Usme Geral

ULTRASSONOGRAFIA
MUSCULOESQUELÉTICA
Autor:
Ronaldo Magalhães Lins
Co-autores:
Gabriel de Azevedo Silva
Fagner Back
Mirella Henriques Tomich Salume
São Paulo - SP
1 º edição, 2020
Projeto Gráfico: STEA (Suporte Técnico em Ensino-Aprendizagem)
Índice
OMBRO7
INTRODUÇÃO��7
ANATOMIA��7
TÉCNICA ULTRASSONOGRÁFICA��9
Tendão da cabeça longa do bíceps�� 9
Fisiopatologia e biomecânica das lesões�� 17
PATOLOGIAS��20
Tendinopatias�� 20
Tratamento�� 24
ANEXOS��28
Laudo Normal �� 28
Tendinopatia Fase 1 �� 28
Tendinopatia Fase 2 �� 28
Tendinopatia Fase 3�� 28
Tendinopatia Fase 4�� 29
Ruptura Parcial�� 29
Ruptura Transfixante�� 29
OMBRO EXTRA 30
INTRODUÇÃO��30
TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS BRAQUIAL ��30
Anatomia, Fisiopatologia e Biomecânica�� 30
Tendinopatia Bicipital�� 31
Instabilidade / Luxação / Subluxação�� 32
Ruptura�� 32
Tratamento�� 33
TENDÃO DO PEITORAL MAIOR��34
BURSA SUB ACROMIO DELTOIDEA��35
ARTICULAÇÃO ACROMIO CLAVICULAR��36
Anatomia, Fisiopatologia e Biomecânica�� 36
Artrose Acrômio Clavicular�� 36
Lesão Ligamentar Acrômio clavicular�� 37
ARTICULAÇÃO GLENO UMERAL��39
Artrose Glenoumeral�� 39
Instabilidade Oculta Glenoumeral...................... �� 41
Cisto Espinoglenoidal�� 42
CAPSULITE ADESIVA��43
Etiologia�� 43
Fisiopatologia �� 43
Clínica�� 44
Achados ultrassonográficos�� 44
Tratamento �� 45
NERVOS��45
Pontos de Bloqueio de Nervos Próximos ao Ombro�� 45
COTOVELO48
ANATOMIA DO COTOVELO��48
ARTICULAÇÃO DO COTOVELO��49
Bloqueio�� 51
TENDÃO DO BÍCEPS BRAQUIAL��51
Anatomia�� 51
Tendinopatia Bicipital�� 51
Rupturas (Distais)�� 52
EPICÔNDILOS��53
Patologias Epicondilianas�� 55
Epicondilite lateral�� 55
Epicondilite Medial�� 57
TENDÃO DO TRÍCEPS BRAQUIAL��59
Anatomia�� 59
Patologia�� 59
Rupturas�� 60
NERVOS��60
Neuropatia do Interósseo Posterior�� 60
Neuropatia do Ulnar�� 61
BURSA OLECRANIANA��63
LIGAMENTOS��65
Complexo Ligamentar Medial �� 65
Complexo Ligamentar Lateral�� 67
COTOVELO - LAUDO NORMAL��67
SEQUÊNCIA RÁPIDA – CORTES ECOGRÁFICOS DO COTOVELO.��67
PUNHO E MÃO 68
ANATOMIA��68
Face Ventral�� 70
TENDINOPATIAS / TENOSSINOVITE��70
Tenossinovite De Quervain�� 70
Neuropatia�� 73
Osteonecrose�� 76
MÃO��77
Articulação�� 77
Tendão�� 79
Ligamento�� 81
Fáscia�� 82
ANEXOS��83
LAUDO NORMAL �� 83
QUADRIL84
IMPACTO FÊMURO ACETABULAR��85
Fisiopatologia e biomecânica�� 86
Clínica e tratamento�� 86
USG�� 87
Laudo�� 88
TENDINOPATIA DOS GLÚTEOS E BURSITE TROCANTÉRICA��89
Fisiopatologia�� 89
Clínica�� 89
USG�� 90
Laudo�� 90
Tratamento�� 91
SÍNDROME DO QUADRIL ESTALANTE LATERAL��91
USG�� 91
TENDINOPATIA E BURSITE DO ÍLIO PSOAS��92
Clínica�� 92
Tratamento�� 92
SÍNDROME DO QUADRIL ESTALANTE ANTERIOR��93
USG�� 93
Laudo�� 93
PUBALGIA��94
Clínica�� 95
USG�� 95
Laudo�� 96
Tratamento�� 96
HÉRNIA DO ATLETA��96
Clínica�� 97
USG�� 97
Bloqueios�� 98
JOELHO100
COMPARTIMENTO EXTENSOR��100
ANATOMIA�� 101
TENDINOPATIA PATELAR��101
USG�� 102
LAUDO�� 103
TENDÃO DA PATA DE GANSO��103
CLÍNICA�� 103
USG�� 104
LAUDO�� 104
TENDÃO DO BÍCEPS FEMURAL��105
CLÍNICA�� 105
USG�� 105
LAUDO�� 105
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL��106
CLÍNICA�� 106
USG�� 106
TRATO ÍLIO TIBIAL��107
CLÍNICA.�� 107
USG�� 107
LAUDO�� 108
OSTEOARTRITE��108
CLÍNICA�� 108
USG�� 109
TENDINOPATIAS��111
TENDÃO DO CALCÂNEO�� 111
TORNOZELO E PÉ 111
TENDÃO TIBIAL POSTERIOR�� 117
TENDÕES FIBULARES�� 119
TIBIAL ANTERIOR�� 124
FÁSCIA PLANTAR��126
INTRODUÇÃO�� 126
FISIOPATOLOGIA E BIOMECÂNICA�� 126
CLÍNICA�� 127
USG�� 128
NEUROMA DE MORTON��129
INTRODUÇÃO�� 129
FISIOPATOLOGIA E BIOMECÂNICA�� 130
CLÍNICA�� 130
USG�� 131
OUTRAS CAUSAS DE METATARSALGIA��132
OSTEONECROSE DO METATARSO�� 132
FRATURA DE ESTRESSE DO METATARSO�� 133
SESAMOIDITE�� 133
HÁLUX VALGO E BUNIONETE�� 134
PLACA PLANTAR�� 135
ARTROPATIA DO HÁLUX�� 136
OMBRO
INTRODUÇÃO
O manguito rotador é um grupo de tendões/músculos que envolvem a cabeça umeral e conferem
ao ombro movimentos de rotação interna, rotação externa e abdução, sendo sítio frequente
de patologias.
O estudo do manguito rotador é uma das indicações formais para solicitação da ultrassonografia
de ombro, especialmente para avaliação do tendão do supra-espinhal.
ANATOMIA
O manguito rotador é formado pelos músculos que se inserem nas tuberosidades maior e menor
do úmero, sendo eles: subescapular, infra-espinhal, redondo menor e supra-espinhal.
O tendão do subescapular encontra-se na região anterior da cabeça umeral, tendo origem na

fossa subescapular e inserindo-se na tuberosidade menor do úmero. É importante lembrar que
este é o único tendão que se insere nesta tuberosidade. O músculo subescapular executa o
movimento de rotação interna e adução do ombro.
Na parte superior da cabeça umeral encontra-se o tendão do supra-espinhal, que se origina na
fossa supra-espinhal e se insere na tuberosidade maior do úmero. Esse músculo executa o mo-
vimento de abdução do ombro, e é o tendão mais comumente lesado nas patologias do man-
guito rotador, tendo grande importância durante a realização do exame de ultrassonografia.
Na parte póstero-lateral da cabeça umeral encontram-se dois tendões: tendão do infra-espinhal

e tendão do redondo menor. O tendão do músculo infra-espinhal tem origem na fossa infra-
-espinhal e se insere na tuberosidade maior do úmero. O tendão do redondo menor origina-se
na borda lateral da escápula e também se insere na tuberosidade maior do úmero. Ambos os
músculos descritos acima realizam o movimento de rotação externa do ombro.
Todos esses músculos/tendões, com suas respectivas inserções nas tuberosidades umerais, reco-
brem a cabeça umeral de forma a criarem “um capacete” ao redor da mesma, o qual se deno-
mina manguito rotador. O manguito rotador é responsável por grande parte dos movimentos
da articulação gleno-umeral, principal articulação do ombro, sendo também responsável por
ajudar na estabilidade dinâmica desta articulação.
7
Figura 1: Visão anterior do manguito rotador e Visão posterior do manguito rotador.
Além dos tendões do manguito rotador, outro tendão de grande importância na avaliação do
ombro é o tendão da cabeça longa do bíceps. Esse tendão se origina na porção superior da gle-
noide, apresenta um trajeto inicial dentro da articulação gleno-umeral, saindo desta articulação
por um espaço formado entre as inserções dos tendões supra-espinhal e subescapular, chamado
intervalo dos rotadores. Após a passagem neste espaço, o tendão segue inferiormente dentro
do sulco intertuberositário (sulco formado entre as tuberosidades maior e menor do úmero)
até sua transição miotendínea ao nível da inserção do tendão do peitoral maior no úmero.
Figura 2: Tendão da cabeça longa do bíceps no intervalo dos rotadores e no sulco intertuberositário.
Desde o momento em que sai da articulação gleno-umeral, o tendão da cabeça longa do bíceps
é revestido por uma bainha sinovial que o envolve. A esse espaço sinovial localizado no sulco
intertuberositário dá-se o nome de goteira bicipital. A goteira bicipital possui comunicação
com a articulação gleno-umeral e, assim sendo, derrames articulares na gleno-umeral levam ao
acúmulo de líquido na goteira bicipital.
Superficialmente a todo o manguito rotador existe uma “bolsa”, que possui a função de proteger
o manguito rotador de impactos no acrômio da escápula. Essa “bolsa” possui o nome de bursa
subacromial-subdeltoidea. Essa bursa sofre os mesmos impactos que os tendões do manguito
rotador podem sofrer, estando sujeita a lesões por mecanismos semelhantes de impacto.
8
Atenção!!!
Tendão da cabeça longa do bíceps com halo anecóico no corte transversal ao nível do sulco
intertuberositário indica líquido na goteira bicipital, que pode ter diversas etiologias, in-
cluindo o derrame na articulação gleno-umeral.
Figura 3: Bursa subacromial-subdeltoidea.
TÉCNICA ULTRASSONOGRÁFICA
Nessa seção da apostila, será proposta uma rotina de avaliação ultrassonográfica para a arti-
culação do ombro.
Tendão da cabeça longa do bíceps

Ao iniciar o estudo ecográfico, com o membro superior em posição neutra, a primeira estrutura
a ser avaliada é o tendão da cabeça longa do bíceps, que deve ser estudado no corte transversal
do braço. No terço médio do braço, ao nível da inserção do tendão do peitoral maior no úmero,
encontra-se a transição miotendínea do bíceps, estando o tendão da cabeça longa do bíceps
situado acima deste ponto.
Após a identificação da transição miotendínea, inicia-se uma varredura em direção cranial (com
o transdutor ainda em corte transversal). Nessa varredura, identificam-se duas elevações ósseas
no úmero, as chamadas tuberosidade maior (mais lateral) e tuberosidade menor (mais medial).
O sulco formado entre as duas tuberosidades é chamado é chamado sulco intertuberositário
ou goteira bicipital. A porção extra-articular do tendão da cabeça longa do bíceps encontra-se
no interior do sulco intertuberositário, na ausência de luxações. Para que o tendão permaneça
no interior do sulco, existe uma estrutura que realiza sua estabilização: o ligamento umeral
transverso. Esse ligamento é formado pela continuação das fibras do tendão do subescapular,
que se insere na tuberosidade menor. Lesões do tendão do subescapular ou do tendão do supra-
-espinhal estão frequentemente ligadas a lesões do ligamento umeral transverso e podem levar
a luxação do tendão da cabeça longa do bíceps.
9
Você sabia?
O ultrassom pode diagnosticar a luxação do tendão da cabeça longa do bíceps, que geralmen-
te está associado a síndrome do estalido/ressalto anterior do ombro. Para este diagnóstico,
a observação do tendão fora do sulco intertuberositário (geralmente o tendão se desloca
mediamente) é o achado durante o nosso exame, indicando não apenas a luxação mas uma
lesão do ligamento umeral transverso. A realização de rotação externa do ombro pode ser
útil como manobra de stress para esse diagnóstico
Figura 4: Posicionamento do paciente, médico e transdutor na avaliação das porções extra e justa-articular do tendão da cabeça longa
do bíceps.
Realiza-se a varredura do tendão da cabeça longa do bíceps em sentido cranial, até o momento
em que o sulco intertuberositário termina e o tendão adentra a articulação gleno-umeral. De
forma didática chama-se esse segmento do tendão da cabeça longa do bíceps que se encontra
fora do sulco intertuberositário e antes da sua entrada na articulação de porção justa-articular.
Nesta porção é possível diagnosticar rupturas, tendinopatias e outras alterações.
As rupturas do tendão da cabeça longa do bíceps acontecem com frequência em suas porções
justa ou intra-articulares.
Atenção!
Por se tratar de um tendão com origem muito ampla na fossa subescapular e inserção pe-
quena na tuberosidade menor, o tendão do subescapular pode apresentar uma discreta
heterogeneidade natural, por entrelaçamento de suas fibras.
Na suspeita de uma tendinopatia do subescapular, a comparação com o tendão contralateral
pode ser de suma importância.
Figura 5: Imagem ultrassonográfica do tendão da cabeça longa do bíceps (área azul) no interior do sulco intertuberositário, em sua
porção extra-articular.
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Para uma boa avaliação da porção intra-articular do tendão da cabeça longa do bíceps, é ne-
cessário que o paciente assuma uma posição como posicionamento da palma da mão no glúteo
ipsilateral, e o cotovelo posteriorizado, como se o paciente “pegasse uma carteira no bolso de
trás”. Essa manobra, conhecida como manobra de Middleton, é utilizada para a melhor expo-
sição do intervalo dos rotadores e estudo do tendão da cabeça longa do bíceps intra-articular.
Figura 6: Manobra de Middleton. Posicionamento do paciente, médico e transdutor na avaliação da porção do tendão da cabeça longa
do bíceps.
Após a realização dessa manobra, realiza-se um corte oblíquo da região anterior do ombro, no
qual podemos identificar o tendão do supra-espinhal, tendão do subescapular, tendão da cabeça
longa do bíceps no intervalo dos rotadores, e os ligamentos córaco-umeral (mais superficial) e
gleno-umeral superior (mais medial).
Figura 7: Imagem ultrassonográfica do tendão da cabeça longa do bíceps no interior do intervalo dos rotadores, em sua porção intra-
articular.
O intervalo dos rotadores (espaço entre os tendões do supra-espinhal e do subescapular) e os

ligamentos córaco-umeral e gleno-umeral superior são alguns dos estabilizadores do tendão
da cabeça longa do bíceps intra-articular.
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Tendão do supra-espinhal
Após a avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps em todas as suas porções, progride-se
então para o estudo do tendão do subescapular.
O tendão do subescapular tem origem na fossa subescapular e inserção na tuberosidade menor

do úmero. Para uma adequada avaliação desse tendão o paciente precisa adquirir uma posição
de rotação externa do ombro, algo como se ele fosse segurar uma “bandeja”. Com essa ma-
nobra, há uma adequada exposição do tendão do subescapular, que deverá ser encontrado e
estudado em corta transversal e com varreduras crânio-caudais.
O tendão do subescapular apresenta-se como estrutura ecogênica e fibrilar, com formato “de
bico de pássaro”, e com inserção na tuberosidade menor do úmero. No seu ponto de inserção
que procura-se por espessamentos, heterogeneidade ou mesmo rupturas. As lesões do subesca-
pular ocorrem com maior frequência em sua inserção, podendo acometer exclusivamente suas
fibras mais superior ou todo o tendão.
Uma forma adequada para avaliação da competência (... e existência do tendão) é através da
manobra de compressão abdominal (abdominal press). O paciente posiciona a mão espalmada
sobre o abdome, e realiza então o movimento de compressão do próprio abdome. Na vigência
de um tendão presente (parcial ou completamente), observa-se tração e movimento da tube-
rosidade menor do úmero ao se realizar essa manobra. Quando existe uma ruptura completa
do tendão, observa-se ausência completa de mobilidade da pequena tuberosidade umeral.
Figura 8: Rotação externa do ombro. Posicionamento do paciente, médico e transdutor na avaliação do tendão do subescapular.
Figura 9: Imagem ultrassonográfica do tendão subescapular (área azul).
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Tendões do infra-espinhal e redondo menor, e recesso posterior
Após o estudo do tendão do subescapular, prossegue-se então para a região posterior da ca-
beça umeral.
Nessa região, com o membro superior em posição neutra, e realizando-se corte transverso,
pode-se observar estrutura ecogênica e fibrilar, também com aspecto em “bico de pássaro”, e
inserindo-se na tuberosidade maior do úmero. Esse é o tendão do infra-espinhal.
Para uma adequada aquisição de imagem o tendão do infra-espinhal, é necessário atentarmos

ao transdutor que, mesmo posterior, deverá permanecer alinhado com o solo em um corte
transverso estrito. O tendão deve ser estudado com varreduras crânio-caudais.
Figura 10: Posicionamento do paciente, médico e transdutor
Figura 11: Imagem ultrassonográfica do tendão infra-espinhal (área azul).
Nesta mesma posição de paciente, médico e transdutor, apenas realizando-se um movimento

de trilho em direção posterior, chega-se ao recesso posterior da articulação gleno-umeral. Neste
local, observa-se a cabeça umeral, a glenóide e uma estrutura triangular e ecogênica, que se
projeta da glenoide em direção a cabeça umeral, chamada labrum glenoidal.
A região do recesso posterior é uma região importante no exame ultrassonográfico, pois nela
eu posso diagnosticar lesões de labrum glenoidal póstero-superior (cistos, degenerações) e
derrame articular.
13
Você sabia???
A articulação gleno-umeral é uma articulação esférica, em que uma superfície óssea esférica
(cabeça umeral) se articula com uma cavidade (cavidade glenoide). Mas a cavidade glenoide
é uma cavidade muito rasa, o que por um lado permite movimentos mais amplos da articu-
lação, mas por outro torna a articulação mais instável.
No desenvolvimento desta articulação, na tentativa de aumentar sua estabilidade, formou-
-se um tecido conectivo que se projeta da glenoide e “abraça”, “beija” a cabeça umeral,
chamada lábio ou labrum glenoidal.
Figura 12: Imagem ultrassonográfica do recesso posterior, com a cabeça umeral, a glenoide e o labrum glenoidal.
Deslocando-se o transdutor caudalmente e com um posicionamento mais oblíquo em relação

ao corte do tendão infra-espinhal, observa-se então o tendão do músculo redondo menor,
tendão esse que se origina na borda lateral da escápula e se insere na porção póstero-inferior
da tuberosidade maior do úmero. Lesões desse tendão se relacionam a lesões do tendão do
infra-espinhal.
A adequada avaliação da face posterior do ombro é muito importante, pois nela podemos diag-
nosticar não apenas as lesões tendíneas do infra-espinhal e do redondo menor, mas também
as lesões labrais.
Atenção!!!
Os tendões dos músculos infra-espinhal e redondo menor possuem inserção próxima, por
vezes sendo difícil sua diferenciação a ultrassonografia.
Uma das formas de diferenciar os dois tendões é realizando-se os cortes adequado:
- Corte transverso estrito para o tendão do infra-espinhal
- Corte oblíquo para o tendão do redondo menor
Lembrando que as lesões do redondo menor geralmente acontecem em associação com
lesões do infra-espinhal, sendo raras as lesões isoladas.
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Tendão do supra-espinhal
Seguindo-se a avaliação ultrassonográfica do ombro, tem-se o tendão do supra-espinhal.
Esse tendão se origina na fossa supra-espinhal e se insere na tuberosidade maior do úmero. É
um tendão localizado na porção mais superior da cabeça umeral, cruzando o espaço subacro-
mial entre a cabeça umeral e o acrômio da escápula.
O fato de o tendão do supra-espinhal se localizar entre a cabeça umeral e o acromio tem duas
repercussões importantes:
1. É um tendão de difícil avaliação ultrassonográfica com o ombro em posição neutra.
2. É um tendão frequentemente acometido por patologias provenientes do impacto subacro-
mial recorrente.
Se a avaliação do tendão do supra-espinhal é difícil em posição neutra, como podemos avaliar
o tendão com qualidade?
A avaliação do tendão do supra-espinhal deverá ser feita com o auxílio da manobra de Crass,
que consiste na realização de rotação interna do ombro com posicionamento do dorso da mão
do dorso do paciente. De forma prática, para as mulheres lembra o movimento de “abrir o
sutiã”, e para os homens lembra o movimento de uma “chave de braço”.
Ao realizar esse movimento, o tendão do supra-espinhal fica exposto, podendo ser estudado
na região mais anterior do ombro em cortes longitudinais e transversais.
O tendão do supra-espinhal aparece no corte longitudinal como uma estrutura ecogênica e
fibrilar, com aspecto em “bico de pássaro”. Já no corte transversal surge como uma estrutura
“em arco”.
Um conceito importante a ser aprendido é o de localização das fibras do tendão do supra-
-espinhal. No momento em que realiza-se a manobra de Crass, o corte longitudinal do tendão
representa um corte látero-medial do mesmo, enquanto um corte transversal do tendão repre-
senta uma visão ântero-posterior do mesmo. Sabemos que isso parece confuso agora, mas na
prática será fácil entender esses conceitos ...
As fibras anteriores do tendão do supra-espinhal estão sempre localizadas mais próximas ao
tendão da cabeça longa do bíceps e ao processo coracóide da escápula, sendo as fibras que mais
se lesionam. As fibras anteriores são chamadas de zona crítica, e é nessa região que se encontra
espessamentos, heterogeneidades e áreas de rupturas com maior frequência.
Figura 13: Manobra de Crass. Posicionamento do paciente, médico e transdutor para o estudo longitudinal do tendão da cabeça longa
do bíceps.
15
Você sabia?
A síndrome do impacto subacromial é uma das síndromes que mais frequentemente acomete
o ombro.
Ela ocorre em pacientes que realizam movimentos repetitivos de abdução/adução e flexão/
extensão do ombro, o que gera compressão das estruturas que passam entre a cabeça umeral
e o acrômio/arco córaco-acromial (tendão do supra-espinhal, bursa subacromial-subdeltoidea
e tendão da cabeça longa do bíceps).
Dessa forma, podemos inferir que os principais achados ultrassonográficos da síndrome do
impacto subacromial são:
- Tendinopatia do supra-espinhal
- Bursite subacromial-subdeltoidea
- Tendinopatia/tenossinovite do tendão da cabeça longa do bíceps
Figura 14: Imagem ultrassonográfica do tendão supra-espinhal (área azul) em corte longitudinal
Figura 15: Manobra de Crass. Posicionamento do paciente, médico e transdutor para o estudo transversal do tendão da cabeça longa
do bíceps.
Figura 16: Imagem ultrassonográfica do tendão supra-espinhal (área azul) em corte transversal.
16
Fisiopatologia e biomecânica das lesões
As dores no ombro são a terceira queixa mais frequente dentre as queixas músculo-esqueléticas.
O diagnóstico preciso da sua causa nem sempre é fácil, pois há imprecisão na localização exata
da dor por parte dos pacientes.
As dores do ombro podem ser divididas em dores primárias de ombro, quando a causa tem
origem em estruturas osteomusculares do ombro (Ex: lesões de manguito rotador, bursite, arte-
riopatias, lesão de labrum glenoidal, instabilidades do ombro, capsulite adesiva, etc) e secundá-
rias, quando a dor se manifesta no ombro mas tem origem em estruturas que não fazem parte
das articulações do ombro (Ex: discinesia escápulo-torácica, radiculopatias cervicais, neuropatia
metabólica, neuropatia pós-herpética, traumas do plexo braquial, AVC, etc).
O manguito rotador é responsável por 50-60% das queixas de dor no ombro.
O principal mecanismo de lesão do manguito rotador ocorre por desequilíbrio de funciona-

mento escápulo-umeral, sendo que nesses casos a cabeça umeral se desloca superiormente
com frequência e comprime as estruturas presentes no espaço subacromial (principalmente o
tendão do supra-espinhal, a bursa subacromial-subdeltoidea e o tendão da cabeça longa do
bíceps) contra o acrômio.
O manguito rotador proporciona estabilidade dinâmica à articulação gleno-umeral através da

contração dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal, que comprimem a cabeça umeral den-
tro da cavidade glenoide, e do infra-espinhal e do redondo menor, que produzem tração para
baixo da cabeça umeral (ação contrária a ação do músculo deltóide). O músculo subescapular
protege a articulação contra rotações externas excessivas.
O objetivo desses músculos é exercer forças que estabilizem a cabeça umeral e protejam a arti-
culação gleno-umeral do excesso de alongamentos produzidos pelos movimentos da articulação.
Um conceito importante a ser entendido é: a elevação do braço sem trauma só é possível se
a cabeça do úmero estiver estabilizada na cavidade glenoidal, e é o manguito rotador quem
executa essa função.
Quando realiza-se um movimento de elevação e\ou abdução do braço, o deltóide promove

tração da cabeça umeral para cima e o manguito rotador faz o ajuste necessário para que não
haja uma elevação e consequente impacto da cabeça umeral no arco córaco-acromial. O supra-
espinhal ocupa um espaço relativamente pequeno na região subacromial e, nos movimentos de
elevação do braço, está facilmente susceptível a compressão, principalmente na borda anterior
do acrômio.
Quando o equilíbrio biomecânico entre as forças do músculo deltóide e do manguito rotador

é quebrado, com predomínio das forças do deltóide, estabelece-se um quadro cíclico de lesão
microtraumática de repetição, que evolui para a a síndrome do impacto, e pode levar a ruptura
do manguito rotador.
Se o manguito rotador lesionar, vai ocorrer dor e disfunção devido a instabilidade funcional,
podendo haver lesão também do bíceps e do complexo labral.
A lesão do manguito rotador pode ocorrer por compressão primária, que nada mais é do que
a compressão direta do tecido do manguito. Por exemplo, qualquer coisa que invada o espaço
subacromial pode ser uma causa de compressão direta, como acrômio ganchoso, osteófitos
acrômio-claviculares ou um ligamento córaco-acromial espessado. Pode ainda haver compressão
secundária, por frouxidão cápsulo-ligamentar multidirecional, por exemplo.
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O manguito rotador, além do mecanismo extrínseco de lesão, como impacto subacromial macro
ou micro traumático, também pode sofrer o “envelhecimento tendíneo” da idade, já que os
tendões são estruturas que apresentam vascularização pobre e pouca capacidade de regene-
ração pós-lesão.
Os tendões são formados basicamente por três componentes: fibras de colágeno tipo I, uma
matriz extracelular rica em glicosaminoglicanos e fibroblastos produtores de colágeno, que são
responsáveis pela síntese das fibras colágenas e da matriz extracelular.
Para um pensamento percentual, podemos evidenciar que: 20% do volume do tendão é com-
posto por tenócitos, principalmente compostos por colágeno tipo I, e 80% vo volume é consti-
tuído de uma matriz extracelular formada predominantemente por proteoglicanos hidrofílicos.
A tendinopatia ocorre por quebra do tecido tendíneo, (ruptura), que leva a desorganização
das fibras colágenas e aumento de proteoglicanos hidrofílicos da matriz extracelular. Após essa
lesão, há um aumento do número de vasos e nervos sensoriais (dor e aumento dos vasos ao
Doppler), e a tentativa de cicatrização se inicia com a proliferação aleatória de fibras colágenas
tipo III. A reparação da lesão por reação dos fibroblastos podem levar a diferenciação dessas
células em osteoblastos, condrócitos, adipócitos e tenócitos, levando a metaplasia e perda da
função do tendão.
Se a lesão se repete através de microtraumas repetitivos, haverá uma dificuldade cada vez maior
para regenerar o tendão, evoluindo então o tendão para tendinose (degeneração tendínea).
Basicamente, a tendinopatia apresenta quatro fases que não são bem distintas, mas que podem
ser descritas da seguinte forma:
- Fase 1: nessa fase ocorre o edema e espessamento homogêneo do tendão, que aumenta sua
área de secção transversa (isso é um mecanismo de adaptação à sobrecarga). As mudanças mi-
croscópicas são mínimas, porém já existe pequena quantidade de fibras de colágeno tipo 3 ao
estudo histológico. Ocorre hiperplasia, hipertrofia e arredondamento dos tenócitos. Nessa fase
já encontra-se microrupturas que, juntamente com micro-hemorragias e edema do paratendão
que ocorre pelo aumento da água ligada aos proteoglicanos hidrofílicos, fazem o tendão se
apresentar ao ultrassom espessado, hipoecóico e homegêneo.
Tendinose Fase 1
Sugestão de laudo
- Manguito rotador apresentando aumento da espessura do supra-espinhal, com hipoeco-
genicidade textural difusa.
- Ausência de sinais de ruptura ou degeneração detectável ao método.
- Fase 2: nessa fase já observam-se sinais macroscópicos de falha na cura (tendinose). A tentativa
de cicatrização do tendão já é falha, com formação de grande quantidade de colágeno tipo 3
e pouco do tipo 1, havendo formação de fibras não paralelas e perda dos planos fasciculares
reticulados. Ocorre aumento dos proteoglicanos hidrofílicos entre as fibras de colágeno e o
tendão se apresenta espessado e heterogêneo por desorganização arquitetural do colágeno.
Tendinose Fase 2
Sugestão de laudo
- Manguito rotador apresentando aumento da espessura do supra-espinhal, com hipoecoge-
nicidade textural difusa e focos ecogênicos de fibrose e anecóicos de ruptura degenerativa
intra substancial.
- Irregularidade da superfície óssea umeral adjacente.
18
- Fase 3: nessa fase a progressão da degeneração evolui para um quadro difuso, com morte
celular por esgotamento dos tenócitos e degradação do colágeno e matriz extracelular. Esta
fase apresenta pouca capacidade de reversibilidade das alterações patológicas e o tendão até
diminui sua espessura, e se apresenta difusamente irregular e heterogêneo.
Tendinose Fase 3
Sugestão de laudo
- Manguito rotador de espessura normal, apresentando textura heterogênea difusa do supra-
-espinhal por desorganização da sua arquitetura.
- Fase 4: nessa fase o tendão sofre ruptura macroscópica estrutural e falha mecânica, com des-
continuidade e até ausência total do tendão.
Tendinose Fase 4
Sugestão de laudo
- Manguito rotador apresentando redução da espessura do supra-espinhal por descontinuida-
de transfixante comprometendo … mm no corte longitudinal e … mm no corte transversal.
- Nota-se textura heterogênea do segmento proximal a lesão por tendinopatia prévia
(tendinose).
- Irregularidade da superfície óssea umeral adjacente.
Clínica
As patologias do manguito rotador são mais comuns acima de 40 anos e se apresentam normal-
mente com dor na face ântero-lateral do ombro, que irradia no máximo até o cotovelo. Pode
haver também queixa de fraqueza para realizar elevação, abdução e rotação externa do braço,
dor ao arco de movimento entre 70o e 120o, e dor intermitente, principalmente noturna.
História de dor após um esforço prolongado ou exacerbado de elevação e/ou abdução do braço,
ou de movimento de arremesso (impacto póstero-superior da glenóide) também são frequentes.
Dores crônicas relacionada a atividades com elevação ou rotação interna do membro superior
como, por exemplo, soltar o sutiã, pentear cabelo ou quando deita sobre o ombro afetado
também são descritas.
Os traumas mais frequentes que levam a lesão do manguito rotador são movimentos bruscos
de arremesso, queda sobre a mão ou cotovelo hiperestendidos ou mesmo em abdução forçada.
Existem testes clínicos que podem nos ajudar na avaliação diagnóstica, estado os principais
listados e descritos abaixo:
- Teste de Jobe:
Descrição do teste: O médico instrui o paciente para realizar uma flexão e abdução de 30º de
membros superiores e uma rotação interna, apontando os polegares para o chão (lata vazia).
O terapeuta impõe uma resistência com ambas às mãos na altura do cotovelo do paciente e
pede que o mesmo realize uma flexão contra a resistência. No momento do teste o paciente
poderá referir dor na face ântero-lateral do ombro, caso apresente alguma inflamação ou até
mesmo ruptura do tendão do músculo supra-espinhal (devido ao impacto subacromial), ou
poderá referir fraqueza se o músculo estiver comprometido.
19
- Teste de Neer:
Desrição do teste: O médico faz uma compressão manual da escápula e clavícula para estabilizar
o ombro e, com o paciente realizando rotação interna e extensão do braço, faz-se a elevação
passiva do braço e vemos se o paciente refere dor no ombro.
- Teste de “Press Bag” (“abdominal press”):
Descrição do teste: O médico pede para o paciente colocar a mão no abdômen e fazer pressão
sobre mesmo. Em caso de dor, o resultado sugere lesão do tendão do subescapular.
- Teste de Gerber:
Descrição do teste: O médico posiciona o dorso da mão do paciente nas costas e pede para ele
descolar do dorso. A falta do movimento ou mesmo dor para executar este teste sugerem lesão
do tendão subescapular.
PATOLOGIAS
As patologias mais frequentes do ombro são as tendinopatias e as rupturas, principalmente do
tendão do supra-espinhal.
Tendinopatias
Como descrito anteriormente, as tendinopatias possuem fases que apresentam achados eco-
gráficos característicos:
- Fase 1: Mais comum abaixo dos 40 anos. Aparece após um esforço mais prolongado ou exacer-
bado, onde encontra-se um tendão espessado, com hipoecogenicidade textural difusa, porém
sem desorganização macroscópica da arquitetura que caracterize um tendão degenerado. Pode-
se encontrar, às vezes, pequenos derrames articulares descendo pela goteira bicipital devido as
micro-rupturas recentes do tendão.
Figura 17: Tendão do supra-espinhal em corte longitudinal, comparativo entre os lados. Observa-se o tendão direito mais hipoecogênico
e espessado, achados característicos da tendinose fase 1.
- Fase 2: Acomete mais paciente entre 40 e 60 anos. O tendão já apresenta um processo dege-
nerativo macroscópico, com dor crônica principalmente a realização de movimento de impacto,
como levantar o braço, pentear o cabelo, soltar o sutiã, dormir sobre o braço, ou quando se faz
algum movimento de arremesso. Nesta fase, identifica-se o tendão espessado e heterogêneo,
20
com contornos irregulares, focos ecogênicos de fibrose e anecóicos de ruptura intra-substancial.
É comum a irregularidade da superfície óssea do úmero adjacente por degeneração e esclerose
reacional, além de alterações na bursa, que pode apresentar espessamento e distensão líquida.
Figura 18: Tendão do supra-espinhal em corte longitudinal. Observa-se o tendão hipoecogênico e espessado, apresentando ecotextura
heterogênea e associação com irregularidades da superfície óssea (tendinose fase 2).
Figura 19: Tendão do supra-espinhal em corte longitudinal. Observa-se tendão com ecotextura heterogênea e associado a irregularidades
da superfície óssea adjacente (tendinose fase 3).
- Fase 3: Ocorre mais em pacientes acima de 60 anos. Há degeneração difusa do tendão, tanto
pelo fenômeno extrínseco quanto intrínseco (idade). O tendão se apresenta difusamente he-
terogêneo, já sem espessamento, o que diminui inclusive a dor referida por esse paciente (2\3
dos pacientes com tendinopatia fase 3 são assintomáticos).
- Fase 4: Tendão apresenta rupturas após o trauma repetitivo.
Rupturas
A ruptura pode ser decorrente de lesões microtraumáticas repetitivas (tendinopatia fase 4) ou

decorrente de um macrotrauma único, de grande intensidade.
Existem inúmeros trabalhos com diversos tipos de classificação para as rupturas de manguito
rotador, sendo mais utilizada a classificação de DeOrio e Cofield.
Para uso da classificação de DeOrio e Cofield inicialmente dividimos as rupturas em parciais ou

totais.
21
Rupturas parciais são aquelas que não acometem toda a espessura do tendão, podendo ser
classificada de acordo com a região do tendão que foi acometida e também de acordo com a
espessura acometida.
Quanto a região do tendão acometida:

● - Bursais: quando a lesão compromete a porção mais superficial do tendão;
● - Intratendíneas: quando não se comunicam com a superfície bursal, e nem com a superfície
articular, ficando a lesão no centro do tendão;
● - Justa-articulares: que comprometem a porção mais profunda do tendão.
Quanto a espessura da ruptura:

● - Grau 1: quando compromete menos de 25% da espessura do tendão;
● - Grau 2: quando compromete de 25 a 50% da espessura do tendão;
● - Grau 3: quando compromete mais de 50% da espessura do tendão.
Ruptura parcial
Sugestão de laudo
- Manguito rotador apresentando descontinuidade parcial do supra-espinhal em suas fibras
......, do tipo ......, medindo ...mm no corte longitudinal, ...mm no corte transversal e ....mm
em sua espessura (grau…).
Figura 20: Tendão do supra-espinhal em corte longitudinal. Observa-se, em região bursal, descontinuidade das fibras do tendão do
supra-espinhal, que não atinge toda a espessura do tendão, compatível com ruptura parcial.
Quando a ruptura é transfixante, ou seja, atinge a espessura do tendão de forma completa,

cria-se uma comunicação entre a cavidade articular e a bursa subacromial-subdeltoidea, sendo
então comum evidenciarmos líquido na goteira bicipital e na bursa. Assim sendo, líquido na
goteira bicipital e na bursa subacromial-subdeltoidea é um sinal indireto suspeito de ruptura
de transfixante/completa do manguito rotador.
As rupturas transfixantes também podem e devem ser classificadas de diversas formas, sendo
as principais descritas abaixo
No corte longitudinal, classifica-se o grau de retração do coto. Essa medida/classificação faz uma
avaliação látego-medial da lesão, avaliando “a distância entre coto e o ponto de inserção”. Essa
distância classifica a ruptura das seguintes formas:
● - Peri-insercional: menos de 1,0 cm de distância entre o coto e o ponto de inserção;
● - Intermediário: de 1,0 a 3,0 cm de distância entre o coto e o ponto de inserção;
● - Proximal: mais de 3 cm de distância entre o coto e o ponto de inserção.
22
No corte transversal, classifica-se a extensão da ruptura. Em outras palavras, com essa medida
tem-se uma avaliação sobre “a extensão do comprometimento da ruptura no manguito rotador
póstero-superior”. No corte transversal, a classificação segue o seguinte:
● - Pequena: menos de 1 cm;
● - Média: de 1 a 3 cm;
● - Grande: de 3 a 5 cm;
● - Maciça: mais de 5 cm
Ruptura transfixante
Sugestão de laudo
- Manguito rotador apresentando descontinuidade transfixante do supra-espinhal em suas
fibras ..., do tipo …, medindo … mm no corte longitudinal (grau de retração do coto …) por
… mm no corte transversal (ruptura …).
- Cavidade articular comunicando com a bursa subacromial-subdeltoidea, que se encontra
distendida.
- Nota-se textura heterogênea nos fragmentos proximais por tendinopatia prévia (tendinose).
- Articulação acrômio-clavicular apresentando redução do espaço articular com borramento
dos contornos e irregularidade da superfície óssea adjacente por formações osteofíticas justa
articulares.
- Articulação gleno-umeral apresentando irregularidade difusa da superfície óssea.
- Musculatura do tendão comprometido com arquitetura fibrilar preservada, sem sinais de
degeneração gordurosa local
ou
- Musculatura do tendão comprometido apresentando aumento da ecogenicidade em ..... da
área por degeneração gordurosa local.
Sinais de degeneração das articulações: articulação gleno-umeral com irregularidade difusa da

superfície óssea do úmero e /ou articulação acrômio-clavicular com borramento dos contornos
da cartilagem, irregularidades da superfície óssea por formações osteofíticas justa-articulares
e redução do espaço articular.
Tendinopatia calcárea
Para finalizar as patologias do manguito rotador, faz-se necessário comentar a tendiopatia

calcárea.
A tendinopatia calcárea ocorre em aproximadamente 3% da população. Acontece por um depó-

sito de hidroxiapatita de cálcio no interior do tendão, não havendo uma etiologia bem conhe-
cida para a ocorrência desses depósitos. Pode ser bilateral em até 50% dos casos. Normalmente
não há associação com ruptura do tendão e é mais frequente em mulheres na faixa dos 30 aos
50 anos de idade.
Quando na fase dura (que apresenta sombra a ultrassonografia), pode ser assintomática em
até 35% dos casos. Já na fase mole (em que não se evidencia sombra a ultrassonografia), se
associam a quadros mais dolorosos, pois a calcificação desencadeia uma reação de corpo estra-
nho, liberando macrófagos para destruir esta calcificação e gerando um processo inflamatório
significativo.
Ecograficamente identificamos a tendinopatia calcárea como um foco cálcico regular, hipere-

cogênico, com ou sem sombra acústica posterior.
23
Figura 21: Tendão do supra-espinhal em corte longitudinal. Observa-se a presença de imagem hiperecogênica ,produtora de sombra
acústica posterior, no interior do tendão, compatível com tendinopatia calcárea em fase de síntese.
Tendinopatia calcárea
Sugestão de laudo
- Manguito rotador apresentando foco cálcico regular hiperecogênico com\sem sombra acús-
tica (dura\mole) nas fibras do …., medindo ... mm no corte longitudinal e … mm no corte
transversal (depósito).
Figura 22: Tendão do supra-espinhal em corte longitudinal. Observa-se a presença de imagem hiperecogênica, sem sombra acústica
posterior, no interior do tendão, compatível com tendinopatia calcárea em fase de reabsorção.
Tratamento
O tratamento vai depender da identificação adequada da patologia primária e da compreensão dos
fatores causadores que levaram à falha do manguito rotador.
A terapia deve promover o reparo e a remodelagem do tendão, que consiste na regressão de vasos
e nervos, fortalecimento das fibras de colágeno e redução da espessura do tendão, tornando-o mais
resistente à cargas futuras.
Uma das formas de teste diagnóstico para impacto subacromial do manguito rotador é a injeção
de 3 ml de Lidocaína a 2% guiada por ultrassom no espaço subacromial. Se a dor desaparece após
a infiltração, está fechado o diagnóstico de síndrome do impacto. Se a dor persiste, o impacto não
é a sua causa principal.
24
Na fase aguda da doença, onde o paciente apresenta dor recente após um esforço prolongado ou
exacerbado ou mesmo após um trauma, em que observamos apenas o espessamento do tendão
(sem ruptura macroscópica), repouso ativo e medicação anti-inflamatória apresentam boa resposta
por parte dos pacientes.
É importante normalizar o movimento do ombro, com reforços musculares isométricos e isotônicos,

principalmente da musculatura rotadora. Foi falado anteriormente que, sem a força dos rotadores
para manter o bom acoplamento da cabeça umeral na glenóide, o deltóide traciona a cabeça umeral
para cima e favorece o impacto no arco córaco-acromial.
Recentemente, houve a inclusão de uma nova alternativa para tratamento do manguito rotador
através da medicina regenerativa, com uso de ortobiológicos (ex: plasma rico em plaquetas, células
mesenquimais de aspirado de medula óssea ou ácido hialurônico) ou mesmo ativadores de processo
de recuperação através de ondas como a eletrólise percutânea intra-tissular (EPI) e terapia de ondas
de choque (TOC), que ajudam no remodelamento da reação angiofibroblástica e na ativação dos
tenócitos.
Quando o tratamento conservador é ineficaz, a cirurgia se impõe.
Existem vários fatores que podem afetar adversamente o sucesso do reparo do manguito rotador,
por isso o laudo tem que ser o mais completo possível, com todas aquelas informações anteriormente
discutidas na patologia (relembrando … o tamanho da lesão no corte transversal, grau de retração
do coto no corte longitudinal, qualidade do tendão com tendinopatia prévia no coto proximal a
lesão, grau de infiltração gordurosa do ventre muscular acometido), além de outros fatores não
estruturais como idade do paciente, obesidade, tabagismo e diabetes.
O ideal para o sucesso da cirurgia é ter muito cuidado com o deltóide, fazer uma boa descompres-
são subacromial, uma boa liberação do manguito para ganhar mobilidade e uma fixação segura do
fragmento roto. A tentativa de se realizar reabilitação passiva o mais precocemente possível deve
ser levantada.
O tratamento cirúrgico é mais comum em pacientes jovens (< 60 anos), com lesões agudas de origem
macro traumática e transfixante, ou lesões que apresentam fraqueza significativa para movimentos
de elevação e abdução do braço, além da ruptura transfixante que apresentou falha em um trata-
mento convencional.
A técnica cirúrgica pode ser aberta, com abertura ou mini-abertura do deltoide, já que a preserva-
ção da qualidade do deltóide é essencial para o sucesso do tratamento cirírgico. Ecograficamente,
quando o comprometimento do deltóide é desfavorável, vemos o músculo atrófico e ecogênico em
relação ao contralateral, pela ocorrência de fibrose e degeneração gordurosa por atrofia do mesmo.
Hoje há predileção pelo ato cirúrgico através de artroscopia (80% dos casos), pois o risco de dano do
deltóide é bem menor nestes casos.
Várias técnicas de sutura podem ser utilizadas para a correção das rupturas. A sutura pode ser feita
em fileira única com sutura simples, dupla fileira (mais usada) ou suture bridge, principalmente para
rupturas grandes e maciças.
Além do reparo do manguito rotador, pode ser realizada também a bursectomia, acromioplastia,
correção de lesão labral, tenotomia ou tenodese da cabeça longa do bíceps, e até ressecção da cla-
vícula distal.
Conhecendo então as alterações anatômicas que podem ser encontradas num estudo pós-cirúrgico,
a necessária atenção deve ser dada a elas para que se saiba como descrever tais achados.
25
Ecografia do ombro pós-cirúrgico
Essa é uma das áreas mais complexas para o estudo ecográfico do ombro. Depois de um pro-
cedimento cirúrgico do manguito rotador, ele não retorna ao seu aspecto habitual e deve-se
conhecer bem as alterações estruturais novas a fim de se evitar as armadilhas.
Na grande maioria das vezes, a ecotextura do tendão não volta a ser homogênea após o proce-
dimento cirúrgico, predominando o aspecto heterogêneo do tendão. Os contornos tendíneos
vão ser mais irregulares, havendo inclusive uma classificação para a ser usada na avaliação do
manguito pós-cirúrgico, chamada Classificação de Sugaya Modificada para o Ultrassom, que
segue descrita abaixo:
● Tipo 1: tendão íntegro e homogêneo;
● Tipo 2: tendão íntegro porém heterogêneo;
● Tipo 3: tendão com pequena área de ruptura parcial não-transfixante menor que 50%
● Tipo 4: tendão com lesão transfixante de menos de 1,0 cm
● Tipo 5: tendão com lesão transfixante com mais de 1,0 cm.
A incidência de recidiva de ruptura pós-cirurgia chega a 35% para lesões pequenas e médias,
atingindo até 94% das lesões grandes e maciças. Quanto maior a lesão, maior o risco de re-
-ruptura pós-cirúrgica.
Além da alteração pós-cirúrgica do tendão, deve-se procurar também distensões liquidas da

bursa subacromial-subdeltoidea (neo-bursa pós-bursectomia), que pode ser causa de dor nes-
tes pacientes, bem como deve-se buscar por atrofia e degeneração gordurosa do deltóide e da
musculatura da cintura escapular, o que vai dificultar a recuperação funcional pós-cirúrgica, e
capsulite adesiva, que pode se desenvolver devido a dificuldade de iniciar a reabilitação passiva
o mais precocemente possível. Nestes casos, o paciente pode evoluir para a limitação de mobi-
lidade e congelamento do ombro por diminuição no volume de líquido articular.
Revisão das Classificações de Rupturas do Manguito Rotador

No manguito rotador as rupturas podem ser classificadas em parciais e totais (transfixantes), a
depender da extensão do trauma na espessura do tendão.
Quando a ruptura não se estende por toda a espessura do tendão, temos uma ruptura parcial,
que por sua vez pode se localizar próxima a bursa (bursal), próxima a cartilagem óssea (justa-
-articular) ou no interior do tendão (intratendínea). As rupturas parciais podem ainda ser clas-
sificadas de acordo com o percentual de acometimento da espessura do tendão, sendo grau I
quando menores que 25% da espessura do tendão, grau II quando a lesão atingiu entre 25-50%
da espessura do tendão, e grau III quando atingiu mais de 50% da espessura do tendão.
● - Tipo de ruptura parcial:
○ Bursal – adjacente a Bursa
○ Justa-articular – adjacente a cartilagem óssea
○ Intratendínea – totalmente no interior do tendão
● - Grau de ruptura:
○ Grau I - < 25% da espessura
○ Grau II - 25-50% da espessura
○ Grau III - > 50% da espessura
26
Quando a ruptura atingiu toda a espessura do tendão temos a ruptura total ou transfixante.
Nesta ruptura temos que classificar o grau de retração do coto, que fala o quão distante o coto
está do seu local de inserção, temos que classificar a extensão desta ruptura no manguito, e
temos que avaliar o impacto desta ruptura sobre os ventres musculares (grau de infiltração
gordurosa nos ventres).
● - Grau de retração do coto:
○ Distal - < 1,0 cm
○ Intermediário – 1,0 a 3,0 cm
○ Proximal - > 3,0 cm
● - Extensão da ruptura:
○ Pequena - < 1,0 cm
○ Média - 1,0 a 3,0 cm
○ Grande - 3,0 a 5,0 cm
○ Maciça - > 5,0 cm
● - Classificação de Goutalier:
○ 0 – Ventre muscular de aspecto habitual
○ I – Ventre muscular com infiltração gordurosa mínima
○ II – Ventre muscular com infiltração gordurosa menor que a quantidade de tecido muscular
○ III – Ventre muscular com infiltração gordurosa igual a quantidade de tecido muscular
○ IV – Ventre muscular com infiltração gordurosa maior que a quantidade de tecido muscular
A capsule adesiva pode ser pesquisada através da ultrassonografia com a realização de manobra
passiva de elevação e abdução do braço, posicionando-se o transdutor em corte longitudinal
do supra-espinhal. Obsrva-se o deslizamento do tendão do supra-espinhal sob a superfície
acromial. A limitação desse deslizamento associado a um espessamento do ligamento córaco-
-umeral caracteriza a capsulite adesiva.
Após a cirurgia, o espessamento do tendão só deve ser valorizado como tendinopatia recorrente
se houver clínica sugestiva, pois pode ser apenas o status pós-cirúrgico do tendão.
Na técnica cirúrgica de reparo do manguito rotador, pode-se encontrar fios de sutura e mate-
rial de fixação justa-óssea ao ultrassom, os primeiros se apresentando como linhas ecogênicas
intra-tendíneas e os últimos como focos refringentes justa-ósseos. Os tendões devem estar fixa-
dos por estas estruturas. A presença de um foco refringente justa-ósseo isolado, sem o tendão
fixado a ele, caracteriza recidiva de ruptura. O tendão sempre deve estar próximo ao foco de
fixação justa-óssea.
Os melhores resultados do tratamento ocorrem quando a ruptura é pequena ou média, e com

grau de retração do coto peri-insercional ou intermediário.
27
ANEXOS
Laudo Normal
Tendão da cabeça longa do bíceps de calibre, contornos e textura normais.
Manguito rotador de configuração anatômica.
Superfície óssea do úmero sem irregularidade de seus contornos.
Ausência de sinais de ruptura ou degeneração detectável ao método.
Cavidade articular sem sinais de derrame descendo pela goteira bicipital ou no recesso posterior.
Bursa subacromial-subdeltoidea de espessura normal, sem distensão líquida.
Articulação acrômio-clavicular de volume e contornos normais para a idade.
Musculatura da cintura escapular sem alterações ecográficas.
Tendinopatia Fase 1
Manguito rotador apresentando aumento da espessura do supra-espinhal, com hipoecogenicidade
textural difusa.
Ausência de sinais de ruptura ou degeneração detectável ao método. Superfície óssea do úmero sem
irregularidade de seus contornos.
Tendinopatia Fase 2
Manguito rotador apresentando aumento da espessura do supra-espinhal, com hipoecogenicidade
textural difusa e focos ecogênicos de fibrose e anecóicos de ruptura intra substancial.
Irregularidade da superfície óssea umeral adjacente.
Tendinopatia Fase 3
Manguito rotador apresentando textura heterogênea difusa por focos ecogênicos de fibrose e ane-
cóicos de ruptura intra-substancial.
Bursa subacromial-subdeltoidea espessada e irregular.
Articulação acrômioclavicular com contornos irregulares por formações osteofíticas justa articulares.
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Tendinopatia Fase 4
Manguito rotador apresentando descontinuidade transfixante do supra-espinhal medindo ...mm no
corte longitudinal (grau de retração do coto ...) e ...mm no corte transversal (ruptura …).
Notam-se focos ecogênicos de fibrose nos fragmentos proximais por tendinopatia prévia (tendinose).
Cavidade articular comunicando com a bursa subacromial-subdeltoidea.
Articulação acrômio clavicular com contornos irregulares por formações osteofíticas justa-articulares.
Musculatura do tendão comprometido apresentando aumento da ecogenicidade em ... por dege-
neração gordurosa local (grau ... de Goutalier).
Ruptura Parcial
Manguito rotador apresentando descontinuidade parcial do supra-espinhal, do tipo ... , medindo …
mm no corte longitudinal, … mm no corte transversal e … mm de espessura (grau …).
Cavidade articular sem sinais de derrame.
Bursa subacromial-subdeltoidea de espessura normal.
Musculatura da cintura escapular sem alterações ecográficas
Ruptura Transfixante
Manguito rotador apresentando descontinuidade transfixante do supra-espinhal medindo … mm
no corte longitudinal (grau de retração do coto ...) e … mm no corte transversal (ruptura …).
Derrame articular comunicando com a bursa subacromial-subdeltoidea, que se encontra distendida.
Musculatura do tendão comprometido com arquitetura fibrilar preservada, sem sinais de degene-
ração gordurosa local (grau 0 de Goutalier).
Tendão do sub-escapular preservado.
29
OMBRO
EXTRA
INTRODUÇÃO
Iremos abordar estruturas extra manguito rotador, que fazem parte importante do diagnóstico
diferencial de patologias do ombro, como tendão da cabeça longa do bíceps, tendão do pei-
toral, bursa subacromial subdeltoidea, articulação glenoumeral, articulação acrômio clavicular,
labrum glenoidal póstero superior, nervos.
TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS BRAQUIAL
Anatomia, Fisiopatologia e Biomecânica

O bíceps braquial é formado por dois tendões:
3. a cabeça curta do bíceps, que tem sua origem na apófise coracóide; é um tendão todo extra-
-articular; e possui uma baixa possibilidade de lesão.
4. a cabeça longa do bíceps braquial, que pode ter sua origem no labrum glenoidal superior
(45%), no tubérculo supraglenoidal (30%) ou em ambos (25%); é um tendão intra e extra-
-articular; e seu local mais frequente de lesão por compressão é a zona crítica avascular de 1 a
3 cm de sua origem.
Figura 23: Tendão da cabeça curta e longa do bíceps braquial.
30
Figura 24: Anatomia normal do tendão da cabeça longa do bíceps.
Você Sabia???
Que existem estruturas estabilizadoras do tendão da cabeça longa do bíceps e o principal
estabilizador é o intervalo dos rotadores, constituído pelo ligamento coraco-umeral, liga-
mento gleno umeral e fibras do supra e subescapular.
Temos também o ligamento transverso do úmero um pouco mais abaixo e entre as tubero-
sidades mas este ligamento é menos importante e quase não tem função na estabilização
do tendão.
O tendão da cabeça longa do bíceps tem a função de deprimir a cabeça do úmero contra a
ascensão do deltoide e é também um fraco abdutor do ombro.
Tendinopatia Bicipital
As tendinopatias decorrem de tração repetitiva por atividade de flexão do antebraço, que acaba
por comprometer a transição miotendínea, por gerar atrito na goteira na porção extra articular,
e principalmente, por comprimir o tendão no intervalo dos rotadores por impacto subacromial
e póstero superior da glenóide.
Lembrando que apenas 5% das lesões deste tendão por compressão são primárias e ocorrem
principalmente em jovens com atividades de arremesso, como vôlei, tênis e handebol. Os outros
95% das lesões são secundárias a impacto subacromial devido a lesão do manguito rotador e
ocorrem mais a partir da 4ª década de vida.
Ecograficamente ela se caracteriza por aumento do calibre do tendão tanto na porção intra
quanto extra articular.
Figura 25: Tendão da cabeça longa do bíceps braquial em corte transversal. Nota-se tendão com calibre aumentado, abaulando estru-
turas suprajacentes.
Você Sabia???
31
Que 40% dos pacientes com lesão do manguito rotador apresentam tendinopatia bicipital
associada.
Tendinopatia Bicipital: Sugestão de Laudo

● Tendão da cabeça longa do bíceps aumentado de calibre em suas porções intra e extra arti-
cular, com textura heterogênea difusa.
Instabilidade / Luxação / Subluxação

A instabilidade do bíceps está associada a lesão do intervalo dos rotadores, principalmente do
tendão do subescapular. Quando identificamos um deslocamento medial do tendão da cabeça
longa, devemos sempre lembrar da possibilidade de lesão do subescapular.
O ligamento umeral transverso pode inclusive estar intacto / preservado nestas luxações, con-
trariando o que pensávamos a respeito destas instabilidades do bíceps.
Quando ocorre só a sub luxação, podemos ter apenas dor mas na luxação o quadro pode vir
até acompanhado de pseudo paralisia do ombro, que se caracteriza por dificuldade de fazer
abdução e elevação do braço.
Figura 26: Tendão da cabeça longa do bíceps braquial em corte transversal. Nota-se tendão deslocado medialmente, localizando-se
sobre a tuberosidade menor.
Subluxação / luxação: Sugestão de Laudo

● Tendão da cabeça longa do bíceps apresentando deslocamento medial do mesmo, de apro-
ximadamente ... mm em relação ao sulco bicipital.
Ruptura
As rupturas ocorrem em 20% das lesões do manguito rotador e em 90 % dos casos está asso-
ciado a lesão do intervalo dos rotadores e derrame articular.
São bem visualizadas ao ultrassom, quando realizado o corte transverso do tendão do bíceps,
na sua porção justa-articular, ou seja, no momento em que as tuberosidades umerais desapa-
recem e o tendão entra na articulação.
32
Figura 27: Corte transversal do intervalo dos rotadores. Nota-se ausência do tendão bíceps.
Ruptura: Sugestão de Laudo

● Tendão da cabeça longa do bíceps apresentando descontinuidade total justa articular. Derrame
articular descendo pela goteira bicipital.
Recordar é viver!!!
O teste terapêutico subacromial já descrito no módulo anterior só alivia a dor se a lesão for
no intervalo dos rotadores. Se a lesão não for por compressão e sim por atrito ou tração a
dor não desaparece com a infiltração.
Tratamento
Inicialmente prefere-se o tratamento conservador, ou seja, equilibrar as forças dos rotadores
para evitar a ascensão da cabeça umeral pelo deltoide.
Se pensar em fazer alguma infiltração para o tendão, dê preferência ao acesso anterior, no

intervalo dos rotadores.
O tratamento cirúrgico pode ser feito através de tenotomia do bíceps em idosos ou tenodese
no topo ou no meio da goteira ou mesmo sub peitoral quando for em jovens ou adultos com
atividade.
Figura 28: Tipos de tratamento cirúrgico.
33
TENDÃO DO PEITORAL MAIOR
O músculo peitoral maior tem duas porções: a porção clavicular menor e a esterno costal mais
volumosa; sendo que as lesões ocorrem mais frequentemente na porção mais volumosa do
músculo.
Acomete mais homens atletas, entre 20 e 40 anos, principalmente com histórico de uso de ana-
bolizantes, pois eles fragilizam o colágeno do tendão.
Em 85% dos casos, a lesão ocorre em pacientes praticantes de supino, que realizam movimento
abrupto, e por mecanismo de tração devido contração do músculo, o músculo rompe mais na
porção esternocostal, podendo ser na transição miotendínea ou em sua inserção no úmero.
Clinicamente, as tendinopatias cursam com dor na região medial do braço próxima ao tórax que
aumenta com atividade de supino. Já as rupturas, ocorrem com dor e estalido na face ântero-
-medial do braço, com inchaço e equimose, podendo inclusive evidenciarmos deformidade por
assimetria da prega axilar e diminuição da força.
Ecograficamente, nas tendinopatias identificamos o tendão espessado em sua inserção, com ou

sem sinais degenerativos e nas rupturas identificamos a descontinuidade seja do tipo insercional
ou na transição com o músculo.
Figura 29: Corte transversal da face anterior do ombro. Nota-se tendão peitoral aumentado de e hipoecóico em sua inserção.
Tendinopatia: Sugestão de Laudo

● Aumento do calibre do tendão do peitoral maior em sua inserção no úmero, com hipoeco-
genicidade textural local.
Figura 30: Corte transversal da face anterior do ombro. Nota-se descontinuidade do tendão peitoral associado a coleção líquida.
34
Ruptura: Sugestão de Laudo
● Observa-se descontinuidade total do tendão do peitoral maior, do tipo insercional\não inser-
cional, com distância entre os fragmentos de aproximadamente .... mm.
BURSA SUB ACROMIO DELTOIDEA

A Bursa tem a função de evitar o impacto entre o tendão do supraespinhal e a cabeça do úmero
do acrômio, processo coracóide, ligamento coracoacromial e o músculo deltoide. Sua patologia
tem íntima relação com o manguito rotador.
A bursite primária é infrequente, ou seja, a causa mais frequente é de origem mecânica, devido
movimentos que elevam o braço acima da linha da cabeça.
A clínica é de dor no ombro, na parte superior, com dificuldade em levantar o braço acima da
cabeça.
Ao ultrassom, identificamos uma distensão líquida da bursa principalmente adjacente ao subes-

capular e abaixo da inserção do supra espinhal; sendo que na fase crônica, a parede encontra-se
espessada.
Figura 31: Corte longitudinal do supraespinhal. Na primeira nota-se a bursa distendida por líquido. Na segunda a parede bursal encontra-
-se espessada.
BursiteSugestão de Laudo
● Bursa subacromial e subdeltoidea de contornos normais, distendida por líquido ou bursa es-
pessada e distendida por líquido.
Atenção!!!
Nas proliferações sinoviais por doença reumática, identificamos ao ultrassom, hipertrofia
sinovial hipoecóica, as vezes irregular por vegetações parietais(pannus) e com captação de
vasos na sinóvia.
35
Figura 32: Corte longitudinal do supraespinhal. Nota-se uma importante hipertrofia sinovial.
O teste terapêutico consiste na administração de 3 ml de lidocaína a 2% intra bursal e o desapa-

recimento dos sintomas fecha o diagnóstico. Em bursa podemos fazer infiltração de corticoide
(1ml de triancinolona ou betametasona intra bursal) já que a patologia é inflamatória e se tem
bons resultados.
ARTICULAÇÃO ACROMIO CLAVICULAR
Anatomia, Fisiopatologia e Biomecânica

A articulação acrômio clavicular (AAC) é uma articulação superficial (aumenta o risco de sofrer
trauma direto); diartrodial com cartilagem hialina (risco de degeneração óssea), que conecta
a escápula a clavícula.
A biomecânica normal da cintura escapular transmite uma grande carga sobre essa articulação
com superfície de adesão pequena; e associado ao costume atual de fortalecimento dos mem-
bros superiores, sobrecarrega ainda mais a AAC, que é o elo fraco entre o tronco e os membros
superiores.
Artrose Acrômio Clavicular

É a degeneração da articulação, com perda da cartilagem local, sendo a sua degeneração mais
rápida que nas outras articulações, principalmente em quem praticou exercícios físicos com os
membros superiores.
Na metade dos casos, os pacientes são assintomáticos, porém a outra metade pode cursar com
dor local, irradiada para o ombro e para o trapézio, sem causar perda dos movimentos do braço.
Figura 33: Ilustração da articulação
36
O achado ecográfico demonstra borramento dos contornos da cartilagem e irregularidade da
superfície óssea adjacente por formações osteofíticas justa articulares; evoluindo para redução
do espaço articular nas fases avançadas.
Figura 34: Corte longitudinal da articulação acrômio clavicular. Na imagem a esquerda é uma AAC de aspecto habitual. Já a imagem
da direita, nota-se o borramento dos contornos da cartilagem com irregularidade da superfície óssea.
A base do tratamento é fisioterapia e anti-inflamatório. Mas na fase ativa da doença, podemos

fazer a infiltração guiada por ultrassom de 1 ml de triancinolona intra-articular OU 2ml de ácido
hialurônico + 2 ml de PRP intra-articular.
Lesão Ligamentar Acrômio clavicular

Devemos pensar nesta patologia quando o paciente chega ao consultório com história de trauma
com o braço próximo ao tronco, em acidentes de bicicleta ou moto ou no esporte, associado a
dor de dedo na AAC e a deslocamento da clavícula em relação ao acrômio.
Para efeito de informação, podemos classificar as lesões em:
1. Estiramento dos ligamentos acrômio-claviculares.
2. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares com deslocamento mínimo entre a clavícula e

o acrômio.
3. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares com deslocamento superior

da clavícula em até 100% da distância entre a clavícula e o processo coracóide.
4. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares, com deslocamento pos-

terior da clavícula.
5. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares com deslocamento superior

da clavícula maior que 100% da distância entre a clavícula e o processo coracóide.
6. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares, e deslocamento inferior

da clavícula.
Ecograficamente não conseguimos classificar a lesão ligamentar AC, então dividimos basica-
mente em:
1. Aumento do volume da articulação acrômio clavicular em relação a contralateral pelo

derrame articular, sem aumento do espaço articular (normalmente comum nos estiramentos
ligamentares).
37
Figura 35: Corte longitudinal da articulação acrômio clavicular. Nota-se aumento do volume da articulação, sem derrame articular.
2. Aumento do espaço articular nas rupturas ligamentares AC.
Figura 36: Corte longitudinal da articulação acrômio clavicular. Nota-se aumento do espaço articular.
3. Desnivelamento da clavícula em relação ao acrômio nas rupturas dos ligamentos acrômio

claviculares e córaco clavicular.
Figura 37: Corte longitudinal da articulação acrômio clavicular. Nota-se desnivelamento da clavícula em relação ao acrômio.
Atenção!!!
A manobra dinâmica de mão no ombro contralateral serve para avaliação de instabilidade
articular. Se a manobra não evidencia aumento da mobilidade da clavícula em relação ao
acrômio, temos uma articulação estável. Porém se a manobra evidencia aumento da mobi-
lidade da clavícula em relação ao acrômio, temos uma articulação instável.
38
ARTICULAÇÃO GLENO UMERAL
Artrose Glenoumeral
A osteoartrite glenoumeral atinge aproximadamente 20% da população mais idosa e cursa com
dor e limitação da mobilidade articular.
A fisiopatologia é a lesão da cartilagem articular, que cria um atrito entre a cabeça do úmero
e a glenóide, estimulando o organismo a formação de osteófitos, limitando progressivamente
a mobilidade articular e causando dor.
As causas podem ser primárias (sem causa definida ou mais frequentes por degeneração senil) e
secundárias (série de fatores, como lesões repetitivas ocasionadas por uma instabilidade articular
crônica, traumas como fratura ou luxação, processo inflamatório crônico de origem reumática,
osteonecrose), que leva a perda de suprimento sanguíneo para os ossos e lesão crônica do man-
guito rotador, onde a insuficiência dos rotadores leva a uma descentralização da articulação.
Os achados ecográficos são irregularidade da superfície óssea difusamente (não apenas focal),
comumente encontrado nas tendinopatias crônicas e ruptura extensa do manguito rotador.
Figura 38: Corte longitudinal do supraespinhal. Nota-se importante irregularidade da superfície óssea.
No tratamento conservador usamos analgesia, fisioterapia e as infiltrações guiadas por ultras-

som, nas quais associamos 6 ml de ácido hialurônico de médio peso molecular misturado com
um tri-way de seringa com 6 ml de PRP (misturamos umas 20 a 30 vezes). Podemos escolher
a via de acesso anterior no intervalo dos rotadores, entre os ligamentos e a cabeça longa do
bíceps ou o posterior, adjacente ao labrum glenóide póstero superior. Comumente associamos
com 1 ml de um esteroide intra-articular (triancinolona ou betametasona) para modular um
pouco o processo inflamatório.
Figura 39: Ilustração da técnica de infiltração por via anterior com representação do corte ultrassonográfico.
39
Figura 40: Ilustração da técnica de infiltração por via posterior com representação do corte ultrassonográfico.
No tratamento cirúrgico, em alguns casos pode se tentar um toalete por via artroscópica, porém
o mais comum são as artroplastias para colocação de prótese, sendo que cada tipo de prótese
tem sua indicação mais formal.
A parcial, onde apenas a parte umeral é substituída é indicada em pacientes mais jovens e com
artrose acometendo somente o úmero. Já a total substitui a cabeça umeral e a glenóide e é
indicada na maioria dos casos de artrose. Também tem a reversa, que é uma prótese invertida,
sendo a esfera do implante posicionada onde antigamente era a glenóide e está indicada nos
casos de artropatia do manguito rotador.
Figura 41: Imagens radiográficas representando os tipos de próteses, respectivamente, parcial, ressurfacing, total, reversa.
Nesses ombros pós cirúrgicos, o achado ecográfico é de uma estrutura arredondada refringente
na topografia da cabeça umeral. Na varredura do ombro pós prótese umeral, deve-se procurar
ruptura do tendão do subescapular, uma vez que o acesso para o ato cirúrgico é removendo
ou a pequena tuberosidade com o tendão ou o sub escapular isoladamente, o que pode gerar
uma má cicatrização no local aumentando o risco de ruptura.
Outro achado possível é o aumento da ecogenicidade dos músculos deltoide e redondo me-
nor que sugere lesão do nervo axilar, já que a via de acesso anterossuperior para colocação da
prótese apresenta limites muito próximos do nervo axilar, principalmente nas próteses reversa
e ressurfacing.
40
Instabilidade Oculta Glenoumeral
É uma instabilidade em várias direções decorrente de um espectro de alterações anátomo-
-funcionais do complexo cápsulo-ligamentar do ombro e dos músculos do manguito rotador,
ocorrendo um aumento da amplitude que causa dor, apreensão, subluxação e luxação.
Atenção!!!
Deve-se enfatizar que um aumento de translação sem sintomatologia não implica diagnós-
tico de instabilidade. Podemos dividir então em frouxidão cápsulo ligamentar, onde existe
grande variação na amplitude de translação da cabeça do úmero na cavidade glenóide sem
sintomas.
Dividimos a instabilidade glenoumeral em:
1. Traumática: desencadeada por um trauma com luxação, sendo esta unidirecional; ocorre
desgarro cápsulo-labral e ou lesão dos ligamentos glenoumerais.
2. Atraumática: gerada por hipermobilidade por fatores genéticos, bioquímicos ou biomecâ-

nicos, onde ocorre uma redundância capsular, com exuberância do recesso axilar, insuficiência
do intervalo rotador e ausência de desgarro labral.
3. Adquirida (50% casos): ocasionada por trauma repetitivo, provocando estiramento cápsulo-
-ligamentar, mais frequente em atletas.
É uma patologia que acomete mais adolescentes ou adultos jovens com atividades de lança-
mento, sendo rara após os 30 anos. O paciente queixa de dor com instabilidade, parestesia e
fadiga fácil (síndrome do braço morto) além de discinesia escápulo-torácica por desequilíbrio
muscular do trapézio e serrátil.
O diagnóstico ecográfico é essencialmente dinâmico, através da manobra de tração passiva do

braço com aumento da mobilidade da cabeça umeral em relação a glenóide, pois um exube-
rante recesso capsular inferior cria um aumento global no volume capsular, que junto com um
intervalo dos rotadores defeituoso e insuficiência do manguito rotador evolui com estiramento
capsulo ligamentar.
Figura 42: Corte transversal no recesso posterior, mostrando que na manobra de tração do braço a cabeça femoral fica abaixo do nível
da glenóide.
Também podemos identificar uma deformidade da superfície óssea umeral posterior, adjacente
ao infra espinhal que chamamos de lesão de Hill Sachs, porém esta alteração é mais frequente
nas instabilidades traumáticas.
41
Figura 43: Corte longitudinal do infra espinhal, nota-se deformidade da superfície óssea umeral posterior, adjacente ao infra espinhal,
medindo ...mm no corte longitudinal e ...mm de profundidade.
O tratamento inicialmente é conservador, com reforço da musculatura rotadora. Quando não

responde a pelo menos 6 a 12 meses de fisioterapia, pode-se partir para a capsuloplastia. Deve-
se evitar em criança e adolescente em fase de crescimento, pois pode reverter o processo com
a idade.
Cisto Espinoglenoidal
Ele surge quando ocorre lesão do lábio glenoidal póstero-superior (mais fraco) pois esta lesão
leva a extravasamento de líquido sinovial pela área da ruptura, com formação de um cisto
periarticular.
Apresenta uma associação frequente com lesão SLAP e é mais frequente em homens com mo-
vimento de arremesso.
Clinicamente apresenta dor na região posterior do ombro e déficit da força de rotação lateral
com hipotrofia do músculo infra espinhal.
Ao ultrassom identificamos na fase ativa, área de descontinuidade do labrum póstero superior
da glenóide e posteriormente, formação cística anecóica líquida peri labral projetando para a
fossa espinoglenoidal.
Figura 44: Corte do recesso posterior, nota-se deformidade do labrum póstero superior e uma formação cística na fossa espinoglenoidal.
Atenção!!!
Também podemos encontrar como consequência da compressão do nervo supra escapular,
aumento da ecogenicidade do músculo infra espinhal por degeneração gordurosa.
Um dos tratamentos é a aspiração do cisto guiada por ultrassom e infiltração posterior com
1 ml de triancinolona ou betametasona intra cístico. Já a cirurgia é a drenagem do cisto e
correção da lesão SLAP.
42
CAPSULITE ADESIVA
Etiologia
A capsulite adesiva é uma síndrome dolorosa controversa, de etiopatogenia obscura, mais fre-
quente no sexo feminino, entre 40 e 60 anos, que cursa com quadro de rigidez dolorosa do
ombro, de longa duração, associado com períodos de imobilização ou desuso da articulação,
levando a alterações inflamatórias e fibrosas da cápsula articular e sinóvia, com aderência e
retração da cápsula, diminuição do volume de líquido e rigidez articular.
Aproximadamente 20% dos casos não detectamos a causa, sendo considerada idiopática ou
primária. E as causas secundárias podem causar ombro congelado por contrações miotendíne-
as sem retração da cápsula articular, como bursites subacromiais, lesões do manguito rotador,
tendinites calcárias, cabeça longa do bíceps, osteoartrose glenoumeral, etc.
Figura 45: Ilustração da movimentação do paciente a manobra de elevação passiva do braço.
Fisiopatologia
É bastante controversa, mas um dos conceitos é que a imobilização prolongada do ombro por
algum motivo leva a isquemia pela falta de movimento e pela falta de bombeamento sanguí-
neo das contrações musculares habituais do movimento. Essa isquemia evolui com inflamação,
fibrose e retração da cápsula articular, congelando e enrijecendo o ombro.
Há basicamente tem 4 estágios:
1. Pré-adesivo: reação inflamatória sinovial aguda exuberante.
2. Sinovite adesiva aguda: sinovite proliferativa com colabamento dos recessos articulares e
aderências da cápsula na cabeça do úmero.
3. Maturação: regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar.
4. Crônica: aderências maduras e retraídas, com forte restrição dos movimentos da cabeça
umeral em relação à glenóide.
43
Clínica
Fazendo uma cronologia aproximada da doença, inicia com dor aguda insidiosa, muitas vezes
relacionada a períodos de desuso do ombro ou de forma idiopática (20% dos casos), que se
agrava rapidamente, com mobilidade prejudicada nos primeiros 3 a 6 meses.
Depois evolui com enrijecimento articular e diminuição da dor, mas persiste à noite e pra mo-
vimentar o ombro. Ocorre bloqueio da abdução, rotação interna e externa e dura cerca de 12
meses. Após o período de congelamento, inicia a liberação progressiva dos movimentos, que
dura de 9 a 24 meses, chamada de fase de descongelamento.
Você Sabia???
Classificação descrita por Zuckerman e cols:
- Primária: não há associação com outras doenças ou causa aparente (idiopática).
- Secundária: identificamos associação com outras doenças e pode ser subdividida em:
- Intrínseca: desencadeada por lesão no próprio ombro como tendinopatia do manguito
rotador, tenossinovite da cabeça longa do bíceps, bursite, artrose acrômio clavicular, etc.
- Extrínseca: há associação com alterações de estruturas distantes do ombro, tais como lesões
do membro superior (fraturas do punho e mão, infecções, etc.), doenças do sistema nervoso
central e periférico (AVC, epilepsia, lesão de nervos do membro superior, etc.), lesões da
coluna cervical com ou sem radiculopatia, doenças do coração (isquemia do miocárdio) e do
pulmão (doença pulmonar crônica, tumores do ápice do pulmão) .
- Sistêmica: há associação com doenças como a diabetes, doenças da tireoide, etc.
Achados ultrassonográficos
Eles incluem espessamento e hipoecogenicidade textural do ligamento córaco umeral no cor-
te para avaliação do intervalo dos rotadores. E no estudo dinâmico fazemos um corte com o
paciente em posição neutra e vemos o tendão do supra espinhal e o acrômio, evidenciando
limitação no deslizamento do supra espinhal pela cobertura acromial.
Figura 46: Corte do intervalo dos rotadores, mostrando espessamento do ligamento coracoumeral.
Atenção!!!!!
Podemos fazer teste terapêutico quando houver dúvidas se a rigidez é por capsulite ou ál-
gica pelo manguito. Infiltrando 3 ml de lidocaína a 2% no espaço sub acromial, o bloqueio
anestésico melhora a dor na síndrome do manguito, mas a capsulite adesiva não melhora
só com o bloqueio.
44
Tratamento
Fazemos ecograficamente o bloqueio do nervo supra-escapular na fossa espino glenóidea com
3 ml de lidocaína e posteriormente, uma distensão hidráulica de pelo menos 8 ml na articulação
pelo recesso posterior com a mesma agulha que usamos para o bloqueio. Em nosso serviço,
usamos 6 ml de ácido hialurônico de médio peso molecular, tipo euflexxa ou osteonil associado
a 4 a 6 ml de PRP ou sorofisiológico e 1 ml de triancinolona ou betametasona, promovendo
uma hidrodissecção do espaço articular, para logo depois iniciar a fisioterapia com exercícios
pendulares.
NERVOS
Pontos de Bloqueio de Nervos Próximos ao Ombro

Devemos conhecer alguns bloqueios guiados por ultrassom de estruturas nervosas, pois podem
ser utilizados na prática clínica. Os mais comuns são: o plexo braquial interescalênico, plexo
braquial supra escapular, plexo braquial axilar e nervo supra escapular.
O plexo braquial interescalênico inerva o ombro e o membro superior, sendo o seu bloqueio
muito bom para anestesia do ombro. E fazemos um bom bloqueio com 5 ml de lidocaína a 2%
no espaço interescalênico.
A imagem ultrassonográfica é de uma fila de nervos hipoecóicos entre os músculos escaleno

anterior e médio, dando o “sinal do semáforo” em corte transversal no pescoço inferior, pos-
terior aos vasos carótida e jugulares.
Figura 47: Posição adequada do paciente, com a adequada técnica do transdutor e da agulha, associado ao corte ultrassonográfico
correto com os anteparos anatômicos, visualizando o local para infiltração.
Atenção!!!!!
Deve-se ter cuidado com a administração do anestésico na região do nervo inter escaleno,
pois um pouco mais superficial e anterior ao músculo escaleno anterior, tem o nervo frênico,
que se infiltrado, pode causar dificuldade respiratória.
Já o bloqueio do plexo braquial supra clavicular é de localização um pouco mais inferior e é
bom para bloqueio abaixo do ombro. Este tipo de bloqueio é vantajoso por ter menos risco
de acometer o frênico, mas deve-se ter cuidado com o pulmão na porção mais posterior.
45
No ultrassom, fazemos um corte transversal paralelo a clavícula, onde identificamos a artéria
subclávia, a qual vai estar encostada na primeira costela. Lateral a artéria e anterior a costela,
visualizamos um conglomerado de imagens hipoecóicas, e nesse local é onde infiltramos 5 ml
de lidocaína a 2%, logo acima da clavícula.
Você Sabia???
Essa segunda técnica de infiltração do nervo supraescapular tem a vantagem de no mesmo
acesso, fazermos tanto a infiltração do nervo quanto da articulação no recesso posterior,
porém ela é menos eficiente que a primeiro pois os ramos articulares do nervo podem sair
um pouco antes.
Temos também o bloqueio do plexo braquial axilar, que é usado para bloqueio de antebraço e
mão e apresenta um menor risco de complicação.
A técnica ultrassonográfica é: com o paciente com o braço aberto, fazemos um corte na axila,
onde vemos um vaso mais superficial (artéria axilar) e ao seu redor visualizamos 3 “colméias”
que são de anterior para posterior, respectivamente, os nervos mediano, ulnar e radial (MUR).
Injetamos 5 ml de lidocaína a 2% ao redor do “MUR” para o bloqueio.
Por último, o bloqueio do nervo supra escapular, o qual é bom para dor articular no ombro,
sendo usado muito associado a distensão liquida na capsulite adesiva.
46
Com o paciente posicionado de costas pra você, identificamos em corte transversal a escápula e
o músculo supra espinhal com uma depressão (fossa supra espinhal), aí infiltramos na incisura da
escápula. Uma outra alternativa seria fazer o corte transversal da fossa posterior, identificando
o músculo infra espinhal com o recesso posterior, a glenóide e a fossa espino glenoidea, onde
passa o nervo supra escapular. Em ambas fazemos 5 ml de lidocaína a 2% tocando no osso e
tendo cuidado para não infiltrar o vaso ao lado.
47
COTOVELO
INTRODUÇÃO
O cotovelo é uma articulação do tipo dobradiça com movimentos que são garantidos graças a
um encaixe anatômico perfeito das estruturas que o compõe.
Apresentaremos a anatomia, fisiologia e fisiopatologia das principais doenças que acometem a
articulação do cotovelo. Assim como, imagens ecográficas normais, comparadas às patológicas,
seguidas de modelo para descrição de laudo.
ANATOMIA DO COTOVELO
A articulação do cotovelo é complexa e está envolvida em inúmeras atividades da vida diária. É for-
mada pelas articulações do úmero, do rádio e da ulna (figura 51).
A articulação úmero-ulnar é responsável pelo movimento de flexo-extensão de até 150º com esta-
bilidade estrutural, mesmo em extensão completa. Posteriormente, a fossa olecraniana relaciona-se
com o processo olecraniano da ulna durante a extensão. A congruência estrutural dessas superfícies
articulares torna a articulação úmero-ulnar uma das mais estáveis do sistema musculoesquelético.
A articulação úmero-radial tem uma dupla função, realizando a flexo-extensão no eixo frontal e os
movimentos rotacionais.
A articulação radioulnar permite rotação do antebraço em torno do eixo longitudinal.
O cotovelo tem uma extensa rede de ligamentos que contribuem para que a articulação mantenha
a estabilidade e resista as tensões mecânicas.
Como diversos músculos se originam ou inserem próximos ao cotovelo, essa articulação é um local
comum de lesões tendíneas.
Figura 51: Esquemas ilustrando a articulação
48
ARTICULAÇÃO DO COTOVELO
O cotovelo, complexa articulação entre o braço e o antebraço, é formada pela união dos ossos
úmero, ulna e rádio. A ligação do úmero à ulna funciona como uma dobradiça permitindo a
flexão e extensão do antebraço. E a ligação ao rádio funciona como um pivô, permitindo a
rotação do antebraço.
O recesso anterior é o primeiro corte ecográfico para o estudo do cotovelo. Nele, faremos busca
ativa de derrames articulares e processos osteodegenerativos da articulação.
As causas mais frequentes de derrame articular do cotovelo são de origem traumática por fra-
tura ou lesão ligamentar. As artropatias inflamatórias são pouco comuns.
Clinicamente apresenta dor e limitação na flexão e/ou extensão do antebraço pela distensão
da articulação.
Os locais mais fáceis para identificarmos derrame articular são no recesso anterior e no recesso
posterior (profundamente ao tendão do tríceps braquial).
Ecograficamente, fazemos um corte longitudinal com o braço em extensão na prega do cotovelo

para avaliar o recesso anterior (figura 52).
Figura 52: Corte longitudinal
A patologia evidencia efusão líquida anecoica distendendo os recessos (figura 53):
Figura 53: Patologia evidencia efusão líquida anecoica distendendo os recessos
No laudo:
49
Sinais de derrame articular com líquido homogêneo sem hipertrofia sinovial distendendo os
recessos anterior e posterior do cotovelo.
As doenças reumáticas podem cursar com hipertrofia sinovial além do derrame, principalmente
artrite reumatoide (figura 54):
Figura 54: Ultrassonofria
No laudo:
Sinais de hipertrofia sinovial leve/moderada/importante nos recessos anterior e posterior.
O estudo Doppler é negativo/positivo no presente estudo.
Outra patologia frequente na articulação são os corpos livres (figura 55). O cotovelo, é a segunda
articulação mais frequente de acometimento, ficando atrás somente para o joelho. As causas
mais comuns são osteocondrite dissecante, principalmente devido pequenos traumas por esforço
repetitivo com cargas elevadas em atletas de alto rendimento como ginastas e arremessadores,
e pós fratura de cabeça do rádio.
Figura 55: Ultrassonofria
No laudo:
Presença de foco hiperecogênico livre intra articular no recesso anterior/posterior do cotovelo.
A artrose do cotovelo é rara. Mais comumente ocorre após fraturas ou luxações que evoluíram
com alguma complicação e podem levar anos para se manifestar. A artrose primária, aquela
causada por degeneração, é mais rara ainda. A artrite reumatoide pode acometer o cotovelo
e gerar uma artrose secundária.
No laudo:
50
Articulação do cotovelo apresentando borramento dos contornos da cartilagem e irregularidade
da superfície óssea adjacente por formações osteofíticas justa articulares.
Bloqueio
Havendo necessidade de bloquear a articulação, escolhemos a região axilar pois os nervos
musculocutâneo, o nervo radial e o nervo ulnar contribuem com fibras para a inervação das
articulações úmero ulnar e úmero radial. Observem:
Figura 56: Procedimento
TENDÃO DO BÍCEPS BRAQUIAL
Anatomia
Distalmente ao colo da cabeça radial encontra-se uma proeminência óssea, a tuberosidade do
rádio, onde está inserido o tendão do músculo bíceps braquial, tendo um pequeno compo-
nente também na fáscia profunda do antebraço. É um dos principais flexores e supinadores do
antebraço (figura 57).
Figura 57: Esquemas da anatomia do tendão do bíceps braquial
Tendinopatia Bicipital
A tendinopatia bicipital decorre de atividades repetitivas de flexão do antebraço, levando a
tração do tendão em sua inserção no rádio.
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Apresenta quadro de dor anterior que aumenta com a flexão do antebraço ou supinação contra
resistência.
Ecograficamente, identificamos o tendão do bíceps braquial estendendo o braço e fazendo uma

supinação forçada do punho. Colocamos o transdutor longitudinal e um pouco deitado para
medial para identificarmos o tendão porque ele insere por dentro na tuberosidade do rádio,
assim, precisamos expor o tendão fazendo uma supinação forçada (figura 58):
Figura 58: Tendinopatia Bicipital
Na sua tendinopatia, observamos espessamento e hipoecogenicidade textural na inserção, muitas

vezes associado a rupturas intra substanciais e fibrose (figura 59). Às vezes também podemos
identificar também distensão líquida da bursa bicipito radial posterior ao tendão.
Figura 59: Tendinopatia Bicipital
No laudo:
Tendão do bíceps braquial aumentado de espessura em sua inserção na tuberosidade do rádio,

com hipoecogenicidade textural e microfocos ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura
intra substancial.
Rupturas (Distais)
As rupturas distais do bíceps são raras quando comparadas com as rupturas proximais e possuem
mecanismos diferentes. Apenas 3% das lesões ocorrem nesse local, 96% na cabeça longa e 1%
na cabeça curta.
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Figura 60: Ruptura distal do tendão do bíceps.
É mais comum em homens entre a quarta e a sexta décadas de vida e acomete mais indivíduos
altamente ativos e tabagistas.
Clinicamente referem história de rápida flexão do antebraço contra resistência. Os pacientes

apresentam dor aguda na fossa cubital, edema, equimose, defeito palpável na trajetória distal
do tendão e força reduzida na supinação e flexão do antebraço. A completa avulsão na tube-
rosidade radial é o achado mais comum.
Estudos recentes demonstram que há uma combinação de fatores anatômicos locais e degene-
ração do tendão, contribuindo para a falha do tendão distal do bíceps.
Ecograficamente, observaremos descontinuidade total/parcial das fibras distais do bíceps (figura 61):
Figura 61: Ruptura do Bíceps.
Existe uma tendência atual de tratamento cirúrgico precoce na ruptura do bíceps distal em vir-
tude da significativa morbidade que os pacientes apresentam com o tratamento conservador
como a perda substancial da força de supinação e flexão.
O tratamento cirúrgico dos casos crônicos (mais de três semanas) apresenta pior prognóstico
pelo encurtamento muscular com retração do tendão e deve ser considerado o uso de enxertos
para sua reconstrução (semi tendíneo).
Havendo necessidade de bloquear o tendão, faz-se o bloqueio do nervo musculocutâneo na

região axilar, demonstrado em esquema anterior (figura 61).
EPICÔNDILOS
Os epicôndilos do úmero (lateral e medial) localizam-se na extremidade distal do úmero, onde
originam a maior parte dos músculos do antebraço (figura 62):
53
Figura 62: Epicôndilos
Epicôndilo lateral: observamos a inserção dos tendões extensor radial longo do carpo, extensor
radial curto do carpo (lesão mais comum), extensor comum dos dedos e próprio do indicador
e extensor ulnar do carpo (figura 63).
Figura 63: Epicôndilo - Visão lateral.
Epicôndilo medial: Observamos a inserção dos tendões flexor ulnar do carpo, flexor radial do
carpo, flexores digitais superficiais, palmar longo e pronador redondo (figura 64):
54
Figura 64: Epicôdilo - Visão medial
Patologias Epicondilianas
Basicamente resumimos a fisiopatologia das epicondilites em quatro estágios:
O primeiro estágio é inflamatório, reversível e sem alteração patológica, se apresentando

ecograficamente por espessamento focal da origem dos tendões e hipoecogenicidade textural
homogênea.
O segundo estágio é caracterizado pela degeneração angiofibroblástica e ecograficamente já

apresenta desarranjo da arquitetura, porém ainda sem focos anecoicos de ruptura intrasubstancial.
Já o terceiro estágio, é caracterizado pela tendinose associada à alteração estrutural, com focos
anecoicos de ruptura intrasubstancial bem evidente.
No quarto estágio, além das rupturas intrasubstanciais, encontramos focos ecogênicos de fibrose
e calcificações distróficas.
Epicondilite lateral
O tendão extensor radial curto do carpo é o mais acometido, na sua porção insercional no
epicôndilo lateral. É mais comum na quarta e quinta décadas de vida e o braço dominante é o
acometido com mais frequência.
O seu quadro clínico é de dor localizada na região do epicôndilo lateral com extensão para o
dorso do antebraço e incapacidade para fazer atividades de preensão da mão e flexo extensão
do punho com o cotovelo em extensão. Pode ser associada a atividades de tênis ou esportes
de raquete similares, porém a condição muitas vezes resulta de outras atividades atléticas ou
ocupacionais repetitivas.
O exame físico caracteriza pelo teste de Cozen, com o cotovelo em 90º de flexão e antebraço
em pronação. Pede-se ao paciente que faça extensão do punho contra resistência, com dor no
epicôndilo lateral.
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O diagnóstico diferencial se faz principalmente com a síndrome do túnel radial pela compressão
do nervo interósseo posterior, sendo o diagnóstico essencialmente clínico, já que a eletroneu-
romiografia é frequentemente normal.
Caracteriza-se por uma típica tendinose, com resposta fibroblástica e vascular, denominada
degeneração angiofibroblástica. A lesão é essencialmente micro traumática, caracterizada por
tração do tendão pela musculatura do antebraço em atividades de preensão da mão, flexo
extensão e prono supinação do punho, ultrapassando os limites de resistência do tendão.
Ocorrem rupturas na arquitetura normal das fibras colágenas, com o crescimento de fibroblastos
e tecido de granulação. Paralelo, observamos cicatrização parcial e hiperplasia angiofibroblástica.
O estudo ecográfico do epicôndilo lateral é feito com o paciente com o braço esticado, fazendo
um corte longitudinal onde identificamos o rádio e o úmero no mesmo nível e acima deles, o
grupo extensor como um “tubo” saindo do epicôndilo (figura 65).
Figura 65: Estudo ecográfico
Na epicondilite lateral, observaremos os tendões espessados e hipoecoicos na sua inserção.

Podem ter focos ecogênicos e de microrupturas intrasubstanciais a depender do estágio da
doença (figura 66):
Figura 66: Epicondilite lateral
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Epicondilite Medial
É menos comum do que epicondilite lateral. Como com a epicondilite lateral, normalmente
ocorre na quarta e quinta décadas de vida.
Figura 67: Epicondilite medial
Na sua apresentação clínica, o paciente refere dor insidiosa na topografia medial do cotovelo.
A dor pode piorar com as atividades de flexão do pulso e pronação do antebraço. O histórico
de atividades propensas inclui golfe, esportes de arremesso aéreo e esportes de raquete.
O exame físico da epicondilite medial, colocamos o antebraço em posição supina, fazendo uma
flexão do punho contra resistência, resultando em dor local.
Ecograficamente, o grupo medial é avaliado com leve flexão do antebraço, palpando o epi-
côndilo medial e colocando uma das extremidades do transdutor diretamente nele, e a outra
apontando para o polegar, em corte longitudinal. Iremos identificar uma faixa ecogênica saindo
do epicôndilo (figura 68).
Figura 68: Corte Longitudinal e Identificação
Na doença ativa, os mesmos achados da epicondilite lateral são descritos aqui. Tendões espessa-
dos, hipoecoicos, podendo ter ou não focos de cicatrização e rupturas intrasubstanciais (figura
69):
57
Figura 69: Epicondilo Medial e Epicondilite Medial
Tratamento
O tratamento das epicondilites se baseia inicialmente no repouso relativo e imobilização do punho
na fase inicial. Importante também trabalho de alongamento e reforço da musculatura do antebraço
A partir da segunda fase, podemos pensar em uso de anti-inflamatórios não hormonais, crioterapia,
ultrassom e laser. Por ser um processo degenerativo, tem se usado cada vez mais ortobiológicos in-
tratendíneos para melhorar a qualidade do tecido como PRP, BMAC, ácido hialurônico, proloterapia
e também TOC e EPI O uso de corticoides está limitado a no máximo duas infiltrações e apenas para
melhora da dor que impossibilite a reabilitação, devido os efeitos adversos como necrose, atrofia
tecidual e risco de rupturas tendíneas.
MODELOS DE LAUDOS
FASE 1
Tendões epicondileanos laterais/mediais aumentados de espessura em sua origem, com hipoecoge-
nicidade textural.
Superfície óssea adjacente sem irregularidade de seus contornos.
FASE 2
nicidade textural e desarranjo de sua arquitetura.
Ausência de sinais de ruptura detectável ao método.
FASE 3
nicidade textural e micro focos anecoicos de ruptura intrasubstancial.
FASE 4
Tendões epicondileanos laterais/mediais aumentados de espessura em sua origem, com hipoecogeni-
cidade textural e micro focos ecogênicos de fibrose e calcificações distróficas e anecoicos de ruptura
intrasubstancial.
Irregularidade da superfície óssea adjacente.
58
TENDÃO DO TRÍCEPS BRAQUIAL
Anatomia
Esse é um tendão interessante, já que não precisamos de um extensor tão poderoso no cotovelo.
A razão pela qual temos um músculo tão poderoso no compartimento extensor do cotovelo
é devido aos nossos ancestrais evolutivos que precisavam de extensores poderosos para subir
em árvores e pendurar-se em galhos. Possui três cabeças que se originam de diferentes lugares
dentro da escápula e do úmero e se unem para formar o corpo único do músculo que se insere
no olecrano da ulna.
Patologia
As tendinopatias estão relacionadas a atividades repetitivas de extensão do antebraço e cursam
com dor localizada no olecrano, que aumentam com a extensão do antebraço contra resistência.
Ecograficamente, fazemos uma flexão de 90 graus no antebraço e realizamos um corte longi-
tudinal colocando o transdutor diretamente no olecrano e veremos a inserção do tendão no
mesmo.
Figura 70: Estudo
A tendinopatia apresenta espessamento, hipoecogenicidade e heterogenicidade da inserção

do tendão, a depender da fase da doença:
Figura 71: Tendinose Trícies Braquial
No laudo:
Tendão do tríceps braquial aumentado de espessura na sua inserção no olecrano, com hipoe-
cogenicidade textural e focos ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura intra substancial.
59
Rupturas
As rupturas completas do tríceps distal são raras, menos de 1% das rupturas do membro superior,
e quando presentes demandam tratamento cirúrgico. Mais frequentes, são as rupturas parciais,
cujo tratamento depende da presença de dor, déficit funcional e expectativas do paciente.
Ocorrem frequentemente em queda com a mão estendida gerando uma contração excêntrica
do tríceps ou trauma direto na região posterior do cotovelo.
Clinicamente o diagnóstico de uma ruptura aguda do tríceps pode facilmente passar desper-
cebido. Apresenta dor e limitação a extensão do cotovelo contra a resistência e pode aparecer
um defeito palpável proximal ao olecrano que pode não ser detectável devido inchaço local.
Havendo necessidade de bloquear o tendão, optamos pela infiltração da região axilar dos ner-
vos radial e axilar.
NERVOS
Existem três principais nervos, sendo eles: o nervo radial, nervo ulnar e o nervo mediano.
Falaremos sobre o nervo ulnar e o ramo do nervo radial, o interósseo posterior, sede das pato-
logias neurais mais frequentes no cotovelo.
Neuropatia do Interósseo Posterior

O nervo radial na articulação radio capitular dá origem a dois ramos nervosos, um ramo sensi-
tivo (o nervo radial superficial) e outro ramo motor (o nervo interósseo posterior) (figura 24).
O nervo interósseo posterior cursa através do músculo supinador e ao atravessar este músculo
na arcada de Frohse, pode sofrer compressão estática ou dinâmica, conhecida como a síndrome
do nervo interósseo posterior. A compressão dinâmica ocorre quando é realizado movimento
de pronação do antebraço, que leva a aumento de pressão muscular sobre o nervo.
Figura 72: Estudo
60
Em 5% dos casos temos a ocorrência simultânea da compressão do nervo interósseo posterior
com a epicondilite lateral e devemos sempre suspeitar nos pacientes com quadros de epicon-
dilite lateral de difícil regressão.
Clinicamente apresenta fraqueza extensora, principalmente dos IV e V dedos, com dor no co-
tovelo e antebraço, muito semelhante ao quadro doloroso da epicondilite lateral. Um sinal
bem evidente da neuropatia é a dor provocada pela extensão forçada da articulação metacarpo
falangiana do III dedo, com o cotovelo em extensão e supinação.
Ecograficamente, identificamos o nervo em um corte transversal a nível da articulação do úme-

ro com o rádio, na prega do cotovelo, onde vemos uma estrutura arredondada e hipoecoica
na aponeurose. Seguimos inferiormente em corte transversal até vermos o nervo entrando no
músculo supinador. Neste trajeto, podemos ver aumento do calibre do nervo ou alguma for-
mação expansiva comprimindo o nervo como por exemplo, um cisto gangliônico (figura 25).
Figura 73: Corte longitudinal do nervo interósseo posterior com compressão do cisto gangliônico.
No laudo:
Nervo interósseo posterior aumentado de calibre na topografia da arcada de Frohse, com área
de X mm².
Observa-se no trajeto do nervo interósseo posterior, formação cística, anecoica homogênea

medindo X mm de diâmetro.
Neuropatia do Ulnar
O nervo ulnar passa no cotovelo por um túnel estreito no seu caminho para a mão. Confere
sensibilidade ao dedo mínimo, dedo anelar e à lateral da mão.
Como o nervo passa perto da superfície da pele do cotovelo, ele se danifica facilmente quando
a pessoa se apoia repetidamente sobre o cotovelo, ao manter o cotovelo flexionado por perí-
odos prolongados ou até pelo crescimento anormal de osso ou músculo na região. Só é menos
comum que a síndrome do túnel do carpo.
Devido torção exagerada do braço, arremessadores são mais propensos a desenvolver a síndrome.
Clinicamente apresenta dormência e agulhada no dedo anelar e mínimo e uma dor no cotovelo
irradiando ao longo do antebraço, que piora com a flexão do antebraço. Quando o cotovelo
61
é fletido, a origem do músculo flexor ulnar do carpo é tensionada e o ligamento colateral me-
dial se projeta medialmente, diminuindo o túnel cubital. Pode chegar a fraqueza na pinça dos
dedos polegar e indicador e de segurar objetos com a mão, já que a maior parte dos músculos
pequenos da mão são controlados pelo nervo ulnar.
Ecograficamente, fazemos um corte transversal na fossa cubital com leve flexão do antebraço
e identificamos uma estrutura arredondada e hipoecoica com área de no máximo 4 mm².
Figura 74: Estudo
A neuropatia evidencia aumento deste calibre na fossa cubital (figura 27).
Figura 75: Neuropatia do Ulnar
No laudo:
Nervo ulnar aumentado de calibre na fossa cubital, com área de X mm².
O paciente pode queixar de um certo estalido na manobra de flexão do antebraço, caracteri-

zando a luxação do nervo na fossa cubital para o epicôndilo (figura 28).
Figura 76: Luxação do nervo Ulnar
No laudo:
A manobra de flexão do antebraço evidencia luxação anterior do nervo em relação a fossa cubital.
62
BURSA OLECRANIANA
A bursa do olécrano fica entre a pele solta e o osso pontiagudo na parte de trás do cotovelo.
Figura 77: Bursa Olecraniana Fonte: SBOT
Pode ocorrer bursite por trauma na ponta do cotovelo, inclinar-se na ponta do cotovelo por
longos períodos de tempo em superfícies duras, infecção por via de entrada da pele e de origem
reumática, principalmente artrite reumatoide e gota.
Ecograficamente a bursa é virtual. Observem:
Figura 78: Estudo
Quando patológica, se torna visível. Identificamos na face dorsal, em contato íntimo com o
olecrano, distensão da bursa, que pode ser líquida(mecânica) ou proliferativa (reumática).
Figura 79: Bursite Olecrano
63
Figura 80: Bursite olecraniana
Figura 81: Bursite cronica com proliferação
No laudo:
Bursa olecraniana apresentando distensão líquida homogênea (mecânica).
Bursa olecraniana apresentando espessamento parietal e distensão líquida com ecos em sus-
pensão. Aumento da ecogenicidade do tecido conjuntivo adjacente a bursa (infecção).
Bursa olecraniana apresentando sinais de hipertrofia sinovial hipoecoica (AR) ou ecogênica (gota).
64
LIGAMENTOS
O cotovelo é uma das articulações mais estáveis do corpo humano e, portanto, com poucas le-
sões ligamentares. Existem vários ligamentos no cotovelo. Os mais importantes são o ligamento
colateral medial e o colateral lateral. Juntos, mantem a estabilidade do cotovelo.
Complexo Ligamentar Medial

É constituído pelo ligamento colateral ulnar, com três bandas; anterior, posterior oblíquo e
transversa.
A banda anterior é a mais lesada, origina-se da superfície inferior do epicôndilo medial e in-
sere na face medial do processo coronóide. Representa o maior suporte ligamentar ao stress
em valgo e é essencial na estabilidade funcional em todos os graus de movimento. As outras
bandas não afetam significativamente a estabilidade medial do cotovelo.
O esforço em valgo leva a lesão da banda anterior, comuns em prática de esportes de arremesso
(figura 82). Essa lesão leva a intensas incapacidades funcionais.
Figura 82: Imagem ilustrativa
Secundariamente teremos lesões condrais e formação de corpos livres da cabeça do rádio e

olécrano, com instabilidade pela frouxidão das estruturas mediais. Isso pode levar a compressão
do nervo ulnar e conflito entre o olécrano e a cavidade olecraniana, com formação de esporões.
Identificamos ecograficamente a banda anterior do ligamento colateral medial em corte longi-

tudinal do úmero em direção a ulna medialmente, abaixo dos tendões epicondileanos mediais,
como estrutura linear ecogênica parecendo um tendão (figura 35).
Figura 83: Ligamento colateral ulnar
Podemos ter estiramento, ruptura parcial e total (figuras 84, 85 e 86).
65
Figura 84: Estiramento
Figura 85: Ruptura parcial
Figura 86: Ruptura total
No laudo:
Estiramento: Banda anterior do ligamento colateral medial espessada e hipoecóica, sem des-
continuidade macroscópica detectável ao método.
Ruptura: Banda anterior do ligamento colateral medial apresentando descontinuidade parcial/

total em sua porção proximal/distal.
66
Complexo Ligamentar Lateral
É constituído pelo ligamento colateral radial, colateral lateral ulnar, colateral acessório e anular.
O ligamento colateral radial é pouco distinguido da cápsula articular e aparece em íntimo

contato profundamente com o epicôndilo lateral. Sua principal função é estabilizadora aos
esforços em varo.
O ligamento colateral lateral ulnar origina-se na porção média do epicôndilo lateral e insere-se
no tubérculo da crista dos músculos supinadores da ulna, evitando a luxação do cotovelo. Este
ligamento pode sofrer ruptura em caso de luxação do cotovelo, por exemplo com quedas em
hiperextensão do antebraço.
O ligamento anular é uma estrutura forte em forma de anel osteofibroso que envolve e esta-
biliza a cabeça do rádio na incisura radial da ulna.
Todos estes ligamentos, com exceção do colateral medial, apresentam lesões raras devido a boa
estabilidade da articulação do cotovelo.
COTOVELO - LAUDO NORMAL

Tendões epicondileanos laterais e mediais de espessura, contornos e textura normais.
Tendões do bíceps e tríceps braquial de configuração anatômica em suas inserções.
Cavidade articular sem sinais de derrame ou degeneração.
Bursa olecraniana sem sinais de distensão líquida.
SEQUÊNCIA RÁPIDA – CORTES ECOGRÁFICOS DO

COTOVELO.
Face anterior: recesso anterior / Tendão do bíceps e sua inserção na tuberosidade do rádio. Obs.:
Avaliar o nervo interósseo posterior se suspeita clínica de patologia.
Face medial: Tendões epicondileanos mediais / Nervo ulnar / Obs.: avaliar o complexo ligamentar
medial se suspeita de lesão.
Face lateral: Tendões epicondileanos laterais / Obs.: avaliar o complexo ligamentar lateral se
suspeita de lesão.
Face posterior: Tendão do tríceps e sua inserção / Recesso posterior / Bursa olecraniana.
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PUNHO E MÃO
INTRODUÇÃO
O punho e a mão são estruturas nobres que, se lesionados, leva a uma importante limitação
das funções diárias do ser humano.
As patologias de ambas as regiões têm as mesmas características ecográficas.
Iremos discutir sobre as principais patologias ecograficamente visíveis do punho e mão neste
capítulo.
ANATOMIA
Compartimento articular: mediocarpal, radiocarpal, radioulnar distal.
Figura 87: esquema ilustrativo do compartimento articular.
Compartimento dorsal: 6 compartimentos osteofibrosos.

● Primeiro: abdutor longo e extensor curto do polegar.
● Segundo: extensor radial longo e curto do carpo.
● Terceiro: extensor longo do polegar.
● Quarto: extensor próprio do indicador e comum dos dedos.
● Quinto: extensor próprio do dedo mínimo.
● Sexto: extensor ulnar do carpo.
68
Figura 88: esquema ilustrativo do compartimento dorsal.
Cada compartimento extensor apresenta particularidades, mas todos devem exibir padrão fi-
brilar no longitudinal.
Figura 89: corte longitudinal dos tendões do 1 compartimento extensor.
Figura 90: posição do transdutor e mão do paciente para o corte transversal, na face dorsal do punho, com sua respectiva imagem
ultrassonográfica dos tendões extensores.
69
Face Ventral
Túnel do carpo: formado por um túnel osteo fibroso delimitado pelos ossos do carpo e pelo
retináculo dos flexores na face ventral da mão. Formam um verdadeiro arco proximalmente
pelos ossos pisiforme e tubérculo do escafóide e distalmente pelos ossos hamato e tubérculo
do trapézio. Em seu interior, temos os tendões flexores digitais superficiais, profundos, longo
do polegar e nervo mediano.
Figura 91: posição do transdutor e mão do paciente para o corte transversal, na face ventral do punho, com sua respectiva imagem
ultrassonográfica dos tendões flexores e nervo mediano.
TENDINOPATIAS / TENOSSINOVITE
As patologias mais frequentes do punho, podem estar associadas a disfunções biomecânicas
macro ou micro traumáticas (atrito da bainha tendínea / tendão em túneis osteofibrosos) ou
secundárias a doenças reumáticas.
De uma forma geral, para o estudo ecográfico, faremos cortes transversais tentando identificar
aumento do calibre do tendão e halo hipoecóico de espessamento sinovial.
Pois as lesões de origem mecânica apresentam o tendão aumentado de calibre e com halo hipo-
ecóico enquanto as de origem reumática tendem a ter um halo mais exuberante de hipertrofia
sinovial do que aumento do calibre do tendão, propriamente, já que elas têm predileção por
sinóvia.
Clinicamente apresentam quadro de dor localizada, com edema e crepitação. Essa dor localizada
ajuda muito para valorizarmos o achado ecográfico, pois se a dor é difusa, dificilmente estará
relacionado a tendinopatia, principalmente de origem mecânica.
Tenossinovite De Quervain
É a mais frequente das tendinopatias, principal causa de dor na face radial do punho. Caracteriza-
se por uma tenossinovite estenosante do 1 túnel dorsal, formado pelo abdutor longo do pole-
gar e extensor curto do polegar. Movimentos repetitivos de abertura do polegar é uma causa
frequente. As outras causas estão relacionadas a variações anatômicas como abdutor longo
acessório ou septação inter tendínea.
70
Figura 92: esquema anatômico do primeiro compartimento. E posição do transdutor e da mão do paciente.
Figura 93: corte transversal dos tendões normais do primeiro compartimento.
Você Sabia????
Tenossinovite de De Quervain é mais comum no sexo feminino em fase peri / menopausada
ou na gestação e puerpério, sendo estes casos muitas vezes autolimitados pois regridem com
a diminuição do edema de retenção líquida hormonal.
Clinicamente se apresenta como dor na base do rádio, que aumenta quando prendemos o po-
legar debaixo dos outros dedos e fazemos um desvio ulnar da mão (teste de Finkelstein). Faz
diagnóstico diferencial com rizartrose, artrose escafo-trapézio-trapezóide, lesão do escafóide,
síndrome da intersecção (2 túnel) e de Wartenberg (neuropatia do ramo sensitivo radial).
Figura 94: representação do teste de Finkelstein.
71
Ao ultrassom, fazemos um corte transversal dos tendões, que terão aumento do calibre adja-
cente à borda do rádio, com halo hipoecóico de espessamento sinovial local. Devemos sempre
procurar alterações anatômicas que podem contribuir para a estenose, como abdutor longo
acessório (mais de dois tendões visualizados no túnel) septo intra compartimental dividindo o
túnel (faixa ecogênica entre os tendões) ou mesmo fibrose de bainha (focos ecogênicos).
Figura 95: corte transverso do primeiro compartimento, evidenciando tenossinovite.
Para infiltração, usamos 3 ml de anestésico como guia para chegar a bainha sinovial. Quando
confirmado que a agulha está abrindo a bainha, trocamos a seringa e infiltramos 1 ml de
betametasona.
ATENÇÃO!!!!
Contra-indicações para infiltração: mais de 1 abdutor longo no tendão, fibrose de bainha,
septo fibroso dividindo o túnel. Não é contraindicação absoluta, mas essas tenossinovites
com variação anatômicas tem um fator estenosante estrutural, e aí, mesmo pós infiltração,
a tendência é de continuar o fator mecânico atrapalhando.
Síndrome da Intersecção
Também chamado de punho do esquiador ou remador pelo uso dos extensores do carpo nestas
atividades. Decorre do atrito dos tendões do 2 túnel passando debaixo da musculatura do 1
túnel, 4 a 6 cm acima do tubérculo de Lister.
Figura 96: esquema anatômico do primeiro e segundo compartimento. E osição do transdutor e da mão do paciente.
72
Figura 97: corte transversal dos tendões normais do primeiro e segundo compartimento.
Ecograficamente apresenta aumento do calibre dos tendões do 2 túnel na intersecção com a

musculatura do 1 túnel, com halo hipoecóico de espessamento sinovial local.
Tenossinovite do Extensor Ulnar do Carpo
O sexto túnel dorsal atua como estabilizador da articulação rádio ulnar distal e é a segunda
tenossinovite mais comum. Tem uma clínica muito semelhante a lesão da fibrocartilagem trian-
gular, porém havendo suspeita de lesão da FCT (trauma em pronação), a ressonância magnética
se impõe. Normalmente, quando detectamos uma tendinopatia deste compartimento sem
patologia reumática, devemos sempre levantar a possibilidade de haver comprometimento de
algum segmento da articulação radio ulnar distal, principalmente fibrocartilagem triangular.
Neuropatia
Os nervos periféricos estão sujeitos a compressão em diferentes sítios no seu trajeto e alguns
são na região do punho.
A fisiopatologia da neuropatia envolve alteração da microcirculação vascular do nervo. Essa

compressão crônica leva a um edema interfascicular, com aumento do gradiente de pressão,
alterando a sua condução. Quanto mais calibroso o nervo, mais susceptível a compressão.
A clínica de dor e parestesia no território de distribuição sensorial do nervo é evidente e o sinal

de Tinel (percussão do nervo) ainda é bastante sensível para identificar o local de compressão
e o nervo acometido. Queixa frequente também de fraqueza e piora noturna.
As neuropatias sensitivas aparecem mais precocemente e as motoras surgem os sintomas mais

tardiamente.
Lembrar do diagnóstico diferencial com as radiculopatias cervicais e a síndrome dolorosa mio-

fascial, que podem confundir o achado clínico.
Síndrome do Túnel do Carpo (STC)
É a neuropatia compressiva mais comum. Definida pela compressão do nervo mediano no pu-
nho. Na grande maioria dos casos, a STC é dita idiopática. É mais frequente no sexo feminino
(65% a 80%), entre 40 e 60 anos e 50% a 60% são bilaterais.
A fisiopatologia mais comum decorre de uma compressão do nervo por flexão do carpo, que
causará um edema endoneural que, por não haver espaço no túnel para expansão, leva a uma
síndrome compartimental em miniatura do nervo dentro do túnel, com isquemia intraneural. A
isquemia crônica causa lesão axonal e na bainha de mielina, com fibrose e cicatrizes inelásticas
no nervo, associado a espessamento do epineuro, causando a neuropatia do mediano.
73
Dentre as causas da neuropatia, a mais comum está relacionada a uma hipertrofia sinovial dos ten-
dões flexores, com degeneração do tecido conjuntivo, esclerose vascular, edema e fragmentação do
colágeno.
As causas secundárias estão mais relacionadas a anomalias do continente, como da forma do túnel,
posição dos ossos do carpo e da articulação, retenção líquida na gravidez, hipotireoidismo, inserção
alta dos músculos lumbricais ou baixa dos músculos flexores digitais, hipertrofia arterial persistente
(artéria mediana), tumor intratúnel e obesidade.
Outra causa frequente seria a dinâmica, onde haveria aumento da pressão no interior do túnel do
carpo por movimentos repetitivos em flexão-extensão do punho e supinação ou vibração como em
britadeiras.
Clinicamente apresenta dor noturna que pode ser difusa, inclusive de todo o membro superior e não
necessariamente só na mão, com parestesia no território do nervo.
O teste de Tinel é positivo fazendo uma percussão no local do nervo acometido.
Figura 98: esquema anatômico do primeiro compartimento. E posição do transdutor e da mão do paciente.
O estudo ecográfico é realizado com um corte transversal na mão, onde identificamos de um lado
o gancho do hamato e do outro trapézio e trapezóide e no teto o retináculo dos flexores. Achados
esses parâmetros, sobe com o transdutor até desaparecer o hamato e aparecer o pisiforme na prega
carpal. Nessa varredura, só devem existir tendões flexores e nervo mediano. Qualquer outra estrutura
que aparecer no corte deve ser descrita.
No corte transverso dentro do túnel do carpo, vamos procurar halos anecóicos de líquido peri tendí-
neo ou edema sinovial, focos hipoecóicos de ventres musculares anômalos projetando-se no túnel,
tanto superficial (flexores digitais) quanto profundo (lumbricais), cistos anecóicos gangliônicos, artéria
mediana remanescente ou qualquer outra coisa que diminua a área do túnel.
No corte transverso acima do túnel, na prega carpal, vamos avaliar o nervo mediano e procurar au-
mento do calibre fazendo um tracejado em torno do mesmo.
Consideramos como normal um nervo com menos de 10 mm2.
Figura 99: corte transversal do túnel carpal com nervo mediano normal.
74
A alteração mais evidente é o aumento do calibre do nervo mediano na prega carpal (> 10 mm2).
Figura 100: corte transversal do túnel carpal com neuropatia do mediano.
Neuropatia do mediano: Sugestão de laudo
Nervo mediano aumentado de calibre na prega carpal, com área de...mm2.
Neuropatia do Ulnar no Canal de Guyon

O canal de Guyon é formado pelo osso pisiforme e hamato e contém o nervo, veia e artéria ulnar.
Essa neuropatia é bem mais rara de acontecer neste local, sendo mais frequente no cotovelo,
na fossa cubital. Nesta região pode ocorrer por pressão externa repetitiva aplicada sobre a base
da mão como voleibol, ciclismo, trabalho de apoio como carimbadores ou cistos projetando
para o canal.
O quadro clínico é de dor e parestesia nos dedos mínimo e anular e sinais de atrofia muscular
lumbrical e interóssea.
Neuroma
Formação nodular que surge após lesão do nervo como tentativa desorganizada de regeneração
dos axônios. A dor aparece devido tensão, compressão ou hipóxia do nervo e apresenta quadro
de choque quando a região é tocada.
Além do fator local, a lesão do nervo que originou o neuroma pode causar um curto circuito
de interpretação dos estímulos aferentes do nervo no corno posterior da medula, fazendo com
que comece a responder a neurônios aferentes próximos, já que o do neuroma atrofia, levando
a dor referida em outros segmentos.
Ecograficamente, apresenta no trajeto do nervo suspeito, formação nodular sólida hipoecogê-

nica com “rabo”.
Figura 101: corte longitudinal do túnel carpal com neuroma do mediano .
75
Osteonecrose
O punho é uma articulação bastante susceptível a osteonecrose devido a fatores múltiplos como
trauma ou micro trauma de repetição, variações de postura da mão e até causas vasculares
como estase venosa.
As alterações ecográficas de uma osteonecrose bem como conhecer bem a anatomia dos ossos
do carpo é importante pois o quadro clínico de dor é muito semelhante.
Doença de Kienbock
Osteonecrose avascular do semilunar, mais comum em homens entre 20 e 40 anos, ativos, com
história de trauma repetitivo de baixa energia. Clinicamente apresentam dor no dorso do pu-
nho dominante, edema, fraqueza e diminuição na amplitude articular do punho. As dores são
na topografia do semilunar, que aumenta com a extensão do punho e com atividade e que
melhora com o repouso e imobilização.
Doença de Preiser
Osteonecrose avascular do escafóide, comum após trauma em dorsiflexão da mão com desvio
ulnar que evolui com fratura, podendo estar relacionada também a doenças do colágeno, micro
traumas por vibração contínua (britadeira) e uso de esteróides. Clinicamente apresentam dor
no dorso do punho em topografia do escafoide.
Osteocecrose do Grande osso(capitato)
Esse osso tem irrigação retrógrada, predispondo a necrose avascular. Está relacionada a ativi-
dades de vibração (britadeira), uso de esteróides e extensão repetitiva do punho. Tem clínica
semelhante as outras osteonecroses.
Os achados ecográficos incluem uma fase inicial com halo hipoecóico focal comprometendo
apenas o osso suspeito, que evolui para uma segunda fase, com irregularidade da superfície
óssea do mesmo e chega a um quadro de redução do volume, deformidade, achatamento e
lise cortical. Devemos fazer o estudo do osso pelo dorso, com corte longitudinal e transversal
e sempre comparando com o contra-lateral.
Osteonecrose: Sugestão de laudo
Osso ... apresentando halo hipoecóico de espessamento periosteal, com diminuição de seu vo-
lume em relação ao contralateral, associado a deformidade e achatamento do mesmo.
76
MÃO
Articulação
A osteoartrite ou doença articular degenerativa é bastante frequente no dia a dia e é respon-
sável por 7,5% de todos os afastamentos do trabalho. Tem certa preferência pelas mulheres,
principalmente mãos e joelhos. Pouco comum antes dos 40 anos e muito comum após os 60
anos, porém nessa idade, só 30 a 50% tem sintomas.
Caracteriza pelo desgaste da cartilagem articular e alterações ósseas. Essas alterações da car-
tilagem articular e osso subcondral são resultantes da função deficiente de condrócitos na
manutenção do equilíbrio necessário da matriz extracelular decorrente de fatores químicos
(obesidade) e mecânicos (uso).
Articulação Carpo-metacárpica do 1 dedo
Esta articulação tem uma grande amplitude de movimentos e é justamente por isso que tem
maiores chances de sofrer lesões. É a segunda articulação mais susceptível a degeneração na mão.
Acomete principalmente o sexo feminino, devido a hipermobilidade da articulação trapezio-

metacarpiana, principalmente na perimenopausa sendo essa classificada como causa primária.
Como as causas são multifatoriais, podemos dividir em:

● Intrínsecas: a herança e predisposição genética, devido hipermobilidade cápsulo ligamentar.
● Extrínsecas: o excesso de uso dos polegares em atividades do dia a dia ou trabalhos artesanais
com preensão e pinçamento.
● Pós-traumáticos: fraturas que danificam a superfície articular do polegar e lesões nos ligamentos.
ATENÇÃO!!!!
Outro fator preocupante hoje em dia e em qualquer articulação é a obesidade, pois o au-
mento da massa corporal e acúmulo de gordura visceral produz substâncias inflamatórias e
elevam os desgastes nas cartilagens em geral.
Clinicamente apresenta dor na base do polegar em atividades de preensão e pinçamento.
Ecograficamente, fazemos um corte na base do polegar pela face ventral e identificamos o 1

metacarpo e o trapézio.
Figura 102: posição do transdutor e da mão do paciente.
77
Figura 103: corte longitudinal da articulação carpo-metacarpo do 1 dedo normal.
Ao ultrassom a rizartrose é caracteriza por borramento dos contornos da cartilagem e irregu-

laridade da superfície óssea adjacente por formações osteofíticas justa articulares e numa fase
mais avançada, redução do espaço articular.
Figura 104: corte longitudinal da face ventral da articulação carpo-metacarpo do 1 dedo com rizartrose.
Articulação Interfalangeana dos Dedos
Figura 105: peça anatômica de um dedo, evidenciando as articulações.
Figura 106: corte longitudinal do dedo, evidenciando a articulação.
78
Patologia degenerativa onde a cartilagem das articulações são lesadas e não se encaixam mais
perfeitamente.
Clinicamente apresenta edema, dor e rigidez articular.
Ecograficamente, fazemos corte longitudinal no dorso dos dedos e identificamos as alterações

degenerativas; que podem ser tão exuberantes que se apresentam elevadas e com aspecto pseu-
donodular endurecido no dorso do dedo (nódulos de Heberden /distal e Bouchard / proximal).
Tendão
Tendinopatia / Tenossinovite dos Flexores Digitais (dedo em gatilho)
Acomete mais frequentemente o 1º, 3º e 4º dedos.
Mais frequente nas mulheres e está relacionado a atividades manuais que exigem preensão
forçada ou que submeta a mão à vibração.
Ocorre uma desproporção entre o tendão flexor e sua bainha ao nível da articulação metacar-
pofalangiana, abaixo da primeira polia arciforme, com metaplasia fibrocartilaginosa da camada
interna da polia, levando a estenose e posteriormente, processo inflamatório da membrana
sinovial por atrito.
Figura 108: esquema ilustrativo e peça anatômica das polias arciformes.
79
Clinicamente apresenta desconforto na base dos dedos, com dor no trajeto dos tendões e dor na
palpação e as vezes nodulação local. Com o tempo, inicia limitação da movimentação, dificuldade
de flexão e travamento dos dedos com ressalto no movimento, mais pronunciado pela manhã.
Ecograficamente, fazemos um corte transversal na face ventral da mão, a nível das cabeças dos
metacarpos e identificamos o tendão ecogênico achatado encostado na cabeça do metacarpo,
local da polia A1.
Figura 110: corte transverso no nível das cabeças dos metacarpos.
Poderemos achar no exame: tendão de calibre normal com halo hipoecóico de espessamento da
polia; OU tendão aumentado de calibre com halo hipoecóico de edema sinovial; OU formação
cística anecóica peritendínea (cisto sinovial).
Na manobra dinâmica evidencia “ressalto” do tendão no local (dedo em gatilho).
Figura 111: corte transverso no nível das cabeças dos metacarpos evidenciando tenossinovite.corte longitudinal do dedo, face ventral,
evidenciando um cisto de polia.
Você Sabia???
No ultrassom, as polias A1, A2 e A4 são visualizadas na maioria dos casos, e as polias A3 e
A5 não.
80
Figura 112: corte longitudinal no nível das cabeças dos metacarpos, evidenciando a polia A1.
Ligamento
As lesões capsuloligamentares das pequenas articulações da mão são devido aos traumas. Se
não diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem gerar articulações dolorosas e rígidas,
pois tanto geraram instabilidade e artrose futura, como perda da elasticidade causando fibrose
e limitação da amplitude articular.
O suporte capsular dessas articulações é fornecido:

● Lateralmente: ligamento colateral e seu acessório.
● Face palmar: placa volar.
● Face dorsal: bandeleta central do aparelho extensor (não visível adequadamente pelo
ultrassom).
Os ligamentos colaterais e acessório são visíveis em corte longitudinal lateralmente entre as

falanges e os metacarpos como pequena faixa retangular ecogênica entre os ossos formando
a parede lateral da articulação interfalângica.
O assoalho da articulação metacarpo falangeana é formado pela placa volar, que é uma estrutura
ecogênica visualizada em corte longitudinal na face ventral indo da falange para o metacarpo.
A qual, juntamente com os colaterais, impedem a hiperextensão, mas são flexíveis para permitir
a flexão máxima (fechar os dedos).
Lesão do Ligamento Colateral dos Dedos
Decorrente de um trauma com hiperextensão do dedo como bater de frente em uma estrutura
dura com o dedo esticado.
Se levar a uma entorse leve, com espessamento e hipoecogenicidade textural do ligamento

colateral é necessário apenas uma semana de imobilização.
Se descontinuidade parcial anecóica sem aumento do espaço inter falângico, é necessário imobi-
lização por duas semanas. Devendo considerar a possibilidade de lesão associada da bandeleta
do aparelho extensor (pior prognóstico).
Se levar até uma luxação clínica, com descontinuidade anecóica total do ligamento colateral
(mais comum radial) e aumento do espaço articular com a manobra de stress de desvio lateral
da falange, associada a lesão da placa volar e\ou base da falange média, é necessário quatro
semanas de imobilização e até cirurgia em caso de insucesso.
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Lesão do Ligamento Colateral Ulnar do Polegar:
É conhecida como ‘’lesão do esquiador” mas acontece também em ciclista e goleiro. Clinicamente
apresenta incapacidade de exercer a pinça entre o polegar e o indicador, com dor na região.
Figura 113: Foto 31: esquema ilustrativo de lesão do ligamento colateral ulnar do polegar.
Ecograficamente, fazemos um corte longitudinal entre a falange proximal e o metacarpo do

polegar pela face ulnar, onde evidenciamos descontinuidade do ligamento colateral com au-
mento do espaço articular na manobra de stress com desvio lateral com o polegar em flexão.
Havendo na imagem interposição da aponeurose do adutor, isso vai gerar um defeito na cica-
trização por perda do suporte rígido da pinça do polegar com o indicador (lesão de Stener),
levando a indicação cirúrgica, já que a lesão mais frequente ocorre na inserção na falange
proximal. Porém, se sem lesão de Stener, pode-se tentar uma imobilização por seis semanas.
Fáscia
Enfermidade de Dupuytren
Patologia fibroproliferativa da fáscia palmar, progressiva e incapacitante, com predisposição
genética. Mais comum em homens acima de 40 anos. Além da genética, tabagismo, álcool e
diabetes, atividades de preensão com vibração, também são fatores predisponentes.
Clinicamente apresenta espessamento e retração da pele na face palmar, que adquire um aspeto
enrugado com surgimento de nódulos. Evoluem para cordas estáticas, contraídas e fixas à pele
levando a incapacidade de colocar a mão reta sobre uma mesa.
Ecograficamente, em um corte longitudinal na face palmar da mão, principalmente região do
4º e 5º metacarpo, nota-se áreas sólidas hipoecóicas de aspecto nodular ou fusiforme no trajeto
da fáscia palmar.
82
ANEXOS
LAUDO NORMAL
ULTRASSONOGRAFIA DE PUNHO
Face Dorsal
● 1° Túnel: Tendões abdutor longo e extensor curto do polegar de calibre, contornos e textura
normais. Visibilizamos apenas 1 abdutor longo neste túnel.
● 2° Túnel: Tendões extensores radial longo e curto de configuração anatômica em sua topo-
grafia adjacente a borda muscular dos tendões do 1° túnel.
● 3° Túnel: Tendão extensor longo do polegar visibilizado ao nível do tubérculo de Lister sem
alterações ecográficas.
● 4° Túnel: Tendões extensores comuns dos dedos e próprio do indicador sem sinais de edema.
● 5° Túnel: Tendões extensores próprio do 5° dedo de aspecto normal, visível em topografia
ulnar ao 4° túnel.
● 6° Túnel: Tendão extensor ulnar do carpo e aspecto anatômico em sua topografia anterior ao
processo estilóide do cúbito.
Face Ventral
Estudamos o túnel do carpo na topografia entre os ossos trapézio e ganchoso e não evidenciamos
alteração ecográfica em seus componentes (nervo mediano, flexores superficiais, profundos e
flexor longo do polegar) notando-se o retináculo transverso sem sinais de abaulamento.
Nervo mediano de espessura normal na região da prega carpal.
Impressão: Exame ecográfico dentro dos limites de normalidade.
83
QUADRIL
INTRODUÇÃO
A dor no quadril é um quadro comum, encontrada em aproximadamente 14% da população
acima de 60 anos, mas também extremamente frequente nos jovens atletas com atividades físi-
cas de alta performance. A parte óssea do quadril é formada pelo fêmur proximal e acetábulo
e 2\3 da cabeça fêmural esférica é revestida por cartilagem. O acetábulo é côncavo e faz uma
articulação bola-soquete com o fêmur, permitindo uma ampla mobilidade articular. O labrum
acetabular promove um importante sincronismo entre as estruturas. Qualquer alteração em
uma dessas estruturas pode desencadear dor, seja intra ou extra articular inclusive uma se so-
brepondo sobre a outra.
Podemos enumerar como causas mais comuns de dor no quadril:
1. Intra articular: Impacto fêmuro acetabular, necrose avascular da cabeça do fêmur(Calve-

-Legg-Perthes), fraturas e sinovites
2. Extra articular: Bursite\tendinopatia peri trocantérica, tendinopatia\bursite do ílio psoas,

síndrome do piriforme
3. Não originária do quadril: Pubalgia, hérnia inguinal, radiculopatia lombar, dor abdomino
pélvica
Algumas destas lesões são ecograficamente visíveis, outras não e podemos encontrar inclusive
mais de uma destas lesões associadas.
Uma forma de pelo menos diferenciar as dores intra das extra articulares é que quando é intra
articular, a dor inguinal aparece quando fazemos uma flexão com rotação interna ou externa
da coxa ou quando fica longo período em pé, sentado ou mesmo deitado na mesma posição.
Iremos abordar algumas dessas patologias que são ecograficamente visíveis. Algumas dores
não iremos abordar devido a deficiência do método, como dor glútea profunda por exemplo,
que está relacionada a síndrome do piriforme, impacto ísquio femural e compressão do nervo
pudendo.
Iremos nos ater mais a dor inguinal e peri trocantérica(lateral).
A dor inguinal por exemplo, apresenta uma complexidade anatômica e funcional da virilha que
faz do diagnóstico diferencial um desafio. É uma das condições mais complexas encontradas no
campo da medicina desportiva e por isso é chamado de Triângulo das Bermudas da medicina
esportiva.
84
IMPACTO FÊMURO ACETABULAR
O impacto femoro acetabular decorre de relações anatômico-funcionais anormais entre a região
proximal do fêmur e o acetábulo associadas a movimentos de repetição, que acarretam lesões
no labrum e na cartilagem acetabular.
As alterações levam ao contato femoro acetabular patológico que origina forças de impacto e
cisalhamento durante os movimentos de flexão do quadril, com lesão labral e artrose precoce.
Existem três tipos de alteração: CAME , PINCER e Misto.
A B
C D
Figura 115: IIlustração A:Normal | B: PINCER | C: MISTO | D: CAME
● CAME: Devido as alterações no formato entre o colo e cabeça do fêmur. Nesta alteração,
ocorre a perda da esferecidade da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo por proliferação
óssea anormal na transição cabeça colo. Quando o paciente realiza o movimento de flexão e
rotação interna da coxa, como por exemplo, entrar ou sair do carro ou ficar agachado, ocorre
um impacto da deformidade da cabeça com a superfície acetabular, provocando dor e lesão
do labrum e cartilagem articular. Com o tempo, pode desencadear uma artrose precoce coxo
femural. É mais comum no jovem atleta do sexo masculino.
● PINCER: Neste, a cabeça do fêmur é normal e entra em contato com um acetábulo anormal,
com uma cobertura maior sobre a cabeça do fêmur. O labrum pode ficar aprisionado, dege-
nerar, ocorrer formação de cistos e ossificações. São mais comuns em jovens do sexo feminino.
● MISTO: Uma mistura de CAME e PINCER. É o mais comum, pois essas alterações raramente
ocorrem isoladas.
85
Fisiopatologia e biomecânica
A articulação do quadril é do tipo bola e soquete e seus movimentos requerem rolamento da
cabeça femoral no acetábulo. O impacto surge quando essa harmonia de movimentos é alte-
rada. As estruturas mais afetadas são o labrum e a região anterolateral da cartilagem articular
do acetábulo devido compressão e cisalhamento, com impacto metafisário femoro acetabular.
Pode ter associação também com epifisiólise, fraturas de colo e doença de Legg-Calvé-Perthes.
CAME: Ocorre pela entrada forçada de uma porção não esférica da cabeça femoral no acetábulo
durante a flexão. A lesão ocorre de fora para dentro na porção ântero-superior da cartilagem
acetabular, podendo resultar na avulsão do labrum e do osso subcondral. É mais comum em
homens, entre a segunda e terceira décadas, que mantêm atividades físicas regulares de flexão
da coxa como corrida.
PINCER: Ocorre como um contato linear entre a margem acetabular e a junção cabeça colo. A
repetição leva à degeneração do labrum, formação de ganglion cístico, ossificação da margem
acetabular e aprofundamento do acetábulo. As lesões condrais são circunferenciais. São mais
comuns em mulheres após a terceira ou quarta décadas.
Raramente, esses dois tipos ocorrem isoladamente, sendo mais comum a sua combinação(Misto).
O padrão das lesões da cartilagem acetabular e do labrum depende da morfologia da articu-

lação do quadril.
Essas lesões evoluem com osteoartrose precoce do quadril.
Clínica e tratamento
O impacto femoro acetabular afeta principalmente adultos na segunda e terceira décadas da
vida, atletas, com quadro de dor no quadril e região inguinal, sem história de trauma precipi-
tante. É característico o sinal em “C” com paciente demonstrando a localização da dor desde
região ântero medial até póstero lateral do quadril. A dor é exacerbada com atividade física
em flexão da coxa e quando os pacientes permanecem sentados por longos períodos. A dor é
crônica, incomodativa e com piora progressiva. Agudizações podem ocorrer quando há excessos
físicos. O paciente típico é adulto jovem, praticantes de esportes que envolvem flexão do quadril.
A dor pode ser constante, intermitente, em repouso, e interferir com o sono. Eles apresentam
algum grau de restrição da mobilidade do quadril, principalmente em flexão, rotação interna
e adução (teste clínico).
Figura 116: Teste Clínico
86
Faz diagnóstico diferencial com hérnia inguinal, bursite do psoas, pubalgia, bursite trocantérica
e degeneração ou rotura da porção tendínea do glúteo médio. Há associação positiva entre
hérnia inguinal e impacto fêmuro acetabular e as duas condições podem coexistir, principal-
mente no atleta (hérnia do atleta).
O tratamento inicial mais apropriado desses pacientes consiste na modificação das atividades
físicas para equilibrar o quadril, evitar excessivos movimentos da articulação em flexão de coxa,
porém o resultado nem sempre é satisfatório pois o fator mecânico continua evidente. Podemos
utilizar também ortobiológicos através de infiltração no recesso anterior, para melhorar a qua-
lidade do tecido lesado e trazer alívio, apesar de temporário.
O tratamento cirúrgico visa corrigir as alterações anatômicas para facilitar a amplitude de mo-
vimentos do quadril.
Figura 117: Infiltração do quadril guiada pelo ultrassom.
USG
Figura 118: Corte longitudinal levemente oblíquo na prega do quadril.
A técnica ecográfica é feita com o paciente em decúbito dorsal e perna em extensão. Faz um
corte longitudinal levemente oblíquo na prega do quadril e observamos o acetábulo, cabeça
femural e colo. Neste corte, identificamos o melhor local para acharmos derrame articular no
recesso anterior, que também vai ser a melhor área para infiltração da articulação. Anterior
ao acetábulo, identificamos um triângulo ecogênico, que corresponde ao labrum acetabular
ântero superior (local de impacto).
As características ecográficas do impacto são labrum acetabular espessado e heterogêneo por

focos anecoicos de ruptura intra substancial além de desarranjo de sua arquitetura por focos
de fibrose.
87
Podem ser encontrados também cistos anecoicos peri labrais degenerativos e focos cálcicos
hiperecogênicos na margem acetabular.
Numa fase mais avançada, encontramos borramento dos contornos da cartilagem e irregularidade
da superfície óssea do acetábulo. O derrame articular está presente nos quadros mais agudos.
Figura 119: Alterações degenerativas do labrum acetabular.
Figura 120: Alterações degenerativas do labrum acetabular.
Laudo
O estudo ecográfico do quadril direito/esquerdo evidencia labrum acetabular ântero superior
espessado e heterogêneo por focos ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura intra subs-
tancial, desorganizando a sua arquitetura.
Cavidade articular sem/com sinais de derrame no recesso anterior.
Superfície óssea do acetábulo com/sem irregularidade de seus contornos.
88
T E N D I N O PAT I A D O S G L Ú T E O S E B U R S I T E
TROCANTÉRICA
Figura 121: Síndrome da dor trocantérica.
A síndrome da dor trocantérica é um quadro doloroso com alterações nos tendões dos glúteos
médio e mínimo. Caracterizada por dor no trocânter maior do quadril com sensibilidade local,
intermitente ou contínua. Afeta mais mulheres acima dos 40 anos, principalmente sedentárias,
mais pode acometer também atletas de corrida.
Tem uma relação feminina devido o estrógeno reduzir a produção de colágeno e influenciar na
espessura e qualidade do tendão, tornando-o mais espesso, vulnerável às afecções tendíneas
e chances de rupturas.
Fisiopatologia
De etiologia multifatorial, decorre de um atrito entre o trocânter maior com a banda ilio tibial,
provocando microtraumas repetitivos nos tendões dos glúteos além da tração dos mesmos
quando o paciente fica em pé ou sentado por tempo prolongado. Existe também fatores como
a morfologia da pelve feminina, com maior deslocamento trocantérico, acarretando desvan-
tagem mecânica, etc.
Em atlet as, o desgaste assimétrico dos calçados, corrida em superfícies desniveladas e rígidas,
treinamento inadequado e a fraqueza dos abdutores do quadril levam a dor peri trocantérica.
Clínica
Clinicamente apresenta dor em região glútea póstero lateral irradiando ao longo da coxa, que
piora quando anda ou fica em pé por tempo prolongado, deita sobre o lado afetado ou faz o
movimento para sentar e levantar da posição sentada.
Mais comum em mulheres de meia idade e idosas.
Normalmente vem junto a tendinopatia e a bursite e algumas vezes pode estar associada tam-
bém a coxo artrose.
Ao exame físico, apresenta dor a palpação do trocânter e na abdução contra resistência.
89
USG
Figura 122: Exame ecográfico.
Com o paciente em decúbito lateral, faz-se um corte longitudinal identificando o grande tro-
cânter. Superficialmente e na posição de 12 horas, identificamos o tendão do glúteo mínimo
como um “bico” ecogênico inserindo no trocânter e superficialmente a ele, uma faixa ecogênica
que corresponde a fáscia lata (trato ílio tibial).
Se virarmos o transdutor para 11 horas(direito) ou 1 hora(esquerdo) e subindo um pouco o

transdutor, identificamos outro “bico” ecogênico que corresponde ao tendão do glúteo médio.
Qualquer coleção líquida peri tendínea visível corresponde a distensão da tendi adjacente.
Procuramos espessamento e hipoecogenicidade textural do tendão, textura heterogênea por

focos ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura intra substancial desorganizando a arqui-
tetura. Coleção líquida anecoica peri tendínea correspondente a bursite trocantérica. Comum
identificar irregularidade da superfície óssea adjacente do trocânter e sinais de atrofia e de-
generação gordurosa da musculatura comprometida demonstrando cronicidade da doença.
Figura 123: Tendinopatia do gluteo.
Laudo
Tendão do glúteo mínimo/médio aumentado de calibre em sua inserção trocantérica, com hi-
poecogenicidade textural e focos ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura intra substancial
desorganizando sua arquitetura.
Musculatura do tendão comprometido apresentando aumento da ecogenicidade por degene-

ração gordurosa local.
Distensão líquida da bursa trocantérica.
90
Tratamento
Pode-se tentar fisioterapia e alongamento dos glúteos e trato ílio tibial além de fortalecimento
e estabilização da musculatura do quadril.
O uso de ortobiológicos tem tido bons resultados na região. A associação ou uso isolado de 2
ml de ácido hialurônico e\ou 3 ml de PRP no interior dos tendões do glúteo médio e mínimo
além de 1 ml de betametasona ou triancinolona intra bursal guiado por ultrassom são os pro-
cedimentos mais utilizados.
SÍNDROME DO QUADRIL ESTALANTE LATERAL

Decorre do ressalto do trato ílio tibial no trocânter.
USG
Figura 124: Exame ecográfico dinânico.
Pode-se reproduzir o ressalto fazendo um corte transversal no momento que o trato entra em
contato com o trocânter, onde identificamos uma faixa ecogênica do trato e o trocânter com
sombra acústica. Promovemos uma abdução e rotação interna e externa da coxa e identificamos
o ressalto da fáscia no trocânter.
91
TENDINOPATIA E BURSITE DO ÍLIO PSOAS
A tenobursite iliopectínea é pouco frequente e será a patologia menos encontrada no nosso
dia a dia de estudo ecográfico do quadril. Os casos podem passar despercebidos devido a maior
frequencia de outras patologias que tem a mesma clínica, porém deve sempre estar presente
no estudo ecográfico do quadril anterior. A tendi iliopectínea é a maior do organismo. Está
situada sobre a eminência iliopectínea, anterior ao quadril, entre o ligamento iliofemoral e o
tendão do iliopsoas.
A bursite normalmente antecede a tendinopatia.
Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam defeito na parte anterior da cápsula articular
do quadril, permitindo comunicação da cavidade articular com essa tendi.
Clínica
Os sinais e sintomas da tenobursite iliopectínea são dor na parte anterior do quadril que piora
a extensão, abdução e rotação interna do mesmo. A dor frequentemente irradia para a face
anterior da coxa pela irritação associada do nervo femural.
Comum em esportes com atividades de flexão da coxa como futebol, ciclismo e corrida. Essa
prática de exercícios físicos intensos, com movimentação repetitiva, em um organismo no qual
há desequilíbrio muscular é o que leva ao comprometimento local.
Tratamento
Responde bem ao tratamento conservador com anti-inflamatório não esteroide e repouso.
Fazemos também infiltração guiada por ultrassom de 1 ml de betametasona ou triancinolona

intra bursal.
92
SÍNDROME DO QUADRIL ESTALANTE ANTERIOR
A passagem do tendão do iliopsoas sobre a eminência iliopectínea no púbis pode provocar um
clic audível e ocorre quando o tendão causa um ressalto na eminência ílio pectínea ou anterior
da cabeça do fêmur. Faz DD com cistos peri labrais e 50% dos pacientes tem causa intra articular
associada.
Ecograficamente podemos demonstrar esse ressalto fazendo um corte transversal do tendão

do ílio psoas na eminência pectínea e pedindo para o paciente fazer uma flexão e rotação
externa da coxa e saindo desta posição, pede para fazer uma extensão da perna sem encostar
na cama. Notamos um deslocamento do tendão em relação a eminencia pectínea na flexão e
rotação externa e o impacto do mesmo na eminência com a extensão da perna sem encostar
na cama (ressalto anterior)
USG
A visualização do tendão do ílio psoas é feita com um corte transversal logo acima da cabeça
do fêmur, numa linha reta ecogênica de assoalho, que corresponde a eminência ilio pectínea.
Visualizamos uma estrutura achatada ecogênica deitada na eminência. A tendi é virtual e só
aparece quando está distendida.
A tendinopatia apresenta aumento do calibre do tendão, deixando de ser achatado para ter
uma forma arredondada.
Encontramos coleção líquida anecoica adjacente ao tendão que corresponde a bursite do ílio
psoas.
Figura 126: Tenobursite do ílio psoas.
Laudo
Tendão do ílio psoas aumentado de calibre na topografia da eminência ílio pectínea.
Distensão líquida da bursa do ílio psoas.
93
PUBALGIA
A pubalgia é uma condição dolorosa da sínfise pubiana, com patogênese controvertida, embora
se caracterize por um quadro clínico bem definido. Apresenta tratamento difícil e de tempo
prolongado, de três a nove meses, e por isso é imprescindível o conhecimento da fisiopatologia
relacionada à pubalgia.
Tem uma relação muito grande com homens atletas de alta performance devido aumento da
carga e volume de treinamento.
É comum em esportes que requerem o apoio constante sobre uma perna e com mudança rápida
de direção, como no futebol, sendo responsável por cerca de 5% de todas as lesões nesse esporte.
Figura 127: Anatômia do pubis.
A origem da pubalgia está diretamente relacionada com a musculatura adutora. Ocorre em
consequência de forças de cisalhamento criadas na sínfise púbica, pela contração antagônica
simultânea de adutores e abdominais durante o movimento. Os músculos reto abdominais
inserem no púbis superior e os adutores no inferior. Se ocorre o desbalanceamento de força,
a sínfise púbica, por ser uma região de baixo suprimento sanguíneo, não tolera essas forças
de cisalhamento e desenvolve um estresse ligamentar com irritação mecânica, inflamação e
reabsorção óssea.
Se ainda existem fatores de desarmonia na pelve como insuficiência dos rotadores, encurtamento
dos ísquio tibiais e principalmente instabilidade da sacro ilíaca, essas alterações vão gerar um
desequilíbrio de movimento que sobrecarrega mais ainda o púbis.
Essa instabilidade do púbis pode gerar uma fraqueza do anel inguinal, levando ao desenvolvi-
mento de uma hérnia inguinal direta em até 20% dos casos (hérnia do atleta).
Uma lesão frequente que pode desencadear o processo é a lesão muscular dos adutores. Isso
vai gerar um desequilíbrio de forças entre a musculatura abdominal e os adutores. Estas lesões
musculares podem acarretar também secundariamente a hérnia incipiente.
94
Clínica
A pubalgia tem caráter na maioria das vezes insidioso e o atleta geralmente procura atendi-
mento vários meses após o início dos sintomas. É mais comum em homens. O quadro clínico
pode iniciar-se em alguns casos também de forma aguda. Apresenta dor na região inguino
púbica, normalmente unilateral, com irradiação para a parte interna da coxa, que aumenta
com a contração resistida e estiramento dos músculos adutores e abdominais, como levantar,
sentar e ao tossir. A palpação da sínfise púbica é dolorosa.
USG
Ecograficamente, fazemos inicialmente um corte transversal supra púbico e identificamos a

inserção dos músculos reto abdominais. Após o estudo do púbis superior, fazemos um corte
transversal e oblíquo do púbis inferior para identificar a origem dos adutores
Iremos procurar principalmente lesão muscular (mais comum adutor longo), tendinopatia e
fazer teste dinâmico de instabilidade do púbis.
O tendão comprometido vai apresentar aumento do calibre, com hipoecogenicidade textural e

focos ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura intra substancial, principalmente na origem
dos adutores. Frequentemente vemos também irregularidade da superfície óssea adjacente.
O estudo dinâmico é feito pedindo para o paciente fazer um movimento de extensão alterna-
da das pernas sem encostar na cama. Com isso, teremos tanto a musculatura adutora quanto
abdominal contraídas e se houver instabilidade do púbis, veremos um desnivelamento entre
os ossos pubianos em corte transversal em cima dos ossos pubianos, indicando a fraqueza da
fibrocartilagem e de sua fixação.
Figura 129: Tendinopatia dos aduores.
95
Laudo
Tendão dos adutores/reto abdominal aumentado de calibre em sua origem/inserção no púbis,
com hipoecogenicidade textural e focos ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura intra
substancial.
A manobra de extensão das pernas evidencia desnivelamento entre os ossos pubianos por ins-
tabilidade local.
Tratamento
O tratamento inicial preconizado é conservador e consiste de repouso e fisioterapia.
Temos feito infiltração de 2 ml de ácido hialurônico e\ou 3 ml de PRP intra tendíneo em alguns
casos, porém o procedimento é bem doloroso.
A cirurgia é indicada nos casos de falha do tratamento conservador através de tenotomia do

adutor longo, porém os resultados também não são muito satisfatórios, com risco de volta do
quadro clínico doloroso.
HÉRNIA DO ATLETA
A chamada hérnia do atleta tem como principal sintoma a dor na região inguinal e ocorre em
aproximadamente 6% dos atletas com dor inguinal. Trata-se de um deslocamento de tecido
intra abdominal no triângulo de Hesselbach devido fraqueza do anel inguinal (hérnia inguinal
direta). Essas lesões estão associadas a uma sobrecarga nos treinamentos em longo prazo. Elas
são mais comuns em homens e a maioria dos atletas descreve o início dos sintomas de forma
progressiva na região inguinal, com dor local, intensificada quando são praticadas atividades
por movimentos de rápida aceleração, mudanças bruscas de direção, rotação e chute. A dor
melhora com o repouso e surge quando inicia a atividade física. Estas hérnias raramente causam
complicações. Iremos abordar apenas a hérnia inguinal direta, que faz parte da nossa rotina de
estudo para atletas com dor no quadril anterior.
Inicialmente temos que conhecer bem o espaço miopectineo de Fruchaud, que corresponde a
uma parte da parede abdominal anterior não muscular constituída apenas pela fáscia transversal
e por peritoneo, sendo a área vulnerável ao aparecimento de hérnias abdominais. É delimita-
do superiormente pelos músculos oblíquo interno e transverso, inferiormente pelo ligamento
pectíneo, lateralmente pelo músculo íliopsoas e medialmente pelo músculo reto abdominal.
O espaço miopectineo é dividido pelo ligamento inguinal num compartimento inferior (local
de aparecimento de hérnias femorais) e num compartimento superior que é subdividido pelos
vasos epigástricos inferiores num compartimento medial ou triângulo de Hesselbach (local de
aparecimento de hérnias inguinais diretas) e num compartimento lateral (local de aparecimento
de hérnias inguinais indiretas). A hérnia direta decorre de uma queda na resistência da fáscia
transversal pobre em colágeno no triângulo de Hesselbach. Um atleta, ao fazer exercícios físicos
de alta intensidade, faz com que se aumente subitamente a pressão intra-abdominal. Durante
este esforço os músculos da parede abdominal contraem e configuram-se de modo a proteger
96
o espaço miopectineo e o canal inguinal. As fibras do músculo transverso e oblíquo interno
movem-se inferiormente, diminuindo a região vulnerável do espaço miopectineo. Se a pressão
é muito grande, os músculos da parede abdominal não se contraem para proteger as zonas de
fraqueza e impedir o desenvolvimento de hérnias e vai haver distorção e distensão progressiva
no triângulo de Hesselbach, principalmente em homens de estatura média.
Portanto temos a alteração do colágeno da fáscia transversal como o fator predisponente e o

aumento da pressão intra-abdominal o fator desencadeante.
Clínica
Os sintomas são abaulamento e dor na região inguinal relacionada a atividade física, muito
parecido com as outras patologias descritas anteriormente.
USG
Fazemos um corte transversal levemente oblíquo na prega do quadril e identificamos os vasos

femurais. Subimos com o transdutor até aparecer uma faixa ecogênica mais superficial, que
corresponde ao ligamento inguinal. Neste momento, acionamos o color Doppler e vamos su-
bindo com o transdutor até aparecer um vaso emergindo da artéria ilíaca que corresponde a
emergência da artéria epigástrica inferior. Tiramos o Doppler e pedimos para o paciente fazer
uma manobra de Valsalva. Havendo deslocamento de estruturas intra abdominais medialmente
a esta emergência vascular, caracteriza a hérnia inguinal direta(hérnia do atleta).
Não esquecer que ela está presente frequentemente associada a outras patologias de quadril
anterior, principalmente pubalgia.
97
Bloqueios
Fazemos alguns bloqueios no quadril para diagnóstico diferencial
São eles:
Bloqueio dos ramos articulares coxo femural (PEGN): Fazemos esse bloqueio para confirmar
suspeita de patologia intra articular. Esta técnica bloqueia os ramos articulares dos nervos ob-
turador, obturador acessório e femoral.
Fazemos um corte transversal identificando o tendão do ílio psoas logo acima da eminência ilio
pectínea e guiado por ultrassom, infiltramos 5 ml de lidocaína entre o tendão do ílio psoas e o
osso ilíaco, lateralmente aos vasos femurais.
Figura 131: Bloqueio dos ramos articulares coxo femural (PEGN)
Bloqueio para dor peri trocantérica: O diagnóstico de dor lateral do quadril nem sempre é fácil,
havendo necessidade as vezes de teste terapêutico.
Para confirmação de tenobursite trocantérica, já que várias patologias podem simular o quadro,
é feito o bloqueio do nervo glúteo superior, que inerva os glúteos médio e mínimo e tensor da
fáscia lata.
Com o paciente em decúbito lateral, fazemos um corte transversal abaixo da crista ilíaca pós-
tero superior e acima do trocanter maior e identificamos uma fáscia entre os músculos glúteos
máximo, médio e mínimo, ao lado da artéria glútea superior. Infiltramos 3 ml de lidocaína na
fáscia entre os músculos, onde ela se apresenta mais espessa, que é o local do nervo glúteo
superior e artéria.
Figura 132: Bloqueio para dor peri trocantérica.
98
Meralgia parestésica: Caracterizada por dor lateral decorrente de compressão do nervo femural
cutâneo lateral na região inguinal.
Fazemos um corte transversal na face anterior do quadril logo abaixo do ligamento inguinal
e anterior aos músculos sartório e reto femural. Identificamos o nervo como uma pequena es-
trutura achatada ecogênica bem superficial. É feita uma infiltração do nervo femural cutâneo
lateral com 3 ml de lidocaína peri neural.
Figura 133: Meralgia parestésica.
99
JOELHO
COMPARTIMENTO EXTENSOR
O compartimento extensor do joelho é uma estrutura complexa formada pelo músculo e ten-
dão quadricipital, a patela, o tendão patelar e os ligamentos que os circundam e auxiliam na
estabilização do joelho.
É uma estrutura formada basicamente por músculo e tendão quadricipital, patela e tendão
patelar, além dos retináculos patelares, ligamentos restritores, coxim gorduroso de Hoffa e o
tecido pré-patelar. Iremos dar ênfase ao tendão patelar, que é a sede de lesões mais frequentes
nesta região.
O aparelho extensor é responsável pela extensão do joelho e estabilização da articulação patelo

femoral.
Figura 134: Anatomia do compartimento extensor do joelho
100
ANATOMIA
Quadríceps: Formado pelos músculos reto femoral, vastos lateral, medial e intermédio e inse-
rem na patela.
O tendão quadricipital é uma estrutura trilaminar formada superficialmente pelo reto femural,
intermediário pelos vastos lateral e medial e profundamente pelo vasto intermédio. A patologia
é mais frequente em idosos, porém pouco comum no dia a dia.
Patelar: Também chamado de ligamento patelar, é uma extensão do tendão quadricipital, vai
do pólo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia.
Apresenta largura de aproximadamente 3 cm, espessura de 3 mm e comprimento de 5 cm.
TENDINOPATIA PATELAR
A tendinopatia patelar ou jumper`s knee (joelho do saltador) acomete mais atletas praticantes
de atividades de chutes ou saltos ou aquelas que exigem força de impacto repetitivo. A so-
brecarga excessiva no tendão provoca pequenas lesões que levam a um quadro de tendinose,
principalmente na região do pólo inferior da patela.
Os fatores etiológicos devem ser avaliados no tratamento. A etiologia da tendinopatia patelar

é multifatorial, envolvendo causas extrínsecas e intrínsecas.
Fatores extrínsecos - Esforço repetitivo com sobrecarga durante atividades de corridas e saltos
como no basquete, vôlei, futebol, atletismo, tênis e esqui.
Fatores intrínsecos – Incluem mau alinhamento patelar, a patela alta, a frouxidão do tendão
patelar e principalmente a falta de flexibilidade por musculatura mais fraca.
Fisiopatologia: Inicialmente uma carga excessiva por tração da musculatura pode causar falha de
tensão nas fibras do tendão, resultando em pequenas lesões. Os tenócitos aumentam a produção
de colágeno e matriz, porém devido o baixo metabolismo, com reparo inadequado, instala-
-se uma degeneração do tendão sem processo inflamatório, com degeneração do colágeno,
desorientação das fibras, aumento de substância mucóide e ausência de células inflamatórias.
Clinicamente apresentam dor na região anterior do joelho, na porção inferior da patela, de

início insidioso e gradual, principalmente após atividade física, com dor à palpação no pólo
inferior da patela e adjacências. Outra queixa comum é a dor referida pelo paciente quando
permanece com o joelho flexionado por longo período e ao subir e descer escadas.
Faz diagnóstico diferencial principalmente com síndrome patelo femoral e hoffite.
O tratamento inicial começa com repouso relativo, correção biomecânica de fatores predis-
ponentes, gelo, modalidades fisioterápicas, ondas de choque, exercícios de alongamentos e
fortalecimentos.
O uso de ortobiológicos tem aumentado bastante no auxílio do tratamento.
101
USG
Figura 135: Corte longitudinal suprapatelar para avaliação do tendão do quadrícipes normal (meio) e patológico(direita)
Figura 136: Corte longitudinal do tendão patelar normal
O estudo ecográfico é feito em corte longitudinal, com leve flexão da perna, onde identifica-
mos estrutura ecogênica em fita paralela ao transdutor saindo da patela inferior e inserindo
na tuberosidade da tíbia.
A tendinopatia caracteriza por espessamento e hipoecogenicidade textural do polo proximal

do tendão, principalmente suas fibras mais profundas. Por ser uma tendinose, encontramos
focos ecogênicos de fibrose, anecoicos de ruptura intra substancial e irregularidade da super-
fície óssea da patela inferior.
Frequentemente temos aumento da ecogenicidade da gordura de Hoffa por infiltração infla-

matória local (hoffite).
Figura 137: Tendinopatia patelar proximal
102
LAUDO
Tendão patelar aumentado de calibre em sua origem, com hipoecogenicidade textural e focos
ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura intra substancial, predominando em suas fibras
mais profundas.
Irregularidade da superfície óssea adjacente
Aumento da ecogenicidade da gordura de Hoffa adjacente por infiltração inflamatória local.
TENDÃO DA PATA DE GANSO

É formado pela inserção dos tendões do sartório, grácil e semitendinoso. São músculos prima-
riamente flexores do joelho. Tem uma bursa anserina adjacente.
Figura 138: Anatomia dos tendões da pata de ganso
CLÍNICA
Mais comum em mulheres e em atletas corredores de longa distância, apresenta dor na face
ântero medial do joelho a palpação, ao descer ou subir escadas, ao levantar de cadeiras ou
dificuldade em flexionar o joelho. Também pesa muito mulheres com sobrepeso e com osteo-
artrite de joelhos. Faz diagnóstico diferencial principalmente com lesão do menisco medial e
osteoartrite do compartimento medial do joelho.
103
Figura 139: Técnica ecográfica para avaliação da pata de ganso
USG
Ecograficamente, com o paciente em leve flexão do joelho, fazemos um corte transversal leve-
mente oblíquo na face ântero medial do joelho, abaixo do côndilo da tíbia, onde evidenciamos
faixa ecogênica com aspecto de bico e pesquisamos na sua inserção, aumento da espessura com
hipoecogenicidade textural. Podemos encontrar também coleção líquida adjacente ao tendão,
correspondendo a bursa anserina.
Figura 140: Tendão da pata de ganso espessado e hipoecoico em sua inserção e à direita, distenção lÍquida da bursa adjacente
LAUDO
Tendões da pata de ganso aumentados de calibre em sua inserção na tíbia, com hipoecogeni-
cidade textural local
Distensão líquida da bursa da pata de ganso adjacente.
104
TENDÃO DO BÍCEPS FEMURAL
Consiste de um forte tendão localizado na região posterior e externa do joelho. Apresenta
também uma bursa envolvendo o tendão. É comum em corredores e ciclistas.
CLÍNICA
Apresenta dor na região póstero lateral do joelho.
USG
O estudo ecográfico é feito com o paciente em decúbito ventral, com corte longitudinal na re-
gião póstero lateral, estudando sua inserção na fíbula. A tendinopatia cursa com espessamento
e hipoecogenicidade textural da inserção do tendão na fíbula. Podemos encontrar também
distensão líquida da bursa do bíceps adjacente ao tendão.
Figura 141: Corte longitudinal levemente oblíquo do tendão do bíceps e sua inserção na fíbula
Figura 142: Tendinopatia bicipital com distensão da bursa adjacente
LAUDO
Tendão do bíceps femural aumentado de calibre em sua inserção na fíbula, com hipoecogeni-
cidade textural
105
LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
O ligamento colateral medial une o fêmur à tíbia medialmente. É um estabilizador medial e
rotacional do joelho. Faz parte do grupo dos principais ligamentos do joelho junto com o cru-
zado anterior, cruzado posterior e colateral lateral.
CLÍNICA
O mecanismo de lesão decorre de um stress em valgo do joelho como uma “abertura da perna”
ou trauma direto na parte lateral do joelho.
Pode ser estiramento, ruptura parcial ou completa do ligamento.
Pode ter ruptura do ligamento cruzado anterior ou menisco associada.
Apresenta dor na face interna do joelho a palpação, edema e as vezes instabilidade medial
USG
Com o paciente em decúbito dorsal, fazemos um corte longitudinal na face medial do joelho,
onde identificamos uma estrutura tubular ecogênica que vai do fêmur a tíbia. Podemos encon-
trar espessamento e hipoecogenicidade textural(estiramento) descontinuidade anecoica parcial
ou total, principalmente na porção femural.
Figura 143: Corte longitudinal do ligamento colateral medial do joelho
Figura 144: 1. Estiramento 2.Ruptura parcial 3.Ruptura total do ligamento colateral medial
106
TRATO ÍLIO TIBIAL
Figura 145: Anatomia do trato ílio tibial
É uma estrutura que inicia na crista ilíaca ântero superior e se estende até côndilo tibial
lateral(tubérculo de Gerdy). Contribui na estabilização ântero-lateral do joelho no plano frontal
e na contenção lateral da patela. A patologia aparece durante atividades esportivas que exigem
da musculatura lateral do quadril, levando a uma fricção excessiva da banda de tecido fibroso
sobre o epicôndilo lateral do fêmur, principalmente na presença de desarranjos biomecânicos
e encurtamentos musculares, causando dor na região lateral do joelho.
CLÍNICA.
Apresenta dor na região lateral do joelho devido atrito do trato contra uma proeminência óssea
do fêmur, o epicôndilo lateral, causando irritação e lesão, tornando-a espessada e podendo cro-
nificar a doença. Ocorre mais em corredores de longa distância, ciclistas e jogadores de futebol
USG
Figura 146: Corte longitudinal do trato ílio tibial e sua passagem pelo epicôndilo lateral do fêmur (seta)
Ecograficamente, com o paciente em decúbito lateral, fazemos um corte longitudinal na face

lateral do joelho, identificando o ponto que a fáscia passa no epicôndilo lateral do fêmur.
Veremos uma faixa ecogênica e a patologia cursa com espessamento e hipoecogenicidade tex-
tural da fáscia em sua passagem pelo epicôndilo lateral do fêmur. Podemos encontrar também
distensão líquida da bursa adjacente a fáscia.
107
Figura 147: Espessamento do trato ílio tibial
LAUDO
Trato ílio tibial apresentando em sua passagem pelo epicôndilo lateral do fêmur, espessamento
e hipoecogenicidade textural local
Distensão líquida da bursa adjacente
OSTEOARTRITE
Doença de caráter inflamatório e degenerativo que provoca a destruição da cartilagem articular
e leva a alterações ósseas.
Tem certa preferência pelas mulheres e aumenta com o passar dos anos, sendo pouco comum
antes dos 40 e mais freqüente após os 60.
Pode ser dividida em primária e secundária. As causas são inúmeras, mas as mais comuns são
genética, mecânica e síndrome metabólica.
CLÍNICA
A cartilagem é um tecido avascular formado por uma grande matriz extracelular e esparsa-
mente povoada de células. Na artrose há desagregação e desestruturação da cartilagem por
fragmentação, que resulta na liberação de enzimas degradadoras da matriz pelos condrócitos.
Ocorre perda da viscosidade e elasticidade, com concentração menor de hialuronato no líquido

sinovial, sendo a viscossuplementação, um tratamento comum.
A principal queixa é a dor no joelho, pior ao caminhar ou em outras atividades que sustentam
o peso do corpo sobre o joelho. Rigidez matinal de menos de uma hora de evolução. Nota-se
crepitação e aumento de volume.
108
USG
Figura 148: Corte longitudinal da articulação tibiofemural na face medial
Figura 149: Corte longitudinal da articulação tibiofemural na face lateral
Inicialmente, fazemos cortes longitudinais na face medial e lateral do joelho com uma varredura
em “meia lua” entre o fêmur e a tíbia identificando borramento dos contornos da cartilagem,
irregularidade da superfície óssea adjacente por formações osteofíticas justa articulares e numa
fase mais avançada, redução do espaço articular por degeneração meniscal e protrusão de sua
base.
Pode ter derrame articular no recesso supra patelar e presença de cisto de Baker na fossa po-
plítea, que caracteriza por formação cística líquida com colo de comunicação articular entre o
tendão do semi membranoso e o músculo gastrocnêmio medial.
109
Figura 150: Borramento dos contornos da cartilagem, irregularidade da superfície óssea e Redução do espaço articular por degeneração
meniscal
O cisto de Baker pode ser dissecante quando identificamos no corte longitudinal, o cisto a nível
da panturrilha, abaixo do nível da cabeça da tíbia.
Posteriormente, fazemos uma hiperflexão do joelho e em corte transversal supra patelar, iden-
tificamos a tróclea procurando os mesmos sinais descritos. Traçando um ângulo entre as duas
superfícies mais externas e a porção mais profunda temos um ângulo abaixo de 140 graus.
Acima, sugere tróclea rasa e maior risco de instabilidade patelo femural.
Figura 151: Cisto de Baker na fossa poplitea
110
TORNOZELO
E PÉ
TENDINOPATIAS
TENDÃO DO CALCÂNEO
INTRODUÇÃO
Os tendões são estruturas fibrosas, formadas por tecido conjuntivo, cuja principal função é
conectar e transmitir a força muscular para a estrutura óssea, permitindo que o movimento
corporal ocorra. Predominantemente formado pelo colágeno do tipo I, os tendões são capazes
de suportar grande cargas tensivas e ao mesmo tempo possuem certo grau de elasticidade.
Entretanto, devido à pouca vascularização dos tendões, o processo inflamatório e reparatório
deste tecido é comprometido, favorecendo as tendinopatias crônicas de difícil resolução.
Como qualquer outro tecido, os tendões podem sofrer adaptações de volume e tamanho,
conforme o estímulo ou agressão gerada no tecido. Dependendo da intensidade, frequência e
duração do estímulo/agressão, o tendão pode adaptar-se fisiologicamente ao processo ou evo-
luir para um quadro patológico que pode variar desde uma tendinopatia leve até uma ruptura
total do tendão.
Embora a patogênese da tendinopatia é pouco compreendida e tem sido definida como uma
condição degenerativa ou como uma falha do processo de cura, sabe-se que o processo en-
volve eventos de origem multifatorial, com fatores intrínsecos e extrínsecos. As características
individuais do paciente, como aumento da idade, sexo e obesidade, mostraram uma correlação
positiva com a fisiopatologia dos tendões. Fatores extrínsecos, como o uso de fluoroquinolonas
e corticosteroides, também mostraram levar ao enfraquecimento dos tendões, com tendinopatia
associada e um risco aumentado de ruptura.
Lesões agudas, crônicas ou rupturas podem ocorrer em qualquer tendão devido a macro ou
microlesões repetitivas, entretanto, cabe ressaltar a existência de estudos que demonstram
processo degenerativo e ruptura de tendão em pacientes sem histórico de sobrecarga e aí en-
tram os fatores não mecânicos como idade, síndrome metabólica e uso de substâncias lesivas
como corticosteróides. Outro fator que pesa muito está relacionado com a baixa vascularização
do tendão, que provoca uma hipóxia tecidual, contribuindo para o processo degenerativo e
subsequente ruptura.
111
Figura 152: Anatomia do Tendão do calcâneo e seus pontos de conflito
FISIOPATOLOGIA E BIOMECÂNICA
O tendão do calcâneo ou tendão de Aquiles é um dos mais importantes e resistentes tendões do

corpo. Ele é formado pela união dos músculos gastrocnêmio e sóleo (tríceps sural), com inserção
no calcâneo. O tríceps sural participa dos movimentos de flexão do joelho e flexão plantar do
tornozelo, com importante função na marcha. È inervado pelo tibial.
A tendinopatia do calcâneo pode ser dividida em tendinopatia insercional e não insercional.
Figura 153: Topografia da Tendinopatia aquileana
Está entre as três lesões tendíneas mais frequentes, juntamente com o manguito rotador e
compartimento extensor do joelho.
Ocorre mais comumente em homens, entre 30 e 50 anos de idade, durante práticas de ati-
vidades esportivas (70% dos casos), principalmente aquelas que exigem salto ou aceleração
súbita(arranque).
O tendão de Aquiles é considerado o mais forte do corpo humano, mas é também é um dos
mais afetados por lesões.
112
Apesar do papel da inflamação ainda ser discutido, é conhecido que as tendinopatias são pri-
mariamente condições degenerativas e frequentemente não existem células inflamatórias ao
redor da lesão.
Este tendão apresenta uma zona crítica, que fica a aproximadamente 3 a 6 cm de sua inserção
no calcâneo e portanto, a área mais fraca a sofrer injúria nas tendinopatias não insercionais.
Nessa tendinopatia, quando temos uma contração da musculatura da panturrilha que ultrapas-
sa os limites das fibras tendíneas que resistem a tração, ocorrem microrupturas nessa região,
com microhemorragias, edema do paratendão e principalmente, liberação de proteoglicanos
hidrofílicos causando o espessamento do tendão no corpo. Qualquer alteração que leve a essa
sobrecarga como uma relação inadequada entre piso e calçado, seja superfície irregular ou
sapato com o solado muito baixo pode levar a uma maior tensão do tendão.
Nas tendinopatias insercionais, podemos ter as entesopatias, com tração e compressão da êntese
levando a alterações degenerativas no local e quando ocorre um pouco mais acima, adjacente
a tuberosidade póstero superior do calcâneo, a compressão do contraforte do calçado em cima
do tendão nessa região leva a micro traumas de repetição e degeneração do mesmo.
Isso ocorre mais frequentemente em pacientes que apresentam uma variação anatômica dessa
região chamada de calcâneo de Haglund, onde o calcâneo é mais proeminente e favorece a
uma maior compressão local. Por ser um fenômeno compressivo, teremos também alterações
peri tendíneas, como infiltração inflamatória do triângulo adiposo de Kager, distensão da bursa
pré aquileana, calosidade cutânea, etc.
Figura 154: Haglund por proeminência da tuberosidade póstero superior do calcâneo
CLÍNICA
É uma lesão de desgaste relativamente frequente decorrente de um stress repetido exercido

sobre o tendão e acontece com mais frequência, quando se ultrapassam os limites de resistência
do mesmo ou quando ocorre um aumento súbito da intensidade do treino em atletas.
Ocorre com maior frequência em desportistas, corredores ou saltadores com excesso de treino,
alterações da posição do pé (pé chato), enfraquecimento dos músculos isquiotibiais ou da pan-
turrilha, correr em locais com pisos irregulares e obesidade
Apresentam quadro de dor e uma rigidez na área afetada, matinal e que gradualmente agrava-
-se durante a atividade física. Aumenta em atividades como subir escadas ou rampas inclinadas
ou quando se aumenta a velocidade durante a corrida, melhorando com o repouso.
Ao exame físico apresenta um edema focal na região, com dor a palpação do tendão.
113
Figura 155: Dor e Edema na tendinopatia não insercional
Ruptura: A história destas lesões geralmente o paciente sente um estalo na parte traseira da
perna, como se tivesse sentido um chute no local, por isso é conhecido como “síndrome da
pedrada”. Apresenta dor intensa, equimose na região posterior da perna, defeito palpável e o
teste de Thompson deve ser realizado, que consiste na compressão da panturrilha, que simula
a contração do músculo, com o paciente deitado de bruços e com o joelho dobrado. Se o pé
faz flexão plantar, o tendão deve estar íntegro ou parcialmente roto. Quando o pé não se mo-
vimenta à compressão da panturrilha, sugere ruptura completa
USG
A avaliação do tendão é feita com o paciente em decúbito ventral e com o pé em 90 graus em

relação a perna(dorsi flexão).
Fazemos um corte longitudinal e avaliamos desde a inserção no calcâneo até sua transição com
o sóleo e identificamos uma estrutura tubular ecogênica e fibrilar, paralela ao transdutor até
sua inserção, onde temos uma pequena área curva de anisotropia.
Profundamente ao mesmo, temos uma estrutura ecogênica que corresponde a gordura de

Kager e junto do calcâneo, duas bursas virtuais; a pré aquileana entre o tendão e o calcâneo e
a retro aquileana entre o tendão e a pele.
114
Figura 156: Técnica de exame para estudo do tendão do Calcâneo
Tendinopatia não insercional: Tendão espessado e hipoecóico no corpo, que pode evoluir para
desorganização da arquitetura fibrilar e degeneração(tendinose) com áreas ecogênicas de fi-
brose e calcificações distróficas e anecoicas de ruptura intra substancial.
Figura 157: Tendinopatia não insercional na fase I e fase II
A ruptura aparece como uma descontinuidade anecoica no corpo e preenchimento da área rota
por efusão líquida hemorrágica. Como uma boa parte dessas rupturas não deixam um “gap”
bem visível, podemos ter apenas uma área de desestruturação das fibras, mas sem retração do
coto e aí o teste de Thompson se impõe para identificarmos se na manobra de compressão da
panturrilha ocorre a tração apenas do coto proximal do tendão(ruptura total) ou dos dois cotos
proximal e distal(ruptura parcial).
115
Figura 158: Ruptura Total não insercional do tendão do calcâneo e manobra dinâmica para confirmação
Tendinopatia insercional: Tendão espessado e heterogêneo no terço distal, com áreas ecogê-
nicas de fibrose, calcificações distróficas e esporões(entesopatia) e rupturas intra substanciais
anecoicas, mais evidentes nas fibras profundas adjacentes a tuberosidade póstero superior do
calcâneo, quando mais relacionada a enfermidade de Haglund. Nesses casos, frequentemente
temos além das alterações tendíneas, aumento da ecogenicidade da gordura de Kager por
infiltração inflamatória local e distensão líquida da bursa pré aquileana.
Figura 159: Tendinopatia insercional por Haglund e por Entesopatia
116
TENDÃO TIBIAL POSTERIOR
O tendão tibial posterior se localiza imediatamente atrás do maléolo medial, faz um trajeto
em arco em direção ao pé e se insere em formato de leque na protuberância medial do osso
navicular.
Figura 160: Anatomia do Tendão Tibial posterior
A degeneração resulta de problemas biomecânicos por permanecer longos períodos em pé,

como na pronação excessiva em obesos, sendo mais comum em mulheres acima de 50 anos e
atletas com atividades de mudança brusca de direção como futebol, tênis, etc. O tendão tibial
posterior ajuda a manter o arco do pé em uma posição normal. São inervados pelo tibial.
A tendinopatia do tibial posterior tibial é geralmente causada por uma tração repetitiva pela
forma como os tornozelos se movimentam. Normalmente o paciente possui um arco baixo e o
pé tende a girar para fora ao andar, comum nos sobrepesos. A disfunção do tendão pode con-
tribuir ainda mais para o achatamento do arco, levando ao pé plano unilateral. O tendão pode
inclusive se romper completamente. O tendão tibial posterior age através de uma excursão de
apenas 2 centímetros, portanto qualquer lesão ou doença que provoque um estiramento ou
torne o tendão um pouco mais longo promove uma perda importante da função, favorecendo
outras alterações anatômicas secundárias, principalmente articular, já que quando as articulações
envolvidas são forçadas a trabalhar em ângulos diferentes e não anatômicos, leva ao desgaste
precoce da cartilagem articular (artrose).
117
CLÍNICA
Inicialmente, pacientes apresentam dor ocasional atrás do maléolo medial, que evolui para
edema doloroso local, dificuldade de ficar na ponta dos pés e caminhar, até o quadro do co-
lapso do arco plantar (pé plano). Nessa fase, podemos ter dor lateral pelo impacto fibular. Ao
exame físico, notamos dor e edema atrás do maléolo medial ou mesmo na fase mais avançada,
o colapso unilateral do arco plantar (sinal dos dedos).
Figura 161: Colapso do arco plantar por insuficiência do tibial posterior (Pé plano)
USG
Para avaliação do tendão tibial posterior, colocamos o paciente em decúbito lateral com a face
medial do pé para cima. Fazemos um corte transversal supra maleolar e identificamos uma
estrutura achatada ecogênica adjacente ao maléolo medial e fazemos uma varredura em arco
contornando o maleólo até o tendão “desligar” do maléolo. Aí giramos o transdutor no eixo
do pé e avaliamos no corte longitudinal, o tendão até sua inserção no navicular. Como sua
inserção é em leque, frequentemente veremos a inserção com anisotropia hipoecóica e não
devemos confundir com tendinopatia insercional. Lembrar que o tendão tem que estar espes-
sado na tendinopatia e por ser uma lesão mais micro traumática, teremos textura heterogênea
do tendão e irregularidade da superfície óssea do navicular.
Figura 162: Corte Transversal maleolar do tendão tibial posterior
118
A tendinopatia apresenta na porção maleolar, aumento do calibre com halo hipoecóico de
edema sinovial por atrito do tendão no maléolo e em seu terço distal, espessamento, hipoeco-
genicidade textural, heterogeneidade por focos ecogênicos de fibrose e anecoicos de ruptura
intra substancial além de irregularidade da superfície óssea do navicular devido o mecanismo
de tração do tendão levando a periostite e esclerose reacional. A tendinose pode evoluir para
ruptura, que pode ser aguda, com descontinuidade anecoica após uma mudança brusca de di-
reção ou crônica, onde a textura estará difusamente heterogênea na inserção e fazendo uma
manobra de adução e inversão plantar do pé contra resistência, identificamos uma assimetria
de força de tração do navicular pelo tendão, denotando a insuficiência do tendão pela ruptura.
Figura 163: Tendinopatia do tibial posterior na porção maleolar e infra maleolar
TENDÕES FIBULARES
Os tendões fibulares originam-se no compartimento lateral da perna, cursando distal e poste-
riormente ao maléolo lateral, passando através de uma bainha sinovial comum, retromaleolar,
estando o tendão fibular curto anterior em relação ao longo e ambos estabilizados pelo reti-
náculo fibular superior.
O tendão do músculo fibular curto insere-se na base do quinto metatarso e o tendão do músculo
fibular longo na base do primeiro metatarso, na sua face plantar. São inervados pelo fibular
superficial.
São um dos principais eversores e estabilizadores laterais do pé e estão intimamente relaciona-

dos com as entorses do tornozelo.
119
Figura 164: Anatomia dos tendões fíbulares
As lesões podem ser de origem anatômica como a inserção baixa do músculo fibular curto
projetando no maléolo, sendo fator importante de compressão dentro da bainha e dor. Outra
causa é a presença do osso sesamóide ou mesmo a hipertrofia do tubérculo lateral do calcâneo
(tubérculo dos fibulares) no trajeto do fibular longo (os fibulares) que leva a atrito deste tendão
e lesão do mesmo abaixo do maléolo lateral.
A postura da marcha, com varismo do calcâneo(retro pé) associado ao pé cavo é a causa mais
frequente de lesão dos fibulares, pois leva ao aumento do tônus dos tendões, com sobrecarga
deles, principalmente o curto, além de expor o complexo ligamentar lateral a lesão por entorse
em inversão plantar.
Quando ocorre uma entorse, pode haver fratura da extremidade distal da fíbula e esta lesão é
muito significativa de lesão do retináculo fibular superior, causa de mais de 50% dos casos de
luxação dos tendóes.
Basicamente, as lesões dos tendões fibulares estão associadas a diversos mecanismos, porém
o que predomina é o varismo do retro pé, que leva a sobrecarga dos tendões por fadiga, com
alongamento excessivo dos mesmos, principalmente o curto, gerando diminuição da acuidade
proprioceptiva e contribuindo para entorses de repetição e consequente instabilidade lateral
crônica pelas lesões ligamentares associadas, promovendo um quadro progressivo de dor e
insuficiência lateral. Quem sofre mais é o fibular curto na porção maleolar pela disposição ana-
tômica desfavorável (entre maléolo lateral e o fibular longo), que sofre além do alongamento,
compressão durante a dorsiflexão do pé. O fibular longo sofre mais inferiormente, quando está
relacionada a alterações anatômicas infra maleolares que causam atrito dele.
120
Figura 165: Figura 14: Varismo do calcâneo predispondo a tendinopatia dos fibulares
CLÍNICA
As lesões dos tendões fibulares são frequentes na prática esportiva e no dia a dia relacionados
a entorses com inversão plantar e devem ser consideradas em todo paciente que apresentar
dor crônica na região lateral do tornozelo (40 a 70% dos casos).
Apresentam dor, edema e instabilidade na face lateral do tornozelo, com ou sem associação
com história de entorses de repetição.
A dor aumenta com a atividade e melhora com o repouso.
Figura 166: Dor lateral por lesão dos fibulares
121
USG
Para o estudo ecográfico, colocamos o paciente em decúbito lateral e o pé com face lateral
para cima. Fazemos um corte transversal no maléolo e identificamos duas estruturas ecogêni-
cas arredondadas atrás do maléolo, uma ao lado da outra, e uma faixa superficial ecogênica
anteriormente, que corresponde ao retináculo dos fibulares. Nessa topografia não devemos
ter ventre muscular, apenas tendões. A presença de ventre muscular na região sugere inserção
baixa do fibular curto, causa de patologia por compressão. Continuando a varredura transversal,
acompanhamos os tendões até região infra maleolar e identificamos o contato dos mesmos
com a região calcâneo cubóide, onde pesquisamos alterações anatômicas de osso acessório (os
fibulares) ou protuberância do tubérculo dos fibulares, causa de atrito do fibular longo no local.
Figura 167: Figura 16: Corte Transversal dos Fibulares na região maleolar
Ecograficamente temos na tenossinovite aumento do calibre dos tendões, com halo anecoico
de edema sinovial retro e infra maleolar. Quando evolui para tendinose, temos os tendões
além de espessados, heterogêneos e em alguns casos, com “herniação” do fibular longo sobre
o curto por perda de fibras do curto. Essa “herniação” pode chegar ao ponto do fibular longo
encostar no maléolo, caracterizando a ruptura total do fibular curto (lesão split). Ocorre devido
o impacto e atrito entre o fibular curto e o ápice da fíbula, com compressão do fibular longo
colaborando para a ocorrência e levando a rupturas longitudinais , como se fosse uma corda
que estivesse desfiando.
122
Figura 168: Tenossinovite crônica dos fibulares, já com “herniação” na segunda foto
Com o corte transversal no maléolo, pedimos para o paciente fazer uma dorsi flexão e eversão
do pé contra resistência e avaliamos a integridade do retináculo e se tem sinais de deslocamen-
to dos tendões fibulares caracterizando a luxação, causa de dor e estalido lateral na marcha.
123
TIBIAL ANTERIOR
O tibial anterior é o músculo mais importante na dorsiflexão do tornozelo e responsável por mais
de 80% da força necessária para fazer esse movimento. Ele desempenha um papel importante
nas atividades de andar e chutar uma bola. Passa por um túnel entre tíbia e o retinaculo ante-
rior junto com o extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e o feixe vasculo nervoso.
É inervado pelo fibular profundo.
Figura 169: Anatomia do Tibial anterior
A lesão do tendão pode ser de origem traumática (ferimento corto contuso) ou atraumática
devido aumento da pressão dentro do túnel que resulte em atrito do tendão no local como uso
de calcado de cano longo, variação anatômica como implantação baixa de músculos, expan-
são capsular, osteófito anterior da tíbia, etc. O nervo fibular profundo pode ser comprimido e
ocasionar dor e disfunção. Menos frequentemente, podemos ter a tendinopatia insercional no
cuneiforme medial devido sobrepeso com caminhadas levando a tração do tendão, principal-
mente em aclives
CLÍNICA
A lesão ocorre mais frequentemente em pessoas de meia idade após uma carga excêntrica
sobre o tendão tibial anterior como uso de botas. Clinicamente o paciente apresenta dor e
edema focal na face anterior do tornozelo e fraqueza na dorsiflexão do pé acompanhada de
hiperextensão do hálux e dos dedos. Apresenta dificuldade e dor para caminhar apoiado nos
calcanhares. A dor pode aumentar a noite, pois normalmente ficamos mais com o pé em equino
quando dormimos, aumentando a tração do tendão.
124
USG
Para avaliação ecográfica, pedimos para o paciente pisar com o pé na cama e avaliamos o ten-
dão em corte transversal na prega do tornozelo, abaixo do retináculo, onde identificamos três
estruturas ecogênicas achatadas, sendo o tibial anterior o maior e mais medial. Nessa região
deve haver apenas os três tendões e o feixe vásculo nervoso. Qualquer alteração anatômica
deve ser valorizada. Após o estudo transversal na prega do tornozelo, giramos o transdutor em
torno do próprio eixo e fazemos um corte longitudinal do tendão até seu terço distal.
Figura 170: Corte longitudinal do Tendão tibial anterior
A tendinopatia cursa com aumento do calibre do tendão abaixo do retináculo, com halo anecoico
de edema sinovial. Se for tendinopatia distal, veremos no corte longitudinal, espessamento e
hipoecogenicidade textural em sua inserção no cuneiforme medial e havendo desorganização
da arquitetura fibrilar local, fazemos o teste de dorsi flexão do pé contra resistência para ver se
existe assimetria de tração do cuneiforme pelo tendão, que caracteriza a ruptura degenerativa
e insuficiência do mesmo.
Figura 171: Tendionopatia do tibial anterior
125
FÁSCIA PLANTAR
INTRODUÇÃO
A fáscia plantar, também denominada aponeurose plantar, é uma estrutura fibrosa e inelástica
presente na planta do pé e que se estende da tuberosidade calcânea até as falanges proximais
dos podáctilos. A função principal da fáscia plantar é gerar tensão entre o calcâneo e os me-
tatarsos e desta forma promover a formação do arco plantar. O arco plantar por sua vez, será
importante na absorção de impactos sobre os pés durante a marcha, corridas ou saltos.
Figura 172: Anatomia da face plantar
A fascite plantar é a causa mais comum de dor na região plantar do calcanhar. Afeta principal-
mente homens entre 40 e 70 anos e também atletas, especialmente corredores.
A dor sub calcânea na verdade envolve vários fatores como alteração da fáscia provocada por
forças de tração ou cizalhamento, fratura de estresse do calcâneo, neuropatia compressiva dos
plantares medial e lateral e atrofia senil do coxim gorduroso plantar.
A peculiar anatomia da fáscia plantar lhe confere pouca elasticidade, junto de uma musculatura
flexora dos dedos, que suporta muito mais tração.
Durante a fase de apoio da marcha, ocorre compressão na planta do pé e uma força de tração é
gerada ao longo da fáscia. Durante o caminhar, a cada passo, a fáscia é submetida a repetitivas
forças de tração, principalmente no pé cavo. Quando essas forças são aplicadas sucessivamente,
as microrupturas por tração levam a degeneração progressiva na origem da fáscia plantar, junto
à porção medial da tuberosidade do calcâneo. Esses microtraumas repetitivos na origem da fáscia
plantar desenvolvem uma periostite por tração, resultando em dor crônica. O processo pode
126
ocorrer também em outras estruturas, como o nervo plantar medial do calcâneo e o ramo do
lateral, o abdutor do quinto dedo. Além disso, o coxim gorduroso do calcanhar, uma importante
estrutura responsável pela absorção do choque durante o apoio do calcanhar no solo, começa
a envelhecer, com redução gradual do colágeno e de líquido, o que provoca diminuição na sua
espessura, diminuindo sua capacidade de absorver impacto e reduzindo sua ação protetora da
tuberosidade plantar do calcâneo, levando a talalgia de impacto, aumentando a incidência em
pacientes com sobrepeso.
Figura 173: Mecanismo de tração da fáscia na marcha
CLÍNICA
O paciente normalmente se queixa de dor, de início insidiosa, na face interna do calcanhar,
que aparece principalmente logo de manhã, ao apoiar o pé no solo pela primeira vez e torna-
-se menos intensa após iniciar os primeiros passos. No fim do dia, a dor pode tornar-se intensa
se já houver comprometimento do coxim adiposo adjacente e é aliviada pelo repouso do pé.
Se a dor irradia ao longo do pé sugere encarceramento associado do primeiro ramo do nervo
plantar lateral (abdutor do quinto dedo).
Figura 174: Local da dor na fascite plantar
127
USG
Para o estudo ecográfico da fáscia, colocamos o paciente em decúbito lateral e com a face me-
dial do pé para cima. Realizamos um corte longitudinal da planta do pé no calcâneo, levemente
medial e identificamos uma estrutura tubular ecogênica que sai do calcâneo e faz seu trajeto
envolvendo a musculatura flexora dos dedos.
Figura 175: Corte longitudinal da fáscia plantar
A fascite apresenta aumento do calibre da fáscia em sua inserção no calcâneo, com hipoeco-
genicidade textural e nas fases crônicas, textura heterogênea por focos ecogênicos de fibrose
e anecoicos de ruptura intra substancial além de irregularidade da superfície óssea adjacente
por periostite reacional e formação osteofítica(esporão). Pode evoluir para ruptura, com área
de descontinuidade anecoica parcial ou mesmo total. O comprometimento do coxim adiposo
do calcâneo inferior leva a redução da espessura e aumento da ecogenicidade do mesmo, ca-
racterizando a talalgia de impacto associada.
Figura 176: Espessamento da fáscia plantar em sua inserção e comprometimento do coxim adiposo do calcâneo inferior com periostite
do calcâneo associada.
Se a queixa do paciente é no corpo e não na inserção da fáscia, podemos detectar formação

nodular sólida hipoecóica fusiforme caracterizando o fibroma plantar, que quando múltiplo,
sugere fibromatose plantar, também conhecida como doença de Ledderhose.
128
Figura 177: Fibroma plantar no corpo da fáscia.
NEUROMA DE MORTON
INTRODUÇÃO
O neuroma dos nervos digitais plantares foi inicialmente descrito por Durlacher em 1845 e di-
fundido por Thomas G. Morton em 1876, levando seu nome.
É uma das causas mais comuns de metatarsalgia, desencadeada pela compressão mecânica dos
ramos digitais dos nervos plantares, com predileção pelo terceiro espaço interdigital, pelo fato
de que este é o sítio da união entre o ramo lateral e medial dos nervos digitais plantares, que
se apresenta mais espesso e predisposto a compressão, além de haver maior mobilidade no
quarto metatarso em relação ao terceiro, favorecendo a microtraumas. A incidência é maior
nas mulheres acima de 40 anos pela preferência em usar calçados elevados e de câmara anterior
estreita (sapato alto e de bico fino), favorecendo a compressão do nervo contra o ligamento
intermetatarseano pela hiperextensão da articulação metatarsofalangeana.
Figura 178: Neuroma de Morton no terceiro espaço digital
129
Histologicamente, ocorre espessamento, proliferação vascular e degeneração das fibras
mielinizadas.
Durante a marcha, na ultima etapa da fase de apoio, o pé está suportando todo o peso do cor-
po apenas no antepé e nesse momento, uma grande pressão ocorre numa área pequena. Essa
energia, então aplicada na região anterior do pé é transmitida para estruturas ai localizadas,
como cabeça ou colo dos metatarsos, articulações metatarsofalangeanas, sesamóides, bursas,
tendões flexores, placa plantar e até mesmo vasos e nervos, incluindo os nervos interdigitais.
Ou seja, ocorre um desbalanço entre fatores extrínsecos como calçados, tipo de pisada, peso
corporal e tipo de atividade física realizada e intrínsecos como encurtamento do tendão do cal-
câneo, pé cavo e deformidades como hálux valgo(joanete), hálux rígido e bunionete(joanetinho)
favorecendo a injúria local.
Esta compressão no ante pé, principalmente quando os dedos estão em hiperextensão e com-
primidos entre eles (sapato alto de bico fino), joga o nervo contra o ligamento inter metatar-
seano. Forma-se então uma distensão da bursa inter metatársica ou adventícia na região para
proteger o espaço e esta bursa distendida tende a comprimir a artéria perfurante que irriga o
nervo, causando isquemia, degeneração axonal e fibrose, com formação de um complexo neuro
bursal de aspecto nodular , que chamamos de neuroma de Morton.
Figura 179: Figura: Mecanismo de pressão no ante pé na marcha no espaço vasculonervoso digital
CLÍNICA
Clinicamente, o neuroma de Morton apresenta dor do tipo queimação com irradiação para os
dedos e parestesia na face plantar do antepé, que alivia quando retira o sapato e massageia
os dedos.
O exame de palpação com compressão látero-lateral das cabeças dos metatarsos evidencia dor
e clique palpável causado pelo deslocamento do neuroma (teste de Mulder positivo).
130
USG
O estudo ecográfico é realizado com o paciente com as pernas esticadas e a planta do pé visível,
onde realizamos corte longitudinal na face plantar tentando identificar as cabeças dos meta-
tarsos. Achando as cabeças dos metatarsos, “fugimos” para o espaço entre as cabeças, onde
passa o feixe vásculo nervoso digital.
Figura 180: Corte longitudinal do espaço digital para pesquisa de Neuroma de Morton
Nesta região, iremos detectar uma formação nodular sólida hipoecogênica mal definida que
corresponde ao complexo neuro bursal.
Figura 181: Neuroma de Morton
Para concluir o estudo, realizamos um corte transversal na face plantar e fazemos uma manobra
dinâmica de compressão entre as cabeças dos metatarsos para detectar um “ressalto” do nervo
no local(teste de Mulder positivo).
Quando realizamos o estudo do ante pé para pesquisa de neuroma de Morton, não devemos
nos ater apenas ao espaço digital, pois existe possibilidade de encontrarmos outras patologias
associadas de efeito compressivo como osteonecrose do 2 metatarso (Freiberg), periostite\
fratura de estresse do 2, 3 e 4 metatarso, sesamoidite, periostite em hálux valgo e bunionete,
artropatia do hálux e lesão da placa plantar do 2 dedo, que falaremos adiante.
131
OUTRAS CAUSAS DE METATARSALGIA
OSTEONECROSE DO METATARSO
A infração de Freiberg é uma lesão que ocorre na cabeça dos metatarsos, principalmente no
segundo, caracterizada por colapso do osso subcondral, osteonecrose e fissuras condrais.
O comprometimento da vascularização que leva à morte de células ósseas parece ser a etiologia
mais provável, sendo um quadro progressivo de isquemia óssea até sua destruição.
Figura 182: Infração de Freiberg. Osteonecrose do segundo metatarso
Ecograficamente, realizamos um corte longitudinal no dorso do segundo metatarso, onde evi-

denciamos desorganização da arquitetura da cabeça do metatarso, com redução do volume e
retificação e angulação do contorno associado a irregularidade e destruição da superfície óssea
adjacente.
Figura 183: Achado ecográfico de osteonecrose da cabeça do segundo metatarso ao estudo comparativo com o lado normal.
132
FRATURA DE ESTRESSE DO METATARSO
As fraturas de estresse dos metatarsos são comuns em corredores, bailarinas, recrutas militares
e esportistas em geral. Consiste de alteração da biomecânica, como redução do arco plantar,
hálux valgo e cirurgia recente do hálux, associado a aumento da intensidade da atividade física.
São mais comuns nas diáfises médias e distais do segundo ao quarto metatarsos.
Ecograficamente, fazemos um corte longitudinal no dorso do pé, onde evidenciamos super-

fície diafisária do metatarso apresentando halo hipoecóico de edema\hemorragia periosteal
sem foco de lise cortical. Podemos encontrar também aumento de partes moles adjacentes e
Doppler positivo no local.
Figura 184: Area hipoecoica de edema/hemorragia periosteal na diáfise do segundo metatarso em comparação com o contralateral normal
SESAMOIDITE
A sesamoidite é uma condição inflamatória decorrente de traumas repetitivos no aspecto plan-
tar do antepé. Ocorrem mais no sesamóide medial, que é maior e suporta maior carga. Quando
ocorre no lateral sugere mais osteonecrose.
Ecograficamente, fazemos um corte transversal e longitudinal da cabeça do primeiro metatarso

na face plantar para estudo do sesamóide e procuramos halo hipoecóico e irregularidade da
superfície óssea do sesamóide. Pode ter Doppler positivo e comprometimento do tendão flexor
adjacente.
Figura 185: Sesamoide normal e halo hipoecoico de edema periosteal do sesamoide
133
HÁLUX VALGO E BUNIONETE
O hálux valgo ocorre quando a base do hálux anormalmente aponta para fora do pé e a ponta
do hálux inclina em direção ao segundo dedo, levando a uma deformação. Uma bursa pode se
desenvolver medialmente sobre a articulação e causar dor.
Os fatores que contribuem para a formação do joanete podem incluir pronação excessiva do pé,
uso de calçados apertados e pontudos e ocasionalmente lesões. Pode evoluir com osteoartrite
associada.
Ecograficamente, fazemos um corte longitudinal na face medial da cabeça do 1 metatarso pesqui-

sando halo hipoecóico de espessamento periosteal e coleção líquida anecoica adjacente(bursa).
Figura 186: Face interna da cabeça do primeiro metatarso normal e halo hipoecoico de periostite com distensão liquida da Bursa ad-
jacente do halux
O bunionete seria a alteração do 5 metatarso, também chamada de joanetinho. É uma deformi-

dade em varo da quinta articulação metatarso falangeana, causada pelo atrito e pela pressão
repetitiva da borda lateral do calçado, principalmente de ponta ou bicos finos. Pode ser também
por variações anatômicas como alargamento e protrusão da cabeça do 5º metatarso, curvatura
lateral anormal e aumento do ângulo entre o 4º e 5º metatarsos.
Ecograficamente, fazemos um corte longitudinal na face lateral da cabeça do 5 metatarso pes-

quisando halo hipoecóico de espessamento periosteal.
134
PLACA PLANTAR
A placa plantar é uma estrutura fibrocartilaginosa que reforça a cápsula articular das metatarso
falangeanas. Corresponde a uma banda regular junto ao aspecto plantar da cabeça do meta-
tarso e insere na base da falange proximal, adjacente à superfície articular, profundamente aos
tendões flexores. As rupturas da placa plantar podem estar relacionadas a eventos traumáticos
por hiperextensão dos dedos de forma aguda ou repetitiva, principalmente no segundo dedo.
Figura 187: Mecanismo de lesão da placa plantar
Ecograficamente, fazemos um corte longitudinal na face plantar identificando a cabeça do

metatarso com uma faixa curva ecogênica unindo a cabeça do metatarso a falange proximal,
profundamente ao tendão flexor. A lesão aparece como área hipoecóica (degeneração) ou
descontinuidade anecoica da mesma(ruptura).
Figura 188: Corte longitudinal da placa plantar do segundo dedo que apresenta espessamento, hipoecogenicidade, foco ecogênico de
fibrose e irregularidade da superfície óssea da falange proximal.
135
ARTROPATIA DO HÁLUX
A osteoartrite é a alteração mais comum, sendo que nos outros dedos está mais relacionado
a deformidade. Pode evoluir para hálux rígido. É uma doença degenerativa da cartilagem ar-
ticular de caráter progressivo e caracterizada pela limitação do arco de movimento articular,
principalmente a extensão (dorsiflexão), associada a dor. É a forma mais comum de osteoartrose
do pé e tornozelo. Tem relação com algumas alterações anatômicas como primeiro metatarso
longo e elevado, hipermobilidade do primeiro raio e hálux valgo.
Além da artrose, podemos ter comprometimento pela artrite reumatóide e gota, cada uma
com suas peculiaridades.
Ecograficamente, fazemos um corte longitudinal no dorso do hálux e evidenciamos borramen-

to dos contornos da cartilagem e irregularidade da superfície óssea adjacente por formações
osteofíticas justa articulares.
Figura 189: Corte longitudinal do dorso do pé normal e com irregularidade da superficie óssea, metatarso falangiana do halux.
Na artrite reumatóide vemos mais hipertrofia sinovial hipoecóica e na gota, formação pseudo
nodular ecogênica(tofo) e aspecto em “tempestade de neve” na sinóvia
Figura 190: Corte longitudinal da articulação metatarso falangiana do halux com hipertrofia sinovial (AR) e com aspecto em “tempestade
de neve” por doença de deposito (gota).
136

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ULTRASSONOGRAFIA

O tendão do subescapular encontra-se na região anterior da cabeça umeral, tendo origem na

Na parte póstero-lateral da cabeça umeral encontram-se dois tendões: tendão do infra-espinhal

Figura 3: Bursa subacromial-subdeltoidea.

Tendão da cabeça longa do bíceps

O intervalo dos rotadores (espaço entre os tendões do supra-espinhal e do subescapular) e os

O tendão do subescapular tem origem na fossa subescapular e inserção na tuberosidade menor

Figura 9: Imagem ultrassonográfica do tendão subescapular (área azul).

Para uma adequada aquisição de imagem o tendão do infra-espinhal, é necessário atentarmos

Figura 10: Posicionamento do paciente, médico e transdutor

Figura 11: Imagem ultrassonográfica do tendão infra-espinhal (área azul).

Nesta mesma posição de paciente, médico e transdutor, apenas realizando-se um movimento

Deslocando-se o transdutor caudalmente e com um posicionamento mais oblíquo em relação

O manguito rotador é responsável por 50-60% das queixas de dor no ombro.

O principal mecanismo de lesão do manguito rotador ocorre por desequilíbrio de funciona-

O manguito rotador proporciona estabilidade dinâmica à articulação gleno-umeral através da

Quando realiza-se um movimento de elevação e\ou abdução do braço, o deltóide promove

Quando o equilíbrio biomecânico entre as forças do músculo deltóide e do manguito rotador

- Teste de “Press Bag” (“abdominal press”):

- Fase 4: Tendão apresenta rupturas após o trauma repetitivo.

A ruptura pode ser decorrente de lesões microtraumáticas repetitivas (tendinopatia fase 4) ou

Para uso da classificação de DeOrio e Cofield inicialmente dividimos as rupturas em parciais ou

Quanto a região do tendão acometida:

Quanto a espessura da ruptura:

Quando a ruptura é transfixante, ou seja, atinge a espessura do tendão de forma completa,

Sinais de degeneração das articulações: articulação gleno-umeral com irregularidade difusa da

Para finalizar as patologias do manguito rotador, faz-se necessário comentar a tendiopatia

A tendinopatia calcárea ocorre em aproximadamente 3% da população. Acontece por um depó-

Ecograficamente identificamos a tendinopatia calcárea como um foco cálcico regular, hipere-

É importante normalizar o movimento do ombro, com reforços musculares isométricos e isotônicos,

Quando o tratamento conservador é ineficaz, a cirurgia se impõe.

Além da alteração pós-cirúrgica do tendão, deve-se procurar também distensões liquidas da

Revisão das Classificações de Rupturas do Manguito Rotador

Os melhores resultados do tratamento ocorrem quando a ruptura é pequena ou média, e com

TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BÍCEPS BRAQUIAL

Anatomia, Fisiopatologia e Biomecânica

Figura 23: Tendão da cabeça curta e longa do bíceps braquial.

Tendinopatia Bicipital: Sugestão de Laudo

Instabilidade / Luxação / Subluxação

Subluxação / luxação: Sugestão de Laudo

Ruptura: Sugestão de Laudo

Se pensar em fazer alguma infiltração para o tendão, dê preferência ao acesso anterior, no

Figura 28: Tipos de tratamento cirúrgico.

Ecograficamente, nas tendinopatias identificamos o tendão espessado em sua inserção, com ou

Tendinopatia: Sugestão de Laudo

BURSA SUB ACROMIO DELTOIDEA

Ao ultrassom, identificamos uma distensão líquida da bursa principalmente adjacente ao subes-

O teste terapêutico consiste na administração de 3 ml de lidocaína a 2% intra bursal e o desapa-

ARTICULAÇÃO ACROMIO CLAVICULAR

Anatomia, Fisiopatologia e Biomecânica

Artrose Acrômio Clavicular

Figura 33: Ilustração da articulação

A base do tratamento é fisioterapia e anti-inflamatório. Mas na fase ativa da doença, podemos

Lesão Ligamentar Acrômio clavicular

Para efeito de informação, podemos classificar as lesões em:

1. Estiramento dos ligamentos acrômio-claviculares.

2. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares com deslocamento mínimo entre a clavícula e

3. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares com deslocamento superior

4. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares, com deslocamento pos-

5. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares com deslocamento superior

6. Ruptura dos ligamentos acrômio-claviculares e córaco-claviculares, e deslocamento inferior

1. Aumento do volume da articulação acrômio clavicular em relação a contralateral pelo

2. Aumento do espaço articular nas rupturas ligamentares AC.