Руководителю Отдела поддержки и

мониторинга сопровождения студентов

региональных подразделений
Е.В. Мартьяновой
от______________________________
(Фамилия)

________________________________
(Имя)

________________________________
(Отчество)

Заявление
Прошу выдать мне академическую справку об обучении в МФПУ.
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «____» ___________19 ____ г.
Предыдущий документ об образовании, предъявленный при поступлении:
 аттестат о среднем (полном) общем образовании;
 диплом о среднем профессиональном образовании;
 диплом о высшем профессиональном образовании
 другой _________________________________________________________
выдан в __________году.
Поступил в* ___________________________________________________________
Год поступления* ___________
Приказ о зачислении в МФПУ № ______ от ___.___.20__г.
Специальность_______________________________________________
Специализация_______________________________________________
Темы курсовых работ: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Приказ об отчислении № ______ от ___.___.20__г.
Контактные телефоны: _________________________________________
« » ______________ 20 __ г. ______________
(подпись)

*
в случае если студент поступал на основании академической справки, то указывается
наименование образовательного учреждения, которое выдало академическую справку