CRM - It - Is - Simple - by - Denokan 150518

Версия 0.
2
2018
CRM
Crew Resource Management
ПРОСТО О НЕСЛОЖНОМ
Д.С. ОКАНЬ
CRM
31.05.2018
Просто о несложном
2
CRM
31.05.2018
Оглавление
Оглавление......................................................................................................3
От автора .........................................................................................................5
Что такое CRM .................................................................................................7
Быть хорошим парнем? ................................................................................7
"Добрый" VS "Строгий" ....................................................................................7
Чей CRM лучше? .............................................................................................9
История CRM ............................................................................................... 11
Свой путь… ....................................................................................................11
CRM – а панацея ли? ....................................................................................12
Чем же помогает изучение CRM? .................................................................13
Так что же такое "CRM"? .............................................................................13
CRM это не наука!.......................................................................................... 13
CRM – это прописные истины .......................................................................14
CRM – это практика! ......................................................................................14
CRM это норма жизни....................................................................................16
CRM – это педантизм ....................................................................................17
CRM это не твердолобость ...........................................................................17
Промежуточный итог ...................................................................................20
Ошибки. Нарушения ..................................................................................... 21
Ошибки .........................................................................................................21
Ошибки, связанные с навыками ...................................................................22
Ошибки, связанные со знаниями ..................................................................23
Ошибки, связанные с правилами..................................................................23
Слипы и ляпсусы ........................................................................................... 24
Ошибка – это ненамеренное отклонение .....................................................28
Нарушения ...................................................................................................30
Недоученность пилота ..................................................................................30
Традиции и конформизм ...............................................................................30
Сложность или непонятность процедуры ....................................................33
Сложная ситуация для которой нет правил .................................................33
Промежуточный итог ...................................................................................34
3
CRM
31.05.2018
О страхе наказания за ошибки ................................................................... 35

Традиционный подход................................................................................... 35
Круговорот преступного идиотизма в летной работе .................................. 44
Современный подход .................................................................................... 45
Стандартизация. Коммуникация. Взаимный контроль. ......................... 49
Введение ..................................................................................................... 49
Стандартизация (SOP)................................................................................ 50
Стандартные операционные процедуры ..................................................... 51
Проблема SOP .............................................................................................. 52
Работа по SOP. Что это такое? .................................................................... 55
Золотые правила работы по SOP ................................................................ 61
Коммуникация и Взаимный контроль ......................................................... 65
Действия в нестандартных ситуациях ....................................................... 70
Некоторые советы пилотам В737............................................................... 70
Промежуточный итог ................................................................................... 73
Принятие решений ....................................................................................... 74
3.................................................................................................................... 74
Усталость и утомляемость ......................................................................... 74
Полезное...................................................................................................... 75
4
CRM
31.05.2018
От автора
Наверняка каждый из вас, мои дорогие пилоты, действующие или будущие,
как минимум знает, что за аббревиатурой C.R.M. скрывается "Crew Resource
Management". Существующие правила предписывают всем нам проходить
подготовку в области человеческого фактора, что мы все и делаем в учебных
центрах ежегодно.
Все мы знаем, как порой проводятся подготовки в

учебных центрах, поэтому неудивительно, что у
многих при этом вопросе в голове возникает
ассоциация с мухой и швейцарским сыром, а у
некоторых при слове “CRM” появляется зубная боль,
ибо постоянное применение этой аббревиатуры где
ни попадя, без понимания, что это за зверь такой,
вызывает отторжение.
Этому способствует и т.н. “преподаватели CRM”, которые зачастую сами не

до конца понимают материал, который преподают… а иногда и не преподают,
открыто заявляя, что “CRM, де, вражеская наука, украденная у великих
советских авиационных психологов с целью зарабатывания денег”.
Мы, пилоты, хоть и работаем в небе, но по складу характера часто

приземленные материалисты. Нам скучно разбираться в высоких и заумных
материях, но именно обычно так и пытаются поступать с нами на занятиях по
CRM.
В 8 академических часов (без перерыва на обед,

чтобы побыстрее освободиться) пытаются
впихнуть все сразу – историю CRM, как было все
плохо и как вдруг стало хорошо (без взаимосвязи
между двумя этими событиями), пару плохих
примеров CRM, пару хороших, без толкового
анализа – что именно было плохо, а что именно хорошо. Преподаватель
торопится загрузить пилотов моделями SHELL, FORDEC или DODAR… И,
конечно же, как не показать заюзанную повсеместно модель угроз в виде
швейцарского сыра?!
Обычно это преподносится в виде монолога преподавателя, иногда и не

пилота вовсе, всем своим видом как бы извиняющегося за то, что он тратит
время у уважаемой публики (сорри, но это наша программа, надо отсидеть!).
5
CRM
31.05.2018
В итоге у большинства пилотов в очередной раз если и остается какое-то

понимание, что же это за CRM такой, то оно сводится к тому, что, если в
кабине летят хорошие парни и не дерутся, значит, у них хороший CRM.
- У нас в армии как было – если командир кислородной маской по лицу не

бьет, значит, он хороший командир и у него хороший CRM!
В данном материале я попробую просто и на пальцах объяснить, что же такое

CRM и почему оно нужно для наших с вами полетов.
Обычные занятия начинаются с рассказов о том, как человек воспринимает

действительность, как глаза выдают желаемое за действительное, а уши не
слышат то, что должны… Это действительно очень интересно и важно (ни
капли сарказма – я обожаю смотреть различного рода иллюзии), но, уделяя
этому много времени, преподаватели обычно не успевают ничего рассказать
о применении CRM, что делает занятия малоэффективными.
Я попытаюсь обойтись без теорем, формул и заумных фраз и сделать упор

на практическое применение принципов и правил через их понимание.
Полетели?
6
CRM
31.05.2018
Что такое CRM
Быть хорошим парнем?

Наиболее частым ответом на этот вопрос,
который я обязательно задаю в начале
каждого занятия, является примерно
следующее:
"Это когда в кабине дружеская
атмосфера, никто не кричит, но вежливо
и уважительно относятся друг к другу".
Когда-то очень давно, когда CRM меня еще
особо не интересовал, но я о нем уже что-то
слышал, у меня тоже было именно такое
понимание – если командир на тебя не орет
или хотя бы не лезет в душу своими
нравоучениями, то есть, тебе с ним
комфортно, значит, у нас в экипаже
хороший CRM!
По моим наблюдениям такое понимание CRM до сих пор имеет место если
не у большинства пилотов-соотечественников, то у многих точно.
Что ж, дайте мне возможность попытаться развенчать сей устойчивый миф.
"Добрый" VS "Строгий"
С кем бы вы хотели лететь на квалификационную проверку?
a) С "добрым проверяющим", который в доску свой, пусть даже при этом
он не особо задумывается о соблюдении правил стерильной кабины,
работает не всегда (или всегда не) в том порядке, которого требуют
SOPs. Но при этом не лезет вам в душу, и вы точно знаете, что
достаточно долететь до аэродрома назначения, и проверка у вас в
кармане. Вы еще ни разу не слышали, чтобы он ставил кому-то "фэйл".
b) Со "строгим проверяющим", который требует точного соблюдения
SOPs, рекомендаций FCTM, правил стерильной кабины, задает вопросы
для проверки ваших знаний, о котором вы точно знаете, что он из тех, что
ставил "фэйлы" вашим друзьям, но сами с ним еще не летали.
Если вы выбираете пункт b), то похоже, что вы достаточно уверенный в себе

пилот, либо хороший друг того строгого проверяющего.
7
CRM
31.05.2018
Признаюсь, я в обоих случаях не указал полную характеристику проверяющих

– я намеренно опустил "орет/не орет" ли каждый в кабине.
Как вы считаете, кто из этих двух проверяющих склонен "орать в кабине"

(слово "орать" вы можете заменить на рифмующееся, часто применяемое
в отношении критики проверяющих в адрес проверяемых)?
Уверен, ваше воображение с большей готовностью применит эту

характеристику к еще незнакомому вам "строгому проверяющему". Почему?
Возможно, это кроется в подсознании еще со школьных времен –
требовательность ассоциируется со строгостью, а последнее – с давлением,
оказываемом на нас.
Когда мы впервые летим с неизвестным проверяющим, то, собрав доступную

информацию и слухи, мы начинаем либо "расслабляться" (а, и так сойдет!),
либо суматошно готовимся к рейсу, а то и вдруг заболеваем "медвежьей
болезнью" и рейс пропускаем…
Хорошо. Я добавляю необходимые вводные. Они оба "не орут".
Первому инструктору понравиться

весьма просто, достаточно тоже быть
"хорошим парнем", особо не тупить и
показать, что, собственно, знаешь, где
у самолета штурвал и как им
пользоваться. Он практически никогда
не делает замечаний, не обращает
особого внимания на ваши отклонения
от процедур и докладов, да и сам не очень-то напрягается их точным
соблюдением, не мучает вас вопросами, разве что с целью поучить, как надо
делать.
Второй вежлив, но задает вопросы: "Что у нас с погодой?", "Прочитай этот

SIGMET, пожалуйста", "а что означает BECMG?" и т.п., в полете он работает,
педантично соблюдая все процедуры и доклады, а после полета обязательно
помучает вас вопросами для проверки теоретических знания по самолету,
правилам и процедурам, запишет выявленные замечания и, если вам-таки
повезет, то допустит к дальнейшим полетам.
С кем из этих двух проверяющих вам лететь комфортнее?
Скорее всего с первым.
8
CRM
31.05.2018
Если вам с ним комфортнее, то означает ли это, что у первого проверяющего

CRM лучше, чем у второго?
Если вам с ним комфортнее, то означает ли это, что у

первого проверяющего CRM лучше, чем у второго?
Чей CRM лучше?
Хороший парень – это не профессия! Вежливость и уважительное отношение

друг к другу не только в кабине, но и вообще в жизни являются нормой
поведения.
Быть хорошим парнем, вежливо относится к другим, но при этом спокойно

допускать отклонения и работать не так, как предписано — это, увы, не
лучшая демонстрация CRM.
Удивительное противоречие – да, вам весьма комфортно лететь с этим

человеком, и при наличии выбора из двух проверяющих вы с готовностью
выбрали бы его, но…
В действительности, безжалостная правда заключается в том, что, как бы

комфортно вам не было, описанный "добрый проверяющий" и "хороший CRM"
являются понятиями строго противоположными, и пример, который он подает
своей работой, является примером плохого CRM и в перспективе может
оказать негативное влияние на становление вас, как безопасного пилота.
Оценивать CRM пилота по степени комфортности

работы с ним в одном экипаже является одним из
главных заблуждений и ошибок!
Более того, иногда CRM может быть и "с зубами", если того требует
ситуация. И это тоже будет хорошим CRM, если позволит повернуть
течение данной особой ситуации в безопасное русло.
Что же плохого в работе "доброго проверяющий", с которым так комфортно?
Мы еще не дошли до обсуждения принципов CRM, соблюдение которых

делает его "хорошим", поэтому сообщу авансом: из того описания, что дано
выше, явно следуют нарушения принципов стандартизации и
взаимодействия.
9
CRM
31.05.2018
"Добрый проверяющий" допускает постоянные отклонения от стандартных

процедур, докладов, не соблюдает правила стерильной кабины. Одних этих
фактов достаточно, чтобы получить fail при прохождении проверки у "строгого
проверяющего", так как "нетехнические навыки (NTS, NOTECHs в прошлом, а
сегодня это называется "оценка CRM")" данного пилота не соответствуют
требуемым.
Проверяющий не имеет права демонстрировать такое

поведение в полете!
Тем не менее, я вряд ли ошибусь, если скажу, что каждый российский пилот
сможет привести примеры подобных "добрых проверяющих", "добрых
КВС", "отличных парней – вторых пилотов".
Еще одним занимательным фактом является следующее явление. По мере

роста профессионализма пилота, его знаний, навыков, уважения к
соблюдению "нетехнических скиллов", т.е., появления привычки работать
согласно SOPs, особенно если он летает с такими же пилотами, понимание
комфортности… меняется. Такому пилоту будет некомфортно лететь уже с
"добрым проверяющим", который демонстрирует вольное и
непрогнозируемое поведение в полете. Он скорее захочет полететь со
"строгим", желая получить конструктивную критику своей работы, да и в
общем, лететь ему с ним будет комфортно.
Поверьте, очень комфортно летать в экипаже, если вы оба знаете принципы

CRM и их соблюдаете.
Вывод:
"Хороший парень" и "вежливое, уважительное отношение" – это норма,

но не единственный признак правильного CRM!
Да, кстати, хорошие навыки CRM – это тоже норма!
10
CRM
31.05.2018
История CRM
Свой путь…
Ни одно занятие по CRM не обходится

без воспоминания о том, как это было.
Да, когда-то самолеты падали из-за несовершенства техники, но потом сила

научного прогресса привела к тому, что самолеты стали падать из-за
несовершенства человека.
…сила научного прогресса привела к тому, что самолеты

стали падать из-за несовершенства человека
Мы это знаем, а если не знаем, то не раз еще услышим от преподавателей

в учебных центрах, поэтому не буду рассказывать о том, как ужасная
катастрофа на Тенерифе подтолкнула клятых капиталистов к
зарабатыванию денег на обязательных курсах CRM. Надеюсь, вы
понимаете, что это сарказм.
Но я еще ни на одном занятии не слышал, чтобы

преподаватель рассказывал правду о том, как проходило
внедрение CRM в США, то есть, первой стране, где эта
"псевдонаука" и появилась.
В наших учебных центрах преподаватели (часто – экс-военные психологи),

очень любят говорить, что мы "не можем взять буржуйский CRM и
скопировать", мол, "наш менталитет и западный сильно отличаются". Якобы,
нам нужен "свой CRM, русский, со скрепами, и вообще, мы, психологи, еще в
50х проводили исследования, так что, ничего нового тут нет. У нас должен
быть свой путь!"
Мы должны изобрести свой велосипед! Пусть он

будет с квадратными колесами, но свой!
Парни, все это вода и очковтирательство из-за

незнания материала! Если вам в руки попадет талмуд
под названием “Crew Resource Management”, второе
издание, то во вступительной части авторы этого самого CRM повествуют о
том, что внедрение его не было простым!
11
CRM
31.05.2018
…CRM training, like any new approach to a well-established, tradition-

bound enterprise, was not universally acclaimed in its early years. Many
airline managers dragged their feet; they claimed that they were doing it
anyway, just not under the name of CRM. And besides, who had any proof
that the new training was effective? The FAA viewed the field with a degree
of skepticism in the beginning, in spite of a string of recommendations from
the National Transportation Safety Board (NTSB) that CRM training be
required of the nation’s airlines.
Barbara G. Kanki, Robert L. Helmreich, Jose´ Anca. Crew Resource
Management. 2nd edition
Как вы видите, они сталкивались с теми же проблемами непонимания

"высоких материй", с теми же доводами высоких руководителей, что "под
другим названием, но мы это давно используем", скептическим отношением
со стороны авиационных властей и т.п.
Пилоты "с другим менталитетом" демонстрировали удивительно схожее

отношение (плохое, что понятно из контекста) к культуре безопасности. Точно
так же существовала проблема "царизма", "мачизма", вольного отношения к
соблюдению правил и процедур.
Я не смог найти каких-либо значимых отличий в "их пути". Мы, россияне, не

отличаемся от них так, как, например, отличаются от западного мира корейцы
или японцы, у которых молодой человек раньше убьется, чем сделает
замечание старшему. Да, у нас с этим тоже не очень, но, поверьте, нам на
многие порядки проще, и ничуть не сложнее, чем это было за океаном в те
годы, когда там решили внедрять CRM.
Внедрение CRM во все сферы авиационной деятельности дало

значительный положительный результат. Более того, вслед за внедрением
CRM в авиации и ощущением положительного эффекта, схожие принципы
стали внедрять в других сферах человеческой деятельности – на
железнодорожном и морском транспорте, в медицине и в пожарном деле.
CRM – а панацея ли?
Тем не менее, CRM – не панацея. Ни один курс CRM не гарантирует 100%

гарантии отсутствия катастроф. Катастрофы все еще происходят даже с теми
людьми, кто неоднократно эти курсы CRM посещал, что позволяет критикам
CRM провозглашать: "И где же был этот ваш хваленый CRM?"
12
CRM
31.05.2018
Увы, но во всех этих катастрофах, случившихся по вине человеческого

фактора (а иных сейчас в общем-то и не происходит практически), всегда
можно найти признаки плохого CRM.
Во всех катастрофах по вине ЧФ всегда можно найти признаки плохого

CRM!
Мы не роботы, мы не можем работать идеально. Авиация – это отрасль,

связанная с риском. Мы совершали, совершаем и будем совершать ошибки.
Чем же помогает изучение CRM?
Тем, что мы учимся минимизировать возможность совершения ошибок

посредством применения простых до банальности истин – принципов CRM.
Главная цель CRM

Посредством привития правильного понимания и поведения снизить
количество ошибок, а когда они случаются, то суметь своевременно их
распознать и исправить.
Так что же такое "CRM"?
CRM это не наука!
В стенах отечественных авиакомпаний можно услышать устойчивое

выражение "CRM – это вражеская наука". Не буду говорить том, насколько
оно вражеское, но то, что это наука, говорить в корне неверно.
CRM это следствие научных исследований в области Человеческого фактора

и ограничений человека, что затрагивает и медицину, и психологию, и
физиологию и много чего другого.
CRM это как радиоприемник. То есть, прикладное применение теоретических

и практических изысканий. Одни люди изучали теорию радиоволн, проводили
исследования и эксперименты, а другие поставили изготовления приемников,
работающих благодаря этим исследованиям, на широкий поток.
Так же и здесь. CRM стало плодом, набором инструментов, который

продолжает пополняться благодаря неустанной работе ученых мужей.
13
CRM
31.05.2018
CRM – это прописные истины
От многих пилотов можно услышать слова: "CRM это то, что каждому
человеку и так понятно". И да, они чертовски правы!
Принципы CRM это не что иное, как банальные житейские истины, которые
нам известны с младых лет. То есть, мы так или иначе на уровне подсознания
понимаем, что имеется в виду, когда вокруг говорят о рисках, ошибках,
усталости, необходимости соблюдать правила и т.п.
Однако, если неподготовленного человека спросить, как он, к примеру,

принимает решения, то скорее всего, он не сможет вот нарисовать модель,
не задумываясь. Я уверен, что даже после того, как он задумается, тоже не
сможет.
- Думаю и принимаю, чего ж тут рассказывать-то? Подумал,

проанализировал, принял. Это же интуитивно ясно!
Интуитивно-то ясно. А как насчет собрать все факты, учесть все

мнения, оценить риски, пересмотреть ситуацию через некоторое время после
принятия решения?..
CRM раскладывает этот процесс по полочкам, и нам, пилотам, достаточно

проникнуться идеей и следовать ей в реальной работе…
Так просто???
CRM – это практика!
Увы, не очень просто.
Да, можно (и очень полезно!) читать материалы и учебники по подготовке по

CRM. Еще лучше – изучать науку о Человеческом факторе и ограничениях
человека, хотя бы в том объеме часов, в котором его изучают
в Авиационной Академии Оксфорда.
Знать это здорово и замечательно… примерно так же, как знать теорию
футбола и никогда не подходить к мячу.
Для того, чтобы CRM дало пользу, одного "проникновения" его идеями
недостаточно. Необходимо тренировать навыки работы по принципам CRM.
14
CRM
31.05.2018
Полноценный курс первоначальной

подготовки CRM занимает несколько
дней. Группа тренируемых не только
прослушивает речи инструктора и
просматривает слайды и видео, но в
обязательном порядке участвует в т.н.
"играх" — командном решении задач.
Эти "игры" записываются на видео, после чего участники могут посмотреть на

себя со стороны, совместно с инструктором оценить свое участие в команде.
Поверьте, зачастую вы видите со стороны не себя, а совершенно иного
человека, т.к., будучи захваченным "игрой", не замечаете свое не всегда
правильное поведение – например, излишне давите своим мнением,
перебиваете других, отмахиваетесь от предложений.
Либо, наоборот – ведете себя тихо и, имея дельное предложение, так и не

можете донести его до команды из-за своей неуверенности, стеснительности,
или следования принципу "не высовывайся".
Возможность посмотреть на себя со стороны позволяет умному человеку

внести коррективы в свою модель поведения и не сразу, но со временем,
меняться.
Отмечу, что не каждый человек

проникается идеей самокритики и
меняет свое поведение. Достаточно
большое количество пилотов даже
после очевидных фактов остается
несогласным с тем, как оценили их
поведение.
Некоторые пилоты считают, что все в их жизни хорошо, они родились со

звездой CRM во лбу, а занятия рассматривают разве что как возможность
"отоспаться на галерке", то есть, считают их бесполезной тратой времени.
Я сам не раз и не два встречался с такими людьми, и могу

засвидетельствовать – да, то были "хорошие парни", но с точки зрения
беспристрастной оценки NTS, им было над чем поработать.
15
CRM
31.05.2018
Важно!
CRM начинается с изучения своей личности, самокритики и выводов о

том, как менять свою модель поведения в жизненных ситуациях.
CRM это норма жизни
Многие принципы CRM без каких-либо изменений применимы в обычной

жизни. Все мы знаем, что нельзя переходить дорогу на красный свет. Бегать,
уворачиваясь от машин – тот еще риск, вряд ли Вы побежите через три
полосы.
Машин может не быть, но рядом стоять машина ДПС. Будете ли вы

переходить дорогу на красный свет? Скорее всего, тоже нет – ведь есть
очевидный риск получить штраф.
А что, если нет ни машин, ни ДПС?
Если вы в состоянии удержаться от соблазна нарушить правила несмотря

на то, что риски неочевидны, то поздравляю – вы не просто педант, вы и в
жизни демонстрируете навыки правильного CRM.
Можно привести массу примеров, когда модели поведения CRM идентичны

как в самолете, так и во взаимоотношениях с супругой, например.
Если вы привыкли конфликтовать дома, утверждая свою роль безусловного

лидера, то с большой долей вероятности перенесете эту модель поведения
и в кабину. Однако, самоутверждение за счет других является прямой
дорогой к плохому взаимодействию, риску того, что ошибка будет совершена
и не исправлена. Соответственно, о каком хорошем CRM может идти речь?
Если вы человек разумный, то познав свой характер, признаете свое

поведение ошибочным и будете учиться снижать свой градиент авторитета.
И не только в кабине, но и в семье, в очереди в банке, в магазине и т.п. –
тренируя умение выходить из конфликтных ситуаций, не дожидаясь
очередного группового занятия в учебном центре (если оно вообще будет).
Для того, чтобы авиационный CRM был эффективным,

необходимо изо дня в день придерживаться
прописных истин!
16
CRM
31.05.2018
Соблюдение принципов CRM должно войти в привычку.
CRM – это педантизм
Если вы в жизни привыкли надеяться на "авось, вдруг пронесет", то однажды

вас действительно может пронести и неслабо. И ладно, если пострадаете
только вы.
Среди пилотов ходит выражение – "Пилот — это разумный трус". Я с ним

солидарен – лучше быть трусом, но живым трусом, чем мертвым героем,
утащившим вслед за собой три сотни пассажиров.
Марк Лазаревич Галлай в его книге "Через невидимые барьеры"

процитировал одного из летчиков-испытателей той эпохи (по-моему, М.
Громова):
"Хороший лётчик умеет делать всё то же, что и плохой, но, кроме того,
достоверно знает, чего нельзя делать".
Это выражение запомнилось мне с детства, и я до сих пор примеряю его на

себя и на тех, с кем приходится работать.
CRM это не твердолобость
Вернемся к примеру с красным сигналом светофора. Какая вообще

необходимость бежать через дорогу, если можно минуту подождать, даже
если дорога пустая и нет ДПС. Что от этого изменится?
Но… А если через дорогу туалет, а вам ну очень туда надо? ☺
Вот теперь вы стоите перед выбором, в каждом есть свой риск и надо выбрать
наименьшее из двух зол.
В авиации все так же – иногда соблюдение правил приводит к худшим

последствиям, чем отступление от них.
17
CRM
31.05.2018
Прежде чем продолжить, я бы хотел, чтобы каждый запомнил очень важную

вещь –, мы стараемся работать так, чтобы не встречаться с подобным
неудобным выбором.
Мы стараемся работать так,

чтобы не встречаться с неудобным выбором!
По крайней мере, мы делаем все, чтобы этого не произошло хотя бы по нашей

вине, т.е., мы постоянно оцениваем ситуацию и анализируем происходящее
на несколько шагов вперед, чтобы минимизировать риски.
В CRM это называется ситуационной осведомленностью (situational

awareness).
Иногда внешняя среда или ваш верный самолет имеют свои планы, и вас
ставят в такое положение, в котором приходится выбирать – или соблюсти
правила, границы строгости которых имеют определенный запас, или же,
осознанно их нарушить, не без оснований считая, что это будет иметь
меньшие последствия для ваших пассажиров.
Важно!
Пока все идет штатно, мы работаем правильно и не нарушаем, даже

если сильно хочется. Если вдруг ситуация стала неоднозначной и
очевидно требует отклонения от правил, мы анализируем риски и
отступаем от правил.
Чтобы закончить щекотливую "туалетную тему", подумайте над ситуацией,

которая вполне может сложиться в полете.
Ситуация
Перед снижением вы почувствовали легкую физиологическую потребность, но,
зная, что в состоянии "дотерпеть" до заруливания, которое произойдет через
полчаса, вы решаете не покидать кабину. При заходе на посадку вас задержали в
зоне ожидания на двадцать минут. Вы уже начинаете ерзать и смотреть на часы,
чувствуя все нарастающую потребность…
Вы заходите на посадку, по какой-то причине вдруг уходите на второй круг,
хватаете птицу в двигатель… и внезапно получаете сигнализацию о пожаре.
Как вы думаете, насколько работоспособны вы будете в ближайшее время, если
значительная часть вашего сознания отвлечена на борьбу с физиологическими
потребностями организма?
18
CRM
31.05.2018
Никто не засмеет вас, если вы перед снижением посетите туалет.
19
CRM
31.05.2018
Промежуточный итог
1. CRM это жизненные истины, принципы поведения.
2. Обучение CRM происходит через осознание себя, работу над
недостатками и постоянную практику правильного поведения.
3. Применение CRM направлено на минимизацию ошибок.
4. Быть "хорошим парнем" это еще не означает обладание хорошим CRM
5. CRM может успешно применяться в любых сферах
6. CRM это не панацея, но норма жизни!
7. CRM – не твердолобость. Если для ситуации нет правил, или применение
правил очевидно приведет к рискам – работайте по ситуации!
Важно!
Залог успешного обучения CRM – это личная воля, желание познать себя,
свой характер, свои недостатки и, посредством понимания нехитрых
принципов, учиться совершенствовать свое поведение
20
CRM
31.05.2018
Ошибки. Нарушения
Как вы считаете, может ли пилот в своей работе
допускать ошибки? Имеет ли пилот право на ошибку?
Когда я задаю эти вопросы людям, либо не имеющим

отношение к авиации, либо имеющим, но не
задумывающимся глубоко, то обычно я слышу:
"Конечно же, нет! Ошибка – это угроза безопасности!

Пилот не должен допускать ошибок!"
Вот и многие начальники, считая себя непогрешимыми, считают точно так же.
Увы и ах, но это мнение неверное. Более того, пропаганда его приводит… к
ухудшению безопасности!
Причины данного ошибочного мнения лежат в непонимании разницы между

ошибками и нарушениями, а также, в непонимании сути человеческой
природы и в нежелании признавать очевидные наши слабости.
Что, как я уже только что написал – небезопасно. Об этом чуть позже, а
сейчас давайте разберемся, что такое ошибки и нарушения.
Ошибки
Все люди совершают ошибки. Ошибка – это
естественное свойство человеческой природы, о чем
было известно даже древним людям.
Может ли пилот совершать ошибки?
Да, может. В том смысле, что он, как любой ‘human’ несовершенен и
ошибается, как и остальные люди
В представлении обывателей пилот

видится мужественным героем со
стальными нервами и каменными
тестикулами, но это подходит
лишь для героев недавнего
российского фильма. В реальной
жизни такие пилоты попросту…
небезопасны.
21
CRM
31.05.2018
Исследования AIRBUS показали, что даже высококвалифицированные

экипажи в среднем допускают 4-5 ошибок за час полета, при этом выполняя
полет абсолютно безопасно. Это такие рутинные ошибки, как:
1. пропуск пункта процедуры или чеклиста

2. нестандартные или неправильные доклады
3. ошибки в радиосвязи
4. другие подобные ошибки
Обыватели, отвечая на вопрос о праве на ошибку, конечно же, сразу

представляют собой горы искореженного горящего металла и в ужасе
кричат: "Не имеет! Это ответственная работа! Он знал на что шел!" и
т.п. Тем не менее, ошибки бывают разными, а не только фатальными –
последние, как раз зачастую относятся к нарушениям, которые при
видимой схожести нельзя путать с ошибками. Но об этом позже.
Ошибки имеют разную природу и разные причины. Ошибки могут быть

связаны:
1. с навыками
2. со знаниями
3. с правилами
Ошибки, связанные с навыками
Они зависят от полученных или неполученных навыков. Например, навык

полетов на одном типе ВС может провоцировать ошибки на другом.
Пример
На Ту-134 для подъема передней ноги
требуется достаточно глубокое взятие
штурвала на себя, при этом риск касания
ВПП хвостом практически отсутствует. На
В737 картина иная – взятие незначительно, а
на длинных модификациях риск tailstrike при
неправильном движении весьма высок.
22
CRM
31.05.2018
Ошибки, связанные со знаниями
Зависят от полученных или неполученных знаний.
В отличие от привычных действий, связанных с навыками, при которых

участие сознания минимально, действия, связанные с правилами, требуют
большего внимания и участия сознания. При этом могут быть упущены
некоторые детали, что может привести к ошибке.
Пример
Если пилот не имеет навыка и не знает, как правильно
выполнять торможение после посадки с неисправной
антиюзовой автоматикой, то обычная манера торможения,
вкупе с неиспользованием на заходе большего отклонения
закрылков (для уменьшения скорости) почти гарантированно
приведет к тому, что самолет останется без шин к концу
пробега.
Далее в тексте вы сможете прочитать и другие примеры ошибок, связанных

со знаниями.
Ошибки, связанные с правилами
Мы работаем по правилам. Мы должны работать по правилам! Но выбор

неправильного правила может привести к ошибке.
А если для ситуации вообще нет правил? В этом случае мы применяем свои
знания и опыт для того, чтобы справиться со сложной проблемой.
Мы начинаем опираться на какие-то знания, опыт, интуицию, пытаясь за

короткий промежуток придумать действия для решения ситуации, для
которой нет правил, либо правила небезопасны, и это чревато ошибками.
Но иногда все заканчивается благополучно и такие случаи становятся

примером для обсуждения на занятиях по CRM.
23
CRM
31.05.2018
Пример ситуации "без правил"

В 2003-м году самолет А300 авиакомпании DHL
при вылете из Багдада поразило ракетой, что
привело к потере всей гидравлики и
невозможности управления штурвалом и
педалями.
Экипаж, тем не менее, сумел применить свои
знания аэродинамики, за некоторое время
"натренироваться" управлять самолетом
разнотягом двигателей и приземлить лайнер. Лайнер выкатился после посадки,
получил значительные повреждения, но пилоты остались живы и очень скоро
приступили к полетам. Бортинженер же посчитал данное событие хорошим
финалом своей карьеры.
Слипы и ляпсусы
На английском языке это звучит как “Slip and lapse errors”. Это можно
перевести как "упущения и промахи".
Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот,

тем не менее, работая "не задумываясь" (без значительного участия
сознания, или, как говорят, "на автомате"), может совершать ошибки.
То есть, пилот хотел сделать одной действие, а в итоге либо не сделал (lapse
error), либо сделал, но не то… (slip error).
Например, перед началом предполетного осмотра пилот прочитал в листе

дефектов о том, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом,
но, приступив к осмотру, выполняя рутинные операции, он попросту забыл
это проверить.
Другой пример – в условиях высокой температуры экипаж В737 выполняет

специальную процедуру, использует отбор от APU для лучшего
кондиционирования салона и режим HIGH системы кондиционирования. И в
такой же конфигурации и взлетает, после длительного руления просто забыв
выполнить процедуру до конца. Это "ляпсус" или lapse error.
24
CRM
31.05.2018
Другие примеры – забыть выпустить закрылки или шасси при заходе на

посадку. Забыть выполнить чеклист.
Можно так же привести множество

примеров слипов. Я в шутку говорю, что
пилот В737 не может назвать себя
состоявшимся, пока он не:
a) Выключил HYD SYSTEM B вместо

ENGINE ANTI ICE (одинаковые
переключатели расположены на
соседних рядах)
b) Нажал TOGA вместо отключения автомата тяги (кнопки находятся на
РУДах близко, хотя они и по-разному расположены, но иногда люди
путают действия "на автомате" - наше свойство человеческое).
А если он еще и махнул рычаг шасси ниже нейтрального положения, еще раз
выпустив шасси, а потом тут же (машинально и на автомате) поставил его на
уборку - то это просто мега состоявшийся пилот B737, которому уже пора в
командиры!
Обычно в последнем случае экипаж "привозит" превышение по скорости

уборки шасси.
Почему я говорю “состоявшийся”? Потому что теперь, имея на лбу три

больших шишки, он, наконец, начинает понимать важность соблюдения трех
правил, приведенных чуть ниже.
Как избежать слипы?
Однажды умный пилот сказал, а Марк Галлай за ним записал, что "работать
быстро... значит, делать медленные движения без перерывов между ними".
"Работать быстро... значит, делать медленные движения без перерывов

между ними".
Мне так эти слова запали в душу в детстве, в котором я запоем читал
великолепные книги Марка Лазаревича, что до сих пор использую это
25
CRM
31.05.2018
правило в своей работе. У меня у самого есть склонности "разгоняться", я

знаю это, поэтому борюсь с "разгоном", используя этот совет.
И другие, которые напрашиваются:
1. Не суетись!
Не делай беспорядочных и хаотичных движений руками в кабине, когда
выполняешь процедуры. Все они подчинены логике и системе, и выполняются в
определенном порядке. В таком же порядке их выполняешь и ты. Изо дня в день.
Не торопясь!
2. Прежде чем сделать, подумай!
Мы не на спринте. Выполняя действие или последовательность действий - веди
рукой по маршруту выполнения процедуры. Обнаружив под рукой выключатель,
переключатель, рычаг – подумай, а надо ли тебе его двигать? Тот ли это рычаг,
выключатель и переключатель, которые тебе нужен?
Он? Значит, делай действие. Иди дальше.
Помни!
Прежде чем совершить манипуляцию, оцени и еще раз подумай, тот ли

это орган управления, который тебе нужен и все ли условия соблюдены,
прежде чем выполнить с ним какое-либо действие!
Как избежать ляпсусов?
Здесь посложнее дать однозначные

рекомендации – человек склонен
забывать сделать важные вещи по
разным причинам – отвлечение внимание,
переключение на другую задачу и
концентрированность на ней, давление
стресса, переутомление и т.п.
Например, кто из пилотов В737, выравнивая топливо по бакам, не забывал о

том, что он это делает?.. Никто! Все забывали. Процесс этот неспешный, ты
не концентрируешься на том, как топливо постепенно вырабатывается из
одного бака, выравниваясь по весу с другим. Ты болтаешь о том, о сем, или
просто сидишь молча, думая о великом.
26
CRM
31.05.2018
А потом внезапно обнаруживаешь, что теперь уже в этом баке топлива на

400 кг меньше! И надо переключать насосы на другой бак, чтобы теперь уже
расходовать топливо из него, выравнивая его количество в крыльях.
Пилоту В737 известны лайфхаки, которые они же и применяют для того,

чтобы не забыть о том, что выполняется данная процедура – они кладут
чеклист между РУДами, либо вешают перед собой пропуск на шнурке, чтобы
он, болтаясь перед глазами, играл роль напоминалки.
Да, эти методы хорошо работают для данной процедуры. Но как поступать в
ситуациях, когда ты, к примеру, концентрируешься на выполнении сложного
чеклиста в нештатной ситуации? Оба пилота могут так увлечься решением
проблемы, что не заметить, как самолет летит в грозу или землю!
Здесь помогут принципы CRM – четкое

распределение обязанностей (task sharing) и
расстановка приоритетов задач (task prioritizing).
Например, если ваш молодой коллега явно
подтормаживает при чтении чеклиста, не спешите
бросать управление, чтобы помочь ему и совместно
разобраться, пока самолет летит в гору. Передайте
управление, и сами читайте чеклист.
Если ваш молодой коллега явно подтормаживает при чтении чеклиста, не

спешите бросать управление, чтобы помочь ему и совместно разобраться,
пока самолет летит в гору. Передайте управление, и сами читайте чеклист.
Об этом мы еще поговорим в других разделах, а сейчас коротко обсудим:
Aviate! Navigate! Communicate!
На русском языке это означает, что пилотирование самолета является первым

приоритетом – мы не даем самолету перевернуться или свалиться в штопор.
Один пилот всегда управляет самолетом (руками-ногами, или посредством
автопилота – что в нештатных ситуациях бесспорно предпочтительнее).
Второй приоритет – навигируй! Не позволяй самолету лететь в пространстве
неизвестно куда (например, в грозы или в горы).
Обеспечивай коммуникацию – взаимодействие, как внутри кабины, так и с
диспетчером.
И лишь после – Manage, решай проблему!
27
CRM
31.05.2018
Решение проблем
не должно замещать собой Aviate и Navigate!
Чтобы избежать ошибок, вроде уже упомянутого пропуска дополнительного

пункта осмотра – проводите дополнительный брифинг, делая упор на
нестандартных действиях. Еще на этапе подготовки к полету не стесняйтесь
обсудить пункты MEL, и что для этого требуется. Попросите коллегу по
приходу на самолет напомнить вам, что на предполетном осмотре вы должны
сделать что-то новое, отличающееся от рутины.
Если вы используете процедуру из Hot Weather Operations на рулении –

обсудите и договоритесь, что не будете читать BEFORE TAKEOFF
CHECKLIST пока система не будет реконфигурирована. Даже если вы
забудете, то есть вероятность вспомнить при команде на выполнение этого
чеклиста – сработает ключевое слово, вызовет из памяти воспоминания из
брифинга.
Ошибка – это ненамеренное отклонение
Итак, друзья, мы обсудили различные виды ошибок и их причины.
Исходя из всего сказанного, можно определить, что общим признаком ошибки

является то, что ошибка – ненамеренное действие. То есть, пилот не имел
злого умысла совершить ошибку, тем не менее, отклонение случилось.
Ошибка – ненамеренное действие!
Важно знать, что ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она
своевременно распознана и исправлена.
Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и летных начальников

сами по себе ошибки в своей массе чаще всего не страшны. Опасность
заключается в несвоевременном распознании ошибки, ее позднем
исправлении – так, одна ошибка может породить цепь, которая каждым своим
звеном будет приближать вас к неприятностям.
Например, забыть выпустить закрылки или выпустить их не в посадочное

положение. И так и приземлиться. Ошибка? Если это было сделано
непреднамеренно, то да. Но если разобраться, то посадка стала следствием
цепи ошибок – сначала мы забыли их выпустить, потом забыли прочитать
28
CRM
31.05.2018
чеклист. А если еще и проигнорировали систему предупреждения, то это уже

не ошибка, а нарушение.
Существует множество методик борьбы с ошибками. Применение карт

контрольных проверок, внедрение различных самолетных систем – все это
направлено на распознание ошибок и/или на борьбу с их последствиями.
В примере с неправильно выпущенными закрылками – приземлившись, мы

пробили те самые ломтики пресловутого швейцарского сыра. То есть, сумели
обойти все степени защиты.
Может ли такое произойти? Увы, да. Имеет ли пилот право на такие ошибки?
Нет.
Важным инструментом, о котором мы поговорим чуть дальше, позволяющим

на более ранних стадиях избавиться от рутинных ошибок, является
соблюдение принципов CRM Стандартизации, Коммуникации и Взаимного
контроля.
Ну как, друзья? Начинаете улавливать CRM, как

идею "управления ресурсами?" Вы, ваш коллега
по кабине, ваши общие знания, навыки и опыт,
ваш самолет, его системы, установленные
процедуры, правил, чеклисты и т.п. – это ваши
ресурсы. Которыми вы управляете для того,
чтобы избегать ошибки, находить их,
исправлять, то есть, обеспечивать безопасное
выполнение полета!
Вернемся к теме "доброго/строгого". Если вы
рычите на своего второго пилота, подавляя его
инициативу подсказать вам ("Да, я сам знаю!" "Я
вижу!" "Не мешай!"), если считаете себя
уязвленным за то, что он докладывает о
пропуске того или иного действия, будьте
уверенны – его мотивация работать в команде с Вами стремится к нулю, а вы
теряете весьма полезный ресурс в лице второго пилота.
Будьте открытым! Проявляйте интерес к действиям своего коллеги! Если он вам
подсказал, исправил вас, то просто скажите: "Спасибо, друг!", даже если вы
"сами знаете" и "сами видите".
Просто скажите: "Спасибо, друг!"
29
CRM
31.05.2018
Прежде чем принять то, или иное решение – поинтересуйтесь мнением второго
пилота о ситуации. Это очень простой способ поднять его мотивированность
быть участником вашей команды!
Нарушения
Нарушение — это ошибки, которые человек делает осознанно, намеренно.
Причинами нарушений могут быть:
a) Недоученность пилота
b) Традиции и конформизм
c) Сложность или непонятность процедуры
d) Сложная ситуация, для которой нет правил
Недоученность пилота
Недоученность (сбой учебного процесса) – человек не знает, как правильно

по различным причинам, в том числе и по причинам плохого инструкторства,
что, наверное, основная причина и есть.
Эту проблему необходимо решать на уровне организации управления

обучением.
Традиции и конформизм
Если вокруг все привычно нарушают какое-либо правило, то нарушение в

сознании пилота превращается в норму, которая это правило замещает.
Эта причина особенно характерна для замкнутых групп (закрепленных

экипажей, эскадрилий и т.п.). В каждой замкнутой группе рождаются свои
привычки, методики и мировоззрения, при этом, чем больше в авиакомпании
подобных замкнутых групп, тем больше отклонений от норм.
Более того, даже если отдельный пилот понимает, что, поступая так, он
совершает отклонение от процедур или правил, но видит, что все вокруг
делают именно так, он скорее всего предпочтет не выделяться, и вместе со
всеми будет нарушать правила.
30
CRM
31.05.2018
Потратьте несколько минут своей жизни, посмотрите видео реальных

экспериментов, наглядно показывающих, насколько глубоко в людях сидит
стремление не выделяться, быть частью коллектива, даже если что-то в
этом коллективе выглядит действительно абсурдным!
31
CRM
31.05.2018
Видео 1. Две пирамидки
https://youtu.be/g2K4rOfdHqc
Видео 2. Конформизм
https://youtu.be/CbAk239G7O4
Конформизм в авиации очень распространен.
Пример
Светоотражающие жилеты. Если вы выходите
на перрон, вы обязаны его надевать поверх
одежды.
Еще несколько лет назад считалось "не по-
пацански" следовать этому правилу. Над тем,
кто решался надеть жилет посмеивались.
Сегодня в серьезных авиакомпаниях все ходят
в жилетах, никого это не смущает, а белой
вороной выглядит тот, кто его по какой-то
причине не носит.
Увы, этому способствовало не повышение сознательности, а банальные
штрафы за нарушение формы одежды на перроне.
32
CRM
31.05.2018
Проблему "традиций", которые могут быть не только хорошими, но и плохими,

можно и нужно решить на инструкторском уровне авиакомпании.
Если каждый инструктор примет за основу принцип "здорового педантизма"

при выполнении полетов "по правилам", если каждый экзаменатор будет
педантично контролировать соблюдение пилотами правил и процедур, то
через некоторое время в коллективе появятся новые, правильные, традиции.
Как работают инструкторы – так работают все пилоты!
Сложность или непонятность процедуры
Пилот сознательно не выполняет правило, считая его абсурдным, неудобным

или невыполнимым. Излюбленным оправданием пилота, когда его
спрашивают, почему он не выполняет процедуры должным образом,
является: "Да там что попало написано".
Что ж, зная не понаслышке, как создаются SOP в российских реалиях, это

действительно может иметь место быть. Тем не менее, надо решать эту
проблему. В авиакомпании должен быть налажен открытый, непрерывный
процесс взаимодействия между лицами, ответственными за SOP и теми, кто
их ежедневно исполняет. Первые должны прислушиваться к мнению
последних, разъяснять, если требуется, почему та или иная процедура
написана так и требует именно такого выполнения и исправлять, даже
упрощать процедуры, если требуется.
Сложная ситуация для которой нет правил
Человек осознанно идет на нарушение, считая такое действие единственно

верным в данной ситуации. Это, наверное, единственная причина нарушений,
после которой, как говорят, "победителей не судят" … если он сумеет
доказать, конечно, что иных вариантов не было…
В любом случае, я лично предпочту пройти через семь кругов ада, встречаясь
с начальниками и прокурорами, доказывая правильность своего решения,
нежели убиться самому вместе с пассажирами, слепо следуя процедуре или
правилу.
Все остальное время мы должны соблюдать правила, как бы соблазнительно

не было их перешагнуть, даже если "никто не видит".
33
CRM
31.05.2018
Наша задача – работать по принципу "Если мне ничто не мешает

выполнять правила, я должен соблюдать правила, даже если в данной
ситуации это, по моему мнению, не оптимально".
Инструктор должен проникнуться этой идеей вдвойне и показывать

положительный пример изо дня в день, из полета в полет.
1. Пилот, как любой человек, подвержен ошибкам. На принятии этого
факта базируется вся работа по минимизации рисков, связанных с ЧФ.
2. CRM направлен на минимизацию ошибок посредством правильного
поведения (взаимодействие, расстановка приоритетов, управление
рабочей нагрузкой) и принятия грамотных решений.
3. Ошибка – ненамеренное действие. Ошибка не нанесет угрозы, если
своевременно распознана и исправлена. Не распознание ошибки ведет
к цепи ошибок, которые могут иметь негативное влияние.
4. Нарушение – это ошибки, совершаемые намеренно. Пилот имеет право
совершить нарушение (это право установлено законодательно) только
если существует угроза самолету и жизням людей, находящихся на
борту.
ICAO Doc 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов:

http://www.scac.ru/ru/wp-content/uploads/2016/DOC_9859_3.pdf
2.3.10. Неоптимальные условия на рабочем месте

порождают активные отказы со стороны
эксплуатационного персонала. Активные отказы можно
рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения.
Различие между ошибками и нарушениями заключается в
компоненте мотивации. Лицо, которое старается
наилучшим образом выполнить задачу, следуя при этом
правилам и процедурам, которым его научили в ходе
подготовки, но которое не может выполнить поставленной
перед ним задачи, совершает ошибку. Лицо, которое при
выполнении задачи намеренно не следует правилам,
процедурам или принципам полученной подготовки,
совершает нарушение.
Таким образом, основным различием между ошибкой и
нарушением является намерение.
34
CRM
31.05.2018
О страхе наказания за ошибки

Приготовьтесь к длинному рассказу – каким был взгляд на ошибки раньше,
какой он сейчас, и каким должен быть.
Традиционный подход
Василий Васильевич Ершов в своих Раздумьях (а потом и в Рассказах)

ездового пса, в которых описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и
закончившуюся в самый дикий постсоветский период, раскрыл всю
подноготную сложившейся системы "обтекателей".
В чем заключается ее смысл?
В этой системе пилот не имеет права на ошибку.
Для многих обывателей "ошибки пилота" ассоциируются лишь с

катастрофами. Мол, пилот ошибся – все погибли. Круто!
И слишком просто. Реальность гораздо сложнее и скучнее.
Профессия линейного пилота весьма зарегламентирована. Мы жестко

связаны правилами – как по управлению самолетом, его системами, так и по
выдерживанию различных параметров при пилотировании, да просто
правилами ведения радиообмена.
Вокруг нас очень много рамок, пересечение которых может является ошибкой
(ненамеренно). Или нарушением (намеренно).
Для того, чтобы выявить отклонение в полете, есть много способов.

Современные бортовые самописцы пишут огромное количество параметров,
а программы, которые занимаются их анализом, имеют тучу алгоритмов,
определяющих "события, подлежащие расследованию и анализу". Причем,
эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные
ограничения, так и просто превышением некоторых значений,
рекомендованных или даже высосанных из пальца.
Традиционный подход заключается в том, чтобы тем или иным образом

карать пилота за любое такое событие. Мотивирован ли пилот признаваться
в своих отклонениях?
35
CRM
31.05.2018
В.В. Ершов в красках расписывает главный принцип, которым

руководствуются все причастные - "наставить обтекателей",
чтобы формально выгородить себя и не быть виновными, как
в событиях случившихся, так и в тех, которые могут случиться.
Иначе накажут.
Как накажут?
***
Например, у пилотов ГА СССР и России до недавнего времени существовала

система "талонов нарушений". Совершил одно – талон гасился, но если в
течение года нарушений не совершал, то погашенный талон
восстанавливался. Совершил два "нарушения" – все, ты больше не пилот.
Разделения на ошибки и нарушения не было.
Ошибся – значит, виноват!
Это принципиально важно.
При этом, в ГА СССР все зависело от того, под каким углом проведут
расследование, а главное - кто успеет наставить "обтекателей". Ведь никому
не хочется быть наказанным? Это рождает мотивацию свалить с себя вину
на других, как бы абсурдно это не выглядело.
Например, приземлился самолет, а на лопатках двигателя обнаружили

забоины, требующие ремонта. Все, это "событие". Снимаются штаны
Снимается расшифровка, и если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем
положено, держал реверс, тогда ему впаяют по полной.
Однако, пилот, после обнаружения забоин, не

будь дурак, требует произвести осмотр ВПП.
И грамотный (по принципам того времени)
пилот всегда в кармане носит пару камешков
или гаек, которые может "подобрать" с ВПП и
продемонстрировать, что на самом деле,
случившееся – это вина наземной службы,
которая содержит ВПП в таком ужасном состоянии, что на ней камни с
гайками валяются.
36
CRM
31.05.2018
А представителю наземной службы требуется неусыпно, не мигая, смотреть

за действиями пилота, и фиксировать все камешки, появившиеся из его
кармана.
***
Получить наказание можно было и не за

повреждение самолета. Например, на Ту-154
одним из "бичей" было донесение службы анализа
полетной информации о том, что при заходе была
превышена высота пролета дальнего или ближнего
привода. Существовали определенные критерии
"выше/ниже" и, если обнаруживалось превышение,
то приходило "событие".
И командир эскадрильи, не будь дурак, часто использовал это как средство

давления на слишком голосистого капитана. Дело в том, что подобные
события приходили даже тогда, когда выполнялся заход по точной системе
ИЛС, при этом самолет летел строго по "крестам", то есть, идеально.
Как наказывали? Ну, не ремнем, конечно же. И не

талоном. Но сам факт "угрозы пальчиком" или
"душевыносящая беседа", плюс объяснительные
со всего экипажа, плюс явка в летный отряд в
свой выходной – это уже сильно подрывает
мотивацию к нормальной работе и, наоборот,
рождает мотивацию скрывать все отклонения.
А некоторые, особо одаренные комэски, даже не давали экипажу отдохнуть с

ночного рейса, визжали и требовали объяснительных "здесь и сейчас".
Так вот, и тут у экипажа был обтекатель. Если они заходили по ИЛС (!),
косячили, но успешно продолжали заход, то делалось просто – в справке,
которая прилагается к расшифровке рейса, указывали "умер. болт, умер.
сдвиг, виз. зах." (умеренная болтанка, умеренный сдвиг ветра, визуальный
заход" ) – и вроде оправдались. При том, что никакой болтанки, сдвига, и
визуального захода конечно же не было.
Поэтому экипаж всегда писал "умер. болт, умер. сдвиг". Умер. На всякий
случай.
И до сих пор пишет, хотя врать бессмысленно с современными

программными комплексами расшифровки полетных данных.
37
CRM
31.05.2018
***
В ГА СССР была развита система "допросов в

штурманской". Некоторые особо ретивые
инспекторы могли запросто отстранить экипаж от
полета, если он им не понравился – своим внешним
видом, либо если не ответил на какой-либо
каверзный вопрос из крайней политинформации.
В общем и целом, применялась стройная система,

подразумевающая, что пилот не имеет право на отклонение. А если это
отклонение было зафиксировано, то, если пилот не успел поставить
обтекатель, его должна ждать неминуемая кара – от "мозговыедания" до
потери работы включительно. Чаще всего, конечно же, первое.
Эта система была очень удобной начальству, он мог "держать под колпаком"
весь личный состав. Не было особой стандартизации в отношении к
событиям, начальники могли одного наказать за синие носки (нарушение
формы одежды), а другому спустить на тормозах (замазать) нарушение
какого-либо летного ограничения.
Что характерно, очень многие события реально никакой угрозы для

безопасности не несли, и чаще всего были продиктованы обстоятельствами.
Ну не роботы же люди! Более того, многие "нарушения" таковыми не
являлись, но априори в конкретных АЭ они понимались именно так, поэтому
"пороли" за это, как за нарушение ограничений руководства по летной
эксплуатации.
К слову, даже те ограничения, что

записаны в РЛЭ, даны с некоторым
запасом, чтобы при их превышении,
самолет мог продолжать летать.
Некоторые ограничения были всегда

очень близко. Например, на Ту-154Б(М) при заходе с закрылками 45
установлено ограничение по скорости 300 км/ч. На очень старых Ту-154 было
и того ниже - 280 км/ч. Фактически в глиссаде летели на скорости около 260-
280, то есть запас до ограничения составлял жалкие 20-40 км/ч (или 0-20). В
болтанку скорость скачет только в путь, и иногда пилот не успевает
противостоять среде…
38
CRM
31.05.2018
В этом случае в ход вступало "правило 3х секунд", которые давались на

исправление... Однако, событие все равно приходило, и неприятный разговор
за ним вполне мог последовать. Как бы "ложечки-то нашлись, а осадочек
остался".
***
Я пишу "было.. были.. в СССР", но по факту,

подобное отношение вполне себе здравствует и
по сегодняшний день. Причем, как ни странно, в
самых передовых, казалось бы, авиакомпаниях,
да и вообще поощряется политикой
государственных регуляторов.
Так, может быть, и поделом этому пилоту? Может быть, это, наоборот,
правильный подход? И, более того, раз события продолжают происходить,
то гайки все еще не дозакручены?
Увы. Мудрые люди давно поняли, что закручивание гаек и палочная система
веду к деградации, к ухудшению показателей. В авиации то же самое –
эффект от системы тотальных наказаний прямо противоположный,
безопасность только страдает.
Эффект от системы тотальных наказаний прямо

противоположный, безопасность только страдает!
Я всегда обращаюсь к двум примерам для иллюстрации данного факта.

Первый уже, честно говоря, набил оскомину.
Мягкие посадки
Традиционно, со времен СССР и до сегодняшнего дня, под особый контроль

была взята мягкость посадки, что в итоге вылилось в главную оценку
мастерства пилота. Самолет довольно-таки крепкая машина, однако, были
внедрены критерии, которые оценивали качество полета по
зафиксированному в момент посадки значению вертикальной перегрузки.
На советских типах это более-менее работает, но на западных, в силу

конструкции датчиков и мест их расположения, перегрузка на посадке
показывается с погрешностью "плюс-минус километр". Факт этот достаточно
давно выяснен, подтвержден у производителя, доложен наверх, в
инспекцию... И даже производитель (Боинг) внес кое-какие заметки в FCTM…
39
CRM
31.05.2018
Однако, вершителям судеб это неинтересно. Они требуют разбирать каждое

событие, связанное с фиксированием перегрузки выше 1.8 и "принять меры
по недопущению". А прокуратура с удовольствием подключается, если
перегрузка на посадке превысила 2.1, причем каждый раз требует покарать
еще серьезнее, включая вызов в суд и наложение административных
штрафов. Следующий шаг, наверное – тюрьма… Потом – расстрел.
Ключевой момент заключается в том, что одна и та же посадка (по

ощущению) на В737 может зафиксировать разную перегрузку. Например,
оочччееенннььььь мягкая посадка может показать перегрузку 1.4-1.6, а
весьма жесткая - 1.3-1.4
Боинг, к слову, приводит погрешность в пределах плюс-минус 0.4.
Однако, может быть это правильно - "пускай пилоты сажают самолеты

мягко, не пугают пассажиров"?
Ни один пилот в мире не будет намеренно долбить самолет о землю. Даже в

летном училище курсанты делают это не намеренно.
Каждый пилот может пустить "пенку", каждый инструктор, вводя в жизнь

нового молодого пилота, вчерашнего выпускника, имеет огромный риск того,
что его подопечный "присадит" лайнер.
В подавляющем большинстве случаев, за которые пилоты в этой стране были

наказаны, самолет не получил никаких повреждений. Даже малейших!
***
Соответственно, уже будучи "наказанным", или еще нет, но наслышанным о

том, как наказали коллег, пилот будет стремиться избежать кары.
Боязнь наказания за "жесткую" посадку приводит к тому, что пилот начнет

применять "методики мягкой посадки", ставить мягкость посадки во главу
угла... В ущерб безопасности, о которой так мечтают пассажиры.
Что пилот будет делать?

1. Будет стремиться длительно выдерживать самолет над ВПП, чтобы
максимально уменьшить скорость сближения колес и бетона.
Риск: перелет ВПП, выкатывание, удар хвостом о ВПП из-за большого
угла тангажа.
Количество случаев – масса.
40
CRM
31.05.2018
2. Вытекает из случая 1 - чтобы "избежать перелета", будет намеренно

уходить ниже глиссады, то есть, намерено дестабилизирует заход
Риск: посадка до ВПП... и, как ни странно - грубая посадка.
Количество случаев – море.
3. Будет стремиться к заходу на повышенных скоростях, чтобы избежать
"проваливания" перед землей.
Риск: посадка на повышенной скорости значительно увеличивает
посадочную дистанцию. Следовательно, см. пункт 1
4. Опять же, чтобы избежать "просадки" в момент уборки на малый газ,
будет держать РУД (рычаги управления двигателями) не на малом до
касания.
Риск: конструктивно, чтобы автоматически выпустились спойлеры
(важнейшая система, обеспечивающая "прижатие" самолета к бетону
для улучшения торможения), требуется установить РУД в малый газ.
И обжать стойки весом самолета.
Соответственно, если пилот выполняет все 4 пункта, то есть огромный риск:
a) выкатывания
b) как ни странно – грубой посадки.
На пункте б) остановлюсь подробнее.

Если самолет летит с большей, чем
необходимо, скоростью, то у него
сохраняется значительная подъемная
сила, которая препятствует
нагружению колес. Если в момент
посадки РУД был не на малом газе, то
от касания с ВПП (и/или излишнего взятия штурвала "на себя") происходит
отделения самолета от земли. Колеса в этот момент раскручиваются и, если
РУД поставить на малый газ, то конструктивно могут выйти (и чаще всего
выходят) спойлеры, которые резко гасят подъемную силу и самолет грузно
бьется о землю. А если пилот пытается предотвратить грубое приземление
взятием штурвала на себя, то самолет может удариться хвостом о ВПП, что
намного хуже, чем жесткая посадка.
Случаев не то, что много... их полно! Почти все "грубые" посадки на В737
произошли по этому сценарию.
Кроме всего вышеуказанного, есть и ситуации, в которых "уверенная" посадка

предпочтительнее, чем мягкая. Это посадка на скользкие/мокрые полосы. На
41
CRM
31.05.2018
этих полосах сцепление с поверхностью плохое, из-за этого увеличивается

дистанция, которая требуется лайнеру для остановки. Уверенная посадка
позволяет предотвратить ненужный никогда, а в этих условиях особенно,
перелет, и, вдобавок, гарантировать своевременный выпуск спойлеров,
которые прижмут лайнер к ВПП, увеличив тем самым нагрузку на шасси,
сцепление колес с поверхностью. Ну и создадут дополнительное
аэродинамическое сопротивление заодно.
А ведь мы рассмотрели только фактор страха грубой посадки! А ведь есть

еще фактор страха наказания за "позднее выключение реверса", который
тоже влечет за собой значительный риск выкатываний за пределы ВПП!
Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение
В некой авиакомпании существовало правило признавать отклонением

(значит, с возможным лишением части премии по итогу месяца) следующее
событие "Выруливание, закрылки не установлены во взлетное положение".
Это самолет В737. В его нормальных процедурах закрылки выпускаются еще

на стоянке, до выруливания. Есть два способа вырулить без закрылков:
1. Экипаж забыл это сделать

2. Экипаж это сделал намеренно, как того требуют процедуры руления в
условиях наличия осадков, снега, слякоти, воды и проч. на рулежках.
Оба раза придет расшифровка с "событием, подлежащем расследованию".
Первоначально "драли" за оба случая, "Ведь расшифровка пришла!" Потом

решили, что все-таки, за второй драть не следует.
А за первый – следует, ведь это же "нарушение SOP"! Экипаж, негодяй,

забыл! А вдруг он взлетит без закрылков?
А может, и правда?
Но Боинг ведь тоже не дурак. Он включил пункт проверки выпуска закрылков

не в чек-лист "Перед выруливанием". А в чек-лист "Перед взлетом".
Событий по причине "забыл" было предостаточно (можно целую главу

написать о причинах и факторах). Но сколько было событий, столько же раз
экипаж в итоге взлетел с нормальным положением механизации.
42
CRM
31.05.2018
Да, возможна такая ситуация, что экипаж забудет прочитать чек-лист "Перед
взлетом", и такое было. В этом случае сработает звуковая сигнализация, при
которой экипаж не будет взлетать.
Хотя, зная о том, как в стране дерут за прекращение взлета, я готов

допустить, что кто-то решится и продолжить… или, что более вероятно,
будет настолько ошарашен случившимся, что промедлит с прекращением
взлета, что может быть чреватым выкатыванием.
Как оно обычно происходит?
Уставший после сложного ночного перелета, в рейсе обратно (после всего

одного часа "отдыха" на стоянке), экипаж, на которого давит расписание,
забывает выпустить закрылки. И на рулении это обнаруживает...
Естественно, выпускает.... И весь полет переживает из-за того, что теперь его
накажут, думает, какие оправдания найти.
Усталость в России оправданием не считается,

за это на ВЛЭК отправляют.
Задумайтесь, насколько такой экипаж будет готов к внезапной сложной

ситуации? К пожару на взлете? У него уже уровень стресса на максимуме, а
тут еще и пожар…
Да и в обычной – насколько его внимание будет сосредоточено на

выполнении полета, а не на мыслях, как "замазать" событие, как "отписаться"
в объяснительной?
Или, как вариант, следующее. Представьте, что полоса короткая, скользкая.

Взлет с традиционным положением закрылков "5" по расчету невозможен.
Экипаж решает использовать закрылки "15". Грамотное решение!
Однако, "по инерции" КВС командует "FLAPS 5" и ВП так же на автомате

устанавливает "5". 99% взлетов выполняются с закрылками 5!
На рулении экипаж свою оплошность замечает... И предпочитают рискнуть,

взлетев с закрылками "5" с нарушением ограничения по массе. Ведь, скорее
всего двигатель не откажет... зато расшифровка не придет! И не будет
"порки"! Бинго!
Таким образом, безобидная ошибка, которую легко можно было исправить,

превращается в очень опасное нарушение.
43
CRM
31.05.2018
Безобидная ошибка, которую легко можно было

исправить, превращается в очень опасное нарушение…
По причине страха наказания за ошибку!
Еще один вариант с закрылками. Наказанный

однажды за "забывчивость", пилот теперь будет
всегда их выпускать на стоянке, даже тогда, когда из-
за условий погоды это надо сделать позже.
Расшифровка при этом не придет, и это создает
ложное ощущение спокойствия.
Удивительно, но далекий комэска пилоту представляется значительно

большей угрозой, чем наличие снега и слякоти на рулежных дорожках и риск
замерзания влаги на механизмах выпуска закрылков.
Круговорот преступного идиотизма в летной работе
Подытожим:
1. В каком-то авиационном коллективе существует страх наказания за

нормальную, в общем-то, посадку. Страх наказания за правильное
решение – не выпускать закрылки на стоянке, т.к. рулежки покрыты
слякотью.
2. Как следствие - пилотам соблазнительно "смягчить приземление", т.к.
риск выкатывания им кажется не очень высоким, его "боязнь"
затмевается "боязнью" жесткой посадки, за которую уже был порот) –
тем самым значительно увеличивается риск выкатывания и, как ни
странно, жесткой посадки.
3. За которую он снова будет порот.
При всем при этом производитель самолета выпускает тонну документов (в

том числе и тех, которые используются в работе), в которых черным по
белому пишет о рисках стремления к мягкой посадке, как главной цели...
Однако, прокуратуре, инспекции, и, как следствие, летным начальникам

(которые становились пилотами или даже были начальниками уже в те
смутные годы), рекомендации производителя неинтересны.
Я все же могу понять летных начальников – они между молотом и

наковальней. Они даже бывают вменяемыми, ну, или готовыми ими быть…
44
CRM
31.05.2018
Но победить замшелость современной инспекцию и, тем более, прокуратуры

– боюсь, вряд ли возможно.
Ошибки "попроще"
Одно и то же действие (или бездействие) в различных условиях может быть

как ошибкой, так и нормальной процедурой.
Предположим, пилот забыл включить STROBE LIGHTS при занятии ВПП.

Ошибка? Да, ошибка – согласно процедуре, он должен был это сделать.
Но эти же самые STROBE LIGHTS могут вообще не быть установлены на

самолете, либо быть неисправными – согласно MEL вылет допускается без
ограничений.
Будет ли пилот паниковать, заметив, наконец, что он взлетел с

выключенными стробами? Нет, не будет – положение данного переключателя
на расшифровку не пишется 😊. Соответственно, он просто хлопнет себя по
лбу ("Ах ты забываха!"), включит стробы и спокойно полетит дальше.
Современный подход
Я могу привести много примеров влияния традиционного подхода к ошибкам

на безопасность. Не буду. Пусть теперь "военные психологи" задумаются над
явлением (уже, к слову, изученным) - почему так пилот делает.
Признаком профессионализма стало не "научиться все делать грамотно и

быть мотивированным сообщать об отклонениях, их причинах – чтобы
помочь другим им не совершать", а - "грамотно отписаться", или же
"договориться с расшифровкой", то есть, "замазать" событие... как будто его
и не было.
Самое печальное, что не делается дифференциации. Капитан может годы

летать и ни разу не "присадить" самолет, а однажды его второй пилот это
сделает, и... капитана вызовут на ковер и применят те же меры, что и к тому,
который делает это регулярно.
Современный подход в Системе Управления Безопасностью Полетов (СУБП)

однозначно запрещает применение подхода старого.
Аксиома: Человек ошибается!
45
CRM
31.05.2018
На этом постулате строится применение CRM, как инструмента для борьбы с

негативным влиянием человеческого фактора, без его осознания и принятия
дальнейшая работа просто… бессмысленна.
ICAO Doc. 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов:

2.1 ПРИНЦИПЫ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ
2.1.1 В контексте авиации безопасность – это "состояние, при котором возможность причинения
ущерба лицам или имуществу снижена до приемлемого уровня и поддерживается на этом или
более низком уровне посредством постоянного процесса выявления опасных факторов и
управления факторами риска для безопасности полетов".
2.1.2 Хотя устранение авиационных происшествий и/или серьезных инцидентов остается
конечной целью человеческой деятельности в этой области, тем не менее признается, что
авиационные системы не могут быть полностью свободны от опасных факторов и связанных с
ними рисков. Никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована
от полного отсутствия эксплуатационных ошибок и их последствий.
Таким образом, безопасность является динамической характеристикой авиационной системы,
посредством которой факторы риска для безопасности полетов должны неуклонно снижаться.
Важно отметить, что на принятие показателей эффективности обеспечения безопасности полетов
часто влияют внутренние и международные нормативы, а также культурные особенности. До тех
пор, пока факторы риска для безопасности полетов и эксплуатационные ошибки находятся под
разумным контролем, такой открытой и динамичной системой, какой является гражданская
авиация, можно управлять, обеспечивая необходимый баланс между производством новых
воздушных судов и требованием защиты пассажиров и имущества.
Важно!
В авиакомпании должна быть создана такая культура, при которой
каждый сотрудник, неважно, совершил ли он ошибку, или считает, что
ошибка при стечении обстоятельств возможна, мотивирован доложить о
ней и при этом не испытывает страха наказания или раскрытия своей
личность перед заинтересованными лицами.
Ведь именно он, побывав в той ситуации, может подробно ее описать, в

результате чего могут быть выработаны рекомендации, как не допустить эту
ошибку другими людьми!
ICAO Doc. 9859. Руководство по управлению безопасностью полетов:

2.6.9 Для эффективного содействия обеспечению безопасности полетов необходимо, чтобы
эксплуатант создал такую рабочую среду, в которой все сотрудники осознают свою
ответственность за безопасность полетов.
Необходимость этого становится очевидной, когда сотрудники при выполнении любых операций
учитывают их возможные последствия для безопасности полетов, докладывают обо всех ставших
им известными опасных факторах, ошибках и угрозах и содействуют в выявлении и управлении
связанных с ними рисков.
Кроме того, руководство обязано создать условия, обеспечивающие ознакомление сотрудников с
факторами риска для безопасности полетов, обеспечить их достаточными средствами
индивидуальной защиты и гарантировать защиту в случае разглашения ими информации о
46
CRM
31.05.2018
безопасности полетов через систему представления данных о безопасности полетов. Эффективная

культура безопасности служит методом синхронизации разнообразных национальных и
профессиональных культур в контексте организации.
Это ни в коем случае не значит, что человек может спокойно нарушать и ему
ничего за это не будет. Нет, система должна быть выстроена таким способом,
чтобы сотрудники не лезли на рожон. Качественное обучение,
первоначальное, периодическое, система беспристрастных проверок, общая
нацеленность коллектива на то, что "если мы можем не нарушать, то мы
обязаны не нарушать" и прочее – это кирпичики, из которых строится
подобная система.
Если будет установлено, что сотрудник знал о риске и последствиях, но, тем
не менее, нарушил, будут приниматься соответствующие меры, вплоть до
увольнения и даже уголовного преследования. Если будет установлено, что
ошибка пилота происходит от явных недостатков в его профессиональной
подготовке – меры (запрет полетов, дополнительное обучение, повторная
оценка квалификации) также будут приняты незамедлительно.
Но в этой же системе уважительно относятся к человеку и к его праву на

ошибку. За перестановку местами слов в радиообмене его не вызывают на
ковер и не лишают 13-й зарплаты. Как итог – снижается ощущение пресса
ответственности до тех, действительно важных, величин. Пилот более ясным
взором оценивает происходящее вокруг, и более работоспособен в
критических ситуациях.
***
Сравните цифры в США и в РФ. Они говорят сами за себя – в гражданской

авиации США ежегодно перевозят примерно в 10 раз больше пассажиров,
при этом они умудряются годами обеспечивать перевозки без единой жертвы.
РФ, увы, пока гордиться нечем, хотя СУБП по требованию государства на
бумаге внедрена во всех без исключения авиакомпаниях.
В США так или иначе CRM внедрен во все сферы авиационной отрасли. В РФ
до сих пор существует палочная система наказаний.
Выводы делайте сами. Сами решайте, какая система вам ближе. Я свой
выбор давно сделал.
Чтобы закрыть эту главу, позвольте мне в очередной раз на сослаться ICAO
Doc 9859.
47
CRM
31.05.2018
2.6.15. Успех системы представления данных зависит от непрерывности потока информации,

поступающего от эксплуатационного персонала. Правила, проводящие различия между
намеренным неисполнением обязанностей и непреднамеренной ошибкой и
предусматривающие наказание или его отсутствие, настоятельно необходимы для обеспечения
эффективной системы информирования о недостатках в организации безопасности полетов,
имеющих систематический характер.
Культура, исходящая из "абсолютного отсутствия вины", не только неразумна, но и практически
невозможна. Хотя руководство и получает информацию о безопасности полетов, система
отчетности не будет эффективной, если будет препятствовать адекватным мерам наказания.
И наоборот, та культура, которая не в состоянии провести грань между неумышленными
ошибками/просчетами и действиями, являющимися намеренным неисполнением обязанностей,
только тормозит процесс информирования. Если сотрудники не докладывают из-за боязни
наказания, руководство не получает важную информацию о безопасности полетов.
2.6.16. В целом, сотрудники должны быть уверены в том, что их поддержат в решениях,
принятых в интересах безопасности, однако, должны также сознавать, что руководство не
будет мириться с намеренным нарушением политики в области безопасности полетов. Поэтому
система добровольного представления данных должна быть конфиденциальной и строиться на
принципах ненаказуемости информаторов.
Система должна также обеспечивать обратную связь с сотрудниками, информируя их об
улучшениях в организации безопасности полетов, сделанных на основании полученных
донесений. Для того чтобы решить эту задачу, необходим безопасный и несложный доступ к
системам представления данных о безопасности полетов, активный сбор данных о безопасности
полетов и инициативная работа с такими данными со стороны руководства.
Все риски должны учитываться. Все отклонения должны расследоваться –

при этом подразумевается активное участие тех, кто совершил отклонение.
Должны быть установлены причины – какими сбоями в Системе было
вызвано это отклонение? Какие меры предпринять, чтобы избежать
повторения?
Какими сбоями в Системе было вызвано

это отклонение?
Какие меры предпринять,

чтобы избежать повторения?
48
CRM
31.05.2018
Стандартизация. Коммуникация.
Взаимный контроль.
Введение
Что ж, от основ CRM давайте, наконец, перейдем к практике.
Мы только что говорили о том, что в каждом полете пилот совершает те или
иные ошибки – например, пропускает пункт процедуры, неправильно
повторяет диспетчерское указание или дает неверный доклад на пункт карты
контрольных проверок… или вообще его пропускает.
Подобные ошибки могут иметь различное влияние на безопасность полетов

– от нулевой до весьма серьезной, ведь, к примеру, неверно принятое
указание диспетчера на занятие высоты может привести к опасному
сближению самолетов в воздухе.
Pilot praised after avoiding mid-air collision

with world's biggest passenger jet
By Hugh Morris
A pilot has been praised for helping avert a mid-air collision between two
passenger jets that could have led to the death of hundreds of people.
An Emirates Airbus A380, flying from Dubai to Mauritius last Friday, had
been cleared to descend to 38,000 feet by Air Traffic Control on its approach
to the Indian Ocean island, with an Air Seychelles Airbus A330, Flight
HM54, having taken off from Mauritius travelling in the opposite direction.
However, the crew of the Emirates plane, Flight EK703, which is configured
to carry as many as 615 passengers, incorrectly stated that its altitude was
36,000 feet, according to the Aviation Herald.
When it was realized that the Emirates plane was higher than previously
thought, and with the Air Seychelles A330, which could have been carrying
up to 277 passengers, flying towards it, a Traffic Collision Avoidance System
alert was initiated.
В любом случае, можно ли высоко оценивать уровень профессионализма

экипажа, допускающего много "нулевых" ошибок, пусть даже каждая из них не
оказывает существенного влияния на полет, но которые не исправляются
своевременно?
Увы, нельзя. Наличие подобных ошибок в работе экипажа говорит о

недостаточном уровне взаимного контроля, а если экипаж не в состоянии
49
CRM
31.05.2018
обеспечить надежный контроль действий друг друга, где гарантия, что он

обеспечит его в случае неверного приема диспетчерского указания одним из
пилотов?
В приведенном выше примере оба пилота А380 допустили неверный прием

информации, а диспетчер не обратил внимания на то, что пилоты в ответ
выдали неправильное значение заданного эшелона. В итоге возникла
опасная ситуация, безопасно закончившаяся благодаря срабатыванию
системы TCAS и дальнейшим правильным действиям экипажа А330 Air
Seychelles.
Давайте поговорим о простых истинах, понимание которых и следование

которым позволяет поднять уровень взаимного контроля на очень хорошую
высоту.
Поговорим о Стандартизации и Коммуникации, о главных инструментах

взаимного контроля.
Стандартизация (SOP)
Для того, чтобы выполнить ту или иную работу, человеку приходится делать
определенную последовательность действий.
Для одной и той же работы количество действий и их последовательность

могут быть разными – это зависит как от внешних факторов, так и от мнения
исполнителя, считающего, что работа должна выполняться именно так.
Быть может, ему так просто удобнее, или же он не просто считает

важными некоторые действия.
Одно дело, если человек забивает гвоздь в своем садовом домике – он волен
действовать по собственному разумению, рискуя лишь собственными
пальцами. А если мы говорим о выполнении полета?..
Выполнение полета — это тоже "работа", которую можно разбить на

многочисленные "подработки", каждая из которых насыщена действиями,
которые можно выполнять в разном порядке. Например, в том, в котором
удобно именно вам…
Но будет ли ваш стиль работы, ваш порядок действий удобен, т.е., понятен
вашему коллеге по кабине?
50
CRM
31.05.2018
Стандартные операционные процедуры
Стандартные операционные (или эксплуатационные) процедуры (SOPs)

– термин, обозначающий набор действий, которые необходимо совершить
для выполнения определенной задачи, и выполняемых стандартно.
Т.е., каждый раз, выполняя эту задачу, вы производите эти стандартные

действия.
В каждой авиакомпании существует набор стандартных процедур (SOPs) –

они могут быть представлены в виде отдельной книги (например, SOP –
которая содержит исключительно процедуры, имеющие отношение к
выполнению полетов), либо нескольких книг – РПП всех частей, которые тоже
содержат процедуры, правила и т.п., то есть то, что должно выполняться
всеми экипажами в тех или иных ситуациях.
Авиакомпании создают собственные SOPs, базируясь на рекомендациях

производителя ВС, правилах полетов, особенностях регионов полетов, на
опыте и мировоззрении тех людей, кто пишет SOPs. Последние может
оказывать значительное влияние на качество SOP, об этом я тоже
постараюсь написать ниже.
Твердое знание и точное выполнение установленных SOPs являются

необходимыми условиями обеспечения надежного взаимного контроля
действий, как выполненных пилотами, так и тех, которые предстоит
совершить.
Твердое знание и точное выполнение установленных

SOPs являются необходимыми условиями обеспечения
надежного взаимного контроля!
Наиболее значимая роль SOPs заключается в том, что они позволяют

каждому пилоту:
a) всегда знать, что ему необходимо сделать в ближайшее время, и

b) всегда знать, что собирается сделать другой пилот
Вышесказанное обеспечивает ясное понимание происходящего и постоянное

нахождение пилотов в контуре выполняемого полета (Situational Awareness).
51
CRM
31.05.2018
Проблема SOP
Проблема SOP заключается в том, что пилоты по тем или иным причинам не
соблюдают установленные процедуры, а то и меняют их на свои
собственные, которые им кажутся более удобными и правильными.
Причинами несоблюдения процедур могут быть:
a) Низкий уровень дисциплины в авиакомпании

b) Недостаточный уровень подготовки пилота (пилотов)
c) Традиции, конформизм – об этом мы только что говорили выше.
d) Непонимание пилотами процедур, причин их появления и важности
выполнения именно так, как предписано.
Закрепленные и незакрепленные экипажи
Проблема SOP наиболее характерна в авиакомпаниях, придерживающихся

планированию пилотов в "закрепленных экипажах". В замкнутых группах,
таких, как "закрепленный экипаж", в котором оба пилота летают вместе очень
продолжительное время, весьма быстро начинают развиваться собственные,
удобные и понятные им, правила, жесты, способы выполнения процедур…
Появляются нестандартные доклады, принятые в конкретном экипаже.
Очень часто отношения внутри таких

экипажей быстро становятся дружескими. С
одной стороны, это выглядит
преимуществом (как и то, что экипаж
"слетывается", привыкает к друг другу,
начиная понимать "с полуслова"), но при
этом же, рождается "покрывательство",
снижается профессиональная
требовательность, появляется халатность (например, преднамеренное
неиспользование карт контрольных проверок).
История знает множество случаев, когда приятельские отношения приводили

к очень плохим последствиям.
Катастрофа Ту-134 в Куйбышеве (Самара)

Причиной авиакатастрофы послужило преступное пренебрежение правилами
безопасности полётов. Командир корабля Александр Клюев поспорил с
экипажем, что сможет посадить самолёт вслепую, по одним только показаниям
52
CRM
31.05.2018
приборов. Он закрыл обзорные окна кабины с левой стороны шторками и повёл

самолёт на посадку. Второй пилот, штурман и бортинженер не препятствовали
его действиям.
В расчёты КВС вкралась ошибка, и к полосе самолёт подошёл со слишком
большими вертикальной и горизонтальной скоростями. КВС дал команду
открыть шторку за секунду до касания. Бортмеханик не успел выполнить её. От
сильнейшего (4,8 g) удара при касании шасси подломились. Фюзеляж протащило
по ВПП около 300 м. При скольжении по бетону самолёт стал переворачиваться
через правое крыло, затем сошёл на грунт, потерял правую плоскость крыла,
перевернулся, раскололся надвое и загорелся.
Второй пилот, лобовое стекло на рабочем месте которого не было закрыто
шторкой, не предпринял никаких мер для ухода на второй круг. Однако после
крушения он помогал пассажирам выбираться из горящего самолёта. Умер от
сердечного приступа по дороге в больницу. Александр Клюев остался жив,
приговорён судом к 15 годам лишения свободы. После пересмотра дела срок
уменьшили до 6 лет, которые он полностью отбыл.
Из 94 пассажиров и членов экипажа выжило только 24
Кроме этого, отношения могут быть и неприязненными. Опасность таких

отношений должна быть понятна без пояснений.
Но не всегда экипажи летают без изменений в составе. В случае замен,

привычка работать нестандартно, может привести к непониманию, к
невозможности контролировать действия друг друга, а то и выполнять
совершенно не те действия, которые ожидал от пилота его коллега.
История знает случаи, когда на разбеге бортмеханик, привыкнув убирать

шасси по взмаху руки КВС, убирал их… по отмашке КВС от назойливого
насекомого.
Подобный случай описывает М.Л. Галлай в книге "Испытано в небе"
Причину гибели Бориса Петровича Осипчука, ведущего инженера

Сергея Анатольевича Мальмберга и бортмеханика Дмитрия
Андреевича Овечкина удалось установить. Все произошло оттого, что
раньше времени, ещё при разбеге по земле, было убрано шасси.
Машина осела вниз, и винты стали бить по бетону взлётной полосы,
отчего, естественно, вдребезги разнесло концы их лопастей. Винты как бы
уменьшились в диаметре, причём уменьшились изрядно, а главное —
неравномерно. Последнее обстоятельство и вызвало тряску, о которой мы
узнали из радиопередачи с борта самолёта.
53
CRM
31.05.2018
Нет необходимости вторгаться сейчас в технические подробности: что именно и

в какой последовательности отказывало в трясущихся моторах и изуродованных
винтах, какая связь оказалась между преждевременной уборкой шасси и
отказом его выпуска, почему прибавка газа левому мотору (после
окончательного выхода из строя правого) оказалась для него роковой. Все это
было точно установлено и вытекало из одной общей первоначальной причины:
уборка шасси была начата ранее отрыва самолёта от земли.
С точки зрения чистой техники, ни одной неясности не оставалось.
Но этого нам было мало. Остро хотелось узнать: почему так получилось? Никто
не мог и не сможет уже никогда рассказать о том, что произошло в кабине
экипажа во время разбега.
Но я уверен, что правильно представляю себе единственную возможную причину
происшествия.
Не могу допустить мысли, что лётчик, а тем более такой квалифицированный, как
Осипчук, не разобрал, летит ли уже машина или ещё бежит по земле, и
преждевременно дал команду убрать шасси. Точно так же невозможно
представить себе, чтобы старый, опытный, прошедший, как говорится, огонь,
воду и медные трубы механик Дима Овечкин принялся по собственной
инициативе, без команды лётчика, оперировать столь ответственным рычагом,
как кран уборки шасси. Поверить ни в то, ни в другое невозможно.
Остаётся одно — недоразумение… Ошибочно понятый жест, неразборчивое
слово, неправильно истолкованный поворот головы. Ничего другого не
придумаешь. Вот какой ценой может обернуться невинная на первый взгляд
вещь: неполное взаимопонимание экипажа.
***
С точки зрения CRM планирование "незакрепленных экипажей" выглядит

предпочтительнее. Тем не менее, данный метод требует больших вложений
в подготовку персонала и искоренения формальности при выполнении
проверок – как технических знаний и навыков пилотирования, так и проверок
в области CRM.
Это более сложный путь – обеспечить подготовку таким образом, чтобы

каждый пилот мог летать с каждым. Он требует важных сдвигов в
менталитете руководства в целом и каждого инструктора/экзаменатора в
частности. Последние должны обеспечивать фактическое наличие знаний,
умений и навыков тренируемых и проверяемых ими молодых пилотов, чтобы
они могли выйти в самостоятельное плавание, а их командиры – доверять
54
CRM
31.05.2018
новичкам в полной мере те же посадки в позволенных им правилами

авиакомпании условиях погоды.
В старой системе КВС играл роль инструктора у молодого, закрепленного за

ним, пилота. Даже если он и не имел (а чаще всего и не имел) инструкторского
допуска. КВС учил второго пилота всему – в том числе и пилотировать, как
бы дико и странно это не звучало. Да, пилот прошел ввод в строй, однако,
допуск к самостоятельным полетам очень часто был формальным, и
дальнейшее обучение проводилось в экипаже с рядовым КВС.
В новой (для России, разумеется – весь остальной мир не использует

"закрепления") системе – КВС играет роль КВС. Он не должен учить второго
пилота пилотированию воздушного судна. Он не имеет на это
соответствующей подготовки.
К сожалению, проблем еще очень много. Не каждый в силах победить

наследие и изменить менталитет. Надеюсь, те, кто осилил сие пособие,
смогут изменить хотя бы себя.
Работа по SOP. Что это такое?

Концепция "работы в соответствии SOPs"
Выполнять Выполнять Соблюдать Обеспечивать

процедуры процедуры точно стандартные перекрестный
своевременно и доклады контроль
последовательно
Умение работать в соответствии с SOP!
"Выполнять процедуры своевременно"
Каждый член экипажа должен знать, когда начинается выполнение той или
иной процедуры.
Это может быть достигнуто разными способами:
55
CRM
31.05.2018
• использованием "триггеров", т.е., указывать условие начала каждой

процедуры ("после запуска двигателей", "после освобождения ВПП" и
т.п.);
• применением специальных команд (КВС или PF) на выполнение той или

иной процедуры;
• использовать оба варианта по необходимости.
Следует обратить внимание – если SOPs не содержит условий начала

выполнения, и процедуры выполняются только по команде, это повышает
риск невыполнению процедуры вовремя.
Если пилот привыкает работать исключительно "по команде", то он может

быть не склонен проявлять инициативу. Это особенно характерно для
авиакомпаний, в которых много авторитарных КВС и молодых (или не очень
опытных) вторых пилотов.
Рекомендуется внедрять такие правила начала выполнения процедур,

которые не требуют обязательной подачи специальных команд на
выполнение той или иной процедуры. То есть, пилоты начинают выполнять
процедуру стандартным образом тогда, когда выполняются установленные
условия. Тем самым:
• повышается инициативность второго пилота;
• повышается уровень ситуационной осознанности (пилот стремится

повысить контроль за происходящим, т.к. не ждет, пока кто-то не даст
ему команды на действие);
• второй пилот становится менее зависимым, и его работа направлена на

постоянный контроль и анализ происходящего, тем самым повышается
уровень подготовки второго пилота как будущего КВС;
• экипаж получает навыки управления временем.
В любом случае, КВС несет ответственность за своевременное выполнение

всех процедур. Если КВС считает, что данную процедуру, либо определенные
действия надо выполнить, а ВП этого не делает, то КВС должен подать
команду на выполнение процедуры. Это справедливо и для ВП, если он
выполняет функции пилотирующего пилота (PF).
56
CRM
31.05.2018
"Выполнять процедуры точно" и последовательно
Процедура должна выполняться в том объеме, как она написана!
Каждый пилот, уверен, считает, что он работает по SOP, или близко к этому.
Ну уж точно, не хуже, чем остальные – летая с другими, он не видит больших
отличий…
Много проблем случается из-за того, что пилот считает, что он хорошо знает
ту или иную рутинную процедуру, однако, на самом деле, пропускает
некоторые на первый взгляд, незначительные, но важные пункты.
Например, в стандартной процедуре кроме операций с переключателями

может быть проверка состояния (табло горит, не горит, горит тускло/ярко и
т.п.). Проверка табло – это тоже часть процедуры.
А бывает и так, что те или иные тумблеры обычно находятся в нужном

положении. И пилот неосознанно пропускает проверку положения данных
выключателей, выполнение которой, тем не менее, требуется. Существует
риск того, что в следующий раз, когда данный тумблер будет в другом
положении, пилот этого не заметит, т.к. привык пропускать данный пункт
стандартной процедуры.
Пример 1
Экипаж В737 вылетал из далекого сибирского города. После взлета пилоты
обнаружили, что самолет не герметизируется. Несколько часов они
вырабатывали топливо, прежде чем выполнить вынужденную посадку в
аэропорту вылета. После приземления авиатехник зашел в кабину, и сразу же
обнаружил причину – оба тумблера ENG BLEED (отбор воздуха от двигателей в
систему регулирования давлением) были выключены.
Более того, они были выключены именно этим техником, который перед
полетом выполнял обслуживание самолета из-за записи о дефекте в системе.
Проверка положения переключателей ENG BLEED содержится в нескольких
местах: ВП проверяет их при выполнении Preflight Procedure, PM (в том рейсе им
был КВС) – при выполнении последних пунктов TAKEOFF PROCEDURE, в обиходе
именуемых “after takeoff procedure”. Более того, они содержатся в чеклисте
AFTER TAKEOFF.
ВП признался, что он привык к тому, что они "по умолчанию всегда ON". КВС
сослался на то, что "это не моя зона ответственности" (что, в общем,
57
CRM
31.05.2018
справедливо для наземных процедур В737, если не знать о принципах взаимного

контроля), а также, признался, что не знал в точности действия “after takeoff
procedure” по той же причине – ENG BLEEDs всегда, по его опыту, были в ON.
Пример 2
Экипаж В737 выполнял ночной рейс в северный город. После взлета пилоты
обнаружили, что автопилот не подключается. Пилоты продолжили полет и
"героически", на руках, слетали на север и вернулись обратно. По прибытию на
базу, вызванные техники сразу же нашли причину – переключатели STAB TRIM
CUTOUT были в нижнем положении, CUT OUT. Один из них и препятствовал
подключению автопилота.
КВС, при выполнении PREFLIGHT PROCDURE должен был убедиться, что они
находятся в положении NORMAL. Да, они в нем обычно и находятся, но в этот раз
они были в положении CUT OUT, т.к. техники выполняли какие-то работы по
предыдущему замечанию.
КВС признался, что он не знал, что должен проверять положение этих
переключателей. Второй пилот знал, но не проконтролировал действия КВС.
В полете оба они не смогли распознать причину невключения автопилота.
Если вернуться к разговору о причинах ошибок, то в обоих примерах налицо

ошибки, связанные со знаниями. Пилоты не имели достаточных знаний как о
действиях, которые они выполняют согласно SOP, так и технических знаний
о работе систем самолета.
Да, можно говорить о роли техников, которые сделали свое дело и не вернули
переключатели в привычное пилотом положения... Как уже было сказано,
каждое неприятное событие – это цепь ошибок, но…
Для того мы пилоты и сидим в самолете, чтобы эту цепь вовремя прервать.
Да, в обоих примерах полеты закончились благополучно. В первом – ценой
финансовых и имиджевых потерь авиакомпании (самолет выполнил
вынужденную посадку), во-втором – ценой "героизма" пилотов, которые
выполнили 3х часовой ночной перелет в северный аэропорт на руках, да еще
и вернулись обратно тем же образом.
Оба этих серьезных события можно было не допустить в самом начале, всего
лишь, выполнив правильно свои стандартные процедуры! Более того,
даже если один пилот пропустил какой-то пункт, то второй пилот,
руководствуясь философией "работы по SOP", мог заметить эту ошибку и
подсказать.
58
CRM
31.05.2018
Но, для этого каждый пилот обязан знать не только свои действия, но и
действия других членов экипажа. К сожалению, это одна из современных
проблем обучения – не всегда инструкторы в авиакомпаниях задумываются
о том, что каждый пилот должен знать процедуры обоих. Это происходит
из-за непонимания, что такое SOPs, и в чем заключается их важность.
***
Действия следует выполнять в той последовательности, в которой они

предписаны в SOP
Выполнение процедуры не в стандартной последовательности негативно

влияет на возможность обеспечения взаимного контроля другим пилотом.
Как только что было сказано, каждый пилот может обеспечить контроль
действий другого, если он знает эти действия и ожидает их выполнения.
Важно!
Если действия члена экипажа часто и/или значительно отличаются от
установленных стандартных процедур, это может быть признаком частичной
потери работоспособности!
"Соблюдать стандартные доклады"
Стандартные доклады являются неотъемлемой частью процедур. Если пилот

пропускает стандартные доклады или меняет их на свое усмотрение,
использует нестандартные варианты, это значительно ухудшает
возможность донесения необходимой информации, и, как следствие,
взаимного контроля.
Важно!
Использование нестандартных докладов или отсутствие правильной реакции на
стандартные доклады могут быть признаком потери работоспособности!
"Обеспечивать перекрестный контроль"
Контроль действий друг друга является одним из основных принципов CRM.
59
CRM
31.05.2018
Каждый пилот должен иметь твердое знание всех действий, которые

предписаны ему и его коллеге данной SOP для того, чтобы обеспечить
эффективный контроль ее выполнения.
Кроме этого, он должен уметь донести информацию об отклонении и снова

проконтролировать, что информация была принята и принимаются меры по
его исправлению, после чего убедиться, что отклонение исправлено.
Некоторые пилоты близко к сердцу воспринимают замечания в свой адрес,

после чего начинают искать чужие ошибки, или даже их провоцировать.
Это очень глупо и опасно! Это не CRM.
Но вы, мой читатель, конечно же, не будете так поступать – вы просто

скажете: "Спасибо!"
Важно!
Недостаточно доложить об отклонении. Необходимо убедиться, что доклад

(информация) принят.
Пример
На самолете В737 установка ("армирование") спойлеров перед посадкой входит
в обязанности PF. Иногда, когда он занят ручным пилотированием (например,
при визуальном заходе) ему не очень удобно это делать (особенно, если PF
второй пилот). В таких случаях бывает, что коллега по кабине, РМ, оказывает ему
помощь и сам ставит рычаг в ARM.
А дальше могут быть варианты. Например, двойное "армирование" - PF,
почувствовав себя более-менее свободно, вспоминает, что он должен был
армировать спойлеры… и еще раз перемещает рычаг на себя. Что может
привести (и приводило) к выпуску спойлеров на небольшой угол, приходу
"расшифровке" и красному лицу руководителя.
Я наблюдал следующие картины – бывало, что РМ, выполняя эту операцию, не
докладывал. А иногда докладывал, но PF, явно занятый пилотированием, не
подтверждал словами или каким-то иным образом. РМ отсутствие
подтверждения игнорировал, в итоге происходило повторное "армирование".
На дебрифинге выяснялось, что PF не слышал доклада РМ.
Туннельный эффект – явление, которое происходит с человеком при

значительной концентрации на выполнении одной задачи, при этом
снижается область внимания, страдают слух и периферийное зрение.
60
CRM
31.05.2018
Если вы увидели, что ваш коллега пропустил действие, и обоснованно

считаете, что это действие в данной ситуации лучше выполнить вам, не
отвлекая коллегу от важной задачи – выполните, но с обязательным
докладом, после чего убедитесь, что доклад принят.
Соответственно, ваш коллега, если он тоже знает принципы правильной

коммуникации, должен дать понять, что доклад принят. Например, словами
“CHECK”, "Понял", большим пальцем вверх и т.п.
Вот это уже CRM. Это не то, что просто "быть хорошим парнем". Хотя,
если вы хороший парень и умеете владеть нехитрыми принципами CRM, если
ваш коллега по кабине такой же – примите мои поздравления! Это экипаж
мечты!
Золотые правила работы по SOP

1. Не смешивайте процедуры!
Не начинайте выполнение процедуры, если еще не закончена предыдущая.

Это может привести к тому, что предыдущая процедура не будет выполнена
полностью (применительно к самолетам Boeing – в большинстве случаев
разделителем процедур является чеклист).
Примеры из практики В737

Очень часто перевозочные документы (loadsheet) приносят в кабину в момент
выполнения самых первых процедур PREFLIGHT PROCEDUREs – FO, CPT, либо
даже ранее.
Получив бумаги в руки, пилоты имеют достаточно великий соблазн тут же их
изучить, внести данные в FMC, рассчитать скорости для взлета, внести их, опять
же, в FMC, установить необходимые значения на панели МСР… То есть,
приступить к выполнению действий из BEFORE START PROCEDURE. Следом за
этим идет брифинг, а тут и старший бортпроводник докладывает о готовности
кабины, в голове срабатывает "триггер" - можно закрываться и лететь.
Запрашивается разрешение на запуск… И тут экипаж обнаруживает, что
половина выключателей находится не в том положении. Ба! Да мы же не сделали
PREFLIGHT PROCEDURES!
Иногда осознание этого происходит в полете. Я лично наблюдал (с кресла
обзервера), как экипаж в полете обнаружил, что выбрал неправильный маршрут
в FMC. Хорошо, что это было определено практически после взлета. А выглядело
это так.
61
CRM
31.05.2018
По прилету в Новосибирск, КВС (в те годы так было заведено) пошел в

штурманскую, получать план полета. Второй пилот решил не тратить время, и
выбрал в FMC Company Route 1. До штурманской путь не близкий, и когда КВС
вернулся в кабину, вовсю шла посадка пассажиров, перевозочные документы
ему были вручены на входе в самолет. Сев в кресло, он тут же приступил к вводу
данных, расчету скоростей и т.п. Потом провели брифинг… т.е., все, как выше
написано. Уже после получения разрешения на запуск парни вспомнили, что не
прочитали PREFLIGHT CHECKLIST и бегом-бегом выполнили-таки PREFLIGHT
PROCEDURES…
Торопясь, КВС так и не проверил данные, которые были внесены вторым пилотом
за время его отсутствия. По факту, план полета предлагал иной маршрут, нежели
тот, который выбрал второй пилот. После вылета, получив команду следовать на
точку, которой не было в маршруте, второй пилот осознал, что выбрал не тот
маршрут. Ситуация тем самым была исправлена.
Ее можно было не допустить в самом начале – работая последовательно по
процедурам, не смешивая BEFORE START с PREFLIGHT.
Рекомендации пилотам В737, как лучше организовывать выполнение

процедур на земле приведены чуть дальше.
2. Не перебивайте выполнение процедуры (и чеклиста)
Всегда, когда это возможно, закончите процедуру, если Вы начали ее

выполнение. Не прерывайтесь на заполнение бумаг, на разговоры о жизни,
на что-то там еще.
"Чем-то там еще" на В737 при

выполнении PREFLIGHT
PROCEDURES FO, CPT может быть…
слишком раннее их начало, не
дожидаясь, пока согласуются IRS.
Если они не согласованы, пилот не
может выполнить Flight Instruments
Check, т.к. дисплеи PFD и ND а так же
компас RMI не будут показывать то,
что должны увидеть пилоты при выполнении своих процедур.
Если же пилот пропустит их проверку, то вполне может быть, он и не вернется

к ним потом – и не увидит флаги и/или сообщения об отказах, которые могут
остаться после согласования IRS.
При чтении чеклиста действуют те же правила.
62
CRM
31.05.2018
Если вы начали читать чеклист, закончите его, не прерывайтесь. Даже если

в кабину зашел генеральный директор авиакомпании и спрашивает, на
сколько следует поднять зарплату со следующего месяца.
Есть два случая, когда чеклист следует прервать, а то и начать с начала –

вызов диспетчера (он может иметь приоритет) или же, если при выполнении
чеклиста вы обнаружили несоответствие. В этом случае остановите чеклист,
устраните несоответствие и продолжите чтение с этого же пункта. Если
становится очевидно, что было пропущено много пунктов процедуры (или вся
она не была выполнена) – остановите чеклист, выполните процедуру с самого
начала, и после этого прочитайте чеклист заново.
3. Контролируйте действия коллеги всегда, когда это возможно
Если ваш коллега делает процедуру, не торопитесь делать свою (если есть
такая возможность). Проконтролируйте его действия. Когда он закончит – он
проконтролирует ваши.
4. Не перебивайте своего коллегу при выполнении им процедуры
Не делайте действия, которые могут помешать вашему коллеге делать свою

процедуру.
Пример
На В737 любимым делом многих капитанов является включить проверку ламп,
пока второй пилот вводит данный в FMC. Тем самым, он парализует его работу –
горят все лампы, в т.ч. и кнопка EXECUTE на панели CDU. К тому же, второй
должен (если это хороший второй) прерваться и вместе с капитаном проверять
состояние табло. А что делать потом? Возвращаться ко вводу данных? А как же
быть с только что выслушанным советом "контролировать действия коллеги
всегда, когда это возможно"?
Какой смысл проверять лампы, если второй пилот не готов в этом поучаствовать?
Капитаны? 😊
5. Не командуйте одно (чеклист), подразумевая другое (процедуру)
Существует достаточно распространенная практика – командовать

выполнение того или иного чеклиста, подразумевая под этим выполнение
каких-либо действий или всей процедуры, которые либо не предусматривают
действия со стороны подающего команду, либо тот их уже выполнил.
63
CRM
31.05.2018
На В737 это такие процедуры, как BEFORE TAKEOFF и заключительная часть

TAKEOFF PROCEDURE, в народе именуемая AFTER TAKEOFF
PROCEDURE.
На первый взгляд, это не так уж и страшно. Подумаешь, мол, подал коллеге

команду на чеклист. Он сделает свои действия и прочитает чеклист.
С беспристрастной точки зрения корректного взаимодействия это выглядит

по меньшей мере глупо – давать четкую команду на одно… подразумевая при
этом другое.
А с беспристрастной точки зрения проверяющего, это выглядит так –

подающий команду на чеклист не находится в контуре полета – т.е., не
знает, что процедура еще не закончена. Следовательно, с его CRM что-то
не так…
Если уж Вы так хотите, чтобы ваш коллега сделал действия – дайте команду
на действие, действия или на всю процедуру, но только не на чеклист, если
процедура еще не закончена. Будьте конкретными, не говорите одно,
подразумевая другое!
Не говорите одно, подразумевая

другое!
Вы же не блондинка из анекдотов
Если же вы хотите быть до конца правильным, то

не торопитесь, дайте шанс вашему коллеге
начать выполнение процедуры (или действий) без
команды (этот совет не действует, если в вашей
авиакомпании установлены команды на начало
процедур).
Убедившись, что процедура закончена – дайте команду на чеклист.
6. Проверяйте все данные, внесенные в FMC

А не только поворотные пункты. Как правило, ошибок там нет. Ошибки
прячутся на странице PERF INIT, например. Или на RTE 1 в поле номера
рейса – пилоты частенько забывают его внести, или вводят с ошибкой, а в
некоторых аэропортах и воздушных зонах MODE S требуется.
64
CRM
31.05.2018
Коммуникация и Взаимный контроль

В CRM взаимный контроль и стандартизация процедур тесно связаны друг с
другом. Выполнение полетов "по SOP" и умение доложить об отклонениях
значительно повышают уровень ситуационной осознанности и качество
взаимного контроля, что, как результат, позволяет находить и исправлять
ошибки на ранних стадиях.
Для обеспечения качественного взаимного контроля необходимо:
1. Твердо знать и строго придерживаться стандартного выполнения

процедур
В обычной ситуации, при отсутствии каких-либо факторов, препятствующих

нормальному выполнению процедуры, все действия должны быть выполнены
в установленном стандартном порядке.
Для чего? Для того, чтобы вас мог проконтролировать ваш

коллега, который впервые летит с вами, а вы – могли ему
сказать "спасибо!", если он подскажет вам, где вы
допустили ошибку.
CRM – это педантизм!
Тем не менее, как мы уже говорили, CRM – это не твердолобость!
Если все же ситуация требует выполнения процедуры, частично или

полностью, нестандартно, этому выполнению всегда, когда это возможно,
должно предшествовать обсуждение (брифинг), которое обеспечит
необходимое понимание каждым участником процесса:
a) причин данного отклонения от стандарта

b) возможные риски, как следствие данного отклонения от стандарта
c) новый план действий.
Не стесняйтесь обсуждать, даже если вам кажется, что изменение интуитивно

понятно обоим. Обсудите!
Пример
Пилоты В737 зачастую откладывают выполнение BEFORE START checklist на
буксировку, пытаясь тем самым сэкономить время. Отмечу, что конкретных
правил, запрещающих так делать, нет, хотя некоторые компании устанавливают
65
CRM
31.05.2018
собственные рекомендации – не приступать к буксировке без выполнения этого

чеклиста.
Запрос на буксировку и запуск согласно FCOM производится в середине
процедуры BEFORE START, и является ее логическим разделителем. Под
давлением расписания пилоты иногда немедленно приступают к буксировке, а
процессе получают готовность земли на запуск, затем в соответствии с
рефлексом Павлова этот запуск производят, начинают руление…
История знает много случаев, когда в подобной ситуации пилоты забывали
выполнить этот чеклист. И взлетали, например, без установленной на панели МСР
скорости V2.
Просто обсудите, что сегодня вы выполните следующую последовательность
действий – запро́сите разрешение на буксировку и запуск, а остальные действия,
включая чеклист, сделаете в процессе буксировки.
Если пилоты твердо знают процедуры, то могут с удивлением обнаружить

скрытые "лайфхаки", или защиты от совершения ошибок, подобной той, что
только что была приведена в примере выше.
Если вы пилот В737NG и четко выполняете процедуру ENGINE START, как и

все предыдущие, то, исповедуя "работу по SOP" вряд ли допустите ошибку,
приведенную в примере выше!
Процедура ENGINE START на B737NG начинается с действий:
"Select the secondary engine indications" означает

выбрать на нижнем дисплее индикацию ENG – то есть,
картинки с оборотами, давлением и температурой
масла и т.п.
Если вы все сделали по SOP до этого, то к запуску ваш

нижний дисплей должен быть в режиме SYS –
показывать количество и давление жидкости в гидросистемах, так как вы
должны были проверить давление на только что выполненной BEFORE
START PROCEDURE.
66
CRM
31.05.2018
А на PRFLIGHT PROCEDURE FO должны были проверить отсутствие

символов RF. Да-да, еще раз, несмотря на то, что вы вроде бы только что
проверяли это на PRELIMINARY PREFLIGHT. Не знали этого? Теперь
знаете 😊
Что же, применительно к B737NG, является логическим триггером

выполнения процедуры запуска двигателя? Он не один, их три:
a) Получение разрешения на запуск от диспетчера.

b) Получение готовности "земли" к запуску.
c) Выполнение BEFORE START CHECKLIST.
Как только все три пункта в силе, можно приступать к запуску (если
предварительно не было оговорено какое-либо дополнительное условие).
Второй пилот самостоятельно, без команды выбирает secondary engine
indication на LDU и выключает PACK switches. КВС контролирует это и далее
командует на запуск двигателя.
Если оба пилота понимают SOP, взаимосвязь пунктов и триггеров, то даже

если КВС и даст опрометчиво команду на запуск двигателя, их обоих (или
хотя бы одного) должен смутить вид страницы SYS на нижнем дисплее.
Значит, что-то было не сделано, надо разобраться.
Вот так выглядит "работа по SOP" хорошего экипажа!
Не очень хороший экипаж зачем-то ставит страницу ENG сразу после

проверки давления в гидросистемах на BEFORE START procedure. А совсем
нехороший даже не проверяет это давление (одна из часто наблюдаемых
ошибок), а ставит эту страничку сразу по приходу на самолет.
Уверен, если вы пилот В737, то понимаете, о чем я 😊
2. Работать "ожидаемо" для другого пилота
Каждый пилот при выполнении своих процедур должен придерживаться

установленной последовательности действий, тем самым позволяя другому
пилоту проконтролировать свою работу.
3. Информировать другого пилота в случае отклонения от стандарта, о

пропущенном действии
67
CRM
31.05.2018
Всегда, когда это возможно, каждый пилот должен проверять свои

выполненные действия и контролировать действия другого пилота. В случае,
если другой пилот пропустил необходимое действие, об этом следует ему
сообщить.
Если вы замечаете, что ваш коллега постоянно выполняет действия в

манере, отличной от стандартных, это должно вас насторожить, т.к.
может являться признаком плохого самочувствия пилота.
4. Строго придерживаться установленных стандартных докладов
Использование нестандартных команд и/или докладов может затруднить их

понимание другим пилотом.
Важно!
Постоянное ощущение непонимания может привести к резкой потере

производительности пилота, к состоянию "ступора", невнимательности и, как
следствие – частичной потери работоспособности.
5. Соблюдать правила выполнения карт контрольных проверок (ККП)
При чтении ККП оба пилота еще раз проверяют фактическое состояние по
каждому пункту.
6. Подтверждать изменения
Оба пилота должны подтвердить следующие изменения:
• вносимые в навигационный компьютер (FMS, FMGS и т.п.);
• изменения режимов работы автопилота при помощи панели управления

(MCP, FCU и т.п.);
• режим работы автомата тяги (THRUST MODE);
• частот ведения радиосвязи и навигации.
7. Не бояться (или не стесняться) докладывать об отклонениях
Особенности национальных культур, манеры поведения, принятой в

обществе, могут вызвать определенные трудности с информирование об
отклонениях.
68
CRM
31.05.2018
Подобная проблема характерна и для пилотов, имеющих малый опыт

работы. Такие пилоты могут стесняться доложить об отклонении,
допускаемом более опытным коллегой, не имея твердой уверенности, что это
является именно отклонением, а не "техникой полета" данного командира.
Проблема коммуникации стоит очень остро. Не каждый человек способен

адекватно принять замечания о своей работе, тем более, если это
маститый КВС, получающий доклад о личной ошибке от
неавторитетных людей (например, молодого второго пилота).
Одной из задач CRM является изменение отношения человека к

замечаниям в свой адрес. Если пилот хочет достичь успехов, как в CRM,
так и в полетах в целом, он должен воспринимать сообщения о своих
ошибках, как помощь, а не как обиду, насмешку или унижение.
С точки зрения всех документов, КВС является организатором работы в

экипажи, в том числе обеспечивает и позитивную рабочую атмосферу в
экипаже. Ведь именно он тот человек, который руководит ресурсами.
Однако, руководить и управлять – это не всегда одно и то же. Если вы –

КВС, и вы давите на своего второго пилота авторитетом… или
авторитарностью, на корню гасите его попытки проявить инициативу, и
демонстрируете "полеты по понятиям", не реагируя на замечания, или же
пытаетесь "выкрутиться", найти оправдания своим ошибкам, что это,
мол, и не ошибка вовсе, а "метод", либо вообще ерунда, не заслуживающая
внимания…
Что ж, я не удивлюсь, если ваш личный послужной список событий,

подлежащих расследованию, тянет на рекорд.
Руководство авиакомпании должно мотивировать сотрудников сообщать об

отклонениях, не стесняясь разницы в опыте, статусе или возрасте. Это
возможно, например, посредством включения в предполетный брифинг
обязательных фраз Капитана, поощряющих других членов экипажа
докладывать о любых отклонениях, которые те, возможно, заметят в работе
друг друга.
-Я прошу тебя ни в коем случае не стесняться. Докладывай,

задавай вопросы, если что-то тебе кажется непонятным, в том
числе, и в моей работе. Все люди совершают ошибки, и я не
исключение. Дай мне знать, пожалуйста, если я что-то пропущу,
задавай вопросы, если моя работа покажется непонятной. И я
тоже буду стараться тебе помогать. Договорились?
69
CRM
31.05.2018
8. Контролировать, что адресат получил и понял информацию об

отклонении и отклонение исправлено
После выявления отклонения и доклада об отклонении пилот должен

убедиться, что информация об отклонении дошла до адресата, необходимые
действия предприняты и данное отклонение исправлено.
Пилот, принявший данную информацию, должен вербально подтвердить

факт ее получения таким образом, чтобы это было очевидно члену экипажа,
доложившему об отклонении. Рекомендуется применение стандартных слов:
“Check”/“Понял”.
Действия в нестандартных ситуациях

Если ситуация диктует обоснованное изменение последовательности
выполнения действий или/и процедуры с точки зрения безопасности полета
или прочих факторов – оба пилота всегда, когда это возможно, должны
обсудить это изменение с целью обоюдного понимания причин, вызвавших
данное отклонение от стандарта, рисков и разработки последующего план
действий.
Важно!
Данное положение не может трактоваться как разрешение на отклонение от
SOPs в угоду удобства работы конкретного пилота!
Некоторые советы пилотам В737

Я являюсь пилотом В737. Как инструктор и экзаменатор, я много лет нес на
своих плечах бремя ответственности, как за своих учеников и проверяемых –
в самолете или учебном классе – так и за организацию летной работы в
подразделении в целом. Для того, чтобы ответственность переносилась
легче, я применяю некоторые методики работы.
Позвольте мне поделиться советами, как лучше организовать работу по SOP

на нашем замечательном лайнере.
Уверен, многие советы могут успешно применяться на любом типе

воздушных судов.
70
CRM
31.05.2018
9. Управляйте временем и нагрузкой
Не стоит миллиметрить. Во многих компаниях уставлено фиксированное

время начала предполетной подготовки, например, 1ч до отправления. Это
время идет в учет рабочего времени. Некоторые пилоты считают, что раз
сказано, начинать за 1ч, значит, и надо приходить за 1 час (хотя это совсем
не "бьется" с временем прохождения медконтроля – который надо пройти не
позднее, чем за 1ч до вылета).
Пришли на работу – работайте!
На самом деле, этот 1 час – это набор кубиков. Посидели умные (или не
очень) люди, посчитали с секундомером, какие операции выполняет каждый
пилот за время подготовки (2 минуты, например – прохождение медконтроля).
И запихали эти кубики в один час. Без учета того, что медконтроль проходят
в разное время, и ожидание в очереди может занять гораздо больше двух
минут. Без учета пауз между "кубиками", которые требуются любому
нормальном человеку, чтобы не упустить в спешке что-то важное, чтобы
обсудить спорное…
Вот и вы не упускайте. Лететь-то вам, а не эти "умным людям". Приходите

заранее, создавайте запас – на пробки, на общение с друзьями, на поход в
туалет, да на что угодно – лишь бы подготовка не проходила в спешке.
Если все дела в брифинге сделаны – идите на самолет! Сделайте себе

некоторый запас времени уже для работы в самолете.
Пришли на самолет – начинайте спокойно и размеренно работать, выполнять

одну процедуру за другой, пока не закончите Preflight Checklist. Если у вас был
запас времени – как раз сейчас его можно использовать, чтобы выпить
чашечку чая, кофе и поговорить о наболевшем.
Если Вы пришли на самолет, а уверенности в том, что он полетит нет

(например, техники ходят с хмурыми лицами)… продолжайте подготовку,
если она не идет в разрез с работой техников. Пока вам не дали команду
сушить весла – работайте, готовьте самолет к вылету! Очень часто решение
принимается в последний момент, и если вы сидели и прохлаждались, в
надежде, что никуда не полетите, то приходится делать все очень быстро,
скомкано и некачественно. Вы поднимаете свой уровень стресса, а вам еще
лететь и лететь.
10. Систематизируйте выполнение процедур
71
CRM
31.05.2018
Хороший пилот вырабатывает определенную систему подготовки самолета к

полету – когда, что и зачем следует.
А если все пилоты работают по одной система – то их компания явно

борется за звание лучшей!
Боинг не предлагает никаких вариантов о том, как систематизировать

предполетные процедуры. Я предлагаю свой, основанный на "золотом
правиле" - всегда контролировать действия друг друга.
Чаще всего такая возможность предоставляется. Даже если вы выполняли

предполетный осмотр самолета, а второй пилот за это время сделал
PRELIMINARY PREFLIGHT и CDU PREFLIGHT – не спешите садиться в
кресло после того, как вернулись с прогулки. Пробегите глазами по всем
выключателям и табло, которые он проверял. Посмотрите все C/Bs, на месте
ли аварийное оборудование.
Работайте по принципу "Доверяй, но проверяй!"
Мне не раз помогала моя педантичность. Некоторые C/B так спрятаны,

что, не заглянув их и не разглядишь. Например, CB за креслом КВС,
отвечающие за подачу тока на свечи зажигания. При мойке двигателя их
вытаскивают… но не всегда вставляют обратно.
А однажды, придя в кабину, я с удивлением увидел, что огнетушитель

лежит на полу. Второй пилот не смог объяснить, как он этого не заметил.
Неоднократно я не находил жаропрочные перчатки в маркированных
местах, но находил в других. Один раз я не обнаружил свой спасательный
канат.
При проверке данных FMC – внимательно проверьте все страницы, а не

только LEGS!
Итак, рекомендуемая мной последовательность выполнения предполетных

процедур.
72
CRM
31.05.2018
CAPTAIN FIRST OFFICER
1 Exterior inspection Preliminary Preflight Procedure
2 Check the Preliminary preflight CDU Preflight Procedure
3 Check the FO Preflight Procedure – FO *
4 Preflight Procedure – CPT * Check the CPT
5 Check ALL the FMC entries

Drink tea or coffee ☺
6 Sign the TLB
7 PREFLIGHT CHECKLIST
8 В это время можно хотя бы частично выполнить TAKEOFF BRIEFING. Если еще нет
диспетчерского разрешения, не следует обсуждать вероятное его содержание, кроме как
в тех случаях, когда вариант вылета всего один.
9 Before Start procedure – steps prior to all doors closed
10 Before Start procedure – steps after all doors closed
11 BEFORE START CHECKLIST
*Примечание:
У пилотов часто возникает вопрос – какую процедуру PREFLIGHT выполнять
первой – CPT или FO?
Большой разницы нет, но я предпочитаю не прерывать его последовательность
“PRELIMINARY -> CDU -> PREFLIGHT”, а потом выполнять короткую процедуру
КВС под его неусыпным контролем.
1. Все люди совершают ошибки. Пилоты тоже.
2. Авиационное происшествие – результат цепи ошибок (и нарушений)
3. Следование простым правилам "работы по SOP" позволяет обеспечить
взаимный контроль и исправлять ошибки друг друга.
4. SOP выполняются в установленном объеме и указанной
последовательности. Если ситуация диктует изменения – обсудите
новый план действий и риски.
5. Умение донести информацию об ошибке, умение правильно принять
замечание очень важны для обеспечения взаимного контроля.
73
CRM
31.05.2018
Потеря работоспособности
1
Риски и угрозы
2
Принятие решений
Усталость и утомляемость
74
CRM
31.05.2018
Полезное
Если тема вас заинтересовала, и вы захотели углубиться в изучение вопроса,
вы можете почитать следующие материалы автора:
"Капитан. Как стать хорошим?"

"Второй пилот. Как стать надежным помощником?"
"Пилот-инструктор. Как стать хорошим Учителем?"
"Стабилизированный заход на посадку. Более подробно, чем обычно"
"Сферический пилот в вакууме. О фигуре идеального пилота"
"Уход на второй круг. Как выполнить безопасно?"
B737 SOPs Guide
Эти и другие материалы вы можете найти в блоге автора по адресу:
http://denokan.livejournal.com/27779.html
Летайте безопасно!
75

CRM - It - Is - Simple - by - Denokan 150518

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

CRM - It - Is - Simple - by - Denokan 150518

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Версия 0.

О страхе наказания за ошибки ................................................................... 35

Все мы знаем, как порой проводятся подготовки в

Этому способствует и т.н. “преподаватели CRM”, которые зачастую сами не

Мы, пилоты, хоть и работаем в небе, но по складу характера часто

В 8 академических часов (без перерыва на обед,

Обычно это преподносится в виде монолога преподавателя, иногда и не

В итоге у большинства пилотов в очередной раз если и остается какое-то

- У нас в армии как было – если командир кислородной маской по лицу не

В данном материале я попробую просто и на пальцах объяснить, что же такое

Обычные занятия начинаются с рассказов о том, как человек воспринимает

Я попытаюсь обойтись без теорем, формул и заумных фраз и сделать упор

Что такое CRM

Быть хорошим парнем?

Если вы выбираете пункт b), то похоже, что вы достаточно уверенный в себе

Признаюсь, я в обоих случаях не указал полную характеристику проверяющих

Как вы считаете, кто из этих двух проверяющих склонен "орать в кабине"

Уверен, ваше воображение с большей готовностью применит эту

Когда мы впервые летим с неизвестным проверяющим, то, собрав доступную

Хорошо. Я добавляю необходимые вводные. Они оба "не орут".

Первому инструктору понравиться

Второй вежлив, но задает вопросы: "Что у нас с погодой?", "Прочитай этот

С кем из этих двух проверяющих вам лететь комфортнее?

Скорее всего с первым.

Если вам с ним комфортнее, то означает ли это, что у первого проверяющего

Если вам с ним комфортнее, то означает ли это, что у

Чей CRM лучше?

Хороший парень – это не профессия! Вежливость и уважительное отношение

Быть хорошим парнем, вежливо относится к другим, но при этом спокойно

Удивительное противоречие – да, вам весьма комфортно лететь с этим

В действительности, безжалостная правда заключается в том, что, как бы

Оценивать CRM пилота по степени комфортности

Что же плохого в работе "доброго проверяющий", с которым так комфортно?

Мы еще не дошли до обсуждения принципов CRM, соблюдение которых

"Добрый проверяющий" допускает постоянные отклонения от стандартных

Проверяющий не имеет права демонстрировать такое

Еще одним занимательным фактом является следующее явление. По мере

Поверьте, очень комфортно летать в экипаже, если вы оба знаете принципы

"Хороший парень" и "вежливое, уважительное отношение" – это норма,

Да, кстати, хорошие навыки CRM – это тоже норма!

Ни одно занятие по CRM не обходится

Да, когда-то самолеты падали из-за несовершенства техники, но потом сила

…сила научного прогресса привела к тому, что самолеты

Мы это знаем, а если не знаем, то не раз еще услышим от преподавателей

Но я еще ни на одном занятии не слышал, чтобы

В наших учебных центрах преподаватели (часто – экс-военные психологи),

Мы должны изобрести свой велосипед! Пусть он

Парни, все это вода и очковтирательство из-за

…CRM training, like any new approach to a well-established, tradition-

Как вы видите, они сталкивались с теми же проблемами непонимания

Пилоты "с другим менталитетом" демонстрировали удивительно схожее

Я не смог найти каких-либо значимых отличий в "их пути". Мы, россияне, не

Внедрение CRM во все сферы авиационной деятельности дало

CRM – а панацея ли?

Тем не менее, CRM – не панацея. Ни один курс CRM не гарантирует 100%

Увы, но во всех этих катастрофах, случившихся по вине человеческого

Во всех катастрофах по вине ЧФ всегда можно найти признаки плохого

Мы не роботы, мы не можем работать идеально. Авиация – это отрасль,

Чем же помогает изучение CRM?

Тем, что мы учимся минимизировать возможность совершения ошибок

Главная цель CRM

Так что же такое "CRM"?

CRM это не наука!