Форма анкеты для участия в предварительном отборе

АНКЕТА
на участие в предварительном квалификационном отборе

1. Полное наименование организации _____________________________________________

2. ИНН _______________________________________________________________________
3. Юридический адрес __________________________________________________________
4. Фактический адрес ___________________________________________________________
5. Банковские реквизиты ________________________________________________________
6. Сведения о регистрации предприятия
_______________________________________________________________________________
когда, где и кем зарегистрировано, номер свидетельства о регистрации
7. Сведения об учредителях _____________________________________________________
количество учредителей – физических лиц, наименование учредителей – юридических лиц
8. Лицензия на _______________________________________________________________
вид деятельности, кем и когда выдана, срок действия, номер
9. Телефон, факс, е-mail, веб-сайт
10. Руководитель (должность, Ф.И.О.), телефон руководителя
11. Профилирующее направление
12. Количество штатных сотрудников
13. Общий объем работ на сумму (тыс.руб) без НДС
14. Кредиты банков со сроком по гашения до конца периода выполнения работ,
выставленных на конкурс (указать срок окончания работ)
15. Сведения о судебных и арбитражных процессах, на которых претендент выступает в
качестве ответчика, а предметом иска являются нарушения обязательств относительно качества,
сроков, объемов либо финансовые нарушения
16. Сведения о предлагаемом руководителе работ (Ф.И.О., квалификация, стаж работы,
опыт работы, возраст)
17. Особые условия и требования

Необходимые приложения
Справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням и штрафам (приложение № 8, 9 к
Административному регламенту ФНС России, Приказ Министерства финансов России № 9н от
18.01.2008 г.).
Форма-4 ФСС (приложение № 1 к Приказу Минздравсоцразвития № 156н от 28.02.2011 г.)
Бухгалтерский баланс и отчет о прибылях и убытках (приложение № 1 к Приказу
Министерства финансов РФ № 66н от 02.07.2010 г.)
Сведения о квалификации руководителей и специалистов (форма прилагается)
Сведения о квалификации рабочих (форма прилагается)
Сведения о наличии зданий, помещений, оборудования и инвентаря (форма прилагается)
Сведения о внутренней системе качества работ и материалов (форма прилагается)
Сведения о работах, выполненных за последний 5 лет (форма прилагается)
Сведения о финансовых возможностях
 Сведения
о квалификации рабочих _______________________________________ *
наименование организации

РАЗРЯДЫ
Специальности: Всего
1 2 3 4 5 6

СВЕДЕНИЯ
о квалификации руководителей и специалистов __________________________________
наименование организации

Стаж работы (лет)

о повышении квалификации,
Наличие квалиф. аттестата,
факультет, специальность)
(какое учебное заведение
должность руководителя
Наименование отдела,

св-в (удостоверений)
с указанием должностей и
организаций (кем, когда,
В т.ч. по специальности,
и когда окончил,
кол-во человек,

срок действия
Образование

Примечания
Фамилия,

отчество

кол-во лет)
№
имя,

Общий

пп

1
2
3

СВЕДЕНИЯ
о финансовых возможностях и источниках финансирования ________________________*
наименование организации

№ По факту за последние пять лет в млн. руб.

Финансовые сведения
200_ 200_ 200_ 200_ 200_
1 Валюта баланса
2 Оборотные активы
3 Прибыль до налогообложения
4 Чистая прибыль
5 Коэффициент ликвидности
Коэффициент обеспеченности
6 собственными оборотными
средствами
 СВЕДЕНИЯ
о внутрипроизводственной системе контроля качества работ, материалов
____________________________________________________________________________
наименование организации

№ Должностные лица,
п.п.
Виды контроля Порядок осуществления.
ответственные за контроль

СВЕДЕНИЯ
о наличии зданий, помещений, оборудования и инвентаря
___________________________________________________________________________
наименование организации

№ Дата ввода Собственное

Наименование Кол.
п.п. в эксплуатацию или взято в аренду

СВЕДЕНИЯ
о работах, произведенных за предыдущие 5 (пять) лет
___________________________________________________________________________
наименование организации

№ Объект, Контактный телефон

Наименование работ * Наименование заказчиков
п.п. объем работ* заказчика

*- для организаций, осуществляющих строительно-монтажные работы указывается также год ввода

в эксплуатацию и наименование объекта**