Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
я з ык о м
практическая медицина
Echo made easy
Second Edition
Atul Luthra
MBBS MD DNB
Diplomate
National Board of Medicine
Consultant
Physocian and Cardiologist
New Delhi
JA Y P E E B R O T H E R S
M E D IC A L P U B L IS H E R S (P ) L T D
New Delhi
ЭхоКГ
ПОНЯТНЫ М языком
Атул Лутра
Перевод с английского
под редакцией Ю. А. Васюка
практическая медицина
М о с к в а 2011
УДК 616.12-008.3-073-96
ББК 54.101
Л 96
Л утр а А.
Л96 ЭхоКГ понятным языком: [пер. с англ.]/Атул Лутра;
пер. с англ, под ред. Ю.А. Басюка. — М.: Практическая
медицина, 2011. — 272 с.: ил.
ISBN 978-5-98811-192-4
Н а у ч н о -п р а кт и ч е с ко е и з д а н и е
П о д п и с а н о в п е ч а т ь 1 8 . 0 7 . 2 0 1 1 . Ф о р м а т 8 4 х 1 0 8 / 32.
О б ъ е м 8 , 5 ф и з .п е ч .л ./ 7 авт.л . Б у м а г а м е л о в а н н а я . П е ч а т ь о ф с е т н а я .
Г а р н и т ур а т и п а "Г р о т е ск ".
практическая м едицина
Тел./ф акс: + 7 (4 9 5 )3 2 4 -9 3 -2 9
PRINTING HOUSE
+ 7 (4 9 5 )9 8 1 -9 1 -0 3 J S C „ S a p n u s a la “
E-m ail: m e d p rin t@ m a il.ru - р е д а к ц и я T e l. + 3 7 0 2 7 8 0 5 8 8
te z e y @ o b o o k .s u - п р о и з в о д ст в о F ax. + 3702780590
in f o @ s a p n u s a la .lt
w w w .m e d p rin t.ru w w w .s a p n u s a la .lt
2. Стандартная эхокардиография
Двумерная эхокардиография..................................... 12
М-режим эхокардиограф ии........................................ 13
Постоянно-волновое допплеровское
исследование.............................................................15
Импульсное допплеровское
исследование.............................................................16
Клиническое применение............................................17
3. Цветная допплер-эхокардиография
Физические принципы.................................................. 19
Техника выполнения..................................................... 21
Преимущ ества...............................................................23
Ограничения................................................................... 23
Клиническое применение........................................... 24
4. Зхокардиографические позиции
Трансторакальная эхокардиография........................ 29
Чреспищеводная эхокардиография.......................... 38
Перспективные направления
в эхокардиограф ии.................................................. 40
VI ЗхоКГ понятным языком
6. Дисфункция желудочков
Систолическая дисфункция левого желудочка.... 56
Диастолическая дисфункция левого желудочка ...67
Дисфункция правого желудочка............................... 72
7. Кардиомиопатии
Дилатационная кардиомиопатия...............................77
Рестриктивная кардиомиопатия................................82
Гипертрофическая кардиомиопатия......................... 85
9. Артериальная гипертония
Показания..................................................................... 112
Эхокардиографические признаки
гипертрофии левого желудочка......................... 112
Дифференциальная диагностика
при гипертрофии левого желудочка..................115
Клиническое значение гипертрофии
левого желудочка................................................... 116
17. Тромбоэмболии
Показания для проведения эхокардиографии
при транзиторной ишемической
атаке/инсульте.......................................................253
ЭхоКГ понятным языком IX
т
Электрическое колебание Принятый сигнал
Вибрация Деформация
кристалла кристалла
Д Р = 4 V2,
ДВУМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
М-РЕЖИМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Двумерная эхокардиография
Исследование в М-режиме
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ПРЕИМУЩЕСТВА
ОГРАНИЧЕНИЯ
Аорта
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
Недостаточность клапанов
ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Эхокардиографические позиции
Л евое
парастернальное
Апикальное
•МЖП;
• задняя стенка ЛЖ;
• ПЖ;
• перикард.
Большинство эхокардиографических исследований
начинают с этой позиции, она служит основой для по
лучения последующих изображений.
<0<о
Рис. 4.3. Парастернальные позиции по короткой оси
Эхокардиографические позиции 33
Рис. 4.4. Парастернальная
позиция по короткой оси
на уровне легочной арте
рии (ЛА)
АК — аортальный клапан
КЛА —клапан легочной ар
терпи.
Субкостальная позиция
Супрастернальный доступ
ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Основы метода
Техника выполнения
Преимущества
Недостатки
Контрастная эхокардиография
Трехмерная эхокардиография
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВАРИАНТЫ НОРМЫ
Нормальные структуры
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
Рис. 5 .3 . Движение
м е ж ж ел удочковой
перегородки и зад
ней стенки левого
желудочка (ЗСЛЖ)
в парастернальной
позиции подлинной
оси
Нормативные значения и показатели 47
Аортальный клапан
Нормальные показатели на уровне аортального
клапана.
Корень аорты 20-37 мм
Раскрытие створок аортального клапана 15-26 мм
Размер ЛП 19-40 мм
Передн.
Задн.
МЖП
ЗСЛЖ
Митральный клапан
Нормальные показатели на уровне митрального
клапана.
Экскурсия передней створки 20-35 мм
митрального клапана D-E
Наклон передней створки 18-120 мм/с
митрального клапана E-F
Митрально-септальное расстояние Менее 5 мм
Обратите внимание!
Диаметр корня аорты измеряется от переднего края
передней стенки до переднего края задней стенки
аорты.
Диаметр ЛП измеряется от переднего края передней
стенки до переднего края задней стенки предсердия.
Л евый желудочек
Нормальные показатели на уровне ЛЖ.
Толщина МЖП (в диастолу) 6-12 мм
Толщина задней стенки ЛЖ (в диастолу) 6-11 мм
Нормативные значения и показатели 51
Обратите внимание!
Размеры ЛЖ измеряются сразу за кончиками створок
митрального клапана.
Стандартный уровень измерения важен для серийных
исследований одним или разными врачами.
НОРМАЛЬНЫЕ КЛАПАНЫ
Митральный клапан
Трехстворчатый клапан
Аортальный клапан
Нормальные значения
Эхокардиографические признаки
Сканирование в М-режиме
на уровне лево го желудочка
В норме в систолу МЖП и задняя стенка ЛЖ двига
ются навстречу друг другу.
При систолической дисфункции ЛЖ амплитуда этого
движения снижается (рис. 6.1).
FVI = Vm ax х LVET х —
2 ,
Нормальные значения
Эхокардиографические признаки
Рис. 6.8. Размеры нижней полой вены (НПВ). (А) Норма. (В) Д и
латация
ПВ — печеночны е вены.
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Эхокардиографические признаки
мжп
зслж
Рис. 7.2. Сканирование левого желудочка в М-режиме. Отмечается
увеличение полости левого желудочка, снижение подвижности
межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка
(ЗСЛЖ), увеличение митрально-септальной сепарации, снижение
экскурсии створок митрального клапана (М К)
Обратите внимание!
Митрально-септальная сепарация значительно сни
жена при гипертрофической КМП в связи с систоли
ческим передним движением ПСМК.
Измерение митрально-септальной сепарации не
корректно при патологии митрального клапана, на
рушающей движение ПСМК.
Дифференциальная диагностика
дилатационной кардиомиопатии
• Идиопатическая.
• Вирусная.
• Алкогольная.
• Диабетическая.
• Послеродовая.
• Метаболическая.
• Лекарственная.
• Дилатационная КМП.
• Обширный инфаркт миокарда.
• Ишемическая КМП.
• Объемная перегрузка ЛЖ (митральная или аор
тальная недостаточность).
• Перегрузка ЛЖ давлением (аортальный стеноз,
артериальная гипертензия).
• Наследственная КМП.
• Коарктация аорты.
• Открытый артериальный поток.
• Аномальное отхождение левой коронарной арте
рии от легочной артерии.
РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Эхокардиографические признаки
И сследование в М- и В-режиме
Утолщение стенок ЛЖ и ПЖ.
Толщина задней стенки ЛЖ и МЖП в диастолу пре
вышает 12 мм, а свободной стенки ПЖ — 5 мм. Отмеча
ется повышенная эхогенность эндокарда с образованием
специфической «пятнистости» миокарда. Отложения
Кардиомиопатии 83
Рис. 7.4. Апикальная четырехка
мерная позиция. Наблюдается
утолщение м ежж елудочковой
перегородки и уменьшение раз
меров правого и левого желу
дочков
Д опплер-эхокардиограф ия
Отмечается митральная и трикуспидальная недоста
точность вследствие утолщения створок клапанов. Диа
столическая дисфункция ПЖ и ЛЖ по типу замедления
релаксации (пик А выше, чем Е) или по рестриктивному
типу (очень высокий пик Е) по данным импульсного доп
плеровского исследования трансмитрального кровотока
(рис. 7.5).
84 ЗхоКГ понятным языком
Дифференциальная диагностика
Идиопатическая.
Эндомиокардиальный фиброз (болезнь Леффлера).
Инфильтрация миокарда при:
• амилоидозе;
• саркоидозе;
• злокачественном поражении;
• гемохроматозе;
• гликогеновых «болезнях накопления».
• Рестриктивная КМП.
• Гипертрофическая КМП.
• Гипертоническое сердце.
• Стеноз устья аорты.
• Тромбы желудочков.
• Опухоль сердца.
• Спортивное сердце.
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Эхокардиографические признаки
И сследование в М- и В-режиме
Отмечается асимметричная септальная гипертрофия.
При этой форме наблюдается более значительная гипер
трофия МЖП в сравнении с задней стенкой ЛЖ (рис. 7.6).
86 ЭхоКГ понятным языком
Задн.
Допплер-эхокардиография
При постоянно-волновом допплеровском исследова
нии отмечается повышение максимальной скорости кро
вотока в ВТЛЖ. Импульсное допплеровское исследование
с контрольным объемом в ВТЛЖ позволяет установить
повышенную скорость проксимальнее аортального кла
пана. Высокоскоростной поток имеет характерную во
гнутую форму. Максимальная скорость (Vmax) совпадает
с максимальным передне-систолическим движением. При
этом большая часть кровотока происходит до достижения
Vmax (рис. 7.10).
Кардиомиопатии 89
™ *
Дифференциальная диагностика
• аортальный стеноз;
• пролапс митрального клапана;
• гипертрофическая КМП.
Стресс-эхокардиография:
• при невозможности проведения стандартного
нагрузочного тестирования, сложностях в интер
претации ЭКГ, сомнительных результатах теста;
• для локализации и уточнения степени выражен
ности ишемии;
• для выявления оглушенного и гибернированного
миокарда.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Принцип метода
Методика
Показания
Ограничения
ПОКАЗАНИЯ
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ЗХ0КАРДИ0ГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
сспж
мжп
зслж
Рис. 10.2. Сканирование в М-режиме на уровне правого и левого
желудочков. Наблюдается дилатация правого желудочка, парадок
сальное движение межжелудочковой перегородки
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; МК - митральный клапан;
ССПЖ - свободная стенка правого желудочка.
Допплер-эхокардиография
*»
ВУ пипж
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗМЕРЫ АОРТЫ
Аортит Сифилитический
(в настоящее время редко)
Туберкулезный артериит
Болезнь Такаясу
Коллагеноз Синдром Рейтера
Анкилозирующий спондилит
Постстенотическая Аортальный стеноз
дилатация аорты
При дилатации аорты вследствие пожилого возрас
та или артериальной гипертензии диаметр аортального
кольца и синусов Вальсальвы не расширен.
При медиальном некрозе, аортите и коллагенозах они
расширены, что приводит к аортальной недостаточности.
При постстенотической дилатации аорты имеются
сопутствующие признаки клапанного стеноза.
АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Коарктация аорты
Коарктация
РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ
Зад н . стенка
I А От восходящей 10%
II до нисходящей аорты
Ограничено 70%
восходящей аортой
III В Ограничено 20%
нисходящей аортой
ГЛАВА 12
Врожденные заболевания сердца
Двумерная эхокардиография
Допплер-эхокардиография
Двумерная эхокардиография
Допплер-эхокардиография
Двумерная эхокардиография
Допплер-эхокардиография
ТЕТРАДА ФАЛЛО
Аорта-
наездник
СКЛА -
Дефект МЖП
ГПЖ
Двумерная эхокардиография
Допплер-эхокардиография
СИНДРОМ ЗЙЗЕНМЕНГЕРА
Qp _ FVIp х D2 р
Qs FVIs x D2 s
г
Врожденные заболевания сердца 149
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Эхокардиографические признаки
Д вумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по длинной оси
Створки митрального клапана утолщены из-за зна
чительного фиброза, с наличием или отсутствием каль
цификации. Вследствие фиброза их эхогенность (яркость)
повышена, приближаясь к таковой при перикарде. При
сочетании с кальцификацией эхогенность превышает
по яркости перикард, при этом кальцинаты дистально
отбрасывают тени.
Вместо ясного контура створок имеется эффект
реверберации с наличием нескольких отражений, что
приводит к «размыванию» изображения.
Имеется снижение подвижности створок митрального
клапана, что приводит к его ограниченному открытию.
Вследствие сращения свободных концов створок
и переднего движения средней части ПСМК наблюдается
диастолическое выпячивание передней створки (рис. 13.1).
Этот эффект описывают как «согнутое колено» или
«согнутый локоть», а также сравнивают с вздувающимся
под напором ветра парусом.
Отмечается дилатация ЯП (в норме его размеры со
ставляют 19-40 мм). Соотношение между размерами ЛП
и аорты увеличено (ЛП/аорта > 1,3).
В ЛП может выявляться тромб, в особенности при
наличии мерцательной аритмии.
Другими причинами дилатации ЛП являются:
• МР;
• систолическая дисфункция ЛЖ;
• артериальная гипертензия у пожилых;
• длительно существующая мерцательная аритмия.
152 ЭхоКГ понятным языком
зслж
Рис. 13.2. Сканирование митрального клапана при его стеноти-
ческом поражении, демонстрирующее эффект реверберации от
ражений от митрального клапана, снижение переднего движения
передней стенки митрального клапана, парадоксальное переднее
движение задней стенки митрального клапана, уплощение наклона
E-F передней стенки митрального клапана
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; МК - митральный клапан.
Двумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по короткой оси
На уровне аортального клапана может определяться
утолщение створок в связи с наличием сопутствующего
аортального стеноза. В этой позиции визуализируется
расширенное ЛП, а также его ушко. В их просвете может
выявляться тромб.
На уровне митрального клапана имеется утолщение
и ограничение раскрытия створок митрального клапана.
Нормальное открытие просвета митрального клапана
в виде «рыбьего рта» нарушено (рис. 13.3).
На этом уровне может быть планиметрически рас
считана площадь отверстия митрального клапана (путем
обведения просвета клапана).
Нормальная площадь отверстия митрального клапа
на составляет 4 -6 или 3 см2 от площади поверхности
тела.
Допплер-эхокардиография
При проведении импульсной допплерографии из
апикальной четырехкамерной позиции с контрольным
объемом в ЛЖ спектр диастолического потока через
митральный клапан является высокоскоростным, превы
шая 1 м/с (нормальная скорость составляет 0,6-1,4 м/с;
средняя — 0,9 м/с).
Отмечается замедление скорости снижения кровотока
с уплощением ее наклона (рис. 13.5). Средний градиент
давления превышает 4 мм рт. ст.
156 ЭхоКГ понятным языком
-д т дияйнну ямйммввмнв
Обратите внимание!
Эта формула не должна применяться при незначительном
митральном стенозе (Р ' / г Х < 150 мс), поскольку в этом случае
Р ’/ 21 связано с диастолической функцией ЛЖ и ЛП.
При наличии мерцательной аритмии продолжительность
диастолы отличается в разных сердечных циклах. Поэтому
для расчета необходимо брать несколько сердечных циклов
и усреднять полученные значения площади митрального
клапана.
По скорости TP, полученной с помощью допплерографии
при сложении сдавлением в ПП, можно оценить давление
в легочной артерии. Vmax регургитации более 2,5 м /с гово
рит о наличии легочной гипертензии (см. главу «Легочная
гипертензия»).
158 ЭхоКГ понятным языком
Незначительный
митральный 1,5-2,5 < 150 < 2,7
стеноз
Умеренный
митральный 1,0-1,5 150-220 2,7-3,0
стеноз
Значительный
митральный < 1,0 > 220 > 3,0
стеноз
160 ЭхоКГ понятным языком
Эхокардиографические признаки
Двумерная эхокардиография,
апикальная четырехкамерная позиция
Имеется прогибание створок митрального клапана в ЛП.
Допплер-эхокардиография
Признаки МР. При проведении цветного допплеров
ского картирования поток регургитации часто является
эксцентричным и его начало запаздывает.
• Миксоматозная дегенерация.
• Ревматическая болезнь сердца.
• Вторичный дефект МПП.
• Первичная легочная гипертензия.
• Синдром Элерса—Данло.
164 ЗхоКГ понятным языком
Эхокардиографические признаки
Двумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по длинной оси
«Молотящая створка» представляет собой свободное
и чрезмерное движение, подобное удару хлыстом (или
парусу, хлопающему на ветру).
Кончик створки движется ниже плоскости митрального
кольца, глубоко заходя в область ЛП, и не смыкается
с другой створкой митрального клапана. «Молотящая
створка» чаще всего является ЗСМК (рис. 13.10).
МЖП
зслж
Допплер-эхокардиография
При проведении постоянно-волновой допплерогра
фии и цветного допплеровского картирования выявля
ется поток МР. Поток МР часто является эксцентричным
и направлен в сторону задней стенки ЛП.
Площадь потока регургитации может быть меньше,
чем ожидается при оценке степени МР. Поэтому имеется
риск недооценки степени МР.
«Молотящая Пролапс
створка» ств о р ки
Попадание в левое
предсердие
степень Глубоко Немного заходит
продолжительность Длительно Ненадолго
Эхокардиографические признаки
кальциноза митрального кольца
□ .-.... ...Г □
Рис. 13.12. Кальцификация митрального кольца. (А) В апикальной
четырехкамерной позиции. (В) В парастернальной позиции по
длинной оси
АК - аортальный клапан.
168 ЭхоКГ понятным языком
Допплер-эхокардиография
Кальцификация митрального кольца может приво
дить к незначительной функциональной МР. В более
редких случаях, при распространении с вовлечением
створок, она приводит к незначительному митральному
стенозу.
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• гиперхолестеринемия;
• гиперпаратиреоз.
МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Эхокардиографические признаки
зслж
Рис. 13.13. Сканирование в М-режиме левого желудочка, демон
стрирующее его дилатацию и гиперкинез
ЗСЛЖ —задняя стенка левого желудочка.
170 ЭхоКГ понятным языком
Д вумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по длинной оси
ЛП дилатировано (нормальный размер 19-40 мм)
и расширяется в систолу. Имеется увеличенное движение
задней стенки ЛП.
Другими причинами дилатации ЛП является митраль
ный стеноз и систолическая дисфункция ЛЖ.
По структуре митрального клапана можно судить
о причине, лежащей в основе МР. Этими причинами
могут быть пролапс митрального клапана, «молотящая
створка» митрального клапана, кальциноз митрального
кольца или вегетации при эндокардите. Для ревмати
ческой МР характерно утолщение и кальциноз сворок.
Допплер-эхокардиография
При проведении постоянно-волновой допплерографии
сканирование всего ЛП в апикальной четырехкамерной
позиции может помочь выявить поток МР при любом
угле его направления.
Скорость потока МР превышает 2 м/с, однако тяжесть
МР связана не только со скоростью.
Тяжесть МР в значительно большей степени связана
с плотностью или интенсивностью сигнала потока ре
гургитации. Плотный, или интенсивный, сигнал говорит
о том, что при данной скорости перемещается больший
объем крови.
При проведении постоянно-волновой допплерографии
при оценке максимальной скорости транстрикуспидально
го потока (Vmax) и сложении ее с давлением в ПП можно
рассчитать давление в легочной артерии.
Если Vmax превышает 2,5 м/с, это указывает на
наличие легочной гипертензии (см. главу «Легочная
гипертензия»).
При проведении импульсной допплерографии при
постепенном продвижении в глубь ЛП до тех пор,
174 ЭхоКГ понятным языком
ф
Р ис. 13.16. Импульсная допплерография митрального клапана
в апикальной четырехкамерной позиции, демонстрирующая на
личие потока митральной регургитации в левом предсердии
Ревмокардит.
Пролапс митрального клапана.
Ишемическая болезнь сердца:
• ишемическая КМП;
• дисфункция папиллярных мышц.
Врожденные заболевания сердца:
• парашютный клапан;
• расщепление створки.
Кальциноз митрального кольца
Кардиомиопатии:
• дилатационная КМП;
• рестриктивная КМП;
• гипертрофическая КМП.
Системные заболевания соединительной ткани:
• системная красная волчанка;
• синдром Марфана.
Острая МР может быть вызвана разрывом папилляр
ных мышц или сухожильных хорд, что приводит к воз
никновению «молотящей створки» митрального клапана.
Причинами острой МР являются:
• острый инфаркт миокарда;
• бактериальный эндокардит;
• тупая травма грудной клетки.
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
Эхокардиографические признаки
сспж
мжп
Допплер-эхокардиография
При проведении импульсной допплерографии в апи
кальной четырехкамерной позиции с расположением
контрольного объема в ПЖ спектр кровотока через
трехстворчатый клапан представляет собой увеличенную
пиковую диастолическую скорость кровотока, превышаю
щую 0,5 м/с (в норме скорость составляет 0,3-0,7 м/с)
(рис. 13.18).
Оценка тяжести трикуспидального стеноза редко тре
буется в клинической практике.
ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Зхокардиографические признаки
Д вумерная эхокардиография,
апикальная четырехкамерная позиция
ПЖ дилатирован и гиперкинетичен в связи с пере
грузкой объемом. Его размер равен или превышает
размер ЛЖ.
При увеличении ПЖ становится эллиптическим и те
ряет свою нормальную треугольную форму.
ПП дилатировано и растягивается в систолу с вы
буханием МПП в сторону ЛП.
Двумерная эхокардиография,
субкостальная четырехкамерная позиция
Дилатированные ПЖ и ПП также можно визуали
зировать из субкостальной четырехкамерной позиции.
Кроме того, расширены нижняя полая вена и пече
ночные вены, которые растягиваются в систолу из-за
трикуспидальной регургитации. Печень расширена
и пульсирует.
Обратите внимание!
Регургитация в нижнюю полую вену также наблю
дается при тампонаде сердца и правожелудочковой
дисфункции, однако в этих случаях она диастоли
ческая.
При этих состояниях нижняя полая вена дилати-
рована более 2 см и не спадается на вдохе более
50%.
Введение контрастного вещества в вену верхней ко
нечности может выявить заброс контраста в нижнюю
полую вену во время систолы.
Клапанные пороки сердца 181
Д вумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по длинной оси
При сканировании в М-режиме на уровне ЛЖ вы
является дилатация полости ПЖ с парадоксальным
движением МЖП.
В систолу перегородка движется от ЛЖ по направле
нию к ПЖ (рис. 13.19). Имеется увеличенная амплитуда
движения свободной стенки ПЖ.
Трехстворчатый клапан можно визуализировать из
позиции приносящего тракта ПЖ, получающейся при
небольшом медиальном отклонении датчика от позиции
по длинной оси.
При сканировании в М-режиме на этом уровне вы
является чрезмерное движение створки трехстворчатого
клапана, а также быстрое диастолическое закрытие
трехстворчатого клапана, обусловленные быстрым
Двумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по короткой оси
Трехстворчатый клапан также можно визуализировать
из позиции по короткой оси на уровне аортального клапана.
При этом могут быть выявлены причины ТР, такие как
ревматическое утолщение, пролапс створок, «молотящая
створка», вегетации или аномалия Эбштейна.
Незначительная <20
20-34
■
Умеренная
Значительная >35
Допплер-эхокардиография
При проведении постоянно-волновой допплерогра
фии сканирование ПП позволяет поймать поток ТР
(рис. 13.21).
Его скорость превышает 2 м/с и возрастает еще
боль-ше на вдохе. Тяжесть ТР связана не со скоростью,
а с плотностью сигнала.
Высокоскоростной поток с быстрым ускорением и ско
рым замедлением является признаком тяжелой ТР. Это
происходит из-за быстрого уравнивания давлений в ПЖ
и ПП (так называемый эффект общей камеры).
Незначительная < 1 см
Умеренная 1-3 см
Значительная > 3 см
Расчеты, вы полняемы е
при допплер-эхокардиограф ии
В случаях, когда ТР вторична к увеличению ПЖ
и дилатации трикуспидального кольца (как это часто
бывает), скорость транстрикуспидального кровотока
(Vmax) используется для расчета давления в легочной
артерии (рис. 13.22).
Используются следующие допплерограф ические
расчеты.
Давление в П Ж -д авление в ПП = Градиент давления
через трехстворчатый клапан:
^п ж — ^пп = Г Д ’
или
Д опплер-эхокардиография
С помощью импульсной допплерограф ии и цвет
ного допплеровского картирования можно оценить
гем одинам ические последствия ТР и сброс через
деф ект МПП.
r
Клапанные пороки сердца 189
Эхокардиографические признаки
М-режим эхокардиографии,
уровень аортального клапана
В норме при сканировании в М-режиме в парастер-
нальной позиции на уровне аортального клапана его
Незначительный 13-15 мм
Умеренный 8-12 мм
Значительный < 8 мм
Допплер-эхокардиография
В норме максимальная систолическая скорость
на аортальном клапане составляет от 0,9 до 1,8 м/с,
в среднем — 1,3 м/с. При аортальном стенозе скорость
превышает 2 м/с (рис. 13.30).
Ее можно измерить в апикальной, правой парастер-
нальной или супрастернальной позиции. Максимальная
систолическая скорость может быть недооценена, если
направление кровотока эксцентрично. Для более точной
3 м/с
2 м /с
U[— ГГ
им
" * W '
: г ..
А В с
Рис. 13.31. Постоянно-волновое допплеровское исследование,
проводимое в разных позициях, демонстрирующее максимальную
скорость на аортальном клапане 3 м /с. (А) Апикальная пятикамер
ная позиция. (В) Правый парастернальный доступ. (С) Супрастер-
нальная ямка
УМДХВТЛЖ
Площадь АК = -------------- х площадь ВТЛЖ.
Незначительный 1,5-2,5
Умеренный 0,75-1,5
Значительный <0,75
АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ
Эхокардиографинеские признаки
М-режим эхокардиографии,
ср ез через левы й желудочек
ЛЖ дилатирован и гиперкинетичен в связи с перегруз
кой объемом. МЖП и задняя стенка ЛЖ гиперкинетичны
(рис. 13.33).
Аналогичная перегрузка ЛЖ наблюдается при МР.
Д вумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по длинной оси
Корень аорты расширен (в норме его размер со
ставляет 2 0-37 мм), причем его расширение более
выражено, если причиной АР является заболевание
корня аорты по сравнению с патологией аортального
клапана.
лж
зслж
М-режим эхокардиографии,
уровень аортального клапана
Отмечается дилатация корня аорты.
При двустворчатом аортальном клапане диастоличе
ская линия закрытия эксцентрична.
АР ревматической этиологии часто связана с на
личием стеноза аортального клапана различной сте
пени.
При наличии аортального стеноза в просвете корня
аорты могут определяться высокоэхогенные сигналы,
затрудняющие четкую визуализацию створок.
Дрожание створок аортального клапана в диастолу
наблюдается при их разрыве вследствие эндокардита.
Могут быть визуализированы вегетации в виде высо
коэхогенных сигналов на створках.
ЛП может быть дилатировано вследствие наличия
сочетанного поражения митрального клапана.
М-режим эхокардиографии,
уровень митрального клапана
Отмечается дрожание ПСМК в диастолу, которая
оказывается между потоком АР и потоком из опорож
няющегося ЛП (рис. 13.34).
Этот феномен лежит в основе шума Остина—Флинта,
выявляемого при аускультации АР.
Клапанные пороки сердца 205
Обратите внимание!
М-режим эхокардиографии,
разм еры лево го желудочка
Внутренние размеры ЛЖ в конце диастолы и в конце
систолы увеличены.
206 ЭхоКГ понятным языком
Минимальная <24
Незначительная 25-46
Умеренная 47-64
Значительная > 64
+1 Только в ВТЛЖ
+2 До кончика ПСМК
+3 До середины левого желудочка
+4 До верхушки левого желудочка
Допплер-эхокардиография
При проведении импульсного допплеровского ис
следования в пятикамерной позиции с расположением
контрольного объема прямо под аортальным клапаном
можно выявить поток АР (рис. 13.36).
Поскольку поток направлен к датчику, спектр потока
находится выше изолинии. Однако в связи с тем, что
скорость АР обычно превышает 2 м/с, происходит ис
кажение сигнала.
208 ЭхоКГ понятным языком
Незначительная в втлж
Умеренная До середины левого желудочка
Значительная До верхушки левого желудочка
Надклапанный СЛА
Синдром врожденной краснухи.
Сочетание с надклапанным аортальным стенозом.
Клапанные пороки сердца 213
Эхокардиографинеские признаки
Д вумерная эхокардиография,
парастернапьная позиция по короткой оси
При клапанном СЛА створки клапана легочной арте
рии утолщены и могут быть кальцинированы.
Отмечается систолическое выбухание створок со
снижением подвижности и ограничением их раскрытия.
Может выявляться постстенотическая дилатация
легочной артерии. Это связано с наличием высоко
скоростного потока через суженное отверстие клапана,
ударяющегося в стенку легочной артерии.
При подклапанном СЛА ВТПЖ выглядит уже, чем
ствол легочной артерии. При другом варианте в ВТПЖ
имеется дискретный мышечный пучок.
При этом створки клапана легочной артерии не из
менены и обычно постстенотическая дилатация легочной
артерии отсутствует.
При надклапанном СЛА в легочной артерии может
наблюдаться дискретный уступообразный пучок.
При другом варианте дистальнее клапанов легочной
артерии наблюдается длинная стенотическая туннеле
образная область.
М-режим эхокардиографии,
уровень клапанов легочной артерии
При клапанном СЛА, помимо утолщения створок
клапана легочной артерии, имеется заметный пик «а»
на графике движения клапанов легочной артерии. Это
происходит из-за выбухания створок.
При подклапанном (инфундибулярном) СЛА имеется
преждевременное закрытие клапана легочной артерии
в середине систолы с дрожанием их створок в течение
остальной части систолы.
При надклапанном СЛА сканирование на уровне клапа
нов легочной артерии не выявляет какой-либо патологии.
214 ЗхоКГ понятным языком
Д вумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по длинной оси
Влияние СЛА на ПЖ одинаково, независимо от место
расположения обструкции — клапанного, подклапанного
или надклапанного.
Имеются признаки систолической перегрузки ПЖ
давлением.
Это приводит к увеличению толщины свободной
стенки ПЖ > 5 мм в сочетании или без дилатации ПЖ
> 23 мм или с парадоксальным движением МЖП.
Допплер-эхокардиография
В норме максимальная систолическая скорость на кла
пане легочной артерии варьирует от 0,5 до 1,0 м/с (в сред
нем 0,75 м/с). При СЛА она превышает 1 м/с (рис. 13.39).
При клапанном СЛА максимальная скорость отражает
градиент давления на клапане легочной артерии.
При подклапанном или надклапанном СЛА максималь
ная скорость наблюдается под или над клапаном легочной
артерии, в зависимости от локализации места сужения.
Причины
Первичные причины
Недостаточность клапана легочной артерии вслед
ствие первичных причин встречается редко:
• ревматическая болезнь сердца;
• эндокардит правых отделов сердца;
• карциноидный синдром.
Врожденные причины
Недостаточность клапана легочной артерии иногда
является врожденной:
• атрезия легочной артерии;
• подклапанный СЛА.
Ятрогенные причины
Недостаточность клапана легочной артерии иногда
возникает в процессе вмешательства:
• хирургическая операция;
• вальвотомия;
• ангиография.
Вторичные причины
Недостаточность клапана легочной артерии наиболее
часто является вторичной по отношению к легочной
гипертензии.
Эхокардиографические признаки
Двумерная эхокардиография,
парастернальная позиция по д линной оси
ПЖ дилатирован и гиперкинетичен в связи с пере
грузкой объемом. Отмечается гиперкинез свободной
стенки ПЖ.
Клапанные пороки сердца 217
М-режим эхокардиографии,
уровень клапанов легочной артерии
При клапанном СЛА или недостаточности клапанов
легочной артерии имеется заметный пик «а» на графике
движения клапанов легочной артерии.
При подклапанном СЛА или недостаточности клапа
нов легочной артерии имеется систолическое дрожание
створок клапана легочной артерии.
При недостаточности клапанов легочной артерии
вследствие легочной гипертензии пик «а» небольшой
или отсутствует.
Допплер-эхокардиография
При проведении постоянно-волнового допплеровского
исследования в ВТПЖ выявляется плотный и интенсив
ный сигнал.
Короткое время замедления (быстрое падение дав
ления) с крутым наклоном графика при проведении
постоянно-волнового допплеровского исследования кор
релирует с тяжестью недостаточности клапанов легочной
артерии (рис. 13.41).
При проведении постоянно-волнового допплеровского
исследования можно непреднамеренно захватить сигнал
потока в коронарном синусе вследствие неспособности
этой методики точно локализовать сигнал от потока.
Клапанные пороки сердца 219
ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
Зхокардиографические признаки
Передний ПВ
Инфекция:
• вирусная;
• бактериальная;
• туберкулезная.
Онкология:
• метастазы;
• прямое распространение.
Травма:
• случайная;
• хирургическая.
Аутоиммунная:
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка.
Метаболическая:
• уремия;
• микседема.
Токсическая:
• лекарственные препараты;
• радиация.
Повреждение: <
• после инфаркта миокарда.
г
Ложноотрицательная диагностика
Перикардиальный выпот может не быть диагности
рован при проведении ЭхоКГ:
• если он является осумкованным и находится вне
области прохождения луча;
• если в эхокардиографе настроена высокая степень
усиления;
• если изображение сердца слишком большое и не
умещается в акустическом окне.
Ложноположительная диагностика
Наличие перикардиального выпота может быть не
правильно диагностировано в различных случаях.
1. Если имеется свободное эхо-пространство за зад
ней стенкой, представляющее собой:
• увеличенное ЛП;
• нисходящий отдел грудной аорты;
• аневризму задней стенки;
• кисту перикарда или отложение жира.
2. Кальцинированное митральное кольцо или гипер
трофированная папиллярная мышца могут быть ошибоч
но приняты за заднюю стенку ЛЖ, а все остальное — за
перикардиальный выпот.
224 ЭхоКГ понятным языком
Дифференциальная диагностика
с утолщенным перикардом
Дифференциальная диагностика
с плевральным выпотом
Обратите внимание!
ТАМПОНАДА СЕРДЦА
Эхокардиографические признаки
Выпот
сспж
мжп
зслж
Выпот
КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Эхокардиографические признаки
Дифференциальная диагностика
с рестриктивной кардиомиопатией
ПРИЧИНЫ
Инфекционные причины
Бактериальная:
• граммотрицательные бактерии;
• Staphylococcus spp.
Грибковая:
• Aspergillus-,
• Candida.
Другие:
• Coxiella-,
• Chlamydia.
232 ЗхоКГ понятным языком
Неинфекционные причины
Онкологические заболевания:
• кахектический эндокардит.
Коллагенозы:
• бородавчатый эндокардит (Либмана—Сакса).
Ревматическая лихорадка:
• ревматический панкардит.
Клапанная патология:
• Аортальный клапан: двустворчатый, ревматизм.
• Митральный клапан: регургитация, пролапс.
• Трехстворчатый клапан: наркомания, катетеры.
Искусственный клапан:
• биопротез;
• механический протез.
Врожденные заболевания:
• дефект МЖП;
• открытый артериальный проток;
• коарктация аорты.
Обратите внимание!
Обратите внимание!
Выявление вегетаций.
Поиск наличия осложнений.
Определение предрасполагающей патологии.
Оценка эффективности лечения.
Определение показаний для хирургического вмеша
тельства.
Эхокардиографические признаки
Больше Меньше
Неровные Более ровные
Подвижные Менее подвижные
Одной эхогенности со створками Гиперэхогенные
Больше Меньше
Подвижные Менее подвижные
В ЯП В ВТЛЖ
В систолу В диастолу
236 ЭхоКГ понятным языком
Больш ие
Постоянно положительные посевы культур крови
с выявлением характерных для эндокардита возбуди
телей.
Эхо-чувствительные вегетации, или абсцесс, или несо
стоятельность протезированного клапана, или появление
новой регургитации.
Малые
Предрасполагающая патология сердца или наркома
ния с внутривенным введением наркотиков.
Лихорадка с системными проявлениями (миалгии,
артралгии, чувство недомогания).
Сосудистые феномены (эмболия, септические инфар
кты, микотические аневризмы).
Иммунологические расстройства (гломерулонефрит,
васкулит, патология сетчатки).
Эхокардиографические признаки вегетаций без со
путствующих нарушений.
Положительные посевы крови, но не удовлетворяю
щие «большим критериям».
Для постановки диагноза эндокардита требуется
1 большой критерий или 3 малых.
ОПУХОЛИ СЕРДЦА
Зхокардиографические признаки
Клинические признаки
Эхокардиографические признаки
Обратите внимание!
Дифференциальная диагностика
с тромбом левого предсердия
Дифференциальная диагностика
с другой патологией сердца
ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ТРОМБЫ
Тромб в предсердии:
• в левом;
• в правом.
Тромб в желудочке:
• полостной;
• пристеночный.
Условия образования:
• патология митрального клапана;
• расширение ЛП;
• предсердные аритмии.
Предрасполагающие факторы:
• митральный стеноз;
• искусственный клапан;
• мерцательная аритмия.
Локализация:
• задняя стенка предсердия;
• свободно флотирующий (шарообразный);
• ушко ЛП.
Другие образования в ЛП:
• миксома ЛП;
• расширенный коронарный синус;
Внутрисердечные образования 247
Условия образования:
• постоянный венозный катетер;
• распространение через нижнюю полую вену.
Предрасполагающие факторы;
• катетер Сван-Ганса;
• почечноклеточная карцинома.
Внешний вид; «попкорн на палочке».
Другие образования в ПП:
• миксома ПП;
• метастаз опухоли;
• сеть Хиари (врожденный рудимент);
• Евстахиев клапан (находится в просвете нижней
полой вены).
Линейные структуры в ПП:
• катетер Сван-Ганса;
• электрод водителя ритма.
Условия образования:
• расширение полости желудочков;
• снижение сократимости стенок;
• замедление кровотока.
Предрасполагающие факторы:
• дилатационная КМП;
• инфаркт миокарда;
• наличие аневризмы.
250 ЭхоКГ понятным языком
Виды тромбов:
• на ножке (шарообразный);
• вытянутый (пристеночный).
Другие образования в ЛЖ:
• опухоль ЛЖ;
• папиллярная мышца;
• технический артефакт;
• ложная хорда ЛЖ.
Другие образования в ПЖ:
• опухоль ПЖ;
• технический артефакт;
• модераторный пучок ПЖ.
Дифференциальная диагностика
с другими образованиями в желудочках
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ГИПОТИРЕОЗ
Гипертрофия ЛЖ (эксцентрическая).
Систолическая дисфункция ЛЖ.
Перикардиальный выпот (незначительный).
Сопутствующая синусовая брадикардия.
ХРОНИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Гипертрофия Л Ж (эксцентрическая).
Дилатация ЛЖ (перегрузка объемом).
258 ЭхоКГ понятным языком
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
КОЛЛАГЕНОЗЫ
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
w w w .medprint .ru