Северо-Западный государственный медицинский

университет им. И.И. Мечникова

РЕФЕРАТ
ОЖОГ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
У ДЕТЕЙ

КАФЕДРА ПАТОЛОГИИ

Андрес Фелипе Алварез Асеведо

Ординатор 2 год
Детской Хирургии

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2017

1
 Содержание

Введение......................................................................................................................... 3

Основной раздел
Ожог дыхательных путей и воздействие на них дыма..................................... 3
Отравление окисью углерода............................................................................. 4
Ожоги верхних дыхательных путей.................................................................... 5
Поражения нижних отделов дыхательных путей.............................................. 7
Пневмония в результате ожога дыхательных путей……………………………. 8
Лечение у детей с ожогом дыхательных путей................................................. 8

Выводы............................................................................................................................ 9

литература...................................................................................................................... 10

2
1. Введение

Ожог дыхательных путей обычно обусловлен комбинированным многофакторным

воздействием пламени, горячего воздуха, горячих частиц и токсичных химических
соединений - продуктов горения. Летальность среди пострадавших с поражениями
дыхательных путей остается высокой

Ингаляционные поражения вызывают значительные морфологические и

функциональные нарушения в легких. Кратковременное вдыхание угарного газа не
сопровождается какими-либо гистологическими изменениями. Органические и
неорганические кислоты, являющиеся обычным побочным продуктом горения
предметов домашнего обихода, вызывают повреждение выстилки дыхательных путей и
легочной паренхимы. Частицы диаметром менее 0,5 мкм откладываются в
терминальных бронхиолах и легочной паренхиме и вызывают обширные повреждения

Поражения дыхательных путей дымом или токсическими газообразными продуктами

представляют серьезную проблему для ожоговых центров. Ингаляционные поражения
без ожогов кожи могут быть опасными для жизни и требовать значительных затрат для
реализации длительной интенсивной терапии пострадавшего, находящегося в
критическом состоянии. Наличие ингаляционного поражения у обожженных связано с
трех- или четырехкратным увеличением срока госпитализации за счет увеличения
частоты развития пневмонии, что нередко заканчивается летальным исходом. Наряду с
возрастом пострадавшего и площадью ожога ингаляционные поражения являются
важнейшим фактором, влияющим на исход.

ОЖОГ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ВОЗДЕЙСТВИЕ НА НИХ ДЫМА

Термальное и химическое повреждение легких, общее отравление организма при
вдыхании газов (в частности, угарного) и асфиксия — основная причина заболевания и
смерти детей при пожаре; в этих случаях вопрос о лечении решают независимо от
поверхностных ожогов. При ожоге может повредиться слизистая оболочка дыхательных
путей, особенно над трахеей. При пожаре могут образовываться ядовитые газы, в том
числе окиси серы и азота, соляная кислота, ацетальдегид, едкие кислоты и щелочи и
угарный газ. Мелкие частицы копоти, попадая глубоко в легкие, могут вызвать
термальные ожоги их или заносить в них абсорбированные ядовитые вещества.
Несмотря на то что обычно в таких случаях есть указание на пребывание ребенка в
переполненной дымом комнате или у него имеются признаки поверхностных ожогов па
лице или опаленные волоски в носу, выраженное поражение дыхательных путей может
быть и в их отсутствии. Признаки расстройства дыхания могут появиться сразу или
через некоторое время после воздействия повреждающих факторов.
Рентгенографические изменения появляются через несколько часов или даже дней.
Признаки вовлечения в процесс ЦНС в результате гипоксемии, обусловленной
асфиксией, могут варьировать от раздражительности до депрессии. Отравление

3
углекислым газом может быть незначительным и сопровождаться слабо выраженной
одышкой, понижением остроты зрения и повышением функции ЦНС, пли умеренным
(20—40% HbCO) и сопровождаться раздражительностью, тошнотой, нечеткостью
зрения, нарушением сознания и быстрой утомляемостью; или тяжелым (40—60%
HbCO), приводящим к психозу, галлюцинациям, расстройству координации движений,
коллапсу и коме.

Рис 1. бронхиальная травмы от вдыхания ожогов в результате пожара. слева, после ожога 1 день; права,
после ожога 4 дня.

ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА

Окись углерода служит основной причиной гипоксии у погибших вследствие пожаров в

условиях города. Угарный газ, не имея цвета, запаха и вкуса, является причиной 80%
смертей в результате вдыхания дыма. Сродство к гемоглобину у окиси углерода в 200
раз больше, чем у кислорода. Она уменьшае доставку к тканям кислорода и вызывает
сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина.

Вишнево-красный цвет кожи, считающийся характерным для отравления угарным

газом, почти никогда не наблюдается у обожженных. Нормальные показатели
парциального давления кислорода в артериальной крови ничего не доказывают,
поскольку они могут быть абсолютно высокими при опасном для жизни низком
содержании кислорода в насыщенном окисью углерода гемоглобине. Оптимальное
лечение отравления угарным газом заключается в даче пострадавшему 100%
кислорода через кислородную маску или в условиях искусственной вентиляции легких
через интубационную трубку. Целесообразность использования гипербарической
оксигенации при отравлениях угарным газом остается не до конца выясненной

ТАВЛИЦА 1. Симптомы и признаки при различных концентрациях

4
 карбоксигемоглобина (HbCO)
HbCO (%) Симптомы
0-10 Отсутствует
Герметичность над лоб, небольшая головная боль, расширение кожных
10-20
кровеносных сосудов
20-30 Головная боль и пульсирующая в храмах
Сильная головная боль, слабость, головокружение, помутнение зрения, тошнота,
30-40
рвота, коллапс
Как и выше; большая вероятность коллапса, обмороки, повышение пульса и частоты
40-50
дыхания
обмороки, увеличение пульса и частоты дыхания, кома, прерывистые конвульсии,
50-60
Чейн-Стокса дыханий
Кома, перемежающиеся судороги, депрессия сердечной и дыхательной функции,
60-70
возможно, смерть
70-80 слабый пульс, медленно дыханий, смерть в течение нескольких часов
80-90 Смерть в <1 час
90-100 смерть в течение нескольких минут

Прямое измерение уровня карбоксигемоглобина имеет большое значение для

диагностики и прогноза, поскольку он отражает степень тканевой гипоксии и изменения
формы и положения кривой диссоциации кислорода. Парциальное давление кислорода
в артериальной крови может оставаться в пределах нормы, а величина насыщения
оксигемоглобином может вводить в заблуждение, поскольку карбоксигемоглобин не
выявляется обычными пробами на насыщение.

Ребенок должен быть госпитализирован по меньшей мере на 24 ч для тщательного

наблюдения. При подозрении на отравление угарным газом следует назначить
вдыхание увлажненного 100% кислорода.

ОЖОГИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

К ожогам верхних дыхательных путей относятся те, при которых оказываются
пораженными оболочки полости носа, глотки, гортани, надгортанника, трахеи и крупных
бронхов. Непосредственное тепловое поражение слизистых оболочек верхних
дыхательных путей бывает редко, так как тепловая емкость сухого воздуха невелика.
Тепловая емкость пара, однако, в 4000 раз выше, чем сухого воздуха, поэтому его
вдыхание может вызвать термический ожог дыхательных путей, вплоть до легочных
альвеол. Ингаляционные поражения перегретым паром обычно быстро заканчиваются
летальным исходом в ближайшие 24 ч.

Большая часть случаев ингаляционных поражений обусловлена химическим действием

вдыхаемых газов. Наиболее частыми продуктами неполного сгорания являются
цианиды, акролеины, альдегиды и углеводороды. Наличие ожогов лица должно
наводить хирурга на мысль о возможном ингаляционном поражении. Другими
признаками и симптомами служат охриплость голоса, стридорозное дыхание,
бронхорея, выделение мокроты с копотью, опаленнные волосы около носа и брови.
Фиброброн-хоскопия — наиболее надежный метод диагностики и лечения

5
ингаляционных поражений. Бронхоскопия должна быть проведена после начала
ннфузионной терапии и коррекции гиповолемии. Обнаруживаемые при этом
повреждения могут быть разделены на повреждения слизистых обб1-лочек и
экстрамукозные изменения. Изменения со стороны слизистых оболочек заключаются в
отеке, эритеме, волдырях и отторгающихся некро-тизированных фрагментах.
Закопченные бесструктурные массы и бронхорея представляют экстрамукозные
изменения. В ряде случаев могут быть необходимы многократные повторные
исследования, желательно проводимые одним и тем же врачом. Пик отека слизистых
оболочек приходится по времени от 24 до 48 ч с момента поражения, и
эндотрахеальная трубка не удаляется до истечения третьих суток с момента ожога и
исчезновения отека.

Рис 2. Ожоги верхних дыхательных путей. 1. Нормальный голосовой щели. 2. Воспаление гортани,
вызванное тепловым, механическим или химическим раздражителем может вызвать отек слизистой
оболочки на черпаловидного возвышений и эта избыточная ткань может быть сложена при входе в
голосовой щели, и приведет к засорению. 3. Тепловое некроз гортани структур, как видно на этой
фотографии является показанием для трахеостомии, чтобы свести к минимуму травмы гортани. 4.
Требование трахеостомии пациента, а также наличие плевральной дренажа из-за осложнений
вентиляторной. 5. Тепловое и механическое повреждение гортани может привести к задней голосовой
щели рубцов тканей с стенозом.

6
ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Примерно у 85% пострадавших с поражением верхних дыхательных путей выявляются

также клинически значимые поражения легочной паренхимы. Эти поражения состоят
главным образом из поражений бронхиол и альвеол. Отмечаются структурные
изменения выстилающего эпителия, который обычно оказывается десквамированным и
обтурирующим мелкие бронхи. В альвеолах может быть поврежден эндотелий,
расположенный в непосредственной близости к эпителию, что сопровождается
выходом жидкости из капилляров в просвет альвеол. При отсутствии осложнений
паренхиматозные изменения в легких исчезают через 7-10 дней. К потенциальным
осложнениям относятся пневмония, ателектазы, отек легких и респираторный дистресс-
синдром взрослых.

Рис 3. Пример обструктивной формы дыхательных путей. (1) Макроскопические фотографии в

дыхательных путях обструктивной отливки через 48 часов после того, как ожога и дыма травмы
ингаляции. (2) Макроскопические картина дыхательные пути литой взяты из больного с ожоговой и дыма
травмы ингаляции. (3 и 4) Микроскопические фотографии бронхах и бронхиол у пациента, полностью
блокированы обструктивной броском после ожогов и травм дыма ингаляции.

7
Данные рентгенографии органов грудной клетки и измерения парциального давления
кислорода в артериальной крови при поступлении больного обычно соответствуют
норме. У пострадавших с ингаляционным поражением паренхимы легких изменения на
рентгенограмме появляются приблизительно на 4-й день. Парциальное давление
кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст. при дыхании воздухом или менее
300 мм рт. ст. при дыхании чистым кислородом — надежный показатель
ингаляционного поражения.

ПНЕВМОНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОЖОГА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Пневмонии, обусловленные ожогом дыхательных путей, наблюдаются

преимущественно у больных старшей возрастной группы, что объясняется
преобладанием ожогов пламенем у этого контингента больных. Воспалительный
процесс развивается в ранние сроки после ожога, обычно в стадии токсемии, на 3—4-й
день после термической травмы. Ранний рентгенологический симптом пневмонии —
высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. В дальнейшем на
соответствующей стороне, чаще в базальных сегментах, появляются очаговые тени,
которые быстро увеличиваются и возникают в противоположном легком. Особенностью
воспалительного процесса у детей этой группы является частое осложнение пневмонии
ателектазом, в результате чего усиливается легочно-сердечная недостаточность.

Особую группу составляют пневмонии, развивающиеся при ожоговой болезни на фоне

сопутствующих заболеваний органов дыхания. Чаще всего такие пневмонии
встречаются у детей первых 3 лет жизни, поступающих в стационар с термической
травмой и острыми респираторными вирусными заболеваниями. Особенности
рентгеносемиотики процесса определяются доминирующим фактором термической
травмы или выраженностью респираторных вирусных проявлений.

У больных с нетяжелой термической травмой и распространенным бронхитом

наблюдаются преимущественно сегментарные пневмонии, при которых чаще
поражается правое легкое. В том случае, если заболевание диагностировано в ранние
сроки и проведенная терапия оказалась эффективной, сегментарные пневмонии у
детей с небольшой площадью термического поражения имеют благоприятное течение.
В группе детей с обширными ожогами тела и сопутствующими проявлениями
респираторной вирусной инфекции наблюдаются главным образом септические

ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ С ОЖОГОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Лечение пострадавших с паренхиматозными ингаляционными поражениями является в

значительной степени симптоматическим и состоит в отсасывании секрета из
дыхательных путей, интенсивной спирометрии и вдыхании увлажненной смеси воздуха
с кислородом. Профилактическое назначение антибиотиков в виде аэрозолей или
традиционными способами ничего не дает. Точно также попытка использовать
8
стероиды для лечения ингаляционных поражений не только не приносит пользы, но и
увеличивает риск инфекционных осложнений. Лечение антибиотиками основывается на
выделении возбудителей из мокроты. Острая дыхательная недостаточность —
достаточно частое осложнение у пострадавших с ингаляционными поражениями,
особенно если у них развивается пневмония.

Механическая вентиляция указывается, когда есть признаки дыхательной

недостаточности или неизбежной. К ним относятся тахипноэ, использование
вспомогательных мышц дыхания, ретракций у детей и наличие верхнего отека
дыхательных путей. Эти параметры указывают, что вентиляция или оксигенации
неадекватна являются: частота дыхания> 30 вдохов / мин, PaO2 <65 мм рт.ст., РаСО2>
50 мм рт.ст. и PaO 2 / FiO 2 <200.

Выводы
Вдыхание травмы является одной из основных причин заболеваемости и смертности
при ожогах. Он присутствует в примерно одной трети пострадавших от ожогов и может
присутствовать в одиночку или с кожей термической травмы. Ранняя диагностика и
лечение имеют важное значение для предотвращения осложнений. Дыхательная
недостаточность может развиться в результате асфиксии, отравления угарным газом,
непроходимости дыхательных путей при их отеке и некротических массах в них, а также
вследствие сужения бронхов. Диагноз основывается на истории и физического
осмотра. Фибробронхоскопии полезный диагностический инструмент, а также могут
быть использованы для облегчения интубации при необходимости. Лечение в первую
очередь поддерживает и должен начинаться с оценки воздушной трассы и получения
безопасной дыхательные пути, если это необходимо. Пациент должен быть удален из
источника травмы и обеспечивают дополнительный кислород. Тщательная гигиена
легких имеет важное значение. Мы должны начать искусственную вентиляцию легких,
если пациент не может поддерживать свои требования Ventilátory независимо друг от
друга. Осложнения травмы ингаляции включают инфекционные осложнения, такие как
пневмония и которые являются результатом механической вентиляции и баротравмы.

Рис 4. носотрахеальной интубации под прямым контролем зрения с бронхоскопом

9
Литература

1. Парамонов, Б. А., Я. О. Порембский, and В. Г. Яблонский. Ожоги: Руководство для

врачей. Изд-во" СпецЛит", 2000.

2. Woodson, L. C., Sherwood, E. R., Aarsland, A., Talon, M., Kinsky, M. P., & Morvant, E. M.
(2012). Anesthesia for burned patients. Total burn care, 183-206.

3. Traber, D. L., Herndon, D. N., Enkhbaatar, P., Maybauer, M. O., & Maybauer, D. M.
(2012). The pathophysiology of inhalation injury. Total burn care, 3, 248-261.

4. Woodson, L. C., & Herndon, D. N. (2012). Diagnosis and treatment of inhalation injury.
Total Burn Care, 3, 262-272.

5. Subcommittee, Steering, Advisory Subcommittee, and ISBI Practice Guidelines

Committee. "ISBI Practice Guidelines for Burn Care." Burns 42.5 (2016): 953-1021

10