(полномочный орган, принявший заявление)    Фото

 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,
содержащего электронный носитель информации
 
1.Фамилия * МАТЮХИН
Имя * РОМАН
Отчество * АЛЕКСАНДРОВИЧ
2.Пол X  Мужской    Женский 3.Дата рождения 14.04.1999 4.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):
РОССИЯ КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ

5.Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Доп.сведения представлены в Прил. №1 к заявлению на 0 л.
Фамилия
Имя
Отчество Дата изменения
Место
изменения
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
6.Адрес места жительства Страна
Субъект КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ
Район
Населённый пункт Г.НОВОРОССИЙСК
Улица ПР-КТ ДЗЕРЖИНСКОГО
Дом 215 Корпус Строение Кв. 64 Дата регистрации 05.07.2012
7.Адрес   X  места пребывания    фактического проживания Страна РЕСПУБЛИКА АРМЕНИЯ
Субъект
Район
Населённый пункт Г.ЕРЕВАН
Улица ЧАРЕНЦА
Дом 13 Корпус Строение Кв. 52 12.01.2023
Срок регистрации с по
8.Телефон (по желанию) +37433140888 9.Адрес электронной почты (по желанию) ROMCHIK243@MAIL.RU
10.Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:
Серия 0319 Номер 199602 Дата выдачи 15.05.2019
Орган, выдавший документ ГУ МВД РОССИИ ПО КРАСНОДАРСКОМУ КРАЮ

11.Получение паспорта:  X первичное  в дополн. к действующему  взамен действующего  взамен утраченного  взамен использованного/испорченного
12.Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации?  Да   X  Нет
Был ли у Вас за период работы (учёбы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям,
 Да   X  Нет
отнесённым к государственной тайне?
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год)  Да   X  Нет
Организация Год
призваны на военную службу или направлены на альтернативную являетесь подозреваемым или обвиняемым
гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом
осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия
(исполнения наказания) или освобождения от наказания) признаны несостоятельным / банкротом

13.Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации,
 Да   X  Нет
в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них:
Серия Номер Дата выдачи Будет представлен для аннулирования  Да    Нет
Орган, выдавший документ Укажите, если утрачен  Утрачен
Серия Номер Дата выдачи Будет представлен для аннулирования  Да    Нет
Орган, выдавший документ Укажите, если утрачен  Утрачен
X  Других действующих паспортов не имею

Проверочный код: PIYA6X 1/4 Версия: 3.6.0.0

 Оборотная сторона
14.Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учёбу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы (учёбы, службы, номер войсковой Место нахождения организации, учебного заведения (полный
поступления увольнения части) почтовый адрес), войсковой части
05.2013 06.2013 Ученик, школа-17 Минская 17

06.2013 06.2015 УЧЕНИК, ШКОЛА-17 РОССИЯ, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ,НОВОРОССИЙСК,

УЛ. МЕНЖИНСКОГО, Д. 52.

06.2015 08.2015 НЕ РАБОТАЛ И НЕ УЧИЛСЯ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, КРАСНОДАРСКИЙ

КРАЙ, Г.НОВОРОССИЙСК , УЛ. ПР-КТ
ДЗЕРЖИНСКОГО , Д. 215 , КВ. 64
08.2015 07.2019 СТУДЕНТ, НОВОРОССИЙСКОГО КОЛЛЕДЖА РОССИЯ, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ,НОВОРОССИЙСК,
СТРОИТЕЛЬСТВА И ЭКОНОМИКИ. УЛ. РЕВОЛЮЦИИ 1905 года, Д. 25.

07.2019 07.2020 СОЛДАТ, ВОЕННАЯ ЧАСТЬ- 25356 РОССИЯ, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ, СЛАВЯНСК-НА
КУБАНИ, УЛ. КРАСНАЯ, Д. 126.

07.2020 11.2020 ОФИЦИАНТ, КАРАОКЕ-КЛУБ. РОССИЯ, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ, НОВОРОССИЙСК,

ПР. ДЗЕРЖИНСКОГО, Д. 229.

11.2020 09.2022 ОПЕРАТОР-ТОВАРНЫЙ, ОАО ЧЕРНОМОР- РОССИЯ, КРАСНОДАРСКИЙ КРАЙ, НОВОРОССИЙСК,

ТРАНСНЕФТЬ. УЛ. ШЕСХАРИС, Д. 11.

09.2022 11.2022 НЕ РАБОТАЛ И НЕ УЧИЛСЯ РЕСПУБЛИКА АРМЕНИЯ , Г.ЕРЕВАН , УЛ. ЧАРЕНЦА ,

Д. 13 , КВ. 52

Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении №2 к заявлению на 1 л.

15.Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные в
Прил. №3 к заявлению на 1 л.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЁТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата подачи заявления (заполняется заявителем) Дата получения паспорта (заполняется заявителем)

Подпись заявителя при подаче заявления / Подпись заявителя при получении паспорта /
гражданина, в отношении которого подано заявление гражданина, в отношении которого подано заявление

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

 Дата приема документов    Утраченный паспорт объявлен недействительным   дата  
 Регистрационный номер  Выдан паспорт  серия     номер     дата выдачи  
Должность, фамилия, инициалы Должность, фамилия, инициалы
и подпись должностного лица, и подпись должностного лица,
принявшего заявление выдавшего паспорт

Проверочный код: PIYA6X 2/4 Версия: 3.6.0.0

 Приложение №2 к заявлению

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ
 
1.Фамилия МАТЮХИН
Имя РОМАН
Отчество АЛЕКСАНДРОВИЧ
2.Пол X  Мужской    Женский 3.Дата рождения 14.04.1999
4.Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учёбу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы (учёбы, службы, номер войсковой Место нахождения организации, учебного заведения (полный
поступления увольнения части) почтовый адрес), войсковой части
11.2022 Н.ВР. РАБОТНИК СКЛАДА. СПОРТ МАСТЕР. РЕСПУБЛИКА АРМЕНИЯ, Г. ЕРЕВАН, ПРОСПЕКТ
ГАЯ, Д. 16

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление Подпись заявителя / законного представителя
 Дата приема документов
 Регистрационный номер
Должность, фамилия, инициалы и
подпись должностного лица,
принявшего заявление

Проверочный код: PIYA6X 3/4 Версия: 3.6.0.0

 Внимание!
Эту страницу необходимо предоставить при подаче заявления, сохраните её!

Проверочный код: PIYA6X 4/4 Версия: 3.6.0.0