МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

М.О. ГИГОЛЯН, М.Н. АЛИЕВ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ТРУПОВ ПЛОДОВ
И НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
(методическое пособие)

БЛАГОВЕЩЕНСК 2001
1
 ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ ПЛОДОВ
И НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

В отличие от УК РСФСР новый УК РФ предусматривает убийство матерью

новорожденного ребенка в качестве самостоятельного и привилегированного состава
убийства. Раньше рассматриваемое преступление в большинстве случаев относили к так
называемому «простому» убийству. Основания выделения данного преступления в
привилегированный состав сводится к следующему. Прежде всего, надо иметь в виду, что
беременность (особенно нежелательная) и физиологические роды оказывают весьма
неблагоприятное воздействие на психику женщины. У беременных нередко наблюдаются
ипохондрические идеи, импульсивность, навязчивое состояние. Роды являются
исключительной катастрофой и революцией для организма женщины; она переживает при
этом сильнейшее физическое и психическое потрясение. В этот период роженица
испытывает особо болезненные психофизические страдания. Патологическое состояние
женщины в момент совершения данного преступления (не исключающее вменяемости) и
дает основание рассматривать его как убийство, совершенное при смягчающих
обстоятельствах. К этому часто добавляются такие «личностные» обстоятельства, как
стыд перед окружающими за рождение ребенка вне брака, материальные затруднения и
боязнь в связи с этим трудностей, связанных с воспитанием ребенка, тяжелые жилищные
условия, подстрекательство отца ребенка, боязнь родителей и родственников и тому
подобные неблагоприятные факторы. Они, разумеется, не могут исключить
ответственности, но свидетельствуют о меньшей опасности виновной.
Потерпевшим от данного преступления является новорожденный. Посягательство
на ребенка после начала родового процесса является посягательством на жизнь
новорожденного человека. В педиатрии новорожденным признается младенец с момента
констатации живорожденности до месячного возраста, в акушерстве длительность
периода новорожденности признается равной одной неделе, в судебной медицине - одним
суткам. В зависимости от особенностей объективной стороны и видов рассматриваемого
деяния эти критерии используются по-разному.
Объективная сторона деяния выражается в противоправном причинении матерью
смерти новорожденному ребенку. Преступление может совершаться как путем
осуществления активных действий (нанесение смертельных ран, удушение, помещение в
условия, исключающие жизнедеятельность ребенка), так и путем бездействия (например,
отказ от кормления).
В ст. 106 УК РФ фактически предусмотрены три вида детоубийства:
а) убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после
родов;
б) убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей
ситуации;
в) убийство матерью новорожденного ребенка в состоянии психического
расстройства, не исключающего вменяемости.
Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов
означает, что оно совершается в течение относительно непродолжительного времени.
Здесь используется судебно-медицинский критерий, определяющий длительности
периода новорожденности. Он равен одним суткам с момента появления ребенка на свет.
При этом речь идет не только об убийстве новорожденного после отделения плода от тела
матери и начала самостоятельной жизни, но и об убийстве ребенка, не начавшего
самостоятельной внеутробной жизни (например, нанесение смертельной раны в голову
рождающемуся ребенку до момента начала дыхания). Таким образом, особое
труднопереносимое психофизическое состояние женщины, вызванное
родоразрешительным процессом, должно учитываться как смягчающее обстоятельство
применительно ко времени родов или до истечения суток с момента появления на свет
новорожденного.
2
 Другим видом детоубийства является убийство матерью новорожденного ребенка в
состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости. Речь, главным
образом, идет о родовых и послеродовых психозах. Среди них преобладают
преимущественно депрессивные формы психозов, спутанность понятий, бред,
возбуждение, маниакальное состояние, страх, самообвинение и т.д. Во время родов
женщина может дойти до поступков самых невероятных и даже до самоубийства. Такие
психические расстройства, не исключающие вменяемости, возможны как во время, так и
после родов. Поскольку убийство и здесь совершается в отношении новорожденного,
принимается во внимание педиатрический критерий определения длительности периода
новорожденности. Он равен одному месяцу с момента появления ребенка на свет, хотя
послеродовой период у матери длится в течение 6-8 недель. Следовательно, убийство
ребенка в возрасте свыше одного месяца нельзя квалифицировать по ст.106 УК РФ даже,
если у матери констатируется психическое расстройство, не исключающее вменяемости.
Разумеется, во всех указанных случаях мать должна рассматриваться как лицо, которое не
может полностью отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими ввиду
отклонения от морального психического состояния.
Самостоятельное значение закон придает наличию психотравмирующей ситуации,
в условиях которой оказывается роженица. Речь идет о фактах негативного воздействия на
психику матери-детоубийцы (например, отказ отца ребенка признавать его своим, его же
отказ зарегистрировать брачные отношения, отказ от оказания помощи и поддержки,
травля женщины родственниками и т.п.), в результате чего происходить аккумуляция
отрицательных эмоций, которая приводить к аффективному поведению женщины и
убийству новорожденного. Применительно к данному виду детоубийства так же, как и в
предыдущем случае, используются педиатрические критерии определения длительности
периода новорожденности, равный одному месяцу с момента появления ребенка на свет.
Убийства ребенка в условиях психотравмирующей ситуации за пределами этого срока
нельзя квалифицировать по ст. 106 УК РФ, так как ребенок уже не является
новорожденным.
Убийство матерью двух или более новорожденных (близнецов) следует
квалифицировать по ст. 106 УК РФ.
Субъективная сторона рассматриваемого преступления характеризуется
умышленной виной. Умысел при этом может быть как прямой, так и косвенный. Это
означает, что роженица осознает общественную опасность своих действий (бездействия),
предвидит возможность или неизбежность причинения смерти новорожденному ребенку и
желает либо сознательно допускает эти последствия или относится к ним безразлично.
Момент возникновения умысла убить новорожденного на квалификацию данного
преступления не влияет.
Субъект данного преступления - специальный. Им может быть только мать
новорожденного ребенка, достигшая шестнадцатилетнего возраста. Иные лица,
соисполнители такого убийства, подлежат ответственности по ст. 105 УК РФ, так как те
обстоятельства, на основании которых смягчается ответственность матери, на них не
распространяется.

Поводы для судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных:

- обнаружение трупа неизвестного ребенка;
- рождение и смерть ребенка на дому или по пути в лечебное учреждение;
- при наличии жалоб родственников на неправильные действия медицинского
персонала.

Специальные вопросы, решаемые при исследовании трупов новорожденных

1. Новорожденный или не новорожденный ребенок?

2. Доношенный или недоношенный ребенок?
3
 3. Зрелый или незрелый младенец?
4. Родился младенец живым или мертвым?
5. На каком лунном месяце внутриутробного развития родился младенец?
6. Жизнеспособный или нежизнеспособный младенец?
7. Сколько времени жил после рождения?
8. Имеются ли признаки, указывающие на характер внешнего воздействия?
9. Имеются ли признаки, указывающие на отсутствие ухода за ребенком?
10. Какова причина смерти?
11. Какие особенности обнаружены при исследовании предметов, доставленных с
трупом?

ДИАГНОСТИКА НОВОРОЖДЕННОСТИ

При судебно-медицинской экспертизе данный вопрос разрешается первым. Если

устанавливается, что младенец не новорожденный, то обычно отпадают и другие вопросы,
которые связаны с этим основным. Подавляющее большинство судебных медиков, в том
числе авторов учебников, руководств и монографий, не дают конкретных сроков периода
новорожденности, а приводят только признаки, по которым решается этот вопрос.
В судебно-медицинском понимании принято период новорожденности
ограничивать первыми сутками жизни ребенка после его рождения.
Показателями новорожденности при наружном исследовании трупа служат
следующие признаки:
1. Наличие крови на коже трупа. При любых родах на кожных покровах ребенка в
том или ином количестве остается кровь; но необходимо помнить о том, что кровь может
быть удалена с тела ребенка механическим путем, и кровь на коже ребенка может
появиться от причин, не связанных с рождением ребенка.
2. Наличие сыровидной смазки. В утробной жизни сальные и потовые железы кожи
выделяют жирную массу, которая покрывает тело плода. В последствии к выделениям
сальных и потовых желез примешиваются клетки эпителия, пушковые волосы. Тело
ребенка к моменту рождения оказывается покрытым сыровидной смазкой. Количество ее
различно. В одних случаях плод густо покрыт смазкой, в других в незначительном
количестве. Лучше и дольше сыровидная смазка сохраняется в складках кожи, на
волосистой части головы, в паховых областях, в подмышечных впадинах.
3. Наличие в прямой кишке вокруг заднепроходного отверстия, на коже ягодичных
областей и бедер следов мекония, или первородного кала. Он может выделяться во время
родов, особенно при асфиксии, и иногда примешивается к околоплодным водам. У
родившегося плода меконий выделяется обычно в течение первых двух суток,
задерживаясь иногда и до трех. Меконий состоит из клеток слущенного эпителия и
секрета желез желудочно-кишечного тракта и желчных пигментов. Меконий начинает
образовываться уже в утробной жизни, и по данным А.И. Шибкова и И.В.Морковина,
состав мекония в различных возрастах утробной жизни не одинаков. Таким образом, по
составу мекония в известной степени удается определить продолжительность утробной
жизни.
4. Наличие пуповины. У новорожденных имеется сочная и влажная пуповина
белого цвета студенистого вида длиной в среднем около 50 см. После рождения пуповина
перевязывается и перерезается. Постепенно подсыхая, пуповина сморщивается. У места
прикрепления пуповины к брюшине через 6-12 часов образуется демаркационная линия в
виде красноватой каймы за счет воспалительных явлений. На 2-3-и сутки пуповина
становится буровато-коричневой. Через 5-7, реже через 10 суток пуповина отпадает.
Пуповина может быть не только обрезана, но и оборвана или прикреплена вторым концом
к последу.
5. Наличие родовой опухоли. При прохождении плода через тазовое кольцо,
особенно при длительном стоянии головки во входе в таз или другой предлежащей части,
4
развивается серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей, связанное с
расстройством кровообращения. Серозно-кровянистое пропитывание бывает выражено в
различной степени, иногда значительно, и постепенно переходит в окружающую ткань.
Родовая опухоль в основном располагается на голове в затылочной области, реже на
лице, ягодицах. Серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей сохраняется около
одних-двух суток и постепенно рассасывается, исчезает.
Признаки новорожденности, обнаруживаемые при внутреннем исследовании
трупа:
- наличие мекония в кишечнике;
- отсутствие пищи в желудке и кишечнике;
- врожденный ателектаз легких;
- не дышавшие легкие;
- изменения в сердце и сосудах в связи с включением в работу легких.
Если указанных признаков не будет найдено при исследовании трупа ребенка, то
он считается мертворожденным. Новорожденность необходимо устанавливать по
совокупности признаков.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ

Ребенок может родиться и живым и мертвым. Чрезвычайно важно установить это

на вскрытии. Мать во время и вскоре после родов может совершить насильственное
действие и по отношению к мертвому плоду, не зная того, что он мертв.
Мертворождение - смерть продукта зачатия до его полного изгнания или
извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на
смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или любых других
признаков жизни у плода, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или
определенные движения произвольной мускулатуры (МКБ-Х, 1995).
В современном понимании (МКБ-Х, 1995) живорождением является полное
изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от
продолжительности беременности; причем плод после такого отделения дышит или
проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или
определенные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли
пуповина и отделилась ли плацента; каждый продукт такого рождения рассматривается
как живорожденный.
Для доказательства жизни плода пользуются особыми жизненными пробами.
После рождения младенец начинает кричать и, следовательно, дышать. С первым криком
и вздохом расправляются легкие, которые в утробной жизни находятся в спавшемся
состоянии. Кроме того, с началом дыхания ребенок одновременно начинает заглатывать
воздух. Последний поступает в желудок и далее в кишечник, заполняя желудок и тонкие
кишки в течение ближайших часов после рождения.
В судебно-медицинской практике для определения живорожденности применяются
легочная и желудочно-кишечная жизненные пробы.

Легочная жизненная проба (Галена)

Легкие не дышавшего младенца находятся в плевральных полостях в спавшемся

состоянии. На ощупь они мясистой консистенции вследствие безвоздушности, с
поверхности и на разрезе темно-красного цвета. Легкие не дышавшего младенца и
отдельные части, вырезанные из легких, тонут в воде.
Легкие дышавшего младенца при первых вздохах расправляются. Они заполняют
плевральные полости, края их прикрывают несколько сердечную сорочку. Внешне имеют
мраморный вид, розово-красный цвет. Под легочной плеврой в альвеолах хорошо
рассматриваются пузырьки воздуха в виде блестящих беловато-серых участков (проба
5
Бушу-Габерды). Такие легкие на ощупь мягкие и при опускании их или отдельных частей
в воду плавают. Этим пользуются для отличия легких дышавшего младенца от легких не
дышавшего младенца.
Положительный результат легочной пробы указывает на то, что ребенок после
рождения жил и дышал. Однако нужно иметь в виду, что как положительный, так и
отрицательный результаты легочной пробы могут неправильно определять то, что было в
действительности. Результаты легочной пробы могут быть приняты как доказательство
лишь в том случае, если труп и легкие свежие. Положительная легочная проба бывает и в
тех случаях, когда младенец не дышал. Это зависит, во-первых, оттого, что
развивающееся гниение сопровождается образованием газов и положительная легочная
проба обусловлена гнилостными газами, а не воздухом. Плавать могут легкие не
дышавшего младенца, если труп заморожен и не оттаял. Легкие не дышавшего плода
плавают, если имела место аспирация околоплодных вод. В некоторых случаях легкие
могут плавать не целиком, а частично. Отдельные участки их, вырезанные и опущенные в
воду, будут тонуть. В таких случаях, если труп свежий, это объясняется тем, что ребенок
дышал короткое время и легкие полностью не расправились.
Отдельные ателектатические участки могут быть вследствие того, что в отдельных
бронхах имелась слизь, препятствовавшая прохождению воздуха.
Иногда у несомненно дышавших плодов, которые кричали, а, следовательно, и
дышали после рождения, легочная проба может быть отрицательной. Объясняется это
тем, что мог быть так называемый вторичный ателектаз, когда находящийся в альвеолах
воздух рассасывается, и расправившиеся легкие вновь спадаются.
Положительная легочная проба наблюдается у мертворожденных вследствие
гнилостных процессов. В этих случаях некоторые рекомендуют испытывать отдельные
мелкие кусочки легкого на плавательную пробу и выжать их под водой. Гнилостные газы
выдавливаются, и кусочки тонут. Легкие же, содержавшие воздух, при такой проверке
плавают. Правильнее будет не решать вопроса о живорожденности по легочной пробе при
выраженных гнилостных изменениях.
Считают, что у мертворожденного воздух может быть в легких и тогда, когда
применяли искусственное дыхание. Однако при искусственном дыхании расправляются
лишь небольшие участки легких. Если легкие хорошо расправлены, плавают в воде, труп
свежий, то это бесспорное доказательство того, что ребенок после рождения жил и дышал.
При наличии гнилостных изменений со стороны легких, хотя бы и нерезко
выраженных, следует отказаться от решения вопроса о том, жил ли младенец и дышал ли
он после рождения или нет.

Желудочно-кишечная жизненная проба (Бреслау).

С началом дыхания новорожденный начинает заглатывать воздух, проникающий в
желудочно-кишечный тракт. Но воздух может проникать в желудок и кишечник и у не
дышавшего младенца, родившегося в состоянии глубокой асфиксии, у которого
происходят автоматические глотательные движения и воздух падает в желудок и
кишечник.
Желудок и кишечник перевязываются и испытываются на плавание. При плавании
желудка и петель тонких кишок в воде вопрос о том, что ребенок дышал после рождения,
решается положительно. По степени распространения воздуха в кишечнике можно судить
о длительности жизни младенца после родов.
Положительный результат желудочно-кишечной пробы не имеет значения в
случаях, когда есть признаки гнилостных изменений.
Положительная проба на свежем трупе дает основания полагать, что младенец
после рождения жил.
При гистологическом исследовании легочной ткани у мертворожденных младенцев
выстилающий альвеолы эпителий имеет кубическую форму, у живорожденных -
уплощенную. У мертворожденных альвеолы не расправлены или расправлены частично,
6
однако просвет их щелевидный или неправильно угловатой формы, в нем содержатся
плотные элементы околоплодных вод. Альвеолы дышавшего легкого новорожденного
ребенка имеют овальную или круглую форму, просвет их хорошо различим, граница
четкая. Такие альвеолы называют штампованными. Эластические волокна, в легких
мертворожденных детей извитые, идут в составе толстых и коротких пучков, которые
располагаются беспорядочно. У живорожденных младенцев эластические волокна идут по
окружности альвеолы, в составе тонких пучков, они натянуты, не извитые. В не
дышавших легких ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают
альвеолы. В дышавших легких ретикулярные волокна как бы спрессованы и образуют
"аргирофильную мембрану".
У мертворожденных младенцев просветы мелких бронхов и бронхов среднего
калибра слабо различимы, имеют звездчатую форму.
У живорожденных бронхи и бронхиолы имеют овальный или круглый просвет.
Межальвеолярные перегородки у мертворожденных толстые, у живорожденных тонкие,
Показателем живорожденности ребенка является наличие гиалиновых мембран в легких,
так как они не встречаются в легких мертворожденных. После искусственного дыхания у
мертворожденного плода при микроскопическом исследовании альвеолы находятся в
различной степени расправления - от спавшихся (основная часть) до полурасправленных и
разорванных, как при острой эмфиземе.
При гнилостных изменениях исчезает структура легочной ткани, а гнилостные газы
образуются в межальвеолярных перегородках и неопытным врачом могут быть приняты
за расправленные альвеолы.
Решая вопрос о живорожденности и мертворожденности, можно использовать
данные исследования сосудов пупочного кольца. У мертворожденных пупочные артерии
не сокращены; если пупочные артерии сокращены и нет признаков инволюции, то смерть
наступила после родов.
При оценке результатов гистологического исследования пупочного кольца должны
учитываться воспалительные и гемодинамические изменения.
Гистологическое и гистохимическое исследования плаценты также дают
возможность дифференцировать живорожденность и мертворожденность. Важным
дифференцирующим признаком живорожденности и мертворожденности является
процентное содержание альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, выявляемых
методом электрофореза на бумаге.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДОНОШЕННОСТИ И ЗРЕЛОСТИ ПЛОДА

Доношенность и зрелость плода понятия неравнозначные. В современном

понимании (МКБ-Х, 1995) доношенность - роды при сроке беременности от 37 до 42
полных недель (259-293 дня); недоношенность - роды при сроке беременности менее 37
полных недель (менее 259 дней).
Доношенность указывает на время пребывания плода в организме матери. Зрелость
характеризует степень развития плода.
Беременность у женщины продолжается 10 лунных месяцев и заканчивается
родами зрелого и доношенного плода. Доношенный плод, как правило, бывает и зрелым,
но зрелый плод может быть и недоношенным.
Плод, родившийся после 37 недель беременности, является доношенным,
родившийся между 28-й и 37-й неделями, считается не доношенным, до 28 недель -
выкидышем, а свыше 42 недель (294 дня и более) - переношенным.
Показатели доношенности плода следующие:
- рост (длина доношенного плода в среднем) равен 50 см (от 48 см до 52 см);
- вес (средняя масса доношенного плода) равен 3200 г (от 3000 до 3500 г);
- окружность головки 34-35 см;
- окружность груди 32-34 см;
7
 - окружность плеч 35 см;
- большой косой размер головки 12-13 см:
- продольный размер головки 10-11 см;
- поперечный размер головки 8-9,5 см;
- точка окостенения в нижнем эпифизе бедра (ядро Бекляра) диаметром 0,5 см;
- имеются точки окостенения в пяточной, таранной, кубовидной костях и
проксимальном эпифизе большеберцовой кости, в крестце.
Под зрелостью следует понимать совокупность признаков (уровень физического
развития, развитие кожного покрова, мягких тканей, опорно-двигательного аппарата,
дифференцировка внутренних органов), т.е. такую степень развития плода, при которой
возможна самостоятельная жизнь ребенка во внешней среде.
Признаками зрелости являются длина и вес тела, окружность и прочие размеры
головки, ширина плеч и другие показатели, ранее приведенные для доношенных
новорожденных. Однако помимо этих общих для доношенности и зрелости признаков,
последнюю характеризуют и некоторые другие, только ей присущие:
-эластичность кожи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем.
- наличие пушковых волос только в области лопаток и плечевого пояса;
- густые волосы на голове длиной 2-3 (более 1) см;
- расширенные зрачки без перепонки, прозрачные роговицы;
- эластичные, упругие хрящи носа и ушных раковин;
- выступание ногтей на пальцах рук за их концы и дохождение до их концов на
пальцах ног;
- опущенные в мошонку яички у мальчиков, закрытие у девочек малых половых
губ большими, сомкнутость половой щели.
Зрелым обычно считается девятимесячный плод не менее 45 см и массой тела не
менее 2500 г.
Зрелость новорожденного ребенка можно определить по отдельным частям плода.
Так, длина теменной кости по диагонали у зрелого новорожденного ребенка равна 7,6 см;
ключицы - 3,4 см; лопатки - 3,2 см; плечевой кости - 7,5 см; локтевой кости - 4,5 см;
лучевой кости -6,6 см; бедренной кости - 8,7 см; большеберцовой кости - 7,9 см;
малоберцовой кости - 7,7 см.
Возраст внутриутробного развития у плодов и новорожденных можно определить
по формуле Гаазе: при длине плода до 25 см необходимо извлечь квадратный корень из
числа сантиметров роста, а при длине плода свыше 25 см нужно делить число
сантиметров роста на 5, получится число месяцев внутриутробного развития плода.

Внутриутробное развитие плода происходит следующим образом.

В первый месяц образуются зародыш и зародышевая оболочка. Длина плода 1 см.
Во второй месяц зародыш развиваясь, приобретает внешний облик человека,
намечаются наружные половые органы, видны зачатки глаз, носа и рта.
Рентгенологически в ключицах определяется первое точечное окостенение. Длина плода 2
см.
В третий месяц хорошо дифференцированы кости, определяется различие в
строении наружных половых органов. Длина плода 9 см, масса 25 г.
В четвертый месяц появляются волосы, формируется лицо, возникают точки
окостенения в черепных и тазовых костях, в позвоночнике. Длина плода 16 см, масса 120
г.
На пятом месяце появляются сальные железы и пушок, развивается подкожно-
жировая клетчатка, в кишечнике образуется меконий. Длина плода 25 см, масса 300 г.
На шестом месяце поверхность тела покрыта красной морщинистой кожей. Длина
плода 30 см, масса 600 г.
На седьмом месяце на головке волосы достигают длины 0,5 см. Длина плода 35 см,
масса 1200 г.
8
 На восьмом месяце подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена. Длина плода
40 см, масса 1600 г.
На девятом месяце ногти достигают кончиков пальцев рук, пушок выпадает, хрящи
носа и ушных раковин становятся эластичными. Длина плода 45 см, масса 2600 г.
На десятом месяце определяются все признаки доношенности и зрелости.
Минимальная длина доношенных плодов 45 - 47 см, минимальный вес 2600 г.

НАЛИЧИЕ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ

Оставление новорожденного ребенка тотчас после родов без надлежащего ухода

приводит к тяжким для него последствиям и часто заканчивается смертельным исходом.
Продолжительность жизни у оставленных без ухода и без питания ребенка может
исчисляться от нескольких часов до нескольких суток даже в условиях пониженной
температуры.
Об отсутствии ухода за новорожденным можно судить по следующим данным:
- обнаружение трупа новорожденного в «ненадлежащих» местах - лес, поле, сараи,
выгребная яма и т. д.;
- отсутствие одежды на теле (пеленок, распашонок и пр.) либо несоответствие ее
времени года;
- наличие оборванной, неперевязанной и необработанной пуповины;
- неотделенная от пуповины плацента;
- наличие на теле новорожденного плодных оболочек, крови, слизи, мекония;
- отсутствие следов кормления (молока, либо молозива в желудке).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ МЛАДЕНЦА

Жизнеспособностью называется способность новорожденного ребенка к жизни вне

организма матери.
С юридической, а, следовательно, с судебно-медицинской точки зрения
жизнеспособным считается плод, родившийся по истечении 8 лунных месяцев с длиной
плода не менее 40 см и массой тела не менее 1500 г, который может существовать вне
организма матери без создания специальных медицинских условий ухода.
Клиницисты же считают жизнеспособным новорожденного, имеющего длину
плода не менее 35 см и массу тела не менее 900-1000 г, т.е. ребенка, который может
существовать вне организма матери только при создании специальных условий
(температурный комфорт, помещение в барокамеру и т.д.).
Многие исследователи считают, что наступило время переосмысления понятия
жизнеспособности, ибо известны огромные достижения научных и практических знаний в
акушерстве в последние годы, в частности по выхаживанию детей с массой тела даже
менее 500 г.
Нежизнеспособность зависит от врожденных уродств и пороков развития,
несовместимых с жизнью, наличия родовых травм, недоношенности и незрелости плода.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОДОВ

Если устанавливается, что младенец родился живым и после рождения жил и

дышал, следственные органы ставят вопрос, сколько же времени прожил младенец после
рождения.
Для определения продолжительности жизни ребенка после родов пользуются
совокупностью ряда признаков. При этом учитываются изменения пуповины и пупочного
кольца, Боталлова протока, наличие или отсутствие воздуха в желудочно-кишечном
тракте. Так, демаркационная линия вокруг пупочного кольца появляется через 6-12 часов,
первые признаки подсыхания пуповины к концу первых суток. Пуповина отпадает на 5-8-
9
е сутки. Полное заживление пупочного кольца наступает на 12-15-е сутки. В течение 2-3
суток меконий выделяется из кишечника, остатки его можно обнаружить в кишечнике на
4-5-е сутки. Боталлов проток зарастает на протяжении двух месяцев. Родовая опухоль
исчезает в первые 2 суток. Наличие воздуха только в желудке указывает на
продолжительность жизни в течение 20-30 мин, а в тонком кишечнике на
продолжительность жизни в течение нескольких часов. Обнаружение мочекислых
инфарктов почек свидетельствует о продолжительности жизни не менее 2-20 суток.
Для установления продолжительности внеутробной жизни ребенка предлагается
использовать микроскопические признаки обратного развития родовой опухоли: через час
после рождения ребенка увеличивается количество резко расширенных лимфатических
сосудов; через 6-8 часов в местах кровоизлияния выявляются распадающиеся
полиморфно-ядерные лейкоциты и резко набухшие лейкоциты со слабо окрашенными
ядрами.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

При вскрытии трупов новорожденных нередко обнаруживаются изменения

незначительного характера или отсутствие каких-либо резко выраженных изменений. В
таких случаях эксперту трудно поставить диагноз и установить причину смерти. Поэтому
при вскрытии трупа новорожденного эксперт нередко ограничивается заключением
общего характера о смерти от "асфиксии", от охлаждения, добавляя еще к заключению
"оставление без помощи".
Заключения общего характера обычно и не подкрепляются экспертом данными
именно из-за отсутствия резко выраженных изменений при исследовании трупа.
Специальные исследования, касающиеся причин смерти новорожденных, показывают, что
смерть новорожденных обусловливается многими патологическими влияниями, как со
стороны организма матери, так и развивающимися в процессе родов.
Чтобы выявить патологические изменения и установить истинную причину,
требуется провести подробное патоморфологическое исследование трупа.
Смерть плода может наступить до, во время и после родов. При исследовании
трупов плодов и новорожденных детей устанавливается категория смерти
(насильственная или ненасильственная смерть).
К насильственной смерти относятся несчастные случаи и убийства. Смерть плода
может быть антенатальной (до родов), интранатальной (во время родов) и постнатальной
(после родов).
Смерть плода до родов может наступить от заболеваний плаценты (отслойка,
аномалии развития, предлежание, воспаление и т.д.), пуповины, заболеваний плода
(уродства, эритробластоз и т.д.), а также различных заболеваний и состояний матери
(инфекционные болезни, заболевания сердечно-сосудистой системы, токсикозы
беременности, отравления и т.п.).
Смерть ребенка во время родов обусловлена причинами, зависящими от матери
(узкий таз, слабая родовая деятельность, разрыв матки), плода (поперечное и косое
положение, неправильное вставление головки), плодного яйца (многоводие, маловодие,
обвитые пуповины вокруг шеи, выпадение пуповины и т.п.).
Ненасильственная смерть ребенка после родов бывает обусловлена уродствами,
несовместимыми с жизнью, и различными заболеваниями.
Насильственная смерть новорожденного ребенка может наступить от
механической травмы, механической асфиксии, отравления, действия крайних температур
и пр.

Классификация причин смерти новорожденных

10
 Смерть новорожденных бывает ненасильственной и насильственной.
Ненасильственная смерть может быть естественной, физиологической или же
обусловленной патологическим процессом.
Естественная, физиологическая смерть обусловлена:
1) недоразвитием, недоношенностью плода, неспособностью его организма к
самостоятельному существованию вне утробы матери;
2) пороками развития, исключающими возможность вне утробной жизни. К таким
порокам относится, например, эвентерация внутренних органов, аплазия легких,
анэнцефалия и другие тяжелые пороки развития.
Ненасильственная смерть обусловливается многими патологическими влияниями.
В ряде случаев зрелый, доношенный, жизнеспособный плод рождается мертвым не только
при домашних тайных родах, но и в лечебном учреждении. Причины мертворожденности
разнообразны. Они тщательно изучаются и исследуются акушерами и педиатрами для
предупреждения мертворождаемости.

А. Причины антенатальной смерти плода

1) Со стороны матери:
а) общие острые инфекции в конце беременности, в том числе грипп, тифы,
пневмония и т. д.;
б) хронические инфекции, особенно малярия в течение беременности и
сифилис;
в) токсикозы второй половины беременности, в частности отечно-
нефротического ряда;
г) острая желтая атрофия печени;
д) острые и хронические воспаления почек;
е) пороки сердца с расстройствами кровообращения;
ж) травмы матери в конце беременности;
з) острые отравления матери.
2) Со стороны плода:
а) многоплодие, сопровождающееся нарушением плацентарного
кровообращения;
б) уродства;
в) эритробластоз;
г) перенашивание плода.
3) Со стороны плодного яйца:
а) предлежание детского места;
б) отслойка нормально расположенного детского места;
в) обвитие пуповины;
г) истинный узел пуповины;
д) многоводие и маловодие;
е) аномалии плаценты (инфаркт и пр.).
4) Причины невыясненные

Б. Причины интранатальной смерти плода

1) Со стороны матери:
а) узкий таз (включая функционально узкий таз при нормальных анатомических
размерах);
б) слабость родовой деятельности (первичная и вторичная);
в) инфекция во время родов (местная и общая);
г) эклампсизм и эклампсия;
д) разрывы матки;
е) аномалии развития матки и влагалища.
2) Со стороны плода:
11
 а) поперечное и косое положение плода;
б) тазовые предлежания плода;
в) неправильные вставления головки плода;
г) уродства и пороки развития плода;
д) эритробластоз;
е) гигантский плод (весом 5000 г и выше);
ж) многоплодие;
з) спонтанная родовая травма плода, кровоизлияние в жизненно важные
органы, отек мозга, разрыв тканей и пр.
3) Со стороны плодного яйца:
а) раннее и преждевременное отхождение вод;
б) многоводие и маловодие;
в) предлежание детского места;
г) преждевременная отслойка детского места;
д) предлежание и выпадение пуповины;
е) обвитие пуповины вокруг шеи и тела:
ж) короткость пуповины;
з) истинный узел пуповины;
и) разрыв оболочечно расположенного сосуда.
4) Оперативная травма плода и плодоразрушающие операции на живом плоде.
5) Прочие и невыясненные причины.

В. Причины постнатальной гибели плода (в узком смысле)

1) интракраниальные травмы плода;
2) несовместимые с жизнью уродства;
3) асфиксия плода.
Причины мертворождения в каждом отдельном случае должны анализироваться с
точки зрения «предотвратимости» или «непредотвратимости»
В этом отношении к отрицательным факторам должны быть отнесены:
1) Неправильное ведение родов:
а) отсутствие акушерской помощи в связи с неправильной диагностикой;
б) несвоевременное применение оперативного вмешательства или пособия;
в) неправильный выбор оперативного вмешательства;
г) технически неправильно проведенное вмешательство.
2) Невозможность оказать надлежащую помощь из-за поздней доставки роженицы
в родильное учреждение.
3) Неправильно проводимое оживление плода, родившегося в асфиксии.

Внутриутробная асфиксия плода

Наиболее частой причиной смерти плода является внутриутробная асфиксия. Она
возникает при нарушении маточно-плацентарного кровообращения вследствие
развивающегося кислородного голодания - гипоксии и последующей асфиксии.
Внутриутробная асфиксия обусловливается различными причинами. В развитии
внутриутробной асфиксии существенную роль играют заболевания матери: сердечно-
сосудистые и заболевания легких. Кислородное голодание плода обусловливается чисто
механическими причинами, например, обвитием, прижатием или перекручиванием
пуповины.

Классификация причин внутриутробной асфиксии плода

1. Непосредственные причины:
А. Со стороны матери:
12
 а) общая патология:
1. Резкое падение сердечной, деятельности от различных причин (тяжелая
декомпенсация при пороках сердца, тяжелая интоксикация, шок, быстро нарастающая, не
совместимая с жизнью потеря крови).
2. Высокая степень кислородного голодания матери, остро возникшая при
беременности или во время родов, последние стадии пневмонии, туберкулеза, стеноза
гортани, трахеи.
б) акушерская патология:
1. Полный разрыв матки с полной отслойкой детского места.
2. Тяжелая эклампсия с частыми продолжительными припадками.

Б. Со стороны плода и последа:

а) общая патология:
1. Уродства развития, несовместимые с жизнью: анэнцефалия, тяжелая
гидроцефалия, тяжелые формы грыжи головного и спинного мозга.
2. Тяжелые формы врожденных пороков сердца.
3. Эритробластоз.
б) акушерская патология:
1. Туго затянутый истинный узел пуповины.
2. Тугое обвитие пуповины вокруг шеи.
3. Выпадение пуповины с длительным прижатием ее.
4. Запущенное поперечное положение.
5. Разрыв пупочных сосудов.
6. Полная отслойка нормально прикрепленного детского места.
7. Полное предлежание детского места с его отслойкой на большом
пространстве с сильным кровотечением у матери.
8. Тяжелое обширное кровоизлияние в мозг само по себе или в сочетании его с
кровоизлиянием в другие органы.

Способствующие условия:
А. Со стороны матери:
а) общая патология:
1. Сердечно-сосудистые заболевания, особенно в стадии суб- и декомпенсации.
2. Хроническая или острая анемия; болезни крови; хроническая малярия;
кровопотери.
3. Туберкулез декомпенсированный или компенсированный с наложением
пневмоторакса.
4. Пневмония
5. Эмфизема легких.
6. Диабет.
7. Гипертиреоз.
8. Общее недоразвитие и узкий таз.
9. Инфекционные заболевания беременной, роженицы.
10. Заболевания центральной и периферической нервной системы, нарушающие
физиологическое течение родового акта, в частности правильность родовой деятельности
матки.
б) акушерская патология:
1. Токсикозы беременности: нефропатия, эклампсия, острая желтая атрофия
печени.
2. Затяжные роды.
3. Длительный безводный период.

13
 4. Аномалии изгоняющих сил: первичная, вторичная слабость родовой
деятельности, чрезмерно сильные, частые, длительные схватки, потуги; чрезмерная
ретракция мускулатуры тела матки.
5. Быстрые, стремительные роды.
6. Внезапное резкое снижение внутриматочного давления (оперативное
вмешательство).
7. Роды у пожилых первородящих.
8. Переношенная беременность.
9. Разрыв матки (неполный, медленно совершающийся).
10. Наркоз, даваемый матери.

Б. Со стороны плода и последа:

а) общая патология:
1. Уродства развития, менее выраженные, чем в IБ.
б) акушерская патология:
1. Предлежание детского места частичное или полное, но с небольшой
поверхностью отслойки и без значительного кровотечения у матери.
2. Частичная, медленно нарастающая отслойка нормально расположенного
детского места.
3. Сужение маточно-плацентарных сосудов и другие нарушения маточно-
плацентарного кровообращения неясной этиологии.
4. Неправильные головные предлежания.
5. Тазовые предлежания.
6. Поперечное положение.
7. Многоплодные роды.
8. Короткость пуповины, натяжение ее с сужением сосудов.
9. Обвитие пуповины вокруг шеи плода со сдавлением яремных вен.
10. Выпадение пуповины с неполным прижатием ее.
11. Истинный узел пуповины, натуго затянутый.
12. Перекошенность.
13. Крупный, гигантский плод.
14. Родовая травма плода: внутричерепное кровоизлияние.

В.Со стороны врача (акушерки):

1. Неправильное ведение родов. Внутриутробная асфиксия сопровождается
резкими изменениями во внутренних органах, особенно в центральной нервной системе.
В значительной степени смерть при внутриутробной асфиксии вызывает обширные
изменения во внутренних органах. На первом месте стоят кровоизлияния в оболочки и
вещество головного мозга. Эти изменения различной степени выраженности обусловлены
тяжелым расстройством кровообращения, возникающим при внутриутробной асфиксии.
Расстройство кровообращения характеризуется макроскопическими признаками в
виде переполнения кровью предсердий, полнокровия сосудов эпикарда, застойного
полнокровия легких, иногда с развитием очаговых кровоизлияний, особенно в краевых
отделах нижних долей, застойного полнокровия печени и почек. Кровоизлияние
обнаруживалось в слизистой желудка и тонкого кишечника.
В основе изменения внутренних органов, лежит расстройство кровообращения,
сочетающееся с повышенной проницаемостью сосудистых стенок, что и приводит к
развитию отека ткани и кровоизлияниям.
Внутриутробная асфиксия и без механического воздействия на головку плода часто
является причиной мозговых кровоизлияний. Наблюдающиеся при асфиксии плода
глубокие дыхательные движения приводят к аспирации околоплодных вод. Расстройство
кровообращения в легких выражается в резком застойном полнокровии, отеке и очаговых
кровоизлияниях в ткань легких. Аспирация околоплодных вод и расстройство
14
кровообращения являются благоприятной почвой для быстрого развития воспалительного
процесса - аспирационной пневмонии.
Внутриутробное кровоизлияние, по мнению многих авторов, в большинстве
случаев связано не столько с травмой в виде разрывов мозжечкового намета, венозных
синусов, повреждений костей, сопровождающихся ранением мозга и оболочек, сколько с
тяжелым расстройством мозгового кровообращения, обусловленным внутриутробной
асфиксией плода.
Г.П. Полякова утверждает, что проводимые ею исследования свидетельствуют о
единстве патофизиологического механизма внутриутробной асфиксии, внутричерепного
кровоизлияния и аспирационной пневмонии, в основе которых лежат нарушение
плацентарного кровообращения и кислородное голодание плода, нередко сочетающееся с
интоксикацией.
А.А. Куликовская обращает внимание на внутриутробную пневмонию плода,
связанную с заболеванием матери и тяжелой патологией родового акта. Внутриутробные
пневмонии, по ее мнению, чаще всего являются аспирационными, возникающими в связи
с массовой аспирацией околоплодных вод и расстройством легочного кровообращения.
С.С. Вайль обращает внимание на то, что нарушение кровообращения в головном
мозге новорожденных может быть незначительно по размерам, но множественно, и
локализовано в области жизненно важных центров. Оно указывает на значение
микротравм мозга, сопровождающихся стазами, тромбами, незначительным
кровоизлиянием, причем такие повреждения головного мозга нередко наблюдаются у
значительно недоношенных, у которых они бывают резче выражены. Это отмечают и
другие авторы.
Кроме того, в мозге новорожденного и без кровоизлияний возникают
дистрофические изменения нервной ткани, обусловленные кислородным голоданием.
При микроскопическом исследовании обнаруживаются диффузный или очаговый
отек вещества мозга, перицеллюлярный и периваскулярный отек, белковые флокуляты в
просвете крупных сосудов, мелкие кровоизлияния.
Кровоизлияния в сосудистые сплетения являются поводом для последующих
медленно нарастающих кровотечений в полости желудочков головного мозга, в веществе
продолговатого мозга, варолиевого моста. В некоторых случаях кровоизлияния
наблюдаются в шейном узле блуждающего нерва и в окружающей его ткани. С.С. Вайль
обнаружил такое кровоизлияние в двух наблюдениях и говорит о возможности
предположения смерти от шока в связи с перевозбуждением блуждающего нерва.

Повреждения, связанные с родовым актом

С родовым актом могут быть связаны повреждения отдельных органов и тканей.
Эксперт при недостаточном знакомстве с такими повреждениями и их происхождением
может неправильно оценить обнаруженные изменения и в своем заключении указать на
возможность причинения их матерью.
Повреждения плода, иногда очень значительные, возникают и при акушерской
помощи роженице.
Родовые повреждения, как это отмечают многие авторы, в частности А.Г. Кестнер,
изучавший материал родовой травмы, легче всего возникают у недоношенных плодов в
силу большой склонности к травме тканей и сосудов.
Патогенез родовой травмы сложен и не всегда может быть объяснен. Рассмотрим
отдельные виды родовой травмы.
Родовые опухоли
Они локализуются или на голове, или на тазовом конце и возникают при
длительных родах и длительном стоянии предлежащей части в выходе. Родовая опухоль
может сопровождаться и повреждением ткани.

15
 При лицевом предлежании наблюдается кровоизлияние в склеру конъюнктивы, а
иногда и в сетчатку, слизистую оболочку рта. Родовая опухоль тазовой области
сопровождается отеком ягодиц и наружных половых органов плода. При этом всегда
обнаруживаются кровоизлияния в яички.
Последние представляются отечными, синюшными и в тканях на разрезе
сплошного темно-красного цвета. Кровоизлияние может распространиться на придатки и
семенные канатики.
Отек мошонки встречается иногда и при головном предлежании плода и
объясняется расстройством кровообращения при внутриутробной асфиксии.
Родовая опухоль нередко сопровождается так называемой кровяной опухолью -
кефалогематомой - кровоизлиянием под надкостницу костей черепа. Скопление крови
представляет собой под надкостничную гематому. Кровяная опухоль ограничивается
пределами только одной кости.
Повреждения костей черепа во время родового акта также могут иметь место,
особенно, при узком тазе. В костях черепа обнаруживаются трещины, переломы, иногда
надломы и вдавления костей, которые бывают и при головных, и при тазовых
предлежаниях. Повреждения располагаются главным образом в области теменной, реже в
лобной и еще реже в затылочной кости. Трещины костей могут проходить по лучам
окостенения и располагаться радиально от теменных бугров.
При осмотре костей нужно иметь в виду, что в костях черепа встречаются дефекты
окостенения. Последние представляют собой дефекты в костях округлой, овальной формы
или же в виде глубоких выемок, идущих со стороны края кости.
При недостаточно внимательном осмотре такой дефект ошибочно принимается за
повреждение со всеми вытекающими последствиями.
Часто смерть плода наступает от кровоизлияния в оболочки и вещество мозга.
Эпидуральная гематома обычно бывает связана с повреждениями костей черепа, но
встречается редко. Чаще наблюдаются кровоизлияния, связанные с повреждениями
мозжечкового намета. Последние занимают первое место среди всех родовых
повреждений (А. Г. Кестнер).
Повреждения мозжечкового намета могут быть в виде надрывов или разрывов,
иногда очень глубоких, проникающих вплоть до поперечного синуса. Разрывы
мозжечкового намета сопровождаются значительным кровотечением и, по утверждению
А.Г. Кестнера, почти всегда являются смертельными повреждениями.
Встречаются надрывы большого серповидного отростка и повреждения венозных
синусов. Нередки очаговые или распространенные кровоизлияния под мягкую мозговую
оболочку.
Мозг
В практике встречаются кровоизлияния в вещество мозга. Они могут быть
микроскопического характера и очень распространенными, обширными, причем
кровотечение в ряде случаев связано с разрывом сосудов или повышенной их
проницаемостью. Локализуются кровоизлияния в основном в белом веществе и возникают
в связи с расстройством кровообращения в мозге при внутриутробной асфиксии.
Повреждения костей скелета.
Наблюдаются переломы ключиц, особенно при оказании акушерской помощи,
плечевых костей, бедер. Повреждения костей встречаются сравнительно редко.
Повреждения печени
Представляют собой кровоизлияние под капсулу печени с образованием гематомы.
Повреждается обычно правая доля печени, иногда в нескольких местах. При разрывах
гематом происходит кровоизлияние в брюшную полость. Повреждения печени
наблюдаются при акушерской помощи, но могут быть и при самопомощи во время акта
родов.
Повреждения надпочечников

16
 Наблюдаются в виде кровоизлияний в мозговое и корковое вещество. Нужно иметь
в виду, что надпочечники у новорожденных, как правило, застойно полнокровны. Они
крупные, темно-красного цвета и могут быть по неопытности приняты за кровоизлияние.
При истинных же кровоизлияниях в органе обнаруживается скопление крови.
Необходимо проводить микроскопическое исследование.
Кровоизлияние в почки
Наблюдается в виде двусторонней апоплексии органа. Располагается
кровоизлияние больше в мозговом слое.
Мелена новорожденных
Представляет собой острое кровотечение в желудочно-кишечный тракт. Для
судебно-медицинской практики имеет значительное значение, так как развивается в
первый день после рождения, тогда как судебный медик имеет дело с исследованием
трупов новорожденных, умерших преимущественно вскоре после родов.
Повреждения легких
Характеризуются кровоизлиянием в паренхиму легкого. Характер кровоизлияний и
их количество различно. Нередко апоплексия легких сопровождается кровоизлиянием в
целую долю легкого, а иногда они имеют вид субплевральных экхимозов. Кровоизлияния
во внутренние органы связаны с общим расстройством кровообращения, обусловленным
внутриутробной асфиксией плода.

Повреждения при самопомощи во время акта родов.

При исследовании трупов новорожденных приходится встречаться с
повреждениями, обусловленными самопомощью во время акта родов, особенно у
первородящих, когда роды происходят тайно, без помощи посторонних лиц. Беременная
может и не сознавать начала родов и во время родового акта, испытывая боли, хватается
руками за предлежащую часть, пытаясь помочь себе: Так как обычно предлежащей
частью является головка, то на ней легко возникают повреждения. Последние
наблюдаются в виде ссадин, располагающихся в окружности рта, на подбородке, на шее,
иногда вокруг нее.
При попытках самопомощи женщина иногда попадает пальцем в рот плода.
Поэтому в полости рта обнаруживаются повреждения в виде ссадин, надрывов слизистой,
кровоизлияний. В некоторых случаях наблюдаются очень значительные разрывы углов
рта, даже переходящие на боковую поверхность шеи, с вывихиванием нижней челюсти,
отрывом корня языка и задней стенки глотки. В одном случае повреждения были приняты
за резаную рану, и лишь при судебно-медицинском исследовании трупа установлено
истинное происхождение повреждения.
Повреждения при самопомощи во время акта родов по неопытности принимаются
за следы насилия иного происхождения.
Судебно-медицинский эксперт должен тщательно проанализировать имеющиеся
повреждения.

НАСИЛЬСТВЕННАЯ СМЕРТЬ НОВОРОЖДЕННОГО

Виды насильственной смерти новорожденных:
При исследовании трупов новорожденных могут быть обнаружены прямые или
косвенные указания на насильственную смерть. При обнаружении повреждений в
заключении нужно отграничить повреждения, возникшие в результате действий матери
при самопомощи во время родов, от повреждений, нанесенных сознательно.

Смерть от утопления
Новорожденный иногда выбрасывается в жидкую среду, не только в воду, но в
нечистоты (общественную уборную, выгребную яму) и т. д., и может умереть от
утопления. При вскрытии обнаруживаются признаки, присущие смерти от утопления. В
дыхательных путях, например, могут быть обнаружены нечистоты и при исследовании
17
трупа, и при микроскопическом исследовании. Этот вид механической асфиксии на
незагнивших трупах установить несложно.

Закрытие дыхательных отверстий.

Смерть наступает и от закрытия дыхательных отверстий грудью матери, рукой,
каким-нибудь предметом, наброшенным на отверстие носа и рта. Надо иметь в виду, что
новорожденный после выхода из родовых путей может попасть лицом в постель и
задохнуться. Иногда сама мать находится в таком состоянии, что не может оказать
помощи новорожденному, а затем, придя в себя, обнаруживает плод уже мертвым. В
дальнейшем она оставляет труп новорожденного в укромном месте или выбрасывает.
Диагностировать такой вид механической асфиксии на трупе эксперт не в состоянии из-за
отсутствия характерных признаков.
Нередко при вскрытии трупа эксперт обнаруживает признаки асфиксии и в
заключении пишет, что смерть наступила от закрытия дыхательных отверстий мягкими
предметами, не имея никаких оснований для такого заключения. Ярко выраженные
признаки быстро наступившей смерти (множественные экхимозы под серозными
покровами, жидкая, темная кровь, переполнение венозной системы кровью, полнокровие
внутренних органов) резко выражены и при внутриутробной асфиксии. В подобных
случаях облегчить диагностику в значительной степени могла бы микроскопическая
картина внутренних органов.
Удавление петлей встречается как способ детоубийства. В качестве петли
применяются различные предметы-тряпки, веревки, иногда части одежды и белья матери.
Этот вид смерти при нахождении на теле петли и положительных жизненных пробах не
представляет затруднений для диагностики.
Значительные затруднения для диагностики имеют случаи, при которых на шее
новорожденного обнаруживается петля из пуповины. Обвитие пуповины вокруг шеи
ребенка происходит нередко еще в утробном периоде. Обвитые пуповины может быть
однократным, двукратным и даже десятикратным. Во время родов пуповина, натягиваясь,
вызывает сдавление шеи и смерть ребенка. Само обвитие пуповины представляет грозное
осложнение родов. Однако известны факты убийства новорожденных путем обвития
пуповины вокруг шеи, то есть удавление пуповиной. Признаки удавления и в том, и в
другом случае одинаковы. От пуповины на шее остается бледная странгуляционная
борозда, иногда хорошо выраженная. Если при вскрытии трупа легочная и желудочно-
кишечная пробы положительны, причем если кишечник ребенка заполнен воздухом на
некотором протяжении, то это дает возможность установить, что ребенок после рождения
жил, что при самопроизвольном обвитии пуповины в утробном периоде не наблюдается,
так как он обычно рождается в глубокой асфиксии и погибает, не начав дышать. Но и эти
указания весьма относительны.
Удавление руками. Смерть может наступить от удавления руками. Диагностика
этого вида задушения основывается на обнаружении на коже шеи, лица, вокруг
дыхательных отверстий следов от давления пальцами в виде ссадин и царапин. Иногда
обнаруживаются кровоизлияния в мышцах шеи. При обнаружении таких признаков надо
иметь в виду, что подобного рода повреждения наблюдаются при самопомощи во время
акта родов с подобной же локализацией. Поэтому необходимо тщательно осматривать
полость рта, его слизистую оболочку, где могут быть повреждения от пальцев, что
характерно для повреждений при самопомощи. Повреждения при самопомощи могут быть
обширными, грубыми и тяжелыми, вплоть до разрывов углов рта, отрывов нижней
челюсти от суставной сумки, отрывов корня языка и задней стенки глотки, повреждения
позвоночника. Локализация повреждений в области шеи и рта и их обширность
свидетельствуют о возникновении повреждений при самопомощи во время акта родов.
Механические повреждения при детоубийстве встречаются реже, чем механическая
асфиксия. Повреждения могут быть от тупых орудий в виде ушибов головки с переломом
костей черепа, кровоизлияниями в полости черепа и вещество мозга. Повреждения
18
наносятся в целях детоубийства ударами тупыми предметами по головке, головкой о
тупые предметы, сдавлением головки руками. При этом нередко ссылаются на то, что
повреждения возникли в результате стремительных родов в положении стоя, когда
ребенок, стремительно выйдя из родовых путей, падал вниз и в связи с обрывом пуповины
ударился головкой о пол.
Стремительные роды встречаются особенно у повторнородящих. Обрыв пуповины
при быстром выхождении новорожденного из родовых путей наблюдается, так как при
падении с высоты 25-50 см пуповина может разорваться от веса груза в 500-1000 г.
Следовательно, теоретически стремительные роды с повреждением ребенка могут быть.
В таких случаях необходимо проверять правильность версии. Пуповина имеет
длину в среднем 50 см. При стремительных родах у женщины среднего роста расстояние,
на которое падает ребенок, сравнительно невелико, и поэтому обычно не возникает
значительных повреждений у ребенка. Повреждения головки, особенно с нарушением
целости костей черепа при целости мягких покровов черепа, должны быть проверены в
отношении возможности возникновения их при сдавлении головки родовыми путями во
время акта родов.
Родовая травма не представляет редкости. При крупных размерах плода,
относительной узости таза матери трещины и переломы костей черепа с кровоизлияниями
под оболочки и в вещество мозга при родах возникают легко. Такие повреждения
обнаруживаются и у недоношенных плодов. Причем у последних они возникают даже
легче. Ребенок, родившийся с тяжелой родовой травмой головы, может погибнуть вскоре
после родов. Такие повреждения иногда расцениваются как детоубийство. Для
дифференциальной диагностики имеют значение резко выраженная родовая опухоль,
наличие кефалогематом, расположение трещин в теменных костях радиально от
теменного бугра, что свидетельствует о родовой травме. Обширные повреждения костей
черепа, беспорядочные переломы и трещины, вдавление костей с нарушением целости
кожных покровов указывают на возникновение их от посторонней руки.
За повреждения костей принимаются и дефекты окостенения, встречающиеся чаще
всего в теменных костях, особенно при наличии кефалогематом. Последние принимаются
за кровоизлияние от удара.
Повреждения от острых предметов как способ детоубийства с нанесением
повреждений острыми предметами встречается крайне редко. В таких случаях
обнаруживаются колотые или резаные раны в области головки и шеи. Диагностика
особых затруднений не представляет. Однако вскрытие трупа должно производиться
самым тщательным образом с решением всех вопросов, которые должны быть разрешены
при исследовании трупа новорожденного. Дело в том, что мать может наносить
повреждения и мертвому плоду. Поэтому важно установить, прижизненный или
посмертный характер носят повреждения.

МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО

Исследование трупа новорожденного на месте обнаружения должно производиться

подробно и тщательно, как и всякий осмотр места происшествия. Трупы новорожденных
обнаруживают в различных местах: в мусорных ящиках, выгребных ямах, подвалах, на
чердаках, зарытыми в землю, выброшенными в водоемы и т. д. Иногда они
обнаруживаются недалеко от места родоразрешения и даже в том помещении, где
происходили роды. В последних случаях мать не успевает обычно выбросить труп или
уничтожить следы бывших родов, что заставляет предполагать родоразрешение и искать
труп. Женщина иногда пытается скрыть свою беременность до самых родов, рожает в
скрытом месте и уничтожает труп новорожденного.
Обнаружение трупа новорожденного и освидетельствование женщины позволяют
установить бывшие беременность и роды. Обнаружение трупа новорожденного заставляет
искать мать. Поэтому большое значение приобретают вещественные доказательства,
19
обнаруживаемые при осмотре трупов новорожденных. В одних случаях труп
новорожденного обнаруживается без предметов, не закрытым; в других же - он завернут в
бумагу, тряпки, вложен в сумку, чемоданчик и т. д.
Предметы упаковки, обнаруженные вместе с трупом, должны быть тщательно
осмотрены, описаны и переданы следователю. По этим предметам иногда возможно
установить мать ребенка. Так, газетная бумага позволяет определить газету, дату ее
выхода, а нередко и срок происшествия. На газете могут быть надписи, обозначение
номера квартиры, фамилии и т. д. Нередко трупы заворачиваются в одежду, белье, тряпки.
Эти предметы впоследствии могут быть опознаны и доказана их принадлежность
определенному лицу. При осмотре обращают внимание на присутствие других следов,
например, крови. В некоторых случаях последам крови удается установить место родов и
обнаружить мать. При осмотре места предполагаемых родов надо обращать особое
внимание на обнаружение следов крови и мекония на белье, на постели. Обнаруженные
вещи со следами следует упаковать и направить для исследования в судебно-
медицинскую лабораторию.
Осмотр самого трупа производится в обычном порядке, после чего он направляется
для судебно-медицинского вскрытия.

Вскрытие трупа новорожденного

Независимо от того, был, осмотрен труп новорожденного на месте его
обнаружения или нет, при вскрытии он подробно и тщательно осматривается.
Осматриваются и описываются все предметы, которые доставлены с ним и которые
приобщаются к акту исследования. Состояние самого трупа не должно препятствовать его
вскрытию. Труп, обнаруженный в значительной степени гнилости, должен быть вскрыт,
так как только вскрытие позволяет разрешить все вопросы, возникающие при
исследовании трупов.
Осмотр трупа начинается с взвешивания и измерения. Труп взвешивается,
определяется его вес, отдельно взвешивается послед, если он доставлен с трупом. Затем
труп измеряют:
1) определяется длина трупа от темени до пяток. При этом рекомендуется класть
труп на измерительную ленту и по ней выпрямить нижние конечности;
2) определяются окружность головки, ее продольный, поперечный, большой косой
диаметры. Расстояние между плечиками, расстояние пупочного кольца от лобка и от
мечевидного отростка, длина пуповины, волос на головке, диаметр ядер окостенения в
нижних эпифизах бедер.
Наружный осмотр. При наружном осмотре отмечается общий вид, пол, цвет
кожных покровов, присутствие или отсутствие крови, кровяных свертков. Отмечаются
наличие или отсутствие сыровидной смазки, ее количество, места наибольшего
скопления. Осматриваются глаза, отверстия ушей, носа, рта. Отмечается, свободны они
или есть какие-либо выделения. Осматриваются наружные половые органы, их состояние,
отечность, заднепроходное отверстие, выделение мекония. При осмотре пуповины
отмечается ее состояние: сочная или сухая, ее конец, обрезанный или оборванный,
перевязана и чем или не перевязана. Отмечаются признаки зрелости; ощупываются хрящи
носа и ушей, указывается, эластичные они или мягкие, есть или нет пушок, его
расположение, наличие яичек в мошонке, состояние больших половых губ, прикрывают
они или не прикрывают малые. Поперечными разрезами осматриваются хрящи эпифизов
обоих бедер, и отмечается отсутствие или наличие ядер окостенения и их диаметр.
Состояние ногтей на пальцах рук и ног, состояние кожных покровов.
Отмечаются наличие повреждений, их локализация, характер или отсутствие
повреждений. Обращают внимание на имеющиеся пороки развития, которые тщательно
описываются, чтобы можно было, потом судить о влиянии их на жизнеспособность.
Отмечают наличие родовой опухоли, ее расположение и форму. Отдельно осматривают
послед (если он имеется), его форму, размеры, оболочки и прикрепление к пуповине.
20
 После подробного осмотра трупа приступают к его вскрытию. Вскрывают труп в
основном по тем же правилам и в том же порядке, что и труп взрослого. Однако вскрытие
трупа новорожденного имеет свои особенности.
Вскрытие полости черепа. После обычного разреза через свод черепа мягкие
покровы отделяются и осматриваются с внутренней стороны. Отмечаются наличие
родовой опухоли и ее состояние. Осматриваются кости черепа, отмечаются имеющиеся
кровяные опухоли, трещины, переломы, вдавления, их локализация и направление. При
отсутствии повреждений отмечается, что кости черепа целы.
Чтобы осмотреть полость черепа, мозжечковый намет и венозные пазухи, череп
вскрывают следующим образом: острая бранша ножниц вкалывается в ламбдовидный
шов, по которому разрез ведется через теменную кость вдоль стреловидного шва и на
некотором расстоянии от него параллельно продольной пазухе до середины лобной кости.
После этого ножницы поворачиваются вправо с правой стороны или влево с левой
стороны, и разрез ведется горизонтально через лобную, височную и теменную кости до
затылочной. Вырезанное окошечко позволяет видеть поверхности полушарий мозга. Здесь
же, на месте, рекомендуется осторожно приподнять затылочную долю и осмотреть
мозжечковый намет с одной стороны, а затем с другой. При этом способе есть
возможность на месте обнаружить надрывы намета мозжечка. Указывается, есть ли кровь
в полости черепа, где именно, или отсутствует. Осматривается мягкая мозговая оболочка,
отмечается ее состояние. Мозг новорожденного имеет желеобразную консистенцию.
Поэтому его нужно осматривать осторожно. Сначала извлекается одно полушарие, а затем
другое. Это позволяет осмотреть и серповидный отросток.
Мозжечковый намет разрезается, осматриваются венозные пазухи, и извлекается
осторожно мозжечок. Извлеченный мозг после его осмотра рекомендуется положить в 10-
15-процентный раствор формалина для фиксации и последующего гистологического
исследования.
Затем осматривается основание черепа, и переходят к исследованию шеи, грудной
и брюшной полостей. Рекомендуется срединный разрез начинать с середины нижней
губы, продолжать его через подбородок, переднюю поверхность шеи до лобка. Мягкие
ткани нижней губы, области подбородка отпрепаровываются от нижней челюсти.
Отпрепаровывается кожа шеи и на груди до ребер. Нижняя челюсть по средней линии
разрезается по сочленению. От внутренней поверхности нижней челюсти отделяется
диафрагма рта, половинки челюсти разводятся в стороны, язык отодвигается вниз, что
дает возможность свободно осмотреть полость рта и глотки. Осматриваются мышцы шеи,
отмечается, нет ли кровоизлияний, повреждений. Органы шеи осторожно
отпрепаровываются от передней поверхности позвоночника до входа в грудную полость.
Здесь органы шеи перевязываются туго суровой ниткой, перерезаются сосудисто-нервные
пучки под ключицей и обычным путем комплекс органов шеи и груди легко
вывихивается. У диафрагмы рекомендуется перевязать пищевод, аорту и нижнюю полую
вену и лишь после этого перерезать их над перевязкой. Комплекс органов шеи и груди
помещается в сосуд с чистой холодной водой.
Извлечение органов брюшной полости
После предварительного осмотра органов брюшной полости, во время которого
отмечают состояние желудка и кишечника, рекомендуется перерезать диафрагму у
реберных краев и несколько отвернуть печень. После этого желудок перевязывают
осторожно у входа и выхода и опускают в сосуд с водой. Кишечник извлекается и также
опускается в сосуд с водой. Предварительно тонкие кишки перевязываются у начала их
брыжейки. Затем выделяются остальные органы брюшной полости и вскрываются
обычным порядком.
Перед вскрытием органов производят жизненные пробы: легочную (Галена) и
желудочно-кишечную (Бреслау).

Легочная проба.
21
 Комплекс органов шеи и груди опускают в воду. При этом наблюдают, тонет он
или же органы плавают, поддерживаемые легкими. Плавание легких может быть полным
или частичным.
Легкие отделяются, и каждое из них в отдельности вновь испытывается на
плавание. Затем вырезают кусочки легких из более темных и плотных участков. Они
также испытываются на плавание. Если легкие тонут, то на плавание испытываются более
светлые участки их, и отмечается, как плавают легкие целиком и их отдельные кусочки.
Потом обычным порядком вскрывают органы шеи и груди.

Желудочно-кишечная проба.
Извлеченный желудок и петли тонких и толстых кишок испытываются на
плавание. Отмечается, плавает желудок или тонет. После этого он вскрывается, отмечают
его содержимое, которое заключается обычно в стекловидной тягучей слизи. Наличие
молока в желудке свидетельствует о том, что ребенок некоторое время жил. Затем в воду
опускают петли тонких и толстых кишок. Отмечают, плавают ли петли тонких кишок и на
каком протяжении в них находится воздух. В дальнейшем петли кишок вскрывают,
отмечают содержимое, наличие мекония в толстых кишках и на каком протяжении он
находится.

Вилочковая железа удаляется, и сердце вскрывается обычным путем. При

вскрытии сердца необходимо осмотреть боталлов проток и овальное отверстие. Для
осмотра боталлова протока вскрывается легочная артерия до места отхождения правой и
левой ветвей легочной артерии. Немного выше отхождения ветвей легочной артерии
располагается отверстие боталлова протока, в последнее вводят пуговчатый зонд. В
перегородке между предсердиями осматривают овальное отверстие, в которое можно
также ввести зонд. Вилочковая железа осматривается и вырезается, отмечаются ее цвет и
состояние ткани на разрезах.
Обязательно следует вскрывать мягкие покровы спины по средней линии
позвоночника на всем протяжении и позвоночник, обращая особое внимание на шейный
его отдел, где могут быть повреждения как в результате самопомощи во время акта родов,
так и при акушерской помощи, особенно при патологических родах. Позвоночник легко
вскрывается ножницами. Вскрытая полость позвоночника осматривается. Вскрывается
твердая мозговая оболочка, осматриваются мягкая мозговая оболочка и спинной мозг.
После этого спинной мозг осторожно извлекается и поперечными разрезами
осматривается на всем протяжении.
Таковы в общих чертах правила вскрытия трупов новорожденных.

Исследование частей трупов новорожденных

Трупы новорожденных с целью их уничтожения иногда могут разрезаться на части,

расчленяться или же уничтожаться другими способами, например сожжением. Для
судебно-медицинского исследования в таких случаях посылаются части трупов и кусочки
органов. Надо иметь в виду, что даже при значительных расчленениях трупа
новорожденного тщательное исследование отдельных частей иногда позволяет установить
возраст утробной жизни, живорожденность, жизнеспособность и другие данные,
интересующие следственные органы. Поэтому никогда не следует отказываться от
подробного исследования частей трупа.
Когда по внешнему виду нельзя определить часть тела или органа, необходимо
производить гистологическое исследование, которое позволит подробнее ответить на
интересующие следствие вопросы.
Дополнительные методы исследования. Из дополнительных методов исследования
особенно важно гистологическое исследование трупов новорожденных, которое, к
сожалению, далеко не всегда применяется. Так, изучение центральной нервной системы
22
позволяет обнаружить изменения, возникающие при внутриутробной асфиксии
новорожденных, и, следовательно, получить указания на возможную причину смерти.
Большое значение имеет гистологическое исследование легких у новорожденных.
Последнее позволяет отличать легкие дышавшего от легких не дышавшего младенца.
В дыхательных путях при гистологическом исследовании обнаруживаются
частички мекония, пушковые волосы, находящиеся в околоплодных водах гиалиновые
мембраны, В случае насильственной смерти, например при утоплении, удается
обнаружить в дыхательных путях инородные частицы, при внутриутробной асфиксии -
ателектазы, обширные кровоизлияния, отек, аспирированные воды с меконием и т. д.
Гистологическое исследование печени, почек, надпочечников также позволяет
обнаружить своеобразные изменения в этих органах в виде ограниченных или массивных
кровоизлияний. Поэтому гистологическое исследование внутренних органов трупа
новорожденного должно быть обязательным в повседневной практике судебно-
медицинской экспертизы.

Исследование выкидышей
Выкидыш представляет собой не живший после рождения и нежизнеспособный
плод.
На судебно-медицинское исследование направляются выкидыши, обнаруживаемые
в выгребных ямах, лестничных клетках и т. п. Иногда они обнаруживаются при обысках
помещений у лиц, подозреваемых в производстве подпольных абортов. Такие находки -
бесспорное доказательство производства абортов.
При исследовании выкидыша приходится разрешать те же вопросы, что и при
исследовании трупов новорожденных. Определяется длина выкидыша, его вес,
производятся наружный осмотр и внутреннее исследование. Устанавливаются возраст
плода, его нежизнеспособность и мертворожденность. Особое внимание следует обращать
на имеющиеся повреждения, которые в ряде случаев указывают на характер
вмешательства и способы, применявшиеся при плодоизгнании.

Лабораторные методы исследования при экспертизе трупов плодов

и новорожденных детей
При экспертизе трупов плодов и новорожденных детей применяются следующие
лабораторные методы исследования:
- гистологическое исследование необходимо проводить при решении вопроса о
живорожденности или мертворожденности, продолжительности жизни и давности
наступления смерти, ее причине;
- бактериологическое исследование (вирусологическое и серологическое)
позволяет решить вопрос о заболевании и причине смерти;
- рентгенологическое исследование применяется для установления
живорожденности (определяется наличие воздуха в желудочно-кишечном тракте),
причины смерти (устанавливается наличие инородных тел), возраста внутриутробного
развития (определяются точки окостенения);
- снятие слепков и отпечатков с повреждений дает возможность установить
характер предмета, орудия или оружия, которым причинены повреждения;
- судебно-химическое исследование проводится для установления или исключения
наличия токсических веществ;
- биологическое исследование - при установлении материнства и отцовства;
- медико-криминалистическое исследование - для установления механизма травмы
и идентификации травмирующего предмета.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ НОВОРОЖДЕННЫХ

23
 Патологоанатомическое исследование осуществляется в соответствии с «Порядком
вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных» (пр. МЗ и МП РФ № 82 от
29.04.94):
1. Обязательному вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического
исследования подлежат все умершие в лечебных учреждениях новорожденные, а также
мертворожденные массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке
беременности 22 недели и более с оформлением протокола вскрытия, включая случаи
после прерывания беременности по медико-генетическим и социальным показаниям.
Врачебное свидетельство выдается на мертворожденных и умерших
новорожденных детей с массой тела 1000,0 г и более, длиной тела 35 см и более (срок
гестации 28 недель и более). На новорожденных с массой тела от 500,0 г до 999,0 г,
длиной тела 25-34 см (срок гестации 22-27 недель) свидетельство выдается в случае, если
они прожили полных 7 суток.
2. Абортусы и мертворожденные в сроки беременности до 22 недель и массой
менее 500 г вскрываются выборочно в научно-практических целях без оформления
свидетельства о перинатальной смерти.
3. Трупы плодов и умерших новорожденных направляются на
патологоанатомическое исследование вместе с последом, о каждом недоставленном
последе необходимо сообщать главному врачу родильного дома и вышестоящим органам
здравоохранения.
4. Одновременно в патологоанатомическое отделение доставляется история родов
и история болезни новорожденного, содержащие посмертный эпикриз и заключительный
клинический диагноз. Доставка всех трупов мертворожденных и новорожденных и их
последов осуществляется не позднее 12 часов после родов мертворожденного или смерти
новорожденного.
5. На вскрытии необходимо присутствие акушера и педиатра.
6. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти оформляется в день вскрытия
с указанием, является ли этот диагноз предварительным или окончательным. Если диагноз
предварительный, то после проведения всего комплекса исследований секционного
материала взамен предварительного должно быть выдано новое "окончательное"
врачебное свидетельство о перинатальной смерти. Протокол вскрытия составляется в день
вскрытия. Патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз
формулируются на основании данных вскрытия и лабораторных исследований,
выполненных во время вскрытия. После завершения гистологического исследования,
которое расшифровывает, уточняет, дополняет результаты вскрытия или обнаруживает
невидимые макроскопические изменения, патологоанатомический диагноз может быть
изменен и записывается как "Патологоанатомический диагноз после гистологического
исследования".
7. Гистологическое исследование секционного материала и последов должно
производиться во всех 100% вскрытии в соответствии с инструкцией по унификации
микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического
профиля.
8. Патологоанатомическое исследование трупов плодов и новорожденных имеет
особенности вскрытия черепа, позвоночника, передней части грудной клетки, живота,
сердца, конечностей, описания признаков доношенности, недоношенности,
переношенности: вскрытие следует начинать с тщательного осмотра трупа, фиксируя
отклонения в строении тела, конфигурации головки, состояние родовой опухоли, кожи,
слизистых оболочек, полости рта и анального отверстия, определяя признаки
доношенности, недоношенности и переношенности. Затем вскрывается и исследуется
череп и головной мозг, органы брюшной и грудной полостей, органы забрюшинного
пространства, позвоночник и спинной мозг, исследуются ядра окостенения. Все органы и
железы внутренней секреции взвешиваются. Их масса сравнивается с нормой,
свойственной данной массе тела плода и новорожденного.
24
 Сосуды головного мозга не травмируются при правильной технике вскрытия
черепа: ножницами с изогнутыми под углом браншами, когда внутренняя бранша
направлена кнаружи. Особое внимание обращается на пупочное кольцо, для чего
срединный разрез на расстоянии 1-2 см от пупка направляется влево и вправо,
ориентируясь на центр пупартовой связки и образуя треугольник. Приподнятый верхний
угол треугольника позволяет обследовать пупочную вену. Затем ее пересекают и
исследуют пупочные и внутренние подвздошные артерии, остаток урахуса; из их
содержимого даже при отсутствии видимых изменений делают мазки для
бактериологического и гистологического анализа;
- пупочные вены и артерии (вместе с ними остаток урахуса) и в некоторых случаях
внутренние подвздошные артерии исследуются полностью на сериальных срезах, для чего
сосуды рассекают на мелкие отрезки (0,5 см длиной), которые монтируются вертикально в
одном парафиновом блоке;
- для определения гестационного срока плода рекомендуется исследование ядер
окостенения: в дистальном эпифизе бедра (38 недель), в большом рожке подъязычной
кости (28-32 недели), пяточной и таранной кости (25 недель), грудине (21-24 недели),
верхнем эпифизе плеча (41-42 недели); а также измерение длины бедренной кости;
- при оценке патологоанатомических изменений необходимо выделять ятрогенную
патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими
манипуляциями.
9. Гистологическое изучение последа проводится в необходимом объеме: 10-12
кусочков из разных зон плаценты, включая очаги патологии и непораженные участки, 2
кусочка из пуповины и на высоте 2 см от плаценты и у места ее перевязки, 2 полоски из
плодных оболочек, скрученных в спирали, одна длиной 5 см возле плаценты, другая,
длиной 7-8 см, с противоположной стороны, по месту разрыва. При подозрении на
инфицированность последа можно увеличить число кусочков с материнской поверхности
и сделать мазок для бактериологического и цитологического анализа.

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ И ВЫДАЧИ ВРАЧЕБНОГО СВИДИТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

«Врачебное свидетельство о смерти» имеют право оформить врач, лечивший или

наблюдавший больного и констатировавший смерть, патологоанатом и судебно-
медицинский эксперт. Без «Врачебного свидетельства о смерти» невозможна процедура
захоронения тела умершего. Судебно-медицинский эксперт выдает свидетельство о
смерти, как правило, только после исследования трупа. Патологоанатомическое вскрытие
проводится для определения причины смерти, а судебно-медицинское, кроме того, для
решения различных вопросов правоохранительных органов, связанных со смертью
человека.
06.07.98 г. Правительством Российской Федерации издано Постановление № 709
«О мерах по реализации Федерального Закона «Об актах гражданского состояния»». И в
связи с приказом «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на
Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со
здоровьем» Министерством здравоохранения РФ разработаны новые учетные формы: №
106/у-98 «Медицинское свидетельство о смерти» и № 106-2/у-98 «Медицинское
свидетельство о перинатальной смерти».

Общие принципы и правила кодирования причины смерти

Причины смерти. В 1967 г. двадцатая сессия Всемирной ассамблеи

здравоохранения дала следующее определение причин смерти, которые должны
регистрироваться в медицинском свидетельстве о причине смерти: «все те болезни,
патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее
25
наступление, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия которые
вызвали любые такие травмы». Это определение не предусматривает включение в
свидетельство симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм
смерти), таких, как сердечная или дыхательная недостаточность.
Когда в свидетельстве указана только одна причина смерти, то ее и берут для
статистической разработки. Когда же указано более одной причины смерти, то выбор
должен осуществляться в соответствии с правилами, приведенными ниже. Эти правила
основаны на концепции первоначальной причины смерти.
Первоначальная причина смерти была определена как:
- «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно
приведших к смерти», или
- «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали
смертельную травму».

Процедуры выбора первоначальной причины смерти

для статистической разработки данных о смертности
В том случае, когда указана только одна причина смерти, ее и используют для
статистической разработки.
Если указано более одной причины смерти, первым шагом в выборе основной
причины является определение исходной предшествовавшей причины, указанной на
нижней заполненной строке части I медицинского свидетельства о причине смерти, путем
использования общего принципа.
При некоторых обстоятельствах МКБ допускает замену исходной причины другой,
более подходящей для обозначения первоначальной причины смерти при статистической
разработке. Например, имеется ряд рубрик для обозначения комбинаций состояний, или
предпочтение может быть отдано другим состояниям, указанным в свидетельстве, в силу
имеющихся первостепенных эпидемиологических причин.
Кодовый номер, присвоенный первоначальной причине смерти, используется для
статистической разработки.
В тех случаях, когда исходной предшествовавшей причиной является травма или
другое последствие воздействия внешнего фактора, классифицированное в классе XIX, в
качестве первоначальной причины смерти для статистической разработки следует
выбрать обстоятельство, которое привело к возникновению этого патологического
состояния, и кодировать его рубриками V01-Y89. Код, обозначающий данную травму или
последствие воздействия внешнего фактора, может быть использован в качестве
дополнительного кода.

Правила выбора исходной предшествовавшей причины смерти

Последовательность
Выражение «последовательность» относится к двум или более состояниям,
записанным на следующих друг за другом строках части I свидетельства, причем каждое
состояние является вероятной причиной возникновения другого состояния, указанного
одной строкой выше.
Пример 1:
I а) Кровотечение из варикозных вен пищевода
b) Портальная гипертензия
с) Цирроз печени
d) Гепатит В

Общий принцип
Общий принцип гласит, что в тех случаях, когда в свидетельстве указано более
одного патологического состояния, в качестве исходной предшествовавшей причины
выбирают состояние, которое единственно записано на нижней заполненной строке части
26
I, только в том случае, если оно могло привести к возникновению всех состояний,
записанных в свидетельстве выше него.

Свидетельство о перинатальной смерти

По возможности следует заполнять отдельное свидетельство о причине

перинатальной смерти, в котором состояния, приведшие к смерти, располагаются
следующим образом:
а) Основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка
б) Другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка
с) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее
неблагоприятное влияние на плод или ребенка
д) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие
неблагоприятное влияние на плод или ребенка
е) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти
В свидетельстве следует записывать идентифицирующие личность данные с
указанием даты и времени смерти, информацию о том, родился ребенок живым или
мертвым, а также результаты вскрытия.
Для проведения детального анализа данных о перинатальной смертности, помимо
информации о причинах смерти, причем не только относительно случаев перинатальной
смерти, но также относительно всех живорожденных, нужны следующие сведения о
матери и ребенке:
Мать
- Дата рождения
- Число предшествовавших беременностей: роды живым плодом (роды мертвым
плодом), аборты
- Дата и исход последней из предшествовавших беременностей: роды живым
плодом (роды мертвым плодом), аборт
- Настоящая беременность:
- первый день последней менструации (если неизвестен, то предполагаемый
срок беременности в полных неделях)
- дородовая медицинская помощь, число посещений - два или более: да (нет),
неизвестно
- родоразрешение: нормальные самопроизвольные роды в головном
предлежании (другое (указать))
Ребенок
- Масса тела при рождении в граммах
- Пол: мальчик (девочка), не определен
- Одноплодные роды (первый из двойни, второй из двойни), другие многоплодные
роды
- Если ребенок родился мертвым, то когда наступила смерть: до начала родов (во
время родов), неизвестно.
В свидетельство также могут быть включены данные о лицах, принимавших роды,
представляемые по следующей схеме: врач (дипломированная акушерка), другое
обученное лицо (уточните), другое лицо (уточнить).
Методы, с помощью которых собирают дополнительные сведения о матери и
ребенке, могут различаться в отдельных странах в зависимости от принятых в них систем
регистрации актов гражданского состояния.
Там, где они могут быть собраны при регистрации случаев мертворождения и
ранней неонатальной смерти, можно использовать форму, подобную «Свидетельству о
причине перинатальной смерти», приведенную на схеме 4. В других случаях необходимы
специальные меры (например, соединение отдельных записей о случаях рождения и

27
смерти), для того чтобы при анализе свести воедино дополнительные сведения и данные о
причине смерти.
В странах, где порядок регистрации актов гражданского состояния затрудняет
введение общего свидетельства о смерти для живорожденных и мертворожденных,
проблему можно решить путем введения раздельных свидетельств для случаев
мертворождения и для ранней неонатальной смерти, каждое из которых должно включать
рекомендованную форму для записи причин смерти.

Порядок записи причин смерти

Свидетельство включает 5 разделов для записи причин перинатальной смерти,
обозначенных латинскими буквами от «а» до «е». В разделы «а» и «b» следует вносить
болезни или патологические состояния новорожденного или плода, причем одну наиболее
важную, записывают в разделе «а», а остальные, если таковые имеются, в разделе «b».
Под наиболее важным подразумевается патологическое состояние, которое, по мнению
лица, заполняющего свидетельство, внесло наибольший вклад в смерть ребенка или
плода. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия,
характеризующие механизм смерти, не следует записывать в разделе «а», если только они
не были единственным известным состоянием плода или новорожденного. Это положение
относится также и к недоношенности.
В разделе «с» и «d» следует записывать все болезни или состояния матери,
которые, по мнению лица, заполняющего документ, оказали какое-либо неблагоприятное
воздействие на новорожденного или плод. И в этом случае наиболее важное из них
состояние нужно записывать в разделе «с», а другие, если таковые имеются, в разделе «d».
Раздел «е» предусмотрен для записи других обстоятельств, которые способствовали
летальному исходу, но которые не могут быть охарактеризованы как болезнь или
патологическое состояние ребенка или матери, например, родоразрешение в отсутствие
лица, принимающего роды.

Кодирование причин перинатальной смерти

Каждое состояние, записанное в разделах «а», «b», «с» и «d», следует кодировать
отдельно. Состояния матери, оказавшие влияние на новорожденного или плод и
записанные в разделах «с»" и «d», необходимо кодировать рубриками Р00-Р04; эти
рубрики не следует использовать для кодирования состояний, записанных в разделе «а» и
«b». Состояния плода или новорожденного, записанные в разделе «а», можно кодировать
любыми рубриками, кроме рубрик Р00-Р04, однако в большинстве случаев нужно
использовать рубрики Р05-Р96 (Перинатальные состояния) или Q00-Q99 (Врожденные
аномалии). Для кодирования состояний, записанных в разделах «а» и «с», используют
только по одному коду, а для кодирования состояний, записанных в разделах «b» и «d»,
следует употреблять столько кодов, сколько указано состояний.
Раздел «е» предназначен для рассмотрения обстоятельств отдельных случаев
перинатальной смерти, поэтому обычно запись в этом пункте не нуждается в
кодировании.

28
 СОДЕРЖАНИЕ

1. Юридические аспекты экспертизы трупов плодов и новорожденных детей .........2

2. Диагностика новорожденности.......................... 5
3. Определение живорожденности.......................... 7
4. Установление доношенности и зрелости плода........... 11
5. Наличие ухода за новорожденным....................... 14
6. Определение жизнеспособности младенца................ 14
7. Определение продолжительности жизни ребенка после родов............................ 15
8. Причина смерти новорожденных детей................... 15
9. Насильственная смерть новорожденного................. 27
10. Судебно-медицинское исследование трупа новорожденного............................ 30
11. Патологоанатомическое исследование трупа новорожденного......................... 37
12. Правила заполнения и выдачи врачебного свидетельства о смерти............... 39
Приложение..............................................45
Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти
13. Содержание..............................................47
14. Литература..............................................48

29
 ЛИТЕРАТУРА

1. Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. Судебная медицина: Руководство. - Смоленск, 1998.-

800 с.
2. Авдеев М.И., Курс судебной медицины. - Москва, 1959.-711 с.
3. Хохлов В.В. Судебная медицина /Врачебное свидетельство о смерти.
Кодирование причины смерти по МКБ-10 в практической работе судебно-медицинского
эксперта. Структура судебно-медицинского диагноза и выводов/ Практическое пособие. -
Смоленск,1999.-118 с.
4. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации. Особенная часть. -
Москва, 1996. 585 с.
5. Маргорин Е.М. Топографо-анатомические особенности новорожденного. -
Москва, 1977. 280 с.
6.Сундуков В.А., Джуваляков Г.П. Судебно-медицинская экспертиза трупа. -
Астрахань, 1995. -104 с.
7. Приказ МЗ РФ № 241 от 07.08.98 «О совершенствовании медицинской
документации удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-
Х».
8. Пермяков А.В., Гордон Э.С., Витер В.И. Судебно-медицинская экспертиза
трупов плодов и новорожденных детей. - Ижевск, 1984.-35 с.
9. Купов И.Я. Судебно-медицинская экспертиза трупа новорожденного. - Рязань,
1981,-86 с.
30
 10. Инструкция МЗ РФ от 10.04.97 «По определению момента смерти человека,
отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий».
11. Томилин В.В., Пашинян Г.А. Руководство по судебной медицине. - Москва,
2001. -576 с.
12. Попов В.Л. Судебная медицина: учебник.-СПб: Питер, 2002.- 608 с.

31