ТРАВМАТОЛОГИЯ

И ОРТОПЕДИЯ

ACADEM А
УДК 616-001(075 8)
Б Б К 54.58я73
Т65

А вторский коллектив
Г М Кавалерский, Л JI Силин, А В Гаркави, |Х А Мусалатов[,
А И Проценко, Н В Петров, А Д Ченский, С 3 Горшков, |Г С Юмашев], А Г Аганесов,
С В Бровкин, А Т Елисеев, В И Тарасов, 3 А Черкашина, М Н Елизаров, Е А Таламбум,
С Н Пузин, О А Малахов, В Н Лавров, А В Скороглядов, А Д Калашник, С К Макаров,
А Р Дроган, А Э Пихлак, М В Боев, Е А Кашигина, В М Панфилов, В Ю Мурылев,
К С Терновой

Рецензенты
д-р мед наук, профессор В И Зоря,
д-р мед наук, профессор В Г Голубев

Травматология и ортопедия Учебник для студ. высш. учеб заведений /

Т65 Г М. Кавалерский, JT.Л. Силин, А В. Гаркави и др ; Под ред. Г. М. К ава­
лерского. — М.. Издательский центр «Академия», 2005 — 624 с.
ISBN 5-7695-1571-6
Рассмотрены общие и частные вопросы диагностики и лечения повреждении и забо­
левании опорно-двигательной системы у взрослых и детей на догоспитальном и госпи­
тальном этапах Материал изложен с учетом современных представлений о костной реге­
нерации, принципах диагностики, оперативного и консервативного лечения, реабили­
тации Приведены подробные схемы ориентировочной основы действий врача
Для студентов медицинских вузов

УДК 616-001(075 8)
Б Б К 54.58я73

Оригинал-макет данного издания является собственностью

Издательского центра «.Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается

© Коллектив авторов, 2005

© Образовательно-издательский центр «Академия», 2005
ISBN 5-7695-1571-6 © Оформление Издательский центр «Академия», 2005
 ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Травматология и ортопе­
дия» для студентов медицинских ву­
зов, выш едш ий свыше 30 лет назад
под редакцией чл.-корр. РАМН проф.
Г. С. Ю машева, был первым наиболее
полным в наш ей стране по этой дис­
циплине и выдержал несколько пере­
изданий (последнее — в 1995 г.). Этот
учебник стал классическим, по нему
учились м ногие п околения врачей.
Однако медицинская наука и практи­
ка постоянно развиваются, совершен­
ствую тся. М ен яю тся требования к
уровню подготовки врача, что отра­
жено в Государственном образователь­
ном стандарте.
Вместе с урбанизацией общества,
тенденцией к увеличению числа и тя­
жести катастроф природного и ант­
ропогенного характера продолжается
рост травматизма. Увеличивается чис­
ло пациентов с врожденными и при­
обретенными заболеваниями опорно­
двигательной системы, характер ми­
ровой проблемы приобрели дорожно-
транспортны й травматизм, остеопо-
роз, заболевания суставов и позвоноч­
ника.
Однако последнее десятилетие XX в.
ознаменовалось не только масштабны­
ми природны м и катастроф ам и, л о­
кальными войнами, ростом междуна­
родного терроризма, но и бурным раз­
витием высокоэффективных медицин­
ских технологий. Улучшение диагно­
стики позволяет выявлять патологию
на ранней стадии, порой — до появ­
ления выраженных клинических сим­
птомов. С новы м осмыслением лече­
ния повреждений опорно-двигатель­
ной системы, во главу которого поло­
жены ранняя функциональная нагруз­
ка, ш ирокое распространение нового
поколения металлоконструкций для
остеосинтеза, малоинвазивные техно­
логии, существенные изменения пре­
терпели подходы к лечению перело­
мов. Все реже прибегают в послеопе­
рационном периоде к дополнительной
внеш ней им м обилизации, все чаще
пациенты возвращ аются к полноцен­
ной жизни в исключительно короткий
срок.
Пересматриваются критерии опера­
бельности пациентов, активная хирур­
гическая тактика с использованием
малоинвазивных технологий становит­
ся возможной даже при тяжелых со­
путствующих повреждениях, грубой
соматической патологии. Продолжает
развиваться эндоскопическая хирур­
гия, создавш ая при нцип иально н о­
вые, уникальны е методики лечения
заболеваний и повреждений суставов
и позвоночника. Эндопротезирование
суставов превращ ается из уникальной
операции в рутинную. Значительных
успехов в лечении как повреждений,
так и заболеваний позвоночника до­
стигла вертебрология. Новые поколения
препаратов для консервативного лече­
ния предлагает фармацевтическая про­
мышленность. Созданы легкие, удоб­
ные и эффективные протезы, внешние
фиксаторы, ш арнирны е аппараты.
Переосмыслены принципы оказа­
ния медицинской помощ и пострадав­
ш им на догоспитальном этапе, а так­
3
же в условиях чрезвычайных ситуаций
и массовых поражений. Ш ирокое при­
знание наш ла концепция травматиче­
ской болезни, в рамках которой про­
водится определение прогноза и вы ­
работка лечебной тактики у пациен­
тов с множественными, сочетанными
и комбинированными повреждениями.
Расширены возможности противош о­
ковой терапии, существенные сдвиги
достигнуты в понимании механизмов
развития эндотоксикоза при механи­
ческой, иш ем ической, термической
травмах.
Новые возможности диагностики и
лечения отражены и в современных
классификациях повреждений и забо­
леваний опорно-двигательной систе­
мы, которые стали более универсаль­
ными и отражают потребности преж­
де всего практической медицины.
Коренные изменения у нас в стра­
не произош ли в организации оказа­
ния медицинской помощи. Появление
страховой, коммерческой медицины,
существенное повыш ение стоимости
лечен ия н а ф оне ди ф ф ерен ц и ац и и
общества по имущественному призна­
ку, изменения в социальной и меди­
цинской сферах не могли не повлиять
на отнош ения между врачом и паци­
ентом. Нередко выбор лечебной так­
тики определяется в основном до­
ступностью той или иной высокотех­
нологичной методики.
Существенно изменились условия
подготовки врачебных кадров. Сегод­
ня любому студенту доступно огром­
ное количество специальной литера­
туры — учебные пособия и руковод­
ства, монографии, научные статьи как
отечественных, так и зарубежных ав­
торов, обучающие и контролирующие
компьютерные программы и т.д. Вме­
сте с несом ненны ми преимущ ества­
ми эта ситуация таит в себе и значи­
тельную опасность ф ормирования на
основе частного м нения того или ино­
го автора одностороннего или иска­
женного понимания проблемы. В свя­
зи с этим учебник сегодня долж ен
являться уже не основны м источни­
ком информации и фактического ма­
териала, а своеобразным путеводите­
лем, расставляющим основные акцен­
ты, ориентирующ им в главных прин­
ципах и направлениях, формирующим
у будущего врача идеологию современ­
ной травматологии и ортопедии.
Все это привело к необходимости
не очередного переиздания старого, а
написания нового учебника в соответ­
ствии с Государственным образователь­
ным стандартом по специальностям
040100 «Лечебное дело», 040200 «Пе­
диатрия», 040300 «М едико-профилак­
тическое дело». Авторы, опираясь на до­
стиж ения мировой и отечественной
травматологии и ортопедии, собствен­
ный опыт практической медицины и
преподавания, постарались сделать этот
учебник не только информативным и
полезным, но и интересным для буду­
щего врача.
Впервы е в н а п и сан и и учебн ика
приняли участие не только сотрудни­
ки кафедры травматологии, ортопедии
и хирургии катастроф М осковской
медицинской академии им. И. М. Се­
ченова, но и ведущие специалисты
других научных институтов и кафедр,
что, по нашему мнению , можно от­
нести к его достоинствам.
Все отзывы, замечания и пожела­
ния будут приняты авторами с благо­
дарностью.
 РАЗ ДЕЛ I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
Глава 1
КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ТРАВМ АТО ЛО ГИ И
И ОРТОПЕДИИ
Т равм атология как своеобразная
«система» навыков является одной из
древнейш их отраслей человеческого
знания. «Травма» в переводе с грече­
ского означает повреждение, ранение,
нарушение анатомической целостно­
сти.
И з палеопатологии известно, что
травм атизм и заболевания оп орн о­
двигательной системы сопровождали
человечество с момента его зарожде­
ния. При раскопках стоянок древнего
человека обнаружены скелеты со сле­
дами трепанационны х отверстий на
черепе, с ампутированными ниж ни­
ми конечностями, сросш имися пере­
ломами. Анализ находок показал, что
люди после травм ж или более или
менее долго, причем при лечении не­
которых повреждений уже использо­
вали надежную иммобилизацию. У не­
андертальцев были выявлены заболе­
вания скелета, наблюдающиеся и у со­
временного человека (туберкулез, де­
формирующ ий артроз, рахитические
поражения), однако об их лечении в
тот период практически ничего не из­
вестно.
Изучение мумий Древнего Египта
показало довольно высокий уровень
развития медицины того периода. За
6000 лет до н. э. там успешно проводи­
ли ам путации, тр еп ан ац и и черепа,
применяли отвердеваю щ ие повязки
при переломах. Для лечения ран ис­
пользовали мед, масла. В относящемся
к эпохе среднего царства, т. е. напи­
санном за 2000 лет до н .э. папирусе,
автором которого по преданию был
обожествленный врач Имхотек, дано
описание ряда хирургических опера­
ций, а также 48 видов травм.
«Аюр-Веда» — «Книга жизни» (И н­
дия, VI — II вв. до н .э.), раскрывает
высокий уровень древнеиндийских вра­
чевателей. В годы правления А ш оки
(III в. до н. э.) при буддистских храмах
организовы вались больницы , много
вним ания уделялось воспитанию по
соблюдению личной гигиены, преду­
предительным мероприятиям при за­
разных болезнях. Врачи умели ампути­
ровать конечности. При лечении пере­
ломов применяли вытяжение и проти-
вовытяжение, фиксирующие повязки
и шины из бамбука. Для операций древ­
неиндийские врачи использовали око­
ло ста разных инструментов, ткани не
только рассекали, но и сшивали спе­
циальными иглами, используя шовный
материал. До наших дней дош ли плас­
тические операции носа, ушей и губ.
Высокого уровня развития достиг­
ла хирургия в Древней Греции, особен­
но в классический период. Необычай­
но велик вклад отца медицины Г и п ­
п о к р а т а , ж ивш его в IV в. до н .э.
Древнегреческие врачи занимались в
основном той отраслью хирургии, ко­
торая сегодня включает в себя трав­
матологию и десмургию. В классиче­
ский период древнегреческие врачи не
имели специальных знаний по анато­
мии, так как не вскрывали тела умер­
ших; однако у Гиппократа и его уче­
н и ко в бы ли дов о л ьн о правильны е
представления о строении о п орн о­
двигательного аппарата, так как кост­
ную систему возмож но было изучать
на скелетах, не вступая в конфликт с
религиозными представлениями того
времени.
Гиппократ призывал «лечить не бо­
лезнь, а больного». В сочинениях «О пе­
реломах», «О ранах головы», «О вправ­
лении суставов», «О рычаге» подроб­
но описаны симптомы и методы ле­
чения вывихов, переломов не только
ручными методами, но и с использо­
ванием разных механических рычаго-
вых устройств. После вправления вы­
виха рекомендовалась надежная иммо­
билизация. При невозможности вправ­
ления отломков при открытом пере­
ломе Гиппократ рекомендовал отпи­
ливать загрязненны й выступающий в
рану конец кости. И з консервативных
методов лечения рекомендовались сол­
нечные ванны , растирания, постуки­
вания по кости. Больш ое внимание
уделялось строгой чистоте повязок.
Эстафету у Древней Греции во всех
областях культуры, науки и медици­
ны принял Древний Рим. В I в. до н. э.
был написан трактат «О медицине»,
автором которого был Авл Корнелий
Ц е л ь с — свободный римлянин из
знатной семьи. В восьмой книге трак­
тата Ц ельс рассм атривает вопросы
костной хирургии и травматологии. Он
углубляет представление Гиппократа
о ранах, дополняет понятие об опера­
6
циях на костях вы скабливанием, ре­
зекцией загрязненных и пораженных
участков до «кровяной росы», приво­
дит описание ряда инструментов для
вы полнения операц ий: трепан для
операций на черепе, долото, молоток,
резекционные щипцы. Цельс постоян­
но заботился о мерах, предупреждаю­
щих возможность возникновения ган­
грены и тугоподвижности суставов.
При открытых переломах обработку
раны считал важ нейш ей задачей хи­
рурга: «Рана должна привлекать боль­
ше вним ания, чем кость». П ри непра­
вильном срастании костей рекомендо­
вал прибегать к повторному перелому.
Д ля им м оби лизации костей голени
Пельс впервые предлагает желобова­
тые ш ины с упором для стопы, захва­
тывающие коленны й сустав. Излож е­
ни е к л и н и ч е ск и х в о п р о со в Ц ельс
предваряет анатомическими справка­
ми, превосходящими по точности те
же разделы книг Гиппократа.
Почти в одно время с Цельсом жил
рим ский врач Г а л е н (130—210 гг.
н.э). Кроме огромного вклада в меди­
цину вообще, им описаны скручива­
ние сосуда для остановки кровотече­
ния, ш елковые ш вы, техника неко­
торых пластических операций. Ему же
мы обязаны п оявл ен и ем терм ин ов
«лордоз», «кифоз», «сколиоз».
После крушения Римской империи
развитие м едицинской науки остано­
вилось на века и вновь началось на
Востоке, достигнув наибольш их успе­
хов в период Арабских халифатов. Н аи­
более яркой фигурой этой эпохи был
А б у А л и и б н С и н а (980—1037гг.).
В Европе он известен под именем Ави­
ценна. И м написано более ста книг,
которые представляют значительный
вклад в мировую культуру по всем от­
раслям человеческого знания, из них
них шестнадцать — по медицине, сре­
ди которых «Канон медицины», оста­
вавш ийся вплоть до XVIII в. руково­
дящ им пособием и источником зна­
ний медиков Востока и Запада. Ави­
ценна описывает симптоматологию и
дает четкое определение ушибов, ра­
стяжений, вывихов, переломов, при­
водит способы их лечения. Главы, по­
свящ енные способам вправления вы­
вихов, долгое время служили руковод­
ством для хирургов Средней Азии и
Европы. Всесторонне описано Авицен­
ной лечение переломов с указанием
методов репозиции костных отломков.
Дальнейш ее развитие хирургии, а
вместе с ней и травматологии про­
изошло в эпоху Возрождения и тесно
связано с А м б р у а з о м П а р е , ро­
дивш имся в начале XVI в. и по праву
называемым «отцом современной хи­
рургии». В 1545 г. он опубликовал труд
по военно-полевой хирургии «Способ
лечить огнестрельные раны, а также
раны, нанесенны е стрелами, копья­
ми и др.». Второй бессмертной заслу­
гой Паре нужно считать его учение об
ампутациях и способах остановки кро­
вотечений. Он первым начал говорить
вопреки господствующему еще с древ­
них времен мнению, что «ампутиро­
вать нужно в здоровых участках, при­
чем сохранять елико возможно боль­
ше конечности». Вместо прижигания
культи раскаленным железом для ос­
тановки кровотечения он ввел пере­
вязку сосудов.
Никто до А. Паре никогда не опи­
сывал так подробно протезы и орто­
педические аппараты. А. Паре являет­
ся основателем учения о «гноекровии,
происходящ ем от проникновения в
раны зараженного воздуха». Ощупью,
зачастую интуитивно, не зная очень
многого, он приш ел к применению
употребляемых и ны не антисептиче­
ских средств. Им предложена операция
удаления вросшего ногтя, даны пер­
вые описания переломов ш ейки бед­
ра, сколи оза, удаления свободного
тела из коленного сустава и т. д.
На Руси в древнейш ие времена при
травмах оказывали помощ ь наложени­
ем повязок, палочек. Врачевателями
были волхвы, знахари. Во времена
Киевской Руси лечением занимались
монахи. Благодаря знаниям язы ков,
связям с Византией, они были знако­
мы с трудами Гиппократа.
Хирургия в России начала разви­
ваться с XVII в. Войны, которые ве­
лись государством в то время, требо­
вали подготовки медицинского пер­
сонала для оказания помощи раненым.
В августе 1654 г. в Аптекарский приказ
были взяты 30 стрельцов и стрелец­
ких детей «для учени я лекарском у
делу». Т ак возникла первая на Руси
Московская медицинская школа, имев­
ш ая два отделения — лекарское и ко-
стоправное. Костоправ Первушка Пет­
ров и его ближайшие ученики по пра­
ву могут быть названы родоначальни­
ками ортопедов и травматологов в на­
шей стране.
В 1707 г. по приказу Петра I в Моск­
ве была открыта больница «за Яузой-
рекой против Н ем ец кой слободы».
П ри ней откры лась первая в России
медико-хирургическая школа. В 1733 г.
открыта м едико-хирургическая ш ко­
ла в Санкт-П етербурге. В 1764 г. при
М осковском университете был от­
кры т м ед и ц и н ск и й ф акультет, где
наряду с общ ем ед и ц и н ски м и д и с ­
циплинами преподавали костоправное
дело. Наиболее выдающимся препода­
вателем хирургии в М осковском уни­
верситете был Е .О .М у х и н , (1766 —
1850). В 1806 г. вышла в свет его книга
«Первые начала костоправной науки».
Лечение переломов рассматривалось
ученым как единство «целебных сил
натуры» и врачебного искусства. Бла­
годаря Е. О. Мухину, отечественная хи­
рургия впервые получила оригиналь­
ное руководство на русском языке, ос­
нованное на твердых началах анатомии
и большом личном опыте.
 В 1798 г. в Петербурге открылась Ме­
дико-хирургическая академия. Первым
профессором хирургии в новой ака­
демии был И. Ф. Б у ш (1764— 1846) —
создатель ш колы русских хирургов.
Центральное место в его «Руководстве
к преподаванию хирургии» (1808) от­
ведено вопросам «о переломах, выви­
хах костей, о главных повязках и ма­
шинах».
Среди учеников И. Ф. Буша можно
выделить виртуозного хирурга-новато-
ра, выдающегося анатома И .В .Б у я л ь -
с к о г о (1789— 1866), а также Х.Х. С о ­
л о м о н а (1796— 1851). И.В.Буяльский
разработал много новы х операций,
впервые применил крахмальную по­
вязку при переломах и вывихах конеч­
ностей. X. X. Соломон много внимания
уделял лечению огнестрельных ран,
считая непозволительны м уш ивание
их наглухо и рекомендуя «расширять
раны через разрез».
Выдающимся хирургом своего вре­
мени, оставившим глубокий след во
всех областях хирургии, был Н. И. П и -
р о г о в (1810— 1881). «Народ, имев­
ш ий своего П ирогова, имеет право
гордиться», — говорил Н. В. С клифо-
совский. Н. И. Пирогов внес неоцени­
мый вклад в медицину. Он создал то­
пографическую анатомию, разработал
методику многих операций, заложил
основы военно-полевой хирургии. Оп­
ределение Н. И. Пирогова: «Война есть
травматическая эпидемия» вошло во
всю мировую медицинскую литерату­
ру и стало классическим. Великий хи­
рург и блестящ и й органи затор, он
ш ироко использовал госпитальны е
палатки для размещ ения раненых в
воен но-полевы х условиях, впервые
привлек ж енщ ин для оказания помо­
щ и раненым, ввел обучение личного
состава войск приемам само- и взаи­
мопомощ и, высказал идею создания
маневренного коечного фонда на вой­
не. До сих пор сортировка раненых
базируется на принципе Н. И. П иро­
гова — нуждаемость в помощ и и ее
очередность зависит от характера по­
вреждения. Н. И. Пирогов первым в во­
ен н о -п о л е в ы х у слови ях п ри м ен и л
эф ирны й наркоз при операциях, гип­
совую им м оби лизацию в массовы х
масштабах, стал родоначальником ко­
стно-пластической хирургии, вплот­
ную подошел к разгадке сущности ра­
невой инфекции. Впервые в мире во
время русско-турецкой войны 1877 —
1878 гг. Н. И. Пироговым в ш ироких
масштабах были применены принци­
пы антисептики. И м разработано уче­
ние о боевой травме и реакции орга­
низма на нее, даны классические опи­
сания травматического ш ока, ранево­
го истощения.
В 1895 г. В. К. Рентген, сообщ ив об
откры тии рентгеновских лучей, от­
крыл новую эпоху в развитии многих
отраслей науки, в том числе медици­
ны. Появилась возможность не только
уточнения наличия и характера пере­
лома, контроля хода его лечения, но и
раннего распознавания заболеваний и
деформаций скелета. Такие виды пато­
логии как асептический некроз, остео­
хондропатии и многие другие впервые
были выявлены в начале XX в. с помо­
щью рентгенологического исследова­
ния.
В конце XIX в. появились первые
специалисты, посвятивш ие себя цели­
ком ортопедии. Термин «ортопедия»
был введен в медицину еще в XVIII в.
французским профессором ф изики и
деканом медицинского факультета в
Париже Андри. Он впервые привел и
рисунок искривленного дерева с при­
вязанной к стволу палкой, признан­
ны й впоследствии эмблемой ортопе­
дии во всем мире.
Первыми ортопедами были в Гер­
м ании — Крауз, К елликер, Вольф,
Адольф Лорец и Гофф, в Америке —
Тайлор, Сайр, Гибней, в Англии —
Теби, Джонс, в Италии — Панцери и
Кодивилла, во Ф ранции — Кермис-
сон и Редар. В 1891 г. вышел первый
немецкий учебник по ортопедии, на­
писанны й Альбертом Гоффом.
В России мысль о необходимости
дополнить м едицинское образование
преподаванием ортопедии зародилась
в В оенно-м едици нской академии в
С.-Петербурге на кафедре десмургии
и механургии, которую в 1895 г. воз­
главил Г .И .Т у р н е р (1858— 1941),
ставш ий основополож н иком отече­
ственной ш колы ортопедов. Заметный
след оставили работы Г. И. Турнера по
усовершенствованию гипсовой техни­
ки и способов остеосинтеза, лечению
патологии тазоб ед рен н ого сустава,
травматического эпифизеолиза, заста­
релых переломов надколенника, бо­
лезни Бехтерева, марш евых перело­
м ов, ту берк ул езн ы х с п о н д и л и то в ,
спондилолистезов, люмбалгий. Благо­
даря его настойчивости в 1900 г. были
открыты первые в России кафедра и
клиника ортопедии (С.-Петербург); до
конца своих дней Г. И .Турнер руко­
водил созданным по его инициативе
детским ортопедическим институтом,
которому в дальнейш ем было присво­
ено имя Г. И. Турнера.
Дело профессора Г. И.Турнера про­
должили его ученики, одним из кото­
рых являлся Г. А . А л ь б р е х т (1878 —
1933). Вся его деятельность связана с
созданным им Ленинградским инсти­
тутом протезирования. Г. А.Альбрехт
научно обосновал принципы протези­
рования, занимался конструировани­
ем ортопедических корсетов и аппа­
ратов, ортопедической обуви, актив­
ных протезов обеих верхних конечно­
стей, ампутированных выше локтевых
суставов и так называемых «рабочих
приспособлений». Г.А. Альбрехт, по
сути, явился в России основополож­
ником протезирования как научно-
практической дисциплины.
В 1906 г. при Военно-медицинской
академии в Петербурге был создан пер­
вый в России институт ортопедии, ко­
торый возглавил P .P .В р е д е н (1867 —
1934), разработавший около 30 опера­
тивных методов лечения хирургических
заболеваний и ортопедических дефор­
маций, в том числе при плоскостопии,
искривлении позвоночника, детских
параличах. Р. Р. Вреден — автор руко­
водства по военно-полевой хирургии,
ставшего настольной книгой всех во­
енных врачей. Ныне созданный им ор­
топедический институт в С. -Петербур­
ге носит имя Р. Р. Вредена.
В Ленинграде работали такие изве­
стны е хирурги к а к С. С. Г ирголав,
В. Г. В айнш тейн, Ю .Ю . Дж анелидзе,
A.Д. Озеров, М .И .К у сл и к и др.
В 1907 г. был организован медицин­
ский институт в Харькове, первым ру­
ководителем которого стал Н .Ф .В ег-
нер. Впоследствии этот институт воз­
главил М. И . С и т е н к о (1885— 1940),
яв и в ш и й ся создателем у к раи н ской
ш колы ортопедов-травматологов, ос­
н ов ател ем ж урн ал а « О ртоп ед и я и
травматология». Его учениками и со­
трудникам и бы ли Н .П . Н оваченко,
B. О. Маркс, С .Л.Трегубов и др.
Помимо войн и связанного с ними
массового появления калек, страшный
урон приносил здоровью населения,
особенно детского, костны й туберку­
лез. Реш ение научных проблем в этой
области и организация борьбы с кост­
ны м туберкулезом в С С С Р тесно свя­
заны с именем Т .П . К р а с н о б а е в а
(1865— 1952) — создателя санаторно­
ортопедического метода лечения. Бла­
годаря усилиям Т. П.Краснобаева и его
коллег детская ортопедия получила
дальнейш ее развитие к ак самостоя­
тельная наука.
В 1917 г. в Петрограде начал рабо­
тать Ф изиохирургический институт,
созданный А Л . П о л е н о в ы м . По его
инициативе была организована первая
9
в России С танция первой помощ и,
к оторая работал а в содруж естве с
институтом. О рган изация С танц ии
первой помощ и (потом их стали н а­
зывать «Станциями скорой помощи»)
имела громадное значение для улуч­
ш ения оказания специализированной
помощи при повреждениях. В 1919 г. по
образцу Петроградского физиохирур­
гического института в М оскве откры ­
вается Станция первой помощ и, во­
шедшая затем в Институт скорой помо­
щ и им. Н. В. Склифосовского, в кото­
ром под руководством проф ессора
В .В .Гориневской было организовано
хирургическое отделение по лечению
повреждений.
П о-преж нему остро стоял вопрос
об оказании специализированной по­
мощи в Москве. Видный представитель
отечественной хирургии В. Н. Розанов
в кратчайш ие сроки создал на базе
хирургического отделения Солдатен-
ковской (ныне им. С. П. Боткина) боль­
ницы госпиталь для раненых. В. Н. Ро­
занову и его ученикам Н. Н. Приорову
и А.Д. Очкину принадлежит большая
роль в создании протезного дела в
Москве. В начале 1919 г. по инициати­
ве В.Н. Розанова созданы первые спе­
циальные курсы для подготовки тех-
ников-конструкторов по протезному
делу.
В 1921 г. в Москве был создан Лечеб­
но-протезны й институт, директором
которого был назначен Н. Н. П р и о-
р о в (1885— 1961), с именем которо­
го с вязан о дал ьн ей ш ее развитие в
СССР ортопедии и травматологии. На
базе этого института в 1940 г. был соз­
дан Ц ентральный институт травмато­
логии и ортопедии (Ц И ТО ), которо­
му после кончины Н. Н. Приорова в
1961 г. было присвоено имя его бес­
сменного директора.
В 1931 г. Н. Н. Приоров организовал
первую в М оскве кафедру травмато­
логии и ортопедии. Под его руковод­
10
ством разрабатывались вопросы вос­
становительного лечения деформаций
опорно-двигательной системы , кон­
сервации тканей и трансплантации
органов. П о его инициативе в М оскве
было создано Общество травматоло­
гов и ортопедов.
Учитывая большую актуальность
лечения пострадавш их и больных с
патологией опорно-двигательной си­
стемы, а такж е д ости ж ен и я отече­
ственной травматологии и ортопедии,
в 1932 г. на XXII Всесоюзном съезде
хирургов было принято реш ение вы ­
делить травматологию и ортопедию в
отдельную отрасль хирургии.
К концу 1930-х гг. в С С С Р было
уже девять научно-исследовательских
институтов и 27 кафедр травматологии
и ортопедии. В крупных городах: Моск­
ве и Ленинграде, Харькове (М. И. Си-
тен к о , Н . П. Н о в а ч е н к о ), К иеве
(И. О. Ф румин), Казани (М. О.Ф рид-
ланд), С верд л овске (В .Д . Ч ак л и н ),
М инске (М. Н. Ш апиро) формирова­
лись свои научные школы.
Развитие травматологии в СС С Р к
началу Второй мировой войны достиг­
ло высокого уровня. Это дало возмож­
ность вернуть в строй до 72 % числа
раненых. В период Великой Отече­
ственной войны разрабатывались важ­
нейш ие, насущные проблемы лечения
ш ока, кровотечений, огнестрельных
ранений, в том числе суставов конеч­
ностей и др. После войны был издан
ф унд ам ен тал ьн ы й 35-том н ы й труд
«Опыт советской медицины в Великой
Отечественной войне 1941— 1945 гг.»,
в котором больш ое место отведено
ранениям опорно-двигательной систе­
мы и их последствиям. П ервоочеред­
ными задачами в послевоенный пери­
од стали лечение раневых осложнений
и организация протезно-ортопедиче­
ской помощи. Во всех крупных горо­
дах организовывались специализиро­
ванные ортопедо-травматологические
отделения, а в дальнейш ем — регио­
нальные институты травматологии и
ортопедии. И нтенсивно разрабатыва­
лись новые методы лечения перело­
мов, дегенеративных и воспалитель­
ных заболеваний опорно-двигательной
системы, врожденных и приобретен­
ных деформаций у детей. Бурно раз­
вивалась оперативная техника. С уче­
том опыта отечественных и зарубеж­
ных травматологов в послевоенный пе­
риод были разработаны и внедрены
новые методики остеосинтеза, плас­
тики костных дефектов, ортопедиче­
ской коррекции патологии опорно­
двигательной системы.
Ведущим в России остается создан­
ный Н. Н. П риоровы м Центральны й
институт травматологии и ортопедии,
воспитавш ий блестящую плеяду уче­
ных и практиков, которы е во многом
определили дальнейш ее направление
развития травматологии и ортопедии.
Институтом в разное время руково­
дили крупнейш ие ортопеды -травма-
тологи Н .Н . П риоров, М. В. Волков,
Ю. Г. Ш апош ников, С. П. М иронов.
С ущ ественную роль в р азви ти и
травматологии и ортопедии сыграли
научн ы е общ ества, к о н ф е р е н ц и и ,
съезды. После основателя Всесоюзно­
го общества ортопедов-травматологов
Н .Н .П р и о р о в а его председателями
были Н. П. Н оваченко, М. В. Волков,
С. Т. Зацепин, В. Д.Дедова, Ю. Г. Ш а­
пош ников, С. П. М иронов.
В центре внимания ортопедов-трав­
матологов оставалась проблема лече­
ния переломов костей. Совершенство­
вались функциональные методы лече­
ния, методики вытяжения (Н. П. Н о­
в а ч е н к о , А. В. К а п л а н , В. В. К л ю ­
чевский), остеосинтеза диафизарных
переломов (Я. Г. Дубров, Ф. Р. Богда­
нов, М. О. Ф ридланд, И. JI. К рупко,
В. А. Ч е р н а в с к и й , К. М. С иваш ,
В. П. Охотский, А. Г. Сувалян), лече­
ния ложных суставов (Г. С. Юмашев,
B. В. К у зь м е н к о , А. С. И м а м а л и е в ,
Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури и др.).
Важным теоретическим и практи­
ческим достиж ением отечественной
травматологии и ортопедии явилась
разработка и обоснование компресси-
онно-дистракционного остеосинтеза.
Н а основе его принципов создан ряд
универсальных и узкоцелевых аппара­
тов внеш ней фиксации: (Г. А. И лиза­
ров, О. Н. Гудушаури, Т. К. Ткаченко,
М. В. Волков, О. В. Оганесян, В. К. Калн-
берз и др).
П роблем ы раневой и костно-су-
ставной ин ф екци и наш ли свое отра­
ж ение в работах В. Ф. Войно-Ясенеп-
кого, М. И. Кузина, В. И. Стручкова,
Ю. Г. Ш ап о ш н и к о в а, А. В. К ап л ан а,
О. Н . М а р к о в о й , Н .Е .М а х с о н а ,
C. С. Ткаченко.
Значительные успехи были достиг­
нуты в реконструктивной хирургии с
использованием консервированны х
тканей. О сновой достиж ений в этой
области явились работы И. М. Ситен-
ко, P . P . В редена, Н .П .Н о в а ч е н к о ,
В. Д. Чаклина, Я. Г. Дуброва, Г. С. Юма­
шева, А .С .И м ам алиева, А .А .К орж а,
и др.
Сформировалось новое направле­
ние травматологии и ортопедии — хи­
рургия кисти, особых успехов в кото­
рой ученые достигли с появлением
микрохирургических методов: появи­
лась возможность реплантации пальцев
кисти, более успешными стали опера­
ции реконструктивной кож но-сухо-
жильно-костной пластики (JI. Г. Ф иш ­
ман, Е.В.Усольцева, С. И. Баренбойм,
В. И. Розов, И. Г. Гриш ин, В. В.А зо-
лов, А. И .А ш кенази, В. Ф. Коршунов,
А. А .Лазарев, В. Г. Голубев и др).
Больших успехов достигла отечествен­
ная оперативная вертебрология, в осно­
ве которой лежали работы В. Д. Чаклина.
Дальнейшее развитие это направление
получило в трудах А. И. К азьм и н а,
Я.Л . Ц ивьяна, А .И .О с н а, Г .С .Ю м а­
шева, И. М. М итбрейта, А. И. Процен-
ко, С. Т. В етрилэ, X. А. М усалатова,
JI.JI. С и л и н а . П о д р у к о в о д с т в о м
Г. С. Ю машева создана система лече­
ния и реабилитации пациентов с пов­
реждениями и заболеваниями позво­
ночника.
Отдельной отраслью травматологии
стала артроскопия, превратившись во
всем мире в послевоенны е годы из
диагностической в самостоятельную
хирургическую дисциплину. Зарождение
артроскопии относят к началу XX в.
Прогресс в этой отрасли был связан
с появлением фиброволоконной оп­
тики в послевоенный период. В 1957 г.
вышел первый цветной артроскопи-
ческий атлас W atanabe.
В России развитие артроскопии свя­
за н о с и м е н а м и 3. С. М и р о н о в о й ,
С. П . М и р о н о в а , О. А. У ш а к о в о й ,
JI.JI. Силина, А. К. Орлецкого, А. В. Ко­
ролева и др.
Много внимания уделяется пробле­
ме эндопротезирования, в разработку
которой весомый вклад внесли К. М. Си-
в а ш , А. В. К а п л а н , Я .Л .Ц и в ь я н ,
А.А. К орж , В .И .Н у ж д и н , В .В .Т р о -
ценко, И. А. М овш ович, В. И. Ф иш -
ки н , А. С. И м ам алиев, В. Н. Гурьев,
И. Г. Гришин. Исследования К. М. С и­
ваша по тотальному эндопротезирова­
нию тазобедренного сустава заслужи­
ли всемирное признание и послужи­
ли основой для ф ормирования совре­
менных подходов к эндопротезирова­
нию суставов.
Глава 2
ТРА В М А , ТРАВМ АТИЗМ
Травма — воздействие на организм
различных внеш них факторов, приво­
дящее к наруш ению структуры, ана­
том и ческ ой ц ел о стн о сти ткан ей и
физиологических функций.
12
Развитие современной детской трав­
матологии и ортопедии во многом свя­
зано в России с именами Н .Н . П рио­
рова, М. В. Волкова, П. Я. Ф ищ енко,
В.Д.Дедовой, О. П. Малахова.
Большое значение в современном
мире приобретает проблема геронто­
логии в травматологии и ортопедии,
в разработку которой большой вклад
внесли А. В. К аплан, М. О. Фридланд,
В .А .Ч е р н а в с к и й , В. Г. В ай н ш тей н ,
Ф. Р. Богданов, И .В .Ш ум ада и др.
Отдельной отраслью травматологии
и ортопедии стало лечение травм у
спортсменов. С 1952 г. в ЦИ ТО откры­
то отделение спортивной и балетной
травмы, которое возглавила 3. А. М и­
ронова.
Опыт чрезвычайных ситуаций при­
родного и техногенного характера, а
также локальных вооруженных конф ­
ликтов показал ведущую роль механи-
ческих и термических повреждений
при катастрофах. Новая отрасль — ме­
дицина катастроф, сформировавш ая­
ся в 1990-х гг., своим становлением
во многом обязана ортопедам-травма-
тологам Х .А М усалатову, В.В.Азоло-
ву, В. М . Р о з и н о в у , А. В. Г а р к а в и ,
Л. Л. Силину.
Наука на месте не стоит. Намеча­
ются новые горизонты ее развития.
Надеемся, что новые поколения трав-
матологов-ортопедов не только при­
умножат достижения, но и будут по­
мнить славные традиции отечествен­
ной травматологии.
Травмы подразделяю т на острые
(результат одномоментного, внезапно­
го воздействия внеш него фактора) и
хронические (в результате постоянного
и м ногократного малоинтенсивного
воздействия одного и того же травми­
рующего агента на определенную часть
тела).
В зависимости от вида повреждаю­
щего фактора выделяют травмы меха­
нические, термические, химические,
радиационные, биологические и дру­
гих видов. В данном учебнике будут
рассмотрены преимущ ественно меха­
нические повреждения.
На эф фект действия внешнего ф ак­
тора влияют характер и продолжитель­
ность воздействия, направление трав­
мирующей силы, кинетическая эн ер­
гия травмирующего агента.
М еханические повреждения клас­
сифицируют по ряду признаков в за­
висимости от:
точки приложения силы: прямые (в
месте прилож ения силы) и непрямые
(на удалении от точки прилож ения
силы);
действия механической силы: сжа­
тие, скручивание, разры в, растяж е­
ние, противоудар (повреждение участ­
ка, противоположного месту прило­
ж ения силы);
характера п о в р еж д ен и я тканей:
ушиб, растяжение, разрыв, перелом,
вывих, ранение;
вида поврежденных областей тела:
полостная травма (повреждения орга­
нов брюш ной, грудной полостей, по­
лости черепа) и скелетная травма (по­
вреждения костей, суставов, скелет­
ной мускулатуры);
количества поврежденных органов:
изолированная, или монотравма (по­
вреждение одного внутреннего орга­
на или травма в пределах одного сег­
мента опорно-двигательной системы)
и политравма (в свою очередь она раз­
деляется на м нож ественную , соче­
танную и комбинированную; подроб­
нее эта классификация будет рассмот­
рена в гл. 3.7 «Политравма»).
Травматизм — совокупность травм
в определенных группах населения или
у континген та л и ц , находящ ихся в
одной обстановке, однотипных усло­
виях труда и быта. Существуют при-
чинно-следственные связи между вне­
ш ним и условиями (работа, занятия
спортом, особенности быта, пользо­
вание транспортом и др.) и состоя­
нием организм а (питание, возраст,
хронические заболевания, клим ати­
ческие особенности), позволяю щ ие
изучать и прогнозировать характер и
частоту травм у определенного кон­
тингента людей, предпринимать меры
по профилактике (табл. 2.1).
Особо отмечают детский травма­
тизм, в котором, помимо всех пере­
численных видов (преимущ ественно
непроизводственного) травматизма,
в ы деляю т р о д о в о й (п р и родах) и
ш кольны й (в процессе пребы вания
ребенка в ш коле или дош кольном уч­
реждении или при выходе из них). При
изучении детского травматизма учи­
тывают следующие возрастные груп­
пы: грудной возраст (до одного года),
ясельный (от одного года до трех лет),
дош кольны й (от трех до семи лет),
ш кольный (от семи до 16 лет).
Уровень травматизма определяется
количеством травм на 100 или 1000 че­
ловек за определенны й период (ме­
сяц, год). Коэффициент частоты травм
на предприятии вы числяется делени­
ем числа случаев травм за отчетный
период на общ ее число работающих.
В России общее число травм пре­
вышает 12,5 млн случаев в год. Оказа­
ние м едицинской помощ и, лечение и
реабилитация пострадавших требуют
привлечения больших средств, мате­
риальных и кадровых ресурсов. Поэто­
му большое внимание должно уделять­
ся профилактике травматизма, вы яв­
лению его причин.
Производственный травматизм свя­
зан, прежде всего, с условиями тру­
да, исправностью техники, контролем
за соблюдением техники безопасно­
 Т а б л и ц а 2.1
Виды травматизма
Вид травматизма Обстоятельства получения травмы
Производственный (связанный с
профессиональной деятельностью):
промышленный При работе на промышленном предприятии
сельскохозяйственный При работе в сельском хозяйстве
транспортный Во время работы на транспорте
строительный При работе на стройке
прочие При работе в других отраслях народного
хозяйства
Непроизводственный (не связанный
с профессиональной
деятельностью):
д орожно -трансп ортный От транспортных средств
уличный На улице, в поле, в лесу, в общественных местах
бытовой В доме, во дворе, в квартире, в личном гараже
спортивный При занятиях спортом
Умышленный Преступления, терроризм, самоубийство,
членовредительство
Военный Ведение военных действий

сти. В непроизводственном травматиз­ ский фактор», свыш е 90 % травм при

ме растет доля дорож но-транспортно-
го. Н есмотря на проф илактические
меры, дорож но-транспортны й трав­
матизм сегодня представляет серьез­
ную проблем у мирового зн ачени я.
Основную роль при возникновении
аварий на дорогах играет «человече­
дорожно-транспортных происш естви­
ях происходит по вине людей. С оц и ­
альная н ап ряж ен н ость в общ естве,
политические собы ти я в м ире п р и ­
вели к увеличению в последние годы
ум ы ш л ен н ого и в о ен н о го тр ав м а ­
тизм а.

Глава 3
М ЕТО ДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМ АТО ЛО ГИ И
И ОРТОПЕДИИ

«Диагноз» в переводе с греческого исследования больного. Такой образ

означает «распознавание».
Клинический диагноз — необходи­
мое условие п рави л ьн о го л еч ен и я
больного. В. О. М аркс (1978) отмеча­
ет, что прекрасное оснащ ение клиник
современной аппаратурой приводит,
как это ни парадоксально, к тому, что
некоторые врачи считают возможным
обходиться без полного клинического
действия нельзя считать правильным —
он является скорее ш агом назад, чем
вперед.
Обследование больных с повреж ­
дениям и и заболевани ям и о п орн о­
двигательной системы основывается
на общих принципах, приняты х в м е­
дицине, на хороших знаниях пропе­
девтики с учетом специфических осо­

14
бенностей травматологии и ортопе­
дии.
П ри м ер н ая схема обслед овани я
больного:
1. Выяснение жалоб.
2. Сбор анамнеза:
• история настоящего заболевания
(anamnesis morbi),
• история ж изни (anamnesis vitae).
3. Настоящее состояние больного:
• общий осмотр и физикальное об­
следование больного (status praesens),
• осмотр и обследование места по­
в реж дения или заболевани я (status
localis).
П ри этом используются следующие
прием ы : о ц е н к а о с ан к и , походки ,
"анатомических контуров, пальпация,
перкуссия, аускультация, изучение
периферического кровоснабж ения и
иннервации конечностей, определе­
ние деформаций, определение ампли­
туды движ ения в суставах, измерение
длин ы и окруж ности конечностей,
определение мы ш ечной силы.
4. Неинвазивны е дополнительные
методы исследования (рентгеногра­
фия, рентгеноскопия, компьютерная
и ядерно-магнитно-резонансная томо­
графия, ультразвуковое исследование,
сцинтиграфия, ангиография, электро-
ф изиологическое, биомеханическое
обследования).
5. Инвазивные дополнительные ме­
тоды обследования (пункц ия, би о­
псия, артроскопия).
6. Лабораторная диагностика.
После обследования пациента дол­
ж ен быть установлен диагноз.
Обследование больных, поступаю­
щих со свежими повреждениями (трав­
матологические больные) и с послед­
ствиями повреждений или с заболе­
ваниями опорно-двигательной систе­
мы (ортопедические больные) осуще­
ствляется в разных условиях и поэто­
му имеет некоторы е сущ ественны е
особенности.
3.1. Жалобы
Ж алобы могут быть главны ми и
второстепенны ми, хотя это деление
условно. Главными можно считать ж а­
лобы на то, что не только беспокоит
больного больше всего, но и н епо­
средственно связан о с данны м п о ­
вреждением или заболеванием опор­
но-двигательной системы.
Весьма важ но умение врача при
беседе с пациентом на основании зна­
ния типичных симптомов поврежде­
ний выделить главные жалобы, уточ­
нить их характер, связь с движением
или нагрузкой, момент появления.
Если основу жалоб составляет боль,
необходимо вы яснить ее точную ло­
кализацию , иррадиацию , ин тенсив­
ность, продолжительность.
Локализация боли не всегда точ­
но соответствует локализации по­
вреждения.
В некоторых случаях боль может
иррадиировать в другие области и рас­
цениваться пациентом как основное
страдание — например, при патоло­
гии тазобедренного сустава иногда
больные предъявляют жалобы в основ­
ном на боль в коленном суставе.
При множественных повреждени­
ях пострадавший может предъявлять
жалобы на боль лишь в одной, наи­
более беспокоящей его зоне, не ак­
центируя внимание на других лока­
лизациях.
Например, при прыжке с высоты
на ноги типичным является сочетание
переломов пяточных костей и позво­
ночника, но пациент часто жалуется
лиш ь на сильные боли в области стоп
при попытках ходьбы и не обращает
внимания на умеренные боли в пояс­
ничной области.
Пациенты, находящиеся в тяжелом
состоянии, могут предъявлять весьма
несущественные жалобы или не предъ­
являть их вовсе.
Нельзя также упускать из виду стрес­
совое состояние пострадавших после
полученной травмы, в силу чего они
не всегда способны адекватно оцени­
вать свое общее состояние и форму­
лировать жалобы. Больные же с хро­
нической патологией опорно-двига-
тельной системы часто находятся «в
плену» ранее поставленных им диа­
гнозов, а также собственных представ­
лений о своем заболевании. Это при­
водит порой к настойчивому акцен­
тированию одних жалоб и умолчанию
других (которые больной считает не
относящ имися к делу).
Подробное выяснение жалоб и их
разделение на главные и второсте­
пенные, являясь фактически нача­
лом обследования, имеет важней­
шее значение, может как существен­
но облегчить постановку диагноза,
так и дезориентировать врача.
При дальнейш ем обследовании не­
обходимо постоянно сопоставлять жа­
лобы пациента с объективными дан ­
ными, устанавливать их соответствие,
а при необходимости — снова уточ­
нять характер жалоб.
3.2. Анамнез
История
настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Известно, что тот, кто хорошо рас­
спрашивает, хорошо ставит диагноз.
«Искусство собирания анам неза за­
ключается в умелом отбрасывании все­
го ложного, второстепенного и извле­
чении достоверных сведений, способ­
ствующих правильному установлению
диагноза» (Р. Р. Вреден). П орой сам
пострадавший не может рассказать об
обстоятельствах травмы в силу тяже­
16
лого общего состояния или ретроград­
ной амнезии при черепно-м озговой
травме. Поэтому анамнез собирают со
слов не только самого пациента, но и
его родственников, очевидцев, сотруд­
ников «Скорой помощи», правоохра­
нительных органов. Данны е, получен­
ные из разных источников, порой вза­
имодополняющ ие, позволяю т воссоз­
дать полную картину происшедшего.
Вместе с тем врач — не следователь и
не может настаивать на получении све­
дений, которые пострадавш ий хочет
скрыть. Анамнез собирают исклю чи­
тельно с целью максимально эф ф ек­
тивно оказать медицинскую помощь.
Следует обратить внимание на следу­
ющие аспекты:
А . Ч т о и г д е с л у ч и л о с ь ? Об­
стоятельства травмы во многом опре­
деляют направление диагностическо­
го поиска. Очевидно, что удар, нане­
сенный в область тазобедренного су­
става палкой или бампером грузового
автомобиля (так назы ваемая низко-
или вы сокоэн ергети ч еская травм а)
может привести к повреждениям раз­
личной тяжести. Вместе с тем выясне­
ние обстоятельств травмы имеет не
только медицинское, но и юридиче­
ское значение. Информация, сообщен­
ная врачу о производственной трав­
ме, дорож ной ситуации и номерах
м аш ин при дорож н о-тран сп ортн ой
аварии, именах или приметах нанес­
ш их травму лю дей, ин огда бы вает
весьма важной при определении меры
ответственности должностных лиц или
отдельных граждан, назначении мате­
риального пособия пострадавш ему.
Сбор такой информ ации и ее ф икса­
ция в медицинских документах явля­
ется обязанностью медицинского пер­
сонала, к исполнению которой необ­
ходимо подходить со всей ответствен­
ностью.
Б. К а к п р о и з о ш л о п о в р е ж ­
дение (каков м ех ани зм трав­
мы) ? Различают прямой и непрямой возмож ности закрытого вправления
механизмы повреждений. П ри прямом вывихов, репозиции переломов, вы ­
механизме точка прилож ения силы и полнения первичного ш ва нервов и
место повреждения совпадают (напри­ сухожилий.
мер, перелом обеих костей голени на Г. Х а р а к т е р о к а з а н н о й р а ­
одном уровне при ударе бампером ав­ нее м е д и ц и н с к о й п о м о щ и
томобиля — «бамперный перелом»). или проводим ого лечения.
П ри непрямом механизме область по­ Оказание (или неоказание) медицин­
вреждения не совпадает, а порой и ской помощи пострадавшему в пер­
значительно отстоит от точки прило­ вые минуты и часы после травмы су­
ж ения силы (например, перелом хи­ щ ественно влияет на клиническую
рургической ш ейки плеча при паде­ картину. При неадекватно и (или) с
нии на кисть отведенной руки). запозданием оказанной первой помо­
Существует ряд типичных механиз­ щи могут появиться симптомы, свя­
мов травмы, на основании которых занные уже с развитием ранних ослож­
можно заподозрить тот или иной ва­ нений — наруш ения периферическо­
риант наиболее часто встречающихся го кровоснабжения и иннервации из-
повреждений. Так, при падении с вы ­ за сдавления неправильно наложенной
соты с приземлением на ноги наибо­ ш иной, повязкой, образование эп и­
лее характерна комбинация переломов дермальных пузырей (фликтен) из-за
пяточных костей и позвонков в верх­ н а р астаю щ его о тек а, п е р ф о р а ц и я
непоясничном или нижнегрудном от­ кожи костны м отломком при несо­
деле; при резком торможении (столк­ стоятельной иммобилизации и др. Сво­
новении) автомобиля — «хлыстовая» еврем енно же вправленны й вывих,
травма ш ейного отдела позвоночника точная репозиция костных отломков
у водителя. П рактически каждая ана­ могут существенно изменить характер
томическая область опорно-двигатель­ жалоб пациента, уменьш ить или све­
ной системы имеет свой типичны й сти почти на нет интенсивность бо­
механизм травмы. лей.
При ранее проводившемся лечении
Знание типичны х механизмов
как пострадавших с острой травмой,
травмы позволяет правильно сори­
так и п ац и ен то в с заб о л еван и ям и
ентировать диагностический поиск и
опорно-двигательной системы, необ­
избежать многих ошибок.
ходимо оценить точность диагноза,
В. Д а т а и ч а с т р а в м ы . Знаниеэф фект лечения, учесть возможность
срока, прошедшего с момента повреж­ развития ослож нений (в том числе —
дения, может в значительной степени и ятрогенных). Важно составить пол­
облегчить диагностику и выработку ное представление о том, как лечился
лечебной тактики. Так, информация о пациент ранее, чтобы сохранить пре­
том, развился ли вы раж енны й отек емственность лечения или провести
стопы «молниеносно», в течение по­ его коррекцию.
лучаса после травмы, или постепенно
История жизни (anamnesis vitae)
нарастал в течение недели, уже в опре­
деленной степени позволяет оценить Традиционно обязательны сведе­
тяжесть повреждения. Значительное ния, собираемые вне зависимости от
время (свыше двух недель), прошед­ характера патологии (рождение, раз­
шее с момента повреждения, суще­ витие, п ерен есен н ы е забол еван и я,
ственно влияет, например, на оценку аллергологический анамнез, вредные

17
привычки, условия труда и быта и др.).
В то же время при обследовании па­
циентов ортопедо-травматологическо-
го профиля следует обратить особое
внимание:
• на состояния, приводящ ие или
м огущ ие п р и в е с ти к н аруш ен и ям
структуры костной ткани и изменени­
ям репаративной способности (сахар­
ный диабет, тиреотоксикоз, коллаге-
нозы , туберкулез, горм он отерап ия,
климакс, беременность, проф ессио­
нальные вредности);
• вредные привы чки (особенно си­
стематическое употребление алкого­
ля), способные привести к развитию
остеопороза, психическим и невроло­
гическим расстройствам и др.;
• ранее перенесенны е травмы, их
последствия, функциональные резуль­
таты по заверш ении лечения;
• условия труда и быта (занятия
спортом), связан ны е с получением
микротравм, повышенными или суще­
ственно сниж енны ми физическими и
ф у н к ц и о н а л ь н ы м и н а гр у зк ам и на
опорно-двигательную систему;
• аллергические реакции, вызван­
ные общ ими и местными анальгети­
ками, антибиотиками (как медикамен­
тами, наиболее часто применяемыми
в травматологии), а также на кожные
заболевания (экземы, контактные дер­
матиты).
Если пациент длительно нетрудо­
способен, нужно собрать т р у д о в о й
а н а м н е з — п р о д о л ж и т ел ь н о с ть
больничного листа, изменение усло­
вий работы в связи с травмой или за­
болеванием, наличие инвалидности.
В аж но в ы я сн и ть такж е с о ц и ­
а л ь н ы й с т а т у с п а ц и е н т а , от
которого зависит очень многое: осо­
знанное сотрудничество пациента с
врачом в процессе лечения, мотива­
ция восстановления или сохранения
трудоспособности и качества ж изни,
помощь в уходе и реабилитации со сто­
18
роны родственников и друзей, воз­
можность продолжения предписанно­
го реабилитационного лечения в до­
машних условиях, способность допол­
нительного приобретения порой до­
рогостоящ их ортезов, имплантатов,
медикаментов.
П ри врожденной ортопедической
1татологии у больного необходимо вы­
яснить протекание беременности ма­
тери, особенности родов, физическое
развитие в младенчестве и в школе,
контакты с детским ортопедом.
3.3. Настоящее состояние
больного
3.3.1. Общий осмотр
и физикальное обследование
(status praesens)
В начале осмотра следует отметить
особенности поведения больного, его
рнешний вид, выражение лица, п о ­
ходку, телосложение, пропорции тела.
Оценивают:
• общее состояние (удовлетвори­
тельное, средней тяж ести, тяжелое,
крайне тяжелое);
• уровень сознания и степень пси­
хической адекватности (обращая вни­
мание на возмож ное наркотическое
л и алкогольное опьянение — при по­
дозрении на такое состояние прово­
дится соответствующее клиническое и
дабораторное обследование и оформ­
ляется акт);
• характер телосложения и питания
(н орм остен и ч еск и й , астен и чески й ,
гиперстенический, кахексия, ожире­
ние);
• описание органов по системам
(кожа и подкож ная клетчатка, дыха­
ние, кровообращение, пищеварение,
мочеполовая, эндокринная, нервная
системы). Обследование проводится по
традиционным схемам. Если из анам­
неза известно о заболевании какой-
либо системы, она описывается более
подробно. П ри повреждении какой-
либо из перечисленных систем ее опи­
сание вы носи тся в описание места
повреждения (status localis).
При осмотре и обследовании важ­
но обратить внимание на все участки
тела больного, даже если он не предъ­
являет конкретных жалоб. Если паци­
ент в состоянии, его просят пройтись
для оценки походки, осанки, переко­
сов таза, формы талии. Обязательно
нужно посмотреть, как больной вста­
ет с постели, со стула, как сидит, как
опускается или поднимается по лест­

Т а б л и ц а 3.1
Некоторые типичные нарушения походки
Вид и причина изменения походки Характеристика походки
Щадящая хромота (боль при на­ Больной избегает полностью нагружать ногу, опи­
грузке на ногу) рается на нее осторожно и кратковременно. Туло­
вище в связи с разгрузкой ноги отбрасывается в
сторону с наклоном, коленный и тазобедренный
суставы фиксированы, вся нога несколько отведе­
на, возможна ротация
Нещадящая хромота (укорочение Тяжесть тела переносится в сторону укороченной
ноги на > 3 см без болевых ощуще­ ноги, туловище опускается; при значительном
ний) укорочении ноги опорой являются только пальцы
стопы
Подпрыгивающая походка (удли­ Больной или «укорачивает» больную ногу, сгибая
нение ноги, например, при «кон­ ее в тазобедренном и коленном суставах, или «уд­
ской стопе») линяет» здоровую ногу, устанавливая стопу в по­
ложение подошвенного сгибания и опираясь на
пальцы стопы. Удлиненная нога при ходьбе опи­
сывает боковую кривую
Анкилоз в коленном суставе в ра­ Пораженная нога описывает дугу, таз на больной
зогнутом положении стороне приподнимается
«Утиная» походка при нарушении «Раскачивающаяся» походка — туловище попере­
тазового кольца, врожденном вы­ менно отклоняется то в одну, то в другую сторону
вихе бедер, двустороннем кокс-
артрозе
Косолапость (деформация стопы) «Работа мельничного колеса» — при каждом шаге
больной приподнимает стопу над землей выше
обычного, чтобы переступить через другую косо­
лапую ногу, которая является препятствием
Паралитическая или паретическая При параличе разгибателя бедра — четырехглавой
походка при изолированных выпа­ мышцы больной фиксирует бедро над коленным
дениях функции отдельных мышц суставом, чтобы избежать его прогибания. При
параличе малоберцового нерва — «петушиная
походка»: из-за отвисания стопы больной
поднимает ногу выше здоровой
Спастическая походка — связана Ноги тугоподвижны, больной с трудом поднимает
с повышенным мышечным тону­ стопы, волоча ноги, шаркая подошвами, перед­
сом (спастические параличи) вигается мелкими шагами, иногда ноги перекре­
щиваются
нице, как вы полняет обычные функ­ бежать риска усугубления тяжести со­
ции — пишет, ест, одевается. Вид обу­ стояния, нанесения дополнительной
ви пациента, ее неравномерная изно­ травмы.
шенность говорят об асимметрии по­ При осмотре обязательно сравни­
ходки. вают симметричные участки тулови­
щ а и конечностей^ Для этого необхо­
Важно выяснить функциональную
димо раздеть больного.
приспособленность больного к пора­
жению опорно-двигательной систе­ Осмотр можно считать полноцен­
мы, т.е. степень его компенсации. ным, только если он проведен при
О полном обнажении пациента.
х а р ак т ер е р я д а за б о л е в а н и й
мож но судить, еще не видя самого Положение больного или повреж­
больного, а только прислуш иваясь к денного сегмента на момент осмотра
его походке и ритму ш агов. П ри бо­ может быть активным, пассивным или
лях только в одной ноге вместо нор­ вынужденным. А к т и в н о е п о л о ­
мального ритма ш агов мож но услы ­
ж е н и е свидетельствует, как прави­
ш ать аритмичную походку — осто­
рож ное короткое наступание на здо­ ло, об относительном благополучии,
ровую ногу и удлиненное акц ен ти ­ когда заболевание или повреждение
рованное — на больную ногу («боле­ существенно не отразилось на функ­
вая хромота»). Если длина к онечно­ ции опорн о-двигательн ой системы.
стей разная, но наступание на уко­ П а с с и в н о е п о л о ж е н и е означа­
роченную ногу безболезненн ое, то ет полную неподвижность и чаще все­
походка будет ритм ичной, но акц ен ­ го свидетельствует о тяжелом пораже­
т и р о в ан н о й со с то р о н ы к о р о тк о й нии головного мозга (кома) или спин­
ноги («безболевая хромота»). П ри ту- ного мозга (паралич). Пассивное по­
г о п о д в и ж н о с ти к руп н ы х суставов ложение отдельного сегмента бывает
ниж них конечностей или парезе п о­
столь характерным, что рассматрива­
ходка будет ш аркаю щ ей (табл. 3.1).
ется, как правило, в ряду типичных
симптомов того или иного поврежде­
3,3.2. Осмотр и обследование ния (например, пассивное положение
места повреждения или стопы при повреждении малоберцо­
заболевания (status localis) вого нерва — «конская стопа»). В ы ­
н у ж д е н н о е п о л о ж е н и е всего
Больного с острой травмой можно тела или отдельного сегмента больной
осматривать в положении стоя, сидя приним ает сознательно или н еосо­
или лежа в зависимости от характера знанно для уменьш ения или прекра­
полученной травмы и общего его со­ щ ения болевых ощущений. Различают
стояния. вынужденное положение, вызванное:
Однако больных с множественны­ • болевым синдромом — «щадящая
ми, сочетанными и комбинированны ­ установка» (например, положение верх­
ми травмами, доставляемыми в тяже­ ней конечности при вывихе плеча,
лом состоянии, нуж но осматривать полусидячее положение и ограниче­
даже не перекладывая с носилок на ние экскурсии грудной клетки при
каталку, при необходимости совмещая переломах ребер);
диагностику с проведением реаним а­ • морфологическими изменениями
ционны х и противош оковы х м еро­ в тканях (контрактуры, неправильно
приятий. Одежду с тяжелых больных сросшиеся переломы, обш ирные кож­
лучше срезать нож ницами, чтобы из­ ные рубцы);

20
 • компенсаторны ми и патологиче­ со всех сторон — спереди, сзади и
ским и установкам и, которы е часто сбоку.
выявляются вдали от пораженного уча­ П ризнаки нормальной осанки:
стка (гиперлордоз поясничного отде­ • симметричные очертания ш ейно­
ла позвон очни ка при сгибательной плечевых линий;
контрактуре тазобедренного сустава, • линия, соединяю щ ая углы лопа­
перекос таза при неправильно срос­ ток, горизонтальна;
шемся переломе костей голени). • сим м етричность треугольников
Осмотр кожных покровов проводят талии, образованных боковой поверх­
в сравнении с неповреж денными ча­ ностью туловища и внутренним кра­
стями тела, обращ ая внимание на н а­ ем верхних конечностей;
л и ч и е п о в р еж д ен и й (ран , ссади н , • правильная лини я физиологиче­
язв, свищ ей, рубцов, эпидермальных ских искривлений позвоночного стол­
пузырей, травм атической отслойки ба (ш ейный лордоз, грудной кифоз,
кожи), кровоподтеков (например, па- поясничны й лордоз);
раорбитальные гематомы могут отме­ • срединное положение линии ос­
чаться при тяжелой черепно-мозго- тистых отростков позвонков;
вой травме, гематомы в области про­ • линия, соединяю щ ая верхушки
межности — при повреждении таза), крыльев подвздошных костей, гори­
кожные вы сы пания (например, пете- зонтальна.
хиальные вы сы пания при ж ировой Нарушения указанных взаимоотно­
эмболии), асимметрию кожных скла­ ш ений могут быть обусловлены непо­
док. средственно патологией позвоночника
v Определение осанки, оси конечно- или таза и компенсаторны ми измене­
) стей, симметрии тела. О с а н к а опре- ниями, вы званными, например, уко­
' деляется положением таза, изгибами рочением бедра или голени.
позвоночного столба и положением Важным для диагностики патоло­
головы по отнош ению к туловищу. гии опорно-двигательной системы яв ­
Определять осанку следует в поло­ л я е т с я оп редел ен и е и з м е н е н и я
ж ении больного стоя: ноги вы прям ­ ш о с и к о н е ч н о с т е й (табл. 3.2).
лены, пятки сдвинуты, носки разве­ И скривление оси конечности в са­
дены , руки свободно свисают вдоль гиттальной плоскости приводит к обра­
туловища. Осмотр при этом проводят зованию угла, открытого кпереди (ан-

Т а б л и ц а 3.2
Типичные оси конечностей
Деформация
Конечность Норма
вальгусная варусная
Нижняя Передневерхняя ость крыла Ось пр оходит
подвздошной кости — внут­ кнаружи от надко­ кнутри от надко­
ренний край надколенника — ленника ленника
первых! палец стопы
Верхняя Ось проходит через головки Осьпр оходит
плечевой, лучевой и локте­ кнаружи от локтевого кнутри от локтевого
вой костей сустава сустава
 6 7

Рис. 3.1. Деформации оси нижней и верхней конечностей:

1, 5 — норма; 2, 6 — варусная деформация; 3, 7 — вальгусная деформация; 4 — рекурвация

текурвация) или кзади {рекурвация) —
рис. 3.1.
Д еформации могут отмечаться при
травмах и при заболеваниях опорно­
двигательной системы , быть как од­
н о -, так и двусторонними (например,
деф ормации ног при рахите). Выра­
ж енны й отек мягких тканей может су­
щественно изменить контуры сегмен­
та и создать видимость деф орм ации
оси.
II Ось конечности следует опреде-
11 пять только по костным ориентирам.

22
У С и м м е т р и я т у л о в и щ а опре­
деляется с помощ ью пяти точек:
I — верхушка мечевидного отрост­
ка грудины;
I I — передние верхние ости под­
вздошных костей справа (D) и слева
(S);
I I I — верхушки внутренних лоды­
жек правой (D) и левой (S) голеней.
С оединенн ы е меж ду собой, эти
точки образуют пятиугольник. П ри
равенстве I — I I и I I — I I I правой и ле­
вой сторон точки I I и I I I лежат на
параллельны х лини ях, перпендику­
лярных оси тела, что свидетельствует
о полной симметрии туловища и ниж ­
них конечностей. П ри изменении од­
ной из линий возникает простая асим­
метрия. Асимметрияхчихаетея-некем-
пенсщзованной,, если расстояния I —
III справа и слева не равны между со­
бой (рис. 3.2).
Пальпация — очень важный и и н ­
формативный метод обследования. Она
проводится всей кистью, кончиками
пальцев одной или обеих кистей, кон­
чиком одного пальца.
Пальпация позволяет выявить л о­
кальную гипертермию (при воспали­
тельных процессах) или гипотермию
(при наруш ениях периф ерического
кровотока), отек, флуктуацию , и н ­ ность которой при различных состоя­
фильтрацию, пульсацию крови в со­ ниях будут существенно отличаться.
судах, см ещ аем ость ил и втяж ение Причинами возникновения крепита­
кожи. С помощ ью пальпации в ряде ции могут быть:
случаев можно определить наличие • воспалительные и рубцовые из­
костных отломков под кожей, харак­ менения сухожильных влагалищ и су­
тер их смещ ения, наличие патологи­ ставных сумок (тендовагиниты, бур­
ческой подвижности, проконтролиро­ ситы);
вать эффективность репозиции. Паль­ • деформирующ ий артроз суставов,
пация суставов и параартикулярных наличие внутрисуставных поражений
тканей позволяет определить наличие и инородных тел;
в суставе ж идкости (гидрартроз), вы ­ • наличие воздуха в подкож ной
явить изменение контуров сустава и клетчатке — п од кож н ая эм ф и зем а
взаимоотношений анатомических ори­ (травма груди с повреждением легко­
ентиров. го, газовая гангрена);
Большое значение имеет выявление • трение костных отломков одного
к р е п и т а ц и и , характер и интенсив­ о другой при переломах.
 Особое внимание следует обращать
на наличие болезненности при паль­
пации. В некоторых случаях именно
пальпаторная болезненность
позволяет определить локализацию по­
вреждения при клиническом осмотре.
Болезненность может быть локальной
или разлитой, резко выраженной или
незначительной, постоянной или свя­
а ны конечностей (чаще всего — укоро­
Рис. 3.3. Сопоставление длины сегментов
конечностей:
а — голеней; б — плечей
24
занной с определенным положением
тела или сегмента.
Аускультация, перкуссия. Снижение
или отсутствие передачи перкуторно­
го звука на фонендоскоп при посту­
кивании по кости может говорить о
переломе. Звукопроводимость костной
ткани также сниж ена при опухолях,
ложных суставах. Аускультативно мож­
но определить крепитацию при дви­
жениях в суставе (например, при де­
формирующем остеоартрозе). Однако
с появлением современных высокоин­
формативных методов исследования
(прежде всего — радиологических),
аускультацию и перкуссию в диагно­
стике переломов применяю т весьма
ограниченно. Эти методы исклю чи­
тельно важны для диагностики ослож­
нений и последствий травм (гемопнев­
моторакса, пневмонии, наличия сво­
бодной жидкости в брю ш ной полости
и др.), хронической патологии опор­
но-двигательной системы.
Измерение длины конечностей
М ожно определять изменение дли­
чения) методом сравнения «на глаз»
(при осмотре согнутых в локтевых су­
ставах верхних конечностей, согнутых
в коленном и тазобедренном суставах
нижних конечностей). Однако метод
этот недостаточно точен и может дать
результат лиш ь при явном несоответ­
ствии длины сегментов (рис. 3.3). Б о­
лее точно с р а в н и т е л ь н о е и з м е ­
р е н и е сантиметровой лентой, позво­
ляющее не только определить разни­
цу, но и объективно зафиксировать ее,
а в дальнейш ем — определить дина­
мику изменений. Измерение осуществ­
ляется между опознавательными кос­
тными выступами. Передние верхние
ости подвздошных костей при этом
должны располагаться на линии, пер­
пендикулярной оси туловища, а руки
и нош вытянуты вдоль продольной оси.
Если такое положение из-за ограни­
чений движ ений придать не удается,
конечностям долж но быть придано
симметричное положение. Сантимет­
ровая лента при этом долж на быть
натянута без провисания.
И зм ерение длины конечности
имеет смысл лишь при сравнении ее
со здоровой.
Существуют три вида изменений
длины (чащ е всего — укорочения)
конечности: абсолютное, относитель­
ное и кажущееся.
Абсолютное (истинное,
а н а т о м и ч е с к о е ) укорочение —
ум еньш ение анатом и ч еской длины
сегмента, кости вследствие неправиль­
но сросш егося перелома, нарушения
роста кости, импрессии эпифизов.
О тносительн ое (сустав­
н о е ) укорочение (или удлинение)
происходит при вывихах или внутри­
суставных переломах и свидетельству­
ет о повреждении сустава.
Кажущееся (функциональ­
н о е ) укорочение возникает при ф и к ­
сированной патологической установ­
ке в одном или нескольких суставах
(контрактура, анкилоз, ригидность).
П ри этом посегментное измерение не
выявляет изменений длины (рис. 3.4).
К л и н и ческ ое (суммарное)
изменение длины конечности объеди­
няет перечисленные.
При сравнении абсолютного и от-,
I юсигслы юго изменения длины конеч­
ности (рис. 3.5) дистальная точка из-у
мерения остается неизменной, разли­
чие заключается лиш ь в выборе про-/
ксимальной точки измерения (табл. 3.3).
Кроме указанных, существуют спо­
собы измерения длины других сегмен­
тов: ш ирины кисти (между головками
I I —V пястных костей); длины пальма
кисти (от основания до кончика паль-
ца); длины стопы (от конца пяточной
кости до конца I пальца); длины пе­
реднего отдела стопы (от ш ейки та­
ранной кости до конца I пальца); вы-
 А Рис. 3.5. Измерение длины конечностей:
а — относительной длины верхней конечно­
сти; б — абсолютной длины плеча; в — абсо­
лютной длины предплечья; г — относительной
длины нижней конечностн; д — абсолютной
длины бедра; е — абсолютной длины голени

М Рис. 3.6. Сравнительное измерение

окружности голеней в верхней трети

26
 Т а б л и ц а 3.3
Костные ориентиры при измерении длины конечностей и их сегментов

Точка Нижняя Верхняя Плечо

Бедро Голень Предплечье
конечность конечность
Прокси­ Верхушка Верхушка Внутренняя Верхушка Верхушка Верхушка
мальная большого большого щель ко­ большого большого локтевого
(абсолют­ вертела вертела ленного бугорка бугорка отростка
ная длина) бедренной бедренной сустава плечевой плечевой
кости кости кости кости

Дистальная Верхушка Наружный Верхушка Шиловид­ Наружный Шиловид­

внутренней мыщелок внутренней ный отрос­ мыщелок ный отрос­
(реже — бедренной лодыжки ток плечевой ток
наружной) кости (ре­ лучевой кости лучевой
лодыжки же — на­ кости или кости
ружная кончик III
щель ко­ пальца
ленного
сустава)
Прокси­ Передняя Акроми­
мальная верхняя альный
(относи­ ость крыла отросток
тельная подвздош­ лопатки
длина) ной кости

соты стопы (от тыльной поверхности Биомеханические методы ^

ладьевидной кости до пола в положе­
нии стоя и располож ении стопы под
прямым углом к оси голени).
Измерение окружности конечностей
П озволяет определить величину
отека, опухоли, мы ш ечной атрофии
и т.д. Измерения проводят, сравнивая
симметричны е сегм енты на уровне
верхней, средней и ниж ней трети, на
одинаковом расстоянии от выбранных
костных ориентиров. Такими ориенти­
рами могут служить: для нижней к о ­
нечности — суставная щель коленно­
го сустава, верхний и ниж ний полю­
сы надколенника (рис. 3.6), бугрис­
тость большеберцовой кости; для вер­
хней конечности — мыщелки плече­
вой кости, локтевой отросток, ш ило­
видный отросток лучевой кости. П ри
исследовании в динамике проводится
сравнение с предыдущими результа­
тами измерений.
обследования
Наибольшее информативно ком п­
лексное обследование с регистрацией
ряда параметров — пространственных,
временных, кинематических, динами­
ческих, регуляторных. Распростране­
ны гонио- и динамометрия, а также
стабилография и комплекс исследова­
ний, направленный н а оценку пара­
метров ходьбы.
Определение амплитуды
д в и ж е н и й в с уст ав а х (гонио-
м е т р и я ). Различают движения актив­
ные, которые выполняет сам больной,
и пассивные, когда движ ения произ­
водит исследующий. Амплитуда пас­
сивного движ ения обычно больше и
является показателем истинной амп­
литуды движ ений. Виды движ ений
представлены в табл. 3.4.
Амплитуды движений в суставах из­
меряют в сравнении с исходным для
каждого сустава положением (табл. 3.5).
 Т а б л и ц а 3.4
Основные виды движений в суставах конечностей

Плоскость Исключения
движения Суставы конечностей
Голеностопный сустав Лучезапястный сустав
Фронтальная* Отведение (абдукция), — Ульнарное и радиар-
приведение (аддукция) ное отведение
Сагиттальная Сгибание (флексия), Подошвенное сгиба­ Ладонное сгибание,
разгибание (экстензия) ние, тыльное сгибание тыльное сгибание
Вокруг про­ Наружная ротация** — -
дольной оси Внутренняя ротация

* В подтаранном суставе возможны супинация (поворот подошвы внутрь от горизонтальной

плоскости) и пронация (поворот кнаружи).
** Наружную ротацию предплечья называют супинацией, а внутреннюю — пронацией.

Амплитуду движ ений в суставах сгибательно-разгибательных движений

измеряют угломером, бранш и которо­
го устанавливаю т по оси сегментов
конечности, а центр (ш арнир) — по
оси движ ения в суставе. Центр угло­
мера устанавливают на точку проек­
ции головки плечевой кости (плече­
вой сустав); на 1 см ниже наружного
мыщелка плеча (локтевой сустав); на
точку проекции шиловидного отрост­
ка лучевой кости при определении
и проекции лучезапястного сустава
при определении движ ений во ф рон­
тальной плоскости (лучезапястный су­
став); на уровне большого вертела (та­
зобедренный сустав); на точку проек­
ции наружной суставной щели, что со­
ответствует уровню нижнего полюса
надколенника (коленны й сустав); на
точку проекции внутренней лодыжки
(голеностопный сустав). Следует учи­

Т а б л и ц а 3.5
Исходное положение для крупных суставов конечностей

Сустав Исходное положение («ноль»)

Плечевой Рука свободно свисает вдолыуловища, большой бугор обращен
кпереди, оба надмыщелка плеча расположены во фронтальной
плоскости
Локтевой Полное разгибание. Для определения ротационных движений
(пронация-супинация) — сгибание в локтевом суставе под
прямым углом с расположением кисти во фронтальной плоскости
Лучезапястный Предплечье в положении супинации. Запястье и кисть составляют
с предплечьем одну линию
Т азобедренный, Передние верхние ости подвздошных костей находятся на одном
коленный уровне, а прямая, соединяющая эти ости, образует прямой угол с
каждой нижней конечностью. Таким образом, нижняя конечность
лежит параллельно горизонтальной опоре. Надколенник обращен
строго кпереди
Голеностопный Стопа расположена под прямым углом к оси голени

28
тывать, что при сгибательной контрак­
туре тазобедренного сустава имеется
компенсаторны й лордоз поясничного
отдела позвоночника, что не позво­
ляет уложить пациента в исходное по­
ложение. Д ля устранения лордоза пе­
ред измерением здоровую ногу мак­
симально сгибаю т в тазобедренном
суставе (рис. 3.7).
П ри обследовании сустава необхо­
димо избегать резких движ ений, так
как это приведет к возникновению
болевых ощ ущ ений, мышечному на­
пряжению.
Средние показатели нормальной амплитуды движений в суставах конечностей, град
Сустав Сгибание Разгибание
Плечевой 180 45
Локтевой 150-160
Грубые и насильственные мани­
пуляции при обследовании не толь­
ко опасны для пациента, но и не поз­
воляют получить объективную карти­
ну состояния суставов.
Результаты измерений оценивают в
сравнении со здоровой конечностью,
а также с нормальными средними дан­
ными здорового человека тех же пола
и возраста (табл. 3.6).
Движение в позвоночнике проис­
ходит за счет всех его отделов — ш ей­
ного (самого подвижного), пояснич-
Т а б л и ц а 3.6
Внутренняя Наружная
Отведение Приведение ротация ротация
180 — 90 90
90 90

Лучезапястный 8 0 -9 0 70 (тыль­ 40 5 0 -6 0 _ _
(ладонное ное сги­
сгибание) бание)
Т азобедренный 120 при 15 (в поло­ 4 0 -4 5 2 0 -3 0 40 45
согнутом, жении на
90 при ра­ животе)
зогнутом
коленном
суставе
Коленный 130-150 0 -1 5 - - - -
Голеностопный 45 (подош­ 20 (тыль­ — — — —
венное ное сгиба­
сгибание) ние)
Подтаранный 20 - пронация, 30 — супинация
Т а б л и ц а 3.7
Средние показатели нормальной амплитуды движений позвоночника, град
Отдел Сгибание Разгибание Боковой наклон Ротация
Поясничный 4 0 -4 5 30 60 30
Грудной 4 0 -4 5 — — 30
Шейный 45 5 0 -6 0 40 6 0 -8 0
(подбородок (лицо параллель­ (ухо касается пле­ (подбородок по­
касается грудины) но потолку) чевого сустава) вернут к плече­
вому суставу)
Суммарно 90 - - 90

(29
 Рис. 3.7. Измерение амплитуды движений в суставах конечностей:
плечевом (а — отведение; б — сгибание-разгибание); локтевом (в); лучезапястном (г — сгибание-
разгибание; д — приведение-отведение); тазобедренном (е — сгибание; ж — разгибание; з —
отведение; и — прн сгибательной контрактуре); коленном (к); голеностопном (л)

30
 Т а б л и ц а 3.8
Балльная шкала оценки мышечной силы
Баллы Проявление мышечной силы
5 Нормальная сила с полным преодолением значительного внешнего сопротивления
4 Движения выполняются в полном объеме, но с незначительной нагрузкой
3 Напряжение мышц способно преодолевать лишь собственную массу конечности
2 Мышечное сокращение определяется, но не вызывает движений в суставе
1 Единичные сокращения мышечных волокон, глубокий парез
0 Мышечные сокращения не определяются, полный паралич

ного и трудного (наименее подвижного специального оборудования регистри­

из-за реберного каркаса грудной клет­
ки). П ри определении движений в по­
звоночнике необходимо исключить из
движения тазобедренные и коленные
суставы (табл. 3.7).
Определение мышечной
с и л ы ( д и н а м о м е т р и я ) . Наруше­
ние мышечного равновесия в одном
из сегментов может быть ведущей при­
чиной развития деформации. П ричи­
нами такого наруш ения могут быть
нейрогенные расстройства (полиоми­
елит, детский церебральный паралич,
повреждение спинного мозга или пе­
риферических нервов), а также дли­
тельная ф ункциональная бездеятель­
ность (после длительного пребывания
в постели, фиксации гипсовой повяз­
кой и др.). Объективная оценка мы­
ш ечной силы возмож на с помощью
динамометра, однако более распрост­
ранена балльная оценка, определяе­
мая способностью мышц преодолевать
сопротивление движ ениям, оказыва­
емое руками врача (табл. 3.8).
С т а б и л о г р а ф и я — фиксация
колебания во фронтальной и сагит­
тальной плоскостях центра массы че­
ловека, стоящего на специальной ди­
нам ом етрической платформ е. Этот
метод дает представление об устойчи­
вости стояния пациента.
Оценка статодинамических
п а р а м е т р о в х о д ь б ы. С помощью
руют длительность и ритмичность пе­
риодов шага, реакцию опоры, нагруз­
ки отдельных участков стопы, угол ее
разворота, ш ирину шага, прямолиней­
ность походки и т.д.
Клинические признаки переломов
Различают достоверные и косвен­
ные признаки повреждений.
К д о с т о в е р н ы м относят при­
знаки, свидетельствующие именно о
данном п овреж д ен и и , которы е без
него отмечаться не могут:
• деформация оси длинной трубча­
той кости, изменение ее длины с па­
тологической подвижностью в облас­
ти предполагаемого повреждения;
• крепитация костных отломков;
• пальпация костных отломков под
кожей;
• вы стояние костны х отломков в
ране при открытых переломах.
Наличие хотя бы одного достовер­
ного признака достаточно для под­
тверждения диагноза перелома.
Следует помнить, что искусствен­
ное вызывание патологической под­
вижности, крепитации костных отлом­
ков может нанести дополнительную
травму тканям , вызвать ряд тяжелых
осложнений (усиление болевого синд­
рома, повреждение периферических

31
сосудов, нервов). Поэтому такие симп­
томы могут выявляться только само­
произвольно в процессе перекладыва­
ния пациента, его транспортировки,
наложении транспортных т и н.
Специально вызывать симптомы
крепитации, патологической под­
вижности костных отломков с целью
установления диагноза недопустимо!
К о с в е н н ы е п р и зн а к и м огут
быть вызваны не только переломом,
но и другими повреждениями или за­
болеваниями. Н априм ер, локальная
болезненность может свидетельство­
вать не только о переломе, но и об
уш ибе м ягк и х т к а н е й , л о к ал ь н о м
гнойно-воспалительном процессе, а
также иметь нейрогенную природу; ло­
кальны й отек может являться след­
ствием хронического тромбофлебита,
кардиальной или почечной патологии.
Диагноз перелома может быть по­
ставлен лишь на основании совокупно­
сти нескольких косвенных признаков.
Н аиболее часто встречаю щ и еся
косвенные признаки переломов:

Рис. 3.8. Внешние околосуставные ориентиры:

а — линия Маркса; б — треугольник Гютера; в — линия Розера —Нелатона; г — линия Шумахера
(У — в норме; 2 — при переломе проксимального отдела бедра)

32
 локальная болезненность (в покое, чь>1 эти три точки образуют равнобед­
при движениях или функциональной ренный, а при сгибании до 90° — рав­
нагрузке, при пальпации или перкус­ носторонний треугольник (рис. 3.8, б).
сии); ] Линия Розера— Нела то на, о е д и ня -
нарушение функции; юшая~сецалищный бугор с передне­
изменение контуров сегмента, при­ верхней остью крыла подвздошной ко-
пухлость, изм енение цвета кож ных стИ, на эту линию в норме проециру­
покровов, локальная гипертермия, на­ ете^ верш ина большого вертела бед­
личие эпидермальных пузырей (флик­ ре гш пи -крати / р и г 1 в).
тен); /Л и н и я Ш ум ахера,/ с оеди н яю щ ая
наличие ран, ссадин, кровоподте­ вершину большого вертела бедренной
ков, подкожных и внутрикожных ге­ кос™ с передневерхней остью крыла
матом; подвздошной кости, в норме не долж­
периферические расстройства кро­ на проходить ниже пупка (рис. 3.8, г).
вообращ ения и иннервации; Для каждой локализации повреж­
асимметрия тела (может быть свя­ дения существуют свои характерные
зана не только с повреждением, но и симптомы, которые будут описаны в
с болевой патологической установкой). соответствующих разделах учебника.
Нарушение звукопроводимости ко­
сти, а также ^и м п том осевой нагруз­ 3.4. Неинвазивные
ки (локальная болезненность в зоне
дополнительные методы
предполагаемого перелома при легком
поколачивании, направленном по оси
обследования
кости), хотя и встречаются чаще все­
го при переломах, также относятся к Клиническое обследование пац и ­
косвенны м признакам, так как могут ента, к ак правило, позволяет уста­
встречаться и при локальных патоло­ новить лиш ь предварительны й ди а­
гических процессах (опухоль, остео­ гноз. П оставить окончательны й д и а­
миелит). гноз, составив полное представление
При вывихах или переломовывихах о характере патологии оп орн о-дви-
(сочетаниях вывиха с переломом) в гательной системы , определить к о н ­
суставах конечностей могут опреде­ кретную лечебную тактику, при н е ­
ляться симптомы пруж инящ его со­ обходимости осуществить предопера­
противления при попытках движения ционное планирование в больш ин­
в суставе, скопление жидкости в по­ стве случаев возм ож но лиш ь после
лости сустава (гидрартроз), а также проведения дополнительны х иссле­
нарушение симметрии внешних ори­ д о в а н и й , в ряду которы х ведущ ее
ентиров. Наибольшее значение имеют место зан и м аю т м етоды д о п о л н и ­
следующие ориентиры. тельной визуализации. В последнее
/ Линия М г/жг о т соединяющ ая кост­ время в связи с сущ ественны м рас­
ные выступы мыщ елков плечевой ко­ ш ирением возм ож ностей этих м ето­
сти, в норме располож ена перпенди­ дов они заняли одно из ведущих мест
кулярно ее оси (рис. 3.8, а). в проведении комплексного обследо­
I Треугольник Tiomepa./Ъ положении вания пациентов ортопедо-травмато-
полного разгибания предплечья вер­ логического проф иля.
ш ина локтевого отростка расположе­ Рентгенография традиционно явля­
на на линии, соединяющ ей мыщелки ется наиболее распространенны м и
плечевой кости. При сгибании предпле- доступным методом дополнительной

2 Кавалерский 33
визуализации. Это исследование в по­
давляющем большинстве случаев по­
вреждений и заболеваний опорно-дви­
гательной системы является обязатель­
ным и подчас достаточным для уста­
новления окончательного диагноза.
Правила проведения рентгенологи­
ческого исследования:
• стандартная рентгенография про­
водится в двух взаимно перпендикуляр­
ных проекциях (передне-задней и бо­
ковой). П ри необходимости использу­
ются проекции с поворотом на 45°, а
также специальные атипичные проек­
ции;
• при вы полнении рентгеновских
снимков необходимо строго соблюдать
типичное положение пациента и и с­
следуемого сегмента («рентгенологи­
ческая укладка»);
• поврежденная область должна на­
ходиться в центре р ен тген овского
снимка. Для этого врач должен или
присутствовать при рентгеновском ис­
следовании или маркировать для рент­
генолога центр предполагаемой пато­
логии;
• при исследовании длинных труб­
чатых костей рентгенограмма должна
включать смежные суставы, особенно
обязательно рентгенологическое и с­
следование обоих смежных суставов
при перелом ах костей голени или
предплечья;
• рентгеновский с н и м ок должен
быть хорошего качества; при исследо­
вании кости на нем должна визуали­
зироваться «структура» костной тка­
ни (костные балки и их направление).
Попытка дать заключение при не­
соблюдении указанных правил сви­
детельствует о некомпетентности
врача и может привести к грубым диа­
гностическим ошибкам.
П ри необходим ости использую т
сравнительную рентгенографию пора­
женного и здорового сегментов, а так­
-34
же выполняют исследование с нагруз­
кой, при определенны х движ ениях
(«функциональные рентгенограммы»),
с использованием контрастирования
(а н ги о -, ф и с т у л о -, п н е в м о а р т р о -,
миелография).
Скиаграфия — обводка контуров
р е н тге н о гр а м м , о п р е д е л ен и е г е о ­
метрических соотношений между рент-
генконтрастными структурами. С ее по­
мощью можно измерить угол деф ор­
мации оси, размеры костных образо­
ваний, просвет суставной щели. Скиа- х
графия необходима при проведении
планирования операций, особенно у
больных с ортопедическими деформа­
циями, так как позволяет точно рас­
считать объем иссекаемы х участков
костной ткани, угол предполагаемой
коррекции оси кости, размеры транс­
плантатов.
Ангиография — метод рентгеноло­
гического исследования артерий, вен
и лимфатических сосудов с помощью
специальны х контрастн ы х вещ еств
(кардиотраст, м айодил, урограф ин,
верографин и др.), вводимых в сосу­
ды с помощ ью иглы ил и катетера.
Метод дает представление о состоя­
нии кровоснабжения органов, тканей,
костей. Визуализация осуществляется
с пом ощ ью сер и и р ен тген ограм м ,
вы полняем ы х через о п редел ен н ы е
промежутки времени н а специальной
ангиографической рентгеновской уста­
новке. П ри этом получают картину
всех фаз кровотока в исследуемой обла­
сти — артериальной, кап и л л ярн ой
(фаза м икроциркуляции) и венозной.
Чаще всего этот сложный в исполне­
нии и небезразличный для пациента
метод применяю т в травматологии и
ортопедии при повреждениях или за­
болеваниях сосудов, оценке степени
жизнеспособности конечности, диа­
гностике опухолевых образований,
планировании онкологических, р е­
конструктивных, органосохраняющих
операций. Существенную помощ ь ан­
гиография может оказать при диагно­
стике и определении тактики лечения
пациентов с асептическими остеонек­
розам и, врож денны м и аном алиям и
развития костно-м ы ш ечной системы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
не предусм атривает использовани я
ионизирующей радиации. Это относи­
тельно недорогой метод, позволяю ­
щий сравнивать полученные данные с
противоположной («здоровой») сторо­
ной. М обильность аппаратуры делает
возможным выполнение УЗИ вне спе­
циально оборудованных кабинетов.
Ультразвук в травматологии и орто­
педии применяю т при исследовании
мышц, сухожилий (в частности ахил­
лова), диагностике некоторых мягко-
тканных опухолей (например, геман-
гиом). Достаточно информативно УЗИ
при обследовании суставов, так как
позволяет выявить наличие жидкости
в полости сустава и параартикулярной
зоне, подколенную кисту, поврежде­
ния связок менисков.
Ультразвук часто используют при
исследовании детского тазобедренно­
го сустава, для которого УЗИ являет­
ся, по мнению ряда авторов, методом
выбора, позволяя вы явить взаимоот­
ношение между головкой бедренной
кости и вертлужной впадиной.
Доплерография — методика визуа­
лизации «цветного потока», отража­
ющая движение эритроцитов в сосу­
дистом русле. Это исследование в ос­
новном используется для диагности­
ки сужения артериального русла или
венозного тромбоза, и в ортопедии и
травматологии носит вспомогательный
характер,
Сцинтиграфия (р а д и о и зо то п н о е
сканирование) — методика, отража­
ющая распределение в организме вве­
денных внутривенно радионуклидных
ядер. После внутривенного введения
радиофармпрепарата пациента поме­
щают в специальную камеру, в кото­
рой фиксируется радиоактивное излу­
чение от организма пациента. Ф ото­
сканограммы (как всего тела, так и от­
дельных его частей) при этом полу­
чают в разных проекциях.
Радионуклидное сканирование ске­
лета может подтвердить наличие па­
тологии, показать ее распространение
и выраженность по изменению мета­
болической активности тканей. П ока­
занием к сцинтиграфии являются трав­
мы, новообразования (первичные и
метастатические), артриты разной ло­
кализации, инф екционны е и метабо­
лические поражения костной ткани.
Обнаруженные участки аномального
накопления радиофармпрепарата мож­
но разделить на участки пониженного
накопления (например, в ранней ста­
дии остеонекроза) или повышенного
накопления (переломы, опухоли, очаг
остеомиелита).
Сцинтиграфия — чувствительная,
но не очень специф ичная методика
исследования. Иногда сложно опреде­
лить, какие процессы вызвали изме­
нение метаболической активности ис­
следуемой зоны. И в ряде случаев сцин­
тиграфия помогает уточнить диагноз,
например, при множественной мие-
ломе или при остеоид-остеоме.
При повреждениях, обусловленных
травмой, сцинтиграф ия эф ф ективна
для ранней диагностики компресси­
онных переломов, зачастую остающих­
ся незамеченными при рентгено- или
томографии. У пациентов с остеопо-
розом с помощ ью сцинтиграфии м о­
гут быть диагностированы микропере­
ломы, тогда как на рентгенограммах
патология еше не обнаруживается.
Основным и наиболее частым по­
казанием к применению сцинтигра­
фии являю тся неопластические про­
цессы . С ц и н ти гр а ф и я м ож ет дать
представление о распространенности
первичной опухоли, правда, уступая
35
возможностям компью терной и маг­
нитно-резонансной томографии.
Рентгеновская компьютерная томо­
графия (КТ) позволяет получать рен­
тгеновские изображения с толщ иной
среза от 0,1 до 11 мм. Использование
мощных графических станций позво­
ляет при необходимости из перекры­
ваю щ ихся срезов реконструировать
трехмерные изображения,ко­
торые зн ачительно облегчаю т п ро­
странственное представление о распо­
ложении отломков кости, особенно
при взрывных и оскольчатых перело­
мах разной локализации. Трехмерные
реконструкции используются при изу­
чении областей со сложной анатоми­
ей (кости лица, таза, позвоночного
столба, голеностопного сустава, сто­
пы и кисти).
КТ играет значительную роль при
диагностике костных опухолей и внут-
рикостных полостей (кисты, инф ек­
ционные очаги). Ввиду отсутствия сум-
мационного эф фекта (наложение те­
ней) использовани е ком пью терной
томографии при визуализации опухо­
лей в таких областях, к ак лопатка,
кости таза и крестца имеет несом нен­
ное преимущество. П ри необходимо­
сти в пун кц ионн ой аспирационной
биопсии таких образований КТ позво­
лит выполнить ее под визуальным кон­
тролем.
Больш ое значение имеет возмож­
ность точного количественного анали­
за состояния и плотности костной тка­
ни. Это в значительной мере способ­
ствует выявлению очагов остеопороза
и других метаболических нарушений
в кости.
КТ позволяет диагностировать и не­
которые внутрисуставные поврежде­
ния, а также наличие свободных тел в
полости сустава, спинномозговом ка­
нале.
К несомненны м недостаткам ком ­
пьютерной томографии можно отнес­
36
ти слабую дифференциацию тканей.
Наличие металлических имплантатов
(эн допротезы , стерж н и , пластины ,
спицы, винты) в интересующей об­
ласти может привести к появлению
нежелательных артефактов и сущ е­
ственно снизить информативность ис­
следования. Кроме того, доза радиа­
ции, получаемая пациентом , может
быть относительно высока, особенно
при проведении исследования с пе­
рекрывающимися срезами при боль­
ш ой зоне обследования.
Магнитно-резонансная томография
(М РТ). Метод ядерно-магнитного ре­
зонанса основан на реэмиссии погло­
щенного протонами и (или) нейтро­
нами высокочастотного сигнала, ко­
торые находятся в сильном магнитном
поле. М агнитно-резонансны й томо­
граф состоит из магнита, радиочас­
тотных катуш ек (излучатель и прием­
ник), градиентных катуш ек и ком пь­
ютера с накопителям и инф орм ации
большого объема.
Костно-мыш ечная система идеаль­
но подходит для М РТ вследствие вы­
сокой разницы сигналов от тканей. Раз­
личие сигналов позволяет дифферен­
цировать компоненты тканей, включая
мышцы, связки, сухожилия, сосуды,
нервы, гиалиновый хрящ, а также кор­
тикальную и трабекулярную кости.
Очень хорошо выявляются и диагно­
стируются на М РТ травматические из­
менения костей и мягких тканей. Та­
кие п ораж ен и я, к а к ко н ту зи я или
микропереломы трабекулярной кости,
не определяемые на рентгенограммах
и КТ, хорошо выявляются при М РТ-
исследовании. П ри исследовании па­
тологии суставов М РТ — на сегодня
самый информативны й метод иссле­
дования — практически полностью
вытеснил обычную рентгеновскую ар-
трографию.
При M PT -исследовании возможно
и сп ол ьзован и е вн утри вен н ого или
внутрисуставного контрастирования с
помощью солей гадолиния Gd-DTPA.
В травматологии и ортопедии нашла
применение и М Р-ангиотрафия — ме­
тодика, позволяющ ая визуализировать
кровеносные сосуды, получая изобра­
жения в лю бой плоскости, а также
создавая трехмерные модели. Исполь­
зуя данную методику, можно оценить
состояние кровообращ ения при трав­
мах конечностей и васкуляризацию
новообразований.
В диагностике заболеваний и травм
позвоночника М РТ — наиболее ин ­
формативный метод, так как позво­
ляет оценить состояние спинного моз­
га, спинномозговых кореш ков, меж­
позвонковых дисков.
К недостаткам М РТ можно отнес­
ти типичные противопоказания к ис­
пользованию данного метода — нали­
чие у пациентов водителей ритм а,
клипсов на сосудах и клаустрофобии
(для проведения исследования паци­
ента помещают в замкнутую камеру),
а также наличие металлических имп­
лантантов. М еталлические объекты
приводят к полной потере сигнала,
«дыры» в изображении с возможным
искаж ением сигн ала вокруг такого
предмета.
Электромиография (регистрация и
анализ биоэлектрической активности
мышечных волокон) и электронейро­
миография (определение и изучение
вызванных потенциалов мышцы и нер­
ва, полученных в результате их элект­
рической стимуляции) применяются
для изучения нейромоторного аппара­
та пациентов. Электрические потенци­
алы мышцы регистрируются с помо­
щью накожных или игольчатых элек­
тродов. Это исследование позволяет
уточнить характер нарушения перифе­
рической иннервации, причины мы­
шечных атрофий, а также проводить
ди нам и ческий к онтроль состояния
нервной и мыш ечной систем, оцени­
вать эффективность реабилитационных
мероприятий.
Все перечисленные методы иссле­
дования имеют достоинства и недо­
статки и должны рассматриваться не
к ак самостоятельные, а как дополни­
тельные или вспомогательные методы
диагностики при клиническом обсле­
довании больного.
3.5. Инвазивные
дополнительные методы
обследования
Пункция — введение иглы или ин ­
струмента через неповрежденные тка­
ни. Пункция может носить как чисто
диагностический, так и лечебно-диа­
гностический характер. Различают пунк­
ции мягкотканых полостей (гематома,
абсцесса, кисты), сустава, кости, по­
лостей тела (плевральной, брюш ной),
желудочков головного мозга, спинно­
мозговую пункцию и др. Пункция поз­
воляет получить содержимое полости
(пунктат), оценить его визуально и
подвергнуть лабораторному анализу. .
П ункция полости сустава
в диагностических целях использует­
ся, как правило, при наличии в су­
ставе избыточного количества ж идко­
сти (гидрартроз). В большинстве слу­
чаев это кровь (гемартроз), синовиаль­
ная жидкость (синовит), гной (гной­
ный артрит), сочетание этих ж идко­
стей. По характеру пунктата даже ви­
зуально можно получить много допол­
нительной информации. Так, при ге­
мартрозе наличие капелек жира в пунк-
тате может говорить о внутрисустав­
ном переломе (косвенны й признак),
наличие примеси синовиальной ж ид­
кости говорит о давности травмы. Мут­
ная синовиальная жидкость с хлопья­
ми (в норме синовиальная жидкость
прозрачная и имеет соломенно-ж ел­
тый цвет) говорит о наличии инфек-
37
ционно-воспалительны х изменений.
Посев, лабораторное и цитологиче­
ское исследование суставного пунктата
дает еще больше информации отно­
сительно н агн оени я, неспециф иче­
ских процессов (гонорея, туберкулез,
хламидоз), содержания минеральных
солей, ферментов и др. П ункция су­
става, вы полненная с диагностиче­
ской целью, является также и лечеб­
ной, так как удаление из полости су­
става избыточного количества ж идко­
сти уменьшает растяжение капсулы,
сниж ая болевой синдром и увеличи­
вая объем движений.
М орфологическое исследование
объективно подтверждает клини че­
ский диагноз. Получить материал для
и с с л е д о в а н и я м о ж н о с п ом ощ ью
б и о п с и и . Биопсия может быть взята
с поверхности кожи, раны, слизистых
оболочек, а также после рассечения
тканей (интраоперационная биопсия)
или пункции (пункционная биопсия).
Пункционная биопсия глубоко лежа­
щих тканей выполняется под контро­
лем электронно-оптического преобра­
зователя, помогающего корректиро­
вать направление продвижения пунк-
ционной иглы в процессе ее введения.
Особенно велико диагностическое зна­
чение биопсии при опухолях костно­
мышечной системы. Морфологическо­
му и ссл ед о в ан и ю под леж ат такж е
удаленные в процессе опе­
р а ц и и т к а н и при пограничных с
опухолями заболеваниях, хронических
воспалительных процессах, дегенера­
тивн о-ди строф и ч ески х пораж ениях
суставов.
Артроскопия — эндоскопическое
обследование сустава. Отсутствие раз­
реза, м ини м альная травм атичность
позволяют выполнить в процессе арт­
роскопии весьма ш ирокий спектр ма­
нипуляций в полости сустава. Точность
артроскопической диагностики при
наличии соответствующего оборудова­
38
ния и квалификации врача приближа­
ется к 100 %. Артроскопическому ис­
следованию доступны практически все
истинные суставы (диартрозы), одна­
ко наиболее часто вы полняю т артро-
скопию коленного и плечевого суста­
вов. П ри артроскопии визуализируют
все отделы сустава (при этом возмож­
ны фотографирование или видеоза­
пись исследования), специальны м и
ин струм ентам и п роверяю т целост­
ность, прочность внутрисуставны х
образований, в случае необходимости
под контролем видеокамеры выполня­
ют биопсию. В подавляющем большин­
стве случаев при артроскопии пресле­
дуют не только диагностические, но
и лечебные цели — после заверш ения
диагностического этапа вы полняю т
тот или иной вид эндоскопического
оперативного вмешательства на внут­
рисуставных структурах. Поэтому арт-
роскопию можно назвать л е ч е б н о ­
диагностической операцией.
3.6. Лабораторная диагностика
В травматологии и ортопедии при­
меняют ш ирокий спектр современных
возможностей лабораторной диагно­
стики. Большинство лабораторных ис­
следований входит в комплекс обяза­
тельного обследования, позволяю щ е­
го судить об общем состоянии здоро­
вья пациента. Вместе с тем при неко­
торых вариантах патологии опорно­
двигательной системы (прежде всего —
при наследственных метаболических
пораж ениях скелета) лабораторное
обследование играет важнейшую роль.
Одним из достоинств лабораторной
диагностики является ее способность
в отдельных случаях выявить доклини­
ческие стадии (например, изменение
парам етров ф осф орн о-кальц и ев ого
обмена при рахите, повышение уров­
ня активности щ елочной фосфатазы
при формировании параартикулярно-
го оссификата у спинальных больных).
В некоторых случаях диагноз нельзя
считать окончательным без результа­
тов лабораторного исследования (на­
пример, анализа содержания мочевой
кислоты в сыворотке крови при по­
дагре).
Из биохимических исследований
чаще всего практическое применение
находит оценка состояния минераль­
ного обмена. Больш ое значение име­
ют также эндокринологические, им ­
мунологические, серологические ис­
следования.
3.7.Алгоритм обследования
больны х ортопедо­
травматологического профиля
Диагностика повреждений у постра­
давших с острой травмой отличается
тем, что проводится, как правило, в
условиях деф ицита времени, отсут­
ствия возможности полноценного кли­
нического и инструментального обсле­
дования. Не всегда можно рассчиты­
вать на сотрудничество пациента, ко­
торый может быть неадекватен, агрес­
сивен, затормож ен или вообщ е без
сознания. Поэтому сначала необходи­
мо оценить общее состояние постра­
давшего, выявить угрожающие жизни
нарушения (шок, кровотечение, ост­
рая дыхательная недостаточность) и
параллельно с диагностикой прово­
дить необходимые мероприятия по
поддерж анию или восстановлению
жизненно важных ф ункций организ­
ма. П р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з
ставят на основании легко и быстро
определяемых достоверных, а если не­
обходимо — и косвенных признаков
повреждения. Ф ормулировка предва­
рител ьн ого д и агн о за д олж на бы ть
краткой, отражать суть повреждения
и его л окализац ию . Н а основан ии
предварительного диагноза пострадав­
шему оказывают неотложную помощь,
а также определяют план дальнейш е­
го обслед овани я (рен тген о гр аф и я,
пункция, лабораторные исследования
и др.). После его проведения (с под­
робным сбором анамнеза, детальным
осмотром пострадавшего с привлече­
нием дополнительных методов), уста­
навливаю т к л и н и ч е с к и й д и а ­
г н о з , который также в процессе даль­
нейшего обследования и лечения м о­
жет быть уточнен или доп олн ен , в
некоторых случаях неоднократно. Н а
основании его определяют план лече­
ния пациента и (если это необходимо)
дальнейш его детального обследова­
ни я. О к о н ч а т е л ь н ы й д и а г н о з
может быть выставлен не сразу, а че­
рез несколько дней, на основании чего
определяют план исчерпывающего (до
окончательного результата) лечения и
реабилитации (рис. 3.9).
Диагностика при ортопедических
заболеваниях или последствиях травм
отличается тем, что у врача, к ак пра­
вило, есть достаточно врем ени для
беседы с больным, его детального осмо­
тра, вы полнения необходимого ком ­
плекса дополнительных исследований.
Угрожающих жизни расстройств, тре­
бующих оказания экстренной меди­
цинской помощ и, не отмечается. П о­
этому на основании предварительно­
го диагноза назначают, как правило,
лиш ь комплекс клинического обсле­
дования, и только на основании кли­
нического диагноза приступают к ле­
чению (рис. 3.10).
Формулирование диагноза имеет
важное значение.
Предварительный диагноз
должен ориентировать в тяжести и ло­
к ал и зац и и п о в р е ж д ен и я, н ал и ч и и
ранних осложнений. Он может требо­
вать уточнений, даже содержать воп­
росы. При формулировании предвари­
тельного диагноза допускается гипер­
диагностика, т. е. указание всех подо-
 Рис. 3.9. Алгоритм действий при диагностике острых повреждений

Рис. 3.10. Алгоритм действия при диагностике ортопедических заболеваний

зреваемых повреждений. Например:
«Сочетанная травма. Закрытый пере­
лом проксим ального отдела левого
бедра, ушиб головного мозга, пере­
лом костей таза, закрытый переломо-
вывих правого голеностопного суста­
ва. Компенсированны й шок».
К л и н и ч е с к и й диагноз,уста­
новленный после проведения дополни­
тельного обследования, уже должен со­
держать сведения о типе перелома, ха­
рактере смещ ения костных отломков,
наличии сопутствующих заболеваний и
может быть следующим: «Сочетанная
травма. Закрытый трансцервикальный
варусный перелом ш ейки левого бед­
ра, легкая закрытая черепно-мозговая
травма в объеме сатряеетаж тотаано-
го мозга, закрытый перелом правой
наружной лодыжки без смещения. Ги­
пертоническая болезнь НА».
О к он чательн ы й диагноз.
При его формулировании необходи­
мо четко разделить основное заболе­
вание, его ослож нения и сопутствую­
щую патологию. Например: «Основной
Глава 4
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.
О Б Щ И Е ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
4.1. Регенерация костной ткани
Регенерация кости после перелома
развивается на основе физиологиче­
ской регенерации и является сплош ­
ны м биологическим процессом, ре­
зультат которого — ф орм ирование
костной мозоли.
Репаративная регенерация костной
ткани начинается сразу же после трав­
мы и продолжается длительное время
в зависимости от вида, локализации
повреждения, других обших и мест­
ных факторов. Целостность поврежден­
диагноз: Сочетанная травма. Закрытый
трансцервикальный варусный перелом
шейки левого бедра, сотрясение голов­
ного мозга, закрытый перелом правой
наружной лодыжки без смещения. Ос­
ложнения: правосторонняя гипостати-
ческая пневмония. Сопутствующие за­
болевания: гипертоническая болезнь
IIA, пневмоскпероз, эмфизема легких».
Те ж е п ри нцип ы долж ны соблю ­
даться и при ф орм улировании орто­
педического ди агноза, однако в этих
случаях особенно следует пом нить о
тесной взаим освязи общ есом атиче­
ской и ортопедической патологий и
в окончательном ди агнозе не путать
причину и следствие. Например, если
паииенху с ревматоидным. п о гги арт­
ритом проводится лечен ие по пово­
ду деформ ирую щ его артроза к о л ен ­
ного сустава или перелом а надколен­
ни ка, то в первом случае ревм ато­
идный полиартрит долж ен быть пред­
ставлен в качестве основного забо­
левания, а во втором — в качестве
сопутствующего.
ной кости восстанавливается вслед­
ствие пролиф ерации клеток эндоста,
периоста, ретикулярных клеток кост­
ного мозга и параоссальных тканей.
Н епосредственно после перелома
под воздействием продуктов некроза
и некробиоза начинается образование
мезенхимальной ткани (первая фаза
костной регенерации). В месте перело­
ма из гематомы, тканевой жидкости
и фибрина формируется желеобразный
«первичный клей». В последующей,
второй, фазе наступает диф ф еренци­
ация клеточных элементов «первично­
41
го клея» с образованием в нем волок­
нистых структур, т. е. происходит пре­
образование мезенхимальной ткани в
остеогенную.
В третьей фазе возникают очаги го­
могенизации костной мозоли и ф ор­
мируются примитивные костные ба-
лочки, вначале единичные, но со вре­
менем образующие достаточно густую
сеть. Эту фазу обозначают также ф а­
зой остеоидной мозоли.
Ч етвертая ф аза характеризуется
дальнейш им развитием и обызвеств­
лением остеоидной мозоли.
П ятая ф аза — заверш аю щ ая, про­
текает под воздействием на место пе­
релома статодинамических нагрузок.
К остная м озоль п ерестраивается с
рассасы ванием избы точны х структур
или их уплотнением, ф орм ировани­
ем костны х балок, приближ аю щ их­
ся по ф орм е и структуре к анатом и­
ческим. Ф орм и ровани е окончатель­
н ой костной м озоли может длиться
годами.
Виды костной мозоли. При сращ е­
нии кости может формироваться кост­
ная мозоль одного из четырех видов.
И н т е р м е д и а р н а я костная м о­
золь возникает между непосредствен­
но контактирующ ими (зазор не более
0,1 мм) костны м и отлом кам и при
условии максимальной обездвиженно­
Рис. 4.1. Костные мозоли:
1 — периостальная; 2 — эндостальная; 3 — ин­
термедиарная; 4 — параоссалъная
сти костных фрагментов. Пространство
между отломками прорастает сосуди­
стой сетью, которая затем заполняет­
ся клетками из гаверсовых систем. Та­
кое заживление кости называют ис­
тинным, или первичным.
Если не исклю чена подвижность
между отломками, сохраняется диа­
стаз, прорастание между ними сосу­
дов становится затрудненным или во­
обще невозможным. В таких случаях
можно рассчитывать на вторичное за­
живление кости через формирование
костной мозоли других видов — пери­
остальной, эндостальной, параоссаль-
ной (рис. 4.1).
П е р и о с т а л ь н а я (н аруж н ая)
костная мозоль возникает за счет кле­
ток камбиального слоя надкостницы,
имеющей хорошее кровоснабжение и
прекрасные регенераторные возмож­
ности. Расположена такая мозоль на
стороне периоста, т. е. с наружной по­
верхности кости.
Э н д о с т а л ь н а я (в н утрен н яя)
костная мозоль образуется из клеток
эндоста и костного мозга. Расположе­
на она на стороне эндоста, т. е. со сто­
роны костно-мозгового канала.
П а р а о с с а л ь н а я костная мозоль
возникает за счет мягких тканей, при­
лежащих к месту перелома, и выра­
жена тем сильнее, чем больше были
травмированы эти ткани при возник­
новении перелома или в процессе ле­
чения. Параоссальная мозоль имеет вид
перемычки, или «моста», перекину­
того между костными отломками. В не­
которых случаях она достигает значи­
тельных размеров, однако не может
сама по себе гарантировать прочность
сращения.
Если непосредственно в зоне пе­
релома сращ ение (за счет других ви­
дов костной мозоли) отсутствует, то
возмож ны переломы параоссальной
мозоли даже при сравнительно неболь­
ших нагрузках.
 Варианты сращения кости. П ри
нормальном сращ ении кости и д о ­
стижении идеальной репозиции кост­
ных отломков вначале формируются
периостальная и эндостальная кост­
ные мозоли, которые удерживают к о ­
стные отломки в состоянии непод­
вижности, пока не сформируется ин-
термедиарная мозоль, а затем реду­
цируются. Интермедиарная же мозоль
трансформируется и принимает м ор­
фологическую структуру нормальной
кости. Т акой вид сращ ения оптима­
лен, происходит в м иним альны е сро­
ки и приводит к наилучш ему восста­
новлению структуры кости.
При сохраняющемся смещении ко­
стных отломков ведущая роль в сра­
щ ении перелома принадлежит надко­
стнице, за счет которой и происходит
вторичное заживление кости с обра­
зованием выраж енной периостальной
мозоли.
В отличие от диафизарных перело­
мов, где процесс мозолеобразования
проходит стадию хрящевой ткани, при
заживлении губчатой кости (в том чис­
ле и при метаэпифизарных переломах)
соединительнотканная мозоль метапла-
зируется непосредственно в костную,
а периостальная мозоль не выражена.
Клинические стадии костной реге­
нерации. Первая стадия ( п е р в и ч н о ­
го с п а я н и я , « с к л е и в а н и я » )
костных фрагментов. Продолжитель­
ность этой стадии 3 — 10 сут соответ­
ствует морфологической фазе ф орми­
рования и диф ф еренциации мезенхи­
мальной ткани. Отмечаются рассасы­
вание гематомы, сниж ение отека и
проявлений травматического воспале­
ния. Костные фрагменты подвижны,
легко смещаются, но боль в месте пе­
релома стихает. Это позволяет на дан­
ной стадии выполнять репозицию ко­
стных фрагментов, если она ранее не
была исполнена или наступило вто­
ричное смещение.
Вторая стадия ( м я г к о й к о с т ­
н о й м о з о л и ) продолж ается 10 —
50 сут. В ходе ее отломки становятся
все менее подвижными. Периосталь­
н а я к о с т н а я м о зо л ь о п р ед ел яется
пальпаторно, а при некоторы х л ока­
лизациях и визуально. Однако кост­
ная мозоль еще податлива на изгиб —
симптом упругой деформации. Боли при
этом пациент практически не ощуща­
ет. Н агрузка по оси повреж денной
кости при диафизарных переломах со­
провождается более отчетливой под­
вижностью костных отломков. Идеаль­
н а я за к р ы т а я р е п о зи ц и я к остн ы х
фрагментов на этой стадии практи­
чески невозмож на, но возмож но ча­
стичное устранение угловой деформа­
ции и смещ ения костных фрагментов
по длине и ш ирине.
Третья стадия ( к о с т н о г о с р а ­
щ е н и я ) , длящ аяся от 30 до 90 сут и
более, соответствует морфологической
фазе обызвестления остеоидной мозо­
ли. Клинически отмечаются все призна­
ки сращ ения перелома: отсутствует
упругая деформация кости и подвиж­
ность отломков при осевой нагрузке;
костная мозоль различима клинически
и рентгенологически; отсутствует бо­
левой синдром. Но процесс консоли­
дации перелома с восстановлением
физиологической целостности кости
еще не завершен. Сохраняются нару­
ш ения венозного оттока, трофические
изменения мягких тканей. Наружную
иммобилизацию конечности прекра­
щ ают и рекомендуют дозированную
нагрузку на конечность, постепенно
увеличивая экспозицию и силу нагруз­
ки. Ограничение нагрузки продиктова­
но фактом незавершенной консолида­
ции перелома на этой стадии.
Завершается консолидация перело­
ма кости в четвертой стадии м о р ф о ­
логическим и функциональ­
ным восстановлением по­
в р е ж д е н н о й к о с т и . Продолж и­
43
тельность данной стадии — до года и
более.
Следует помнить, что до заверш е­
ния консолидации под воздействием
чрезмерных нагрузок на поврежден­
ную конечность возможно замедление
репаративной регенерации или ее пре­
рывание с образованием ложного су­
става. К ром е того, при повторной,
даже незначительной, травме не ис­
ключена вероятность повторного пе­
релома — рефрактуры.
4.2. Условия сращения
переломов
Для сращ ения переломов необхо­
димо, как правило, не столько помо­
гать сращению, сколько не мешать ему.
Для ф ормирования полноценной ко­
стной мозоли необходимо сочетание
общих и местных условий.
О б щ и е условия — восстановле­
ние и поддержание гомеостаза, кор­
рекция нарушений, связанных как с
травмой и ее ослож нениями, так и с
наличием хронических заболеваний.
Известна прямая зависимость ф изио­
логической регенерации от возраста
пострадавших.
Ч ем молож е человек, тем более
выражена физиологическая регенера­
ция тканей вообщ е и костной ткани в
частности. Наиболее интенсивен про­
цесс регенерации тканей в детском и
юнош еском возрасте. С годами этот
процесс становится менее интенсив­
ным, а потому у пожилых людей и
стариков высока вероятность замед­
ленной консолидации переломов. Об­
щ ими ф акторам и, сказы ваю щ имися
на сращ ен ии перелом ов, являю тся
также конституция пациента, его ф и ­
зическое развитие, нервно-психичес­
кое состояние, состояние эндокрин­
ной системы, обмен веществ, пита­
ние, наличие сопутствующих заболе­
44
ваний, в определенной мере — соци­
альный статус.
Не умаляя значимости перечислен­
ных общих условий, все же ведущее
значение в исходе перелома кости при­
надлежит м е с т н ы м ф а к т о р а м ,
таким как: локализация перелома, ха­
рактер повреждения, смещ ение кост­
ных отломков, присутствие интерпо­
зи ции, состояние м ягких тканей и
п ериф ерического к ровообращ ения,
присоединение раневой и н ф екци и.
Поэтому в лечении переломов костей
особое внимание следует обратить на
устранение локальных факторов, не­
гативно сказывающихся на процессе
консолидации.
К местным условиям, способству­
ющим консолидации, относят:
• репозицию (устранение смещ е­
ния) костных отломков;
• надежную иммобилизацию;
• сохранение адекватного крово­
снабжения костных фрагментов;
• раннюю функциональную нагруз­
ку при сохранении стабильности ф и к­
сации;
• местные воздействия, направлен­
ные на стимуляцию регенерации кости.
Репозиция костных отломков
С м ещ ение костны х отломков при
перелом ах возм ож но в разны х н а ­
правлениях: по дл и н е, по ш ирине,
вокруг п род ольной оси (ротац и он ­
ное см ещ ени е), под углом. В ы деля­
ют такж е вко л о ч ен н ы е перел ом ы ,
когда костны е ф рагм енты внедряю т­
ся один в другой (рис. 4.2). П ом имо
н е п о с р ед ств ен н о го н ап р ав л ен н о го
воздействия травм ирую щ его агента,
важную роль в в о зн и к н о в ен и и см е­
щения играют мыш цы. Характер сме­
щ ени я во м ногом зависит от взаи-
м ополож ен ия л и н и и перел ом а и
м ест п ри креп л ен и я мы ш ц. К ак п р а ­
вило, им еется к о м б и н ац и я в ар и ан ­
тов см ещ ени я, при чем в б о л ы л и н -
 Рис. 4.2. Виды смещения отломков:
а — по ширине; б — по ширине и длине; в — под углом; г — ротационное смещение; с) — вколо­
ченный перелом

стве случаев при ди аф и зарн ы х п е ­ При выполнении репозиции необ­

релом ах один из к о м п о н е н т о в —
встречн ое см е ш ен и е отлом ков по
длине — обусловлен ретракцией м яг­
ких ткан ей , и преж де всего — м ы ш ц
о б л астью п р и к р е п л е н и я п р о к с и -
м альнее и ди стальнее области п ере­
лом а (рис. 4.3). О дним из раздраж а­
ющ их ф акторов, вы зы ваю щ их м ы ­
ш ечны е сокращ ен и я, является боль.
Чем более выражен болевой синд­
ром, тем сильнее сокращаются мыш­
цы, увеличивая смещение и затруд­
няя манипулирование костными от­
ломками. Поэтому репозиции всегда
должно предшествовать полноцен­
ное обезболивание.
ходимо представить последователь­
ность перемещений костных отломков
при переломе и провести действия в
обратной последовательности. Так, при
поперечном ди аф и зарн ом переломе
вначале отломки смещ аются по ш и ­
рине, а затем — по длине. Д ля репо­
зи ц и и , следовательно, необходим о
вначале устранить смещ ение по длине
(произвести тракци ю ), а уже после
этого — по ш ирине.
Тракция в большинстве случаев
является одним из важнейших ком­
понентов репозиции костных отлом­
ков.

Рис. 4.3. Смещение костных отломков при тракции мышц:

а — с захождением костных отломков; б — с угловой деформацией; в — с расхождением костных
отломков

Т ракцию необходим о проводить
плавно, без резких движ ений не толь­
ко во избеж ание усиления болевого
синдрома и дополнительного травми­
рования тканей в области поврежде­
ния, но и с учетом того, что растяже­
ние является одним из факторов, вы­
зывающих мышечные сокращ ения.
Репозицию проводят одномомент­
но или постепенно, в течение несколь­
ких часов или суток. Различают за­
крытую репозицию (когда воздействие
на костные отломки осуществляется
опосредованно, через неповрежден­
ные мягкие ткани) и открытую репо­
зицию (когда через травматическую
или операционную рану возможно не
только непосредственное воздействие
46
Рис. 4.4. Аппаратная репозиция:
а — на аппарате Соколовского; б — с помощью
интраоперационного дистрактора
на костные отломки, но и осуществ­
ление визуального или пальпаторно-
го контроля за качеством репозиции).
Одномоментная репози­
ц и я вы полняется вручную (ручная
репозиция) или с помощ ью спец и­
альных устройств (аппаратная репо­
зи ц и я). О сновны м преим ущ еством
ручной репозиции является контроль
усилий, прилагаемых к тканям паци­
ента, что позволяет избежать нанесе­
ния дополнительных травм кожным
покровам, мы ш цам, связочному ап ­
парату. Аппаратная репозиция позво­
ляет осуществить постоянную , доста­
точно сильную и плавную тракцию ,
освободив руки врача для вы полне­
ния дополнительных репозиционны х
Рис. 4.5. Интерпозиция костных отломков
мягкими тканями
манипуляций. Это относится как к
закрытым (консервативным), так и к
открытым (оперативны м) методикам
(рис. 4.4).
Постепенная репозиция
п р е д п о л агает п о с т о я н н о е уси л и е,
п ри лож ен н ое к костн ом у отлом ку
(или отломкам) в одном или несколь­
ких направлениях (вытяжение). П ре­
имущество метода вы тяж ения заклю ­
чается, прежде всего, в возможности
достиж ения репозиции без прилож е­
ния значительной силы. П остоянная
тракция приводит к ф изиологическо­
му утомлению сопротивляющ ихся ра­
стяж ен ию м ы ш ц , вследствие чего
уменьш ается смещ ение костных от­
ломков и облегчается проведение н е­
обходимых дополнительных м анипу­
ляций. П остепенная репозиция может
быть достигнута такж е с помощ ью
аппаратов чрескожной фиксации (спи-
цевых, стержневых или их ком бина­
ции).
В некоторых случаях репозиция бы­
вает затруднена или вообщ е невоз­
можна. Одной из наиболее частых при­
чин является так назы ваемая интер­
позиция, когда между костными от­
лом кам и внедряю тся м ягкие ткани
или к о стн ы й ф р агм ен т (рис. 4.5).
К линически определить наличие мяг-
котканной интерпозиции можно по
отсутствию крепитации костных от­
ломков (между ними — мягкотканная
«прокладка») или симптому «умбили-
кации», или «втяжения» (при смещ е­
нии костны х отлом ков в проекции
линии перелома определяется втяже-
ние кожи).
Затруднена репозиция и при зн а­
чительных сроках с момента травмы,
начиная со второй стадии сращения
перелома, когда положение костных
отломков уже ф иксировано за счет
формирования мягкой мозоли.
Иммобилизация необходима при
любом, даже на первый взгляд незна­
чительном, повреждении, так как соз­
дание максимального покоя способ­
ствует уменьшению боли, посттравма-
тического отека, локального воспале­
ния.
Различают временную (или транс­
портную) и лечебную иммобилизацию.
Такое деление, возможно, формаль­
но не вполне корректно (любая им­
м о б и ли зац и я преследует лечебны е
цели), но помогает определить круг
поставленны х перед эти м и видами
иммобилизации задач.
Показания для налож ения в р е ­
м е н н о й ( т р а н с п о р т н о й ) иммо­
билизации:
• необходимость транспортировки
пострадавшего в другое лечебное уч­
реждение, где ему может быть оказа­
на исчерпывающ ая медицинская по­
мощь;
• тяжелое общее состояние постра­
давшего, когда дополнительные м ани­
пул яц и и , связан н ы е с реп о зи ц и ей
костных отломков, могут представлять
угрозу ж изни;
• необходимость дополнительного
обследования (например, рентгеногра­
фия) для уточнения диагноза и опре­
деления характера необходимой меди­
цинской помощи;
• психическая неадекватность, ког­
да пострадавший не может выполнять
предписанный режим лечения.
Временную иммобилизацию , в от­
личие от лечебной, выполняют с це­
лью лиш ь профилактики ш ока, вто­
ричных повреждений тканей, вторич­
ных кровотечений, инфекционных ос­
лож нений ран. Задача репозиции и
удержания костных отломков в ф унк­
ционально выгодном полож ении не
ставится.
Осуществляют временную иммоби­
лизацию с использованием подручных
средств, бинтовых повязок, табельных
транспортных ш ин или отмоделиро-
ванных гипсовых повязок.
47
 Лечебная иммобилизация
выполняется с целью излечения по­
страдавшего после полноценного об­
следования, определения клиническо­
го диагноза и лечебной тактики. Сред­
ства лечебной иммобилизации:
• и м м о би л и зац и я полож ением
(укладка пострадавшего в функцио­
нально выгодном положении);
• мягкие (бинтовы е и марлевые)
повязки;
• гипсовые повязки;
• ортопедические внеш ние ф икса­
торы фабричного производства;
• постоянное вытяжение (скелетное
или накожное);
• остеосинтез (погружные фиксато­
ры, аппараты внеочагового остеосин­
теза).
Главная цель лечебной иммобили­
зации при переломах — надежная фик­
сация костных отломков после их ре­
позиции.
Сохранение адекватного кровоснаб­
жения костных отломков — одно из
определяю щ их условий для пол н о­
ценного сращ ения перелома. В непос­
редственной близости от линии пе­
релома кость лиш ается кровоснабж е­
ния и некротизируется. Эту область
иногда называю т з о н о й р е з о р б ­
ц и и к о с т н о й т к а н и , р ен тген о­
логи чески она п роявляется на чет-
верты е-ш есты е сутки после травмы.
П оддерж ивается ж изнедеятельность
л иш ь поверхностного слоя кости за
счет ди ф ф узи и. В этом отнош ении
крайне велика роль надкостницы, по­
вреждение которой на значительном
протяж ении в момент травмы или в
результате неправильных хирургичес­
ких действий может привести к раз­
витию уже более обш ирны х областей
остеонекроза и несращ ению перело­
ма. Переломы, локализующиеся в ме­
стах, анатомически лиш енны х надко­
стницы (ш ейка бедренной кости, та­
р а н н а я к ость, л ад ье в и д н а я кость)
срастаются со значительны м трудом.
Существенно нарушают васкуляриза-
цию выделение и скелетирование к о ­
стных отломков в ходе операции, кон­
такт имплантата с костью на значи­
тельной площ ади (сосуды надкостни­
цы придавливаю тся м еталлической
пластиной). Н аруш ается локальное
кровоснабж ение как при сохраняю ­
щ ейся зн ач и тел ьн о й под ви ж н ости
костных отломков (за счет дополни­
тельной травм атизации), так и при
абсолютной неподвиж ности сегмен­
та (за счет сущ ественного сниж ения
объема кровотока в обездвиженных
тканях).
Т аким образом, при вы боре м е­
тода р е п о зи ц и и и и м м о б и л и зац и и
перелом а необходимо, прежде все­
го, сопоставить негативны е (усугуб­
ление наруш ения кровоснабж ения)
и позитивны е (более бы строе вос­
ста н о в л ен и е к р о в о с н а б ж е н и я при
точной репозиции и ф иксации) сто­
роны предполагаемых манипуляций и
операций.
Ранняя функциональная нагрузка
при сохранении стабильности фикса­
ции. Ошибочно полагать, что чем доль­
ше поврежденный сегмент будет пре­
бывать в состоянии абсолютного по­
коя, тем лучше и быстрее пойдет про­
цесс сращения перелома. Помимо раз­
вивающихся в результате длительного
бездействия мышечных атрофий, ог­
р а н и ч е н и й п о д в и ж н о ст и суставов
(контрактур), отсутствие ф у н кц и о ­
нальной нагрузки приводит к наруше­
ниям микроциркуляции, что в свою
очередь препятствует сращ ению пере­
лома. В связи с этим при выборе опти­
мального варианта иммобилизации ко­
стных отломков нужно учитывать воз­
можность максимально ранней безбо­
лезненной функциональной нагрузки
поврежденного сегмента (как м ини­
мум — осущ ествление движ ений в
смежных суставах).
 Глава 5
О КА ЗА Н И Е ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩ И
Н А ДО ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
5.1. Этапы оказания экстренной
медицинской помощи
При любых повреждениях исчерпы­
вающая медицинская помощ ь должна
быть оказана как можно раньше. Н аи­
более оптимальна доставка пострадав­
шего в специализированны й стацио­
нар сразу же по получении травмы.
Однако первую помощь пострадавшим
приходится оказывать непосредствен­
но на месте получения травмы, где
чаще всего нет ни медицинских работ­
ников, ни условий для лечебно-диа­
гностических манипуляций.
Если не рассматривать случаи мас­
совых травм и катастроф, организация
и оказание медицинской помощ и при
которых имеет свою специфику, мож ­
но разделить медицинскую помощь на
два этапа — догоспитальный и госпи­
тальный.
Догоспитальный этап вклю чает
практически все виды медицинской
помощи, которую оказывают вне ста­
ционарного лечебно-проф илактиче­
ского учреждения: непосредственно на
месте происш ествия, дома у постра­
давшего, в маш ине «скорой медицин­
ской помощи», в медицинском учреж­
дении амбулаторного звена.
П е р в у ю п о м о щ ь оказываю т
непосредственно на месте происш е­
ствия в порядке само- и взаимопомо­
щи, как правило, с использованием
только подручных материалов и при
отсутствии возможности медикамен­
тозного лечения. М едицинскую по­
мощь оказывают симптоматически.
Доврачебную медицин­
с к у ю п о м о щ ь оказываю т меди­
цинская сестра или фельдшер, имею­
щие специальное оснащ ение, а также
люди, прош едшие соответствующую
подготовку: сп асател и , п ож арн ы е,
работники ГИБДД. Они имеют специ­
альные медицинские укладки и обу­
чены пользоваться ими. Д иагноз не
ставят, выявляют в первую очередь уг­
рожающие ж изни нарушения. М еди­
цинскую помощ ь оказывают посинд-
ромно.
Первую врачебную по­
м о щ ь оказывают врачи общего про­
ф иля — работники линейной бригады
«скорой м едицинской помощи», се­
мейные врачи, участковые врачи рай ­
онной поликлиники. Этот вид меди­
цинской помощ и исклю чает какие-
либо операции, а также лечебные ма­
нипуляции по репозиции костных от­
ломков, не предусматривает проведе­
ние дополнительного (в том числе —
рентгенологического) обследования,
однако в процессе осмотра долж ен
быть установлен предварительный диа­
гноз.
К в ал и ф и ц и р о ва н н у ю ме­
д и ц и н с к у ю п о м о щ ь оказывает
хирург общего профиля в условиях ам­
булаторного лечебного учреждения,
например, в хирургическом кабинете
поликлиники. Хирург может выпол­
нить первичную хирургическую обра­
ботку неосложненных ран мягких тка­
ней, однако в условиях крупного го­
рода существует сеть травматологиче­
ских пунктов, где работают специали-
сты-травматологи и куда в основном
обращаются пострадавшие с любыми
травмами.
В травматологических пунктах ока­
зывают э к с т р е н н у ю с п е ц и а л и ­
зированную медицинскую
п о м о щ ь , а также в случае легких
травм проводят с п е ц и а л и з и р о ­
49

Диагностика повреждений опорно-двигательной системы на догоспитальном этапе
при разных видах медицинской помощи
Вид медицинской помощи
Первая медицинская
Доврачебная
Первая врачебная
Квалифицированная
Специализированная помощь
Специализированное лечение
в а н н о е л е ч е н и е в амбулаторных
условиях. Врач-травматолог может при
необходимости вы полнить дополни­
тельные исследования (прежде всего —
рентгенографию), на основании чего
уточнить диагноз и определить, нуж­
дается ли пострадавший в направле­
нии в специализированный стационар
или необходимая специализированная
медицинская помощ ь может быть ока­
зана амбулаторно. Выполнение рекон­
структивных операций не входит в круг
задач травматологического пункта, од­
нако врач накладывает лечебные гип­
совые повязки, контролирует ход л е­
чения, проводит реабилитационны е
мероприятия (табл. 5.1).
Вид медицинской помощ и постра­
давшему определяется возможностью
и целесообразностью ее оказания в
данном месте и в данное время. Ос­
новными факторами, от которых за­
висит объем медицинской помощ и,
являю тся: м едицинское оснащ ение,
возможность транспортировки в спе­
циализированны й стационар и время
этой транспортировки, квалификация
медицинского работника, а также ко­
личество пострадавших, которым од­
номоментно необходимо оказать ме­
дицинскую помощь. И з этого следует,
что, с одной стороны, даже опытный
специалист-травм атолог, оставш ись
без необходимого медицинского осна­
щ ения (например, оказавш ись на м е­
50
Т а б л и ц а 5.1
Диагноз
Не ставится
Предварительный
Предварительный или клинический
Окончательный
сте д орож но-тран спортной аварии)
оказывает лиш ь первую медицинскую
или доврачебную помощ ь. Он спосо­
бен установить предварительный, а в
некоторых случаях и клинический диа­
гноз прямо на месте происш ествия,
но в данном случае это не нужно, так
как не повлечет каких-либо измене­
ний в тактике оказания помош и, но
займет дополнительное время. С дру­
гой стороны , хирург поликлин ики,
не и м ея п о д го то вки с п ец и ал и ста-
травматолога, в условиях городского
здравоохранения сразу же направит
пострадавшего в специализированный
стационар (оказав при необходимо­
сти лиш ь первую врачебную помощь).
В условиях же отдаленной сельской ам­
булатории, при невозможности быст­
рой эвакуации, он предпримет дей­
ствия для установки клини ческого
диагноза, проведения доступных ле­
чебных манипуляций на уровне ква­
лифицированной и даже некоторых
элементов экстренной специализиро­
ванной медицинской помощи.
В условиях травм атологического
пункта специалист-травматолог опре­
деляет необходимость направления по­
страдавшего в стационар для дальней­
шего обследования и лечения. В ряде
случаев, при легких повреж дениях,
врач травматологического пункта спо­
собен сам о с то ят ел ь н о о п ред ел и ть
окончательны й диагноз и провести
 Рис. 5.1. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим
с повреждением опорно-двигательной системы на догоспитальном этапе

полноценное лечение, не госпитали­ специалистов — травматологов, ком-

зируя пациента. Тогда специализиро­
ванное лечение проводится амбула­
торно.
Госпитальный этап включает меди­
цинскую помощ ь, которую оказыва­
ют в стационарном лечебном учреж­
дении: к в а л и ф и ц и р о в а н н у ю
м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь (ее ока­
зывают хирурги общ его проф и ля с
участием при необходимости анесте-
зиологов-реаниматологов) и с п е ­
циализированную медицин­
с к у ю п о м о щ ь (сучастием врачей-
бустиологов, нейрохирургов, им ею ­
щих необходимое оснащение). Специ­
ализированную помощь в свою очередь
подразделяют на экстренную специа­
лизированную помощь (манипуляции
или операции по экстренным и сроч­
ным показаниям) и специализирован­
ное лечение (которое носит исчерпы­
вающ ий характер и проводится, как
правило, в крупных медицинских цент­
рах, включая при наличии показаний
комплексное дополнительное обследо­
вание, этапное специализированное

51
лечение, реабилитационные меропри­
ятия до окончательного исхода).
Основные задачи догоспитального
этапа: спасение ж изни пострадавше­
го, поддерж ание ж изненн о важных
ф ункц ий организм а, проф и лактика
опасных для жизни и здоровья ослож­
нений, а также транспортировка по­
страдавшего в лечебное учреждение,
где ему могут быть оказаны специали­
зированная м едицинская помощ ь и
лечение.
Алгоритм действий на догоспиталь­
ном этапе представлен на рис. 5.1.
5.2. Сердечно-легочная
реанимация
П ри остановке ды хательной или
сердечной деятельности необходимо
выполнить реанимационные меропри­
ятия по правилу ABC (восстановление
проходимости верхних дыхательных
путей, искусственная вентиляция лег­
ких, массаж сердца). Эти приемы по­
дробно разбираю тся в курсе реанима­
тологии.
5.3. Комплекс противош оковы х
мероприятий
Это — последовательность жестко
реглам ентированны х действий, н а ­
правленных на поддержание ж изнен­
но важных ф ункций организма или
профилактику их нарушений. П роти­
вошоковые мероприятия должны быть
начаты как можно раньш е и выпол­
нены даже при отсутствии явных угро­
жающих расстройств, преследуя реше­
ние следующих задач.
Устранение непосредственного воз­
действия шокогенного фактора. Дости­
гается вы полнением преимущ ествен­
но аварийно-спасательных мероприя­
тий, заклю чаю щ ихся в извлечении
пострадавшего из завала или разбито­
го автом обиля, туш ен и и п л ам ен и ,
прекращ ении воздействия электриче­
ского тока и прочих действиях, не
нуждающихся в отдельной расш иф ­
ровке или обосновании их необходи­
мости. П ри извлечении пострадавше­
го из замкнутого пространства необ­
ходимо не нанести ему дополнитель­
ную травму. Лучше всего с такой зада­
чей способны справиться не медицин­
ские работники, а профессиональные
сп асател и , им ею щ и е спец иальную
подготовку и оборудование.
Остановка кровотечения. Н а догос­
питальном этапе, где нет возмож но­
сти выполнить полостные операции,
достижима остановка лиш ь наружно­
го кровотечения. К ак правило, это —
вр ем ен н ая о стан овка, так к ак для
окончательной необходима ревизия
раны с перевязкой или реконструк­
цией сосудов, вы полняемыми уже в
стационаре. Применяют: п а л ь ц е в о е
п р и ж а т и е а р т е р и и проксималь-
нее места кровотечения в типичных
точках; м а к с и м а л ь н о е с г и б а ­
н и е к о н е ч н о с т и в коленном, та­
зобедренном или локтевом суставах;
наложение кровоостанавли­
в а ю щ е г о ж г у т а (жгута-закрутки
из подручных материалов или табель­
ного резинового жгута), либо д а в я ­
щ е й п о в я з к и — для остановки ве­
нозного или капиллярного кровотече­
ния, либо з а ж и м а — на кровоточа­
щий сосуд в ране (рис. 5.2).
Д ля правильного налож ения кро­
воостанавливающего жгута необходи­
мо соблюдение ряда основны х пра­
вил:
• перед наложением жгута конеч­
ность приподнимают;
• жгут накладывают максимально
близко от места повреждения;
• под жгут помещ ают мягкую про­
кладку, чтобы избеж ать ущ емления
кожи;
 Рис. 5.2. Способы временной остановки наружного кровотечения:
о — пальцевое прижатие артерии; б — максимальное сгибание конечности; в — наложение жгу­
та-закрутки; г — наложение давящей повязки; д — наложение зажима на сосуд в ране

• кровотечение должно быть оста­ водит к усилению венозного кровоте­

новлено первым же натянутым туром
резинового жгута, последующие туры
накладывают по спирали в прокси-
, мальном направлении с «нахлестом»
: одного на другой только для укрепле­
ния жгута на конечности и потом ф ик­
сируют специальной застежкой;
• одинаково неблагоприятно как
недостаточное затягивание жгута (при­
ч ен и я из раны ), т ак и чрезм ерное
(травмирует м ягкие ткани и мож ет
вызвать их не 1ф оз);
• жгут после наклады вания должен
быть хорошо виден и надежно закреп­
лен;
• к жгуту прикрепляю т записку с
указанием точного времени его нало­
ж ения (максимальное время нахожде­

53
ния жгута на конечности не должно
превышать 2 ч, а в холодное время —
1 — 1,5 ч).
Обезболивание. Н а ранних этапах
применяют общие анальгетики нарко­
тического и ненаркотического ряда (в
зависимости от медикаментозной ос­
нащенности). Врач должен владеть тех­
никой выполнения новокаиновых бло­
кад, среди которы х следует отдать
предпочтение тем, которые техниче­
ски наиболее просты, имеют мини­
мальный риск осложнений, и их вы­
полнение не требует значительных за­
трат времени. Наиболее распростра­
ненными на догоспитальном этапе яв­
ляются: блокада области перелома при
закрыты х повреж дениях (анестетик
вводится непосредственно в гематому,
окружающую перелом), циркулярная
или футлярная блокада конечности
проксимальнее уровня повреждения,
а также некоторые специальные виды
блокад (вн утри тазовая блокада по
Ш кольн икову при перелом ах таза,
блокада межреберных нервов и ваго-
симпатическая блокада при повреж­
дениях груди, паранефральная блока­
да при обш ирных ожогах или синдро­
ме длительного сдавления) (рис. 5.3).
Наиболее распространенный мест­
ны й анестетик — новокаин. Для бло­
кады области перелома используют его
2% (до 20,0 мл) или 1% (до 40,0—
50.0 мл) раствор, для внутритазовой,
вагосимпатической, паранефральной
блокад — 0,25 %, что дает возможность
при необходим ости вводить б о л ь­
ш ие объем ы а н естети к а (до 300,0 —
400.0 мл).
Блокады периф ерических нервов
(«проводниковые»), когда анестетик
подводится непосредственн о к н е­
р в н о м у стволу, т ех н и ч е ск и более
сложны, требуют определенных навы­
ков, дополнительного времени, и не
наш ли ш ирокого применения на до­
госпитальном этапе оказания меди­
54
цинской помощи пострадавшим с по­
вреж дениям и опорн о-двигательн ой
системы.
Выполнение новокаиновы х блокад
требует тщательного соблюдения пра­
вил асептики и антисептики. При от­
сутствии надлежащих условий стериль­
ной перевязочной (на улице, дома, в
маш ине «скорой помощи») введение
иглы, особенно в область перелома,
представляет значительную опасность
тяжелых инфекционны х осложнений.
Поэтому показания к выполнению
новокаиновых блокад вне стен меди­
цинского учреждения должны выстав­
ляться с осторожностью, только при
выраженном болевом синдроме и быть
абсолютно необходимы для профилак­
тики развития шока.
Иммобилизация повреждений. Раз­
личаю т трансп ортн ую и лечебную
иммобилизацию. В отличие от лечеб­
ной, цель транспортной иммобилиза­
ции — обездвиживание зоны повреж­
д ения н а м ом ент транспортировки
пострадавшего в то медицинское уч­
реждение, где возможно оказание ис­
черпывающей м едицинской помощи.
Таким образом, транспортная им мо­
билизация выполняет задачу проф и­
лактики ш ока, вторичных поврежде­
ни й тканей (кож и, м ы ш ц, сосудов,
нервов) см ещ аю щ им ися костны м и
отломками, инф екционны х раневых
осложнений.
П оказаниями к транспортной им­
мобилизации являю тся повреждения
костей и суставов, магистральных кро­
веносных сосудов и нервных стволов,
массивные повреждения мягких тка­
ней, ожоги, отморож ения, синдром
длительного сдавления конечностей.
П ротивопоказаний к транспортной
иммобилизации практически не суще­
ствует.
Средства транспортной иммобили­
зации разделяют на табельные (стан­
дартны е ш ины ) и подручны е. Они
 Рис. 5.3. Основные виды новокаиновых
блокад:
а — область перелома; б — циркулярная попе­
речного сегмента конечности; е — внутрита-
зовая по Школьникову; г — межреберных нер­
вов; д — вагосимпатическая

55
должны отвечать следующим требова­
ниям:
• обеспечивать надежную иммоби­
лизацию и по возможности фиксиро­
вать конечность в функционально вы­
годном положении;
• быть простыми в использовании
и не требовать много времени для при­
менения;
• быть портати вн ы м и , легким и,
недорогими в изготовлении.
Правила наложения тран­
с п о р т н ы х шин:
1. Т ранспортная им м обилизация
должна быть вы полнена как можно
раньш е от момента повреждения.
2. Помимо поврежденного сегмен­
та, транспортные ш ины должны обес­
печить иммобилизацию не менее двух
смежных суставов. По три сустава дол­
жны бы ть им м оби л и зи рован ы при
повреждениях бедра (тазобедренный,
коленны й, голеностопны й) и плеча
(плечевой, локтевой, лучезапястный).
3. При иммобилизации конечности
необходимо придать по возможности
среднеф изиологическое полож ение,
не преследуя цели создания специаль­
ного полож ения для репозиции кост­
ных отломков.
4. Транспортные ш ины накладыва­
ют поверх одежды или обуви с целью,
во-первых, избежать дополнительной
травматизации при раздевании, а во-
вторых, использовать одежду в каче­
стве мягкой прокладки.
5. Чтобы избежать дополнительных
повреждений тканей (пролежней, по­
тертостей), ш ина долж на быть еще до
наложения отмоделирована по конту­
ру тела пострадавш его, конечность
обернута мягким м атериалом , а на
костные выступы наложены проклад­
ки из марли или ваты. Моделировать
ш ину после налож ения недопустимо,
это вызывает усиление болевого син­
дрома, наносит дополнительную трав­
му. К недостатку сделанных из подруч­
ных средств и некоторых табельных
шин (лубковые, деревянны е) отно­
сится невозможность их точного мо­
делирования.
6. Ш ину нельзя прибинтовы вать
слиш ком туго, так к ак это может вы ­
звать (особенно при нарастании оте­
ка) сдавление мягких тканей с раз­
витием тяж елых иш ем ических рас­
стройств.
7. При закрытых переломах перед
наложением ш ины нужно провести
легкое и плавное вытяжение конечно­
сти (тракиию) с целью исправления
деформации оси. В большинстве слу­
чаев это позволяет уменьш ить смеще­
ние отломков, ослабив их давление на
окружающие мягкие ткани и, прежде
всего, — на кожу. При открытых пере­
ломах этого делать нельзя, так как при
тракции выстоящие над кожей кост­
ные отломки «уходят» под мягкие тка­
ни, дополнительно инфицируя рану.
8. В зимнее время иммобилизиро­
ванную конечность необходимо допол­
нительно утеплить.
П ри отсутствии табельн ы х ш ин
иммобилизацию осуществляю т под­
ручными средствами (ветки деревьев,
доски, щ иты, картон, фанера и др.),
позволяющими если не полностью, то
хотя бы частично соблюсти вы ш еиз­
ложенные правила. П ри отсутствии
даже подручных средств следует ис­
пользовать так называемую аутоиммо­
билизацию, суть которой в том, что
поврежденную верхнюю конечность
марлевыми бинтами или косы ночной
повязкой ф иксирую т к туловищу, а
поврежденную нижнюю конечность —
к здоровой ноге.
Табельные транспортные
ш и н ы (рис. 5.4):
Лестничные шины (Крамера) хоро­
шо моделируются, что позволяет ф ик­
сировать конечность в любом положе­
нии. Они универсальны, с помощью
лестничных ш ин или их комбинации
 Рис. 5.4. Транспортные шины:
а — лестничная (Крамера); б — лубковая; в — сетчатая; г — Дитерихса; д — надувная
(пневматическая); е — вакуумные носилки

можно фиксировать практически лю ­ риала ш ину клеенкой, что позволит

бое повреждение. Недостатком лест­
ничных ш ин является то, что перед
употреблением их необходимо обма­
тывать мягким материалом (ватой и
марлей) с целью исклю чения контак­
та жесткой проволоки с кожей. Ж ела­
тельно обшить поверх мягкого мате­
проводить санитарную обработку ш ин
для их повторного использования.
Лубковые шины отличаются деш е­
визной, легкостью, портативностью,
однако не моделируются. С помощью
этих ш ин можно иммобилизовать ко­
нечность только в прямом положении.

57
 б в

Рис. 5.5. Бинтовые повязки для фиксации верхней конечности:

а — Дезо; б — Вельпо; в — косыночная

Рис. 5.6. Наложение лестничной шины на верхнюю конечность:

а — подготовка; б — наложение; в — фиксация бинтом; г — подвешивание конечности на косынке

58
 Сетчатые шины изготовлены из Основные способы транс­
тонкой проволоки и смотаны в ру­ портной иммобилизации
лон наподобие бинта. Они не отлича­ при разных повреждениях.
ются вы сокой прочностью и пригод­ П овреждения лопатки и надплечъя
ны для иммобилизации повреждений фиксируют при помощи повязок Дезо,
мелких костей, например, стопы или Вельпо или косы ночной повязки, при
кисти. этом в подмышечную впадину реко­
Шина Дит ерихса принципиально мендуется подложить небольш ой ва­
отличается тем, что позволяет осуще­ л и к (рис. 5.5).
ствлять с целью лучшей иммобилиза­ При переломах плечевой кости или
ции еще и вытяжение поврежденной повреждениях локтевого сустава им ­
ноги. Прямы ми показаниями для на­ мобилизации достигают с помощ ью
ложения такой ш ины являю тся п о ­ отмоделированных лестничных ш ин от
вреждения бедренной кости, тазобед­ здорового надплечья до пястно-фалан­
ренного и коленного суставов. Ш ина говых суставов. Конечности придают
Дитерихса изготовлена из дерева и со­функционально выгодное положение:
сгибание в локтевом суставе 90° и сред­
стоит из четырех частей: двух раздвиж­
ных планок разной длины — наруж­ нее положение предплечья между про­
ной (171 см) и внутренней (146 см) нацией и супинацией. Кисть разогну­
ш ириной по 8 см, подошвы-подстоп- та в лучезапястном суставе до 45°.
ника и закрутки в виде палочки со Ш ину дополнительно фиксируют или
шнуром. с помощ ью тесемок к шее, или с по­
Пневматические шины по внеш не­ мощью косы ночной повязки к туло­
му виду напоминаю т двойные чехлы вищу (рис. 5.6).
с застежкой-молнией. После застеги- При повреждениях предплечья так­
= вания м олнии ш ину накачиваю т из же использую т лестн и ч н ую ш ину,
! специального баллона со сжатым га­ наклады вая ее по наруж ной поверх­
зом, а при его отсутствии — насосом ности от верхней трети плеча до п я­
или просто надувают воздухом изо рта.стно-ф аланговы х суставов. Ф ункци­
Недостатком таких ш ин является то, онально выгодное полож ение конеч­
что они могут быть повреждены с ут­ ности придаю т та % же, к ак и при
ратой герметичности. Повышение дав­ п ер ел о м а х п леча. Д о п о л н и т е л ь н о
ления в такой ш ине улучшает иммо­ ф иксацию осуществляют косыночной
билизацию, но усиливает давление на повязкой (рис. 5.7).
мягкие ткани и может вызвать их иш е­ П ри повреждениях лучезапястного
мию. П ри откры том п овреж дени и сустава или пальцев кисти, кроме лест­
f пневматическая ш ина может вызвать ничной ш ины , мож но использовать

|
усиление кровотечения из раны, функ­ сетчатые, а такж е лубковы е ш ины.
ционируя как венозны й жгут. Ш ины располагаю т по ладонной п о­
верхности от локтевого сустава до
кончиков пальцев, кисти придают по­
Вакуумные шины наполнены грану­ лож ение ум еренн ого разги бан и я, а
лами. Чтобы ш ина приобрела иммо- в ладонь вклады ваю т плотны й валик
билизационные свойства, необходимо (см. рис. 5.4, в).
выкачать из нее воздух с помощ ью При повреждениях бедра и тазобед­
специального насоса. П о этому же ренного сустава иммобилизацию осу­
принципу устроены вакуумные носил­ ществляют с помощ ью ш ины Дите­
ки и вакуумные матрасы, применяю ­ рихса. Перед наложением ш ины обувь
щиеся при повреждениях позвоночни­
ка или таза. 59
 Рис. 5.7. Наложение лестничной шины при переломе костей предплечья:
а — подготовка; б — наложение шины; в — рука в шине; г — подвешена на косынке

Рис. 5.8. Наложение шины Дитерихса:

фиксация подошвы; 6 фиксация шины; в — вытяжение конечности с использованием
закрутки; г иммобилизация конечности в законченном виде

не снимают. Сначала подош ву-под- бежать пролежня пяточной области от

стопник фиксируют мягким бинтом к давления. Далее по здоровой конечно­
ноге. Подстопник должен выступать за сти подбираю т необходимую длину
край каблука н а 1,5 — 2 см, чтобы и з­ внутренней (от паховой области) и

60
наружной (от подмыш ечной области)
раздвижных планок, которые должны
выходить за край подошвенной поверх­
ности стопы на 12— 15 см для осуще­
ствления вы тяж ения. П одобранную
длину фиксируют с помощью деревян­
ных или металлических штырей, зак­
репленных на планке. Первой устанав­
ливают внутреннюю планку с упором
в паховую область (избегая сдавления
половых органов!), в отверстие ее ди ­
стального упора проводят шнур для
вытяжения. Затем устанавливают н а­
ружную планку с упором в подмышеч­
ную область, после чего планки со­
единяют под стопой. Раздвижные план­
ки фиксируют специальны ми ремня­
ми или марлевым бинтом к туловищу
в не менее чем пяти точках: в области
грудной клетки, таза, верхней трети
бедра, коленного сустава, нижней тре­
ти голени. Вначале выполняют фикса­
цию проксимальнее области перело­ Рис. 5.9. Иммобилизация лестничными
ма (при повреждении диафиза бедра шинами при переломе костей голени:
это три верхние точки, при повреж­ а — подготовка шин; б — наложение
дении тазобедренного сустава — две
верхние), затем вращ ением закрутки
осуществляют вытяжение, после чего к оси голени. Затем иммобилизацию
закрепляют палочку закрутки и завер­ укрепляют еще двумя лестничны ми
шают ф иксацию в дистальных точках (или лубковыми, что менее эф фектив­
(рис. 5.8). В отсутствие ш ины Дитерих- но) ш инами с наружной и внутрен­
са можно применить комбинацию из ней сторон (рис. 5.9).
ш ин Крамера, соблюдая те же уровни Повреждения в области голеностоп­
и точки фиксации, но без вытяжения, ного сустава и стопы ф иксирую т с
что менее эффективно. помощью лестничных ш ин от колен­
При повреждениях костей голени ного сустава (уровень головки мало­
применяют чаще всего комбинацию из берцовой кости) до кончиков паль­
лестничных шин. Учитывая большую цев, положение стопы — под прямым
п од ви ж н ость костн ы х отлом ков и углом к оси голени.
опасность перф орации кожи, ш ины П ри повреждениях шеи иммобили­
наклады ваю т с трех сторон. П еред зацию осущ ествляю т н еск ол ьки м и
шинированием осуществляют плавную способами. Наименее эф фективны й,
тракцию за стопу с целью исправле­ но наиболее простой способ — укла­
ния оси голени. Ш ины накладывают, ды вание пострадавшего на носилки
не прекращ ая тяги. Вначале наклады­ навзничь с ватно-м арлевы м кругом
вают заднюю ш ину от верхней трети под головой (затылок находится в от­
бедра до кончиков пальцев стопы с верстии круга). Значительно лучше
фиксацией стопы под прямым углом выполнять иммобилизацию с помо-

61
 Рис. 5.10. Иммобилизация шейного отдела
позвоночника:
а — ватно-марлевый воротник; б — повязка Башмакова;
в — головодержатель

Т а б л и ц а 5.2
Противошоковые мероприятия, проводимые при разных видах медицинской помощи
на догоспитальном этапе
Вид медицинской помощи
Задача квалифицированная специализи­
первая первая рованная
(кабинет хирурга в
медицинская доврачебная врачебная
поликлинике) (травмпункт)
Остановка Временная остановка наружного кровотечения:
кровотече­ пальцевое прижатие артерии, наложение жгута-закрутки, максимальное
ния сгибание конечности, наложение давящей повязки

+ наложение зажима на сосуд в ране

+ окончательная остановка на­
ружного кровотечения: нало­
жение лигатуры на сосуд в ране
или перевязка на протяжении
Обезболи­ Общие наркотические и ненаркотические анальгетики
вание
+ новокаиновые блокады
Иммоби­ Подручными Табельными Табельными транспортными ши­
лизация средствами транспортными шинами нами и гипсовыми лонгетами
+ лечебная
иммобили­
зация
Восстанов­ Щелочное питье
ление
+ солевые (кристаллоидные) растворы
ОЦК
+ коллоидные растворы (кровезаменители)

62
щью ватно-марлевой или картонно-
ватно-марлевой повязки (типа «ворот­
ника Ш анца»), упирающ ейся в заты­
лочный бугор и оба сосцевидных от­
ростка, а снизу — в грудную клетку.
П ри правильно наложенной фиксиру­
ющей повязке пострадавшему трудно
открыть рот. Сейчас выпускают в ка­
честве табельного средства иммобили­
зации специальные головодержатели
в виде воротника на застежках, кото­
ры е наклады ваю т с м иним альны ми
г сации переломов костей таза
затратами времени при малейш ем по­
дозрении на повреж дение ш ейного
отдела позвоночника. Эти воротники
почти полностью заменили фанерную
ш ину или повязку Баш м акова из лес­
тничных ш ин (рис. 5.10).
П ри повреждениях позвоночника и
таза транспортировка должна осуще­
ствляться н а ж есткой поверхности
(щите).
В отсутствие щ ита на брезентовые
н оси л ки уклады ваю т спец иальную
Рис. 5.П . Транспортная иммобилизация
при переломах позвоночника и таза:
а — положение на спине при переломе пояс­
ничного отдела позвоночника; б — положение
на животе при переломе позвоночника; в —
иммобилизация при переломах костей таза; г —
формирование транспортной шины для фик­
конструкцию из скрепленных ш иро­
ких лестничных шин. При поврежде­
нии нижнегрудного и поясничного от­
делов позвоночника транспортировку
осуществляют с валиком под поясни­
цу для сохранения естественного лор­
доза.
Возмож на транспортировка и на
животе с подкладыванием широкого
валика под грудь и голову. При повреж­
дениях таза пострадавшего транспор­
тируют на спине с валиком в подко­
ленной области (рис. 5.11). Вакуумные
носилки и матрасы дают возможность
более полноценной иммобилизации
при указанных повреждениях, так как
позволяют зафиксировать практичес­
ки любую позу.
В качестве средства транспортной
иммобилизации можно использовать
и гипсовые лонгетные по­
в я з к и . Под гипс обязательно поме­
щ ают мягкую прокладку из ваты и
марли. П ринципы ф иксации остаются
прежними. П реимущ ество гипсовых
транспортных ш ин в том, что их мож ­
но идеально отмоделировать по релье­
фу поврежденного сегмента (это важ­
но при необходим ости длительной
транспортировки), недостаток — не­
обходимость длительного высыхания
повязки до достижения максимальной
прочности и снижение прочности при
намокании.
Поддержание функции сердечной
деятельности и дыхания. М едикамен­
тозная коррекция артериального дав­
ления и стимуляция дыхания, явля­
ясь, по сути своей, сим птом атиче­
ской, позволяет при тяжелых травмах
продлить пострадавшему жизнь и вы­
играть время для проведения патоге­
нетического лечения и транспортиров­
ки в специализированны й стационар
(подробнее см. гл. 12).
Восстановление ОЦК и коррекция
гомеостаза является одной из важ ней­
ших задач противош оковой терапии.
64
П ри оказании первой медицинской
помощ и применяют щелочное питье,
н ачи ная с доврачебной пом ощ и —
инфузионную терапию (направления
этой терапии, ее состав и объем будут
рассмотрены в гл. 12).
Система основных противошоковых
мероприятий в зависимости от вида
медицинской помощ и представлена в
табл. 5.2.
5.4. Профилактика
инф екционных осложнений
И нф екционны е осложнения могут
быть местными и общими.
М естны е ослож нения связан ы с
развитием инф екции в зоне повреж­
дения, где всегда имеется благопри­
ятная среда для микрофлоры в виде
гематомы , н екроти зирован ны х или
ограниченно ж изнеспособных тканей
на фоне наруш енной микроциркуля­
ции. Особенно опасны в этом отноше­
нии р ан ен и я м ягких ткан ей , когда
имеются ш ирокие ворота для проник­
новения инфекции.
Общие ослож нения связаны с раз­
витием пневмонии, а также генерали­
зацией раневой инфекции.
Наложение асептических повязок.
П р о ф и л ак т и к о й р а зв и ти я р ан ев ой
инфекции может служить первичная
хирургическая обработка раны. Одна­
ко на догоспитальном этапе такую
обработку практи чески н и когда не
проводят (за исключением поверхно­
стных небольших кожных ран в пере­
вязочной амбулатории). Поэтому не­
обходимо наложить на рану асептиче­
скую повязку с целью воспрепятство­
вать дополнительному проникновению
микробов в рану в процессе транспор­
тировки и до доставки пострадавшего
в стационар лиш ь при необходимости
поправлять и подбинтовывать ее, не
делая лиш них перевязок.
 Антибактериальная терапия преду­
сматривает прежде всего раннее (про­
филактическое) назначение антибио­
тиков широкого спектра действия при
наличии ран, и особенно — открытых
переломов. Н еобходим о проводить
профилактику столбняка (по установ­
ленной схеме) и анаэробной инф ек­
ции (эти вопросы будут подробно рас­
смотрены в гл. 8 «Раны и раневая и н ­
фекция»).
Антибактериальная терапия долж­
на быть начата в первые часы после
получения травмы. Если по каким-то
причинам за это время пострадавший
не оказался в стационаре, антибакте­
риальную терапию начинают уже на
догоспитальном этапе.
5.5. Определение показаний
к госпитализации
(направлению
в специализированный
стационар)
Не подлежат направлению в стацио­
нар лиш ь пострадавш ие с легким и
травмами, для которы х соблюдены
следующие условия:
• отсутствует угроза жизни постра­
давш его или развити я ослож нений
травмы;
• в амбулаторных условиях установ­
лен окончательный диагноз, не вызы­
вающий сомнений, полностью опре­
делена лечебная тактика;
• имеются условия для проведения
полноценного обследования и оказа­
ния исчерпы ваю щ ей м ед и ц и н ск ой
помощи, при необходимости — дина­
мического наблю дения, проведения
р еаби л и тац и он н ы х м ероп ри яти й в
амбулаторных условиях.
Н а этом основании, помимо по­
страдавших с тяжелыми повреждени­
ям и или с неясным диагнозом, безу­
словному направлению в стационар
3 Кавалерский
подлежат также те, у кого имеются
следующие повреждения:
• открытые переломы, открытые и
закрытые повреждения крупных сус­
тавов конечностей;
• зак р ы ты е п ер ел о м ы дл и н н ы х
трубчатых костей со смещ ением или
переломовывихи;
• повреждения позвоночника или
таза, об ш и р н ы е и (и л и ) глуб окие
раны мягких тканей;
• повреждения опорно-двигатель­
ной системы, нуждающиеся в опера­
тивном лечении.
Это не значит, что во всех пере­
численных случаях имеются показания
к стационарному лечению. После уточ­
нения диагноза и оказания экстрен­
ной спец иали зированной м едици н­
ской пом ощ и пострадавш ий может
быть направлен на амбулаторное ле­
чение.
5.6. Транспортировка
пострадавших
С одной стороны, общ ей является
пагубность транспортировки для по­
страдавших с тяжелыми повреждени­
ями: любая транспортировка, перекла­
дывание с носилок на носилки утя­
желяют состояние пациента и могут
привести к необратимым последстви­
ям. С другой стороны, все транспорта­
бельные пострадавш ие с тяж елым и
травмами должны быть возможно бы­
стрее эвакуарованы в специализиро­
ванный стационар. И если избежать
транспортировки нельзя, необходимо
сделать ее наиболее щ адящей. Эту за­
дачу можно решать сразу в несколь­
ких направлениях.
1. Выполнение адекватного обезбо­
ливания и создание полноценной им­
мобилизации повреждений.
2. Обеспечение медицинского со­
провождения и продолжение проведе­
65
ния противошоковых мероприятий в
процессе транспортировки.
В условиях системы здравоохране­
ния крупного города существенно п е­
ресмотрены критерии транспортабель­
ности пострадавших. Сегодня транс­
портировка в реанимобиле с участи­
ем реанимационно-анестезиологиче­
ской бригады возможна даже в состо­
яни и лечебного наркоза с искусствен­
ной аппаратной вентиляцией легких.
Созданы даже специальные автомоби­
ли, самолеты и вертолеты, в которых
возможно развертывание операцион­
ной с выполнением сложных опера­
ций в процессе транспортировки. На
первый план выходит не столько тех­
ническая возможность транспортиров­
ки пациента в тяж елом состоянии,
сколько ее целесообразность, резуль­
тирующая всех выгод (перемещение в
специализированны й стационар, где
медицинская помощь может быть ока­
зана наиболее адекватно) и опасно­
стей (риск ухудш ения состояния в
пути).
3. И спользование наиболее щ адя­
щ его и эф ф ек ти в н о го вида тр ан с ­
порта.
Сегодня таким транспортом являет­
ся воздушный. Санитарные вертолеты
оправдывают себя не только при необ­
ходимости эвакуации пострадавших из
отдаленных и труднодоступных райо­
нов, но и в условиях мегаполиса, ког­
да автомобильные пробки на дорогах
парализуют работу колесного медицин­
ского транспорта.
Разработаны специальные вертоле­
ты со сниженным уровнем шума для
полетов над городом. Во всех строящих­
ся крупных больницах проектируются,
а в старых дополнительно строятся вер­
толетные площадки.
4. Определение направления эваку­
ации с целью максимально уменьшить
протяженность (как по расстоянию, так
и по времени) транспортировки.
66
5.7. Оказание квалифицированной
и специализированной
медицинской помощи
пострадавшим с повреждениями
опорно-двигательной системы
в амбулаторных условиях
В условиях городского здравоохра­
нения амбулаторное звено при оказа­
нии экстренной медицинской помо­
щи и лечения пострадавших с повреж­
дениями опорно-двигательной систе­
мы представлено сетью травматологи­
ческих пунктов.
В отнош ении пострадавших с ост­
рой травмой работа травматологичес­
кого пункта заключается:
• в круглосуточном оказании экст­
ренной амбулаторной травматологи­
ческой помощ и;
• в проведении медицинской сор­
тировки пострадавших и определении
необходимости направления в специ­
ализированный стационар в зависимо­
сти от характера повреждения или воз­
можности исчерпы ваю щ его амбула­
торного лечения;
• в выполнении необходимых м а­
нипуляций (проведение обследования,
блокады, иммобилизации) и амбула­
торных операций в процессе подготов­
ки к транспортировке в стационар или
при осуществлении лечения в условиях
травматологического пункта.
Для долечивания вы писанны х из
стационара больных в травматологи­
ческом пункте существуют кабинеты
первичного и повторного приема боль­
ных, рентгеновский кабинет, гипсовая,
перевязочная, операционная. В оп е­
рационной вы полняю т пункции су­
ставов, первичные хирургические об­
работки ран; в перевязочной и гипсо­
вой — обезболивание переломов, ре­
позиции, вправление вывихов, прово­
дят противостолбнячную иммуниза­
цию.
 Г л а ва 6
КО НСЕРВАТИВНО Е ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
М ногообразие методов, направлен­
ных на достижение сращ ения перело­
мов, разделяют на две группы — кон­
сервативные и оперативные. Их важ­
ность и значимость в лечении перело­
мов примерно одинакова. Не раз в ис­
тории развития травматологии с по­
явлением новых операционных техно­
логий формировался «крен» в сторо­
ну оперативны х м етодик, однако в
дальнейш ем баланс вновь восстанав­
ливался. Это связано с тем, что нет и
не может быть единого универсально­
го метода лечения; каждый метод име­
ет свои показания и противопоказа­
ния, преимущества и недостатки. К он­
сервативные методы, возможно, ме­
нее «эффектны», но в опытных руках,
примененные по показаниям, не ме­
нее эф фективны , хотя требуют значи­
тельно большей травматологической
квалификации, врачебной эрудиции и
глубокого поним ания принципов ле­
чения переломов.
К консервативным методам лече­
ния переломов относят: лечение по­
ложением, гипсовы м и повязками и
постоянным вытяжением. Они могут
быть использованы как основные и как
вспомогательные (т. е. в качестве до­
полнения к другим методам). Кроме
того, существуют методы, направлен­
ные на стимуляцию сращ ения пере­
лом а, с н я ти е бол ев о го си н д р о м а,
уменьшение местных воспалительных
явлений.
6.1. Лечение положением
Часто лечение положением назы ­
вают функциональны м методом, од­
нако это неправильно. Ф ункциональ­
ны й метод предусматривает полное
или частичное сохранение функции
поврежденного сегмента на весь пе­
риод лечения. П ри лечении положе­
нием фактически осуществляется им­
мобилизация без использования вне­
шних или погружных фиксаторов. В ка­
честве примеров можно привести л е­
чение стабильных переломов костей
таза в «позе лягушки» (колени согну­
ты и разведены, пятки сведены), ста­
бильных компрессионных переломов
поясничного отдела позвоночника на
реклинирующ ем валике с соблюдени­
ем строгого постельного режима. П ре­
имущество такого метода в отсутствии
необходимости нош ения фиксирую ­
щих повязок, недостаток — в необхо­
ди м ости д л и те л ь н о го со б л ю д ен и я
фиксированного полож ения, что не­
благоприятно для пожилых, а также
страдающих хроническими соматиче­
скими заболеваниями пациентов. Сфе­
ра применения метода ограничена не­
большим спектром конкретных лока­
лизаций повреждений, а также про­
тивопоказаниями, связанны ми с дли­
тельным ф иксированны м полож ени­
ем пациента.
6.2. Мягкие повязки
М ягкие повязки мож но использо­
вать как самостоятельны й способ ле­
чебной иммобилизации или как вспо­
могательный. С целью лечебной и м ­
мобилизации используют, к ак прави­
ло, марлевые бинты или марлевую
ткань. Н екоторы е наиболее распро­
страненны е виды мягких повязок и з­
готавливаю т ф абри ч н ы м способом
(например, косыночную повязку на
верхнюю конечность, м ягкие ф икси­
рующ ие повязки из эластичной тка­
ни на коленны й, локтевой, голено­
стопный, лучезапястны й суставы).
67
 Рис. 6.1. Мягкие бинтовые повязки:
а — Дезо; б — Вельпо (показаны видимые туры); в — «змейка»; г — косыночная; д — кольца
Дельбе; е — 8-образная

О сновные достоинства мягких по­ К недостаткам следует отнести недо­

вязок как самостоятельного средства
лечебной иммобилизации — комф ор­
тность для пациента (м иним альная
дополнительная масса повязки, и с­
ключено ж есткое давление на ткани
и подлежащ ие костные выступы), а
также возможность постоянного кон­
троля состояния тканей под повязкой.
статочно жесткую им м обилизацию ,
необходимость периодической к ор­
рекции или даже переклады вания п о­
вязки при ослаблении ф иксации или
загрязнении бинта. В связи с этим мяг­
кие п о в язк и им ею т ограни ченную
сферу применения. Н еобходимо так­
же тщ ательное соблюдение пациен-

68
 том реком ендованного режима лече­
ния.
Бинтовая повязка требует посто­
янного контроля и не может быть
применена с целью лечебной иммо­
билизации у пациентов с неадекват­
ным поведением.
Наиболее распространены повязки
Дезо, Вельпо, «змейка», кольца Дель-
бе, косыночная, 8-образная (рис. 6.1).
Бинтовые повязки могут быть приме­
нены и как вспомогательные в соче­
тании с другими (например, с гипсо­
вой повязкой).
6.3. Гипсовые повязки
Г ипс — о б е зв о ж ен н ы й сульф ат
кальция, которы й при добавлен ии
воды превращается в кашицеобразную
массу и быстро затвердевает. Н есмот­
ря на периодическое появление ряда
| альтернативных (прежде всего — по­
лимерных) материалов, гипс уже бо-
h лее 100 лет остается наиболее опти-
г мальны м м атериалом для внеш ней
иммобилизации повреждений. К ос­
новным достоинствам гипса относят­
ся: простота использования, пластич­
ность, ш ирокие возможности модели­
рования повязки в процессе отверде­
вания, прочность после высыхания,
высокая гигроскопичность и сорбци-
J онная емкость, хорошая теплопровод-
' ность, низкая стоимость. Эти и ряд
i других достоинств с лихвой компен-
\ сируют недостатки (необходим ость
особых условий хранения во избежа­
ние попадания влаги, сравнительно
большой вес повязки).
Ранее гипсовые повязки готовили
непосредственно перед использовани­
ем, втирая гипсовый порош ок в мар­
левые бинты. В настоящее время при­
меняют неосыпные гипсовые бинты
заводского производства. Существуют
также твердеющие бинты не с гипсо­
вой, а с полимерной пропиткой, од­
нако их стоимость достаточно вы со­
ка, и полностью заменить гипс они
не могут (большая жесткость повязки
создает опасность сдавления тканей
при нарастании отека).
Для наложения используют гипсо­
вые бинты или лонгеты (раскатывая
сухой бинт в несколько слоев). Гипсо-
вый бинт или лонгету погружают в
теплую воду, дожидаются прекращ е­
ни я вы деления пузы рьков воздуха
(п р и зн а к пол ного п р о п и ты в а н и я),
достают из воды и отжимают. Лонгету
расправляют и тщательно разглажива­
ют на ровном столе или на весу. При
отвердевании гипса происходит экзо­
термическая реакция, и повязка не­
сколько нагревается. Следует различать
отвердевание гипса (когда он теряет
пластичность) от его полного вы сы ­
хания. Для отвердевания гипса доста­
точно несколько минут. Чем холоднее
вода, в которой гипс замачивают, тем
дольше идет отвердевание. Увеличение
температуры воды ускоряет этот про­
цесс. П ри температуре воды 15 °С гипс
застывает примерно за 10 мин, при
40 °С — за 4 мин. О птим альной счи ­
тается тем пература воды около 40 °С.
В то же время замачивание гипса в
очень горячей воде может вообще не
привести к отвердеванию. Для полно­
го высыхания гипса (особенно массив­
ных повязок) необходимо от несколь­
ких часов до 1—2 сут, однако этот
процесс мож но ускорить, обрабаты­
вая влажную повязку специальными
сушильными лампами или бытовым
феном. Д о полного высыхания гипса
(когда он приобретает максимальную
прочность) должны быть исключены
даже незначительные движения в ф ик­
сированных суставах, так как это мо­
жет привести к образованию трещ ин
и складок на сгибательной поверхно­
сти и вызвать не только несостоятель­
69
 Рис. 6.2. Специальные приспособления для накладывания гипсовых повязок:
а — ортопедический стол; б — рама Гоффа
ность иммобилизации, но и местное
сдавление тканей, образование потер­
тостей и пролежней.
Гипсовые п овязки наклады ваю т,
как правило, в специально оснащ ен­
ных гипсовых комнатах. Д ля оснащ е­
ния такой ком наты необходим стол
для заготовки гипсовых лонгет, таз с
водой необходимой температуры, гип­
совые и марлевые бинты, а также н а­
бор инструментов (нож ницы для раз­
резания гипсовой повязки, щ ипцы и
гипсорасш иритель для отгибания и
раздвигания краев гипсовой повязки,
нож, гипсовая пила, нож ницы). К ро­
ме того, для налож ения некоторы х
п о в язо к необходи м ы сп ец и альн ы е
приспособления: ортопедический
стол, рама Г оффа для наложения кор­
сетов и др. (рис. 6.2).
Гипсовая повязка может быть б е с-
п о д к л а д о ч н о й (накладываетсяне­
посредственно на кожу) и п о д к л а ­
д о ч н о й (повязку накладываю т на
ватно-марлевые прокладки). Чем тол­
70
ще слои подкладочного материала, тем
менее стабильна фиксация. Опасность
же прилипания к гипсу волосяного по­
крова (что вызывает неприятные ощу­
щ ения при снятии повязки) преуве­
личена, так как смена волос проис­
ходит в течение м есяц а, а повязки
накладывают, как правило, на более
длительный срок.
Выделяют лонгетную и циркуляр­
ную гипсовые повязки.
Лонгетная гипсовая повязка изго­
товляется из заранее приготовленно­
го пласта, состоящего из 6 — 12 слоев
гипсового би нта или п роп итанной
гипсом марли. П рим еняю тся также
гипсовые лонгеты определенных раз­
м еров, и зго то вл ен н ы е ф абри ч н ы м
способом. Для эф фективной иммоби­
лизации лонгетная повязка должна ох­
ватывать не менее 2/ з объема конечно­
сти (рис. 6.3, а). Перед наложением лон­
гета должна быть тщательно разглаже­
на, не иметь складок и неровностей
(при высыхании они могут привести к
 6.3. Виды гипсовых повязок:
а — лонгетная; б — лонгетно-циркулярная; в — циркулярная рассеченная; г — окончатая; д —
мостовидная; е — шарнирная; ж — торакобрахиальная; з — торакокраниальная; и — коксит-
ная; к — корсетная

некрозу подлежащих тканей), а в про­ отека (отекающие ткани способны не­

цессе нал ож ен и я — тщ ательно от-
моделирована по рельефу тела пациента.
После некоторого отвердения повязки
ее фиксируют циркулярными турами
марлевого или эластичного бинта.
К достоинствам лонгетной повяз­
ки следует отнести:
• возможность инспектировать со­
стояние кожных покровов в местах, не
прикрытых гипсовой повязкой;
• возможность периодически сни­
мать повязку (например, при необхо­
димости перевязок);
• сниж ен ие о п асн ости развития
ишемии мягких тканей при нарастании
сколько «раздвинуть» края повязки).
Слишком толстая (свыше 12—
15 слоев) лонгетная повязка не мо­
жет изменять свой внутренний объем
при нарастании отека и в этом отно­
шении не отличается от циркуляр­
ной.
При необходимости лонгетная по­
вязка может быть переведена в цирку­
лярную с помощью туров гипсового
бинта.
Циркулярная гипсовая повязка (кру­
говая, сплошная, глухая) обеспечива­

71
ет более полноценную иммобилизацию.
В «классическом» варианте наложения
гипсовый бинт погружают в воду, и
после его пропитывания и отжимания
бинтуют конечность от периферии к
центру. Каждый последующий тур бин­
та должен перекрывать предыдущий на
2/ 3. После каждых двух-трех туров п о­
вязку моделируют. Дойдя до верхней
границы повязки, бинтование повто­
ряют вновь с дистальных отделов, и
так — несколько раз.
Туры гипсового бинта при наложе­
нии повязки должны ложиться без
малейшего натяжения, ни в коем слу­
чае не врезаясь в мягкие ткани!
Следует помнить, что при нарас­
тании отека циркулярная повязка мо­
жет вызвать тяжелейшие ишемические
расстройства, вплоть до ишемических
контрактур и некроза конечности.
В случаях, когда опасность увели­
чения отека велика (при свежей трав­
ме, после выполнения травмирую­
щих манипуляций или операций), от
наложения циркулярных гипсовых
повязок следует отказаться.
Даже при отсутствии угрозы нара­
стания отека после наложения цирку­
лярной гипсовой повязки требуется
стационарное наблюдение за состоя­
нием иммобилизированного сегмента
не менее суток.
Существует ряд вариантов цирку­
лярной гипсовой повязки, каждый из
которых им еет свои особенности и
показания к применению (см. рис. 6.3).
К о м б и н и р о в а н н а я лонгет-
н о - ц и р к у л я р н а я повязка форм и­
руется на базе лонгетной путем укреп­
ления лонгеты турами не м арлево­
го, а гипсового бинта. О н а м ож ет
быть налож ена одном ом ентно (как
вариант техники ф орм ирования цир­
кулярной повязки) или в два этапа
72
(сначала — лонгетная повязка, затем
после спадения отека через несколь­
ко дней — циркулирование гипсовым
бинтом).
Циркулярная первично
р а с с е ч е н н а я повязка — циркуляр­
ная повязка, которую сразу же после
отвердевания рассекают в продольном
направлении, чем почти без ущерба
прочности фиксации снижается опас­
ность иш емических наруш ений при
возможном нарастании отека.
П ри наложении о к о н ч а т о й по­
вязки в циркулярной повязке выреза­
ют отверстие («окно») над участком,
подлежащ ем контролю , процедурам
или перевязкам. Чащ е всего оконча-
тые повязки применяю т при наличии
ран. В то же время размеры «окна» не
должны превышать половины окруж­
ности, иначе повязка теряет проч­
ность.
М о с т о в и д н а я повязка накла­
дывается вместо окончатой, когда тре­
буется более обш ирны й доступ. М ос­
товидная повязка состоит из двух цир­
кулярных, скрепленных перемычками
(как правило, металлическими).
Ш а р н и р н о-г и п с о в а я повязка
также состоит из двух циркулярных
муфт, но скрепленных в области су­
става не ж есткими конструкциями, а
подвижными ш арнирами. Такую по­
вязку применяют для профилактики
контрактур, однако в последние годы
эту задачу более эф фективно вы пол­
няют специальные ортопедические из­
делия — ш арнирные ортезы или ш ин­
но-гильзовые аппараты.
Э т а п н а я гипсовая повязка п ри­
меняется при лечении стойких арт-
рогенных контрактур, когда в обла­
сти деформации клиновидно рассека­
ют ранее наложенную циркулярную
гипсовую повязку, без прилож ения
усилия вы полняю т умеренную кор­
рекцию и в этом полож ении вновь
закрепляют повязку гипсовым бинтом.
Эту м ан и п у л я ц и ю п о в т о р яю т н е ­
сколько раз.
Кроме перечисленных, применя­
ются специальные повязки, предназ­
наченные для лечения конкретных по­
вреждений или заболеваний: т о р а -
кобрахиальная, торакокра-
ниальная, кокситная, кор­
с е т н а я и др. Все они являются раз­
новидностями циркулярной гипсовой
повязки.
Правила наложения гипсовых
повязок
1. До начала манипуляции прове­
рить наличие необходимых инстру­
ментов и материала, а также к а ч е ­
с т в о г и п с о в ы х б и н т о в (намо­
чить гипсовый бинт и дать ему высох­
нуть).
2. Д ля полноценной ф иксации по­
вреждения конечности долж ны быть
иммобилизованы все или к ак м ини­
мум д в а с м е ж н ы х с п о в р е ж ­
д е н и е м с у с т а в а (существующие
методики лечения переломов без ф ик­ Рис. 6.4. Костные выступы, подлежащие
сации смежных суставов являются ис­ защите от давления при наложении
ключением из правила, применяются гипсовой повязки
ограниченно и требуют постоянного
врачебного контроля). 7. В области краев гипсовой повяз­
3. Если задачи достижения и сохра­ ки между ней и кож ны ми покровами
нения репозиции отломков не требу­ нужно поместить м я г к у ю п р о ­
ют обратного, при фиксации конеч­ к л а д к у (для предотвращ ения трав­
ности придается ф у н к ц и о н а л ь н о мирования мягких тканей). Края по­
в ы г о д н о е п о л о ж е н и е на случай вязки не должны быть острыми, их не­
развити я пости м м оби л и зац и он н ы х обходимо тщательно отмоделировать.
стойких контрактур. П р о к л а д к и п ом ещ аю т такж е н а д
4. Повязка н е д о л ж н а м е ш а т ь к о с т н ы м и в ы с т у п а м и ,д а в л е н и е
отправлению естественных на которые гипсовой повязкой может
надобностей. привести к возникновению потерто­
5. К о н ц е в ы е ф а л а н г и п а л ь ­ стей и пролежней (рис. 6.4).
ц е в конечности следует оставлять от­ 8. Гипсовая лонгета должна быть
крытыми для контроля состояния кро­ р а з г л а ж е н а без оставления малей­
воснабжения и иннервации. ших неровностей и складок до нало­
6. После наложения повязки кожу жения и тщательно о т м о д е л и р о -
в этих местах следует полностью о т ­ в а н а в процессе наложения. Повязку
м ы т ь о т г и п с а для контроля со­ приглаживают всей ладонью до ощу­
стояния кожных покровов. щ ения контуров иммобилизируемой

73
поверхности; особенно тщательно мо­
делируют повязку над костными вы­
ступами.
9. Туры гипсового бинта наклады­
вают б е з н а т я ж е н и я , с к л а д о к
и п е р е г и б о в , «внахлест» по типу
спиральной повязки. Его не натягива­
ют, а свободно «раскатывают», при
этом верхние туры не должны быть на­
тянуты больше, чем подлежащие.
10. Поддерживать конечность при
налож ении п о в язк и следует в с е й
к и с т ь ю , а н е п а л ь ц а м и , чтобы
не оставить вдавлений.
11. И з м е н е н и е ф о р м ы гипсо­
вой повязки (при выполнении репо­
зиции) мож но осуществлять только
до н а ч а л а ее о т в е р д е в а н и я .
До полного высыхания гипсовой по­
вязки с ней следует обращаться осто­
рожно, так как она может сломаться.
12. П осл е н а л о ж е н и я гипсовую
повязку необходимо м а р к и р о в а т ь .
В «классическом» варианте на гипсо­
вой повязке должна быть указана схе­
ма повреждения костей и три даты —
день травмы, день наложения гипса и
день его предполагаемого снятия, а
также фамилия врача, наложившего
повязку. Сегодня в практической ме­
дицине такую полную информацию на
гипсовой повязке встретить трудно,
однако абсолютно обязательным я в ­
ляется указание на гипсе даты нало­
ж ения повязки.
Осложнения при наложении
гипсовых повязок
Сдавление гипсовой по­
в я з к о й — наиболее грозное ослож­
нение, способное привести к тоталь­
ному некрозу. Заподозрить сдавление
можно на основании сильных локаль­
ных болей и признаков наруш ения
кровообращения дистальнее наложен­
ной повязки. В таких случаях повязку
необходимо срочно рассечь на всем
протяжении и развести ее края.
74
При сдавлении гипсовой повязкой
нарастание ишемии гораздо опаснее
возможного вторичного смещения от­
ломков при разведении краев или
даже смене гипсовой повязки.
Одной из типичных ош ибок явля­
ется рассечение циркулярной гипсо­
вой повязки не по всей длине, а лиш ь
на небольш ом протяжении. Это при­
водит к усугублению отека дистальнее
уровня сохраненного циркулярного
гипса и еще больш ему ухудш ению
кровоснабж ения периферических от­
делов конечности.
В случае сдавления гипсовую по­
вязку следует рассекать сразу по
всей длине.
Локальные некрозы мяг­
к и х т к а н е й . Наиболее опасно раз­
витие некрозов в области находящ их­
ся непосредственно под кожей кост­
ных выступов, а также краев гипсо­
вой повязки, однако при неправиль­
ном или небрежном моделировании
гипсовой повязки развитие некрозов
возможно и в других местах. Насторо­
жить врача должны упорные боли в
месте давления гипса на мягкие тка­
ни. Не надо забывать, что при уже
сформировавш емся некрозе боли ис­
чезают. П ри подозрении на развитие
некроза необходимо рассечь повязку
или сформировать «окно» для ревизии
кожных покровов.
Эпидермальные пузыри
( ф л и к т е н ы ) могут возникать при
неплотном прилегании и постоянном
смещ ении гипсовой повязки, а также
при значительном отеке мягких тка­
ней или грубых репозиционных мани­
пуляциях. Сами по себе ф ликтены
большой опасности не представляют,
однако требуют местного лечения для
предотвращения развития инфекцион­
ных осложнений. П ри наличии ф лик­
тен гипсовую повязку необходим о
снять или перевести в окончатую.
 П е р и ф е р и ч е с к и е невриты.
Плохо отм оделированная гипсовая
повязка может оказывать постоянное
давление на зоны прохождения п е­
риферических нервов. Типичный п ри­
мер — неврит малоберцового нерва.
Избежать этих ослож нений поможет
тщательное моделирование и исполь­
зование мягких прокладок под гип­
сом.
Несостоятельность гипсо­
в о й п о в я з к и приводит к образо­
ванию потертостей и даже пролежней
в местах ее излома.
Несостоятельная гипсовая повяз­
ка, не обеспечивая полноценной им­
мобилизации, приносит больше вре­
да, чем пользы, и должна быть не­
медленно исправлена (заменена или
укреплена).
В т о р и ч н о е с м е щ е н и е от­
л о м к о в в гипсовой повязке. При до­
стижении адекватной репозиции отек
мягких тканей обычно быстро умень­
шается. Гипсовая повязка при этом
прилегает уже не так плотно, что соз­
дает п редп осы л ки д л я вторичного
см ещ ени я костн ы х отлом ков. Д ля
п р е д о тв р ащ ен и я это го л о н гетн ую
гипсовую повязку по мере спадения
отека периоди чески «подтягивают»
плотными турами марлевого или эла­
стичного бинта. Одним из клиниче­
ских признаков нарушения репозиции
или неадекватности гипсовой ф икса­
ции служит длительно сохраняю щ ий­
ся отек.
К о н т а к т н ы е д е р м а т и т ы . Это
осложнение, связанное с индивиду­
альной реакцией на гипс, встречается
редко. Истинная непереносимость гип­
са как химического вещества вообще
крайне редка, в этих случаях приме­
нение гипсовых повязок противопо­
казано. Чаще всего избежать контакт­
ного дерматита можно, применяя под­
кладочные повязки.
Г ипсовые повязки могут прим е­
няться как сам остоятельны й метод
лечения, а также к ак вспомогательный
в комбинации с другими. Например,
гипсовая им мобилизация после вы ­
полнения погружного остеосинтеза,
сочетание гипсовой повязки с аппа­
ратом чрескостной фиксации.
Кроме гипса, используют ряд дру­
гих материалов на основе синтетичес­
ких полимеров (поливик, скотч-каст
и др.). Однако, несмотря на рад дос­
тоинств (прочность, легкость, устой­
чивость к намоканию ), они не могут
полностью заменить гипс.
6.4. Ортопедические внешние
фиксаторы
В последние годы все большую по­
п у л ярн ость за в о ев ы в аю т в н еш н и е
ф иксаторы , изготовленны е пром ы ш ­
ленным способом (эластичны е ф и к ­
сирующ ие п овязки, ортезы ). И з их
преимущ еств перед гипсовой повяз­
кой следует отметить относительны й
ком ф орт для п ациента, небольш ой
вес, прочность, эстетичны й внеш ний
вид, возможность более ш ирокого ис­
пользования ш арниров с регулируе­
мой амплитудой движ ений (рис. 6.5).
Но повязки, изготовленны е ф аб­
ричны м способом, даже по индиви­
дуальному заказу, не применимы при
лечении переломов со смещ ением в
остром периоде травмы , так как не в
состоянии удержать достигнутую р е ­
позицию. Это нельзя назвать недостат­
ком, так как у ф абричны х ортопеди­
ческих изделий другое назначение. Их
ш ироко применяю т при реализации
как самостоятельного варианта ф и к ­
сации (неослож ненны е повреждения
мягких тканей, травма или хрониче­
ская нестабильность связочного аппа­
рата суставов), так и вспомогатель­
ного метода им м обилизации (в пос­
леоперационном периоде, после л е­
75
 Рис. 6.5. Ортопедические внешние фиксаторы:
повязки: а — мягкая из эластичной ткани; б —косыночная; ортезы: в — жесткий на нижнюю
конечность; г — шарнирный; д — торакобрахиальный

чения на скелетном вы тяж ении, для ся скелетное вытяжение, которое наи­

устранения постиммобилизационны х
и послеоперационны х контрактур).
6.5. Постоянное вытяжение
Различают скелетное и накожное
вытяжение. При с к е л е т н о м в ы ­
т я ж е н и и тягу осуществляют непос­
редственно за кость с помощью ме­
таллической спицы, шурупа или стер­
жня с винтовой резьбой. Н а к о ж н о е
вытяжение осуществляют, фиксируя
тяги к коже с помощ ью медицинско­
го клея, лейкопластыря, а также ис­
пользуя специальные мягкие манже­
ты (рис. 6.6).
П ри п остоян ном использовани и
больших грузов оптимальным являет­
более распространено в травматологии
взрослых. У детей, когда используемые
грузы не так велики, а нанесение д о ­
полнительной травмы растущей кос­
ти нежелательно, применяется и н а­
кожное (клеевое) вытяжение. М анже-
точное вытяжение чащ е применяю т в
ортопедии, при необходимости созда­
ния разгрузки сустава (например, при
деформирующ ем остеоартрозе).
Скелетное вытяжение имеет мало
противопоказаний. Основными прин­
ципами скелетного вытяжения явля­
ются:
• расслабление мыш ц поврежден­
ного сегмента;
• постепенное устранение смещ е­
ния костных отломков;

76
 Рис. 6.6. Варианты вытяжения:
■скелетное; б — липкопластырное; в — ман-
жеточное

• удержание репозиции за счет по­ Следует, однако, помнить о неко­

стоянной тяги в нужном направлении. торых о с о б е н н о с т я х л е ч е н и я
Преимуществом скелетного вытя­ н а в ы т я ж е н и и .
ж ения является, прежде всего, воз­ 1. Необходимо осознанное сотруд­
можность ш ирокого доступа к облас­ ничество самого больного, который
ти повреждения для контроля, прове­ должен длительно соблюдать опреде­
дения перевязок, лечебных процедур, ленны й режим.
исследований. П остоянная регулиру­
Когда пациент неадекватен, при­
емая тяга возм ож на практически в
менение скелетного вытяжения про­
любом направлении, что позволяет не
тивопоказано.
только длительно удерживать костные
отломки в нужном полож ении, но и Это относится как к ряду взрослых
при необходимости корректировать пациентов (состояние аффекта, хро­
его. ническое психическое заболевание,

.77
деменция, алкогольное или наркоти­
ческое опьянение, делириозное состо­
яние), так и к маленьким детям (ре­
бенку в возрасте до пяти лет практи­
чески невозможно объяснить необхо­
димость соблюдения режима вытяже­
ния).
2. Лечение повреждений нижних,
при некоторых методиках — и верх­
них конечностей методом вытяжения
н а длительны й срок «приковывает»
пациента к постели. Он становится
практически нетранспортабельны м ,
для транспортировки режим вытяже­
ния приходится нарушать. Ф иксиро­
ванное положение, трудности активи­
зации практически исключают приме­
нение вытяжения у соматически отя­
гощенных пациентов, прежде всего —
преклонного возраста из-за опасно­
сти развития гипостатической пнев­
монии, пролежней, усугубления сер-
дечно-легочной недостаточности.
Техника налож ения ске­
л е т н о г о в ы т я ж е н и я не слож ­
на, но требует точности и строгого
соблю дения правил асептики и ан ­
тисептики. В местах проведения спиц
или ш урупов через кость могут воз­
никнуть воспалительные и ин ф екц и ­
онны е ослож нения, вплоть до р а з­
вития так называемых «спицевых ос­
теомиелитов».
Рис. 6.7. Скоба ЦИТО со спицей
. , Киршнера
78
!| Наложение скелетного вытяжения
11 следует рассматривать как операцию.
Выполнять эту операцию нужно в
условиях операционной или специаль­
но оборудованной стерильной перевя­
зочной. Наличие гнойников, ссадин,
аязв является проти воп оказан и ем к
проведению спиц в этом месте.
Наиболее распространено скелетное
вытяжение с помощью спицы Кирш ­
нера (длина 310 мм, диаметр 2 мм),
которую проводят через кость ручной
или электрической дрелью, фиксиру­
ют и натягивают в специальной скобе
(рис. 6.7).
О сновны м видом тяги, которы й
необходимо обеспечить с помощ ью
скелетного вытяж ения, является тяга
по оси поврежденного сегмента («трак-
ция»). Для этого в зависимости от ло­
кализации повреждения существуют
наиболее р а сп р о стр ан ен н ы е точки
проведения спиц (рис. 6.8):
• надмыщелковая зона бедренной ко­
сти: спица проводится изнутри кна­
ружи, точка введения на 1,5 — 2 см
выше верхнего края надколенника и
на середине переднезаднего диам ет­
ра бедренной кости (у детей моложе
18 лет точка введения располож ена
проксимальнее на 2 см, чтобы не по­
вредить ростковую зону);
• бугристость большеберцовой кос­
ти: спица проводится снаружи кнут-
ри, точка введения на 1 см дисталь­
нее и на 1,5 см дорсальнее верхушки
бугристости (у детей спицу проводят
не через бугристость, а через метафиз
большеберцовой кости, чтобы избе­
жать ее прорезывания);
• надлодыжечная область: спица
вводится перпендикулярно оси голе­
ни со стороны внутренней лодыжки
на 1 — 1,5 см проксимальнее наиболее
выступающей ее части;
• пяточная кость: спица вводится в
точке пересечения диагоналей квадра­
 Рис. 6.8. Расчет точек проведения спиц для скелетного вытяжения через
надмыщелковую зону бедренной кости (а), бугристость большеберцовой кости (б),
надлодыжечную область (в), пяточную кость (г), локтевой отросток (с))

та, имеющего сторонами перпендику­ привести к нагноению . Если спица

ляры из апикального края наружной чрезмерно натянута, она может лоп­
лодыжки на заднюю поверхность го­ нуть. Точки выхода спицы на кожу за­
лени и на подошвенную поверхность крывают марлевыми ш ариками, смо­
(другой метод определения точки вво­ ченными спиртом, которые фиксиру­
да спицы: стопу устанавливают под ют резиновы ми пробками, надетыми
прямым углом, проводят линию по­ на спицу.
зади наружной лодыжки до подошвы Скелетное вытяжение можно осу­
и отрезок этой линии до уровня вер­ ществлять не только с помощ ью спи­
хушки лодыжки делят пополам); цы. П ри переломе вертлужной впади­
• локтевой отросток: при согнутой ны, центральном вывихе бедра суще­
под прямым углом в локтевом суставе ствует методика вытяжения за большой
конечности спица проводится на 2 — вертел бедренной кос/пи по оси ш ейки
3 см дистальнее верхушки локтевого бедра. Проведение спицы через боль­
отростка. ш ой вертел возмож но, но не очень
С пица всегда должна быть прове­ удобно. Рациональнее ввести в ш ейку
дена строго перпендикулярно оси сег­ бедра через большой вертел специаль­
мента. В противном случае возможна ны й спонгиозный винт или винт Ш ан­
миграция спицы , ее прорезы вание, ца с последующей тягой по оси винта.
неэф ф ективность тяги. Если спица П ри вытяжении за ногтевые фаланги
проведена вблизи кортикального слоя, пальцев стопы или кисти (по Кляппу)
она может прорезаться. Если спица через эти фаланги проводят с помо­
недостаточно натянута в скобе, она щью иглы толстую нить или тонкую
изгибается, прорезает кожу и может проволоку, из которой затем форми-

79
 Рис. 6.9. Скелетное
вытяжение за ногтевые
фаланги пальцев по
Кляппу
руют петлю и осуществляют вытяже­
ние резиновыми растяжками за метал­
лическую дугу, укрепленную на конеч­
ности гипсом (рис. 6.9).
М а с с у г р у з а рассчиты ваю т,ис­
ходя из массы сегмента. Так, масса бед­
ра составляет около У7 массы тела,
голени — V i 4- В среднем при перело­
мах бедра применяю т груз 6 — 12 кг,
костей голени — 4 — 7 кг, диаф иза
80
плеча — 3 — 5 кг. Следует учитывать
потери при подвеш ивании груза, за­
висящие от блока и подвески.
Сила, действующая на кость при
скелетном вытяжении, всегда мень­
ше груза.
Величина груза зависит также от
степени смещ ения отломков по дли­
не, давности перелом а, м ы ш ечной
массы пациента.
Нельзя подвешивать весь расчетный
груз сразу, так как резкое растяжение
мышц может вызвать их стойкое от­
ветное сокращение. Сначала подвеши­
вают У з— Уг расчетного груза, посте­
пенно (по 1 кг через 1— 2 ч) увеличи­
вая его.
Укладывание конечности
для вытяжения имеет большое значе­
ние для достижения хорошего резуль-
 а
Рис. 6.11. Скелетное вытяжение за локтевой отросток:
а — на отводящей шине ЦИТО; б — на балканской раме с боковым пелотом
тата. П ри вытяж ении нижней конеч­
ности пациента укладывают в кровать
с жестким щитом под матрасом. Н е­
обходимо уравновесить тягу мышц-ан-
тагонистов. Это достигается с помо­
щью ш ины Беллера. Для эффективно­
го вытяжения тракция долж на осуще­
ствляться строго по оси сегмента, ина­
че неизбежны существенные потери в
соответствии с параллелограммом раз­
ложения сил. Д емпферная пружина,
укрепленная между скобой и грузом,
гасит случайные толчки, которые без
пружины передаются от ш ины и кро­
вати непосредственно на спицу и кость.
Для предотвращения сползания паци­
ента под тягой груза приподнимают
ножной конец кровати или устанав­
ливаю т противоупор д л я здоровой
ноги (рис. 6.10). Вытяжение верхней ко­
нечности (плеча) можно осуществлять
как лежа в кровати через систему бло­
ков, так и на специальной отводящей
шине Ц И ТО с помощ ью растянутой
пружины (рис. 6.11).
Э т а п ы л е ч е н и я на в ы т я ­
ж е н и и . Вначале необходимо добить­
ся репозиции костных отломков. Осно­
вой репозиции является устранение
смещ ения по длине с помощ ью тяги
по оси сегмента. Т ракция проводится
с постепенным увеличением груза так,
чтобы наступило утомление мы ш ц,
сопротивляющихся растяжению. Сме­
щение по ш ирине при этом может ис­
чезнуть за счет сжатия отломков в
м ы ш ечном ф утляре. С м ещ ен и я по
ш ирине, а такж е ротационны е устра­
няют, манипулируя полож ением ско­
бы с укрепленной в ней спицей или
используя дополнительные тяги: гип­
совые или бинтовые пелоты, допол­
нительные спицы с упорны м и пло­
щадками (рис. 6.12). Репозицию на вы­
тяжении осуществляют постепенно, в
несколько приемов, с осуществлени­
ем клинического (изм ерение длины
сегмента, пальпация) и рентгеноло­
гического контроля. Этот период за­
нимает до 7 — 10 сут. П ри успеш ной
репозиции необходима фиксация до­
стигнутого положения. Груз постепен­
но уменьш аю т до х/ 2 от исходного
(нельзя допустить перерастяжения от-
81

Рис. 6.12. Использование спиц с упорной
площадкой для устранения смещения отлом­
ков по ширине на скелетном вытяжении
ломков с формированием диастаза).
Т акой им м обилизации, которая до­
стигается с помощ ью циркулярной
гипсовой повязки, на скелетном вы­
тяжении достичь не удается. Однако
небольш ие качательные движ ения в
области перелома, вызывая образова­
ние микрогематом, только стимули­
руют остеогенез. Затем, после образо­
вания фиброзной мозоли, возникает
-возможность снять вытяжение и нало­
жить внешний фиксатор (гипсовую по­
вязку или ортез) до полной консоли­
дации перелома. В отдельных случаях
внеш ную повязку не наклады ваю т,
тогда вытяжение является единствен­
ным методом иммобилизации, приме­
ненны м в процессе лечения.
При определенных повреждениях
применяют м н о ж е с т в е н н о е в ы ­
т я ж е н и е с тягой за спицы , прове­
денные в трех, четырех и более точ­
ках. Показаниями к такому вытяжению
мотуг служить множественные повреж­
82
дения, переломы костей таза (когда
для вы равнивания таза накладывают
параллельное вытяжение на неповреж­
денной стороне), необходимость вы­
полнения регулярных перевязок при
обш ирны х циркулярны х ранах, от­
слойке кожи, ожогах. Раньш е множе­
ственное вытяжение применяли при
ослож ненной травме позвон очни ка
(особенно — ш ейного отдела) с по­
вреждением спинного мозга и тетра-
плегией для профилактики развития
пролеж ней — пациент «висел» над
кроватью на нескольких спицах, про­
веденных симметрично за крылья под­
вздошных костей, надмыщелки бедер,
надлодыжечные области. Сегодня с
такими целями множественное вы тя­
жение накладывают реже, так как с
этой задачей справляются специаль­
ные противопролежневые кровати и
матрасы.
Основные показания к
лечению методом скелетно­
го в ы т я ж е н и я .
1. В качестве самостоятельного м е­
тода лечения:
• репозиция и удержание внутри-
и внесуставных переломов бедренной,
плечевой, большеберцовой, плюсне­
вых и пястных костей, пяточной кос­
ти, лопатки, фаланг пальцев;
• репозиция и разгрузка тазобедрен­
ного сустава при переломе дна верт­
лужной впадины;
• разгрузка тазобедренного сустава
после вправления вывиха бедра;
• переломы костей таза с наруше­
нием целости тазового кольца и сме­
щением.
2. В качестве вспомогательного ме­
тода лечения:
• подготовка к вправлению заста­
релых и невправимых вывихов бедра
и плеча;
• подготовка к оперативному лече­
нию переломов (остеосинтез, эн до­
протезирование);
 • им мобилизация переломов при
повреждении и заболевании кожных
покровов (фликтены, раны , ссадины,
дерматиты), выраженных отеках;
• разгрузка тазобедренного и колен­
ного суставов в комплексном лечении
деформирующих остеоартрозов.
6.6. Общее лечение
и стимуляция костной
регенерации
В связи с усилением процессов ка­
таболизма восполнение белков, м и ­
неральных вещ еств, витаминов, м ик­
роэлементов долж но идти не только
за счет внутренних ресурсов организ­
ма, но и извне (медикаментозная и
инфузионная терапия, полноценное
рациональное питание). П ищ а долж ­
на быть легкоусвояемой, полноцен­
ной по калорийности и составу. П о ­
лезно включать в рацион мясо, рыбу,
яйца, кисломолочны е продукты, све­
жие овощ и и фрукты.
В первые дн и после травмы воз­
можно повы ш ение содерж ания саха­
ра в крови, на что особенно следует
обратить вним ание при лечении п а­
циентов, страдающих сахарным ди а­
бетом.
В медикаментозной тера­
п и и применяются анальгетики, бел­
ковые препараты и ам инокислоты ,
витамины группы В. С момента н а­
ступления второй стадии костной ре­
генерации (10— 14-е сутки) целесо­
образно назначение препаратов каль­
ция. Способствую т костной регене­
рации такие биогенны е стимулято­
ры, как алоэ, Ф иБ С , стекловидное
тело.
Следует также обращать внимание
на п с и х о л о г и ч е с к и й к о м ­
ф о р т пациента, его активное осо­
знанное сотрудничество с врачом. Без
этого эф ф ект лечения будет снижен.
Г и п ербарическая оксиге-
н а ц и я (лечение кислородом под по­
вы ш енны м давлением) проводится в
специальной барокамере для устране­
ния гипоксии к ак н а организменном
уровне (травматический ш ок, невоз-
м ещ енная кровопотеря), так и мест-
но (иш емия конечностей, анаэробная
инф екция).
Применяют также У В Ч -т е р а п и ю
(тепловое воздействие токов ультравы-
сокой частоты для снятия местных
воспалительны х яв л ен и й , болевого
с и н д р о м а ), э л е к т р о с т и м у л я ­
ц и ю (подача слабого электрического
тока на электроды , подведенны е к
зоне перелом а), л а з е р т е р а п и ю
(подведение лазерного луча к зоне пе­
релома через тонкий световод или воз­
действие н а мягкие ткани через кож ­
ные покровы), м а г н и т о т е р а п и ю
(электромагнитное поле усиливает ин ­
тенсивность обменных процессов, им­
мунных реакций, стимулирует кост­
ную регенерацию, оказывает анальге-
тическоедействие), и г л о у к а л ы в а ­
н и е (направлено в основном на ли к­
ви дац и ю б о л ево го си н д р о м а ),
б а л ь н е о т е р а п и ю (вреабилитаци­
онном периоде).
М а с с а ж улучшает м икроцирку­
ляцию, местный обмен веществ в тка­
нях, повышает сократимость мышц,
сниж ает возбудимость периф ериче­
ской нервной системы. Массаж нельзя
проводить н а фоне выраженного оте­
ка тканей, гнойничковых заболеваний
кож и, заболеваний периферических
вен, воспалительных заболеваний су­
ставов.
Л е ч е б н а я ф и з к у л ь т у р а про­
водится с первых дней после травмы
и преследует несколько целей: общ е­
укрепляющее воздействие, профилак­
тику последствий гиподинамии (пнев­
моний, пролежней), борьбу с мышеч­
ными атрофиями, профилактику и ле­
чение контрактур.
83
 Глава 7
О П ЕРАТИ ВН Ы Е М ЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Отношение к оперативным методам
лечения повреждений опорно-двига-
тельной системы менялось в зависи­
мости от уровня развития медицины.
В свое время на расш ирение показа­
ний к выполнению операций суще­
ственно повлияло появление возмож­
ности адекватного анестезиологиче­
ского пособия.
Расширились представления о про­
цессе регенерации костной ткани. Раз­
работаны новые поколения имплан­
татов.
Тем не менее оперативные методы
лечения не являются единственно воз­
можными, имеют к ак преимущества,
так и недостатки, и должны приме­
няться строго по показаниям.
Преимущества оператив­
н ы х м е т о д о в л е ч е н и я перело­
мов:
• возможность выполнения макси­
мально точной репозиции костных
отломков (это особенно важно при
внутрисуставных переломах, когда от
точности сопоставл ен и я суставны х
поверхностей зависит восстановление
функции);
• возможность костной реконструк­
ции при дефектах костной ткани;
• возм ож ность обеспечения ста­
бильной фиксации костных отломков;
• возможность прочного восстанов­
ления мышц, связок, сухожилий.
• возможность ранней активизации
пациента и разреш ения функциональ­
ной нагрузки на поврежденный сег­
мент;
• эконом ическая эф фективность:
учет всех компонентов лечения (пре­
бывание в стационаре, амбулаторное
лечение, проведение реабилитации,
сроки нетрудоспособности) показал,
что успешное раннее оперативное ле­
84
чение требует сущ ественно меньш е
затрат, чем консервативное;
• комфортность лечения для паци­
ента (в послеоперационном периоде
он, как правило, избавлен от необхо­
димости нош ения гипсовой повязки,
может раньш е вернуться к полноцен­
ной жизни).
Недостатки оперативных
м е т о д о в л е ч е н и я переломов:
• необходимость нанесения допол­
нительной операционной травмы, вы­
полнения разных видов анестезии;
• опасность развития инф екцион­
ных осложнений;
• в некоторых случаях — необходи­
мость повторных операций для удале­
ни я фиксаторов;
• при наличии ин ф екци онны х ос­
лож нений оперативны й метод лече­
ния из самого деш евого превращ а­
ется в самы й дорогой, и продолж и­
тельность лечения сущ ественно воз­
растает.
Показания к оперативному
лечению переломов
Целью лечения переломов являет­
ся не только прочное их сращ ение, но
раннее и полное восстановление функ­
ции поврежденного сегмента.
Точная репозиция костных отлом­
ков, прочная консолидация, восста­
новление анатомических взаимоот­
ношений имеют вспомогательное
значение и подчинены именно зада­
че восстановления функции.
«Красивое» положение костных от­
ломков на рентгеновских снимках не
влечет автом атически удовлетвори­
тельного результата лечения, хотя и
является важной его предпосылкой.
Ш ирокую известность приобрело вы- 1
ражение: «Пациенты ходят не на рент­
генограммах, а на ногах».
При определении показаний к опе­
ративному лечению необходимо по­
мнить, что:
• длительная иммобилизация при­
водит к развитию остеопороза, ф иб­
розу и атрофии мышц, ограничению
подвижности суставов;
• отсутствие точной репозиции при
внутрисуставных повреждениях приво­
дит к развитию посттравматического
деформирующего артроза, формиро­
ванию болевого синдрома, выражен­
ной дисфункции сустава.
Нужно учесть еще ряд аспектов,
влияю щ их на при няти е реш ения о
выборе оперативного метода лечения:
• опасность самой операции (трав-
матичность, возможные осложнения,
риск анестезиологического пособия,
общее тяжелое состояние пациента,
наличие сопутствующ ей патологии)
не долж на превыш ать планируемых
выгод от ее проведения;
• операция долж на быть полностью
технически подготовлена (оснащение
операционной, наличие достаточно­
го ассортимента имплантатов и инст­
рументов, квалиф икация хирурга) с
учетом возможных интраоперацион-
ных осложнений и технических труд­
ностей;
• психический статус пациента, его
психологический настрой и социаль­
но-бытовые условия должны обеспе­
чить адекватное проведение послеопе­
рационного периода, выполнение всех
рекомендаций, осознанное активное
сотрудничество с врачом.
Лучше отказаться от операции,
чем выполнить ее недостаточно ка­
чественно и полноценно.
Таким образом, к выбору метода
лечения каждого пациента, при каж ­
дой локализации повреждения следу­
ет относиться строго индивидуально;
эти вопросы будут более подробно
рассмотрены в главах, посвященных
конкретны м повреждениям.
Безусловными показаниями к вы ­
полнению оперативного вмеш атель­
ства при переломах являются:
• невозможность достигнуть удов­
летворительной репозиции закрытым
способом (из-за локализации повреж­
дения или интерпозиции мягкими тка­
нями или костны ми отломками) или
сложность удержания достигнутой ре­
позиции до сращ ения перелома;
• анатомические особенности по­
вреж денной зон ы , когда сращ ение
перелома без операции невозможно;
• опасность повреждения смещ ен­
ны ми костны ми отломками сосуди­
сто-нервного пучка, перфорации кожи;
• открытые переломы (необходи­
мость хирургической обработки кост­
ной раны и создания максимальной
иммобилизации отломков для проф и­
лактики инфекционны х осложнений);
• переломы, ослож ненные повреж­
дениями сосудов и нервов (перед ре­
конструкцией сосуда или нерва необ­
ходимо выполнить надежную ф икса­
цию перелома, чтобы избежать их по­
вторного повреждения).
П оказания к оперативному вмеш а­
тельству расш иряю тся при:
• внутрисуставных переломах (не­
обходимость точной репозиции и ран­
них движений);
• необходимости ранней мобилиза­
ции пожилых и ослабленных пациен­
тов (проф илактика гипостатических
ослож нений — пролежней, пневмо­
ний, мышечных атрофий, обострения
хронической сом атической патоло­
гии) и облегчения ухода;
• замедленной консолидации пере­
лома при консервативном лечении.
Общие принципы остеосинтеза
Основа для заживления перелома —
сохраненное кровоснабжение костных
85
отломков. Без этого даже идеальная ре­
позиция и абсолютно надежная ф ик­
сация не приведут к сращению. Одна­
ко любое оперативное вмешательство
ухудшает и без того нарушенное в про­
цессе травмы костное кровоснабжение.
Особенно неблагоприятно выделение
в ходе операции костных отломков на
значительном протяжении с их скеле-
тированием (вместо ж ивой кости мы
получаем деваскуляризованный ауто­
трансплантат), фиксация массивными
пластинами с большой площадью кон­
такта с костью (в местах контакта кро­
воснабжение прекращается, развивает­
ся поверхностны й некроз), а также
применение циркулярного проволоч­
ного серкляжа (в месте затягивания
проволоки кровоснабжение по сосудам
надкостницы полностью прерывается,
как при наложенном жгуте). Не следу­
ет забывать и о состоянии мягких тка­
ней, повреждающихся при переломе.
Травматичное обращение с мягкими
тканями в процессе операции приво­
дит к еще большему снижению их ж из­
неспособности, созданию благоприят­
ной среды для развития раневой ин­
фекции, образованию ригидных руб­
цов.
Учет этих обстоятельств привел к
разработке специальных фиксаторов и
малоинвазивных методик операций, с
помощью которых удается достичь хо­
рош ей репозиции и ф иксации кост­
ных отломков при минимальной трав­
матичное™ самого оперативного по­
собия, выполняемого в некоторых слу­
чаях даже без обнаж ения линии пере­
лома.
Используют два основных принци­
па ф иксации перелома — ш инирова­
ние и компрессию.
Ш и н и р о в а н и е уменьшает под­
вижность отломков кости, перенося
нагрузку на шину. П ри консерватив­
ном лечении переломов в качестве
ш ин используют гипсовые повязки,
что наименее стабильно из-за большо­
го массива мягких тканей между кос­
тью и гипсом. Для оперативного ш и­
нирования используют имплантаты в
виде пластин или ш тифтов, а также
аппараты внеочаговой ф иксации —
спицевые и стержневые (рис. 7.1). Одни
фиксаторы (интрамедуллярные ш тиф­
ты) допускают скольжение отломков
вдоль имплантата, другие (накостные
пластины) не допускают скольжения,
принимая на себя всю нагрузку.
Изготовляют фиксаторы, как пра­
вило, из нержавеющей стали специ­
альных марок и титановых сплавов.
Используют для фиксации также ауто-
и гомокость, углерод, специальны е
полимерные, в том числе рассасыва­
ющиеся, материалы, однако они усту­
пают металлическим имплантатам и не
получили такого ш ирокого распрост­
ранения.
П ри ш инировании имплантат дол­
ж ен нести всю функциональную н а­
грузку до тех пор, пока не произойдет
сращение перелома. В противном слу­
чае необходимо принимать определен­
ные меры предосторожности (допол­
нительные внеш ние фиксаторы, огра­
ничение нагрузки) для предотвращ е­
ния разрушения фиксатора. Отметим,
что жесткость металлических имплан­
татов при осевой нагрузке соответству­
ет жесткости кости, но при сгибании
и скручивании во много раз ей усту­
пает.
К о м п р е с с и я позволяет достичь
эф фективной стабилизации, приводя
поверхности в состояние плотного
контакта. Однако ош ибочно полагать,
что чем больше компрессия, тем луч­
ше срастается перелом. Кость — это
живая ткань, и при избыточной ком ­
прессии в ней развиваются процессы
аваскулярного некроза и резорбции.
Задачей компрессии, как и ш иниро­
вания, является удержание репониро-
ванных отломков. Компрессию осуще­
Iliillllilii
.tiliiitiKijiiiiilJiilllliiUlillliHllliiJ..-

Рис. 7.1. Виды оперативного шинирования переломов:

а — пластиной; б — интрамедуллярным штифтом; в — спицевым аппаратом (Илизарова); г —
стержневым аппаратом

ствляю т проведением специальны х должны соблюдаться условия асепти­

стягивающих шурупов (имеющих резь­
бу лиш ь в дистальной своей части)
перпендикулярно поверхности изло­
ма, компрессионных пластин, кото­
рым перед наложением придают не­
обходимое напряжение, а также и с­
пользуя метод «стягивающей петли»
(рис. 7.2). Ш ирокие возможности для
создания компрессии (в том числе —
этапной) дают аппараты внеочаговой
фиксации.
Любой имплантат как инородное
тело является источником повы ш ен­
ной опасности раневых инфекционных
осложнений! Поэтому при вы полне­
нии остеосинтеза особо тщ ательно
ки и антисептики: нагноение в облас­
ти имплантата в большинстве случаев
ведет к необходимости его досрочно­
го удаления, неудаче операции, а по­
рой — инвалидности пациента.
Фиксаторы для остеосинтеза
Шурупы используют или как само­
стоятельные фиксаторы, или для при­
крепления пластин к кости. Различа­
ют шурупы к о р т и к а л ь н ы е (с не­
глубокой резьбой по всей длине) и
с п о н г и о з н ы е (с тонким телом и
ш ирокой и глубокой резьбой, позво­
ляющей хорошо фиксировать шуруп в
губчатой кости). Для создания ком п­

87
 Рис. 7.2. Компрессия костных отломков:
а — стягивающим шурупом; б — компрессионной пластиной; в — стягивающей петлей
рессии используют специальные с т я ­
г и в а ю щ и е шурупы, резьба у кото­
рых нарезана только в дистальной ча­
сти. В качестве стягивающ его можно
использовать и обы чны й кортикаль­
ны й шуруп, для этого рассверлива­
ется ш ирокое («скользящее») отвер­
стие в ближайшем кортикальном слое
с тем, чтобы находящ аяся в нем резь­
ба не приним ала участия в фиксации.
Для компрессионной фиксации мета-
а О п о р н а я пластина применяется для
т т
Рис. 7.3. Шурупы для остеосинтеза:
а — кортикальный; б — спонгиозный; в — стя­
гивающий; г — канюлированный
физарных зон используют также к а -
нюлированные спонгиозные
ш у р у п ы со сквозны м отверстием
для проведения направляю щ ей спи­
цы (рис. 7.3).
Пластины (рис. 7.4). В зависимости
от задач различаю т несколько видов
п л асти н . З а щ и т н а я п л а ст и н а с
круглы м и о т вер сти ям и вы п о л н яет
функцию дополнительного ш иниро­
в ан и я после того, к а к в ы п ол н ен а
м еж ф рагм ентарная к ом прессия от­
ломков стягивающим шурупом. Такое
сочетание является наиболее простым
вариантом накостного остеосинтеза.
предотвращ ения сдвигающей дефор­
м ац ии отлом ков в околосуставной
зоне, для этого наряду со стандарт­
ными используются пластины специ­
альной конфигурации (Т-, L-, лож ­
кообразные и др.). К о м п р е с с и о н ­
н ы е пластины имеют продолговатое
отверстие и применяются для фикса­
ции поперечны х и коротких косых
перелом ов, которы е не могут быть
компренированы стягивающ им вин­
том; для их наложения требуется спе­
ци альн ое стягиваю щ ее устройство.
К омпрессию мож но создать такж е,
предварительно изогнув пластину пе­
ред наложением. С а м о к о м п р е с -
 и
Рис. 7.4. Пластины для остеосинтеза:
а — защитная; б — опорная; в — компрессионная со стягивающим устройством; г — самокомп-
рессирующая (треть-трубчатая); д — ре конструкционная; е — с ограниченным контактом;
ж, з — угловые; и — балка Бакычарова

с и р у ю щ и е пластины: треть-труб- создается эксцентричны м введением

чатые, динам ические ком прессион­ винта в отверстия пластины специ­
ные (D CP) не требуют применения альной формы. Р е к о н с т р у к ц и о н -
специального устройства: компрессия н а я пластина применяется для ф и к ­
сации участков кости со сложной ана­
томией (прежде всего — при около­
суставных переломах), ее конструк­
ция позволяет в ш ироких пределах
перед налож ением изменять форму
без потери прочности. М о с т о в и д ­
н ы е пластины иногда применяют при
многооскольчатых переломах с целью
восстановления оси и сохранения дли­
ны фрагмента, такая ф иксация не яв­
ляется стабильной и приводит к обра­
зованию периостальной мозоли.
Больш ая проблема при использо­
вании накостного остеосинтеза — фор­
мирование зоны аваскулярного некро­
за на кортикальном слое кости, не­
посредственно прижатом к пластине.
Площадь такого некроза в зависимо­
сти от размера пластины может быть
весьма значительна, что нарушает про­
цесс консолидации , сниж ает проч­
ность, приводит к развитию остеопо-
роза. Разработанные н а базе D C P пла­
стины о г р а н и ч е н н о г о к о н т а к -
т а имеют выемки на нижней поверх­
ности, что в основном решает эту про­
блему.
Для фиксации переломов прокси­
мального и дистального отделов бед­
ра применяю т у г л о в ы е п л а с т и ­
Рис. 7.5. Динамические винты:
бедренный DHS; б — мыщелковый DCS
90
н ы с клинком V-образного проф и­
ля, располож енны м под определен­
ным углом (наиболее часто 130 или
95°) к пластине. П ластины различают
по длине и углу наклона клинка, дли­
не самой пластины. Аналог такой пла­
стины для фиксации проксимального
отдела бедра — балка Бакычарова —
имеет меньшую прочность и сегодня
применяется редко.
Весьма эф ф екти вн ы ф иксаторы ,
основанные на принципе сохраняю­
щихся динамических нагрузок посред­
ством п е р ем е щ е н и я м ы щ ел к ового
винта во втулке пластины — д и н а ­
мический бедренный винт
(D H S ), и д и н а м и ч е с к и й м ы ­
щ е л к о в ы й в и н т (DCS), приме­
няю щ иеся для ф иксации переломов
проксимального и дистального отде­
лов бедренной кости (рис. 7.5).
И нтрамедуллярны е ф иксаторы
(рис. 7.6). Введение стержня в костно­
мозговой канал позволяет добиться
высокой прочности на изгиб, но пло­
хо предохраняет от ротационных сме­
щ ени й, поэтом у стерж ен ь долж ен
очень плотно прилегать к стенкам ко­
стномозгового канала, что достигает­
ся предварительным рассверливанием
 а б в г д

Рис. 7.6. Интрамедуллярные фиксаторы, штифты:

а — Кюнчера; б — НИИХАИ; в — Богданова; г — интрамедуллярный с возможностью прокси­
мального и дистального блокирования; д — проксимальный бедренный PFN

канала по диаметру стержня. Предло­ Проксимальный бедрен­

жено много вариантов стержней, из
которы х м ож но отм етить стерж ни
Кюнчера, Н И И Х А И , Богда­
н о в а и др. Реже для интрамедулляр-
ного остеосинтеза применяют толстые
спицы и гибкие стержни.
Недостатки этих конструкций пре­
одолены при создании универсальных
интрамедуллярных штифтов
с возможностью прокси­
мального и дистального
б л о к и р о в а н и я . Методика исполь­
зования таких конструкций позволяет
выполнить остеосинтез, не открывая
место перелома, с предварительным
рассверливанием или без рассверли­
вания костномозгового канала и бло­
кированием ш тиф та винтами через
специальные отверстия в проксималь­
ной и дистальной части под рентге­
нологическим и н траопераци онны м
контролем. С егодня такие ш тиф ты
широко применяются для остеосинте­
за переломов бедренной, большебер­
цовой, плечевой костей, реже — кос­
тей предплечья.
н ы й ш т и ф т (PFN ) позволяет со­
вместить надежную ф иксацию с воз­
можностью динамической нагрузки на
область перелома.
Наружные фиксаторы принципиаль­
но отличаются способностью стабили­
зировать перелом, находясь на рассто­
янии от области повреждения, что дало
одно из определений этого вида остео­
синтеза как внеочагового. Наиболее
распространены специальные конст­
рукции, монтирующиеся на проведен­
ных крестообразно через кость метал­
лических спицах (спицевые аппараты),
резьбовых стержнях (стержневые аппа­
раты) или их комбинации (спице-стер-
жневые аппараты). Изменяя положение
внешних фиксирующих компонентов
аппаратов (колец, полуколец, штанг),
можно осуществлять этапную коррек­
цию репозиции костны х отломков,
создавать компрессию или дистракцию
в зоне перелома, а также с помощью
специальных шарниров осуществлять
движ ения в суставах, не прекращ ая
фиксации перелома (рис. 7.7). Отсут­

91
 Рис. 7.7. Аппараты внеочаговой фиксации:
а — Илизарова; б — Волкова—Оганесяна; в — стержневой;
г — спице-стержневой
ствие необходимости пользоваться по­
гружными фиксаторами делает внеоча-
говый остеосинтез методом выбора
при открытых или инфицированных
переломах.
Прочие виды фиксации. Существует
еще достаточно м ного ф иксаторов,
созданных для реш ения конкретных
задач, из которы х мож но выделить
ф и к с а т о р ы с п а м я т ь ю фор-
м ы. Эти ф иксаторы изготавливают из
специального сплава; они становятся
пластичными при охлаждении и вос­
станавливают первоначально заданную
форму после имплантации; применя­
ются для создания постоянного уси­
лия в нужном направлении (компрес­
сия костных отломков, удержание ак­
92
г
ромиального конца ключицы при вы­
вихе). М е т а л л и ч е с к и е с п и ц ы
могут п ри м ен яться для в рем енной
трансартикулярной ф иксации неста­
бильных вывихов и переломовывихов,
чрескожной д иаф иксации переломов,
внутрикостного остеосинтеза мелких
трубчатых костей. П р о в о л о к а и с­
пользуется для остеосинтеза по мето­
ду стягивающей петли (чаще при пе­
реломах надколенника или локтевого
отростка), когда при сгибании в су­
ставе возникает компрессия между от­
ломками, скользящ ими по направля­
ющим параллельным спицам. П риме­
нение проволочного серкляжа призна­
но неблагоприятным для кровоснаб­
ж ения кости и используется редко.
 Такие фиксаторы, как трехлопаст­
ной гвоздь для остеосинтеза переломов
шейки бедренной кости, болт-стяжка
для создания межкостной компрессии
(например, в зоне дистального межбер­
цового синдесмоза), уже почти не при­
меняются, им на смену пришли более
совершенные конструкции.
Эндопротезирование. Особое место,
^которое занимает эндопротезирование
в травматологии и ортопедии, обу­
словлено тем, что до сих пор этот ме­
тод часто является единственным, с
помошью которого можно вернуть к
нормальной ж изни множество паци­
ентов не только с заболеваниями, но
и с травмами или последствиями по­
вреждений суставов. Наиболее распро­
странены эндопротезы тазобедренно­
го и коленного суставов, однако су­
ществуют эндопротезы и для других
суставов конечностей. Разработано
свыше 100 конструкций и модифика-
й эндопротезов, что свидетельствует
об отсутствии оптимальной конструк­
ции, ее поиск продолжается. М атери­
алом для изготовления эндопротезов
могут служить металл, специальная
пластмасса, керамика, углерод. Разли­
чают о д н о п о л ю с н ы е эндопроте­
зы, моделирующие только один — ди­
стальны й — к о м п о н ен т сустава, и
д в у х п о л ю с н ы е (или т о т а л ь ­
ные ) , замещающие обе суставные по­
верхности (рис. 7.8). Тотальные эндо­
протезы более функционально выгод­
ны, долговечны, однако и более доро­
гостоящи, операция по их установке
более травматична. Различают эн до­
протезы также по способу крепления
их компонентов — с использованием
или без использования специального
костного цемента; каждый из этих ва­
риантов имеет свои преимущества и
недостатки.
Костная пластика — пересадка ко­
стной ткани, применяю щ аяся как для
заполнения дефектов кости после ее
Рис. 7.8. Эндопротезы тазобедренного
сустава:
а — однополюсный; б — тотальный
массивных повреждений при травме
или резекции (остеомиелит, опухоль,
декомпрессивная трепанация), так и
для стимуляции костеобразования при
замедленной консолидации или лож­
ном суставе. К остны й трансплантат
может быть взят у самого пациента
(аутопластика), у другого человека—
донора или трупа (аллопластика) или
у животного (ксенопластика).
Существуют специальные методы
консервации и стерилизации донорс­
кой кости: хранение в формалине, при
низких температурах, в жидких пита­
тельных средах и полимерах, лиофи-
лизация (вакуумная обработка), выва­
ривание и мацерирование. К онсерви­
рованны й костны й трансплантат не
может быть ассимилирован организ­
мом в собственную кость, однако он
служит основой для прорастания кос­
тной ткани.
Аутотрансплантат обычно берут из
гребня подвздошной кости (губчатый
трансплантат), из гребня большебер­
цовой кости (корти кальн ы й транс­
плантат) или использую т утильную
кость (костные ф рагменты из очага
оперативного вмешательства). И з рас-
93

б сустава. При пораж ении патологиче­
Рис. 7.9. Костная пластика:
а — «перевернутым» костным трансплантатом
по Хахутову; б — интра- и экстрамедуллярны-
ми костными трансплантатами по Чаклину
п ространенны х вари ан тов костн ой
пластики можно указать пластику по
Хахутову «перевернутым» м естны м
костным трансплантатом и по Ч акли­
ну (рис. 7.9).
Рассчитывать не только на прижив­
ление, но и на стимуляцию остеоге­
неза позволяет костная пластика на
питающей сосудистой ножке с исполь­
зованием микрохирургической сосуди­
стой техники.
Для заполнения костных дефектов
применяю т и специальные полимер­
ные материалы.
Остеотомия — рассечение (пересе­
чение) кости. Выполняется специаль­
ной пилой или острым долотом. П ри­
меняется обы чно в ортопедических
целях для исправления конфигурации
или удлинения кости при неправиль­
но сросшихся переломах, пороках раз­
вития, приобретенных деформациях,
укорочениях. В зависимости от постав­
ленных задач на основании проведен­
ного предоперационного планирова­
ния выполняют поперечную, косую,
Z -образную, клиновидную и другие
виды остеотомий.
Операции на суставах
Различают операции на мягких тка­
нях сустава (артротомия — вскрытие
сустава, синовэктом ия — иссечение
суставной с у м к и ,' пластика капсулы
сустава или связочного аппарата) и на
костях, образующих сустав.
Р е з е к ц и я с у с т а в а — иссече­
ние суставных концов, пораженных
патологическим процессом.
А р т р о п л а с т и к а — преследует
цель в о сстан овл ен и я п од ви ж н ости
ским процессом или разруш ении су­
ставных концов, и, прежде ъсего, —
суставного хрящ а, заново формиру­
ют конфигурацию суставных поверх­
ностей, укрывая их пластическим ма­
териалом — фасцией, аллопластиче-
скими или полимерными материалами.
А р т р о р и з — искусственное час­
тичное ограничение движ ений в су­
ставе, выполняют чаще всего при па­
раличе или парезе отдельных мышц
(например, при «конской стопе» для
ограничения сгибания и улучш ения
походки). П оказания к артроризу огра­
ничены, чаще всего лучших результа­
тов удается добиться с помощ ью арт-
родеза.
А р т р о д е з — искусственное соз­
дание неподвижности сустава. За счет
полной утраты функции снимается бо­
левой синдром и восстанавливается
опорность конечности. Для вы полне­
ния артродеза необходимо резециро­
вать суставные поверхности до губча­
той кости, плотно сопоставить концы
и, обеспечив жесткую фиксацию , до­
биваться костного сращ ения, как при
переломе. Для фиксации используют
спицевые или стержневые аппараты,
металлические штифты, костные транс­
плантаты, гипсовые повязки. Важно
добиться сращ ения в функционально
выгодном для пациента положении,
для чего тщ ательно планирую т ход
операции.
А р т р о с к о п и я — эндоскопиче­
ская операция, отличающаяся малой
травматичностью, высокой точностью
и н траопераци онной ди агностики и
возмож ностью «точечного» вм еш а­
тельства на всех компонентах сустава
изнутри под визуальны м контролем.
С развитием артроскопической техни­
ки постоянно расш иряется круг воз­
можностей этого метода. Выполняют
резекцию и реконструкцию менисков,
пластику связок, обработку и рекон­
струкцию суставны х поверхностей
(хондропластика), обработку и запол­
нение пластическим материалом кост­
ных полостей, рассечение рубцовых
спаек, укрепление или ушивание кап­
сулы сустава, удаление внутрисустав­
ных тел. Наиболее распространена арт­
роскопия коленного и плечевого сус­
тавов, однако все шире выполняют ар-
троскопию локтевого, голеностопного,
лучезапястного, тазобедренного суста­
вов, а также мелких суставов кисти.
Операции на мягких тканях
М ягкие ткани не менее значимы
для восстановления ф ункции повреж­
денного сегмента, чем костные струк­
туры. Поэтому часто приходится вы ­
полнять операции на коже, мышцах,
сухожилиях, фасциях, нервных стволах.
П ри острой травме мыш ц, сухожи­
лий, нервов выполняют с ш и в а н и е
«конец в конец».
П ри повреждениях со значитель­
ным дефектом, когда не удается со­
поставить ткани без натяжения, или
при застарелых повреждениях с ф ор­
мированием краевых рубцовых изме­
нений применяю т п л а с т и к у с и с­
пользованием свободных или переме­
щ енных аутотрансплантатов, а для су­
хожилий — и искусственных материа­
лов (лавсан, углерод).
П ри рубцовых сращениях выполня­
ют операц ию в ы д е л е н и я и з
р у б ц о в м ы ш ц (миолиз), сухожилий
(тенолиз), нервов (невролиз).
Операции р а с с е ч е н и я мягких
тканей выполняю т при контрактурах
суставов (мио-, тено-, фасциотомия)
или спастических параличах (нервото-
мия). Фасциотомию применяют также
при «туннельном синдроме» — нарас­
тающем отеке мы ш ц вследствие иш е­
мического поражения или травмы для
предотвращ ения их сдавления в ф ас­
циальных футлярах.
П ри ортопедической патологии, •
чаще всего — в случаях контрактур,
парезов или параличей применяю т
разны е операции на сухожильно-мы­
ш еч н о м а п п а р ат е: у д л и н е н и е ,
у к о р о ч е н и е , а также т р а н с п о ­
з и ц и ю (перемещение) для измене­
ния направления тяги и т е н о д е з
(фиксацию сухожилия к надкостнице
или кости).
К о ж н а я п л а с т и к а применяет­
ся для закры тия кож ны х дефектов.
Среди вариантов кожной пластики вы­
деляю т свободную пластику (транс­
плантат укладывают на раневую по­
верхность без сохранения питающих
его сосудов), пластику местными тка­
нями (сближение краев раны после по­
слабляющ их разрезов, перемещ ение
кожно-подкожно-фасциально-мышеч-
ных лоскутов), а также пластику с и с­
пользованием полнослойны х лоску­
тов, взятых в отдалении от раны на
питающей сосудистой ножке («италь­
янская» пластика, стебель Филатова,
использование микрохирургического
сосудистого шва).
95
 Глава 8
РАН Ы И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
8.1. Раны
Р ан о й н а зы в ае тс я п овреж д ени е
кожи или слизистой оболочки любой
площади и глубины. П ри этом наруша­
ется целостность основных механиче­
ских и биологических барьеров орга­
низма, отделяющих его от внешней
среды, и развиваются местные (изме­
нения тканей в окружности раны), ре­
гионарные (рефлекторные реакции, со­
судистые и неврологические наруше­
ния в пределах поврежденного сегмен­
та) и общие (шок, эндотоксикоз) рас­
стройства жизнедеятельности.
Классификация
Существует ряд признаков:
• причины возникновения — хирур­
гические (операционные), случайные
(трав м ати ч еск и е) и боевы е (о гн е ­
стрельные, минно-взрывные);
• количество (одиночные, множе­
ственные);
Рис. 8.1. Зоны повреждений
в огнестрельной ране:
1 — раневой канал; 2 — зона первичного трав­
матического некроза; 3 — зона молекулярного
сотрясения
96
• анатомическая локализация (го­
лова, шея, грудь, живот, таз, конеч­
ности);
• вид поврежденных тканей (раны
мягких тканей, мозговые раны с по­
вреждением вещества мозга, костные
раны при открытых переломах, раны
с повреждением сосудов, нервов, су­
хожилий);
• характер раневого канала (слепые,
сквозные, касательные, проникающие
и непроникаю щ ие в полости тела);
• морфологические особенности —
колотые (как правило, с глубоким ка­
налом), резаные (с ровными краями),
скальпированны е (поверхностны е с
отделением кожи и подкожной клет­
чатки), рублены е (со значительной
травматизацией кожных краев), ушиб­
ленные (рваные, размозженные), уку­
шенные (загрязненные специфической
микрофлорой или ядом — отравлен­
ные) и смеш анные (например, коло­
то-резаны е, рвано-скальпированны е).
К особому виду относят огнестрель­
ные раны , отличаю щ иеся тяжестью
повреж дений ввиду воздействия на
ткан и зн ач и тел ьн о й ки н ети ч еск о й
энергии ранящ его снаряда и ударной
волны.
В огнестрельной ране установлено
наличие трех специфических зон по­
ражения (рис. 8.1):
• раневого канала (характеризуется
протяженностью дефекта тканей, на­
правлением, проникновением в поло­
сти тела, наличием боковых слепых
полостей и «карманов»);
• ушиба, или первичного травма­
тического некроза (ткани этой зоны
нежизнеспособны, так как разруше­
ны при ранении; они являю тся благо­
приятной средой для развития ране­
вой микрофлоры);
 • молекулярного сотрясения, или повыш ением проницаемости сосуди­
вторичного некроза (ж изнедеятель­ стой стенки и быстро нарастающ им
ность тканей этой зоны существенно отеком, достигаю щ им максимум а к
нарушена, но механического разруше­ третьим-четвертым суткам. Развиваю­
ния нет; впоследствии ж изнеспособ­ щ иеся под влиянием распада погиб­
ность этих тканей может восстановить­ ших тканей местные наруш ения об­
ся или разовьется некроз). мена веществ (ацидоз, изменения кол­
Все раны являю тся м и к р о б н о лоидно-осмотического равновесия и
з а г р я з н е н н ы м и . Следует различать др.) способствуют прогрессированию
первичное м икробн ое загрязнен ие, отека. При узком и поверхностном (до
наступающее в момент ранения, и вто­ фасции) раневом канале его содержи­
ричное, наступающее в процессе ле­ мое (погибш ие ткани, гематома) вы ­
чения. Таким образом, наличие м ик­ давливается наружу. Происходит пер­
роорганизмов в ране является законо­ вичное очищение раны. В дальнейшем
м ерны м явлен ием . Е сли защ итны е отек постепенно уменьшается.
силы организма не способны спра­ Уже в первые минуты после трав­
виться с попавшей в рану микрофло­ мы вместе с ж идкой частью крови че­
рой, и микроорганизмы начинают раз­ рез сосудистую стенку проникают и ее
множаться, рана считается и н ф и ­ форменные элементы, в том числе —
ц и р о в а н н о й , что следует расцени­ лейкоциты , которы е преобладаю т в
вать как ослож нение течения ранево­ экссудате в раннем периоде воспале­
го процесса. И нф ицированию раны ния. Нейтрофильные лейкоциты фаго­
способствуют, помимо микробной за­ цитирую т м икробы , н екроти ческие
грязненности, такие факторы, как на­ массы, лизируют нежизнеспособны е
личие в ране нежизнеспособных тка­ ткани. Лейкоциты осуществляют и вне­
ней или тканей со сниж енной ж из­ клеточный протеолиз, играющий важ­
неспособностью, сгустков крови, ино­ ную роль в очищении раны. Позже, на
родных тел; дополнительная травмати- третьи-четвертые сутки, к лейкоцитам
зация тканей при отсутствии иммоби­ присоединяются лимфоциты и макро­
лизации; местные и системные рас­ фаги (период лит ического очищения
стройства микроциркуляции; снижение раны). Ф ормируется демаркационная
общей реактивности организма (сопут­ линия, отграничивающ ая ж изнеспо­
ствующие заболевания, множествен­ собные ткани от некротических и я в ­
ные повреждения, переохлаждение). ляю щ аяся барьером для проникнове­
н и я как м икроорганизм ов в общ ий
Микрофлора становится вирулент­
кровоток, так и лекарственны х ве­
ной только в благоприятных услови­
ществ в рану.
ях для ее развития.
Ф а з а р е г е н е р а ц и и . Н а ш ес­
тые-седьмые сутки после травмы н а­
Течение раневого процесса
чинается развитие грануляционной тка­
Различают следующие фазы ране­ ни. При этом уменьшается количество
вого процесса. лейкоцитов, основное значение при­
Ф а з а в о с п а л е н и я . Начальной обретают эндотелий капилляров, туч­
реакцией организма на травму явля­ ные, плазматические клетки и фиб-
ется период сосудистых изменений, ха­ робласты. Последние принимают уча­
рактеризую щ ийся кратковременны м стие в синтезе белка, мукополисаха-
спазмом, а затем паралитическим рас­ ридов, которые являю тся основой для
ш ирением сосудов в области раны с построения соединительной ткани ,

4 Кавалерский 97
обеспечивающ ей заживление раны, в
частности, коллагеновых волокон. По
мере нарастания количества коллаге­
новых волокон наступает период руб­
цевания, характеризующийся уменьше­
нием числа сосудов и клеточных эле­
ментов.
Различают первичное и вторичное
заживление ран.
Заживление первичным
н а т я ж е н и е м возможно при опре­
деленны х условиях: отсутствие оча­
гов некроза и гематом, небольш ая
м и к робн ая о б сем ен ен н ость (м енее
100 ООО микробных тел в 1 г вещества).
П ри соприкосновении краев раны к
шестым-седьмым суткам формируется
мягкий соединительнотканый рубец.
Заживление вторичным
н а т я ж е н и е м п рои сходи т после
очи щ ения р ан ев ой поверхности от
гнойно-некротических масс и запол­
нения ее грануляциями, с последую­
щей эпителизацией и рубцеванием. За­
живление ран больших размеров (ш и­
риной или диаметром свыше 5 см) тре­
бует хирургического лечения, в част­
ности, кожно-пластических операций.
Хирургическая обработка ран
Хирургическая обработка является
основой лечения ран. Различают п е р ­
в и ч н у ю хирургическую обработку
(выполняемую по поводу прямых и не­
посредственных последствий повреж­
дения) и в т о р и ч н у ю хирургиче­
скую обработку (по поводу осложне­
ний течения раневого процесса, преж­
де всего — инфекционны х).
Первичная хирургическая обработ­
ка (ПХО) проводится в основном в
целях профилактики нагноения и соз­
дания условий для первичного зажив­
ления. Д ля реш ения этих задач необ­
ходимо выполнить визуальную реви­
зию раны со вскрытием и аэрацией
всех ее отделов, удаление неж изне­
способных тканей, гематом, инород­
ных тел, полноценны й гемостаз, дре­
нирование всех участков раневого ка­
нала и реконструкцию (восстановле­
ние) поврежденных тканей.
Обязательным условием для прове­
ден и я П Х О я в л яется п ол н о ц ен н ая
анестезия. Операция включает три по­
следовательно выполняемых этапа:
Р а с с е ч е н и е тканей должно вы ­
полняться настолько ш ироко, чтобы
можно было визуально инспектировать
все отделы раны , вскрыв при этом все
слепые карманы. Однако следует и з­
бегать ш ироких разрезов в тех анато­
мических областях (лицо, кисть), где
сами разрезы могут привести к инва-
лидизации.
И с с е ч е н и е тканей. Необходимо
удалить все нежизнеспособные ткани,
при этом кожу, фасцию , мышцы и с­
секают экономно, а подкож но-ж иро­
вую клетчатку — ш ироко. П ризнаки
гибели тканей известны, и определить
их несложно. Трудности могут возник­
нуть при оценке состояния мышц. Н е­
кротическая мыш ечная ткань изменя­
ет цвет (становится тусклой, темной),
при захвате пинцетом она легко раз­
рывается, отсутствуют кровоточивость
и рефлекторное сокращ ение волокон.
Обязательно удаляют все инородные
тела, осуществляют тщательный гемо­
стаз. После этого рану вакуумируют,
промывают растворами антисептиков,
а обш ирные загрязненны е раны до­
полнительно обрабатывают ультразву­
ком, озоном.
Р е к о н с т р у к ц и я повреж ден­
ных тканей (костей, мыш ц, нервов,
сухожилий, кож и) — обязательны й
компонент ПХО, без которого эту опе­
рацию нельзя считать полноценно вы ­
полненной. Однако при тяжелом об­
щем состоянии пострадавшего этап ре­
конструкции может быть сокращ ен до
минимума и вы полнен после стаби­
лизации жизненно важных ф ункций
организма.
 На заклю чительном этапе прово­
дят активное «поэтажное» дрениро­
вание.
Важным моментом является нало­
жение швов на кожу. Не всегда воз­
можно или допустимо ушивать рану
непосредственно в ходе ПХО.
В зависимости от сроков наложения
различают несколько видов швов.
П е р в и ч н ы е швы (в день опера­
ции) всегда накладывают при прони­
кающих ранениях суставов, открытой
черепно-мозговой травме, проникаю­
щих ранениях грудной клетки и брюш­
ной полости, ранении области лица,
кисти, гениталий, а также у постра­
давших с радиационным поражением.
Во всех остальных случаях при нало­
жении первичных швов должны быть
соблюдены следующие условия:
• срок операции — первые 6 — 8 ч
после травмы (за это время микроор­
ганизмы не успеваю т проникнуть в
глубину тканей и могут быть удалены
в процессе ПХО);
• уверенность в радикальности вы ­
полненной операции с удалением всех
патологических тканей и осуществле­
нием надежного гемостаза (это усло­
вие практически невы полним о при
обширных размозженных и особенно
огнестрельных ранах);
• края раны долж ны сближаться
свободно, без натяж ения (в против­
ном случае наруш ения микроцирку­
ляции приводят к некрозу кожи);
• возможность постоянного врачеб­
ного наблюдения.
Если не соблюдено хотя бы одно
из этих условий, от наложения пер­
вичных швов следует воздержаться.
Первично-отсроченные
ш в ы (через 2 — 7 сут после операции)
накладывают при отсутствии в эти сро­
ки нагноения раны. К их разновидно­
сти относят п р о в и з о р н ы е ш в ы ,
которые накладывают в день опера­
ции, но затягивают не сразу, а через
несколько дней при благоприятном те­
чении раневого процесса.
В т о р и ч н о - р а н н и е ш в ы (че­
рез 8 — 14 сут после операции) накла­
дывают на гранулирующую рану пос­
ле ее очищ ения от гнойно-некроти-
ческих масс до развития рубцового
процесса. К рая такой раны удается
сблизить без особого натяж ения и до­
полнительных манипуляций.
Вторично-поздние швы
применяю т через три недели после
травмы и позже. В эти сроки края раны
рубиово изменены и ригидны, сбли­
зить их простым натяж ением не уда­
ется. Необходимо провести иссечение
грануляций, рассечение рубцов, отсе-
паровку краев раны.
8.2. Раневая инфекция
П ри развитии воспалительных ос­
ложнений принято выделять гнойную,
гнилостную и анаэробную инфекции.
Последние два вида относят к особым
формам раневой инф екции, к кото­
рым также относят столбняк и ряд дру­
гих редко встречающихся нозологий
(таких как сибирская язва, сифилис
ран, туберкулез ран, диф терия ран,
актиномикоз и др.).
Гнойная раневая инфекция встреча­
ется наиболее часто. Возбудителем в
настоящ ее время является стафило­
кокк, который в 60—70 % случаев вы ­
сеивается в составе ассоциаций с дру­
гими микроорганизмами.
К гнойной инф екции относят: ос­
ложненное течение ран разных видов,
гнойные затеки, флегмоны, абсцессы
(в том числе — постинъекционны е),
лимфадениты, тромбофлебиты, осте­
омиелиты и т.д.
П ри рассмотрении гнойных ослож­
нений целесообразно выделить две их
разновидности — ранние осложнения,
возникш ие в ближайшее время (через
сутки — трое) после травмы, и поз­
дние осложнения.
Р а н н и е о с л о ж н е н и я имеют
ряд признаков, позволяющ их вовре­
мя поставить диагноз. Отмечают как
общие признаки интоксикации (повы­
ш ение температуры тела, общее не­
домогание, диспепсические расстрой­
ства и др.), так и местные симптомы
(дергающие и стреляющие постоянные
боли, увеличение отека, локальная
гиперемия и гипертермия). П ри нали­
чии этих признаков должны быть пред­
приняты меры, направленные на об­
наружение очага воспаления и его дре­
нирование (инцизия или распускание
швов).
П ри глубоком воспалении (напри­
мер, нагноении межмышечной гема­
томы) обнаружение очага может вы­
звать затруднение. В этих случаях в
предполагаемой зоне гнойника прово­
дят диагностическую пункцию.
После купирования местного вос­
палительного процесса при неболь­
шом дефекте кожи могут быть нало­
ж ены вторичны е (ранние или поз­
дние) ш вы, а при значительном де­
фекте вы полняю т кожную пластику.
П о з д н и е о с л о ж н е н и я . Вболь-
ш инстве случаев сопровождаются не
только местными проявлениями, свя­
занны м и с нагноением раны , но и об­
щ им и изм енениям и (интоксикация,
сниж ен ие и м м уни тета, наруш ения
белкового и водн о-эл ектроли тн ого
баланса), требующими обязательной
коррекции.
Местное лечение проводится с уче­
том стадийности раневого процесса и
включает очищение раны (механиче­
ское и химическое) от нежизнеспособ­
ных тканей, подавление микрофлоры,
создание благоприятных условий для
репаративных процессов. Используют
как химические и биологические пре­
параты (протеолитические ферменты,
антисептики, солевые растворы, анти­
т
биотики), так и ф изические методы
воздействия (местное применение сор­
бентов, кварцевание, вакуумирование,
озонирование, обработку ультразву­
ком, лазером, электрическими токами).
■В последние годы для перевязок ш иро­
ко применяют специальные раневые
покрытия на основе коллагена, альги­
ната и других веществ, стимулирующих
репаративные процессы, не травмиру­
ющие раневую поверхность при пере­
вязках и обладаю щ ие значительной
сорбционной способностью. Они суще­
ственно эф фективнее традиционных
мазевых и марлевых повязок.
Разработан метод раннего активно­
го хирургического лечения гнойных
ран, согласно которому после стиха­
ния острых воспалительных явлений,
не дожидаясь последовательной сме­
ны всех фаз раневого процесса, вы ­
полняют повторную обработку ран с
тщательным иссечением всех патоло­
гических тканей, налаживанием актив­
ного п ром ы вн ого д р е н и р о в а н и я и
ушиванием раны наглухо. Однако этот
метод может быть применен только по
строгим показаниям и в условиях спе­
циализированного стационара.
Особую роль отводят общ еукреп­
ляющей и дезинтоксикационной те­
рапии, восстановлению и поддержа­
нию белково-электролитного баланса.
С гнойным отделяемым теряется боль­
шое количество белка, интоксикация
приводит к развитию анемии. П ри на­
руш ени и гом еостаза реп арати вн ы е
процессы замедляются, извращаются,
и заживление раны становится про­
блематичным.
Анаэробная инфекция. Возбудителя­
ми являю тся клостридии четырех ви­
дов — cl. perfringens, cl. oedem atiens,
cl. hystoliticum и cl. septicum, которые
выделяют экзотоксины, вызывающие
некроз соединительной ткани и мышц,
а также гемолиз эритроцитов, тром­
боз сосудов с поражением миокарда,
печени, почек. Д ля развития клостри-
диальной инф екции характерно газо­
образование и развитие выраженного
отека.
Газовая гангрена относится к наи­
более опасным для ж изни осложнени­
ям. Считалось, что наибольшее распро­
странение она имеет в военное время
(до 1,5 % всех ран), но и в мирные дни
следует помнить о возможности воз­
никновения клостридиальной раневой
инфекции — тем более, что для этого
имеются объективные предпосылки.
Анаэробы обнаруживаются более чем
в 70 % всех ран. Однако инфекция раз­
вивается лиш ь в 1 — 2 % случаев. Сле­
довательно, необходимы особые усло­
вия для ее развития, к которым отно­
сят:
• обильное загрязнение раны зем­
лей, наличие инородных тел;
• наличие питательной среды для
микрофлоры (несвоеврем енная или
н екач еств ен н о в ы п о л н е н н а я ПХО
раны);
• анаэробные условия в ране (на­
ложение кровоостанавливающего жгу­
та на длительное время, наличие сле­
пых полостей, уш ивание раны наглу­
хо без показаний, тугая длительная
тампонада раны , повреждение маги­
стральных сосудов);
• неполноценная транспортная и м ­
мобилизация.
У 50 % числа пострадавших первые
признаки анаэробной инфекции про­
слеж иваю тся в течение ближ айш их
трех-пяти суток после получения трав­
мы. Однако инкубационны й период
может быть более продолжительным
(до двух-трех недель) или составлять
всего несколько часов.
Клостридиальная раневая инф ек­
ция явл яется вы сококонтагиозн ы м
заболеванием. П оэтому даже при по­
дозрении н а газовую гангрену необ­
ходимо соблюдать строгий противо­
эпидемический режим, при малейшем
подозрении н а анаэробную и н ф ек ­
цию — полностью изолировать паци­
ента.
П о п р еобл адан и ю к л и н и ч е ск о й
картины в течении газовой гангрены
выделяют:
• клостридиальный целлюлит (отеч­
ная форма) при преимущ ественном
поражении подкож но-ж ировой клет­
чатки;
• клостридиальный м иозит (эм ф и­
зем атозная ф орм а) при преим ущ е­
ственном поражении м ы ш ц — встре­
чается наиболее часто;
• смеш анную форму (при вовлече­
нии в процесс всех мягких тканей).
В начале развития газовой инф ек­
ции преобладаю т местны е явления.
При наличии распираю щ их болей без
четкой локализации и быстро распро­
страняющ егося отека не характерны
локальная гиперемия и гипертермия.
Рана почти без отделяемого, покрыта
налетом грязно-серого цвета. При кло-
стридиальном миозите мышцы туск­
лые, лиш ены эластичности, распада­
ются при захвате пинцетом, выбуха­
ют в рану. Газ, проникая в глубь мы­
шечных массивов, вызывает их фраг­
м ен тац и ю , отчетл и во в ы являем ую
рентгенологически. Уже через несколь­
ко часов симптом крепитации отме­
чается далеко от раны . П ри клостри-
диальном целлюлите основное значе­
ние приобретает отек. П ри этом сдав­
ливаются сосуды, питающие кожу, и
она, обескровливаясь, приобретает
белый цвет («белая рожа»), становит­
ся напряж енной, блестящей. При во­
влечении в процесс мыш ечной ткани
(смеш анная форм а) н а белом фоне
появляются багрово-синюш ные пятна
разных размеров и форм. Наблюдает­
ся отслойка эпидермиса на значитель­
ном протяжении с образованием пу­
зырей, наполненных желтым или ко­
ричневым экссудатом. Н а быстром про­
грессировании отека основан «симптом
101
лигатуры», для определения которого
вокруг пораженной конечности накла­
дывают в свободном состоянии лига­
туру, которая через 2 —4 ч глубоко
врезается в мягкие ткани.
О бщ ее со сто ян и е пострадавш их
вследствие интоксикации прогрессив­
но ухудшается. Тяжелый токсико-ин-
ф екционны й ш ок может привести к
потере сознания со значительным сни­
жением температуры тела.
Патогенетическое лечение включа­
ет санацию раневого очага с устране­
нием бактериального фактора, нейт­
рализацию циркулирующих в крови
токсинов, антибактериальную, дезин-
токсикационную и общеукрепляющую
терапию. Абсолютно показано раннее
оперативное лечение, заключающее­
ся в широком рассечении пораженных
тканей до кости («лампасные разре­
зы») с иссечением всех нежизнеспо­
собных тканей (прежде всего мышц)
и постоянным промыванием кислоро­
доактивными растворами (перекисью
водорода, специальны ми растворами
перманганата калия). После такой опе­
рации рану ведут открытым способом
(аэрация), весьма эф фективна окси-
генобаротерапия. Альтернативой в тя­
желых случаях явл яется ампутация
конечности гильотинны м способом
без уш ивания культи.
В послеоперационным периоде наз­
начают антибиотики (пенициллин или
его производны е в крайне высоких
дозах — до 80 млн ЕД/сут). Нейтрали­
зуют токсин внутривенным введени­
ем 150 000 ЕД поливалентной проти-
вогангренозной сыворотки, предвари­
тельно разведенной в три — пять раз
физиологическим раствором. П ри не­
обходимости через сутки введение
сы воротки повторяю т. О бязательна
массивная общеукрепляющая и дезин-
токсикационная терапия.
Гнилостная инфекция часто ослож­
няет раны с большим количеством раз­
102
мозженных, неж изнеспособны х тка­
ней, мочевые флегмоны при перело­
мах костей таза, огнестрельные и уку­
шенные раны. Возбудителями наиболее
часто являю тся киш ечная палочка,
стрептококк, синегной ная палочка,
протей. Выделяемые этими микробами
токсины обусловливают тяжесть обще­
клинических (озноб, высокая темпера­
тура, менингеальные симптомы, дис­
пепсические расстройства) и местных
(некроз тканей с последующим их гни­
лостным распадом) проявлений.
При гнилостной инф екции некроз
распространяется медленно, но упор­
но, без склонности к отграничению.
Процесс распада тканей сопровожда­
ется брожением, выделением обиль­
ного гем оррагического экссудата и
зловонного газа. Репаративные процес­
сы прекращ аются, появляется опас­
ность возникновения вторичных кро­
вотечений при распространении н е­
кроза в зоне располож ения магист­
ральных сосудов.
Проявления гнилостной инфекции
отличаются от анаэробной медленным
р а сп р о с т р ан е н и ем , н ал и ч и ем газа
только в подкож но-ж ировой клетчат­
ке, интактностью мышц.
Основной метод лечения — хирур­
гический с радикальным иссечением
мертвых тканей, вскрытием затеков,
налаживанием активного дренирова­
ния. Рану не ушивают. Назначаю т ан­
тибиотики под контролем чувствитель­
ности микрофлоры. Обязательно при­
меняю т дезин токсикац ионн ое и об­
щеукрепляющее лечение. Благоприят­
ны й исход возможен только при свое­
временно начатом лечении. П ри про­
грессировании гнилостного распада и
распространении процесса за преде­
лы первичной раны может встать воп­
рос об ампутации пораж енн ой к о ­
нечности.
Столбняк. Возбудитель столбняка —
cl. tetani, анаэробный спорообразующий
грамположительный микроб. Споры
его отличаются высокой устойчивос­
тью к факторам внешнего воздействия.
Они выживают при кипячении или
сухожаровой стерилизации при тем­
пературе до 150 °С в течение 1 ч. В обыч­
ных условиях они сохраняются м но­
гие годы. Входными воротами для па­
лочки столбняка являю тся раны лю ­
бых, даже самых незначительных, раз­
меров, а также отслоенный эпидер­
мис (ф ликтены ) при ожогах, вы ра­
женных отеках. П ри размножении п а­
лочка выделяет двухфракционный эк ­
зотоксин: тетаноспазм ин, которы й,
поражая нервную систему, приводит
к возникновению судорог, и тетано-
лизин, вызывающ ий гемолиз эритро­
цитов.
По данным ВОЗ, от столбняка еже­
годно погибают более 160 тыс. чел., что
превыш ает число умерших от чумы,
холеры , беш ен ств а вместе взятых.
Смертность от столбняка составляет в
среднем 30—40 %. Причины летальных
исходов в большинстве случаев — ле­
гочные ослож нения, наруш ения сер­
дечной деятельности.
И нкубационны й период заболева­
ния обычно длится 4 — 14 дней, но
иногда первые симптомы появляются
уже в течение первых суток. Столбняк
может развиться и позже, даже после
заживления раны.
Выделяют следующие формы столб­
няка: острую (бурное течение), резко,
выраженную, стертую, хроническую. J
В инкубац ионном периоде о т м е -'
чаю тся головная боль, бессонница,
раздражительность, потливость, боли,
п арестези и и п од ер ги в ан и е м ы ш ц
в области раны (ранние проявления).
В дальнейш ем развивается классиче­
ская триада: т р и з м (судорожное по­
дергивание жевательных мышц), д и с -
ф а г и я (боли и затруднение при гло­
тании), р и г и д н о с т ь з а т ы л о ч ­
н ы х м ы ш ц . Эти первичные прояв­
ления столбняка часто ошибочно трак­
туют, как невралгию тройничного не­
рва, ангину со спазмом челюстей, бо­
лезненное жевание и т.д.
В дальнейш ем присоединяю тся су­
дорож ны е с о к р а щ е н и я м и м и ­
ч е с к о й м у с к у л а т у р ы («сардони­
ческая улыбка»), т о н и ч е с к и е и
к л о н и ч е с к и е с у д о р о г и при са­
мом ничтожном раздражении (шум,
свет), о п и с т о т о н у с (резкое пере-
разгибание туловища при одномомент­
ном тетаническом сокращении мышц),
а с ф и к с и я (ларингоспазм, паралич
диафрагмы, спазм дыхательной ске­
летной мускулатуры). Судороги про­
должаются несколько секунд или м и­
нут, достигая большой силы, что м о­
жет привести к разрывам мышц, пе­
реломам костей (в частности, позвон­
ков), вывихам в суставах. Нарушается
дыхание, усиливается кашель, может
произойти аспирация рвотными мас­
сами.
Лечение столбняка включает мето­
ды общего и местного воздействия и
проводится по трем направлениям.
Специфическая серотера­
п и я преследует единственную цель —
нейтрализацию свободно циркулиру­
ющих в крови токсинов. Этого дости­
гают разовым введением 200 000 M E
противостолбнячной сыворотки. Н а
вторые сутки вводят ту же дозу, на тре­
тий день — 2/з Дозы. Дополнительно в
остром периоде для создания актив­
ного иммунитета вводят троекратно
столбнячный анатоксин по 1 мл.
Противосудорожную тера­
п и ю начинают, вводя нейролептики,
барбитураты (гексенал, тиопентал на­
трия или хлоралгидрат в клизмах). П о­
ложительно зарекомендовали себя ней-
роплегические коктейли (например,
аминазин, анальгин, промедол, димед­
рол), оказывающие одновременно про-
тивосудорожное, антигистаминное и
седативное действия. Доза и частота
введения зависят от тяжести заболева­
ния. Если указанными мероприятиями
не удается ликвидировать сильные и
частые судороги, применяю т миоре-
лаксанты в сочетании с искусственной
вентиляцией легких (ИВЛ).
В с пом огател ьн ая терапия,
направленная на устранение действия
токсинов на различные органы, про­
водится по общ епринятым стандартам
и рассматриваются как составная часть
общеукрепляющего лечения.
Ц ель м е с т н о г о л е ч е н и я —
удаление самого возбудителя — от хи­
рургической обработки раны до ампу­
тации.
Профилактика столбняка
имеет большое значение. Различают
плановую и экстренную серопроф и­
лактику. При плановой профилактике
стойкий активны й иммунитет дости­
Глава 9
ПОВРЕЖ ДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
9.1. Травмы периферических
нервов
П ериферические нервны е стволы
являются ответвлениями спинном оз­
говых нервов, образованны ми в ре­
зультате соединения переднего и зад­
него кореш ков, и всегда в своем со­
ставе несут чувствительные и двига­
тельные волокна. Следовательно, пе­
риферический нервны й ствол являет­
ся смеш анным нервом.
Различаю т откры ты е и закрытые
повреждения периферических нервов,
которые наблюдаются при ранениях,
переломах костей, вывихах суставов,
сдавлении нервны х стволов гемато­
мой, металлическими или костными
осколками, костной мозолью, рубца­
ми и т. д. В мирное время первое место
по частоте занимаю т травмы лучево­
104
гают троекратным введением подкож­
но 0,5 мл столбнячного анатоксина с
интервалом между 1-й и 2-й иммуни­
зацией в 1,5 мес, между 2-й и 3-й —
9 — 12 мес. В дальнейш ем анатоксин
вводят 1 раз в пять лет. Экстренная
профилактика у имм унизированны х
пострадавших осуществляется введе­
нием подкожно 0 ,5 — 1,0 мл анаток­
сина. Во всех остальных случаях, а так­
же при наличии обш ирно загрязнен­
ных ран (даже у иммунизированных
пациентов) введение анатоксина (ак­
ти вн ая и м м ун и зац и я) д оп олн яется
введением 3000 M E противостолбняч­
ной сыворотки (пассивная иммуниза­
ция). Во избежание возможного ана­
филактического ш ока она вводится в
три приема (по А. М . Безредке). Детям
противостолбнячную сы воротку не
вводят.
го, седалищного, срединного, локте­
вого и малоберцового нервов. Полный
анатомический перерыв нерва с раз­
рывом аксонов, эпиневрия, перинев-
рия и эндоневрия приводят к полно­
му и стойкому выпадению его функ­
ции. При контузии нерва с временной
его блокадой возм ож но спонтанное
восстановление функции в течение 2 —
3 нед.
В зоне повреждения формируется
соединительнотканный рубец, в обра­
зовании которого принимаю т участие
элементы периневрия и эпиневрия, а
также размнож аю щ иеся леммоциты,
которые прорастают из центрального
и периферического концов повреж ­
денного нерва. Концевы е отделы осе­
вых цилиндров центрального отрезка
нервов врастают в периферический от­
резок. Считают, что прорастание ак­
сонов в периферический отрезок про­
исходит со скоростью 1 мм/сут. А на­
томический перерыв нервного ствола
со значительным расхождением кон­
цов или же непреодолимым препят­
ствием между двумя его отрезками
(грубые рубцы,, осколки костей, ино­
родные тела) обычно влечет за собой
образование невромы. П оследняя мо­
жет возникнуть и после ушиба нерва
с кровоизлиянием в ствол даже при
отсутствии анатомического перерыва.
Клиническая картина при повреж­
дении нерва складывается из двигатель­
ных, чувствительных и вазомоторно-
секреторно-трофических расстройств.
Двигательные расстрой­
с т в а носят характер периферическо­
го паралича или пареза с атонией, атро­
фией мыш ц и арефлексией. Распрост­
ранение параличей зависит от уровня
повреж д ени я нерва, при наиболее
проксимальном его поражении вы па­
дают функции всех иннервируемы х
мышц; при более дистальном пораже­
нии мышцы, получающие двигатель­
ную иннервацию от ветвей нерва, от­
ходящих выше места поражения, со­
храняют свою функцию.
Чувствительные расстрой­
с т в а могут проявляться в виде сим п­
томов раздражения (боль, гипересте­
зия), выпадения (гипестезия, анесте­
зия) или сочетания тех и других. П о­
раж ение ряда нервов (срединного,
больш еберцового) вы зы вает и н тен ­
сивные боли. При поражении других
нервных стволов (лучевой нерв, кож ­
ные нервы предплечья, бедра) отчет­
ливых болей не возникает, а отмеча­
ются лиш ь парестезии.
П альпаторное исследование при
повреждении нерва может иметь из­
вестное ди агностическое значение.
Если при давлении в области рубца
или выше возникает боль, проециру­
ющаяся в дистальном направлении в
зону иннервации, а ниже нерв безбо­
лезнен, то можно предположить пол­
ное нарушение проводимости чувстви­
тельных волокон. Если боль весьма
интенсивна и возникает не только при
давлении, но и при легком постуки­
вании пальцем по рубцу, можно пред­
положить наличие невромы централь­
ной культи нерва. Наличие болезнен­
ности при давлении на нерв ниже м е­
ста повреждения в ранние сроки пос­
ле ранения может указывать на сохран­
ность проводимости по крайней мере
части чувствительных волокон, появ­
ление же этой болезненности в более
п оздние сроки , после длительного
периода ее отсутствия, можно расце­
нить как один из признаков регенера­
ции.
При полном наруш ении проводи­
мости чувствительных волокон возни­
каю т анестезии, при раздражении не­
рва — гиперестезии на участках кожи,
соответствующих иннервации данно­
го нерва. Следует принять во внима­
ние, что зоны анестезии нередко бы­
вают значительно меньш е зон иннер­
вации. Это объясняется тем, что от­
дельные участки кожи иннервирую т­
ся не автономно одним нервом, а не­
редко также и соседними. И з каче­
ственных изм енений чувствительно­
сти чаще всего отмечают гиперпатии,
наиболее типичные для определенных
фаз регенерации нерва, в некоторых
случаях частичного нарушения прово­
димости его и особенно при каузаль­
гии.
Вазомоторные, секретор­
ные и троф ические рас­
с т р о й с т в а являю тся частыми сим­
птомами при поражении одних нервов
(с р ед и н н о го , б о л ь ш е б е р ц о в о го ) и
редкими при поражении других (лу­
чевого, малоберцового). Сосудистые
расстройства, как правило, сопровож­
даются цианозом, реже (при раздра­
ж ен и и н ер в а) — ги п е р ем и е й , при
этом наступают соответствующие из­
105
 б в

Рис. 9.1. Поражение локтевого нерва:

а — «когтистая лапа»; 6 — зона нарушения чувствительности; в — функциональная проба (при
сжатии кисти в кулак IV и V пальцы не сгибаются)

менения кожной температуры. Из сек­ ведения. Отмечают анестезию ульнар-

реторных расстройств следует отметить
ангидроз или гипергидроз. И з трофи­
ческих расстройств, кроме обычной
для паралича атрофии мышц, наблю­
даются атрофия кожи, иногда гипер­
кератоз, гипертрихоз, потеря блеска,
сухость, исчерченность и лом кость
ногтей, остеопороз костей, трофиче­
ские язвы. Особенно выраженными
бы ваю т троф и чески е расстройства,
если ранения нервов сочетаются с од­
новременным повреждением сосудов.
Особенности клинической симпто­
матики зависят от места и степени
повреждения и являю тся типичными
для каждого отдельного нерва.
Повреждения локтевого нерва. Ха­
рактерна невозможность сгибания IV
и V пальцев кисти и ее деформация
по типу «когтистой лапы» (рис. 9.1). Эти
два пальца находятся в состоянии от­
Рис. 9.2. Поражение
лучевого нерва —
положение кисти
ной поверхности в нижней части пред­
плечья и кисти, а также IV и V паль­
цев. Тест Фромана: больному предла­
гают растягивать обеими руками ку­
сок бумаги; при параличе локтевого
нерва I палец на больной стороне ком­
пенсаторно сгибается благодаря фун­
кции длинного сгибателя, иннервиру­
емого срединным нервом, при слабо­
сти мышцы, приводящей I палец. Тест
Питра: п олож ив руку ладонью на
стол, больной не может привести пос­
ледние два пальца к срединной линии.
Больной не в состоянии также по­
царапать стол ногтем мизинца.
Повреждения лучевого нерва. Харак­
терна невозм ож ность разги бан и я в
лучевом и лучезапястном суставах —
«висящая кисть» (рис. 9.2), выпадение
рефлекса с трехглавой мышцы. Отме­
чают анестезию задней поверхности
плеча, предплечья и I пальца. Чащ е
всего нерв повреждается на уровне гра­
ницы средней и ниж ней трети плеча,
где он спирально огибает плечевую
кость.
Повреждения срединного нерва. Ха­
рактерн а н евозм ож н ость прон ац и и
кисти и сгибания первых трех пальцев
(рис. 9.3), анестезия латеральной по­
верхности ладони, I —III пальцев и

106
 б в
Рис. 9.3. Поражение срединного нерва:
а — положение кисти по типу «обезьянья лапа»; б — зона нарушения чувствительности; в —
функциональная проба (при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются)

латеральной поверхности IV пальца.

Тест Деку: больному предлагается ра­
стягивать кусок бумаги, захватив его
обеими руками между II и согнутым
I пальцем. П ри слабости срединного
нерва I палец не сгибается, а приво­
дится к II пальцу. Симптом мельницы:
при скрещ енных пальцах больной не
может достаточно ловко вращать один
большой палец вокруг другого.
При сжимании кисти в кулак I и II
пальцы не сгибаются. Больной не м о­
жет поцарапать стол ногтем II пальца.
Повреждения бедренного нерва. Ха­
рактерны невозможность разгибания в
коленном суставе, выпадение колен­
ного реф лекса, анестезия передней
поверхности бедра и медиальной по­
верхности голени.
Повреждения седалищного нерва.
Характерны невозможность сгибания
в коленном суставе, паралич стопы,
выпадение ахиллова рефлекса, анес­
тезия голени (за исклю чением ее ме­
диальной поверхности) и стопы.
Повреждения большеберцового не­
рва. Характерны невозможность подо­
швенного сгибания стопы и пальцев
(рис. 9.4), выпадение ахиллова рефлек­ Рис. 9.4. Поражение большеберцового
са (ходьба на пальцах невозможна), нерва:
анестезия подош венной поверхности — зона нарушения чувствительности; б —
стопы. «полая» стопа

107

Рис. 9.5. Поражение малоберцового
нерва:
а — зона нарушения чувствительности; б —
«конская» стопа
Повреждения малоберцового нерва.
Характерны невозможность тыльного
сгибания стопы — стопа отвисает вниз
и внутрь (рис. 9.5), анестезия наруж­
ной поверхности голени и тыла стопы.
Повреждения плечевого сплетения
чаще наблюдаются при непрямом ме­
ханизме травмы, сопровождающ емся
переломом ключицы и вывихом в пле­
чевом суставе. Топографическое рас­
положение плечевого сплетения в над­
ключичной области, а его вторичных
108
стволов — в подклю чичной зоне час­
то является причиной сочетанных по­
вреждений плечевого сплетения с под­
ключичной и подкрыльцовой артери­
ями, венами, плеврой, легкими. Эти
сопутствующие повреждения затуше­
вывают симптоматику травмы плече­
вого сплетения, часто целиком ф и к­
сируя на себе внимание врача. М ас­
сивны е кро в о и зл и ян и я затрудняю т
диагностику; по мере рассасы вания
гематом постепенно проявляю тся вы­
падения, обусловленные травмой пле­
чевого сплетения.
П ри р а н ен и я х ш еи н а гр ан и ц е
средней и ниж ней трети по наруж но­
му краю грудинно-клю чично-сосце-
видной мы ш цы может бы ть повреж ­
дена верхняя часть плечевого сплете­
ния в области кореш ков. Для пораже­
ния V и VI шейных кореш ков харак­
терно выпадение функции дельтовид­
ной, двуглавой, плечевой и плече-
лучевой мы ш ц; часто наблю дается
вы падение и н н ер в ац и и н адостн ой,
подостной и подлопаточной мышц,
а также передней зубчатой и ш иро­
чайшей мыш ц спины. П ри поражении
кореш ков ни ж ней части плечевого
сплетения, составляющих внутренний
ствол, происходит вы падение ф унк­
ции локтевого и частично срединно­
го нервов. П ри этом наступает пара­
лич мелких м ы ш ц кисти и пальцев.
П о в р еж д ен и е за д н е го в то р и ч н о го
ствола, где формирую тся стволы лу­
чевого и п о д к р ы л ь ц о в о го н ервов,
вызывает наруш ение ф ункции трех­
главой м ы ш цы , всех разги бател ей
кисти и пальцев с типичны м для лу­
чевого нерва вы паден ием чувстви­
тельности и функции подкры льцово­
го нерва. И ногда отмечают парез ш и­
рочайш ей мы ш цы спины вследствие
вы падения функции тыльного нерва
грудной клетки.
При повреждении всего плечевого
сплетения (т.е. всех трех первичных
стволов или всех пяти кореш ков спле­
тения) с полным нарушением прово­
димости развивается вялый паралич
руки с отсутствием сухожильных и
п ериостальны х реф л ексов, утратой
всех произвольных движ ений верхней
конечности и плечевого пояса. Отме­
чают анестезию верхней конечности
(за исклю чением верхних участков
дельтовидной области и внутренней
поверхности плеча), вы падение су­
ставно-мыш ечного чувства до лучеза­
пястного сустава.
П овреж дение отдельных стволов
плечевого сплетения характеризуется
симптомами, объединяемыми в син­
дромы в зависимости от уровня пора­
жения.
П а р а л и ч Э р б а —Д ю ш е н а ,
или синдром верхнего паралича, воз­
никает при поражении V и VI ш ей­
ных кореш ков (из которых формиру­
ется верхний ствол сплетения) или
верхнего первичного ствола. Характе­
ризуется невозможностью отведения
плеча и ротацией его, вы падением
сгибания предплечья в связи с нару­
шением функции мышц, перечислен­
ных ранее. Большинство движений ки­
сти и пальцев, а также хватательная
функция кисти сохраняются (рис. 9.6).
Паралич Дежерин-Клюмке,
или синдром ниж него паралича, воз­
ни кает при повреж дении V III ш ей­
ного и I грудного кореш ков или ниж ­
него первичного ствола сплетения, ха­
р а к т е р и зу е т с я п а р а л и ч о м м ел к и х
мышц и сгибателей кисти и пальцев в
сочетании с расстройством чувстви­
тельности по внутреннему краю пле­
ча, предплечья и кисти. Часто разви­
вается синдром Горнера.
А к у ш е р с к и й п а р а л и ч — одна
из разновидностей вялых параличей,
встречающихся в детском возрасте и
связанных чаще всего с родовой трав­
мой. П ричиной его является пораже­
ние плечевого сплетения.
Рис. 9.6. Паралич Эрба—Дюшена:
а — внешний вид больного; б — функциональ­
ная проба — попытка поднять руки
В зависимости от тяжести пораже­
ния различают четыре типа акуш ер­
ских параличей:
• верхний кореш ковый Э рба—Д ю ­
шена;
• ниж ний кореш ковы й Деж ерин-
Клюмке;
• полный паралич сплетения;
• смеш анный.
Лечение акуш ерского паралича за­
висит, главным образом, от развития
паралитических явлений. Если они
незначительны, то все внимание дол­
ж но быть обращ ено н а предупрежде­
ние развития контрактур. Если призна­
ки паралича вы ступаю т н а первы й
план с самого рож дения ребенка, то
лечение должно быть направлено на
восстановление функции пораж енно­
го плечевого сплетения. Больш инство
хирургов настаивают на позднем опе­
ративном вмешательстве, совмещении
его с ортопедическими м ероприятия­
ми и пластическими операциями на
мягких тканях. Консервативные меро­
приятия должны включать правильную
установку конечности, ш инирование,
109
электро-, ф изио- и механотерапию,
бальнеологическое лечение.
Лечение травм нервных стволов
К о н сер в ати в н о е лечение.
Проводится при травмах нарушения
ан атом и ч еск ой ц ел о стн о сти нерва
(уш ибы, растяж ен и я, гем атом ы ), а
также в пред- и послеоперационном
периодах. Консервативные методы дол­
жны:
• уменьшить развитие рубцовой тка­
ни в зоне травмы, тем самым созда­
вая более благоприятные условия для
прорастания аксонов из центрально­
го отрезка в дистальный;
• стимулировать регенерацию;
• улучшать состояние денервиро-
ванных мышц, предупреждать разви­
тие контрактур и трофических изме­
нений.
В комплекс консервативных меро­
приятий входят иммобилизация сегмен­
та в остром периоде с целью разгруз­
ки денервируемых мыш ц и лечебный
массаж для борьбы с отеком за счет
улучшения крово-, лимфообращ ения
и нормализации обменных процессов
в зоне травмы и операции.
Очень важным моментом консер­
вативного лечения является электро­
стимуляция мышц с элементами актив­
ной электрогимнастики, когда больной
пытается вызвать сокращ ения денер-
вируемой мышцы.
Ц елесообразно при м енение элек­
трофореза с препаратами йода, ново­
каина, магнитотерапии. В более позд­
нем периоде показаны тепловые про­
цедуры (параф ин, озокерит, ванны ),
а с целью стим уляции регенерации
нерва — использование ультразвука.
Важную роль в ком плексной те­
рапии играет медикаментозная тера­
пия — витаминотерапия (В), В6, В)2),
дибазол, ф енатин. Вы раженным ан-
тихолинэстеразны м эф ф ектом обла­
дает прозерин, которы й назначаю т с

Рис. 9.7. Схема микрохирургического шва:

а — ход нитей при наложении непрерывного интрафасцикулярного шва; б — шов пучков перед­
ней полуокружности нервного ствола с затягиванием узлов у нижнего и верхнего полюсов и
поворотом нервного ствола на 180°; в — ушиты все пучки нервного ствола с наложением третьего
узла; г — наложение эпиневральных швов

но
 первых дней после травмы или опе­
рации.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Ха­
рактер операций и показания к их вы ­
полнению зависят от характера по­
вреж дения и врем ени, прош едш его
после травмы.
При свежих повреждениях нервно­
го ствола с анатомическими наруше­
ниями его непрерывности оптималь­
ны м яв л яет ся первичный шов нерва.
В настоящее время применяют два вида
соединения концов нерва.
Э пи невральны й ш ов вы полняю т
после хирургической обработки кон­
цов нерва (удаление обрывов перинев-
рия, гематом, поврежденных аксонов).
К ак правило, наклады ваю т пять —
шесть швов за эпиневрий (рис. 9.7). При
этом стволы нерва долж ны быть со­
поставлены без значительного натяже­
ния и перекручивания. П ри наличии
диастаза более 2 см предпочтение дол­
жно быть отдано аутопластике дефекта.
М икрохирургический ш ов выпол­
няют интрафасцикулярно с использо­
ван ием атравм атического ш овного
материала под оптическим увеличени­
ем. Эта методика малотравматична и
позволяет сопоставить большее число
пучков, чем при эпиневральном шве,
однако требует специального оснащ е­
ния и квалиф икации хирурга.
П ри сохраненной анатомической
целостности нерва, когда причиной
нарушений является грубый рубцовый
процесс, выполняю т операцию невро­
лиза. Нерв освобождают от сдавления
рубцовой тканью к ак вокруг, так и
| внутри нервного ствола, причем по-
" следний этап выполняют, используя
оптическое увеличение и специальные
инструменты.
П ри застарелом полном анатоми­
ческом перерыве нерва выполняют на
первом этапе операцию невролиза,
резецируют невромы и при диастазе
не более 2 см накладывают эпинев­
ральный шов. При значительном диа­
стазе или дефекте необходимо прибе­
гать к аутопластике за счет менее функ­
ционально важного нерва. Наиболее
удачным для трансплантации являет­
ся n. suralis.
9.2. Туннельные невропатии
Туннельные невропатии — пораже­
ние периферических нервов в анато­
мических сужениях (туннелях): ригид­
ных костно-фиброзных и ф иброзно­
мышечных каналах, апоневротических
щелях и отверстиях в связках. Указан­
ные зоны служат фактором риска для
развития компрессии и иш емии не­
рвов в строго определенных участках.
Туннельные пораж ения нервов явля­
ю тся ведущ ей п р и ч и н о й р а зв и ти я
«спонтанных» (не связанны х с ране­
ниями) мононевропатий. Решающую
роль в их развитии играет длительная
микротравматизация (профессиональ­
ная, бытовая, спортивная).
В подавляющем большинстве случа­
ев туннельных полиневропатий паль-
паторно определяется локальная, со­
ответствующая месту компрессии бо­
лезненность нервного ствола. Ц ен­
ным диагностическим признаком слу­
жит симптом Тинеля: возникновение
болезненных парестезий в зоне иннер­
вации исследуемого нерва при его пер­
куссии. Следует отметить диагности­
ческую роль новокаин-гидрокортизо-
новой паран евральной и н ъек ц и и в
зоне предполагаемой компрессии не­
рва. Если подобная процедура не при­
носит хотя бы частичного преходящ е­
го облегчения, то с больш ой долей
вероятности можно исключить ком п­
рессию нерва на исследуемом уровне.
Примерная частота сдавления средин­
ного нерва в запястном канале 45 %,
локтевого нерва в кубитальном кана­
ле 15%, малоберцового нерва около
головки малоберцовой кости 10 %, лу­
111
чевого нерва на плече 4 %, больше­
берцового нерва в тарзальном канале
3 %. Д ругие туннельны е синдромы
встречаются с частотой 1 — 2% каж ­
дый.
Невропатии срединного нерва
П ронаторны й синдром.
В верхней трети предплечья срединный
нерв может сдавливаться при его про­
хож дении через круглы й пронатор.
Причиной служит хроническая про­
фессиональная, бытовая или спортив­
ная травма при повторяющейся напря­
женной пронации предплечья и кисти
с одновременным сгибанием пальцев
руки. Основная жалоба при пронатор-
ном синдроме — боль в области верх­
ней половины валярной поверхности
предплечья с иррадиацией в дисталь­
ные отделы. П ри пальпации выявляет­
ся локальная боль в области круглого
пронатора (валярная поверхность верх­
ней трети предплечья); в этой же зоне
вызывается симптом Тинеля.
С и н д р о м з а п я с т н о г о ка­
н а л а — самый частый вариант тун­
нельных невропатий, О сновной ф ак­
тор развития синдрома — перенапря­
жение мыш ц и сухожилий, проходя­
щих через запястный канал. Ф изиче­
скими перегрузками мотут служить как
бытовые (вязание, выш ивание), так и
профессиональные (доярки, ш лифов­
щ и к и , оп ер ато р ы Э В М ) ф акторы .
Клиническая картина характеризует­
ся преимущ ественно ночны ми и ут­
ренним и болезненны ми онемениями
пальцев рук: чаще — I, II, III, реже —
всех. П альпация и перкуссия ствола
срединного нерва пораженной руки на
уровне лучезапястного сустава вызы­
вает парестезии в пальцах.
Невропатии локтевого нерва
К о м п р е с с и я ло к те в о го не­
р ва на у р о в н е л о к т е в о г о су­
с т а в а может локализоваться:
112
• в канале локтевого нерва (куби-
тальный канал), образованном борозд­
кой локтевого нерва, располож енной
позади внутреннего надмыщ елка пле­
ча, и фиброзной пластинкой, натяну­
той между внутренним надмыщелком
плеча и локтевым отростком;
• в месте выхода локтевого нерва
из кубитального канала, где он сдав­
ливается фиброзной аркой, натянутой
между двумя головками локтевого сги­
бателя запястья.
Клиническая картина однотипна.
Пальпация и перкуссия ствола локте­
вого нерва на уровне локтевого суста­
ва сопровождается болезненностью и
парестезиями в зоне иннервации лок­
тевого нерва на кисти. По мере разви­
ти я болезни в озн и к аю т двигатель­
ны е расстрой ства, п роявл яю щ и еся
слабостью отведения и приведения V
и IV пальцев, типичны м положением
пальцев руки по типу «когтистой кис­
ти», атрофией м ы ш ц возвы ш ения м и ­
зинца и межкостных, особенно I меж­
костной мышцы.
Компрессия локтевого
н е р в а на у р о в н е л у ч е з а п я с т ­
н о г о с у с т а в а и к и с т и проис­
ходит на двух типичных уровнях, в со­
ответстви и с к оторы м и различаю т
синдром ложа Гийона и синдром глу­
бокой ветви локтевого нерва. Ложе
Гийона образовано с локтевой сторо­
ны сухожилием локтевого сгибателя
запястья и гороховидной кистью , с
ладонной стороны — ладонной связ­
кой запястья и с тыльной — удержи-
вателем сгибателя. В ложе Гийона рас­
полагается ладонная ветвь локтевого
нерва вместе с локтевыми артериями
и венами. Синдром ложа Гийона про­
является болью и парестезиями в зоне
иннервации ладонной ветви локтево­
го нерва, слабостью приведения и от­
ведения V и IV пальцев кисти.
Невропатия лучевого нерва чащ е
возникает в результате его сдавления
на уровне дистальных отделов спи­
рального канала у места прободения
нервом наружной межмышечной пе­
регородки плеча на границе средней
и нижней третей. Клиническая карти­
на — симптомокомплекс тотального
пораж ения основного ствола нерва:
паралич разгибателей кисти и пальцев
(«висячая кисть»), нарушение чувстви­
тельности на тыльной стороне пред­
плечья вследствие сдавления тыльно­
го кожного нерва предплечья, прохо­
дящего на уровне спирального канала
вместе с лучевым нервом, и в некото­
рых случаях — нарушение чувствитель­
ности на тыльной поверхности ради­
альн ой п о л о в и н ы к и сти , вклю чая
тыльную поверхность основных фаланг
I и II пальцев.
Невропатия запирательного нерва
встречается весьма редко и обуслов­
лена сдавлением нерва в запиратель­
ном канале грыжей или измененны ­
ми тканями, формирую щ ими канал.
Отмечаются боль в паховой области,
иррадиирующая в нижнемедиальные
отделы бедра, гипалгезия медиальной
поверхности бедра выше коленного
сустава и слабость приводящ их мышц
бедра. П ри запирательной грыже боль
усиливается при кашле или натужи-
вании.
Невропатия наружного кожного не­
рва бедра (болезнь Рота) — один из
самых частых вариантов туннельных
синдромов. Н ерв выходит на бедро
кнутри от передней верхней ости под­
вздош ной кости, где он прободает
наружные пучки паховой (пупарто­
вой) связки. Этот участок является
типичным местом компрессии нерва.
Зона нарушений иннервации — перед­
ненаружная поверхность средней тре­
ти бедра (размером с ладонь). О снов­
ной симптом — онемение или жгучая
боль по передненаружной поверхно­
сти бедра. На более поздних стадиях
болезни в зоне иннервации возникает
аналгезия. П ал ьп ац и я и перкуссия
ствола нерва внутри от передней верх­
ней ости подвздош ной кости вызыва­
ют локальную боль с иррадиацией в
область иннервации. Нередко болезнь
Рота протекает по типу перемежаю­
щ ейся хромоты — боль и парестезии
возникают только во время ходьбы.
Невропатия бедренного нерва. Т и ­
пичным местом сдавления бедренно­
го нерва является область позади па­
ховой складки, где нерв проходит из
забрюш инного пространства на бедро
в непосредственной близости к кап­
суле тазобедренного сустава.
Невропатия седалищного нерва.
Нерв ущ емляется между крестцово­
остистой связкой и спастически сокра­
щ енной грушевидной мыш цей (синд­
ром грушевидной мыищы). Отмечаются
жгучая боль и парестезии в области
голени и стопы преимущ ественно в
зоне иннервации малоберцового не­
рва, значительно реже — слабость в
мышцах голени и стопы и снижение
чувствительности. П ри пальпации вы­
является боль в области подгрушевид-
ного отверстия часто с иррадиацией
по ходу седалищ ного нерва. Опреде­
ляется также сниж ение ахиллова реф ­
лекса.
Невропатия общего малоберцового
нерва. В типичных случаях поражение
общего малоберцового нерва происхо­
дит дистальнее головки малоберцовой
кости, где нервны й ствол ущемляет­
ся между малоберцовой костью и фиб­
розным краем длинной малоберцовой
мы ш цы. П ри резком подош венном
сгибании и супинации стопы ствол
нерва ущемляется между фиброзным
краем длинной малоберцовой мышцы
и малоберцовой костью, при этом воз­
никает острая, а при повторных дис-
торсиях — хроническая травматизация
нерва, приводящ ая к нарушению его
функций. Компрессия происходит так­
ж е при в ы п ол н ен и и определенны х
113
работ в полож ении на корточках (ра­
бота в низких туннелях, ручная ци к­
левка паркетны х полов, некоторы е
сельскохозяйственные работы), может
яв и т ь с я след ств и ем вы н уж ден н ой
позы (положение сидя с ногой, заки­
нутой на ногу). Возможна компрессия
общего малоберцового нерва гипсовой
повязкой. При невропатии общего ма­
лоберцового нерва возникает паралич
р азги бател ей стопы и ее пальцев,
аналгезия по наружной поверхности
ниж ней половины голени, тыльной
поверхности стопы и I — IV пальцев.
При длительном поражении возника­
ет атрофия передней и наружной групп
мыш ц голени.
Невропатия большеберцового нерва
(синдром тарзального канала). Сдавле­
ние большеберцового нерва возника­
ет преимущественно в костно-фиброз­
ном тарзальном канале, стенки кото­
рого образованы спереди внутренней
лоды ж кой, с наруж ной стороны —
пяточн ой костью , с внутренней —
фиброзной пластинкой удерживателя
сухожильных сгибателей, натянутой
между внутренней лодыжкой и пяточ­
ной костью. Компрессия может вызы­
ваться отеком содержимого канала и
гематомой при травме в области го­
леностопного сустава. Ведущий сим п­
том — боль в области подош венной
поверхности стоп и пальцев во время
ходьбы («перемеж аю щ ая хромота»),
встречается и преимущ ественно ноч­
ная боль.
Г л а в а 10
И Ш ЕМ ИЧЕСКАЯ Т Р А В М А КОНЕЧНОСТЕЙ
Недостаток кровоснабжения тканей
приводит к их гипоксии, нарушению
функции и гибели (некрозу). Длитель­
ность гипоксии тканей не должна пре­
вышать период, по истечении кото­
114
Лечение туннельных невропатий
Наиболее адекватный метод лече­
ния — инъекции глюкокортикоидов
непосредственно в соответствующие
каналы или ткани, окружающие нерв.
В зависимости от вида туннельного
пораж ения периф ерического нерва
применяю т разные дозы гидрокорти­
зона (с новокаином или без него). Так,
при синдроме запястного канала в за­
пястный канал вводят однократно или
повторно 50 мг гидрокортизона с пе­
рерывами ш есть — семь дней.
Радикальный метод лечения боль­
ш инства туннельны х синдром ов —
оперативное вмеш ательство. П оказа­
нием к операции следует считать без­
успешность глюкокортикоидной тера­
пии, а также случаи, когда инъекции
глюкокортикоидов противопоказаны.
Грубые вы п ад ен и я двигательны х и
чувствительных функций, а также бы­
строе нарастание симптоматики, со­
провож даю щ ееся прогрессирую щ им
выпадением ф ункций нерва, являю т­
ся безусловными показаниям и к опе­
рации. О перативное лечение относи­
тельно неслож ное и заклю чается в
рассеч ен ии тк а н е й , сдавливаю щ их
нерв (невроли з) и создан и и о п т и ­
мальных условий для нервного ство­
ла, предупреждающих его травмати-
зацию. В послеоперационном периоде
используют весь арсенал ф изиотера­
певтических средств и нейростимуля­
торы.
рого при восстановлении адекватного
кровоснабжения еще возможно сохра­
нение их жизнеспособности. П родол­
жительность этого периода можно уве­
личить за счет сниж ения потребно­
стей тканей в кислороде (например,
при их охлаждении) или уменьшить
при повы ш ении этих потребностей
(интенсивная мы ш ечная работа).
Ткани имеют разную устойчивость
к гипоксии — от нескольких минут (го­
ловной мозг, сердечная мы ш ца) до
нескольких часов (скелетные мышцы,
кожа).
М асштабы иш емии могут быть раз­
ными: затрагивать весь организм, от­
дельные жизненно важные органы (го­
л о в н о й м озг, с ер д ц е, п о ч к и ) или
иметь локальны й характер при пора­
жении органов и тканей, не имеющих
жизненно важного значения (напри­
мер, конечностей).
Но даже локальная гипоксия мо­
жет приводить как к местным, так и к
общим осложнениям. Местные ослож­
нения (некроз) приводят к локальной
дисфункции. Общие осложнения свя­
заны с цитолизом, высвобождением
токсических продуктов и их поступ­
лением в организм из очага иш емии
(«ишемический токсикоз»), что может
представлять непосредственную угро­
зу жизни.
В зависимости от причин, вызыва­
ющих тканевую гипоксию, выделяют
относительную и абсолютную недоста­
точность кровообращения.
Относительная недостаточность кро­
вообращения вызвана повыш енными
функциональными нагрузками, когда
нормального кровотока недостаточно
для покрытия существенно возраста­
ющих потребностей тканей (при дли­
тельном беге или спортивной ходьбе,
многочасовом марш -броске у военно­
служащих). Возникающее при этом со­
стояние назвали «маршевая миоглоби­
нурия».
Абсолютную недостаточность крово­
обращения разделяют на общую, вы ­
званную прекращ ением системного
кровотока вследствие к лини ческой
смерти, а также существенными его
нарушениями, связанны ми с деком-
пенсированны м ш оком или общ им
переохлаждением, и местную.
Различаю т следую щ ие п ри чи н ы
местной недостаточности кровообра­
щения:
• ком прессионн ая, возникаю щ ая
вследствие сдавления тканей извне,
когда сдавливается вся масса тканей (по­
падание под завалы при обрушении
зданий, неправильно наложенная гип­
совая повязка при нарастании отека);
• турникетная, когда пережимают­
ся только магистральные сосуды, кро­
воснабжающие данную область (нало­
ж енный кровоостанавливающий жгут,
внешнее длительное давление в про­
екции магистрального сосуда);
• ранение магистрального сосуда;
• эмболия, когда просвет магистраль­
ного сосуда перекрывается изнутри;
• травматический отрыв конечно­
сти с последующей ее реплантацией;
• отморожения (не путать с пере­
охлаждением: отморожение носит ло­
кальный характер, а общее переохлаж­
дение вызывает изм енения сразу на
организменном уровне).
Ш ироко известен такж е синдром
позиционного сдавления, причиной ко­
торого является длительное неподвиж­
ное положение пострадавшего, нахо­
дящегося в бессознательном состоянии
(наркотическое или алкогольное опь­
янение, эпилепсия, утрата сознания
при черепно-мозговой травме, меди­
каментозны й наркоз) или в тесном
замкнутом пространстве (полость в
завалах при обруш ении зданий). П ри­
чина местной недостаточности крово­
обращ ения при этом может быть или
ком прессионн ая (сдавление тканей
массой собственного тела), или тур­
никетная (локальное давление на ма­
гистральный сосуд).
П ри разв и ти и м естн ой иш ем и и
первыми страдают мышцы, более устой­
чивы к гипоксии кожа и подкожная
115
клетчатка. Гипоксия является мощным
негативным фактором, непосредствен­
но угрожающим жизнедеятельности не
только отдельных тканей, но и всего
органи зм а, поэтом у целесообразно
рассматривать этот фактор как трав­
мирующ ий и говорить об острой ише­
мической травме, в которой различа­
ют два периода — иш емии и реперфу­
зии.
П ериод ишемии характеризуется
прекращ ен ием (или зн ачительны м
уменьш ением) локального кровотока,
развитием тканевой гипоксии. Н аи­
большее патогенетическое значение в
этом периоде имеют болевой фактор
(механическая травма, иш емические
нарастающие боли) и психоэмоцио­
нальный стресс. Развивается ш окопо­
добное состояние с падением уровня
артериального давления, централиза­
цией кровообращ ения, развитием де­
ф ицита ОЦ К. Н аруш ение сознания
пострадавшего в период иш емии (на­
прим ер, при п о зи ц и о н н о м сдавле­
нии) практически сводит на нет вли­
яние болевого и эмоционального ф ак­
торов, вследствие чего ш окоподобная
реакция может быть не выражена. Спу­
стя 4 ч наступает колликвационны й
некроз иш ем изированны х м ыш ц, в
тканях накап ли ваю тся токсические
продукты миолиза (миоглобин, креа-
тинин, ионы калия и кальция, лизо-
сомальные ферменты и др.). Чем боль­
ше время иш емии и масса поражен­
ных тканей, тем больше высвобожда­
ется токсинов. В то же время воздей­
ствие этих эндотоксинов не проявля­
ется до тех пор, пока они не поступят
в общ ий кровоток, т. е. до восстанов­
ления перфузии иш емизированного
сегмента. Н епосредственной опасно­
сти д л я ж изни период иш ем и и не
представляет, наруш ения системного
кровотока носят, как правило, обра­
тимый характер. Однако от продолжи­
тельности и течения первого периода
116
иш емической травмы во многом за­
висят тяжесть второго периода и окон­
чательный прогноз.
Период реперфузии характеризует­
ся восстановлением циркуляции кро­
ви и лимфы. С одной стороны, восста­
новление перфузии благоприятно для
иш емизированны х тканей, позволяя
прекратить воздействие травмирующе­
го ф актора (иш ем ии) и уменьш ить
гипоксию. С другой стороны, чем бы ­
стрее и полноценнее восстановлена
перфузия, тем активнее образовавш и­
еся в течение периода иш емии токси­
ческие вещества поступают в общ ий
кровоток, вызывая опасный для ж из­
ни эндогенный токсикоз. Очень важна
скорость «вымывания» токсинов из
пораженного сегмента. П ри сравни­
тельно небольшой скорости их поступ­
ления в общ ий кровоток токсическое
воздействие менее выражено благода­
ря включению детоксикационны х ме­
ханизм ов, ад ап тацион ны х реакц и й
организма. Однако, как правило, кро­
воток восстанавливается быстро (устра­
нение внешнего сдавливающего ф ак­
тора, восстановление проходимости
магистрального сосуда), и происходит
так называемый «залповый» выброс
токсинов, что наименее благоприятно.
Быстро развивается иш емический
отек тканей. В его основе рациональ­
ны й биологический смысл — умень­
шение активности перфузии тканей
пораженного сегмента, своеобразная
«самоизоляция» токсического очага.
Однако рациональная адаптивная ре­
акция вскоре переходит в патологи­
ческую, принося больше вреда, чем
пользы, еще больше усугубляя пато­
логические изм енения. П ри быстро
нарастающем отеке мышцы «сами себя
сдавливают» в неповрежденных ф ас­
циальных футлярах, не обладающих
способностью к растяж ению («тун­
нельный синдром»). Развивается вто­
ричная иш емия, вы званная отеком, и
иш емизированные ткани продолжают
погибать.
Н еэффективность системной гемо­
динамики сосудистого генеза, вызван­
ная эндогенной интоксикацией, а так­
ж е н е п о с р ед ст в ен н о е воздей стви е
поступающих в кровоток продуктов
цитолиза приводят к многочисленным
функциональным и морфологическим
нарушениям, которые можно опреде­
лить как полиорганную патологию, где
ведущее место (как по срокам возник­
новения, так и по показателям леталь­
ности) занимает острая почечная не­
достаточность.
В клиническом течении периода
реперфузии можно выделить следую­
щие стадии.
Ранняя стадия эндоген­
н о й и н т о к с и к а ц и и . Продолжи­
тельность этой стадии — 1 — 2 сут. До
восстановления кровотока состояние
пострадавшего может быть относитель­
но удовлетворительное, однако затем
оно начинает ухудшаться. Вначале воз­
бужденный, эйф оричны й пострадав­
ший становится вялым при сохранен­
ном сознании. Артериальное давление
падает. Усиливается болевая импуль-
сация, сдавленная конечность стано­
вится цианотичной, отек приобрета­
ет деревянистую плотность (не удает­
ся даже сформировать вмятину при на­
давливании на кожу) и распростра­
няется за пределы сдавленного участ­
ка, на коже появляю тся пузыри с се­
розным или серозно-геморрагическим
содержимым. Активные движения в су­
ставах конечности затруднены, пас­
сивны е болезненны . Н аруш ены все
виды кожной чувствительности. Быст­
рое поступление в кровоток продук­
тов цитолиза приводит к выраженной
гиперкатехолемии и гиперкалиемии с
нарушениями сердечной деятельности.
Эндотоксикоз нарастает, но еще не
достиг максимума, работают детокси-
кационные механизмы.
В почках развивается сосудистый
стаз и тромбоз к ак в корковом, так и
в мозговом веществе. Просвет каналь­
цев заполняется продуктами распада
клеток вследствие токсического н е­
фроза. М иоглобин в кислой среде пе­
реходит в нерастворимый солянокис­
лы й гематин, который вместе со спу­
щ енным эпителием закупоривает по­
чечные канальцы и приводит к нара­
стающей почечной недостаточности.
В первой стадии, несмотря на нару­
шение почечной функции (снижается
д и урез, м оча п р и обретает л а к о в о ­
красную окраску, в ней определяется
высокое содержание белка, гематин,
цилиндры, кровяной детрит, миогло­
бин), диурез еще поддается стимуля­
ции.
Основной угрозой жизни на ста­
дии эндогенной интоксикации явля­
ется нестабильная гемодинамика.
П ри стабилизации гемодинамики
может наступить «светлый промежу­
ток» с временным субъективным улуч­
ш ением самочувствия без изменений
показателей крови, диуреза и состава
мочи.
Пр о м е ж у т о ч н а я с та д ия ост­
рой почечной недостаточно­
с т и . Продолжительность от 3 — 4 сут
до 3 — 5 нед. Развивается полиорганная
патология при относительно стабиль­
ных показателях гемодинамики. К 4 —
6 сут начинается отторжение некро-
тизированных тканей с развитием ра­
невой инфекции. В условиях истощ е­
н и я а д ап тац и он н ы х возм ож н остей
организма, угнетения иммунного фона
раневой процесс протекает очень тя­
жело, с тенденцией к генерализации
инфекции, развитию сепсиса. Большой
массив некротических тканей пред­
ставляет благоприятную среду для раз­
вития анаэробной инф екции. Н а 5—
7-е сутки присоединяется легочная не­
достаточность на ф оне пн евм онии ,
117
интерстициального отека легких. В же­
лудке и киш ечнике возможно появле­
ние стрессовых язв.
Острая почечная недостаточность
продолж ает нарастать, стим уляция
диуреза уже неэффективна. Развивается
олигоанурия, моча становится темно­
бурой (признак миоглобинурии).
Основной угрозой жизни на про­
межуточной стадии является острая
почечная недостаточность.
П ри уже развившейся на фоне ише­
м ической травмы острой почечной
недостаточности летальность достига­
ет 30 % и более, что является одним
из самых высоких показателей леталь­
ности в хирургии.
В дальнейш ем на фоне развиваю­
щ ейся полиорганной патологии, при­
соединения печеночной недостаточно­
сти развивается уремический синдром
с гиперазотемией. Уровень мочевины
может повыш аться до > 25, креатини-
на — до 0 ,4 —0,7 ммоль/л. Некоторые
авторы выделяют это состояние в от­
дельную стадию — азотемической ин ­
токсикации.
Стадия реконвалесценции
начинается с непродолжительной по-
лиурии, что свидетельствует о разре­
ш ении острой почечной недостаточ­
ности. Постепенно восстанавливается
гомеостаз. О днако при знаки полиор­
ганной патологии могут сохраняться
в течение нескольких лет.
В результате гнойно-некротических
изменений мягких тканей, поражения
сосудов и нервов восстановить полно­
стью функцию пораженной конечно­
сти практически никогда не удается,
требуется длительное ортопедическое
и реабилитационное лечение по п о ­
воду остеомиелитов, контрактур, нев­
ритов и др.
Тяжесть ишемической травмы зави­
сит, прежде всего, от массы поражен­
ных тканей и длительности ишемии.
118
Иш емия небольшого сегмента (напри­
мер, кисти) может привести к тяже­
лейш им местным наруш ениям, но не
представляет существенной опасности
в плане развития описанны х выше
общих токсических осложнений. Н е­
большое (< 2 ч) время даже полной
иш ем ии конечности не приводит к
необратимым изменениям и также не
может вызвать эндогенную интокси­
кацию. Считают, что говорить об ише­
мическом токсикозе можно при иш е­
мии массы тк а н е й , п ревы ш аю щ ей
1000,0 г (приблизительно масса мяг­
ких тканей кисти вместе с предплечь­
ем), в течение не менее 3 —4 ч.
П ри кратковременной компрессии
тканей со значительной силой (паде­
ние тяж елого предм ета, сдавление
прессом) происходит раздавливание
(размозжение) тканей, и на первый
план выходят не иш емические нару­
ш ения, а механические повреждения.
И нтоксикация при этом может раз­
виться за счет не длительной иш емии
тканей, а их механического разруше­
ния и (или) присоединения раневой
инфекции.
Определение степени тяжести ише­
мической травмы конечностей в пол­
ной мере может быть реализовано в
условиях специализированного стаци­
онара в ходе динамического наблюде­
ния с привлечением дополнительных '
(функциональных, лабораторных) ме­
тодов обследования. В то же время очень
важно еще на догоспитальном этапе !
на основании быстро определяемых
признаков оценить тяжесть поражения.
Исходя из этой задачи, традици­
онно выделяют четыре степени тяже­
сти иш емической травмы:
1-я ( л е г к а я ) степень — ишемия
небольшого сегмента конечности (го­
лень плечо, предплечье) в течение 3 —
4 ч. Непосредственной угрозы жизни
нет, иш емический токсикоз, к ак пра­
вило, не развивается.
 2-я ( с р е д н е й т я ж е с т и ) сте­
пень — иш емия одной — двух конеч­
ностей в течение 4 ч. И ш емический
токсикоз развивается, имеется угроза
острой почечной недостаточности, из­
лечение без оказания специализиро­
ванной медицинской помощи невоз­
можно.
3-я (т я ж е л а я) степень — иш емия
одной или двух конечностей в тече­
ние 7 — 8 ч. У пострадавшего наблюда­
ются вы раж енный иш емический ток-
\ сикоз, угрожающие расстройства ге­
модинамики. Острая почечная недоста­
т о ч н о с т ь р а з в и в а е т с я у всех п о ­
страдавш их, которы е нуж даю тся в
проведении интенсивной терапии и
активной детоксикации в условиях
специализированного стационара.
4 - я ( к р а й н е т я ж е л а я ) степень —
иш емия обеих ниж них конечностей
свыше 8 ч. Смерть, как правило, на­
ступает на ф оне грубых наруш ений
гемодинамики, острая почечная недо­
статочность просто не успевает раз­
виться. П острадавш ие нуждаются в
проведении реани м аци онны х м еро­
приятий, направленных на восстанов­
ление гем одинам ики, что часто не
приводит к желаемому эффекту.
Догоспитальная помощь. Догоспи­
тальный период оказания медицин­
ской помощ и пострадавшим охваты­
вает, как правило, период иш емии и
первую (ранню ю ) стадию периода
реперфузии. П оскольку основной уг­
розой для ж изни являю тся ш окоген­
ные реакции с наруш ениями гемоди­
намики, необходимо проведение все­
го комплекса противошоковых меро­
приятий с учетом, однако, специфи­
ки иш емической травмы.
Т акие д ей стви я к ак введени е
а н а л ь г е т и к о в (всем пострадав­
шим), вазопрессоров и кардиотоников
(при критическом падении артериаль­
ного давления), седативных препара­
тов (при наличии возбуждения), щ е­
лочное питье, начало и н ф у з и о н -
н н о й т е р а п и и (солевые и низко­
молекулярные коллоидные растворы)
должны быть предприняты как мож ­
но раньш е, иногда — до восстановле­
ния периферического кровотока и ос­
вобождения конечности (если это свя­
зано с протяженным во времени из­
влечением пострадавш его из завала
при проведении аварийно-спасатель­
ных работ).
Устранение травмирую­
щ е г о ф а к т о р а заключается в вос­
становлении кровотока и возможно на
догоспитальном этапе в случае нали­
чия внеш ней компрессии. П ри этом
важно попытаться избежать «залпово­
го» выброса токсинов в общ ий крово­
ток. Для этого вначале у основания ко­
нечности накладывают кровоостанав­
ливающ ий резиновый жгут. Затем ос­
вобождают конечность от сдавления.
Кровоток не восстанавливается из-за
наложенного жгута, что дает время для
вы полнения главной манипуляции —
бинтования конечности эластичным
бинтом. Этим предотвращается веноз­
ный сброс по поверхностным венам.
П ри наличии ран или ссадин до элас­
тичного бинта накладывают асептиче­
скую повязку. Потом жгут медленно
распускают, восстанавливая кровоток.
Если до освобождения конечности не
удалось наложить жгут, эластичное
бинтование все равно необходимо вы­
полнить.
Для повыш ения устойчивости тка­
ней к гипоксии используют л о к а л ь ­
н у ю г и п о т е р м и ю . Крометого, хо­
лод уменьшает интенсивность микро­
циркуляции, что также препятствует
бы строму поступлению токсин ов в
кровяное русло. Однако при охлажде­
нии конечности следует помнить об
опасности отморожений, так как при
ишемической травме чувствительность
кож и (в том числе тем пературная)
снижена.
119
 Транспортная иммобили­
з а ц и я абсолютно необходима даже
при отсутствии признаков механиче­
ских повреждений: максимальный по­
кой способствует выживанию тканей,
подвергшихся иш емической травме.
Целесообразно использовать пневма­
тические ш ины , выполняющ ие еще и
функцию тугой эластичной повязки.
В определенных ситуациях действия
по оказанию догоспитальной помощ и
могут быть скорректированы.
Оценка степени жизнеспособности
конечности проводится врачом на ос­
новании определения вида ишемии:
• к о м п е н с и р о в а н н а я иш е­
м ия (сохранены движ ения, тактиль­
ная и болевая чувствительность) — ко­
нечность ж изнеспособна, угрозы мас­
сивных некрозов нет;
• д е к о м п е н с и р о в а н н а я ише­
мия (утрачены активны е движ ения,
сниж ена или утрачена тактильная и
болевая чувствительность) — конеч­
ность условно ж изнеспособна, для ее
спасения необходимо экстренное вос­
становление адекватного кровотока;
• н е о б р а т и м а я иш емия (утра­
чены даже пассивны е движения, на­
ступило трупное окоченение мышц) —
сохранение конечности невозможно,
единственно возмож ная дальнейш ая
тактика — ее ранняя ампутация.
Определив, что иш емия необрати­
ма, необходимо оставить или вновь
наложить кровоостанавливающий жгут
на конечность и транспортировать по­
страдавшего в стационар с наложен­
ным жгутом. Цель — максимально изо­
лировать заведомо нежизнеспособный
сегмент как источник интоксикации
до ампутации.
О сновным фактором, способству­
ю щ им достиж ению благоприятного
исхода, яв л яет ся ф ак тор врем ени.
И ш емическая травма в большинстве
случаев представляет серьезную угро­
зу ж изни, а полноценная м едицин­
120
ская помощь может быть оказана лишь
в спец иали зированном стационаре.
Поэтому, чем раньш е пострадавший
будет туда доставлен, тем больше у
него ш ансов на выживание.
Никакие лечебные или диагности­
ческие манипуляции не должны яв­
ляться причиной задержки транспор­
тировки пострадавшего в специали­
зированный стационар.
Алгоритм оказан ия медицинской
помощи пострадавшим с ишемической
травмой конечности, вызванной внеш­
ней компрессией, показан рис. 10.1.
Лечение. Основой оказания меди­
ц и нской пом ощ и на госпитальном
этапе являю тся детоксикационная те­
рапия, борьба с иш емическим отеком
и его последствиями, профилактика
и борьба с инф екционны м и осложне­
ниями, коррекция полиорганной па­
тологии, стим улирую щ ая т ер а п и я,
восстановление и поддержание гомео­
стаза.
Детоксикационная терапия. Г е м о-
дилюция и форсированный
д и у р е з могут применяться в ранней
стадии периода реперфузии, когда еще
не развилась анурия. Суть метода в сни­
ж ении концентрации токсинов в кро­
вяном русле путем инфузии солевых
и низкомолекулярных коллоидных рас­
творов (гемодилюция), и стимуляции
диуреза. При этом устанавливают ка­
тетер в мочевой пузырь для контроля
ко л и ч е с тв а и с о ст ав а о т д ел яем о й
мочи, обязательно учитывают другие
потери жидкости (рвота, понос, пер­
спирация).
Э к с т р а к о р п о р а л ь н а я де­
т о к с и к а ц и я (плазмаферез, гемодиа­
лиз, гемосорбция) является наиболее
эффективной. П ри плазмаферезе про­
изводят эксфузию крови, разделяя ее
на форменные элементы и содержа­
щую токсины плазму, которую удаля­
ют. Ф орменные элементы вместе с до­
Рис. 10.1. Алгоритм оказания медицинской помоши пострадавшим с компрессионной
ишемической травмой конечностей на догоспитальном этапе

норской плазмой, альбумином, гемо- точной стадии периода реперфузии. Ге­

дезом реинфузируют, достигая умень­
шения токсичности на 30 — 60% . Ге­
модиализ является основны м методом
для лечения больных с острой почеч­
ной недостаточностью, однако для его
р е ал и зац и и тр ебуется за п о л н е н и е
внешнего контура экстракорпорально­
го кровообращ ения кровью пациента.
Таким образом, и плазмаферез, и ге­
м осорбция могут бы ть п ри м енены
только после стабилизации гемодина­
мики, т. е., как правило, с промежу­
мосорбция, основанная на перфузии
крови через углеродный сорбент, име­
ет то же противопоказание.
Д етоксикация через желу­
д о ч н о - к и ш е ч н ы й т р а к т имеет
вспомогательный характер. Она вклю­
чает промывание желудка по введен­
ному зонду теплы ми щ елочными ра­
створами, энтеросорбцию (перораль-
ны й прием порош ка активированно­
го угля) и лечебную диарею (сифонные
клизмы для отмывания кишечных ток­

121
синов из толстого кишечника). Основ­
ная цель — профилактика вторичной
интоксикации на фоне развиваю щ е­
гося п ареза ж ел удоч н о-к и ш еч н ого
тракта со скоплением продуктов к и ­
шечного обмена и киш ечной флоры,
сниж ения барьерной функции слизи­
стой оболочки киш ечника.
Борьба с ишемическим отеком и его
последствиями. В торичная иш ем ия,
возникаю щ ая из-за сдавления отека­
ющих м ыш ц в неповрежденных ф ас­
циальных футлярах, представляет се­
рьезную опасность и может существен­
но повлиять на прогноз. Для борьбы с
этим грозным осложнением традици­
онно выполняли фасциотомию, предо­
ставляя м ы ш цам пространство для
развития отека. С другой стороны, в
условиях снижения защитных функций
организма, угнетения иммунного ста­
туса практически лю бая рана, даже
н анесенная в условиях стерильной
операционной, обязательно приводит
к развитию раневы х инф екционны х
осложнений (нагноению). Предложен­
ные варианты уш ивания кожных по­
кровов после рассечения ф асции или
так называемой «подкожной фасцио-
томии», как выяснилось, не снижают
существенно опасность нагноения. Се­
годня существует возможность путем
проведения активной детоксикацион-
ной терапии, реотерапии, регионарной
перфузии быстро добиться уменьшения
отека параллельно со снижением уров­
ня токсинов. В связи с этим чреватая
тяж елы ми ослож нениям и операция
фасциотомии становится ненужной.
Однако это справедливо только при
условии своевременного поступления
пострадавшего в специализированный
стационар. Если же такая эвакуация не­
возможна (отдаленная сельская боль­
ница, условия чрезвы чайной ситуа­
ции), в некоторых случаях приходится
выбирать из двух зол меньш ее и вы ­
полнять операцию фасциотомии.
122
Профилактика и борьба с инфекци­
онными осложнениями. Антибиотико-
терапия долж на быть начата к ак мож­
но раньш е и использоваться не толь­
ко для лечения, но, прежде всего, —
для профилактики инфекционны х ос­
ложнений. П ри этом необходимо ка­
тегорически исклю чить применение
нефро- и гепатотоксичных препаратов.
Для восстановления иммунологичес­
кой реактивности применяю т имму­
номодуляторы. I
Помимо проведения медикаментоз­
ной антибактериальной терапии, важ­
но не создавать дополнительных воз­
можностей для развития инфекции.
Показания к хирургическим методам
л еч ен и я при и ш ем и ч еск о й травме
очень ограничены. Исходят из предпо­
сылки, что любая рана обязательно j
нагноится. 1
Абсолютно необходимы такие one- 1
рации, как некрэктомия, ампутация, 1
вскрытие и дренирование гнойников,
остановка кровотечения, и они выпол­
няю тся по экстренны м показаниям.
Все же реконструктивные операции,
в том числе и по поводу переломов,
проводятся только в стадии реконва-
лесценции. |
Коррекция полиорганной патологии,
поддерживающая и стимулирующая
терапия. Ввиду полиморф ности изме­
нений трудно определить какую-либо
единую схему этой коррекции, кото­
рая проводится симптоматически. Важ­
но осуществлять постоянный контроль
за функцией органов и систем. И ссле­
дуются почасовой диурез, показатели
гемодинамики, состав крови и мочи,
ЭКГ, проводится клинический и рент­
генологический контроль состояния
легких. Рекомендуется двусторонная
паранефральная новокаиновая блока­
да, уменьшающая спазм почечных со­
судов, однако в общем комплексе про­
водимого лечения эта манипуляция не
имеет решающего значения. Выполня­
ют реинфузию аутокрови после ее уль­
трафиолетового облучения (УФО).
Особое внимание уделяют поддер­
жанию гомеостаза, проводя коррек­
цию белкового, водно-электролитно­
го баланса, развиваю щ ейся анемии.
Ампутация конечности под прессом.
П ри тяжелых формах иш емического
поражения (большая масса иш емизи­
рованных тканей и значительное вре­
мя иш емии) восстановление регио­
нарного кровотока представляет на­
столько значительную опасность, что
вынуждает выполнить ранню ю ампу­
тацию конечности, не снимая крово­
останавливающего жгута («под прес­
сом»). Эта операция позволяет устра­
нить источник интоксикации, одна­
ко, поскольку выполняется в ранние
сроки, на фоне выраженных наруше­
ний системной гемодинамики, пред­
ставляет угрозу ж изни и не может быть
ш ироко рекомендована. Поэтому по­
казания к операции ампутации под
прессом ограничены случаями тяже­
лых ишемических поражений большой
массы мягких тканей и невозможно­
стью своевременного проведения все­
го комплекса детоксикационны х ме­
роприятий.
Регионарная реанимация. Чтобы со­
хранить конечность и избежать токси­
ческого поражения ж изненно важных
органов, можно применить изолиро­
ванное искусственное кровообращ е­
ние при сохран ен н ом разобщ ен и и
иш ем изированны х тканей с общ им
кровотоком . И скусственное к рово­
Г л а в а 11
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
О ткры ты ми назы ваю т повреж де­
ния, при которых на уровне перелома
располагается рана, сообщ аю щ аяся
или не сообщ ающ аяся с костными от­
обращение оксигенированной кровью
прекращает дальнейшее развитие ано-
ксии тканей, но не позволяет удалить
токсины. Детоксикацию тканей прово­
дят с помощ ью подклю чения в пер-
ф узионный контур диализатора, сор­
бента, а также биологически активных
детоксикаторов (донорских печени и
почки или консервированной пече­
ночной ткани). Разработана также упро­
щ енная модель регионарной реанима­
ции, когда артериальное кровоснаб­
ж ение восстанавливается сразу, а ве­
нозная кровь из каню лированной ма­
гистральной вены перед возвращ ени­
ем в общий кровоток проходит через
колонки с сорбентами и диализатора­
ми. П ри таком методе всю венозную
кровь пропустить через детоксикатор
невозможно, так как часть крови отте­
кает в организм по коллатералям. В ком­
плекс лечебных мероприятий включа­
ется также гипербарическая оксигена-
ция с помещ ением конечности в спе­
циальную барокамеру.
В эксперименте методика регионар­
ной реанимации разработана достаточ­
но полно, одн ако практи ческое ее
при м енение в кл и н и ке ограничено
требованиями вы сокой технической
оснащенности и раннего начала регио­
нарной перфузии. Для эффективного
проведения мероприятий регионарной
р еан и м ац и и пострадавш ий долж ен
быть доставлен в специализированное
отделение с наложенным кровооста­
навливающ им жгутом, что лимитиру­
ет сроки этой доставки одним часом.
ломками. В последнем случае перелом
является открытым несообщающимся.
Наличие раны в ряде случаев затруд­
няет применение оптимальных мето-
123

а — первично открытый; б — вторично
открытый
дов лечения, а также таит в себе опас­
ность развития воспалительных ослож­
нений (все открытые переломы явля­
ются микробно загрязненными). Даже
если рана не сообщается с костными
отломками, воспалительный процесс
при неблагоприятном течении может
углубиться с переходом на кость.
Классификация. Следует различать
пе р в ичн о о ткр ы ты е передо-
м ы, при которых повреждения кости
и мягких тканей происходят одновре­
менно под воздействием травмирую­
Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей
(по А. В. Каплану и О. Н. Марковой, сокращенный вариант)
Тяжесть и обширность
повреждения мягких I —до 1,5 см II —от 1,5 до III —свыше
тканей
(малая)
А — легкое (колотые
1А
и рубленые раны)
Б — средней тяжести
(ушибленные и рваные 1Б
раны)
В — тяжелое (размоз­
женные и раздавлен­ IB
ные раны)
124
щ ей силы, и в т о р и ч н о о т к р ы ­
т ы е п е р е л о м ы , при которых це­
лостность кож и нарушается изнутри
острыми концами костных отломков
(рис. 11.1).
Повреждение кож и при вторично
открытом переломе может произойти
у пострадавших с закрыты ми перело­
мами при неумело осущ ествляемой
транспортной и м м оби лизации, п о­
пытке пострадавшего изменить поло­
жение конечности или неадекватных
лечебных манипуляциях. К вторично
открытым переломам относятся так­
же случаи, когда вследствие тяжелой
закрытой травмы или в результате дав­
ления смещ енными отломками изнут­
ри развивается некроз мягких тканей
с постепенным обнажением кости.
Особую группу составляют о г н е ­
с т р е л ь н ы е п е р е л о м ы . Они отли­
чаются обширностью местных пораже­
ний и тяжестью клинического течения.
Это обусловлено в основном особен­
ностями современного оружия, вызы­
вающ его значительны е разруш ения
всех тканей на большом протяжении.
Под о т к р ы т ы м и в н у т р и с у ­
с т а в н ы м и п е р е л о м а м и п од­
разумевают повреждения в метаэпи-
физарной зоне, при которых вскры­
вается полость сустава. П ри этом на-
Т а б л и ц а 11.1
Раны
IV
9 см (средняя) 9 см (большая)
Крайне тяжелый тип
НА ША
с нарушением жизне­
способности конеч­
ОБ ШБ ности (раздавливание
мягких тканей на
большом протяжении,
повреждение магист­
ИВ IIIB ральных артерий)
 Т а б л и ц а 11.2
Классификация повреждений мягких тканей при открытых переломах (по Muller)
Степень Повреждения кожных Повреждения мышц Повреждения сосудов
тяжести покровов (10) и сухожилий (МТ) и нервов (NV)
1 Вторично открытый Повреждений нет (МТ-1) Повреждений нет (NV-1)
перелом (10-1)
2 Рана < 5 см, ушиблен­ Ограниченное повреж­ Изолированное повреж­
ные края (10-2) дение — одной мышеч­ дение нерва (NV-2)
ной группы (МТ-2)
3 Рана > 5 см, нежизне­ Значительное Локальное повреждение
способные края (10-3) повреждение — двух сосуда (NV-3)
мышечных групп (МТ-3)
4 Дефект кожи, осадне- Дефект мышц, разрыв Распространенное сег­
ние (10-4) сухожилий (МТ-4) ментарное повреждение
сосуда (NV-4)
5 Распространенная от­ Сдавление или раздав­ Сочетанное нейрососу-
крытая отслойка кожи ливание большой массы дистое повреждение,
(10-5) мышц (МТ-5) вплоть до отчленения
(NV-5)

ряду с травмой кости имеется разру­ мягких тканей (А — жизнеспособность

шение хрящевых поверхностей, кап­
сулы сустава и т.д.
Возможное (но не обязательное) на­
личие такого достоверного признака
перелома, как визуализация костных
отломков в ране, упрощ ает диагно­
стику. Вместе с тем при открытых пе­
реломах крайне важно правильно оце­
нить степень повреждения мягких тка­
ней, так как им енно от обш ирности
их поражения и степени жизнеспособ­
ности во многом зависит прогноз. Важ­
но подчеркнуть, что кож ная рана и
зона повреждения глубжележащих мяг­
ких тканей часто не совпадают. Даже
небольшая кож ная рана (особенно это
характерно для огнестрельной трав­
мы) может скрывать обш ирное пора­
жение подкож но-ж ировой клетчатки,
фасции, мышц, кости. В некоторых
случаях возможна отслойка кожи на
значительном отдалении от краев самого
раневого кожного дефекта.
По классиф икации А. В. Каплана и
О. Н. М арковой откры ты е переломы
различают по тяжести повреждений
мягких тканей не наруш ена или на­
руш ена незначительно, Б — частич­
ное н аруш ен и е ж и зн е с п о со б н о с ти
тканей в ограниченной зоне, В — жиз­
неспособность тканей наруш ена на
значительном протяжении) и обш ир­
ности этих повреждений (I — рана до
1,5 см, II — рана до 9 см, III — рана
свы ш е 9 см, IV — разруш ение т ка­
ней н а зн ачительном протяж ени и)
(табл. 11.1).
М еж дународное распространени е
п о л у ч и л а к л а с с и ф и к а ц и я M u lle r
(табл. 11.2). Помимо повреждения кож­
ных покровов, в этой классификации
учитывают повреждения мышц, сухо­
ж илий, сосудов и нервов (рис. 11.2).
Д ля практи ческих целей удобно
пользоваться модифицированной клас­
си ф и к ац и ей M uller, предлож енной
X. А. Мусалатовым и А. В. Гаркави. Эта
к л асси ф и кац и я учиты вает характер
перелома и степень повреждения м яг­
ких тканей. Переломы делятся на диа-
физарные простые (Д-1) и оскольча-
тые (Д-2), а также метаэпифизарные

125
 Рис. 11.2. Повреждения кожи при открытых переломах (по Muller)

околосуставные (М -1) и внутрисустав­ повреждения тканей с дефектом или

ные с повреждением суставной повер­
хности (М -2). По степени поврежде­
ния мягких тканей различают 0 -1 (вто­
рично открытые переломы), 0 - 2 (пер­
вично открытые переломы с пораже­
нием краев раны и 0 -3 (обш ирные
отслойкой кожи, массивные пораже­
ния м ы ш ц, повреж дения сосудов и
нервов). Д анная классификация может
служить подспорьем к выработке ме­
тода обработки раны и ф иксации ко­
стных отломков (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей

конечностей (по Х.А. Мусалатову и А. В.Гаркави, 2000)

126
 Лечение. Успех лечения открытых
переломов во многом определяется
адекватным и своевременным опера­
тивным вмешательством и зависит от
соблюдения ряда обязательных усло­
вий, направленных прежде всего на
профилактику инф екционны х ослож­
нений.
С р о к и о п е р а ц и и . Оптималь­
ным сроком считают первые 6 — 8 ч
после травмы. За это время микроор­
ганизмы не успевают проникнуть в
глубину раны, и при первичной хирур­
гической обработке могут быть удале­
ны вместе с пораженными тканями.
Тщательное выполнение
первичной хирургической
Рис. 11.4. Поэтажное дренирование раны
о б р а б о т к и . При повреждениях мяг­
при открытом переломе
ких тканей типа 0 -1 , к ак правило,
обходятся без ш ирокого иссечения костной раны следует отнести необ­
краев раны, при повреждениях типа ходимость тщ ательной обработки (а в
0 -2 можно выполнить полноценную хи­ отдельных случаях — и экономной ре­
рургическую обработку раны (и в неко­ зекции) краев костных отломков. Мел­
торых случаях ушить рану наглухо с ее кие костные фрагменты долж ны быть
поэтажным дренированием (рис. 11.4)), удалены.
при повреж дени ях типа 0 - 3 ввиду
Удаление крупных осколков кос­
глубины и обш ирности повреждений
ти при первичной хирургической об­
(сопровож даю щ ихся, к ак правило,
работке является ошибкой, влекущей
общим тяжелым состоянием пациен­
образование костных дефектов, не-
та) никогда нельзя быть уверенным,
сращение перелома, деформацию,
что первичная хирургическая обработ­
укорочение конечности.
ка выполнена полноценно, с иссече­
нием всех нежизнеспособных тканей, Особенно недопустимо удалять ко­
поэтому от уш ивания раны наглухо стные отломки, имеющие связь с над­
следует отказаться. костницей, а, значит, сохранивш ие
При иссечении нежизнеспособных источник кровоснабжения.
тканей в процессе первичной хирур­ С т а б и л ь н а я ф и к с а ц и я пе­
гической обработки кожу стараются р е л о м а . С табильная ф иксац ия от­
иссекать экономно, подкожную клет­ лом ков важнее их точной репозиции,
чатку — максимально ш ироко, мы ш ­ так как является сущ ественным усло­
цы — в пределах жизнеспособных тка­ вием проф илактики инф екци онны х
ней (до п оявл ен и я ф иб риллярного ослож нений.
подергивания и капиллярного крово­ Т ак как при открытых переломах
течения), костные осколки (за исклю­ раны микробно загрязнены, примене­
чением мелких) стараются сохранить. ние погружного остеосинтеза связано
Бережное отношение к с повыш енным риском развития и н ­
к о с т н о й т к а н и . К особенностям фекции. Поэтому методом выбора при
первичной хирургической обработки открытых переломах длительное вре­

127
мя считали лиш ь применение внеоча-
гового остеосинтеза (спицевы е или
стержневые аппараты). Современные
возможности профилактики инфекци­
онных раневых осложнений (озониро­
вание раны , антибиотики широкого
спектра действия, эндолимфатическая
антибиотикотерапия), а также мало­
инвазивные методы погружного остео­
синтеза позволили расш ирить выбор
вариантов ф иксации костных отлом­
ков при открытых переломах.
П ри условии полноценно прове­
денной первичной хирургической об­
работки раны в случаях повреждений
типа 0 -1 и в некоторых случаях 0 -2
допустим погружной остеосинтез вза­
мен массивных накостных фиксаторов.
П ри диафизарны х переломах Д - 1 воз­
можен интрамедуллярный остеосинтез
с блокированием, а при внутрисустав­
ных переломах типа М -2 — ф иксация
спонгиозными шурупами. При переломах
типа Д -2 и М -1 методом выбора оста­
ется внеочаговый остеосинтез с исполь­
зованием спицевых, стержневых или
ком бин ирован ны х (спице-стерж не-
вых) аппаратов.
П ри повреждениях мягких тканей
типа 0 -3 аппараты остаются наиболее
предпочтительны для костной фикса­
ции (как временной — до стихания ос­
трых явлений, так и окончательной).
Рис. 11.5. Послабляющие насечки
на коже после зашивания раны
П ри открытых переломах с поврежде­
нием сосудов или нервов их реконст­
рукции долж ен предш ествовать ста­
бильный остеосинтез. В этих случаях
допустимо использовать и погружные
фиксаторы.
При тяжелом состоянии пострадав­
ш его использую т щ адящ ие методы
остеосинтеза (транскутанная фиксация
спицам и, д и аф и ксац и я, налож ение
облегченных модулей аппаратов). Кон­
сервативные варианты ф иксации (гип­
совая повязка, скелетное вытяжение),
как правило, не позволяю т достичь
п о л н о ц ен н о й и м м о б и л и зац и и , что
неблагоприятно сказывается на тече­
ни и раневого процесса.
Ликвидация раневого де­
ф е к т а . П ри заверш ении первичной
хирургической обработки, вне зави­
симости от того, будет или нет рана
ушита наглухо, необходимо укрыть
кость (опасность вторичного инф ици­
рования, развития локального некро­
за, остеомиелита) и герметизировать
сустав при его проникающ ем ранении.
П ри уш ивании раны следует помнить
о недопустимости натяж ения кожи,
которое может возникнуть или уси­
литься при развитии посттравматиче-
ского отека. Наибольшую трудность
представляет лечение пациентов с по­
вреждениями типа 0 -3 , сопровожда­
ющимися дефектом кожных покровов.
Н аложение первичных ш вов на не­
большой (до 2 —3 см) кож ны й дефект
может сопровождаться нанесением по­
слабляющих продольных разрезов (на­
сечек) (рис. 11.5).
П ри более обш ирных повреждени­
ях использование местных тканей для
закрытия кож ного деф екта (кожные
насечки, местные перемещ енные лос­
куты) не приводит к ж елаемому р е ­
зультату (велика вероятность разви­
тия некроза), так к ак ш вы наклады ­
вают на травм и рован н ы е ткан и со
сниженной жизнеспособностью, а до­
полнительные разрезы усугубляют на­
руш ения микрониркуляции. В таких
случаях или следует временно отка­
заться от закры тия кож ного дефекта,
или использовать свободную кожную
пластику в ходе первичной хирурги­
ческой обработки (с интактной п о­
верхности кожи берут кож ны й ауто­
трансплантат, тщ ательно очищают от
подкож но-ж ировой клетчатки, пер­
форируют и помеш аю т на рану, мож­
но непосредственно на кость). П ри
п ри ж и вл ен и и свободного кож ного
лоскута образуется грубый спаянный
с костью рубец, но основная цель пла­
стики — профилактика инфекционных
осложнений достигается, а в дальней­
шем можно выполнить более сложную
кожно-пластическую операцию.
Антибактериальное лече­
н и е включает механическое (промыв­
ное дренирование, использование ра­
невых сорбентов), физическое (обра­
ботка озоном, ультразвуком), хими­
ческое (орош ение растворами анти­
септиков), биологическое (общ ая и
местная антибиотикотерапия) воздей­
ствие. [Томимо общ епринятых путей
введения антибиотиков (внутримышеч­
но, внутривенно), все большее распро­
странение получает эндолимфатиче-
ский путь. Эффективность метода обу­
словлена созданием высокой концент­
рации препарата непосредственно в
зоне травмы при введении его в пери­
ферический лимфатический сосуд.
Г л а в а 12
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Реакции организма на полученную
травму весьма многообразны. Ранее
распространенный подход к изучению
и зм е н е н и й , в ы зы ваем ы х травм ой ,
подразумевал рассмотрение каждого
наруш ения в отдельности (болевой
5 Кавалерский
Общеукрепляюшая, стиму­
лирующая и дезинтоксика-
ц и о н н а я т е р а п и я не имеет ка­
ких-либо особенностей при лечении
именно открытых переломов, однако
роль ее очень велика.
После стабилизации общего состо­
яни я и нормализации местных обмен­
ных процессов (обычно через 7 — 10 сут
после травмы) становится возможной
к о р р е к ц и я д е й с т в и й , вы пол­
ненных в о с т р о м п е р и о д е .
Полноценная репозиция и стабиль­
ная фиксация после первичного за­
ж ивления раны может быть достигну­
та с использованием уже всего арсе­
нала методов остеосинтеза, включая
массивные накостные фиксаторы (не
раньше трех недель после травмы) или
консервативного лечения (гипсовые
повязки, ортезы). Если рана не зажи­
ла, методом выбора при выполнении
остеосинтеза остаются стержневые или
спицевые аппараты, в том числе —
ш арнирные при внутри- и околосус­
тавных повреждениях.
Рубцовая ткань, сформировавш ая­
ся на уровне перелома, не обеспечи­
вает адекватного кровоснабж ения ко­
сти, что нарушает консолидацию. Кро­
ме того, грубый ригидный рубец скло­
нен к изъязвлению, повторной трав-
матизации, создавая опасность реци­
дива воспаления. Л иквидация такого
рубца возможна с помощ ью несвобод­
ной кожной пластики.
ш ок, кровопотеря, эндотоксикоз, ды ­
хательная и сердечная недостаточно­
сти, тромбоэмболия, белково-элект-
ролитный дисбаланс, гнойно-воспали-
тельные ослож нения и др.) с после­
дующей попыткой «собрать» весь этот
129
весьма разнообразный спектр в еди­
ную картину. Попытки изолированного
описания, изучения и в дальнейшем —
коррекции того или иного нарушения,
искусственно выделенного из едино­
го патофизиологического процесса, не
позволяли в должной степени оценить
изменения в организме после травмы.
В настоящее время все процессы,
происходящ ие в организме в ответ на
травму, рассм атриваю тся в рамках
концепц ии травматической болезни.
В ведение п о н яти я травм атической
болезни позволяет оценить ее клини­
ческие проявления у каждого пациента
к ак систему последовательно развива­
ющихся, взаимосвязанных процессов,
увязать взаим оотн ош ения общ их и
местных, ранних и поздних измене­
ний в посттравматическом периоде.
При травматической болезни мы име­
ем дело не с локальны м процессом в
зоне получения травмы, а с полиор-
ганн ой п атологией, охваты ваю щ ей
весь организм и достаточно продол­
жительной.
Тревматическая болезнь — сово­
купность общих и местных измене­
ний, патологических и приспособи­
тельных реакций, возникающих в
организме в период от момента трав­
мы до ее исхода.
Однако не каждая травма вызывает
развитие травматической болезни, со
всеми ее периодам и, изменениям и,
осложнениями. Отдельные неослож­
ненные повреждения мягких тканей,
изолированные переломы в ряде слу­
чаев представляют лишь местное стра­
дание, иногда сопровождающееся ско­
ротечной проходящ ей реакцией, не
вы зы вая систем ны х наруш ений на
организм енном уровне. Разумеется,
нельзя четко разграничить поврежде­
ния, приводящ ие и не приводящ ие к
развитию травматической болезни, так
как это зависит не только от характе­
130
ра и объема травмы, но и от общих
компенсаторных возможностей орга­
низма, своевременности и адекватно­
сти оказанной медицинской помощ и
и других факторов.
В основе патогенеза травматической
болезни леж ит сочетание адаптивных
реакций, направленны х в конечном
итоге на обеспечение ж изнедеятель­
ности организма с последующим вос­
становлением нарушенных функций и
структур и патологических процессов
(т р ав м ати ч еск и й ш ок, н ар у ш е н и я
функций непосредственно поврежден­
ных органов, травматический токси­
коз и др.).
12.1. Классификация
травматической болезни
Выделяют разны е периоды травма­
тической болезни. Это деление доста­
точно условно, так к ак каж ды й из
периодов не имеет четкой временной
границы и плавно перетекает в следу­
ющий. Более того, в зависимости от
тяжести течения травматической бо­
лезни не все периоды обязательно дол­
жны быть в полной мере представле­
ны (так, например, не во всех случаях
отмечается развернутая клиническая
картина травматического ш ока, эндо­
генной интоксикации). К настоящему
времени предложено множество клас­
сификаций травматической болезни.
Одна из наиболее логичных включает
три периода: острый, развернутой кли­
нической картины и реабилитации.
Острый период. Все течение его (до
трех суток) связан о с наруш ением
вследствие, прежде всего, ш ока, а так­
же непосредственного повреж дения
органов при травме и последующей
стабилизацией жизненно важных функ­
ций организма. Ф актически на всем
протяжении острого периода травма­
тической болезни пострадавший нуж­
дается в реанимационны х и противо­
шоковых мероприятиях, интенсивной
терапии. Острый период разделяют на
три фазы.
Фаза нестабильности жиз­
н е н н о в а ж н ы х ф у н к ц и й . П ро­
тяженность ее совпадает по времени с
развитием ш ока. На первый план в
лечении выходят коррекция угрожа­
ющих ж изни наруш ений, реанимаци­
онные мероприятия.
Фаза о тно си тел ьно й ста­
билизации ж изненно важ­
н ы х ф у н к ц и й (по терминологии
некоторых авторов — «неустойчивой
адаптации») — сохраняется опасность
декомпенсации систем жизнеобеспе­
чения организма, пациент нуждается
в интенсивной терапии. Адаптивные
механизмы истощ ены, поэтому созда­
ются предпосылки к развитию ранних
осложнений, прежде всего — инф ек­
ционных.
Фаза устойчивой стабили­
зации жизненно важных
ф у н к ц и й («устойчивой адаптации»).
В этой фазе становится возможным са­
мостоятельное поддержание организ­
мом своей жизнедеятельности, на пер­
вый план выходят проф и лактика и
борьба с р а н н и м и ослож н ен и ям и ,
прежде всего — инфекционны ми.
Относительная стабилизация пара­
метров гомеостаза и витальных функ­
ций происходит и при осложненном,
но благоприятном течении травмы.
Организм в этом случае адаптируется
на низком уровне жизнеспособности,
при котором формируется так назы ­
ваемое «устойчивое патологическое со­
стояние». При благоприятном течении
и правильном лечении наступает вто­
рой период травматической болезни.
Период развернутой клинической
картины. Необходимость кардинальной
перестройки физиологических процес­
сов организма, чрезвычайные затра­
ты внутренней энергии при шоке п ри­
водят к дезин теграции м еханизм ов
жизнедеятельности, выраженной кис­
лородной задолж енности, несостоя­
тельности детоксикационных механиз­
мов, иммунной системы. Развивается
полиорганная патология, которая до­
статочно полим орф на и во многом
зависит от характера доминирующего
поражения. Существуют общие законо­
мерности течения этого периода, ко­
торый разделяют на следующие фазы.
К а т а б о л и ч е с к а я ф а з а харак­
теризуется лизисом некротизирован-
ных тканей, усилением опасности и н ­
токсикации, развития гнойно-воспа­
лительных осложнений, тромбозов и
эмболий. Влияние местных (нанесен­
ная травма) и общих факторов на тя­
жесть состояния пациента примерно
равн о зн ач н о . П р о тяж ен н о сть этой
фазы — до 7 сут с момента травмы,
после чего начинают преобладать ана­
болические процессы.
А н а б о л и ч е с к а я ф а з а харак­
теризуется пролиф еративны м и п ро­
цессами в поврежденных тканях с фор­
мированием грануляций, а впослед­
ствии рубцеванием и эпителизацией.
В поврежденных органах развиваются
ди стр о ф и ч еск и е и скл ероти ческ и е
процессы. Преобладает влияние общих
факторов на течение травматической
болезни (полиорганная патология). Ос­
новны м и п р и чи н ам и см ертности в
этой фазе являются осложнения: гной­
но-воспалительные (местные — нагно­
ение ран, и общие — пневмонии, тра-
хеобронхиты, уроинфекция, сепсис),
токсические (почечная и печеночная
недостаточность), постишемические и
трофические (пролежни, ж ировая эм ­
болия, тромбоэм болия, отек мозга,
отек легких). Продолжительность этой
фазы — от нескольких недель до н е­
скольких месяцев. Некоторые авторы
разделяют анаболическую фазу на ран­
нюю (протяженностью до 2 нед, с пре­
обладанием пролиферативных процес-
131
 Т а б л и ц а 12.1
Оценка степени тяжести травматической болезни и определение прогноза на основе
__________________________________ шкалы T S __________
Блок Показатель Значение Код
А Частота дыхания 1 0 -2 4 4
2 5 -3 5 3
> 35 2
< 10 1
0 0
В Дыхательные усилия:
нормальные 1
с учетом вспомогательных мышц и сокра­ 0
щением межреберных промежутков
С Систолическое АД > 90 4
7 0 -8 9 3
5 0 -6 9 2
50 1
0 0
D Длительность наполнения капилляров предпле­
чий или губ после нажатия:
через 2 с 2
более, чем через 2 с 1
повторное наполнение отсутствует 0
Е Шкала Ком Глазко (ШГ) £ баллов ( 1 + 2 + 3)
1. Открытие глаз:
самостоятельно — 4
на голос — 3
на боль — 2
нет — 1
2. Словесный ответ:
ориентированный — 5 1 4 -1 5 5
спутанный — 4 1 1 -1 3 4
неприемлемые слова — 3 8 -1 0 j
непонятные звуки — 2 5 -7 1
нет — 1 3 -4 1
3. Двигательный ответ:
выполнение команд — 6
осмысленный болевой — 5
отдергивание (боль) — 4
сгибание (боль) — 3
разгибание (боль) — 2
нет — 1
Общая сумма кодов T S = A + B + C + D + E (максимально возможная сумма — 16)
Оценка выживаемости пострадавших и тяжести травматической болезни на основе
использования шкалы TS
TS, балл 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 _15| 16
Вероятность выживаемости, % 0 0 1 2 4 7 12 22 37 55 71 83 91 95 98 99
Степень тяжести травматической
болезни III II I

132
сов) и позднюю (фиброзирование гра­
нуляционной ткани, рубцевание).
Период реабилитации включает не
только физические, но и психологи­
ческие, социальные, профессиональ­
ные аспекты. Продолжительность это­
го периода мож ет растягиваться на
много лет. Ф изическая реабилитация
вклю чает к о р р ек ц и ю хрони ческой
полиорганной недостаточности, борь­
бу с контрактурам и, наруш ениям и
периферического кровообращения и
иннервации, мышечными атрофиями
и др. П ри этом могут преобладать как
общие, так и местные нарушения. Н а­
ступает адаптация организма к стой­
ким последствиям травмы.
Существуют также и другие вари­
анты классификации травматической
болезни: по наличию осложнений (ос­
ложненная и неослож ненная), по ха­
рактеру повреж дений (изоли рован­
ные, множ ественные, сочетанные и
к ом б и н и ров ан н ы е п ораж ен и я), по
локализации доминирующего повреж­
дения (грудь, ж ивот, опорно-двига­
тельная система, черепно-м озговая
травма). Однако все они носят вспо­
могательный характер.
Степени тяжести травматической
болезни:
I с т е п е н ь — острый период сла­
бо выражен, ослож нения в периоде
развернутой кл и н и ческ ой картины
редки, прогноз благоприятный, сро­
ки лечения зависят от местных по­
вреждений;
I I с т е п е н ь — в остром периоде
отмечается ком пенсированны й шок,
в периоде развернутой клинической
картины развиваются одно-два ослож­
нения, в основном инф екционного
характера. П рогноз, как правило, бла­
гоприятный, местные и общие нару­
ш ения примерно равнозначны , сро­
ки лечения не менее 2,5 мес;
I I I с т е п е н ь — в остром перио­
де отмечается деком пенсированны й
ш ок, в периоде развернутой клини­
ческой картины — более двух ослож­
нений, прогноз чаще неблагоприят­
ный. Преобладают общ ие нарушения,
полиорганная недостаточность.
Для определения степени тяжести
травматической болезни мож но и с­
пользовать шкалу TS, основанную на
совокупной оценке показателей гемо­
динамики, дыхания и реакций паци­
ента шкалы Ком Глазго (табл. 12.1).
12.2. Основные нарушения
жизненно важны х функций
в остром периоде
травматической болезни
12.2.1. Шок
Термин «шок» — собирательный,
им характеризуют нарушения ж изнен­
но важных функций организма, воз­
никающ ие в результате чрезвы чайно­
го по силе или продолж ительности
внешнего или внутреннего воздействия
или расстройства, выражающегося в
комплексе наруш ений деятельности
физиологических систем, главным об­
разом, кровообращения, метаболизма
и центральной нервной системы. При
шоке сердечно-сосудистая система не
способна обеспечить достаточное кро­
воснабжение тканей, в результате чего
нарушается доставка к ним кислорода
и питательных веществ.
Ш ок определяют как синдром ги­
поциркуляции с нарушением перфу­
зии тканей, возникаю щ им в ответ на
механические повреждения и другие
патологические воздействия, а также
их н епосред ственн ы е ослож нения,
приводящие к декомпенсации ж изнен­
но важных функций. П ричины ш ока
весьма разнообразны, однако в даль­
нейшем развиваются однотипные из­
менения, связанны е с гипоксией тка­
ней. Дополнительные же нередко встре­
133
чающиеся определения ш ока (травма­
тический, геморрагический, токсико-
ин ф екци онны й и др.) отражают не
столько изменения в организме, сколь­
ко их причины.
Ведущим нарушением при шоке,
вне зависимости от причин его воз­
никновения, является гиповолемия,
приводящая в свою очередь к тка­
невой гипоксии и метаболическим
расстройствам.
Ш о к м ож ет бы ть такж е опреде­
л ен к ак состояние, при котором п о-
требление кислорода тканя­
м и н е а д е к в а т н о их п о т р е б ­
ностям для аэробного мета­
болизма.
Гиповолемия подразделяется на аб­
солютную и относительную. А б с о ­
л ю т н а я г и п о в о л е м и я возника­
ет вследствие выхода крови или плаз­
мы за пределы сосудистого русла (кро­
вотечение, интерстициальные отеки).
Даже при отсутствии массивного на­
ружного кровотечения возможно раз­
витие острой кровопотери за счет кро­
вотечения в полости тела, образова­
ния забрюш инных и межмышечных
гематом. Так, при закрытых переломах
костей объем кровопотери может до­
стигать 1,5 —2 л.
Ориентировочный объем, мл, кро­
вопотери при переломах:
т а з а ...............................................1500—2000
бедренной к о с т и ...........................800— 1200
большеберцовой ко сти ................ 350—650
плечевой к о сти .............................. 200 — 500
ребра................................................. 100— 150
Относительная гиповоле­
м и я возникает вследствие депониро­
вания крови в периферических сосу­
дах в результате блокады микроцир-
куляторного русла продуктами распа­
да или бактериями, а также вазодиля-
тации. П ри этом кровь или плазма не
покидают сосудистого русла, но и не
участвуют в кровообращ ении.
134
До определенных пределов (дефи­
цит ОЦ К до 10 %) венозные сосуды
адаптируются к изменивш емуся объ­
ему крови. С истощ ением веномотор­
ного механизма уменьш ается цент­
ральное венозное давлени е (ЦВД),
снижается венозны й возврат. Это ве­
дет к развитию синдрома малого выб­
роса, характеризующегося значитель­
ным снижением объемного кровото­
ка, в том числе — в сердечной мышце
(что может привести к иш емии мио­
карда, развитию острой сердечной не­
достаточности). В этих условиях адап­
тационные реакции организма направ­
лены прежде всего на сохранение м а­
гистрального кровотока в ж изненно
важных органах (мозг, сердце) за счет
пери ф ери ч еской в азо к он стри к ц и и ,
обеспечиваюшей поддержание артери­
ального давления выше критического
(феномен централизации кровообраще­
ния) и становящ ейся тем менее целе­
сообразной, чем длительнее она су­
ществует. Н арастает стаз и депони­
рование крови в венулах и капилля­
рах — происходит своеобразное «кро­
вотечение в собственные сосуды».
Вследствие гипоксии тканей и сти­
муляции анаэробного обмена нарас­
тает количество недоокисленных про­
межуточных продуктов, развивается
метаболический ацидоз. Ф орменные
элементы крови в капиллярах склеи­
ваются в «монетные столбики» (сладж-
синдром). И з-за уменьшения объемной
скорости кровотока ткани успевают
«выбрать» почти весь кислород, что
приводит к сниж ен ию содерж ания
кислорода в венозной крови с 14— 15
до 4 — 5 об.%. Развитие гиперпноэ с
включением в акт дыхания вспомога­
тельных м ыш ц м алоэффективно из-за
резкого повы ш ения потребности в
кислороде для работы ды хательной
мускулатуры. Кроме того, возникно­
вение ф ункц иональны х сосудистых
шунтов в легких не позволяет насы ­
тить кровь кислородом. К развиваю­
щ ейся дыхательной недостаточности
присоединяется сердечная недостаточ­
ность, нарушаются функции печени
(прежде всего дезинтоксикационная)
и почек (уменьшение диуреза). Киш еч­
ные токсины попадаю т в кровоток,
развивается эндогенная интоксикация.
При травматическом ш оке на пер­
вый план в качестве этиологических
факторов наруш ения ж изненно важ­
ных функций выступают: массивная
кровопотеря (38 %); повреждение ж из­
ненно важного органа — сердца, пе­
чени, головного или спинного мозга
(30 %); острые расстройства газообме­
на (21% ); ин токсикац ия организма
или ж ировая эмболия (5 %). Нередко
отмечается одновременное действие
сразу нескольких факторов.
И зменения сердечного выброса от­
мечаются при всех состояниях, сопро­
вождающихся развитием ш ока, в том
числе при механических или терми­
ческих поражениях (переломы костей,
обш ирны е ож оги, ком п ресси он н ая
травма мягких тканей осложненная
травма позвоночника, повреждения
внутренних органов, острая кровопо­
теря и др.).
Выделяют гиповолемический ш ок
(абсолютная гиповолемия); кардиоген-
ны й ш ок (острая иш емия миокарда
вследствие ушиба сердца или его ме­
ханического повреждения), перерас­
п ределительн ы й , или септич еский
ш ок (сепсис, токсемия разного гене-
за), обструктивный ш ок (резкое сни­
жение сердечного выброса при тром­
боэмболии легочной артерии, тампо­
наде сердца, напряж енном гемопнев­
мотораксе) (табл. 12.2).
Очень важно при оказании меди­
ц и нской пом ощ и своеврем енно по
ряду признаков выявить, развился у
пострадавшего шок или еще нет, а при
уже развившемся шоке определить сте­
пень его тяжести.
Уровень систолического
артериального давления —
крайне важный показатель, косвенно
характеризующий в том числе мозго­
вой и коронарны й кровоток.
П ри падении систолического АД
ниже 60 мм рт.ст. резко уменьшается
перфузия мозга, развивается олигоа­
нурия. В то же время доступность и рас­
пространенность определения этого
показателя зачастую заставляют врача
преувеличивать его значим ость для
оценки состояния гемодинамики, по-
оуждая лечить не больного, а его «ар­
териальное давление».
Врача может успокоить подъем
артериального давления, только
если он сочетается с нормализаци­
ей центрального венозного давле­
ния, почасового диуреза, потеплени­
ем и порозовением кожи.
И н д е к с А л г о в е р а представля­
ет отношение частоты пульса к вели­
чине систолического давления. В нор­
ме этот показатель равен 0,5—0,6. При

Т а б л и ц а 12.2
Изменения гемодинамики при шоке разной этиологии
Давление наполнения Сердечный Обшее периферическое
Тип шока
левого желудочка выброс сосудистое сопротивление
Г иповолемический 1 п т
К арячогенны й т 4
П ере' аспределительны й т т
Обстр' ..тивньш п 4 т

135
его повы ш ении до 1,5 и выше шок
считают необратимым.
Центральное венозное
д а в л е н и е (Ц В Д). Этот показатель
определяемый с помощ ью катетера,
введенного в центральную вену, ха­
рактеризует венозны й приток к серд­
цу и способность миокарда справить­
ся с этим притоком. Нормальные зна­
чени я ЦВД находятся в интервале
60 — 140 мм вод. ст.
П о ч а с о в о й д и у р е з — показа­
тель, характеризующий органный кро­
воток. Нижняя граница нормы 30 мл/ч.
Высокая диагностическая и прогнос­
тическая важность этого показателя
обусловливает его обязательное опре­
деление при всех тяжелых травмах.
Всем, получившим тяжелую трав­
му, показана постоянная катетериза­
ция мочевого пузыря.
Цвет и температура кож­
н ы х п о к р о в о в конечностей дают
представление о периферическом кро­
вотоке. Холодная бледная кожа с блед­
ными ногтями чаще всего, даже не­
смотря на некоторое повышение АД
(особенно — диастолического), сви­
детельствует о значительной гипово-
лемии. Появление мраморности кожи,
цианотичны х ногтей, цвет которых
при надавливании легко становится
белым, говорит о переходе от спазма
периферических сосудов к их парезу,
что служит грозным симптомом на­
ступающих необратимы х нарушений.
В норме длительность заполнения ка­
пилляров ногтевого ложа после надав­
ливания составляет не более 2 с, пре­
вы ш ение этого в рем ени назы ваю т
«симптомом пятна».
Ректально-кожный гради­
ент т е м п е р а т у р ы (РКГТ) —
объективный и весьма чувствительный
критерий оценки периферической ге­
моперфузии — рассчитывают как раз­
ность между температурой в просвете
136
прямой киш ки на глубине 8 — 10 см и
температурой кожи на тыле стопы у
основания I пальца. В норме РКГТ со­
ставляет 3 — 5°С. Важно, что РК ГТ
позволяет объективно оценивать со­
стояние м икроци ркуляц ии к ак при
гипотонии, так и при нормо- или ги­
пертензии. Наблюдение за динамикой
РКГТ позволяет контролировать эф ­
фективность противошоковой терапии
и дает возмож ность прогнозировать
исход течения шока. К ак дополнение
можно использовать сравнение р е к ­
тальной и подмышечной температуры:
если последняя ниже первой более чем
на 1 °С, перф узия периф ерических
тканей снижена.
Температура смешанной
в е н о з н о й к р о в и при ш оке может
снижаться до 30 'С . П ри положитель­
ной динамике патологического про­
цесса эта температура повы ш ается,
при отрицательной — снижается.
Э ф ф е к т от п р о т и в о ш о к о ­
в о й т е р а п и и . Отсутствие прессор-
ной реакции на внутривенное введе­
ние норадреналина (15 мг в 500 мл ра­
створа) либо на внутриартериальное
нагнетание крови или кровезамените­
лей свидетельствует о необратимом
шоке.
Стадии течения шока
Больш инство авторов вы деляю т
э р е к т и л ь н у ю (двигательное и ре­
чевое возбуждение, увеличение или
сохранени е с и стол и ч еского АД) и
т о р п и д н у ю (за т о р м о ж е н н о с т ь ,
снижение систолического АД) фазы
шока. Однако протяженность эректиль­
ной фазы ш ока невелика, и врач в
большинстве случаев встречается с по­
страдавшим уже во время развивш ей­
ся торпидной фазы. Однако торпидная
фаза объединяет разны е состояния по
характеру патологических процессов,
направлениям необходимой терапии и
прогнозу, что не позволяет ограни­
 Т а б л и ц а 12.3
Критерии оценки тяжести шока
Степень тяжести Систолическое
шока Индекс Алговера Дефицит ОЦК, % Сознание
давление, мм рт. ст

СЮ
1
1 > 90 10 Сохранено

о
0
II 7 0 -9 0 0 ,9 - 1 ,2 20 Сохранено

III 5 0 -7 0 > 1,2 30 Сопор

IV АД < 50, дыхание поверхностное, сознания нет (предагония);
(терминальное АД не определяется, дыхание судорожное (агония);
состояние) Остановка сердца и дыхания (клиническая смерть)

читься лиш ь такой классификацией в вышает 7 °С. Диурез может снижаться

практической деятельности.
Долгое время выделяли ч е т ы р е
с т е п е н и т я ж е с т и ш о к а ,о р и е н ­
тировочным критерием для определе­
ния которых являлись уровень систо­
лического давления, а также индекс
Алговера (табл. 12.3).
Однако указанное деление шока на
четыре степени тяжести весьма услов­
но, не отражает характера изменений в
организме, не ориентирует на прогноз.
Современная классификация разде­
ляет течение ш ока на три фазы:
• компенсированны й шок;
• декомпенсированный обратимый
шок;
• декомпенсированный необрати­
мый шок.
Компенсированный шок. Д ефицит
О Ц К компенсируется за счет функци­
ональных изменений сердечно-сосуди­
стой деятельности. За счет централиза­
ции кровообращения даже уменьшение
объемного кровотока до 75 % от исход­
ного уровня может не сопровождаться
сниж ением артериального давления.
ЦВД снижается незначительно. В то же
время периферическая гемоперфузия
заметно уменьшается. Отмечают блед­
ность кожных покровов и слизистых
оболочек, «симптом пятна», индекс
Алговера возрастает до 1,2; РКГТ пре­
в полтора — два раза по сравнению с
нормой, но не переходит за нижнюю
ее границу (30 мл/ч). П ризнаки гипок­
сии мозга, миокарда отсутствуют.
Декомпенсированный обратимый
шок. Высокое периферическое сопро­
тивление уже не в состоянии ком пен­
сировать малый сердечны й выброс,
что приводит к сниж ению системно­
го артериального давления. Гипотония
свидетельствует о неэф ф ективности
централизации кровообращения. Д е­
фицит О Ц К составляет 25 — 35 %. Раз­
виваются нарушения органного кро­
вотока — мозга, сердца, печени, по­
чек, киш ечника с признаками их ги­
поксии. Тоны сердца становятся глу­
хими, что свидетельствует об иш емии
(определяемой на ЭКГ) и ухудшении
сократим ости м иокарда. О лигурия
обусловлена уже расстройствами по­
чечного кровотока и сниж ением гид­
ростатического давления. Отмечают ги-
перпноэ, усиление похолодания ко­
нечностей, тахикардию до 120 в ми­
нуту. Индекс Алговера достигает 1,3 —
1,4; РКГТ > 10 °С. Усугубляются мета­
болические наруш ения, развивается
декомпенсированный ацидоз, требу­
ющий коррекции. Снижается чувстви­
тельность сосудов к эндо- и экзоген­
ным прессорным аминам.

137
 Декомпенсированный необратимый
шок является в сущности фазой еще
более глубоких нарушений, начавших­
ся в период деком пенсации крово­
обращения. Дефицит О Ц К достигает
50 % и более. П оявление акроцианоза
на ф оне общей бледности кожных по­
кровов вместе с гипотонией и ану­
рией является грозны м симптомом,
свидетельствующим о приближ ении
н е о б р ати м о й ф азы ш ока. Т ерм и н
«необратимый» можно считать услов­
ным, но вместе с тем изменения и их
последствия в организм е при этой
стадии столь глубоки, что ликвида­
ция их и восстановление исходного
состояния чаще всего возможны лишь
теоретически. Е сли деком пенсаци я
кровообращ ения длится долго (более
12 ч) и имеет тенденцию к углубле­
нию, ш ок следует считать необрати­
мым. И ндекс Алговера при этом со­
ставляет 1,5 и выше, РКГТ > 16 °С,
тем пература вен озн ой крови ниже
30 °С, прессорная реакция на терапию
отсутствует.
Разумеется, не каждый пострадав­
ш ий должен пройти через все указан­
ные стадии. Характер течения и исход
шока определяют совокупностью вли­
яния патогенетических факторов, ос­
новными из которых при травме явля­
ются: афферентная (болевая и небо­
левая) импульсация из очага повреж­
дения, крово- и плазмопотери, эндо­
генная и н токсикац ия, повреждение
ж изненно важных органов, психоэмо­
циональны й стресс.
Н аихудш ее вл и ян и е на прогноз
оказывает позднее или неполноценное
устранение воздействия четырех ф ак­
торов: 1) гиповолемии; 2) дыхатель­
ной недостаточности; 3) кровотече­
ния; 4) болевого синдрома.
Шок, как правило, становится
«необратимым», если полноценная
помощь опаздывает на 2 — 4 ч.
138
Некоторые особенности течения
шока
При т р а в м а х н и ж н е й п о л о ­
в и н ы т е л а в первые часы ведущий
фактор развития ш ока — острая кро-
вопотеря, а затем растет роль токсе­
мии. П ри т р а в м а х г р у д и ,п о м и м о
кровопотери, большое значение име­
ют нарушения газообмена и насосной
функции сердца, раздражения обш ир­
ного рецепторного поля. Наибольшие
трудности в диагностике ш ока пред­
ставляют сочетанные повреждения с
доминирую щ ей ч е р е п н о - м о з г о ­
в о й т р а в м о й . Артериальное давле­
ние при таких тяжелых поражениях
длительно может быть нормальным
или даже повыш енным.
Нормотония при травмах головы
и беспокойном поведении больного
нередко свидетельствует о нараста­
ющей гипоксии мозга и должна насто­
раживать, а не успокаивать врача!
Ряд особенностей течения ш ока
присущ разным контингентам постра­
давших.
У лиц пожилого возраста,
страдающих, как правило, хрониче­
скими заболеваниями, компенсатор­
ные возможности существенно сниже­
ны. Ш ок у этих пациентов развивается
при значительно меньш ем исходном
дефиците ОЦ К, чем у более молодых,
«Нормальный» уровень артериально­
го давления у пожилых людей на фоне
хронической гипертонической болез­
ни, особенно вскоре после травмы,
может послужить поводом для обман­
чивой благополучной оценки их состо­
яния.
Д л я д е т е й характерной чертой
является способность организма дли­
тельно поддерживать нормальный уро­
вень артериального давлени я, даже
после тяжелой травмы. Вместе с тем
длительная и стойкая централизация
кровообращ ения при отсутствии со­
ответствующей терапии внезапно сме­
няется д еком пенсацией гемодинами­
ки, которая у детей значительно труд­
нее поддается коррекции, чем у взрос­
лых. Чем младше ребенок, тем более
неблагоприятны м прогностическим
признаком при ш оке является гипо­
тония.
У б е р е м е н н ы х ж е н щ и н под
влиянием стресса, обусловленного
травмой, организм пытается поддер­
жать свой гомеостаз за счет гомеоста­
за плода. В связи с этим противошоко­
вые мероприятия, направленные на
борьбу с гипотонией и гипоксией у
матери, должны проводиться как мож­
но раньше после получения травмы,
до того, как у плода произойдут не­
обратимые изменения. П ри противо­
ш оковом лечении необходимо пере­
лить количество жидкости (крови), как
минимум на 25 % превышающее «рас­
четный» объем, учитывая увеличение
объема О Ц К во второй половине бе­
ременности. Приблизительно у 10%
женщ ин на второй половине беремен­
ности возникает гипотензия в поло­
ж ении лежа на спине. В связи с этим
беременных, пострадавших при несча­
стных случаях, следует транспортиро­
вать в положении лежа на боку.
12.2.2. Острая дыхательная
недостаточность
Дыхательную недостаточность мож­
но определить как неспособность сис­
темы дыхания обеспечить адекватную
функцию газообмена.
Расстройства газообмена при тяже­
лы х травм ах встречаю тся в 56,3 —
61,3 % наблюдений и распространяют­
ся на всю систему легкие — кровь —
ткани. Нарушения газообмена диагно­
стируют после травмы в 50 % случаев,
а смерть от дыхательной недостаточно­
сти констатируют в 20 % наблюдений.
Препятствие для доставки кисло­
рода тканям и выведение углекислого
газа при травмах может возникнуть в
любом звене газообмена: внешнее ды ­
хание — кровь—система кровообраще­
н и я —тканевое дыхание. Нарушенная
проходимость дыхательных путей, ме­
ханические разруш ения легких, нару­
ш ени я герм етичности плевральной
полости и каркасности грудной клет­
ки приводят к д ы х а т е л ь н о й ги­
поксии. В результате кровопотери,
уменьш ения количества гемоглобина
развивается г е м и ч е с к а я гипоксия.
Неизбежные при шоке расстройства
кровообращ ения, особенно в системе
микроциркуляции, приводят к разви­
тию ц и р к у л я т о р н о й гипоксии.
Циркуляция в крови токсических ве­
щ еств (эн догенн ы е, бактериальны е
токсины) вызывает т о к с и ч е с к у ю
гипоксию.
Любая тяжелая травма сопровож­
дается поражением органов дыха­
ния, даже если грудная клетка не по­
вреждена.
Совокупность нарушений газообме­
на, возникающ их при травмах, мож ­
но объединить в едины й травматиче­
ский синдром острой дыхательной не­
достаточности (О ДН).
Разные причины ОДН при травмах:
открытый и напряж енны й пневмото­
раксы , гем оторакс, ф орсирован ное
сдавление грудной клетки (травмати­
ческая асфиксия — синдром Петерса),
травмы позвоночника с повреждени­
ем спинного мозга, тяжелые черепно­
мозговые травмы, которые могут со­
провождаться аспирацией крови или
рвотных масс объединены общ ими
патофизиологическими механизмами,
основу которых составляют нарушение
работы двигательного аппарата дыха­
ния, обструкция дыхательных путей на
разных уровнях, ретракция легких из-
за компрессии (положительное атмо­
139
сферное давление, изливш аяся в плев­
ральную полость кровь), кровоизлия­
ния в паренхиму, интерстициальный
отек, диффузионны е расстройства из-
за утолщ ения альвеолярно-капилляр­
ной мембраны (сосудисто-альвеоляр-
ны й шунт). Все это ведет к тяжелой
гипоксии, углубляемой повышением
кислородной цены дыхания из-за воз­
растающей нагрузки на дыхательную
мускулатуру.
Расстройства легочного газообмена
при травмах и ш оке возникают глав­
ным образом за счет изменения опти­
мального соотнош ения вентиляции и
кровотока, а также вследствие усиле­
ния венозного ш унтирования крови в
легких. Н а р у ш е н и е п е р ф у з и и
к р о в ь ю а л ь в е о л приводит к уве­
личению так называемого физиологи­
ческого «мертвого пространства». И з­
бы точная его вен ти л яц и я сниж ает
долю эф фективной альвеолярной вен­
тиляции, что способствует развитию
артериальной гипоксии. В н у т р и л е -
г о ч н о е ш у н т и р о в а н и е веноз­
ной крови также приводит к наруше­
нию гемооксигенации. В норме легоч­
ные ш унты составляют не более 5 —
7 % общего объема. К усилению внут-
рилегочного ш унтирования венозной
крови приводят перфузия невентили-
руемых альвеол, сдавленных отечной
жидкостью или коллабированных вслед­
ствие бронхиолоконстрикции, а так­
же изменения в сосудистой системе
легких, способствующ ие сбросу не-
оксигенированной крови через анасто­
мозы в легочные вены. Эти изменения
обусловлены микротромбозами капил­
ляров легких с последующей блокадой
кровотока в них, что приводит к по­
вышению сосудистого сопротивления
в малом круге кровообращ ения. П ри ­
текаю щ ая в л егкие кровь, проходя
через невентилируемые альвеолы, пе­
рестает насыщ аться кислородом, ос­
вобождаться от углекислого газа и ос­
140
тается по своему характеру венозной.
Установлено, что при легочном ш ун­
те, достигающем 50 % (норма 5 — 7 %),
летальность в группе пострадавших с
механическим и повреж дениям и д о ­
стигает почти 100%.
П ри сниж ении концентрации аль­
бумина в крови у пациентов создают­
ся все условия для развития отека ин-
терстиция и ф орм ирования особого
структурно-функционального состоя­
ния легочной паренхимы, получивше­
го название «шоковое легкое». Сово­
купность к л и н и ческ и х п роявлений
этого состояния характеризуется про­
грессирующим нарастанием тахи- и
гиперпноэ, вы раженной тахикардией,
наличием влажных хрипов на фоне
минимального количества мокроты в
трахеобронхиальном дереве. Значи­
тельно снижается эластичность легоч­
ной ткани, увеличивается работа по
вентиляции легких; возрастает «мерт­
вое пространство»; нарастает артери­
альная гипоксем ия, резистентная к
оксигенотерапии. Летальность состав­
ляет 40 — 50% , а прогноз зависит от
способности пациента ответить на л е­
чение повы ш ением р 0 2.
Респираторный дистресс-синдром
взрослых (РДСВ) — еще одна форма
патологии легких. Своеобразие терми­
на определяет сходство синдрома по
основным клинико-морфологическим
данны м с паренхиматозной дыхатель­
ной недостаточностью у детей, рож ­
денных в состоянии асфиксии. В обоих
вариантах нарушается полноценность
сурфактанта — поверхностно активно­
го вещества, поддерживающего альве­
олы в расправленном состоянии. РДСВ
был впервые описан Ashbaugh в 1967 г.
как острое поражение легочного ин-
терстиция эндо- или экзотоксически-
ми факторами. После тяжелых ранений
и травм РДСВ наблюдается в среднем
в б % всех случаев. П рименительно к
травмам — это спутник тяжелых и со­
четанных повреждений с явлениями
глубокого ш ока, ж ировой и воздуш­
ной эмболии, тяжелых черепно-моз­
говы х тр ав м , ответ н а м асси в н ы е
трансфузии, а также следствие про­
должительного вдыхания высоких кон­
центраций кислорода. Травматический
ш ок в наибольшей мере способствует
развитию РДСВ, так к ак на фоне на­
рушений микроциркуляции сопровож­
дается переливаниями значительных
объемов крови, жидкостей. Л еталь­
ность при РДСВ достигает 75 %. В по­
здние сроки РДСВ чащ е развивается в
связи с возникновением сепсиса, пер­
вичным очагом для которого чаще все­
го является гн ой н о-и н ф екц и он н ы й
процесс в легких или брю ш ной по­
лости. В патогенезе РДСВ установлена
ведущая роль распада м икроэмболов
из тромбоцитов и ф ибрина, в п ро­
цессе которого образую тся токсичес­
кие субстанции, воздействующие на
эндотелий легочных сосудов, пневмо-
циты, продукты дегенерации ф ибри­
на. Поражение эндотелия дает начало
ин терстици альн ом у отеку легких с
явлениями бронхоспазма, повышени­
ем давления в малом круге кровооб­
ращ ения, утратой легочной паренхи­
мой эластических свойств. За сутки —
двое альвеолы заполняю тся отечной
жидкостью, содержащей белок, ф иб­
рин, эритроциты, лейкоциты. Разви­
вается тяжелая форм а острой дыха­
тельной недостаточности (вы раж ен­
ны й ци ан оз, стой кая ги п окси я), в
основе которой лежит нарушение аль­
веолярной диффузии газов.
Ж ировая эм болия с достаточны м
основанием считается потенциальной
причиной поражения легочных сосу­
дов, приводящей к РДСВ. Постгравма-
тическое повышение содержания ли­
пазы в крови способствует альвеоляр-
но-интерстициальному отеку. Тяжелая
острая дыхательная недостаточность
после переломов костей конечностей
(особенно голени) или таза, сопровож­
дающаяся стойкой гипоксемией (р 0 2
< 65 мм рт. ст.), нарушениями психи­
ки, выключением сознания, а также
другими клиническими и лабораторны­
ми изменениями, с большой вероят­
ностью можно рассматривать как след­
ствие жировой эмболии.
В организме действуют два главных
механизма компенсации ОДН — сти­
муляция внешнего ды хания и возрас­
тающее поглощ ение тканям и кисло­
рода. Одышка — первый компенсатор­
ны й ответ организм а, для которого
энергетически выгоднее вначале уве­
личивать глубину вдоха; учащ ается
дыхание. Н а фоне чрезмерного тахи-
пноэ наблюдается быстрое понижение
дыхательного объема, ж изненной ем­
кости легких. Другой компенсаторный
акт — возрастающ ее потребление и
более полная утилизация кислорода
клетками — реализуется за счет повы ­
ш ения коэф ф ициента использования
кислорода и сдвигов, благоприятству­
ющих диссоциации оксигемоглобина
в тканях.
В течении острой дыхательной н е­
достаточности любой этиологии при­
нято выделять компенсированную и
дек о м п е н си р о в а н н у ю стади и . Д ля
к о м п е н с и р о в а н н о й стадии ха­
рактерны бледность кожных покровов,
умеренное участие в ды хании вспо­
могательных мышц, одыш ка не более
35 дыхательных движ ений в минуту;
при аускультации над легкими опре­
деляются рассеянны е, в основном су­
хие, хрипы, тахикардия до 100 ударов
в минуту.
При неустраненных патологических
влияниях наступает д е к о м п е н с и -
р о в а н н а я стадия ОДН: общее со­
стояние тяжелое, резкая бледность и
цианоз покровов и подногтевых лож;
число дыхательных движ ений в мину­
ту 40 и более, активное участие в дыха­
тельном акте вспомогательных мышц
141
и крыльев носа; грубые сухие и влаж­
ны е хрипы слы ш ны на расстоянии;
выраженная тахикардия, нередко арит­
мия, гипотензия. Следует помнить, что
при острой кровопотере артериальная
гипоксем ия м ож ет протекать и без
цианоза, для появления которого не­
обходима 5 % концентрация редуци­
рованного гемоглобина, а условий для
его образования часто не бывает из-за
утраты гемоглобина вместе с кровью,
Гиперкапния при травмах наблюдает­
ся редко.
Больш ую пом ощ ь в диагностике
может оказать рентгенологическое ис­
следование, позволяющее еще на ран­
них стадиях обнаружить признаки раз­
вития острой дыхательной недостаточ­
ности (усиление сосудистого рисунка,
признаки венозной гипертензии и др.).
12.3. Основные принципы
лечения травматической
болезни
Л ечение травматической болезни
должно проводиться с учетом основ­
ных принципов, сформулированных
на основе поним ания ее патогенеза и
этапности течения.
Выявление и устранение
п р и ч и н ы , вызвавш ей расстройство
жизненно важных ф ункций организ­
ма, должно проводиться параллельно
с реанимационны ми и противош око­
выми мероприятиями.
И н ф у з и о н н а я т е р а п и я яв­
ляется одним из главных мероприя­
тий, направленных не только на вы­
ведение пострадавшего из ш ока в ос­
тром периоде, но и на профилактику
ранних и поздних осложнений. Ее со­
держание и объем должны соответ­
ствовать характеру повреждений и фазе
течения травматической болезни.
Ф ункциональный покой
необходимо рассматривать как важ­
142
нейш ий фактор, способствующий бла­
гоприятному исходу. О сновны е ф ак­
торы, способны е наруш ить этот по­
кой, — лечебные и диагностические
манипуляции или операции, транс­
портировка пострадавшего. Любые до­
полнительны е нагрузки на систему
компенсации могут вызвать тяжелые,
порой необратимые последствия. П о­
этому в остром периоде травматиче­
ской болезни все манипуляции или
операции, не относящ иеся непосред­
ственно к проведению противош око­
вых мероприятий (например, лапаро-
томия для остановки внутреннего кро­
вотечения), должны быть категориче­
ски исключены, а в фазе неустойчи­
вой адаптации периода развернутых
клинических проявлений их выполне­
ние крайне нежелательно и опасно.
При травматической болезни ран­
ние (срочны е) операции должны
быть выполнены или по витальным
показаниям в первые сутки, или по
истечении 2 нед, а реконструктивные
операции — не раньше третьей —
четвертой недели, после наступле­
ния поздней анаболической фазы.
Профилактика и превен­
тивное лечение осложнений.
Наиболее типичны ми осложнениями
являются раневая инф екция, пневмо­
ния. Эти ослож нения, вызванные как
экзогенной, так и эндогенной (желу-
дочно-киш ечного тракта, мочевыво­
дящ их и дыхательных путей, покров­
ных тканей) м икроф лорой, при т я ­
желых повреждениях следует скорее
рассматривать как закономерность и
осуществлять их профилактику с пер­
вых же дней. К профилактическим от­
носятся преж де всего антибиотики
ш ирокого спектра и средства пассив­
ной иммунокоррекции (гипериммун-
ная плазма).
Реабилитационное лече­
н и е , которому иногда не придаю т
большого значения, крайне необходи­
мо ввиду развития при травматиче­
ской болезни полиорганной патоло­
гии с возможной стойкой дисфункци­
ей. П омимо проведения полноценно­
го комплекса реабилитации, пациен­
ту необходимо диспансерное наблю­
дение в течение ряда лет.
12.3.1. Особенности лечения
травматической болезни в остром
периоде
Ш ок представляет значительную
опасность для ж и зн и пациента, п о ­
этому проф илактика и лечение ш ока
д о л ж н ы бы ть н ач аты к а к м о ж н о
раньш е.
Существует так называемый к о м ­
плекс п р о т и в о ш о к о в о й те­
р а п и и , выполнение которого явля­
ется обязательным при оказании всех
видов медицинской помощи:
• устранение непосредственного
воздействия ш окогенного фактора;
• остановка кровотечения;
• обезболивание;
• иммобилизация повреждений;
• поддержание функции дыхания и
сердечной деятельности;
• нормализация О Ц К и коррекция
нарушений метаболизма.
Главной задачей является восста­
новление потребления кислорода тка­
нями для поддержания в них как мож­
но более адекватного метаболизма.
Тактика зависит от типа шока.
П ри всех формах ш ока наиболее
неотложной задачей является восста­
новление ОЦК. Исклю чение — к а р-
д и о г е н н ы й ш о к , при котором
приоритетно поддержание АД, сердеч­
ного выброса и перфузии миокарда пу­
тем введения жидкостей, вазоконст­
рикторов и средств с положительным
инотропным действием. При п е р е ­
р а с п р е д е л и т е л ь н о м ш о к е ле­
чение включает поддержание гемоди­
нам ики с помощ ью инфузии ж идко­
стей (солевые и коллоидные раство­
ры) и вазопрессоров (дофамин, адре­
налин, норадреналин, фенилэфрин).
Может возникнуть необходимость в
применении антибиотиков, хирурги­
ческих вмеш ательств, санаци и воз­
можных источников инфекции. Если
нет надпочечниковой недостаточно­
сти, применение кортикостероидов в
лечении с е п т и ч е с к о г о ш о к а не
показано. Лечение о б с т р у к т и в н о -
г о ш о к а начинаю т с поддержания
ж изненно важных функций, внутри­
венной инфузионной терапии и вве­
дения вазопрессоров. Поскольку шок,
к ак правило, бывает следствием мор­
фологических наруш ений, важно бы­
стро распознать причину обструкции
и начать экстренное патогенетическое
лечение (перикардиоцентез, дренаж
плевральной полости, тромболитичес-
кая терапия, эмболэктомия). Основа
л еч ен и я г и п о в о л е м и ч е с к о г о
ш о к а — быстрое восполнение О Ц К
с помощ ью инфузии солевых, колло­
идных растворов и препаратов крови.
Параллельно проводят коррекцию на­
р уш ен и й сверты в аем ости к рови и
электролитных расстройств, а также
необходимые диагностические и ле­
чебные процедуры (в том числе опе­
ративное пособие).
Инфузионно-трансфузионная тера­
пия. Для современной трансфузиоло-
гии характерно научно обоснованное
ограничение гемотрансфузии. При кор­
рекции О Ц К ш ироко используют кри-
сталлоидные и коллоидные растворы,
а также компоненты крови. При этом
преследуют цели: не только возмещ е­
ния ОЦ К, но и борьбы с генерализо­
ванной дегидратацией тканей, коррек­
ции нарушенных водного и электро­
литного балансов, детоксикации. В ус­
л ови ях д е к о м п е н са ц и и необходи м
контроль кислотно-основного состо­
яни я крови (pH и щелочного резер­
143
ва), так как вместо ожидаемого мета­
болического ацидоза при декомпенси-
рованном ш оке, особенно в условиях
несвоевременного начала инфузион-
ной терапии, нередко встречается ме­
таболический алкалоз.
Рутинные бесконтрольные влива­
ния щелочных растворов (бикарбо­
ната натрия) могут усугубить тяжесть
состояния больного.
Задачи инфузионно-трансфузион-
ной терапии при всем их многообра­
зии могут быть сведены к количествен­
ному (волемическому) и качественно­
му воздействию. К о л и ч е с т в е н н о е
воздействие направлено на заполне­
ние кровяного-русла, восполнение де­
фицита О Ц К и может быть осуществ­
лено как за счет объема введенной ин-
фузионной среды, так и за счет реде­
понирования крови из кровяных депо,
а также привлечения воды из интер­
стициального пространства. К а ч е ­
с т в е н н о е воздействие заключается
в реологическом действии, восстанов­
лении кислородной емкости крови, ге-
мостатическом эффекте.
Не существует единой универсаль­
ной среды, в полной мере отвечаю­
щ ей всем этим требованиям, поэтому
возникает необходимость использова­
ния разных сред или их комбинаций.
Различают следующие инфузионно-
трансфузионные среды:
• кристалпоидные (солевые) раство­
ры, дающие возможность быстрого, в
том числе — струйного введения без
побочных реакций, но сохраняющие
в кровяном русле лиш ь около 25 % вве­
денного объема;
• коллоидные растворы (гемокоррек­
торы), обладающие высокой молеку­
лярной массой (желатиноль — 35 ООО,
реополиглю кин — 40 ООО, полиглю-
кин — 70 000) и дающие увеличение
О Ц К в 1,2— 1,3 раза больше введен­
ного собственного объема за счет при­
144
влечения дополнительной жидкости в
кровяное русло;
• препараты плазмы и крови: белко­
вые препараты (альбумин, протеин),
эр и троц и тарн ая и тром б оц и тарн ая
масса, плазма, близкие по белковому
составу, с о х р ан я ю щ и е н е к о то р ы е
свой ства к р о в и (ге м о с та ти ч е ск и е ,
транспортны е);
• цельную кровь, которая, являясь
оптимальной средой для качественно­
го и количественного восп олнен ия
к ровопотери, остается чуж еродной
тканью и может вызывать при транс­
фузии ряд тяжелых осложнений, в свя­
зи с чем применение цельной крови
сегодня существенно ограничено.
П ри расчете объема инфу-
зи онн о- тр а н с ф у з и о н н о й те­
р а п и и можно пользоваться оценкой
степени тяжести дефицита ОЦК. Де­
фицит до 15 % О Ц К компенсируется
организмом и практически не имеет
клинических проявлений. П ри деф и­
ците 20—25 % О Ц К наступает умерен­
ная гиповолемия, 30 — 40% — сред­
ней тяжести (может отмечаться оли-
гурия) и свыше 40 % — тяжелая (со­
провождающаяся опасными для ж из­
ни нарушениями).
Проведение инф узионно-трансфу-
зионной терапии должно соответство­
вать следующим основны м правилам:
• при значительном дефиците ОЦК,
острой кровопотере главным являет­
ся не вид инфузионной среды, а сво­
евременность, объем и скорость вве­
дения;
• объем инфузий должен превышать
дефицит О Ц К в 1,5 — 2 раза, необхо­
димо достичь умеренной гемодилюции
с поддержанием гематокрита на уров­
не 30 — 35 %;
• коллоидны е и кристаллоидны е
растворы п ри м ен яю т в сочетании ,
причем их соотнош ение по объему
долж но при близи тельно составлять
1:2;
 • доля препаратов крови не должна
превышать объема кровопотери, при
компенсированном ш оке гемотранс­
фузии не показаны;
• при определении характера ин-
ф узи онно-тран сф узионной терапии
ведущим критерием ее адекватности
является не столько объем кровопо­
тери, сколько реакция на проводимую
терапию (эф фект оценивают по ста­
билизации артериального давления,
уменьш ению ЦВД, восстановлению
диуреза, уменьш ению РКТГ).
Расчет инф узионно-трансф узион-
н ой т ер а п и и при т р ав м ати ч еск о м
ш оке и острой кровопотере приведен
в табл. 12.4.
Медикаментозная коррекция гемо­
динамики. Величина сосудистого то­
нуса определяет не только параметры
системного кровообращ ения (сердеч­
ный выброс, артериальное давление),
но и распределение крови по нутри-
тивному и шунтовому путям, что су­
щественно влияет на степень оксиге-
нации. Состояние пре- и посткапил-
лярного сопротивления сосудов влия­
ет на обмен жидкости на участке ка­
пилляр — ткань, а также на величину
объема циркулирующей крови за счет
ее депонирования или выхода из депо.
Вместе с тем искусственное повыш е­
ние сосудистого тонуса (адреналин,
Ориентировочная программа инфузионно-трансфузионной терапии при травматическом
шоке и кровопотере (по Г. И. Назаренко)
Объем вводимой жидкости, мл
Кровопо-
Шок
теря, мл кровь и ее
препараты
Компенси­ < 500 — 500
рованный
Декомпен- 5 0 0 -1 5 0 0 1000
сированный
>2000 2000
норадреналин) без восполнения дефи­
цита О Ц К не приведет к желаемому
эффекту.
Недопустимо рассматривать вве­
дение сосудосуживающих средств
как альтернативу инфузионной тера­
пии при дефиците ОЦК.
Мероприятия по нормализации газо­
обмена. При необходимости восстанов­
л ение и непреры вное поддерж ание
проходимости воздухоносных путей
(например, при механической асфик­
сии) — решающая мера в борьбе со
смертельными нарушениями дыхания;
им принадлежит ведущая роль в про­
филактике вторичных легочных ослож­
нений. Большое значение имеет также
восстановление механизма «вдоха-вы­
доха», например, при гемопневмото­
раксе, нарушении каркасности грудной
клетки при травмах. В разных случаях
для этого приходится прибегать к на­
ложению окклю зионной повязки или
торакопластике (открытый пневмото­
ракс), пун кц ии или дренированию
плевральной полости (напряж енны й
пневмоторакс, большой гемоторакс),
внешней фиксации ребер или искус­
ственной вентиляции легких (флотация
грудной стенки при повреждениях).
Поскольку дыхательная недостаточ­
ность, как правило, сопровождается
Т а б л и ц а 12.4
Скорость введения,
мл/ч
коллоид­ кристал-
в первые
ные лоидные всего средняя
Зч
растворы растворы
1000 1000-1500 1 5 0 -2 0 0 1 5 0 -2 0 0
500 1000 1500-2500 350 350
L500 2000 2500-5500 600 300
145
ги п о к а п н и е й , о к си ге н о т ер а п и я на
первы й взгляд каж ется достаточно
простым способом лечения этого со­
стояния. Тем не менее оксигенотера­
пия показана не при всех видах ОДН.
Инсуффляция кислорода при массив­
ной кровопотере, нормальных числах
Н Ь 02 ухудшает диссоциацию оксиге-
моглобина в тканях и способствует
углублению гипоксии. Кислород поле­
зен лиш ь при гипоксии в сочетании с
гиперкапнией (наличие цианоза).
12.3.2. Осложнения острого периода
травматической болезни
После проведения противошоковых
мероприятий могут отмечаться следу­
ющие синдромы, связанны е с сохра­
нением ишемических нарушений.
Невосстановленный органный кро­
воток характеризуется устойчивой ги­
поперфузией тканей. Полагают, что
это явление обусловлено накоплени­
ем ионов кальция в гладких мышцах
сосудов во время иш емии, вызываю­
щ им вазоконстрикцию , которая затем
сохраняется несколько часов после
острой фазы ш ока. Особенно подвер­
ж ены указан ном у процессу сосуды
головного мозга и внутренних органов.
И ш емия желудочно-киш ечного трак­
та может нарушить защ итны й барьер
слизистой оболочки стенки киш ечни­
ка, что делает возможным попадание
микрофлоры киш ечника через кишеч­
ную стенку в системное кровообраще­
ние (феномен транслокации). Стойкая
церебральная иш емия может вызвать
неврологический дефицит. И ш емия
участков легочной ткани с открытием
в них венозно-артериальных шунтов
располагает к проникновению ж иро­
вых эмболов в мозг с развитием м о з ­
говой формы жировой эмбо­
л и и и очагового неврологического
дефицита. В отдаленные сроки ф ено­
мен невосстановления кровотока кли­
146
ни чески п р ояв л яется как синдром
полиорганной недостаточ­
н о с т и , нередко приводящ ий к ле­
тальному исходу.
Кислородная задолженность — де­
ф ицит кислорода, возникаю щ ий во
время иш емии тканей. У ряда пациен­
тов со сниж енны ми ком пенсаторны ­
ми способностями организма вы сок
риск развития стойкой иш емии с нео­
братимым поражением жизненно важ­
ных органов. Поэтому после выведе­
н и я пациента из ш ока необходимо
продолж ить наблю дение и в случае
кислородного долга провести лечеб­
ные мероприятия, направленные на
сущ ественный рост Fq2 (выше н ор­
мального уровня). Это поможет пред­
отвратить поражения органов, веду­
щ ие к неблагоприятному исходу.
Стресс-язвы. Покрывая поверхность
слизистой оболочки желудка, слизь
предохраняет ее от действия кислоты
и механических повреждений грубой
пищей. П ри недостаточном кровотоке
в слизистой оболочке этот барьер н а­
руш ается, и она сам а подвергается
непосредственному повреждающ ему
воздействию соляной кислоты. П ояв­
ляющиеся в результате поверхностные
эрозии называют стресс-язвами. Таким
образом, основная причина возник­
новения стресс-язв — иш емия стенки
желудка. Стресс-язвы остаются поверх­
ностными и не вызывают перфораций.
Основной проблемой является крово-
потеря, которая чащ е бывает скрытой
и обнаруживается лиш ь при исследо­
вании содержимого желудка на скры ­
тую кровь. Возможны острые кровоте­
чения. Кровотечения из стресс-язв об­
наруживают у 20 % пациентов, дли­
тельно находящихся в отделении реа­
нимации. В большинстве случаев такое
кровотечение прекращ ается спонтан­
н о, м е д и к а м е н т о зн о е в о зд ей ств и е
мало эффективно. М ассивные крово­
течения встречаются лиш ь у 5 % по­
страдавших, но летальность при этом
превышает 80 %.
Стресс-язвы возникаю т в первые-
вторые сутки после травмы, поэтому
целесообразна проф и лактика не их
появления (это — следствие систем­
ного нарушения органного кровотока
при ш оке), а возможного кровотече­
ния из них. Для этого применяют ан-
тациды, антагонисты Н 2-рецепторов,
энтеральное п и тан и е (в частности,
растворами глю козы), гастропротек­
торы (сукралфат), своевременное опо­
рож нение желудка.
Госпитальная диарея — осложне­
ние, способное потенциально пред­
ставлять угрозу жизни. Оно может раз­
виться в периоде развернутой клини­
ческой картины травматической болез­
ни и наблюдается в 50 % случаев у по­
страдавших, получавших противош о­
ковую терапию и находившихся в от­
делениях реанимации или интенсив­
ной терапии в течение нескольких
Гла ва 13
ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит можно определить как
гнойно-некротический процесс с во­
влечением кости (костной ткани, над­
костницы, костного мозга). В то же
время остеомиелит не ограничивается
только патологией кости. В процесс
вовлекаются окружающие мягкие тка­
ни, отмечаются как местные, так и
общ ие реакции.
В основе патогенеза остеомиелита
леж ит наруш ение кровосн абж ен и я
костной ткани на фоне механических
повреждений и (или) инф екционно­
го процесса с развитием некротиче­
ских изменений.
В зависимости от активности гной-
но-некротического процесса различа­
ют о с т р ы й и х р о н и ч е с к и й ос­
дней. П ричинам и такого состояния
можно считать массивную антибиоти-
котерапию, энтеральное несбаланси­
рованное питание, а также иш емичес­
кие повреждения слизистой оболочки
при шоке. Помимо устранения (по воз­
можности) вызывающих диарею ф ак­
торов, для лечения применяю т холес-
тирамин, ванкомицин.
Т аки м образом , тр авм ати ч еск ая
болезнь представляет сложный ком п­
лекс патологических и адаптивны х
процессов, в основе которых лежит
реакция организма на травму (как на
местном, так и на общ еорганизмен-
ном уровне). П оним ание общих зако­
номерностей развития травматической
болезни позволяет не только более
эффективно бороться с уже развивш и­
мися угрожающими наруш ениями, но
и предпринимать превентивные меры,
предупреждая развитие типичных ос­
ложнений или хотя бы снижая степень
их выраженности.’
теомиелит. На основе этиологическо­
го фактора выделяют остеомелит
1) экзогенны й:
• посттравматический (после от­
к р ы то й , за к р ы т о й , о гн ес т р ел ьн о й
травмы),
• постоперационный;
2) эндогенный (гематогенный):
• склерозирующ ий Гарре,
• альбуминозный Олье,
• внутрикостный абсцесс Броди.
13.1. Экзогенный остеомиелит
П ри экзогенном остеомиелите на­
рушение кровообращения в кости про­
исходит в момент травмы и связано
к ак с повреждением мягких тканей,
147
надкостницы с ее развитой сосуди­
стой сетью, так и с разры вом соб­
ственных артерий кости. Чем сильнее
повреждаются мягкие ткани, тем боль­
ше страдает местный кровоток. При ог­
нестрельном поражении эти процес­
сы еще более выражены. Ткани пора­
жаются не только в результате прямо­
го разруш ения, но и вследствие раз­
рывов сосудов и молекулярного сотря­
сения. Это сказывается на кровоснаб­
жении надкостницы, к которой пита­
ющие сосуды идут от мышечных ар­
териальных ветвей.
В результате воздействия травмиру­
ю щ ей силы происходят разруш ение
костного мозга и отслойка надкостни­
цы на разном протяжении. Обнажают­
ся концы основных отломков, кото­
рые лиш аются кровоснабж ения, ин ­
нервации и в ряде случаев секвестри­
руются.
В ы раж енны е н аруш ен и я кр о в о ­
снабжения кости могут развиться и
вследствие оперативного вмешатель­
ства (травм атичны й операц ионн ы й
доступ, н еаккуратн ое обращ ение с
мягкими тканями, избыточное скеле-
тирование костных отломков, исполь­
зование массивных накостных фикса­
торов и проволочных серкляжей).
При закрытых переломах опасность
и н ф екци онны х ослож нений зн ачи­
тельно снижается, однако не исклю ­
чается совсем. П ричиной инф ициро­
вания кости могут служить как гема­
тогенный занос при наличии сопут­
ствующей инф екционной патологии,
так и непосредственное поступление
микроорганизмов в процессе пункции
области перелом а дл я вы полнения
анестезии.
И ш емизированны е костные фраг­
менты (особенно — свободно лежащие
о скол ки ) яв л яю тся благоп риятн ой
средой для развития микрофлоры. Ос­
новны м возбудителем остеомиелита в
настоящ ее время является стафило­
148
кокк (60 — 80 %) в составе ассоциаций
с другими микроорганизмами, неред­
ко с аспорогенными анаэробами. В по­
следние годы прослеживается смещ е­
ние микробиологического спектра в
сторону грам отрицательной флоры.
Особое место занимает синегнойная
палочка, которая в ассоциации со ста­
филококком может дать тяжелую ин­
токсикацию с обш ирны м деструктив­
ным процессом.
При экзогенном остеомиелите
главным этиологическим фактором
является нарушение кровоснабже­
ния кости с развитием некротических
изменений и последующим присо­
единением гнойной инфекции.
Таким образом, м икробны й ф ак­
тор не является главным, а приобре­
тает значение лиш ь на фоне сниж е­
ния ж изнеспособности иш ем изиро­
ванных костных фрагментов. Этому
способствуют недостаточная иммоби­
лизация (как транспортная на догос­
питальном этапе, т ак и л ечебная),
неполноценная хирургическая обра­
ботка раны, травматичная операция.
Хорошо кровоснабжаемая, жизне­
способная кость весьма устойчива к
микробной инфекции.
Поскольку развитие и течение пост-
операционного остеомиелита зависят в
основном от правильно определенных
показаний, а также качества выполнен­
ного оперативного вмешательства, це­
лесообразно уделить основное внима­
ние диагностике и течению постграв-
матического остеомиелита.
Клиника и диагностика. О с т р ы й
посттравматический остео­
м и е л и т развивается через две — че­
тыре недели с момента травмы и ха­
рактеризуется бурным течением с рас­
пространенны м гнойно-гнилостны м
поражением кости, костного мозга и
окружающих мягких тканей. Клиниче­
ские проявления включают общую ре­
акцию организма с развитием токси-
ко-резорбтивной лихорадки (гипертер­
мия 38 — 39 °С и выше, слабость, дис­
пепсия, сниж ение гемоглобина, ги-
п о п р о теи н ем и я, п ов ы ш ен и е С О Э ,
лейкоцитоз), вовлечением в воспали­
тельный процесс мягких тканей по­
врежденного сегмента (инфильтрация,
резкая отечность, гиперемия, гной­
ны й налет н а дне раны , обильное
гнойное отделяемое, бледные грану­
ляции) и поражением кости с ее сек­
вестрацией (лат. sequestro — «отде­
ляю»).
Различают первичные костные сек­
вестры (лиш енны е кровоснабж ения
костные отломки, образовавшиеся при
травме) и вторичные («истинные», «ос-
теомиелитические») секвестры, отде­
лившиеся от кости на почве развития
гнойно-некротического процесса.
При дальнейшем прогрессировании
острого остеомиелита на фоне сохра­
няю щ ей ся тахикардии температура
снижается до субфебрильной, что сле­
дует расценивать как неблагоприятный
фактор. Развивается раневое истощ е­
ние с вялостью , землисты м цветом
лица, дряблостью кожных покровов.
Рана без тенденции к заживлению.
Возрастает опасность развития сепси­
са, который без массивной комплек­
сной терап и и (об щ еукрепляю щ ей,
дезинтоксикационной, антибактери­
альной, им м унокорри гирую щ ей ) и
своевременной радикальной операции
(санация гнойного очага) может при­
вести к летальному исходу.
С пециф ически е рентгенологиче­
ские признаки остеомиелита в ранние
сроки определить, к ак правило, не
удается.
В ряде случаев при остром экзоген­
ном остеомиелите трудно в ранние
сроки отличить воспаление мягких
тканей от поражения кости. В то же
время сам факт наличия перелома в
области нагноивш ейся раны должен
являться показанием к принятию мер
для профилактики и лечения остео­
миелита.
Острый постгравматический остео­
миелит отмечают лиш ь в 20 % случа­
ев, т.е. у большинства пострадавших
процесс минует острую фазу и сразу
переходит в хроническую стадию.
Хронический посттравма-
т и ч е с к и й о с т е о м и е л и т разви­
вается через 1 — 2 мес и протекает бо­
лее спокойно с преобладанием мест­
ных изменений.
В клиническом течении хрониче­
ского остеомиелита целесообразно вы­
делить три этапа:
1. До образования костной мозоли
(2 — 3 нед после травмы). Характерны
общие и местные клинические призна­
ки обострения воспалительного про­
цесса. На рентгенограммах определяют
периостит, остеопороз, уплотнение
тени некротизированных костных фраг­
ментов, зоны остеолиза (рис. 13.1, а)\
а б в
Рис. 13.1. Этапы течения
посттравматического остеомиелита (а, б,
в — соответственно первый—третий этапы)
149
 2. Этап образования костной м озо­ 3. Третий этап (после образования
ли (начинается через 3 — 6 нед после к остной м озоли) н ачи н ается через
травмы) характеризуется образовани­ п ять—шесть месяцев после травмы.
ем остеомиелитических полостей. Яв­ Этот ареактивный затяж ной период
ления воспаления уменьшаются, раны может наступить как на фоне консо­
начинают заживать. Остаются узкие лидации перелома, так и при ее от­
свищевые ходы, сообщающ иеся с по­ сутствии. Он отличается спокойны м
раженными участками кости. П оявле­ течением , отсутствием обострений,
ние выступающих из свищевого хода постепенной норм ализацией гомео­
грануляций свидетельствует о наличии стаза. Н а месте пораженных тканей
в нем секвестра, раздражающего мяг­ формируются рубцовые массивы, сви­
кие ткани. На рентгенограммах на фоне щевые ходы. Рентгенологически наря­
ж изнеспособной остеопорозной кост­ ду с признаками консолидации пере­
ной ткани определяются склерозиро- лома отмечаются дегенеративно-дис­
ванные участки мертвой кости. Ф ор­ трофические изменения в окружаю­
мирующ аяся между отломками кост­ щих тканях (обш ирные, плотные пе-
ная мозоль отграничивается от них рифокальные разрастания). В костной
зон ой остеопороза, переходящ ей в м озоли образуется «секвестральная
участки остеосклероза. В области от­ коробка» — полость, покры тая изнут­
ломков имею тся обш ирны е периос­ ри грануляциями и содержащая мел­
тальные разрастания. В зоне секвест­ кие участки кости, секвестры, гной,
ров периостит отсутствует. Имеются инородные тела. В секвестральной ко­
костные полости (рис. 13.1, б). робке имеются отверстия, сообщаю­
щ иеся со свищевыми ходами. Эта по­
лость является очагом хронического
воспаления (рис. 13.1, в). Пограничная
с патологическим очагом кость уплот­
няется (остеосклероз) и утолщается
(гиперостоз). В патологический про­
цесс вовлекается весь пораж енны й
сегмент — наступают рубцовое пере­
рождение и атрофия м ыш ц, трофиче­
ские и зм ен ен и я кож и, наруш ается
крово- и лимфообращ ение (рис. L3.2).
Н а всех этапах течения хрониче­
ского остеомиелита возможны перио­
ды обострения с типичной картиной
местных и общих проявлений. Это свя­
зано главны м образом с ослаблением
дренаж ной ф ункции свищ ей (глубо­
ко располож енны й очаг пораж ения
кости, закупорка свищевого хода мел­
ким секвестром, «заживление» наруж­
ного отверстия свищ а, а такж е отсут­
ствие стабильной ф иксац ии отлом ­
Рис. 13.2. Внешний вид конечности при ков).
хроническом посттравматическом Д лительно протекаю щ ий хрони­
остеомиелите чески й остеом иелит, особенно при

150
 частых обострениях, оказы вает ин -
ф екционно-токсическое воздействие
на организм, приводя к потере белка
с гнойны м отделяем ы м , развити ю
амилоидоза, раневого истощения, по-
лиорганной недостаточности. Метаэпи-
физарные остеомиелитические очаги
могут привести к развитию гнойного
; артрита.
Наиболее проста диагностика хро-
; нического остеомиелита при свищ е­
вых формах. Лабораторные методы ис­
следования помогают определить об­
щую реакцию организма на наличие
хронической инфекции. П ри бессви-
•; щевых формах диагноз помогают по­
ставить радиологические методы ис­
следования. Выполняют:
• рентгенологическое исследование:
обзорную рентгенографию, фистуло-
графию при наличии свищ а (для вы­
явления топографии и конфигурации
свищевого хода);
• сцинтиграфию (повыш ение н а­
копления радиофармпрепарата свиде­
тельствует об активности воспалитель­
ного процесса);
• компьютерную и магнитно-резо­
нансную томографию для определения
костных полостей и секвестров, струк­
туры костной ткани, состояния кост-
: номозгового канала; можно выполнить
также объемную реконструкцию сег­
мента;
• ультразвуковое исследование (для
определения мягкотканных очагов де-
струкции, полостей, свищевых ходов).
: Лечение. К о н с е р в а т и в н о е л е ­
ч е н и е остеомиелита направлено в
основном на подготовку к хирургиче-
. скому вмешательству и проводится по
I трем направлениям:
; 1. Общее воздействие (общеукреп-
I ляющая и дезинтоксикационная тера-
I пия, коррекция гомеостаза, реотера-
? пи я, им м ун окоррекц и я). Х орош ий
L эф ф ект получен при использовании
1 ультрафиолетового облучения крови,
лазеротерапии, гемосорбции, оксиге-
нобаротерапии;
2. Антибактериальное лечение. Для
профилактики гнойных осложнений и
обострений остеомиелита применяю т
специфическую иммунизацию (актив­
ную и пассивную). К методам актив­
ной иммунизации относят введение
вакцин, стафилококкового анатокси­
на. П ассивной иммунизации достига­
ют введением готовых антител, содер­
ж ащихся в синегнойной, протейной
или антистаф илококковой плазме, а
также иммуноглобулина.
А нтибиотикотерапию проводят с
учетом чувствительности микрофлоры
на основе результатов микробиологи­
ческого исследования. При остеомие­
лите повышается резистентность мик­
рофлоры к антибиотикам. Отметим,
что отрицательный результат посева
часто говорит не о стерильности раны,
а о присутствии анаэробной флоры,
для обнаружения которой необходи­
мы специальные оборудование и сре­
ды. Если по каким-либо причинам не­
возможно определить видовой состав
флоры раны лабораторным способом,
то о ее характере может свидетельство­
вать вид гноя. Стафилококки образу­
ют густой гной ж елтоватого цвета,
который при перевязках «тянется» за
там поном, стрептококки — ж идкий
гной желто-зеленого цвета, киш ечная
палочка — гной коричневого цвета с
характерны м запахом, синегной ная
палочка — зеленоватый гной с резким
запахом.
П ри выборе антибиотика следует
учитывать органотропность препаратов.
Высокую концентрацию в мягких тка­
нях обеспечиваю т аминогликозиды ,
эритромицин, фузидин и полусинте-
тические пенициллины. Л инком ицин
и в м еньш ей степени тетрац и кл и н
обладают тропизмом к костной ткани.
Для усиления эф ф ек та использую т
комбинации антибиотиков.
151
 Э ф ф екти вн ы м м етодом лечения ному еще предстоит вы полнить по­
остеомиелита является введение анти­ вторную операцию на завершающем
биотика в периферические лим фати­ этапе лечения, так как все реконструк­
ческие сосуды (эндолим ф атическое тивные пластические операции осуще­
введение) или в подкожную клетчат­ ствляют в хронической стадии.
ку по специальной методике (лимфо- О перация по поводу хронического
тропное введение); остеомиелита вне обострения состоит
3. Местное консервативное лечениеиз нескольких последовательно выпол­
гнойного очага заключается в ф изи­ няемых этапов, включающих удаление
ческой (дренирование, промывание, очага воспаления, устранение деф ек­
использование сорбентов) и химиче­ тов кости и мягких тканей, налажива­
ской (антисептики) его санации. ние активного дренирования, иммо­
билизацию.
Консервативные методы лечения
В зависимости от распространенно­
имеют вспомогательное значение,
сти процесса выделяют ограниченную
так как вылечить остеомиелит без
и тотальную формы остеомиелита. При
операции невозможно.
ограниченной форме возможна обра­
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е вклю­ ботка костной полости с сохранени­
чает вмешательство на очаге, ликви­ ем н еп реры вн ости кости (по типу
дацию костных полостей, налажива­ кюретажа), используя фрезы или ост­
ние полноценного дренирования и им­ рые долота, до появления капель «кро­
мобилизацию. Кроме того, в показан­ вавой росы», указывающих на ж изне­
ных случаях осуществляют ликвидацию способность кости. Оставшуюся кост­
дефекта мягких тканей в сочетании с ную полость обязательно заполняют
м ероприятиями, направленны м и на мышечным лоскутом, костным транс­
нормализацию процессов остеогенеза. плантатом или искусственными мате­
Имеются существенные отличия в риалами, среди которых следует вы ­
тактике оперативного лечения остро­ делить коллапан (препарат на основе
го и хронического остеомиелита. гипдроксиапатита с антибиотиками).
Главным в лечении острого пост- П ри тотальной форме остеомиелита с
травматического остеомиелита явля­ поражением всего диаметра кости или
ется удаление всех патологически и з­ большей его части вы полняю т резек­
мененных тканей. Во время операции цию пораженного участка с внеоча-
вскрывают затеки, рану вакуумируют, говой фиксацией костных фрагментов.
неоднократно промывают растворами Следует помнить, что одномоментное
антисептиков, осуществляют «поэтаж­ укорочение конечности более чем на
ное» дренирование и стабильную фик­ 5 см недопустимо из-за опасности воз­
сацию отломков методом внеочагово- никновения сосудистых расстройств.
го остеосинтеза с ликвидацией раны. П ри определении операционной
Рану не ушивают при наличии особо тактики следует учитывать состояние
вирулентной микрофлоры (гнилостная костных отломков. Хронический остео­
и анаэробная инфекция). миелит может развиться на фоне срос­
При обострении хронического остео­ шегося или замедленно срастающего­
миелита главной задачей также явля­ ся перелома, ложного сустава или де­
ется обеспечение полноценного дре­ фекта костной ткани. Любые имплан­
нирования инфекционного очага; то­ таты, в частности — погружные ме­
тальная некросеквестрэктомия не яв­ таллоконструкции, являясь инород­
ляется абсолютно обязательной. Боль­ ным телом, поддерживают инф екци­

152
онный процесс. Поэтому санация ос-
теомиелитического очага предусматри­
вает удаление погружных фиксаторов.
П ри необходимости иммобилизации
перелома следует отдать предпочтение
внеочаговому остеосинтезу.
Большое значение имеет также со­
стояние мягких тканей (главным обра­
зом, кожи). Над бывшим очагом вос­
паления долж ен быть восстановлен
полноценный кож ны й покров, так как
рубцовая ткань всегда инфицирована
и таит в себе опасность рецидива ин­
фекции.
Кроме того, обширные рубцы яв ­
ляются основной причиной формиро­
вания хронической сосудистой (в ос­
новном венозной) недостаточности ко­
нечности, с развитием отека, лимфо-
стаза, нарушением трофики.
Восстановление адекватного мест­
ного кровотока имеет решающее зна­
чение для достижения благоприятно­
го результата лечения. Снижение мест­
ного объемного кровотока на 20 % ве­
дет к прекращ ению процессов реге­
нерации, а при сниж ении более чем
на 40 % мягкие ткани теряют способ­
ность сопротивляться инфекции. П о­
этому, помимо стабильной фиксации
костных отломков, выполняют несво­
бодную кожную пластику разных ви­
дов (сосуды несвободного лоскута со
временем анастомозируют с сосудами
окружающих тканей, улучшая мест­
ный кровоток).
Разработаны разные варианты пла­
стических операц и й , позволяю щ ие
выполнять их с одновременной ста­
бильной фиксацией отломков, что по­
зволяет радикально ликвиди ровать
воспалительный процесс, сокращает
общ ие сроки лечения, способствует
ранней реабилитации с восстановлени­
ем функции пораженной конечности.
В послеоперационном периоде на
фоне проведения опи сан н ой выше
консервативной терапии обязательно
промывное дренирование на достаточ­
но длительны й срок (1 — 4 нед), до
ликвидации общих признаков инток­
сикации и местных симптомов воспа­
ления.
13.2. Эндогенный
(гематогенный) остеомиелит
П ричин ой развити я эндогенного
остеомиелита является попадание и н ­
фекционного начала в кость гемато­
генным путем. Вследствие этого нару­
шается микроциркуляция (сдавление
внутрикостных сосудов за счет пери-
васкулярного воспалительного отека,
возникает окклюзия сосуда микробны­
ми эмболами), что приводит к иш е­
мическому некрозу.
Для экзогенного остеомиелита
первичным звеном в патогенезе яв­
ляется нарушение кровоснабжения с
последующим присоединением ин­
фекции, а для эндогенного остеомие­
лита — инфицирование с последую­
щим ишемическим некрозом.
Гематогенный остеомиелит обыч­
но наблюдается в детском и юнош е­
ском возрастах, у взрослых он встре­
чается сравнительно редко. Особенно­
сти кровообращения метаэпифизарных
зон трубчатых костей (богатая сосуди­
стая сеть, замедленный венозны й ток)
обусловливают наиболее частое пора­
ж ение именно этих областей.
Клиника и диагностика. По клини­
ческим проявлениям различают ост­
рый и хронический гематогенный ос­
теомиелит. Источником инфекции яв­
ляется воспалительны й очаг лю бой
локализации (хронический тонзиллит,
простудные заболевания, мастит, пио­
дермия, фурункул, панариций, кари­
ес и др.).
При о с т р о м г е м а т о г е н н о м
о с т е о м и е л и т е на фоне сниженно­
153
го иммунитета и сенсибилизации орга­
низма могут наблюдаться выраженные
септические явления. Иногда возника­
ют множественные очаги поражения
в разных участках скелета (полилокалъ-
ная форма) за счет распространения
и н ф екц и и гем ато- и лим ф огенны м
путями, однако чаще образуется оди­
ночный очаг в метаэпифизарной зоне
со свищевым ходом.
Хронический гематоген­
н ы й о с т е о м и е л и т является, как
правило, исходом острого воспаления
кости, в котором участвуют костный
мозг (истинны й остеомиелит), ком ­
пактная кость (остит), надкостница
(периостит) и окруж аю щ ие м ягкие
ткани (свиши, гнойны е полости, гра­
нулемы). П ри хроническом течении
очаг воспаления может периодически
давать вялые обострения, сопровож­
дающиеся усилением болей, субфеб­
рилитетом без образования свищей.
Костный абсцесс Броди (рис. 13.3, а)
является формой первично-хрониче-
ского остеомиелита. Он возникает бес-
Рис. 13.3. Первично-хронические формы
гематогенного остеомиелита:
а — костный абсцесс Броди; б — склерозиру-
ющий остеомиелит Гарре
154
симптомно, не имеет ярких клиниче­
ских проявлений, не сопровождается
повышением температуры тела и вы­
раж енны ми болями. В ы явление его
часто носит характер случайной наход­
ки при рентгенологическом обследо­
вании (определяется полость округлой
формы, обычно — в губчатом вещ е­
стве метаэпифизов большеберцовой,
реже — бедренной костей). Полость
содержит не гной, а слизеподобную
стерильную жидкость, однако нали­
чие пиогенной капсулы указывает на
гнойную природу полости.
При склерозирующем остеомиелите
Гарре (также форме первично-хрони­
ческого остеомиелита) очаг гнойного
воспаления и некроза возникает в кор­
тикальном слое диаф иза кости без во­
влечения в процесс костномозговой
полости (рис. 13.3, б). Типичное место
локализации такого очага — внутрен­
няя стенка бедренной кости чуть дис­
тальнее малого вертела. Особенностью
рентгенологической к а р т '"" i являет­
ся р е з к о вы раж ен н ы й склероз, на
фоне которого отмечаютсх * ^большие
участки разреж ения ко сти зй ткани,
костномозговой канал со временем су­
жается, диафиз кости веретенообразно
утолщается.
Альбуминозный остеомиелит Олье
встречается редко. В отличие от обыч­
ного остеомиелита никогда не проис­
ходит нагноения, но образуется бога­
тый белком (альбуминами) серозный,
клейкий, тягучий экссудат. Над кос,
ница отслаивается на большом протя­
жении, наступает частичное окосте­
нение периостальных структур. Рент­
генологическая картина соответству­
ет обычной форме остеомиелита, по­
этому точный диагноз ставится неред­
ко только во время операции.
Радиологическая диагностика явля­
ется определяющей не только для уточ­
нения диагноза, но, порой, и для вы­
явления гематогенного остеомиелита.
Помимо стандартных рентгенограмм,
в двух проекциях выполняют компью­
терную томограф ию , позволяю щ ую
точно определить глубину залегания и
размеры очага, осуществить предопе­
рационное планирование. При наличии
свищей (острый гематогенный остео­
миелит) выполняют фистулографию.
Лечение. П р и о с т р о м г е м а ­
т о г е н н о м о с т е о м и е л и т е лече­
ние может быть консервативны м и
оперативным.
Консервативное лечение состоит из
общего воздействия на организм боль­
ного (общеукрепляющее лечение, де­
зинтоксикация, антибиотикотерапия,
коррекция иммунитета). Иммобилиза­
ция конечности способствует отграни­
чению процесса и уменьшению боле­
вого синдрома. Антибиотикотерапия
проводится на ранних стадиях. Наряду
с внутримышечным используются внут­
ривенный, внутриартериальный, эн-
долимф атический и лим ф отропны й
пути введ ени я анти би оти ков. П ри
скоплении гноя под надкостницей его
удаляют пункционным методом с вве­
дением антибиотиков в полость по
пункционной игле.
Оперативное лечение показано при
неэффективности консервативной те­
рапии или бурном развитии процесса.
Г л а в а 14
НАРУШЕНИЯ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ.
ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
С роки консол и дац и и переломов
вариабельны. Не всегда для сращ ения
перелома созданы идеальные условия.
Недостаточно точная репозиция кост­
ных отломков, неполноценная иммо­
билизация, политравма с развитием
травматической болезни, сопутствую­
щие соматические заболевания замед­
ляют консолидацию , а в некоторых
Оно заключается в обнаж ении пора­
женного участка кости с наложением
нескольких трепанационных отверстий
(диаметром не более L см) для созда­
ния деком прессии, дренирования и
промывания полости растворами ан ­
тисептиков.
П ри хрони ческом гем атоген ном
остеомиелите лечение оперативное.
Проводят радикальную фистул-некро-
секвестрэктомию. И ссекаю т все сви­
щи, удаляют грануляции, неж и зне­
способные ткани. Из вскрытой на всем
протяжении полости удаляют все па­
тологические ткани, фрезой обраба­
тывают внутреннюю поверхность ко­
стной полости до появления «крова­
вой росы» (признак ж изнеспособно­
сти костной ткани). Костную полость
вакуум ируют, промывают антисепти­
ками, возможна обработка ультразву­
ком , озоном. П осле этого костную
полость заполняю т (чаще — переме­
щ енной мы ш ечной тканью) и уш и­
вают рану наглухо с оставлением про­
мывных трубчатых дренажей.
П ервично-хронические гематоген­
ные остеомиелиты в ряде случаев ве­
дут консервативно, так как очаги име­
ют четкие границы без признаков об­
щей интоксикации, а иногда и без су­
щественных клинических проявлений.
случаях делают ее вообщ е невозмож­
ной. П роцесс консолидации может
полностью или частично приостано­
виться на стадии мягкой мозоли без
последующей оссиф икации. Однако
это не означает, что в области пере­
лома больше не происходит никаких
изменений. П ри длительном отсут­
ствии костной кон сол и дац и и ф о р ­
155
мируется так называемый ложный су­
став (псевдоартроз).
Выделяют следующие виды нару­
ш ений консолидации.
Замедленная консолида­
ц и я — задержка образования кост­
ной мозоли на этапе перехода ф иб­
розной мозоли в костную. Клинически
при этом определяется незначитель­
ная подвижность костных фрагментов,
при боковой нагрузке отмечается ф е­
номен эластичного сопротивления на
уровне перелома. Рентгенологические
признаки костной мозоли недостаточ­
но выражены, лини я перелома про­
слеживается отчетливо. Замедленная
консолидация обратима, применение
консервативных методов лечения (про­
дление сроков иммобилизации, функ­
циональная нагрузка для улучшения
локальной микроциркуляции, обще-
стимулирующая терапия) может при­
вести к сращ ению перелома.
Фиброзн ый псевдоартроз —
промежуточное состояние между за­
медленной консолидацией и истин­
ным ложным суставом. Клинически
отмечают разной степени выраженно­
сти подвижность костных фрагментов,
но чаще эта подвижность незначитель­
на. Рентгенологически определяют от­
четливую линию перелома, склероз
концевых отделов дистального и про­
ксимального отломков, остеофиты на
костных фрагментах костномозговой
канал на обоих концах кости закрыт.
Таким образом, плоскости перелома
как бы разделены зонами склерозиро-
ванной ткани — непреодолимым пре­
пятствием для пролиф ерации клеток
эндоста, периоста, костного мозга. П о­
этому диагноз: «псевдоартроз» говорит
о невозможности достичь консолида­
ции консервативными методами, ав­
томатическое продление сроков иммо­
билизации заведомо не приведет к сра­
щ ению перелома, необходимо опера­
тивное вмешательство.
156
Ф и б р о з н о -с и н о в и а л ь н ы й
п с е в д о а р т р о з (истинны йлож ны й
сустав) в настоящ ее время встречает­
ся достаточно редко, так как для его
формирования требуется длительное
время, в течение которого пациент,
как правило, успевает получить адек­
ватную медицинскую помощь, имею­
щую целью не допустить развития ис­
тинного псевдоартроза. П ризнаки ис­
тинного ложного сустава:
• сглаженность концов обоих кост­
ных отломков с полны м закрытием
костномозгового канала;
• развитие соединительной ткани и
хряща на концах поврежденной кос­
ти;
• формирование соединительнотка­
ной «сумки» в области перелома напо­
добие капсулы сустава, заполненной
жидкостью, сходной с синовиальной;
• сохранение практически безболез­
ненной подвижности костных фраг­
ментов.
Клинически в отличие от фиброз­
ного псевдоартроза истинны й ложный
сустав отличается большей подвижно­
стью костных фрагментов. Конечность
становится неопороспособной. Воз­
можно появление нарастающей дефор­
м ац ии с укорочен и ем конечности.
Оперативное вмешательство является
абсолютно необходимым для достиже­
ния сращ ения перелома.
Псевдоартроз с потерей
к о с т н о й т к а н и («болтающийся»
ложный сустав) возможен после от­
крытых оскольчатых переломов, ослож­
ненных раневой инфекцией, особен­
но — при огнестрельных переломах.
О сновной причиной ф орм ирования
«болтающегося» ложного сустава явля­
ется значительное разобщение костных
фрагментов, как правило, при первич­
ных травматических дефектах костной
ткани (огнестрельные или минно-взрыв-
ные переломы), а также после удале­
ния костных отломков или секвестров
 в процессе хирургической обработки,
резекции кости при остеомиелите. На
этом основании дальнейш ее лечение
определено необходимостью замеще­
ния дефекта кости разны ми хирурги­
ческими методами (компрессионно-
дистракционный остеосинтез, костно­
пластические операции). «Болтающий­
ся» ложный сустав в настоящее время
также встречается редко.
Таким образом, при переломах воз­
можны два исхода — сращ ение с фор­
мированием того или иного вида кост­
ной мозоли и несращ ение с ф орми­
рованием ложного сустава. Существу­
ют средние сроки как консолидации
переломов, так и форм ирования лож ­
ного сустава. Считают, что при отсут­
ствии дефекта костной ткани в зоне
перелома консолидация диафизарно-
го перелома должна наступить не поз­
же чем через четыре месяца с момен­
та перелома, после чего можно гово­
рить о зам едленной консолидации.
Если консервативное лечение в тече­
ние еще четырех месяцев не привело
к сращению, можно говорить о воз­
можном формировании ложного сус­
тава. Вместе с тем указанные сроки
весьма приблизительны и не могут оп­
ределять диагноз. При определенных
условиях, с одной стороны, стадия за­
медленной консолидации может рас­
тянуться до года и более, а с другой,
ложный сустав может сформировать­
ся менее, чем за шесть месяцев. Д иа­
гноз ложного сустава подразумевает
необходимость оперативного вмеш а­
тельства, поэтому он должен быть ве­
рифицирован на основании не только
клинического обследования, но и ра­
диологических исследований (рентге­
нограф ия, в некоторы х случаях —
I сцинтиграфия, КТ, МРТ).
| Лечение нарушений консолидации.
| При замедленной консолидации мо-
I гут быть предприняты попытки про-
I должения консервативного лечения.
Прежде всего необходимо выяснить ее
причины и попытаться их устранить.
Причинами нарушения консолидации
могут быть:
• характер повреждения — локали­
зация перелома в плохо кровоснабжае­
мой зоне (ш ейка бедра, ладьевидная
кость), массивные разруш ения кости
и окруж аю щ их м ягких ткан ей при
травм е (что вы зы вает вы раж енны е
нарушения микроциркуляции в обла­
сти перелома), повреждения сосудов
и периф ерических нервов, м нож е­
ственные и сочетанные повреждения
с развитием травматической болезни,
сопутствующая иш емическая травма
поврежденного сегмента;
• интерпозиция (попадание между
отломками мягких тканей или неболь­
ших костных фрагментов);
• неправильное лечение — отсут­
ствие адекватной репозиции, неста­
бильный остеосинтез, неполноценная
или часто прерываемая (для перевя­
зок, инспекции поврежденного сег­
м ента) и м м об и л и зац и я, чрезм ерно
р а н н я я ф у н к ц и о н а л ьн а я н агрузка,
несоблюдение пациентом предписан­
ного режима лечения;
• наличие раневой инф екции в об­
ласти перелома;
• сопутствую щ ие забол еван и я и
ф изиологические состояния — авита­
миноз, беременность, нарушение ф унк­
ции паращ итовидных желез и надпо­
чечников, туберкулез, сифилис, он ­
кологи ческая п атология, сахарны й
диабет, ан ем и я, к ахекси я, лучевая
болезнь, д л и тельн ое употреб лени е
гормональных препаратов и др.
Консервативное лечение
может заключаться в продлении сро­
ков иммобилизации с использовани­
ем гипсовых повязок или ортезов, фи­
зиотерапии, электростимуляции сла­
быми токами, стимуляции лазерным
излучением, назначении препаратов
кальция и анаболических гормонов,
157
реотерапии, коррекции соматической
патологии и гомеостаза, борьбе с ме­
стными инфекционны ми процессами,
обеспечении полноценного сбаланси­
рованного питания.
Необходимо помнить, что длитель­
ное отсутствие полноценной функци­
ональной нагрузки на поврежденный
сегмент не только ухудшает перифе­
рическое кровоснабжение, но и при­
водит к стойкой мы ш ечной атрофии,
ограничению подвижности в иммоби­
лизированных суставах (контрактурам).
Все эти наруш ения даже при сраще­
нии перелома потребуют достаточно
длительной реабилитации для восста­
новления наруш енной функции сег­
мента. Современные методы оператив­
ного лечения переломов позволяю т
разреш ить ранню ю функциональную
нагрузку, в некоторых случаях еще до
полной костной консолидации. Поэто­
му попытки продолжения консерва­
тивного леч ен и я п ри зам едленн ой
консолидации оправданны, лиш ь ког­
да клинически и рентгенологически
процесс сращ ения перелома уже про­
слеживается отчетливо, но еще не за­
вершен. Если прогнозируемые сроки
консолидации перелома увеличивают­
ся более чем на 1 — 1,5 мес, следует,
как правило, предпочесть оперативное
лечение, не дожидаясь развития ука­
занных осложнений, а тем более фор­
мирования ложного сустава.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е м о­
жет быть предпринято как по абсолют­
ным показаниям (значительный де­
фект костной ткани в зоне перелома,
формирование псевдоартроза, наличие
мягкотканной или костной интерпо­
зиции, неудачные попытки закрытой
репозиции костных отломков), так и
по относительным показаниям (замед­
ленная консолидация без отчетливой
тенденции к срашению перелома). При
лож н ом суставе о п е р ац и я д олж на
включать три основных элемента:
• «освежение» области перелома
(иссекаю т склерозированны е плохо
кровоснабжаемые края костных отлом­
ков до появления «кровяной росы»;
устраняют интерпонирую щ ие ткани
между отломками — рубцы, фрагмен­
ты мышц, мелкие костны е осколки;
вскрывают костномозговые каналы);
• точная репозиция и плотная ф ик­
сация костных отломков;
• биологическая стимуляция регене­
рации с помощью костной пластики.
П ри зам едленн ой консолидации
иногда можно обойтись без костной
пластики, а в отдельных случаях —
даже без освежения зоны перелома.
Операция туннелизации по Беку за­
ключается в просверливании в различ­
ных направлениях каналов, проходя­
щих через линию перелома из одного
костного отломка в другой. По этим
каналам в дальнейш ем прорастаю т
сосуды, что способствует консолида­
ции. Операция оправданна только при
достижении удовлетворительной репо­
зиции отломков, края которых долж­
ны соприкасаться (рис. 14.1, а).
Операция по типу «русского замка»
заклю чается в увеличении площади
соприкасающихся поверхностей кост­
ных отломков, для чего после освеже­
ния перелома пилой на костных отлом­
ках формируют «ступеньки» с после­
дующим остеосинтезом (рис. 14.1, б).
Компрессионно-дистракционный ос­
теосинтез позволяет, не раскры вая
области перелома, сначала создать ком­
прессию между костными отломками
(тем самым разрушив образующуюся
между ними фиброзную ткань и акти­
визировав процесс костной регенера­
ции), а затем, ослабив компрессию ,
обеспечить абсолютно жесткую иммо­
билизацию без ограничения подвиж­
ности смежных суставов, а также воз­
можность практически полной ранней
функциональной нагрузки (рис. 14.1, в).
При ложных суставах в некоторых слу­
 Рис. 14.1. Оперативное лечение при
замедленной консолидации
переломов:
а — туннелизация по Беку; б — операция
по типу «русского замка»; в — компресси-
онно-дистракционный остеосинтез аппа­
ратом Илизарова
чаях такая операция может быть до­
полнена иссечением фиброзной тка­
ни и склерозированных участков кос­
ти в области перелом а, вскры тием
костномозговых каналов.
Применение аппаратов внеочаговой
фиксации особенно эффективно при
наличии остеомиелита в области пере­
лома, когда использование костных
трансплантатов или погружных фикса­
торов невозмож но ввиду опасности
обострения инфекционного процесса.
Костная пластика позволяет пере­
крыть зону перелома костным транс­
плантатом (в больш инстве случаев
используют аутотрансплантат). Он мо­
жет быть «свободным» (являясь мат­
риксом для ф орм ирования на этом
месте новой костной ткани) или иметь
питающую сосудистую нож ку (цель
такой операции — полное приживле­
ни е тран сп л ан тата), располагаться
интра- или экстрамедуллярно. В боль­
ш инстве случаев костнопластические
операции выполняю тся с применени­
ем дополнительной иммобилизации
костных отломков погружными метал­
лическими фиксаторами или аппара­
тами. Обязательным условием прове­
дения такой операции является «ос­
вежение» краев костных отломков.
С тим уляция к остн ой реп арац и и
может быть также достигнута помеще­
нием между отломками или заполне­
нием костных полостей препаратами
на основе гидроксиапатита.
Погруж ной остеосинт ез долж ен
обеспечить плотную и надежную ф ик­
сацию костных отломков, при этом,
крайне желательны возмож но более
раннее начало движений в смежных
суставах и функциональная нагрузка на
оперированный сегмент. Этим условиям
наилучш им образом удовлетворяю т
ф и ксаторы и м ето д и к и о п ер ац и й ,
предлож енны е АО/A S IF (пластины
DCP, LC-D CP, L IS S , динам ические
винты DCS и DHS, интрамедуллярные
штифты с блокированием и др.).
Наибольшую проблему представля­
ет лечение «болтающихся» ложных су­
ставов со значительным дефектом ко-
159

Рис. 14.2. Билокальный остеосинтез
стной ткани. Наиболее распространен­
ный метод оперативного лечения та­
кой патологии — билокальный остео­
синтез, основой которого является
отсечение ж изнеспособного костного
фрагмента на уровне метаэпифиза с
постепенной медленной его транспо­
зицией при помош и колец аппарата
Илизарова в зону костного дефекта
(рис. 14.2). Использование свободных
костных трансплантатов при значи­
тельных дефектах недостаточно эффек-
Г л а в а 15
КОНТРАКТУРЫ И АН КИ Л О ЗЫ
15.1. Контрактуры
Контрактура — ограничение под­
вижности в суставе при пассивных и
активных движениях. В зависимости от
160
Рис. 14.3. Замещение дефекта
большеберцовой кости по Гану:
а — «болтающийся» ложный сустав; б, в — пер­
вый и второй этапы операции
тивно, предпочтительнее трансплан­
таты на питающей сосудистой ножке. :
Дефект большеберцовой кости может
быть восполнен транспозицией мало­
берцовой кости по Гану (рис. 14.3). j
В целом сущ ествую щ ий арсенал I
методов хирургического леч ен ия и |
конструкций для их осущ ествления '
вполне д остаточен, чтобы достичь |
желаемого эф фекта — восстановления |
анатомической и физиологической це- |
лостности поврежденной кости. :
того, в каком направлении ограниче- |
ны движения в суставе, различают сги- |
бательную (ограничено разгибание в |
суставе), разгибательную (ограничено |
сгибание), приводящ ую , отводящую |
и ротационную контрактуры. Развива­
ются контрактуры вследствие патоло­
гических изменений как самого сус­
тава, так и мягких тканей, функцио­
нально связанных с данны м суставом
(мыш ц, апоневротических растяж е­
ний, сухожилий, кожи, нервов). Д ли­
тельные нарушения функции при кон­
трактурах суставов приводят к фиброз­
ному перерождению мягких тканей,
развитию остеопороза и склерозиро­
ванию костной ткани в местах повы­
ш енной нагрузки.
Классификация. Контрактуры бы ­
вают врож денны е и приобретенны е.
В основе в р о ж д е н н ы х контрактур
лежат: недоразвитие костей, мышц,
гипоплазия кож ны х покровов и др.
П р и о б р е т е н н ы е контрактуры мо­
гут быть травматического, воспали­
тельного, паралитического, дистрофи­
ческого и фиксационного (длительная
вынужденная неподвижность, в том
числе — вследствие лечебной иммо­
билизации при переломе) происхож­
ден и я. П ер в о н ач альн о пораж ается
обыкновенно какая-либо одна ткань:
кожа, подкожная клетчатка, апонев­
роз, фасция, сухожилия, мышцы, не­
рвы или суставные связки с сустав­
ной капсулой. В соответствий с этим
различают дермато-, десмо-, апонев-
ро-, фасцио-, тендо-, мио-, невро- и
артрогенную контрактуры.
Д е р м а т о - д е с м о г е н н ы е кон­
трактуры возникают после ожогов или
обширных травматических поврежде­
ний кожи, если вторичное заживление
раны приводит к формированию гру­
бого ригидного рубца. Рубцы стягивают
конечность и устанавливают суставы в
определенном положении, ограничивая
движения. Затем в суставе обычно на­
ступают вторичные изменения, и даже
после удаления рубца функция сустава
может восстановиться неполностью.
Т е н д о г е н н ы е контрактуры воз­
никают после повреждения или вос­
6 Кавалерский
паления сухожилий в результате их
спаек с окружающими тканям и (в том
числе — костью), а также после пол­
ного разрыва сухожилия, когда мыш-
цы-антагонисты, не встречая проти­
водействия, отклоняют сустав от сред­
нефизиологического положения.
М и о г е н н ы е контрактуры встре­
чаются после иш емической или меха­
нической травмы, а такж е воспали­
тельного заболевания мышц. Наступа­
ющие в результате рубцовые измене­
ния в мышце приводят к стойкому ее
укорочению и изменению положения
сустава. М иогенная контрактура может
являться ранним симптомом патоло­
гического процесса, например, в та­
зобедренном или коленном суставах.
А р т р о г е н н ы е контрактуры обра­
зуются при поражении тканей, непо­
средственно образующих сустав (кос­
ти, капсула сустава, суставные связ­
ки, мениски, хрящевая поверхность)
в результате м ехани ческой травмы
или заболевания (туберкулез, опухоль
и др.).
Патологические изменения, возни­
кающие первично в костях или капсу­
ле сустава, вызывают вторичные и з­
менения в окружающих мягких тканях.
В свою очередь ограничение подвиж­
ности сустава вследствие патологии
окружающих тканей вызывает внутри­
суставные нарушения. Поэтому чаще
возникают а р т р о м и о г е н н ы е или
а р т р о т е н д о м и о г е н н ы е кон­
трактуры.
Особую разновидность представля­
ет и ш е м и ч е с к а я , или ф олькм а-
новская, контрактура, развиваю щ ая­
ся вследствие острой иш емии не толь­
ко мышц, как полагал Ф олькман, но
и нервов. Причиной такой контракту­
ры может служить длительное нахож­
дение жгута на конечности, сдавление
гипсовой повязкой, перерастяж ение
сосудов и нервов при дистракции ап­
паратом и др.
161
 Н е в р о г е н н ы е контрактуры воз­
никают, к а к правило, после повреж­
дения, сдавления или ушиба нервов.
И ногда даже незначительная травма
нерва без наруш ения его анатомиче­
ской целостности вызывает тяжелые
рефлекторны е контрактуры (напри­
мер, в суставах кисти). Такая контрак­
тура может стать стойкой, если не бу­
дут своевременно применены профи­
лактические и лечебные мероприятия.
Своеобразную форму рефлекторной
контрактуры представляет сведение
кисти и пальцев вследствие травмати­
ческого неврита тыльного межкостно­
го нерва (болезнь Турнера).
Нередко контрактуры бывают слож­
ные, возникаю т в результате одновре­
менного вовлечения в процесс ряда
тканей (мышц, нервов, суставов, со­
судов). Чащ е всего такие контрактуры
развиваются после огнестрельных ра­
нений.
Диагноз самой контрактуры устано­
вить достаточно просто на основании
оценки результатов измерений объ­
емов движ ений в суставе в сравнении
с противополож ной конечностью и
среднестатистическими антропомет­
рическими данными. Трудности, осо­
бенно в застарелых случаях, могут воз­
никнуть в отнош ении установления
причины возникновения контрактуры
и той ткани, которая была поражена
первично.
Прогноз тем лучш е, чем раньш е
начато лечение контрактуры, чем мо­
ложе больной, пластичнее ткани на
стороне контрактуры (способность к
растяжению), а также чем меньше они
перерастянуты и лучше сохранились
активные сокращ ения мыш ц-антаго-
нистов.
Профилактика контрактур начина­
ется со своевременного и рациональ­
ного лечения основной патологии, угро­
жающей контрактурой. В острой стадии
воспалительных и в свежих случаях
162
травматических поражений предпочти­
тельнее избрать вариант иммобилиза­
ции, допускающий ранние движения
в суставах. Современны е принципы
оперативного лечения переломов пре­
дусматривают использование функци­
онально стабильного остеосинтеза, по­
зволяю щ его в больш инстве случаев
отказаться от наложения фиксирующих
суставы внешних повязок и начать ран­
ние (с первых дней послеоперацион­
ного периода) движ ения в суставах.
При необходимости длительной иммо­
билизации и паралитических пораже­
ниях фиксирующие повязки наклады­
вают в функционально выгодном по­
ложении, что позволяет избежать зна­
чительной утраты ф ункции при разви­
тии контрактуры. Таким положением
для плечевого сустава является отведе­
ние на 10° при выдвижении плеча кпе­
реди на 15°; для локтевого сустава —
сгибание до прямого или острого (80—
85°) угла в среднем положении между
супинацией и пронацией; для лучеза­
пястного сустава — разгибание до 20°;
для пальцев кисти — полусгибание при
отведении большого пальца (положе­
ние охвата); для тазобедренного и ко­
ленного суставов — выпрямленное по­
ложение (170— 180°); для голеностоп­
ного сустава — прямой угол при сред­
нем полож ении между супинацией и
пронацией (или очень легкая супина­
ция).
Во всех случаях контрактур после
исчезновения острых явлений показа­
ны м ассаж , л еч еб н а я ги м н асти ка,
электростимуляция, тепловые проце­
дуры: ванны, параф иновы е, озокери-
товые, грязевые аппликации, диатер­
мия, УВЧ-терапия. П ри повреждениях
кожи развитие контрактур предупреж­
дают своевременной кожной пласти­
кой, при повреждениях сухожилий —
восстановлением их целостности, при
параличе мы ш ц — пересадкой (транс­
позицией) части мышц-антагонистов.
 Во избежание иш емической к он ­
трактуры следует соблюдать опреде­
лен ны е предосторож ности при и с­
пользовании кровоостанавливающего
жгута и наложении гипсовых повязок.
Во избежание развития артрогенной
контрактуры после дисторсий, выви­
хов и внутрисуставны х перелом ов,
сопровождающихся гемартрозом, не­
обходимо как можно раньш е эвакуи­
ровать кровь из сустава (пункция),
восстановить конгруэнтность сустав­
ных поверхностей (вправление вы ви­
ха, при переломе — закрытая репози­
ция или оперативное лечение).
Ортопедическая обувь, корригирую­
щая неравномерную длину ног, пред­
упреждает возникновение ф ункцио­
нальных контрактур, развивающихся
в результате неодинаковой мышечной
нагрузки.
Лечение. Лечение контрактур за­
ключается в применении физиотера­
певтических процедур, лечебной гим­
настики, массажа, а также оператив­
ных вмешательств на мягких тканях и
костных структурах.
Основой эф ф ективной к о н с е р ­
в а т и в н о й т е р а п и и при контрак­
турах является комбинированное при­
менение тепла, осторожного массажа,
активной гимнастики, пассивных дви­
жений, механотерапии. Во многих слу­
чаях, когда еще нет самостоятельных
активны х движ ений или когда они
незначительны, важно сочетать актив­
ные и пассивные движения. П ри пас­
сивных движениях следует решитель­
но избегать насильственной редресса­
ции, так как это может привести к
дополнительной травматизации суста­
ва и околосуставных тканей и усугуб­
лению контрактуры.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е при­
меняю т, к ак правило, при стойких
контрактурах, когда попытки консер­
вативного лечения не приводят к дос­
тижению положительного результата.
При рубцовых (дермато-десмогенных)
контрактурах иссечение рубца и кож ­
ная пластика являю тся основой для
последующего успеш ного восстанов­
ления движений. Иссечениерубцово пе­
рерожденной клетчатки и ладонного
апоневроза является типичной опера­
цией при контрактуре Дюпюитрена.
Фасциотомию чаще всего применяю т
на ш ирокой фасции бедра при сгиба­
тельной контрактуре тазобедренного
сустава. Ш ироко применяют мышечно­
пластические операции в виде тено-мио-
томий, удлинения или укорочения су­
хожилий, миотенолиза (высвобожде­
ние мыш ц и сухожилий из стесняю­
щих их рубцов с иссечением послед­
них), а также перемещ ений и переса­
док мышц.
Н ейропластические методы лече­
ния контрактур представлены, глав­
ным образом, невролизом (высвобож­
дением нерва от сдавливающ их его
тканей). Невротомию и неврэктомию
применяют при лечении спастических
контрактур в виде частичного иссече­
ния двигательных ветвей или резекции
нервных веточек непосредственно пе­
ред вступлением их в спастически све­
денную мышцу (операция Ш тоффеля).
При спастическом сведении приводя­
щих мы ш ц бедра применяю т перерез­
ку запирательного нерва. С этой же
целью используют спирт-новокаино-
вые блокады (2 г новокаина, 80 г 96 %
этилового спирта, 20 г дистиллирован­
ной воды в количестве 10 — 20 мл на
инъекцию), повторяемые каждые 5 —
10 дней, всего 2 — 3 раза.
Корригирующие операции на костях
проводят при стойких контрактурах в
случае отсутствия эф ф екта от консер­
вативного лечения и операции на мяг­
ких тканях. Вы полняю т остеотомии
разных видов — поперечную, косую,
дугообразную. В случаях тяжелых арт-
рогенных контрактур показано эндо­
протезирование пораженного сустава.
163
 15.2. А нкилозы
П ри развитии глубоких дистрофи­
ческих процессов в капсуле и сопри­
касающихся суставных поверхностях
ограничение движений в суставе мо­
жет закончиться полной его неподвиж­
ностью, что сопровождается полным
или частичным исчезновением основ­
ных признаков, присущих нормально­
му суставу (суставной щели, конгру­
энтных суставных поверхностей). Такое
состояние называют анкилозом. Значи­
тельные патологические изменения при
анкилозе претерпевают и окружающие
сустав мягкие ткани (связки, мышцы,
сухожилия). Изменения формы сустава
сводятся к образованию остеофитов,
деф орм ации м етаэпиф изарны х зон,
укорочению конечности.
А нкилозы развиваются вследствие
деструктивных изм енений н а почве
воспалительного процесса, в резуль­
тате разруш ения суставных поверхно­
стей при повреждении и в некоторых
случаях при длительной фиксации су­
става с лечебной целью.
Классификация. А нкилозы делятся
на внутрисуставные и внесуставные.
Внутрисуставные анкило-
з ы формируются при развитии пато­
логического процесса непосредствен­
но в суставе (артриты, внутрисустав­
ные повреждения, длительная имм о­
билизация). При этом суставная щель
замещ ается ф иброзной или костной
тканью.
Фиброзный анкилоз характеризуется
значительными изменениями в капсу­
ле сустава, связочном аппарате. Сустав­
ной хрящ имеет множественные очаги
деструкции, капсула и связочный ап­
парат сустава ригидны. В суставе может
сохраняться незначительная подвиж­
ность, нередко очень болезненная.
При костном анкилозе происходит
гибель гиалинового хряща, наступает
костное спаяние суставных поверхно­
164
стей, изменяется их форма, меняется
внутренняя архитектура костей. Дви- ]
жения в суставе отсутствуют, что при- \
водит к исчезновению болей. Этого ■
эффекта стремятся достичь при выпол­
нении операции артродеза («замыка­
ния» патологически измененного су­
става), когда восстановление его без­
болезненной функции не представля­
ется возможным.
Внесуставные анкилозы
могут возникнуть после гнойных про­
цессов вблизи сустава, а также в р е ­
зультате образования гетеротопических
оссификатов, когда в параартикуляр-
ной зоне возникает костная перемыч­
ка, «перекрывающая» сустав. Сустав­
ная щель при этом прослеживается, а
движениям препятствуют измененные
ткани, окружающие сустав.
Клиническая картина. Функция всей
конечности при наличии анкилоза в
одном из суставов нарушается весьма
различно. Зависит это от функциональ­
ной значимости сустава и характера
возни кш ей деф орм ации. Если угол
между костями в анкилозированном
суставе ф ун кц и он ал ьн о удобен, то
наступившие расстройства могут быть
относительно невелики. В особенности
это относится к суставам нижней ко­
нечности, к которы м прежде всего
предъявляются статические требова­
ния (опорная нагрузка).
Лечение. П ри всех заболеваниях,
грозящих развитием анкилоза, необ­
ходимо уже в начале лечения придать
суставу функционально выгодное по­
ложение, которое в суставах верхней
конечности обеспечивает лучшее ис­
пользование сохранившихся механиз­
мов движ ения руки, а в ниж ней —
обеспечивает возм ож ность опорной
нагрузки (табл. 15.1).
Хирургическое лечение развивш е­
гося анкилоза преследует цель улуч­
ш ения функции конечности. Оно мо­
жет быть направлено на исправление
 Т а б л и ц а 15.1
Функционально удобные углы для отдельных суставов при анкилозировании
Сустав Положение
Плечевой Отведение на 80° с выведением плеча кпереди от фронтальной
плоскости на 30°
Локтевой Для лиц, занимающихся физическим трудом, угол 100—110°, не
связанных с физическим трудом — 80—90°
Лучезапястный Тыльное сгибание кисти на 15—20°
Т азобедренный Отведение на 20°, сгибание на 10° и небольшая ротация бедра кнаружи
Коленный Сгибание до угла в 170°
Голеностопный Угол немного больше прямого (100°) для женщин и 90° для мужчин

оси конечности с приданием ф унк­ тия м едицины методом вы бора для

ционально более выгодного полож е­ достиж ения последней цели являет­
н и я (корри ги рую щ и е остеотом ии ) ся резекция зоны анкилозированно-
или на восстановление ф ункции сус­ го сустава с последую щ им эн допро­
тава. На современном уровне разви­ тезированием.

Г л а в а 16
АМ ПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Ампутация — усечение конечности стволов, не подлежащие восстановле­

на протяжении кости. Хирургическое
вм еш ател ьств о , к о гд а к о н е ч н о с т ь
усечена на уровне сустава, без пересе­
чения костей, называют экзартикуля-
цией.
Показания к ампутации, к ак и к
любому оперативному вмешательству,
могут быть абсолютными и относи­
тельными.
К абсолютным показани­
я м относят:
• травматические отрывы конечно­
сти (связь с проксимальным сегмен­
том лиш ь с помощ ью кожного мости­
ка или сухожилий);
• бесперспективность попыток вос­
становления функции поврежденной
конечности (открытые повреждения с
множественными переломами костей,
размозжением мыш ц, повреждением
м агистральны х сосудов и нервны х
нию);
• наличие угрожающего жизни про­
грессирующего инф екционного про­
цесса конечности (анаэробная инф ек­
ция, сепсис);
• нежизнеспособность конечности
(гангрена разн ого прои схож дения:
тромбоэмболия, диабет, облитериру-
ющий эндартериит, ишемическая трав­
ма, тяжелые ожоги или отморожения,
электротравма);
• злокачественные новообразования.
К относительным показа­
н и я м относят:
• длительно текущ ий инф екцион­
ный процесс, не поддаю щийся лече­
нию (трофические язвы , хронический
остеомиелит с признаками амилоидоза
внутренних органов);
• неисправимую функциональную
неполноценность конечности (пост-

165
травматические костны е обш ирны е
дефекты, врожденные или приобре­
тенн ы е д еф орм ац и и , недоразвитие
конечностей).
Различают п е р в и ч н ы е ампута­
ции (в процессе проведения первич­
ной хирургической обработки раны до
развития инфекционных осложнений)
и в т о р и ч н ы е ампутации (при н е­
эф фективности проводимого лечения
на фоне угрожающих ж изни осложне­
ний и, как правило, развившегося ин ­
фекционного процесса). Кроме того,
выделяют п о в т о р н ы е ампутации
(реам путации) п ри неудовлетвори­
тельных результатах ранее проведен­
ной операции (некрозы и нагноение
культи, дальнейшее прогрессирование
основного заболевания, а также не­
обходимость ф орм ирования культи,
удобной для протезирования).
Большое значение имеет определе­
ние уровня ампутации. П ри экстрен­
ных (первичных) ампутациях следует
стремиться м аксим ально сохранить
жизнеспособные ткани, определяя уро­
вень усечения конечности возможно
дистальнее. В ряде случаев даже выпол­
няется не типичная ампутация с фор­
мированием культи, а расш иренная
хирургическая обработка раны с иссе­
чением нежизнеспособных тканей. При
вы п ол н ен и и в тори чной ампутации
выбор уровня усечения конечности
должен определяться задачами после­
дующего протезирования. Ранее суще­
ствовали четко определенные уровни
ампутации, при которых протезиро­
вание было эффективно. Сегодня про­
тез можно изготовить при практичес­
ки любом уровне ампутации, поэто­
му общим принципом является выпол­
нение максимально сберегающей опе­
рации в пределах здоровых тканей.
Операцию ампутации выполняют
под общим или региональным обезбо­
ливанием с наложением кровоостанав­
ливающего жгута на 10 — 12 см прокси-
166
мальнее уровня усечения конечности.
Операция состоит из четырех этапов.
Р а с се ч е н и е мя гк и х тканей.
П р и н ео б х о д и м о сти м ак с и м а л ьн о
уменьшить время операции (тяжелое
общее состояние пациента) или в тех
случаях, когда не ставится задача ф ор­
мирования полноценной культи (ган­
грена, иш емическая травма, тяжелый
гнойно-инфекционный процесс) мяг­
кие ткани рассекаю т одномоментно
через все слои или в несколько этапов
под прямым углом к оси конечности —
«круговая» ампутация (рис. 16.1). П ос­
ледующее пересечение кости на этом
же уровне определяет такую операцию
как «гильотинную» ампутацию. Более
распространены лоскутные способы
ампутации, когда из кожи и подкож-
но-ж ировой клетчатки вы краиваю т
один или два лоскута для последую­
щего укрытия сформированной куль­
ти. Если в состав лоскута включают
фасцию, ампутация называется фас-
циопластической (рис. 16.2), если опи-
лы костей покрывают входящим в со­
став лоскута ф рагм ентом кости, —
костнопластической.
Распил и обработка к о с ­
ти. М ягкие ткани специальным рет­
рактором сдвигают в проксимальном
направлении, обнаж ая кость. Наибо­
лее оптимальным является предвари­
тельное рассечен ие надкостницы в
месте предполагаемого распила и сдви­
гание ее распатором в проксимальном
направлении.
Перепиливание осуществляют мед­
ленно, специальной ручной пилой или
пилкой Джигли, орош ая место распи­
ла физраствором для предотвращения
локального ожога и некроза.
П ри ампутации голени передний
край опила больш еберцовой кости
должен быть скош ен, а малоберцовая
кость перепилена на 2 — 3 см прокси-
мальнее. Острые края опила сглажи­
вают рашпилем.
 Рис. 16.1. Трехмоментная круговая ампутация по Н.И.Пирогову

П е р е в я з к а сосудов, о б р а ­ вых ампутациях или реампутациях при­

б о т к а н е р в о в. При лоскутном спо­ меняют миопластический способ, пред­
собе ампутации сосуды и нервы пред­ усм атриваю щ ий укры ти е костного
варительно выделяют. Сосуды перевя­ опила сш итыми над ним пересечен­
зывают перед пересечением. П рош и­ ными мы ш цами-антагонистами. Это
вание крупных артерий вместе с мыш ­ значительно повыш ает ф ункциональ­
цами может привести к прорезыванию ную способность культи и улучшает
лигатур и кровотечению. После пере­ кровообращение в ней. Кож ный рубец
вязки магистральных сосудов снима­ формируют, смещ ая его кзади (ниж ­
ют жгут и производят при необходи­ няя конечность) или в тыльную сто­
мости дополнительный гемостаз. Край­ рону (верхняя конечность). Во всех
не важна обработка нервных стволов.
Н. Н. Бурденко считал ампутацию ней­
рохирургической операцией. П ри раз­
витии патологических невром или во­
влечении нерва в рубец возникаю т
упорные боли, требующие повторных
оперативных вмеш ательств. М ягкие
ткани, окружающ ие нерв, отодвига­
ют к ак мож но более проксим ально
(сдвигать ткани, а не вытягивать нерв!).
После введения в периневрий ново­
каина нерв пересекают острой брит­
вой (не ножницами!), и он «подтяги­
вается» в толщ у мягких тканей.
У ш и в а н и е р а н ы . При «гильо­
тинных» ампутациях ш вы или вообще
не накладывают (газовая гангрена) с
оставлением зияю щ ей раны и откры­
той кости, или накладывают наводя­
щие швы для сближения кожных кра­
ев и укрытия костного опила. Культю
при з гом не формируют. При плано­ Рис. 16.2. Фасциопластическая ампутация

167
 случаях обязательно оставление в ране
дренажей.
После ампутации необходима и м ­
м о б и л и з а ц и я гипсовой лонгетной
повязкой во избежание контрактуры
в порочном положении. Лечебную физ­
культуру (сокращ ение мышц) начи­
нают через 5 — 7 дней.
Протезирование — в озм ещ ен и е
отсутствующего сегм ента или всей
конечности с помощ ью специальны х
устройств, предназначенных для час­
тичного восстановления ее формы и
функции. К этому виду изделий отно­
сят собственно протезы (устройства,
замещ аю щ ие утраченны й сегмент),
ортопедические поддерживающие ап­
параты (ортезы, корсеты, бандажи) и
ортопедическую обувь. П омимо ком ­
пенсации утраченных функций, про­
тезно-ортопедические изделия преду­
преждают развитие вторичных дефор­
маций опорно-двигательной системы
и создают оптимальные условия для
дальнейшего лечения и реабилитации
пациента.
Возможность и целесообразность
протезирования определяется состоя­
нием культи, функцией сохраненных
суставов, наличием или отсутствием
периферических неврологических и
сосудистых наруш ений, общ им сома­
тическим и психическим статусом па­
циента. Очень важен также психоло­
гический настрой пациента на овла­
дение протезом, достижение компен­
сации утраченн ой ф ункц ии, с о ц и ­
альную реабилитацию.
П р о т е з ы (рис. 16.3) делятся на
косметические, активно косм етиче­
ские (восстанавливающие утраченную
• функцию) и рабочие (для выполне­
ни я конкретны х производственны х
или бытовых операций). Выделяют
биоуправляемые протезы, снабженные
внешними источниками энергии и поз­
воляющ ие осущ ествлять достаточно
сложный комплекс движ ений, вплоть
168
до тонкой работы пальцами кисти.
Учитывая необходимость привыкания
к протезу как всего организма боль­
ного, так и усеченной конечности,
вначале целесообразно использовать
так называемые учебно-тренировоч­
ные протезы.
Современная техника протезирова­
ни я позволяет изготовить легкие и
удобные протезы п рак ти чески при
любом уровне ампутации.
Следует помнить о том, что при утра­
те нижней конечности приоритетной
функцией при протезировании явля­
ется ее опорность, а при утрате верх­
ней конечности или ее сегмента —
объем и точность движ ений, а также
достижение косметического эффекта.
О р т е з ы дел ятся на н есколько
групп:
• ортезы для верхних и нижних ко­
нечностей: бесшарнирные (туторы) и
шарнирные (в том числе с регулируе­
мым объемом движений в суставах);
• ортопедические корсеты для поз­
воночника: фиксирую щ ие (жесткие,
полужесткие и мягкие) и корригиру­
ющие (при сколиозе, кифосколиозе);
• бандажи (изделия из эластичной
ткани для ф иксации позвоночника,
суставов конечностей).
Следует помнить, что длительное
ношение ортезов приводит к развитию
мышечных атрофий, что необходимо
компенсировать регулярными заняти­
ями лечебной физкультурой.
О р т о п е д и ч е с к а я о б у в ь под­
разделяется на лечебную, профилак­
тическую и обувь на протезы. Н ош е­
ние ортопедической обуви преследует
следующие цели: компенсация укоро­
чения, увеличение площ ади опоры,
перераспределение нагрузки, коррек­
ц и я д еф орм ац и й стоп, облегчение
ходьбы в ортопедических аппаратах,
маскировка косметического дефекта.
Наиболее часто используют ортопеди­
ческую обувь при врож денны х или
 Рис. 16.3. Протезы:
а — на культю бедра; б — на культю предплечья
а со съемной кистью; в — кисти

приобретенных деформациях стоп (как ному слепку), а также укорочении ко­

правило, эти деформации весьма мно- нечности (обувь с вы соким каблуком,
говариантны и требуют индивидуаль­ на толстой подошве, с двойным сле­
ного изготовления обуви по специаль- дом).

Г л а в а 17
О С Н О ВЫ ЛЕЧЕБНОЙ Ф И ЗКУЛ ЬТУРЫ В ТРАВМ АТО ЛО ГИ И
И ОРТОПЕДИИ
Очень важная роль в лечении боль­ травмы и гиподинамии на организм,
ны х с травм ам и и заб о л е ва н и ям и так и на усиление репаративных про­
опорно-двигательной системы при­ цессов и восстановление нарушенных
надлежит реабилитации, рассматрива­ двигательных функций.
емой как самостоятельный раздел ме­
Функциональные изменения в
дицинской науки и практики.
связи с травмой и гиподинамией
О сновное место в м едици нской
реабилитации занимает лечебная ф из­ В отечественной клинической ме­
культура (ЛФ К), направленная к ак на дицине одним из основополагающих
уменьш ение отрицательного влияния является принцип антропотерапии —
 лечения больного человека, предло­
ж енный и развиты й корифеями оте­
ч еств ен н о й м ед и ц и н ск о й науки и
- практики М .Я .М удровы м, Г. А. Заха­
рьиным, С. П. Боткины м и др.
Руководствуясь этим принципом,
необходимо лечить не только перелом
той или иной кости, но больного с
переломом, имея в виду разнообраз­
ны е и зм ен ен и я на органи зм ен ном
уровне, возни каю щ ие в результате
травмы и последующей гиподинамии,
особенно если лечение связано с пре­
быванием на постельном режиме. В ос­
нове развития многих расстройств де­
ятельности организма при гиподина­
мии леж ит снижение интенсивности
и даже извращ ение кинестезических
раздражений, что приводит к наруше­
нию динамического стереотипа физи­
ологических функций, базой которо­
го являю тся м оторно-висцеральны е
рефлексы. Сюда же относится угнетен­
ное состояние психики, обусловлен­
ное тяжестью травмы, опасением по­
следствий, болевым синдромом.
Существенные изменения возника­
ют в деятел ьн ости органов кр о в о ­
обращения: ухудшается кровообраще­
ние в зоне травмы в связи с имею ­
щ имся рефлекторны м напряж ением
м ы ш ц этой области, ум еньш аю тся
ударный объем сердца и минутный
объем кровообращения, скорость кро­
вотока (особенно в венулах и мелких
венах), масса циркулирующей крови
при одноврем енном повы ш ении ее
вязкости и свертываемости. Ухудшает­
ся вентиляция, снижается жизненная
емкость легких, что сказывается в пер­
вую очередь на состоянии централь­
ной нервной системы, наиболее чув­
ствительной к наруш ению вентиля­
ции.
Гиподинамия замедляет рассасыва­
ние образующейся при травме гема­
томы, неблагоприятно сказывается на
состоянии мыш ечной системы с раз­
170
витием гипотонии и гипотрофии, сни­
жением сократительной способности
мышц, их выносливости.
Влияние физических упражнений
на организм больного
Важную роль в предупреждении и
ликвидации указанных выше наруше­
ний играют физические упражнения —
специально организованные с опре­
деленной целью и строго дозирован­
ные движения. Они являются одним
из важных факторов, поддерживающих
жизнедеятельность организма здорово­
го человека и стимулирующих восста­
новительные и компенсаторные меха­
низмы в организме у человека боль­
ного, так как через систему централь­
ных регуляций вовлекаются все при­
способительные процессы для обеспе­
чения гомеостаза.
И. П. Павлов отмечал, что движ е­
ние представляет естественную функ­
цию, необходимую для существования
человека, биологический фактор, воз­
действующий на весь организм и от­
носящийся «к главной реактивной де­
ятельности организма».
Регулярное вы полнение ф изиче­
ских упражнений создает доминант­
ные очаги возбуждения в коре голов­
ного мозга, что по механизму отри­
цательной индукции приводит к подав­
лению очагов застойного возбуждения,
т. е. ликвидирует «больные пункты».
С и стем ати ч еск ое п ри м ен ен и е в
комплексном лечении больного физи­
ческих упражнений ликвидирует отри­
цательное влияние гиподинамии на
организм, оказывает разностороннее
благоприятное воздействие.
В первую очередь необходимо от­
метить положительное влияние ф изи­
ческих упражнений на нервную си­
стему и психическое состояние боль­
ного: улучшается настроение, эм оци­
ональное состояние, повыш ается об­
щ ий тонус организма, появляется уве­
ренность в благоприятном исходе ле­
чения, улучшается динамика процес­
сов в коре головного мозга. П овы ш а­
ется тонус вегетативной нервной си­
стемы, улучшается ее адаптация к п о­
требностям организма.
Суть этого влияния в стимулирова­
нии коры головного мозга и других
отделов центральной нервной систе­
мы потоком проприоцептивных им ­
пульсов, а двигательный анализатор в
свою очередь положительно воздей­
ствует на мышцы и внутренние орга­
ны. Под влиянием дозированной мы ­
ш ечной нагрузки временно нормали­
зуется сосудистый тонус у больных с
дистонией, увеличивается просвет ка­
пилляров, возрастает утилизация тка­
ням и кислорода и питательны х ве­
ществ. Экскурсия грудной клетки, со­
кращ ения и расслабления диафрагмы
при дыхании увеличивают присасыва­
ющие действия грудной клетки и внут-
рибрюшное давление — это увеличи­
вает венозны й приток в правое серд­
це. Существенно влияют физические
упражнения на желудочно-киш ечный
тракт, приводя к усилению перисталь­
тики и облегчению газоотхождения,
нормализации секреторной и мотор­
ной функций желудка.
Ритмичное сокращ ение и расслаб­
ление скелетных мышц, натяжение и
расслабление сухожилий способству­
ет улучшению венозного оттока, про­
филактике венозного застоя, норма­
лизации микроциркуляции в тканях.
П ри этом улучшается проницаемость
барьера между клеткой и кровью (лим­
фой), вследствие чего активизируется
тканевое дыхание и метаболизм. Ак­
тивизация обменных процессов повы­
шает регенераторные способности тка­
ней.
Ф и зи ч еск и е уп раж н ен и я преду­
преждают развитие атрофий и дегене­
ративных изменений в разных тканях
и органах, возникаю щ их вследствие
гиподинамии. При отсутствии мышеч­
ных сокращ ений сила м ыш цы сниж а­
ется довольно быстро — на 5 % в сут­
ки, а при рациональной тренировке
рост мышечной силы может составить
до 12 % в неделю.
Таким образом, лечебная ф изкуль­
тура является средством неспециф и­
ческой, патогенетической терапии, в
значительной мере повыш аю щ им ре­
активность организма, всех его орга­
нов и систем, увеличивающим его за­
щитные силы, способствующим луч­
шему протеканию процессов саноге-
неза. Правильно подобранные и дози­
рованны е ф и зи ч ески е уп раж н ен и я
оказывают как общее действие на орга­
низм, так и местное действие на па­
тологический очаг, в связи с чем рас­
сматриваются как важ ный компонент
в комплексном лечении больных с по­
вреждениями и заболеваниями опор­
но-двигательной системы.
Общие принципы лечебной
физкультуры
Упражнения для больных подбира­
ют с учетом их пола, возраста, пока­
зателей физического развития. Опре­
деленную роль играет профессия, так
к ак она свидетельствует о степени
адаптации к ф изическим нагрузкам.
Занятия лечебной гимнастикой —
процесс, требующий активного, созна­
тельного участия больного. Важна пред­
варительная осведомленность пациен­
та о характере и влиянии на организм
курса лечебной гимнастики.
Ф изические упраж нения условно
подразделяют на общ еукрепляющ ие
(общ еразвивающ ие) и специальные,
т.е. оказывающие более выраженное
местное воздействие. При этом исполь­
зуют феномен р е п е р к у с с и и , поз­
воляющ ий укорачивать время отдыха
и воздействовать на патологический
очаг, находящийся в области, возмож­
ность которой осуществлять активные
171
движения резко ограничена. Для бо­
лее быстрого и полноценного восста­
новления работоспособности утомлен­
ных мыш ц используют активный от­
дых — соблюдение принципа р а с с е ­
и в а н и я н а г р у з к и . Не менее стро­
го надо соблюдать принцип д о с т у п ­
н о с т и , в соответствии с которы м
больному для вы полнения предлага­
ются только те упражнения, которые
он может технически правильно вы ­
полнить. Однако нельзя слишком долго
выполнять одни и те же упражнения,
так как при этом уменьшается их тре­
нировочное воздействие на организм.
Постепенно усложняют упражнения,
увеличивают нагрузку на организм в
целом и на отдельные функциональ­
ные системы — этого требует соблю­
дение принципа п о с л е д о в а т е л ь ­
н о с т и («от простого к сложному»,
«от легкого к трудному»). П ринципу
с и с т е м а т и ч н о с т и — одному из
важ нейш их дидактических п ри н ц и ­
пов — следует придать большое зна­
чение, так как физические упражне­
ния эф фективны только при постоян­
ном, систематическом их выполнении.
В соответствии с п р и н ц и п о м н а-
г л я д н о с т и больном у не только
объясняют упражнения и особенности
их выполнения, но и показывают пра­
вильное выполнение, задействуя пер­
вую сигнальную систему больного.
Занятия лечебной гимнастикой на
протяжении всего курса лечения сле­
дует проводить с учетом указанных
принципов и при строгом их соблю­
дении.
Очень важ на правильная д о з и ­
ровка ф и з и ч е с к о й нагрузки.
Ч тобы он а бы ла оп ти м альн ой для
больного, руководствуются результа­
тами регулярно проводимого контро­
ля ответной реакции гемодинамики и
дыхания, особенно у больных, имею­
щих существенные отклонения в со­
стоянии этих функциональных систем.
172
В целях дозирования нагрузки ис­
пользуют многочисленные методичес­
кие приемы, заключающиеся в изме­
нении:
• темпа вы полнения упражнений,
• количества повторений при вы ­
полнении упражнений,
• амплитуды движ ения,
• плоскости движ ения,
• степени усилия (мышечного на­
пряжения) при вы полнении упражне­
ний,
• исходного положения (разрешен­
ных на данном этапе лечения пределов),
• количества и продолжительности
пауз для отдыха и вы полнения дыха­
тельных упражнений.
В зависимости от пола, возраста,
общего состояния больного, степени
адаптации его к ф изической нагрузке
и задач, решаемых на данном этапе
лечения, применяю т те или иные ме­
тодические приемы дозирования на­
грузки. Например, если уменьшение
количества повторений специальных
упражнений нецелесообразно, можно
замедлить темп выполнения упражне­
ния или заменить вертикальную пло­
скость движ ения на горизонтальную.
К концу занятия частота пульса,
артериальное давление, частота ды­
хания должны быть равными или
близкими к исходным показателям.
Виды упражнений у пациентов
с повреждениями опорно­
двигательной системы
Дыхательные упражнения
показаны абсолютно всем пациентам
вне зависимости от локализации по­
вреждения. Эти упражнения улучша­
ют легочную вентиляцию и сердечную
деятельность, нормализуют легочный
и тканевой газообмен, стимулируют
репаративные способности организма.
Дыхательные упражнения принято
подразделять на статические и дина­
мические. Обычно статические дыха­
тельные упражнения выполняют при
желании не давать больному выражен­
ной нагрузки или после упражнений,
в которых принимали участие круп­
ные мышечные группы. Целесообраз­
но при этом использовать «носо-ле-
гочный рефлекс»: при дыхании через
нос раздражаются рецепторы слизи­
стой оболочки носа, в результате чего
рефлекторно расш иряются бронхиолы
и углубляется дыхание.
Значительное вним ание уделяют
тренировке редкого и глубокого ды ­
хания. П равильным является «полное
дыхание», когда в акте дыхания при­
нимают участие и грудная клетка, и
диафрагма. Раздельно тренируют «груд­
ное», «диафрагмальное» и полное ды­
хание.
Идеомоторные упражне­
н и я (воображаемые движения) при­
меняют для профилактики гипотонии,
гипотрофии и сниж ения силы иммо­
билизированных мыш ц, как правило,
в первые дни после травмы, так как в
эти сроки сокращение этих мышц про­
тивопоказано.
Больной долж ен четко представ­
лять, что выполняет движение, хоро­
шо ему знакомое и неоднократно ра­
нее выполнявшееся. П ри этом к соот­
ветствующим мыш цам поступают не­
рвные импульсы подпороговой вели­
чины. Они не вызывают сокращ ения
мышц, но увеличивают приток кро­
ви, улучшают процессы обмена, по­
вышают биоэлектрическую готовность
к сокращению. Чтобы исключить по­
сылку импульса надпороговой величи­
ны, который непременно вызовет со­
кращ ение м ы ш цы , следует научить
больного выполнению этого идеомо-
торного упражнения первоначально на
здоровой одноименной конечности под
пальпаторным контролем врача, мето­
диста Л Ф К или самого больного —
мышца не должна напрягаться.
Изометрические упражне­
н и я . П ри их вы полнении не проис­
ходит сближения точек прикрепления
мышц, и мышцы не укорачиваются.
Это дает возмож ность избирательно
воздействовать на любую мышечную
группу в оптимальном исходном по­
ложении.
Напряжение ниже 20 % возможно­
го не дает эф ф екта, усиливаю щ его
мышцы, но играет важную роль в про­
филактике гипотрофий, гипотоний и
с н и ж е н и я силы п р и в ы к л ю ч ен и и
мышцы или группы мы ш ц из обыч­
ного функционирования. Наилучший
эф ф ект получаю т при вы полнении
изометрических упражнений 3 —4 раза
в день с напряж ениями около 40 —
50 % от абсолютной силы.
Оптимальные промежутки эф ф ек ­
тивного изометрического напряжения
при использовании околопредельных
по величине усилия напряж ений на­
ходятся в интервале 5 — 7 с, посколь­
ку увеличение времени не дает боль­
шего эффекта.
П ри вы пол н ен и и упраж н ен ий в
изометрическом режиме больные не
должны задерживать дыхание, общим
требованием к дыханию является его
равномерность, глубина и некоторое
удлинение фазы выдоха.
Непосредственно после изометри­
ческих упражнений выполняют упраж­
нения в произвольном расслаблении
для получения эф ф ективной релакса­
ции мышц, которая лучше всего до­
стигается последовательной сменой
произвольного напряжения мышц и их
расслабления.
Курс лечебной физкультуры при ле­
чении больного может проводиться в
разных двигательных режимах (строгий
постельный, постельный, палатный,
свободный). При этом используют раз­
ные формы (гигиеническая гимнасти­
ка, занятия с методистом Л Ф К , само­
стоятельные занятия) и методы заня-
173
 Иммобилизационный период Постиммобилизационный период

Средства ЛФК Задачи ЛФК Средства ЛФК Задачи ЛФК

Общие
упражнения

ЛЕЧЕБНАЯ
ФИЗКУЛЬТУРА
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ
Неповр ежденные КОНЕЧНОСТЕЙ
конечности
Рис. 17.1. Задачи и средства лечебной физкультуры при переломах костей конечностей
 Лечебная физкультура: периоды, режимы, методы

I — периоды
I
Иммобилизационный период Постиммобилизационный период
курса ЛФК

II — двига­
Строгий Свободный
тельные ре­ постельный Постельный Палатный
жимы

III — формы
занятий фи­ Процедура
Утренняя Самостоятель­
зическими лечебной
гигиеническая ное выполне­
упражнения­ гимнастики
гимнастика ние заданий
ми в стацио­ с методистом
наре

IV — методы
проведения Индиви­ Мало­ Груп­ Комбини­
занятий ле­ дуальный групповой повой рованный
чебной гим­
настикой

V — задачи
ЛФК См.рис. 17.2 См.рис.17.2
VI — сред­
ства ЛФК

VII — проти­ Костный

Общее Фебрильная Недостаточная
вопоказания отломок вблизи
тяжелое температура иммобилизация
к назначению сосуда, нерва
ЛФК состояние

VIII - учет Измерение Измерение

эффективно­ Рентгено­ амплитуды окружности Измерение Миотоно- Электро­ Эрго­
сти примене­ графия движений сегментов силы мышц метрия графия метрия
ния ЛФК в суставах конечностей

Рис. 17.2. Общие принципы проведения лечебной физкультуры

 Т а б л и ц а 17.1
Примерная схема построения лечебной гимнастики для больных с травмой нижней
конечности в иммобилизацинном и постиммобилизационном периодах
Раздел Вид упражнения Цель упражнения
Иммобилизационный период (на скелетном вытяжении)
Исходное положение лежа на спине
I Элементарные упражнения для мелких Подготовка организма к нагрузке
( 2 - мышечных групп и суставов рук и
3 мин) здоровой ноги
Динамические дыхательные упражнения
II Упражнения для мышц плечевого пояса, Улучшение периферического
(15 — крупных мышечных групп здоровой ноги кровообращения
20 мин)
Динамические дыхательные упражнения Улучшение вентиляции легких
Диафрагмальное дыхание, напряжение Улучшение перистальтики
мышц брюшной стенки кишечника
Поднимание таза, напряжение ягодичных Улучшение кровообращения в ор­
мышц ганах малого таза, обучение поль­
зованием судном
Движение в свободных от иммобилизации Улучшение кровообращения
суставах травмированной ноги
Изометрическое напряжение различных Поддержание мышечной силы и
мышечных групп травмированной ноги, тонуса, профилактика контрактур
идеомоторные упражнения
Динамические упражнения с отягощени­ Укрепление мышц с целью
ем для здоровой ноги подготовки к подъему
III Динамические дыхательные упражнения, Снижение нагрузки
(2 - элементарные упражнения для мелких
3 мин) суставов рук и ног
Постиммобилизационный периоды
Исходное положение лежа на Спине
I Элементарные упражнения для мелких Подготовка к нагрузке
( 3 - мышечных групп и суставов рук и ног
5 мин) Динамические дыхательные упражнения
II Упражнения для мышц плечевого пояса Общетонизирующее воздействие,
(15 — укрепление мышц плечевого
20 мин) пояса
Динамические дыхательные упражнения Тренировка вестибулярного
с движениями головы и корпуса аппарата
Облегченные упражнения для больной Увеличение подвижности в
ноги суставах травмированной ноги
Динамические упражнения с отягощени­ Укрепление здоровой ноги, нор­
ем и статические упражнения для здоро­ мализация мышечного тонуса
вой ноги больной ноги

177
 Окончание табл. 17.1
Раздел Вид упражнения | Цель упражнения
II Исходное положение лежа на животе
(15 — Упражнения для ягодичных мышц и мышц Подготовка к подъему
20 мин)
спины
Сгибание в коленном суставе больной но­
ги с помощью здоровой
Исходное положение сидя на кровати
Упражнения для рук и корпуса в сочета­ Подготовка к подъему
нии с динамическими дыхательными
упражнениями. Упражнения для всех су­
ставов ног
III Исходное положение лежа на спине
(2 -
3 мин) Элементарные движения в мелких суста­ Снижение нагрузки
вах рук и ног в сочетании с дыхательными
упражнениями

ти й (и н д и в и д уал ьн ы й , групповой, строения занятия (процедуры ) Л Ф К

комбинированный).
П ри лечении пациентов с повреж­
дениями опорно-двигательной систе­
мы п р и н ц и п и ал ь н о делен ие курса
Л Ф К на и м м о б и л и з а ц и о н н ы й
и постиммобилизационный
п е р и о д ы , в течение которых реш а­
ются разные задачи (рис. 17.1).
В качестве прим ера в табл. 17.1
представлены схемы правильного по­
соответственно для им м обилизаци-
онного и постим м обилизационного
периодов. Общие при нцип ы прове­
д ения занятий лечебной физкульту­
рой, формы и методы проведения за­
н ятий лечебной гим настикой в ста­
ционаре, противопоказан ия к н азна­
чению Л Ф К и методы учета эф ф ек ­
тивности ее применения показаны на
рис. 17.2.

Г л а в а 18
М ЕДИКО -СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ
ИНВАЛИДОВ

Экспертиза. Согласно Федерально­ делена как «социальная недостаточ­

му закону «О социальной защите ин ­
валидов в Росси й ской Ф едерации»
(1995), инвалид — лицо, имеющее «на­
руш ение здоровья со стойким рас­
стройством функций организма, обу­
словленное патологией, последствия­
ми травм или дефектами, приводящее
к ограничению жизнедеятельности и
вызывающее необходимость его соци­
альной защиты». Инвалидность опре­
ность вследствие наруш ения здоровья
со стойким расстройством функций
организма, приводящ ая к ограниче­
нию жизнедеятельности и необходи­
мости социальной защиты».
Основные положения медико-соци­
альной экспертизы изложены в «По­
ложении о признании лица инвали­
дом», утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации

178
«О порядке признания граждан инва­
лидами» от 13.08.1996 № 965 и в «Клас­
сификациях и временных критериях,
используемых при осуществлении ме­
дико-социальной экспертизы», утвер­
жденных Министерством труда и со­
циального развития и Министерством
здравоохранения Российской Федера­
ции 29.01.1997 № 1/30.
Таким образом, основны ми крите­
риями инвалидности являются:
• нарушения ф ункций организма;
• ограничение жизнедеятельности;
• социальная недостаточность, тре­
бующая социальной защиты.
П атология опорн о-двигательн ой
системы приводит к нарушению ста­
тодинамических функций организма,
которое обусловливает ограничение
следующих категорий жизнедеятельно­
сти:
• способности к самостоятельному
передвижению;
• способности к самообслуживанию;
• способности к трудовой деятель­
ности;
• способности к обучению.
Различают три степени нарушения
ф ункций организм а и ограничения
ж и зн ед еятел ьн ости , соответствую ­
щие трем группам инвалидности: уме­
ренны е — III группа, вы раж енны е —
II группа и значительно выраженные —
I группа (табл. 18.1).

Т а б л и ц а 18.1
Ограничение жизнедеятельности в зависимости от групп инвалидности
Виды I группа II группа III группа
жизнедеятель­ (способность (способность (способность умеренно
ности отсутствует) ограничена) ограничена)
Способность к Полная зависимость Передвижение с ис­ Самостоятельное передви­
самостоятель­ от других лиц пользованием вспомо­ жение при большей за­
ном}' передви­ гательных средств или трате времени, дробности
жению с помощью других выполнения и сокраще­
лиц нии расстояния
Способность к Самообслуживание с Самообслуживание с ис­
самообслужи­ использованием вспо­ пользованием вспомога­
ванию могательных средств тельных средств
или с помощью
других лиц
Способность к Неспособность к Труд в специально Снижение квалификации
трудовой де­ труду созданных условиях с или уменьшение объема
ятельности использованием вспо­ производственной де­
могательных средств и ятельности; утрата основ­
(или) специально ной профессии
оборудованного
рабочего места
Способность к Неспособность к Только в специальных В учебных заведениях об­
обучению обучению учебных заведениях щего типа при соблюде­
или по специальным нии специального режима
программам в домаш­ учебного процесса и
них условиях (или) с использованием
вспомогательных средств,
с помощью других лиц

179
 П ри м ерны й перечень патологии
опорно-двигательной системы, приво­
дящей к инвалидности, выглядит сле­
дующим образом.
I г р у п п а и н в а л и д н о с т и опре­
деляется при значительно выраженных
нарушениях функции обеих нижних
конечностей (ходьбы и стояния) в ре­
зультате гонартрозов, коксартрозов
III —IV степеней, ревматоидных арт­
ритов III — IV степеней, анкилозов
крупных суставов верхних или нижних
конечностей в функционально невы ­
годном полож ении, болезни Бехтере­
ва IV степени с вовлечением в про­
цесс крупных суставов нижних конеч­
ностей и позвоночника, кифосколи-
озе четвертой степени, а также зн а­
чительно вы раж енны х наруш ениях
функций верхних конечностей в ре­
зультате грубых деформирующ их арт­
розов пальцев кистей рук, лучезапяст­
ных, локтевых, плечевых суставов в
функционально невыгодных положе­
ниях. Указанные заболевания приво­
дят к нарушению способности само­
стоятельно передвигаться, действовать
пальцами, хватать и удерживать пред­
меты, выполнять повседневные дела,
соблюдать личную гигиену, мыться в
ванне, одеваться, принимать пищу.
Возникает необходимость в постоян­
ном постороннем уходе и помощ и,
становятся невозможны трудовая де­
ятельность и учеба.
II г р у п п а и н в а л и д н о с т и
определяется при выраженных нару­
ш ениях функции ходьбы и стояния,
сниж ении способности бегать, пре­
одолевать препятствия, подниматься
по лестнице, а также при выражен­
ных наруш ениях ф ункции суставов
верхних конечностей. К таким нару­
шениям приводят деформирующие го-
нартрозы и коксартрозы III степени,
анкилоз тазобедренного, коленного
или голеностопного суставов в функ­
ционально невыгодном полож ении,
180
укорочение одной ниж ней конечно­
сти более чем на 7 см в сочетании с
деформирующ ий артрозом крупного
сустава III степени на другой нижней
конечности, кифоз или сколиоз III сте­
пени, остеохондроз с выраженным бо­
левым синдромом, выраженные спон-
дилопатии, болезнь Бехтерева III сте­
пени, фиброзный анкилоз голеностоп­
ных суставов, эквино-варусная дефор­
мация стоп и др. П ри этом снижается
способность удовлетворять основные
физиологические потребности (прием
пищ и, личная гигиена, одевание, ф и ­
зиологические отправления), выпол­
нять повседневные бы товы е задачи
(покупка продуктов, пром товаров,
приготовление пищи, уборка помеще­
ния и др.), пользоваться обычными
ж илищ но-бы товы ми предметами.
III группа инвалидности
определяется при артропатиях, артро­
зах II степени (коксартрозы, гонарт-
розы), деформирующих артрозах II сте­
пени крупных суставов верхних конеч­
ностей (одной или обеих), выражен­
ных деформациях пальцев рук, киф о­
зе или сколиозе II степени, остеохон­
дрозе и спондилопатиях (анкилозиру-
ющий спондилит II степени, спонди-
лез II степени) с умеренным болевым
синдромом.
Эндопротезирование суставов сде­
лало возможным улучшение стато-ди-
намических функций в течение года
после операции с изменением группы
инвалидности и клиническим улучше­
нием в течение трех лет. В связи с этим
бессрочная группа инвалидности пос­
ле эндопротезирования определяется
только у лиц пенсионного возраста. Для
клинико-функциональной оценки со­
стояния тазобедренного и коленного
суставов у больных, перенесших эндо­
протезирование, используются специ­
альные оценочные тесты.
Реабилитация. Согласно Федераль­
ному закону «О социальной защите
инвалидов в Российской Федерации»
(1995), реабилитация инвалидов опре­
деляется как система медицинских,
педагогических, социально-эконом и­
ческих мероприятий, направленных на
устранение или возможно более пол­
ную компенсацию ограничений ж из­
недеятельности, вызванных наруше­
нием здоровья со стойким расстрой­
ством функций организма. Цель реа­
билитации — восстановление социаль­
ного статуса инвалида, достижение им
м атериальной независим ости и его
социальная адаптация. Социальная за­
щита определена как «система гаран­
тированных государством экономиче­
ских, социальны х и правовых мер,
обеспечивающих инвалидам условия
для преодоления, замещ ения (компен­
сации) ограничений ж изнедеятельно­
сти и направленных на создание им
равных с другими гражданами возмож­
ностей участия в ж изни общества».
Реабилитация инвалидов включает
три раздела:
• медицинская реабилитация, ко­
торая состоит из восстановительной
терапии, реконструктивной хирургии,
протезирования и ортезирования;
• профессиональная реабилитация,
состоящая из профессиональной ори­
ентации, профессионального образо­
вания, п роф ессион ально-производ­
ственной адаптации и трудового уст­
ройства;
• социальная реабилитация, кото­
рая состоит из социально-средовой
ор и ен т ац и и и с о ц и а л ьн о -б ы т о в о й
адаптации.
Программа м е д и ц и н с к о й р е а ­
б и л и т а ц и и состоит из восстанови­
тельной терапии. Лечение должно быть
комплексным и включать:
• лечебную физкультуру, включа­
ющую пассивные и активные упраж­
нения, проводим ы е в специальны х
залах, в бассейне, в кабинетах меха­
нотерапии с целью восстановления
двигательных ф ункций, ходьбы, при­
способлени я к самообслуж иванию ,
выработки трудовых навыков (стол-
станок с набором изделий для выра­
ботки дифференцированных движений
пальцев рук);
• массаж (класси ческий ручной,
аппаратный, точечный, подводный);
• рефлексотерапию;
• электростимуляцию.
В комплексе лечения используют
разные технические средства: механо-
терапевтические тренажеры, сконст­
руированные с учетом биомеханиче­
ских характеристик движ ения в суста­
вах, позволяющ ие воздействовать на
двигательные функции с дозирован­
ной нагрузкой и концентрацией уси­
лий, направленных на восстановление
активных движ ений, силы, трофики
конечностей. Облегченные движения
могут выполняться с использованием
прикроватной металлической рамы с
системой блоков. По мере увеличения
двигательной активности больных ис­
пользуются и другие устройства: спе­
циальные приспособления с пружин­
ной тягой для облегчения движений
пораженной конечности, качаю щ ий­
ся столик для восстановления движ е­
ний в лучезапястном суставе, пружин­
ны й микроэспандер для упражнений
пальцев, наборы предм етов разной
формы (шаров, цилиндров) для вос­
становления функций кисти, много­
функциональные тренажеры для вос­
становления движ ений в плечевых,
локтевых суставах, биомеханические
аппараты для развития движ ений в
суставах конечностей и др.
В медицинской реабилитации нуж­
даю тся п ракти чески все ин валиды
(99— 100 %). Наибольшая потребность в
восстановительной терапии (98,2 %) с
ее основными видами: Л Ф К (86,7 %),
м ассаж ем (83,1 % ), ф и зи отерап и ей
(76 %), санаторно-курортны м лечени­
ем (63,8 %), рефлексотерапией (50,1 %),
181
бальнеотерапией (45,4 %). Реабилита­
ция в условиях стационарных услови­
ях показана 71,8% числа инвалидов,
в амбулаторных (в том числе — после
выписки из реабилитационного стаци­
онара) — 59,9% , реабилитационного
центра — 51,9% , дневного стациона­
ра 18,9%.
Достаточно много инвалидов нуж­
дается в восстановительном хирурги­
ческом лечении (12,2 %), в том числе
в реконструктивных операциях — 9,7 %.
В протезировании и ортезировании
нуждается 13,3 % числа инвалидов (из
них большинство — 8,2 % — в ортопе­
дической обуви. Всего в протезно-ор­
топед ически х издел и ях нуж даю тся
22,8 % числа инвалидов.
П рограмма п р о ф е с с и о н а л ь ­
н о й р е а б и л и т а ц и и направлена
на восстановление или компенсацию
нарушенных или утраченных профес­
сиональных знаний, умений и навы­
ков и включает:
• профессиональную ориентацию
(консультации по вопросам выбора
или смены проф ессии , проф ессио­
нального образования, переобучения,
информ ация о рекомендуемых усло­
виях и характере труда при данной
патологии, оказание посредничества
по поиску места обучения и работы,
проведение психологической коррек­
ции установок личности);
• проф ессиональное обучение или
переобучение в ПТУ, техникумах, ву­
зах общ его и специального типа, а
также в реабилитационных производ­
ственных центрах на основе проведен­
ного отбора с учетом индивидуаль­
ных психофизиологических особенно­
стей с последую щ им трудоустрой­
ством по конкретной профессии (ра­
циональное трудоустройство с учетом
индивидуальных к л и ни ко-ф ункцио­
нальны х и п си х о ф и зи о л о ги ч еск и х
особенностей, организация рабочего
места, оптим изация уровня и харак­
182
тера производственных нагрузок, про­
фессионально-производственная адап­
тация). Трудоустройство инвалидов
при патологии костно-мы ш ечной си­
стемы может осуществляться на обыч­
ных и специализированных предприя­
тиях, на дому, в условиях индивиду­
альной и кооперативной трудовой де­
ятельности.
К у с л о в и я м тр у д а и н в а л и д о в
предъявляю т следую щ ие основны е
требования:
а) создание оптимальных и допус­
тимых санитарно-гигиенических усло­
вий производственной среды по ф и­
зиологическим, химическим и биоло­
гическим факторам; организация ра­
бочего места, соответствующего эрго­
номическим требованиям;
б) работа:
• с незначительной или умеренной
физической динам ической и статиче­
ской нагрузкой, преимущ ественно в
свободной позе, сидя, с возможностью
смены полож ения тела; в отдельных
случаях — стоя или с возможностью
ходьбы;
• не связанная со значительными
перемещ ениями (переходами);
• преимущ ественно в одну (днев­
ную) смену;
• характеризующаяся незначитель­
ной или умеренной интеллектуальной,
сенсоэм оциональной нагрузкой, без
риска для ж изни и ответственности за
безопасность других людей.
В профессиональной реабилитации
нуждаются 66,1 % числа инвалидов
(68,2 % мужчин и 64,5 % — ж енщ ин):
из ч и сл а и н в а л и д о в I г р у п п ы —
33,3 %, II группы — 71,7 % и III груп­
пы — 65,4 %. В трудоустройстве нуж­
даются 64,7 % числа инвалидов, боль­
ш инство — II группы (70 %). В про­
фессиональной ориентации нуждают­
ся 14,9 % числа инвалидов, в профес­
сиональном обучении — 8,7 %, в пе­
реобучении — 7 %. В трудовой адапта­
ции нуждаются 21 % числа инвалидов,
особенно II группы (30 %).
В специальных технических сред­
ствах для труда нуждаются всего 23 %
числа инвалидов, 39 % из них — м о­
лодого возраста.
Программа с о ц и а л ь н о й р е а ­
б и л и т а ц и и инвалидов направлена
на восстановление или компенсацию
нарушенных или утраченных ими со­
циально-бытовых навыков и умений,
их адаптацию к требованиям рекомен­
дуемой бытовой деятельности с уче­
том конкретных микросоциальных усло­
вий.
Содержание социальной реабили­
тации охватывает все вопросы ж изне­
деятельности инвалида: уход, обеспе­
чение спец иальны м и техническим и
средствами, создание адекватных бы ­
товых условий и др. Основные меры
социальной реабилитации:
• адаптация жилья (приспособление
туалетной и ванной комнат; установ­
ка пандусов, поручней, переп лани­
ровка электророзеток и электровы ­
ключателей, приспособления для от­
кры вания окон и др.);
• обеспечение техническими сред­
ствами для активного и пассивного
передвижения, бытовых нужд, само­
обслуживания и др.;
• обучение «жизни с инвалидно­
стью»;
• обучение пользованию техниче­
скими средствами реабилитации.
Потребность инвалидов в социаль­
ной реабилитации весьма велика и
составляет 83 %, а у инвалидов I груп­
пы достигает 96 %. 37 % числа инвали­
дов нуждается в адаптации жилья (сан­
узел, кухня, установка пандусов, по­
ручней). В обучении «жизни с инвалид­
ностью» нуждаются 50 % числа инва­
лидов. У инвалидов I группы потреб­
ность в обучении «жизни с инвалид­
ностью» увеличивается до 90 %. Около
70 % числа инвалидов нуждаются в
специальны х технических средствах
реабилитации: средствах передвиже­
ния, в бытовых приспособлениях для
самообслуживания и бытовых нужд, в
специальных устройствах для проведе­
ния досуга и активного отдыха. П о­
требность ин валидов с патологией
опорно-двигательной системы в обу­
ч ен и и ж и зн ен н о важ ны м н авы кам
сравнительно невелика (12% ), одна­
ко у инвалидов I группы этот показа­
тель достигает 30 %.
В психологической коррекции се­
мейно-бытовых отнош ений нуждают­
ся немногие, всего 15 % общего числа
инвалидов, в обучении семьи инвали­
да общению с ним — 14,4 %. В обуче­
нии социальному общ ению и поведе­
нию (социализации) больше нужда­
ются инвалиды I группы.
 Р А З Д Е Л II
ЧАСТНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ ВЗРОСЛЫХ
Г л а в а 19
ПОВРЕЖ ДЕНИЯ М Ы Ш Ц
Общие принципы диагностики
и лечения
Повреждения мышц могут быть от­
крытыми и закрытыми. Диагностика от­
крытых повреждений не представляет
особых трудностей: нарушение целост­
ности мышц выявляется при первич­
ном осмотре и первичной хирургичес­
кой обработке; тогда же восстанавли­
вают их целостность. М ышцы сшивают
отдельными П -образными и узловыми
швами. После операции проводят им ­
м обилизацию гипсовой п овязкой в
положении сближения точек прикреп­
ления восстановленной мышцы.
Более сложны для диагностики за­
крытые повреждения мышц. Они на­
ступают в результате прямого действия
тупой травмы либо являются следстви­
ем резкого мыш ечного напряжения.
Разрыв происходит в области брюшка
мышцы или, чаще, в месте перехода
ее в сухожилие, чему способствуют
дегенеративные изменения в мышеч­
ной ткани у лиц старше 30 лет.
Н а верхней конечности чаще всего
повреждаются двуглавая, надостная,
трехглавая м ы ш цы плеча и мыш цы
предплечья, на ниж ней конечности —
икронож ная, четырехглавая мышцы и
приводящие мыш цы бедер. Однако в
практике известны повреждения самых
184
разнообразных мышц: брюшных (пря­
мой и наруж н ой к о со й ), больш ой
грудной, подлопаточной, дельтовид­
ной, длинной подош венной и др.
Клинические проявления зависят
от тяжести повреждения.
П ри ч а с т и ч н о м р а з р ы в е
мышцы (разрыве части ее волокон)
больше беспокоит боль в области по­
вреждения (чаще умеренная), усили­
вающ аяся при напряж ении мышцы.
Отмечается временная потеря функ­
ции и силы мышцы, которая нараста­
ет после обезболивания.
В области повреждения определя­
ются припухлость, гематома, локаль­
ная болезненность. Однако западения
чаще всего нет. Западение или выбу­
хание не появляется и при напряж е­
нии мышцы.
П ри п о л н о м р а з р ы в е мы ш ­
цы болевой синдром резко выражен.
Отмечается полная потеря функции
мышцы, которая иногда камуфлиру­
ется работой синергистов. В области
разрыва определяется большая гема­
тома.
Можно пропальпировать «западе­
ние» в месте разрыва, которое увели-
чиваетея при напряжении мышцы. При
этом появляется выбухание, особен­
но в случаях разрыва в зоне перехода
мышцы в сухожилие.
 Рис. 19.1. Алгоритм диагностики и лечения закрытых разрывов мышц
Рентгенография позволяет выявить
костные фрагменты при отрыве мыш ­
цы в месте прикрепления. В сложных
случаях установить диагноз помогают
УЗИ, М РТ, электромиография.
П ри частичном разры ве мы ш цы
п роводят кон сервати вн ое лечение:
иммобилизацию м ягкой эластичной
повязкой, на ф ункциональной шине
или с помощ ью гипсовой повязки в
положении расслабления поврежден­
ной мыш цы на 2 —4 нед. Назначают
физиотерапию, а после снятия повяз­
ки — ЛФК.
В случаях полного разрыва или от­
рыва м ыш цы показано хирургическое
лечение. П ри повреждении брюшка
мышцу сшивают П -образны м и и уз­
ловыми швами. П ри разрыве у места
перехода в сухожильную часть мышцу
расслаивают и вшивают в нее оторван­
ное сухожилие.
После операции накладывают гип­
совую повязку на 4 —6 нед в положе­
ни и сближ ения мест при крепления
поврежденной мышцы. В постиммоби-
лизационном периоде рекомендованы
постепенно возрастаю щ ая нагрузка,
ЛФК, ф т л .
Алгоритм диагностики и лечения
закрытых разрывов мыш ц представлен
на рис. 19.1.
Повреждение четырехглавой
мышцы бедра
Разрыв четырехглавой мышцы бед­
ра на протяж ении чащ е всего возни­
кает при ударе по напряж енной мы ш ­
це, сопровож даю щ ем ся резкой бо­
лью, иногда хрустом. На протяж ении
 V t
Рис, 19,2. Деформация при разрыве четырехглавой мышцы бедра
мы ш цы определяю тся припухлость,
гематома, иногда западение, ограни­
ченное выбуханием при напряж ении
(рис. 19.2).
Ф ункция разгибания голени нару­
ш ена в разной степени. Однако сила
разгибания всегда снижена, что про­
ще всего выявляется при разгибании
голени с противодействием или при
спускании с лестницы. П ри этом рез­
ко усиливается боль в месте разрыва.
Ч астичный разрыв волокон лечат
консервативно наложением длинной
гипсовой лонгеты с захватом колен­
ного сустава на 4 —6 нед, ФТЛ. В пост-
иммобилизационном периоде назна­
чают ЛФ К, постепенно возрастающую
нагрузку.
Полные разрывы, которые встре­
чаются редко, как правило, лечат опе­
ративно: поврежденную мышцу сш и­
вают П -образны ми и узловыми шва­
ми. Иммобилизация гипсовым тутором
на 6 нед.
Повреждения двуглавой
и приводящих мышц бедра
П овреж дение двуглавой м ы ш цы
бедра и приводящих мыш ц (портняж­
ной, полусухожильной и полупере-
пончатой) чаще всего возникает в ре­
зультате форсированного их напряж е­
ния при сопротивлении (например,
при прыжке, беге).
Отмечают локальную боль в облас­
ти повреждения, усиливающ уяся при
186
напряжении; там же — гематому, бо­
лезненность.
Частичные разрывы (растяжения)
лечат консервативно: иммобилизация
на 3 — 4 нед, ФТЛ, затем Л Ф К
Полные разрывы, которые бывают
значительно реже у молодых, лечат
оперативно по общ им правилам: сш и­
ванием с последующей иммобилиза­
цией.
Повреждения задней группы мышц
голени
П овреж д ен ие трехглавой
м ы ш ц ы на протяжении вс л гикает от
прямого удара по области мышечного
брюшка во время ее напряжения. Раз­
рывы от форсированного сокращ ения
мышцы (например, во время прыж ­
ка) чаще приводят к разрыву ахилло­
ва сухожилия и описаны в гл. 20.
П о в р е ж д ен и е м ы ш е ч н о й части
трехглавой м ы ш цы сопровож дается
резкой локальной болью, усиливаю­
щ ей ся при а к ти в н о м н а п р яж ен и и
мышцы или ее пассивном растяжении.
В месте разрыва отмечаются гематома,
резкая болезненность. Иногда удается
определить западение в месте разрыва
мышцы. Сила подошвенного сгибания
ослаблена, что особенно четко опре­
деляется при попытке стоять на перед­
нем отделе стопы с оторванной от
опоры пяткой.
П ри частичном повреждении пока­
зана иммобилизация гипсовой лонге-
той в полож ении легкого сгибания
голени с эк в и н усн ы м полож ением
стопы.
П ри небольш их разры вах можно
ограничиться разгрузкой обувью на
устойчивом высоком каблуке и ф изио­
терапией.
Важным дифференциальны м при­
знаком полного разрыва мышцы я в ­
ляется отсутствие спонтанного подо­
швенного сгибания свисающей стопы
во время сжимания верхней части го­
лени. Во время исследования больной
лежит на животе или стоит на коле­
нях со свеш енными стопами.
При полном разрыве показано опе­
ративное лечение — сш ивание разор­
ванной мышцы. Последующее лечение
такое же, как и при разрыве ахиллова
сухожилия.
П о д о ш в е н н а я м ы ш ц а начи­
нается от наружного мыщ елка бедра,
имеет короткое брюшко, расположен­
ное под кам баловидной мыш цей, и
длинное сухожилие, прикрепляющ е­
еся к ахиллову сухожилию. Больные
отмечают внезапны й резкий хруст «в
глубине» голени в момент разрыва по­
дош венной мышцы. Основная жалоба
на глубокую ноющую боль в голени,
усиливающуюся при ходьбе.
Лечение частичного или полного
разры ва подош венной м ыш цы и ее
сухожилия — консервативное (разгруз­
ка обувью на устойчивом высоком каб­
луке, анальгетики и ФТЛ).
Повреждение двуглавой мышцы
плеча
П овреж дение брю ш ка двуглавой
мышцы чаще возникает при прямом
ударе по напряженной мышце. Разрыв
также возможен при форсированной
нагрузке на мышцу.
Хруст и острая боль в момент трав­
мы аналогичны разрыву сухожилия,
хотя и могут быть выражены в мень­
шей степени. Н а протяжении мышцы
определяю тся гем атом а, л ок ал ьн ая
болезненность, иногда западение. На­
пряжение мы ш цы вызывает усиление
локальных болей. П альпация по ходу
сухожилий мышцы безболезненна. При
частичном разрыве отмечается напря­
ж ение сухож илия при сокращ ени и
мышцы.
Лечение частичных разрывов кон­
сервативное — иммобилизация лонге-
той в положении сгибания локтевого
сустава на 90°, ФТЛ. П олные разрывы
лечат оперативно по общим правилам.
Мышечная грыжа
М ыш ечная грыжа — результат час­
тичного повреждения мышцы и пол­
ного разрыва покры ваю щ ей ее фас­
ции, но может быть также следствием
оперативного вмеш ательства. Чащ е
мышечная грыжа встречается на на­
ружной поверхности бедра и голени и
обусловлена вы пячиванием мы ш цы
через разорванную фасцию. При ос­
мотре и пальпации определяется опу­
холевидное образование эластичной
кон си стен ц и и , ум ен ьш аю щ ееся во
время напряж ения мы ш цы и увели­
чивающееся при ее расслаблении. На
границе выбухающей мышцы удается
пальпировать «грыжевые ворота» ф ас­
ции.
К ак правило, мы ш ечная грыжа не
влияет на функцию конечности и по­
тому не требует специального лечения.
О днако в ряде случаев постоян ная
травматизация мы ш цы в «грыжевых
воротах» фасции приводит к асепти­
ческому воспалению, стойким болям
и снижению функции.
Лечение заключается в физиотера­
пии, временной иммобилизации, ме­
стной и общ ей противовоспалитель­
ной терапии.
К пластике дефекта ф асции при­
бегают при отсутствии эф ф ек та от
консервативного лечения, а также по
косметическим показаниям.
187
 Г л а в а 20
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
20.1. Виды повреждений
сухожилий
П о в р е ж д ен и я сухож или й м огут
быть открытыми или закрытыми. За­
крытые повреждения, т. е. без повреж­
дения кожи, называют подкожными.
Эти разрывы характерны для сухожи­
лий разгибателей.
Подкожный разрыв сухожилия м о­
жет наступить в результате резкого
мышечного сокращ ения или от удара
тупым предметом.
Открытое повреждение сухожилий
чаще наблюдается при резаных и руб­
леных ранах и может сочетаться в этих
случаях с повреждениями костей, со­
судов и нервов.
П ри полном разрыве конец сухо­
жилия, связанны й с мышцей, смещ а­
ется («ускользает») по ее ходу. Со вре­
менем на нем образуется утолщение,
нередко спаянное с сухожильным вла­
галищем.
Д иагноз повреж дения сухожилия
ставится на о сн ован и и наруш ения
ф ункции соответствующ ей мыш цы,
деформации в ее области.
Оперативное восстановление функ­
ции мыш цы при полном разрыве су­
хожилия может осуществляться под­
ш иванием сухожилия, связанного с
мыш цей, к кости в месте прежнего
прикрепления или в новом месте, пла­
стикой сухож илия (тендопластика)
или его сш иванием. Тактика опреде­
ляется локализацией и уровнем по­
вреждения, а также временем, про­
шедшим с момента травмы. Чаще все­
го концы сухожилия сшивают.
О бщ ий алгоритм ди агностики и
лечения повреждений сухожилий ана­
логичен таковому при повреждении
мышц (см. рис. 19.1).
188
20.2. Виды ш вов сухожилий
Ш ов сухожилия долж ен отвечать
следующим требованиям:
• быть простым и легко вы полни­
мым;
• крепко удерживать концы сухожи­
лия в положении адаптации и не до­
пускать его разволокнения;
• не создавать п р еп ятстви й для
скольжения в сухожильном влагали­
ще;
• минимально нарушать кровоснаб­
жение сухожилия.
В ряде случаев для восстановления
сухожилия можно использовать узло­
вые и П -образные швы.
Наибольшие требования предъяв­
ляются к швам, накладываемым в пре­
делах сухожильных влагалищ пальцев
кисти. Некоторыми хирургами эта зона
называется «мертвой», или критиче­
ской, потому что сш ивание в ней су­
хожилий дает наихудшие результаты.
Ш вы, разработанны е специально
для восстановления сухожилий, мож­
но разделить на три группы:
• внутриствольны е несним аем ы е
адаптирующие швы;
• п р о к с и м ал ь н ы е блоки рую щ и е
ш вы и трансф иксация сухожилий;
• удаляемые (вытягиваемые) швы.
Внутриствольные несни­
маемые адаптирующие швы
с у х о ж и л и й . Почти весь шов прохо­
дит внутри сухожилия. Снаружи нить
остается только в местах вкола и вы-
кола. В качестве шовного материала ис­
пользуют тонкую капроновую, лавса­
новую или шелковую нить. Для нало­
ж ения ш ва используют атравматиче-
ские иглы.
Значительной прочностью отлича­
ется шов Кюнео (рис. 20.1, а). Основ­
ным его недостатком является то, что
он приводит к резкому наруш ению
кровоснабжения сухожилия и потому
неблагоприятно влияет на процесс
регенерации.
К наименее травматичным внутри-
ствольным ш вам относится шов Розо­
ва (рис. 20.1, б). Нить проводят через
сухожилие в поперечном направлении.
Затем из дополнительных вколов оба
конца нити проводят параллельно во­
локнам сухожилия к срезу. После ана­
логичного проведения другой нити
через второй отрезок сухожилия нити
завязывают. Шов Розова позволяет хо­
рошо адаптировать концы поврежден­
ного сухожилия и не наруш ает его
кровоснабжения, однако не выдержи­
вает большой нагрузки и легко про­
резывается, в связи с чем этот шов
целесообразно сочетать с проксималь­
ным блокирующим швом.
Проксимальные блокиру­
ю щ и е ш в ы . Н азначение прокси­
мальных блокирующих швов — вре­
менно компенсировать тягу мышц и
разгрузить место повреждения сухожи­
лия на период его сращ ения. П рокси­
мальные блокирующие ш вы наклады­
вают вне зоны повреждения на отре-
Рис. 20.2. Проксимальные блокирующие швы по Беннелю (о); Пугачеву (б);
трансфиксация сухожилий по Бстеху (в); Вредену (г); удаляемый шов по Кошу (с))
>§Х
Рис. 20.1. Внутриствольные неснимаемые
швы сухожилий:
а — Кюнео; б — модифицированный Розова
зок сухожилия, связанны й с мышцей;
после срастания сухожилия их удаля­
ют. Блокирую щ ий ш ов по Беннелю
(рис. 20.2, а) проводят несколькими
стяжками через проксимальный (свя­
занны й с мыш цей) конец сухожилия.
Ш ов фиксируют дополнительной ни ­
тью для последую щ его извлечения,
концы которой выводят на кожу в про­
ксимальном направлении. Концы нити
самого шва выводят дистально через
кожу и фиксируют при помощи пуго­
вицы в состоянии натяж ения прокси­
мального конца сухожилия. После за­
ж ивлени я п овреж д ен и я сухож илия
блокирующ ий шов отсекают от пуго­
вицы и извлекают с помощ ью допол­
нительной нити.
189
 П ри н а л о ж е н и и б л окирую щ его
ш ва по Пугачеву (рис. 20.2, б) стяж ­
ки проводят в поперечном направ­
л ен и и через п р о к си м ал ь н ы й , с в я­
зан н ы й с м ы ш цей, отдел сухожилия.
К онцы нити вы водят в разны е сто­
роны на кожу и фиксирую т на пуго­
вицах.
Т р а н с ф и к с а ц и я — временная
фиксация сухожилия через мягкие тка­
ни к кости, отвечающ ая тем же зада­
чам, что и блокирующие швы. П ри­
м ером тр ан с ф и к с ац и и мож ет быть
методика Бстеха (рис. 20.2, в), при
которой с помощ ью инъекционной
иглы, проведенной через кожу, про­
ксимальный отдел сухожилия ф икси­
руют к кости. Тем самым достигают
расслабления сухожилия в месте раз­
рыва. П ри трансф иксации по методу
Вредена (рис. 20.2, г) напряж ение шва
устраняют с помощью двух игл, про­
веденных через кожу и сухожилия с
обеих сторон повреждения.
Проксимальные блокирующие швы
и трансфиксацию обычно дополняют
адаптирующими швами на поврежден­
ные концы сухожилия.
Удаляемые (вытягивае­
м ы е ) ш вы накладывают на повреж­
денные концы сухожилия, а после за­
живления извлекают. Удаляемые сухо­
ж ильны е ш вы обы ч но в ы полняю т
функцию адаптирующего и блокиру­
ющего шва. Д ля удаляемого ш ва ис­
пользуют тонкую проволочную или
синтетическую нить.
К удаляемым швам относят описан­
ный выше ш ов Беннеля, а также шов
Коша (рис. 20.2, д), который наклады­
вают так, чтобы петля каждого стеж­
ка, проведенного через центральный
к о н е ц сухож илия ш ве й н о й иглой,
ф иксировалась подкладыванием д о ­
полнительной нити ( п-п ). И з прокси­
мального конца сухожилия нити про­
водят в дистальный конец параллель­
но одна другой, выводят на кожу и
190
укрепляют на пуговице-держалке. При
извлечении ш ва первой вытягивают
нить п-п.
20.3. Разрывы
сухожильно-связочных
компонентов разгибательного
аппарата коленного сустава
Разгибательный аппарат коленного
сустава включает четырехглавую мыш ­
цу бедра, и его сухожильное растяже­
ние, надколенник и его собственную
связку, прикрепляющуюся к бугристо­
сти большеберцовой кости.
Повреждение разгибательного аппа­
рата на любом уровне может привести
к нарушению функции разгибания го­
лени.
Открытые разрывы легко распоз­
нать на основании локализации ране­
ния, нарушения ф ункции и, главное, I
при ревизии раны. Сш ивание повреж- =
денного сухожилия является одним из |
элементов реконструктивного этапа |
первичной хирургической обработки. |
Чаще встречаются закрытые повреж- |
дения. 1
Механизм повреждения — прямой |
удар выше или ниже надколенника в |
момент разгибания коленного сустава |
(наиболее частая причина поврежде- |
ний). Падение на согнутый коленны й |
сустав чаще приводит к повреждению |
сухожильного растяжения четырехгла- |
вой мышцы бедра. Непрямой механизм 1
повреждений обычно связан с энер- 1
гичным сокращ ением четырехглавой |
мышцы бедра при внезапной останов- §
ке в беге, в случае потери равнове- |
сия, при приземлении после прыжка. 1
В эти моменты голень в коленном су- 1
ставе под тяжестью тела форсирован- 1
но сгибается и, для избеж ания паде- §
ния, происходит резкое некоордини- |
рованное сокращ ение четырехглавой |
мышцы бедра. |
 Диагностика. П р и повреж д ени и
сухожильного растяжения
ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бед-
р а пострадавший ощущает резкую боль
в момент травмы («удар палкой по ко­
лену»), ощущение хруста, треска; ха­
рактерен отек, больше выраженный по
передней поверхности бедра над над­
коленником. Там же пальпируется бо­
лезненное западение, увеличивающее­
ся при н а п ряж ен и и четы рехглавой
мышцы. Н адколенник при этом не на­
прягается и легко смещается в обе сто­
роны и дистально. О торванный конец
прямой мы ш цы удается пропальпи-
ровать в ниж ней или средней (в по­
здние сроки) трети бедра.
О тм еч ается с н и ж ен и е тон уса и
силы четырехглавой мышцы. При по­
вреждении сухожильного растяжения
на всем протяжении активное разги­
бание голени отсутствует, при отры­
ве только сухожилия прямой мышцы
оно частично возможно (но не до 180°)
за счет боковых мышечных порций.
П ассивное разгибание — в полном
объеме. П ри спускании с лестницы
голень «подкашивается».
П р и р а зр ы в е с о б с т в е н н о й
с в я з к и н а д к о л е н н и к а макси­
мальный отек и болезненность лока­
лизуются непосредственно ниже него.
Определяют симптом дислокации над­
коленника, которы й легко смещается
Рис. 20.3. Перкутанный шов собственной связки надколенника
вверх и в стороны (в норме нижний
полюс надколенника располож ен на
уровне суставной щ ели коленного су­
става). Пальпаторно в области связки
определяют западение или снижение ее
тонуса. При сокращ ении четырехгла­
вой мышцы связка не напрягается, а
дислокация надколенника увеличива­
ется. П ри полном разрыве связки над­
коленника активное разгибание голени
из положения сидя невозможно или рез­
ко ограничено и болезненно, пассив­
ное — сохранено. При спускании с ле­
стницы голень «подкашивается».
Радиологическое исследование. По
р е н т г е н о г р а м м а м в двух стан­
дартных проекциях определяют нали­
чие или отсутствие костных повреж­
дений, а также высоту стояния над­
коленника (при необходимости срав­
нивая боковые проекции травмиро­
ванного и здорового суставов). Н а
боковых стрессовых (функ­
циональных) рентгенограм­
м а х , вы полненных при напряж ении
четы рехглавой м ы ш ц ы , см ещ ен и е
надколенника вверх при разрыве его
собственной связки увеличивается, а
при повреждении сухожилия четырех­
главой мышцы — нет. В сомнительных
случаях выполняют р е н т г е н о к о н ­
т р а с т н о е и с с л е д о в а н и е (всоб-
ственную связку надколенника вводят
водорастворимый контраст). В застаре-
 Рис. 20.4. Алгоритм диагностики и лечения закрытых разрывов сухожильного
растяжения четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника

лых случаях установить диагноз помо- Догоспитальная помощь заключает-

гает м а г н и т н о -p е з о н а н с н а я с я в фиксации нижней конечности в
томография. разогнутом полож ен ии с пом ощ ью

192
I
транспортных шин. Адекватная иммо­
билизация позволяет достигнуть до­
статочного обезболивающего эф ф ек­
та. От местного введения анестетиков
в нестерильных условиях следует воз­
держаться.
Лечение. Необходимо добиться ана­
томического восстановления разгиба-
тельного аппарата коленного сустава,
без чего нельзя рассчитывать на воз­
вращение утраченной функции. В свя­
зи с этим лечен ие оперативное —
сш и в а н и е «конец в конец»
или п о д ш и в а н и е к к о с т и . О п­
тимальны й срок операции — первые
сутки. В некоторы х случаях применя­
ют з а к р ы т ы й (п е р к у т а н н ы й )
шов собственной связки надколенни­
ка (рис. 20.3). В поздних случаях сшить
(подшить) связку (сухожилие) не уда­
ется из-за вторичных рубцовых изме­
нений. Тогда производят п л а с т и к у
собственными тканям и или искусст­
венным материалом. После операции
накладывают гипсовы й тутор на 4 —
6 нед при свежем повреждении или
на 6 — 8 нед после пластики по пово­
ду застарелого повреждения. В постим-
мобилизационном периоде назначают
ФТЛ, Л Ф К (постоянно возрастающее
сгибание голени и тренировку четы­
рехглавой мышцы).
Алгоритм диагностики и лечения
сухожильно-связочных компонентов
разгибательного аппарата коленного
сустава представлен на рис. 20.4.
20.4. Разрыв ахиллова
сухожилия
Повреждения ахиллова (пяточного)
сухожилия могут быть открытыми (в
результате ранения) и закрытыми.
Т ипичны й механизм закрытого по­
вреждения — форсированное напря­
жение икронож ной мышцы во время
противодействия подошвенному сги­
7 Кавалерский
бателю стопы (пры ж ок, падение на
передний отдел стопы и т.д.). Закры ­
тые повреждения происходят, как пра­
вило, на фоне дегенеративных изме­
нений ахиллова сухожилия и сопро­
вождаются значительным разволокне-
нием его разорванны х концов.
Диагностика. Д иагностика разрыва
ахиллова сухожилия обычно не вызы­
вает затруднений. В момент травмы по­
страдавшие могут ощущать сильный
хруст и резкую боль в области сухожи­
лия (как «удар палкой» по задней по­
верхности ниж ней половины голени).
Опорность конечности сохранена. По­
ходка нарушена из-за болей в области
повреждения и резкого снижения силы
подошвенного сгибания стопы. Боль­
ной не может стоять на носке повреж­
денной ноги.
П ри осмотре и пальпации опреде­
ляют западение в области ахиллова су­
хожилия (рис. 20.5). Это западение вы­
ражено более четко во время напря­
ж ения икронож ной мышцы при од­
новременной нагрузке на передний от­
дел стопы и ограничено концами ра­
зорванного сухожилия. При частичных
разрывах западение мож ет бы ть не
Рис. 20.5. Западение в области ахиллова
сухожилия при его закрытом разрыве
193
выражено и не увеличиваться при н а­
пряж ении мышцы. В ряде случаев в
месте западения пальпируется сухожи­
лие, напрягаю щ ееся во время актив­
ного сгибания стопы. Это может сви­
детельствовать о частичном поврежде­
нии пяточного сухожилия. Н ередки
случаи, когда за ахиллово сухожилие
принимают неповрежденное сухожи­
лие подошвенной мышцы.
Наиболее достоверным диф ф ерен­
циальным признаком частичного или
полного разрыва ахиллова сухожилия
является симптом спонтанного подо­
швенного сгибания во время бокового
сдавления икроножной мышцы. Симп­
том определяют в положении больно­
го на коленях спиной к исследовате­
лю или лежа на животе. Стопы при
этом должны свисать с опоры. Сдав­
ливают с боков икроножную мышцу
в верхней трети голени. П ри этом в
норме и при частичном повреждении
стопа спонтанно сгибается в подо­
швенную сторону. Отсутствие спонтан­
ного подош венного сгибания стопы
свидетельствует о полном поврежде­
нии ахиллова сухожилия или трехгла­
вой мышцы.
Рис. 20.6. Закрытый шов ахиллова
сухожилия по С.П .Гирш ину
Догоспитальная помощь. В острых
случаях выполняют транспортную им­
мобилизацию с наложением лестнич­
ных ш ин от верхней или средней тре­
ти бедра по передней поверхности до
кончиков пальцев с легким сгибани­
ем в коленном и максимальным — в
голеностопном суставах.
Лечение. П ри о т к р ы т ы х п о ­
в р е ж д е н и я х лечение оперативное.
Обычно во время первичной хирурги­
ческой обработки сухожилия сш ива­
ют конец в конец швом Кю нео, до­
полняя его узловыми и П -образны ми
швами. При значительном загрязнении
и размозжении тканей восстановление
сухожилия может быть отложено до
разреш ения инф екционны х ослож не­
ний и заживления кожных покровов.
Частичное закрытое п о­
в р е ж д е н и е лечат консервати вн о
гипсовой повязкой от середины бед­
ра до пальцев при легком сгибании
голени и эквинусном положении сто­
пы (для расслабления икронож ной
мы ш цы ). Ч ерез 3 нед к олен ны й су­
став освобождают, а стопу аккуратно
вы водят в нейтральное полож ение.
Повязку снимаю т полностью к к о н ­
Рис. 20.7. Ахиллопластика
по В.А.Чернавскому
 Рис. 20.8. Алгоритм диагностики и лечения закрытого разрыва ахиллова сухожилия
цу 6-й недели. Одновременно назна­
чают Л Ф К , ФТЛ.
При п о л н о м р а з р ы в е показа­
но оперативное восстановление сухо­
жилия. В ранние сроки хорош ие р е­
зультаты дает закрытый шов сухожи­
лия, предлож енны й С. П .Гирш ины м
(рис. 20.6).
Спустя 2 нед и более после трав­
мы, когда закрытое сшивание сухожи­
лия уже невозможно из-за вторичных
рубцовы х изм енений , п оказана его
пластика. Наибольшее распростране­
ние получила ахиллопластика по Чер-
навскому (рис. 20.7): после иссечения
измененных концов сухожилия в дис­
тальный его конец вшивают язы ко­
образный лоскут апоневроза икронож­
н ой м ы ш цы , связан н ы й с п рок си ­
мальным концом сухожилия. После
операции накладывают гипсовую по­
вязку от середины бедра до пальцев
стопы в положении эквинуса стопы и
сгибания в коленном суставе до угла
150°. Через 3 нед стопу выводят в нор­
мальное полож ение и накладываю т
гипсовую повязку от верхней трети
голени до пальцев стопы. Общий срок
иммобилизации 6 — 8 нед. В иммоби-
лизапионны й период проводят ЛФ К,
ФТЛ. П осле снятия гипсовой повяз­
ки — постепенная разработка движе­
ний, тренировка трехглавой мышцы.
Алгоритм диагностики и лечения
п о вреж д ен и й ахи л л ова сухож илия
представлен на рис. 20.8.
20.5. Разрыв вращательной
(ротаторной) манжеты плеча
В анатомо-функциональное понятие
«ротаторная манжета» включена перед-
195

Рис. 20.9. Компоненты ротаторной
манжеты плеча. Сухожилия мышц:
1 — подлопаточной; 2 — малой круглой; 3 —
подостной; 4 — надостной; 5 — клювовидно­
акромиальная связка
ненаружная часть капсулы плечевого
сустава с вплетаю щ имися в нее сухо­
жилиями надлопаточной, малой круг­
лой, под- и надостной мыш ц, при­
крепляющ ихся к бугоркам плечевой
кости (рис. 20.9).
Механизм разрыва ротаторной ман­
жеты непрямой. У молодых людей по­
вреждение возникает при значитель­
ном усилии, у пожилых — иногда при
минимальном. Разрыв манжеты может
сопутствовать вывиху плеча.
П овреждение может быть в зоне
пр и кр еп л ен и я всех сухож илий, но
чаще всего оно происходит в месте
прикрепления надостной мышцы, су­
хожилие которой сдавливается между
головкой плеча и клю вовидно-акро-
миальной связкой.
Диагностика. Классические симпто­
мы — боль, усиливаю щ аяся при дви­
жении, и ограничение отведения до угла
40 — 60°, выполняемое за счет лопат­
ки (активное отведение в самом пле­
чевом суставе отсутствует). При разры­
ве передневерхнего отдела манжеты
боль усиливается при отведении и н а­
ружной ротации плеча. Усиление бо­
лей во время отведения и внутренней
ротации свидетельствует в пользу раз­
рыва заднего отдела манжеты. Пассив­
196
ные движ ения не ограничены, но бо­
лезненны.
В остром периоде до развития оте­
ка можно пропальпировать под акро­
миальным отростком западение, кре­
питацию.
Функциональные пробы при повреж­
дении ротаторной манжеты:
• больной не может удержать отве­
денную до 90° руку и не может ее мед­
ленно привести — рука резко падает;
• давление н а ди стальны й отдел
отведенной руки провоцирует ее вне­
запное падение.
А. Ф. Красновым и В. Ф. М ирош ни­
ченко предложен симптом «падающего
флажка шахматных часов»: активно или
пассивно (поддерживая под локоть)
выводят кпереди по горизонтали вып­
рямленную руку в среднем положении
между супинацией и пронацией. Затем
просят согнуть верхнюю конечность в
локтевом суставе до прямого угла. При
этом плечо ротируется кнутри, а пред­
плечье «падает» медленно вниз, что
свидетельствует о недостаточности на­
ружных ротаторов плеча.
В ы раж ен н ость н едостаточ н ости
функции м ы ш ц, особенно на фоне
анестезии зоны повреждения, напря­
мую зависит от степени повреждения
ротаторной манжеты плеча.
Радиологическое исследование.
Рентгенография позволяет исключить
костные повреждения и подтвердить
отсутствие вывиха плечевой кости. Для
получения дополнительной информа­
ции возможно применить контрастную
артрографию, однако сегодня пред­
почтение отдают таким методам ис­
следования как УЗИ , К Т и МРТ.
Лечение. Варианты операций, сво­
дивш иеся к необходимости осуществ­
ления ш ирокого доступа к плечевому
суставу и подшивания к костным обра­
зованиям разорванных тканей, огра­
ничивали показания к оперативному
лечению ввиду частого развития пос­
леоперационных рубцовых изменений,
требующих настойчивой разработки
движений в постиммобилизационном
периоде (через 6 нед фиксации).
П ов реж д ен и я, которы е считали
«частичными», предпочитали лечить
консервативно (фиксация конечности
в положении отведения, сгибания кпе­
реди и наружной ротации плеча на
срок до 4 —5 нед). Сегодня с помощью
более точны х методов диагностики
(УЗИ, М РТ, артроскопия) выяснено,
что в большинстве случаев травма ро­
таторной манжеты плеча происходит
в субакром иальном пространстве с
развитием ее ущемления (impingement-
синдрома). Возможность выполнения
малотравматичного артроскопическо-
го вм еш ательства позволила сущ е­
ственно расш ирить показания к опе­
ративному лечению повреждений ро­
таторной манжеты плеча и добиться
в больш инстве случаев полного вос­
становления ф ункции за счет устра­
нения внутрисуставных патологиче­
ских изменений и ранней ф ункцио­
нальной нагрузки в послеоперацион­
ном периоде.
20.6. Разрывы сухожилий
двуглавой мышцы плеча
Открытые повреждения сухожилий
двуглавой мыш цы плеча встречаются
при резаных и рубленых ранах, обыч­
но сочетаясь с другими повреждения­
ми (мышц, сосудов, нервов, костей).
Поврежденные сухожилия восстанав­
ливают во время первичной хирурги­
ческой обработки сшиванием его кон­
цов одним из видов адаптирующего
неудаляемого шва. После операции на­
кладывают гипсовую лонгету от луче­
запястного сустава или мягкую повяз­
ку типа Вельпо на 3 —4 нед. П ри соче­
тании повреждения сухожилия и ко­
сти вид и продолж ительность имм о­
билизации определяю тся лечением
перелома.
Механизм закрытых повреждений.
Закрытые повреждения, как правило,
возникаю т при резком напряж ении
мышцы; при прямом ударе сухожилия
двуглавой мышцы повреждаются ред­
ко. Чащ е встречаются разры вы сухо­
ж илия длинной головки. П ри этом у
молодых людей сухожилие разрывает­
ся у места прикрепления к надсустав-
ной бугристости лопатки, а у пожи­
лых разрыв наступает на фоне дегене­
рации сухожилия в области межбугор-
ковой борозды плеча. Значительно
реже происходят разрывы дистально­
го сухожилия двуглавой мышцы.
Диагностика. П одкож ны й разрыв
сухожилия характеризуется внезапным
возникновением резкой боли в момент
повреждения. В течение первых двух
суток появляется кровоподтек на коже.
Активное сгибание предплечья воз­
можно, хотя вначале весьма болезнен­
но. Сокративш аяся м ы ш ца смещается
в сторону сохранившегося прикрепле­
ния к кости и определяется под ко­
жей в виде опухолевидного выбухания
(рис. 20.10). П ри разрыве сухожилия
длинной головки в ниж ней половине
плеча определяют опухолевидное об­
разование, а тотчас над ним — запа-
дение. При разрыве дистального сухо­
жилия, наоборот, опухолевидное об­
разование обнаруживают в верхней по­
лови н е плеча, а сразу п од н и м —
западение. Д еф орм ация вы является
более четко при активном сгибании
предплечья с сопротивлением.
Радиологическое исследование. Оно
направлено в основном на исключе­
ние сопутствующих повреждений ко­
сти (рентгенография). К линический
диагноз, к ак правило, не вызывает
сомнений. В неочевидных случаях воз­
можна МРТ.
Лечение. Лечение разрывов сухожи­
л и й двуглавой м ы ш ц ы плеча, к ак
197
 б в
Рис. 20.10. Деформация при разрыве
сухожилия длинной головки (о) и
дистального сухожилия (б) двуглавой
мышцы плеча
правило, оперативное. П ри повреж ­
дении сухожилия длин ной головки
наиболее простой метод операции —
подшивание его к кости в области меж-
бугорковой борозды плеча. П ри лечении
молодых пациентов более оправданна
фиксация поврежденного сухожилия к
акромиальному отростку лопатки по
методу И .Н.Лаврова (рис. 20.11). П ос­
ле операции необходима иммобили­
зация повязкой Дезо на 4 нед, а затем
Рис. 20. И . Этапы оперативной фиксации
сухожилия длинной головки двуглавой
мышцы плеча к акромиальному отростку
лопатки по методу И.Н.Лаврова:
а —доступ: б — подтягивание сухожилия; в —
фиксация сухожилия
еще на 2 нед — косыночной. В случаях
разрыва д и с т а л ь н о г о с у х о ж и ­
л и я д в у г л а в о й м ы ш ц ы концы
его сш иваю т узловы м и ш вам и или
центральный отрезок сухожилия под­
ш ивают к лучевой кости. После опе­
рации проводят иммобилизацию гип­
совой лонгетой от плечевого до луче­
запястного сустава в положении сги­
бания предплечья до 90° в течение 4 —
6 нед.
 У больны х пож илого возраста с
небольш ой ф изической активностью
иногда можно отказаться от оператив­
ного лечения, что приведет к сниж е­
нию силы руки. В этих случаях прово­
дят иммобилизацию верхней конечно­
сти косыночной повязкой до стихания
острых болей (на 1,5 — 2 нед) с кур­
сом физиотерапии и разрешением ран­
ней ф ункциональной нагрузки.
20.7. Повреждения сухожилий
в пределах пальцев кисти
Повреждения сухожилий
с г и б а т е л е й п а л ь ц е в , как прави­
ло, открытые. И х причиной становят­
ся резаные раны. П роксимальный ко­
нец сухожилия под тягой мышцы все­
гда смещается в сторону ладони. Рас­
положение дистального отрезка сухо­
жилия зависит от положения пальца в
момент травмы. Если палец был разо­
гнут, то дистальный конец сухожилия
расположен в ране. Если в момент по­
вреждения палец был согнут, то при
выпрямлении пальца фрагмент сухо­
жилия смещ ается дистально.
Степень нарушения функции паль­
ца зависит от того, какое сухожилие
повреждено. П ри повреждении только
глубокого сгибателя пальца отсутствует
активное сгибание концевой фаланги,
а сгибание средней фаланги сохране­
но за счет поверхностного сгибателя.
Повреждение обоих сгибателей при­
водит к отсутствию активного сгиба­
ния к ак концевой, так и средней ф а­
ланг. Сгибание основной фаланги воз­
можно за счет червеобразных и меж­
костны х м ы ш ц. П ри повреж дении
только поверхностного сгибателя сги­
бание концевой и средней фаланги
происходит за счет глубокого сгиба­
теля пальца.
Лечение разрыва сгибателей паль­
цев только оперативное. Восстановле­
ние сгибателя пальцев в пределах су­
хожильного влагалища, называемого
«мертвой зоной», требует особенно
тщательной техники.
Разрезы на ладонной поверхности
пальца допустимы только в попереч­
ном направлении. Поиски проксималь­
ного конца сухожилия проводят из
разреза по ладонной складке. Затем с
помощью проводника выводят его по
сухожильному влагалищу в рану паль­
ца. Характер оперативного вмешатель­
ства зависит от уровня и характера
разрыва сухожилия.
При повреждении сухожилия глубо­
кого сгибателя пальца вблизи прикреп­
ления к концевой фаланге его сш ива­
ние нецелесообразно. Дистальный от­
резок сухожилия удаляют, а централь­
ны й пришивают к ногтевой фаланге.
Изолированные повреждения глубоко­
го сгибателя пальца в ряде случаев
можно не восстанавливать. В этих слу­
чаях производят артродез дистального
межфалангового сустава или тенодез —
фиксацию дистального отрезка сухо­
жилия к кости средней фаланги в по­
ложении сгибания концевой фаланги.
При повреждении сухожилий обоих сги­
бателей в пределах сухожильного вла­
галища пальца сухожилие поверхност­
ного сгибателя удаляют, а глубокого —
сшивают (это не относится к локали­
зации повреждений в области ладони,
запястья и предплечья, когда оба су­
хожилия повреждены).
После операции сш ивания сухожи­
лий сгибателей пальцев накладывают
тыльную лонгету до локтя в положе­
нии умеренного сгиб ан ия пальцев.
П ассивны е движ ения начинаю т не
ранее чем через 7 сут после операции,
активные — через 3 нед. Если приме­
нялся блокирующ ий шов, его следует
удалить перед началом активных дви­
жений.
Повреждения сухожилий
р а з г и б а т е л е й п а л ь ц е в могут
199
быть как открытыми, так и закрыты ­
ми. Закрытое повреждение может про­
изойти во время осевой нагрузки на
палец (например, при игре в волей­
бол) или ударе по тылу пальца.
При разрыве сухожилия на уровне
дистального межфалангового сустава
или полном разрыве на уровне про­
ксимального межфалангового сустава
появляется молоткообразная деформа­
ция пальца (рис. 20.12, а). Ф аланга
пальца дистальнее повреждения согну­
та, активное ее разгибание невозмож­
но, пассивное — сохранено.
П овреждение средней порции раз­
гибателя на уровне проксимального
межфалангового сустава приводит к
тому, что латеральные порции сухожи­
лия смещаются на боковые поверхно­
сти пальца. Сустав «пролезает» между
ними, как в пуговчатую петлю. В ре­
зультате на уровне средней фаланги
разгибатель работает к ак сгибатель,
продолжая разгибать концевую фалан­
гу. П ри этом средняя фаланга согнута,
а концевая разогнута. Развившаяся де­
формация получила названия «симп­
том пуговчатой петли», «бутоньерки»
или двойной контрактуры Вайнш тей­
на (рис. 20.12, б). Попытка активно разо­
гнуть среднюю фалангу приводит толь­
ко к усугублению деформации.
В ранние сроки повреждения сухо­
жилия на уровне дистального меж фа­
лангового сустава проводят консерва­
тивное лечение. Н а палец накладыва­
ют гипсовую повязку в полож ении
максимального разгибания концевой фа­
ланги или использую т шину Розова
(рис. 20.12, в). Гипсовую повязку или
ш ину целесообразно сочетать с чрес­
кожной фиксацией спицей, проходящей
из концевой фаланги через прокси­
мальный сустав и среднюю фалангу.
Иммобилизация длится 3 —4 нед. За­
тем спицу удаляют и начинаю т раз­
работку активных движ ений в суставе.
В том случае, когда используют гип­
совую повязку или ш ину без чрескож­
ной фиксации спицей, срок им моби­
лизации удлиняют до 6 — 8 нед.
П ол н ы е разры вы сухож илия на
уровне проксимального меж фаланго­
вого сустава лечат аналогичным обра­

Рис. 20.12. Повреждения сухожилий разгибателей пальиев:

а — молоткообразная деформация при разрыве сухожилий разгибателя пальца на уровне дис­
тального межфалангового сустава; б — деформация типа «бутоньерки» (двойная контрактура
Вайнштейна) при разрыве средней порции разгибателя на уровне проксимального межфаланго­
вого сустава; в — шина Розова

200
зом с той только разницей, что про­
водят иммобилизацию всего пальца
фиксирующ ей ш иной или гипсовой
повязкой.
При разрыве средней порции су­
хожилия на уровне проксимального
межфалангового сустава иммобилиза­
цию проводят шиной в положении паль­
ца типа «лебединой шеи», когда сред­
няя фаланга максимально разогнута,
а дистальная — согнута.
При безуспешности консерватив­
ной терапии и в поздние сроки за­
крытых повреждений используют опе­
ративное лечение — пластику сухо­
жильного апоневротического растяже­
ния местными тканями с трансарти-
кулярной фиксацией спицей.
Открытые повреждения сухожилия
сшивают восьмиобразным удаляемым
Г л а в а 21
О БЩ И Е ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В Ы В И Х О В
Вывих — полное смещ ение (разоб­
щение) суставных концов костей, при
котором утрачивается соприкоснове­
ние суставных концов в области сочле­
нения. Неполное разобщение суставных
концов называется подвывихом.
Различают врожденные и приобре­
тенные вывихи. Среди последних вы­
деляю т патологические (в результате
заболевания) и травматические вы ­
вихи.
В настоящей главе рассматривают­
ся только травматические вывихи.
Т равматический вывих наступает
вследствие механического поврежде­
ния и сопровождается, как правило,
разрывом суставной капсулы и связок.
Травматические вывихи составля­
ют 1,5 — 3 % от общего количества всех
видов травм опорно-двигательной си­
стемы и обычно наблюдаются в сред­
нем возрасте, чаще у мужчин. Частота
швом (рис. 20.13) или накладывают
неудаляемые адаптирующие швы. За­
тем проводят трансартикулярную ф ик­
сацию спицей или (и) накладывают
фиксирую щ ую ш ину или гипсовую
повязку на 6 — 8 нед.
вывихов в отдельных суставах зависит
от анатомического строения сустава,
прочности суставной сумки и связоч­
ного аппарата, мощ ности мускулату­
ры, окружающей сустав, характера и
объема движ ения в суставе. Суставы
верхних конечностей повреждаются в
7 — 8 раз чаше, чем нижних. Вывихи
являются тяжелым видом травм, не­
редко требующим стационарного ле­
чения.
Механизм повреждения. Возникают
вывихи в большинстве случаев вслед­
ствие непрям ой травмы (падение с
упором на разогнутую или согнутую
конечность).
Вывих возможен также вследствие
резкого внезапного сокращения мышц,
например при бросании камня, рез­
ком движ ении во время плавания.
Анатомо-физиологические особенно­
сти. П ри вывихе не только травмиру­
201
ются расположенные вблизи сустава
мышцы, но изменяю тся их длина и
направление волокон, что вызывает
выраженное рефлекторное сокращ е­
ние одних групп мы ш ц и растяжение
других. Очень быстро после вывиха раз­
вивается м ы ш е ч н а я р е т р а к ц и я ,
обусловливающая прочную фиксацию
вывихнутой кости в порочном поло­
жении. Чем больше времени прошло
после вывиха, тем сокращ ение мышц
более устойчиво и менее обратимо.
Если вывих вовремя не вправлен,
то в результате воспалительного про­
цесса и последствий кровоизлияния
суставная впадина заполняется рубцо­
вой тканью, и бескровное вправление
вывиха становится невозможным. В от­
даленны е сроки при невправленном
вывихе иногда постепенно образует­
ся новый сустав со своими осями дви­
жения.
Классификация. Вывихнутой при­
нято считать дистальную часть конеч­
ности, однако существуют исключе­
ния: вывих акромиального конца клю­
чицы, вывихи позвонков. Эти вывихи
именуются по проксимально располо­
ж енной части.
Травматические вывихи могут быть:
• открытые (с повреждением кож ­
ных покровов) и закрытые;
• свежие (первые 2 — 3 сут), несве­
жие (до 3 — 4 нед) и застарелые (свы­
ше 4 нед);
• невправимые (вследствие интер­
позиции между суставными поверхно­
стями разорванных мыш ц, фрагмен­
тов суставной капсулы, костного ос­
колка при переломовывихе, а также
из-за рубцовых изменений тканей при
застарелых вывихах);
• привычные (многократно повто­
ряю щ иеся после п ервой травм ы и
вправления);
• осложненные (сопровождающ ие­
ся внутри- или околосуставными пе­
реломами, повреждением магистраль­
ных суставов, нервных стволов) и не­
осложненные. 1
Диагностика (общ ие принципы).
А л гори тм д и а г н о с т и к и в ы ви ха
включает выявление следующих при­
знаков в представленной последова­
тельности:
1. Травма в анамнезе (падение, рез­
кое движение и т.д.);
2. Локальная боль;
3. Деформация области сустава, хо­
рош о заметная при сравнении со здо­
ровой стороной;
4. Вынужденное, характерное для
каждого вида вывиха положение ко­
нечности;
5. И зменение направления оси вы­
вихнутой конечности по отношению
к проксимальны м опознавательны м
точкам;
6. И зменение относительной дли­
ны кон ечн ости (чащ е укорочение,
реже — удлинение);
7. Отсутствие активны х и резкое
ограничение пассивны х движ ений в
суставе;
8. Симптом «пружинящ его сопро­
тивления», при котором попытка сде­
лать определенное пассивное движ е­
ние, чтобы вы вести конечность из
вынужденного полож ения, встречает
эластическое, пруж инящ ее сопротив­
ление, и она вновь приним ает пер­
воначальное патологическое положе­
ние;
9. Суставной конец, который вышел
при вывихе из суставной впадины,
прощупывается не на своем обычном
месте или совсем не определяется;
10. Исследование пульса и чувстви­
тельности на поврежденной конечно­
сти (при вывихах, особенно осложнен­
ных переломами, возможно повреж­
дение сосудисто-нервного пучка);
11. Рентгенологическое исследова­
ние.
Д ифференциальную диа­
г н о с т и к у проводят с уш ибом мяг­
 Рис. 21.1. Алгоритм лечения вывихов в суставах конечностей
ких тканей, повреждением связок, пе­
реломами внутри и вне сустава.
П ри повреждении связок возможны
все пассивные движ ения, и лиш ь при
одном каком-либо движ ении ощуща­
ется боль в суставе, вызываемая на­
пряжением надорванной связки.
П ри переломах, в отличие от выви­
хов, наблюдают не фиксацию конеч­
ности в неправильном положении, а
подвижность в необы чном месте (в
месте перелома пассивны е движения
возмож ны в разны х направлениях).
И сключение составляют переломы в
сочетании с вывихом, при которых за
счет характерной для переломов па­
тологической подвижности не выяв­
ляется типичный для вывиха симптом
«пружинящего сопротивления» в су­
ставе. В этих случаях правильный диа­
гноз может быть поставлен при рент­
генологическом исследовании.
Радиологическое исследование. Рент­
генологическое исследование в двух
* Вывихи в крупных суставах вправляют под наркозом или регональной анестезии, в мел­
ких — под местной анестезией.
стандартных проекциях при подозре­
нии на вывих является абсолютно не­
обходимым: оно позволяет уточнить
диагноз, установить точное положение
суставны х к о н ц о в , исклю чить или
выявить наличие сопутствующего пе­
релома или отрыва костной ткани.
М агн и тн о-резон ан сн ая томограф ия
позволяет уточнить объем и характер
мягкотканных повреждений.
Догоспитальная помощь заключает­
ся в обезболивании анальгетиками и
иммобилизации травмированной ко­
нечности в том вынужденном поло­
ж ении, в котором она находится.
Попытки вправления вывиха до
окончательного установления диа­
гноза недопустимы и могут привести
к усугублению повреждения.
Больного доставляют в травмпункт
или стационар в зависимости от ло­
кализации вывиха и тяжести повреж­
дения.
203
 Лечение. Лечение при травматиче­
ских вывихах сводится к как можно
более раннему вправлению под мест­
ным или общим (для крупных суставов)
обезболиванием, удержанию вправлен­
ных суставных концов путем иммоби­
лизации конечности и последующему
реабилитационному лечению, направ­
ленному на восстановление функции.
Н еобходимость раннего вправления
вывихов диктуется тем, что по мере
увеличения времени, прош едшего с
момента вывиха, нарастает контрак­
тура мышц, удерживающая конечность
в порочном положении.
Чем больше времени проходит с
момента травмы, тем труднее впра­
вить вывих.
П ри з а с т а р е л ы х и н е в п р а -
в и м ы х в ы в и х а х показано хирур­
гическое лечение — открытое вправ­
ление вывиха. У пожилых пациентов с
невправимым неосложненным выви­
хом (наприм ер, при вывихе плеча)
иногда следует отказаться от открыто­
Г л а в а 22
ВЫ ВИХИ В С УС ТА В А Х КЛЮ ЧИЦЫ И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
22.1. Вывихи акромиального
конца клю чицы
Ч астота вы вихов акром иального
конца клю чицы достигает 15 % всех
вывихов. О н чаще встречается у муж­
чин в возрасте от 25 до 50 лет. Сино­
ним повреждения — разрыв ключич­
но-акромиального сочленения.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Соединение дистального кон­
ца ключицы с акромиальным отрост­
ком лопатки образует сустав, стабиль­
ность которого определяется акроми-
204
го вправления, если при этом ожида­
ется худший функциональный резуль­
тат, чем при оперативном лечении.
П ри о т к р ы т ы х вывихах, кроме
вправления, проводится хирургиче­
ская обработка раны с обязательным
уш иванием капсулы сустава и после­
дующей иммобилизацией.
П ри о с л о ж н е н н ы х вы вихах
проводят лечение ослож нений в зави­
симости от их вида.
При п р и в ы ч н ы х вывихах пока­
зано оперативное лечение, направлен­
ное на укрепление капсулы сустава.
В период иммобилизации после за­
крытого или откры того вправления
назначают ф изиотерапевтическое ле­
чение и изометрические упражнения.
В постимм обилизационном периоде
проводят лечебную физкультуру с воз­
растающ ей нагрузкой, массаж (осо­
бенно при повреждении крупных су­
ставов), электростим уляцию мыш ц,
физиотерапевтическое лечение.
Алгоритм лечения вывихов в су­
ставах к онечностей п редставлен на
рис. 21.1.
ально-клю чично и клю чично-клю во­
видной связками. А кромиально-клю ­
чичная связка окутывает сустав, клю­
чично-клю вовидная — располагается
вне сустава и соединяет клювовидный
отросток лопатки с дистальным кон­
цом ключицы в области ее бугорка в
виде кон и ч еско й и трапецевидн ой
порций связки (рис. 22.1).
Д виж ение в суставе происходит
при отведении поднятой руки. Сме­
щ ение в суставе возникает при раз­
рыве одной или обеих упомянутых
связок.
 Классификация. По направлению
смещ ения конца клю чицы выделяют
надакромиальные и подакромиальные
вывихи ключицы. Последние встреча­
ются очень редко. Поэтому в дальней­
шем речь пойдет о н а д а к р о м и а л ь ­
н ы х вывихах, при которых дисталь­
ный конец ключицы смещается вверх.
Различают вывих и подвывих (непол­
Рис. 22.1. Расположение связок:
ны й вы вих) акр о м и ал ьн о го ко н ц а
1 — акромиально-ключичной; 2 — ключично­
ключицы (соответственно полный или клювовидной
частичный разрыв акромиально-клю ­
чичного сочленения). П ри разрыве конец ключицы, которы й в таких слу­
f только акромиально-клю чичной связ­ чаях легко погружается. При прекра­
ки развивается подвывих, а при раз­ щ ении давления дистальны й конец
рыве еще и ключично-клю вовидной ключицы вновь смещается вверх («кла­
связки — вывих. виша»).
Механизм повреждения может быть Все эти симптомы при вывихе опре­
прямым, когда нагрузка направлена деляю тся более отчетливо, чем при
сверху на акром и альн ы й отросток. подвывихе. Так, при полном вывихе
Вывих может наступить в результате акром иальны й к он ец клю чицы н а­
действия снаружи на плечевой сустав столько смещ ается вверх, что можно
| при п ри веденном и ротирован ном пропальпировать его суставной конец.
кнутри плече. Этот механизм в начале Этого нельзя сделать при подвывихе.
XX в. определяли как «падение на бок При полном вывихе наступает такое
при попытке залезть во фрачный кар­ разобщ ение клю чицы и лопатки, что
ман». Кроме того, к вывиху может при­
вести и нагрузка по оси отведенного
плеча.
Диагностика. О тм еч ается боль,
обычно не сильная, в области акро-
миально-ключичного сочленения. Там
же определяются отек, болезненность
при пальпации, выстояние конца клю­
чицы в сравнении со здоровой сторо­
ной (рис. 22.2). О повреждении сочле­
нения свидетельствует и а к р о м и -
а л ь н о - к л ю ч и ч н а я п р о б а , кото­
рую выполняю т следующим образом,
i Плечо отводят на 90° и смещают л о­
коть кпереди за среднюю линию , на­
гружая сочленение, что при наличии
патологии приводит к усилению бо­
лей. Характерным для разрыва акро­
миально-клю чичного сочленения яв­
ляется с и м п т о м « к л а в и ш и » : ф ик­ Рис. 22.2. Деформация надплечья при
сируют приведенное плечо под локоть полном вывихе акромиального конца
и надавливают на сместившийся вверх ключицы

205
движение последней может происхо­
дить без изм енения полож ения клю ­
чицы. П ри подвывихе, когда ключица
связана с лопаткой клю чично-клю во­
видной связкой, движ ение лопатки
приводит, как и в норме, к синхрон­
ному смещ ению дистального конца
ключицы.
П ри застарелых вывихах ряд симп­
томов может нивелироваться или, на­
оборот, будет выражен более отчетли­
во. Так, вы ступание акромиального
конца клю чицы мож ет нарастать, а
симптом «клавиши» не давать полно­
го его погружения.
Радиологическая диагностика. Для
окончательной ди агностики делаю т
переднезадние рентгенограммы обоих
надплечий. Более отчетливая картина
может быть получена при функцио­
нальной рентгенографии.
Функциональные рентге­
н о г р а м м ы выполняют в положении
стоя после того, как к обеим рукам
фиксируют груз по 3 — 5 кг. Снимают
оба надплечья, желательно — на од­
ной рентгеновской пленке.
О наличии подвывиха или вывиха
свидетельствует смещ ение ниж него
контура ключицы в области сочлене­
ния вверх по отнош ению к соответ­
ствующ ему контуру акром иального
отростка (рис. 22.3, а).
При смещ ении до половины тол­
щ ины ключицы можно думать о под­
вывихе, при большем смещ ении — о
вывихе. Для более достоверной оцен­
ки вывиха необходимо в сравнитель­
ном аспекте оценить расстояние от
клювовидного отростка до ключицы
(т.е. длину клю чично-клю вовидной
связки). Увеличение этого расстояния
в сравнении со здоровой стороной на
5 мм и более (рис. 22.3, б) свидетель­
ствует о разрыве ключично-клювовид­
ной связки, а значит — о полном вы ­

Рис. 22.3. Функциональное рентгенологическое исследование:

а — смещение нижнего контура ключицы вверх — вывих или подвывих; б — увеличение расстояния
от клювовидного отростка до ключицы на 0,5 см и более — вывих; в — смешение менее 0.5 см —
подвывих (схема)

206
вихе ключицы (полном разрыве сочле­
нения).
Догоспитальная помощь сводится к
обезболиванию анальгетиками и им ­
мобилизации косы ночной повязкой.
Лечение. Большинство авторов при­
держиваются той точки зрения, что
подвывихи акромиального конца клю­
чицы следует лечить консервативно,
а полные вывихи — оперативно.
Вправление свежего вывиха ключи­
цы не представляет затруднений. Для
этого после анастезии (в область клю-
чично-акромиального сустава вводят
10,0 мл 1 % раствора новокаина или
лидокаина), верхнюю конечность фик­
сируют за локоть, слегка смещ ая при­ Рис. 22.4. Торакобрахиальная повязка
веденное плечо вверх и кзади. Одно­ с компрессирующим в и т о м
временно надавливают на дистальный по Шимбарецкому
отдел ключицы вниз. Вывих вправлен.
Сложнее удержать ключицу во вправ­ образования пролежней в области дав­
ленном состоянии. ления на мягкие ткани, возможность
При к о н с е р в а т и в н о м л е ч е ­ рецидива вы виха и з-за ослабления
н и и с этой целью на 4 —6 нед на­ повязки, а также длительная фикса­
кладывают ш ины и повязки, предус­ ция грудной клетки с ограничением
матривающие длительное давление на ее экскурсии.
акромиальный конец ключицы. Одним О п е р а т и в н о е л е ч е н и е более
из примеров такой фиксации может комфортно для пациента и надежно в
служить гипсовая торакобрахиальная плане профилактики рецидива вы ви­
повязка с винтовым пелотом по Ш им- ха. Наиболее простой и малотравматич­
барецкому (рис. 22.4). Общим недостат­ ны й метод операции заклю чается в
ком таких повязок является опасность перкутанной ( чрескожной) трансарти-

Рис. 22.5. Ф иксация вывиха акромиального конца ключицы:

а — трансартикулярно спицей при неполном вывихе; б — сочетание пластики ключично-клюво-
видной связки с трансартикулярной фиксацией при полном вывихе; в — фиксатором с «памятью
формы» из никелида титана

207 .
кулярной фиксации спицами вправлен­ него вертикального давления повязкой
ного конца ключицы (рис. 22.5, а) с для удержания вправленного вывиха).
наложением повязки типа Дезо на 4 — В то же время при полном вывихе
6 нед (отпадает необходимость внеш ­ акромиального конца ключицы боль­
ш инство авторов считают обязатель­
ным восстановление ключично-клюво-
видной связки (как правило, вы полня­
ют пластику синтетическим материа­
лом или аутотканью). Дополнительно
проводят пластику акромиально-клю -
чичного сочленения или трансартику-
лярную фиксацию ключицы металли­
ческими спицами (рис. 22.5, б). После
операции накладывают гипсовую по­
вязку Дезо или отводящую шину на
4 —6 нед.
Более жесткой фиксации ключицы,
не требующей дополнительной гипсо­
вой иммобилизации в послеопераци­
онном периоде, достигаю т при и с­
пользовании специальной конструк­
ци и из м е т а л л а с « п а м я т ь ю
ф о р м ы» (никелид титана). Этот ф ик­
сатор после имплантации в зону клю-
чи чно-клю вовидной связки создает
дополнительную вертикальную комп­
рессию, «притягивая» ключицу к клю­
вовидному отростку (рис. 22.5, в).
Т рудоспособность после вы виха
акромиального конца ключицы вос­
станавливается через 7 — 8 нед.
Алгоритм диагностики и лечения
надакромиального вывиха ключицы
приведен на рис. 22.6.
Осложнения могут быть связаны с
недостаточным сроком иммобилизации
или дефектами операционной техни­
ки, когда наступает рецидив вывиха.
22.2. В ы вих стернального конца
клю чицы
Вывих стернального конца клю чи­
цы или разрыв грудино-ключичного
сочленения встречается в несколько
раз реже вывихов акромиального кон­
ца ключицы.
Анатомо-биомеханические особенно­
сти. Стабилизация сочленения обеспе­
чивается грудино-ключичной и ребер­
но-ключичной связками (рис. 22.7, а).
Рис. 22.7. Грудино-ключичное
сочленение:
а — в норме; б — при подвывихе; в — при вы­
вихе стернального конца ключицы
Подвижность в суставе осуществляет­
ся при движениях плеча и плечевого
пояса.
Классификация. По направлению
смещения проксимального конца клю­
чицы выделяют п е р е д н и й (пред-
грудинны й, антестернальны й), при
котором ключица смещ ается кпереди
и вверх, и з а д н и й (загрудинны й,
р е т р о с т е р н а л ь н ы й ), при к о то р о м
клю чица смещ ается кзади и вверх,
вывихи.
Подвывих развивается при разры ­
ве грудино-клю чичной и частичном
разрыве реберно-клю чичной связки,
вывих — при полном разрыве обеих
связок (рис. 22.7 б, в).
Механизм травмы непрямой, чаще
всего при действии силы, толкающей
плечо вперед, или сближающ ем дав­
лении во фронтальной области на пле­
чевые суставы.
Диагностика. Характерны следую­
щ ие симптомы:
• боль в области грудино-клю чич­
ного сочленения, усиливающ аяся при
движ ении плеча и надплечья;
• асимметрия области сочленений,
деформация на стороне вывиха;
• пальпаторная локальная болезнен­
ность, выстояние кпереди стерналь­
ного конца грудины (при переднем
вывихе) или его западение (при зад­
нем вывихе).
Хотя задние вывихи встречаются
значительно реже передних, однако
209
около четверти из них сопровождают­
ся ослож нениям и, обусловленными
дорсал ьн ы м см ещ ен и ем клю чицы :
пневмоторакс, сдавление или разрыв
тканей, окклю зия подключичной ар­
терии и вены, разрыв верхней полой
вены.
Радиологическая диагностика. Вы­
полняют переднезаднюю рентгеногра­
фию грудино-ключичных сочленений
при симметричной укладке. В сравне­
нии со здоровой стороной тень стер­
нального конца вывихнутой ключицы
смещена вверх и медиально, заходя на
суставную поверхность грудины. Более
отчетливое представление о положе­
нии вывихнутого конца ключицы поз­
воляет составить компьютерная томо­
графия.
в патки нивелируется ее хрящевой гу­
Рис. 22.8. Оперативные методы лечения
вывиха стернального конца ключицы:
а — трансоссальныи шов; б — дополнительная
фиксация за 1 ребро; в — дополнительная фик­
сация спицами
210
Догоспитальная помощь заключает­
ся в иммобилизации косыночной по­
вязкой.
Лечение. Вывихи вправляют в по­
ложении больного лежа на спине: п е­
редний — под м естной анестезией,
задний — под наркозом. Между лопа­
ток укладывают валик. Руку отводят на
90° и проводят тракцию по оси. При
переднем вывихе надавливают на стер­
нальный конец клю чицы в дорсаль­
ном направлении, при заднем вывихе
смещают стернальный конец клю чи­
цы кпереди до вправления.
Так же, как и при вывихах акро­
миального конца ключицы, основную
трудность п редставл яет удерж ание
вывиха во вправленном положении.
После вправления проводят иммоби­
лизацию на 4 —5 нед торакобрахиаль-
ной повязкой или отводящей ш иной
с выведением плеча кпереди на 90° от
фронтальной плоскости при переднем
вывихе или смещ ением его кпереди
при заднем вывихе.
Более надежной фиксации дости­
гают оперативным лечением (рис. 22.8)
с последующей иммобилизацией по­
вязкой Дезо на 4 — 5 нед.
22.3. Вывихи плеча
Вывихи плеча составляют 50—60 %
числа всех вывихов, из них около 60 —
70 % вывихов — у ли ц в возрасте до
30 лет.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Поверхность суставной впади­
ны лопатки в 3 —4 раза меньше по­
верхности головки плеча, имею щ ей
шаровидную форму. Несоответствие
кривизны суставной поверхности л о­
бой.
Капсула сустава обш ирна, особен­
но в нйжнем отделе, где она образует
р и д е р о в с к и й к а р м а н , который
расправляется при отведении руки.
Рубцевание его (чаще — вследствие
организовавшихся посттравматических
гематом) обусловливает контрактуры.
Сосудисто-нервный пучок при отве­
дении плеча приближается к головке,
что может обусловить его сдавление и
повреждение при вывихе. Т олщ ина
капсулы в разных отделах не одинако­
ва. М аксимальной прочности она до­
стигает в верхнем отделе за счет мощ ­
ного связочного аппарата, поэтому
вывихов плеча вверх не бывает. Самым
слабым является переднемедиальный
отдел капсулы.
Вывих плеча всегда сопровождает­
ся разрывом капсулы сустава. При этом
возмож ен р а з р ы в р о т а т о р н о й
(вращательной) манжеты
п л е ч а с полным или частичным по­
вреждением сухожилий надлопаточ­
ной, малой круглой, подостной и над­
остной мы ш ц (подробно эта патоло­
гия описана в гл. 19). Основным по­
вреждением, возникаю щ им при трав­
матическом вывихе плеча, является
отрыв хрящевой губы с капсульно-свя­
зочным комплексом от переднего края
суставного отростка лоп атки ( п о ­
в р е ж д е н и е Б а н к а р та) . Кроме
того, при травматических вывихах пле­
ча происходит импрессия (вдавление)
головки плечевой кости ( п о в р е ж д е ­
н и е Х и л л а — С а к с а ) , нарастаю ­
щее при повторных вывихах и приво­
дящ ее к троф ическим наруш ениям,
дисконгруэнтности суставных поверх­
ностей, развитию посттравматическо-
го д еф о р м и р у ю щ его о с тео ар тр о за
(рис. 22.9).
В 10—4 0 % наблюдений отмечают
отрыв большого бугорка плечевой ко­
сти (чаще у пожилых), значительно
реже — малого бугорка плечевой кос­
ти с прикрепляю щ имися к ним сухо­
ж илиями мышц.
Классификация. П о направлению
смещения головки плеча относитель­
но суставной поверхности лопатки
а б
Рис, 22.9. Импрессия головки плечевой
кости при повреждении Хилла—Сакса:
а — вывих плеча; б — после вправления выви­
ха; 1 — суставная впадина лопатки; 2 — голов­
ка плечевой кости; 3 — импрессия головки
различают передние, нижние и зад­
ние вывихи. В этой главе будут рассмот­
рены диагностика и лечение передних
вывихов плеча к ак наиболее часто
встречающихся (98 %). По степени сме­
щ ени я головки различаю т вы вихи
п о д к л ю в о в и д н ы й — больш ая
часть головки расположена кнаружи от
л ини и, опущ ен ной вертикально от
клю вовидного отростка, в н у т р и -
к л ю в о в и д н ы й — более п ол о в и ­
ны головки заходит за ли н и ю кл ю ­
в о в и д н о го о т р о с т к а и п о д к л ю ­
ч и ч н ы й — вся головка располож е­
на медиальнее линии клювовидного
отростка (рис. 22.10).
М еханизм травм ы н е п р я м о й —
чаще всего нагрузка по оси отведен­
ного и ротированного кнаружи плеча.
Диагностика. Пострадавших беспо­
коит боль в области сустава и отсут­
ствие движ ений плеча, наступающие
сразу после травмы. Положение боль­
ного вынужденное: надплечье на сто­
роне повреждения опущ ено, голову
больной держит склоненной в ту же
сторону. Он старается создать покой
конечности, бережно поддерживая ее
здоровой рукой. Рука находится в по­
ложении небольш ого отведения, со­
гнута в локтевом суставе и кажется
удлиненной (рис. 22.11). Ось плеча,
211
 Рис. 22.10. Виды передних вывихов плеча:
подклювовидный; б — внутриклювовидный; в — подключичный
продолженная вверх, в норме прохо­
дит через акромиальный отросток ло­
патки, а при вывихе — через ключицу.
Относительная длина плеча (расстоя­
ние от акромиального отростка до на­
ружного мыщ елка плеча) будет боль­
ше, чем на здоровой стороне, вслед­
ствие более низкого стояния головки
плечевой кости. Н ормальная округ­
лость области плечевого сустава у дель­
товидной мышцы при вывихе исчеза­
ет, на этом месте определяется неров­
ная плоская поверхность (отсутствие
головки в суставной впадине), над
которой прощ упы вается свободный
акромиальный отросток. У мускули-
Рис. 22.11. Поза больного с передним
вывихом плеча
212
стых и тучных субъектов деформация
надплечья и плечевого сустава ниве­
лируется мягкими тканями. В этом слу­
чае ее выявляют при проверке с и м ­
п т о м а М а р к с а: с обеих сторон на­
давливают симметрично на оба над­
плечья и снаружи на плечевой сустав,
при этом на поврежденной стороне
дистальнее акромиального отростка
палец углубляется больше, чем на здо­
ровой стороне, что свидетельствует о
вывихе плеча. Активные движения в су­
ставе отсутствуют или резко затрудне­
ны. При попытке пассивных движений
(поднять руку больного, привести или
отвести ее) отмечают упругую ф икса­
цию плеча — с и м п т о м « п р у ж и ­
н я щ е г о с о п р о т и в л е н и я » . Л ок­
тевой сустав невозможно привести к
туловищу. При пальпации определяют
разлитую болезненность в области су­
става.
Ротационные движ ения, вызывае­
мые поворачиванием локтя кнаружи,
передаются на головку плеча, которая
прощупывается под клювовидной об­
ластью или в нижнем отделе подмы­
ш ечной впадины. М ыш цы, окружаю­
щие плечевой сустав, напряжены (осо­
бенно дельтовидная).
Невправленные вывихи в поздние
с р о к и со п р о в о ж д аю т ся р уб ц овы м
сморщ иванием капсулы сустава, м но­
гочисленными рубцовыми сращ ения­
ми, потерей эл асти ч н о сти и силы
мышц. Деформация сустава становит­
ся более выраженной после рассасы­
вания кровоизлияния и наступающей
гипотрофии мышц. Объем активных и
пассивных движ ений увеличивается,
острые боли исчезают. Однако отведе­
ние и поднимание руки при ф икси­
рованной лопатке невозможно.
Смещ енная головка плеча может
сдавить или повредить плечевое спле­
тение или сосуды. Вследствие этого
возможны цианоз или бледность кож­
ных покровов пальцев, снижение чув­
ствительности, парестезии и др. Пульс
на лучевой артерии ослаблен или от­
сутствует.
Н ервны й пучок оказы вается по­
врежденным в 10 % случаев. Чащ е все­
го повреждается подмыш ечный нерв
(сниж ение чувствительности по н а­
ружной поверхности плеча). Возмож­
но такж е повреж дение срединного,
локтевого и лучевого нервов. Поэтому
неврологическое исследование конеч­
ности обязательно.
Вывих плеча иногда сочетается с
переломом хирургической ш ейки пле­
ча (в основном — у пожилых пациен­
тов на фоне остеопороза). При перело­
ме плечо обычно укорочено и не отве­
дено. В этих случаях при попытке при­
ведения и отведения плеча отсутствует
характерное для вывиха пружинящее
сопротивление. При движении плеча
определяется крепитация. Значительно
труднее диагностировать вывих плеча
с одновременным вколоченным пере­
ломом его шейки, который до наступ­
ления вторичного смещения почти не
проявляется клинически. Своевремен­
ная диагностика перелома до вправле­
ния очень важна, так как при вправле­
нии может произойти разъединение
вколоченного перелома. Сопутствую­
щий перелом большого бугорка кли­
нически обычно не выявляется.
Радиологические исследование. Рент­
генологическое исследование в двух
проекциях позволяет не только под­
твердить наличие и характер вывиха,
но и выявить сопутствующие перело­
мы, что принципиально влияет на так­
тику лечения. Стандартной является
переднезадняя рентгенограмма. В со­
мнительных случаях вы полняю т до­
полнительно рентгенограмму лопатки
в строго боковой проекции. УЗИ и
М РТ позволяют выявить характер па­
тологии мягких тканей (разрыв рота­
торной манжеты, повреждение Бан-
карта).
Догоспитальная помощь включает
иммобилизацию косы ночной повяз­
кой и анальгетики.
Лечение. П осле вправления свежих
неосложненных вывихов лечение м о­
жет проводиться амбулаторно. Больные
с н евправи м ы м и и ослож ненны м и
вывихами подлеж ат стационарном у
лечению.
П ри свежем вывихе в плечевом су­
ставе начинаю т с его вправления в
порядке оказания неотложной помо­
щи. Общим принципом , который не­
обходимо соблюдать при вправлении
вывиха, явл яется его м ини м альная
травматичность во избежание допол­
нительных повреждений капсульно­
связочного аппарата при вправлении.
Для этого необходимо достигнуть мак­
симальной релаксации мышц, нахо­
дящ ихся при острой травме в состоя­
нии болевой контрактуры. Поэтому
вправление вывихов выполняют под
наркозом, и только в отдельных слу­
чаях — под проводниковой или мест­
ной анестезией.
Введение новокаина в плечевой
сустав не может обеспечить адек­
ватной анестезии при вправлении
вывиха.
Для з а к р ы т о г о в п р а в л е н и я
в ы в и х о в п л е ч а предложено мно­
213
го способов, самыми распространен­
ными из которых являются следующие.
Способ Гиппократа— Купера. Врач
садится лицом к лежащему на спине
больному со стороны вывиха и, за­
хватив его кисть, помешает в подмы­
шечную впадину больного пятку сво­
ей ноги, которой надавливает на го­
ловку плечевой кости, одновременно
осуществляя вытяжение по оси конеч­
ности. В связи с травматичностью этот
способ применяется редко.
Способ Кохера применяю т при пе­
редних вывихах у лиц молодого возра­
ста (при остеопорозе существует опас­
ность перелома ш ейки плечевой кос­
Рис. 22.12. Этапы (а— г) вправления вывиха плеча по Кохеру (см. текст)
ти при вправлении). Он состоит из че­
тырех последовательно проводимых
этапов (рис. 22.12). Больного уклады­
вают на стол на спину, чтобы вывих­
нутая рука выходила за край стола.
1-й этап (рис. 22.12, а). Хирург од­
ной рукой держит нижнюю треть пред­
плечья больной руки, а другой рукой,
разноименной с вывихнутой, — со­
гнутый под прямым углом локоть, ос­
торожно приводя его к туловищу, осу­
ществляя вытяжение по оси плеча.
2-й этап (рис. 22.12, б). Не ослаб­
ляя вытяжение по оси плеча и при­
жимая локоть к туловищу, хирург мед­
ленно ротирует плечо кнаружи до тех
пор, пока предплечье не встанет во
фронтальную плоскость туловища. При
этом головка плеча поворачивается су­
ставной поверхностью вперед. Неред­
ко при выполнении второго этапа про­
исходит вправление вывиха: при этом
слыш ен щелчок.
3-й этап (рис. 22.12, в). Сохраняя
положение ротации кнаружи и не ос­
лабляя вытяжения, начинают посте­
пенно поднимать предплечье вверх и
вперед, продвигая прижатый к телу
локоть больного к средней линии и
кверху. При этом головка плеча обыч­
но становится против места разрыва
сумки и также может вправиться.
4-й этап (рис. 22.12, г). Предплечье
используют как рычаг, резко осуще­ Рис. 22.13. Вправление вывиха плеча
ствляя ротацию плеча внутрь. При этом по Джанелидзе
кисть пострадавшего перемещают на
противоположный плечевой сустав, а
ямку. И з всех перечисленных способ
предплечье укладывают на грудь. Чаклина наименее травматичен и осо­
Е сли вправление не произош ло, бенно показан при переломовывихах
следует тщательно, без спеш ки повто­ плеча, когда невозможно воспользо­
рить все этапы, не допуская грубых и ваться верхней конечностью как ры ­
резких движений.
чагом из-за опасности смещ ения пе­
Способ Джанелидзе (рис. 22.13). П о­
релома.
страдавшего укладывают на стол на
Следует еще раз обратить внимание
бок больной стороной так, чтобы край
на необходимость нетравм атичного
стола приходился на подмыш ечную
вправления вывиха при максимальной
ямку, а вы вихнутая рука свободно
релаксации мышц.
свисала вниз. Голову укладывают на
подставной столик. В таком полож е­ Грубое, насильственное вправле­
нии больной долж ен находиться 10 — ние, сопровождающееся болевым
20 мин, чтобы произош ло расслабле­ синдромом, практически всегда впо­
ние мышц плечевого пояса. Затем хи­ следствии приводит к рецидивам вы­
рург становится впереди больного, виха плеча.
захватывает согнутое в локтевом сус­
таве предплечье и плавно надавливает После вправления вывиха наклады­
на него ближе к локтю, сочетая дав­ вают гипсовую повязку, фиксирую ­
ление с небольш ими вращательными щую руку к груди (например, повязку
движ ениями в плечевом суставе. При Дезо). У пожилых пациентов из-за не­
этом происходит вправление вывиха. желательности длительного ограниче­
Способ Чаклина (рис. 22.14). Боль­ ния повязкой экскурсии грудной клет­
ной лежит на спине. Врач потягивает ки можно применить облегченную (ко-
приведенное плечо по длине, оттес­ сыночную ) повязку и укороченны й
няя кнаружи головку плеча второй срок иммобилизации (3 нед). У моло­
рукой, введенн ой в подм ы ш ечную дых продолжительность иммобилиза-

215

Рис. 22.14. Вправление вывиха плеча
по Чаклину
ции должна составлять не менее 1 мес
во избежание рецидивов вывиха. Обя­
зателен рентгенологический контроль,
чтобы убедиться, что вывих вправлен
и костные повреждения отсутствуют.
Через 5 — 7 сут назначают Л Ф К и ф и­
зиотерапевтические процедуры. Трудо­
способность восстанавливается через
4 —6 нед. Больным не следует зани­
маться тяжелым физическим трудом
в течение 3 мес.
Попытка закрытого вправления в
сроки от 3 сут до 3 нед проводится
только под наркозом. Застарелые вы ­
вихи (> 4 нед), как правило, вправить
закрытым способом не удается.
А р т р о с к о п и я плечевого суста­
ва в остром периоде позволяет не толь­
ко точно определить характер внутри­
суставных повреждений, но и выпол­
нить реконструкцию поврежденных
структур (при разрывах капсулы, по­
вреждении ротаторной манжеты, от­
ры ве хрящ евой губы) без артрото­
мии, что позволяет избеж ать пост-
травматической нестабильности пле­
чевого сустава и рецидивов вывиха.
П оэтому сегодня все ш ире ставят п о­
казания к вы полнению артроскопи-
ческой диагностики и реконструкции
даже после успеш ного вправления
вывиха плеча.
Открытое вправление вы­
в и х о в п л е ч а . В ряде случаев свежий
вывих не удается вправить (невправи-
мый вывих). Анатомическим препят­
216
ствием к вправлению может быть су­
хожилие длинной головки двуглавой
мышцы, захлестнувшее головку пле­
ча, оторванный большой бугорок пле­
чевой кости, а также ущ емление го­
ловки в щели разрыва капсулы или
иная интерпозиция мягкими тканями.
Вправление такого вывиха может быть
достигнуто только хирургическим пу­
тем.
Операцию открытого вправления
вывиха плеча проводят под наркозом.
Отсекают клювовидный отросток, пе­
ресекаю т подлопаточную м ы ш цу и
вскрывают капсулу сустава. После ис­
сечения сращ ений и рубцов головку
плеча вправляют, капсулу и мышцу
уш ивают, а клю вовидны й отросток
фиксируют на своем месте. Н аклады­
вают отводящую торакобрахиальную
повязку. Через 8— 10 сут начинают пас­
сивные движ ения в плечевом суставе.
Ф ункционал ьн ое лечение.
Функциональные результаты открыто­
го вправления вывиха плеча у лиц по­
жилого и старческого возраста значи­
тельно хуже, чем у молодых. Поэтому
у больных старческого возраста с вы­
раженным сниж ением ф ункциональ­
ной активности при невправимом вы­
вихе плеча без симптомов поврежде­
ния сосудисто-нервного пучка в не­
которых случаях следует отказаться от
открытого вправления в пользу ф унк­
ционального ведения больного: на пе­
риод острых болей проводят иммоби­
лизацию косы ночной повязкой, на­
значают анальгетики, ФТЛ. По мере
стихания болей назначают лечебную
физкультуру, легкий массаж. П ри та­
ком ведении удается увеличить объем
движений плеча за счет лопатки, что,
как правило, устраивает пож илого
п ациента, ведущ его м ал оакти вн ы й
образ жизни.
Осложнения связаны как с повреж­
дением (сдавлением) сосудов и нервов
при вывихе или грубых попытках его
вправления, так и с дефектами лече­
ния. Травматичное вправление, непол­
ноценная иммобилизация или несоб­
людение ее сроков, ранняя функцио­
нальная нагрузка (особенно с подни­
манием руки вертикально вверх) при­
водят к формированию хронической
н естабильн ости плечевого сустава,
р е ц и ди вам вы ви хов, огран и чен и ю
функции.
22.4, Привы чны й вы вих плеча
Привычным вывихом плеча назы­
вают повторяющийся вывих в одном и
том же суставе. Если вывих повторился
хотя бы дважды, его считают привыч­
ным. Привычный вывих составляет 12—
16 % всех вывихов в плечевом суставе
и чаще возникает у мужчин в возрасте
20 — 40 лет. Строго говоря, терм ин
«привычный вывих» не отражает сути
разнообразных внутрисуставных по­
вреж д ен и й , а к ц ен ти р у я вн и м ан и е
лиш ь на их последствиях (рецидиве
вывиха плеча). Правильнее говорить о
посттравматической неста­
б и л ь н о с т и плечевого сустава.
П ричиной привычного вывиха яв ­
ляется отсутствие после полученной
травмы полного анатомического вос­
становления поврежденного капсуль-
н о -с в я зо ч н о г о а п п а р а т а , а такж е
функционального восстановления ок­
ружающих мышц. К рецидиву вывиха
приводят несоответствие размера су­
ставной поверхности головки плече­
вой кости и суставной впадины ло­
патки, истончение капсулы в обла­
сти переднениж ней стенки (участок,
не укрепленный мыш цами и связка­
ми), дефекты капсулы сустава, разры ­
вы мышц, повреждение Банкарта (от­
рыв хрящевой губы лопатки), повреж­
дение р о таторн ой м анж еты плеча,
перелом суставной впадины лопатки
и большого бугорка плеча при первич­
ном вывихе.
Диагностика. Д иагноз привычного
вывиха плеча устанавливают на осно­
вании анамнеза, данных объективно­
го клинического и радиологического
исследований. И з анам неза обычно
удается выявить, что после первого
вывиха плеча в период от 3 — 6 мес
до 1 — 2 лет наступил рецидив вы ви­
ха. В дальнейш ем при опросе больных
выявляется, что причина вывиха по
мере учащ ения становится все менее
значительной, т. е. очередные рециди­
вы вывиха возникают все легче, а про­
межутки между рецидивами сокращ а­
ются. У рада больных рецидив вывиха
наступает в результате повторной трав­
мы (падение или резкое движение), у
других — без всякой травмы при обыч­
ных движениях (например, при попыт­
ке достать какой-либо предмет, при
одевании, плавании, иногда даже во
сне в полож ении отведения и наруж­
ной ротации плеча и др.).
П ри клини ческом обследовании
выявляется гипотрофия мыш ц плеча,
плечевого пояса и надплечья. Степень
выраженности гипотрофии м ыш ц бы­
вает разной: от сглаженности конту­
ров области плечевого сустава до зна­
чительно вы раж ен ной ги потроф ии
мышц. Кроме того, при привычном
вывихе плеча наблюдаются симптомы:
В а й н ш т е й н а (ограничение актив­
ной наружной ротации плеча, отве­
денного до прямого угла), Б а б и ч а
(больной сопротивляется попыткам
проверить пассивные движ ения в сус­
таве, так как не м ож ет расслабить
мышцы, опасаясь повторного вывиха),
Х и т р о в а (при оттягивании плеча
книзу в положении приведения меж­
ду головкой плечевой кости и акро­
миальным отростком лопатки возни­
кает диастаз из-за несостоятельности
капсулы сустава).
В правление при вы ч н ого вы виха
плеча происходит обычно очень лег­
ко, и некоторые больные обучаются
217
делать это сами. В ряде случаев диагноз
ставят в основном на основе анамнеза.
К линическая картина бывает крайне
скудной — отмечается лиш ь некото­
рая атрофия мышц и снижение чув­
ствительности в области сустава. В та­
ких случаях большое значение имеет
документальное подтверждение пов­
торных вывихов в анамнезе.
Радиологическое исследование. Рент­
геновское исследование в двух стан­
дартных проекциях позволяет выявить
сопутствующие костные повреждения
и вторичные изменения — посттрав-
матический артроз и остеопороз го­
ловки плеча. Н а современном уровне
обязательны такие методы обследова­
ния, как У ЗИ , М РТ, позволяю щ ие
вместо собирательного диагноза «при­
вычный вывих» выявить конкретные
причины посттравматической неста­
бильности плечевого сустава и уточ­
нить характер предстоящего оператив­
ного вмешательства.
Лечение. Только хирургическое вос­
становление поврежденных структур
может привести к вы здоровлению .
Попытки к о н с е р в а т и в н о г о л е ­
Рис. 22.15. Операция «Бойчев-П» при привычном вывихе плеча:
а — доступ; б — отсечение клювовидного отростка; в — проведение фрагмента клювовидного
отростка под подлопаточную мышцу с фиксацией к месту отсечения
218
ч е н и я посттравм атической неста­
бильности плечевого сустава, заклю ­
чающ иеся в массаже и лечебной ф из­
культуре с целью укрепления мыш еч­
ного «каркаса», могут принести опре­
деленный эф ф ект лиш ь у пациентов с
незначительной физической активно­
стью и по сути являю тся паллиатив­
ными. Необходимо помнить, что при
каждом новом вывихе не только до­
полнительно травмируется капсульно­
связочный аппарат плечевого сустава, |
но и усугубляется им прессия головки j
плеча (повреждение Х илла—Сакса), '
что может в дальнейш ем привести к
ее асептическому некрозу. Поэтому ре­
цидивы вывиха, даже легко и безбо­
лезненно вправляю щ иеся, далеко не
безобидны.
«Классические» методики о п е р а ­
т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а при
привычном вывихе плеча (операции
Бойчева, Вайнш тейна, Свердлова и
др.) сводятся в основном к укрепле­
нию капсулы плечевого сустава и все
приводят к определенному проценту
рецидивов вывиха, так как лс направ­
лены на восстановление нормальных
 Рис. 22.16. Алгоритм диагностики и лечения привычных вывихов плеча
анатомических взаим оотнош ений в
суставе. Наибольшее распространение
получила операция «Бойчев-П», за­
ключающ аяся в отсечении клювовид­
ного отростка с прикрепленны ми к
нему м ы ш цам и, п роведен и и его в
сф орм ированном канале под подло­
паточную мыш цу и ф иксации обрат­
но к месту отсечения (рис. 22.15). Даль­
нейш ее лечение проводят в гипсовой
повязке Дезо (4 — 6 нед) с последую­
щ ей разработкой движений в плече­
вом суставе и укреплением мышц.
Артроскопические опера­
ц и и при посттравматической неста­
бильности плечевого сустава позволя­
ют, во-первых, в ходе ревизии сустава
уточнить объем и характер поврежде­
ний, а, во-вторых, провести восстанов­
ление анатомических внутрисуставных
взаимоотношений с минимальной ин-
траоперационной травматизацией. Из
наиболее распространенных вариантов
ар тр о с к о п и ч ес к о го вм еш ательства
можно выделить эндоскопический шов
капсулы сустава, укрепление ее стен­
ки (с помощ ью налож ения дуплика-
турных швов или артроскопической
ко агу л яц и и ), ф и к с ац и ю хрящ евой
губы при повреждении Банкарта (шва­
ми или специальными имплантатами).
М алая травматичность и эф ф ектив­
ность артроскопических операций при
посттравматической нестабильности
плечевого сустава приводят к тому, что
показания к выполнению этих опера­
ций постоянно расш иряются.
Алгоритм диагностики и лечения
привычного вывиха плеча представлен
на рис. 22.16.
22.5. Вывихи предплечья
Вывихи в локтевом суставе по час­
тоте занимают второе место и состав­
ляют 18 — 27% всех вывихов, встре­
чаясь преим ущ ественно у молодых
людей.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Локтевой сустав.образован дис­
219
тальной суставной поверхностью пле­
чевой кости, проксимальными сустав­
ными поверхностями локтевой и лу­
чевой костей и может рассматривать­
ся как три сустава, заклю ченны е в
общую капсулу. Сгибательно-разгиба-
тельны е дви ж ен и я обеспечиваю тся
движением костей предплечья отно­
сительно плечевой кости, ротацион­
ные движ ения — вращ ением головки
лучевой кости относительно локтевой
и плечевой костей. Переднезаднее сме­
щение предплечья ограничено кост­
ными выступами: спереди венечным
отростком локтевой кости, сзади —
локтевым отростком, поэтому при зад­
нем вывихе предплечья возможен пе­
релом венечного отростка, а при пе­
реднем — локтевого отростка. Боковая
стабилизация сустава обеспечивается
локтевой и лучевой коллатеральными
связками. Головка лучевой кости под­
вижно ф иксирована к локтевой кости
Рис. 22.17. Вывихи предплечья:
а — задний; 6 — передний
220
кольцевидной связкой. Важными для
диагностики наруж ны м и костны ми
ориентирами являю тся точка верш и­
ны локтевого отростка и обоих над-
мыщелков плечевой кости. П ри разог­
нутом предплечья все три точки ле­
жат на одной прямой — л и н и я Г го­
т е р а, а при сгибании до 90° образу­
ют равносторонний т р е у г о л ь н и к
Г ю т е р а (см. гл. 3).
Классификация. Н аиболее часто
встречаю тся вы ви хи обеих костей
предплечья. И золированны е вывихи
лучевой кости у взрослых редки. Более
типичные варианты вывихов лучевой
кости (изолированные вывихи у детей
и сочетание вывиха с переломом верх­
ней трети локтевой кости у взрослых)
будут рассмотрены в соответствующих
главах.
П о направлению вывиха обеих ко­
стей предплечья выделяют задние и
передние вывихи (рис. 22.17). В 90 %
случаев всех вывихов обеих костей
предплечья констатируют задний вы­
вих. П еред ние вы вихи предплечья
встречаются реже, однако при них
значительно чаще повреждаются со­
суды и нервы.
Механизм возникновения заднего
вывиха — падение на выпрямленную
руку при переразгибании в локтевом
суставе. Передний вывих происходит
при ударе по согнутому локтю и сме­
щ ении локтевого отростка кпереди.
Диагностика. Сразу после повреж­
дения наступает резкая боль в области
сустава и невозм ож ность активны х
движений предплечья. Область суста­
ва увеличена в объеме, болезненна.
Конечность находится в вынужденном
положении.
В случаях з а д н е г о в ы в и х а
предплечье согнуто до угла 90 — 45°,
при осмотре спереди — укорочено по
сравнению со здоровой стороной. Лок­
тевой отросток выступает кзади бо­
лее чем обычно, располож ен выше и
кзади л и н и и надм ы щ елков (линии
Гютера). В локтевом сгибе пальпиру­
ется эп иф из плеча. П ри п е р е д н е м
в ы в и х е предплечье разогнуто, при
осмотре оно кажется удлиненным, а
плечо укороченным. Локтевой отро­
сток на задней поверхности сустава не
определяется. Иногда удается пропаль-
пировать на плечевой кости ям ку лок­
тевого отростка.
С опутствую щ и м и яв л яю тся п о ­
вреждению периф ерических нервов
(особенно локтевого) и плечевой ар­
терии. Эти повреждения чаще встре­
чаются при передних вывихах. П оэто­
му тщательная оценка периферичес­
кого кровообращения и неврологичес­
ких нарушений необходима как до, так
и после вправления вывиха.
Задний вывих предплечья часто со­
четается с переломом венечного от­
ростка. Переднему вывиху может со­
путствовать отрыв сухожилия трехгла­
вой мышцы.
Радиологическое исследование не­
обходимо как до, так и после вправ­
ления вывиха. Рентгенография в пря­
мой и боковой проекциях обычно до­
статочна для т о чн ой ди агн ости к и ,
позволяя констатировать вывих и его
устранение, а также вы явить сопут­
ствующие костные повреждения.
Догоспитальная помощь. Попытки
вправления вывиха допустимы только
после рентгенологического исследова­
ния. Транспортную иммобилизацию
при заднем вывихе осуществляют ко-
сыночной повязкой, при переднем —
лестничной ш иной или подручными
средствами в полож ении вы прямлен­
ной руки.
Лечение. Вправление вывиха долж­
но проводиться по экстренным пока­
заниям из-за угрозы повреждения пе­
риферических нервов и сосудов. Пред­
почтительный вид обезболивания при
вправлении — наркоз с целью макси­
мального расслабления мышц.
Для вправления з а д н е г о в ы в и ­
х а п р е д п л е ч ь я больного уклады­
вают на спину. Рука отведена в плече­
вом и разогнута или слегка согнута в
локтевом суставе. Следует избегать пе-
реразгибания предплечья. Хирург н а­
кладывает большие пальцы на локте­
вой отросток, надавливая на плечо
больного спереди назад и одновремен­
но п роталкивая локтевой отросток
вперед. В этот момент пом ощ ник осу­
щ ествляет тягу по длине и сгибание
предплечья (рис. 22.18). После вправ­
ления локтевой сустав иммобилизиру­
ют задней гипсовой лонгетой на 7 сут
в полож ении сгибания под острым
углом (или под прямым углом, если
избы точное сгибание вы звало р а с ­
стройство п ериф ерич еского кр о в о ­
обращения). Назначаю т Л Ф К (снача­
ла — в щадящем режиме, более актив­
но — с 10-го дня). Трудоспособность
восстанавливается через 20 — 30 сут.
Вправление п е р е д н е г о в ы в и ­
х а п р е д п л е ч ь я начинают из по­
ложения выпрямленной руки. Помощ ­
ник, проводя тракцию по длине ко­
нечности за кисть и предплечье, мед­
ленно его сгибает, тогда как хирург,
поместив большие пальцы на высту­
пающий на тыльной стороне сустав­
ной конец плечевой кости, поднима-
Рис. 22.18. Вправление заднего вывиха
предплечья
221
 Рис. 22.19. Вправление переднего вывиха предплечья
ет его кпереди и проксимально, од­
новрем енно продвигая остальны ми
пальцами предплечье назад и дисталь-
но. Д о и после вправления вывиха
необходим рентгенологический к о н ­
троль. Применяю т и видоизмененную
методику (рис. 22.19). П осле вправ­
лен ия п ом ощ ник разгибает предпле­
чье до тупого угла. В этом положении
конечность ф иксирую т задней ги п ­
совой лонгетой при супинированном
предплечьи на 10— 12 сут. Дальнейшее
лечение такое же, как при заднем вы­
вихе.
П ри неудаче ручного вправления
можно осуществлять вправление опе­
ративным методом, но только в том
случае, если вокруг сустава нет осси-
ф икации; при наличии ее (при не-
вп равлен н ом вы вихе осси ф и к ац и я
наступает уже через 2 нед) лучше про­
изводить артродез или артропластику
локтевого сустава.
Изолированный вывих лу­
ч е в о й к о с т и в ряде случаев не уда­
ется вправить (из-за интерпозиции ра­
зорванной кольцевидной связкой), а
после вправления — удержать. В таких
случаях показано оперативное лечение:
при невправимом вывихе — открытое
вправление с пластикой кольцевидной
связки, при рецидивирующем вывихе
возможна чрескож ная ф иксация го­
ловки лучевой кости к локтевой спи­
цами на 3 нед.
Осложнения могут быть связаны с
повреждением сосудов и нервов, а так­
же н еп рави л ьн ы м леч ен и ем после
вправления вывиха. Длительная (свы­
ше 3 нед) иммобилизация локтевого
сустава приводит к стойким его кон­
трактурам. Особенно неблагоприятно
назначение тепловых (физиотерапев­
тических) процедур, приводящ их к
ускоренной оссиф икац ии и грубым
ограничениям подвижности в локте­
вом суставе.
Назначение тепловых физиотера­
певтических процедур при поврежде­
нии локтевого сустава категорически
недопустимо.
22.6. Вывихи костей запястья
Вывих костей запястья составляет
около 2 % всех травматических вы ви­
хов. Наиболее часто встречаются пе-
рилунарный вывих кисти и вывих по­
лулунной кости.
 П ерилунарны й (дорсаль­
н ы й ) в ы в и х к и с т и возникает в
результате непрямого механизма трав­
мы — падения с прямой (вытянутой)
рукой на ладонную поверхность кис­
ти, находящуюся в полож ении тыль­
ного сгибания. П ри этом вывихе по­
лулунная кость остается на своем ме­
сте по отнош ению к лучевой кости,
тогда как другие кости запястья вмес­
те с кистью смещаются к тылу и кверху.
Этот вывих часто трактуют как «по­
вреждение связочного аппарата».
Отмечают боли в лучезапястном су­
ставе, при осмотре — разлитую при­
пухлость и штыкообразную деформа­
цию в области лучезапястного суста­
ва, полусогнутое положение пальцев.
П альпаторная болезненность более
выражена на тыле кисти, где прощ у­
пываются смещенные к тылу кости за­
пястья. Ф ункция лучезапястного сус­
тава ограничена с пружинистым со­
противлением в суставе при попытках
движений. Реш ающ ее значение в диа­
гностике вывиха имеет рентгеногра­
фия в двух проекциях (вывих лучше
заметен на боковой рентгенограмме).
Вправление свежих (до 10 сут) пе-
рилунарных вывихов кисти больших
трудностей не представляет и осуще­
ствляется сильной, медленной и плав­
ной тракцией по оси предплечья с
противотягой за плечо при адекватном
обезболивании области повреждения
(наркоз, проводниковая или внутри-
костная анестезия). Достигнув доста­
точного растяж ения сустава и устра­
нив смещ ение по длине, хирург боль­
шими пальцами надавливает на тыл
кисти в дистальном и ладонном на­
правлениях, а остальными пальцами
с ладонной поверхности отдавливает
предплечье в противополож ном н а­
правлении. П ри вправлении вывиха
ощущается щ елчок, после вправления
кисть сгибают до 135 — 140°, наклады­
вают тыльную гипсовую лонгету от
головок пястных костей до локтевого
сустава и после высыхания повязки
прекращают тракцию . Через 2 нед за­
меняют гипс для выведения кисти в
функционально выгодное (среднефи­
зиологическое) положение еще на 2 —
4 нед. Трудоспособность восстанавли­
вается через 2 — 3 мес. П ри невозмож­
ности закрытого вправления проводят
дистракцию с помощью компрессион-
н о -д и стр а к ц и о н н о го ап п арата или
выполняют открытое вправление.
Вывих полулунной кости
чаще возникает в результате нагрузки
на кисть, находящуюся в положении
максимального тыльного сгибания. По­
лулунная кость под воздействием го­
ловчатой и лучевой костей «выдавли­
вается» кпереди с разрывом задней лу-
чеполулунной связки и связок, соеди­
няю щ их полулунную кость с другими
костями запястья. Полулунная кость
может развернуться на 90°, а головча­
тая — установиться напротив лучевой.
Определяют разлитую припухлость
в области лучезапястного сустава, п о ­
лусогнутое положение пальцев (осо­
бенно выражено сгибание III пальца),
I палец несколько отведен. Л окальная
пальпаторная болезненность особен­
но выражена на ладонной поверхно­
сти в проекции полулунной кости. На
ладонной поверхности дистальнее л и ­
нии, соединяющ ей шиловидные отро­
стки лучевой и локтевой костей, паль­
пируется вывихнутая кость, на тыль­
ной — определяется западение. Д ви­
ж ения пальцев и кисти резко ограни­
чены из-за болей, активное разгиба­
ние кисти невозможно, пассивное —
вызывает резкую боль в области ла­
донной поверхности запястья, после
чего пальцы принимаю т прежнее по­
лусогнутое положение. П ри надавли­
вании на полулунную кость спереди
назад возникает так называемый «симп­
том разгибания III пальца» вследствие
уменьш ения напряж ения сухожилия
223

Рис. 22.20. Взаимоотношение головчатой
(3), полулунной (2) и лучевой (7)
костей на боковой рентгенограмме (в
норме (схема) середина поперечников
всех костей лежит на одной прямой)
сгибателя этого пальца. Вывихнутая
полулунная кость может вызвать ком ­
прессию срединного, а иногда и лок­
тевого нерва с соответствующей не­
врологической симптом атикой. Для
диагностики вывиха более информа­
тивна рентгенограмма в боковой про­
екции, при этом ориентирую тся на
л и н и ю , проведенную от середин ы
поперечника головчатой кости до се­
редины поперечника лучевой. В норме
эта ли н и я делит полулунную кость
пополам, смещ ение полулунной кос-
Рис. 22.21. Вправление вывиха
полулунной кости
щл
ти по отнош ению к этой линии сви­
детельствует о подвывихе или вывихе
(рис. 22.20).
Лечение. К вправлению вывиха по­
лулунной кости необходимо присту­
пить немедленно под проводниковой,
внутрикостной анестезией или, луч­
ш е, под наркозом. П ри вправлении
осуществляют сильное и постепенное
вытяжение кисти по оси с противотя-
гой за плечо и согнутым под 90° пред­
плечьем. Хирург, не прекращ ая вы ­
тяж ения, обеими рукам и м едленно
производит разгибание кисти. В м о­
мент наибольшего разгибания, нащ у­
пав I пальцем на ладонной поверхно­
сти кисти верхушку вывихнутой по­
лулунной кости, хирург надавливает
на нее, а правой рукой в этот момент
быстро переводит кисть в положение
ладонного сгибания до 45° (рис. 22.21).
Нередко вправление сопровождается
легким щелчком. Вправление полулун­
ной кости характеризуется исчезнове­
нием выступа над проекцией кости,
разгибанием пальцев кисти, возмож­
ностью осуществления их пассивных
движений в полном объеме. После это­
го кисть фиксируют в полож ении ла­
донного сгибания разрезной или двух-
лонгетной гипсовой повязкой от го­
ловок пястных костей до верхней тре­
ти предплечья. П ри невозможности
закрытого вправления проводят хирур­
гическое вм еш ательство (откры тое
вправление) по срочным показаниям.
После операции накладывают гипсо­
вую повязку от основания пальцев до
локтя. Через 2 нед повязку начинают
периодически снимать для разработ­
ки активных движ ений в лучезапяст­
ном суставе. Общ ий срок иммобили­
зации — 4 нед после операции.
22.7. Вывихи в суставах пальцев
Механизм вывихов пальцев кисти
основан на резком переразгибании
пальца или фаланги в соответствую­
щ ем суставе. П ри этом дистальный
сегмент смещается в тыльную сторо­
ну. Л адонное смещ ение встречается
реже и наступает при прямом меха­
низме травмы — нагрузке на согну­
тый палец или фалангу. Вывих может
произойти в дистальном межфаланго-
вом суставе — вывих концевой фалан­
ги, в проксимальном суставе — вывих
средней фаланги, в пястно-фаланго­
вом суставе — вывих основной фаланги
или вывих пальца.
В ы в и х I п а л ь ц а является наи­
более частым повреждением и встре­
чается преимущ ественно у мужчин.
Различают полный вывих и подвывих
1 пальца. П ри полном вывихе основная
фаланга смещается к тылу, реже — в
ладонную сторону, а головка пястной
кости, разры вая капсулу сустава и
метакарпальные связки, смещается в
ладонную сторону. Сесамовидные ко­
сти смещаются к тылу вместе с основ­
ной фалангой, а сухожилие длинного
сгибателя пальца «соскальзывает» с
головки пястной кости в локтевую сто­
рону. Сухожилие и сесамовидные кос­
ти могут ущ емляться между пястной
костью и основной фалангой, затруд­
няя вправление. Между основной ф а­
лангой и пястной костью образуется
угол, открытый в тыльно-лучевую сто­
рону. Такой вывих называется тыльным
вывихом I пальца (рис. 22.22).
Отмечают боль и резкое ограниче­
ние движений I пальца, который пе-
реразогнут в пястно-фаланговом со­
членении, концевая фаланга его со­
гнута. При неполном вывихе деформа­
ция выражена меньше, при полном —
основная фаланга с пястной костью
образуют прямой угол. Область тенара
выбухает; при пальпации здесь опре­
деляется выступающая головка пяст­
ной кости, а на тыле — сместившееся
основание I пальца. Активные движе­
ния отсутствуют, попытка пассивных
8 Кашлерский
Рис. 22.22. Тыльный вывих I пальца кисти
движ ений в пястно-ф аланговом су­
ставе вызывает резкое усиление болей.
Определяю т симптом пруж инящ его
сопротивления. П ри подвывихе воз­
можно только пассивное разгибание
ногтевой фаланги. Д ля ладонного сме­
щ ения I пальца характерна ш ты ко­
образная деформация. На тыльной сто­
роне пальпируется выступающая го­
ловка пястной кости, а на ладонной —•
основание I пальца.
При вправлении полного вывиха
необходим наркоз с хорошей мыш еч­
ной релаксацией. П ом ощ ник ф икси­
рует кисть в положении полупронации.
В случаях тыльного вывиха хирург од­
ной рукой ф иксирует предплечье в
области лучезапястного сустава, упи­
раясь I пальцем в основание вывих­
нутой фаланги, другой — захватывает
I палец больного и на фоне плавной,
но мощ ной тракции медленно и по­
степенно усиливает переразгибание
пальца до образования острого угла
между пальцем и пястной костью. Тем
самым устраняется возмож ное ущ ем­
ление сесамовидны х костей. Хирург
I пальцем, упираю ш имся также в ос­
нование I фаланги, все время стремит­
ся сдвинуть палец в дистальном на­
правлении по отнош ению к пястной
кости, производя встречное давление
225
на ее головку другими пальцами. Толь­
ко после ясного ощ ущ ения «соскаль­
зывания» основания фаланги на сус­
тавную поверхность головки пястной
кости хирург быстро разгибает конце­
вую фалангу и сгибает палец. Это по­
ложение фиксируют гипсовой повяз­
кой от середины концевой фаланги до
верхней трети предплечья на 3—4 нед.
Иногда вправление вывиха не удается
из-за мягкотканной (сухожилия, связ­
ки, капсула) или костной (сесамовид-
ная кость) интерпозиции. В этих слу­
чаях при бегаю т к хирургическом у
вправлению. Дальнейшее лечение про­
водится, как и после закрытого вправ­
ления. П ри вправлении вывиха I паль­
ца в ладонную сторону проводят трак-
цию по оси за согнутый палец. После
устранения смещ ения по длине осу­
ществляют встречное давление на вы ­
ступающие концы костей, вправляя
вывих. Дальнейш ее лечение такое же,
как при тыльном вывихе.
Г л а в а 23
ВЫ В И Х И В СУС ТАВАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
23.1. В ы вихи бедра
Вывихи в тазобедренном суставе
(вывихи бедра) составляют около 5 %
всех вывихов. Они образуются под дей­
ствием большого травмирующего уси­
лия и отмечаются, как правило, у ф и ­
зически развитых людей в возрасте от
20 до 50 лет.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Тазобедренный сустав шаровид­
ный. Внутри него расположена круг­
лая связка, идущая от головки бедрен­
ной кости ко дну вертлужной впади­
ны. В связке проходят сосуды, питаю­
щие головку бедра. Хрящ евой лимб
дополняет конгруэнтность суставных
поверхностей и, кроме того, является
Вывихи фаланг пальцев в
м е ж ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х воз­
никаю т в тыльную, ладонную и бо­
ковые стороны. Чаще встречаются вы ­
вихи к тылу, реже — в ладонную сто­
рону.
Диагностика вывиха основывается
на типичном анамнезе, характерной
деформации, ограничении функции,
пружинящей неподвижности и данных
рентгенографии. Вправления вывиха
достигают вы тягиванием (тракцией)
за вывихнутую фалангу. П ри тыльном
смещ ении фалангу сначала разгибают
(при ладонном — сгибают) и после
устранения смещ ения по длине — сги­
бают (при ладонном — разгибают).
Ф иксацию в течение 3 нед осуществ­
ляют гипсовой лонгетой или цирку-
лярно наложенным лейкопластырем.
П ри н еудавш ей ся п о п ы тк е вы вих
вправляют с помощ ью компрессион-
но-дистракционного аппарата или от­
крытым способом.
амортизатором нагрузки по оси бедра.
В тазобедренном суставе возможны:
сгибание, разгибание, отведение, при­
ведение и ротация.
При максимальной внутренней ро­
тации бедра, особенно во время его
сгибания, создаются предпосылки для
заднего вывиха головки. При этом сме­
щающаяся головка может сломать край
вертлужной впадины. Во время м ак­
симальной наруж ной ротации в су­
ставе создаются условия для передне­
го вывиха. В нейтральном положении
бедра осевая нагрузка на него может
привести к центральному вывиху бед­
ра — смещ ению головки в сторону
полости таза в результате перелома дна
вертлужной впадины (это поврежде­
ние рассмотрено в гл. 34 — «Перело­
мы костей таза»). Вывих бедра всегда
сопровож дается разры вом круглой
связки с питающей головку артерией.
Проходящие по ш ейке бедра сосуды
сдавливаются ущ емляющ ими головку
и шейку краями разорванной капсу­
лы и мышцами, что приводит к еще
большему наруш ению кровоснабж е­
ния головки бедра.
Чем дольше не вправлен вывих
бедра, тем тяжелее ишемия головки
бедренной кости и тем более вероя­
тен ее асептический некроз.
Классификация. По смещ ению го­
ловки в сагиттальной плоскости вы­
деляют задние и передние (встречают­
ся не чаще, чем в 12% случаев) вы ­
вихи. В зависимости от смещ ения го­
ловки бедра при задних или передних
вывихах кверху или книзу различают:
• задн ев ер х н и й , (под вздош н ы й )
вывих (встречается наиболее часто);
• задненижний (седалищный) вы­
вих;
• передневерхний (лонный) вывих
(встречается реже всего);
• передненижний (запирательный)
вывих.
Вывихи бедра могут сопровождать­
ся переломами края вертлужной впа­
дины, головки и ш ейки бедра'. В 12 %
случаев при заднем вывихе бедра про­
исходит повреждение (сдавление) се­
далищ ного нерва.
Механизм возникновения вывихов
бедра — непрямое значительное на­
силие. Задние вывихи при этом воз­
никают обычно при резкой ротации и
приведении бедра в положение сгиба­
ния: головка бедренной кости разры ­
вает при этом задний отдел капсулы
и смещается кзади (вверх или вниз) от
вертлужной впадины. Резкий удар по
колену в направлении тазобедренного
сустава при согнутой в коленном и та­
зобедренном суставах ноге — типич­
ный механизм задних вывихов бедра
при дорож но-транспортных авариях.
Механизм возникновения п е р е д ­
н и х в ы в и х о в бедра — фиксирован­
ное отведение ноги с ее наружной ро­
тацией. Головка или ш ейка бедра при
этом упирается в край вертлужной впа­
дины и по правилу рычага первого рода
вывихивается через разры в капсулы
кпереди. Если при этом бедро было
согнуто, то возникает передненижний
(запирательный) вывих. Если же оно
было вы прям лено или переразогну-
то — передневерхний (лонный) вывих.
Диагностика. Вывих бедра сопро­
вождается сильны ми болями, отсут­
ствием активных движ ений в тазобед­
р е н н о м сустав е, н е в о зм о ж н о стью
встать на ногу после повреждения. Ха­
рактерно вынужденное положение но­
ги, которое зависит от вида вывиха.
П ри задних вывихах нога согнута в
тазобедренном суставе, приведена и
ротирована кнутри. Деформация боль­
ше выражена при задненижнем (седа­
лищ ном) вывихе, особенно это каса­
ется сгибания бедра (рис. 23.1, а, б).
При передних вывихах нога отве­
дена и ротирована кнаружи (рис. 23.1,
в, г). При передненижнем (запиратель­
ном ) вы вихе бедро резко согнуто,
больше выражена наружная ротация.
П ри передневерхнем (лонном) выви­
хе бедро разогнуто.
П опы тка пассивны х движ ений в
тазобедренном суставе вызывает уси­
ление болей. Определяется симптом
«пружинящего сопротивления». Сгиба­
тельная деформация в тазобедренном
суставе сопровождается вынужденным
положением сгибания в коленном су­
ставе. П ри нижних вывихах (седалищ­
ны й и запирательный) это сгибание
выражено в большей степени, чем при
подвздошном вывихе. Лонны й вывих,
при котором бедро разогнуто, как пра­
вило, не сопровождается сгибанием
голени.
227
 Рис. 23.1. Вывихи бедра:
а — задневерхний подвздошный; б — задненижний (седалищный); в — передневерхний лонный;
г — передненижний запирательный и положения ноги при этом

П ри п о д в з д о ш н о м вывихе го­ При обоих задних и при переднениж­

ловка бедра пальпаторно определяет­
ся в области ягодицы. Вершина боль­
шого вертела расположена выше л и ­
нии Розера—Нелатона, соединяющей
седалищ ный бугор с передневерхней
остью. Определяется относительное
укорочение бедра.
П ри с е д а л и щ н о м вывихе го­
ловка бедра пальпируется кзади и ниже
вертлужной впадины. Определить паль­
паторно положение головки проще все­
го по ее смещению во время пассив­
ных ротационных движений бедра.
П ри з а п и р а т е л ь н о м вывихе
головка бедра определяется в виде вы ­
бухания в области запирательного от­
верстия.
нем (запирательном) вывихах можно
определить отсутствие головки в вер­
тлужной впадине следующим приемом.
Надавливают пальцами симметрично
на точки, располож ен ны е снаруж и
бед р ен н о й ар тер и и н и ж е п аховой
складки. На стороне вывиха палец по­
гружается глубже, чем на здоровой
стороне.
П ри л о н н о м вывихе пропальпи-
ровать западение в области вертлуж­
ной впадины не удается. Напротив, в
этой зоне определяют выбухание. Го­
ловка пальпируется под паховой склад­
кой. Относительное укорочение бедра
выявляется так же отчетливо, как и
при подвздошном вывихе.

228
 П ри передних вывихах возможно
сдавление сосудов бедра, приводящее
к нарушению дистального кровообра­
щ ения, которое проявляется циано­
зом и ослаблением пульса на артериях
стопы.
При задних вывихах возможно по­
вреждение седалищного нерва. П оэто­
му неврологическое обследование та­
ких пациентов обязательно.
Диагностический алгоритм при вы ­
вихах бедра представлен на рис. 23.2.

Рис. 23.2. Алгоритм диагностики вывихов бедра

229
 Радиологическое обследование. В
большинстве случаев достаточно рент­
генограф ии проксим ального отдела
бедра с половиной таза в стандартных
п р о ек ц и ях . Д и агн о с ти к е пом огает
оценка линии Ш ентона. Следует по­
мнить, что вывих бедра может сопро­
вож д аться п ерел о м о м вертлуж н ой
впадины. В таких случаях уточнить диа­
гноз, а также характер смещ ения кос­
тных отломков помогаю т рентгено­
граммы в дополнительных проекциях
или компью терная томография.
Догоспитальная помощь. Всех пост­
радавших с вывихами бедра транспор­
тируются в стационар на носилках.
Ш инировать конечность, как прави­
ло, затруднительно из-за вынужден­
ного положения конечности. Поэтому
достаточным следует считать иммоби­
лизацию в полож ении лежа с помо­
щью валиков. Вводят анальгетики.
Рис. 23.3. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе: а, б — этапы вправления
(пояснения в тексте)
Лечение. Лечение, которое начина­
ют в стационаре, включает вправле­
ние вывиха по экстренным показани­
ям , им м обилизацию вы тяж ением с
последующей ходьбой на костылях без
нагрузки на травмированную конеч­
ность и функциональную терапию.
В п р а в л е н и е в ы в и х а бедра
лучше всего проводить под наркозом
с миорелаксантами. Возможно также
применение спинномозговой или пе-
ридуральной анестезии. И з м ного­
образия предложенных методов вправ­
ления распространение получили спо­
собы Кохера, Джанелидзе и их моди­
фикации.
Способ Джанелидзе (рис. 23.3) наи­
более прост и показан при свежих зад­
них и передненижних (запирательных)
вывихах. Вправление по этому методу
передневерхнего (л онного) вы виха
противопоказано из-за опасности пе-
 П 2

Рис. 23.4. Вправление вывиха бедра по Кохеру:

а — положение больного; б — вправление задних вывихов; в — вправление запирательного выви­
ха (цифрами указана последовательность этапов вправления)

релома ш ейки бедра. Больного укла­
дывают на стол на живот, чтобы по­
страдавшая нога свисала (а). Для бо­
лее прочной фиксации таза под ости
подкладывают два небольших мешоч­
ка с песком. П ом ощ ник придавливает
обеими руками таз больного к этим ме­
шочкам, чем достигается прочная ф ик­
сация. Если вправление будет прово­
диться под наркозом, то уложить боль­
ного на живот нужно после того, как
наступит глубокий сон. Больной оста­
ется в таком положении 10 — 20 мин.
Хирург встает между столом и свиса­
ющ ей ногой больного, сгибает ее в
коленном суставе под прям ы м углом
(б), при отведении и ротации кнару­
ж и начинает надавливать на подко­
ленную ямку (лучше своим коленом).
В результате этих манипуляций голов­
ка сдвигается в вертлужную впадину,
что часто сопровож дается щелчком.
Вправление по Кохеру (рис. 23.4).
Больного укладывают на спину. П о­
мощник, надавливая на передние ости
таза, плотно прижимает (фиксирует)

231
 Рис. 23.5. Алгоритм лечения вывихов бедра
его к опоре. В течение всего вправле­
ния проводят тракцию по оси бедра.
Вправление задних вывихов прово­
дят в три этапа:
• первый этап — бедро постепенно
сгибают и максимально приводят, при
этом головка бедра смещ ается кнару­
жи и выходит из-за заднего края вер­
тлужной впадины;
• второй этап — бедро медленно
ротируют кнаружи: головка бедра при
этом поворачивается кпереди, оказы­
ваясь снаружи от вертлужной впадины;
• третий этап — бедро одновремен­
но разгибаю т, отводят и ротирую т
кнутри (этот этап выполняют в быст­
ром темпе).
Вправление передненижних (запи­
рательных) вывихов:
• первый этап — постепенно и пос­
ледовательно увеличивают отведение,
сгибание и наружную ротацию бедра
(благодаря этому головка смещается
кпереди от запирательного отверстия,
* По показаниям возможно эндопротезирование или артродезирование тазобедренного су-
става.
232
а основание ш ейки упирается в седа­
лищную кость);
• второй этап — бедро постепенно
приводят, головка при этом отодви­
гается кнаружи и приближается к пе­
реднему краю вертлужной впадины;
• третий этап — не прекращ ая при­
ведения, медленно разгибают и роти­
руют бедро кнутри (головка вправля­
ется через передний край вертлужной
впадины).
При редко встречающихся лонных
вывихах вправление начинаю т с при­
дания бедру максимальной наружной
ротации, после чего его приводят. За­
тем бедро несколько сгибают и про­
водят резкую внутреннюю ротацию.
Ногу разгибают и отводят.
Клиническим критерием вправлен­
ного вывиха является исчезновение
пружинящ его сопротивления и вы ­
нужденного полож ения конечности.
Однако рентгенологический контроль
необходим.
 И м м о б и л и з а ц и я после вправ­
ления вывиха является обязательной,
длится до 4 нед. П ри выборе способа
иммобилизации наиболее предпочти­
тельным является скелетное вытяже­
ние по оси бедра с грузом 5 кг, так
как, помимо иммобилизации, вытя­
жение создает благоприятные условия
для восстановления кровообращения
в головке бедренной кости. Этого пре­
имущества лиш ена кокситная гипсовая
повязка, которая к тому же достаточ­
но некомфортна для пациента и по­
этому после вправления вывиха бедра
сегодня почти не применяется.
В постиммобилизацион-
н о м п е р и о д е — ходьба на косты­
лях до 12— 14 нед с частичной нагруз­
кой на ногу для профилактики асеп­
тического некроза головки бедра. Н а­
значают физиотерапевтические лече­
ние, массаж, лечебную физкультуру.
Трудоспособность восстанавливается
через 14— 16 нед.
П ри невправи м ы х и застарелы х
вывихах показано оперативное лече­
ние — открытое вправление вывиха,
артродёз или эндопротезирование су­
става в зависимости от состояния го­
ловки бедра, вертлужной впадины и
окружающих мягких тканей. В пред­
операционном периоде иммобилиза­
ция осуществляется с помощ ью ске­
летного вытяжения.
Алгоритм лечения вывихов бедра
представлен на рис. 23.5.
Осложнения. П ри задних вывихах
возможно повреждение седалищного
нерва. При сопутствующих вывиху пе­
реломах вертлужной впадины вывих
может сразу же после вправления воз­
никнуть вновь или вообще не вправ­
ляться из-за интерпозиции костными
отломками. Наиболее частыми поздни­
ми осложнениями вывиха бедра явля­
ю тся асептический некроз головки
бедра и посттравматический остеопо-
роз тазобедренного сустава.
23.2. Вывихи в коленном
суставе
23.2.1. Вывих голени
Вывих голени сравнительно редкое
(около 1 % всех вывихов), но тяжелое
повреждение. При нем разрывается не
только капсула, но и связки сустава,
часто мениски. Нередко отмечают сдав­
ление и повреждение подколенных со­
судов и малоберцового нерва.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Стабильность коленного суста­
ва определяется капсуло-связочны м
аппаратом и окруж аю щ ими мы ш ца­
ми. Здесь следует упомянуть коллате­
ральные связки (большеберцовую и
малоберцовую ), ограничиваю щ ие в
первую очередь боковую девиацию
голени и крестообразны е связки (пе­
реднюю и задню ю ), препятствующ ие
переднезаднем у см ещ ению голени.
Вывих голени невозможен без разры ­
ва этих связок. Внутренний и наруж ­
н ы й м ен и ски сустава, при даю щ ие
конгруэнтность сочленяю щ имся п о­
верхностям коленного сустава и амор­
тизирующ ие нагрузку, прочно связа­
ны между собой, с капсулой и с боль­
ш еберцовой костью . Вывих голени
может привести к их повреждению и
и н т е р п о зи ц и и меж ду с у став н ы м и
концами. Важную роль в стабильнос­
ти коленного сустава играет и его раз-
гибательный аппарат (передняя груп­
па мышц бедра, надколенник и его
собственная связка). Необходимо об­
ратить внимание на близость сосудис­
то-нервного пучка, так как в резуль­
тате вывиха голени возможно повреж­
дение его элементов из-за сдавления
или перерастяжения.
При полном вывихе голени повреж­
даются все или большинство стабили­
зирующих коленны й сустав структур.
При менее тяжелых повреждениях раз­
вивается хроническая посттравмати-
233
ческая нестабильность, которая разо­
брана в гл. 30.
Классификация. П о направлению
смещ ения голени возможны вывихи
передние, задние, боковые (наружные
и внутренние), а также ротационные,
включающие сочетание смещ ений в
переднезаднем и боковом направлени­
ях. Чаще всего встречается переднена­
ружный вывих.
Диагностика. Механизм травмы пря­
мой или непрямой. Сразу после трав­
мы пострадавш ий отмечает резкую
боль, невозможность активных движе­
ний в коленном суставе, неопорность
конечности. П ри полном вывихе нога
выпрямлена, укорочена. В области к о­
ленного сустава отмечается ш ты ко­
образная деформация. Активные дви­
ж ения в коленном суставе отсутству­
ют, пассивны е движ ения проверять
нельзя из-за опасности повреждения
подколенных сосудов. П ри подвы ви­
хе голени она находится в полож е­
нии небольш ого сгибания. Сустав де­
ф орм ирован, активны е движ ения в
нем отсутствуют, пассивны е — край­
не ограничены , резко болезненны .
Укорочения конечности нет. При об­
следовании необходимо оценить сте­
Наиболее частые повреждения связок, сосудов и нервов при вывихах голени
Повреждение
передний
Передней крестообразной связки
Задней крестообразной связки
Малоберцовой коллатеральной связки
Большеберцовой коллатеральной
связки
Подколенной артерии
Малоберцового нерва
* Частично.
234
пень наруш ения кровообращ ения и
иннервации дистального отдела к о ­
нечности.
Лечение вывихов голени во многом
определяется сопутствую щ им и по­
вреждениями (табл. 23.1).
Повреждениями подколенной арте­
рии сопровождаются 30—40% выви­
хов голени. П ри ротационном вывихе
возможно, а при значительном сме­
щ ении голени — неизбеж но полное
повреждение всех связок коленного су­
става.
Уточнение характера поврежде­
ний коллатеральных и крестообраз­
ных связок д олж но проводиться
только после вправления вывиха.
Радиологическое исследование. Рент­
генография в двух стандартных про­
екциях позволяет уточнить характер
вывиха и дополнительно выявить воз­
можные костные повреждения. Дета­
лизация повреждений капсульно-свя­
зочного аппарата до вправления вы ­
виха не проводят.
Догоспитальная помощь. Вывих го­
лени — тяжелая травма, при которой
имеется опасность развития шока. По­
Т а б л и ц а 23.1
Тип вывиха
задний наружный внутренний
4* +* + 4-
+* 4* + 4"
- - - 4*
— - 4" —
+ - - -
- - - +
этому весь комплекс противошоковых
мероприятий, включающий адекват­
ное обезб о л и ван и е, транспортную
иммобилизацию (шинирование от яго­
дичной складки до пальцев стопы),
инфузионную терапию, должен быть
проведен. Госпитализация в стационар
обязательна. Н и в коем случае нельзя
пытаться исправить деформацию из-
за опасности повреждения артерии и
нерва.
Лечение. И з-за опасности усугубле­
ния нарушений кровообращения вправ­
ление следует проводить безотлагатель­
но и под наркозом. Д ля расслабления
четырехглавой мыш цы прямую ногу
сгибают в тазобедренном суставе. Про­
водят тракцию по оси голени. В это
время хирург надавливает на выступа­
ющие мыщ елки бедра и большебер­
цовой кости, смещ ая их в сторону оси
конечности. Давление на подколенную
ямку и угловые движ ения противопо­
казаны из-за опасности повреждения
с о с у д и ст о -н е р в н о го пучка. П осле
вправления вывиха накладывают глу­
бокую гипсовую лонгету от ягодичной
складки до пальцев стопы, проводят
лечение гемартроза.
Дальнейш ее лечение может быть
консервативным и оперативным. При
к о н с е р в а т и в н о м лечении повяз­
ку переводят в глухую (или заменяют
ее на ортез). Ходить разреш ают с п о­
мощью костылей. Частичная нагрузка
на ногу допустима через 6 —8 нед. Про­
должительность иммобилизации 2 —
2,5 мес. Дальнейш ая тактика зависит
от сопутствующих повреждений. К ак
правило, после вывиха голени разви­
ваются достаточно тяжелые формы по­
сттравматической нестабильности ко­
ленного сустава, требующие оператив­
ного вмешательства. Поэтому с целью
более быстрого выздоровления пред­
почтительнее о п е р а т и в н о е лече­
ние в ранние сроки. После уточнения
характера повреждений (УЗИ, М РТ,
артроскопия) выполняют рекоист,
цию стабилизирующ их структур ко­
ленного сустава с последующим реа­
билитационны м восстановительны м
лечением.
Если после вправления голени со­
храняется иш емия, отсутствие пульса
на дистальных артериях, показана э к ­
стренная операция — ревизия сосуди­
стого пучка в подколенной области.
23.2.2. Вывих головки
малоберцовой кости
Вывих головки малоберцовой кос­
ти встречается редко, возникает при
разрыве проксимального межберцово­
го синдесмоза и может сопровождать­
ся повреждением малоберцового не­
рва. В области проксимального межбер­
цового сочленения определяется де­
формация. Головка малоберцовой ко­
сти смещ ена кпереди или кзади, при
пальпации легко вправляется и вновь
смещается. Надавливание на головку
или сближающее давление на берцо­
вые кости вызывает усиление болей в
области вывиха. Рентгенография позво­
ляет уточнить диагноз. При сопутству­
ю щ ем повреж дении малоберцового
нерва отмечают подош венное свиса-
ние стопы. Лечение разрыва прокси­
мального меж берцового синдесмоза
оперативное. Головку малоберцовой
кости фиксируют к мыщелку больше­
берцовой кости чрескостными лавса­
новыми ш вами или костным ш тиф­
том. После операции на 4 нед накла­
дывают, гипсовую повязку от пальцев
стопы до середины бедра. Ходить, н а­
гружая ногу в повязке, разреш аю т че­
рез 2 нед после операции. После сня­
тия гипсовой повязки проводят раз­
работку движ ений в суставе, ф изио­
терапевтическое лечение.
П ри сочетанных повреждениях ма­
лоберцового нерва лечение зависит от
характера его повреждения.
235
 23.3. Вывихи надколенника
Вывихи надколенника чаще всего
встречаются на фоне дисплазии колен­
ного сустава. П ри нормальных взаимо­
отношениях в суставе вывихи надко­
ленника встречаются редко (до 0,5%
всех вывихов) и только под воздействи­
ем значительной травмирующей силы.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Н адколенник — сесамовидная
кость, сочленяю щ аяся с межмыщел-
ковым углублением бедренной кости.
Вертикальный гребень суставной по­
верхности делит надколенник на две
неравные части — большую (наруж­
ную), более скош енную и меньшую
(внутреннюю). Суставная поверхность
межмьпцелкового углубления соответ­
ствует суставной поверхности надко­
ленника. Вверху надколенник связан
с четырехглавой мышцей, внизу — с
собственной связкой надколенника,
составляя вместе с ними разгибатель-
ный аппарат коленного сустава. С бо­
ков надколенник фиксирован поддер­
живающими связками, более прочны­
ми снаружи. Наружные поддерживаю­
щие связки укреплены еще более за
счет сухожилия мышцы, напрягающей
широкую фасцию.
Наибольш ая стабильность надко­
ленника возникает при сгибании го­
лени до угла 140° и более. П ри вы­
прямленной ноге надколенник мож­
но легко сместить в вертикальном и
горизонтальном направлениях, осо­
бенно кнаружи.
Скош енность наружной суставной
поверхности пателло-ф ем орального
сустава, слабость внутренних поддер­
живающих связок надколенника, лег­
кий вальгус в коленном суставе в нор­
ме и связанная с этим наружная со­
ставляющая усилия при напряж ении
разгибателей голени создают предпо­
сылки для более частого наружного
вывиха надколенника.
236
Значение этих предпосылок резко
увеличивается при дисплазии, приво­
дящ ей к л а т е р о п о з и ц и и н а д ­
к о л е н н и к а . О сновны е элем енты
этой аномалии:
гипоплазия (недоразвитие) наруж­
ного мы щ елка бедра;
сглаженность межмьпцелкового уг­
лубления и соответствующей сустав­
ной поверхности надколенника;
латеральное смещ ение прикрепле­
ния связки надколенника к больше­
берцовой кости;
вальгусная деформация коленного
сустава;
гипоплазия и высокое стояние над-
ко л е н н и к а ;
с л а б о с ть в н у т р е н н е й ш и р о к о й
мышцы.
И менно такая дисплазия является
наиболее частой причиной не только
первичны х (травм атических), но и
привычных вывихов надколенника.
23.3.1. Травматический вывих
надколенника
Классификация. Р азл и ч аю т три
вида травматического вывиха надко­
ленника:
•боковой вывих — наруж­
н ы й и в н у т р е н н и й (надколен­
ни к смещается в латеральную или ме­
диальную сторону) — зн ачительно
чаще отмечают наружный вывих, ана-
томо-ф изиологические предпосылки
которого описаны выше;
• торсионный (ротацион­
н ы й ) в ы в и х (надколен никповора­
чивается вокруг вертикальной оси) —
в зависимости от стороны, в которую
обращена суставная поверхность над­
к о л е н н и к а , р а зл и ч а ю т н аруж н ы й ,
внутренний и передний (крайне ред­
ко встречающийся) торсионны е вы ­
вихи;
• в е р т и к а л ь н ы й в ы в и х (при
полном п оп еречном разры ве сухо-
жильного растяжения четырехглавой
мышцы или собственной связки над­
коленник поворачивается вокруг го­
ризонтальной оси свободным концом
кзади и внедряется в суставную щель).
Диагностика. Болевой синдром рез­
ко выражен. При боковых вывихах нога
слегка согнута в колене, при торси­
онных — выпрямлена. Д виж ения от­
сутствуют или резко ограничены. Над­
коленник или смещ ен в сторону, или
ребро его пальпируется на передней
поверхности сустава. Четырехглавая
мышца резко напряж ена. Сустав уве­
личен в поп еречном (при боковом
вывихе) или переднезаднем (при тор­
сионном вывихе) направлении. Симп­
томатика вертикального вывиха обу­
словлена разрывом сухожилия четы­
рехглавой мышцы бедра и подробно
изложена в главах, посвящ енных по­
вреждениям мыш ц и сухожилий.
Радиологическое исследование. Не­
смотря на очевидность клинического
диагноза, рентгенография в стандар­
тных проекциях обязательна, так как
позволяет подтвердить диагноз и ис­
ключить костные повреждения.
Догоспитальная помощь сводится к
ш инированию конечности до ягодич­
ной складки и введению анальгетиков.
Лечение. В ертикальны й вывих с
внедрением надколенника в суставную
щель лечат только оперативным м е­
тодом, восстанавливая разгибательный
аппарат голени. В остальных случаях
проводят закрытое вправление надко­
ленника под наркозом или местной
анестезией. П ри выраженном гемар­
трозе предварительно пунктируют ко­
ленны й сустав. Для расслабления че­
тырехглавой мышцы прямую ногу сги­
бают в тазобедренном суставе. Обыч­
но надколенник легко вправляют, за­
хватывая его через кожу за боковые
поверхности и, в зависимости от вида
вывиха, перемещая к средней линии
или поворачивая вокруг продольной
оси суставной поверхностью к суста­
ву. Гипсовую повязку от ягодичной
складки до голеностопного сустава
накладывают на 3 нед. Следует п о­
мнить, что при боковых вывихах все­
гда повреждаются капсула сустава и
боковые поддерживающие связки над­
коленника, что создает предпосылки
в дальнейш ем для рецидивов вывиха.
23.3.2. Привычный вывих
надколенника
Привычным называют повторный
(более двух раз) вывих надколенни­
ка, который может возникнуть иног­
да даже после незначительной трав­
мы. Как правило, это наружный вы­
вих. Привычный вывих часто развива­
ется после первичного на фоне дис-
пластических изменений —- латеропо-
зиции наколенника. Для уточнения
диагноза, кроме рентгенограмм в стан­
дартных проекциях, показана рентге­
нография пателло-феморального су­
става в аксиальной проекции (рис. 23.6).
Оперативное лечение привычного
вывиха надколенника показано при
частых вывихах (3 и более раз в год),
причиняющ их значительные неудоб­
ства и снижающ их активность паци­
ентов. Кроме того, операция показана
у молодых растущих субъектов с вы-
а б
Рис. 23.6. Схема рентгенографии
бедренно-пателлярного сустава в
аксиальной проекции:
а — нормальные взаимоотношения в суставе;
б — бедренно-пателлярный сустав при латеро-
позиции
237
раженной латеропозицией надколен­
ника с целью коррекции и профилак­
тики дальнейш ей деформации.
При привы чном вывихе без выра­
ж енной латеропозиции хорошие ре-
зультатыдает а р т р о с к о п и ч е с к а я
о п е р а ц и я — парапателлярное рас­
сечение наружных поддерживающих
связок надколенника с одновремен­
ным укреплением (сшиванием в виде
дупликатуры) внутренних поддержи­
вающих связок и уш иванием дефекта
капсулы сустава (шов Ямамото).
Получили распространение и «от­
крытые» о п е р а ц и и н а м я г к и х
т к а н я х , основная цель которых —
сместить медиально направление тяги
мышц при сокращ ении разгибатель-
е дукторная лавсанопластика по Мовшовичу
ного аппарата голени: операция Кро-
гиуса — вы кроенный лоскут из меди­
ального отдела капсулы коленного су­
става вместе с мы ш ечной порцией пе­
ремещают на наружную сторону; опе­
рация Икономова — м едиатизация ме­
ста прикрепления части собственной
связки надколенника); операция Мов-
шовича — изменение направления тяги
приводящих мы ш ц бедра за счет соз­
д ан и я д о п о лн и тел ьн ой лавсан овой
связки (рис. 23.7).
П ри латеропозиции надколенника
с резко выраженными костными и з­
менениями прибегают к о п е р а ц и ­
я м н а к о с т я х — разны м вариан­
там остеотомий. Эти операции пресле­
дуют цель исправления вальгусной де­
Рис. 23.7. Операции при вывихах
надколенника:
а — Крогиуса; б — Икономова ; в — ретроад-
формации, увеличения межмыгцелко-
вого углубления бедра и создания ко­
стного выступа на наружном мыщ ел­
ке, препятствую щ его латеральном у
смещению надколенника.
После операции по поводу привыч­
ного вывиха надколенника показана
иммобилизация коленного сустава гип­
совым тутором на 4 —6 нед или шар­
нирным ортезом (что позволяет начать
ранние движения в коленном суставе).
В постиммобилизационном периоде —
ЛФ К, ФТЛ, массаж, электростимуля­
ция четырехглавой мыш цы. Особое
внимание уделяют наращиванию силы
ее внутренней порции (m.vastus me-
dialis). Полный объем движений и тру­
доспособность восстанавливаю тся к
концу 2-го — началу 3-го месяца.
23.4. Вывихи в суставах стопы
23.4.1. Подтаранные вывихи стопы
Подтаранный вывих стопы встреча­
ется сравнительно редко и происходит
одновременно в двух суставах: таран­
но-пяточном и таранно-ладьевидном.
Классификация. Выделяют боковые,
передние, задние вывихи и сочетание
переднезаднего и бокового смещения.
Чаще всего встречается в н у т р е н ­
н и й или з а д н е в н у т р е н н и й
вывих, при котором стопа смещ ается
соответственно кнутри или кзади и
кнутри.
М еханизм травм ы , к ак правило,
непрям ой и требует значительного
усилия.
Диагностика. Выражена деформация
в подтаранной области. При внутрен­
нем вывихе стопа резко сдвинута кнут­
ри, находится в положении супина­
ции и варуса. Н а тыле стопы четко
пальпируется головка таранной кости.
Кнутри от нее определяется сместив­
ш аяся ладьевидная кость. При задне­
внутреннем вывихе, кроме того, име­
ется укорочение переднего отдела сто­
пы и «удлинение» пятки. Ф ункция сто­
пы полностью нарушена. Пальпатор-
но определяется разлитая болезнен­
ность. Диагноз обычно затруднений не
вызывает и подтверждается рентгено­
логически.
Радиологическая диагностика. Рент­
генография в двух стандартных про­
екциях позволяет не только подтвер­
дить диагноз, но и исключить нали­
чие переломов.
Догоспитальная помощь заключает­
ся в транспортной иммобилизации и
скорейш ей доставке пострадавшего в
стационар. П опытки вправления вы­
виха не должны осуществляться без
адекватной анестезии, даже под нар­
козом они не всегда бывают успеш­
ны, а дополнительная травматизация
при попытках вправления может при­
вести к вы раж енны м троф ически м
расстройствам и прогрессивному на­
растанию отека.
Лечение. Подтаранный вывих необ­
ходимо как можно раньш е вправить
(быстро нарастает отек) под нарко­
зом, спинномозговой или проводни­
ковой анестезией.
Задневнутренний вывих вправляют
следующим образом. Голень сгибают в
коленном суставе до 90°. Стопу ф и к­
сируют за пятку и передний отдел,
придавая ей положение крайнего при­
ведения, супинации и эквинуса. Затем
выполняют тракцию и прямое надав­
ливание изнутри кнаружи при прона­
ции и отведении стопы. П омощ ник
оказывает противодавление, фиксируя
нижний отдел голени. При безуспеш­
ности закрытой репозиции показана
э к с тр е н н а я о п е р ац и я — откры тое
вправление. После вправления вывиха
проводят им мобилизацию гипсовой
повязкой до коленного сустава на 3 —
4 нед с последующим ф ункциональ­
ным лечением. Полную нагрузку на
ногу разрешают через 6 — 8 нед.
239
 23.4.2. В ы ви хи в суставе Ш опара
Сустав Ш опара образован прокси­
мальным и дистальным рядами кос­
тей предплюсны. Встречается доволь­
но редко. Вывих наступает в таранно-
ладьевидном и пяточно-кубовидном
суставах (рис. 23.8). Смещение дисталь­
ного отдела наступает к тылу и кнару­
жи или кнутри. Чаще встречается тыль-
но-внутренний вывих.
Механизм травмы — форсирован­
ная отводящая или приводящ ая рота­
ция переднего отдела стопы.
Диагностика. Отмечается резкая
боль в стопе. Определяются отек, де­
формация на уровне сустава за счет
выступания ладьевидной кости, чаще
на ты льно-внутренней поверхности.
Выражена локальная болезненность,
стопа неопороспособна.
Радиологическая диагностика. Рент­
генография в двух стандартных про­
екциях позволяет подтвердить диагноз
и исключить переломы костей.
Догоспитальная помощь. Накладыва­
ют заднюю шину от пальцев до верх­
ней трети голени. Вводят анальгетики.
Лечение. Вывих вправляют по экст­
ренны м показаниям под наркозом ,
Рис. 23.8. Смещение костей при
тыльновнутреннем вывихе в суставе
Шопара
спинномозговой или проводниковой
анестезией.
Один из пом ощ ников фиксирует
нижнюю треть голени и пятку. Другой
выполняет тракпию за передний от­
дел стопы.
Хирург устраняет вначале боковое
смещ ение, надавливая на передний
отдел предплюсны снутри, а на пятку
снаружи. Затем корректируют тыльно­
подошвенное смещение. Для этого на­
давливают на выступающую к тылу
ладьевидную кость, осуществляя про­
тиводавление на задний отдел подо­
швы. Так вправляют тыльно-внутрен­
ний вывих. Отличие вправления край­
не редко встречающегося ты льно-на­
ружного вывиха в том, что передний
отдел стопы смещ ают в противопо­
ложном направлении.
После вправления на 8 — 10 нед на­
кладывают гипсовую повязку от паль­
цев до верхней трети голени в нейт­
ральном положении стопы. Рентгено­
логический контроль после вправле­
ния обязателен.
В постиммобилизационном перио­
де — Л Ф К , ФТЛ, нош ение супинато­
ров не менее года.
При невправленных вывихах лече­
ние оперативное — откры тое вправ­
ление с трансартикулярной ф и кса­
цией спицам и, которы е удаляют че­
рез 2 —3 нед, продолжая иммобили­
зацию гипсовой повязкой. В остальном
лечение не отличается от консерватив­
ного.
23.4.3. Вывихи в суставе
Лисфранка
Вывих происходит в области сочле­
нения дистального ряда костей пред­
плю сны с плю сневы м и костям и и
обычно сочетается с переломами со­
членяющихся костей.
Классификация. Вывих называют
полным, когда вывихнуты все плюс­
невые кости. Вывихи могут быть тыль­
ны ми, подош венны ми, боковы ми и
ди вергирую щ и м и (с расхож дением
плюсневых костей в разны е стороны).
Ч ащ е всего встречаются ты льно-на­
ружные вывихи, сочетающиеся с пе­
реломом основания II плюсневой ко­
сти (рис. 23.9).
Механизм травмы прямой или не­
прямой, чаще — при падении на пе­
редний отдел стопы.
Диагностика. После травмы появля­ Рис. 23.9. Смещение костей при
ются боль, отечность, невозможность тыльнонаружном вывихе в суставе
опоры на передний отдел стопы. Д ви­ Лисфранка
ж ения пальцев затруднены. Характер­
ная деформация при тыльно-наруж ­
ном вывихе — варусное искривление П ри застарелых вывихах обычно
и укорочение переднего отдела стопы. прибегают к а р т р о д е з у или реко­
При пальпации на тыле стопы опре­ мендую т н ош ен и е ортопед ической
деляю тся вы ступаю щ ие осн ов ан и я обуви.
вывихнутых плюсневых костей.
Радиологическая диагностика. Рент­ 23.4.4. Вывихи пальцев стопы
генография в двух стандартных про­
екциях помогает установить оконча­ Ч ащ е всего встречается в ы в и х
тельный диагноз, определить наличие I пальца в тыльную сторо­
переломов. н у . В ы вихнуты й п а л ец ук о р о ч ен ,
Догоспитальная помощь. Транспор­ длинная ось его деформирована в за­
тная иммобилизация задней ш иной от висимости от боковых смещений. При
пальцев стопы до верхней трети го­ пальпации определяют локальную бо­
лени. лезненность и выступающий край сме­
Лечение. Вывих вправляют под нар­ стившегося сегмента. Н а рентгенограм­
козом или регионарной анестезией. мах в двух проекциях выявляют дета­
З а к р ы т о е в п р а в л е н и е осуще­ ли повреждения.
ствляют давлением на основания сме­ Лечение. Вправление проводят под
стившихся плюсневых костей при од­ общ ей или местной анестезией. П ри
новременной тракции за соответству­ см ещ ении вы вихнутого сегм ента в
ющий палец стопы. Если вывих не тыльную сторону следует несколько
вправляется, приходится прибегать к усилить д еф орм ац и ю увели чением
о т к р ы т о м у в п р а в л е н и ю с тыльного сгибания и, надавливая на
трансартикулярной ф иксацией спица­ о с н о в ан и е в ы ви хн утого с егм ен та,
ми по неотложным показаниям. П ос­ сдвинуть его в дистальном направле­
ле вправления накладывают гипсовую нии и согнуть в подошвенную сторо­
повязку до коленного сустава на 8 нед. ну. П ри безусп еш н ости закры того
П остепенно возрастающую нагрузку вправления показано хирургическое
на ногу разреш ают к концу первого вмешательство: открытое вправление
месяца. В постиммобилизационном пе­ и трансартикулярная ф иксация спи-
риоде — Л Ф К , ФТЛ, нош ение супи­ , цей. Гипсовую повязку накладывают до
наторов не менее года. нижней трети голени на 2 нед.

241
 Г л а в а 24
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ

К лассификация переломов костей ния ее н епрерывности (вариантом кра­

помогает систематизировать признаки
повреж дений, возмож ны е варианты
смещения отломков, осложнения, под­
ходы к лечению и прогнозы его исхо­
дов.
П л о с к о с т ь и з л о м а . При оцен­
ке плоскости излома и ее отношению
к оси диаф иза выделяют (рис. 24.1):
• поперечный перелом — находится в
одной плоскости, близкой к перпен­
дикуляру к оси диафиза;
• косой перелом — плоскость изло­
ма отклоняется от перпендикуляра к
оси кости н а 30° и более;
• винтообразный перелом — излом
расположен не в одной плоскости, а
п р о стр ан ств ен н о , им итируя витки
винта (называть такие переломы спи­
ральными нельзя: спираль находится
в одной плоскости, а винт имеет про­
странственное расположение);
• оскольчатый перелом отличается
тем, что при разной плоскости изло­
ма имеет дополнительный фрагмент —
осколок кости;
• многооскольчатый перелом отли­
чается наличием двух и более оскол­
ков;
• краевой перелом характеризуется
повреждением края кости без наруше­
евого является отрывной перелом, при
котором фрагмент кости отрывается
вместе с прикрепляю щ им ся к нему
сухожилием или связкой в результате
их напряжения);
• дырчатый перелом возникает при
резком локальном воздействии значи­
тельной силы (чаше — при огнестрель­
ном ранении).
С м е щ е н и е о т л о м к о в . П ер­
вичное смещ ение отломков обуслов-
ленсГдействием травмирующ ей силы.
Вслед за первичным может наступить
смсидснис7зависяидсе от тят и окружа­
ющих мышц: по ш ирине, под углом,
ротационное, по длине (рис. 24.2).
С м еш ен и е о тл о м к о в по ширине
приводит к наруш ению интрамедул-
лярпого кровообращ ения. Выделяют:
степень — отсутствие
_ смещ ение не
более У, диаметра кости,(П с т е п е н ь ^
смещение более ’/ диаметра, но с со-
xpanej гием-_контакта костных отлом­
ков, ( i l l степень) см ещ ени е на всю
ш ирину кости с полным нарушением
интрамедуллярного кровообращ ения
(рис. 24.3).
Смещение под углом легко диагно­
стировать по деформации оси сегмен­

Рис. 24.1. Классификация переломов по плоскости излома:

1 — поперечный; 2 — косой; 3 — винтообразный; 4 — оскольчатый; 5 — многооскольчатый; 6 -
краевой; 7 — отрывной; 8 — дырчатый

242
 Рис. 24.2. Варианты смещения отломков:
1 — по ширине; 2 — под углом; 3 — ротационное; 4 — по длине; 5 — вколочеиие
та и легче всего устранить тракцией
по оси с угловой девиацией.
Ротационные смещ ения диагности­
ровать сложнее других, они более ха­
рактерны для винтообразных перело­
мов, хотя часто встречаю тся и при
другой плоскости излома.
Смещение по длине возможно с рас­
хождением отломков с образованием
диастаза и с захождением отломков.
Последний вид смещ ения встречает­
ся чаще. Смещение по длине попереч­
ного перелома с захождением отлом­
ков возможно только при III степени
смещ ения. При косом и винтообраз­
ном переломах возможно смещение по
длине без полного смещ ения по ш и­
рине. В последнем случае смещение по
длине всегда сочетается с ротацион­
ным смещением. Смещение с расхож­
дением отломков возможно при отры­
ве фрагмента кости со связкой или
сухожилием (при переломе локтевого
отростка, надк ол ен н и к а, лоды ж ки,
бугристости большеберцовой кости и
т.д.). Возможны также ятрогенные при­
чины расхождения отломков по дли­
не в результате избыточной тракции в
процессе лечения.
Ф ормальным вариантом смещения
по длине является вколочение трабе­
кулярной кости. Вколоченные перело­
мы возможны только там, где выра­
ж ена губчатая кость (например, тела
п о з в о н к о в , м ет а ф и зы и эп и ф и з ы
длинных костей). Вколоченные пере­
ломы наиболее благоприятны для ре-
паративной регенерации кости. Если •'/
угловое смещ ение при вколоченном г
переломе не приводит к функциональ- I
ным нарушениям, то расколачивание
его противопоказано и долж но при- j
равниваться к осложнениям.
Локализация перелома.
В пределах трубчатой кости выделяют
переломы диафиза, метафиза и эпифи­
за. Наиболее точное восстановление
анатомии нужно проводить при пере­
ломе суставной поверхности.
По возможности закрыто­
го с о п о с т а в л е н и я о т л о м к о в
(репозиции) различают репонируемые
и перепонируемые переломы. Причиной
невозможности репозиции чащ е все-
а б в
Рис. 24.3. Тяжесть смещения по ширине:
а — I степень (до половины ширины); б —
II степень (> 0,5 ширины, но с сохранением кон­
такта отломков); в — III степень (по всей ши­
рине)
 го является(интерпозици^ — попада­
ние между отломками ткани, мешаю­
щей их сопоставлению. Причиной ин ­
терпозиции может быть любая ткань
(мышца, фасция, надкостница, хрящ
и даже костны й осколок, которы й
может попасть между основны ми от­
ломками в виде «распорки»).
По устойчивости к вто­
р и ч н о м у с м е щ е н и ю выделяют
стабильные и нестабильные переломы.
'\Стабильный. пcpcj 1ом не имеет тенден­
ции к смещ ению изначально или пос­
ле репозиции. Наиболее стабилен вко­
лоченный п ср сл о м . [Яе ст абил ы ше} пе­
реломы после репозицйтгтГмеют тен-
Тип Группа Подгруппа Шкала тяжести
Рис. 24.4. Буквенно-цифровое
кодирование диагноза переломов
длинных костей
244
ден ц и ю к втор и ч н о м у см ещ ени ю .
Примерами нестабильных переломов
могут быть переломовывих основания
I пястной кости (Беннета), винтообраз­
ный перелом диафизов костей голени.
Стабильность перелома во многом оп­
ределяет тактику лечения (необходи­
мость скелетного вытяжения, выбор
варианта остеосинтеза и т.д.).
П о месту п р и л о ж е н и я трав­
м и р у ю щ е й с и л ы выделяют прямой
и непрямой механизмы травмы.
П ри {црямом механизмеро вреждение
возникает в" месте воздействия трав­
мирующего агента, при Непрямом ме­
ханизм^ — в стороне от него. Отрыв­
ные переломы должны быть отнесены
кТнепрямому механизму травмы.
О тдельно в ы деляю т стрессовые
{маршевые, усталостные) переломы,
которые происходят в результате по­
степенной перестройки кости под вли­
янием длительной неадекватной на­
грузки, повторных давлений или мно­
гократных прямых травм.
По затронутости кожных
п о к р о в о в выделяют закрытые и от­
крытые переломы.
При закрытых переломах кожные
покровы интактны. При открытых пе­
реломах кожные покровы повреждены.
Открытые переломы разделяют на про­
никающие (область перелома сообща-
ется с к о ж н о й раной) и непроникаю­
щие (кожная рана локализуется в том
же сегменте, но непосредственно не
связана с зоной перелома). Кроме того,
выделяют первично открытые перело­
мы (кожа повреждается снаружи трав­
мирующим агентом) и вторично от­
кры ты е,перелом ы (кожа повреждает­
ся изнутри костны м отломком).
Универсальная классификация пере­
ломов (УКП) AO/ASIF. Свести все раз­
нообразие переломов в единую исчер­
пывающую классификацию - весьма
сложная задача. Существует ряд клас­
сификаций переломов, претендующих
н а универсальность, среди которых Типы диафизарных переломов (сег­
наибольшей популярностью в Европе мент 2) различаю т по возмож ности
пользуется Универсальная классифи­ контакта основных фрагментов пере­
кация переломов (УКП ), предложен­ лома:
ная М. Мюллером в 1983 г. и к настоя­ • тип А (простой) — контакт между
щему времени в усовершенствованном двумя отломками возможен более чем
виде рекомендуемая к широкому упот­ на 90 %: это циркулярный перелом без
реблению Ассоциацией AO /A SIF. В осколков (мелкими осколками можно
России УКП A O /A SIF получает все пренебречь, если они занимают менее
большее распространение. 10 % окружности перелома)';
Для каждой локализации классифи­
кация предусматривает три типа пе­
реломов, для каждого типа, обозна­
чаемого буквами, — три группы пе­
реломов; для каждой группы — три
подгруппы (рис. 24.4). Локализация пе­
релома предусматривает обозначение
сломанной кости и ее сегмента циф ­
рами.
Каждая к о с т ь или г р у п п а к о ­
с т е й имеет свое цифровое обозначе­
ние (рис. 24.5). В этой главе мы рас­
смотрим только классификацию пере­
ломов длинных костей. Плечевая кость
обозначается циф рой 7; кости пред­
плечья («лучевая/локтевая») — 2\ бед­
ренная кость — 3; кости голени («боль­
ш еберцовая/малоберцовая») — 4.
Каждая длинная кость имеет три
с е г м е н т а , также обозначенных циф­
рами: проксимальный метаэпифиз —
1; диафиз — 2; дистальный метаэпи­
физ — 3. Исклю чение составляют ло­
дыжки, которые классифицируют как
4-й сегмент «больш еберцовой/мало­
берцовой» костей — 4.4.
Согласно УКП , зона метаэпифизов
ограничивается квадратом, сторона
которого равна наиболее ш ирокой ча­
сти эпифиза. И сключение составляют
проксимальны й сегмент бедра — 3.1,
которы й ограничен н и ж ни м краем Рис. 24.5. Цифровое обозначение костей
малого вертела, и лодыжки — 4.4 — по УКП:
(рис. 24.6). 7 — плечо; 2 — кости предплечья; 3 — бедрен­
Для каждого сегмента кости пред­ ная кость; 4 — кости голени; 5 — позвоночник:
6 — таз; 7 — кисть; 8 — стопа. (Остальные ко­
усмотрено т р и т и п а п е р е л о м о в , сти классифицируются под цифрой 9: надко­
обозначаемых по возрастанию тяжес­ ленник — 91.1; ключица — 91.2; лопатка — 91.3;
ти буквами «А», «В» и «С» (рис. 24.7). нижняя челюсть — 92; кости лица и черепа — 93)

245
 Локтевая/ Большеберцовая/
Плечо лучевая Бедро малоберцовая
Рис. 24.6. Сегменты длинных костей и их
цифровое обозначение по УКП:
1 — проксимальный; 2 — диафизарный; 3 —
дистальный; 4 — лодыжечный
Рис. 24.7. Типы диафизарных переломов
(сегмент 2) по УКП:
А — простой; В — клиновидный; С — сложный
Рис. 24.8. Типы метаэпифизарных
переломов по УКП:
А — околосуставной; В — неполный внутрису­
ставной; С — полный внутрисуставной
246
• тип В (клиновидный) — ос коль­
чатый или м ногооскольчаты й пере­
лом, при котором возможно некото­
рое соприкосновение основных отлом­
ков без промежуточных фрагментов;
• тип С (сложный) — оскольчатый
или многооскольчатый перелом, при
котором контакт между основны ми
отлом кам и в озм ож ен только через
промежуточные фрагменты.
Типы метаэпифизарных переломов
(сегменты L и 3) определяют на ос-
нове характера-перелома суставной по­
верхности и утраты ее связи с диафи-
зом (рис. 24.8):
• тип А (околосуставной перелом) —
ли н и я перелом а не проходит через
суставную поверхность;
• тип В (неполный внутрисуставной
перелом) — линия перелома прохо­
дит через суставную поверхность, но
часть эпиф иза сохраняет связь с диа-
физом;
• тип С (полны й внутрисуставной
перелом ) — суставная поверхность
расколота и полностью утратила связь
с диафизом.
П ри этом, согласно У КП , терми­
ны «внутрисуставной» и «внесуставной»
перелом не идентичны понятиям «внут-
рикапсулярный» и «внекапсулярный».
Под «внутрисуставным переломом»
УКП подразумевает перелом части ко­
сти, покрытой суставным хрящом.
Исключения из приведенной харак­
теристики типов переломов составля­
ют сегменты 1.1 (проксимальны й от­
дел плечевой кости), 3.1 (проксималь­
ный отдел бедра) и 4.4 (маллеоляр­
ны й сегмент больш еберцовой/мало­
берцовой костей), где тип перелома
определяют н а основе других призна­
ков, в соответствии с анатомически­
ми особенностями данных сегментов.
Эти исклю чения будут разобраны в
соответствующих главах.
Деление каждого типа перелома на
г р у п п ы и п о д г р у п п ы при необ­
ходимости также будет рассмотрено в
специальны х главах, п освящ енны х
конкретным повреждениям.
К лассификация тяжести
повреждений мягких тканей
п р и п е р е л о м а х . УКП предусмот­
рены отдельные классификационны е
шкалы для повреждения кожных п о­
кровов (обозн ач ен и е «1C»), м ы ш ц
(«МТ»), сосудов и нервов — («NV»).
Каждое из этих повреждений опре­
деляют ш калой из пяти степеней т я­
жести: 1-я степень соответствует нор­
ме, затем степень тяжести нарастает,
и 5-я степень соответствует максималь­
ному разрушению.
Г л а в а 25
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НАДПЛЕЧЬЯ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
25.1. Переломы костей
надплечья
Лопатка, ключица, плечевая кость,
образуя между собой акром иально-
ключичный, грудино-ключичный, ло-
паточ но-пл ечевой суставы с п роч­
ным связочным аппаратом, являются
основой плечевого пояса. Анатомиче­
ски костная основа пояса верхней ко­
нечности представлена лопаткой и
ключицей.
Вместе со связочны м аппаратом и
окруж аю щ им и м ы ш цам и плечевой
пояс образует устойчивую связь через
грудино-ключичный сустав с осевым
скелетом и совместно с лопаточно-ре­
берным синхондрозом является надеж­
ной опорой для ф ункции всей руки и
своеобразным амортизатором при рез­
ких движениях и внешних воздействиях
при травме.
Подвижная и хорошо укрытая мы­
ш ечны м массивом лопатка повреж ­
Универсальная классификация пе­
реломов АО позволяет не только оце­
нить тяжесть перелома, вариант лече­
ния и его прогноз, но и благодаря раз­
работанному кодированию диагноза с
помощью компью тера подобрать не­
обходимый имплантат и изучить ре­
зультаты лечения.
Недостатком этой классификации
является ее ориентированность пре­
имущ ественно на оперативные мето­
ды лечения. Поэтому при изложении
в учебнике материала по диагностике
и лечению разных переломов наряду
с УКП A O /A SIF использованы и дру­
гие классификации.
дается сравнительно нечасто (1 — 2,5 %
всех переломов опорно-двигательной
системы). П овреждения менее защ и­
щ енной и более жестко соединяющей­
ся с грудной клеткой ключицы встре­
чаются в 12 — 18 % случаев.
25.1.1. Переломы лопатки
Механизм травмы при переломах
тела лопатки, как правило, прямой —
повреждение возникает при ударе зна­
чительной силы и часто сочетается с
переломами подлежащих ребер (II —
V II), ко м п р е сс и о н н ы м перелом ом
позвонков грудного отдела. Примерно
такой же силы воздействие сверху вниз
с точкой прилож ения над акромиаль­
ным или клювовидным отростками ло­
патки может сопровождаться их пере­
ломами.
Воздействие на плечо спереди или
сзади может привести к перелому в
области шейки лопатки со смещ ением
247
отломков. Краевые переломы сустав­
ной впадины могут быть обусловлены
прямой (падение на наружную поверх­
ность плеча) и непрямой травмой (па­
дение на область согнутого локтевого
сустава с передачей сильного удара
через головку плечевой кости). Отрыв­
ной перелом верхушки клювовидного
отростка может произойти при рез­
ком напряж ении прикрепляющ ихся к
нему мышц.
Классификация. Различают перело­
мы: тела лопатки, углов лопатки, ак­
ромиального и клювовидного отрост­
ков, ости ш ейки лопатки, грушевид­
ной впадины (рис. 25.1).
Диагностика. П роявления травмы
обусловлены как характером повреж­
дений лопатки, так и сопутствующи­
ми повреждениями: переломы ребер
без повреждения легкого или ослож­
ненного ранением легкого с развити­
ем пневмо- и (или) гемоторакса.
О тмечаю т локальную б о л езн ен ­
ность, припухлость, ссадины и кро-
Рис. 25.1. Переломы лопатки:
I — анатомический; 2 — нижнего угла; 3 —
верхнего угла; 4 — продольный тела; 5 —
клювовидного отрезка; 6 — акромиального
отростка
248
воподтеки в месте предполагаемого
повреждения. Необходимо учитывать
также механизм травмы. П ереломы
ниж него, верхневнутреннего углов,
продольные и поперечные переломы
тела лопатки обычно не сопровожда­
ются сущ ественным смещ ением от­
ломков. Значительный мышечный мас­
сив, располож енный вокруг лопатки,
в ряде случаев затрудняет проведение
дифференциального диагноза между
ушибом и переломом.
При переломе в области шейки ло­
патки часто возникает смещ ение су­
ставной площ адки в н и з и кпереди.
Плечевой отросток лопатки при этом
выступает, клювовидный западает. От
переднего вывиха плеча такой пере­
лом отличает отсутствие пружинящ е­
го сопротивления при движ ениях в
плечевом суставе. П альпация задней
поверхности лопатки и в подмыш еч­
ной ям ке бывает резко болезненной.
Краевые переломы суставной впадины
характеризуются резким и болями при
движениях в плечевом суставе и со­
провож даю тся скоп лени ем крови в
суставе (гемартроз). П ри переломе ак­
ромиального отростка определяют де­
формацию и резкую болезненность над
местом перелома, усиление болей при
напряжении дельтовидной мышцы.
Радиологическое исследование. Кли­
нические сим птом ы порой бывают
скудны, наиболее точная информация
о наличии повреждения и его харак­
тере может быть получена при рентге­
нологическом исследовании — обяза­
тельно выполняют рентгенографию в
двух проекциях.
Догоспитальная помощь. Поскольку
точный диагноз без рентгенографии
поставить затруднительно, проводят
иммобилизацию повязкой (косыноч-
ной или Дезо), после чего пострадав­
шего направляют в травматологичес­
кий стационар. Обезболивание общ и­
ми анальгетиками.
 Лечение. Общим принципом в про­
ведении лечения переломов лопатки
является применение отводящих фик­
сирующих повязок (стандартные шины,
торакобрахиальная гипсовая повязка).
П ри переломах т е л а или у г л а
л о п а т к и конечность помещают на
отводящую шину с углом отведения в
плечевом суставе до 90° и сгибания в
локтевом суставе до 30°, что способ­
ствует созданию расслабленного состо­
яни я для мышц плечевого пояса. П е­
ред ф иксацией плечевого пояса место
перелома необходимо обезболить вве­
дением 20 —- 30 мл 1 % раствора ново­
каина. Лечение на отводящих шинах
позволяет с первых дней начать Л Ф К
для кисти, лучезапястного и локтево­
го суставов.
Трудоспособность больных с пере­
ломами лопатки без смещ ения отлом­
ков восстанавливается через 4 —6 нед.
Переломы тела лопатки без смещения,
хорош о ш инированны е м ы ш ечны м
массивом, можно лечить в косыночной
повязке, накладываемой на 3 — 4 нед.
П ри переломах в области ш е й к и
л о п а т к и с о с м е щ е н и е м прово­
дят лечение скелетным вытяжением за
локтевой отросток. Конечность распо­
лагают на отводящей шине ЦИТО. Не­
обходимо строго следить за ее поло­
жением: плечо должно быть отведено
на 90°, кзади от фронтальной плоско­
сти на 10°, сгибание в локтевом су­
ставе — до 90°. Сила тяги от 1,5 до 3,5 —
4 кг.
Следует учесть, что скелетное вы­
тяжение не исключает ручной репо­
зиции. Срок ф иксации на отводящей
ш ине — до 4 нед, Л Ф К проводят с
первых дней для лучезапястного и лок­
тевого суставов. Движ ения в плечевом
суставе разреш аю т через 4 нед. Трудо­
способность в среднем восстанавлива­
ется через 1,5 — 2 мес.
П ри переломах а к р о м и а л ь н о ­
го о т р о с т к а л о п а т к и б е з
с м е щ е н и я проводят лечение и м ­
мобилизацией на отводящей шине в те­
чение 4 — 5 нед. При переломах со сме­
щением показано оперативное лечение.
25.1.2. Переломы ключицы
Переломы клю чицы в среднем со­
ставляют около 15 — 18% среди дру­
гих переломов опорно-двигательной
системы.
Анатомо-физиологические особенно­
сти. Клю чица является важ нейш им
связующим звеном в плечевом поясе,
прикрепляющим руку к осевому ске­
лету. В средней трети ключица S-образ­
но изогнута по оси. С лопаткой она
образует акромиально-клю чичный су­
став и связана с ней прочными акро­
миально-клю чичной и клю вовидно­
ключичной связками. Грудино-клю -
чичный сустав, являясь точкой при­
крепления ключицы к осевому скеле­
ту, укреплен грудино-клю чичной и
ключично-реберной связками. Вблизи
от нижней поверхности средней тре­
ти ключицы проходят подключичные
артерия и вена, а также подключич­
ная часть плечевого сплетения.
Механизм травмы чаще непрямой —
падение н а наружную поверхность
плеча или вы тянутую руку, резкое
сдавление плечевых суставов с боков
(силовая нагрузка через акромиальный
отросток распространяется вдоль оси
S-образно изогнутой клю чицы , что
приводит к перелому в месте наиболь­
шего изгиба). П ри реже встречающем­
ся прямом механизме (удар в область
ключицы) возникают косые, косопо­
перечные переломы.
Типичное смещение отломков чаще
наблюдают при переломах в средней
трети ключицы (центральны й отло­
м ок в результате сокращ ения груди-
но-клю чично-сосцевидной мышцы —
кверху и кзади, а конец наружного
отлом ка вместе с конечностью под
249

Рис. 25.2. Типичное смещение отломков
при переломах:
а — ключицы в средней трети; б — акромиаль­
ного конца ключицы
действием веса и тракции мы ш ц сме­
щается вниз и кпереди). С местивш и­
еся отломки, таким образом, распо­
лагаются под углом, откры ты м книзу
и кпереди. К онцы смещ енных отлом­
ков могут повредить плевру, сосуди­
сто-нервны й пучок, а такж е кожные
покровы.
П ри переломах наружного конца
клю чицы п ериф ерический отлом ок
может остаться связанны м с акроми­
альным и клювовидным отростками
лопатки, а сместивш ийся вверх цент­
ральный отломок может имитировать
вывих акромиального конца ключицы.

Рис. 25.3. Фиксация при переломах ключицы без

смещения:
а — кольцами Дельбе; б — 8-образной повязкой

250
Однако некоторые околосуставные и
неполные внутрисуставные переломы
наружного конца ключицы сопровож­
даю тся разры вом клю вовидно-клю ­
чичной и верхней акромиально-клю ­
чичной связок (рис. 25.2).
Диагностика. П ерелом клю чицы ,
как правило, сопровождается досто­
верными признакам и (визуальное и
пальпаторное определение краев кост­
ных отломков, патологическая под­
вижность, крепитация) и не вызыва­
ет особых трудностей. Характерны так­
же жалобы на боли в месте перелома,
ограничение активных движ ений из-
за болей (особенно отведения и при­
поднимания руки). Определяют сгла­
женность надключичной ям ки за счет
деформации, кровоподтек. Надплечье
на стороне повреждения немного уко­
рочено, верхняя конечность вместе с Рис. 25.4. Техника репозиции при
плечевым суставом ротирована внутрь, переломе ключицы со смещением
опущ ена вниз и смещ ена вперед. Рас­
стояние от остистых отростков до ме­ л о м а х с о с м е щ е н и е м отломков
диального края лопатки значительно необходима репозиция. Больного уса­
больше, чем на здоровой стороне. Об­ живают на табурет с наклоном голо­
следование больного заканчивают обя­ вы в сторону повреждения; ассистент,
зательной проверкой состояния пери­ упираясь коленом в межлопаточное
ферического кровоснабж ения и и н ­ пространство или угол лопатки, кла­
нервации. дет обе руки на надплечье и отводит
Радиологическая диагностика. П о­ плечевой сустав кзади, кнаруж и и
мим о стандартной (переднезадней) слегка вверх (рис. 25.4); в таком поло­
проекции, которая в ряде случаев ока­ ж ении хирург сопоставляет отломки.
зывается достаточной для уточнения Обычно это не вызывает затруднений,
диагноза, иногда дополнительно вы­ однако удержать отломки в нужном
полняю т переднезадню ю рентгено­ положении сложно. Наибольшее рас­
грамму с направлением луча под уг­ пространение получил метод фикса­
лом 45° снизу вверх. ции с помощ ью шины Кузьминского
Лечение. Н а выбор метода лечения или ее аналога, изготавливаемого по
влияют вид перелома, характер сме­ мерке больного из деревянных реек,
щ ения отломков и возраст пострадав­ скрепленны х гипсовы м бинтом , —
ш его. Л ечение п е р е л о м о в б е з рамки Чижина (рис. 25.5). Эти конст­
с м е щ е н и я проводят фиксирующ и­ рукции способны удерживать надпле­
ми повязками (кольца Делъбе, 8-образ­ чье вместе с периферическим отлом­
ная повязка) в течение 4 нед (рис. 25.3). ком в приподнятом и максимально
Перед наложением повязки место пе­ развернутом положении.
релома обезболивают 10— 15 мл 1 — Длина задней планки рамки Чиж и­
2 % раствора новокаина. П ри п е р е- на равна расстоянию от гребня под­

251
вздошной кости до подмышечной впа­
дины приподнятого в момент сопо­
ставления обломков надплечья. Задняя
планка короче передней на 7 — 10 см.
При наложении рамки ее ниж няя по­
перечная перекладина упирается в гре­
бень подвздошной кости, верхняя пе­
рекладина — в подмышечную ямку,
приподнимая плечевой сустав, а верх­
ний конец передней планки отводит
плечевой сустав кзади, устраняя сме­
щение отломков подлине. Иммобили­
зация продолжается 4 — 5 нед.
П ри лечении п о ж и л ы х п а ц и ­
е н т о в , когда фиксация рамки вызы­
вает крайне нежелательное ограниче­
ние экскурсии грудной клетки, допу­
стимо ограничиться наложением ко­
лец Дельбе или 8-образной повязки
(как и при переломах клю чицы без
смещения). Следует, однако, помнить,
что ф иксация в этих повязках недо­
статочна, они не гарантируют от воз­
никновения вторичного смещ ения от­
ломков.
П ри н е о б х о д и м о ст и со­
бл ю д ен и я п о с т е л ь н о го ре­
252
ж и м а (сочетание переломов клю чи­
цы с травмой позвоночника, нижних
конечностей и др.) проводится лече­
ние полож ением (по методу Куто):
больного укладывают на спину на край
кровати, под лопатку и межлопаточ-
ную область подкладывают подушку,
руку свешивают с кровати вниз и кза­
ди. Спустя сутки под локтевой сустав
подставляют табурет. В таком положе­
нии больной находится 2 —3 нед.
Переломы клю чицы обычно хоро­
шо срастаются, поэтому оперативное
лечение применяю т нечасто.
Абсолютные показания к операции:
• открытый перелом;
• закрытый оскольчатый перелом с
разворотом отломка перпендикулярно
оси ключицы и угрозой ранения со-
судисто-нервного пучка;
• закры ты й перелом , ослож н и в­
ш ийся ранением или сдавлением со-
судисто-нервного пучка;
• опасность перфорации кожи и з­
нутри остры м кон ц ом отлом ка, не
устранимая консервативным путем;
• разные виды интерпозиции.
 К относительным показаниям от­
носят невозможность удержать отлом­
ки во вправленном состоянии повяз­
кой или шиной.
Остеосинтез ключицы проводят ин-
трамедуллярно (тонким стержнем или
спицей) или накостно (пластиной).
В послеоперационном периоде конеч­
ность фиксируют отводящей ш иной
ЦИТО или повязкой Дезо на 4 — 5 нед.
Трудоспособность восстанавливается
через 1,5 — 2 мес.
25.2. Переломы костей грудной
клетки
Грудная клетка образована соеди­
нением ребер с грудиной и грудными
позвонками (переломы позвонков —
см. гл. 35).
25.2.1. Переломы ребер
Переломы ребер составляют в сред­
нем 15 % всех переломов, а с закры ­
той травмой груди — 67 %.
Анатомо-физиологические особенно­
сти. Ребро представляет узкую и зо­
гнутую пластинку, состоящую в зад­
ней (более длинной) части из кости,
а в передней (более ш ирокой) — из
хряща. Задними концами — головкой
и суставной поверхностью — ребра со­
единяются с позвонками, а бугорком
на теле ребра — с суставной ямкой
поперечных отростков позвонков. И з­
гиб ребра располагается латеральнее
бугорка, образуя угол ребра. Семь вер­
хних ребер передними концами соеди­
няются с грудиной посредством сим ­
физов или плоских суставов. V II—IX —
X ребра (ложные) присоединяются не
к грудине, а хрящевой частью к хря­
щу предыдущего ребра. XI —XII ребра
(колеблющиеся) лежат свободно.
П ри вдохе происходит вращ ение
ребер в задних отделах, при этом при­
поднимаются и расходятся передние
концы, грудная клетка расш иряется в
переднезаднем отделе. П ри поднятии
ребер угловые изгибы хрящей выпрям­
ляются, и происходят движ ения меж ­
ду хрящами и грудиной. Хрящ растя­
гивается и скручивается. П о оконча­
нии вдоха ребра опускаются.
Классификация. П ерелом ы ребер
различают по локализации (по пара-
вертебральной, аксилярны м, средне­
ключичной линиям и в парастерналь-
ной зоне). В парастернальной зоне реб­
ро переходит в хрящевую часть, и эти
повреждения не визуализируются на
рентгенограмме. Переломы мотут быть
также изолированными (1 — 2 ребра)
и множественными (3 и более ребер);
односторонними (повреждения лока­
лизуются на одной половине грудной
клетки) и двусторонними; со смещ е­
нием и без смещ ения; осложненными
(с повреж дени ем плевры , легкого,
органов средостения) и неослож нен­
ными. Выделяют также двойные («фло­
тирующие») переломы.
Механизм травмы. При п р я м о м
у д а р е перелом происходит в месте
прилож ения силы, и число сломав­
ш ихся ребер зависит как от силы уда­
ра, так и от размеров ранящ его пред­
мета.
П ри н е п р я м о м воздей­
с т в и и в момент сдавления грудной
клетки перелом ребер возникает вда­
ли от места прилож ения силы. Н епря­
мое воздействие ранящ его предмета с
большой площадью вызывает множе­
ственные переломы. П ри сдавлении
грудной клетки в переднезаднем н а­
правлении перелом ы , к ак правило,
бывают многочисленными, локализу­
ющ имися по подмыш ечным линиям.
П ри боковом сдавлении перелом ы
ребер локализую тся по лопаточной
линии или спереди по парастерналь­
ной в области реберно-грудинных со­
членений. Во время перелома из-за
253
переразгибания ребра первично по­
вреждается внутренняя пластина, ко­
торая вследствие плотного соприкос­
новения с надкостницей и париеталь­
ной плеврой часто их повреждает. Од­
новременно может нарушиться и це­
лостность висцеральной плевры с ра­
нением легкого.
Воздействие значительной силы на
обш ирны й участок свода реберной
дуги сопровождается выламыванием и
вдавлением этого участка внутрь с воз­
никновением двойного ( окончатого)
перелома ребер. П ри окончатых пере­
ломах нарушается каркасность грудной
клетки. Во врем я вдоха подвижный
сегмент, образованный двойным пе­
реломом нескольких ребер {реберный
клапан), втягивается внутрь, а при вы­
дохе выходит за пределы каркаса груд­
ной клетки. Тяжелое состояние боль­
ного при окончатых переломах обус­
ловлено расстройствами дыхания из-
за флотирующего перемещения ребер-
б зывают на перелом. Тяжесть дыхатель­
Рис. 25.6. Смещение средостения и
реберного клапана при окончатом
переломе ребер:
а — при вдохе; б — при выдохе
254
ного клапана, вызывающего парадок­
сальное дыхание. Парадоксальность зак­
лючается в том, что легкое на сторо­
не повреждения увеличивается в объе­
ме в момент выдоха -за счет поступле­
ния отработанного воздуха из другого
легкого. В момент вдоха, при западе-
нии окончатого перелома внутрь, лег­
кое уменьшается в объеме, и воздух
из него устремляется в противополож­
ную (здоровую) сторону. Ситуация усу­
губляется синхронными с движ ения­
ми реберного «окна» смещ ениями сре­
достения (рис. 25.6). Такое дыхание
приводит к развитию легочно-сердеч­
ной недостаточности, плевропульмо-
налъного шока.
Диагностика. Прежде всего необхо­
димо уточнить механизм и обстоятель­
ства травмы. Отмечают боли в грудной
клетке, интенсивность которых резко
усиливается на высоте вдоха, кашле,
резких движениях. Часто больной за­
нимает вынужденное положение, на-
клоняясь в сторону повреждения, при­
держивая грудную клетку рукой. Д ы ­
хание поверхностное, учащенное. При
попытке глубокого вдоха из-за резко­
го усиления боли глубокий вдох пре­
рывается (симптом «оборванного вдо­
ха»).
И зменение цвета кож ны х покро­
вов, ссадины, кровоподтеки указыва­
ют на место прилож ения травмирую­
щей силы. Появление или усиление
болей при осто р о ж н о м сдавл ен и и
грудной клетки характерно для пере­
лома ребер. Точную локализацию пе­
релома устанавливают ощ упыванием
ребер от грудины до позвоночника.
Т очка н аибольш ей болезн ен н ости ,
припухлость, крепитация прямо ука­
ных нарушений зависит от количества
сломанных ребер, характера и лока­
лизации переломов. Двусторонние пе­
реломы, двойные переломы несколь­
ких ребер, как правило, сопровожда­
ются тяжелыми расстройствами дыха­
ния.
Крепитацию костных отломков вы­
являю т при п ал ьп ац и и и аускуль­
тации над предполагаемым местом пе­
релома (достоверный признак).
Радиологическая диагностика. Вы­
полняют «обзорную» рентгенограмму
грудной клетки в переднезаднем н а­
правлении. О бязательны м является
попадание на рентгеновский снимок
всей грудной клетки, а не только ее
травмированной половины. Обращают
внимание не только на костные по­
вреждения, но и на возможное нали­
чие свободных газа или ж идкости в
плевральной полости. И з-за «наложе­
ния» рентгеновских теней не всегда
переломы ребер визуализируются на
обзорной рентгенограмме. Считают,
что при множественных (> 3) перело­
мах ребер количество поврежденных
ребер, как правило, больше, чем опре­
деляется на обзорной рентгенограмме,
и при постановке диагноза клиничес­
кие данные являю тся ведущими. Для
уточнения рентгенологического диа­
гноза возможно выполнение рентге­
нограмм в боковой проекции и с раз­
воротом в 30 и 45°. Рентгенограммы,
выполненные для определения пере­
ломов ребер, не дают полной инф ор­
мации о состоянии легочной ткани,
для этого или выполняю т рентгено­
граммы в другом режиме, или прово­
дят рентгеноскопию.
Лечение. П ри неосложненных пере­
ломах ребер лечение начинают с обез­
боливающих блокад (10 мл 1 % раство­
ра новокаина или лидокаина в область
перелома или по ходу межреберных не­
рвов — межреберная или паравертеб-
ральная блокады). Полноценное обезбо­
ливание дает возможность с увеличени­
ем экскурсии грудной клетки более пол­
ного расправления легких при дыхании,
улучшения вентиляции, отхаркивания
скопившегося в бронхах секрета. Это
очень важно для профилактики пост­
травматической пневмонии. При возоб­
новлении болей блокады могут быть
повторены 2 —3 раза.
П ри м нож ественны х, а такж е ос­
л ож н ен ны х п овреж дени ем легкого
переломах, дополнительно вы полня­
ют вагосим патическую блокаду по
А. В. Вишневскому (введение 40—60 мл
0,25 % раствора новокаина длинной
иглой из вкола по заднему краю гру­
дино-ключично-сосцевидной мышцы
к передней поверхности IV ш ейного
позвонка). Э ф ф ективность блокады
подтверждается появлением триады
Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
П ри выраж енном болевом синдро­
ме на фоне множественных переломов
ребер весьма эф фективна перидураль-
ная анестезия, позволяю щ ая прово­
дить пролонгированное обезболивание
дробным введением анестетика через
перидуральный катетер.
Переломы ребер хорош о срастают­
ся без специального лечения. Главная
задача — поддержание адекватной ле­
гочной вентиляции с целью профи­
лактики гипостатических осложнений.
Очень велика роль лечебной физкуль­
туры (дыхательной гимнастики), про­
водимой с первого дня. «Иммобили­
зация» переломов с помощ ью сдавли­
вающих грудную клетку повязок п ри­
водит к повыш енному риску развития
гипостатической пневмонии и не дол­
жна применяться при условии адек­
ватного медикаментозного обезболи­
вания.
П ри лечении окончатых переломов
ребер каркасность грудной клетки вос­
станавливают прикреплением сломан­
ных ребер к внешнему фиксатору (ши­
на Силина, ш ины из пластика, пласт­
массы).
Возможен и остеосинтез двойных
переломов ребер сш ивающ ими скоб­
ками (аппаратами СГР-20, СРКЧ-22)
или металлическими пластинами.
255

Если флотирующим клапаном на
фоне двусторонних парастернальных
переломов ребер является грудина, по­
казано вытяжение за грудину грузами
1,5 — З к г на 2 — 3 нед (рис. 25.7).
Сращение переломов происходит,
как правило, за 4 нед, восстановление
трудоспособности — через 5—6 нед.
Осложнения. Е сл и д и агн о с ти к а
ушиба мягких тканей грудной клетки,
переломов ребер больших трудностей
не представляет, то часто сопутству­
ющие ослож нения травмы груди —
ушиб легкого, пневм о-, гемо-, пнев­
могемоторакс требуют особого внима­
ния. П ри осложненных переломах ре­
бер важно вовремя оценить тяжесть
состоян и я п острадавш его, которое
будет зависеть от характера поврежде­
ния внутренних органов. Первые не­
т
Рис. 25.7. Восстановление каркасности
грудной клетки с помощью:
а — телескопической шины Силина; 6 — пла­
стмассовой шины; в — вытяжения за грудину
сколько суток пострадавшие с ослож­
ненной травмой грудной клетки дол­
жны находиться в отделении реани­
м ации и и н тенсивной терапии под
постоянным контролем функции ды ­
хания и сердечной деятельности для
принятия при необходимости необхо­
димых мер по коррекции их наруше­
ний (все виды блокад, перидуральная
анестезия, пункция и дренирование
плевральной полости). П ри окончатых
переломах ребер возм ож ен перевод
больного на ИВ Л.
П н е в м о т о р а к с . Выхождениев
плевральную полость воздуха при по­
вреждении легочной ткани вызывает
подж атие, к ол л аби рован и е легкого.
С повыш ением давления в плевраль­
ной полости воздух частично выходит
в подкожную клетчатку (подкож ная
эмфизем а) через поврежденны й от­
ломками ребра дефект париетальной
плевры, а при повреж дении средо­
стения подкож ная эмфизема первич­
но образуется не над местом повреж­
дения ребер, а в области шеи. Распро­
странение подкож ной эмфиземы на
большую площадь, одыш ка, тахикар­
дия часто свидетельствуют о развитии
внутреннего клапанного пневмоторак­
са — наиболее тяжелого вида пневмо­
торакса при закрытой травме груди.
Каждый раз при вдохе воздух подса­
сывается в плевральную полость из по­
врежденной ткани легкого, а на вы ­
дохе клапан закрывается, за счет п о­
вы ш ения давления еще больше кол-
лабируется легкое, смещ ается средо­
стение с перегибом сосудов — напря­
женный пневмоторакс. Развиваю тся
легочная и сердечно-сосудистая н е ­
достаточность, создается реальная уг­
роза плевропульмонального шока. Это
угрожающее ж изни состояние не м о­
жет быть продолж ительным и требу­
ет экстренного интенсивного лече­
ния, дренирования плевральной п о­
лости.
Г е м о т о р а к с — скопление кро­
ви в плевральной полости — также яв­
ляется первичным осложнением трав­
мы груди. Источником кровотечений,
как правило, бывают межреберная или
внутриреберная артерия, сосуды по­
врежденной ткани легкого. П ри про­
долж аю щ ем ся кровотечен и и кровь
вначале свертывается, а затем в резуль­
тате дефибринации и фибринолиза, а
также смеш иваясь с серозным экссу­
датом, выделяемым плеврой, вновь
становится жидкой.
По количеству излившейся крови раз­
личают малый гемоторакс (до 500 мл),
средний (от 500 до 1000 мл) и большой
(свыше 1000 мл). В некоторых случаях
сгустки крови не «развертываются»,
такой гемоторакс называется свернув­
шимся.
9 Кавалерский
Клинически малый гемоторакс м о­
жет быть не диагностирован и сам о­
стоятельно разреш иться через 10 —
12 сут, если не произойдет ин ф ици­
рование. Диагностике помогает рент­
генография грудной клетки в положе­
нии больного лежа (на стороне пред­
полагаемого гемоторакса можно отме­
тить понижение прозрачности легко­
го). При среднем или большом гемо­
тораксе тяжелое состояние больного
обусловлено острой кровопотерей. От­
мечают бледность, цианоз. Больные
лучше себя чувствуют в полусидячем
положении. Пульс учащен, артериаль­
ное давление снижено. Н ад легкими
определяют притупление перкуторно­
го звука по линии Дамуазо до уровня
нижнего угла лопатки при среднем ге­
мотораксе и при большом — до вто­
рого — третьего межреберья спереди
и по всему легочному полю сзади. Аус-
культативно над областью притупле­
ния отмечают ослабление или отсут­
ствие дыхания.
В лечебной практике важно устано­
вить, продолжается ли кровотечение
в плевральную полость ( нарастающий
гемоторакс) или оно остановилось
{стабилизировавшийся гемоторакс).
Если при пункции плевральной поло­
сти полученная кровь сворачивается в
пробирке (положительная проба Ру-
вилуа — Грегу ара), то кровотечение
продолжается, если сгустки не обра­
зуются — прекратилось. Помутнение
раствора при разведении пунктата ди ­
стиллированной водой в 4 — 5 раз го­
ворит о нагноившемся гемотораксе
(проба Петрова).
Г е м о п н е в м о т о р а к с — одно­
временное скопление воздуха и крови
в плевральной полости. Притупление
перкуторного звука будет отмечаться
по горизонтальному уровню в нижних
этажах плевральной полости, в верх­
них ее этажах — определяться тимпа­
нит. П ри гемопневмотораксе вероят­
257
ность развития гнойно-воспалитель-
ных ослож нений возрастает в 10 раз.
У ш и б л е г к о г о сопровождает­
ся развитием внутрилегочной гемато­
мы, которая может быть в зависимо­
сти от объема сегментарной, долевой,
а в тяжелых случаях — и тотальной.
Клиническая картина внутрилегочной
гематомы сходна с гемотораксом. В диф­
ференциальной диагностике решаю­
щ ая роль принадлежит рентгенологи­
ческому исследованию и диагности­
ческой пункции.
Лечение осложнений переломов ре­
бер. При п н е в м о т о р а к с е для ас­
пирации воздуха проводят пункцию
плевральной полости во II межреберье
по среднеклю чичной л и н и и с остав­
лен ием асп и р ац и о н н о го дренаж а
(рис. 25.8, а). Эвакуацию воздуха про­
водят не форсированно, так как при бы­
стром расправлении легкого развивает­
ся крайне опасная дислокация средос­
тения. Расправление легкого контроли­
руют рентгенологически. Если после
полного расправления выделение воз­
духа по дренажу прекращается и не во­
зобновляется 3 —4 сут, дренаж удаля­
ют. Если же через 7 — 10 сут постоян­
Рис. 25.8. Дренирование плевральной полости:
а — при пневмотораксе; 6 — при гемотораксе
ной аспирации выделение воздуха в
плевральную полость продолжается,
показано оперативное вмешательство —
торакотомия или торакоскопия с ре­
визией и ушиванием ранения легкого.
П ри г е м о т о р а к с е пункцию и
дренирование плевральной полости
проводят в VII межреберье по задне-
аксилярной линии (рис. 25.8, б). Ф ор­
сированно эвакуировать большие объе­
мы крови нельзя, так как при этом мо­
жет возобновиться кровотечение из
поврежденных сосудов. Возобновление
кровотечения после расправления лег­
кого с выделением более 250 мл крови
за 1 ч наблюдения является показани­
ем к оперативному вмешательству —
торакотомии или торакоскопии с ц е­
лью экстренной остановки кровотече­
ния.
Реинфузия полученной крови воз­
можна, если не произошло гемолиза —
плазма после центрифугирования кро­
ви прозрачна и не розовая. П ри поло­
жительной пробе Петрова реинфузия
противопоказана.
Отношение к торакотомии при ос­
ложненной травме груди в последнее
время становится все более сдержан­
ным из-за высокого процента ослож­
нений этой достаточно травматичной
операции, выполняемой на фоне тя­
желого состояния пациента. На смену
торакотомии приходит торакоскопия —
ревизия и выполнение хирургических
манипуляций в грудной полости с ис­
пользованием эндоскопической техни­
ки. Возможности торакоскопии весьма
широки — ревизия и определение зоны
повреждения, эндоскопическое закры­
тие раневых дефектов легочной ткани,
остановка кровотечения и даже удале­
ние свернувшегося гемоторакса.
25.2.2. Переломы грудины
Анатомо-физиологические особенно­
сти. Грудина имеет плоскую форму на­
подобие кинжала и состоит из рукоят­
ки, тела и мечевидного отростка. Клю ­
чичные вырезки рукоятки сочленяют­
ся с грудинным концом ключицы. По
бокам тела грудины расположены ре­
берные вырезки, с которыми соеди­
няются реберные хрящи. Грудина «за­
мыкает» каркас грудной клетки спере­
ди, а также прикрывает расположен­
ные непосредственно за ней органы
средостения, которые могут травмиро­
ваться при переломах грудины.
Классификация. Переломы груди­
ны различают по локализации (руко­
ятки, тела и мечевидного отростка),
наличию и характеру смещения, а так­
же осложнениям, среди которых наи­
более часто встречается ушиб сердца.
Механизм травмы — прямой удар
или сдавление груди в переднезаднем
направлении (типичная травма при
дорожно-транспортной аварии — удар
грудью о рулевое колесо). Изолирован­
ные переломы грудины при этом срав­
нительно редки, чаще они сочетают­
ся с переломами ребер в хрящевой
(парастернальной) части.
К ак правило, перелом локализует­
ся в месте соединения рукоятки с те­
лом грудины или в верхней трети тела
грудины. При смещении отломков про­
ксимальная часть смещается чаще впе­
ред и вниз, а дистальный отломок —
кзади и вверх. Гематома, образующая­
ся в месте перелома, локализуется в
области переднего средостения.
П ри значительном смещ ении от­
ломков возможны: повреждения плев­
ры, ушибы сердца с кровоизлияния­
ми в перикард и миокард и тяжелыми
нарушениями сердечной деятельности.
Диагностика. Больш их трудностей
диагностика переломов грудины не
представляет. Заподозрить поврежде­
ние позволяет механизм травмы. В ме­
сте удара могут определяться ссади­
ны, кровоподтеки, при больших сме­
щ ениях — ступенеобразная деформа­
ция (достоверный признак). Характер­
ны жалобы на загрудинные боли, уси­
ливающиеся при движениях, затруд­
нение дыхания. Для исклю чения диа­
гноза «ушиб сердца» необходимо вы­
полнить ЭК Г в динамике.
Радиологическая диагностика. Наи­
более информ ативна рентгенограмма
в боковой проекции , позволяю щ ая
выявить смещ ение отломков в перед­
незаднем направлении.
Лечение. П ри переломах грудины
лечение, как правило, консерватив­
ное. Проводят обезболивание области
перелома (10— 15 мл 1 % раствора но­
вокаина), а также загрудинные бло­
кады (60 — 80 мл 0,5 % раствора ново­
каина). П ри переломах со смещ ением
выполняют репозицию , переразгибая
грудной отдел позвоночника (больно­
го укладывают на спину с валиком в
межлопаточной области). П ри значи­
тельном смещ ении попытки консер­
вативной репозиции часто оказывают­
ся безуспешными, что является пока­
занием к операц ии'(откры той репо­
зиции с остеосинтезом перекрещ ива­
ю щ имися спицами). Сращ ение пере­
лома наступает через 4 нед.
259
 Г л а в а 26
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧА
26.1. Переломы проксимального
конца плечевой кости (1.1)
Переломы плечевой кости состав­
ляю т в среднем 9 — 12 % всех перело­
мов. Переломы проксимального конца
плечевой кости (по УКП AO/ASIF —
1.1) составляют около 5 % по отно­
ш ению ко всем переломам и встреча­
ются чаще у пожилых и старых лю ­
дей.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Капсула плечевого сустава в
подмышечной области образует склад­
ку (карман Ридера). П ри переломах
проксимального отдела плечевой ко­
сти в карман Ридера изливается кровь,
выпадает фибрин, и складка может
Рис. 26.1. Типы переломов
проксимального фрагмента плечевой
кости по УКП
260
«склеиваться», что часто является пре­
пятствием для восстановления пре­
жнего объема движ ений в плечевом
суставе.
Угол между головкой и диафизом
плечевой кости равен 135°, что необ­
ходимо учитывать при оценке рентге­
нограмм.
П ри отрыве большого бугорка пле­
чевой кости прикрепляю щ иеся к нему
наружные ротаторы плеча (надостная,
подостная и малая круглая мышцы)
могут «втянуть» большой бугорок под
акромиальный отросток лопатки, что
потребует оперативного вмеш атель­
ства.
К проксимальному отделу плечевой
кости близко прилежат плечевое спле­
тение, подмыш ечный нерв и подмы­
ш ечная артерия, которые при пере­
ломах могут быть повреждены.
Классификация. Согласно УКП АО /
/ASIF, переломы проксимального фраг­
мента плеча (1.1) разделяются на три
типа в зависимости от особенностей
повреждения метафиза и затронуто-
сти суставной поверхности (рис. 26.1):
• тип А — унифокальный перелом —
включает один из бугорков или мета-
физ плеча без повреждения суставной
поверхности;
• тип В — бифокальный перелом —
сочетание одного из бугорков и мета­
физа плеча без перехода на эпифиз;
• тип С — бифокальны й внутрису­
ставный перелом головки и анатоми­
ческой шейки — единственный из трех
типов распространяется на суставную
поверхность. Эти типы переломов де­
лятся на группы (табл. 26.1).
Механизм повреждения может быть
прямым (прямой удар по наружной
поверхности плеча) и, чащ е, непря­
мым (падение на ладонь вытянутой
 Т а б л и ц а 26.1
Группы переломов проксимального отдела плеча по УКП AO/ASIF
Типы переломов 1-я группа 2-я группа 3-я группа
А — унифокальные А1 — перелом боль­ А2 — вколоченный АЗ — невколочен-
внесуставные шого бугорка метафизарный ный метафизарный
В — бифокальные В1 — околосустав­ В2 — околосустав­ ВЗ — с вывихом
внесуставные ный с вколоченным ный с невколочен- плеча
метафизарным ным метафизарным
переломом переломом
С — бифокальные С1 — с незначитель­ С2 — вколоченный СЗ — многофрагмен­
внутрисуставные ным смещением с выраженным сме­ тарный со смеще­
(менее 1 мм или 10°) щением (свыше 1 мм нием
или 10°)

руки или на область локтевого суста­ с т о р а к а л ь н у ю п р о е к ц и ю в по­

ва).
Радиологическое исследование. Рент­
генограммы выполняю т в двух стан­
дартных проекциях — переднезадней
и боковой (аксиальной). Для выпол­
нения аксиальной проекции необхо­
димо при отведенном до 90° плече
поместить кассету с пленкой сверху
плечевого сустава (поэтому такой сни­
мок иногда называют э п о л е т н ы м ) ,
а рентгеновскую трубку — в подмы­
шечной области. Если существует опас­
ность смещения костных отломков при
отведении плеча, используют т р а н ­
ложении больного «стоя»: кассету при­
жимают к плечевому суставу со сто­
роны повреж денной конечности, а
рентгеновскую трубку направляю т в
подмышечную область противополож­
ной стороны. Здоровая рука при этом
поднята вверх (рис. 26.2).
П ри необходи м ости вы п ол н яю т
еще две рентгенограммы в передне-
задней п роекц и и — с наруж ной и
внутренней ротацией плеча. Более пол­
ноценные данные можно получить при
M P T -и с с л е д о в а н и и в т р ех м е р н о м
изображении (рис. 26.3).

а ъ

Рис. 26.2. Приемы для производства рентгенограммы плечевого сустава в аксиальной

проекции:
а — эполетного; б — трансторакального снимков

261

Рис. 26.3. МРТ плечевого сустава в
трехмерном изображении
б попытка наружной ротации; при пе-
Рис. 26.4. Транспортная иммобилизация
при переломах плечевой кости:
а — лестничной шиной; б, в, г — повязками
Дезо, Вельпо, косыночной
262
Догоспитальная помощь долж на
включать обезболивание (общие аналь­
гетики) и иммобилизацию (лестнич­
ная ш ина от здорового надплечья до
кончиков пальцев). И мм обилизация
м ож ет бы ть проведена и м ягк и м и
повязками — Дезо, Вельпо, косы ноч­
ной (рис. 26.4).
26.1.1. Переломы бугорков
плечевой кости
Переломы бугорков часто сопут­
ствуют другим повреждениям (пере­
ломам ш ейки или головки плеча, вы ­
вихам в плечевом суставе). И золиро­
ванные переломы большого бугорка
(11-А1.1 — без смещ ения и 11-А1.2 —
со смещением) могут возникать вслед­
ствие как прямого удара, так и резко­
го с о к р а щ ен и я п р и к р еп л яю щ и х ся
мыш ц («отрывной» механизм). В 15 %
случаев перелом большого бугорка со
смещением сочетается с вывихом пле­
ча (11-А1.3)
Диагностика. Отмечают боль, при­
пухлость в области плечевого сустава.
П ри переломе большого бугорка пле­
чо ротировано кнутри, болезненна
Рис. 26.5. Остеосинтез большого бугорка:
а — спонгиозным шурупом; б — проволокой
реломе малого бугорка плечо ротиро­
вано кнаружи, активная внутренняя
ротация становится невозможной.
Лечение. П ри переломах бугорков
без смещ ения конечность иммобили­
зируют косы ночной повязкой в тече­
ние двух недель с последующей раз­
работкой движ ений в плечевом суста­
ве. При переломах бугорков со смеше-
нием показано оперативное лечение.
Остеосинтез может быть проведен с
использованием спонгиозных винтов,
спиц, проволоки (рис. 26.5).
26.1.2. Переломы хирургической
шейки плеча
По частоте эти переломы занимают
первое место среди переломов прокси­
мального конца плечевой кости. Н аи­
более часто они встречаются у пожи­
лых людей, особенно у женщин. Се­
нильный остеопороз, истончение кор­
тикального слоя плечевой кости на гра­
нице диафиза и эпифиза, возрастные
изменения архитектоники костной тка­
ни снижают прочность кости и обу­
словливают частоту таких переломов.
Классификация и механизм травмы.
Переломы хирургической ш ейки бы­
ваю т в к о л о ч е н н ы м и — 11-А2
(когда один костный отломок внедря­
ется в другой) и н е в к о л о ч е н н ы -
м и — 11-АЗ (смещ ение отломков под
действием тяги мы ш ц происходит в
разных плоскостях, включая ротацию,
и может быть весьма значительным).
В зависимости от того, в каком по­
ложении (приведения, отведения или
нейтральном) находилась рука в мо­
м ен т падения, возн и каю т соответ­
ственно аддукционные (приводящие),
абдукционные (отводящие) переломы
и переломы без смещ ения.
А д д у к ц и о н н ы й перелом. Цент­
ральный отломок находится в поло­
жении отведения, дистальный — в по­
ложении приведения. При вколочен­
ном аддукционном переломе внутрен­
ний край одного отломка внедряется
в другой, при невколоченном (встре­
чается редко) ф рагм енты образую т
угол, открытый кнутри и кзади; ост­
рые концы дистального отломка при
этом могут повредить дельтовидную
мышцу и аксиальны й нерв.
А б д у к ц и о н н ы й перелом. Цент­
ральный отломок находится в поло­
жении приведения, дистальный — в
положении отведения. П ри вколочен­
ном переломе наружный край одного
отломка внедряется в другой; при не­
вкол очен н ом ф рагм ен ты образую т
угол, открытый кзади и кнаружи. Аб­
дукционны е перелом ы очень часто
сочетаю тся с перелом ом больш ого
бугорка (1 1-В1 и 11-В2).
При в к о л о ч е н н ы х п е р е л о ­
мах без о с е в о г о с м е щ е н и я
дистальный отломок внедряется в про­
ксимальный отломок по всей плоско­
сти излома (рис. 26.6).
Диагностика. Определяю т отек в
области плечевого сустава. Н аиболь­
шую болезненность отмечают нем но­
го ниже акромиального отростка, в
подмышечной впадине, ниже анато­
мической шейки. Активные движения
в плечевом суставе практически н е ­
возможны. В случае вколоченны х пе­
реломов при пассивных ротационных
движ ениях движ ется и головка, кре­
питация не определяется, однако от­
мечается болезненность при осевой
нагрузке (поколачивание по локтево­
му отростку снизу вверх при согну­
том под прям ы м углом предплечьи).
Плечо несколько укорочено, однако
определить это укорочение при не­
больш ом см ещ ени и и вы раж енном
отеке порой бывает трудно. П ри не-
вколоченных переломах иногда уда­
ется пропальпировать центральны й
конец дистального отломка. Спустя
некоторое время появляется крово­
подтек, которы й распространяется на
263
 а б
все плечо и даже на предплечье, а
иногда н ао б о р о т — спускается по
грудной стенке, достигая одноим ен­
ного кры ла подвздош ной кости.
Вколоченные переломы без осево­
го смещ ения клинически проявляют­
ся болью в области плечевого суста­
ва, возможна гематома. П ри пассив­
ных ротационных движениях головка
плеча движ ется вместе с диаф изом
плечевой кости, ось плеча не изме­
нена. Часто ставят диагноз «ушиб об­
ласти плечевого сустава». Во избеж а­
ние ош ибок необходима рентгеногра­
ф ия плечевого сустава в двух проек­
циях.
Различия клинических проявлений
вколоченных и невколоченных пере­
ломов ш ейки плечевой кости пред­
ставлены в табл. 26.2.
Диагноз обязательно должен быть
подтвержден и уточнен рентгенологи­
чески.
Лечение . П р и в к о л о ч е н н ы х п е ­
р е л о м а х б е з с м е щ е н и я , а у по­
жилых людей — и с умеренным сме­
щ ением применяю т консервативный
(<функциональный) метод лечения. Руку,
264
Рис. 26.6. Переломы хирургической
ш ейки плеча:
а — абдукционный вколоченный; б — абдук-
шюнный невколоченный; в — аддукционный
вколоченный; г — аддукционный невколочен­
ный; д — вколоченный без осевого смещения
согнутую в локтевом суставе до угла
60 — 70°, под веш и ваю т на п о в язк е
«змейке» или используют брейс, под­
ложив валик в подмышечную ямку. Со
^ -г о дня производят движ ения в луче­
запястном суставе, с 5-го — в локте­
вом и с 8 — 10-го дн я — в плечевом
суставе. Обычно такие переломы срас­
таются в течение 1 мес.
# При в к о л о ч е н н ы х п е р е л о ­
м а х с о с м е ш е н и е м показана ре­
позиция. В норме угол между голов­
кой и диафизом плечевой кости 135°.
Если этот угол меньш е 90° (адцукци-
онный перелом) или больше 180° (аб­
дукционны й перелом), это является
показанием к. репозиции, так как сра­
щ ение перелома в таком положении
приведет к ограничению отведения
плеча.
П ри адцукционных переломах ре­
позиция может быть достигнута при
помощи скелетного вытяжения за лок­
тевой отросток на отводящей шине.
П ри этом плечо отведено на 90°, со­
гнуто на 30°, предплечье — в среднем
положении между супинацией и про­
нацией. Через 5 — 6 нед ш ину снима­
 Т а б л и ц а 26.2
Дифференциальная диагностика вколоченных и невколоченных переломов
хирургической шейки плечевой кости
Характер перелома
Диагностические признаки
вколоченный невколоченный
Интенсивность боли Незначительная Выраженная
Нарушение функции Незначительное Движения в области плечевого
сустава невозможны
Максимальная В области хирургической В области выступающего кост­
болезненность при шейки ного отломка
пальпации
Изменение оси плеча Н езначительное Ось проецируется на ключицу
(при абдукционных переломах)
или проходит кнаружи от акро­
миального отростка лопатки
(при аддукционных переломах)
Движение головки плече­ Головка движется вместе Головка остается на месте
вой кости при ротационных с диафизом плеча
движениях плеча
Крепитация костных Отсутствует Может определяться
отломков
Наиболее эффективная Прямая и аксиальная Прямая и аксиальная
проекция рентгенографии
Повреждения сосудов и Отсутствуют Весьма вероятны
нервов

ют и приступают к разработке движ е­ Для лечения переломов ш ейки пле­

ний в плечевом суставе.
П ри абдукционны х вколоченны х
переломах со смещ ением руку подве­
шивают на повязке «змейке» или на
косынке, подложив валик в подмы­
шечную ямку. Под действием тяжести
верхней конечности угловая деформа­
ция в области перелома обычно само­
стоятельно устраняется. Если этого не
произойдет, показано наложение ске­
л етн ого в ы тяж ен и я н а отвод ящ ей
шине, но плечо должно быть в поло­
жении отведения на 30 — 40°. Н а 15 —
20-е сутки скелетное вытяжение дол­
ж но быть снято, конечность на 2 нед
иммобилизуют косы ночной повязкой
или брейсом.
ча со смещ ением может быть исполь­
зован и метод одномоментной репози­
ции под наркозом. Больного укладыва1
ют на стол на спину, плечо должно
находиться на краю стола.
При аддукционном переломе по­
мощ ник берет руку больного за согну­
тое до прямого угла предплечье и про­
изводит тракцию по оси плеча. Хирург
одной рукой фиксирует головку, а дру­
гой вместе с п ом ощ ником отводит
плечо до 90°, одновременно выводя его
кпереди от фронтальной плоскости на
30—40° и ротируя кнаружи на 60—90°.
При невколоченном переломе смещ е­
ние по ш ирине устраняют давлением
на внутреннюю поверхность дисталь-

265

Рис. 26.7. Репозиция перелома плечевой
кости с использованием скелетного
; вытяжения и вправляющих петель
ного отломка. После репозиции конеч­
ность фиксируют торакобрахиальной
повязкой или помещают на отводящую
ш ину с вытяжением за локтевой от­
росток.
П ри абдукционном переломе хи­
рург четырьмя пальцами правой руки
фиксирует головку со стороны подмы­
ш ечной ям ки, а левой рукой вместе с
помощ ником приводит руку к туло­
вищу до угла 30°, одновременно вы­
водя ее вперед от фронтальной плос­
кости на 30 — 40°. После репозиции
конечность укладываю т на повязку
«змейка» с валиком в подмыш ечной
ямке. П роводят контрольную рентге­
нографию.
Большие возможности для репози­
ции отломков проксимального отдела
плечевой кости имеет скелетное вытя­
жение на балканских рамах с использо­
ванием вправляющих петель (рис. 26.7).
Люди пожилого и старческого воз­
раста плохо переносят скелетное вы ­
тяжение и, тем более, гипсовые по­
в язки, ограничиваю щ ие экскурсию
грудной клетки. Нарушение функции
плечевого сустава, неизбежное при не
полностью устраненном см ещ ении
отломков, практически не беспокоит
этих пациентов, ведущих малоактив­
ный образ жизни. Поэтому методом
выбора у них является ф ункциональ­
ное лечение. У молодых пациентов при
не полностью устраненном смещ ении
отломков показано оперативное лече­
ние (открытая репозиция и погруж­
ной остеосинтез). В качестве фиксато­
ров используют спицы , винты или,
что предпочтительнее, — специальные
пластины.
Осложнения. Вколоченные перело­
мы хирургической ш ейки плеча редко
сопровождаются сосудистыми и не­
врологическими ослож нениями и хо­
рошо срастаются даже у больных стар­
ческого возраста. Типичные осложне­
ния связаны с неправильно сросш и­
мися переломами при неустраненном
смещ ении отломков, тугоподвижно-
стью плечевого сустава.
Валик, уложенный в подмышеч­
ную область при повреждениях про­
ксимального отдела плеча, «придав­
ливает» ридеровский карман и в зна­
чительной степени помогает избе­
жать посттравматической контракту­
ры плечевого сустава.
Невколоченные переломы хирурги­
ческой ш ейки плеча, наоборот, могут
привести к повреждению или сдавле­
нию сосудов и нервов, однако при
хорошей репозиции и надежной им­
мобилизации этих осложнений в боль­
шинстве случаев удается избежать.
26.1.3. Переломы головки и
анатомической шейки плеча (11— С)
Эти переломы встречаются относи­
тельно редко, в основном у людей
пожилого возраста. Если при перело­
ме анатомической ш ейки дистальный
отломок внедряется в проксимальный,
то такой перелом называют вколочен­
ным (С2). При значительной силе уда­
ра головка может быть фрагментиро­
вана на мелкие отломки, а иногда раз­
ворачивается и устанавливается своей
суставной поверхностью к дистально­
му отломку (СЗ).
Диагностика. Плечевой сустав уве­
личен в объеме за счет отека и гема­
томы. Иногда гематома смещает голов­
ку, и рентгенологическая картина на­
поминает вывих плеча. Активные дви­
жения невозможны из-за болей, пас­
сивные резко болезненны. П ри надав­
ливании на головку плеча возникает
сильная боль. Болезненна также на­ Рис. 26.8. Эндопротезы плечевого сустава
грузка по оси плеча (поколачивание
снизу вверх по согну гой в локтевом жилого и старческого возраста лучшие
суставе руке). При вколоченных пере­ функциональные результаты дает уда­
ломах вышеперечисленные симптомы ление головки с последующими ран­
могут нивелироваться, и диагноз мож­ ними движениями в зоне плечевого су­
но поставить только после рентгено­ става. В последнее время при раздроб­
логического исследования. ленных переломах головки плеча ис­
Лечение. П ри в к о л о ч е н н ы х пользуют эндопротезирование плече­
п е р е л о м а х головки показана ф ик­
вого сустава двухкомпонентным (то­
сация плеча косы нкой или повязкой тальным) эндопротезом (рис. 26.8).
типа «змейка» с небольшим валиком в Осложнения. Внутрисуставные пе­
подмышечной области в течение 1 мес. реломы проксимального конца плече­
Движения в пальцах и кисти больной вой кости наиболее часто осложняются
должен начинать сразу после травмы, посттравматическим деформирующим
в локтевом суставе — спустя неделю, артрозом плечевого сустава, а в неко­
в плечевом — через 2,5 — 3 нед после
торых случаях — аваскулярным остео­
травмы. некрозом. Избежать этих осложнений
При п е р е л о м а х с о с м е ш е ­
можно с помощ ью как можно более
н и е м можно выполнить ручную од­
ранней и точной репозиции костных
номоментную репозицию или нало­
отломков и надежной иммобилизации.
жить скелетное вытяжение за локте­
вой отросток. Тягу при этом осуществ­
ляют вертикально вверх через систему 26.2. Диафизарные переломы
блоков на «балканской раме». Вытяже­ плечевой кости плеча (1.2)
ние на отводящей ш ине Ц И ТО менее
эф фективно и к тому же грозит воз­ Анатомо-биомеханические особен­
никновением неблагоприятной абдук- ности. Тяга большого количества мышц
ционной деформации. П ри неудачной (дельтовидной, надостной, большой
репозиции показано оперативное ле­ грудной, двуглавой, трехглавой), при­
чение — остеосинтез с использовани­ крепляющихся в разных точках, при­
ем спиц, винтов или пластин. водит к значительному смещ ению ко­
П ри м н о г о ф р а г м е н т а р н ы х стных отломков, направление которо­
п е р е л о м а х головки ( СЗ) у лиц по­ го зависит от уровня перелома. У мес­

267
 Рис. 26.9. Смещение отломков плечевой кости при переломах диафиза на разных
уровнях под действием тяги мышц (а — в см. текст)
та перехода средней трети плечевой
кости в дистальную лучевой нерв про­
ходит в непосредственной близости к
кости и часто повреждается или сдав­
ливается при переломах этой локали­
зации.
Классификация. С огласно У К П
AO /A SIF, переломы диаф иза плече­
вой кости делятся на три типа:
• А — простые со спиральной (А1),
косой (А2) и поперечной (АЗ) л и н и ­
ями излома;
• В — клиновидные с нефрагмен-
тированным (В1 и В2) и фрагменти­
рованным (ВЗ) клином;
• С — сложные с одним или не­
сколькими промежуточными фрагмен­
тами.
Практически всегда отмечается сме­
щ ение отломков, зависящ ее от тяги
прикрепленны х к ним мыш ц. Если
линия перелома находится выше при­
крепления дельтовидной и большой
грудной мышц, центральный отломок
приводится, ротируется кнутри и сме­
щается вверх (рис. 26.9, а). При этом
возможно сдавление или повреждение
сосудисто-нервного пучка остры ми
концами дистального отломка. Если
линия перелома находится ниже при­
крепления большой грудной мышцы,
но выше прикрепления дельтовидной
мышцы ( н а д д е л ь т о в и д н ы й п е ­
р е л о м), то центральный отломок под
действием большой грудной мышцы
и ш ирочайш ей мы ш цы спины смещ а­
ется кзади и кнутри, а дистальны й
отломок под действием дельтовидной,
клю воплечевой и трехглавой мы ш ц
смещается вверх, кнаружи и частич­
но вперед (рис. 26.9, б). При переломе
плечевой кости ниже места прикреп­
лен ия дельтовидной мы ш цы ( п о д -
д е л ь т о в и д н ы й п е р е л о м ) цен­
тральный отломок под действием этой
мышцы отводится и смещается кнару­
жи и вверх, а дистальный под действи­
ем двуглавой, трехглавой и клювопле­
чевой мыш ц — кверху и частично кза­
ди (рис. 26.9, в).
Механизм травмы может быть пря­
мым (удар) или непрямым (падение на
область локтевого сустава или кисти).
Диагностика диафизарны х перело­
мов плечевой кости не представляет
трудностей ввиду наличия достовер­
ных признаков перелома (деформа­
ция, крепитация костных отломков,
патологическая подвижность). Ф унк­
ция плеча при этом грубо нарушена.
Радиологическая диагностика. Рент­
генографию проводят в двух стандар­
тных проекциях с захватом всей пле­
чевой кости и смежных суставов.
 Догоспитальная помощь. Обезболи­
вание проводят с пом ощ ью общ их
анальгетиков. Т ранспортная иммоби­
лизация обязательна и осуществляет­
ся с использованием отмоделирован-
ных лестничных ш ин от кисти до про­
тивоположного плечевого сустава. При
отсутствии ш ин возможна фиксация
верхней конечности к туловищу бин­
товой повязкой типа повязки Дезо (но
не косыночной, которая может при­
вести к усугублению деформации!).
Лечение. К о н с е р в а т и в н о е л е ­
ч е н и е . Основной проблемой при ле­
чении диафизарных переломов плеча Рис. 26.10. Скелетное вытяжение за
является не столько репозиция, сколь­ локтевой отросток на отводящей шине
ко удержание костных отломков. При ЦИТО
переломе плечевой кости в верхней по­
ловине репозиция производится трак- при этом возмож ны движ ения во всех
цией по оси с отведением и выведе­ суставах конечности), а также «вися­
нием дистального отломка кпереди. чей» повязки по Колдуэллу — от кисти
Иммобилизация может быть достигну­ до верхней трети плеча без захвата
та наложением гипсовой торакобрахи- плечевого сустава (рис. 26.11). Несмот­
алъной повязки или отводящей шины. ря на отсутствие абсолютно жесткой
Независимо от уровня перелома пле­ фиксации перелома, эти повязки (или
чо должно быть отведено на 90° и вы ­ их модификации) менее громоздки, не
ведено кпереди от фронтальной плос­ сковывают экскурсию грудной клетки
кости на 30—40°. При этом и централь­ и, безусловно, являю тся методом вы ­
ный, и периферический отломки на­ бора при консервативном лечении диа-
ходятся на одной плоскости.
Репозиция и иммобилизация пере­
лома может быть достигнута и мето­
дом скелетного вытяжения за локте­
вой отросток с силой тяги 4 —5 кг в
горизонтальном направлении на отво­
дящ ей ш ине (рис. 26.10) или в верти­
кальном направлении на балканской
раме.
Существуют также методики, ком ­
бинирующие вытяжение и гипсовую
внешнюю фиксацию. Вес верхней ко­
нечности при этом используется для
устранения смещ ения по длине, а гип­
совая повязка — для устранения сме­ а 6
щ ения по ш ирине. К таким методи­
кам можно отнести лечение с помо­ Рис. 26.11. Повязки:
щью укороченной циркулярной повязки а — укороченная («гильза»); б — «висячая» по
(от плечевого до локтевого сустава, Колдуэллу при лечении переломов диафиза плеча

269
 Рис. 26.12. Остеосинтез плече­
вой кости штифтом с верхним
и нижним блокированием
физарных переломов плеча у пожилых
больных, а такж е лиц, страдающих
тяжелыми соматическими заболева­
ниями или имеющими сопутствующее
повреждение грудной клетки.
Сращение переломов диафиза пле­
чевой кости происходит в течение 2 —
3 мес, все это время продолжается
им мобилизация.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Опе­
рация остеосинтеза показана как при
неудачных попытках закрытой репо­
зиции, так и с целью уменьшения сро­
ков внеш ней иммобилизации и огра­
ничения функции конечности. Тради­
ционно для остеосинтеза используют
как погружные фиксаторы {винты, пла­
стины), так и спицевые или стержне­
вые аппараты. В настоящее время наи­
более эф ф ективны м и комфортным
для пациента методом хирургическо­
го лечения является интрамедуллярный
остеосинтез штифтом с верхним и
ниж ним блокированием, к оторы й в
большинстве случаев выполняют без
обнажения лини и перелома. Этот ме­
тод позволяет отказаться от дополни­
тельной внеш ней иммобилизации и
уже через 4 — 5 сут после операции
пользоваться конечностью (рис. 26.12).
При сочетании перелома плечевой
кости и пареза лучевого нерва лече­
ние только оперативное. Операцию
выполняют по экстренным показани­
270
ям и начинают с выделения и реви­
зии лучевого нерва, затем проводят ос­
теосинтез, а при разрыве нерва — его
восстановление.
Осложнения. Из ранних осложнений
диафизарных переломов плеча следу­
ет отметить повреждение лучевого нер­
ва (сдавление, ушиб, перерастяжение,
разрыв), из поздних — ложные суста­
вы, парезы , вы званны е сдавлением
лучевого нерва костной мозолью или
рубцовыми тканями.
26.3. Переломы дистального
отдела плечевой кости (1.3)
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Д истальны й отдел плечевой
кости состоит из двух колонн, дисталь­
ные отделы которых образуют мыщел­
ки. Между мы щ елками находится ис­
тонченны й участок плечевой кости,
образованны й венечной и локтевой
ямками. Суставную поверхность внут­
реннего мыщ елка называют блоком,
а наружную — головчатым возвыше­
нием. Внесуставые участки мыщелков
называют надмыщелками. К внутрен­
нему надмыщелку крепятся сгибатели
предплечья, к наружному — разгиба­
тели. Непосредственная близость нервов
и плечевой артерии являются причи­
ной их возможных повреждений при
переломах дистального отдела плеча.
Классификация. Согласно УКП АО/
ASIF, перелом ы дистального ф раг­
мента плеча (1.3) разделяются на три
типа в зависим ости от особенностей
повреж дения м етаф иза и заинтере­
сованн ости суставной поверхности
(рис. 26.13): А (внесуставные перело­
мы), В (неполные внутрисуставные пе­
реломы с сохранением части сустав­
ной поверхности) и С (полные внут­
рисуставные переломы с разруш ени­
ем всей суставной поверхности). П е­
реломы каждого типа делятся на три
группы (табл. 26.3).
 Внесуставные метафизарные пере­
ломы типа А2 со смещ ением бывают
сгибательные (с углом, открытым кпе­
реди; дистальный отломок развернут
и смещен кпереди) и разгибательные
(с углом, открытым кзади; дисталь­
ны й отломок развернут и смещен кза­
ди и кнутри). Если фрагмент теряет
связь с остальными отломками, то под
действием трехглавой мыш цы он под­
нимается кверху.
Механизм травмы может быть как
прямым, т а к и непрямым. Разгибатель­
ные переломы возникаю т при паде­
нии на переразогнутую в локтевом
суставе руку. Сгибательный перелом
является результатом падения на со­
гнутую в локтевом суставе руку. Чаще
встречаются разгибательные переломы.
Внутрисуставные переломы мыщелков
возникают при падении на кисть вы­
тянутой и отведенной руки (наружный
мыщелок, тип В1) или приведенной
Рис. 26.13. Типы переломов дистального
руки (внутренний мыщелок, тип В2).
фрагмента плечевой кости по УКП
Переломы типа С возникают, как пра­
вило, при падении на локоть (локте­
вой отросток расщ епляет мыщелки и ность вокруг нижнего конца плечевой
внедряется между ними), а также зн а­ кости. При разгибательных переломах
чительны х травмирую щ их усилиях, предплечье каж ется укороченны м ,
например, при дорожно-транспортных сзади четко контурируется локтевой
авариях. отросток, над которым определяется
Диагностика. Гематома и отек час­ западение. В локтевой ямке пальпиру­
то маскируют деформацию. При в н е - ется дистальный конец центрального
с у с т а в н ы х п е р е л о м а х (типаА ) отломка. П ри сгибательном переломе
пальпаторно определяю т болезнен- предплечье кажется удлиненным, ось

Т а б л и ц а 26.3
Группы переломов дистального отдела плеча по УКП AO/ASIF
Тип перелома 1-я группа 2-я группа 3-я группа
А — внесуставные А1 — отрывные пере­ А2 — простые мета­ АЗ — оскольчатые
ломы мыщелков физарные метафизарные
В — неполные В1 — медиальные В2 — латеральные ВЗ — фронтальные
внутрисуставные сагиттальные сагиттальные
С— полные С1 — суставной прос­ С2 — суставной прос­ СЗ — суставной
внутрисуставные той, метафизарный той, метафизарный оскольчатый
простой оскольчатый

271
плеча отклонена кзади. Сзади над лок­
тевым отростком пальпируется дис­
тальный конец центрального отломка.
Надмыгцелковые переломы необходи­
мо дифференцировать от переднего и
заднего вывихов предплечья. Для вы­
вихов характерны вынужденное поло­
жение конечности, симптомы пружи­
нящ его соп роти влен и я, отсутствие
крепитации, наруш ение треугольни­
ка Гютера.
Обязательна проверка дистального
кровоснабж ения и иннервации в свя­
зи с возможностью повреждения со-
судисто-н ервного пучка. О собенно
опасны в этом плане разгибательные
переломы. Острый конец проксималь­
ного отломка может повредить плече­
вую артерию. Возможна и ее контузия,
приводящая к тромбозу. Таким же обра­
зом может быть поврежден и средин­
ный нерв. Лучевой нерв может быть
поврежден при смещ ении дистального
отломка кзади, локтевой — в случае
отклонения в сторону сгибания или
при ротации дистального отломка.
П ри в н у т р и с у с т а в н ы х п е ­
р е л о м а х костны й фрагмент смеща­
ется кверху и ротируется под действи­
ем мыщц, прикрепляю щ ихся к мы­
щелку (переломы типа В). Часто нару­
ш ен опознавательный признак М арк­
са — линия оси плечевой кости не пер­
пенди кулярн а л и н и и , проведенной
через мыщелки. Иногда определяют
крепитацию костных обломков, тре­
угольник Гютера становится асиммет­
ричным. Боли локализую тся в облас­
ти мыщ елка, резко усиливаю тся при
попытке ротационных движений пред­
плечья. При переломах типа С локте­
вой сустав резко увеличен в объеме,
особенно в поперечнике. П альпация
очень болезненна, активны е движ е­
ния в суставе невозм ож ны , при пас­
сивных определяется патологическая
подви ж н ость в боковы х н а п р а в ­
лениях.
272
Радиологическое исследование. Для
уточнения характера повреждения не­
обходима рентгенография в двух про­
екциях, однако выполнение рентгено­
граммы в прямой проекции затрудне­
но в связи с тем, что при разгибатель-
ном переломе невозможно разогнуть
руку в локтевом суставе. Иногда при­
ходится прибегать к сравнительным
рентгенограммам здорового локтево­
го сустава.
Догоспитальная помощь. Для транс­
портной иммобилизации используют
лестничные шины, при их отсутствии —
бинтовую повязку типа Дезо. Попыт­
ки устранения деформации без уста­
новления точного диагноза недопус­
тимы. Обезболивание — общими аналь­
гетиками.
Лечение. В н е с у с т а в н ы е н а д -
м ы щ е л к о в ы е п е р е л о м ы (т и п А).
Гипсовую повязку от основания паль­
цев до плечевого сустава наклады ва­
ют при надм ы щ елковы х переломах
(13-А2) без смещ ения: рука согнута в
локтевом суставе до 90— 100°, пред­
плечье в среднем полож ении между
пронацией и супинацией. Срок иммо­
билизации 3—4 нед. После снятия гип­
совой повязки начинаю т разработку
движений в локтевом суставе.
При смещении отломков необходи­
ма репозиц ия, которая может быть
достигнута одномоментно (закрытая
ручная репозиция), с помощью ске­
летного вытяжения или компрессион-
но-дистракционны х аппаратов.
Одномоментную ручную репозицию
проводят под наркозом или провод­
никовой анестезией. П ри разгибатель-
ных переломах осуществляют тракцию
по оси дистального отломка, смещ ая
нижний ф рагм ент кпереди и кнару­
жи. Не прекращ ая тяги по оси, пред­
плечье пронируют (для раслабления
пронаторов) и сгибают до угла 60 —
70°. Далее устраняют отклонение и ро­
тацию дистального отломка. К онеч-
 Рис. 26.14. Этапы одномоментной ручной репозиции надмыщелкового
разгибательного перелома плечевой кости:
1 — тракция; 2 — пронация; 3 — сгибание в локтевом суставе; 4 — манипуляции на дистальном
отломке для достижения окончательной репозиции

ность фиксируют в полож ении сгиба­ убеждаться в отсутствии перифериче­

ния в локтевом суставе, предплечье —
незначительной пронации (рис. 26.14).
П ри сгибательных переломах осу­
ществляют тракцию по оси плеча, раз­
гибая руку в локтевом суставе до угла
120— 130°. П ри этом врач фиксирует
плечо и смещает дистальный отломок
кзади и кнутри. В этом положении на­
кладывают гипсовую повязку н а 3 —
3,5 нед с последующей разработкой
движений в локтевом суставе.
Часто гипсовая повязка недостаточ­
на для удерж ания отломков. Жюде
предложил после ручной репозиции
чрескожно фиксировать нижний отло­
мок спицей с налож ением гипсовой
повязки на I мес, после чего удалить
спицу.
Метод скелетного вытяжения. Спи­
ца проводится за локтевой отросток.
Больного укладывают на спину, плечо
направляют вертикально вверх. В этом
направлении по оси плеча осуществля­
ют тягу через систему блоков, укреп­
ленных в балканской раме, предпле­
чье при этом уложено в специальном
гамаке. П ри необходимости осуществ­
ляют боковые тяги с помощ ью мяг­
ких петель (см. рис. 26.7) или допол­
нительно проведенных спиц. Во время
р е п о зи ц и и необходи м о все врем я
ских неврологических и сосудистых
расстройств и рентгенологически конт­
ролировать положение отломков. При
достигнутой репозиц ии через 3 нед
можно наложить торакобрахиальную
гипсовую повязку (предплечье в по­
ложении сгибания до 90° и умеренной
пронации, кисть в полож ении разги­
бания до 20°, плечо отведено до 60° и
согнуто до 30°). П осле затвердения
повязки спицу удаляют. С рок иммо­
билизации — до 1 мес с последую­
щей разработкой движ ений в локте­
вом суставе.
Оперативное лечение показано при
неудачной репозиции или вторичном
смещении отломков в гипсовой повяз­
ке. Отрывные переломы мыщелков (13-
А1) со смещением, как правило, нуж­
даются в оперативном вмешательстве.
При небольшом костном фрагменте его
удаляют, а прикрепленные к нему мыш­
цы и сухожилия подшивают трансос-
сально; более объемный фрагмент фик­
сируют на материнское ложе трансос-
сальны ми ш вами или спонгиозны м
винтом (рис. 26.15, а). Для остеосинте­
за переломов 13-А2 и 13-A3 наиболее
оптимальна моделируемая накостная
пластина (рис. 26.15, б). Возможна так­
же репозиция и фиксация с помощью

273

Рис. 26.15. Остеосинтез внесуставных
переломов плечевой кости (тип А):
а — спонгиозными шурупами; б — моделируе­
мой пластиной
компрессионно-дистракционных аппа­
ратов разных модификаций.
Неполные внутрисустав­
н ы е п е р е л о м ы ( т и п В). Гипсовую
повязку накладывают при переломах
без смещ ения на I мес. П ри наличии
смещ ения показана репозиция.
Рис. 26.16. Остеосинтез внутрисуставных
переломов дистального отдела плечевой
кости (тип С):
а — пластинами и шурупами; б — спицестерж­
невым аппаратом
ПА
Одномоментная ручная репозиция.
Осуществляют тракцию по оси за разо­
гнутое в локтевом суставе предплечье,
которое приводят при переломе на­
руж ного м ы щ елка (13-В 1) и отво­
дят при переломе внутреннего мыщел­
ка (13-В2). Давлением на отломок его
низводят и при сдавлении локтевого
сустава с боков прижимают к своему
ложу. Для надежности репонирован-
ный отломок можно чрескожно фик­
сировать спицами (одной или несколь­
кими). После репозиции накладывают
гипсовую повязку на такие же сроки,
как и при лечении переломов без сме­
шения.
Оперативное лечение показано при
безуспешной репозиции или вторич­
ном смещении отломков. Остеосинтез
выполняют спицами или спонгиозны­
ми винтами (чрескожно или после от­
крытой репозиции), моделируемыми
пластинами или (реже) компрессион-
но-дистракционными аппаратами.
Полные внутрисуставные
п е р е л о м ы ( т и п С). Суставная по­
верхность при таких переломах разру­
ш ена, и без ее точного восстановле­
ния не удастся добиться сохранения
функции сустава. Закрытая репозиция,
как правило, не удается. Методом вы­
бора является оперативное лечение.
Залог успеха — стабильный (обязатель­
но иметь возможность ранних движений
в локтевом суставе после операции!) по­
гружной остеосинтез при точном со­
поставлении костных фрагментов (осо­
бенно — суставной поверхности). Для
этого используются спицы, спонгиоз-
ные шурупы, моделируемые пласти­
ны и их комбинации (рис. 26.16, а). До­
статочно хорошей репозиции и ста­
бильной ф иксации удается добиться с
помощью спице-стержневых аппаратов
с ш арнирным соединением в области
локтевого сустава и спицами с упор­
ными площ адками для репозиции ко­
стных отломков (рис. 26.16, б).
 Осложнения. Изменение оси конеч­
ности, особенно в виде варусной де­
формации (cubitus varus), — результат
н едостаточной реп о зи ц и и костны х
отломков. Внутрисуставные переломы
дистального м етаэпи ф иза плечевой
кости сопровождаются значительным
отеком, сдавлением сосудисто-нер-
вных образований, что чревато разви­
тием иш емических наруш ений (кон­
трактуры Ф олькмана).
При внутрисуставных переломах,
особенно типа С, у взрослых даже при
идеальной репозиции часто остается
некоторое ограничение объема движе­
ний в локтевом суставе. Поэтому очень
важно начать раннюю разработку дви­
жений.
И з других ослож нений переломов
этой локализации отметим возникно­
вение гетеротопических оссификатов,
которые могут ограничить или полно­
стью блокировать движ ения в локте­
вом суставе. М ассаж и физиотерапев­
тическое лечение считаются одними
из причин этого осложнения.

Г л а в а 27
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Переломы костей предплечья со­ Прочной связью между близко рас­

ставляют от 11,5 до 30,5 % общего чис­ положенными костями объясняется и
ла закрытых повреждений и относят­ то, что перелом одной из них со сме­
ся к тяжелым и сложным переломам. щ ением под углом или по длине при­
Анатомо-биомеханические особен­ водит к перелому или вывиху другой.
ности. Сочленения лучевой и локтевой
костей, образующих предплечье, в ди­
стальном и проксим альном отделах
входят в состав соответственно луче­
запястного и локтевого суставов. На
п ротяж ени и эти к ости соеди н ен ы
межкостной мембраной, натяжением
к оторой обусловлено сближ аю щ ее
смещение костей при переломе диа-
физа, чего не бывает при переломах
диафизов других сегментов. Сложно­
сти устранения этой деформ ации час­
то являю тся причиной показаний к
оперативному лечению.

Рис. 27.1. Мышцы предплечья,

обусловливающие смещение отломков
при переломах на разных уровнях:
1 — двуглавая мышца плеча; 2 — короткий
супинатор; 3 и 4 — круглый и квадратный про-
наторы; уровни переломов костей предплечья
в верхней (I), средней (II), нижней (III) третях

275
 П ри перелом ах д и аф и за костей
предплечья вторичное смешение, обу­
словленное тягой мышц, зависит от
уровня повреждения (рис. 27.1). Сте­
пень проксимального смещ ения сло­
манного локтевого отростка зависит от
повреждения сухожильных волокон,
охватывающих локтевой отросток ди-
стальнее прикрепленной трехглавой
мышцы. Если это прочное соедини­
тельнотканное образование разруше­
но на уровне перелома, то под дей­
ствием трехглавой мы ш цы фрагмент
локтевого отростка смещается прокси­
мально на 5 мм и более, если не раз­
Переломы костей предплечья по УКП AO/ASIF
рушено — значительного смещения не
будет.
Кости предплечья участвуют в сги-
бательно-разш бательных движениях в
локтевом суставе, а также сгибатель-
но-разгибательных, боковых и рота­
ционных (пронационно-супинацион-
ных) движениях кисти. П ри лечении
переломов костей предплечья необхо­
димо обращать внимание на восста­
новление правильной длины и поло­
ж ения костей, вклю чая нормальное
искривление лучевой кости. Т ак как
крупные метаэпифизы костей пред­
плечья располож ены на противопо-
Т а б л и ц а 27.1

Сегмент Типы переломов 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Проксималь­ А — внесу­ А1 — изолиро­ А2 — изолиро­ АЗ — обеих костей
ный отдел — ставные ванный локте­ ванный лучевой
2.1 вой кости кости
В— внутрису­ В1 — изолиро­ В2 — изолиро­ ВЗ — внутрисустав­
ставные одной ванный лок­ ванный лучевой ный одной кости и
кости тевой кости кости внесуставный —
другой
С— внутрису­ С1 — простой С2 — простой СЗ —- оскольчатый
ставные обеих обеих костей одной кости и обеих костей
костей оскольчатый —
другой
Диафиз — А — простые А1 — локтевой А2 — лучевой АЗ — обеих костей
2.2 кости кости
В — клино­ В1 — локтевой В2 — лучевой ВЗ — обеих костей
видные кости кости
С— сложные* С1 — локтевой С2 — лучевой СЗ — обеих костей
кости кости
Дистальный А — внесу­ А1 — локтевой А2 — лучевой АЗ — оскольчатый
отдел — 2.3 ставные кости кости
В — неполные В1 — сагитталь­ В2 — тыльного ВЗ — ладонного
внутрисустав­ ный лучевой края лучевой края лучевой кости
ные кости кости
С— полные С1 — внутрису­ С2 — внутрисустав­ СЗ — внутрисустав­
внутрисуставн­ ставный прос­ ный простой + ме- ный оскольчатый
ые той + метаэпифи- таэпифизарный
зарный простой оскольчатый

* Другая кость или интактна, или сломана.

276

ложных концах, площадь их соприкос­
новения в лучепястном и локтевом
суставах разная.
П роксимальны й эп иф из локтевой
кости с выступаю щ им сзади локте­
вым, а спереди венечным отростком
ш ироко охватывает сочленяю щ ийся с
ним блок плечевой кости. Ш ирокий
дистальный эп иф из лучевой кости за-
Рис. 27.2. Типы переломов
костей предплечья
по УКП
нимает основную площ адь сочлене­
ния предплечья в лучезапястном су­
ставе.
Классификация. По УКП A O /A SIF
выделяют переломы проксимального
отдела костей предплечья, диафиза и
дистального отдела; повреждения каж­
дого сегмента разделяют на три типа
(табл. 27.1, рис. 27.2).
27.1. Переломы проксимального
отдела костей предплечья (21)
27.1.1. Переломы локтевого
отростка
Классификация. Перелом локтево­
го отростка с поперечной или косо­
поперечной линией может пройти на
любом уровне: на середине полулун­
ной вы резки, у осн ован и я, реже в
области верхушки. В преобладающем
большинстве случаев перелом локте­
вого отростка является внутрисустав­
ным (21 — В 1) — п р о с т ы м или ос -
к о л ь ч а т ы м . Важно выделять перело­
мы без см ещ ения и переломы с про­
кси м альн ы м с м е щ е н и е м б о л е е
5 мм (такое смещ ение свидетельству­
ет о разрыве сухожильных волокон над
местом перелома, что определяет ле­
чебную тактику).
М еханизм повреждения чащ е —
прямой удар, реже — резкое сокра­
щ ение трехглавой мы ш цы плеча.
Диагностика. При осмотре локтево­
го сустава определяется припухлость.
Контуры задней поверхности сустава
сглажены. Часто рука находится в вы­
нужденном положении: она вы прям­
лена, свисает, фиксирована к тулови­
щу здоровой рукой. Пассивные движе­
ния в локтевом суставе сохранены, но
болезненны. Активное сгибание в лок­
тевом суставе возможно, активное раз­
гибание предплечья при переломе со
смещ ением (разрыв сухожилия трех­
главой мышцы) невозможно. Для про­
верки возможности активного разги­
бания предплечья руку отводят в сто­
рону до горизонтальной линии, пред­
плечье сгибают в локтевом суставе до
90° и производят легкую внутреннюю
ротацию плеча. И з такого положения
больной пытается активно разогнуть
предплечье, п реодолевая при этом
силу его тяжести. В области локтевого
отростка пальпация вызывает болез­
ненность, а давление — резкую боль.
При переломе со смещ ением пальпа-
торно можно определить щель или за­
падение между отломками.
Вершина локтевого отростка рас­
положена выше линии, соединяющ ей
надмыщелки плеча. Треугольник Гю-
тера перестает быть равносторонним:
боковые стороны становятся меньше
основания.
При переломах локтевого отростка,
особенно многооскольчатых, возмож­
но повреждение локтевого нерва. Это
необходимо учитывать при обследова­
нии больного.
Радиологическое исследование. Для
подтверждения диагноза достаточна
рентгенография в двух проекциях. Н аи­
более информативна боковая проек­
ция, вы полняемая в полож ении сги­
бания в локтевом суставе до 90°.
Догоспитальная помощь. Необходи­
ма иммобилизация косыночной повяз­
кой или транспортной ш иной от верх­
ней трети плеча до пальцев кисти.
Обезболивание — общие анальгетики.
Лечение. К о н с е р в а т и в н о е л е ­
ч е н и е прим еняю т при переломах
локтевого отростка без смещ ения или
с небольш им (до 2 — 3 мм) диастазом.
Н аклады ваю т гипсовую повязку от
верхней трети плеча до пястно-фалан­
говых суставов на 3 — 4 нед в среднем
положении между пронацией и супи­
нацией и в положении сгибания пред­
плечья в локтевом суставе под углом
90— 110°. Со 2-го дня назначают Л Ф К
для пальцев кисти, а с 3-го — для
плечевого сустава. Затем повязку пе­
реводят в съемную на 7 — 10 сут с раз­
работкой движ ений в локтевом суста­
ве. Движения восстанавливаются в пол­
ном объеме, как правило, через 1,5 —
2 мес.
Если на рентгенограмме в согну­
том положении локтя выявляют диас­
таз между отломками большей степе­
ни (до 5 мм), исчезающий при разо­
гнутом положении, руку фиксируют
гипсовой повязкой в положении раз­
гибания предплечья сроком на 4 —6
нед. Такой метод лечения менее ком­
фортен для больного и чреват ослож­
нениями: при раннем начале движе­
ний в локтевом суставе может насту­
пить смещ ение костного отломка, а
при позднем — стойкое ограничение
подвижности в суставе. Поэтому более
оптимальным методом лечения при ус­
траняю щ емся диастазе до 5 мм явля­
ется операция остеосинтеза.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . При
переломе локтевого отростка с расхож­
дением отломков 5 мм и более пока­
Рис. 27.3. Остеосинтез локтевого отростка
зано оперативное лечение: производят 8-образной проволочной петлей
остеосинтез либо удаляют раздроблен­ по Веберу
ный отросток (до 1/ 3 его величины).
П ри сочетании перелома локтевого бодные концы спиц загибают над про­
отростка с передним вывихом пред­ волокой и погружают в кость. Такой
плечья нельзя удалять локтевой отро­ остеосинтез называют динамическим.
сток даже в случаях его многоосколь- Проволочная петля создает усилие
чатого повреждения, так как это мо­ на внеш ний кортикальный слой от­
жет привести к рецидивам вывиха. р о с тк а , а н а п р я ж е н и е трехгл авой
мышцы обеспечивает напряж ение на
Обязательным при всех вариан­
внутрен ний, о бращ ен н ы й в сустав
тах операции при переломах локте­
кортикальный слой. После операции
вого отростка является восстановле­
динамического остеосинтеза восьми­
ние сухожильного растяжения трех­
образной петлей мож но или совсем
главой мышцы плеча, без чего не
отказаться от дополнительной внеш ­
может быть полностью восстановле­
ней иммобилизации конечности или
но активное разгибание в локтевом
ограничить ее острым периодом в 5 —
суставе.
10 сут после операции для лучшего
После операции конечность ф и к­ заживления операционной раны. При
сируют в полож ении сгибания пред­ косом переломе локтевого отростка
плечья до 90— 110° с помощью гип­ можно дополнительно использовать стя­
совой повязки или ортеза. гивающий шуруп, проведенный пер­
П ри простом (без осколков) пере­ пендикулярно к лини и излома.
ломе наиболее целесообразно провес­ П ри оскольчатых переломах, когда
ти остеосинтез восъмиобразной стяги­ не удается провести направляю щ ие
вающей проволочной петлей по Веберу спицы, в зависимости от характера и
(рис. 27.3). Для этого из отломка в лок­ количества промежуточных фрагмен­
тевую кость вводятся параллельные тов можно провести остеосинтез восъ­
спицы. Через локтевую кость и над сво­ миобразной петлей или желобоватой
бодны м и к он ц ам и сп и ц 8-образно пластиной с винтами. В последнем слу­
проводят проволочную петлю. Закру­ чае операция заканчивается иммоби­
чивают петлю, стягивая отломки. Сво- лизацией конечности гипсовой лонге-

279
той с согнутым под прям ы м углом
предплечьем. Л Ф К проводят с первого
дня после операции. Консолидация от­
ломков наступает в течение 4 — 6 нед.
Распространенные ранее методики
операции одним стягивающим винтом
или лавсановыми кисетны ми швами
недостаточно стабильны для ранних
движений в суставе, требуют длитель­
ной внеш ней иммобилизации в пос­
леоперационном периоде и поэтому
применяются редко.
27.1.2. Переломы венечного
отростка локтевой кости
Перелом венечного отростка л ок­
тевой кости встречается сравнитель­
но редко и составляет около 1 % всех
переломов предплечья.
Механизм повреждения — падение
на согнутый локтевой сустав.
Диагностика. П ри осмотре опреде­
ляется припухлость, а позже — и кро­
воподтек на передней поверхности
локтевого сустава. Контуры локтевой
ямки сглажены. М аксимальное сгиба­
ние предплечья ограничено из-за рез­
ких болей, пронация и супинация не
нарушены. В области венечного отро­
стка (внутренняя половина локтевой
ямки) пальпация выявляет локальную
болезненность. П ри смещ ении в по­
лость сустава отломок (обычно неболь­
шой) венечного отростка может да­
вать клинику «блокады» и резкого огра­
ничения сгибания предплечья.
Радиологическое исследование. Для
определения окончательного диагно­
за, помимо рентгенограмм в двух стан­
дартных проекциях, обычно необхо­
дима дополнительная рентгенограмма
в косой (3/ 4) проекции, в неясных слу­
чаях — компью терная томография.
Догоспитальная помощь. Даже не­
большой костный фрагмент, сместив­
шись в полость сустава, может привес­
ти к грубым нарушениям его функции.
280
Поэтому при подозрении на перелом
венечного отростка проводят иммоби­
лизацию косы ночной повязкой или
транспортной ш иной и направляю т
пострадавшего в стационар для прове­
дения детального обследования.
Лечение. Перелом венечного отро­
стка без смещ ения лечат консерватив­
но. Н а руку, согнутую в локтевом сус­
таве под углом 9 0 — 100°, накладыва­
ют гипсовую лонгету от верхней тре­
ти плеча до пястно-фаланговых суста­
вов. Предплечью придается среднее
между супинацией и пронацией по­
ложение. Иммобилизацию проводят в
течение 3 — 4 нед, трудоспособность
восстанавливается через 5 — 6 нед.
В случаях ущ емления в полости су­
става или значительного смещ ения
фрагментов венечного отростка пока­
зана операция: мелкие отломки, ме­
шающие движению в суставе, удаля­
ют, а крупные подшивают к ложу или
фиксируют винтами с последующей
иммобилизацией гипсовой повязкой
на 3 —4 нед. Трудоспособность восста­
навливается через 6 — 8 нед.
27.1.3. Переломы головки и шейки
лучевой кости
Классификация. По У К П AO /A SIF
переломы ш ейки лучевой кости отно­
сят к группе 21-А2.2 (простой) или
21-А2.3 (оскольчатый), а головки — к
группе 21-В2. Различают переломы го­
ловки лучевой кости без смещ ения, ее
краевые переломы с незначительным
(не более 1 мм) и значительным сме­
щением, а также оскольчатые пере­
ломы со смещением.
Механизм повреждения — непрямой
(падение на вытянутую руку, вслед­
ствие чего головка лучевой кости с
большой силой ударяется о головча­
тое возвышение плеча).
Диагностика. При осмотре локтевой
ям ки определяется припухлость, бо­
лее выраж енная над проекцией пле-
челучевого сочленения. При пальпации
выявляют локальную болезненность,
усиливающуюся при движении. Актив­
ные движения ограничены и болезнен­
ны (наиболее ограничено разгибание,
особенно болезненна ротация пред­
плечья кнаружи). Головка лучевой ко­
сти не участвует в пронации и супи­
нации. Нагрузка по оси этой кости бо­
лезненна.
Радиологическая диагностика. Рент­
генограф ия в двух проекциях обы ч­
но достаточна для уточнения ди а­
гноза.
Лечение. П ри переломах головки и
ш ейки лучевой кости без смещ ения
или с небольшим смещ ением и накло­
ном головки до 20' лечение консерва­
тивное — на 2 — 3 нед накладывают
гипсовую лонгету от пястно-фаланго­
вых сочленений до середины плеча в
положении сгибания в локтевом су­
ставе до 9 0— 100° и среднем между су­
пинацией и пронацией полож ении.
Трудоспособность восстанавливается
через 6 — 8 нед.
При переломах ш ейки со смещ ени­
ем и наклоном головки более 20° по­
казана репозиция. В случае неудавшей-
ся закрытой репозиции отломков по­
казана операция: открытое вправление
головки лучевой кости, трансартику-
лярная ф иксация спицей и внеш няя
иммобилизация в течение 2 — 3 нед.
Если конгруэнтность суставных поверх­
ностей восстановить не удалось (не
вправляется головка лучевой кости,
перелом многооскольчатый, произош ­
ла импрессия головки), головку луче­
вой кости или ее фрагменты удаляют.
Перелом более ' / 3 суставной части го­

Т а б л и ц а 27.2
Алгоритм диагностики переломов проксимального отдела предплечья
Перелом
Признаки локтевого отростка венечного головки, шейки
без смещения | со смещением отростка лучевой кости
Механизм травмы Прямой или резкое напряже­ Падение на со­ Падение на вы­
ние трехглавой мышцы гнутый локоть прямленную
руку
Максимальная Область локтевого отростка Локтевая ямка Локтевая ямка
припухлость снутри снаружи
Максимальная бо­ Локтевого отростка Область венеч­ Головка лучевой
лезненность при ного отростка кости
пальпации
Максимальная боль Разгибание Максимальное Пронация
при движении сгибание
Активное разгиба­ Болезненно Отсутствует Болезненно Болезненно
ние с отягощением
Западение между — + — —
отломками
Деформация тре­ — + — —
угольника Гютера
Наиболее информа­ Боковая Боковая и 3/ 4 Прямая,
тивная проекция боковая
рентгенографии

281
ловки со смещ ением также является
показанием к ее удалению. После опе­
рации на 10— 15 сут накладывают гип­
совую лонгету в положении, среднем
между супинацией и пронацией пред­
плечья, при сгибании в локтевом сус­
таве до 90°. Затем начинаю т постепен­
ную разработку движ ений в суставе.
Трудоспособность восстанавливается
через 1,5— 2 мес.
Осложнения. П ри переломах голов­
ки лучевой кости нарушается ее кро­
воснабжение, и при отсутствии адек­
ватной репозиции и иммобилизации
может развиться асептический некроз.
В то же время длительная иммобили­
зация локтевого сустава приводит к
стойким контрактурам.
При лечении переломов прокси­
мального отдела костей предплечья
следует избегать тепловых процедур,
ф орсированны х насильственны х
движений и массажа области локте­
вого сустава, так как все это способ­
ствует развитию параартикулярных
оссификатов и контрактур.
Алгоритм диагностики переломов
проксимального отдела костей пред­
плечья представлен в табл. 27.2, алго­
ритм лечения — на рис. 27.4.

Перелом локтевого Перелом венечного Перелом головки и шейки

отростка отростка лучевой кости

Без сме­ Со сме­ Без сме­ Со сме­ Без сме­ Со сме­

щения щением щения щением щения щением

Без иммо­ Иммобилизация гипсовой повязкой от верхней Без иммо­

билизации трети плеча при согнутом до 90° предплечье билизации

ЛФК, ФТЛ (исключить тепловые процедуры, форсированную мобилизацию и массаж сустава)

Рис. 27.4. Алгоритм лечения переломов проксимального отдела костей предплечья

 27.2. Переломы диафизов
костей предплечья (22)
27.2.1. Изолированные переломы
диафиза локтевой кости
Классификация. И золи рован н ы й
перелом локтевой кости может про­
изойти на любом уровне, но чаще воз­
никает в ее дистальном отделе. Разли­
чают простые (А1), клиновидные (В1)
и сложные (С 1.1) переломы. П ри изо­
лированном переломе локтевой кости
возможно смещ ение отломков, чаще
всего по ш ирине. В связи с ш инирую­
щим действием неповрежденной лу­
чевой кости смещ ения отломков по
длине не наблюдается.
Механизм травмы чаще всего п ря­
мой — кость ломается в зоне прило­
жения силы (удара).
Диагностика. П ри осмотре области
перелома обнаруживают деформацию
и припухлость мягких тканей. П ри
пальпации определяют локальную бо­
лезненность в области перелома, н а­
руш ени е н е п р е р ы в н о сти л октевой
кости, патологическую подвижность и
крепитацию отломков. Нагрузка по оси
предплечья болезненна в области пе­
релома. Сближающая нагрузка на кос­
ти предплечья (сдавление с боков)
приводит к усилению болей в месте
перелома. Активные движения сгиба­
ния и разгибания в локтевом суставе,
прон аци я и супинаци я предплечья
возможны в небольших объемах.
Радиологическое исследование. Рент­
генограммы в двух стандартных про­
екциях с захватом лучезапястного и
локтевого суставов позволяют уточнить
клинический диагноз, определить ха­
рактер перелома, смещ ение отломков
и исклю чить повреж дение лучевой
кости, включая смеш ение ее головки.
Догоспитальная помощь заключает­
ся в иммобилизации верхней конеч­
ности от верхней трети плеча до паль­
цев кисти в полож ении сгибания в
локтевом суставе, общ ей анальгети-
ческой терапии.
Лечение. При изолированном пере­
ломе диафиза локтевой кости без сме­
щ ения или со смеш ением отломков не
более чем на половину диаметра кос­
ти накладывают гипсовую повязку от
основания пальцев до верхней трети
плеча. Предплечье, согнутое в локте­
вом суставе до 90°, фиксируют в по­
ложении, среднем между пронацией
и супинацией. Иммобилизацию про­
водят в течение 10— 12 нед.
В случаях перелома диафиза локте­
вой кости со смещением отломков под
углом кпереди и кнутри (в сторону
лучевой кости), необходимо проводить
тщ ательную репозиц ию . Смещ ение
отломков мож но устранить посред­
ством ручной репозиц ии, но лучше
воспользоваться для этого тракцион-
ным аппаратом (рис. 27.5). После репо­
зиции накладывают гипсовую повязку
от пястно-фаланговых суставов до верх­
ней трети плеча.
Рис. 27.5. Закрытая репозиция при
переломе костей предплечья с помощью
тракционного аппарата
283
 В настоящ ее время больш инство
травматологов отказывается от закры­
той репозиции изолированных пере­
ломов локтевой кости со значитель­
ным смещ ением в пользу оперативно­
го лечения, что позволяет достигнуть
более точной репозиции и надежной
фиксации костных отломков. П роиз­
водят накостны й остеосинтез пласти­
ной или внутрикостный остеосинтез
ш тифтом. И мм обилизацию конечно­
сти продолжают 12— 14 нед, трудоспо­
собность восстанавливается через 16—
18 нед.
27.2.2. Изолированные переломы
диафиза лучевой кости
Классификация. Л ини я перелома
чаще всего располагается поперечно.
Перелом лучевой кости может лока­
лизоваться на любом уровне, но наи­
более частая локализация — на гра­
нице нижней и средней трети пред­
плечья. Различают простые (А2), кли­
новидные (В2) и сложные (С2.1) пе­
реломы. Смещ ение отломков зависит
от уровня перелома и действия при­
крепляющ ихся мышц.
Механизм травмы, как и при изо­
лированном переломе локтевой кос­
ти, чаще всего прямой — кость лома­
ется в зоне прилож ения силы (удара).
Диагностика. Лучевая кость распо­
ложена глубже локтевой, поэтому при
неповрежденной локтевой кости изо­
лированны й перелом лучевой кости
нередко трудно распознать. При осмот­
ре области перелома обнаруживают
деформацию вследствие смещ ения от­
л ом ков и припухлости мягких тканей.
При пальпации определяют локальную
болезненность в области перелома,
усиливающуюся при надавливании. На­
грузка по оси предплечья болезненна
в области перелома. Сближающая на­
грузка на кости предплечья также при­
водит к усилению болей в месте пере­
лома. Для перелома диаф иза лучевой
кости характерно отсутствие активных
пронационных и супинационных дви­
жений предплечья. Пассивные ротаци­
онны е дви ж ен и я предплечья резко
болезненны. Головка лучевой кости
при этом может оставаться неподвиж­
ной.
Радиологическое исследование. Для
уточнения диагноза достаточна рент­
генография в двух стандартных п ро­
екциях с захватом локтевого или лу­
чезапястного сустава в зависимости от
уровня перелома.
Догоспитальная помощь заключает­
ся в иммобилизации верхней конеч­
ности от верхней трети плеча до паль­
цев кисти в полож ении сгибания в
локтевом суставе, общ ей анальгети-
ческой терапии.
Лечение. При изолированных пере­
ломах без смещ ения отломков лечение
консервативное в гипсовой повязке от
верхней трети плеча до пальцев при
сгибании предплечья на 90°. П ри пе­
реломах нижней трети диафиза повяз­
ку можно накладывать от нижней тре­
ти плеча. П оложение предплечья за­
висит от уровня перелома: при пере­
ломе диафиза в верхней трети пред­
плечье фиксируют в нейтральном по­
ложении, при переломе ниж ней тре­
ти — в положении пронации. И м м о­
билизацию осуществляют на 8 — 10 нед.
В иммобилизационный и постиммоби-
л и за ц и о н н ы й п е р и о д ы н азн ачаю т
Л Ф К и ФТЛ. Трудоспособность восста­
навливается через 10— 12 нед.
П ри переломе со смещ ением на
п о п ер еч н и к к о сти и более м ож но
предпринять попытку закрытой репо­
зиции с последующим консерватив­
ным лечением. Однако из-за трудно­
стей репозиции и удержания отлом­
ков большинство травматологов в по­
добных случаях предпочитает опера­
тивное лечение. Чащ е всего прибега­
ют к накостному остеосинтезу луче­
вой кости пластиной. Дальнейшее ве­ тиков. Ввиду нестабильности перело­
дение больных такое же, как и при ма, опасности повреждения смещ аю­
консервативном лечении. щ имися костными отломками мягких
тканей (кожи, сосудов, нервов, сухо­
27.2.3. Переломы обеих костей жилий) транспортные ш ины наклады­
предплечья вают с трех сторон предплечья. При
наличии грубой деф орм ации перед
Д и а ф и зар н ы е п ерел ом ы костей наложением ш ин проводят осторож­
предплечья составляют 53 % всех п е­ ную плавную тракцию по оси пред­
реломов костей верхних конечностей. плечья.
Классификация. Различают простые Лечение. К о н с е р в а т и в н о е л е ­
(АЗ), клиновидны е (ВЗ) и сложные ч е н и е можно предпринять при пе­
(C l.l, С1.2, С2.1, С2.2, СЗ) перело­ реломе обеих костей предплечья без
мы. Смешение происходит в несколь­ см ещ ен и я отлом ков: наклады ваю т
ких плоскостях, включая ротационное. л о н г е т н о -ц и р к у л я р н у ю р азрезн ую
В отличие от переломов другой лока­ гипсовую повязку от головок пястных
лизации для диафизарных переломов костей до середины плеча при согну-
обеих костей предплечья характерно
сближение отломков лучевой и лок­
тевой костей, обусловленное натяже­
нием межкостной мембраны.
Механизм повреждения может быть
как прямым, так и непрямым.
Диагностика. Больной придает руке
щ адящ ее полож ение: пострадавш ая
рука фиксирована к туловищу здоро­
вой рукой. Степень деформации опре­
деляется характером и степенью сме­
щ ения отломков. П ри смещ ении по­
врежденное предплечье укорочено. При
пальпации определяют болезненность
на всем протяжении предплечья, рез­
ко усиливающуюся в области перело­
ма. Боль появляется при осевой нагруз­
ке и при сжатии предплечья вдали от
перелома (сближающая нагрузка на лу­
чевую и локтевую кости), отмечается
подвижность отломков в области пе­
релома, возможна их крепитация. Фун­
кция предплечья резко нарушена.
Радиологическое исследование. Окон­
чательный диагноз ставят на основа­
нии рентгенограмм в двух стандарт­
ных проекциях с захватом смежных б
суставов. Рис. 27.6. Остеосинтез диафизарных
Догоспитальная помощь. Болевой переломов костей предплечья:
синдром достаточно выражен, поэто­ а — пластинами; б — штифтами; в — аппаратом
му обязательно применение анальге­ внеочаговой фиксации

285
том локтевом суставе до прямого угла. лечении диафизарных переломов к ос­
К исть устанавливаю т в полож ении тей предплечья со смещ ением отлом­
тыльного сгибания под углом 25 — 35°. ков нередко представляет больш ие
Со 2 —3-го дня производят активные трудности, поэтому повторных попы­
движ ения пальцев и в плечевом су­ ток при неудачной репозиции не пред­
ставе. Срок иммобилизации 8 — 10 нед, принимают.
после чего назначаю т дозированные Общепринятым является придание
движения в локтевом суставе и физио­ конечности определенного положения
терапевтические процедуры. Трудоспо­ в зависимости от уровня перелома: при
собность восстанавливается через 10— переломе в верхней трети (выше при ­
12 нед. Следует помнить о возможном крепления круглого пронатора) пред­
вторичном смеш ении костных отлом­ плечье следует установить в положе­
ков в гипсовой повязке, ввиду чего нии максимальной супинации (такая
обязательно проводят этапны й рент­ установка сближает отломки лучевой
генологический контроль. кости). П ри переломе в средней трети
П ри смещ ении костных отломков дистальный отдел предплечья и кисть
репозицию выполняют ручным спосо­ устанавливают в полож ении полупро-
бом или с помощ ью специального ди- нации, а при переломе в ниж ней тре­
стракционного аппарата. Репозиция, а ти вправление осуществляют в поло­
тем более длительное удержание от­ жении пронации с последующим пе­
ломков в правильном положении при реводом дистального отдела и кисти в
Т а б л и ц а 27.3
Диагностика переломов диафизов костей предплечья
Изолированный Перелом диафизов
Изол ированный обеих костей
Признаки перелом локтевой
перелом лучевой кости предплечья
кости
Механизм травмы Чаще прямой Чаще прямой Прямой и непрямой
Максимальная Над зоной перелома Над зоной перелома В зоне переломов
припухлость локтевой кости лучевой кости
Максимальная Над локтевой костью Над лучевой костью Над переломами
болезненность в зоне перелома в зоне перелома обеих костей
Деформация Нарушение непре­ Выражена нерезко При смещении рез­
рывности ребра ко выражена, укоро­
локтевой кости чение предплечья
Подвижность Умеренная в Умеренная в Выраженная
отломков локтевой кости лучевой кости
Усиление боли в В локтевой кости В лучевой кости Резко выражена на
месте перелома при уровне переломов
осевой и сближаю­
щей нагрузках
Движения Ограничены из-за Активная пронация Резко ограничены и
предплечья болей и супинация отсутст­ болезненны
вуют, пассивная
резко болезненна
Информативные В двух стандартных проекциях с захватом смежных суставов
рентгенограммы

Я86
полупронационное положение. После
наложения гипсовой повязки обяза­
тельно контрольное рентгенологиче­
ское исследование. И ммобилизацию
продолжают 10— 12 нед. После снятия
гипсовой повязки назначаю т ф изио­
терапию и Л Ф К . Трудоспособность
восстанавливается через 12 — 14 нед.
Однако в большинстве случаев диафи­
зарных переломов предплечья не уда­
ется устранить все виды смещения или
предупредить вторичное угловое сме­
Рис. 27.7. Алгоритм лечения переломов диафизов костей предплечья
щ ение, обусловленное сближ ением
отломков лучевой и локтевой костей.
П оказанием к о п е р а т и в н о м у
л е ч е н и ю диафизарны х переломов
обеих костей предплечья являются ин­
терпозиция мягких тканей, смещение
отломков более чем на половину диа­
метра кости, вторичное и угловое сме­
щ ение отломков. Ф иксация отломков
костей предплечья может быть достиг­
нута посредством накостного, внутри-
костного или чрескостного остеосин­
287
теза пластинами, ш тифтами, винта­
ми, аппаратами внеш ней ф иксации и
т.д. (рис. 27.6). Анатомически обосно­
ванно сочетать интрамедуллярный ос­
теосинтез локтевой кости стержнем с
экстрам ед ул лярн ы м остеоси нтезом
лучевой кости компрессирующей пла­
стиной. Однако более стабильной фик­
сации, предупреждения ротационных
смещ ений отломков достигают остео­
синтезом обеих костей пластинами.
После операции погружного остео­
синтеза на руку, согнутую в локтевом
суставе под углом 90°, накладывают
гипсовую лонгету от пястно-фаланго-
вых сочленений до верхней трети пле­
ча. Иммобилизацию продолжают 10—
12 нед. Этот срок в связи с замедлен­
ной консолидацией может быть уве­
личен. Через 4 —6 нед гипсовую повяз­
ку с локтевого сустава можно снять,
обеспечив возможность дозированной
разработки движений. При остеосинтезе
аппаратами внешней фиксации иммо­
билизацию гипсовой повязкой не про­
водят. Трудоспособность восстанавли­
вается через 14— 18 нед.
Алгоритм диагностики переломов
диафизов костей предплечья представ­
лен в табл. 27.3, алгоритм лечения —
на рис. 27.7.
Осложнения. При переломах диафи­
зов обеих костей предплечья возника­
ет значительная патологическая под­
вижность, что создает угрозу повреж­
дения мягких тканей (сосудов, нервов,
кожных покровов) острыми костными
отломками. Поэтому иммобилизация
таких повреждений должна быть пол­
ноценной, а закрытые манипуляции —
весьма аккуратными. Даже при дос­
тигнутой хорошей закрытой репозиции
костных отломков весьма вероятно их
вторичное смещение в гипсовой повяз­
ке. Замедленная консолидация и несра-
щение переломов встречаются чаще,
чем при лечении переломов диафизов
костей других сегментов.
27.3.Переломовывихи костей
предплечья
Под переломовывихами костей пред­
плечья понимают перелом диафиза од­
ной кости и вывих головки другой кос­
ти. Перелом локтевой кости с вывихом
головки_луцевой_называют переломовы-
в и х о г у ( Монтеджи,’
1перелом лучевой ко­
сти с вывихом головки локтевой — пе-
реломовывихом Галеацци. В литературе
эти переломовывихи часто называют
переломом Монтеджи и п ерел о м ом(Га-
лсаццидрпуская слово «вывих».
27.3.1. Переломовывихи Монтеджи
Классификация. По У К П A O /A SIF
переломовывих М онтеджи шифрует­
ся как 22-А1.3 (с простым переломом
локтевой кости) и 2 2 -В 1.3 (с клино­
видным переломом). По характеру сме­
щ ения дистального отломка лучевой
кости различаю т разги бательны й и
сгибательный переломовывихи М он­
теджи. При этом ориентируются на
положение дистального отломка лок­
тевой кости (рис. 27.8, а, б).
При с г и б а т е л ь н о м п е р е л о -
м е между фрагментами локтевой ко­
сти образуется угол, открытый кпере­
ди (в ладонную сторону) — дисталь­
ный отломок «сгибается» по отнош е­
нию к проксимальному. Лучевая кость
смещ ается вместе с дистальны м от­
ломком локтевой кости, разрывая при
этом кольцевидную связку и вывихи­
ваясь кзади (в тыльную сторону).
При р а з г и б а т е л ь н о м п е р е ­
л о м е , наоборот, угол между отлом­
ками локтевой кости откры т кзади (в
тыльную сторону): дистальны й фраг­
мент «разгибается» по отнош ению к
проксимальному, увлекая за собой лу­
чевую кость, головка которой выви-
хается кпереди (в ладонную сторону).
В подавляющем большинстве случаев
встречается разгибательны й перелом.
 Механизм травмы. Перелом М он-
теджи обычно возникает при ударе по
предплечью, защ ищ аю щ ему лицо —
так называемый «парирующий» меха­
низм (рис. 27.8, в), при этом возника­
ет разгибательны й перелом . Кроме
того, переломовывих М онтеджи м о­
жет произойти при падении с опорой
на руку, ударе предплечьем и т. п.
Диагностика. Отмечается боль в об­
ласти перелома локтевой кости и в
локтевом суставе. Локтевой сустав оте­
чен, его пальпация позволяет опре­
делить вывихнутую кзади головку лу­
чевой кости при сгибательном пере­
ломе.
П ри разгибательном переломе при
пальпации локтевого сустава головка
лучевой кости определяется в области
локтевой ямки в виде выбухания. Пред­
плечье деформировано, укорочено. На
тыле определяют углообразно высту­
пающие фрагменты кости в месте сги­
бательного перелома или западение
при разгибательном переломе. Функция
ограничена из-за болей. П ри разгиба­
тельном переломе больше, чем при
сгибательном, ограничено сгибание
предплечья.
Симптом пружинящего сопротивле­
ния, характерный для вывихов, камуф­
лируется за счет движений между от­
ломками локтевой кости.
П ри пассивных движениях, осевой
и сближ аю щ ей нагрузках на кости
предплечья усиливаются боли в месте
перелома и в локтевом суставе.
Радиологическое исследование.
Окончательный диагноз устанавлива­
ют после рентгенографии в двух стан­
дартных проекциях с захватом локте­
вого сустава. Это позволяет подтвер­
дить наличие не только перелома, но
и вывиха головки лучевой кости.
При переломе локтевой кости
рентгенограммы всегда выполняют с
захватом локтевого сустава.
10 Кавалерский
Рис. 27.8. Перелом Монтеджи:
а — сгибательный; б — разгибательный; в —
механизм «парирующего» перелома
Догоспитальная помощь заключает­
ся в наложении транспортных ш ин от
пальцев кисти до верхней трети пле­
ча, дополнительной иммобилизации
косыночной мягкой повязкой и на­
правлении в стационар.
Лечение. П ри с г и б а т е л ь н о м
п е р е л о м е М о н т е д ж и отломки
локтевой кости удается обы чно до­
вольно хорош о р е п о н и р о в а ть под
внутрикостным, проводниковым или
общим обезболиванием. Вправляет от­
ломки хирург с двумя помощ никами.
Больного укладывают на стол, конеч­
ность разогнута. Один пом ощ ник вы ­
полняет вытяжение за кисть, другой —
противотягу за плечо. Хирург одной ру­
кой давит на головку лучевой кости
сзади наперед и сверху вниз, а другой
оказывает противодействие, придав­
ливая область локтевой ямки. Головка
лучевой кости обычно легко вправля­
ется, что сопровождается легким щелч­
ком. При продолжающемся вытяжении
давлением на дистальный отломок в
направлении сзади наперед репониру-
ют отломки локтевой кости. Предпле­
чью придают положение супинации.
Некоторые травматологи предпочита­
289
ют начинать манипуляцию с репози­
ции перелома локтевой кости. П ри
этом головка лучевой кости может
вправиться без дополнительных уси­
лий. Конечность фиксируют гипсовой
л онгетой в разогн утом полож ен ии
руки с супинированным предплечьем
от пястно-фаланговых сочленений до
подмыш ечной ямки. Со 2 —3-го дня
назначают активные движ ения паль­
цев кисти и в плечевом суставе. Н еоб­
ходимо также научить больного рит­
мичным мыш ечны м сокращ ениям в
течение всего срока иммобилизации —
10— 12 нед. В целях профилактики раз-
гибательной контрактуры целесообраз­
но через 4 нед перевести предплечье в
согнутое до прямого угла положение.
К концу второго месяца глухую по­
вязку заменяют на съемную для осто­
рожной разработки движ ений в лок­
тевом и лучезапястном суставах. Тру­
доспособность восстанавливается че­
рез 12— 16 нед.
При р а з г и б а т е л ь н о м п е р е ­
л о м е М о н т е д ж и вправлять голов­
ку лучевой кости и отломки локтевой
кости можно вручную или с помощью
дистракционного аппарата. Предпле­
чье в полож ении супинации согнуто в
локтевом суставе до 90°. Помощ ники
осуществляют тягу за кисть и проти-
вотягу за плечо. Репозицию начинают
с сопоставления отломков локтевой
кости давлением на отломки с ладон­
ной стороны предплечья. После устра­
нения см ещ ени я отломков лучевая
кость вправляется сам остоятельно.
Если этого не происходит, на ее го­
ловку надавливают в направлении спе­
реди назад. После репозиции от пяст-
но-фаланговых сочленений до верхней
трети плеча наклады ваю т гипсовую
повязку, сохраняя тягу предплечья в
положении супинации и дополнитель­
но надавливая на область головки лу­
чевой кости до застывания гипса. Со
2 —3-го дня назначают активные дви­
290
жения пальцами и в плечевом суставе.
Больной долж ен выполнять ритмич­
ные сокращ ения м ы ш ц предплечья в
течение всего срока иммобилизации.
Через 4 — 5 нед гипсовую повязку сни­
мают, предплечье переводят в сред­
нее между пронацией и супинацией
положение, которое фиксируют новой
повязкой. Иммобилизацию продолжа­
ют до 10— 12 нед с момента репози­
ции (как и при сгибательном перело­
ме). После снятия повязки назначают
активны е и пассивны е движ ения в
суставах.
Если одномоментная репозиция не
удалась (что случается достаточно ча­
сто), повторных попыток не проводят,
а п р и б егаю т к о п е р а т и в н о м у
в п р а в л е н и ю лучевой кости и о с ­
т е о с и н т е з у отломков локтевой к о­
сти. Головку лучевой кости пробуют
вправить консервативно, после чего
выполняют металлоостеосинтез локте­
вой кости (накостной пластиной или
интрамедуллярным ш тифтом). Если
головка лучевой кости после этого не
вывихивается при сгибательно-разги-
бательных и супинационно-пронаци-
онных движениях предплечья, опера­
цию на этом заканчивают. Если голов­
ка не удерживается на месте, осуще­
ствляют ее открытое вправление (устра­
няя интерпозицию фрагментами ра­
зорванной кольцевидной связки) и
фиксацию спицей Кирш нера, прове­
денной поперечно через головку лу­
чевой кости и локтевую кость. Спицу
сохраняют 3 — 4 нед. П ри застарелых
вывихах лучевой кости у взрослых по­
казана ее резекция. Дальнейш ее веде­
ние такое же, как и при консерватив­
ном лечении.
27.3.2. Переломовывихи Галеацци
Классификация. По УКП A O /A SIF
переломовывих Галеании шифруется
как 22—А2.3 (с простым переломом
 Рис. 27.9. Смещение отломков при
переломе Галеацци

лучевой кости) и 22-В2.3 (с клино­

видным переломом). Переломовывихи
Галеацци встречаются реже, чем М он­
теджи, и также могут быть с г и б а ­
т е л ь н ы м и (угол при переломе лу­
чевой кости открыт в ладонную сто­
рону, головка локтевой кости смещ е­
на в тыльную сторону) или р а з г и -
б а т е л ь н ы м и (угол при переломе
лучевой кости откры т в тыльную сто­
рону, головка локтевой кости смещ е­
на в ладонную сторону). В подавляю-
Т а б л и ц а 27.4
Диагностика переломовывихов костей предплечья
Переломовывихи
Признаки
Монтеджи Галеацци
Механизм травмы Удар по предплечью или падение на руку
Сломана кость Локтевая в верхней или на Лучевая в нижней или на
границе со средней третью границе со средней третью
Вывих головки кости Лучевой (кпереди или Локтевой (кпереди или
кзади) кзади)
Максимальная боль В месте перелома и В месте перелома и
локтевом суставе лучезапястном суставе
Деформация В верхней половине В нижней половине
предплечья и локтевом предплечья и
суставе лучезапястном суставе
Подвижность отломков кости Локтевой в верхней Лучевой в нижней
половине половине
Головка локтевой кости На месте Вывихнутой кпереди или
определяется кзади и в локтевую
сторону
Головка лучевой кости Вывихнутой кпереди или На месте
определяется кзади
Болезненность при пальпации, В месте перелома и В месте перелома и
осевой и сближающей локтевом суставе лучезапястном суставе
нагрузке
Движения предплечья огра­ В локтевом суставе и верх­ В лучезапястном суставе и
ничены, болезненны ней половине предплечья нижней половине пред­
плечья
Информативные рентгено­ Локтевого сустава Лучезапястного сустава
граммы в 2 стандартных
проекциях с захватом

291
щ ем большинстве случаев встречает­
ся разги бател ьн ы й перелом овы вих
(рис. 27.9).
Механизм травмы. Переломовывих
Галеацни может произойти при ударе
по предплечью или, реже, при паде­
нии на выпрямленную руку. Лучевая
кость обычно ломается в области кри­
визны. Дистальный отломок при этом
не только смещ ается под углом по
ш ирине и длине, но и пронируется
под действием ротаторов.
Диагностика. Отмечается боль в лу­
чезапястном суставе и на протяжении
предплечья в месте перелома. Боль
резко усиливается при попытке дви­
ж ений, осевой и сближ аю щ ей кости
Рис. 27.10. Алгоритм лечения переломовывихов костей предплечья
292
нагрузке. Осмотр и пальпация позво­
ляю т выявить характерную деф орм а­
цию ниж ней трети предплечья и лу­
чезапястного сустава. Головка локте­
вой кости пальпируется вне сустава,
легко смещ ается при надавливании,
но затем при прекращ ении давления
вновь занимает патологическое поло­
жение.
П ри разгибательном переломе на
ты льной поверхности предплечья с
лучевой стороны имеется западение,
а на ладонной — выпячивание, обу­
словленное угловым смещ ением кост­
ных отломков. Н а ладонно-локтевой
поверхности лучезапястного сустава
наблюдается выбухание при соответ­
ствующем западении на тыльной сто­
роне, что обусловлено ладонным сме­
щ ением головки локтевой кости. При
сгибательном перелом е, наоборот,
вы пячивание вы являю т на тыльной
стороне предплечья и лучезапястного
сустава, а западение — на ладонной.
Радиологическое исследование.
Окончательный диагноз устанавлива­
ют после рентгенографии в двух стан­
дартных проекциях с захватом луче­
запястного сустава. Это позволяет под­
твердить наличие не только перело­
ма, но и смещ ения головки локтевой
кости.
При переломе лучевой кости рент­
генограммы всегда выполняют с за­
хватом лучезапястного сустава.
Догоспитальная помощь заключает­
ся в наложении транспортных ш ин от
пальцев кисти до средней трети пле­
ча, дополнительной иммобилизации
косыночной мягкой повязкой и на­
правлении в стационар.
Лечение. Р еп ози ц и я отломков и
вправление локтевой кости — трудная
задача в связи с имею щ имся пред­
располож ением к рецидиву вывиха
головки. После репозиции на конеч­
ность от основания пальцев до верх­
ней трети плеча накладывают глухую
гипсовую повязку на 6 — 8 нед, кото­
рую заменяют на съемную до общего
срока иммобилизации 10— 12 нед. При
неудавшейся попытке вправления и
удержания головки локтевой кости, а
также репозиции отломков лучевой
кости показано оперативное лечение.
Наиболее рациональны м вариантом
операции является открытая репози­
ция лучевой кости с накостным остео­
синтезом пластиной и фиксация го­
ловки локтевой кости (после ее за­
крытого или открытого вправления)
спицами. При невозможности откры­
то вправить головку (чаще при заста­
релых повреждениях) ее резецируют.
Последующее ведение в гипсовой по­
вязке, как и при консервативном ле­
чении. Возможны также репозиция и
иммобилизация с помощ ью компрес­
си он н о-д и страк ц и он н ого аппарата,
что не требует дополнительной внеш ­
ней фиксации.
Алгоритм диагностики переломовы-
вихов Монтеджи и Галеацци представ­
лен в табл. 27.4, алгоритм лечения —
на рис. 27.10.
27.4. Переломы дистального
отдела костей предплечья (25)
Наиболее частым (10— 15% всех
переломов) и определяющ им тяжесть
и прогноз повреждений дистального
отдела костей предплечья является
перелом дистального мета­
э п и ф и з а л у ч е в о й к о с т и .В д а л ь -
нейшем будет рассмотрено именно это
повреждение, которое в большей сте­
пени характерно для лиц, страдающих
остеопорозом (пожилой и старческий
контингент), и встречается у пожилых
ж енщ ин в 2 — 3 раза чаще, чем у муж­
чин.
Классификация. Среди переломов
дистального отдела костей предплечья
различаю т внесуставны е — тип А;
внутрисуставные неполные переломы —
тип В и внутрисуставные полные —
тип С. Среди них выделяют переломы
дистального метаэпифиза лучевой ко­
сти на 2 — 3 см проксимальнее сустав­
ной поверхности (23-А2 или 23-A3) с
линией перелома, проходящей в по­
перечном или косоп оперечном н а ­
правлении, получившие общее назва­
ние « п е р е л о м л у ч е в о й к о с т и
в т и п и ч н о м м е с т е » . В зависимо­
сти от характера углового смещения,
возникающего при таких переломах,
различают переломы экстензионные {Кол-
лиса) с углом, открытым в тыльную сто­
рону (23-А2.2), и флексионные {Смита)
с углом, открытым в ладонную сторо­
293
Рис. 27.11. Механизм травмы и виды смещения отломков при переломе лучевой кости
в типичном месте:
а, в — перелом Коллиса при падении на кисть в положении разгибания; б, г — перелом Смита
при падении на кисть в положении сгибания

ну (23-А2.3) (рис. 27.11). У лиц старше­
го возраста часто отмечается много-
оскольчатый (раздробленный) пере­
лом дистального конца лучевой кости
(С2 или СЗ). Эти переломы часто со­
четаются с переломом ш иловидного
отростка локтевой кости (особенно
переломы К оллиса — свыше 50 %).
Механизм травмы. Переломы дис­
тал ьн о го м етаэп и ф и за л учевой кости
чаще всего возникаю т при падении на
вытянутую руку, кисть которой нахо­
дится в положении разгибания (пере­
лом Коллиса: ди стальны й отлом ок
смещ ается в тыльную и лучевую сто­
рону и несколько супинируется) или
сгибания (перелом Смита: дистальный
отломок несколько пронируется и сме­
щается в ладонную сторону). Частота
этих переломов имеет сезонную зави­
симость: зимой, особенно в гололед,
количество переломов лучевой кости
в типичном месте резко возрастает.
Диагностика. П ри наружном осмот­
ре при переломах лучевой кости в ти­
пичном месте со смещ ением отлом­
ков определяется вилкообразная или
ш тыкообразная деформация. При пе­
реломе К о л л и с а на тыльной поверх­
ности предплечья можно пальпировать
дистальный отломок, а на ладонной —
проксимальный; кисть вместе с дис­
тальным отломком смещ ена в лучевую
сторону. При переломе С м и т а , на­
оборот, дистальный отломок пальпи­
руется на ладонной поверхности пред­
плечья, а проксимальный — на тыль­
ной. Пальпация лучевой кости с тыль-

ш
нои или ладонной поверхности пред­
плечья и шиловидного отростка л ок­
тевой кости при наличии его перело­
ма резко болезненна. Движение в лу­
чезапястном суставе существенно ог­
раничено и болезненно. П роверять
подвижность между отломками и кост­
ную крепитацию не следует.
Радиологическое исследование. Рент­
генограммы в двух проекциях обычно
достаточны для точной диагностики.
Иногда необходим третий снимок в
проекции 3/ 4 (определяют наличие пе­
релома и осколков, оценивают сме­
щ ени е ди стал ьн о го отлом ка). Д ля
оценки величины с м е щ е н и я н а
рентгенограмме в боковой
п р о е к ц и и проводят ось лучевой ко­
сти по центральному отломку, а на
уровне лучезапястного сустава — ли­
нии: перпендикулярную к оси луче­
вой кости и соединяющую края ее су­
ставной поверхности. В норме линия,
соединяющ ая края суставной поверх­
ности лучевой кости, должна совпа­
дать с перпендикуляром, проведен­
ным к ее оси, или может отклоняться
от перпендикуляра в ладонную сторо­
ну до 10°, т. е. на боковой рентгено­
грамме угол между осью и линией, со­
единяющей края суставной поверхно­
сти лучевой кости, должен составлять
80—90° (рис. 27.12, а). Угол больше 90°
(дистальный отломок смещен к тылу)
указывает на перелом Коллиса (рис.
27.12, б), меньше 80° (ладонное сме­
щение дистального отломка) — на пе­
релом Смита (рис. 27.12, в). Неустра-
ненное угловое смещение дистального
отломка ограничивает ладонное сгиба­
ние кисти при переломах Коллиса и
тыльное — при переломах Смита.
Оценка с м е щ е н и я о т л о м к о в
на р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д ­
н е з а д н е й п р о е к ц и и также име­
ет значение. Суставная «фасетка» го­
ловки локтевой кости расположена на
0,5 — 1 см проксим альнее суставной
поверхности лучевой кости. Радиоулъ-
нарный угол (между суставной поверх-

Рис. 27.12. Положение суставной поверхности лучевой кости (схема) в боковой

проекции в норме {а), при переломах Коллиса (б) и Смита (в). Нормальный
радиоульнарный угол в переднезадней проекции (г)

295
ностью лучевой кости и перпендику­
ляром к оси ее диафиза) в норме со­
ставляет 30° (рис. 27.12, г). Смещение
головки локтевой кости в дистальном
направлении и изменение радиоуль-
нарного угла приводит к ограничению
локтевого отведения кисти и ротаци­
онных движ ений предплечья.
Алгоритм диагностики переломов
дистального метаэпифиза лучевой ко­
сти представлен на рис. 27.13.
Догоспитальная помощь заключает­
ся в наложении транспортной ш ины
от пальцев кисти до локтевого сустава
и доп олн и тел ьн ой и м м оби лизации
косыночной мягкой повязкой. До рент­
генологического исследования попыт­
ки репозиции проводить не следует.
Рис. 27.13. Алгоритм диагностики переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
296
Лечение. При п е р е л о м а х л у ч е ­
вой кости в т и п и ч н о м м е с ­
те бе з с м е щ е н и я о т л о м к о в
достаточна фиксация кисти и предпле­
чья глубокой ладонной или тыльной
гипсовой лонгетой от основания паль­
цев до верхней трети предплечья. Пред­
плечью придают среднее положение
между пронацией и супинацией, кис­
ти — положение легкого тыльного сги­
бания (рис. 27.14). С первых дней боль­
ному назначаю т активные движения
пальцами кисти. Иммобилизация длит­
ся 4 нед, трудоспособность восстанав­
ливается через 5 — 6 нед.
П ри п е р е л о м а х л у ч е в о й
к о с т и в т и п и ч н о м м е с т е со
с м е щ е н и е м о т л о м к о в проводят
репозицию перелома под местной или
проводниковой анестезией с помощью
дистракционного аппарата (во время
дистракции хирург оказывает давление
на отломки в направлении, обратном
их смещению, и накладывает гипсовую
повязку) или вручную. Наиболее рас­
пространен ручной способ репозиции.
Техника ручной репозиции отломков
лучевой кости при переломе Коллиса
(рис. 27.15). Больной сидит на стуле
боком к столу. Рука, отведенная в пле­
чевом и согнутая в локтевом суставе
до 90°, лежит на столе так, чтобы ди­
стальный отдел предплечья и кисть
свисали с края стола. Вытяжение осу­
ществляет помощ ник, который одной
рукой захватывает I палец, другой —
II, III и IV пальцы поврежденной ко­
нечности. Противотягу за плечо про­
водит второй помощ ник. Помощ ники
3— 5 мин плавно и медленно растяги-
Рис. 27.14. Ладонная гипсовая лонгета
при переломе дистального метаэпифиза
лучевой кости без смещения
вают отломки, устраняя тем самым
укорочение предплечья. П ри непрек-
ращающемся вытяжении хирург надав­
ливает на сместивш ийся дистальный
отломок обоими большими пальцами.
В то же время первый пом ощ ник пе­
реводит кисть в положение ладонного
сгибания и ульнарного отведения с
легкой пронацией. П осле репозиции
отломки фиксируют пальцами, а кис­
ти придаю т полож ение умеренного
тыльного сгибания и ульнарного от­
ведения. Не ослабляя тяги, наклады­

Рис. 27.15. Техника ручной репозиции при переломе Коллиса:

а — положение руки при вправлении перелома; б, в, г — этапы вправления перелома; д — гип­
совая лонгета после вправления

297
вают глубокую тыльную гипсовую лон­
гету от основания пальцев до верхней
трети предплечья на 4 —5 нед с ф и к­
сацией I пястно-фалангового сустава.
Тягу прекращ аю т после засты вания
гипса.
П ри затрудненной репозиции или
вторичном смещ ении тыльную гип­
совую лонгету м ож но сначала (на 2 —
3 нед) наложить в полож ении умерен­
ного ладонного сгибания кисти. В та­
ких случаях через 2 — 3 нед повязку
снимают, кисть осторожно выводят в
положение умеренного тыльного сги­
бания и фиксируют предплечье новой
гипсовой повязкой до общего срока
5 — 6 нед. Для предупреждения невро­
логических и сосудистых расстройств
за больным необходимо наблюдать 12 ч.
Рис. 27.16. Алгоритм лечения переломов лучевой кости в типичном месте
298
Техника ручной репозиции отломков
лучевой кости при переломе Смита.
Положение больного идентично поло­
жению, которое было определено во
время репозиции отломков при пере­
ломе Коллиса. Т ак же вначале прово­
дят вытяжение предплечья вдоль его
оси, кисти придают положение лок­
тевого отведения. П ри смещ ении дис­
тального отломка в ладонном направ­
лении кисть, не прекращ ая вытяже­
ния, переводят в положение тыльно­
го сгибан ия, одн оврем ен но хирург
большими пальцами надавливает на
дистальны й отлом ок, смещ ая его в
тыльную и локтевую сторону. Гипсо­
вую лонгету накладывают от основа­
ния пальцев до верхней трети пред­
плечья в положении умеренного тыль­
ного сгибания кисти. Тягу прекращ а­
ют после затвердевания гипса.
Дальнейшее ведение такое же, так
и при переломе Коллиса.
Оперативное лечение показано при
неудовлетворительном результате ре­
позиции, вторичном смещении, а так­
же некоторых внутрисуставных пере­
ломах со значительным разрушением
суставных поверхностей (особенно —
типа 23-С2 или 23-C3). В ряде случаев
удовлетворительного результата уда­
ется добиться с помощ ью дистракци-
онного аппарата с проведением спиц
на уровнях пястных костей и грани­
цы средней и ниж ней трети предпле­
чья. В последнее время все чаще при­
меняют открытую репозицию и п о­
гружной остеосинтез специальны ми
пластинами.
Алгоритм лечения переломов луче­
вой кости в типичном месте представ­
лен на рис. 27.16.
Г л а в а 28
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ
Переломы костей кисти — относи­
тельно частое повреждение. Специфи­
кой повреждений кисти вообще и пе­
реломов ее костей в частности объяс­
няется то, что для их лечения органи­
зованы специализированные отделе­
ния патологии кисти, имеющие спе­
циальное оснащ ение и подготовлен­
ны й персонал.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. В скелете кисти выделяют кос­
ти запястья, пястные кости и фалан­
ги пальцев.
Несмотря на хорошее кровоснабже­
ние кисти, при некоторых поврежде­
ниях костей их питание может быть в
значительной степени нарушено. Сле­
Осложнения переломов костей пред­
плечья. После внутрисуставных пере­
ломов возможно развитие посттравма-
тического остеопороза лучезапястно­
го сустава, а также постиммобилиза-
ционных контрактур.
Весьма опасно развитие нейротро-
фических нарушений, получивших наз­
вание «синдром Зудека» (чаще может
встречаться после переломов Коллиса).
Этот синдром проявляется «тугим
отеком» пальцев и кисти; кожа на тыле
кисти истончена, лосн ится, иногда
синюшна.
Движения пальцев и кисти ограни­
чены, болезненны. Н а рентгенограм­
ме о п р е д е л я е т с я н е р а в н о м е р н ы й
(«пятнистый») остеопороз. Синдром
Зудека трудно поддается лечению, при
его развитии назначают новокаиновые
блокады, витам ино- и гормонотера­
пию , прозерин, тиреокальци тони н,
физиотерапевтическое лечение.
дует упомянуть в первую очередь ла­
дьевидную кость. П ри переломе ее
шейки’ концы отломков находятся в
гиповаскулярных условиях, так как на
этом уровне заканчивается разветвле­
ние обеих артерий, входящих в кость
с противоположных сторон. П ри не­
которых анатомических вариантах кро­
воснабжения ладьевидной кости дис­
тальный отломок ее может находить­
ся в аваскулярных условиях. Такие осо­
бенности кровоснабж ения приводят к
замедленной консолидации переломов
ладьевидной кости или даже к ее асеп-
тическому некрозу.
Вторичное смещ ение отломков ко­
стей под напряж ением мы ш ц приво-

Рис. 28.1. Оси согнутых I I —V пальцев
в норме пересекаются на границе
полулунной и ладьевидной костей
дит к типичны м деформациям. Это
касается, главным образом, переломов
диафазов пястных костей и фаланг, а
также внутрисуставного перелома ос­
нования I пястной кости.
Основные движения пальцев — это
функция захвата и противопоставле­
ния. При сгибании I I —V пальцев про­
должения их осей в норме пересека­
ются между полулунной и ладьевид­
ной костями (рис. 28.1). При неустра-
ненном ротационном смещ ении пяст­
ных костей или фаланг (основной и
средней) это взаимоотношение м еня­
ется, что приводит к нарушению ос­
новных функций кисти. Неблагопри­
ятно сказывается на функции пальцев
и нарушение дуги, образованной го­
ловками пястных костей, что может
быть результатом неустраненного сме­
щ ени я перелом ов пястн ы х костей,
следствием операции и т.д. Ф ункция
сгибания пальца резко нарушается при
неустраненном тыльном смещении пе­
реломов ф аланг пальцев.
Одной из важнейш их предпосылок
сохранения ф ункции кисти является
полное анатомическое восстановление
сломанной кости.
Классификация. С ущ ествую щ ие
классификации переломов костей к и ­
сти многообразны и сложны. Здесь уме­
стно классифицировать наиболее час­
тые повреждения костей по локализа­
ции, объединяя их в три основны е
группы переломов: костей запястья,
пястных костей и фаланг пальцев.
Догоспитальная помощь. При подо­
зрении на перелом костей кисти про­
водят им м оби л и зац и ю л естнич ной
проволочной ш иной или подручными
средствами от верхней трети предпле­
чья до кончиков пальцев. Обезболива­
ние — введение анальгетиков. О кон­
чательная диагностика и лечение дол­
жны осуществляться знакомы м с осо­
бенностями повреждений кисти спе­
циалистом, который и определяет н е­
обходимость стационарного или воз­
можность амбулаторного лечения.
28.1. Переломы костей запястья
Эти повреждения нередко своевре­
менно не диагностируют и трактуют
как «растяжение связок». С улучшени­
ем диагностики растет число случаев
выявления переломов костей запястья
(от 2 до 5 % переломов кисти). Чаще
всего встречаются переломы ладьевид­
ной кости, реже — полулунной и еще
реже — остальных костей запястья.
28.1.1. Переломы ладьевидной
кости
Механизм травмы — падение на
вытянутую кисть или прямой удар по
ее ладонной поверхности. Ладьевидная
кость сдавливается между лучевой ко­
стью и поверхностью опоры и как бы
«переразгибается» к тылу. Перелом
возникает, как правило, в области
бугорка и в месте наибольшего суже­
ния тела ладьевидной кости (рис. 28.2).
Диагностика бывает запоздалой, так
как многие пострадавшие обращают-
ся к врачу не сразу после травмы. Кли­
ническая картина развивается посте­
пенно: припухлость проксим альнее
основания IJ пястной кости в области
лучезапястного сустава (особенно в
области «анатомической табакерки»),
ограничение объема активных и пас­
сивных движ ений из-за болей в луче­
запястном суставе (особенно в тыль­
но-лучевом направлении). Нагрузка по
оси I и II пальцев болезненна. Харак­
терна резкая боль при непосредствен­
ном давлении на ладьевидную кость в
области «анатомической табакерки», Рис. 28.2. Переломы ладьевидной кости:
невозможно полное сжатие кисти в 1 ,2 — отломки при переломе тела ладьевид­
кулак. При опоре кисти ладонным воз­ ной кости; 3 — перелом бугорка
вышением I пальца о стол выявляется
болезненность в области ладьевидной
кости.
Радиологическое исследование.
Окончательный диагноз помогает по­
ставить анализ рентгенограмм, выпол­
ненных в трех проекциях: переднезад­
ней (прямой), боковой и косой (3/ 4).
Если при выраж енной клинической
картине непосредственно после трав­ Рис. 28.3. Гипсовая «пистолетная» повязка
мы рентген ол оги ч ески обнаруж ить при переломе ладьевидной кости

Рис. 28.4. Операция костной пластики при ложном суставе ладьевидной кости:
а — кожный разрез; б — просверливание каналов; в — введение трансплантата

301
 Рис. 28.5. Алгоритм диагностики и лечения свежих переломов ладьевидной кости
перелом не удается, нужно повторить
исследование через 7 — 10 сут, когда в
зоне перелома наступает резорбция
кости, или прибегнуть к таким иссле­
дованиям к ак КТ и МРТ.
Лечение. При п е р е л о м е б у г о р ­
к а оба ф рагмента кости имеют д о ­
статочно хорош ее кровоснабж ение.
Л ечение переломов в области бугор­
ка ладьевидной кости заклю чается в
иммобилизации кисти гипсовой по­
вязкой на 3 — 6 нед в положении отве­
дения I пальца — «пистолетная повяз­
ка» (рис. 28.3).
При п е р е л о м е т е л а и н и ж ­
н е й т р е т и ладьевидной кости со
смещ ением отломков репозиция пос­
ле обезболивания заключается в вы ­
тяжении за кисть с противотягой за
плечо и последующим давлением на
ладьевидную кость в области «анато­
мической табакерки». После репози­
ции отломки фиксируют тыльной гип­
совой лонгетно-циркулярной «писто-
Г летной» повязкой от основания паль­
цев до верхней трети предплечья в
положении легкого тыльного разгиба-
| ния (150— 160°) и небольш ого луче­
вого отведения кисти. Особенности
кровоснабж ения ладьевидной кости
обусловливают неблагоприятны е ус­
ловия для сращ ения, поэтому необ­
ходима длительная им м обилизация
(10— 12 нед). П ри ложном суставе ла­
дьевидной кости чащ е прибегают к
операции костной пластики (рис. 28.4),
остеосинтезу компрессирующ им вин­
том с туннелизацией. В ряде случаев
асептического некроза прибегают к
эндопротезированию ладьевидной ко­
сти.
Алгоритм диагностики и лечения
переломов ладьевидной кости пред­
ставлен на рис. 28.5.
28.1.2. Переломы полулунной
кости
Механизм травмы — падение на
кисть, отведенную в локтевую сторо­
ну. Нередко перелом сочетается с вы ­
вихом. Переломы полулунной кости
встречаются гораздо реже переломов
ладьевидной кости.
Диагностика. В середине лучезапяст­
ного сустава на тыльной поверхности
определяю т ограниченную припух­
лость. При сжатии кисти в кулак на
ладонной поверхности лучезапястно­
го сустава на уровне III пястной кос­
ти над лучевой костью определяют за-
падение. Движ ения кисти, особенно
разгибание, болезненны. При давлении
на полулунную кость выявляют болез­
ненность, нагрузка по оси III и IV
пальцев болезненна в области полу­
лунной кости.
Радиологическое исследование. Рент­
генограммы, выполненные в двух про­
екциях, позволяют распознать харак­
тер повреждения полулунной кости.
Лечение. Краевые переломы и пе­
реломы б е з с м е щ е н и я о т л о м ­
к о в лечат консервативно, наклады­
вая лонгетно-циркулярную гипсовую
повязку от пястно-фаланговы х суста­
вов до верхней трети предплечья на
6 — 10 нед.
При переломах с о с м е щ е н и е м
о т л о м к о в возможны следующие ва­
рианты:
• одномоментная репозиция с дли­
тельной (10— 15 мин) тракцией по оси
предплечья и налож ением гипсовой
повязки;
• скелетное вытяжение на специаль­
ной шине 5 — 6 нед;
• репозиция и фиксация компрес-
сионно-дистракционными аппаратами.
П ри л о ж н ы х с у с т а в а х и
а с е п т и ч е с к о м н е к р о з е полу­
лунной кости показано оперативное
вмешательство: открытая репозиция с
остеосинтезом шурупами, артродез от­
ломков с соседними костями, удале­
ние полулунной кости с ее эндопро­
тезированием.
28.1.3. Переломы других костей
запястья
Встречаются редко. Смещения от­
ломков, как правило, не наблюдается.
П ри лечении этих повреж дений на
кисть и предплечье накладывают гип­
совую повязку на 4 — 5 нед при пере­
ломах трехгранной кости, 2,5—4 нед —
гороховидной, большой и малой мно­
гоугольных и других костей запястья.
С первых дней назначают Л Ф К для
пальцев кисти. Трудоспособность вос­
станавливается через 4 — 8 нед.
Осложнения переломов костей за­
пястья. Наиболее частое осложнение —
невропатия срединного или локтево­
го нервов.
Поздно начатое лечение может при­
вести к замедленной консолидации,
несращ ению и даже асептическому
303
некрозу костных отломков. Даже пос­
ле правильного лечения в силу анато­
мических особенностей может развить­
ся асептический н екроз ф рагмента
кости, особенно после переломов ла­
дьевидной кости.
Результатом перелома костей запя­
стья может быть посттравматический
остеопороз.
28.2. Переломы пястных
костей
Перелом пястных костей — доволь­
но частая травма. Различают перело­
мы метаэпифизов (наиболее частым
повреждением является перелом осно­
вания I пястной кости) и переломы
диафизов пястных костей (рис. 28.6).
28.2.1. Перелом основания
I пястной кости
Классификация. Различают внутри­
суставны е переломы : п е р е л о м о -
в ы в и х Б е н н е т а (продольный пе­
релом ладонно-локтевого края осно­
вания I пястной кости, когда осколок
в виде треугольной пирамиды удержи­
вается на месте связками, а пястная
кость под воздействием длинной от­
водящей мышцы и разгибателей паль­
ца смещ ается в проксим альном н а­
п равлени и) и м н о г о о с к о л ь ч а -
т ы й п е р е л о м (Роланда).
Механизм травмы — прямой удар
по основанию I пястной кости, паде­
ние на выпрямленны й [ палец в со­
стоянии его приведения.

Рис. 28.6. Механизм травмы и виды переломов I пястной кости:

а — нагрузка по оси I пальца; б — удар по пястным костям; в — перелом Беннета; г — перелом
Роланда; <3 — поперечный перелом диафиза; е — косой перелом диафиза

304
 Диагностика. Область пястно-запя-
стного сустава деформирована и отеч­
на. Контуры «анатомической табакер­
ки» сглажены. I палец приведен и не­
сколько согнут, укорочен. Деформация
возникает за счет смещ енных отлом­
ков. Активные и пассивные движения
ограничены из-за выраженной болез­
ненности. Пальпация области сустава,
нагрузка по оси I пальца и перкуссия
основания I пястной кости болезнен­
ны. Ведущий признак переломовыви-
х а Б ен н ет а — с и м п т о м « с о с к а л ь ­
з ы в а н и я н а с а н я х » : при надав­
ливании в дистальном направлении на
выступающее основание I пястной ко­
сти в области «анатомической табакер­
ки» выбухание исчезает, пястная кость
вправляется, но после прекращ ения
давления вновь смещается («соскаль­
зывает, как на санях») проксимально.
Радиологическое исследование. Ха­
рактер перелома и смещ ения отлом­
ков уточняют по рентгенограммам в
двух проекциях.
Лечение. Даже небольшое смещение
отломков при п е р е л о м е Б е н н е -
т а должно быть устранено. Репозицию
проводят в первые часы или м акси ­
мально — до 3 сут после травмы (до
п оявления м ы ш ечной контрактуры)
под местной анестезией (5 мл 2 % рас­
твора новокаина или 10— 15 мл 1 %
раствора в область повреждения). Хи­
рург одной рукой захватывает лучеза­
пястный сустав больного так, чтобы
его I палец находился на пястно-за­
пястном суставе, поддавливая его в

Рис. 28.7. Лечение переломовывиха Беннета:

а — репозиция скелетным вытяжением за концевую фалангу; б — остеосинтез I пястной кости
спицей; в — принцип закрытой репозиции; г — диафиксация двумя спицами

305
локтевом направлении. Другой рукой,
захватив I палец больного, хирург осу­
ществляет сильное вытяжение и м ак­
симальное отведение его в лучевую
сторону. Накладываемая после репо­
зиции гипсовая «пистолетная» повяз­
ка должна быть хорошо отмоделиро-
вана, особенно у основания [ пястной
кости. Для профилактики весьма веро­
ятного вторичного смещ ения прибега­
ют к такому приему. Продолжая вытя­
жение по оси пястной кости, надавли­
вают на ее основание в области «ана­
томической табакерки» через гипсо­
вую повязку до ее затвердения так,
чтобы образовалось вдавление на гип­
се. Результат ручной репозиции конт­
ролируют рентгенологически. При об­
наружении вторичного смещ ения от­
ломков накладывают скелетное вы тя­
жение н а специальной ш ине до 3 нед
с последующей иммобилизацией еще
на 1— 3 нед (рис. 28.7, а). После снятия
гипсовой п овязк и назначаю т Л Ф К ,
массаж, ванны. Трудоспособность вос­
станавливается через 6 — 8 нед.
При невозможности удержать репо-
нированные отломки проводят остео­
синтез или диафиксацию одной — дву­
мя спицами; при невозможности за­
крытой репозиции — открытую репо­
зицию и остеосинтез (рис. 28.7, б, в).
При внутрисуставном м н о г о о с-
кольчатом переломе Ролан-
д а неудачные попытки репозиции от­
ломков являю тся показанием к опе­
рации артродеза в функционально вы­
годном полож ении I пальца.
28.2.2. Переломы диафизов
пястных костей
Механизм травмы чаще всего пря­
мой (удар молотком, палкой и т.д.),
реже — непрямой. При переломах тела
пястных костей нередко наблюдается
вторичное смещ ение отломков под
углом, открытым в ладонную сторо­
306
ну, обусловленное тягой межкостных
и червеобразных мышц (рис. 28.8, а).
Диагностика. Выражена припухлость
тыльной поверхности кисти. Над про­
екцией переломов нередко обнаружи­
вается кровоизлияние. Пальпаторно
определяют верш ины углов, образо­
ванные смещ енными отломками пяс­
тных костей: здесь же отмечается бо­
лезненность. Н агрузка по оси пяст­
ных костей вызывает усиление болей
в месте перелома. Активные и пассив­
ные движения пальцев ограничены из-
за болей.
Радиологическое исследование. Рент­
генография кисти в двух проекциях
позволяет уточнить диагноз.
Лечение. П ри переломах пястных
костей без смещ ения требуется имм о­
билизация гипсовой лонгетой от се­
редины пальцев до верхней трети пред­
плечья на 4 — 5 нед. Переломы со сме­
щением репонируют под местной ане­
стези ей о д н о в р е м ен н ы м д а в л е н и ­
ем на верш ину угла, образованного
смещ енными отломками, в ладонном
направлении и головку пястной кос­
ти в противополож ном направлении
при вы тяж ении вдоль' ее оси. После
р е п о зи ц и и наклады ваю т гипсовую
лонгету (тыльную или ладонную) от
б
Рис. 28.8. Схема типичного смещения
при переломе диафизов пястных (о) и
основных (б ) фаланг пальцев кисти
середины пальцев до верхней трети
предплечья. И ммобилизацию продол­
жают 4 — 5 нед, после чего н азнача­
ют Л Ф К , массаж и ванны . Трудоспо­
собность восстанавливается через 5—
6 нед.
П ри неэф ф екти вн ости закры той
репозиции показана открытая репози­
ция отломков с остеосинтезом спица­
ми, пластиной или винтами.
28.3. Переломы фаланг пальцев
Эта группа переломов требует при­
стального вним ания при диагностике
и лечении, так как полноценность
кисти определяется прежде всего нор­
мальной функцией пальцев.
Механизм травмы чащ е прям ой,
реже — непрямой. Под действием трав­
мирующей силы и при сокращ ении
червеобразных и межкостных мышц
обычно возникает типичное смещение
отломков фаланги под углом, откры­
тым в тыльную сторону (рис. 28.8, б).
Диагностика. При переломе фаланг
пальцев со смещ ением отломков от­
м ечаю т д е ф о р м а ц и ю , у ко р о ч е н и е
пальца, разлитую отечность повреж­
денного пальца, подкожную гемато­
му. П альпация выявляет костный вы­
ступ на ладонной поверхности и ло­
кальную болезненность. Нагрузка вдоль
оси пальца болезненна в области пе­
релома. На месте перелома определя­
ется подвижность отломков. Движения
пальца (особенно разгибание) огра­
ничены из-за болезненности,
Радиологическая диагностика. Рент­
генограммы в двух проекциях позво­
ляют определить характер перелома и
смещ ения отломков.
Лечение. Репозицию отломков про­
водят под местной или проводнико­
вой анестезией. При постоянном руч­
ном вытяжении по оси пальца давле­
нием с ладонной поверхности на вер­
шину угла, образованного сместивши­
мися отломками, исправляют угловую
деформацию (рис. 28.9), после чего
фиксирую т палец в ф ункционально
вы годн ом п ол о ж ен и и , н ак л ады вая
гипсовую повязку от кончиков паль­
цев до ниж ней трети предплечья, а
при переломе ногтевой фаланги — до
основания пальца. Гипсовая фиксация,
особенно косых или внутрисуставных
переломов ф аланг пальцев, не всегда
предохраняет от вторичного смещения
отломков.
П ри неудавшейся одномоментной
репозиции перелома фаланг пальцев
можно использовать вытяжение или
выполнить остеосинтез тонкой спицей
или специальной пластиной. После
операции показана гипсовая иммоби­
лизация на 4 — 5 нед: спицы удаляют
через 3 — 4 нед. П осле снятия гипсо­
вой лонгеты назначают Л Ф К и физио­
терапию. Трудоспособность восстанав­
ливается через 6 — 8 нед.
Алгоритм диагностики и лечения
диафизарных переломов пястных кос­
тей и фаланг пальцев представлен на
рис. 28.10.
Осложнения переломов пястных ко­
стей и фаланг пальцев. Наруш ение
Рис. 28.9. Этапы репозиции перелома
основной фаланги с типичным тыльным
смещением
307
Рис. 28.10. Алгоритм диагностики и лечения диафизарных переломов пястных костей
и фаланг пальцев

ф ункции пальцев после переломов тавов; сращ ением сухожилий поверх­

пястных костей и фаланг может быть
обусловлено неустраненным смещени­
ем (в том числе ротационны м); фиб­
розом межкостных мышц или сухожи­
лия разгибателя; контрактурой пяст-
но-фаланговых и межфаланговых сус­
ностного и глубокого сгибателей паль­
цев; сопутствую щ им повреж дением
коллатеральных связок суставов или
сухожилий; не устраненны м угловым
смещ ением диафизов, несращ ением
перелома.

308
 Г л а в а 29
ПЕРЕЛОМЫ БЕД РА

Различают изолированные перело­ 2. Капсула тазобедренного сустава

мы большого и малого вертелов, про­ прикрепляется к бедру у основания
ксимального отдела бедра, диафиза и шейки несколько проксимальнее меж-
дистального отдела бедра (рис. 29.1). вертельной лини и (спереди) и меж-
вертельного гребня (сзади). Таким обра­
зом, не только головка, но и большая
часть ш ейки бедра находятся в полос­
ти тазобедренного сустава;
3. Ш ейка и головка бедра снабжа­
ются кровью за счет:
3.2 • артерии круглой связки (у пож и­
лых людей эта артерия, как правило,
Рис. 29.1. Зоны переломов обл итерирована);
по УКП: • артерий, проникаю щ их в ш ейку
3.1 — проксимальный мета­ из места прикрепления капсулы; часть
эпифиз; 3.2 — диафиз; 3.3 — 3.3 этих сосудов проходит под синовиаль­
дистальный метаэпифиз
ной оболочкой непосредственно по
шейке бедра и входит в головку у м е­
П роксим альны й отдел (м етаэпи­ ста перехода костной части в хрящ е­
физ) бедра ограничен по У К П А О / вую;
/A S IF линией, проходящей по ниж ­ • артерий, проникаю щ их в кость в
нему краю малого вертела, и ш ифру­ межвертельной области.
ется «3.1». Дистальный отдел (метаэпи­ Таким образом, чем проксималь­
физ) бедра ограничен квадратом со нее от места прикрепления капсулы
сторонами, равным и наиболее ш иро­ тазобедренного сустава к бедру про­
кой части дистального метаэпифиза, исходит перелом, тем хуже кровоснаб­
и ш ифруется «3.3». Диафиз, располо­ жение его головки. Область же верте­
женный между двумя метаэпифизами, лов бедра хорошо снабжается кровью
шифруется «3.2». за счет артерий, п рон и к аю щ и х из
Переломы дистального метаэпифи­ мышц.
за бедренной кости рассматриваются 4. Ш еечно-диафизарный угол, обра­
в гл. 30 «Повреждения коленного су­ зованный осями шейки и диафиза бед­
става». ра, в среднем равен 127° (от 115 до
135°). Чем меньше этот угол, тем боль­
29.1. Переломы проксимального ш ая нагрузка приходится на ш ейку
отдела бедра (31) бедра, и тем легче возникаю т ее пере­
ломы. Уменьшение ш еечно-диафизар-
Анатомо-физиологические особенно­ ного угла в пожилом возрасте являет­
сти. П роксимальный отдел бедра на­ ся одним из условий, предрасполага­
ходится в особых анатомо-физиологи- ющих к перелому ш ейки бедра.
ческих условиях: В силу анатомического строения
1. Ш ейка бедра не покрыта надко­прочность проксимального отдела бед­
стницей, которая в вертельной обла­ ра резко падает при наруш ении его
сти выражена хорошо; трабекулярной структуры. П оэтом у

309

Cl C2 СЗ
Рис. 29.2. Типы переломов
проксимального отдела бедра по УКП:
А —вертельная зона; В —зона переломов шей­
ки бедра; С — зона переломов головки бедра
системный остеопороз является основ­
ной причиной, предрасполагающей к
переломам в этой области.
И менно этим объясняется то, что
у лиц пожилого и старческого возрас­
та с сенильным остеопорозом такие
переломы могут наступить даже при
минимальном воздействии травмиру­
ющего агента. У людей молодых и сред­
него возраста переломы проксималь­
ного отдела бедра чаще всего конста­
тируют также на фоне остеопороза раз­
ной этиологии.
Классификация. Согласно У КП АО/
A S IF , п е р е л о м ы п р о к с и м а л ь н о г о
фрагмента бедра (3.1) разделяю т на
три типа в зависимости от локализа­
ции (рис. 29.2): тип А (переломы вер­
тельной зоны дистальнее прикрепле­
ния капсулы тазобедренного сустава —
внекапсулярные переломы); тип В (пе­
реломы ш ейки бедра — внутрикапсу-
лярные переломы дистальнее головки
бедра, покрытой суставным хрящом);
тип С (переломы головки бедра). Эти
типы переломов делятся на группы
(табл. 29.1).
Среди в е р т е л ь н ы х п е р е л о ­
м о в (тип А) различают чрезвертель-
ные и межвертельные. П ри чрезвер-
телъных (A l, А2) — линия перелома
проходит в направлении линии, со­
единяющ ей оба вертела (т. е. линия
перелома латерально может начинать­
ся в любой точке большого вертела и
заканчивается выше или ниже малого
вертела). П ри межвертелъных (АЗ) —
линия перелома пересекает линию ,
соединяющую оба вертела (т. е. линия
перелома проходит между двумя вер­

Т а б л и ц а 29.1
Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости
по УКП AO/ASIF
Типы переломов Группа 1 Группа 2 Группа 3
А — вертельные А1 — простые (два А2 — оскольчатые АЗ — межвертельные
(внекапсулярные) отломка, медиальный (появляется хотя бы
кортикальный слой один дополнительный
поврежден только в отломок, включаю­
одном месте) щий малый вертел)
В — шейки (вну- В1 — субкапиталь- В2 — трансцервикаль­ ВЗ — субкапиталь-
трикапсулярные) ные вальгусные ные рарусные ные варусные
(вколоченные) (невколоченные) (невколоченные)
С— головки С1 — раскалывание С2 — импрессия СЗ — перелом
(суставные) головки (вдавленис) головки головки и шейки

310
 телами: м едиально — выш е малого • варусный перелом (шеечно-диа-
вертела, латерально — ниж е точки ф и зарн ы й угол ум ен ьш ается), к а к
фиксации ш ирокой наружной мыш ­ правило, невколоченны й (рис. 29.3).
цы). П о тенденции к «расколачиванию»
Вертельные переломы могут быть вколоченных переломов, их разобщ е­
как вколоченными, так и невколочен- нию после остеосинтеза и перспекти­
ными. Эти переломы хорош о сраста­ вам сращ ения в зависимости от угла,
ются благодаря хорошему кровоснаб­ образованного между горизонталью и
жению, вы раж енной надкостнице и плоскостью перелома, ш еечные пере­
большой площ ади соприкосновения ломы делят на три группы (Паувелс):
отломков. Простые переломы (А1) от­ I группа — плоскость перелома рас­
личаются тем, что напряж ение мышц положена к горизонтали под углом не
бедра направлено на сближение отлом­ более 30°;
ков, это значительно облегчает репо­ II группа — угол 30 — 50°;
зицию и условия сращ ения. Осколь- III группа — угол 50—90° (рис. 29.4).
чатые переломы (А2) менее устойчи­ Чем ближе лини я перелома к го­
вы и требуют более надежной ф икса­ ризонтали, тем более вы ражено сбли­
ции. М ежвертельные переломы (АЗ) ж аю щ ее усилие меж ду отлом кам и
отличаются тем, что сокращение мышц (лучше условия для сращ ения) и тем
бедра направлено не н а сближение меньше вероятность их расколачива-
отломков, а, напротив, на их разоб­ ния — I группа по Паувелсу. И, на­
щение. Этим объясняются трудности оборот, чем ближе плоскость перело­
репозиции отломков и необходимость ма к вертикали, тем больше усилие к
более прочной фиксации. Поэтому при разобщению отломков. Наиболее не­
межвертельных переломах чаще возни­ благоприятна III группа, при которой
кает необходим ость в оперативном возникают «режущие силы» между от­
лечении. ломками. Это часто приводит к «рас­
Все п е р е л о м ы ш е й к и б е д ­ колачиванию» вколоченны х перело­
р а внутрисуставные, что затрудняет мов, вторичному смещ ению отломков
их репаративную регенерацию. Одна- и образованию ложных суставов.
. ко кровоснабж ение проксимального Изолированные п е р е л о м ы г о ­
отломка при них нарушается по-раз- л о в к и б е д р а встречаются значи­
ному. тельно реже вертельных и переломов
Так, при субкапитальном переломе
со смещением (ВЗ) головка, как пра­
вило, находится в аваскулярных усло­
виях, т. е. кровоснабж ение нарушено
полностью . П ри трансцервикальных
переломах (В2) кровоснабжение про­
ксимального фрагмента частично со­
хранено и страдает тем меньше, чем
ближе к основанию ш ейки произошел
перелом. По деформации шеечно-диа-=
физарного угла выделяют следующие Рис. 29.3. Нормальный шеечно-
переломы: диафизарный угол (а) и его изменения
• вальгусный перелом (шеечно-диа- при невколоченном варусном (б) и
ф изарны й угол увеличивается), как вколоченном вальгусном (в) переломах
правило, вколоченны й (В1); шейки бедра

311

Рис. 29.4. Схема отношения линии
шеечных переломов к горизонтали
(Паувелс):
I группа (до 30°) — действуют силы сближения
отломков; II группа (30—50°) — действуют силы
скольжения; III группа (больше 50°) — дей­
ствуют режущие силы разобщения
шейки бедра. Различают раскалывание
головки — С1; импрессию (вдавление)
головки — С2 и сочетание перелома
головки с переломом шейки — СЗ. Ча­
сто перелом головки сопутствует вы ­
виху бедра.
В практическом плане удобно раз­
делять переломы проксимального от­
дела бедра на л а т е р а л ь н ы е , или
внесуставны е (с л и н и ей перелом а,
проходящей латеральнее прикрепле­
ния капсулы сустава — это группа вер­
тельных перелом ов) и м е д и а л ь ­
н ы е , или внутрисуставные (с лини­
ей перелома, проходящей медиальнее
прикрепления капсулы).
29.1.1. Вертельные переломы
и переломы шейки бедра
(31-А и 31-В)
Механизм травмы. Типичны й ме­
ханизм — нагрузка на большой вер­
тел (падение, удар). Одна из причин
диагностических ош ибок — недооцен­
ка тяжести механизма травмы.
На фоне остеопороза перелом
может наступить и при небольшой
силе травмирующего агента.
Диагностика. Б о л ь локализуется
в паховой или (и) вертельной облас­
312
ти (позже может иррадиировать в го­
лень) и в состоянии покоя выражена
нерезко. При попытке движений в та­
зобедренном суставе боль усиливается.
О п о р н о с т ь н о г и при вколо­
ченных переломах нарушена в разной
степени, а при невколоченных — не­
возможна.
Наружная ротация конеч­
н о с т и легко определяется по поло­
жению надколенника и стопы и боль­
ше выражена при вертельных перело­
мах. Более достоверным признаком пе­
релома является н е в о з м о ж н о с т ь
активной внутренней рота­
ц и и ноги на стороне перелома. Эти
два симптома могут отсутствовать при
вколоченных переломах.
К ак при вколоченных, так и при
невколоченных переломах отмечается
б о л езненность в зоне по­
в р е ж д е н и я п р и н а г р у з к е на
б о л ь ш о й в е р т е л и по оси
б е д р а . Симптом выявляют при поко-
лачивании по большому вертелу или
по пятке вы прямленной ноги.
Симптом «прилипшей п я т ­
ки » характерен больше для невколо­
ченных переломов. Больной не может
поднять прямую ногу из положения
лежа на спине. П ри попытке согнуть
бедро стопа скользит по опоре. Поэто­
му правильнее называть этот признак
симптомом «скользящей пятки».
П ри варусны х переломах ш ейки
большой вертел смещ ается вверх, чем
и обусловлено появление г р у п п ы
симптомов высокого сто­
я н и я б о л ь ш о г о в е р т е л а . При
переломах обычно оценивают положе­
ние линии Шумахера, проходящей от
верш ины большого вертела через пе­
редневерхнюю ость подвздошной к о ­
сти до средней линии ж ивота (в нор­
ме л и н и я Ш ум ахера п роход и т на
уровне или выше пупка, при вы со­
ком с то ян и и б ольш ого вертела —
ниже пупка).
 Для варусного перелома ш ейки бед­
р а х ар ак тер н о о т н о с и т е л ь н о е
у к о р о ч е н и е н о г и на 2 — 3 см при
отсутствии абсолютного укорочения.
Приведенны й симптомокомплекс
(рис. 29.5) позволяет с большой до­
лей вероятности заподозрить перелом
ш ейки или вертельный перелом.
Определенные трудности диагно­
стики возникают при вколоченных пе­
реломах. Больш инство симптомов при
таком переломе может быть смазано
или вообще отсутствовать. Пациенты
иногда самостоятельно ходят с нагруз­
кой на поврежденную ногу даже без
доп олн ительн ой опоры , что может
привести к расколачиванию перелома.
Но обязательны ми признакам и и у
этой группы больных будут боли в паху
при ходьбе, а также в области пере­
лома при осевой нагрузке на ногу и
при поколачивании по области боль­
ш ого вертела.
Если у пациента с остеопорозом
после характерного механизма трав­
мы (падение или удар по области
большого вертела) появляются боли
в паху и (или) в области большого
вертела, усиливающиеся при осевой
нагрузке на ногу, для исключения диа­
гностической ошибки необходимо
провести рентгенологическое иссле­
дование.
Радиологическое исследование. При
переломах со смещ ением достаточно
выполнить рентгенограммы в прямой
и боковой проекциях. П ри вколочен­
ных и так называемых «стрессовых»
переломах могут возникнуть опреде-

Рис. 29.5. Симптомы медиальных и латеральных переломов проксимального отдела

а — механизм травмы — нагрузка на большой вертел; б — локализация болей в паху и области

большого вертела; в — нога ротирована кнаружи; г — болезненность при нагрузке по оси бедра
и на большой вертел; д — линия Шумахера на стороне перелома проходит ниже пупка; е —
относительное укорочение ноги на 2—3 см

313
ленные сложности интерпретации рент­
генограмм. Диагностике могут помочь
функциональные рентгенетраммы (пря­
мая проекция) в положении приведе­
ния и отведения ноги, рентгенограм­
мы в динамике через 10 — 14 сут (пос­
ле наступления резорбции костной
ткани в зоне перелома), компью тер­
ная томография или М РТ с объемной
реконструкцией.
Алгоритм диагностики латеральных
(вертельных) и м едиальны х (ш ееч­
ных) переломов приведен на рис. 29.6.
Догоспитальная помощь. Лечение на
догоспитальном этапе должно вклю­
чать обезболивание и иммобилизацию
без ш инирования.
Рис. 29.6. Алгоритм диагностики переломов вертельной зоны и шейки бедра
314
От местной анестезии перелома на
этом этапе следует отказаться из-за
недостаточно стерильных условий и
невыраженное™ болевого синдрома.
О б езб о л и в ан и я до сти гаю т п е р -
оральным или парентеральным введе­
нием анальгетиков. Под колено под-
кладывают валик с тем, чтобы огра­
ничить наружную ротацию ноги. В та­
ком положении больных транспорти­
руют на носилках.
Лечение. В стационаре проводят ме­
стную анестезию перелома, подводя
к нему 20,0 мл 2 % раствора новокаи­
на юти лидокаина. П ри шеечных пере­
ломах анестетик вводят в полость су­
става, пунктируя его из точки на сере­
дине линии, проведенной от большо­
го вертела к границе внутренней и
средней трети пупартовой связки на
два поперечны х пальца снаружи от
бедренной артерии (рис. 29.7).
Лечение вертельных пере­
л о м о в т и п а А. Течение вертельных
переломов из-за хорошего кровоснаб­
ж ения и большой плоскости сопри­
косновения отломков гораздо более
благоприятное, чем переломов ш ей­
ки бедра.
При лечении вертельных переломов
не возникает трудностей, с которыми
сталкиваются при переломах ш ейки
бедра. Вертельные переломы хорошо
срастаются за 2,5— 3,5 мес; ложных су­
ставов, как правило, не образуется.
Однако и здесь следует помнить,
что у пациентов старческого возраста
методы лечения, связанные с длитель­
ным постельным режимом, неприем­
лемы из-за угрозы развития пролеж­
ней, застойной пневмонии и тромбо­
эмболии. Поэтому лечение вертельных
переломов может быть как консерва­
тивным, так и оперативным.
У молодых пациентов при перело­
ме без смещ ения лечение иногда мож­
но проводить в кокситной гипсовой
повязке, накладываемой на 2,5 —3,5
мес. Нагрузку на ногу разрешают че­
рез 1,5 — 2 мес.
В большинстве случаев, особенно
при переломе со смещ ением, целесо­
образнее применять постоянное ске­
летное вытяжение за бугристость боль-
шеберцовой кости или7~рёже, за мы­
щелки бедра н а ш ине Белера (груз 6 —
ПГкг).
При лечении скелетным вытяжени­
ем нуж но соблю дать правило: чем
больше варусная деформация в обла­
сти вертельного перелома, тем боль­
шее отведение необходимо придать
конечности на вытяжении. Если ва­
русная деформация отсутствует, вы­
тяжение конечности проводят без от-
Рис. 29.7. Пункция тазобедренного
сустава:
1 — спереди из точки, расположенной на сере­
дине линии, соединяющей большой вертел с
границей внутренней трети пупартовой связки;
2 — снаружи из точки над большим вертелом
ведения. Скелетное вытяжение прекра­
щают через 6 — 8 нед. Дальнейш ее ве­
дение больных может быть ф ункцио­
нальным (ходьба на костылях с дози­
рованной нагрузкой на ногу).
Функциональное лечение осуществ­
ляют на специальной шине либо на
стандартной ш ине Белера. Проводят
пассивную, а затем и активную разра­
ботку движений в коленном и тазобед­
ренном суставах. Разрешают ходьбу на
костылях с дозированной нагрузкой на
ногу, полная нагрузка на ногу — через
2,5 — 3 мес. Преимущество функцио­
нального ведения в том, что к момен­
ту консолидации перелома движения
в суставах восстанавливаются в полном
объеме, а атрофия мышц конечности
выражена в меньшей степени, чем в
случаях применения гипсовой повяз­
ки.
Лечение больных пожилого и стар­
ческого возраста с использованием
скелетного вытяжения может привес­
ти к развитию ослож нений, обуслов­
ленных вынужденным положением и
гиподинамией. Д ля таки х_п ац и е н то в
следует пред in o'i есть оперативные ме­
тоды лечения, а при высокой степени
315
операционного риска — функциональ­
ное лечение без скелетного вытяжения
и репозиции перелома. При этом ме­
тоде пострадавшего укладывают в по­
стель, под колено подкладывают ва­
лик для ограничения наружной рота­
ции ноги.
С первых дней больных присажи­
вают в кровати и обучают ходьбе на
костылях, не ограничивая нагрузку на
ногу. Н есмотря на ранние движения,
вертельный перелом срастается. Сра­
щение наступает в положении смеще­
ния, что приводит к укорочению ко­
нечности и ее наружной ротации. Од­
нако благодаря активной тактике, ран­
ней активизации удается значительно
снизить летальность у больных пожи­
лого и старческого возраста.
Оперативное лечение при вертель­
ных переломах в большинстве случаев
сводится к репозиции перелома и укреп­
лению по наружной поверхности бед­
ренной кости имплантата, часть ко­
торого п рон и к ает через перелом в
шейку бедра.
При простых чрезвертельных пере­
ломах (тип А1) чаще используют ло­
пастной гвоздь с накладкой, пласти­
ну, изогнутую под углом 130° или ди ­
намический винт с диафизарной на­
кладкой — DH S (рис. 29.8, а, б). По-
Рис. 29.8. Варианты остеосинтеза
вертельных переломов (31-А):
а — угловая пластина 130°; б — DHS; в — пла­
стина, изогнутая под углом 95°
316
следний фиксатор отличается тем, что
винт может скользить вниз и кнаружи
по муфте диафизарной накладки, бла­
годаря чему усиливается компрессия
между отломками и предупреждается
прорезывание винта через головку при
осевой нагрузке на ногу. Пластину (на­
кладку) во всех случаях фиксируют к
диафизу бедра винтами.
П ри нестабильны х переломах —
чрезвертельном оскольчатом (А2) и
меж вертельном (АЗ) мож но вы пол­
нить остеосинтез пластиной, изогну­
той под углом 95° (рис. 29.8, в).
Наименее травматичный и весьма
стабильный остеосинтез простых чрез-
и межвертельных переломов достига­
ется с помощ ью проксимального ин-
трамедуллярного ш тифта с блокиро­
ванием (PFN ), которы й вводят через
короткий разрез в надвертельной об­
ласти.
После всех перечисленных опера­
ций дополнительную внешнюю иммо­
билизацию конечности гипсовой по­
вязкой не проводят.
В послеоперационном периоде не­
обходима профилактика осложнений
(пневмония, пролежни, тромбоэмбо­
лия и др.). Через 2 —3 дня больные на­
чинают ходить с помощ ью костылей.
Трудоспособность при вертельных пе­
реломах восстанавливается через 3 —
6 мес.
Лечение вколоченных
(вальгусных) переломов
ш е й к и б е д р а т и п а В1. Вколочен­
ные переломы ш ейки бедра срастают­
ся лучше, чем невколоченные. «Рас-
колгшивание» перелома (наруш ение
сцепления отломков) считают ослож­
нением, его нельзя допускать. Такти-
ка лечения во многом определяется на­
правлением плоскости перелома.
Вертикальный вальгусный перелом
(III группа по Паувелсу) имеет боль­
шую тенденцию к «расколачиванию»,
поэтому целесообразно его оператив­
ное лечение: закры ты й остеосинтез
ш ейки бедра.
П ри II группе вколоченных пере­
ломов (угол плоскости перелома к го­
р изонтали 30 — 50°) перелом имеет
меньшую тенденцию к «расколачива-
нию», поэтому лечение можно про­
водить не только оперативными, но и
консервативными методами. В послед­
нем случае осуществляют профилак­
тику «расколачивания» перелом а и
асептического некроза головки бедра.
Для этого молодым пациентам накла­
дывают укороченную (до коленного
сустава) тазобедренную гипсовую по­
вязку на 3 —4 мес и разреш аю т ходить
при помощ и костылей без опоры на
поврежденную ногу; пожилым — про­
водят иммобилизацию конечности на
ш ине Белера; накладывают скелетное
вытяжение за бугристость большебер­
цовой кости малым (так называемым
«дисциплинарным») грузом ( 2— 3 кг).
П рименение больш ого груза проти­
вопоказано, так к ак может привести
к «расколачиванию» перелома. С пер­
вых же дней проводят Л Ф К . Через
1,5 — 2 мес вытяжение снимают. Боль­
ным разрешают ходить при помощи
костылей без опоры на больную ногу.
Дозированную нагрузку на ногу допус­
кают через 3 —4 мес после травмы. Для
проф илактики асептического некро­
за головки бедра полную нагрузку на
ногу не разреш аю т до 6 мес. Трудо­
способность восстанавливается через
6 — 8 мес.
При горизонтальной плоскости пе­
релома (I группа по Паувелсу) тен­
денция к расколачиванию отломков
минимальна. Поэтому у адекватных
пациентов можно отказаться от дис­
циплинарного скелетного вытяжения
и иммобилизации гипсовой повязкой.
Больных в остром периоде укладыва­
ют в постель с валиком под колено.
Через неделю разреш аю т ходьбу с ко­
стылями без опоры на ногу. Дальней­
шее лечение проводят так же, как и
пациентов II группы после сн яти я
вытяжения.
Лечение трансцервикаль­
ных (чресшеечных) перело­
м о в — т и п В2. Летальность среди
больных пожилого возраста с перело­
мами ш ейки бедра до настоящего вре­
мени достигала 20 %. Условия для сра­
щ ен и я н еблагопри ятны е в связи с
местными анатомическими особенно­
стями и трудностью иммобилизации.
Костное сращ ение перелома наступа­
ет через 6 — 8 мес. В то же время дли­
тельный постельный режим у пож и­
лых приводит к развитию застойной
пневмонии, пролежней, тромбоэмбо­
лии, что и является основной причи­
ной вы сокой летальности. П оэтому
методы лечения, связанные с длитель­
ны м обездви ж иванием больного, в
пожилом возрасте применяться не дол­
жны. Длительное лечение на скелет­
ном вытяжении и гипсовая тазобед­
ренная повязка как самостоятельные
методы лечения в настоящее время не
используют.
Р а с с ч и ты в а ть на ср а щ е н и е
трансцервикального перелома мож­
но только после операции остеосин­
теза.
Консервативное лечение возможно
только при противопоказании к опе­
рации и никогда не приводит к пол­
ному восстановлению функции конеч­
ности.
Чем позже выполняю т остеосинтез
и чем дольше сохраняется смещение
отлом ков, тем больш е наруш ается
кровоснабжение головки и тем чаще
развивается ее асептический некроз.
Поэтому, если операцию проводят не
в первые сутки, то накладывают ске­
летное вытяжение за бугристость боль­
ш еберцовой кости и репонируют пе­
релом, придавая ноге отведение 20° и
внутреннюю ротацию 40 — 50°.
317
 О стеосинтез проводят откры ты м
или закрытым способом. Открытый
остеосинтез (с вскрытием тазобедрен­
ного сустава) более травм атичен и
чаще приводит к асептическому не­
крозу головки бедра. Он показан толь­
ко при невозможности закрытой ре­
позиции у молодых пациентов. У лиц
пожилого и старческого возраста в
подобны х случаях следует п редп о­
честь эн доп ротези рован и е головки
бедра.
Закрытый остеосинтез ш ейки бед­
ра вы полняю т из бокового доступа,
обнажая снаружи подвертельную об­
ласть бедренной кости. Наибольшие
сложности — выбор направления вве­
дения фиксатора от основания боль­
шого вертела в шейку бедра — разре­
шаются рентгенологическим контро­
лем. В ряде случаев используют специ­
альные направители и маркеры.
Если угол между лини ей перело­
ма и горизонталью не превыш ает 30°
(I группа по Паувелсу), то можно про­
водить остеосинтез компрессирующими
винтами (рис. 29.9, а). При II (угол 30—
50°) и III (угол > 50°) группах целе­
сообразнее сочетать остеосинтез ком ­
прессирующим винтом и угловой пла­
стиной (рис. 29.9, б), а также систе­
мой DHS.
У пациентов молодого и среднего
возраста при переломах III группы
(угол больше 50°) лучшие результаты
дает операция, при которой ли н и я
перелома переводится в горизонталь­
ное положение. Это достигается остео­
синтезом с валъгизирующей межвер-
телъной медиализирующей остеотоми­
ей (рис. 29.8 в). Для ф иксации могут
быть использованы пластина Троцен-
к о —Нуждина, компрессирующие вин­
ты, угловые пластины.

Рис. 29.9. Методы остеосинтеза трансцервикальных переломов в зависимости от

группы перелома по Паувелсу:
а — остеосинтез компрессирующими винтами гвоздем при I группе (угол < 30°); б — остеосинтез
компрессирующим винтом и угловой пластиной при II группе (угол 30—50°); в — вальгизирую-
щая остеотомия и остеосинтез при III группе (угол > 50°)

318
 Вколоченный (вальгусный Невколоченный (вирусный) Невколоченный (варусный)
перелом (31-В1) трансцервикальный субкапитальный перелом
перелом (31-В2) (31-B3)
1 Г ~------- 1
* t --- *
I группа по II группа по III группа по
Паувелсу Головка жизне­ Головка
Паувелсу Паувелсу
способна аваскулярна
(угол < 30°) (угол 30—50°) (угол > 50°)
\
Возраст
старше 70 лет

/ - 1
Возможно консервативное лечение Эндопротезирование
с надеждой на сращение Остеосинтез тазобедренного сустава

Рис. 29.10. Методы лечения переломов шейки бедренной кости (31-В) при отсутствии
общих противопоказаний к операции*

С первых же дней после операции Лечение субкапитальных

показано активное ведение больных
(повороты в постели, ды хательная
гимнастика). В течение 3—5 дней боль­
ные начинают ходить на костылях без
опоры на больную ногу. С целью про­
филактики асептического некроза го­
ловки бедра нагрузку на больную ногу
не разрешают до 6 — 8 мес после опе­
рации. Трудоспособность пациентов,
оперированны х закры ты м методом,
восстанавливается через 7 — 18 мес.
Ф иксатор у лиц пожилого и старче­
ского возраста удаляют только в слу­
чаях его миграции, у более молодых —
после полной консолидации перело­
ма: обычно не раньш е чем через 1,5 —
2 года после операции.
Невозможность полной разгрузки
сломанной ноги в течение 6 — 8 мес у
ослабленных больных старческого воз­
раста (они не могут научиться ходить
на костылях) определяет показание к
замене сустава на эндопротез.
Варианты лечения переломов ш ей­
ки бедренной кости представлены на
рис. 29.10.
невколоченных переломов
т и п а ВЗ. Н аиболее сложную группу
представляют больные с субкапиталь-
ными невколоченны ми переломами.
Трудности фиксации этого перелома
и резкое нарушение кровоснабжения
головки диктуют необходимость дли­
тельной (многомесячной) разгрузки
оперированной конечности. Даже при
правильном послеоперационном веде­
нии больных с субкапитальным пере­
ломом асептический некроз головки
бедра наблюдается более чем в 20 %
случаев.
Поэтому у пожилых больных с суб-
капитальны м и переломам и головки
бедра целесообразнее проводить не ос­
теосинтез перелома, а замену сустава
эндопротезом. Эндопротезирование су­
става у больных старше 70 лет получа­
ет все большее распространение. Пре­
имущество его — возможность ранней
нагрузки на оперированную конечность
(через 3—4 нед), а в случаях примене­
ния костного цемента для закрепления
эндопротеза в кости — через 3 —4 сут

* При общих противопоказаниях проводится ранняя активизация (мобилизация) больных

без надежды на сращение перелома у всех, кроме переломов 31-В1.

319
после операции, что имеет существен­
ное значение для ослабленных больных
пожилого и старческого возраста.
У пациентов старше 70 лет головку
и шейку бедра замещают гемиэндопро­
тезом, выполняя однополюсное эндо­
протезирование. Наиболее просты одно­
полюсные эндопротезы, при которых
движение происходит между имплан­
татом и вертлужной впадиной (н а­
пример, гемипротез Мура—Ц ИТО —
рис. 29.11, а). Более щадящим для верт­
лужной впадины и, стало быть, луч­
ш им является биполярны й эндопро­
тез. После биполярного эцдопротези-
рования движ ения в основном проис­
ходят в ш арнире самого эндопротеза
(рис. 29.11, б). При этом вертлужная
впадина «изнашивается» (разрушает­
ся) значительно медленнее.
У пациентов м олож е 70 лет и у
физически активных лиц старше это­
го возраста предпочтение должно от­
даваться тотальному эндопротезирова­
нию, при котором замещают весь су­
став. Тотальный эндопротез состоит из
вертлужного и бедренного ком понен­
тов (рис. 29.11, в).
В случаях, когда планируют эндо­
протезирование, естественно, нет н е­
обходимости в сохранении жизнеспо­
а б в
Рис. 29.11. Эндопротезы тазобедренного
сустава:
а — однополюсный Мура — ЦИТО; б — бипо­
лярный; в — тотальный
320
собности головки бедра. П оэтому в
предоперационном периоде репози­
цию перелома не выполняю т и ске­
летное вы тяж ение не накладывают.
Если операцию проводят не в первые
сутки, то больного активизирую т в
постели, обучают ходьбе в манеже, на
костылях. После операции разрешают
ходьбу на костылях с дозированной
нагрузкой на ногу со второго — пято­
го дня. Проводят лечение остеопороза.
Вопрос о полной нагрузке на ногу
решают с третьего месяца.
Все больные после эндопротезиро­
вания должны находиться на диспан­
серном наблюдении.
У молодых людей, когда сохран­
ность кровоснабж ения головки под­
тверждена объективно (например, ра-
диоизотопны м методом) эндопроте­
зированию следует предпочесть остео­
синтез с межвертельной остеотомией
и медиализацией бедра.
Консервативное лечение
внутрисуставных варусных
переломов шейки бедра
т и п а В2 и ВЗ возможно только ког­
да оперативное вмешательство проти­
вопоказано из-за тяжелого состояния
больного или нецелесообразно, так
как больной до травмы уже не ходил.
Цель этого метода — спасение жиз­
ни пациента при неизбежном отказе от
надежды на сращение перелома, сущ­
ность — в названии — «метод ранней
мобилизации». После анестезии пере­
лома больного укладывают в постель с
валиком в подколенную область. Ске­
летное вытяжение не проводят. С пер­
вых дн ей больны х активизирую т в
кровати. П ациенты занимаю тся дыха­
тельной гимнастикой, поворачивают­
ся на бок, сидят с опущ енны м и но­
гами. В течение первой недели начи­
нают ходить в манеже, на костылях.
Больным назначают анальгетики. Про­
водят профилактику тромбоэмболии,
лечат сопутствующие заболевания.
 Рис. 29.12. Алгоритм лечения вертельных и шеечных переломов
Сращ ения перелома при таком ме­
тоде лечения не наступает. Больные до
конца дней вынуждены пользоваться
костылями, манежем или передвигать­
ся в кресле.
Алгоритм выбора лечебной тактики
при вертельных и ш еечных переломах
(31-А и 31-В) приведен на рис. 29.12.
Осложнения. Внесуставные (вер­
тельные) переломы практически все­
гда срастаются, однако при функцио­
нальном лечении или несоблюдении
сроков разгрузки травмированной ко­
нечности это сращ ение может про­
изойти с укорочением и деформаци­
ей. Поздними ослож нениями внутри­
суставных (шеечных) переломов яв ­
ляются длительное несращ ение, лож ­
ные суставы ш ейки бедра, асептиче­
ский некроз головки бедра, посттрав-
матический артроз тазобедренного су­
11 Кавалерский
става. П ри ложном суставе шейки бедра
и жизнеспособной головке возможно
добиться сращ ения, вы полнив опера­
цию остеосинтеза с медиализирующей
межвертельной остеотомией по М ак-
Мурею. Однако в большинстве случа­
ев ложных суставов и асептическом
некрозе головки бедра показано од­
нополюсное эндопротезирование па­
циентов старш е 70 лет и тотальное
эндопротезирование у более молодых.
29.1.2. Переломы головки бедра
(31-С>
Диагностика. П ри сопутствующем
вывихе бедра, переломе таза или ш ей­
ки бедра клиническая картина опре­
деляется именно этими повреждени­
ями. П ри изолированных переломах
головки бедра боли в паху в покое
321

Лечебная тактика при переломах головки бедра (31-С)
Догоспитальный этап
Анальгетики, транспортировка лежа с валиком под колено
Госпитальный этап
тип перелома
С1 Без смещения
Один фрагмент со смещением
Многооскольчатый
С2 Вдавление
СЗ В сочетании с переломом шейки
вы раж ены н ерезко и усиливаю тся
лиш ь при попытке движений. Болез­
ненность выявляется при нагрузке на
большой вертел и по оси бедра, а так­
же при ротации. О порность конечно­
сти нарушена.
Радиологическое исследование. Для
выявления перелома обычно достаточ­
но рентгенографии в стандартных про­
екциях, одн ако дл я более точного
представления об объеме поврежде­
ния, количества и характера смещ е­
ния отломков производят КТ или МРТ
с трехмерной реконструкцией голов­
ки бедра.
Догоспитальная помощь включает
введение анальгетиков и транспорти­
ровку пострадавш его в полож ен ии
лежа на спине с валиком под колено.
Лечение. В стационаре после внутри­
суставной анестезии 20,0 мл 2 % рас­
твора новокаина или лидокаина на­
кладывают скелетное вытяжение для
разгрузки сустава при расколотых пе­
реломах типа С1 без смещ ения, а так­
же в случаях небольш ой импрессии
при переломах типа С2 с последую­
щ им ограничением нагрузки на ногу
до 4 —6 мес. П ри крупном отломке в
зоне опорной поверхности головки со
смещением возможна его оперативная
фиксация к ложу специальным вин­
том. П ри многооскольчатых перело­
322
Т а б л и ц а 29.2
тактика
Консервативное лечение
Остеосинтез
Эндопротезирование
Разгрузка сустава, эндопротезирование
Эндопротезирование
мах, значительной импрессии (С2) и
переломе головки в сочетании с п е­
реломом ш ейки бедра (СЗ), когда раз­
витие асептического некроза неот­
вратимо, выполняют эндопротезирова­
ние гемиэндопротезом у стариков или
тотальным эндопротезом у лиц более
молодого возраста (табл. 29.2).
Осложнения. Переломы 31-С дают
наибольшее число асептических н е­
крозов головки бедра и развития вы­
раженного посттравм атического д е­
формирующего артроза. М етодом ле­
чения этих ослож нений является эн ­
допротезирование (однополюсное или
тотальное) тазобедренного сустава.
29.1.3. Изолированные переломы
вертелов бедренной кости
Перелом большого вертела
М еханизм повреждения, как пра­
вило, прямой. В некоторых случаях воз­
можны отрывные переломы при рез­
ком сокращ ении ягодичны х мыш ц.
П ри переломах со смещ ением вертел
смещается вверх кзади и кнаружи из-
за тракции малой и средней ягодич­
ных мышц.
Больны е с перелом ом больш ого
вертела обы чно сохраняю т способ­
ность к ходьбе. Боль, чаще умеренная,
локализуется в области большого вер­
тела. Объективно определяют припух­
лость и болезненность в его области.
Отведение ограничено и болезненно.
Пассивные движ ения, особенно рота­
ционны е, вызывают резкое усиление
болей в области перелома. И нтерпре­
тация рентгенограмм в переднезадней
проекции не вызывает затруднений.
Н а догоспитальном этапе необходи­
мости обезболивания перелома обыч­
но не возникает. В дальнейш ем п о ­
казан ы введение в область перелом а
20 мл 2 % раствора новокаина и им ­
мобилизация стандартной ш иной Бел-
лера сроком на две — три недели. При
переломах со смещением ногу на шине
укладывают в положение отведения и
наружной ротации. Иногда проводят
накожное или скелетное фиксирую­
щее вытяжение (грузом 2 —4 кг). При
переломе с большим смещ ением при­
бегают к хирургическому вмешатель­
ству. Вертел фиксирую т к его ложу
шурупом, костным штифтом или про­
волокой. Трудоспособность восстанав­
ливается к 1,5 мес.
Перелом малого вертела
По механизму это отрывной пере­
лом, возникающ ий при резком разги­
бании или сгибании бедра и напряже­
нии подвздошно-поясничной мышцы.
Отмечается боль, иногда резко вы­
раж енная, на внутренней поверхно­
сти бедра в верхней трети. Боль умень­
шается в полож ении сгибания бедра
до прямого угла. Пальпация области
малого вертела болезненна. При ана­
лизе рентгенограмм необходимо отли­
чать перелом от зоны роста у основа­
ния малого вертела. В сомнительных
случаях для сравнения делают рентге­
нограммы здоровой стороны.
Догоспитальная помощь сводится к
следующему: для уменьш ения болей
ногу сгибают в коленном и тазобед­
ренном суставах, при резком болевом
синдроме и необходимости дальней
транспортировки пострадавшего в об­
ласть перелома вводят 20 мл 2 % рас­
твора новокаи н а. Т ран сп орти рую т
больных на носилках. Ногу укладыва­
ют на шину в полож ении небольш ого
отведения и сгибания в тазобедрен­
ном и коленном суставах на 10— 12 сут.
К 3-й неделе ногу постепенно выво­
дят в разогнутое положение, и боль­
ному разреш аю т ходить.
29.2. Переломы диафиза бедра
(32)
Перелом диафиза бедра — тяжелое
повреждение. Даже закрытые перело­
мы часто сопровождаются ш оком и
значительной кровопотерей в области
перелома.
Анатомо-физиологаческие особенно­
сти. Д иафиз бедра окружен мощным
м ы ш ечны м м ассивом и отличается
прекрасны м кровосн абж ением , что
определяет, с одной стороны, значи­
тельное внутритканое кровотечение
при переломе, а с другой — хорошую
способность к заживлению.
Реализация дом инирую щ его мы ­
шечного напряжения приводит к тому,
что при переломе диаф иза в верхней
трети под действием мышц, прикреп­
ляющихся к вертелам, проксимальный
отломок сгибается, отводится и роти­
руется кнаружи, а дистальный смещ а­
ется кнутри и вверх под тягой приво­
дящ их мышц (рис. 29.13, о). П ри этом
чем выше перелом, тем больше сме­
щение проксимального отломка кна­
ружи. У равновеш иваю щ ее действие
мышечных антагонистов при перело­
ме бедра в средней трети вы зы вает
смещ ение отлом ков по длине и ш и ­
рин е без вы раж ен ной деф орм ации
оси (рис. 29.13, б).
Для перелома диаф иза в нижней
трети типично смеш ение дистального
отломка кзади, вследствие сокращ е­
323
 Рис. 29.13. Типичное смещение отломков бедренной кости при переломе диафиза в
верхней трети {а), средней трети (б) и нижней трети (в)
ния икронож ной мышцы. П ри этом
может повреждаться подколенная ар­
терия. П роксимальны й отломок под
действием приводящих мы ш ц смещ а­
ется кнутри (рис. 29.13, в).
Классификация. Диафизарны е пе­
реломы бедра, как и другие переломы
длинны х костей, делят на три типа:
А — простой перелом, В — клиновид­
ны й перелом и С — сложный перелом
(рис. 29.14). По локализации выделяют
подвертельные переломы, а также пе­
реломы в верхней, средней и нижней
трети диаф иза с описанны м выше ти­
пичным смещ ением.
Рис. 29.14. Типы переломов диафиза
бедра (32) по УКП:
А — простой; В — клиновидный; С — сложный
324
Механизм травмы. Так же, как и при
других диафизарны х переломах, диа­
физарные повреждения бедра возмож­
ны при разных вариантах прямого и
непрямого механизмов травмы. Н а­
правлени ем и то ч ко й п ри лож ен и я
травмирующего фактора определяет­
ся характер и уровень перелома.
Диагностика. Болевой синдром рез­
ко выражен. Часто переломы диафиза
бедра сопровождаются ш оком, разви­
вающ имся вследствие к ак боли, так и
кровопотери. Диагноз строится на вы­
явлении достоверных и вероятных при­
знаков перелом а и затруднений не
вызывает. Характерны резкое наруше­
ние функции, боль на уровне перело­
ма. У величение окруж ности бедра,
обусловленное гематомой и смещ ени­
ем отломков. Деформация определяет­
ся уровнем перелома. Так, для перело­
ма в верхней трети типична деформа­
ция в виде «галифе». Отмечается пато­
логическая подвижность на протяже­
нии диафиза. Здесь же иногда пальпи­
руется конец одного из отломков.
П ри переломе со смещ ением воз­
никает абсолютное укорочение бедра.
Определение костной крепитации, осо­
бенно до анестезии перелома, проти­
вопоказано из-за опасности развития
или усугубления шока.
Т ак как при переломе бедра, осо­
бенно в нижней трети возможно по­
вреж дение магистральны х сосудов,
необходимо оценить состояние крово­
снабжения дистального отдела конеч­
ности (цвет кожи, пульс и т.д.).
Радиологическое исследование. Рент­
генография в передней и боковой про­
екциях с захватом ближайшего суста­
ва позволяет оценить характер пере­
лома. Необходимости в других радио­
логических исследованиях обычно нет.
Догоспитальная помощь. Обязатель­
ным является проведение противошо­
ковых мероприятий (обезболивание,
им мобилизация, инф узионная тера­
пия). В условиях недостаточной сте­
рильности лучше отказаться от мест­
ной анестезии перелома в пользу ле­
чебного наркоза или введения аналь­
гетиков. П ри развитии ш ока — инфу­
зионная терапия.
И м м обилизация ш инами должна
включать, кроме поврежденной ноги,
фиксацию тазового пояса. Ш инирова­
ние проводят обязательно на ф оне
обезболивания. Н аклады ваю т ш ину
Дитерихса. П ри ее отсутствии иммо­
билизацию проводят с помощью ком­
бинации лестничных ш ин или подруч­
ными средствами.
Лечение. Гипсовая повязка как са­
мостоятельный метод лечения перело­
ма диаф иза бедра, к ак правило, не
применяется.
С к е л е т н о е в ы т я ж е н и е мо­
жет быть использовано к ак самостоя­
тельный метод консервативного лече­
ния или, чаще всего, как вспомога­
тельный в процессе подготовки к опе­
рации. Вытяжение проводят за бугри­
стость больш еберцовой кости или,
реже, за мыщ елки бедра на стандарт­
ной ш ине Беллера. П ри переломе в
верхней трети диафиза бедра ноге при­
дают положение отведения. Если при
переломах в средней трети нет наруж­
ного смещ ения проксимального от­
ломка, конечность укладывают на вы­
тяжение без отведения. Особенности
лечения скелетным вытяжением пере­
лома диафиза бедра в нижней трети
сводятся к следующему:
• для рассл абл ения икрон ож н ой
мышцы, смещ ающ ей дистальный от­
ломок кзади, лечение проводят в по­
ложении сгибания ноги в коленном
суставе до 90°;
• вытяжение осуществляют за мы­
щ елки бедра по направлению биссек­
трисы угла, образованного осями го­
лени и бедра, что создает оптималь­
ные условия для поворота дистально­
го отломка кпереди;
• под дистальный отломок подкла-
дывают ш ирокий ватно-марлевы й ва­
лик.
Иногда возникает необходимость
для репозиции отломков применять
дополнительные боковые или перед­
незадние тяги мягкой петлей. Через
1,5 — 2 мес вытяжение снимают и на­
кладывают кокситную гипсовую по­
вязку до 3 — 3,5 мес. После снятия ске­
летного вы тяж ения больных мож но
лечить и ф ункциональным методом —
без иммобилизации гипсовой повяз­
кой. Методика функционального веде­
ния такая же, как и при лечении пос­
ле скелетного вы тяж ения вертельных
переломов. Ходить с помощ ью косты­
лей при ф у н кц и он ал ьн ом леч ен и и
разреш ается через 2 — 2,5 мес после
перелома с легкой нагрузкой на ногу.
Наиболее оправдан такой метод ле­
чения при простых переломах (тип А)
с длинной плоскостью винтообразного
или косого перелома, также при мно-
гооскольчатых переломах типа В и С
без смещ ения или в случае достиже­
ния хорошей репозиции отломков на
вытяжении. Вместе с тем консерватив­
ное лечение переломов диафиза бедра
325
требует длительного постельного ре­
жима, продолжительной неподвижно­
сти суставов (развиваются контракту­
ры и мыш ечные атрофии), а в ряде
случаев — и последующего нош ения
громоздкого внешнего фиксатора. Это
заставляет все чащ е отказываться от
консервативного лечения в пользу раз­
ных вариантов остеосинтеза в в ран­
ние сроки.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е про­
водят по общим абсолютным и отно­
сительным показаниям. Одним из по­
казаний является необходимость ран­
ней активизации больных (например,
у пожилых и ослабленных пациентов,
при политравме и т.д.).
Наименее травматичный метод —
внеочаговая фиксация стержневым ап­
паратом, которая позволяет активи­
зировать стариков в постели и тем са­
мым спасти им жизнь. Этот метод фик­
сации наиболее предпочтителен и при
политравме, когда более объемные
вмешательства представляют опасность
для жизни.
Для остеосинтеза подвертельного
или надмыщелкового переломов чаще
пользуются угловой пластиной или
динамическим винтом D CS с наклад­
t
Рис. 29.15. Варианты остеосинтеза переломов диафиза бедра:
а — угловой пластиной; б — динамическим винтом с накладкой; в — пластиной; г — штифтом;
д — штифтом с блокированием; е — внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом
326
кой. При переломе в средней трети
проводят экстрамедуллярный остео­
синтез пластиной или интрамедулляр-
ный остеосинтез ш тифтом. Возможна
также фиксация с помош ью стержне­
вого аппарата (рис. 29.15).
Стабильному остеосинтезу перело­
ма ди аф и за ш тиф том препятствует
неравномерная ш ирина костномозго­
вого канала, имеющего форму песоч­
ных часов. Ш тифт плотно прилегает к
стенкам этого канала только в месте
его максимального сужения. Если уро­
вень перелома не соответствует месту
суж ения к о ст н о м о зго в о го кан ал а,
между отломками возможны ротаци­
онные и качательные движения. Ч то­
бы обеспечить стабильный остеосин­
тез такого перелома, перед введением
штифта рассверливают костномозговой
канал до его размеров на уровне пере­
лома. Вводят штифт соответствующего
диаметра. Для стабильного интрамедул-
лярного остеосинтеза без рассверлива­
ния костномозгового канала мож но
пользоваться штифтами с проксималь­
ным и дистальным блокированием.
После стабильного остеосинтеза вне­
шнюю иммобилизацию гипсовой повяз­
кой не применяют. С первых дней после
i,j
i
^j
А
операции разрешают ходьбу на косты­
лях с дозированной нагрузкой на ногу.
Полную нагрузку разреш ают в за­
висимости от характера перелома и
вида фиксатора — раньш е всего пол­
ная нагрузка возможна при использо­
вании интрамедуллярного ш тифта с
блокированием.
Осложнения. Ложные суставы встре­
чаются редко. Значительно чаще отме­
чают замедленную консолидацию, пе­
реломы имплантатов, деформация на
уровне переломов, контрактуры. П ос­
ле операции возможны гнойные ос­
ложнения.
Г л а в а 30
ПОВРЕЖ ДЕНИЯ КОЛЕННОГО С УС ТА В А
30.1. Анатомо-физиологические
особенности
Коленны й сустав (рис. 30.1) самый
крупный и состоит из трех суставных
поверхностей с общ ей суставной по­
лостью: между латеральными мыщел­
ками бедра и большеберцовой кости,
между медиальны м и м ы щ елкам и и
между надколенником и бедренной
костью (пателло-феморальный сустав).
Несоответствие суставных поверхно­
стей мыщелков бедра и большеберцо­
вой кости компенсируется находящи­
мися между ними м е н и с к а м и —
клиновидными волокнисто-хрящ евы­
ми дисками полулунной формы. Н а­
ружным толстым краем каждый ме­
ниск прикрепляется к суставной кап­
суле, а тонкий внутренний их край
свободен, причем медиальный мениск
более фиксирован, чем наружный, так
к ак тесно связан с капсулой сустава,
а волокна медиальной головки четы­
рехглавой мышцы бедра вплетаются в
медиальный отдел капсулы. Наружный
мениск более подвижен, чем обуслов­
При проведении спицы скелетно­
го вы тяж ен ия за верхний м етаф из
большеберцовой кости возможно по­
вреждение малоберцового нерва. Про­
ведение спицы в направлении снару­
ж и внутрь сводит возможность такого
осложнения до минимума. Возможно
развитие контрактуры в коленном су­
ставе, особенно после перелом ов в
нижней трети бедренной кости. Основ­
ной способ проф и лактики контрак­
тур — ранняя активизация больных,
выбор метода лечения, позволяю щ е­
го начать движ ения в суставе с пер­
вых дней после травмы.
лена меньш ая частота его поврежде­
ний (разрывов). В 2 — 15 % случаев как
вар и ан т а н а т о м и ч ес к о го р а зв и ти я
встречается «дискоидный» наружный
м ениск, покры ваю щ ий практически
всю латеральную поверхность больше­
берцовой кости. Такое строение менис­
ка предрасполагает к развитию его де­
генеративных изм енений и более час­
тым разрывам.
Ч еты рехглавая м ы ш ца бедра, ее
сухожилие, надколенник с поддержи­
вающими его связками и связка над­
коленника, прикрепляю щ аяся к буг­
ристости большеберцовой кости, яв ­
ляются р а з г и б а т е л ь н ы м а п п а ­
рато м к о л е н н о г о сустава.
С латеральной и медиальной сто­
рон коленны й сустав поддерживают
соответственно малоберцовая (наруж­
ная) и большеберцовая (внутренняя)
коллатеральные связки. М а л о б е р ­
цовая коллатеральная связ­
к а (М К С ) напряж ена в положении
максимального разгибания и наруж­
ной ротации голени. П ри сгибании в
коленном суставе связка расслабляет-
327
 Рис. 30.1. Коленный сустав:
1 — малоберцовая коллатеральная связка; 2 — наружный мениск; 3 — передняя крестообразная
связка; 4 — задняя крестообразная связка; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 —
внутренний мениск; 7 — разгибательный аппарат коленного сустава (7а — четырехглавая мыш­
ца, 76 — надколенник, 7в — связка надколенника); 8 — верхний заворот

ся. Б о л ь ш е б е р ц о в а я к о л л а т е ­ прямых ногах) напряж ены обе крес­

р а л ь н а я с в я з к а (БКС) состоит из
двух пучков: передние ее волокна на­
тягиваю тся при сги б ан и и , а более
мощные задние — при разгибании го­
лени.
Две крестообразные связки колен­
ного сустава образуют опору в сагит­
тальной п лоскости . П е р е д н я я
к р е с т о о б р а з н а я с в я з к а (ПКС)
прикрепляется к ямке впереди меж-
мыщелкового возвыш ения большебер­
цовой кости и идет назад и вверх к
латеральной поверхности медиально­
го мыщелка бедра. З а д н я я к р е с ­
т о о б р а з н а я связка (ЗКС) распо­
ложена кзади от П К С и идет от задней
поверхности проксимального конца
большеберцовой кости к медиально­
му мыщелку бедра. П К С препятствует
чрезмерному движению голени впе­
ред, а вместе с Б К С и ЗК С препят­
ствует боковой подвижности и рота­
ции голени в коленном суставе. ЗКС
вместе с П К С ограничивает гиперэк­
стензию в коленном суставе. При вер­
тикальном полож ении тела (стоя на
тообразны е связки, коллатеральны е
большеберцовая и малоберцовая связ­
ки и четырехглавая мыш ца бедра, что
обеспечивает стабильность коленного
сустава. Если выпадает один из ука­
занных компонентов, то нарушаются
нормальная стабильность и механизм
движений коленного сустава.
П ом имо м еханической ф ункции,
крестообразные связки играют важную
роль в формировании проприоцептив-
ной чувствительности, так как покры ­
ты синовиальной оболочкой, богатой
нервными окончаниями.
С и н о в и а л ь н а я к а п с у л а ко­
ленного сустава — самая обш ирная во
всем теле человека. О на образует не­
сколько заворотов, самым крупным из
которых является верхний заворот,
простирающ ийся над верхушкой над­
коленника более чем на 6 см.
С табильность коленном у суставу
придают практически все его компо­
ненты, среди которых выделяют пас­
сивные (кости, синовиальная капсу­
ла), относительно пассивные (менис-

328
 ки, связки) и активные (мышцы и их
сухожилия) стабилизаторы. П ри этом
помимо стабилизации, все они выпол­
няют еще крайне важную задачу сен­
сорного обесп еч ен ия биом еханики
коленного сустава.
30.2. Классификация,
диагностика и лечение
повреждений коленного сустава
Различаю т следую щ ие варианты
повреждений коленного сустава:
• ушиб и гемартроз;
"Г • повреждения менисков;
• повреждения разгибательного ап­
парата (четырехглавой мыш цы бедра,
связки н ад к о л ен н и к а, перелом ы и
вывихи надколенника);
• повреждения капсульно-связочно­
го аппарата (фиброзной капсулы сус­
тава, крестообразных и коллатераль­
ных связок);
• внутрисуставные переломы бед­
ренной и большеберцовой костей.
30.2.1. Гемартроз коленного сустава
Гемартроз — скопление крови в
полости сустава. Причиной гемартро­
за может быть повреждение любого
компонента сустава (внутрисуставной
перелом , разры в м ен и ска, к р есто ­
образных связок и др.). Если какие-
либо повреждения определить не уда­
ется, а механизмом травмы является
прям ой удар, говорят об у ш и б е ко­
ленного сустава («гемартроз» — это на­
звание симптома, и в качестве само­
стоятельного диагноза не может упот­
ребляться), хотя кровотечение в по­
лость сустава может быть вызвано толь­
ко повреждением (возможно, неболь­
шим надрывом) тканей. Строго гово­
ря, диагноз «ушиб, гемартроз колен­
ного сустава» говорит лиш ь о том, что
мы не можем выявить область и ха­
рактер повреждения.
К ровь в полости коленного суста­
ва, даже в небольш ом количестве,
вызывает раздражение синовиальной
оболочки и образование вы пота —
травматический синовит.
С копивш аяся жидкость в полости су­
става не только заполняет завороты и
растягивает синовиальную капсулу,
увеличивая давление в суставе и вы ­
зывая этим сильную боль, но может
привести к гипертрофии и фиброзно­
му перерождению синовиальной обо­
лочки.
Диагностика. Н аличие жидкости в
полости коленного сустава определя­
ют по и з м е н е н и ю_ ф о.р 'м ы .„с у ­
с т а в а (сглаженность контуров, уве­
личение окружности, выбухание верх­
него за в о р о т а ), о г р а н и ч е н и ю
д в и ж е н и й (наиболее характерна
сгибательная контрактура), а также
си м п тома «баллотирования»
на д к Т л ен н ' икаГвю ^^^ш ииВ оль-
ного на спине с вы прямленной ногой
сжимают ладонью одной руки верх­
ний заворот, а пальцами другой руки
слегка надавливают н а надколенник в
переднезаднем направлении; при этом
надколен ник, располагаю щ ийся на
поверхности скопивш ейся жидкости,
погружается вглубь, ударяясь о под­
лежащие мыщ елки бедра, а при пре­
кращ ении давл ен и я п одним ается
вверх.
Большое значение (как лечебное,
так и диагностическое) имеет п у н к -
ц и я к о л е н н о г о с у с т а в а . Мани­
пуляцию в ы п ол н яю т под м естны м
о безбол и ван и ем , наил учш ая точка
ввода иглы —У'наруж ного края верх­
него полюс^адколеннйгаГ(рисГ30Г2).
В пуМ еш ^'м1бтутсЗД5^ж аться кровь
(гемартроз), синовиальная ж идкость
(сановит), гной (артрит). Если в пунк-
татеГсодержится смесь крови и сино­
виальной жидкости, то давность трав­
мы, скорее всего, превыш ает сутки.
К апельки ж ира в пунктате могут го-
329

Рис. 30.2. Пункция коленного сустава:
а — точки введения иглы; б — техника пункции
ворить о внутрисуставном переломе
(не являясь, однако, достоверным его
признаком!). При наличии в суставе
м утной си н о в и а л ьн о й ж и д к о сти с
хлопьями целесообразно направить
пунктат на лабораторное и м икроби­
ологическое исследование. В конце
процедуры в полость сустава при ост­
ро й травме с целью обезболивания
вводят 10,0 мл 2 % раствора новока­
ина.
Радиологическая диагностика. В ряде
случаев достоверн ы е к л и н и ч е ск и е
признаки внутрисуставных переломов
отсутствую т, п оэтом у об язател ьн о
выполняют рентгенограмму коленно­
го сустава в двух стандартных проек­
циях — переднезадней и боковой. Со­
Рис. 30.3. Артроскопическая диагностика повреждений коленного сустава:
а — повреждение внутреннего мениска (лоскутный разрыв); б — повреждение передней кресто­
образной связки; в — дефект хрящевой поверхности бедренной кости (хондромаляция)
330
временные методы диагностики (у л ь -
т р а з в у к о в о е и с с л с д о в ан и е,
магнитно-резонансная то­
м о г р а ф и я ) позволяют в ряде слу­
чаев уточнить характер травмы; чаще
всего при гемартрозе дополнительно
выявляю т повреж дения менисков и
крестообразных связок.
Наиболее точно состояние внутри­
суставных структур позволяет оценить
а р т р о с к о п и я коленного сустава
(рисГЗО.З).' '
Догоспитальная помощь ограничи­
вается наложением транспортных им ­
мобилизирующих цщн. Категорически
не рекомендуется выполнять пункцию
коленного (как и любого другого) су­
става вне стационара из-за опасности
инфекционны х осложнений.
Лечение. Удаление крови из колен­
ного сустава снижает внутрисуставное
давление, ум еньш ает боль. Ц елесо­
образно при проведении пункции про­
мыть сустав через пункционную иглу
раствором новокаина. Наиболее пол­
ноценное отмывание сустава от кро­
ви возможно с помощью артроскопии,
которая в данной ситуации имеет еще
и важнейшее диагностическое значе­
ние. Затем применяется иммобилиза­
ция с помощью гипсовой лонгеты или
бесш арнирного ортеза на 2 нед (при
отсутствии указаний на другие по-
 а
Рис. 30.4. Повязки при гемартрозе коленного сустава:
а — ватно-марлевое кольцо; 6 — пневматическая повязка с дозированной компрессией
по JI.JI.Силину
вреждения) с ограничением нагруз­
ки на ногу в течение 4 — 5 сут. Н а пе­
редней поверхности коленного суста­
ва фиксируют ватно-марлевое кольцо
с отверстием в области надколенни­
ка, которое играет роль давящей по­
вязки и препятствует повторному скоп­
лению крови в суставе (рис. 30.4, а).
Вместо него можно использовать пнев­
матическую повязку с дозированной
компрессией по методу JI.JI. Силина
(рис. 30.4, б). П ри повторном скопле­
нии жидкости в суставе пункцию по­
вторяют.
Лечебная гимнастика в фиксирую­
щ ей повязке: изометрическое напря­
жение мышц бёдраГ и голени, актив­
ные движ ения в тазобедренном суста­
ве. Ф изиотерапевтические тепловые
процедуры на коленны й сустав в пер­
вые дни после травмы нежелательны,
так к ак могут способствовать продол­
жению кровотечения в сустав.
Осложнения. При неудаленном зна­
чительном количестве крови в суста­
ве развивается рубцово-спаечный про­
цесс, который может привести к огра­
ничению подвижности, хроническо­
му синовиту, болевому синдрому. Важ­
но помнить также о высокой вероят­
ности внутрисуставных повреждений,
которы е необходимо своеврем енно
диагностировать. П ри пункции суста­
ва следует строго соблюдать правила
асептики и антисептики во избежание
инфекционны х осложнений.
30.2.2. Повреждения менисков
коленного сустава
Повреждения менисков — наибо­
лее частый вид травмы коленного су­
става. В 80—90 % случаев повреждается
внутренний мениск, а в 10 — 20% —
наружный, что связано с анатомиче­
ским строением менисков: внутренний
м ениск почти неподвиж ен. О днако
повреждение наружного мениска зн а­
чительно больше отражается на по­
следующей стабильности коленного
сустава.
Механизм повреждения менисков
может быть к ак прямы м, так и непря-
мым_, но в большинстве случаевТлё1
ниски повреждаются (при н е п р я м о ^
травме — быстром повороте на месте,
ударе ногой по мячу при игре в фут­
бол, прыжках, танцах вприсядку, па­
дении на ногу. Наиболее часто встре­
чаются р о т а ц и о н н ы й механизм
(резкий разворот туловища при ф и к­
сированной ноге, а также при согну­
том полож ен ии к олен ного сустава:
подворот голени кнаружи повреждает
внутренний мениск, а подворот кнут-
ри — н аружный мениск) и р а з д а в -
331

Рис. 30.5. Наиболее типичные варианты
повреждений (разрывов) менисков
коленного сустава (по классификации
ГУНЦИТО):
а — продольный; б — лоскутный; в — паракап-
сулярный; г — поперечный (радиальный); д —
горизонтальный; е — по типу «ручки лейки»
л и в а ю щ и й механизм (пры ж ок с
высоты на прямые ноги, резкое раз­
гибание в коленном суставе из поло­
жения «сидя на корточках»). Чем боль­
ше согнут сустав в момент нанесения
травмы, тем больше кзади может быть
расположена зона его разрыва.
Классификация повреждений м е­
нисков основана на локализации и
форме разрывов. Одна из наиболее рас­
пространенных классификаций пред­
ложена Центральным институтом трав­
матологии и ортопедии (ГУНЦИТО)
им. Н. Н. Приорова (рис. 30.5). Принци­
пиально различать локализацию раз­
рыва в паракапсулярной (кровоснаб­
жаемой) зоне, когда при определен­
ных условиях иногда возможно рубце­
вание повреждения, и в аваскулярной
зоне, когда заживление невозможно.
Диагностика. Непосредственно пос­
ле травмы диагноз повреждения ме­
ниска клинически в ряде случаев по­
ставить не удается из-за наличия ге­
мартроза и болевого синдрома. Пра­
вильный диагноз ставят в «хрониче­
332
ском периоде» (через несколько не­
дель, а то и месяцев), когда сустав­
ной хрящ уже оказывается в значи­
тельной степени разруш ен из-за про­
долж аю щ ейся ф ункц иональной н а ­
грузки на ф оне возникш ей дискон-
груэнтности суставных поверхностей.
Р ан н яя ди агностика возм ож на при
выполнении ультразвукового исследо­
вания или М РТ, а также с помощью
диагностической артроскопии в «ост­
ром» периоде.
Оторванная часть мениска может
смещ аться в полости коленного су­
става и ущемляться между суставны­
ми поверхностями бедренной и боль­
ш еберцовой костей, вызывая с и м п-
т о м j<6 л о к а д ы » (упругое сопротив­
ление при попытках движений, чаще
всего — ограничение полного разги­
бания). При этом травмируется гиали­
новый хрящ сустава, что может при­
вести к его дегенеративным измене­
ниям (хондромаляция) вплоть до пол­
ного разрушения иногда на значитель­
ной площади. В то же время «блокада»
сустава не может считаться достовер­
ным признаком повреждения менис­
ка (например, ограничение движений,
особенно в остром периоде, мож ет
быть вы звано болевым синдром ом —
«болевой блок»).
После пункции сустава, удаления
жидкости и введения в полость суста­
ва 20 мл 2 % раствора новокаина «бло­
када» может исчезнуть (или оторван­
ный фрагмент м ениска переместился
на материнское ложе, или снят вызы­
вающий блокаду болевой синдром).
В коленном суставе можно опреде­
лить скопление или крови ( г е м а р т ­
р о з ) , или синови ал ьн ой ж идкости
(посттравматический с и н о в и т как
реакция синовиальной оболочки на
травму и возникш ую дисконгруэнт-
ность суставных поверхностей).
Клиническая диагностика повреж­
дений менисков основана на косвен­
ных симптомах, из которых наиболее
вероятны м яв л яется п ериоди чески
возникаю щ ая «блокада» сустава, не
вызванная какой-либо повторной трав­
мой (во время ходьбы, приседания,
повороте корпуса). Т акие «блокады»
могут быть весьм а стойкими, а м о­
гут самостоятельно устраняться паци­
ентом после нескольких попы ток бо­
лезненны х движ ений (сгибание, вра­
щ ение) в суставе, что сопровож да­
ется отчетливым щ елчком. Наиболее
характерны рецидивирующие «блока­
ды» для повреждения внутреннего ме­
ниска.
Другие, наиболее характерные симп­
томы:
• п ери о д и ч еск и п овторяю щ и еся
б о л и в коленном суставе, особенно
при нагрузке, чувство неуверенности
при ходьбе, п ры ж ках, с и м п т о м
« л е с т н и ц ы» (спускаться по лестни­
це труднее, чем подниматься);
• х р о н и ч е с к и й с и н о в и т (пе­
риодически появляется выпот в сус­
таве);
• с и м п т о м «щ е л ч к а» — при
движениях в коленном суставе голень
как бы «перекатывается» со щелчком
а б
Рис. 30.6. Определение симптомов повреждений менисков:
а — симптом Байкова; б — симптом Штеймана —Бухарда
через препятствие в области мениска,
чаще — наружного;
•локальная болезненность
по п р о е к ц и и с у с т а в н о й ще-
л и соответственно прикреплению ме­
ниска к суставной капсуле;
• с и м п т о м Б а й к о в а («разгиба­
ния») — суставную щель согнутого на
90° коленного сустава зажимают меж­
ду I и II пальцами, одновременно дру­
гой рукой разгибая голень: при этом
боли появляю тся (или усиливаются)
в проекции поврежденного мениска
(рис. 30.6, а);
• с и м п т о м Ш т е й м а н а — Б у-
х а р д а — усиление болей по проек­
ции соответствующей суставной щели
п р и п а с с и в н о й р о т а ц и и к н аруж и
(внутренний мениск) или кнутри (на­
ружный мениск) согнутой под углом
90° ниж ней конечности в коленном
суставе (рис. 30.6, б);
• с и м п т о м «iz-a-я-ъ-т-я» П е-
р е л ь м а н а — появление болей при
активных ротационных движениях го­
лени и стопы, имитирующ их надева­
ние калоши;
• симптом «турецкой по­
с а д к и » — при попытке присесть на
333
к орточ ки со скр ещ ен н ы м и ногам и
(«по-турецки») появляется болезнен­
ны й валик по лини и суставной щели
(реактивное воспаление капсулы);
• с и м п т о м « л а д о н и » — неболь­
шая сгибательная контрактура в к о ­
ленном суставе: в полож ении лежа на
жесткой ровной поверхности полного
выпрямления ноги не происходит; под
коленны й сустав свободно проходит
раскрытая ладонь;
• а т р о ф и я м ы ш ц бедра и голе­
ни (Ьольной поетоттно «щадит» ногу
при ходьбе) и с и м п т о м Ч а к л и ­
н а : при активном поднимании вы п­
рямленной ноги на фоне атрофии че­
тырехглавой мышцы четко контури-
руется портняж ная мышца;
• с и м п т о м Т у р н е р а : гипосте-
зия кожи по внутренней поверхности
коленного сустава.
Радиологическое исследование.
Р е н т г е н о г р а м м а коленного су­
става в двух стандартных проекциях
при повреждении менисков не обна­
руживает отклонения от нормы. Хря­
щевая ткань менисков не рентгенокон-
трастна. Однако проведение этого ис­
следования обязательно для исключе­
ни я другой суставной патологии. Т а­
кие исследования как контрастная ар-
трография, пневмоартрография в н а­
стоящее время практически полнос­
тью вытеснены существенно более ин ­
ф о р м а ти в н ы м и и н е и н в а зи в н ы м и
ультразвуковым исследова­
нием и магнитно-резонанс-
н о й т о м о г р а ф и е й . Эти методы
исследования могут выявить и такую
патологию как кистозное перерожде­
ние мениска (чаще — наружного), раз­
вивающееся в результате его постоян­
ной микротравматизации. Однако при
повреждении менисков ни один ра­
диологический метод не является аб­
солютно точным, максимальная точ­
ность диагностики достигается лиш ь
с помощью артроскопии.
334
Догоспитальная помощь при «бло­
каде» сустава заключается в его им­
мобилизации без попыток устранения
«блока», которы е могут привести к
дополнительным повреждениям как
самого мениска, так и суставного хря­
ща. П оказана госпитализация в трав­
матологический стационар.
Лечение. В течение иногда достаточ­
но длительного врем ени (особенно
при ведении м алоактивного образа
жизни) пациент может не отмечать су­
щественных наруш ений функции су­
става. П ериоди чески возникаю щ ие
боли при н агрузке, эп изоди ческое
появление жидкости в суставе (хрони­
ческий синовит) иногда ош ибочно
пытаются лечить с помощ ью проти­
вовоспалительной терапии , ф и зи о ­
процедур. Однако такое лечение мо­
жет иметь лиш ь кратковременный эф ­
фект (поврежденный м ениск не толь­
ко сам подвергается дегенеративным
изменениям, но и разрушает хряще­
вую поверхность, поддерживая боле­
вой синдром, способствуя быстрому
прогрессированию деформирующ его
остеоартроза, мыш ечных атрофий и
контрактур).
При установленном диагнозе по­
вреждения мениска лечение только
оперативное.
До ш ирокого распространения ар-
троскопических операций оператив­
ное лечение заклю чалось в вы полне­
нии артротом ии и м ен и скэк том и и
(секторальная или тотальная резек­
ция). К недостаткам такого вмешатель­
ства следует отнести его травматич-
ность, необходимость длительной (до
3 — 4 нед) разгрузки оперированного
сустава, а также затрудненность вы ­
полнения полноценной ревизии (что
особенно важно при повреждении зад­
них отделов мениска, одновременном
повреждении обоих менисков, нали­
чии сопутствующих повреждений кап­
сулы, связок, хрящ евы х поверхнос­
тей).
Артроскопические операции позво­
ляют не только уточнить характер па­
тологии, но и выполнить «точечное»
вмешательство практически без п о­
вреждения жизнеспособных внутрису­
ставных структур.
П ри свежих повреждениях менис­
ка в паракапсулярной зоне в некото­
рых случаях зону разрыва скрепляют
ш вами или специальными скобками,
резецируются только нежизнеспособ­
ные фрагменты мениска.
Попутно из сустава удаляют рубцо­
вые ткани, хондромные тела, фраг­
менты поврежденного суставного хря­
ща, выравнивают край резецирован­
ного мениска. Дозированную нагрузку
после артроскопической менискэкто-
мии разреш аю т через 3 — 5 сут, пол­
ную — через 7 — 10 сут.
Оперативное лечение показано так­
же и при кистозной дегенерации ме­
ниска, на фоне которой в большин­
стве случаев при артроскопии выявля­
ют разрывы дегенерированной ткани.
А троскопия безусловно является
методом выбора при лечении внутри­
суставной патологии и, в частности,
при повреждениях менисков коленно­
го сустава. С появлением возможности
сберегающих малоинвазивных опера­
ционны х технологий пересм отрено
отнош ение к лечению повреждений
менисков, сопровождающ ихся «бло­
ком» коленного сустава.
При «блокаде» коленного суста­
ва оптимальной тактикой является
выполнение экстренной артроскопии
без попыток предварительного «за­
крытого вправления» мениска.
Ротационные, сгибательные и раз-
гибательны е движ ения в коленном
суставе, используемые при «закрытом»
устранении «блокады», могут нанес­
ти сущ ественную доп олн ительн ую
травму как ущемленному мениску, так
и хрящевой поверхности сустава. От­
сутствие возмож ности артроскопиче-
ского вмешательства в ранние сроки
диктует необходимость вы полнения
артротомии.
Осложнения. Несвоевременное опе­
ративное вмешательство при повреж­
дениях менисков приводит к гибели
суставного хряща, быстрому прогрес­
сированию деформирующего остеоар­
троза, мыш ечным атрофиям, наруше­
нию двигательной и опорной ф унк­
ции сустава.
Н еполноценное оперативное вме­
шательство (когда в суставе остались
фрагменты поврежденного мениска)
чревато теми же последствиями.
Сопутствующие травме менисков
мыш ечны е атроф ии и контрактуры
требуют проведения комплекса лечеб­
ной физкультуры в послеоперацион­
ном периоде, без чего мышечная сила
восстанавливается крайне медленно.
Осложнения, связанны е с самим арт-
р о ско п и ч ески м вм еш ательством ,
крайне редки.
30.2.3. Повреждения надколенника
Диагностика и лечение поврежде­
ний других компонентов разгибатель-
ного аппарата коленного сустава (че­
тырехглавой мышцы бедра и связки
надколенника) разобраны в гл. 19 («По­
вреждения мышц») и 20 («Поврежде­
ния сухожилий»).
Механизм повреждения надколен­
ника может быть прямым (падение на
колено или удар по надколеннику),
непрямым (резкое некоординирован­
ное сокращ ение четырехглавой мыш ­
цы) или смешанным. Прямой удар без
сокращ ени я четы рехглавой мы ш цы
чаще всего приводит к формированию
оскольчатого перелома без значитель­
ного смещ ения костных фрагментов,
335
так как полного разрыва апоневроти­
ческого растяжения и боковых поддер­
живающих связок не происходит. Если
прямой удар по надколеннику не при­
водит к перелому, то вследствие рез­
кого удара суставной поверхности над­
коленника о бедренны й ком понент
сустава повреждается суставной хрящ
(отрыв фрагментов, глубокие трещ и­
ны хрящевой поверхности до кости,
развитие посттравматических некро­
тических изменений), что чащ е всего
не бывает своевременно диагности­
ровано.
Классификация. Различают попереч­
ные (около 80 % всех переломов над­
коленника), оскольчатые, продольные
(вертикальные), краевые, отрывные и
трансхондральные (с повреждением
только хрящевой поверхности) пере­
ломы (рис. 30.7). Переломы надколен­
ника приводят к полному или частич­
ному повреждению разгибательного
аппарата коленного сустава и всегда
являю тся внутрисуставными (за ис­
ключением отрывного перелома ниж ­
него полюса).
Диагностика переломов надколен­
ника обычно не представляет большой
Рис. 30.7. Наиболее распространенные виды переломов надколенника:
а — поперечный; б — оскольчатый; в — вертикальный; г — отрывной
трудности и основывается на следую­
щих клинических признаках:
• боль, деформация, отек, сглажен­
ность контуров коленного сустава, ге­
мартроз (при диастазе между отлом­
ками герметичность сустава наруша­
ется, и выбухание верхнего заворота
может быть не выраж ено), в пункта-
те — кровь с примесью капелек жира;
• вынужденное положение разгиба­
ния в коленном суставе, попытки ак­
тивного и пассивного сгибания вызы­
вают резкую боль;
• невозможность поднять вы прям­
ленную ногу (при полном разрушении
поддерживающего связочного аппара­
та, т.е. при переломах со смещ ением
отломков);
• пальпаторно (а иногда и визуаль­
но) определяющиеся под кожей фраг­
менты надколенника при переломах со
смещ ением ( д о с т о в е р н ы й п р и ­
з н а к ! ) ; ди астаз меж ду отлом кам и
вследствие тяги четырехглавой мы ш ­
цы и смещ ения верхнего полюса над­
коленника может достигать 2 — 8 см
(при целости боковых поддерживаю­
щих связок диастаз между отломками
не превыш ает 3 — 5 мм).
 М ногие пациенты при переломе
надкол ен н и ка в состоянии ходить,
опираясь на травмированную ногу,
ощущая при этом боль, чувство неу­
стойчивости при опоре.
Радиологическая диагностика. Для
верификации диагноза обычно доста­
точно рентгенограмм, выполненных в
двух стандартных проекциях. Н а ста­
бильность разгибательного комплекса
указывает отсутствие нарастания диа­
стаза между отломками надколенника
при сгибании в коленном суставе до
90°, однако при выполнении такого
исследования возможно дополнитель­
ное повреж дение поддерж иваю щ их
структур. При подозрении на продоль­
ный (вертикальный) перелом иногда
дополнительно выполняют рентгено­
грамму в аксиальной проекции. Транс­
хондральные повреждения (точнее, их
последствия) в большинстве случаев
выявляются уже в отдаленном перио­
де в виде свободных внутрисуставных
хрящевых тел, хондромаляции сустав­
ной поверхности надколенника, па-
телло-феморального артроза. Выявить
в остром периоде трансхондральное
повреж дение м ож но, к а к правило,
лишь с помощ ью артроскопии.
Догоспитальная помощь. Пострадав-
ш ем у н а к л ад ы в а ю т тр ан с п о р т н ы е
ш ины в положении разгибания в ко­
ленном суставе с ф иксацией стопы и
направляют в травматологический ста­
ционар.
Лечение. Выбор лечебной тактики
зависит от двух основных моментов:
степени повреждения разгибательно-
го аппарата~голени (о н д о л ж е н быть
обязательно восстановлен) и смеще­
ния в области суставной поверхности
надколенника (сохраняющ аяся ступе­
н еобразная деф о р м ац и я, даж е при
плотном сопоставлении и сращ ении
костных отломков в дальнейш ем п ри­
ведет к прогрессированию посттрав-
матического пателло-ф ем орального
артроза, болевому синдрому, ограни­
чению подвижности).
Консервативное лечение
показано п р и п р о д о л ь н ы х (вертикаль­
ных) а также поперечных или осколь-
чатых переломах надкол ен ника без
повреждения разгибательного аппара­
та коленного сустава (т. е. с диастазом
костных отломков не более чем на 2 —
3 мм) и без деформации суставной по­
верхности надколенника.
П ри консервативном лечении вы­
полняю т пункцию коленного сустава
(удаление крови, введение в сустав
20,0 мл 2 % раствора новокаина с це­
лью о б езб о л и ван и я), наклады ваю т
гипсовую повязку от ягодичной склад­
ки до голеностопного сустава на 1 мес
в полож ении небольш ого (на 5°) сги­
бания в коленном суставе. Обязатель­
но выполняю т рентгеновский конт­
роль после наложения гипсовой по­
вязки. Н а 3-и сутки разрешают напря­
жение мышц бедра и движ ения в та­
зобедренном суставе, н а 4 — 5-е —
ходьбу с помощью костылей. Через 3
нед можно разреш ить дозированную
нагрузку на ногу при ходьбе на кос­
тылях. После снятия гипсовой им мо­
билизации — л ечебная гим настика
(укрепление мы ш ц, разработка дви­
ж ений в суставе), массаж. Трудоспо­
собность восстанавливается через 6 —
8 нед после травмы.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е пока-
зано при_повреждении поддерживаю­
щ их связок н адк ол ен н и к а (диастаз
между отломками надколенника боль­
ше 3—5 мм). Главной целью операции
является не только остеосинтез, но и
восстановление сухожильно-связочно­
го аппарата.
При переломе надколенника со
смещением операция выполняется в
экстренном порядке.
В отдельных случаях (многоосколь-
чатые раздробленные переломы), ког-
337

Рис. 30.8. Виды остеосинтеза
надколенника:
а — стягивающей проволочной петлей; б —
лавсановым швом
да приходится удалить фрагмент или
даже весь надколенник, поддержива­
ющий аппарат должен быть обязатель­
но восстановлен. П ри резекции фраг­
мента надколенника сухожилие ф и к­
сирую т к остав ш ем у ся ф рагм ен ту
трансоссальным швом.
Методом выбора при остеосинтезе
надколенника является фиксация спи­
цами и стягивающей проволочной пет­
лей по методу Вебера (рис. 30.8), что
позволяет начать ранние (через н е­
сколько дней) движ ения в опериро­
ванном суставе. Ф иксация перелома
надколенника полукисетными лавса­
новыми швами или проволокой менее
стабильна, а, значит, и менее пред­
почтительна, так как требует внешней
иммобилизации в течение 6 нед. Этот
вариант фиксации применяю т лиш ь
при невозможности в случаях много­
фрагментарных переломов проведения
опорных направляющ их спиц.
При всех методиках остеосинте­
за надколенника восстановление
поддерживающих связок надколен­
ника является обязательным.
При застарелых (свыше 1,5—2 мес)
переломах надколенника со смещ ени­
338
ем основной проблемой становится
низведение склерозированной четы­
рехглавой мышцы с костным фрагмен­
том надколенника или без него. Для
этого иногда приходится выполнять
миотомию с удлинением мышцы. Ра­
зорванные связки сшивают узловыми
швами.
Осложнения. Недостаточная фикса­
ция отломков надколенника на опе­
рации может привести к вторичному
смещению, неточная репозиция — к
дисконгруэнтности суставных поверх­
ностей и развитию пателло-фемораль-
ного артроза. Крайне важен реабили­
тационны й период, так как неоправ­
данно длительная иммобилизация ко­
л ен н ого сустава п р и вод и т к с то й ­
ким контрактурам, а недостаточная —
к вторичным смещ ениям.
30.2.4. Повреждения капсульно­
связочного аппарата коленного
сустава
При повреждениях капсульно-свя­
зочного аппарата определяющую роль
играют р а з р ы в ы к о л л а т е р а л ь ­
н ы х (М К С и Б К С ) и к р е с т о ­
о б р а з н ы х (П К С и ЗК С ) с в я з о к
коленного сустава. Такие поврежде­
ния, как вывихи голени, надколенни­
ка, также сопровождающиеся повреж­
дениями капсульно-связочных струк­
тур, рассмотрены в гл. 23 («Вывихи
нижней конечности»).
Механизм повреждений. Причиной
разрывов капсульно-связочного аппа­
рата коленного сустава являются трав­
мы, связанные с двигательной актив­
ностью и повы ш енными нагрузками
(часто — спортивными) на сустав:
• р е з к о е сги б ан и е, отведе­
ние и н а р у ж н а я р о т а ц и я го­
лени при ф и к си р о ван н о й
с т о п е (горнолыжный спорт, хоккей,
автоаварии) приводят к ф ормирова­
нию «несчастливой триады» — соче­
танию разрывов большеберцовой кол­
латеральной связки (БК С ), внутрен­
него мениска и передней крестообраз­
ной связки (П КС);
• сгибание, приведение и
внутренняя ротация голени
(разны е виды с п орти вн ой борьбы ,
наезд автомобиля, прямой удар по на­
ружной поверхности согнутого колен­
ного сустава) могут привести к по­
вреж дениям малоберцовой коллате­
ральной связки (М К С ), илиотибиаль­
ного тракта, передней и задней (ЗКС)
крестообразных связок;
• разгибание, приведение
и внутренняя ротация голе­
н и могут привести к повреждению
БКС, П К С , внутреннего мениска, а
также к компрессионному перелому
наружного мы щ елка большеберцовой
кости;
• п е р е р аз г и б а н и е ( г и п е р ­
э к с т е н з и я ) голени может привес­
ти к повреждению П К С и ЗК С , зад­
них отделов капсулы сустава и в зави­
симости от направления ротации, БК С
или М КС; такие же повреждения ха­
р а к т е р н ы д л я п р я м о г о у д ар а
с п е р е д и н а з а д по с о г н у т о м у
д о 90° к о л е н н о м у с у с т а в у
(травма «передней панели» автомоби­
ля, падение с мотоцикла).
Классификация. Различают частич­
ное (без изм енения длины ) или пол­
ное (с расхож дением краев разрыва)
повреждение каждой из связок колен­
ного сустава. С появлением М РТ и
особенно артроскопической диагно­
стики стали встречаться такие более
то ч н ы е д и а г н о зы к а к , н а п р и м е р ,
«разрыв медиальной порц ии ПКС»
или «подсиновиальный разрыв ПКС»
(когда повреждение связки не сопро­
вождается разрывом ее синовиальной
оболочки).
В практических целях удобно поль­
зоваться классификацией, основанной
на степени нестабильности коленно­
го сустава (С .П .М иронов с соавт.),
согласно которой все виды нестабиль­
н о с ти с к л а д ы в аю т с я из п ер ед н ей
(anterior — «А»), з а д н е й (posterior —
П ), латеральной («Л») и медиальной
(«М») или их комбинаций (определя­
ющих в том числе и ротационны е ва­
рианты нестабильности). Сочетание
этих вариантов дает следующие типы
нестабильности коленного сустава:
• п р о с т а я (о д н о п л о ск о с тн ая)
нестабильность: только медиальная
или только латеральная;
• с л о ж н а я (многоплоскостная)
нестабильность: сочетание двух видов
нестабильности (антером едиальная,
антеролатеральная, постеромедиаль­
ная или постеролатеральная);
• к о м б и н и р о в а н н а я (много­
плоскостная) нестабильность: перед­
няя глобальная (антеромедиальная +
+ антеролатеральная), атипичная и то­
тальная (повреждение всех связочных
структур, что бывает при полном трав­
матическом вывихе голени).
Диагностика. В остром периоде трав­
мы д и а г н о с ти к а за тр у д н е н а и з -з а
бол и , р е ф л ек т о р н о го ги п ер то н у са
мышц, ограничения движ ений в су­
ставе, гемартроза. Многие больные по­
ступают в клинику уже с застарелыми
повреждениями связок и хронической
нестабильностью сустава разных видов.
В остром периоде повреждение кол­
латеральных связок можно заподозрить
по характерному механизму травмы,
резкой болезненности, «хрусту» в м о­
мент травмы, невозможности последу­
ющей опоры на поврежденную конеч­
ность, а также по локальной болезнен­
ности и наличию кровоподтека в зоне
их анатомического расположения. Про­
ведение функциональных тестов для
определения вида и степени нестабиль­
ности сустава затруднено из-за боле­
вого синдрома и гемартроза. Следует
помнить также и о возможном нали­
чии внутрисуставных переломов, при
339
которых проверка функциональны х
тестов противопоказана.
Проверка степени нестабильно­
сти коленного сустава выполняется
только после рентгенологического
исследования.
Достаточно объективно подтвердить
или опровергнуть диагноз поврежде­
ния связок коленного сустава в ост­
ром периоде можно с помощью МРТ
или артроскопии.
Формы нестабильности коленного сустава (по С. П. Миронову с соавт., 1999)
Гораздо более инф ормативны м я в ­
л яется кл и н и ч еско е обследовани е,
проводимое в отдаленные сроки, на
ф оне хрони ческой нестабильн ости
коленного сустава. Различают три ф ор­
мы нестабильности: ком пенсирован­
ную, субкомпенсированную и деком-
пенсированную (табл. 30.1).
Объективное клиническое обследо­
вание заключается в определении ве­
личины патологического пассивного
смещ ения голени.
Т а б л и ц а 30.1

Показатель клинического Нестабильность

обследования компенсированная субкомпенсированная некомпенсированная
Жалобы на неустойчи­ Отсутствуют Появляются перио­ Возникают даже при
вость в суставе дически обычных нагрузках
Возможность активного Устраняется Устраняется Не устраняется
устранения заданного полностью частично
патологического смеще­
ния голени
Опороспособность Не снижена Не снижена Снижена
Хромота Отсутствует Появляется после Всегда присутствует
физической нагруз­
ки
Выполнение специаль­ Возможно без Ограничения при Ходьба без внеш­
ных заданий (ходьба, ограничений большой или дли­ ней дополнитель­
бег, прыжки) тельной нагрузке. ной фиксации за­
Прыжки затруд­ труднена, бег и
нены прыжки почти не­
возможны
Сила околосуставных Не снижена Снижена незначи­ Снижена значи­
мышц тельно тельно
Выносливость околосу­ Не снижена Снижена, но Выполнение быто­
ставных мышц к дли­ достаточна для вых нагрузок затруд­
тельной работе бытовых нагрузок нено
Жалобы на боли в суставе Отсутствуют Периодически воз­ Постоянны даже при
никают после про­ бытовой нагрузке,
должительных на­ при физической на­
грузок грузке усиливаются
Синовит Может возникнуть, Усиливается после Может возникать
но купируется нагрузки и самостоя­ при бытовых нагруз­
самостоятельно тельно не купиру­ ках и самостоятель­
ется но не купируется

340
 П ри повреждении П К С отмечают
положительный симптом «пе р е д н е-
г о в ы д в и ж н о г о я щ и к а » («А»),
при повреж дении З К С — симптом
«заднего в ы д в и ж н о г о ящика»
(«П»): ногу сгибаю т в коленном су­
ставе до 120°, одной рукой ф и к си ­
руют бедро, а другой охватывают го­
лен ь и смещ аю т ее кпереди или к за ­
ди (рис. 30.9, а, б). С м ещ ение в пре­
делах 5 — 10 мм расценивают как I сте­
пень (+ ), до 15 мм — как II степень
( ++) , свы ш е 15 мм — III степень
(+ + + ).
Для вы явления повреждений П К С
п а т о г н о м о н и ч н ы м п р и зн а н т е с т
J1 а х м а н a (Lachman): из положения
пациента на спине с распрям ленны ­
ми ногами коленный сустав слегка сги­
бают (на 15 — 20°) и смещают в перед­
незаднем направлении (рис. 30.9, в).
Возможно инструментальное опреде­
ление теста Лахмана с помощью спе­
циального прибора — артрометра, что
позволяет получить точное значение
величины смещ ения голени.
Для проверки стабильности суста­
ва во фронтальной плоскости опреде-

Рис. 30.9- Определение симптомов повреждения связок коленного сустава:

переднего выдвижного ящика (ПКС); б — заднего выдвижного ящика (ЗКС); в — тест
Лахмана; г — аддукционный тест (МКС); д — абдукционный тест (БКС)

341
ляют симптомы избыточной боковой
девиации голени в полож ении разги­
бания в коленном суставе: одной ру­
кой фиксируют бедро, а другой откло­
няют голень в медиальную или лате­
ральную сторону (рис. 30.9, г, д). При
повреждении Б К С отмечают положи­
тельн ы й а б д у к ц и о н н ы й т е с т
(вальгусная девиация «М»), а при по­
вреждении М К С — положительный
а д д у к ц и о н н ы й т е с т (варусная
девиация «Л»), Степень боковой неста­
бильности определяют на основании
угла отклонения оси голени: при пол­
ном разрыве коллатеральной связки
девиация превыш ает 20° (III степень).
Радиологическое исследование.
Р е н т г е н о г р а м м ы в стандартных
проекциях иногда выявляют расш ире­
ние медиальной или латеральной сус­
тавной щ ели коленного сустава, од­
н а к о д л я п о л у ч ен и я о б ъ ек т и в н о й
оценки необходим о вы полнить
сравнительные ф ункцио­
нальные рентгенограммы с
максимальной варусной и вальгусной
нагрузкой на коленны е суставы для
объективизации повреждения колла­
теральных связок (рис. 30.10) и перед­
незадней нагрузкой на коленны е су­
ставы в полож ении Lachm an для кре­
стообразных связок. В то же время рент­
генография выявляет лиш ь косвенные
Рис. 30.10. Выполнение функциональных рентгенограмм для выявления
недостаточности БКС (а), М КС (б)
342
признаки повреждений связок (неста­
бильность). Н епосредственно опреде­
ли ть область разры ва пом огаю т
ультразвуковое исследова­
ние и магнитно-резонансная
томография.
Догоспитальная помощь заключает­
ся в наложении транспортных шин. Не
следует пытаться определить неста­
бильность в коленном суставе до того,
как будет проведено рентгенологиче­
ское исследование — при наличии пе­
реломов проведение таких тестов во­
обще противопоказано.
Лечение. Т ак к ак изолированные
повреждения связок коленного сустава
(особенно — крестообразных) встре­
чаются редко, для определения лечеб­
ной тактики необходимо руководство­
ваться определением степени неста­
бильности сустава на основании про­
веденны х ф ун кц и он ал ьн ы х тестов.
П ростая (медиальная или латераль­
ная) нестабильность практически все­
гда является компенсированной, слож­
ная — чащ е субком пенси рованн ой
(наиболее благоприятна антеромеди­
альная нестабильность — AM , наиме­
нее — постеролатеральная — ПЛ и
постеромедиальная — П М ), комбини­
рованная — декомпенсированной.
П ри условии целости пассивны х
стабилизаторов сустава (костных ком­
понентов) и повреждении относитель­
но пассивных (связки, мениски) важ­
ную роль в восстановлении функции
сустава играют активные стабилизато­
ры (мышцы). Вместе с тем при повреж­
дениях коленного сустава часто раз­
вивается м ы ш ечная ги п отроф и я,
что может симулировать антеромеди-
альную нестабильность I — II степени
даже без повреждения связок. При за­
нятиях лечебной физкультурой, на­
правленной на укрепление мышц, ак­
тивны е стабилизаторы в состоянии
компенсировать недостаточность кре­
стообразных связок на «+», редко —
на «++». И з этого и следует исходить
при определении лечебной тактики: в
результате лечен ия необходимо д о ­
стичь компенсированной формы не­
стабильности.
П ри повреж дени и к о л л а т е ­
р а л ь н ы х с в я з о к в остром перио­
де иногда трудно поставить соответству­
ющий диагноз, однако при консерва­
тивном лечении по поводу гемартроза
(внешняя иммобилизация до 2 нед) у
пациента гарантированно разовьется
хроническая нестабильность. К онсер­
вативное лечение заключается в пун­
кции (по показаниям) коленного су­
става с наложением гипсового тутора
на 6 нед в полож ении максимального
отклонения голени в сторону повреж­
денной связки (уменьшая ее натяже­
ние). Такое лечение эф фективно при
частичных разрывах, однако при пол­
ном повреждении БКС рубцовый ре­
генерат в зоне разры ва образуется не
во всех случаях, а при повреждении
М КС вообще не образуется (ее концы
можно сблизить только хирургическим
путем). Н еэф ф ективны также попыт­
ки консервативного лечения разрывов
БК С в отдаленны е сроки (свыш е 2 —
3 нед) с мом ента травмы.
Оперативное лечение должно про-
водиться в первые 3 сут после травмы.
В эти сроки при разрывах БКС возмож­
но наложение перкутанного погруж­
ного шва (рис. 30.11, а). В более по­
здние сроки, а также при поврежде­
нии М КС применяют «открытые» опе­
ративные методики. БК С укрепляют
фасцией или сухожилием близлежа­
щ ей мы ш цы, а в отдаленные сроки
вы полняю т аутопластику или эн до­
протезирование полим ерной лентой
(рис. 30.11, б, в). После операции обя ­
зательно наложение внеш него ф икса-
тораТ (гипсового тутора или ш арнир­
ного ортеза) на 6 нед, причем пред­
почтительнее — ш арнирный ортез, так
как он дает возмож ность разреш ить
ран н и е (через 3 нед) сгибательны е
движ ения в коленном суставе.
Частые сочетания разрывов кол­
латеральных связок с внутрисустав­
ными повреждениями (крестообраз­
ные связки, мениски) диктуют целе­
сообразность выполнения перед на­
чалом консервативного или опера­
тивного лечения а р т р о с к о п и-
ческой ревизии сустава.
При повреждении к р е с т о о б р а з -
н ы х с в я з о к и субкомпенсирован-
ной нестабильности (А+ или А + + ) в
некоторых случаях возможно консер­
вативное лечение (внеш няя фиксация
гипсовым тутором или ортезом до 6 нед
с последующим укреплением актив­
ных стабилизаторов коленного суста­
ва). Даже при полных разрывах П К С
пац и ен ты , ведущ ие м ал оакти вн ы й
образ ж изни, порой бывают удовлет­
ворены результатом консервативного
лечения на ф оне субкомпенсирован-
ной нестабильности сустава. П ациен­
там с высокой ф изической активнос­
тью (особенно — спортсменам, лицам
тяжелого физического труда) при пол­
ных разрывах крестообразных связок
показано оперативное лечение. В све­
жих случаях и при отсутствии диаста­
за между фрагментами связки возмож­
но ее восстановление сухожильным
343
 Рис. 30.11. Восстановление коллатеральных связок коленного сустава:
перкутанный погружной шов; б — восстановление большеберцовой коллатеральной связки
по Кемпбеллу; в — восстановление малоберцовой коллатеральной связки по Эдвардсу

швом. Традиционно применялись и до необходимо восстановительное лече­

сих пор не утратили значения «откры­
тые» операции (доступ к суставу по­
средством артротомии) по восстанов­
лению крестообразных связок с нало­
жением швов (в свежих случаях при от­
сутствии диастаза) или пластикой свя­
зок с использованием аутотканей или
искусственных материалов (рис. 30.12).
Методик таких операций предложе­
но много, все они имеют преимущ е­
ства и недостатки. Сегодня наиболее
эф фективны м и наименее травматич­
ным является артроскопический ме­
тод операции, когда Тгослс^ёвизии и
с ан а ц и и (уд ал ен и е п овреж д ен н ы х
фрагментов) полости коленного су­
става аутотрансплантат или эндопро­
тез связки заводят в сустав и ф икси­
руют под контролем артроскопа, не
выполняя артротомии. После операции
ние: до 6 нед — ш арнирны й ортсз, за­
тем — лечебная физкультура (разра­
ботка движ ений в суставе и укрепле­
ние активных стабилизаторов).
В реабилитационном периоде сле­
дует учесть, что постоянное нош ение
внешнего ф иксатора на коленном су­
ставе (жесткого или ш арнирного ор-
теза, наколенника из эластичной тка­
ни, эластичных ф иксирую щ их би н ­
тов) не только вы полняет защитную
функцию, но и приводит к прогрес­
сированию мы ш ечны х гипотроф ий,
ослабляя действие активных стабили­
заторов коленного сустава. Поэтому
использование внешних фиксирующих
повязок необходимо сочетать с актив­
ными занятиями лечебной физкульту­
рой в целях укрепления мы ш ц бедра
и голени.

344
 Рис. 30.12. Этапы открытого восстановлениия передней крестообразной связки
по Л.Л. Силину
Осложнения. Неудовлетворительные
результаты лечения связаны прежде
всего с неполной или несвоевремен­
ной диагностикой повреждений и, как
следствие, выбором неадекватной ле­
чебной тактики. Проведение реабили­
тационного периода (разработка дви­
ж ений в суставе, укрепление актив­
ных стабилизаторов) следует расцени­
вать как основной этап лечения.
В лечении нестабильности колен­
ного сустава удовлетворительный
функциональный результат иногда
возможен даже при дефектах опера­
ционной техники, но полностью ис­
ключен при дефектах проведения ре­
абилитационного периода.
Киста Беккера. Она располагается
в подколенной области и представля­
ет растяжение фиброзной капсулы и
синовиальной оболочки сустава. Кис­
та Б еккера сообщ ается с полостью
коленного сустава и может изменять­
ся в размерах в зависимости от напол­
нения ее синовиальной жидкостью
(при ф изической нагрузке объем кис­
ты, как правило, увеличивается). Од­
нако если диаметр отверстия, соеди­
няющего кисту с полостью сустава,
очень узкий, а содерж им ы м кисты
является мукофибрин или «рисовые
тельца», то бывает трудно обнаружить,
сообщается ли она с суставом. Киста
Беккера более выделяется и напряж е­
на при разогнутом коленном суставе
и меньше контурируется, если колен­
ный сустав согнут. Давление на верх­
ний заворот над надколенником с од­
новременным сжатием подколенной
области приводит к выбуханию кисты
в области икроножной мышцы. Ж ало­
бы связаны в основном с чувством
распирания при увеличении кисты ,
ною щ ими болями в подколенной об­
ласти. П ри небольших размерах кисты
жалобы могут полностью отсутствовать.
Помимо клинического обследования,
диагноз можно уточнить с помощью
УЗИ и МРТ. Лечение только оператив­
ное, однако при определении показа­
ний к операции следует учитывать раз­
меры кисты и характер жалоб паци­
ента: абсолютных показаний к опера­
ции нет.
30.2.5. Переломы дистального
отдела бедра и проксимального
отдела костей голени (33 и 41)
Переломы мыщ елков бедра встре­
чаются значительно реже переломов
мыщелков большеберцовой кости. Это
соотнош ение, по данны м разных ав­
торов, колеблется от 1: 3 до 1 : 8 . Час­
то встречается сочетание этих перело-
345

Рис. 30.13. Типичный вариант смещения
дистального фрагмента бедренной кости
при переломе типа 33-А
мов с повреждениями менисков и свя­
зок коленного сустава.
Анатомо-физиологические особен­
ности. Даже если линия перелома про­
ходит вне коленного сустава, все рав­
но повреждаются: м ягкие ткани, кап­
сула сустава, четырехглавая мы ш ца
бедра, собственная связка надколен­
ника (разгибательный аппарат колен­
ного сустава), могут отмечаться раз-
)U C /rj juantицп
ц (часть суставной поверхности не по
В1 В2 вз/Ц \Д &
U вой кости А1.1, бугристости больше­
&
тт
к г""'
С Cl С2 ,
Т U/UW
Рис. 30.14. Переломы дистального отдела
бедра по УКП (пояснения в тексте)
346
рывы верхнего заворота. Смещ ение
костных отломков кзади при типич­
ном развороте дистального ф рагм ен­
та бедра из-за сокращ ения икронож ­
ной мышцы (рис. 30.13) создает опас­
ность сдавления или повреждения под­
коленного сосудисто-нервного пучка.
При переломах проксимального отде­
ла малоберцовой кости вероятно по­
вреждение малоберцового нерва.
Механизм повреждений сводится к
следующим видам: прямой удар, па­
дение н а согнутое колен о (прям ой
м еханизм ) и падение с вы соты на
прямые ноги или с боковым подво-
ротом голени (непрям ой механизм).
Классификация. С огласно У К П
AO /A SIF, выделяют следующие груп­
пы переломов.
Д и стальны й метаэггифиз
б е д р а — 33 (рис. 30.14):
А — внесуставные переломы: про­
стые (А1), клиновидные (А2) и слож­
ные многооскольчатые (АЗ);
В — внутрисуставны е неполны е
вреж дена): л атер ал ьн о го мыщелка?
(В1), медиального м ы щ елка (В2) и
фронтальные переломы (ВЗ);
С — внутрисуставные полные (вся
суставная п ов ерхн ость п ред став л е­
на костными фрагментами): простой
Т- или Y-образный (С1), клиновид­
ны й (С2) и многооскольчатый (СЗ).
П р о к с и м а л ь н ы й о т д е л го­
л е н и (большеберцовая и малоберцо­
вая кости) — 41 (рис. 30.15):
А — внесуставные переломы: от­
рывные (А1) — головки малоберцо­
берцовой кости А1.2, межмьнцелково-
го возвышения большеберцовой кос­
ти А1.3; простые (А2); клиновидные и
сложные (АЗ);
В — внутрисуставны е неполные:
клиновидные (раскалывание) — (В 1 ),
импрессионные (вдавление) — (В2),
клиновидно-импрессионны е (ВЗ);
 С — внутрисуставны е полные: в
сочетании с простым метаэпифизар-
ным (С 1 ), в сочетании с оскольчатым
метаэпифизарным (С2), многоосколь-
чатый (СЗ).
Диагностика. Сразу после травмы
возникаю т боли, которы е носят ло­
кальны й характер, отек, ограничение
движ ений в коленном суставе. При
переломах мы щ елков со смещ ением
или импрессии возможна деформация
оси нижней конечности. Важно опре­
делить состояние кровоснабж ения и
иннервации дистальны х отделов ко­
н ечн ости (н аи б ол ее вероятн ы п о ­
вреж дения под кол ен н ой артерии и
малоберцового нерва), в сомнитель­
ных случаях выполняют ангиографию.
И зменение абсолютной длины конеч­
ности может отсутствовать или быть
незначительным. Часто имею т место
сопутствующие повреж дения м енис­
ков и связок коленного сустава, од­
нако их вы явление в остром периоде
затруднительно. При внутрисуставных
повреж дениях определяется гем ар­
троз, в пунктате — примесь капелек
жира.
Радиологическое исследование. Рент­
генограммы в двух стандартных про­
екциях в большинстве случаев помо­
гают установить окончательный диа­
гноз. П ри переломах без смещ ения в
сомнительных случаях исследование
дополняют компьютерной томографи­
ей, а при отсутствии такой возмож­
ности рентгенограммы повторяют че­
рез 4 — 5 дней (для выявления зоны
резорбции костной ткани в месте воз­
можного перелома).
Догоспитальная помощь заключает­
ся в ш инировании ниж ней конечно­
сти от ягодичной складки до пальцев
стопы и общ ей анальгетической тера­
пии. Недопустимы попытки устране­
ния деформации из-за опасности до­
полнительных повреждений смещ ае­
мыми костны ми отломками.
С С1 С2 СЗ
Рис. 30.15. Переломы проксимального
отдела голени (пояснения в тексте)
Лечение. Д ля достиж ения хороших
результатов необходим о соблю дать
общие принципы лечения около- и
внутрисуставных переломов области
коленного сустава.
1. Главная задача — точное анато­
мическое восстановление суставных
поверхностей, сохранение двигатель­
ной и опорной функций сустава.
2. Большое значение имеют ранняя
диагностика (М РТ, диагностическая
артроскопия) и своевременно пред­
принятое адекватное лечение сопут­
ствующих повреждений коленного су­
става (менисков, связок).
3. Д ля всех повреждений необходи­
мо выполнение анестезии области пе­
релома (при внутрисуставных повреж­
дениях — введение 20,0 мл 2 % ново­
каина в полость сустава после эвакуа­
ции крови).
4. Н еблагоприятными следует при­
знать методы лечения, связанны е с
длительной (свыше 4 — 6 нед) имм о­
билизацией, приводящей к существен­
ному ограничению объема движений
в постиммобилизационном периоде.
Склерозирование поврежденных мяг­
347
ких тканей (особенно — четырехгла­ но даже после ее достижения дальней­
вой мышцы при переломах дистально­ шее консервативное лечение связано
го отдела бедра тйпа «А») может при­ с необходимостью длительной им мо­
вести к развитию стойких контрактур. билизации (до двух месяцев и более),
5. Консервативное лечение с помо­ что неблагоприятно для последующе­
щью внеш них фиксирующ их повязок го восстановления функции сустава.
в большинстве случаев показано лиш ь П оэтом у методом вы бора является
при переломах без смещения. Предпоч­ оперативное лечение. Оптимальным
тение при этом следует отдать фикса­ для данной г р у п п ы переломов (когда
ции с помощ ью ш арнирных ортезов, мыщ елки бедра не повреждены ) я в ­
которые позволяют начать ранние дви­ ляется остеосинтез Г-образной бал­
жения в коленном суставе. кой, пластиной с угловой стабильно­
6 . Скелетное вытяжение редко при­ стью или системой DCS. Т акой вари­
водит к удовлетворительной репози­ ант остеоси нтеза п озволяет начать
ции отломков и выполняет, как пра­ движ ения в коленном суставе уже че­
вило, лиш ь вспомогательную роль в рез 2 — 3 дн я после операции, а при
качестве средства временной иммоби­ фиксации DCS — разреш ить дозиро­
лизации до спадения отека или в про­ ванную нагрузку на оперированную
цессе предоперационной подготовки. ногу через 7 — 10 дней.
П ри околосуставных переломах вытя­ Лечение внутрисуставных
жение осуществляют при слегка согну­ н е п о л н ы х п е р е л о м о в д и с ­
той (до 7 — 10°) или полностью рас­ т а л ь н о г о о т д е л а б е д р е н н о й
прямленной в коленном суставе ноге. к о с т и (тип 33-В). П ри переломах
Ведение больного на стандартной шине мыщелков бедра без смещ ения воз­
Беллера может привести к увеличению можно консервативное лечение с ф ик­
смещения отломков, так как область сацией гипсовой повязкой в положе­
перелома приходится на изгиб шины. нии гиперкоррекции (максимальное
7. Цель оперативного лечения — отклонение в сторону, противополож­
достижение достаточно прочной ф ик­ ную сломанному мыщелку) и сгиба­
саци и, позвол яю щ ей отказаться_от н и е м в коленном суставе на 5° с по­
дополнительной внеш ней иммобили­ следующей разработкой движ ений в
зации в послеоперационном периоде шарнирном,-бртезе .(через 3 — 4 нед).
и разрешить раннюю функциональную О днако, если наруш ена конгруэнт­
нагрузку. ность суставных поверхностей и за­
8 . Для достижения стабильного ос­ крытой репозиции достигнуть не уда­
теоси н теза использую т погруж ны е ется, необходимо оперативное лече­
фиксаторы (угловые и лапчатые плас­ ние. Обычно достаточно фиксации сло­
тины, пластины с угловой стабильно­ м ан ного ф рагм ен та сп он ги озн ы м и
стью, спонгиозные винты, динамиче­ стягивающ ими винтами.
ский мыщ елковый винт DCS и др.), а Лечение внутрисуставных
также аппараты внеш ней фиксации полных переломов дисталь­
(стержневые, спицевые или их ком ­ ного отдела б е дре н н ой кос­
бинация). т и (тип 33-С). Эти переломы неста­
Л е ч е н и е в н е с у с т а в н ы х п е ­ бильны, даже при начальном отсут­
реломов дистального отдела ствии смещ ения (что бывает редко)
б е д р е н н о й к о с т и (тип 33-А). оно возможно впоследствии, несмот­
Консервативная репозиция на скелет­ ря на внешнюю иммобилизацию. При
ном вытяжении редко бывает удачной, переломах со смеш ением оперативное

348
лечение абсолютно показано. Возмож­
но п ри м енениё^и ксатод DCS, спе­
циальных пластин, дополнительно —
спонгиозных винтов (рис. 30.16).
Лечение переломов про­
ксим ального отдела костей
г о л е н и (41 -А ). Перелом головки и
шейки малоберцовой кости (41-А1) без
смещ ения не сопровождается вы ра­
женным болевым синдромом. Лечение
консервативное в гипсовой повязке
или ортезе в течение 3 — 4 нед с раз­
решением дозированной нагрузки на
ногу через 7 — 10 сут. Следует помнить
о возможности травмы (ушиба, сдав­
ления, разрыва) расположенного р я ­
дом м алоберцового нерва, при п о ­
вреж дении которого характер лече­
ния определяется именно этой пато­
логией.
Перелом бугристости большеберцо­
вой кости (41 —А2) я вляется отркт=
ным. При этой травме повреждается
разгибательный аппарат коленного су­
става, и костны й отломок подтягива­
ется вверх прикрепленной к нему связ­
кой надколенника. П ри переломе без
смещ ения лечение в гипсовой повяз­
ке от середины бедра до пальцев сто­
пы в течение 6 нед. При переломе со
смещением лечение только оператив­
ное — низведение и ф иксация отлом­
ка вместе со связкой надколенника к
материнскому ложу лавсановыми или
Рис. 30.16. Варианты
остеосинтеза при переломах
дистального отдела бедренной
кости (М. Е. Мюллер):
а — остеосинтез перелома ЗЗ-АЗ си­
стемой DCS; б — остеосинтез пере­
лома 33-В1 спонгиозными шурупа­
ми; в — остеосинтез перелома ЗЗ-СЗ
мыщелковой опорной пластиной
проволочными ш вами с последующей
внеш ней им мобилизацией до 6 нед.
П ри большом костном фрагменте воз­
можно использование шурупа.
Перелом межмыщелкового возвыше­
ния большеберцовой кости (41-АЗ). При
этом переломе травмируется суставной
хрящ большеберцовой кости, возмож­
но смещ ение костного фрагмента из-
за тяги прикрепленной к нему перед­
ней к р естооб разн ой св я зк и (П К С ).
В ряде случаев происходит разрыв ПКС
(полный или частичный). К онсерва­
тивное лечение в гипсовой повязке
может привести к развитию передней
нестабильности коленного сустава за
счет смещ ения фрагмента межмыщел­
кового возвышения и несостоятельно­
сти ПКС. При крупном костном фраг­
менте вы полняю т его репозицию и
фиксацию винтом, при мелкоосколь-
чатом переломе — удаление костных
фрагментов с подш иванием П К С к
большеберцовой кости, при разрывах
П К С — ее реконструкцию или проте­
зирование. Артроскопия помогает как
своевременно поставить точны й диа­
гноз (прежде всего относительно со­
стояния П К С ), так и выполнить ос­
новные этапы указанных операций.
Лечение внутрисуставных
неполных переломов про­
ксимального отдела больше­
б е р ц о в о й к о с т и (41-В). Важной
349
 задачей iirni внутрисуставных перело-
г м ай трокси м альн ого отдела больше­
берцовой кости является восстановле­
ние не только конгруэнтности сустав­
ных поверхностей, но и оси тибиаль-
ного плато, плоскость которого дол­
ж на быть перпендикулярна диафизу.
Консервативное лечение заключается
в наложении на 6 нед гипсовой раз­
резной повязки от ягодичной складки
до пальцев стопы в полож ении гипер­
коррекции (максимальное отклонение
голени в сторону, противоположную
перелому, выполняет репонирующую
задачу за счет лигам ентотаксиса —
натяжения прикрепленной к костно­
му отломку коллатеральной связки).
Вариант консервативного лечения —
репозиция на скелетном вытяжении с
применением боковых тяг и последу­
ющим наложением гипсовой повязки.
Однако достичь репозиции (даже при
переломах с раскалыванием «41-В1»)
и удержать костны й отломок удается
не всегда. П ри импрессионны х пере­
ломах, когда происходит вдавление
губчатой кости мыщ елка (В2 и ВЗ),
закрытая репозиция невозможна.
Методом выбора является опера­
тивное лечение. П ри ктновиднъСх пе­
реломах (41-В1) фиксируют мыщелок
спон ги озн ы м и ш урупами или (для
более надежного предотвращ ения д и ­
стального смещ ения фрагмента) опор­
ной пластиной. При импрессионных пе­
реломах (41-В2) необходимо «припод­
нять» зону им прессии и вы ровнять
суставную поверхность тибиального
плато, в результате чего в метаэпифи-
зарной зоне образуется костный де­
фект, которы й заполняю т костны м
губчатым аутотрансплантатом и ф ик­
сируют одним или двумя спонгиозны ­
ми шурупами. П ри клиновидно-импрес-
сионных переломах (41-ВЗ) также «при­
поднимают» костные отломки с зоной
импрессии, заполняю т костны й д е­
фект губчатым аутотрансплантатом и
выполняют фиксацию Т- или L-образ-
ной пластиной (рис. 30.17).
Во всех случаях оперативного вме­
шательства для этой группы переломов
существенную помощь оказывает инт-
раоперационная артроскопия, позво­
ляющая точно контролировать качество
выполнения главной задачи операции
(восстановления конгруэнтности су­
ставной поверхности тибиального пла­
то), не прибегая к артротомии. Поми­
мо этого, если при ревизии сустава
выявляют сопутствующие внутрисус­
тавные повреждения (менисков, свя­
зок), выполняется и артроскопическое
хирургическое вмешательство.

Рис. 30.17. Варианты остеосинтеза при переломах проксимального конца

большеберцовой кости 41-В (М .Е.Мюллер):
а — остеосинтез перелома 41-В1 стягивающим и опорным шурупами; б — остеосинтез импрес-
сионного перелома 41-В2 спонгиозным винтом с введением костного аутотрансплантата; в —
остеосинтез перелома 41-ВЗ мыщелковой опорной пластиной

350
 Лечение внутрисуставных
полных переломов прокси­
мального отдела большебер­
ц о в о й к о с т и (41-С). Отличие в ле­
чебной тактике для этой группы пе­
реломов заключается в том, что с уче­
том повреж дения обоих м ы щ елков
попытки закрытой репозиции с помо­
щью лигаментотаксиса исключаются.
Попытки выполнить закрытую репо­
зицию на вытяж ении или в гипсовой
повязке, как правило, обречены на
неудачу, так как «приблизительное»
восстановление суставных поверхно­
стей не может считаться удовлетвори­
тельным. Гипсовая повязка или скелет­
ное вытяжение могут быть примене­
ны как самостоятельный способ лече­
ния лиш ь при переломах без смещ е­
ния, а как вспомогательный (для вре­
менной иммобилизации) — в процес­
се предоперационной подготовки.
Лечение только оперативное, его,
принципы аналогичны группе перело­
мов 41-В с отличием лиш ь в объеме и
тяжести повреждений. Тибиальное пла­
Рис. 30.18. Варианты остеосинтеза при переломах проксимального конца
большеберцовой кости 41-С (М. Е. Мюллер)
то подлежит максимально точному вос­
становлению с использованием спон-
гиозных шурупов, опорных пластин
(при необходимости устанавливаемых
с двух сторон), костной пластики об­
разовавшихся дефектов. При переломах
типа 41-С1 (не сопровож даю щ ихся
импрессией кости) возможно сопос­
тавление мыщелков большеберцовой
кости встречными спицами с упорны­
ми площ адками, натянуты ми в скобе
или кольце аппарата И лизарова. П ри
м ногооскольчаты х перелом ах ти п а
41-СЗ после восстановления тибиаль-
ного плато возможна дополнительная
ф и ксац и я аппаратом , «перем ы каю ­
щим» коленный сустав (рис. 30.18). Ар-
троскопия здесь также находит при­
менение, однако при переломах этой
группы, как правило, приходится вскры­
вать сустав, и визуализация внутрису­
ставных структур происходит «напря­
мую».
Несмотря на возможности погруж­
ного остеосинтеза, нельзя умалять роль
аппаратов внеочаговой ф иксации, на­
351
шедших достаточно ш ирокое приме­
нение особенно при переломах типа
33-А, 41-В, 41-С. Одна из наиболее
удобных конструкци й представляет
комбинацию спицевого и стержневого
аппарата с ш арнирным соединением в
области коленного сустава. Встречные
спицы с упорными площ адками, ре-
понирую щ ие стерж ни позволяю т в
ряде случаев закрытым способом дос­
тичь хорошего стояния костных отлом­
ков, восстановить тибиальное плато.
В процессе лечения, через 4 —6 нед (в
зависимости от характера перелома),
начинают движ ения в коленном сус­
таве или в аппарате с помощью шар­
нира, или после частичного демонта­
ж а аппарата.
Артроскопии в лечении внутрису­
ставных повреждений коленного су­
става (в том числе — и переломов)
принадлеж ит исклю чительная роль.
Артроскопическая диагностика сопут­
ствующих перелому внутрисуставных
повреж дений — практически един­
ственная возможность их раннего вы­
явления и коррекции. Артроскопиче-
ский контроль репозиции суставных
поверхностей сущ ественно сниж ает
травматичность и продолжительность
операции, позволяя избежать артро­
томии, а в некоторых случаях (напри­
мер, при переломах типа 41-В1) вы­
полнить перкутанный остеосинтез, не
прибегая к кож ному разрезу.
П оказания ко всем операциям по
поводу внутрисуставных повреждений
(и особенно — переломов с наруш е­
нием конгруэнтности суставных п о­
верхностей) являю тся экстренными.
В то же время не всегда такая экстрен­
ная операция может быть адекватно
обеспечена (требует уточнения ди а­
гноз, отсутствуют необходимые ф ик­
саторы, сложность организации ане­
стезиологического пособия у необсле­
дованного п ац и ен та, н едостаточна
квалификация дежурного врача и др.).
352
В таких случаях операцию следует от­
ложить.
Намного лучше отложить опера­
цию, чем выполнить ее неполно­
ценно!
Осложнения. П ри внутрисуставных
перелом ах травм ируется суставной
хрящ, что в дальнейш ем приводит к
прогрессированию посттравм атиче-
ского деформирующ его остеоартроза,
формированию обш ирных зон хонд-
ромаляции с дегенеративно-некроти­
ческими изменениями хрящевой тка­
ни. П ри неполноценном восстановле­
нии конгруэнтности суставных поверх­
ностей эти процессы существенно уско­
ряются. Также к прогрессированию
деформирующего остеоартроза приво­
дят недиагностированные поврежде­
ния менисков, связок коленного су­
става.
Всем пациентам с внутрисустав­
ными переломами в реабилитацион­
ном периоде необходимы профилак­
тика и лечение посттравматического
деформирующего остеоартроза.
Д ли тельн ая и м м о б и л и зац и я к о ­
ленного сустава при внутри- и око­
лосуставных переломах гарантирован­
но приводит к формированию стой­
ких контрактур. Для их проф и лакти­
ки необходимо, во-первы х, при вы ­
боре лечебной тактики предпочесть
варианты стабильного остеосинтеза
(без необходимости дополнительной
внеш ней ф иксац ии в послеоп ераци­
он н о м п ер и о д е), в о-в торы х, стре­
миться не позж е чем через 3 — 4 нед
разрабаты вать движ ения в коленном
суставе (ш арнирны е ортезы , а такж е
аппараты внеш ней ф иксац и и с ш ар­
нирны м соединением помогаю т та­
кой разработке, не наруш ая им м о­
билизации).
Свободные тела в коленном суставе
(«суставные мыши»). Причины форми­
рования свободных внутрисуставных
тел могут быть разны ми и связаны с
травмой (отрыв хрящевой пластинки,
фрагмента мениска, краевого остео­
фита, рубцевание неудаленных сгуст­
ков при гемартрозе) или заболевани­
ем (деф ормирую щ ий остеоартроз с
разрушением хрящ евой поверхности
сустава, болезнь Кенига, хондроматоз).
Эти тела могут некоторое время нахо­
диться в полости сустава почти бес­
симптомно, но периодически ущ ем­
ляются между суставными поверхно-
стями, вызывая боли, «блокады» су­
става, развитие хронического рециди­
вирующего синовита. Рентгенография
не всегда позволяет визуализировать
свободные суставные тела, так как не­
которые из них формируются из рент-
геннегативной хрящевой ткани. Выя­
вить эти тела помогает магнитно-ре-
зонансная томография. Лечение толь­
ко оперативное. Существенные пре­
имущества перед операцией с помо­
щью артротомии имеет артроскопи-
ческое удаление суставных тел, так как
при этом вы полняю т полноценную
ревизию сустава, гарантированно уда­
ляют все свободные тела (их может
быть несколько), уточняют причину
возникновения «суставной мыши», и
при необходимости расш иряют объем
операции (обработка зоны хондрома-
ляции, выравнивание краев повреж­
денного мениска, обработка костной
полости при болезни К енига и др.).
30.3. А л го р и тм д и агн о сти ки ,
о казани я экстрен но й
м ед иц ин ской пом ощ и
и л ечени я п острад ав ш и х
с п о в р еж д ени я м и ко л ен н ого
сустава
Догоспитальный этап. Точная диа­
гностика повреждений коленного су­
става на догоспитальном этапе невоз­
12 Кавалерский
можна, да и нецелесообразна. Следу­
ет вы полнить полноценную им м оби­
лизацию с налож ением ш ин от яго­
дичной складки до пальцев стопы.
Обычное полож ение ниж ней конеч­
ности — согнутое в коленном суставе
на 5°, однако при «блокаде» сустава
не следует пытаться его выпрямить.
Обезболивание в основном с исполь­
зованием общих анальгетиков. Попыт­
ки вы полнения обезболивания обла­
сти перелома или пункции коленно­
го сустава в нестерильны х условиях
могут привести к тяж елым ин ф екц и ­
онны м ослож нениям . Все пострадав­
ш ие с травм ами коленного сустава
д о л ж н ы бы ть н а п р а в л е н ы в с п е ­
циализированный стационар для уточ­
нения диагноза и определения лечеб­
ной тактики.
Госпитальный этап. Алгоритм дей­
ствий при оказании э к с т р е н н о й
м е д и ц и н с к о й п о м о щ и п о ст­
радавш им с повреж дениям и области
к о л ен н ого сустава представл ен на
рис. 30.19.
Обследование пациента с послед­
ствиями повреждений коленного су­
става в « х о л о д н о м » п е р и о д е дол­
жно включать тщательный сбор жалоб
и анам неза, исследование походки,
осанки, объема движ ений и мыш еч­
ной силы, проведение ф ункциональ­
ных тестов с целью выявления состо­
яни я стабилизирующих структур ко­
ленного сустава. Обязательно при про­
ведении радиационной диагностики,
помимо рентгенографии в двух стан­
дартны х проекциях, использование
возм ож ностей таких исследований,
как УЗИ, КТ, МРТ. П ри обследова­
нии пациентов на консультативном
приеме чаще всего выявляют своевре­
менно не диагностированные повреж­
дения м енисков, крестообразны х и
коллатеральных связок, внутрисустав­
ные свободные тела, деформируюш ий
артроз.
353
Рис. 30.19. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями
области коленного сустава

354
 Г л а в а 31
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

П ереломы костей голени занима­ По с т е п е н и с м е щ е н и я выде­

ют третье место среди повреждений ляют переломы без смещ ения или со
длинных костей. смещ ением не более */2 поперечника
Анатомо-биомеханические особен­ кости; переломы со смещ ением бо-
ности. Берцовые кости расположены
параллельно и связаны меж костной
мем браной, проксим альны м и ди с­
тальным синдесмозами.
Больш еберцовая кость выполняет
опорную функцию. Ее перелом при­
водит к вы раж енны м функциональ­
ны м нарушениям. Спереди она близ­
ко подходит к кож е, чем и объясня­
ю тся частота ее открытых переломов.
В нижней трети большеберцовая кость
не окружена мыш цами, и артерии не
Рис. 31.1. Варианты повреждения костей
отдают ветвей для снабжения кровью голени:
кости. Поэтому переломы нижней тре­
а — разрыв проксимального межберцового
ти большеберцовой кости срастаются синдесмоза; б и в — изолированные переломы
дольше, чем на других уровнях. соответственно мало- и большеберцовой кос­
М алоберцовая кость не выполняет тей; г — перелом обеих берцовых костей
опорной функции, а является стромой
для прикрепления мышц. Изолирован­
ные переломы ее диаф иза приводят к
значительно меньш им функциональ­
ным нарушениям. Следует помнить о
том, что снаружи ш ейки малоберцо­
вой кости сзади наперед проходит ма­
лоберцовый нерв, который может п о­
вреждаться при травме в этой зоне.
Классификация. П о л о к а л и з а ­
ц и и различают разрыв проксималь­
ного межберцового сочленения (вывих
головки малоберцовой кости), изоли­
рован ны е перелом ы м алоберц овой
или больш еберцовой костей и пере­
ломы обеих берцовых костей (рис. 31.1).
П ереломы лодыжек рассматриваются
в гл. 32 («Повреждения голеностопно­
го сустава»).
П о характеру п л о с к о с т и п е ­ Рис. 31.2. Степени смещения отломков
р е л о м а различают поперечные, ко­ большеберцовой кости:
сые, винтообразные и многоосколь- а — половины поперечника; б — более поло­
вины поперечника с сохранением контакта
чатые переломы. отломков; в — на всю ширину

355
 Рис. 31.4. Классификация
дистальных метаэпифизарных
(4.3) переломов голени по УКП

лее */2 поперечника, но с сохранив­ По УКП A O /A SIF (рис. 31.3) выде­

ш имся контактом отломков и перело­
мы с полным поперечным смещ ени­
ем. Чем больше смещ ение (рис. 31.2),
тем больше нарушено кровоснабжение
отломков и, значит, тем дольше про­
исходит сращ ение.
ляют переломы проксимального мета­
эпиф иза — 4.1, переломы диаф иза —
4.2, переломы дистального м етаэпи­
физа — 4.3 (эта область ограничена
квадратом, исклю чаю щ им лодыжки)
и переломы лоды ж ек — 4.4. П овреж ­

Т а б л и ц а 31.1
Переломы диафизарного и дистального отделов костей голени по УКП AO/ASIF
Сегмент Типы переломов Группа 1 Группа 2 Группа 3
Диафиз — 4.2 А — простые А1 — винто­ А2 — косой АЗ — попереч­
образный ный
В — клиновид­ В1 — винто­ В2 — сгибатель­ ВЗ — фрагмен­
ные образный клин ный клин тированный
клин
С — сложные С1 — винто­ С2 — сегментарный СЗ — много-
образный (1 или 2 промежу­ оскольчатый
точных фрагмента)
Дистальный А — внесустав- А1 — метаэпи- А2 — метаэпифи- АЗ — метаэпи-
отдел — 4.3 ные физарный зарный клиновид­ физарный мно-
простой ный гооскольчатый
В — внутрису­ В1 — раскалы­ В2 — раскалывание ВЗ — оскольча-
ставные не­ вание с вдавлением тый с вдавлением
полные
С— внутрису­ С1 — суставной С2 — суставной СЗ — суставной
ставные пол­ простой, мета- простой, метаэпи- оскольчатый, ме-
ные эпифизарный физарный осколь- таэпифизарный
простой чатый оскольчатый

356
дения проксимального метаэпифиза —
см. гл. 30 («Повреждения коленного су­
става»), повреждения лодыжек — гл. 32.
Переломы каждой локализации де­
лят на три типа (рис. 31.4, табл. 31.1).
Основой классификации диафизар­
ных переломов является повреждение
большеберцовой кости. Малоберцовая
кость может при этом оставаться ин-
тактной (подгруппа 1 ), иметь перелом
на другом (подгруппа 2) или на том
же (подгруппа 3) уровне.
31.1. Переломы диафизов
31.1.1. Изолированные переломы
диафиза малоберцовой кости
Механизм травмы, как правило, —
прямой удар.
Диагностика. Такие переломы обыч­
но не имеют ярких клинических при­
знаков, и диагностика их затруднена.
Значительного смещ ения отломков не
происходит, деформация-ш дени, обу­
словленная переломом, отсутствует.
..Пальпировать отломки и выявить их
подвижность не удается. Опорная спо­
собность голени страдает незначитель­
но: в ряде случаев больные могут даже
ходить с нагрузкой на ногу, отмечая
, усиление болей в месте перелома.. П о­
стоянными симптомами остаются боль
в месте перелома и локальная болез­
ненность при пальпации. Отличить
перелом малоберцовой кости от уш и­
ба м ож но с пом ощ ью следующ его
приема. В стороне от болезненного
участка голень захватывают с боков и
сдавливают (сближающее давление на
берцовые кости). П ри этом в случае
перелома появляется болезненность не
в зоне давления, а на уровне повреж­
дения кости.
Радиологическая диагностика. Рент­
генограммы в двух стандартных про­
екциях, к ак правило, не оставляют
сомнений в диагнозе.
Догоспитальная помощь заключает­
ся в ш инировании ниж ней конечно­
сти от средней трети бедра до пальцев
стопы. Болевой синдром, как прави­
ло, не выражен.
Лечение не представляет трудно­
стей, его можно проводить в амбула­
торных условиях. После установления
окончательного диагноза накладыва­
ют заднюю гипсовую лонгету до сере­
дины бедра на 3 —4 нед. Через 10 сут
разреш ается ходить в повязке, с огра­
ниченной нагрузкой на поврежденную
конечность (пользуясь тростью). Тру­
доспособность восстанавливается че­
рез 5 — 6 нед.
Осложнения для переломов этой
локализации не характерны. Перелом
срастается даже при отсутствии адек­
ватного лечения за счет «естественно­
го ш и н ирования» н еповреж денн ой
большеберцовой костью.
31.1.2. Изолированные
повреждения большеберцовой
кости
Эти повреж дения (тип А или В,
группа 1 , 2 или 3, подгруппа 1 ) встре­
чаются чаще и приводят к большим
ф ункциональны м наруш ениям , чем
повреждения малоберцовой кости.
Механизм травмы обычно прямой,
но может быть и непрямым. П ри со­
хранности межберцовых синдесмозов
смещ ения отломков по длине не бы­
вает из-за «шинирующего» действия
неповрежденной малоберцовой кости.
Более характерно смещ ение по ш ири­
не и (или) угловое смещение. В послед­
нем случае угол может быть открыт
кнутри, кпереди или кзади. П ри сме­
щ ении по ш ирине возмож на мышеч­
ная интерпозиция.
Диагностика. И з-за близкого распо­
ложения к коже большеберцовой ко­
сти диагностика ее переломов обычно
не вызывает затруднений. И ногда на
357
глаз видны деформ ация и искривле­
ние оси голени. П ри пальпации вдоль
гребня большеберцовой кости опреде­
ляется ступенеобразная деформация в
области перелома, там же определя­
ется болезненность, выявляемая и при
осевой нагрузке (поколачивание по
пятке). П одвижность отломков выра­
ж ена нечетко. Опорность конечности
нарушена. Определенны е трудности
для диагностики представляет изоли­
рованны й перелом больш еберцовой
кости без смещ ения. Однако гематома
над местом перелома, локальная бо­
лезненность при пальпации, осевой и
сближ аю щ ей нагрузке на берцовые
кости, наруш ение оп орн ости ноги
помогают правильно поставить пред­
варительный диагноз.
Радиологическая диагностика. Рент­
генограммы в двух стандартных про­
Рис. 31.5. Лечение изолированных повреждений берцовых костей
358
екциях должны обязательно захватить
оба смежных сустава (коленны й и го­
леностопный) для исклю чения пере­
ломов малоберцовой кости на другом
уровне (в том числе в области голов­
ки или наружной лодыжки).
Догоспитальная помощь заключает­
ся в наложении транспортных ш ин и
общ ем обезболивании. Пострадавше­
го следует в лежачем положении транс­
портировать в стационар.
Лечение. П ри изолированном пе­
реломе больш еберцовой кости б е з
с м е щ е н и я накладывают разрезную
гипсовую повязку от кончиков паль­
цев до середины бедра сроком на 2 мес
(через 2 — 3 дня после спадения отека
ее переводят в циркулярную).
П ри переломе с о с м е щ е н и е м
под местной анестезией (20 мл 2 % ра­
створа новокаина в область перелома)
выполняю т одномоментную репози­ 31.1.3. Переломы диафизов обеих
цию под рентгенографическим конт­ берцовых костей
ролем с последующей иммобилизаци­
ей гипсовой повязкой. Механизм травмы имеет принципи­
Если угол между отломками открыт альное значение. П ри прямом ударе
кзади, репозицию проводят при вы ­ происходит перелом обеих костей го­
прямленной ноге; в остальных случа­ лени на одном уровне, причем, как
ях ногу сгибают в коленном суставе. правило, с оскольчатым переломом
Один из помощ ников захватывает сто­ больш еберцовой кости. Н априм ер,
пу и проводит тракцию по оси голе­ типичной травмой при наезде автомо­
ни, другой осуществляет противотягу биля на пешехода (удар по голени бам­
за бедро или туловище. Хирург надав­ пером) является оскольчаты й «бам-
ливает на отломки, устраняя смещ е­ перный» перелом (42-В2.3). П ри не­
ние по ш ирине и под углом. прямом, «скручивающем» механизме
Н акладывают разрезную гипсовую травмы (поворот голени при ф икси­
повязку от кончиков пальцев до се­ рованной стопе) типично поврежде­
редины бедра (при переломе больш е­ ние костей голени на разных (проти­
берцовой кости в ниж ней или сред­ воположных) уровнях. Одним из наи­
ней трети) или до ягодичной склад­ более типичных вариантов поврежде­
ки (при переломе в верхней трети). ний этой, группы является винтообраз­
После спадения отека повязку пере­ ны й перелом большеберцовой кости
водят в глухую. на границе средней и ниж ней трети с
О бщ ий срок им м обилизации 3 —- переломом малоберцовой кости в вер­
4 мес. П ри перелом е в ни ж ней трети хней трети (42-А1.2 или 42-В1.2) —
этот срок больш е, чем при переломе рис. 31.6.
в средней и верхней трети ди аф и за
за счет худшего кровосн абж ения ко­
сти.
Скелетное вытяжение при изоли­
рованном переломе большеберцовой
кости со смещ ением не может приве­
сти к репозиции отломков из-за того,
что тракции меш ает неповрежденная
малоберцовая кость.
Невозможность сопоставить отлом­
ки, особенно при косой линии изло­
ма, или удержать их гипсовой повяз­
кой свидетельствует о наличии интер­
позиции. В этом случае показано опе­
ративное лечение — остеосинтез боль­
шеберцовой кости.
Алгоритм лечения изолированных
переломов берцовых костей представ­
лен на рис. 31.5.
О сложнения не характерны, хотя
могут отмечаться замедленная консо­
лидация, искривление оси при пере­ Рис. 31.6. Перелом диафизов костей
ломах со смещ ением. голени на разных уровнях

359
 Диагностика, как правило, не вы- перелома. Осевая нагрузка на голень
зы вает затруднений и основан а на при легком поколочивании по пятке
признаках, характерных для всех диа- и сближающее давление на берцовые
физарны х переломов. П ри осмотре кости вызывают усиление болей в ме-
выявляют изменение кожных покро- сте перелома.
вов, дистальный отдел голени под тя- Чащ е, чем при переломах другой
жестью стопы обычно ротирован кна- локализации, выявляется с и м п т о м
ружи. Н а уровне перелома можно об- у м б и л и к а ц и и (воронкообразное
наружить боковую или переднезаднюю втяжение кожи над местом перелома),
деформацию оси голени. свидетельствующий об интерпозиции
Благодаря близости отломков боль- мягкими тканями. В стороне от места
шеберцовой кости к коже визуально перелома надавливают на выступаю-
можно определить в ы с т у п а ю щ и й щ ий кпереди отломок. По мере сме-
п о д к о ж е й о т л о м о к (чащ ецент- щ ени я отлом ка кзади ущ ем ленны е
ральны й). К ож а над ним натянута, между фрагментами кости мягкие тка-
бледна. Через несколько часов после ни втягиваются, и на коже образуется
травмы развивается отек голени в об- углубление в виде воронки,
ласти перелом а, при значительном П ри определении перелома мало-
отеке появляю тся фликтены (отслой- берцовой кости следует помнить, что
ка эпидерм иса с образованием пузы- в процессе «скручивания» она лома-
рей). Н а уровне перелома можно об- ется на противополож ном перелому
наружить с т у п е н е о б р а з н у ю д е - большеберцовой кости конце голени,
ф о р м а ц и ю и с м е щ ен и е гребн я Зная эту закономерность, диагноз по-
большеберцовой кости в сторону. Здесь вреждения малоберцовой кости мож-
же отмечают максимальную болезнен- но поставить н а основании локальной
ность и п о д в и ж н о с т ь о т л о м к о в , пальпаторной болезненности в типич-
П ри пальпации в большинстве слу- ной точке,
чаев удается диагностировать не толь- Радиологическое исследование. Для
ко перелом, но и составить представ- выявления и оценки переломов костей
ление о характере и располож ении голени обычно достаточно рентгеногра-
плоскости излома. К о с т н у ю к р е - фии в стандартных проекциях — пере-
п и т а ц и ю специально выявлять не днезадней и боковой с обязательным
следует, однако она может отмечать- захватом смежных суставов,
ся при проведении м анипуляций и Алгоритм диагностики диафизарных
тоже является достоверным признаком переломов костей голени:
Перелом к о с т е й ...................................Обеих Больше- Мало­
берцовой берцовой
Механизм травмы:
прям ой................................................... + + +
непрям ой...............................................+ + +
Симптомы:
гематома, отек в зоне повреж­
дения ..................................................... + + +
локальная боль и пальпаторная
болезненность...................................... + + +
деформация в месте перелома.......+ + —
деформация оси голени....................+ — —
наружная ротация дисталь­
ного отдела голени.............................+ + —

360
 выступающий под кожей
отломок............................................. +
ступенеобразная деформа­
ция и смещение гребня
б/берцовой кости в сто­
рону (пальпаторно)...............................+
патологическая подвиж­
ность на протяжении го­
лени выражена: ............................. Резко Нерезко
симптом умбликации........................... + +
Локальная болезненность:
при сближающей нагрузке
на берцовые кости............................... +
при осевой нагрузке............................ +
Костная крепитация
(специально не выявлять).......................+ +
Нарушение опорности ноги
выражено:............................................ Резко Резко Нерезко
Укорочение голени....................................+
Показана рентгенография в двух
проекциях................................................... +

Догоспитальная помощь. Местная Лечение. После окончательного уста­

анестезия введением в область пере­ новления диагноза проводят анестезию
лома 20 мл 2 % раствора новокаина области перелома 1 — 2 % раствором
допустима только при полной уве­ новокаина. Транспортную иммобили­
ренности соблю дения стерильности. зацию заменяют лечебной. При необ­
В противном случае, несмотря на обыч­ ходимости выполняют репозицию или
но выраженный болевой синдром, сле­ операцию.
дует предпочесть общие анальгетики, В лечении переломов обоих диафи­
в том числе и наркотические. зов костей голени следует уделять вни­
Большеберцовая кость спереди укры­ мание сопоставлению отломков имен­
та тонким слоем мягких тканей, не­ но большеберцовой кости и созданию
осторожная манипуляция или неадек­ условий для их сращения.
ватная иммобилизация при транспор­ Чтобы легче определить показания
тировке могут привести к перфорации к тому или иному методу лечения за­
кожи костными отломками (вторич­ крытого перелома обоих диафизов ко­
но открытый перелом). Вместе с тем стей голени, следует разделить все пе­
при типичных переломах острые кост­ реломы по признаку возможности ре­
ные отломки смещаются во всех плос­ позиции и удержания отломков боль­
костях. Поэтому транспортную иммо­ шеберцовой кости (рис. 31.7):
билизацию выполняют с помощью не­ а) переломы без смещ ения отлом­
скольких предварительно отмоделиро- ков;
ванных лестничных ш ин с трех сто­ б) репонируемые и легко удержи­
рон — латеральной, медиальной и зад­ ваемые в состоянии репозиции пере­
ней от пальцев стопы до верхней тре­ ломы (например, с поперечной ли ­
ти бедра. М оделирование ш ины по нией излома больш еберцовой кости
сломанной ноге недопустимо. Транс­ типа АЗ);
портировка в стационар — в положе­ в) репонируемые переломы, но не
нии лежа. удерж иваемые без дополнительной

361
 а б в г

Рис. 31.7. Варианты переломов диафизов костей голени, определяющие тактику

лечения:
а — без смещения отломков большеберцовой кости; б — репонируемый и удерживаемый в
состоянии репозиции; в — репонируемый, но трудно удерживаемый в состоянии репозиции
(многооскольчатый с косой или винтообразной линией излома большеберцовой кости); г —
нерепонируемый (чаще — из-за интерпозиции)

тракции (чаще с винтообразной л и ­ переломах диаф иза большеберцовой

нией излома типа А1 и А2, а также кости в верхней трети). П ри необхо­
типов В и С); димости перед наложением повязки
г) нерепонируемые переломы (как вы полняю т з а к р ы т у ю р у ч н у ю
правило, это переломы любого типа р е п о з и ц и ю . Вначале накладывают
с костной или м ягкотканой интерпо­ разрезную гипсовую повязку, которую
зицией между отломками). после спадения отека переводят в глу­
В зависимости от характера перело­ хую. Переломы II группы со значитель­
ма можно применить одномоментную ным смещ ением такж е можно лечить
репозицию с налож ением гипсовой методом одномоментной репозиции с
повязки, скелетное вытяжение с пос­ последующим наложением гипсовой
ледующим наложением гипсовой по­ п овязк и , одн ако предпочтительнее
вязки и оперативное лечение (рис. 31.8). с к е л е т н о е в ы т я ж е н и е . Э тотме-
П ри переломах I группы, а также тод является основны м в лечении пе­
II группы с небольш им смещ ением и реломов III группы. Скелетное вы тя­
без тенденции к вторичному смеш е­ жение применяю т также при сопут­
нию костных отломков лечение про­ ствующих обш ирны х повреж дениях
водят в г и п с о в о й п о в я з к е от мягких тканей и кожи, заболеваниях
пальцев стопы до средней трети бедра кожи типа экземы и других, когда на­
(при переломах в средней и нижней ложение гипсовой повязки и хирур­
трети) или до ягодичной складки (при гическое лечение противопоказаны.

362
 После обезболивания области пе­
релома 20 мл 2 % раствора новокаина
и анестезии места проведения спицы
0,5 % раствором новокаина наклады­
вают скелетное вытяжение за пяточ­
ную кость или, реже, за надлодыжеч-
ную область. Ноту укладывают на шину
Белера так, чтобы щель коленного су­
става соответствовала изгибу шины.
Вытяжение желательно проводить не
по средней линии, а сместив направ­
ление тракции несколько кнутри, что­
бы сохранить естественную варусную
кривизну голени. Вначале применяют
вытяжение грузом 7 — 10 кг. После ус­
тран ен и я см ещ ени я по длин е груз
уменьшают до 5 — 7 кг.
С особой осторожностью следует
применять большие грузы при попе­
речной линии излома, так как пере-
р а стяж ен и е отл о м к о в м ож ет п р и ­
вести к интерпозиции мягкими тка­
нями и, значит, к необходимости опе­
ративного лечения. Срок скелетного
вытяжения 3 — 6 нед (к этому сроку
перелом за счет образования рубцо­
вой ткани переходит в группу удер­
живаемых), после чего накладывают
глухую гипсовую повязку до середи­
ны бедра или до ягодичной складки.
До подъема больного на костыли за­
нимаются тренировкой вен: больной
периодически опускает ногу в верти­
кальное положение и возвращ ает ее в
горизонтальное — на постель («веноз­
ная гимнастика»).
Ведение больных в гипсовой повяз­
ке после одномоментной репозиции
или лечения на скелетном вытяжении
не имеет принципиальны х отличий.
Сроки нагрузки на ногу определяют­
ся характером плоскости перелом а
(при поперечном переломе нагрузку
разрешают раньш е, при винтообраз­
ном — позже). Следует помнить, что
переломы ниж ней трети большебер­
цовой кости срастаю тся медленнее,
чем верхней и средней трети, а пере­

Обезболивание, иммобилизация до ягодичной

складки. Транспортировка лежа

Рис. 31.8. Алгоритм лечения переломов диафизов обеих костей голени

363
ломы без смещ ения — быстрее пере­ ки «вгипсовывают» каблук или стре­
ломов со смещ ением. Средний срок мя для нагрузки на ногу;
иммобилизации 12— 16 нед. П ри пе­ • повязка «без стопы» в виде «бот­
реломах без смещ ения в средней тре­ форта», доходящая спереди до верх­
ти с незначительным повреждением него полюса надколенника, но также
мягких тканей срок иммобилизации оставляющая свободной подколенную
сокращают до 10— 13 нед, при осколь- ямку; в дистальном отделе повязки
чатых переломах со смещ ением и об­ «вгипсовывают» стремя (рис. 31.9).
ширном повреждении мягких тканей — Укороченные повязки позволяю т
удлиняют до 16 нед и более. сгибать ногу в коленном суставе и опи­
Наряду с «классическим» ведением раться на нее при ходьбе (нагрузка,
больных в гипсовой повязке, фикси­ однако, долж на быть дозированной).
рующей коленный сустав, при пере­ Сроки с момента травмы, через кото­
ломах костей голени в средней и ниж­ рые мож но использовать внеш ню ю
ней трети независимо от варианта плос­ им м оби лизацию с пом ощ ью таких
кости излома используют метод р а н ­ повязок, зависят от характера пере­
н е й ф у н к ц и о н а л ь н о й н а г р у з ­ лома и качества достигнутой репози­
ки в у к о р о ч е н н о й г и п с о в о й ции: при поперечных переломах без
п о в я з к е , которую наклады ваю т в смещ ения этот срок может составить
одном из следующих вариантов: 1,5 — 2 нед, при репозиции отломков
• повязка «со стопой», доходящаяна скелетном вытяж ении — не менее
спереди до уровня нижнего полюса 3 нед. Степень нагрузки на укорочен­
надколенника и опускающ аяся кзади ную повязку ограничена появлением
так, чтобы подколенная ям ка была болей в месте перелома. П олная на­
свободной; в дистальный отдел повяз- грузка при отсутствии болей разреш а­
ется спустя 2 — 3 нед.
Периодически проводят клиниче­
ский и рентгенологический контроль
за состоянием гипсовой повязки и по­
ложением отломков. Продолжитель­
ность иммобилизации до 3 мес. Пере­
лом срастается с образованием избы­
точной периостальной мозоли, так к ак
такая фиксация не обеспечивает абсо­
лютной неподвижности костных отлом­
ков, однако после снятия гипсовой по­
вязки атрофия мыш ц и ограничение
функции суставов выражены значи­
тельно меньше, чем при других иммо-
билизационных методах лечения. Тру­
доспособность восстанавливается через
3 — 5 мес.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е (остео­
Рис. 31.9. Укороченная гипсовая повязка
для лечения диафизарных переломов синтез больш еберцовой кости) при
методом ранней функциональной закрытых диафизарны х переломах аб­
нагрузки: солютно показано в случаях нерепо-
а — со «стопой» и каблуком; б — без «стопы» нируемых переломов. Невозможность
со стременем типа «ботфорт» закрытой репозиции в больш инстве

364
случаев объясняется мягкотканой или
костной интерпозицией. К операции
при свежих переломах прибегают и в
тех случаях, когда по каким-либо п ри­
чинам невозможно или нежелательно
лечение на скелетном вытяжении, а
гипсовая повязка не в состоянии пред­
упредить вторичное смещ ение отлом­
ков.
При переломе обеих костей голе­
ни в области диаф иза проводят остео­
синтез только большеберцовой кости.
В травматологии, пожалуй, нет пере­
лома другой локализации, при кото­
ром использовалось бы такое обилие
разных фиксаторов и аппаратов для ос­
теосинтеза.
При одних и тех же переломах мо­
гут использоваться разны е способы и
конструкции для остеосинтеза. Общее
требование — остеосинтез должен быть
стабильны м , устраняя возмож ность
любых движ ений между отломками.
Это может быть достигнуто с помо­
щью как аппаратов внешней фиксации
(спицевы х или стерж невы х), так и
Рис. 31.10. Стабильный
остеосинтез большеберцовой
кости:
а — внеочаговый стержневым аппара­
том; б — экстрамедуллярный пласти­
ной и шурупом; в — интрамедулляр-
ный штифтом с блокированием
погружных конструкций (накостных
или интрам едуллярны х) — винтов,
пластин, ш тифтов и их комбинаций
(рис. 31.10).
Примером наиболее эф фективной
конструкции для экстрамедуллярного
{накостного) остеосинтеза является
компрессирующая пластина, позволя­
ющая создать одномоментную ком п­
рессию между отломками. Стабиль­
ность интрамедуллярного остеосинте­
за обусловлена соответствием диамет­
ров ш тифта и костномозгового кана­
ла. Это достигается или подбором диа­
метра фиксатора в случае перелома на
уровне максимального сужения кост­
номозгового канала, или предвари­
тельным рассверливанием костномоз­
гового канала в случае более прокси­
мальной или дистальной локализации
перелома. Внешную дополнительную
им мобилизацию после остеосинтеза
проводят в течение практически тех же
сроков, что и при консервативном
лечении, однако возможно более ш и­
рокое использование укороченных или
365
съемных повязок для разработки дви­
ж ений в суставах.
Наименее травматичный и весьма
эффективный метод погружного остео­
си н т еза — закры т ы й остеосинт ез
штифтом с проксимальным и дисталь­
ным блокированием без рассверливания
костномозгового канала. Преимущество
метода в том, что в большинстве све­
жих случаев в процессе операции уда­
ется не раскрывать линию перелома,
выполнив при этом прочную фикса­
цию, позволяющую начать движения
в суставах через 2 —3 дня, а опираться
на оперированную конечность без до­
полнительных внеш них иммобилизи­
рующих повязок уже через 7 — 10 дней.
Осложнения. Повреждения магист­
ральных сосудов при переломах кос­
тей голени встречаются не часто. Зна­
чительно чаще отмечают повреждение
малоберцового нерва в области ш ей­
ки малоберцовой кости, особенно при
переломах в этой зоне.
В результате значительного повреж­
дения и отека м ы ш ц в первые дни
после травмы может развиться тун­
нельный синдром со сдавлением мышц
в фасциальном футляре, ишемически­
ми и неврогенны м и наруш ениями.
Следует опасаться и сдавления гипсо­
вой повязкой.
Замедленная консолидация и лож ­
ны е суставы встречаются чаще, чем
при переломах других сегментов. Их
развитие тем вероятнее, чем больше
см ещ ен и е отлом к ов , повреж дени е
мягких тканей, открытых проникаю ­
щих раздробленных переломов, а так­
же чем дистальнее перелом диафиза
большеберцовой кости.
31.2. П ер ел ом ы д и с та л ь н о го
о тд ел а костей голени
К лини ческая картина переломов
дистального отдела костей голени (по
УКП A O /A SIF — 4.3) сходна с кли­
366
нической картиной переломов лоды ­
жек, диагностика проводится на ос­
новании отека, локальной болезнен­
ности, ограничения активных и пас­
сивны х движ ений в голеностопном
суставе. При внесуставных переломах
возм ож на патол оги ческая подвиж ­
ность, деформация и крепитация вы­
ше линии сустава. Окончательный диа­
гноз можно поставить на основании
рентгенографии в двух стандартных
проекциях.
Рис. 31.П . Остеосинтез перелома пелона
(дистального отдела большеберцовой
кости) опорной пластиной
Главным принципом лечения явля­
ется полное восстановление суставной
поверхности большеберцовой кости.
П ри простых (без осколков) вне­
суставных (А1) и неполных внутрису­
ставных переломах (В 1 ) без смещ ения
возможно лечение гипсовой повязкой
до коленного сустава, а при распро­
странении л и н и и перелом а на диа-
ф из — до середины бедра.
При оскольчатых переломах со сме­
щ ением типа А2 или АЗ, а также не­
полны х внутрисуставных переломах
типа В и полных внутрисуставных пе­
реломах типа С 1 методом выбора яв ­
ляется лечение на скелетном вытяже­
нии за пяточную кость 3 — 5 нед с по­
следующим наложением гипсовой по­
вязки.
Невозможность добиться полного
восстановления суставной поверхно­
сти большеберцовой кости является
показанием к оперативному лечению.
Чащ е всего такая ситуация складыва­
ется при неполных внутрисуставных
переломах типа ВЗ и полных внутри­
суставных переломах типа С (так на­
зываемых переломов пелона), особен­
но — с импрессией суставной повер­
хности. Стабильный остеосинтез с точ­
ным сопоставлением суставной повер­
хностью может быть достигнут при
помощи погружной ф иксации пласти­
нами, винтами, спицами, часто с ко­
стной пластикой образовавш ихся де­
фектов (рис. 31.11).
Разрушение суставной поверхности
при внутрисуставных переломах явля­
ется причиной развития в отдаленные
сроки посттравматического деформи­
рующего артроза, появления болей и
ограничения подвижности в голенос­
топном суставе. Эти осложнения тем бо­
лее выражены, чем позже и менее тща­
тельно выполнена репозиция.

Г л а в а 32
ПОВРЕЖ ДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО С УС ТА В А

П овреждения голеностопного су­ ны й сустав образован нижними эп и ­

става являю тся одним из частых ви­
дов травм и нередко приводят к дли­
тельной утрате трудоспособности, а в
ряде случаев — к инвалидизации по­
страдавших.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Голеностопный сустав выдер­
живает наибольшую массу тела на еди­
ницу площади по сравнению с други­
ми суставами человеческого тела. Д ан­
физами костей голени и таранной ко­
стью таким образом, что тело таран­
ной кости входит в «вилку», образо­
ванную суставны ми поверхностями
берцовых костей. По внутренней по­
верхности сустав ограничен в н у т ­
р е н н е й л о д ы ж к о й и укреплен
м ощ н ой д е л ь т о в и д н о й с в я з ­
к о й , располагающ ейся веерообразно.
С наружной поверхности голеностоп­

Рис. 32.1. Связки, укрепляющие голеностопный сустав:

1 — дельтовидная; 2 — задняя таранно-малоберцовая; 3 — пяточно-малоберцовая; 4 — передняя
таранно-малоберцовая

367
ны й сустав ограничен н а р у ж н о й
л о д ы ж к о й и укреп лен н а р у ж ­
ным связочны м комплексом
голеностопного сустава, состоящим из
трех связок: задней таранно-малобер­
цовой, пяточно-малоберцовой и пе­
редней таранно-малоберцовой. Соеди­
нительнотканное сочленение берцовых
костей на уровне нижней трети голе­
ни называют д и с т а л ь н ы м м е ж ­
б е р ц о в ы м с и н д е с м о з о м , кото­
рый формируется из трех составляю­
щих: утолщ енной ниж ней части меж­
к остной м ем бран ы (в середин е) и
мощных передней и задней связок на­
ружной лодыжки. По выражению не­
которых авторов, дистальный межбер­
цовый синдесмоз является «ключом»
голеностопного сустава, неся основ­
ную нагрузку по удержанию «вилки»
берцовых костей и препятствуя их рас­
хождению (рис. 32.1).
Т аким образом , в стабилизации
голеностопного сустава участвуют как
костны е образования, так и связки.
П ри повреж дениях голеностопного
сустава, к ак правило, переломы со­
четаются с повреждениями связочно­
го аппарата, что необходимо учиты­
вать при постановке диагноза и оп­
ределении лечебной тактики.
Являясь сложным, голеностопный
сустав осуществляет большой спектр
разнообразных движений: тыльное и
подошвенное сгибание, отведение (аб­
дукцию), приведение (аддукцию), про­
нацию (поворот стопы подош венной
поверхностью кнаружи), супинацию
(поворот стопы подош венной повер­
хностью кнутри), наружную и внут­
реннюю ротацию.
Смещения, репонированные анато­
мически неточно, часто приводят к
нарушению этих движ ений и разви­
тию посттравматического артроза.
Повреждения голеностопного су­
става можно условно разделить на три
группы:
368
• повреж дени я м ягк откан ы х его
к о м п о н ен то в (с в язо ч н ы й аппарат,
капсула сустава);
• повреждения костных ком понен­
тов;
• смеш анные повреждения.
32.1. П ов р еж д ени я свя зо к
го л ено сто пн ого сустава
Повреждения связок — наиболее
частая травма области голеностопно­
го сустава.
Механизм травмы. Обычно повреж­
дение отмечается при подворачивании
стопы внутрь, т. е. при форсированной
ее супинации и аддукции. При этом
происходит частичный либо полный
разрыв наружных боковых связок го­
леностопного сустава или отрыв их от
мест прикрепления. В первую очередь
страдает таранно-малоберцовая связ­
ка. П ри полном ее разрыве таранная
кость смещается в положение вывиха
или подвывиха, а затем спонтанно
вправляется под действием малобер­
цовых мышц.
Диагностика. Непосредственно пос­
ле травмы отмечают появление при­
пухлости мягких тканей в области на­
ружной лодыжки. В это же время воз­
никает боль в голеностопном суставе
и в области наружной лодыжки, уси­
ливаю щ аяся при движ ении, особен­
но в моменты приведения и супина­
ции стопы. П ри пальпации болезнен­
ность максимальна по нижнему краю
наружной лодыжки и спереди от нее.
Вместе с тем пальпация лодыж ки на
1 — 1,5 см выше ее верхушки по зад­
нему краю малоболезненна. Этот сим­
птом помогает при дифференциальной
диагностике, позволяя исключить пе­
релом наружной лодыжки.
Пассивные движения выявляют мак­
симальную болезненность во время
супинации стопы. Смещение таранной
кости кпереди и внутрь при пассив­
ной супинации стопы (симптом под­
вывиха стопы) свидетельствует о пол­
ном разрыве наружных боковых свя­
зок, реже — только таранно-малобер­
цовой связки.
Радиологическое исследование. Рент­
генография голеностопного сустава в
двух проекциях позволяет исключить
перелом костей.
Догоспитальная помощь. При по­
вреждении связок накладывают 8-об­
разную повязку на сустав, параллель­
но назначают сухой холод, анальге­
тики.
Лечение. П ри ч а с т и ч н о м р а з ­
р ы в е волокон связок голеностопно­
го сустава проводят иммобилизацию
сустава 8-образной бинтовой повязкой
на 5— 14 сут. Перед наложением по­
вязки целесообразно ввести в гемато­
му 10 мл 1 % раствора новокаина. П о­
вязку лучш е наклады вать влаж ным
бинтом, приподнимая наружный край
стопы. Высыхая, бинт дает «усадку»,
улучшая фиксацию сустава. С 3 —4 сут
назначают тепловые процедуры и ф и ­
зиотерапевтическое лечение. М ожно
наложить 8 -образную повязку и из
эластичного бинта.
При п о л н о м р а з р ы в е боковых
связок накладывают гипсовую лонге­
ту' от пальцев стопы до верхней трети
голени. После спадения отека лонгету
заменяют циркулярной гипсовой по­
вязкой на 4 — 8 нед. В течение года ре­
комендуют нош ение обуви с высокой
ш нуровкой и супинаторами.
Если полны й разрыв боковых свя­
зок не распознан или лечение прово­
дят неправильно, развивается п р и ­
в ы ч н ы й в ы в и х с т о п ы . Больные
жалуются н а неустойчивость в голено­
стопном суставе, частое подворачива­
ние стопы, особенно при ходьбе по
неровной поверхности. Клинически и
на функциональных рентгенограммах
выявляют несостоятельность таранно­
малоберцовой связки. При привычном
вывихе стопы проводят такое ж е ле­
чение, как и при свежем разрыве бо­
ковых связок, но сроки реабилитации
удлиняются, гипсовую повязку накла­
дывают на 11 — 12 нед. При тяжелых
функциональных нарушениях назнача­
ют постоянное нош ение ортопедиче­
ской обуви или осуществляют хирур­
гическое восстановление таранно-м а­
лоберцовой связки.
32.2. Переломы лодыжек
Переломы лодыж ек составляют до
60 % всех переломов костей голени.
Механизм травмы и классификация.
Крайне редко повреждение элементов
голеностопного сустава происходит
при прямом механизме травмы (удар
по лодыжке). Больш инство поврежде­
ний лодыжек возникает при непрямом
механизме травмы под действием сил,
направленных перпендикулярно нор­
мальной оси движ ений в суставе. П е­
реломы лодыж ек с подвывихом или
вывихом стопы чащ е возникаю т как
результат форсированного приведе­
ния, отведения или осевой нагрузки
при тыльном или подош венном сги­
бании стопы, однако основным эле­
ментом в большинстве случаев явля­
ется пронация.
Переломы голеностопного сустава
разделяют в зависимости от механиз­
ма травмы. Н аиболее распространен­
ными являю тся пронационны е и су-
пинационны е переломы.
П рон ац и он н ы е переломы.
Чащ е всего перелом лодыжек проис­
ходит при подворачивании стопы кна­
ружи. При этом стопа находится в по­
ложении пронации (основной элемент
механизма этого повреждения), абдук­
ции (отведения) и эквин уса (подо­
швенного сгибания).
При пронационном переломе по­
следовательно происходят следующие
повреждения.
369
 1. П ронация заднего отдела стопы
приводит к натяжению дельтовидной
связки и повреждению по одному из
трех вариантов:
• отрыву внутренней лоды ж ки у
основания;
• отрыву внутренней лоды ж ки у
верхушки в месте прикрепления связ­
ки (линия перелома при этом прохо­
дит в поперечном направлении);
• разрыву дельтовидной связки (тог­
да внутренняя лодыж ка остается не­
поврежденной) .
2. При дальнейш ем смеш ении та­
ранной кости кнаруж и происходит
перелом малоберцовой кости, кото­
рый возможен на любом уровне, од­
нако чаще — на уровне щ ели голено­
стопного сустава или на 5 — 7 см выш е
Рис. 32.2. Пронационные переломы (Дюпгоитрена):
а, б — «завершенные»; в — ж — «незавершенные»
370
нее (там, где малоберцовая кость ис­
тончена). Л иния перелома проходит в
косом направлении или, если выра­
ж ен ротационный компонент механиз­
ма травмы, винтообразно.
3. Если действие травмирую щ ей
силы продолжается, начинает повреж­
даться дистальный межберцовый син­
десм оз. Вначале разры вается одна
(чаще передняя) межберцовая связка
(частичный разрыв дистального меж­
берцового синдесмоза). Затем разры ­
вается вторая м еж берцовая связка
(полный разрыв дистального межбер­
цового синдесмоза). Д альнейш ее сме­
щение малоберцовой кости кнаружи
приводит к разрыву дистального от­
дела меж костной мембраны, полному
расхождению «вилки» голеностопно­
го сустава и внедрению таранной кос­
ти между берцовыми костями или на­
ружному вывиху стопы.
В некоторых случаях последователь­
ность повреждений может быть и иной.
П ронационны й перелом, который
содержит все основные компоненты:
1 ) перелом внутренней лодыжки или
разрыв дельтовидной связки; 2 ) пе­
релом наружной лодыжки или мало­
берцовой кости в нижней трети; 3) раз­
рыв дистального межберцового син­
десмоза; 4) подвывих или вывих сто­
пы кнаружи назы ваю т классическим
«завершенным» переломом Дюпюитрена.
Если пронационны й перелом содер­
жит не все перечисленные ком понен­
ты, его называют переломом типа Д ю ­
пюитрена, или «незавершенным» прона-
ционным переломом (рис. 32.2). Одним
из вариантов незаверш енного прона-
ци онного повреж дения, вообщ е не
приводящ его к перелом у, является
разры в д и стал ьн ого м еж берцового
синдесмоза и дельтовидной связки.
При пронационном механизме
травмы разрыв синдесмоза без раз­
рыва дельтовидной связки или пере­
лома внутренней лодыжки невозмо­
жен.
С у п и н а ц и о н н ы е переломы.
М еханизм п овреж д ени я, обратны й
пронационны м переломам — ф орси­
рованное подворачивание стопы по­
дош вой кнутри (супинация) и приве­
дение (аддукция).
При супинационном переломе про­
исходят следующие повреждения.
1. Резкая супинация заднего отдела
стопы приводит к натяжению пяточ­
но-малоберцовой связки и к разрыву
ее или отрывному перелому наружной
лодыжки (линия перелома при этом
проходит в поперечном направлении).
2. Дальнейшее воздействие травми­
рую щ ей силы вы зы вает косоверти­
кальный перелом внутренней лодыж­
ки с переходом на большеберцовую
кость, обусловленный давлением сме­
щ ающ ейся кнутри таранной костью.
Стопа смещается кнутри. Наступает ее
внутренний подвывих или вывих.
Повреждение, включающее все ука­
занные компоненты, называют «завер­
шенным» супинационным переломом (рис.
32.3). В то же время возникающ ие при
супинационном переломе поврежде­
ния приводят к нестабильности голе­
ностопного сустава, и после вывиха
или подвывиха кнутри (согласно м е­
ханизму повреждения) стопа за счет
тяги не имеющей антагонистов отво­
дящ ей группы м ы ш ц (большой и ма­
лой малоберцовых) может перейти в
положение наружного подвывиха.
П е р е л о м ы П о т т а —Д е с т о .
Если пронация или супинация стопы
сочетается с ф орсирован ны м подо­
швенным или тыльным ее сгибанием,
происходит дополнительное поврежде­
ние — перелом соответственно задне­
го или (реже) переднего края больше­
берцовой кости. В «классическом» ва­
рианте перелома Потта—Десто перелом
заднего края большеберцовой кости со­
провождается вывихом стопы кзади,
а переднего края — кпереди (рис. 32.4).
В то же время встречаются переломы
с образованием значительного по раз-
1 ; Г 1 II a i
j/lj /11///1: 111
11 и
1, ж у 1
Рис. 32.3. Супинационные переломы:
б — «завершенные»; в — «незавершенный»
371

б межберцовому синдесмозу, — подраз­
Рис. 32.4. Переломы Пота—Десто:
а — с переломом заднего края большеберцо­
вой кости и вывихом стопы кзади; 6 — с пере­
ломом переднего края большеберцовой кости
и вывихом стопы кпереди
меру фрагмента переднего или задне­
го края больш еберцовой кости, не
сопровож даю щ иеся вы вихом кзади
или кпереди. Такие повреждения н а ­
зывают переломами типа Десто.
Прочие варианты повреж­
д е н и й. В случае преобладания рота­
ционного механизма травмы происхо­
дит скручивание (торсия) костны х
элементов голени и стопы, что при­
водит последовательно к винтообраз­
ному перелому малоберцовой кости на
любом уровне (чаще в области лодыж­
ки), разрыву дистального межберцо­
вого синдесмоза и перелому внутрен­
ней лодыжки. Не устраненное ротаци­
онное смещ ение наружной лодыжки,
как правило, препятствует восстанов­
лению конгруэнтности суставных по­
верхностей при попытках репозиции.
372
Форсированная вертикальная нагруз­
ка может привести к оскольчатому
перелому дистального метафиза боль­
ш еберцовой кости и перелому мало­
берцовой кости в ниж ней трети. Этот
вариант травмы дистального отдела
костей голени был рассмотрен в пре­
дыдущей главе.
Таким образом, по направлению
линии перелома и смещ ению стопы
можно судить о механизме травмы и,
наоборот, по механизму травмы мож­
но судить о возможных повреждениях
голеностопного сустава.
Универсальная классификация пере­
ломов (УКП) AO/ASIF выделяет по­
вреждения голеностопного сустава в
отдельную группу повреждений кос­
тей голени — «4.4» и, в зависимости
от взаимоотнош ения к «ключу» голе­
ностопного сустава — дистальному
деляет их на три типа: А — подсин-
десмозные (дистальный межберцовый
синдесмоз при этом не повреждается),
В — чрессиндесмозные (как правило,
сопровождаются частичным повреж­
дением ди стального меж берцового
синдесмоза — его передней порции)
и С — надсиндесмозные (дистальный
меж берцовы й синдесм оз всегда по­
вреждается) — рис. 32.5.
Диагностика. Отмечают боль и отек
в области голен остоп н ого сустава.
Опорная функция ниж ней конечно­
сти при переломовывихах полностью
нарушена, однако может сохраняться
при переломе одной или даже двух
лоды ж ек. П ри п р о н а ц и о н н о м
п е р е л о м о в ы в и х е стопа отклоне­
на кнаружи и находится в вальгусном
положении. Кож а над дистальным от­
делом большеберцовой кости натяну­
та, под ней пальпируется острый край
отломка большеберцовой кости. При
с у п и н а ц и о н н о м п е р е л о м о-
в ы в и х е стопа смещ ена кнутри и на­
ходится в вальгусном положении.
 Для п е р е л о м о в ы в и х а П о т ­
т а —Д е с т о с п е р е л о м о м з а д ­
него к р а я б о л ь ш е б е р ц о в о й
к о с т и характерно положение стопы
в подошвенном сгибании. Передний
отдел стопы укорочен (вывих стопы
кзади), пальпаторно определяют сво­
бодный передний край большеберцо­
вой кости.
Для п е р е л о м о в ы в и х а П о т ­
т а —Д е с т о с п е р е л о м о м п е р е д ­
него края б о л ьш ебер цов ой
к о с т и характерно положение стопы
в положении тыльного сгибания. П е­
редний отдел стопы удлинен (вывих
стопы кпереди), пальпация области
переднего края большеберцовой кос­
ти резко болезненна (рис. 32.6).
Сочетание вывиха стопы кнаружи
или кнутри с вывихом кзади или кпе­
реди при водит к соответствую щ ей
ком бинации деф орм аций в области
голеностопного сустава. С1 С2 СЗ
П ри отсутствии вывиха стопы по­ Рис. 32.5. Типы повреждений лодыжек по
ставить диагноз сложнее. Но и в этих УКП
случаях максимальная болезненность
определяется проксимальнее верхушек
лодыжек соответственно месту пере­
лома, а при разрыве дистального меж­
берцового синдесмоза — спереди меж­
ду берцовыми костями над щелью су­
става. Любые движ ения в голеностоп­
ном суставе более болезненны , чем
осевая нагрузка. Сближающая нагруз­
ка на берцовые кости в области голе­
ни вызывает боль, иррадиирующую в
область перелома. П ри этом в случае
полного разрыва дистального межбер­
цового синдесмоза появляется ощуще­
ние пружинящ его сопротивления.
Радиологическое исследование. Рент­
геновские сним ки выполняю тся в пе­
реднезадней и боковой стандартных
проекциях. Н аибольш и е трудности
п р е д с та в л я е т р е н т г е н о л о ги ч е с к а я Рис. 32.6. Деформация голеностопного
оценка состояния дисталь­ сустава при:
ного м еж берцового синдес­ а — пронационном; б — супинационном пере­
м о з а. В норме на рентгенограмме в пе- ломах; в и г — вывихах стопы кзади и кпереди

373
реднезадней проекции малоберцовая
кость на уровне синдесмоза не мень­
ше чем на У 3 перекрыта тенью боль­
шеберцовой кости. Если малоберцовая
кость перекрыта большеберцовой ко­
стью меньш е, говорят о частичном
разрыве синдесмоза; если тени берцо­
вых костей не перекрываю т одна дру­
гую — о полном разрыве (рис. 32.7).
Более точную информацию получают
при сравнительной рентгенограф ии
обоих голеностопных суставов, снятых
одновременно на одной рентгеновской
пленке в косой проекции с ротацией
голеней кнутри на 20°.
Догоспитальная помощь при п о ­
вреж дениях голеностопного сустава
вклю чает налож ение транспортной
иммобилизации (чаще всего это две
лестничны е ш ины — U -образная и
задняя) до к олен ного сустава. Для
обезболивания применяют общие аналь­
гетики. С целью избежания возможно­
го и н ф ици ровани я анестезия места
перелома допустима только в стериль­
ных условиях перевязочной или опе­
рационной. При транспортировке по­
страдавшего в стационар конечности
желательно придать возвышенное по­
ложение во избежание быстрого н а­
растания отека.
Рис. 32.7. Схема переднезадней
рентгенограммы голеностопного сустава
в норме (а) и при разрыве дистального
межберцового синдесмоза — частичном
(б) и полном (в)
374
Лечение. Больны х с переломам и
лодыжек без смещ ения обычно лечат
в амбулаторных условиях. Н аличие
смещ ения костных отломков, вывихов
или подвывихов, значительного оте­
ка, эпидермальны х пузырей (ф лик­
тен), не говоря об открытых повреж­
дениях, является показанием к стаци­
онарному лечению.
П ри п е р ел о м е о д н о й и л и двух
лодыж ек без см ещ ения наклады ваю т
U-обр азную г и п с о в у ю лонге-
т у, которую после спадения отека за­
меняют циркулярной гипсовой повяз­
кой до коленного сустава. К концу
первой недели разреш аю т нагрузку на
ногу. Продолжительность иммобилиза­
ции при переломе без смещ ения од­
ной лодыжки 3 — 4 нед, обеих лоды ­
ж ек — 6 нед, а при переломах типа
Десто без смещ ения — 7 — 8 нед с по­
следующ им нош ением супинаторов
дня профилактики плоскостопия. Сле­
дует помнить, что даже при отсутствии
см ещ ения н а рентгенограм м ах при
переломах обеих лоды ж ек и особенно
при переломах типа Десто стабиль­
ность голеностопного сустава суще­
ственно нарушается, что создает опас­
ность вторичных смещ ений в гипсо­
вой повязке и диктует необходимость
этапного рентгенологического конт­
роля.
Одномоментная репози­
ция с последующим наложе­
н и е м г и п с о в о й п о в я з к и яв­
ляется основны м видом консерватив­
ных методов лечения переломов л о­
ды ж ек со смещ ением при подсиндес-
мозных повреж дениях типа А. П ри
чрессиндесмозных переломах (типа В)
попытка закры той репозиц ии с ф и к ­
сацией гипсовой повязкой также м о­
жет быть успеш ной. М естная анесте­
зия (введение L0 — 15 мл 1 —2 % рас­
твора н овокаина в полость сустава из
переднего доступа по ниж нем у краю
больш еберцовой кости в сочетании
с о б езбол и ван и ем м ест перелом ов Если для репозиции требуется п ри­
при их внесуставной локализац ии) ложение больш ой силы, это свиде­
в больш инстве случаев бы вает д о ­ тельствует или об интерпозиции мяг­
статочной для в ы полнения реп ози ­ кими тканям и (в таком случае резуль­
ции. О днако более предпочтителен, тат репозиции будет неудовлетворите­
особенно при застарелых поврежде­ л ен ), или о неправи л ьн ой технике
ниях, внутривенны й наркоз, п озво­ манипуляции. Так, даже если при пол­
ляю щ ий добиться лучш ей мыш ечной ном разрыве дистального межберцо­
релаксации. вого синдесмоза и интерпозиции разо­
Репозицию нужно проводить в по­ рванными связками ценой значитель­
ложении больного «лежа на спине». ных усилий (давление вдвоем или втро­
Для расслабления икронож ной мы ш ­ ем, применение струбцинных сдавли­
цы ногу сгибают в коленном суставе вающих аппаратов и др.) берцовы е
до 90°, и пом ощ ник удерживает ее в кости будут сближены, удержать на все
таком положении. Хирург захватывает время лечения достигнутое положение
стопу двумя руками и проводит вытя­ в гипсовой повязке не удастся. Д о­
жение по оси голени. Затем вправля­ полнительная же травма, нанесенная
ют вывих, для чего заднему отделу сто­ во время такой насильственной р е ­
пы при пронационном переломе при­ позиции мягким тканям , может при ­
дают полож ение супинации, а при вести к тяжелым ослож нениям (не­
супинационном переломе — пронации. крозам , усилению отека, развитию
Потом стопу выводят в среднее поло­ фликтен).
жение при подош венном сгибании до Наиболее часто накладывают двух-
100°. Положение отломков корригиру­ лонгетную гипсовую повязку, состоя­
ют пальцевым давлением на лодыжки. щую из U -образной (по боковым по­
Сближение берцовых костей достига­ верхностям) и задней (до пальцев сто­
ется встречным боковым давлением в пы) лонгет. Для достаточно стабиль­
области голеностопного сустава. Вправ­ ной ф иксации верхняя часть повязки
ление вывиха (подвывиха) стопы кза­ должна обязательно доходить до голов­
ди и репозицию заднего края больше­ ки малоберцовой кости. Для профилак­
берцовой кости проводят выведением тики посттравматического плоскосто­
стопы кпереди и приданием ей поло­ пия при ф ормировании рельефа зад­
ж ения тыльной ф лексии до угла 75-— ней гипсовой лонгеты необходимо
80°. При переломе переднего края боль­ отмоделировать свод стопы. Лонгеты
шеберцовой кости, когда стопа сме­ укрепляют м ягким бинтом. Вы полня­
щается кпереди, вправление проводят ют рентгенограммы в двух проекциях
выведением стопы кзади и придани­ для контроля репозиции. Ноге прида­
ем ей положения подошвенного сги­ ют возвыш енное положение. По мере
бания. Достигнутое положение фикси­ спадения отека лонгеты подбинтовы-
руют руками при наложении гипсо­ вают влажным бинтом для профилак­
вой повязки. П ри разрыве дистально­ тики смещ ения отломков в повязке.
го межберцового синдесмоза особен­ После окончательного спадения оте­
но важно сближ аю щ ее давление на ка осуществляют рентгенологический
берцовые кости в гипсовой повязке до контроль и при отсутствии вторичных
ее затвердения. смещ ений переводят повязку в цир­
Репозиция переломов лодыжек дол­ кулярную («сапожок»). Если отек не
ж на проводиться без значительны х выражен, «сапожок» может быть н а­
усилий. ложен сразу после репозиции перело­

375
ма. В этом случае особенно важно тща­
тельное динамическое наблюдение за
повязкой. П ри малейш их признаках
сдавления конечности повязку следу­
ет рассечь по всей длине и после кон ­
троля восстановления кровотока укре­
пить мягкими бинтами.
После спадения отека разреш ают
дозированную ходьбу с костылями без
нагрузки на поврежденную конечность.
Слегка нагружать ногу можно через 4 —
5 нед после подгипсовывания к повяз­
ке стремени или каблука. Гипс снима­
ют через 1,5— 2,5 мес в зависимости
от тяжести перелома, но в течение года
необходимо пользоваться супинатора­
ми. Трудоспособность восстанавлива­
ется через 2,5 —4,5 мес.
С к е л е т н о е в ы т я ж е н и е м о­
жет быть использовано как основной
и вспомогательный методы лечения в
зависимости от характера перелома.
При переломах, которые из-за состо­
яния кожных покровов (раны, ссади­
ны , ф ликтены , значительны й отек)
нельзя репонировать одномоментно,
накладывают вытяжение за пяточную
кость на ш ине Белера с грузом по оси
3 — 5 кг (осуществляют тракцию, и м ­
мобилизацию, стопе придается возвы­
ш енное положение) и проводят лече­
ние кожных покровов. После спадения
отека, заживления ран, ссадин и флик­
тен выполняют отсроченную закрытую
репозицию с налож ением гипсовой
повязки или операцию.
При переломах П о тта—Д есто со
смещ ением значительного фрагмента
(свыш е У 3 суставной поверхности)
заднего края больш еберцовой кости
удержать отлом ки в гипсовой п овяз­
ке трудно. В таких случаях проводят
репозиц ия и лечение на скелетном
вы тяж ении по методу А. В. Каплана
(рис. 32.8, а). Конечность укладывают
на шину Белера. Необходимо вы пол­
нить три задачи: тракцию (разгрузка
сустава и создание благоприятных усло­
376
вий для репозиции), вправление вы ­
виха стопы и устранение смещ ения
заднего края большеберцовой кости.
1. Тракция. За пяточную кость во
фронтальной плоскости проводят спи­
цу и осуществляют вытяж ение по оси
голени грузом 5 — 7 кг. После дости­
жения репозиции через 4 —7 дней груз
уменьшают до 3 — 4 кг.
2. Вправление вывиха стопы кзади.
За надлодыжечную область большебер­
цовой кости во фронтальной плоско­
сти проводят спицу и осуществляют
тягу вертикально вниз грузом 1 — 3 кг.
В качестве противотяги обычно за уже
проведенную спицу пяточную кость
слегка приподнимаю т и жестко ф ик­
сируют к дуге ш ины Белера (в клас­
сическом варианте методики А. В. Кап­
лана осуществляют противотягу за п я­
точную кость вертикально вверх с та­
ким же грузом). Иногда вместо спицы
в надлодыжечной области использу­
ют гипсовый пелот, однако он менее
эффективен.
3. Устранение смещ ения заднего
края большеберцовой кости достига­
ется выведением стопы в положение
тыльной флексии, при этом костны й
отломок низводится и прижимается к
материнскому ложу (рис. 32.8, б). Тыль­
ную флексию осуществляют с помо­
щью проведенной через плюсневые
кости спицы или специального под-
стопника (пластикового, гипсового).
Чащ е, чтобы не проводить еще одну
спицу, используют подстопник, одна­
ко следует постоянно инспектировать
кожные покровы во избежание разви­
тия пролежней под ним.
Ч ерез 4 нед вы тяж ение зам еняю т
гипсовой повязкой н а срок до 2,5 —
3 мес с момента перелома.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е все­
гда показано при переломах типа С с
полным разрывом дистального меж­
берцового синдесмоза, а также при от­
крытых переломах в области голено­
 а

Рис. 32.8. Вытяжение по А. В. Каплану при переломах П отта—Десто с переломом

заднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кзади:
а — внешний вид вытяжения; б — принцип репозиции заднего края большеберцовой кости на
вытяжении

стопного сустава и в тех случаях, ког­ зырей необходимо отложить открытую

да закрытая репозиция отломков ока­
зывается неэфф ективной или сохра­
няется дисконгруэнтность суставных
поверхностей.
П ричиной неудач репозиции внут­
ренней лодыж ки часто является ин ­
терпозиция м ягки м и тканям и (при
пронационном переломе) или пово­
рот ее вокруг своей оси (при ротаци­
онном переломе). Н евозможность со­
поставления или удержания сближен­
ных берцовых костей при расхожде­
нии синдесмоза обычно обусловлена
его полным разрывом или поздними
сроками репозиции.
Идеально оперативное вмешатель­
ство в течение 6 — 8 ч после травмы,
т. е. до развития отека и появления
эпидермальных пузырей. Первичная
припухлость возникает вследствие об­
разования гематомы и не является ис­
тинным отеком. При развитии выра­
женного отека и эпидермальных пу­
репозицию до улучшения состояния
мягких тканей.
О стеосинтез лоды ж ек и заднего
(или переднего) края большеберцовой
кости осуществляют с помощ ью вин­
тов, спиц, пластин, реже — проволоч­
ных швов, костных или металлических
штифтов. П ринципиально важны для
восстановления конгруэнтности голе­
ностопного сустава точная репозиция
наружной лоды ж ки и ее ф иксация,
выполняемая специальной пластиной.
П ри этом, как правило, устраняется
расхождение дистального межберцово­
го синдесмоза, которы й затем ф икси­
руют спонгиозны м винтом в горизон­
тальном направлении (рис. 32.9).
Полные вывихи стопы часто сопро­
вождаются повреж дениям и кож ных
покровов. При открытых переломовы­
вихах с загрязн ен н ой раной, когда
высока опасность инфекционных ране­
вых осложнений, использование нако-

377

Рис. 32.9. Остеосинтез нижней трети
малоберцовой кости пластиной,
внутренней лодыжки спицами и
дистального межберцового синдесмоза
стягивающим шурупом
стных погружных фиксаторов нецеле­
сообразно. Хирургическую обработку и
репозицию переломов можно закон­
чить наложением компрессионно-ди-
стракционного аппарата или фиксаци­
ей спицами, введен; ыми перкутанно
(чрескож но) и проведенны м и через
пяточную кость и голеностопный су­
став в большеберцовую кость (трансар-
тикулярная фиксация) — рис. 32.10.
После операции накладывают раз­
резную гипсовую повязку до коленно-
Рис. 32.10. Трансартикулярная фиксация
голеностопного сустава спицами
378
го сустава, которую меняю т на глу­
хую после снятия ш вов и спадения
отека. Дальнейш ее ведение больных
такое же, как и при консервативном
лечении. Спицы, введенные перкутан­
но и оставленные над кож ей, извле­
кают через 3 — 4 нед. П осле полной
консолидации отломков и реабилита­
ционного лечения удаляют погружные
фиксаторы , за исклю чением прове­
денных через дистальны й межберцо­
вый синдесмоз (их удаляют раньш е,
перед началом разработки движ ений
в голеностопном суставе, так как они
препятствуют этим движениям). В слу­
чаях репозинии и ф иксации фрагмен­
тов компрессионно-дистракционны м
аппаратом реабилитационны е мероп­
риятия начинают на следующий день
после операции, а демонтируют ап­
парат спустя 1,5 — 2 мес.
Осложнения. Сохраняющееся сме­
щение костных отломков, дисконгру-
энтность суставных поверхностей, рас­
хождение дистального межберцового
синдесмоза свидетельствует о непол­
ноценном лечении и приведит к раз­
витию посттравматического деформи­
рующего артроза голеностопного су­
става: ограничению функции, болево­
му синдрому, хроническим отекам,
снижению опорности. П ри умеренно
выраженных нарушениях положитель­
ного эф ф екта мож но достичь с п о­
мощью артроскопии, а также традицион­
ного консервативного лечения (проти­
вовоспалительные и обезболивающие
препараты, физиолечение). В тяжелых
случаях показано артродезирование
(замыкание) голеностопного сустава.
П овреждения голеностопного су­
става могут привести также к разви­
тию нейродистрофического синдрома
Зудека—Турнера, характеризующегося
быстрым развитием остеопороза кос­
тей стопы и дистальных метаэпифизов
берцовых костей и сопровождающего­
ся выраженными жгучими болями.
 Г л а в а 33
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ
33.1. Виды переломов
На долю переломов костей стопы,
по литературным данным, приходит­
ся до 20 % от всех переломов костей.
Анатомо-биомеханические особен­
ности. Стопа человека выполняет три
основные функции — рессорную, ба­
лансировочную и толчковую, и обра­
зована 28 костями, которые участву­
ют в формировании более 40 суставов.
Выделяют три отдела стопы (рис. 33.1):
Рис. 33.1. Анатомические особенности
стопы:
а — суставы и связки стопы (1 — сустав Лис-
франка; 2 — Шопара); б — продольный и попе­
речный своды стопы
задний (таранная и пяточная кости),
средний (ладьевидная, кубовидная и
клиновидные кости) и передний (плюс­
невые кости и фаланги пальцев), а так­
же таран н о-п ред п л ю сн ев ы й сустав
(Ш опара) и плю снево-предплю сне-
вый сустав (Лисфранка). Два свода сто­
пы (продольный и поперечный) обес­
печивают ее стабилизацию и аморти­
зационную функцию. В суставах стопы
возможны сгибание, разгибание, при­
ведение, отведение, пронация и су­
пинация.
Разл и ч аю т перелом ы тар а н н о й ,
пяточной, ладьевидной, кубовидной,
клиновидны х, плю сневы х костей и
фаланг пальцев. При переломах ш ей­
ки и тела таранной кости в значитель­
ной степени нарушается ее кровоснаб­
жение, что обусловливает частое раз­
витие аваскулярных некрозов при пе­
реломах этой локализации.
33.2. Переломы таранной кости
Классификация. Различают перело­
мы ш ейки, тела и заднего отростка
таранной кости (рис. 33.2).
Механизм травмы — осевая нагруз­
ка и резкая тыльная флексия стопы
(например, падение с высоты на ноги
или резкое торможение автомаш ины
при упоре ступнями). При значитель­
ной осевой нагрузке на ногу таранная
кость как бы «раздавливается» между
большеберцовой и пяточной костями.
Чрезмерное форсированное тыльное
сгибание стопы приводит к перелому
шейки. Эта локализация самая частая
и составляет практически половину
всех переломов таранной кости. Д ан­
ный перелом может быть без смещ е-
Рис. 33.2. Переломы таранной кости:
' — шейки; 2 — тела; 3 — заднего отростка
379
ния, с тыльным смещ ением головки
таранной кости, а также с вывихом
тела таранной кости кзади.
Диагностика. Голеностопный сустав
увеличен в объеме, активные движе­
ния в нем ограничены или вообще
невозможны из-за резкой боли. Воз­
можна деформация в верхнем отделе
стопы и в голеностопном суставе. Сто­
па принимает положение подошвен­
ного сгибания. Характер деформации
зависит от плоскости перелома и ве­
личины смещ ения отломков. Пальпа­
ция области голеностопного сустава
болезненна. Максимальную болезнен­
ность выявляют при пальпации во вре­
мя попытки воспроизведения тыльно­
го сгибания. Резкую болезненность от­
мечают такж е при осевой нагрузке
и при поколачивании по пятке.
Радиологическое исследование. Рент­
генограммы выполняю т в прямой и
боковой проекциях. Наиболее инфор­
мативна боковая проекция, на кото­
рой особое внимание следует уделить
соотношению суставных поверхностей
заднего отдела таранно-пяточного со­
членения. В сомнительных (достаточ­
но редких) случаях выполняется ко­
сая проекция при внутренней ротации
стопы на 20°.
Догоспитальная помощь включает
общее обезболивание (анальгетики) и
н алож ение тран сп ортн ой ш ины до
верхней трети голени. Для иммобили­
зации можно использовать лестничные,
п невм атические или им прови зи ро­
ванные шины. Введение анестетика в
место перелома должно быть отложе­
но до поступления больного в стацио­
нар или в травматологический пункт.
Лечение. П ри переломах заднего
отростка накладывают гипсовую по­
вязку или применяю т тугое бинтова­
ние на 2 — 3 нед. В случаях переломов
таранной кости без смещ ения пред­
почтительно консервативное лечение
с иммобилизацией гипсовой повязкой
380
до верхней трети голени на 8 — 10 нед.
П ри переломах ш ейки таранной кос­
ти репозицию осуществляют вытяже­
нием за стопу в полож ении крайнего
эквинуса по оси голени с последую­
щим выведением стопы в положение
сгибания под углом 90°, срок гипсо­
вой иммобилизации в таких случаях
2,5 — 3,5 мес.
П ри лечении переломов и вывихов
большое внимание должно уделяться
восстановлению сводов стопы. Во вре­
мя наложения гипсовой повязки свод
стопы тщательно моделируют. Ф изио­
терапевтическое лечение начинаю т,
когда больной находится еще в гип­
совой повязке. Главная задача механо­
терапии, массажа, Л Ф К и физиоте­
рапевтических процедур, проводимых
после снятия гипсовой повязки, —
восстановление движ ений в суставах
стопы и формирование ее свода. Для
проф илактики посттравматического
плоскостопия назначают нош ение су­
пинаторов на срок до одного года пос­
ле травмы. В случаях неудачи закрытой
репозиции необходимо прибегнуть к
открытой репозиции и металлоостео-
синтезу (см. рис. 32.3) в максимально
ранние сроки (оптимально — в пер­
вые сутки).
Осложнения связаны с развитием
аваскулярного некроза таранной кос­
ти или посттравматического артроза.
Правильно вы бранная тактика лече­
ния (точная репозиц ия и надежная
иммобилизация на весь срок сращ е­
ния) позволяет избежать этих серьез­
ных осложнений.
33.3. Переломы пяточной кости
Частота переломов пяточной кос­
ти составляет до 50 % всех переломов
костей стопы и до 3 % переломов кос­
тей скелета.
Классификация. Характерной осо­
бенностью переломов пяточной кос­
 Рис. 33.3. Переломы пяточной кости:
а — внесуставной краевой вертикальный; б — внесуставной краевой горизонтальный («утиный
клюв»); в — внутрисуставной; г — компрессионный; д — многооскольчатый

ти является многообразие типов пе­
реломов и большое количество среди
них внутрисуставных (до 93 %). Разли­
чают вне- и внутрисуставные перело­
мы (с указанием анатомической их
локализации и степени компрессии),
а также многооскольчатые (раздроб­
ленные) переломы (рис. 33.3). Разли­
чают также переломы расколотые (с
образованием костны х осколков) и
компрессионные с вдавлением (имп­
рессией) губчатой кости.
Внесуставные переломы без смеще­
ния относят к легким повреждениям,
внесуставные переломы со смещ ени­
ем и внутрисуставные переломы без
смещ ения — к повреждениям средней
тяжести, а внутрисуставные со смеще­
нием и многооскольчатые — к тяже­
лым.
Механизм травмы в подавляющем
большинстве — прямой. Основная при­
чина — падениё_с~вь1соты на ноги.
Диагностика. Отмечают боль в об­
ласти повреждения, выраженный отек
стопы. При легких и даже средней тя­
ж ести повреж дениях пострадавш ие
иногда ходят, наступая на поврежден­
ную ногу, однако нагрузка болезнен­
на, а при более тяжелых переломах —
невозможна. Для переломов пяточной
кости характерны кровоподтеки" на
боковых поверхностях пяточной обла­
сти и на подош венной поверхности
стопы. Пальпаторн о — болезненность
по боковым поверхностям пяточной
кости, а также с подош венной сторо­
ны (что связано с размозжением амор­
тизирую щ ей подкож ной клетчатки).
Активные движ ения в голеностопном
суставе резко ограничены, в подтаран-
ном — невозможны.
При наличии смещ ения отмечают
также:
• вальгусную или варусную дефор­
мацию Пяточной области, увеличение
ее ш ирины;
• уменьшение расстояния от верши­
ны наружной лодыжки до подош вен­
ной поверхности;

Рис. 33.4. Пяточно-таранный угол в норме (о) и при переломе пяточной кости со
смещением (б)

381
 ч

Рис. 33.5. Репозиция горизонтального перелома пяточного бугра по методу

Юмашева—Силина:
о — место проведения спицы; б — репозиция; в — фиксация в гипсовой повязке

• уплощение продольного свода сто­ется рентгенография, которую выпол- I

пы и ее отечность.
Радиологическое исследование. Ре­ боковой и аксиальной. Боковая рент- I
шающим методом обследования явля-
Рис. 33.6. Вытяжение при переломах
пяточной кости:
а — за фрагмент пяточной кости системой трех
тяг по методу А. В. Каплана; б — за спицу, про­ чения подразделяют н а ко н се р ват и в -1 Щ
веденную через мягкие ткани под ахиллово
сухожилие по методу Г. С. Юмашева
няю т в двух проекциях: стандартной J
генограмма долж на захватывать всю §
стопу до кончиков пальцев, так как I
по ней не только определяют наличие f
перелома и характер смещ ения отлом- |
ков, но и оцениваю т заинтересован- §
ность подтаранного и пяточно-кубо- |
видного суставов, а также изменение 1
угла Белера (рис. 33.4). А ксиальная 1
(тыльно-подош венная) проекция дает Щ
ин ф орм ац ию о боковом см ещ ении щ
бугра пяточной кости, состоянии зад- Щ
ней части подтаранного сустава и под- J
держивающего отростка. Ж
Догоспитальная помощь. Выполня- 1
ют транспортную иммобилизацию ле- Ц
стничными шинами и транспортиру- щ
ют пострадавшего в стационарГНеоб- | |
ходимо полностью исключить нагруз- Ц
ку на поврежденную ногу. 1
Лечение. Безусловно, необходимо 1
стремиться максимально восстановить 1
все анатомические взаимоотношения в Щ
поврежденной зоне, однако основной X
задачей лечения при переломах пяточ- Щ
ной кости является восстановление Ж
продольного свода стопы. Методы ле- "㧧
ные, полуактивные (скелетное вытяже- В
ние) и активные (оперативное лечение). Ш

382
 Рис. 33.7. Остеосинтез пяточной кости:
а — винтами; б — моделируемой пластиной; в — спицевым аппаратом
Ко н с ер в а ти в н о е лечение.
Функционшьный метод применяют при
переломах без смещ ения. Он заклю­
чается в при дан ии конечности воз­
выш енного полож ения и ранних пас­
сивных движениях стопой. Через 1.5—
2 нед (после спадения отека и купи­
рования болевого синдрома) разреш а­
ют постепенно возрастающую дозиро­
ванную нагрузку.
Закрытую репозицию осуществляют
в зависимости от вида перелома и ха-
рактера смещения. При проксимальном
смещении костного отлоМка его низ­
ведение можно осуществить тягой за
спицу, проведенную через этот фраг­
мент или непосредственно над ним и
натянутую в скобе. После этого — им­
мобилизация гипсовой повязкой с хо­
рошо отмодслирован н ым сводом сто­
пы на 4 — 6 нед (рис. 33.5). Срок иммо­
билизаций 1 — 2 мсс.
С к е л е т н о е в ы т я ж е н и е при­
меняют при переломах пяточной кос­
ти со смещением. Спицу проводят че­
рез бугор пяточной кости, а при не­
обходимости — и через большеберцо­
вую кость с созданием тяги таким обра­
зом, чтобы бугор пяточной кости сме­
щался книзу и кзади (рис. 33.6, а). Вы­
тяжение можно осуществлять и за спи­
цу, проведенную через мягкие ткани
(кпереди от прикрепления ахиллова
сухож илия к п яточн ом у бугру) по
методу Г. С. Ю машева с соавт. (рис.
33.6, б). Вытяжение проводят в тече­
ние 3 — 4 нед, затем конечность им ­
мобилизую т гипсовой повязк ой на
2,5 — 3 мес с момента травмы.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . «О т­
крытые» методы подразумевают остео­
с и н тез п о гр у ж н ы м и ф и к с ат о р а м и
(спицами, винтами, моделируемыми
пластинами, костными транспланта­
тами). Хорош ие результаты получены
при использовании различных моди­
фикаций аппаратов внешней фиксации,
с помощью которых устраняются сме­
щ ения и появляется возможность ран­
ней нагрузки на оперированную ко­
нечность (рис. 33.7). Сроки фиксации
в таких аппаратах составляют 1 — 2 мес.
При тяжелых травмах (многоосколь-
чатых внутрисуставны х переломах),
когда восстановление нормальных ана­
томических взаимоотнош ений невоз­
можно, прибегают к операции первич­
ного артродеза подтаранного сустава.
33.4. Переломы среднего отдела
стопы
Классификация и механизм травмы.
Средний отдел стопы (предплюсна)
наименее подвижен. Т ипично сочета­
ние переломов нескольких костей с
383
вывихами. Чащ е всего отмечаются п е­
реломы ладьевидной и первой клино­
видной костей. Переломы кубовидной
и клиновидных костей обычно встре­
чаются в сочетании и в основном яв ­
ляются результатом прямого механиз­
ма травмы.
^Значительное смещ ение отломков
для этой группы переломов не харак­
терно, но прочность сводов стопы н а­
руш ается, что обязательно долж но
учитываться при лечении.
Диагностика. О тм еч аю т р е зк и е
боли и припухлость над пораженной
областью. М аксимальная пальпатор-
н ая б ол езн ен н ость оп редел яется в
проекции сломанной кости. Болезнен­
ны ротационны е и боковые движения
стопы.
Радиологическое исследование.
Обычно достаточно выполнения рент­
генограмм в стандартных проекциях
(важно хорошо знать рентгеноанато-
мию этого отдела!), но в отдельных
случаях необходимо выполнение срав­
нительных снимков и снимков в до­
полнительных проекциях.
Лечение. При переломах ладьевид­
ной, кубовидной и клиновидных кос­
тей без смещ ения или с незначитель­
ным смещением лечение консерватив­
ное: накладывают гипсовый сапожок
с хорошо отмоделированным сводом
стопы на 6 — 7 нед. После снятия гип­
совой повязки рекомендуют нош ение
супинатора 6 — 8 мес.
Переломы со смещ ением и невпра-
вимые переломовывихи нуждаются в
откры той р е п о зи ц и и и погруж ном
металлоостеосинтезе.
33.5. Переломы плю сневы х
костей и фаланг пальцев стопы
М еханизм травмы, как правило,
прямой (удар или падение груза на
передний отдел стопы). Д ля изолиро­
ванных переломов плюсневых костей
384
больш ое см ещ ени е не характерно,
тогда как множ ественны е переломы
часто сопровождаются значительным
смещением костных отломков.
Диагностика. Отмечают боль и отек
в области тыла стопы. Осевая нагрузка
на плюсневые кости и локальная паль­
пация в месте перелома болезненны.
О пределяется симптом Я кобсона —
усиление болей в месте перелома при
надавливании на головку плюсневой
кости.
Радиологическое исследование. Рент­
генограммы в двух проекциях являют­
ся достаточными.
Лечение. Переломы плюсневых ко­
стей без смещ ения лечат консерватив­
но с помощ ью гипсовой повязки, на­
кладываемой до ниж ней трети голени
на 4 — 6 нед.
Переломы со значительным смеще­
нием можно лечить методом скелет­
ного въипяжения на раме Черкес-Заде
с тракцией за ногтевые фаланги соот­
ветствующих пальцев. Рама прикреп­
ляется к гипсовой повязке (рис. 33.8).
Вытяжение снимают через 3 — 4 нед.
Рис. 33.8. Лечение переломов плюсневых
костей вытяжением на шине Черкес-Заде
В случае безуспешности закрытой
ручной репозиции и скелетного вы­
тяжения прибегаю т к оперативному
лечению. Для открытой ф иксации при­
меняются спицы, стержни Богданова,
проволочные швы, накостные плас­
тины и конструкции из никелида ти­
тана с памятью формы.
 Г л а ва 34
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

П овреждения таза и тазовых орга­ ет полость, содержащую внутренно­

нов относятся к категории наиболее сти (защита органов таза).
тяжелых травм. Частота переломов ко­ Тазовое кольцо может быть разде­
стей таза по отнош ению к общему лено на два полукольца относительно
числу травм колеблется от 5 до 15%. вертлужной впадины — заднее и пе­
Сложность топографо-анатомических реднее. З а д н е е п о л у к о л ь ц о рас-
соотнош ений области таза — глубо­ j юлагается )юзади суставной поверх­
кое расположение большей части к о ­ ности вертлужной впадины. Оно вклю­
стного каркаса под мощ ными мышеч­ чает крестец, крестцово-подвздошные
ными массивами — создает объектив­ ^суставы со связками и задний отдел
ные трудности для диагностики и ле­ подвздошной кости. Эта нагружаемая
чения повреждений данной локализа­ часть тазового кольца обеспечивает пе­
ции. Так, топическая диагностика по­ редачу нагрузки вдоль оси скелета на
вреждения костей и соединений таза нижние конечности. П е р е д н е е п о ­
представляет значительные трудности, л у к о л ь ц о располож ено кпереди от
о чем свидетельствует частота расхож­ суставной поверхности вертлужной
дений клинических и патологоанато­ впадины. Оно включает ветви лонных
мических диагнозов, которая состав­ костей и симфиз.
ляет 42 — 54% . Стабильность тазового кольца зави­
Смертность при переломах костей сит прежде всего от заднего, несущ е­
таза остается вы сокой (до 10 %), а ле­ го массу тела, крестцово-подвздошно-
тальность при сочетанных и множе­ го комплекса, который вклю чаеткре-
ственных повреждениях, включающих ст 11,оно- 1ю диздо!iIпос сочлен ен ие и
повреж дени я таза, составляет 60 — основны е крестц ово-п одвзд ош н ы е,
80%, при чем п р и ч и н а см ертности крестцово-бугорные и крестцово-ос-
более чем половины пострадавших — тистые связки, а также м ыш цы и фас­
шок. В 93 % случаев пострадавшие с пе­ ции тазового дна. Прочны е дорсаль­
реломами костей таза при поступле­ ны е крестц ово-п одвзош н ы е связки
нии в клинику находятся в состоянии поддерживают нормальное положение
компенсированного или декомпенси- крестца в тазовом кольце. Крестцово­
рованного шока. П ри закрытых по­ остистые связки противостоят наруж­
вреждениях таза в 25 —30 % возника­ н о й ротаци и тазового полукольц а,
ют массивные кровотечения в окру­ тогда как крестцово-бугорковые связ­
жающ ие ткани, превыш аю щ ие 2,5 л. ки противостоят ротационны м силам
В 25 —45 % случаев переломы костей в сагиттальной плоскости.
таза сочетаются с повреждениями дру­
гих костей или внутренних органов. Оценивая степень стабильности
Анатомо-биомеханические особен­ при повреждениях таза, необходимо
ности. Обе тазовые, или безымянные, помимо целости костей, обязатель­
кости, соеди няясь одна с другой и но учитывать состояние связочного
крестцом, образуют костное кольцо — поддерживающего комплекса.
таз, которое служит для соединения
туловищ а со свободны ми ниж ним и Главными силами, действующими
конечностями и вместе с тем окружа­ на тазовое кольцо, являю тся ротация

13 Кавалерский 385
кнаружи, ротация кнутри и вертикаль­ переломов костей таза относят также
ные сдвигающие силы. Каждая из этих и переломы вертлужной впадины. Од­
сил приводит к переломам таза раз­ нако специф ика повреждений верт­
ных типов. лужной впадины, особенности ди а­
Повреждения таза достаточно мно­ гностики и лечения обусловили созда­
гообразны. Общее для них — как пра­ ние для этих переломов самостоятель­
вило, приложение значительной силы ных классификаций.
для получения подобной травмы. Об­ П о в р е ж д е н и я костей таза
ласть таза богато иннервируется и кро- разделяют на три типа: тдц Д — крае­
воснабжается, поэтому при травмах вые (стабильные) переломы тазового
высока вероятность острой кровопо- кольца без наруш ения его прерывно-
тери и р азв и ти я гем оррагического сти; тии_£ — вертикально стабильный,
ш ока (таз является «ш окогенной зо­ но ротационно нестабильный с нару­
ной»), Особенно тяжело протекает шок шением непрерывности тазового коль­
при одновременном наруш ении не­ ца в его переднем отделе (задние связ­
прерывности переднего и заднего по­ ки таза и тазового дна остаются не­
луколец с обш ирны м разруш ением поврежденными, что предохраняет от
губчатой кости, так к ак в этих случа­ вертикальных смещений); тип С — ро­
ях, кроме болевого компонента, обу­ тационно и вертикально нестабильный
словленного раздраж ением богатой с нарушением непрерывности тазово­
рефлексогенной зоны, всегда имеет­ го кольца в переднем и заднем его
ся значительное по объему кровоиз­ отделах (табл. 34.1).
лияние во внутритазовую клетчатку, Отдельно следует остановиться на
которое может достигать 2 —2,5 л. некоторых группах переломов.
Классификация и механизм повреж­ К переломам типа А2 относят, в том
дений. П о У К П A O /A SIF к группе числе, и так называемые «седельные»
Т а б л и ц а 34.1
Переломы костей таза по УКП AO/ASIF
Тип переломов Группа 1 Группа 2 Группа 3
А — краевые А1 — отрывы перед- А2 — краевые пере­ АЗ — поперечные
(стабильные) ней.верхней шш пе­ ломы крыла под­ переломы крестца
редней нижней ос­ вздошной кости, пе­ ниже крестцово-под­
тей подвздошной реломы лонных или вздошных суставов,
кости,- седалишного седалищных костей переломы копчика
бугра без нарушения цело­
сти тазового кольца
В — вертикально ста­ В1 — переломы типа В2 — переломы типа ВЗ — двусторонние
бильные, ротаци­ «открытой книги», «закрытой книги», переломы этого типа
онно нестабильные ротация кнаружи ротация кнутри
(повреждения пе­
реднего и заднего
полуколец)
С— вертикально и С1 — односторонние С2 и СЗ — двусторонние повреждения пе­
ротационно неста­ повреждения перед­ реднего и заднего полуколец таза, повреж­
бильные (поврежде­ него и заднего полу­ дения вертлужной впадины
ния переднего и колец таза
заднего полуколец)
переломы (одно- или двусторонние
переломы ветвей лонной кости). Н е­
смотря на перелом сразу двух костей,
целость тазового кольца не нарушена,
так как седалищ ные кости не повреж­
дены.
Переломы 'шия- В. помимо нару­
ш ения целости переднего тазового
полукольца (переломы лонны х и се­
далищ ных костей, разрывы симфиза),
могут сопровождаться неполным по­
вреж дением заднего пол укол ьц а с
формированием ротационной неста­
бильности вокруг вертикальной, а так­
же вокруг поперечной оси. При этих
повреж дени ях нередко встречается
функциональная блокада крестцово-
подвздошного сустава.
Переломы типа В1 («открытая кни­
га») возникают под воздействием силы,
направленной в сагиттальной плоско­
сти с вращ ением кнаружи (типичная
ситуация — таз сдавлен в переднезад­
нем н аправлени и), что приводит к
разрыву лонного сочленения и рота­
ционному смещ ению костей таза, ко­
н н ы е «раскрываются» подобно книге.
Если расхождение лонного сочленения
меньше 2 — 2,5 см, то крестцово-под­
вздош ны й сустав не разорван, если
симфиз «открыт» более чем на 2,5 см,
имеет место разрыв крестцовоостис­
той и передней крестцовоподвздош ­
ной связок.
Переломы типа В2 («закрытая кни­
га») возникают под воздействием силы,
направленной во ф ронтальной плос­
кости с вращением кнутри («латераль­
ная» травма: типичная ситуация — таз
сдавлен с боков), что приводит к по­
вреждению крестцово-подвздош ного
комплекса с компрессионны м пере­
ломом Тгередней части крестца и пе-
релому лонной и седалищ ной костей
на одноименной ('1^2 , 1 . односторон­
ний тип) или на противополож ной
(Ц2 Х.=- контралатеральный тип) сто­
роне с внутренней ротацией таза, ко­
торый «закрывается» подобно книге.
Остаю щ иеся при этом интактны м и
387
связки тазового дна и диафрагма таза
поддерживают вертикальную стабиль­
ность, препятствуя смещ ениям в этом
направлении.
Переломы типа С (ротационно и
всртйка:н&гго'тгестабильнь1е) обуслов­
лены полным повреждением как пе­
реднего, так и заднего полуколец таза
с разрывом тазовой диафрагмы и бы­
вают как односторонними (С1), так и
двусторонними (С2, СЗ). В других клас­
сификациях такиёГповреждения назы­
вают переломами типа Малъгеня (по
фамилии описавш его их автора). Вы­
раж енная нестабильность приводит
не только к ротационны м смещ ени­
ям , но и к вертикальному сдвигу: по­
врежденная половина таза смещается
вверх (рис. 34.1).
Пере л о м ы вертлужной
в п а д и н ы (рис. 34.2) подразделяют на:
• переломы края вертлужной впа­
дины, которые могут сопровождаться
вывихом, (чаще задневерхним) бедра;
• переломы дна вертлужной впади­
ны без смещ ения;
• переломы дна вертлужной впади­
ны со смещением головки бедра внутрь
в сторону полости таза (центральные
вывихи бедра).
Рис. 34.2. Переломы вертлужной впадины:
а — перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра кзади; б и в — дна вертлужной впадины
без смещения и со смещением головки бедра в полость таза (центральный вывих бедра)
Наиболее тяжелыми являю тся пе­
реломы дн а вертлужной впадины с
центральным вывихом бедра. Меха-
низм этого перелома — боковое сдав­
ление таза в области больших верте­
лов, осевая нагрузка на бедро или на-
грузка (удар) на б ольш ой вертел на
стороне повреждения. М еханизм пере­
ломов края вертлужной впадины —
Ш грузка по осп бедра.
Таким образом, переломы вертлуж­
ной впадины встречаются только при
непрямом механизме травмы.
Диагностика. В остром периоде
травмы часто тяжелое общее состоя­
ние пострадавших, требующее прове­
дения реанимационных и противош о­
ковых мероприятий, не позволяет про­
вести п ол н о ц ен н о е к л и н и ческ ое и
инструментальное обследование. В та­
ких случаях вопрос о повреждении таза
решают исключительно с учетом кли­
нических данны х (в основном — ос­
мотра и пальпации). Обращают вни­
мание на асимметричность костных
выступов газового кольца, наличие
кровоизлияний .в_мягких тканях (осо­
бенно характерны гематомы в облас­
ти промежности при переломах перед­
него полукольца), боль п р и ^ ж у р а т р
ной попытке сдавливания или разве­
дения крыльев подвздошных костей
(симптомы «сводящей» и «разводя­
щей» нагрузки), ш ирину лобкового
симфиза.
“ О бш ирная забрю ш инная гематома
при переломах костей таза, поднима­
ющ аяся до околопочечной клетчатки,
может обусловить напряжение мышц
живота и симптомы раздражения брю­
ш ины ( п с е в д о а б д о м и н а л ь н ы й
с и н д р ом ). В этих случаях перкутор-
но может отмечаться п р и т у п л е н и е
в о т л о г и х м е с т а х ж и в о т а , не
перем ещ аю щ ееся при изме­
н е н и и п о л о ж е н и я т е л а (симп-
том Джойса). Иногда клиническая кар-
ти иа'внутр и бр Iо и Iу-гой катастрофы бы­
вает настолько выражена, что прихо­
дится прибегать к д и а г н о с т и ч е ­
с к о м у л а н а р о ц е н т е з у или д а-
п а р о сjko п и и , а иногда и к диагно­
стической лапаротомии.
П ри травме таза повреждения каж ­
дой локализации имеют свои клини­
ческие проявления. Общая клиниче­
ская картина и, соответственно диа­
гноз, определяются на основании со­
вокупности признаков:
( • краевых повреждений;
/ • повреждений переднего полуколь­
ца таза;
• повреждений заднего полукольца
таза;
• сочетанных повреждений передне­
го и заднего полуколец таза;
• переломов вертлужной впадины.
Отрыв передневерхней
о с т и - Отмечаются болезненность в
области повреждения, локальная при­
пухлость. П од действием портняж ной
м ы ш цы и м ы ш ц ы , н атяги в аю щ ей
широкую фасцию бедра, отломок сме­
щ ается книзу и кнаружи, благодаря
чему создается лож ное впечатление
укорочения конечности (измерение
проводится им енно от передней верх­
ней ости). В ряде случаев может быть
выражен симптом «заднего хода» Л о­
зинского: при попытке согнутьГбедро
во время шага вперед возникает рез-
кая боль в области перелома из-за н а­
пряж ения прикрепляю щ ихся к ости
мышц. В то же время движ ение ногой
назад вызывает значительно меньшую
боль, поэтому больному комфортнее
передвигаться спиной вперед.
Отрыв передненижней
ост' и. Ж алобы на боли в паховой об­
ласти. Активное сВТёание бедра с ис­
пользованием прямой мы ш цы бедра
(например, при ходьбе) болезненно.
Переломы бугристости
с е д а л и щ н о й к о с т и сопровожда­
ются болям и, усиливаю щ имися при
сидении, а также при чрескожной рек­
тальной пальпации седалищ ного буг­
ра. Пальпация над областью крестцо­
во-бугорковой связки при ректальном
обследовании значительно усиливает
боль. Сгибание бедра при разогнутом
колене" о к азы в а етс я б о л е зн е н н ы м ,
хотя при согнутом колене боль при
таком движ ении не возникает.
П е р е л о м п о д в з д о ш н о й ко­
сти с пер ех о д о м на в ерхний
отдел вертлужной впадины
вы зы вает,боль в области крыла под­
вздош ной кости, усиливающуюся при
напряжении косых мышц живота, огра­
ничение движ ений в тазобедренном
суставе на стороне повреждения. Д ав­
ление на крыло подвздош ной кости
сопровождается значительной болью.
Иногда определяются подвижность и
костная крепитация. П од действием
тяги мы ш ц крыло подвздош ной кос­
ти может смещ аться вверх, что под­
тверждается укорочением расстояния
от мечевидного отростка до передне­
верхней ости и наруш ением л ини и
Шумахера.
П оперечны й перелом кре­
с т ц а и к о п ч и к а . Кроме болей в
крестцовой области, отмечают затруд­
нение и болезненность во время де­
фекации, значительное усиление боли
JIрилюп ытке сесть. Пди осмотре при­
пухлость в области повреждения, паль-
паторно — локальная болезненность.
При ректальном- исследовании надав­
ливание на дистальный отломок в сто­
роне от перелома вызывает резкую боль
в области повреждения, иногда при
этом выявляют патологическую под­
вижность дистального фрагмента кре­
стца или копчика. Дистальный фраг­
мент крестца может сместиться кпере­
ди и повредить крестцовые нервы с
развивающимися вследствие этого не­
держанием мочи и потерей чувстви­
тельности в области ягодиц.
Изолированные переломы
ветви лонной или седалищ­
н о й к о с т е й . Общее состояние обыч­
но вполне удовлетворительное. Ж ало­
бы н а б о л и в области лобка (при пе­
реломе лонных костей) или в промеж­
ности (при переломе седалищных к о ­
стей) на стороне повреждения. Боль
усиливается при попытке движ ения
ногой. Характерным является симптом
Габая (при повороте со спины на бок
пострадавший поддерживает ногу на
поврежденной стороне таза голенью
или стопой ноги здоровой стороны;
при повороте из бокового положения
на спину — сохраняет это ф иксиро­
ванное положение обеих ног). Сближа­
ющая нагрузка на крылья подвздошных
костей, а также пальпация лобка или
седалищных бугров вызывают боль в
области перелома. В ряде случаев по­
страдавш ий не может оторвать от
опоры прямую ногу, но приподнятую
конечность удерживает самостоятель­
но. Однако чаще больной не может ни
оторвать от опоры прямую ногу, ни
удержать ее в приподнятом положе­
нии.
I Повреждения переднего
’п о л у к о л ь ц а т а з а с н а р у ш е ­
н и е м е г о н е п р е р ы в н о с т и . Ж а­
лобы на боль в тазовой области, и про­
390
межности. Движение ног вызывает уси­
ление болей; положение вынужденное.
При переломе верхней ветви лобко­
вой и седалищ ной костей ноги слегка
согнуты в тазобедренных и коленных
суставах, бедра разведены — положе­
ние «лягушки» (симптом Волковича)..
При переломе вблизи сим физа и его
разрывах бедра сведены и слегка согну­
ты; попытка развести их вызывает рез­
кую боль. Больной не может оторвать
от опоры прямую ногу. П альпация в
области лобка и седалищ ных бугров
болезненна. Положительны симптомы
сближающей и разводящей нагрузки на
крылья подвздошных костей (усили­
ваются боли в области перелома). При
разрыве симфиза с расхождением лон­
ных костей иногда удается пропаль-
пировать диастаз между ними.
П о в р е ж д е н и я заднего по­
л у к о л ь ц а можно заподозрить по по­
ложению пострадавшего: больной не­
сколько развернут на здоровый бок.
Активные движ ения ноги на стороне
повреждения ограничены, болезнен­
ны. Отмечается локальная пальпатор­
ная болезненность в области повреж­
дения. При полных разрывах крестцо­
во-подвздошного сочленения удается
пропальпировать смещ енны й кзади
край подвздошной кости.
Травматический синдром
к р е с т ц о в о- п о д в з д о ш н о гсГ с у ­
става («функциональная бло­
к а д а » ), Некоординированные движе­
ния или болевой мышечный спазм при
ушибах пояснично-крестцовой облас­
ти могут вызвать фиксацию сустава в
крайнем физиологическом положении
движения. Морфологическим субстра­
том данной блокады является ущ ем­
ление капсульно-связочных мягкоткан-
ных образований между суставными
поверхностями крестцово-подвздош ­
ного сустава, что сопровождается чет­
кой клинической картиной. «Функци­
ональные блокады» часто сочетаются
с моно- и билокальными поврежде­
ниями переднего полукольца таза. При
отсутствии лечения эти блокады я в ­
ляются причиной длительных болевых
синдромов, в ряде случаев — с псев-
докорешковой симптоматикой. В кли­
нической практике такие повреждения
встречаются значительно чаще, чем
диагностируются.
Среди основных признаков, позво­
ляющих заподозрить функциональную
блокаду в области к р ес т ц о в о -п о д ­
вздошного сустава, можно выделить:
• боли при движениях или стати­
ческих нагрузках в сакроилиальной,
паховой, ягодичной областях, в обла­
сти седалищ ного бугра и большого
вертела;
• иррадиацию боли в зону иннер­
вации Sj-кореш ка;
• асимметричное расположение греб­
ней подвздошных костей;
• сим птом «бокового хода» (при
ходьбе боком мелким шагом боли бес­
покоят значительно меньше).
Повреждения с нарушени­
ем ц е л о с т н о с т и п е р е д н е г о и
заднего п олуколец таза —
наиболее тяжелое повреждение, чаще
всего сопровождающееся шоком. К ро­
ме болей в области переломов, отме­
чается резкое наруш ение ф ун кц и и
нижних конечностей. В первые часы
после травмы появляются выраженные
кровоподтеки в области мошонки, про­
межности и пупартовой связки. При ос­
мотре мож но отметить асимметрию
Рис. 34.3. Измерение расстояния от мечевидного отростка грудины до передневерхних
остей крыльев подвздошной кости
таза со смещ ением одной из половин
его вверх на 2 — 3 см, что определяют
сравнением расстояний от мечевидно­
го отростка до передневерхних остей
с обеих сторон (рис. 34.3). П ри сводя­
щей или разводящ ей нагрузке на кры ­
лья подвздошных костей, кроме рез­
кого усиления болей в области пере­
ломов, отмечается подвижность поло­
вины таза.
Повреждения вертлужной
в п а д и н ы . В клинической картине до­
минируют боль в области тазобедрен­
ного сустава и наруш ение его функ­
ции, выраженное в разной степени. Ха­
рактерно усиление боли при осевой
нагрузке на бедро и при поколачива-
нии по большому вертелу. Если перелом
сочетается с вывихом бедра, то функ­
ция тазобедренного сустава нарушает­
ся значительно, и верхушка большого
вертела стоит выше линии Розера—
Нелатона. Нога принимает положение,
характерное для вывиха. Пр и ц е н т -
р а л ь н о м в ы в и х е б е д р а опре­
деляют западение большого вертела.
Радиологическая диагностика. Ос­
новную информ ацию о характере по­
вреждений мож но получить с помо­
щью о б з о р н о й р е н т г е н о г р а м ­
м ы т а з а , вы полненной строго в пе­
реднезадней проекции в положении
лежа на спине с вытянутыми ногами.
Н а такой рентгенограмме визуализи­
руются в прямой проекции нижние
поясничные позвонки, крестец и коп­
чик, тазовые кости, крестцово-под­
391
вздош ны е сочлен ен ия и сим ф из, а
также тазобедренные суставы с про­
ксим альны м и отделами бедер. П ри
правильной укладке исследуемого ли­
ния, проведенная через середину кре­
стца и копчика, делит в норме полость
таза пополам и проходит по центру
симфиза.
П ри оценке состояния лонного со­
членения следует учитывать, что его
ш ирина с возрастом меняется. Так, в
18 лет она равна 6 мм, а в дальней­
шем уменьш ается до 2 мм.
В ряде случаев для вы явления пе­
реломов требуются сним ки в б о к о ­
в о й п р о е к ц и и (например, для диа­
гностики переломов крестца со сме­
щ ением дистальнее крестцово-под­
вздош ного сустава или при травмах
копчика).
П ри подозрении на перелом верт­
лужной впадины или его выявлении
необходимо дополнительно выполнить
рентгенологические исследования под
углом 45° в так называемых косых про­
екциях (подвздош ной и запиратель­
ной).
Для более детального изучения кре-
стцово-подвзош ных суставов делают
косые снимки (два симметричных для
сравнения) с н а к л о н о м т а з а н а
15 — 25° в сторону, противоположную
снимаемой (или с наклоном централь­
ного луча в эту же сторону). Н а обзор­
ных рентгенограммах наблюдается сме­
щ ение подвздошных костей и крестца
в пределах физиологической подвиж­
ности крестцово-подвздош ных сочле­
нений (если на рентгенограммах в пе­
реднезадней п роекции наблю дается
смещ ение костных ориентиров более
6 мм, следует заподозрить полный раз­
рыв связочного аппарата крестцово-
подвздошного сустава).
Компьютерная томогра­
ф и я (КТ) таза после оценки рент­
геновских сн и м ков в больш инстве
случаев п ом огает ещ е более точно
392
определить располож ение л ини й п е­
релома, особенно — при поврежде­
ниях вертлужной впадины. Целостную
картину перелом а создает о б ъ е м ­
ная трехмерная реконструк­
ц и я . С целью детализации поврежде­
ни й мягкого остова таза и его сочле­
н е н и й м ож но и с п о л ьзо ва ть М Р Т
или сцинтиграфию.
Догоспитальная помощь. В большом
проценте случаев переломам таза со­
путствует травматический ш ок, а так­
же признаки внутритазового кровоте­
чения. В связи с этим действия, свя­
занные с перекладыванием и переме­
щ ением пострадавшего, изменением
его позы, должны быть максимально
ограничены. Транспортировать постра­
давшего следует на щ ите после имм о­
билизации таза с применением транс­
портных шин или противошоковых ко­
стюмов. По мере возможности следует
как можно раньш е начать применять
внутривенное введение кровезамени­
телей и болеутоляющих средств с про­
должением противош оковой терапии
в стационаре.
Лечение. Тяжесть повреждений в
большинстве случаев диктует необхо­
димость начинать лечение с проведе­
ния к о м п л е к с а п р о т и в о ш о к о ­
в ы х м е р о п р и я т и й , направленных
прежде всего на снятие болевого син­
дрома, компенсацию кровопотери и
гиповолемических расстройств, н ор­
мализацию системной гемодинамики.
Внутритазовая блокада по Школь­
никову— Селиванову весьма эф фектив­
на для профилактики и лечения ш ока
при повреждениях таза и тазовых ор­
ганов (из вкола в зоне передневерх­
ней ости иглу проводят в подвздош ­
ную ямку, куда вводят 300 мл 0,25 %
раствора новокаина; для пролонгиро­
вания эф ф екта новокаин смешивают
с раствором ж елатиноля). Туго и н ­
ф ильтрируя тазовую клетчатку, ра­
створ анестетика не только оказывает
 |\1S
анальгетическое действие, но и спо-
собствует уменьш ению кровотечения
из поврежденных костей таза за счет
тампонирующего эффекта. В случае
особо тяжелых повреждений можно
использовать лечебный наркоз.
Инфузионно-трансфузионная тера­
пия включает солевые растворы и кро­
везаменители, а при наличии показа­
ний — и препараты крови.
Иммобилизация может быть выпол­
нена за счет полож ения на жесткой
постели, скелетного вытяжения, н а­
ложения специальной фиксирующ ей
противошоковой струбцины или стер­
жневого аппарата.
При переломах заднего полуколь­
ца со смещением репозиция и иммо­
билизация играют в том числе и ге-
мостатическую роль, уменьшая интен­
сивность внутритазового кровотече­
ния из поврежденной губчатой кости.
Особое внимание при лечении пе­
реломов костей таза со смещением в
специализированном стационаре дол­
жно быть обращено на возможно бо­
лее раннее достижение репозиции сме­
щенных отломков (при переломах со
смещением). Если через несколько дней
после травмы репозиция не достигнута,
она становится весьма трудно дости­
жима консервативными, а через 1,5 —
2 нед — и оперативными методами.
Сохранившиеся смещ ения, особенно
при переломах типов В, С и повреж­
дениях вертлужной впадины, в даль­
нейшем приводят к инвалидизации.
Лечение краевых стабиль­
н ы х п е р е л о м о в т а з а ( т и п А)
преимущественно консервативное —
местные новокаиновы е блокады, по­
стельный режим в течение 3 —4 нед в
функционально выгодном положении.
Назначают физиотерапию , лечебную
физкультуру.
При переломах верхней передней и
нижней передней остей после обезбо­
ливания конечность укладывают на
ш ину Белера и л и ортопедическую
подушку в полож ении сгибания в та­
зобедренном и коленном суставах до
угла 140— 150°. Постельный режим 3 —
-4 нед, физиотерапия, лечебная ф и з­
культура. Трудоспособность восстанав­
ливается через 4 — 5 нед. ,/ '■
’ \ -
При переломах седалищного бугра
после ан естези и области перелом а
больного укладывают на ж ивот с раз­
гибанием в тазобедренном и сгибани­
ем в коленном суставе до угла 150° (с
этой целью под голень подкладывают
валик). М ожно также уложить больно­
го на здоровый бок с тем же поло­
жением конечности на стороне пере­
лома. П остельны й реж им в течение
3 — 4 нед. Назначают ФТЛ, ЛФ К. Тру­
доспособность восстанавливается че­
рез 4 — 5 нед.
При переломах крыла подвздошной
кости вы полняю т внутритазовую ане­
стезию на стороне повреждения, ко­
нечность укладывают на ш ину Белера
или ортопедическую подуш ку. П о ­
стельный режим в течение 3 нед. Н а­
значаю т Ф ТЛ , Л Ф К . Т рудоспособ­
ность восстанавливается через 5—6 нед.
П ри значительном смещ ении отлом­
ков выполняют открытую репозицию
и накостны й остеосинтез пластиной.
При переломах крестца ниже крес­
тцово-подвздошного сочленения лечение
сводится к обезболиванию места пе­
релом а и соблю дению постельного fll
режима на щите в течение 3 —4 нед.
Под поясничны й отдел позвоночни- v
ка и проксим альны й отдел крестца
подклады ваю т ш и р о ки й вали к ил и ..
резиновы й круг такой высоты, чтобы
периферический фрагмент крестца не
касался постели. Этим достигают раз­
грузки области перелома и репозиции
сместивш егося отломка. Н азначаю т
о без б ол и ваю щ и е свечи, ф изиотера­
пию, ЛФ К. Сидеть разреш ают через
1,5 — 2 мес. '
393
 При повреждениях кот ика лучшим
вариантом обезболи вани я является
пресакральная блокада. П ри переломах
без смещ ения назначаю т постельный
режим, укладывая больного на рези­
новый круг на 2 —3 нед. Назначают
свечи с вольтареном или индометаци-
ном, ФТЛ, Л Ф К . П ри переломах со
смещ ением, переломовывихах и вы ­
вихах вы полняю т предварительно ре­
позицию и устраняют вывих через пря­
мую киш ку. П овреж дения копчика,
как правило, сопровождаются илио-
сакральным сдвигом в области крест­
цово-подвздош ного сустава, который
устраняют перед м анипуляциями на
копчике приемами мануальной тера­
пии. Трудоспособность восстанавлива­
ется через 5 — 6 нед, после чего реко­
мендуют не сидеть на жесткой поверх­
ности 3 — 4 мес.
Лечение ротационно не­
с т а б и л ь н ы х п е р е л о м о в (т и п В).
Переломы типа В редко требуют п ри­
менения оперативного лечения. При
переломах типа В1 (перелом типа «от­
крытой книги»), если лонны е кости
расходятся более чем на 2,5 см, репо­
зиции можно достигнуть применени­
ем скелетного вытяжения, гамака или
сп ец и альн о го п о яса, а при б е з ­
успеш ности консервативной терапии
проводят открытую репозицию и ос­
теосинтез пластиной . Л иквидацией
расхождения симфиза одновременно
достигают устранения других смещ е­
ний тазового кольца и восстановление
его формы. В отдаленные сроки пока­
занием к оперативному лечению рас­
хождений симфиза являются расстрой­
ства статики и мочеиспускания («ути­
н а я походка», опущ ен ие п еред ней
стенки мочевого пузыря). Латеральные
компрессионные переломы типа В2.1
лечат, как правило, консервативно.
Оперативная ф иксация показана иног­
да лиш ь у пациентов с политравмой,
когда стабилизация перелома значи­
394
тельно облегчает уход. Переломы типа
ВЗ могут приводить к появлению р аз­
ницы в длине ниж них конечностей,
тогда с целью устранения ротации по­
ловины таза кнаружи и восстановле­
ния длины ноги можно применить ап­
парат внеочаговой ф иксации.
При переломах типа В1 {«открытая
книга») с разрывом симфиза вы полня­
ют обезболивание (внутритазовая бло­
када с обеих сторон), после чего для
сближ ения костей переднего полу­
кольца под таз подводят гамачок, кон­
цы которого перекрещ иваю т и крепят
к балканским рамам. Гамачок натяги­
вают так, чтобы таз оказался «подве­
шенным» на гамачке, тогда сближе­
ние симфиза происходит за счет веса
пациента (рис. 34.4). М ожно использо­
вать также перекрестное скелетное вы­
тяж ение за сп и ц ы , проведен н ы е в
крылья подвздошных костей. Груз под­
бирают индивидуально, чтобы обес­
печить сближение половин таза. П а­
циенту придают положение с согну­
тыми, но приведенными нижними ко­
нечностями, так как разведение бедер
вызывает резкие боли в области сим­
физа. Лечение на гамачке осуществля­
ют 6 —7 нед. После этого больного ак­
тивизируют в тазовом поясе, который
пострадавший носит до 6 —8 мес. В слу­
чаях неэф ф ективности попы ток за­
крытого сопоставления симфиза в 10 —
14 дней показано оперативное лече­
ние с применением накостного или
внеочагового остеосинтеза. При родо­
вой травме симфиза происходит, как
правило, не разрыв, а разволокнение
сочленения, значительного расхожде­
ния тазовых костей не наблюдается,
и в большинстве случаев достаточно
нош ения бандажа или тазового пояса
в течение 6 — 8 мес. Назначаю т Л Ф К ,
ФТЛ. Трудоспособность восстанавли­
вается через 12— L4 нед.
При переломах типа В 2.1 {«закры­
тая книга», односторонний тип) выпол­
 Рис. 34.4. Консервативное лечение переломов таза с разрывом симфиза:
а — на гамачке; б — на поясе с перекрестными тягами
няют обезболивание (внутритазовая и
местные блокады), после чего осуще­
ствляют лечение «положением» (функ­
циональный метод). Больного уклады­
вают на щ ит в полож ении «лягушки»,
или Волковича — ноги слегка согну­
ты в коленны х и тазобедренных сус­
тавах, колени разведены , бедра ро­
тированы кнаружи, стопы сближены
(рис. 34.5). Л Ф К , Ф ТЛ назначают с
первых дней. Через 2,5 — 3 нед восста­
навливается мы ш ечны й тонус, боль­
ной становится способен оторвать
выпрямленную ногу от постели, по­
сле чего ему разреш аю т ходить с огра­
ничением нагрузки на поврежденную
сторону. Работоспособность восстанав­
ливается через 7 — 8 нед.
При переломах типа В2.2 («закры­
тая книга», контралатеральный тип)
выполняют обезболивание (внутрита-
зовые и местные блокады) с одной
или двух сторон в зависимости от ха­
рактера перелома. П ри переломах с
небольшим смещением, не требующих
репозиции, лечение проводят функ­
циональным методом: пострадавшего
укладывают на щ ит с валиком в под­
коленных областях со слегка согнуты­
ми в тазобедренных суставах и отве­
денны ми до 15 — 20° ниж ним и конеч­
ностями.
Применение сдавливающего га­
мака при переломах типа В2 («за­
крытая книга») не только не помога­
ет при лечении, но, наоборот, может
привести к еще большему смещению.
При значительны х ротаци онны х
смещ ениях и укорочением конечно­
сти показана репозиция (закрытая руч­
ная одномоментная или с помощью
аппаратов).
Ручную одномоментную репозицию
проводят под наркозом на ортопеди­
ческом столе. Нижние конечности сги­
бают под прямым углом в тазобедрен­
ных и коленных суставах и максималь­
но отводят. Таким образом достигают
растяжения,.а затем и репозиции «над­
винутых» один на другой отломков.
После репозиции больного укладыва­
ют на щ ит в полож ение «лягушки».
Назначают Л Ф К, ФТЛ. Активизацию
осуществляют после восстановления
мышечного тонуса, в среднем через 3 —
4 нед, ходьбу разрешают с дополни­
тельной опорой (трость, костыли).
395

Рис. 34.5. Положение по Волковичу:
а — вид сбоку; б — сверху
П ри оперативном лечении на про­
веденных в кости таза стержнях м он­
тируют аппарат, с помощ ью которо­
го выполняют репозицию. По дости­
ж ении репозиции аппарат переводят
в режим стабилизации сроком на 5 —
6 нед. Трудоспособность восстанавли­
вается через 10 — 12 нед.
Лечение ротационно и вертикально
нестабильных переломов (тип С). Пере­
ломы типа С с полным повреждением
как переднего, так и заднего полуко­
лец таза, в большинстве случаев име­
ют наряду с ротационными смещ ени­
ям и достаточно вы раж енны й верти­
кальный сдвиг, что является прямым
показанием к выполнению репозиции.
Ручная репозиция неосуществима, по­
этому после внутритазовой анестезии
больного укладывают в гамак и выпол­
няют постоянное скелетное вытяжение
за мыщелки обоих бедер (в том числе
и на неповрежденной стороне при од­
носторонних переломах) на стандарт­
ных шинах Белера. П ри выраженном
вертикальном сдвиге на этой стороне
396
б
груз мож ет достигать 12— 16 кг, на
противоположной — 5 — 6 кг («вырав­
нивающее» вытяжение). Ножной конец
кровати при этом поднимают для про­
тиводействия стягивающ им усилиям
больших грузов (рис. 34.6). Осуществ­
ляю т рентгенологический контроль в
динамике, в зависимости от резуль­
татов которого корректируют величи­
ну груза. Вытяжение длится до 8—9 нед
с последующей активизацией больно­
го на костылях. П олную нагрузку на
репонированную сторону разрешают
через 3,5—4,5 мес. С первых дней про­
водят Л Ф К , ФТЛ.
И з-за длительности консервативно­
го лечения в последнее время при та­
ких переломах стараются применять
более активную тактику, заключающую­
ся в вы полнении ранних (в первые
несколько суток) операций внеочаго-
вого или накостного остеосинтеза. Это
позволяет активизировать больных че­
рез 10 — 14 дней после операции.
Лечение переломов верт­
л у ж н о й в п а д и н ы . Краевыеперело-
 Рис. 34.6. Лечение перелома Мальгеня на скелетном вытяжении

мы и переломы дна вертлужной впади­ ется добиться восстановления конг­

ны без смещения фрагментов лечат ске­ руэнтности суставны х поверхностей.
летным вытяжением по оси бедра на В таких случаях после обязательного
шине Белера в течение 4 —6 нед с гру­ тщательного предоперационного пла­
зом 6 — 7 кг. П осле стихания болей нирования на основе компью терной
приступаю т к Л Ф К . Д озированную томографии или объемной компьютер-
нагрузку при ходьбе разреш аю т через
6 — 7 нед, полную — через 9 — 11 нед.
При переломах вертлужной впадины
со смещением, сопровождающихся вы­
вихом или подвывихом головки бед­
ренной кости, после вправления вы­
виха проводят постоянное вытяжение
по оси ш ейки бедра с помощью спи­
цы, проведенной за мы щ елки бедрен­
ной кости или за специальный длин­
ный винт, проведенный через подвер-
тельную область (рис. 34.7). Такое же
вытяжение осуществляют и при цент­
ральном вывихе бедра, при этом голов­
ка бедренной кости вместе с фрагмен­ а б
тами вертлужной впадины «подтяги­
вается» на место. Рис. 34.7. Вытяжение при центральном
В большинстве случаев при перело­ вывихе бедра:
мах вертлужной впадины со смещ ени­ а — за надмыщелковую область бедра; б — за
ем консервативными методами не уда­ большой вертел

397
ной реконструкции выполняют откры­
тую репозицию с погружным остео­
синтезом винтами или специальными
реконструктивными пластинами. П ри
тяжелых разрушениях вертлужной впа­
дины в сочетании с повреждениями
головки бедренной кости выполняют
тотальное эндопротезирование.
Лечение «функциональных
блокад» кр е с т ц о в о - п о д в з д о ш ­
н ы х с у с т а в о в заключается в руч­
ном деблокировании крестцово-под-
вздошных суставов с использованием
специальных приемов мануальной те­
рапии.
Сопутствующие повреждения при
переломах костей таза. Анатомическая
близость к костным структурам таза
создает предпосылки для повреждений
тазовых органов (мочевого пузыря,
уретры, прямой киш ки). Эти повреж­
дения тазовых органов могут быть как
открытыми (чаще при огнестрельных
ранениях), так и закрытыми. В послед­
нем случае они являю тся результатом
закры той травм ы ж ивота и ли обу­
словлены смещ ением костей таза при
переломе. Своевременное выявление
повреждений тазовых органов пред­
ставляет определенные трудности из-
за выраж енности болевого синдрома
и ш ока, обусловленного повреждени­
ем костей таза. Особенно важно на­
правленное обследование больных с
переломами таза с учетом возмож но­
сти повреждений, являющихся типич­
Г л а в а 35
ПОВРЕЖ ДЕНИЯ ПОЗВО Н О ЧН И КА
Повреждения позвоночника состав-
ляю т до 17 % всех травм опорно-дви-
гательной системы.
Анатомо-физиологические особенно-
сти. В позвоночнике различают шей-
ны й, грудной, поясничны й отделы,
398
ными при данной травме. Так, напри­
мер, повреждения мочевого пузыря и
уретры встречаю тся при переломах
переднего полукольца таза, особенно
при двусторонних переломах лобковых
и седалищных костей, когда повреж­
дается уретра. П омимо клинического
обследования, ниж ние мочевые пути
должны быть исследованы рентгено­
графически: сначала методом ретрог­
радной урографии, а затем, если па­
тологии не вы явлено, экскреторной
цистоурографии.
Осложнения. В остром периоде трав­
мы ослож нения связан ы с ш оком ,
острой кровопотерей, сопутствующи­
ми повреждениями внутренних орга­
нов. Характерны также такие ослож­
нения как эмболия легочной артерии
или жировая эмболия.
В отдаленном периоде отсутствие
полноценной репозиции при расхож­
дении симфиза, ротационны х и вер­
тикальны х смещ ениях компонентов
тазового кольца приводят к выражен­
ным статодинамическим и неврологи­
ческим нарушениям со стойким бо­
левым синдромом, наруш ением по­
ходки, развитием посттравматических
деформирующих артрозов. Поврежде­
ния крестца могут привести к недер­
жанию кала и мочи, импотенции.
Нарушение конфигурации тазово­
го кольца у ж енщ ин может явиться
серьезным препятствием для последу­
ющих родов.
крестец и копчик. Верхнеш ейный от-
дел позвоночника из-за особенностей
анатомического строения рассматри-
вают как краниовертебральный пере-
ход. В процессе роста и развития по-
звоночника формируются ш ейны й и
поясничны й лордозы, грудной и кре­
стцово-копчиковы й кифозы, превра­
щающие позвоночник в «пружинящую
систему», противостоящую вертикаль­
ным нагрузкам.
П озвон ок состоит из тела, дуги,
двух нож ек, остистого, двух попереч­
ных и четырех суставных отростков.
В разны х отделах позвоночника п о­
звонки имеют свои особенности стро­
ения. Так, первы й ш ейны й позвонок
имеет две дуги вместо тела, соединя­
ю щ иеся латеральными массами. Все
ш ейные позвонки имею т в попереч­
ных отростках отверстия для позво­
ночных артерий. Между дугой, телом
и нож ками позвонков находятся по­
зв о н к о в ы е о т вер сти я, и з которы х
ф о р м и р у ется п о зв о н о ч н ы й кан ал.
Между телами позвонков находятся
межпозвонковые диски, состоящие из
ф и б розного кол ьц а и пульпозного
ядра. Связочный аппарат представлен
п еред н ей и за д н е й п р о д о л ьн ы м и ,
над- и меж остистыми связками, ж ел­
тыми, м еж поперечны ми связкам и и
капсулой межпозвонковых (дугоотро-
стчатых) суставов. Д ва п озвон к а с
меж позвонковы м диском и связоч­
ны м аппаратом представляю т позво­
ночны й сегмент.
В позвоночном канале расположен
спинной м озг и кореш ки «конского
хвоста». С пинной мозг окружен твер­
дой, паутинной и мягкой оболочка­
ми и ф иксирован в позвоночном к а­
нале кореш кам и и клетчаткой. В ду-
ральном меш ке он как бы «подвешен»
на зубчатых связках. Между м ягкой и
паутинной оболочками находится суб-
арахноидальное пространство, содер­
жащее 120— 140 мл сп и н н о м о зго в о й
ж идкости. Различаю т ш ейны й (С] 8),
грудной (ТТц 12), поясничны й (L, ,),
к р е с т ц о в ы й ( S , _ 5) и к о п ч и к о в ы й
( Со1 3 ) отделы спинн ого мозга. Вер­
хни е ш ей н ы е с егм ен ты сп и н н о го
мозга находятся на уровне соответ­
ствующ их позвон ков, ни ж ние ш ей ­
ны е и верхние грудные находятся на
один п озвон ок вы ш е, чем тела п о ­
звонков, в среднем грудном отделе
разн и ц а равн а двум, в ни ж нем груд­
ном — трем позвонкам . П оясничны е
сегм енты соответствую т телам 10 —
11 грудных позвонков, крестцовые и
копчиковы е — T h 12—L r Три нижних
крестцовых (S3_5) и копчиковы е сег­
м енты составляю т конус спинн ого
мозга.
Классификация. Повреждения по­
звонков подразделяют, согласно ана­
томии п о звон очн и ка, на переломы
ш ейных, грудных, п оясничны х п о ­
звонков, крестца и копчика.
Различают н е о с л о ж н е н н ы е и
п с т т о ж н е н н ы е повреждения. Н е-_
ослож ненны ми назы ваю т такие п о ­
вреждения самих позвонков д.связоч-
н огозп п арата, при которых не про­
исходит повреждения спинного мозга
и его корешков. Осложненны ми счи­
тают все повреждения, которые сопро­
вождаю тся н ев р о л о ги ч ески м и р а с ­
стройствами любой степени выражен­
ности.
Различают также с т а б и л ь н ы е и
н е с т а б и л ь н ы е повреждения.
'"Ставилъйым и называю т поврежде­
ния, не сопровождающ иеся повреж­
дением задних и средних опорны х
структур. К стабильны м переломам
относят краевые переломы тел позвон­
ков, перелом замыкательной пластин­
ки, кл и л о Lsи д нуго1<ом пресс и го •тела"
Позвонка со сниж ением высоты менее
чем на половину (рис. 35.Т, а,б).
Нестабильные повреждения сопро­
вож даю тся р азр у ш ен и ем задни х и
(или) средних опорных структур. Это
наиболее тяжелые травмы, при кото­
рых возможно смещение позвонков со
сдавлением или анатом ическим по­
вреждением спинного мозга или его
корешков. Нестабильны ми являются
вывихи и переломовывихи позвонков
399
 г д

Рис. 35.1. Переломы позвонков:

а — с компрессией менее 1/ } высоты тела; б — краевой (стабильные); в — с компрессией более
У3 высоты тела; г — переломовывих (нестабильный); д — «взрывной»

(рис. 35.1, в,г), клиновидная деформа­ Международная класси­

ция позвонка более чем на половину
его высоты, флексионно-ротационные
переломы.
<?Взрывные>>,перем*мы возникают при
осевой нагрузке без сгибания и раз­
гибания позвоночника. П ри этом ло­
маются замыкательные пластинки по­
звонка, фрагменты прилежащих дис­
ков внедряются в тело позвонка и раз­
рывают его изнутри на несколько фраг­
ментов.
Такие переломы занимают проме­
жуточное место между стабильными и
нестабильными (рис. 35.1, д).
ф и к а ц и я У К П A O /A SIF разделяет
переломы позвонков на: тип А — по­
вреждение тела позвон ка с ком прес­
сией, титу R^— повреждение передне­
го и 'задн его ком плексов с растяж е­
нием; тип С — повреждение передне­
го и заднего ком плексов с ротацией.
Ш ейны й отдел позвоночника имеет
более сложное анатомическое строе­
ние, поэтому перелом ы I и II ш ей­
ных позвонков имеют отдельные клас­
сиф икации в зависимости от локали­
зации повреждений, а повреждения
ниж неш ейны х сегментов, являю щ и-

400
 а б в г

Рис. 35.2. Типы переломов позвонков по УКП:

а — компрессионный (тип А); б — шперфлексионный (тип В); в — гиперэкстензионный (тип В);
г — ротационный (тип С)

б
Рис. 35.3. Механизм травмы при переломах позвоночника:
а — шейного отдела; б — поясничного отдела

401
еся нестабильны м и, классиф ициру­
ют, к ак тип С (рис. 35.2).
Механизм травмы. Повреждения тел
позвонков чаще возникают при непря­
мом механиз^№травмы: осевая нагруз-
ка'Хпадение с высоты на ноги или на
ягодицы), резкое или чрезмерное сги­
бание, разгибание или скручивание
позвоночника. Иногда могут сочетаться
два или даже три типа нагрузки. Н а­
пример, при «хлыстовом» механизме
травмы сочетается резкое сгибание и
последующее разгибание ш ейного от­
дела позвоночника п ри лобовом стол­
кновении или резком торможении ав­
томобиля (рис. 35.3).
35.1. Неосложненные
повреждения тел позвонков
Диагностика. О сновная жалоба в
ранние сроки после травмы — боль в
месте повреж дения. И нтенсивность
болей зависит не только от тяжести
костных повреждений, но и от трав­
мы м ягких ткан ей , сопутствую щ их
повреждений, общего состояния боль­
ного. Часто травма позвоночника (на­
прим ер, при падении с вы соты на
ноги) сочетается с переломами пяточ­
ных костей и костей голеностопного
сустава, в этом случае боль от перело­
мов костей конечности более выраже­
на, что может привести к поздней диа­
гностике повреждения позвоночника.
То же относится и к травме других
органов, дом инирую щ их в болевом
синдроме. В этих случаях правильной
п остан ов к е д и агн оза способствую т
изучение анамнеза, знание механиз­
ма повреждений и тщательное клини­
ческое обследование.
Наличие кровоподтека и ссадин на
теле больного позволяет уточнить точ­
ку прилож ения травмирующ ей силы
и механизм травмы. П ри переломах и,
тем более, при переломовывихах по­
звонков, особенно ш ейных, больные
402
находятся в вынужденном положении.
При осмотре спины следует прежде
всего обращать внимание н а измене­
ние физиологической кривизны позво­
ночника. Истинный, горб встречается
редко, но сглаженность поясничного
лордоза или увеличенный киф оз н а­
блюдается довольно часто. В ряде слу­
чаев возможна и сколиотическая де­
формация. У пациентов с хорошо раз­
витой мускулатурой может опреде­
ляться «симптом вожжей» — напря­
жение длинных мышц спины в виде
валиков с обеих сторон остистых от­
ростков повреж денн ы х позвон ков.
П альпаци я остисты х отростков на
уровне повреждения болезненна. Н е­
обходимо помнить, что во время ос­
мотра пациента его нужно как можно
меньше заставлять двигаться и если он
лежит на носилках, то пальпацию ос­
тистых отростков мож но проводить,
подсунув под больного руку. Кроме
болезненности при пальпации, мож­
но отметить выступание кзади или за­
падет е остистого отростка сломан­
ного позвонка, и увеличение межости-
стых промежутков на уровне повреж­
дения.
П ри переломе поясничных позвон­
ков возможны боли в животе и на­
пряжение мышц передней брюшной стен­
ки. О бъясняется это наличием забрю-
ш инной гематомы, образую щ ейся в
результате перелома. Раздражение за-
б р ю ш и н но и ге мато мо й солнечного
сплетения и пограничного симпати­
ческого ствола приводит к возникно­
вению псевдоабдоминалъного синдрома,
проявляю щ егося клиникой «острого
живота», которая может быть настоль­
ко выраженной, что иногда приходит­
ся выполнять диагностическую лапа­
роскопию или лапаротомию.
Чтобы диф ференцировать перелом
тела поясничного позвонка от повреж­
дения мягких тканей спины и перело­
ма поп еречны х отростков, следует
провести палъпаш ш .остистых птпо-
стков во время поднимания прямых
ног лежа на спине (симптом Силина).
При ушибе, растяжении связок или
переломе поперечных отростков боли
не усиливаются, тогда к ак при пере­
ломе тел позвонков, остистых отрос­
тков или дуг резко возрастают. Указан­
ны й симптом имеет особенное значе­
ние при диагностике переломов по­
звонков в поздние сроки после трав­
мы, когда все остальные симптомы
бывают нечеткими.
Осевая нагрузка на позвоночник в
виде легкого поколачивания по пят­
кам или надавливания на голову вы­
зывает болезненность в зоне повреж­
дения. П роверка этого симптома до­
пустима только в положении больно­
го лежа. Грубая осевая нагрузка на по­
звоночник и определение объема дви­
жений, особенно в вертикальном п о ­
ложении, недопустимы.
Радиологическое исследование. Об­
следование начинаю т с о б з о р н ы х
р е н т г е н о г р а м м в двух проёкцй 1
ях: переднезадней и боковой, при этом
в центре рентгенограммы должна н а ­
ходиться предполагаемая область по­
вреждения, определенная клинически.
Знание наиболее типичных мест п о ­
в реж дений ди ктует необходи м ость
р ентгенологического обследовани я
всей зоны грудо-поясничного перехода
(при подозрении на травму пояснич­
ного отдела позвоночника) и ш ейн о­
грудного перехода при подозрении на
травму шейного отдела (в последнем
случае для визуализации на пленке
нижних ш ейных позвонков во время
в ы п о л н ен и я рентгенограм м ы руки
пациента сильно оттягиваю т вниз,
опуская надплечья и плечевые суста­
вы). После оценки рентгенограмм при
необходимости делают дополнитель-
но прицельные снимки, томограммы,
рентгенограммы в косых проекциях,
позволяющие более детально выявлять
патологические изменения к ак тела
позвонка, так и задних его отделов (дуг,
суставных и остистых отростков). Н аи­
более постоянным рентгенологическим
признаком перелома тела позвонка яв­
ляется его клиновидная деформация,
которая видна на рентгенограмме в
боковой проекции (рис. 35.4).
К о м п ь ю т е р н а я т ом о гр а -
Ф и я ( КТУ позволяет не только уточ­
нить характер перелома и смещ ения
ф рагм ентов позвон ка относительно
позвоночного канала, но и выявить
повреждения сложных для рентгено­
логической диагностики отделов п о­
звоночника (верхнешейные позвонки,
перелом зуба второго шейного позвон­
ка, повреждения краниовертебрально-
го перехода и др.). Использование К Т
позволяет оценить стабильность по­
вреждения, точно определить сроки
сращ ения позвонков и лечебную так­
тику.
М а г н и т н о - р е з о н а н с н а я то-
м ол'р а ф и я (М РТ) н езам ени м а для
определения соотнош ения ф рагм ен­
тов сломанного позвонка и содерж и­
мого позвоночного канала — сп и н ­
ного мозга и его кореш ков. Это п оз­
воляет не только вовремя поставить
Рис. 35.4. Компрессионный перелом
позвонка (рентгенограмма)

Рис. 35.5. МРТ при компрессионном
переломе Th12позвонка
показания к оперативному лечению ,
но и прогнозировать течение болез­
ни. Так, первично неосложненный пе­
релом п озвон ка мож ет привести в
дальнейш ем , в результате развития
рубцов и костной «мозоли», к вто­
ричной м иело- или радикулопатии и
стать ослож ненны м (рис. 35.5). М РТ
позволяет уточнить такж е сопутству­
ющее перелому повреждение меж поз­
вонкового диска и вы явить причину
радикулопатии при неослож ненном
переломе.
Догоспитальная помощь. При ока­
зании первой помощи пострадавшему
с подозрением на перелом позвоноч­
ника следует помнить, что движения
позвоночника, особенно его сгибание,
могут привести к усугублению повреж­
дений, смещению позвонков, травме
спинного мозга или его корешков. Та­
кие пострадавшие должны транспор-
Рис. 35.6. Транспортировка больного
с травмой шейного отдела позвоночника
404
тироваться на специальных носилках
со щ итом, ортопедическим матрацем
или на подручных конструкциях, ис­
ключающих сгибание позвоночника.
П ри отсутствии специальных приспо­
соблен ий м ож но транспортировать
пац и ен та в полож ен ии н а ж ивоте.
Ш ейны й отдел должен быть ф икси­
рован специальным ортезом (рис. 35.6).
Лечение переломов нижнегрудных и
поясничных позвонков. И з многочис­
ленны х методов консервативного ле­
чения переломов позвонков наиболь­
шее распространение получили: функ­
ци ональны й метод, одномоментная
репозиция с последующим наложени­
ем корсета; постепенная репозиция с
последующим наложением корсета.
Ф ун кц и он альн ы й метод
показан при небольш ой степени ком ­
прессии (не более У 3 высоты тела по­
звонка) и отсутствии сдавления содер­
ж имого позвоночного канала. Этот
метод детально разработан В. В .Гори-
невской и Е. Ф. Древинг. Проводят им ­
мобилизацию перелома постельным
режимом и продольным вытяжением
позвоночника за подмыш ечные ямки
на наклонном щите. Под область ф и ­
зиологических лордозов подкладыва-
ют валики, чтобы обеспечить макси­
мальную разгрузку позвоночника. Ва­
лики должны быть такой высоты, что­
бы восполнить имеющийся лордоз, но
не усилить разгибание позвоночника
(рис. 35.7). С первых же дней больной
должен заниматься Л Ф К , направлен­
ной на создание полноценного «мы­
шечного корсета». Расправление сло­
манного позвонка п ри таком лечении
не происходит. Д еф орм ация позво­
ночника в дальнейшем корригируется
ком пенсаторны м искривлением его
смежных участков. Срок постельного
режима 1,5 — 2 мес. Корсет обычно не
накладывают, после активизации боль­
ного возможно использование полуже-
сткого поддерживающего ортеза. Через
 Рис. 35.7. Вытяжение на наклонной плоскости
4 — 6 мес реш ается вопрос о восста­
новлении трудоспособности. Однако
работа, связанная с вертикальной на­
грузкой, должна быть исключена в те­
чение первого года после травмы.
Одномоментная репози­
ц и я с наложением корсета показана
при значительной (около половины
вы соты ) к л и н о в и д н о й ком п ресси и
тела позвонка.
Расправление (реклинацию) сломан­
ного позвонка проводят форсирован­
ным разгибанием позвоночника с по­
следующим наложением экстензион-
ного корсета или ортеза до консоли­
дации перелома (рис. 35.8). Манипуля­
цию вы полняю т под местной анесте­
зией для того, чтобы выявить возмож­
ные неврологические расстройства во
время репозиции. Наиболее простым
является метод анестезии по Белеру (в
межостистый промежуток над сломан­
ным позвонком на глубину 2 —4 см
вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаи­
на). М естную анестезию дополняю т
введением анальгетиков. Репозицию
проводят на специальном ортопеди­
ческом столе. Экстензию позвоночни­
ка обеспечивают изменением кривиз­
ны пружинящ их пластин под пациен­
том. Поверх пластин накладывают кор­
сет, затем пластины удаляют. Репози­
цию можно также проводить на сто­
лах разной высоты (метод В атсона—
Джонса — Белера) или подтягиванием
пациента вверх за ноги в положении
на животе (метод Дэвиса).
Корсет наклады ваю т в полож ении
разгибания позвон очни ка непосред­
ственно после одном оментной репо­
зиции и рентгенологического ко н т­
роля. О сновная цель налож ения кор­
сета — ф иксировать достигнутое по­
ложение при разгибании позвоночни­
ка, препятствуя его сгибанию. П оэто­
му такой корсет называют экстензи-
онным. Корсет долж ен иметь три точ­
ки опоры: грудина, симфиз и пояс­
ничны й отдел позвон очни ка в зоне
максимального лордоза. Необходимо
стремиться к тому, чтобы тело оста­
валось по возможности открытым. Это
облегчит воздействие на область спи­
ны физиотерапевтических и гигиени­
ческих процедур, сделает возможным
массаж спины и не стеснит дыхание.
Корсет накладывают по методу Ю ма­
шева, Силина и Таламбума (рис. 35.9).
Этот корсет отличается от аналогич­
ных экстензионны х корсетов тем, что
405
туры гипсового бинта проводят по
линиям силовой нагрузки на корсет,
чем достигается минимальны й расход
материала, остается открытой значи­
тельная часть туловища, уменьшается
масса корсета.
С первых дней проводят физиоте­
рапию, массаж, ЛФ К. Ходить в корсе­
те разреш аю т с 3-й недели после ре­
позиции, сидеть — значительно поз­
же, через 1,5 — 2 мес (в полож ении
сидя нагрузка на передние отделы по­
звоночника максимальна). Снимают
корсет через 4 — 6 мес. В дальнейш ем
назначают нош ение съемного ортеза.
Трудоспособность восстанавливается
через 1 год после перелома.
Метод постепенной репо­
з и ц и и имеет те же показания, что
и одномоментная репозиция. Рекли-
Рис. 35.8. Репозиция компрессионного перелома позвонка на ортопедическом столе
(а), на разновысоких столах (б)
406
нацию проводят в постели на ж ест­
ком щите. В течение 1 — 2 нед посте­
пенно увеличивают разгибание позво­
ночника с помощью металлического
реклинатора или пневмореклинатора
конструкции Г. С. Ю маш ева с соавт.
(рис. 35.10). П невмореклинатор пере­
носится больными легче, чем другие
конструкции. О дновременно с рекли-
нацией проводят занятия Л Ф К , мас­
саж и физиотерапию. Н а 15 —20-е сут­
ки накладывают экстензионны й кор­
сет. Дальнейшее лечение такое же, как
и при одномоментной репозиции.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . Даже
небольшая компрессия тела позвонка,
которую обычно лечат консервативно,
со временем увеличивается, особенно
при значительной ф изической нагруз­
ке во время работы, спортивных за-
 Рис. 35.9. Наложение экстензионного
корсета по методу Ю машева—Силина—
Таламбума:'*
а — точки опоры; б— е — этапы наложения
корсета (цифрами показана очередность туров
гипсового бинта)

Рис. 35.10. Репозиция компрессионного перелома позвонка на металлическом

реклинаторе (а), пневмореклинаторе Юмашева (б)

407
нятий и др. Это приводит к увеличе­
нию смещ ения фрагментов тела по­
звонка в позвоночны й канал и к раз­
витию вторичной миело- или радику-
лопатии, а то и к более тяжелым не­
врологическим осложнениям. С появ­
лением более точных методов диагно­
стики повреждения позвоночника (КТ
и М РТ) показания к оперативному
лечению были расш ирены.
Во второй половине XX в. одним
из основны х методов ф иксации по­
звоночника была фиксация пластина­
ми за остистые отростки позвонков
(рис. 35.11, а). Однако эти пластины
блокировали позвоночник на уровне
пяти п озвон ков, что отрицательно
сказывалось на биомеханике позвоноч­
ника, а также могли смещаться при
нагрузке. Ф иксация за дужки позвон­
408
ков конструкциями типа Харрингто­
на (рис. 35.11, б) достаточно травма­
тична, создает опасность повреждения
кореш ков спинного мозга и также не
исключает возможности миграции им ­
плантата. П рототипом современны х
ф иксаторов явилась методика Рой -
Камилла (рис. 35.11, в), позволяю щ ая
стабильно ф иксировать позвоночник
за тела позвонков, также исключаю­
щая движ ения сразу в нескольких по­
звоночных сегментах.
Одним из первых методов ф икса­
ции, блокирующ им позвоночник на
уровне всего двух позвоночных сегмен­
тов, был метод Ю м аш ева— Силина
(рис. 35.11, г). Принципы малоинвазив­
ной хирургии при проведении опера­
ции позволяли поднимать пациентов
через 4 — 6 сут на ноги. В настоящее
Рис. 35.11. Ф иксация переломов
позвонков:
а — пластинами; б — фиксатором Харрингто­
на; в — по Рой-Камиллу; г — по методу Юма­
шева—Силина
время эту методику используют как
дополнение к другим методам ф икса­
ции для восстановления межостистых
связок.
Транспедикулярная фиксация позво­
ночника. В настоящее время это — са­
мы й распространенный способ ф ик­
сации среднегрудных (от шестого груд­
ного и ниже) и поясничных позвон­
ков, позволяю щ ий не выключать из
движения много позвоночных сегмен­
тов, но обеспечивающий высокую ста­
бильность. Через нож ки позвонков с
интраоперационны м рентгенконтро-
лем выше и ниже сломанного позвон­
ка вводят винты в тела позвонков. Спе­
циальными инструментами осуществ­
ляют тракцию по оси позвоночника и
реклинацию позвонка (рис. 35.12). Ме­
тод позволяет исправить и боковую
деформацию . После репозиции мож ­
но заполнить образовавш уюся пусто­
ту в сломанном позвонке аутокостной
крош кой или аллом атериалом (ц е­
ментом, керам икой и др.). П остель­
ный режим проводят до снятия ш вов
(12 сут), а затем пациента активизи­
руют до шести недель в легком съем­
ном корсете, которы й он надевает во
время ходьбы или сидения. С 7-й не­
дели показано плавание. П ри отсут­
ствии ослож нений трудоспособность
восстанавливается уже через 6 нед.
Лечение переломов средне- и верх­
негрудных позвонков. Несмотря на то что
грудной отдел позвоночника фиксиро­
ван реберным каркасом грудной клет­
ки, при нестабильных переломах (ти­
пов В и С) смещение сломанного по­
звонка прогрессирует, приводя к зна-

г б е

Рис. 35.12. Репозиция и транспедикулярная фиксация перелома I поясничного

позвонка:
а — перелом до репозиции; б — проведение винтов через ножки позвонка; в — реклинация; г —
дистракиия; д — перелом после репозиции и фиксации; е — конструкция USS для транспедику-
лярной фиксации, установленная на муляже

409
 позвонков:
Рис. 35.13. Спинодержатель (а) и ортез а — с помощью петли Глиссона; б, в — за те­
(б) для фиксации позвоночника менные бугры

чительной кифотической деформации. фиксации позвоночника спинодержа­

Это состояние, кроме значительного
косметического дефекта (горб), приво­
дит в дальнейшем к стенозу позвоноч­
ного канала и развитию неврологиче­
ских расстройств. Стабильные перело­
мы грудных позвонков (типа А) чаще ле­
чат к о н сер в ати вн о , и сп ол ьзуя для
тель (рис. 35.13), позволяющ ий быстро
активизировать пациента. П ри неста­
бильных переломах до уровня Th 6 ис­
пользуют транспедикулярные фиксато­
ры, а выше Th 6 — крючковые системы,
фиксирующие позвонки за дуги. Акти­
визируют больного после снятия швов.

Рис. 35.15. Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника:

а — торакокраниальной повязкой; б — тракционным ортезом; в — жестким ортезом; г •
жестким ортезом

410
 Лечение переломов и вывихов шей­ Рис. 35.16.
ных позвонков. Одномоментная ручная HALO-аппарат
репозиция переломов и особенно вы ­
вихов таит угрозу повреждения сп и н ­
ного м озга, поэтом у м ож ет п ров о­
диться только опытным специалистом
после рентгенологического обследо­
вания и М РТ. Распространение полу­
чил метод вытяжения петлей Глиссона
(рис. 35.14, о), однако при этом мож ­
но применять груз не более 3 кг, что
достаточно только для ф иксац ии
вправленного позвонка. Для репозиции
перелома или вывиха применяю т ске­
летное вытяжение за теменные бугры
(рйс: ?57Г4, б, в), что позволяет исполь­
зовать большие грузы для репозиции и
легко регулировать направление тяги в гипсовую повязку или ортез (рис. 35.15).
зависимости от характера перелома. Срок иммобилизации — до 4 мес.
После достижения репозиции и рент­ Для репозиции и ф иксации верх­
геновского контроля груз уменьшают нешейных позвонков и краниоверте-
до 3 —4 кг. Через 5 — 7 дней вытяже­ брального перехода может быть и с­
ние заменяют на торакокраниалъную пользован метод фиксации HALO-an-

Рис. 35.17. Частичное удаление тела позвонка при

переломовывихе:
а — переломовывих шейного позвонка; б — рентгенограмма до опе­
рации; в, г — удаление части тела поврежденного позвонка; д —
замещение дефекта трансплантатом; е — рентгенограмма в отда­
ленные сроки после операции (состоявшийся спондилодез)

411
 а б
Рис. 35.18. Пластина CSLP для фиксации шейных позвонков:
а, б — рентгенограммы; в — пластина на муляже
паратом (рис. 35.16), который остав­
ляют до полного сращ ения перелома.
М етод позволяет сразу после опера­
ции активизировать больных.
Если консервативная репозиция не
удается, а также при угрозе вторич­
ного смещ ения или неврологических
ослож нений, может быть проведено
оперативное лечение, заключающее­
ся в дискэктомии, вправлении позвон­
к а или резекции смещ енного кзади
тела позвонка (рис. 35.17). Для боль­
ш ей стабильности и ранней активиза­
ции пациентов эту операцию допол­
няю т фиксацией специальной пласти­
ной (рис. 35.18).
35.2. Переломы поперечных
отростков позвонков
Механизм травмы. Переломы попе­
речных отростков позвонков происхо­
дят, как правило, в поясничном от­
деле при непрямом механизме трав­
мы — от резкогонапряж енги прикреп­
ляющихся к отросткам квадратной и
круглой большой поясничных мышц.
П рям ой механизм травмы (удар в об­
ласть поперечных отростков) встреча­
ется реже. Сломанные отростки при
412
в
напряж ении мыш и смеш аются вниз и
кнаружи.
Диагностика. Обычно резко выра­
ж ен болевой синдром. Боль_у£шшва~
ется при поднимании прямых ног в
положении лежа на спине, при этом
пациент иногда не может оторвать от
опоры пятку выпрямленной ноги. А к­
тивные наклоны в больную сторону и
пассивны е — в здоровую вызывают
усиление болей. В i шравертебрал ы loii
области -определяется пальпаторная
болезненность на уровне повреждения.
Радиологическая диагностика. На
рентгенограмме в переднезадней про­
екции легко выявляется перелом. Л и­
ния его неровная и проходит в попе­
речном, косом или (очень редко) в
горизонтальном направлении.
Лечение. После обезболивания пе­
релома 10 мл 0,5 % раствора новокаи­
на бол ьноТо уклады вают на постель со
щитом. Для расслабления поясничных
мы ш ц мож но придать позу «лягуш­
ки»: бедра разведены, пятки сомкну­
ты, подГкблени полож ен валик. П ро­
водят ЛФК, физиотерапию , массаж.
Срок постельного режима — 2 — 3 нед.
Трудоспособность восстанавливается
через 4 — 6 нед.
 Осложнения. П ри прямом механиз­
ме травмы следует обратить внимание
на функцшо почекл-состав мочи (воз­
можна" гем атурия) для исклю чения
ушиба почки.
35.3. Переломы остистых
отростков позвонков
Механизм травмы. Остистые отрос­
тки могут ломаться к ак при прямом
(удар по области отростка), так n.jie-
прямом (переразгибание или резкое
сгибание п озвон очни ка) механизме
травмы (рис. 35.19). Возможен перелом
сразу нескольких остистых отростков.
Рис. 35.19. Перелом остистого отростка
(перелом «землекопа»)
Диагностика. Отмечается локальная
боль в области сломанного отростка,
усиливающ аяся при сгибании и раз­
гибании позвоночника. Над повреж­
денны м остистым отростком опреде­
ляют припухлость, резкую болезнен­
ность при пальпации. Иногда пальпа-
торно обнаруживают изменение рас­
стояния между остистыми отростка­
ми, подвижность и смещ ение повреж­
денного отростка в сторону от средней
линии. На рентгенограмме в боковой,
проекции видна линия перелома.
Лечение. В место перелома вводят по
5 мл 0,5 — 1 % раствора новокаина. При
болях анестезию приходится повто­
рять через 2 — 3 сут. Постельный ре­
жим назначают на 2 — 3 нед, трудо­
способность восстанавливается через
3 — 5 нед.
35.4. Повреждения надостистых
и межостистых связок
И золированные повреждения над-
и межостистых связок чащ е встреча­
ются в ш ейном и поясничном отде­
лах.
Механизм травмы непрямой. Связ­
ки могут разрываться при резком сги­
бании позвон очни ка или раздавли­
ваться соседними остистыми отрост­
ками при форсированном разгибании.
Диагностика. П р и с в е ж и х и з о ­
лированных повреждениях
отмечается локальная боль в спине.
Движ ения позвоночника болезненны,
особенно наруш ается его сгибание,
которое иногда причиняет мучитель­
ную боль. П ри осмотре спины можно
обнаружить выбухание за счет гемато­
мы над областью поврежденных свя­
зок. П альпация межостистых проме­
жутков на уровне повреждения болез­
ненна. При повреждении межостистых
связок сильная болезненность выявля­
ется при надавливании на межости-
стый промежуток не по средней ли­
нии, а несколько сбоку от нее. Во вре­
мя пальпации мож но отметить неко­
торый дефект поврежденных связок,
а при полном их разрыве палец почти
свободно проникает между остисты­
ми отростками. Расхождения остистых
отростков при свежих изолированных
разрывах связок, как правило, не бы­
вает.
В поздние сроки после
т р а в м ы для повреж дения меж- и
надостистых связок характерны упор­
ные боли в области повреждения по
типу люмбаго. Больные отмечают быс­
трую утомляемость мыши спины. В даль­
нейш ем могут появиться и кореш ко­
вые боли, которые чащ е зависят от
вторичных дегенеративных изменений
межпозвонкового диска на уровне по­
вреждения с образованием задних и
заднебоковых грыж. Подвижность по­
413
звоночника ограничена, особенно на­
рушается разгибание. Наиболее посто­
янны е симптомы, выявляемые паль-
паторно: болезненность и расширение
межостистого промежутка, слабость
межостистых связок.
П оскольку клини ческая картина
при повреждении над- и межостистых
связок в поздние сроки после травмы
сходна с рядом других патологических
состояний, например с остеохондро­
зом позвоночника, для диагностики
применяю т специальные методы ис­
следования. Наиболее простым из них
является проба временного купирова­
ния болей анестезией поврежденных
связок. В межостистый промежуток вво­
дят 3 — 5 мл 2 % раствора новокаина.
Если у больного действительно было
повреждение связок, после анестезии
боль в спине временно проходит. Од­
нако при повреждении связок, соче­
тающемся с дегенеративны ми изме­
н ен и ям и м еж п озвон ковы х ди сков,
результат пробы с анестезией может
быть отрицательным, так как болевой
синдром будет определяться измене­
ниями не только связок, но и дисков.
В этом случае может сложиться ош и­
бочное представление о целостности
межостистых связок. Таким образом,
если положительная проба с анесте­
зией межостистого промежутка свиде­
тельствует о разрыве межостистых свя­
зок, то отрицательная проба еще не
исключает его.
Радиологическая диагностика. На
обычных р е н т г е н о г р а м м а х по­
звоночника изменений не выявляют.
Однако рентгенография обязательна
для исклю чения костной травмы. Ви­
зуализировать повреждения связок поз­
воляет контрастное рентгенологиче­
ское исследование — л и г а м е н т о -
г р а ф и я. С обеих сторон остистых от­
ростков вводят водный раствор кон­
трастного вещества. Если в межости­
стых связках имеются дефекты, конт­
414
растное вещество заполняет их, и на
рентгенограммах в переднезадней про­
екции на фоне просветления межос­
тистых связок видны тени контраста.
Лечение. В р а н н и е с р о к и пос­
ле повреждения связок показано кон­
сервативное функциональное лечение.
П ри поступлении в стационар прово­
дят анестезию поврежденных связок,
которую в дальнейш ем повторяют с
интервалом в 3 —4 дня. Больного укла­
дывают на жесткую постель со щитом
в положении на спине. Проводят заня­
тия ЛФ К. Со 2-й недели разрешают
переворачиваться на ж ивот, с этого
времени показан массаж спины. Общий
срок постельного режима 3 — 6 нед. Луч­
ших результатов достигают при исполь­
зовании экстензионного корсета, с по­
мощью которого максимально сближа­
ют остистые отростки и прикрепляю­
щ иеся к ним связки с иммобилизаци­
ей на весь период лечения (4 — 6 нед).
В корсете проводят занятия Л Ф К, ф и­
зиотерапию.
В п о з д н и е с р о к и после трав­
мы консервативное лечение малоэф­
фективно. Если в течение года после
разрыва связок не удается добиться
выздоровления консервативными ме­
роприятиям и, необходимо хирурги­
ческое вмешательство (пластика межо­
стистых связок).
35.5. Осложненные повреждения
позвоночника
В мирное время травмы спинного
мозга составляют 0,7 — 2% всех трав­
матических повреждений. Н а догоспи­
тальном этапе и в стационаре погиба­
ет 50 — 90 % пострадавших (в большей
степени это касается травмы шейного I
отдела). Ш ейны й отдел повреждается
в 6 —9 %, грудной — в 42 —45 %, по­
ясничны й — в 46 —50 % наблюдений.
Ш ейны й отдел чащ е повреждается
при ны рянии на мелководье, а груд-
ной и поясничны й — при падении с
высоты, производственной и транс­
портной травмах.
П ри закрытой травме позвоночни­
ка наблюдаются разные степени по­
вреждения спинного мозга и кореш ­
ков «конского хвоста»: от микроско­
пических изменений до ушибов, раз-
мозж ения и анатомического переры­
ва. П ри этом отек мозга может дости­
гать такой степени, что мозг заполня­
ет весь просвет позвоночного канала,
что наиболее опасно в ш ейном отде­
ле, когда восходящий отек приводит
к смертельному исходу. Огромное зна­
чение в патогенезе осложненной трав­
мы им ею т сосудисты е н аруш ения,
особенно в верхнеш ейном и средне­
грудном отделах, где артериальны й
кровоток зависит от передней спи­
нальной системы соседних бассейнов
с обильным кровоснабжением. Трав­
ма в этих зонах часто приводит к нео­
братимым поражениям.
Классификация. В зависимости от
степени повреждения спинного моз­
га, изменений спинного мозга и ко­
решков «конского хвоста» больные с
последствиям и спинальн ой травмы
могут быть разделены на три группы:
• обратимые функциональ­
н ы е и з м е н е н и я спинного мозга
и кореш ков «конского хвоста» (сотря­
сение спинного мозга), патоморфоло­
гически проявляю щ иеся преходящ и­
ми наруш ениями спинального крово­
обращения;
• сочетание обратимых и
необратимых изменений
спинного мозга и кореш ков «конско­
го хвоста» (ушиб и компрессия спин­
ного мозга);
• необратимые изменения
(анатомический перерыв или травма­
тическая гематомиелия поперечника
спинного мозга).
Т яж есть п овреж д ен и я сп и н н ого
мозга зависит от преобладания необра­
тимых морфологических изменений, а
восстановление его функций происхо­
дит за счет сглаж ивания обратимых
функциональных изменений.
В зависимости от срока, прошедше­
го с мом ента травмы , и зм енения в
спинном мозге могут относиться как
к собственно травматическому пора­
жению, возникающ ему в момент трав­
мы и обусловленному ею, так и к вто­
ричным изменениям, преимуществен­
но анги оневротического характера,
демиелинизациям и дегенерациям, а
в отдаленном периоде — к последстви­
ям травмы, характеризующимся про­
цессами организации, рубцевания и
кистообразования в спинном мозге.
Травматической болезнью
с п и н н о г о м о з г а называют слож­
ный патологический процесс, разви­
вающийся в организме в результате по­
вреждения спинного мозга. Выделяют
четыре периода травматической болез­
ни спинного мозга:
Острый период (2 — 3 сут). В резуль­
тате непосредственного воздействия
травмируюшего агента возникают пер­
вичные некрозы, отек спинного моз­
га, сосудистые расстройства. Наруше­
ние кровообращ ения объясняет иног­
да встречающееся несоответствие меж­
ду клиническими симптомами и уров­
нем повреждения позвоночника. Н а­
растают явления спинального шока.
П ри тяжелой травме спинного мозга
в этот период на основании клини­
ческих проявлений уточнить характер
морфологических изменений в спин­
ном мозге и кореш ках «конского хво­
ста» практически не представляется
возможным.
Ранний период (до 2 — 3 нед). Увели­
чивается зона первичных и вторичных
некрозов, прогрессируют расстройства
крово- и ликвороциркуляции, начи­
нается п ролиф ерати вн ая реакц и я с
новообразованием сосудов и соедини­
тельнотканных волокон, ф ормирова­
415
нием рубцовы х тканей. Д истальнее
зоны повреждения развивается деми-
елинизация нервных волокон. В этой
стадии н екрозов и кровоизлиян ий,
когда кажущаяся анатомическая цело­
стность спинного мозга м акроскопи­
чески сохранена, при хирургической
ревизии спинного мозга обнаружива­
ют участки ушиба, размозж ения и ге­
м орраги ч ески е очаги. К л и н и ч еск и
этот период также чащ е проявляется
синдромом полного функционально­
го перерыва спинного мозга, однако
при незначительном повреждении мо­
жет проявляться частичны й регресс
неврологических наруш ений за счет
уменьш ения отека.
Промежуточный период (до 3—4 мес).
В начальной фазе этого периода исче­
зают явления спинального ш ока, фор­
мируется грубый соединительноткан­
ный рубец в зоне травмы и выявляет­
ся истинны й характер повреждения.
При дефекте спинного мозга рубцо­
вый процесс развивается как в дис­
тальном, так и в проксимальном кон­
цах, происходит кистозная дегенера­
ция спинного мозга. Часто образуются
грубые сращ ения вещества мозга с по­
врежденными его оболочками и стен­
ками позвоночного канала. Формиру­
ющаяся костная мозоль в зоне перело­
ма может усугублять сдавление мозга.
Поздний период (от 3—4 мес до кон­
ца ж изни) характеризуется дальней­
ш им развитием в очаге повреждения
сначала глиального, а затем грубого
соединительнотканного рубца, неред­
ко с образованием в веществе мозга
посттравматических кист, что еще бо­
лее нарушает функцию спинного мозга
и делает прогноз в большинстве слу­
чаев неблагоприятным. Рубцовые из­
менения, развиваю щ иеся в мозговых
оболочках и эпидуральной клетчатке,
а также образование костной мозоли
могут привести в позднем периоде к
сдавлению спинного мозга с наруше­
416
нием крово- и л икворообращ ения,
явлениями отека вещества мозга, что
в свою очередь обусловливает возник­
новение вторичных очагов некроза и
даже кровоизлияний. В результате на­
растающей компрессии могут прогрес­
сировать дистантные изменения в про­
ксимальном конце спинного мозга.
Клиника и диагностика. С и н д р о м
функционального перерыва
с п и н н о г о м о з г а при ослож нен­
ной травме позвоночника характери­
зуется в остром периоде (в зависимо­
сти от уровня повреж дения) тетра-
или параплегией с низким тонусом,
арефлексией, анестезией по провод­
никовому типу, приапизмом, наруше­
нием функции тазовых органов и ве­
гетативной ф ункции (потоотделение,
пиломоторные рефлексы, изменения
кожной температуры, нарушения ге­
модинам ики и др.). В клинической
практике период, характеризующий­
ся указанными симптомами, обозна­
чают термином «спинальный шок». Дли­
тельность этого периода в случае об­
ратимости неврологической патологии
различна и может иногда составлять
несколько недель и даже месяцев. У боль­
ш инства больных картина поражения
спинного мозга достигает максималь­
ной выраж енности в момент травмы
позвоночника, что свидетельствует о
значении внезапного изменения кон­
ф игурации позвоночного канала на
уровне поражения. П ри всех повреж ­
дениях ниже ш ейного отдела и выше
пояснично-сакральны х сегментов вя­
лая параплегия в дальнейш ем пере­
ходит в спастическую. В случае отсут­
ствия восходящ ей кистозной дегене­
рации при повреж дениях ниже ш ей­
ного отдела неврологических перифе­
рических расстройств в руках не от­
мечается.
В разные периоды травматической
болезни спинного мозга в зависимо­
сти от морфологических изменений,
нарушений крово- и ликворообращ е-
ния, развития кистозной дегенерации
клиническая картина может изменять­
ся и проявляться различными невро­
логическими синдромами дисфункции
спинного мозга по поперечнику по­
ражения:
• синдром пол ного поп еречного
поражения (функциональный перерыв
спинного мозга);
• синдром п ораж ени я п ол о в и ны
поперечника спинного мозга (вент­
ральный, дорсальны й или латераль­
ный);
• синдром центромедуллярного по­
ражения.
Каждый из этих синдромов харак­
теризуется определенным комплексом
симптомов, которые в свою очередь
тесно переплетаются, переходя в раз­
ных стадиях из одного в другой. Кроме
объективных расстройств чувствитель­
ности (гипестезия, анестезия, боле­
вая, тактильная и сустав но-м ы ш еч­
ная), определенную диагностическую
ценность представляют субъективные
расстройства, характеризующиеся симп­
томами раздражения или выпадения,
или же те и другие признаки появля­
ются у больного одновременно.
К симптомам раздражения относят­
ся боли и парестезии. Характер болей
весьма разнообразен. Чаш е всего от­
мечают боли разной интенсивности,
которые больные определяют как «глу­
бокие» (ломота в костях). П родолжи­
тельность болей также не одинакова.
Они могут носить пароксизмальный
характер, сначала в виде кратковремен­
ных приступов, которые затем продол­
жаются несколько дней. В других слу­
чаях боли более продолжительны, со­
храняются неделями и месяцами, ме­
няясь в своей интенсивности. Ч асто
в местах их расп ростран ен и я им еет­
ся гипестезия ил и анестезия. В 0,3 —
0,5 % случаев болевой синдром при
травм ати ч еской бо л езн и с п и н н о го
1 4 Кавалерский
мозга настолько выражен, что состав­
ляет самостоятельную хирургическую
проблему.
П арестезии (тактильные, темпера­
турные) обычно возникаю т там, где
ощ ущается боль, но могут существо­
вать и самостоятельно. Часто паресте­
зии выражаются онемением или чув­
ством одеревенелости какой-либо ча­
сти тела. Иногда к онемению присо­
единяется ощ ущение «ползания мура­
ш ек», «проб еган ия эл ектри ческого
тока» вдоль позвоночника (синдром
Лермитта), которое связывают с по­
раж ением задних стволов спинного
мозга. Температурные парестезии на­
блюдаются значительно реже, вы ра­
жаются или чувством холода (прикос­
новение холодного предмета), озноб­
лением части тела, или же чувством
жара, жжения. Иногда оба вида тем ­
пературных парестезий наблюдаются
одновременно: чувство холода сменя­
ется ж аром или, наоборот, тепловая
парестезия переходит в холодовую.
Л окализация чувствительных р а с­
стройств позволяет установить место
первичного и вторичного поражения
спинного мозга к ак по длине, так и в
поперечном направлении. Однако точ­
ность этого определения носит отно­
сительный характер.
Нарушения двигательной сферы ка­
саются произвольных движ ений, реф ­
лекторной сферы, мы ш ечного тонуса.
Характерным при надсакральных по­
раж ениях сп и н н ого мозга является
спастический синдром. Участок спин­
ного мозга каудальнее места пораже­
ния приобретает известную автоном­
ную активность, связанную с ф унк­
ционированием м оно- и полисинап-
тических рефлекторных дуг. Одним из
наиболее ярких признаков повышения
активности нейронов спинного мозга
являются защитные рефлексы, прояв­
ляющиеся в форме разнообразных дли­
тельных синергий. В прямой зависимо­
417
сти от частоты и выраженности синер­
гий находятся изменения мышечного
тонуса. Однако спастичность в приво­
дящ их мыш цах бедер и пояснично­
подвздошных мыш цах отмечается не­
зависимо от форм синергий. Повреж ­
дения мозгового конуса и корешков
«конского хвоста» характеризую тся
стойкими вялыми парезами или па­
раличами нижних конечностей с угне­
тением или вы падением коленных и
пяточных реф лексов, гипотонией и
гипотрофией мышц.
Нарушение мочепузырных
ф у н к ц и й . Одним из частых прояв­
л ен и й тр ав м ат и ч ес к и х п ор аж ен и й
спинного мозга является нарушение
мочеиспускания, нередко ослож няю ­
щ ееся внутрипузы рн ой ин ф екц и ей
вследствие застаивания мочи. Это в
свою очередь ведет к появлению реф-
люкса, осложняясь пиелитом или уро-
сепсисом. Затруднения мочеиспускания
связаны с наруш ением нормальных
механизмов регуляции сокращения дет-
рузора и расслабления сфинктера.
П р о л е ж н и являю тся одним из
наиболее частых ослож нений у боль­
ных с повреждениями спинного моз­
га (20— 53 % случаев). Чем выше уро­
вень поражения спинного мозга, тем
больше опасность развития пролежней.
Будучи входными воротами ин ф ек­
ции, пролеж ни служат источником
септических осложнений и в 20— 30 %
случаев обусловливают летальный ис­
ход. Через пролежни происходит боль­
ш ая потеря белковых ф ракций, что
усиливает гипопротеинем ию и еще
больше отягощает состояние больных.
Г е т е р о т о п и ч е с к и е осси-
ф и к а т ы в области крупных суставов
конечностей представляю т костны е
перемычки, формирую щ иеся в пара-
артикулярных тканях и приводящие к
ограниченной или полной неподвиж­
ности сустава при сохраненной су­
ставной щели. При травматической бо­
418
лезни спинного мозга гетеротопичес­
кие оссификаты встречаются доволь­
но часто (16 — 53 %) и являю тся серь­
езным препятствием на пути активной
реабилитации больных.
При планировании лечебной такти­
ки во всех случаях травматической бо­
лезни спинного мозга проводят спон-
дилографию, люмбальную пункцию с
исследованием проходимости субарах-
ноидальных пространств (ликвороди-
намические пробы), компьютерную и
магнитно-резонансную томографии.
Лечение. Прогноз спинальной трав­
мы во многом зависит от времени ока­
зания специализированной помощ и,
алгоритм которой склады вается из
спасения ж изни (ком пенсация нару­
ш ений ж изненно важ ны х функций),
экстренной операции (декомпрессия
спинного мозга, ф иксац ия позвоноч­
ника на уровне повреж дения), про­
ф илактики ослож нений (пролеж ни,
пневм ония, уроинф екция) и р екон ­
структивны х операций в более по­
здние сроки (промежуточный и по­
здний периоды травматической болез­
ни).
Принципы экстренного
х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я ос­
ложненной травмы позво­
н о ч н и к а . Одной из причин прогрес­
сирующей спинальной патологии при
травмах спинного мозга является не-
устраненная в остром периоде трав­
матической болезни компрессия спин­
ного мозга и его кореш ков, деформа­
ция и нестабильность поврежденного
позвоночного сегмента. Наличие кост­
ных фрагментов в позвоночном кана­
ле или веществе спинного мозга, воз­
действующих механически на спинной
мозг и его сосуды, может привести к
появлению в них внеочаговых деструк­
тивны х и зм енений , кистообразова-
нию, глиальному перерождению спин­
ного мозга (вплоть до анатомического
разобщ ения). Н аиболее часто это на­
блюдается в ш ейном и грудопояснич­
ном отделах позвоночника как в наи­
более подвижных его участках.
П ри определении показаний и вы­
боре метода хирургического вмеш а­
тельства следует учитывать следующие
моменты:
• любая осложненная травма позво­
ночника сопровождается повреждени­
ем опорно-связочного аппарата и дол­
ж на расцениваться как нестабильная,
которая в остром и отдаленном пери­
одах травматической болезни спинного
мозга может усугубить его морфоло­
гические изменения;
• при вывихе, переломовывихе и
проникающ ем компрессионном пере­
ломе тел позвонков первичным ком­
прессионным фактором являются сме­
щ енный позвонок или деформирован­
ный отрезок позвоночного канала и
костные фрагменты позвонка, кото­
рые создают переднюю компрессию
спинного мозга и обусловливают трав-
матизацию передней спинальной и
корешковых артерий, что может при­
вести к наруш ению васкуляризации
спинного мозга, дистантным пораже­
ниям и образованию иш ем ических
полостей.
В остром периоде п овреж дени я
спинного мозга в зависимости от дан­
ных обследования возможны два ва­
рианта операции', задним (ламинэкто-
а
Рис. 35.20. Ламинэктомия:
а — удаление остистых отростков; о — резекция дуг (А — на уровне травмы, Б — выше и ниже
травмы)
мия) и передним доступами с удале­
нием смещ енного тела позвонка. На
шейном уровне в основном использу­
ют переднюю декомпрессию и спон-
дилодез аутокостью и металлической
пластиной, что позволяет решить сразу
две проблемы — декомпрессии и ф ик­
сации. На грудном и поясничном уров­
нях чаще используют ламинэктомию
и транспедикулярную фиксацию .
Оперативный метод вправления и
стабилизации в грудопоясничном от­
деле позвоночника при травматичес­
кой болезни спинного мозга выходит
за рамки только вправления сместив­
шихся позвонков, так к ак при соот­
ветствующих показаниях и возникшей
необходимости позволяет ревизовать
позвоночный канал и провести необ­
ходимые манипуляции на его содер­
жимом (сшивание кореш ков, м енин-
гомиелорадикулолиз, вскрытие кист и
др.). Д екомпрессию спинного мозга
следует проводить не только н а уров­
не повреждения, но и на один уро­
вень выше и ниже травмы. Л ам инэк-
томия, проведенная на одном уровне
(рис. 35.20), может привести еще к
большему сдавлению спинного мозга,
в результате продолжающегося отека
и ущ емления в лам инэктом ическом
«окне». Все м анипуляции на спинном
мозге и его кореш ках должны вы пол­
няться под оптическим увеличением
с применением микрохирургической
техники.
Прот ивопоказания к экстрен н ой
операции при ослож ненной травме
позвоночника могут быть абсолютны­
ми (наличие сим птомов пораж ения
ствола мозга в сочетании с функцио­
нальным перерывом спинного мозга,
а также сопутствующих повреждений
или заболеваний, недопустимо повы­
шающих степень операционного рис­
ка) и относительны м и (бы стры й, в
пределах нескольких часов, регресс
неврологических симптомов).
Профилактика и лечение
о с л о ж н е н и й . Пролежни. Отсутствие
чувстви тельн ости п р и с п и н ал ьн ой
травме приводит к тому, что пациент
не ощущает иш емических болей при
начинающемся некрозе, поэтому чрез­
вычайно важна постоянная инспекция
кожных покровов (особенно в местах
костных выступов), постоянное изме­
нение положения больного каждые 2 —
3 ч. Правильный уход за кожей, ран­
ний массаж, использование подвеш и­
вающих устройств и противопролеж-
невых матрасов, особенно в остром и
раннем периодах травматической бо­
лезни спинного мозга могут предотв­
ратить развити е пролеж н ей. В то же
время обязательным условием профи­
лактики развития пролежней являет­
ся грамотный и тщательный кругло­
суточный уход.
В качестве лечебных мероприятий
при м еняю т хирургическое (некрэк-
т ом и я), ф и зи ч еско е (вакуум ирова-
ние, аппликации сорбентов), хим и­
ческое (протеолитические ф ерм ен ­
ты) очищ ение от некротических т ка­
ней, аппликации биостимулирующих
и антибактериальных раневых покры ­
тий, анти м икробная терапия (квар-
цевание, лазеротерапи я, озонотера-
пи я, ан ти би оти к и и анти септики),
электростимуляция. Д ля ликвидации
о бразовавш и хся кож н ы х д еф ектов
420
применяю т разны е виды кож ной пла­
стики.
Нарушения мочеиспускания и уроин-
фекция. Тактику наложения надлобко­
вого мочепузырного свищ а у больных
с наруш ениями мочеиспускания при
любой тяжести повреждения спинно­
го мозга в мирное время следует счи­
тать порочной. Н а ф оне антибиотико-
терапии возмож на длительная перио­
дическая катетеризация мочевого пу­
зыря. Катетеризацию обычно осуще­
ствляют от 3 —4 до 6 раз в сутки в за­
висим ости от скорости наполнения
мочевого пузыря. Даже при постоян­
ной катетеризации (до 6 — 8 мес) у
большинства больных при правильном
проведении м анипуляций с тщатель­
ны м соблюдением правил асептики и
антисептики не наблюдается каких-
либо признаков мочепузырной инфек­
ции. П ериоди ческая катетеризация
строго в определенные часы приводит
к образованию стойкого мочевого ав­
томатизма.
С определенн ой осторож ностью
следует относиться также к оставле­
нию постоянного катетера в мочевом
пузыре. П ребывание его в мочеиспус­
кательном канале допустимо длитель­
ное время при условии периодиче­
ских пром ы ваний мочевого пузыря
(2— 3 раза в сутки). Система М онро не
всегда оправдывает те надежды, ко­
торые на нее возлагают в плане про­
филактики мочепузырной инф екции
и выработки автоматизма мочеиспус­
кания. В ряде случаев эта система м о­
жет быть использована, однако при
этом необходимо следить за появле­
нием начальных симптомов автоматиз­
ма и в случаях их возникновения пе­
реходить на периодическую катетери­
зацию (частота ее зависит от количе­
ства остаточной мочи). «Передержива-
ние» системы М онро чревато опасно­
стью дезорганизации автоматизма опо­
рож нения мочевого пузыря.
 Гетеротопическая оссификация. Од­
ним из признаков зреющего гетеро-
топического оссиф иката является по­
выш ение уровня щ елочной фосфата-
зы в крови. Предотвратить образова­
ние параартикулярных гетеротопиче-
ских оссификатов практически невоз­
можно, однако реально минимизиро­
вать отрицательны е ортопедические
последствия их развития, осуществляя
постоянны е пассивны е движ ения в
суставах конечностей с максимальной
амплитудой. В случае сформировавше­
гося гетеротопического параартику-
лярного оссиф иката показано опера­
тивное лечение — удаление оссиф и­
ката, которое, однако, не гарантиру­
ет от рецидивов.

Рис. 35.21. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим

с повреждениями позвоночника

421
 Поздние хирургические
вмеш ательства при ослож­
ненной травме позвоночни-
к а. Особенностью лам инэктомий при
поздних хирургических вмеш атель­
ствах являю тся их обш ирность и ра­
ди кал ьн ость н а лю бом уровне п о ­
звоночника. К онечны м и целями опе­
рации являю тся устранение всех ис­
точников раздраж ения или сдавления
с п и н н о го м о зга и в о сс тан о в л е н и е
ликвороциркуляции, что удается бла­
годаря разъединению всех спаек (менин-
гомиелорадикулолиз), вскры тия интра-
м едуллярны х ки ст и м о би ли зац и и
спинного мозга. Больш ое значение
имеет устранение деформации позво­
ночного канала и при явлениях неста­
бильности — полноценная фиксация,
которая является профилактикой про­
грессирующих расстройств спинного
мозга в результате продолж аю щ ейся
м икротравм атизации.
В позднем периоде травматической
болезни спинного мозга вы полняю т
Г л а в а 36
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ Т Р А В М А
Черепно-мозговая травма (ЧМ Т) —
самая расп ростран ен н ая и тяж елая
ф орм а пораж ени я центральной н е­
рвной системы — одна из важнейших
м едико-социальны х проблем совре­
менности. Это обусловлено массово­
стью и значительным ростом во всех
странах числа пострадавших, высокой
смертностью, значительным процен­
том инвалидизации больных, времен­
ной или полной утратой трудоспособ­
ности наиболее активного в социаль­
ном, трудовом и военном отнош ени­
ях контингента лиц до 50 лет. В общей
структуре травматизма черепно-мозго­
вая травма составляет 30 — 40 %. Еже­
годно из общего числа впервые при­
422
ортопедические операции на конеч­
ностях, помогаю щ ие больны м в реа­
билитации (устранение деформаций,
мобилизация или, наоборот, стаби­
л и за ц и я к о н е ч н о с т е й , у вел и чен и е
захвата кистей, удлинение или транс­
позиция м ы ш ц и сухожилий и др.).
П роводят также операции, уменьш а­
ющие спастический и болевой синд­
ромы.
П ослеоперационное лечение скла­
дывается из общ ей медикаментозной
и локальной лекарственной терапии,
электростимуляции, ф изио- и кине-
зотерапии, массаж а, лечебной ф и з­
культуры и лечения осложнений. Ос­
новная задача реабилитационного пе­
риода — обучение пациентов навыкам,
позволяющим им самостоятельно дви­
гаться, обслуживать себя, а также, по
возможности, работать.
Алгоритм оказания медицинской
помощи и лечения п р и п о в р еж д е­
ниях п о з в о н о ч н и к а п р ед став л ен на
рис. 35.21.
знанных инвалидами вследствие травм
всех локализаций свыш е 35 % состав­
ляют инвалиды с последствиями че­
репно-мозговой травмы.
Классификация. П ринято различать
закрытую и открытую Ч М Т, сочетан­
ные и комбинированные мозговые по­
ражения.
Закрытая черепно-мозго­
в а я т р а в м а (ЗЧМ Т) — поврежде­
ние черепа, мозга, его оболочек и со­
судов, при которых либо нет повреж­
дений мягких тканей головы, либо эти
повреждения (раны, ссадины) не про­
никают глубже тканей апоневроза (т. е.
содержимое полости черепа не сооб­
щается с внеш ней средой). Переломы
костей свода черепа, не сопровожда­ 2. Оглушение умеренное: умеренная
ющ иеся ранением мягких тканей и сонливость, речевой контакт сохра­
апоневроза, относятся к ЗЧМТ. н ен , зам ед л ен н ость осм ы сл ен и я и
О т к р ы т а я ч е р е п н о - м о з г о ­ вы пол н ен и я и н струкций, негрубые
в а я т р а в м а (ОЧМ Т) — поврежде­ ош ибки ориентировки в месте и вре­
ние черепа и головного мозга с про­ м ен и, вялость, ад и н ам и я, бы страя
ни каю щ им и под т кан и апоневроза истощ аем ость, обеднени е м им ики .
ранами мягких тканей головы либо пе­ Контроль за ф ункциями тазовых ор­
реломами основания черепа, прохо­ ганов сохранен.
дящ им и через при даточн ы е пазухи 3. Оглушение глубокое, преобладает
носа или пирамиду височной кости, состояние сна, речевой контакт за­
сопровождающимися кровотечением и труднен. Н а вопросы отвечает одно­
ликвореей (из наружного слухового сложно, может сообщ ить свое имя,
прохода или носа). П ри этом создает­ фамилию. Выполнение лиш ь простых
ся угроза для проникновения раневой команд (открыть глаза, поднять руки
инфекции в полость черепа к мозгу и и т.д.), дезориентировка во времени,
его оболочкам и развития гнойных ос­ месте. Ядро личности сохранено. К он­
ложнений — гнойного менингита, ме- троль за функциями тазовых органов
нингоэнцефалита, абсцесса головно­ ослаблен.
го мозта.’Различают ОЧМТ непроника- 4. Сопор-, vп^'оокое ^ v\ \елелvvie созна­
ющую (когда твердая мозговая оболоч­ ния (патологический сон), сохраняют­
ка не повреж дена) и проникающую ся координированная защитная реак­
(при наруш ении ее целостности). ция и открывание глаз на боль, рез­
П ри отсутствии внечерепных по­ кий звук и другие раздражители. Боль­
вреж дений говорят об и з о л и р о ­ ной локализует боль (тянется к месту
в а н н о й ЧМ Т, при наличии других н а н е се н и я болевого раздраж ен и я).
п о в р еж д ен и й — о с о ч е т а н н о й Зрачковы е, рогови чны е и глубокие
ЧМ Т. рефлексы сохранены. Контроль за функ­
Выделяют следующие формы че­ циями тазовых органов нарушен. Ж из­
репно-мозговой травмы: н енно важ ны е ф ункц ии сохранены
• сотрясение головного мозга; или умеренно изменены по одному из
• ушиб мозга легкой степени; параметров.
• ушиб мозга средней степени; 5. Кома — состояние глубокого угне­
• ушиб мозга тяжелой степени; тения функций Ц Н С с полной утра­
• диффузное аксональное повреж­ той сознания и расстройством жизнен­
дение головного мозга; но важных ф ункций. Выделяют три
• сдавление мозга; уровня комы:
• сдавление головы. • ком а I (умеренная): отсутствие
Особенностью клинического тече­ реакции на боль, некоординирован­
ния всех форм черепно-мозговой трав­ ные двигательные реакции на болевые
мы являю тся расстройства сознания. раздражения; зрачковые и роговичные
Для их адекватной оценки выделяют рефлексы сохранены, сухожильные —
следую щ ие г р а д а ц и и с о с т о я ­ вариабельны; контроль над сф инкте­
ния сознания. рами нарушен; дыхание и сердечно­
1. Ясное сознание, сохранность п си­ сосудистая деятельность без грубых
хических функций, полная ориенти­ нарушений;
ровка, адекватность, активное вним а­ • кома II (глубокая): полное отсут­
ние, развернутый речевой контакт. ствие реакции на болевые раздраже­

ЧТЪ
ни я, д и ф ф узн ая гипотония мы ш ц, локальных неврологических симпто­
угнетение реф л ексо в, вы раж ен ны е мов при сотрясении головного мозга
нарушения дыхания и сердечно-сосу­ не отмечают.
дистой деятельности; Клиническая диагностика ослож­
• кома I I I (терминальная, атониче­ нена тем, что основывается преиму­
ская): арефлексия, атония, двусторон­ щ ественно на субъективных симпто­
ний м идриаз, вы раж ены витальные мах при отсутствии объективных дан­
нарушения (патологическое дыхание, ных (рентгенограм ма черепа, К Т и
апноэ, коллаптоидное состояние). М РТ, эхоэнцефалоскопия, состав лик-
вора — без патологии). Учитывают и н ­
36.1. Сотрясение головного формацию свидетелей, механизм трав­
мозга мы, наличие повреж дений кож ны х
покровов головы. Т щ ательно собран­
Сотрясение головного мозга — наи­ ный анамнез, неврологический осмотр
более частая форма ЗЧ М Т отмечается позволяют достаточно достоверно ди­
у 70 — 75 % пострадавших и относится агностировать сотрясение головного
к наиболее легкой форме диффузного мозга.
поражения мозга, при котором отсут­ Лечение. Показаны постельный ре­
ствуют макроструктурные изменения ж им до трех суток, динамическое на­
в головном мозге. блюдение в стационаре (при отсут­
Диагностика. В основном отмечают­ ствии осложнений — 6 — 8 сут). М еди­
ся общ емозговые симптомы, вегета­ каментозное лечение сводится к наз­
тивные наруш ения и рассеянны е н е­ начению анальгетиков, седативных и
врологические зн аки. Х арактерны м снотворных препаратов, транквилиза­
признаком является в ы к л ю ч е н и е торов, антигистаминных препаратов,
с о з н а н и я (в виде оглушения или поливитаминов. Ц елесообразно также
сопора) на короткий промежуток (до проведение курса вазоактивной тера­
нескольких минут) после травмы. От­ пии в сочетании с ноотропны ми пре­
мечается кратковрем енная р е т р о - , паратами.
кон- или а н т е р о г р а д н а я ам­
н е з и я (больной не помнит событий, 36.2. Ушиб головного мозга
предшествовавших травме, в момент
травмы либо после нее). Типичны ж а­ П ри уш ибе головного м озга п о­
лобы на г о л о в н у ю б о л ь разного вреждается мозговая ткань. Характер­
характера, т о ш н о т у и р в о т у , го­ но сочетание функциональны х (обра­
ловокружение, слабость, шум в ушах, тимых) и морфологических (необра­
потливость, побледнение и покрасне­ тимых) изменений головного мозга,
ние лица («игра» вазомоторов), дру­ в частности, в области контузионных
гие вегетативные реакции и наруше­ очагов. Ушиб мозга развивается в зоне
ния. Могут наблюдаться лабильная не­ удара или противоудара, а также при
грубая асимметрия кож ны х и сухо­ переломах костей черепа (на месте
жильных реф лексов, вестибулярные внедрения костны х отлом ков) или
наруш ения, незначительны е оболо- проникаю щ ем ранении.
чечные симптомы (болезненность при
движ ении глазных яблок в стороны, Во всех случаях переломов кос­
боль в глазах при взоре на яркий свет, тей черепа или возникновения суб-
легкая светобоязнь), исчезающие в те­ арахноидальных кровоизлияний име­
чение первых 3 — 5 сут. Отчетливых ет место ушиб головного мозга.

424
 В клинической картине уш иба го­
ловного мозга на фоне общемозговых
и оболочечных (менингеальных) симп­
томов наблюдаются различной выра­
женности очаговые полушарные и ство­
ловые симптомы.
Важнейшие методы диагностики
степени и локализации очаговых
травматических поражений головно­
го мозга — КТ и МРТ.
П о л о к а л и з а ц и и следует раз­
личать наличие контузионных очагов
в больших полушариях головного моз­
га, в стволе головного мозга и сочета­
ние этих локализаций.
С т е п е н и т я ж е с т и уш иба го­
ловного мозга зависят от степени не­
врологических и соматических нару­
ш ений и выраженности макрострук-
турных изменений в мозговой ткани
(выявляемых при КТ и М РТ). Разли­
чают легкую, среднюю и тяжелую сте­
пени.
36.2.1. Ушиб головного мозга легкой
степени
При этой патологии (10 — 15 % по­
страдавших с ЧМТ) возникаю т огра­
ниченны е разрывы мелких сосудов,
точечные кровоизлияния в веществе
мозга, участки локального отека.
Диагностика. Ушиб головного моз­
га относится к л е г к о й ЧМ Т и кли­
нически мало отличается от сотрясе­
ния головного мозга. Отмечают ретро­
градную или антероградную амнезии,
тошноту, головную боль разной лока­
лизации и характера, головокружение,
общую слабость, сонливость. Наруше­
ние сознания после травмы иногда
более длительно (до нескольких десят­
ков минут), чем при сотрясении го­
ловного мозга, рвота может быть м но­
гократной.
В неврологическом статусе могут
отмечаться как слабовыраженные обо-
лочечные симптомы (симптом Керни-
га, небольшая ригидность затылочных
мы ш ц, болезненность в глазах при
взгляде в стороны, светобоязнь), так
и мягкая локальная неврологическая
сим птом атика в виде клонического
нистагма, легкой анизокории, призна­
ков пирамидной недостаточности (по­
вышение сухожильных рефлексов, ани­
зорефлексия, повышение мышечного
тонуса, легкие парезы). Эти нарушения
носят преходящ ий характер и в по­
следующем регрессируют 2 — 3 нед.
Инструментальная диагностика. На
краниограммах могут отмечаться пе­
реломы костей свода черепа. При люм­
бальной пункции могут вы являться
субарахноидальные кровоизлияния. КТ
в большинстве случаев — без очевид­
ных изменений; могут определяться
зоны локального отека головного моз­
га или признаки сужения ликворных
пространств при более распространен­
ном отеке, которые исчезают через 2 —
3 нед (рис. 36.1).
Лечение включает те же ком понен­
ты, что и при сотрясении головного
мозга, к которым добавляют средства
для улучш ения мозгового кровотока и
противоотечные препараты.
а б
Рис. 36.1. Ушиб головного мозга легкой
степени (компьютерная томограмма):
а — зона локального снижения плотности в
левой лобной доле (при поступлении); б — рас­
ширение желудочковой системы легкой степе­
ни, локальных изменений плотности вещества
головного мозга не определяется спустя 2 мес
425
 36.2.2. Ушиб головного мозга
средней степени тяжести
П ри этой патологии ( 8 — 10% п о­
страдавших с ЧМ Т) возникаю т мел­
коочаговые кровоизлияния с участка­
ми или очагами геморрагического про­
питывания или геморрагического раз­
мягчения мозговой ткани без грубой
ее деструкции.
Диагностика. Отмечают длительное
нарушение сознания (до нескольких
часов), выраженные ретроградную и
антероградную амнезии, головную боль,
многократную рвоту, слабость, асте­
нию, наруш ения психики, вестибу­
лярные расстройства. Встречаются пре­
ходящие расстройства дыхания и ге­
модинамики (тахипноэ без нарушения
ритма дыхания; брадикардия или та­
хикардия, колебание артериального
давления). Выражены оболочечны е
симптомы.
К линика уш иба мозга определяет­
ся характером и локализацией основ­
ного очага поражения и перифокаль-
ных явлений, обусловленных наруше­
ниями крово- и ликворообращ ения,
отеком и набуханием мозга..
При располож ении очага контузии
в ф ункционально значимых отделах
мозга обычно появляются локальные
а б
Рис. 36.2. У ш иб головного м озга средней
степ ен и (ком пью терн ая томограмм а):
а — первые сутки после травмы (очаг ушиба
вещества головного мозга с геморрагическим
пропитыванием в правой лобной области по­
казан стрелкой); б — через 3 нед после травмы
426
симптомы выпадения: парезы конеч­
н остей , ч ереп н о-м озгов ы х нервов,
расстройства чувствительности, коор­
ди нац ии, речи, зрачковы е и глазо­
двигательные наруш ения и т. д. Выра­
ж енны й пирамидный гемипарез или
гемиплегия с нарушением тонуса мышц
при уш ибе м озга средн ей степени
встречаются редко. Чаще двигательные
расстройства ограничиваю тся легки­
ми гемипарезами, парезами одной к о ­
нечности и склонны к регрессу. Очаго­
вые симптомы постепенно сглажива­
ются за 2 — 5 нед, но могут держаться
и долгое время, а в ряде случаев оста­
ю тся стойкие неврологические нару­
шения.
Инструментальная диагностика. На
краниограммах нередко выявляют пе­
релом ы костей свода и осн ов ан и я
черепа, а при люмбальной пункции'—
травм атические субарахноидальны е
кровоизлияния и повышение давления
цереброспинальной жидкости.
На К Т или М РТ выявляют очаго­
вые изменения гомо- или гетероген­
ной структуры, соответствующие м ор­
фологическим изменениям мозговой
ткани — геморрагическому пропиты ­
ванию и небольшим кровоизлияниям.
Однако проведенные в динамике КТ
показывают, что указанные изменения
подвергаются обратному развитию в
процессе лечения (рис. 36.2).
Лечение направлено на: устранение
отека м озга, улучш ение м озгового
кровотока, восстановление ф ункции
гематоэнцефалического барьера, улуч­
шение энергообеспечения головного
м озга, улучш ен ие м етабол и ч ески х
функций.
36.2.3. Ушиб головного мозга
тяжелой степени
П ри этой патологии (5 — 7 % п о­
страдавших с ЧМ Т) возникаю т очаги
разруш ения мозговой ткани с образо-
 ванием детрита. Содержимое очага со­
стоит из мозгового детрита в смеси с
ж идкой кровью или ее сгустками в
различных пропорциях.
Диагностика. Отмечают длительную
потерю сознания (до нескольких не­
дель и больше) в виде мозговой комы
разного уровня, тяжелые нарушения
жизненно важных функций (дыхания,
сердечно-сосудистой деятельности):
наруш ения частоты сердечного ритма
(бради- или тахикардия), нестабиль­
ность артериального давления с тен­
ден ц и ей к ги п отен зи и , наруш ения
дыхания по периферическому (в ре­
зультате западения язы ка, скопления
и затекания крови, слизи, рвотных
масс) и центральному типу. Возмож­
ны ликворея и геморрагия из носа и
наружных слуховых проходов.
Ч асто дом и нирует п е р в и ч н о ­
с т в о л о в а я с и м п т о м а т и к а : угне­
тение сознания, плавающие движения
глазных яблок, множественный кло-
н и ко-тонический горизонтальны й и
вертикальный нистагм, парезы и па­
раличи взора, дивергенция глаз по го­
ризонтали и вертикали, возможно по­
явление децеребрационной ригидно­
сти, угнетение или повышение сухо­
жильных рефлексов, двусторонние па­
тологические стопные рефлексы, на­
руш ение глотания, меняю щ ийся мы­
ш ечны й тонус.
Н а это м ф о н е п о л у ш а р н ы е
очаговые неврологические
н а р у ш е н и я затушевываются и вы­
являю тся более отчетливо при восста­
новлении сознания.
П ри массивном поражении височ­
ной доли нередко отмечают: бурное
% двигательное возбуж дение н а ф оне
| общего тяжелого состояния, зритель-
I ные наруш ения, сенсорную и амне-
стическую афазию.
П ри ушибе лобных долей на первое
место выступает психопатологическая
сим птом атика (психомоторное воз­
буждение, неадекватное поведение,
сниж ение критики, эйф ория, дезори­
ентация), парезы и параличи конеч­
ностей, в отдельных случаях — мотор­
ная афазия.
П ри п ораж ени и теменных долей
возникаю т расстройства чувствитель­
ности (гем игипестезия), агностиче­
ские и апраксические синдромы.
Ушиб затылочных долей сопровож­
дается зрительной агнозией и вы па­
дениями поля зрения.
Тяжелый ушиб базальных отделов и
ствола мозга проявляется длительным
ком атозны м состоянием , расстрой­
ствами дыхания и сердечно-сосуди­
стой деятельности, наруш ениями м е­
табол и зм а, тер м о р егу л яц и и , э н д о ­
кринны ми расстройствами.
При ушибах мозга тяжелой степе­
ни общемозговые и очаговые симпто­
мы регрессируют медленно. В большин­
стве случаев в отдаленном периоде
черепно-мозговой травмы сохраняют­
ся грубые неврологические нарушения
и выпадения функций (астения, па­
резы и параличи конечностей, нару­
ш ения зрения, психики, вегетативные
расстройства, эпилептические припад­
ки и др.).
Инструментальная диагностика. На
краниограммах можно выявить пере­
ломы костей свода и основания чере­
па, а при лю м бальной п ун кц и и —
травм атические субарахноидальны е
кровоизлияния.
П ри эх о э н ц е ф а л о ск о п и и (Э Э С )
смещ ение срединных структур встре­
чается редко, однако может опреде­
ляться при наличии выраженных оча­
гов травматического разм озж ения с
образованием внутримозговых гематом.
Н а КТ или М РТ отмечают очаговые
поражения в виде зон изменения и н ­
тенсивности сигналов (рис. 36.3).
Лечение. Консервативное лечение
основывается на тех же принципах,
что и при ушибе средней степени, од-
427
 Рис. 36.3. Ушиб головного мозга тяжелой
степени:
а — КТ, очаги размозжения мозгового вещества
в базальных отделах лобных долей; б — МРТ (дру­
гой случай), очаги ушибов мозгового вещества с
массивным геморрагическим компонентом в пра­
вой лобной, затылочных и теменных областях

нако в большей степени включает эле­ сдавлении мозга гематомой или вдав­
менты интенсивной терапии (вплоть ленны м переломом костей черепа.
до искусственной вентиляции легких). Алгоритм диагностики тяжести ЧМТ
Хирургическое лечение показано при приведен в табл. 36.1.

Т а б л и ц а 36.1
Основные клинические критерии оценки тяжести черепно-мозговой травмы

Клинические Сотрясение Ушиб головного мозга

критерии головного мозга легкой степени средней степени тяжелой степени
Продолжитель­ От нескольких До нескольких До нескольких До нескольких
ность утраты секунд до десятков минут часов дней и недель
сознания 10 мин
Состояние со­ Умеренное Оглушение или Глубокое оглу­ Кома разной
знания при либо глубокое сопор шение или степени
первичном оглушение сопор
осмотре
Неврологиче­ Общемозговые Общемозговые Выраженная об­ Доминирует пер­
ская симптома­ симптомы при и, возможно, щемозговая и вично-стволовая
тика отсутствии оча­ легкие отчетливая полу­ симптоматика, гру­
говых очаговые шарная локаль­ бые полушарные
симптомы ная симптоматика очаговые симптомы
Субарахнои- Нет Встречается Встречается Массивное, встре­
дальное редко часто чается почти всегда
кровоизлияние
Наличие Нет Могут бьггь л и ­ Переломы кос­ Часто — множест­
переломов нейные пере­ тей свода, иног­ венные переломы
костей черепа ломы костей да — основания костей свода и осно­
свода черепа черепа вания черепа, вдав­
ленные переломы
Нарушения Нет Нет Преходящие Тяжелые расстрой­
жизненно расстройства ства дыхания, не­
важных дыхания и стабильность гемо­
функций гемодинамики динамики
Менингеаль- Нет Редко (в виде Чаще — уме­ Выраженный во всех
ный синдром легкой ригид­ ренно выражен- случаях (за исклю­
ности затылоч­ ныи чением тяжелой
ных мышц) атонической комы)

428 I
 36.3. Диффузное аксональное Основным симптомом при внутри­
повреждение черепных гематомах является так н а­
зываемый светлый промежуток (пери­
Развитие этой патологии связано с од полного или частичного восстанов­
образованием множественных очаго­ ления сознания между первичной и
вых кровоизлияний в стволовых и пе- вторичной его утратой). Светлый про­
ривентрикулярны х структурах, ди ф ­ межуток может быть развернутым (со­
фузны м увеличением объема мозга знание после травмы восстанавлива­
вследствие его набухания или генера­ ется до ясного или умеренного оглу­
лизованного отека, что приводит к шения), стертым (сознание восстанав­
децеребрации или декортикации. И з ливается от комы до глубокого оглу­
тяж елой длительной ком ы пациент шения) либо совсем отсутствовать (со­
переходит в «вегетативное состояние», знание не восстанавливается).
которое длится до многих месяцев и Своевременная диагностика внут­
проявляется симптомами анатомиче­ ричерепны х гематом крайне важна,
ского разобщения больших полушарий так как при их возникновении абсо­
и ствола мозга. лютно показано экстренное хирурги­
ческое вмешательство. Основой диа­
гностики являются признаки сдавле­
36.4. Сдавление головного мозгани я вещ ества головного мозга и инст­
рументальная диагностика — эхоэнце­
Сдавление головного мозга — про­ фалоскопия, КТ, МРТ.
грессирующий патологический п ро­ Эпидуральная гематома
цесс, п роявляю щ ийся нарастанием располож ена между твердой мозговой
общемозговых, очаговых и стволовых оболочкой и костью, нередко сопро­
симптомов, а также дислокации голов­ вождается переломами костей черепа
ного мозга с развитием грубых нару­
на стороне гематомы, может возник­
ш ени й ж изненн о важ ны х ф ункций
нуть и на противополож ной перелому
(дыхания, сердечной деятельности).
стороне (контрудар). Эпидуральная ге­
Основные причины сдавления го­ матома, как правило, является след­
ловного мозга при ЧМ Т:
ствием артериального кровотечения,
• внутричерепные гематомы;
в связи с чем нарастает быстро (за не­
• вдавленные переломы костей че­
сколько часов), может достигать зна­
репа;
чительного объема (100 мл и более),
• очаги тяжелого ушиба (размозже-
образует глубокую вмятину на поверх-
ния) головного мозга с перифокаль-
ны м отеком;
• субдуральные гигромы;
• пневмоцефалия.

36.4.1. Внутричерепные гематомы

Внутричерепные гематомы стоят на

первом месте по частоте причин сдав­
ления головного мозга и в зависимости
от локализации подразделяюся на эпи-
дуральные, субдуральные, внугримоз-
говые и внутрижелудочковые (рис. 36.4).
Рис. 36.4. Внутричерепные гематомы:
1 — эпидуральная; 2 — субдуральная; 3 — внут-
римозговая

429

Рис. 36.5. Эпидуральная гематома в форме
линзы в правой теменно-височной
области (компьютерная томограмма)
ности мозга и вызывает острую его
компрессию с отчетливой клиникой.
Важнейшие симптомы острой эпи-
дуральной гематомы — светлый про­
межуток и мидриаз {расширение зрач­
ка) на стороне поражения, обусловлен­
ны й сдавлением глазодвигательного
нерва при дислокации мозга. На про­
тивоположной стороне отмечается
пирамидная симптоматика (гемипарез
или гемиплегия). Характерно также
развитие брадикардии (до 40 уд/мин),
при дальнейш ей деком пенсаци и —
угнетение сердечной и дыхательной
деятельности, стволовые симптомы.
Н а эхоэнцеф алоскопии отмечает­
ся смещение срединного эха в противо­
положную гематоме сторону (на 4 —
10 мм и более). Исчерпывающую и н ­
формацию дают К Т и М РТ (рис. 36.5).
В отсутствие инструментальных мето­
дов диагностики при подозрении на
эпидуральную гематому в остром п е­
риоде накладывают диагностические
фрезевые отверстия в типичных мес­
тах с целью обнаружения гематомы.
Сразу же после установления диа­
гноза в экстренном порядке показана
операция по витальным показаниям.
Выполняют резекционную (с удалени­
ем кости) или костно-пластическую
(выпиленны й костны й лоскут после
выполнения основной части операции
уклады ваю т н а место) трепанацию
черепа в месте локализации гематомы,
удаляют жидкую кровь и сгустки, про-
ш
водят гемостаз. Операцию заканчива­
ют послойным уш иванием раны.
Подострые и хронические субду-
ральные гематомы встречаются край­
не редко, характеризую тся стертой
клинической картиной и в ряде слу­
чаев выявляются только при К Т или
М РТ исследовании. П ри небольш ом
(м енее 30 мл) объеме хронической
субдуральной гематомы, верифициро­
ван н ом с пом ощ ью КТ или М РТ,
иногда допустима консервативная так­
тика с обязательным динамическим
наблюдением этих пациентов в усло­
виях специализированного нейротрав­
матологического стационара.
Субдуральная гематома
расположена между твердой и паутин­
ной мозговыми оболочками, встреча­
ется наиболее часто из всех внутриче­
репных гематом и является одной из
наиболее часто оперируемых патоло­
гий при ЧМ Т. Обычно субдуральные
гематомы распространяются по поверх­
ности мозга на довольно большом про­
тяжении (одной либо нескольких до­
лей мозга). Объем их колеблется, в
большинстве случаев достигая от 80 до
150 мл и более. Субдуральные гемато­
мы бывают односторонними и в ред­
ких случаях — двусторонними.
К ровотечение при субдуральной
гематоме в основном венозное, что
ведет к увеличению периода светлого
промежутка и, как правило, к более
медленному появлению и нарастанию
симптомов компрессии мозга (в тече­
ние нескольких суток и даже недель).
Однако симптомы дислокации мозга
могут проявляться и в первые сутки,
а светлого промежутка при сочетании
субдуральной гематомы с тяж елым
уш ибом головного мозга может и не
быть. В зависимости от времени появ­
ления симптомов сдавления головно­
го мозга субдуральные гематомы раз­
деляют на острые (первые 3 сут после
травмы), подострые (от 4 сут до 2 нед)
и хронические (свыше 2 нед и до не­
скольких месяцев).
К л и н и ческ ая к ар ти н а остры х и
подострых субдуральных гематом н а ­
пом инает эпидуральны е гематомы и
с в я зан а с к о м п р е сс и е й головн ого
мозга (мидриаз на стороне поражения,
контралатеральная пирамидная недо­
статочность в виде гемипареза или ге­
миплегии). Могут развиться эпилепти­
ческие припадки, другие нарушения
ф ункций, соответствующ ие области
наибольш его скопления крови; при
прогрессировании процесса появляют­
ся вторичны е стволовые наруш ения
с угнетением жизненно важных ф унк­
ций.
Наличие гематомы, ее располож е­
ние, размеры, выраженность отека и
дислокации мозга уточняют с помо­
щью К Т или М РТ (рис. 36.6). В отсут­
ствие инструментальных методов диа­
гностики накладываю т диагностиче­
ские фрезевые отверстия.
При острой или подострой субду-
ральной гематоме показано неотлож­
ное хирургическое вмешательство —
костно-пластическая либо резекцион­
н ая трепанация черепа и удаление ге­
матомы. В последнее время вы полня­
ют эндоскопические операции (в ос­
новном при подострых субдуральных
гематомах). Консервативное лечение
субдуральных гематом возможно при
небольш ом их объеме (до 30 мл) и от­
сутствии симптомов сдавления и ди с­
локации мозга при постоянном к л и ­
ническом и инструментальном (КТ и
М РТ) контроле.
Хронические субдураль-
н ы е г е м а т о м ы развиваются спус­
тя 2 нед и более после травмы. Они от­
личаются от острых и подострых гема­
том наличием капсулы, заполненной
измененной кровью. Объем гематомы
колеблется, может со временем нарас­
тать за счет повторных кровоизлияний
и достигать 100 — 130 мл и более.
Рис. 36.6. Субдуральная гематома,
распространяющаяся на большом
протяжении
Клиническая картина может напо­
минать симптоматику доброкачествен­
ных опухолей (псевдотуморозное те­
чение) с постепенны м нарастанием
общ емозговой симптоматики, а так­
же ряда других заболеваний (цереб­
ральны й атеросклероз, эп и л еп си я),
нередко появляются психические н а­
рушения. Часто отмечают пирамидный
синдром. В то же время внезапно м о­
жет наступить декомпенсация с сим­
птомами дислокации мозга.
Важную диагностическую роль иг­
рают эхоэнцефалоскопия, К Т и МРТ;
на основании этих исследований ре­
шают вопросы тактики лечения. В ста­
дии компенсации и субкомпенсации
возм ож но консервати вн ое лечение.
Среди хирургических методов лечения
хронических субдуральных гематом в
последнее время используют щадящие
малоинвазивные операции: закрытое
наружное дренирование, эндоскопи­
ческое удаление гематом. Трепанация
черепа показана, если гематома состо­
ит из плотных сгустков, а также в фазе
клинической декомпенсации при бы­
стром нарастании признаков сдавле­
ния и дислокации мозга. П рогноз при
выборе адекватного лечения даже п о­
жилых больных благоприятный.
Внутримозговая травмати­
ч е с к а я г е м а т о м а — очаговое скоп­
ление в веществе головного мозга жид­
кой крови и ее свертков, иногда с не­
большой примесью мозгового детрита.
431
 Эти гематомы обычно локализуют­
ся в лобной и височной долях мозга и
часто сопровождаются м ассивным су-
барахноидальны м кровоизлиян ием .
П ри прорыве крови внутримозговой
гем атом ы в ж елудочковую систему
образую тся в н у т р и ж е л у д о ч к о ­
в ы е г е м а т о м ы . Однако чаще внут-
рижелудочковые травматические гема­
томы бывают первичными и обуслов­
лены гидродинамическим повреждаю­
щ им действием ликворной волны (уда­
ра) на сосудистые сплетения и стен­
ки желудочков, приводящ им к гемор­
рагии. Травматические внутрижелудоч-
ковые гематомы обычно сочетаются с
тяжелыми повреждениями мозга (ство­
ла) и в большинстве случаев приво­
дят к летальному исходу.
Клиническая картина при внутри­
мозговой гематоме проявляется вы ра­
ж енны ми общ емозговыми симптома­
ми, угнетением сознания до глубоко­
го оглуш ения и сопора (более чем в
50 % случаев), чащ е — стертым свет­
лы м промежутком и очаговыми симп­
томами в виде контралатерального ге­
мипареза, периферических нарушений
чувстви тельн ости , эп и л еп ти ч еск и х
припадков и др. Ведущие методы д и ­
агностики — К Т и М Р Т позволяют
ди ф ф еренц ировать внутримозговую
гематому от очага ушиба мозга и опре­
делить ее объем.
П ри небольш их полуш арных гема­
томах (до 30 — 40 мл в объеме) без
явны х клинических признаков к ом п­
рессии мозга предпочтительно к о н ­
сервативное лечение, при гематомах
большего объема хирургическое вме­
шательство (удаление либо аспирация
гематомы) становится необходимым.
36.4.2. Вдавленные переломы
костей черепа
При вдавленных переломах костные
фрагменты смещаются в область голов­
432
ного мозга и его оболочек на разную
глубину, вы зы вая ком прессию , а в
ряде случаев — уш иб и размозжение
головного мозга.
Выделяю т вдавленны е переломы
н м п р е с с и о н н ы е , при которы х
слом анны е ф рагменты кости могут
быть частично связаны с прилегающи­
ми костями черепа, и д е п р е с с и о н -
н ы е , когда костны е отломки полно­
стью отделяются, внедряю тся в п о­
лость черепа и располагаю тся ниж е
плоскости черепных костей.
Диагностика. П ри открытых вдав­
ленных переломах костей черепа диа­
гноз легко установить при ревизии
раны. При повреждении твердой м оз­
говой оболочки и вклинении отлом­
ков кости в мозговую ткань может от­
мечаться наличие в ране мозгового
детрита и ликворея. П ри закрытой че­
репно-мозговой травме диагностика
затруднена (пальпация на фоне отека
мягких тканей малоинформативна).
Инструментальная диагностика.
Наиболее адекватными и достоверны­
ми методами диагностики вдавленных
переломов являются многопроекцион­
ная рентгенография черепа (рис. 36.7),
а также КТ.
Лечение. В большинстве случаев по­
казано хирургическое вмешательство.
При открытых вдавленных переломах
и компрессии мозга имеются абсолют­
ные показания к операции. П ротиво­
показанием к экстренной операции
при отсутствии признаков нарастаю-
Рис. 36.7. Вдавленный перелом костей
свода черепа справа (показан стрелкой)
щей компрессии мозга является тя­
жесть состояния пострадавшего (де-
ком пенсированны й ш ок, кровопоте-
ря, ж ировая эмболия) при сочетан­
ных черепно-мозговых повреждениях.
О перация заключается в вы полне­
нии первичной хирургической обра­
ботки раны , удалении либо репози­
ции вдавленных отломков костей че­
репа. П ри закрытых вдавленных пере­
ломах мож но вы полнить первичную
пластику дефекта кости (при отсут­
ствии выраженного отека мозга) ал­
лотрансплантатами из пластмасс ак­
риловой группы (протокрил, стирак-
рил, палокос и др.). Пластика деф ек­
тов твердой мозговой оболочки и кра­
ниопластика являются профилактикой
рубцового процесса и развития эп и ­
лепсии в отдаленном периоде травмы.
36.4.3. Субдуральные
травматические гигромы
Субдуральная гигрома образуется во
время травмы либо через некоторое
время после нее вследствие разрыва
арахноидальной оболочки и распро­
странения цереброспинальной жидко­
сти в субдуральное п ростр ан ств о .
Объем субдуральны х гигром может
достигать 200 — 250 мл. Клиника суб­
дуральных гигром в основном сходна
с течени ем субдуральны х гематом:
светлый промежуток, гомолатераль-
ны й мидриаз, контралатеральный ге­
мипарез. В диагностике используют
эхоэнцефалоскопию , К Т и МРТ.
Л ечение субдуральных гигром, вы­
зывающ их сдавление головного моз­
га, хирургическое (через фрезевое от­
верстие выполняют пункционное опо­
рож нение и дренирование субдураль­
ной гигромы в течение 1 — 2 сут). При
сочетании субдуральной гигромы с
очаговым размозжением мозга, внут­
ричерепными гематомами используют
ш ирокий доступ — костно-пластиче­
скую или резекционную трепанацию:
Прогноз при изолированны х субду­
ральных гигромах в большинстве слу­
чаев благоприятный.
36.5.4. Посттравматическая
пневмоцефалия
П н евм оцеф али я (прони кновен ие
воздуха в полость черепа) возникает
в результате переломов, проходящих
через воздухоносные ячейки решетча­
того лабиринта и параназальные си­
нусы. П ри этом отмечают поврежде­
ние твердой мозговой оболочки и не­
редко — назальную ликворею. Воздух
может проникать субдурально или суб-
арахноидально, а также при повреж­
дении мозга — в мозговое вещество и
в ж елудочки. П о с тт р а в м а ти ч е ск а я
пневмоцефалия создает угрозу проник­
новения инфекции в полость черепа и
развития гнойного менингита и менин-
гоэнцефалита. Большое скопление воз­
духа при клапанном механизме может
вызывать компрессию мозга.
В клинической картине в разной
степени вы раж енности проявляю тся
общемозговые и оболочечные симп­
томы. Пострадавшие могут ощущать
«переливание» ж и дкости в голове,
«плеск» при поворотах головы. На рент­
генограммах и К Т определяютя нали­
чие воздуха в полости черепа.
Л ечение определяется характером
повреждения, приведш его к пневмо-
цефалии. Рекомендуется применение
антибиотикотерапии с проф и лакти­
ческой и лечебной целью.
36.5. Сдавление головы
Сдавление головы — особый вид
травмы, встречающ ийся у пострадав­
ших вследствие экстремальных ситуа­
ц и й , катастроф — зе м л етр ясе н и й ,
обвалов д о м о й , завал ов в ш ахтах,
массовых дорожно-транспортных про­
433
исш ествий и т.п.: на голову последо­
вательно воздействует динамическая
(кратковременная) и статическая (дли­
тельная) механическая нагрузка. П ри
этом возникаю т разной степени вы­
р аж енности повреж дени я черепа и
головного мозга в сочетании с глубо­
кой иш емией мягких тканей головы,
приводящ ей к локальны м отекам, не­
крозам, интоксикации.
При сдавлении головы встречают­
ся все варианты ЧМ Т. Характерна де­
формация черепа с наличием вдавлен­
ных, многооскольчатых и других ви­
дов переломов. Л ечение определяется
характером ЧМ Т, патологией мягких
тканей и эндогенной интоксикацией,
вы званной иш емической травмой.
36.6. Алгоритм обследования
больны х с черепно-мозговой
травмой
При осмотре больного в приемном
отделении либо на месте происш е­
ствия в первую очередь необходимо
оценить тяжесть состояния пострадав­
шего и его нуждаемость в проведении
мероприятий реанимации и интенсив­
ной терапии при наруш ении ж изнен­
но важных функций. Желательно уста­
новить ф акт травмы головы на осно­
вании анамнеза, наличия поврежде­
ний мягких тканей.
Обязательному обследованию на
наличие ЧМТ подлежат все постра­
давшие с множественными повреж­
дениями, полученными при кататрав-
ме, дорожно-транспортных авариях,
а также лица в состоянии тяжелого
алкогольного опьянения.
При неврологическом обследова­
нии прежде всего выявляют наличие
или отсутствие клинических признаков
дислокации головного мозга вследствие
внутричерепной гематомы. Обнаруже­
ние их требует ускорения диагности­
434
ческого процесса и реш ения вопроса
об экстренной операции.
Всем больным с подозрением на
ЧМ Т проводят рентгенографию костей
черепа в двух проекциях (даже если нет
видимых повреж дений головы) для
определения возмож ны х переломов.
Выявить на краниограммах перелом
основания черепа трудно, однако о
таком повреждении можно думать при
продолжении линии перелома на осно­
вание, а также по клиническим про­
явлениям: кровотечению и ликворее из
носа или наружного слухового прохо­
да, гематоме в области сосцевидного
отростка, сим м етричны м параорби-
тальным гематомам (симптом «очков»).
Больным с подозрением на трав­
матическое субарахноидальное крово­
излияние и для дифференциального
диагноза с алкогольным или нарко­
ти чески м отрав л ен и ем вы п ол н яю т
люмбальную пункцию.
Люмбальная пункция может быть
проведена только после исключения
компрессии головного мозга. В про­
тивном случае есть риск дислокации
мозга с развитием височно-тентори-
ального и затылочного вклинения.
Нередко при Ч М Т имеет место яв ­
ное несоответствие между степенью
повреждения головного мозга и невро­
логической картиной, которая может
быть весьма скудной (светлый проме­
жуток). В таких случаях, если позволя­
ет состояние больного, следует орга­
низовать динамическое наблюдение.
Этот же принцип можно использовать
у больных с выраженным алкогольным
опьянением, когда невозможно одно­
значно оценить неврологическую сим­
птоматику и причины наруш ения со­
знания.
Всем больным проводят эхоэнцефа­
лоскопию для р анней диагностики ос­
трых внутричерепны х гематом, при
которых смещ ение срединны х струк­
тур проявляется уже в первые часы
после травмы и имеет тенденцию к
нарастанию, достигая 4 — 15 мм. Осо­
бое зн а ч е н и е э х о э н ц е ф а л о с к о п и я
приобретает при недоступности дру­
гих, более точны х методов ди агно­
стики.
Н аиболее информативны ми мето­
дами диагностики черепно-мозговой
травмы являю тся К Т и М РТ, позво­
ляю щ ие с большой точностью судить
не только о локализации и объеме п о­
ражения, но и о его структуре. Это п о­
могает диагностировать поражения го­
Г л а в а 37
П ОЛИТРАВМ А
37.1. Классификация
Количество пострадавших с поли­
травмой все время растет и сегодня
составляет 14— 15% всех стационар­
ных травматологических больных. При
экстремальных ситуациях (природные
и техногенные катастрофы, вооружен­
ные конфликты ) удельный вес таких
поражений значительно возрастает и
достигает 30 — 40 %. Особенностями
политравмы являю тся тяжелое состо­
яни е пострадавш их, трудности ди а­
гностики и лечения, высокий процент
летальных исходов.
М еханические повреждения разде­
ляются на изолированную травму (мо­
нотравма) и политравму.
И золированная травма —
повреждение одного анатомо-функци-
онального сегмента (для опорно-дви­
гательной системы), одного внутрен­
него органа, сосуда или нерва в пре­
делах одной анатомической области.
Эти повреждения могут быть моно-
или поли ф окальны м и. Так, м нож е­
ственные переломы обеих костей го­
л ен и или м н ож ествен н ы е р ан ен и я
ловного мозга даже в случаях со стер­
той клинической картиной и правиль­
но определить лечебную тактику.
В случаях, когда инструментальные
методы диагностики недоступны, а по
к лини ческой картине склады вается
впечатление о наличии острого сдав­
ления головного мозга, накладывают
диагностические фрезевые отверстия в
типичных местах с целью исключения
внутричерепной гематомы, при обна­
ружении которой операцию расш иря­
ют до краниотомии и удаления гема­
томы.
тонкой киш ки относятся к изолиро­
ванной полифокальной травме, а пере­
лом ш ейки бедренной кости — к изо­
лированной монофокалъной травме. Пе­
релом, сопровождающ ийся поврежде­
нием сосуда или нерва, называют ос­
ложненной травмой.
П о л и т р а в м а — собирательное
понятие, вклю чаю щ ее м нож ествен­
ное повреждение разны х тканей и ор­
ганов у одного пострадавш его. В п о­
литравме различаю т множ ественны е,
сочетанные и ком бинированны е п о­
вреждения.
Множественная механическая трав­
ма — одн оврем ен ное повреж дени е
двух и более органов в пределах од­
ной полости или повреждение разных
сегментов опорно-двигательной сис­
темы. Н апример, повреждения пече­
ни и киш ки (травма в пределах брюш­
ной полости) или переломы бедра и
голени.
Сочетанная травма — одновремен­
ное повреждение двух и более орга­
нов в разных полостях и ли поврежде­
ние внутреннего органа в сочетании с
перелом ом сегмента о п орн о-д ви га­
435
тельной системы. Например, повреж­ коленного сустава с переломом над­
дение печени и легкого (травма в раз­ коленника, разрывом крестообразных
ных полостях тела), перелом бедра и связок, или повреждение дна вертлуж­
черепно-мозговая травма (Ч М Т ). Наи­ ной впадины вследствие непрямого
более часто повреждения опорно-дви­ механизма);
гательной системы сочетаются с ЧМ Т • удар грудью о рулевое колесо (мо­
(50 %), повреждением органов грудной жет привести к перелом у грудины,
(20% ) и брю ш ной (10% ) полостей. ребер, уш ибу сердца, повреждению
Остальные 20 % приходятся на край­ легкого);
не тяжелую группу пострадавших с по­ • резкое сгибание и затем — пере-
ражением нескольких анатомических разгибание ш еи с типичной «хлысто­
областей (костная травма в сочетании вой» травмой ш ейного отдела позво­
с торако-абдоминальны ми поврежде­ ночника.
ниями, ЧМ Т). При падении с высоты (кататрав-
Комбинированная травма — повреж­ мё) травмирующ ие силы также дей­
дения, полученные в результате воз­ ствуют одномоментно. П ри падении на
действия разных травмирующих ф ак­ ноги или на руки нередко возникаю т
торов: сочетание механической трав­ на одноименных сегментах (голени,
мы с термическими ожогами, отмо­ предплечья, пяточны е кости) иден­
рож ениями (температурный фактор), тичн ы е повреж д ен и я со сходны ми
радиационным поражением и др. линиями переломов, одинаковым ти­
пом смещ ения («зеркальные» перело­
мы). Весьма вероятны также, особен­
37.2. Механизм повреждений но при падении с большой высоты,
множественные повреждения внутрен­
По причинам возникновения по­ них органов.
л и т р ав м ы п е р в о е м есто за н и м а ет П оследовательный меха­
т ранспортны й травм атизм — 50 %, н и з м . П овреж дения возникаю т не
второе — кататравма (травма, полу­ одновременно. Т ак, при наезде авто­
ч ен н ая при п аден и и с вы соты ) — транспорта пеш еход получает снача­
35%. ла удар бам пером м аш ин ы в область
А нализ м ехани зм а повреж дений голеней (первая ф аза), затем его тело
показал зависимость от этиологиче­ забрасы вается на капот с возм ож ны ­
ского фактора. Различают одномомен­ ми повреж дениям и головы, грудной
тный, последовательный и комбини­ клетки, п озвон очни ка (вторая фаза),
рованны й механизмы возникновения а п ото м о т б р ас ы в ае тс я на д орогу
политравмы. (третья ф аза), где, пом им о травмы
О д н о м о м е н тн ы й механизм. от удара о землю , в озм ож ен наезд
На пострадавшего одновременно дей­ проезжающ его мимо другого автомо­
ствуют несколько травмирующих сил биля.
в разных местах. К ом б и н и рован н ы й меха­
Т ак, при дорожно-транспортных н и з м мож ет возникнуть, например,
авариях (при неожиданном наезде на в результате дорож но-тран спортной
препятствие, лобовом столкновении) аварии с возгоранием аварийной м а­
на водителя могут одновременно дей­ ш ины или взрыва газа в шахте (по­
ствовать: мимо механических повреждений, по­
• удар коленного сустава о перед­ страдавш ий получает терм и ч ески е
нюю панель (происходит или травма ожоги).

436
37.3. Особенности клинического Т р у д н о с т и д и а г н о с т и к и .
течения и диагностики Ош ибки в диагностике у пациентов с
М ножественность и полиф окаль-
н ость п овреж дени й обусловливаю т
тяжесть общего состояния и особую,
свойственную и м енно политравм е,
клиническую картину. Состояние по­
страдавших усугубляется, как прави­
ло, не только выраженным болевым
синдромом и массивной кровопотерей
(которая может достичь 2 — 3 л и бо­
лее), но и повреждениями ж изненно
важных органов (сердца, легких, го­
ловного мозга, печени, почек и др.).
Выделяют четыре характерные осо­
бенности политравмы:
• синдром взаимного отягощения;
• учащ ение и утяжеление шока;
• трудности диагностики;
• несовместимость терапии (невоз­
можность одномоментного проведения
адекватного лечения при повреждении
нескольких сегментов опорно-двига­
тельной системы или анатомических
областей).
Синдром взаимного отя­
г о щ е н и я . Совокупность полученных
повреждений всегда протекает тяже­
лее, чем их простая арифметическая
сумма. Это связано с ограниченностью
компенсаторных возможностей орга­
низма. Вследствие этого множествен­
ные повреждения даже заведомо не
шокогенных зон могут привести к раз­
витию тяжелого шока.
Учащение и утяжеление
ш о к а . Из всех пострадавших с поли­
травмой, поступивших в стационар в
состоянии ш ока, у 50 % отмечалась его
декомпенсированная ф аза с критиче­
скими расстройствами жизненно важ­
ных функций. Даже при отсутствии
явны х клинических признаков ш ока
практически у всех пострадавших с по­
литравмой развиваю тся характерные
гиповолем ические и гипоксические
нарушения.
политравмой составляю т в среднем
20 %, у 33 % пострадавших правиль­
ный полны й диагноз ставится с опоз­
данием, что исключает возможность
проведения своевременной адекватной
терапии.
О ш ибки могут быть обусловлены
как субъективны ми (незнание врача­
ми особенностей клинического тече­
ния политравмы ), так и объективны ­
ми причинам и (тяж есть состояния
пострадавш их, стерты е или и звр а­
щ енны е клинические сим птомы, ча­
сто — утрата сознания с отсутствием
контакта).
Так, при сочетанной черепно-моз­
говой травме клинические симптомы
шока могут в значительной степени
отличаться от классических: вместо
гипотонии и тахикардии при пораже­
ни и д и эн ц еф ал ьн о й области могут
отмечаться нормотония и брадикардия
с преобладанием нарушений функции
дыхания над расстройствами гемоди­
намики.
С и м п том ы повреж дения органов
брюшной полости могут симулировать
(или, наоборот, м аскировать) пере­
ломы ребер, позвоночника, таза. П ри
массивных переломах костей таза, по­
вреждениях поясничного отдела позво­
ночника нарастаю щ ая забрю ш инная
гематома вызывает симптомы раздра­
ж ения брюш ины («псевдоабдоминалъ-
ный синдром»), и диагностировать или
опровергнуть весьма вероятны е при
таких травмах повреждения органов
брюшной полости можно иногда лишь
с помощ ью лапароскопии или лапа-
роцентеза.
Диагностика множественной трав­
мы может быть существенно облегче­
на при знании типичны х механизмов
повреждений. Например, при падении
с большой высоты на выпрямленные
ноги чащ е всего возникает «классиче­
437
ская триада» повреждений — перело­
мы пяточных костей, нижнегрудного
или верхнепоясничного отделов позво­
ночника и черепно-мозговая травма.
Ж алоб на боли в области позвоноч­
ника пострадавш ий, как правило, в
первые часы не предъявляет, и диа­
гноз может быть установлен лиш ь при
ц елен аправлен ном обследовании, в
том числе — рентгенологическом.
37.4. Оказание медицинской
помощи
Догоспитальная помощь направле­
на на проведение (если это необходи­
мо) мероприятий сердечно-легочной
реанимации, а также на компенсацию
наруш ений ж изненно важных функ­
ций с неукоснительным вы полнени­
ем (в меру оснащ енности и подготов­
ленности) всего комплекса противо­
шоковых мероприятий: остановки кро­
вотечения, обезболивания, им м оби­
лизации, инфузионной терапии, под­
держания функции внешнего дыхания
и сердечной деятельности. П ринципы
противош оковой терапии подробно
рассмотрены в гл. 5.
Обследование в стационаре. Тяжесть
общего состояния пострадавшего, по­
ступающего в стационар в остром (ре­
анимационном) периоде травматиче­
ской болезни (см. гл. 12), в ряде случа­
ев диктует необходимость совмещ е­
ния м ероприятий реаним ации и и н ­
тенсивной терапии, а такж е опера­
тивных вмеш ательств, предпринятых
по ж изненны м показаниям , с прове­
дением уточненной диагностики. В за­
висимости от тяжести состояния п а­
циент может быть неадекватен, н е ­
критичен, находиться без сознания
или даже не реагировать на болевые
раздражители.
Тем не менее следует выполнить
к ом п л е кс о б с л е д о в а н и я по­
страдавшего:
438
• оценка общего состояния (сердеч­
ной и дыхательной функции, состоя­
ни я системной гем одинам ики), оп ­
ределение угрожающих жизни наруше­
ний;
• катетеризация центральной вены
(для проведения массивной инфузи­
онной терапии и определения цент­
рального венозного давления) и м о­
чевого пузыря (для контроля за ди­
урезом и составом отделяемой мочи),
снятие электрокардиограммы или под­
ключение к кардиомонитору;
• сбор анамнеза с вы яснением ме­
ханизма травмы от больного или его
сопровождающих;
• определение положения больного
(пассивное, активное, вынужденное),
состояния кожных покровов и слизис­
тых, следов травмы (ран, ссадин, ге­
матом, отеков), видимых деформаций;
• осмотр и пальпация головы (вы­
явлен ие параорбитальны х гематом,
ликвореи, вдавленных переломов моз­
гового и деформ аций лицевого чере­
па), груди (оценка каркасности груд­
ной клетки, определение крепитации
ребер, подкожной эмфиземы), живо­
та (напряжение мышц передней брюш­
ной стенки, симптомы наличия сво­
бодной ж идкости в брю ш ной поло­
сти), таза (деформации тазового коль­
ца, симптомы сближающ ей и разво­
дящ ей нагрузки на крылья подвздош ­
ных костей, расхож дение сим физа),
конечностей (выявление достоверных
признаков переломов, пальпация на
протяжении длинных трубчатых кос­
тей, определение возможности движе­
ний в крупных суставах);
• определение неврологических об­
щ емозговых и очаговых симптомов,
признаков поражения спинного мозга;
• перкуссия и аускультация грудной
клетки и живота;
• рентгенологическое исследова­
ние — вне зависимости от результа­
тов клинического обследования абсо­
лютно обязательно у всех пострадав­ ле в ы явл ен и я дом и нирую щ его п о ­
ших выполнение рентгенограмм чере­ вреж дения необходи м о определить
па, грудной клетки, таза (при необ­ характер, объем и последовательность
ходимости проводят обследование и лечебных мероприятий и дополнитель­
других областей); ных обследований.
• лапароскопия или лапароцентез В ы д е л я ю т ч е т ы р е г р у п п ы
(при подозрении на повреждение ор­ п о с т р а д а в ш и х в зависимости от
ганов брю ш ной полости), другие до­ степени их нуждаемости в проведении
полнительные методы исследования. экстренных операций и манипуляций.
При проведении обследования по­ 1-я группа — пострадавшие, нуждаю­
страдавш его в аж н ей ш и м я в л яется щиеся в выполнении экстренного опера­
выявление доминирующего тивного вмешательства по жизненным
п о в р е ж д е н и я , которое определя­ показаниям (в большинстве случаев это
ет на данны й момент тяжесть состоя­ пациенты с продолжающимся массив­
ния и может непосредственно угрожать ным внутриполостным кровотечени­
жизни. Доминирующее повреждение — ем или с нарастаю щ ей компрессией
фактор непостоянны й: в зависимости головного мозга на ф оне прогресси­
от выполнения лечебных манипуляций рующей внутримозговой гематомы, а
и операций, течения травматической также тяжелыми расстройствами ды ­
болезни он может меняться. хания). Вне зависимости от степени
Так, у пострадавшего с сочетанной тяжести шока и наличия других (не до­
травмой — разры вом печени и пере­ минирующих) повреждений этим по­
ломом обеих костей голени домини­ страдавш им вы полняю т экстренны е
рующим поражением является повреж­ операции: лапаротомию, трепанацию
дение печени с продолжающимся кро­ черепа, торакотомию или манипуля­
вотечением. После экстренной лапаро- ции (пункцию или дренирование плев­
томии доминирующ ей патологией ста­ ральной полости) на фоне продолжа­
новится ш ок на ф оне острой крово- ющихся противош оковых мероприя­
потери, после разреш ен ия ш ока — тий без предварительного выведения
перелом костей голени. из шока. Проведение дополнительных
Д о м и н и р у ю щ ем у п о в р еж д ен и ю исследований с целью установки окон­
должно быть уделено основное вни­ чательного диагноза, вы явления всех
мание. Д ругие повреждения при этом, сопутствующих повреждений отклады­
разумеется, не остаются вообщ е без вают на более поздний срок.
лечения, однако вы полняю т только 2-я группа — пострадавшие, нужда­
необходимый минимум лечебных ма­ ющиеся в экстренном оперативном вме­
нипуляций. В нашем примере перед шательстве, но не имеющие витальных
лапаротомией пострадавшему с пере­ показаний (наприм ер, повреж дение
ломом костей голени необходима вре­ полого органа — ки ш к и , мочевого
менная иммобилизация транспортны­ пузыря, — без признаков массивного
ми ш инами или гипсовой лонгетой. продолжающегося кровотечения в со­
После успеш ного заверш ения опера­ четании с к остной травм ой). Этим
ции и выведения из ш ока в зависимо­ больным проводят кратковременную
сти от показаний может быть прове­ (2 — 4 ч) противошоковую терапию с
дено лечение на скелетном вытяжении целью предоперационной подготовки
или выполнен остеосинтез. (стабилизация гемодинамики, коррек­
Лечение в остром (реанимационном) ция гомеостаза). За это время при н е­
периоде травматической болезни. П ос­ обходимости проводят дополнитель­

439
ное обследование. Экстренную опера­
цию начинаю т по достижении поло­
жительного эф ф екта терапии.
3-я группа — пострадавшие с мно­
жественной открытой или закрытой
травмой опорно-двигательной системы.
Н а раны после временного гемостаза
накладывают асептические повязки,
переломы обезболивают и иммобили­
зируют временными (транспортными)
ш инами. Лечебные манипуляции (ре­
позиции, пункции, наложение лечеб­
ных гипсовых повязок или скелетного
вытяжения) или операции (хирурги­
ческая обработка ран, остеосинтез)
проводят только после выведения из
шока. Исклю чение может составить
ф иксац ия перелом ов облегченны ми
модулями стержневых или спицевых
аппаратов (эта операция рассматрива­
ется как эф ф ективны й вариант вре­
м енной иммобилизации в комплексе
противошоковых мероприятий), а так­
же отсечение нежизнеспособной ко­
нечности на фоне ее незаверш енного
травматического отрыва или полного
размозжения (так же к ак элемент про­
тивошоковой терапии для уменьшения
патологической болевой импульсации
и предотвращ ения нарастания инток­
сикации).
4-я группа — пострадавшие с поли­
травмой, поступившие без витальных
нарушений и признаков шока. Этих по­
страдавш их нем ного, однако такие
случаи встречаются (например, пере­
лом обеих пяточных костей при прыж­
ке на ноги, дистальных метаэпифизов
обеих лучевых костей при падении на
руки, перелом плю сневой кости и со­
трясение головного мозга). После де­
тального клинического обследования
и исклю чения других, более тяжелых
повреж дений лечение проводят так
же, как и при изолированной травме.
Т аким образом , у пострадавш их
первых трех групп тактика лечения
повреж дений опорн о-д вигательн ой
440
системы в реаним ационном периоде
должна быть в основном выжидатель­
ной. В фазе нестабильности жизненно
важных функций {шок) она включает
л и ш ь об езб ол и ван и е и врем енную
иммобилизацию до стабилизации об­
щего состояния. В фазе относительной
стабилизации жизненно важных функ­
ций выполняю т первичную хирурги­
ческую обработку ран , вправление
вывихов, в фазе устойчивой адапта­
ции — закрытую репозицию костных
отломков; наложение скелетного вы­
тяжения; возможны по показаниям ре­
конструктивные операции с исполь­
зованием малоинвазивных методик ос­
теосинтеза (ком прессионно-дистрак-
ционны е аппараты). Одним из пока­
заний к выполнению раннего остео­
синтеза при полифрактурах трубчатых
костей является профилактика ж иро­
вой эмболии, — весьма характерного
ослож нения для политравмы.
Н е с о в м е с т и м о с т ь терапии.
Невозмож ность в ряде случаев одно­
временного проведения адекватного
лечения всех повреж дений объясня­
ется локализацией травм и характе­
ром поражений. Н апример, перелом
диафиза плеча нельзя иммобилизовать
торакобрахиальной гипсовой повяз­
кой или отводящ ей ш и н ой Ц И ТО
(эти повязки имею т опору на груд­
ную клетку) у больного с перелома­
ми ребер. П ри обш ирны х ожогах на
пораженный сегмент нельзя наклады­
вать лечебную гипсовую повязку для
иммобилизации перелома. В этих слу­
чаях нужно изы скивать для конкрет­
ного случая другие, нестандартны е
методы ф иксации.
Лечение в периоде развернутой кли­
нической картины травматической бо­
лезни. В катаболической фазе этого
периода (продолжительностью — око­
ло 1 нед) сущ ественно повыш ается
опасность развития жировой эмболии
(у больных с политравмой жировая
эмболия встречается в 18 — 20% н а­
блюдений против 2 % при изолирован­
ной травме), травматического токси­
коза, гнойно-воспалительных ослож­
нений, анемии. Поэтому лечебная так­
тика в этой фазе долж на быть макси­
мально щадящ ей, никаких манипуля­
ций и, тем более, операций в это вре­
мя не проводят, дополнительные об­
следования, перекладывание и транс­
портировка больного долж ны быть
сведены к минимуму.
Оперативные вмешательства на
опорно-двигательной системе долж­
ны проводиться или до, или после ка-
таболической фазы травматической
болезни.
В анаболической фазе (через 7— 10 сут
после травмы), несмотря н а сохраня­
ю щ ую ся полиорганную патологию ,
возможность развития гнойно-воспа­
лительных (местных и общих), трофи­
ческих, постишемических, токсичес­
ких осложнений, становится возмож­
ны м вы полнение реконструктивных
операций (в частности — остеосинте­
за). Статистика показывает, что если
через 6 нед после травмы не будут
вправлены вывихи, отрепонированы
костные отломки, устранены деф ор­
мации, то реабилитационны й период
существенно затянется, а конечны й
функциональны й результат лечения
будет хуже.
П ри множественных переломах по­
казания к оперативному лечению рас­
ш иряются, так как иногда только та­
ким путем может быть реш ена задача
ранней активизации пациента. Одно­
временны е (в один день) операции
остеосинтеза на нескольких сегментах
представляют повышенную опасность.
Обычно при стабильном состоянии в
отдельных случаях допускаются опе­
рации (желательно — с использова­
нием м алоинвазивны х методик) не
более чем на двух сегментах. При опре­
делении очередности выполнения опе­
рац и й остеоси нтеза следует отдать
предпочтение внутрисуставны м п о ­
вреждениям, а затем следовать прин­
ципу «сверху вниз»: плечо — предпле­
чье, бедро — голень.
П оказания к операции и степень
операционного риска для каждого па­
циента определяют строго индивиду­
ально.
 Р А З Д Е Л III
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ
И СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ
Г л а в а 38
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ТРАВМ АТО ЛО ГИЧЕСКО Й
ПОМОЩИ ДЕТЯМ
Оказание травматологической по­
мощи детям имеет ряд существенных
отличий, выделяющих детскую трав­
матологию в отдельную сп ец и ал ь­
ность, требующую особой подготов­
ки медицинского персонала. Эти от­
личия касаются анатомо-физиологи-
ческих особенностей детского организ­
ма, м еханизма повреж дений, сбора
жалоб и анам неза, принципов ди а­
гностики и лечения, реабилитацион­
ных мероприятий.
Анатомо-физиологические
особенности
За счет меньшего содержания м и­
неральных веществ кости ребенка бо­
лее гибки и эластичны, чем у взросло­
го, но тоньше и менее прочны. Проч­
ность кости и ее эластичность зависят
от соотношения биологической (осте-
ин) и минеральной частей (1 :2 ). У м а­
леньких детей остеина в костях срав­
нительно больше — до 50 %.
Н адкостница у детей значительно
толще и обеспечивает не только до­
полнительную эластичность и защиту
кости, но и ускоренное (в 2 —2,5 раза
быстрее, чем у взрослых) сращ ение
перелома за счет богатого кровоснаб­
жения. Даже при значительном смеще­
нии костны х отлом ков, при м и н и ­
442
мальном их взаимном контакте, как
п рави л о, наступает к о н сол и д ац и я.
Ложные суставы у детей исключитель­
но редки. Отсутствие у здорового ре­
бенка остеопороза практически и с­
ключает такие типичны е для пож ило­
го и старческого возраста поврежде­
ния, как переломы ш ейки бедра, ш ей­
ки плеча, дистальных м етаэпифизов
костей предплечья. Эти переломы у
детей могут возникнуть только вслед­
ствие сильного прямого удара.
С оединение м етаф изарной зоны
трубчатых костей с эпифизом эластич­
ной хрящевой тканью придает кости
д оп олн и тел ьн ы е а м орти зац и он н ы е
свойства, однако является и зоной
сниженной прочности, которая может
повреждаться при травме. Такие по­
вреждения — эпиф изеолизы — пред­
ставляют существенную опасность для
дальнейш его развития скелета ребен­
ка, так как им енно здесь находится
зона роста. Нарушение этих зон (как
при травме, так и при хирургических
вмешательствах) приводит к замедле­
нию или полному прекращ ению рос­
та и развития кости с формировани­
ем деформаций скелета.
Ниже показано значение эпифизар­
ных зон д ля роста кости в длину (схе­
ма Дигби):
 Эпифизы, %
Трубчатые
кости
проксимальные дистальные
Плечевая 70 30
Предплечья 25 75
Бедренная 30 70
Голени 60 40
О костенение («закрытие») зон р о ­
ста происходит в разны е сроки в за­
висимости от локализации, и в ос­
новном заверш ается к 15 — 17-летне-
му возрасту. П ри сохраненных зонах
роста в результате вы сокой пластич­
ности костной и соединительной тка­
ни у детей могут полностью нивели­
роваться угловые посттравматические
д еф орм ац и и ди аф и зов до 10 — 20°,
смещ ения по ш ирине почти на попе­
речник кости и укорочение по длине
до 2 см. Т акая спонтанная коррекция
тем более вы раж ена, чем младше ре­
бенок.
И з-за повы ш енной гидрофильно-
сти тканей для детей характерно быст­
рое (в течение 1 — 3 ч) развитие пост-
травматического отека мягких тканей,
что затрудняет репозицию, может при­
вести в короткие сроки к развитию
иш емии конечности, а после спаде­
ния отека — к вторичному смещению
костных фрагментов в гипсовой повяз­
ке. Кроме того, в первые дни после
травмы для ребенка характерна общая
гипертермия до 38 °С.
Виды повреждений кости у детей
П омимо вариантов переломов, ха­
рактерных и для взрослых, для детей
типичны следующие повреждения:
п е р е л о м ы по т и п у «зеле­
н о й в е т к и » — характерны при по­
вреждении диаф изарной части кости
(чаще — предплечья). Кость при этом
сгибается, на выпуклой стороне про­
исходит перелом наружных слоев, на
вогнутой стороне за счет эластично­
сти кость не повреждается;
поднадкостничные пере­
л о м ы — также характерны для диа­
ф и зар н о й части трубчаты х костей
(чаще — предплечья и голени) при
воздействии силы вдоль продольной
оси. Кость при этом повреждается, а
надкостница остается целой, удержи­
вая отломки, смещ ение которых или
совсем отсутствует, или бывает незна­
чительным;
эп и ф и зео л и зы и остео-
э п и ф и з е о л и з ы — в стречаю тся
только у детей и подростков до окон­
чания процесса окостенения. По ме­
ханизму травмы эпиф изеолиз сродни
вывиху у взрослых и возникает там,
где суставная сумка прикрепляется к
эпифизарному хрящу: происходит раз­
руш ение росткового эп и ф и зарн ого
хряща с отрывом и смещением эпифи­
за относительно метафиза (рис. 38.1, а).
При остеоэпифизеолизе повреждает­
ся и часть метафиза (рис. 38.1, б).
А п о ф и з е о л и з ы (отрывы апо­
физов по линии росткового хряща) —
внесуставны е повреж д ен и я сродни
отры вны м перелом ам аналогичной
локализации у взрослых (рис. 38.1, в).
Механизм повреждений. Каждый воз­
растной период имеет свои наиболее
типичные ситуации, чреватые получе­
нием травм. М ожно выделить родовые
травмы, а также повреждения у детей
Рис. 38.1. Повреждения росткового хряща
у детей:
а — эпифизеолиз; б — остеоэпифизеолиз; в —
апофизеолиз
443
в возрасте до 1 года (пока ребенок не
начал ходить), от 1 года до 6 —7 лет
(дош кольный период), старше 7 лет
(школьный период). М еньшая, чем у
взрослых, масса тела и более выражен­
ный массив мягких тканей в сочетании
с небольшим ростом приводят к тому,
что переломы и вывихи у детей при
падении (а падают дети, особенно в
первые годы ж изни, очень часто) срав­
нительно редки. В то же время неболь­
шая мышечная масса, относительная
слабость капсульно-связочного аппара­
та суставов обусловливают ряд типич­
ных повреждений для каждого возрас­
тного периода, не характерных для
взрослых. Эти повреждения рассматри­
ваются в последующих главах.
Клиника и диагностика. Наиболее
затруднена диагностика повреждений
опорно-двигательной системы у детей
младшего возраста. Такие крайне важ­
ные моменты обследования как сбор
анамнеза, выявление характера жалоб
у маленького ребенка реализовать в
полной мере не удается. Иногда, если
рядом не было взрослых, трудно уста­
новить даже факт травмы. Хорошо вы­
раж енная подкож ная клетчатка за ­
трудняет пальпацию , переломы или
эпифизеолизы без смешения не сопро­
вождаются достоверными клинически­
ми признаками, могут сохраняться дви­
жения в суставах и даже осевая опор­
ная нагрузка. Кроме того, ребенок час­
то неадекватно реагирует на пальпатор-
ное обследовани е, гиперболизируя
субъективные болевые ощущения.
Таким образом, в большинстве слу­
чаев приходится ориентироваться на
косвенные клинические признаки п о ­
вреждений, повы ш ается роль ин ст­
рументального, прежде всего — рент­
генологического исследования, кото­
рое также требует квалифицированной
интерпретации. Нередко при наличии
перелома ставят диагноз уш иба мяг­
ких тканей, в результате чего лечение
444
проводится неправильно и может при­
вести (особенно при повреждениях в
метаэпифизарной ростковой зоне ко­
сти) к ф орм ированию выраж енны х
деформаций.
Радиологическая диагностика. У де­
тей младшего возраста эпиф изарная
зона кости практически вся состоит
из хрящ евой нерентгенконтрастной
ткани с небольш им ядром окостене­
ния, увеличиваю щ имся с возрастом.
В связи с этим рентгенологическая диа­
гностика повреждений кости в около­
суставной зоне также бывает в значи­
тельной степени затруднена, особен­
но при родовой травме. Необходимо
проводить сравнительны е рентгено­
граммы симметричных сегментов к о ­
нечностей, чтобы вы явить разницу.
Рентгенограммы, вы полненны е через
7 — 10 сут, позволяют выявить началь­
ные признаки консолидации. С возра­
стом, по мере окостенения зон роста,
рентгенологическая диагностика упро­
щается (рис. 38.2).
Ввиду необходимости радиологи­
ческой защиты ребенка при вы полне­
нии рентгенограмм максимально эк ­
ранируют не подвергаемые исследова­
нию участки тела, используют м ини­
мальные экспозиции и режимы, ста­
раются воздерживаться от необязатель­
ных исследований.
Принципы лечения. К о н с е р в а ­
т и в н о е л е ч е н и е детей является
ведущим и применяется более чем в
90 % случаев. Это вы звано, с одной
стороны, хорош ими репаративны ми
способ н остям и кости и больш им и
к о м п е н са то р н ы м и в о зм о ж н о стям и
детского организма, и, с другой сто­
роны, опасностью повреждения эп и ­
физарных зон роста при оперативном
лечении.
При переломах со смещ ением вы­
полняют закрытую репозицию в воз­
можно ранние сроки. Эпифизеолизы
обычно достаточно легко репонируют-
 б в

Рис. 38.2. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при

рентгенологическом обследовании:
а — локтевой сустав; б — плечевой сустав; в — тазобедренный сустав

ся и хорошо удерживаются в гипсо­ лых. Ввиду склонности тканей ребен­

вой повязке. П ри репозиции необхо­
димо максимально бережно относить­
ся к мягким тканям, склонны м к бы­
строму развитию отеков.
Методом выбора при обезболива­
нии, особенно у маленьких детей, яв ­
ляется наркоз, так как он не только
позволяет нетравматично выполнить
необходимые манипуляции, но и и з­
бежать непредсказуемых реакций ре­
бенка, травм ирования его психики.
Д ля детей старшего возраста приме­
няют и другие виды анестезии (мест­
ную, проводниковую) из расчета 1 мл
1 % раствора новокаина на год ж изни
ребенка.
Гипсовая иммобилизация — наибо­
лее распространенный метод консер­
вативного лечения переломов у детей.
Общие принципы налож ения гипсо­
вой повязки такие же, как и у взрос­
ка к быстрому развитию отека, цир­
кулярные гипсовые повязки при све­
жих повреждениях у детей не приме­
няют, наиболее оптимальна повязка,
охватывающая 2/ 3 окружности конеч­
ности. Н е применяю т также беспод­
кладочные гипсовые повязки, когда
гипс непосредственно контактирует с
кожей. При успеш но проведенной ре­
позиции раз в неделю проводят рент­
генологический контроль, так как воз­
можно вторичное смещение отломков.
Вытяжение применяю т реже, в ос­
новном — при переломах бедренной
кости. Скелетное вытяжение применя­
ют у детей не младше трех лет, при
этом избегают проводить спицы вбли­
зи ростковых зон. Л ейкопластырное
вытяжение также весьма распростра­
нено, особенно у маленьких детей, так
как позволяет дополнительно не трав­

445
мировать кость и выдерживает те не­
большие грузы, которые необходимы
для достижения репозиции и ф икса­
ции перелома. Для соблюдения режи­
ма вытяжения необходимо осознанное
сотрудничество пациента. У детей этого
удается добиться не всегда, что огра­
н и чивает п р и м ен ен и е длительного
вытяжения как самостоятельного м е­
тода лечения переломов.
При проведении консервативного
лечения и оценке взаиморасположе­
ния костных отломков следует помнить
о возмож ности нивелирования уме­
ренных деформ аций в процессе роста
ребенка. В то же время повреждения
со смещением (даже незначительным)
ростковых зон нужно репонировать
максимально точно.
После травмы, в процессе роста
ребенка, деформация в области диа­
физа может уменьшиться или исчез­
нуть, а при повреждении ростковой
зоны появиться там, где ее не было.
М ожно рассчитывать на нивелиро­
вание смещ ений костных отломков в
области диаф иза только по ш ирине
или под углом. Ротационные смещ е­
ния в процессе роста не корригиру­
ют, их необходимо устранять.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е при
переломах костей у детей показано в
следующих случаях:
• внутрисуставные и околосустав­
ные переломы с неустранимым сме­
щ ением костного фрагмента;
• неудачные двух-трехкратные по­
пытки закрытой репозиции костных
отломков с сохраняю щ имся недопу­
стимым их смещ ением;
• интерпозиция мягкими тканями;
• открытые переломы с поврежде­
нием мягких тканей;
• патологические переломы;
• неправильно сросш иеся перело­
мы, вызывающ ие деформацию и н а­
рушение функции сегмента.
446
Все операции стремятся проводить
м иним ально травм атично, вы бирая
щадящие оперативные доступы и при­
меняя наиболее простые не массивные
металлоконструкции для остеосинте­
за. Часто используют спицы Кирш не-
ра, которые даже при проведении че­
рез метаэпифизарную зону не влияют
существенно н а дальнейш ий рост ко­
сти. И нтрам едуллярны е ф иксаторы
применяют ограниченно из-за опас­
ности повреждения росткового хряща.
И спользую т такж е ком прессионн о-
дистракционные аппараты, особенно
при замедленной консолидации и ус­
тр ан ен и и п осттравм ати ческ и х или
врожденных деформаций.
Реабилитация. Развитие постиммо-
билизационных контрактур для детей
менее характерно, чем для взрослых.
Тем не менее после снятия гипсовой по­
вязки проводят разработку движений
в суставах, физиотерапевтическое ле­
чение.
Лечебная физкультура должна быть
щадящ ей, ненасильственной и безбо­
лезненной.
М ассаж области повреждения про­
тивопоказан, так как способствует из­
быточной оссиф икации, ф ормирова­
нию ги п ертроф и рован н ой к остной
мозоли, развитию оссифицирую щего
миозита.
П ри повреждении ростковой зоны
(внутри- и околосуставные переломы,
эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы)
необходимо длительное диспансерное
наблюдение (до 2 лет с момента трав­
мы) для своевременного определения
наруш ения роста и деформ ации сег­
мента.
В случаях, когда дети ш кольного
возраста вынуждены длительно нахо­
диться в стационаре или в условиях
лечебного санатория, необходимо пре­
дусмотреть продолжение их обучения
по школьной программе в группах или
индивидуально.
 Г л а в а 39
В Ы В И Х И И П О ДВЫ ВИ ХИ В С УС ТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
У ДЕТЕЙ
Т равм атические вы вихи у детей
встречаю тся значительно реже, чем
переломы. Это объясняется большой
эластичностью и прочностью связоч­
но-капсульного аппарата. Травматиче­
ский эпиф изеолиз у детей в ряде слу­
чаев как бы «заменяет» вывих. П ри
неполном разобщ ении суставных п о ­
верхностей происходит подвывих. Наи­
более типичны для детей травматиче­
ский вывих костей предплечья (в лок­
тевом суставе) и подвывих головки
лучевой кости у детей до 5-летнего
возраста. М еханизм травмы, приводя­
щей к вывиху, непрямой: как прави­
ло, это нагрузка по оси конечности,
приводящ ая к превыш ению амплиту­
ды движ ений в суставе.
39.1. Травматический вы вих
плеча
У детей он встречается редко, в
основном — в старшем возрасте.
Диагностика. Клиническая картина
такая же, как и у взрослых: локальная
боль, деформация, западение под ак­
ромиальным отростком лопатки, от­
сутствие активных движ ений, пружи­
нящ ее сопротивление при пассивных
движениях, пальпаторно часто опре­
деляется головка плеча в подмыш еч­
ной впадине. Диагноз уточняется рент­
генологически.
Лечение. Вывих вправляют под нар­
козом (обычно — по методу Ч аклина
или Кохера). Г. А. Баиров предложил
следующий метод репозиции: повреж­
денную руку сгибают в локтевом су­
ставе, фиксируя предплечье и кисть.
Затем надавливают на локтевой сгиб
книзу, сочетая это с ротацией пред­
плечья кнаружи, а затем внутрь. И м ­
мобилизацию на 2 — 3 нед осуществ­
ляю т повязкой Дезо с валиком в под­
мыш ечной ямке.
39.2. В ы вихи костей предплечья
Вывихи костей предплечья в лок­
тевом суставе занимаю т первое место
среди всех вывихов в детском возрас­
те. Сложность анатомического строе­
ния локтевого сустава, состоящего из
сочленения плечевой, локтевой и лу­
чевой костей, а также своеобразие свя­
зочно-капсульного аппарата создают
предпосылки для частого возникнове­
ния вывиха.
К л а с с и ф и к а ц и я . Различаю т:
вывих обеих костей предплечья; изо­
лированны й вывих или подвывих го­
ловки лучевой кости; изолированный
вывих локтевой кости; переломовыви-
хи (повреждения типа Монтеджи).
Задний и задненаружный вывихи
обеих костей предплечья
Возникают в результате падения на
вытянутую и разогнутую в локтевом
суставе руку. В результате резкого пе-
реразгибания в локтевом суставе кос­
ти предплечья смещаются кзади или
кзади и кнаруж и, а плечевая кость
дистальным концом разрывает сустав­
ную сумку и смещ ается вперед.
Диагностика. Положение конечно­
сти вынужденное: предплечье прони-
ровано, слегка согнуто. Деформация
локтевого сустава, верхушка локтево­
го отростка расположена выше линии,
соединяющей надмыщелки плеча. При
задненаружных и наружных вывихах
предплечья локтевой отросток распо­
447
ложен кнаружи от средней линии. Тре­
угольник Гюнтера деформ ирован за
счет смещения локтевого отростка кза­
ди и кнаружи. Пальпаторно определя­
ется задняя поверхность локтевого от­
ростка, ям к а дл я него н а плечевой
кости пустая. Отмечается напряжение
трехглавой мы ш цы плеча. Смещение
кости, гематома и отек могут вызвать
сдавление сосудисто-нервного пучка,
поэтому при обследовании ребенка не­
обходимо обратить внимание н а пуль­
сацию сосудов, движ ения пальцев и
чувствительность.
Д иф ф еренц иальную диагностику
проводят с переломами дистального
метаэпифиза плечевой кости, перело-
мовывихом М онтеджи. Рентгенологи­
ческое исследование необходимо для
уточнения ди агноза и определения
возможных сочетанных повреждений
(эпифизеолиз, отрывы надмыщелка).
Лечение. Показано раннее вправле­
ние вывиха под наркозом. Одной ру­
кой хирург удерживает нижню ю треть
плеча, устанавливая I палец на голов­
ку лучевой кости. Другой рукой удер­
живает предплечье в ниж ней трети и
осущ ествляет вы тяж ение по длине,
переводя предплечье в положение мак­
симальной супинации. Вправляют вы­
вих без большого физического наси­
л и я, без сги б ан и я или разги бан и я
предплечья. После устранения вывиха
восстанавливается конфигурация сус­
тава, движения в нем возможны в пол­
ном объеме. После вправления вывиха
конечность фиксируют мягкой бинто­
вой повязкой и проводят контрольную
р ен тген ограф и ю . Это обусловлено
трудностью диагностики эпифизеоли-
за , остеоэпифизеолиза без смещения,
сложностью вы явления ущемившихся
костных осколков в полости сустава,
которые часто не видны после нало­
ж ения гипсовой повязки.
После рентгенографии накладыва­
ют заднюю гипсовую лонгету от ос­
448
нования пальцев до верхней трети
плеча при согнутом под прямы м уг­
лом и супинированном предплечье.
Срок иммобилизации 7 — 10 сут.
Наружный вывих обеих костей
предплечья
Также встречается достаточно часто.
Диагностика. Ось предплечья от­
к л он ен а к наруж и , л ок тевой сустав
деформирован, кож а над внутренним
мы щ елком плеча натянута, головка
лучевой кости смещ ена кверху и кпе­
реди, выстоит под кожей. Отчетливо
пальпируются внутренний м ы щ елок
плеча и локтевой отросток; ям ка для
него на плечевой кости пустая. У каж­
дого второго ребенка имеется перелом
(отрыв) апофиза внутреннего надмы­
щелка плеча.
Лечение. Проводят тракцию по оси
предплечья. Хирург удерживает область
локтевого сустава таким образом, что­
бы I палец находился на верш ине
локтевого отростка, а остальные паль­
цы — спереди (в локтевой ям ке), од­
новременно надавливая на верхушку
локтевого отростка в нап равлен и и
кнутри и кпереди (не уменьш ая вытя­
ж ения за предплечье). П ри отрывах
внутреннего надмы щ елка устанавли­
вают палец на его верхушку и путем
давления в верхненаружном направ­
лении стрем ятся сопоставить его с
фасеткой на плечевой кости. И ммоби­
лизация в гипсовой повязке вы полня­
ется так же, как и при заднем вывихе.
Изолированный вывих головки
лучевой кости
Встречается сравнительно редко.
Наиболее часто головка лучевой кос­
ти см ещ ается кп еред и и кнаруж и ,
вызывая разрыв кольцевидной связки.
Диагностика. Полож ение конечно­
сти вы нуж денное: предплечье про-
нировано, согнуто под тупым углом,
укорочено по лучевой поверхности.
Деф орм ация локтевого сустава обу­
словлена смещ ением головки лучевой
кости вперед и кнаружи. Активные
движ ения бол езн ен н ы , сгибание и
разгибание ограничены, а ротацион­
ные (супинация, прон ац и я) невоз­
можны. Пассивные движения вызыва­
ют резкое усиление болей. Дифферен­
циальную ди агн о сти ку проводят с
ушибами и остеоэпифизеолизом ш ей­
ки лучевой кости. Рентгенография поз­
воляет уточнить характер поврежде­
ния.
Лечение. Вывих должен быть вправ­
лен в день травмы. По оси конечности
проводят вытяжение с одновремен­
ным сгибанием и супинацией пред­
плечья. П альцем свободной руки н а­
давливают на выступающую головку
лучевой кости кзади и кнутри, стара­
ясь сопоставить ее с головчатым воз­
вышением плечевой кости. И м моби­
лизацию осуществляют задней гипсо­
вой лонгетой в положении сгибания
предплечья до 70° и супинации в те­
чение 5 —7 сут.
Подвывих головки лучевой кости
Его часто называют «вывих от вы­
тягивания», или «болезненная прона­
ция маленьких детей». Повреждение
наблюдают в основном в возрасте от
1 года до 3 лет. В дальнейш ем частота
подвывиха головки лучевой кости сни­
жается, а у детей старше 5 лет совсем
не встречается.
Несмотря на частоту данного вида
повреждения и подробное описание
клинических его проявлений, врачи
нередко допускают ош ибки в диагно­
стике и лечении подвывиха головки
лучевой кости, которая смещ ается по
отношению головчатого возвыш ения
плечевой кости в кольцевидной связ­
ке и ущемляется в дупликатуре сино­
виальной складки сустава. Чаще всего
из анамнеза удается выяснить, что мать
пыталась удержать за руку ребенка при
его падении. Иногда у маленьких детей
такое повреждение происходит во вре­
мя игры или при надевании одежды с
узкими рукавами (рис. 39.1).
Диагностика. Полож ение конечно­
сти вынужденное. Предплечье полусо­
гнуто в локтевом суставе, пронирова-
но, рука свисает вдоль туловища. Ре­
бенок не всегда может точно указать
место максимальной болезненности.
Часто возникает подозрение на пере­
лом ключицы.

а б

Рис. 39.1. Типичные механизмы травмы при подвывихе головки лучевой кости у
детей:
а — на прогулке; б — при одевании

15 Кавалерский 449
 Ребенка осматривают в положении
стоя, обязательно сняв одежду. При
пальпации определяют максимальную
болезненность в области головки лу­
чевой кости.
Активные движ ения в суставе не­
возможны из-за болей. При пассивных
дви ж ен и ях сги б ан и е и разги бан и е
предплечья не вызывают болей, а по­
пытка ротационных движ ений сопро­
вождается сильной болью. Часто огра­
ничены активные движ ения в плече­
вом суставе. Если отвлечь внимание ре­
бенка, удается установить, что область
плечевого сустава безболезненна, пас­
сивные движ ения выполняются им в
полном объеме.
Рентгенография часто малоинфор­
мативна и позволяет в основном ис­
ключить наличие переломов. При срав­
нении рентгенограмм локтевых суста­
вов подвывих головки лучевой кости
можно диагностировать по увеличе­
нию расстояния между головкой этой
кости и головчатым возвышением пле­
чевой кости. В сомнительных случаях
выполняют ультразвуковое исследова­
ние (УЗИ).
Дифференциальная диагностика.
Важно вы яснить механизм поврежде­
ния:
ушибы, переломы возникаю т при
ударе;
подвывих головки лучевой кости —
при непрям ой травме.
О бращ ают вним ание н а наличие
кровоподтека, длину симметричных
сегментов надплечий, конечностей.
Д ля уш иба и перелом а характерны
кровоподтек или отечность тканей.
Пальпацию начинаю т с ключиц.
П ри наличии перелома без смещ е­
ния ребенок реагирует на пальпацию.
П ри ушибе и переломе без смещения
пассивные движ ения в локтевом сус­
таве будут свободными, при подвы­
вихе головки лучевой кости супина­
ция предплечья невозможна.
Лечение. Вправляют подвывих без
анестезии. Хирург захватывает запяс­
тье ребенка одной рукой, а локтевой
сустав — другой рукой таким образом,
чтобы I палец располагался над голов­
кой вывихнутой кости. Плавно прово­
дят вытяжение по оси предплечья. Не
ослабляя вытяжение, предплечье пе­
реводят в положение супинации и сги­
бают до прямого угла в локтевом сус­
таве. Обычно при сгибании предпле­
чья ощ ущ ается щ елчок, свидетель­
ствующий о вправлении подвывиха.
Важный клинический признак —
ребенок после вправления подвывиха
успокаивается, сразу восстанавлива­
ются движ ения в локтевом суставе.
После вправления обычно фиксиру­
ют руку косы ночной повязкой н а 1 —
2 дня.
39.3. Вывихи в суставах пальцев
кисти
Травматический вывих фаланг паль­
цев кисти у детей встречается крайне
редко. Наиболее часто возникает вы ­
вих I пальца в пястно-фаланговом со­
членении при резком переразгибании
пальца. П ри этом повреждается кап­
сула сустава, и через ее дефект основ­
ная фаланга смещается в тыльную сто­
рону. Вследствие ф орсированной н а­
грузки сухожилие длинного сгибателя
ущемляется между головкой пястной
кости и основной фалангой I пальца.
Диагностика. Сразу после травмы
в озн и к аю т д е ф о р м ац и я и си л ьн ая
боль. П ри полном вывихе основная
ф аланга расп ол ож ен а под прям ы м
углом, а при подвывихе — под тупым
углом к пястной кости. Ногтевая ф а­
ланга во всех случаях согнута. Н а ла­
донной поверхности определяется вы­
ступающая головка пястной кости, а
на тыльной — пальпируется основ­
ная фаланга 1 пальца. Активные дви­
ж ения отсутствуют, при пассивны х
определяется пруж инящ ее сопротив­
ление. Рентгенологическое исследова­
ние уточняет диагноз.
Лечение. Вправляют вывих под крат­
ковременным наркозом. П ри полном
вывихе вначале выполняют вытяжение
пальца по длине с одновременным по­
воротом в лучевую сторону. Затем уси­
ливаю т переразгибание I пальца и
сдвигают основную фалангу в дисталь­
ном направлении. Сместив основание
фаланги с головки пястной кости, хи­
рург одновременно сгибает I палец в
пястно-фаланговом суставе и разгибает
в межфаланговом. Если двукратное зак­
рытое вправление вывиха не удалось,
показано открытое вправление.
39.4. Травматические вывихи
бедра
У детей они встречаются редко и
наблюдаются главным образом в воз­
расте старше 10 лет. В зависимости от
смещ ения головки бедра по отноше­
нию к вертлужной впадине различа­
ют следующие вывихи бедра:
задневерхний (подвздошный);
заднениж ний (седалищный);
передневерхний (надлонный);
переднениж ний (запирательный).
Наиболее часто встречаются задневер­
хние вывихи.
М еханизм травмы непрямой, ког­
да при значительном внеш нем наси­
лии бедро внезапно резко ротируется
внутрь и приводится. При этом повреж­
дается круглая связка бедра, головка
его разрывает капсулу и ущемляется
между мышцами.
Диагностика. Ведущие симптомы —
сильная боль, вынужденное положе­
ние конечности (зависящ ее от вида
вы виха), н ево зм о ж н о сть активны х
движений, пружинящ ее сопротивле­
ние при попытке пассивных движе­
ний, изменение относительной дли­
ны конечности. Диагностика травма­
тических вывихов бедра у детей и у
взрослых не имеет существенных от­
личий. Рентгенологическое исследова­
ние позволяет уточнить диагноз и выб­
рать способ вправления вывиха.
Лечение. Вывих бедра вправляют под
наркозом с применением миорелак-
сантов одним из способов, применя­
емых у взрослых (по Джанелидзе, по
Кохеру). При сочетанных повреждени­
ях и передневерхних вывихах рекомен­
дуют пользоваться способом Сомихи-
на. Вправление осуществляют после­
довательно в три этапа.
1-й этап. Хирург становится со сто­
роны вывиха лицом к больному. П о ­
врежденную конечность сгибают до
прямого угла в коленном и тазобед­
ренном суставах, голень укладывают
на надплечье хирурга. Помощ ник удер­
живает конечность в этом положении
за голень.
2-й этап. Хирург фиксирует таз ре­
бенка, наж им ая обеим и рукам и на
крылья подвздошных костей. Затем он,
вы прямляясь или вставая на носки,
надавливает надплечьем на голень,
производя вытяжение бедра по оси.
При этом головка бедра смещ ается по
направлению тракции, и вывих вправ­
ляется.
3-й этап. Конечность выпрямляют.
После вправления вывиха конеч­
ность ф иксирую т гипсовой лонгетой
или на ф ункциональной ш ине Беле­
ра. После вправления необходим рент­
генологический контроль. Срок иммо­
билизации 3 — 4 нед. П роводят ф изи­
отерапевтическое лечение, Л Ф К . Во
избеж ание разви ти я асептического
некроза головки бедра полную нагруз­
ку на конечность разреш аю т через 5 —
6 нед с м омента травмы. Дети, пере­
несш ие вы вих бедра, нуж даю тся в
диспансерном наблю дении в течение
2 лет.
451
 Г л а в а 40
ПОВРЕЖ ДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
У ДЕТЕЙ
40.1. Повреждения грудной
клетки
Повреждения грудной клетки отно­
сят к редким травмам у детей, состав­
ляю щ им 3 —4 % всех повреждений.
Различаю т закрыты е и открытые
повреждения. Характер закрытых по­
вреждений разнообразен и зависит от
механизма травмы, силы травмирующе­
го агента. В быту наиболее часто встре­
чаются ушибы мягких тканей, при па­
дении с большой высоты или во время
автодорожных аварий — переломы ре­
бер, грудины с возможным поврежде­
нием органов грудной полости (такие
переломы называют осложненными).
Ушибы мягких тканей
М еханизм травмы чаще прямой.
Диагностика. О бщ ее с о сто ян и е
обы чно у д о в л етвори тел ьн ое, боли
одинаково выражены в покое и при
дыхании. Имеются ограниченная при­
пухлость, кровоподтек в месте трав­
мы, выраженная локальная болезнен­
ность при пальпации. Обе половины
грудной клетки симметрично прини­
мают участие в акте дыхания. Нагруз­
ка на неповрежденные отделы груд­
ной клетки не вызывает усиления бо­
лей в месте ушиба. В сомнительных
случаях рентгенологическое исследо­
вание позволяет исключить переломы
костей и повреждение легких.
Лечение. Н азначаю т анальгетики,
Ф ТП (УВЧ). Специального лечения не
требуется.
Переломы ребер
У детей повреждения ребер встре­
чаются редко, что обусловлено их эла­
452
стичностью и амортизацией грудной
клетки.
Механизм травмы может быть пря­
мой (удар твердым предметом, паде­
ние с высоты на грудь) и непрямой
(сдавление грудной клетки). Более тя­
желые повреждения встречаются при
непрямом механизме травмы.
Диагностика. О чень характерным
симптомом является связь болевого
синдрома с движениями грудной клет­
ки: боль в месте перелома усиливает­
ся при глубоком вдохе, каш ле, чиха-
ньи. Ребенок точно локализует место
повреж дения. П ояв л яется оды ш ка,
дыхание становится поверхностным.
Поврежденная половина грудной клет­
ки отстает при дыхании.
При четкой клинической картине
перелома не следует проводить
пальпацию сломанного ребра и на­
грузочную пробу для уточнения ло­
кализации повреждения.
П оявл ен и е к ровохарк ан и я, п од­
кожной эмфиземы в области повреж­
дения свидетельствует о травме парен­
химы легкого (ослож ненные перело­
мы ребер).
Д иагностика пневм оторакса, по­
вреждений переднего и заднего сре­
достения у детей и у взрослых при н­
ципиально одинакова. Однако эти по­
вреждения у детей протекают более
тяжело, чаще сопровождаются плев­
ропульм он альны м ш оком и имею т
более высокую летальность.
Радиологическое исследование вклю­
чает рентгенограф ию (прицельную )
ребер и рентгеноскопию легких с це­
лью определения объема повреждений.
Лечение. П ри неосложненных пере­
ломах ребер необходимо купировать
болевой синдром и обеспечить хоро­
шую вентиляцию легких. Выполняют
проводниковую межреберную новока-
иновую блокаду (5 — 10 мл 0, 5% ра­
створа новокаина на каждый проме­
жуток) не только на уровне повреж­
денных ребер, но на 1— 2 ребра выше
и ниже места перелома. Фиксирующие
повязки при изолированных перело­
мах ребер не применяют. С целью улуч­
ш ения вентиляции легких и для про­
филактики пневмонии проводят ды ­
хательную гимнастику с сопротивле­
нием на выдохе (надувание резиновых
шариков, игрушек). Назначают общие
анальгетики, проводят физиотерапию
(УВЧ). Выздоровление наступает через
2 — 3 нед.
При осложненных переломах ребер
лечение проводят по той же схеме, что
и у взрослых. Успех лечения во м но­
гом определяется своевременностью
начала реаним ационны х м ероприя­
тий, обезболивания и восстановления
адекватной вентиляции легких.
Сдавление грудной клетки (трав­
матическая асфиксия)
Это — тяжелое повреждение гру­
ди, часто возникающ ее у попавших в
обвал.
Диагностика. Внезапное сдавление
груди ведет к резком у повы ш ению
внутригрудного давления, что вызы­
вает обратный ток крови по системе
верхней полой вены, приводящ ей к
разрывам мелких вен верхней полови­
ны туловища, ш еи, головы. Развива­
ется характерная клиническая карти­
на: в указанных местах, а также на
конъюнктиве, слизистой оболочке рта
и носа появляю тся мелкоточечны е
кровоизлияния, которые постепенно
сливаются. Такие же изменения воз­
никают и в паренхиме легкого, что
обусловливает развитие тяжелой ги­
поксии. Травматическая асфиксия про­
текает на фоне тяжелого шока. Часты
множественные повреждения парен­
химы легких, бронхов, крупных кро­
веносных сосудов, что приводит к раз­
витию тяжелого гемопневмоторакса.
Лечение. В первую очередь — про­
тивошоковые мероприятия. Н а догос­
питальном этапе в машине скорой по­
мощи врач может провести шейную
вагосимпатическую блокаду, ингаля­
цию кислородом, начать внутривен­
ное введение кровезаменителей. В ста­
ционаре пострадавш их нап равляю т
в противошоковую палату, где прово­
д ят л ечеб ны й н арк оз, продолж аю т
и н ф узион но-трансф узион ную тера­
пию. По показаниям вы полняю т дре­
нирование плевральной полости, а
при отсутствии расправления легкого
и нарастании гемопневмоторакса при­
бегают к хирургическому вмеш атель­
ству.
Перелом грудины
У детей встречается редко и обыч­
но в о зн и к ает при п р ям о й травме.
Наиболее типичное место поврежде­
ния — соединение рукоятки грудины
с ее телом.
Диагностика. П ри переломах без сме­
щения определяются подкож ная гема­
тома, резкая локальная болезненность
при пальпации; боль усиливается при
дыхании и неосторожных движениях.
П ри переломах со смещением отломков
определяется ступенеобразная дефор­
мация вследствие смещ ения перифе­
рического отломка в дорсальном н а­
правлении. Рентгенография позволяет
уточнить диагноз.
Лечение. Обезболивают место пере­
лома 0,5— 1 % раствором новокаина.
При переломах со смещ ением отлом­
ков под наркозом осуществляют од­
номоментную репозицию. Ребенка ук­
ладывают на спину, подложив валик.
П омощ ники проводят вытяжение за
голову при максимальном разгибании
грудного отдела позвоночника и ф и к­
453
сированном туловище, а хирург паль­
цевым давлением вправляет сместив­
шийся отломок. После одномоментной
репозиции и при переломах без сме­
щ ения показан строгий постельный
режим на щите с валиком между ло­
патками в течение 10— 12 сут.
40.2. Повреждения плечевого
пояса
Переломы лопатки
У детей встречаются редко (0,1 %
всех переломов). Наиболее характерны
поднадкостничные переломы лопатки
с локализацией в области тела, акро­
миального отростка, верхнемедиаль­
ного и нижнего углов. Это связано с
механизмом травмы — прямым уда­
ром в область спины и надплечья сза­
ди. Перелом суставной впадины в об­
ласти ш ейки лопатки у детей практи­
чески не наблю дается, так как при
падении на руку и верхнюю треть пле­
ча связочно-хрящ евой аппарат плече­
вого пояса служит хорош им аморти­
затором.
Диагностика. При переломах тела
лопатки отмечаются жалобы на боли
в надплечьи, усиливающ иеся при от­
ведении плеча, приведении лопаток к
позвоночнику. П ри осмотре выявляет­
ся припухлость, ограниченная конту­
ром лопатки (симптом Комоли); здесь
же определяется резкая пальпаторная
болезненность.
Перелом акромиального отростка
лопат ки сопровож дается припухло­
стью по наружной поверхности пле­
чевого сустава и в латеральном отделе
надплечья.
Редко встречающийся перелом шей­
ки лопатки характеризуется чрезвы­
чайно болезненными активными дви­
жениями в плечевом суставе с сохра­
нением пассивных. Если такой пере­
лом сопровождается типичным смеще­
454
нием отломков (вниз и вперед), то
конфигурация плечевого сустава на­
рушается резко вы стоящ им акром и­
альным отростком. Переломы ш ейки
лопатки необходимо диф ф еренциро­
вать от вывиха головки плечевой кос­
ти, эпиф изеолиза и подбугоркового
перелома, отличительным признаком
которых является невозможность пас­
сивных движ ений в плечевом суставе.
Радиологическая диагностика. При
подозрении на перелом лопатки про­
водят рентгенографию в прямой, к о ­
сой и боковой проекциях. Переломы
тела лопатки, как правило, бывают без
смещ ения. П ризнаком смещ ения от­
ломков в области ш ейки лопатки м о­
жет быть расш ирение контуров ее су­
ставной поверхности на рентгенограм­
мах в переднезадней проекции, свя­
за н н о е с п ов о р о то м л атер ал ьн о го
фрагмента под углом кпереди.
Лечение. П ри поднадкостничны х
переломах лопатки у детей всех возра­
стов фиксируют конечность повязкой
Дезо с валиком в подмыш ечной обла­
сти в течение 10— 14 сут с последую­
щ им нош ением косы ночной повязки
7 — 9 сут. При переломах в области
шейки и акромиального отростка ло­
патки иммобилизацию осуществляют
на отводящей шине. При переломе ак­
ромиального отростка отведение пле­
ча кзади от ф ронтальной плоскости
должно составлять 10°. С рок иммоби­
лизации на отводящей шине 2 — 3 нед.
Большую роль играет Л Ф К .
Переломы ключицы
Они являю тся одними из самых
частых повреждений у детей, состав­
ляя 13% перелом ов конечностей и
уступая по частоте лиш ь переломам
предплечья и плечевой кости. Около
30 % переломов ключицы приходится
на возраст от 2 до 4 лет; при этом про­
цент ош ибок в диагностике поднад­
костничных переломов весьма велик.
 Механизм повреждения может быть
разным, но чащ е перелом происходит
при падении на плечо или вытянутую
руку. Кроме того, переломы могут воз­
никать при сдавлении плечевого пояса
в поперечном направлении, реже —
при непосредственном прилож ении
травмирующей силы.
Классификация. Чаще всего перелом
ключицы локализуется в ее средней
трети или на границе средней и н а­
ружной третей. Переломы ключицы
могут быть полны м и и неполны м и
(поднадкостничными, типа «зеленой
ветки»), Поднадкостничные переломы
и переломы типа «зеленой ветки» чаще
наблюдаются у новорожденных и ма­
леньких детей.
Диагностика. Клиническая карти­
на зависит от характера повреждения.
Наибольшую трудность для диагно­
стики представляют поднадкостничные
переломы и переломы по типу «зеленой
ветки», не сопровождающ иеся угло­
вой деформацией ключицы. Такой пе­
релом можно заподозрить на основа­
нии резкой локальной болезненности
при пальпации, усиления болей при
движениях в плечевом суставе и появ­
ления локального отека мягких тканей.
Характерным является усиление болей
в месте перелома при нагрузке по оси
плеча.
У детей старш его в озраста (8 —
14 лет) довольно часто встречаются пе­
реломы с типичным смещением цент­
рального отломка кверху и кзади, а
периферического — книзу, кпереди и
кнутри. В таких случаях наблюдаются
укорочение поврежденного надплечья,
ступенеобразная деформация в месте
перелома, нарушение функции конеч­
ности.
П ри д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
д и а г н о с т и к е следует учитывать,
что у детей дошкольного возраста кли­
нические проявления поднадкостнич-
ных переломов ключицы сходны с пе­
реломом верхней трети плечевой кос­
ти без смещ ения или подвывихом го­
ловки лучевой кости. Все эти повреж­
дения сопровождаются приведением
плеча к туловищу и легкой внутрен­
ней ротацией, а также пронацией по­
лусогнутого предплечья.
Подвывих головки лучевой кости в
отличие от перелома ключицы харак­
теризуется ограничением ротационных
движ ений предплечья, а перелом пле­
чевой кости — резко болезн ен н ой
пальпацией и припухлостью в обла­
сти метафиза плечевой кости.
Рентгенограмма надплечья в пере­
днезадней проекции позволяет судить
о наличии перелома и смещ ении от­
ломков. С целью дифференциальной
диагностики желательно вы полнить
эту рентгенограмму с захватом обла­
сти верхней трети плеча.
Лечение в подавляю щ ем больш ин­
стве случаев консервативное. Редко
возникает даже необходимость в за­
крытой репозиции костных отломков.
Деформации, появляю щ иеся у детей
из-за неустраненного полностью п о ­
перечного смещ ения и сокращ ения
длины клю чицы на 1 — 1,5 см, пол­
ностью исправляю тся в процессе р о ­
ста.
Метод ф иксации конечности зави­
сит от возраста ребенка и вида сме­
щения. У детей в возрасте до 8 — 10 лет
хорошие результаты достигаются при­
менением повязки Дезо. Детям более
старшего возраста такую повязку н а­
кладывают только при переломах без
смещ ения и переломах по типу «зеле­
ной ветки» с небольш им угловым сме­
щением.
Полные косые и поперечные пере­
ломы со смещ ением нуждаются в од­
номоментной закрытой репозиции под
м естн ой ан естези ей 0 , 5 — 1% р а с ­
твором новокаина, введенным в гема­
тому области перелома. П ри угловых
смещ ениях вправление проводят дав­
455
лением I пальцами на вершину угла
между отломками. Смещение по дли­
не устраняю т сильны м отведением
обоих надплечий кзади и кверху при
ф иксированной лопатке на стороне
повреждения. Смещ ение по ширине
устраняют пальцевым давлением. Для
удержания отломков предложено мно­
го приспособлений и конструкций, но
в детской травматологии широкое рас­
пространение получила 8-образная по­
вязка.
В старшей возрастной группе тре­
буется более прочная (как и у взрос­
лых) ф иксац ия с отведением плеча
назад и приподним анием наружного
отломка ключицы с помощ ью шины
Кузьминского или рамки Чижина.
Хирургическое вмешательство по­
казано лиш ь при перф орации кожи
к остны м о тлом к ом ил и ее угрозе,
сдавлении сосудисто-нервного пучка
и интерпозиции мягкими тканями.
Обычно срок иммобилизации для
детей в возрасте до 7 лет составляет 10—
14 сут, с 7 до 10 лет — 16— 18 сут, с
10 до 14 лет — до 3 нед.
Переломы ключицы у детей хоро­
шо срастаются, угловая деформация
и периостальная костная мозоль под
влиянием роста ребенка с течением
времени исчезают почти бесследно.
Переломы ключицы
у новорожденных
Они часто связаны с патологиче­
скими родами. Перелом обычно лока­
лизуется в средней трети диафиза и
может быть полны м или неполны м
(поднадкостничны м).
Диагностика. При осмотре области
перелома отмечается незначительная
припухлость мягких тканей на сторо­
не повреждения за счет отека, смеще­
ния отломков и гематомы. П ри паль­
пации области перелома ребенок на­
чинает проявлять беспокойство, одна­
ко в состоянии покоя его поведение
456
ничем не отличается от поведения здо­
рового ребенка. Наиболее постоянным
признаком перелома ключицы со сме­
щением является крепитация отлом­
ков. Достаточно положить пальцы на
область перелома, чтобы ощутить кре­
питацию при движ ениях руки. П ри
поднадкостничных переломах диагноз
ставят нередко через 5 — 7 сут после
родов, когда легко увидеть сформиро­
вавшуюся большую мозоль в области
ключицы.
Лечение. П ри переломе ключицы
достаточно прибинтовать руку к туло­
вищу на 7 сут, подложив ватную по­
душку в подмышечную ямку. Прогноз
всегда благоприятный.
Вывих акромиального конца
ключицы
Он может возникать при падении
на отведенную руку. Эти вывихи встре­
чаются у детей редко.
Диагностика. Существенных отли­
чий от диагностики этих повреждений
у взрослых нет. В области акромиаль-
но-ключичного сочленения определя­
ются деф орм ация, гематома, болез­
ненность при пал ьп ац и и , симптом
«клавиши». Рентгенография позволя­
ет уточнить диагноз. В сомнительных
случаях вы полняю т сравнительную
функциональную (с дополнительным
грузом в обеих руках) рентгенографию
обоих надплечий.
Лечение. Вправление осуществляют
под местной анестезией. Необходимое
условие вправления вывиха — подня­
тие плечевого пояса, полное отведе­
ние и сгибание плеча. В свежих случаях
вывих и подвывих легко устраняю т
давлением пальца на выступаю щ ий
конец ключицы. Иммобилизацию осу­
ществляют на отводящей ш ине с н а­
ложением давящего пелота на акро­
миальный конец ключицы в течение
3 нед или наложением «портупейной»
гипсовой повязки на тот же срок.
 Вывих стернального конца
ключицы
Механизм травмы — сдавление пле­
чевого пояса в поперечном направле­
нии. У детей встречаются только пе­
редние вывихи.
Диагностика. В области грудино­
ключичного сочленения определяют­
ся ступенеобразная деформация, под­
кож ная гематома, резкая болезнен­
ность при пальпации. Симптом «кла­
Г л а в а 41
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
41.1. Переломы плечевой кости
Повреждения плечевой кости у де­
тей принято разделять на переломы
верхнего эпиметафиза, диафиза и ди­
стального отдела. Клиническая карти­
на, хирургическая тактика и методы
лечения при этих переломах имеют
свои особенности.
41.1.1. Переломы верхнего
эпиметафиза плечевой кости
В проксимальном отделе плечевой
кости у детей чаще наблюдаются остео-
эпифизеолизы головки плеча (чрезбу-
горковые). Надбугорковые поврежде­
ния у детей практически не встреча­
ются.
Классификация. По характеру сме­
щ ения переломы хирургической ш ей­
ки плечевой кости, как и у взрослых,
принято разделять на приводящие (ад-
дукционные) и отводящие (абдукци-
онные). Большинство переломов сопро­
вождается полны м смещ ением по ш и­
рине и длине. Возможна взаимная ро­
тация отломков. Вколоченные перело­
мы встречаются редко, наиболее час­
виши» у стернального конца клю чи­
цы положительный.
Лечение. Вправляют вывих под ме­
стной анестезией. Надплечья макси­
мально разводят и приподним аю т.
Пальцами смещ ают стернальный ко­
нец ключицы книзу и кзади. И м м о­
билизацию осущ ествляю т бинтовой
повязкой Дезо, укрепленной гипсом,
с пелотом на конце клю чицы в тече­
ние 3 нед.
то возникает остеоэпифизеолиз про­
ксимального отдела плеча.
Диагностика. Больш ое значение
имеет проверка симптома отраженной
боли: при осторожном поколачивании
по локтевому суставу ощущаются боли
в верхней трети плеча. Окончательный
диагноз устанавливают на основании
данных рентгенологического исследо­
вания.
Лечение. П ри переломах по типу
«зеленой ветки», остеоэпиф изеоли-
зах без смещ ения, смещ ении отлом­
ков под углом, не превышающим 10 —
15°, наклады ваю т широкую гипсовую
лонгету от здоровой лоп атки до о с­
нования пальцев кисти повреж ден­
ной к он ечн ости . В подм ы ш ечную
ям ку подклады ваю т небольш ой ват­
но-м арлевы й валик. Предплечье сги­
бают под прямы м углом. Срок иммо­
билизации 10 — 12 сут для детей в воз­
расте до 7 лет и 15 — 16 сут для детей
старшей группы.
При переломах со смещ ением от­
ломков необходимо выполнить их ре­
позицию в первые часы после трав­
мы. У детей надкостница достаточно
прочна и остается неповрежденной на
вогнутой стороне посттравматической
457
 а б
Рис. 41.1. Этапы репозиции
абдукционного перелома хирургической
шейки плеча у детей по методу
Н. Ф. Сыса (см. текст)
деформации. Поэтому приемы репози­
ции, используемые у взрослых, часто
не позволяют достичь сопоставления
отломков.
Т е х н и к а р е п о зи ц и и по м ет од у
Н. Ф. Сыса. П ри отводящем (абдукци-
онном) переломе хирургической ш ей­
ки плеча, или остеоэпифизеолизе про-
Рис. 41.3. Иммобилизация перелома
проксимального отдела плеча по методу
Громова
458
в
Рис. 41.2. Этапы репозиции
аддукционного перелома хирургической
шейки плеча у детей по методу
Н. Ф. Сыса (см. текст)
ксимального эпиф иза плеча первый
помощ ник осуществляет противотягу
за верхний отдел плеча, а второй осу­
ществляет тракцию по оси и постепен­
но отводит руку, тем самым увеличи­
вая угловую деформацию (рис. 41.1, а).
В это время хирург захватывает двумя
руками верхний отдел плеча так, что
его большие пальцы приводят цент­
ральный отломок, ф иксируя осталь­
ными пальцами периферический от­
ломок с внутренней стороны, смещая
его кнаружи и устраняя смещ ение по
ш ирине (рис. 41.1, б). Затем второй
помощ ник приводит руку к туловищу,
устраняя угловую деформацию. В под­
мышечную впадину вкладывают тугой
валик, руку иммобилизуют гипсовой
лонгетой в п олож ен ии при ведения
(рис. 41.1, в).
П ри приводящ ем (аддукционном)
переломе или остеоэпифизеолизе дей­
ствия противоположные: первый по­
м о щ н и к такж е ф и к си рует п р о к с и ­
мальны й отдел плеча, а второй при
постоянной тяге за плечо приводит
его к туловищу, увеличивая деф ор­
мацию и расслабляя неповрежденную
надкостницу, связываю щ ую отломки
(рис. 41.2, а). В это время хирург боль­
ш ими пальцами со стороны подмы­
ш ечной впадины «выталкивает» цен­
тральный отломок кнаружи, а осталь­
ными пальцами смещает перифериче­
ский отломок кнутри до устранения
смещения по ширине (рис. 41.2, б). Од­
новременно второй помощ ник, про­
должая тракцию по длине плеча, от­
водит его от туловища. Руку фиксиру­
ют в среднефизиологическом положе­
нии гипсовой подкладочной повязкой
(рис. 41.2, в).
П ри сочетании абдукционных пе­
реломов и остеоэпифизеолизов голов­
ки плечевой кости с большим смещ е­
нием отломков лучше использовать ме­
тодику Громова: разогнутую руку от­
водят выше горизонтали и осуществ­
ляю т вы тяж ение по оси туловища.
Противотягу вы полняю т за здоровое
надплечье в дистальном направлении.
П ри этом центральный отломок ф и к­
сируется натянутым мышечным фут­
ляром, что позволяет легче сопоста­
вить отломки. После репозиции конеч­
ность фиксируют гипсовой повязкой
в этом полож ении (рис. 41.3). Сроки
ф иксации у детей в возрасте до 7 лет
равны 20 — 21 сут, у более старших —
26—28 сут.
Если закрытая репозиция оказыва­
ется безуспешной и остается смещ е­
ние отломков под углом более 15 — 20°,
показано хирургическое вмеш атель­
ство.
41.1.2. Переломы диафиза плечевой
кости
Механизм и классификация. У но­
ворожденных диафизарны е переломы
являются следствием родовой травмы,
у детей среднего и старшего возраста
механизм может быть как прямой, так
и непрямой. Различают косые, ви н ­
тообразные и оскольчатые переломы.
У новорож денны х перелом обычно
происходит в средней трети диафиза
плечевой кости.
Диагностика. Положение конечности
вынужденное. У новорожденных пол­
ностью отсутствуют движ ения в по­
врежденной руке, ребенок беспокоен,
кричит в покое и при пеленании. При
переломах со смещением отломков ти­
пичны все достоверные признаки пе­
реломов. Переломы в средней трети
плечевой кости могут сопровождаться
повреждением лучевого нерва и требу­
ют неврологического обследования.
Лечение. У новорожденных повреж­
денную конечность фиксируют гипсо­
вой лонгетой от кисти до неповреж­
денного надплечья в полож ении от­
ведения плеча до прямого угла. Допу­
стимым у новорожденных считают сме­
щение отломков по длине до 2 — 3 см,
по ш ирине — на полны й поперечник
кости, под углом не более 30°. У бо­
лее старших детей допустимы ми счи­
тают смещ ение отломков по ш ирине
до У2 диаметра, угловую деформацию
до 10°. У детей среднего и старшего воз­
раста при косых и винтообразных пе­
реломах репозицию отломков прово­
дят под местной анестезией (по 1 мл
0,25 % раствора новокаина на каждый
год ж изни) и накладывают лейкопла­
сты рное вы тяж ен ие н а отводящ ей
шине. При поперечных переломах пос­
ле репозиции отломков гипсовую лон­
гету накладывают от головок пястных
костей до надплечья.
Ф ункциональное лечение ди аф и­
зарных переломов плеча по Колдуэл­
лу, Охотскому малоприем лем о, так
как после стихания болей дети не со­
блюдают предписанный двигательный
режим.
Сроки иммобилизации зависят от
характера перелом а и оставш егося
смещения. Поднадкостничные перело­
мы, не сопровождающиеся смещ ени­
ем, нуждаются в ф иксации до 3 нед.
После репозиции гипсовую лонгету
снимают через 25 — 30 сут. Ф ункция
конечности восстанавливается через
4 — 6 нед. Оперативное вмешательство
показано при повреждении лучевого
459
нерва или мягкотканой интерпозиции
отломков. Для остеосинтеза использу­
ют спицы Кирш нера.
41.1.3. Переломы дистального
отдела плечевой кости
У детей такие повреждения встре­
чаются наиболее часто и крайне слож­
ны для лечения. Значительное коли­
чество тяжелых осложнений и неудов­
летворительных исходов можно объяс­
нить своеобразием анатом ического
строения этого сегмента кости, недо­
статочным знанием врачебной такти­
ки и технических приемов репозиции.
По предлож енной Г .А .Баировы м
класси ф икации перелом ы делят на
внутрисуставные (чрезмы щ ел ко вы е,
головчатого возвы ш ения и блока пле­
чевой кости, родовой эпифизеолиз)
и околосуставны е (надм ы щ елков и
надмыщелковых возвышений). Чаще у
детей возникают чрезмыщелковые пе­
реломы.
Чрезмыщелковые переломы
Диагностика проводится на осно­
вании тех же симптомов, что и у взрос­
лых. Дифференциальная диагностика
проводится при вывихе костей пред­
плечья. Окончательно решить вопрос
о характере повреждения можно толь­
ко на основании рентгенологическо­
го исследования.
Лечение зависит от характера и ве­
личины смещ ения отломков и осуще­
ствляется с соблю дением основных
правил травматологии. При переломах
без смещ ения отломков или со сме­
щ ением до У 4 диаметра по ш ирине и
наружной ротации отломка до 10 — 20°
репозиция не показана. В таких случа­
ях обезболивают место перелома и на­
кладывают подкладочную заднюю гип­
совую лонгету от основания пальцев
до верхней трети плеча, устанавливая
предплечье в среднее положение меж­
460
ду пронацией и супинацией. При пе­
реломах со смещ ением отломков свы­
ше допустимых пределов показана не­
отложная закрытая репозиция с нало­
жением глубокой гипсовой лонгетной
повязки.
Ведение больны х после закры той
реп ози ц и и — ответственн ая задача.
В первые сутки при малейших призна­
ках сдавления конечности необходи­
мо рассечение мягкого бинта, ослаб­
ление давления края гипсовой лонге­
ты и придание конечности возвыш ен­
ного полож ения. Ч ерез 4 — 5 сут пос­
ле репозиции выполняют контроль­
ны е рентгенограм м ы . С рок и ф и к ­
сац и и после за к р ы т о й р е п о зи ц и и
зависят от возраста ребенка и окон­
чательного полож ения отломков: до
7 лет — 10— 12 сут, от 7 до 16 лет —
12— 16 сут. Более длительная фикса­
ция приводит в дальнейш ем к стой­
кому ограничению движений. Гипсо­
вую повязку сним аю т после к о н т ­
рольной рентгенограммы (без гипсо­
вой повязки). Если мозоль не просле­
живается или выражена слабо, то лон­
гету оставляют еще на 3 —4 сут.
Лечение методом скелетного вытя­
жения проводят редко, как правило,
при открытых переломах или наличии
ран в области плеча и локтевого су­
става. Вытяжение осуществляют верти­
кально вверх через систему блоков на
балканской раме в течение 2 — 3 нед.
Оперативное вмешательство пока­
зано только в случаях повреждения
сосудисто-нервного пучка, при откры­
тых переломах и м ягкотканой интер­
позиции. При чрезмыщелковом пере­
ломе проводят остеосинтез спицами
Кирш нера с последующей иммобили­
зацией гипсовой лонгетой.
Осложнения. В момент травмы наи­
более частое осложнение — повреж­
дение нервных стволов, как правило,
без полного анатомического переры­
ва. П овреж дения плечевой артерии
встречаются крайне редко, сдавление
сосудов отломками — до 3 % случаев.
В первые дни после репозиции может
произойти сдавление области локте­
вого сустава и предплечья фиксирую­
щей повязкой или нарастающей гема­
томой. Наиболее тяжелыми из этой
группы осложнений являются иш еми­
ческая контрактура Ф олькмана и не­
кроз тканей. Своевременное освобож­
дение тканей от сдавления повязкой
(ее рассечение) позволяет избежать
таких осложнений. Поздние осложнения
(оссиф икация, псевдоартрозы) у де­
тей встречаются редко.
Переломы надмыщелковых
возвышений плечевой кости
О ни характерны для подростков в
возрасте от 8 до 14 лет и относятся к
апофизеолизам (повреждение ростко­
вой зоны ): в больш инстве случаев
плоскость перелома проходит по апо­
физарной хрящевой зоне.
Механизм травмы — падение на
вытянутую руку, при переразгибании
в локтевом суставе и значительном
вальгировании предплечья. Отрыв ме­
диального надмы щ елка и смещ ение
его связаны с натяжением внутренней
боковой связки и сокращ ением боль­
шой группы мышц, прикрепляющ их­
ся к надмыщелку. Нередко отрыв внут­
реннего надмыщелка плечевой кости
у детей сочетается с вывихом костей
предплечья в локтевом суставе. При
отрывном переломе медиального над­
мыщелка с вывихом костей предпле­
чья смещ енный костны й отломок мо­
жет внедриться в полость локтевого
сустава, что приводит к ущемлению
апофиза между суставными поверхно­
стями плечевой и локтевой костей.
Диагностика основана на клиниче­
ских признаках, характерных как для
детей, так и для взрослых. В случаях
отры ва внутреннего надм ы щ елка с
вы ви хом п редп л ечья превалирую т
Рис. 41.4. Фиксация костного отломка
надмыщелка плеча:
a — давящим валиком с лейкопластырем; б —
спицей по Баирову
симптомы вывиха. Окончательный диа­
гноз устанавливают рентгенологиче­
ски. Ошибки возникают, если смещен­
ный отломок принимаю т за ядро око­
стенения блока плечевой кости.
Лечение. П ри переломах без сме­
щ ения или с незначительны м смещ е­
нием накладывают гипсовую лонгету
в среднефизиологическом положении
конечности от головок пястных костей
до верхней трети плеча на 10— 14 сут.
П ри смещ ении и развороте внутрен­
него надмыщелка под углом более 15°
показана закры тая репозиция, после
которой перед налож ением гипсовой
повязки или на область костного от­
лом ка накладывают давящ ий валик,
ф и к с и р о в а н н ы й л е й к о п л а с ты р е м ,
или вы полняю т перкутанную ф икса­
цию спицей по методу Г .А .Баирова
(рис. 41.4).
Переломы головчатого
возвышения плечевой кости
У детей они наиболее часто встре­
чаются в возрасте от 4 до 10 лет.
Механизм травмы — непрямой (па­
дение на кисть вытянутой руки).
Е сли л и н и я п ерел о м а проходит
только через ростковую зону, то речь
идет об эпифизеолизе головчатого воз­
461
вышения, но «чистый» эпифизеолиз
наблюдается относительно редко. Чаще
плоскость перелома идет в косом на­
правлении через дистальный метаэпи­
физ плечевой кости (остеоэпифизео-
лиз).
Диагностика. П овреж денная рука
находится в полусогнутом положении,
предплечье пронировано. Контуры су­
става сглажены за счет отека и гемар­
троза. При разогнутой руке можно ви­
деть вальгусное отклонение предпле­
чья. Болезненность резко усиливается
при попы тке движ ений в локтевом
суставе. Уточнить диагноз помогает
рентгенологическое исследование.
Лечение. П ри переломе без смеще­
ния накладывают гипсовую лонгету от
пястных костей до верхней трети пле­
ча в среднефизиологическом положе­
нии на срок от 10 до 14 сут, после
чего приступают к Л Ф К и физиотера­
певтическим процедурам до восста­
новления функции сустава. П ри пере­
ломе с небольш им смещ ением и ро­
тацией костного отломка до 45 — 60°
пытаются выполнить вправление кон­
сервативно. Ротация костного отлом­
ка более чем на 60°, а также неудач­
ная попытка репозиции служат пока­
заниям и к оперативному лечению —
открытой репозиции с остеосинтезом
спицей и фиксацией гипсовой повяз­
кой на 2 —3 нед.
Изолированный перелом блока
плечевой кости (эпифизеолиз
и остеоэпифизеолиз)
Диагностика. П ри переломах со зна­
чительным смещ ением отломка опре­
деляются уступообразное искривление
п леча и д е ф о р м ац и я треугольника
Гютера. Продольная ось плеча пересе­
кает эпикондилярную линию кнару­
жи от середины под углом, обращ ен­
ным внутрь.
П ри анализе рентгенограмм следу­
ет иметь в виду, что ядро окостене­
ния блока плечевой кости у детей ча­
сто имеет несколько фрагментов, ко­
торые можно принять за отломки.
Лечение. И золированный перелом
блока плечевой кости обычно не со­
провождается значительным смещени­
ем и поэтому не требует репозиции.
Ф иксация в гипсовой лонгете прово­
дится до 2 нед.
Травматический эпифизеолиз
плечевой кости у новорожденных
Эпифизеолиз проксимального от­
дела плеча встречается чрезвычайно
редко; более часто во время родов на­
блюдается повреждение дистального
эпиф иза плеча.
Диагностика. Положение конечно­
сти вынужденное: рука разогнута, ак­
тивны е движ ения предплечья отсут­
ствуют, пассивны е — вызывают боль.
Обращают внимание на местный отек
мягких тканей, подкожную гематому,
возмож ны е симптомы повреж дения
периф ерических сосудов и нервов.
П ри эп и ф и зе о л и зе со см ещ ен и ем
видна деф орм ация оси плеча в его
ниж ней трети. П атологическая под­
вижность может определяться в пер­
вые 2 дня.
Рентгенодиагностика эпифизеоли-
за без смещ ения в первые дни жизни
ребенка практически невозможна из-
за отсутствия костной ткани в обла­
сти эпифизов. В 3 — 6 -летнем возрасте
перелом может быть выявлен с опре­
деленной достоверностью лиш ь при
сравнении с симметричным снимком
неповрежденной конечности (чтобы
не принять за перелом ядро окостене­
ния), у детей старшего возраста эп и ­
физеолиз обычно виден на рентгено­
грамме без сравнительных снимков.
Сопоставление клинической и рент­
генологической картин помогает по­
ставить окончательный диагноз. Важ­
ность своев р ем ен н о й д и агн о сти к и
эп иф изеолиза плеча со смещ ением
обусловлена тем, что закрытая репо­ падении на выпрямленную руку. У де­
зиция возможна только в первые 2 сут тей в отличие от взрослых линия пере­
жизни ребенка. лома проходит в поперечном направ­
Лечение при родовых эпифизеоли- лении в области проксимального ме­
зах должно начинаться в родильном тафиза лучевой кости. Другим вариан­
доме. При эпифизеолизе без смещения том повреждения может быть эпиф и­
и ли с н езначи тельны м см ещ ением зеолиз: повреждение зоны роста с со­
конечность фиксирую т на 5 —7 сут скальзыванием головки лучевой кости.
облегченной ш иной (гипс, поливик, Если линия перелома проходит частич­
картон) в полож ении разгибания в но по ростковой зоне с повреждением
локтевом суставе, при необходимости метафиза, имеется остеоэпифизеолиз.
вы полнения репозиции иммобилиза­ Диагностика. Симптомы достаточно
цию продлевают до 7 — 9 сут. типичны и не имеют существенных
особенностей. Отличить эпифизеолиз
головки лучевой кости от перелома
41.2. Переломы костей
можно только рентгенологически.
предплечья Лечение. При переломе головки лу­
чевой кости и эпифизеолизе без сме­
Переломы локтевого отростка
щ ения, со смещ ением до */2 диаметра
Они чаще встречаются у детей стар­ кости или угловом смещ ении до 15°
шей возрастной группы в результате репозиция не требуется. Ф иксация в
прямой травмы. гипсовой повязке на 10— 12 сут. При
Диагностика. К линическая картина большем смещ ении показана репози­
не отличается от аналогичных повреж­ ция, так как неустраненное смещение
дений у взрослых. П ри оценке рентге­
нограмм следует учесть, что ядро око­
стенения локтевого отростка у детей
может состоять из двух или несколь­
ких фрагментов, которые иногда ош и­
бочно приним аю т за отломки. Для
дифференциальной диагностики вы­
полняют рентгенограмму неповреж ­
денного сустава.
Лечение. П ри переломах локтевого
отростка без смещения и с небольшим
(до 3—4 мм) смещ ением лечение кон­
сервативное в гипсовой повязке в те­
чение 10— 12 сут. Хирургическое вме­
ш ательство п ок азан о при диастазе
между отломками более 5 мм, а так­
же при переломовывихах. О стеосин­
тез обычно осуществляют, наклады­
вая П -образный лавсановый или шел­
ковый шов.
Переломы головки лучевой кости
Рис. 41.5. Репозиция повреждений шейки
Эти эпиметафизарны е, переломы лучевой кости по Сивнухову (а) и по
чаще возникают при непрямой травме: Баирову (б)

463
в процессе роста ребенка вызывает
деформацию конечности и нарушение
ее функции. Репозицию осуществля­
ют закрытым способом по методу Сив-
нухова или с помощ ью введенного в
область перелома тонкого зонда или
спицы по Баирову (рис. 41.5). Удале­
ние головки лучевой кости (рекомен­
дуемое в некоторых случаях у взрос­
лых) у детей противопоказано, так как
при этом нарушается активная зона
роста.
Переломы диафизов костей
предплечья
У детей они встречаются часто. У де­
тей младшего возраста перелом обыч­
но происходит на одном уровне, обра­
зуя надлом, или перелом по типу «зе­
леной ветки». У детей старшего в о з­
раста могут возни кать поднадкост-
н и ч н ы е п е р е л о м ы без с м е щ е н и я
отломков по дл и н е, одн ако чащ е у
них отмечаю т переломы с типичны м
см ещ ени ем отлом ков по ш ирине и
длине.
Диагностика. П ри переломе по типу
«зеленой ветки», поднадкостничном
переломе без смещ ения отломков де­
формация оси и укорочение конечно­
сти не наблю даю тся. П олож ителен
симптом болезненной осевой нагруз­
ки, отмечается локальная пальпатор-
ная болезненность в месте перелома.
Смещ ение отломков дает типичную
клиническую картину. Рентгенологи­
ческое исследование позволяет уточ­
нить диагноз.
Лечение. При переломе по типу «зе­
лен ой ветки» и поднадкостничном
переломе без смещ ения накладывают
гипсовую лонгету от основания паль­
цев до верхней трети плеча в функцио­
нально выгодном полож ении конеч­
ности на 2 — 3 нед. П ри переломах с
угловой деформацией показана репо­
зиция под наркозом с фиксацией гип­
совой повязкой на 3 нед. П ри репози­
464
ции сначала выводят периферические
отломки в положение гиперкоррекции
до легкого хруста, указывающего на
надлом изогнутой кортикальной пла­
стинки. Эта на первый взгляд травма­
тичная манипуляция необходима, что­
бы избежать рецидива углового сме­
щ ения вследствие эластического со­
противления неповрежденной изогну­
той кортикальной пластинки.
О перативное лечен ие перелом ов
обеих костей предплечья со смещ ени­
ем вы полняю т редко, предпочитая
закрытую репозицию (техника репо­
зиции зависит от уровня перелома и
характера смещ ения) с наложением
гипсовой повязки н а 3 —4 нед. Даже
при сращении переломов с некоторым
смещением в процессе роста избыточ­
ная периостальная мозоль рассасыва­
ется, функция предплечья восстанав­
ливается полностью, а форма костей
предплечья исправляется по мере ро­
ста ребенка.
Переломовывихи костей
предплечья
Это наиболее тяжелые поврежде­
ния, приводящ ие к грубым расстрой­
ствам функции конечности. К ним от­
носят переломы М онтеджи и Галеац-
ци. У детей они встречаются редко: от
1,5 до 3 % всех повреждений предпле­
чья, более часты в старшей возраст­
ной группе, имеют те же кли н и че­
ские проявления, что и у взрослых.
Перелом Монтеджи. Л ечение п ре­
им ущ ественно консервати вн ое (ре­
позиция под наркозом с налож ени­
ем гипсовой п овязки). Допустимы м
считается небольш ое смещ ение от­
лом ков локтевой кости: угловое сме­
щ ение до 15 — 20°, смещ ение по ш и­
рине н а 1/ 7— 1/ 3 диаметра. Если после
двукратной репозиции вывих головки
лучевой кости не вправлен, показано
хирургическое вмешательство: после
вправления головки лучевой кости по­
врежденную кольцевидную связку сши­
вают, а отломки локтевой кости репо-
нируют закрытым способом с возмож­
ной интрамедуллярной фиксацией спи­
цей или стержнем через локтевой от­
росток. Срок внешней иммобилизации
определяется возрастом ребенка и ло­
кализацией перелома: при эпиметафи-
зарном переломе у детей в возрасте до
5 лет — 14— 18 сут, старше 5 лет —
18 — 22 сут; при диаф изарном пере­
ломе у детей до 5 лет 2 — 3 нед, стар­
ше 5 лет — 3 — 4 нед.
Перелом Галеацци встречается у
детей от I до 2,5 % наблюдений и воз­
никает в большинстве случаев при па­
дении ребенка на ладонь. Значитель­
но чаще такой механизм травмы при­
водит к остеоэпифизеолизу дисталь­
ной трети локтевой кости, чем к вы­
виху головки локтевой кости. Лечение
в основном консервативное и заклю­
чается в неотложной закрытой репо­
зиции под общ им обезболиванием и
ф иксации гипсовой повязкой с мак­
симальным отведением кисти в лок­
тевую сторону. Ввиду опасности вто­
ричных смещений необходим этапный
рентгенологический контроль. Срок
лечебной иммобилизации 3 — 4 нед.
Повреждение дистального метаэпи­
физа лучевой кости. Механизм травмы
типичен: падение с опорой на кисть,
чащ е н а ее ладонную поверхность.
Н а и б о л е е ч а с то е п о в р е ж д ен и е —
травматический эпифизео­
л и з л у ч е в о й к о с т и . В тех случа­
ях, когда линия перелома проходит и
через метафиз, имеется о с т е о э п и -
ф и з е о л и з , который может сочетать­
ся с переломом или эпифизеолизом
дистального отдела локтевой кости, а
также отрывом ее шиловидного отро­
стка. Как правило, дистальный отло­
мок смещ ается к тыльной поверхно­
сти предплечья.
П ри подозрении на повреждение
ростковой зон ы (эп и ф и зеол и з) без
смещ ения фрагментов целесообразно
выполнить сравнительную рентгено­
грамму неповрежденной конечности.
Лечение преимущ ественно консер­
вативное. П ри эпифизеолизе, остео-
эпифизеолизе без смещ ения или со
смещ ением суставной фасетки до 10 °
к тыльной поверхности репозиция не
показана. При большем смещении вы­
полняют закрытую ручную репозицию.
И м м обилизацию проводят ты льной
гипсовой лонгетой от головок пястных
костей до верхней трети предплечья в
положении легкого тыльного сгибания
кисти. Обычно срок иммобилизации
3 —4 нед.
Необходимость тщательной репози­
ции при эпифизеолизе и остеоэпифи-
зеолизе дистального метаэпифиза лу­
чевой кости обусловлена опасностью
нарушения роста лучевой кости в дли­
ну, что может проявиться деформа­
цией типа М аделунга (рис. 41.6).
41.3. Переломы костей кисти
Переломы костей запястья
У детей они встречаются ред ко. В стар­
ш ей возрастной группе могут отме­
чаться переломы ладьевидной кости с
типичной клинической картиной. К ак
и у взрослых, иммобилизацию осу­
щ ествляют глубокой гипсовой лонге­
той от основны х ф аланг пальцев до
верхней трети предплечья не менее 4 —
5 нед, учитывая недостаточность кро­
вообращения ладьевидной кости. В слу­
чаях, когда перелом ладьевидной кос­
ти рентгенол огич ески сом н ителен,
465
контрольный сним ок выполняют че­
рез 5 — 7 сут после травмы.
Эпифизеолизы и переломы
пястных костей
Они встречаются наиболее часто.
Диагностика при угловом смещ ении
не вызывает затруднений: в первые
часы видна углообразная деформация,
затем она маскируется травматическим
отеком. Репозицию производят под
местной анестезией путем встречной
нагрузки н а цен трал ьн ы й отлом ок
пястной кости и согнутый палец. Срок
им м обилизации гипсовой лонгетой
2 — 3 нед.
Г л а в а 42
ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
42.1. Переломы бедренной кости
Среди повреждений опорно-двига-
тельной системы у детей переломы
бедра составляют от 4 до 8 %. Принято
выделять закрытые переломы бедрен­
ной кости, которые у детей встреча­
ются наиболее часто, и открытые пе­
реломы (5 % всех случаев переломов
бедра). Объясняется это анатомо-физи-
ологическими особенностями детского
организма — относительно большей,
чем у взрослых, гибкостью костей, на­
личием мощного футляра надкостни­
цы, вы сокой эластичностью мягких
тканей и кожи. Соответственно лока­
лизации различают переломы прокси­
м ал ь н о го о тд ел а ( 1 5 %) , д и а ф и за
(60 %) и ди стального отдела бедра
(25% ).
42.1.1 .Переломы проксимального
отдела бедра
По локализации выделяют в н у т ­
р и с у с т а в н ы е (эпифизеолиз — по­
466
Переломовывих основания I пяст­
ной кости (перелом Беннета). У детей
встречается редко. Клиническая кар­
тина и методы лечения не имеют воз­
растных особенностей, кроме сроков
иммобилизации, который у детей со­
ставляет 10— 14 сут.
Переломы фаланг пальцев
Они встречаются чаще. Смещение
отломков наблюдается редко, в таких
случаях требуется репозиция отломков.
Лечебную иммобилизацию осуществ­
ляю т гипсовой лонгетой на 7 — 12 сут
в зависимости от возраста ребенка и
смещ ения отломков.
вреждение зоны роста эпифиза, остео-
эпифизеолиз — сочетание эпифизео-
лиза с переломом м етаэпифиза, п е­
рел о м ы ш е й к и бед р а) и в н е с у -
с т а в н ы е (переломы вертелов, отры­
вы апофизов в зонах роста большого
и малого вертелов).
Э пи ф и зеол и з головки бедра н а ­
блюдается редко. В ряде случаев л и ­
ния повреждения проходит н а неболь­
ш ом расстоянии от ростковы х плас­
тинок, и эти повреж дения правиль­
нее расценивать к ак остеоэпиф изео-
лиз.
Перелом ш ейки бедра тоже возни­
кает редко и встречается при травме у
детей старшего возраста.
М е х а н и з м переломов прокси­
мального отдела бедра у детей непря­
мой; падение с высоты на выпрямлен­
ные ноги, на наружную поверхность
тазобедренного сустава. В отличие от
взрослы х перелом п роксим ального
отдела бедра у детей возможен только
при значительной силе травмирующе­
го агента.
 Внутрисуставные переломы
Диагностика. П ри переломе и остео­
эпифизеолизе без смещения дети актив­
ны, могут ходить. Во время ходьбы
может отмечаться небольш ая ротация
всей конечности кнаружи. В первые дни
после травмы выражена боль в обла­
сти сустава, которая усиливается при
нагрузке конечности. Внутренняя ро­
тация н о ш болезненна.
П ри переломе и остеоэпифизеолизе
со смещением конечность находится в
вынужденном положении: ротирова­
на кнаружи и приведена. Положите­
лен симптом «прилипшей пятки», боль
усиливается при осевой нагрузке, ак­
тивная внутренняя ротация конечно­
сти невозможна, пассивная — болез­
ненна.
П ри значительном смещ ении от­
ломков выявляю тся симптомы высо­
кого стояния большого вертела. Рент­
генография позволяет уточнить диа­
гноз.
Радиологическая диагностика. При
эпиф изеолизе и остеоэпиф изеолизе
без смещ ения необходим сравнитель­
ны й анализ рентгенограмм неповреж­
денного сустава. При подозрении на
повреждение проксимального отдела
бедра проводят тщательное измерение
по рентгенограмме величины шеечно-
диафизарного угла. Его коррекция дол­
ж на быть проведена в первые 2 дня
лечения.
Лечение. П ри переломе шейки бедра
и травматическом эпифизеолизе голов­
ки без смещения отломков проводится
иммобилизация на ш ине Белера в по­
ложении отведения с накожным вы­
тяжением грузом 3 — 4 кг в течение 2 —
2,5 мес. Можно использовать гипсовую
повязку с тазовым поясом, наложен­
ную на отведенную и ротированную
внутрь конечность.
П ри переломе шейки бедра и трав­
матическом эпифизеолизе головки со
смещением применяю т скелетное вы ­
тяжение на шине Белера с максималь­
ным отведением ноги. Спицу Кирш -
нера проводят через дистальный ме-
тафиз бедренной кости проксималь-
нее зоны роста. Н акожное (лейкопла­
стырное или клеевое) вытяжение при
переломе ш ейки бедренной кости не
позволяет устранить смещ ение отлом­
ков и исправить ш еечно-диафизарный
угол. П ри эп и ф и зеол и зе скелетное
вы тяж ение продолж аю т до 2 мес с
последующей разгрузкой (ходьба на
костылях) еще на 1 — 1,5 мес для про­
филактики отставания роста конечно­
сти. П ри шеечном и вертельном пере­
ломах скелетное вытяж ение проводят
до 3 —4 нед с последующим наложе­
нием укороченной кокситной повяз­
ки на 1,5 — 2 мес.
Ввиду хорош его кровоснабж ения
головки бедренной кости хирургиче­
ское лечение шеечных переломов, в
отличие от взрослых, применяют очень
редко (только при невозможности зак­
рытой репозиции).
Внесуставные переломы
Механизм травмы. Изолированный
перелом и эпифизеолиз большого верте­
ла у детей встречается редко и возни­
кает, как правило, в связи с прямой
травмой при падении или ударе на
область вертела (повреждение проис­
ходит в зоне роста). Изолированное по­
вреждение малого вертела относится к
отрывным переломам и возникает в
результате резкого напряж ения под­
вздош но-поясничной мышцы (наибо­
лее типично повреждение, наступив­
шее при пры ж ке через спортивны й
снаряд с разведенными ногами). От­
ры в малого вертела происходит по
плоскости апофизарного хряща.
Диагностика. Ж алобы на боли при
движениях. Ф ункция конечности на­
рушается мало, ребенок может само­
стоятельно ходить. При переломе боль­
467
шого вертела имею тся припухлость,
гематома над большим вертелом, бо­
лезненность при пальпации. Основной
симптом — резкое усиление болей при
отведении бедра. П ри переломе мало­
го вертела боль в области перелома
усиливается при приведении ноги.
П ри анализе рентгенограмм необ­
ходимо оценивать зону роста в срав­
нении со сним кам и неповрежденного
бедра.
Лечение заключается в иммобили­
зации конечности в среднефизиоло­
гическом полож ении с помощью гип­
совой лонгеты или на ш ине Белера в
течение трех недель, ФТЛ, ЛФК.
42.1.2. Переломы диафиза бедра
Это наиболее тяж елы е и частые
повреж д ени я о п орн о-д ви гател ьн ой
системы у детей. Обычно перелом рас­
полагается в средней трети диафиза,
в два раза реже — в ниж ней его трети.
Переломы диафиза бедренной
кости
Механизм травмы у детей тот же,
что и у взрослых: повреждение возни­
кает в результате как прямого, так и
непрямого воздействия травмирующе­
го фактора.
О
П|
I I
Рис. 42.1. Вертикальное вытяжение по
Шеде при переломе диафиза бедра
Следует, однако, заметить, что в
связи с анатом о-ф изиологическим и
особенностями скелета детей тяжесть
повреждения не всегда адекватна силе
травмы.
Чаще встречаются косые переломы.
К ак правило, диафизарны й перелом
сопровождается смещ ением отломков.
Однако у детей дош кольного возраста
возникают поднадкостничные перело­
мы, когда неповрежденная надкост­
ница удерживает отломки от смещ е­
ния. Смещение костных отломков, как
и у взрослых, зависит от характера
травмы и уровня перелома.
Диагностика диафизарных перело­
мов бедра со смещ ением отломков
трудностей не вызывает: легко выяв­
ляются достоверные признаки перело­
ма. Переломы с незначительным сме­
щением отломков и поднадкостничные
переломы (без смещения) более труд­
ны для диагностики, так как класси­
ческие признаки перелома отсутству­
ют. В этих случаях заподозрить перелом
можно на основании умеренной болез­
ненности, нарушения функции конеч­
ности, обш ирной гематомы. Рентгено­
графия позволяет уточнить диагноз.
Д огосп итальн ая помощь.
Чрезвычайно важно правильное ока­
зание медицинской помощ и на догос­
питальном этапе с проведением про­
тивошоковых мероприятий. Обязатель­
ны обезболивание (общ ие анальгети­
ки или наркоз), иммобилизация пе­
релома лестничны ми ш инами, инфу-
зионная терапия.
Лечение переломов диаф иза бедра
в средней трети у детей до трехлетне­
го возраста лечат вертикальным вытя­
жением по Шеде при помощ и полоски
липкого пластыря или ткани, которую
п р и кл еи ваю т к л еол ом ил и пастой
Унна к наружной и внутренней по­
верхности бедра и голени без захвата
лодыжек (рис. 42.1). Груз около 1,5 —
2,5 кг уравновешивает массу повреж-
денной конечности. П ри достаточном
грузе ягодица на больной стороне при­
поднята над кроватью на 2 —3 см. Бед­
ро немного отводят кнаружи. У беспо­
койных детей, которых трудно удер­
жать в правильном положении, при­
меняют вертикальное вытяжение за
обе ноги, что удобно для ухода. Обыч­
но бедренная кость в этом возрасте
срастается в среднем за 2—3 нед. У де­
тей в возрасте 3 — 5 лет в большинстве
случаев лечение осуществляют мето­
дом накожного (клеевого, лейкопла­
стырного) вытяжения на функциональ­
ной шине Белера за две отдельные тяги,
наложенные на бедро и голень. Общий
груз для вытяж ения за бедро обычно
3 —4 кг, за голень — 1 — 1,5 кг. При
поперечном переломе со значитель­
ным смещ ением отломков у детей в
возрасте 4 — 5 лет, а также при перело­
мах диафиза бедра у детей старше 5 лет
использую т скелетное вытяжение,
позвол яю щ ее п р и м ен и ть больш ий
груз для устранения смещ ения отлом­
ков. С целью предупреждения повреж­
дения зоны роста спицу для вытяже­
ния проводят п о зад и бугристости
большеберцовой кости на 4 — 5 см ди-
стальнее нижнего полю са надколен­
ника. Груз, необходимый для вытяже­
ния, подбирают индивидуально в за­
висимости от характера смещ ения и
возраста ребенка. Обычно н а бедро
достаточен груз 5 — 7 кг, а на голень —
2 — 3 кг. П ри угловых и поперечных
смещениях для сопоставления и удер­
ж ания отломков применяю т боковые
тяги, подкладывают валики. Положе­
ние отломков на вытяжении контро­
лируют рентгенологически.
Лечение переломов диафиза бедра
в дистальной трети всегда консерва­
тивное и зависит от степени смеще­
ния отломков.
П ри переломе без смещения отлом­
ков конечность фиксируют гипсовой
лонгетной повязкой в полож ении сги­
бания коленного сустава до 130— 140°.
Через 2 —3 нед коленный сустав осто­
рож но вы водят в ф изиологи ческое
положение и накладывают гипсовую
кокситную повязку. П ри сочетании
перелома без смещ ения с поврежде­
нием мягких тканей накладывают ске­
летное вытяжение за проксимальный
метаф из больш еберцовой кости на
ш ине Белера с грузом 1 — 1,5 кг в те­
чение 2 — 3 нед.
П ри типичном заднем смещ ении
периферического отломка возможны
два способа лечения. Одномоментную
репозицию проводят под наркозом с
последующим наложением гипсовой
кокситной повязки в полож ении сги­
бания голени до 100 — 110 ° на 6 — 8 нед.
Постепенная репозиция на скелетном
вытяжении требует придания конеч­
ности полож ения сгибания в тазобед­
ренном и коленном суставах до п ря­
мого угла. Спицу проводят через про­
ксимальный м етаэпифиз большебер­
цовой кости. Через 3 — 4 нед конечно­
сти придают среднефизиологическое
положение и накладывают гипсовую
повязку до полного сращ ения.
У детей до 3 лет сращение перелома
обычно наступает к концу 3-й недели,
от 4 до 7 лет — к концу 4 —5-й неде­
ли, у детей старшего возраста — к 5 —
7-й неделе. При правильном лечении
перелома бедренная кость срастается
без укорочения. Укорочение в преде­
лах 1 см у детей не имеет практиче­
ского значения, так к ак оно в про­
цессе роста бедра всегда компенсиру­
ется. Укорочение на 2 см при правиль­
ной оси конечности с возрастом так­
же уменьшается и выравнивается. Уко­
рочение более 2 см может отразиться
на функции ноги, изменить походку,
правильное положение таза и вызвать
компенсаторное искривление позво­
ночника.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е диа­
физарны х переломов бедра у детей
469
имеет ограниченные показания (угроза
сдавления отломками сосудисто-не­
рвного пучка, интерпозиция мягкими
тканями, переломы, открытые пере­
ломы с обширным повреждением мяг­
ких тканей). Остеосинтез лучше осу­
ществлять с помощ ью компрессион-
но-дистракционного аппарата. М ас­
сивные штифты применять для остео­
синтеза нежелательно в связи с угро­
зой повреждения зон роста бедренной
кости.
Переломы диафиза бедренной
кости у новорожденных
Диафизарны й перелом бедра у но­
ворожденных возникает при манипу­
лировании за нож ку во время родо­
вспоможения и наиболее часто лока­
лизуется на границе средней и верх­
ней трети бедренной кости.
Диагностика. При перекладывании,
пеленании ребен ок беспокоен. П о­
вреж денная конечность укорочена,
бедро деформировано, утолщено. При
движениях ребенка можно наблюдать
патологическую подвижность на п ро­
тяжении диафиза. На рентгенограммах
перелом определяется четко.
Лечение направлено на устранение
деформации оси конечности, удержа­
ние отломков в правильном положе­
нии. Значительные сложности обуслов­
Рис. 42.2. Методы лечения переломов диафиза бедренной кости у новорожденных:
a — по Мадсену; б — по Креде-Кеферу; в — по Павлику
лены легко возникаю щ ей мацерацией
кожи ребенка, частым загрязнением
применяемых повязок или фиксиру­
ющих приспособлений.
Хорош ие результаты дает л ей ко­
пластырное вертикальное вытяж ение
по Ш еде (см. рис. 42.1) и М адсену
(рис. 42.2, а). При отсутствии возмож­
ностей для вертикального вытяжения
применяют метод Креде—Кефера: по­
врежденную ногу разгибают в коленном
суставе и сгибают в тазобедренном су­
ставе таким образом, чтобы передняя
поверхность бедра лежала на животе, а
голень — на груди (рис. 42.2, б). Эту по­
вязку дети переносят легко, но может
возникнуть вторичное смещ ение от­
ломков. Применяю т также метод Пав­
лика, когда одну или обе конечности
фиксируют пластиковой ш иной в по­
ложении отведения и легкого сгиба­
ния бедра (рис. 42.2, в).
Д и а ф и за р н ы й п ерел ом бедра у
новорож денны х срастается обы чно в
течение 2 нед. Учитывая высокие ком ­
пенсаторны е возм ож ности детского
о р ган и зм а, д о п у сти м ы м и считаю т
смещ ения по длине — до 2 — 3 см,
по ш ирине — на полны й поперечник
кости и под углом — не более 30°.
Обычно такие деформации исправля­
ю тся сам опроизвольно в течение 3 —
5 лет.
 42.1.3. Повреждения дистального
отдела бедра
Наиболее типичны м повреждени­
ем является остеоэпифизеолиз, кото­
рый встречается у детей старшего воз­
раста при непрямом механизме трав­
мы: переразгибании в коленном су­
ставе и боковом отведении голени.
Диагностика. П ри смещ ении дис­
тального метаэпифиза отчетливо опре­
деляются все достоверные признаки
перелома. Если эпифизеолиз сочетает­
ся с переломом мыщелков, то обыч­
но имеется гемартроз коленного сус­
тава. П о рентгенограммам уточняют
характер повреждения.
Лечение консервативное. Выполня­
ют одном оментную репозицию под
наркозом с направлением усилий в
зависимости от вида смещ ения, затем
накладывают подкладочную гипсовую
кокситную повязку на 3 —4 нед.
42.2. Повреждения коленного
сустава
Ушибы коленного сустава
У детей встречаются часто. Степень
повреждения мягких тканей зависит от
силы удара, его направления.
Обычно подкож ная гематома рас­
полагается в области надколенника.
Может возникнуть гемартроз коленно­
го сустава с баллотированием надко­
ленника, выбуханием передневерхне­
го заворота за счет скопления крови,
а позже и синовиальной жидкости (пост-
травматический синовит).
Лечение включает иммобилизацию
гипсовой лонгетной повязкой на 5 —
7 сут, при выраж енном гемартрозе —
пункцию сустава и не имеет специ­
фических возрастных особенностей.
Повреждения менисков
У детей встречаются редко и, к ак
правило, в старшей возрастной груп­
пе. Никаких отличий в диагностике и
лечебной такти ке с аналогичны м и
повреждениями у взрослых нет. Н аи­
более эф фективны м диагностическим
и лечебным методом так же, как и у
взрослых, является артроскопия.
Повреждения связок коленного
сустава
Крестообразные связки у детей не
повреждаются, происходит отрыв меж-
мыщелкового возвышения. Поврежде­
ние боковых связок, как правило, ча­
стичное — полные разрывы встреча­
ются редко (только у детей старшего
возраста при тяжелой травме).
Ввиду отсутствия полного разрыва
связки патологическая боковая деви­
ация голени не наблюдается, однако
при проверке этого симптома резко
усиливаются боли в области повреж­
дения.
Лечение при частичных поврежде­
ниях консервативное — накладывают
гипсовый тутор на 8 — 12 сут. В случае
полного разрыва боковых связок им­
мобилизацию проводят до трех недель
в положении сгибания в коленном су­
ставе до 140° и придании голени поло­
ж ения приведения (при разрыве внут­
ренней боковой связки) или отведе­
ния (при разрыве наружной боковой
связки). После снятия гипсовой повяз­
ки проводят курс ЛФК, физиотерапию.
П ри правильно проведенном консер­
вативном лечении даже в случаях пол­
ного разрыва связок функция конеч­
ности восстанавливается полностью.
Внутрисуставные переломы
мыщелков бедренной
и большеберцовой костей
Диагностика и лечение проводятся
так же, к ак у взрослых.
Переломы надколенника
Механизм повреждения и клиничес­
кие проявления не имеют у детей спе­
471
цифических особенностей. При анали­
зе рентгенограмм следует учитывать,
что у маленьких детей нижний полюс
надколенника представлен хрящевой
нерентгенконтрастной тканью. В этих
случаях о переломе судят по высокому
стоянию надколенника (в сочетании с
соответствующей клинической карти­
ной). Перелом надколенника следует
дифференцировать от дольчатого над­
коленника (вариант развития).
Лечение. При переломах без сме­
щ ения отломков или со смещ ением
до 5 мм — консервативное — глубокая
гипсовая лонгета или тутор на 2 — 3 нед.
Смещение отломков более чем на 5 мм,
является показанием к оперативному
лечению.
Д ля остеосинтеза н адколен ника
применяю т лавсановую или капроно­
вую нить. Тщательно восстанавливают
сухожильно-связочный аппарат колен­
ного сустава. Иногда во время опера­
ции обнаруж иваю т н адколен ник, с
которого в виде «чехла» сорвана над­
костница вместе с поврежденным су­
хож ильны м ап п ар ато м , со х р ан яю ­
щ им связь с ниж ним полюсом и соб­
ственной связкой надколенника. Пос­
ле вправления надколенника в сорван­
ный «чехол» накладывают циркуляр­
ный шов, проходящ ий вокруг надко­
ленника, сш иваю т сухож ильно-свя­
зочный аппарат. После операции им ­
мобилизацию осуществляют гипсовой
лонгетной повязкой, а после зажив­
ления раны — тутором до 3 — 4 нед.
Переломы межмьпцелкового
возвышения
Напряжение передней крестообраз­
ной связки при резком повороте с
разгибанием голени приводит к отрыву
межмьпцелкового возвышения. Опре­
деляю тся боль, гемартроз, передне-
задняя нестабильность (симптом «пе­
реднего выдвижного ящика»). Диагноз
уточняют рентгенологически, при п е­
472
реломе без смещения выполняют срав­
нительные рентгенограммы обоих ко­
ленных суставов.
Лечение консервативное —иммоби­
лизация задней гипсовой лонгетой на
3 нед от пальцев стопы до верхней
трети бедра при согнутом до 165° ко­
ленном суставе. О перация показана
при несращ ении перелома и блокаде
сустава, вызываемой смещ енным от­
ломком. В последнее время все шире
ставят показания к артроскопической
операции в остром периоде.
Отрывной перелом бугристости
большеберцовой кости
П овреждение характерно именно
для детского возраста и происходит по
типу апофизеолиза.
Механизм травмы — резкое сокра­
щ ение четырехглавой мы ш цы бедра
при ф иксированной голени.
Диагностика. Характерные симпто­
мы: боль, гемартроз коленного суста­
ва, невозможность активного разгиба­
ния голени. Клинически и рентгено­
логически определяют смещ ение над­
коленника вверх, усиливающ ееся при
сокращ ении четырехглавой мышцы.
Собственная связка надколенника не
напряжена. Пальпация области бугри­
стости большеберцовой кости болез­
ненна. Н а рентгенограмме в боковой
проекции, а иногда и клинически оп­
ределяется смещ енный проксимально
апофиз бугристости большеберцовой
кости.
Лечение при переломах со смещ е­
нием только хирургическое (остеосин­
тез бугристости большеберцовой кос­
ти винтом или костным ш тифтом).
42.3. Переломы костей голени
Переломы костей голени заним а­
ют третье место среди всех переломов
у детей и составляют 52 — 59 % пере­
ломов костей нижней конечности. П о­
вреждения проксимального метаэпи­
физа большеберцовой кости у детей
наблюдаются редко.
Характер перелома во многом обу­
словлен возрастными особенностями.
Вследствие гибкости малоберцовой
кости у детей младшего и среднего
возраста при изгибе или скручивании
возникаю т изолированные косые или
винтообразные переломы большеберцо­
вой кости. У детей старшей возраст­
ной группы при таком же механизме
травмы происходит перелом обеих бер­
цовых костей н а разном уровне ана­
логично тому, к ак это наблюдается у
взрослых. Для детей до 6 лет характер­
ны поднадкостничные переломы, над­
ломы диафиза большеберцовой кости
в средней трети. Эпифизеолиз и остео-
эпифизеолиз типичны для детей стар­
ше 10 лет. П рямое воздействие трав­
мирующего фактора приводит к под-
надкостничным изолированным пере­
ломам у детей до 6 — 8 лет, а у детей
старшей возрастной группы — к пе­
реломам обеих костей голени со сме­
щ ением отломков.
Диафизарные переломы костей
голени
Они встречаются наиболее часто.
Механизм травмы преимущ ествен­
но непрямой.
Диагностика. Диафизарные перело­
мы обеих костей голени со смещ ени­
ем отломков распознаю тся легко, так
как возникаю т укорочение и дефор­
мация оси голени. Значительно труд­
нее диагностировать поднадкостнич­
ные и изолированны е диафизарны е
переломы. П ри изолированном пере­
ломе диафиза большеберцовой кости
дети могут наступать на ногу, припух­
лость в месте перелома может быть не­
большой. В таких случаях обращают
внимание на неровность гребня боль­
ш еберцовой кости на верш ине пере­
лома, усиление болей при дозирован­
ной осевой и встречной нагрузке на
обе берцовые кости. Рентгенография
позволяет уточнить диагноз.
Лечение в основном консерватив­
ное. При поднадкостничных переломах
и надломах наклады ваю т глубокую
гипсовую лонгету от кончиков паль­
цев до верхней трети бедра. При попе­
речном переломе со смещ ением от­
ломков проводят одномоментную ре­
позицию с наложением аналогичной
гипсовой повязки.
В случаях значительного отека го­
лени, а также вторичного смещ ения
отломков накладывают вытяжение: де­
тям в возрасте до 7 лет — лейкоплас­
тырное, более старшим — скелетное
за пяточную кость на ш ине Белера с
грузом, не превышающем 3 —4 кг. При
необходимости устранения угловых
смещ ений применяю т боковые тяги.
Через 2 — 3 нед вытяжение снимают и
накладывают гипсовую лонгетно-цир-
кулярную повязку еще на 2 — 3 нед.
Следует учитывать, что у детей сме­
щ ение до х/ ъ поперечника кости при
сохранении правильной оси голени в
процессе роста полностью исправля­
ется.
Хирургическое лечение переломов
костей голени показано только при
открытых переломах. Остеосинтез при
открытом переломе лучше проводить
с и спользовани ем к о м п ресси он н о-
дистракционного аппарата.
Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз
большеберцовой кости
Механизм травмы обычно непря­
мой: сочетание чрезмерного сгибания
или разгибания в голеностопном су­
ставе с подвертыванием стопы кнут­
ри или кнаружи. Сопутствующим по­
вреж дением, к а к правило, является
перелом малоберцовой кости или эпи­
физеолиз наружной лодыжки.
Диагностика. П ри незначительном
смещ ении эпиф иза отмечают отек об­
473
ласти голеностопного сустава, резкую
болезненность при движениях и паль­
пации. Значительное смещение сопро­
вождается вы раж енной деформацией
нижней трети голени. Стопа при этом
устанавливается в положении отведе­
ния. Д виж ения в голеностопном су­
ставе невозможны из-за болей. Рент­
генография позволяет точно устано­
вить характер повреждения. При незна­
чительном смещ ении отломков для
уточнения диагноза необходимо сде­
лать сравнительный сним ок здорово­
го голеностопного сустава.
Лечение. П ри остеоэпифизеолизе
без смещ ения фиксируют конечность
гипсовой лонгетой от пальцев до верх­
ней трети голени на 2 — 3 нед. Остео-
эпифизеолиз со смещ ением отломков
и переломом малоберцовой кости нуж­
дается в тщательной репозиции под
наркозом. При смещении эпифиза кза­
ди проводят одномоментное вытяже­
ние по оси голени в положении экви-
нуса стопы. Достигают расслабления
надкостницы, фасний, ахиллова сухо­
жилия. Затем устраняют смещ ение по
ширине, не прекращ ая вытяжения по
оси конечности. Удерживая централь­
ный отломок, выводят стопу, а вмес­
те с ней эпиф из большеберцовой к о ­
сти кпереди. Заверш аю т репозицию
установкой стопы в полож ении не­
большой гиперкоррекции. После репо­
зи ц и и наклады ваю т подкладочную
заднюю гипсовую лонгету или разрез­
ной гипсовый сапожок. Срок иммоби­
лизации 3 — 4 нед.
Эпифизеолиз и перелом лодыжек
Повреждение наблюдается преиму­
щ ественно у детей старшего ш коль­
ного возраста и редко сопровождает­
ся смещ ением отломков.
Диагностика. Клиническая карти­
на при переломах без смещ ения весь­
ма скудна. В области повреждения оп­
ределяют подкожную гематому, отеч­
474
ность. Боли усиливаются при встреч­
ной нагрузке на берцовые кости и по
оси голени. П ри переломе со смещ е­
нием отломков отмечают выраженный
отек и деформацию сустава, отклоне­
ние стопы от оси голени.
Лечение. При переломах и эпиф и-
зеолизах без смещ ения накладывают
U -образную гипсовую лонгету, а пос­
ле спадения отека — циркулярную
повязку до уровня коленного сустава
сроком на 2 —3 нед. При переломе обе­
их лодыжек с подвывихом стопы или
вертикальном трансэпиф изарном пе­
реломе большеберцовой кости со сме­
щ ением репозицию проводят по тем
же правилам, что и у взрослых. Срок
иммобилизации 2 — 4 нед.
Осложнения. При повреждениях ди­
стального м етаэпиф иза в результате
травмы зоны роста может произойти
ее преждевременное замыкание и вслед­
ствие этого — отставание роста внут­
реннего края большеберцовой кости с
развитием варусной дсфорл,"щии. П о­
этому дети, перенесшие повреждения
в области метаэпифиза и эпикриза боль­
ш еберцовой кости, долж ны находить­
ся под диспансерны м наблюдением
ортопеда не менее 2 — 3 лет.
42.4. Переломы костей стопы
Переломы пяточной кости
Механизм травмы. Чаще всего пе­
реломы пяточн ой кости возникаю т
при падении с высоты на вытянутые
ноги.
Диагностика не имеет существенных
возрастных особенностей. При анализе
рентгенограмм обращают внимание на
изменение таранно-пяточн ого угла,
увеличение которого более 140— 160°
приводит к уплощ ению свода стопы,
и поэтому требуется репозиции.
Лечение при переломе без смещ е­
ния амбулаторное. Накладывают гип­
совую лонгету с хорошо моделирован­
ным сводом стопы. Через 3—4 сут лон­
гету укрепляют циркулярными тура­
ми гипсового бинта, превращ ая его в
сапожок. Если перелом пяточной кос­
ти сопровождается смещ ением отлом­
ков, показана одномоментная репози­
ция под наркозом. Ф иксацию осуще­
ствляют гипсовой лонгетой до сред­
ней трети бедра при согнутых под уг­
лом 90° коленном и тазобедренном
суставах и той степени сгибания сто­
пы, при которой достигнуто удовлет­
ворительное стояние отломков. Через
12— 16 сут стопу устанавливают в сред­
нефизиологическое положение и н а­
кладывают гипсовый сапожок до верх­
ней трети голени с вгипсованной в по­
дошву стелькой-супинатором. Общий
срок иммобилизации 6 — 7 нед. П ри
безуспешности одномоментной репо­
зиции проводят скелетное вытяжение
за пяточную кость с последующим на­
ложением гипсовой повязки до 8 нед
и нош ением супинаторов в течение
1 — 2 лет.
Переломы таранной кости
У детей встречаются крайне редко
и обычно не сопровождаются смещ е­
нием костных отломков. Клиническая
картина характерна для внутрисустав­
ных повреждений. П ри анализе рент­
генограм м нуж но учитывать, что у
детей до 16 лет задний отросток та­
ранной кости им еет вид отдельной
кости. Лечение консервативное в гип­
совой повязке. П ри переломе со зна­
чительным смещением показана одно­
моментная закрытая репозиция, а при
ее неудаче — оперативное лечение.
Переломы плюсневых костей
Они занимаю т первое место среди
всех переломов костей стопы у детей
(55%).
Механизм травмы возм ож ен как
прямой (падение тяжелого предмета на
стопу), так и непрям ой (удар носком
стопы по твердому предмету). Харак­
терно также повреждение, когда ре­
бенок попадает стопой во вращ аю ще­
еся колесо велосипеда.
Диагностика. П ри переломах без
см ещ ения отмечаю т припухлость и
кровоподтек на ограниченном участ­
ке. Ребенок ходит, но при опоре на
стопу возникает боль. Определить ме­
сто повреж дения обы чно удается с
помощ ью нагрузки давлением пооче­
редно на каждую головку плюсневой
кости с п од ош вен ной поверхности
(симптом Якобсона). П ри подозрении
на перелом проводят рентгенографию
в двух проекциях. Чтобы исключить
наложение плюсневых костей одна на
другую в боковой п роекции , стопу
слегка пронируют. Следует учитывать,
что у детей в норме ш иловидный от­
росток V плюсневой кости имеет от­
дельное ядро окостенения.
Лечение. При переломе плюсневых
костей без смещ ения или с незначи­
тел ьн ы м с м ещ ен и ем н акл ады ваю т
лонгетно-циркулярную гипсовую по­
вязку от кончиков пальцев стопы до
верхней трети голени с обязательным
моделированием свода стопы. П ри пе­
реломе со смещ ением, превышающим
половину диаметра кости, проводят
одномоментную закрытую репозицию
с аналогичной последующей ф икса­
цией. Общий срок иммобилизации 3 —
4 нед. После снятия гипсовой повязки
ребенок должен носить супинаторы не
менее 6 мес.
Перелом и эпифизеолиз
фаланг пальцев
П овреж ден ие обы чно возн и кает
при прямом механизме травмы. В ме­
сте повреж дения бы стро развиваю т­
ся отек и подкож ная гематома. Боль
у си л и в ается п р и н а гр у зк е по оси
пальца. П ри эп иф изеолизе (в отли­
475
чие от повреж дения м ягких тканей)
пальпация вы зы вает болезненность
по окруж ности пальца. П ри перело­
ме без см ещ ения наклады ваю т ги п ­
Г л а в а 43
ПОВРЕЖ ДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И Т А З А У ДЕТЕЙ
43.1. Неосложненные переломы
позвоночника
Переломы позвоночника в детском
возрасте встречаю тся относительно
редко (1,1 — 7,3 % всех переломов). При
неосложненных переломах Поврежде­
ние позвоночника не сопровождается
травмой спинного мозга.
Компрессионные переломы тел
позвонков
П озвоночник у детей обладает зна­
чительной гибкостью в связи с боль­
шой высотой межпозвонковых дисков,
значительным количеством хрящевой
ткани в телах позвонков, эластично­
стью позвонковых дужек, остистых от­
ростков и связочного аппарата. П оэто­
му наиболее часто встречаются им ен­
но к о м п р есси о н н ы е перелом ы тел
позвонков.
Механизм травмы. Компрессион­
ные переломы возникаю т при паде­
нии с высоты, когда происходит со­
четание осевой нагрузки со сгибани­
ем или ротацией позвонков. Кроме
того, перелом может возникнуть при
падении н а спину, когда вы раж ен
флексионны й механизм травмы.
Наиболее часто ком прессионны е
переломы тел позвонков встречаются
у детей в возрасте 8 — 14 лет. П ри па­
дении с небольш ой высоты на ягоди­
цы или спину преобладают поврежде­
ния тел грудных позвонков (в средне­
грудном отделе около 50 %, в ниж не­
476
совую лонгетную повязку от ко н ч и ­
ков пальцев до ни ж ней трети голени
с хорош о м оделирован ны м сводом
стопы.
грудном и верхнепоясничном — око­
ло 30 % переломов). П ри падении на
голову и надплечья происходят пере­
ломы верхнегрудных (5 — 6 -х) и ш ей­
ных (3 —5-х) позвонков.
Диагностика. Р аспознаван ие н е ­
осложненных компрессионных пере­
ломов тел позвонков у детей представ­
л яет зн ач и тел ьн ы е трудности , что
обусловлено особенностями растуще­
го организма и вы сокой пластично­
стью тканей ребенка. Общее состоя­
ние, как правило, удовлетворительное.
Ж алобы на постоянны е боли в позво­
ночнике, усиливающ иеся при движ е­
ниях. П ри повреждении грудных по­
звонков может возникнуть затруднен­
ное дыхание.
П ри осмотре определяется уплоще­
ние физиологического лордоза в ш ей­
ном и поясничном отделах, а в неко­
торых случаях — увеличение грудного
кифоза. В области перелома может опре­
деляться также сколиотическая дефор­
мация.
Пальпаторно определяют напряже­
ние мыш ц-разгибателей туловища на
уровне повреждения. Во время паль­
пации остистых отростков можно вы­
явить небольш ое выстояние остисто­
го отростка сломанного позвонка; при
этом отмечают усиление болей. Д ози­
рованная осевая нагрузка (поколачи-
вание по пяткам) также вызывает уси­
ление болей в месте перелома.
Радиологическая диагностика. Вы­
полняют рентгенограммы в двух стан­
дартных проекциях. Основными рент­
генологическими признаками перело­
ма являются клиновидная деформация
тела позвонка, ступенчатая деформа­
ция передней поверхности тела п о­
звонка, уплотнение тени замыкатель-
ных пластинок, их неровность.
Лечение заклю чается в ранней и
полной разгрузке переднего отдела по­
звоночника. Для осевой разгрузки при
переломах грудных и поясничных по­
звонков применяю т продольное вытя­
жение за подмышечные ямки на наклон­
ном щите. Ребенка укладывают на кро­
вать с ф анерны м щ итом, покрытым
тонким матрацем. Головной конец кро­
вати поднимают на высоту 25 — 30 см.
Больного фиксирую т к спинке крова­
ти ватно-марлевыми лямками, прове­
денными за подмышечные ямки. При
переломах ш ейных и верхнегрудных
позвонков проводят вытяжение пет­
лей Глиссона с грузом около 2 кг.
Наибольшее распространение полу­
чил метод функционального лечения по
Гориневской—Древинга, при котором
иммобилизацию и разгрузку позвоноч­
ника сочетают с лечебной физкульту­
рой, направленной на создание «мы­
шечного корсета». Расправления сломан­
ного позвонка при этом не происходит.
Срок постельного режима 4 —5 нед.
Ш ироко применяю т метод посте­
пенной репозиции н а специальных рек-
линаторах. П ри этом достигается не­
которое и справлени е клиновидной
деф орм ации слом анного позвонка.
Срок постельного режима 4 —5 нед.
Метод лечения с использованием
облегченного экстензионного корсета
состоит в ф иксации позвоночника в
положении разгибания съемным кор­
сетом с проведением лечебной ф из­
культуры, направленной на укрепле­
ние мышц спины. После стихания бо­
лей пациенту разрешают ходить в кор­
сете. Сидеть запрещают до 1,5 — 2 мес
с момента травмы, так как при сиде­
нии нагрузка на переднебоковые от­
делы тел позвонков значительно уве­
личивается. Н а ночь корсет снимают.
Спать рекомендуется н а жесткой кро­
вати в течение 1 года после травмы.
П остепенно увеличивают интенсив­
ность Л Ф К , проводят курс массажа.
Переломы остистых отростков
позвонков
Они не имеют возрастных особен­
ностей по механизму травмы, диагно­
стике и принципам лечения.
Переломы поперечных отростков
У детей не встречаются, что обус­
ловлено высокой эластичностью мы­
шечно-связочного аппарата растуще­
го организма.
43.2. Переломы костей таза
Переломы костей таза составляют
около 4 % всех переломов и встреча­
ются обычно у детей старше 8 лет.
Для детей характерна слабость свя­
зочного аппарата в лонном и крест-
цово-подвздош ном сочленениях, н а­
личие хрящевых прослоек, отделяю­
щих все три тазовые кости (подвздош­
ную, седалищную и лобковую), элас­
тичность тазового кольца, связанную
с гибкостью детских костей. Все это
обусловливает атипичность поврежде­
ний таза у детей.
В большинстве случаев повреждения
таза возникаю т в результате падения
с высоты, автоаварий, обвалов.
Различают четыре основных типа
повреждений таза:
• краевые переломы костей таза, не
участвующих в образовании тазового
кольца;
• переломы костей тазового кольца
без наруш ения его непрерывности;
• переломы костей тазового кольца
с нарушением его непрерывности;
• переломы вертлужной впадины.
477
 Краевые переломы костей таза,
не участвующих в образовании
тазового кольца
Они чаще возникают в старшем дет­
ском и юношеском возрасте, что объяс­
няется отсутствием прочного сращения
апофизарных ядер окостенения с без­
ымянной и седалищ ной костями. Пе­
реломы нередко происходят во время
спортивных упражнений при наличии
выраженной д испропорции между раз­
витием мышечной и костной систем.
Н априм ер, у детей 13 — 14 лет при
прыжках в длину и выполнении упраж­
нения «шпагат» без достаточной под­
готовки происходит отрыв седалищного
бугра. У детей старше 10 лет прямой
механизм травмы является ведущим
при переломах и вывихах копчика, а
также крестца ниже крестцово-под-
вздошного сочленения.
Диагностика не имеет существен­
ных возрастных особенностей. Преоб­
ладают местные признаки поврежде­
ния. Следует только иметь в виду, что
повреждения зон роста видны на рент­
генограмме лиш ь через несколько не­
дель или месяцев после травмы, когда
на фоне мягких тканей появляется тень
оссификата.
Лечение при краевы х переломах
таза, как правило, консервативное. Ре­
бенка укладывают на щит; конечность
ф иксирую т в п ол ож ен и и , даю щ ем
максимальное расслабление м ы ш ц,
п р и кр е п л яю щ и х с я к о то р ван н о м у
фрагменту. П ри отрыве седалищ ного
бугра с больш им смещ ением показа­
но хирургическое вмеш ательство —
подш ивание отломка после его отк­
ры той репозиции. П ереломы и вы ви­
хи копчика лечат постельны м реж и­
мом в положении на животе в тече­
ни е 2 нед. П оп ы тки репозиц ии че­
рез прямую киш ку у детей недопус­
тимы и з-за опасности повреж дения
ее стенки.
478
Переломы костей тазового кольца
без нарушения его непрерывности
К данной группе повреждений от­
носят одно-, двусторонний переломы
лонной или седалищной костей, а так­
же комбинацию перелома ветви лон­
ной кости с одной стороны и седа­
лищ ной — с другой.
Диагностика основан а на тех же
принципах, что и у взрослых. Рентге­
нологически характер повреж дений
уточняют с учетом располож ения зон
роста костей таза.
Лечение. Обезболивание включает
проведение внутритазовой блокады по
методу Ш к ол ьн и к ова—С еливанова,
которая у детей имеет свои особен­
ности в отнош ении рекомендуемых
объемов вводимого 0,25 % раствора
новокаина: от 3 до 6 лет — 30 — 40 мл,
от 6 до 9 лет — 40 — 60 мл, от 9 до
12 лет — 60 — 70 мл, от 12 до 15 лет —
70— 100 мл. Л ечение проводят на по­
стельном режиме без возрастных осо­
бенностей.
Переломы костей тазового кольца
с нарушением его непрерывности
Среди повреждений этой группы у
детей чаще встречаются разрывы лон­
ного сочленения, лонно-седалищ но­
го синхондроза и вывихи в подвздош-
но-кресщ овом сочленении. Возникно­
вение типичных переломов Мальгеня,
диагональных и множественных пере­
ломов прежде всего связано с прило­
жением значительной травмирующей
силы (падение с больш ой вы соты ,
сдавление таза при обвалах, автоката­
строфы).
Диагностика. Т ак же, к ак и у взрос­
лых, переломы таза с наруш ением не­
п реры вн ости тазо в о го п ол ук ол ьц а
часто с о п р о в о ж д аю т ся р а зв и т и е м
ш ока, поэтому проведение противо­
шоковых мероприятий, включая адек­
ватное обезболивание и инфузионно-
трансф узи онную терапию , долж ны
быть начаты как мож но раньш е. Д и а­
гностика этих переломов у детей не
имеет специфических особенностей за
исклю чением того, что вместо пере­
ломов костей часто разруш аю тся со­
членения между ними. П альпацию
следует проводить осторожно, не при­
бегая к проверке нагрузочных сим п­
томов.
Рен тген о гр аф и ю в ы п ол н яю т н а
месте с помощью переносного аппа­
рата, чтобы избежать лиш ней транс­
портировки и перекладывания.
Лечение. Задачами лечения, к ак и
у взрослых, является борьба с ш о­
ком , ум еньш ение внутреннего кр о ­
вотечения из области перелом ов и
восстановление конф игурации тазо­
вого кольца.
При переломах без смещения ребенка
укладывают в полож ение Волковича
до полной консолидации переломов
(в возрасте до 8 — 10 лет — на 3 нед, в
более старшем — на 4 нед).
При односторонних переломах перед­
него и заднего полуколец, сопровож­
дающихся смещением наружного фраг­
мента вверх, проводят скелетное вы ­
тяжение за метаэпифиз большеберцо­
вой кости и лейкопластырное вытя­
жение за голень со стороны повреж­
дения. Целесообразно проведение вы­
тяжения в атипичном положении ко­
нечности: при отведении под углом
100 ° к биспинальной линии и сгиба­
нии в тазобедренном и коленном су­
ставах до 15 — 20°. Такая укладка наи­
более точно приближает ось смещ ен­
ного фрагмента к направлению воз­
действующей тяги. За здоровую конеч­
ность при этом должно проводиться
лейкопластырное вытяжение.
Груз для вытяж ения подбирают из
расчета 0,5 кг на 1 год жизни ребенка;
2/ 3 этого груза должны приходиться на
бедро, У3 — на голень. Противотягу осу­
ществляют подъемом ножного конца
кровати на 20 — 30° и фиксацией ребен­
ка к головной спинке кровати специ­
альным лифчиком. Длительность фик­
сации для детей до 8 — 10 лет — 3 нед,
старше 10 лет — 4 — 5 нед. В некоторых
случаях после устранения смещения по
длине остается смещ ение наружного
фрагмента в латеральную сторону. Его
устраняют подвешиванием ребенка на
гамачке при сохранении вытяжения.
При переломах с расхождением лон­
ных костей применяю т подвешивание
н а гамачке из 2 — 3 слоев фланели.
Ш ирину гамачка подбирают индиви­
дуально соответственно расстоянию от
большого вертела до X II ребра. После
окончательной укладки ребенка меж­
ду тазом и плоскостью кровати долж­
ны свободно проходить 2 пальца. Срок
фиксации при расхождении лонного
сочленения на 7 — 10 сут дольше, чем
при переломах таза другой локализа­
ции.
Переломы вертлужной впадины
Различают изолированные повреж­
дения вертлужной впадины и в соче­
тании с переломами тазового кольца.
В первой группе выделяют переломы
края и дна впадины, причем послед­
ние могут сочетаться с центральным
вывихом головки бедра.
Диагностика. Клинические проявле­
ния переломов вертлужной впадины
аналогичны таковы м у взрослых.
Лечение. При переломе вертлужной
впадины без смещения применяю т ме­
тод накож ного вы тяж ения на ш ине
Белера в течение 3 нед. Дозированную
нагрузку н а конечность (ходьбу с кос­
тылями) разреш аю т через 4 — 5 нед
после травм ы , полную нагрузку —
через 6 —7 нед.
При переломах вертлужной впади­
ны со смещением больные долж ны н а­
ходиться н а вы тяж ении не менее 4 —
5 нед, а дозированная нагрузка на ко­
стылях разреш ается спустя 6 —7 нед
479
после травмы. Ходьба без костылей
возможна только через 4 — 6 мес.
При переломе вертлужной впадины
со смещением головки бедра в малый таз
(центральном вывихе бедра) наклады­
вают скелетное вытяжение за прокси­
мальный метаэпифиз большеберцовой
кости и дополнительно создают попе­
речное вытяжение кнаружи за верх­
нюю треть бедра с помощ ью ш иро­
кой манжеты.
Груз из расчета 0,5 кг на каждый
год ж изни распределяют таким обра­
зом, чтобы [/ 3 его приходилась на го­
Г л а в а 44
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ И П РА В О В Ы Е ВО ПРОСЫ ДЕТСКОЙ
ТРАВМ АТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Э тика-— учение о нравственных,
моральных нормах и правилах, кото­
рые определяют взаимоотнош ения и
поведение людей в семье, обществе,
быту и труде. Деонтология — состав­
ная часть этики, определяющая допу­
стимость (или недопустимость) прак­
тических действий, обозначенных пра­
вилами этики. М еди цинская эти ка
включает профессиональные основы
взаимоотнош ений врача и больного,
а также коллегиальные взаимоотноше­
ния. М едицинская деонтология ориен­
тирована на выполнение медицинско­
го долга по сохранению ж изни и здо­
ровья пациента с применением всех
современных методов диагностики и
лечения, допускаемых правилами ме­
дицинской этики.
В отличие от правовых и законода­
тельных норм м едицинская этика и
деонтология представляют свод пра­
вил, предписаний, соблюдение кото­
рых регулируется прежде всего сове­
стью, интеллектом, ответственностью
и тактом медицинского работника в
480
лень (лейкопластырное вытяжение) и
2/ 3 — на бедро.
Контрольную рентгенограмму при
переломе вертлужной впадины дела­
ют через 3 — 4 сут, при центральном
вывихе — после вы равнивания отно­
сительной длины поврежденной и здо­
ровой конечностей.
Дети, перенесш ие перелом верт­
лужной впадины, независимо от тя­
жести травмы долж ны находиться под
диспансерны м наблюдением ортопе­
да в связи с возм ож ны м развитием
артроза тазобедренного сустава.
пределах его проф ессиональной де­
ятельности.
М едицинская этика и деонтология
предъявляют особые требования к дет­
скому врачу, особенно хирургу или
травматологу, м едицинским сестрам
лечебно-профилактических учрежде­
ний педиатрического профиля. Осо­
бенность их деятельности состоит не
только в прямом контакте с малень­
ким пациентом, но и с его родителя­
ми и родственниками с их особенным
видением и пон им ан ием состояния
здоровья ребенка, повы ш енной ответ­
ственностью за принятие реш ения о
разреш ении проведения медицинских
манипуляций. В соответствии с Зако­
ном о здравоохранении родители, а с
14 лет и сам пациент ю ридически от­
ветственны за принятие реш ения о
проведении манипуляций и операций,
как плановых, так и экстренных, н а­
правленных на спасение жизни или со­
хранение здоровья. Без их инф орм и­
рован н ого согл аси я, скреп л ен н ого
подписью, врач не имеет права на про­
ведение любых инвазивных методов
исследования или лечения. Поэтому
врач должен тактично объяснить за­
интересованным лицам или пациенту
ситуацию, обосновать необходимость
и целесообразность тех или иных ме­
тодов лечения, которые могут быть
применены с учетом возраста ребен­
ка и характера травмы.
Особенность педиатрической эти­
ки и деонтологии и в том, что она
строится на глубоком знании не толь­
ко патологии детского возраста, но и
закономерностей физиологии разви­
тия ребенка — стадий и периодов ста­
новления нервно-психической сферы,
иммунной и репродуктивной систем.
О собого в н и м а н и я заслуж иваю т
вопросы взаимоотнош ения персонала
с больными детьми. Необходимо учи­
тывать лабильность детской психики,
негативизм реб ен к а н а проведение
иногда болезненных медицинских про­
цедур, неж елание, иногда страх ос­
таться одному в незнакомом помещ е­
нии или детском коллективе. Нередко
родители или родственники ребенка
гораздо в большей степени возбужде­
ны, чем он сам, и мало способны к
продуктивному сотрудничеству. Поэто­
му персонал детского хирургического
отделения долж ен проявлять к своим
пациентам максимальную чуткость и
внимательность, создавая атмосферу
спокойной доброжелательности. Важ­
но наладить контакт с ребенком и его
родственниками, добиться их понима­
ния и доверия. В то же время не следу­
ет идти на поводу у больного ребенка
и твердо проводить нужные диагно­
стические и лечебные манипуляции.
Детям после 3 лет уже можно и нужно
в доступной форме объяснить суть про­
водимого лечения, зависимость его
сроков от отнош ения ребенка к лече­
нию. Это надо подчеркивать и при бе­
седах с родителями. При отсутствии ро­
дителей перед проведением операции,
1 6 Кавалерский
репозиции и других хирургических ма­
нипуляций по экстренны м показани­
ям необходимо оформить обоснование
лечебной тактики за подписью трех
врачей, а в сложных случаях — в виде
консилиума с участием главного вра­
ча или его заместителя, руководителя
отделения.
В соответствии с Ф едеральным за­
коном «Об основных гарантиях прав ре­
бенка в Российской Федерации» М ин­
здравом России издан приказ № 154
от 05.05.1999 «О соверш енствовании
медицинской помощ и детям подрост­
кового возраста», согласно которому
медицинское обеспечение подростков
до 17 лет осуществляется в детских ам-
булаторно-поликлинических учрежде­
ниях. Оказание стационарной помощи
подросткам до 17 лет включительно на
муниципальном уровне осуществляет­
ся в стационарах общей сети по направ­
лению детских и подростковых лечеб­
но-профилактических учреждений.
Это порождает свои особенности
работы как детских, так и взрослых
специалистов. Дети подросткового воз­
раста требуют особого внимания и так­
та, так как в этот период у них часто
проявляется скрытность, стремление
к независимости, бравада, а иногда и
недооценка своего состояния, неже­
лание сообщать медицинским работ­
никам некоторые интимные стороны
своей жизни. Все это требует от врача
выражения искреннего соучастия, до­
верительности во взаимоотношениях.
В зависимости от ситуации беседу с
подростком и родителями лучше про­
водить поочередно, а не совместно,
так как стремление подростка к неза­
висимости может проявиться в том,
что он скорее доверит свою тайну вра­
чу, чем родителям. Хотя родители не­
сут главную моральную и юридичес­
кую ответственность за благополучие и
здоровье ребенка, однако их реш ения
мог>т быть не всегда обоснованными,
481
и подростку нужна поддержка со сто­
роны врача.
С деонтологической точки зрения
нельзя считать обоснованны м стрем­
ление некоторых врачей к гипердиа­
гностике заболевания ребенка, прове­
дению множества зачастую дублиру­
ющих исследований, а также назна­
чение большого количества медика­
ментов, порой способных нанести вред
в силу возмож ной их несовместимо­
сти или тяжести побочных реакций.
Хирургу или травматологу при оказа­
нии травматологической помощ и де­
тям не стоит ш ироко увлекаться м е­
тодами открытой репозиции с приме­
нением для остеосинтеза массивных
металлических фиксаторов, когда мож­
но обойтись закрытой репозицией с
чрескож ной фиксацией спицами.
Важным и сложным в педиатрии
является понятие ятрогении — пси­
хогенного расстройства, возникающ е­
го у пациента вследствие неосторож­
ных высказы ваний или действий м е­
дицинских работников. Необходимо
дифференцировать ятрогении от вра­
чебных ош ибок, состояний и ослож­
нений, возникающих по не зависящим
от врача причинам, а также осложне­
ний, которые трудно было предвидеть.
В связи с этим более обосновано по­
нятие «ятрогенное заболевание» как
отклон ени е в с о стоян и и больного,
обусловленное необдуманными заклю­
чениями, ош ибочны ми вы сказы вани­
ями, самоуверенностью врача, нару­
ш ениями медицинской этики и деон­
тологии.
Педиатр должен иметь в виду и воз­
можность развития ятрогенных состо­
яни й у матери, которые могут повли­
ять на состояние и поведение ребенка.
Психологическую травму у ребенка
нередко могут вы звать болезненные
процедуры или даже их ожидание. Н е­
допустимо запугивание детей укола­
ми, больницей, операцией, что иног­
да используют не только родители, но
и медицинские работники.
 Р А З Д Е Л IV
ОРТОПЕДИЯ

Г л а в а 45
ВРО Ж ДЕННЫ Е ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНО Й
СИСТЕМЫ

45.1. Врожденный вывих бедра у новорож денны х увеличивается за

Врожденный вывих бедра является
наиболее распространенным и тяже­
лы м пороком развития опорно-двига-
тельной системы. Ранняя диагностика
врожденного вывиха бедра имеет осо­
бое значение в эф фективности лече­
ния, поэтому симптоматология этого
заболевания должна быть хорош о и з­
вестна не только ортопедам, но и пе­
диатрам.
Анатомо-физиологические особенно­
сти. У новорожденных и грудных де­
тей тазобедренный сустав значитель­
но отличается от взрослого (рис. 45.1).
Его суставные поверхности недораз­
виты и представлены хрящевой тка­
нью. Вертлужная впадина изменяет
свою форму, глубину и пространствен­
ное расположение не только в период
внутриутробной ж изни , но и после
рождения. У новорожденных она им е­
ет овальную форму, верхний край ее
скош ен и состоит из костной и хря­
щ евой тканей. Кости, принимающие
участие в образовании вертлуж ной
впадины , развиваю тся из трех ядер
окостенения, расположенных в обла­
сти верхнего, заднего и переднего ее
краев. Эти части разделяются У-образ-
ны м хрящом, который оссифициру-
ется к 15 — 18 годам. Глубина впадины
счет хрящевой губы (лимбус). П рокси­
мальный отдел бедренной кости так­
же в ы п о л н е н из хрящ евой тк а н и ,
вклю чая головку, ш ейку и большой
вертел, и при рентгенологич еском
исследовании эти отделы бедра не ви­
зуализируются. У новорожденных го­
ловка бедра всегда больше разм ера
вертлужной впадины. Ядро окостене­
ния головки бедренной кости в норме
появляется через 3 —4 мес, при дис­
плазии же окостенение, как правило,
запаздывает.
Недостаточное покрытие головки
впадиной, а также несоответствие су­
ставных поверхностей являются одним
Рис. 45.1. Распил тазобедренного сустава
новорожденного:
1 — вертлужная впадина; 2 — бедренная кость;
3 — хрящевая головка бедра

483
из предрасполагающих факторов к раз­
витию подвывиха в тазобедренном су­
ставе. У новорожденного врожденный
вывих бедра представляет п р е д в ы ­
в и х , т. е. такое состояние сустава, ког­
да капсула растянута, и головка бедра
легко и свободно вправляется и выви­
хивается из впадины. Судьба предвы-
виха во многом зависит от условий со­
держ ания ребенка в первые дни ж из­
ни. У части детей происходит самопро­
извольное излечение — капсула су­
става сокращается, головка бедренной
кости центрируется во впадине, что
обеспечивает дальнейш ее правильное
формирование сустава. В других же слу­
чаях может сформироваться п о д в ы ­
в и х бедра (при этом головка остает­
ся во впадине, она децентрирована,
смещена, но не выходит за пределы
лимбуса). Если же головка бедра теря­
ет контакт с впадиной и возникает ин ­
терпозиция лимбусом, формируется
вывих бедра, при котором до начала
ходьбы под действием тяги мыш ц го­
ловка бедра смещ ается кверху и при­
мерно до 1 года ж изни ребенка распо­
лагается у верхненаружного края впа­
дины. С момента начала ходьбы сме­
щ ение бедра постепенно прогрессиру­
ет, и головка бедра смещ ается под
передненижнюю ость, где образуется
новая опора. Пределом ее смещ ения
служит задняя поверхность крыла под­
вздош ной кости.
Этиология. Одной из причин раз­
вития врожденного вывиха бедра слу­
ж ит задержка нормального развития
тазобедренного сустава во время внут­
риутробной жизни плода. Большинство
авторов предполагают, что в связи с
невыгодным полож ением нижних ко­
нечностей в полож ении резкого при­
ведения головка бедра и вертлужная
впадина начинают развиваться без тес­
ного соприкосновения, что приводит
к их дисплазии (рис. 45.2). Поэтому
чаще всего у новорожденных встреча­
ется именно дисплазия тазобедренно­
го сустава, вывих формируется позже,
но не исключены случаи, когда име­
ется истинны й порок зачатка разви­
тия тазобедренного сустава, и вывих
формируется с первых дней ж изни.
Чащ е встречается вывих бедра слева,
что объясняют левосторонней позици­
ей плода в утробе матери. У девочек
вывих встречается чаще, чем у маль­
чиков.
Диагностика. Д ля своеврем енной
постановки диагноза необходимо про­
водить осмотр новорожденных еще в
родильном доме.
Д иагностика предвывиха бедра у
новорожденных представляет некото­
рые трудности, так к ак по существу
единственным клиническим призна­
ком является с и м п т о м с о с к а л ь ­
з ы в а н и я ( щ е л ч к а ) , возникающ ий
из-за достаточно легкого вправления
и вывихивания головки бедра из верт­
лужной впадины в связи с растяну­
тым капсульно-связочны м аппаратом
тазобедренного сустава (головка бед­
ра «перекатывается» через возвышение
края вертлужной впадины). Выявление
этого симптома требует определенно­
го навыка, причем манипуляции дол­
жны проводиться достаточно береж­
но. Определяют симптом следующим
образом: нож ки ребен ка сгибаю т в
коленны х и тазобедренных суставах
под прямы м углом, первые пальцы
врача располагаются на внутренней,
а остальные — на наружной поверх­
ности бедра, при чем третий палец
упирается в большой вертел. Бедро от­
водят под углом 30—40°, осуществляя
легкую тракцию по его оси. П ри лег­
ком давлении пальцев в медиальном
направлении головка вправляется, а
при надавливании большим пальцем
на внутреннюю поверхность бедра —
вывихивается (рис. 45.3). При выявле­
нии симптома соскальзывания у но­
ворожденных звукового эффекта, как
правило, не бывает, он осязается ру­
ками обследующего. Для определения
данного симптома важ на релаксация
мышц нижних конечностей, поэтому
осмотр целесообразно производить
или во время сна, или после того, как
ребенок привы кнет к рукам обследуе­
мого и полностью расслабит мышцы.
Данны й симптом выявляется у 3 —4
Рис. 45.3. Определение симптома соскальзывания
детей на 100 родивш ихся, а диагноз
дисплазии подтверждается клинически
и рентгенологически в 60 % случаев.
С ростом ребенка данны й симптом ут­
рачивает свое значение, он становит­
ся непостоянны м в связи с прогрес­
сированием изменений в тазобедрен­
ном суставе. Растянутая капсула быст­
ро сокращ ается, и нарастает приво­
дящ ая контрактура бедра. Поэтому у
детей старше 2 — 3 нед этот симптом
отмечают только в 25 % случаев. Дру­
гие симптомы вывиха у новорож ден­
ных чаще всего не встречаются, они
начинают проявляться в первые м е­
сяцы ж изни ребенка.
Ограничение отведения в
т а з о б е д р е н н о м с у с т а в е в боль­
ш инстве случаев отмечается вслед­
ствие повыш ения тонуса приводящих
мышц бедра. Однако оно может наблю­
даться при многих заболеваниях, в том
числе и неврологических наруш ени­
ях, поэтому в данном случае необхо­
дима консультация невролога. Ребен­
ка укладывают на спину, нож ки сги­
бают в тазобедренных и коленных су­
ставах и отводят. В норме у новорож ­
денного при отведении в тазобедрен­
ном суставе наружны е поверхности
бедер долж ны касаться поверхности
стола, в более позднем возрасте отве­
дение должно составлять не менее 60°
(рис. 45.4). П ри врожденном вывихе
бедра ограничение отведения бедер
485

Рис. 45.4. Определение ограничения
отведения бедра на стороне вывиха
происходит вследствие того, что го­
ловка бедренной кости упирается в
подвздошную кость.
Другой достаточно важный сим п­
том при вывихе, особенно односто­
р о н н ем , — а с и м м е т р и я п р о ­
д о л ь н ы х о с е й б е д е р . При отве­
дении в тазобедренных суставах согну­
тых под прямым углом конечностей на
стороне вывиха продольная ось бедра
проходит выше, чем на здоровой сто­
роне. Одновременно отмечают западе­
ние мягких тканей н а стороне вывиха
в области скарповского треугольника
(пупартова связка—портняжная мыш ­
ца — м едиальная часть приводящ ей
мыш цы) под натянутыми к ак струна
аддукторами. Также отмечают а с и м ­
м е т р и ю к о ж н ы х с к л а д о к (па­
Рис. 45.5. Ассиметрия кожных
складок
486
ховой, бедренно-ягодичной) и увели­
чение их глубины на стороне вывиха
(рис. 45.5).
Такой симптом вывиха, как у к о ­
р о ч е н и е к о н е ч н о с т и , у малень­
ких детей достоверно выявить очень
сложно, если это только незначитель­
ное укорочение при высоком вывихе
бедра. Определяют его в положении ре­
бенка на спине: сравнивают уровень
стояния надколенников при сгибании
под прямы м углом в тазобедренных и
максимальном сгибании в коленных
суставах, при этом стопы должны сто­
ять рядом и опираться на стол, н а ко­
тором лежит ребенок (рис. 45.6). Н а сто­
роне вывиха надколенник будет рас­
полагаться ниж е. С и м п т о м н а ­
руж ной рот ац и и н и ж ней ко­
н е ч н о с т и , также характерный для
вывиха в тазобедренном суставе, об­
наруживают только во время сна мла­
денца; н а первичном осмотре врача
он, как правило, не определяется. Н а
этом необходимо заострить внимание
матери.
Диагностика патологии у детей в
возрасте после 1 года (с началом ходь­
бы) имеет некоторы е особенности.
Характерным симптомом вывиха бед­
ра является н а р у ш е н и е п о х о д ­
к и («ныряющая» хромота, а при дву­
стороннем поражении — раскачиваю-
Рис. 45.6. Укорочение конечности
на стороне вывиха
 Рис. 45.7. Симптом Тревделенбурга
гцаяся, или «утиная» походка). При од­
ностороннем вывихе отмечают о тн о-
сительное укорочение ко­
н е ч н о с т и . Наиболее репрезентатив­
ны м является с и м п т о м Т р е н д е -
л е н б у р г а : при стоянии пациента на
больной ноге с согнутой под углом 90°
в тазобедренном и коленном суставах
другой ногой таз наклоняется в сто­
рону неопорной ноги, и ягодичная
складка опускается (рис. 45.7). Отме­
чают такж е ограничение отведения
бедра, большой вертел пальпируется
выше линии Розера — Нелатона. У де­
тей с двусторонним вывихом бедра от­
мечают усиление поясничного лордо­
за (рис. 45.8).
Радиологическое исследование. Симп­
томы врожденного вывиха бедра у де­
тей сразу после рождения и в первые
месяцы жизни часто мало выражены,
и не всегда удается их отчетливо оп­
ределить, основываясь на одних кли­
нических признаках. Уточнить и под­
твердить диагноз помогают радиоло­
гические методы исследования.
Рентгенологическому ис­
с л е д о в а н и ю традиционно принад­
лежит ведущая роль в постановке диа­
гноза врожденного вывиха бедра. Для
расш ифровки рентгенограмм приме­
няю т специальные схемы. Достаточно
информативной и в то же время про-
Рис. 45.8. Усиление поясничного лордоза
при двустороннем вывихе бедра
стой является схема Хилъгенрейнера
(рис. 45.9). Вычисляют величину аце­
табулярного угла (образован пересече­
нием линии, проведенной через У-об-
разные хрящ и, и касательной, прохо­
дящ ей по верхнему краю суставной
впадины), который у детей до трех­
месячного возраста в норме составля­
ет менее 30°, а к году уменьшается до
20°. Величина h (расстояние от гори­
зонтальной линии Хильгенрейнера до
середины м етаф изарной пластинки
проксимального отдела бедра) указы­
вает на вертикальное смещение голов­
ки бедра относительно вертлужной
впадины. В норме эта величина одина­
кова с обеих сторон и составляет от 9
до 12 мм. Снижение этого показателя
и его различие справа и слева говорит
Рис. 45.9. Схема Хильгенрейнера
487
о наличии патологии. Величина d (рас­
стояние от дна вертлужной впадины
до вертикальной линии К) указывает
на латеральное смещение головки бед­
ра относительно вертлужной впадины.
В норме она также одинакова с обеих
сторон и долж на быть не более 15 мм.
Схема Хильгенрейнера удобна, надеж­
на, дает объективные представления
о тазобедренном суставе и довольно
проста. Больш им ее достоинством яв ­
ляется то, что она позволяет рано вы­
явить даже незначительные смещ ения
бедренной кости кнаружи и кверху.
Большое значение для диагности­
ки и определения тактики лечения или
характера и объема оперативного вме­
ш ательства имеет а р т р о г р а ф и я .
Достаточно информативно у л ь т р а ­
з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е (УЗИ),
имеющее то несомненное преимуще­
ство, что позволяет при обследовании
избежать лучевой нагрузки в первые
месяцы ж изни ребенка. Однако этот
метод требует квалифицированной ин­
терпретации результатов исследова­
ния.
К о м пью терная том ограф и я дает
наиболее ценную и полную информа­
цию о форме, взаимоотнош ениях и
структуре всех компонентов тазобед­
ренного сустава, а также окружающих
сустав мягких тканях, которую невоз-
Рис. 45.10. Ш ирокое пеленание с
отведением бедер
можно получить с помощ ью обычной
рентгенографии.
Лечение. О сновной целью лечения
детей с врожденным вывихом бедра
является максимально раннее восста­
новление формы и функции тазобед­
ренных суставов, что у большинства
детей возможно при ранней диагно­
стике заболевания и его лечении с пер­
вых дней ж изни.
При предвывихе бедра все даль­
нейшее течение патологии определя­
ется в первые 5 — 7 дней жизни ре­
бенка.
При восстановлении центрации го­
ловки во впадине сустав будет разви­
ваться нормально, при сохраняющей­
ся децентрации патология будет про­
грессировать. Еще в родильном доме
необходимо придать нож кам ребенка
пол ож ен ие отвед ен и я (рис. 45.10)
ш и р о к и м п е л е н а н и е м ил и
плотной фиксацией двух памперсов.
Чем раньш е начато лечение предвы-
виха бедра, тем ребенок быстрее при­
выкает к нему, хорош о его переносит
и даже сам остоятельно удерж ивает
ножки в таком полож ении при смене
пеленок. Не следует детям с предвы-
вихом бедра назначать лечебную гим­
настику — вращ ательные движ ения в
тазобедренных суставах, приведение и
насильственное отведение и др. Это
еще в больш ей степени растягивает
капсулу тазобедренного сустава и м о­
жет ухудшить развитие заболевания.
Н асильственное, форсированное от­
ведение бедер ж естким и фиксаторами
может привести к появлению болевой
контрактуры, что проявляется резким
беспокойством ребенка, отсутствием
активных движ ений в ниж ней конеч­
ности, вынужденным ее положением.
П ри возникновении такого осложне­
ния необходимо снять фиксирующ ие
приспособления, опустить ребенка в
теплую ванну. Когда ребенок успоко-
ится, надо вновь придать нож кам по­
лож ени е отведения, но в м еньш ей
мере.
С развитием ребенка нарастает его
мышечная сила и в возрасте 1 — 2 мес
нередко бывает трудно удержать ножки
в положении отведения только ш иро­
ким пеленанием. Необходимо дополнить
пеленание с т р е м е н а м и П а в л и ­
к а (рис. 45.11). Лечение в стременах
П авлика должно проводиться в спе­
циализированном учреждении под наб­
людением врача-ортопеда с регуляр­
ны м рентгенологическим контролем.
В процессе лечения детям в возрас­
те старше трех месяцев при гипопла­
зии ядра окостенения головки и кры ­
ш и вертлужной впадины назначаю т
электрофорез с кальцием и фосфором
н а область тазобедренны х суставов
(10 — 12 процедур). Обычно продолжи­
тельность лечения предвывиха бедра
2 — 3 мес, подвывиха 4 — 5 мес, выви­
ха 6 мес. Однако следует подходить
индивидуально к лечению каждого
ребенка с учетом возраста, времени
начала лечения, выраж енности дис-
пластических изменений и динамики
развития тазобедренного сустава.
В реабилитационном периоде ребе­
нок обязательно должен получать кур­
сы массажа ягодичных м ыш ц (не ме­
нее 15 процедур), родителей необхо­
Рис. 45.11. Стремена Павлика
димо обучить лечебной гимнастике,
направленной на укрепление м ыш ц
нижних конечностей. П ри рахите, за­
держ ке окостен ен и я головки бедра
назначают противорахитическое лече­
ние, включающее препараты кальция.
Детям, лечивш имся по поводу недо­
развития тазобедренного сустава, до
одного года не разреш ать ходить. До
окончания роста они долж ны нахо­
диться под наблюдением врача-орто­
педа, который проводит периодичес­
кий рентгенологический контроль раз­
вития тазобедренного сустава; н а пер­
вом году ж изни — не реже трех раз,
на втором — не реже двух раз, в пос­
ледующем — в зависимости от разви­
тия отдельных элементов тазобедрен­
ного сустава, но не реже чем через 3 —
5 лет.
Разработка прием ов ранней ди а­
гностики и совершенствование про­
стых атравматичных методов функцио­
нального лечения врожденной диспла­
зии способствуют правильному анато­
мическому и функциональному разви­
тию тазобедренных суставов у 80 —
97 % детей. К сожалению, еще сравни­
тельно часты случаи поздней диагнос­
тики. При лечении детей с поздно вы­
явленными и невправленными к 6 мес
вывихами бедра применяю т ф у н к ­
циональную гипсовую по­
489
 Рис. 45.12. Этапы наложения функциональной гипсовой повязки по Тер-Егиазарову—
Шептуну:
а — гипсовые повязки на бедра и голени; б — укрепление нижних конечностей в положении
отведения с помощью распорки
в я з к а по Тер-Егиазарову— Шептуну
(рис. 45.12), которую накладывают от
пальцев стоп до верхней трети бедер в
виде туторов со сгибанием конечно­
стей в коленны х суставах до угла 90°.
Конечности максимально разводят и
соединяют распоркой в области колен­
ных суставов. П о мере расслабления
приводящ их мыш ц бедра отведение в
тазобедренных суставах увеличивается,
что позволяет заменить распорку на
большую. Таким образом достигают от­
ведения в тазобедренных суставах до
угла 90°, чему способствует примене­
ние тепловых процедур. Полное отве­
дение наступает после двух недель, и
в течение последующих 1—4 нед про­
исходит спонтанная репозиция голов­
ки бедра. Срок лечения в гипсовой по­
вязке составляет от 3 до 6 мес. Орто­
педическое лечение проводят в соче­
тании с восстановительной терапией
(Л Ф К , Ф ТЛ, массаж ). Н агрузку на
конечности разреш ают не ранее чем
Рис. 45.13. Схема вправления вывиха
бедра по методике «over head»
490
через 9 мес. Критерии для разрешения
ходьбы: стабильная центрация голов­
ки бедренной кости в вертлужной впа­
дине, показатели развития тазобедрен­
ных суставов не меньше нижней гра­
ницы возрастной нормы, структурно
однородное и хорош о вы раж енное
ядро окостенения головки бедренной
к о ст и , у д о в л е тв о р и т ел ь н ы й тонус
мышц нижних конечностей. В дальней­
шем дети до окончания роста посто­
янно наблюдаются у ортопеда в поли­
клинике, получая периодические кур­
сы восстановительного лечения.
При неэффективности описанных
вариантов консервативного лечения
прибегают к вправлению вывиха мето­
дом постоянного вытяжения. У детей
от 1,5 до 4 лет с двусторонним выви­
хом бедер вправление осуществляют
посредством скелетного вытяжения по
методике «over head» (рис. 45.13); в
процессе вытяжения выполняют конт­
рольную рентгенографию, и при при ­
ближ ении головки бедра к вертлуж­
н о й впадин е в ы п ол н яю т закры тое
вправление вывиха под наркозом с
последую щ ей ф и ксац и ей кокси тной
гипсовой повязкой в полож ении от­
в ед ен и я бедер. Ч ерез 6 м ес после
вправления вырезают переднюю кры ш ­
ку гипсовой повязки и начинаю т раз­
работку движ ений в тазобедренны х
суставах. Н агрузку на ниж ние конеч­
ности разреш аю т в ш ине-распорке
Виленского не ранее чем через год
после закрытого вправления. Реабили­
тационные мероприятия (ЛФК, м ас­
саж, Ф ТЛ) проводят во время всего
курса консервативного лечения.
В 80 % наблюдений при росте ре­
бенка без адекватного лечения не про­
исходит полной самокоррекции эле­
ментов дисплазии сустава, и в даль­
нейшем формируется подвывих голов­
ки бедра. Одним из главных факторов,
влияющих на развитие кры ш и верт­
лужной впадины, является возраст, в
котором вправляют вывих. Критичес­
ким возрастом достижения конгруэн­
тности суставных поверхностей счита­
ют 4 года, после чего приходится при­
бегать к хирургической коррекции.
Объем оперативного вмеш ательства
зависит от степени дисплазии сустава
и предполагает коррекцию бедренно­
го и (или) тазового компонентов та­
зобедренного сустава (корригирующие
остеотомии, разны е виды ацетабуло-
пластики, остеотомии таза и др.).
Нередко приходится сталкиваться
с запущ енными случаями, когда вы ­
сокие подвздошные вывихи начина­
ют лечить после 6 лет. В этом возрасте
надежды на удачное вправление голов­
ки бедра — как закрытое, так и от­
крытое — не оправдываются.
Поэтому таким больным вы полня­
ются паллиативные вмешательства для
стабилизац ии сустава, л и кви дац и и
контрактур и устранения патологичес­
ких симптомов.
В зависимости от характера опера­
тивного вмеш ательства у пациентов
разных возрастных групп используют
соответствующие реабилитационны е
программы. Больш ое значение имеет
диспансерное наблюдение, особенно
в периоды «толчков» роста.
45.2. Врожденная косолапость
Врожденная косолапость занимает
одно из первых мест среди всех врож ­
денных деформаций скелета (65,5 %)
и встречается в среднем в 5 — 10 слу­
чаях на 1000 новорожденных. У маль­
чиков эта патология встречается по­
чти в два раза чащ е, чем у девочек.
Случаев двусторонней косолапости
больше, чем односторонней. П ример­
но у 10 % больных врожденная косо­
лапость сочетается с врожденным вы­
вихом бедра, кривош еей, сколиозом.
Косолапость, как и другие врожден­
ные пороки, как правило, отмечают­
ся в ряде поколений у родственников
больных.
Этиология. Существуют две теории
возникновения врожденной косолапо­
сти. Согласно первой, развитие косо­
лапости связывают с первичным ге­
нетическим дефектом и пороком пер­
вичной закладки плода. По второй, бо­
лее обоснованной, не исключающей
влияния наследственных факторов, пер­
вопричиной является воздействие внеш ­
них факторов (в основном механиче­
ских) на плод при нормально проте­
кающей беременности. Во время эм б­
рион альн ого р азв и ти я стопа плода
имеет физиологическую фазу эквино-
варуса. Воздействие внешнего ф акто­
ра в эту фазу эмбрионального разви­
тия плода (на 5 — 6 -й неделе беремен­
ности) может служить причиной раз­
вития данной патологии. Обе теории
сходятся в том, что ф орм ирование
деформации происходит в начальной
фазе эмбрионального развития плода.
Классификация. В зависимости от
возмож ности произвести пассивны е
движ ения в голеностопном суставе и
исправить деформ ацию врожденную
косолапость делят на легкую, средней
тяжести и тяжелую формы. Л е г к а я
ф орм а характеризуется свободны м и
движ ениями в голеностопном суста­
ве, исправляется без особого насилия.
При деформации с р е д н е й т я ж е ­
ст и- движ ения ограничены, а при по­
пытке исправления полож ения стопы
491
ощущается пружинистая податливость
с определенным ограничением. К т я -
ж е л ы м формам косолапости принад­
лежат деформ ации, попытки испра­
вить которые бывают невозможны из-
за резких изменений в суставах стопы.
Диагностика. Косолапость проявля­
ется наруш ением форм ы и функции
стопы и характеризуется ее сгибани­
ем (эквинусом), опущ ением наружно­
го края (варусом) и приведением пе­
реднего отдела (аддукцией). Частым
ком понентом косолапости является
скручивание костей голени (торсия).
Косолапость всегда сопровождается
больш им или м еньш им ограничени­
ем подвижности в голеностопном су­
ставе.
Клинические ф ормы врожденной
косолапости зависят от степени пере­
численных изменений и их сочетания.
Резко выраж енная деформация харак­
теризуется поворотом стопы внутрь.
Наружный край ее при этом обращен
книзу и кзади, а внутренний (вогну­
тый) — кверху. Тыл стопы развернут
вперед и вниз, подош венная поверх­
ность стопы обращ ена назад и вверх,
причем иногда пятка своей внутрен­
ней поверхностью соприкасается с
внутренней поверхностью голени. При
вы раж енной косолапости часто н а­
блюдают поперечны й перегиб стопы
с образованием складки и варусной
деформации пальцев.
П ри односторонней косолапости,
к ак правило, отмечаю т укорочение
стопы по сравнению со здоровой и
атрофию м ы ш ц голени, а иногда и
укорочение конечности на 1 — 2 см.
При выраженной косолапости наруж­
ная лодыжка увеличена в размерах, а
внутренняя атрофична, и ее не всегда
удается пальпировать.
Радиологическая диагностика. Важ­
нейшую роль в диагностике врожден­
ной косолапости и определении эф ­
ф ективности ее лечения играет оцен­
492
ка состояния костно-суставного аппа­
рата голени и стопы. Наиболее инфор­
мативным в этом отнош ении являет­
ся р е н т г е н о л о г и ч е с к и й метод
исследования. П рим еняю т методику
рентгенографии стоп, находящихся в
крайних функциональных положениях.
Очень информативны при рентге­
нологическом обследовании детей с
врожденной косолапостью угловые по­
казат ели, из которы х наибольш ее
практическое значение имеют следу­
ющие (рис. 45.14):
1. Т аранно-пяточны й угол (ТПУ)
определяют на рентгенограммах в пря­
мой и боковой проекциях. Снижение
величины этого угла свидетельствует
о наличии врожденной косолапости,
ее недостаточной коррекции или ре­
цидиве;
2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ)
и пяточно-первоплю сневый (ПП ПУ)
углы определяют на рентгенограммах
в прям ой проекции. И зм еряю т эти
углы относительно осей соответствен­
но таранной и пяточной костей. Если
ось I плю сневой кости отклоняется
медиальнее осей вышеуказанных кос­
тей, то величину угла оцениваю т со
знаком «минус», если латеральнее —
со знаком «плюс». Уменьш ение вели­
чины этих углов относительно нор­
мальных и допустимых указывает на
наличие приведения переднего отде­
ла стопы и является косвенны м при­
знаком внутреннего подвывиха стопы
в поп еречном суставе предплю сны
(Ш опара);
3. Таранно-больш еберцовый (ТБУ)
и пяточн о-б ол ьш еберц овы й (П БУ )
углы определяют по рентгенограммам
в боковой проекции при максималь­
ном тыльном сгибании стопы. Их уве­
личение определяет степень выражен­
ности или же полноту коррекции эк-
винуса стопы. Разница между соответ­
ствующ ими Т БУ и П Б У в позиции
максимального подошвенного и тыль­
 Рис. 45.14. Измерение угловых показателей стоп у детей (схема)
ного сгибания стопы определяет сте­
пень выраж енности контрактур в го­
леностопном и подтаранном суставах
и позволяет объективно оценить сги-
б ательн о-разгибательн ую ф ункцию
стопы.
И н ф орм ативность рентгенологи­
ческого исследования стопы зн ачи­
тельно повы ш ается при сравнении
показателей в динамике наблюдения
и лечения. И зм енения рентгенологи­
ческих показателей могут указывать на
стабильность или нестабильность кор­
рекции деформ ации, прогрессирова­
ние или уменьш ение суставных к он ­
трактур.
Лечение. П ри отсутствии своевре­
менного л еч ен и я деф орм ац и я стоп
прогрессирует, и походка ребенка ста­
новится неправильной. Вместе с тем
лечение врожденной косолапости —
одна из самых трудных задач детской
ортопедии.
Лечение долж но быть начато как
можно раньш е, однако распростра­
ненны й метод осторожных редресса­
ций с мягким бинтованием не устра­
няет полностью приведение и супи­
нацию стопы и, конечно, не излечи­
вает косолапость средней и тяжелой
степени. Наиболее целесообразна фик­
сация г и п с о в ы м и п о в я з к а м и ,
однако использование этапных гипсо­
вых повязок в течение длительного
срока исключает возмож ность прове­
дения лечебной гимнастики, массажа,
физиотерапии.
Методика р а н н е г о ф у н к ц и о ­
н а л ь н о г о л е ч е н и я врожденной
косолапости заключается в направлен­
ном воздействии на определенн ы е
группы мышц в гипсовой повязке и в
применении этапны х фиксирую щ их
стопы туторов из поливика, что по­
зволяет п р и м е н ять ф и зи отерап и ю ,
ванны, массаж, лечебную физкульту­
ру (рис. 45.15). Циркулярную гипсовую
повязку накладывают от верхней тре­
ти бедра в полож ении сгибания в к о ­
ленном суставе и коррекции стопы,
достигнутой без насилия. К наружно­
тыльной поверхности стопы прикла­
дывают клиновидную прокладку, ко­
торую после высыхания гипса удаля­
ют. В домашних условиях, вызывая ак­
тивные движения стопы в сторону кор­
рекции, для ее удержания подклады-
ваю т под внутренню ю поверхность
стопы постепенно увеличивающиеся
прокладки. Всю коррекцию вы полня­
493
 Рис. 45.15. Корригирующая повязка в лечении врожденной косолапости
ют без насилия. В гипсовой повязке,
наложенной на конечность при согну­
том колен ном суставе, больны е не
ходят. Детям старшего возраста после
полной коррекции деформации в не­
которых случаях можно наложить гип­
совую повязку на прямую конечность
и после полного ее высыхания (через
2 — 3 дня) разреш ить нагрузку. Ранняя
нагрузка на стопы, фиксированны е в
правильном положении, является ча­
стью функционального лечения и спо­
собствует развитию правильной опор­
ной ф ункции конечности. Методика
эф фективна при лечении косолапос­
ти у детей более старшего возраста (2 —
3 лет), а также рецидивов после кон ­
сервативного лечения и паралитиче­
ской косолапости разной этиологии.
Даже полное устранение всех эле­
ментов врожденной косолапости, си­
стематическое проведение профилак­
тических мероприятий (лечебная ф из-
Рис. 45.16. Врожденная косолапость до
(а) и после (б) оперативного лечения
494
культура и ф иксирую щ ие п овязки,
наклады ваем ы е на ночь) не всегда
предохраняют ребенка от рецидива де­
ф ормации. Врожденная косолапость
является наиболее часто рецидивиру­
ющ ей аном алией развития опорно­
двигательного аппарата. Последующее
лечение косолапости должно быть на­
правлено на тренировку мы ш ц для
закрепления результатов достигнутой
коррекции, а также на профилактику
рецидива деформации.
Выбор способа и объема о п е р а ­
т и в н о г о в м е ш а т е л ь с т в а у де­
тей, которые получали лечение с пе­
риода новорожденное™ , определяет­
ся степенью остаточной деформации
стопы. О сновной целью операции в
этих случаях является рассечение р и ­
гидных тканей стопы, которые не уда­
лось растянуть при этапном гипсова­
нии. Наиболее трудно поддаются кор­
рекции эквинус (сгибание) стопы и
варусное положение пяточного ее от­
дела. В этих случаях объем оперативно­
го вмешательства ограничивают под­
кожным удлинением ахиллова сухожи­
лия. В тех случаях, когда подкожного
удлинения ахиллова сухожилия недо­
статочно, операцию дополняю т зад­
немедиальным релизом стопы — рассе­
чением связок, сухожилий и капсулы
(тендолигам ентокапсулотом ия), п о­
зволяющим устранить сопротивление
тканей и без особых усилий выполнить
редрессацию стопы (рис. 45.16). При тя­
ж елой ф орм е деф о р м ац и и у детей
старших возрастных групп коррекция
патологии возмож на с выполнением
еще большего объема оперативного
вмешательства. Т ендолигаментокап-
сулотомию дополняю т транспозицией
сухожилия передней большеберцовой
мышцы на тыл стопы в проекции ос­
нования III плю сневой кости.
Устранение деформации стопы —
лиш ь часть к ом п л ексн ого л еч ен и я
врожденной косолапости. В послеопе­
рационном периоде восстановление
мышечного баланса является основой
проведения к у р с а в о с с т а н о в и ­
т е л ь н о г о л е ч е н и я . О сн овн ое
средство реабилитации — лечебная
физкультура, в меньш ей степени —
применение ортопедической обуви,
которую рекомендую т при односто­
ронней косолапости, если появляется
укорочение больной конечности.
Операции на мягких тканях явля­
ются основны ми при выборе тактики
оперативной коррекции врожденной
косолапости у детей. Компенсаторные
возможности детского организма ве­
лики, и поэтому применение костно­
пластических операций на скелете сто­
пы необходимо отложить на более поз­
дний, подростковый, период.
45.3. Врожденная мышечная
кривошея
Врожденная мышечная кривош ея
по частоте занимает третье место сре­
ди врожденных заболеваний опорно­
двигательной системы (5 — 12 %). От­
мечают преимущественное поражение
у девочек, чащ е правосторонней ло­
кализации. Наибольшее признание по­
лучила теория, согласно которой кри­
вошея является врожденным пороком
развити я грудино-клю чичн о-сосце-
видной мышцы. Травма во время ро­
дов усугубляет деформацию.
Диагностика. Выраженная деформа­
ция в первые 7 — 10 дней жизни ребенка
встречается редко. Однако на 3-й неде­
ле одна из грудино-клю чично-сосце-
видных мы ш ц претерпевает измене­
ния: в средней ее части появляется
уплотнение. Становятся заметны на­
клон головы в сторону измененной
мыш цы и поворот лица в противопо­
ложную сторону, уменьш ается объем
движ ений головы. Если изменения в
грудино-ключично-сосцевидной мыш ­
це небольш ие, голову ребенка можно
вывести в правильное положение. При
значительном утолщ ении м ыш цы сде­
лать это не удается. Отмечают также
ряд дополнительных симптомов, ха­
рактерных для раннего периода ж из­
ни ребенка: асимметрия лица и чере­
па, различия ушных раковин по ф ор­
ме, полож ению и величине, иногда
отсутствие горизонтальных складок на
шее с одной стороны. Если уплотне­
ние в грудино-ключично-сосцевидной
мы ш це ум ен ьш ается или исчезает,
происходит самоизлечение кривошеи.
Обычно же с возрастом деформация
увеличивается и к 3 — 6 годам стано­
вится более выраженной. П ри осмот­
ре ребенка заметна асимметрия шеи;
голова повернута в сторону, противо­
положную ее наклону (рис. 45.17). Н а­
клон и поворот головы зависят от сте­
пени поражения одной из ножек гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы:
в случае преимущ ественного пораже-
Рис. 45.17. Врожденная мышечная
кривошея
495
ния грудной нож ки выражен поворот,
а при пораж ении клю чичной — и н а­
клон головы.
Со стороны изм ененной мыш цы
отмечают более высокое стояние над­
плечья и лопатки, асимметрию лица
и черепа.
П ри значительно выраженной кри­
вошее форм ируется сколиотическая
деформация позвоночника. Половина
головы на стороне поражения стано­
вится более уплощ енной и ш ирокой.
Глаза и брови расположены ниже, чем
на здоровой стороне. Наблюдается не­
правильное развитие верхней и ниж ­
ней челюстей, а также придаточных
полостей носа, носовой перегородки
и твердого неба. Возможно ограниче­
ние полей зрения.
Значительно реже встречается врож­
денная двусторонняя кривош ея, при
которой отмечают укорочение груди­
но-клю чи чно-сосцевидны х м ы ш ц с
обеих сторон; голова запрокинута, за­
тылок приближается к спине, а лицо
обращено вверх или голова наклоне­
на вперед и лицо обращено вниз. Рез­
ко ограничены повороты , вы раж ен
киф оз в верхнегрудном отделе позво­
н оч н и к а, ком п ен сато р н о увеличен
поясничны й лордоз.
Н а рентгенограмме при врожден­
ной м ы ш ечной кривош ее, кроме
асимметрии черепа, других изменений
не обнаруживают.
Дифференциальный диагноз. На
первом году жизни ребенка дифферен­
циальную диагностику проводят с дру­
гими в р о ж д е н н ы м и д е ф о р м а ­
ц и я м и ш еи, так как приобретенные
деф орм ации в этом возрасте редки.
К искривлению ш еи приводят следу­
ющ ие врожденные деформации:
врожденная мы ш ечная кривошея,
вызванная укорочением трапециевид­
ной мышцы;
кры ловидная ш ея, обусловленная
наличием двух кожных складок, натя­
496
нутых в виде треугольника от боковых
поверхностей головы к надплечьям;
сращ ение ш ейных позвонков (бо­
лезнь К липп еля— Ф ейля);
наличие «шейных ребер»;
клиновидные ш ейные позвонки.
В более старшем возрасте следует
проводить дифференциальную диагно­
стику и с п р и о б р е т е н н ы м и д е ­
формациями:
спастической кривош еей (характе­
ризующейся движ ениями, не подчи­
няю щ имися воле больного);
болезнью Гризеля (ротационны м
смещ ением атланта);
к р и в о ш еей п о с л е п о в р еж д ен и й
кожи (дерматогенной);
десмогенными формами (результа­
том лимфаденитов или флегмон об­
ласти шеи);
миалгиями.
Л ечение. К о н с е р в а т и в н у ю
т е р а п и ю надо начинать с момента
обнаружения изменений грудино-клю­
чично-сосцевидной мышцы. Рекомен­
дуют упражнения 3 — 4 раза в день по
5 — 10 мин, заклю чаю щ иеся в пово­
роте головы в противоположную сто­
рону и в сторону укороченной мы ш ­
цы. У праж нения с ребенком может
проводить мать. Ц елесообразно также
проводить массаж мы ш ц шеи (особен­
но здоровой мышцы) и УВЧ-терапию.
С 6 — 8-й недели возраста назнача­
ют рассасывающую терапию — элект­
рофорез йодида калия; курс лечения
повторяют через 4 мес. Больш ое зна­
чение в этот период им еет массаж
лица и шеи на стороне поражения. До­
стигнутую к о р р ек ц и ю удерж иваю т
картонно-ватным воротником Ш анца,
меш очками с песком (в постели), н о­
ш ением чепчика с тесем ками, при ­
крепляемыми к матерчатому лифчику.
Кроватка относительно стены должна
быть расположена так, чтобы ребенок,
следя за происходящим, непроизволь­
но поворачивал голову в сторону и з­
мененной мыш цы, придавая ей пра­
вильное положение.
Если врожденная кривош ея выра­
жена слабо, своевременное консерва­
тивное лечение приводит к полному
излечению на 1 — 2 -м годах ж изни ре­
бенка. П ри резко выраженных изме­
нениях мы ш цы консервативную тера­
пию следует проводить до трехлетне­
го возраста.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е пока­
зано при отсутствии эф фекта от кон­
сервативной терапии, что обычно бы­
вает при значительном недоразвитии
грудино-ключично-сосцевидной мыш ­
цы. Оперируют чаще всего детей стар­
ше 3 лет. Показанием к хирургическо­
му вмешательству является также на­
растающая асимметрия лица и черепа.
Наибольшее распространение получи­
ла операция по Зацепину — пересече­
ние нож ек грудино-клю чично-сосце­
видной мы ш цы в месте их прикреп­
ления к клю чице и пересечение по­
верхностной фасции шеи. С целью уве­
личения диастаза мы ш ц, предупреж­
дения рецидива кривош еи вы полня­
ют резекцию ниж них участков обеих
нож ек грудино-клю чично-сосцевид­
ной мы ш цы на протяж ении 2 — 3 см.
Другим направлением хирургиче­
ского лечения врожденной кривошеи
является удаление всей пораженной гру­
дино-ключично-сосцевидной мышцы с
пластикой лавсановой лентой или кон­
сервированным сухожилием.
После операции для удержания го­
ловы в полож ении гиперкоррекции
используют гипсовую торакокраниаль-
ную повязку.
45.4. Болезнь Шпренгеля
Врожденное высокое стояние л о­
патки (болезнь Ш пренгеля) является
лиш ь внеш ним проявлением заболе­
вания, поражаю щ его одновременно
плечевой пояс, позвоночник и ребра.
Сложное сочетание аномалий разви­
ти я и своеобразие каж дого случая
определено этиологическим м ом ен­
том, действую щ им в самом раннем
периоде утробного развития при диф-
ференцировке органов. Это подтверж­
дается наличием у пациентов с болез­
нью Ш пренгеля других аномалий раз­
вития (искривлени я п озвон очни ка,
ш ейные ребра, кривош ея, аномалии
внутренних органов и др.).
Заболевание встречается не часто
(от 0,4 до 0,9 % всех пороков развития
опорно-двигательной системы).
Анатомо-физиологические особенно­
сти. Лопатка при вы соком стоянии
обычно меньш их размеров, в некото­
рых случаях наблюдают резкие изги­
бы верхнего края лопатки кпереди, что
существенно отражается на функции
конечности: лопатка оказывается как
бы «сидящей» на I ребре и заклинива­
ется между ним и ключицей, ограни­
чивая поднятие руки выш е горизон­
тального уровня. Лопатка располагает­
ся выше своего уровня, приближена
к позвоночнику и повернута вокруг
сагиттальной оси так, что ее медиаль­
ный край составляет с позвоночником
угол, открытый кверху. Такое положе­
ние лопатки является характерным,
особенно для мыш ечных форм, кото­
рые сопровождаются рядом аномалий
в развитии и топографии мышц. В ряде
случаев о т д е л ь н ы е м ы ш ц ы о т ­
с у т с т в у ю т полностью или частич­
но, иногда резко атрофированы или
рубцово изменены. Чащ е эти измене­
ния относятся к ромбовидной и тра­
пециевидной мышцам, реже — к пе­
редней зубчатой мышце. Часто встре­
чаются омовертебральные кости, реже
экзостозы . О м о в е р т е б р а л ь н а я
к о с т ь отходит от середины медиаль­
ного края или от медиального угла
лопатки и направляется к поперечно­
му отростку одного из шейных позвон­
ков. Ф орма этой кости вариабильна —
497
чаще треугольная, в более редких слу­
чаях похожа на ребро. К ак правило,
ом овертебральная кость образует с
лопаткой и позвоночником хрящевое
соединение.
Классификация и диагностика. При
наличии костных образований между
лопаткой и позвоночником движения
плеча, особенно подъем, резко огра­
ничены из-за отсутствия подвиж но­
сти лопатки (рис. 45.18). Во всех случа­
ях при наличии костных образований
между л оп аткой и п озво н о ч н и ко м
им ею тся вы раж енны е изм ен ен и я в
мышцах. В некоторых случаях тяжелые
формы высокого стояния лопатки со­
провождаются изменениями со сторо­
ны ребер, что создает еще больше пре­
пятствий для движения.
В зависимости от тяжести пораже­
ния мышц, наличия омовертебраль-
ной кости, сопутствующих деформа­
ц и й ребер различаю т мы ш ечную и
костную формы заболевания.
М ы ш е ч н а я ф о р м а . Выделяют
легкую, среднюю и тяжелую степень
патологии. П ри легкой степени лопат­
ка стоит на 1 — 2 см выше своего обыч­
ного уровн я, ее ф орм а и разм еры
практически не изменены. Ф ункция
верхней конечности почти не страда­
ет, поднятие руки полное или огра­
а б
Рис. 45.18. Высокое стояние лопатки (а) и ограничение отведения плеча (б) при
болезни Шпренгеля
498
ничено в пределах 10°. П ри средней
степени надплечье кажется укорочен­
ны м, иногда отмечают асимметрию
лица. Лопатка занимает более высокое
положение на 2 — 5 см, ниж ний угол
ее приближ ен к позвоночнику. Внут­
ренний край лопатки образовывает с
позвоночником угол, открытый квер­
ху на 10 — 30°. Подъем руки возможен
в пределах 120— 150°. П ри тяжелой
степени косметические нарушения оп­
ределяются даже у грудного ребенка.
Выражена асимметрия лица, надпле­
чье со стороны деформации резко при­
поднято, голова к а к бы приж ата к
надплечью, движ ения ее в здоровую
сторону ограничены. Лопатка деф ор­
мирована, уменьш ена в размерах и
стоит выш е обычного на 6 — 12 см,
иногда достигая своим медиальным
краем м очки уха. Подвижность ниж ­
него угла лопатки 1 — 3 см, отведение
плеча 80— 110°.
К о с т н а я ф о р м а . Одинаково ча­
сто встречаются правостороннее и ле­
востороннее поражения. Все костные
формы относят к тяжелым, в ряде слу­
чаев функциональные наруш ения бо­
лее грубые, чем при мыш ечной ф ор­
ме. Уровень располож ения лопаток
превышает норму на 6 — 12 см. Лопат­
ка уменьш ена в размерах, но в отли­

а томограмме (б)
чие от мышечных форм более ш иро­
кая. Между внутренним краем лопат­
ки и позвоночником имеются костные
образования разной длины и формы.
Омовертебральная кость соединяется
с поп еречн ы м отростком ниж него
ш ейного или верхнегрудного позвон­
ков.
Рентгенография плечевого пояса не
только подтверждает наличие патоло­
гии, но и позволяет выявить омовер-
тебральную кость (рис. 45.19, а), де­
формацию ребер и позвоночника. Бо­
лее детальное отображение омовертеб-
ральной кости, ее отнош ение к по­
звоночнику и лопатке можно получить
с помощ ью КТ (рис. 45.19, б).
Электромиографическое исследование
дает информацию о состоянии мышц
плечевого пояса (от снижения биоэлект­
рической активности до ее отсутствия
вследствие атрофии и рубцового пе­
рерождения мыш ечной ткани).
Лечение. Е динственны м методом
лечения средних и тяжелых форм бо­
лезни Ш пренгеля является оператив­
Рис. 45.19. Омовертебральная кость на
рентгенограмме (с) и компьютерной
ный. Консервативное лечение не при­
водит к хорошему результату. В зави­
симости от формы и тяжести заболе­
вания методы операции можно разде­
лить на три группы:
• операции низведения лопатки без
вмешательства на костях (при легкой
степени мы ш ечной формы);
• операции низведения наружной
части лопатки (при средней и, час­
тично, тяжелой степенях мышечной
формы);
• частичная или субтотальная ре­
зекция лопатки (при тяжелой степе­
ни мыш ечной или костной формы).
Оптимальным для оперативного ле­
чения считают возраст 4 —6 лет. Опе­
рации в более раннем возрасте связа­
ны с техническими трудностями из-за
незавершенного формирования кост­
но-мышечных структур. В более стар­
ш ем возрасте успевают развиться и
быстро прогрессируют вторичные де­
формации с нарушением правильного
развития плечевого пояса. Кроме того,
с возрастом увеличивается риск пос­
499
леоперационных осложнений, вплоть
до паралича плечевого сплетения.
45.5. Диспластические дефекты
развития грудной клетки
П ричиной формирования деформа­
ций грудной клетки является врожден­
ное нарушение организации хрящевой
ткани (дисхондрогенез). Это подтвер­
ж дается совпадением прогрессирова­
ния деформаций с периодами уско­
ренного роста организма, отсутстви­
ем специфических морфологических
изменений в реберном хряще. Прогрес­
сирование деформаций происходит в
основном в три возрастных периода,
когда происходят «скачки» роста (5 —
6 , 8 — 10, 13 — 15 лет).
Классификация. К дефектам разви­
тия грудной клетки относят воронко­
образную (рис. 45.20, а), килевидную
(рис. 45.20, б), комбинированную де­
формацию грудной клетки, врожден­
ную расщ елину грудины, реберно-мы-
ш ечны й дефект грудной стенки и ряд
редких состояний, связанных в основ­
ном с дефектами развития позвоноч-
а б
Рис. 45.20. Воронкообразная (а) и
килевидная (б) деформации грудной
клетки
500
ника (костовертебральной дисплази­
ей, деформацией грудной клетки при
сколиозах и т.д).
О сновное клини ческое значение
имеют воронкообразная и килевидная
деформации грудной клетки, которые
встречаются наиболее часто — более
чем у 0,3 % населения, причем у каж­
дого десятого пациента требуется хи­
рургическая коррекция.
Лечение. В настоящее время общ е­
признанны м является хирургическое
лечение, консервативны е методы к
изм енениям конф игурации грудной
клетки не приводят.
П оказания к хирургической к ор­
рекции деформаций грудной клетки
делят на косм етически е, ф ун кц и о ­
нальные и ортопедические.
Косметические показания
определяются ж еланием пациента и з­
бавиться от уродующего дефекта.
Функциональные показа­
н и я обусловлены влиянием деформа­
ции на функцию кардиореспиратор-
ной системы : ум ен ьш ен ны й объем
грудной полости сопровождается не-
дорасправлением легкого, ухудшени­
ем легочной вентиляции, развитием
хронической гипоксии. Это состояние
организм компенсирует тремя спосо­
бами:
• усилением легочного кровотока,
которое проявляется на ЭКГ признака­
ми перегрузки правых отделов сердца;
• увеличением кислородной емко­
сти крови (полицитемия, повышение
цветного показателя);
• уменьш ением массы тела.
Наличие хотя бы двух из трех ука­
занных нарушений является показани­
ем к оперативному лечению.
Ортопедические показа­
н и я связаны с сопутствующими и з­
м енениями в позвоночнике, которые
отмечают практически у всех пациен­
тов. Чаще всего это сколиотическая де­
формация, усиление грудного кифоза
и сглаживание поясничного лордоза,
остеохондропатия. Патология грудной
клетки не является причиной этих де­
формаций, но для полноценного ле­
чения и исправления деформаций по­
звоночника требуется проведение то­
ракопластики.
Наиболее обоснованными считают­
ся методики торакопластики, осно­
ванные на радикальной резекции де­
ф орм и рован н ы х реберн ы х хрящ ей.
Вместе с тем торакопластика являет­
ся весьма травматичным оперативным
вмешательством, так как требует до­
полнительных манипуляций на груди­
не и париетальной плевре. Это увели­
чивает риск послеоперационных ос­
ложнений.
45.6. Неравенство длины нижних
конечностей у детей
и подростков
Разность в длине нижней конечно­
сти у детей и подростков (одна из рас­
пространенных патологий — до 15%
всех заболеваний опорно-двигательной
системы) бывает как приобретенно­
го, так и врожденного характеров.
45.6.1. Неравенство длины
приобретенного характера
Эта п ато л о ги я в о зн и к ае т после
рождения ребенка и связана с внеш ­
ними воздействиями (травматические
повреждения; последствия полиоми­
елита, острого гематогенного и хро­
нического эп иф изарного остеом ие­
лита, туберкулезного остита; невроло­
гические нарушения). Ведущую роль
вне зависимости от причин играют
повреждения зон роста кости.
Патологический вывих бедра, разви­
вающийся вследствие гнойного процес­
са в области проксимального отдела
бедренной кости и тазобедренного су­
става, внутриутробного инфицирова­
ния, пупочного сепсиса, острого ге­
м атогенного остеом иелита периода
новорожденное™ , является наиболее
частой причиной укорочения конечно­
сти. Отмечают жалобы на хромоту, на­
рушение походки, ограничение под­
вижности в области тазобедренного су­
става, периодические боли. П ри осмо­
тре походка всегда нарушена, имеется
хромота. Обращают на себя внимание
перекос таза, наруш ение симметрии
тела. Большой вертел находится выше
уровня линии Розера—Нелатона, от­
носительное укорочение конечности
составляет в среднем 6 — 8 см, отмеча­
ют приводяще-сгибательную контрак­
туру, ограничение ротации. Положите­
лен симптом Тренделенбурга. Избира­
тельности поражения нет. П омимо па­
тологического вывиха, дети нередко
страдают поражением проксимально­
го эпифиза и укорочением противопо­
ложной плечевой кости. Встречается по­
ражение нижней челюсти.
Рентгенологически вы являю т не­
стабильность тазобедренного сустава,
при деструктивном вывихе головка и
ш ейка бедренной кости отсутствуют.
Вертлужная впадина может иметь мел­
кие очаги костной деструкции, плос­
кую форму. В других случаях определя­
ют деформацию проксимального от­
дела бедра в виде укорочения ш ейки,
неровности контуров и наруш ения
конгруэнтности суставной поверхно­
сти головки бедра.
Встречаются и поражения ростко­
вых зон другой локализации, также при­
водящие к выраженному укорочению
кости, сложным угловым деформаци­
ям, контрактурам. Они развиваются в
результате травмы или остеомиелити-
ческого процесса.
Отдельную категорию составляют
больные, где преобладаю т неврологи­
ческие нарушения (парезы ), и укоро­
чение конечности сопровождается ги­
501
потрофией кости, мы ш ечной слабо­
стью и дисбалансом, проявляю щ им ­
ся в виде контрактур крупны х суста­
вов.
Лечение. Метод компрессионно-ди-
стракционного остеосинтеза, разрабо­
танный Г.А.Илизаровым, сделал удли­
нение конечностей одним из наибо­
лее распространенных видов ортопе­
дической помощи. Однако задачей хи­
рургической коррекции является не
только выравнивание анатомической
дл ин ы , но и д о сти ж ен и е хорош ей
функции конечности, поэтому следу­
ет помнить о характере патологиче­
ского процесса, приведш его к разни­
це в длине конечностей. Так, при глу­
боких парезах удлинение кости не
имеет смысла, так как функция мышц
конечности изначально неудовлетво­
рительна.
Коррекцию разницы в длине ног у
детей с поражением суставов, повреж­
дениями зон роста дистальных эпиф и­
зов конечности, целесообразно выпол­
нять вторым этапом, начиная лечение
с реконструкции сустава и создания
правильной оси конечности. Иногда
эти этапы совмещают. Характерны ре­
цидивы деформации и укорочения в
процессе роста ребенка, что требует
повторных операций. Для исключения
рецидивирования деформаций резеци­
руют всю пораженную зону роста с
вы полнением в дальнейш ем только
этапного удлинения конечности.
Значительные трудности представ­
ляет коррекция укорочения ниж ней
конечности у пациентов с последстви­
ями полиомиелита или нижних паре­
зов другой этиологии. Удлинение и
сопутствующее этому увеличение веса
того или иного сегмента на фоне вы­
раженной мыш ечной слабости может
привести к декомпенсации миофасци­
ального аппарата и утрате имевшейся
ранее функции. Кроме того, возмож­
но усиление степени контрактур в су­
502
ставах конечности, что также относят
к неудовлетворительным исходам кор­
рекции. Поэтому обязательно предва­
рительное эл е к тр о м и о гр а ф и ч е с к о е
исследование. В зависимости от состо­
ян и я м ы ш ечной ткан и вы полняю т
обычную остеотомию кости с наложе­
нием дистракционного аппарата или
это сочетают с миопластическими опе­
рациями. Д ля предупреждения обра­
зования контрактур нередко смежные
суставы на период дистракции блоки­
руют элементами аппарата внеш ней
фиксации.
45.6.2. Врожденное неравенство
длины нижних конечностей
Это — наиболее слож ная группа
больных. По преимущественной лока­
лизации патологических изменений
различают укорочение конечности при
аномалиях развития бедра, голени, на
фоне врожденного вывиха бедра, дис­
плазии тазобедренного сустава и др.
Укорочение бедра
Врожденные пороки развития бед­
ра многообразны, среди всех аномалий
нижних конечностей занимают первое
место и встречаются у одного из 50 тыс.
новорожденных. Они могут быть гене­
тической природы, вызваны внеш ни­
ми воздействиями или обусловлены со­
четанием этих факторов.
Диагностика. Отмечают выраженное
в различной степени укорочение, па­
тологическую установку бедра, варус-
ную деформацию ш ейки бедра с не­
доразвитием головки и вариациями
вывиха в тазобедренном суставе. Объем
движ ений в тазобедренном и колен­
ном суставах в большинстве случаев
достаточны й, несм отря на развитие
контрактур, и больные пользуются ко­
нечностью. П ри большом укорочении
дети не могут опираться на конечность
(она не достигает пола). Компенсатор­
но развивается деф орм ац и я в виде
искривления позвоночника, перекоса
таза и экви н усн ой установки стопы.
С ростом ребенка разница в длине ног
увеличивается, достигая 15 — 23 см,
что зависит от степени недоразвития
кости. Ф ункциональное укорочение
конечности с возрастом становится
больше анатомического из-за разви­
тия контрактур в коленном и тазобед­
ренном суставах. Нередко бедро из-за
неравномерного роста кости и мышеч­
ного футляра приобретает конусовид­
ную форму вследствие гипертрофии
четырехглавой мыш цы бедра.
Инструментальная диа­
г н о с т и к а . Выполняют рентгеногра­
фию конечности с захватом тазобед­
ренного и коленного суставов в п ря­
мой и боковой проекциях, а также на
специальной сетке (для измерения сте­
пени укорочения конечности по рент­
генограмме).
Компьютерная томография помога­
ет оценить располож ение бедренной
кости как в горизонтальной, так и в
сагиттальной плоскостях и уточнить
взаимоотнош ение проксимальной ча­
сти бедра к вертлужной впадине. И с­
следование регионального кровообра­
щ ения при помощ и ангиографии дает
представление об особенностях стро­
ения артериальной и венозной систем.
Артериальная осциллография, кожная
термометрия и капилляроскопия позво­
ляют судить о функциональном состо­
янии сосудов, степени кровенаполне­
ния конечности, а также об уровне
микроциркуляции в тканях. Ф ункци­
ональное состояние мыш ечной систе­
мы конечности определяют с помо­
щью электромиографии.
Лечение. Основные принципы ле­
чения пороков развития бедра:
• возм ож но р а н н я я ди агностика
(распознавание с рождения);
• лечение начинают сразу же по вы­
явлении патологии;
• оперативное лечение — только
после проведения консервативной те­
рапии;
• тщательное реабилитационное ле­
чение в послеоперационном периоде.
Такой подход позволяет предупре­
дить и частично приостановить даль­
нейшее прогрессирование деформации
с ростом и развитием ребенка. Лече­
ние следует начинать с придания ко­
нечности правильного полож ения по­
средством мягкого бинтования и кор­
рекции шинами, преим ущ ественно в
раннем возрасте. П ри лечении порока
развития бедра, сочетающегося с вы ­
вихом в тазобедренном суставе, необ­
ходимо применение стремян П авли­
ка, ш ины Виленского, что в сочета­
нии с Л Ф К и массажем способствует
правильному формированию сустав­
ной впадины и других компонентов су­
става. Основное требование ортопеди­
ческого режима — ходьба и нагрузка
на конечность в корригированном по­
лож ении, для чего уже ко времени
начала ходьбы ребенка подбирают ор-
тезы. Такое лечение делает возможным
в дальнейш ем применение более щ а­
дящ их хирургических методов с хоро­
шим результатом.
Хирургическая тактика при лечении
врожденных пороков развития бедра
основана на раннем устранении ано­
малии выш е- и нижерасположенных
сегментов, что позволяет улучш ить
опорную функцию конечности. О пе­
рации, вы полненные на втором эта­
пе, преследуют цель восстановить ана­
томическую длину и целостность кос­
ти, улучшить функциональны е воз­
можности конечности. Применяют ди-
стракционные методики в аппаратах
внеш ней ф иксации. Темп дистракции
при удлин ен ии ан ом ального бедра
медленны й (0 ,7 5 — 1 мм в сутки) в
связи с малой степенью растяжимо­
сти сосудов, нервов, недоразвитостью
мягких тканей, а также замедленным
503
костеобразованием из-за дисплазии
сосудистой системы.
П ри укорочениях бедра, не превы­
шающих 4 см, предложена операция
стимуляции ростковых зон бедра (вбли­
зи ростковых зон вводят костные ал­
лотрансплантаты) .
Врожденные пороки развития ко­
нечности нарушают не только функ­
цию опорно-двигательной системы, но
отражаются и на психике больного.
Устранение увечья и улучшение кос­
метического вида конечности прино­
сят больному большое моральное об­
легчение. Сочетание лечения с обще­
образовательным обучением и воспита­
нием должно быть неотъемлемой частью
социальной реабилитации больных.
Укорочение голени
Аномалии развития голени, приво­
дящ ие к укорочению , — патология
внутриутробного развития берцовых
костей в отделах, связанны х с отсут­
ствующими или недоразвитыми сосу­
дами.
Диагностика. Отмечают жалобы на
хромоту, наруш ение походки, дефор­
мацию голени, а также стопы и ко­
л е н н о г о сустав а.
При недоразвитии большеберцовой
кости опорность конечности, как пра­
вило, отсутствует. П ри полной апла­
зии большеберцовой кости отмечают
сгибательную контрактуру коленного
сустава, имеющего неправильную ф ор­
му. Н адколенник недоразвит или от­
сутствует. Движ ений в коленном су­
ставе практически нет. Стопа — в по­
ложении внутреннего вывиха, экви-
новарусной деформ ации и всегда не­
доразвита.
При недоразвитии или аплазии м а­
лоберцовой кости ниж няя конечность,
как правило, сохраняет опорность, хотя
и имеют место значительные ф унк­
циональные наруш ения (хромота, пе­
рекос таза, нарушение осанки). П рак­
504
тически у всех наблюдают недоразви­
тие надколенника и вальгусную дефор­
мацию коленного сустава с призна­
ками ф ункциональной нестабильнос­
ти. Обычной для данной группы боль­
ных является эквино-плоско-вальгус-
ная деформация стопы с нередкими
сопутствующими аномалиями ее раз­
вития. Характерным для частичной ап­
лазии малоберцовой кости является
искривление голени.
Укорочение голени без грубых анато­
мических дефектов наблюдается в воз­
растном периоде от 6 до 18 лет. Такая
картина является следствием более
поздней ди агностики и м едленного
нарастания разницы в длине нижних
конечностей у данного контингента
больных. Все больные отмечают нару­
шение походки, хромоту. Имеется пе­
рекос таза, наруш ение осан к и или
развитие сколиотической деформации
позвон очн и ка. Н еравенство длины
нижних конечностей находится в пре­
делах от 3 до 7 см. Объем движ ений в
суставах ниж ней конечности не нару­
шен. В то же время нередки признаки
недостаточности боковых связок к о ­
ленного сустава. Часто можно заметить
избыточную вальгусную девиацию в
области коленного сустава, недораз­
витие надколенника. В 76 % случаев
обнаруж иваю т его латеропозиц ию .
Вальгусное отклонение голени в об­
ласти коленного сустава сопровожда­
ется плоско-вальгусной деформацией
стопы.
Лечение. Существует два направле­
ния оперативной коррекции пороков
развития больш еберцовой кости: ам ­
путация или вы членение недоразви­
тых сегментов с последующим проте­
зированием и органосохраняющая так­
тика. Больш инство отечественных ор­
топедов предпочитают идти по второ­
му, более сложному пути, считая, что
собственная конечность в подавляю ­
щем большинстве случаев всегда луч­
ше протезного изделия. О сновной ц е­
лью реконструктивных операций на
голени является устранение деформ а­
ций и создание опороспособной к о ­
нечности с ш ироким прим енением
компрессионно-дистракционны х ап­
паратов.
45.7. Артрогрипоз
Врожденный множественный арт­
рогрипоз (чаще в литературе обозна­
чаемый как просто артрогрипоз) от­
носится к наиболее тяжелым врожден­
ным заболеваниям опорно-двигатель­
ной системы. П ри данной патологии
отмечается наличие контрактур и де­
формаций суставов в разных ком би­
нациях на фоне недоразвития мыш еч­
ной и нервной тканей. Это заболева­
ние составляет 1 — 3 % общего числа
ортопедических заболеваний в детском
возрасте, однако до сих пор изучено
не до конца.
Этиология. Существуют механиче­
ская (нарушение развития эмбриона под
влиянием механических факторов: по­
ложения плода, много- или маловодия
и др.), инфекционная (амниотическая
инфекция, проникающая в ЦН С на 4 —
5-й неделе внутриутробного развития)
и наследственная (описаны случаи се­
мейной патологии) теории развития
артрогрипоза.
Классификация. Различают: гене­
рализованны е формы с поражением
мышц и суставов всего тела (включая
челюсти, шею, туловище и все конеч­
ности), поражение четырех конечно­
стей, изолированное поражение толь­
ко верхних или только нижних конеч­
ностей и, наконец, поражение одной
из конечностей. Чащ е всего поража­
ются кисти и стопы, далее по частоте
идут локтевые и коленные суставы,
затем — тазобедренные и голеностоп­
ные. Степень тяжести деформаций раз­
ная. У одних больных больше пораже­
ны суставы верхних конечностей, а у
других — нижних.
Диагностика артрогрипоза в типич­
ных случаях не представляет трудно­
стей. Она основана на выявлении рас­
пространенных контрактур и дефор­
маций суставов с преимущественным
поражением дистальных отделов и раз­
витием типичных искривлений в виде
лучевой или локтевой косорукости,
косолапости и других патологических
установок, существующих со времени
рождения.
П ри п о р а ж е н и и верхних
к о н е ч н о с т е й внеш ний вид боль­
ных весьма типичен (рис. 45.21). Вот как
описывал такого пациента Э. Ю. Остен-
Сакен: «Тонкие плечи прижаты к ту­
ловищу и повернуты внутрь, локти ра­
зогнуты и неподвижны. Кисти прижа­
ты к сгибательной поверхности и к
локтевому краю предплечья, тонкие
прямые пальцы собраны в кучу, от­
клонены в ульнарную сторону и при ­
кры ваю т больш ой палец, леж ащ ий
поперек». Имеются выраженные атро­
ф ии мышц. Активны е и пассивны е
движ ения нарушены, часто — в зн а­
чительной степени. У некоторых боль­
ны х кисть имеет форму «когтистой
Рис. 45.21. Внешний вид больного с
артогрипозом
505

Рис. 45.22. Форма кисти при
артрогрипозе
лапы», при которой пальцы разогну­
ты в пястно-ф аланговы х суставах и
согнуты в межфаланговых (рис. 45.22).
Тяжесть поражения верхних конечно­
стей и их функциональные возможно­
сти зависят не столько от степени д е­
формаций суставов, сколько от состо­
яни я мышц. У больного могут быть
контрактуры всех крупных суставов,
однако в пределах имеющихся к о н ­
трактур возможны активные движения.
У других больных может преобладать
глубокое недоразвитие мыш ц и, хотя
контрактуры выражены весьма незна-
Рис. 45.23. Контрактуры суставов нижних
конечностей при артрогрипозе
506
чительно, такие больные оказывают­
ся абсолютно беспомощными.
П ри п о р а ж е н и и н и ж н и х
к о н е ч н о с т е й контрактуры тазо­
бедренных суставов нередко сочетают­
ся с вывихами и подвывихами бедра
(одно- и двусторонними). От врожден­
ных вывихов бедра они отличаются
своим ранним внутриутробным воз­
никновением, что дает основание н а­
зывать их эмбриональны ми, ко вре­
мени рождения они оказываются впол­
не сформированными. Отмечаются сги-
бательно-отводяще-наружно-ротаци-
онные контрактуры. П ри этом отме­
чают ярко выраженный гиперлордоз,
сгибательные контрактуры коленных
суставов и поражение стоп. К онтрак­
туры суставов ниж них конечностей
могут быть к ак симметричными, так
и асимметричными (рис. 45.23). П ри
разгибательных контрактурах колен­
ных суставов может происходить вы­
вих большеберцовой кости с перераз-
гибанием колена. Стопы вовлекаются
в патологический процесс практиче­
ски всегда, в большинстве случаев с
формированием атипичных форм ко­
солапости, отличаю щ ихся вы сокой
ригидностью.
П озвоночник вовлекается в пато­
л о ги ч еск и й п р о ц есс срав н и тел ьн о
редко.
Радиологическая диагностика. На
рентгенограммах отмечают дисконгру-
энтность суставных поверхностей, дис-
пластические изменения в суставах,
костные деформации, атрофию кос­
тей, остеопороз.
Лечение. Трудность устранения де­
формаций при артрогрипозе объясня­
ется глубокими изменениями всех тка­
ней конечностей. Деформации отлича­
ются стойкостью, ригидностью, они
с большим трудом поддаются коррек­
ции. П ри наличии множественных де­
формаций можно надеяться, к ак пра­
вило, только на частичное восстанов­
ление функций конечностей в резуль­
тате лечения.
Необходимо стремиться к макси­
мальному охвату лечением всех пора­
женных сегментов конечностей. Так,
при тотальны х пораж ениях верхних
конечностей коррекцию сгибательных
контрактур в лучезапястных суставах
этапными гипсовыми повязками или
лонгетами следует комбинировать с
пассивной редрессирующей гимнасти­
кой в локтевых суставах, ортопедиче­
ской укладкой на отведение в плече­
вых суставах и общ им массажем всех
отделов конечностей.
Основная задача лечения пациентов
с артрогрипозом — восстановление
опорно-статических функций нижних
конечностей и связанны х с самооб­
служиванием двигательных функций
верхних конечностей. Лечение должно
быть как можно более ранним, систе­
матическим, сочетающ им консерва­
тивные и хирургические методы и про­
должительным во избежание рециди­
вов. В оперативном лечении деформа­
ций верхних конечностей применяют:
артродез плечевого сустава, артролиз
Г л а в а 46
ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз (деформирующ ий ар­
троз) — дегенеративно-дистроф иче­
ское заболевание, при котором первич­
но поражается суставной хрящ и по­
степенно в процесс вовлекаются кост­
ная ткань и окружающие мягкие ткани.
По краям суставного хряща образуют­
ся костно-хрящевые разрастания — ос­
теофиты, нарастает субхондральный
склероз кости и ее кистовидная деге­
нерация.
Остеоартроз — наиболее частое за­
болевание суставов. Типично развитие
локтевого сустава, артродез лучезапя­
стного сустава, деротационную остео­
томию костей предплечья, м ягкотка­
ные операции на кисти. В оперативном
лечении нижних конечностей приме­
няют: устранение контрактур с помо­
щью аппаратов В олкова—Оганесяна,
открытое вправление головки бедра,
коррекцию бедренного и ацетабуляр­
ного ком понентов, корригирую щ ие
остеотомии бедра в подвертельной и
надмы щ елковой областях, артролиз
коленных суставов, миотенолигамен-
тотомии в подколенной области, кор­
ригирующие операции на стопах. Опе­
рации сочетают с рациональны м под­
бором ортезов. Обучение больного са­
мостоятельному передвижению являет­
ся первостепенной задачей при лече­
нии многих больных с артрогрипозом.
В результате упорного, целенаправ­
ленного и систематического лечения
у большинства больных можно добить­
ся восстановления функций конечно­
стей, в зн ач ительной мере пом очь
этим тяжелым больным приспособить­
ся к активной ж изни и заняться по­
сильной трудовой деятельностью.
заболевания после 40 — 50 лет, одна­
ко остеоартроз встречается у юношей и
даже детей. Чем старше возрастная груп­
па, тем более вероятно развитие остео­
артроза. Среди лиц 50 лет его частота
достигает 27 %, а старше 70 лет — уже
97 %. Это вызвано тем, что дегенера­
тивно-дистрофические изменения при
остеоартрозе являются инволютивным
процессом , обусловленным «хрони­
ческой перегрузкой» сустава.
Чаще и наиболее тяжело деформи­
рующий артроз поражает суставы ниж­
507
них конечностей, в первую очередь
тазобедренные и коленные. Относи­
тельно часто поражаются первый плюс-
нефаланговый сустав, межфаланговые
суставы кистей. Увеличение частоты
остеоартрозов другой локализации мо­
жет быть связано с профессиональной
или спортивной деятельностью. Вна­
чале поражается один сустав. В даль­
нейш ем в процесс могут вовлекаться
и другие, чаще симметричные суста­
вы. Нередки случаи полиостеоартроза.
Этиология. Заболевание полиэтио-
логическое. Развитие процесса связы ­
вают с рядом факторов. Наиболее до­
казано значение механического факто­
ра. Это может быть макро- или микро-
травматизация с последующим разви­
тием дегенеративных изменений, либо
нарушение статики сустава, которое
приводит к увеличению нагрузки на
отдельные участки суставной поверх­
ности и разрушению суставного хря­
ща. Неоспоримо и значение ам и о тр о ­
фического фактора. Нарушение микро­
циркуляции, в частности, венозны й
стаз, может быть причиной или спо­
собствовать развитию дегенеративных
изменений хряща. Считается доказан­
ным изменение метаболизма хрящевой
ткани при деформирующ ем артрозе.
Уже при начальны х дегенеративных
изменениях хряща уменьшается содер­
жание хондроитинсульфата. Концент­
рация же оксипролина не меняется.
Резко уменьш ается содержание суль-
фополисахаридов в синовиальной жид­
кости, тогда как концентрация их в
сыворотке крови повышается. Признак
настолько характерен для деформиру­
ющего артроза, что им пользуются для
дифференциации этой болезни и за­
болеваний суставов воспалительного
генеза.
Больш ое значение имеет изменение
структуры синовиальной жидкости и
ухудшение ее «смазочной» функции.
И з других причин, способствующих
508
развитию остеоартроза, следует ука­
зать на инволютивные изменения тка­
ней, неврогенные наруш ения, наслед­
ственность, хроническую инфекцию ,
эндокринные сдвиги, ож ирение и др.
Непосредственной причиной раз­
вития остеоартроза является хрони­
ческая перегрузка сустава.
В тех случаях, когда в силу профес­
сиональной, спортивной или бытовой
деятельн ости н агрузки превы ш аю т
нормальную, они могут стать запре­
дельными для прежде неизмененного
(«здорового») сустава. Это — п е р ­
в и ч н ы й остеоартроз. Однако пере­
грузка может возникнуть и при физио­
логической (нормальной) нагрузке, с
которой «не справляется» суставной
хрящ, измененны й предшествующим
заболеванием или повреждением, дис­
плазией или нарушением статики. Ос­
теоартроз, которы й развивается на
фоне предшествующего заболевания
или повреждения, называется в т о ­
ричным.
Таким образом, остеоартроз разви­
вается, когда хроническая механиче­
ская нагрузка становится запредельной
для конкретного сустава.
Патогенез. В основе патогенеза и з-
менений суставного хряща
при остеоартрозе лежит нарушение ме­
таболизма его основного вещества с
протеогликановой_недостаточностью.
В результате деполимеризации протео-
гликанов образуются белково-полиса­
харидные комплексы с более низкой
молекулярной массой, легко покида­
ющие хрящ. В результате потери про-
теогликанов хрящ становится менее
гидрофильным.
В начальной стадии остеоартро­
за приоритетным изменением явля­
ется дегенерация суставного хряща.
Большое значение в развитии ос­
теоартроза придается с о с т о я н и ю
с и н о в и а л ь н о й ж и д к о с т и , ко­
торая вследствие своей эластичности
и вязкости вы полняет следующие за­
щитные функции: амортизации (демп-
ферируя механическую нагрузку на
хрящ и кость); смазки (обеспечивая
оптимальные фрикционны е характе­
ристики сустава), защ иты болевых ре­
цепторов и защиты от медиаторов вос­
паления, П ри остеоартрозе снижают­
ся концентрация и молекулярная мас­
са гиалурона в синовиальной ж идко­
сти, из-за чего все указанные защ ит­
ные функции синовиальной жидкости
снижаются, а вместе с тем еще боль­
ше уменьш ается способность хряща
противостоять механической нагрузке.
Суставной хрящ истончается, растрес­
кивается. Поверхность его тускнеет,
становится неровной, шероховатой.
Спущенные фрагменты хряща ста­
новятся свободными телами в полос­
ти сустава, образуя так называемые
« с у с т а в н ы е м ы ш и » . Они препят­
ствуют движ ениям, травмируют хря­
щевые поверхности сустава, на кото­
рых со временем образуются язвенные
дефекты, с обнаж ением кости.
П отеря хрящом амортизирующих
свойств приводит к увеличению на­
грузки на подлежащую кость. В резуль­
тате развивается с у б х о н д р а л ь н ы й
о с т е о с к л е р о з . Дегенерация кости
влечет повы ш ение внутрисуставного
д а в л ен и я за счет в ен озн ого стаза.
Следствием этого является не только
наруш ение питания хрящ а со сторо­
ны кости, но и иш емия костной тка­
ни. В результате локальной ишемии об­
разуются овальные д е ф е к т ы ( к и с ­
ты) с п о н г и о з н о й к о с т н о й
т к а н и , заполненны е вялой, плохо
васкуляризированной грануляционной
тканью. Поверхностно-расположенные
кисты могут вскрываться в полость су­
става — эрозивны й остеоартроз. Н а­
руш ени е тр абекул ярн ой структуры
приводит к снижению прочности кости.
В наиболее нагружаемых отделах возни­
кают микротрещины с оседанием, вдав­
ливанием суставной поверхности —
и мп р е с с и я. Развивается дисконгру-
э н тн о с т ь с у ставн ы х п о в е р х н о с те й
( п о д в ы в и х и ) , которая усиливается
за счет ослабления (растяжения) свя­
зочного аппарата и атрофии окружа­
ющих мышц. Следствием этого могут
быть наруш ения оси конечности или
сегмента.
В местах соприкосновения сустав­
ного хряща с мягкими тканям и (кап­
сулой, связками) образуются костно­
хрящевые разрастания — остеофиты.
Некоторые авторы связывают образо­
вание остеофитов с компенсаторны м
разрастанием хряща. Однако правиль­
нее рассматривать остеофиты как ре­
зультат дегенеративных изменений мяг­
ких тканей с их окостенением. Разрас­
таясь, остеофиты приводят к деф ор­
мации суставов. Отсюда второе назва­
ние остеоартроза — д е ф о р м и р у ю ­
щий артроз.
На фоне дегенерации синовиальной
оболочки и капсулы сустава возмож­
но развитие в т о р и ч н о г о с и н о -
в и т а, который обусловлен, главным
образом, воздействием на синовиаль­
ную оболочку лизосомальных_фермен-
тов и кининов, образующихся в про­
цессе фагоцитоза детрита суставного
хряща.
Боль в суставе вызывает рефлектор­
ное сокращ ение м ы ш ц, что в свою
очередь приводит к усилению давле­
ния на суставную поверхность, усу­
гублению дегенеративных изменений
хряща и усилению болей. Создается
порочный круг. Прогрессирует дефор­
мация сустава, объем движ ений в нем
уменьшается.
В поздней стадии остеоартроза от­
мечают почти полное отсутствие гиа­
линового хряща. Суставная щель едва
прослеживается. Резко выражены ос-
теофитоз, субхондральный остеоскле­
509
роз, костные кисты, часть из которых
вскрывается в полость сустава. Сустав­
ные поверхности дисконгруэнтны за
счет импрессии. Могут отмечаться уча­
стки окостенения капсулы. Полость
сустава заполнена рубцовой тканью.
Несмотря на столь грубые изменения
и значительные нарушения движений,
первичный остеоартроз не приводит
к анкилозу — костному сращению су­
става.
Диагностика. Для остеоартроза не
характерно острое начало. Заболевание
развивается медленно, исподволь, без
выраженного суставного дебюта.
Б о л ь ( д и с к о м ф о р т ) в су­
ставе после д л и т е л ь н о й на­
г р у з к и — первое, на что обычно обра­
щают внимание больные, — быстро
проходит в состоянии покоя. Но со
временем все меньш ая нагрузка при­
водит к появлению болей все большей
интенсивности. В дальнейш ем даже
осевая нагрузка в п олож ен ии стоя
может вызывать боль. Боли при нагруз­
ке объясняю тся тем, что кость, ли­
ш ен н ая ам ортизирую щ его эф ф екта
хряща и синовиальной жидкости, ис­
пытывает значительное давление, ко­
торое приводит к прогибанию костных
балок в центробежном направлении.
Другой вариант болевого синдрома
при остеоартрозе — « с т а р т о в ы е »
б о л и (боли в начале движения). В пер­
вой стадии заболевания «стартовые»
боли возникаю т после длительного
бездействия — по утрам. В дальнейшем
все менее продолжительное бездей­
ствие приводит к все более интенсив­
ным болям в начале движения. «Стар­
товые» боли от «утренней скованно­
сти» при ревматоидном артрите отли­
чает то, что они проходят после не­
скольких движений. П о мнению неко­
торых авторов, «стартовые» боли воз­
никают при трении суставных поверх­
ностей, на которых оседает хрящевой
детрит. П ри первых движ ениях детрит
510
вытесняется за пределы трущихся п о­
верхностей, и боли проходят.
Н о ч н ы е б о л и обычно возника­
ют при развитии вторичного синови-
та. Тупые непрерывные ночные боли
могут встречаться при остеоартрозе
как результат значительного повы ш е­
ния внутрикостного давления из-за ве­
нозного стаза в губчатой кости. Такие
боли быстро проходят при ходьбе.
Вторичный (реактивный)
с и н о в и т обычно является следстви­
ем механической перегрузки сустава,
в результате чего образуется большое
количество хрящевого детрита и в к о ­
нечном итоге лизосомальных фермен­
тов и кининов. О наличии синовита
говорит умеренная гипертермия сус­
тава, бобовидное выбухание верхнего
заворота над надколенником (редко),
симметричное выбухание переднениж­
них заворотов по бокам нижнего п о ­
люса надколенника при согнутой го­
лени, симптомы флюктуации и бал­
лотирования надколенника.
Часто реактивны й синовит сопро­
вождается т е н д о б у р с и т о м , кли­
нические проявления которого могут
стать доминирующими. Слизистая сум­
ка в месте прикрепления сухожилия
воспаляется, вызывая локальную бо­
лезненность, а такж е боль, иррадии-
рующую по ходу мышцы. Рецидиви­
рующий синовит и тендобурсит обыч­
но ум еньш аю тся при разгрузке су­
става.
С и м п т о м к р е п и т а ц и и (х р у с -
т а) при движ ении в суставе также я в ­
ляется характерным для остеоартроза.
В начальной стадии он едва уловим и
переходит в грубый хруст в поздних
стадиях. В отличие от симптома «щел­
чка» крепитация определяется не в
к акой -то м ом ент, а во время всего
движ ения в суставе.
Д е ф о р м а ц и я с у с т а в а при ос­
теоартрозе обусловлена, главным обра­
зом, к остны м и разрастан и ям и (ос­
теофитами). Она усиливается за счет
реактивного синовита, деф орм ации
суставных поверхностей и подвывихов
в суставе, что приводит к и с к р и в ­
л е н и ю о с и к о н е ч н о с т и (сег­
мента).
П о мере прогрессирования заболе­
вания возникают т и п и ч н ы е к о н т ­
р а к т у р ы в с у с т а в а х . Для тазобед­
ренного сустава, например, характер­
ны сгибательная и приводящ ая кон­
трактуры, которы е влекут за собой
функциональное укорочение конечно­
сти, ком пенсаторны й перекос таза,
искривление позвоночника (сколиоти-
ческую деформацию и гиперлордози-
рование в поясничном отделе).
Вначале контрактуры носят миоген-
ный характер и исчезают после устра­
нения болей. Затем миогенные кон­
трактуры становятся более ф иксиро­
ванными из-за дегенеративных изме­
нений в мышцах. Артрогенные кон­
трактуры (обусловленные рубцовыми
изменениями капсулы сустава), в от­
личие от воспалительных заболеваний
суставов, при остеоартрозе образуют­
ся значительно медленнее и в поздних
стадиях.
О граничение ф ункции конечнос­
т ей и з -з а б ол ей п р и в о д и т к г и ­
п о т р о ф и и м ы ш ц , которая посте­
пенно прогрессирует и влечет за со­
бой еще большее увеличение нагруз­
к и на сустав.
Спущенные в полость сустава круп­
ные фрагменты хряща образуют «су­
ставную мы ш ь» и при ущ ем лении
м еж ду суставны м и п оверхностям и
вы зы ваю т с и н д р о м б л о к а д ы
с у с т а в а (острая боль с внезапным
ограничением движ ений). Синдром
проходит после устранения ущемле­
ния (спонтанно или после лечебных
манипуляций).
П ервичны й или посттравматиче-
ский остеоартроз дистальных межфа-
ланговых суставов ( у з е л к и Г и б е р -
д е н а ) характеризуется появлением
плотных образований («узелков») по
тыльно-боковой поверхности дисталь­
ного межфалангового сустава в резуль­
тате ф ормирования остеофитов. Вна­
чале возмож но локальное ощ ущение
ж жения, гипертермия. В дальнейш ем
нарастает деформация сустава, огра­
ничение объема движений. М орф оло­
гические изменения идентичны остео­
артрозу другой локализации с той раз­
н и цей , что дл я узелков Г ибердена
характерен эр о зи в н ы й остеоартроз
(вскрытие кист в полость сустава). В свя­
зи с этим иногда приходится ди ф ф е­
ренцировать остеоартроз с ревматоид­
ным артритом.
Примерно в половине случаев узел­
ки Гибердена сочетаются с остеоарт­
розом проксимальных межфаланговых
суставов — у з е л к а м и Б у ш е р а .
Узелки Бушера могут встречаться и са­
мостоятельно. Отличаются они тем,
что образуются на боковой поверхно­
сти сустава, благодаря чему палец при­
обретает веретенообразную форму. Де­
формация усиливается во время реак­
тивного (вторичного) синовита. Д ви­
жения в проксимальном межфаланго-
вом суставе ограничены. Для узелков
Гибердена и Буш ера характерны уме­
ренны е боли после значительной ф и ­
зической нагрузки и после длительно­
го бездействия в начале движений.
Радиологическая диагностика. Для
оценки состояния сустава в больш ин­
стве случаев достаточно р е н т г е н о ­
г р а ф и и в двух стандартных проек­
циях. В ряде случаев необходимо про­
вести исследование и в дополнитель­
ных укладках. Так, при гонартрозе (ос­
теоартрозе коленного сустава) необ­
ходима дополнительная рентгеногра­
ф ия в тангенциальной (аксиальной)'
проекции для вы явления изменений
в бедренно-пателлярном суставе. Для
остеоартроза характерны следующие
рентгенологические признаки.
511
 Сужение суставной щели является
первым рентгенологическим призна­
ком остеоартроза. Вначале это суже­
ние незначительно и выявляется лиш ь
при сравнении рентгенограмм симмет­
ричных суставов (при моноартрозе),
однако по мере прогрессирования про­
цесса оно становится более очевид­
ным, а в конечных стадиях суставная
щель едва прослеживается.
Остеофиты появляю тся позднее.
Вначале они выглядят как легкие ко­
стные заострения в местах прикреп­
ления связок и синовиальной оболоч­
ки на границе с гиалиновым хрящом,
в дальнейш ем — увеличиваются, су­
щественно изменяя конфигурацию су­
става.
Субхондралъный склероз характери­
зуется уплотнением тени под замыка-
тельной пластиной и прослеживается
более отчетливо в самых нагружаемых
участках эпифиза. В далеко зашедших
случаях, когда из-за выраженных бо­
лей и ограничения функции конечно­
сти развивается остеопороз кости, суб-
хондральный остеосклероз не только
не уменьшается, но, напротив, нара­
стает.
Костные кисты вы являю т в зоне
эпиф иза в поздних стадиях. Они име­
ют вид овальных просветлений с чет­
кими контурами. Ч асть кист в резуль­
тате микропереломов замыкательной
пластины вскрывается в полость сус­
тава.
При последующей импрессии замы­
кательной пластины как результата
«обрушивания» суставной поверхности
в наиболее нагружаемых участках раз­
вивается ремодуляция {изменение кон­
фигурации, деформация) суставной по­
верхности, дисконгруэнтность в сус­
таве (подвывихи).
Н а рентгенограммах отмечают так­
же окостенение участков капсулы. «Су­
ставные мыши» визуализируются рент­
генологически не во всех случаях, так
512
к ак хрящевая ткань нерентгеноконт­
растна, однако при склерозировании,
оссиф икации, а также нахождении в
п ол ости сустава к о стн о -х р ящ ев ы х
фрагментов они определяются доста­
точно четко.
И з дополнительных методов иссле­
дования применяю т у л ь т р а з в у к о ­
вую д и а г н о с т и к у (УЗИ) и
м агнитно-резонансную то­
м о г р а ф и ю (М Р Т ), которые позво­
ляю т оценить состояние капсулы су­
става, связок, менисков, окружающих
сустав мягких тканей, выявить нерент-
генконтрастные внутрисуставные хря­
щевые тела, уточнить размеры и л о­
кализацию костных кист, а в некото­
рых случаях и степень поражения хря­
щ евой поверхности сустава.
Таким образом, в упрощ енном ва­
рианте клини ко-рентгенологические
критери и ди агн о сти к и остеоартроза
м огут бы ть в ы раж ен ы следую щ им
образом:
а. Клинические критерии:
боль в суставах, возни каю щ ая к
концу дня и (или) в первую полови­
ну ночи;
боль в суставах, возникающ ая пос­
ле механической нагрузки и уменьша­
ю щ аяся в покое;
деформация суставов за счет кост­
ных разрастаний (включая узелки Ги-
бердена и Бушера);
б. Рентгенологические критерии:
сужение суставной щели;
остеофиты;
субхондральный остеосклероз;
образование костных кист и ремо­
дуляция суставной поверхности.
Для постановки диагноза достаточ­
но наличия первых двух клинических
и первых трех рентгенологических кри­
териев.
Лабораторные данные. А нализы
мочи и крови при остеоартрозе обыч­
но не показывают существенных от­
клонений от нормы. Даже при нали­
чии реактивного синовита СОЭ не уве­
личивается более 20—25 мм/ч. Вязкость
синовиальной ж идкости нормальная.
Количество клеток не более 5 х Ю3 в
1 мм3, количество нейтрофилов при
синовите не более 50 %.
Определение тяжести
и классификация остеоартроза
К л и н и ческ и тяж есть пораж ения
при нято определять количественно
балльной оценкой отдельных критери­
ев, суммарно вы раж енны х к ак и н ­
декс тяжести остеоартроза.
Индекс тяжести остеоартроза колен­
ного сустава (гонартроза) можно опре­
делить по методу Леквесна (табл. 46.1).
Индекс тяжести остеоартроза та­
зобедренного сустава (коксартроза)
можно определить по разным методи­
кам, наибольшее распространение из
которых получила схема Харриса, ос­
нованная на оценке боли, функции,
деформации и амплитуды движ ений

Т а б л и ц а 46.1
Индекс тяжести гонартроза (по M.Leguesne)
Критерии оценки Баллы
Боль
Ночная боль только при движениях или в определенном положении 1
Ночная больдаже без движений 2
Утренняя скованность или боль после вставания с постели в течение 1
менее 15 мин
Утренняя скованность или боль после вставания с постели в течение 2
15 мин и более
Усиление боли после стояния в течение 30 мин 1
Боль при ходьбе возникает только после прохождения определенной 1
дистанции
Боль при ходьбе возникает с самого начала и затем усиливается 2
Боль или дискомфорт при вставании из положения сидя 1
Максимальная дистанция при ходьбе без боли
Более 1 км, но с ограничениями 1
Около 1 км 2
От 500 до 900 м 3
От 300 до 500 м 4
Менее 100 м 6
С одной палочкой или костылем 1
С двумя палочками или костылями +2
Наличие трудностей в повседневной жизни
(градация ответов: просто — 0, с трудом — 1, невозможно - 2 )
Можете пройти вверх один пролет лестницы? 0 -2
Можете пройти вниз один пролет лестницы? 0 -2

17 Кавалерский 513
 Окончание табл. 46.2
Критерии оценки Баллы
Можете убрать что-либо на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях? 0 -2
Можете идти по неровной дороге? 0 -2
Часто ли испытываете стреляющие боли и (или) внезапное ощуще­
ние потери опоры в пораженной конечности?
— Иногда 1
— Часто 2
Тяжесть гонартроза:
слабая I-4
резко выраженная 5 -7
выраженная 8 -1 0
значительно выраженная II-1 2
резко выраженная Более 12

(табл. 46.2). П ринцип балльной оцен­ Классификация Н. С. Косинской явля­

ки по Харрису: чем ближе к норме
показатель критерия, тем выш е его
оценка, чем большее значение имеет
критерий, тем больш ий удельный вес
его оценки в баллах. Так, наибольшее
значение по этой ш кале придается
болевому синдром у (м аксим альная
сумма баллов — 44), а деф орм ация
сустава и амплитуда движ ений имеют
меньш ее значение.
Оценка стадий остеоарт­
р о з а . Предложен ряд классификаций,
основанных на клинических, рентге­
нологических, морфологических кри­
териях.
ется ш ироко распространенной и до­
статочно простой. Она основана на
клинико-рентгенологических призна­
ках и включает три стадии (рис. 46.1).
I стадия характеризуется умерен­
ным ограничением движ ений в суста­
ве. В покое и при небольш ой нагрузке
боль в суставе отсутствует. Обычно она
в озн и к ает посл е продолж ительной
нагрузки или в начале движ ения пос­
ле длительного покоя. Рентгенологи­
чески определяют незначительное су­
ж ение суставной щ ели, небольш ие
костные разрастания, а также участ­
ки оссиф икации суставного хряща.

Рис. 46.1. Стадии деформирующего артроза по Н. С. Косинской:

а — нормальный сустав; б — I стадия; в — [I стадия; г — III стадия

514
 Т а б л и ц а 46.2
Схема оценки состояния тазобедренного сустава по Харрису
Параметры Характеристика Баллы
Боль Отсутствует 44
Слабая 40
Умеренная (временами) 30
Умеренная 20
Сильная 10
Невыносимая 0
Функция
Хромота Отсутствует 11
Слабая 8
Умеренная 5
Сильная 0
Использование средств Не пользуется 11
дополнительной опоры Трость при ходьбе на длинное расстояние 7
Трость 5
Один костыль 3
Две трости 2
Два костыля 0
Ходьба на расстояние Без ограничения 11
Шесть кварталов 8
Три квартала 5
Внутри квартиры 2
Не способен ходить 0
Надевание обуви и носков Легко 4
Струдом 2
Невозможно 0
Способность сидеть В любом кресле 1 ч 4
В высоком кресле 2
Не может сидеть 0
Использование Может пользоваться 2
общественного транспорта Не может пользоваться 0
Подъем по лестнице Шаг за шагом без поручней 4
Шаг за шагом, держась за поручни 2
С трудом поднимая ногу и ставя рядом другую 1
Невозможно 0
Деформация
Фиксированное приведение Меньше 10° 1
бедра Больше 10° 0

515
 Окончание табл. 46.2
Параметры Характеристика Баллы
Фиксированная внутренняя Меньше 10° 1
ротация бедра при полном
разгибании Больше 10° 0
Сгибательная контрактура Меньше 15° 1
бедра
Больше 15° 0
Изменение длины Меньше 3 см 1
конечности
Больше 3 см 0
Амплитуда движений в тазобедренном суставе
Сгибание Больше 90° 1
Меньше 90° 0
Отведение Больше 15° 1
Меньше 15° 0
Приведение Больше 15° 1
Меньше 15° 0
Наружняя ротация Больше 30° 1
Меньше 30° 0
Внутренняя ротация Больше 15° 1
Меньше 15° 0
Оценка функции Отличная 9 0 -1 0 0
Хорошая 8 0 -8 9
Удовл етворительная 7 0 -7 9
Неудовлетворительная < 70

II стадия характеризуется прогрес­ ность деформируется, в эпиф изарной

сированием ограничения движ ений в зоне появляются зоны субхондрально-
суставе, которые сопровождаются гру­ го склероза и овальные участки про­
бым хрустом. Болевой синдром резко светления (кисты).
выражен и уменьш ается только после III стадия характеризуется почти
продолжительной разгрузки сустава. полной потерей подвижности в суста­
Контрактура в тазобедренном или ко­ ве: сохраняю тся лиш ь качательны е
ленном суставах приводит к функци­ движения. П ри двустороннем пораже­
ональному укорочению конечности: нии тазобедренных суставов больные
появляю тся хромота, ф ункциональ­ передвигаются лиш ь н а костылях, пе­
ный перекос таза, сколиоз пояснич­ ремещая бедра вместе с тазом; движе­
ного отдела позвоночника. Изменение ния в тазобедренном суставе невоз­
статики усиливает нагрузку на меж­ мож ны (синдром «связанны х ног»).
позвонковые диски и способствует их П ри остеоартрозе коленного сустава,
дегенерации. Рентгенологически опре­ кроме сгибательной контрактуры, м о­
деляют сужение суставной щели в 2 — жет быть резко выражена боковая д е­
3 раза по сравнению с нормой, гру­ ф ормация оси конечности (чаще ва-
бые костны е разрастани я по краям русная) на уровне этого сустава. Рент­
суставной впадины. Суставная поверх­ генологически суставная щель почти

516
полностью отсутствует. Обе сочленя­
ющихся поверхности резко деформи­
рованы и расш ирены за счет краевых
разрастаний. Н а фоне остеопороза от­
мечают грубый склероз соприкасаю ­
щихся участков и кистовидные про­
светления. M oiyr быть видны «сустав­
ные мыши» и обызвествленные пара-
артикулярные ткани.
Т аким образом , кл асси ф и к ац и я
Н. С. Косинской основана главным обра­
зом на рентгенологических признаках
остеоартроза, однако полного соответ­
ствия между рентгенологическими из­
менениями и клиническими проявле­
ниями остеоартроза нет.
Классификация Ларсена основана
на рентгенологических признаках вы­
раж енности сужения суставной щели
и ремодуляции суставной поверхно­
сти:
0 — отсутствие рентгенологических
признаков;
1 степень — суж ение суставной
щели менее чем на 50 %;
II степень — сужение суставной
щели более чем на 50 %;
III степень — слабая ремодуляция;
ГУ степень — средняя ремодуляция;
V степень — выраж енная ремоду­
ляция.
Алгоритм клинико-рентгенологи­
ческой диагностики остеоартроза пред­
ставлен на рис. 46.2.
Классификация Outbridge основана
на оценке морфологических измене­
ний суставного хряща — ведущей па­
тологии при остеоартрозе. На основе
этой классификации выделяют четы­
ре степени поражения суставного хря­
ща (хондромаляции):
I степень — снижение тонуса («раз­
мягчение») суставного хряща;
II степень — значительное сниж е­
ние тонуса суставного хряща, наруше­
ние однородности суставной поверх­
ности, появление трещ ин, небольших
дефектов;
III степень — отслойка хрящевых
тканей в виде пластинчатых ф рагмен­
тов (иногда на значительной площ а­
ди) без обнаж ения подлежащ ей кос­
ти, появление «бахромы» на хряще­
вой поверхности;
IV степень — изъязвление, образо­
вание дефектов хрящ евой поверхно­
сти с обнажением кости.
Созданная на основе патоморфоло­
гических исследований данная клас­
сификация в последнее время с появ­
лением возмож ности артроскопиче-
ского исследования сустава была уточ­
н ена, соотн есен а с к л и н и к о -р е н т ­
генологическими проявлениями остео­
артроза и приобрела важное приклад­
ное значение, так как им енно состоя­
ние суставного хряща определяет про­
гноз и тактику лечения.
Дифференциальный диагноз. В ряде
случаев остеоартроз необходимо диф ­
ференцировать с асептическим некро­
зом костей, ревматоидным артритом,
анкилозирующ им спондилоартритом,
болезнью Бехтерева, псориатическим
артритом, подагрой, болезнью Пед-
жета, хронической инф екцией и ме­
тастазами опухолей. .
Консервативное лечение. Характер \
лечения зависит от локализации остео­
артроза, его тяжести, общего состоя­
ния пациента и сопутствующих забо­
л ев ан и й . К о н с ер в а ти в н о е лечен ие
включает разгрузку сустава, медика­
ментозную терапию, лечебную ф из­
культуру, физиотерапевтическое и ор­
топедическое лечение. Основным суб­
стратом для патогенетического воздей­
ствия является суставной хрящ, все
м ан ипуляци и, процедуры , м ед и к а­
ментозная терапия прямо или косвен­
но направлены на его защиту, улуч­
ш ен и е т р о ф и к и , п р е д о т в р а щ е н и е
дальнейшей деструкции. При этом сле­
дует помнить, что уже разруш енный
суставной хрящ восстановить не уда­
ется, в лучшем случае возможно лиш ь
517
 Рис. 46.2. Алгоритм диагностики остеоартрозов
его замещ ение рубцовой тканью или при лечении остеоартроза. П омимо
трансплантатами. тракционной терапии, разгрузку до­
Р а з г р у з к а с у с т а в а — одна из стигают устранением патологическо­
первых задач, которую следует решить го напряж ения (спазма) мы ш ц, к о ­

518
торое приводит не только к контрак­
турам, но и к возрастанию нагрузки
на суставные поверхности, ухудшению
микроциркуляции. Другие цели, кото­
рые должно преследовать лечение ос­
теоартроза (уменьш ение болей, л и к­
видация вторичного синовита, увели­
чение объема движ ений, улучшение
условий трения в суставе, задержка
прогрессирования дегенерации), пере­
кликаются с первой. Все эти задачи ре­
ш аются комплексно.
Тракционная терапия занимает важ­
ное место в комплексном лечении ос­
теоартрозов тазобедренного и колен­
ного суставов. Вытяжение проводят на
стандартной ш ине за манжету, нало­
женную на бедро при коксартрозе или
на голень при гонартрозе. Груз, эк с­
позицию и количество ежедневных
повторов процедуры постепенно уве­
личивают, доводят до максимума, а
затем постепенно снижают. Стандарт­
ная схема тракционной терапии рас­
считана на 28 дней (табл. 46.3). Между
курсами желательна ежедневная раз­
грузка сустава перед сном грузом 2 —
4 кг в течение 30—60 мин. Иногда раз­
грузка сустава может быть достигнута
с помощью ортопедического аппарата.
П ри поражении суставов нижних
конечностей необходимо уменьшить
вертикальную нагрузку на сустав. Для
этого следует стремиться к снижению

Т а б л и ц а 46.3
Схема традиционного лечения при остеоартрозе тазобедренного (тракция за бедро)
и коленного (тракция за голень) суставов
Груз, кг Экспозиция, Количество
День День
за бедро за голень мин раз в день

1-й 4 2 30 2 28-й
2-й 4 2 30 3 27-й
3-й 4 2 30 3 26-й
4-й 4 2 40 3 25-й
5-й 4 2 50 3 24-й
6-й 4 ~Т~ 60 3 23-й
7-й 6 3 60 2 22-й
8-й 8 4 60 2 21-й
9-й 9 5 60 2 20-й
10-й 10 6 60 2 19-й
11-й 12 7 60 2 18-й
12-й 12 7 60 2 17-й
13-й 12 7 60 2 1б-й
14-й 12 7 60 2 15-й
П р и м е ч а н и е : 1. При плохой переносимости вытяжения груз уменьшают, но уве­
личивают количество повторений до трех—четырех раз в день. 2. При хорошей перено­
симости груз можно увеличить, не превышая: для бедра — У7 массы тела + 4 кг, для
голени ’/ массы тела + 2 кг.

519
избыточной массы тела. Ходьба не долж­
на быть форсированной или длитель­
ной и не приводить к усилению болей.
Нежелательно длительное пребывание
в вынужденном полож ении стоя. Ста­
тическая нагрузка должна чередоваться
с отдыхом и движ ениями в положе­
нии разгрузки (сидя или лежа). Прыж ­
ки, приседания и бег следует исклю ­
чить или значительно ограничить в
зависимости от стадии заболевания и
двигательных пристрастий пациента.
Больны м запрещ аю т нош ение тяж е­
сти. В период обострений рекоменду­
ют пользоваться тростью или косты ­
лями. П ри одностороннем поражении
и резком болевом синдроме разгрузки
при ходьбе с исчезновением болей до­
стигают иногда, если больной пользу­
ется двумя костылями при увеличении
каблука на здоровой ноге на 2 —3 см.
Аналъгетическая терапия помогает
не только облегчить страдания паци­
ента, но и С! [изить-болевую контрак­
туру околосуставных мышц, тем са­
мым ум еньш ив их «сдавливающее»
воздействие на суставные поверхности.
Таким образом, обезболивание мож­
но расценивать не только как симп­
томатическую, но и как патогенети­
ческую терапию, позволяющую умень­
ш ить нагрузку на сустав.
Мануальная терапия помогает не
только увеличить объем движ ений в
суставе, но и уменьш ить патологиче­
ское напряж ение м ы ш ц с помощью
приемов постизометрической релакса­
ции.
М е д и к а м е н т о з н а я терапия.
Для подавления воспалительных изме­
нений и болевого синдрома назначают
ацетилсалициловую кислоту (1 — 3 г
в сутки), амидопирин (0,25 г 3 раза в
сутки), бутадион (0,15 г 2 —4 раза в сут­
ки) или их сочетание в дозе по 0,125 г,
реопирин, парацетамол (до 4 г в сут­
ки). Ш ирокое распространение полу­
чили нестероидные противовоспали­
520
тельные препараты (НПВГТ). Их дей­
ствие основано на подавлении актив­
ности циклооксигеназы. Это такие пре­
параты, как диклоф енак (вольтарен),
ибупрофен, напроксен, индометацин,
пироксикам. В последние годы появи­
лись селективные ингибиторы цикло-
оксигеназы - 2 , обладающие меньш им
раздражающим действием на желудоч-
но-киш ечны й тракт (мелоксикам, ни-
месулид, целебрекс). Н П В П применя­
ют также наружно в виде мазей и пла­
стырей.
Внутрисуставное введение кортико­
стероидов (ги дрокорти зон, ди прос-
пан, кенолог) приводит к быстрому
обезболивающему эффекту за счет по­
давления воспалительных изменений.
Однако наруш ая обмен сульфополи-
сахаридов, кортикостероиды отрица­
тельно влияю т на течение остеоарт­
роза, сущ ественно ускоряя процесс
дегенерации хрящ евой ткани и усу­
губляя хондромаляцию, поэтому внут­
рисуставное введение этих препара­
тов следует назначать с крайней осто­
рожностью , при тяжелых формах ос­
теоартроза на ф оне вторичного сино-
вита.
Для улучшения обменных процес­
сов назначают биостимуляторы', алоэ,
стекловидное тело, АТФ и др.
Хондропротекторы (препараты, сти­
мулирующ ие обм енны е процессы в
хряще и приостанавливаю щ ие его де­
генерацию) получили ш ирокое рас­
пространение. Их применяю т для ба­
зисной терапии при начальных стади­
ях остеоартроза, а также после артро-
скопических санирующих операций.
Одними из первых препаратов этой
группы были румалон и артепорон,
однако в последние годы эф ф ектив­
ность этих препаратов ставят под со­
мнение. В настоящ ее время из всего
разнообразия хондропротекторов наи­
больш ее р асп ростран ен и е в наш ей
стране получили структум и Цель-Т.
 С труктум (х о н д р о и ти н су л ь ф а т)
участвует в построении основного ве­
щества хрящевой и костной ткани и
обладает хондростимулирующим, ре­
генерирующим, противовоспалитель­
ным действием. Препарат рассчитан на
длительное применение. В течение пер­
вых трех недель назначаю т по 750 мг
(3 капсулы) 2 раза в день, затем — по
500 мл (2 капсулы) 2 раза в день.
Ц ель-Т — гомеопатическое сред­
ство, выпускается в ампулах для инъ­
екций по 2,0 мл, в таблетках и в виде
мази. О казы вает обезболиваю щ ее и
п р о т и в о в о сп ал и т ел ь н о е д е й с тв и е ,
нормализует обмен в хряще, синови­
альной оболочке и суставной ж идко­
сти. Способствует восстановлению ко­
стей, укрепляет связки и капсулу су­
става. Препарат назначают внутрису-
ставно, подкожно или внутримышеч­
но по 1 — 2 ампулы 2 раза в неделю.
При поражении тазобедренного или
колен ного суставов Ц ел ь-Т вводят
внутрисуставно или параартикулярно
по 4,0 мл (2 ампулы) 2 раза в неделю
в течение 3 — 4 нед. Затем переходят
на прием таблеток. Одновременно при­
меняют мазь Цель-Т, втирая ее в об­
ласть сустава. П репарат рассчитан на
длительное применение.
Протекторы синовиальной жидко­
сти. Эта группа препаратов преследу­
ет цель восстановления вязкости си­
новиальной ж идкости, компенсируя
утраченный в ней гиалурон. И ными
словами, речь идет о восстановлении
функциональных характеристик суста­
ва. Некоторые называют эти препара­
ты эндопротезами синовиальной жид­
кости. Правильнее говорить о протек­
торах синовиальной жидкости. Препа­
раты этой группы предназначены для
введения в полость сустава (как пра­
вило, коленного). Они не только вы­
полняют роль смазки и защищают бо­
левы е рецеп торы , но и блокирую т
медиаторы воспаления.
Наиболее доступен из этой группы
поливинилпиралидон — ш ироко и з­
вестный кровезаменитель. Курс лече­
ния состоит из четырех — ш ести инъ­
екц и й с недельны м и интервалам и.
Каждый раз в пораженный коленный
сустав вводят 5,0 мл 15 % раствора пре­
парата. Д ля предупреждения возмож­
ной реакции на введение в виде сино­
вита в первые двое суток к раствору
добавляют 25 — 40 мг гидрокортизона
или кеналога. Эффект в виде сниже­
ния болей и регресса синовита может
сохраняться до 5 мес.
Более эффективно внутрисуставное
введение синвиска (Гелан G -F 20) —
стерильной вязкоэластичной ж идко­
сти, расф асованной в ш прицы для
инъекций по 2,0 мл. Основное действу­
ющее вещество синвиска — гелан, про­
изводное гиалурона (натриевой соли
гиалуроновой кислоты). Синвискпред­
назначен для временного замещ ения и
восполнения синовиальной жидкости.
Т ерапевтический эф ф ект препарата
связан с восстановлением вязкости си­
новиальной среды , благодаря чему
улучшается физиологический и реоло­
гический статус тканей пораженного
сустава. В результате снижаются боли и
улучшается функция пораженного су­
става. С инвиск защ ищ ает суставной
хрящ от механических повреждений и
медиаторов воспаления. Курс лечения
включает 3 внутрисуставных введения
по 2 мл (1 ш приц) с недельными ин­
тервалами. Эффект сохраняется в сред­
нем 8,5 мес. Системного воздействия
препарат не оказывает.
Аналогичное действие оказывают
препараты остенил, ферматрон, так­
же предназначенные для внутрисустав­
ного введения и расфасованны е в од­
норазовые ш прицы. Курс лечения со­
ставляет 3 — 5 инъекций 1 в неделю.
Для снижения внутрикостного дав­
ления назначаю т никош пан, нош пу,
бутадион. Это помогает снять тупые
521
ночные боли, характерные для повы ­
ш ения внутрикостного давления.
Л е ч е б н а я ф и з к у л ь т у р а . При
резко выраженном болевом синдроме
может быть использована иммобили­
зация конечности гипсовой повязкой
на короткий срок (до 2 нед). Однако
основой лечения долж на быть не им­
мобилизация конечности, а постепен­
но возрастающие движ ения в суставе,
сочетающ иеся с осевой разгрузкой.
Хороший эф ф ект дают занятия Л Ф К
в бассейне, лечебное плавание. Н аря­
ду с этим проводят занятия лечебной
гимнастикой по специальным комп­
лексам в зависимости от пораженного
сустава, массаж регионарных мышц,
м еханотерапи ю . П ри определ ен и и
адекватного двигательного режима для
пациента с остеоартрозом в основу
должен быть положен принцип: дви­
жение в полож ении разгрузки полез­
но суставу, повы ш енная для конкрет­
ного сустава нагрузка вредна. Перед
любой нагрузкой сустав должен быть
подготовлен движением. Утро пациен­
та должно начинаться с занятий ле­
чебной гимнастикой, повторяющейся
в течение дня.
Ф изиотерапевтическое
л е ч е н и е включает УВЧ-, магнито-,
параф ино-, индукто- и рентгенотера­
пию, грязелечение, родоновые и се­
роводородные ванны и др. В лечении
тендобурситов успеш но применяю т
метод ударно-волновой терапии.
Обычно в I, а иногда и во II ста­
дии заболевания с помощ ью консер­
вативного лечения удается добиться
длительной ремиссии. Если, несмотря
на повторное консервативное лечение,
процесс прогрессирует, усиливаются
боли и нарастают деформация и рас­
стройство функции, показано хирур­
гическое вмешательство.
Оперативное лечение. Чащ е опера­
тивное лечение показано при остео­
артрозе суставов нижних конечностей,
522
в первую очередь — тазобедренного и
коленного. Д овольно часто также при­
ходится выполнять операции по по­
воду остеоартроза I плюснефалангово-
го сустава (подробнее об этой патоло­
гии — см. гл. 56 «Статические дефор­
мации стоп»), В ряде случаев показано
оперативное лечение и при посттрав-
матическом остеоартрозе голеностоп­
ного сустава. К хирургическому лече­
нию деформирующего артроза суста­
вов верхней конечности прибегаю т
значительно реже.
Рассмотрим основные типы опера­
тивных вмешательств.
Д е н е р в а ц и я с у с т а в а . Пересе­
чение или алкоголизация основны х
стволов или ветвей, иннервирующих
сустав, дают временны й и не всегда
гарантированный эффект. Операция не
получила широкого распространения,
но может быть использована у ослаб­
ленных пожилых пациентов с резко
выраженным болевым синдромом при
коксартрозе.
Декомпрессионная миото-
м и я преследует цель снятия мыш еч­
ной нагрузки на пораженный сустав.
Как самостоятельная операция приме­
нялась у лиц пожилого возраста с кок-
сартрозом при сохраненном удовлет­
ворительном объеме движ ений (опе­
рация Б р ан д еса— Ф осса: отсечение
большого вертела с прикрепляю щ и­
мися к нему сухожилиями средней и
малой ягодичных мыш ц, пересечение
мышцы, натягивающей ш ирокую фас­
цию бедра, и сухожилия подвздошно-
поясничной мы ш цы ) дл я сниж ения
давления на головку бедра. В настоя­
щее время от операции Брандесаа —
Фосса отказались, но элементы деком-
прессивной миотомии используют как
компоненты других операций. Те же
цели, что миотомия, преследует ф е -
нестрация илиотибиального
т р а к т а в области большого вертела:
над большим вертелом трапециевид­
но иссекают сухожильно-фасциальное
растяжение, в результате чего давле­
ние на тазобедренный сустав умень­
шается.
Внутри костная деком­
п р е с с и я . Операция показана при вы­
раженном повыш ении внутрикостно-
го давления в начальных стадиях ос­
теоартроза. Чаще всего ее проводят при
гонатрозе (остеоартрозе коленного су­
става). Сущность операции сводится к
разрушению губчатой кости на всем
поперечнике метаэпифиза сверлом или
долотом, введенным через перфориро­
ванную компактную кость. В результа­
те внутрикостное давление снижает­
ся, исчезают тупые ночные боли. К ро­
ме того, механическая травма и обра­
зующаяся гематома способствуют вос­
становлению кровообращ ения в зоне
метаэпифиза.
О с т е о т о м и я . П олное пересече­
ние кости в зоне метаэпифиза с пере­
мещением дистального фрагмента ко­
сти позволяет изменить взаимораспо­
ложение суставных концов и направ­
ления нагрузки н а разные отделы су­
става. П ри этом нагрузка может быть
перенесена на менее измененную часть
сустава. Остеотомия получила наиболь­
шее распространение при деформиру­
ющем артрозе тазобедренного и колен­
ного суставов с сохраненным удовлет­
ворительным объемом движений. При
коксартрозе II стадии с хорошей цент-
а б
Рис. 46.3. Операции остеотомии при остеоартрозах:
а — по Мак-Муррею; б — варизирующая остеотомия; в — вальгизирующая остеотомии
рацией головки бедренной кости вы­
полняю т остеотомию по М ак-М ур-
рею, при децентрации головки — ва-
ризирую щ ую или вальгизирую щ ую
межвертельную остеотомию (рис. 46.3).
При деформирующ ем артрозе колен­
ного сустава с преим ущ ественны м
односторонним поражением мыщел­
ков большеберцовой кости и варусной
или валыусной девиацией голени н аи­
более оправдана клиновидная остео­
томия проксимального метафиза боль­
шеберцовой кости. В тех случаях, ког­
да девиация голени обусловлена раз­
рушением мы щ елка бедра, проводят
корригирующую остеотомию дисталь­
ного метафиза бедра. Небольш ая ги­
перкоррекция оси ниж ней конечно­
сти позволяет перенести нагрузку на
менее измененную сторону сустава.
А р т р о д е з . О перация направлена
на создание анкилоза — костного сра­
щ ения сустава. Отсутствие движений
в суставе гарантирует полное избав­
ление от болей. Артродез чаще всего
выполняют при крайних стадиях ос­
теоартроза голеностопного и кистевого
суставов, остеоартрозе суставов сто­
пы. Из более крупных суставов артро­
дез чаще выполняю т при односторон­
нем поражении тазобедренного сустава.
При этом следует помнить, что после
анкилоза движ ения ногой проводятся
вместе с тазом за счет движ ений во
втором тазобедренном суставе и по­
в
523
ясничном отделе позвоночника. Поэто­
му при двустороннем пораж ении и
(или) сопутствующей патологии по­
звоночника артродез тазобедренного
сустава противопоказан. Артродез к о­
ленного сустава приводит к резкому
наруш ению ф ункции конечности и
поэтому должен применяться только
в исключительных случаях.
Э н д о п р о т е з и р о в а н и е су­
с т а в о в . Замещение сустава на искус­
ственный получило наиболее широкое
распространение в крайних стациях ос­
теоартроза крупных суставов. П ри ос­
теоартрозе применяют только тоталь­
ное эндопротезирование — замещение
обеих суставных поверхностей. В каче­
стве трущихся элементов эндопротеза
чаще всего используют пары «металл —
крупномолекулярный полиэтилен» или
«керамика — крупномолекулярный по­
лиэтилен». По способу закрепления эн­
допротеза в кости выделяют цемент­
ное, бесцементное или комбинирован­
ное эндопротезирование. При цемент­
ном эндопротезировании имплантат
закрепляют в кости с помощью спе­
циального полимера — костного це­
мента. При бесцементном эндопротези­
ровании окончательное закрепление
имплантата в костном ложе осуществ­
ляется в результате врастания в его поры
костной ткани. Комбинированное эн­
допротезирование предусматривает це­
ментное закрепление одного из компо­
нентов эндопротеза и бесцементную
фиксацию другого.
П о частоте применения на первом
месте стоит эндопротезирование тазо­
бедренного сустава, н а втором — ко­
ленного. Значительно реже проводят
эндопротезирование плечевого, л ок­
тевого и голеностопного суставов. Воз­
можно эндопротезирование и мелких
суставов.
А р т р о п л а с т и к а . Создание су­
става путем обработки его деформи­
рованных поверхностей пораженного
524
сустава (удаление остатков разруш ен­
ной хрящевой поверхности и ф орми­
рование новой конфигурации костных
компонентов сустава) с использова­
нием замещающих хрящ интерпони-
рующих прокладок, диастаза и ранних
движ ений при остеоартрозе дают худ­
шие результаты, чем эндопротезиро­
вание. Поэтому артропластика приме­
няется не часто, как правило, при по­
ражении мелких или ненагружаемых
суставов верхней конечности.
А р т р о с к о п и я находит все боль­
шее применение в лечении остеоарт­
розов в связи с постоянно расш иряю ­
щ имися возмож ностями метода и по­
явлением новых операционных мето­
дик. Малая травматичность позволяет
определять показания к проведению
артроскопии уже на ранних стадиях
развития остеоартроза.
Д ля устранения провоцирую щ их
развитие остеоартроза факторов вы ­
полняют артроскопическую ревизию
и санацию полости сустава (удаление
хондромных тел, резекцию или ре­
конструкцию повреж денны х связок
или менисков, рассечение рубцовых
спаек, удаление внутрисуставных ос­
теофитов). Обильное промывание по­
лости сустава в процессе артроскопии
само по себе дает при остеоартрозе
отчетливый полож ительны й эффект.
Однако основным достоинством артро­
скопии является возмож ность реви­
зии пораж енны х хрящ евы х поверх­
ностей сустава, определения с п о ­
мощью специальных тестов степени
ж изнеспособности хрящ евой ткани и
проведения хирургической обработ­
ки или рекон струкции хрящ евых де­
фектов.
Зоны хондромаляции обрабатыва­
ют, удаляя не только свободно лежа­
щие в полости сустава хрящевые фраг­
менты, но и нежизнеспособные хря­
щевые ткани вокруг хрящевого дефек­
та с одновременным выравниванием
его краев (т. е. обработка проводится в
пределах жизнеспособных тканей, что
в ряде случаев позволяет приостано­
вить прогрессирование хрящевой де­
струкции, доб иться сущ ественного
уменьш ения болей и длительной ре­
миссии). П ри хондромаляции IV сте­
пени с обнаж ением кости проводят
механическую обработку костной по­
верхности «до кровяной росы», а так­
же туннелизацию (рассверливание)
кости, что позволяет стимулировать
местное кровообращение и рассчиты­
вать в дальнейш ем на прикрытие кос­
ти рубцовой тканью, частично ком­
Г л а в а 47
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) — хро­
ническое воспалительное системное
заболевание соединительной ткани с
прогрессирующим поражением пре­
имущественно периферических (сино­
виальных) суставов по типу эрозив­
но-деструктивного полиартрита.
Среди взрослого населения распро­
страненность РА составляет около 1 %.
У близких родственников больных за­
болевание отмечается в 3 — 8 % случа­
ев. Ж енщ ины болеют в три раза чаще,
чем мужчины.
Этиология. Пусковой фактор РА
однозначно не определен. Имеются
косвенны е доказательства значения
инфекционного начала, рассматрива­
ется роль вирусной инфекции (особен­
но вирус Э пш тейна— Барр, цитоме-
галовирус). Отмечают роль генетиче­
ских факторов.
Спровоцировать заболевание могут
переохлаждение, травмы, нервное или
физическое перенапряжение. Развитию
РА способствуют также периоды гор­
мональной перестройки (половое со­
пенсирующ ей утраченный хрящ. Раз­
работаны методики обработки поверх­
ности хрящевого дефекта лазером, а
также артроскопической хондропла-
стики (пересадка хряща на оголенный
участок кости).
Существенную роль для профилак­
тики посттравматических остеоартро­
зов играет использование артроско-
пии при операциях по поводу внутрису­
ставных переломов, так как это по­
могает максимально точно восстано­
вить конгруэнтность суставных п о­
верхностей при вы полнении остео­
синтеза.
зревание, послеродовый и климакте­
рический периоды). Отмечается также
определенная сезонность обострений
(чаще весной и осенью).
Патогенез и патоморфология. В ос­
нове патогенеза лежат иммунопатоло­
гические наруш ения, возникаю щ ие в
результате дисбаланса ф ункций Т- и
В-лимфоцитов, что приводит к некон­
тролируемому синтезу В-лимфоцита-
ми антител, в частности IgG. Большое
значение придают роли моноцитов и
макрофагов, синтезирующих цитоки-
ны. Существенно влияют на развитие
заболевания неиммунные автономные
м ехани зм ы , зап ускаю щ и е проц есс
опухолеподобного роста синовиальной
ткани.
П ри РА может поражаться любой
сустав, но чащ е — мелкие суставы
кистей и стоп. Прежде всего измене­
ния происходят в с и н о в и а л ь н о й
о б о л о ч к е . О наутолш ается, отмеча­
ют отек, гиперем ию , ф орм ирую тся
пальцевидные ворсины ; вы пот ф иб­
рин а может практически заполнить
525
полость сустава. В дальнейшем проис­
ходит разрастани е грануляци онной
ткани, которая со стороны синови­
альной оболочки «наползает» на хрящ
в виде паннуса и разрушает его. Обра­
зуются узуры, трещ ины , секвестры.
П аннус также может проникать че­
рез субхондральную костную пластин­
ку и разрастаться в субхондральной
кости, в этом случае при рентгено­
логическом обследовании вы являю т­
ся кисты. Персистирующ ий активный
синовит приводит к деструктивным
изменениям , наруш ению конгруэнт­
ности суставных поверхностей, что
способствует развити ю вторичного
остеоартроза.
Уже на ранних этапах РА отмечает­
ся эпифизарны й о с т е о п о р о з .
Воспалительные процессы протека­
ют такж е и в о к о л о с у с т а в н ы х
т к а н я х . Могут возникать очаги фиб­
ринозного некроза в сухожилиях, при­
водящие к их разрывам. Капсула су­
става и связки растягиваются. В даль­
нейш ем ткани уплотняются, склеро-
зируются, это приводит к развитию
подвывихов и контрактур.
При прогрессировании РА сустав­
ные поверхности сближаются с ф ор­
мированием ф и б р о з н о-к о с т н о г о
а н к и л о з а , приводящего к резкому
ограничению подвижности поражен­
ного сустава.
Характерным для РА является обра­
зование р е в м а т о и д н ы х у з е л ­
к о в , представляющих зону некроза,
окруженную крупными гистиоцитами,
за которыми следуют лимфоидные и
плазматические клетки, фибробласты,
нейтрофилы. Вокруг узелка образует­
ся фиброзная капсула.
При РА характерно генерализован­
ное п о р а ж е н и е с о с у д о в всех ка­
либров, но в первую очередь воспа­
лительному процессу подвержены мел­
кие сосуды кожи, скелетной мускула­
туры, внутренних органов.
526
Классификация. П о к л и н и к о ­
анатомическим особенно­
с т я м выделяют РА, протекающий
только с суставным синдромом в
виде поли-, олиго- или моноартрита;
с системными проявлениями в виде
поражения разных внутренних орга­
нов;
в сочетании с другими ревматичес­
ким и заболеваниями, а такж е ю ве­
нильны й РА.
По наличию в крови рев­
м а т о и д н о г о ф а к т о р а выделяют
серопозитивный и серонегативный РА.
П ричем вы сокий титр ревматоидного
фактора свидетельствует о серьезнос­
ти прогноза и высокой вероятности ге­
нерализации процесса.
По с к о р о с т и п р о г р е с с и ­
р о в а н и я выделяют быстро- и мед­
леннопрогрессирующее течение РА.
При о п р е д е л е н и и а к т и в н о ­
с т и РА различают три степени: I —
минимальная (низкая), II — средняя,
III — высокая. При этом учитывают как
клинические (утренняя скованность,
гипертермия суставов, экссудативные
изменения и др.), так и лабораторные
(СОЭ, а 2-глобулины, С -реактивны й
белок, серомукоид и др.) показатели.
Отсутствие клинических и лабора­
торных проявлений заболевания сви­
детельствует о ремиссии.
С т а д и ю РА определяют по рент­
генологическим данным:
I стадия — околосуставной остео­
пороз;
II стадия — остеопороз и сужение
суставной щели (могут быть единич­
ные кисты);
III стадия — остеопороз, сужение
суставной шели, множественные узу­
ры, суставные деформации и подвы­
вихи;
IV стадия — то же и костные анки­
лозы (рис. 47.1).
По степени наруш ений
опорно-двигательной функ­
ц и и состояние больного оценивают
по классам:
I класс — функциональная способ­
ность сохранена в полном объеме,
выполнение всех повседневных дей­
ствий не ограничено;
II класс — функциональная способ­
ность незначительно ограничена, вы­
полнение повседневных действий нез­
начительно затруднено из-за диском­
форта или ограничения движ ений в
одном или более суставах;
III класс — ф ункциональная спо­
собность в профессиональных делах
или самообслуживании значительно
ограничена;
IV класс — ф ункциональная спо­
собность, а также способность к са­
мообслуживанию полностью или по­
чти полностью утрачены (больной
прикован к постели или инвалидному
креслу).
Диагностика. РА может протекать
с продромальным периодом продол­
жительностью от нескольких недель до
нескольких месяцев, который прояв­
ляется в основном чувством длитель­
ной (более получаса) утренней ско­
ванности в суставах (в отличие от де­
формирую щ его остеоартроза, когда
«стартовая» боль быстро проходит с
началом движ ений), усталостью, по­
выш енной потливостью.
Заболевание начинается чаще всего
подостро. Н а ф оне субфебрилитета
появляются симптомы артрита мел­
ких суставов кистей и стоп. Основные
жалобы на боли в суставах, усилива­
ю щ иеся при движ ении, припухлость,
скованность движ ений и нарушение
функции суставов.
Реже заболевание начинается ост­
ро с жалобами на сильные боли, вы­
раженную припухлость в суставах на
фоне фебрильной температуры. Боль­
ные быстро теряют трудоспособность.
При высокой активности воспалитель­
ного процесса развивается амиотро-
фия в первую очередь мы ш ц кистей
(тенара, гипотенара, межостных мышц).
В сочетании с воспалением суставов
создается типичная картина «ревмато­
идной кисти».
Возможен и другой вариант тече­
ния болезни — медленно прогресси­
рующий, когда симптомы нарастают
в течение многих месяцев.
Симметричное поражение пястно-
фаланговых, проксимальных межфа-
ланговых и I I —V плюснефаланговых
суставов является типичны м для РА.
Крайне редко отмечают поражение ди­
стальны х м еж ф аланговы х суставов,
проксимального межфалангового су­
става V пальца, пястно-фалангового
сустава I пальца кисти (так называе­
мые «суставы исключения»). Позднее
патологический процесс развивается
в лучезапястны х, коленны х, плече­
вых, тазобедренных, локтевых, голе­
ностопных суставах, а также суставах
предплюсны и ш ейного отдела позво­
ночника.
В начале заболевания в пораженных
суставах преобладают экссудативные
явления, отек, чрезмерное растяжение
527
капсулы и связок, что при водит к
выраженным артралгиям и ограниче­
нию подвижности суставов. Это состо­
яние усугубляется атрофией мыш ц и
поражением сухожилий. В дальнейшем
при прогрессировании заболевания
развиваю тся фиброзные изменения в
тканях суставов, они деформируют­
ся, п оявляю тся подвы вихи, н еста­
бильность суставов на фоне мыш еч­
ной атрофии, трофические изменения
кожи.
Заболевание имеет прогрессирую­
щ ий характер, со временем в воспа­
лительный процесс вовлекаются все
новые суставы. Поэтому в определен­
ны й период у больного могут наблю ­
даться поражения нескольких суставов
в разных стадиях процесса', от экссуда­
тивных явлений до деформации. В тер­
минальной стадии клинически вы яв­
ляют полную неподвижность поражен­
ного сустава в результате образования
анкилоза.
Типичные деформации
п р и РА .
Деформации суставов кистей встре­
чаются чаще всего и являю тся наибо­
лее типичны м и для ревматоидного
артрита:
девиация пальцев кистей (деформа­
ци я типа «плавника моржа») — от­
клонение пальцев в сторону локтевой
кости при поражении пястно-ф алан­
а б
Рис. 47.2. Типичные деформации суставов кисти при ревматоидном артрите:
а — «плавник моржа»; б — «шея лебедя»; в — «пуговичная петля»
528
говых суставов с перерастяж ением
капсулы и связок (рис. 47.2, а)',
деформация в виде «шеи лебедя» —
сгибательная контрактура пястно-ф а­
лангового и дистального межфаланго­
вого суставов с одновременной гипер­
экстензией проксимального меж фа­
лангового сустава (рис. 47.2, б)\
деформация типа «пуговичной пет­
ли» («бутоньерки») — сгибательная
контрактура проксимального межфа­
лангового сустава с переразгибанием
дистального межфалангового сустава
(рис. 47.2, в).
Возмож но развитие сгибательной
контрактуры локтевого сустава с фик­
сацией локтя в положении полусги-
бания и полупронации.
Д ля суставов стопы характерно ча­
стое пораж ение плю снефаланговы х
суставов II —IV пальцев: формирует­
ся hallux valgus, молоткообразная де­
формация остальных пальцев с под­
вывихами в плюснефаланговых суста­
вах. Возникают плоскостопие и натоп-
тыши.
Коленный сустав поражается час­
то, при этом формируется сгибатель­
ная контрактура. В результате повы ­
ш ен и я внутрисуставного д авл ен и я
п р о и сх о д и т в ы п я ч и в а н и е задн его
заворота суставной сумки в подколен­
ную ямку с образованием подколенной
кисты (Беккера), достигающей порой
в
значительны х размеров (рис. 47.3).
Нередко при ослаблении капсульно­
связочного аппарата и развитии ги ­
перм обильности сустава в поздней
стадии может возникнуть вальгусная
или, реже, варусная деф ормация к о ­
ленны х суставов.
Тазобедренный сустав поражается
реже и позже. На фоне выраженной ат­
рофии мышц бедра и ягодичных мышц
бедро находится в положении приведе­
ния и небольшого сгибания. В тяжелых
случаях может развиваться асептичес­
кий некроз головки бедренной кости.
И з суставов позвоночника в основ­
ном поражается атлантоокципиталь­
ны й сустав шейного отдела с форми­
рованием в дальнейш ем подвывиха в
нем и возможным сдавлением спин­
ного мозга.
Внесуставные проявления
р е вм а т о и д н о г о артрита.
П оскольку для РА характерно си­
стемное поражение, следует иметь в
виду, что патологические процессы
идут практически во всех органах.
Атрофия мышц около пораженного
сустава является наиболее ранним вне-
суставным проявлением. При тяжелом
течении заболевания возможна боль­
ш ая потеря мышечной массы.
Подкожные ревматоидные узелки
(безболезненные образования разме­
ром от 2 — 3 мм до 2 — 3 см) чаще по­
являю тся в местах, подвергающихся
механическому давлению (на разгиба-
тельной поверхности локтевой кости,
в области ахиллова сухожилия).
Д ля изменений кожи характерна
бледность кожных покровов, сухость,
истончение; могут появиться очажки
некроза (особенно около ногтевого
ложа) к ак результат ревматоидного
васкулита.
Увеличение региональных лимфати­
ческих узлов свидетельствует об актив­
ности РА, они безболезненны и не
спаяны.
Рис. 47.3. Киста Беккера
Поражение почек (амилоидоз, гло-
мерулонефрит, пиелонефрит) — наи­
более тяжелое внесуставное поражение
при РА, нередко приводящее к разви­
тию почечной недостаточности. В таких
случаях прогноз неблагоприятен.
Также возможно вовлечение в про­
цесс и системы органов дыхания, сер­
дечно-сосудистой и нервной систем,
желудочно-кишечного тракта.
В диагностике заболевания исполь­
зуют к р и т е р и и р е в м а т о и д н о г о
а р т р и т а , предлож енны е в L987 г.
Американским колледжем ревматоло­
гов:
1. Утренняя скованность, сохраня­
ющ аяся не менее одного часа;
2. Артрит трех или большего числа
суставов;
3. Артрит суставов кисти (припух­
лость хотя бы одной группы следую­
щ их суставов: проксимальных межфа-
ланговых, плюснефаланговых или лу­
чезапястных);
4. Симметричный артрит;
5. Ревматоидные узелки;
6 . Наличие ревматоидного фактора
в сыворотке крови;
7. Т ипичны е рентгенологические
изменения в лучезапястных суставах и
суставах кисти, включающие эрозии
или кисты вблизи пораж енны х су­
ставов.
529
 Наличие любых четырех из семи
критериев говорит о ревматоидном
артрите. Критерии с 1-го по 4-й долж­
ны отмечаться у больного не менее
шести недель.
Лабораторная диагности­
к а . Д ля заболевания в целом харак­
терны: увеличение СОЭ, анемия (нор-
мо- или гипохромная), тромбоцитоз,
диспротеинемия (снижение альбуми­
нов и повышение а 2- и у-глобулинов),
повышение показателей острофазово­
го воспаления (С-реактивный белок,
серомукоид и др.), выявление ревма­
тоидного фактора (у 85 % числа боль­
ных) и иммунных комплексов.
П ри РА изменения происходят и в
синовиальной жидкости. Увеличивает­
ся ее количество, характерен цитоз
(обычно более 5000/мм3), нейтрофи-
лы составляют более 80 % общего чис­
ла клеток, вязкость снижена, может
наблюдаться большое количество фиб­
риногена.
Инструментальная диа­
г н о с т и к а . Характерными рентгено­
логическими признаками РА являются
припухлость мягких тканей, околосу­
ставной остеопороз, микрокисты, су­
ж ение или исчезновение суставной
щели, эрозии и узуры, поздние дефор­
мации (подвывихи, анкилозы).
В комплексном обследовании боль­
ных РА используют также УЗИ, МРТ,
тепловизионное, радиоизотопное иссле­
дования суставов.
Артроскопия сустава позволяет ви­
зуально оценить внутрисуставные и з­
м ен ен и я, а такж е с м и н и м ал ь н о й
травматизацией вы полнить прицель­
ную биопсию синовиальной оболоч­
ки для изучения ее морфологии.
Д ифференциальная диа­
г н о с т и к а проводится в первую оче­
редь с протекаю щ ими с развитием су­
ставного синдром а заболеваниями:
ревматизмом, диффузными заболева­
ниями соединительной ткани, синд­
ромом Рейтера, болезнью Бехтерева,
псориатическим и подагрическим ар­
тритами, деформирующ им остеоарт­
розом.
Лечение больных РА долж но быть
комплексным, длительным, этапным
(стационар — поликлиника — курорт).
Цель лечения — подавление активно­
сти и прогрессирования заболевания,
проф и лактика рецидивов и ранней
инвалидизации, восстановление функ­
ции суставов. В процессе лечения дол­
жны принимать участие специалисты
в разных областях: ревматолог, хирург-
ортопед, физиотерапевт, инструктор
Л Ф К , социальные работники. Требу­
ется такж е изменение окружающ их
больного условий: создание щадящ е­
го режима, при выраж енном наруш е­
нии функции суставов — оснащ ение
вспомогательными приспособления­
ми, помощ ь в ведении домашнего хо­
зяйства, часто профессиональная пе­
реориентация, решение вопросов транс­
порта.
Традиционно лечение РА начина­
ют с препаратов двух основных групп:
противовоспалительных (модифициру­
ющих симптомы) и базисных (моди­
фицирующих течение заболевания).
К п е р в о й г р у п п е относят не­
стероидные противовоспалительные
препараты (НП ВП ), действие которых
основано на подавлении активности
циклооксигеназы (диклофенак, ибу-
проф ен , н а п р о к с ен , и н дом етац и н ,
пироксикам). Последним поколением
этой группы препаратов являются се­
лективные ингибиторы циклооксиге-
назы - 2 , обладающие меньш им раздра­
жающим действием на желудочно-ки­
ш ечный тракт (мелоксикам, нимесу-
лид, целебрекс). Обычно лечение на­
чинают им енно с Н П В П , особенно
при суставной форме, протекающей
с малой или умеренной активностью
РА. Суточные дозы составляют пример­
но: диклоф енака 100— 150 мг, ибу-
проф ен а 1 , 2 — 1,6 г, и н дом етац ина
100— 150 мг, пироксикам а 10 — 20 мг,
мелоксикама 7,5 — 15 мг, нимесулида
100 — 200 мг, целебрекса 100 — 200 мг.
П ри длительном лечении, а оно м о­
жет продолжаться годами, необходим
регулярный контроль за картиной кро­
ви, состоянием ж елудочно-киш ечно-
го тракта.
П ри высокой активности РА, а так­
же при недостаточной эф ф ективно­
сти Н П В П в лечение целесообразно
д о б а в л я т ь глю кокорт икост ероиды
(п р е д н и зо л о н , м ет и л п р ед н и зо л о н ,
дексаметазон). Лечение это не рассчи­
тано на длительный период, в сред­
нем его продолжительность несколь­
ко месяцев, затем следует снижение
дозы (вплоть до отмены).
Ко второй группе (базис­
н ы е п р е п а р а т ы ) относят: соли
золота (кризанол, м иокризин, аура-
нофин), пеницилламин, хинолиновые
препараты (делагил, плаквенил), са-
лазосульфапиридин, салазопиридазин.
Особо выделяют такие иммунотроп-
ные средства, как цитостатические им­
мунодепрессанты (азатиоприн, ци к­
лоспорин А, метотрексат, циклофос-
фамид, хлорамбуцил). В ранней стадии
РА при умеренной активности лече­
ние начинаю т с аминохинолиновых
препаратов (делагил, плаквенил). В слу­
чае их неэф ф ективности в течение
полугода переходят к другим базисным
препаратам, в первую очередь к пре­
паратам золота.
В случае особо резистентных форм
РА используют классическую методи­
ку — п у л ь с - т е р а п и ю м е т и л -
п р е д н и з о л о н о м . Ее проводят в те­
чение трех дней подряд: внутривенно
за 30—45 мин вводят 1000 мг метил-
преднизолона, растворенного в 100 мл
изотонического раствора хлорида на­
трия.
При неэфф ективности традицион­
ных методов лечения у больных с вы­
сокой активностью РА, синдромом
гипервязкости, криоглобулинем ией
использую т э к с т р а к о р п о р а л ь ­
н ы е м е т о д ы л е ч е н и я (лимфо-
цитаферез, плазм аф ерез, гем осорб­
цию и др.).
В последние годы в лечении РА ис­
пользуют п р е п а р а т ы , м о д е л и ­
р у ю щ и е и м м у н н ы й о т в е т : ин-
терф ероны , ц и токин ы , тим ические
гормоны.
Л о к а л ь н а я т е р а п и я , прово­
димая параллельно с медикаментозным
лечением, позволяет достичь более бы­
строго и устойчивого эффекта. С этой
целью прим еняю т внутрисуставны е
введения глюкокортикостероидов (аце­
тат гидрокортизона, кеналог), хими­
ческую синовэктомию (введение 50 —
200 мг осмиевой кислоты в 1 — 2 % вод­
ном растворе); ф изическую си н ов ­
эктомию (введение в полость сустава
радиоактивных изотопов).
Х арактер к о н с е р в а т и в н о г о
о р т о п е д и ч е с к о г о л е ч е н и я за­
висит от стадии заболевания, общего
состояния больного и имеющихся де­
формаций. Так, в острый период кон ­
сервативное лечен ие направлено в
первую очередь на профилактику кон­
трактур, снятие болей и сохранение
мышечного тонуса.
П ри остром начале заболевания,
сопровождающемся резким болевым
синдромом, иммобилизация поражен­
ных суставов в значительной степени
способствует уменьш ению болей. Для
иммобилизации суставов используют­
ся ш ины, валики, гипсовые лонгеты,
ортезы. Следует помнить, что у боль­
ных ревматоидным артритом эласти­
ческие свойства соединительной тка­
ни резко нарушены и имеется тенден­
ция к развитию тяжелых контрактур.
Поэтому непрерывная иммобилизация
суставов долж на проводиться только
в период острых болей и не превы­
шать 7 — 10 сут.
531
 В период острых болей целесообраз­
но также при м енять корригирующие
шины и ортезы для предупреждения кон­
трактур. Так, например, при пораже­
нии плечевых суставов, когда имеется
угроза быстрого развития приводящей
контрактуры, руки больного кладут на
клиновидные подушки. При необходи­
мости соблюдения постельного режи­
ма больного укладывают на кровать со
щитом. Проводят также лечение и ком­
пенсацию уже развившихся контрак­
тур.
В целях предотвращ ения тяжелой
функциональной недостаточности су­
ставов необходимо возможно раннее
назначение лечебной гимнастики и мас­
сажа. П окой необходим лиш ь в пери­
од острых явлений при высокой ак­
тивности воспалительного процесса и
резко выраженных экссудативных яв ­
лений в суставах. П ри переходе забо­
левания в подострую стадию покой
приносит лиш ь вред. В этот период це­
лесообразно назначать ходьбу, лечеб­
ную гимнастику и массаж с исполь­
зованием корригирующих ш ин на вре­
мя сна.
Основной принцип о п е р а т и в ­
н о г о л е ч е н и я пораженных суста­
вов — раннее иссечение синовиаль­
ной оболочки (синовэктомия) с це­
лью профилактики развития необра­
тимых изменений в суставах. Удаление
патологически измененной синовиаль­
а б
‘ Рис. 47.4. Синовкапсулэктомия (этапы)
ной оболочки позволяет уменьш ить
аутоиммунизацию организма и благо­
творно влияет н а обш ее состояние
больного. Н аступает рем и ссия, что
подтверждается лабораторны ми дан­
ными и результатами морфологиче­
ских исследований (пункционной или
артроскопической биопсии).
Хирургическая синовэктомия дает
положительный эффект при безуспеш­
ности хим ической или ф изической
(радиоизотопной) синовэктомии, обе­
спечивая более длительную ремиссию.
Лучшие результаты получены при ран­
ней синовэктомии (на I стадии забо­
левания). Чащ е всего эту операцию
проводят на коленном суставе. Тради­
ционно синовэктом ия вы полнялась
через артротомический доступ, в п о ­
следнее время появилась возможность
вы полнения синовэктом ии с пом о­
щью артроскопической техники, не
вскрывая сустав.
В более поздних стадиях вы полня­
ют синовкапсулэктомию (рис. 47.4). Пос­
ле операции накладывают гипсовую
лонгету от пальцев до верхней трети
бедра. В течение суток проводят актив­
ный дренаж сустава. К концу первых
суток дренажную трубку удаляют. Л он­
гету снимают на время занятий лечеб­
ной физкультурой со второго — тре­
тьего дня после операции.
При развившихся грубых деформа­
циях хирургическое лечение направ­
лено на их ортопедическую коррекцию.
Среди этих операций распространение
получили разные методы артроплас-
тики, эндопротезирования и артродези-
рования.
При патологических разрывах сухо­
жилий их сшивают или выполняют пла­
стическое замещение. В начальных ста­
диях ульнарной девиации пальцев хо­
рошие результаты дает операция транс­
позиции сухожилий — перемещение раз­
Г л а в а 48
БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА (ИДИОПАТИЧЕСКИЙ
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ)
Болезнь Бехтерева — хроническое
системное воспалительное заболева­
ние суставов. Преимущественно пора­
жаются суставы позвоночника и крест­
цово-подвздош ны е с ограничением
подвижности за счет анкилозирования
дугоотростчатых суставов, формирова­
ния синдесмофитов и кальцификации
спинальных связок. В процесс могут
вовлекаться и суставы конечностей. За­
болеванию, относящ им уся к группе
серонегативны х спондилоартритов,
подвержены, главным образом, муж­
чины в возрасте 15 — 30 лет.
Этиология и патогенез. П олной я с ­
ности в вопросе э т и о л о г и и нет.
Имеется явная наследственная пред­
расположенность. Наследуемый анти­
ген ги ст о со вм ести м о сти H LA-B27
встречается у 85 — 95 % больны х и
только у 7 — 8,% людей в популяции.
Таким образом, у носителей этого ан­
тигена вероятность развития болезни
Бехтерева примерно в 100 раз выше.
Определенную роль в развитии забо­
левания играют инфекционны е ф ак­
торы.
В п а т о г е н е з е болезни Бехтере­
ва ведущим звеном считают наруше­
гибателей с локтевой стороны пястно-
фаланговых суставов на лучевую.
Хирургическое лечение не подме­
няет медикаментозного. Только комп­
лексны ми м ероприятиям и с одновре­
менным использованием ортопедичес­
кого и м едикам ентозного лечен ия,
леч еб ной ф изкультуры , м ассаж а и
физиотерапевтических процедур мож­
но добиться хороших функциональных
результатов и длительной ремиссии.
ния в системе клеточного иммунитета.
Антигены гистосовместимости взаи­
модействуют с пептидами разных мик­
роорганизмов, что приводит к изме­
нению иммунного ответа и способ­
ствует развитию заболевания.
П ервые и зм енения обнаруживаю т
в крестцово-подвздош ны х, м еж поз­
вонковых и реберно-позвонковы х су­
ставах, в которы х развивается хро­
нический синовит. Затем происходит
деструкция хрящ а и кости, а в даль­
нейш ем наступает анкилозирование
суставов. Одновременно развиваются
воспалительны е и оссиф ицирую щ ие
проц ессы в связо чн о м аппарате.
М еж позвонковы е ди ски претерпева­
ют дегенеративны е проц ессы с п о с­
ледующей метаплазией и окостенени­
ем ф иброзного кольца. Разрастаю т­
ся костны е «мостики» между п озвон ­
ками (синдесмоф иты ). В области п е ­
реднего края тел позвонков развива­
ется спондилит, изм еняется ф орм а
позвонков («квадратные позвонки»),
В периферических суставах развивают­
ся процессы хронического воспале­
ния. В дальнейш ем возм ож но разви ­
тие анкилоза.
533
 Клиника и диагностика. Заболевание
обычно развивается постепенно как
первично хронический полиартрит.
Чащ е вначале пациенты предъявляют
жалобы на боли в области крестца и
поясничного отдела п озвон очни ка,
иррадиирующие в ягодичную область
и заднюю поверхность бедра. Боли
отмечаются в состоянии покоя, уси­
ливаются под утро. Характерно появ­
ление чувства скованности в поясни­
це, которое также усиливается в ут­
ренние часы и уменьш ается при дви­
жении. Нарушается общее состояние
больного: беспокоят слабость, сниж е­
ние аппетита, потеря веса.
Реже начало бывает острым или
подострым. В этом случае возникает
приступ острых болей в области по­
звоночника и крестца, резко усили­
вающихся при сгибании и разгибании
туловища, иррадиирующих в ягодицы
и бедра. Все эти симптомы обычно
развиваются на фоне субфебрильной
температуры, но температура может
быть и фебрильной.
П ри осмотре определяется напря­
жение мышц спины. Пальпация крест­
цово-подвздош ных сочленений и ду-
гоотросчатых суставов в поясничном
отделе болезненна. П ри боковой сбли­
ж аю щ ей нагрузке н а кр ы л ья под­
вздош ны х костей возникает боль в
крестцово-подвздошных сочленениях.
Постепенно нарастает атрофия мышц.
Возникшее вначале ощущение скован­
ности в спине сменяется ограничени­
ем, а в фазе анкилозирования — пол­
ным отсутствием движ ений в суставах
позвоночника. Объективно ограниче­
ние объема движ ений позвоночника
определяют по расстоянию от III паль­
цев кисти до пола во время наклона
или, более точно, по изменению дли­
ны позвоночника (например, от крес­
тца до остистого отростка XII грудно­
го позвонка) от нейтрального положе­
ния до максимального сгибания.
534
Начавшись в нижних отделах позво­
ночника, заболевание постепенно «под­
нимается» вверх. В процесс вовлекают­
ся грудной, ш ейны й отделы и ребер­
но-позвоночны е суставы. Возможно
появление опоясывающих болей. Экс­
курсия грудной клетки уменьшается.
Доминирует брю ш ной тип дыхания.
После наступления анкилоза боль в
позвоночнике и крестцово-подвздош ­
ных сочленениях проходит. Отмечает­
ся резкое нарушение осанки. Развива­
ется дугообразный киф оз в грудопо­
ясничном отделе позвоночника и ком­
пенсаторный гиперлордоз в ш ейном
отделе (в редких случаях киф оз рас­
пространяется и на ш ейны й отдел).
Ноги сгибаются в коленных и тазобед­
ренных суставах. Возникает характер­
ная деформация — поза «просителя»
(рис. 48.1). При более благоприятном
варианте анкилозирования и наруше­
ния осанки физиологические изгибы
сглажены, спина прямая («доскообраз­
ная»), компенсаторных контрактур в
суставах ног нет.
В тех случаях, когда поражение огра­
ничивается крестцово-подвздошными
суставами и позвоночником, говорят
о ц е н т р а л ь н о й ф о р м е заболе­
ван и я. П ри п е р и ф е р и ч е с к о й
ф о р м е в процесс вовлекаю тся, кро­
ме позвоночника, плечевые и (или)
тазобедренные суставы, в которых по­
являю тся боль, контрактуры . Чащ е
поражаются тазобедренные суставы.
Здесь первыми нарушаются ротацион­
ные движения. По мере развития про­
цесса объем движений уменьшается до
качательных в фазе преданкилоза или
полностью отсутствует в фазе анкилоза.
Бедра фиксированы в положении при­
ведения. При двустороннем поражении
колени трутся одно о другое. Больной
передвигается за счет движ ений голе­
ней — симптом «спутанных» ног. Н аи­
более тяжелые наруш ения возникают
при одновременном поражении тазо­
бедренных и коленных суставов. П ри
этом иногда больные не мотут не толь­
ко нормально ходить, но и самостоя­
тельно встать. Они передвигаются толь­
ко на костылях, выбрасывая вперед таз
с нижними конечностями — симптом
«языка колокола».
Поражение плечевых суставов при­
водит к значительно меньш им ф унк­
ци он ал ьн ы м наруш ен и ям , так к ак
контрактура в суставе компенсирует­
ся движ ениями лопатки.
П ри поражении, кроме позвоноч­
ни ка и крестцово-подвздош ны х со­
членений, еще и периферических су­
ставов (периферическая форма) арт­
риты, вначале преходящие и обрати­
мые, постепенно становятся хрони­
ческими. В ряде случаев, когда к л и ­
нически вначале поражаются перифе­
рические суставы, диагностика болез­
ни Бехтерева затруднена до проявле­
н и я сакроилеита.
Рис. 48.1. Поза «просителя»
П ри болезни Бехтерева обычно от­
мечают полиорганную патологию с п о ­
ражением разных органов и систем. движ ении и длящ аяся более трех м е­
Примерно у трети больных отме­ сяцев;
чается поражение глаз в виде ирита, ограничение подвижности в пояс­
увеита, эписклерита. ничном отделе позвоночника в сагит­
Развивается амилоидоз почек, ос­ тальной и фронтальной плоскостях;
ложняю щ ийся почечной недостаточ­ ограничение дыхательной экскур­
ностью и уремией. Поражение сердеч­ сии грудной клетки относительно нор­
но-сосудистой системы протекает чаще мальных величин сообразно возрасту
всего в виде аортита вплоть до разви­ и полу;
тия аортальных и митральных поро­ двусторонний сакроилеит I I—III ста­
ков. дии.
Опосредованно страдает и система Диагноз считают достоверным, если
органов дыхания: при поражении груд­ у больного имеется последний признак
ного отдела позвоночника экскурсия (сакроилеит) в сочетании с лю бы м
грудной клетки ограничена, ж изнен­ предыдущим.
ная емкость легких уменьшается. Это Лабораторная диагностика. И з лабо­
способствует возникновению респира­ раторных данных наиболее значимы:
торных заболеваний, развитию тубер­ ускоренная СОЭ (до 50 — 60 м м /ч),
кулеза. повышение показателей острофазово­
При диагностике используют сле­ го воспаления (С-реактивны й белок и
дующие критерии: др.), сывороточного IgA. У части боль­
боль в поясничной области, не про­ ных отмечают железодефицитную ане­
ходящая в покое, уменьшающаяся при мию.

535
 Радиологическая диагностика. Рент­
генологические изменения — самые
существенные доводы в плане подтвер­
ж дения диагноза болезни Бехтерева.
Самым ранним признаком является
двусторонний сакроилеит. Выделяют
три рентгенологические стадии сакро-
илеита (Kellgren):
I стадия — расш ирение суставной
шели крестцово-подвздошных сочле­
нений вследствие остеопороза и оча­
говый подхрящевой остеосклероз по
ходу суставной шели (рис. 48.2);
II стадия — суж ение суставной
щели, ее узурация;
III стадия — полны й костный ан­
килоз крестцово-подвздошных суста­
вов (рис. 48.3).
Позже появляются изменения по­
звонков: исчезает «талия» позвонка —
симптом «квадратизации», происходит
оссификация наружных слоев межпоз­
вонковых дисков, образуются синдес-
мофиты (костные мостики между п о ­
звонками), которые постепенно рас­
пространяются по всему позвоночно­
му столбу, соединяя выше- и нижеле­
жащие позвонки. Н а прямой рентге­
нограмме позвоночник приобретает
характерный вид «бамбуковой палки»
(рис. 48.4). В фазу анкилозирования на
Рис. 48.2. Рентгенограмма таза больного
с анкилозирующим спондилоартритом.
Первая стадия сакроилеита — расшире­
ние суставной щели
536
прямых рентгенограммах пояснично­
го отдела определяют симптом «трам­
вайных путей» — три вертикальные
тени, образованные сросш имися ду-
гоотросчатыми суставами и проходя­
щей между ними тенью остистых от­
ростков с обы звествленны м и меж -
остистыми связками. На боковых рент­
генограммах видны признаки спонди-
лодисцита: нечеткость суставных п о­
верхностей, сужение щелей, в даль­
нейшем происходит анкилозирование.
Отмечают также рентгенологические
признаки деструкции костной ткани,
периостита, остеосклероза в области
седалищ ных бугров и крыльев под­
вздошных костей. По мере прогресси­
рования заболевания развивается диф­
фузный остеопороз.
Дифференциальная диагностика.
В первую- очередь следует проводить
дифференциальны й диагноз с други­
ми серонегативными спондилоартрита-
ми: псориатическим артритом, синд­
ромом Рейтера, поражением опорно­
двигательного аппарата при болезни
Крона, неспециф ическим язвенны м
колитом и др. Все перечисленные за­
болевания, в отличие от болезни Бех­
терева, характеризуются только каки-
ми-то отдельными рентгенологически­
Рис. 48.3. Рентгенограмма таза больного
с анкилозирующим спондилоартритом.
Третья стадия сакроилеита — анкилози­
рование крестцово-подвздошнььх суставов
ми симптомами споидилоартрита (по­
ражается только один отдел позвоноч­
ника, сакроилеит бывает чаще одно­
сторонним, синдесмофиты развивают­
ся несимметрично и на небольш ом
участке позвоночника).
Наряду с этим у каждой из этих
форм есть свои, только ей присущие,
клинические проявления со стороны
других органов. При псориатическом
артрите наряду с поражением дисталь­
ных межфаланговых суставов имеют­
ся кожные псориатические изменения.
Синдром Рейтера отличается наличи­
ем конъюнктивита и уретрита. Артри­
ты, сочетающиеся с болезнью К рона
и неспецифическим язвенным коли­
том, имеют характерную симптомати­
ку со стороны желудочно-киш ечного
тракта.
Также необходимо дифференциро­
вать болезнь Бехтерева с остеохондро­
зом поясничного отдела позвоночника с
Рис. 48.4. Рентгенограмма поясничного от­
кореш ковым синдромом. Для остео­ дела позвоночника в фазу анкилозирования
хондроза характерно уменьш ение бо­
лей в покое (при болезни Бехтерева в
покое боли усиливаются), отсутствие ночника преимущ ественно по перед­
ограничения экскурсии грудной клет­ ней и правой его стороне.
ки и затруднения бокового сгибания Лечение болезни Бехтерева должно
позвоночника. Не характерны для ос­ проводиться комплексно и включать
теохондроза выраженные изменения медикаментозную терапию, лечебную
лабораторных данных (ускорение СОЭ, физкультуру, массаж, санаторно-ку­
появление показателей острофазово­ рортное лечение и ортопедическую
го воспаления). Рентгенологическим коррекцию.
исследованием при остеохондрозе опре­ М е д и ка м е н т о з н ая терапия.
деляю т дистроф ические и зм енения Основная группа лекарственных пре­
позвоночника и отсутствует ли харак­ паратов, применяемых при лечении
терный для болезни Бехтерева сакро­ болезни Бехтерева — нестероидные
илеит. п ротивовосп алительны е препараты
В пользу похожей по рентгеноло­ (Н П ВП ), действие которых и дозиров­
гической картине на болезнь Бехтере­ ки разобраны в преды дущ ей главе
ва болезни Форестъе говорит пожилой («Ревматоидный артрит»), В период
возраст, отсутствие сакроилеита и п е­ о б о с тр е н и й эф ф е к т и в е н бутадион
риферического артрита, воспалитель­ (средняя суточная доза 600 мг), но его
ной активности лабораторных показа­ применение ограничено по времени
телей. При этом заболевании проис­ из-за возможных побочных действий
ходит оссификация передней продоль­ со сторон ы ж ел удоч н о-к и ш еч н ого
ной связки в грудном отделе позво- тракта.

537

Рис. 48.5. Корригирующая вертебротомия
по Я.Л. Цивьяну (схема)
Нашел применение, особенно при
поражении периферических суставов,
базисный препарат сульфасалазин (су­
точная доза 2 г).
При торпидном течении болезни
Бехтерева используют пульс-терапию:
Рис. 48.6. Рентгенограмма таза после
эндопротезирования тазобедренного
сустава
538
в течение 3 дней подряд внутривенно
капельно вводят один из глю кокорти­
костероидов (м етилпреднизолон) —
доза 750 — 1000 мг. П ри тяжелом тече­
нии заболевания мотут применяться
иммунодепрессанты: азатиоприн (50—
100 мг/сут), хлорбутин (5 — 10 мг/сут)
и др.
Лечение иридоциклига у офтальмоло­
га включает средства, расширяющие зра­
чок, местно — глюкокортикостероиды.
Профилактика анкилозов
в п о р о ч н о м п о л о ж е н и и . Ей в
комплексном лечении анкилозирую-
щего спонцилоартрита уделяется боль­
шое внимание. Больные должны спать
на кровати со щитом и валиком под
шею. Ежедневно проводят занятия ле­
чебной гимнастикой по специальной
методике. Рекомендуют массаж, лечеб­
ное плавание, бальнеотерапию, грязе­
лечение и другие физиопроцедуры. На
фоне адекватного медикаментозного
лечения использование перечисленных
процедур помогает отодвинуть наступ­
ление фазы анкилозирования. Когда же
анкилозирование все-таки наступает,
то формируется не резкая кифотиче-
ская деформация, а прямая «доскооб­
разная спина», что функционально
значительно более благоприятно и не
требует хирургического лечения.
Ортопедическое лечение
поражения периферических суставов
принципиально не отличается от та­
кового при ревматоидном артрите.
Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е не­
обходимо при анкилозировании позво­
ночника в положении кифозирования
и при анкилозе крупных суставов.
П ри резко выраженном кифозиро-
вании грудопоясничного отдела позво­
ночника с тяжелым нарушением ста­
тики выполняют корригирующую вер-
тебротомию — клиновидное пересе­
чение позвоночника обычно на уров­
не И —III поясничны х позвонков из
заднего доступа (рис. 48.5). В положе­
нии на животе мобилизуют и частич­
но иссекают задние структуры позво­
ночника. И з тел II и III поясничных
позвонков и расположенного между
ними межпозвонкового диска иссека­
ют клин, основание которого обраще­
но кзади. Постепенны м разгибанием
корригируют деформацию туловища.
П ри этом образуется угловой лордоз
на уровне вертебротомии. Достигнутое
положение стабилизируют задней ф ик­
сацией позвоночника. После операции
лечение проводят в гипсовой кроват­
ке до трех недель. Затем накладывают
гипсовый корсет, которы й через 6 —
8 мес заменяют на ортопедический до
1 — 1,5 лет.
Г л а в а 49
ОСТЕОХОНДРОПАТИИ (АСЕПТИЧЕСКИЕ НЕКРОЗЫ)
В группу остеохондропатий объеди­
нены заболевания костей и хрящей у
детей и подростков, характеризующи­
еся своеобразным изменением апофи­
зов, губчатого вещ ества коротких и
эпифизов длинных трубчатых костей,
в озн и к аю щ и е н а ги п оваск ул ярн ой
(аваскулярной) основе.
М ожно предположить, что костная
ткань погибает вследствие недостаточ­
ного кровосн абж ения с локальны м
развитием остеопороза. Типичные из­
менения наступают в период ускорен­
ного роста, когда процессы ф ормиро­
вания и обмена веществ в них наибо­
лее интенсивны. В период окончатель­
ного ф о рм и ров ан и я опорн о-д ви га-
тельной системы (в среднем до 25 лет)
увеличение или уменьш ение функци­
ональной нагрузки становится посто­
янны м, что приводит к нарушению
равновесия между остеогенезом и ос­
теорезорбцией. И зм енения структур­
П ри анкилозировании крупных су­
ставов выполняют их тотальное эндо­
протезирование. Чаще всего возникает
необходимость в эндопротезировании
тазобедренны х суставов (рис. 48.6),
значительно реже — коленных суста­
вов. Необходимости в эндопротезиро­
вании плечевых суставов обычно не
возни кает, потом у что, во-первы х,
анкилозы в них возникают редко и, во-
вторых, движения лопаток в значитель­
ной степени компенсируют контрак­
туру в суставе.
П ациенты с болезнью Бехтерева
долж ны находиться на постоянном
диспансерном наблюдении для свое­
временной коррекции лечения.
ной организации всей кости (остео­
пороз или рабочая гипертрофия) про­
должаются, пока не установится но­
вый уровень среднесуточного стерео­
типа функциональной нагрузки, когда
интенсивность костеобразования и ко-
стеразрушения уравновешиваются. В пе­
риод роста организма эти изменения
следует оценивать как компенсаторные.
П ри анатомо-функциональном несо­
ответствии в костях могут возникнуть
участки перенапряж ения с развитием
патологических изменений (в первую
очередь отмечается реакция в зонах ро­
ста), известных в литературе под мно­
гочисленными названиями. Сюда мож­
но отнести и группу остеохондропа­
тий (асептических некрозов).
Независимо от локализации остео­
хондропатии имеют хроническое доб­
рокачественное течение и относитель­
но благоприятный исход. Сущность за­
болевания состоит в местном нару­
539
ш ении кровообращ ен и я к ости под
влиянием разны х причин, появлении
участков асеп ти ч еск о го н е к р о за в
губчатой к о ст и (п о д в е р га ю щ ей с я
наибольш ей механической нагрузке),
последую щ ей патологической пере­
стройке кости, а такж е возмож ном
возникновении патологических пере­
ломов. Чащ е всего процесс л ок ал и ­
зуется в костях ниж них конечностей.
У детей и подростков наиболее часто
встречаю тся остеохондроп атии го­
ловки бедра, позвоночника, бугристо­
сти большеберцовой и пяточных кос­
тей.
П ри м енение таких методов ди а­
гностики как компью терная томогра­
ф ия, магнито-резонансная томогра­
ф и я, сцинтиграф ия, денситометрия
позволяют поставить правильный ди­
агноз на ранней стадии заболевания,
что делает прогноз лечения более бла­
гоприятным.
Классификация. В зависимости от
локализации патологического процес­
са в кости различают четыре подгруп­
пы остеохондропатий (асептических
некрозов).
1. О стео х о н д р о п ати и эп и ф и зо в
трубчатых костей:
головки бедренной кости (болезнь
Л егга—Кальве — Пертеса);
головок II — III плюсневых костей
(болезнь Келлера II);
грудинного конца ключицы (ред­
кая форма остеохондропатии);
фаланг пальцев кисти (болезнь Ти-
мана).
2. Остеохондропатии коротких губ­
чатых костей:
ладьевидной кости стопы (болезнь
Келлера I);
полулунной кости кисти (болезнь
Кинбека);
тела п о зв о н к а (болезнь К альве,
плоский позвонок);
надколенника (болезнь Синдинга—
Ларсена);
540
костей предплюсны (болезнь И зе-
лина);
таранной кости (болезнь Гаглунга—
Севера);
сесамовидной кости I пальца (бо­
лезнь Ренанд ера—М юллера).
3. Остеохондропатии апофизов:
бугристости большеберцовой кос­
ти (болезнь Осгуда—Ш латтера);
бугра п я т о ч н о й к о сти (бол езн ь
Ш и н ц а—Г аглунга);
апофизарных колец позвонков (бо­
лезнь Ш о й ер м ан а—M ay, или ю но­
ш еский кифоз);
головки плечевой кости (болезнь
Гасса);
лобковой кости (болезнь Бурманна).
4. Частичные остеоходропатии су­
ставны х поверхностей (болезнь К е­
нига).
Клиническое течение и диагностика.
Типичны постепенное начало и про­
должительное течение без острых при­
ступов с нехарактерными болями и ла­
бораторными данны ми.
Выделяют пять стадий развития за­
болевания:
Дорентгенологическая
с т а д и я (асептического некроза) —
поражается губчатое вещество при ин-
тактном хряще (субхондральный асеп­
тический некроз, стадия остеопоро-
за); костная патология не выявляется
рентгенологически, что требует при
подозрении на костную патологию (на
основе клинических данных) исполь­
зования методов диагностики с более
высокой разреш аю щей способностью
(КТ, М РТ, денситометрия и сцинти­
графия); продолжительность данной
стадии — до ш ести месяцев.
С т а д и я с к л е р о з а (патологи­
ческого перелома) — появляю тся от­
четливые рентгенологические призна­
к и к о стн о й п атол оги и (н ап ри м ер,
сплющивание головки бедренной ко­
сти, клиновидная деформация тел по­
звонков с наиболее частой локализа­
ци ей к и ф оти ч еской деф орм ации в
грудном отделе позвоночника), про­
должительность этой стадии — от 3 до
6 — 8 мес.
С т а д и я ф р а г м е н т а ц и и (рас­
сасывания) — происходит реваскуля-
ризация зоны пораж ения, в некроти-
зированный участок кости врастает со­
единительная ткань, а вместе с ней и
сосуды. Одновременно с рассасывани­
ем старой кости идет процесс образо­
вания новой кости. Эта стадия продол­
жается 1 — 1,5 года.
С т а д и я р е п а р а ц и и — секве­
стрированные тени исчезают, проис­
ходит полное замещ ение некротизи-
рованной кости на новообразованную
с участками просветления на рентге­
нограммах.
К о н е ч н а я с т а д и я (вторичных
изменений) соответствует восстанов­
лению формы и структуры поражен­
ного участка, характерной для зрелой
кости. Анатомическое восстановление
пораженного отдела кости может быть
двояким, при благоприятных исходах
пораженный участок приближается к
своим норм альны м анатом ическим
характеристикам. Однако при самых
идеальных исходах восстановление,
например, головки бедренной кости
или позвонков происходит не более
чем на 85% . П ри менее благоприят­
ных исходах головка бедра приобрета­
ет грибовидную ф орму, сниж ается
высота тел позвонков, что провоци­
рует в последующем развитие дегене­
ративны х процессов (остеохондроз,
деформирующ ий артроз).
П ри остеохондропатии, протекаю­
щей в течение нескольких лет, можно
отметить незначительны е ф ункц ио­
нальные нарушения, сопровождающи­
еся болями и ограничением движений
в пораженном сегменте. Часто насту­
пает самоизлечение, хотя в дальней­
шем может развить деформирующ ий
артроз.
Некоторые наиболее
распространенные варианты
остеохондропатий
Остеохондропатии эпифи­
зов трубчаты х костей
Остеохондропатия головки бедренной
кости (болезнь Легга— Калъве — Перте-
са). Асептический некроз головки бед­
ренной кости поражает детей и подро­
стков, обычно в возрасте от 5 до 12 лет.
Чаще болеют мальчики. Для данного
заболевания типично развитие некро­
за головки бедренной кости. У ребенка
отмечаются усталость при ходьбе, уме­
ренные боли в суставе с возможной
иррадиацией в область коленного су­
става на стороне поражения, хромота,
перемежающая хромота, атрофия мышц
ягодичной области и бедра, ограниче­
ние отведения в тазобедренном суста­
ве, укорочение конечности. Раннее рас­
познавание заболевания особенно важ­
но потому, что при вертикальном по­
ложении головка бедренной кости ис­
пытывает значительную нагрузку, и
опасность развития вторичных дефор­
маций особенно велика. Диагноз ста­
вят на основании типичных для раз­
ных стадий течения данного заболева­
ния изменений, выявляемых на рент­
генограммах и, при необходимости, —
с использованием КТ, М РТ, денсито­
метрии, сцинтиграфии.
Остеохондропатия головки плюсне­
вой кости (болезнь Келлера II). Заболе­
вание встречается в возрасте 10 — 20 лет,
чаще у мальчиков, возможно двухсто­
роннее поражение. Продолжается око­
ло 1 года. Отмечаются боли в области
предплю сны, вызываю щ ие хромоту.
Иногда возникает припухлость или лег­
кая пастозность на тыле стопы у осно­
вания пальцев без признаков воспале­
ния. Боли усиливаются ночью. Ребенок
старается ходить на наружном своде
стопы или с опорой на пятку. В позднем
периоде боли могут возобновиться в
541
связи с развитием деформирующего
артроза. Диагноз ставят на основании
клинических данных с обязательным
проведением рентгенологического, КТ
и денситометрического исследований.
В дорентгенологическую стадию необхо­
димо сцинтиграфическое исследование.
Остеохондропатии корот­
ких губчатых костей
Остеоходропатия ладьевидной кос­
ти стопы (болезнь Келлера /). Заболе­
вание встречается в возрасте от 3 до
10 лет, чаще у мальчиков. Возможно
двустороннее поражение. Отмечаются
жалобы на боли при ходьбе и уста­
лость, позже присоединяются ночные
боли. Боли локализуются на уровне
предплюсны, вызывают хромоту. При
пальпации ладьевидной кости боли
усиливаются. Н а тыле стопы отмеча­
ется небольшая припухлость без при­
знаков воспаления, иногда — неболь­
шая отечность в проекции ладьевид­
ной кости. Болезнь продолжается обыч­
но около 8 — 12 мес, после чего все
симптомы постепенно исчезают. Под
влиянием лечения функция конечно­
сти, а нередко и анатомическая кар­
тина полностью восстанавливается. Для
ранней диагностики необходимы об­
зорная рентгенография, КТ, сцинтиг­
рафия, денситометрия, анализы кро­
ви для исклю чения воспалительного
процесса.
Остеохондропатия полулунной кос­
ти кисти (болезнь Кинбека) — наибо­
лее частый вид остеохондропатий. Ею
чаще страдают мужчины в возрасте от
17 до 50 лет, у детей и подростков
болезнь встречается редко. Клиничес­
кая картина характеризуется локаль­
ными болями и припухлостью в обла­
сти полулунной кости. Больные отме­
чают, что им сложно выполнять не
только тяжелую физическую работу,
но и связанную с высокой подвижно­
стью в кистевом суставе. Пациент ста­
рается держать руку неподвижно. При
542
пальпации проекции полулунной ко­
сти боль усиливается. Болезнь часто диа­
гностируют невовремя, выставляя диа­
гноз тендовагинита разгибателей кис­
ти. С целью более раннего выявления
патологии требуется проведение КТ,
сцинтиграфии, денситометрии, обзор­
ной рентгенографии и лабораторных
исследований.
Остеохондропатия тела позвонка
Оболезнь Кальве). Встречается преиму­
щественно в возрасте 7 — 16 лет. Ран­
ние симптомы заболевания — утом­
ляемость в спине, боль в позвоночни­
ке, которая может впервые возникнуть
в момент занятия спортом или играх
(в этих случаях боль может быть след­
ствием патологического перелома по­
звонка). П ри пальпации остистых от­
ростков определяют болезненность и
выстояние остистого отростка пора­
женного позвонка. Движ ения в позво­
ночнике болезненны и ограничены,
возможны неврологические выпадения.
Для ранней диагностики необходимо
при п роф и л акти чески х осмотрах в
школах выявлять детей с жалобами на
утомляемость, дискомфорт и боли в
спине, а также с пороками осанки и
проводить им дополнительные иссле­
дования: обзорную рентгенографию,
денситометрию, при необходимости —
КТ, М РТ, лабораторные исследования
для исключения опухолевых и воспа­
лительных процессов (спондилит, в
том числе — туберкулезного генеза).
Остеохондропатии апофи­
зов
Остеохондропат ия бугристости
большеберцовой кости (болезнь Осгуда—
Шлаттера). Болеют чаще мальчики в
возрасте 14— 16 лет. Поражение обыч­
но одностороннее. В области бугристо­
сти отмечаются боли спонтанного ха­
рактера, усиливающиеся при надавли­
вании на бугристость и при сгибании
коленного сустава, локальная отеч­
ность мягких тканей. Боль усиливается
при напряж ении прямой мышцы бед­
ра. Заболевание иногда продолжается
около года. Рентгенологически отме­
чают неправильные и неясные конту­
ры эпифизов бугристости большебер­
цовой кости, ее фрагментирование.
Часто данное заболевание сочетается с
остеохондропатией позвоночника. П о­
этому обязательно проведение допол­
нительных рентгенологических, сцин-
тиграфических, денситометрических
исследований для исключения ассоци­
ированной патологии.
Остеохондропатия бугра пяточной
кости (болезнь Ш инца—Хаглунга). Н а­
блюдается редко, встречается у детей
и подростков в возрасте от 7 до 16 лет.
Оба пола поражаются одинаково часто.
Односторонний процесс наблюдается
значительно чаще двустороннего. Пер­
вые признаки болезни могут быть пред­
ставлены болезненными ощущениями
в пятке при ходьбе, что должно насто­
рожить врача. В раннем периоде болез­
ни клинические признаки и симпто­
мы могут быть представлены весьма
слабо, развернутая картина появляет­
ся к 14— 16 годам. П ри исследовании
пяточной области обнаруживают при­
пухлость, возможно местное повыше­
ние температуры. В области прикреп­
ления ахиллова сухожилия при надав­
ливании отмечают резкую болезнен­
ность. При дифференциальном диагно­
зе следует иметь в виду ахиллодинию и
воспалительны й процесс. П роводят
рентгенографию, КТ, М РТ и лабора­
торные исследования.
Остеохондропатия позвоночника (бо­
лезнь Шойермана— May, юношеский ки­
фоз). Д анное заболевание встречается
наиболее часто среди всех остеохонд­
ропатий. Среди детей оно составляет
до 37 % случаев. Заболевание обычно
возникает в возрасте 11 — 17 лет, хотя
нередко отмечается и у 5 — 6 -летних
детей, чаще — мальчиков. Заболева­
ние может передаваться по наследству
с доминантным типом наследования. Наи­
более часто поражаются VII—X грудные
позвонки, хотя возмож ны и другие
локализации. Асептическому некрозу
подвергаются обычно 3 — 4 позвонка.
Как правило, болезнь диагностируют
уже в стадии склероза. Х арактерны
ранняя ф иксация деформации и ма­
лая податливость к коррекции, что
обусловлено характером патологичес­
ких изменений в телах позвонков и
межпозвонковых дисков.
В клиническом течении юношеско­
го кифоза можно выделить определен­
ные фазы. В начальной фазе болезнь
протекает латентно, безболезненно,
что характерно для течения остеохон­
дропатий. Л иш ь к концу школьных за­
нятий подросток начинает отмечать
чувство усталости в мышцах спины,
желание полежать. Внешне определя­
ют патологическую осанку с отклоне­
нием плечевого пояса вперед от фрон­
тальной плоскости туловища. Намеча­
ются признаки равномерного кифоза
(в отличие от острого туберкулезного
горбика). При давлении на остистые
отростки позвонков VI грудного по­
звонка и ниже локальной болезнен­
ности не возникает. Определяя это со­
стояние как «сутулость», пропускают
более серьезную патологию позвоноч­
ника. Рентгенологически намечается
нерезко выраженная клиновидная де­
ф орм ация тел позвонков, но киф оз
еще не фиксирован.
Следующая фаза клинических про­
явлений характеризуется ясно выра­
женны м грудным киф озом чаще на
уровне T h 5—T h 12 и L 2 и выявляется в
возрасте 12— 17 лет. К иф оз частично
фиксирован, но деформация прогрес­
сирует. Верхний отдел туловища сме­
щ ен кзади, средний и ниж ний откло­
нены кпереди от ф ронтальной плос­
кости. Выше и ниже киф отической
деформации определяют лордоз с на­
пряжением поясничных мышц. Лордоз
543
не фиксирован, является компенса­
торным. Временами отмечают боли
ниже фиксированны х позвонков. Л о­
кализация кифоза в среднем и ниж ­
негрудном отделах позвоночника дли­
тельное время не вызывает грубых на­
рушений функции, так как в пояснич­
ном и шейно-грудном отделах подвиж­
ность не нарушается. Рентгенологиче­
ски в этой фазе заболевания можно
отметить выраженную клиновидную
деформацию тел двух или трех позвон­
ков и нарушение структуры эпифизар­
ных пластинок тел позвонков.
В последней фазе клинического те­
чения (в возрасте старше 18 лет) появ­
ляется стойкая деформация позвоноч­
ника, которая может достичь значитель­
ных размеров. Грудная клетка спереди
западает. Боль, особенно после ф изи­
ческой нагрузки, в этот период явля­
ется постоянным симптомом и объяс­
няется развитием остеохондроза. Рент­
генологически определяют резко вы­
раженную клиновидную деформацию
тел двух, трех, четырех позвонков.
С целью ранней диагностики (на
дорентгенологической стадии) призна­
ки болезни необходимо выявлять при
профилактических осмотрах группы
риска с назначением более углублен­
ного обследования (КТ, М РТ, денси­
тометрия, сцинтиграфия). В будущем,
по-видимому, станет возможным для
определения группы риска проведение
генетического исследования.
Частичные остеохондро­
патии суставных поверхно­
с т е й ( б о л е з н ь К ё н и г а ) . Этот вид
остеохондропатии представляет некроз
небольш ого участка эпифиза, при от­
делении которого образуется свобод­
ное тело в полости сустава («сустав­
ная мышь»). Заболевание встречается
чаще у мужчин в возрасте 15 — 30 лет.
Если еще не произошла фрагментация
участка эпифиза, картина весьма скуд­
ная: незначительные боли, в основ­
544
ном при надавливании на мыщ елок
бедра. Нередко отмечают выпот в сус­
таве (хронический синовит). Позднее,
при отделении секвестрированного
участка кости, возм ож на «блокада»
сустава. Необходимо проводить диффе­
ренциальную диагностику между хон-
дром атозом сустава, повреж дением
мениска с использованием М РТ или
артроскопии.
Принципы лечения остеохондропатий
(асептических некрозов). Независимо
от локализации лечение преследует
одну цель — восстановить нарушенное
развитие кости, чтобы к моменту за­
вершения роста и формирования ске­
лета она имела нормальные размеры и
форму. При некоторых вариантах остео­
хондропатий это возможно, при дру­
гих — процессы нормализуются толь­
ко в редких случаях. Патологические на­
грузки приводят к преждевременному
и усиленному развитию дегенератив­
ных изменений. Результаты лечения за­
висят от того, в какой фазе выявлено
заболевание и поставлен диагноз, а
также от поведения пациента во время
продолжительного (порой в течение не­
скольких месяцев и даже лет) лечения.
Рекомендуется следующая тактика:
устранение причины заболевания
(если она известна);
иммобилизация или разгрузка по­
раженного участка;
стимулирование кровообращения и
обмена веществ с помощ ью ф изиче­
ских, физиотерапевтических меропри­
ятий, операций, а также медикамен­
тозных средств.
Профилактика остеохонд­
ропатий (асептических не­
крозов):
достаточный двигательный режим;
занятия физкультурой в детском
возрасте с целью достижения макси­
мальной пиковой костной массы;
р ац и о н а л ьн о е п и та н и е с целью
профилактики остеопороза;
 вы явление групп риска в детском
возрасте с целью раннего (на дорен-
тгенологической стадии) выявления
возм ож н ы х о с те о х о д р о п а ти ч е ск и х
Г л а в а 50
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
К остн ая о н кол оги я — наиболее
сложный раздел ортопедии, что обу­
словлено относи тельной редкостью
опухолей костей, их выраженным по­
лиморфизмом, наличием переходных
форм, отсутствием строго специфич­
ных клинических симптомов. Ввиду
этого высока вероятность диагности­
ческих, а, следовательно, и тактиче­
ских ош ибок. Д рам атизм ситуации
подчеркивается ф актом преим ущ е­
ственного п ораж ен и я первичны м и
опухолями костей детей и молодых
людей. В старших возрастных группах
преобладают метастатические пораже­
ния костей с их соотнош ением к пер­
вичным опухолям 1 0 : 1 .
Классификация. Клиническая клас­
сификация опухолей костей сложна и
постоянно трансформируется вслед­
ствие выявления новых форм новообра­
зований. Наиболее приемлема для кли­
ницистов краткая рабочая классифи­
кация опухолей костей, предложенная
С.Т. Зацепиным (табл. 50.1).
Клиническая картина опухолей кос­
тей скудная. Опухоли могут достигать
больших размеров без клинических
проявлений. Нередко больные случай­
но обнаруживают опухоль, иногда пос­
ле легкой травмы подкожной области.
Боли — «ночные» и при нагрузке —
возможны, но не строго обязательны.
Визуально и пальпаторно не все­
гда удается выявить опухоль. Болезнен­
ность при пальпации может быть раз­
ной интенсивности или отсутствовать.
Пальпация может сопровождаться кре­
18 Кавалере ки й
изм енений , их д и агн ости ка с п ри­
менением КТ, М РТ, денситометрии,
сцинтиграфии и лабораторных мето­
дов.
пи тацией, если опухоль разруш ает
кортикальную кость. Д анный симптом
возможен для гигантоклеточной опу­
холи. Саркома Ю инга сопровождается
гиперемией и отеком тканей, повы ­
ш ением температуры тела, т.е. симп­
томами, характерными для остеомие­
лита. Симптом интоксикации не харак­
терен для опухолей костей.
При параартикулярной локализа­
ции опухоли возможны ограничения
амплитуд движ ений в суставе, хромо­
та, гипотрофия мышц.
При значительной деструкции к о ­
сти имеется опасность п а т о л о г и ­
ч е с к о г о п е р е л о м а . Перелом на­
ступает в результате незначительной
травмирующей силы или даже от ф и ­
зиологической нагрузки. Б ол езн ен ­
ность при патологическом переломе
выражена в меньш ей степени, чем при
переломе здоровой кости той же ло­
кализации.
Локализация опухоли в позвоноч­
нике или рядом с сосудисто-нервным
пучком опасна компрессией спинно­
го мозга, его кореш ков, перифериче­
ских нервов и крупных сосудов. В по­
добной ситуации ведущими клиниче­
скими признаками являю тся наруше­
ния ф ункции спинного мозга, спас­
тические и вялые парезы или парали­
чи, признаки наруш ения центрально­
го или венозного кровотока.
Инструментальное обследование.
Радиологическая диагности-
к а помогает не только уточнить диа­
гноз, но и ввиду скудности клиниче-
545
 Т а б л и ц а 50.1
Классификация костных опухолей по С. Т. Зацепину

Доброкачественные формы Переходные формы Злокачественные формы

Опухоли из хрящевой ткани
Хондрома
Хондробластома Смешанные формы (с хондро-
миксоидной фибромой, ги­
гантоклеточной опухолью)
Хондромиксоидная Многоочаговая форма с актив­
фиброма ным ростом
Опухоли из костной ткани
Остеома Внутрикостная хорошо диффе­
ренцированная остеогенная
саркома
Доброкачественная Переходные формы
остеохондрома
Остеоидная остеома Остеобластома
прогрессирующая
Опухоли невыясненной природы
Гигантоклеточная опу­ Переходные формы
холь, остеобластокластома
Опухоли из соединительной ткани разных видов
Хордома
Доброкачественная фиб­ Адамантинома
розная гистоцитома
Фиброма кости Многоочаговая форма
Липома кости Разные формы липом
Опухоли из сосудистой ткани
Ангиома. Капиллярная Гемангиоэнд отемиома.
гемантиома. Ангиома Гемангиоперицитома
венозная
Опухоли из ретикулярной стромы костного мозга
Опухоли из нервной ткани
Неврофиброма
Неврилеммома
Опухоли из капсул суставов, сухожильных влагалищ, слизистых сумок
Доброкачественная сино-
виома
Хондросаркома
Первично злокачественная
хондробластома
Злокачественная хондроми­
ксоидная фиброма
Остеогенная саркома
Околокостная саркома
Злокачественная остеоблас­
тома
Злокачественная гиганто­
клеточная опухоль
Злокачественная хордома.
Местнорецидивирующая,
метастазирующая
Злокачественная
фиброзная гистоцитома
Фибросаркома кости
Липосаркома
Ангиосаркома и ее разно­
видности
Саркома Юинга. Злока­
чественная лимфома.
Миелома
Злокачественная неврофиб­
рома
Злокачественная неврилем-
мома
Злокачественная
синовиома

546
ских проявлений порой впервые вы я­
вить опухоль как случайную находку.
Рентгенография в двух стандартных
проекциях позволяет в значительном
количестве наблюдений получить ин ­
формацию о наличии, локализации и
объеме опухоли. В сомнительных слу­
чаях в программу обследования паци­
ентов включают все возможные совре­
менные методы диагностики (рентген-
контрастные способы, рентгеновскую
томографию , К Т , М РТ, сцинтигра-
фию и др.).
Характер опухоли уточняют мето­
дом п у н к ц и о н н о й и л и о п е р а ­
ц и о н н о й б и о п с и и . Однако дан­
ные гистологических исследований из-
за полиморфизма опухолей, наличия
см еш анн ы х ф орм нередко бывают
ошибочными. Поэтому выбор лечения
для клинициста представляет сложную
задачу.
Общие принципы лечения. Хирурги­
ческие методы лечения являются ве­
дущими в костной онкологии. Разра­
ботка и внедрение современных тех­
Г л а в а 51
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
П ричинами врожденных заболева­
ний позвоночника являются, главным
образом, врожденные пороки разви­
тия его скелета, грудной клетки, пле­
чевого и тазового поясов. П орок раз­
вития скелета позвон очни ка может
быть выражен в увеличении или умень­
ш ении общего числа позвонков либо
изменении нормального количества
позвонков в том или ином отделе по­
звоночника (люмбализация, сакрали­
зация), в изолированных сращ ениях
тел позвонков. Неправильному разви­
тию позвоночника могут способство­
вать аномалии развития лопаток, кре­
стца. П ри этом часто оказываются не­
нологий (эндопротезирование, микро­
хирургическая техника) позволяют в
подавляю щ ем больш инстве случаев
исключить ампутацию и выполнить ор­
ганосохраняющую операцию даже при
злокачественных опухолях.
П рименяю т следующие операции:
энуклеацию опухоли;
резекцию кости с аллопластиче-
ским замещ ением дефекта;
эндопротезирование костей и су­
ставов.
В послеоперационном периоде по ре­
зультатам окончательного морфологи­
ческого исследования опухоли исполь­
зуют химиотерапию, лучевую терапию
или комбинацию данных методов.
Успех в лечении опухолей костей
зависит от своевременной ранней диа­
гностики. Несмотря на скудность кли­
нической картины и редкость патоло­
гии, онкологическая настороженность
должна быть правилом в обследовании
пациентов, особенно при заболевани­
ях, не имею щ их строго специф иче­
ских симптомов.
доразвитыми мышцы соответствующе­
го отдела позвоночника и грудной клет­
ки, что существенно изменяет форму
и функцию позвоночника. Этиология
врожденных деформаций позвоночни­
ка неизвестна.
Люмбализация и сакрализация
Эти деформации обусловлены па­
тологией так называемого «переходя­
щего пояснично-крестцового позвон­
ка»: возможно формирование шести
поясничных позвонков вместо пяти за
счет несращ ения с крестцом I крест­
цового позвонка (люмбализация) или,
наоборот, сращ ение с крестцом L п о­
547
звонка (сакрализация). Различают ис­
тинную (или полную) сакрализацию
(слияние увеличенных поперечных отро­
стков и сцнхондроз Ь 5 позвонка с кре­
стцом, синхондроз поперечных отро­
стков Ь 5 позвонка с подвздошной ко­
стью) и неполную сакрализацию (уве­
личение поперечных отростков послед­
него поясничного позвонка).
Клиника и диагностика. Нередко от­
мечаются пояснично-крестцовые боли,
особенно в области увеличенного по­
перечного отростка, что зависит от сте­
пени подвижности в образованном им
с подвздошной костью или крестцом
сочленении. В этом сочленении разви­
вается спондилоартроз, в межпозвон­
ковом диске между последним пояс­
ничным и первым крестцовым позвон­
ками наступают дегенеративные изме­
нения. Д ан н ая патология начинает
проявляться в 20— 25-летнем возрас­
те болями в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника, усиливающими­
ся при длительном стоянии, движе­
ниях и ношении тяжестей. Иногда боли
иррадиируют в нижню ю конечность.
Пальпаторно отмечают болезненность
в области увеличенного поперечного
отростка. Диагноз уточняют рентгено­
логически.
Лечение. Консервативное лечение
включает физиотерапию, массаж, Л Ф К,
нош ен ие ортопедического корсета,
что снижает интенсивность болей. Т я­
желая физическая работа противопо­
казана. П ри отсутствии эф ф екта от
к о н с ер в а ти вн о й тер ап и и показано
оперативное лечение: удаление увели­
ченного поперечного отростка и спон-
дилодез.
Незаращение позвонка
Н езаращ ение передних и особенно
задних отделов позвонков встречается
наиболее часто: неполное зараш ение
дужек встречается в 30 — 35% случа­
ев, полностью открытый спинномоз­
говой канал — в 3 — 5 %. Передние и
задние расщ елины обычно располага­
ются по средней линии, хотя возмож­
на и асимметричная их локализация,
косое расположение щели. Часто в об­
ласти незаращ ен ия дуж ек имею тся
разные образования в виде фиброзных
тяжей, хрящ евой ткани, фибром, спа­
ек, которые могут явиться причиной
развития болевого синдрома.
Клиника и диагностика. П ри про­
стом расщ еп лении дужек п озвон ка
клиника весьма скудная, и патологию
выявляют, как правило, случайно на
рентгенограммах. П ри незаращ ении
дужки часто имеются гипертрихиоз,
пигментация кожи, наличие углубле­
ний в пояснично-крестцовой области
в виде ям ки, избыточное оволосение
в этой зоне (ромб М ихаэлиса).
Лечение заключается в купировании
болей (анальгетическая терапия), улуч­
ш ении местного кровотока (физиоте­
рапия), восстановление силы поддер­
живающих мыш ц (ЛФК, массаж, пла­
вание).
Аномалии тропизма
Тропизмом называю т врожденный
анатомический вариант развития су­
ставных отростков поясничного отде­
ла позвон очни ка с асимметричны м
расположением суставов (один распо­
ложен в сагиттальной плоскости, дру­
гой — во фронтальной). К аномалиям
тропизма относят изменения конф и­
гурации суставов (одностороннее не­
доразвитие или дисконгруэнтность).
Чащ е всего тропизм встречается меж­
ду L 5 и S, позвонками, реже — между
Ь 4 и L 5 (рис. 51.1). Аномалия тропизма
встречается у 18 — 20 % людей, но про­
является клинически значительно реже.
П ри этой патологии за счет рубцовых
изменений и даже оссификации мяг­
ких тканей, окружающих меж позвон­
ковый сустав, развивается вторичное
сужение межпозвонкового отверстия,

Рис. 51.1. Аномалии развития
позвоночника:
1 — сакрализация; 2 — неполное заращение
дужки; 3 — аномалия тропизма
приводящее в свою очередь к ф орми­
рованию кореш кового синдрома.
Клиника и Диагностика. Боли в по-
яснично-крестцовой отделе возника­
ют, как правило, вследствие подня­
тия тяжестей, иногда — после трав­
мы, могут быть связаны с охлаждени­
ем. Болезненно сгибание в пояснич­
ном отделе позвоночника, отмечает­
ся напряж ение поясничны х мы ш ц,
пальпаторная болезненность в области
остистых отростков и особенно — па-
равертебральных точек на уровне со­
членения с измененной стороны. П од­
вижность позвоночника, особенно в
поясничном отделе, ограничена. М ож­
но выявить уменьш ение расстояния
между реберны ми дугами и крыльями
подвздошных костей. Иногда отмеча­
ют снижение сухожильных рефлексов,
связан ное со сдавлением нервного
корешка.
Д ля постановки рентгенологиче­
ского диагноза выполняю т три рент­
генограммы: одну в прямой проекции
и две — в косых. Уточнить радиологи­
ческий диагноз помогают К Т и М РТ.
Лечение заклю чается в разгрузке
позвоночника посредством вытяжения
и постельного режима на щ ите в пер­
вые дн и острого периода болезни,
новокаиновых блокадах у места выхо­
да нервного кореш ка, физиотерапев­
тических процедурах, инъекциях ви­
тамина В12. Хорош ий эф ф ект имеют
мануальная терапия и иглорефлексо-
терапия. Обязательно нош ение разгру­
зочного корсета. Через 5 — 7 дней по­
казаны массаж, ЛФК. В дальнейшем
бальнеологическое лечение. Хирурги­
ческое вмешательство (фиксацию п о ­
звоночника на уровне имеющейся ано­
малии) применяю т крайне редко, при
безуспешности длительного консерва­
тивного лечения.
Боковые полупозвонки
Встречаются одиночные, двойные
или даже тройные полупозвонки (пре­
имущ ественно в ш ейно-грудном или
поясничном отделах). В грудном отде­
ле полупозвонок им еет добавочное
ребро. Рост добавочного полупозвон-
Рис. 51.2. Боковой полупозвонок (1)
в грудном отделе позвоночника
с формированием синостоза ребер (2)
549
ка, расположенного на одной сторо­
не, приводит к развитию боковой ско-
лиотической деформации позвоночни­
ка (рис. 51.2).
Спондилолиз
Эта односторонняя аномалия по­
звоночника проявляется отсутствием
сращ ен ия дуж ки с телом позвон ка
(рис. 51.3, а). Частота спондилолиза
колеблется от 2 до 7 %. У пациентов в
возрасте до 20 лет спондилолиз встре­
чается одинаково часто у мужчин и у
ж енщ ин, после 20 лет — вдвое чаще у
мужчин.
Клиника и диагностика. К ак прави­
ло, спондилолиз протекает бессимп­
томно, однако иногда отмечается уме­
ренная болезненность в поясничной
области, возникаю щ ая или усилива­
ю щ аяся п ри сиден и и и вставании,
движ ениях вбок. М ож ет отмечаться
увеличение поясничного лордоза. Бо­
лезненно поколачивание по остисто­
му отростку L 5 позвонка.
П ри рентгенологическом исследо­
вании отмечают горизонтальное поло­
жение крестца, на снимках в косой
проекции можно определить щель в
области перешейка дужки позвонка. Не
Рис. 51.3. Спондилолиз (а)
и спондилолистез (б) I — IV степеней
выраженности смещения
оставляют сомнений в диагнозе дан­
ные КТ и МРТ.
Лечение направлено на создание
«мышечного корсета» (ЛФК, массаж).
П ри болевом синдроме показана маг-
нитотерапия. Т яж елы й ф изически й
труд запрещен.
Спондилолистез
Спондилолистезом называют «со­
скальзывание» тела позвонка вместе с
вышележащим отделом позвоночника
(рис. 51.3, б). Чаще всего «соскальзыва­
ет» кпереди V поясничны й позвонок
по отношению к I крестцовому (68 %).
Значительно реже позвонок «соскаль­
зывает» кзади (как правило, это каса­
ется L, позвонка), возможны и боко­
вые смещ ения. Чем выше расположе­
ны позвонки, тем меньше у них воз­
м о ж н о ст е й д л я « с о ск а л ь зы в ан и я»
(спондилолистез L, позвонка встреча­
ется в 0,4 % случаев). Спондилолистез
развивается на фоне дефекта дужки
позвонка и бывает в р о ж д е н н ы м
(вследствие спондилолиза), п р и о б ­
р е т е н н ы м (из-за микротравм дуж­
ки с образованием дефекта) и с м е ­
ш а н н ы м (при сочетании этих при­
чин). Примерно в 65 % случаев спон­
дилолиза впоследствии развивается
спондилолистез, однако начало его
развития до слияния ядер окостене­
ния (т.е. раньше 6 — 8-летнего возрас­
та) установлено бы ть не может, до
20 -летнего возраста спондилолистез
выявляют, как правило, в виде слу­
чайной рентгенологической находки,
и только после 20 л ет он обы чно
проявляют и клинически. «Пусковым»
моментом часто служит травма, од­
нако в основе развития спондилолис-
теза лежит не она, а дефект дужки по­
звонка.
Клиника и диагностика. В ы деля­
ют следую щ ие сим птом ы спонди ло-
листеза:
 самопроизвольные боли в пояснич- Радиологическая диагно­
но-крестцовой области, усиливающ и­ с т и к а . Рентгенография является обя­
еся при сидении и наклонах, болез­ зательным исследованием при диагно­
ненность при надавливании на ости­ стике спондилолистеза, так как позво­
стые отростки позвонков; ляет не только выявить причину раз­
увеличение поясничного лордоза, вития патологии, но и оценить сте­
горизонтальное полож ение крестца, пень смещ ения позвонка. В некоторых
вы пячивание грудной клетки а п оз­ случаях вы полняю т функциональны е
днее и живота; снимки. Степень сдавления нервных
укорочение всего туловища вслед­ структур, деформацию спинном озго­
ствие его «оседания» в таз, ф ормиро­ вого канала определяют по МРТ.
вание характерных складок в пояснич­ Различают 4 степени спондилоли­
ной области с переходом их на перед­ стеза в зависимости от степени сме­
нюю брюшную стенку; щ ения позвонка: I степень — смещ е­
ограничение движ ений в пояснич­ ние на 1/ 4 поверхности тела позвонка;
ном отделе позвоночника, особенно II степень — н а */2 поверхности; III
наклона кпереди; степень — на 3/ 4 поверхности; IV сте­
походка «канатоходца» — ноги не­ пень — на всю поверхность тела по­
много согнуты в коленном и тазобед­ звонка по отнош ению к нижележащ е­
ренном суставах с установкой стоп по му (чаще I крестцовому).
одной линии; Лечение. Только у 6 % больных кон­
раздраж ение нервны х кореш ков, сервативное лечение приводит к стой­
иногда переходящ ее в раздраж ение кому хорош ему результату, у 63 % от­
всего седалищ ного нерва. мечается лиш ь временное улучшение.
В неврологической симптоматике Таким образом, консервативное лече­
часто встречается атрофия мышц, сни­ ние носит в основном вспомогатель­
жение или выпадение рефлексов, ги- ны й характер в период подготовки к
пестезия. У взрослых неврологическая операции или при наличии противо­
сим птом атика усугубляется за счет показаний к оперативному лечению.
развития остеохондроза и прогресси­ Ограничивают пребывание пациента в
рования нестабильности позвоночни­ вертикальном или сидячем положении
ка. П ри выраженной неврологической (постельный режим с поднятыми и со­
симптоматике важно установить про­ гнутыми под прямы м углом в колен­
ходимость субарахноидального про­ ных и тазобедренных суставах ногами),
странства, особенно при наличии п а­ проводят внеш ню ю ф иксацию с по­
резов. Для этого проводят ликвороди- мощью корсета. П оказан массаж, рас­
намические пробы, МРТ. слабляющий м ыш цы спины и укреп­
У детей спондилолистез встречает­ ляющий мышцы живота. Проводят но-
ся в 5 — 6 % случаев и в основном ха­ вокаиновые блокады, назначаю т ви­
рактеризуется такими же симптомами, тамины группы В, нестероидные про­
однако для детского возраста харак­ тивовоспалительные препараты, ФТЛ,
терны также симптом Ротенпиллера (в бальнеологическое лечение.
отличие от нормы, при наклоне туло­ В хирургическом лечении спонди­
вища в сторону не происходит расслаб­ лолистеза следует различать паллиа­
ления мышц на стороне наклона) и тивные вмешательства, устраняющ ие
симптом Томаса (при максимальном дефект дужки, и радикальные, обес­
сгибании одного бедра происходит печивающ ие полную ф иксацию сме­
сгибание другой конечности). щающегося позвонка (спондилодез).

551
 Г л а в а 52
ПОРОКИ ОСАНКИ. СКОЛИОЗ

52.1. Пороки осанки воте. Вершина ш ейного лордоза соот­

Осанка — умение человека удержи­
вать свое тело в обычном, типичном
для него положении. О санка опреде­
ляется положением таза, изгибами по­
звоночного столба, положением голо­
вы по отнош ению к туловищу, а так­
же мышечным тонусом. Костный ске­
лет и связочный комплекс представ­
ляют пассивны й, а мы ш цы — актив­
ный опорный аппарат.
Ф орм и руется о с ан к а с м ом ен та
рождения ребенка. Важнейшую роль в
ее формировании играет позвоночник,
имеющий физиологические искривле­
ния в сагиттальной плоскости. Л о р ­
д о з в ш е й н о м о т д е л е (первое
физиологическое искривление позво­
н очника в сагиттальной плоскости)
развивается у детей, когда они начи­
нают поднимать голову, лежа на ж и­
ветствует С 6—С 7 позвонкам. К и ф о з
в грудном и пояснично-
к р е с т ц о в о м о т д е л а х формиру­
ется в результате дальнейш ей активи­
зации ребенка с удержанием равно­
весия в полож ении сидя. В ерш ина
грудного киф оза находится на уровне
Th 4—Th 5позвонков. Л о р д о з в п о ­
я с н и ч н о м о т д е л е формируется,
когда ребенок научится стоять и хо­
дить. Вершина поясничного лордоза
находится на уровне L4— L 5 позвонков.
Важную роль играет такж е угол
наклона таза, длина и направление оси
нижних конечностей, объем движений
в суставах, м ы ш ечны й тонус. Н а ф ор­
мирование осанки оказывают несом­
ненное влияние и такие факторы как
профессия, социально-бытовые усло­
вия, образ ж изни, психический ста­
тус и др.

Рис. 52.1 Типы осанки:

а — нормальная спина; б — сутулая спина; в — круглая спина; г — плоская спина; д — кифоз

т
 Диагностика. Определение характе­
ристик осанки начинают с осмотра па­
циента в вертикальном полож ении.
О бращ аю т вним ание н а полож ение
головы, плечевого пояса, физиологи­
ческие изгибы п о звон очн и ка, угол
наклона таза, длину и направление оси
нижних конечностей, положение стоп.
Имеется много методов объективного
определения осанки, однако для прак­
тической работы обычно достаточно
ф отограф ирование (спереди, сзади,
сбоку).
Д ля н о р м а л ь н о й осанки
(рис. 52.1, а) характерны умеренно вы­
раженны е ф изиологические искрив­
ления позвоночника (лордоз, кифоз)
в сагиттальной плоскости и симмет­
ричное расположение всех частей тела.
Г олова р асп ол ож ен а прям о, лоб и
подбородок находятся в одной плос­
кости, перпендикулярной полу, м оч­
ки уш ей — на одном уровне. Н адпле­
чья опущены, слегка отведены назад,
что обеспечивает правильное положе­
ние лопаток. Л опатки прижаты, ниж ­
ние их углы находятся на одном уров­
не. Остистые отростки позвонков рас­
положены вертикально, линия, соеди­
няю щ ая гребни подвздошных костей,
горизонтальна. Треугольники талии и
ягодичные складки симметричны. Угол
наклона таза в сагиттальной плоско­
сти 42—48°. Н ижние конечности оди­
наковой длины, их оси перпендику­
лярны опоре. Стопы параллельны полу,
слегка разведены.
П ри отклонениях от приведенных
параметров говорят о пороках осанки,
из которых наиболее типичны следу­
ющие.
С у т у л а я с п и н а (в зависим о­
сти от степени выраженности — суту­
ловатость или тотально-круглая спи­
на). Характерно увеличение грудного
кифоза с незначительно выраженным
лордозом в ш ейн ом и поясничном
отделах (рис. 52.1, б). Голова и надпле­
чья несколько опущ ены и выдвинуты
вперед. Грудная клетка впалая. Угол
наклона таза меньш е 40°. Слегка вы ­
ступают углы лопаток. Ягодицы упло­
щены, складки неглубокие, симмет­
ричные. Коленны е суставы несколько
согнуты . Э тот вид патологической
осанки может сопровождаться откло­
нением позвоночника во фронтальной
плоскости (сколиотической деформа­
цией).
П л о с к а я с п и н а характеризует­
ся подчеркнутой сглаженностью ф и ­
зиологических искривлений позвоноч­
ника в сагиттальной плоскости. Ось
тела проходит по всей длине позво­
ночника (рис. 52.1, в). Угол наклона
таза уменьшен. Грудная клетка выгля­
дит уплощ енной. К ак правило, лопат­
ки крыловидные. П ри этом виде осан­
ки позвоночник менее всего устойчив
к отклонениям во фронтальной плос­
кости, весьма предрасположен к ско­
лиотической деформации. Дети с та­
кой осанкой требуют к себе присталь­
ного внимания родителей, ортопедов,
ш кольных учителей.
Круглая или кругло-вогну­
т а я с п и н а , в отличие от плоской,
характеризуется увеличенными физио­
логическими отклонениям и в сагит­
тальной плоскости. Выраженный груд­
ной к и ф оз сочетается с увел и чен ­
ны м ш ейны м и п ояснич ны м л ордо­
зом (рис. 52.1, г). Угол наклона таза
увеличен (> 50°). В этой связи брю ш ­
ная стенка представляется подтянутой.
П ри такой осанке позвоночник более
устойчив к отклонениям во фронталь­
ной плоскости, чем при других поро­
ках осанки.
К и ф о з — нарушение осанки в са­
гиттальной плоскости, характеризую­
щ ееся увеличением размеров ф изио­
логического киф оза с верш иной в об­
ласти Th7— Th 8позвонков (рис. 52.1, д).
Чащ е всего ю нош еский киф оз обу­
словлен болезнью Ш ой ерм ана—May
553
(см. гл. 49), однако могут быть и дру­
гие причины (травма, инфекционное
поражение позвоночника). Во ф рон­
тальной плоскости можно определить
небольшое отклонение остистых отрос­
тков позвонков от средней линии.
А с и м м е т р и ч н а я о с а н к а ха­
рактеризуется нестойким отклонени­
ем п о зв о н о ч н и к а во ф ро н тальн о й
плоскости. Сколиогическую деформа­
цию при асимметричной осанке сле­
дует отличать от сколиоза I степени.
При асимметричной осанке неф икси­
рованное функциональное отклонение
может быть исправлено самим ребен­
ком за счет напряж ения мышц; рент­
генологически органические измене­
ния в структуре позвоночника не вы­
являются.
При определении пороков осанки
прежде всего надо обращать внимание
на имеющуюся патологию в организ­
ме ребенка (плохое зрение, глухота на
одно ухо, наруш ение носового дыха­
ния и т .д .), влияю щ ую на статику.
Нарушения осанки возникаю т и про­
грессируют у детей с изм енениям и
двигательной активности (начало обу-
Рис. 52.2. Увеличение лордоза при
контрактуре плечевого сустава
554
чения в ш коле, период наиболее и н ­
тенсивного роста, половое созревание).
П ри отсутствии каких-либо патологи­
ческих процессов в организме, но при
деф екте осанки следует установить
п ри чин у ее и зм е н е н и я , н ач и н ая с
определения контрактур крупных су­
ставов.
К онт ракт ура плечевого сустава
чаще всего возникает вследствие кон­
трактуры больш их грудны х м ы ш ц,
когда теряется способность к подня­
тию рук вверх без того, чтобы не п о­
явился выраженный поясничны й лор­
доз. П равильнее всего контрактуру
можно установить следующим обра­
зом: спину ребенка, сидящего на та­
бурете, плотно прижимают к стене,
после чего поднимают обе его руки
кверху. В этот момент выявляют пояс­
ничный лордоз, измеряют угол меж­
ду поднятыми руками и стеной, что
дает возможность количественно опре­
делить степень ограничения подвиж­
ности в суставе (рис. 52.2).
Контрактура тазобедренного суста­
ва, причинами которой могут являть­
ся слабость больших ягодичных мышц,
гиперфункция сгибателей бедра или
укорочение подвздош н о-бедренной
связки, определяется с помощью симп­
тома Томаса. Для этого у больного в
положении на спине прижимают со­
гнутую ногу к животу, при этом на
угол контрактуры поднимается другая
нога.
Контрактуру седалищно-коленных
мышц часто своевременно не диагно­
стируют. П ричиной ее является уко­
рочение мыш ц бедра (полусухожиль-
ной, полуперепончатой, двуглавой).
Больной не может достать кончиками
пальцев рук пола, сидя на полу с вы п­
рямленны ми в коленных суставах н о­
гами, не может достать кончиков паль­
цев ног руками, а сидя на стуле с вы п­
рям ленны м и коленны м и суставами,
отклоняет туловище назад. И ногда в
нижнегрудном отделе у таких больных
образуется заметный кифоз.
П ри длительном положении груд­
ного отдела в патологическом состоя­
нии возникает фиксированный грудной
кифоз, который определяют подняти­
ем больного из горизонтального по­
лож ения в сидячее. Рука исследую­
щего, подложенная под грудной от­
дел, не ощущает обычной подвижно­
сти между остистыми отростками, а
ротационны е движ ения в грудном от­
деле отсутствуют. Фиксированный по­
ясничный лордоз проверяю т по исчез­
новению лордоза при поднятии двух
ног одновременно и прижатии их к
животу.
Указанные наруш ения в организ­
ме, при вод ящ и е к п атологической
осанке, в большей или меньш ей сте­
пени сказы ваю тся н а полож ении, а
иногда и на ф ункции внутренних ор­
ганов грудной и брюш ной полостей.
Д ля в ы явл е н и я п а тол оги ческ ой
осанки В. Дега предложен 31 тест-воп­
рос, куда входят, помимо общих све­
дений о больном (рост, масса тела и
т.д.), данны е специальных исследова­
ний и ряд видимых изменений (боль­
шой живот, уплощ ение сводов стопы
и т.д.). Исследование дополняют про­
ведением ряда функциональных тес­
тов (жизненная емкость легких и т.д.).
Лечение. Главным принципом ор­
топедического лечения является вы ­
работка «чувства хорош ей осанки».
Необходимое условие — проведенное
воврем я л ечен ие, направленн ое на
устранение п ри чи н , заставляю щ их
ребенка менять положение туловища
(коррекция остроты зрения с помо­
щью очков, коррекция длины укоро­
ченной конечности ортопедической
обувью или оперативно и т.д.).
Поэтому лечение дефектов осанки
должно быть направлено чащ е всего
на ликвидацию или уменьш ение кон­
трактур тех или иных суставов; укреп­
ление мыш ц-разгибателей туловища.
О сновное значение при этом имеет
корригирующая гимнастика, проводи­
мая три раза в неделю по 30—45 мин.
Подбор корригирующ их упражнений
должен быть индивидуальным, так как
этиология дефекта осанки у каждого
больного своя.
Наиболее эф фективно проведение
лечебной гимнастики в возрасте 1 0 —
12 лет. П омимо устранения контрак­
тур, можно проводить общ ие занятия
лечебной гим настикой до тех пор,
пока не наступит фиксация деформа­
ций или их полное устранение (обыч­
но в 16— 18 лет). Рекомендуются за­
нятия плаванием.
Ребенка необходимо убедить, что
он сам может и долж ен следить за хо­
рош ей (нормальной) осанкой.
52.2. Сколиоз
Искривление позвоночного столба
во фронтальной плоскости было на­
звано Гиппократом «сколиоз», что в
переводе с греческого означает «кри­
вой». С колиоз (сколиотическая бо­
лезнь) — боковое искривление позво­
ночника с обязательной ротацией тел
п о зво н к о в (то р си ей ), х арак терн ой
особенностью которого является про­
грессирование деформации, связанное
с возрастом и ростом ребен ка. От
пороков осанки сколиоз отличает не-
устранимость деф орм ации, которая
сохраняется независимо от нагрузки и
положения больного даже в началь­
ной стадии заболевания.
Классификация. Различают врож ­
денны й и приобретенны й сколиоз.
Отдельного внимания заслуживает так
называемый идиопатический сколиоз,
составляющ ий от 70 до 90 % всех слу­
чаев сколиоза.
В р о ж д е н н ы й с к о л и о з обу­
словлен деформацией, которая разви­
лась на почве врожденных дефектов ко­
555
стного скелета (односторонний сино­
стоз ребер, добавочные ребра и полу-
иозвонки, синостоз остистых отрост­
ков и др.). Диспластический сколиоз —
вариант врожденного сколиоза, обу­
словленный диспластическими изме­
нениями позвоночника (спондилолиз,
незаращ ение дужек позвонков, одно­
сторонняя сакрализация и люмбали­
зация). Семейный (наследственный) ско­
лиоз связан с аном алиям и развития
опорно-двигательной системы, пере­
даю щ имися по наследству.
Приобретенный сколиоз
связан с патологией, развившейся пос­
ле рождения ребенка. Неврогенный ско­
лиоз в основном возникает в результа­
те перенесенного полиомиелита, при­
чиной является нарушение баланса мы­
шечного тонуса мыш ц спины и косых
мыш ц живота. К группе неврогенных
относят также сколиоз на почве мио-
патии, сирингомиелии, нейрофибро-
матоза, спастических параличей и т. д.
Статический сколиоз чаще всего воз­
никает вследствие поражения сустава
нижней конечности (анкилоз, врож­
денный вывих бедра и др.), сопровож­
дающегося ее укорочением с после­
дующим развитием стойких изменений
позвоночника. Выделяют также рахи­
тический сколиоз, развивш ийся в ре­
зультате перенесенного рахита.
Идиопатический сколиоз
длительное время выделяли в отдель­
ную группу, не имея достаточных ос­
нований отнести все известные слу­
чаи к врожденным или приобретен­
ным сколиозам. Проведенные функци­
ональны е, электром иограф ически е,
биохимические, неврологические био­
механические исследования показали
сходность выявленных изменений при
идиопатических и диспластических
сколиозах, на основании чего идио-
патические сколиозы сегодня относят
к врожденным диспластическим ско­
лиозам.
556
Диагностика. Распознавание сколи­
оза чрезвычайно важ но в ранние сро­
ки его развития, так как только во­
время начатое лечение может преду­
предить прогрессирование искривле­
ния. П ри сборе анамнеза нужно вы яс­
нить вероятность наследственной па­
тологии. Важно, в каком возрасте была
замечена деформация позвоночника,
как она прогрессировала.
Прогрессирование деформации при
сколиозе зависит от возраста больно­
го, типа и степени искривлен ия, а
также этиологии. Прогрессирование
сколиоза впрямую связано с ростом
ребенка: чем интенсивнее рост, тем
быстрее нарастает деформация. П ро­
грессирование сколиоза достигает мак­
симума в пубертатный период: у де­
вочек в 11 — 13 лет, у мальчиков в 14—
16. С этого возраста степень прогрес­
сирования постепенно сниж ается и
прекращ ается к концу периода роста
скелета (17 — 20 лет). Следовательно,
чем ран ьш е забол ел р е б ен о к , тем
больше опасность прогрессирования
деформации, и чем он позже заболел,
тем меньш е возможность значитель­
ного развития сколиоза. Исклю чение
составляют сколиозы, развиваю щ ие­
ся н а почве полиомиелита, который
может прогрессировать и после пре­
кращ ения роста ребенка.
Обследование ребенка с подозре­
нием н а деформацию позвоночника
проводят в полож ении сидя, стоя и
лежа. Для вы явления возможных де­
формаций проводят цветную маркиров­
ку костных ориентиров', остистые от­
ростки всех позвонков, нижние углы
лопаток, гребень подвздош ной кости,
ключицу, яремную вырезку грудины.
В п о л о ж е н и и с и д я определя­
ют отсутствие или наличие перекоса
таза, измеряют степень поясничного
лордоза позвоночника, боковое откло­
нение туловища и боковое искривле­
ние позвоночника.
 В п о л о ж е н и и с т о я оценива­ Чем дольше существует сколиоз, тем
ют расположение остистых отростков он становится стабильнее, фиксиро­
позвонков. Чтобы определить наличие ваннее. Наиболее простые методы опре­
бокового отклонения позвоночника, деления стабильности деформации:
прикрепляю т нить отвеса лейкоплас­ наклоны больного вправо и влево
тырем к кож е у верхуш ки остистого после маркировки остистых отростков;
отростка С 7 позвонка. Степень откло­ вытяжение по оси позвоночника за
нения нижележащих остистых отрост­ голову;
ков от лини и отвеса измеряю т санти­ укладка больного на бок (на вогну­
метром. Определяют положение плече­ тую сторону);
вых суставов и лопаток. При наличии давление руками на выпуклую сто­
сколиоза одно плечо выше другого, рону;
что легко определить по уровню рас­ рентгенография.
положения лопаток и ключиц. Лопат­ Радиологическая диагностика. Рент­
ка на вогнутой стороне искривления генография является абсолютно обя­
располож ена ближе к остистым отро­ зательны м исследованием , как для
сткам, чем н а вы пуклой. Расстояние установки диагноза, так и для опре­
от верхушки остистого отростка С 7по­ деления степени тяж ести сколиоза.
звонка до угла лопатки меньше на вы­ При рентгенологическом обследова­
пуклой стороне искривления, чем н а нии выполняют рентгенограммы в двух
вогнутой. Спереди определяют поло­ проекциях (фронтальной и сагитталь­
жение мечевидного отростка грудины ной) в полож ении стоя (с вертикаль­
и наличие или отсутствие переднего ной нагрузкой на позвоночник весом
реберного горба. Определяют также своего тела) и леж а (без вертикаль­
длину нижних конечностей, наличие ной нагрузки), а также с наклонами
контрактур суставов (тазобедренно­ вправо и влево. Эти снимки сравнива­
го, коленного, голеностопного), изу­ ют, определяя степень деф орм ации
чают изменение лордоза, определя­
ют степень подвиж ности пояснично­
го отдела позвоночника. П ри потяги­
вании за голову устанавливаю т сте­
пень стабильности деформации позво­
ночника.
В положении л е ж а н а с п и н е
исследуют функциональное состояние
мышц живота, косых мыш ц тулови­
ща; л е ж а н а ж и в о т е — степень
коррекции первичных и компенсатор­
ных дуг искривления.
У больных с врожденным сколио­
зом отмечаются изменения сердечно­
сосудистой системы и органов дыха­
ния. Если сколиоз образуется в груд­
ном отделе, деф орм и рован н ы е п о­
звонки увлекают за собой прикреплен­ Рис. 52.3. Определение дуги искривления
ные к ним ребра, вследствие чего на­ позвоночника
ступает деф ормация грудной клетки с 1, 2 — границы дуги искривления; 3 — угол
развитием реберного угла. дуги искривления

557
позвоночника, ее изменение при н а­
грузке и наклонах, а также наличие
костных аномалий. П ри оценке рент­
генограмм важно правильно оценить
дугу (или дуги) искривления позво­
ночника (рис. 52.3). Анализ рентгено­
грамм помогает определить тяжесть
сколиоза, уточнить лечебную тактику
и прогноз.
О пределение степени тя­
ж е с т и с к о л и о з а по м е т о д у
В . Д . Ч а к л и н а . Согласно этой клас­
сификации сколиоз имеет четыре сте­
пени тяжести (рис. 52.4).
Рис. 52.4. Классификация степени
тяжести сколиоза (расчет по
рентгенограмме):
о - I степень (до 10°), б — II степень (до 25°);
в — III степень (до 40°); г — IV степень (> 40°)
(пояснения в тексте)
I степень характеризуется боковым
отклонением от вертикальной оси до
10 ° и н ачальной степенью торсии,
выявляемой рентгенологически (ости­
стые отростки позвонков располож е­
ны не н а прямой линии, а на спира­
ли, так к ак каждый позвонок имеет
умеренное ротационное смещ ение от­
носительно предыдущего — рис. 52.5).
II степень проявляется выраженной
торсией, наличием компенсаторных дуг
искривления (так как результирующая
ось позвоночника для сохранения вер­
тикального полож ения тела долж на
быть вертикальной, то при формиро­
вании сколиотической деформации в
одном отделе позвоночника в других
отделах образуются компенсаторные
дуги искривлен ия, н аправленн ы е в
другую сторону — рис. 52.6). К лини­
чески определяют мыш ечный «валик»
и небольшой реберный горб, обуслов­
ленные торсией позвонков.
Рис. 52.5. Торсия (смещение позвонка в
трех плоскостях) позвонков при
сколиозе (схема):
1 — верхний «нейтральный» позвонок (без ро­
тации); 2 — максимальная ротация в зоне вер­
шины дуги искривления; 3 — нижний нейт­
ральный позвонок
 III степень — более вы раж енная
деформация с боковым отклонением
в пределах 2 5 —40° и наличием боль­
ш ого реберного горба (искривлени е
грудного отдела п о зв о н о ч н и к а во
ф ронтальной плоскости приводит к
деформации грудной клетки, наруше­
нию развития ребер). Н а верш ине ис­
кривления позвонки клиновидно дефор­
мированы.
IV степень — грубая деформация
туловища, характеризующаяся киф о-
сколиозом грудного отдела позвоноч­
ника, выраженным реберным горбом,
деформацией таза, отклонением туло­
вищ а. Угол основного искривления
4 1 -9 0 ° .
О п редел ение угла искрив­
л е н и я п о м е т о д у К о б б а . На
рентгенограмме в прямой проекции у
о снован ия нейтральны х п озвон ков
проводят две л и н и и , параллельны е
межпозвонковой щели. К проведенным
л и н и ям опускаю т перпендикуляры .
Образованный в месте их пересечения
угол определяет степень деформации
(рис. 52.7).
Расчет индекса стабиль­
ности д еф ор м ации по мето­
Рис. 52.6. Верхняя (7) и нижняя (2)
компенсаторные дуги искривления при сколиозе
(схема)
д у А . И . К а з ь м и н а делают по рент­
генограммам, вы полненны м в поло­
жении лежа и стоя, по формуле:
И ндекс = (180° - а )/(1 8 0 ° - сц),
где а — величина, град, дуги искрив­
лен ия в полож ен ии больного лежа;
а , — то же в полож ении стоя.
Индекс стабильности колеблется от
1 (полностью ф иксированная дефор­
мация) до 0 (соверш енно мобильное
искривление). Обычно индекс колеб­
лется от 0,3 до 1,0.
Тест окостенен ия крыла
п о д в з д о ш н о й к о с т и (зоны Рис-
сера). П олное слияние зоны роста (в
виде «серпа») с подвздошной костью
свидетельствует о прекращ ении роста
ребенка (рис. 52.8).
Дополнительные исследования. Элек-
тромиографическое обследование или хро-
наксиметрия мышц позволяют опреде­
лить состояние мыш ечной системы,
что особенно важно при нейрогенных
формах сколиоза. М ногие авторы при­
дают большое значение лабораторной
диагностике: биохимические показате­
ли крови и анализы мочи могут про­
лить свет на происхождение сколиоза,
Рис. 52.7. Определение угла
дуги искривления по
методу Кобба
559

Ill
IV
Рис. 52.8. Стадии развития апофизов
гребня подвздушной кости
(тест Риссера):
I — появление ядер; II — развитие ядер до
середины крыла подвздошной кости; III — пол­
ное покрытие крыла подвзошной кости; IV —
полное спаяние ядер с основной костью
а иногда и на те глубокие изменения,
которые наступают при нем (наруше­
ние аминокислотного обмена, Обме­
на мукополисахаридов и др.).
Профилактика. Прежде всего не­
обходимы возможно раннее выявление
врожденных аномалий развития опор­
но-двигательной системы, способных
привести к развитию сколиоза, вы яс­
нение наследственных факторов рис­
ка, а также предупреждение развития
заболеваний, вызывающ их приобре­
тенны й сколиоз (рахит, полиомиелит
и др.). П ри уже диагностированном
сколиозе, оценивая возможность его
прогрессирования, зная сроки н аи ­
большего риска и прогнозируя даль­
нейш ее течение патологии, большое
внимание надо обращать на профилак­
тику усугубления деформации.
В ранние периоды жизни
ребенка (с грудного возраста до 3 лет)
560
важны правильное питание, пребыва­
ние на свежем воздухе, гигиена сна и
закаливание детей как профилактика
возможного рахита.
В д о ш к о л ь н о м в о з р а с т е не­
обходимо следить, чтобы детская ме­
бель соответствовала росту ребенка. Все
дети с п орокам и осан ки являю тся
группой риска для развития сколио­
за, поэтому исправление осанки (ле­
чебная физкультура, общ еукрепляю­
щие процедуры) необходимо прово­
дить как можно раньше.
В ш к о л ь н о м в о з р а с т е дети
требуют особого вним ания ортопеда,
так как в 7 —9- и 12— 14-летнем воз­
расте возм ож но м аксим альное про­
грессирование сколиоза. Эффективны
занятия спортом: рекомендуют ходь­
бу на лыжах, баскетбол и волейбол,
плавание. Для детей с пороками осан­
ки в детских садах и ш колах следует
создавать специальные группы корри­
гирующей гимнастики.
Лечение. Главные задачи в лечении
сколиоза:
определение и исправление основ­
ного искривления;
предупреждение дальнейш его про­
грессирования заболевания.
Консервативное лечение
во многом зависит от величины дефор­
мации и ее стабильности. В течение
первых трех лет ж изни основной м е­
тод лечения сколиоза — правильная
укладка ребенка, ф иксация туловища
в полож ении коррекции с помощ ью
гипсовой кроватки. В первые месяцы
ж изни дети все время находятся в та­
ких кроватках, затем — только во вре­
мя сна.
При сколиозе у младенцев прогноз,
как правило, хорош ий. В более стар­
ш ем возрасте дети долж ны спать на
жесткой постели с маленькой подуш­
кой под головой и подкладыванием
подушки под дугу искривления при
положении на боку.
 П ри сколиозе I — I I степени в про­
ф и л ак ти ч еск о м плане необходим о
устранить все возможные неблагопри­
ятные факторы в жизни детей правиль­
ной организацией рабочего места: вы­
сота стола и стула должна соответство­
вать росту ребенка, источник света
должен быть располож ен оптимально.
И з спортивных занятий рекомендуют
подвижные игры, плавание брассом
(этот стиль исключает ротационные
движ ения позвон очни ка), зимой —
ходьба на лыжах. Применявш ееся ра­
нее функциональное лечение (ЛФ К,
предусматриваю щее растяжение п о ­
звоночника) вдвое ускоряет прогрес­
сирование сколиоза.
Е сли скол и оз не прогрессирует,
возможно амбулаторное лечение: пе­
риодические зан яти я Л Ф К , ванны ,
массаж.
Упражнения, растягивающие свя­
зочный аппарат позвоночника, проти­
вопоказаны, так как приводят к быс­
трому прогрессированию сколиоза.
В случаях, когда при динамическом
наблюдении отмечается прогрессиро­
вание сколиоза, детей нужно направ­
лять в специализированны е ш колы-
интернаты , где лечение сочетают с
обучением. В этих ш колах лечебные
мероприятия проводят в течение все­
го дня: дети учатся, лежа на специ­
альных топчанах. Большое место зани­
мают физические упражнения (в том
числе плавание в бассейне), массаж,
Л Ф К, электростимуляция мышц. При­
м ен яю т к орри ги рую щ и е гипсовы е
кроватки, съемны е ортопедические
корсеты. Дети ходят в корсетах весь
день, снимая их на ночь, и спят в гип­
совых кроватках со специальными де-
торсионны ми подушками.
Кроме физиотерапевтического ле­
чения, которое проводят строго по по­
казаниям, в зависимости от этиоло­
19 Кавалерский
гии сколиоза, большое значение име­
ет санаторно-курортное лечение.
К онсервати вн ое ортопедическое
лечение (ЛФ К, массаж), физиотера­
пия, санаторно-курортное лечение, а
также медикаментозная терапия и ра­
циональная диета в значительном про­
центе случаев дают полож ительный
эффект, особенно на ранних стадиях
заболевания.
О п е р а т и в н о е л е ч е н и е ско­
лиоза имеет определенные показания.
О перация (коррекц ия и хирургиче­
ская ф иксация позвоночника) пока­
зана при кифосколиозах I I I и IV сте­
пени. П ри I I степени сколиоза пока­
занием к операции может служить без­
успешность длительной консерватив­
ной терапии на ф оне прогрессирова­
ния деформации.
Несмотря на многообразие предло­
женных методик, оперативное лече­
ние не всегда приводит к излечению.
Различают следующие операции:
на сухожильно-связочном аппара­
те позвоночника — пересечение над-
и меж остисты х связок , рассечение
капсулы межпозвонковых суставов;
на межпозвонковых дисках — диск-
эктомия, энуклеация дисков на вер­
шине деформации;
на телах позвонков — клиновидная
резекция, эпифизеодез.
Эти три типа операций сочетают с
задней костно-пластической фиксаци­
ей позвоночника — корригирующ ими
операциями с использованием метал­
лических конструкций: дистракторов
Казьмина, Харрингтона, Роднянско­
го (самокорригирующего), транспеди-
кулярных, а также других дорсальных
и вентральных конструкций.
П ри наличии реберного горба про­
водят резекцию наиболее выступаю­
щих ребер или торакопластику.
После операции дети нуждаются в
комплексном лечении до заверш ения
периода роста.
561
 Г л а в а 53
ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
К дегенеративны м заболеваниям
позвоночника относят: остеохондроз,
спонцилез и спондилоартроз.
В основе остеохондроза лежит пер­
вичная патология пульпозного ядра,
спондилеза — патологический процесс
в фиброзном кольце и передней про­
дольной связке. Спондилоартроз, как
правило, развивается вследствие ста­
тических расстройств позвоночника
при остеохондрозе, сколиозе и как са­
мостоятельное заболевание межпозвон­
ковых суставов. Н а амбулаторных при­
емах 80 % пациентов предъявляют жа­
лобы на боли в позвоночнике. Глубо­
кое изучение данной патологии необ­
ходимо врачу любого профиля.
53.1. Остеохондроз
Остеохондроз — тяжелая форма де­
генеративного поражения позвоночни­
ка, в основе которой лежит дегенера­
ция диска с последующим вовлечени­
ем в процесс тел смежных позвонков,
а также изменения в межпозвонковых
суставах и связочном аппарате. Возни­
кая у лиц наиболее работоспособного
возраста, остеохондроз приводит к
большим трудопотерям. И з общего ко­
личества больничных листов, выдава­
емых неврологами, больше 70 % при­
ходится на разные клинические про­
явления остеохондроза. Около 10 %
больных становятся инвалидами.
Остеохондроз позвоночника — по-
лиэтиологическое заболевание. Основ­
ные причины его развития и прогрес­
сирования:
травмы (последствия переломов и
повреждений связок);
микротравмы (сотрясения позво­
ночника, однотипные движ ения, дли­
тельное вынужденное положение);
562
аномалии развития (незаращ ение
дуги, лю м бализация, сакрализация,
тропизм суставных отростков и др.),
вызывающ ие нестабильность позво­
ночника;
ревматоидное поражение (особен­
но при распространенном остеохонд­
розе);
аутоиммунные нарушения (появле­
н и я аутоантител в м еж позвонковы х
дисках при коллагенозе);
сосудистые нарушения (изменения
трофики диска вследствие нарушения
микроциркуляции).
Анатомические особенности
М еж позвонковый диск рассматри­
вают как полусустав, в котором пуль-
позное ядро (содержащее жидкость,
близкую к синовиальной) сравнива­
ют с полостью сустава, гиалиновые
Рис. 53.1. Межпозвонковый диск и
позвоночный сегмент:
1 — надостистая связка; 2 — нижний суставной
отросток; 3 —межостистая связка; 4 — остис­
тый отросток; 5 — верхний суставной отросток;
6 — желтая связка; 7 — задняя продольная связ­
ка; 8 — тело позвонка; 9 — передняя продоль­
ная связка; 10— фиброзное кольцо; 11 — пуль-
позное ядро; 12 —полость Люшка; 13 — гиали­
новая пластинка; 14 — дугоогростчатый сустав
пластинки тел позвонков — с сустав­
ны ми поверхностям и, а ф иброзное
кольцо рассм атриваю т к ак капсулу
сустава; в позвоночном сегменте име­
ется связочный аппарат (рис. 53.1).
Грудной отдел позвоночника ф и к­
си рован ребрам и , м ало подвиж ен.
Максимальная нагрузка приходится на
средне- и нижнегрудной отделы по­
звоночника. М ежпозвонковые диски
ниж негрудного отдела испы ты ваю т
большие динамические нагрузки.
Выходящие из спинного мозга в
составе передних кореш ков симпати­
ческие волокна образуют симпатиче­
ские стволы. В верхнегрудном отделе
происходит анастомозирование ш ей­
ных и грудных симпатических стволов
с образованием звездчатого узла, от
которого отходят основная ветвь и воз­
вратные ветви к позвоночнику, пищ е­
воду. Брю ш ной нерв симпатическими
волокнами от средне- и нижнегруд­
ных сим патических узлов проходит
через диафрагму и включается в сол­
нечное сплетение.
Сосудодвигательные нервы нижних
конечностей берут начало от трех ниж­
них грудных и двух верхних пояснич­
ных сегментов, анастомозируя с дис­
тальными отделами симпатической це­
почки. Кровоснабжение спинного моз­
га, его среднегрудного отдела осуще­
ствляется из единственной артерии,
идущей с 5-м или с 6-м грудным ко­
реш ком. А ртериальны й к ровоток в
среднем грудном отделе не является
самостоятельным, а зависит от перед­
ней спинальной системы двух сосед­
них бассейнов. Кровоснабжение допол­
няется тонкой передней кореш ково­
спинальной артерией, подходящей к
Th5 7 от артерии поясничного утол­
щения.
Указанные анатомические особен­
ности обусловливаю т полиморф изм
клинических проявлений остеохондро­
за грудного отдела позвоночника.
Патогенез и классификация
Дегенерация межпозвонкового дис­
ка начинается с деполимеризации гли-
козаминогликанов в пульпозном ядре,
происходит деструкция коллагена в
белково- полисахаридном комплексе,
зависящ ая от повы ш енной активно­
сти катепсинов и самих хондроцитов,
на которые большое влияние оказы ­
вают аутоиммунные процессы. Проли­
ферация хондроцитов сопровождает­
ся накоплением молочной кислоты,
что усиливает проникновение гиалу-
ронидазы и разрушение коллагена. Тот
же процесс в области позвоночных и
других суставов нарушает метаболизм
синовиальной оболочки. В последней
уменьшается продукция синовиальной
жидкости, нарушается питание хряща.
Пульпозное ядро сначала разбухает,
затем высыхает, ди ск уплощается, и
фиброзное кольцо начинает вы пячи­
ваться. В дистрофически измененных
коллагеновы х волокнах фиброзного
кольца появляются трещ ины и разры­
вы (рис. 53.2). Через эти трещины «про­
сачивается» пульпозное ядро, которое
за пределами фиброзного кольца обра­
зует грыжи меж позвонкового диска.
Рис. 53.2. Механизм разрушения диска:
1 ,2 — циркулярные и продольные трещины и
разрывы в фиброзном кольце; 3 — проникно­
вение вещества диска в тело позвонка (узелок
Шморля); 4 — выпячивание диска с компрес­
сией задней продольной связки и дурального
мешка; А — фиброзное кольцо; Б — пульпоз­
ное ядро; В — тело позвонка; Г — задняя про­
дольная связка; Д — передняя продольная связ­
ка; Е — дуральный мешок
563

Рис. 53.3. Грыжи межпозвон­
ковых дисков:
1 — задняя продольная связка; 2 — спинномоз­
говой корешок; 3 — корешки конского хвоста
Если это образование теряет связь с
диском, то становится его секвестром
(рис. 53.3).
Различают м е д и а л ь н ы е г р ы ­
ж и (расположенные кпереди от зад­
ней продольной связки), парамедиаль-
ные грыжи (образуются частично за
задней продольной связкой, а частич­
н о — внеее) и л а т е р а л ь н ы е г р ы ­
ж и (находятся вне задней продольной
связки). По отношению грыжи к фиб­
розному кольцу диска и позвоночному
канал}' различают протрузию, экстру­
зию и секвестрацию (рис. 53.4).
Через трещ ины в фиброзном коль­
це в зону пульпозного ядра начинают
Рис. 53.4. Классификация грыж:
а — протрузия; б — экструзия; в — секвестрация
564
прорастать сосуды, и в ядре начина­
ется процесс фиброза и обызвествле­
ния, что в конечном итоге приводит
к разболтанности позвоночно-двига­
тельного сегмента. Таким образом, при
остеохондрозе в позвон очно-д ви га­
тельном сегменте возникает патологи­
ческая подвижность.
Заднее соскальзывание образуется
из-за разболтанности капсулы межпоз­
вонкового сустава. Это взаимное смеще­
ние смежных позвонков с изменением
поясничного лордоза является первым
признаком остеохондроза: L-я стадия —
рентгенологическая; 2 — 3-я стадии —
уплощение диска, утолщение и неров­
ность замыкательных пластинок, обра­
зование передних, горизонтально на­
правленных остеофитов; 4-я стадия —
появление задних остеофитов, веду­
щих к сужению позвоночного канала
и компрессии его содержимого. Н а
поясничном уровне сагиттальный ди ­
аметр позвоночного канала не должен
быть меньше */2 сагиттального диамет­
ра тела соответствующего позвонка.
Выпячивание диска приводит к еше
большему сдавлению кореш ков и ду-
рального меш ка в позвоночном кана­
ле. П ри вы падении диска его вы пав­
шая часть часто уплотнена, обызвеств-
лена, может порвать заднюю продоль­
ную связку. И зм ененная часть диска
при этом становится аутоантигеном.
Уплощение диска становится причи­
ной перегрузки дугоотростчатых сус­
тавов, что приводит к спондилоарт-
розу. В ответ на раздражение рецепто­
ров в суставах наступает рефлектор­
ное напряж ение периартикулярны х
м ы ш ц: к о н тр ак ту р н о е за м ы к а н и е,
Рис. 53.5. Распределение динамических
блокирование сустава, спондилопери- нагрузок в дисках:
артроз (ди строф ический процесс в
а — в здоровом; б — дегенерированном
капсуле сустава).
Кроме собственно позвоночника,
опорность, статику и биомеханику по­ вращающих повреждение костных ба­
звоночного сегмента определяют окру­ лок (рис. 53.5). Возникающие костные
жающие его мышцы. М ыш ечно-тони- разрастания (остеофиты) ком пенса­
ческое напряжение, возникающее вслед­ торно увеличиваю т поверхность, а,
ствие патологической им пульсации следовательно, уменьшают нагрузку на
из пораженного позвоночного сегмен­ каждый квадратны й сантиметр. Как
та, со временем становится стойким. правило, остеофиты при остеохондро­
В мышцах появляю тся болезненные зе из-за постоянной незначительной
затвердения, узелки и плотны е тяжи. подвижности тел смежных позвонков
Р азвиваю тся ди строф и ч еск и е п р о ­ не соединяются между собой и к бло­
цессы в м алокровоснабж аем ы х мес­ ку не приводят. Дегенеративны й про­
тах прикреплений сухожилий и дру­ цесс, начавш ий ся в диске, расп ро­
гих ф иброзных тканей к костны м вы­ страняется на тела смежных позвон­
ступам (так назы ваемы й нейроостео­ ков. Разрывы гиалиновой пластинки
фиброз, являю щ ийся также результа­ способствуют проникновению части
том м ы ш ечно-тонического напряж е­ диска в губчатое вещество тела позвон­
ния). ка, образуя так называемые внутри-
У лиц с недостаточно симметрич­теловые грыжи диска (см. рис. 53.2). Под
ной иннервацией, обладающих сни­ влиянием хронического раздражения
ж енной ловкостью, несоверш енным возникают разрастания костной тка­
прогнозированием моторных ситуа­ ни позвон ка (остеоф иты ), которы е
ций, легко наступает дискоординация при остеохондрозе располагаются, как
в работе м ыш ц позвоночного сегмен­ правило, перпендикулярно оси позво­
та и всего позвоночника. Это проис- ночника. Остеофиты состоят из ком­
'йедит при резком повороте, подъеме пактной кости. Дегенерация диска при
тяжести, беременности, в послеродо­ продолжающейся нагрузке неминуемо
вом периоде и др. При неожиданной приводит к уменьш ению высоты меж­
нагрузке в позвоночном сегменте лег­ позвонкового пространства.
ко происходят сдвиг его элементов, Клиника и диагностика. Возникаю­
выпячивание и выпадение диска. щ ий болевой синдром при остеохонд­
Вследствие патологической под­ розе позвоночника складывается из
вижности и постоянной травматиза- рефлекторных и компрессионных бо­
ции тел смежных позвонков (отсут­ левых синдромов.
ствие амортизации) развивается скле­ Патологические импульсы из рецеп­
роз замыкательных пластинок, предот- торов пораж енного сегмента позво­

565
ночника форм ирую т реф лекторны е
болевые синдромы. Наиболее богата
болевыми рецепторам и задняя п ро­
дольная связка. Эти рецепторы явл я­
ются обратной менингеальной ветвью
(синувертебральны й нерв Л ю ш ка),
которая через межпозвонковое отвер­
стие от спинального ганглия возвра­
щается в позвоночны й канал. И з оча­
гов раздражения (задняя продольная
связка, деформированное фиброзное
кольцо, суставно-связочный аппарат,
надкостница) импульсы по заднему
кореш ку следуют в спинной мозг, где
переключаются на передний и боко­
вой рога. Затем импульсы передаются
поперечнополосатым мышцам, вызы­
вая их р еф л ек то р н о е н ап ряж ен и е,
мыш ечно-тонический рефлекс, вазо­
моторные и другие висцеральные реф ­
лексы. Продолжительная патологичес­
кая импульсация приводит к дистро­
фическим изменениям в фиброзных
тканях связок и сухожилий, особенно
в местах прикреплений (нейроостео­
фиброз).
Рефлекторные вертеброгенные синд­
ромы подразделяют на мыш ечно-то-
нические, нейрососудистые и нейро-
ди строф и ч ески е. К ом п ресси он н ы й
вертеброгенный синдром обусловлен
механическим сдавлением содержимо­
го позвоночного канала грыжевым вы­
пячиванием межпозвонкового диска,
задним остеофитом или краем смес­
тившегося позвонка. При этом вертеб­
р о ген н ы й болевой син дром мож ет
быть обусловлен компрессией не толь­
ко кореш ков (радикулопатией) или
спинного мозга (миелопатией), но и
питающего их сосуда — радикуломие-
лоишемией.
Болевые синдромы , вызывающ ие
деформацию позвоночника, неизбеж­
но приводят к изменениям мышц по­
звоночника и конечностей, возника­
ют так назы ваем ы е м иоадаптивны е
синдромы.
566
Таким образом, болевой синдром
при остеохондрозе поясничного отде­
ла позвоночника складывается из со­
четания м ногообразны х реф лектор­
ных, компрессионных и миоадаптив-
ных синдром ов, что обусловливает
богатую и мучительную клиническую
картину остеохондроза позвоночника.
Клиническое обследование позво­
ляет выявить также чувствительные,
двигательные и рефлекторные наруше­
ния, соответствующие уровню пора­
жения. Огромное значение имеет вы ­
раженность статических и биомехани­
ческих нарушений позвоночника. Не
менее важными и объективными п ри­
знаками кореш кового синдрома явля­
ются симптомы «натяжения» кореш ­
ков (Лассега, Ч арнлея, Вассермана и
Бонне), позволяющ ие судить о степе­
ни вы раж енности ком прессионного
синдрома. Вегетативные и вазомотор­
ные нарушения наблюдаются у 35 %
числа пациентов и могут имитировать
клиническую картину других заболе­
ваний, затрудняя дифференциальны й
диагноз.
Радиологическая диагностика. Р е н т ­
г е н о л о г и ч е с к о е обследовани е
в к л ю ч а е т о б з о р н у ю (две п р о е к ­
ц и и — фронтальная и сагиттальная —
рис. 53.6) и функциональную (сагит­
тальная проекция в полож ении м ак­
симального сгибания и разгибания по­
звоночника — рис. 53.7) рентгеногра­
фии, что позволяет получить представ­
ление о состоянии тел позвонков, ду­
ж ек, сочлен ен ий, м еж позвон ковы х
промежутков, степени смещ ения по­
звонков относительно друг друга, фор­
ме и размерах позвоночного канала.
К контрастным исследова­
н и я м относят миелографию и дис­
кографию. Однако миелография позво­
ляет вы явить только уровень, но не
характер к ом п ресси и содерж им ого
позвон очн ого к ан ал а п ораж енн ы м
диском (рис. 53.8). С появлением бо-
 Рис. 53.6. Обзорная рентгенография позвоночника:
а — прямая проекция (склероз и неровность замыкательных пластинок, боковые остеофиты); б —
боковая проекция (передние остеофиты)

Рис. 53.7. Функциональная рентгенография:

а — разгибание; б — сгибание (соскальзывание IV поясничного позвонка и подвывих в
межпозвонковых суставах)

567

Рис. 53.8. Миелография. Дефект
заполнения (грыжа диска) на уровне
L. 5справа
лее информативных неинвазивных ме­
тодик (КТ, М РТ) миелография и дис­
кография отошли на второй план.
Для оценки состояния позвоночно­
го канала, его стенок и содержимого
огромное значение имеют к о м п ь ­
ю т е р н а я т о м о г р а ф и я (К Т ) и
м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я (МРТ)
т о м о г р а ф и я . Современная диагно­
сти ч еская к он ц еп ц и я кореш кового
синдрома заставляет направлять боль­
ных на эти исследования при первых
п р и зн а к ах к о м п р е сс и и кор еш к о в ,
иногда при первом же обращении к
специалисту: К Т и М РТ позволяю т
сразу установить степень и характер
дисковой компрессии, а, значит, во­
время отказаться от неэффективного
в некоторых случаях консервативного
лечения. К Т позволяет определить не
только локализацию и размеры меж­
позвонкового диска, но и степень его
дегенерации и выраженность компрес­
сии кореш ка или дурального мешка
(рис. 53.9, а). М РТ позволяет опреде­
лить анатомию и патологические и з­
менения спинного мозга и его кореш ­
ков в позвоночном канале, локализа­
цию грыжевого выпячивания диска,
степень компрессии дурального м еш ­

Рис. 53.9. КТ ( а ) позвоночника (остеофит тела позвонка, сдавливающий дуральный

мешок); МРТ ( б ) поясничного отдела (секвестрированная грыжа диска Ц —S,
с компрессией корешка)

568
ка и сосудов, сужение позвоночного
канала (рис. 53.9, б).
Определенное значение для ди а­
гностики характера и уровня пораже­
ния спинного мозга и его кореш ков
имеют электрофизиологические тесты:
электромиография, соматосенсорные
вызванные потенциалы и др.
Особенности диагностики
остеохондроза разной
локализации
Остеохондроз шейного
о т д е л а п о з в о н о ч н и к а . Все кли­
н и чески е п р о яв л е н и я забол еван и я
можно систематизировать синдромо­
логически.
Цервикальная дискалгия — первый
симптом шейного остеохондроза. Боли
в ш ее носят постоян н ы й характер,
интенсивны, начинаю тся в основном
после сна и усиливаются при попыт­
ке повернуть голову. Иногда движения
головой сопровож даю тся хрустом в
области шеи. Объективно определяют
вынужденное положение ш ейного от­
дела, резкое ограничение подвижно­
сти позвоночника, напряжение мышц
ш еи, 'болезненность при пальпации
паравертебральных точек и перкуссии
остистых отростков.
.-Синдром передней лестничной мыш­
цы. В узком пространстве между перед­
ней и средней лестничной мышцами
проходят ш ейны е нервы , плечевое
сплетение, подклю чичная артерия и
вена, поэтому напряж ение (контрак­
тура) передней лестничной м ыш цы
отражается на сосудисто-нервных обра­
зованиях. Для этого симптома, доволь­
но частого при ш ейном остеохондро­
зе, характерны боли типа брахиалгии
по внутренней поверхности плеча,
предплечья, кисти до IV—V пальцев.
И ногда боль иррадиирует в затылок,
особенно при поворотах головы. Воз­
м ож ны похол одани е ко н еч н о стей ,
цианоз, онемение, отечность.
_ Синдром плечелопаточного периарт-
рита\ иррадиация болей в плечевой
сустав, надплечье; характерно вынуж­
денное положение ш еи и верхней к о ­
нечности; ш ея наклонена в сторону
поражения, плечо приведено к туло­
вищу и слегка согнуто. П ри длитель­
ном течении заболевания развивается
сгибательно-приводящая контрактура
плеча, нарушаются ротационны е дви­
ж ения конечности. Часто это состоя­
ние трактуют как артроз или периарт-
рит плечевого сустава. В сомнительных
случаях рентгенография, К Т или М РТ
ш ейного отдела позвоночника позво­
ляют уточнить диагноз.
— Синдром эпикондилита: иррадиация
болей (или их локализация) в облас­
ти надмыщелков плеча, где определя­
ется выраженная болезненность при
пальпации. Часто имеются зоны гипе-
стезии на плече, определяют напря­
жение мы ш ц шеи, болезненность при
пальпации паравертебральных точек в
средне- и ниж неш ейном отделах по­
звоночника.
Синдром позвоночной артерии прояв­
ляется неврологическими нарушения­
ми со стороны головного мозга. В пато­
генезе развития этого синдрома сле­
дует указать на сдавление позвоноч­
ной артерии в межпозвонковых отвер­
стиях соединительнотканными или ко­
стными разрастаниями, как правило,
на уровне С4— С5и С5— С6. Недоста­
точность кровоснабж ения в бассейне
позвоночных артерий связана с рез­
ким и движ ениям и в позвоночнике.
П ациенты предъявляю т ж алобы на
головную боль, иррадиирующую от
затылка в теменно-височную область,
головокружение, тошноту. Могут быть
выражены кохлеовестибулярные рас­
стройства. Для диагностики М РТ ш ей­
ного отдела дополняю т М РТ позво­
ночных артерий.
т" Висцеральный синдром представлен
псевдокардиальными болями. В отли­
569
чие от и сти нной стенокардии, при
«ш ейн ой с тен ок ард и и » возн и к аю т
боли в области надплечья и межлопа-
точной области с последующим пере­
мещением боли в область сердца. Боли
связаны с положением головы, руки,
кашлем; они более продолжительны
(до 2 ч), не снимаю тся нитроглице­
рином, но исчезают при вытяжении
за шею. Н а Э К Г изменения отсутству­
ют. Однако надо помнить, что возмож­
но сочетание коронарной болезни с
остеохондрозом, особенно в пожилом
возрасте.
с- Симптом Шпурлинга и Сковилля —
возникновение болей с иррадиацией
в зону иннервации кореш ка при на­
грузке н а голову, наклонен ную на
плечо. Проба Бертши — вытяжение
уменьшает интенсивность корешково­
го болевого синдрома и церебральных
проявлений.
Ортопедическое обследование боль­
ных с ш ейным остеохондрозом имеет
ряд особенностей. П ри осмотре обра­
щают внимание на положение шеи:
определяется уплощение шейного лор­
доза, голова наклонена в больную сто­
рону. При пальпации отмечают напря­
жение и болезненность м ы ш ц на сто­
роне поражения (особенно грудино-
к л ю чи чно-сосц евид ной), болезнен­
ность в паравертебральных точках и
при нагрузке на остистые отростки
позвонков.
Остеохондроз грудного
о т д е л а п о з в о н о ч н и к а . Болевой
синдром-, боль с самого начала локали­
зуется в позвоночнике, возникает при
длительной нагрузке, а также во вре­
мя сна; после пробуждения боль про­
ходит при непродолжительной ходьбе
(без приема анальгетиков). Весьма ха­
рактерна так называемая межлопаточ-
ная симпаталгия, проявляю щ аяся тя­
нущ ими и ною щ им и болями в облас­
ти лопатки и меж лопаточного про­
странства. Больные жалуются на ощу­
570
щение «железных клещей», сдавлива­
ющих спину, чаще ночью. Это явле­
ние можно объяснить исчезновением
напряж ения мы ш ц и связок в ночное
время. И ррадиация болей по типу ко­
решковых наруш ений может прояв­
ляться в виде межреберной невралгии.
Боли усиливаются при глубоком ды ­
хании, длительном вынужденном по­
ложении. П ри перкуссии остистых от­
ростков грудных позвонков отмечают
усиление болей.
Вазомоторные нарушения возника­
ют вследствие длительного сосудистого
спазма на фоне болевой импульсации.
Появляются зябкость дистальных от­
делов нижних конечностей, шелуше­
ние кожи, ломкость ногтей. У боль­
ш инства больных отмечают снижение
осцилляторного индекса н а стопах.
Висцеральный синдром. П ри локали­
зации дегенеративного процесса в вер-
хне- и среднегрудных отделах харак­
терен псевдокардиальны й синдром.
Боли вызывают скованность грудной
клетки, и больные как бы застывают,
боясь пошевелиться; дыхание при бо­
лях поверхностное, отмечают иррадиа­
цию болей под лопатку, в руку и-ниж­
нюю челюсть, страх. Другим вариан­
том висцерального синдрома при ос­
теохондрозе является гастралгический
синдром, при котором доминирующи­
ми жалобами являются боли в эпигаст­
ральной области.
П рям ой связи усиления болей с
погреш ностью в диете и качеством
пищ и нет. Боли не связаны с сезонно­
стью. Отмечают усиление болей после
ф изической работы и, как правило,
во второй половине дня. После ноч­
ного отдыха боли стихают или полно­
стью проходят. Поражение межпозвон­
ковых дисков на уровне T h6_ u дает
клинику болей в правом подреберье.
Боли имеют разны е интенсивность и
характер: острые и тупые, приступо­
образные и постоянны е, ноющие.
 В момент приступа больных достав­
ляю т в стационары с разны ми диа­
гнозами: острым калькулезным холе­
циститом, опущ ением почки, панк­
реатитом, колитом, мочекаменной бо­
лезнью и др.
Особенностью диагностики висце­
ральных синдромов грудного остеохонд­
роза является настоятельная необхо­
димость в исключении патологии ор­
ганов брюш ной полости.
Рентгенологическая картина скла­
дывается в основном из следующих
признаков: сколиоз, увеличение ф и­
зиологического кифоза, уменьшение
высоты дисков, склероз замыкатель-
ных пластин, задние или передние
остеофиты, хрящевые вдавления в тела
позвонков, ротация тел, консолиди­
рованны е перелом ы тел позвонков.
Чтобы правильно оценить клиниче­
скую картину, иногда бывает недоста­
точно простых спондилограмм, при­
ходится дополнять исследование КТ
или М РТ.
Остеохондроз пояснично­
г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а . По
частоте возникновения занимает второе
место после распространенного остео­
хондроза. Наиболее часто дегенератив­
ный процесс наблюдается в нижнепо­
ясничных сегментах. Клиника пояснич­
ного остеохондроза в основном обус­
ловлена поражением дисков (грыжи,
нестабильность и др.) и в меньшей мере
наличием остеофитов. В развитии забо­
левания более отчетливо прослежива­
ется травматический фактор.
Болевой синдром. В зависимости от
стадии остеохондроза боли могут ло­
кализоваться в пояснично-крестцовом
отделе позвоночника — люмбалгия.
При ирритации кореш ка боль ирра-
диирует в ногу — люмбоишиалгия. Боль
может локализоваться только в ноге —
ишиалгия.
П ри явлениях нестабильности по­
звоночника беспокоит ощущение дис­
комфорта в нем, возникает необхо­
димость частой смены полож ения ту­
ловища. П ояснично-крестцовы е боли
носят разны й характер, наиболее ча­
сто локализую тся в ягодичной облас­
ти и по задней п оверхности ноги,
усиливаются при каш ле, неловких и
резких движениях. В период обостре­
ния полож ение больных вынуж ден­
ное: леж а н а спине или богу с согну­
ты м и колен ям и , на четвереньках с
подушкой под животом. П ри осмотре
отмечают сглаж енность или полное
отсутствие поясничного лордоза. В вер­
тикальном полож ении больного об­
наруживают сколиоз (рис. 53.10), обу­
словленный реф лекторной реакцией
организма, направленной на умень­
ш ение боли. П ри пальпации опреде­
ляют повы ш ение тонуса паравертеб-
ральных м ы ш ц в виде ригидного, бо­
лезненного плотного валика. Болевые
точки выявляют при пальпации и пер­
куссии остистых отростков. О грани­
чени е п од ви ж н ости п о зв о н о ч н и к а
зависит от степ ен и ирри тац и и н е ­
рвных кореш ков.
Рис. 53.10. Анталгический сколиозу
больного с корешковым синдромом
571
 Анталгическая поза — вынужденное
полож ение позвон очни ка — сопро­
вождается переносом тяжести на здо­
ровую ногу. Туловище наклонено впе­
ред и в сторону. Походка больного ско­
вана, чрезвычайно осторожна, он де­
лает короткие ш аги, прихрамывая на
больную ногу. Больные часто пользу­
ются палкой, косты лям и, не могут
долго сидеть и вынуждены либо опи­
раться о сидение руками («симптом
треноги»), либо принимать горизон­
тальное положение.
Весьма характерны гипестезия (сни­
жение болевой и тактильной чувстви­
тельности) и гиперестезия (ощущение
покалывания, «ползания мурашек»),
зоны которых располагаются в виде
полос, захватывающих ягодичную об­
ласть и проходящих по бедру, голени,
стопе.
Симптомы натяж ения резко поло­
жительны. Н аиболее постоянен симп­
том Ласега — появление боли при
подним ании полностью разогнутой
ноги и исчезновение боли при сгиба­
нии ноги в колене. Перекрестный сим­
птом Ласега (симптом Бехтерева) за­
ключается в возникновении болей на
стороне поражения при подъеме здо­
ровой ноги.
Атрофию и парезы мышц наблюда­
ют довольно часто, несколько реже
отмечают наруш ение рефлексов.
Дегенеративные изменения межпоз­
вонковых дисков часто сопровождаются
рядом вегетативных расстройств (сни­
жением осцилляторного индекса, ци ­
анозом, нарушением потоотделения,
сухостью и ш елушением кожи). При
клинической картине компрессии ко­
решков конского хвоста отмечают нев­
рологическую дисфункцию мочевого
пузыря, при поражении верхних пояс­
ничных позвонков возможны холецис-
топатия и дисфункция толстой кишки.
Р а с пр о стр анен ны й остео­
х о н д р о з — наиболее тяжелое деге­
572
неративное заболевание позвоночни­
ка, при котором сочетается остеохонд­
роз двух, а иногда и всех его отделов.
Поражение всех отделов позвоночни­
ка называют г е н е р а л и з о в а н н ы м
о с т е о х о н д р о з о м . В последние де­
сятилетия число больных с распрост­
раненны м остеохондрозом значитель­
но увеличилось. По частоте поражения
этот вид занимает первое место среди
всех дегенеративных заболеваний по­
звоночника. Важное этиологическое
значение в развитии распространен­
ного остеохондроза имеет патология
суставов конечностей (ревматоидный
полиартрит, последствия травм ), а
также укорочение конечностей вслед­
ствие врожденных деформаций или не­
правильно сросшихся переломов, лож­
ных суставов. Возникающ ие при этом
нарушения статики и биомеханики по­
звоночника (вначале в поясничном от­
деле) распространяю тся на все отде­
лы позвоночника, приводя к дегене­
ративным изменениям и развитию рас­
пространенного остеохондроза.
Клиническая картина распростра­
ненного остеохондроза проявляется
болевым синдромом, неврологически­
ми, статическими, вегетативными и
висцеральными расстройствами. Эти
синдромы имею т свои особенности
для каждого отдела позвоночника. За­
болевание характеризуется хрониче­
ским течением с обострениями и ре­
миссиями: начинаясь с одного отдела
(чаще поясничного), оно постепенно
распространяется на другой отдел, но
не обязательно соседний. Несмотря на
распространенный характер пораже­
н и я, больной обы чно акц ен тирует
внимание главным образом на опре­
деленном сегменте, который больше
всего его беспокоит.
Каждому больному, у которого воз­
можен распространенный остеохонд­
роз, необходимо провести рентгеногра­
фию всех отделов позвоночника. Рент­
генодиагностика складывается из обыч­
ных признаков остеохондроза (сниже­
ние высоты диска, склероз замыкатель-
ных пластинок, остеофиты, статичес­
кие изменения и др.) отдельных сег­
ментов в разных отделах позвоночника.
Отметим, что между клини ческим и
проявлениями и рентгенологической
картиной нет постоянного параллелиз­
ма. Поэтому, кроме функциональных
исследований, в необходимых случаях
(если ставится вопрос об операции)
обычную спондилограмму дополняют
КТ или МРТ.
Принципы лечения остеохондроза
в период обострения
Ортопедическое лечение направле­
но на разгрузку позвоночника, что по­
зв о л яет у м ен ьш и ть р е ф л ек то р н ы й
мыш ечны й спазм и внутридисковое
давление. Это в свою очередь умень­
шает ирритацию нервных кореш ков и
реактивный отек. П ри остеохондрозе
ш ейного и верхнегрудного отделов
больной долж ен лежать на щ ите с м а­
ленькой подушечкой под головой; под
шею кладут маленький мешочек с теп­
лым песком или специально сшитый
валик с углублением. П оказано также
вертикальное или горизонтальное вы­
тяжение с помощ ью петли Глиссона.
При остеохондрозе средне- и ниж­
негрудного, поясничного отделов по­
звоночника проводят вытяжение на на­
клонной плоскости за счет массы тела
больного с поднятым головным кон­
цом кровати и фиксацией мягкими пет­
лями-кольцами за подмышечные ямки.
Продолжительность лечения 4 — 6 ч в
сутки с тремя перерывами по 30 мин в
течение 3—4 нед. Эффективно и вытя­
жение с помощью грузов путем умень­
ш ения поясничного лордоза на спе­
циальном столе. Грузы крепят к тазо­
вому поясу. П рим еняю т грузы от 8 кг
с постепенным увеличением на 1 кг
(до 16 кг) и последующим их убавле­
нием. Вытяжение в течение 1 — 2 ч про­
водят 2 раза в день. Э ффективно под­
водное вытяжение, при котором про­
исходит более полное расслабление
мышц.
Для снятия болей выполняют ново-
каиновые блокады. Наиболее эффектив­
на при ш ейном остеохондрозе ново-
каиновая блокада передней лестничной
мышцы по Попелянскому (шею наклоня­
ют в больную сторону, а голову — в
здоровую; отводят кнутри грудино-клю-
чично-сосцевидную мышцу и вводят по
нижнему краю передней лестничной
мышцы на глубину 0,5 —0,7 см 2 мл
2 % раствора новокаина). П ри остео­
хондрозе грудного и поясничного от­
делов позвоночника хорош ий эф фект
дает паравертебральная (введение 15 мл
0,5 % раствора новокаина к попереч­
ным отросткам позвонков, отступя 1 —
2 см от остистых отростков) и эпиду-
ралъная новокаиновы е блокады. Эпи-
дуральная блокада особенно эф ф ек­
тивна при поясничном остеохондро­
зе, предусматривает введение новока­
ин а в крестцовы й кан ал и долж на
выполняться опытным врачом, хоро­
шо владеющим данной м анипуляци­
ей.
Медикаментозное лечение включает
анальгетики, противовоспалительные
(реопирин, ибупрофен, вольтарен, мо-
валис и др.), прош воотечные (фуросе-
мид), миорелаксирующие (сирдалуд),
седативные (нозепам) препараты.
Купированию боли способствует
физиотерапевтическое лечение: УФО в
эритемных дозах, электрофорез ново­
каина, ультразвук, диадинамические
токи и др.
Для купирования болевого синдро­
ма применяют иглорефлексотерапию,
криотерапию рефлексогенных зон. Раз­
вивается метод электроаналгезии с ис­
пользованием импульсных, синусои­
дальных токов малой величины (ап­
параты «Дельта-101», «Миоритм» и др.).
573
 Д ля устранения неврологических
проявлений остеохондроза успеш но
применяют мануальную терапию. Тех­
нические приемы ее в основном за­
ключаются в дистракции, сгибании,
разгибании, наклоне, а также непо­
средственном прилож ении к позво­
ночнику кратковременного давления
в том или ином направлении. В после­
дние десятилетия получила распрост­
ранение кинезиотерапия. При этом ме­
тоде больной активно (под врачебным
контролем) участвует в проведении
сеанса. М ануальное воздействие при
этом выполняет вспомогательную роль.
Все приемы мануальной терапии не
выполняются в определенной после­
довательности, а соединены в актив­
ном биомеханически целенаправлен­
ном цикле движения. Мануальную и
кинезиотерапию необходимо прово­
дить строго по показаниям и после де­
тального обследования больных. Вы­
полнять приемы мануальной и кине-
зиотерапии долж ен специалист, в со­
вершенстве владеющий этими методи­
ками.
Рис. 53.11. Ортезы и корсеты для
позвоночника
5?4
Следует особо отметить необходи­
мость внешней иммобилизации позво­
ночника. Для ш ейного отдела приме­
няют полужесткий или мягкий орте­
зы, для грудопоясничного и пояснич­
ного отделов — к орсет ленинградско­
го типа, поясничного и крестцового —
полужесткий ортез (рис. 53.11).
Принципы консервативного
лечения остеохондроза вне
обострения
Ортопедическое лечение направлено
на восстановление тонуса мышц, удер­
живающих позвоночник в правильном
положении, и снятие мышечных кон­
трактур. Большое значение для успеш­
ного лечения имеют гимнастика, мас­
саж. Для обеспечения стойкого поло­
жительного результата лечения боль­
ные долж ны постоян но заним аться
Л Ф К (по 45 — 60 м ин в день). У креп­
лению мышц спины способствует пла­
вание, особенно стилем брасс. При вы­
раж енны х мы ш ечны х контрактурах,
особенно в шейном и поясничных от­
делах, проводят вытяжение с помощью
специальных ортопедических устройств
или подводное вытяжение в сочетании
с гидромассажем. После сеансов вы­
тяжения проводят лечебную иммоби­
лизацию с помощью ортезов. Для сня­
тия болей и релаксации мыш ц при­
меняют электростимуляцию.
Физиотерапевтическое лечение на­
правлено на глубокую гиперемию тка­
ней, норм ализацию биохимических
нарушений в пораженных сегментах
позвоночника: назначают диадинами-
ческие токи, электрофорез гидрокор­
тизона и лидазы, солей лития и три-
лона Б.
Медикаментозное лечение включает
стимулирующую терапию (курс инъ­
екций витаминов В6, В12, стекловид­
ного тела), назначени е препаратов,
тропных к соединительной и хряще­
вой ткани (инъекции румалона). Ш и­
роко использую т таблети рованн ы е
препараты : и н дом етац ин, ортоф ен,
ибупрофен, вольтарен, скутамил-Ц ,
способствующие улучшению обм ен­
ных процессов в дисках. При вторич­
ных сосудистых расстройствах приме­
няют трентал, компламин, ганглио-
блокаторы.
В период ремиссии показано сана­
торно-курортное лечение, радоновые,
сероводородные, хвойно-солевые ван­
ны. Санаторно-курортное лечение дол­
ж но заверш ать ком плекс лечебны х
мероприятий, начатых в амбулаторных
условиях и стационаре. Больные дол­
жны быть четко инструктированы о
необходимости самостоятельных по­
стоянных занятий Л Ф К.
П ри лечении распространенного ос­
теохондроза, учитывая характер пора­
жения, средства общего действия игра­
ют не меньшую роль, чем ортопедичес­
кие мероприятия.
П ри безуспешности консервативно­
го лечения, длительности заболева­
ния, приводящего к нарушению тру­
доспособности, и верификации ком ­
прессионного синдрома (с помощью
М РТ) ставят показания к оператив­
ному лечению.
Принципы оперативного лечения
Для удаления дегенеративно изме­
ненного диска, его заднебоковых вы-
д е
п ячиван ий использую т передний и
задний доступы. Для ш ейного отдела
позвоночника наиболее эф фективны
передняя декомпрессия и «окончатый»
спондилодез по методу Г. С. Ю машева
(рис. 53.12) ил и с использовани ем
аутотрансплантата и м еталлической
пластины (рис. 53.13). На поясничном
уровне наиболее эф ф ективны микро­
хирургическая дискэктомия по Caspar
(рис. 53.14) или пункционная эндоско­
пическая декомпрессия диска инстру­
ментальным или лазерным методами
(рис. 53.15). В некоторых случаях и с­
пользуется передний доступ.
П ри сдавлении остеофитами позво­
ночной артерии, угрозе развития мие-
лопатии показана передняя декомпрес­
сия с применением оптического уве­
личения и микрохирургической тех­
ники по методу Г. С. Ю машева.
П ередний спондилодез, пластика
образовавшегося дефекта с использо­
ванием композитны х материалов и з­
бавляют больных от длительного но­
ш ения громоздких гипсовых корсетов.
П ри вы полнении повторных опе­
раций (дискэктом ии или спаечного
процесса) используют ламинэктомию.
Д ля проф илактики развити я неста­
бильности позвоночника после ламин-
эктомйи в грудном или поясничном
отделах осуществляют транспедикуляр-
ную фиксацию позвоночника. Для созда-
Ъ '/ '
Рис. 53.12. Операция передней
декомпрессии и «окончатого»
спондилодеза по Г. С. Юмашеву:
а — разрез передней продольной связки; б —
удаление диска; в, г — выпиливание «окна» по­
лой фрезой; д — поворот фрагментов на 90°; е —
внедрение трансплантата и сшивание связки
575

Рис. 53.13. Фиксация позвоночника
пластиной CSLP АО (Швейцария)
после дискэктомии:
а, б — схема; в — рентгенограмма
ния спондилодеза используют специ­
альные кейджи, заполненные костной
крош кой или керамическими грану­
лами (рис. 53.16).
П рименение малоинвазивных опе­
раций для лечения корешкового синд­
рома позволяет активизировать боль­
ных на вторые сутки после операции,
576
при общ ем сроке нетрудоспособно­
сти 6 нед.
Профилактика. Учитывая этиологи­
ческие факторы, играющие роль в раз­
витии заболевания, в первую очередь
травм атический, главны м в преду­
преж дении развити я остеохондроза
следует считать уменьш ение макро- и
микротравматизации, а также стати­
ческой и динамической перегрузки по­
звоночника. Неблагоприятно длитель­
ное пребывание в вынужденном по­
ложении при работе у станка, за пись­
менным столом, в кабине автомобиля
и т.д. Поэтому лучшей профилактикой
являю тся смена положения во время
работы, обустройство рабочего места.
В профилактике остеохондроза и к о ­
решкового синдрома большое значе­
ние имеют правильный выбор позы и
последовательность движений при под­
нятии тяжелых грузов (поднимая груз
с земли, надо присесть, держа спину
прямо, нести его впереди себя ближе
 Рис. 53.16. Чрезсвязочный спондилодез после дискэктомии при нестабильности:
а — общий вид кейджа (CFC /АО): б — схема операции; в — рентгенограмма — транспедикуляр-
ная фиксация USS (АО) и спондилодез кейджами с аутокостью L 4_5 и Ls-Sj
к туловищу; тяжелый предмет лучше
всего переносить на плече). Ш оферам
после нескольких часов вождения н е­
обходимо выйти из автомобиля, под­
вигать головой и растереть шею. Хоро­
шо также проделать небольшой ком п­
лекс гимнастических упражнений (2 —
3 упражнения по 4 — 6 раз).
Очень важно укрепление мышечно­
го корсета вокруг позвоночника, п о­
этому систематические занятия ф из­
культурой имеют большое значение.
П ри остеохондрозе в стадии ремиссии
с целью проф и лактики обострения
рекомендуют:
удобную, лучше жесткую постель;
ежедневную гимнастику 2 раза в
день, в том числе производственную;
массаж мыш ц спины и шеи;
плавание 3 раза в неделю;
правильную организацию рабочего
места;
избавление от излишней массы тела
путем специальной диеты;
нош ение ортеза во время работы
(обязателен ежедневный массаж).
53.2. Спондилез
Спондилез — медленно протекаю­
щие заболевание локального «старе­
ния» позвоночных сегментов. Первич­
но поражаются наружные волокна фиб­
розного кольца при сохранении упру­
гости пульпозного ядра. Остеофиты —
чаще в виде клювовидных выростов —
появляются вследствие обызвествления
передней продольной связки.
Клиника и диагностика. Для клас­
сического спондилеза характерно от­
сутствие склероза замыкательных пла­
стин позвонков, сохранение высоты
межпозвонкового пространства, ф ор­
мирование фиксирующ их остеофитов
в виде «скоб» по передней и боковым
п овер х н о стям п о зв о н о ч н и к а (рис.
53.17, а).
А н ато м и ч е с к и е и з м е н е н и я п р и
спондилезе — приспособительная р е ­
акц ия организма на постоянную на­
грузку. Клинически спондилез может
проявляться незначительны ми боля­
ми в позвоночнике. Больные п ри н и ­
мают анальгетики и к врачу обращ а­
ю тся редко.
В тех случаях, когда не произошло
слияние остеофитов, может быть вы ­
ражен кореш ковый синдром.
У л и ц старш е 50 лет спондилез
встречается при отсутствии проявле­
ний люмбаго и иш иаса; клинически
определяют ограничение движ ений в
п о ясн и ч н о м отделе п озвон очн и ка.
Выявляют спондилез и в виде случай­
ной находки при рентгенологическом
исследовании, выполненном по пово­
577
ду других заболеваний (мочекаменная
болезнь и др.).
В пожилом возрасте спондилез м о­
жет привести к тугоподвижности по­
звоночника и грудной клетки. В отли­
чие от других дегенеративных заболе­
ваний при спондилезе возможно «са­
моизлечение», когда происходит сра­
щение остеофитов. В таких случаях рент­
генологически определяю т костны й
«блок» двух или нескольких позвон­ Рис. 53.17. Спондилез:
ков при сохранении высоты межпоз­ а — типичная рентгенологическая картина (ос­
теофиты); б — болезнь Форестье (оссифика-
вонковых промежутков. К ак правило, ция передней продольной связки)
на этих же рентгенограммах могут вы­
я в л я ть ся п р и зн а к и о стео х о н д р о за пирование ирритации кореш ков. Н аз­
смежных сегментов. Это подчеркивает начают ультразвук с гидрокортизоном,
единство природы дегенеративных за­ эл е к тр о ф о р е з с н о в о к а и н о м , курс
болеваний позвоночника. инъекций витаминов группы В, стек­
Фиксирующий лигаментоз ловидного тела, анальгетики и про­
( б о л е з н ь Ф о р е с т ь е ) можно рас­ тивовоспалительные препараты (пира-
сматривать как разновидность спонди- бутол, реопирин и др.).
леза. Этиология заболевания оконча­
тельно не вы яснена, однако отмече­
но, что болезнь Форестье чащ е встре­ 53.3. Дисгормональная
чается у больных диабетом и локали­ спондилопатия
зуется обы чно в ш ейном или пояс­
Развивается как вторичное дегене­
ничном отделах позвоночника. В анам­
ративное заболевание на фоне возра­
незе отмечаются боли в позвоночни­
стных изменений. В основе заболева­
ке, которые бесследно исчезают через
ния — тяжелое расстройство м ине­
2 — 3 года. Как правило, больные с
рального обм ена, обусловленное в
фиксирующ им лигаментозом обраща­
большинстве случаев угнетением фун­
ются к врачу с ж алобами н а выражен­
кции половых желез или надпочечни­
ное ограничение подвижности позво­
ков. Чащ е всего процесс локализуется
ночника.
в грудном и поясничном отделах по­
П ри осмотре мож но выявить огра­
звоночника.
ничение объема движ ений в шейном
и поясничном отделах позвоночника,
гипотрофию мы ш ц пораженного от­
дела. Н а рентгенограммах определяют
отслоение и оссиф икацию передней
продольной связк и на протяж ени и
нескольких позвоночны х сегментов.
При этом высота межпозвонковых про­
межутков не изменена, нет склероза за-
мыкательных пластин позвонков, а так­
же остеофитов (рис. 53.17, б).
Лечение спондилеза, как правило, Рис. 53.18. «Рыбьи позвонки» при
консервативное, направленное на ку- дисгормональной спондилопатии

578
 Клиника и диагностика. Л ю м бои-
ш иалгический синдром , в отличие от
остеохондроза, носит диф ф узны й ха­
рактер, а сим птом ы натяж ения вы ­
ражены слабо. Рентгенологически о п­
ределяется вы раж енны й остеопороз.
Т ел а п о з в о н к о в п р и о б р етаю т вид
двояковы пуклы х л и н з («ры бьи п о ­
зв о н к и » ), м е ж п о зв о н к о в ы е д и с к и
выпуклы (рис. 53.18). Особенно типич­
ны краевые уплотнения вокруг осте-
опорозного позвонка («симптом ра­
боты»), Нередко возникаю т патологи­
ческие переломы тел нескольких по­
звонков.
Лечение заключается в нормализа­
ции гормонального фона, минераль­
ного обмена, противовоспалительной
терапии, укреплении мышечного кор­
сета специальным комплексом Л Ф К
и массажем. П ри патологических пе­
реломах тел позвонков проводят функ­
циональное лечение по общ еприня­
тым методикам.
53.4. Спондилоартроз
Спондилоартроз (деформирующий
артроз суставов позвоночника), как
правило, является результатом стати­
ческих расстройств при остеохондро­
зе позвоночника или сколиозе. К ро­
м е того, он м ож ет в о зн и к ать при
возрастных диф ф узны х поражениях
суставов.
Сочетание артроза м еж позвонко­
вых суставов и остеохондроза ведет к
уменьш ению вертикального и гори­
зонтального размеров межпозвонково­
го отверстия. Это наиболее опасно при
локализации процесса в ш ейном от­
деле позвоночника.
С пондилоартроз грудного отдела
позвоночника является закономерным
признаком старения. В результате арт­
роза реберно-позвоночны х суставов
нарастает ригидность грудной клетки
и грудного отдела позвоночника. Арт­
роз межпозвонковых суставов в пояс­
ничном отделе наблюдается также при
аномалиях развития: незаращ ении ду­
ж ек позвонков, спондилолистезе, тро­
пизме суставных отростков. Основной
же причиной, как было указано, ос­
таются остеохондроз и сколиоз.
Клиника и диагностика. К артина
спондилоартроза чащ е маскируется
проявлениями основного заболевания.
Для спондилоартроза типичны лока­
лизация болей в паравертебральных
точках на уровне поражения, реф лек­
торное напряжение мышц-изгибателей
туловища, ограничение подвижности
позвоночника.
Динамика болевого синдрома такая
же, как при остеоартрозах крупных
суставов. Боли уменьшаются после не­
продолжительного движ ения и вновь
появляю тся (усиливаются) при. дли­
тельной физической нагрузке. Решаю­
щ ая роль в диагностике принадлежит
спондилограф ии в трех проекциях:
боковой, прямой, 3/ 4 со стороны наи­
большей болезненности.
Лечение долж но быть к ом плекс­
ным и направленным на основное за­
болевание. При спондилоартрозе ор­
топедические м ероприятия проводят
с целью ум еньш ения статической и
динам ической нагрузок: рекоменду­
ют внеш ню ю им мобилизацию полу-
жестким корсетом, нош ение ортеза с
обязательным периодическим м асса­
жем спины.
Д ля купирования болей ш ироко
прим еняю т электри ческие токи м а­
лой силы (аппараты типа «Дельта»,
«Миоритм» и др.), анальгетики, эл ек­
троф орез новокаина, гидрокортизо­
на, лидазы . П ри подвы вихах в м еж ­
п о звон ковы х суставах, что бы вает
при деформирующ их спондилоартро-
зах с болевой картиной, хорош ий ле­
чебны й эф ф ект дает м ануальная те­
рапия.
579
 Г л а в а 54
ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОПЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ
О с т е о п о р о з — систем ное забо­
левание скелета, характеризующееся
снижением костной массы и наруше­
нием м икро архитектоники костной
ткани, что приводих.-к_и о в ышенной
хрупкости костей с увеличением рис­
ка их переломом от минимальной трав­
мы и даже без таковой.
Являясь широко распространенным
обменным заболеванием костей, ос­
теопороз может рассматриваться как
частая причина заболеваемости, смерт­
ности, увеличения расходов на здра­
воохранение во всем мире. Это типич­
ная болезнь X X —XXI в., ее иногда на­
зывают «невидимой эпидемией». М е­
дицинскую и социальную значимость
проблема остеопороза приобрела лишь
после I960 г. в связи к ак со значитель­
ным/увеличение м числа пожилых лю­
дей в населении многих государств Ев­
ропы и Северной Америки, такдЛ'луч-
ш ением диагностики, обусловленным
развитием биохимических и радиоло­
гических методов исследования. Д о­
полнительно негативно влияю т все
возрастающая^недостаточность двига­
тельной активности населения (авто­
матизация работ на производстве, в
домашнем хозяйстве, распространение
автомобилей)у; неправильное питание
с формированием избыточной массы
тела,; ш ирокое применение кортико­
стероидов и ряда других медикамен­
тозных средств.
Значительное увеличение частоты
остеопоротических переломов отмеча­
ется у лиц старше 50 лет. От одной
r Q трети до половины ж енщ ин в период
’ ; постменопаузы и почти половина по­
пуляции обоих полов в возрасте после
q 75 лет-имеют остепороз. Проблема ос­
теопороза в будущем станет еще бо­
580
лее серьезной, так как общество в це­
лом стареет. По расчетам частота пе­
реломов в течение последующих 60 лет
утроится.
С остеопорозом чаще всего связа­
ны переломы позвонков (39 %), про­
ксимального отдела бедренной кости
(19 %), дистального метаэпифиза лу­
чевой кости (19 %), прочих локализа­
ций (хирургическая ш ейка плечевой
кости, ребра и др. — 23 %).
Переломы ш ейки бедра — одна из
основны х п р и ч и н и н вал и д н о сти в
старческом возрасте (до 25 % пациен­
тов умирает в течение 6 мес после пе­
релома, 30—40 % не в состоянии пос­
ле такого перелома без посторонней
помощ и справляться с повседневны­
ми обязанностями). Д анная категория
пациентов занимает около 20 % трав­
матологических коек в стационарах.
Если имеет место сниж ение кост­
ной массы, но переломов костей еще
не возникает, используют термин «ос­
теопения» (асимптоматический осте­
пороз).
Развитие методов диагностических
исследований и появление возможно­
сти измерять костную массу количе­
ственно в разных отделах скелета (ден­
ситометрия, компью терная томогра­
фия) позволили более четко разгра­
ничить понятия «остеопения» и «ос­
теопороз». Снижение костной плотно­
сти на 1 — 2,5 стандартных отклонения
от нормалы !ых показателей пика кост­
ной массы расценивается как остео­
пения, более чем на 2,5 стандартных
отклонения — как остеопороз. Термин
«остеопения» (остеопенический син­
дром) употребляется также и в случа­
ях, когда при сниж ении костной мас­
сы еще не проведена дифференциаль­
ная диагностика с другими видами
метаболических остеопатий.
Этиология и патогенез. Кости ф ор­
мируются в ранние годы ж изни; их
масса достигает максимума к 25 годам.
Разные причины, в частности генети­
ческие, гормональные, алиментарные
и м ехани ческие, могут при вести к
тому, что пиковая масса костей мо­
жет быть меньш е оптимальной. Веще­
ство же ко'сти, сформировавш ееся в
ран н и е годы ж изни , расходуется в
процессе старения. Ф изиологический
процесс потери костной массы от 0,5
до 1 % ежегодно начинает играть важ­
ную роль в возрасте старше 50 лет.
Каждая кость постоянно подвергается
перестройке, начинающ ейся с резорб­
ции старой кости и образованием но­
вой. Ежегодно перестраиваю тся •2 —
4 % скелета (за 10 —20 лет обновляет­
ся половина скелета). Резорбтируемые
костные лакуны заполняю тся в норме
за 5 — 8 нед, а при остеопорозе за 1 —
2 года, что и приводит к уменьшению
объема костной ткани. Среднегодид-
ное уменьшение массы кости пример­
но на 3 — 5 % мож ет длиться около
10— 20 лет у ж енщ ин в постменопау­
зальном периоде, а также у женщ ин и
у мужчин в старческом возрасте. Об­
щая потеря массы костной ткани за
время ж изни составляет около 30 —
40 % от пиковой массы кости у ж ен­
щ ин и около 20—30 % у мужчин.
У становлено, что 16 % лю дей об­
ладают генотипом, которы й обуслов­
л ивает р и с к р а зв и ти я остеопороза.
К 65 годам, т. е. в среднем на 11 лет
раньш е, чем в норме, люди с таким
генотипом достигают порога, за ко­
торым появляется риск возникновения
переломов, являю щ ихся по существу
патологическими. Возраст, медикамен­
тозная терапия, болезни, генетичес­
кая предрасположенность и ряд дру­
гих факторов формируют многопро­
фильную модель остеопороза.
Классификация. Различают первич­
ный и вторичный остеопороз.
Первичный остеопороз
разделяют на:
постменопаузальный ( 1 -го типа — *
за счет дефицита эстрогенов у ж енщ ин (
в возрасте 55 — 70 лет); f
сенильный (2 -го типа — дефицит \
витамина D вследствие разных факто--^
ров);
ювенильный (встречается редко);
идиопатический.
Вторичный остеопороз
имеет следующие причины:
заболевания эндокринной системы
(болезнь И пенко — Куш инга, тирео­
токсикоз, гиперпаратиреоз, инсули­
нозависимый сахарный диабет и др.);
ревматические заболевания;
заболевания органов пищеварения;
заболевания почек;
заболевания крови (лейкоз, мие-
ломная болезнь и др.);
генетические заболевания;
прочие патологические состояния
(длительная имм обилизация или мы­
ш ечная дисф ункция другого генеза,
алкоголизм, хронические обструктив-
ные заболевания легких, овариоэкто-
мия, анорексия и др.);
прием медикаментов (кортикосте­
роиды, иммунодепрессанты, алюми­
нийсодержащие антациды).
Распространенность остеопороза.
В России эпидемиологические иссле­
дования распространенности остеопо­
роза проводятся только недавно, но
уже можно сделать предварительный
вывод о его значительном распрост­
ранении. Так, у жителей Москвы стар­
ше 50 лет при рентгенографии позво­
ночника признаки остеопороза выяв­
лены у 37,4% , а остеопоротические
переломы тел позвонков — у 1 1 , 8 %.
На основании данны х денситометрии
остеопороз документирован у 20,7 %
из числа обследованных. Наиболее рас­
пространенны е виды остеопороза —
581
 постменопаузальный и сенильный, на ческую реакцию или вегетативную
их долю приходится до 85 % всех ос­ дистонию. Боль может приводить к
теопений. Ж енский пол и пожилой депрессивному состоянию, снижению
возраст — основные факторы разви­ работоспособности. Прямой связи меж­
тия этих форм. Среди вторичных остео- ду болью и рентгенологической кар­
порозов наиболее распространен сте­ тиной остеопороза нет, часто встре­
роидный, что объясняется широким чаются бессимптомны е деформации
использованием стероидных препара­ тел позвонков (до 30 %).
тов пациентами с различными забо­ ^ Д и ф ф у з н а я боль в костях
леваниями. В группе лиц, находящих­ усиливается при поколачивании по
ся на стероидной терапии, у 11 % че­ позвоночнику, ребрам и тазовым ко­
рез 1 год с начала лечения опреде­ стям, а также при общем сотрясении.
ляю тся п ри зн ак и остеопенического Боль в данной ситуации вызвана кост­
синдрома. Весьма часто остеопения ными микропереломами или раздра­
развивается при синдроме малабсорб- жением периоста легким боковым вы­
ци и вследствие заболевани й ж елу­ пячиванием порозной кости.
дочно-киш ечного тракта, которые не­ А ; О с т р ы е б о л е в ы е а т а к и вы ­
редки. званы переломами или частичны ми
Диагностика. Остеопороз — медлен­ надломами с периостальными крово­
но развивающ ееся заболевание с дли­ излияниями, раздражением периоста
тельным латентны м периодом. К ак и последующим острым реактивным
правило, клинически он проявляется мышечным напряж ением в поражен­
уже при наличии переломов. У части ной области.
больных заболевание протекает бес­ -3} Х р о н и ч е с к а я б о л ь объясня­
симптомно, и диагноз ставят, заме­ ется непрерывно усиливающимися дег
тив при рентгенологическом обследо­ ф орм ац и ям и : увели чением к и ф оза
вании, вы полненном по поводу дру­ грудного отдела позвоночника и на­
гого заболевания костную деминера­ клона таза кпереди. Наруш ения осан­
лизацию и деформацию. П ри тщатель­ ки, а также другие статические нару­
но собранном анамнезе выясняют, что ш ения и изменение длины туловища
у п ациента уменьш ился рост, стала сопровождаются болезненным мышеч­
«круглой» спина, изменилась фигура, ным напряж ением, болями в местах
были боли в спине, связанные с не­ прикрепления мышечных сухожилий,
л о в к и м движением или поднятием не­ дислокацией в мелких суставах позво­
большой тяжести, появились «утомля­ ночника, меж позвонковы м лигамен-
емость» и ною щ ие боли в спине пос- тозом.
"ле вынужденного пребывания в одном Неврологические симптомы вы па­
'положении или при ходьбе. Многие па­ дения вследствие ком прессионного
циенты жалуются на боль «во всех ко­ перелома позвонков крайне редки и
стях». П ричиной в большинстве слу- должны быть поводом для поиска дру­
" чаев является медленно нарастающ ая гих причин (метастаз).
д е ф о р м ац и я тел п о зв о н к о в , затем Изменение облика паци­
могут возникнуть и острые болевые е н т о в типично для остеопороза. От­
атаки. П остоянная боль вызывает по­ мечают вы раж енны й грудной к иф оз,
вышенную чувствительность к неболь­ укороченное туловище; ребра прибли-
ш им раздражениям, невротизацию и ж ены к щ ебням подвздошных костей.
пугливость, что при незнании ситуа­ И з-за укорочения туловища кожа ж и­
ции вызывает подозрение н а истери­ вота образует множ ественны е склад­

582
ки. П оясничны й отдел позвоночника
может быть чрезмерно лордозирован-
нны м, но может быть и уплощ енным
(рис. 54.1). В большинстве таких случа­
ев им еется вы раж енная «защитная»
поза с ограничением подвижности.
П оходка становится неравномерной,
неуверенной, с ш ироко расставлен­
ными ногами. М ож но выявить умень­
ш ение роста (рис. 54.2), измеряя раз­
мах рук (расстояние между кончика­
ми III пальцев приблизительно рав­
но прежнему росту человека), или рас­
стояние «голова — симфиз» и «сим­
физ — стопы» (уменьшение первого
расстояния по сравнению со вторым
более чем на 5 см говорит об остеопо-
розе).
Радиологическая диагностика. При
р е н т г е н о г р а ф и и ум ен ьш ен и е
плотности костной ткани можно опре­
делить в случае потери 20—40 % кост­
ного вещества. В м есте'с тем следует
помнить, что поставить рентгеноло­
гический диагноз остеопороза, отдиф­
° б
Рис. 54.1. Внешний вид:
а — в норме; б — больной с остеопорозом
ференцировав его от других патологи­
чески х с о с т о я н и й ко ст н о й тка н и ,
крайне сложно, поэтому при описа­
нии рентгенограмм следует избегать
диагноза «остеопороз» и использовать
такие описательные характеристики,
как «уменьш енная плотность тени»,
«увеличенная лучевая плотность», «ат­
рофия костного рисунка». Таким обра­
зом, исключается возможность лож ­
ных заключений по результатам иссле­
дования.
Д ля исследования скелета на пред­
мет наличия остеопороза следует про­
водить рентгенографию грудного и по­
ясничного отделов п озвон очни ка в
двух п роекциях, обзорны й с н и м ок
костей таза с обоими вертелами бед­
ренных костей, снимки черепа в бо­
ковой проекции и кистей рук в пря­
мой проекции. Каждая форма остео­
пороза имеет характерные рентгено­
логические изменения. Т ак, при сте­
роидной форме отмечают деформацию
тел позвонков по типу «рыбьих», при
Рис. 54.2. Уменьшение роста при
остеопорозе
583
постменопаузальном — их клиновид­
ную деформацию. При идиопатической
форме остеопороза в убывающем по
частоте порядке отмечают переломы
плюсневых костей, шеек и диафизов
бедренных костей, надколенника и
костей таза. Компрессионные перело­
мы тел позвонков появляются значи­
тельно позже и не бывают многочис­
ленными.
Д ля сахарного диабета характерен
остеолиз костей, формирующих голе­
ностопны й сустав, с их внутрисустав­
ными переломами.
Возможности рентгенографии поз­
воляют вы явить лиш ь значительный
дефицит костной массы (не менее 20 —
40 %), при котором уже трудно рас­
считывать на заметный эф ф ект лече­
ния.
Малая информативность обычной
рентгенограф ии на ранних стадиях
развития остеопороза привела к раз­
витию многочисленных количествен-
Рис. 54.3. Измерение минеральной
плотности кости
ных методов исследования, дающих
возможность раньше выявить остеопо-
роз и приступить к его лечению.
Количественное исследо­
в а н и е к о с т н о й м а с с ы выпол­
няю т посредством измерения мине­
ральной плотности кости (М П К) по
радиограф ическим м етодикам , объ­
единенным общим термином «к о с т-
н а я д е ч н с и т о м е т р и я». М П К вы ­
ражают в граммах кальция, являю щ е­
гося основным минеральным компо­
нентом костной ткани, на 1 см 2 попе­
речного среза кости (или на 1 см 3 в
случаях трехмерного измерения).
Выявлены отчетливые корреляци­
онные связи между риском возникно­
вения переломов и сниж ением М П К.
Так, снижение М П К на 10— 14 % при­
водит к двукратному увеличению рис­
ка переломов.
Измерение М П К является неинва­
зивным методом исследования и м о­
жет быть проведено за несколько м и­
нут. Современная денситометрическая
техника позволяет выявить минималь­
ные (в 1 — 2 %) отклонения в костной
массе.
В настоящее время используют н е­
сколько методов измерения М П К .
Моноэнергетическая рентгенографи­
ческая абсорбциометрия, биоэнергети­
ческая рентгеновская абсорбциометрия,
радиографическая абсорбциометрия ос­
нованы на принципе поглощения (аб­
сорбции) костной тканью фотонов,
излучаемых рентгеновской трубкой, в
количестве, пропорциональном содер­
жанию кальция в кости.
Количественная компьютерная томо­
графия используется при обследовании
поясничного отдела позвоночника.
Ультразвуковая денситометрия с до­
статочно высокой точностью позволяет
судить о степени эластичности, проч­
ности и жесткости костной ткани.
Результаты исследований М П К на
разных участках скелета (рис. 54.3)
представляют несомненную ценность Лабораторная диагностика. П рово­
для клинициста. Степень потери кост­ дится с целью исклю чения заболева­
ной массы долж на играть ключевую ний, проявлением которых может быть
роль в оценке риска перелома и опре­ остеопения (остеомаляция, метастазы
делении терапии. Однако костная ден­ в костях, миеломная болезнь, гипер-
ситом етрия, констатируя сниж ение паратиреоз и др.), установления при­
костной массы, не выявляет его при­ чин вторичного остеопороза, а также
чину и должна быть дополнена тщ а­ определения метаболической характе­
тельным анамнезом и другими необ­ ристики остеопороза. Последнее важ­
ходимыми обследованиями пациента. но не только для постановки диагно­
Для более объективной оценки со­ за, но и для выбора адекватной тера­
стояния костной ткани у каждого па­ пии. Все методы исследований можно
циента в программ ное обеспечение разделить на три группы:
всех костных денситометров введены оценки кальций-фосфорного гомео­
рассчитанные на больших популяци­ стаза и состояния кальцийрегулирую-
онных исследованиях нормативы по­ щих гормонов;
казателей М П К в разных участках ске­ оценки костного метаболизма;
лета в зависимости от возраста и пола. доп о лн и тел ьн ы е м етоды горм о­
Это дает возможность, наряду с абсо­ нального и биохимического анализов,
лю тн ы м и п ок азател ям и плотности позволяющие установить причину вто­
кости, приводить в результатах иссле­ ричного остепороза (по определению
дований и так называемый Т-крите- п ериферических и тропных гормонов,
рий, рассчитанны й в процентах от показателям функций печени и почек
пика костной массы у лиц соответству­ И Д Р-).
ющего пола и выражаемый в стандар­ Дифференциальная диагностика.
тных отклонениях. Т - к р и т е р и й яв- Системный остеопороз и остеомаля­
ляется основополагаю щим для оценг ция имеют сходную клин и ко-рентге­
ки выраженности остеопении и диа­ нологическую картину. Однако при ос-
гноза остеопороза. теопорозе отмечается гипокальцие-
мия, повы ш енное выделение окси-
Оценка состояния костной ткани пролинаДа при остеомаляции — по­
по Т-критерию (в стандартных вышение нормальной активности щ е­
отклонениях) лочной фосфатазы. В ряде случаев про­
Н орм а........................................................< 1 водят биопсию из крыла подвздошной
О стеопения............................................ 1—2,5 кости для гистологического подтверж­
О стеопороз..............................................> 2,5 дения диагноза.
Тяжелый остеопороз*...........................> 2,5 Лечение. Терапия остеопороза дол­
жна быть комплексной, проводиться
* При наличии остеопоротических перело­ длительно в виде непрерывного или
мов. курсового лечения.
Поскольку в настоящее время нет
Снижение Т-критерия возможно и идеального препарата для лечения ос­
при других метаболических заболева­ теопороза, перспективна комбиниро­
ниях скелета, например, при остео­ ванная терапия, при которой препа­
маляции. В этом случае необходимо раты назначают одновременно и пос­
проведение дополнительных диффе- ледовательно. Выбор лекарственных
ренциально-диагностических м еро­ средств зависит от формы болезни,
приятий. скорости костного обмена (о которой

585
можно судить по биохимическим по­
казателям костного метаболизма), тя­
жести клинического течения, сопут­
ствующих заболеваний.
Основной целью лечения остеопо-
роза является сбалансирование процес­
сов костного метаболизма и сохране­
ние или улучш ение качества ж изни
пациента.
Конкретными задачами
являются:
замедление или прекращ ение по­
тери костной массы;
увеличение костной массы;
улучшение функционального состо­
яния больного;
уменьш ение болевого синдрома;
восстановление трудоспособности и
психоэмоционального состояния.
Д ля л еч ен ия остеопороза
используют препараты:
подавляющие резорбцию костной
ткани (эстрогены, бифосфонаты, каль-
цитонины, кальций, тиазидные диу­
ретики);
стимулирующие костеобразование
(производные Фтора, анаболические
стероиды, фрагменты паратиреоидно-
го гормона, гормон роста);
влияющ ие на резорбцию, костеоб­
разование и обладающие экстраскелет-
ными эф фектам и (активные метабо­
литы витамина D, остеохин, оссин-
гидроксиапатитный комплекс — ос-
теогенон).
Симптоматическая тера­
п и я включает:
диету с повы ш енным содержани­
ем солей кальция и фосфора;
купирование болевого синдром а
(нестероидные противовоспалитель­
ные препараты, анальгетики);
уменьш ение мышечного напряж е­
ния (миорелаксанты);
консервативное или оперативное
лечение переломов.
Р е а б и л и т а ц и я включает лечеб­
ную физкультуру, ношение корсетов,
586
плавание, курсы легкого массажа через
6 мес после начала фармакотерапии.
Профилактика является ключевой
задачей в реш ении проблемы остео­
пороза. Для ее реш ения необходимо
разрабатывать эф ф ективны е методы
ранней диагностики, проводить ш и­
рокие эпидемиологические исследова­
ния, изучать возмож ности имеющих­
ся и создавать новы е лекарственные
средства. П роф илактику остеопороза
условно можно разделить на первич­
ную и вторичную.
К первичной профилакти­
к е относят:
£ контроль за адекватным потребле­
нием кальция с раннего детства;
4 обеспечение организма кальцием в
период беременности и родов у женщин;
If достаточное пребывание людей по­
жилого возраста на солнце;
активный образ ж изни, занятия на
протяжении всей жизни физкультурой
с умеренной ф изической нагрузкой;
максимальное сниж ение влияния
факторов риска (употребление алко­
голя, курение, потребление большо­
го количества кофе, увлечение разны ­
ми несбалансирован ны м и диетами,
голоданием).
П о к а за н и я м и к в т о р и ч н о й
п р о ф и л а к т и к е служ ит наличие
достоверных факторов риска, таких
как ранняя или искусственная м ен о­
пауза, гипогонадизм, кортикостеро­
идная терапия или последствия эпдо- .
генного гиперкортицизма, длительно
существующий тиреотоксикоз или за­
местительная тиреоидная терапия в
период пери- и постменопаузы, гипер-
паратиреоз в анамнезе, инсулинзави­
симый сахарный диабет, определен­
ны й круг ж елудочно-киш ечных и по­
чечных заболеваний, длительная про-
тивосудорожная терапия и пр. В этих
случаях на фоне динамических изме- |
рений костной массы показано ран ­
нее начало заместительной терапии.
 Г л а в а 55
КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Костно-суставной туберкулез отно­
сят к обш ирной группе внелегочных
туберкулезных поражений, характери­
зующихся длительностью течения, об­
ш ирными разрушениями опорно-дви­
гательной системы, приводящ ими к
стойкой потере трудоспособности. Ту­
беркулезом наиболее часто поражают­
ся позвоночник и крупные суставы,
преимущественно у лиц молодого воз­
раста и детей.
Развитие костно-суставного тубер­
кулеза происходит на фоне обшей ге­
матогенной диссеминации, возника­
ющей из первичного очага. М икобак­
терии туберкулеза попадают с током
крови в богатый сосудами костны й
мозг тел позвонков и метаэпифизар­
ных отделов костей конечностей. В на­
чале заболевания формируются очаги
так называемых п е р в и ч н ы х т у ­
б е р к у л е з н ы х о с т и т о в в виде
гранулемы, проходящ ей стадии воз­
никновения, ф ормирования и созре­
вания. По заверш ении стадии созре­
вания очаг стабилизируется с образо­
ванием костной полости с изолирую­
щей сменкой (костная каверна) и ка-
зеозным или гнойным содержимым.
Нередко полость каверны содержит
костные секвестры. После созревания
очага наступает наиболее опасн ы й
период — распространение туберку­
лезного воспаления на соседние тка­
ни с прорывом в сустав или межпоз­
вонковые диски. Таким образом, фор­
м ируется в т о р и ч н ы й а р т р и т
и л и д и с ц и т , а при прорыве в м яг­
кие ткани — образование натечного
« х о л о д н о г о » а б с ц е с с а . Дальней­
ший прогресс заболевания сопровож­
дается разрушением хряща и костей,
образующих сустав, распространение
туберкулезного воспаления н а сосед­
ние позвонки. Возникают обезображи­
вающие деформации позвоночника и
суставов с грубыми нарушениями дви­
гательной функции. Вероятность фор­
м и ров ан и я сви щ ей с отхож дением
содержимого «холодных» абсцессов,
казеозных масс и гноя относительно
невелика. В этом случае после отхож-
дения некротических масс и ф орм и­
рования рубцовых тканей процесс сти­
хает. Однако это не означает полного
излечения, так как возможны реци­
дивы заболевания. Наиболее типично
длительное течение заболевания с пе­
риодическим обострением, отслоени­
ем мягких тканей, образованием ка­
зеозных масс и развитием паравертеб­
ральных или параартикулярных абс­
цессов со значительны м по объему
содержимым.
55.1. Туберкулезный спондилит
По частоте пораж ения туберкулез­
ны й спондилит составляет до 45 % от
общего числа больных с костно-су­
ставной формой туберкулеза и зани­
мает особое место во фтизиоортопе-
дии в связи с тяжестью клинических
проявлений, трудностью лечения и тя­
желыми последствиями.
Клиника и диагностика. К линиче­
ская картина заболевания характери­
зуется определенн ой зако н о м ер н о ­
стью — сменой фаз в зависимости от
патологоанатомических изменений:
пресп онди ли ти ческая ф аза (воз­
никновение, развитие первичного ос­
тита в теле позвонка);
спондилитическая фаза (разруше­
ние тела позвонка, переход процесса
на соседние диски и тела позвонков с
появлением специфических симпто­
мов);
587
 постспондилитическая фаза (орто­
педические и неврологические послед­
ствия после заверш ения эволюции ту­
беркулезного процесса).
П респ онди ли ти ческая
ф а з а . Начальный период туберкулез­
ного остита проявляется, прежде все­
го, не локальными, а общими симп­
томами. Изменяется поведение больно­
го. Дети становятся беспокойными без
причин, капризными, менее подвиж­
ными, теряют аппетит, вес. У взрос­
лых отмечают быструю утомляемость,
скованность движ ений из-за чувства
дискомфорта в позвоночнике или боли
по типу люмбаго. Более отчетливо ука­
занные признаки проявляю тся после
физических нагрузок или резких дви­
жений.
Результаты клинического обследо­
вания пациентов в этой фазе также
скудны. Визуально мож но отметить
незначительное сглаживание физиоло­
гических изгибов позвоночника, сни­
ж ение амплитуды движений. Пальпа-
торно отмечают некоторое повышение
тонуса мы ш ц разгибателей. Нагрузка
на остистые отростки и паравертеб-
ральные точки умеренно болезненна,
но без строгой локализации боли. Сим­
птом осевой нагрузки отрицателен или
характеризуется легкой болью в обла­
сти пораженного позвоночного сег­
мента. В неврологическом статусе па­
тология не в ы является.
Таким образом, клиническая диа­
гностика туберкулезного спондилита
в пресп онди ли ти ческой ф азе из-за
скудности проявлений крайне затруд­
нена и требует динамического наблю­
дения с прим енением современных
инструментальных методов обследова­
ния.
С п о н д и л и т и ч е с к а я фаза.
Основными клиническими симптома­
ми являются боль и нарушение под­
вижности позвоночника с развитием
характерных деформаций.
В начале спондилитической фазы
боль приобретает отчетливо локальный
характер в строгом соответствии с
пораженными позвоночны ми сегмен­
тами, носит постоянны й характер и
усиливается при движ ении и ф изиче­
ской нагрузке. Типичны ночные боли,
а также острая боль во время сна. П о­
следний вид боли имеет следующую
природу. П ри глубоком сне наступает
релаксация мы ш ц с появлением лег­
кой подвижности пораженных позво­
ночных сегментов, вызывающ ей боль.
Пациент вскрикивает от боли, просы ­
пается. В этот момент включается мы­
ш ечная защита, боль стихает, и па­
циент засыпает вновь. Описанный ха­
рактер боли преимущ ественно имеет
место у детей. Болевой синдром сопро­
вождается формированием защитной
миогенной контрактуры, визуально и
пальпаторно отмечают повышение то­
нуса мы ш ц (симптом «вожжей»). Ам­
плитуда движ ений позвоночника рез­
ко снижена. Больные с трудом сгиба­
ются, не могут выполнить положение
«ласковой» или «сердитой» кош ки.
Поворот в сторону осуществляют всем
корпусом «по-волчьи». При поражении
грудо-поясничного отдела позвоноч­
ника нередко присутствует бедренно­
поясничная ригидность — при попыт­
ке подъема прямы х ног отсутствует
движение в тазобедренных суставах и
п о ясн и ч н ом отделе п озво н о ч н и ка.
Больные предпочитают сидеть, при­
слонившись спиной к спинке стула с
опорой на руки. П альпация остистых
отростков и паравертебральных точек
сопровождается отчетливой локальной
болезненностью. Размеры межостистых
промежутков сохранены, но на уров­
не поражения пальпация их также бо­
лезненна. Статических наруш ений, за
исключением выпрямленного позво­
ночника, в этот период нет. В начале
спондилитической фазы появляются
симптомы интоксикации. Нарастают
утомляемость, слабость, потеря аппе­
тита. Появляются потливость, субфеб-
рильная температура тела, но опреде­
ляю щ ими симптомами являю тся боль
и гиподинамия.
Разгар спондилитической фазы отме­
чен прогрессирую щ им ухудш ением
общего состояния больного, нараста­
ют проявления интоксикации, темпе­
ратура тела достигает 40°. Боли стано­
вятся невыносимыми. Больные, как
правило, из-за боли не могут ходить,
а иногда и сидеть. В постели пациенты
с трудом находят безболезненную позу.
Визуально можно отметить резко вы ­
раженный симптом «вожжей», появ­
ление локальной деформации позво­
ночника в виде выступания остистых
отростков (спондилитический горб).
Сохраняется пальпаторная локальная
болезненность, особенно при нагруз­
ке на остистые отростки, появляется
расш ирение межостистых промежут­
ков. В неврологическом статусе могут
присутствовать симптомы компрессии
спинного мозга и кореш ков вплоть до
глубоких парезов и параличей, степень
неврологических наруш ений находит­
ся в прямой связи от выраженности
спондилитического горба и периду-
ральных абсцессов. П ри длительном
течении спондилита в деструктивный
процесс могут вовлекаться соседние
позвонки. Кифоз становится более гру­
бым, а натёчники более распростра­
ненными. Характерны изменения пе­
риф ерической крови — ускоренное
СОЭ (до 50 — 60 м м /ч), ум еренный
лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
и эозинофилией.
В стадии стихания спондилитиче­
ской фазы общее состояние больного
улучшается с ликвидацией или огра­
ни чением втори чны х и зм ен ен и й в
мягких тканях. Больные отмечают сни­
жение интенсивности боли в позво­
ночнике, которая приобретает ною ­
щ ий характер. Боли при движениях
стихают или исчезают. Миогенная кон­
трактура менее выражена, увеличива­
ется амплитуда движений. Однако ки-
фотическая деформация позвоночни­
ка сохраняется. Н еврологические ос­
ложнения подвергаются регрессу, но
при выраж енном спондилитическом
горбе степень регресса мож ет быть
незначительной. Подобное благопри­
ятное течение туберкулезного спонди­
лита встречается редко и только как
результат успешного лечения. Течение
спондилита характеризуется периоди­
ческими рецидивами с нарастающей
деформацией позвоночника. Затихание
спондилита не означает полного вы­
здоровления, так как сохраняются оста­
точные очаги, обусловливая рециди­
вы заболевания.
Постспондилитическая
ф а з а . Этот период характеризуется от­
носительным клиническим благополу­
чием: болевой синдром отсутствует,
нет общих проявлений инфекции, па- /
пиенты достаточно мобильны. П о к а-/
затели периферической крови прихо/
дят к норме. Однако сохраняющ иеся
грубые деф орм ац и и позвоночника!
вторичные деформации грудной клет-\
ки, контрактуры суставов и остаточ- '
ные неврологические осложнения ска­
зываются на трудоспособности боль­
ных. Кроме того, всегда сохраняется
опасность последующих обострений
из-за активизации «дремлющих» ту­
беркулезных очагов или неликвидиро­
ванных натечных абсцессов.
Радиологическая диагностика. В пре-
спондилитической фазе на рентгено­
граммах признаки первичного остита
в виде ограниченной полости в теле
позвонка или участка разруш ения к о ­
стных балок выявляются редко. Более
достоверно признаю ! патологическо­
го процесса определяют с помощью
КТ и МРТ: КТ — обеспечивает полу­
чение инф ормации о присутствии в
теле позвонка очага деструкции, но не
589
позволяет судить о характере деструк­
тивного процесса, М РТ — позволяет
выявить отек костного мозга и его спе­
цифическое воспалительное пораже­
ние.
В спондилитической фазе рентгено­
логическая картина может быть огра­
ниченной в виде изолированной ка­
верны с разруш ением ком пактны х
пластин тела позвон ка, сниж ением
высоты соседнего диска и локальным
кифозом (рис. 55.1). Н а передней или
боковой поверхности позвоночника
определяется уплотнение мягких тка­
ней, что указывает на формирование
натёчного абсцесса. При наличии при­
знаков ком прессии спинного мозга
■показана миелография для уточнения
локализации компрессирующего ф ак­
тора, его протяж енности и степени
выраженности вертебро-медуллярно-
го конфликта. Аналогичную информа­
цию можно получить методами ком­
пьютерной и магнитно-резонансной
томографии.
В постспондилитической фазе рент­
генологически присутствуют признаки
сращения пораженных позвонков («ко­
стный блок»), исчезают признаки на­
тёчных абсцессов. Однако по результа­
там рентгеновской томографии, КТ и
Рис. 55.1. Варианты деструкции тел
позвонков при туберкулезном
спондилите:
а — краевая; б — очаговая; в — тотальная
М РТ можно выявить сохраняющиеся
ограниченные очаги в телах позвонков
или остатки натёчных абсцессов.
Алгоритм диагностики туберкулезно­
го спондилита представлен в табл. 55.1.
Дифференциальный диагноз следу­
ет проводить с неспецифическим ге­
матогенным спондилитом (гнойны й
спондилит), болезнью Бехтерева, пер­
вичными и метастатическими опухо­
лями, неспецифическим послеопера­
ци онны м сп онди литом , ди ализной
деструктивной спондилопатией.
Л ечение. К о н с е р в а т и в н а я
т е р а п и я костно-суставного туберку­
леза является базисом для успешного
лечения. Организм стремится отграни­
чить туберкулезный очаг от здоровой
костной ткани. Условия этого: хоро­
шая сопротивляемость организма, по­
кой, хорошее белковое питание, спе­
цифическая антибактериальная тера­
пи я с д остаточной к о н ц ен трац и ей
препарата в крови. П рименение анти­
бактериальных противотуберкулезных
препаратов является началом этиоло­
гической терапии, позволяю щ ей ку­
пировать специфический процесс. При
эф фективной антибактериальной спе­
цифической терапии на ф оне ортопе­
дического режима через 2 — 3 мес от­
мечаются клинические и рентгеноло­
гические п ри зн ак и начинаю щ егося
сниж ения активности процесса.
На фоне лечения по периферии оча­
га образуется демаркационная зона, от­
граничиваю щ ая его от окружающих
тканей. В центре очага процесс затиха­
ет с образованием казеозных и некро­
тических масс. Вокруг очага формиру­
ется аваскулярн ая гран ул яц и он н ая
соединительнотканная капсула с по­
следующим ее склерозированием. В этих
случаях антибактериальная терапия
становится м алоэффективна, так как
через аваскулярную зону антибактери­
альные препараты не проникают в очаг.
В таком очаге туберкулезная инфекция

Признаки туберкулезного спондилита
Клинические симптомы и
результаты обследования преспондилическая
Локальные боли
Ночные боли
Усиление боли при движении
Признаки интоксикации
Нарушения статики
позвоночника
Скованность движений
Миогенная контрактура
Бедренно-поясничная
ригидность
Локальная болезненность при
пальпации
Выстояние остистых отростков
Спондилитический горб
Симптомы компрессии
спинного мозга
находится в латен тн ом состоянии ,
хроническое воспаление может длить­
ся годами, с постепенны м расш ире­
нием зоны деструкции и возникнове­
нием ряда осложнений. Кроме того,
медленно протекающий воспалитель­
ный процесс вызывает хроническую
интоксикацию организма. В ряде слу­
чаев, несмотря на проводимую спе­
цифическую терапию, процесс в те­
лах позвонков может прогрессировать
с распространени ем деструкции на
тела соседних позвонков и нарушени­
ем ф ункции позвоночника.
Т аки м образом , консервати вн ая
терапия — непременны й компонент
проводимого лечения — не всегда до­
статочна для ликвидации туберкулез­
ного процесса, что в некоторых слу­
чаях, после проведенной в течение
1,5 — 2 мес специф ической терапии,
определяет показания к хирургиче­
скому вмешательству.
Т а б л и д а 55.1
Клиническая фаза
спондилическая постспондилическая
± + ±
- + -
± + ±
± + -
— + +
± + ±
+ + . -
— + ±
± + ±
- + +
- +
— — ±
О бщ еприняты м является к о м п ­
лексный, тер апевтико-хирур-
г и ч е с к и й м е т о д л е ч е н и я , как
наиболее эф ф ективны й и теоретиче­
ски обоснованный. Оперативные ме­
тоды лечения имеют следующие по­
ложительные стороны:
удаляется очаг инф екции;
усиливается действие противоту­
беркулезных препаратов;
повышается сопротивляемость орга­
низма;
зона деструкции тел позвонков за­
полняется костной мозолью;
сокращ аются сроки лечения;
устраняется деформация позвоноч­
ника.
О сновная задача восстановитель­
н о й х и рурги и п р и т у б ер к у л е зн о м
спондилите — достиж ение образова­
ния костного блока между телами раз­
руш енных позвонков и восстановле­
ние потерянной ф ункции позвоноч-
591
ника. Она слож на и реш аема только
при тщ ательной предоперационной
подготовке, рациональном лечении и
правильном послеоперационном веде­
нии больного.
Предоперационная подготовка боль­
ных с ограниченным деструктивным
туберкулезным спондилитом состоит
из общей и местной подготовки, ко­
торые проводятся одновременно.
Проведению рациональной пред­
о п ер ац и о н н о й п од готовк и долж но
предшествовать тщ ательное обследо­
вание (клинико-рентгенологическое,
ф ункциональное, нейроортопедиче-
ское, инструментальное), позволяю ­
щее уточнить степень распространен­
ности и активности специфического
процесса, степень нарушения функции
разных органов и систем. Объективная
оценка результатов обследования по­
зволяет выбрать необходимую лечеб­
ную тактику предоперационного ве­
дения больного с целью предваритель­
ного достижения отграничения специ­
фического процесса, коррекции вы ­
явленны х функциональны х наруш е­
ний, а также определения объема опе­
ративного вмешательства и сроков его
проведения.
А н тибактери альн ую терапию до
операции проводят сочетанием трех
туб ер к у л о стати ч ески х п репаратов:
стрептомицина, изониазида (или пи-
разинамида) и риф ам пицина в тече­
ние 1— 2 мес до появления клиниче­
ских и рентгенологических признаков по­
тери активности и отграничения тубер­
кулезного процесса в позвоночнике.
М естная предоперационная подго­
товка включает лечебную физкульту­
ру для верхних и нижних конечностей,
разгрузку пораженного отдела позво­
ночника путем вытяжения по наклон­
ной плоскости в кровати за подмы­
шечные впадины.
Показания к хирургическому лечению
туберкулезного спондилита:
592
краевые деструкции с наличием
пара- или превертебрального абсцес­
са в стадии клинической компенсации;
все деструктивные формы с фор­
мированием околопозвоночны х абс­
цессов в стадии клинической компен­
сации;
все виды отграниченных очагов с
казеозным содержимым;
деструктивные формы туберкулез­
ного спондилита с околопозвоночным
абсц ессом , им ею щ ие тенд ен цию к
прогрессированию, несмотря на пол­
ноценную антибактериальную тера­
пию в течение 1,5 — 2 мес;
деструктивные формы туберкулез­
ного спондилита с компрессией спин­
ного мозга и вы раж енной неврологи­
ческой симптоматикой (в этих случа­
ях показана экстренная операция).
Оперативное лечение заключается во
вскрытии и дренировании абсцессов,
удалении секвестров и измененны х
мягких тканей, резекции тел позвон­
ков в пределах здоровой кости. П ри
наличии компрессии спинного мозга
возможна субтотальная резекция по­
звонков до задней продольной связки
(транскорпоральная деком прессия).
Операцию заканчиваю т костно-плас­
тическим замещ ением дефекта тел по­
звонков с устранением кифотической
деформации (межтеловой спондило-
дез). Для устранения миграции кост­
ных трансплантатов допускается зад­
н яя ф иксация позвоночника металли­
ческими конструкциями или аппара­
тами.
55.2. Туберкулез суставов
конечностей
Т уберкулез чащ е всего поражает
крупные суставы, преимущ ественно в
детском возрасте. В старших возраст­
ных группах поражение суставов вы­
являю т в разное время в зависимости
от экзо- и эндогенных условий.
 Туберкулез развивается вследствие
общей гематогенной диссеминации с
заносом микобактерий в метафизар-
ные отделы костей, давая начало пер­
вичному отсчету. П рогресс заболева­
ния сопровождается разрушением су­
ставных поверхностей и распростра­
нением туберкулезного процесса на су­
став.
Первичный туберкулезный артрит
(гематогенное поражение синовиаль­
ной оболочки) встречается редко.
Клиника и диагностика. Проявле­
ния туберкулезного артрита зависят от
фазы и стадии процесса.
П р е а р т р и т и ч е с к а я ф а з а со­
ответствует формированию первично­
го остита и обычно долгое время не
проявляется клинически. Возможны
нестрого локализованные боли пара-
артикулярной локализации, времен­
ные нарушения функции сустава (боль
при движении, контрактура), сопро­
вождающиеся умеренным синовитом.
Симптомы интоксикации в этой фазе
не выражены.
А р т р и т и ч е с к а я ф а з а прояв­
ляется по мере перехода процесса с
кости на сустав. В этой фазе в клини­
ческой картине различают стадии н а­
чала, разгара и затихания.
Стадия начала сходна с клиникой
преартритической фазы, с более от­
четливо выраж енной артралгией и н а­
рушением функции сустава. Часто при­
сутствует гипотрофия мышц, как след­
ствие дисфункции и уменьш ения н а­
грузки н а сустав. П ри поражении ко­
ленного или локтевого суставов воз­
можен симптом Александрова — утол­
щ ение кож ной складки при захвате
кожи пальцами. Появляются первые
симптомы интоксикации.
Стадия разгара. Симптомы инток­
сикации усиливаются. Больные теря­
ют аппетит, отмечают плохой сон из-
за ночных болей. Боли в пораженном
суставе постоянны , усиливаются при
2 0 Кавалерский
движениях. П ациент принимает вы ­
нужденные положения. Визуально от­
мечают деф орм ацию сустава, гипо­
трофию мышц. Л окально — отчетли­
вая гипертермия, гидрартроз, пальпа­
ция сустава резко болезненна во всех
отделах. Амплитуда движ ений в суста­
ве резко ограничена, иногда движе­
ни я невозможны из-за болей. Высока
вероятность вы явления околосустав­
ных натёчных абсцессов. П ри тяжелом
течении не исклю чен проры в абсцес­
са с образованием свищей.
Стадия затихания. Перечисленные
клинические проявления постепенно
уменьшаются, вплоть до полного и с­
чезновения. Сустав становится безбо­
лезненны м, но мало подвижным. П о­
степенно процесс переходит в постар-
тритическую фазу.
П остартритическая фаза
характеризуется разной степенью н а­
руш ений ф ункции сустава, вплоть до
анкилоза. Общие и местные проявле­
н и я воспаления отсутствуют. Со вре­
менем при отсутствии рецидива тубер­
кулезного артрита начинаю т преобла­
дать проявления вторичного деформи­
рующего артроза: «стартовая» боль,
боль при нагрузке на сустав, смеш ан­
ная миогенная и артрогенная контрак­
туры.
Инструментальная и лабораторная
диагностика. В преартритической фазе
и начальной стадии артритической
фазы диагноз затруднен и з-за скудно­
сти клинико-рентгенологической кар­
тины, но с внедрением современных
методов визуализации (КТ, М РТ) ве­
роятность раннего вы явления тубер­
кулезного артрита или остита суще­
ственно возрастает. В стадии разгара
рентгенологические исследования до­
статочно информативны . Доказатель­
ство специфического характера пато­
логического процесса проводят бакте­
риологическим и гистологическим ис­
следованиями пунктата синовиальной
593
ж идкости, б и опси йного м атериала,
свищевого содержимого. Дополнитель­
ное подтверждение диагноза получа­
ют путем туберкулиновых реакций, ге­
матологических и биохимических ис­
следований.
Дифференциальный диагноз в пре-
артритическую фазу проводят с ати­
пичны ми формами гематогенного ос­
теомиелита (абсцесс Броди), костны ­
ми дисплазиям и (кистами) и бласто-
матозным поражением костей. В арт­
ритической фазе туберкулезный арт­
рит дифференцируют с гнойным арт­
ритом, эпифизарным гематогенным ос­
теомиелитом, саркомой Юинга. В по-
стартритической фазе дифференциаль­
ный диагноз проводят с остеоартро­
зом различной этиологии, реже — с
опухолями.
Лечение туберкулезного артрита
комбинированное — антибактериаль­
ная терапия в сочетании с хирурги­
ческими методами.
И з хирургических методов лечения
предпочтительнее радикальные вмеша­
тельства с сохранением функции су­
става (н ек р эк то м и я, ограниченны е
экономные резекции). Подобный объем
операций возможен в преартритиче-
скую фазу или в начальной стадии ар­
тритической фазы. Период разгара ар­
тритической фазы диктует необходи­
мость более ш ирокой резекции суста­
ва с иссечением синовиальной оболоч­
ки, вскрытием и дренированием на­
тёчных абсцессов. При этом велика ве­
роятность развития несостоятельности
сустава в послеоперационном перио­
де, для профилактики которой опера­
цию нередко заканчивают артродезом
в физиологически выгодном положе­
нии. В постартритической фазе хирур­
гическая тактика предусматривает устра­
нение контрактур и болевого синдро­
ма путем корригирующих остео- и мио-
томий. Операция артродеза показана
при грубой деструкции сустава, фиб­
594
розном анкилозе с выраженным боле­
вым синдромом. В последние годы для
подобной категории больных методом
выбора является операция эндопроте­
зирования сустава.
55.3. Диспансерное наблюдение
пациентов с костно-суставным
туберкулезом
В послеоперационном периоде боль­
ные находятся под наблюдением про­
тивотуберкулезного диспансера и учи­
тываются по V группе (все внелегоч-
ные формы). В зависимости от актив­
ности туберкулезного процесса V груп­
па под разд ел яется на четы ре под­
группы.
П о д г р у п п а «А» о б ъ е д и н я е т
больных активными формами костно­
суставного туберкулеза, нуждающих­
ся в лечебных, профилактических и
социальных мероприятиях, а также па­
циентов с обострением, рецидивом и
хроническим течением туберкулеза,
т.е, нуждающихся в длительной спе­
ц и ф и ческой терап и и до зати хан ия
процесса. К этой группе долж ны быть
отнесены больные после операции —
артротомии, резекции сустава, эндо­
протезирования, спондилодеза.
П о заверш ении 6 — 12 мес проти­
вотуберкулезного лечения и затихании
процесса больной может быть переве­
ден после тщательного обследования
в специализированном отделении в
подгруппу Б.
П о д г р у п п а «Б» о б ъ е д и н я е т
больных с затихш ими формами кост­
но-суставного туберкулеза после ком­
плексного лечения на фоне улучше­
ния общего самочувствия, восстанов­
ления физической активности, нор­
мализации лабораторны х, кли н и че­
ских и рентгенологических показате­
лей. Этим пациентам проводят проти-
ворецидивную терапию (профилакти­
ческие курсы противотуберкулезного
лечения осенью и весной) с назначе­
нием противотуберкулезных препара­
тов в течение 1 — 3 мес. Данны е курсы
лечения направлены на закрепление
полученных результатов.
Срок наблюдения больных в под­
группе «Б» определяют индивидуаль­
но, с учетом давности, распростра­
н е н н о с т и п р о ц е с с а и о статоч н ы х
функциональных нарушений. Он дол­
ж ен составлять не менее 2 лет, п о ­
скольку в этот период возмож но обо­
стрение и рецидив процесса. Один раз
в год больной проходит клиническое
обследование в стационаре, ж енщ ин
2 раза в год осматривает ф тизиоги-
неколог.
П о д г р у п п а «В» включает паци­
ентов, клинически излеченных от к о ­
стно-суставного туберкулеза, переве­
денных из группы «Б». В период наблю­
Г л а в а 56
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМ АЦИИ
56.1. Спастические параличи
Деформации конечностей, вызыва­
емые спастическими параличами, м о­
гут зависеть от изменений в головном
или спинном мозге.
Церебральные параличи
П араличи церебрального п рои с­
хож дения обусловлены при чи н ам и
врожденными (пороки внутриутробно­
го развития головного мозга при за­
болеваниях матери: токсикоз беремен­
ности, сифилис, туберкулез, механи­
ческие и психические травмы, луче­
вая болезнь и т.д.), родовыми (узкий
таз матери, наложение щ ипцов при
родах, отслойка плаценты с развити­
ем гипоксии мозга плода, родовая ас­
ф иксия) или послеродовыми (травма
дения проводят контрольные анали­
зы крови, мочи, радиологические ис­
следования. Длительность наблюдения
в этой группе индивидуальна, но не
менее двух лет. Более длительно в груп­
пе пребывают лица с функциональ­
ны ми остаточными наруш ениями, а
также люди пожилого и старческого
возраста, особенно при наличии со­
путствующих заболеваний. Химиотера­
пию, как'п равило, не проводят, осу­
ществляют мероприятия по лечению
сопутствующих заболеваний и укреп­
лению общего состояния пациентов.
П о д г р у п п а «Г» объединяет лиц,
излеченных от костно-суставного ту­
беркулеза и переведенных из группы
«В». Лица, находящиеся в данной груп­
пе наблюдения, обследуются у специ­
алиста раз в год в течение 5 — 10 лет,
после чего их снимаю т с учета.
головного мозга в первые, дни и меся­
цы жизни, менингит, энцефалит, преж­
девременные роды).
Нарушения могут касаться не толь­
ко коры головного мозга, но и ниж е­
лежащих отделов центральной нервной
системы с поражением центральных
двигательных путей. 56 % числа паци­
ентов с церебральным спастическим
параличом составляют умственно от­
сталые.
Клинические формы спастической
патологии. Монопарез характеризуется
поражением только одной конечнос­
ти. Для монопареза верхней конечно­
сти характерна сгибательно-пронаци-
онная установка предплечья, ладон­
ное сгибание пальцев и кисти. Для
монопареза нижней конечности харак­
терна сгибательная установка в колен­
595
ных суставах и подошвенное сгибание
стопы.
Гемипарез характеризуется пораже­
нием одной половины туловища. Ниж­
няя конечность, как правило, отстает
в росте, значительно приведена и ро­
тирована кнутри, движ ения в суста­
вах значительно ограничены из-за спа­
стической контрактуры мышц. Спас­
тическая гемиплегия обычно возника­
ет после перенесенного энцефалита и
при п ораж ени и экстрапи рам ид ны х
путей, сопровождается развитием ате­
тоза (постоянные хаотические движе­
ния пальцев кисти, уменьш ающ иеся
при тыльном сгибании конечностей).
Парапарез (параплегия) характери­
зуется поражением обеих нижних ко­
нечностей и чаще всего наблюдается
при болезни Литтла. Ноги приведены,
согнуты в коленны х и тазобедренных
суставах с внутренней ротацией, сто­
пы в положении подош венного сги­
бания (больной ходит на пальцах).
Квадрипарез (квадриплегия) — пора­
жаются все четыре конечности. Дефор­
мации нижних конечностей такие же,
как при парапарезе, но более выра­
жены (вплоть до перекрещивания ног).
Верхние конечности согнуты и про-
нированы. Больные прикованы к по­
стели, вследствие чего позвоночник
теряет физиологические искривления,
голова запрокинута.
Клиника и диагностика. В л е г к и х
случаях сразу при рождении заболева­
ние диагностировать трудно, и толь­
ко когда ребенок с запозданием (к 2 —
3 годам) начинает ходить, отмечает­
ся некоторая скованность походки.
М ожно обнаружить внутреннюю ро­
тацию бедер, напряж ение м ы ш ц при
разведении ног. Н екоторые больные
ходят на носках. Однако они могут са­
мостоятельно ходить, полностью себя
обслуживать, а при сохраненном и н ­
теллекте успеш но учатся и овладева­
ют профессией.
596
П ри с р е д н е й степени тяжести
все симптомы более выражены. Боль­
ные иногда не могут передвигаться без
посторонней помощ и или костылей,
самостоятельно одеваться и раздевать­
ся. Отмечают косоглазие, сниж ение
интеллекта, зам едленная скан д и ро­
ванная речь. Пораж ение верхних ко­
нечностей характеризуется типичны м
положением: приведение плеча, рез­
кая пронация и сгибание предплечья,
ладонная флексия кисти, приведение
пальцев.
П ри т я ж е л о й степени спасти­
ческого паралича больные прикованы
к постели, не могут себя обслуживать.
Отмечаются выраженные наруш ения
психики (вплоть до идиотизма), речи,
зрения и другие расстройства.
Диагностика спастических парали­
чей средней и тяж елой степени не
вы зы вает труда, достаточно одного
взгляда на больного, чтобы поставить
диагноз. Нижние конечности ригидны,
ротированы внутрь, согнуты в колен­
ных и тазобедренны х суставах, при
ходьбе ноги «перекрещиваются» из-за
резкого приведения бедер, а голени
отбрасы ваю тся кнаруж и. К оленны е
суставы «трутся» один о другой, туло­
вище наклонено вперед. Координация
движ ений нарушена, отмечаются не­
произвольные движения. Нарушен ба­
ланс между тормож ением и возбуж­
дением с преобладанием элементов
возбуждения. С возрастом спастиче­
ский паралич может несколько умень­
шаться, но только до 14 — 15 лет, пос­
ле чего процесс стабилизируется.
Лечение. Новорожденные с цереб­
ральной патологией должны находить­
ся в специальной комнате в полумра­
ке и тиш ине для ограничения воздей­
ствия внешних раздражителей. В пер­
вые дни назначают дегидратационную
терапию, витамины группы В, анти­
биотики, дибазол, при сниж ении пси­
хики — церебролизин. Очень важно
последовательное проведение лечеб­
ной физкультуры, которая в первые
дни и недели преследует цель правиль­
ного р асп редел ен и я тонуса м ы ш ц,
коррекции неправильны х установок
конечностей и шеи. Д ля противодей­
ствия п ри во д ящ и м м ы ш цам бедра
между ног помещают мягкие проклад­
ки, для предотвращения сгибательных
контрактур ребен ка укладываю т на
живот, положив на область таза ме­
ш очек с песком. Ш ироко применяют
ф и зи о т е р а п е в т и ч е с к и е проц едуры
(водные, тепловые, грязевые аппли­
к ац ии, п ар аф и н , и м пульсн ы й ток,
диатермию и др.).
Лечение долж но проводиться ком ­
плексно и последовательно, включая
м ед икам ентозны е, ортопедически е,
хирургические и ф изиобальнеотера-
певтические методы. Хирургическая
коррекция спастических контрактур
конечностей целесообразна в ранние
сроки (с 2 — 3-л етнего возраста) и
включает операции на нервах, мыш­
цах, сухожилиях, костях и суставах.
О п е р а ц и и на п е р и ф е р и ­
ч е с к и х н е р в а х чаще всего прово­
дят по поводу деформаций нижних ко­
нечностей.
Резекцию запирательного нерва с
обязательным пересечением его перед­
ней и задней ветвей выполняют из вне-
или внутритазового (при более выра­
ж енной спастической контрактуре)
доступов. Внетазовую резекцию соче­
тают с м иотенотомией приводящих
мыш ц бедра. П ри выраженных кон­
трактурах после операции бёдра ф ик­
сируют в положении отведения с по­
мощью внеш него фиксатора (гипсо­
вой повязки или ортеза).
П ри сгибательной контрактуре в
коленных суставах выполняют о п е ­
р а ц и ю Ш т о ф ф е л я (пересечение
веточек большеберцового и седалищ ­
ного нервов, идущих к спастически со­
кращ енны м м ы ш цам ), о п е р а ц и ю
пересечения веточек боль­
ш е б е р ц о в о г о н е р в а , идущих к
икронож ны м мышцам.
Спастические деформации верхних
конечностей труднее поддаются кор­
рекции из-за множественности мыш ц
и перекрестной иннервации. Тем не
менее операции на срединном нерве
(пересечение его ветвей) пом огаю т
достичь разгибания кисти и пальцев.
О п е р а ц и и н а м ы ш ц а х . П ри
выраженной сгибательно-приводящей
контрактуре бедра выполняют пересе­
чение при водящ их и сгибательны х
мышц. Однако в дальнейш ем эти кон­
трактуры могут рецидивировать.
О п е р а ц и и на сухожилиях.
Наибольшее распространение получи­
ла операция Эггерса (транспозиция су­
хож илия двуглавой м ы ш цы бедра с
головки малоберцовой кости на н а­
ружный мыщ елок бедра и сухожилий
полуперепончатой, полусухожильной,
«нежной» мыш ц на заднюю поверх­
ность внутреннего мы щ елка бедра).
Проводят также операцию отсечения
головок икронож ной мы ш цы от мест
прикрепления.
При стойком подошвенном сгибании
стопы («конская стопа») показано уд­
линение пяточного (ахиллова) сухо­
ж илия или его рассечение (рис. 56.1).
О п е р а ц и и на к о с т я х и су­
с т а в а х вы полняю т, к ак правило,
при отсутствии эф ф екта от операций
на мягких тканях или совместно с эти­
ми операциями. Они преследуют цель
создания неподвижности (артродеза)
в функционально выгодном полож е­
нии сустава, а также устранения при ­
водящих и ротационны х деформаций
путем выполнения корригирующих ос­
теотомий.
Крайне важ но продуманное и си ­
стематическое реабилитационное ле­
чение, вклю чаю щ ее м ед икам ентоз­
ную терапию , ф изиолечение, Л Ф К ,
б а л ьн е о т ер а п и ю , п р о т е з и р о в а н и е ,
597
 Рис. 56.1. Операций, на пяточном (ахилловом) сухожилии при спастическом
параличе:
а — Z -образное удлинение;
трудотерап и ю , п р о ф е с си о н ал ь н у ю
ориентацию , социальную адаптацию
в тесном контакте с родны ми и близ­
ким и пациента. Л ечение детей следу­
ет проводить в специальны х школах-
интернатах, где созданы условия для
их учебы.
Спастические деформации
спинномозгового происхождения
П ричиной этих деформаций явля­
ю тся травмы спинного мозга и его
оболочек, а такж е воспалительны е
процессы разной этиологии. Отмеча­
ют повы ш ение реф лексов, наличие
патологических симптомов (Бабинско-
го, Кернига), клонус стоп. Ходьба ча­
сто невозможна из-за значительных
клонических судорог.
Особенностью лечения является то,
что при сдавлении спинного мозга
вследствие травмы или воспалитель­
ного процесса выполняю т декомпрес-
сивные операции (ламинэктомии) с
удалением смещ енных костных фраг­
ментов, репозицией и ф иксацией по­
звонков, рассечением рубцовых спа­
ек и освобождением нервных струк­
тур. В более позднем периоде общие
задачи и принципы лечения (в том
числе и оперативного) аналогичны
б — пересечение
таковым при церебральных спастиче­
ских параличах.
56.2. Вялые параличи
Вялые параличи развиваются вслед­
ствие перенесенного полиомиелита,
этиопатогенез и лечение которого осве­
щены в курсе инфекционных и детских
болезней. Задачей ортопеда и педиатра
в резидуальный (восстановительный)
период заболевани я, длящ ийся н е ­
сколько лет, является достижение хотя
бы частичного восстановления у боль­
ного утраченных функций.
Отмечают значительные изменения
мыш ц (атрофия, дегенерация с заме­
щ ением мы ш ечной ткани жировой).
Связочный аппарат растянут, сухожи­
лия теряют эластичность, при пора­
ж ении одной конечности наступает ее
укорочение, кости порозны и истон­
чены.
При пораж ении мы ш ц ж ивота и
туловищ а разв и в ается деф о р м ац и я
позвоночника (паралитический сколи­
оз), при поражении конечностей мо­
гут возникать вывихи или подвывихи
в суставах (тазобедренном, плечевом),
деформации и контрактуры, которые
прогрессируют при ходьбе. Д ля более
точного вы явления степени и топики
м ы ш ечны х п о р а ж е н и й п р и м ен яю т
физиологические методики исследова­
н и я — хронакси ю , эл ектром иогра­
фию, динамометрию и др.
Профилактика ортопедических по­
следствий полиомиелита направлена на
предупреждение развития деформаций
и контрактур, которы е развиваю тся
очень быстро. Важно соблюдать пра­
вильное положение в постели с ис­
пользованием ш ин, ортезов, гипсовых
кроваток. Активизацию (ходьба или
стояние) проводят с использованием
специальных приспособлений — ма­
нежа, корсетов, ортезов, ортопедиче­
ской обуви на фоне комплексного про­
ведения массажа, Л Ф К , физиотера­
певтического (вклю чая электромио-
нейростим уляцию ), бальнеологиче­
ского, санаторно-курортного лечения.
Во избежание развития грубых де­
формаций позвоночник необходимо
постоянно разгружать. П ри параличе
мыш ц верхней конечности необходи­
мо соблюдать положение, при кото­
ром не происходит растягивание по­
раженной мышцы и укорочение анта­
гонистов. При параличе дельтовидной
мышцы рекомендована отводящая ш и­
на, двуглавой мышцы — фиксация в
положении сгибания в локтевом сус­
таве. П ри поражении м ыш ц нижних
конечностей нужно добиваться пра­
вильной установки для ходьбы: при
параличе четырехглавой мы ш цы обя­
зательно нош ение тутора с разгиба­
нием коленного сустава (опасность
развития сгибательной контрактуры),
при поражении мыш ц— разгибателей
стопы — ф иксация под прямы м углом
с помощ ью ортеза или ортопедиче­
ской обуви. При уже развившихся кон­
трактурах проводят попытки их и с­
правления с помош ью этапных гип­
совых корригирующих повязок. Необ­
ходимо учитывать также возможность
формирования варусных или вальгус-
ных деф орм аций осей конечностей
при ходьбе.
Лечение. Проводимое консерватив­
ное лечение не может обеспечить адек­
ватное восстановление силы мышц, что
обусловливает необходимость операций
(как на мягких тканях — сухожильно­
мышечная пластика, так и на костной
системе — конечностях, позвоночни­
ке, грудной клетке). П ри оценке пока­
заний к оперативному лечению следу­
ет учитывать выработку компенсатор­
ных приспособлений пациента, воз­
можность перестройки слож ившихся
стереотипов движ ения и образа ж из­
ни, психоэмоциональны й фон.
Деформации тазобедренного суста­
ва. Чащ е поражаются средняя и малая
ягодичные мы ш цы , вследствие чего
развиваются контрактуры (сгибатель-
но-приводящ ие) и даже вывихи бед­
ра. При сгибательной контрактуре вы­
полняют Z -образное удлинение пря­
мой мышцы бедра, при приводящ ей
контрактуре показана адцукторотомия.
Отсутствие эф ф ек та этих операций
является показанием к коррекции де­
формации с помощ ью остеотомии.
Деформации коленного сустава при
вялых параличах могут быть весьма
разнообразны, включая сгибательные
контрактуры, Х -образное искривле­
ние, подвывих голени кзади и ее на­
ружную ротацию. Нередко эти деф ор­
мации сочетаются с контрактурами в
тазобедренном и голеностопном су­
ставах, вызывают деформацию стопы.
При параличе сгибателей бедра раз­
вивается рекурвация (переразгибание)
в коленном суставе. П ри параличе раз­
гибателей бедра проводят транспози­
цию мышц-разгибателей голени на па­
рализованную четырехглавую мышцу
с ранним (через 4 —7 сут после опе­
рации) назначением лечебной гимна­
стики. При костных деформациях мы­
щ елков вы полняю т корригирую щ ие
остеотомии с костной пластикой.
599
 Деформации стопы. Паралитическая
косолапость развивается при парали­
че мы ш ц-пронаторов с сохраненны­
ми супинаторами. Стопа принимает
типичное «эквино-варусное» положе­
ние. Быстро развиваются изменения в
костях стопы , конечность отстает в
росте. Делают попытки устранения де­
формации консервативными методами
(корригирую щ ие этапны е гипсовые
повязки, физиотерапия, Л Ф К ), кото­
рые даже если не приведут к удовлет­
ворительному ортопедическому эффек­
ту, то помогут улучшить результат пос­
ледующего оперативного лечения. Чаще
всего транспонируют переднюю боль­
шеберцовую мышцу на наружный край
стопы и длинны й разгибатель I пальца
на тыл стопы для восстановления ак­
тивной пронации и разгибания.
П аралитическая вальгусная стопа
развивается на почве паралича супи­
наторов. Эта деформ ация постоянно
прогрессирует при нагрузке и ходьбе.
Оперативное лечение сводится к сер­
повидной резекции таранной кости с
основанием серпа, обращенным кнут­
ри и последующей (через 3 —4 мес)
Рис. 56.2. Операции при «конской стопе»:
задний артрориз и тенодез; б — ахиллодез и задний артрориз
600
пересадкой малоберцовой мы ш цы и
длинного разгибателя пальцев на внут­
ренний свод стопы.
П ри паралитической пяточной сто­
пе пяточная кость из горизонтального
полож ения постепенно переходит в
вертикальное с появлением характер­
ной омозолелости в пяточной области.
Д анный вид деформации встречается
не часто и может быть компенсирован
ношением ортопедической обуви. При
тяжелых деформациях применяют опе­
ративное лечение (резекцию пяточной
кости, ф иксацию голеностопного и
таранно-пяточного суставов, сухожиль­
но-мышечную пластику).
Паралитическая конская стопа раз­
вивается при параличе всех мы ш ц го­
лени, кроме трехглавой. Больной хо­
дит с опорой на передний отдел сто­
пы, не касаясь пяткой пола. В легких
случаях в раннем детском возрасте сто­
пу выводят в удобное для ходьбы по­
ложение с помощ ью этапных ги п й о ^
вых повязок. Операции заключаются в
«подвешивании» стопы в трех точках
по методу Р. Р. Вредена, а также арт-
роризе и тенодезе — блокировании
 разгибания в голеностопном суставе с
помощ ью костного трансплантата и
перемещ ения сухожилий (рис. 56.2).
Паралитическая полая стопа харак­
теризуется вы соким сводом и часто
сочетается с другими деформациями
(кон ск о-п ол ая, к он ск о-п ол о-варус-
ная, пяточно-полая и др.). П ри отсут­
ствии деформации скелета проводят
рассечение подош венного апоневро­
за, транспозицию длинного сгибате­
ля I пальца стопы. П ри костной де­
формации вы полняю т клиновидную
резекцию среднего отдела стопы с ар-
тродезированием. В дальнейшем пока­
зано нош ение ортопедической обуви.
Укорочение нижней конечности все­
гда отмечается при одностороннем
поражении и прогрессирует с возрас­
том. Более выражено бывает укороче­
ние голени, достигающее иногда 10 —
15 см. Операция показана при укоро-
чении не менее чем на 3,5 см, так как
\ меньш ее укорочение мож но ком пен­
с и р о в а т ь нош ением ортопедической
(эбуви. Для вы равнивания длин конеч­
ностей при м еняю т к ак укорочение
Здорового сим метричного сегмента,
так и удлинение пораженного — ос­
теотомию с постепенной дистракци-
ей компрессионно-дистракционны м
аппаратом. Следует помнить о том, что
Г л а в а 57
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОП
Деформации стоп — самая распро­
стран ен н ая группа ортопедических
нарушений — может быть вызвана раз­
ны ми причинами. В зависимости от
этих причин различают деформации
врожденные (см. гл. 45) и приобретен­
ные, среди которых выделяют пост-
травматические (после переломов ко­
стей стопы или травмы голеностопно­
го сустава), статические (вследствие
вместе с костью необходимо удлинить
сухожилия и не допустить перерастя-
ж ения сосудов и нервов, что крайне
опасно при коррекции значительного
укорочения.
Деформации верхних конечностей
после полиомиелита отмечаются реже,
чем нижних. Н аиболее часто встреча­
ется паралич дельтовидной мышцы с
развитием подвывиха в плечевом сус­
таве. Оперативное лечение этой дефор­
мации проводят после 2 — 3 лет к он ­
сервативного лечения, направленно­
го на профилактику контрактур. Оно
заключается в транспозиции на дель­
товидную м ы ш ц у верхн его отдела
большой грудной мы ш цы . При пара­
личе двуглавой мыш цы плеча прово­
дят транспозицию сухожилия трехгла­
вой мыш цы на дистальное сухожилии
двуглавой в локтевом сгибе, так как
активное сгибание в локтевом суставе
более важно, чем активное разгиба­
ние. П ри параличе мы ш ц предплечья
развивающиеся пронационные или су-
пинапионны е контрактуры ком пен­
сируют с помощ ью корригирую щ их
остеотомий. П ри наруш ении функции
кисти в зависим ости от локализац ии
пораж ения вы полняю т транспозиции
сохранивш их силу м ы ш ц-антагони-
стов.
слабости связочного аппарата, мышц
и костей стопы) и деформации стоп в
результате разных заболеваний опор­
но-двигательной системы.
Анатомо-физиологические особенно­
сти. Выделяют три основные функции
стопы: рессорную, балансировочную
и толчковую. Рессорная ф ункция про­
является при изменяю щ ихся верти­
кальных нагрузках упругой деформ а­
601
цией сводов стопы, балансировочная —
при ходьбе и сохранении вертикаль­
ной позы, толчковая — при движе­
нии посредством заднего и переднего
толчков.
Стопа обильно снабжена рецепто­
рами, благодаря которым осуществля­
ется координация мы ш ечной нагруз­
ки при стоянии и ходьбе. Стопа по­
стоян н о «отслеживает» неровности
рельефа для сохранения реакции опо­
ры. Эти процессы реагирования име­
ют высокую скорость и обеспечивают­
ся через аф ф ерен тн о-эф ф ерен тн ы е
нервные связи.
П ри ходьбе чередуются два п е р е ­
да: опоры (при котором стопа сопри­
касается с опорой) и переноса (тогда
свободная нога выносится вперёд, т.е.
делается очередной шаг). Во время пе­
риода опоры происходит перекат сто­
пы, отталкивание от опоры и движе­
ние тела вперед. Стопа при этом взаи­
модействует с опорой в трех направ­
лениях: вертикальном, продольном и
поперечном. Н а вертикальную состав­
ляющую приходится 90 % опорной ре­
акции. В норме при ходьбе максималь­
ное давление приходится на I плюс­
невую кость (основная нагрузка — на
головку I плю сневой кости: около
50 % массы тела), минимальное — на
IV—V плюсневые кости; при попереч­
ном плоскостопии характерны резкое
снижение давления на головку I плюс­
невой кости (до 14%) и увеличение
нагрузки на головки средних плюсне­
вых костей.
В стопе различаю т продольный и
поперечный своды. Продольный свод
подразделяют на внутреннюю и на­
ружную части (внутренний и наруж­
ный своды). Внутренняя часть продоль­
ного свода образована таранной, ла­
дьевидной, трем я клиновидны м и и
тремя плюсневыми костями и выпол­
няет в основном рессорную функцию.
Эта часть свода выше, чем наружная.
602
Наруж ная часть продольного свода
стопы образована пяточной, кубовид­
ной, IV и V плюсневы ми костями.
57.1. Статические деформации
стоп
Статические деформ ации встреча­
ются наиболее часто и составляют свы­
ше 60 % среди всех деформаций стоп.
Группу риска составляют люди, чей
труд связан с длительным нахождени­
ем в вертикальной позе (у них стати­
ческие деформации стоп отмечаются
в два раза чаще, чем у людей сидячих
профессий). Большую роль в развитии
статических деформаций играют вес
пациента и наследственная предрас­
положенность.
Среди статических деформаций стоп
выделяют функциональную недоста­
точность, разны е виды плоскостопия
(продольное, поперечное и их ком би­
нации с вальгусными или варусными
деформациями), а также последствия
деформаций (вальгусное отклонение
I пал ьц а стоп ы , м ол о тк о о б р азн ы е
пальцы и др.).
Диагностика. Огромное значение
играет ранняя диагностика, базирую­
щ аяся на отн оси тел ьн о просты х и
объективных методах исследования.
П л а н т о г р а ф и я (отпечатоксле­
да на бумаге). Н а плантограмме про­
водят прямую линию через центр от­
тиска пяточной кости и между отпе­
чатками III и IV пальцев, условно от­
деляя наружный свод стопы, образуе­
мый пяточной и IV—V плюсневыми
костями (рис. 57.1). Если закраш енная
часть не выходит за пределы этой л и ­
нии на середине отпечатка, уплощ е­
ния средней части стопы нет. Отно­
ш ение закраш енной части (ш ирины
контакта стопы с поверхностью опо­
ры) к установленной ш ирине наруж­
ного свода характеризует степень плос­
костопия:
Нормальная стопа..................... 0,51—1,10
Пониженный свод.................... 1,11—1,20
Плоскостопие I степени...........1,21—1,30
Плоскостопие II степени........ 1,31—1,50
Плоскостопие III степени...............>1,51
Подометрический индекс
(процентное отношение высоты сто­
пы к ее длине) определяют по методу
М. О. Фридланда. Циркулем измеряют
высоту стопы, т.е. расстояние от пола
до верхней поверхности ладьевидной
кости, которая хорошо прощупывает­
ся приблизительно на палец кпереди
от голеностопного сустава. Величину
расхождения ножек циркуля опреде­
ляют измерительной линейкой. После
этого измеряют длину стопы: рассто­
яние от кончика I пальца до заднего
края пяточной кости (рис. 57.2). Высо­
ту стопы умножают на 100 , и полу­
ченное число делят на длину стопы.
Полученная величина является иско­
мым подометрическим индексом. И н­
декс нормального свода стопы колеб­
лется от 31 до 29. И ндекс от 29 до 27
указывает на пониженный свод (плос­
костопие), ниже 25 — на значитель­
ное плоскостопие. Практическое зна­
чение имеют признаки функциональ­
ной перегрузки стопы. К ним относят
вечернее понижение подометрическо-
го индекса по сравнению с утренним
более чем на 1. К развитию плоско­
стопия склонны люди, утренний по­
дометрический индекс которых ниже
29. Таким лицам противопоказана тру­
довая деятельность, связанная с дли­
тельным пребыванием на ногах и но­
шением тяжести.
Для статического плоскостопия ха­
рактерны болевые зоны:
на подошве, в центре свода стопы
и внутреннего края пятки;
на тыле стопы, в ее центральной
части, между ладьевидной и таранной
костями;
под внутренней и наружной лодыж­
ками;
Рис. 57.1. Плантография при
плоскостопии:
I — нормальная стопа; 2—4 — плоскостопие
I, II, III степеней
между головками плюсневых кос­
тей;
в мышцах голени вследствие их пе­
регрузки и дисбаланса;
в коленном и тазобедренных суста­
вах в результате изменения биомеха­
ники;
в бедре из-за перенапряжения его
ш ирокой фасции;
в области поясницы на почве ком ­
пенсаторного гиперлордоза.
Боли усиливаются к вечеру после
длительного пребывания на ногах и
ослабевают после отдыха, нередко от­
мечают пастозность и отек.
Для плоскостопия II —III степени
типичны следующие признаки: стопа
удлинена и расш ирена в средней час­
ти, продольный свод опущ ен, стопа
пронирована, ладьевидная кость кон-
турируется сквозь кожу на медиальном
крае стопы. Походка неуклюжая, нос­
ки сильно разведены в стороны. Иногда
ограничен объем движ ений во всех
суставах стоп.
Радиологическая диагностика. Рент­
генологические методы подтверждают
и уточняют данные, полученные при
других исследованиях. Для определе­
ния степени плоскостопия и положе­
ния костей стопы следует выполнять
рентгенограммы стоя (при нагрузке) в
боковой проекции с захватом 4 — 5 см
голени. На рентгенограммах выстраи­
вают треугольник с вершинами у ниж ­
него края ладьевидно-клиновидного
603
 Рис. 57.2. Измерение подометрического
индекса:
h — высота стопы; I — длина стопы
сустава, подош венного контура го­
ловки I плю сневой кости и нижнего
контура пяточного бугра (рис. 57.3).
Определяют угол продольного свода
и высоту продольного свода — пер­
пендикуляр из нижней точки ладьевид­
но-клиновидного сустава до горизон­
тальной линии. В норме а = 125-4.30°,
h= 36-^39 мм, при плоскостопии угол
продольного свода увеличивается, а
высота свода уменьшается (табл. 57.1).
П ри поперечном плоскостопии до­
стоверными критериями степени де­
формации являю тся параметры угло­
вых отклонений I плюсневой кости и
I пальца. Н а рентгенограммах прово­
дят три прямые линии, соответству­
Рис. 57.4. Измерение угла отклонения
плюсневой кости ( /) и I пальца стопы (2 )
Ш
Рис. 57.3 Рентгенологическая
диагностика плоскостопия:
а и h — угол и высота продольного свода стопы
ющие продольным осям I — II плюс­
невы х к о стей и о с н о в н о й ф ал ан ге
I пальца (рис. 57.4), степень отклоне­
ния измеряют в градусах (табл. 57.2).
Поперечную распластанность сто­
пы у взрослых нужно рассматривать
как необратимую деф орм ацию , так
как до сих пор нет средств, эф ф ек­
тивно восстанавливаю щ их функцию
связочного аппарата, подвергающего­
ся статической нагрузке.
Лечение наиболее типичных дефор­
маций стопы. В а л ь г у с н а я д е ­
ф о р м а ц и я I п а л ь ц а (h a llu x
valgus) характеризуется рядом сопут­
ствующих изменений в стопе: дефор­
мирующий артроз плюснефаланговых
суставов, хронический бурсит, экзо­
стозы головки I плюсневой кости, по­
перечная распластанность стопы, ва-
русное, а иногда и пронационное от­
клонение I плюсневой кости. Самым
неблагоприятным является снижение
опорности передневнутреннего отдела
стопы, возникающее после соскальзы­
вания головки I плюсневой кости с ме­
диальной сесамовидной косточки в ре­
зультате мышечного дисбаланса и уко­
рочения сухожилий, представляющих
как бы тетиву лука. В результате нагруз­
ка переносится на головки средних
плюсневых костей, в проекции кото­
рых на подош венной поверхности об­
разуются натопты ш и, омозолелости,
затрудняю щ ие ходьбу и з-за резкой
болезненности.
 Т а б л и ц а 57.1
Рентгенологическая оценка степени продольного плоскостопия

Степень плоскостопия Угол продольного свода Высота продольного свода

стопы, град стопы, мм
Нормальная стопа 125-130 3 9 -3 6
Плоскостопие I степени 131-140 3 5 -2 5
Плоскостопие II степени 141-155 2 4 -1 7
Плоскостопие III степени > 155 < 17

Т а б л и ц а 57.2
Рентгенологическая оценка степени деформации стопы
Степень Угол между I и II плюсневыми Угол отклонения I пальца, град
деформации костями, град
I 1 0-12 15 —20
II 15 30
III 20 40
IV > 20 > 40

При поперечном плоскостопии и тей (эти операц ии грубо наруш аю т

отклонении I пальца кнаружи лечение
может быть как консервативным, так
и оперативным.
Консервативное лечение сводится к
нош ению ортопедической обуви раз­
ных конструкций. В более легких случа­
ях (I степень) можно применить ш и­
рокие поролоновые прокладки между
I и II пальцами стопы, препятствую­
щие вальгусному отклонению I паль­
ца, а также подкладывать валик ниже
располож ения натопты ш ей. Теплые
ванны, массаж стоп и мышц голени,
постизометрическая релаксация мышц,
физиопроцедуры уменьшают боли.
Для оперативного лечения попереч­
но-распластанны х стоп с вальгусным
отклон ени ем I пальца предлож ено
более 200 способов. В клинической
практике ш ирокое распространение
получили около десятка методик, за
исключением операций, предполага­
ющих резекцию головки I плюсневой
кости и удаление сесамовидных кос­
функцию переднего отдела стопы и
являю тся по сути калечащ ими).
Н аибольш ее распространение при
плоскостопии I степени и отклоне­
нии I пальца не более 20 ° с наличием
экзостоза на внутреннем крае головки
I плюсневой кости получила операция
удаления костно-хрящ евы х разраста­
ний по Шеде. Хотя патология стопы
при этой паллиативной операции не
устраняется, больные чувствуют облег­
чение и могут носить норм альную
обувь.
П ри вы раж ен ном п л оск остоп и и
(II и более степени) и отклонении I паль­
ца стопы свыше 20 ° применяют соче­
тание следующих вариантов операций
в разных комбинациях (рис. 57.5):
удаление костно-хрящ евых разрас­
таний по медиальному краю головки
I плюсневой кости (операция Шеде);
резекция основания проксим аль­
ной фаланги 1 пальца (операция Бран-
деса);

605

Рис. 57.5. Варианты операций при
вальгусной деформации I пальца стопы:
а — Шеде; б— Брандеса; в — остеотомия
I плюсневый кости
остеотомия основания I плюсневой
кости с введением костного клина для
отклонения этой кости кнаружи;
перемещение сухожилия длинного
сгибателя I пальца медиально;
формирование подошвенной попе­
речной связки аллотканью или лавса­
новой лен той , проведенной в виде
восьмерки вокруг диафизов I и V плюс­
невых костей и стянутых на подошвен­
ной стороне (модиф икация операции
Куслика).
П ри остеотомии I плюсневой кости
в зависимости от ее вида срок иммо­
билизации составляет 4 — 8 нед. В даль­
нейш ем больным рекомендуют нош е­
ние ортопедической обуви с супина­
тором, поддерживающим продольный
и поперечны й своды стопы, в тече­
ние года после операции.
Молоткообразная деформация
пальцев
Часто поперечно распластаннной
стопе и вальгусному отклонению I паль­
ца сопутствуют молоткообразные паль­
цы. Характерны разгибательное поло­
жение проксимальной фаланги, сги­
бательное — средней фаланги и сги­
бательное или разгибательное — дис­
606
тальной фаланги (рис. 57.6). Обычно
поражаются II и III, реже — I палец.
Порочное положение пальцев устра­
няют, как правило, одновременно с
другими статическими деформациями
стоп.
П ри л еч ен и и м о л откооб разн ого
I пальца после резекции межфалан-
гового сустава целесообразно доби­
ваться его артродеза, оставляя свобод­
ными движ ения в плюснефаланговом
суставе. Этим самы м сохраняю т пе­
рекат стопы при ходьбе. П ри лече­
нии м олоткообразн ы й деф орм ации
I I —V пальцев деформирование анки­
лоза в межфаланговом суставе неже­
лательно, так как приводит к неудоб­
ству при ходьбе и нош ении обуви.
Порочное положение пальцев ис­
правляют при помош и резекции наи­
более выступающей головки прокси­
мальной фаланги (операция Гомана)
с последующим вытяжением пальца за
дистальную фалангу. П ри запущенной
форме с подвывихом в плю снефалан­
говом суставе дополнительно рассека­
ют суставную капсулу, а при полном
вывихе выполняю т частичную резек­
цию головки соответствующей плю с­
невой кости из подош венного досту­
па по пальцевой складке и вытяжение
за дистальную фалангу сроком до 3 нед
для растяжения мягких тканей.
Наибольшее распространение по­
лучила резекция участка диаф иза ос-
Рис. 57.6. Молоткообразная деформация
II пальца стопы
новной фаланги на протяж ении сред­
ней и дистальной третей (около 1 см).
После устранения деформации на опе­
рационном столе накладывают гипсо­
вую повязку (типа сандалий) на 4 нед.
57.2. Прочие наиболее
распространенные
патологические изменения
стопы
Шпора пяточной кости
Пяточная шпора является костным
экзостозом (остеофитом), формирую­
щимся на пяточной кости у места при­
крепления пяточного сухожилия. Основ­
ная причина заболевания — плоскосто­
пие, в ряде случаев возможны инфек­
ционное происхождение и подагра.
Поводом для обращ ения больных с
пяточной ш порой к врачу являю тся
резкие боли («как будто вбит гвоздь»)
при нагрузке. Н а ренгенограммах час­
то видны остеофиты , как результат
продуктивного локального периости­
та, утолщ ение периоста, нечеткость
контуров пяточной кости. В некоторых
случаях экзостозы могут и не вы яв­
ляться, что говорит о локальном пе­
риостите или бурсите. У части паци­
ентов выявляют «немые» (без клини­
ческого проявления) остеофиты в об­
ласти пяточной кости.
Л еч ен и е п я т о ч н о й ш п о р ы при
плоскостопии долж но заключаться в
нош ении ортопедической обуви или
спец и альн ой стельки, где соответ­
ственно болезненности в пяточной
области делают углубление или наклеи­
вают ватно-марлевый кружок по типу
«баранки». Кроме ортопедического ле­
чения, применяю т противовоспали­
тельные средства, теплые ванны , па­
раф иновы е ап пликации , грязелече­
ние, ин ъекции кортикостероидов в
наиболее болезненную точку (обычно
не более двух). В случае безуспешности
лечения показано применение рент­
генотерапии ( 4— 5 процедур по 75 Р
через 3 — 4 дня), ударно-волновой те­
рапии. Если консервативное лечение
не эффективно, показано оперативное
удаление пяточной ш поры, которое,
однако, не гарантирует от рецидива.
Маршевый перелом
(болезнь Дейчлендера)
В литературе такие переломы плюс­
невых костей известны как «усталост­
ные» или «маршевые», возникающ ие
на фоне многочисленных м икропере­
ломов при постоянной повы ш енной
нагрузке (часто встречаются у солдат,
постоянно марш ирующ их н а плацу).
Больные жалуются на боли разной
степени в области переднего отдела
стопы, особенно при перекате. Сто­
яние на цыпочках резко болезненно
или невозможно. Л окально определя­
ют болезненны й очаг в области пере­
днего отдела тыла стопы, припухлость
размером до 2 см, имеющую костную
плотность. Осевая нагрузка вызывает
резкую боль в месте перестройки кос­
ти. На первичных рентгенограммах па­
тологические изменения минимальны,
в связи с чем своевременная диагнос­
тика затруднена, и больные, как пра­
вило, лечатся по поводу других забо­
леваний (миозит, хронический тенди-
нит, уш иб и др.). Д ополнительную
информацию дает К Т и гамм а-сцин-
тиграфия с введением остеотропных
радиофармпрепаратов.
Процесс перестройки в костях сто­
пы условно разделяют на 4 стадии.
I — периостоз — неравномерное
утолщение коркового вещества кости
в патологической зоне, развитие де­
генеративных и дистрофических изме­
нений надкостницы (боли в этой ста­
дии возникают только при нагрузках,
а в покое исчезают);
II — формирование зон линейной
или лакунарной перестройки — харак­
607
теризуется болями, не проходящими
после отдыха и усиливающ имися пос­
ле физической нагрузки; рентгеноло­
гически определяются линейные зоны
просветления в корковом вещ естве
или зоны лакунарной перестройки в
губчатых костях в виде кист;
III — патологический перелом —
характеризуется р езк и м и болям и в
пораж енной кости; рентгенологиче­
ски — склеротические изменения кра­
ев перелома, неровность лини и пере­
лома или образование в центре его ки ­
стовидной полости;
IV — последствия перестройки —
характеризуется умеренными постоян­
ны ми болями при нагрузке; рентгено­
логические изм енения представлены
нарушением формы суставного конца
кости (деформирующ ий артроз).
Основной метод лечения при мар­
шевых переломах — консервативный.
Накладывают гипсовую лонгету на 4 —
5 нед. После ее снятия назначают физио­
терапию, электростимуляцию мышц,
лечебную гимнастику. Во время реаби­
литац ионного периода необходимо
ношение рациональной обуви (кроссо­
вок, манжетки для поддержки попе­
речного свода стопы и др.). Общая про­
долж ительн ость р е аб и л и та ц и о н н о ­
го периода может достигать полугода.
Вросший ноготь
Заболевание характеризуется вне­
дрением бокового края ногтя под ног­
тевой валик с одной или с обеих сто­
рон. Чащ е поражается I палец. Среди
причин возни кновени я заболевания
необходимо отметить наследственный
фактор, плоскостопие, косолапость.
В озникновению заболевания способ­
ствует нош ение обуви с узким н ос­
ком, слиш ком короткое подрезание
ногтей, потливость стоп, микротрав­
мы. В местах врастания ногтя со вре­
менем образуются болезненные изъяз­
вления с развитием воспалительных
явлений.
Диагностика не представляет труд­
ности из-за характерного вида. Лече­
ние начинаю т в начальном периоде
консервативными методами: теплые
солевые ножные ванны , приподнима­
ние уголка ногтя с подкладыванием
под него ватного тампона, пропитан­
ного раствором антисептика, или спе­
циальной пластиковой вкладки, н о­
ш ение свободной обуви, правильное
подрезание ногтя.
Хирургическое лечение вы полня­
ют под местным обезболиванием. Раз­
рез проводят по ногтевой пластине с
удалением ее части.
Подлежащ ий матрикс выскаблива­
ют и прижигают термокаутером. Уда­
ляю т эллипсовидны й сегмент кожи,
края раны сш ивают. Затем наклады ­
вают повязку с раствором антисеп­
тика и туго забинтовы ваю т фалангу.
Несколько дней повязку меняю т еже­
дневно.
 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Абдукция 368, 369
Абсолютное укорочение конечности 25, 313
Абсорбциометрия 584
Аддукция 368, 371, 492
Активное положение 20
Акушерский паралич 109
Ампутация:
гильотинная 102, 166, 167
лоскутная 166, 167
Анкилоз:
фиброзный 164, 594
костный 164, 510, 523, 526, 536
внесуставной 164
Анаэробная инфекция 65, 83, 99—101, 117,
152, 165
Ангиография 15, 34, 35, 347, 503
Аномалии тропизма 548, 549
Анталгическая поза 572
Антекурвация 22
Антероградная амнезия 424, 426
Апофизеолиз 443, 461, 472
Артрогрипоз 505
Артродез 94, 164, 199, 222, 232, 241, 303, 306,
383, 507, 523, 594, 597, 606
Артропластика 94, 222, 524, 533
Артрориз 94, 600
Артроскопия 12, 14, 38, 95, 197, 216, 235, 330,
332, 334, 335, 337, 340, 347, 349-352, 378,
471, 524, 525, 530, 544
Асептический некроз (остеонекроз) 8, 35, 218,
227, 233, 267, 282. 299, 303, 304, 317-319,
321, 322, 451, 517, 529, 539—541, 543, 544
Асимметричная осанка 554
Аутоиммобилизация 56
Балканская рама 81, 266, 267, 273 , 394, 460
Бамперный перелом 17, 359
Бедренно-поясничная ригидность 588
Блокирующий сухожильный шов 189, 190,
199
«Болтающийся» ложный сустав 156, 159, 160
Бурсит 23, 604, 607
Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневс­
кому 54, 55, 255, 453
Вальгусная деформация 22, 236, 238, 381, 504,
529, 599, 602, 604, 606
Вальгусная деформация 1 пальца стопы (hallux
valgus) 528, 602, 604
Варусная деформация 275, 315, 381, 474, 492,
502, 504, 529, 599, 602
Вертикальное вытяжение 468, 470, 573
Взрывные переломы позвонков 400
Внутритазовая блокада по Школьникову—Се­
ливанову 54, 55, 392, 478
Внутричерепные гематомы:
внутрижелудочковая 429, 432
внутримозговая 427, 429, 431, 432, 439
субдуральная 429—431, 433
эпидуральная 429—431
Восьмиобразная повязка 68, 69
Врожденная косолапость 491—495
Врожденная мышечная кривошея 495—497
Врожденный вывих бедра 483—485, 488, 491,
506
Вросший ноготь 7, 608
Вторичная хирургическая обработка ран 98
Вторично открытые переломы 124, 126, 244,
361
Вторичные швы 100
Вынужденное положение 20, 202, 203, 211,
220, 227,230, 231, 254, 272, 278, 315, 336,
390, 402, 438, 447, 448, 451, 459, 462, 467,
488, 520, 562, 569, 570, 572, 576, 593
Вытяжение:
за подмышечные ямки 404, 477, 573, 592
за теменные бугры 411
множественное 82
накожное 48, 76, 323, 467, 469, 479
расчет груза 80, 81, 474, 480
скелетное 48, 75—82, 128, 231, 232, 244, 249,
264, 266, 267,269, 273, 303, 315, 317, 320,
322, 325, 348,350, 351, 359, 362, 363, 365,
366, 376, 382,393, 394, 411, 439, 440, 445,
460, 467, 469,473, 475, 479, 490
Вялые параличи 109, 598 —601
Гемартроз 37, 163, 235, 237, 248, 329 —332,
339, 343, 347, 353, 462, 471
Гемипарез 426, 430, 431, 433, 596
Гемодилюция 120, 144
Гемопневмоторакс 24, 135, 145, 257, 453
Гемоторакс:
свернувшийся 257, 259
нарастающий 257
стабилизировавшийся 257
Гетеротопические параартикулярные оссифи-
каты 421

609
Гидрартроз 23, 33, 37, 593
Гиповолемия 134, 135, 138, 144
Гипсовые повязки:
бесподкладочные 70, 445
лонгетные 64, 70—72, 75, 168, 224, 460, 469,
471, 476
мостовидные 71, 72
окончатые 71, 72, 74
осложнения 74, 75
подкладочные 70, 75, 445, 459, 471
правила наложения 69—74
разрезные 224, 285, 350, 358, 359, 362, 378
циркулярные 70—72, 82, 358, 369, 374, 445,
474, 493
шарнирные 71, 72
Гонартроз 180, 511, 513, 519
Гониометрия 27
Госпитальная диарея 147
Группы инвалидности 179—183
Грыжа межпозвоночного диска 563 —566
Денситометрия 540 —542, 544, 545, 580, 581,
584
Диагностические фрезевые отверстия 430, 431,
435
Диафиксация перелома 92, 128, 305, 306
Динамический бедренный винт (DCS) 90, 159,
326, 348
Динамический мыщелковый винт (DHS) 90,
. 159, 316
Динамометрия 27, 599
Дисгормональная спондилопатия 180, 578, 579
Дистальный межберцовый синдесмоз 93, 355,
368, 370 —378
Доминирующее повреждение 133, 439
Доплерография 35
Достоверные признаки перелома 31, 125, 251,
255, 268, 312, 324, 330, 336, 360, 438, 444,
459, 468, 471
Дыхательные упражнения 141, 172, 173
Жировая эмболия 21, 131, 135, 141, 146, 398,
433, 440
«Закрытой книги» тип перелома костей таза
387, 394, 395
Закрытый (перкутанный) сухожильный шов
193-195
Замедленная консолидация перелома 44, 85,
93, 155-159, 288, 299, 327, 359, 366, 446
«Зеленой ветки» тип перелома 443, 455, 457,
464
Зеркальные переломы 436
Зоны роста 323, 442 —444, 461, 463, 466 —468,
470, 474, 478, 501, 502, 539, 559
Идеомоторные упражнения 173
Изолированная травма 13, 435, 440, 441
Изометрические упражнения 173, 204
610
Иммобилизация:
лечебная 47, 48, 54, 67, 68, 148, 161, 465,
466
транспортная 47, 54, 56, 59, 63, 64, 101,
120, 124, 148, 194, 221, 235, 239, 272, 361,
262, 374, 382, 445
гипсовая 8, 75, 184, 186, 209, 240, 306, 307,
337, 380
Индекс Альговера 135, 137, 138
Интерпозиция 44, 46, 47, 85, 157, 158, 202,
216, 222, 226, 232, 244, 253, 287, 290, 357,
360, 362, 363, 365, 375, 446, 460, 470, 484
Интрамедуллярные штифты с блокированием
86, 87, 91, 159, 270, 316, 327
Ишемическая травма 4, 95, 114— 122, 157, 161,
165, 166, 434
Ишемический токсикоз 115, 118, 119
Ишиалгия 571
Кажущееся укорочение конечности 25
Кататравма 434, 436
Квадрипарез 596
Кифоз 6, 21, 180, 399, 402, 476, 496, 500, 534,
540, 543, 552, 553, 555, 571, 582, 589
Кожная пластика:
свободная 95, 129
несвободная 95, 129, 153
Коксартроз 180, 513, 519, 522, 523
Кокситная гипсовая повязка 73, 231, 315, 325,
469, 471, 490
Кома 20, 423, 424, 427, 429
Комбинированная травма 4, 13, 20, 436
Комплекс противошоковых мероприятий 52,
119, 235, 392, 438
Компрессионно-дистракционный остеосинтез
11, 1 5 7 -159, 440, 470, 502
Компьютерная томография (КТ) 15, 36, 151,
155, 210, 230, 280, 314, 347, 392, 397, 403,
418, 488, 503, 540, 568, 580, 584, 590
Конская стопа 20, 94, 108, 597, 600
Конструкции с памятью формы 92, 209, 384
Контрактуры:
артрогенные 72, 161, 163, 511, 593
врожденные 161
дермато-десмогенные 161, 163
ишемические 72, 161, 163, 461
миогенные 161, 511, 588, 589, 593
неврогенные 162
приобретенные 161
тендогенные 161
Косвенные признаки перелома 31 — 33, 37
Косолапость 491 —495, 505
Костная мозоль:
интермедиарная 42, 43
параоссальная 42, 364, 456, 464
периостальная 42, 43, 90
эндостальная 42, 43
Костная пластика 11, 93, 94, 158, 159, 301,
303, 351, 367, 599
Костный секвестр 149— 151, 156, 587
Косыночная повязка 56, 58, 59, 67 —69, 76,
198, 199, 207,210, 213, 215, 221, 249, 262,
265, 278, 280,289, 293, 296, 450
Крепитация 23, 24, 31, 32, 47, 101, 196, 213,
251, 254, 263,268, 272, 283, 295, 324, 360,
361, 366, 389,438, 456, 510, 545
Критерии ревматоидного артрита 529, 530
Круглая спина 553, 582
Ламинэктомия 419, 422, 575, 598
Латеропозипия надколенника 236 —238, 504
Лечебная физкультура 83, 168—178, 181, 204,
216, 218, 231, 255, 335, 343, 393, 422, 446,
477, 493, 494, 517, 522, 532, 537, 560, 586,
592, 597
Лигаментография 414
Ликворея 423, 427, 4 3 2 -4 3 4 , 438
Лордоз 6, 21, 29, 64, 399,402, 404, 476, 487,
496, 501, 539, 543, 550, 552 — 556, 564, 570,
571, 573
Люмбалгия 9, 571
Люмбализация 547, 556, 562
Люмбальная пункция 418, 425 —427, 434
Люмбоишиалгия 571
Магнитно-резонансная томография (МРТ) 15,
36, 151, 192, 203, 330, 334, 342, 353, 403,
418, 512, 540, 568, 590
Мануальная терапия 394, 398, 520, 549, 574,
579
Маршевая миоглобинурия 115
Маршевый перелом (болезнь Дейчлендера) 9,
244, 607, 608
Менингомиелорадикулолиз 419, 422
Механизм травмы 16, 17
Микрохирургическая дискэктомия 575, 576
Множественная травма 20, 435, 437, 440
Молоткообразная деформация пальцев стопы
200, 528, 602, 606
Монопарез 595
Монотравма 13, 435
Монофокальная травма 435
Мышечная грыжа 187
Незаращение дужек позвонка 548, 556, 579
Невролиз 95, 111, 114, 163
Нестероидные противовоспалительные препа­
раты 520, 530, 537, 551, 586
Никелид титана (см. «конструкции с памятью
формы») 207, 209, 384
Оглушение 423, 424, 429, 432
Огнестрельные переломы 124, 156
Окончатый (двойной) перелом ребер 254, 255
Окончатый спондилодез 575
Омовертебральная кость 497 —499
Ортезы 75, 76
Ортопедическая обувь 9, 163, 168, 182
Осанка 15, 19, 21, 353, 504, 534, 542, 552,
553-561
Остеоартроз 24, 76, 83, 211, 334, 335, 352,
353, 507 —525, 579, 526, 594
Остеомиелит:
острый 147, 148, 152, 501
хронический 147, 150—152, 155, 165, 501
эндогенный (гематогенный) 147, 153—155,
501, 594
экзогенный 147— 149
Остеопения 580, 582, 585
Остеопороз 3, 18, 35, 36, 85, 90, 106, 149,
161, 213, 214, 218, 232, 263, 293, 299, 304,
3 1 0 -3 1 3 , 320, 378, 442, 506, 512, 526, 530,
536, 539, 540, 544, 5 7 9 -5 8 6
Остеосинтез:
внеочаговый 48, 91, 128, 152, 153, 326, 394,
396
интрамедуллярный 91, 128, 270, 288, 326,
365
накостный 88, 90, 284, 287, 293, 365, 393,
396
погружной 75, 127, 128, 159, 266, 274, 288,
299, 351, 366, 398
стабильный 128, 162, 274, 316, 326, 348, 352,
365, 367
Остеотомия 94, 163, 165, 238, 318, 320, 491,
502, 507, 523, 532, 597, 599, 601, 606
Остеофиты 156, 164, 353, 507, 5 09-512, 524,
564, 568, 571 —573, 575, 578, 607
Остеоэпифизеолиз 443, 446, 448, 449, 457, 459,
462, 463, 465, 467, 471, 473
Ось конечности 21, 22, 165
«Открытой книги» тип перелома костей таза
387, 394
Относительная недостаточность кровообраще­
ния 115
Относительное укорочение конечности 25, 487,
501
Парадоксальное дыхание 254
Пассивное положение 20, 438
Патологическая установка 21, 25, 33, 502
Параартикулярный оссификат 39, 282, 421
Парапарез 596
Первичная хирургическая обработка ран 49,
64, 66, 98, 12 7 -1 2 9 , 166, 184, 433, 440
Первично открытые переломы 124, 244
Первично-отсроченные швы 99
Первичные швы 17, 99, 111, 128
Первичный шов нерва 111
Плантография 602, 603
Пластина ограниченного контакта (LC-DCP)
89, 159
Плоская спина 552, 553
Плоскостопие 9, 374, 375, 380, 528, 602-607
Пневмореклинатор 406, 407
Пневмоторакс:
открытый 139, 145
закрытый 257
напряженный 135, 139, 145, 257
клапанный 257
611
Повторная хирургическая обработка ран 100
Повязки:
Вельпо 58, 59, 68, 69, 197, 262
Дезо 58, 59, 68, 69, 198, 2 0 8 -2 1 0 . 215, 219,
249, 253, 262, 269, 272, 447, 454, 455, 457
«змейка» 68, 69, 264—266
Подкожная эмфизема 23, 257, 438, 452
Поднадкостничный перелом 443, 454, 455, 459,
464, 468, 473
Подометрический индекс 603, 604
Полиорганная недостаточность 133, 146, 151
Политравма 13, 155, 326, 394, 435 —437, 440
Полифокальная травма 435
Положение «лягушки» (Волковича) 390, 395,
412
Походка 15, 1 8 -2 0 , 31, 94, 193, 353, 394,
398, 469, 486, 493, 501, 504, 551, 572, 583,
596, 603
Привычный вывих:
плеча 217 —219
надколенника 237 —239
стопы 369
Проксимальный бедренный штифт (PFN) 91
Пролежни 56, 60, 70, 73, 75, 78, 82, 83, 85,
131, 207, 3 1 5 -3 1 7 , 376, 418
Пронация 59, 106, 112, 162, 196, 225, 239,
264, 273, 278, 280, 283, 286,290, 296, 368,
369, 371, 375, 379, 449, 455,460, 596, 600
Протезы 3, 7, 9, 166, 168, 169
Протекторы синовиальной жидкости 521
Противошоковые мероприятия 20, 52, 62, 64,
65, 119, 131, 139, 142, 146, 235, 325, 388,
392, 438, 453, 468, 478
Псевдоартроз 156, 158, 461
Пункция 15, 37— 39, 66, 100,145, 148, 163,
256, 258, 329 — 331, 337, 343,353, 418, 425,
434, 439, 471
Радиоульнарный угол 295
Ранней мобилизации метод лечения 85, 320
Рахит 22, 38, 489, 556, 560
Реберный клапан 254
Ревматоидные узелки 526, 529
Регенерация костной ткани 41—44, 84
Резорбция костной ткани 48, 86, 314, 347,
586
Реклинация на разновысоких столах 405, 406
Реклинация позвонка 405, 409
Ректально-кож ны й градиент температуры
(РКГТ) 136
Рекурвация 22, 599
Рентгенография 33, 34, 39
Репозиция:
одномоментная 46, 265, 272, 274, 290, 303,
307, 359, 362, 363, 374, 376, 395, 404 -4 0 6 ,
453, 455, 469, 471, 473, 475
постепенная 46, 47, 81, 404, 406, 469, 477
Респираторный дистресс-синдром взрослых
(РДСВ) 140, 141
Рефрактура 44
612
Ротаторная манжета плеча 195— 197, 211, 213,
216, 217
«Русского замка» операция 158, 159
Сакрализация 547, 548, 549, 556, 562
Светлый промежуток при черепно-мозговой
травме 429, 430, 432 —434
Свод стопы 375, 379, 380, 382, 383, 474, 475,
541, 555, 600, 602 —604
Секвестральная коробка 150
Симметрия туловища 23
Синдесмофиты 533, 536, 537
Синдром малого выброса 134
Синдром позиционного сдавления 115, 116
Синовит 37, 329, 331, 332, 334, 353, 471, 5 0 9 -
511, 513, 519, 521, 526, 533, 544, 593
Синовэктомия 94, 531, 532
Сколиоз 6, 7, 168, 180, 491, 500, 516, 552,
5 5 4 -5 6 1 , 571, 579
Скиаграфия 34
Сколиотическая болезнь 555,
Сколиотическая деформация 402, 476, 496,
500, 504, 511, 550, 553, 554, 558
Спицевые аппараты 47, 86, 87, 91, 95, 128,
129, 270, 348, 352, 365, 383, 440
Спондилез 180, 562, 577, 578
Спондилит 9, 180, 533, 542, 587 —592
Спондилоартроз 548, 562, 565, 579
Спондилодез 411, 419, 548, 551, 575, 592, 594,
577
Спондилолиз 550, 556
Спондилолистез 9, 550, 579
Сопор 423, 424, 432
Сотрясение головного мозга 41, 423 —425 , 440
Сотрясение спинного мозга 415
Сочетанная травма 20, 41, 435, 439
Сочетанная черепно-мозговая травма 437
Спастические параличи 95, 545, 556, 595 —598
Спинальный шок 415, 416
Сравнительное измерение конечностей 24
Стабилография 27, 31
Стартовые боли 510, 527, 593
Стержневые аппараты 47, 86, 87, 91, 92, 95,
128, 270, 274, 326, 348, 352, 365, 393, 440
Столбняк 65, 99, 102—104
Стресс-язвы 118, 146, 147
Суммарное изменение длины конечности 25,
26
Супинация 59, 113, 162, 196, 239, 264, 272,
278, 280, 281, 283, 286, 289, 296, 368, 371,
375, 379, 448, 450, 493
Суставная мышь 352, 509, 511, 512, 517. 544
Сутулая спина 552, 553
Сцинтиграфия 15, 35, 151, 157, 392, 540 —542,
544, 547
Тендовагинит 23, 542
Тенодез 95, 199, 600
Тенотомия 95
Т-критерий 585
Торакобрахиальная повязка 71, 73, 207, 210,
216, 249, 266, 269, 273, 440
Торакокраниальная гипсовая повязка 71, 73,
410, 411, 497
Торакоскопия 258, 259
Торсия 372, 492, 555, 558
Травма 5, 12, 13
Травматизм 3, 5, 12—14, 66
Травматическая асфиксия 139, 453
Травматическая болезнь 4, 129— 147, 155, 157,
438 —440
Травматическая болезнь спинного мозга 415 —
420, 422
Травматический синдром острой дыхательной
недостаточности 139
Тракционная терапия при остеоартрозах 518,
519
Тракция 45 —47
Трансартикулярная фиксация 92, 201, 207,
240, 241, 281, 378
Транскутанная фиксация 128
Транспедикулярная фиксация позвоночника
409, 419, 575, 577
Транспортные шины:
вакуумные 59
Дитерихса 57, 59, 60, 61, 325
лубковые 56, 57, 59, 61
лестничные 56 —61, 194, 221, 262, 269, 272,
300, 325, 361, 374, 380, 468
пневматические 57, 59, 120, 380
сетчатые 57, 59
Трансфиксация сухожилия 188— 190
Туберкулезный артрит 593, 594
Туннельные невропатии 111 — 114
Тыльная флексия 375, 376, 379
Угловые показатели при врожденной косола­
пости 492, 493
Удаляемые сухожильные швы 188, 190, 201
Ультразвуковое исследование (УЗИ) 15, 35,
151, 185, 196, 213, 218, 235, 330, 332, 334,
342, 345, 353, 450, 488, 512, 530
Универсальная классификация переломов АО/
ASIF 244—247
Утиная походка 394, 486
Ушиб головного мозга 41, 423, 425 —428, 430
Фасциотомия 95, 122, 163
Фиксаторы с памятью формы 92, 207, 209
Фистул ография 151, 155
Флексия 375, 376, 379, 596
Фликтены 17, 33, 74, 83, 103, 360, 374—376
ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ
Александрова симптом 593
Альговера индекс 135, 137, 138
Флотирующие переломы ребер 253
Функциональная блокада крестцово-подвздош­
ного сустава 387, 390, 398
Функциональная нагрузка 3, 18, 33, 44, 48,
84, 86, 115, 1 5 6 -1 5 8 , 197, 199, 217, 332.
348, 364, 539
Функциональная перегрузка стопы 603
Хондромные тела 335, 524
Хондромаляция 332, 337, 352, 353, 517, 520,
524, 330
Хондропротекторы 520
Хромота 20, 113, 114, 486, 501, 504, 516, 541,
542, 545
Централизация кровообращения 116, 134, 137,
138
Центральный вывих бедра 79, 226, 388, 391,
397, 479, 480
ЦИТО отводящая шина 81, 249, 267, 269, 440
Шеечно-диафизарный угол 309, 311, 467
Шкала Ком Глазго 133
Шок:
декомпенсированный необратимый 137, 138
обратимый 137
компенсированный 41, 133, 137, 385
Шокогенный фактор 52, 143
Шоковое легкое 140
Шпора пяточной кости 607
Щадящая установка 20
Экстензионный корсет 405, 414, 477
Экстензия 405
Экстракорпоральная детоксикация 120
Электромиография 37, 185, 503, 569, 599
Электронейромиография 37
Эндопротез:
биполярный 320
однополюсной 93, 320
тотальный 93, 267, 320, 322,
Эндопротезирование:
однополюсное 320—322
тотальное 12, 320—322, 398, 524, 539
Эндотоксикоз 4, 96, 117, 129
Эпифизеолиз 9, 442 —444, 446, 454, 460—463,
4 6 5 -4 6 7 , 471, 473 —475
Эполетный снимок 261
Эхоэнцефалоскопия 424, 427, 429 —431, 433, 434
HALO-аппарат 411, 412
Бабича симптом 217
Баирова метод перкутанной фиксации 461
613
Баирова метод репозиции вывиха плеча у де­
тей 447
Баирова метод репозиции головки лучевой
кости у детей 463, 464
Байкова симптом 333
Бакычарова балка 89, 90
Банкарта повреждение 211, 213, 217, 219
Башмакова повязка 62, 63
Бека операция туннелизации кости 158, 159
Беккера киста 528, 529, 345
Белера:
угол 382
шина 315, 317, 363, 376, 393, 396, 397, 451,
467, 469, 473
Беннеля шов 189, 190
Беннета переломовывих 244, 304, 305, 466
Бертши проба 571
Бехтерева:
болезнь 9, 180, 517, 530, 533-539, 590
симптом 572
Богданова стержень 91, 384
Бойчева операция 218
Брандеса операция 522, 605, 606
Броди внутрикостный абсцесс 147, 154, 594
Бушера узелки 511, 512
Вайнштейна симптом 200, 217
Ватсона—Джонса—Белера метод реклинации
405
Вебера метод остеосинтеза 279, 338
Вельпо повязка 58, 59, 68, 69, 197, 262
Виленского шина 490, 503
Вишневского А. В. метод вагосимпатической
блокады 54, 55, 255, 453
Волковича положение 395, 396, 479
Волковича симптом 390
Вредена метод трансфиксации сухожилия 189,
190
Вредена операция при паралитической конс­
кой стопе 600
Габая симптом 390
Галеацци переломовывих 288, 290 — 293, 464
Гана операция транспозиции малоберцовой
кости 160
Гарре склерозирующий остеомиелит 147, 154
Гибердена узелки 511, 512
Гиппократа—Купера способ вправления вы­
виха плеча 214
Глиссона петля 410, 411, 477, 573
Гомана операция 606
Гориневской-Древинг функциональный метод
лечения 404, 477
Горнера триада 255
Громова метод репозиции переломов прокси­
мального отдела плеча у детей 458, 459
Гютера треугольник 32, 33, 220, 272, 278,
462
Гютера линия 220, 221
614
Дезо повязка 58, 59, 68, 69, 198, 208 — 210,
215, 219, 249, 253, 262, 269, 272, 447, 454,
455, 457
Дейчлендера болезнь (маршевый перелом) 9,
244, 607, 608
Дельбе кольца 68, 69, 250 — 252
Джанелидзе способ вправления бедра 230, 231,
451
Джанелидзе способ вправления плеча 215
Джойса симптом 389
Дитерихса шина 57, 59, 60, 61, 325
Дюпюитрена контрактура 163
Дюпюитрена перелом 370, 371
Дэвиса метод реклинации 405
Зацепина классификация костных опухолей
545, 546
Зацепина операция при врожденной мышеч­
ной кривошее 497
Зудека синдром 299, 378
Икономова операция 238
Казьмина метод расчета индекса стабильности
деформации позвоночника 559
Кальве болезнь 540, 542
Каплана методика репозиции на скелетном
вытяжении 376, 377
Марковой классификация открытых переломов
124, 125
Келлера:
I болезнь 540, 542
II болезнь 540, 541
Кенига болезнь 353, 540
Кинбека болезнь 540, 542
Киршнера спицы 78, 290, 446, 460, 467
Дежерин-Клюмпке паралич 109
Кобба метод определения угла искривления
позвоночника 559
Колдуэлла повязка 269
Коллиса перелом 293 —295, 297, 299
Комоли симптом 454
Косинской классификация остеоартрозов 514,
517
Кохера способ:
вправления бедра 230, 232, 451
вправления плеча 214, 447
Коша сухожильный шов 189, 190
Крамера шины (лестничные) 56, 57, 61
Креде —Кефера метод фиксации 470
Крогиуса операция 238
Кузьминского шина 251, 252, 456
Куто метод лечения переломов ключицы 252
Кюнео шов 188, 189, 194
Ларсена классификация остеоартрозов 517
Ласега симптом 572
Лахмана тест 341
Легга—Кальве —Пертеса болезнь 540, 541
Лексвена метод определения индекса тяжести
остеоартроза 513
Лисфранка сустав 240, 241, 379
Ложа Гийона синдром 112
Лозинского симптом (заднего хода) 389
Маделунга деформация 465
Мадсена метод вытяжения 470
Мак-Мурея метод операции 321
Мальгеня переломы костей таза 388, 478, 397
Маркса:
линия 32, 33, 272
симптом 212
Миронова С. П. классификация нестабильнос­
ти коленного сустава 339, 340
Михаэлиса ромб 548
Мовшовича операция при привычном вывихе
надколенника 238
Монтеджи переломовывих 288 —290, 447, 464
Мусалатова— Гаркави классификация откры­
тых переломов 125, 126
Олъе альбуминозный остеомиелит 145, 155
Осгуда—Шлаттера болезнь 540, 542
Павлика метод фиксации 470
стремена 489, 503
Паувелса классификация переломов шейки
бедренной кости 311, 312, 316—318
Перельмана симптом («калоши») 333
Петерса синдром 139
Петрова проба 257, 258
Питра тест 106
Попелянского блокада передней лестничной
мышцы 573
Потта—Десто переломовывих 371, 373, 376, 377
Пугачева шов 189, 190
Ридера карман 210, 260, 266
Риссера зона 559
Розера—Нелатона линия 32, 33, 228, 391, 487,
501
Розова:
шина 200
шов 189
Роя —Камилла метод фиксации позвонков 408
Роланда перелом 304, 306
Рота болезнь 113
Ротенпиллера сипмтом 551
Рувилуа—Грегуара проба 257
Сивнухова метод репозиции головки лучевой
кости у детей 463, 464
Силина пневматическая повязка 331
Силина шина 255, 266
Смита:
перелом 293 —295, 298
Петерсона гвоздь
Сомихина способ вправления вывиха бедра у
детей 451
Сыса метод репозиции переломов шейки пле­
ча у детей 458
Тер-Егиазарова —Шептуна функциональная
гипсовая повязка 490, 491
Тинеля синдром 111, 112
Томаса симптом 552
Тренделенбурга симптом 487, 488, 502
Троценко—Нуждина пластина 318
Турнера:
болезнь 162
симптом 334
Унна паста 469
Фолькмана контрактура 161, 275, 461
Форестье болезнь 538, 578, 579
Фридланда подометрический индекс 604
Фромана тест 106
Харрингтона фиксатор 362, 408
Харриса схема определения тяжести коксарт-
роза 517
Хахутова метод костной пластики 94
Хилла —Сакса повреждение 211, 218
Хильгенрейнера схема оценки рентгенограмм
487, 488
Хитрова симптом 217
Чаклина метод костной пластики 94
Чаклина метод определения тяжести сколиоза
559
Чаклина симптом 334
Чаклина способ вправления плеча 215, 216,
447
Черкес-Заде рама 384
Чернавского операция ахиллопластики 194,195
Чижина рамка 252, 456
Шанца воротник (шина) 63, 497
Шеде метод вытяжения 468—470
Шеде операция 606, 607
Шентона линия 230
Шимбарецкого повязка 207
Шинца—Хаглунга болезнь 541, 543
Школьникова-Селиванова внутритазовая бло­
када 54, 55, 392, 478
Шморля грыжа
Шойермана—May болезнь 541, 544, 555
Шопара сустав 240, 379, 494
Шпренгеля болезнь 498 —500
Шпурлинга—Сковиля симптом 571
Штеймана—Бухарда симптом 333
Штоффеля операция 163, 598
Шумахера линия 32, 33, 312, 313, 389
Эггерса операция 598
Эрба—Дюшена паралич 109
Юмашева метод окончатого спондилодеза:
575, 577
615
метод репозиции переломов пяточной кости
382, 383
пневмореклинатор 406, 407
Силина метод фиксации позвонков 407, 409
Силина Таламбума метод наложения экстен-
зионного корсета 406, 407
Ямамото шов 238
СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ
Акромиально-ключичная проба 205
Александрова симптом 593
Бабича симптом 217
Байкова симптом 333
Баллотирования надколенника симптом 329,
511
Бертши проба 571
Блокады сустава симптом 332, 512
Бокового хода симптом 391
Бутоньерки симптом 200
Вайнштейна симптом 200, 217
Взаимного отягощения синдром 437
Висцеральный синдром при остеохондрозе
позвоночника 570, 571
Вожжей симптом 402, 589
Волковича симптом 390
Высокого стояния большого вертела симптом
312, 467
Габая симптом 390
Горнера триада 255
Грушевидной мышцы синдром 113
Джойса симптом 389
Заднего выдвижного ящика симптом 341
Заднего хода симптом (Лозинского) 389
Запястного канала синдром 112, 114
Зудека (Зудека—Турнера) синдром 299, 378
Клавиши симптом 205, 206, 456, 457
Комоли симптом 454
Крепитации симптом:
при переломе 32
при остеоартрозе 511
Ладони симптом 334
Лахмана тест 341
Лестницы симптом 333
Лигатуры симптом 102
Ложа Гийона синдром 112
Малого выброса синдром 134
616
Caspar, метод микрохирургической диск-
эктомии 577
Muller, классификация повреждений мягких
тканей при открытых переломах 125. 126
Outbridge, классификация поражений сустав-
ного хряща 519
Маркса симптом 212
Мельницы симптом 107
Оборванного вдоха симптом 254
Очков симптом 434
Падающего флажка шахматных часов
симптом 196
Переднего выдвижного ящика
симптом 341, 472
Передней лестничной мышцы синдром 570
Перельмана симптом («калоши») 333
Петерса синдром 139
Питра тест 106
Плечелопаточного периартрита синдром 570
Позиционного сдавления синдром 115, 116
Позвоночной артерии синдром 570
Походки канатоходца симптом 551
Прилипшей пятки симптом 312, 467
Пронаторный синдром 112
Пружинящего сопротивления симптом 33, 202,
203, 212, 225, 227, 272, 289
П севдоабдоминальный синдром 389, 402,
438
Пуговчатой петли симптом 200
Пятна симптом 136, 137
Работы симптом 580
Разводящей нагрузки симптом 390, 439
Ротенпиллера симптом 551
Сводяшей нагрузки симптом 389
Связанных (спутанных) ног синдром 517, 536
Силина симптом 403
Соскальзывания на санях симптом 305
Соскальзывания (щелчка) симптом при врож­
денном вывихе бедра 485, 486
Спонтанного подошвенного сгибания симптом
194
Тарзального канала синдром 114
Тинеля синдром 111, 112
Томаса симптом 552
Трамвайных путей симптом 537
Тренделенбурга симптом 487, 488, 502
Треноги симптом 573
Турецкой посадки симптом 333
Турнера симптом 334
Умбиликации симптом 47, 360
Упругой деформации симптом 43
Фромана тест 106
Функционального перерыва спинного мозга
синдром 416
Хитрова симптом 217
Цервикальной дискалгии симптом 570
Чаклина симптом 334
Шпурлинга—Сковиля симптом 571
Штеймана—Бухарда симптом 333
Щелчка симптом 333, 485, 511
Языка колокола симптом 536
Якобсона симптом 384, 475

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Анкин Л .Н ., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диа­
гностики и лечения. — М.: Книга плюс, 2002.
Баиров Г. А. Детская травматология. — СПб: Питер, 1999.
Волков М. Б., Дедова В.Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1983.
Каплан А. Б., Махсон Н .Е ., Мельникова В. М. Гнойная травматология костей и суста­
вов. — М.: Медицина, 1975.
Кованое В. В., Травин А. А. Хирургическая анатомия костей человека. — М.: Медици­
на, 1983.
Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в по­
ликлинике. Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 1994.
Ли А. Д ., Баширов Р. С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракцион-
ному остеосинтезу. — Томск: Красное знамя, 2002.
Маркс О. В. Ортопедическая диагностика. — Минск, 1978.
Мовшович И. А. Оперативная ортопедия. — М.: Медицина, 1994.
Мюллер М .Е., Алъговер М., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему
остеосинтезу. — М.: Ad Marginem, 1996.
Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: В 2 кн. — М.:
Медицина, 1964.
Травматология и ортопедия — руководство для врачей / Под ред. Ю. Г. Ш апош нико­
ва: В 3 т. — М.: Медицина, 1997.
Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых сочетанных повреждений. — СПб.: Гиппократ, 1995.
Юмашев Г. С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. — М.: Медицина, 1983.
Campbell’s operative orthopedics / Ed. By A. H. Crenshaw. — Mosby Year Book, 1992.
 ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
Р азд ел I
Общие вопросы травматологии
и ортопедии
Г л а в а 1. Краткий очерк истории разви­
тия травматологии и ортопедии
{проф. Г. М. Кавалерский)....................... 5
Г л а в а 2. Травма, травматизм {проф.
Г. М. Кавалерский, д-р мед. наук
З.А. Черкашина)................................... 12
Г л а в а 3. Методы обследования в трав­
матологии и ортопедии {проф. А. В. Гар-
кави, д-р мед. наук З.А. Черкашина,
доц. Е.А.Кашигина, доц. Б. М. Панфи­
лов, К. С. Терновой).............................. 14
3.1. Жалобы ................................................. 15
3.2. А нам нез................................................ 16
3.3. Настоящее состояние больного..... 18
3.3.1. Общий осмотр и физикальное
обследование............................. 18
3.3.2. Осмотр и обследование места
повреждения или заболе­
вания ........................................... 20
3.4. Неинвазивные дополнительные
методы обследования...................... 33
3.5. Инвазивные дополнительные
методы обследования...................... 37
3.6. Лабораторная диагностика.............. 38
3.7. Алгоритм обследования больных
ортопедо-травматологического
п роф иля...............................................39
Г л а в а 4. Регенерация костной ткани.
Общие принципы лечения перело­
мов {проф. Г. М. Кавалерский, проф.
А.И.Проценко, проф. А. В. Гаркави).. 41
4.1. Регенерация костной тк ан и ............ 41
4.2. Условия сращения п ерелом ов........44
Г л а в а 5. Оказание экстренной меди­
цинской помощи на догоспиталь­
618
ном этапе {проф. Г. М. Кавалерский,
проф. А. В. Гаркави)............................... 49
5.1. Этапы оказания экстренной меди­
цинской п ом ощ и ................................ 49
5.2. Сердечно-легочная реанима­
ция .......................................................... 52
5.3. Комплекс противошоковых
м ероприятий........................................ 52
5.4. Профилактика инфекционных
осложнений.......................................... 64
5.5. Определение показаний к госпи­
тализации ..............................................65
5.6. Транспортировка пострадавших.... 65
5.7. Оказание квалифицированной
и специализированной медицин­
ской помощи пострадавшим
с повреждениями опорно-двига-
тельной системы в амбулатор­
ных условиях....................................66
Г л а в а 6. Консервативное лечение пере-
ломов {член-корр. РАМН, проф.
{Х.А.Мусалатов j проф. А. В. Гаркави) .. 67
6.1. Лечение положением.......................... 67
6.2. Мягкие повязки.................................. 67
6.3. Гипсовые повязки............................... 69
6.4. Ортопедические внешние
фиксаторы........................................... 75
6.5. Постоянное вытяжение..................... 76
6.6. Общее лечение и стимуляция
костной регенерации........................ 83
Г л а в а 7. Оперативные методы
лечения {проф. Г. М. Кавалерский,
проф. А. В. Гаркави)................................84
Г л а в а 8. Раны и раневая инфекция
{проф. Г. М. Кавалерский, проф.
Н. В. Петров, проф. С. 3. Горшков) .... 96
8.1. Раны...................................................... 96
8.2. Раневая инфекция.............................. 99
Г л а в а 9. Повреждения периферических
нервов {проф. А. Т. Елисеев, канд.
мед. наук. В.Ю.Мурылев) ............... 104
9.1. Травмы периферических
нервов................................................ 104
9.2. Туннельные невроп ати и ................ 111
Г л а в а 10. Ишемическая травма
конечностей (проф. А. Б. Гаркави) ..114
Г л а в а 11. Открытые повреждения
костей и суставов (член-корр. РАМН
проф. |Х А. Мусалатов\, проф.
Н. В. Петров, проф. С. 3. Горшков).. 123
Г л а в а 12. Травматическая болезнь
(проф. Г. М. Кавалерский, проф.
А.Д. Ченский, проф. А.В.Гаркави)... 129
12.1. Классификация травматической
болезни.............................................. 130
12.2. Основные нарушения жизненно
важных функций в остром пери­
оде травматической болезни....... 133
12.2.1. Ш о к .......................................... 133
12.2.2. Острая дыхательная недоста­
точность .................................... 139
12.3. Основные принципы лечения
травматической болезни.............. 142
12.3.1. Особенности лечения травма­
тической болезни в остром
п ер и о де..................................... 143
12.3.2. Осложнения острого периода
травматической б о л езн и ...... 146
Г л а в а 13. Остеомиелит (проф. Г. М. Ка­
валерский, проф. Н. В. Петров, проф.
С. 3. Горш ков)..................................... 147
13.1. Экзогенный остеомиелит............ 147
13.2. Эндогенный (гематогенный)
остеом иелит..................................... 153
Г л а в а 14. Нарушения консолидации
переломов. Ложные суставы (проф.
Г. М. Кавалерский, проф. А. И. Про-
ценко)................................................... 155
Г л а в а 15. Контрактуры и анкилозы
(проф. Г. М. Кавалерский, проф.
А. Т. Елисеев, проф. А. В. Гаркави).... 160
15.1. Контрактуры.................................... 160
15.2. А нкилозы......................................... 164
Г л а в а 16. Ампутации и протезиро­
вание (проф. С. 3. Горшков)............ 165
Г л а в а 17. Основы лечебной физкульту­
ры в травматологии и ортопедии
(проф. Е.А. Таламбум)..................... 169
Г л а в а 18. Медико-социальная эксперти­
за и реабилитация инвалидов (проф.
С .Н .П у зи н )........................................ 178
Р а з д е л II
Частная травматология взрослых
Г л а в а 19. Повреждения мышц (член-
корр. РАМН проф. 1Х.А. Мусалатов1,
проф. Л. Л. С илин)............................. 184
Г л а в а 20. Повреждения сухожилий
(член-корр. РАМН проф.
[X. А. Мусалатов\, проф. Л. Л. Силин) 188
20.1. Виды повреждений сухожилий .. 188
20.2. Виды швов сухож илий................. 188
20.3. Разрывы сухожильно-связочных
компонентов разгибательного
аппарата коленного сустава........ 190
20.4. Разрыв ахиллова сухож илия....... 193
20.5. Разрыв вращательной (рота­
торной) манжеты п л еч а.............. 195
20.6. Разрывы сухожилий двуглавой
мышцы плеча................................... 197
20.7. Повреждения сухожилий
в пределах пальцев к и с ти ............ 199
Г л а в а 21. Общие принципы диагностики
и лечения вывихов (проф. Г.А.Кава-
лерский, проф. Л.Л. С илин).............. 201
Г л а в а 22. Вывихи в суставах ключицы
и верхней конечности (проф. Г. А. Ка­
валерский, проф. Л. Л. Силин).......... 204
22.1. Вывихи акромиального конца
клю чицы ............................................204
22.2. Вывихи стернального конца
клю чицы ............................................209
22.3. Вывихи плеча .............................. 210
22.4. Привычный вывих п л е ч а ............ 217
22.5. Вывихи предплечья........................219
22.6. Вывихи костей запястья...............222
22.7. Вывихи в суставах п ал ь ц ев.........224
Г л а в а 23. Вывихи в суставах нижней
конечности (проф. Г. А. Кавалерский,
проф. Л. Л. С илин)............................. 226
23.1. Вывихи бедра...................................226
23.2. Вывихи в коленном суставе........233
23.2.1. Вывих го л ен и ......................... 233
23.2.2. Вывих головки
малоберцовой к о с т и ............. 235
23.3. Вывихи н адколен н ика...........236
23.3.1. Травматический вывих
надколенника..........................236
619
 23.3.2. Привычный вывих
надколенника..........................237
23.4. Вывихи в суставах стопы ........... 239
23.4.1. Подтаранные вывихи
стопы ......................................... 239
23.4.2. Вывихи в суставе Ш опара .. 240
23.4.3. Вывихи в суставе
Л и сф ран ка............................... 240
23.4.4. Вывихи пальцев стопы ........241
Г л а в а 24. Классификация переломов
{проф. Г. А. Кавалерский, проф.
Л.Л. Силин) ........................................... 242
Г л а в а 25. Переломы костей надплечья
и грудной клетки {проф. С. 3. Горшков,
доц. М. Н. Елизаров).............................247
25.1. Переломы костей надплечья..........247
25.1.1. Переломы л о п атк и ..................247
25.1.2. Переломы к л ю ч и ц ы ............... 249
25.2. Переломы костей грудной
кл етк и ................................................... 253
25.2.1.Переломы ребер....................... 253
25.2.2. Переломы грудины.259
Г л а в а 26. Переломы плеча {проф.
А. В. Гаркави, доц. А.Д.Калашник) ... 260
26.1. Переломы проксимального конца
плечевой кости (1.1) ........................ 260
26.1.1. Переломы бугорков
плечевой кости .......................... 262
26.1.2. Переломы хирургической
шейки п л еча...............................263
26.1.3. Переломы головки и ана­
томической шейки п леча....... 266
26.2. Диафизарные переломы плече­
вой кости (1 .2 )................................ 267
26.3. Переломы дистального отдела
плечевой кости (1 .3 )..................... 270
Г л а в а 27. Переломы костей
предплечья {проф. Г. А. Кавалерский,
проф. Л.Л. Силин).............................275
27.1. Переломы проксимального отдела
костей предплечья (2 1 ).................278
27.1.1. Переломы локтевого
отростка....................................278
27.1.2. Переломы венечного
отростка локтевой ко сти ......280
27.1.3. Переломы головки и шейки
лучевой ко сти ..........................280
27.2. Переломы диафизов костей
предплечья (22)............................... 283
27.2.1. Изолированные переломы
диафиза локтевой кости .......283
620
27.2.2. Изолированные переломы
диафиза лучевой кости ........284
27.2.3. Переломы обеих костей
предплечья............................... 285
27.3. Переломовывихи костей
предплечья....................................... 288
27.3.1. Переломовывих Монтеджи.... 288
27.3.2. Переломовывихи Галеацци ...290
27.4. Переломы дистального отдела
костей предплечья (2 5 )................. 293
Г л а в а 28. Переломы костей кисти
{проф. Г. М. Кавалерский, проф.
Л.Л. С и ли н )........................................ 299
28.1. Переломы костей зап я сть я ......... 300
28.1.1. Переломы ладьевидной
к о с т и ......................................... 300
28.1.2. Переломы полулунной
к о с т и ......................................... 303
28.1.3. Переломы других костей
зап я сть я....................................303
28.2. Переломы пястных к остей .......... 304
28.2.1. Перелом основания
I пястной кости...................... 304
28.2.2. Переломы диафизов
пястных к о с т е й ...................... 306
28.3. Переломы фаланг пальцев.......... 307
Г л а в а 29. Переломы бедра {проф.
Г. А. Кавалерский, проф.
Л. Л. С и ли н )........................................ 309
29.1. Переломы проксимального отдела
бедра (31) ......................................... 309
29.1.1. Вертельные переломы
и переломы шейки бедра
(31-А и 31-В )........................... 312
29.1.2. Переломы головки бедра
(3 1 -С )........................................ 321
29.1.3. Изолированные переломы
вертелов бедренной кости ... 322
29.2. Переломы диафиза бедра (32).... 323
Г л а в а 30. Повреждения коленного су­
става {проф. А. В. Гаркави, проф.
А. В. Скороглядов).............................. 327
30.1. Анатомо-физиологические осо­
бенности ............................................ 327
30.2. Классификация, диагностика
и лечение повреждений
коленного сустава..........................329
30.2.1. Гемартроз коленного
сустава....................................... 329
30.2.2. Повреждения менисков
коленного сустава.................. 331
 30.2.3. Повреждения
надколенника.............................335
30.2.4. Повреждения капсульно­
связочного аппарата
коленного сустава..................... 338
30.2.5. Переломы дистального отдела
бедра и проксимального отдела
костей голени (33 и 4 1 )........ 345
30.3. Алгоритм диагностики, оказания
экстренной медицинской помощи и
лечения пострадавших с поврежде­
ниями коленного сустава............ 353
Г л а в а 31. Переломы костей голени
(проф. Г. М. Кавалерский,
проф. Л.Л. С илин).............................. 355
31.1. Переломы д и аф и зо в..................... 357
31.1.1. Изолированные переломы
диафиза малоберцовой
к о с т и ......................................... 357
31.1.2. Изолированные повреждения
большеберцовой ко сти ......... 357
31.1.3. Переломы диафизов обеих
берцовых к о с т е й .................... 359
31.2. Переломы дистального отдела
костей го л ен и ................................. 366
Г л а в а 32. Повреждения голеностопного
сустава {проф. Г. А. Кавалерский,
проф. Л.Л. Силин, доц. А.Р.Дрогин)...367
32.1. Повреждения связок
голеностопного су става................368
32.2. Переломы лодыжек....................... 369
Г л а в а 33. Переломы костей стопы
(проф. Л.Л. Силин,
доц. А. Р.Дрогин)............................... 379
33.1. Виды переломов.............................379
33.2. Переломы таранной ко сти ..........379
33.3. Переломы пяточной кости..........380
33.4. Переломы среднего отдела
с то п ы ................................................. 383
33.5. Переломы плюсневых костей
и фаланг пальцев с то п ы .............. 384
Г л а в а 34. Переломы костей таза
(проф. Г. М. Кавалерский,
проф. А.Д. Ченский)..........................385
Г л а в а 35. Повреждения позвоночника
(проф. А. Г.Аганесов,
проф. Л.Л. С илин).............................398
35.1. Неосложненные повреждения
тел позвонков................................. 402
35.2. Переломы поперечных отростков
позвонков............................................ 412
35.3. Переломы остистых
отростков позвон ков........................ 413
35.4. Повреждения надостистых и меж-
остистых с в я зо к .................................413
35.5. Осложненные повреждения
позвоночника..................................... 414
Г л а в а 36. Черепно-мозговая травма
(доц. М. В. Б о е в )................................... 422
36.1. Сотрясение головного м озга......... 424
36.2. Ушиб головного м озга.................... 425
36.2.1. Ушиб головного мозга лег­
кой степени................................425
36.2.2. Ушиб головного мозга
средней степени тяж ести....... 426
36.2.3. Ушиб головного мозга
тяжелой степ ен и .................... 426
36.3. Диффузное аксональное поврежде­
ние ......................................................429
36.4. Сдавление головного м о з г а ........429
36.4.1. Внутричерепные гематомы. 429
36.4.2. Вдавленные переломы костей
черепа........................................ 432
36.4.3. Субдуральные
травматические гигромы......433
36.5.4. Посттравматическая
пневм оцеф алия...................... 433
36.5. Сдавление головы ..........................433
36.6. Алгоритм обследования больных
с черепно-мозговой травм ой......434
Г л а в а 37. Политравма (проф. Н. В. Пет­
ров, проф. А. В. Гаркави,
проф. 3. С. Горшков)..........................435
37.1. Классификация.............................. 435
37.2. Механизм повреж дений...............436
37.3. Особенности клинического течения
и диагностики..................................437
37.4. Оказание медицинской помощи ..438
Р а з д е л III
Особенности повреждений костей
и суставов у детей
Г л а в а 38. Особенности оказания трав­
матологической помощи детям (проф.
А. В. Гаркави, доц. В. И. Тарасов).... 442
Г л а в а 39. Вывихи и подвывихи в суста­
вах конечностей у детей
(проф. Г. М. Кавалерский,
доц. В. И. Тарасов)..............................447
39.1 Травматический вывих п л е ч а ...... 447
621
39.2. Вывихи костей предплеечья.......447
39.3. Вывихи в суставах пальцев
к и сти .................................................. 450
39.4. Травматические вывихи бедра.... 451
Г л а в а 40. Повреждения грудной клетки
и плечевого пояса у детей (доц.
В. И. Тарасов, проф. С. В. Бровкин).. 452
40.1. Повреждения грудной клетки .... 452
40.2. Повреждения плечевого пояса ... 454
Г л а в а 41. Повреждения верхних конеч­
ностей у детей (доц. В. И. Тарасов,
проф. С. В. Бровкин).............................457
41.1. Переломы плечевой к о с т и ............. 457
41.1.1. Переломы верхнего эпимета-
физа плечевой к о с т и ............... 457
41.1.2. Переломы диафиза плечевой
к о с т и ............................................ 459
41.1.3. Переломы дистального отдела
плечевой кости.......................... 460
41.2. Переломы костей предплечья........463
41.3. Переломы костей к и с т и ................. 466
Г л а в а 42. Повреждения нижних конеч­
ностей у детей (доц. В. И. Тарасов,
проф. С. В. Б ровкин)............................ 466
42.1. Переломы бедренной кости ...........466
42.1.1. Переломы проксимального
отдела б е д р а ...............................466
42.1.2. Переломы диафиза бедра ... 468
42.1.3. Повреждения дистального
отдела б е д р а ...............................471
42.2. Повреждения коленного
сустава..................................................471
42.3. Переломы костей го л ен и ...............472
42.4. Переломы костей стопы .................474
Г л а в а 43. Повреждения позвоночника
и таза у детей (проф. Г. М. Кавалер­
ский, доц. В. И. Тарасов)...................476
43.1. Неосложненные переломы позво­
ночника .............................................476
43.2. Переломы костей т а з а ..................477
Г л а в а 44. Деонтологические и правовые
вопросы детской травматологии
и ортопедии (доц. В. И. Тарасов).... 480
Р а з д е л IV
Ортопедия
Г л а в а 45. Врожденные патологии
опорно-двигательной системы
(проф. А. И. Проценко, проф.
О. А. Малахов) ....................................483
622
45.1. Врожденный вывих б е д р а ..............483
45.2. Врожденная косолапость............... 491
45.3. Врожденная мышечная криво­
ш е я ........................................................ 495
45.4. Болезнь Ш п рен геля.........................497
45.5. Диспластические дефекты раз­
вития грудной к л етк и .................... 500
45.6. Неравенство длины нижних конеч­
ностей у детей и подростков..........501
45.6.1. Неравенство длины
приобретенного характера... 501
45.6.2. Врожденное неравенство
длины нижних конеч­
ностей ....................................... 503
45.7. Артрогрипоз..................................... 505
Г л а в а 46. Остеоартроз (проф. Г.А.Кава­
лерский, проф. Л. Л. Силин, доц.
А.Э. П и хлак)....................................... 507
Г л а в а 47. Ревматоидный артрит (проф.
Л. Л. Силин, доц. А.Э. Пихлак)......... 525
Г л а в а 48. Болезнь Бехтерева (идиопати-
ческий анкилозирующий спондилоарт-
рит) (проф. Л. Л. Силин, доц.
А.Э. П и хлак)....................................... 533
Г л а в а 49. Остеохондропатии (асепти­
ческие некрозы) (проф. Г. А. Кавалер­
ский, проф. А. Д. Ченский) ................ 539
Г л а в а 50. Опухоли костей (проф.
А. И. П роценко)................................... 545
Г л а в а 51. Аномалии развития позвоноч-
ника (член-корр. РАМН проф.
|Г. С. Юмашев\) .................................... 547
Г л а в а 52. Пороки осанки. Сколиоз
(член-корр. РАМ Н проф.
1Г. С.Юмашев\, доц. М.Н. Елизаров) ... 552
52.1. Пороки о сан к и ............................... 552
52.2. Сколиоз.............................................. 555
Г л а в а 53. Дегенеративные заболевания
позвоночника (проф.
А. Г. А ганесов)...................................... 562
53.1. Остеохондроз.................................... 562
53.2. Спондилез......................................... 577
53.3. Дисгормональная спонди-
л оп атия................................................. 578
53.4. Спондилоартроз................................ 579
Г л а в а 54. Остеопороз и остеопения
в травматологии и ортопедии
(проф. Г. А. Кавалерский,
проф. А. Д. Ченский)........................... 580
Г л а в а 55. Костно-суставной туберкулез
{проф. А. И. Проценко,
проф. Лавров).....................................587
55.1. Туберкулезный спондилит.......... 587
55.2. Туберкулез суставов
конечностей.....................................592
55.3. Диспансерное наблюдение пациен­
тов с костно-суставным туберкуле­
зом ..................................................... 594
Г л а в а 56. Паралитические деформации
{член-корр. РАМ Н проф.
|Г. С. Юмашев\) ......................................595
56.1. Спастические параличи..................595
56.2. Вялые парали чи ............................... 598
Г л а в а 57. Приобретенные Деформации
стоп (член-корр. РАМН проф.
|Х.А. Мусалатов |, доц. С. К. Макиров,
доц. А .Р.Д рогин)............................... 601
57.1. Статические деформации
сто п .....................................................603
57.2. Прочие наиболее распростра­
ненные патологические изме­
нения стоп ы ....................................... 607
Предметный указатель............................ 609
Именной указатель...................................613
Симптомы и синдром ы ........................... 616
Рекомендуемая литература..................... 617
 Учебное издание

Кавалерский Геннадий Михайлович,

Силин Леонид Леонидович,
Гаркави Андрей Владимирович и др.
Травматология и ортопедия
Учебник

Редактор А. В. Савенков
Технический редактор Н. И. Горбачева
Компьютерная верстка: Р. Ю. Волкова
Корректоры: Л. А. Кокарева, А. П. Сизова

И зд. № A -972-I. Подписано в печать 06.12.2004. Формат 70* 100/16. Гарнитура «Таймс».
Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Уел. печ. л. 50,7. Тираж 5100 экз. Заказ №14231.
Лицензия ИД № 02025 от 13.06.2000. Издательский центр «Академия».
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004.
117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (095)334-8337, 330-1092.
Отпечатано на Саратовском полиграфическом комбинате.
410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ

Издательский центр «Академия»