Электронный код заявления: 2020A01146 (18.06.

2020 18:11:58) Номер личного дела _________________________

Ректору Санкт-Петербургского политехнического университета Петра Великого

от
Фамилия, имя, отчество Тимофеев Тимофей Алексеевич
Дата рождения 15.05.2002 г.
Место рождения Город Усинск, Республика Коми
Пол Мужской Гражданство Российская Федерация

Документ, Паспорт гражданина Российской Федерации

удостоверяющий Серия 8715 № 713138 Когда 20.05.2016
личность Кем выдан: ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО
РЕСПУБЛИКЕ КОМИ В ГОРОДЕ УСИНСКЕ
Код подразделения: 110-018
Адрес постоянной 169711, Россия, Респ Коми, г Усинск, ул Молодежная, д 8
регистрации
Адрес проживания 169711, Россия, Респ Коми, г Усинск, ул Молодежная, д 8
E-mail meqrumfc@gmail.com
Телефоны моб. +7 9996097832 ,

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на обучения по следующим направлениям подготовки
(специальностям) и условиям поступления (основание приема: общий, целевой, льгота):
Бюджет / Форма Основание Особое
Институт Код направления подготовки (специальности) приема
Контракт обучения право

Институт указывается аббревиатурой (ИСИ, ИЭ, ИММиТ, ИФНиТ, ИКНТ, ИПММ, ИПМЭиТ, ГИ, ИБСиБ, ИППТ, ИЯЭ).
* Особое право – поступление без вступительных испытаний, используемое только на одно направление и одно основание приема.
Окончил(а) в 1970 году образовательное учреждение
Серия № когда и кем выдан: 01.01.1970,
Наличие аттестата (диплома) с отличием: Нет
Имею результаты ЕГЭ и дипломы олимпиад школьников по следующим предметам:
Результаты ЕГЭ Буду сдавать
Наименование предмета
Балл Год сдачи экзамены СПбПУ*

Профиль Степень
Предмет Название олимпиады (год сдачи) Класс**
олимпиады диплома

**класс в котором получен диплом

* Основание для участия в экзаменах СПбПУ

(для категории абитуриентов, предусмотренных не имею
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать какие / не имею)

правилами приема 2020 года):
Сведения о необходимости создания специальных
условий проведения экзаменов (для поступающих из не имею
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать какие / не имею)

числа лиц с ограниченными возможностями)

Имею индивидуальные достижения в соответствии с

правилами приема в СПбПУ: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать какие / не имею)

Имею особые права на прием на обучение

в пределах установленной квоты: не имею
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(дети-инвалиды, инвалиды I и II групп, дети-сироты и др. / не имею)

Документы, подтверждающие особые права при приеме на

обучение в пределах установленной квоты не имею
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать какие / не имею)

не имею
Имею преимущественное право зачисления: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(лица из перечня, приведенного в п.п. 35 и 36 Порядка приема / не имею)

Занимался на подготовительных курсах СПбПУ: Нет

 Электронный код заявления: 2020A01146 (18.06.2020 18:11:58) Номер личного дела _________________________

В общежитии на время обучения: Не нуждаюсь

С копиями Лицензии на право осуществления образовательной деятельности,
приложением к ней, Правилами приема и условиями обучения ________________
в данном образовательном учреждении ознакомлен(а): (Подпись поступающего)

С фактом наличия/отсутствия (ненужное зачеркнуть) свидетельства

о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному ________________
(Подпись поступающего)
направлению подготовки (специальности), дающим право на выдачу документа
государственного образца о высшем образовании ознакомлен(а):
Высшее образование данного уровня получаю впервые (Да /Нет): _______ ________________
(Подпись поступающего)

Заявления о приеме поданы мной не более чем в пять вузов ________________

(Подпись поступающего)

С датами завершения предоставления заявления о согласии на зачисление

и оригинала документа об образовании при зачислении на места в рамках
________________
контрольных цифр и/или на места по договорам об оказании платных (Подпись поступающего)
образовательных услуг ознакомлен(а):
С информацией об ответственности за достоверность сведений, указанных
________________
в заявлении, и за подлинность документов, подаваемых при поступлении (Подпись поступающего)
ознакомлен(а)
С правилами предоставления особых прав и преимуществ при приеме ________________
(Подпись поступающего)
ознакомлен(а)
Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании особого права без
вступительных испытаний только в СПбПУ (для лиц, имеющих особые права _____________
(Подпись поступающего)
без ВИ при приеме)
С правилами подачи апелляции по результатам экзаменов ознакомлен(а) ________________
(для лиц, сдающих вступительные испытания СПбПУ) (Подпись поступающего)

Обязуюсь представить свидетельство о признании иностранного образования ________________

(Подпись поступающего)
(при представлении документа иностранного государства об образовании)
На обработку моих персональных данных согласен(на) ________________
(Подпись поступающего)

Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение

(в случае представления оригиналов документов, только один способ из трех возможных):
лично □, по почте □, представителю при наличии нотариально заверенной доверенности □
«____» __________ 2020 г. Абитуриент __________________ / ______________________ /
(Подпись поступающего) (Фамилия И.О.)

Документы приняты: «____» ______________2020 г.

Подпись ответственного лица приемной комиссии ______________/________________________/
(подпись) (Ф.И.О)