регистрационный № дата регистрации техн.

секретарь ПК Ректору (название вуза),

председателю приемной комиссии
(заполняет сотрудник ПК) Ф. И. О.
Заявление
Фамилия Пол мужской женский
Имя
Отчество Дата рождения / /
Документ, удостоверяющий личность
серия № когда выдан / /
кем выдан

Гражданство Национальность
иные сведения о гражданстве
Адрес страна
регистрации
республика / область
район
населенный пункт
улица
номер дома корпус квартира
Телефоны

Прошу допустить к участию в конкурсе на зачисление на направления подготовки (специальности):

Конкурс
№ Форма обучения1 Основа финансирования2
конкурса Форма участия в конкурсе 3
Уровень образования4
Код НпС, название НпС, название образовательной программы

Окончил(а) в году общеобразовательное учреждение Российской Федерации

учреждение среднего профессионального образования Российской Федерации
учреждение высшего профессионального образования Российской Федерации
образовательное учреждение иностранного государства
иное образовательное учреждение

Наименование учебного заведения

и его местоположение

Представляю документ об образовании серия № выдан / /

аттестат о среднем общем образовании Российской Федерации
диплом о среднем профессиональном образовании Российской Федерации
диплом о высшем образовании Российской Федерации

1
Форма обучения: очная; очно-заочная; заочная.
2
Основа финансирования: за счет средств бюджета; за счет средств бюджета на места особой квоты; за счет средств
бюджета на места целевой квоты; с оплатой стоимости обучения.
3
Форма участия в конкурсе: на общих основаниях по конкурсу, без экзаменов.
4
Уровень образования: бакалавриат, специалитет.
 документ об образовании иностранного государства
иной документ об образовании
если иной, указать тип

Изучаемый иностранный язык английский немецкий французский испанский русский

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных экзаменов результаты ЕГЭ

Предмет Документ, подтверждающий результаты ЕГЭ Баллы
русский язык №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
–
математика №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
физика №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
химия №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
информатика и ИКТ №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
биология №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
география №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
история №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
обществознание №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
литература №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________
иностранный язык №__________________________, дата выдачи____/____/_______, год сдачи_________

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных экзаменов результаты олимпиады

Предмет Наименование (номер) олимпиады и реквизиты документа, подтверждающего результаты

Имею право на поступление в (название вуза) без ДА НЕТ

экзаменов
если ДА, указать основание

Имею особое право на поступление в вуз ДА НЕТ

– как ребенок-сирота или как ребенок, оставшийся без попечения родителей
– как ребенок-инвалид, инвалид I или II группы, инвалид с детства
– иная категория
если ДА, указать основание

Нуждаюсь в необходимости создания специальных условий ДА НЕТ

при проведении вступительных испытаний в связи с
ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью
если ДА, указать специальные условия

перечень вступительных испытаний

Имею преимущественное право при зачислении в вуз ДА НЕТ

если ДА, указать основание

Имею право на поступление по результатам вступительных ДА НЕТ

испытаний в форме, установленной вузом
если ДА, указать основание

предметы

язык вступительных испытаний русский язык

место сдачи вступительных испытаний с использованием дистанционных технологий

Имею индивидуальные достижения ДА НЕТ

если ДА, указать сведения о них
Нуждаюсь в общежитии для проживания в период обучения ДА НЕТ
Подтверждаю отсутствие диплома бакалавра, ДА НЕТ подпись
диплома специалиста
Подтверждаю подачу заявлений в не более чем пять вузов, три направления (специальности) подпись
Ознакомлен(а)
- с копией лицензии на право ведения образовательной деятельности …название вуза… (с
приложениями);
- с копией свидетельства о государственной аккредитации …название вуза…(с приложениями);
- с датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление;
- с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на
обучение по программам бакалавриата и программам специалитета;
- с правилами приема, в том числе правилами подачи апелляции по результатам вступительных
испытаний в …название вуз;
- с расписанием проведения вступительных испытаний подпись

Предупрежден(а) о необходимости предоставления оригинала документа об образовании

(заявления о согласии на зачисление) в сроки, установленные «Правилами приема в название вуза» подпись

Даю согласие на обработку своих персональных данных подпись

Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права

только в (название вуза) на одну образовательную программу (при наличии особого права) подпись
Ознакомлен(а) с информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в
заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления подпись

Место работы
(для поступающих на ЗФО)

Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Способ возврата поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае представления документов
оригиналов) заберу лично

«___»___________ 2018 г. __________подпись

Организация, куда подано (будет подано) заявление о согласии на зачисление5:

Возвращен оригинал документа об образовании «___»___________ 2018 г. __________подпись

Отозваны документы, от участия в конкурсе на поступление в (вуз) «___»___________ 2018 г. __________подпись

5
Заполняется в случае поступления на обучение на места в рамках контрольных цифр: на основании особых прав, в
пределах особой квоты; в пределах целевой квоты.