Хроническая сердечная недостаточность

Актуальность проблемы
 Сердечная недостаточность – серьезная проблема общественного здравоохранения
 Выживаемость при застойной СН - 50% через 5 лет и 10% через 10 лет
 Застой остается важной целью терапии СН
 Пациентам с застойной сердечной недостаточностью широко рекомендуются петлевые
диуретики.

--- Клинический синдром с типичными симптомами, которые могут сочетаться с клиническими

признаками, обусловленными наследственными или приобретенными аномалиями строения
и/или функции сердца

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Определение Европейского общества кардиологов, 2012 г.
--- Комплексный синдром, характеризующийся
 A. Типичные клинические симптомы: одышка, утомляемость, астения, отеки
 B. Признаки: тахикардия, тахипноэ, периферические отеки, хрипы в легких, плевральный выпот,
повышение давления. Венозная, гепатомегалия
 C. Объективные признаки структурных или функциональных нарушений сердца

ICC-классификация
 ICC с сохраненной фракцией выброса (FE≥50%)
 ЧКВ с промежуточной фракцией выброса (40-49%)
 Низкая доля ICC (FE <40%)

 Незастойный
 Застойные явления: застой в легких, периферические отеки, гепатомегалия, повышение
давления в яремных венах

Функциональная классификация NYHA хронической сердечной недостаточности

Класс I
-обычная физическая активность
- проводится без ограничений (без одышки, утомляемости и сердцебиения), у больных
выявляются признаки систолической дисфункции.
Класс II
- умеренное ограничение физической активности: нет симптомов покоя, но есть симптомы
обычного напряжения
Класс III
- важное ограничение физической активности: нет симптомов в покое, но симптомы возникают
при меньших усилиях, чем обычно.
Класс IV
- симптомы появляются при любом уровне активности и в покое.

Классификация ACC / AHA ICC на основе сердечных аномалий

стадия
лА
с риском возникновения СН (показаны факторы риска, например, артериальная гипертензия,
сахарный диабет, прием кардиотоксических препаратов) Отсутствие кардиальных структурных
изменений миокарда, перикарда или клапанов Отсутствие признаков или симптомов СН
стадия
1б
показывает структурные изменения в сердце, совместимые с началом СН (например, ГЛЖ,
дилатацию сердца, бессимптомную вальвулопатию) Отсутствие признаков или симптомов.
стадия
лС
Симптоматическая СН (настоящая или предшествующая) вследствие структурных изменений
сердца.
стадия
лд
выраженные структурные изменения сердца, связанные с тяжелыми симптомами СН в покое,
несмотря на максимальное лечение

Стадии IIC: ACC/AHA

Этап А
Высокий риск развития
Сердечная недостаточность

Этап Б
Бессимптомный
дисфункция ЛЖ

Этап С
Прошлое или настоящее
Симптомы СН

Этап Д
Конечная стадия ВЧ
Стадии IIC: ACC/AHA

Класс I
симптомы на уровнях активности, которые ограничивают нормальных людей
Класс II
симптомы СН при обычной физической нагрузке
Класс III
симптомы сердечной недостаточности при меньшем, чем обычно, напряжении
Класс IV
Симптомы СН в покое

Этиология
 Ишемическая болезнь сердца
 Высокое кровяное давление
 Дилатационная кардиомиопатия
 Аллолярная болезнь сердца
 Прочее: миокардит, диабет и т. д.
ICC-ассоциированные факторы
 Генетическая предрасположенность
 Факторы окружающей среды: курение, алкоголь, наркотики
 Сосуществование патологий: сахарный диабет, гипертония, заболевания почек, анемия,
ожирение

Провоцирующие факторы ICC

 1. Нарушения ритма или проводимости: фибрилляция/трепетание предсердий,
пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада высокой степени
 2. Инфекционные болезни: системные и сердечные
 3. Гипертонический криз
 4. Ишемия миокарда
 5. Легочная тромбоэмболия
 6. Анемия
 7. Гипоксемия различной этиологии (нарушения дыхания во сне, высота > 3000 м)
 8. Эндокринные нарушения (гипо-/гипертиреоз)
 9. Гиперкинетические состояния (а-в свищи, бери-бери)
 10. Несоблюдение рекомендаций (Чрезмерное употребление соли или алкоголя,
 несоблюдение назначенного фармакологического лечения и чрезмерные усилия).
 11. Потребление лекарств с побочными эффектами: нестероидные или стероидные
противовоспалительные препараты, отрицательные инотропы, токсичность наперстянки

Патогенез: нейрогуморальные механизмы

 Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
 Симпатическая нервная система (НСС)
 Сосудорасширяющие вещества (брадикинин, оксид азота, простагландины)
 Натрийуретические пептиды (ANP, BNP)
 Цитокины (эндотелин, ФНО, интерлейкины)
 Металлопротеиназы

Механизмы адаптации сердца при ХСН эффективны в краткосрочной перспективе, а затем

становятся контрпродуктивными.
 Закон Франка-Старлинга
 Активация симпатико-адренергической нервной системы
 Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
 Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ)
 Митральная недостаточность
 Аритмии и блокада левой ножки пучка Гиса

патофизиология
Аномалии сердца
Структурный:
 Миоцитоз
 Ремоделирование VS
 коронарные артерии

Функционал:
 Митральная регургитация
 Гибернирующий миокард
 Предсердные и желудочковые аритмии
 Желудочковая асинхрония

ЖАЛОБЫ больных с ХСН

 Одышка (напряжение, отдых, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка)
 Кашель, кровохарканье
 Дыхательные расстройства
 Астения, быстрая утомляемость
 Гепаталгия
 Метеоризм, тошнота, анорексия
 Периферический отек

Никтурия и олигурия
 Почечная фильтрация натрия и воды снижена у больных с нарушением функции ЛЖ за счет
перераспределения кровотока к почкам в вертикальном положении и при физической нагрузке
 Олигурия связана со снижением частоты сердечных сокращений и обычно является признаком
терминальной стадии сердечной недостаточности.
 Указывает на неблагоприятный прогноз из-за значительного

Церебральные симптомы
 У пожилых пациентов с прогрессирующей СН возможны спутанность сознания, тревожность,
нарушение памяти, головная боль, бессонница, дезориентация, делирий, галлюцинации
 Эти симптомы преимущественно вызваны снижением перфузии головного мозга.

Абдоминальные симптомы
 Желудочно-кишечные проявления обусловлены гиперемией печени и отеком брюшной стенки и
органов брюшной полости
 Пациенты испытывают вздутие живота, вздутие живота, анорексию, тошноту, рвоту, запор и
дискомфорт в животе

Физикальное обследование
Бледная, холодная кожа с акроцианозом из-за сужения сосудов
У него может быть потная кожа, увеличенный живот и расширенные брюшные вены.
 Отеки располагаются на нижних конечностях, лодыжках у амбулаторных больных и крестцовой
области у лежачих больных
 В запущенных стадиях отеки становятся массивными и генерализованными (анасарка);
распространения, грудной клетки, брюшной стенки и половых органов.
 Жидкость может выходить через трофические язвы

NB Приблизительно 5 литров внеклеточной жидкости накапливается до тех пор, пока не

возникнет периферический отек в IC

Дыхательная система
 Перкуторно: тупой легочный звук
 Аускультативно: влажные хрипы в основании легких в результате переноса жидкостного
потоотделения в альвеолы - легочный стаз
 Гидроторакс (плевральный выпот), обычно усиливает одышку и снижает жизненную емкость
легких

Сердечно-сосудистая система
 Перкуторно: смещение границ сердца - кардиомегалия
 Аускультативно: синусовая тахикардия носит компенсаторный характер для обеспечения
сердечного выброса
 Ритм галопа: S 4 поздний диастолический предсердный
 Протодиастолический шум S3 (S3 галоп) на поздних стадиях заболевания
 Систолический шум, обусловленный митральной и/или трикуспидальной недостаточностью в
результате кардиомегалии

Пищеварительная система
 Пальпируется увеличенная печень, перкуссия притуплена в области правой реберной дуги.
 Клинический признак, который сохраняется в течение длительного времени, даже когда другие
клинические признаки исчезают

Клинические признаки левосторонней и правосторонней сердечной недостаточности

1) Левая ИС:
- Симптомы:
Одышка (напряжение, отдых, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка)
Кашель, кровохарканье
Дыхание
Астения, усталые сиськи
- Приметы:
Бледность/цианоз, потливость
Симметричные субкрепитантные ралли в легких
Тахикардия
Апекс-шок бокового движения
Учащение пульса
VS протодиастолический галоп (Zg 3)
Верхушечный систолический шум

Правая ИС:
--- Гепаталгия
Приливы, тошнота, анорексия
Периферический отек

--- Периферические/генерализованные уменьшающиеся отеки

Цианоз
субиктер / желтуха
Болезненная гепатомегалия
Яремный тургор
Гепато-югулярный рефлюкс
Жидкостные выделения (плевральные, перикардиальные, асцитические)
Протодиастолический галоп ПЖ (Zg 3)
Эндапексианский систолический шум (вторичная трикуспидальная регургитация)

Лабораторное исследование
 Повышение гематокрита
 Гипонатриемия
 Гиперкалиемия
 Гипокалиемия
 Повышенный уровень ферментов печени
 Гипербилирубинемия
 Повышенный уровень мочевины, креатинина

Биомаркеры: натрийуретический пептид B-типа (BNP)

- Вещества, выделяемые клетками сердца, выращенными в ИК с
- Низкий ФЭ

ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ЭКГ

Нарушения ритма
Расширение комплекса QRS (расширенное> 130 мс)

эхокардиография
 Оценка первичной или вторичной причины СН (клапанная болезнь, аневризма, шунты)
 Предоставляет информацию о диаметре сердца, функции клапана, стенозе и клапанной
регургитации, расчетном давлении в полостях сердца, FE

 Рентгенография - определении формы и размера контура сердца

 Измерение кардио-грудного индекса
 Оценка дуг, определяющих контур силуэта сердца
 Исследование легочных полей дает данные, связанные с наличием застоя в легких и, возможно,
интерстициального и/или альвеолярного отека
 Плевральная жидкость

Тест длился 6 мин.

объективизация толерантности к физическим нагрузкам, периодическое наблюдение за
эволюцией заболевания
Нижний предел 300 м, если <300 м, усиление лечения

Холтеровская ЭКГ
Выявляет наличие транзиторных предсердных или желудочковых аритмий
Имеются исследования, показавшие неблагоприятное прогностическое значение желудочковых
экстрасистол и тахиаритмий.

Другие параклинические исследования

 Катетеризация сердца
 Коронарография
 Ядерная ангиография
 Магнитно-резонансная томография
 КТ коронарных артерий

Принципы лечения
 Улучшение симптомов и качества жизни
 Замедление прогрессирования процесса кардиальной и периферической деструкции
 Снижение смертности

Многопрофильная управленческая команда

 Кардиолог
 Семейный врач
 Медсестра
 Фармацевт
 Физиотерапевт
 диетолог
 Социальный работник
 Хирург
 Психолог

Немедикаментозное лечение
Приверженность к лечению I (С)
Распознавание симптомов I (C)
Мониторинг веса I (С)
Ограничение натрия IIa (C)
Мониторинг потребления жидкости IIb (C)
Ограничение употребления алкоголя IIа (С)
Снижение веса <30 кг/м2 IIa (C)
Отказ от курения IIa (C)
Иммунизация против пневмококка и гриппа I (С)
Регулярная физическая активность I (В)
Специфическая физическая подготовка I (А)
Консультирование по сексуальной активности I (C)
Скрининг и лечение депрессии IIa (C)

Изменение образа жизни:

 Мониторинг веса: ежедневное определение массы тела пациентом, оповещение о резком
прибавлении веса (> 2 кг за 3 дня)
 Диетические мероприятия: ограничение потребления поваренной соли (до 6 г/сут) и жидкости
(до 1,5-2,0 л/сут), запрещение употребления алкоголя, снижение массы тела при сохранении ИМТ
от 25 до 30

Ингибиторы конверсионного фермента

 Каптоприл
 Эналаприл
 Лизиноприл
 Рамиприл
 Трандалаприл

Бета-блокаторы
 Метопролол
 Атенолол
 Бисопролол
 Карведилол
 Небиволол

Застойная ЗСН: диуретики

 Петля: фуросемид, торасемид
 Тиазиды: гидрохлоротиазид
 Экономия калия:
Спиронолактон, Эплеренон

 застой в легких
 периферические отеки
 Гепатомегалия

Другие средства правовой защиты

 Антагонисты рецепторов ангиотензина II: лозартан, валсартан
 Препараты с положительным инотропным действием: дигоксин, добутамин, левосимендан и др.
 Антиаритмические средства: амиодарон
 Антикоагулянт: варфарин

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
 Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) -
является одним из наиболее важных недавних терапевтических достижений в лечении СН.
 Имплантируемые дефибрилляторы сердца -
(DCI) является методом первичной вторичной профилактики у пациентов с СН, перенесших
внезапную сердечную смерть или перенесших желудочковую тахикардию с нарушением
гемодинамики (класс показаний IA).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Реваскуляризация миокарда
Мутральная реконструкция клапана
Реконструкция желудочка
 Устройства для поддержки левого желудочка - мост к трансплантации сердца были разработаны
и в настоящее время показаны в качестве моста к трансплантации в качестве постоянной или
временной гемодинамической поддержки (класс показаний IIa)

Критерии выбора контейнера для пересадки сердца

 Прогрессирующие заболевания сердца, не поддающиеся фармакологическому или
интервенционному лечению
 Отсутствие следующих критериев:
 тяжелое поражение периферических или церебральных сосудов
 необратимая дисфункция другого органа (почки, печени, легкого), за исключением случаев,
оцененных для трансплантации нескольких органов
 Необратимая тяжелая легочная гипертензия (> 4 ЕД Вуда)
 неоплазия в анамнезе с вероятностью рецидива
 несовместимая терапия
 пожилой возраст
 активная системная инфекция

Современное комбинированное лечение: сакубитрил

 Было показано, что ангиотензин по сравнению с эналаприлом, ингибитором неприлизина,
эффективен в снижении смертности на 20% у пациентов с ХСН.
 Комбинированный препарат: валсартан/сакубитрил