Аспекты ЗВУР

Маловесные дети – это новорождённые с низкой

массой тела при рождении.

Выделяют 3 группы «маловесных детей» :

I – недоношенные дети с нормальным физическим
развитием.

II – недоношенные дети с массой, несоответствующей

сроку гестации ( М ≤ 10 %).

III – доношенные и переношенные дети с низкой массой

к сроку гестации ( М ≤ 10 %).
Дети II и III групп – это новорождённые, у
которых отмечается задержка
внутриутробного развития ( ЗВУР).
В неонатологии используется понятие – «гестационный возраст»,
согласно которому всех новорожденных разделяют на доношенных,
недоношенных и переношенных
Гестационный возраст – это продолжительность срока беременности,
которую вычисляют от первого дня последней нормальной
менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При
отсутствии сведений о последней менструации оценку гестационного
срока проводят по доступным клиническим исследованиям. Для
определения гестационного возраста используется шкала J. Ballard с
соавт. (1991), по которой оценивается морфологическая и нервно-
мышечная зрелость. Термин «гестационный возраст» применяется по
отношению к плоду и новорожденному, в то время как термин «срок
гестации» – по отношению к беременной .
 Недоношенным считается ребенок, родившийся до
окончания полных 37 недель беременности (154–259
дней от начала первого дня последней менструации) т.е.
до 260-го дня беременности. 70–80 % недоношенных
имеют массу менее 2500 грамм и длину менее 46 см.

Доношенный новорожденный – это ребенок, родившийся на

сроке гестации 38–42 недели, т.е. между 260 и 294 днями
беременности. Более 90 % новорожденных имеют
массу тела 2500–4000 грамм и длину 46–53 см. У 10 % доно-
шенных новорожденных встречаются как более низкие, так
и более высокие показатели массы и длины тела
Современные подходы экспертов ВОЗ к классификации
новорожденных в зависимости от гестационного возраста

Терминология Гестационный возраст

при рождении, недель
Крайне недоношенные 23-27
Очень недоношенные 28-31
Умеренно недоношенные 32-33
Поздние недоношенные 34-36
Ранние доношенные 37-38
Полностью доношенные 39-41
Переношенные ≥42
 Каждый год в мире 15 миллионов детей рождаются раньше срока, при этом 1,1
млн недоношенных детей умирают от осложнений, связанных с
преждевременными родами, а многие выжившие дети остаются инвалидами на
всю жизнь вследствие детского церебрального паралича, трудностей в
обучении и проблем со зрением и слухом.
 Частота преждевременных родов по данным, полученным из 184 стран мира,
колеблется от 5 до 18 %. В развитых странах частота прежде-временных родов
не превышает 5–9,5 %. Более 80 % преждевременных родов происходят на 32–
37-й неделях гестации, и большинство этих детей могут выжить при наличии
основного неонатального ухода, 75 % случаев смерти можно предотвратить без
использования интенсивной терапии, 70 % из всех недоношенных – поздние
недоношенные, родившихся
 с гестационным возрастом 34–36 недель.
Недоношенными родились такие знаменитости, как
Исаак Ньютон (1642–1727)
Иоганн Вольфганг Гете (1749–1832)
 Марк Твен (1835–1910)
 Уинстон Черчилль (1874–1965)
 Альберт Эйнштейн (1879–1955)
 Наполеон Бонапарт (1769–1821)
Выделяют следующие группы
маловесных детей:
2500-1500 г - дети с низкой массой тела (НМТ) при
рождении;

1500-1000 г – с очень низкой массой тела (ОНМТ);

1000 г и меньше – с экстремально-низкой массой тела

(ЭНМТ).
Использование ранее существовавшей в
отечественной медицине классификации
недоношенности по степеням
нецелесообразно!
Разделение детей на группы по массе тела не отражает
истинной степени недоношенности!

Масса тела может не соответствовать сроку гестации и

не отражать истинной степени недоношенности!
В настоящее время в диагнозе «недоношенный
новорожденный» обязательно указывается срок
беременности в неделях, на котором произошли роды
(гестационный возраст (ГВ) новорожденного).

Например: Недоношенный 32 недели.

 Для оценки состояния недоношенного ребёнка важно
знать:
- ГВ;
- информацию о его внутриутробном развитии;
- характер родов;
- степень зрелости.
В неонатологии используется понятие – «гестационный
возраст», согласно которому всех новорожденных
разделяют на доношенных, недоношенных и
переношенных

Гестационный возраст – это продолжительность срока

беременности, которую вычисляют от первого дня
последней нормальной менструации и выражают в полных
днях или полных неделях. При отсутствии сведений о
последней менструации оценку гестационного срока
проводят по доступным клиниче ским исследованиям. Для
определения гестационного возраста используется шкала J.
Ballard с соавт. (1991), по которой оценивается
морфологическая и нервно-мышечная зрелость. Термин
«гестационный возраст» применяется по отношению к
плоду и новорожденному, в то время как термин «срок
гестации» – по отношению к беременной .
Зрелость новорожденного – морфологическое и функ-
циональное состояние органов и систем, прежде всего
ЦНС, соответствующие гестационному возрасту
ребенка и обеспечивающие его внешнее
существование. Определяют по совокупности
клинических, функциональных и биохимических
параметров.
По соотношению массы тела и ГВ всех
новорожденных разделяют на три группы:

большие для данного гестационного возраста (БГВ);

соответствующие гестационному возрасту (СГВ);

малые для гестационного возраста (МГВ).

 Постконцепционный возраст
(постконцептуальный)

=
Возраст при рождении + прожитое после родов
число недель.

Пример: 32 нед. + 2 нед. = 34 нед.

Неонатальная смертность среди недоношенных
намного превышает этот же показатель среди
доношенных детей и во многом зависит от:
эффективности оказания медицинской помощи;
мониторинга витальных функций;
контроля теплового режима;
обеспечения респираторной поддержки;
коррекции ацидоза и электролитных нарушений;
адекватного питания;
рациональной медикаментозной терапии;
профилактики инфекций и др. патологии.
Выживаемость недоношенных детей зависит от срока
гестации и массы тела при рождении.
Причины недонашивания беременности:

Социально-экономические факторы: профессиональные

вредности, отношение женщины к беременности, курение
родителей, употребление алкоголя или наркотиков.

 Социально-биологические факторы: возраст матери

(первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и отца
(моложе 17 лет и старше 50 лет); субклиническая инфекция
и бактериальное носительство , предшествующие
прерывания беременности, «дефицитное» питание матери,
ОАА, выкидыши, аборты.
 Причины недонашивания беременности:
Клинические факторы: экстрагенитальная патология
матери, антифосфолипидный синдром, заболевания
мочеполовой системы, эндокринопатии, оперативные
вмешательства во время беременности, психологические
и физические травмы, продолжительность гестоза более
4-х недель.
Экстракорпоральное оплодотворение.
Многоплодная беременность (50% от всех
многоплодных беременностей). У детей от
многоплодных беременностей, составляющих 20% от
всех недоношенных, наблюдается высокая частота
РДСН и более высокий уровень смертности по
сравнению с детьми от одноплодной беременности, даже
с учетом коррекции гестационного возраста.
ФАКТОРЫ РИСКА увеличения
смертности недоношенных детей:

кровотечения у матери перед родами;

многоплодная беременность;
роды при тазовом предлежании;
отсутствие профилактики РДСН;
 перинатальная асфиксия;
мужской пол;
гипотермия;
РДСН.
ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение:
 короткие конечности по отношению к туловищу;
тонкая кожа, сквозь которую просвечивают сосуды ;
слабое развитие подкожной жировой клетчатки;
обильное пушковое оволосение (лануго);
голова относительно больших размеров ;
преобладает мозговая часть черепа;
открыты черепные швы, малый и боковой роднички;
кости черепа податливы, вследствие недостаточной
минерализации;
ушные раковины мягкие;
низкое расположение пупочного кольца;
у мальчиков яички не опущены в мошонку;
у девочек половая щель зияет.
Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей
в зависимости от гестационного возраста, определяемые при
осмотре
 Голова составляет 1/3 длины тела, мозговой череп преобладает
 над лицевым. Окружность головы на 3–4 см больше окружности грудной
клетки
 Руки длинные, ноги короткие, шея короткая
 Пупочное кольцо расположено низко
 Поза – ножки и ручки могут быть
 разогнуты, кисти не сжаты в кулачки
Двигательная активность снижена,
 хаотична, тремор рук, вздрагивания,
 клонусы стоп
 Крик слабый
Кожа морщинистая, темно-красного цвета, обильно покрыта густыми пуш-
 ковыми волосами, особенно на спине, лице и конечностях, первородной
смазкой, выражена сосудистая сеть
  Волосы на голове короткие, редкие,
 подкожно-жировой слой почти
 отсутствует, складки на подошвах отсутствуют или слабо выражены
 Ушные раковины мягкие, прижаты
 к голове, хрящи не развиты
 Ногти мягкие, не доходят до краев ногтевого ложа
 Кружок соска плоский, еле заметен
Открыты черепные швы, малый и большой роднички, могут быть
боко-
 вые роднички, кости черепа мягкие, податливые, подвижные, могут
 заходить друг на друга
 Мышечная гипотония
 Рефлексы новорожденных слабо вызываются или отсутствуют,
вплоть до сосательного и глотательного
 Дыхание частое, ЧДД 60–80 в минуту, нерегулярное, с
периодическими паузами, поверхностное
 Терморегуляция нарушена, легко перегревается и переохлаждается
 Живот большой, распластан
 У девочек большие половые губы не прикрывают малые, у
мальчиков
 яички не опущены в мошонку
 Особенности нервной системы:
Морфологические:
- Нервная система плода начинает развиваться на ранних
этапах эмбриональной жизни.
- В 3 мес. Внутриутробной жизни сформированы
основные части ЦНС: большие полушария ствол,
мозговые желудочки, спинной мозг. У ребёнка,
родившегося на 28-36 нед гестации,
- дифференцируются основные борозды коры
больших полушарий: сильвиева, роландова,
предцентральная, теменно-затылочная, но мелких
борозд и извилин мало. Боковые желудочки широкие,
мозолистое тело тонкое и короткое
До 34-36 нед. гестации в области боковых желудочков
определяется герминативный матрикс. (зародышевый
слой для нейробластов, глиобластов и
ангиобластических элементов). Богатый
малодифференцированными клетками он имеет очень
высокую фибринолитическую и протеолитическую
активность. Большая часть мозгового кровотока у
глубоко недоношенных детей поступает к базальным
ганглиям и к перивентрикулярному зародышевому
матриксу. Сосудистое ложе имеет вид беспорядочно
разбросанной, плохо обеспечиваемой поддержкой
системы, а не зрелого капиллярного русла, к тому
же отсутствует интерстициальная ткань,
выполняющая функцию опоры для сосудов.
Эти сосуды невозможно отнести ни к артериолам, ни
к капилляр ам, ни к венулам. Стенки их состоят
только из одного слоя эндотелия и не содержат
гладкой мышечной ткани, коллагена или эластина.
Особенности нервной системы:

- Мозжечок развит слабо и имеет неглубокие борозды. .

- Ствол расположен горизонтально.
- Спинной мозг заканчивается на уровне L III и имеет
более законченное и совершенное морфологическое
строение по сравнению с головным мозгом. .
- Периферическая нервная система недостаточно
миелинизирова напучки нервных волокон редкие,
распределены неравномерно.
- Не закончено формирование гематоэнцефалического
барьера.
из-за малого количества астроцитов (глиальные клетки
моз-га, сосокупность вспомогательных клеток нервной
ткани. Составляет около 40 % объёма ЦНС составляют
мозговое вещество, единственные клетки,
располагающиеся между капиллярами и телами нейронов
и участвующие в транспорте веществ из крови к нейронам
и транспорте продуктов метаболизма нейронов обратно в
кровь) и высокой проницаемости сосудистой стенки. У
недоношенных новорождённых отсутствует механизм
ауторегуляции сосудов головного мозга в связи с
незаконченным формированием холинергических и
адренергических волокон по ходу сосудов, мышечных,
эластических и коллагеновых волокон, отростков
астроглии. В связи с анатомо-физиологической
незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической
нервной системы синдромы поражения ЦНС у
недоношенных новорождённых имеют свои особенности
адаптационного периода.
Особенности нервной системы
Клинические:
- Слабость, быстрое угасание или отсутствие рефлексов
(включая сосательный и глотательный).
- Замедленная реакция на раздражение.
- Несовершенство терморегуляции.
- Мышечная гипотония.
- Слабость активного торможения, иррадиация процесса
возбуждения.
- Преобладает подкорковая деятельность (движения
хаотичны, вздрагивания, тремор рук, клонус стоп).
- Высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера
приводит к высокому риску развития билирубиновой
энцефалопатии на фоне гипербилирубинемии.
- Высок риск инфекционных поражений ЦНС.
.
Особенности терморегуляции:
Для недоношенных детей характерно нарушение
терморегуляции вследствие незрелости механизмов
теплообмена.
 Они легко переохлаждаются и перегреваются.
Незрелость центральных механизмов регуляции
теплообмена (а именно гипоталамуса).
Относительно большая поверхность тела.
Тонкий подкожно-жировой слой.
Снижена теплопродукция в связи с малыми запасами
бурого жира.
Теплопотери преобладают над теплопродукцией.
Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
Особенности дыхательной системы:
Узкие и короткие дыхательные пути.
Диафрагма расположена относительно высоко.
Диафрагма содержит низкое содержание (10-15%)
высокоэнергетических «марафонских» мышечных
волокон.
Низкое содержание соедиминительной ткани, эластина,
коллагена в организме приводит к спадению бронхиол
и бронхов, кровеносных и лимфатических сосудов, что
приводит развитию ателектаза, легочной гипертензии,
интерстициальному отеку.
 Особенности дыхательной системы:
 Грудная клетка податлива, I ребра расположены перпендикулярно
грудине.
 Грудина легко западает при углублении дыхания.
 Новорожденным легче участить дыхание, чем его углубить.
 Дыхание поверхностное, ослабленное.
 Низкий объем дыхания. Ритм дыхания периодический с частыми апноэ.
ЧДД 28-76/мин, объём дыхания по сравнению с доношенными детьми
снижен. Паузы в дыхании составляют 19-25% времени вдоха.
Периодическое дыхание у недоношенных детей может сохраняться до 3-
месячного возраста. Кроме того, наблюдают недостаточное развитие
 альвеол, капиллярной сети лёгких, относительно толстые
альвеолокапиллярные пространства, сниженное содержание
 сурфактанта, низкую растяжимость легких, что ведёт к
недостаточному их расправлению, сохранению фетального
 ателектаза.
Все эти факторы способствуют недостаточному расправлению легких и
формированию дыхательных расстройств.
Особенности сердечно-сосудистой системы :
 У недоношенных в сравнении с другими системами
относительно зрелая, так как закладывается на ранних
стадиях онтогенеза.
Склонность к тахикардии, эмбриокардии.
Персистенция эмбриональных шунтов (боталлов
проток, овальное окно).
Более низкое артериальное давление (систолическое-
50-80 мм рт.ст., диастолическое – 20-30 мм рт.ст.,
среднее – 55-65 мм рт.ст.).
Особенности сердечно-сосудистой системы :

Перестройка гемодинамики в родах.

Транзиторное нарушение метаболизма миокарда.
 Перегрузка предсердий и правого желудочка,
снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов
реполяризации и блокада правой ножки пучка Гиса.
 У доношенных это состояние исчезает в течение
первых суток жизни, а у недоношенных может
сохраняться в течении 2-3 недель.
Основные особенности пищеварительной системы
недоношенного ребёнка
 Отдел ЖКТ Особенности
 Ротовая полость - Большой язык
 Отсутствие жировых комочков Биша - это жировые капсулы, которые
располагаются в области щек (от подглазничной зоны до нижней
челюсти). В детстве данные скопления способствуют развитию и
улучшению сосательного и жевательного рефлекса, амортизируют
защитную функцию лицевых мышц.
 Низкое содержание лизоцима в слюне –(один из наиболее
распространенных ферментов пищеварительного тракта. Больше всего
его содержится в слюне, которая обволакивает поступающую пищу,
предохраняя слизистую оболочку рта от антигенного раздражения).
Высокая активность амилазы слюны (фермент, гликозил-гидролаза,
расщепляющий крахмал до олигосахаридов, относится к ферментам
пищеварения.
 Пищевод Короткий, широкий, без физиологических сужений
Сниженный тонус нижних отделов пищевода Тупой угол Гиса- угол
впадения пищевода в желудок .
 Желудок
 Преобладание тонуса пилорического сфинктера над кардиальным
 Маленький объём желудка (2 мл/кг)
 Отсутствие соляной кислоты в составе желудочного сока до 32-й
недели гестации- (поддержание определённого уровня кислотности
в желудке, обеспечивающего превращение пепсиногена в пепсин,
препятствование проникновению в организм болезнетворных
бактерий и микробов, способствование набуханию белковых
компонентов пищи, её гидролиз, стимулирует выработку секрета
поджелудочной железы).
 Наличие фетального пепсина
 Низкая способность продукции пепсиногена
 Кишечник
 Снижение перистальтики, монотонный характер моторики
 Снижение активности лактазы (30% к 32-й неделе гестации)
 Снижение секреции иммуноглобулинов
 Низкий уровень пролиферации и миграции в стенке кишечника,
высокий уровень пептидаз.
Транзиторная потеря массы у недоношенных может
достигать 10-14 % и восстанавливаться к концу 3-ей
недели жизни.
Стерильная фаза в кишечнике у недоношенных, как
правило, продолжается 1-е сутки жизни, а фаза заселения
удлиняется до 2 нед. У 70-80 % недоношенных к концу
первого месяца жизни не заканчивается формирование
нормального биоценоза кишечника.
 Печень: гипербилирубинемия, гипопротеинемия
 ( гипоальбуминемия, низкий синтез факторов
свёртывания).
Недоношенные дети имеют малые запасы гликогена и
бурого жира.
Легко развиваются гипогликемия и энергодефицит.
Поджелудочная железа
 Низкая активность липазы
Низкая активность амилазы
Желчевыводящие пути
 Склонность к дискинезии желчевыводящих путей
по гипотоническому типу -заброс желчи в желудок
и двенадцатиперстную кишку происходит слишком
редко (нарушение сокращения стенок пузыря и
протоков).
 Снижение продукции желчных кислот
Особенности эндокринной системы
Особенности функционирования эндокринной системы
недоношенного зависят от степени его зрелости и наличия
эндокринных нарушений у матери, обусловивших
преждевременные роды. Координация деятельности
эндокринных желез нарушена, прежде всего, по «оси»
гипофиз-щитовидная железа-надпочечники. Процесс
обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у
новорождённых заторможен, задержано становление
циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и
морфологическая незрелость надпочечников способствует
быстрому их истощению и возможности развития
надпочечниковой недостаточности. У недоношенных детей
относительно снижены резервные возможности щитовидной
железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного
гипотиреоза.
Половые железы у недоношенных менее
активны, чем у доношенных, поэтому у
таких детей значительно реже
проявляется «половой криз» в первые
дни жизни.
Незрелость регуляции КОС и водно-электролитного
состава приводит к развитию отеков или быстрому
обезвоживанию.
Недоношенные склонны к гипокальциемии,
гипофосфатемиии, гипераммониемии.
В связи с низкой катаболической направленностью
обмена у недоношенных редко выявляют признаки
мочекислого диатеза.
 Костномозговое кроветворение:
В связи с незрелостью ростков костного мозга, а также
низкой чувствительностью красного костного мозга к
эритропоэтину у недоношенных детей наблюдают
более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина, что
приводит к развитию ранней анемии недоношенных,
развивающейся в течение 2 первых месяцев жизни.
Быстрая истощаемость белого ростка приводит к
развитию нейтропении, особенно в условиях внутри- и
внеутробного инфицирования ребёнка.
Иммунная система: состояние иммуносупрессии.
У недоношенных при рождении отмечают более
низкие величины концентрации витамина К,
витамин К-зависимых факторов свертывания крови,
факторов контакта (XII)
наблюдают снижение способности тромбоцитов к
агрегации, но ещё более активный транзиторный
фибринолиз — в 1-й час жизни, с последующим
глубоким его угнетением при очень низком уровне
плазминогена и антикоагулянтов, большой
проницаемостью и хрупкостью сосудистой стенки. В
этой ситуации кровоточивость уже с первых минут
жизни может сочетаться с тромбозами из-за низкой
активности фибринолиза и антикоагулянтов, что
может привести к развитию ДВС-синдрома (синдром
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания крови).
Иммунная система ребёнка находится в состоянии
супрессии. Биологический смысл супрессорной
направленности иммунных реакций в этот период
состоит в предупреждении риска тяжёлых
иммунопатологических реакций, неизбежных при
контакте с огромным количеством Аг окружающей
среды. Кроме того, снижается риск развития
иммунологического конфликта в системе «мать-плод»
в период внутриутробного развития.
Гуморальные защитные реакции обеспечиваются в
основном материнскими AT, однако наибольшее
поступление иммуноглобулинов G через плаценту
происходит после 34-й нед гестации, поэтому у
недоношенных детей наблюдают дефицит
гуморального иммунитета. Иммуноглобулины класса А и
М у недоношенных практически отсутствуют
На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать
заключение о его гестационном возрасте по
совокупности морфологических критериев (по
оценочным таблицам этих признаков в баллах).

В зависимости от срока гестации недоношенный

ребенок имеет определенную степень зрелости.
 Принципы выхаживания:
1. Проведение преждевременных родов в стационарах второго
и третьего уровня.
2. Покой.
3. Асептика.
4. Создание оптимального температурного режима.
5. Рациональное вскармливание. Обеспечение достаточного
поступления питательных веществ энтеральным и
парентеральным путем.
6. Мониторинг ( ЧСС, АД, ЧДД, Sa%, билирубин, ОАК, КОС,
электролиты, глюкоза, газы крови).
7. Своевременная коррекция обнаруженных отклонений.
8. Снижение воздействия негативных сенсорных
раздражителей на ребёнка ( тактильных, световых, звуковых
и др.).
Энергетические потребности:
( в термонейтральной зоне)

- Основной обмен – 50 ккал/кг/сут;

- Тепловой баланс – 10 ккал/кг/сут;
- Физическая активность – 15 ккал/кг/сут;
- Потери со стулом – 12 ккал/кг/сут;
- Потери на перистальтику – 8 ккал/кг/сут;
- Рост ( прибавка массы) – 25-45 ккал/кг/сут.

ВСЕГО: 120 ккал/кг/сут.

Задержку (замедление) внутриутробного роста и развития (ЗВУР)
диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при
рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда
масса тела ниже 10% центиля при данном сроке беременности
матери и (или) морфологический индекс зрелости , отстающий
на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.
Встречается в разных странах с частотой 3,5–17 %, у
недоношенных ЗВУР встречается в 3 раза чаще (18–24 %) по
сравнению с доношенными и переношенными детьми, у которых
ее частота составляет 5–12 %, что связано с наличием общих
этиологических факторов и патогенетических механизмов ЗВУР
плода и невынашивания беременности.
 Выделяют 4 группы факторов риска, которые могут
привести к ЗВУР:
1. Материнские — очень низкая масса тела и дистрофия до и в момент
наступления беременности, дефекты питания во время беременности
(резкий дефицит белков и витаминов, цинка, селена и других
микроэлементов), короткий срок (менее 2 лет между беременностями),
многоплодие, антифосфолипидный синдром (АФС), гипертоническая
болезнь и заболевания сердечно-сосудистой системы с сердечной
недостаточностью, хронические заболевания
почек и легких, гемоглобинопатии, сахарный диабет I типа с
сосудистыми. Антенатальная патология с осложнениями, ожирение,
болезни соединительной ткани, длительный бес-
плодный период, выкидыши, рождение предыдущих детей в семье с
низкоймассой, гестозы, вредные привычки матери — курение,
алкоголизм, наркомания, инфекции, приведшие к внутриутробному
инфицированию плода, прием некоторых медикаментов (например,
антиметаболитов, бета-блокаторов, дифенина, оральных
антикоагулянтов и др.).
2. Плацентарные — недостаточная масса и поверхность плаценты
(менее 8% массы тела новорожденного), ее структурные аномалии
(инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, единственная артерия
пуповины, тромбозы сосудов, плацентит и др.) и частичная отслойка
(все вышеперечисленные факторы могут быть следствием АФС), а
также аномалии прикрепления (низкое расположение плаценты,
предлежание и др.) и пороки развития плаценты, как первич-
ные, так и вторичные по отношению к материнской патологии.

3. Социально-биологические — низкий социально-экономический и

образовательный уровень матери (часто сопровождается «нездоровым
стилем жизни» — курение, употребление спиртных напитков,
нерациональное питание, а отсюда частные хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта, час-
тые инфекции, работа в неблагоприятных условиях,
неуравновешенность, «нежелательность» ребенка и др.), подростковый
возраст, проживание в высокогорной местности, профессиональные
вредности у матери (работа в горячем цехе, вибрация, проникающая
радиация, химические факторы и др.).
4. Наследственные — материнский и плодовые генотипы.
У 40% детей выявить причину ЗВУР не удается
(идиопатическая ЗВУР), при этом у трети из них в
родословной (чаще по линии матери) есть и другие
члены семьи с низкой массой при рождении.
У 10% детей со ЗВУР выявляют врожденные пороки
развития или более пяти стигм дисэмбриогенеза
(диспластический вариант ЗВУР).
При патологии со стороны матери и плаценты к ЗВУР
плода приводит хроническая плацентарная
недостаточность, проявляющаяся нарушением маточно-
плацентарного и фетального кровотока, в результате чего
нарушается диффузия кислорода, углекислого газа,
мочевины, питательных веществ.
ЗВУР сопровождается алкогольной эмбриофетопатией, а
также табачным синдромом плода, возможнымне только
у активных, но и пассивных курильщиков. Одна
выкуренная сигарета уменьшает кровоток в плаценте на
30 минут. Уменьшение массы тела ребенка при рождении
зависит от числа выкуриваемых беременной сигарет и
может составлять от 150 грамм (1–9 сигарет в день) до 250
грамм (20 сигарет в день).
 В основе ЗВУР плода лежит универсальный типовой об-
 щий патологический процесс (хронический стресс), который
 часто сопровождается хронической внутриутробной гипо-
 ксией плода и следующими метаболическими и патофизиоло-
 гическими изменениями:
 – повышенной секрецией гормонов стресса, в том числе
 плацентой (АКТГ, глюкокортикостероиды, катехоламины);
 – снижением секреции инсулина, инсулиноподобного
 фактора роста;
 – активацией гликогенолиза и глюконеогенеза, в том числе из липидов (используется
нейтральный жир подкожно-
 жировой клетчатки);
 – гипогликемией, гипокальциемией, гипомагниемией,
 гиперлипидемией, метаболическим ацидозом;
 – централизацией кровообращения, полицитемией,
 гиперкоагуляцией.
ЗВУР может возникать на разных сроках внутриутробной жиз-
ни. Установлено, что если у ребенка, родившегося в срок,
имеется лишь малая масса при рождении, то фактор,
замедлявший темп его внутриутробного разви-
тия, действовал в последние 2—3 мес беременности-
гипотрофический, вариант ЗВУР называют

если же у него одновременно регистрируются дефицит

массы и длины тела (ниже 10% центиля — то
неблагоприятные условия для плода возникли во II триместре
беременности -гипопластический вариант ЗВУР.
При диагностике ЗВУР выделяют: 1) этиологические факторы и
состояния риска (материнские, плацентарные, плодовые, сочетанные)
2) Клинический вариант - (гипотрофический, гипопластический,
диспластический); 3) степень тяжести (легкая, средней тяжести и
тяжелая);
4) течение интранатального и неонатального периодов (без осложнений
или с осложнениями и сопутствующими состояниями
При гипотрофическом варианте ЗВУР можно ставить также диагноз внут-
риутробной (пренатальной) гипотрофии.
Степень тяжести гипопластического варианта ЗВУР определяют по
дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку
гестации: легкая — дефицит 1,5—2 сигмы, средней тяжести — более 2,
но менее 3 сигм, и тяжелая — более 3 сигм. Степень тяжести
диспластического варианта определяется не столько выраженностью
дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития,
количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС,
характером заболевания, приведшего к ЗВУР.В англоязычной литературе
вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют понятие
«асимметричная», а гипопластический и дисплас-тический варианты
объединяют понятием «симметричная ЗВУР».
Гипотрофический вариант ЗВУР (асимметричная ЗВУР).
Обычно дети склонны к большей потере первоначальной массы тела и
более медленному ее восстановлению, длительно держащейся
транзиторной желтухе новорожденных, медленному заживлению
пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка. Явления
гормонального криза у детей с ПГ, как правило, отсутствуют. После
периода гипервозбудимости у детей с ПГ может возникнуть
симптомокомплекс энергетической недостаточности.В крови детей
отмечаются низкие уровни глюкозы, кальция,
магния. Нередко бывают и геморрагические явления, ибо из-за низкой
белково-синтетической функции печени разразвивается дефицит
витамина К-зависимых факторов свертывания крови.
Гипопластический вариант (симметричная) ЗВУР. У детей относительно про-
порциональное уменьшение всех параметров физического развития — ниже
10% центиля — при соответствующем гестационном возрасте. Выглядят они
пропорционально сложенными, но маленькими. Могут быть единичные стигмы
дизэмбриогенеза (не более 3—4). Соотношение окружностей головы и груди не
нарушено. Края швов и родничков могут быть мягкими, податливыми, швы не
закрыты. Может отсутствовать точка окостенения в головке бедра. У некоторых
детей дефицит массы более выражен, чем длина тела. В раннем неонатальном
периоде они склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемического,
гипогликемического, гипербилирубинемического синдромов, респираторным
расстройствам, наслоению инфекции.
У детей с резким отставанием длины тела от положенной по сроку гестации или
преимущественной микроцефалией вполне возможны и пороки развития
(особенно тканевые дисплазии в мозге, почках, печени, легких), примордиальный
нанизм и другая наследственная патология. Это же относится и к
тяжелымвариантам гипотрофической ЗВУР. Однако при наличии врожденных
пороков микроцефалии говорят уже о диспластическом варианте ЗВУР.
— обычно проявление наследственной патологии (хромосомные
либо геномные аномалии) или генерализованных
внутриутробных инфекций, тератогенных влияний. Типичными
проявлениями ЗВУР этого варианта являются пороки развития,
нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы.
Клиническая картина существенно зависит от этиологии, но, как
правило, типичны тяжелые неврологическиерасстройства,
обменные нарушения, часто анемия, признаки инфекции. Таких
детей должен обязательно осмотреть и обследовать врач-
генетик.
 Лечение
 Учитывая склонность к быстрому охлаждению детей со ЗВУР, их
необходимо сразу же после рождения и в дальнейшем осматривать
под лучистым источником тепла. Далее детей помещают в кувез,
либо в грелку-кровать, либо согревают другим способом (грелка к
ногам, лампа соллюкс). Объем и характер врачебной помощи при
рождении определяются наличием или отсутствием первичной
асфиксии.
 Кормление.
 При удовлетворительном состоянии и наличии сосательного
рефлекса, отсутствии выраженных неврологических изменений и
срыгивания ребенка начинают кормить грудью не позднее чем через
1 ч после рождения. Необходимое количество молока в разные дни
жизни определяют по тем же принципам, что и у недоношенных
детей. При невозможности начать энтеральное питание необходима
инфузионная терапия 5% раствором глюкозы, которую начинают во
второй половине первого часа жизни (помнить о высокой частоте
гипогликемии!) Срок прикладывания к груди зависит от массы тела
ребенка при рождении, его состояния, сопутствующих заболеваний
и осложнений.
 Медикаментозная терапия.
 Всем детям со ЗВУР сразу после рождения парентерально вводят 1—2 мг
витамина К. Целесообразно с первого дня жизни назначить внутрь
бифидумбактерин по 1 дозе 2 раза в день. При тяжелых степенях ЗВУР,
рождении ребенка в асфиксии, первых признаках СДР полезно с первого
дня жизни (лучше в первые часы жизни) ежедневно внутримышечно на
протяжении 3—5 дней вводить витамин Ε (по 20 мг/кг)
 Всех детей первой недели жизни с гипопластическими, диспластическими
и гипотрофическим II—III степени вариантами ЗВУР, особенно при
осложненном течении родов, из родильного дома направляют в отделения
патологии новорожденных детских больниц, где им проводят курсы
терапии, направленной на улучшение трофики мозга (курсы
парентерального введения витаминов А,Вь В6, В12, пирацетама и др.),
коррекцию других нарушений, имеющихся у ребенка. Вакцинацию БЦЖ
проводят при достижении массы тела 2000 г и отсутствии
противопоказаний к ней.