Приложение № 1

(наименование территориального органа МВД России)

Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)

Место
для
фотографии 1

М.П.2

ЗАЯВЛЕНИЕ3

I. Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 15, 16,
17 или части 1 статьи 44 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. №138-ФЗ «О гражданстве
Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением:

__________________________________________________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(в случае изменения

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя, отчество

(при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

______________________________
(подпись заявителя)
 2

3. Пол
(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время и имели прежде

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

__________________________________________________________________________________

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации

(если да, то основание и дата

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

___________________________________________________________________________________________________

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации_ _________

(если да,
___________________________________________________________________________________________________
то когда и в какой орган, какое было принято решение)
___________________________________________________________________________________________________

7. Национальность

8. Вероисповедание _________________________________________________________________
9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

(наименование и реквизиты документа

___________________________________________________________________________________________________
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
___________________________________________________________________________________________________
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт), где и когда окончена)

10. Ученая степень, ученое звание (при наличии)

(номер диплома,

дата и место выдачи)

11. Семейное положение
(женат (холост), замужем (не замужем),

разведен(а), серия, номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

12. Члены семьи и близкие родственники (муж (жена), в том числе бывшие, родители, дети, в
том числе усыновленные (удочеренные), братья, сестры)

Фамилия, имя, Страна

Степень Год и место Место работы,
отчество Гражданство4 проживания
родства рождения учебы
(при наличии) и адрес

______________________________
(подпись заявителя)
 3

13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения

с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 5

Дата (месяц и год) Адрес места работы

Должность с указанием
(страна, город, область,
приема увольнения организации
населенный пункт)

14. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период
проживания на территории Российской Федерации)6 _____________________________________

__________________________________________________________________________________

15. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

16. Владеете ли русским языком ______________________________________________________

(документ, подтверждающий сведения,

его номер, дата и место выдачи)

17. Отношение к воинской обязанности, наличие военно-учетной специальности_____________

(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную

___________________________________________________________________________________________________
гражданскую службу иностранного государства на дату подачи заявления, наименование военно-учетной
специальности, воинское звание)

18. Сведения о проживании на территории Российской Федерации (территории РСФСР)

_______

(с какого времени, в том числе непрерывно, адрес проживания, вид документа, подтверждающего

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

19. Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания:

Выезд Въезд
Место Место
Страна пересечения Страна пересечения
Цель поездки Дата Дата
въезда границы и вид выезда границы и вид
транспорта транспорта
 4

_____________________________
(подпись заявителя)

20. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом

с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории
Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 7

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

___________________________________________________________________________________________________
в Российскую Федерацию, сведения о нахождении

___________________________________________________________________________________________________
(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

21. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание

беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом)
___________________________________________________________
(вид документа, его номер,

___________________________________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
22. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет,
предшествовавших дате обращения с заявлением ________________________________________
(если да, то указать причину выдворения)

___________________________________________________________________________________________________

23. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в

правоохранительных органах иностранного государства
(если да, то указать где,

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

24. Участвовали ли Вы в военных конфликтах___________________________________________

(если да, то указать, где, когда, в составе вооруженных

сил или формирований какого государства или международной организации)

25. Привлекались ли к уголовной ответственности 8
(если да, то указать,

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства,

в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного

государства за совершение преступления ______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

__________________________________________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства)
 5

______________________________
(подпись заявителя)
27. Адрес места жительства или места пребывания, адрес электронной почты (указывается по
желанию), телефон

28. Адрес фактического проживания на дату подачи заявления9 ___________________________

__________________________________________________________________________________

29. Документ, удостоверяющий личность

(указать вид документа,

его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
___________________________________________________________________________________________________
с его изъятием указать, кем и когда был изъят)

II. Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации10:

- моего ребенка

- моего усыновленного (удочеренного) ребенка

- ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство)

-недееспособное лицо, над которым установлена моя опека

-мой ребенок (в том числе усыновленный, удочеренный) не меняет своего гражданства

Положения статьи 8 Федерального закона от 28 апреля 2023 г. Подпись заявителя

№ 138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» мне
разъяснены и понятны.

Сведения о ребенке или недееспособном лице

30. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

(в случае изменения фамилии, имени, отчества

указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
 6

31. Число, месяц, год и место рождения

32. Пол
(мужской, женский)

33. Наличие гражданства иностранного государства _____________________________________

(какое, где, когда и на каком основании
___________________________________________________________________________________________________
приобретено, документ, его номер, дата и место выдачи)
34. Место жительства
(страна, адрес)

35. Свидетельство о рождении

(серия, номер, кем и когда выдано)

___________________________________________________________________________________________________

36. Документ, удостоверяющий личность ребенка (при наличии), недееспособного лица_______

__________________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________________________________
37. Свидетельство об усыновлении11, установлении опеки, попечительства __________________

(вид, номер документа, дата его выдачи и орган, его выдавший)

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка12

38. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

39. Число, месяц, год и место рождения

40. Гражданство
41. Место жительства
(страна, адрес)
___________________________________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным

 7

России, добросовестно выполнять свой гражданский долг, соблюдать Конституцию

Российской Федерации и законодательством Российской Федерации и нести обязанности
в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской
Федерации.

(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 25 и частью 8 статьи 37 Федерального

закона от 28 апреля 2023 г. №138-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» приобретенное
мною гражданство Российской Федерации подлежит прекращению в случае, если решение
о приеме меня в гражданство Российской Федерации принято на основании подложных
документов или заведомо ложных сведений, либо решение о приеме меня в гражданство
Российской Федерации будет являться недействительным в случае непринесения мною
Присяги гражданина Российской Федерации в течение одного года со дня принятия решения
о приеме в гражданство Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
_____________________
(дата подачи заявления)

____________________________________
(подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие

необходимых документов проверил; заявление
подписано в моем присутствии, подлинность
подписи заявителя удостоверяю 13

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

принявшего документы)

(дата) (подпись
должностного лица)
М.П.14
на
Заявление принято основан
к рассмотрению ии
(дата) (статья,
часть,
пункт)
Федерального закона от 28 апреля 2023 г. №138-ФЗ
«О гражданстве Российской Федерации».

Руководитель, должностное лицо,

исполняющее его обязанности, заместитель
руководителя
______________________________________________
_______________________
(наименование территориального
органа МВД России)
______________________________________________
 8

____________________________________

(специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.15

Примечания:

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 см.

2. Проставляется оттиск печати территориального органа МВД России с воспроизведением
Государственного герба Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок,
компьютеров), без сокращений, аббревиатур (кроме разрешенных), исправлений и прочерков. Ответы на вопросы
должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Если обстоятельства,
необходимые для ответа на вопрос, отсутствуют, в соответствующей графе проставляется «нет» либо
соответствующий раздел не заполняется.
4. В случае наличия гражданства нескольких государств, указываются все.
5. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный
регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской
части (учреждения).
6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения
(свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации о назначении пенсии.
7. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта 1 части 1, частей 4, 7,
8 статьи 16, части 1 статьи 44 федерального закона от 28 апреля 2023 года № 138-ФЗ «О гражданстве Российской
Федерации».
8. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
9. Заполняется в случае, если адрес фактического проживания отличается от адреса места жительства
или места пребывания.
10. Если ребенок следует гражданству одного из родителей (усыновителей) или единственного родителя
(усыновителя), либо если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской
Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Ели гражданство ребенка не изменяется,
заявитель указывает об этом в данной графе.
11. Сведения указываются в случае усыновления ребенка и отсутствия сведений об усыновителях в качестве
родителей ребенка в свидетельстве о рождении ребенка.
12. Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка не заполняются заявителем, являющимся
единственным родителем (усыновителем) либо являющимся руководителем российской организаций для детей –
сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательной организации, медицинской организации,
организации, оказывающей социальные услуги, или иной российской организации, в которую помещен ребенок
или недееспособное лицо.
13. В случае подачи заявления через другое лицо подлинность подписи заявителя свидетельствуется
нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае направления военнослужащим
заявления по почте подпись заявителя удостоверяется командиром воинской части и оттиском печати воинской
части.
14. Проставляется оттиск печати территориального органа МВД России.
15. Проставляется оттиск печати территориального органа МВД России с воспроизведением
Государственного герба Российской Федерации.