Образец заявления на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Руководителю
__________________________________
(наименование образовательной организации)
__________________________________
(ФИО руководителя)

Заявление на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Я,
фамилия

имя

отчество

Дата рождения: ч ч . м м . г г
Наименование документа,
удостоверяющего личность
__________________________________________________________________________

Серия Номер

Пол: Мужской Женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому

языку.
Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку,
учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,
подтверждаемые:

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,

подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным
государственным учреждением медико-социальной экспертизы (отметка в данном
пункте проставляется в случае представления указанных документов заявителем
по собственной инициативе)
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности
психофизического развития

Увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку

на 30 минут

Иное (указать при необходимости)

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие

состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового
сочинения (изложения) в устной форме по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись участника итогового собеседования

______________/______________________(Ф.И.О.)

"_______" ______________________ 202___ г.

Контактный телефон

Подпись родителя
(законного представителя) участника итогового собеседования

______________/______________________(Ф.И.О.)

"_______" ______________________ 202___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер

Примерная форма
 СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
несовершеннолетнего участника итогового собеседования по русскому языку
Я, _________________________________________________________________________,
(ФИО родителя (законного представителя)

паспорт___________ выдан ___________________________________________________,

(серия, номер) (когда и  кем выдан)

адрес регистрации: __________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ______________________________________________
(наименование организации)

персональных данных________________________________________________________,
(указать, кого)

относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии); пол; дата рождения; контактный
телефон (при наличии); гражданство; СНИЛС (при наличии); реквизиты документа,
удостоверяющего личность; наименование образовательной организации, в которой
осваивается (освоена) образовательная программа основного общего образования;
номер класса (при наличии); информация о результатах итогового собеседования
по русскому языку, информация об отнесении участника итогового собеседования
по русскому языку к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детям-
инвалидам, инвалидам.
Я даю согласие на использование персональных данных моего
несовершеннолетнего ребенка (подопечного) исключительно в целях формирования
федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной
итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы
основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные
организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС)
и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной
итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы
основного общего и среднего общего образования (РИС), а также хранение данных об
этих результатах на электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий
в отношении персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного),
которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без
ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по
обмену информацией (операторам ФИС и РИС) обезличивание, блокирование
персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных
действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ___________________________________________ гарантирует

(наименование организации)

обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного),

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как
неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных
или в течение срока хранения информации.
 Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле
и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), законным
представителем которого я являюсь.

"____" ___________ 202_ г.                 ____________/____________________/

Подпись Расшифровка
подписи
Примерная форма

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

совершеннолетнего участника итогового собеседования по русскому языку

Я, _________________________________________________________________________,
(ФИО участника итогового собеседования)

паспорт___________ выдан ___________________________________________________,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

адрес регистрации:___________________________________________________________,
даю свое согласие
в __________________________________________________________________________
(наименование организации)

на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно

к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии); пол; дата рождения; контактный телефон (при наличии);
гражданство; СНИЛС (при наличии); реквизиты документа, удостоверяющего
личность; наименование образовательной организации, в которой осваивается (освоена)
образовательная программа основного общего образования; номер класса (при
наличии); информация о результатах итогового собеседования
по русскому языку, информация об отнесении участника итогового собеседования
по русскому языку к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детям-
инвалидам, инвалидам.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно
в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения
государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные
образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и
приема граждан в образовательные организации для получения среднего
профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной
системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся,
освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего
образования (РИС), а также хранение данных об этих результатах на электронных
носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий
в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения
указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам
для осуществления действий по обмену информацией (операторам ФИС и РИС)
обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых
иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской
Федерации.
Я проинформирован, что_______________________________________гарантирует
(наименование организации)

обработку моих персональных данных в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным,
так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных
или в течение срока хранения информации.
 Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле
и в своих интересах.

"____" ___________ 202_ г.                  ____________/____________________/

Подпись Расшифровка
подписи