(полномочный орган, принявший заявление) Фото

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,

содержащего электронный носитель информации

1.Фамилия * ОЛЕЙНИК
Имя * ЕКАТЕРИНА
Отчество * СЕРГЕЕВНА
2.Пол Мужской X Женский 3.Дата рождения 12.01.1998 4.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):
РОССИЯ ГОРОД МОСКВА

5.Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Доп.сведения представлены в Прил. №1 к заявлению на 0 л.
Фамилия
Имя
Отчество Дата изменения
Место
изменения
6.Адрес места жительства Страна РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
Субъект МОСКВА
Район
Населённый пункт ГОРОД МОСКВА
Улица ТЕПЛЫЙ СТАН
Дом 7 Корпус Строение Кв. 160 Дата регистрации 08.06.2007
7.Адрес места пребывания X фактического проживания Страна РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
Субъект МОСКВА
Район
Населённый пункт ГОРОД МОСКВА
Улица ТЕПЛЫЙ СТАН
Дом 7 Корпус Строение Кв. 160 08.06.2007
Срок регистрации с по
8.Телефон (по желанию) +66094311291 9.Адрес электронной почты (по желанию) POPARAMPAMPARAM@ICLOUD.COM
10.Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:
Серия 4518 Номер 619440 Дата выдачи 06.06.2018
Орган, выдавший документ ГУ МВД РОССИИ ПО ГОРОДУ МОСКВЕ

11.Получение паспорта: первичное X в дополн. к действующему взамен действующего взамен утраченного взамен использованного/испорченного
12.Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? Да X Нет
Был ли у Вас за период работы (учёбы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,
Да X Нет
отнесённым к государственной тайне?
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год) Да X Нет
Организация Год
призваны на военную службу или направлены на альтернативную являетесь подозреваемым или обвиняемым
гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом
осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия
(исполнения наказания) или освобождения от наказания) признаны несостоятельным / банкротом

13.Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации,
X Да Нет
в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:
Серия 66 Номер 4410142 Дата выдачи 12.01.2023 Будет представлен для аннулирования Да Нет
Орган, выдавший документ МВД 0173 Укажите, если утрачен Утрачен
Серия Номер Дата выдачи Будет представлен для аннулирования Да Нет
Орган, выдавший документ Укажите, если утрачен Утрачен
X Других действующих паспортов не имею

Проверочный код: FOZYDA 1/3 Версия: 3.6.0.0

 Оборотная сторона
14.Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учёбу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы (учёбы, службы, номер войсковой Место нахождения организации, учебного заведения (полный
поступления увольнения части) почтовый адрес), войсковой части
09.2005 05.2014 Ученица в Государственное бюджетное Ленинский пр-т., 125, к. 4, Москва, Россия, 117513
общеобразовательное учреждение города Москвы "Школа
№ 51"
05.2014 08.2014 Не училась не работала Город Москва улица Теплый стан дом 7 квартира 160

08.2014 04.2016 Ученица в Московский издательско-полиграфический Ярославское шоссе, 5.2, Хибинский пр-д, 12, Москва,
колледж имени Ивана Федорова Россия, 129337

04.2016 09.2017 Не училась не работала Город Москва улица Теплый Стан дом 7 квартира 160

09.2017 10.2017 Учащаяся в Первый Московский образовательный ул. Тихомирова, 10, к. 1, Москва, Россия, 127282
комплекс

10.2017 Н.ВР. Не работала не училась Город Москва улица Теплый Стан дом 7 квартира 160

Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении №2 к заявлению на 0 л.

15.Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные в
Прил. №3 к заявлению на 1 л.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЁТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления (заполняется заявителем) Дата получения паспорта (заполняется заявителем)

Подпись заявителя при подаче заявления / Подпись заявителя при получении паспорта /
гражданина, в отношении которого подано заявление гражданина, в отношении которого подано заявление

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

Дата приема документов Утраченный паспорт объявлен недействительным дата
Регистрационный номер Выдан паспорт серия номер дата выдачи
Должность, фамилия, инициалы Должность, фамилия, инициалы
и подпись должностного лица, и подпись должностного лица,
принявшего заявление выдавшего паспорт

Проверочный код: FOZYDA 2/3 Версия: 3.6.0.0

 Внимание!
Эту страницу необходимо предоставить при подаче заявления, сохраните её!

Проверочный код: FOZYDA 3/3 Версия: 3.6.0.0