ТРАВМАТОЛОГИЯ

И ОРТОПЕДИЯ

ACADEM А
УДК 616-001(075 8)
Б Б К 54.58я73
Т65

А вторский коллектив
Г М Кавалерский, Л JI Силин, А В Гаркави, |Х А Мусалатов[,
А И Проценко, Н В Петров, А Д Ченский, С 3 Горшков, |Г С Юмашев], А Г Аганесов,
С В Бровкин, А Т Елисеев, В И Тарасов, 3 А Черкашина, М Н Елизаров, Е А Таламбум,
С Н Пузин, О А Малахов, В Н Лавров, А В Скороглядов, А Д Калашник, С К Макаров,
А Р Дроган, А Э Пихлак, М В Боев, Е А Кашигина, В М Панфилов, В Ю Мурылев,
К С Терновой

Рецензенты
д-р мед наук, профессор В И Зоря,
д-р мед наук, профессор В Г Голубев

Травматология и ортопедия Учебник для студ. высш. учеб заведений /

Т65 Г М. Кавалерский, JT.Л. Силин, А В. Гаркави и др ; Под ред. Г. М. К ава­
лерского. — М.. Издательский центр «Академия», 2005 — 624 с.
ISBN 5-7695-1571-6
Рассмотрены общие и частные вопросы диагностики и лечения повреждении и забо­
левании опорно-двигательной системы у взрослых и детей на догоспитальном и госпи­
тальном этапах Материал изложен с учетом современных представлений о костной реге­
нерации, принципах диагностики, оперативного и консервативного лечения, реабили­
тации Приведены подробные схемы ориентировочной основы действий врача
Для студентов медицинских вузов

УДК 616-001(075 8)
Б Б К 54.58я73

Оригинал-макет данного издания является собственностью

Издательского центра «.Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается

© Коллектив авторов, 2005

© Образовательно-издательский центр «Академия», 2005
ISBN 5-7695-1571-6 © Оформление Издательский центр «Академия», 2005
 ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Травматология и ортопе­
дия» для студентов медицинских ву­
зов, выш едш ий свыше 30 лет назад
под редакцией чл.-корр. РАМН проф.
Г. С. Ю машева, был первым наиболее
полным в наш ей стране по этой дис­
циплине и выдержал несколько пере­
изданий (последнее — в 1995 г.). Этот
учебник стал классическим, по нему
учились м ногие п околения врачей.
Однако медицинская наука и практи­
ка постоянно развиваются, совершен­
ствую тся. М ен яю тся требования к
уровню подготовки врача, что отра­
жено в Государственном образователь­
ном стандарте.
Вместе с урбанизацией общества,
тенденцией к увеличению числа и тя­
жести катастроф природного и ант­
ропогенного характера продолжается
рост травматизма. Увеличивается чис­
ло пациентов с врожденными и при­
обретенными заболеваниями опорно­
двигательной системы, характер ми­
ровой проблемы приобрели дорожно-
транспортны й травматизм, остеопо-
роз, заболевания суставов и позвоноч­
ника.
Однако последнее десятилетие XX в.
ознаменовалось не только масштабны­
ми природны м и катастроф ам и, л о­
кальными войнами, ростом междуна­
родного терроризма, но и бурным раз­
витием высокоэффективных медицин­
ских технологий. Улучшение диагно­
стики позволяет выявлять патологию
на ранней стадии, порой — до появ­
ления выраженных клинических сим­
птомов. С новы м осмыслением лече­
ния повреждений опорно-двигатель­
ной системы, во главу которого поло­
жены ранняя функциональная нагруз­
ка, ш ирокое распространение нового
поколения металлоконструкций для
остеосинтеза, малоинвазивные техно­
логии, существенные изменения пре­
терпели подходы к лечению перело­
мов. Все реже прибегают в послеопе­
рационном периоде к дополнительной
внеш ней им м обилизации, все чаще
пациенты возвращ аются к полноцен­
ной жизни в исключительно короткий
срок.
Пересматриваются критерии опера­
бельности пациентов, активная хирур­
гическая тактика с использованием
малоинвазивных технологий становит­
ся возможной даже при тяжелых со­
путствующих повреждениях, грубой
соматической патологии. Продолжает
развиваться эндоскопическая хирур­
гия, создавш ая при нцип иально н о­
вые, уникальны е методики лечения
заболеваний и повреждений суставов
и позвоночника. Эндопротезирование
суставов превращ ается из уникальной
операции в рутинную. Значительных
успехов в лечении как повреждений,
так и заболеваний позвоночника до­
стигла вертебрология. Новые поколения
препаратов для консервативного лече­
ния предлагает фармацевтическая про­
мышленность. Созданы легкие, удоб­
ные и эффективные протезы, внешние
фиксаторы, ш арнирны е аппараты.
Переосмыслены принципы оказа­
ния медицинской помощ и пострадав­
ш им на догоспитальном этапе, а так­
3
же в условиях чрезвычайных ситуаций
и массовых поражений. Ш ирокое при­
знание наш ла концепция травматиче­
ской болезни, в рамках которой про­
водится определение прогноза и вы ­
работка лечебной тактики у пациен­
тов с множественными, сочетанными
и комбинированными повреждениями.
Расширены возможности противош о­
ковой терапии, существенные сдвиги
достигнуты в понимании механизмов
развития эндотоксикоза при механи­
ческой, иш ем ической, термической
травмах.
Новые возможности диагностики и
лечения отражены и в современных
классификациях повреждений и забо­
леваний опорно-двигательной систе­
мы, которые стали более универсаль­
ными и отражают потребности преж­
де всего практической медицины.
Коренные изменения у нас в стра­
не произош ли в организации оказа­
ния медицинской помощи. Появление
страховой, коммерческой медицины,
существенное повыш ение стоимости
лечен ия н а ф оне ди ф ф ерен ц и ац и и
общества по имущественному призна­
ку, изменения в социальной и меди­
цинской сферах не могли не повлиять
на отнош ения между врачом и паци­
ентом. Нередко выбор лечебной так­
тики определяется в основном до­
ступностью той или иной высокотех­
нологичной методики.
Существенно изменились условия
подготовки врачебных кадров. Сегод­
ня любому студенту доступно огром­
ное количество специальной литера­
туры — учебные пособия и руковод­
ства, монографии, научные статьи как
отечественных, так и зарубежных ав­
торов, обучающие и контролирующие
компьютерные программы и т.д. Вме­
сте с несом ненны ми преимущ ества­
ми эта ситуация таит в себе и значи­
тельную опасность ф ормирования на
основе частного м нения того или ино­
го автора одностороннего или иска­
женного понимания проблемы. В свя­
зи с этим учебник сегодня долж ен
являться уже не основны м источни­
ком информации и фактического ма­
териала, а своеобразным путеводите­
лем, расставляющим основные акцен­
ты, ориентирующ им в главных прин­
ципах и направлениях, формирующим
у будущего врача идеологию современ­
ной травматологии и ортопедии.
Все это привело к необходимости
не очередного переиздания старого, а
написания нового учебника в соответ­
ствии с Государственным образователь­
ным стандартом по специальностям
040100 «Лечебное дело», 040200 «Пе­
диатрия», 040300 «М едико-профилак­
тическое дело». Авторы, опираясь на до­
стиж ения мировой и отечественной
травматологии и ортопедии, собствен­
ный опыт практической медицины и
преподавания, постарались сделать этот
учебник не только информативным и
полезным, но и интересным для буду­
щего врача.
Впервы е в н а п и сан и и учебн ика
приняли участие не только сотрудни­
ки кафедры травматологии, ортопедии
и хирургии катастроф М осковской
медицинской академии им. И. М. Се­
ченова, но и ведущие специалисты
других научных институтов и кафедр,
что, по нашему мнению , можно от­
нести к его достоинствам.
Все отзывы, замечания и пожела­
ния будут приняты авторами с благо­
дарностью.
 РАЗ ДЕЛ I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
Глава 1
КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ТРАВМ АТО ЛО ГИ И
И ОРТОПЕДИИ
Т равм атология как своеобразная
«система» навыков является одной из
древнейш их отраслей человеческого
знания. «Травма» в переводе с грече­
ского означает повреждение, ранение,
нарушение анатомической целостно­
сти.
И з палеопатологии известно, что
травм атизм и заболевания оп орн о­
двигательной системы сопровождали
человечество с момента его зарожде­
ния. При раскопках стоянок древнего
человека обнаружены скелеты со сле­
дами трепанационны х отверстий на
черепе, с ампутированными ниж ни­
ми конечностями, сросш имися пере­
ломами. Анализ находок показал, что
люди после травм ж или более или
менее долго, причем при лечении не­
которых повреждений уже использо­
вали надежную иммобилизацию. У не­
андертальцев были выявлены заболе­
вания скелета, наблюдающиеся и у со­
временного человека (туберкулез, де­
формирующ ий артроз, рахитические
поражения), однако об их лечении в
тот период практически ничего не из­
вестно.
Изучение мумий Древнего Египта
показало довольно высокий уровень
развития медицины того периода. За
6000 лет до н. э. там успешно проводи­
ли ам путации, тр еп ан ац и и черепа,
применяли отвердеваю щ ие повязки
при переломах. Для лечения ран ис­
пользовали мед, масла. В относящемся
к эпохе среднего царства, т. е. напи­
санном за 2000 лет до н .э. папирусе,
автором которого по преданию был
обожествленный врач Имхотек, дано
описание ряда хирургических опера­
ций, а также 48 видов травм.
«Аюр-Веда» — «Книга жизни» (И н­
дия, VI — II вв. до н .э.), раскрывает
высокий уровень древнеиндийских вра­
чевателей. В годы правления А ш оки
(III в. до н. э.) при буддистских храмах
организовы вались больницы , много
вним ания уделялось воспитанию по
соблюдению личной гигиены, преду­
предительным мероприятиям при за­
разных болезнях. Врачи умели ампути­
ровать конечности. При лечении пере­
ломов применяли вытяжение и проти-
вовытяжение, фиксирующие повязки
и шины из бамбука. Для операций древ­
неиндийские врачи использовали око­
ло ста разных инструментов, ткани не
только рассекали, но и сшивали спе­
циальными иглами, используя шовный
материал. До наших дней дош ли плас­
тические операции носа, ушей и губ.
Высокого уровня развития достиг­
ла хирургия в Древней Греции, особен­
но в классический период. Необычай­
но велик вклад отца медицины Г и п ­
п о к р а т а , ж ивш его в IV в. до н .э.
Древнегреческие врачи занимались в
основном той отраслью хирургии, ко­
торая сегодня включает в себя трав­
матологию и десмургию. В классиче­
ский период древнегреческие врачи не
имели специальных знаний по анато­
мии, так как не вскрывали тела умер­
ших; однако у Гиппократа и его уче­
н и ко в бы ли дов о л ьн о правильны е
представления о строении о п орн о­
двигательного аппарата, так как кост­
ную систему возмож но было изучать
на скелетах, не вступая в конфликт с
религиозными представлениями того
времени.
Гиппократ призывал «лечить не бо­
лезнь, а больного». В сочинениях «О пе­
реломах», «О ранах головы», «О вправ­
лении суставов», «О рычаге» подроб­
но описаны симптомы и методы ле­
чения вывихов, переломов не только
ручными методами, но и с использо­
ванием разных механических рычаго-
вых устройств. После вправления вы­
виха рекомендовалась надежная иммо­
билизация. При невозможности вправ­
ления отломков при открытом пере­
ломе Гиппократ рекомендовал отпи­
ливать загрязненны й выступающий в
рану конец кости. И з консервативных
методов лечения рекомендовались сол­
нечные ванны , растирания, постуки­
вания по кости. Больш ое внимание
уделялось строгой чистоте повязок.
Эстафету у Древней Греции во всех
областях культуры, науки и медици­
ны принял Древний Рим. В I в. до н. э.
был написан трактат «О медицине»,
автором которого был Авл Корнелий
Ц е л ь с — свободный римлянин из
знатной семьи. В восьмой книге трак­
тата Ц ельс рассм атривает вопросы
костной хирургии и травматологии. Он
углубляет представление Гиппократа
о ранах, дополняет понятие об опера­
6
циях на костях вы скабливанием, ре­
зекцией загрязненных и пораженных
участков до «кровяной росы», приво­
дит описание ряда инструментов для
вы полнения операц ий: трепан для
операций на черепе, долото, молоток,
резекционные щипцы. Цельс постоян­
но заботился о мерах, предупреждаю­
щих возможность возникновения ган­
грены и тугоподвижности суставов.
При открытых переломах обработку
раны считал важ нейш ей задачей хи­
рурга: «Рана должна привлекать боль­
ше вним ания, чем кость». П ри непра­
вильном срастании костей рекомендо­
вал прибегать к повторному перелому.
Д ля им м оби лизации костей голени
Пельс впервые предлагает желобова­
тые ш ины с упором для стопы, захва­
тывающие коленны й сустав. Излож е­
ни е к л и н и ч е ск и х в о п р о со в Ц ельс
предваряет анатомическими справка­
ми, превосходящими по точности те
же разделы книг Гиппократа.
Почти в одно время с Цельсом жил
рим ский врач Г а л е н (130—210 гг.
н.э). Кроме огромного вклада в меди­
цину вообще, им описаны скручива­
ние сосуда для остановки кровотече­
ния, ш елковые ш вы, техника неко­
торых пластических операций. Ему же
мы обязаны п оявл ен и ем терм ин ов
«лордоз», «кифоз», «сколиоз».
После крушения Римской империи
развитие м едицинской науки остано­
вилось на века и вновь началось на
Востоке, достигнув наибольш их успе­
хов в период Арабских халифатов. Н аи­
более яркой фигурой этой эпохи был
А б у А л и и б н С и н а (980—1037гг.).
В Европе он известен под именем Ави­
ценна. И м написано более ста книг,
которые представляют значительный
вклад в мировую культуру по всем от­
раслям человеческого знания, из них
них шестнадцать — по медицине, сре­
ди которых «Канон медицины», оста­
вавш ийся вплоть до XVIII в. руково­
дящ им пособием и источником зна­
ний медиков Востока и Запада. Ави­
ценна описывает симптоматологию и
дает четкое определение ушибов, ра­
стяжений, вывихов, переломов, при­
водит способы их лечения. Главы, по­
свящ енные способам вправления вы­
вихов, долгое время служили руковод­
ством для хирургов Средней Азии и
Европы. Всесторонне описано Авицен­
ной лечение переломов с указанием
методов репозиции костных отломков.
Дальнейш ее развитие хирургии, а
вместе с ней и травматологии про­
изошло в эпоху Возрождения и тесно
связано с А м б р у а з о м П а р е , ро­
дивш имся в начале XVI в. и по праву
называемым «отцом современной хи­
рургии». В 1545 г. он опубликовал труд
по военно-полевой хирургии «Способ
лечить огнестрельные раны, а также
раны, нанесенны е стрелами, копья­
ми и др.». Второй бессмертной заслу­
гой Паре нужно считать его учение об
ампутациях и способах остановки кро­
вотечений. Он первым начал говорить
вопреки господствующему еще с древ­
них времен мнению, что «ампутиро­
вать нужно в здоровых участках, при­
чем сохранять елико возможно боль­
ше конечности». Вместо прижигания
культи раскаленным железом для ос­
тановки кровотечения он ввел пере­
вязку сосудов.
Никто до А. Паре никогда не опи­
сывал так подробно протезы и орто­
педические аппараты. А. Паре являет­
ся основателем учения о «гноекровии,
происходящ ем от проникновения в
раны зараженного воздуха». Ощупью,
зачастую интуитивно, не зная очень
многого, он приш ел к применению
употребляемых и ны не антисептиче­
ских средств. Им предложена операция
удаления вросшего ногтя, даны пер­
вые описания переломов ш ейки бед­
ра, сколи оза, удаления свободного
тела из коленного сустава и т. д.
На Руси в древнейш ие времена при
травмах оказывали помощ ь наложени­
ем повязок, палочек. Врачевателями
были волхвы, знахари. Во времена
Киевской Руси лечением занимались
монахи. Благодаря знаниям язы ков,
связям с Византией, они были знако­
мы с трудами Гиппократа.
Хирургия в России начала разви­
ваться с XVII в. Войны, которые ве­
лись государством в то время, требо­
вали подготовки медицинского пер­
сонала для оказания помощи раненым.
В августе 1654 г. в Аптекарский приказ
были взяты 30 стрельцов и стрелец­
ких детей «для учени я лекарском у
делу». Т ак возникла первая на Руси
Московская медицинская школа, имев­
ш ая два отделения — лекарское и ко-
стоправное. Костоправ Первушка Пет­
ров и его ближайшие ученики по пра­
ву могут быть названы родоначальни­
ками ортопедов и травматологов в на­
шей стране.
В 1707 г. по приказу Петра I в Моск­
ве была открыта больница «за Яузой-
рекой против Н ем ец кой слободы».
П ри ней откры лась первая в России
медико-хирургическая школа. В 1733 г.
открыта м едико-хирургическая ш ко­
ла в Санкт-П етербурге. В 1764 г. при
М осковском университете был от­
кры т м ед и ц и н ск и й ф акультет, где
наряду с общ ем ед и ц и н ски м и д и с ­
циплинами преподавали костоправное
дело. Наиболее выдающимся препода­
вателем хирургии в М осковском уни­
верситете был Е .О .М у х и н , (1766 —
1850). В 1806 г. вышла в свет его книга
«Первые начала костоправной науки».
Лечение переломов рассматривалось
ученым как единство «целебных сил
натуры» и врачебного искусства. Бла­
годаря Е. О. Мухину, отечественная хи­
рургия впервые получила оригиналь­
ное руководство на русском языке, ос­
нованное на твердых началах анатомии
и большом личном опыте.
 В 1798 г. в Петербурге открылась Ме­
дико-хирургическая академия. Первым
профессором хирургии в новой ака­
демии был И. Ф. Б у ш (1764— 1846) —
создатель ш колы русских хирургов.
Центральное место в его «Руководстве
к преподаванию хирургии» (1808) от­
ведено вопросам «о переломах, выви­
хах костей, о главных повязках и ма­
шинах».
Среди учеников И. Ф. Буша можно
выделить виртуозного хирурга-новато-
ра, выдающегося анатома И .В .Б у я л ь -
с к о г о (1789— 1866), а также Х.Х. С о ­
л о м о н а (1796— 1851). И.В.Буяльский
разработал много новы х операций,
впервые применил крахмальную по­
вязку при переломах и вывихах конеч­
ностей. X. X. Соломон много внимания
уделял лечению огнестрельных ран,
считая непозволительны м уш ивание
их наглухо и рекомендуя «расширять
раны через разрез».
Выдающимся хирургом своего вре­
мени, оставившим глубокий след во
всех областях хирургии, был Н. И. П и -
р о г о в (1810— 1881). «Народ, имев­
ш ий своего П ирогова, имеет право
гордиться», — говорил Н. В. С клифо-
совский. Н. И. Пирогов внес неоцени­
мый вклад в медицину. Он создал то­
пографическую анатомию, разработал
методику многих операций, заложил
основы военно-полевой хирургии. Оп­
ределение Н. И. Пирогова: «Война есть
травматическая эпидемия» вошло во
всю мировую медицинскую литерату­
ру и стало классическим. Великий хи­
рург и блестящ и й органи затор, он
ш ироко использовал госпитальны е
палатки для размещ ения раненых в
воен но-полевы х условиях, впервые
привлек ж енщ ин для оказания помо­
щ и раненым, ввел обучение личного
состава войск приемам само- и взаи­
мопомощ и, высказал идею создания
маневренного коечного фонда на вой­
не. До сих пор сортировка раненых
базируется на принципе Н. И. П иро­
гова — нуждаемость в помощ и и ее
очередность зависит от характера по­
вреждения. Н. И. Пирогов первым в во­
ен н о -п о л е в ы х у слови ях п ри м ен и л
эф ирны й наркоз при операциях, гип­
совую им м оби лизацию в массовы х
масштабах, стал родоначальником ко­
стно-пластической хирургии, вплот­
ную подошел к разгадке сущности ра­
невой инфекции. Впервые в мире во
время русско-турецкой войны 1877 —
1878 гг. Н. И. Пироговым в ш ироких
масштабах были применены принци­
пы антисептики. И м разработано уче­
ние о боевой травме и реакции орга­
низма на нее, даны классические опи­
сания травматического ш ока, ранево­
го истощения.
В 1895 г. В. К. Рентген, сообщ ив об
откры тии рентгеновских лучей, от­
крыл новую эпоху в развитии многих
отраслей науки, в том числе медици­
ны. Появилась возможность не только
уточнения наличия и характера пере­
лома, контроля хода его лечения, но и
раннего распознавания заболеваний и
деформаций скелета. Такие виды пато­
логии как асептический некроз, остео­
хондропатии и многие другие впервые
были выявлены в начале XX в. с помо­
щью рентгенологического исследова­
ния.
В конце XIX в. появились первые
специалисты, посвятивш ие себя цели­
ком ортопедии. Термин «ортопедия»
был введен в медицину еще в XVIII в.
французским профессором ф изики и
деканом медицинского факультета в
Париже Андри. Он впервые привел и
рисунок искривленного дерева с при­
вязанной к стволу палкой, признан­
ны й впоследствии эмблемой ортопе­
дии во всем мире.
Первыми ортопедами были в Гер­
м ании — Крауз, К елликер, Вольф,
Адольф Лорец и Гофф, в Америке —
Тайлор, Сайр, Гибней, в Англии —
Теби, Джонс, в Италии — Панцери и
Кодивилла, во Ф ранции — Кермис-
сон и Редар. В 1891 г. вышел первый
немецкий учебник по ортопедии, на­
писанны й Альбертом Гоффом.
В России мысль о необходимости
дополнить м едицинское образование
преподаванием ортопедии зародилась
в В оенно-м едици нской академии в
С.-Петербурге на кафедре десмургии
и механургии, которую в 1895 г. воз­
главил Г .И .Т у р н е р (1858— 1941),
ставш ий основополож н иком отече­
ственной ш колы ортопедов. Заметный
след оставили работы Г. И. Турнера по
усовершенствованию гипсовой техни­
ки и способов остеосинтеза, лечению
патологии тазоб ед рен н ого сустава,
травматического эпифизеолиза, заста­
релых переломов надколенника, бо­
лезни Бехтерева, марш евых перело­
м ов, ту берк ул езн ы х с п о н д и л и то в ,
спондилолистезов, люмбалгий. Благо­
даря его настойчивости в 1900 г. были
открыты первые в России кафедра и
клиника ортопедии (С.-Петербург); до
конца своих дней Г. И .Турнер руко­
водил созданным по его инициативе
детским ортопедическим институтом,
которому в дальнейш ем было присво­
ено имя Г. И. Турнера.
Дело профессора Г. И.Турнера про­
должили его ученики, одним из кото­
рых являлся Г. А . А л ь б р е х т (1878 —
1933). Вся его деятельность связана с
созданным им Ленинградским инсти­
тутом протезирования. Г. А.Альбрехт
научно обосновал принципы протези­
рования, занимался конструировани­
ем ортопедических корсетов и аппа­
ратов, ортопедической обуви, актив­
ных протезов обеих верхних конечно­
стей, ампутированных выше локтевых
суставов и так называемых «рабочих
приспособлений». Г.А. Альбрехт, по
сути, явился в России основополож­
ником протезирования как научно-
практической дисциплины.
В 1906 г. при Военно-медицинской
академии в Петербурге был создан пер­
вый в России институт ортопедии, ко­
торый возглавил P .P .В р е д е н (1867 —
1934), разработавший около 30 опера­
тивных методов лечения хирургических
заболеваний и ортопедических дефор­
маций, в том числе при плоскостопии,
искривлении позвоночника, детских
параличах. Р. Р. Вреден — автор руко­
водства по военно-полевой хирургии,
ставшего настольной книгой всех во­
енных врачей. Ныне созданный им ор­
топедический институт в С. -Петербур­
ге носит имя Р. Р. Вредена.
В Ленинграде работали такие изве­
стны е хирурги к а к С. С. Г ирголав,
В. Г. В айнш тейн, Ю .Ю . Дж анелидзе,
A.Д. Озеров, М .И .К у сл и к и др.
В 1907 г. был организован медицин­
ский институт в Харькове, первым ру­
ководителем которого стал Н .Ф .В ег-
нер. Впоследствии этот институт воз­
главил М. И . С и т е н к о (1885— 1940),
яв и в ш и й ся создателем у к раи н ской
ш колы ортопедов-травматологов, ос­
н ов ател ем ж урн ал а « О ртоп ед и я и
травматология». Его учениками и со­
трудникам и бы ли Н .П . Н оваченко,
B. О. Маркс, С .Л.Трегубов и др.
Помимо войн и связанного с ними
массового появления калек, страшный
урон приносил здоровью населения,
особенно детского, костны й туберку­
лез. Реш ение научных проблем в этой
области и организация борьбы с кост­
ны м туберкулезом в С С С Р тесно свя­
заны с именем Т .П . К р а с н о б а е в а
(1865— 1952) — создателя санаторно­
ортопедического метода лечения. Бла­
годаря усилиям Т. П.Краснобаева и его
коллег детская ортопедия получила
дальнейш ее развитие к ак самостоя­
тельная наука.
В 1917 г. в Петрограде начал рабо­
тать Ф изиохирургический институт,
созданный А Л . П о л е н о в ы м . По его
инициативе была организована первая
9
в России С танция первой помощ и,
к оторая работал а в содруж естве с
институтом. О рган изация С танц ии
первой помощ и (потом их стали н а­
зывать «Станциями скорой помощи»)
имела громадное значение для улуч­
ш ения оказания специализированной
помощи при повреждениях. В 1919 г. по
образцу Петроградского физиохирур­
гического института в М оскве откры ­
вается Станция первой помощ и, во­
шедшая затем в Институт скорой помо­
щ и им. Н. В. Склифосовского, в кото­
ром под руководством проф ессора
В .В .Гориневской было организовано
хирургическое отделение по лечению
повреждений.
П о-преж нему остро стоял вопрос
об оказании специализированной по­
мощи в Москве. Видный представитель
отечественной хирургии В. Н. Розанов
в кратчайш ие сроки создал на базе
хирургического отделения Солдатен-
ковской (ныне им. С. П. Боткина) боль­
ницы госпиталь для раненых. В. Н. Ро­
занову и его ученикам Н. Н. Приорову
и А.Д. Очкину принадлежит большая
роль в создании протезного дела в
Москве. В начале 1919 г. по инициати­
ве В.Н. Розанова созданы первые спе­
циальные курсы для подготовки тех-
ников-конструкторов по протезному
делу.
В 1921 г. в Москве был создан Лечеб­
но-протезны й институт, директором
которого был назначен Н. Н. П р и о-
р о в (1885— 1961), с именем которо­
го с вязан о дал ьн ей ш ее развитие в
СССР ортопедии и травматологии. На
базе этого института в 1940 г. был соз­
дан Ц ентральный институт травмато­
логии и ортопедии (Ц И ТО ), которо­
му после кончины Н. Н. Приорова в
1961 г. было присвоено имя его бес­
сменного директора.
В 1931 г. Н. Н. Приоров организовал
первую в М оскве кафедру травмато­
логии и ортопедии. Под его руковод­
10
ством разрабатывались вопросы вос­
становительного лечения деформаций
опорно-двигательной системы , кон­
сервации тканей и трансплантации
органов. П о его инициативе в М оскве
было создано Общество травматоло­
гов и ортопедов.
Учитывая большую актуальность
лечения пострадавш их и больных с
патологией опорно-двигательной си­
стемы, а такж е д ости ж ен и я отече­
ственной травматологии и ортопедии,
в 1932 г. на XXII Всесоюзном съезде
хирургов было принято реш ение вы ­
делить травматологию и ортопедию в
отдельную отрасль хирургии.
К концу 1930-х гг. в С С С Р было
уже девять научно-исследовательских
институтов и 27 кафедр травматологии
и ортопедии. В крупных городах: Моск­
ве и Ленинграде, Харькове (М. И. Си-
тен к о , Н . П. Н о в а ч е н к о ), К иеве
(И. О. Ф румин), Казани (М. О.Ф рид-
ланд), С верд л овске (В .Д . Ч ак л и н ),
М инске (М. Н. Ш апиро) формирова­
лись свои научные школы.
Развитие травматологии в СС С Р к
началу Второй мировой войны достиг­
ло высокого уровня. Это дало возмож­
ность вернуть в строй до 72 % числа
раненых. В период Великой Отече­
ственной войны разрабатывались важ­
нейш ие, насущные проблемы лечения
ш ока, кровотечений, огнестрельных
ранений, в том числе суставов конеч­
ностей и др. После войны был издан
ф унд ам ен тал ьн ы й 35-том н ы й труд
«Опыт советской медицины в Великой
Отечественной войне 1941— 1945 гг.»,
в котором больш ое место отведено
ранениям опорно-двигательной систе­
мы и их последствиям. П ервоочеред­
ными задачами в послевоенный пери­
од стали лечение раневых осложнений
и организация протезно-ортопедиче­
ской помощи. Во всех крупных горо­
дах организовывались специализиро­
ванные ортопедо-травматологические
отделения, а в дальнейш ем — регио­
нальные институты травматологии и
ортопедии. И нтенсивно разрабатыва­
лись новые методы лечения перело­
мов, дегенеративных и воспалитель­
ных заболеваний опорно-двигательной
системы, врожденных и приобретен­
ных деформаций у детей. Бурно раз­
вивалась оперативная техника. С уче­
том опыта отечественных и зарубеж­
ных травматологов в послевоенный пе­
риод были разработаны и внедрены
новые методики остеосинтеза, плас­
тики костных дефектов, ортопедиче­
ской коррекции патологии опорно­
двигательной системы.
Ведущим в России остается создан­
ный Н. Н. П риоровы м Центральны й
институт травматологии и ортопедии,
воспитавш ий блестящую плеяду уче­
ных и практиков, которы е во многом
определили дальнейш ее направление
развития травматологии и ортопедии.
Институтом в разное время руково­
дили крупнейш ие ортопеды -травма-
тологи Н .Н . П риоров, М. В. Волков,
Ю. Г. Ш апош ников, С. П. М иронов.
С ущ ественную роль в р азви ти и
травматологии и ортопедии сыграли
научн ы е общ ества, к о н ф е р е н ц и и ,
съезды. После основателя Всесоюзно­
го общества ортопедов-травматологов
Н .Н .П р и о р о в а его председателями
были Н. П. Н оваченко, М. В. Волков,
С. Т. Зацепин, В. Д.Дедова, Ю. Г. Ш а­
пош ников, С. П. М иронов.
В центре внимания ортопедов-трав­
матологов оставалась проблема лече­
ния переломов костей. Совершенство­
вались функциональные методы лече­
ния, методики вытяжения (Н. П. Н о­
в а ч е н к о , А. В. К а п л а н , В. В. К л ю ­
чевский), остеосинтеза диафизарных
переломов (Я. Г. Дубров, Ф. Р. Богда­
нов, М. О. Ф ридланд, И. JI. К рупко,
В. А. Ч е р н а в с к и й , К. М. С иваш ,
В. П. Охотский, А. Г. Сувалян), лече­
ния ложных суставов (Г. С. Юмашев,
B. В. К у зь м е н к о , А. С. И м а м а л и е в ,
Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури и др.).
Важным теоретическим и практи­
ческим достиж ением отечественной
травматологии и ортопедии явилась
разработка и обоснование компресси-
онно-дистракционного остеосинтеза.
Н а основе его принципов создан ряд
универсальных и узкоцелевых аппара­
тов внеш ней фиксации: (Г. А. И лиза­
ров, О. Н. Гудушаури, Т. К. Ткаченко,
М. В. Волков, О. В. Оганесян, В. К. Калн-
берз и др).
П роблем ы раневой и костно-су-
ставной ин ф екци и наш ли свое отра­
ж ение в работах В. Ф. Войно-Ясенеп-
кого, М. И. Кузина, В. И. Стручкова,
Ю. Г. Ш ап о ш н и к о в а, А. В. К ап л ан а,
О. Н . М а р к о в о й , Н .Е .М а х с о н а ,
C. С. Ткаченко.
Значительные успехи были достиг­
нуты в реконструктивной хирургии с
использованием консервированны х
тканей. О сновой достиж ений в этой
области явились работы И. М. Ситен-
ко, P . P . В редена, Н .П .Н о в а ч е н к о ,
В. Д. Чаклина, Я. Г. Дуброва, Г. С. Юма­
шева, А .С .И м ам алиева, А .А .К орж а,
и др.
Сформировалось новое направле­
ние травматологии и ортопедии — хи­
рургия кисти, особых успехов в кото­
рой ученые достигли с появлением
микрохирургических методов: появи­
лась возможность реплантации пальцев
кисти, более успешными стали опера­
ции реконструктивной кож но-сухо-
жильно-костной пластики (JI. Г. Ф иш ­
ман, Е.В.Усольцева, С. И. Баренбойм,
В. И. Розов, И. Г. Гриш ин, В. В.А зо-
лов, А. И .А ш кенази, В. Ф. Коршунов,
А. А .Лазарев, В. Г. Голубев и др).
Больших успехов достигла отечествен­
ная оперативная вертебрология, в осно­
ве которой лежали работы В. Д. Чаклина.
Дальнейшее развитие это направление
получило в трудах А. И. К азьм и н а,
Я.Л . Ц ивьяна, А .И .О с н а, Г .С .Ю м а­
шева, И. М. М итбрейта, А. И. Процен-
ко, С. Т. В етрилэ, X. А. М усалатова,
JI.JI. С и л и н а . П о д р у к о в о д с т в о м
Г. С. Ю машева создана система лече­
ния и реабилитации пациентов с пов­
реждениями и заболеваниями позво­
ночника.
Отдельной отраслью травматологии
стала артроскопия, превратившись во
всем мире в послевоенны е годы из
диагностической в самостоятельную
хирургическую дисциплину. Зарождение
артроскопии относят к началу XX в.
Прогресс в этой отрасли был связан
с появлением фиброволоконной оп­
тики в послевоенный период. В 1957 г.
вышел первый цветной артроскопи-
ческий атлас W atanabe.
В России развитие артроскопии свя­
за н о с и м е н а м и 3. С. М и р о н о в о й ,
С. П . М и р о н о в а , О. А. У ш а к о в о й ,
JI.JI. Силина, А. К. Орлецкого, А. В. Ко­
ролева и др.
Много внимания уделяется пробле­
ме эндопротезирования, в разработку
которой весомый вклад внесли К. М. Си-
в а ш , А. В. К а п л а н , Я .Л .Ц и в ь я н ,
А.А. К орж , В .И .Н у ж д и н , В .В .Т р о -
ценко, И. А. М овш ович, В. И. Ф иш -
ки н , А. С. И м ам алиев, В. Н. Гурьев,
И. Г. Гришин. Исследования К. М. С и­
ваша по тотальному эндопротезирова­
нию тазобедренного сустава заслужи­
ли всемирное признание и послужи­
ли основой для ф ормирования совре­
менных подходов к эндопротезирова­
нию суставов.
Глава 2
ТРА В М А , ТРАВМ АТИЗМ
Травма — воздействие на организм
различных внеш них факторов, приво­
дящее к наруш ению структуры, ана­
том и ческ ой ц ел о стн о сти ткан ей и
физиологических функций.
12
Развитие современной детской трав­
матологии и ортопедии во многом свя­
зано в России с именами Н .Н . П рио­
рова, М. В. Волкова, П. Я. Ф ищ енко,
В.Д.Дедовой, О. П. Малахова.
Большое значение в современном
мире приобретает проблема геронто­
логии в травматологии и ортопедии,
в разработку которой большой вклад
внесли А. В. К аплан, М. О. Фридланд,
В .А .Ч е р н а в с к и й , В. Г. В ай н ш тей н ,
Ф. Р. Богданов, И .В .Ш ум ада и др.
Отдельной отраслью травматологии
и ортопедии стало лечение травм у
спортсменов. С 1952 г. в ЦИ ТО откры­
то отделение спортивной и балетной
травмы, которое возглавила 3. А. М и­
ронова.
Опыт чрезвычайных ситуаций при­
родного и техногенного характера, а
также локальных вооруженных конф ­
ликтов показал ведущую роль механи-
ческих и термических повреждений
при катастрофах. Новая отрасль — ме­
дицина катастроф, сформировавш ая­
ся в 1990-х гг., своим становлением
во многом обязана ортопедам-травма-
тологам Х .А М усалатову, В.В.Азоло-
ву, В. М . Р о з и н о в у , А. В. Г а р к а в и ,
Л. Л. Силину.
Наука на месте не стоит. Намеча­
ются новые горизонты ее развития.
Надеемся, что новые поколения трав-
матологов-ортопедов не только при­
умножат достижения, но и будут по­
мнить славные традиции отечествен­
ной травматологии.
Травмы подразделяю т на острые
(результат одномоментного, внезапно­
го воздействия внеш него фактора) и
хронические (в результате постоянного
и м ногократного малоинтенсивного
воздействия одного и того же травми­
рующего агента на определенную часть
тела).
В зависимости от вида повреждаю­
щего фактора выделяют травмы меха­
нические, термические, химические,
радиационные, биологические и дру­
гих видов. В данном учебнике будут
рассмотрены преимущ ественно меха­
нические повреждения.
На эф фект действия внешнего ф ак­
тора влияют характер и продолжитель­
ность воздействия, направление трав­
мирующей силы, кинетическая эн ер­
гия травмирующего агента.
М еханические повреждения клас­
сифицируют по ряду признаков в за­
висимости от:
точки приложения силы: прямые (в
месте прилож ения силы) и непрямые
(на удалении от точки прилож ения
силы);
действия механической силы: сжа­
тие, скручивание, разры в, растяж е­
ние, противоудар (повреждение участ­
ка, противоположного месту прило­
ж ения силы);
характера п о в р еж д ен и я тканей:
ушиб, растяжение, разрыв, перелом,
вывих, ранение;
вида поврежденных областей тела:
полостная травма (повреждения орга­
нов брюш ной, грудной полостей, по­
лости черепа) и скелетная травма (по­
вреждения костей, суставов, скелет­
ной мускулатуры);
количества поврежденных органов:
изолированная, или монотравма (по­
вреждение одного внутреннего орга­
на или травма в пределах одного сег­
мента опорно-двигательной системы)
и политравма (в свою очередь она раз­
деляется на м нож ественную , соче­
танную и комбинированную; подроб­
нее эта классификация будет рассмот­
рена в гл. 3.7 «Политравма»).
Травматизм — совокупность травм
в определенных группах населения или
у континген та л и ц , находящ ихся в
одной обстановке, однотипных усло­
виях труда и быта. Существуют при-
чинно-следственные связи между вне­
ш ним и условиями (работа, занятия
спортом, особенности быта, пользо­
вание транспортом и др.) и состоя­
нием организм а (питание, возраст,
хронические заболевания, клим ати­
ческие особенности), позволяю щ ие
изучать и прогнозировать характер и
частоту травм у определенного кон­
тингента людей, предпринимать меры
по профилактике (табл. 2.1).
Особо отмечают детский травма­
тизм, в котором, помимо всех пере­
численных видов (преимущ ественно
непроизводственного) травматизма,
в ы деляю т р о д о в о й (п р и родах) и
ш кольны й (в процессе пребы вания
ребенка в ш коле или дош кольном уч­
реждении или при выходе из них). При
изучении детского травматизма учи­
тывают следующие возрастные груп­
пы: грудной возраст (до одного года),
ясельный (от одного года до трех лет),
дош кольны й (от трех до семи лет),
ш кольный (от семи до 16 лет).
Уровень травматизма определяется
количеством травм на 100 или 1000 че­
ловек за определенны й период (ме­
сяц, год). Коэффициент частоты травм
на предприятии вы числяется делени­
ем числа случаев травм за отчетный
период на общ ее число работающих.
В России общее число травм пре­
вышает 12,5 млн случаев в год. Оказа­
ние м едицинской помощ и, лечение и
реабилитация пострадавших требуют
привлечения больших средств, мате­
риальных и кадровых ресурсов. Поэто­
му большое внимание должно уделять­
ся профилактике травматизма, вы яв­
лению его причин.
Производственный травматизм свя­
зан, прежде всего, с условиями тру­
да, исправностью техники, контролем
за соблюдением техники безопасно­
 Т а б л и ц а 2.1
Виды травматизма
Вид травматизма Обстоятельства получения травмы
Производственный (связанный с
профессиональной деятельностью):
промышленный При работе на промышленном предприятии
сельскохозяйственный При работе в сельском хозяйстве
транспортный Во время работы на транспорте
строительный При работе на стройке
прочие При работе в других отраслях народного
хозяйства
Непроизводственный (не связанный
с профессиональной
деятельностью):
д орожно -трансп ортный От транспортных средств
уличный На улице, в поле, в лесу, в общественных местах
бытовой В доме, во дворе, в квартире, в личном гараже
спортивный При занятиях спортом
Умышленный Преступления, терроризм, самоубийство,
членовредительство
Военный Ведение военных действий

сти. В непроизводственном травматиз­ ский фактор», свыш е 90 % травм при

ме растет доля дорож но-транспортно-
го. Н есмотря на проф илактические
меры, дорож но-транспортны й трав­
матизм сегодня представляет серьез­
ную проблем у мирового зн ачени я.
Основную роль при возникновении
аварий на дорогах играет «человече­
дорожно-транспортных происш естви­
ях происходит по вине людей. С оц и ­
альная н ап ряж ен н ость в общ естве,
политические собы ти я в м ире п р и ­
вели к увеличению в последние годы
ум ы ш л ен н ого и в о ен н о го тр ав м а ­
тизм а.

Глава 3
М ЕТО ДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМ АТО ЛО ГИ И
И ОРТОПЕДИИ

«Диагноз» в переводе с греческого исследования больного. Такой образ

означает «распознавание».
Клинический диагноз — необходи­
мое условие п рави л ьн о го л еч ен и я
больного. В. О. М аркс (1978) отмеча­
ет, что прекрасное оснащ ение клиник
современной аппаратурой приводит,
как это ни парадоксально, к тому, что
некоторые врачи считают возможным
обходиться без полного клинического
действия нельзя считать правильным —
он является скорее ш агом назад, чем
вперед.
Обследование больных с повреж ­
дениям и и заболевани ям и о п орн о­
двигательной системы основывается
на общих принципах, приняты х в м е­
дицине, на хороших знаниях пропе­
девтики с учетом специфических осо­

14
бенностей травматологии и ортопе­
дии.
П ри м ер н ая схема обслед овани я
больного:
1. Выяснение жалоб.
2. Сбор анамнеза:
• история настоящего заболевания
(anamnesis morbi),
• история ж изни (anamnesis vitae).
3. Настоящее состояние больного:
• общий осмотр и физикальное об­
следование больного (status praesens),
• осмотр и обследование места по­
в реж дения или заболевани я (status
localis).
П ри этом используются следующие
прием ы : о ц е н к а о с ан к и , походки ,
"анатомических контуров, пальпация,
перкуссия, аускультация, изучение
периферического кровоснабж ения и
иннервации конечностей, определе­
ние деформаций, определение ампли­
туды движ ения в суставах, измерение
длин ы и окруж ности конечностей,
определение мы ш ечной силы.
4. Неинвазивны е дополнительные
методы исследования (рентгеногра­
фия, рентгеноскопия, компьютерная
и ядерно-магнитно-резонансная томо­
графия, ультразвуковое исследование,
сцинтиграфия, ангиография, электро-
ф изиологическое, биомеханическое
обследования).
5. Инвазивные дополнительные ме­
тоды обследования (пункц ия, би о­
псия, артроскопия).
6. Лабораторная диагностика.
После обследования пациента дол­
ж ен быть установлен диагноз.
Обследование больных, поступаю­
щих со свежими повреждениями (трав­
матологические больные) и с послед­
ствиями повреждений или с заболе­
ваниями опорно-двигательной систе­
мы (ортопедические больные) осуще­
ствляется в разных условиях и поэто­
му имеет некоторы е сущ ественны е
особенности.
3.1. Жалобы
Ж алобы могут быть главны ми и
второстепенны ми, хотя это деление
условно. Главными можно считать ж а­
лобы на то, что не только беспокоит
больного больше всего, но и н епо­
средственно связан о с данны м п о ­
вреждением или заболеванием опор­
но-двигательной системы.
Весьма важ но умение врача при
беседе с пациентом на основании зна­
ния типичных симптомов поврежде­
ний выделить главные жалобы, уточ­
нить их характер, связь с движением
или нагрузкой, момент появления.
Если основу жалоб составляет боль,
необходимо вы яснить ее точную ло­
кализацию , иррадиацию , ин тенсив­
ность, продолжительность.
Локализация боли не всегда точ­
но соответствует локализации по­
вреждения.
В некоторых случаях боль может
иррадиировать в другие области и рас­
цениваться пациентом как основное
страдание — например, при патоло­
гии тазобедренного сустава иногда
больные предъявляют жалобы в основ­
ном на боль в коленном суставе.
При множественных повреждени­
ях пострадавший может предъявлять
жалобы на боль лишь в одной, наи­
более беспокоящей его зоне, не ак­
центируя внимание на других лока­
лизациях.
Например, при прыжке с высоты
на ноги типичным является сочетание
переломов пяточных костей и позво­
ночника, но пациент часто жалуется
лиш ь на сильные боли в области стоп
при попытках ходьбы и не обращает
внимания на умеренные боли в пояс­
ничной области.
Пациенты, находящиеся в тяжелом
состоянии, могут предъявлять весьма
несущественные жалобы или не предъ­
являть их вовсе.
Нельзя также упускать из виду стрес­
совое состояние пострадавших после
полученной травмы, в силу чего они
не всегда способны адекватно оцени­
вать свое общее состояние и форму­
лировать жалобы. Больные же с хро­
нической патологией опорно-двига-
тельной системы часто находятся «в
плену» ранее поставленных им диа­
гнозов, а также собственных представ­
лений о своем заболевании. Это при­
водит порой к настойчивому акцен­
тированию одних жалоб и умолчанию
других (которые больной считает не
относящ имися к делу).
Подробное выяснение жалоб и их
разделение на главные и второсте­
пенные, являясь фактически нача­
лом обследования, имеет важней­
шее значение, может как существен­
но облегчить постановку диагноза,
так и дезориентировать врача.
При дальнейш ем обследовании не­
обходимо постоянно сопоставлять жа­
лобы пациента с объективными дан ­
ными, устанавливать их соответствие,
а при необходимости — снова уточ­
нять характер жалоб.
3.2. Анамнез
История
настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Известно, что тот, кто хорошо рас­
спрашивает, хорошо ставит диагноз.
«Искусство собирания анам неза за­
ключается в умелом отбрасывании все­
го ложного, второстепенного и извле­
чении достоверных сведений, способ­
ствующих правильному установлению
диагноза» (Р. Р. Вреден). П орой сам
пострадавший не может рассказать об
обстоятельствах травмы в силу тяже­
16
лого общего состояния или ретроград­
ной амнезии при черепно-м озговой
травме. Поэтому анамнез собирают со
слов не только самого пациента, но и
его родственников, очевидцев, сотруд­
ников «Скорой помощи», правоохра­
нительных органов. Данны е, получен­
ные из разных источников, порой вза­
имодополняющ ие, позволяю т воссоз­
дать полную картину происшедшего.
Вместе с тем врач — не следователь и
не может настаивать на получении све­
дений, которые пострадавш ий хочет
скрыть. Анамнез собирают исклю чи­
тельно с целью максимально эф ф ек­
тивно оказать медицинскую помощь.
Следует обратить внимание на следу­
ющие аспекты:
А . Ч т о и г д е с л у ч и л о с ь ? Об­
стоятельства травмы во многом опре­
деляют направление диагностическо­
го поиска. Очевидно, что удар, нане­
сенный в область тазобедренного су­
става палкой или бампером грузового
автомобиля (так назы ваемая низко-
или вы сокоэн ергети ч еская травм а)
может привести к повреждениям раз­
личной тяжести. Вместе с тем выясне­
ние обстоятельств травмы имеет не
только медицинское, но и юридиче­
ское значение. Информация, сообщен­
ная врачу о производственной трав­
ме, дорож ной ситуации и номерах
м аш ин при дорож н о-тран сп ортн ой
аварии, именах или приметах нанес­
ш их травму лю дей, ин огда бы вает
весьма важной при определении меры
ответственности должностных лиц или
отдельных граждан, назначении мате­
риального пособия пострадавш ему.
Сбор такой информ ации и ее ф икса­
ция в медицинских документах явля­
ется обязанностью медицинского пер­
сонала, к исполнению которой необ­
ходимо подходить со всей ответствен­
ностью.
Б. К а к п р о и з о ш л о п о в р е ж ­
дение (каков м ех ани зм трав­
мы) ? Различают прямой и непрямой возмож ности закрытого вправления
механизмы повреждений. П ри прямом вывихов, репозиции переломов, вы ­
механизме точка прилож ения силы и полнения первичного ш ва нервов и
место повреждения совпадают (напри­ сухожилий.
мер, перелом обеих костей голени на Г. Х а р а к т е р о к а з а н н о й р а ­
одном уровне при ударе бампером ав­ нее м е д и ц и н с к о й п о м о щ и
томобиля — «бамперный перелом»). или проводим ого лечения.
П ри непрямом механизме область по­ Оказание (или неоказание) медицин­
вреждения не совпадает, а порой и ской помощи пострадавшему в пер­
значительно отстоит от точки прило­ вые минуты и часы после травмы су­
ж ения силы (например, перелом хи­ щ ественно влияет на клиническую
рургической ш ейки плеча при паде­ картину. При неадекватно и (или) с
нии на кисть отведенной руки). запозданием оказанной первой помо­
Существует ряд типичных механиз­ щи могут появиться симптомы, свя­
мов травмы, на основании которых занные уже с развитием ранних ослож­
можно заподозрить тот или иной ва­ нений — наруш ения периферическо­
риант наиболее часто встречающихся го кровоснабжения и иннервации из-
повреждений. Так, при падении с вы ­ за сдавления неправильно наложенной
соты с приземлением на ноги наибо­ ш иной, повязкой, образование эп и­
лее характерна комбинация переломов дермальных пузырей (фликтен) из-за
пяточных костей и позвонков в верх­ н а р астаю щ его о тек а, п е р ф о р а ц и я
непоясничном или нижнегрудном от­ кожи костны м отломком при несо­
деле; при резком торможении (столк­ стоятельной иммобилизации и др. Сво­
новении) автомобиля — «хлыстовая» еврем енно же вправленны й вывих,
травма ш ейного отдела позвоночника точная репозиция костных отломков
у водителя. П рактически каждая ана­ могут существенно изменить характер
томическая область опорно-двигатель­ жалоб пациента, уменьш ить или све­
ной системы имеет свой типичны й сти почти на нет интенсивность бо­
механизм травмы. лей.
При ранее проводившемся лечении
Знание типичны х механизмов
как пострадавших с острой травмой,
травмы позволяет правильно сори­
так и п ац и ен то в с заб о л еван и ям и
ентировать диагностический поиск и
опорно-двигательной системы, необ­
избежать многих ошибок.
ходимо оценить точность диагноза,
В. Д а т а и ч а с т р а в м ы . Знаниеэф фект лечения, учесть возможность
срока, прошедшего с момента повреж­ развития ослож нений (в том числе —
дения, может в значительной степени и ятрогенных). Важно составить пол­
облегчить диагностику и выработку ное представление о том, как лечился
лечебной тактики. Так, информация о пациент ранее, чтобы сохранить пре­
том, развился ли вы раж енны й отек емственность лечения или провести
стопы «молниеносно», в течение по­ его коррекцию.
лучаса после травмы, или постепенно
История жизни (anamnesis vitae)
нарастал в течение недели, уже в опре­
деленной степени позволяет оценить Традиционно обязательны сведе­
тяжесть повреждения. Значительное ния, собираемые вне зависимости от
время (свыше двух недель), прошед­ характера патологии (рождение, раз­
шее с момента повреждения, суще­ витие, п ерен есен н ы е забол еван и я,
ственно влияет, например, на оценку аллергологический анамнез, вредные

17
привычки, условия труда и быта и др.).
В то же время при обследовании па­
циентов ортопедо-травматологическо-
го профиля следует обратить особое
внимание:
• на состояния, приводящ ие или
м огущ ие п р и в е с ти к н аруш ен и ям
структуры костной ткани и изменени­
ям репаративной способности (сахар­
ный диабет, тиреотоксикоз, коллаге-
нозы , туберкулез, горм он отерап ия,
климакс, беременность, проф ессио­
нальные вредности);
• вредные привы чки (особенно си­
стематическое употребление алкого­
ля), способные привести к развитию
остеопороза, психическим и невроло­
гическим расстройствам и др.;
• ранее перенесенны е травмы, их
последствия, функциональные резуль­
таты по заверш ении лечения;
• условия труда и быта (занятия
спортом), связан ны е с получением
микротравм, повышенными или суще­
ственно сниж енны ми физическими и
ф у н к ц и о н а л ь н ы м и н а гр у зк ам и на
опорно-двигательную систему;
• аллергические реакции, вызван­
ные общ ими и местными анальгети­
ками, антибиотиками (как медикамен­
тами, наиболее часто применяемыми
в травматологии), а также на кожные
заболевания (экземы, контактные дер­
матиты).
Если пациент длительно нетрудо­
способен, нужно собрать т р у д о в о й
а н а м н е з — п р о д о л ж и т ел ь н о с ть
больничного листа, изменение усло­
вий работы в связи с травмой или за­
болеванием, наличие инвалидности.
В аж но в ы я сн и ть такж е с о ц и ­
а л ь н ы й с т а т у с п а ц и е н т а , от
которого зависит очень многое: осо­
знанное сотрудничество пациента с
врачом в процессе лечения, мотива­
ция восстановления или сохранения
трудоспособности и качества ж изни,
помощь в уходе и реабилитации со сто­
18
роны родственников и друзей, воз­
можность продолжения предписанно­
го реабилитационного лечения в до­
машних условиях, способность допол­
нительного приобретения порой до­
рогостоящ их ортезов, имплантатов,
медикаментов.
П ри врожденной ортопедической
1татологии у больного необходимо вы­
яснить протекание беременности ма­
тери, особенности родов, физическое
развитие в младенчестве и в школе,
контакты с детским ортопедом.
3.3. Настоящее состояние
больного
3.3.1. Общий осмотр
и физикальное обследование
(status praesens)
В начале осмотра следует отметить
особенности поведения больного, его
рнешний вид, выражение лица, п о ­
ходку, телосложение, пропорции тела.
Оценивают:
• общее состояние (удовлетвори­
тельное, средней тяж ести, тяжелое,
крайне тяжелое);
• уровень сознания и степень пси­
хической адекватности (обращая вни­
мание на возмож ное наркотическое
л и алкогольное опьянение — при по­
дозрении на такое состояние прово­
дится соответствующее клиническое и
дабораторное обследование и оформ­
ляется акт);
• характер телосложения и питания
(н орм остен и ч еск и й , астен и чески й ,
гиперстенический, кахексия, ожире­
ние);
• описание органов по системам
(кожа и подкож ная клетчатка, дыха­
ние, кровообращение, пищеварение,
мочеполовая, эндокринная, нервная
системы). Обследование проводится по
традиционным схемам. Если из анам­
неза известно о заболевании какой-
либо системы, она описывается более
подробно. П ри повреждении какой-
либо из перечисленных систем ее опи­
сание вы носи тся в описание места
повреждения (status localis).
При осмотре и обследовании важ­
но обратить внимание на все участки
тела больного, даже если он не предъ­
являет конкретных жалоб. Если паци­
ент в состоянии, его просят пройтись
для оценки походки, осанки, переко­
сов таза, формы талии. Обязательно
нужно посмотреть, как больной вста­
ет с постели, со стула, как сидит, как
опускается или поднимается по лест­

Т а б л и ц а 3.1
Некоторые типичные нарушения походки
Вид и причина изменения походки Характеристика походки
Щадящая хромота (боль при на­ Больной избегает полностью нагружать ногу, опи­
грузке на ногу) рается на нее осторожно и кратковременно. Туло­
вище в связи с разгрузкой ноги отбрасывается в
сторону с наклоном, коленный и тазобедренный
суставы фиксированы, вся нога несколько отведе­
на, возможна ротация
Нещадящая хромота (укорочение Тяжесть тела переносится в сторону укороченной
ноги на > 3 см без болевых ощуще­ ноги, туловище опускается; при значительном
ний) укорочении ноги опорой являются только пальцы
стопы
Подпрыгивающая походка (удли­ Больной или «укорачивает» больную ногу, сгибая
нение ноги, например, при «кон­ ее в тазобедренном и коленном суставах, или «уд­
ской стопе») линяет» здоровую ногу, устанавливая стопу в по­
ложение подошвенного сгибания и опираясь на
пальцы стопы. Удлиненная нога при ходьбе опи­
сывает боковую кривую
Анкилоз в коленном суставе в ра­ Пораженная нога описывает дугу, таз на больной
зогнутом положении стороне приподнимается
«Утиная» походка при нарушении «Раскачивающаяся» походка — туловище попере­
тазового кольца, врожденном вы­ менно отклоняется то в одну, то в другую сторону
вихе бедер, двустороннем кокс-
артрозе
Косолапость (деформация стопы) «Работа мельничного колеса» — при каждом шаге
больной приподнимает стопу над землей выше
обычного, чтобы переступить через другую косо­
лапую ногу, которая является препятствием
Паралитическая или паретическая При параличе разгибателя бедра — четырехглавой
походка при изолированных выпа­ мышцы больной фиксирует бедро над коленным
дениях функции отдельных мышц суставом, чтобы избежать его прогибания. При
параличе малоберцового нерва — «петушиная
походка»: из-за отвисания стопы больной
поднимает ногу выше здоровой
Спастическая походка — связана Ноги тугоподвижны, больной с трудом поднимает
с повышенным мышечным тону­ стопы, волоча ноги, шаркая подошвами, перед­
сом (спастические параличи) вигается мелкими шагами, иногда ноги перекре­
щиваются
нице, как вы полняет обычные функ­ бежать риска усугубления тяжести со­
ции — пишет, ест, одевается. Вид обу­ стояния, нанесения дополнительной
ви пациента, ее неравномерная изно­ травмы.
шенность говорят об асимметрии по­ При осмотре обязательно сравни­
ходки. вают симметричные участки тулови­
щ а и конечностей^ Для этого необхо­
Важно выяснить функциональную
димо раздеть больного.
приспособленность больного к пора­
жению опорно-двигательной систе­ Осмотр можно считать полноцен­
мы, т.е. степень его компенсации. ным, только если он проведен при
О полном обнажении пациента.
х а р ак т ер е р я д а за б о л е в а н и й
мож но судить, еще не видя самого Положение больного или повреж­
больного, а только прислуш иваясь к денного сегмента на момент осмотра
его походке и ритму ш агов. П ри бо­ может быть активным, пассивным или
лях только в одной ноге вместо нор­ вынужденным. А к т и в н о е п о л о ­
мального ритма ш агов мож но услы ­
ж е н и е свидетельствует, как прави­
ш ать аритмичную походку — осто­
рож ное короткое наступание на здо­ ло, об относительном благополучии,
ровую ногу и удлиненное акц ен ти ­ когда заболевание или повреждение
рованное — на больную ногу («боле­ существенно не отразилось на функ­
вая хромота»). Если длина к онечно­ ции опорн о-двигательн ой системы.
стей разная, но наступание на уко­ П а с с и в н о е п о л о ж е н и е означа­
роченную ногу безболезненн ое, то ет полную неподвижность и чаще все­
походка будет ритм ичной, но акц ен ­ го свидетельствует о тяжелом пораже­
т и р о в ан н о й со с то р о н ы к о р о тк о й нии головного мозга (кома) или спин­
ноги («безболевая хромота»). П ри ту- ного мозга (паралич). Пассивное по­
г о п о д в и ж н о с ти к руп н ы х суставов ложение отдельного сегмента бывает
ниж них конечностей или парезе п о­
столь характерным, что рассматрива­
ходка будет ш аркаю щ ей (табл. 3.1).
ется, как правило, в ряду типичных
симптомов того или иного поврежде­
3,3.2. Осмотр и обследование ния (например, пассивное положение
места повреждения или стопы при повреждении малоберцо­
заболевания (status localis) вого нерва — «конская стопа»). В ы ­
н у ж д е н н о е п о л о ж е н и е всего
Больного с острой травмой можно тела или отдельного сегмента больной
осматривать в положении стоя, сидя приним ает сознательно или н еосо­
или лежа в зависимости от характера знанно для уменьш ения или прекра­
полученной травмы и общего его со­ щ ения болевых ощущений. Различают
стояния. вынужденное положение, вызванное:
Однако больных с множественны­ • болевым синдромом — «щадящая
ми, сочетанными и комбинированны ­ установка» (например, положение верх­
ми травмами, доставляемыми в тяже­ ней конечности при вывихе плеча,
лом состоянии, нуж но осматривать полусидячее положение и ограниче­
даже не перекладывая с носилок на ние экскурсии грудной клетки при
каталку, при необходимости совмещая переломах ребер);
диагностику с проведением реаним а­ • морфологическими изменениями
ционны х и противош оковы х м еро­ в тканях (контрактуры, неправильно
приятий. Одежду с тяжелых больных сросшиеся переломы, обш ирные кож­
лучше срезать нож ницами, чтобы из­ ные рубцы);

20
 • компенсаторны ми и патологиче­ со всех сторон — спереди, сзади и
ским и установкам и, которы е часто сбоку.
выявляются вдали от пораженного уча­ П ризнаки нормальной осанки:
стка (гиперлордоз поясничного отде­ • симметричные очертания ш ейно­
ла позвон очни ка при сгибательной плечевых линий;
контрактуре тазобедренного сустава, • линия, соединяю щ ая углы лопа­
перекос таза при неправильно срос­ ток, горизонтальна;
шемся переломе костей голени). • сим м етричность треугольников
Осмотр кожных покровов проводят талии, образованных боковой поверх­
в сравнении с неповреж денными ча­ ностью туловища и внутренним кра­
стями тела, обращ ая внимание на н а­ ем верхних конечностей;
л и ч и е п о в р еж д ен и й (ран , ссади н , • правильная лини я физиологиче­
язв, свищ ей, рубцов, эпидермальных ских искривлений позвоночного стол­
пузырей, травм атической отслойки ба (ш ейный лордоз, грудной кифоз,
кожи), кровоподтеков (например, па- поясничны й лордоз);
раорбитальные гематомы могут отме­ • срединное положение линии ос­
чаться при тяжелой черепно-мозго- тистых отростков позвонков;
вой травме, гематомы в области про­ • линия, соединяю щ ая верхушки
межности — при повреждении таза), крыльев подвздошных костей, гори­
кожные вы сы пания (например, пете- зонтальна.
хиальные вы сы пания при ж ировой Нарушения указанных взаимоотно­
эмболии), асимметрию кожных скла­ ш ений могут быть обусловлены непо­
док. средственно патологией позвоночника
v Определение осанки, оси конечно- или таза и компенсаторны ми измене­
) стей, симметрии тела. О с а н к а опре- ниями, вы званными, например, уко­
' деляется положением таза, изгибами рочением бедра или голени.
позвоночного столба и положением Важным для диагностики патоло­
головы по отнош ению к туловищу. гии опорно-двигательной системы яв ­
Определять осанку следует в поло­ л я е т с я оп редел ен и е и з м е н е н и я
ж ении больного стоя: ноги вы прям ­ ш о с и к о н е ч н о с т е й (табл. 3.2).
лены, пятки сдвинуты, носки разве­ И скривление оси конечности в са­
дены , руки свободно свисают вдоль гиттальной плоскости приводит к обра­
туловища. Осмотр при этом проводят зованию угла, открытого кпереди (ан-

Т а б л и ц а 3.2
Типичные оси конечностей
Деформация
Конечность Норма
вальгусная варусная
Нижняя Передневерхняя ость крыла Ось пр оходит
подвздошной кости — внут­ кнаружи от надко­ кнутри от надко­
ренний край надколенника — ленника ленника
первых! палец стопы
Верхняя Ось проходит через головки Осьпр оходит
плечевой, лучевой и локте­ кнаружи от локтевого кнутри от локтевого
вой костей сустава сустава
 6 7

Рис. 3.1. Деформации оси нижней и верхней конечностей:

1, 5 — норма; 2, 6 — варусная деформация; 3, 7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация

текурвация) или кзади {рекурвация) —
рис. 3.1.
Д еформации могут отмечаться при
травмах и при заболеваниях опорно­
двигательной системы , быть как од­
н о -, так и двусторонними (например,
деф ормации ног при рахите). Выра­
ж енны й отек мягких тканей может су­
щественно изменить контуры сегмен­
та и создать видимость деф орм ации
оси.
II Ось конечности следует опреде-
11 пять только по костным ориентирам.

22
У С и м м е т р и я т у л о в и щ а опре­
деляется с помощ ью пяти точек:
I — верхушка мечевидного отрост­
ка грудины;
I I — передние верхние ости под­
вздошных костей справа (D) и слева
(S);
I I I — верхушки внутренних лоды­
жек правой (D) и левой (S) голеней.
С оединенн ы е меж ду собой, эти
точки образуют пятиугольник. П ри
равенстве I — I I и I I — I I I правой и ле­
вой сторон точки I I и I I I лежат на
параллельны х лини ях, перпендику­
лярных оси тела, что свидетельствует
о полной симметрии туловища и ниж ­
них конечностей. П ри изменении од­
ной из линий возникает простая асим­
метрия. Асимметрияхчихаетея-некем-
пенсщзованной,, если расстояния I —
III справа и слева не равны между со­
бой (рис. 3.2).
Пальпация — очень важный и и н ­
формативный метод обследования. Она
проводится всей кистью, кончиками
пальцев одной или обеих кистей, кон­
чиком одного пальца.
Пальпация позволяет выявить л о­
кальную гипертермию (при воспали­
тельных процессах) или гипотермию
(при наруш ениях периф ерического
кровотока), отек, флуктуацию , и н ­ ность которой при различных состоя­
фильтрацию, пульсацию крови в со­ ниях будут существенно отличаться.
судах, см ещ аем ость ил и втяж ение Причинами возникновения крепита­
кожи. С помощ ью пальпации в ряде ции могут быть:
случаев можно определить наличие • воспалительные и рубцовые из­
костных отломков под кожей, харак­ менения сухожильных влагалищ и су­
тер их смещ ения, наличие патологи­ ставных сумок (тендовагиниты, бур­
ческой подвижности, проконтролиро­ ситы);
вать эффективность репозиции. Паль­ • деформирующ ий артроз суставов,
пация суставов и параартикулярных наличие внутрисуставных поражений
тканей позволяет определить наличие и инородных тел;
в суставе ж идкости (гидрартроз), вы ­ • наличие воздуха в подкож ной
явить изменение контуров сустава и клетчатке — п од кож н ая эм ф и зем а
взаимоотношений анатомических ори­ (травма груди с повреждением легко­
ентиров. го, газовая гангрена);
Большое значение имеет выявление • трение костных отломков одного
к р е п и т а ц и и , характер и интенсив­ о другой при переломах.
 Особое внимание следует обращать
на наличие болезненности при паль­
пации. В некоторых случаях именно
пальпаторная болезненность
позволяет определить локализацию по­
вреждения при клиническом осмотре.
Болезненность может быть локальной
или разлитой, резко выраженной или
незначительной, постоянной или свя­
а ны конечностей (чаще всего — укоро­
Рис. 3.3. Сопоставление длины сегментов
конечностей:
а — голеней; б — плечей
24
занной с определенным положением
тела или сегмента.
Аускультация, перкуссия. Снижение
или отсутствие передачи перкуторно­
го звука на фонендоскоп при посту­
кивании по кости может говорить о
переломе. Звукопроводимость костной
ткани также сниж ена при опухолях,
ложных суставах. Аускультативно мож­
но определить крепитацию при дви­
жениях в суставе (например, при де­
формирующем остеоартрозе). Однако
с появлением современных высокоин­
формативных методов исследования
(прежде всего — радиологических),
аускультацию и перкуссию в диагно­
стике переломов применяю т весьма
ограниченно. Эти методы исклю чи­
тельно важны для диагностики ослож­
нений и последствий травм (гемопнев­
моторакса, пневмонии, наличия сво­
бодной жидкости в брю ш ной полости
и др.), хронической патологии опор­
но-двигательной системы.
Измерение длины конечностей
М ожно определять изменение дли­
чения) методом сравнения «на глаз»
(при осмотре согнутых в локтевых су­
ставах верхних конечностей, согнутых
в коленном и тазобедренном суставах
нижних конечностей). Однако метод
этот недостаточно точен и может дать
результат лиш ь при явном несоответ­
ствии длины сегментов (рис. 3.3). Б о­
лее точно с р а в н и т е л ь н о е и з м е ­
р е н и е сантиметровой лентой, позво­
ляющее не только определить разни­
цу, но и объективно зафиксировать ее,
а в дальнейш ем — определить дина­
мику изменений. Измерение осуществ­
ляется между опознавательными кос­
тными выступами. Передние верхние
ости подвздошных костей при этом
должны располагаться на линии, пер­
пендикулярной оси туловища, а руки
и нош вытянуты вдоль продольной оси.
Если такое положение из-за ограни­
чений движ ений придать не удается,
конечностям долж но быть придано
симметричное положение. Сантимет­
ровая лента при этом долж на быть
натянута без провисания.
И зм ерение длины конечности
имеет смысл лишь при сравнении ее
со здоровой.
Существуют три вида изменений
длины (чащ е всего — укорочения)
конечности: абсолютное, относитель­
ное и кажущееся.
Абсолютное (истинное,
а н а т о м и ч е с к о е ) укорочение —
ум еньш ение анатом и ч еской длины
сегмента, кости вследствие неправиль­
но сросш егося перелома, нарушения
роста кости, импрессии эпифизов.
О тносительн ое (сустав­
н о е ) укорочение (или удлинение)
происходит при вывихах или внутри­
суставных переломах и свидетельству­
ет о повреждении сустава.
Кажущееся (функциональ­
н о е ) укорочение возникает при ф и к ­
сированной патологической установ­
ке в одном или нескольких суставах
(контрактура, анкилоз, ригидность).
П ри этом посегментное измерение не
выявляет изменений длины (рис. 3.4).
К л и н и ческ ое (суммарное)
изменение длины конечности объеди­
няет перечисленные.
При сравнении абсолютного и от-,
I юсигслы юго изменения длины конеч­
ности (рис. 3.5) дистальная точка из-у
мерения остается неизменной, разли­
чие заключается лиш ь в выборе про-/
ксимальной точки измерения (табл. 3.3).
Кроме указанных, существуют спо­
собы измерения длины других сегмен­
тов: ш ирины кисти (между головками
I I —V пястных костей); длины пальма
кисти (от основания до кончика паль-
ца); длины стопы (от конца пяточной
кости до конца I пальца); длины пе­
реднего отдела стопы (от ш ейки та­
ранной кости до конца I пальца); вы-
 А Рис. 3.5. Измерение длины конечностей:
а — относительной длины верхней конечно­
сти; б — абсолютной длины плеча; в — абсо­
лютной длины предплечья; г — относительной
длины нижней конечностн; д — абсолютной
длины бедра; е — абсолютной длины голени

М Рис. 3.6. Сравнительное измерение

окружности голеней в верхней трети

26
 Т а б л и ц а 3.3
Костные ориентиры при измерении длины конечностей и их сегментов

Точка Нижняя Верхняя Плечо

Бедро Голень Предплечье
конечность конечность
Прокси­ Верхушка Верхушка Внутренняя Верхушка Верхушка Верхушка
мальная большого большого щель ко­ большого большого локтевого
(абсолют­ вертела вертела ленного бугорка бугорка отростка
ная длина) бедренной бедренной сустава плечевой плечевой
кости кости кости кости

Дистальная Верхушка Наружный Верхушка Шиловид­ Наружный Шиловид­

внутренней мыщелок внутренней ный отрос­ мыщелок ный отрос­
(реже — бедренной лодыжки ток плечевой ток
наружной) кости (ре­ лучевой кости лучевой
лодыжки же — на­ кости или кости
ружная кончик III
щель ко­ пальца
ленного
сустава)
Прокси­ Передняя Акроми­
мальная верхняя альный
(относи­ ость крыла отросток
тельная подвздош­ лопатки
длина) ной кости

соты стопы (от тыльной поверхности Биомеханические методы ^

ладьевидной кости до пола в положе­
нии стоя и располож ении стопы под
прямым углом к оси голени).
Измерение окружности конечностей
П озволяет определить величину
отека, опухоли, мы ш ечной атрофии
и т.д. Измерения проводят, сравнивая
симметричны е сегм енты на уровне
верхней, средней и ниж ней трети, на
одинаковом расстоянии от выбранных
костных ориентиров. Такими ориенти­
рами могут служить: для нижней к о ­
нечности — суставная щель коленно­
го сустава, верхний и ниж ний полю­
сы надколенника (рис. 3.6), бугрис­
тость большеберцовой кости; для вер­
хней конечности — мыщелки плече­
вой кости, локтевой отросток, ш ило­
видный отросток лучевой кости. П ри
исследовании в динамике проводится
сравнение с предыдущими результа­
тами измерений.
обследования
Наибольшее информативно ком п­
лексное обследование с регистрацией
ряда параметров — пространственных,
временных, кинематических, динами­
ческих, регуляторных. Распростране­
ны гонио- и динамометрия, а также
стабилография и комплекс исследова­
ний, направленный н а оценку пара­
метров ходьбы.
Определение амплитуды
д в и ж е н и й в с уст ав а х (гонио-
м е т р и я ). Различают движения актив­
ные, которые выполняет сам больной,
и пассивные, когда движ ения произ­
водит исследующий. Амплитуда пас­
сивного движ ения обычно больше и
является показателем истинной амп­
литуды движ ений. Виды движ ений
представлены в табл. 3.4.
Амплитуды движений в суставах из­
меряют в сравнении с исходным для
каждого сустава положением (табл. 3.5).
 Т а б л и ц а 3.4
Основные виды движений в суставах конечностей

Плоскость Исключения
движения Суставы конечностей
Голеностопный сустав Лучезапястный сустав
Фронтальная* Отведение (абдукция), — Ульнарное и радиар-
приведение (аддукция) ное отведение
Сагиттальная Сгибание (флексия), Подошвенное сгиба­ Ладонное сгибание,
разгибание (экстензия) ние, тыльное сгибание тыльное сгибание
Вокруг про­ Наружная ротация** — -
дольной оси Внутренняя ротация

* В подтаранном суставе возможны супинация (поворот подошвы внутрь от горизонтальной

плоскости) и пронация (поворот кнаружи).
** Наружную ротацию предплечья называют супинацией, а внутреннюю — пронацией.

Амплитуду движ ений в суставах сгибательно-разгибательных движений

измеряют угломером, бранш и которо­
го устанавливаю т по оси сегментов
конечности, а центр (ш арнир) — по
оси движ ения в суставе. Центр угло­
мера устанавливают на точку проек­
ции головки плечевой кости (плече­
вой сустав); на 1 см ниже наружного
мыщелка плеча (локтевой сустав); на
точку проекции шиловидного отрост­
ка лучевой кости при определении
и проекции лучезапястного сустава
при определении движ ений во ф рон­
тальной плоскости (лучезапястный су­
став); на уровне большого вертела (та­
зобедренный сустав); на точку проек­
ции наружной суставной щели, что со­
ответствует уровню нижнего полюса
надколенника (коленны й сустав); на
точку проекции внутренней лодыжки
(голеностопный сустав). Следует учи­

Т а б л и ц а 3.5
Исходное положение для крупных суставов конечностей

Сустав Исходное положение («ноль»)

Плечевой Рука свободно свисает вдолыуловища, большой бугор обращен
кпереди, оба надмыщелка плеча расположены во фронтальной
плоскости
Локтевой Полное разгибание. Для определения ротационных движений
(пронация-супинация) — сгибание в локтевом суставе под
прямым углом с расположением кисти во фронтальной плоскости
Лучезапястный Предплечье в положении супинации. Запястье и кисть составляют
с предплечьем одну линию
Т азобедренный, Передние верхние ости подвздошных костей находятся на одном
коленный уровне, а прямая, соединяющая эти ости, образует прямой угол с
каждой нижней конечностью. Таким образом, нижняя конечность
лежит параллельно горизонтальной опоре. Надколенник обращен
строго кпереди
Голеностопный Стопа расположена под прямым углом к оси голени

28
тывать, что при сгибательной контрак­
туре тазобедренного сустава имеется
компенсаторны й лордоз поясничного
отдела позвоночника, что не позво­
ляет уложить пациента в исходное по­
ложение. Д ля устранения лордоза пе­
ред измерением здоровую ногу мак­
симально сгибаю т в тазобедренном
суставе (рис. 3.7).
П ри обследовании сустава необхо­
димо избегать резких движ ений, так
как это приведет к возникновению
болевых ощ ущ ений, мышечному на­
пряжению.
Средние показатели нормальной амплитуды движений в суставах конечностей, град
Сустав Сгибание Разгибание
Плечевой 180 45
Локтевой 150-160
Грубые и насильственные мани­
пуляции при обследовании не толь­
ко опасны для пациента, но и не поз­
воляют получить объективную карти­
ну состояния суставов.
Результаты измерений оценивают в
сравнении со здоровой конечностью,
а также с нормальными средними дан­
ными здорового человека тех же пола
и возраста (табл. 3.6).
Движение в позвоночнике проис­
ходит за счет всех его отделов — ш ей­
ного (самого подвижного), пояснич-
Т а б л и ц а 3.6
Внутренняя Наружная
Отведение Приведение ротация ротация
180 — 90 90
90 90

Лучезапястный 8 0 -9 0 70 (тыль­ 40 5 0 -6 0 _ _
(ладонное ное сги­
сгибание) бание)
Т азобедренный 120 при 15 (в поло­ 4 0 -4 5 2 0 -3 0 40 45
согнутом, жении на
90 при ра­ животе)
зогнутом
коленном
суставе
Коленный 130-150 0 -1 5 - - - -
Голеностопный 45 (подош­ 20 (тыль­ — — — —
венное ное сгиба­
сгибание) ние)
Подтаранный 20 - пронация, 30 — супинация
Т а б л и ц а 3.7
Средние показатели нормальной амплитуды движений позвоночника, град
Отдел Сгибание Разгибание Боковой наклон Ротация
Поясничный 4 0 -4 5 30 60 30
Грудной 4 0 -4 5 — — 30
Шейный 45 5 0 -6 0 40 6 0 -8 0
(подбородок (лицо параллель­ (ухо касается пле­ (подбородок по­
касается грудины) но потолку) чевого сустава) вернут к плече­
вому суставу)
Суммарно 90 - - 90

(29
 Рис. 3.7. Измерение амплитуды движений в суставах конечностей:
плечевом (а — отведение; б — сгибание-разгибание); локтевом (в); лучезапястном (г — сгибание-
разгибание; д — приведение-отведение); тазобедренном (е — сгибание; ж — разгибание; з —
отведение; и — прн сгибательной контрактуре); коленном (к); голеностопном (л)

30
 Т а б л и ц а 3.8
Балльная шкала оценки мышечной силы
Баллы Проявление мышечной силы
5 Нормальная сила с полным преодолением значительного внешнего сопротивления
4 Движения выполняются в полном объеме, но с незначительной нагрузкой
3 Напряжение мышц способно преодолевать лишь собственную массу конечности
2 Мышечное сокращение определяется, но не вызывает движений в суставе
1 Единичные сокращения мышечных волокон, глубокий парез
0 Мышечные сокращения не определяются, полный паралич

ного и трудного (наименее подвижного специального оборудования регистри­

из-за реберного каркаса грудной клет­
ки). П ри определении движений в по­
звоночнике необходимо исключить из
движения тазобедренные и коленные
суставы (табл. 3.7).
Определение мышечной
с и л ы ( д и н а м о м е т р и я ) . Наруше­
ние мышечного равновесия в одном
из сегментов может быть ведущей при­
чиной развития деформации. П ричи­
нами такого наруш ения могут быть
нейрогенные расстройства (полиоми­
елит, детский церебральный паралич,
повреждение спинного мозга или пе­
риферических нервов), а также дли­
тельная ф ункциональная бездеятель­
ность (после длительного пребывания
в постели, фиксации гипсовой повяз­
кой и др.). Объективная оценка мы­
ш ечной силы возмож на с помощью
динамометра, однако более распрост­
ранена балльная оценка, определяе­
мая способностью мышц преодолевать
сопротивление движ ениям, оказыва­
емое руками врача (табл. 3.8).
С т а б и л о г р а ф и я — фиксация
колебания во фронтальной и сагит­
тальной плоскостях центра массы че­
ловека, стоящего на специальной ди­
нам ом етрической платформ е. Этот
метод дает представление об устойчи­
вости стояния пациента.
Оценка статодинамических
п а р а м е т р о в х о д ь б ы. С помощью
руют длительность и ритмичность пе­
риодов шага, реакцию опоры, нагруз­
ки отдельных участков стопы, угол ее
разворота, ш ирину шага, прямолиней­
ность походки и т.д.
Клинические признаки переломов
Различают достоверные и косвен­
ные признаки повреждений.
К д о с т о в е р н ы м относят при­
знаки, свидетельствующие именно о
данном п овреж д ен и и , которы е без
него отмечаться не могут:
• деформация оси длинной трубча­
той кости, изменение ее длины с па­
тологической подвижностью в облас­
ти предполагаемого повреждения;
• крепитация костных отломков;
• пальпация костных отломков под
кожей;
• вы стояние костны х отломков в
ране при открытых переломах.
Наличие хотя бы одного достовер­
ного признака достаточно для под­
тверждения диагноза перелома.
Следует помнить, что искусствен­
ное вызывание патологической под­
вижности, крепитации костных отлом­
ков может нанести дополнительную
травму тканям , вызвать ряд тяжелых
осложнений (усиление болевого синд­
рома, повреждение периферических

31
сосудов, нервов). Поэтому такие симп­
томы могут выявляться только само­
произвольно в процессе перекладыва­
ния пациента, его транспортировки,
наложении транспортных т и н.
Специально вызывать симптомы
крепитации, патологической под­
вижности костных отломков с целью
установления диагноза недопустимо!
К о с в е н н ы е п р и зн а к и м огут
быть вызваны не только переломом,
но и другими повреждениями или за­
болеваниями. Н априм ер, локальная
болезненность может свидетельство­
вать не только о переломе, но и об
уш ибе м ягк и х т к а н е й , л о к ал ь н о м
гнойно-воспалительном процессе, а
также иметь нейрогенную природу; ло­
кальны й отек может являться след­
ствием хронического тромбофлебита,
кардиальной или почечной патологии.
Диагноз перелома может быть по­
ставлен лишь на основании совокупно­
сти нескольких косвенных признаков.
Н аиболее часто встречаю щ и еся
косвенные признаки переломов:

Рис. 3.8. Внешние околосуставные ориентиры:

а — линия Маркса; б — треугольник Гютера; в — линия Розера —Нелатона; г — линия Шумахера
(У — в норме; 2 — при переломе проксимального отдела бедра)

32
 локальная болезненность (в покое, чь>1 эти три точки образуют равнобед­
при движениях или функциональной ренный, а при сгибании до 90° — рав­
нагрузке, при пальпации или перкус­ носторонний треугольник (рис. 3.8, б).
сии); ] Линия Розера— Нела то на, о е д и ня -
нарушение функции; юшая~сецалищный бугор с передне­
изменение контуров сегмента, при­ верхней остью крыла подвздошной ко-
пухлость, изм енение цвета кож ных стИ, на эту линию в норме проециру­
покровов, локальная гипертермия, на­ ете^ верш ина большого вертела бед­
личие эпидермальных пузырей (флик­ ре гш пи -крати / р и г 1 в).
тен); /Л и н и я Ш ум ахера,/ с оеди н яю щ ая
наличие ран, ссадин, кровоподте­ вершину большого вертела бедренной
ков, подкожных и внутрикожных ге­ кос™ с передневерхней остью крыла
матом; подвздошной кости, в норме не долж­
периферические расстройства кро­ на проходить ниже пупка (рис. 3.8, г).
вообращ ения и иннервации; Для каждой локализации повреж­
асимметрия тела (может быть свя­ дения существуют свои характерные
зана не только с повреждением, но и симптомы, которые будут описаны в
с болевой патологической установкой). соответствующих разделах учебника.
Нарушение звукопроводимости ко­
сти, а также ^и м п том осевой нагруз­ 3.4. Неинвазивные
ки (локальная болезненность в зоне
дополнительные методы
предполагаемого перелома при легком
поколачивании, направленном по оси
обследования
кости), хотя и встречаются чаще все­
го при переломах, также относятся к Клиническое обследование пац и ­
косвенны м признакам, так как могут ента, к ак правило, позволяет уста­
встречаться и при локальных патоло­ новить лиш ь предварительны й ди а­
гических процессах (опухоль, остео­ гноз. П оставить окончательны й д и а­
миелит). гноз, составив полное представление
При вывихах или переломовывихах о характере патологии оп орн о-дви-
(сочетаниях вывиха с переломом) в гательной системы , определить к о н ­
суставах конечностей могут опреде­ кретную лечебную тактику, при н е ­
ляться симптомы пруж инящ его со­ обходимости осуществить предопера­
противления при попытках движения ционное планирование в больш ин­
в суставе, скопление жидкости в по­ стве случаев возм ож но лиш ь после
лости сустава (гидрартроз), а также проведения дополнительны х иссле­
нарушение симметрии внешних ори­ д о в а н и й , в ряду которы х ведущ ее
ентиров. Наибольшее значение имеют место зан и м аю т м етоды д о п о л н и ­
следующие ориентиры. тельной визуализации. В последнее
/ Линия М г/жг о т соединяющ ая кост­ время в связи с сущ ественны м рас­
ные выступы мыщ елков плечевой ко­ ш ирением возм ож ностей этих м ето­
сти, в норме располож ена перпенди­ дов они заняли одно из ведущих мест
кулярно ее оси (рис. 3.8, а). в проведении комплексного обследо­
I Треугольник Tiomepa./Ъ положении вания пациентов ортопедо-травмато-
полного разгибания предплечья вер­ логического проф иля.
ш ина локтевого отростка расположе­ Рентгенография традиционно явля­
на на линии, соединяющ ей мыщелки ется наиболее распространенны м и
плечевой кости. При сгибании предпле- доступным методом дополнительной

2 Кавалерский 33
визуализации. Это исследование в по­
давляющем большинстве случаев по­
вреждений и заболеваний опорно-дви­
гательной системы является обязатель­
ным и подчас достаточным для уста­
новления окончательного диагноза.
Правила проведения рентгенологи­
ческого исследования:
• стандартная рентгенография про­
водится в двух взаимно перпендикуляр­
ных проекциях (передне-задней и бо­
ковой). П ри необходимости использу­
ются проекции с поворотом на 45°, а
также специальные атипичные проек­
ции;
• при вы полнении рентгеновских
снимков необходимо строго соблюдать
типичное положение пациента и и с­
следуемого сегмента («рентгенологи­
ческая укладка»);
• поврежденная область должна на­
ходиться в центре р ен тген овского
снимка. Для этого врач должен или
присутствовать при рентгеновском ис­
следовании или маркировать для рент­
генолога центр предполагаемой пато­
логии;
• при исследовании длинных труб­
чатых костей рентгенограмма должна
включать смежные суставы, особенно
обязательно рентгенологическое и с­
следование обоих смежных суставов
при перелом ах костей голени или
предплечья;
• рентгеновский с н и м ок должен
быть хорошего качества; при исследо­
вании кости на нем должна визуали­
зироваться «структура» костной тка­
ни (костные балки и их направление).
Попытка дать заключение при не­
соблюдении указанных правил сви­
детельствует о некомпетентности
врача и может привести к грубым диа­
гностическим ошибкам.
П ри необходим ости использую т
сравнительную рентгенографию пора­
женного и здорового сегментов, а так­
-34
же выполняют исследование с нагруз­
кой, при определенны х движ ениях
(«функциональные рентгенограммы»),
с использованием контрастирования
(а н ги о -, ф и с т у л о -, п н е в м о а р т р о -,
миелография).
Скиаграфия — обводка контуров
р е н тге н о гр а м м , о п р е д е л ен и е г е о ­
метрических соотношений между рент-
генконтрастными структурами. С ее по­
мощью можно измерить угол деф ор­
мации оси, размеры костных образо­
ваний, просвет суставной щели. Скиа- х
графия необходима при проведении
планирования операций, особенно у
больных с ортопедическими деформа­
циями, так как позволяет точно рас­
считать объем иссекаемы х участков
костной ткани, угол предполагаемой
коррекции оси кости, размеры транс­
плантатов.
Ангиография — метод рентгеноло­
гического исследования артерий, вен
и лимфатических сосудов с помощью
специальны х контрастн ы х вещ еств
(кардиотраст, м айодил, урограф ин,
верографин и др.), вводимых в сосу­
ды с помощ ью иглы ил и катетера.
Метод дает представление о состоя­
нии кровоснабжения органов, тканей,
костей. Визуализация осуществляется
с пом ощ ью сер и и р ен тген ограм м ,
вы полняем ы х через о п редел ен н ы е
промежутки времени н а специальной
ангиографической рентгеновской уста­
новке. П ри этом получают картину
всех фаз кровотока в исследуемой обла­
сти — артериальной, кап и л л ярн ой
(фаза м икроциркуляции) и венозной.
Чаще всего этот сложный в исполне­
нии и небезразличный для пациента
метод применяю т в травматологии и
ортопедии при повреждениях или за­
болеваниях сосудов, оценке степени
жизнеспособности конечности, диа­
гностике опухолевых образований,
планировании онкологических, р е­
конструктивных, органосохраняющих
операций. Существенную помощ ь ан­
гиография может оказать при диагно­
стике и определении тактики лечения
пациентов с асептическими остеонек­
розам и, врож денны м и аном алиям и
развития костно-м ы ш ечной системы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
не предусм атривает использовани я
ионизирующей радиации. Это относи­
тельно недорогой метод, позволяю ­
щий сравнивать полученные данные с
противоположной («здоровой») сторо­
ной. М обильность аппаратуры делает
возможным выполнение УЗИ вне спе­
циально оборудованных кабинетов.
Ультразвук в травматологии и орто­
педии применяю т при исследовании
мышц, сухожилий (в частности ахил­
лова), диагностике некоторых мягко-
тканных опухолей (например, геман-
гиом). Достаточно информативно УЗИ
при обследовании суставов, так как
позволяет выявить наличие жидкости
в полости сустава и параартикулярной
зоне, подколенную кисту, поврежде­
ния связок менисков.
Ультразвук часто используют при
исследовании детского тазобедренно­
го сустава, для которого УЗИ являет­
ся, по мнению ряда авторов, методом
выбора, позволяя вы явить взаимоот­
ношение между головкой бедренной
кости и вертлужной впадиной.
Доплерография — методика визуа­
лизации «цветного потока», отража­
ющая движение эритроцитов в сосу­
дистом русле. Это исследование в ос­
новном используется для диагности­
ки сужения артериального русла или
венозного тромбоза, и в ортопедии и
травматологии носит вспомогательный
характер,
Сцинтиграфия (р а д и о и зо то п н о е
сканирование) — методика, отража­
ющая распределение в организме вве­
денных внутривенно радионуклидных
ядер. После внутривенного введения
радиофармпрепарата пациента поме­
щают в специальную камеру, в кото­
рой фиксируется радиоактивное излу­
чение от организма пациента. Ф ото­
сканограммы (как всего тела, так и от­
дельных его частей) при этом полу­
чают в разных проекциях.
Радионуклидное сканирование ске­
лета может подтвердить наличие па­
тологии, показать ее распространение
и выраженность по изменению мета­
болической активности тканей. П ока­
занием к сцинтиграфии являются трав­
мы, новообразования (первичные и
метастатические), артриты разной ло­
кализации, инф екционны е и метабо­
лические поражения костной ткани.
Обнаруженные участки аномального
накопления радиофармпрепарата мож­
но разделить на участки пониженного
накопления (например, в ранней ста­
дии остеонекроза) или повышенного
накопления (переломы, опухоли, очаг
остеомиелита).
Сцинтиграфия — чувствительная,
но не очень специф ичная методика
исследования. Иногда сложно опреде­
лить, какие процессы вызвали изме­
нение метаболической активности ис­
следуемой зоны. И в ряде случаев сцин­
тиграфия помогает уточнить диагноз,
например, при множественной мие-
ломе или при остеоид-остеоме.
При повреждениях, обусловленных
травмой, сцинтиграф ия эф ф ективна
для ранней диагностики компресси­
онных переломов, зачастую остающих­
ся незамеченными при рентгено- или
томографии. У пациентов с остеопо-
розом с помощ ью сцинтиграфии м о­
гут быть диагностированы микропере­
ломы, тогда как на рентгенограммах
патология еше не обнаруживается.
Основным и наиболее частым по­
казанием к применению сцинтигра­
фии являю тся неопластические про­
цессы . С ц и н ти гр а ф и я м ож ет дать
представление о распространенности
первичной опухоли, правда, уступая
35
возможностям компью терной и маг­
нитно-резонансной томографии.
Рентгеновская компьютерная томо­
графия (КТ) позволяет получать рен­
тгеновские изображения с толщ иной
среза от 0,1 до 11 мм. Использование
мощных графических станций позво­
ляет при необходимости из перекры­
ваю щ ихся срезов реконструировать
трехмерные изображения,ко­
торые зн ачительно облегчаю т п ро­
странственное представление о распо­
ложении отломков кости, особенно
при взрывных и оскольчатых перело­
мах разной локализации. Трехмерные
реконструкции используются при изу­
чении областей со сложной анатоми­
ей (кости лица, таза, позвоночного
столба, голеностопного сустава, сто­
пы и кисти).
КТ играет значительную роль при
диагностике костных опухолей и внут-
рикостных полостей (кисты, инф ек­
ционные очаги). Ввиду отсутствия сум-
мационного эф фекта (наложение те­
ней) использовани е ком пью терной
томографии при визуализации опухо­
лей в таких областях, к ак лопатка,
кости таза и крестца имеет несом нен­
ное преимущество. П ри необходимо­
сти в пун кц ионн ой аспирационной
биопсии таких образований КТ позво­
лит выполнить ее под визуальным кон­
тролем.
Больш ое значение имеет возмож­
ность точного количественного анали­
за состояния и плотности костной тка­
ни. Это в значительной мере способ­
ствует выявлению очагов остеопороза
и других метаболических нарушений
в кости.
КТ позволяет диагностировать и не­
которые внутрисуставные поврежде­
ния, а также наличие свободных тел в
полости сустава, спинномозговом ка­
нале.
К несомненны м недостаткам ком ­
пьютерной томографии можно отнес­
36
ти слабую дифференциацию тканей.
Наличие металлических имплантатов
(эн допротезы , стерж н и , пластины ,
спицы, винты) в интересующей об­
ласти может привести к появлению
нежелательных артефактов и сущ е­
ственно снизить информативность ис­
следования. Кроме того, доза радиа­
ции, получаемая пациентом , может
быть относительно высока, особенно
при проведении исследования с пе­
рекрывающимися срезами при боль­
ш ой зоне обследования.
Магнитно-резонансная томография
(М РТ). Метод ядерно-магнитного ре­
зонанса основан на реэмиссии погло­
щенного протонами и (или) нейтро­
нами высокочастотного сигнала, ко­
торые находятся в сильном магнитном
поле. М агнитно-резонансны й томо­
граф состоит из магнита, радиочас­
тотных катуш ек (излучатель и прием­
ник), градиентных катуш ек и ком пь­
ютера с накопителям и инф орм ации
большого объема.
Костно-мыш ечная система идеаль­
но подходит для М РТ вследствие вы­
сокой разницы сигналов от тканей. Раз­
личие сигналов позволяет дифферен­
цировать компоненты тканей, включая
мышцы, связки, сухожилия, сосуды,
нервы, гиалиновый хрящ, а также кор­
тикальную и трабекулярную кости.
Очень хорошо выявляются и диагно­
стируются на М РТ травматические из­
менения костей и мягких тканей. Та­
кие п ораж ен и я, к а к ко н ту зи я или
микропереломы трабекулярной кости,
не определяемые на рентгенограммах
и КТ, хорошо выявляются при М РТ-
исследовании. П ри исследовании па­
тологии суставов М РТ — на сегодня
самый информативны й метод иссле­
дования — практически полностью
вытеснил обычную рентгеновскую ар-
трографию.
При M PT -исследовании возможно
и сп ол ьзован и е вн утри вен н ого или
внутрисуставного контрастирования с
помощью солей гадолиния Gd-DTPA.
В травматологии и ортопедии нашла
применение и М Р-ангиотрафия — ме­
тодика, позволяющ ая визуализировать
кровеносные сосуды, получая изобра­
жения в лю бой плоскости, а также
создавая трехмерные модели. Исполь­
зуя данную методику, можно оценить
состояние кровообращ ения при трав­
мах конечностей и васкуляризацию
новообразований.
В диагностике заболеваний и травм
позвоночника М РТ — наиболее ин ­
формативный метод, так как позво­
ляет оценить состояние спинного моз­
га, спинномозговых кореш ков, меж­
позвонковых дисков.
К недостаткам М РТ можно отнес­
ти типичные противопоказания к ис­
пользованию данного метода — нали­
чие у пациентов водителей ритм а,
клипсов на сосудах и клаустрофобии
(для проведения исследования паци­
ента помещают в замкнутую камеру),
а также наличие металлических имп­
лантантов. М еталлические объекты
приводят к полной потере сигнала,
«дыры» в изображении с возможным
искаж ением сигн ала вокруг такого
предмета.
Электромиография (регистрация и
анализ биоэлектрической активности
мышечных волокон) и электронейро­
миография (определение и изучение
вызванных потенциалов мышцы и нер­
ва, полученных в результате их элект­
рической стимуляции) применяются
для изучения нейромоторного аппара­
та пациентов. Электрические потенци­
алы мышцы регистрируются с помо­
щью накожных или игольчатых элек­
тродов. Это исследование позволяет
уточнить характер нарушения перифе­
рической иннервации, причины мы­
шечных атрофий, а также проводить
ди нам и ческий к онтроль состояния
нервной и мыш ечной систем, оцени­
вать эффективность реабилитационных
мероприятий.
Все перечисленные методы иссле­
дования имеют достоинства и недо­
статки и должны рассматриваться не
к ак самостоятельные, а как дополни­
тельные или вспомогательные методы
диагностики при клиническом обсле­
довании больного.
3.5. Инвазивные
дополнительные методы
обследования
Пункция — введение иглы или ин ­
струмента через неповрежденные тка­
ни. Пункция может носить как чисто
диагностический, так и лечебно-диа­
гностический характер. Различают пунк­
ции мягкотканых полостей (гематома,
абсцесса, кисты), сустава, кости, по­
лостей тела (плевральной, брюш ной),
желудочков головного мозга, спинно­
мозговую пункцию и др. Пункция поз­
воляет получить содержимое полости
(пунктат), оценить его визуально и
подвергнуть лабораторному анализу. .
П ункция полости сустава
в диагностических целях использует­
ся, как правило, при наличии в су­
ставе избыточного количества ж идко­
сти (гидрартроз). В большинстве слу­
чаев это кровь (гемартроз), синовиаль­
ная жидкость (синовит), гной (гной­
ный артрит), сочетание этих ж идко­
стей. По характеру пунктата даже ви­
зуально можно получить много допол­
нительной информации. Так, при ге­
мартрозе наличие капелек жира в пунк-
тате может говорить о внутрисустав­
ном переломе (косвенны й признак),
наличие примеси синовиальной ж ид­
кости говорит о давности травмы. Мут­
ная синовиальная жидкость с хлопья­
ми (в норме синовиальная жидкость
прозрачная и имеет соломенно-ж ел­
тый цвет) говорит о наличии инфек-
37
ционно-воспалительны х изменений.
Посев, лабораторное и цитологиче­
ское исследование суставного пунктата
дает еще больше информации отно­
сительно н агн оени я, неспециф иче­
ских процессов (гонорея, туберкулез,
хламидоз), содержания минеральных
солей, ферментов и др. П ункция су­
става, вы полненная с диагностиче­
ской целью, является также и лечеб­
ной, так как удаление из полости су­
става избыточного количества ж идко­
сти уменьшает растяжение капсулы,
сниж ая болевой синдром и увеличи­
вая объем движений.
М орфологическое исследование
объективно подтверждает клини че­
ский диагноз. Получить материал для
и с с л е д о в а н и я м о ж н о с п ом ощ ью
б и о п с и и . Биопсия может быть взята
с поверхности кожи, раны, слизистых
оболочек, а также после рассечения
тканей (интраоперационная биопсия)
или пункции (пункционная биопсия).
Пункционная биопсия глубоко лежа­
щих тканей выполняется под контро­
лем электронно-оптического преобра­
зователя, помогающего корректиро­
вать направление продвижения пунк-
ционной иглы в процессе ее введения.
Особенно велико диагностическое зна­
чение биопсии при опухолях костно­
мышечной системы. Морфологическо­
му и ссл ед о в ан и ю под леж ат такж е
удаленные в процессе опе­
р а ц и и т к а н и при пограничных с
опухолями заболеваниях, хронических
воспалительных процессах, дегенера­
тивн о-ди строф и ч ески х пораж ениях
суставов.
Артроскопия — эндоскопическое
обследование сустава. Отсутствие раз­
реза, м ини м альная травм атичность
позволяют выполнить в процессе арт­
роскопии весьма ш ирокий спектр ма­
нипуляций в полости сустава. Точность
артроскопической диагностики при
наличии соответствующего оборудова­
38
ния и квалификации врача приближа­
ется к 100 %. Артроскопическому ис­
следованию доступны практически все
истинные суставы (диартрозы), одна­
ко наиболее часто вы полняю т артро-
скопию коленного и плечевого суста­
вов. П ри артроскопии визуализируют
все отделы сустава (при этом возмож­
ны фотографирование или видеоза­
пись исследования), специальны м и
ин струм ентам и п роверяю т целост­
ность, прочность внутрисуставны х
образований, в случае необходимости
под контролем видеокамеры выполня­
ют биопсию. В подавляющем большин­
стве случаев при артроскопии пресле­
дуют не только диагностические, но
и лечебные цели — после заверш ения
диагностического этапа вы полняю т
тот или иной вид эндоскопического
оперативного вмешательства на внут­
рисуставных структурах. Поэтому арт-
роскопию можно назвать л е ч е б н о ­
диагностической операцией.
3.6. Лабораторная диагностика
В травматологии и ортопедии при­
меняют ш ирокий спектр современных
возможностей лабораторной диагно­
стики. Большинство лабораторных ис­
следований входит в комплекс обяза­
тельного обследования, позволяю щ е­
го судить об общем состоянии здоро­
вья пациента. Вместе с тем при неко­
торых вариантах патологии опорно­
двигательной системы (прежде всего —
при наследственных метаболических
пораж ениях скелета) лабораторное
обследование играет важнейшую роль.
Одним из достоинств лабораторной
диагностики является ее способность
в отдельных случаях выявить доклини­
ческие стадии (например, изменение
парам етров ф осф орн о-кальц и ев ого
обмена при рахите, повышение уров­
ня активности щ елочной фосфатазы
при формировании параартикулярно-
го оссификата у спинальных больных).
В некоторых случаях диагноз нельзя
считать окончательным без результа­
тов лабораторного исследования (на­
пример, анализа содержания мочевой
кислоты в сыворотке крови при по­
дагре).
Из биохимических исследований
чаще всего практическое применение
находит оценка состояния минераль­
ного обмена. Больш ое значение име­
ют также эндокринологические, им ­
мунологические, серологические ис­
следования.
3.7.Алгоритм обследования
больны х ортопедо­
травматологического профиля
Диагностика повреждений у постра­
давших с острой травмой отличается
тем, что проводится, как правило, в
условиях деф ицита времени, отсут­
ствия возможности полноценного кли­
нического и инструментального обсле­
дования. Не всегда можно рассчиты­
вать на сотрудничество пациента, ко­
торый может быть неадекватен, агрес­
сивен, затормож ен или вообщ е без
сознания. Поэтому сначала необходи­
мо оценить общее состояние постра­
давшего, выявить угрожающие жизни
нарушения (шок, кровотечение, ост­
рая дыхательная недостаточность) и
параллельно с диагностикой прово­
дить необходимые мероприятия по
поддерж анию или восстановлению
жизненно важных ф ункций организ­
ма. П р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з
ставят на основании легко и быстро
определяемых достоверных, а если не­
обходимо — и косвенных признаков
повреждения. Ф ормулировка предва­
рител ьн ого д и агн о за д олж на бы ть
краткой, отражать суть повреждения
и его л окализац ию . Н а основан ии
предварительного диагноза пострадав­
шему оказывают неотложную помощь,
а также определяют план дальнейш е­
го обслед овани я (рен тген о гр аф и я,
пункция, лабораторные исследования
и др.). После его проведения (с под­
робным сбором анамнеза, детальным
осмотром пострадавшего с привлече­
нием дополнительных методов), уста­
навливаю т к л и н и ч е с к и й д и а ­
г н о з , который также в процессе даль­
нейшего обследования и лечения м о­
жет быть уточнен или доп олн ен , в
некоторых случаях неоднократно. Н а
основании его определяют план лече­
ния пациента и (если это необходимо)
дальнейш его детального обследова­
ни я. О к о н ч а т е л ь н ы й д и а г н о з
может быть выставлен не сразу, а че­
рез несколько дней, на основании чего
определяют план исчерпывающего (до
окончательного результата) лечения и
реабилитации (рис. 3.9).
Диагностика при ортопедических
заболеваниях или последствиях травм
отличается тем, что у врача, к ак пра­
вило, есть достаточно врем ени для
беседы с больным, его детального осмо­
тра, вы полнения необходимого ком ­
плекса дополнительных исследований.
Угрожающих жизни расстройств, тре­
бующих оказания экстренной меди­
цинской помощ и, не отмечается. П о­
этому на основании предварительно­
го диагноза назначают, как правило,
лиш ь комплекс клинического обсле­
дования, и только на основании кли­
нического диагноза приступают к ле­
чению (рис. 3.10).
Формулирование диагноза имеет
важное значение.
Предварительный диагноз
должен ориентировать в тяжести и ло­
к ал и зац и и п о в р е ж д ен и я, н ал и ч и и
ранних осложнений. Он может требо­
вать уточнений, даже содержать воп­
росы. При формулировании предвари­
тельного диагноза допускается гипер­
диагностика, т. е. указание всех подо-
 Рис. 3.9. Алгоритм действий при диагностике острых повреждений

Рис. 3.10. Алгоритм действия при диагностике ортопедических заболеваний

зреваемых повреждений. Например:
«Сочетанная травма. Закрытый пере­
лом проксим ального отдела левого
бедра, ушиб головного мозга, пере­
лом костей таза, закрытый переломо-
вывих правого голеностопного суста­
ва. Компенсированны й шок».
К л и н и ч е с к и й диагноз,уста­
новленный после проведения дополни­
тельного обследования, уже должен со­
держать сведения о типе перелома, ха­
рактере смещ ения костных отломков,
наличии сопутствующих заболеваний и
может быть следующим: «Сочетанная
травма. Закрытый трансцервикальный
варусный перелом ш ейки левого бед­
ра, легкая закрытая черепно-мозговая
травма в объеме сатряеетаж тотаано-
го мозга, закрытый перелом правой
наружной лодыжки без смещения. Ги­
пертоническая болезнь НА».
О к он чательн ы й диагноз.
При его формулировании необходи­
мо четко разделить основное заболе­
вание, его ослож нения и сопутствую­
щую патологию. Например: «Основной
Глава 4
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.
О Б Щ И Е ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
4.1. Регенерация костной ткани
Регенерация кости после перелома
развивается на основе физиологиче­
ской регенерации и является сплош ­
ны м биологическим процессом, ре­
зультат которого — ф орм ирование
костной мозоли.
Репаративная регенерация костной
ткани начинается сразу же после трав­
мы и продолжается длительное время
в зависимости от вида, локализации
повреждения, других обших и мест­
ных факторов. Целостность поврежден­
диагноз: Сочетанная травма. Закрытый
трансцервикальный варусный перелом
шейки левого бедра, сотрясение голов­
ного мозга, закрытый перелом правой
наружной лодыжки без смещения. Ос­
ложнения: правосторонняя гипостати-
ческая пневмония. Сопутствующие за­
болевания: гипертоническая болезнь
IIA, пневмоскпероз, эмфизема легких».
Те ж е п ри нцип ы долж ны соблю ­
даться и при ф орм улировании орто­
педического ди агноза, однако в этих
случаях особенно следует пом нить о
тесной взаим освязи общ есом атиче­
ской и ортопедической патологий и
в окончательном ди агнозе не путать
причину и следствие. Например, если
паииенху с ревматоидным. п о гги арт­
ритом проводится лечен ие по пово­
ду деформ ирую щ его артроза к о л ен ­
ного сустава или перелом а надколен­
ни ка, то в первом случае ревм ато­
идный полиартрит долж ен быть пред­
ставлен в качестве основного забо­
левания, а во втором — в качестве
сопутствующего.
ной кости восстанавливается вслед­
ствие пролиф ерации клеток эндоста,
периоста, ретикулярных клеток кост­
ного мозга и параоссальных тканей.
Н епосредственно после перелома
под воздействием продуктов некроза
и некробиоза начинается образование
мезенхимальной ткани (первая фаза
костной регенерации). В месте перело­
ма из гематомы, тканевой жидкости
и фибрина формируется желеобразный
«первичный клей». В последующей,
второй, фазе наступает диф ф еренци­
ация клеточных элементов «первично­
41
го клея» с образованием в нем волок­
нистых структур, т. е. происходит пре­
образование мезенхимальной ткани в
остеогенную.
В третьей фазе возникают очаги го­
могенизации костной мозоли и ф ор­
мируются примитивные костные ба-
лочки, вначале единичные, но со вре­
менем образующие достаточно густую
сеть. Эту фазу обозначают также ф а­
зой остеоидной мозоли.
Ч етвертая ф аза характеризуется
дальнейш им развитием и обызвеств­
лением остеоидной мозоли.
П ятая ф аза — заверш аю щ ая, про­
текает под воздействием на место пе­
релома статодинамических нагрузок.
К остная м озоль п ерестраивается с
рассасы ванием избы точны х структур
или их уплотнением, ф орм ировани­
ем костны х балок, приближ аю щ их­
ся по ф орм е и структуре к анатом и­
ческим. Ф орм и ровани е окончатель­
н ой костной м озоли может длиться
годами.
Виды костной мозоли. При сращ е­
нии кости может формироваться кост­
ная мозоль одного из четырех видов.
И н т е р м е д и а р н а я костная м о­
золь возникает между непосредствен­
но контактирующ ими (зазор не более
0,1 мм) костны м и отлом кам и при
условии максимальной обездвиженно­
Рис. 4.1. Костные мозоли:
1 — периостальная; 2 — эндостальная; 3 — ин­
термедиарная; 4 — параоссалъная
сти костных фрагментов. Пространство
между отломками прорастает сосуди­
стой сетью, которая затем заполняет­
ся клетками из гаверсовых систем. Та­
кое заживление кости называют ис­
тинным, или первичным.
Если не исклю чена подвижность
между отломками, сохраняется диа­
стаз, прорастание между ними сосу­
дов становится затрудненным или во­
обще невозможным. В таких случаях
можно рассчитывать на вторичное за­
живление кости через формирование
костной мозоли других видов — пери­
остальной, эндостальной, параоссаль-
ной (рис. 4.1).
П е р и о с т а л ь н а я (н аруж н ая)
костная мозоль возникает за счет кле­
ток камбиального слоя надкостницы,
имеющей хорошее кровоснабжение и
прекрасные регенераторные возмож­
ности. Расположена такая мозоль на
стороне периоста, т. е. с наружной по­
верхности кости.
Э н д о с т а л ь н а я (в н утрен н яя)
костная мозоль образуется из клеток
эндоста и костного мозга. Расположе­
на она на стороне эндоста, т. е. со сто­
роны костно-мозгового канала.
П а р а о с с а л ь н а я костная мозоль
возникает за счет мягких тканей, при­
лежащих к месту перелома, и выра­
жена тем сильнее, чем больше были
травмированы эти ткани при возник­
новении перелома или в процессе ле­
чения. Параоссальная мозоль имеет вид
перемычки, или «моста», перекину­
того между костными отломками. В не­
которых случаях она достигает значи­
тельных размеров, однако не может
сама по себе гарантировать прочность
сращения.
Если непосредственно в зоне пе­
релома сращ ение (за счет других ви­
дов костной мозоли) отсутствует, то
возмож ны переломы параоссальной
мозоли даже при сравнительно неболь­
ших нагрузках.
 Варианты сращения кости. П ри
нормальном сращ ении кости и д о ­
стижении идеальной репозиции кост­
ных отломков вначале формируются
периостальная и эндостальная кост­
ные мозоли, которые удерживают к о ­
стные отломки в состоянии непод­
вижности, пока не сформируется ин-
термедиарная мозоль, а затем реду­
цируются. Интермедиарная же мозоль
трансформируется и принимает м ор­
фологическую структуру нормальной
кости. Т акой вид сращ ения оптима­
лен, происходит в м иним альны е сро­
ки и приводит к наилучш ему восста­
новлению структуры кости.
При сохраняющемся смещении ко­
стных отломков ведущая роль в сра­
щ ении перелома принадлежит надко­
стнице, за счет которой и происходит
вторичное заживление кости с обра­
зованием выраж енной периостальной
мозоли.
В отличие от диафизарных перело­
мов, где процесс мозолеобразования
проходит стадию хрящевой ткани, при
заживлении губчатой кости (в том чис­
ле и при метаэпифизарных переломах)
соединительнотканная мозоль метапла-
зируется непосредственно в костную,
а периостальная мозоль не выражена.
Клинические стадии костной реге­
нерации. Первая стадия ( п е р в и ч н о ­
го с п а я н и я , « с к л е и в а н и я » )
костных фрагментов. Продолжитель­
ность этой стадии 3 — 10 сут соответ­
ствует морфологической фазе ф орми­
рования и диф ф еренциации мезенхи­
мальной ткани. Отмечаются рассасы­
вание гематомы, сниж ение отека и
проявлений травматического воспале­
ния. Костные фрагменты подвижны,
легко смещаются, но боль в месте пе­
релома стихает. Это позволяет на дан­
ной стадии выполнять репозицию ко­
стных фрагментов, если она ранее не
была исполнена или наступило вто­
ричное смещение.
Вторая стадия ( м я г к о й к о с т ­
н о й м о з о л и ) продолж ается 10 —
50 сут. В ходе ее отломки становятся
все менее подвижными. Периосталь­
н а я к о с т н а я м о зо л ь о п р ед ел яется
пальпаторно, а при некоторы х л ока­
лизациях и визуально. Однако кост­
ная мозоль еще податлива на изгиб —
симптом упругой деформации. Боли при
этом пациент практически не ощуща­
ет. Н агрузка по оси повреж денной
кости при диафизарных переломах со­
провождается более отчетливой под­
вижностью костных отломков. Идеаль­
н а я за к р ы т а я р е п о зи ц и я к остн ы х
фрагментов на этой стадии практи­
чески невозмож на, но возмож но ча­
стичное устранение угловой деформа­
ции и смещ ения костных фрагментов
по длине и ш ирине.
Третья стадия ( к о с т н о г о с р а ­
щ е н и я ) , длящ аяся от 30 до 90 сут и
более, соответствует морфологической
фазе обызвестления остеоидной мозо­
ли. Клинически отмечаются все призна­
ки сращ ения перелома: отсутствует
упругая деформация кости и подвиж­
ность отломков при осевой нагрузке;
костная мозоль различима клинически
и рентгенологически; отсутствует бо­
левой синдром. Но процесс консоли­
дации перелома с восстановлением
физиологической целостности кости
еще не завершен. Сохраняются нару­
ш ения венозного оттока, трофические
изменения мягких тканей. Наружную
иммобилизацию конечности прекра­
щ ают и рекомендуют дозированную
нагрузку на конечность, постепенно
увеличивая экспозицию и силу нагруз­
ки. Ограничение нагрузки продиктова­
но фактом незавершенной консолида­
ции перелома на этой стадии.
Завершается консолидация перело­
ма кости в четвертой стадии м о р ф о ­
логическим и функциональ­
ным восстановлением по­
в р е ж д е н н о й к о с т и . Продолж и­
43
тельность данной стадии — до года и
более.
Следует помнить, что до заверш е­
ния консолидации под воздействием
чрезмерных нагрузок на поврежден­
ную конечность возможно замедление
репаративной регенерации или ее пре­
рывание с образованием ложного су­
става. К ром е того, при повторной,
даже незначительной, травме не ис­
ключена вероятность повторного пе­
релома — рефрактуры.
4.2. Условия сращения
переломов
Для сращ ения переломов необхо­
димо, как правило, не столько помо­
гать сращению, сколько не мешать ему.
Для ф ормирования полноценной ко­
стной мозоли необходимо сочетание
общих и местных условий.
О б щ и е условия — восстановле­
ние и поддержание гомеостаза, кор­
рекция нарушений, связанных как с
травмой и ее ослож нениями, так и с
наличием хронических заболеваний.
Известна прямая зависимость ф изио­
логической регенерации от возраста
пострадавших.
Ч ем молож е человек, тем более
выражена физиологическая регенера­
ция тканей вообщ е и костной ткани в
частности. Наиболее интенсивен про­
цесс регенерации тканей в детском и
юнош еском возрасте. С годами этот
процесс становится менее интенсив­
ным, а потому у пожилых людей и
стариков высока вероятность замед­
ленной консолидации переломов. Об­
щ ими ф акторам и, сказы ваю щ имися
на сращ ен ии перелом ов, являю тся
также конституция пациента, его ф и ­
зическое развитие, нервно-психичес­
кое состояние, состояние эндокрин­
ной системы, обмен веществ, пита­
ние, наличие сопутствующих заболе­
44
ваний, в определенной мере — соци­
альный статус.
Не умаляя значимости перечислен­
ных общих условий, все же ведущее
значение в исходе перелома кости при­
надлежит м е с т н ы м ф а к т о р а м ,
таким как: локализация перелома, ха­
рактер повреждения, смещ ение кост­
ных отломков, присутствие интерпо­
зи ции, состояние м ягких тканей и
п ериф ерического к ровообращ ения,
присоединение раневой и н ф екци и.
Поэтому в лечении переломов костей
особое внимание следует обратить на
устранение локальных факторов, не­
гативно сказывающихся на процессе
консолидации.
К местным условиям, способству­
ющим консолидации, относят:
• репозицию (устранение смещ е­
ния) костных отломков;
• надежную иммобилизацию;
• сохранение адекватного крово­
снабжения костных фрагментов;
• раннюю функциональную нагруз­
ку при сохранении стабильности ф и к­
сации;
• местные воздействия, направлен­
ные на стимуляцию регенерации кости.
Репозиция костных отломков
С м ещ ение костны х отломков при
перелом ах возм ож но в разны х н а ­
правлениях: по дл и н е, по ш ирине,
вокруг п род ольной оси (ротац и он ­
ное см ещ ени е), под углом. В ы деля­
ют такж е вко л о ч ен н ы е перел ом ы ,
когда костны е ф рагм енты внедряю т­
ся один в другой (рис. 4.2). П ом имо
н е п о с р ед ств ен н о го н ап р ав л ен н о го
воздействия травм ирую щ его агента,
важную роль в в о зн и к н о в ен и и см е­
щения играют мыш цы. Характер сме­
щ ени я во м ногом зависит от взаи-
м ополож ен ия л и н и и перел ом а и
м ест п ри креп л ен и я мы ш ц. К ак п р а ­
вило, им еется к о м б и н ац и я в ар и ан ­
тов см ещ ени я, при чем в б о л ы л и н -
 Рис. 4.2. Виды смещения отломков:
а — по ширине; б — по ширине и длине; в — под углом; г — ротационное смещение; с) — вколо­
ченный перелом

стве случаев при ди аф и зарн ы х п е ­ При выполнении репозиции необ­

релом ах один из к о м п о н е н т о в —
встречн ое см е ш ен и е отлом ков по
длине — обусловлен ретракцией м яг­
ких ткан ей , и преж де всего — м ы ш ц
о б л астью п р и к р е п л е н и я п р о к с и -
м альнее и ди стальнее области п ере­
лом а (рис. 4.3). О дним из раздраж а­
ющ их ф акторов, вы зы ваю щ их м ы ­
ш ечны е сокращ ен и я, является боль.
Чем более выражен болевой синд­
ром, тем сильнее сокращаются мыш­
цы, увеличивая смещение и затруд­
няя манипулирование костными от­
ломками. Поэтому репозиции всегда
должно предшествовать полноцен­
ное обезболивание.
ходимо представить последователь­
ность перемещений костных отломков
при переломе и провести действия в
обратной последовательности. Так, при
поперечном ди аф и зарн ом переломе
вначале отломки смещ аются по ш и ­
рине, а затем — по длине. Д ля репо­
зи ц и и , следовательно, необходим о
вначале устранить смещ ение по длине
(произвести тракци ю ), а уже после
этого — по ш ирине.
Тракция в большинстве случаев
является одним из важнейших ком­
понентов репозиции костных отлом­
ков.

Рис. 4.3. Смещение костных отломков при тракции мышц:

а — с захождением костных отломков; б — с угловой деформацией; в — с расхождением костных
отломков

Т ракцию необходим о проводить
плавно, без резких движ ений не толь­
ко во избеж ание усиления болевого
синдрома и дополнительного травми­
рования тканей в области поврежде­
ния, но и с учетом того, что растяже­
ние является одним из факторов, вы­
зывающих мышечные сокращ ения.
Репозицию проводят одномомент­
но или постепенно, в течение несколь­
ких часов или суток. Различают за­
крытую репозицию (когда воздействие
на костные отломки осуществляется
опосредованно, через неповрежден­
ные мягкие ткани) и открытую репо­
зицию (когда через травматическую
или операционную рану возможно не
только непосредственное воздействие
46
Рис. 4.4. Аппаратная репозиция:
а — на аппарате Соколовского; б — с помощью
интраоперационного дистрактора
на костные отломки, но и осуществ­
ление визуального или пальпаторно-
го контроля за качеством репозиции).
Одномоментная репози­
ц и я вы полняется вручную (ручная
репозиция) или с помощ ью спец и­
альных устройств (аппаратная репо­
зи ц и я). О сновны м преим ущ еством
ручной репозиции является контроль
усилий, прилагаемых к тканям паци­
ента, что позволяет избежать нанесе­
ния дополнительных травм кожным
покровам, мы ш цам, связочному ап ­
парату. Аппаратная репозиция позво­
ляет осуществить постоянную , доста­
точно сильную и плавную тракцию ,
освободив руки врача для вы полне­
ния дополнительных репозиционны х
Рис. 4.5. Интерпозиция костных отломков
мягкими тканями
манипуляций. Это относится как к
закрытым (консервативным), так и к
открытым (оперативны м) методикам
(рис. 4.4).
Постепенная репозиция
п р е д п о л агает п о с т о я н н о е уси л и е,
п ри лож ен н ое к костн ом у отлом ку
(или отломкам) в одном или несколь­
ких направлениях (вытяжение). П ре­
имущество метода вы тяж ения заклю ­
чается, прежде всего, в возможности
достиж ения репозиции без прилож е­
ния значительной силы. П остоянная
тракция приводит к ф изиологическо­
му утомлению сопротивляющ ихся ра­
стяж ен ию м ы ш ц , вследствие чего
уменьш ается смещ ение костных от­
ломков и облегчается проведение н е­
обходимых дополнительных м анипу­
ляций. П остепенная репозиция может
быть достигнута такж е с помощ ью
аппаратов чрескожной фиксации (спи-
цевых, стержневых или их ком бина­
ции).
В некоторых случаях репозиция бы­
вает затруднена или вообщ е невоз­
можна. Одной из наиболее частых при­
чин является так назы ваемая интер­
позиция, когда между костными от­
лом кам и внедряю тся м ягкие ткани
или к о стн ы й ф р агм ен т (рис. 4.5).
К линически определить наличие мяг-
котканной интерпозиции можно по
отсутствию крепитации костных от­
ломков (между ними — мягкотканная
«прокладка») или симптому «умбили-
кации», или «втяжения» (при смещ е­
нии костны х отлом ков в проекции
линии перелома определяется втяже-
ние кожи).
Затруднена репозиция и при зн а­
чительных сроках с момента травмы,
начиная со второй стадии сращения
перелома, когда положение костных
отломков уже ф иксировано за счет
формирования мягкой мозоли.
Иммобилизация необходима при
любом, даже на первый взгляд незна­
чительном, повреждении, так как соз­
дание максимального покоя способ­
ствует уменьшению боли, посттравма-
тического отека, локального воспале­
ния.
Различают временную (или транс­
портную) и лечебную иммобилизацию.
Такое деление, возможно, формаль­
но не вполне корректно (любая им­
м о б и ли зац и я преследует лечебны е
цели), но помогает определить круг
поставленны х перед эти м и видами
иммобилизации задач.
Показания для налож ения в р е ­
м е н н о й ( т р а н с п о р т н о й ) иммо­
билизации:
• необходимость транспортировки
пострадавшего в другое лечебное уч­
реждение, где ему может быть оказа­
на исчерпывающ ая медицинская по­
мощь;
• тяжелое общее состояние постра­
давшего, когда дополнительные м ани­
пул яц и и , связан н ы е с реп о зи ц и ей
костных отломков, могут представлять
угрозу ж изни;
• необходимость дополнительного
обследования (например, рентгеногра­
фия) для уточнения диагноза и опре­
деления характера необходимой меди­
цинской помощи;
• психическая неадекватность, ког­
да пострадавший не может выполнять
предписанный режим лечения.
Временную иммобилизацию , в от­
личие от лечебной, выполняют с це­
лью лиш ь профилактики ш ока, вто­
ричных повреждений тканей, вторич­
ных кровотечений, инфекционных ос­
лож нений ран. Задача репозиции и
удержания костных отломков в ф унк­
ционально выгодном полож ении не
ставится.
Осуществляют временную иммоби­
лизацию с использованием подручных
средств, бинтовых повязок, табельных
транспортных ш ин или отмоделиро-
ванных гипсовых повязок.
47
 Лечебная иммобилизация
выполняется с целью излечения по­
страдавшего после полноценного об­
следования, определения клиническо­
го диагноза и лечебной тактики. Сред­
ства лечебной иммобилизации:
• и м м о би л и зац и я полож ением
(укладка пострадавшего в функцио­
нально выгодном положении);
• мягкие (бинтовы е и марлевые)
повязки;
• гипсовые повязки;
• ортопедические внеш ние ф икса­
торы фабричного производства;
• постоянное вытяжение (скелетное
или накожное);
• остеосинтез (погружные фиксато­
ры, аппараты внеочагового остеосин­
теза).
Главная цель лечебной иммобили­
зации при переломах — надежная фик­
сация костных отломков после их ре­
позиции.
Сохранение адекватного кровоснаб­
жения костных отломков — одно из
определяю щ их условий для пол н о­
ценного сращ ения перелома. В непос­
редственной близости от линии пе­
релома кость лиш ается кровоснабж е­
ния и некротизируется. Эту область
иногда называю т з о н о й р е з о р б ­
ц и и к о с т н о й т к а н и , р ен тген о­
логи чески она п роявляется на чет-
верты е-ш есты е сутки после травмы.
П оддерж ивается ж изнедеятельность
л иш ь поверхностного слоя кости за
счет ди ф ф узи и. В этом отнош ении
крайне велика роль надкостницы, по­
вреждение которой на значительном
протяж ении в момент травмы или в
результате неправильных хирургичес­
ких действий может привести к раз­
витию уже более обш ирны х областей
остеонекроза и несращ ению перело­
ма. Переломы, локализующиеся в ме­
стах, анатомически лиш енны х надко­
стницы (ш ейка бедренной кости, та­
р а н н а я к ость, л ад ье в и д н а я кость)
срастаются со значительны м трудом.
Существенно нарушают васкуляриза-
цию выделение и скелетирование к о ­
стных отломков в ходе операции, кон­
такт имплантата с костью на значи­
тельной площ ади (сосуды надкостни­
цы придавливаю тся м еталлической
пластиной). Н аруш ается локальное
кровоснабж ение как при сохраняю ­
щ ейся зн ач и тел ьн о й под ви ж н ости
костных отломков (за счет дополни­
тельной травм атизации), так и при
абсолютной неподвиж ности сегмен­
та (за счет сущ ественного сниж ения
объема кровотока в обездвиженных
тканях).
Т аким образом, при вы боре м е­
тода р е п о зи ц и и и и м м о б и л и зац и и
перелом а необходимо, прежде все­
го, сопоставить негативны е (усугуб­
ление наруш ения кровоснабж ения)
и позитивны е (более бы строе вос­
ста н о в л ен и е к р о в о с н а б ж е н и я при
точной репозиции и ф иксации) сто­
роны предполагаемых манипуляций и
операций.
Ранняя функциональная нагрузка
при сохранении стабильности фикса­
ции. Ошибочно полагать, что чем доль­
ше поврежденный сегмент будет пре­
бывать в состоянии абсолютного по­
коя, тем лучше и быстрее пойдет про­
цесс сращения перелома. Помимо раз­
вивающихся в результате длительного
бездействия мышечных атрофий, ог­
р а н и ч е н и й п о д в и ж н о ст и суставов
(контрактур), отсутствие ф у н кц и о ­
нальной нагрузки приводит к наруше­
ниям микроциркуляции, что в свою
очередь препятствует сращ ению пере­
лома. В связи с этим при выборе опти­
мального варианта иммобилизации ко­
стных отломков нужно учитывать воз­
можность максимально ранней безбо­
лезненной функциональной нагрузки
поврежденного сегмента (как м ини­
мум — осущ ествление движ ений в
смежных суставах).
 Глава 5
О КА ЗА Н И Е ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩ И
Н А ДО ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
5.1. Этапы оказания экстренной
медицинской помощи
При любых повреждениях исчерпы­
вающая медицинская помощ ь должна
быть оказана как можно раньше. Н аи­
более оптимальна доставка пострадав­
шего в специализированны й стацио­
нар сразу же по получении травмы.
Однако первую помощь пострадавшим
приходится оказывать непосредствен­
но на месте получения травмы, где
чаще всего нет ни медицинских работ­
ников, ни условий для лечебно-диа­
гностических манипуляций.
Если не рассматривать случаи мас­
совых травм и катастроф, организация
и оказание медицинской помощ и при
которых имеет свою специфику, мож ­
но разделить медицинскую помощь на
два этапа — догоспитальный и госпи­
тальный.
Догоспитальный этап вклю чает
практически все виды медицинской
помощи, которую оказывают вне ста­
ционарного лечебно-проф илактиче­
ского учреждения: непосредственно на
месте происш ествия, дома у постра­
давшего, в маш ине «скорой медицин­
ской помощи», в медицинском учреж­
дении амбулаторного звена.
П е р в у ю п о м о щ ь оказываю т
непосредственно на месте происш е­
ствия в порядке само- и взаимопомо­
щи, как правило, с использованием
только подручных материалов и при
отсутствии возможности медикамен­
тозного лечения. М едицинскую по­
мощь оказывают симптоматически.
Доврачебную медицин­
с к у ю п о м о щ ь оказываю т меди­
цинская сестра или фельдшер, имею­
щие специальное оснащ ение, а также
люди, прош едшие соответствующую
подготовку: сп асател и , п ож арн ы е,
работники ГИБДД. Они имеют специ­
альные медицинские укладки и обу­
чены пользоваться ими. Д иагноз не
ставят, выявляют в первую очередь уг­
рожающие ж изни нарушения. М еди­
цинскую помощ ь оказывают посинд-
ромно.
Первую врачебную по­
м о щ ь оказывают врачи общего про­
ф иля — работники линейной бригады
«скорой м едицинской помощи», се­
мейные врачи, участковые врачи рай ­
онной поликлиники. Этот вид меди­
цинской помощ и исклю чает какие-
либо операции, а также лечебные ма­
нипуляции по репозиции костных от­
ломков, не предусматривает проведе­
ние дополнительного (в том числе —
рентгенологического) обследования,
однако в процессе осмотра долж ен
быть установлен предварительный диа­
гноз.
К в ал и ф и ц и р о ва н н у ю ме­
д и ц и н с к у ю п о м о щ ь оказывает
хирург общего профиля в условиях ам­
булаторного лечебного учреждения,
например, в хирургическом кабинете
поликлиники. Хирург может выпол­
нить первичную хирургическую обра­
ботку неосложненных ран мягких тка­
ней, однако в условиях крупного го­
рода существует сеть травматологиче­
ских пунктов, где работают специали-
сты-травматологи и куда в основном
обращаются пострадавшие с любыми
травмами.
В травматологических пунктах ока­
зывают э к с т р е н н у ю с п е ц и а л и ­
зированную медицинскую
п о м о щ ь , а также в случае легких
травм проводят с п е ц и а л и з и р о ­
49

Диагностика повреждений опорно-двигательной системы на догоспитальном этапе
при разных видах медицинской помощи
Вид медицинской помощи
Первая медицинская
Доврачебная
Первая врачебная
Квалифицированная
Специализированная помощь
Специализированное лечение
в а н н о е л е ч е н и е в амбулаторных
условиях. Врач-травматолог может при
необходимости вы полнить дополни­
тельные исследования (прежде всего —
рентгенографию), на основании чего
уточнить диагноз и определить, нуж­
дается ли пострадавший в направле­
нии в специализированный стационар
или необходимая специализированная
медицинская помощ ь может быть ока­
зана амбулаторно. Выполнение рекон­
структивных операций не входит в круг
задач травматологического пункта, од­
нако врач накладывает лечебные гип­
совые повязки, контролирует ход л е­
чения, проводит реабилитационны е
мероприятия (табл. 5.1).
Вид медицинской помощ и постра­
давшему определяется возможностью
и целесообразностью ее оказания в
данном месте и в данное время. Ос­
новными факторами, от которых за­
висит объем медицинской помощ и,
являю тся: м едицинское оснащ ение,
возможность транспортировки в спе­
циализированны й стационар и время
этой транспортировки, квалификация
медицинского работника, а также ко­
личество пострадавших, которым од­
номоментно необходимо оказать ме­
дицинскую помощь. И з этого следует,
что, с одной стороны, даже опытный
специалист-травм атолог, оставш ись
без необходимого медицинского осна­
щ ения (например, оказавш ись на м е­
50
Т а б л и ц а 5.1
Диагноз
Не ставится
Предварительный
Предварительный или клинический
Окончательный
сте д орож но-тран спортной аварии)
оказывает лиш ь первую медицинскую
или доврачебную помощ ь. Он спосо­
бен установить предварительный, а в
некоторых случаях и клинический диа­
гноз прямо на месте происш ествия,
но в данном случае это не нужно, так
как не повлечет каких-либо измене­
ний в тактике оказания помош и, но
займет дополнительное время. С дру­
гой стороны , хирург поликлин ики,
не и м ея п о д го то вки с п ец и ал и ста-
травматолога, в условиях городского
здравоохранения сразу же направит
пострадавшего в специализированный
стационар (оказав при необходимо­
сти лиш ь первую врачебную помощь).
В условиях же отдаленной сельской ам­
булатории, при невозможности быст­
рой эвакуации, он предпримет дей­
ствия для установки клини ческого
диагноза, проведения доступных ле­
чебных манипуляций на уровне ква­
лифицированной и даже некоторых
элементов экстренной специализиро­
ванной медицинской помощи.
В условиях травм атологического
пункта специалист-травматолог опре­
деляет необходимость направления по­
страдавшего в стационар для дальней­
шего обследования и лечения. В ряде
случаев, при легких повреж дениях,
врач травматологического пункта спо­
собен сам о с то ят ел ь н о о п ред ел и ть
окончательны й диагноз и провести
 Рис. 5.1. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим
с повреждением опорно-двигательной системы на догоспитальном этапе

полноценное лечение, не госпитали­ специалистов — травматологов, ком-

зируя пациента. Тогда специализиро­
ванное лечение проводится амбула­
торно.
Госпитальный этап включает меди­
цинскую помощ ь, которую оказыва­
ют в стационарном лечебном учреж­
дении: к в а л и ф и ц и р о в а н н у ю
м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь (ее ока­
зывают хирурги общ его проф и ля с
участием при необходимости анесте-
зиологов-реаниматологов) и с п е ­
циализированную медицин­
с к у ю п о м о щ ь (сучастием врачей-
бустиологов, нейрохирургов, им ею ­
щих необходимое оснащение). Специ­
ализированную помощь в свою очередь
подразделяют на экстренную специа­
лизированную помощь (манипуляции
или операции по экстренным и сроч­
ным показаниям) и специализирован­
ное лечение (которое носит исчерпы­
вающ ий характер и проводится, как
правило, в крупных медицинских цент­
рах, включая при наличии показаний
комплексное дополнительное обследо­
вание, этапное специализированное

51
лечение, реабилитационные меропри­
ятия до окончательного исхода).
Основные задачи догоспитального
этапа: спасение ж изни пострадавше­
го, поддерж ание ж изненн о важных
ф ункц ий организм а, проф и лактика
опасных для жизни и здоровья ослож­
нений, а также транспортировка по­
страдавшего в лечебное учреждение,
где ему могут быть оказаны специали­
зированная м едицинская помощ ь и
лечение.
Алгоритм действий на догоспиталь­
ном этапе представлен на рис. 5.1.
5.2. Сердечно-легочная
реанимация
П ри остановке ды хательной или
сердечной деятельности необходимо
выполнить реанимационные меропри­
ятия по правилу ABC (восстановление
проходимости верхних дыхательных
путей, искусственная вентиляция лег­
ких, массаж сердца). Эти приемы по­
дробно разбираю тся в курсе реанима­
тологии.
5.3. Комплекс противош оковы х
мероприятий
Это — последовательность жестко
реглам ентированны х действий, н а ­
правленных на поддержание ж изнен­
но важных ф ункций организма или
профилактику их нарушений. П роти­
вошоковые мероприятия должны быть
начаты как можно раньш е и выпол­
нены даже при отсутствии явных угро­
жающих расстройств, преследуя реше­
ние следующих задач.
Устранение непосредственного воз­
действия шокогенного фактора. Дости­
гается вы полнением преимущ ествен­
но аварийно-спасательных мероприя­
тий, заклю чаю щ ихся в извлечении
пострадавшего из завала или разбито­
го автом обиля, туш ен и и п л ам ен и ,
прекращ ении воздействия электриче­
ского тока и прочих действиях, не
нуждающихся в отдельной расш иф ­
ровке или обосновании их необходи­
мости. П ри извлечении пострадавше­
го из замкнутого пространства необ­
ходимо не нанести ему дополнитель­
ную травму. Лучше всего с такой зада­
чей способны справиться не медицин­
ские работники, а профессиональные
сп асател и , им ею щ и е спец иальную
подготовку и оборудование.
Остановка кровотечения. Н а догос­
питальном этапе, где нет возмож но­
сти выполнить полостные операции,
достижима остановка лиш ь наружно­
го кровотечения. К ак правило, это —
вр ем ен н ая о стан овка, так к ак для
окончательной необходима ревизия
раны с перевязкой или реконструк­
цией сосудов, вы полняемыми уже в
стационаре. Применяют: п а л ь ц е в о е
п р и ж а т и е а р т е р и и проксималь-
нее места кровотечения в типичных
точках; м а к с и м а л ь н о е с г и б а ­
н и е к о н е ч н о с т и в коленном, та­
зобедренном или локтевом суставах;
наложение кровоостанавли­
в а ю щ е г о ж г у т а (жгута-закрутки
из подручных материалов или табель­
ного резинового жгута), либо д а в я ­
щ е й п о в я з к и — для остановки ве­
нозного или капиллярного кровотече­
ния, либо з а ж и м а — на кровоточа­
щий сосуд в ране (рис. 5.2).
Д ля правильного налож ения кро­
воостанавливающего жгута необходи­
мо соблюдение ряда основны х пра­
вил:
• перед наложением жгута конеч­
ность приподнимают;
• жгут накладывают максимально
близко от места повреждения;
• под жгут помещ ают мягкую про­
кладку, чтобы избеж ать ущ емления
кожи;
 Рис. 5.2. Способы временной остановки наружного кровотечения:
о — пальцевое прижатие артерии; б — максимальное сгибание конечности; в — наложение жгу­
та-закрутки; г — наложение давящей повязки; д — наложение зажима на сосуд в ране

• кровотечение должно быть оста­ водит к усилению венозного кровоте­

новлено первым же натянутым туром
резинового жгута, последующие туры
накладывают по спирали в прокси-
, мальном направлении с «нахлестом»
: одного на другой только для укрепле­
ния жгута на конечности и потом ф ик­
сируют специальной застежкой;
• одинаково неблагоприятно как
недостаточное затягивание жгута (при­
ч ен и я из раны ), т ак и чрезм ерное
(травмирует м ягкие ткани и мож ет
вызвать их не 1ф оз);
• жгут после наклады вания должен
быть хорошо виден и надежно закреп­
лен;
• к жгуту прикрепляю т записку с
указанием точного времени его нало­
ж ения (максимальное время нахожде­

53
ния жгута на конечности не должно
превышать 2 ч, а в холодное время —
1 — 1,5 ч).
Обезболивание. Н а ранних этапах
применяют общие анальгетики нарко­
тического и ненаркотического ряда (в
зависимости от медикаментозной ос­
нащенности). Врач должен владеть тех­
никой выполнения новокаиновых бло­
кад, среди которы х следует отдать
предпочтение тем, которые техниче­
ски наиболее просты, имеют мини­
мальный риск осложнений, и их вы­
полнение не требует значительных за­
трат времени. Наиболее распростра­
ненными на догоспитальном этапе яв­
ляются: блокада области перелома при
закрыты х повреж дениях (анестетик
вводится непосредственно в гематому,
окружающую перелом), циркулярная
или футлярная блокада конечности
проксимальнее уровня повреждения,
а также некоторые специальные виды
блокад (вн утри тазовая блокада по
Ш кольн икову при перелом ах таза,
блокада межреберных нервов и ваго-
симпатическая блокада при повреж­
дениях груди, паранефральная блока­
да при обш ирных ожогах или синдро­
ме длительного сдавления) (рис. 5.3).
Наиболее распространенный мест­
ны й анестетик — новокаин. Для бло­
кады области перелома используют его
2% (до 20,0 мл) или 1% (до 40,0—
50.0 мл) раствор, для внутритазовой,
вагосимпатической, паранефральной
блокад — 0,25 %, что дает возможность
при необходим ости вводить б о л ь­
ш ие объем ы а н естети к а (до 300,0 —
400.0 мл).
Блокады периф ерических нервов
(«проводниковые»), когда анестетик
подводится непосредственн о к н е­
р в н о м у стволу, т ех н и ч е ск и более
сложны, требуют определенных навы­
ков, дополнительного времени, и не
наш ли ш ирокого применения на до­
госпитальном этапе оказания меди­
54
цинской помощи пострадавшим с по­
вреж дениям и опорн о-двигательн ой
системы.
Выполнение новокаиновы х блокад
требует тщательного соблюдения пра­
вил асептики и антисептики. При от­
сутствии надлежащих условий стериль­
ной перевязочной (на улице, дома, в
маш ине «скорой помощи») введение
иглы, особенно в область перелома,
представляет значительную опасность
тяжелых инфекционны х осложнений.
Поэтому показания к выполнению
новокаиновых блокад вне стен меди­
цинского учреждения должны выстав­
ляться с осторожностью, только при
выраженном болевом синдроме и быть
абсолютно необходимы для профилак­
тики развития шока.
Иммобилизация повреждений. Раз­
личаю т трансп ортн ую и лечебную
иммобилизацию. В отличие от лечеб­
ной, цель транспортной иммобилиза­
ции — обездвиживание зоны повреж­
д ения н а м ом ент транспортировки
пострадавшего в то медицинское уч­
реждение, где возможно оказание ис­
черпывающей м едицинской помощи.
Таким образом, транспортная им мо­
билизация выполняет задачу проф и­
лактики ш ока, вторичных поврежде­
ни й тканей (кож и, м ы ш ц, сосудов,
нервов) см ещ аю щ им ися костны м и
отломками, инф екционны х раневых
осложнений.
П оказаниями к транспортной им­
мобилизации являю тся повреждения
костей и суставов, магистральных кро­
веносных сосудов и нервных стволов,
массивные повреждения мягких тка­
ней, ожоги, отморож ения, синдром
длительного сдавления конечностей.
П ротивопоказаний к транспортной
иммобилизации практически не суще­
ствует.
Средства транспортной иммобили­
зации разделяют на табельные (стан­
дартны е ш ины ) и подручны е. Они
 Рис. 5.3. Основные виды новокаиновых
блокад:
а — область перелома; б — циркулярная попе­
речного сегмента конечности; е — внутрита-
зовая по Школьникову; г — межреберных нер­
вов; д — вагосимпатическая

55
должны отвечать следующим требова­
ниям:
• обеспечивать надежную иммоби­
лизацию и по возможности фиксиро­
вать конечность в функционально вы­
годном положении;
• быть простыми в использовании
и не требовать много времени для при­
менения;
• быть портати вн ы м и , легким и,
недорогими в изготовлении.
Правила наложения тран­
с п о р т н ы х шин:
1. Т ранспортная им м обилизация
должна быть вы полнена как можно
раньш е от момента повреждения.
2. Помимо поврежденного сегмен­
та, транспортные ш ины должны обес­
печить иммобилизацию не менее двух
смежных суставов. По три сустава дол­
жны бы ть им м оби л и зи рован ы при
повреждениях бедра (тазобедренный,
коленны й, голеностопны й) и плеча
(плечевой, локтевой, лучезапястный).
3. При иммобилизации конечности
необходимо придать по возможности
среднеф изиологическое полож ение,
не преследуя цели создания специаль­
ного полож ения для репозиции кост­
ных отломков.
4. Транспортные ш ины накладыва­
ют поверх одежды или обуви с целью,
во-первых, избежать дополнительной
травматизации при раздевании, а во-
вторых, использовать одежду в каче­
стве мягкой прокладки.
5. Чтобы избежать дополнительных
повреждений тканей (пролежней, по­
тертостей), ш ина долж на быть еще до
наложения отмоделирована по конту­
ру тела пострадавш его, конечность
обернута мягким м атериалом , а на
костные выступы наложены проклад­
ки из марли или ваты. Моделировать
ш ину после налож ения недопустимо,
это вызывает усиление болевого син­
дрома, наносит дополнительную трав­
му. К недостатку сделанных из подруч­
ных средств и некоторых табельных
шин (лубковые, деревянны е) отно­
сится невозможность их точного мо­
делирования.
6. Ш ину нельзя прибинтовы вать
слиш ком туго, так к ак это может вы ­
звать (особенно при нарастании оте­
ка) сдавление мягких тканей с раз­
витием тяж елых иш ем ических рас­
стройств.
7. При закрытых переломах перед
наложением ш ины нужно провести
легкое и плавное вытяжение конечно­
сти (тракиию) с целью исправления
деформации оси. В большинстве слу­
чаев это позволяет уменьш ить смеще­
ние отломков, ослабив их давление на
окружающие мягкие ткани и, прежде
всего, — на кожу. При открытых пере­
ломах этого делать нельзя, так как при
тракции выстоящие над кожей кост­
ные отломки «уходят» под мягкие тка­
ни, дополнительно инфицируя рану.
8. В зимнее время иммобилизиро­
ванную конечность необходимо допол­
нительно утеплить.
П ри отсутствии табельн ы х ш ин
иммобилизацию осуществляю т под­
ручными средствами (ветки деревьев,
доски, щ иты, картон, фанера и др.),
позволяющими если не полностью, то
хотя бы частично соблюсти вы ш еиз­
ложенные правила. П ри отсутствии
даже подручных средств следует ис­
пользовать так называемую аутоиммо­
билизацию, суть которой в том, что
поврежденную верхнюю конечность
марлевыми бинтами или косы ночной
повязкой ф иксирую т к туловищу, а
поврежденную нижнюю конечность —
к здоровой ноге.
Табельные транспортные
ш и н ы (рис. 5.4):
Лестничные шины (Крамера) хоро­
шо моделируются, что позволяет ф ик­
сировать конечность в любом положе­
нии. Они универсальны, с помощью
лестничных ш ин или их комбинации
 Рис. 5.4. Транспортные шины:
а — лестничная (Крамера); б — лубковая; в — сетчатая; г — Дитерихса; д — надувная
(пневматическая); е — вакуумные носилки

можно фиксировать практически лю ­ риала ш ину клеенкой, что позволит

бое повреждение. Недостатком лест­
ничных ш ин является то, что перед
употреблением их необходимо обма­
тывать мягким материалом (ватой и
марлей) с целью исклю чения контак­
та жесткой проволоки с кожей. Ж ела­
тельно обшить поверх мягкого мате­
проводить санитарную обработку ш ин
для их повторного использования.
Лубковые шины отличаются деш е­
визной, легкостью, портативностью,
однако не моделируются. С помощью
этих ш ин можно иммобилизовать ко­
нечность только в прямом положении.

57
 б в

Рис. 5.5. Бинтовые повязки для фиксации верхней конечности:

а — Дезо; б — Вельпо; в — косыночная

Рис. 5.6. Наложение лестничной шины на верхнюю конечность:

а — подготовка; б — наложение; в — фиксация бинтом; г — подвешивание конечности на косынке

58
 Сетчатые шины изготовлены из Основные способы транс­
тонкой проволоки и смотаны в ру­ портной иммобилизации
лон наподобие бинта. Они не отлича­ при разных повреждениях.
ются вы сокой прочностью и пригод­ П овреждения лопатки и надплечъя
ны для иммобилизации повреждений фиксируют при помощи повязок Дезо,
мелких костей, например, стопы или Вельпо или косы ночной повязки, при
кисти. этом в подмышечную впадину реко­
Шина Дит ерихса принципиально мендуется подложить небольш ой ва­
отличается тем, что позволяет осуще­ л и к (рис. 5.5).
ствлять с целью лучшей иммобилиза­ При переломах плечевой кости или
ции еще и вытяжение поврежденной повреждениях локтевого сустава им ­
ноги. Прямы ми показаниями для на­ мобилизации достигают с помощ ью
ложения такой ш ины являю тся п о ­ отмоделированных лестничных ш ин от
вреждения бедренной кости, тазобед­ здорового надплечья до пястно-фалан­
ренного и коленного суставов. Ш ина говых суставов. Конечности придают
Дитерихса изготовлена из дерева и со­функционально выгодное положение:
сгибание в локтевом суставе 90° и сред­
стоит из четырех частей: двух раздвиж­
ных планок разной длины — наруж­ нее положение предплечья между про­
ной (171 см) и внутренней (146 см) нацией и супинацией. Кисть разогну­
ш ириной по 8 см, подошвы-подстоп- та в лучезапястном суставе до 45°.
ника и закрутки в виде палочки со Ш ину дополнительно фиксируют ил