Вы находитесь на странице: 1из 908

Светлой памяти нашего Угителя,

академика Виктора Сергеевига Савельева,


посвящают авторы этот труд

24 февраля 1928 года,


село Пахотный Угол Тамбовской губернии

25 декабря 2013 года,


Москва
АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ

АБДОМИНАЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
КРАТКОЕ ИЗДАНИЕ

Под редакцией
акад. РАН И.И. Затевахина,
акад. РАН А.И. Кириенко,
акад. РАН В.А. Кубышкина

Подготовлено под эгидой


Российского общества хирургов
и Ассоциации медицинских
обществ по качеству

Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»
2016
УДК 617.55(035.3)
ББК 54.574я81
А13

Краткое издание национального руководства рекомендовано


Российским обществом хирургов и Ассоциацией
медицинских обществ по качеству

А13 Абдоминальная хирургия. Национальное руководство : крат­


кое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Ку-
бышкина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 912 с.: ил.
ISBN 978-5-9704-3630-1

В книге в виде алгоритмов представлены основные вопросы


диагностики и лечения всего спектра хирургических заболеваний
органов брюшной полости.
Современная абдоминальная хирургия развивается бурными тем­
пами, в связи с чем существует объективная необходимость в краткой
форме, позволяющей выделить суть проблемы, представить новей­
шие и наиболее эффективные организационные, диагностические
и лечебные подходы при разнообразных патологических состояниях.
Издание подготовлено ведущими специалистами-хирургами Рос­
сии, представляющими различные клинические школы.
Руководство предназначено врачам-хирургам, интернам, кли­
ническим ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов ме­
дицинских вузов.

УДК 617.55(035.3)
ББК 54.574я81

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум уси­


лий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том чис­
ле дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения,
происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы
лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты
не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭ


Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было вид
сти или целого издания не могут быть осуществлены без письменного р
решения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

© Коллектив авторов, 2015


© Редакторы-составители, 2015
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
Медиа», 2016
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
ISBN 978-5-9704-3630-1 Медиа», оформление, 2016
Оглавление

Предисловие редакторов 7
Участники издания 8
Список сокращений и условных обозначений 16

Раздел I. Обеспечение безопасности больного


во время операции и в послеоперационном
периоде (редактор раздела — Б.Р. Гельфанд) 21

Глава 1. Оценка риска операции и предоперационная


подготовка. Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко,
А.В. Бабаянц 22
Глава 2. Анестезия и контроль болевого синдрома
после операции. Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко,
А.В. Бабаянц, В.Г. Краснов, И.Ю. Лапшина 36
Глава 3. Профилактика послеоперационных осложнений
и интенсивная терапия после операции.
Б.Р. Гельфанд, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкш,
Д.Н. Процент 57
Глава 4. Абдоминальная хирургическая инфекция,
антибактериальная профилактика и терапия.
Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковскш, Т.В. Попов,
Е.Б. Гельфанд 76

Раздел II. Общие вопросы неотложной


хирургии живота 101

Глава 5. Острый живот. Догоспитальная диагностика.


И.А. Ерюхин 102
Глава 6. Внутрибрюшное кровотечение. А.В. Сажин,
Т.В. Нечай, А.Д. Климиашвили 123
Глава 7. Разлитой гнойный перитонит. А.И. Кириенко,
М.И. Филимонов, П.В. Подачин, В.В. Андрияшкин... 139
Глава 8. Острая кишечная непроходимость
(неопухолевого генеза). С.Г. Шаповалъянц,
СЕ. Ларичев 159
Глава 9. Особенности хирургической тактики при
опухолевой непроходимости толстой кишки.
ЮМ. Стойко, АЛ. Левчук, А.В. Максименков 177
4 Оглавление

Глава 10. Повреждения живота при закрытой травме.


ММ. Абакумов 195
Глава 11. Особенности диагностических и лечебных
мероприятий при огнестрельной и минно-
взрывной травме живота. ИМ. Самохвалов,
А.В. Гончаров, В.В. Суворов, В.А. Рева 211
Глава 12. Острый аппендицит. А.И. Кириенко,
И.С. Лебедев, Е.И. Селиверстов, Д.А.Сон 234
Глава 13. Острые нарушения мезентериального
кровообращения. А.И. Хрипун, АЛ. Алимов,
А.Б. Миронков, АД. Прямиков 251
Глава 14. Ущемлённые брюшные грыжи. А.И. Кириенко,
А.В. Андрияшкин, С.А. Кулиев 265

Раздел III. Гастроинтестинальная хирургия 275


Глава 15. Оперативные доступы и основы минимально-
инвазивной хирургии. М.И. Прудков 276
Глава 16. Кровотечения из верхних отделов желудочно-
кишечного тракта. И.И. Затевахж, С.Ф. Багненко,
А.А. Щёголев, М.Ш. Цщшшвили 298
Глава 17. Осложнения язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки. Н.А. Майстренко,
А.А. Курыгин 313
Глава 18. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
В.А. Кубышкин, Л.В. Шумкина 334
Глава 19. Рак желудка. М.И. Давыдов, И.Н. Туркин 347
Глава 20. Опухоли и сосудистые мальформации тонкой
кишки в практике хирурга. В.А. Кубышкин 361
Глава 21. Рак пищевода. А.Ф. Черноусое, Т.В. Хоробрых,
Ф.П. Вепгишев 37С
Глава 22. Неопухолевые заболевания пищевода.
М.Ф. Черкасов, ЮМ. Старцев, ДМ. Черкасов ... 38'
Глава 23. Механические повреждения пищевода,
гнойный медиастинит. ММ. Абакумов 40^
Глава 24. Рак ободочной кишки Ю.А. Шелыгин,
СИ. Ачкасов, Д.Г. Шахматов 41'
Глава 25. Рак прямой кишки. Е.Г. Григорьев, А.В. Шелехов ... 42е
Глава 26. Дивертикулярная болезнь. Ю.А. Шелыгин,
СИ. Ачкасов, А.И. Москалёв 44:
Глава 27. Воспалительные заболевания кишечника
(язвенный колит, болезнь Крона)
и клостридий-ассоциированный колит.
В.Т. Ивашкин, О.С Шифрин 45
Оглавление 5

Глава 28. Острый парапроктит. Ю.А.Шелыгин,


Л.А. Благодарный, А.Ю. Титов 484
Глава 29. Неопухолевые заболевания анального
канала и промежности. Ю.А.Шелыгин,
Л.А. Благодарный, А.Ю. Титов 496

Раздел IV. Хирургия печени, желчных путей


и поджелудочной железы 519
Глава 30. Желчнокаменная болезнь и острый холецистит.
А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, С.И. Панин 520
Глава 31. Холедохолитиаз, холангит, абсцессы печени.
СТ. Шаповальянц 536
Глава 32. Механическая желтуха. Т.Т. Ахаладзе 548
Глава 33. Синдром Миризи. Т.Т. Ахаладзе 564
Глава 34. Повреждения и стриктуры
желчных протоков. ММ. Прудков 574
Глава 35. Злокачественные поражения желчных протоков.
А.В. Чжао, Т.Т. Кармазановский, Р.З. Икрамов .. 590
Глава 36. Доброкачественные опухоли и кисты печени.
В.А. Кубышкин, П.В. Усякий 602
Глава 37. Гепатоцеллюлярный рак. О.Г. Скипенко,
Н.Н. Багмет, Д.А. Чекунов 619
Глава 38. Рак желчного пузыря. А.В. Шабунин, В.В. Бедин... 638
Глава 39. Метастатический колоректальный
рак печени. Ю.И. Патютко, Д.В. Подлужный ... 654
Глава 40. Неколоректальные метастазы печени.
Ю.И. Патютко, Д.В. Подлужный 670
Глава 41. Портальная гипертензия. А.К. Шерцингер,
Т.В. Манукъян, Р.А. Мусин 684
Глава 42. Хирургические болезни селезёнки.
К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев 704
Глава 43. Острый панкреатит. А.С. Ермолов,
М.И. Филимонов, Д.А. Благовестнов 716
Глава 44. Хронический панкреатит и ложные кисты
поджелудочной железы. В.А. Кубышкин,
И.А. Козлов 735
Глава 45. Рак поджелудочной железы. А.В. Шабунин,
М.М. Тавобилов 751

Раздел V. Разные проблемы абдоминальной


хирургии 765
Глава 46. Наружные брюшные грыжи. A.M. Шулутко 766
Глава 47. Диафрагмальные грыжи. О.Э. Луцевич 788
6 Оглавление

Глава 48. Опухоли надпочечников. Н.А. Майстренко,


П.Н. Ромащенко 812
Глава 49. Паразитарные заболевания органов брюшной
полости. В.П. Земляной, В.В. Дарвин, Б.П. Филенко,
А.Б. Сингаевский, СВ. Онищенко, Б.В. Сигуа,
А.С Иванов 834
Глава 50. Хирургическое лечение ожирения
и метаболических нарушений. Ю.А. Яшков,
КС Бордан 853
Глава 51. Трансплантация печени, поджелудочной железы
и тонкой кишки. СВ. Готье, Д.Г. Ахаладзе 875

Предметный указатель 900


Предисловие редакторов
Уважаемые коллеги!

Перед вами краткое руководство по абдоминальной хирургии.


Это не сокращённый вариант трёхтомного руководства по кли­
нической хирургии, вышедшего в свет в 2008-2010 годах, а со­
вершенно новый труд, созданный большим коллективом авторов
из разных городов России. Целью данного издания стало не соз­
дание ещё одной многостраничной книги, а появление своего
рода советника практикующего хирурга, в котором в достаточно
краткой алгоритмизированной форме представлен весь спектр
хирургических заболеваний органов брюшной полости. С его по­
мощью врач сможет сразу вникнуть в суть проблемы, вычленить
главные моменты диагностики и лечения различных патологи­
ческих состояний органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, при которых применяют оперативные вмеша­
тельства. Конечно, его появление не исключает, но предполагает
использование других руководств и монографий по отдельным
заболеваниям и синдромам.
Верим, что участие в написании руководства многих извест­
ных в нашей стране хирургов-профессионалов позволило соз­
дать современное, хорошо читаемое наставление, необходимое
как учащимся (студентам, интернам, ординаторам) и начинаю­
щим врачам, так и опытным хирургам, работающим в разных
областях нашей специальности. Полагаем, современному чита­
телю должна понравиться цифровая версия книги, которую он
может поместить на любой электронный носитель информации
и использовать непосредственно в своей повседневной работе.

Редакторы издания,
академики РАН

y/J^dP*** И.И. Затевахин

А.И. Кириенко

faffpM B.A. Кубышкин


Участники издания

Титульные редакторы
Затевахин Игорь Иванович — д-р мед. наук, проф., акад.
РАН, зав. кафедрой хирургических болезней № 1 педиатрическо­
го факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, проф.,
акад. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного
факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кубышкин Валерий Алексеевич — д-р мед. наук, проф.,
акад. РАН, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского

Научные редакторы
Андрияшкин Вячеслав Валентинович — д-р мед. наук,
проф. кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факуль­
тета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, проф.,
акад. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного
факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Авторский коллектив
Абакумов Михаил Михайлович — д-р мед. наук, проф., зам.
директора по научной работе НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-
фосовского
Алимов Александр Николаевич — д-р мед. наук, проф. ка­
федры хирургии и эндоскопии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Андрияшкин Андрей Вячеславович — канд. мед. наук, доц.
кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Андрияшкин Вячеслав Валентинович — д-р мед. наук,
проф. кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факуль­
тета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Апарцин Константин Анатольевич - д-р мед. наук, проф.,
заместитель директора Иркутского НЦХТ
Ахаладзе Гурам Германович — д-р мед. наук, проф., глав­
ный научный сотрудник научно-исследовательского отдела хи­
рургии и хирургических технологий в онкологии РНЦРР
Ахаладзе Дмитрий Гурамович — канд. мед. наук, зав. хи­
рургическим отделением № 2 ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова
Ачкасов Сергей Иванович — д-р мед. наук, проф., руково­
дитель отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ГНЦК
им. А.Н. Рыжих
Участники издания 9

Бабаянц Андрей Валерьевич - канд. мед. наук, ведущий на­


учный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ
клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заместитель
главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 7
г. Москвы
Багмет Николай Николаевич — канд. мед. наук, ведущий
научный сотрудник отделения хирургии печени, желчных путей
и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
Багненко Сергей Фёдорович — д-р мед. наук, проф., акад.
РАН, ректор Первого СПбГМУ им. И.П. Павлова
Бебуришвили Андрей Георгиевич - д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом эндоскопической
и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ ВолгГМУ
Бедин Владимир Владимирович — канд. мед. наук, доц.
кафедры госпитальной хирургии РМАПО, зам. главного врача
по хирургии ГКБ им. СП. Боткина г. Москвы
Белоцерковский Борис Зиновьевич — канд. мед. наук, доц.
кафедры анестезиологии и реаниматологии РНИМУ им. Н.И. Пи­
рогова, зав. отделением анестезиологии и интенсивной терапии
ЦКБ Святителя Алексия Московской Патриархии
Благовестнов Дмитрий Алексеевич — д-р мед. наук, проф.
кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО
Благодарный Леонид Алексеевич — д-р мед. наук, проф.
кафедры колопроктологии РМАПО
Бордан Наталья Семеновна - канд. мед. наук, врач-хирург
ЦЭЛТ
Ветшев Фёдор Петрович — канд. мед. наук, доц. кафедры фа­
культетской хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова
Гельфанд Борис Романович — д-р мед. наук, проф., акад.
РАН, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО, ди­
ректор НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Гельфанд Елизавета Борисовна — канд. мед. наук, доц.
кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова
Гончаров Алексей Викторович — канд. мед. наук, доц. кафе-
цры военно-полевой хирургии ВМА им. СМ. Кирова
Готье Сергей Владимирович — д-р мед. наук, проф., акад.
РАН, директор ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова, зав. кафе-
црой трансплантологии и искусственных органов Первого МГМУ
ям. И.М. Сеченова
Григорьев Евгений Георгиевич — д-р мед. наук, проф.,
м.-кор. РАН, директор Иркутского НЦХТ, зав. кафедрой госпи-
гальной хирургии с курсом нейрохирургии ИГМУ
10 Участники издания

Давыдов Михаил Иванович — д-р мед. наук, проф., акад.


РАН, директор РОНЦ им. Н.Н. Блохина
Дарвин Владимир Васильевич — д-р мед. наук, проф., зав.
кафедрой госпитальной хирургии СурГУ, главный хирург Сургут­
ской ОКБ Ханты-Мансийского автономного округа
Ермолов Александр Сергеевич — д-р мед. наук, проф.,
чл.-кор. РАН, зав. кафедрой неотложной и общей хирургии
РМАПО, руководитель отдела абдоминальной хирургии, пре­
зидент НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Ерюхин Игорь Александрович — д-р мед. наук, проф.,
чл.-кор. РАМН, проф. кафедры военно-полевой хирургии ВМА
им. СМ. Кирова
Затевахин Игорь Иванович — д-р мед. наук, проф., акад.
РАН, зав. кафедрой хирургических болезней № 1 педиатрическо­
го факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Земляной Вячеслав Петрович — д-р мед. наук, проф., зав.
кафедрой факультетской хирургии им. И.И. Грекова, декан хи­
рургического факультета СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Зюбина Елена Николаевна — д-р мед. наук, проф. кафедры
факультетской хирургии с курсом эндоскопической и сердечно­
сосудистой хирургии ФУВ ВолгГМУ
Иванов Андрей Сергеевич — канд. мед. наук, доц. кафедры фа­
культетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Ивашкин Владимир Тимофеевич - д-р мед. наук, проф.,
акад. РАН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ле­
чебного факультета, директор Клиники пропедевтики внутрен­
них болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова
Игнатенко Ольга Викторовна — канд. мед. наук, ведущий
научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматоло­
гии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
зав. отделением реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 1
им. Н.И. Пирогова г. Москвы
Икрамов Равшан Зияевич — д-р мед. наук, главный науч­
ный сотрудник отделения хирургии печени Института хирургии
им. А.В. Вишневского
Кармазановский Григорий Григорьевич — д-р мед. наук,
проф., руководитель отдела лучевых методов диагностики и ле­
чения Института хирургии им. А.В. Вишневского
Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, проф.,
акад. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии № 1 лечебного
факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кириенко Пётр Александрович — канд. мед. наук, доц.
кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова
Участники издания 11

Климиашвили Анатолий Давидович — канд. мед. наук, доц.


кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрическо­
го факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Козлов Илья Анатольевич - д-р мед. наук, ведущий науч­
ный сотрудник отдела абдоминальной хирургии Института хи­
рургии им. А.В. Вишневского
Краснов Владислав Григорьевич — канд. мед. наук, веду­
щий научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматоло­
гии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зав.
отделением анестезиологии и реанимации ГКБ № 1 им. Н.И. Пи­
рогова г. Москвы
Кубышкин Валерий Алексеевич — д-р мед. наук, проф.,
акад. РАН, директор Института хирургии им. А.В. Вишневского.
Кулиев Сердар Атаевич — канд. мед. наук, врач-хирург
ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы
Курыгин Александр Анатольевич — д-р мед. наук, проф.
кафедры факультетской хирургии им. СП. Фёдорова ВМА
им. СМ. Кирова
Лапшина Ирина Юрьевна — канд. мед. наук, старший на-
^ный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ
клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Ларичев Сергей Евгеньевич — д-р мед. наук, доц. кафе-
чры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ
им. Н.И. Пирогова
Лебедев Игорь Сергеевич — канд. мед. наук, доц. кафедры
факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ
лм. Н.И. Пирогова, зав. хирургическим отделением ГКБ № 1
лм. Н.И. Пирогова г. Москвы
Левчук Александр Львович - д-р мед. наук, проф., зав. хи­
рургическим отделением НМХЦ им. Н.И. Пирогова
Луцевич Олег Эммануилович — д-р мед. наук, проф., зав.
офедрой факультетской хирургии № 1МГМСУ им. А.И. Евдоки­
мова, главный хирург многопрофильной клиники ЦЭЛТ
Майстренко Николай Анатольевич - д-р мед. наук, проф.,
жад. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии им. СП. Фёдо­
рова ВМА им. СМ. Кирова
Максименков Андрей Владимирович — канд. мед. наук,
зрач-хирург хирургического отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова
Манукьян Гарик Ваганович — д-р мед. наук, ведущий на­
учный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной
п
ипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
Миронков Алексей Борисович — канд. мед. наук, доц. кафе-
фы хирургии и эндоскопии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,
зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики
л лечения ГКБ № 12 г. Москвы
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
12 Участники издания

Москалёв Алексей Игоревич — канд. мед. наук, на­


учный сотрудник отдела онкологии и хирургии ободочной
кишки Государственного научного центра колопроктологии
им. А.Н. Рыжих
Мусин Рустам Абузарович - канд. мед. наук, старший на­
учный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной
гипертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
Нечай Тарас Вячеславович — канд. мед. наук, доц. кафедры
общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факуль­
тета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Онищенко Сергей Владимирович — канд. мед. наук, доц.
кафедры госпитальной хирургии СурГУ, зав. отделением онкохи-
рургии Сургутской ОКБ Ханты-Мансийского автономного округа
Панин Станислав Игоревич — д-р мед. наук, доц. кафедры
факультетской хирургии с курсом эндоскопической и сердечно­
сосудистой хирургии ФУВ ВолгГМУ
Патютко Юрий Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. хирур­
гическим отделением опухолей печени и поджелудочной железы
РОНЦ им. Н.Н. Блохина
Подачин Пётр Викторович — д-р мед. наук, доц. кафедры
факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ
им. Н.И. Пирогова
Подлужный Данил Викторович — канд. мед. наук, старший
научный сотрудник хирургического отделения опухолей печени
и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина
Попов Тарас Вячеславович - канд. мед. наук, доц. кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пи­
рогова
Проценко Денис Николаевич — канд. мед. наук, доц. кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пиро­
гова, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимато­
логии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, главный анестези­
олог-реаниматолог г. Москвы
Прудков Михаил Иосифович — д-р мед. наук, проф., зав.
кафедрой хирургических болезней ФПК врачей и последиплом­
ной подготовки УГМУ
Прямиков Александр Дмитриевич — канд. мед. наук, доц.
кафедры хирургии и эндоскопии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пиро­
гова, зав. отделением сосудистой хирургии ГКБ № 12 г. Москвы
Рева Виктор Александрович — канд. мед. наук, преподава­
тель кафедры военно-полевой хирургии ВМА им. СМ. Кирова
Ромащенко Павел Николаевич - д-р мед. наук, доц., заме­
ститель начальника кафедры факультетской хирургии им. СП. Фё­
дорова ВМА им. СМ. Кирова

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
Участники издания 13

Сажин Александр Вячеславович — д-р мед. наук, проф., зав.


кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатриче­
ского факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Самохвалов Игорь Маркеллович — д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой и клиникой военно-полевой хирургии ВМА
им. СМ. Кирова, заместитель главного хирурга МО РФ
Селиверстов Евгений Игоревич — канд. мед. наук, асси­
стент кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факуль­
тета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Сигуа Бадри Валериевич — канд. мед. наук, доц. кафедры
факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Меч­
никова
Сингаевский Андрей Борисович — д-р мед. наук, проф.
кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ
им. И.И. Мечникова
Скипенко Олег Григорьевич — д-р мед. наук, проф., зав. от­
делением хирургии печени, желчных путей и поджелудочной же­
лезы, заместитель директора по научной работе РНЦХ им. акад.
Б.В. Петровского
Сон Денис Алексеевич — канд. мед. наук, доц. кафедры
факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ
им. Н.И. Пирогова
Старцев Юрий Михайлович — канд. мед. наук, ассистент
кафедры хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ
Стойко Юрий Михайлович — д-р мед. наук, проф., главный
хирург, руководитель клиники и кафедры хирургии с курсами
травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии Ин­
ститута усовершенствования НМХЦ им. Н.И. Пирогова
Суворов Василий Вячеславович — канд. мед. наук, доц. ка­
федры военно-полевой хирургии ВМА им. СМ. Кирова
Тавобилов Михаил Михайлович — канд. мед. наук, доц.
кафедры госпитальной хирургии РМАПО, зав. отделением хи­
рургии печени и поджелудочной железы ГКБ им. СП. Боткина
г. Москвы
Титов Александр Юрьевич — д-р мед. наук, руководитель
отдела общей и реконструктивной колопроктологии ГНЦК
им. А.Н. Рыжих
Туркин Игорь Николаевич — д-р мед. наук, ведущий на­
учный сотрудник РОНЦ им. Н.Н. Блохина
Усякий Павел Валерьевич — аспирант отделения хирур­
гии печени и поджелудочной железы Института хирургии
им. А.В. Вишневского
Филенко Борис Петрович — д-р мед. наук, проф. кафедры
факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Меч­
никова
14 Участники издания

Филимонов Михаил Иванович — д-р мед. наук, проф. кафе­


дры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ
им. Н.И. Пирогова
Хоробрых Татьяна Витальевна — д-р мед. наук, проф. кафе­
дры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова
Хрипун Алексей Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. кафе­
дрой хирургии и эндоскопии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Цициашвили Михаил Шалвович — д-р мед. наук, проф. ка­
федры хирургических болезней № 1 педиатрического факультета
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Чекунов Дмитрий Александрович — аспирант отделения
хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского
Черкасов Денис Михайлович — канд. мед. наук, доц. кафе­
дры хирургических болезней № 2 РостГМУ
Черкасов Михаил Фёдорович — д-р мед. наук, проф., зав.
кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ
Черноусое Александр Фёдорович — д-р мед. наук, проф.,
акад. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии № 1 лечеб­
ного факультета, директор Клиники факультетской хирургии
им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Чжао Алексей Владимирович - д-р мед. наук, проф., руко­
водитель отдела абдоминальной хирургии, зам. директора Инсти­
тута хирургии им. А.В. Вишневского по научной работе
Шабунин Алексей Васильевич - д-р мед. наук, проф., зав.
кафедрой госпитальной хирургии РМАПО, главный врач ГКБ
им. СП. Боткина г. Москвы, главный хирург Департамента здра­
воохранения г. Москвы
Шаповальянц Сергей Георгиевич — д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Шахматов Дмитрий Геннадьевич — канд. мед. наук, науч­
ный сотрудник отдела онкологии и хирургии ободочной кишки
ГНЦК им. А.Н. Рыжих
Шелехов Алексей Владимирович — д-р мед. наук, зав. от­
делением онкологии хирургического профиля (колопроктологи-
ческим) ИООД, ассистент кафедры онкологии ИГМУ
Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой колопроктологии РМАПО, директор ГНЦК
им. А.Н. Рыжих
Шерцингер Александр Георгиевич - д-р мед. наук, проф.,
руководитель отделения экстренной хирургии и портальной ги-
пертензии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
Участники издания 15

Шифрин Олег Самуилович — д-р мед. наук, проф., зав. от­


делением хронических заболеваний кишечника и поджелудочной
железы Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнте­
рологии и гепатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Шулутко Александр Михайлович — д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой хирургических болезней №3 Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова
Шумкина Лада Вячеславовна — канд. мед. наук, научный
сотрудник Института хирургии им. А.В. Вишневского
Щёголев Александр Андреевич — д-р мед. наук, проф., зав.
кафедрой хирургических болезней № 2 педиатрического факуль­
тета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Ярошецкий Андрей Игоревич — канд. мед. наук, зав. отде­
лом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирур­
гии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач анестезиолог-реаниматолог
ГКБ№67г.Москвы
Яшков Юрий Иванович — д-р мед. наук, проф. кафедры се­
мейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководи­
тель службы «Хирургия ожирения» ЦЭЛТ, президент Общества
бариатрических хирургов
Список сокращений и условных обозначений
* — торговое название ЛС
— ЛС не зарегистрировано в РФ
АД — артериальное давление
АКТГ — адренокортикотропный гормон
БЖ — бандажирование желудка
БК — болезнь Крона
БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра действия
БПШ — билиопанкреатическое шунтирование
ВБВ — верхняя брыжеечная вена
ВВ — воротная вена
ВГП — вертикальная гастропластика
ВЗК — воспалительные заболевания кишечника
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВПХ-ХТ — военно-полевая хирургия - хирургическая тактика
ВРВ — варикозное расширение вен
ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГПЭ — гепатопортальная энцефалопатия
ГЦР — гепатоцеллюлярный рак
ГШ — гастрошунтирование
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДГ — диафрагмальная грыжа
ДЛА — давление в лёгочной артерии
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ДЭА — длительная эпидуральная анестезия
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
ИМТ — индекс массы тела
ИУГ — исследование уровня гликемии
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
КФК — креатининфосфокиназа
ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пере­
смотра
MHO — международное нормализованное отношение
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
МХЭ — мини-лапаротомная холецистэктомия
НМГ — низкомолекулярные гепарины
НПВ — нижняя полая вена
Список сокращений и условных обозначений 17

нестероидные противовоспалительные средства


нефракционированный гепарин
острая дыхательная недостаточность
острая кишечная непроходимость
острый панкреатит
отделение реанимации и интенсивной терапии
объём циркулирующей крови
послеоперационная вентральная грыжа
портальная гипертензия
поджелудочная железа
полный клинический анализ крови
пищеводное отверстие диафрагмы
полимеразная цепная реакция
позитронно-эмиссионная томография
региональная анестезия
рак желчного пузыря
разовая очаговая доза
рак поджелудочной железы
ретроградная холангиопанкреатография
радиочастотная абляция
раково-эмбриональный антиген
сахарный диабет
суммарная очаговая доза
скорость оседания эритроцитов
синдром системной воспалительной реакции
синтетический сетчатый эксплантат
трансартериальная химиоэмболизация
тромбоз глубоких вен
трансплантация печени
трансплантация поджелудочной железы
тест почечной функции, включающий определение
уровня мочевины, креатинина и электролитов крови
тромбоэмболия лёгочных артерий
ультразвуковое исследование
угол операционного действия
хронический панкреатит
хронические неспецифические заболевания лёгких
хроническая сердечная недостаточность
холангиоцеллюлярная карцинома
цистаденома
цистаденокарцинома
центральная гемодинамика
центральное венозное давление
18 Список сокращений и условных обозначений

ЦОГ — циклооксигеназа
ЦНС — центральная нервная система
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭА — эпидуральная анестезия
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ — электрокардиография
ЭКХ — эпителиальный копчиковый ход
ЭРПХГ — эндоскопическая ретроградная панкреатохолангио-
графия
ЭТА — эндотрахеальная анестезия
ЯК — язвенный колит
APACHE — acute physiology and chronic health evaluation (инте­
гральная система оценки тяжести состояния пациен­
тов, находящихся в отделении реанимации и интен­
сивной терапии)
ASA — Американское общество анестезиологов
СЕА — карциноэмбриональный антиген
CRM — circumferential resection margins (латеральный край
резекции)
EGOC — Восточная объединённая онкологическая группа (США)
ERAS society — общество ускоренного восстановления после опе­
рации
ICA — антитела к островковым клеткам поджелудочной же­
лезы
IFSO — Международная федерация хирургии ожирения
MELD — классификация тяжести состояния пациентов с терми­
нальными заболеваниями печени (США)
MRF — мезоректальная фасция
MUC — муцин
MUST — malnutrition universal screening tool (универсальный
скрининговый метод оценки недостаточности пита­
ния)
PAIR — puncture aspiration injection re-aspiration (пункция,
аспирация, инжекция, реаспирация)
PCV — pressure control ventilation (режим искусственной вен­
тиляции лёгких с регулируемым давлением вдоха)
PCV-VG — pressure control ventilation-volume guaranteed (режим
искусственной вентиляции лёгких с регулируемым
давлением вдоха и с гарантированным дыхательным
объёмом)
SILS — видеолапароскопическое вмешательство из объеди­
нённого доступа
Список сокращений и условных обозначений 19

SOFA - Sepsis-related organ failure (балльная шкала для оцен­


ки полиорганной недостаточности у больных с сеп­
тическим синдромом, находящихся на интенсивной
терапии)
TIPS — трансъюгулярный интрагепатический портосистем-
ный шунт
TNM — tumor nodus metastasis (международная классификация
стадий злокачественных новообразований)
Раздел I

ОБЕСПЕЧЕНИЕ
БЕЗОПАСНОСТИ БОЛЬНОГО
ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
И В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
Редактор раздела — Б.Р. Гельфанд

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
Глава 1

Оценка риска операции


и предоперационная
подготовка
Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, А.В. Бабаянц

Под операционным риском понимают вероятность развития


каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникаю­
щих во время операции или непосредственно после неё в резуль­
тате основного или сопутствующих заболеваний, оперативного
вмешательства или анестезиологического пособия. Степень риска
очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния
пациента перед оперативным вмешательством. Риск смерти в свя­
зи с анестезией у больных без серьёзной сопутствующей патоло­
гии оценивают как 1 на 100000. При этом данный показатель по­
вышается в 5-10 раз в случае экстренной операции и у больных,
находящихся в тяжёлом состоянии.
Среди основных факторов анестезиологического риска следует
указать на неадекватную предоперационную оценку состояния
пациентов и их подготовку к операции. По данным некоторых
исследований, в 25% случаев анестезиологическая смертность
связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациен­
тов, в 75% случаев причиной летального исхода является ошибка
медицинского персонала.
Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с ане­
стезией как таковой. Существенным фактором риска служит само
хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность,
квалификация хирурга. Поэтому существует понятие «операци-
онно-анестезиологический риск». Он зависит от взаимодействия
таких специфических факторов, как сам пациент, хирургическое
вмешательство и анестезия. Что касается анестезии, то большое

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 23

значение имеют эффекты препаратов и навыки анестезиолога.


Точно так же влияют на периоперационныи риск навыки хирурга
и выполняемая им операция. Кардинальным остаётся вопрос:
повышает ли наличие сопутствующих заболеваний вероятность
осложнений до такой степени, что риск операции превысит ожи­
даемую пользу?
Для оценки операционно-анестезиологического риска при­
меняют множество различных шкал. В нашей стране большую
популярность завоевала шкала, предложенная проф. В.А. Голо-
горским, в которой, в отличие от шкалы Американского общества
анестезиологов (ASA), помимо физического состояния самого
пациента учитываются объём и тяжесть оперативного вмеша­
тельства.

Операционный риск в зависимости от физического


состояния больного и тяжести оперативного
вмешательства
Физическое состояние больного
I — больные без органических заболеваний или с локализо­
ванными заболеваниями без системных расстройств.
II — больные с лёгкими или умеренными системными рас­
стройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим
заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятель­
ность и общее физиологическое равновесие.
III — больные с тяжёлыми системными расстройствами, ко­
торые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием
и серьёзно нарушают нормальную жизнедеятельность.
IV — больные с крайне тяжёлыми системными расстройства­
ми, которые связаны или не связаны с хирургическим заболева­
нием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, стано­
вясь опасными для жизни.
V — больные, предоперационное состояние которых настоль­
ко тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже
без дополнительного воздействия операции.
Тяжесть оперативного вмешательства
А — малые операции на поверхности тела и полостных ор­
ганах.
Б — операции средней тяжести на поверхности тела и полост­
ных органах.
В — обширные хирургические вмешательства.
Г — операции на сердце и крупных сосудах.
С — экстренные оперативные вмешательства.

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
24 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Таблица 1.1. Классификация объективного статуса больного, разработан­


ная Американским обществом анестезиологов

Класс Определение
1-й Системные расстройства отсутствуют
2-й Лёгкие системные расстройства без нарушения функций
3-й Среднетяжёлые и тяжёлые системные заболевания с наруше­
нием функций
4-й Тяжёлое системное заболевание, которое постоянно пред­
ставляет угрозу для жизни и приводит к несостоятельности
функций
5-й Терминальное состояние, высок риск летального исхода в те­
чение суток вне зависимости от операции
6-й Смерть головного мозга, донорство органов для трансплан­
тации

Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка


состояния дополняется буквой «Е» (например, «2Е»).

Таблица 1.2. Состояние больного по классификации Америнканского


общества анестезиологов и периоперационная летальность

Класс по ASA Летальность, %


1-й 0,06-0,08
2-й 0,27-0,4
3-й 1,8-4,3
4-й 7,8-23
5-й 9,4-51

Ведущая причина смерти в ближайшем и раннем послеопера­


ционном периоде — развитие у пациента острого инфаркта мио­
карда, особенно у больных с наличием в анамнезе кардиальной
патологии. Были предприняты попытки выявления факторов
риска и развития осложнений после анестезии со стороны сер­
дечно-сосудистой системы. Наиболее применимой в практиче­
ской деятельности в настоящее время представляется система
Гольдмана (Goldman), или индекс кардиального риска Гольдмана.
Его используют у пациентов с уже имеющимися заболеваниями
сердца, которым предстоит выполнение некардиохирургических
вмешательств. Факторы риска исчисляют суммой баллов, полу­
ченных с помощью данных анамнеза жизни и настоящего за­
болевания, осмотра, результатов электрокардиографии (ЭКГ),

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 25

щенки общего состояния пациента и в зависимости от объёма


[ вида операции (табл. 1.3).

'аблица 1.3. Оценка риска кардиальных осложнений (Goldman L, Cal-


era D.L., Nussbaum S.R. et al„ 1977)

Критерии Баллы
Анамнез:
• возраст >70 лет 5
• инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес 10
Данные физикального обследования:
• ритм галопа или расширение яремных вен 11
• выраженный аортальный стеноз 3
Электрокардиография:
•эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на ЭКГ 7
перед операцией
•желудочковые экстрасистолы >5 в минуту, зарегистрирован­ 7
ные когда-либо до операции
Состояние (один или несколько критериев):
• Р02 <60 или рС0 2 >50 мм рт.ст.; 3
• К* <3,0 или НС03 <20 мэкв/л;
• азот мочевины >50 или креатинин >3,0 мг/дл;
• ненормальный уровень сывороточной глутамин-оксалат-
трансаминазы, признаки хронических заболеваний печени
или постельный режим в связи с экстракардиальными за­
болеваниями
Оперативное вмешательство:
•лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство 3
на аорте
• экстренное оперативное вмешательство 4
Класс Общее количество баллов Оценка степени риска
I 0-5 Нет риска кардиальных
осложнений
II 6-12 Малый риск кардиаль­
ных осложнений
III 13-25 Высокий риск карди­
альных осложнений
IV >26 У этих больных опера­
тивное вмешательство
должно быть выполне­
но лишь пожизненным
показаниям

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
26 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Клиническими исследованиями было доказано, что примене­


ние в ежедневной практике шкалы Гольдмана более эффективно
чем применение классификации ASA.
Очевидно, что риск развития осложнений со стороны сердца
варьирует в зависимости от анамнеза жизни пациента (имею­
щиеся в анамнезе заболевания сердца), его состояния на момет
подготовки к операции, объёма, срочности и анатомическое
области выполняемого оперативного вмешательства. Напри­
мер, при выполнении декомпрессии карпального канала кисте
существует меньший риск развития кардиальных осложнений
чем при эндопротезировании тазобедренного сустава, при ко­
тором, в свою очередь, данный риск ниже, чем при выполнение
операций на аорте по поводу аневризм различной локализации.
Таким образом, использование индекса Гольдмана, так же
как и классификации В.А. Гологорского, способствует объекти­
визации понимания того, что чем тяжелее состояние больногс
и больше объём операции, тем выше риск. Основные сердечно
сосудистые осложнения включают острый инфаркт миокарда
кардиогенный отёк лёгких, желудочковую тахикардию и оста­
новку сердца.
Вместе с тем следует помнить, что определение во время предо­
перационного осмотра «низкого риска» не даёт гарантий, что ос
ложнения не разовьются. В конечном счете соотношение «риск,
польза» предварительного прогнозирования должно рассматри
ваться для каждого конкретного пациента индивидуально. Есле
у пациента имеются определённые предикторы риска развитш
осложнений, объём оперативного вмешательства по возможносп
следует минимизировать. Очевидно, что это решение может был
принято только после тщательного и всестороннего обсужденго
с пациентом, который получил все необходимые сведения о своёк
состоянии, и, безусловно, с оперирующим хирургом.
С помощью предоперационной подготовки достигают оптими
зации физического состояния пациента, требующего выполненю
оперативного лечения. Наряду с этим необходимо проведени(
надлежащего контроля состояния пациента во время всей опера
ции и обеспечения должного послеоперационного ухода в пала
те пробуждения или (что желательно) в отделении реанимацие
и интенсивной терапии (ОРИТ). Данный подход обеспечивав'
снижение периоперационной смертности пациентов с высоко!
степенью операционно-анестезиологического риска.
Для успешного проведения анестезии и максимального сниже
ния операционно-анестезиологического риска необходимо про
ведение полноценного анестезиологического осмотра каждой
пациента перед предстоящей операцией. Традиционно анесте
зиолог проводит осмотр пациента при поступлении в приёмно!
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 27

тделение перед выполнением экстренных операций и за день


о планового хирургического лечения. Нередко при этом ане-
гезиолог выявляет наличие у больного тяжёлых сопутствующих
аболеваний, требующих дообследования и лечения для полно-
енной подготовки пациента и коррекции имеющихся у него на-
ушений гомеостаза. Вместе с тем в настоящее время отмечаются
рачительные изменения в предоперационном ведении пациен-
эв, подлежащих плановому оперативному лечению, связанных
практикой поступления больного в стационар непосредственно
день выполнения плановой операции. Это существенно затруд-
яет полноценное проведение оценки степени операционно-ане-
гезиологического риска.

редоперационный осмотр пациента


Этап 1 включает тщательный сбор анамнеза, проведение
эъективного обследования больного, а также по мере необхо-
дмости выполнение различных методов обследования. Основ-
1я цель данного осмотра заключается в выявлении пациентов,
которых:
• нет сопутствующих заболеваний;
• есть сопутствующие заболевания, не нарушающие повсед­
невную деятельность, например артериальная гипертензия;
• имеется или отсутствует базовый уровень обследования
(табл. 1.4);
• в анамнезе отсутствуют сложности при проведении преды­
дущей анестезии;
• при физикальном осмотре нет признаков возможных труд­
ностей при проведении планируемой анестезии;
• имеется необходимость выполнения хирургического вмеша­
тельства в минимальном объёме с целью предотвращения
осложнений послеоперационного периода.
Только при подтверждении или исключении данных критери-
! можно начать подготовку пациентов к оперативному лечению,
а данном этапе больным также следует разъяснить особенности
зедполагаемого вида анестезии в форме информированного со-
[асия.
Перед принятием решения о транспортировке пациента в опе-
щионную необходимо согласовать данное действие с членами
фургической бригады, обсудив предполагаемое время и объём
1еративного лечения. Кроме того, врачу-анестезиологу необ-
адимо:
• подтвердить полученные ранее результаты предопераци­
онной оценки операционно-анестезиологического риска;
28 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

• проверить результаты всех базовых лабораторных иссле­


дований;
• продумать все возможные варианты анестезии, необходи­
мые для выполнения той или иной хирургической мани­
пуляции;
• помнить, что именно анестезиолог несёт основную ответ­
ственность за безопасное проведение операции;
• получить согласие пациента на выполнение анестезии.

Таблица 1.4. Базовые исследования, проводимые больным без признаков


сопутствующего заболевания*

Возраст Объём хирургического вмешательства


пациента,
небольшой средний большой очень большой
лет
Дополнительно рекомендуемые обследования
16-39 Ничего Ничего ПКАК, ТПФ, ИУГ ПКАК, ТПФ, коа­
гулограмма, ИУГ
40-59 ЭКГ ЭКГ, ПКАК, ЭКГ, ИУГ, ПКАК, ТПФ, ЭКГ,
ПКАК, ТПФ ИУГ, коагуло­
ИУГ грамма
60-79 ЭКГ ПКАК, ПКАК, ЭКГ, ТПФ, ПКАК, ТПФ, ЭКГ,
ЭКГ, ТПФ ИУГ, РОГК ИУГ, коагулограм­
ма, РОГК
>80 ЭКГ, ПКАК, ПКАК, ПКАК, ЭКГ, ПКАК, ТПФ, ЭКГ,
ТПФ ЭКГ, ТПФ, ТПФ, ИУГ, РОГК, ИУГ, коагулограм­
ИУГ коагулограмма ма, РОГК

* Примечания: ПКАК — полный клинический анализ крови; ТПФ -


тест почечной функции, включающий определение уровня мочевины
креатинина и электролитов крови; ИУГ — исследование уровня глике­
мии; РОГК — рентгенография органов грудной клетки; коагулограммг
включает в себя определение времени свертывания, протромбиновогс
времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового вре­
мени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (MHO)

Этап 2 анестезиологического осмотра предполагает выявле­


ние:
• сопутствующей, ранее не диагностированной патологии [на­
пример, сахарный диабет (СД), гипертоническая болезнь];
• заболевания, трудно поддающегося быстрой коррекции (на­
пример, стенокардия);
• патологических изменений в лабораторно-инструменталь-
ных исследованиях.
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 29

Выявление указанных выше патологических состояний тре­


бует проведения дообследования, в том числе выполнения ЭКГ
в динамике, исследования функции внешнего дыхания, эхокар-
диографии, а также обеспечения консультации соответствующего
специалиста с целью коррекции терапии.
Этап 3 предоперационного анестезиологического осмотра не­
обходим пациентам с наличием:
• тяжёлой сопутствующей патологии, резистентной к прово­
димому лечению;
• в анамнезе сложностей, возникавших во время предыдущей
анестезии (например, «трудной» интубации);
• в анамнезе эпизода апноэ после экстубации и отягощенным
семейным (наследственным) анамнезом;
• прогноза тяжёлой анестезии — особенно пациентам с ожи­
рением.
При планировании оперативного лечения, длительного
по времени и большого по объёму, с последующим наблюдени­
ем в послеоперационном периоде и лечением в условиях ОРИТ.
Консультация на 3-м этапе дообследования позволяет ане­
стезиологу:
• провести полную оценку состояния пациента;
• полноценно оценить результаты различных видов обсле­
дования и ознакомиться с рекомендациями специалистов;
• потребовать проведения дополнительного обследования;
• провести анализ данных предыдущих анестезий;
• принять решение в отношении наиболее подходящего ме­
тода обезболивания для конкретного больного: например,
сделать выбор между общей и местной анестезией;
• получить информированное согласие пациента на тот
или иной вид обезболивания, подробно рассказать ему
о возможных вариантах и побочных эффектах, риске, свя­
занном с наркозом;
• обсудить с пациентом и лечащим врачом план ведения боль­
ного и особенности ведения пациента в послеоперационном
периоде.
На данном этапе обследования анестезиологу необходимо убе­
диться, что у пациента действительно отсутствуют существенные
противопоказания к выполнению оперативного лечения и про­
ведению анестезиологического обеспечения, ответить на все во­
просы пациента о предстоящем обезболивании, а также получить
его информированное согласие на проведение анестезии и всех
необходимых манипуляций.
В противном случае (например, при наличии у пациента мно­
гочисленных тяжёлых сопутствующих заболеваний) плановую
30 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

операцию необходимо отменить, при этом объяснив ему причину


данного действия. В таких случаях время, затрачиваемое на под­
готовку пациента к операции, составляет 4-6 нед.

Анестезиологический риск
Анестезиологический риск оценивают с помощью изучения
анамнеза настоящего заболевания и жизни, а также путём анали­
за проведённых клинико-лабораторных обследований.

Анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни


Наиболее важно при сборе анамнеза настоящего заболевания
и анамнеза жизни — выявление патологии сердечно-сосудистой
и дыхательной систем.
Сердечно-сосудистая система
В первую очередь необходимо выявить или опровергнуть на­
личие у пациента:
• ишемической болезни сердца;
• сердечной недостаточности:
• гипертонической болезни:
• заболеваний клапанного аппарата сердца;
• дефектов проводящей системы сердца, в том числе аритмии;
• заболеваний периферических сосудов, в том числе тромбо­
за глубоких вен (ТТВ) и тромбоэмболии лёгочных артерий
(ТЭЛА).
У пациентов с выявленным в момент поступления в стацио­
нар острым инфарктом миокарда или с наличием данной пато­
логии в анамнезе существует более высокий риск интраопера-
ционного повторного его развития. Риск развития повторного
инфаркта снижается в зависимости от времени, прошедшего
после него, однако варьирует у каждого пациента. Для пациен­
тов с неосложнённым инфарктом миокарда и отсутствием на­
рушений при выполнении теста на толерантность к физической
нагрузке (тредмил-тест) в целях полноценной реабилитации
и подготовки больного плановые операции следует отложить
на 6-8 нед.
Сердечная недостаточность - один из наиболее важных пре­
дикторов интраоперационных осложнений, главным образом
интраоперационной смертности. Масштабность проблемы опи­
сана Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией — NYHA
(табл. 1.5).
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 31

Таблица 1.5. Сравнительная характеристика кардиальной дисфункции


по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и специ­
альной шкалы активности

Класс По Нью-Йоркской По специальной шкале


кардиологической активности
ассоциации
Класс I Кардиальная патология Больные хронической недо­
без ограничения физиче­ статочностью кровообращения,
ской активности пациента. физическая активность которых
Нет усталости, сердцебие­ равна или превышает? МЕТ*.
ния, одышки и стенокардии Существует возможность ката­
ния на лыжах, игры в баскет­
бол, сквош, ходьбы (~8 км/ч),
копания лопатой почвы
Класс II Патология сердца, в резуль­ Больные хронической недо­
тате которой развивается статочностью кровообращения,
незначительное ограничение физическая активность которых
физической активности достигает 5 МЕТ, но <7 МЕТ.
пациента. Протекает бес­ Более высокой активности
симптомно в состоянии пациенты достичь не способны.
покоя, но обычная физиче­ Возможно: прогулка (~6 км/ч)
ская деятельность приводит по ровной поверхности, гуляние
к появлению усталости, в саду, уборка граблями, борьба
учащённого сердцебиения, с сорняками, половой акт
одышки или стенокардии без временной остановки
Класс III Болезни сердца, вызыва­ Больные хронической недо­
ющие резкое ограничение статочностью кровообращения,
физической активности физическая активность которых
пациента. Протекают бес­ достигает 2 МЕТ, на более высо­
симптомно в состоянии по­ кую активность они не способны.
коя, но даже незначительная Можно выполнять работу, требу­
физическая активность вы­ ющую >2, но <5 МЕТ. Выполнение
зывает усталость, учащён­ работы по дому, игра в гольф,
ное сердцебиение, одышку работа с газонокосилкой
или стенокардию
Класс IV Класс заболеваний сердца, Больные хронической недо­
который вызывает ограни­ статочностью кровообращения,
чение любой физической не способные достигать уровня
активности. Симптомы физической активности в 2 МЕТ.
сердечной недостаточности Нельзя одеться без временной
или стенокардии проявляют­ остановки на отдых. Отсутствует
ся даже в покое и усилива­ возможность выполнения любых
ются при любой нагрузке действий III класса

* МЕТ — метаболический эквивалент; количество энергии, которое за­


трачивает взрослый человек в состоянии покоя за 1 мин.
32 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Резистентная к лечению и плохо леченная гипертоническая


болезнь может привести к развитию гиперреакции со стороны
сердечно-сосудистой системы во время проведения анестезии.
При этом и гипертония, и гипотония увеличивают риск интра-
операционного развития острого инфаркта миокарда и цере­
бральной ишемии. Стадия гипертонической болезни в результате
определяет необходимые действия анестезиолога.
• Лёгкое течение (систолическое артериальное давление (АД)
140-159 мм рт.ст., диастолическое АД 90-99 мм рт.ст.).
Не существует доказательств, что отсрочка операции каким-
либо образом влияет на результат лечения.
• Среднетяжёлое течение (систолическое АД 160-179 мм
рт.ст., диастолическое АД 100-109 мм рт.ст.) требует осо­
бого внимания и проведения коррекции терапии перед опе­
ративным лечением во избежание резких изменений АД
(«качелей») при проведении анестезии и непосредственно
хирургического вмешательства.
• Тяжёлое течение (систолическое АД >180 мм рт.ст., диасто­
лическое АД >109 мм рт.ст.). В такой ситуации плановые
операции должны быть отложены в связи со значительным
риском интраоперационного развития острого инфаркта
миокарда, аритмии и геморрагического инсульта. При необ­
ходимости выполнения экстренного оперативного лечения
требуется проведение инвазивного мониторинга показате­
лей АД.
Дыхательная система
Анестезиологу перед операцией необходимо выявить следу­
ющие заболевания:
• хроническую обструктивную болезнь лёгких;
• хронический бронхит;
• эмфизему лёгких;
• бронхиальную астму;
• инфекционные заболевания органов дыхания;
• рестриктивные заболевания лёгких.
Пациенты с наличием в анамнезе заболеваний лёгких имеют
повышенный риск послеоперационных инфекционных ослож­
нений органов грудной клетки, особенно при сопутствующем
ожирении и проведении оперативных вмешательств на верхнем
этаже брюшной полости или органах грудной клетки. При раз­
витии у больного острого инфекционного процесса верхних ды­
хательных путей оперативное лечение должно быть отложено
или выполняется только по витальным показаниям.

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 33

Оценка толерантности к физической нагрузке


Снижение толерантности к физической нагрузке уже давно
признано информативным предиктором развития послеопераци­
онных осложнений и даже летального исхода. Основными оце­
ниваемыми при данном тесте показателями являются увеличение
сердечного выброса и доставка кислорода в связи с увеличением
потребностей тканей в кислороде. Уже при опросе выясняют на­
личие у пациента патологии сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, так как при выполнении повседневной физической на­
грузки развиваются боль за грудиной, одышка и т.д. Анестезио­
лог задаёт следующие вопросы.
• Как долго вы можете ходить по квартире без появления
одышки, боли в области сердца?
• Как долго вы можете подниматься в гору?
• Как долго вы можете подниматься по лестнице?
• Можете ли вы добежать до уходящего автобуса?
• Можете ли вы самостоятельно делать покупки?
• Можете ли вы осуществлять работу по дому?
• Вы способны заботиться о себе самостоятельно?
Следует учитывать, что ответы на данные вопросы субъектив­
ны, зависят от критичности пациента к своему состоянию. Как пра­
вило, больные переоценивают свои физиологические возможно­
сти! Объективную оценку можно провести, основываясь на данных
шкалы специфической активности пациента (см. табл. 1.4).

О чём ещё должны помнить анестезиолог и хирург


при планировании операции
При сборе анамнеза важно выявить следующее.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [напри­
мер, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД),
проявляющуюся изжогой]. Если симптомы усугубляются
при наклоне больного вперед или в положении лёжа, риск
регургитации существенно увеличивается.
• Ревматоидный артрит, ограничивающий движения суста­
вов, делает позиционирование больного на операционном
столе затруднительным. Патология шейного отдела по­
звоночника и височно-нижнечелюстного сустава может
осложнить обеспечение проходимости дыхательных путей
и вентиляции лёгких.
• Хроническая анемия, при которой часто возникают самые
различные осложнения.
34 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Анестезиолог и хирург должны помнить, что:


• сахарный диабет увеличивает риск ишемической болезни
сердца, нарушений функции почек, вегетативной и перифе­
рической нейропатии. При данной патологии существует
повышенный риск развития интра- и послеоперационных
осложнений, в частности гипотензии и инфекционных ос­
ложнений;
• нейромышечные нарушения со стороны дыхательной муску­
латуры (жизненная ёмкость лёгких <1 л) предрасполагают
к развитию инфекционного процесса органов грудной клет­
ки и к необходимости вентиляционной поддержки в течение
операции;
• бульварные расстройства предрасполагают к развитию
аспирации содержимым желудка. Миорелаксанты в данной
ситуации следует использовать с крайней осторожностью.
Предпочтение следует отдавать регионарной анестезии;
• хроническая почечная недостаточность предрасполагает
к развитию анемии и водно-электролитным нарушениям.
Помните, что при данной патологии ограничивается экс­
креция почками лекарственных препаратов, в том числе ане­
стетиков, поэтому в данном случае хирургическое лечение
следует выполнять в сочетании с диализом;
• желтуха изменяет обмен веществ и вызывает коагулопатию.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании
опиатов и опиоидов.

Как снизить операционно-анестезиологический риск


и ускорить восстановление больных после операции
В настоящее время всё большую популярность в хирургии при­
обретают подходы, направленные на сокращение сроков стацио­
нарного лечения пациентов, что обеспечивает снижение частоты
инфекционных осложнений и более высокую экономическую
эффективность.
На широкое внедрение этих принципов лечения направле­
на деятельность Общества ускоренного восстановления после
операции (ERAS society). Общество было официально основа­
но в 2010 г. Миссией Общества являются развитие периопера-
ционной помощи и ускорение восстановления больных путём
применения методик, имеющих доказательную базу, проведение
научных исследований и повышение уровня образования.
ERAS-протокол (табл. 1.6) — это перечень рекомендаций, ос­
нованных на доказательной базе, по ведению периоперационного
периода на различных его этапах. В него входят около 20 положе-
Глава 1 • Оценка риска операции и предоперационная подготовка 35

ний, которые влияют на время восстановления пациента и на ча-


:тоту послеоперационных осложнений.

Габлица 1.6. ERAS-протокол

Периоды
Предоперационный Интраоперационный Послеоперационный
Консультирование Короткодействую­ Среднегрудная эпидуральная
до госпитализации щие анестетики анестезия/аналгезия
Насыщение жидко­ Среднегрудная Избегать назогастрального
стью и углеводами эпидуральная ане- зондирования
стезия/аналгезия
Кратковременное Избегать примене­ Профилактика тошноты
голодание ния дренажей и рвоты
Без/селективная Избегать солевой Избегать солевой и водной
подготовка кишеч­ и водной перегрузки перегрузки
ника
Антибиотикопро- Поддержание нор- Раннее удаление уретрального
филактика мотермии катетера
Тромбопрофилак- Раннее интегральное питание
тика
Отсутствие пре- Неопиоидные анальгетики /
медикации нестероидные противовоспа­
лительные средства (НПВС)
Ранняя активизация пациента
Стимуляция кишечника
Аудит осложнений и исходов

Рекомендуемая литература
. Анестезиология и интенсивная терапия : практ. рук. / под ред.
Б.Р. Гельфанда. 3-е изд., испр. и доп. М.: Литтерра, 2013. 662 с.
. Гвиннут К. Клиническая анестезия : пер. с англ. / под ред. СВ.
Свиридова. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012.301 с.
. URL: http://www.erassociety.org/index.php/eras-care-system/eras-
protocol
. Jenkins К., Baker A. Consent and anaesthetic risk // Anaesthesia.
2003. Vol. 58. P. 962-984.
. Arbous M.S., Grobbee D.E., van KleefJ.W., de LangeJ.J. et al. Mortal­
ity associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk
factors // Anaesthesia. 2001 Dec. Vol. 56, N 12. P. 1141-1153.
Глава 2

Анестезия и контроль
болевого синдрома после
операции
Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, А.В. Бабаянц, В.Г. Краснов,
Й.Ю. Лапшина

Многие хирургические болезни представляют серьёзную ане­


стезиологическую проблему. Основное заболевание, приведшее
больного в хирургический стационар, редко ограничивается мест­
ными проявлениями патологического процесса, а сказывается
на деятельности основных систем организма. Во многих случаях
это сопровождается тяжёлыми расстройствами гемодинамики,
дыхания, кислотно-основного состояния (КОС), водно-электро­
литного баланса, функции надпочечников, печени, почек и др. Ес­
ли больному предстоит экстренное оперативное вмешательство,
необходимость неотложной хирургической операции не остав­
ляет времени для обследования и полноценной подготовки боль­
ного к операции. На фоне функциональных и метаболических
сдвигов часто существенно меняется эффект используемых ане­
стезиологом фармакологических средств, что обусловливает воз­
можность ряда осложнений. Нередкое сочетание хирургического
заболевания с сопутствующей патологией, в особенности у боль­
ных пожилого возраста, усугубляет сложность задач, стоящих
перед анестезиологом и хирургом.

Выбор способа анестезии


При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду
обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 37

оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор.


К ним относятся:
• характер и объём предстоящего оперативного вмешатель­
ства;
• состояние больного;
• наличие тех или иных фармакологических средств и аппа­
ратуры;
• навыки и квалификация анестезиолога;
• опыт и оперативная техника хирурга;
• пожелания хирурга и больного.
Кратко остановимся на каждом из них.
Объём и характер предстоящей операции. Каждое опе­
ративное вмешательство или манипуляция предъявляет свои
специфические требования к анестезии. В соответствии с ними
любой способ интраоперационного обезболивания можно рас­
сматривать как совокупность нескольких компонентов, которые
включают: сон, аналгезию, нейровегетативное торможение, мы­
шечную релаксацию, управление вентиляцией, кровообращени­
ем и обменом.
Принцип индивидуализации обезболивания заключается
в возможности использования в зависимости от определённых
задач при конкретных оперативных вмешательствах методик
различной сложности. Анализ характера и объёма предстоящей
эперации позволяет решить, какие компоненты анестезии в дан­
ном случае необходимы, и на этом основании выбрать наиболее
целесообразный вид обезболивания.
Состояние больного. Совершенствование методов обезбо­
ливания, использование комбинированных способов анестезии
: минимальным расходом анестетиков в определённой степени
сгладили различия между отдельными препаратами. По сути дела
почти любое вмешательство практически у каждого больного
может быть осуществлено с применением в качестве основно­
го анестетика любого наркотического средства. Это положение
справедливо и для релаксантов. Вместе с тем существуют боль­
ные, которые составляют отнюдь не малочисленное исключе­
ние. Прежде всего, в случаях тяжёлой сопутствующей патологии
я индивидуальной непереносимости тех или иных лекарственных
средств анестезиологу приходится решать вопрос о предпочти­
тельном выборе того или иного препарата, учитывая особен­
ности состояния больного и фармакологические свойства ис­
пользуемых во время анестезии средств. До сих пор шла речь
э разных вариантах общей анестезии, показания к которой уже
установлены. Однако при определённых обстоятельствах перед
анестезиологом стоит ещё более трудный вопрос — может ли во-
эбще быть проведена общая анестезия в этом конкретном случае?
38 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Не лучше ли прибегнуть к местному обезболиванию? Кратко об­


судим эту возможность.
Если острые воспалительные заболевания органов дыхания
следует рассматривать как абсолютное противопоказание к плано­
вым операциям, то при экстренном характере вмешательства это
положение теряет свой абсолютный характер. Тем не менее про­
ведение общей анестезии у таких больных таит в себе опасность
обострения или углубления лёгочной патологии. Вот почему в тех
случаях, когда характер хирургической патологии это позволяет,
желательно более широко прибегать к местной анестезии.
Не менее сложен выбор обезболивания у больных с признака­
ми поражения сердечно-сосудистой системы. Чем сильнее выра­
жены симптомы недостаточности кровообращения, тем больше
оснований рекомендовать местное обезболивание в сочетании
с минимальным объёмом оперативного вмешательства. При этом
возможна также комбинация местной с внутривенной анестезией.
Естественно, что такой метод может быть применён только в том
случае, когда это позволяет характер операции. Необходимость
лапаротомии с широкой ревизией органов заставляет прибегнуть
к комбинированной эндотрахеальной анестезии. Осторожное
дозирование отдельных компонентов анестезии позволяет ми­
нимизировать риск периоперационных осложнений.
Всё изложенное полностью справедливо и для лиц, перенёс­
ших в недавнем прошлом (до полугода) инфаркт миокарда, риск
операции и анестезии у которых очень высок, и для крайне тя­
жёлых больных с резкими и трудно поддающимися коррекции
расстройствами гемодинамики, обусловленными хирургическим
заболеванием (перитонит, непроходимость кишечника). В каче­
стве разумной альтернативы можно рекомендовать для проведе­
ния обезболивания в таких случаях комбинированную анестезию
на основе кетамина.
При обсуждении показаний и выбора анестезии у больных
с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и крово­
обращения, нарушениями метаболизма, расстройством функции
печени и почек следует помнить о возможности использования
эпидуральной и спинальной анестезии. Она особенно показана
при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Для обе­
спечения сна или седативного эффекта одновременно вводят
бензодиазепины или пропофол. При крупных оперативных
вмешательствах, особенно на органах верхнего этажа брюшной
полости, эпидуральную анестезию целесообразно сочетать с эн-
дотрахеальным наркозом. В такой комбинации она успешно обе­
спечивает анальгетический компонент анестезии. При этом до­
зы наркотического анальгетика и мышечного релаксанта можно
уменьшить.

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 39

Естественно, что при этом необходимо учитывать известные


противопоказания к применению эпидуральной анестезии (ин­
фицирование области пункции, нарушения свёртывания крови
и проводимая антикоагулянтная терапия, выраженная гипотен-
зия и явления шока, септицемия, сопутствующие острые невро­
логические заболевания и др.).
Прочие факторы, влияющие на выбор анестезии. Необ­
ходимость понимания фармакодинамики анестетиков, релаксан­
тов и других используемых препаратов особенно важна в связи
с тем, что в распоряжении анестезиолога не всегда имеется пол­
ный набор всех применяемых в настоящее время средств. В этих
условиях на первый план выступают опыт и квалификации ане­
стезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы.
С другой стороны, из всех средств, которые теоретически имеют
какие-либо преимущества, целесообразно использовать лишь те,
которые хорошо знакомы анестезиологу. Не должен вызывать
сомнений тот факт, что применение метода и фармакологиче­
ских средств, которыми анестезиолог хорошо владеет, окажет­
ся более безопасным и вызовет меньше вредных последствий,
чем результаты неквалифицированного использования самого
современного способа и идеального для данного больного фар­
макологического препарата.
При выборе способа интраоперационного обезболивания сле­
дует учитывать пожелания хирурга и больного, но более важным
является решение анестезиолога о том, что в данном конкретном
случае будет более безопасным и оптимальным. Старый прин­
цип — «анестезия не должна быть сложнее операции» — полно­
стью сохраняет своё значение и сегодня.

Методы анестезии
Общая анестезия включает в себя внутривенную анестезию
с сохранённым спонтанным дыханием больного и комбинирован­
ную эндотрахеалъную анестезию.
Главный недостаток внутривенной анестезии с сохранённым
спонтанным дыханием — незащищённость верхних дыхатель­
ных путей (аспирация, обструкция). Такой вариант анестезии
подходит для непродолжительных оперативных вмешательств
с малой или средней степенью операционной травмы. Комби­
нированная эндотрахеальная анестезия — наиболее часто ис­
пользуемая методика. Её преимущества включают защиту ды­
хательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции
и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной
и длительностью.
40 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

К недостаткам комбинированной эндотрахеалъной анестези


относят возможные побочные реакции со стороны сердечно-со­
судистой системы на введение средств для общей анестезии.
Регионарные методики, применяемые при хирургических
вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудаль-
ную анестезии и блоки периферических нервов.
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше
пупка) также во многих случаях не могут быть выполнены только
под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной
анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать
уровня Т24, при этом развивается паралич межрёберных мышц.
Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются преж­
ними, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная
остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшают­
ся пропорционально активности абдоминальных и межрёберных
мышц. У больных с хроническими обструктивными заболевани­
ями лёгких могут возникнуть нарушения вентиляции.
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (напри­
мер, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми
регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсор­
ного блока до уровня Т4_6:
• эпидуральная анестезия — обычно используют катетерную
технику; техника однократного введения может использо­
ваться в том случае, если длительность оперативного вме­
шательства не превышает 3 ч;
• спиналъная анестезия с однократным введением анестетика;
• блоки периферических нервов — билатеральная блокада
Tg 12 межрёберных нервов вызывает соматическую сенсор­
ную анестезию, celiac plexus — блок вызывает висцераль­
ную анестезию; блокада п.п. Ilioinguinalis, iliohypogastricus,
genitofemoralis даёт удовлетворительный блок для прове­
дения грыжесечения (эти блокады могут быть выполнены
как анестезиологом, так и хирургом); блокада поперечного
пространства живота (Transversus Abdominis Plane Block).
Преимущества PA — возможность контакта с пациентом, со­
хранение глотательного и кашлевого рефлексов, глубокая реги­
онарная миоплегия и отсутствие угнетения перистальтической
активности кишечника, усиление спланхнического кровотока
вследствие симпатической блокады и возможность продлённой
послеоперационной аналгезии при установке эпидурального ка­
тетера.
Недостатки РА — возможность системной токсичности
при случайном внутривенном введении; для выполнения бло­
кад необходимо сотрудничество пациента; может возникнуть
необходимость перехода на общую анестезию; симпатэктомия
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 41

провоцирует вазодилатацию и брадикардию, что влечёт за собой


глубокую гипотензию; высокий грудной блок может компроме­
тировать лёгочную функцию.
Комбинированные методики (например, использование
эпидуральнои анестезии в сочетании с поверхностной общей).
Эта методика применяется при операциях на органах грудной
клетки и верхнем этаже брюшной полости.
Преимущества комбинированных методик — использование ре
гионарной анестезии облегчает послеоперационное восстановле­
ние пациента, минимизирует миокардиальную депрессию, умень­
шается послеоперационная респираторная депрессия, что важно
для пациентов с высоким риском дыхательных осложнений.
Недостатки — установка эпидурального катетера требует вре­
мени, которое не всегда есть. Симпатический блок вследствие
эпидуральнои анестезии может затруднить выяснение причины
интраоперационной гипотензии.

Особенности проведения общей анестезии


Перед операцией нужно заручиться согласием пациента и под­
писать информированное согласие. Для этого необходимо мо­
тивировать пациенту выбор той или иной анестезиологической
тактики, предоставив информацию о возможных осложнениях.
При большинстве оперативных вмешательствах на органах
брюшной полости требуется проведение премедикации. При пла­
новом оперативном вмешательстве целесообразно назначать пре-
медикацию накануне вечером [бромдигидрохлорфенилбензоди-
азепин (феназепам*) 0,5 мг].
Стандартная премедикация за 1 ч до операции включает в себя
внутримышечное введение тримеперидина (промедол* 20 мг),
атропина (0,5 мг) и антигистаминного препарата [хлоропирамин
(супрастин*) 20 мг или клемастин (тавегил*) 2 мг]. Вполне умест­
но и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное
введение атропина и антигистаминного препарата внутривенно
на операционном столе. Если пациент транспортируется из от­
деления интенсивной терапии в операционную на искусственной
вентиляции лёгких (ИВЛ), перед транспортировкой требуется
углубить седацию, аналгезию и миорелаксацию.
Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выражен­
ной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить,
используя только небольшие дозы тримеперидина (промедол*),
или вообще их не применять. При выборе в качестве метода
анестезии нейролептаналгезии премедикация может включать
дроперидол (1-2 мл).
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
42 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Особое внимание анестезиолога заслуживает неотложная хи­


рургия органов брюшной полости.

Кишечная непроходимость
Анестезиолог вынужден проводить перед анестезией или па­
раллельно с её проведением целый комплекс интенсивно-тера­
певтических мероприятий, включая коррекцию гиповолемии
и нарушений КОС. Требуется установка катетера в центральную
вену, раннее начало массивной инфузионной терапии с примене­
нием сбалансированных солевых растворов.
Всех пациентов, оперируемых в экстренном порядке по поводу
заболеваний органов брюшной полости, нужно рассматривать
как имеющих полный желудок. Факторы, предрасполагающие
к регургитации: наличие в желудке крови, часто в значительном
количестве, в связи с кровоточащей язвой желудка или двенадца­
типерстной кишки (ДПК); скопление в желудке жидкости при па­
резе, вызванном перитонитом; переполнение желудка жидкостью
при непроходимости кишечника за счёт пареза и забрасывания
кишечного содержимого; повышение внутрибрюшного и вну-
трижелудочного давления во время мышечных подергиваний,
вызываемых сукцинилхолином"0, нагнетанием газа в желудок
при компенсации угнетенного спонтанного дыхания во время
вводного наркоза; это давление повышено в поздние сроки бе­
ременности, в связи с ожирением; и наконец, регургитации мо­
жет способствовать несостоятельность кардиального сфинктера
в связи с наличием проведённого через него желудочного зонда,
при диафрагмальной грыже, в момент осуществления вспомога­
тельной или искусственной вентиляции с помощью маски.
Параллельно с проведением инфузионной терапии нужно
установить желудочный зонд, провести декомпрессию желудка.
Снижая объём содержимого желудка, мы уменьшаем давление
в нём, соответственно, снижается риск регургитации и аспира­
ции. Перед проведением интубации трахеи зонд извлекают (он
не должен служить проводником для желудочного содержимого),
а после интубации его вновь устанавливают.
В целях снижения кислотности желудочного содержимого
используют блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин 50 мг), бло-
каторы протонной помпы (омепразол 40 мг) за 1 ч до индукции
анестезии и/или 30 мл 0,3 М р-ра натрия цитрата.
Нередко одновременно с премедикацией вводят препараты
для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Мето-
клопрамид 10 мг — повышает тонус нижнего пищеводного сфин­
ктера, однако следует помнить, что он противопоказан при меха­
нической кишечной непроходимости. Ондасетрон (латран* 8 мг)
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 43

действует на рвотный центр головного мозга, его рекомендуют


вводить в начале наркоза.
Необходимо наличие электроотсоса, операционного стола
с возможностью изменения положения Тренделенбурга, Фовле­
ра. Существует 2 разных подхода к положению пациента во время
индукции анестезии. Положение Тренделенбурга делает невоз­
можной аспирацию, но облегчает регургитацию и затрудняет
интубацию трахеи. Интубация в положении Фовлера затрудняет
регургитацию, но не защищает пациента от аспирации (требуется
выполнение приёма Селлика — давление на перстневидный хрящ
с силой 4 кг для смещения трахеи кзади и пережатия просвета
пищевода до выполнения интубации трахеи).
Необходимо применение преоксигенации — дыхания 100% 02
через плотно прижатую лицевую маску в течение 3-5 мин (прод­
левает время толерантности к апноэ).
Наиболее безопасный подход для начала общей анестезии
в экстренной абдоминальной хирургии — быстрая последо­
вательная индукция анестезии. Главная её особенность в том,
что после введения в наркоз и достижения полной миорелаксации
выполняется интубация трахеи без предварительной масочной
вентиляции. Проводится прекураризация недеполяризующим
миорелаксантом, вводят опиоиды (фентанил), гипнотик (ти-
опентал натрия, пропофол), деполяризующий миорелаксант
сукцинилхолин*" (1,5 мг/кг). После утраты сознания применя­
ют приём Селлика, апноэтическую вентиляцию до наступления
полной миоплегии, затем проводят интубацию трахеи, раздувают
манжету интубационной трубки, начинают ИВЛ.
Если не предполагается трудностей при интубации трахеи, воз­
можно применение рокурония бромида (0,6-0,9 мг/кг), который
позволяет добиться столь же быстрой миоплегии, как при при­
р
менении сукцинилхолина .
Закись азота не должна применяться при кишечной непрохо­
димости до проведения декомпрессии кишечника (накапливается
в полостях, в том числе — в просвете кишечника).
Пациенты, страдающие хроническими воспалительными за­
болеваниями кишечника (ВЗК) (хронический илеит, колит), часто
требуют предоперационной коррекции гомеостаза в силу нали­
чия гипокалиемии, гипопротеинемии, метаболического ацидоза.
Особенности анестезии — минимизировать применение ге-
патотоксических препаратов (патологические изменения печени
у 10% пациентов). Возможна сочетанная анестезия (комбини­
рованная эндотрахеальная анестезия + ЭА), с использованием
продлённой эпидуральной аналгезии в послеоперационном пери­
оде (продлённая симпатическая блокада приводит к улучшению
перфузии и перистальтики кишечника).
44 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Вмешательства на печени предъявляют целый ряд требова­


ний к анестезиологическому обеспечению. Для операций такого
объёма необходима катетеризация центральной вены в связи
с опасностью массивной интраоперационной кровопотери. Воз­
можно, потребуется катетеризировать лучевую артерию для ин-
вазивного измерения АД. Требуется подготовить аппарат для ин­
траоперационной реинфузии отмытых эритроцитов (Cell-Saver),
донорскую эритроцитарную массу (4 дозы), свежезамороженную
плазму (2 дозы). Методом выбора является сочетанная анестезия
(ЭТА + ЭА) с продлением эпидуральной аналгезии в послеопера­
ционном периоде.
При пережатии сосудов ворот печени возможны резкие гемо-
динамические нарушения (из-за снижения венозного возврата
на четверть), соответственно снижение АД, центрального веноз­
ного давления (ЦВД), развитие тахикардии. Потребуется массив­
ная инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, препараты
крови). После снятия зажимов и восстановления кровоснабже­
ния печени реперфузия приводит к метаболическому ацидозу
и гиперкалиемии. При пересечении печёночных вен необходимо
поддерживать низкое ЦВД (использовать для поддержания при­
емлемого уровня АД катехоламины). По окончании операции
возможно усиление инфузионной терапии для подъёма ЦВД.
При проведении анестезии у пациентов с нарушением функ­
ций печени следует быть готовым к наличию гипоальбуминемии.
В связи с этим необходимо снижать дозу ряда медикаментов,
включая барбитураты, миорелаксанты и местные анестетики.
Снижается также концентрация псевдохолинестеразы, что мо­
жет привести к увеличению длительности действия сукцинил-
холина*\

Лапароскопические вмешательства
Решение о возможности проведения пациенту из группы риска
лапароскопического вмешательства хирург должен принимать
совместно с анестезиологом.
Относительные противопоказания:
• недостаточность кровообращения (в связи с увеличением
пред- и постнагрузки увеличивается риск декомпенсации);
• хроническая обструктивная болезнь лёгких (тяжёлая ги-
перкапния);
• открытое овальное окно;
• усиление внутрилёгочного шунтирования (тяжёлая дыха­
тельная недостаточность);
• наличие вентрикулоперитонеального шунта (повышение
внутричерепного давления).
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 45

Абсолютные противопоказания:
• комбинированные и сочетанные пороки сердца;
• нарушения коагуляции;
• пациенты, имеющие внутричерепную гипертензию;
• пациенты с повышенным внутриглазным давлением (опас­
ность кровоизлияния в сетчатку).
Во время лапароскопических вмешательств рекомендован
мониторинг АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ,
Sat02, EtCOr При работе с пациентами, которым предполагается
вмешательство на желудке и кишечнике (особенно длительное),
показана установка центрального венозного и мочевого катетера.
Возможные осложнения лапароскопической хирургии:
• эмфизема вследствие смещения иглы Вереша (подкожная,
средостения, забрюшинная, интрафасциальная);
• эмболия инсуфлированным С0 2 (венозная, артериальная);
• раздражение блуждающего нерва (брадикардия, асистолия);
• кровотечение;
• повреждение органов брюшной полости и забрюшинного
пространства.
Методы анестезии в лапароскопической-хирургии
Общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ — стандартный
метод. Метод выбора — комбинированная эндотрахеальная ане­
стезия с применением фентанила и пропофола — применяется
наиболее широко. Адекватная миоплегия в течение лапароско­
пического вмешательства чрезвычайно важна. При возможности
нужно использовать контроль нервно-мышечного блока (аксе-
лерометрию).
Особенности ИВЛ:
• возможно применение режимов PCV, PCV-VG;
• перед созданием карбоксиперитонеума установить концен­
трацию 02 на вдохе 50%;
• возможно использование закиси азота, однако следует пом­
нить, что она приводит к увеличению давления в кишечнике.
В связи с тем что зачастую в брюшную полость вводится су­
хой неподогретый газ, можно думать о том, что потеря жидкости
при испарении будет соответствовать таковой при лапаротомных
вмешательствах. Если лапароскопическое вмешательство дли­
тельное, то оно может приводить к значительным потерям тепла.
Послеоперационный период в лапароскопической хирургии
имеет свои особенности. Возможна гиперкапния в случае дли­
тельного оперативного вмешательства (длительная резорбция
С02). Необходим контроль раС02 и ра0 2 . В случае применения за­
киси азота в комплексе анестезиологического пособия возможно
увеличение риска послеоперационной тошноты и рвоты.
46 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Регионарная анестезия
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости
по поводу неосложнённых аппендицита, грыж, особенно у па­
циентов с низким операционно-анестезиологическим риском,
можно с успехом выполнить в условиях субарахноидальной
или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии
используют раствор бупивакаина 0,5% изо- и гипербарический.
Для эпидуральной — 2% р-р лидокаина, 0,5% р-р бупивакаина,
0,75% — 1% растворы ропивакаина.
При обширных оперативных вмешательствах на органах
брюшной полости и торакоабдоминальных вмешательствах име­
ет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной
из таких методик является применение эпидуральной анестезии
в сочетании с в/в введением анестетиков, гипнотиков, миорелак-
сантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет
редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время до­
биться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения,
миорелаксации и выключения сознания. Важной особенностью
такой методики является то, что по окончании операции проис­
ходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания
и имеется возможность для продленного послеоперационного
обезболивания.
Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том,
что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока
полностью не купированы явления шока и не нормализован объ­
ём циркулирующей крови (ОЦК), но применение наркотических
анальгетиков в такой ситуации допустимо. В тех ситуациях, когда
предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровоте­
чения, в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил
(0,14-0,2 мкг/кг) либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведённые
на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь блокады
болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии
(2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хи­
рургической стадии анестезии добиваются введением кетамина
4-6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения бы­
стро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики.
Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик [вначале
низкоконцентрированный (анальгетическая концентрация) — 1%
лидокаин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин]. Если
спустя 30-40 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят
к введению анестетических концентраций местных анестетиков.
От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развива­
ется полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного
позволяет, то по окончании операции его экстубируют.
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 47

Преимущества этой методики — в относительно быстром


пробуждении больного и восстановлении самостоятельного
дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков,
миорелаксантов и возможности продления аналгезии в после­
операционном периоде.
Блоки периферических нервов брюшной стенки примени­
мы при множестве хирургических вмешательств, в основном
как компонент мультимодальной анестезии.
Они обеспечивают аналгезию только брюшной стенки, не ока­
зывая влияния на органы брюшной полости. Эти методики значи­
тельно снижают потребность в системной аналгезии в периопе-
рационном периоде и могут быть применены при невозможности
или высоком риске эпидуральной анестезии.
При блокаде поперечного пространства живота местный ане­
стетик вводят через треугольник Пти в фасциальное простран­
ство между внутренней косой и поперечной мышцами живота.
Это пространство содержит нервы от Т7 до L1. Латентный пери­
од такой блокады равен 60 мин, поэтому блокаду нужно делать
до операции, с тем, чтобы она начала действовать ещё в течение
операции и анестезии. Метод характеризуется хорошей послеопе­
рационной аналгезией, существенно снижая потребность в опи-
оидах в течение 2 послеоперационных суток.

Послеоперационная аналгезия
Неадекватно купированный послеоперационный болевой
синдром запускает патологический послеоперационный син-
дромокомплекс, приводя к развитию ряда осложнений. Острая
боль повышает ригидность дыхательных мышц грудной клетки
и брюшной стенки, что приводит к уменьшению дыхательного
объёма, жизненной ёмкости лёгких, функциональной остаточной
ёмкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого являют­
ся коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови.
Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает эвакуацию
бронхиального секрета, что способствует ателектазированию
и готовит условия для развития лёгочной инфекции.
Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нерв­
ной системы, что проявляется такими клиническими симпто­
мами, как тахикардия, артериальная гипертензия, повышение
сосудистого сопротивления. У лиц без сопутствующей патологии
сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции
левого желудочка может снижаться. Кроме того, симпатическая
активация является одним из факторов, вызывающих после­
операционную гиперкоагуляцию за счёт повышения адгезивно-
48 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

сти тромбоцитов и угнетения фибринолиза, и, следовательно,


повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов
с высоким риском кардиальных осложнений высока вероятность
развития острого инфаркта миокарда.
Повышение активности симпатической нервной системы
на фоне болевого синдрома приводит к увеличению тонуса сфин­
ктеров и снижению перистальтической активности кишечника
и моторики мочевыводящих путей, что вызывает соответственно
послеоперационный парез и задержку мочи.
Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне не­
адекватной аналгезии повышает риск развития венозных тром­
бозов и ТЭЛА. Операционный стресс приводит к лейкоцитозу
и лимфопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Отме­
чаются также существенное ухудшение иммунного статуса и по­
вышение частоты септических осложнений послеоперационного
периода при неадекватном купировании болевого синдрома, осо­
бенно у пациентов группы повышенного риска.
Оценка интенсивности боли необходима для контроля эффек­
тивности обезболивания. Для этого используются визуально-ана­
логовые шкалы оценки выраженности боли у пациентов. Шкалы
предъявляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих
болевых ощущений. Важным считается тестирование пациен­
тов с помощью визуально-аналоговой шкалы не только в покое,
но и при движении и откашливании. Эффективным обезболива­
ние можно считать при наличии оценки по визуально-аналого­
вой шкале при откашливании 3 см и ниже. При таких значениях
визуально-аналоговой шкалы пациенты в состоянии двигаться,
довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что сни­
жает риск развития лёгочных и тромботических осложнений.
Для оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов
ОРИТ, которым проводятся ИВЛ и седация, предложена пове­
денческая шкала боли (Behavioral Pain Scale), оценка по которой
может быть произведена в ходе наблюдения за больными. Ин­
тенсивность болевого синдрома оценивают по состоянию мими­
ческой мускулатуры, движениям верхних конечностей, синхрон­
ности с аппаратом ИВЛ.
Лекарственные препараты, наиболее часто используемые
для послеоперационной аналгезии:
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• опиаты и опиоиды (наркотические анальгетики);
• парацетамол (перфалган*);
• нефопам (Акупан-Биокодекс*);
• местные анестетики;
• центральные а-адренопозитивные препараты [клонидин
(клофелин*) и его аналоги];
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 49

• ингибиторы протеаз;
• вспомогательные лекарственные средства [бензодиазепины,
кофеин, декстроамфетамин*\ фенитоин (дифенин*), карба-
мазепин, фенотиазины, бутирофеноны].

Опиаты и опиоиды
Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его
продолжается 3-5 ч. Высшая доза для взрослых: разовая — 0,02 г,
суточная — 0,05 г. Несмотря на то что морфин имеет ряд неже­
лательных побочных эффектов (угнетение дыхания, тошнота
и рвота), он является отличным анальгетиком и принят в качестве
золотого стандарта, в сравнении с которым оценивается действие
всех остальных опиоидов.
Тримеперидин (промедол*) применяется обычно в дозе 20 мг
в/м, что вызывает 3-4-часовую аналгезию. По анальгетической
активности он несколько слабее морфина, но значительно менее
токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже
вызывает рвоту.
Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин (омно-
пон*) представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия,
где на долю морфина приходится около 50%, применяется в до­
зе 20 мг. Высшая доза для взрослых: разовая — 0,03 г, суточ­
ная — 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью,
чем морфин и тримеперидин (промедол*), что обусловливает его
меньшую популярность.
Бупренорфин (бупренорфина гидрохлорид*) относится к ча­
стичным агонистам ц-опиоидных рецепторов, одновременно
являясь антагонистом к-опиоидных рецепторов. Бупренорфин
по анальгетической активности превосходит морфин в 30-40 раз,
его разовая доза составляет при в/м и в/в введении 0,3-0,6 мг,
при сублингвальном — 0,2-0,4 мг. Длительность действия пре­
парата — 6-8 ч. Отличительная особенность бупренорфина — его
высокое сродство к ц-опиоидным рецепторам, вследствие чего
депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично
устраняется высокими дозами конкурентного антагониста на-
локсона.
Трамадол (трамадола гидрохлорид*) — анальгетик, опосре­
дующий обезболивающий эффект как через ц-опиоидные ре­
цепторы, так и путём ингибирования норадренергического и се-
ротонинергического механизма передачи болевой импульсации.
Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступно­
стью — 60-70% при разных способах введения, быстрым и дли­
тельным болеутоляющим эффектом. Анальгетическая активность
составляет 0,05-0,09 активности морфина (по некоторым источ-
50 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

никам — в 5 раз ниже, чем у морфина, и в 2 — выше активности


кодеина).
После внутривенного введения трамадола болеутоляющее
действие развивается через 5-10 мин, Т 2 составляет около 6 ч.
При энтеральном введении трамадол быстро всасывается, аналге-
зия в этом случае наступает через 30-40 мин и не снижается в те­
чение 9 ч, при приёме капель действие развивается значительно
быстрее. В обоих случаях используют трамадол в дозах 100-200 мг
на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови аналь-
гетической концентрации — 100 нг/мл и более. На фоне приёма
трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения.
В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах
трамадол не вызывает запора. Однако препарат не лишён побоч­
ных эффектов — возможно развитие тошноты и рвоты, а также
угнетение дыхания, хотя и реже, чем при использовании других
опиоидов. Помимо применения трамадола в качестве анальгети­
ка, его используют для купирования мышечного тремора в бли­
жайшем постнаркозном и послеоперационном периодах.
Буторфан (буторфанолатартрат*, стадол*) — агонист-антаго-
нист, синтетический анальгетик класса налорфин-циклазоцина.
Для в/в и в/м введения применяют в дозе 2 мг; продолжитель­
ность действия 3-4 ч. Анальгетическая активность препарата
в 5-7 раз выше морфина. Анальгетический эффект буторфанола
опосредуется путём взаимодействия с ц-опиоидными рецептора­
ми, поэтому препарат оказывает незначительное депрессивное
влияние на функцию дыхания. К положительным сторонам пре­
парата относятся: низкий наркогенный потенциал, отсутствие
влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. К отрицатель­
ным — неблагоприятное воздействие на гемодинамику (увели­
чение сердечного индекса, ДЛА, лёгочное сосудистое сопротив­
ление) и вероятность развития дисфории.
Налбуфин (налбуфина гидрохлорид*, нубаин*5) — агонист-
антагонист опиоидных рецепторов. Анальгетическая актив­
ность налбуфина по сравнению с морфином составляет 0,5-1,
т. е. 10 мг налбуфина эквивалентны такой же дозе морфина. Нал­
буфин обладает крайне низкой степенью развития привыкания
и минимальным влиянием на гемодинамику. Препарат вызывает
незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического
значения. Для налбуфина характерно наличие эффекта «потолка»
в отношении анальгетической активности и влияния на дыха­
ние — повышение дозы налбуфина не усиливает аналгезию и де­
прессию дыхания («потолок» составляет около 30 мг на 70 кг).
Традиционное внутримышечное введение опиоидов — наиболе
часто используемый метод аналгезии в послеоперационном пери­
оде. Как правило, для этого используются морфин, тримеперидин

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 51

(промедол*) и кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин


(омнопон*, пантопон*').
К плюсам традиционной аналгезии относятся: лёгкость при­
менения, дешевизна метода, а также постепенное развитие по­
бочных эффектов, что даёт больше возможностей борьбы с ними.
Однако эта методика часто приводит к неадекватному обезболи­
ванию (более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное
качество послеоперационной аналгезии). Причины этого кроют­
ся в том, что вводятся фиксированные дозы, без учёта фармако­
логической вариабельности; часто инъекции опиоидов произво­
дятся с большими перерывами, т. е. тогда, когда уже произошёл
«прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то,
что при внутримышечном пути введения начало обезболива­
ния — замедленное.
Внутривенное введение опиоидов (болюс, продолжительная
инфузия, контролируемое пациентом обезболивание). Болюсное
введение — наиболее быстрый способ достижения аналгезии.
Этот метод применяют для аналгезии пациентов, находящихся
на ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. Угнетение
дыхания в такой ситуации является преимуществом.
Контролируемое пациентом обезболивание — метод, исполь­
зующий быстрый анальгетический эффект болюсного введения.
Пациент определяет скорость в/в введения препарата, обеспечи­
вая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для контро­
лируемого пациентом обезболивания включает точный инфузи-
онный насос и контролируемое устройство «пациент — прибор».
Для ограничения устанавливаемой дозы, количества доз, которые
могут быть введены, а также интервала между дозами предусмо­
трено специальное устройство безопасности. При контролируе­
мом пациентом обезболивании устранение боли обеспечивается
лучше, чем при обычном методе периодического внутримышеч­
ного введении анальгетика.
Парацетамол блокирует ЦОГ1 и ЦОГ2, действуя преимуще­
ственно в центральной нервной системе (ЦНС), влияя на центры
боли и терморегуляции. В периферических тканях клеточные пе-
роксидазы нейтрализуют действие парацетамола на ЦОГ, в связи
с этим препарат не оказывает противовоспалительного действия
и не имеет негативного влияния на слизистую оболочку ЖКТ.
Максимальная суточная доза до 60 мг/кг. Внутривенная форма па­
рацетамола (перфалган*) содержит 1000 мг препарата, может быть
применена с интервалами не менее 4 ч. Следует помнить о возмож­
ности токсического воздействия парацетамола на печень, особен­
но в комбинации с другими гепатотоксичными препаратами.
Нефопам (Акупан-Биокодекс*) — анальгетик центрального
действия, который ингибирует обратный захват дофамина, серо-
52 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

тонина и норадреналина. Может быть применён в послеопераци­


онном периоде в виде в/м инъекций или внутривенной инфузии.
Разовая доза — 20 мг, при необходимости введение повторяют
каждые 4 ч. Максимальная суточная доза — 120 мг. Препарат
может провоцировать атропиноподобные реакции, поэтому
противопоказан его приём одновременно с симпатомиметиками
и м-холиноблокаторами.
Длительная эпидуральная аналгезия — эффективный метод ку­
пирования острой боли после операции, с низким риском разви­
тия побочных эффектов и высокой степенью удовлетворенности
пациентов качеством обезболивания. Эта методика абсолютно
показана пациентам с высоким риском развития сердечно-лёгоч­
ных осложнений после торакальных, ортопедических, абдоми­
нальных операций. Однако существуют и недостатки продлённой
эпидуральной инфузии. Если очаги болевой импульсации зна­
чительно удалены друг от друга, трудно провести полноценное
обезболивание. Возможно обеспечение аналгезии на протяжении
5-7 дерматомов, в проекции которых находится кончик эпиду-
рального катетера.
Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, высо­
коэффективны для достижения и поддержания адекватной анал­
гезии. Применение лидокаина ограничено коротким периодом
действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и по­
явления симптомов общей интоксикации, выраженным мотор­
ным блоком. Отличительные особенности бупивакаина при эпи-
дуральном введении — большая продолжительность действия
и относительно дифференцированное выключение сенсорных
волокон при сохранении моторной функции. Была установлена
высокая кардиотоксичность бупивакаина, связанная с его высо­
кой липофильностью и высоким сродством к натриевым каналам
миокарда, а также выявлена отрицательная инотропная актив­
ность вследствие вмешательства бупивакаина во внутриклеточ­
ные токи кальция и негативное действие на синтез аденозинтри-
фосфорной кислоты в митохондриях.
р
Ропивакаина гидрохлорид — обладает меньшей токсично­
стью и большей продолжительностью действия, чем бупивака­
ин. При использовании равных концентраций и доз ропивакаин
вызывает меньшую моторную блокаду, чем бупивакаин, при оди­
наковой эффективности аналгезии. Способность ропивакаина
вызывать дифференцированный блок определила его клиниче­
ское преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфу­
зии в послеоперационном периоде. Ропивакаин в концентрации
2 мг/мл, вводимый со скоростью 8-12 мл/ч, позволяет обеспе­
чить оптимальный баланс между адекватной аналгезией и мини­
мальным моторным блоком.
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 53

В целях улучшения качества послеоперационного обезболи­


вания без увеличения частоты побочных эффектов к местным
анестетикам добавляют опиатные и опиоидные анальгетики.
Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введе­
нии характеризуются медленным развитием анальгетического
эффекта (20-90 мин), но значительной его продолжительностью
(до 24 ч). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через
твёрдую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с после­
дующим распространением в краниальном направлении. Таким
образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне
способно обеспечить адекватную аналгезию даже после опера­
ций на органах грудной клетки. Использование липофильных
опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера
соответственно сегментарному уровню повреждения.
Кроме того, используют различные комбинации местных
анестетиков и опиоидов в малых дозах с целью достижения си-
нергистического анальгетического эффекта. Считается, что ма­
лые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов
с рецепторами, потенцируют их действие на пресинаптические
кальциевые каналы за счёт снижения проводимости С-волокон
задних корешков воротной зоны. Данная комбинация эффектив­
на у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам. Наибо­
лее часто комбинируют 0,125% бупивакаин или 0,2% ропивакаин
с морфином, фентанилом, меперидином*».
Осложнения длительной эпидуральной анестезии могут быть
связаны с побочными эффектами используемых препаратов,
например кожный зуд и тошнота при использовании опиоидов,
а также моторный блок или гипотензия при применении местных
анестетиков. Осложнения эпидуральной аналгезии редки, одна­
ко могут стать катастрофическими. Крайне редко наблюдаются
признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептиче­
ского менингита (0,07%), самостоятельно купирующиеся после
удаления эпидурального катетера. Одним из наиболее грозных
осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы
с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факто­
рами, предрасполагающими к развитию данного осложнения,
служат: травматичная пункция и катетеризация эпидурального
пространства, исходные нарушения гемостаза и антикоагулянт-
ная терапия. Перед эпидуральной пункцией необходимо соблю­
дать 12-часовой интервал после введения профилактической
дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и 24-часовой — по­
сле введения лечебной дозы НМГ. Инфекционные осложнения
редки — от 2:13000 до 2:2000 пациентов. Случаи развития этих
осложнений связаны с более длительным временем стояния эпи­
дурального катетера, чем в среднем в популяции, или с наличием
54 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

у пациента дисфункции иммунной системы (злокачественные


новообразования, диабет, политравма, ХНЗЛ).

Нестероидные противовоспалительные средства


Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
следует рассматривать как одно из наиболее перспективных
и действенных патогенетических средств защиты перифериче­
ских ноцицепторов. Механизм действия этих препаратов связан
с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирую­
щих периферические болевые рецепторы.
По сравнению с опиоидами их основные преимущества — ми­
нимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыха­
ния, моторику ЖКТ, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного
потенциала. Принципиальный механизм противовоспалительного
действия НПВС обусловлен подавлением активности циклоок-
сигеназы — ключевого фермента синтеза простагландинов. Наи­
более эффективны неселективные ингибиторы циклооксигеназы.
Среди неселективных НПВС наибольший интерес представ­
ляет кетопрофен. Препарат характеризуется быстрым и мощным
анальгетическим эффектом, а потому находит оправданное при­
менение в хирургической практике при подготовке к операции
и в послеоперационном периоде. Разовая доза составляет 100 мг,
суточная доза препарата — 300 мг.
Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения
(1,5-2 ч), исключающим кумуляцию. Кетопрофен не оказывает
угнетающего воздействия на кроветворение.

Ингибиторы протеаз
Ноцицепция включает в себя ряд физиологических процес­
сов: трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию. Транс -
дукция сопровождается выбросом в кровь большого количества
медиаторов боли, среди которых основными являются кинин-
калликреиновый и простагландиновый каскады. Ингибиторы
протеаз [апротинин (контрикал*, гордокс*)], подавляя избы­
точную активность этих каскадов, тормозят формирование боли
на уровне трансдукции.

Центральные а-адренопозитивные препараты


Трансмиссия и модуляция боли зависит от соотношения синте­
за нейротрансмиттеров, облегчающих и тормозящих проведение
боли. Среди последних ведущую роль играет норадреналин —
нейротрансмиттер собственной антиноцицептивной системы.
Глава 2 • Анестезия и контроль болевого синдрома после операции 55

Клонидин (клофелин*), стимулируя центральные о^- и в боль­


шей степени а2-адренорецепторы, тормозит проведение боли
на сегментарном уровне, воздействуя на процессы трансдукции
и модуляции боли.

Вспомогательные лекарственные средства


Бензодиазепины [бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (фе-
назепам*), мидазолам (дормикум*) и др.] в комбинации с рядом
других лекарственных средств способны внести вклад в проблему
терапии болевого синдрома, воздействуя на психический компо­
нент болевого синдрома.
Существует концепция предупреждающей аналгезии, которая
основана на том, что обезболивание, предвосхищающее болевое
воздействие, предупреждает (частично или полностью) последу­
ющую боль. Глубокая соматическая боль способна вызвать дли­
тельные изменения возбудимости спинного мозга; в этом случае
для обезболивания необходимы большие дозы опиоидов. Из­
менения в ноцицептивной системе могут быть предупреждены
назначением анальгетиков до хирургического вмешательства.
Предупреждающая аналгезия способна предотвратить гипер­
возбудимость ЦНС, снижая потребность в анальгетиках в после­
операционном периоде. Для предупреждающей аналгезии ис­
пользуются различные методики, одной из которых является
введение нестероидного противовоспалительного средства
ещё до основного болевого воздействия, т. е. до начала хирурги­
ческого вмешательства. При проведении регионарной анестезии
нестероидный противовоспалительный препарат должен вво­
диться до начала манипуляций, связанных с проведением этого
вида анестезиологического пособия.
Концепция сбалансированной аналгезии аналогична концепции
сбалансированной анестезии. Для послеоперационной аналге­
зии можно использовать комбинацию препаратов, действующих
на разные участки передачи боли: на периферии, на соматические
и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга.
Преимущество такого подхода в том, что комбинация препа­
ратов обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из них
можно уменьшить. Передача боли может блокироваться на сле­
дующих этапах:
• подавление механизмов периферических ноцицепторов
с помощью НПВС;
• блокада афферентной нейрональной передачи посредством
регионарного блока;
• воздействие на уровне как спинного мозга, так и высших
центров системно вводимых опиоидов.
56 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Естественно, что методика сбалансированной аналгезии по­


казана при обширных хирургических вмешательствах. Её приме­
нение не требуется после небольших операций, когда достаточно
предупреждающей аналгезии нестероидным противовоспали­
тельным средством и использования его же в послеоперационном
периоде.

Рекомендуемая литература
1. Анестезиология / под ред. Р. Шефнера, М. Эберхардта; пер. с нем.
под ред. О.А. Долиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.864 с.
2. Атлас по анестезиологии / Н. Рёвер, X. Тиль ; пер с нем. М: МЕД-
пресс-информ, 2009. 392 с.
3. Послеоперационная боль : руководство : пер с англ. / под ред
Ф. Майкла Ферранте, Т.Р. Вейд Бонкора. М.: Медицина, 1998.
640 с.
4. Анестезиология. Как избежать ошибок / под ред. К. Маркуччи,
Н.А. Коэна, Д.Г. Метро, Д.Р. Кирша ; пер с англ. под ред. В.М.
Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.1072 с.
лава 3

Профилактика
послеоперационных
осложнений и интенсивная
герапия после операции
Б.Р. Гельфанд, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкш, Д.Н. Процент

Профилактика послеоперационных осложнений


Послеоперационные осложнения — это вновь возникшие па­
тологические состояния, не являющиеся продолжением основ­
ного заболевания и не характерные для нормального течения
послеоперационного периода. Различают общие, или неспецифи­
ческие, осложнения, характерные для любых видов оперативных
вмешательств, и специфические, связанные с областью опера­
тивного вмешательства и/или сопутствующими заболеваниями.
Общие послеоперационные осложнения (лихорадка, ателектазы,
венозный тромбоз и ТЭЛА, раневые инфекции) развиваются,
как правило, в первые 24-72 ч, однако не исключены и более
поздние сроки их возникновения.
Ранние послеоперационные осложнения:
• кровотечение;
• острая дыхательная недостаточность.
Отсроченные послеоперационные осложнения:
• послеоперационная тошнота и рвота;
• лихорадка;
• венозный тромбоз и ТЭЛА;
• стресс-повреждения верхнего отдела ЖКТ;
58 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

• инфекционные осложнения (раневая инфекция, пневмония


инфекция мочевыводящих путей);
• эвентрация, несостоятельность анастомозов;
• кишечная непроходимость (спаечная, паралитическая).

Кровотечение
Причины:
• неэффективный хирургический гемостаз;
• коагулопатия потребления;
• передозировка антикоагулянтов.
Профилактика:
• контроль назначения антикоагулянтов;
• пред- и послеоперационный мониторинг коагулограммы и/
или тромбоэластограммы, количества тромбоцитов.
Действия:
1) обеспечить мониторинг уровня гемоглобина, коагулограм­
мы (тромбоэластограммы), количества тромбоцитов;
2) обеспечить внутривенный доступ (при шоке установка кате­
тера магистральной вены), начать инфузионную терапию;
3) заказать компоненты крови (одногруппную эритроцитар-
ную взвесь и свежезамороженную плазму);
4) при передозировке гепарина вводить протамин;
5) при коагулопатии потребления трансфузия свежезаморо­
женной плазмы и тромбоцитарной массы;
6) рассмотреть вопрос о целесообразности хирургическогс
гемостаза.
Отдалённые кровотечения часто связаны с аррозией сосудо!
при развитии инфекционных осложнений или пролежней вслед­
ствие длительного стояния дренажей. В таком случае зачастук
требуется хирургическое пособие.

Острая дыхательная недостаточность


Респираторные расстройства развиваются после болыыиэ
и длительных хирургических вмешательств, сопровождаемы?
анестезией с протезированием внешнего дыхания.
Клиническая картина: тахипноэ (более 22-24 дыхательны?
движений в минуту), цианоз (акроцианоз), нередко тахикардия
(более 110 ЧСС в минуту), снижение сатурации (Sp02) менее 95°А
на воздухе.
Причины:
• базальные ателектазы;
• аспирация;
• острый респираторный дистресс-синдром.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 59
Ателектазы
Профилактика:
• поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
• обеспечение эффективной вентиляции;
• ранняя активизация больного в послеоперационном периоде
(конкретные сроки устанавливают для каждого пациента
индивидуально);
• дыхательная гимнастика, побудительная спирометрия;
• перкуссионный массаж грудной клетки;
• физиотерапия;
• частая смена положения у лежачих больных.
Аспирация
Предположить наличие синдрома полного желудка можно при:
• приёме пищи или жидкости менее чем за 6 ч до операции;
• развитии острого живота (включая аппендицит);
• рефлюкс-эзофагите и/или ожоге пищевода;
• нарушении функции ЦНС;
• нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы, стеноз
привратника, желудочно-кишечные кровотечения);
• нарушении эвакуаторной функции желудка, связанной
с применением лекарственных препаратов (в том числе нар­
котических анальгетиков);
• кардиоспазме III—IV степени;
• нарушении глотательного рефлекса;
• дивертикуле пищевода или глотки;
• СД (декомпенсация).
А также:
• у беременных в последний триместр беременности и родиль­
ниц непосредственно после родов;
• после недавней травмы.
Профилактика аспирации:
• адекватное дренирование желудка, при необходимости —
кишечника;
• устранение тошноты и рвоты в послеоперационном периоде;
• безопасное положение больного (возвышенное положение
головного конца кровати на 45%);
• своевременная стимуляция моторики (метоклопрамид).
Острый респираторный дистресс-синдром
Острый респираторный дистресс-синдром в послеопераци-
нном периоде у больных без исходной дыхательной недоста-
эчности встречается редко. Группу риска составляют больные
осле экстренных оперативных вмешательств, больные с сепси-
Еще больше книг на нашем telegram-канале
https://t.me/medknigi
60 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

сом, тяжёлой травмой, больные с массивной кровопотерей и ге-


мотрансфузией.
Острый респираторный дистресс-синдром всегда требует ин­
тенсивной терапии с применением ИВЛ с положительным дав­
лением конца выдоха.

Послеоперационная тошнота и рвота


Предрасполагающие факторы, связанные с пациентом:
• женский пол;
• беременность;
• дети;
• хирургическая операция в дни менструации и овуляции;
• послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе;
• укачивание в транспорте в анамнезе;
• парез ЖКТ;
• предоперационное беспокойство.
Предрасполагающие факторы, связанные с хирургическим в
шательством:
• ингаляционные анестетики, опиоиды, кетамин, этомидат,
антихолинэстеразные препараты;
• лапароскопическая гинекологическая хирургия;
• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
• аборт;
• хирургия головы и шеи;
• гастроинтестинальная хирургия;
• хирургия уха.
Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты
уменьшается при уменьшении времени операции.
Предрасполагающие факторы, связанные с послеоперацион
периодом:
• боль;
• головокружение;
• изменение положения;
• гипотензия;
• введение опиоидов;
• ранняя выписка;
• ранний приём жидкости и пищи.
Возможные последствия рвоты в послеоперационном перио
• аспирация;
• асфиксия;
• попадание микрофлоры желудка в дыхательные пути;
• нарушение гемодинамики (аритмия, рефлекторная останов­
ка сердца, артериальная гипотензия);
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 61

• повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления;


• расхождение швов операционной раны;
• кровотечение;
• дегидратация и нарушения электролитного баланса;
.• невозможность перорального приёма лекарств;
• истощение;
• увеличение длительности постельного режима.
Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты:
• неспецифичного действия:
О бензодиазепины (могут оказывать противорвотное дей­
ствие, обусловленное седативными свойствами);
<$- антигистаминные препараты;
<> бутерофеноны (дроперидол в дозе 10 мкг/кг);
• специфичного действия:
-о» метоклопрамид (менее эффективен, чем дроперидол);
-о- 5НТЗ-блокаторы (ондансетрон, трописетрон, доласе-
трон«°, гранисетрон).

Лихорадка
Субфебрильная лихорадка (<38 °С) до 2-3 сут может сопро­
вождать любой послеоперационный период и зачастую не требу­
ет вмешательств.
Причины:
• повреждение и некроз тканей в области оперативного вме­
шательства;
• гематомы.
Стойкая фебрильная лихорадка (>38 °С) более 3 сут.
Причины:
• инфекционные осложнения;
• пневмония;
• раневая инфекция;
• специфические инфекции, связанные с областью опера­
ции (холангит, панкреатит, абсцессы брюшной полости
и др.);
• катетер-ассоциированная инфекция;
• инфекция мочевыводящих путей;
• тромбофлебит поверхностных вен и ТГВ нижних конечно­
стей:
• реакция на гемотрансфузию;
• реакция на лекарственный препарат.
Профилактика заключается в раннем распознавании инфек­
ционных осложнений и неблагоприятных реакций на проводи­
мую терапию, их лечении.
62 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Венозные тромбоэмболические осложнения


(табл. 3.1-3.3)
Таблица 3.1. Риск развития тромбоза глубоких вен после различных хи­
рургических вмешательств (в порядке уменьшения частоты)

Протезирование тазобедренного сустава. 60-65%


Ампутация бедра.
Протезирование коленного сустава.
Остеосинтез бедра. 20-25%
Вмешательства при злокачественных опухолях брюшной
полости.
Чреспузырная аденомэктомия.
Общая абдоминальная хирургия.
Аортоподвздошная реконструкция.
Гинекологические вмешательства.
Трансплантация почки.
Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце).
Нейрохирургия.
Бедренно-подколенноешунтирование.
Открытая менискэктомия

Факторы риска ТГВ и ТЭЛА:


• ТЭЛА, ТГВ в анамнезе;
• варикозные вены;
• онкологические заболевания;
• характер и длительность операции;
• послеоперационные осложнения;
• общая анестезия;
• возраст старше 40 лет;
• ожирение;
• дегидратация/полицитемия;
• инфекция/сепсис;
• лечение эстрогенами;
• недостаточность кровообращения;
• дыхательная недостаточность;
• постельный режим;
• травма;
• послеродовой период;
• тромбофилии.
Общие меры профилактики: обеспечение адекватной гидра­
тации, использование нормоволемической гемодилюции (опти­
мальная величина Ht перед началом вмешательства — 27-29%),
применение максимально щадящей техники оперативного вмеша­
тельства, лечение дыхательной и циркуляторнои недостаточности.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 63

Таблица 3.2. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболи­


ческих осложнений (по Samama С. и Samama M., 1999, в модификации)

Риск Факторы риска


Связанные с операцией Связанные
с состоянием больного
Низкий 1. Неосложнённые вмешательства А. Отсутствуют
(IA) продолжительностью до 45 мин
(например: аппендэктомия,
грыжесечение, роды, аборт,
трансуретральная аденомэктомия
и др.)
Умеренный II. Большие вмешательства В. Возраст более 40 лет.
(IB, 1С, ПА, (например: холецистзктомия, Варикозные вены.
ИВ) резекция желудка или кишечни­ Прием эстрогенов.
ка, осложнённая аппендэктомия, Недостаточность крово­
кесарево сечение, ампутация обращения.
матки, артериальная реконструк­ Постельный режим
ция, чреспузырная аденомэкто­ более 4 дней.
мия, остеосинтез костей голени Инфекция.
и ДР-) Ожирение.
Послеродовой период
Высокий III. Расширенные вмешатель­ С. Онкологические за­
(НС, IIIA. ства (например: гастрэктомия, болевания.
IIIB, НЮ) панкреатэктомия, колэктомия, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе.
экстирпация матки, остеосинтез Паралич нижних конеч­
бедра, ампутация бедра, ностей.
протезирование суставов Тромбофилии
и др.)

Таблица 3.3. Частота венозных тромбоэмболических осложнений у раз­


личных групп больных (по Salzman Е. и Hirsh J., 1982)

Степени Частота осложнений (по данным объективных тестов)


риска Тромбоз вен Тромбоз Смертельная
голени, % проксимальных лёгочная
вен*, % эмболия, %
Высокая 40-80 10-30 1-5
Умеренная 10-40 2-10 0,1-0,7
Низкая <10 <1 <0,01

* Подколенно-бедренный и илиокавальный сегменты.


64 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Фармакологические средства, используемые с целью про­


филактики ТГВ, представлены инфузионными средами (кристал-
лоилы, коллоиды), дезагрегантами [в основном ацетилсалици­
ловая кислота (аспирин*)], обычным нефракционированным
гепарином (НФГ) и НМГ, а также непрямыми антикоагулянтами.
Анестезиологическое пособие играет определённую роль.
Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложне­
ния, предпочтительнее использование регионарной (спинальной
или эпидуральной) анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом
бедра её применение в 4 раза снижает опасность развития ТГВ
по сравнению с комбинированным эндотрахеальным наркозом.
Сокращение длительности постельного режима после
различных хирургических вмешательств — один из действен­
ных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций
анестезиологическое обеспечение операций и характер самого
вмешательства должны предусматривать возможность активиза­
ции пациента уже спустя несколько часов после его завершения.
У этой категории пациентов может быть целесообразно примене­
ние эластической компрессии нижних конечностей. При длитель­
ной иммобилизации пациента (особенно если антикоагулянты
противопоказаны) следует применять длительную перемежаю­
щуюся пневмокомпрессию (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Способы профилактики венозных тромбоэмболических


осложнений
Степени риска Способы профилактики
Низкая Ранняя активизация больных*.
Эластическая компрессия нижних конечностей*
Умеренная НМГ [например, эноксапарин натрия (клексан*) 20 мг]
1 раз в день п/к, или НФГ 5000 ЕД 2-3 раза в день п/к,
или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая НМГ [например, эноксапарин натрия (клексан*) 40 мг]
1 раз в день п/к или НФГ 5000-7500 ЕД 3^ раза в день
п/к + методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи Лечебные дозы НМГ или НФГ + парциальная окклюзия
нижней полой вены (НПВ) (имплантация кава-фильтра,
пликация НПВ)

'Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения па­


циентов.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилакти­


ческое применение прямых антикоагулянтов. Традиционным яв-
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 65

ляется п/к введение низких доз (5000 ЕД 2-3 раза в день) обыч­
ного НФГ. В настоящее время в международной клинической
практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные
исследования показали, что они оказывают хорошее профилакти­
ческое действие, применять их удобнее, а число геморрагических
осложнений ниже.
При умеренном риске широко используют малые дозы НМГ:
20 мг (0,2 мл) эноксапарина натрия (клексан*) 1 раз в сутки
под кожу живота, либо 2500 ME далтепарина натрия (фрагмин*)
1 раз в сутки, либо 0,3 мл надропарина кальция (фраксипарина*)
1 раз в сутки. Введение НМГ начинают до операции и продолжа­
ют в течение 7-10 дней до полной мобилизации больного. Ин-
гибирующая активность в отношении Ха-фактора эноксапарина
натрия (клексан*) продолжается в течение 24 ч после однократ­
ной инъекции, у далтепарина натрия (фрагмин*) и надропарина
кальция (фраксипарина*) — 17 ч. Альтернативной рекоменда­
цией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся
пневматическая компрессия, которую нужно начинать на опе­
рационном столе и продолжать постоянно до исчезновения не­
обходимости постельного режима.
Сочетание фармакологической профилактики и эласти­
ческой компрессии ещё больше снижает частоту венозного
тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация осо­
бенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением
вен нижних конечностей.
Всем больным с высоким риском в обязательном порядке
должна проводиться профилактика. При этом дозировку антико­
агулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ — не ме­
нее 5000 ЕД 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем
АЧТВ, причём этот показатель должен повышаться в 1,5-2 раза.
Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает
частоту геморрагических осложнений.
Дозы НМГ также требуют увеличения. Эноксапарин натрия
(клексан*) вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, далтепарин на­
трия (фрагмин*) — по 5000 ME 2 раза в сутки, надропарин каль­
ция (фраксипарина*) — 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл/сут
(при массе тела пациента более 70 кг) под кожу живота. При этом
контроль АЧТВ не требуется. Профилактическое назначение ан­
тикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с ме­
ханическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних
конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).
Профилактику следует начинать до операции во всех группах
риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает фор­
мироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ долж­
на быть введена за 2 ч до начала хирургического вмешательства.
66 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 ч


до операции. При высоком риске развития тромбоза (например,
у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят
за 12 ч до операции.
В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значитель­
ного интраоперационного кровотечения гепаринотерапия может
быть начата после завершения хирургического вмешательства,
но не позже чем через 12 ч. В этом случае необходимо применять
более высокие дозы НМГ.
Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с про­
филактическим назначением НМГ является, видимо, одним
из наиболее эффективных способов предотвращения послеопе­
рационных тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем оно
несёт в себе определённую опасность развития эпидуральной
гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать
определённые правила:
• спинальная или эпидуральная пункция возможна только че­
рез 10-12 ч после начальной профилактической дозы НМГ;
• необходимо удалить, если возможно, эпидуральный катетер
перед началом введения антикоагулянтов;
• если катетер остаётся на месте, его удаляют через 10-12 ч
после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей;
• следует отложить применение антикоагулянтов при травма­
тичной спинальной/эпидуральной пункции;
• необходимо соблюдать осторожность при применении не­
стероидных противовоспалительных средств на фоне ис­
пользования НМГ и регионарной анестезии (рекомендации
Управления по санитарному надзору за качеством пищевых
продуктов и медикаментов США).
Профилактически антикоагулянты после операции должны
назначаться в течение не менее 7-10 дней, их введение необхо­
димо вплоть до полной мобилизации пациента. В ряде случаев
(после онкологических вмешательств, остеосинтеза и ортопеди­
ческих операций) риск развития тромбозов сохраняется до 35
дней. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без на­
значения непрямых антикоагулянтов.
Необходимость длительной (в течение нескольких месяцев)
фармакологической профилактики может потребовать исполь­
зования непрямых антикоагулянтов [варфарин, аценокумарол
(синкумар*) или фениндион (фенилин*)]. Их применение в бли­
жайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недо­
статочной эффективности фиксированных малых доз и высокой
частоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке
(MHO — 2-2,5). В то же время подобный режим антикоагулянт-
ной профилактики вполне осуществим в отдалённом послеопера-
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 67

ционном периоде. Доказана клиническая эффективность продол­


жительного применения (до 30-35 дней) эноксапарина натрия
при артропластике тазобедренного сустава.
Использование малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспи­
рин*) в качестве дезагреганта является эффективной мерой
предотвращения артериального ретромбоза. В отношении ТГВ
профилактический эффект его также зарегистрирован, однако
он существенно уступает таковому при использовании антикоа­
гулянтов и даже эластической компрессии.
Больные с высоким риском кровотечений, как вследствие
нарушений свёртывания крови, так и из-за специфических хи­
рургических процедур, должны получать механические методы
профилактики.

Стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта


Таблица 3.5. Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у боль­
ных в критическом состоянии (Cook D.J., 1994)

Повреждающий фактор Относительный риск (RR)


одн 15,6
Коагулопатия 4,3
Гипотензия 3,7
Сепсис 2,0
Печёночная недостаточность 1,6
Почечная недостаточность 1,6
Назогастральная интубация 1,0
Лечение глюкокортикоидами 1,5

Решение вопроса о выборе средств и продолжительности


профилактики синдрома острого повреждения верхнего отдела
ЖКТ базируется на комплексном анализе клинической ситуации.
При этом следует учитывать следующее (табл. 3.5).
• Факторы риска и их значимость для больных, находящихся
в ОРИТ. Особое значение в качестве этиопатогенетических
факторов развития острого повреждения верхнего отдела
ЖКТ имеют следующие: острая дыхательная недостаточ­
ность, коагулопатия, артериальная гипотензия любого ге-
неза, сепсис (особенно тяжёлый). При ведении больных
с ожоговой травмой особое значение имеет площадь ожога
более 30%. Наличие этих нарушений является категориче­
ским показанием для немедленного назначения средств про­
филактики стресс-повреждений.
68 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

• Возраст больного. Учитывая возрастные изменения сер­


дечно-сосудистой системы, возраст старше 65 лет может
служить противопоказанием для применения блокаторов
Н2-рецепторов, которые обладают отрицательным инотроп-
ньш и хронотропным действием.
• Наличие сопутствующих заболеваний или органных рас­
стройств, влияющих на фармакодинамику и фармакокине-
тику применяемых лекарственных средств. Энцефалопатия
любого генеза также является относительным противопока­
занием для применения блокаторов Н2-рецепторов, посколь­
ку эти препараты могут влиять на ментальный статус в силу
своего действия на гистаминоподобные рецепторы в ЦНС.
Сопутствующая печёночная и почечная недостаточность
являются дополнительными факторами развития стресс-
поражений ЖКТ и, следовательно, определяют показания
к применению фармакологической профилактики.
Учитывая изложенное, следует признать, что оптимальным
фармакологическим средством профилактики служит примене­
ние ингибиторов протонной помпы. Продолжительность профи­
лактического применения этих препаратов зависит от длитель­
ности действия фактора риска. Дозировка препаратов зависит
от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности,
при дыхательной недостаточности, коагулопатии, тяжёлом сеп­
сисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки в/в.
При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимо­
сти (RR <2) доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки.
Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное
в/в введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики ре­
цидива или лечения кровотечения — непрерывное в/в введение:
80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 ч,
затем 20 мтрег os до эндоскопически верифицированного зажив­
ления.
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений даёт зна­
чительный экономический эффект. При развившемся кровоте­
чении на одного больного дополнительно требуется в среднем
6,6 гематологических исследований, 10,8 флакона компонентов
крови, проведение эндоскопических процедур и, возможно, вы­
полнение хирургического вмешательства. Все это увеличивает
срок пребывания больных в ОРИТ в среднем до 11,4 сут и более,
а общая противоязвенная терапия составляет 23,6 сут. Протокол
лечения больных с развившимся кровотечением должен вклю­
чать применение ингибиторов протонной помпы, так как бло-
каторы Н2-рецепторов при кровотечении неэффективны. Наш
клинический опыт свидетельствует об эффективности и целесо­
образности использования этого протокола в лечебной практике.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 69

Интенсивная терапия после операции


Инфузионно-трансфузионная терапия играет ключевую
роль в послеоперационном лечении пациента. Выбор объёма ин-
фузии и типа инфузионной среды часто является непростой зада­
чей, особенно в экстренной хирургии. Кристаллоиднымрастворам
следует отдавать предпочтение, и прежде всего так называемым
сбалансированным кристаллоидам. Они обладают сходным ион­
ным составом с плазмой крови и имеют в своем составе носители
резервной щёлочности, которые препятствуют развитию ацидоза.
Растворы глюкозы не следует использовать для возмещения
потерь жидкости, так как они гипоосмолярны, не сбалансирова­
ны по ионному составу и не несут резервных носителей щёлоч­
ности. Растворы глюкозы 10-40% следует рассматривать только
как компонент парентерального питания, а не средство возмеще­
ния жидкости. Растворы 5% глюкозы могут быть использованы
только для коррекции гиперосмолярного синдрома под строгим
контролем осмолярности (осмолярность не следует снижать бо­
лее чем на 10 мосмоль/л в сутки).
Точный расчёт необходимого количества инфузионных сред
невозможен. Следует учитывать, что положительный баланс жид­
кости в первые сутки в сочетании с нулевым балансом жидкости
в последующий период лечения приводит к уменьшению ослож­
нений и летальности по сравнению с недостатком жидкости в пер­
вые сутки и относительным избытком при длительном лечении.
Синтетические коллоидные препараты в послеоперационной
инфузионной терапии имеют ограниченную значимость. Их ис­
пользуют при развитии шока с выраженными расстройствами
микроциркуляции (мраморность кожных покровов, похолодание
конечностей, гиперлактатемия (лактат более 4 ммоль/л), оли-
гурия). Предпочтение в этом случае следует отдавать гидрокси-
этилкрахмалам с молекулярным весом 130 кД или препаратам
модифицированной желатины, при этом нельзя превышать реко­
мендованных производителем доз, необходимо следить за функ­
цией почек и показателями коагулограммы.
Цели инфузионной терапии:
• возмещение патологических и физиологических потерь
жидкости интраоперационно и в послеоперационном пе­
риоде (они зависят от объёма кровопотери, диуреза, потерь
изЖКТ);
• возмещение предоперационного дефицита жидкости
(чем позднее от начала заболевания пациент поступил в ста­
ционар, тем больший объём замещения необходим, что мо­
жет требовать положительного баланса жидкости в первые
сутки, достигающего 5-10 л);
70 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

• возмещение жидкости при согревании пациента после ин-


траоперационной гипотермии;
• коррекция гиповолемии (оценка гиповолемии в клиниче­
ских условиях затруднена, следует ориентироваться на ре­
акцию на объём вводимой жидкости);
• коррекция водно-электролитных нарушений;
• поддержание физиологических потребностей.
Следует различать 2 основных показания к инфузионному
лечению: волемическую терапию, целью которой является вос­
становление магистрального кровотока и микроциркуляции,
и коррекцию дегидратации и водно-электролитных нарушений
для восполнения дефицита (преимущественно внеклеточной)
жидкости.
Следует учитывать, что оценка потенциальной физио­
логической реакции на объём вводимой жидкости в виде
увеличения сердечного выброса и улучшения кровотока
в микроциркуляторном русле — основа принятия решения
о назначении инфузионной терапии как объёмзамещаю-
щего средства (волемической терапии). При отсутствии по­
тенциальной реакции на объём не следует использовать инфузи-
онные среды ввиду риска перегрузки жидкостью, избыточного
накопления внесосудистой воды в лёгких и в итоге увеличения
риска летального исхода. В этом случае следует рассмотреть воз­
можность применения катехоламиновой поддержки (норадрена-
лин или дофамин).
Простые методы оценки реакции на вводимый объём жидко­
сти: уменьшение ЧСС, увеличение АД, увеличение темпа моче­
отделения, потепление конечностей, исчезновение мраморности
кожного покрова, увеличение тургора кожи при проведении на­
грузочной пробы (250 мл жидкости внутривенно струйно). Бо­
лее точным методом оценки реакции на объём у самостоятельно
дышащего пациента представляется тест пассивного поднятия
ног. Перед оценкой фиксируют АД, ЧСС, сердечный индекс
или ударный объём (возможна неинвазивная оценка методом
эхокардиографии или допплерографии магистральных сосудов),
затем поднимают ножной конец кровати на 30-45° и повторно
определяют показатели гемодинамики. При увеличении сердеч­
ного индекса, ударного объёма, уменьшении ЧСС тест считают
положительным и пациенту можно безопасно проводить воле­
мическую терапию.
При развитии септического шока и потенциальной положи­
тельной реакции на объём оправдана «агрессивная» инфузионная
терапия в объёме 3000 мл в течение первого часа с последующей
повторной оценкой реакции на объём. Для коррекции дегидрата­
ции следует учитывать тургор кожи, осмолярность плазмы крови
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 71

(прежде всего, оцененную по концентрации натрия). Коррекцию


дегидратации следует осуществлять в небольшом темпе сбалан­
сированными растворами кристаллоидов (около 100-150 мл/ч).
Изолированный дефицит калия служит показанием для инфу-
зии концентрированных растворов калия (4%) в центральную
вену (а не так называемой глюкозо-калиевой смеси!!!). При кон­
центрации калия в плазме крови 2,0-2,9 ммоль/л требуется
120 ммоль калия, скорость 40 ммоль/ч, контроль калия через
2 ч, при 3,0-3,4 ммоль/л требуется 80 ммоль калия, скорость
40 ммоль/ч, контроль калия через 2 ч. При отсутствии централь­
ной вены темп инфузии калия в периферическую вену не должен
быть более 20 ммоль/ч.
Большинству пациентов после плановых операций со 2-х суток
не требуется проведения инфузионной терапии — достаточное
количество жидкости они могут получать естественным путем.

Коррекция гипоальбуминемии
Следует учитывать, что у пациента в тяжёлом состоянии сни­
жение концентрации альбумина в плазме крови чаще всего свя­
зано с увеличением капиллярной утечки, в то время как синтез
альбумина в печени повышен. В этом случае переливание избы­
точного количества альбумина может приводить к увеличению
внесосудистои воды (прежде всего, лёгких с развитием острого
респираторного дистресс-синдрома).
Абсолютным показанием для переливания альбумина являет­
ся снижение альбумина плазмы крови менее 20 г/л, при альбуми­
не выше 25 г/л переливание альбумина не показано.

Коррекция анемии
Целевой уровень гемоглобина у пациента с острой постгемор­
рагической анемией без коронарной недостаточности составляет
70-90 г/л, при коронарной недостаточности — не менее 100 г/л.
При хронической анемии показания к гемотрансфузии опреде­
ляют в индивидуальном порядке совместно с трансфузиологом
и/или гематологом. При переливании крови следует руковод­
ствоваться приказом Министерства здравоохранения РФ № 183н
от 02.04.2013 г. «Об утверждении правил клинического исполь­
зования донорской крови и/или её компонентов».

Коррекция тромбоцитопении
Показания к переливанию тромбоцитарного концентрата
возникают при снижении концентрации тромбоцитов менее
72 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

30 тыс./мкл или менее 100 тыс./мкл перед планируемым хи­


рургическим вмешательством на органах грудной или брюшной
полости.
Трансфузия свежезамороженной плазмы показана
при кровотечении в сочетании с признаками гипокоагуляции
по данным коагулограммы (удлинение АЧТВ, протромбинового
времени, увеличение MHO, снижение протромбинового индек­
са, снижение фибриногена). Доза переливаемой плазмы должна
быть не менее 10 мл на 1 кг массы тела. Переливание свежезамо­
роженной плазмы без строгих показаний и в избыточных коли­
чествах увеличивает риск развития нозокомиальных инфекций
и полиорганной недостаточности.

Нутритивная поддержка
Обеспечение организма после операции нутриентами является
одной из основных задач послеоперационного лечения пациен­
та. Как можно более раннее начало естественного питания по­
сле плановых вмешательств (включая вмешательства на органах
верхнего этажа брюшной полости) приводит к уменьшению ос­
ложнений (в том числе уменьшает вероятность развития несосто­
ятельности анастомозов), сокращению сроков госпитализации
пациента и снижению вероятности неблагоприятного исхода. Со­
гласно современным рекомендациям, например после плановой
резекции толстой кишки, питание через рот может быть начато
уже через 6 ч после операции.
В случае обеспечения более 60% метаболических потребно­
стей питанием естественным путём через рот дополнительной
нутритивной поддержки, как правило, не требуется. Нутритив-
ной поддержкой считают полное или дополнительное назначе­
ние специальных энтеральных смесей (через рот, гастральный
или еюнальный зонд) или парентеральное питание (полное
или добавочное).
Для определения необходимости начала нутритивной под­
держки (энтеральное питание специальными смесями через рот,
желудочный или еюнальный зонд или парентеральное питание)
в послеоперационном периоде необходима объективная оценка
нутритивного статуса. Наиболее простой шкалой является шкала
MUST.
• Индекс массы тела: более 20 кг/м2 — 0 баллов, 18,5-20 кг/м2 -
1 балл, менее 18,5 кг/м2 — 2 балла.
• Потеря массы тела за последние 3-6 мес: менее 5% — 0 бал­
лов, 5-10% — 1 балл, более 10% — 2 балла.
• Острота заболевания: добавить 2 балла, если вероятно от­
сутствие питания в течение последних 5 сут.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 73

При оценке по шкале MUST более 2 баллов необходимо неза­


медлительное начало нутритивной поддержки после коррекции
гиповолемии, гипоперфузии (восстановление сосудистого пятна,
исчезновение мраморности конечностей, лактат плазмы менее
2 ммоль/л), гипокалиемии.
Целевые значения нутриентов: калории — 20-30 ккал/кг, бе­
лок — 1-1,5 г на 1 кг идеальной массы тела, глюкоза — 2-5 г
на 1 кг массы тела, липиды — 1-1,5 г на 1 кг массы тела, соот­
ношение небелковых калорий углеводы/липиды — 60/40, со­
отношение азот/небелковая энергетическая ценность — 1/100-
1/140 (чем «тяжелее» пациент, тем больше должно быть белка).
Преимущественным методом нутритивной поддержки у паци­
ентов в хирургии должно служить энтеральное питание.
Противопоказания к энтеральному питанию:
• кишечная непроходимость;
• ишемия кишки;
• распространённый перитонит;
• синдром мальабсорбции;
• гастростаз более 250 мл за 6 ч;
• шок с гипоперфузией (противопоказание к нутритивной
поддержке вообще).
Энтеральное питание начинают через желудочный зонд сме­
сями типа «стандарт», преимущество имеет капельное введение
(начало со скоростью не более 50 мл/ч), каждые 6 ч оценивают
остаточный объём желудка — если он превышает 250 мл, следует
установить еюнальныи зонд и продолжить энтеральное питание
через него. В случае недостижения целевых значений калоража
и белка следует добавить парентеральное питание в виде систем
«всё в одном» малого объёма. Если остаточный объём желудка
превышает 500 мл за 6 ч, необходимо отменить энтеральное пи­
тание и назначить полное парентеральное питание.
В случае противопоказаний к энтеральному питанию или не­
переносимости энтерального питания методом выбора служит
парентеральное питание в виде систем «всё в одном», скорость
инфузии смеси не должна превышать 150 мл/ч.

Респираторная терапия
Следует учитывать факторы риска развития острой дыха­
тельной недостаточности (ОДН) в послеоперационном перио­
де. Они могут быть связаны:
• с пациентом (хроническая дыхательная недостаточность,
ожирение, курение, возраст);
• с оперативным вмешательством [длительность более 3 ч,
экстренность, положение на операционном столе (положе-
74 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

ние Тренделенбурга хуже всего, положение Фовлера лучше


всего); зоной вмешательства — хуже операции на верхнем
этаже брюшной полости и торакотомия];
• с анестезией (передозировка опиоидов и анестетиков, не­
полная реверсия нервно-мышечного блока), токсическому
действию анестетиков способствуют пожилой возраст, ну-
тритивная недостаточность, гипоальбуминемия, почечная
и печёночная недостаточность.
При проведении оперативного вмешательства и анестезии сле­
дует принимать во внимание все эти факторы. Для уменьшения
вероятности развития послеоперационной дыхательной недо­
статочности у курильщика отказ от курения должен составлять
не менее 4 нед перед операцией, в противном случае частота ды­
хательной недостаточности может только возрастать.
Пациентам с ожирением, хронической гиперкапнией и хрони­
ческой обструктивной болезнью лёгких после операции показано
создание положительного давления в дыхательных путях через
маску (неинвазивная вентиляция лёгких). Альтернативой ма­
сочной вентиляции лёгких могут служить такие приёмы, как на­
дувание воздушного шарика или использование метода побуди­
тельной спирометрии.
Для профилактики ОДН в послеоперационном периоде пока­
зана ранняя вертикализация и ранняя активизация пациента. Ле­
жащим пациентам для профилактики ателектазирования лёгких
и нарушения дренажной функции лёгких показан вибрационный
массаж грудной клетки с помощью специального устройства.

Поддержка гемодинамики
При любом внезапном развитии гипотензии следует вызвать
анестезиолога-реаниматолога для выявления причины гипотен­
зии и выбора метода поддержки кровообращения.

Рекомендуемая литература
1. 80 лекций по хирургии / М.М. Абакумов, А.А. Адамян, Р.С. Акчу-
рин, М.С. Алексеев и др.; под общ. ред. B.C. Савельева; ред.-сост.
А.И. Кириенко. М.: Литтерра, 2008. 912 с.
2. Анестезиология и интенсивная терапия : практ. рук. / под ред.
Б.Р. Гельфанда. 3-е изд., испр. и доп. М.: Литтерра, 2013.672 с.
3. Интенсивная терапия : нац. рук. Краткое издание / под ред.
Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.800 с.
Глава 3 • Профилактика послеоперационных осложнений... 75

4. Guideline on the assessment of bleeding risk prior to surgery or in­


vasive procedures. British Committee for Standards in Haematology,
2008.
5. Pile J.C. Evaluating postoperative fever: a focused approach // Cleve.
Clin. J. Med. 2006 Mar. Vol. 73, suppl. 1. P. S62-S66.
6. Rudra A. et al. Postoperative fever // Indian J. Crit. Care Med. 2006.
Vol. 10. P. 264-271.
7. Kujath P. et al. Complicated skin, skin structure and soft tissue infec­
tions — are we threatened by multi-resistant pathogens? // Eur. J. Med.
Res. 2010. Vol. 15. P. 544-553.
8. Guo S., Dipietro L.A. Factors affecting wound healing //J. Dent. Res.
2010 Mar. Vol. 89, N 3. P. 219-229. doi: 10.1177/0022034509359125.
Epub 2010 Feb 5.
9. Kadous A., Abdelgawad A.A., Kanlic E. Deep venous thrombosis and
pulmonary embolism after surgical treatment of ankle fractures: a case
report and review of literature / / J . Foot Ankle Surg. 2012 Jul-Aug.
Vol. 51, N 4. P. 457-463. doi:10.1053/j.jfas.2012.04.016. Epub 2012
May 24.
10. Kirchhoff P., Clavien P.A., Hahnloser D. Complications in colorectal
surgery: risk factors and preventive strategies // Patient Saf. Surg. 2010
Mar 25. Vol. 4, N 1. P. 5. doi: 10.1186/1754-9493-4-5.
Глава 4

Абдоминальная
хирургическая инфекция,
антибактериальная
профилактика и терапия
Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Т.В. Попов, Е.Б. Гельфан

Лечение абдоминальных гнойно-воспалительных заболева­


ний и осложнений остаётся одной из наиболее сложных проблем
хирургии. Не отрицая ведущую роль своевременной диагностики
и эффективного хирургического вмешательства, следует признать,
что любое деструктивное поражение органов брюшной полости
является по своей сути абдоминальным инфекционным заболе­
ванием, часто приводящим к развитию инкурабельного сепсиса.
В этом аспекте роль полноценной антибактериальной терапии
трудно переоценить — не заменяя, а лишь дополняя хирургическое
лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить
генерализацию инфекции, развитие различных послеопераци­
онных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности.

Классификация абдоминальной хирургической


инфекции, особенности клинического течения
и лечебных подходов
В хирургии термин «абдоминальная инфекция» используют
для обозначения широкого спектра инфекционных процессов,
как правило, развивающихся под воздействием микроорганиз­
мов, колонизирующих ЖКТ и проникающих в другие, обычно
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 77

стерильные области брюшной полости (исключение — так на­


зываемый первичный перитонит).
С клинических позиций в отношении как хирургической так­
тики, так и планирования антимикробной терапии целесообраз­
но подразделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной
полости на две категории: неосложнённые инфекции и ослож­
нённые инфекции.
При неосложнённых инфекциях отсутствуют признаки рас­
пространённого перитонита и выраженной системной воспали­
тельной реакции. В эту группу включают травматические пер­
форации кишечника, перфорации язв желудка и ДПК в первые
часы от момента прободения; острый холецистит без перитони­
та; острый аппендицит без деструкции червеобразного отростка
и перитонита, абсцедирования или распространения инфекци­
онного процесса на другие органы. В таких случаях длительная
антимикробная терапия не требуется, назначение антибиотиков
носит, в основном, профилактический характер.
Особенностью осложнённых инфекций брюшной полости яв­
ляется распространение инфекции за пределы зоны возникнове­
ния — развитие перитонита или абсцедирования. Осложнением
абдоминальной хирургической инфекции следует считать воз­
никновение системной воспалительной реакции, что, по совре­
менным представлениям, служит клинико-патофизиологической
основой сепсиса. Сепсис — это патологический процесс, в основе
которого лежит реакция организма в виде системного воспаления
на инфекцию различной природы. Диагностические критерии
системной воспалительной реакции включают наличие не менее
трёх из четырёх признаков:
• внутренняя температура тела >38 °С или $36 °С;
• ЧСС >90 в минуту (за исключением пациентов, страдающих
заболеваниями, сопровождаемыми тахикардией);
• частота дыхательных движений >20 в минуту или
рС0 2 $32 мм рт.ст.;
• количество лейкоцитов в крови >12х109/л или <4 или >10%
незрелых форм.
Критерии синдрома системной воспалительной реакции
(ССВР) отличаются низкой специфичностью, однако их чув­
ствительность достигает 100%. (В литературе последних лет
приведены расширенные диагностические критерии сепсиса
[5].) Поэтому главный практический смысл диагностики ССВР
состоит в выделении группы больных, вызывающих тревогу
у клинициста, что требует переосмысления лечебной тактики
и должного диагностического поиска, необходимого для своев­
ременной и адекватной терапии. Диагноз сепсиса основыва­
ют на выявлении инфекционной причины развития ССВР.
78 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Сепсис — динамический патологический процесс, начальные про­


явления которого могут быстро перейти в стадию полиорганной
дисфункции/недостаточности или септического (инфекционно-
токсического) шока. Тяжёлый сепсис характеризуется признака­
ми дисфункции одной или более систем органов при наличии
инфекционного очага и проявлений системной воспалительной
реакции. Септический шок (он же инфекционно-токсический)
имеет чёткую клиническую симптоматику — возникновение ар­
териальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), не­
смотря на адекватное восполнение объёма циркулирующей кро­
ви, и требует для своей коррекции применения вазопрессоров.
Согласно современным представлениям абдоминальный сеп­
сис является системной воспалительной реакцией организма
на развитие деструктивного (воспалительного) и инфекци­
онного процесса в органах с локализацией в брюшной поло­
сти и/или забрюшинном пространстве. Возможным следствием
такой универсальной реакции, как на внутрибрюшное инфициро­
вание, так и на «стерильный» некроз (например, панкреонекроз),
является формирование полиорганной недостаточности. Особенно­
сти абдоминального сепсиса, определяющие диагностическую и ле­
чебную тактику, могут быть сформулированы следующим образом.
• Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при много­
фокусных, крупномасштабных и/или распространённых ис­
точниках деструкции и инфицирования в брюшной полости
и забрюшинном пространстве, топография которых сложна
для выполнения «идеального» хирургического вмешатель­
ства. Поэтому источник (очаг) инфекции при абдоминаль­
ном сепсисе не всегда может быть ликвидирован в один этап.
• Существуют длительные синхронные (брюшная полость,
ЖКТ, забрюшинное пространство) и метахронные («рас­
тянутые во времени») очаги инфекции — гнойная рана,
пневмонический очаг, а также пролежни, катетеры, дрена­
жи, тампоны, которые становятся источниками эндогенного
и экзогенного инфицирования при абдоминальном сепсисе.
• Множественные источники инфицирования при всех
формах абдоминального сепсиса обладают мощным ин­
токсикационным потенциалом, включающим активацию
медиаторов воспаления (цитокиногенез), образование ва-
зоактивных субстанций, эндотоксинов бактериальной при­
роды и продуктов дисметаболизма организма.
• Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе
могут характеризоваться как манифестирующим клиниче­
ским течением, так и оккультной формой проявления.
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 79

• Существуют трудности дифференциального диагноза между


абактериальным воспалительным процессом в тканях/орга­
нах и инфицированным поражением.
• Быстро развиваются потенциально фатальные проявления
сепсиса, септического шока и некорригируемой полиорган­
ной недостаточности.
• Обязательным компонентом лечебной программы абдоми­
нального сепсиса является адекватная антибактериальная
терапия.
• Компетентная антимикробная и интенсивная терапия сеп­
сиса, а также анестезиологическое пособие — не менее важ­
ные компоненты лечебной программы, чем хирургическое
вмешательство, и в стратегическом плане обеспечивают
больному «дожитие» до момента, когда хирургическая
и лекарственная санация очага окажет переломное действие
в динамике интраабдоминальной инфекции.

Эпидемиология абдоминального сепсиса


Унификация критериев диагноза позволила составить пред­
ставление о распространённости сепсиса в отдельных регионах
мира. Сепсис является основной причиной смерти в отделени­
ях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает
при этом 11-е место среди всех причин смертности населения.
В самом крупном за последние годы эпидемиологическом ис­
следовании EPIC II [12], включившем более 14000 пациентов
из 76 стран по всему миру, распространённость инфекций среди
пациентов ОРИТ составила 50,9% (в России — 58%), а доля за­
болеваний брюшной полости в нозологической структуре ин­
фекций — 19,3%.
По данным российского исследования распространённости
инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в ко­
тором участвовали 62 отделения из 29 городов, распространён­
ность инфекций составила 34,1%, причем 53,4% из них развились
вне стационара, а 46,8% — в госпитальных условиях [4]. У 62%
больных с внебольничными инфекциями течение заболевания
осложнилось нозокомиальной суперинфекцией. Доля гнойно-
воспалительных заболеваний органов брюшной полости и за-
брюшинного пространства в нозологической структуре инфекций
у больных ОРИТ составила 19,4%, таким образом, абдоминаль­
ные инфекции оказались на втором месте после инфекций дыха­
тельных путей (44,9%).
80 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Объективная оценка тяжести состояния больных


и прогноза при абдоминальном сепсисе
Объективная оценка тяжести состояния больных с внутри-
брюшной инфекцией необходима для анализа перспективных
направлений, определения объёма и интенсивности терапии,
а также для оценки прогноза.
Шкала SOFA — Sepsis (sequential) organ failure assessment
[11] — позволяет определить в количественном выражении
тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение
по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции.
Эта шкала обладает высокой информативностью при минимуме
составляющих параметров, что делает возможным её использо­
вание в большинстве отечественных лечебных учреждений.
В связи с тем что популяция пациентов с абдоминальным
сепсисом гетерогенна не только по характеру и выраженности
нарушений гомеостаза, но также по возрасту и сопутствующей
хронической патологии, что отражается на особенностях течения
патологического процесса, необходима оценка общей тяжести
состояния по шкалам APACHE II [9] или SAPS II [10].
Для прогнозирования исхода и оптимизации лечебной такти­
ки при гнойном перитоните и панкреонекрозе применяют спе­
циальные шкалы, например Мангеймский индекс перитонита,
индекс брюшной полости и прогностический индекс релапаро-
томий, которые будут подробно рассмотрены в соответствующих
главах настоящего Руководства.

Биохимические маркёры тяжести синдрома


системной воспалительной реакции и сепсиса
Общеизвестные клинические и лабораторные признаки
ССВР (лихорадка, одышка, тахикардия и лейкоцитоз), харак­
терные для тяжёлых инфекций и сепсиса, часто встречаются
также и при системном воспалении неинфекционного генеза.
Их нередко наблюдают у больных со стерильными формами
панкреонекроза, тяжёлыми травмами, ожогами, лекарственной
реакцией, после обширных хирургических вмешательств и даже
при тяжёлой сердечной недостаточности. Классические лабора­
торные маркёры воспалительного процесса, такие как количе­
ство лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, лейко­
цитарный индекс интоксикации, скорость оседания эритроцитов
(СОЭ), концентрация С-реактивного белка, обладают низкой
специфичностью и недостаточно надёжны для ранней и точной
диагностики сепсиса. Современные микробиологические иссле-
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 81

дования жидкостей и тканей, которые в норме стерильны, отли­


чаются высокой специфичностью, но их общая чувствительность
не превышает 25-45%. Между тем раннее выявление источника
инфекции и сепсиса способствует своевременному проведению
хирургического вмешательства и интенсивной терапии (включая
антимикробную химиотерапию), что важно для предотвращения
прогрессирования болезни, развития полиорганной дисфункции
и смерти. Низкая специфичность критериев ССВР послужила при­
чиной разработки способов дифференциальной диагностики си­
стемного воспаления инфекционного и неинфекционного генеза.
Один из наиболее распространённых и чувствительных био­
маркёров сепсиса — прокалъцитонин. Главными индукторами его
синтеза и либерации являются эндотоксин грамотрицательных
бактерий, фактор некроза опухоли а и интерлейкин-6. Генерализо­
ванные формы туберкулёза и тяжёлые вирусные инфекции не со­
провождаются повышением его уровня в системном кровотоке.
Для определения содержания прокальцитонина можно исполь­
зовать как полуколичественные экспресс-тесты, так и аппаратуру
для прямого измерения в крови концентрации данного прогормо-
на иммунолюминометрическим методом. Прокальцитонин в наи­
большей степени отвечает свойствам приемлемого для клиниче­
ской практики биомаркёра: стабильность, воспроизводимость,
быстрота получения результата и относительная доступность.
При диагностическом уровне прокальцитонина выше 1,1 нг/мл
в процессе дифференциальной диагностики чувствительность те­
ста составляет 97%, а специфичность — 78%. Вместе с тем следует
иметь в виду возможность повышения прокальцитонина при ау­
тоиммунных заболеваниях и после тяжёлых операций. Анализ
литературных данных и результаты собственных наблюдений по­
зволяют считать прокальцитонин плазмы объективным маркёром
сепсиса, с помощью которого возможны дифференциальная диа­
гностика ССВР, оценка тяжести состояния больного и мониторинг
эффективности антимикробной терапии. Использование прокаль­
цитонина не заменяет, а дополняет комплекс клинико-лабора-
торных данных и наиболее оправдано в сложных клинических
ситуациях, когда исчерпаны другие диагностические возможности.

Микробиологическая структура абдоминальной


хирургической инфекции и нозокомиальных
инфекционных осложнений
Многочисленные исследования подтверждают полимикроб­
ный характер абдоминальной инфекции с возможным участием
широкого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных
82 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

и грамположительных бактерий. Основными возбудителями ин­


фекционных заболеваний и осложнений у хирургических боль­
ных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди
которых занимают представители семейства Enterobacteriacea
(Е. coli, Proteus spp., Klebsietta-Enterobacter-Serratia), псевдомон
ды, ацинетобактерии, а также неспорообразующие анаэробы,
особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции
при операциях на органах брюшной полости грамположительные
микроорганизмы составляют 1/3. При внутрибрюшных абсцес­
сах различной локализации установлено преобладание анаэроб­
ных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки,
клостридии) в ассоциации с аэробами. Микробиологическая диа­
гностика анаэробной инфекции трудоёмка и доступна немногим
лечебным учреждениям. Об участии анаэробов в развитии вну­
трибрюшных инфекционных процессов может свидетельствовать
ряд клинических признаков:
• зловонный запах экссудата, содержимого абсцесса или ра­
невого отделяемого;
• газообразование, наиболее выраженное в присутствии
Clostridium spp.;
• некроз тканей в воспалительных очагах;
• окрашивание экссудата в чёрный цвет;
• локализация очага инфекции или зоны оперативного вме­
шательства в местах обычной колонизации анаэробов (ро­
тоглотка, толстая кишка, органы малого таза у женщин).
Выбор эмпирического режима антимикробной терапии в каж­
дой конкретной ситуации должен быть обоснован с учётом ус­
ловий возникновения инфекции. Внебольничные инфекции
характеризуются более узким кругом потенциальных возбуди­
телей, при этом их устойчивость к антибиотикам менее выраже­
на, а эффективность антибиотиков при лечении внебольничных
инфекций более предсказуема. В микробиологической структу­
ре абдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся
во время пребывания больного в стационаре, особое значение
приобретают нозокомиальные штаммы возбудителей: энтерокок­
ки, энтеробактер, Acinetobacter и Pseudomonas spp. Эти микроор­
ганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью
к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение
больных. Микроэкология и резистентность бактерий в различ­
ных странах, регионах и даже в конкретных лечебных учрежде­
ниях могут иметь свою специфику, связанную, главным образом,
со структурой и объёмом используемых антимикробных препа­
ратов. Это обстоятельство подчёркивает значимость локального
микробиологического мониторинга для адекватной политики
лечения больных.
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 83

У ряда пациентов с внебольничными инфекциями имеется


более высокий риск инфицирования антибиотикорезистентны-
ми штаммами. Обычно у таких пациентов можно установить не­
давнее пребывание в медицинском учреждении или приём анти­
биотиков. К факторам риска участия в инфекционном процессе
полирезистентных возбудителей, в частности энтеробактерий,
продуцентов бета-лактамазы расширенного спектра действия
(БЛРС), относят:
• предшествующую антибактериальную терапию или профи­
лактику антибиотиками широкого спектра;
• перевод пациента из другого стационара;
• госпитализацию в течение 2 дней и более в предшествующие
90 дней;
• пребывание в учреждениях длительного ухода;
• хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
• нахождение в ОРИТ более 4 сут.
Тактика антимикробной терапии таких пациентов сходна
с тактикой лечения пациентов с нозокомиальными инфекциями
вне ОРИТ — препаратами выбора являются антибиотики, прео­
долевающие наиболее распространённые механизмы антибиоти-
корезистентности. Таким образом, в рекомендациях по эмпири­
ческой антимикробной терапии абдоминальных хирургических
инфекций целесообразно стратифицировать больных на четыре
терапевтические группы:
• внебольничные инфекции;
• внебольничные инфекции у пациентов с факторами риска
антибиотикорезистентности;
• нозокомиальные инфекции;
• нозокомиальные инфекции у больных с факторами риска
инвазивного кандидоза.

Принципы антимикробной терапии абдоминальной


хирургической инфекции
Антимикробная терапия является важнейшим компонентом
комплексного лечения больных с абдоминальной хирургической
инфекцией. Установлено, что ранняя адекватная эмпирическая
антибактериальная терапия перитонита приводит к снижению
летальности и частоты осложнений. Результаты многочислен­
ных клинических исследований достоверно свидетельствуют,
что при неадекватном выборе стартового режима антибактери­
альной терапии его коррекция в процессе лечения уже не может
благоприятно повлиять на исход у больных с абдоминальным
сепсисом или септическим шоком.
84 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

До назначения антибиотиков необходимо по возможности


получить материал из брюшной полости, оптимально — интра-
операционно, и крови для микробиологического исследования.
Антибиотики при абдоминальной инфекции следует назна­
чать неотложно после уточнения диагноза и до получения
результатов микробиологического исследования (эмпири­
ческая терапия). Установлено, что каждый час задержки анти­
микробной терапии увеличивает летальность больных с тяжёлым
сепсисом и септическим шоком на 7,6%. На основании микробио­
логических данных режим антибактериальной терапии может
быть скорректирован (целенаправленная терапия). Особенности
антимикробной терапии абдоминальной инфекции могут быть
сформулированы следующим образом.
• Антимикробная терапия, являясь обязательным компонен­
том комплексной терапии абдоминальной хирургической
инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не за­
меняет его.
• Антимикробная терапия направлена на подавление микро­
организмов, вызвавших инфекционный процесс в брюш­
ной полости, а также на предотвращение реинфицирования
в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекур­
рентной внутрибрюшной инфекции.
• Антимикробная терапия является основным методом ле­
чения экстраабдоминальных нозокомиальных инфекций
(нозокомиальная пневмония, инфекции мочевыводящих
путей, ангиогенные инфекции, включая катетер-ассоции-
рованные), при условии устранения причины их развития.
• Действие антибактериального препарата зависит от его
адекватной пенетрации в инфицированные органы и ткани,
что определяется фармакодинамическими характеристика­
ми антибиотика.
• При проведении антибактериальной терапии хирургической
инфекции необходимо учитывать тяжесть основной и со­
путствующей патологии, а также потенциальные побочные
и токсические эффекты антибактериальных препаратов.
• Решающую роль для результатов комплексного лечения
играет эмпирическая терапия.
Выбор стартового режима терапии должен быть стандарти­
зирован с учётом вероятных возбудителей инфекции и их возмож­
ной устойчивости к антибиотикам по данным локального микро­
биологического мониторинга. При тяжёлых абдоминальных
инфекциях следует придерживаться принципа максималь­
ной (деэскалациоиной) стартовой эмпирической терапии,
перекрывающей весь спектр потенциальных возбудителей,
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 85

включая резистентные штаммы. Первоначальную оценку эф­


фективности антибактериальной терапии необходимо проводить
через 48-72 ч, на основании комплексной оценки клинико-лабо-
раторных данных, отражающих динамику системной воспали­
тельной реакции и органной дисфункции. К этому же времени
в распоряжение клинициста поступают ориентировочные резуль­
таты микробиологических исследований, которые также следует
принимать во внимание. В случае благоприятного ответа на тера­
пию может быть проведена деэскалация, т. е. переход на препарат
с более узким спектром действия, сокращение числа препаратов
в комбинации, укорочение курса антимикробной терапии. Если
в указанные сроки не отмечен положительный эффект, то режим
антимикробной терапии следует скорректировать с учетом воз­
можных возбудителей «вне спектра», поставить вопрос о необ­
ходимости повторного оперативного вмешательства и приложить
усилия для поиска экстраабдоминальных очагов инфекции.
В послеоперационном периоде при адекватной санации пер­
вичного очага и отсутствии клинических признаков инфекции
нецелесообразно продолжение профилактического применения
антибиотиков из-за риска осложнений и селекции антибиотико-
резистентной микрофлоры. Наличие внутрибрюшных дренажей,
при отсутствии ССВР и других признаков инфекции, не является
основанием для продолжения антимикробной терапии.
Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии
с официальной инструкцией. Основные пути введения — внутри­
венный, внутримышечный и пероральный. Другие пути введения
антибиотиков (внутриартериальный, эндолимфатический, вну-
трибрюшной) не имеют доказанных преимуществ перед тради­
ционными и не имеют официального разрешения.

Обеспечение адекватной антимикробной терапии


В наиболее обобщённой форме выбор эмпирического режима
антимикробной терапии должен быть обоснован с учётом следу­
ющих факторов:
• условие возникновения инфекции: внебольничная или но-
зокомиальная;
• особые формы и локализации инфекции, характеризуемые
отличиями в этиологической структуре, например третич­
ный перитонит, инфекции желчевыводящих путей;
• риск инфекции, вызванной редкими возбудителями — коагу-
лазонегативными стафилококками, ванкомицинрезистент-
ными энтерококками, грибами.
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 87

в том числе с широким применением дженериков сомнительного


качества.
Для лечения нозокомиальных интраабдоминальных инфекци­
онных осложнений (послеоперационный перитонит и абсцессы)
наиболее обосновано применение карбапенемов с антисинегной­
ной активностью (имипенем, меропенем, дорипенем), цефало-
спорина IV поколения (цефепим) в сочетании с метронидазолом
и цефоперазона + сульбактама. К любому из этих препаратов мо­
жет быть добавлен аминогликозид (амикацин, тобрамицин, не-
тилмицин). При подтверждённой или предполагаемой инфекции,
вызванной резистентной грамположительной флорой, в состав
комбинации может быть включён ванкомицин или линезолид.
Назначая тигециклин больным нозокомиальными интраабдоми-
нальными инфекциями, следует помнить, что этот препарат неак­
тивен в отношении псевдомонад, поэтому его целесообразно ком­
бинировать с антибиотиками, обладающими антисинегнойной
активностью (защищенные уреидопенициллины, карбапенемы,
аминогликозиды). Рекомендации по эмпирической антимикроб­
ной терапии нозокомиального абдоминального сепсиса являются
ориентировочными, для принятия окончательного решения не­
обходимо учитывать данные локального микробиологического
мониторинга (спектр возбудителей послеоперационных инфек­
ционных осложнений и их чувствительность к антимикробным
препаратам).
Риск инвазивного кандидоза с целью начала эмпирической
антимикотической терапии у больного без нейтропении в ОРИТ
обычно оценивают при наличии лихорадки, устойчивой к адек­
ватной антибиотикотерапии, длительностью >4-6 сут.
К факторам риска инвазивного кандидоза относят:
• тяжёлое состояние больного;
• длительное (>5 дней) пребывание в ОРИТ;
• длительное (>5 дней) использование центрального веноз­
ного катетера;
• распространённая (>2 локусов) поверхностная колонизация
Candida spp.;
. ИВЛ;
• перфорация полого органа или хирургическое лечение дру­
гой патологии ЖКТ;
• инфицированный панкреонекроз;
• полное парентеральное питание;
• гемодиализ;
• повторные гемотрансфузии;
• СД;
• применение стероидов или иммунодепрессантов;
• выраженная нейтропения.
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 87

в том числе с широким применением дженериков сомнительного


качества.
Для лечения нозокомиальных интраабдоминальных инфекци­
онных осложнений (послеоперационный перитонит и абсцессы)
наиболее обосновано применение карбапенемов с антисинегной­
ной активностью (имипенем, меропенем, дорипенем), цефало-
спорина IV поколения (цефепим) в сочетании с метронидазолом
и цефоперазона + сульбактама. К любому из этих препаратов мо­
жет быть добавлен аминогликозид (амикацин, тобрамицин, не-
тилмицин). При подтверждённой или предполагаемой инфекции,
вызванной резистентной грамположительной флорой, в состав
комбинации может быть включён ванкомицин или линезолид.
Назначая тигециклин больным нозокомиальными интраабдоми-
нальными инфекциями, следует помнить, что этот препарат неак­
тивен в отношении псевдомонад, поэтому его целесообразно ком­
бинировать с антибиотиками, обладающими антисинегнойной
активностью (защищенные уреидопенициллины, карбапенемы,
аминогликозиды). Рекомендации по эмпирической антимикроб­
ной терапии нозокомиального абдоминального сепсиса являются
ориентировочными, для принятия окончательного решения не­
обходимо учитывать данные локального микробиологического
мониторинга (спектр возбудителей послеоперационных инфек­
ционных осложнений и их чувствительность к антимикробным
препаратам).
Риск инвазивного кандидоза с целью начала эмпирической
антимикотической терапии у больного без нейтропении в ОРИТ
обычно оценивают при наличии лихорадки, устойчивой к адек­
ватной антибиотикотерапии, длительностью >4-6 сут.
К факторам риска инвазивного кандидоза относят:
• тяжёлое состояние больного;
• длительное (^5 дней) пребывание в ОРИТ;
• длительное (>5 дней) использование центрального веноз­
ного катетера;
• распространённая (>2 локусов) поверхностная колонизация
Candida spp.;
. ИВЛ;
• перфорация полого органа или хирургическое лечение дру­
гой патологии ЖКТ;
• инфицированный панкреонекроз;
• полное парентеральное питание;
• гемодиализ;
• повторные гемотрансфузии;
• СД;
• применение стероидов или иммунодепрессантов;
• выраженная нейтропения.
88 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

При выборе антимикотика для эмпирической терапии дей­


ствует изложенный выше принцип стратификации больных
по риску инфицирования полирезистентными возбудителями.
При стабильном состоянии больного, отсутствии анамнести­
ческих указаний на применение азолов назначают флуконазол,
а у нестабильных пациентов, ранее получавших азолы, при выде­
лении Candida m-albicans — эхинокандины. Длительность эмпи­
рической противогрибковой терапии составляет не менее 5 дней
после нормализации температуры тела и исчезновения других
возможных признаков инвазивного кандидоза.
При выделении из брюшной полости и/или из крови этио­
логически значимых микроорганизмов появляется возмож­
ность проведения целенаправленной терапии, что существенно
повышает вероятность достижения положительной динамики.
Однако следует отметить, что даже в случае чувствительности
возбудителей к антибактериальному препарату не во всех слу­
чаях удаётся достичь адекватного клинического эффекта. Это
связано с неполным соответствием данных чувствительности
in vitro и эрадикации возбудителя in vivo, не всегда клинически
обоснованными критериями чувствительности, а также неко­
торыми сложными механизмами устойчивости, иногда не вы­
являющимися в лаборатории. Рекомендации по целенаправлен­
ной антибактериальной терапии абдоминальных хирургических
инфекций представлены в табл. 4.1.

Таблица 4.1. Выбор антимикробных препаратов для лечения абдоминаль­


ной инфекции установленной этиологии

Микроорганизмы Средства 1-го ряда Альтернативные


средства
Грамотрицательные
Escherichia coli ЦС lll-IV поколения Карбапенемы
Klebsiella pneumonia Пиперациллин/ (меропенем,
Proteus mirabilis (БЛРС-) тазобактам дорипенем, имипенем,
ФХ эртапенем)
Цефоперазон/
сульбактам
Escherichia coli Карбапенемы Цефоперазон/
Klebsiella pneumonia (меропенем, сульбактам
Proteus mirabilis (БЛРС+) дорипенем, Тигециклин
имипенем,
эртапенем)
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 89

Табл. 4.1. Продолжение

Микроорганизмы Средства 1-го ряда Альтернативные


LU 5 ел a cj Карбапенемы средства
Qcinetobacter spp.
(меропенем, Цефепим1
дорипенем, ФХ1
имипенем, Карбапенемы
эртапенем) (имипенем, меропенем,
Цефоперазон/ дорипенем2)
сульбактам ФХ + АГ (нетилмицин
Pseudomonas aeruginosa Пиперациллин/ Карбапенемы
Тигециклин или амикацин)
тазобактам (имипенем, меропенем,
Ампициллин/
Цефоперазон/ дорипенем2)
сульбактам
сульбактам Ципрофлоксацин
Цефтазидим
Цефепим3
Stenotrophomonas Тигециклин Ко-тримоксазол
maltophilia Тикарциллин/
клавуланат
Моксифлоксацин
Гратоложительные
Метициллин Оксациллин4 Цефуроксим
(оксациллин)- Цефазолин5 Амоксициллин/
чувствительный S. aureus клавуланат
или CNS Клиндамицин
Моксифлоксацин
Метициллин Ванкомицин6 Даптомицин7
(оксациллин)- Тигециклин Рифампицин8
резистентный (MRSA) S. Линезолид Ко-тримоксазол8
aureusmu CNS Моксифлоксацин
(комбинации
препаратов)8
90 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

Табл. 4.1. Окончание

Микроорганизмы Средства 1-го ряда Альтернативные


средства
Enterococcusfaecalis, Ампициллин Ампициллин/
чувствительный Бензилпенициллин сульбактам
к ампициллину Пиперациллин/
и аминогликозидам тазобактам
Имипенем
Моксифлоксацин
Enterococcusfaecalis, Ванкомицин ± Тигециклин
устойчивый к ампициллин
ампициллину (МПК Линезолид
< 64 мкг/мл), или
Enterococcusfaecium
7
Е. faecalis, E. faecium — Линезолид Даптомицин
устойчивость Тигециклин
к ампициллину (МПК
>64мкг/мл),устойчивость
9
к ванкомицину
7
VRE Тигециклин Даптомицин
Линезолид
Streptococcus spp. Ампициллин Карбапенем
Цефотаксим Моксифлоксацин
Цефтриаксон

Сокращения:ВЯРС - бета-лактамазы расширенного спектра; ЦС - цефало-


спорины; ФХ - фторхинолоны; АГ - аминогликозиды; CNS - коагулазо-
негативные стафилококки; VRE - ванкомицинрезистентные энтерококки
Примечания.
1
При условии чувствительности к ним выделенного возбудителя.
2
Максимально разрешённая доза дорипенема (1,5 г/сут) может быть
недостаточной в случае слабочувствительных возбудителей (МПК
> 2 мкг/мл).
3
При необходимости к любому препарату может быть добавлен ами-
кацин.
4
Режим дозирования в/в 2 г 4-6 раз в сутки.
5
Режим дозирования в/в 2 г 3-4 раза в сутки.
6
Ванкомицин характеризуется низкой эффективностью против чувстви­
тельных к нему MRSA с МПК > 1 мкг/мл.
7
В случае инфекций с бактериемией
"Только при невозможности назначения средств 1-го ряда; клинические
исследования, подтверждающие эффективность, отсутствуют.
9
Распространённость VRE в РФ не изучена, диско-диффузионный метод
не всегда позволяет выявлять VRE.
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 91

1рофилактика инфекционных осложнений в зоне


шерации
Инфекции области хирургического вмешательства — это ин-
)екции, которые развиваются в течение 30 дней после хирур-
ического вмешательства или в течение года после установки
[ротеза (клапанов сердца, сосудов или сустава). В соответствии
Рекомендациями IDSA (Infectious Diseases Society of America —
)бщество инфекционных заболеваний Америки) по лечению
[нфекций кожи и мягких тканей (2005) все подобные инфекции
лассифицируют на три следующих типа в зависимости от глуби-
[ы распространения инфекции.
• Поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только
кожа и подкожная клетчатка. Развиваются в течение 30 дней
после операции.
• Глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие
мягкие ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение
30 дней после операции или в течение года после установки
протеза (клапанов сердца, сосудов или сустава).
• С вовлечением органа/полости. В процесс вовлекаются лю­
бой орган или полость (кроме области разреза), которые
были вскрыты или подвергались манипуляциям во время
операции. Развиваются в течение 30 дней после операции
или в течение года после установки протеза (клапанов серд­
ца, сосудов или сустава).
В зависимости от риска развития послеоперационных ослож-
1ений все хирургические вмешательства принято подразделять
ia четыре категории. В абдоминальной хирургии к ним относят
шедующие.
• Чистые — операции, выполняемые в плановом порядке,
не затрагивающие ЖКТ и мочеполовую систему (например,
грыжесечение). Риск инфекционных осложнений не превы­
шает 5%.
• Условно-чистые - плановые операции на пищеварительном
тракте, женских половых органах, урологические операции
без признаков сопутствующей инфекции, повторные опе­
рации доступом через чистую рану в течение 7 дней, тупая
травма живота без разрыва полых органов, ургентные и не­
отложные операции, по другим критериям входящие в груп­
пу чистых). Риск инфекционных осложнений 7-10%.
• Загрязнённые — операции на желчных и мочеполовых пу­
тях при наличии инфекции, на ЖКТ при высокой степе­
ни его контаминации, операции при нарушении асептики
или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного
воспаления), операции при травматических повреждениях,
92 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

обработанных в течение 4 ч. Риск инфекционных осложне­


ний 12-20%.
• Грязные — операции на заведомо инфицированных органах
и тканях при наличии сопутствующей или предшествую­
щей инфекции, раны или перфорации ЖКТ, проктологиче-
ские и гинекологические операции, проникающие ранения
и травматические раны, обработанные позже 4 ч. Риск ин­
фекционных осложнений более 20%.
Антибиотикопрофилактика в хирургии — профилактическое
назначение антимикробных препаратов пациентам без про­
явлений инфекции для предотвращения развития экзогенной
или эндогенной инфекции (первичная профилактика) или пред­
упреждения обострения, рецидива и генерализации латентной
инфекции (вторичная профилактика). Поскольку микробная
контаминация области хирургического вмешательства при неко­
торых видах операций является неизбежной, то антибиотикопро­
филактика может иметь решающее значение в предотвращении
развития инфекции зоны оперативного вмешательства.
Антибиотикопрофилактика показана при всех условно-
чистых и загрязнённых операциях. При грязных операци­
ях необходима антибиотикотерапия. При чистых операциях
профилактику проводят при наличии у больного факторов риска
развития послеоперационной инфекции (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Факторы, способствующие развитию инфекции области


хирургического вмешательства

Факторы, связанные с состоянием Факторы, обусловленные


больного, свойствами возбудителя особенностями оперативного
и состоянием окружающей среды вмешательства
Факторы больного Особенности оперативного вмеша­
• Возраст. тельства
• Нарушение питания. • Продолжительность.
• Снижение иммунного статуса. • Тип предоперационной подготовки
• Курение. (использование антисептиков, виды
•Алкоголизм. обработки кожи).
• Сопутствующие заболевания • Протяжённость разреза, нарушение
Факторы возбудителя анатомических барьеров.
• Степень контаминации раны. • Кровопотеря.
• Вирулентность возбудителя • Использование чужеродных мате­
Факторы окружающей среды риалов (протезы, дренажи, шовный
• Санитарно-гигиеническое состо­ материал).
яние операционной, отделения • Степень травматичности операции.
реанимации, палат • Переливание препаратов крови.
• Тип перевязочного материала и др.
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 93

Принципы антибиотикопрофилактики
в абдоминальной хирургии
Антибиотик необходимо вводить за 30-60 мин до разреза ко­
жи, т. е. до момента бактериальной контаминации, с тем, чтобы
бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение
всего операционного периода.
При большинстве чистых и условно чистых оперативных вме­
шательств достаточно использование цефалоспоринов 1-Й поко­
ления (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пеницил-
линов (амоксициллин + клавулановая кислота). Эти препараты
имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекват­
ные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность
и невысокую стоимость. При операциях на толстой и прямой
кишке, при проникающих ранениях брюшной полости, когда
существует риск полимикробного инфицирования, оправдано
применение цефалоспоринов III поколения. При высоком риске
контаминации анаэробами к цефалоспоринам целесообразно до­
бавлять метронидазол.
Продолжительность профилактического применения анти­
биотиков в большинстве случаев не превышает 24 ч. Более дли­
тельное введение антибиотиков носит терапевтический характер.
При длительных оперативных вмешательствах необходимо по­
вторное введение антибиотиков через интервал времени, состав­
ляющий два периода полувыведения препарата.
В случаях высокого риска инфицирования метициллин-ре-
зистентными стафилококками и другими проблемными микро­
организмами для профилактики оправдано применение анти­
биотиков резерва (в частности, ванкомицина). При аллергии
на (3-лактамы возможно применение ванкомицина, клиндами-
цина, фторхинолонов и аминогликозидов, в последнем случае
следует учитывать риск продлённой нейромышечной блокады,
вызванной миорелаксантами.

Схемы профилактики в абдоминальной хирургии


Операции на желудке (микроорганизмы: стафилококки, ки­
шечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии): одна доза
цефалоспорина I или II поколения или амоксициллин + клавула-
новой кислоты. Достаточно одной дозы, так как многократное
введение не даёт никакого преимущества. Антибиотикопрофи-
лактика не показана при селективной проксимальной ваготомии.
Холецистэктомия в плановом порядке (в том числе и лапаро­
скопическая) при хроническом холецистите (микроорганизмы:
стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки,
94 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

анаэробные бактерии): одна доза цефалоспорина I или II поко­


ления или амоксициллин + клавулановой кислоты. Достаточно
одной дозы.
При оперативном вмешательстве по поводу острого холеци­
стита, холангита и при механической желтухе рекомендована
антибактериальная терапия.
Оперативное вмешательство на ободочной и прямой кишке
(микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным образом
грамотрицательные бактерии).

Таблица 4.3. Состав аэробной и анаэробной микрофлоры ободочной


и прямой кишки

Аэробные организмы Анаэробные организмы


Кишечная палочка. Бактероиды.
Энтерококки. Пептострептококки.
Лактобактерии Бифидобактерии.
Клостридии.
Фузобактерии

Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина II по­


коления в сочетании с метронидазолом или амоксициллин +
клавулановой кислотой. Послеоперационная деконтаминация
кишечника антибиотиками обязательна. При болезни Крона (БК)
профилактика может быть продолжена в послеоперационном
периоде.
Аппендэктомия (микроорганизмы: анаэробные бактерии,
кишечная палочка и другие энтеробактерии). Антибиотикопро­
филактика при неперфоративном аппендиците: одна доза цефа­
лоспорина II поколения в сочетании с метронидазолом или амок­
сициллин + клавулановой кислотой.
Антибактериальная терапия при перфоративном аппендици
обязательна:
• местный перитонит при отсутствии печёночной недоста­
точности — цефалоспорин II поколения в комбинации
с метронидазолом или амоксициллин + клавулановой
кислотой;
• при каловом, гнойном или диффузном перитоните (при на­
личии или отсутствии печёночно-почечной недостаточ­
ности) — цефалоспорины III поколения в комбинации
с метронидазолом или амоксициллин + клавулановой
кислотой;
• антибиотикопрофилактика при лапароскопической аппен-
дэктомии: одна доза цефалоспорина II поколения или амок­
сициллин + клавулановой кислоты;
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 95

• панкреатит (микроорганизмы: золотистый и эпидермаль-


ный стафилококк, кишечная палочка): цефалоспорины III-
IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны (особенно —
пефлоксацин).

Антимикробная профилактика/терапия
при деструктивном панкреатите
Для деструктивного панкреатита характерна закономерная
трансформация стерильных форм в инфицированные. Грам-
отрицательные бактерии и грибы, колонизирующие кишечную
трубку, в первые 2 нед способны транслоцироваться в некротиче­
ские ткани. Бактериальную и грибковую инфекцию у пациентов,
не получавших антимикробные препараты, наблюдали в 40-70
и 5-8% случаев соответственно. Дифференцировать стериль­
ные и инфицированные формы в режиме реального времени
достаточно сложно. Золотым стандартом в настоящее время
признана тонкоигольная аспирация из жидкостных скоплений
под контролем компьютерной томографии (КТ) с последующим
микробиологическим исследованием, вместе с тем эта методика
доступна немногим лечебным учреждениям. Инфицированный
панкреонекроз требует агрессивного хирургического лечения,
что также усугубляет тяжесть состояния и повышает леталь­
ность. Этот замкнутый круг диктует необходимость раннего
применения антибиотиков и антимикотиков с целью профилак­
тики инфицирования. Литературные данные и наш собственный
клинический опыт позволяют сформулировать рекомендации
по антимикробной терапии/профилактике у больных деструк­
тивным панкреатитом.
В настоящее время имеется достаточно экспериментальных
и клинических доказательств эффективности профилактического
назначения антимикробных препаратов при деструктивном пан­
креатите. Своевременно начатая мощная профилактика/терапия
позволяет направить клиническую эволюцию деструктивного
панкреатита по наиболее благоприятному пути и избежать раз­
вития тяжёлых гнойно-септических осложнений, требующих об­
ширного оперативного вмешательства. В тех случаях, когда хи­
рургическое лечение оказывается необходимым, антимикробная
терапия позволяет максимально отсрочить его, «выиграть время»
для отчётливой демаркации некротических тканей и в большин­
стве случаев ограничиться малоинвазивными вмешательствами.
При лечении панкреатита необходимо учитывать следующие по­
ложения.
• Антибиотикопрофилактика/терапия показана при распро­
странённом панкреонекрозе, а у больных с ограниченным
96 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

панкреонекрозом — при наличии признаков системного


воспаления. Препарат должен в достаточной степени про­
никать в ткань поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкре-
атическую клетчатку, а также обладать достаточной активно­
стью в отношении ведущих возбудителей панкреатогенной
инфекции. Этим требованиям в наибольшей степени отве­
чают карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины IV по­
коления и метронидазол. Достаточной пенетрирующей спо­
собностью обладают также цефалоспорины III поколения
и уреидопенициллины. Назначение эртапенема наиболее
оправдано у больных с панкреонекрозом средней тяжести,
в ранние сроки заболевания, когда вероятность инфициро­
вания полирезистентными неферментирующими возбуди­
телями не столь высока.
• Candida spp. обнаруживают у 15-70% оперированных па­
циентов с инфицированным панкреонекрозом. Инфекция,
вызванная кандидами, сама по себе увеличивает тяжесть
заболевания и ухудшает прогноз. Хорошая переносимость
и высокая пенетрация азолов в ткань ПЖ способствует вы­
бору препаратов этой группы в качестве средства антифун-
гальной профилактики.
• Длительность антимикробной профилактики/терапии
при различных клинических формах панкреонекроза опре­
деляется тяжестью состояния больных и продолжительно­
стью многоэтапного хирургического лечения. Антимикроб­
ную профилактику/терапию продолжают до значительного
регресса симптомов системной воспалительной реакции.

Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии


Основной вариант грибковой инфекции брюшной полости -
кандидозный перитонит. Наиболее распространёнными воз­
будителями являются Candida albicans, С. parapsilosis, С. glabra
и С. krusei. Реже кандидозный перитонит вызывают С. lusitaniae,
С. guilliermondii, С. rugosa и др. По данным многоцентрового про
спективного исследования ARTEMIS Disk, в РФ к флуконазолу
in vitro чувствительны большинство штаммов С. albicans (96%),
С. кфг (96%) и С. lusitaniae (98%), ниже показатели у С.parapsilos
(87%) и С. tropicalis (82%). Сниженная чувствительность к флу­
коназолу отмечена у 40% изолятов С. glabrata. Практически все
штаммы С. krusei (91%) устойчивы к флуконазолу. Частота рези­
стентности или сниженной чувствительности к флуконазолу in
vitro среди изолятов кандид, выделенных в хирургических ОРИТ
и хирургических отделениях, составляет 24-26%. Установлено,
Глава4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 97

что чувствительность к флуконазолу значительно ниже у боль­


ных, ранее получавших азолы.
Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин)
активны in vitro против большинства грибов рода Candida. Повы­
шенные показатели минимально подавляющей концентрации от­
мечены у некоторых штаммов С. parapsilosis, хотя эхинокандины
в обычных дозах успешно применяют при инфекциях, обуслов­
ленных этими возбудителями.
Клинические проявления кандидозного перитонита не име­
ют специфических по сравнению с бактериальным перитонитом
признаков, за исключением отсутствия эффекта от антибакте­
риальной терапии. У 90-100% больных отмечают резистентные
к антибиотикам повышение температуры тела и другие признаки
ССВР, а также наличие гнойного отделяемого из брюшной по­
лости или помутнение диализата. Особенностью является вы­
сокая частота кандидемии и гематогенной диссеминации с по­
ражением различных органов и систем (48%). Частота развития
септического шока при кандидозном перитоните превышает 15%.
Летальность при кандидозном перитоните выше, чем при бак­
териальном. Без лечения умирают практически все больные,
при проведении лечения общая летальность в течение 30 сут со­
ставляет около 30%.
Антифунгальная терапия должна быть начата в течение
первых 24 ч после выделения Candida spp. из перитонеальной
жидкости, крови и других стерильных в норме субстратов.
Позднее назначение антимикотиков достоверно увеличивает
летальность. Основными препаратами для лечения инвазив-
ного кандидоза являются эхинокандины (каспофунгин, ми­
кафунгин, анидулафунгин) и флуконазол. Выбор препарата
зависит от вида возбудителя и состояния больного. Эхинокан­
дины назначают при нестабильном состоянии больного, если
вид кандид не определён, а также если ранее профилактически
или эмпирически применяли азольные препараты. Флуконазол
применяют при стабильном состоянии больного, чувствитель­
ном возбудителе (С. albicans, С. Parapsilosis или С. lusitaniae),
а также когда флуконазол не использовали ранее. Если состоя­
ние больного нестабильно или вид возбудителя не идентифици­
рован, возможна деэскалационная терапия: вначале назначают
эхинокандин, а флуконазол — после стабилизации состояния
и определения вида Candida. Продолжительность применения
антимикотиков — 14 дней после купирования клинических при­
знаков перитонита и эрадикации возбудителя из перитонеаль-
ного экссудата.
Всем пациентам с инвазивным кандидозом показано раннее
удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров и других
98 Раздел I • Обеспечение безопасности больного во время операции...

возможных источников возбудителя (уретральных катетеров).


Важное условие успешного лечения — своевременное хирурги­
ческое вмешательство, дренирование брюшной полости, а также
удаление катетера для перитонеального диализа. Эффективность
лечения повышается при устранении или уменьшении выражен­
ности факторов риска (отмена или снижение дозы глюкокорти-
костероидов, компенсация СД и др.).

Антифунгальная профилактика
Применение антимикотиков для первичной профилактики
инвазивного кандидоза показано только пациентам с высоким
(не менее 10%) риском возникновения этого осложнения. По­
казанием для антифунгальной профилактики в абдоминальной
хирургии являются повторная перфорация ЖКТ и инфициро­
ванный панкреонекроз.
Для выделения группы больных с повышенной вероятностью
развития инвазивного кандидоза рекомендовано применение
прогностических правил и шкал. Согласно Российским нацио­
нальным рекомендациям [2], риск инвазивной грибковой ин­
фекции повышен при сочетании колонизации Candida spp. двух
и более нестерильных в норме локусов с двумя и более предрас­
полагающими факторами. К ним относят наличие в/в катетера,
применение антибиотиков широкого спектра действия, панкреа­
тит, гемодиализ, парентеральное питание, применение стероидов
в течение 3 дней, использование иммуносупрессоров в течение
7 дней или в случае пребывания в ОРИТ более 3 дней + нали­
чие трёх факторов риска инвазивного кандидоза (в/в катетер,
проведение ИВЛ, применение антибиотиков широкого спектра
действия >3 дней) в сочетании с одним из следующих факторов
риска: абдоминальная хирургия, парентеральное питание, ге­
модиализ, панкреатит, применение стероидов в течение 3 дней,
применение иммуносупрессоров в течение 7 дней.
Установлено, что частоту инвазивного кандидоза снижает
профилактическое применение только системных антими­
котиков в адекватных дозах (например, флуконазола в дозе
400 мг). Профилактическое применение малых доз флуконазо­
ла, а также антифунгальная профилактика в группах больных
с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезны,
но и вредны, поскольку приводят к нежелательным реакциям
и лекарственным взаимодействиям, способствуют селекции ре­
зистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida
spp., а также увеличивают стоимость лечения. Первичная про­
филактика поверхностного кандидоза (полости рта, пищевода
и др.) не показана.

Еще больше книг на нашем telegram-канале


https://t.me/medknigi
Глава 4 • Абдоминальная хирургическая инфекция... 99

Рекомендуемая литература
1. Абдоминальная хирургическая инфекция (классификация, диа­
гностика, антимикробная терапия): рос. нац. рекомендации. М.:
Боргес, 2011. 98 с.
2. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и ин­
тенсивной терапии : рос. нац. рекомендации. М. : Боргес, 2011.
87 с.
3. Инфекции кожи и мягких тканей // Интенсивная терапия : нац.
рук. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Ме-
диа, 2009. Т. II. С. 304-308.
4. Руднов В.А., Вельский Д.В. и др. Инфекции в ОРИТ России: ре­
зультаты национального многоцентрового исследования // Клин,
микробиол. и антимикроб, химиотер. 2011. Т. 13, № 4. С. 294-304.
5. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и
лечение: практ. рук. / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 3-е
изд., доп. и перераб. М.: Медицинское информационное агент­
ство, 2013. 360 с.
6. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечеб­
ных учреждениях России: рос. нац. рекомендации. М., 2012. 94 с.
7. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей : рос. нац. реко­
мендации. М.: Боргес, 2009. 89 с.
8. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J., Clermont G. et al. Epi­
demiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence,
outcome, and associated cost of care // Crit. Care Med. 2001. Vol. 29.
P. 1303-1310.
9. Knaus W.A. et al. APACHE II: A severity of disease classification sys­
tem // Crit. Care Med. 1985. Vol. 13. P. 818-829.
10. Le Gall J.R. et al. A new simplified acute Physiology score (SAPS II)
based on a European/North American multicenter study // JAMA.
1993. Vol. 270. P. 2957-2963.
11. Vincent J.-L. et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assess­
ment) score to describe organ disfunction/failure // Intensive Care
Med. 1996. Vol. 22. P. 707-710.
12. Vincent J.-L. European Prevalence of Infections in Intensive Care.
EPIC II study. 28th ISICEM, 2008.
Раздел II

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
ЖИВОТА
Глава 5

Острый живот.
Догоспитальная
диагностика
И.А. Ерюхин

Определение понятия и его фактический смысл


Словосочетание «острый живот» — не нозологический диа­
гноз, а собирательное понятие, обозначающее формализованное
выражение тревоги, настороженности врача, обнаружившего
при первичном осмотре больного угрожающие признаки брюш­
ной катастрофы. Именно такое образное сравнение использо­
вал известный французский хирург Генри (фр. Анри) Мондор
в книге «Неотложная диагностика. Живот», вызвавшей боль­
шой интерес российских хирургов после публикации в переводе
с французского в 1940 г. Из этой же публикации в российскую
медицинскую литературу перешло обобщающее понятие -
«острый живот». Следует признать, что избранное автором
сопоставление с катастрофой вполне корректно. Согласно сло­
жившимся представлениям, под катастрофой в широком смысле
принято понимать событие чрезвычайной значимости, неиз­
бежно приводящее к несовместимым с жизнью многих людей
или одного человека последствиям при отсутствии надлежащей
неотложной помощи извне.
Спустя десятилетие после публикации перевода книги Мондо-
ра термин «острый живот» закрепился в лексиконе отечествен­
ных хирургов, получил широкое распространение и обрёл право
на официальное существование в качестве предварительного
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 103

первичного диагноза благодаря изданию, а затем переизданию


в дополненном варианте в 1952 г. монографии Н.Н. Самарина
«Диагностика острого живота». Автор справедливо посвятил
свою книгу сельскому врачу, вынужденному работать в условиях,
когда возможность использования дополнительных аппаратных
и лабораторных методов диагностики резко ограничена. Однако
вскоре оказалось, что пропагандируемые Мондором и Самари­
ным принципы неотложной диагностики востребованы и в более
благоприятных условиях работы. Сохраняют они актуальность
при оказании неотложной лечебно-диагностической помощи
и поныне. В значительной мере востребованность этих принци­
пов обусловлена двумя важными обстоятельствами.
• Объективной тенденцией к подразделению общей хирур­
гии на более или менее самостоятельные частные разделы
со своими диагностическими и лечебными технологиями.
Оборотная сторона такой тенденции — узкая специализация
хирургов, влекущая неизбежную утрату навыков общекли­
нической диагностики, абсолютно необходимых в решении
неотложных клинических задач.
• Созданием в крупных городах и отдельных регионах стра­
ны научно-исследовательских институтов или многопро­
фильных больниц скорой помощи, выполняющих функции
методических центров неотложной хирургии, прежде всего
абдоминальной. В них концентрируется наиболее сложный
контингент больных острыми хирургическими заболевани­
ями и травмами.
Таким образом, формируется организационная и методиче­
ская основа совершенствования дифференцированного подхода
к данному виду медицинской помощи в крупных городах и ад­
министративных центрах. Вполне естественно, что обеспечение
такого подхода требует соответствующей подготовки медицин­
ских кадров. При этом следует иметь в виду, что методика по­
становки предварительного диагноза на догоспитальном этапе
и постановка нозологического диагноза после доставки в стаци­
онар имеют существенные различия в соответствии с различием
практических задач.
На догоспитальном этапе главная цель состоит в том, чтобы
на основании индивидуального опыта, анамнестических данных
и ограниченного набора физикальных признаков определить,
нуждается ли пациент в срочной госпитализации в стационар, где
ему может быть оказана полноценная неотложная хирургическая
помощь, или после симптоматического пособия, устраняющего
остроту ситуации, он может быть направлен на плановое обсле­
дование и лечение в больницу либо на обследование в условиях
поликлиники. При этом постановка нозологического диагноза
104 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

необязательна, если такой диагноз не может быть подтверждён


убедительными объективными данными. В случае сохраняющих­
ся обоснованных сомнений относительно диагноза допустимо
сформулировать его в обобщающем предварительном варианте.
Этим вариантом и служит термин «острый живот». Если предва­
рительный диагноз при сохраняющихся сомнениях может быть
выражен в виде более конкретного предположения (допустим,
предположения об остром аппендиците или перфоративной яз­
ве), его документируют в направлении на госпитализацию после
обобщающего диагноза под знаком вопроса, но с обязательным
последующим обозначением (также под вопросом) какого-либо
альтернативного предположения, с учетом которого, по мнению
принимающего решение врача, следует проводить дифференци­
альную диагностику.
Такое поэтапное приближение к нозологическому диагнозу,
уже начиная с первичного осмотра, нередко оказывается полез­
ным для хирургов стационара, куда поступает больной, посколь­
ку в более поздние сроки после начала заболевания семиотика
острого живота может оказаться менее яркой либо видоизменен­
ной. Выносить в предварительный диагноз более двух альтерна­
тивных предположений нецелесообразно, поскольку это может
ещё более запутать и без того непростую клиническую ситуацию.
На госпитальном этапе решают задачи иного уровня. Здесь
от полноты диагностической информации и конкретной форму­
лировки диагноза зависит не только суждение о выборе хирур­
гической тактики, но также объём предполагаемой операции,
сроки и характер предоперационной подготовки, выбор мето­
да анестезиологического пособия, т. е. решения, оказывающие
влияние на исход лечения. Требуемую диагностическую инфор­
мацию получают в ходе реализации отработанных для каждой
из основных нозологических форм острого живота типовых ал­
горитмов, учитывающих материальное оснащение и профессио­
нальные возможности специалистов конкретного хирургического
стационара.

Диагностика острого живота на догоспитальном этапе

Организационно-тактические принципы
Обычно первично диагностируют острый живот врачи линей­
ных бригад скорой помощи либо хирурги поликлиники при об­
ращении больных с острыми болями в животе. Эффективность
диагностики в том и другом случае зависит от внимательности,
профессиональных навыков и опыта врача. Менее благопри-
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 105

ятный вариант догоспитальной диагностики применительно


к острой хирургической патологии складывается, когда первич­
ный осмотр проводит на дому или в поликлинике недостаточно
подготовленный или излишне осторожный, уклоняющийся от от­
ветственных самостоятельных решений врач общей практики,
назначающий консультации специалистов — хирургов, гинеко­
логов, инфекционистов. В результате неоправданно затягивается
время и снижается эффективность необходимой неотложной по­
мощи. Ещё большую опасность представляют попытки больных
устранить беспокоящие их ощущения путём самолечения: при­
менения грелок на живот, спазмолитических, обезболивающих
препаратов или послабляющих средств.
По существу, врач при первичном обследовании больного,
предъявляющего жалобы на боли в животе (рис. 5.1), рвоту и дру­
гие диспепсические расстройства, сопоставляет свое решение
о диагностической и лечебной тактике применительно к четырём
группам пациентов.
• Первая группа — больные, имеющие убедительные признаки
острых воспалительно-деструктивных заболеваний или за­
крытых повреждений органов живота. В этом случае вопрос
о необходимости срочной госпитализации в хирургический
стационар не вызывает сомнения.
• Вторую группу составляют больные, у которых без исполь­
зования дополнительных, лабораторных или аппаратных
диагностических методов (но не по причине нерешитель­
ности или профессиональной некомпетентности врача!) ис­
ключить острые воспалительно-деструктивные заболевания
или закрытые повреждения внутренних органов не пред­
ставляется возможным. В таком случае вопрос о необходи­
мости срочной госпитализации также решается положитель­
но, а в качестве диагноза в направлении на госпитализацию
может быть использовано обобщающее понятие «острый
живот», дополненное предположительными суждениями
об одной или двух нозологических формах со знаком во­
проса либо без дополнений.
• Третья группа нередко вызывает значительные диагно­
стические затруднения. Речь идет о больных с острыми
или хроническими заболеваниями терапевтического про­
филя (пневмонией, гастритом, абдоминальными кризами
при системных заболеваниях гематологической или сосу­
дистой природы), у которых наблюдают проявления, не по­
зволяющие исключить брюшную катастрофу. Здесь многое
зависит от опыта врача, проводящего обследование, его
знаний, широты диапазона клинического мышления, одна­
ко затягивать диагностический процесс на догоспитальном
106 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Рис. 5.1. Наиболее частые причины острых болей в животе: 1 — инфаркт


миокарда; 2 — нижнедолевая плевропневмония; 3 — печёночная колика,
острый холецистит; 4 — прободная язва желудка; 5 — прободная язва двенад­
цатиперстной кишки; 6 — острый панкреатит; 7 — воспаление дивертикула
Меккеля; 8 — перфорация опухоли толстой кишки; 9 — терминальный илеит;
10 — кишечная непроходимость; 11 — дивертикулит или перфорация дивер­
тикула толстой кишки; 12 — острый аппендицит; 13 — апоплексия яичника,
перекрут или разрыв кисты яичника, острый сальпингит; 14 — внематочная
беременность; 15 — гемоперитонеум при травме живота
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 107

этапе даже в трудной ситуации не следует. Кроме того, не­


обходимо помнить, что для части грозных острых заболева­
ний органов брюшной полости, требующих хирургического
лечения [например, перфоративных гастродуоденальных
язв и острой кишечной непроходимости (ОКН)], характе­
рен период мнимого благополучия, когда больной перестаёт
ощущать острую боль и даже отказывается от госпитализа­
ции. Правильная форма поведения врача в подобном слу­
чае — терпеливое убеждение с привлечением родственни­
ков, разъяснение возможных опасных последствий отказа.
При настойчивом категорическом отказе больного от го­
спитализации, несмотря на убеждение, врач обязан пред­
ставить соответствующее сообщение о результатах вызова
на подстанцию скорой помощи для передачи в поликлинику
по месту жительства больного и организации контрольного
осмотра хирургом на дому. Таким же образом подобная ситу­
ация разрешается и в случае отказа больного от госпитализа­
ции после обследования в приёмном отделении стационара.
• Четвёртая группа представлена больными с симптомами
острого живота и явными признаками острых инфекцион­
ных заболеваний, прежде всего кишечных инфекций. Ор­
ганизационные вопросы дифференциальной диагностики
применительно к этой группе рассмотрены в одном из по­
следующих разделов главы. Завершая этот раздел, необхо­
димо ещё раз напомнить, что термин «острый живот» может
служить лишь ориентировочным, предварительным диа­
гнозом, и только на догоспитальном этапе. Этим диагнозом
не следует пользоваться излишне часто. Он предназначен
для отражения тревожной ситуации, настраивает на актив­
ную хирургическую тактику и вместе с тем носит характер
предположения, неполной уверенности врача в своем за­
ключении в связи с нечёткой клинической картиной и огра­
ниченными диагностическими возможностями.
Этот диагноз служит, прежде всего, основанием для неот­
ложного направления в хирургический стационар, где процесс
дифференциальной диагностики продолжается на более совер­
шенном уровне, начиная с приёмного отделения.

Семиотика острого живота, её патоморфологическая


и патофизиологическая природа
В клиническом смысле острый живот — синдром, но синдром
своеобразный. Обычно под синдромом (от греч. syndrome — ско­
пление) понимают закономерное сочетание нескольких характер­
ных признаков (симптомов), связанных единством патогенеза.
108 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

При этом характерные признаки могут соотноситься с разными


уровнями диагностического процесса: жалобами на момент об­
следования, анамнестическими данными о начальных признаках
заболевания, данными объективного осмотра или физикальными
симптомами, а также результатами лабораторного и рентгено­
логического исследований. Чем больше характерных признаков
удается выделить, тем большую определённость обретает син­
дром и этим приближается к нозологической форме диагноза.
Однако с синдромом острого живота всё обстоит иначе. Он со­
относится только с догоспитальным этапом диагностики, исклю­
чающим использование лабораторных, лучевых или иных спе­
циальных дополнительных методов исследования. Он заведомо
исходит из предположения о нескольких нозологических формах
заболевания, предполагает также нестабильность, динамическую
изменчивость отдельных признаков в зависимости от истинной
природы заболевания. Так, при перфоративных язвах желудка
или ДПК боль в животе изначально носит резкий, кинжальный
характер, затем, утрачивая начальную остроту, становится раз­
литой и постоянной, усиливающейся от изменения положения
тела, а потом может вообще проходить, что знаменует наступле­
ние периода мнимого благополучия, когда у больного создаётся
иллюзия завершения приступа.
Сходным образом при развитии острой тонкокишечной не­
проходимости боль сначала носит схваткообразный, перемежа­
ющийся характер. Интенсивность схваток может достигать силы
симптома, образно названного «илеусным криком», и сопрово­
ждается выраженной перистальтикой приводящего отдела киш­
ки, а затем по мере функционального истощения и нарастания
эндотоксикоза постепенно утрачивает интенсивность, хотя пато-
морфологические изменения нарастают. Развитие острого пан­
креатита также сопровождается интенсивными болевыми про­
явлениями с характерной иррадиацией (опоясывающая боль).
Данные объективного обследования при различных заболе­
ваниях, составляющих понятие синдрома острого живота, также
имеют существенные различия и склонны к динамической из­
менчивости.
Наконец, главное, что отличает синдром острого живота
от других синдромов, — его практическая ценность определя­
ется не количеством клинических признаков, соответствующих
определённому патологическому состоянию. Признаков остро­
го живота описано немало. Каждый, как правило, имеет своего
автора (а то и нескольких). Однако значимость каждого из них
в распознавании синдрома острого живота зависит главным об­
разом от умения (своего рода искусства) врача выявлять физи-
кальные симптомы, раскрывающие единый патогенетический
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 109

механизм, — раздражение рецепторов брюшины как высокоре­


активной и высокочувствительной покровной ткани агрессивным
содержимым полых органов и развивающимся в них воспале­
нием. В определённом смысле справедливо говорить о единой
патогенетической природе синдрома острого живота. Несмотря
на различие инициальных механизмов при отдельных нозоло­
гических формах, брюшина отвечает на раздражение однотип­
но: сначала реактивным, а затем (по мере накопления экссудата
и транслокации в него микроорганизмов из внутренних микро­
биоценозов) обретающим инфекционную природу воспалением.
Механизм развития опосредованных признаков раздражения
брюшины убедительно описал в своей книге Мондор. Согласно
изложенным им представлениям, этот механизм сводится к за­
щитному сокращению мышц передней брюшной стенки и диа­
фрагмы. При этом патофизиологическая подоплека физикаль-
ного эффекта — непроизвольного местного уплотнения мышц
передней брюшной стенки и ограничения дыхательных экскур­
сий диафрагмы также за счёт сокращения её мышечных струк­
тур — аналогична сокращению поперечнополосатой мускулатуры
в ответ на раздражение излившейся кровью, реактивным выпо­
том или экссудатом синовиальной оболочки сустава в случае его
повреждения. Это непроизвольное сокращение приводит к фик­
сации сустава в функционально выгодном, так называемом физи­
ологическом положении, тем самым обеспечивая покой повреж­
дённому или воспалённому сегменту конечности. При развитии
перитонита возникает сходная ситуация, которую распознают
при умелой поверхностной пальпации живота, а ограничение
подвижности диафрагмы на стороне поражения внутренних ор­
ганов легко выявляется при перкуссии нижних отделов груди
и особенно отчётливо — во время рентгеноскопии.
О воспалении какого-либо из органов брюшной полости сви­
детельствует болезненность при пальпации живота в проекции
органа или при создании эффекта сотрясения брюшной стенки
в тех же отделах (симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского
и др.). В случае распространённого перитонита защитное напря­
жение мышц и болезненность при пальпации распространяются
на другие отделы живота.
Совершенно иначе реагируют гладкомышечные структуры
стенки полых органов на воспалительный процесс, переходя­
щий с висцерального брюшинного покрова. Смысл реакции
тот же — создание физиологического покоя воспалённому ор­
гану или органу, соседствующему с очагом воспаления. Одна­
ко, в отличие от сокращения поперечнополосатой мускулатуры,
гладкомышечные структуры, напротив, расслабляются и растя­
гиваются, поскольку для них достижение покоя связано с пре-
110 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

кращением перистальтической активности. Это различие также


получает опосредованное отражение в физикальных признаках,
свидетельствующих о местном парезе полых органов или их сег­
ментов, что выявляют во время перкуссии и аускультации, а так­
же при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии органов
брюшной полости.
Таким образом, феномен гиперчувствительности и повышен­
ной реактивности париетальной и висцеральной брюшины, про­
являющийся при наличии воспалительного либо воспалительно-
деструктивного очага в брюшной полости, определяет природу
главных опознавательных признаков синдрома острого живота.

Методика догоспитального обследования больных


на предмет распознавания синдрома острого живота
Как известно, любое обследование начинают с опроса больного
для выявления жалоб. Основные жалобы при синдроме острого
живота: боль, рвота, расстройство стула. Однако характеристика
этих жалоб применительно к собирательному смыслу рассматри­
ваемого синдрома малоспецифична. Специфика в большей мере
соотносится с различными нозологическими формами остро­
го живота, но даже в этой связи не достигает патогномоничной
значимости. Можно говорить лишь об отдельных различиях,
обусловленных спастическим характером боли или болезненно­
го состояния, возникающего, например, вследствие нарушения
опорожнения приводящего отдела кишки при ОКН. При той же
кишечной непроходимости характер рвоты меняется по мере
развития процесса. Сначала, в период «илеусного крика», рвота
может носить рефлекторный характер, обусловленный антипери­
стальтикой вследствие раздражения брыжеечных и париетальных
рецепторов ущемляющим механизмом. По мере заполнения при­
водящего отдела в связи с неустранённым препятствием для ки­
шечного пассажа рвота обретает застойный характер, при котором
пусковым механизмом становится раздражение барорецепторов.
На этапе развития тяжёлого эндотоксикоза возникновение рвоты
связано с токсическим воздействием на подкорковые центры.
Нарушение стула при остром развитии синдрома тоже мо­
жет носить сначала рефлекторный характер. В этом случае даже
при странгуляционной тонкокишечной непроходимости может
наступить императивное опорожнение нижних отделов кишечни­
ка, а затем, уже в связи с распространённым перитонитом, может
развиться стойкий кишечный парез.
Учитывая недостаточную определённость субъективной диа­
гностической информации, её получению не следует уделять
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 111

излишне много времени. Регистрацию жалоб и анамнеза забо­


левания обычно совмещают с объективным физикальным об­
следованием. При этом условии достигают двойного эффекта:
между врачом и пациентом возникает атмосфера взаимного до­
верия, в свою очередь, создающая наилучшие условия для вос­
произведения достаточно тонких по ощущениям физикальных
объективных симптомов.
Переходя к обсуждению приёмов и методов объективного
обследования в комплексной диагностике острого живота, сле­
дует ещё раз напомнить, что именно участие в патологическом
процессе брюшинного покрова (париетального и брыжеечного)
как высокочувствительного и высокореактивного обширного
рецепторного поля — главное обстоятельство, объединяющее
объективные и субъективные клинические признаки в едином
синдроме. Отсюда и особое внимание к признакам, служащим
прямым или косвенным свидетельством включения брюшины
в воспалительный процесс.
Уже при наружном осмотре пациента можно заметить, что со­
дружественное сокращение мышц передней брюшной стенки
и диафрагмы ограничивает амплитуду дыхательных движений.
Этот эффект особенно убедительно проявляется во время рент­
геноскопического исследования больных с перфорацией гастро-
дуоденальных язв или при поддиафрагмальных абсцессах любой
этиологии. Он получает также подтверждение в двух простых,
легко выявляемых на догоспитальном этапе симптомах.
• Для воспроизведения первого из них достаточно после
обнажения живота попросить больного сделать несколь­
ко глубоких вздохов. В этом случае при распространённом
перитоните живот вообще не принимает участия в дыхании,
а при воспалении брюшины в верхнем этаже брюшной по­
лости отчётливо заметно ограничение дыхательных движений
в эпигастральной области.
• Другой симптом проявляется, если попросить больного по­
кашлять. При этом вместо резкого сокращения мышц брюш­
ного пресса, которое оттесняет диафрагму кверху и обычно
сопутствует кашлю, создавая повышенное давление в брон­
хах, способствующее отхождению секрета, у больных с рас­
пространённым перитонитом возникает, по выражению
Мондора, «абортивный», «^сформировавшийся» кашель,
отличный от резкого болезненного кашля, характерного
для диафрагмального плеврита.
Если у больного симптомокомплекс острого живота выражен
нерезко и это сказывается в сохранении подвижности нижней по­
ловины брюшной стенки, по совету Мондора можно прибегнуть
к проверке ещё одного физикального признака, указывающего
112 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

на сокращение диафрагмальных мышц. Для этого, предупредив


больного о цели исследования, нужно положить ладонь на живот
в поперечном направлении непосредственно ниже пупка и путём
периодически усиливающегося надавливания оттеснять кишеч­
ные петли в направлении диафрагмы, вызывая этим её раздраже­
ние и сокращение. Положительный характер данного симптома
фиксируют, когда каждый из таких мягких толчков сопровожда­
ется более или менее болезненной икотой.
Главным определяющим симптомом острого живота, согласно
рекомендациям Мондора, Самарина, работам их современников
и предшественников, служит распознавание локального или рас­
пространённого защитного непроизвольного напряжения мышц
брюшной стенки. При этом следует отметить, что классические
рекомендации прошлых лет полностью сохранили значимость
для диагностики острого живота и в настоящее время, особенно
на догоспитальном этапе.
Объективное обследование больного начинают уже во вре­
мя опроса по поводу жалоб и анамнеза заболевания. Для это­
го на обнажённой поверхности живота врач легко и свободно
располагает руку, обязательно в стороне от той области, на боль
в которой жалуется пациент. Соблюдению деталей здесь прида­
ют особый смысл и значимость, чтобы обеспечить оптимальные
условия для восприятия искомой диагностической информации.
Обращают внимание даже на необходимость предварительного
согревания рук врача в зимнее время.
После того как врач убедится в полном спокойствии и до­
верии пациента, следует начинать поверхностную пальпацию
живота. Её обязательно осуществляют всей ладонью и сомкну­
тыми пальцами с периодическим сопоставлением полученных
ощущений в симметричных отделах правой и левой половины
живота. Пальпацию проводят не только по передней стенке,
но также в боковых и заднебоковых отделах живота, что даёт
возможность распознать защитное напряжение мышц не только
при внутрибрюшном, но и в случае внебрюшинного располо­
жения инфекционно-деструктивного очага. Особую важность
соблюдение представленных рекомендаций имеет при осмотре
больных с ожирением, нередко приводящим к частичному жи­
ровому перерождению мышц передней брюшной стенки. У таких
пациентов выявление главного симптома острого живота — не­
произвольного мышечного сокращения (уплотнения, дефанса),
становится доступным лишь для опытного врача-клинициста,
обладающего «тактильным талантом» (выражение Мондора).
Существуют и дополнительные рекомендации, сводящиеся
к выявлению внутренней боли при распространённом вовлече­
нии брюшины в воспалительный процесс. Для этого необходимо
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 113

во всех случаях прибегать к осторожному пальцевому исследова­


нию прямой кишки (рис. 5.2).
• Пальцем в перчатке, смазанной вазелином, проникают в ам­
пулу кишки без насильственного преодоления сокращения
мышц сфинктера.
• После нескольких секунд адаптации больного к необычным
ощущениям производят лёгкое надавливание концом пальца
на боковые стенки нижнеампулярного отдела.
• При этом можно выявить реакцию воспалённой брюшины,
не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. Раз­
литая болезненность за пределами точек давления свиде­
тельствует о распространённом воспалительном процессе
в брюшной полости.
Особую значимость этот приём имеет у детей первых лет
жизни, если у них подозревают весьма редкий в таком возрасте
острый аппендицит. Дело в том, что вследствие естественного
(физиологического) висцероптоза в раннем детстве червеобраз­
ный отросток вместе с кишечником опускается в малый таз, и рас­
познавание его воспаления при пальпации живота оказывается
значительно менее эффективным. Естественно, что у детей иссле­
дование прямой кишки следует осуществлять с особой осторож­
ностью, мизинцем, избегая излишних манипуляций и наблюдая
за реакцией ребенка во время надавливания на боковые стенки
кишки, поскольку жалоб в словесном выражении он воспроиз­
водить не может.

Рис. 5.2. Ректальное исследование при перитоните позволяет выявить нави-


сание передней стенки прямой кишки и её резкую болезненность
114 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Другое исследование, связанное с выявлением внутренней бо­


ли, свойственной распространённому перитониту даже на ранних
стадиях его развития, используют при начальных проявлениях
пупочной грыжи (или грыжи брюшной стенки любой другой
локализации). При мягком пальцевом давлении удаётся легко
вправить такую грыжу, но при этом возникает разлитая болез- \
ненность за пределами грыжевого дефекта. Следует постоянно
помнить, что пальцевое исследование прямой кишки и целена­
правленная пальпация всех мест типичного расположения грыж
брюшной стенки должны быть непременным правилом при об­
следовании всех больных с подозрением на синдром острого жи­
вота. Соблюдение этого правила способно уберечь от грубых диа­
гностических ошибок, когда, к примеру, больных с выраженным
ожирением при наличии у них пристеночного ущемления грыжи
брюшной стенки в течение многих часов наблюдают с диагнозом
«спаечная болезнь» или «частичная кишечная непроходимость».
Такие диагнозы вообще нельзя употреблять в неотложной хирур­
гии, поскольку они не содержат никакой информации для выбора
хирургической тактики.
Особое внимание к описанию симптомов раздражения брю­
шины в диагностике острого живота вызвано тем, что умелое
воспроизведение этих симптомов с соблюдением деталей ис­
следования служит решающим аргументом диагностики. Вместе
с тем воспроизведение с той же целью обширного набора симпто­
мов, получивших широкую известность по именам предложив­
ших их авторов, но воспроизводимых грубо, неточно и без пони­
мания смысла связанной с ними информации, способно запутать
и без того сложную диагностическую ситуацию. Это особенно
отчётливо проявляется, когда при утреннем обходе больных по­
сле ночного дежурства приходится видеть синяки в правой под­
вздошной области. Это следы от пальцев — следы неграмотного
воспроизведения широко известного симптома Щёткина-Блюм-
берга у больных с подозрением на острый аппендицит.
Дополнительную диагностическую информацию при физи-
кальном обследовании больных с синдромом острого живота при­
вносит перкуссия. В зависимости от тембра (высоты) перкуторно­
го звука в диапазоне от тупости до высокого тимпанита, а также
от локализации выявленных изменений можно нередко полу­
чить весьма объективные представления о внутрибрюшной пато-
морфологии. Так, наиболее высокий тимпанит свидетельствует
о скоплении газа в изолированной петле тонкой кишки, что может
быть признаком странгуляционной кишечной непроходимости.
Напротив, нечётко отграниченный низкий тимпанит в проекции
паренхиматозных органов (исчезновение печёночной тупости)
свидетельствует о пневмоперитонеуме (рис. 5.3), который может
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 115

быть с наибольшей вероятностью вызван перфорацией гастро-


дуоденальных язв или дивертикулов ободочной кишки и служит
в том и другом случае свидетельством распространённого пери­
тонита. Ограниченный тимпанит может свидетельствовать также
о местном парезе кишечных петель, расположенных около очага
воспалительной деструкции. Так, наличие тимпанита в проекции
купола слепой кишки нередко служит признаком ретроцекального
забрюшинного деструктивного аппендицита. В этой связи следует
ещё раз напомнить, что в отличие от поперечнополосатой муску­
латуры, реагирующей на близость инфекционно-воспалительного
очага непроизвольным напряжением, гладкомышечные структуры
кишечной стенки отвечают на воспаление устойчивым парезом.
Перкуссия живота с переменой положения тела пациента по­
зволяет по изменению границ тупости в соответствии с переме­
щением жидкости в полости брюшины устанавливать скопление
крови или экссудата, начиная с 400-500 мл.
Полезную дополнительную информацию в диагностику остро­
го живота вносит аускультация. Она позволяет выявить усилен­
ную перистальтику приводящих кишечных петель при ОКН,
распознать пальпаторно спровоцированный шум плеска в изо­
лированной петле кишки при странгуляции (рис. 5.4) или рас­
пространённый феномен плеска при глубоком парезе, обуслов­
ленном тяжёлым перитонитом или запущенной низкой кишечной
непроходимостью.
Начальный, догоспитальный этап диагностики острого жи­
вота завершают предварительным диагнозом. В зависимости

Свободный газ
в брюшной полости

Жидкость
в брюшной полости

Рис. 5.3. Перкуссия при перфорации гастродуоденальной язвы или диверти­


кула толстой кишки позволяет выявить исчезновение печёночной тупости,
а при скоплении крови или экссудата — притупление перкуторного звука
в отлогих местах живота
116 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Рис. 5.4. Сукуссия позволяет выслушать характерный симптом острой кишеч­


ной непроходимости — шум плеска

от выявленных признаков его можно сформулировать доста­


точно определённо или в обобщённой форме, подтверждающей
синдром острого живота без указания конкретной нозологиче­
ской формы. Выставленный после первичного осмотра диагноз
служит документальным аргументом для направления больного
в хирургический стационар в целях дальнейшего уточнения диа­
гноза, определения и реализации хирургической тактики либо
для проведения лечебно-диагностического процесса в условиях
поликлиники или домашнего режима. Неустранённые сомнения
в правомерности диагноза острого живота также служат осно­
ванием для направления в хирургический стационар, где есть
условия для безотлагательного уточнения диагноза и реализации
решений об активной хирургической тактике, если такое решение
будет принято.
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 117

Организационно-тактические принципы
дифференциальной диагностики острого живота
на госпитальном этапе
В условиях больницы или другого клинического учреждения
дифференциальную диагностику проводят, начиная с приёмно­
го отделения. Уже в ходе осмотра пациента дежурным хирур­
гом диагноз направления может быть отвергнут или уточнён
на основании воспроизведения тех же клинических симптомов,
что и на догоспитальном этапе, но в более поздние сроки и в ис­
полнении более опытного клинициста-хирурга. Здесь же, в при­
ёмном покое, можно выполнить элементарные лабораторные
исследования (общий анализ крови и мочи), а также обзорную
рентгенографию или ультразвуковое исследование (УЗИ) ор­
ганов живота. С помощью последних даже в период мнимого
благополучия диагностируют признаки пневмоперитонеума,
свидетельствующего о перфорации гастродуоденальных язв
или деструкции толстой кишки, а также уровни жидкости в ки­
шечных петлях — признак непроходимости. Практика крупных
стационаров показывает, что выполнение такого элементарного
набора исследований во время обследования больного в приём­
ном отделении оказывается полезным. Однако расширять объём
догоспитальных исследований до направления больного в лечеб­
ные подразделения нецелесообразно: в случае одновременного
поступления нескольких пациентов организация работы приём­
ного отделения затрудняется, а эффективность диагностического
процесса снижается. Задержка больных в приёмном отделении
тем более нерациональна, если наличие признаков синдрома
острого живота при осмотре дежурным хирургом подтверждает­
ся, т. е. соответственно подтверждается и необходимость актив­
ной хирургической тактики. В зависимости от остроты клиниче­
ской ситуации и, прежде всего, от тяжести состояния больного
дальнейшую дифференциальную диагностику осуществляют
в условиях госпитального отделения или отделения реанимации,
а в исключительных случаях (например, при признаках внутрен­
него кровотечения при внематочной беременности) — в условиях
операционной.
Если диагноз направления на госпитализацию сформулирован
как «острый живот» и не содержит предположений относительно
возможных нозологических форм заболевания органов живота,
дифференциальную диагностику на госпитальном этапе следует
начинать с исключения патологических состояний, способных
симулировать симптомы острого живота. Отсутствие патогномо-
ничных признаков делает этот этап дифференциальной диагно-
118 Раздел II • Общие вопросы неотложной, хирургии живота

стики весьма затруднительным, поскольку перечень возможных


заболеваний и повреждений, способных вызвать проявления
синдрома, весьма обширен, и сопоставление отдельных патоло­
гических симптомов, свойственных патологическим состояниям,
относимым к различным нозологическим формам, малопродук­
тивно. Именно поэтому, отчетливо сознавая, что убедительно от­
вергнуть предварительный, неуточнённый синдромный диагноз
острого живота возможно лишь, противопоставив ему диагноз
конкретного заболевания, не требующего хирургического вме­
шательства на органах брюшной полости, в дифференциальной
диагностике острого живота с другими нехирургическими пато­
логическими состояниями приходится обращаться к синдром-
ному подходу. В этой связи пользуются таблицей сопоставления
синдромов (табл. 5.1), предложенной Н.Н. Самариным (1952)
и в последующем рационально сокращённой и упрощённой
А.А. Гринбергом (1988).

Таблица 5.1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального


синдрома
Абдоминальный Плевролёгочный Сердечный синдром
синдром синдром
Жалобы и анамнез
Расстройство пищева­ Озноб, возможность Анамнез сердечного
рения, боль в животе, заражения, простуда. больного. Часто жа­
запор или диарея. Острое начало, лихо­ лобы на иррадиацию
Острое начало, часто радка почти всегда. боли в левую руку.
без лихорадки Боль усиливается Редко внезапное, чаще
при дыхании постепенное начало.
Рвота редко. Иррадиа­
ция боли в левую руку
Объективное обследование
Лицо или нормальное, Яркий румянец на ще­ Выражение страха
или похоже на лицо ках. Иногда движение на лице. Цианоз.
больного перитонитом. крыльев носа при каж­ Напряжение резко вы­
Напряжение мышц жи­ дом вдохе. Напряжение ражено, усиливается
вота резко выражено, мышц живота ясно при пальпации.
не исчезает при паль­ выражено, но исчезает От давления боль
пации. Болезненность при пальпации. Боль не изменяется
при ощупывании уси­ усиливается при кашле
ливается от давления и давлении на межрё­
на место первичного берные промежутки
очага
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 119

Когда синдромный диагноз острого живота подтверждён


при первичном осмотре в стационаре, задача дальнейшей диф­
ференциальной диагностики сводится к распознаванию кон­
кретной нозологической формы, скрывающейся за этим диа­
гнозом. Обозначенная постановка вопроса корректна при двух
условиях:
• если такого рода уточнение диагноза может существенно
сказаться на выборе предпочтительной хирургической так­
тики;
• если по общесоматическому статусу больному показа­
на предоперационная подготовка в течение 1,5-2 ч, время
которой можно использовать также и для уточнения диа­
гноза.
При убедительных клинических признаках тяжёлого распро­
странённого перитонита подготовка к операции должна занимать
минимальное время, необходимое для стабилизации основных
жизненных функций больного. Задерживать операцию ради
уточнения нозологической формы диагноза при наличии
перитонита недопустимо. В более спокойной обстановке про­
ведение рациональной дифференциальной диагностики между
отдельными нозологическими формами острого живота оправ­
дано, особенно если диагностические мероприятия сочетаются
с лечебными в виде инфузионной терапии, региональных новока­
иновых блокад, превентивного введения антибиотиков, опорож­
нения верхних отделов пищеварительной системы от застойного
содержимого.
Выстраивание алгоритма дифференциальной диагностики
между отдельными формами острого живота во многом опреде­
ляется характером изначально сложившихся предположений (ес­
ли они сложились) и зависит от оснащения конкретного стацио­
нара новыми лечебно-диагностическими технологиями. В целом
алгоритм должен соответствовать логике диагностического про­
цесса, а при его реализации необходимо соблюдать следующие
принципиальные установочные положения.
• Во-первых, последовательность диагностических меропри­
ятий следует определять, исходя из принципов «от просто­
го—к сложному», «от неинвазивных исследований — к ин-
вазивным».
• Во-вторых, планируя инвазивное исследование, связанное
с той или иной степенью риска осложнений, вызванных са­
мим его проведением, необходимо взвешивать предполага­
емую полезность ожидаемой диагностической информации
в сопоставлении с риском дополнительных повреждений.
В связи с этим вряд ли допустимо даже в стационарах, об-
120 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

ладающих возможностью круглосуточного проведения эн-


довидеохирургических вмешательств, использовать этот
метод на этапе первичной диагностики, не испытав пред­
варительно диагностические возможности других, неинва-
зивных или менее травматичных методов. По крайней мере,
рекомендовать такой подход в качестве общей рекоменда­
ции неправильно.
• В-третьих, применение инвазивного метода диагности­
ки, например лапароцентеза, предполагает использова­
ние всех связанных с ним диагностических возможностей:
лабораторного исследования промывной жидкости после
введения в брюшную полость изотонического раствора
в количестве 80 мл на 10 кг массы тела (приблизительно
700-800 мл) с количественным определением форменных
элементов крови и содержания биохимических примесей.
Так, при микроскопическом исследовании промывной
жидкости в случае подозрения на продолжающееся кро­
вотечение в брюшную полость диагностически значимым
считают наличие 100000 эритроцитов в 1 мл, для диагно­
стики развивающегося перитонита доказательным счита­
ют наличие 10000 лейкоцитов в 1 мл, а о развивающемся
остром панкреатите свидетельствует активность 128 ЕД
амилазы в 1 мл.
• В-четвертых, при обнаружении признаков острого живо­
та нельзя осуществлять лапаротомию заведомо в качестве
лишь диагностического акта («чтобы избежать ошибки
в диагнозе»). Лапаротомия всегда предполагает возмож­
ность выполнения лечебного пособия. Иначе оперативное
вмешательство, связанное пусть с относительно небольшим,
но все же вполне реальным риском развития обусловленных
им осложнений, нельзя считать оправданным. В определён­
ной мере этот принцип соотносится также и с эндовидеохи-
рургической лапароскопией. Несмотря на малую инвазив-
ность, в практике неотложной абдоминальной хирургии она
вполне сопоставима по риску осложнений с лапаротомией,
а в отдельных случаях (при наличии послеоперационных
рубцов брюшной стенки, свидетельствующих о вероятно­
сти спаечного процесса в полости брюшины) превышает
этот риск.
В последние годы более отчетливо проявилась необходи­
мость соблюдения и ещё одного принципа дифференциальной
диагностики при клинической картине острого живота. Та-
Глава 5 • Острый живот. Догоспитальная диагностика 121

кая необходимость возникает, когда симптомы, указывающие


на возможность внутрибрюшной катастрофы, сочетаются с объ­
ективными признаками инфекционных заболеваний, чаще всего
кишечных инфекций. В этом случае инфекционное заболевание
вполне может оказаться не диагностической альтернативой,
а фоновым страданием, формирующим патоморфологический
субстрат для развития синдрома острого живота. Как показыва­
ет опыт работы в очагах эпидемий, угроза которых возрастает
в районах стихийных бедствий и длительных локальных во­
оружённых конфликтов, применение антибиотиков широкого
спектра действия, способствующее нарушению естественного
кишечного микробиоценоза, нередко нарушает известную ци­
кличность классических инфекционных заболеваний, усиливая,
например, при брюшном тифе вероятность образования язвен­
ных дефектов кишечной стенки и их перфорации на всех этапах
развития заболевания, в том числе и повторных перфораций.
Кроме того, в последние годы доказана причастность некото­
рых возбудителей классических инфекционных заболеваний
(сальмонеллёза, иерсиниоза, псевдотуберкулёза) к этиологии
деструктивных форм острого аппендицита и острого холеци­
стита, т. е. болезней, традиционно относимых к хирургическим
инфекциям. Отсюда необходимость настороженного отноше­
ния к такого рода пациентам: признаки острого инфекцион­
ного заболевания сами по себе не исключают необходимости
неотложного хирургического лечения, которое, естественно,
необходимо осуществлять в условиях хирургического стацио­
нара, но с соблюдением противоэпидемического режима. К на­
стоящему времени уже существуют материалы, обобщающие
позитивный опыт работы хирургических отделений на базе
крупных инфекционных больниц и некоторых инфекционных
госпиталей, обеспечивающих оказание медицинской помощи
в особых условиях. Апробированная организационная форма
подтверждает свою конструктивность.
Таковы организационно-тактические принципы дифференци­
альной диагностики острого живота, сложившиеся к настоящему
времени. Если оценивать перспективу, то она в наибольшей ме­
ре связана с широкомасштабным внедрением в практику высо­
коинформативных методов лучевой диагностики, уже сегодня
способных обеспечить достоверное распознавание локализации
и патоморфологической характеристики многих инфекционно-
деструктивных очагов, составляющих объективную основу диа­
гностики острого живота.
122 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Рекомендуемая литература
1. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной поло­
сти / под ред. B.C. Савельева. М.: МИА, 2014.
2. Шайн М., Роджерс П., Ассалия А. Здравый смысл в неотложной
абдоминальной хирургии. 3-е издание. Русский Суржинет, 2015.
651с.
Глава 6

Внутрибрюшное
кровотечение
А.В. Сажин, Т.В. Нечай, А.Д. Климиашвили

Внутприбрюшным кровотечением называют поступление


в свободную брюшную полость крови. Оно обусловлено трав­
мой и рядом заболеваний, но, несмотря на различие причин воз­
никновения, диагностическая и лечебная тактика по отношению
к этому патологическому состоянию единообразна.
Код по МКБ-10. Определяется характером основного заболе­
вания или травмы.

Этиология
Причиной внутрибрюшных кровотечений могут быть:
• механические повреждения сосудистой стенки;
• деструктивные изменения сосудистой стенки, вызванные не­
кротическим изменением в сосуде, его гнойным расплавле­
нием или опухолевым процессом (такое разрушение сосудов
носит название «аррозивного», развивается оно постепенно,
но проявляется внезапно и стремительно;
• спонтанные разрывы органов и сосудов, обусловленные раз­
личными патологическими процессами;
• сосудистозависимые, плазменнозависимые и тромбоцито-
зависимые геморрагические диатезы.
Внутрибрюшное кровотечение является не заболеванием,
а лишь одним из тяжёлых осложнений различных патологиче­
ских состояний и проявляется в виде характерного синдрома.
124 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Характеристика повреждений органов живота с внутрибрюш-


ным кровотечением и частота их при открытой и закрытой трав­
ме представлены в табл. 6.1.

Таблица 6.1. Частота открытых и закрытых повреждений внутренних


органов живота, сопровождаемых кровотечением в брюшную полость
(собственные данные)
Повреждённые органы Открытая Закрытая Всего, %
травма, % травма, %
Печень и жёлчные пути 5,7 13,9 19,6
Селезёнка 8,6 23,3 31,9
Сосуды брыжейки 14,4 12,3 26,7
Почки и мочеточники 2,0 14,0 16,0
ПЖ 1,6 4,2 5,8
Всего: 32,3 67,7 100

Помимо травмы, наиболее часто кровотечение в брюшную


полость возникает при острых гинекологических ситуациях: вне­
маточной беременности и апоплексии яичника.

Основные черты патологии


Наиболее тяжёлым повреждением внутренних органов живота
является повреждение печени. Открытые повреждения - это
чаще всего колото-резаные или огнестрельные раны. По меха­
низму закрытой травмы это могут быть: непосредственный удар,
падение с высоты, сдавление между двумя предметами и др. Тя­
жесть повреждения печени определяется его характером. По ха­
рактеру повреждения различают разрывы печени с поврежде­
нием капсулы (чрескапсулярные разрывы) и без её повреждения
(субкапсулярные гематомы). Высокая вероятность повреждений
печени обусловлена большими её размерами и расположением.
Малая эластичность и непрочность паренхимы могут быть при­
чиной разрывов печени даже при незначительной травме (паде­
ние на ровном месте, роды или акт дефекации).
Наиболее частой причиной внутрибрюшных кровотечений
при травме является повреждение селезёнки. Открытые по­
вреждения селезёнки возникают при колото-резаных и огне­
стрельных ранах. Закрытые повреждения селезёнки возникают
при ударе, сдавлении и падении с высоты. Высокая вероятность
повреждения селезёнки обусловлена малой подвижностью ор-
Глава 6 • Внутрибрюшное кровотечение 125

гана, его полнокровием и недостаточной прочностью её тонкой


напряжённой капсулы. Повреждение селезёнки часто сочетается
с переломом рёбер. Характер повреждения органа определяет
интенсивность кровотечения и объём кровопотери. Возможны
следующие виды повреждений селезёнки:
• разрыв паренхимы органа без повреждения капсулы;
• разрыв капсулы без существенного повреждения паренхи­
мы;
• одномоментный разрыв паренхимы и капсулы;
• латентный (двухмоментный) разрыв паренхимы с более
поздним разрывом капсулы органа;
• разрыв паренхимы и капсулы селезёнки с самостоятельной
тампонадой и более поздним кровотечением;
• сочетание двух последних механизмов разрыва и кровоте­
чения.
Во всех случаях травмы селезёнки кровопотеря достигает кри­
тического уровня.
Повреждения брыжейки — достаточно частое явление.
Причиной повреждения, сопровождаемого интенсивным кро­
вотечением, служат открытая травма или удар тупым и твёрдым
орудием в переднезаднем направлении вблизи средней линии,
когда прижатие брыжейки к позвоночнику разрывает её вместе
с сосудами, располагающимися в толще корня брыжейки. Извест­
ны 3 вида повреждений брыжейки: ушиб с повреждением сосудов
и образованием гематомы, разрыв брыжейки и полный отрыв
брыжейки от кишки. Разрыв и отрыв брыжейки, как правило,
сопровождаются интенсивным кровотечением.
Реже причиной внутрибрюшного кровотечения являются по­
вреждения почек и мочеточников. Отсутствие или незначи­
тельно выраженная гематурия при тяжёлых повреждениях по­
чек — грозный симптом и свидетельствует о полном разрыве всех
сосудов почек или отрыве мочеточника. Кровь при этом поступает
в область задней париетальной брюшины и при нарушении её
целостности интенсивно изливается в брюшную полость, нараста­
ет картина внутреннего кровотечения и угроза кровопотери боль­
шого объёма, параллельно возникает забрюшинная гематома.
Повреждение ПЖ встречается достаточно редко, что обу­
словлено её топографической защищённостью другими органами,
позвоночником и мышцами. Во время закрытых повреждений
при прямом ударе в эпигастральную область другие рядом рас­
положенные органы смещаются в сторону, ПЖ остаётся фиксиро­
ванной к позвоночнику и придавленной к нему. При этом могут
возникнуть ушиб и гематома без нарушения целостности покры­
вающей брюшины, неполный разрыв железы или только покры­
вающей брюшины и полный разрыв поджелудочной железы.
126 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

При внематочной беременности имплантация и разви­


тие плодного яйца происходят за пределами матки. Различают
трубную, яичниковую и брюшную внематочную беременность.
Из них наиболее часто (в 99% случаев) наблюдают трубную бере­
менность, которая может локализоваться в ампулярной, истмиче-
ской и маточной части трубы. При трубной беременности, в отли­
чие от маточной беременности, во время имплантации плодного
яйца ворсины хориона быстро погружаются в мышечный слой
трубы, разрушая мышечные волокна и кровеносные сосуды её
стенки. Трубная беременность обычно прерывается на 2-3-м мес.
Прерывание трубной беременности происходит при трубном вы­
кидыше или при разрыве трубы, который сопровождается интен­
сивным кровотечением и большой кровопотерей.
Другой распространённой причиной внутрибрюшного крово­
течения в гинекологии является апоплексия яичника. При этом
происходят кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение
из него в брюшную полость. Предрасполагающими факторами
апоплексии могут быть: травма живота, физическое перенапря­
жение, медикаментозная стимуляция овуляции и нейроэндокрин-
ные расстройства.
Внутрибрюшное кровотечение часто возникает при разры­
ве аневризмы брюшной аорты. Серьёзным фактором риска
кровотечения считают увеличение диаметра аневризмы: малая
(до 5 см), средняя (до 7 см), большая (более 7 см) и гигантская,
диаметр которой в 8-10 раз больше инфраренального её отдела.
Опасным состоянием является разрыв гемангиомы печени,
сопровождающийся внутрибрюшным кровотечением, что может
быть спровоцировано незначительной травмой живота. Леталь­
ность при разрывах гемангиом достигает 75-85%.
Спонтанные разрывы селезёнки наблюдают достаточно
редко. Они возникают на фоне малярии, туберкулёза селезенки,
болезни Гоше (глюкозилцерамидный липидоз), лейкозах, ин­
фекционном мононуклеозе и др. Спонтанные разрывы селезёнки
сопровождаются предшествующим чётким анамнезом, приводят
к массивной кровопотере и развитию шока.
Панкреонекроз нередко сопровождается аррозией со­
суда. Наиболее часто повреждается селезёночная вена, вены
сальника и мезоколон.
Внутрибрюшные кровотечения могут возникать при различ­
ных распадающихся злокачественных опухолях органов
брюшной полости, наиболее частой их причиной бывает гепато-
целлюлярный рак (ГЦР) печени.
Одним из проявлений печёночной недостаточности, раз­
вивающейся на фоне подпечёночного блока, может быть вну­
трибрюшное кровотечение. При этом возникают структурные
Глава 6 • Внутрибрюшное кровотечение 127

повреждения печёночных клеток, повышение проницаемости


клеточных мембран и снижение активности прокоагулянтов,
а также нарушаются функции тромбоцитов. Даже незначитель­
ные травмирующие факторы в этих условиях могут спровоциро­
вать упорные кровотечения в брюшную полость.
Склонность к рецидивирующим, интенсивным, длительным
внутрибрюшным кровотечениям возникает при геморрагиче­
ских диатезах — группе болезней и патологических состояний
наследственного и приобретённого характера. Геморрагические
диатезы делят в соответствии с их природой:
• на геморрагические диатезы сосудистого генеза (болезнь
Рандю-Ослера и др.);
• геморрагические диатезы, обусловленные недостатком
тромбоцитов в крови или их качественной неполноценно­
стью (болезнь Верльгофа — тромбоцитопеническая пурпура
и др.);
• геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свёр­
тывающей системы крови (гемофилии, болезнь Виллебран-
да и др.).
Картину геморрагического синдрома могут вызывать ослож­
нения антикоагулянтной терапии.
Серьёзной проблемой, требующей индивидуальной тактики
в каждом конкретном клиническом наблюдении, являются ин-
тра- и послеоперационные кровотечения в брюшную полость.

Клиническая симптоматика
Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения обу­
словлена гиповолемическим шоком и признаками поступления
крови в брюшную полость. В зависимости от тяжести кровоте­
чения развивается артериальная гипотензия, сопровождаемая
олиго- и анурией, нарастает тахикардия, пульс становится ните­
видным. При отсутствии других причин ЧСС выше 120 в минуту
у взрослого пациента следует расценивать как признак гемор­
рагического шока. Вследствие централизации кровообращения
кожный покров становится бледным, холодным, ногтевые ложа
с синюшным оттенком, при надавливании на них восполнение
капилляров замедлено. В психическом статусе возбуждение сме­
няется спутанностью сознания и его угнетением.
Местные симптомы зависят от раздражения брюшины из­
лившейся кровью. Обычно беспокоят боли в животе, ино­
гда довольно интенсивные без чёткой локализации. Симптом
«ваньки-встаньки» характеризуется резкими болями в животе,
уменьшающимися в положении сидя. При изменении положения
128 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

больного из лежачего в сидячее положение развивается резкий


приступ головокружения с возможной потерей сознания. Сим­
птом Куленкампфа аналогичен симптому Щёткина-Блюмберга,
но в отличие от него определяется при мягкой передней брюшной
стенке. При большом объёме кровопотери выявляют притупле­
ние перкуторного звука в отлогих местах живота.

Алгоритм диагностики
Последовательный алгоритм диагностики в соответствии
с принципами damage control surgery (см. ниже).
1. В приёмном отделении
1. Оценка тяжести состояния и индекса шока Альговера = ЯС
сист. АД. Он позволяет ориентировочно оценить объём кровопо­
тери (табл. 6.2). В норме индекс равен 0,54. ВНИМАНИЕ! У та-
циентов, принимающих гипотензивные препараты, страдающих
гипертонической болезнью, с имплантированным ЭКС, в нарко­
тическом опьянении индекс Альговера — не информативен!

Таблица 6.2. Определение объёма кровопотери на основании индекса


Альговера

Индекс Альговера Объём кровопотери, % от ОЦК


<0,8 10
0,9-1,2 20
1,3-1,4 30
>1,5 40
При артериальной гипотензии — консультация реаниматолога.
При поступлении пациента с тяжёлой травмой, в бес­
сознательном состоянии — действуйте быстро: осмотр (дол­
жен проводиться в шоковом зале ОРИТ, при проникающем ра­
нении — в операционной) -» оценка витальных функций -> УЗИ
при сомнении в диагнозе -» диагноз внутрибрюшного кровотече­
ния у тяжёлого пациента вероятен или не может быть исключён,
кровотечение является причиной шока -» операционная.
2. Осмотр:
• пациент с травмой должен быть полностью раздет;
• обязательно осмотреть переднюю и боковую поверхности
живота, поясницу, грудную клетку, промежность;
• обращать внимание на ссадины и гематомы, следы от ремня
безопасности, от обуви и т.д.;
Глава 6 • Внутрибрюшное кровотечение 129

NB! Сфотографируйте и сохраните снимки: входное и выход­


ное отверстия при их наличии, оружие, извлечённые инородные
предметы, пули, кровоподтёки, ссадины, повреждения кожи,
одежды. Уделите особое внимание описанию раневого канала
в истории болезни.
• у женщин репродуктивного возраста, поступающих с карти­
ной внутрибрюшного кровотечения без указания на трав­
му, необходимо исключить эктопированную беременность
и апоплексию яичников.
3. Опрос:
• при травме живота данные, полученные от больного, часто
ненадежны (бравирование или скрытность пациента, на­
рушение сознания, алкогольное/наркотическое опьянение);
• фиксируйте все детали, уделите внимание обстоятельствам
травмы, внешнему виду нападавших и другим анамнестиче­
ским данным, зафиксируйте эти данные максимально под­
робно в истории болезни!;
• уточните: побочное действие лекарств; перенесённые трав­
мы/операции; онкологический анамнез; приём лекарств,
влияющих на гемостаз (в первую очередь антикоагулянты
и дезагреганты) и гемодинамику; сопутствующие заболева­
ния, влияющие на гемостаз и гемодинамику; гинекологиче­
ский анамнез — возможная беременность.
4. Пальпация и перкуссия
Предварительно опорожните мочевой пузырь и желудок! Бо­
лезненность при глубокой пальпации живота в отдалении от ме­
ста видимого повреждения позволяет заподозрить повреждение
внутренних органов. Исследуйте притупление в отлогих местах,
исчезновение печёночной тупости, признаки свободной жид­
кости в брюшной полости, перитонеальные симптомы. Харак­
терный симптом наличия крови в брюшной полости — симптом
Куленкампфа. Пальпируемая опухоль + свободная жидкость
в животе = канцероматоз/асцит/распадающаяся опухоль с кро­
вотечением.
5. Ректальное исследование обязательно (боль, особенно в ду-
гласовом пространстве, кровь, ранения стенки прямой кишки).
6. Общий анализ крови (минимум — Hb, Ht, количество эри­
троцитов).
NB! Уровень гемоглобина сразу после поступления не отража­
ет истинной картины анемии. Исследуйте показатели в динамике.
7. Активированное частичное тромбопластиновое время,
MHO, протромбиновый индекс (коагулопатия?).
8. Труппа крови, Rh-фактор. В стационаре должна быть кровь
и свежезамороженная плазма для переливания, даже если при по­
ступлении показаний к нему нет.
130 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

9. ЭКГ.
10. Рентгенография грудной клетки (свободный газ, переломы
рёбер, признаки травматической диафрагмальной грыжи, гемо/
пневмоторакс).
11. Рентгенография брюшной полости. Рентгенологические
признаки повреждения паренхиматозных органов брюшной по­
лости неспецифичны. К рентгенологическим признакам гемопе-
ритонеума относят расширение латеральных каналов брюшной
полости за счёт скопления в них крови, оттеснение восходящей
или нисходящей частей ободочной кишки медиально, усиление
тени околоободочной жировой клетчатки. Свободная жидкость
(кровь или другой экссудат) в брюшной полости рентгенологи­
чески также определяется в виде расширения теней межпетлевых
промежутков, особенно чётко заметных при пневматозе кишеч­
ника. В то же время отсутствие рентгенологических признаков
повреждения органов брюшной полости не исключает такой
возможности даже при значительном внутрибрюшном крово­
течении. При повреждении паренхиматозных органов обзорная
рентгенография брюшной полости даёт весьма ограниченную
информацию.
12. УЗИ брюшной полости — выполняют при любом состоянии
гемодинамики, если имеются сомнения в наличии гемоперито-
неума. Основной вопрос к специалисту УЗИ — наличие свобод­
ной жидкости и её объём. Для ускорения обследования больных
с травмой живота рекомендован сокращённый протокол УЗИ (см.
в гл. 11), при котором исследуют четыре зоны: гепаторенальный
карман (карман Морисона), околоселезёночное пространство,
субксифоидное (перикардиальное) окно, надлобковое окно (про­
странство Дугласа). Свободная жидкость в брюшной полости
при ультразвуковом сканировании выглядит как эхонегативная
гомогенная структура неправильной формы, которая со време­
нем становится неоднородной в связи с появлением сгустков.
Если позволяет ситуация (стабильные гемодинамические по­
казатели), проводят сканирование паренхиматозных органов,
изучают их положение, форму, размеры, контуры, эхоструктуру.
Признаками повреждения паренхиматозных органов являются
нарушение их целостности в виде неоднородности паренхимы
за счёт гипо- или анэхогенных участков (образование внутрипа-
ренхиматозных или подкапсульных гематом), увеличение органа
в объёме, нечёткость и неровность их контуров. Целесообраз­
но осмотреть оба плевральных синуса, малый сальник, аорту.
При отсутствии анамнестических указаний на травму осущест­
вляют поиск других причин внутрибрюшного кровотечения: рас­
падающуюся опухоль, панкреонекроз с аррозией сосуда (селезё­
ночная вена, сальниковая вена и т.д.).
Глава 6 • Внутрибрюшное кровотечение 131

13. Мулътиспиральная компьютерная томография (МСКТ) —


золотой стандарт диагностики. Выполняют при стабильной ге­
модинамике пациента. Она позволяет:
• оценить состояние забрюшинного пространства;
• точно и полно определить характер повреждения паренхи­
матозных органов с определением степени тяжести;
• выявить повреждение брыжейки (тяжистость, утолщение,
затекание контраста);
• оценить возможности консервативного лечения;
• установить направление раневого канала;
• обнаружить внутрибрюшные и забрюшинные опухоли;
• наилучшим образом визуализировать повреждения подже­
лудочной железы.
14. Лапароцентез с лаважем брюшной полости может приме­
няться при отсутствии КТ или УЗИ (методику см. в гл. 11 Руко­
водства).
15. Видеолапароскопия при отсутствии КТ и УЗИ является бо­
лее чувствительным и специфичным методом определения факта
внутрибрюшного кровотечения, установления его объёма и ис­
точника. При стабильном состоянии пациента, соответствующем
оснащении стационара и наличии обученной бригады диагности­
ческая лапароскопия может трансформироваться в лечебную,
которую проводят для устранения гемоперитонеума и оконча­
тельного гемостаза.
16. Контроль амилазы, аспартатаминотрансферазы, аланин-
аминотрансферазы (повреждение поджелудочной железы,
печени).
17. Консультация гинеколога при картине апоплексии или на­
рушенной внематочной беременности, определение хориониче-
ского гонадотропина у женщин детородного возраста.

Общие принципы лечения


В первую очередь остановите кровотечение! Параллельно с ге­
мостазом проводите в/в инфузию подогретых растворов в цен­
тральную вену. Согрейте пациента!
Показания к экстренной операции у пациента
с травмой живота
Нестабильность гемодинамики у пациента с достоверным ди­
агнозом внутрибрюшного кровотечения и отсутствием других
причин для шока (гемоторакс, напряжённый пневмоторакс, там­
понада и травма сердца, спинальная травма, эмболия лёгочной
артерии) — лапаротомия. При постановке диагноза внутрибрюш-
132 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

ного кровотечения выполнение лапаротомии обосновано, одна­


ко необходимо помнить, что небольшие (до 500 мл) по объёму
внутрибрюшные кровотечения с небольшими повреждениями
паренхиматозных органов могут останавливаться самопроиз­
вольно. Следовательно, если больной в сознании, отсутствует
клиническая картина шока, объём крови в животе, по данным
УЗИ/КТ, не более 500 мл, при первичной хирургической обра­
ботке раны установлен непроникающий её характер либо имеется
тупая травма живота, может осуществляться метод выборочно­
го динамического наблюдения в условиях отделения реанима­
ции, который включает:
• мониторинг АД/ЧСС, диуреза;
• контроль Hb, Ht, эритроцитов ежечасно;
• контроль сознания;
• динамическое УЗИ.
Одновременно проводится консервативное лечение:
• гемостатическая терапия (транексамовая кислота 10 мл
на 400 мл р-ра Рингера);
• инфузионная терапия — коллоиды/кристаллоиды = 1/2;
• не обезболивать!
NB! Более 50% пациентов с травмой живота и внутрибрюш-
ным кровотечением страдают от гипотермии, которая входит
в смертельную триаду — гипотермия, коагулопатия и ацидоз (вну-
трипищеводная температура пациента в операционной в 34 °С со­
провождается в 4 раза большей смертностью, чем температура
35 °С). Пациент должен быть согрет — температура в операци­
онной 29 °С, промывание полостей и в/в инфузии только подо­
гретыми растворами, применяйте согревающие одеяла и матрасы
с подогревом.
Время наблюдения — 6-8 ч.
Доступ — срединная лапаротомия, может быть продлен
в обе стороны. Последовательность ревизии органов брюшной
полости: печень, селезёнка, ЖКТ от желудка до прямой кишки,
малый таз, брюшина правого и левого боковых каналов, ма­
лый сальник и передняя поверхность поджелудочной железы,
диафрагма. После вхождения в брюшную полость необходимо
как можно быстрее выявить источник и остановить кровотечение
(прижатие рукой, тугая тампонада), далее необходимо устранить
поступление кишечного содержимого (если имеется). Затем уда­
ляют излившуюся кровь и сгустки и приступают к следующим
этапам операции.
Видеолапароскопия. В последнее время в связи с развитием
эндоскопических технологий она приобретает всё большее зна­
чение при травме живота. При внутрибрюшном кровотечении
для успешного применения лечебной лапароскопии (лапароско-
Глава 6 • Внутрибрюшное кровотечение 133

пической операции) требуется наличие специальной подготовки


хирурга и операционной бригады. Выполняют под наркозом. Не­
обходимо наличие мощного вакуум-отсоса и ирригатора для бы­
строй эвакуации крови и санации брюшной полости. Для полно­
ценной ревизии брюшной полости обязательна установка двух
дополнительных манипуляторов. Ревизию брюшной полости осу­
ществляют в таком же порядке, как и при лапаротомии. Операци­
онная должна быть оснащена современными электрохирургиче­
скими устройствами для выполнения одного из перечисленных
выше методов гемостаза. Хирург должен владеть методом интра-
корпорального эндохирургического узлового и непрерывного
шва. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет ограничения
в осмотре забрюшинно расположенных органов, задней поверх­
ности печени, задней стенки ДПК и желудка. Повреждения этих
локализаций могут остаться незамеченными.
Ангиография выполняется при отсутствии противопоказа­
ний у гемодинамически стабильных пациентов. Эндоваскулярная
эмболизация может быть методом выбора при тяжёлых пере­
ломах таза, аррозии сосуда при панкреонекрозе, кровотечения
из распадающейся опухоли.

Хирургическое пособие
Поиск источника кровотечения. Как правило, этот этап
не вызывает затруднений. При осуществлении ревизии брюш­
ной полости, после удаления жидкой крови и экссудата в ме­
сте наибольшего скопления сгустков осуществляют поиск по­
вреждённого органа и источника кровотечения. Наиболее часто
кровоточащий дефект бывает прикрыт сгустком крови. При от­
сутствии информации об источнике кровотечения и массивном
гемоперитонеуме или множественном повреждении внутренних
органов используйте принцип 6 тампонов: после лапаротомии
туго введите тампоны под печень и над ней, в область селезёнки,
правый и левый боковые каналы и малый таз. Последовательно
удаляя тампоны, ищите и устраняйте источник кровотечения.
Хирургические методы временного гемостаза. При вы­
явлении кровоточащего участка следует немедленно остановить
кровотечение до применения окончательного гемостаза. Осу­
ществляют это пальцевым прижатием, давлением тупфера, там­
поном либо наложением зажима. При массивном кровотечении
из печени необходимо сдавить орган между двух рук до стабили­
зации гемодинамики и/или используйте приём Прингла — пере­
жатие печёночно-двенадцатиперстной связки и воротной вены
(безопасно до 1 ч).
134 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Хирургические методы окончательного гемостаза


• Спрей-коагуляция и аргоно-плазменная коагуляция (преимущ
ства последней: лучшая визуализация — поток аргона сдувает
кровь и дым, облако плазмы стремится к очагу кровотечения,
бесконтактная; недостатки: дополнительная инсуфляция га­
за — снизьте давление в инсуфляторе на 2 мм рт.ст.!). Для того
чтобы не оторвать формирующийся струп, двигайте электро­
дом над коагулируемой областью, стараясь не касаться по­
верхности. Для эндоскопической коагуляции используйте
широкие электроды (шаровидный, лопатка и т.д.).
• Темостатический шов.
• Клипирование сосуда.
• Аппликация салфетки с адреналином (прижать и подождать)
• Местные гемостатики (порошковые, пленчатые покрытия,
гемостатические губки, спреи, гели, клеи и т.д.).
• В глубокий раневой канал могут быть введены катетер Ф
лея, зонд Блекмора.
• Сдавление места повреждения между двух рук.
• Резекция части органа.
• Прошивание матрасным швом — рассасывающийся шовный
материал (0) на тупоконечной игле.
• Полость в паренхиме печени тампонируют большим сальн
после его мобилизации от ободочной кишки в аваскулярной
зоне и от большой кривизны желудка с сохранением правой
желудочно-сальниковой артерии (биологическая тампонада).
• Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда.
• Сосудистый шов или лигирование сосуда (при невозможно­
сти наложения шва).
Все перечисленные методы гемостаза печени могут быть вы­
полнены подготовленным хирургом лапароскопическим доступом.

Особенности гемостаза при повреждении различных


органов
Ранение печени. Это наиболее часто повреждаемый орган
при травмах живота. Некровоточащие раны исследовать или зон­
дировать не следует. Методы гемостаза при необширных поверх­
ностных, неглубоких и непротяжённых повреждениях печени (I-
II степени) представлены на рис. 6.1 (см. цв. вклейку). Способы
гемостаза при массивных (III—V степени) повреждениях печени
см. на рис. 6.2 (см. цв. вклейку).
Ранение селезёнки. Наиболее распространённой операци­
ей при всех повреждениях селезёнки остаётся спленэктомия.
Глава 6 • Внутрибрюшное кровотечение 135

При неглубоком надрыве капсулы или декапсуляции на огра­


ниченном участке (повреждения I и II степени) должна быть
применена органосберегающая тактика. В качестве метода, спо­
собствующего окончательной остановке при ранении селезёнки,
используют клипирование или перевязку селезёночной артерии,
которая не сопровождается некрозом органа.
Нарушенная внематочная беременность. Предрасполага­
ющие факторы: отягощенный гинекологический анамнез, воспа­
лительные заболевания половых органов, хирургические вмеша­
тельства на органах малого таза и брюшной полости в анамнезе.
Тактика — лапароскопическая тубэктомия (выполняют преиму­
щественно лапароскопическим способом), раздельное диагно­
стическое выскабливание полости матки.
Апоплексия яичника — коагуляция, эвакуация крови, дре­
нирование. Выполняют преимущественно лапароскопическим
способом.
Повреждение аорты. При небольших линейных разрезах
используют ушивание пережатого сосуда, разрыв аневризмы
требует протезирования аорты (см. Руководство по сосудистой
хирургии, 2014).
Повреждение нижней полой вены. После временной оста­
новки кровотечения наложением сосудистых зажимов выполня­
ют сосудистый шов или протезирование. Необходим осмотр зад­
ней стенки, её разрыв может быть ушит через основное ранение
или при ротации вены.
Повреждения поджелудочной железы. Осмотр передней
поверхности органа осуществляют после рассечения желудочно-
ободочной связки. Небольшие разрывы, как правило, не требуют
ушивания, при больших — тактика другая (см. гл. 10 настоящего
Руководства).
Забрюшинные гематомы делят на три области — централь­
ная между аортальным отверстием диафрагмы и мысом крестца
(зона I), паранефральные (зона II) и гематомы малого таза (зона
III). Проникающая травма требует ревизии всех видов гематом.
При тупой травме ревизии подвергают только гематомы, лока­
лизующиеся в зоне I, преимущественно панкреатодуоденальные.
Ненарастающие гематомы брыжейки, гематомы, не связанные
с ишемизацией кишечника, также не следует подвергать ревизии
во избежание ятрогенного повреждения брыжеечных сосудов.
В таких случаях следует ограничиться КТ-мезентерикографией
или контрастной ангиографией.
Панкреонекроз с аррозией сосуда — выполняют лапаро-
томию с ушиванием сосудистого дефекта или эндоваскулярную
эмболизацию.
136 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Кровотечение из распадающейся опухоли, как правило,


требует эндоваскулярной эмболизации. При установленном диа­
гнозе опухоли 4-й стадии осуществляют консервативную гемо-
статическую терапию.
Реинфузия крови — сбор и инфузия собственной крови
больного во время операции, является спасающим жизнь ме­
роприятием при массивной кровопотере. Преимущества: ско­
рость — кровь не нужно совмещать, доставлять, размораживать;
исключение трансмиссивных осложнений и реакций несовмести­
мости; возможность переливания пациентам, отказывающимся
от донорской крови по религиозным соображениям; экономиче­
ский эффект от отказа от донорской крови превышает затраты
на оборудование для реинфузии.
Условия для реинфузии. Используют специальные системы
для аспирации крови, её отмывания, фильтрации и реинфузии.
Эти системы получили общее наименование Cell Saver по назва­
нию первого разработанного прибора. При отсутствии Cell Saver,
а в крайних случаях для спасения жизни пациента эвакуирован­
ная кровь перед переливанием может быть профильтрована через
8 слоев марли. Реинфузия должна быть осуществлена в течение
максимум 6 ч.
Противопоказания к реинфузии: повреждение полого органа,
другая контаминация излившейся крови (повреждение желудка
и ДПК — относительное противопоказание, при отсутствии до­
норской крови и критическом состоянии пациента — переливать
после в/в введения массивных доз антибиотиков); кровопоте-
ря, связанная с операцией по поводу злокачественной опухоли
(относительное противопоказание); наличие почечной недо­
статочности.
Тактика многоэтапного хирургического лечения (damage
control surgery) — вариант хирургической тактики у тяжёлых, ге-
модинамически нестабильных пациентов с травмой, когда резко
снижена способность поддерживать гомеостаз из-за сильного
кровотечения, ведущего к метаболическому ацидозу, гипотермии
и увеличению коагулопатии. Позволяет спасти до 75% пациентов
с тяжёлой травмой. Осуществляют в три этапа:
• лапаротомия — ограничиваются минимально возможным,
жизненно необходимым вмешательством (например, тампо­
нада с отсроченной резекцией паренхиматозных органов, ре­
зекция кишки без наложения анастомоза). Лапаротомная ра­
на может не ушиваться из-за возможности развития синдрома
интраабдоминальной гипертензии (компартмент-синдром);
• лечение в реанимации в течение 24-48 ч — восстановление
ОЦК, согревание пациента, профилактика диссеминирован-
ного внутрисосудистого свёртывания и т.д.;
Глава 6 • Внутрибрюшное кровотечение 137

• реконструктивный этап, выполняется через 24-48 ч. На этом


этапе должны быть выполнены сложные резекционные и ре­
конструктивные хирургические вмешательства.
Рану передней брюшной стенки ушивают (подробнее см. гл. 11
Руководства).

Ближайший послеоперационный период

Антибиотикопрофилактику следует проводить во всех слу­


чаях проникающих ранений живота. При отсутствии повреж­
дения полых органов ею можно и ограничиться. При контами­
нации брюшной полости кишечным содержимым продолжают
антибиотикотерапию цефалоспоринами III поколения или ам­
пициллин + сульбактамом. Дренирование брюшной полости
после повреждения паренхиматозных органов обязательно,
желательно применение активных аспирирующих дренажей,
так как пассивное дренирование сопровождается вдвое боль­
шим процентом септических осложнений, чем полное отсут­
ствие дренирования. Избегайте гипотермии, контролируйте
свёртываемость.

Дальнейшее ведение пациента

После спленэктомии рекомендуйте вакцинацию против


Pneumococcus, Meningococcus и Hemophilus influenzae. Полную фи­
зическую активность после повреждений печени можно восста­
навливать через 4 нед. Активизация пациента (подъём, передви­
жение по палате и по отделению, кормление) должно начинаться
как можно раньше.

Прогноз

При поверхностных ранениях паренхиматозных органов,


ранней доставке пациента в стационар прогноз благоприятный.
При ранениях печени и селезёнки IV-VI степени, геморрагиче­
ском шоке, развитии синдрома диссеминированного внутрисосу-
дистого свёртывания летальность достигает 60% и более.

Рекомендуемая литература
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. // Рос. мед. журн.
2003. № 2. С. 16-20.
138 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

2. Бисенков Л.Н. и др. Неотложная хирургия груди и живота. СПб.:


Гиппократ, 2004.512 с.
3. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. // Вестн. хир. 2001.'
160, № 1. С. 43-47.
4. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., В.И. Малярчук В.И. Повреждения
живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005.175 с.
5. Савельев B.C., Кириенко А.И. (ред.). Сосудистая хирургия : нац.
рук., краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 464 с.
6. Урман М.Г. Травма живота. Пермь : Звезда, 2003. 259 с.
7. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии:
пер. с англ. / под ред. Б.Д. Савчука. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.272 с.
8. Мур Э., Мэттокс Л., Феличиано Д. Экстренная медицинская по­
мощь при травме. М : Практика, 2010. 744 с.
9. Kozar R.A., Kaplan L.J., CipoUa J., Meija J. et al. Laparoscopic repair of
traumatic diaphragmatic injuries //J. Surg. Res. 2001 May 15. Vol. 97,
N 2. P. 164-171.
10. Stainsby D., MacLennan S., Thomas D. et al. Guidelines on the man­
agement of massive blood loss // Br. J. Haematol. 2006. Vol. 135, N 5.
P. 634-641.
11. van Hensbroek P. et al. Abdominal injuries after high falls: high in­
cidence and increased mortality // Acta Chir. Belg. 2013 May-Jun.
Vol. 113 N 3. P. 170-174.
Глава 7

Разлитой гнойный
перитонит
А.И. Кириенко, ММ. Филимонов, П.В. Подачин, В.В. Андрияшкин

Перитонит — воспаление брюшины, вызванное бактери­


альным или химическим агентом. Наиболее частой причиной
перитонита служат воспалительно-деструктивные заболевания
органов брюшной полости. Особые группы составляют пациен­
ты с последствиями повреждений органов живота при ранениях
и закрытых травмах, а также с послеоперационными осложне­
ниями — несостоятельностью кишечных анастомозов и ятро-
генными повреждениями полых органов. Особенности течения
перитонита при конкретных хирургических заболеваниях и трав­
ме будут описаны в соответствующих главах Руководства. В этом
разделе речь пойдёт об особенностях лечения прогностически
наиболее неблагоприятного разлитого гнойного перитони­
та - основной причины смертельных исходов в абдоминаль­
ной хирургии. Летальность при распространённом перитоните
составляет 25-40%, при развитии полиорганной недостаточно­
сти - 70-80%. Перитонит как причину смерти обнаруживают
в 15-16% случаев аутопсий всех умерших в стационаре.
КодыпоМКБ-10: .
• К65.0 Перитонит (острый) разлитой гнойный; абсцессы
брюшной полости.
• К65.8 Другие виды перитонита, в том числе вызванного жёл­
чью или мочой.
• К65.9 Перитонит неуточнённый.
140 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Классификация перитонита
(Савельев B.C., 2014, с изменениями)
Основное заболевание (указывается нозологическая при­
чина перитонита).
Этиологическая характеристика
• Первичный (спонтанный или связанный с трансмиссивн
заболеваниями).
• Вторичный (обусловленный перфорацией, деструки
или травмой органов).
• Третичный (персистирующий или вялотекущий).
Распространённость
• Местный (занимающий 1-2 анатомические области):
0> отграниченный (инфильтрат, абсцесс);
-$- неограниченный.
• Распространённый:
•> диффузный (занимает от 2 до 5 анатомических областей
<$- разлитой (тотальный — занимает более 5 анатомическ
областей).
Характер экссудата и примеси
• Экссудат: серозно-фибринозный, фибринозно-гнойнь
гнойный.
• Патологические примеси: кишечное содержимое, жёлч
кровь, моча.
Фаза течения процесса
• Отсутствие ССВР.
• Наличие признаков ССВР:
• сепсиса;
0> тяжёлого сепсиса;
•Ф- септического (инфекционно-токсического) шока.
Состояние больного
• Стабильное (отсутствие сепсиса, APACHE II <10 баллов).
• Тяжёлое (сепсис, APACHE II10-15 баллов).
• Крайне тяжёлое (тяжёлый сепсис и септический шок,
APACHE II > 16 баллов).
Осложнения
• Внутрибрюшные: оментит, несформированные кишечные
свищи, абсцессы.
• Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клет
чатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной
стенки или забрюшинной клетчатки, эвентрация.
• Внебрюшные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, трахеобронхит,
нозокомиальная пневмония, плеврит, медиастинит, ангио-
генная инфекция, уроинфекция.
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 141

Основные черты патологии


Площадь париетальной и висцеральной брюшины, без учёта
микроворсинок, составляет 2,2 м2, что примерно равно площа­
ди кожного покрова человека. В связи с этим понятна аналогия
сопоставления распространённого перитонита с ожогом всей
поверхности кожи человека П-Ш степени. Патогенез перито­
нита, тяжесть и скорость нарастания дисфункции всех систем
и органов, в первую очередь тех, которые заключены в «мешке»
воспалённой брюшины, обусловлены громадной площадью ре­
зорбции токсинов и бактерий, а также экссудацией собствен­
ных биологических жидкостей. Распространённое поражение
брюшины формирует в организме человека огромную «брешь»,
через которую быстро «исчезает» своё и «приобретается» чу­
жеродное.
В патогенезе перитонита условно выделяют четыре тесно вза­
имосвязанных звена: механизмы отграничения патологического
процесса в полости брюшины, иммуногенез, эндотоксикоз и по­
лиорганная дисфункция.

Клиническая симптоматика
Клиническая картина распространённого перитонита склады­
вается из трёх следующих синдромов.
• Симптомы заболевания, вызвавшего перитонит.
• Симптомы перитонита — постоянные боли в животе, на­
пряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом
Щёткина-Блюмберга, отсутствие перистальтики.
• Симптомы воспалительной реакции и абдоминального
сепсиса.
Синдром абдоминального сепсиса включает признаки систем­
ной воспалительной реакции, характеризуется двумя или более
из следующих признаков:
• гипертермия (>38 °С) или гипотермия (<36 °С);
• тахипноэ (>20 в минуту);
• тахикардия (>90 в минуту);
• лейкоцитоз (>12,0хЮ9/л), или лейкопения (<4,0х109/л),
или палочкоядерный сдвиг более 10%.
Тяжёлый сепсис — сепсис в сочетании с полиорганными на­
рушениями, гипоперфузией или гипотензией.
Септический шок — сепсис с гипотензией, требующей при­
менения катехоламинов.
142 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Алгоритм диагностики
Наряду с выполнением обязательного комплекса общеклини­
ческого инструментального и лабораторного обследования боль­
ного в сложных диагностических случаях, кроме УЗИ, возникает
необходимость выполнения МСКТ органов брюшной полости
и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным
усилением (при подозрении на острое нарушение мезентериаль-
ного кровообращения или панкреатогенный перитонит) и/или
лапароскопии (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Диагностическая значимость различных методов исследо­


вания брюшной полости для выявления перитонита

Метод Преимущества Недостатки Чувствительность, %


УЗИ Быстрота, нали­ Высокая оператор- 80
чие мобильной зависимость
аппаратуры
МСКТ Точность Высокая стоимость, 97
время,необходи­
мость транспорти­
ровки больного
Лапаро­ Точность Инвазивность, вы­ 100
скопия сокая стоимость

Лечебная тактика
После получения результатов обследования, подтверждаю­
щих наличие перитонита, дальнейшую лечебно-диагностическую
тактику определяют в зависимости от тяжести состояния па­
циента.
• Стабильное (отсутствие сепсиса, APACHE II <10 баллов) -
больного транспортируют в операционную.
• Тяжёлое (сепсис, APACHE II10-15 баллов) — пациента го­
спитализируют в палату интенсивной терапии, где прово­
дят интенсивную предоперационную подготовку в течение
2-3 ч, в дальнейшем транспортируют в операционную.
• Крайне тяжёлое (тяжёлый сепсис и септический шок, APACHE
II >16 баллов) — отказываются от обследования в приёмном
отделении; в сопровождении хирурга транспортируют в реа­
нимационное отделение, где начинают проведение интенсив­
ной терапии и диагностические процедуры (лабораторные
исследования, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 143

и брюшной полости, УЗИ). По стабилизации состояния па­


циента транспортируют в операционную. Следует помнить,
что осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза
до операции практически невозможно. Достаточно добиться
лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.
Предоперационная подготовка включает следующие про­
цедуры.
• Катетеризация центральной вены с измерением ЦВД.
• Установка назогастрального зонда.
• Взятие пробы крови для определения КОС, уровня лейко­
цитов и гемоглобина.
• Инфузионная терапия с коррекцией нарушений водно-элек­
тролитного баланса (кристаллоиды, коллоиды, при необхо­
димости — плазмогемотрансфузия).
• Введение анестетиков, миорелаксантов.
• Интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ.
• Посиндромная терапия (кардиальная, респираторная и т. д.).
• Катетеризация мочевого пузыря, определение диуреза.
• Подготовка операционного поля.

Варианты оперативного пособия


1. Лапароскопический метод применим при местном
или распространённом перитоните, если он носит серозно-фи-
бринозный характер.
Показания:
• необходимость верифицировать диагноз, выявить источ­
ник перитонита, уточнить характер и распространённость
перитонита;
• перитонит при деструктивном аппендиците, перфоративной
язве желудка;
• выполнение санационной релапароскопии.
Противопоказания:
• тяжесть состояния по APACHE II >12 баллов, по SAPS
>8 баллов;
• наличие трудноудалимых фибриновых наложений;
• выраженная паралитическая кишечная непроходимость;
• невозможность адекватной санации брюшной полости;
• синдром интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюш-
ное давление более 12 мм рт.ст.).
2. Открытый метод (срединная тотальная лапаротомия)
представляется в настоящее время основным способом лечения
разлитого гнойного перитонита. При диффузном перитоните воз­
можна верхняя или нижняя срединная лапаротомия.
144 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Этапы оперативного пособия


1. Взятие экссудата для бактериологического исследования.
2. Эвакуация экссудата.
3. Ревизия органов брюшной полости, выявление источника
перитонита.
4. Устранение источника перитонита — удаление воспалён­
ного органа (аппендэктомия, холецистэктомия); герметичное
ушивание перфораций и ран полых органов; резекция поражён­
ных участков кишечника; наложение межкишечных анастомозов
при отсутствии воспалительных изменений выбранных участков;
формирование колостом.
Необходимый комментарий. Наложение кишечных швов
и анастомозов в условиях некупированного воспаления и на­
рушения мезентериального кровообращения сопровождается
повышенным риском их несостоятельности. Поэтому целесо­
образно использовать варианты отсроченного внутри- или вне-
брюшного анастомозирования. При этом на первой операции
выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой
декомпрессией проксимального участка кишки. При невозмож­
ности радикального устранения источника инфицирования
брюшной полости, что, как правило, составляет показания к вы­
бору этапного хирургического лечения, его выводят внебрюшин-
но или отграничивают марлевыми или поролоновыми тампонами
от свободной брюшной полости.
Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают
при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие
критерии — регрессия перитонита, улучшение кровообращения
в кишке, а также стабилизация состояния больного. После вы­
полнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую
петлю, зону швов дополнительно укрывают большим сальником.
При отказе от этапного лечения выполнение анастомоза может
быть отложено до полного устранения перитонита. Концы пере­
сечённой кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдель­
ный разрез в виде полных свищей. Следует заметить, что такая
тактика не может быть рекомендована при расположении зоны
резекции вблизи связки Трейтца. В этом случае риск несостоя­
тельности анастомоза конкурирует с риском функционирования
высокого тонкокишечного свища с его опасными для тяжело­
больного последствиями (выраженные водно-электролитные
расстройства, гипопротеинемия, мацерация кожи). Эта дилемма
чаще решается в пользу анастомоза.
Способ завершения правосторонней гемиколэктомии в усло­
виях распространённого перитонита решается индивидуально,
в зависимости от выраженности воспаления брюшины. Воз-
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 145
можные варианты — концевая илеостомия, формирование иле-
отрансверзоанастомоза (что предпочтительно), формирование
анастомоза и илеостомия по Торнболлу. Резекцию сигмовидной
кишки и левостороннюю гемиколэктомию, как правило, следует
завершать выполнением одноствольной колостомы с ушиванием
периферического отрезка кишки, по типу операции Гартмана.
5. Тщательная санация брюшной полости (промывание брюш­
ной полости большим количеством (не менее 8-10 л) 0,9% рас­
твора натрия хлорида; удаление непрочно фиксированных на­
ложений фибрина).
Необходимый комментарий. При распространённом пери­
тоните наилучшим методом интраоперационной санации слу­
жит многократное промывание брюшной полости стерильны­
ми осмосбалансированными солевыми растворами. В случаях
анаэробного инфицирования брюшной полости или деструкции
забрюшинной клетчатки возможно применение 1% раствора во­
дорода пероксида (перекиси водорода*). Промывание осущест­
вляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель.
Подогретый до температуры 35-38 °С раствор заливают в брюш­
ную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали
в нем, с последующей его эвакуацией. Обычно используют 8-10 л
раствора, промывание повторяют до «чистой воды». Твердые
частицы кишечного содержимого и «свободные» фибринозные
наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без по­
вреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные
к висцеральной или париетальной брюшине плёнки фибрина
удалять не следует.
Поскольку главной целью санации является чисто механиче­
ское удаление токсинов и бактерий, антисептические средства
не используют, так как их применение в условиях системной
антибактериальной терапии нецелесообразно. Это связано с кра­
ткосрочностью экспозиции, высоким риском местного и общего
токсического эффекта, нарушением антибактериального дей­
ствия препаратов в условиях воспаления брюшины.
6. Ревизия брюшной полости при распространённом перито­
ните должна выполняться нежно, бережно и настойчиво, осо­
бенно в условиях этапного хирургического лечения. Проводя
очередную этапную операцию у больного перитонитом, следует
помнить о высокой травматичности метода. Грубое выполнение
этой необходимой процедуры или излишне активное удаление
фибринозных наложений может осложнить дальнейшее течение
заболевания и уничтожить тенденцию к локализации процесса.
Поэтому рационально и безопасно удалять только не фиксиро­
ванные плёнки, разрушать сращения лишь в целях необходимой
ревизии брюшной полости, оставлять фибрин там, где удаление
146 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

его трудно технически или наносит вред процессу локализации


перитонита.
7. Введение 100-150 мл 0,25% раствора прокаина (новокаин*)
в корень брыжейки тонкой кишки.
Необходимый комментарий. Аналогичный эффект,
но без гидравлической травмы и возможного инфицирования
забрюшинной клетчатки может быть достигнут путём введения
в брюшную полость 200-300 мл 0,25 или 0,5% раствора прокаина
(новокаин*), с экспозицией 5-10 мин.
8. Постановка назоинтестинального зонда (желательно
многоканального для декомпрессии желудка и тощей кишки,
энтеральной зондовой терапии и энтерального питания в по­
слеоперационном периоде) в случаях выраженного пареза ки­
шечника (диаметр тонкой кишки более 4 см, толщина стенки -
более 5 мм).
Необходимый комментарий. Важно убедиться в полноцен­
ном дренировании желудка, поскольку проведение зонда наруша­
ет функцию пилорического и кардиального жомов, и кишечное
содержимое, поступающее в желудок, может обусловить регурги-
тацию и заброс содержимого в дыхательные пути (развитие син­
дрома Мендельсона). Объективно удостовериться в правильном
положении зонда, т. е. в возможности его при данной ситуации
исполнять свои последующие функции, можно только интрао-
перационно. Поэтому контроль эффективности эвакуации и про­
мывание кишечника следует начинать сразу после окончательной
установки зонда и контролировать при каждой санации в случае
этапного лечения. После окончательной установки зонда петли
тонкой кишки располагают в брюшной полости как при операции
Нобля, не допуская перегибов дренажной трубки.
Осложнения интубации кишечника
• Пролежни, кровотечения, перфорации.
• Нарушение местной микробной экологии кишечника.
• Синдром Мендельсона.
• Синдром «реперфузии», который возникает при быстром
опорожнении эктазированной кишки на фоне длительной
механической непроходимости или выраженном парезе ки­
шечника. Клинические проявления соответствуют остро раз­
вившемуся септическому шоку. Патогенез, вероятно, обус­
ловлен сочетанием двух факторов: резкого снижения ОЦК
и периферического артериального сопротивления на фоне
восстановления мезентериального кровотока и выраженно­
го увеличения проницаемости кишечной стенки с прорывом
бактериальных и небактериальных токсинов в системный
кровоток. Меры предотвращения:
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 147

О- при исходной артериальной гипотензии или нестабильной


гемодинамике следует избегать введения прокаина (ново­
каин*) в брюшную полость или брыжейку кишки;
<$- обеспечить постепенное снижение внутрикишечного дав­
ления, избегать сверхактивной аспирации химуса;
•о- сочетать эвакуацию кишечного содержимого с интраопе-
рационным лаважем;
-S- проводить тщательный контроль и интенсивную коррек­
цию параметров гемодинамики на этом этапе вмешатель­
ства.
В условиях перитонита предпочтительна тотальная интести-
нальная интубация, с проведением зонда в терминальный отдел
подвздошной кишки.
Абсолютные показания к интестинальной интубации при рас­
пространённом перитоните определены тремя главными пози­
циями:
• выраженный парез кишечника — отсутствие перистальтики
и дилатация кишки до диаметра более 4 см;
• выполнение обструктивной резекции тонкой кишки без фор­
мирования стомы;
• выбор метода этапного хирургического лечения перитони­
та — повторная операционная травма, потенцирующая парез
кишечной трубки.
Противопоказания к выполнению назоинтестинальной инту­
бации:
• технические трудности установки зонда, обусловленные
анатомическими особенностями (сужение или искривление
носовых ходов, деформация пилороантрального отдела, две­
надцатиперстной или тощей кишки в зоне связки Трейтца);
• выраженность инфильтрации стенки кишки — травма пре­
вышает эффект;
• крайняя тяжесть состояния больного при условии выбора
этапного лечения перитонита.
Возможные варианты проведения зонда — назоинтестиналь-
ная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро-
или аппендикостому.
Естественно, преимущество выбора следует оставлять за не-
инвазивными методами декомпрессии кишечника.
Показания к удалению зонда — восстановление перистальтики,
дефекации, «сброс» по зонду не более 500 мл/сут. Оптимальный
срок интестинальной интубации (без повторной интраопераци-
онной коррекции положения и функций зонда в условиях этап­
ного хирургического лечения) — не более 3-5 дней.
9. Дренирование брюшной полости силиконовыми трубками
(через контрапертуры — область первичного очага, правый и ле-
148 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

вый латеральный каналы, подпечёночное и поддиафрагмальные


пространства, полость малого таза) или введение вакуумных
систем либо отграничивающих тампонов при невозможности
одномоментной ликвидации источника перитонита.
Необходимый комментарий. Дренирование брюшной по­
лости во всех случаях завершает лапаротомию, выполняемую
по поводу перитонита. На фоне этапного лечения можно дре­
нировать только полость малого таза или латеральные каналы
двухпросветными активными дренажами, которые выводят через
срединную рану. Весьма эффективен U-образный дренаж - не­
прерывная перфорированная трубка длиной около 1 м, кото­
рую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости
(рис. 7.1). Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу
через лапаротомную рану или контрапертуры.. Дренаж исполь­
зуют для активной аспирации экссудата и санации брюшной по­
лости в межоперативном периоде. Перспективным и надёжным
методом дренирования брюшной полости служат системы ваку­
умной аспирации (рис. 7.2).
10. Завершение операции, выбор дальнейшей тактики ведения
больного в режиме «релапаротомия по требованию» или «рела-
паротомия по программе» (послойное ушивание лапаротомной
раны либо лапаростомия).
Необходимый комментарий. Технология выполнения пер­
вичной операции при распространённом перитоните в значитель­
ной мере определяется выбором дальнейшей тактики хирургиче­
ского лечения: будет ли она проводиться в режиме релапаротомии
«по требованию» или «по программе». В первом варианте выпол­
няют максимально достаточный объём операции, рану послойно
ушивают наглухо, выполняя полную реконструкцию брюшной
стенки. При наличии выраженного пареза кишечника и интрааб-
доминальной гипертензии возможно сшивание только кожи. По­
казания к повторной операции возникают в связи с прогрессиро-
ванием интраабдоминального воспалительного процесса или его
осложнениями. Во втором — операцию заканчивают лапаростомой
с последующим выполнением этапных ревизий и санаций брюш­
ной полости. Естественно, что в этом варианте объём первичной
хирургической интервенции может быть минимально достаточен.
Недостатки стандартной хирургической доктрины лечения
перитонита в режиме «релапаротомия по требованию» заключа­
ются в опасности неполной элиминации источника перитонита,
поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевремен­
ном принятии решения о необходимости повторного вмеша­
тельства. Выбор режима программируемых релапаротомии га­
рантирует абсолютный контроль и возможность своевременной
коррекции состояния органов брюшной полости (табл. 7.2).
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 149

Рис. 7.1. Использование U-образного дренажа при разлитом гнойном пери­


тоните: а — схема; б — фото этапа операции
150 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Рис. 7.2. Применение вакуумной системы аспирации при лапаростомии (фото


этапа операции)

Таблица 7.2. Преимущества и недостатки «плановых» релапаротомий

Преимущества Недостатки
Своевременная диагностика Повторная операционная травма.
и коррекция осложнений. Опасность кровотечения и риск об­
Адекватное решение сложных разования кишечных свищей.
тактических проблем, стоящих Высокий риск раневых осложнений.
перед хирургом. Частое формирование вентральных
Возможность спасения больных, грыж.
находящихся в крайне тяжёлом Высокая стоимость лечения
состоянии.
Предотвращение синдрома интра-
абдоминальной гипертензии

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирур­


гического лечения всегда принимают интраоперационно, по ре­
зультатам оценки состояния органов брюшной полости с учётом
тяжести состояния больного. Показания к этапному хирургиче­
скому лечению перитонита определяют наличием следующих
факторов или их сочетанием:
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 151

• распространённый фибринозно-гнойный или каловый пе­


ритонит;
• анаэробный перитонит;
• невозможность одномоментной ликвидации источника пе­
ритонита;
• крайняя тяжесть состояния больного, исключающая воз­
можность выполнения операции одномоментно в полном
объёме (более 16 баллов по шкале Apache II);
• состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть
дефект передней брюшной стенки при послеоперационном
перитоните (недостаток ткани или обширное нагноение);
• синдром интраабдоминальной гипертензии — внутрибрюш-
ное давление выше 15 мм рт.ст. при сведении краёв лапаро­
томной раны.
Определяя необходимость того или иного режима ве­
дения больного, следует помнить, что негативных послед­
ствий ошибочного выбора режима этапного хирургическо­
го лечения больного перитонитом значительно меньше,
чем отказ от него в сомнительной ситуации. Кроме того,
при кратковременном применении режим этапного хирургиче­
ского лечения менее травматичен и более надёжен, чем режим
«релапаротомия по требованию».
При первичной операции выполняют:
• ликвидацию или локализацию источника перитонита;
• санацию брюшной полости;
• назоинтестинальную интубацию;
• дренирование брюшной полости;
• оценку состояния органов брюшной полости;
• выбор режима и метода ведения лапаростомы.
При повторных операциях выполняют:
• санацию операционного поля;
• ревизию и санацию лапаростомы;
• ревизию брюшной полости;
• ликвидацию источника перитонита (первично локализо­
ванного или новых, вторичных, источников перитонита);
• интраоперационное УЗИ брюшной полости при необходи­
мости локальной диагностики осумкованных жидкостных
скоплений;
• контроль надёжности ликвидации или локализации источ­
ника перитонита;
• санацию брюшной полости;
• коррекцию положения интестинального зонда и дренажей
брюшной полости;
• временное или постоянное закрытие лапаростомы.
152 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Варианты временного закрытия брюшной полости


(лапаростомии)
• Узловые швы через все слои брюшной стенки.
• То же в условиях декомпрессионного диастаза краёв раны.
• Кожные швы.
• Статическая открытая лапаростома.
• Временные или постоянные протезы брюшной стенки.
Необходимый комментарий
• Стационарно закрепляемые устройства, протезы брюшной
стенки. Преимущества — отсутствие повторной травмы
брюшной стенки при сведении и разведении краёв раны;
равномерная тракция всех слоев брюшной стенки; воз­
можность дозированной абдоминальной декомпрессии.
Недостатки — потеря функции при прорезывании даже
одного шва, ишемические повреждения тканей брюшной
стенки; инфицирование тканей и анатомических про­
странств в зоне фиксации. Типичные осложнения — ише-
мический или септический некроз тканей в зоне фиксации
приспособлений: некроз кожи и подкожной клетчатки, не­
кроз прямых мышц живота, флегмона влагалища прямых
мышц, распространённый краевой некроз и прорезывание
швов апоневроза, невозможность применения при гнойно-
деструктивных раневых осложнениях («молния», velkro,
Wittmannpatch).
• Временные (одноразовые) устройства — узловые швы через
все слои брюшной стенки, эластичные «резиновые» швы.
Преимущества — быстро, просто, дёшево; отсутствие рас­
пространённых ишемических повреждений тканей в зоне
фиксации; компенсированный диастаз мышечно-апонев-
ротического слоя, возможность дозированной интраабдо-
минальной декомпрессии. Недостатки — повторная травма
и инфицирование тканей брюшной стенки. Стандартное ос­
ложнение — локальное нагноение по ходу прокола брюш­
ной стенки; увеличение интервала между санациями или от­
каз от смены швов и места их проведения, т. е. длительное
использование одних и тех же швов, которые распускают
и вновь затягивают при каждой санации, заметно увеличи­
вает риск нагноения.
• Только кожная тракция (швы, спицы и т.д.). Преимуще­
ства — возможность абдоминальной декомпрессии. Не­
достатки — нарастающий диастаз мышечно-апоневроти-
ческого слоя раны вследствие некорригируемои тракции
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 153

косых и поперечных мышц живота. В случаях «глухого»


многократного сшивания только кожи — повторная травма
и часто краевой некроз, эндогенное инфицирование тканей
брюшной стенки из брюшной полости, отсутствие функции
дренирования брюшной полости и возможности хирурги­
ческой профилактики раневых осложнений.
• Отсутствие фиксации краёв — открытая лапаростома.
Преимущества — лучшие условия для раны: отсутствие
повторной травмы; идеальный дренаж; отсутствие интрааб-
доминальной гипертензии. Недостатки — нефизиологично,
преобладание тяжёлых интраабдоминальных осложнений
(кишечные свищи) над раневыми; трудности реконструк­
ции брюшной стенки, обусловленные большим диастазом
мышечно-апоневротического слоя вследствие некомпенси-
руемой тракции косых и поперечных мышц живота.

Выбор режима этапного хирургического лечения


перитонита (табл.7.3)
Короткий интервал между санационными реоперациями
(ДО 24 ч)
Показания:
• крайне тяжёлый перитонит при относительно стабильном
состоянии больного и значении APACHE II менее 16 баллов;
• вынужденная реоперация «по требованию», развитие не­
прогнозируемых осложнений (кровотечения, эвентрация,
несостоятельность швов полых органов, синдром интрааб-
доминальной гипертензии).
Интервал средней продолжительности (24-48 ч)
Показания:
• тяжесть общего состояния больного — APACHE II17-19
баллов;
• при стабильном и прогнозируемом течении перитонита.
Интервал максимальной продолжительности (>48 ч)
Показания:
• крайняя тяжесть общего состояния больного — APACHE II
более 19 баллов;
• тяжёлые раневые осложнения при удовлетворительном со­
стоянии брюшной полости;
• необходимость контроля эффективности ликвидации ис­
точника перитонита.
154 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Таблица 7.3. Выбор режима программируемых релапаротомий при рас­


пространённом перитоните
Категория тяжести Прогноз Хирургическая тактика
летальности,
%
APACHE II Снижение Менее 20 Программируемые санации
до 12 баллов Увеличение 20-50 с интервалом 24-48 ч
APACHE II Снижение Программируемые санации
13-15 баллов Увеличение 50-80 с интервалом 48-72 ч
APACHE II бо­ Снижение Статическая лапаростома I
лее 16 баллов Увеличение 80-100

Оптимальное количество реопераций при этапном


лечении перитонита
Максимум эффективности метода при «штатном» и прогно­
зируемом течении перитонита отмечен к 3-4-й операции. Не­
обходимость выполнения большего числа операций почти всегд;
обусловлена следующими факторами или их сочетанием:
• неустранённый или плохо локализованный первичный ис­
точник перитонита;
• появление вторичных источников перитонита;
• раневые осложнения, флегмона брюшной стенки;
• третичный перитонит — отсутствие тенденции к отграниче­
нию и регрессии распространённого воспаления брюшины
при адекватно устранённом источнике;
• отсутствие возможности закрыть лапаростому, обусловлен­
ное либо тяжестью состояния больного, либо синдромом
интраабдоминальной гипертензии.
Критерии окончания этапного хирургического лечения
перитонита
• Интраоперационная оценка состояния органов брюшной
полости:
-Ф- гарантированная ликвидация или локализация источника
перитонита;
<$• отсутствие неудалимых очагов некроза или отсутствие
множественных отграниченных гнойных очагов;
<$- прозрачный серозный экссудат;
о- отграничение петель тонкой кишки от свободной брюш­
ной полости наложениями организующегося фибрина
в виде «панциря»;

S
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 155

<. наличие стимулированной или спонтанной перистальтики


тонкой кишки;
•«. отсутствие распространённого гнойно-некротического
поражения операционной раны или передней брюшной
стенки.
• Интегральная оценки тяжести состояния больного:
О- APACHE II ниже 14 баллов;
<> внутрибрюшное давление ниже 12 мм рт.ст. при сведении
краёв раны.
Способы завершения этапного хирургического лечения:
• предпочтительна полная реконструкция передней брюшной
стенки (послойное закрытие раны);
• возможно сшивание только кожи;
• открытое ведение раны (при наличии большого сальника);
• использование динамических сближающих устройств.

Принципы ведения больных в послеоперационном


периоде
• Антибактериальная терапия должна начинаться непо­
средственно после установления диагноза. Обязательно
периоперационное введение антибиотиков с продолже­
нием в послеоперационном периоде. До получения ре­
зультатов микробиологического исследования экссудата
брюшной полости антибактериальную терапию назнача­
ют «эмпирически» (с преимущественным воздействием
на грамотрицательные бактерии и анаэробные микроор­
ганизмы):
<0 цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон 3-4 г/сут,
цефотаксим 2-12 г/сут и др.) + аминогликозиды (тобра-
мицин, сизомицин*3, амикацин 150 мг — 2 г/сут) + метро-
нидазол 2000 мг/сут;
<£. офлоксацины [ципрофлоксацин, офлоксацин (таривид*),
цифран 1,5-2 г/сут и др.] + метронидазол (возможна мо­
нотерапия);
<£• карбапенемы — монотерапия [имипенем, имипенем + ци-
ластатин (тиенам*) 1-2 г/сут];
о- противогрибковые препараты (флуконазол 50-150 мг/сут).
После получения данных бактериологического исследо­
вания следует произвести коррекцию антибиотикотерапии
по результатам чувствительности выделенных микроор­
ганизмов.
• Инфузионно-трансфузионную терапию проводят с целью
ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции
156 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

КОС с учётом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа


диуреза. При необходимости — форсированный диурез:
<5> объём инфузии 3000-3500 мл/сут при темпе диуреза
80-100 мл/ч;
•«> коррекция анемии — при снижении гемоглобина ниже
80 г/л.
• Коррекция метаболических нарушений:
•о- нормализация белкового и углеводного обмена;
<• использование энергетических материалов в виде раство­
ров декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением
адекватной дозы инсулина), солей калия, коферментов
(витаминов).
• Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика син
дрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывани
<0> ингибиторы протеаз;
о- гепаринотерапия (с учётом рекомендаций по профилакти­
ке венозных тромбоэмболических осложнений);
4- препараты крови, содержащие факторы свертывания
и фибринолиза;
•Ф- профилактика цитотоксического эффекта, мембраноста-
билизирующий эффект — тирозил-Б-аланил-глицил-
фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат (даларгин*)
(0,6-0,8 мг/сут), дексаметазон (дексазон*) (16-32 мг/сут).
• Коррекция иммунологического статуса:
о- пассивная иммунизация гипериммунными плазмами и сы­
воротками;
«О- использование иммуномодуляторов [т-активин*\ тимуса
экстракт (тималин*), миелопид*'].
• Восстановление функций кишечника:
<S> проведение кишечного лаважа по зонду солевыми элек­
тролитными растворами в объёме 1000-1500 мл 3-4 раза
в сутки, с пассивным оттоком кишечного содержимого;
0> медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция
моторики кишечника;
<S> раннее энтеральное питание — со 2-3-х суток после опе­
рации.
• Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы. Испол
зование вазоактивных препаратов в зависимости от типа
нарушения кровообращения: гипердинамическая фаза —
вазодилататоры, р-адреноблокаторы; гиподинамическая
фаза — допаминергические препараты [допамин, добутамин
(добутрекс*), симпатомиметики].
• Респираторная терапия, профилактика бронхолёгочных ос
ложнений:
Глава 7 • Разлитой гнойный перитонит 157

<$- респираторная тактика, направленная на скорейшее вос­


становление спонтанного дыхания и экстубацию боль­
ного, при невозможности — решение вопроса о трахео-
стомии;
3- адекватная аналгезия;
-о респираторная терапия и вспомогательные режимы вен­
тиляции;
«. постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный
массаж грудной клетки;
<$. восстановление реологии мокроты путём проведения
адекватной инфузионной терапии, ингаляции муколи-
тиков;
3- бронхолитическая терапия.
• Экстракорпоральные методы дезинтоксикации:
«О методом выбора следует считать проведение плазмафере-
за с момента стабилизации гемодинамики (целесообразен
забор 500-1000 мл плазмы с возмещением адекватным
количеством донорской плазмы и альбумина);
<f- в случае выраженной нефропатии целесообразно прове­
дение гемодиализа или гемодиафильтрации.
• Обезболивание в послеоперационном периоде:
•о перидуральная аналгезия растворами анестетиков, нар­
котических анальгетиков;
•0- наркотические и ненаркотические анальгетики.
• Коррекция энергетического потенциала:
•$. регуляция кислородного и углеводного обмена (адекват­
ная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, сня­
тие инсулиновой резистентности);
«О- парентеральное питание (2500 ккал);
3- энтеральное зондовое питание (со 2-3-го дня послеопе­
рационного периода).
• Профилактика стресс-повреждения желудка. Использо­
вание блокаторов протонной помпы [омепразол (лосек
МАПС*) 40-80 мг/сут].
• Стандартные методы обследования в послеоперационном
периоде:
<<>- лабораторный мониторинг (гемоглобин, лейкоциты, об­
щий белок, калий, натрий, глюкоза);
<$> УЗ-ангиосканирование вен нижних конечностей;
<$> УЗИ или МСКТ органов брюшной полости и забрюшин-
ного пространства;
<f- санационная бронхоскопия;
•о повторные бактериологические исследования (раневое
отделяемое, экссудат из брюшной полости, кровь).
158 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Рекомендуемая литература
1. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит: пра
рук. М.: Литтерра, 2006.205 с.
2. Абдоминальная хирургическая инфекция : рос. нац. рекоменд
ции / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: Боргес, 2011.96
3. Савельев B.C., Кириенко А.И., Подачин П.В. Клиническая хир~
гия: нац. рук. Т. 2, гл. 55. Гнойный перитонит. М.: ГЭОТАР-Меди
2009. С. 434-478.
4. Шайн М., Роджерс П., Ассалия А. Здравый смысл в неотложно
абдоминальной хирургии. 3-е издание. Русский Суржинет, 20
651с.
5. Paterson-Brown S. Core Topics in General and Emergency Surgery.
Elsevier, 2013. 392 p.
Глава 8

Острая кишечная
непроходимость
(неопухолевого генеза)
С.Г. Шаповальянц, СЕ. Ларичев

Острая кишечная непроходимость (ОКН) — синдром, харак­


теризуемый нарушением пассажа по кишке содержимого вслед­
ствие механического препятствия либо изменений её двигатель­
ной функции.
Коды по МКБ-10:
К 56
• К 56.0 Паралитический илеус.
• К 56.2 Заворот кишок.
• К 56.3 Илеус, вызванный желчным камнем.
• К 56.4 Другой вид закрытия просвета кишечника.
• К 56.5 Кишечные сращения (спайки) с непроходимостью.
• К 56.6 Другая и неуточнённая кишечная непроходимость.

Эпидемиология
Частота ОКН в России составляет около 5 заболевших на 100
тыс. человек, обусловливая от 3 до 5% поступлений больных в хи­
рургические стационары. В целом это соответствует данным за­
рубежных коллег. Среди всех больных с механической кишечной
непроходимостью острая тонкокишечная непроходимость состав­
ляет от 64,3 до 80% случаев, она отличается более тяжёлым клини­
ческим течением и худшим прогнозом заболевания. Это объясняет
сохраняющуюся высокую летальность, которая, по свидетельству
160 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

разных авторов, составляет от 5,1 до 8,4%, занимая одно из веду­


щих мест среди всех ургентных хирургических заболеваний.

Классификация острой кишечной непроходимости


Динамическая:
• спастическая;
• паралитическая.
Механическая:
• обтурационная;
• странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование,
инвагинация).
Уровень препятствия:
• тонкокишечная: высокая (тощая кишка) и низкая (под­
вздошная кишка);
• толстокишечная.
Наиболее важным в тактическом плане является разделение
больных с механической ОКН на две формы: обтурация и стран­
гуляция (степень рекомендации — А). Обтурация характеризу­
ется нарушением пассажа содержимого по различным отделам
кишечника без первичного нарушения кровоснабжения органа.
Чаще всего причиной такой формы являются спайки брюшной
полости, жёлчные камни, безоары. При странгуляции отмеча­
ется первичное нарушение кровоснабжения кишки в месте на­
рушения пассажа, встречается при спайках брюшной полости,
брюшных грыжах, инвагинации, завороте и узлообразовании.
Это наиболее опасная форма ОКН, так как некроз кишки может
развиться в течение нескольких часов, в отличие от обтурации,
при которой развитие некроза приводящей кишки возможно
только через несколько суток с момента начала заболевания.

Этиология
Механическая ОКН чаще всего обусловлена спаечным про­
цессом в брюшной полости (80-91%), реже — заворотом (4-6%),
инвагинацией (3-5%), безоарами (1,2-4%), жёлчными камнями
(0,5-6%), БК (0,7-3%), инородными телами (0,2-1%), прочими
причинами (0,5-3%).
Ущемление возникает при наличии наружных или внутренних
брюшных грыж, плотных фиброзных штрангов. Инвагинация чаще
всего (90% случаев) развивается у пациентов с врождёнными ана­
томическими особенностями строения кишки (например, наличие
дивертикула Меккеля) или наличием органической патологии —
Глава 8 • Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза) 161

эпителиальные или подслизистые образования, воспалительные


изменения, наличие язв кишки. Образование инвагината про­
исходит вследствие нарушения моторной функции и нарушения
координации перистальтики различных отделов кишки на фоне
провоцирующих факторов — погрешности в диете, травмы и т.д.
По локализации различают илеоцекальную (45-68%), тонкоки­
шечную (10-18%), толстокишечную (8-15%) инвагинацию.
Предрасполагающим фактором развития заворота тлузлообразо-
вания являются врожденные аномалии, длинная брыжейка кишки,
наличие спаек брюшной полости. Из производящих причин наи­
большее значение принадлежит погрешности в диете, перееданию,
повышению внутрибрюшного давления. Выраженность нарушений
и клинических проявлений напрямую зависит от степени заворота.
Так, при ротации кишки на 180° заболевание в большей степени
соответствует обтурационной непроходимости с минимальными
признаками нарушения питания кишки. В то время как при за­
вороте более 270° отмечается выраженная ишемия органа с бур­
ным течением заболевания и ранним развитием некроза кишки.
По локализации наиболее часто отмечают заворот сигмовидной
(60-75%), реже слепой (20-35%), тонкой (7-18%) и поперечно-
ободочной кишки (3-5%). Наиболее тяжело протекает узлообразо-
вание, которое встречается относительно редко — в 3-5% случаев.
Как правило, в процессе задействован большой участок тонкой
кишки с выраженными некробиотическими изменениями и тяжё­
лыми гемодинамическими и системными нарушениями.
Динамическая (функциональная) ОКН — это вид непро­
ходимости, который требует уточнения причины. Она может
возникнуть при самых различных патологических состояниях.
В хирургической практике причиной этого синдрома нередко вы­
ступают внутрибрюшные воспалительные осложнения [перито­
нит, неспецифический язвенный колит (ЯК) и т.д.], нарушения
мезентериального кровотока. Кроме того, динамическая ОКН мо­
жет быть обусловлена метаболическими расстройствами (уремия,
СД, гипотиреоз, гипокалиемия, нарушение обмена Са++, Mg++),
нейрогенными факторами (повреждения спинного мозга, опу­
холь, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почеч­
ная колика), передозировкой лекарственных средств (опиоидов,
холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов).

Патогенез заболевания
Развитие ОКН сопровождается прогрессирующим перерас­
тяжением кишечных петель и нарушением микроциркуляции
в стенке и брыжейке кишки, что приводит к угнетению всех
162 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

функций тонкой кишки (моторной, секреторной, всасыватель­


ной) и в конечном итоге к тяжёлым расстройствам гомеостаза,
включая нарушения электролитного и кислотно-основного ба­
ланса, дегидратацию (жидкость теряется со рвотой, депонируется
в просвете приводящей кишки, кишечной стенке и брыжейке).
Гипоксическое повреждение и ишемия стенки кишки приводят
к нарушению барьерной функции слизистой оболочки и, как след­
ствие, транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности
в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Тонкая кишка
при ОКН становится мощным источником эндогенной интоксика­
ции, усугубляя гомеостатические нарушения и функциональные
кишечные нарушения, замыкая тем самым «порочный круг».

Диагностика

Главными диагностическими задачами при ОКН следует счи­


тать:
• подтверждение факта непроходимости кишечника;
• определение её формы (странгуляционная или обтураци-
онная);
• установление причины развития этого патологического со­
стояния;
• объективизацию тяжести состояния больных.

Клиническая картина
Характер, выраженность клинических проявлений и тяжесть
расстройств гомеостаза во многом зависят от причины, формы
и уровня ОКН. Типично острое начало заболевания — внезап­
ное появление схваткообразных болей в животе и рвоты, затем
возникает вздутие живота, перестают отходить газы, отсутствует
стул. При высоком уровне непроходимости быстро развиваются
водно-электролитные нарушения вследствие многократной рво­
ты, при этом, как правило, вздутие живота не выражено, в тече­
ние некоторого времени отмечается отхождение газов и наличие
стула. При низкой тонкокишечной непроходимости на первый
план выступают признаки нарушения пассажа по тонкой кишке -
болевой синдром, выраженное вздутие живота. Рвота встречается
гораздо реже, и быстро прогрессируют явления эндотоксикоза.
Особым течением отличается странгуляционная форма не­
проходимости. Она обычно характеризуется тяжёлым течением
и быстрым развитием осложнений — некроза кишки и перитони­
та. Наиболее характерны следующие клинические признаки этой
формы заболевания: острое начало, жестокий болевой синдром
Глава 8 • Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза) 163

постоянного характера, ослабление или отсутствие перистальти­


ки, тахикардия, иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего
состояния больного. Вместе с тем в 15-25% случаев клиниче­
ское течение носит стёртый характер, что значительно осложняет
клиническую диагностику странгуляции. Морфологически это
связано с умеренным ущемлением брыжейки и сдавлением вен
без выраженного нарушения артериального кровотока.

Лабораторная диагностика
Данные лабораторных исследований не играют значимой роли
в констатации факта непроходимости, но помогают определить
наличие и выраженность метаболических нарушений, кислот­
но-основного состояния и признаков странгуляционной непро­
ходимости.
Всем больным, поступающим в стационар, выполняется:
• общий анализ крови;
• анализ мочи;
• определение кислотно-основного состояния;
• исследование электролитов и сахара крови;
• определение группы крови, резус-фактора.
Наличие лейкоцитоза более 14х109/л, появление ацидоза, ами-
лаземии с большой вероятностью свидетельствуют о наличии
странгуляции.

Рентгенологическое исследование
Исследование позволяет в кратчайшие сроки и с достаточной
надёжностью констатировать непроходимость и в ряде случаев
диагностировать её причину. Эффективность метода высока и до­
стигает 87% в констатации факта непроходимости и её уровня.
Для тонкокишечной непроходимости типично наличие раздутых
(диаметром более 3 см) петель кишки выше препятствия, содержа­
щих газ и уровни жидкости (чаши Клойбера) и отсутствие содер­
жимого в толстой кишке (рис. 8.1). Горизонтальные уровни жид­
кости обычно широкие с невысоким газовым пузырем. Отмечается
поперечная исчерченность, соответствующая складкам Керкринга.
Определение уровня непроходимости базируется на визуализа­
ции расширенных петель тонкой кишки в различных анатомиче­
ских областях брюшной полости. Локализации уровней в правых
отделах брюшной полости в большей степени соответствует вы­
сокой непроходимости. При локализации препятствия на уровне
подвздошной кишки количество чаш увеличивается и они локали­
зуются во всех отделах брюшной полости. Чувствительность мето­
да в решении этой диагностической задачи составляет 65,4-82%.
164 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

При завороте толстой киш­


ки определяют выраженную
дилатацию толстой кишки
с характерным симптомом «ав­
томобильной камеры». При за­
вороте сигмовидной кишки
ось баллонообразно раздутой
петли направлена от левой
подвздошной области к право­
му подреберью, а при заворо­
те слепой кишки — от правой
подвздошной области к левому
подреберью.
При обтурации кишки
желчным камнем, наряду с ти­
пичными признаками кишеч­
ной непроходимости, неред­
ко визуализируется крупный
Рис. 8.1. Обзорная рентгенограмма конкремент, находящийся вне
брюшной полости при ОКН. Видны проекции гепатобилиарной
множественные тонкокишечные зоны, характерно наличие газа
уровни и чаши Клойбера в желчных протоках или желч­
ном пузыре (аэрохолия).
Энтерография — динамическое рентгенологическое иссле­
дование с оценкой пассажа контрастного вещества по тонкой
кишке. Исследование показано во всех случаях тонкокишеч­
ной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции
и перитонита. Метод позволяет с высокой точностью подтвер­
дить факт кишечной непроходимости и динамику течения за­
болевания. В качестве контрастного вещества целесообразно
использовать водорастворимый препарат (например, омнипак),
который имеет значительное преимущество перед бариевой
взвесью (не замедляет перистальтику, хорошо элиминируется
из организма, в случае попадания в брюшную полость легко
удаляется) при сравнимой диагностической эффективности.
Более того, препарат за счёт гипоосмолярности обладает ле­
чебным действием, позволяя повысить эффект консервативной
терапии до 89%.

Ультразвуковое исследование органов брюшной


полости
Метод позволяет эффективно дополнить диагностическую
программу и констатировать ОКН у 72-94% больных, её уро­
вень — у 66,7-80%, причину — у 48-63% больных и оценить
Глава 8 • Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза) 165

функциональное состояние кишки. Типичными ультразвуковыми


признакам кишечной непроходимости (рис. 8.2) являются:
• расширение диаметра кишки более 25 мм, связанное с депо­
нированием жидкости в её просвете;
• утолщение стенки кишки за счет её отека;
• визуализация складок слизистой оболочки тонкой кишки;
• наличие свободной жидкости в брюшной полости;
• маятникообразное движение содержимого кишки.
Серьёзным преимуществом УЗИ является возможность более
достоверно определить форму непроходимости (странгуляцион-
ная, обтурационная). Признаками нарушения кровоснабжения
в стенке кишки являются: наличие расширенной «изолированной
петли» тонкой кишки с жидкостью, утолщение, неоднородность
стенки в сочетании с её акинезией и скопление свободной жид­
кости в брюшной полости. Точность УЗИ в диагностике стран­
гуляции составляет 53,3-87%. Для повышения эффективности
ультразвуковой диагностики исследование целесообразно до­
полнить допплерографией сосудов тонкой кишки (в том числе
внутристеночных) с целью верификации странгуляционного ха­
рактера непроходимости.

Рис. 8.2. Ультразвуковая сканограмма брюшной полости. Отмечаются рас­


ширение просвета тонкой кишки (А) и утолщение её стенки (В), выраженная
складчатость слизистой оболочки, депонирование жидкости в просвете
166 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Колоноскопия
Метод используют для дифференциальной диагностики
при толстокишечной непроходимости (особенно при подозрении
на заворот сигмовидной кишки). Для заворота характерен «сим­
птом водоворота» — спирально суженный сегмент толстой кишки.

Мультиспиральная компьютерная томография


с двойным контрастированием
МСКТ с пероральным и внутривенным контрастированием
позволяет определить локализацию и причину обструкции, диа­
метр кишки и выраженность пневматоза, наличие и количество
выпота в брюшной полости, оценить артериальное кровоснаб­
жение органа (чревный ствол, верхнебрыжеечная и нижнебры­
жеечная артерии), диагностировать другую патологию брюшной
полости. По данным разных авторов, точность метода в диффе­
ренциальной диагностике механической и динамической непро­
ходимости составляет 83-94%, причины обструкции — 85-87%,
уровня непроходимости — 93%, а странгуляции — 43-85%.

Магнитно-резонансная томография
Метод, по мнению некоторых исследователей, сравним по эф­
фективности с МСКТ и УЗИ. Чувствительность в констатации
ОКН составляет 86-100%, а специфичность — 90-100%. Не­
сколько ниже эффективность исследования в выявлении при­
чины — 60-73% и уровня непроходимости — 63%. Главным до­
стоинством магнитно-резонансной томографии (МРТ) является
её высокая разрешающая способность, возможность улавливать
морфологические изменения стенки тонкой кишки, характер­
ные для опухоли, воспаления, ишемии и некроза. С её помощью
можно также определять моторную активность тонкой кишки.

Хирургическая тактика и лечебная программа

Хирургическая тактика при неопухолевой непроходимости


зависит, прежде всего, от причины, формы непроходимости и её
выраженности. В целом лечебно-диагностический алгоритм
при острой неопухолевой кишечной непроходимости представ­
лен на рис. 8.3.
Экстренные операции показаны в случае:
• странгуляционной ОКН (ущемление, заворот, узлообразо-
вание, инвагинация). Задержка операции в такой ситуации
Глава 8 • Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза) 167

Рис. 8.3. Лечебно-диагностический алгоритм при острой неопухолевой ки­


шечной непроходимости

недопустима. Вмешательство проводят в течение 2 ч от по­


ступления из-за опасности развития некроза органа и пери­
тонита. При завороте толстой кишки, небольшом сроке за­
болевания и отсутствии признаков некроза кишки возможно
проведение консервативных мероприятий, направленных
на разрешение непроходимости (сифонная клизма, лечебная
колоноскопия);
• перитонита, вне зависимости от того, вызван он механи­
ческой ОКН или тяжёлая паралитическая непроходимость
обусловлена возникновением перитонита;
• выраженной (запущенной) ОКН с тяжёлыми водно-
электролитными нарушениями, зондовыми потерями
(более 1000 мл), значительной дилатацией тонкой кишки
168 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

(более 5 см) и большими сроками (более 36 ч) от начала за­


болевания. В этой группе больных наиболее целесообразно
экстренное оперативное вмешательство, после полноценной
предоперационной подготовки в течение 4-6 ч, направлен­
ной на коррекцию метаболических нарушений и органной
недостаточности. Попытки разрешения непроходимости
в такой ситуации малоэффективны. Объём и продолжитель­
ность предоперационной подготовки определяют на кон­
силиуме хирург, анестезиолог и терапевт (по показаниям).
В качестве подготовки используется инфузионная терапия
(кристаллоидные, коллоидные, гликозированные раство­
ры), декомпрессия верхних отделов ЖКТ (назогастральный
зонд), симптоматическая терапия.
Консервативная терапия, направленная на разрешение
ОКН, проводится у больных с обтурационной формой этого па­
тологического состояния при отсутствии выраженных водно-
электролитных нарушений и небольших (до 36 ч) сроках за­
болевания. Характер консервативной терапии, её длительность
зависят от причины, тяжести заболевания, уровня непроходимо­
сти, особенностей клинической картины.
При спаечной тонкокишечной непроходимости, учитывая пато­
генетические особенности заболевания, правомерно интенсивное
лечение, направленное на разрешение непроходимости. Наибо­
лее оптимально проведение консервативной терапии в течение
12-24 ч. Этот срок достаточен для выявления тенденции к разре­
шению непроходимости или адекватной подготовки к срочному
вмешательству в случае её неэффективности.
Комплекс консервативного лечения включает в себя сле­
дующее.
• Декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ. Назогастраль-
ной интубации бывает достаточно для ликвидации пере­
растяжения петель. Более перспективной в этом плане яв­
ляется эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия,
которая повышает эффективность консервативной терапии
до 60,5-100% и уменьшает сроки проведения консерватив­
ной терапии, ускоряя принятие тактических решений.
• Инфузионную терапию.
• Продлённую эпидуралъную аналгезию либо введение спаз­
молитических препаратов (при наличии схваткообразных
болей).
• Сифонную клизму и эндоскопическую деторзию (при заво­
роте сигмовидной кишки).
• Внутрикишечное введение водорастворимого контраста
в качестве лечебного воздействия, позволяющего повысить
до 81,5-91% эффективность консервативных мероприятий.
Глава 8 • Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза) 169

Проведённое S. Di Saverio (2008) контролируемое рандо­


мизированное исследование доказало достоверно более
быстрое разрешение непроходимости при использовании
водорастворимого контрастного вещества по сравнению
с плацебо у пациентов с острой спаечной тонкокишечной
непроходимостью (степень рекомендации — В).
Оценку эффективности проводимой терапии основывают:
• на клинических данных;
• лабораторных показателях;
• рентгенологическом контроле пассажа контрастного веще­
ства по желудочно-кишечному тракту.
При неэффективности консервативной терапии принимается
решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые
консервативные мероприятия служат элементами предопераци­
онной подготовки.

Оперативное лечение
Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия,
лапаротомия) зависит от причины нарушения пассажа по кишке,
выраженности спаечного процесса и самой непроходимости, со­
стояния кишки.
При острой спаечной тонкокишечной непроходимости це­
лесообразно выполнение малоинвазивного вмешательства —
лапароскопического адгезиолизиса, которое менее травматично,
сопровождается меньшим числом послеоперационных ослож­
нений и летальных исходов, уменьшает риск спайкообразова-
ния, позволяет быстрее реабилитировать пациентов (степень
рекомендации — С). Вместе с тем применение лапароскопии
при спаечной ОКН ограничено высокой вероятностью ин-
траоперационных повреждений кишки на фоне расширения
петель тонкой кишки, которое встречается у 3-17% больных.
Противопоказанием к её выполнению могут служить: три и бо­
лее перенесённых ранее операций, расширение тонкой кишки
более 40 мм, её некроз или наличие перитонита (степень реко­
мендации — С).
В остальных ситуациях (многократные лапаротомии, непро­
ходимость, не связанная со спаечным процессом, выраженные
водно-электролитные нарушения, странгуляционная форма ОКН
с некрозом кишки) показано хирургическое вмешательство —
лапаротомия.
Декомпрессию ЖКТ после лапароскопических вмешательств
по поводу ОКН чаще всего осуществляют с помощью назога-
стрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непро-
170 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

ходимость выражена, сопровождается расширением тонкой киш­


ки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого,
необходимо выполнять интраоперационную интубацию тонкой
кишки с помощью эндоскопа на протяжении 30-50 см ниже связ­
ки Трейтца.

Этапы оперативного вмешательства


1. Ревизия брюшной полости, идентификация патоморфологи-
ческого субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной
полости на бактериологическое исследование.
2. Определение причины непроходимости и жизнеспособности
кишки в зоне препятствия. При определении показаний к резек­
ции кишки используют визуальные признаки (цвет, отёчность
стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация
и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамику
этих признаков после введения в брыжейку кишки раствора мест­
ного анестетика.
3. Резекция кишки в случае необходимости. Её производят
в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза
в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем — на 15-20 см.
Исключение составляют резекции вблизи связки Трейтца
или илеоцекального угла, где допускается ограничение указан­
ных требований при благоприятных визуальных характеристи­
ках кишки в зоне предполагаемого пересечения.
В некоторых ситуациях при сомнениях в жизнеспособности
кишки на большом её протяжении и крайне тяжёлом состоянии
больного целесообразно выполнение резекции участка кишки
в пределах явно нежизнеспособных тканей, без наложения ана­
стомозов (так называемая обструктивная резекция). Оконча­
тельное решение вопроса о границах резекции и восстановлении
непрерывности ЖКТ откладывают на 12-24 ч (используя это вре­
мя для интенсивной терапии), применяя запрограммированную
релапаротомию или лапароскопию. Учитывая наличие «пере­
пада» диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение
тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок». При резекции
толстой кишки операцию, как правило, заканчивают наложением
колостомы. В случае правосторонней гемиколэктомии допустимо
наложение илеотрансверзоанастомоза.
4. Отказ от наложения первичного анастомоза оправдан
в крайних случаях, при распространённом перитоните и необ­
ходимости высокой резекции тонкой кишки. В такой ситуации
следует временно вывести двухствольную еюностому с дрени­
рованием её проксимального и дистального отрезков для обе-
Глава 8 • Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза) 171

спечения в послеоперационном периоде реинфузии кишечного


содержимого и энтерального питания.
5. Обязательно проведение назоинтестиналъного зонда для де­
компрессии тонкой кишки, за исключением случаев ОКН без вы­
раженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого
количества зондового отделяемого (до 500 мл), отсутствия вы­
раженного спаечного процесса и необходимости резекции киш­
ки. В такой ситуации допустима назогастральная декомпрессия.
В большинстве случаев дренирование тонкой кишки необходимо
выполнять двухпросветными зондами для проведения в после­
операционном периоде декомпрессии и энтеральной терапии.
6. Для профилактики развития компартмент-синдрома в слу­
чаях, когда ОКН осложнена распространённым перитонитом
и высоким внутрибрюшным давлением вследствие выраженного
расширения тонкой кишки, следует ушить лапаротомную рану
одним из декомпрессионных способов.

Особенности оперативного лечения острой кишечной


непроходимости при разных причинах заболевания
1. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости и на­
личии трудноразделимых спаечных конгломератов, разделение
которых невозможно без повреждения кишки, показано при­
менение шунтирующих межкишечных анастомозов либо огра­
ниченных резекций всего конгломерата без манипуляций на из­
менённой кишке.
2. При желчнокаменной непроходимости выполняют энтеро-
томию с извлечением камня. Энтеротомию следует выполнять
на участке кишки, который не имеет выраженных изменений
стенок, — дистальнее препятствия. Разрез и ушивание энтеро-
томной раны должны проводиться в поперечном направлении.
От раздавливания и низведения желчных камней в слепую кишку
целесообразно воздержаться ввиду травматичности такой мани­
пуляции. Не рекомендуются разделение конгломерата и одно­
временные вмешательства на желчном пузыре и области свища
между желчным пузырём и кишечником.
3. При обтурации безоарами проводят их фрагментацию и низ­
ведение в слепую кишку. При невозможности — энтеротомию
с извлечением этих образований.
4. При завороте сигмовидной кишки производят её резекцию
по типу Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы.
При завороте слепой кишки без некроза выполняют:
• резекцию кишки с анастомозом;
• деторзию заворота и цекопексию.
172 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

При некрозе слепой кишки выполняют:


• резекцию с илеотрансверзоанастомозом;
• резекцию с илео- и трансверзостомией при выраженной не­
проходимости или перитоните.
При завороте поперечно-ободочной кишки независимо от на­
личия или отсутствия некроза целесообразно провести её сег­
ментарную резекцию.
При завороте тонкой кишки без некроза выполняют деторзию
заворота, пликацию брыжейки тонкой кишки на длинном назо-
интестинальном зонде. При завороте с некрозом тонкой кишки
производят её резекцию с наложением анастомоза «бок в бок».
При узлообразовании кишечника расправление узла произво­
дят в исключительных случаях — при небольшом сроке от на­
чала заболевания (до 4 ч) и явной жизнеспособности органа.
В противном случае подобное вмешательство опасно разрывом
кишки, а также резорбцией токсичного кишечного содержимого
с развитием выраженного эндотоксикоза, что сопровождается
более высокой летальностью, чем после резекции конгломерата.
В этой связи в подавляющем большинстве случаев выполняют
резекцию кишки. Её начинают с пережатия сосудов, питающих
конгломерат, и только после этого пересекают приводящую и от­
водящую петли кишки.
5. Лечение инвагинации кишки у взрослых только хирурги­
ческое. Сначала производят дезинвагинацию. Она заключается
в осторожном проталкивании головки инвагината в проксималь­
ном направлении. Недопустимо вытягивание внедрившегося
участка кишки. Затем оценивают жизнеспособность и решают
вопрос о резекции кишки. При неудачной попытке дезинвагина-
ции, наличии некроза или органической причины инвагинации
выполняют резекцию кишки.

Ведение послеоперационного периода


Тяжёлые нарушения гомеостаза и морфологические изме­
нения тонкой кишки сохраняются даже после успешного опе­
ративного разрешения ОКН, что служит причиной развития
послеоперационных осложнений. Эти обстоятельства обосно­
вывают необходимость интенсивной послеоперационной
терапии, основные компоненты которой включают следующие
мероприятия.
• Инфузионная терапия для коррекции метаболических на­
рушений (коллоидные, кристаллоидные, гликозированные,
белковые растворы).
Глава 8 • Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза) 173

• Продлённая эпидуральная аналгезия (см. гл. 2 и 3 настоящего


Руководства).
• Парентеральное питание (со 2-х суток послеоперационного
периода и до момента перехода на самостоятельное перо-
ральное или полное энтеральное питание).
• Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (це-
фалоспорины III поколения, фторхинолоны, метронидазол,
карбапенемы), введение которых продолжается до 7-9-х
суток послеоперационного периода.
• Энтеральная терапия через установленный назоинтести-
нальный зонд с целью детоксикации, раннего восстановле­
ния функции тонкой кишки и нутритивной поддержки. Это
позволяет снизить частоту послеоперационных осложне­
ний и ускорить реабилитацию больных (степень рекомен­
дации — С). Основные этапы энтеротерапии: декомпрессия
тонкой кишки с эвакуацией токсичного содержимого, её
лаваж глюкозо-электролитными растворами, введение ле­
карственных средств и питательных смесей.
Тщательный мониторинг состояния пациента с целью
ранней диагностики послеоперационных хирургических ослож­
нений — важный компонент послеоперационного ведения паци­
ентов с ОКН. Для этого наряду с оценкой клинической ситуации
обязательно проведение ежесуточного лабораторного контроля
(общий анализ крови, кислотно-основное состояние, биохимиче­
ский анализ и электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной
полости, включая допплерографию внутристеночных сосудов тон­
кой кишки с целью оценки её состояния (диаметр, перистальтика,
толщина стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости.
Динамику восстановления функции тонкой кишки следует оце­
нивать по следующим показателям (степень рекомендации — С):
по клиническим признакам — появление активной перистальтики,
появление стула, отхождение газов, снижение количества зондо-
вого отделяемого до 400 мл/сут; данным УЗИ — выявление пери­
стальтических волн, уменьшение диаметра тонкой кишки до 20-
25 мм, разрешение отёка стенки тонкой кишки и уменьшение её
толщины до 3 мм, нормализация внутристеночного кровотока.
При стойких парезах ЖКТ наряду с энтеротерапией проводят
стимуляцию двигательной функции желудка и кишечника (прозе-
рин, церукал, серотонин). При неэффективности консервативной
терапии в течение 12-24 ч ставят вопрос о ревизии брюшной
полости (релапароскопия, релапаротомия) в связи с возможным
развитием осложнений: рецидив спаечной непроходимости, фор­
мирование абсцессов брюшной полости, острые перфоративные
язвы кишечника и др.
174 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Рекомендуемая литература
1. Ерюхин И.А., Петров В.П. Ханевич М.Д. Кишечная непроходи­
мость : рук. для врачей. М.: Медицина, 1999. С. 443.
2. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии. М., 2004.
С. 640.
3. Menzies D., Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions — how big is
the problem? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1990. Vol. 72, N 1 . P. 60-63.
4. Wang Q., Hu Z.Q., Wang W.J., Zhang J. et al. Laparoscopic manage­
ment of recurrent adhesive small-bowel obstruction: Long-term fol­
low-up // Surg. Today. 2009. Vol. 39, N 6. P. 493-499.
5. Teixeira P.G., Karamanos E. Talving P. et al. Early operation is associ­
ated with a survival benefit for patients with adhesive bowel obstruc­
tion // Ann. Surg. 2013 Sep. Vol. 258, N 3. P. 459-465.
6. Ларичев СЕ. Пути улучшения результатов лечения острой спаеч­
ной тонкокишечной непроходимости : автореф. дис.... д-ра мед.
наук. М., 2013. 47 с.
7. Fevang B.T., Jensen D., Svanes K., Viste A. Early operation or conser­
vative management of patients with small bowel obstruction? // Eur.
J. Surg. 2002. Vol. 168. P. 475-481.
8. Maung A.A., Johnson D.C., Piper G.L. et al. Evaluation and manage­
ment of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Sur­
gery of Trauma practice management guideline / / J . Trauma Acute
Care Surg. 2012. Vol. 73, N 5. Suppl. 4. P. S362-S369.
9. Ступин B.A. Михаилусов СВ. Мударисов P.P. и др. Ультразвуковая
диагностика кишечной непроходимости // Вестн. РГМУ. 2007.
№5(58). С. 13-19.
10. Maglinte D.D., Reyes B.L., Harmon B.H. et al. Reliability and role of
plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruc­
tion // AJR Am. J. Roentgenol. 1996. Vol. 167. P. 1451-1455.
11. Sandikcioglu T.G., Torp-Madsen S., Pedersen I.K., Raaschou K. et al.
Contrast radiography in small bowel obstruction. A randomized trial
of barium sulfate and a nonionic low-osmolar contrast medium // Acta
Radiol. 1994. Vol. 35. P. 62-64.
12. Biondo S., Pares D., Mora L., Marti Rague J. et al. Randomized clinical
study of Gastrografin administration in patients with adhesive small
bowel obstruction // Br. J. Surg. 2003. Vol. 90. P. 542-546.
13. Di Saverio S., Catena F., Ansaloni L., Gavioli M. et al. Water-solu­
ble contrast medium (gastrografin) value in adhesive small intestine
obstruction (ASIO): a prospective, randomized, controlled, clinical
trial // World J. Surg. 2008 Oct. Vol. 32, N 10. P. 2293-2304. doi:
10.1007/s00268-008-9694-6.
14. Wadani H.A.I., Al Awad N.I., Hassan K.A. et al. Role of water soluble
contrast agents in assigning patients to a non-operative course in adhesive
small bowel obstruction // Oman Med. J. 2011. Vol. 26, N 6. P. 454-456.
Глава 8 • Острая кишечная непроходимость (неопухолевого генеза) 175

15. Guo S.B., Duan Z.J. Decompression of the small bowel by endoscopic
long-tube placement // World J. Gastroenterol. 2012. Vol. 18, N 15.
P. 1822-1826.
16. Schmutz G.R., Benko A., Fournier L., Peron J.M. et al. Small bowel
obstruction: role and contribution of sonography// Eur. Radiol. 1997.
Vol. 7. P. 1054-1058.
17. Grassi R., Romano S., D'Amario F. et al. The relevance of free fluid
between intestinal loops detected by sonography in the clinical as­
sessment of small bowel obstruction in adults // Eur. J. Radiol. 2004.
Vol. 50, N 1 . P. 5-14.
18. Ларичев С.Е., Мишукова Л.Б., Бабкова И.В. Ультразвуковая диа­
гностика нарушений внутристеночного кровотока при острой
тонкокишечной непроходимости с помощью допплерографии //
Мед. визуализация. 2002. № 3. С. 5-9.
19. Hamada Т., Yamauchi M., Tanaka M., Hashimoto Y. et al. Prospec­
tive evaluation of contrast-enhanced ultrasonography with advanced
dynamic flow for the diagnosis of intestinal ischemia // Br. J. Radiol.
2007. Vol. 80. P. 603-608.
20. Ruiz-Tovar J., Morales V., Sanjuanbenito A. et al. Volvulus of the small
bowel in adults // Am. Surg. 2009 Dec. Vol. 75, N 12. P. 1179-1182.
21. Sugimoto S., Hosoe N., Mizukami T. Effectiveness and clinical re­
sults of endoscopic management of sigmoid volvulus using unsedated
water-immersion colonoscopy // Dig. Endosc. 2014 Jul. Vol. 26, N 4.
P. 564-568. doi: 10.1111/den.l2235. Epub 2014 Feb 17.
22. Grafen F.C., Neuhaus V., Schob O., Turina M. Management of acute
small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for lapa­
roscopic surgery in a community teaching hospital // Langenbecks
Arch. Surg. 2010 Jan. Vol. 395, N 1. P. 57-63.
23. Van Der Krabben A., Dijkstra F.R., Nieuwenhuijzen M. et al. Morbidity
and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy // Br. J.
Surg. 2000. Vol. 87. P. 467-471.
24.Kim J.H., На Н.К., Kim J.K. et al Usefulness of known computed
tomography and clinical criteria for diagnosing strangulation in
small-bowel obstruction: analysis of true and false interpretation
groups in computed tomography // World J. Surg. 2004. Vol. 28.
P. 63-68.
25.Jaffe T.A., Martin L.C., Thomas J., Adamson A.R. et al. Small-bowel
obstruction: coronal reformations from isotropic voxels at 16-section
multi-detector row CT // Radiology. 2006. Vol. 238. P. 135-142.
26. Kim J.H., На Н.К., Sohn M.J. et al. Usefulness of MR imaging for dis­
eases of the small intestine: comparison with CT // Korean J. Radiol.
2000. Vol. 1. P. 43-50.
27. Regan F., Beall D.P., Bohlman M.E., Khazan R. et al. imaging and the
detection of small-bowel obstruction // AJR Am. J. Roentgenol. 1998.
Vol. 170. P. 1465-1469.
176 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

28. Ермолов А.С., Утешев Н.С., Пахомова Г.В., Лебедев А.Г. Остр
тонкокишечная непроходимость // Всероссийская конференц
хирургов. Пятигорск, 1997. С. 77-79.
29. Chen Xiao-Li, Ji Feng, Lin Qi et al. A prospective randomized
of transnasal ileus tube vs nasogastric tube for adhesive small bo
obstruction // World J. Gastroenterol. 2012 Apr. 28. Vol. 18, N 16.
P. 1968-1974.
30. Kanno Y., Hirasawa D., Fujita N. et al. Long intestinal tube insertion
with the ropeway method facilitated by a guidewire placed by transna­
sal ultrathin endoscopy for bowel obstruction // Dig. Endosc. 2009.
Vol. 21. P. 196-200.
31. Cirocchi R., Abraha I., Farinella E., Montedori A. et al. Laparoscopic
versus open surgery in small bowel obstruction // Cochrane Database
Syst. Rev. 2010 Feb 17. Issue 2:CD007511. doi: 10.1002/14651858.
CD007511.pub2.
32. Попова T.C., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. и др. Теоретические
основы энтерального питания при хирургической патологии ор­
ганов брюшной полости // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. 1995. Т. 5, № 4. С. 39-47.
Глава 9

Особенности хирургической
тактики при опухолевой
непроходимости толстой
кишки
Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, А.В. Максименков

Опухолевая толстокишечная непроходимость — синдром,


обусловленный полным или частичным прекращением пассажа
химуса по кишечному тракту вследствие бластоматозного по­
ражения толстой кишки. При этом патологическом состоянии
основное заболевание отходит на второй план, поскольку ал­
горитмы диагностических и лечебных мероприятий во многом
определяются развитием ОКН.
Коды по МКБ-10:
• К56.6 Другая и неуточнённая кишечная непроходимость.
• С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки.
• С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного
соединения.
• С20 Злокачественное новообразование прямой кишки.

Эпидемиология
ОКН составляет до 10% всех острых хирургических заболева­
ний органов брюшной полости. Несколько чаще она возникает
у мужчин (55%). Среди всех форм ОКН на долю толстокишеч­
ной непроходимости приходится 30-40%. Основной причиной
толстокишечной непроходимости является опухолевое пораже-
178 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

ние толстой кишки — 93% (заворот толстой кишки — 4%, про­


чие — 3%). Летальность при ОКН, по данным многих авторов,
колеблется в широких пределах — от 10 до 40% — и зависит
от вида непроходимости, быстроты диагностики и адекватного
лечения.

Классификация
В настоящее время в России наиболее распространена клас­
сификация НИИ колопроктологии, которая включает в себя
три степени выраженности толстокишечной непроходимости.
I степень (компенсированная). У больных периодически воз­
никает запор, продолжающийся 2-3 дня, который может быть
ликвидирован с помощью диеты и слабительных. Общее состо­
яние удовлетворительное, живот периодически вздут, симптомы
интоксикации отсутствуют. При обследовании опухоль сужает
просвет кишки до 1,5 см, обнаруживают небольшое скопление
газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.
II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкий запор,
отсутствие самостоятельного стула. Приём слабительных мало­
эффективен и даёт временный эффект. Периодическое вздутие
живота, затруднённое отхождение газов. Общее состояние от­
носительно удовлетворительное. Заметны симптомы интокси­
кации. Опухоль сужает просвет кишки до 1 см. При рентгеноло­
гическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена
кишечным содержимым; могут определяться отдельные уровни
жидкости.
III степень (декомпенсированная). Характеризуется отсутстви­
ем стула и отхождения газов, нарастающими схваткообразны­
ми болями в животе и его вздутием, тошнотой, иногда рвотой.
Отмечаются выраженные признаки интоксикации, нарушения
водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеине-
мия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника
расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней
жидкости.

Этиология
Злокачественные опухоли толстой кишки в 26% случаев ос­
ложняются развитием обтурационной непроходимости. Частота
локализации обтурирующих опухолей толстой кишки; правая
половина — 8-17%, поперечный отдел — 5-6%, нисходящая -
6-12%, сигмовидная — 32-48%, прямая — 24-32%.
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 179

Основные черты патологии


Кишечная непроходимость опухолевой природы отличается
стадийностью. Наиболее характерно стёртое, медленно прогрес­
сирующее начало в виде нарушения транзита в связи с неполной
окклюзией просвета кишки. Острое начало может быть обуслов­
лено полной обтурацией суженного участка опухолью или плот­
ными каловыми массами в зоне её расположения.
Патоморфология. При обтурации выше места механического
препятствия в кишке формируется зона повышенного внутрики-
шечного давления. Оно передаётся на стенку кишки, растягивая её
и создавая дополнительное внутристеночное давление. При про-
грессировании патологического процесса наступает декомпенса­
ция микроциркуляции, и только с этого периода можно говорить
о формировании ОКН. Стенка кишки утолщается за счёт разви­
тия отёка, а также за счёт венозного застоя и стаза, приобретает
цианотичный оттенок. Повышение внутрикишечного давления
до 10 мм рт.ст. через 24 ч вызывает кровоизлияния и изъязвления
в стенке кишки. Если давление возрастает до 20 мм рт. ст., возни­
кают необратимые некротические изменения кишечной стенки.
Распространяющийся на брыжейку отёк увеличивает венозный
застой, под влиянием биологически активных аминов присо­
единяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров,
прогрессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, уве­
личивается агрегация форменных элементов крови.
Следует отметить тот факт, что некротические изменения
серозного покрова кишечной стенки появляются в самую
последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими
по протяжённости, что нередко затрудняет точное интра-
операционное определение участков нежизнеспособной
кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать
хирург, решающий во время оперативного вмешательства вопрос
о границе резекции кишечника. При прогрессировании некроза
может произойти перфорация кишки.
Патофизиология. В раннюю стадию непроходимости пери­
стальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями
как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. В даль­
нейшем в результате гипертонуса симпатической нервной систе­
мы возникает фаза значительного угнетении моторной функции,
а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич
кишечника. Увеличение проницаемости сосудистой стенки и по­
вышение давления в кровеносных и лимфатических сосудах ведёт
к потере жидкости, электролитов и белков как в просвет кишки,
так и в полость брюшины. Жидкость теряется также с рвотными
массами. В условиях неликвидированной непроходимости поте-
180 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

ри жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это


ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации,
нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии.
Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку анти­
диуретического гормона и альдостерона. Результатом этого явля­
ются снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натри
и значительное выделение калия. Низкий уровень калия в крови
чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократи­
тельной способности миокарда и угнетением перистальтической
активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией ки­
шечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают
гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
Наряду с жидкостью и электролитами теряется значитель­
ное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты,
пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно
значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубля­
ются превалированием процессов катаболизма. Выделение эк-
зо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной
стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кро­
воток, лимфу и перитонеалъный экссудат. Эти процессы лежат
в основе системной воспалительной реакции и абдоминального
хирургического сепсиса, характерных для ОКН. Развитие не­
кроза кишки и гнойного перитонита становится вторым ис­
точником эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит
усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение
полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных
тяжёлому сепсису.

Клиническая симптоматика
Основные симптомы ОКН: боль в животе, вздутие и асимме­
трия живота, рвота, задержка стула и неотхождение газов.
Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходи­
мости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма
пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли
схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической
волной и повторяются через 10-15 мин. При прогрессировании
заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки,
когда перистальтическая активность кишечника прекращается,
что служит плохим прогностическим признаком. Симптом Мон-
дора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на по­
степенное её угасание. При дальнейшем прогрессировании ки­
шечной непроходимости может определяться симптом «мёртвой
(могильной) тишины» — полное отсутствие звуков перистальти-
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 181

ки, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот пери­


од при резком вздутии живота над ним можно выслушать не пе­
ристальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые
в норме через живот не проводятся.
Вздутие и асимметрия живота. Определяются патогномо-
ничные симптомы кишечной непроходимости, такие как симптом
Валя — относительно устойчивое асимметричное вздутие живота,
заметное на глаз, определяемое на ощупь; симптом Шланге — ви­
димая перистальтика кишок, особенно после пальпации; симптом
Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечни­
ка; симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»,
выявляемый при аускультации; симптом Кивуля — усиленный
тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой
петлёй кишки.
Рвота застойным желудочным содержимым. В поздние сроки
становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый
вид и запах.
Задержка стула и газов — ранний патогномоничный признак
низкой ОКН. В начале заболевания больной может предприни­
мать многократные попытки опорожнения кишечника, и за счёт
очищения кишки ниже препятствия может быть необильный,
скудный стул. В последующем при пальцевом ректальном иссле­
довании могут определяться раздутая пустая ампула прямой киш­
ки и зияющий сфинктер заднего прохода (симптом Обуховской
больницы, описанный И.И. Грековым).
Для опухолевой толстокишечной непроходимости возможно
наличие патологических выделений из заднего прохода, кото­
рые имеют кровянистый, слизистый или смешанный характер.
Их наличие может быть обусловлено слизеобразованием, рас­
падом опухоли, травматизацией её каловыми массами, а также
воспалительными явлениями в проксимально расположенных
отделах кишечника.

Алгоритм диагностики
1. Первичный осмотр.
2. Лабораторные исследования, ЭКГ.
3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, рент­
генография органов грудной клетки.
4. УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек.
Первые четыре пункта — обязательны для первичной диа­
гностики. На основании этих данных проводят оценку состоя­
ния больного, определяют дальнейшую тактику. В зависимости
от уровня оснащения стационара выполняют следующие инстру-
182 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

ментальные методы исследования, позволяющие уточнить диа­


гноз и определить дальнейшую тактику.
5. Рентгеноконтрастные методы исследования.
6. МСКТ органов брюшной полости, малого таза.
7. Эндоскопические методы.

1. Первичный осмотр. Указания на периодические боли


в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно
чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке
диагноза опухолевой обтурационной непроходимости. Общий
осмотр, при котором оценивают состояние кожного покрова,
лица, рассчитывают индекс массы тела. Проводят термометрию,
измерение пульса и АД, аускультацию, перкуссию и пальпацию
живота, пальцевое ректальное исследование, у женщин допол­
нительно — вагинальное исследование. Выведение содержимого
из желудка зондом является как диагностическим, так и лечеб­
ным мероприятием.
2. Обязательные лабораторные исследования: общий
анализ крови, общий анализ мочи, развёрнутый биохимический
анализ крови, группа крови и Rh-фактор, определение КОС кро­
ви, ЭКГ. В анализах крови, прежде всего, обращают внимание
на наличие и выраженность анемии, лейкоцитоза, показатели
белкового обмена, креатинина, мочевины, изменения электро­
литного состава.
3. Обзорная рентгенография органов брюшной поло­
сти — основной первичный инструментальный метод диагно­
стики. При этом могут быть выявлены следующие признаки. Ки­
шечные арки возникают тогда, когда кишка оказывается раздутой
газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные
уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового
столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содер­
жимым кишечника и встречаются, как правило, на относительно
более ранних стадиях непроходимости. Чаши Клойбера — гори­
зонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением
(газом) над ними, что имеет вид перевёрнутой вверх дном чаши
(рис. 9.1). Преобладание вертикального размера чаши свидетель­
ствует о локализации уровня в толстой кишке. Низкая толсто­
кишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться
как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями.
4. УЗИ выявляет патогномоничные признаки кишечной не­
проходимости:
• расширение просвета кишки (до 5,0 см и более) с наличием
феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
• утолщение стенки кишки более 4 мм, при развитии деструк­
тивных изменений петель кишечника толщина стенки может
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 183

Рис. 9.1. Обзорные рентгенограммы брюшной полости при опухолевой тол­


стокишечной непроходимости: а — отмечается выраженный пневматоз
ободочной кишки; б — видны кишечные арки и чаши Клойбера (отмечены
стрелками)
184 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

достигать 7-10 мм, а её структура становится неоднородной


с наличием включений в виде тонких эхонегативных поло­
сок;
• наличие возвратно-поступательных движений химуса
по кишке;
• увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм, увели­
чение расстояния между ними более 5 мм;
• гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе;
• наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Чувствительность УЗИ при опухолевой толстокишечной не­
проходимости составляет 70-90%, специфичность — 40-93%,
общая точность — 60%. Метод более информативен при опухо­
левом поражении правых отделов ободочной кишки, при этом
чувствительность УЗИ достигает 94%, специфичность — 97%
и точность — 96%. При обтурационной непроходимости левых
отделов толстой кишки чувствительность УЗИ составляет 70%,
специфичность — 70%, точность — 68%.
5. Рентгеноконтрастное исследование выполняют при за­
труднениях в диагностике кишечной непроходимости после
проведения других инструментальных методов исследования
органов брюшной полости (УЗИ, эндоскопическое исследова­
ние, МСКТ) либо при отсутствии возможности их применения.
Пероральное использование жидкого рентгеноконтрастного
препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное
(динамическое) исследование его пассажа. Экстренная
ирригоскопия позволяет выявить специфические рентгено­
логические признаки непроходимости опухолевой природы:
дефект наполнения в толстой кишке; циркулярный дефект на­
полнения на уровне стенозирующей просвет кишки опухоли,
проксимальнее которой поступление контрастного вещества
не происходит.
6. МСКТ — наиболее информативное исследование, с помо­
щью которого можно подтвердить диагноз ОКН более чем в 90%
случаев, определить точную локализацию и распространённость
опухоли (рис. 9.2), выявить отдалённые метастазы. Точность КТ
при данной патологии составляет 98-99%, чувствительность —
85-98%, специфичность - 99%.
7. Эндоскопические исследования: ректороманоскопия
и колоноскопия позволяют верифицировать диагноз новообра­
зования прямой и ободочной кишки, определить уровень пора­
жения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли
и выполнить биопсию новообразования. Противопоказанием
к проведению колоноскопии служит декомпенсированная ОКН,
сопровождаемая диастатической перфорацией кишки, перитони­
том, крайне тяжёлым общим состоянием больного.
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 185

Рис. 9.2. Компьютерные томограммы при опухолевой толстокишечной не­


проходимости: а — ЗО-моделирование выявляет стенозирующую опухоль
толстой кишки (указана стрелкой); б — определяется выраженное расши­
рение петель толстой кишки с уровнем жидкости, опухоль указана стрелкой
186 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Принципы лечения
Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость
необходимо срочно госпитализировать в хирургический стаци­
онар. Старый афоризм «чем больше живёт больной с кишечной
непроходимостью до операции, тем меньше — после неё» вполне
справедлив по отношению к ОКН. Летальность среди пациентов,
госпитализированных до 24 ч от начала заболевания, составляет
3-16%, а после 24 ч — 17-35%. Сомнения в диагнозе механи­
ческой кишечной непроходимости при отсутствии пери-
тонеальной симптоматики указывают на необходимость
проведения консервативного лечения, которое не должно
служить оправданием необоснованной задержки хирурги­
ческого вмешательства, если необходимость его проведения
уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходи­
мости может быть обеспечено в первую очередь активной хи­
рургической тактикой.
Хирургическая тактика должна учитывать следующие
положения.
• Эффективность консервативной терапии снижается по ме­
ре увеличения выраженности явлений непроходимости.
При компенсированной степени эффективна консерватив­
ная терапия. Декомпенсированная кишечная непроходи­
мость требует оперативного лечения в экстренном порядке.
• Наличие рентгенологически определяемых тонко- и толсто­
кишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости,
а также гастростаз свидетельствуют о декомпенсированной
низкой кишечной непроходимости.
• Сужение опухолью просвета толстой кишки до 1 см в боль­
шинстве случаев не приводит к развёрнутой картине ОКН,
при этом консервативная терапия может быть эффективна.
• Сужение опухолью просвета толстой кишки менее 0,4 см
не позволяет разрешить непроходимость без оперативного
пособия.
• Помимо степени выраженности непроходимости необходи­
мо учитывать наличие вторичных осложнений, часть из ко­
торых не коррелирует со степенью выраженности кишечной
непроходимости, но влияет на тактику:
<0 рецидивирующие кишечные кровотечения;
<С- параканкрозный инфильтрат;
<0 параколический и параканкрозный абсцессы;
<S> перфорация толстой кишки в области опухолевого пораже­
ния с развитием перитонита или параколической флегмоны;
•Ф- диастатические разрывы и перфорации кишки в их зоне
с развитием перитонита.
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 187

Консервативная терапия
Консервативные мероприятия помогают определить природу
и уровень ОКН. Если она не разрешается, проведённое консер­
вативное лечение становится необходимой предоперационной
подготовкой. Составляющие такого лечения:
• декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации
содержимого через назогастральный или назоинтестиналь-
ный зонд;
• очистительные и сифонные клизмы, которые в ряде случаев
позволяют добиться опорожнения отделов толстой кишки,
расположенных выше препятствия;
• инфузия кристаллоидных растворов и растворов глюкозы
с целью коррекции водно-электролитных нарушений, лик­
видации гиповолемии. Её следует проводить под контролем
ЦВД, что требует постановки центрального венозного ка­
тетера;
• коррекция белкового баланса путём переливания белковых
препаратов, смеси аминокислот и плазмы.
Клинические критерии положительного эффекта от консерва­
тивной терапии и подтверждение правомерности её продолжения:
• общая положительная динамика при отсутствии перитоне-
альной симптоматики;
• прекращение рвоты и отделения застойного содержимого
по назогастральному зонду;
• восстановление ритмичной непатологической перистальтики
кишечника;
• уменьшение вздутия живота;
• восстановление отхождения газов;
• купирование болевого синдрома;
• восстановление естественного опорожнения кишечника.
Рентгенологические критерии, указывающие на купирование
ОКН:
• уменьшение диаметра участка кишки, расположенного прок-
симальнее опухоли;
• исчезновение поперечной исчерченности стенки супрасте-
нотического участка кишки;
• уменьшение количества и исчезновение «арок» и уровней
жидкости;
• прохождение контраста через опухолевый канал и в дисталь-
ные отделы кишки.
Консервативная терапия считается эффективной при достиже­
нии положительной динамики в течение 12 ч. Отсутствие перито-
неальной симптоматики позволяет продолжить консервативное
лечение.
188 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Стентирование опухоли
Эндоскопические исследования: ректороманоскопия и коло-
носкопия позволяют верифицировать диагноз новообразования
прямой и ободочной кишки, определить уровень поражения, выра­
женность стеноза просвета кишки на уровне опухоли и выполнить
биопсию новообразования (рис. 9.3, см. цв. вклейку). Противопо­
казанием к проведению колоноскопии служит декомпенсирован-
ная ОКН, сопровождающаяся диастатической перфорацией киш­
ки, перитонитом, крайне тяжёлым общим состоянием больного.
При отсутствии признаков перфорации, перитонита и полной
окклюзии просвета кишки может быть рекомендована установ­
ка саморасширяющихся металлических сетчатых стентов (self-
expanding metallic stents), вводимых в просвет кишки на уровень
опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он рас­
ширяется, раздвигая ткань опухоли, что восстанавливает просвет
кишечника (рис. 9.4, см. цв. вклейку). Разрешение кишечной непро­
ходимости позволяет избежать выполнения экстренного или сроч­
ного оперативного вмешательства, что даёт возможность исполь­
зовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия
для подготовки больного к плановому хирургическому лечению.
При эффективности консервативного лечения, стабилизации
состояния пациента и наличии благоприятных условий (резекта-
бельность, отсутствие диссеминированных форм рака, перитони­
та, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей
квалификации) следует стремиться к удалению первичной опу­
холи (независимо от стадии заболевания). В случае купирования
симптомов непроходимости опухолевого генеза в результате про­
ведения консервативных мероприятий или стентирования воз­
можно выполнение отсроченных хирургических вмешательств,
объём которых соответствует плановым операциям. Резектабель-
ные метастазы в печень и лёгкие не являются противопоказанием
к удалению первичной опухоли.
При отсутствии положительного эффекта от консервативного
лечения, нарастании или сохранении симптомов ОКН показано
срочное хирургическое лечение. Первоочередной задачей хирурги­
ческого лечения являются ликвидация кишечной непроходимости
и сохранение жизни пациента. Поэтому во многих случаях прихо­
дится ограничиваться формированием проксимальной разгрузоч­
ной илео- или колостомы. После стабилизации состояния больного
в условиях специализированного стационара выполняют резекцию
толстой кишки с соблюдением онкологических принципов.
Наличие, помимо кишечной непроходимости, других жизненно
опасных осложнений со стороны опухоли, таких как перфорация,
абсцедирование, кровотечение, диастатические разрывы и пер-
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 189

форация проксимально расположенных отделов, является по­


казанием к резекции толстой кишки как ликвидации причины
перитонита.

Основные принципы оперативного лечения острой


кишечной непроходимости опухолевого генеза
Если позволяет клиническая ситуация (состояние пациента
и операбельность опухоли), оптимально выполнить резекцию
кишки, соответствующую локализации опухоли: правосторон­
нюю, расширенную правостороннюю или левостороннюю геми-
колэктомию, резекцию поперечно-ободочной или сигмовидной
кишки, субтотальную резекцию ободочной кишки. Основным
способом завершения резекции толстой кишки, предпринима­
емой по поводу ОКН, является формирование кишечной стомы
(операции типа Лахея и Гартмана). Одномоментное восстанов­
ление кишечной трубки допустимо лишь при формировании
тонко-толстокишечного анастомоза при наличии хирурга соот­
ветствующей квалификации и особо благоприятной клиниче­
ской ситуации. Восстановление непрерывности кишечного тракта
(закрытие стомы) проводят после полного купирования ОКН
и стабилизации состояния больного.
Отсутствие условий для резекции кишки, связанных с состоя­
нием пациента, выраженностью ОКН или распространённостью
онкологического процесса, диктует необходимость выполнения
минимального оперативного вмешательства (даже если опухоль
технически может быть удалена!), направленного на устранение
ОКН. Таким вмешательством служит наложение кишечных
стом, как правило, двуствольных, что необходимо для эвакуации
кишечного содержимого из проксимальных отделов кишечного
тракта и участка кишечника, расположенного между опухолью
и стомой. Выведение одноствольной стомы без удаления опухоли
чревато несостоятельностью швов, которыми ушивается культя
кишки проксимальнее опухоли. В ряде случаев купирование явле­
ний ОКН может позволить выполнить резекцию поражённой опу­
холью кишки в плановом порядке. В таких ситуациях закрытие сто­
мы возможно во время этой повторной операции либо ещё позднее
(трёхэтапное хирургическое лечение ОКН опухолевого генеза).
Особенности оперативных вмешательств при инфекци-
онно-воспалительных осложнениях. Основным принципом
лечения данной категории больных являются ликвидация непро­
ходимости, санация и дренирование очагов гнойного воспаления.
Абсцесс брыжейки ободочной кишки или забрюшинного про­
странства у больных с кишечной непроходимостью и резекта-
190 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

бельной опухолью служит показанием к резекции ободочной


кишки (при этом удаляют и абсцесс). При отсутствии возмож­
ности удаления опухоли и/или наличии отдалённых метастазов
выполняют пункцию полости абсцесса или его вскрытие и дре­
нирование (желательно экстраперитонеально), затем формируют
петлевую стому проксимальнее основного процесса. При лока­
лизации опухоли в прямой кишке выполняют пункцию абсцесса
или его экстраперитонеальное вскрытие и дренирование с фор­
мированием проксимальной петлевой колостомы.
Перитонит, сопровождающий ОКН, служит абсолютным по­
казанием к экстренному хирургическому вмешательству. В такой
ситуации необходимо проведение предоперационной подготовки
в максимально допустимом объёме в сжатые сроки. Основной
задачей лечения этой категории больных являются ликвидация
кишечной непроходимости и устранение причины перитонита,
санация и дренирование брюшной полости.
Основные причины развития перитонита при кишечной не­
проходимости опухолевого генеза: перфорация опухоли; пер­
форация супрастенотического отдела толстой кишки; вскрытие
абсцесса брыжейки или забрюшинного пространства в свобод­
ную брюшную полость.
При перфорации опухоли или супрастенотического отдела тол­
стой кишки, а также в случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки
или забрюшинного пространства наиболее предпочтительна ре­
зекция толстой кишки с опухолью и местом перфорации. Опера­
цию завершают формированием проксимальной одноствольной
стомы, санацией и дренированием брюшной полости. При невоз­
можности удаления первичной опухоли необходимо выведение
проксимальной стомы, санация и дренирование брюшной по­
лости. Комплексное лечение перитонита, при наличии явлений
тяжёлого абдоминального сепсиса и септического шока, должно
проводиться по стандартам лечения этих осложнений.
Осложнённый рак прямой кишки. Тактика зависит, прежде
всего, от выраженности ОКН и характера других осложнений,
стадии опухолевого процесса, уровня лечебного учреждения
и квалификации оперирующих хирургов.
В хирургических стационарах общего профиля при локали­
зации опухоли в прямой кишке рекомендуют формирование
проксимальной двуствольной сигмостомы. В дальнейшем после
стабилизации состояния больного необходимо его направить
в специализированное учреждение.
В онкологических и колопроктологических специализиро­
ванных клиниках при раке прямой кишки, осложнённом кишеч­
ной непроходимостью, в зависимости от выраженности ОКН
и расположения опухоли в прямой кишке возможно выполне-
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 191

ние различных оперативных вмешательств: операции Гартмана,


брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием
одноствольной колостомы, брюшно-промежностной экстирпа­
ции прямой кишки. При купировании явлений кишечной непро­
ходимости возможно формирование межкишечных анастомозов
с выведением превентивной проксимальной стомы.
Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обус­
ловленной местными рецидивами рака толстой кишки,
представляет собой наиболее сложную проблему в колоректаль-
ной хирургии. Операции в такой ситуации отличаются высо­
ким травматизмом, большой интраоперационной кровопотерей
и продолжительностью, а также значительным числом после­
операционных осложнений и показателей летальности. Учитывая
эти факторы, радикальные оперативные вмешательства по пово­
ду местных рецидивов рака толстой кишки должны производить­
ся только в специализированных клиниках наиболее опытными
хирургами. Тактика лечения больных при поступлении в обще­
хирургические стационары должна заключаться в следующем:
выведение проксимальной стомы или наложение обходного ана­
стомоза, стабилизация состояния пациента и направление его
в специализированное лечебное учреждение.

Кишечная непроходимость при раке толстой кишки


с канцероматозом брюшины
В таких ситуациях явления кишечной непроходимости могут
быть обусловлены не только первичной опухолью, но и им-
плантационными метастазами, которые деформируют и пере­
крывают просвет кишечника на том или ином уровне. Выбор
хирургической тактики у этих пациентов представляет значи­
тельные трудности. В хирургическом отделении общего про­
филя оперативное лечение этой категории пациентов носит
исключительно симптоматический характер. В зависимости
от локализации канцероматозного узла, вызвавшего кишечную
непроходимость, могут быть выполнены следующие операции:
проксимальная илеостомия (при расположении препятствия
в дистальных отделах подвздошной кишки); формирование об­
ходного энтеро-энтероанастомоза (при высоком уровне не­
проходимости).
В специализированном стационаре, при наличии хирургов-
онкологов высокой квалификации, обладающих опытом выпол­
нения мультивисцеральных резекций и перитонэктомии при ко-
лоректальном раке с канцероматозом брюшины, объём операции
зависит от различных факторов:
192 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

• от распространённости канцероматоза по брюшине;


• локализации и степени местного распространения первич­
ной опухоли;
• наличия других отдалённых метастазов и их распространён­
ности;
• выраженности явлений кишечной непроходимости;
• осложнений со стороны первичной опухоли (перифокальное
воспаление, абсцедирование);
• тяжести состояния больного и выраженности сопутствую­
щих заболеваний.
В зависимости от перечисленных выше показателей, объём
хирургического пособия может варьировать от симптомати­
ческих операций до выполнения обширных циторедуктивных
комбинированных мультивисцеральных резекций, включающих
перитонэктомию, оментэктомию, в сочетании с проведением ин-
траоперационной внутрибрюшной химиотерапии. При данном
типе операций производят удаление первичной опухоли толстой
кишки, по возможности всех имплантационных метастазов, а хи­
рургическое лечение дополняют внутрибрюшной химиотерапией
для воздействия на свободные опухолевые комплексы.

Особенности ведения больного в послеоперационном


периоде
• Коррекция волемических, электролитных и метаболических
нарушений, эндотоксикоза. Проводят инфузионную терапию,
состав и объём которой определяют в зависимости от степе­
ни выраженности расстройств. Коррекция метаболических
расстройств посредством парентерального питания. При тя­
жёлых явлениях эндотоксикоза по показаниям проводят
сорбционные методы детоксикации.
• Лечение энтералъной недостаточности
<S- Первые сутки — голод. Проводят декомпрессию ЖКТ
посредством установленного интраоперационно назо-
интестинального зонда (Миллера-Эббота) или назога-
стрального зонда. В 1-3-е сутки в зависимости от степени
выраженности непроходимости количество отделяемого
может быть значительным (1-3 л). Проводят кишечный
лаваж с введением изоосмолярного раствора со скоростью
100 мл/ч с аспирацией под контролем баланса вводимой
и аспирируемой жидкости.
ф Стимуляция моторики ЖКТ (антихолинэстеразные препа­
раты) в случае неразрешающегося пареза на фоне основ-
Глава 9 • Особенности хирургической тактики... 193

ной терапии — при адекватной коррекции электролитных


нарушений. Назначают гастропротекторы.
о- При признаках восстановления моторики кишечника
(2-4-е сутки) — прекращение отделения застойного со­
держимого по зонду; восстановление ритмичной непато­
логической перистальтики кишечника при аускультации
живота; восстановление отхождения газов — зонд удаля­
ют. Разрешают приём жидкости, в последующие сутки —
О стол, далее — стол № 1.
Лечение и профилактика инфекционных осложнений. Анти­
бактериальная терапия показана всем больным в после­
операционном периоде. Наиболее часто используют ком­
бинации: ципрофлоксацин + ванкомицин, цефоперазон +
сульбактам + ванкомицин.
Послеоперационное обезболивание. В стандарт послеопераци­
онной интенсивной терапии входит продлённая эпидураль-
ная анестезия. Пролонгированное введение в эпидуральное
пространство растворов местных анестетиков позволяет
решить сразу две задачи: обеспечить адекватное обезболи­
вание и улучшить кровоснабжение в пострадавшем регионе.
Антикоагулянтная терапия проводится для профилактики
тромбоэмболических осложнений по схеме, представленной
в Российских рекомендациях.

Дальнейшее ведение пациента


Пациент находится под наблюдением онколога и хирурга.
В зависимости от стадии основного заболевания, объёма выпол­
ненного оперативного вмешательства по показаниям проводятся
радикальные, реконструктивные операции, химиотерапия.

Прогноз

Прогноз у пациентов, перенёсших оперативное вмешательство


по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости, опреде­
ляется, прежде всего, стадией основного заболевания.

Список рекомендуемой литературы


1. Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Алекперов С.Ф. и др. Классификация
обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого
генеза // Колопроктология. 2009. Т. 3. С. 17-23.
194 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

2. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходи­


мость. СПб.: Питер, 1999. 448 с.
3. Кишечная непроходимость опухолевой этиологии. Клинические
рекомендации ГНЦ колопроктологии // Материалы Всероссий­
ской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
колопроктологии». Смоленск, 2014. 25 с. URL: http://www.gnck.
ru/rec/recommendation_rec_n.pdf
4. Клиническая оперативная колопроктология : рук. для врачей /
под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. М.: ГНЦ
проктологии, 1994. 432 с.
5. Клиническая хирургия : нац. рук. / под ред. B.C. Савельева,
А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. II. С. 229-256.
6. Частная хирургия / под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: СпецЛит,
2000. Т. 2. С. 249-262.
7. Cirocchi R., Farinella E., Trastulli S., Desiderio J. et al. Safety and ef­
ficacy of endoscopic colonic stenting as a bridge to surgery in the man­
agement of intestinal obstruction due to left colon and rectal cancer:
a systematic review and meta-analysis // Surg Oncol. 2013. Vol. 22,
N 1 . P. 14-21.
8. Lee Y.M., Law W.L., Chu K.W., Poon R.T. Emergency surgery for ob­
structing colorectal cancers: a comparison between right-sided and
left-sided lesions //J. Am. Coll. Surg. 2001. Vol. 192, N 6. P. 719-25.
9. Tan K.K., Sim R. Surgery for obstructed colorectal malignancy in an
Asian population: predictors of morbidity and comparison between
left- and rightsided cancers //J. Gastrointest. Surg. 2010. Vol. 14, N 2.
P. 295-302.
10. Uematsu D., Akiyama G., Magishi A. et al. Laparoscopic Hartmann's
procedure for fecal peritonitis resulting from perforation of the left-
sided colon in elderly and severely ill patients // Tech. Coloproctol.
2012. Vol. 16, N 3. P. 243-246.
Глава 10

Повреждения живота
при закрытой травме
ММ. Абакумов

Закрытая травма, приводящая к повреждению внутренних


органов и тканей без повреждения кожи, возникает у пострадав­
ших под воздействием механической энергии.
КодпоМКБ-10:536

Классификация закрытой травмы


Локализация повреждения:
• брюшная стенка;
• органы брюшной полости;
• забрюшинное пространство и его органы.
Повреждение внутренних органов:
• внутрибрюшное;
• забрюшинное.
Вид повреждённого органа:
• паренхиматозный;
• полый;
• кровеносный сосуд;
• забрюшинное кровоизлияние (или с пропитыванием клет­
чатки, или с гематомой).
Повреждения паренхиматозных органов:
• поверхностные разрывы глубиной не более 1 см (3 см для пе­
чени);
• центральные разрывы, проходящие через область ворот;
• периферические или центральные внутриорганные кровоиз­
лияния (с пропитыванием паренхимы, гематомы);
• отрыв или размозжение органа или его части.
196 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Повреждение полых органов:


• надрыв (серозной или слизистой оболочки);
• разрыв;
• отрыв или размозжение.
Последствия абдоминальной травмы:
• образование гематомы;
• кровотечение: наружное или внутрибрюшное;
• перитонит;
• внутрибрюшные абсцессы;
• забрюшинная флегмона;
• свищи: кишечные, жёлчные, панкреатические, мочевые.

Клиническая картина и диагностика


Основная жалоба пострадавших — боль в животе. При по­
вреждении печени боль иррадиирует в надплечье справа,
при травме селезёнки — слева. Больные могут жаловаться на су­
хость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула,
затруднение при мочеиспускании.
При осмотре прежде всего следует обращать внимание
на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кро­
вотечения. При осмотре живота можно обнаружить ссадины,
кровоподтёки и кровоизлияния. В то же время их отсутствие
не исключает наличия тяжёлой травмы внутренних органов.
Следует обращать внимание на вздутие живота, его асимме­
трию вследствие локального метеоризма. Важный признак по­
вреждения внутренних органов — исчезновение дыхательных экс­
курсий передней брюшной стенки. Диффузное напряжение мышц
передней брюшной стенки и её болезненность при пальпации,
особенно в области пупочного кольца, указывают на поврежде­
ние внутренних органов.
Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота
указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости.
В отличие от забрюшинного кровоизлияния, при котором также
возникает укорочение перкуторного звука, но границы этого уко­
рочения не меняются {симптом Джойса), при наличии свободной
жидкости граница укорочения перемещается при повороте по­
страдавшего набок. Появление тимпанита над областью печени
свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости
вследствие разрыва полого органа.
Отсутствие перистальтических шумов, так же как и вздутие
живота, может быть как признаком перитонита вследствие раз­
рыва полых органов, так и проявлением большого забрюшинного
кровоизлияния без повреждения органов.
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 197

В случае сочетанной травмы ценность клинических симптомов


при закрытых повреждениях живота резко снижается. Поэто­
му при закрытой травме живота используют ряд объективных
методов исследования — как неинвазивные, так и инвазивные.
Наиболее распространён метод рентгенографии. Если позволяет
состояние пострадавшего, его обследуют стоя, затем — в поло­
жениях лёжа на спине и на боку. При исследовании в вертикаль­
ном положении обращают внимание на наличие свободного газа
под куполом диафрагмы.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости рентгено­
логически характеризуется появлением пристеночных лентовид­
ных теней в латеральных каналах и расширением межпетлевых
промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза
кишечника. Забрюшинное кровоизлияние выглядит как диффуз­
ная тень, на фоне которой исчезает тень подвздошно-поясничной
мышцы {т. ileopsoas).
УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости, при­
знаками которой является разобщение париетального и висце­
рального листков брюшины в отлогих местах живота: чем больше
жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг
от друга листки брюшины. Отмечают также скопление жидкости
между петлями кишечника, особенно на фоне их вздутия. Кроме
того, выявляют повреждения органов, которые ещё не привели
к возникновению внутрибрюшного кровотечения, в частности
подкапсульные и центральные гематомы печени, селезёнки, по­
вреждения почек и поджелудочной железы.
КТ — объективный диагностический метод, наиболее точно
выявляющий характер повреждений паренхиматозных органов.
Ангиографию применяют для уточнения диагноза при подозре­
нии на повреждение внутриорганных кровеносных сосудов, на­
пример, при нарастающей центральной гематоме печени или ге-
мобилии (кровотечении по жёлчным путям в просвет ДПК).
К инвазивным методам диагностики относят лапароцентез, ла­
пароскопию, а также уретроцистографию, используемую по спе­
циальным показаниям.
Лапароцентез — достаточно простое, непродолжительное
и эффективное исследование, хотя для его безопасного прове­
дения необходим определённый опыт (методика проведения ла-
пароцентеза представлена в гл. 11 Руководства). При отсутствии
такого опыта можно травмировать подлежащую кишку либо
(при неправильной методике) получить ложный результат. Про­
тивопоказаниями к проведению лапароцентеза считают резкое
вздутие живота и наличие множественных послеоперационных
рубцов на передней брюшной стенке, указывающих на существо­
вание спаечного процесса и фиксацию кишечных петель.
198 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Лапароскопию как инструментальный метод используют


не только в диагностических, но в отдельных случаях и в лечеб­
ных целях, например для гемостаза при поверхностных повреж­
дениях печени. Лапароскопия позволяет визуально обследовать
брюшную полость, оценить степень повреждений и решить во­
прос о необходимости лапаротомии.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря оценивают резуль­
таты его катетеризации и по показаниям проводят рентгенокон-
трастную цистографию. Если при катетеризации получено более
1 л кровянистой мочи, следует думать о внутрибрюшном разрыве
мочевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости).
Однако и отсутствие этого признака не исключает разрыва. При не­
удачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь манипу­
ляцию нужно прекратить. Появление небольшого количества све­
жей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного
канала. В таких случаях вместо цистографии проводят уретрогра-
фию. При уретрографии мочевой катетер проводят только до пре­
пятствия, затем, после введения 20 мл 20% раствора контрастного
вещества, делают два рентгеновских снимка — в прямой и косой
проекциях. Затекание контрастного вещества за контуры моче­
испускательного канала свидетельствует о травме уретры.

Принципы лечения
Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами
брюшной стенки, внутриорганными гематомами паренхимато
ных органов, не имеющими тенденции к увеличению, небольшими
и стабильными субкапсулярными гематомами.
Пострадавших с повреждением почек при закрытой травме
живота в большинстве случаев также лечат консервативно. Ис­
ключение составляют следующие больные:
• с явной клинической картиной внутреннего кровотечения;
• с массивной и длительной (более 24 ч) гематурией, сопрово­
ждаемой нарастающей постгеморрагической анемией;
• с подтверждённым инструментальными методами (УЗИ,
КТ, ангиографией) тяжёлым повреждением почки вплоть
до размозжения.
Комплекс консервативных мероприятий при закрытой
травме живота включает создание покоя, назначение дыхатель­
ных аналептиков и терапию, направленную на профилактику
и лечение органной недостаточности. Большое значение имеют
восполнение кровопотери, проведение противошоковых меро­
приятий, введение гемостатических средств, кардиотропных пре­
паратов.
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 199

Забрюшинное кровоизлияние, возникшее вследствие переломов


костей таза или позвоночника, достигнув определённого объёма,
обычно далее не нарастает, кровотечение при этом останавлива­
ется. В таких случаях показано консервативное лечение. Более
того, вскрытие и дренирование кровоизлияния у этих больных
могут вновь спровоцировать кровотечение.
Лечение пареза ЖКТ включает постоянную декомпрессию
и эвакуацию содержимого ЖКТ на фоне медикаментозной сти­
муляции и корригирующей инфузионной терапии.
Оперативное лечение. Наличие явных признаков внутри-
брюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой
живота служит абсолютным показанием к немедленной операции
вне зависимости от тяжести состояния и показателей гемодина­
мики. Пострадавшего с клинической картиной разрыва полого
органа также необходимо незамедлительно оперировать. Однако
в случае позднего поступления, при развёрнутой клинической
картине перитонита с интоксикацией, электролитными нару­
шениями и нестабильной гемодинамикой необходима кратко­
временная (не более 2-3 ч), но интенсивная предоперационная
подготовка, её основу составляет инфузионно-трансфузионная
терапия.
Наконец, если у пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой,
находящегося в состоянии травматического шока, обнаружен раз­
рыв мочевого пузыря, операция по этому поводу может быть от­
ложена до выведения пациента из шока.
Принцип оперативного лечения повреждений живота — стро­
гое соблюдение этапов хирургического вмешательства. Отсту­
пление от этого принципа может стать причиной осложнений
во время операции и после её завершения, вплоть до гибели по­
страдавшего.
Этапы оперативного вмешательства при закрытой трав­
ме живота:
• выполнение доступа;
• временный гемостаз и эвакуация крови;
• ревизия органов брюшной полости;
• начало реинфузии крови (при отсутствии противопоказа­
ний);
• выполнение основного объёма операции на повреждённых
органах;
• назоеюнальная интубация;
• санация и дренирование брюшной полости;
• ушивание лапаротомной раны.
Доступ. Во всех случаях выполняют срединную лапаротомию
(обычно от мечевидного отростка до точки на 4 см ниже пуп­
ка). Необходимость столь широкого доступа обусловлена тем,
200 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотече­


нием никогда нельзя определить заранее объём и локализацию
повреждений.
Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия
брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов за счёт
снижения внутрибрюшного давления усиливается. В связи с этим
анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики,
хирург быстро осуществляет временную остановку кровотече­
ния, а ассистент проводит эвакуацию крови из брюшной поло­
сти. При этом кровь необходимо собирать в стерильную ёмкость
с тем, чтобы в дальнейшем после выяснения характера повреж­
дений постараться вернуть её в кровеносное русло — выполнить
реинфузию. Наиболее простой приём временного гемостаза за­
ключается в пережатии кровоточащего сосуда пальцами.
Ревизия органов брюшной полости. Убедившись в достижении
временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, при­
ступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с по­
лых органов.
Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая
блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сиг­
мовидной кишки (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию
начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки
желудка, ДПК или ПЖ следует широко рассечь желудочно-обо-
дочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, ПЖ и ДПК.
Повреждение ДПК распознают по жёлчному прокрашиванию
забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков
газа. Диагностику повреждения ДПК можно облегчить интра-
операционным введением через желудочный зонд раствора ме-
тилтиониния хлорида. При наличии повреждения ДПК её за­
днюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации
по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края
ДПК рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа ту­
пым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать
осторожность, чтобы не повредить НПВ, расположенную непо­
средственно за кишкой.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся
у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее
позвоночника (область связки Трейтца). С особенным внимани­
ем нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто
маскирует место перфорации.
Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют иле-
оцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшин­
ного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному
краю кишки на протяжении 15-20 см. Показания к мобилизации
фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 201

кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брю­


шины свидетельствует о возможности повреждения забрюшин-
ной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений
временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой киш­
ки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов
не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резек­
ции какого-либо из них.
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После
пальпаторной ревизии и определения локализации травмы
для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходи­
мо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой
доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают треуголь­
ную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках ино­
гда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно
накладывают зажимы и перевязывают. Аналогичным образом,
но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают
правую треугольную связку для мобилизации правой доли пе­
чени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако
необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии
(ПГ) в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому дотирова­
ние серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней
поверхности печени необходимо пересечь печёночно-почечную
связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом на­
тягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.
Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку
и при этом, подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно
исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указыва­
ет на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль
желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной
кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рас­
секая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки
с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену
накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает оста­
новку кровотока.
ПЖ. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную
связку. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение
выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и тол­
стой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу по­
перечную ободочную кишку, обнажают ПЖ на всём протяжении.
Забрюшинное кровоизлияние. При закрытой травме жи­
вота забрюшинное кровоизлияние с пропитыванием клетчатки
не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает
сомнений, нет напряжённой гематомы, она не нарастает на глазах
и её причина очевидна — перелом костей таза или позвоночника.
202 Раздел И • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о воз­


можном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой
гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв
НПВ или разрыв почки — показания к её ревизии. После трак-
ции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки
над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно
кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие за­
жимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останав­
ливают тугой тампонадой.
Начало реинфузии крови. Если кровопотеря превышает
500 мл, следует принять решение о начале реинфузии крови,
эвакуированной во время ревизии и временного гемостаза. Наи­
более эффективным методом является аппаратная реинфузия
с отмыванием эритроцитов и фильтрацией плазмы.
Реинфузия крови противопоказана при больших (более 24 ч)
сроках после травмы, выраженном гемолизе и наличии явной
примеси кишечного содержимого.

Характер операций на повреждённых органах


Печень. При небольших линейных разрывах для гемостаза
применяют П-образные швы. Их следует накладывать в попереч­
ном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам.
Для наложения швов на паренхиму необходимо применять ви-
крил или кетгут №4 на атравматической игле.
У пострадавших с рваными краями разрыва эти края иссекают
и удаляют нежизнеспособные участки, а затем на обе стороны
дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступя
от края раны не менее чем на 0,5 см. По достижении гемо- и жел-
честаза края дефекта сближают послойно накладываемыми не­
прерывными или П-образными узловыми швами, заходя за ли­
нию гемостатических швов (расстояние от края раны — не менее
1 см); их используют для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань
печени. При прорезывании гемостатических швов под них под-
кладывают синтетические рассасывающиеся плёнки либо выкро­
енный участок париетальной брюшины. В случае невозможности
сближения краёв раны или прорезывании швов дефект ткани
тампонируют прядью сальника, узлы завязывают поверх неё.
Для закрытой травмы характерны самые разнообразные по­
вреждения печени — от небольших краевых разрывов до фраг­
ментации органа, причём фрагменты имеют различную степень
жизнеспособности. Наиболее часто, в 60-70% случаев, встречают
неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечени­
ем крови и жёлчи.
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 203

Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается


всего в 1-2% случаев. Чаще наблюдаются большие подкапсуль-
ные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы при со­
хранённой капсуле. Ввиду высокой вероятности двухэтапного
разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемо­
стаз одним из указанных выше способов. Особую форму закры­
той травмы печени представляют внутрипечёночные гематомы.
Их трудно диагностировать даже при лапаротомии, поскольку
внешне печень может быть не изменена. Внутрипечёночная ге­
матома подлежит консервативному лечению и динамическому
наблюдению.
При наличии больших и глубоких трещин печени без повреж­
дений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию
с целью создания замкнутого изолированного пространства.
Гепатопексия по Киари-Алфёрову-Николаеву показана также
при разрывах на диафрагмальной либо нижнедорсальной по­
верхности печени. Операция заключается в фиксации свобод­
ного края печени от круглой до треугольной связки к диафрагме
по линии её прикрепления к грудной стенке (при разрывах диа­
фрагмальной поверхности печени) или к заднему листку парие­
тальной брюшины (при травме на нижней поверхности). После
такой операции искусственно создаётся замкнутое щелевидное
пространство, при этом к линии швов в поддиафрагмальное
или подпечёночное пространство подводят двухпросветные дре­
нажи для оттока раневого отделяемого.
У пострадавших с разрывами печени, сопровождаемыми про-
фузным кровотечением, перечисленными выше приёмами не уда­
ётся добиться полного гемостаза, особенно при значительном
разрушении её паренхимы и наличии гемобилии. В таких случа­
ях, если временное пережатие печёночно-двенадцатиперстной
связки дало достаточный гемостатический эффект, можно по­
пытаться интраоперационно выполнить эндоваскулярную эмбо-
лизацию. Если же такой возможности нет, печёночную артерию
перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии
(во избежание некроза жёлчного пузыря). Однако перевязка пе­
чёночной артерии в 20-25% случаев заканчивается летальным
исходом ввиду развития множественных сегментарных некрозов,
поэтому к ней можно прибегать только в крайних случаях.
При обширных разрывах паренхима печени представлена от­
дельными фрагментами, связанными друг с другом только сосу­
дисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов после
раздельной перевязки сосудов и жёлчных протоков не представ­
ляет сложности. Раневую поверхность печени прикрывают пря­
дью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдель­
ными швами.
204 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспо­


собностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва.
При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая на­
тяжение кровеносных сосудов и жёлчных протоков (этот приём
называют дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают
викрилом сосуды и протоки.
Для достижения гемостаза при глубоких и кровоточащих
разрывах следует идти на частичное разделение печени по ходу
портальных щелей. После обнаружения источника кровотечения
сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени про­
шивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атрав-
матической игле.
После окончательной остановки кровотечения постепенно
ослабляют турникет на печёночно-двенадцатиперстной связке,
наблюдая в течение 10-15 мин за изменением окраски печени.
Появление тёмно-багрового или серого цвета свидетельствует
о нарушении кровоснабжения и необходимости удаления соот­
ветствующего сегмента. При большой кровопотере, нестабиль­
ной гемодинамике это технически сложное и травматичное вме­
шательство следует отложить на 2-3 сут, пока не стабилизируется
состояние пострадавшего или он не будет доставлен в специали­
зированный стационар. Необходимо помнить, что при выполне­
нии таких расширенных вмешательств резко возрастает леталь­
ность (до 60-80%).
Если сосудисто-секреторные ножки выделить невозможно
и продолжается кровотечение, следует применить тугую там­
понаду раны с помощью 5-6 марлевых тампонов. Их целиком
оставляют в брюшной полости (они будут удалены во время про­
граммируемой релапаротомии) или выводят через контрапертуру
в правом подреберье.
Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе при тугой
тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и под-
печёночного пространств двухпросветными силиконовыми труб­
ками и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей на­
ружным дренированием общего жёлчного протока по Керу или,
в крайнем случае, путём наложения холецистостомы.
Селезёнка. Небольшие (диаметром около 2 см) гематомы
не требуют хирургического вмешательства, однако в зоне их рас­
положения необходимо на 5-6 дней оставить дренажи. Гематомы,
занимающие полюс селезёнки либо её тело, подлежат вскрытию
и остановке кровотечения, в случае неудачи прибегают к сплен-
эктомии.
После спленэктомии осматривают ложе селезёнки, коагули­
руют сосуды на поверхности диафрагмы. В поддиафрагмальное
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 205

пространство подводят дренаж, выводимый на переднюю брюш­


ную стенку в левом подреберье.
ПЖ. Небольшие субкапсулярные гематомы (до 2 см), не рас­
пространяющиеся на паренхиму, не требуют специального лече­
ния. При больших гематомах (более 2 см), распространяющихся
на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания,
для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров,
а также для адекватного оттока в случае образования панкреа­
тического свища необходимо выполнить дренирование сальни­
ковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной
части железы в направлении от головки к телу и хвосту и выводят
справа на переднюю брюшную стенку. Для свободного отхож -
дения секвестров диаметр трубки должен составлять не менее
10-12 мм.
При локализации процесса в области головки ПЖ показано
наложение холецистостомы. Участки нежизнеспособных тканей
нужно удалять.
При краевом повреждении ПЖ на рану накладывают узловые
нерассасывающиеся швы (3/0) атравматической иглой. Ушива­
ние глубоких разрывов ПЖ чревато нанесением дополнитель­
ной травмы. Нарушение кровоснабжения железы и лигирова-
ние периферической протоковой системы создают предпосылки
для развития панкреонекроза.
Наибольшую сложность представляет лечение разрывов же­
лезы с повреждением панкреатического протока. При этом объ­
ём хирургического вмешательства зависит от локализации по­
вреждения. При повреждении ПЖ и её протоков в области тела
и хвоста проводят дистальную резекцию органа. При резекции
ПЖ проксимальный отдел панкреатического протока необхо­
димо перевязывать нерассасывающимся шовным материалом,
а культю железы ушивать узловыми нерассасывающимися швами
на атравматической игле.
При изолированном разрыве головки ПЖ вмешательство сле­
дует ограничить дренированием зоны повреждения и ориенти­
роваться на формирование наружного панкреатического свища.
Наиболее сложны в плане тактики сочетанные повреждения
ДПК и поджелудочной железы, требующие, наряду с дренирова­
нием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, наложения
холецистостомы, выключения ДПК с наложением гастроэнтеро-
анастомоза и дистальной резекции ПЖ (при нарушении целост­
ности панкреатического протока). Полное размозжение ДПК
и головки ПЖ — показание к панкреатодуоденальной резекции.
Однако подобные вмешательства отличаются крайне высокой
летальностью (60-100%).
206 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

Почки. Удаление почки показано в случаях отрыва её ножки,


разрыва в нескольких местах. Ставя показания к нефрэктомии,
следует убедиться в функционировании второй почки. У по­
страдавшего с тяжёлой сочетанной травмой и шоком при АД
ниже 80 мм рт.ст. функция второй почки может быть резко
снижена. В таких случаях приходится руководствоваться ре­
зультатами осмотра и пальпации второй почки. При тяжёлом
повреждении единственной почки нужно стремиться её сохра­
нить, перевязать сегментарные сосуды, наложить нефростому
и надёжно дренировать паранефральное пространство. После
удаления почки лапаротомным доступом задний листок брю­
шины ушивают узловыми швами, при этом предварительно
паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру
в поясничной области.
Повреждение полых органов требует применения дифференци­
рованной тактики в зависимости от выраженности перитонита.
Так, если отсутствуют признаки распространённого гнойного
перитонита, показано наложение кишечного шва, в то время
как при запущенном гнойном или каловом перитоните необхо­
димо выведение повреждённой кишки наружу.
Желудок. В пределах неповреждённых тканей рассекают се­
розную и мышечную оболочки, путём обкалывания лигируют
сосуды подслизистого слоя, после чего рассекают слизистую обо­
лочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двух­
рядный шов.
ДПК. При её повреждении размером до 1 см необходимо
ушить дефект кишки двухрядным швом, с укрытием прядью
большого сальника и дренировать забрюшинное пространство
широким дренажем, выведенным через контрапертуру. В желудке
оставляют зонд для постоянной аспирации с целью устранения
дуоденостаза.
Наличие обширного разрыва кишки диктует необходимость
её выключения из пассажа пищи и желудочного сока. Для этого
можно применить чрезжелудочное временное ушивание наглухо
слизистой оболочки привратника изнутри с наложением гастро-
еюноанастомоза. Другой вариант заключается в том, что желу­
док пересекают в области привратника, резецируют дистальную
половину желудка, культю желудка соединяют анастомозом
с тонкой кишкой. Если разрыв ДПК локализуется не в самом на­
чальном отделе, её культю ушивают как при обычной резекции
желудка, а в дефект вводят силиконовый (лучше двухпросвет-
ный) дренаж, фиксируя его швом к краю дефекта кишки. Зону
повреждения отгораживают от свободной брюшной полости
марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят на­
ружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 207

пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде


получают по дренажной трубке, находящейся в ДПК, проводят
назоеюнальную интубацию.
Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после
рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными
узловыми швами из нерассасывающегося материала в попереч­
ном по отношению к ходу кишки направлении. На лишённые
серозной оболочки участки накладывают такие же швы. При раз­
рывах, после экономного иссечения имбибированных кровью
краёв, накладывают в поперечном направлении двухрядные швы.
При наличии на одной петле нескольких разрывов, отрыве киш­
ки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при её со­
мнительной жизнеспособности (после перевязки повреждённого
сосуда) необходима резекция петли с наложением анастомоза.
При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отво­
дящий) её участок не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте
накладывать не следует во избежание нарушения кровоснабже­
ния. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо,
а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой
по типу «конец в бок».
В условиях гнойного перитонита кишку в месте повреждения
следует рассечь вместе с брыжейкой, затем оба её конца выве­
сти наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке.
При наличии на одной петле нескольких разрывов в условиях
гнойного перитонита или отрыве тонкой кишки от брыжейки
необходимо резецировать повреждённый участок кишки, а оба
её конца также вывести наружу.
Толстая кишка. Небольшие субсерозные гематомы погру­
жают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов.
Десерозированные участки ушивают такими же швами. Разры­
вы толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой,
двухрядными швами. Применение трёхрядного шва нецелесо­
образно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки.
При обширных повреждениях стенки кишки, наличии не­
скольких близко расположенных разрывов, нарушении питания
стенки кишки — её мобилизуют (после отграничения зоны ране­
ния двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану
марлевой салфетки) рассечением брюшины вдоль латерального
края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию
восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илео-
трансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки
(до 4 ч с момента травмы) и в относительно чистой брюшной по­
лости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной
полости кровью и кишечным содержимым участок повреждённой
толстой кишки резецируют с выведением её концов наружу.
208 Раздел II • Общие вопросы неотложной хирургии живота

В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить


разрыв, изолировать зону повреждения тампонами с подведе­
нием широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру.
Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный
свищ по типу концевой стомы.
При повреждении прямой кишки следует по возможности
ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения
тампонами, со стороны промежности дренировать параректаль-
ную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести её в виде
концевой колостомы.
Мочевой пузырь. При повреждении только забрюшинной
части мочевого пузыря его нужно вскрыть в области передней
стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот раз­
рез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию
удобнее проводить изнутри, поскольку околопузырная клетчатка
со стороны разрыва бывает резко инфильтрирована. После этого
в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку,
удаляют некротические ткани, на дефект пузыря накладывают
двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Разрывы,
расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее
ушивать изнутри.
Операцию заканчивают наложением эпицистостомы. С це­
лью дренирования околопузырной клетчатки при забрюшин-
ных разрывах выводят дренажную трубку через контрапертуру
на передней брюшной стенке — если есть возможность наладить
постоянную аспирацию. Если постоянной аспирации нет, дре­
нировать околопузырную клетчатку следует снизу через запира-
тельное отверстие (по Буяльскому-Мак Уортеру). При повреж­
дении передней стенки показано дренирование предпузырной
клетчатки.
Дренирование брюшной полости. Дренирование брюшной
полости следует осуществлять, исходя из особенностей распро­
странения инфицированной жидкости, её вероятного скопления
и руководствуясь анатомическим рельефом брюшины. Для соз­
дания эффективной системы дренирования наружный конец дре­
нажа должен находиться на 30-40 см ниже уровня самой нижней
точки брюшной полости.
Назоинтестинальная интубация. Для обеспечения де­
компрессии ЖКТ и раннего энтерального питания перед уши­
ванием лапаротомной раны осуществляют интубацию тонкой
кишки с проведением зонда (лучше двухканального) через нос
на 30-40 см дистальнее связки Трейтца. Манипуляцию проводят
совместно с анестезиологом. Большое внимание следует уделить
надёжной фиксации зонда.
Глава 10 • Повреждения живота при закрытой травме 209

Ушивание лапаротомной раны. При обширном загрязне­


нии мягких тканей брюшной стенки кишечным содержимым
следует наложить непрерывный шов на брюшину, а затем тща­
тельно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить
швы на апоневроз и дренировать подкожную жировую клетчатку
трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный
конец трубки соединяют с ёмкостью, в которой поддерживают
разрежение (дренирование по Редону). Инфицированный экс­
судат, обрывки тканей и остатки крови, служащие, как известно,
питательной средой для микроорганизмов, под действием разре­
жения аспирируются в эту ёмкость, что предупреждает нагноение
тканей передней брюшной стенки.

Послеоперационный период
Лечение в раннем послеоперационном периоде заключается
в стандартном комплексе профилактических мероприятий после
лапаротомии на фоне кровопотери и инфицирования брюшной
полости (в частности, перитонита).
Среди послеоперационных осложнений наблюдают несостоя­
тельность швов, межкишечные и внутриорганные абсцессы, эвен-
трацию, флегмону брюшной стенки, кишечные, панкреатические
и жёлчные свищи.
Из-за отсутствия единой государственной статистики уровень
летальности в среднем по стране неизвестен: по данным различ­
ных авторов, он колеблется от 10% при изолированной травме
живота до 40% при повреждениях живота у пострадавших с тя­
жёлой сочетанной травмой.
Лица, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было об­
наружено повреждения внутренних органов, после снятия швов
могут быть выписаны на 7-10-е сутки. При повреждении вну­
тренних органов (если послеоперационные осложнения отсут­
ствуют) больных обычно выписывают на 14-15-е сутки.
Пострадавших, перенёсших перитонит, с наружными кишеч­
ными свищами необходим