КОНСУЛЬСКИЙ ОТДЕЛ Место для

фотографии
ПОСОЛЬСТВА РОССИИ ВО ФРАНЦИИ 3,5 х 4,5

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
Заполняется при отсутствии действующих
внутреннего и/или заграничного паспортов гражданина Российской Федерации

1. Ф.И.О. (прежние Ф.И.О.)

2. Дата и место рождения:

3. Адрес регистрации на территории Российской Федерации (если имеется)

4. Адрес регистрации на территории Российской Федерации на 6 февраля 1992 г.

5. Если приобрели гражданство Российской Федерации после 6 февраля 1992 г., укажите, где
и когда (указ Президента Российской Федерации, решение загранучреждения Российской
Федерации или территориального органа МВД России)

6. Если на 6 февраля 1992 г. Вы не достигли возраста 18-ти лет или родились после этой даты,
просьба указать сведения о Ваших родителях (их ФИО, даты рождения, гражданство, адреса
проживания на 06.02.1992 г., обстоятельства приобретения ими гражданства Российской
Федерации)

7. Сведения об имеющихся при себе документах с указанием наименования, серии, номера, даты и
места выдачи (Перечислить все имеющиеся при себе российские документы).
 2

9. Дата выезда из России, цель поездки, статус на территории страны пребывания.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в опросном листе, в целях
проведения проверки, свидетельствующих о наличии/отсутствии у меня/мое___
несовершеннолетне___ сына/дочери гражданства Российской Федерации.

« ____»_________________ 20___ года ___________________

(подпись)