Вы находитесь на странице: 1из 270

ПОНЯТНЫМ

языком

практическая медицина

Echo made easy

Second Edition

Atul Luthra

MBBS MD DNB Diplomate National Board of Medicine Consultant Physocian and Cardiologist

New Delhi

JAYPEE BROTHERS

M E D IC A L

P U B LIS H E R S

New Delhi

(P ) LTD

П

О

Н

ЭхоКГ

Я

Т

Н

Ы

М

языком

Атул Лутра

Перевод с английского под редакцией Ю. А. Васюка

практическая медицина

М

о

с

к

в

а

2011

616.12-008.3-073-96

54.101

Л96

Л

Л96

утр а

А.

ЭхоКГ понятным языком:

[пер. с англ.]/Атул Лутра;

пер. с англ, под ред. Ю.А. Басюка. — М.: Практическая медицина, 2011. — 272 с.: ил.

ISBN 978-5-98811-192-4

В книге описываются базовые принципы ультразвукового исследования сердца и клинического применения различных методов, включая двумер­ ную эхокардиографию, М-режим, допплеровское исследование и цветную допплер-эхокардиографию. Рассматриваются нормальные изображения и параметры различных структур. Отдельные главы посвящены ультразвуковым особенностям различных кардиологических заболеваний, включая кардиомиопатии, ишемическую болезнь сердца, гипертензивные расстройства, врожденые и приобретен­ ные пороки сердца, заболевания эндокарда и перикарда, внутрисердечные заболевания. Особое внимание уделено ошибкам в диагностике и их при­ чинам. Книга хорошо иллюстрирована. Для кардиологов, врачей функциональной диагностики.

УДК 616.12-008.3-073-96

ББК 54.101 Н а у ч н о -п р а к т и ч
ББК
54.101
Н
а
у
ч
н
о
-п
р
а
к
т
и
ч
е
с
к
о
е
и
з
д
а
н
и
е
Главны й
р едактор
Р едакто р
Н.
Л. Епланова
канд.
м
е
д
.
наук
Д
.
П роценко
К
о
р
р
е
к
т
о
р
Т. Е. Белоусова
В
ы
п
у
с
к
а
ю
щ
и
й
р
е
д
а
к
то
р
I
Е. Белоусова
К
о
м
п
ью
те
р
н
а
я
верстка Э . Ф. Гулямова
П
о
д
п
и
с
а
н
о
в
п
е
ч
ать
Ф
о
р
м
а
т
8 4
х
/ 32.
О
б
ъ
е
м
8 ,5
ф
и
з.п
е
ч
.л ./7
м
Гарнитура ти п а "Гротеск".
авт.л.
1 8 .0 7 . 2 0 1 1 .
Б
у
а
га
м
е
л
о
в
а
н
н
а
я
.
П
е
ч
1 0 8
а
ть
о
ф
с
е
тн
а
я
.
Издательский дом
О тпечатано
в
ти
п
о
гра ф
и
и
:
практическая медицина
Тел./факс:
+
7 ( 4 9 5 ) 3 2 4 - 9 3 - 2 9
PRINTING HOUSE
+
7 (4 9 5 )9 8 1 -9 1 -0 3
JS C
„ S ap n u sala“
E-mail:
m edprint@ m ail.ru-р е д а к ц и я
T el. + 3 7 0 2 7 8 0 5 8 8
F ax .
+ 3 7 0 2 7 8 0 5 9 0
tezey@ obook.su - производство

w

w

w

. m

e

d p

r i n

t

.

r

u

ISBN 978-5-98811-192-4 (рус.)

ISBN 81-8448-084-9 (англ.)

in

w

fo @ sap n u sala.lt w w .sap n u sala.lt

© Jaypee Brothers Medical Publishers, 2007 © практическая медицина. 2011

Содержание

 

X

XI

XII

XIV

1. Что такое эхокардиография

 

1

5

2. Стандартная эхокардиография

 

12

13

15

16

17

3. Цветная допплер-эхокардиография

 

19

21

23

23

24

4. Зхокардиографические позиции

 

29

38

40

VI

ЗхоКГ понятным языком

5. Нормативные значения и показатели

 

42

42

43

44

46

52

6. Дисфункция желудочков

 

56

67

72

7. Кардиомиопатии

 

77

82

85

8. Ишемическая болезнь сердца

 

92

93

94

99

101

102

104

105

106

107

107

108

Дифференциальная диагностика Стресс-эхокардиография

108

VII

ЭхоКГ понятным языком

9. Артериальная гипертония

 

112

112

115

116

10. Легочная гипертензия

 

118

118

123

124

11. Заболевания аорты

 

126

128

129

129

130

133

133

12. Врожденные заболевания сердца

 

137

139

143

145

147

148

VIII

ЗхоКГ понятным языком

13. Клапанные пороки сердца

 

151

161

164

167

169

176

180

186

188

202

212

216

14. Заболевания перикарда

 

220

225

227

15. Заболевания эндокарда

 

231

232

233

16. Внутрисердечные образования

 

240

241

246

249

17. Тромбоэмболии

при транзиторной ишемической атаке/инсульте

253

IX

ЭхоКГ понятным языком

 

254

   

255

255

256

18.

 

257

257

257

258

258

258

 

Коллагенозы ВИЧ-инфекция

258

Рлд

Рпп

С

п

и

с

о

к

СОКРАЩЕНИЙ

—давление в легочной артерии —давление в правом предсердии

РСист. пж — систолическое давление в правом желудочке Ряв — давление в яремной вене АР — аортальная регургитация ВТЛЖ — выносящий тракт левого желудочка ВТПЖ — выносящий тракт правого желудочка ГД — градиент давления ГЛЖ — гипертрофия левом желудочке ГПЖ — гипертрофия правом желудочке ЗСМК — задняя стенка митрального клапана КМП — кардиомиопатия ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие МЖП — межпредсердная перегородка МПП — межпредсердная перегородка МР — митральная регургитация ПЖ — правый желудочек ПП — правое предсердие ПСМК — передняя створка митрального клапана СЛА — стеноз легочной артерии ТР — трикуспидальная регургитация ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография

Предисловие ко второму изданию

Сейчас, когда я пишу предисловие ко второму изданию «ЭхоКГ понятным языком», мысленно я возвращаюсь ко времени, когда был скептически настроен к работе над книгой. Я сомневался, нужно ли ее писать и тот ли я человек, который должен это делать. Но теперь благо­ даря признательности читателей, поддержке издателей и подбадриванию моего отца я с огромным удовольствием представляю вам значительно улушченный вариант книги. Первая попытка редко бывает самой удачной, по­ скольку всегда есть возможности для совершенство­ вания. В этом отношении были полезными замечания рецензентов и моих коллег. Благодаря им текст был структурирован и стал удобнее для восприятия. Благо­ даря работе профессионального художника рисунки стали более выразительными, а благодаря улучшенной цветопередаче иллюстрации теперь точнее совпадают с реальной «картинкой» эхокардиаографии. Цветная допплерография — последнее достижение в ультра­ звуковых методиках — в первом издании была описана недостаточно подробно. Сейчас ей посвящена отдельная глава с цветными иллюстрациями. Я искренне надеюсь, что и дальше буду получать отзывы читателей, так как только они — не только благодарные, но и критикующие — заставляют меня двигаться вперед. Желаю вам приятного путешествия по страницам этой книги и приглашаю делиться со мной своими впечатлениями.

Атул

Л утра

atulluthra@sify.com

Предисловие к первому изданию

Ультразвук перевернул клиническую практику, обе­ спечив пятое измерение физикальному исследованию после осмотра, пальпации, перкусии и аускультации. Эхокардиография — ультразвуковое исследование серд­ ца — очень полезный, широко доступный, экономически эффективный и неинвазивный метод диагностики. Его применение быстро расширяется, и все больше врачей обращаются к нему для решения спорных клинических вопросов. Работая над рукописью, я неоднократно задавался двумя вопросами: действительно ли такая книга нужна? должен ли быть ее автором именно я? В конце концов, я все же пришел к выводу, что необходимость в под­ робном практическом рукводстве по эхокардиографии конечно же есть и что клиницист-преподаватель вроде меня должен справиться с этой задачей. Книга начинается с базовых принципов ультра­ звукового исследования и клинического применения различных методов, включая двумерную эхокардиогра­ фию, М-режим, допплеровское исследование и цветную допплер-эхокардиографию. Затем рассматриваются нор­ мальные изображения и параметры различных структур. Отдельно обсуждаются ультразвуковые особенности различных кардиологических заболеваний, включая врожденые и приобретенные пороки сердца, поражения коронарных артерий и гипертензивные расстройства. Особое внимание уделено ошибкам в диагностике, диф­ ференцированию кажущихся сходными изображений, их причинам и клинической значимости. Понятно, что рисунки и диаграммы не смогут точно передать динами­ ческое изображение на экране. Однако они специально созданы для того, чтобы в памяти отложилась характер­ ная картина. Учитывая специфику книги и стремление

XIII

ЭхоКГ понятным языком

к простоте, трудные темы, такие как комбинированые врожденные пороки сердца, протезированные клапаны сердца и чреспищеводная эхокардиография, в книге не рассматри ваются. Книга предназначена в первую очередь изучающим кардиологию студентам, а также врачам, желающим больше узнать об эхокардиографии. Если кому-то она поможет в освоении эхокардиографии и включении ее в свою повседневную практику, я буду считать свою миссию успешно выполненной.

Атул Лутра

Благодарности

Я очень благодарен моим школьным учителям, помогав­ шим мне в освоении устного и письменного английского языка, моим преподавателям в медицинском колледже, моим кар­ диологическим пациентам, чьи эхокардиограммы стиму­ лировали мое серое вещество и делали меня мудрее, авторам книг по эхокардиографии, которые я свободно цитировал на страницах своей рукописи, издательство Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd., которое дове­ рило мне работу над книгой и обеспечило редакторскую помощь на всех этапах работы, моей жене Арти и доче­ рям Анките и Аасте, которые предоставили мне время для работы над книгой, моим читателям, положительно отозвавшимся о первом издании книги и подтолкнувшим меня к ее совершенствованию.

учившим меня теории и практике медицины,

ФИЗИЧЕСКАЯ ПРИРОДА УЛЬТРАЗВУКА

Звук представляет собой механические колебания га­ зообразной, жидкой или плотной среды. Каждый звук характеризуется определенной частотой, скоростью и ин­ тенсивностью. Частота звука представляет собой число циклов разрежения и сжатия в секунду. Единицей измере­ ния частоты звука является герц (Гц) и его производные. 1 Гц соответствует 1 циклу в секунду. Также используются понятия кГц (1 кГц = 103 Гц) и МГц (1 МГц = 106 Гц). Часто­ та звука воспринимается человеческим ухом как высота звука. Длина волны — это расстояние, которое проходит звук за один цикл разрежения и сжатия, что соответствует расстоянию между двумя последовательными пиками. Частота и длина волны взаимосвязаны. Поскольку звук преодолевает определенное расстояние за секунду, чем больше циклов звуковых колебаний в секунду (больше частота), тем короче длина волны (рис. 1.1). Скорость звука = ЧастотахДлина волны. Скорость звука измеряется в метрах в секунду (м/с) и определяется свойствами среды, в которой звук распространяется. В мягких тканях скорость звука со­ ставляет 1540 м/с. Интенсивность или громкость звука измеряется в децибелах. Чем выше интенсивность звука, тем больше расстояние, на котором он слышен. Звук с частотой выше, чем воспринимаемая челове­ ческим ухом (более 20 кГц), называется ультразвуком. Методика, использующая ультразвук для исследования

2

ЗхоКГ понятным языком

Рис. 1.1. Взаимосвязь частоты звука и длины волны. (А) Высокая частота, меньшая длина волны. (В) Низкая частота, большая длина волны

сердца, получила название эхокардиографии (ЭхоКГ). Ультразвук образуется благодаря свойству некоторых кристаллов совершать механические колебания под воз­ действием электричества. Данный эффект получил на­ звание пьезоэлектрического (давление-электричество) (рис. 1.2). Если подать электрическое напряжение на пьезоэлектрический кристалл, он начинает вибрировать.

Электрическое колебание Принятый сигнал т Вибрация Деформация
Электрическое колебание
Принятый сигнал
т
Вибрация
Деформация
кристалла
кристалла
Переданный ультразвук
Отраженный ультразвук

Рис. 1.2. Пьезоэлектрический эффект

3

Что такое эхокардиография

Ультразвуковой датчик содержит несколько кристаллов, которые передают образовавшиеся ультразвуковые волны через тело пациента. Большая часть ультразвуковых волн рассеивается или поглощается тканями, и лишь небольшая их часть отражается и улавливается датчиком. Отраженные волны деформируют пьезоэлектрические кристаллы с образо­ ванием электрического поля. Отраженный сигнал несет

информацию о глубине и характере исследуемой ткани. В наибольшей степени отражение ультразвука проис­ ходит на границе тканей с различной плотностью. Вели­ чина электрического поля, образованного отраженными ультразвуковыми волнами, определяет интенсивность

и яркость изображения на экране прибора. Структуры с высокой отражающей способностью (например, кости) в серошкальном изображении бу­ дут белого цвета, структуры с низкой отражающей способностью (например, мышцы) — серого цвета, не отражающие ультразвук структуры (например, воз­ дух) — черного цвета. Расположение на экране структуры, отразившей ультразвук, зависит от задержки между переданным

и принятым ультразвуковым импульсом. Более глубоко

расположенные структуры отображаются в нижней части изображения, тогда как поверхностные структуры —

в верхней части экрана. Таким образом, изображение

на экране имеет вид треугольника с верхней вершиной,

образованной ультразвуковым датчиком (рис. 1.3). При распространении ультразвука в однородной

среде происходит постепенное рассеивание и затухание сигнала в первоначальном направлении. При прохожде­ нии ультразвука через среды с различной плотностью на границе сред часть ультразвуковых волн отражается

в обратном направлении. Именно отраженные ультразвуковые волны воспри­ нимаются датчиком и анализируются ультразвуковым

ЗхоКГ понятным языком

Рис. 1.3. Ультразвуковой датчик располагается в верху изображе­ ния. (А) Правый желудочек в верхней части. (В) Левый желудочек в нижней части

прибором. Длина ультразвуковой волны связана со скоростью и частотой следующим отношением (Длина волны = Скорость/Частота). Поскольку длина волны обратно пропорциональна частоте, чем выше частота ультразвука, тем короче длина волны. Чем короче длина волны, тем больше разрешающая и меньше проникающая способность. Таким образом, вы-

Таблица 1.1. Особенности и области применения датчиков с различной частотой

Частота, Проникающая Разрешающая Глубина Возрастная МГц
Частота,
Проникающая
Разрешающая
Глубина
Возрастная
МГц
способность
способность
исследования
группа
2,5-3,5 Хорошая Меньшая Глубокие Взрослые структуры 5,0-7,5 Меньшая
2,5-3,5
Хорошая
Меньшая
Глубокие
Взрослые
структуры
5,0-7,5
Меньшая
Хорошая
Поверх­
Дети
ностные

5

Что такое эхокардиография

сокочастотные датчики (от 5,0 до 7,5 МГц) обеспечивают хорошее разрешение при исследовании поверхностных структур и у детей (табл. 1.1). Чем ниже частота ультразвука, тем больше длина волны. Чем больше длина волны, тем меньше разре­ шающая и больше проникающая способность. Таким образом, низкочастотные датчики (от 2,5 до 3,5 МГц) обеспечивают хорошую проникающую способность при исследовании более глубоких структур и у взрослых пациентов (табл. 1.1).

ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДОППЛЕРОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

С эффектом Допплера мы встречаемся ежедневно, не

осознавая этого. Представьте себе проезжающий мимо вас автомобиль с сиреной. Тон сирены более высокий при приближении автомобиля (более высокая частота), чем при его удалении (более низкая частота). Измене­ ние частоты (допплеровский сдвиг частоты) зависит от скорости автомобиля и изначальной частоты сирены. Анализ ультразвуковых волн, отраженных от границы тканей, дает информацию о глубине и отражающей способности тканей. Классическое допплеровское ис­ следование использует ультразвуковые волны, отражен­ ные от двигающихся эритроцитов. Эффект Допплера используется для получения информации о скорости кровотока. Скорость кровотока определяется по изме­ нению частоты посланного и принятого ультразвукового импульса. Сдвиг частоты (допплеровский сдвиг) про­

порционален отношению скорости кровотока к скорости звука и исходной частоте. Он вычисляется по следующей формуле:

где Fd — допплеровский сдвиг; F0 — исходная частота;

6

ЗхоКГ понятным языком

Следовательно, скорость кровотока равна:

F V= — ------- .

х

С

F0

вид:

 

FDх

 

V

= ------------------- •

 

2 F0 х

Cos0

Исходная частота умножается на 2, так как доппле­ ровский сдвиг возникает дважды: при передаче импульса и при отражении. Косинус тета (Cose) вводится в формулу для учета угла между ультразвуковым лучом и кровотоком. Cose = 1, если ультразвуковой луч параллелен крово­ току. При этом регистрируется максимальная скорость. Cose = 0 при направлении ультразвукового луча перпен­ дикулярно кровотоку. При этом регистрируется нулевая скорость. Для корректного измерения угол между ультра­ звуковым лучом и кровотоком должен быть менее 20°. Важно учитывать, что в допплер-эхокардиографии максимальную скорость удается зарегистрировать при направлении ультразвукового луча параллельно иссле­ дуемому кровотоку. В противном случае максимальная скорость и, соответственно, градиент давления (см. ниже) будут недооценены. При этом в стандартной ЭхоКГ наилучшее качество изображения достигается при направлении ультразвукового луча перпендикулярно исследуемой структуре. Поскольку значение исходной частоты (2F0) находится в знаменателе формулы, максимальные значения скоро­ сти регистрируются при использовании низкочастотных датчиков (2,5 МГц). Чем выше максимальная скорость кровотока через стенозированный клапан, тем выше градиент давления. Очевидно, что при уменьшении от­ верстия клапана для обеспечения постоянного ударного

Что такое эхокардиография

ш

объема требуется увеличение скорости. Увеличение скорости может быть измерено при использовании допплер-эхокардиографии. Градиент давления через клапан может быть вычислен с использованием упрощенного уравнения Бернулли:

Р = 4 V2,

Д

где Р — градиент давления (в мм рт. ст.); V — макси­ мальная скорость кровотока (в м/с). Данное уравнение часто используется при допплер- эхокардиографическом исследовании стенозов и недо­ статочности клапанов, а также внутрисердечных сбросов. Скоростные показатели кровотока дополняют анатоми­ ческую информацию по данным М-режима и двумерной ЭхоКГ. Анализ допплеровского сигнала обеспечивает информацию не только о скорости, но и направлении кровотока. Скорости, направленные к датчику, ото­ бражаются выше изолинии (положительные значения), а скорости, направленные от датчика, — ниже изолинии (отрицательные значения) (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Направление кровотока и полярность значений. (А) По направлению к датчику — положительное значение. (В) По на­ правлению отдатчика —отрицательное значение

8

ЭхоКГ понятным языком

Отраженный допплеровский сигнал представляет со­ бой спектр скорости по времени. Площадь под кривой спектра обозначается как интеграл скорости кровотока. Значение интегральной скорости кровотока зависит от максимальной скорости и времени изгнания. Данный показатель может быть вычислен на большинстве эхо­ кардиографических приборов. Тщательный анализ спектра скорости дает инфор­ мацию о плотности потока. Плотность зависит от числа эритроцитов, движущихся с определенной скоростью. При равномерном или ламинарном характере крово­ тока большинство эритроцитов движется с одинаковой скоростью, одновременно ускоряясь и замедляясь. При этом спектр скорости имеет узкую границу и лишь небольшое число эритроцитов движется с другой ско­ ростью (рис. 1.5, А, С). Данное явление описывается как низкая вариабельность скорости. При турбулентном характере кровотока через стенозированный клапан наблюдается широкий разброс значений скоростей эритроцитов. При этом допплеровский спектр вы­ глядит «заполненным» (рис. 1.5, В). Данное явление описывается как высокая вариабельность скорости или «расширение спектра». Следует иметь в виду, что турбулентный характер кровотока и расширение спектра часто ассоциируются,

Рис. 1.5. Различные варианты допплеровского кровотока. (А) Ла­ минарный кровоток через нормальный аортальный клапан. (В) Тур­ булентный кровоток через стенозированный аортальный клапан. (С) Нормальный кровоток через митральный клапан

9

Что такое эхокардиография

но не тождественны высокой скорости сигнала. Интен­ сивность допплеровского сигнала на серошкальном изображении представлена различными оттенками серого. Максимальное число эритроцитов, движущих­ ся с определенной скоростью, образует темную часть спектра. Немногие эритроциты, двигающиеся с высокой скоростью, образуют светлую часть спектра. Наилучшим образом это видно при допплеровском исследовании сте- нозированного клапана. Наибольшая плотность спектра отмечается у изолинии, так как большинство эритроцитов движется с низкой скоростью непосредственно над или под клапаном (рис. 1.6, А). Небольшая часть эритроци­ тов, ускоряясь через стенозированный клапан, движется с высокой скоростью (рис. 1.6, В). В клинической практике используются режимы постоянно-волнового и импульсного допплеровского

Рис. 1.6. Турбулентный кровоток при постоянноволновом доп­ плеровском исследовании стенозированного аортального клапана. (А ) Большинство эритроцитов движется с низкой скоростью. (В) Не­ большая часть эритроцитов движется с высокой скоростью

10

ЗхоКГ понятным языком

исследования. При постоянно-волновом допплеровском исследовании используются два пьезоэлектрических кристалла. Один постоянно передает, а другой постоянно принимает сигнал без задержки по времени. Это позво­ ляет измерить высокие скорости без четкой локализации источника сигнала по всей длине ультразвукового луча. При импульсном допплеровском исследовании один пьезоэлектрический кристалл используется как для пере­ дачи импульса, так и для приема отраженного сигнала через заданное время. Импульсное допплеровское иследование позволяет точно определить источник скоростного сигнала. Для локализации источника «контрольный объем», обо­ значаемый маленьким прямоугольником или кружком, устанавливают в область интереса, ориентируясь по двумерному изображению. Контрольный объем можно смещать вверх и вниз по ходу ультразвукового луча для получения максимальной скорости (рис. 1.7). В связи с наличием задержки по времени при при­ еме отраженного ультразвукового сигнала импульсное допплеровское исследование корректно определяет скорости только до 2 м/с.

Рис. 1.7. Сигнал импульсного допплеровского исследования на раз­ личных уровнях левого желудочка. (А) Верхушка левого желудочка. ( В) Средний отдел левого желудочка. ( С) Субаортальный уровень

11

Что такое эхокардиография

Рис. 1.8. Импульсное допплеровское исследование аортального клапана. Виден ламинарный характер кровотока

Однако импульсное допплеровское исследование позволяет получить спектр более высокого качества по сравнению с постоянно-волновым (рис. 1.8). При импульсном исследовании частота повторения импульсов должна не менее чем в два раза превышать измеряемую скорость. Частота повторения импульсов снижается с увеличением глубины исследования. Макси­ мальный допплеровский сдвиг частоты, который можно корректно измерить при данной частоте повторения импульса, называют пределом Найквиста. При превышении предела Найквиста наблюдается эффект искажения спектра (aliasing-эффект), который приводит к искусственному изменению полярности ско­ рости и деформации отраженного сигнала. Эффекта искажения спектра можно избежать за счет:

высокой частоты повторения импульсов;

множественных контрольных объемов;

уменьшения глубины допплеровского исследования;

 

смещения изолинии спектральной шкалы.

ГЛАВА 2

Стандартная эхокардиография

В клинической практике используются различные ре­ жимы ЭхоКГ. Серошкальная ЭхоКГ:

• двумерная ЭхоКГ;

• М-режим ЭхоКГ (М — motion, англ., движение).

Допплер-эхокардиография:

постоянно-волновое допплеровское исследование;

 

импульсное допплеровское исследование.

Различные режимы ЭхоКГ не конкурируют, а допол­ няют друг друга. Как правило, их используют в сочета­ нии. Все режимы ЭхоКГ используют ультразвук, однако

отличаются по способу приема и анализа отраженных звуковых волн.

ДВУМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Ультразвук, отраженный от границы тканей, деформирует пьезоэлектрический кристалл и генерирует электриче­ ский импульс, который преобразуется в точку на экране. Яркость и положение точки зависит от характера и глубины исследуемой структуры. Для создания двумерного изображения ультразвуковой луч пропускается через область интереса. Ультразвук передается вдоль нескольких (90-120) линий сканирова­ ния по широкой (около 90°) дуге до 20-30 раз в секунду. Суммация отраженных ультразвуковых волн форми­ рует изображение на экране. Быстрая генерация после­ довательных изображений создает «живое» изображение

13

Стандартная эхокардиография

Рис. 2.1. Двумерная эхокардиография. (А) Парастернальная по­ зиция подлинной оси. (В) Апикальная четырехкамерная позиция

АК —аортальный клапан; МК —митральный клапан.

подвижных структур. Любой кадр живого изображения может быть «заморожен», проанализирован на экране или распечатан на термобумаге. Двумерная ЭхоКГ позволяет изучить анатомию сердца и взаимоотношение различных структур (рис. 2.1). При двумерной кардиографии возможно выявление внутрисердечных образований и патологии перикарда, визуализируется движение стенок желудочков и створок клапанов. Также проводят измерение толщины стенок желу­ дочков и размеров камер, вычисляют ударный объем, фракцию выброса и сердечный выброс. Двумерное изображение используют в качестве ориен­ тира при исследовании в М-режиме, а также при допплер- эхокардиографии для установки контрольного объема.

М-РЕЖИМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Для создания изображения в М-режиме ультразвук переда­ ется и принимается только по одной линии сканирования. Эту линию выбирают с помощью курсора по двумерному изображению так, чтобы она была перпендикулярна ис­

14

ЭхоКГ понятным языком

следуемой структуре. Датчик отклоняют таким образом, чтобы курсор был строго перпендикулярен изображению. Поскольку в М-режиме проводят сканирование вдоль одной линии, он обеспечивает значительно более высо­ кую временную разрешающую способность в сравнении с двумерной ЭхоКГ. Это особенно важно при исследова­ нии подвижных структур. М-режим представляет собой графическое изображе­ ние силы и глубины отраженного сигнала в зависимости от времени. Визуализируются движение и толщина стенок желудочков, изменение размеров камер сердца, а также открытие и закрытие клапанов (рис. 2.2).

Рис. 2.2. М-режим эхокардиографии. ( А ) На уровне митрального клапана. (В) На уровне аортального клапана

АК - аортальный клапан; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; МК - митральный клапан.

15

Стандартная эхокардиография

Синхронная запись ЭКГ позволяет точно определить отно­ сительно сердечного цикла. Аналогично определяют при

временные характеристики

временные

картировании.

характеристики

различных событий

кровотока

цветном

ПОСТОЯННО-ВОЛНОВОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В режиме постоянно-волнового допплеровского исследо­ вания происходит постоянная передача и прием ультра­ звукового сигнала. За счет этого возможна регистрация высоких скоростей без ограничения в виде эффекта искажения спектра. Методика постоянно-волнового допплеровского ис­ следования не позволяет точно определить источник отраженного сигнала в пределах длины или ширины ультразвукового луча (рис. 2.3). Данный режим допплеровского исследования исполь­ зуют для быстрого поиска высокоскоростных потоков в сердце. Поскольку допплеровский сдвиг частоты нахо-

Рис. 2.3. Постоянно-волновое допплеровское исследование стено- зированного аортального клапана из различных эхокардиографи­ ческих позиций. Максимальная скорость —3 м/с. (А) Апикальная 5-камерная позиция. (б) Правый парастернальный доступ. (С) Су- прастернальная ямка

дится в слышимом диапазоне, для выведения наилучшего спектра при отклонении и вращении датчика используют, в том числе, и аудиосигнал. По результатам постоянно­ волнового допплеровского исследования определяют оптимальное место для установки контрольного объема при импульсном исследовании. Постоянно-волновое допплеровское исследование используют для оценки выраженности стеноза и определения степени недо­ статочности. Также возможна количественная оценка внутрисердечного сброса слева направо. По транс­ трикуспидальному постоянно-волновому спектру можно вычислить давление в легочной артерии.

ИМПУЛЬСНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Импульсное допплеровское исследование передает ультразвуковые импульсы сериями. При этом новый импульс посылается после получения отраженного сигнала. Необходимая временная задержка для регистрации отраженного сигнала ограничивает максимальную ча­ стоту передачи импульсов. Поэтому данный режим не подходит для регистрации высокоскоростных потоков. При скорости более 2 м/с возникает изменение по­ лярности кровотока, известное как эффект искажения спектра. Импульсное допплеровское исследование обеспечи­ вает лучшее качество спектра в сравнении с постоянно­ волновым, что имеет важное значение при вычислениях (рис. 2.4). Импульсное допплеровское исследование исполь­ зуют для точной локализации аномальных скоростных потоков, выявленных при постоянно-волновом доп­ плеровском исследовании и цветном допплеровском картировании. Показатели трансмитрального кровотока используют для оценки диастолической функции левого

17

Стандартная эхокардиография

Рис. 2.4. Импульсное допплеровское исследование стенозирован- ного аортального клапана. Максимальная скорость 2 м/с

желудочка (ЛЖ). Показатели трансаортального кро­ вотока используют для вычисления ударного объема и сердечного выброса.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Двумерная эхокардиография

 

Анатомия сердца и взаимоотношение структур сердца.

 

Внутрисердечные образования и патология пери­ карда.

 

Движение стенок желудочков и створок клапанов.

 

Толщина стенок, объемы камер, фракция выброса.

 

Вычисление ударного объема и сердечного выброса.

 

Строение створок клапанов и размеры отверстий.

Ориентир для исследования в М-режиме и доп­ плеровского исследования.

Исследование в М-режиме

 

Размер полостей, толщина стенок и масса мио­ карда.

 

Смещение стенок желудочков и створок клапанов.

I

18

ЗхоКГ понятным языком

 

относительно сердечного цикла в сочетании с син­ хронной записью ЭКГ.

 

Определение временных характеристик потоков по данным цветного картирования.

Постоянно-волновое допплеровское исследование

 

Определение выраженности стенозов клапанных отверстий.

 

Оценка степени недостаточности клапанов.

 

Количественная оценка давления в легочной ар­ терии.

 

Поиск высокоскоростных потоков.

 

Оценка диастолической функции ЛЖ.

 

Вычисление ударного объема и сердечного вы­ броса.

 

Оценка площади отверстия стенозированного аортального клапана.

 

Точная локализация потоков по данным цветного допплеровского исследования.

 

Точная локализация сигнала по данным постоянно­ волнового допплеровского исследования.

Вычисление различных параметров спектра ско­ рости.

Цветное допплеровское исследование является автома­ тизированным вариантом импульсного допплеровского исследования. Также этот режим называют допплеров­ ским исследованием в реальном времени. Цветное допплеровское исследование позволяет ви­ зуализировать внутрисердечный кровоток в виде цветной карты кровотока. Цветное картирование кровотока иногда называют «неинвазивной ангиографией», так как одновре­ менно с информацией о функции оценивают и анатомию. После того как серия импульсов, переданная вдоль одной линии сканирования по аналогии с импульсным доппле­ ровским исследованием, отражается от эритроцитов, проводят ее анализ автокоррелятором эхокардиографа. Автокоррелятор сравнивает частоту отраженного сигнала с исходной частотой. После этого разнице частот присваивается определенный цвет по определенному алгоритму. Анализ каждой из множества линий сканирования позволяет создать закодированную разными цветами карту об­ ласти интереса. В цветной карте кровотока закодирована информа­ ция как о скорости, так и о направлении кровотока. При наложении цветной карты кровотока на серошкальное двумерное изображение появляется возможность полно­ ценной интерпретации полученной информации.

множества контрольных объемов вдоль

20

ЗхоКГ понятным языком

Рис. 3.1. Нормальный транс­ митральный кровоток из апи­ кальной четырехкамерной по­ зиции в режиме цветной доп­ плерографии имеет вид потока красного цвета

ТК - трехстворчатый клапан.

Рис. 3.2. Цветное допплеров­ ское исследование при стенозе митрального клапана из апи­ кальной четырехкамерной по­ зиции. Наблюдается мозаичный характер кровотока

ТК - трехстворчатый клапан.

Поток, направленный к датчику, кодируется оттенка­ ми красного, а направленный от датчика — оттенками синего цвета (рис. 3.1). При увеличении скорости кровотока оттенок синего или красного цвета становится более светлым. Таким образом, низкие скорости кажутся темными, а высо­ кие — яркими и светлыми. Турбулентный высокоскоростной кровоток отобража­ ется в цветном допплеровском режиме в виде мозаичного потока с оттенками голубого, зеленого и желтого цветов (рис. 3.2). Подобный эффект изменения цвета подчеркивает высокую скорость кровотока и возникает в связи с ис­ кажением допплеровского спектра в режиме импульсной допплер-эхокардиографии.

21

Различия между режимами

цветной и импульсной допплер-эхокардиографии представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Импульсный спектр кровотока и цветное допплеровское исследование

Импульсный спектр Цветной Допплер Сканирование вдоль
Импульсный спектр
Цветной Допплер
Сканирование вдоль
Картирование
одной линии
кровотока
Направление
Цвет
Скорость
Оттенок

Искажение допплеровского спектра

Мозаичность

кровотока

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Техника выполнения цветного допплеровского ис­ следования близка к стандартной ЭхоКГ и импульс­ ной допплер-эхокардиографии. Как и при обычном эхокардиографическом исследовании, для получения стандартной позиции используют парастернальный или апикальный доступы. При получении качественного изображения вклю­ чается режим цветного допплеровского исследования. Цветное допплеровское изображение автоматически накладывается и отображается одновременно со стан­ дартным серошкальным изображением (рис. 3.3). Для оптимизации цветного допплеровского изображе­ ния может возникнуть необходимость отклонить датчик в ту или иную сторону. Результирующее изображение часто является компромиссным по качеству двумерного и цветного допплеровского изображения. Настройки усиления серошкального изображения должны быть минимальными для адекватной визуализа­ ции структур сердца. Слишком низкие значения усиления не позволяют получить четкую анатомическую инфор­

22

ЭхоКГ понятным языком

Рис. 3.3. Цветное допплеровское исследование выносящего тракта левого желудочка из апикальной пятикамерной позиции. Наблю­ дается нормальный поток синего цвета

Т К — трехстворчаты й клапан.

мацию, а слишком высокое усиление приводит к воз­ никновению артефактов и зашумлению изображения, что сказывается на качестве и цветного допплеровского исследования (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Цветное допплеровское исследование при недостаточно­ сти аортального клапана из апи­ кальной пятикамерной позиции. Наблюдается мозаичный поток в левый желудочек

Т

К

-

клапан.

тр ехство р ч аты й

Следует оптимально настраивать параметры фильтра­ ции скорости и цветного усиления. Установка слишком высокого значения фильтра и низкого усиления приво­ дит к возможной недооценке низкоскоростных потоков. Слишком низкое значение фильтра и высокое усиление на цветном допплеровском изображении приводят к возникновению артефактов от структур сердца, что затрудняет оценку реального кровотока.

ПРЕИМУЩЕСТВА

Основным преимуществом цветного допплеровского ис­ следования является возможность быстрой визуализации и интерпретации нормальных и аномальных потоков. Наложение цветного допплеровского исследования на анатомическое изображение делает его более понятным для начинающих исследователей. Спектральная инфор­ мация является более сложной для интерпретации. Цветное допплеровское исследование позволяет бо­ лее точно установить контрольный объем импульсного

и линию сканирования постоянно-волнового допплеров­

ского исследования в соответствии с реальным направ­ лением потока. Это позволяет улучшить выявление недо­ статочности клапанов и внутрисердечного сброса крови. Искажение допплеровского спектра, наблюдаемое при импульсном исследовании, при цветном допплеровском исследовании позволяет легко идентифицировать высоко­ скоростные потоки по появлению мозаичности кровотока.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Как и все эхокардиографические методики, цветное допплеровское исследование может быть малоинфор­ мативно при отсутствии хорошей визуализации. Качество цветного допплеровского исследования, как

и импульсного, зависит от частоты повторения импульсов

датчика и глубины исследования. При цветном допплеров-

24

ЭхоКГ понятным языком

Аорта

Рис. 3.5. Цветное допплеровское исследование левого желудочка из апикальной пятикамерной позиции с артефактами от межжелу­ дочковой перегородки и створок митрального клапана

ТК —трехстворчатый клапан.

ском исследовании можно пропустить низкоскоростной поток, особенно если сигнал слабый. Ситуация усугубля­ ется при высоком значении фильтра скорости и низком усилении цвета. Цветное допплеровское сканирование может ошибочно улавливать движения миокарда и кла­ панов, особенно при низких значениях фильтра скорости и высоких значениях усиления цвета (рис. 3.5). При ряде патологий возможно образование множества потоков крови в ограниченном пространстве, как в си­ столу, так и в диастолу. Суммарное наложение цветов скорее может запутать, чем поставить точный диагноз.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Стенозы клапанных отверстий

Цветное допплеровское исследование позволяет вы­ являть и количественно оценивать стенозы клапанных отверстий. Оно отображает область стеноза и поток,

Цветная допплер-эхокардиография

25

Рис. 3.6. Цветное допплеровское исследование при стенозе аор­ тального клапана из апикальной пятикамерной позиции. Наблю­ дается мозаичный характер кровотока

Т

К

— тр ехство р ч аты й

к

л

а

п

а

н

.

отличающийся по характеристикам от нормального. Стеноз клапанного отверстия приводит к образованию потока по типу «пламя свечи» в месте сужения. Цветной поток имеет мозаичную структуру с оттенками голубого, зеленого и желтого цветов, отражая высокую скорость и турбулентный кровоток (рис. 3.6). Сигнал при цветном допплеровском сканировании должен быть направлен параллельно потоку крови. В про­ тивном случае степень стеноза может быть недооценена. Для улучшения допплеровского сигнала может потре­ боваться отклонение датчика, даже если это ухудшает серошкальное изображение. При кальцинозе створок клапана или фиброзного кольца цветной допплеровский сигнал выпадает в области кальцификации. Увеличение усиления приводит к снижению четкости. Это касается и анатомической информации, и допплеровского сигнала. Теоретически измерение площади стенозированного отверстия идеально проводить в режиме цветного доп-

26

ЭхоКГ понятным языком

плеровского исследования. Однако с практической точки зрения это затруднительно, так как для качественного измерения анатомического размера требуется направле­ ние ультразвукового луча перпендикулярно исследуемой структуре, а для наилучшего допплеровского сигнала на­ правление ультразвукового луча параллельно потоку крови.

Недостаточность клапанов

Цветное допплеровское исследование позволяет выяв­ лять и оценивать тяжесть недостаточности клапанов. Поток регургитации отличается от нормального. Недостаточность клапана приводит к образованию цветного потока в при­ нимающей камере. Например, митральная регургитация (МР) проявляется в виде потока в левое предсердие (ЛП), а аортальная регургитация (АР) — в выносящем тракте ЛЖ (ВТЛЖ) (рис. 3.7). по новению большой площади кровотока, а в поперечной плоскости — к малой. Точная оценка площади патоло-

Сканирование

длине

потока приводит к возник­

Рис. 3.7. Цветное допплеровское исследование из парастернальной позиции подлинной оси при недостаточности митрального клапана. Визуализируется поток в левое предсердие

АК - аортальный клапан.

Цветная допплео-зхокаодиогоайия

27

гического потока возможна только при сопоставлении картинок сканирования из различных позиций и доступов. Необходимо отклонять датчик по всей длине и ширине исследуемой камеры. Это позволяет улучшить диагностику эксцентрически направленных потоков. Тяжесть недоста­ точности может быть оценена по глубине проникновения регургитирующего потока. Незначительная регургитация ограничена плоскостью клапана, а тяжелая достигает дис­ тальных отделов исследуемой камеры. Для определения степени регургитации используют показатели площади регургитации и ее отношение к площади предсердия. Зна­ чение менее 25% соответствует незначительной, от 25 до 50% — умеренной и более 50% — тяжелой регургитации.

Внутрисердечный сброс крови

Дефект межпредсердной перегородки (МПП) приводит к образованию мозаичного потока из левого в правое предсердие (ПП). В связи с низкой скоростью потока он может быть пропущен (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Цветное допплеровское исследование дефекта межпред­ сердной перегородки из парастернальной позиции по короткой оси. Наблюдается поток из левого в правое предсердие

АК - аортальный клапан; ЛА - легочная артерия.

28

ЭхоКГ понятным языком

Дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) приво­ дит к образованию мозаичного потока из левого в правый желудочек (ПЖ). Ширина потока примерно соответствует размерам дефекта. Открытый артериальный проток приводит к образо­ ванию ретроградного мозаичного потока из нисходящей аорты в легочную артерию.

ГЛАВА 4

Эхокардиографические позиции

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Стандартная трансторакальная ЭхоКГ выполняется с использованием различных доступов на передней поверхности грудной клетки. Также возможно прове­ дение ЭхоКГ с использованием специального датчика из пищевода. Данное исследование получило название чреспищеводной ЭхоКГ. Для проведения трансторакальной ЭхоКГ пациента укладывают полулежа на левом боку с приподнятым головным концом. Левую руку сгибают в локте и укла­ дывают под голову, правая рука свободно лежит вдоль туловища. При таком положении пациента раскрываются межреберные промежутки, что обеспечивает оптималь­ ную визуализацию сердца, тогда как области сердца, скрытые за ребрами и легкими, остаются недоступными для ультразвука. Запись изображений в конце выдоха позволяет улучшить качество визуализации вследствие уменьшения потери информации на границе сред воз­ дух-ткань. При проведении ЭхоКГ у взрослых используются датчики с частотой 2,5-3,5 МГц. Данный диапазон частот позволяет изучать глубоко расположенные структуры вследствие высокой проникающей способности. В педиатрической практике используют датчики ча­ стотой 5 МГц, так как у детей сердце расположено ближе к передней грудной стенке.

?

30 ЭхоКГ понятным языком

На датчик наносят ультразвуковой гель и устанавли­ вают его на грудную клетку в области ультразвукового окна. Наиболее часто используют левый парастерналь- ный и апикальный доступ. С одной стороны на датчике имеется отметка, позволяющая ориентироваться при выведении различных эхокардиографических позиций. Для получения эхокардиографических изображений необходимо устанавливать датчик в определенные точки доступа под необходимым углом. Для оптимального выве­ дения той или иной структуры датчик бывает необходимо отклонить (кверху или книзу) или повернуть по оси (по часовой или против часовой стрелки).

Эхокардиографические позиции

Среди стандартных эхокардиографических окон (рис. 4.1) на передней грудной клетке выделяют:

левое парастернальное;

апикальное;

субкостальное;

правое парастернальное;

 

супрастернальное.

важно

Использование эхокардиографических окон по двум причинам. Во-первых, обеспечивается оптимальная проникаю­ щая способность ультразвуковых волн без потери каче­ ства за счет поглощения ультразвука ребрами и легкими.

Л евое п арастернальное А пикал ьное
Л евое
п арастернальное
А пикал ьное

Рис. 4.1. Эхокардиографические окна

31

Эхокардиографические позиции

Рис. 4.2. Парастернальная позиция подлинной оси АК —аортальный клапан; МК - митральный клапан.

Во-вторых, стандартные эхокардиографические позиции позволяют проводить сравнение нескольких исследова­ ний, выполненных в различное время. Использование трансторакальной ЭхоКГ может быть технически сложным в следующих ситуациях:

выраженное ожирение;

деформация грудной клетки;

 

эмфизема легких.

Парастернальная позиция по длинной оси

вид сердца из парастернальной

Классический

по­ на рис. 4.2. Положение датчика: по левому краю грудины во II—IV межреберном промежутке. Направление маркера датчика: указывает на правое плечо. Доступные для анализа структуры:

зиции датчика по длинной оси представлен

• восходящая аорта;

• аортальный клапан;

• ЛП;

• митральный клапан;

• ЛЖ;

р

32 ЭхоКГ понятным языком

МЖП;

задняя стенка ЛЖ;

ПЖ;

 

перикард.

Большинство эхокардиографических исследований по­

для

начинают с этой позиции,

она служит основой лучения последующих изображений.

Парастернальные позиции по короткой оси

Различные виды парастернальных позиций по корот­ на рис. 4.3-4.7.

кой оси представлены

<0

Рис. 4.3. Парастернальные позиции по короткой оси

33

Эхокардиографические позиции

Рис. 4.4. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне легочной арте­ рии (ЛА)

АК — аортальный клапан КЛА —клапан легочной ар терпи.

Положение датчика: по левому краю грудины во II—IV межреберном промежутке. Направление маркера датчика: на 90° по часовой стрелке от парастернальной позиции по длинной оси, указывает на левое плечо.

Рис. 4.5. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне аортального клапана (АК)

ЛА - легочная артерия; ТК - трехстворчатый клапан.

34

ЭхоКГ понятным языком

Рис. 4.6. Парастернальная по зиция по короткой оси на уров не митрального клапана (МК)

При отклонении и чений по короткой верхушки ЛЖ.

левое бедро

линии,

датчика плечо, разных уровнях от аорты

по

правое

соединяющей

возможно получение се­

оси

на

до

Сечения по короткой оси анализируются на следую­ щих уровнях:

уровень легочной артерии;

уровень аортального клапана;

уровень митрального клапана;

уровень папиллярных мышц;

 

уровень верхушки ЛЖ.

В парастернальной позиции по короткой оси на уров­

не легочной артерии доступны для анализа следующие структуры:

• легочная артерия;

• клапан легочной артерии;

• выносящий тракт ПЖ (ВТПЖ).

В парастернальной позиции по короткой оси на уровне

аортального клапана доступны для анализа следующие структуры:

створки аортального клапана;

ЛП;

МПП;

трехстворчатый клапан;

 

ВТПЖ.

В парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана доступны для анализа следующие структуры:

отверстие митрального клапана;

створки митрального клапана;

 

МЖП.

В парастернальной позиции по короткой оси на уровне

папиллярных мышц доступны для анализа следующие структуры:

переднебоковая папиллярная воображаемому циферблату);

 

(на

3

заднемедиальная папиллярная мышца (7 ч);

(от

12 до 3 ч);

(от 3 до 6 ч);

 

(от 6 до 9 ч);

(от 9 до

12 ч).

 

Для получения апикальных позиций пациент откло­

няется немного вправо на спину.

Апикальная четырехкамерная позиция

Апикальная четырехкамерная позиция представлена на рис. 4.8. Положение датчика:

маркера датчика: на левое плечо.

Направление

верхушка

ЛЖ.

36

ЗхоКГ понятным языком

Рис. 4.8. Апикальная четырехкамер­ ная позиция

митральный клапан; ТК —трех­ створчатый клапан.

МК -

Доступные для анализа структуры:

ПЖ и ЛЖ;

ПП и ЛП;

митральный и трехстворчатый клапаны;

МПП и МЖП;

верхушка ЛЖ;

боковая стенка ЛЖ;

 

свободная стенка ПЖ.

Апикальная пятикамерная позиция

Апикальная пятикамерная позиция (рис. 4.9) полу­ чается из четырехкамерной путем незначительного от-

Рис. 4.9. Апикальная пятикамерная позиция

митральный клапан; ТК —трех­ створчатый клапан.

МК -

37

Эхокардиографические позиции

клонения датчика книзу. Так называемая пятая камера

формируется ВТЛЖ. Положение датчика:

как для четырехкамерной по­

зиции. Направление маркера датчика: как для четырех­ камерной позиции. Доступные для анализа структуры:

все структуры четырехкамерной позиции;

ВТЛЖ;

аортальный клапан;

 

корень аорты.

Субкостальная позиция

Для получения субкостальной позиции пациента укладывают на спину, ровно, с низким изголовьем (без подушки). Ноги пациента при этом немного сгибаются в коленях (можно подложить валик). Изображения наилучшего качества получаются на вдохе при расслабленной передней брюшной стенке. Положение датчика: под мечевидным отростком. На­ правление маркера датчика: на левое плечо. Доступные для анализа структуры — как для четы­ рехкамерной позиции. Субкостальная позиция особенно полезна при тех­ нически сложных трансторакальных исследованиях при наличии у пациента выраженного ожирения, деформации грудной клетки, эмфиземы легких. Из субкостальной позиции лучше, чем из четырехка­ мерной, визуализируются нижняя полая вена и печеноч­ ные вены, брюшной отдел аорты, МПП, перикардиальный выпот.

Супрастернальный доступ

Для получения изображения из супрастернального доступа пациента укладывают на спину. Под плечи укла­ дывают подушку, что позволяет достичь максимального

*

*

38 ЭхоКГ понятным языком

выгибания шеи. Голова немного поворачивается влево. Положение рук и ног, а также фазы дыхания не влияют на качество изображения из этого доступа. Положение датчика: надгрудинная ямка. Направление маркера датчика: на левый височно-нижнечелюстной сустав. Доступные для анализа структуры:

• аорта (восходящая, дуга, нисходящая);

• магистральные сосуды (с возможностью оценить их положение).

Правый парастернальный доступ

Для получения изображения из правого парастерналь- ного доступа пациента укладывают полулежа на правом боку. Правую руку укладывают под голову, а левая свободно лежит вдоль туловища. Таким образом, эта позиция является зеркальной по отношению к левой парастернальной позиции. Положение датчика: по правому краю грудины во II—IV межреберном промежутке. Направление маркера датчика: на левое плечо. Доступные для анализа структуры:

аортальный клапан;

 

корень аорты.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Основы метода

При использовании ЭхоКГ приходится соблюдать баланс между проникающей способностью и разреше­ нием изображения. Низкочастотные датчики обладают хорошей проникающей способностью, но относительно низким разрешением. Высокочастотные датчики об­ ладают низкой проникающей способностью, но лучшим разрешением.

39

Эхокардиографические позиции

Анатомически средняя треть пищевода занимает стратегически выгодное положение кзади от сердца

и кпереди от нисходящей аорты. Данное положение по­

зволяет исследовать сердце и прилегающие структуры средостения с помощью высокочастотного датчика, расположенного в пищеводе. Данная методика получила название чреспищеводной ЭхоКГ.

Техника выполнения

датчик, ванный в эндоскоп, схожий с гастроскопами, вводят в пищевод на разную глубину для исследования сердца

и прилежащих структур. Маневрируя датчиком и углом сканирования, можно получить различные изображения сечений сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ обладает как преимуществами, так и недостатками.

Миниатюрный

ультразвуковой

Преимущества

вмонтиро­

Чреспищеводная ЭхоКГ полезна в ситуациях, при которых трансторакальная ЭхоКГ малоинформативна вследствие ожирения, деформации грудной клетки или эмфиземы легких. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет получить дополнительную информацию в связи с более высоким разрешением и качеством изображения. Высокое качество обеспечивается отсутствием взаи­ модействия ультразвукового луча с грудной клеткой

и легочной тканью и небольшим расстоянием до сердца,

что дает возможность использования высокочастотного датчика с лучшим пространственным разрешением. Чреспищеводная ЭхоКГ обладает преимуществом перед трансторакальной ЭхоКГ при исследовании задней по­ верхности сердца. Некоторые структуры, например ушко ЛП, нисходящая часть аорты, легочные вены, полноценно могут быть исследованы только с использованием чре­ спищеводной ЭхоКГ.

40

ЭхоКГ понятным языком

Недостатки

Чреспищеводная ЭхоКГ— частично инвазивная мето­ дика, доставляющая дискомфорт пациенту; она требует больше времени, а также несет небольшой риск серьез­ ных осложнений, таких как травма пищевода, аритмия и ларингоспазм. Методика требует кратковременной седации, мониторирования ЭКГ, доступа к кислороду в связи с возможностью возникновения гипоксии, арит­ мии и стенокардии. В редких случаях может возникать дыхательная недостаточность и аллергические реакции. Проведение чреспищеводной ЭхоКГ противопоказано при дисфагии, варикозном расширении вен пищевода, нестабильности шейных позвонков и тяжелой легочной патологии. Позиции чреспищеводной ЭхоКГ значительно от­ личаются от стандартных трансторакальных эхокар­ диографических позиций. Для анализа изображений чреспищеводной ЭхоКГ требуется детальное знание пространственного взаимоотношения различных структур сердца. Детальное описание позиций чреспищеводной ЭхоКГ выходит за рамки этой книги, однако в соответ­ ствующих разделах показания к чреспищеводной ЭхоКГ освещены должным образом.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЭХОКАРДИОГРАФИИ

Контрастная эхокардиография

В настоящее время активно разрабатываются веще­ ства, обладающие контрастными свойствами в условиях ультразвука. Их можно будет использовать для оценки перфузии и функции миокарда, а также для выявления жизнеспособного миокарда. Возможна оценка коронар­ ного кровотока по анализу временных кривых интенсив­ ности ультразвукового сигнала.

41

Эхокардиографические позиции

Ультразвуковая характеристика тканей сердца

помощью

данной

методики

возможна диффе-

С ренцировка различных состояний миокарда: ишемии, гибернации и рубцового поражения. Кроме того, анализ отраженных частот позволяет различать острую и хро­ ническую ишемию. Более точное определение границы эндокарда позволит улучшить оценку локальной сокра­ тимости миокарда.

Трехмерная эхокардиография

Использование

современного

программного

обе­ спечения позволило оценивать структуру и функцию ЛЖ в трех измерениях. Данный подход позволяет не опираться на различные геометрические модели формы ЛЖ, что особенно важно у пациентов после перене­ сенного инфаркта миокарда. Трехмерная ЭхоКГ более точно определяет размеры, локальную и глобальную сократимость ЛЖ. Серийное определение объемов ЛЖ при клапанной патологии позволяет точно определить момент для хирургической коррекции порока.

ГЛАВА 5

Нормативные значения и показатели

ПОНЯТИЕ О НОРМЕ В ЭХОКАРДИОГРАФИИ

ЭхоКГ предоставляет значительный объем информации о структуре и функциях сердца. Хотя неподвижные изобра­ жения позволяют уточнить анатомические особенности, функциональное состояние можно оценить только с по­ мощью динамического исследования. ЭхоКГ базируется на достаточно известных физических законах и физио­ логических явлениях и поэтому проста для понимания. Однако диагностическая ценность ЭхоКГ во многом за­ висит от опыта врача, проводящего исследование. ЭхоКГ является оператор-зависимой методикой, а ее качество пропорционально опыту и профессионализму исследо­ вателя. Патологические изменения можно определить, только хорошо зная варианты нормы. Поэтому очень важно знать нормальные эхокардиографические изображения и диапазоны нормальных значений показателей.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью систематического подхода к ЭхоКГ рекоменду­ ется следующая последовательность действий.

1. Начните исследование с парастернальной позиции по длинной оси.

2.

В М-режиме сделайте запись на трех уровнях:

на уровне аортального клапана;

на уровне митрального клапана;

 

на уровне ЛЖ.

43

Нормативные значения и показатели

3. Поверните датчик на 90° по часовой стрелке. Из­

меняя угол сканирования от основания до верхушки,

получите срезы по короткой оси на четырех уровнях:

на уровне легочной артерии;

на уровне аортального клапана;

на уровне митрального клапана;

4.

на уровне папиллярных мышц. Перейдите к апикальной четырехкамерной позиции.

Проведите измерение объемов ЛЖ в систолу и диастолу (для оценки его систолической функции).

5. Включите режим цветного допплеровского ис­

следования для поиска патологических потоков через клапаны или дефекты перегородок.

6. Установите контрольный объем импульсного

допплеровского исследования в полости ЛЖ на уровне кончиков створок митрального клапана для оценки диа­ столической функции ЛЖ.

7. Отклонив плоскость сканирования кпереди, получите

апикальную пятикамерную позицию. Установив контроль­ ный объем на уровне аортального клапана, измерьте интеграл скорости кровотока. Вычислите ударный объем и сердечный выброс. Если при цветном допплеровском ис­ следовании был обнаружен высокоскоростной патологиче­ ский поток, используйте постоянно-волновое исследование.

8. Используйте импульсное допплеровское иссле­

дование для локализации патологического кровотока, выявленного при цветном допплеровском исследовании.

9. позиции

Остальные

(субкостальную,

супрастер-

нальную и правую парастернальную) используйте при необходимости. 10. Чтобы получить апикальную двухкамерную по­ зицию, поверните датчик на 45° против часовой стрелки.

ЧТО СЧИТАТЬ НОРМОЙ?

Необходимо помнить, что диапазон нормальных значений эхокардиографических показателей зависит от множе­

44

ЗхоКГ понятным языком

ства факторов, включая рост, пол, возраст и степень физической активности. Нормальные значения, как правило, выше:

у мужчин;

у людей высокого роста;

у спортсменов;

 

у пожилых.

Для коррекции влияния этих факторов проводится ин­ дексирование размеров сердца по отношению к площади

поверхности тела (ППТ), определяемой по следующей формуле:

ППТ (M *)= V

ДОСЫСМ) х^вес (кг).

Нормальные значения определяются в небольших группах «среднестатистических» участников и могут не подходить для необычно низких или высоких пациентов, а также для пожилых и спортсменов.

ВАРИАНТЫ НОРМЫ

Некоторые «находки» при ЭхоКГ являются нормой. Важно хорошо знать все нормальные структуры, чтобы избежать гипердиагностики патологии сердца (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Варианты нормы при эхокардиографии. (А) Модераторный пучок в правом желудочке. (В) Ложная хорда левого желудочка. (С) Кальциноз митрального кольца. (D) Подклапанное утолщение межжелудочковой перегородки

45

Нормативные значения и показатели

Нормальные структуры

Модераторный пучок располагается в апикальной трети ПЖ параллельно плоскости трехстворчатого клапана. Ложная хорда ЛЖ соединяет боковую папиллярную мышцу и МЖП. Евстахиев клапан в ПП ограничивает устье нижней полой вены. Реверберационный артефакт в ЛП возникает за счет кальциноза митрального кольца или протеза аортального клапана.

Особенности нормального кровотока

Минимальная функциональная недостаточность трех­ створчатого клапана или клапана легочной артерии об­ наруживается у большинства обследуемых. Минимальная функциональная митральная недоста­ точность выявляется в небольшом числе случаев. Аортальная недостаточность всегда является пато­ логической.

Нормальные находки у пожилых

Утолщение створок аортального клапана, не сопро­ вождающееся стенозированием (возможна гипердиаг­ ностика стеноза). Кальциноз митрального кольца с регургитацией (возможна гипердиагностика вегетаций, тромба или миксомы). Снижение податливости ЛЖ, отношение Е/А < 1 по данным трансмитрального кровотока (ошибочный диагноз диастолической дисфункции ЛЖ). Ограниченное утолщение МЖП (гипердиагностика гипертрофии МЖП или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (КМП)).

46

ЭхоКГ понятным языком

НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Большинство эхокардиографических исследований на­ чинается с парастернальной позиции по длинной оси, служащей основой для последующих изображений. Тра­ диционно линейные измерения проводятся в М-режиме, обладающем большей разрешающей способностью, чем В-режим. Однако, несмотря на теоретическое превос­ ходство, измерения в М-режиме могут быть неточными в случае отклонения луча сканирования от перпендику­ ляра к анализируемой структуре. В таком случае измерения проводят в В-режиме па­ растернальной позиции по длинной оси (рис. 5.2). Опытный исследователь часто может визуально оце­ нить систолическую функцию ЛЖ из парастернальной позиции по длинной оси еще до проведения измерений.

Рис. 5.3.Движение межжелудочковой перегородки и зад­ ней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в парастернальной позиции подлинной оси

47

Нормативные значения и показатели

Однако такая грубая оценка не позволяет серийно оценивать объемы и функцию ЛЖ. Парастернальная позиция по длинной оси позволяет визуально оценить кинетику МЖП и задней стенки ЛЖ (рис. 5.3). Некоторые патологические состояния могут быть выявлены при анализе абсолютных и относительных значений движения этих стенок.

Подвижность задней стенки левого желудочка

Сниженная

Чрезмерная

Инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ Дилатационная кардиомиопатия Констриктивный перикардит

(в зависимости от движения МЖП) Чрезмерное Парадоксальное Объемная перегрузка ПЖ Нормальное Сниженное

Объемная перегрузка ЛЖ

Парапротезная МР

Перегородочный инфаркт миокарда

Подвижность межжелудочковой перегородки

Сниженная

Чрезмерная

Парадоксальная

Перегородочный инфаркт миокарда Гипертрофическая кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия Объемная перегрузка ЛЖ Гипердинамическое состояние Объемная перегрузка ПЖ Констриктивный перикардит Блокада левой ножки пучка Гиса После операции на сердце

г

48 ЗхоКГ понятным языком

Парастернальная позиция по длинной оси

В парастернальной позиции по длинной оси проводят измерения аорты на уровне кольца, на уровне синусов Вальсальвы, корня аорты и амплитуды переднего аор­ тального смещения (рис. 5.4). Площадь отверстия аортального клапана может быть вычислена с использованием уравнения непре­ рывности потока.

Нормальные размеры аорты

17-25 мм

22-36 мм

18-26 мм

20-37 мм

7-15 мм

2,5-3,5 см2

Рис. 5.4. Размеры проксимального отдела аорты в парастернальной позиции подлинной оси

49

Нормативные значения и показатели

Парастернальная позиция по длинной оси, сечения в М-режиме

Парастернальная позиция по длинной оси, сечения в М-режиме представлены на рис. 5.5-5.7.

Аортальный клапан

Нормальные показатели на уровне аортального клапана. Корень
Нормальные
показатели
на
уровне
аортального
клапана.
Корень аорты
20-37 мм
Раскрытие створок аортального клапана
Размер ЛП
15-26 мм
19-40 мм
Передн.
Задн.

Рис.5.5. Парастернальная позиция по длинной оси, сечение в М-режиме на уровне аортального клапана (АК)

МЖП

ЗСЛЖ

Рис.5.6. Парастернальная позиция по длинной оси, сечение в М-режиме на уровне митрального клапана (МК)

ЗСЛЖ —задняя стенка левого желудочка.

Рис. 5.7. Парастернальная позиция по длинной оси, сечение в М-режиме на уровне левого желудочка

ЗСПЖ—задняя стенка левого желудочка; КДР —конечно-диастолический размер; КСР —конечно-систолический размер.

Митральный клапан

клапана.

Экскурсия передней створки митрального клапана D-E

 

20-35 мм

 

18-120 мм/с

Наклон передней створки митрального клапана E-F Митрально-септальное расстояние

Менее 5 мм

Обратите внимание!

Диаметр корня аорты измеряется от переднего края передней стенки до переднего края задней стенки аорты. Диаметр ЛП измеряется от переднего края передней стенки до переднего края задней стенки предсердия.

Левый желудочек

Нормальные показатели на уровне ЛЖ.

Толщина МЖП (в диастолу) Толщина задней стенки ЛЖ

(в диастолу)

6-12 мм

мм

6-11

51

Нормативные значения и показатели

6 - 9 мм

 

9-14 мм

36-52 мм

24-42 мм

- 23 мм < 5 мм

7

30-45%

50-75%

Обратите внимание!

Размеры ЛЖ измеряются сразу за кончиками створок митрального клапана. Стандартный уровень измерения важен для серийных исследований одним или разными врачами.

Парастернальная позиция по короткой оси

На уровне легочной артерии

Размер легочной артерии равен размеру корня аорты.

0,5-1,0 м/с (средняя 0,75 м/с)

Систолическая скорость на клапане легочной артерии

На уровне аортального клапана

20-37 мм

19-40 мм

На уровне митрального клапана

Площадь отверстия митрального клапана (планиметрическим методом)

4-6 см2

Апикальная четырехкамерная позиция

Конечно-диастолический объем ЛЖ 85±15 мл/м2 Конечно-систолический объем ЛЖ 35 ±5 мл/м2 0,6-1,4 м/с (средняя 0,9 м/с)

Максимальная диастолическая

скорость на митральном клапане

52

ЭхоКГ понятным языком

0,3-0,7 м/с скорость на трехстворчатом клапане (средняя 0,5 м/с)

Максимальная диастолическая

Апикальная пятикамерная позиция

0,9-1,8 м/с (средняя 1,3 м/с)

32-48 мл/м2

2,4-4,2 л/мин/м2

НОРМАЛЬНЫЕ КЛАПАНЫ

Митральный клапан

Митральный клапан образован передней и задней створками. Движение обеих створок визуализируется в М-режиме парастернальной позиции по длинной оси (рис. 5.8). В движении передней створки митрального клапана (ПСМК) выделяют определенные пики и наклоны. Волна Е — движение кпереди и кзади во время ран­ ней диастолы. Наклон D -E — переднее движение в фазу раннего диастолического наполнения. Наклон E -F — движение кзади в конце фазы раннего диастолического наполнения.

Рис. 5.8. Сканирование в М-режиме на уровне митрального кла­ пана (МК)

Волна А — переднее движение в систолу предсердий.

в начале систолы желудочков (изоволюметрическая фаза).

движение кпереди во время систолы желудочков (фаза изгнания). Задняя створка митрального клапана совершает движение меньшей амплитуды в направлении, противо­ положном движению передней створки.

Наклон В -С (или

Наклон C -D

А -С ) — движение кзади

Трехстворчатый клапан

Трехстворчатый клапан образован тремя створками:

большой передней, маленькой септальной и крошечной задней створками. Движение передней трехстворчатого клапана визуализируется при сканировании в М-режиме в парастернальной позиции по длинной оси в ПЖ, кпереди от МЖП. Движение передней створки трехстворчатого клапана очень сходно с вышеописанным движением ПСМК (рис. 5.9). Септальная створка трехстворчатого клапана визуали­ зируется только при дилатации ПЖ или поворота сердца вследствие эмфиземы легких и развития легочного сердца. Септальная створка трехстворчатого клапана совершает движение меньшей амплитуды в направлении,

Е

Рис. 5.9. Сканирование в М-режиме на уровне трехстворчатого клапана (ТК)

Л

и

ни

я

см

ы

к

а

н

и

я

Н

е

к

о

р

о

н

а

р

н

а

я

ств о

р

к

а

*

Рис. 5.10. Сканирование аортального клапана в М-режиме

противоположном движению передней створки. Задняя сворка трехстворчатого клапана при сканировании

в М-режиме не визуализируется.

Аортальный клапан

Аортальный клапан состоит из трех створок: перед­ ней правой коронарной, задней некоронарной и средней левой коронарной створок. Правая и некоронарная ви­ зуализируются при сканировании в М-режиме из пара- стернальной позиции по длинной оси (рис. 5.10). В систолу передняя и задняя створки расходятся по направлению к передней и задней стенкам аорты соответственно. Такой характер движения образует характерную «коробочку» при систолическом открытии клапана в виде параллелограмма. В диастолу створки соприкасаются, образуя центрально расположенную

в просвете аорты линию смыкания. Линия смыкания на­

ходится на практически равном расстоянии от передней

и задней стенок аорты.

Клапан легочной артерии

Клапан легочной артерии состоит из трех створок:

задней (левой), передней и правой. При сканировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси, как правило, визуализируется только задняя (левая)

55

Нормативные значения и показатели

Рис. 5.11. Сканирование клапана легочной артерии (КЛА) в М-ре- жиме

створка. Передняя и правая створки редко визуализиру­ ются, так как располагаются под углом к ультразвуково­ му лучу. В движении задней створки клапана легочной артерии выделяют следующие фазы (рис. 5.11)

Волна а — сокращение предсердия (пресистола).

Наклон В -С — движение систолического открытия.

Наклон

C -D — клапан открыт в систолу.

Наклон D -E — движение закрытия в конце систолы. Наклон E -F — заднее диастолическое движение.

ГЛАВА 6

Дисфункция желудочков

Оценка функции желудочков, в особенности ПЖ, является одной из наиболее важных задач ЭхоКГ. Дисфункция ЛЖ является значимым прогностическим фактором при любых заболеваниях сердца. Выявление дисфункции ЛЖ часто приводит к изменению медикаментозной терапии и в целом тактики ведения пациента. Среди нарушений функции желудочков выделяют:

систолическую дисфункцию ЛЖ;

диастолическую дисфункцию ЛЖ;

 

дисфункцию ПЖ.

СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Для выявления систолической дисфункции ЛЖ важно знать нормальные функциональные показатели ЛЖ.

Нормальные значения

в диастолу:

Толщина стенок ЛЖ

• 6-12 мм МЖП;

• 6-11

мм задняя стенка ЛЖ.

в систолу:

Экскурсия стенок ЛЖ

• 6-9 мм МЖП;

• 9-14

мм задняя стенка ЛЖ.

Линейные размеры ЛЖ:

• 24-42

мм в конце систолы;

57

Дисфункция желудочков

Объемные показатели ЛЖ:

• 35±5 мл в конце систолы (конечно-систолический объем);

• 85±15 мл в конце диастолы (конечно-диастоли­ ческий объем).

(% изменения линей­

Фракция укорочения-3 0 -4 5 % ного размера ЛЖ). Фракция выброса Л Ж -50-75% ЛЖ).

(% изменения объема

Эхокардиографические признаки

Сканирование в М-режиме на уровне левого желудочка

В норме

в систолу

и задняя

стенка ЛЖ двига­

МЖП ются навстречу друг другу. При систолической дисфункции ЛЖ амплитуда этого движения снижается (рис. 6.1).

Рис. 6.1. На изображении левого желудочка в М-режиме можно увидеть: (А) снижение экскурсии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), ( В) увеличение полости левого желудочка

58

ЭхоКГ понятным языком

Измерение линейных размеров ЛЖ в конце систолы (конечно-систолический размер) и в конце диастолы (конечно-диастолический размер) проводится при ска­ нировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси на уровне кончиков створок митрального клапана. Измерение проводится от эндокарда МЖП до эндокарда задней стенки ЛЖ. При систолической дис­ функции ЛЖ линейные размеры ЛЖ увеличиваются. Доля изменения размера ЛЖ от диастолы к систоле получила название фракции укорочения. Фаза укорочения рассчитывается по формуле:

КДР-КСР Фракция укорочения = ------ ------------ х100%,

где КДР — конечно-диастолический размер; КСР — конечно-систолический размер. Диапазон нормальных значений фракции укорочения составляет 30-45%. Снижение фракции укорочения отражает наличие систолической дисфункции ЛЖ. Однако при локальных нарушениях сократимости фракция укорочения перестает объективно отражать глобальную систолическую функ­ цию ЛЖ. Нормальные значения конечно-диастолического объема ЛЖ составляют 85±15 мл. Повышение конечно­ диастолического объема более 100 мл может отражать систолическую дисфункцию ЛЖ вследствие КМП, инфаркта миокарда или объемную перегрузку в связи с митральной, аортальной недостаточностью. Объем ЛЖ может быть вычислен по «кубической» формуле:

V = D3,

где V — объем, a D — размер ЛЖ при измерении в М-ре­ жиме. Данная формула базируется на эллипсоидной модели в

ЛЖ,

при

этом

главная ось

два

раза длиннее

малой

59

Дисфункция желудочков

Рис. 6.2. Эллипсоидная модель левого желудочка. Главная ось (L) в два раза длиннее, чем малая ось (D). Объем левого желудоч­ ка = D3npn использовании кубической формулы

Полученные значения линейных размеров ЛЖ нена­ дежны при аномальном движении МЖП в связи с ранее перенесенным острым инфарктом миокарда, блокадой левой ножки пучка Гиса или объемной перегрузкой ПЖ. по­

Доля лучила название фракции выброса. Фракция выброса рассчитывается по формуле:

изменения объема от диастолы

к систоле

КДО -КСО Фракция выброса = ------гг— ----- х100%, КДО

где КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем. Диапазон нормальных значений фракции выброса составляет 50-75%. Снижение фракции выброса отражает наличие си­ столической дисфункции ЛЖ. Однако значения фракции выброса зависят от условий пред- и постнагрузки. Нор­ мальная толщина стенок ЛЖ в диастолу (МЖП и задняя стенка ЛЖ) составляет 6-12 мм. Толщина стенки менее 6 мм соответствует истончению при КМП или рубцовому поражению после перенесенного инфаркта миокарда. Толщина стенки более 12 мм отражает наличие ги-

61

Дисфункция желудочков

Объем каждого диска Площадь каждого диска

Площадь хТолщина n(D/2)2, где D - диаметр диска 1/20 х Длина ЛЖ

Толщина каждого диска Объем ЛЖ Сердечный выброс может быть вычислен из объемных показателей ЛЖ путем несложных вычислений. — диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем. Сердечный выброс = УОхЧСС, где УО — ударный объем; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Допплер-эхокардиография

Сердечный выброс может рассматриваться как инди­ катор систолической функции ЛЖ. Он может быть рас­ считан по максимальной скорости аортального кровотока, зарегистрированной при допплеровском исследовании из апикальной пятикамерной позиции (рис. 6.4). Для измерения высокоскоростных показателей ис­ пользуется постоянно-волновое допплеровское иссле­ дование, в то время как импульсное допплеровское ис­ следование подходит для низких скоростей. Необходимо учитывать, что импульсное допплеровское исследование обеспечивает лучшее качество спектра скорости. При расчете сердечного выброса следует помнить нормальные значения:

КДО -КСО ,

Сумма объемов всех дисков

=

Ударный

объем

где

КДО

конечно­

Ударный объем = 32-48 мл/м2 Сердечный выброс = 2,8-4,2 л/мин/м2 Допплеровские формулы:

Сердечный выброс = УОхЧСС, где УО — ударный объем, ЧСС — частота сердечных сокращений.

УО = CSAxFVI, где CSA — площадь поперечного сечения; FVI — интеграл скорости кровотока.

62

ЭхоКГ понятным языком

Рис. 6.4. Вычисление сердечного выброса по максимальной ско­ рости аортального кровотока (Vmax)

FVI - интеграл скорости кровотока; РЕР—пресистолический период; LVET — время изгнания; АТ — время ускорения; DT — время замед­ ления.

Измерение диаметра аортального кольца:

CSA=7tr2=7t(D/2)2= —— 7 х — 4

=0,785 D2,

где D — диаметр аортального кольца (рис. 6.5). Интеграл скорости кровотока (FVI) рассчитывается по формуле:

FVI = V

х

m ax

LVET х

2

,

где Vmax — максимальная скорость, LVET — время из­ гнания. Интеграл скорости кровотока рассчитывается автома­ тически как площадь под спектральной кривой аорталь-

Рис. 6.5. Измерение диаметра аортального кольца (D) для вычис­ ления площади аортального клапана

ной скорости кровотока. В итоге получаем сердечный выброс (СВ):

D2 х

где ЧСС — частота сердечных сокращений; FVI — инте­ грал скорости кровотока. Используя аналогичные формулы, можно вычислить ударный объем ПЖ по максимальной скорости кровотока в легочной артерии и диаметру клапана легочной арте­ рии. После этого можно вычислить отношение легочного кровотока (Qp) к системному (Qs), обозначаемое как Qp:Qs. Данная величина позволяет количественно оценить внутрисердечный сброс крови (см. главу «Врожденные пороки сердца»)-

СВ = 0,785

FVI

ЧСС,

х

Возможные ошибки при выявлении систолической дисфункции левого желудочка

Линейные размеры ЛЖ измеряются от эндокарда МЖП к эндокарду задней стенки ЛЖ. Возможны ошиб­ ки в измерении при гипертрофированной папиллярной мышце или при кальцинозе митрального кольца, которое ошибочно можно принять за границу задней стенки ЛЖ.

64

ЗхоКГ понятным языком

Для более точного измерения следует учитывать, что из этих структур в систолу утолщается только задняя стенка ЛЖ. При нарушении кинетики МЖП (например, блокада левой ножки пучка Гиса) измерение фракции укорочения становится затруднительным. Необходимо помнить, что диапазон нормальных значений конечно­ диастолического и конечно-систолического размеров зависит от множества факторов, включая возраст, пол, рост и телосложение. Систолическая дисфункция ЛЖ, как правило, сочетается с увеличением линейных размеров ЛЖ. Однако в ряде случаев, например при большой зоне акинеза после перенесенного инфаркта миокарда, нарушение систолической функции может наблюдаться, несмотря на нормальные размеры ЛЖ. Опытный исследователь часто может визуально оценить систолическую функцию ЛЖ из парастернальной позиции по длинной оси еще до проведения измерений. Однако такая грубая оценка не позволяет серийно оценивать объемы и функцию ЛЖ. При оценке результатов серийных измерений ли­ нейных и объемных показателей ЛЖ, а также фракции укорочения и фракции выброса необходимо учитывать межисследовательскую и внутриисследовательскую вариабельность проводимых измерений. Основными причинами вариабельности является выбор кадра для из­ мерения и сложности в определении границы эндокарда. При расчете объемных показателей ЛЖ используются определенные геометрические модели формы ЛЖ. При патологии сердца, в частности при нарушениях локальной сократимости, использование данных моделей приво­ дит к значительным ошибкам. После острого инфаркта миокарда ЛЖ теряет нормальную эллипсоидную форму и становится шарообразным. Данный процесс получил название постинфарктного ремоделирования. При оценке систолической функции ЛЖ следует учитывать возможные эффекты лекарственной терапии

65

Дисфункция желудочков

и условий пред- и постнагрузки. Объемная перегрузка, а также антиаритмические препараты с отрицательными инотропными свойствами могут снижать систолическую функцию ЛЖ. При наличии митральной недостаточности фракция выброса может быть нормальной, несмотря на снижение контрактильной функции ЛЖ. Это связано с меньшим сопротивлением ЛП в сравнении с аортой. Напротив, при стенозе аорты можно получить низкое значение фракции выброса несмотря на нормальную сократимость ЛЖ. Это связано с повышенным сопротивлением, преодолевае­ мым ЛЖ в систолу. Таким образом, после хирургической коррекции МР фракция выброса падает, а после коррек­ ции аортального стеноза фракция выброса растет. Вычисление сердечного выброса по пиковой скорости аортального кровотока некорректно в условиях АР или стеноза в связи с повышением скорости аортального кровотока. Возможные ошибки при измерениях диаме­ тра аортального кольца значительно искажают значения сердечного выброса, так как диаметр при вычислении возводится в квадрат.

Причины систолической дисфункции левого желудочка

Практически все заболевания сердца рано или поздно приводят к систолической дисфункции ЛЖ. Основные причины приведены ниже в порядке убывания частоты. Ишемическая болезнь сердца: повторные инфаркты миокарда, распространенный инфаркт, многососудистое поражение. Гипертоническое сердце: декомпенсация ГЛЖ. Клапанная патология: митральная или аортальная недостаточность (объемная перегрузка). Первичное поражение миокарда: дилатационная КМП или острый миокардит. пороки

(дефект МЖП).

Врожденные

сердца:

сброс слева направо

66

ЭхоКГ понятным языком

Клиническое значение систолической дисфункции левого желудочка

Систолическая дисфункция ЛЖ при любом заболе­ вании сердца является независимым отрицательным прогностическим фактором. У больных ишемической болезнью сердца с систоли­ ческой дисфункцией ЛЖ меньше выживаемость после операций реваскуляризации (аортокоронарное шунтиро­ вание). Развитие систолической дисфункции у пациента с ГЛЖ на фоне артериальной гипертонии характеризует переход к фазе декомпенсации гипертонического сердца. Объемная перегрузка ЛЖ вследствие недостаточности клапанов или внутрисердечного сброса слева направо неминуемо приведет к систолической дисфункции ЛЖ. В дополнение к прогностической информации, разви­ тие систолической дисфункции играет ключевую роль в определении тактики ведения больных с пороками сердца. Систолическая дисфункция ЛЖ является одним из основных критериев диагностики дилатационной КМП. Серийные эхокардиографические обследования позволяют не только проследить естественное течение заболевания, но и определить эффективность проводи­ мой терапии. Незначительные нарушения систолической функции, незаметные в покое, могут быть выявлены при исследовании в нагрузке. На фоне адекватной медика­ ментозной терапии сердечной недостаточности также могут наблюдаться лишь незначительные нарушения систолической функции. Одной из причин систолической дисфункции ЛЖ является миокардит— воспаление миокарда вирусной (вирус Коксаки типа В), бактериальной (микоплазма) или паразитарной (болезнь Лайма) природы. Эхокардиографические признаки миокардита сходны с картиной дилатационной КМП, включающей сочета­ ние систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, а также недостаточность клапанного аппарата. Изредка

67

Дисфункция желудочков

могут определяться нарушения локальной сократимости вследствие очагового характера воспаления. К диффе­ ренциальным признакам миокардита относятся наличие фебрильной лихорадки в недавнем прошлом, а также синусовая тахикардия в покое в сочетании с инверси­ ей зубцов Т на ЭКГ. Быстрое улучшение функции ЛЖ и уменьшение степени митральной недостаточности по данным серийных эхокардиографических исследований позволяет склониться в пользу диагноза миокардита, а не дилатационной КМП.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

оценки диастолической

адекватной

функции ЛЖ

Для

необходимо знать физиологию диастолической фазы сердечного цикла. В диастоле выделяют четыре периода:

• фаза релаксации: от закрытия аортального кла­ пана до открытия митрального клапана (фаза 1);

• фаза раннего быстрого наполнения: от открытия митрального клапана до конца наполнения (фа­

за 2);

• фаза диастазиса— равновесия (фаза 3);

фаза систолы предсердий— активного сокраще­ ния предсердий (фаза 4). две миокарда желудочков (энергозатратный процесс). Тре­ тья и четвертая фазы отражают пассивное растяжение миокарда, зависящее от его жесткости. Таким образом, выделяют два основных типа диа­ столической дисфункции:

Первые

фазы

соответствуют

расслаблению

замедление релаксации;

 

рестриктивный тип.

Диастолическая дисфункция возникает в связи с по­ вышенной жесткостью ЛЖ, которая приводит к наруше­ в ЛЖ.

нию диастолического кровотока из ЛП

68

ЗхоКГ понятным языком

Эхокардиографические признаки диастолической дисфункции левого желудочка

Сканирование в М-режиме на уровне митрального клапана

В норме движение ПСМК в диастолу имеет характер­

ную М-образную форму (с волнами Е и А). При диасто­

лической дисфункции ЛЖ экскурсия ПСМК снижается, волна А становится выше, чем волна Е, что приводит к снижению отношения Е/А. Данные изменения обу­ словлены повышенной жесткостью ЛЖ и последующим повышением давления в ЛП. Указанные признаки не являются высокочувствительными или специфическими для выявления диастолической дисфункции.

Парастернальная позиция по длинной оси

Двумерная ЭхоКГ не позволяет непосредственно оцени­ вать диастолическую функцию ЛЖ, однако может выявлять ассоциирующиеся с ней ГЛЖ, нарушения локальной со­ кратимости, инфильтративные заболевания миокарда или утолщение листков перикарда. Наряду с диастолической дисфункцией может быть выявлено нарушение систоличе­ ской функции ЛЖ. Особенности диастолического кровото­ ка из ЛП в ЛЖ могут быть изучены с помощью импульсной допплер-эхокардиографии. Для этого контрольный объем устанавливается на уровне кончиков створок митрального клапана в апикальной четырехкамерной позиции. Данное исследование позволяет получить спектр трансмитраль­ ного кровотока хорошего качества.

В норме трансмитральный кровоток имеет следующие

характеристики (рис. 6.6, А).

Пик Е— пассивное раннее диастолическое напол­ нение ЛЖ.

• Пик А — активное позднее диастолическое напол­ нение ЛЖ.

• Соотношение Е/А— >1.

69

Дисфункция желудочков

При нарушении расслабления ЛЖ в связи гипертро­ фией или ишемией миокарда происходит увеличение пика А и уменьшение пика Е. При этом соотношение Е/А становится меньше 1 (рис. 6.6, В). Время замедления пика Е удлиняется (>220 мс). У пациентов старше 50 лет для подтверждения диа­ столической дисфункции требуется снижение отношения Е/А менее 0,5 в связи с нормальным увеличением ам­ плитуды пика А с этого возраста. Данный тип диасто­ лической дисфункции получил название «замедления релаксации» и отражает сниженную податливость ЛЖ. При этом отмечается повышение вклада систолы пред­ сердия в наполнение желудочка. При нарушении растяжимости миокарда вследствие инфильтративных заболеваний или констриктивного перикардита пик Е становится очень высоким, а пик А низким (рис. 6.6, С). Время замедления пика Е укорачи­ вается (< 150 мс). Данные нарушения диастолы относят к рестриктивному типу и отражают повышение конечно­ диастолического давления в ЛЖ. Наполнение желудочка происходит быстро в раннюю диастолу, при этом сокра­ щение предсердий неспособно больше растянуть ЛЖ.

Возможные ошибки при выявлении диастолической дисфункции левого желудочка

Показатели трансмитрального кровотока зависят от множества факторов, а не только от характеристик растяжимости и расслабления ЛЖ. Следовательно, при оценке диастолической функции ЛЖ полагаться только на соотношение Е/А некорректно. На трансмитральный кровоток влияют следующие факторы:

нагрузка объемом (преднагрузка и постнагрузка);

частота сердечных сокращений;

систолическая функция ЛП;

 

фаза дыхания.

'

1

Рис. 6.6. Варианты трансмитрального кровотока по данным им­ пульсного допплеровского исследования. (А) Нормальный транс­ митральный кровоток: пик Е> А. (В) Замедление релаксации: пик А > Е. (С) Рестриктивный тип, очень высокий пик Е

71

Дисфункция желудочков

Перегрузка объемом вследствие митральной или аортальной недостаточности уменьшает пик А, так как сокращение предсердий не в состоянии эффективно протолкнуть кровь в уже максимально растянутый желу­ дочек. При тахикардии амплитуда пика А увеличивается в связи с укорочением диастолы (больший вклад систолы предсердий). Напротив, при брадикардии пик А умень­ шается вследствие удлинения фазы диастолического наполнения (меньший вклад сокращения предсердий). Таким образом, высокий пик А имеет большее значение на фоне брадикардии. Соотношение Е/А некорректно при мерцательной арит­ мии, полной поперечной блокаде и удлинении интервала PR. У пожилых пациентов доминирует пик А. Соотношение Е/А > 1 или Е = А в сочетании с укорочением времени за­ медления отражает повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ. Данный тип диастолической дисфункции получил название псевдонормального.

Причины диастолической дисфункции левого желудочка

Диастолическая дисфункция ЛЖ наблюдается:

в норме у пациентов старше 50 лет;

при ГЛЖ;

при ишемической болезни сердца;

при рестриктивной КМП;

при инфильтративных заболеваниях миокарда;

 

при констриктивном перикардите.

Клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка

Клинические проявления хронической сердечной не­ достаточности могут возникать на фоне нормальной или практически нормальной систолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ. Частой причиной хронической сердечной недостаточности является диастолическая дисфункция ЛЖ.

1

72 ЭхоКГ понятным языком

Диастолическая дисфункция обнаруживается при целом ряде сердечно-сосудистых заболеваний. Она является более чувствительной в сравнении с систоли­ ческой функцией к процессам естественного старения. Нарушения диастолической функции могут быть изоли­ рованными, сочетаться с систолической дисфункцией или предшествовать явному нарушению систолы. Нарушения диастолы доминируют примерно у трети пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Необходимо оценивать как систолическую, так и диастолическую функцию ЛЖ, так как причины их нарушения и, что более важно, способы их коррекции различны. Упрощенное раз­ деление на систолическую и диастолическую дисфункцию часто неоправданно. Систола и диастола — взаимов- лияющие фазы сердечного цикла. При незначительной систолической дисфункции некоторые сегменты с на­ рушенной локальной сократимостью могут продолжать сокращаться в диастолу, приводя к уменьшению времени для наполнения желудочка и диастолической дисфункции. Напротив, неподатливый ЛЖ, неспособный адекватно наполниться в диастолу, обеспечивает низкий ударный объем в систолу и приводит к систолической дисфункции. Высокий пик А соответствует четвертому аускультатив­ пик Е — третьему

ному тону сердца, тогда как высокий аускультативному тону.

ДИСФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

При проведении ЭхоКГ основное внимание, как правило, уделяют ЛЖ. Это связано с тем, что наиболее распро­ страненные сердечно-сосудистые заболевания, а именно артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, пороки митрального и аортального клапанов, приводят к изменениям ЛЖ. Тем не менее в последние годы все больше призна­ ется значение функции ПЖ и его роли при заболеваниях сердца.

73

Дисфункция желудочков

Нормальные значения

Конечно-диастолический размер ПЖ Толщина свободной стенки ПЖ

— 7-23 мм.

— < 5

мм.

Эхокардиографические признаки

Размер и функцию ПЖ оценивают при сканировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси, а также в В-режиме из апикальной и субкостальной четырехкамерных позиций. Дисфункция ПЖ приводит к дилатации (> 23 мм) и гипокинезии ПЖ. ПЖ считают увеличенным, если он соответствует или превышает по размерам ЛЖ из всех исследуемых позиций. Уве­ личенный ПЖ теряет нормальную треугольную форму и становится шарообразным (рис. 6.7). Толщина свободной стенки ПЖ > 5 мм является признаком гипертрофии ПЖ (ГПЖ) вследствие пере­ грузки ПЖ давлением из-за легочной гипертензии или стеноза клапана легочной артерии. ЭхоКГ способна ПЖ, слева направо или клапанную патологию правых от­ делов сердца.

выявить

причины

дисфункции

Рис. 6.7. Апикальная четырех­ камерная позиция с увеличен­ ными правым предсердием и правым желудочком

например

сброс

74

ЭхоКГ понятным языком

Рис. 6.8. Размеры нижней полой вены (НПВ). (А) Норма. (В) Ди­ латация

П В — п е ч е н о ч н ы е в е
П
В
п
е
ч
е
н
о
ч
н
ы
е
в
е
н
ы
.

При правожелудонковой недостаточности отмечается расширение ПП и дилатация нижней полой вены более 2 см. При этом нижняя полая вена на вдохе не спадается более 50% от исходного диаметра (рис. 6.8). Объемная перегрузка ПЖ приводит к парадоксаль­ ному движению МЖП при сканировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси (рис. 6.9).

Возможные ошибки при выявлении дисфункции правого желудочка

Эхокардиографическая оценка ПЖ затруднена в свя­ зи со значительной трабекулярностью, сложной геометри­ ческой формой и взаимодействием с другими камерами сердца. Более того, ПЖ располагается непосредственно за грудиной, что затрудняет его визуализацию. Оценка ПЖ особенно затруднена при повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема), пневмосклерозе и тора­ котомии в анамнезе. К сожалению, именно при этих состояниях оценка функции ПЖ имеет наибольшее зна­ чение. Функция ПЖ зависит не только от сократимости миокарда, но и от условий нагрузки, сократимости ЛЖ,

Рис. 6.9. Исследование правого желудочка в М-режиме. (Л) Увели­ чение полости правого желудочка. (В) Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки

ЗСЛЖ - ССПЖ —свободная стенка правого желудочка.

задняя стенка левого желудочка; МК -

митральный клапан;

экскурсии МЖП и давления в перикарде. При анализе функции ПЖ следует учитывать все эти факторы. Даже опытному исследователю удается провести полноценное исследование ПЖ менее чем у 50% пациентов.

Причины дисфункции правого желудочка

Дисфункция ПЖ наблюдается при:

• внутрисердечном сбросе слева направо (дефект МПП, дефект МЖП);

• пороках клапанов правых отделов сердца (трику­ спидальная и легочная регургитация);

• легочной гипертензии (первичной, вторичной);

• инфаркте ПЖ (нижнем остром инфаркте мио­ карда);

• дилатации ПЖ (дилатационной КМП).

76

ЭхоКГ понятным языком

у

Клиническое значение дисфункции правого желудочка

Выявление дисфункции ПЖ является принципиаль­ ным при ряде врожденных и приобретенных заболеваний сердца для выбора тактики лечения, планирования сроков хирургического вмешательства, определения прогноза. При врожденных пороках, таких как дефект МЖП, дефект МПП или тетрада Фалло, оценка функции ПЖ до и после хирургического лечения позволяет определить прогноз заболевания. Аналогичным образом сроки хирургического вмеша­ тельства при пороках сердца, таких как митральный сте­ ноз, стеноз устья легочной артерии или трикуспидальная регургитация (ТР), зависят от наличия или отсутствия дисфункции ПЖ. Долгосрочный прогноз пациентов с хроническими заболеваниями легких (хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальные за­ болевания легких) зависит от функции ПЖ. Дилатация ПЖ, легочная гипертензия и легочное сердце являются предикторами негативного прогноза. При инфаркте миокарда дисфункция ПЖ наблюдается в следующих ситуациях:

нижний инфаркт миокарда с вовлечением ПЖ;

передний инфаркт миокарда с острым дефектом МЖП. Тактика лечения инфаркта ПЖ отличается от лече­ ния инфаркта ЛЖ. Дисфункция ПЖ вследствие постин­ фарктного дефекта МЖП является важной причиной смертности (см. главу «Ишемическая болезнь сердца»). ПЖ важным эхокардиографическим признаком тампонады сердца (см. главу «Заболевания перикарда»).

Диастолическое

коллабирование

является

ГЛАВА 7

Кардиомиопатии

Термином «кардиомиопатия» обозначают поражение мыш­ цы сердца. Строго говоря, этоттермин должен применяться к заболеваниям с неизвестной этиологией. В таком случае говорят об идиопатической КМП. Однако в последнее время термином «кардиомиопатия» стали обозначать и состояния с известной этиологией, например гипертоническая, ише­ мическая, алкогольная или диабетическая КМП. Выделяют три основных типа КМП:

дилатационная КМП;

рестриктивная КМП;

гипертрофическая КМП.

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Эхокардиографические признаки

При исследовании в М- и В-режиме отмечается ди­ латация всех четырех камер сердца, в особенности ЛЖ, который приобретает шарообразную форму (рис. 7.1). Конечно-диастолический размер ЛЖ превышает 52 мм (норма от 36 до 52 мм). Отмечается истонче­ ние стенок ЛЖ, снижение систолического утолщения и уменьшение экскурсии стенок. Снижение кинетики стенок ЛЖ носит глобальный или диффузный характер, а не локальный. Данное состояние обозначается как глобальная гипокинезия. Стенки ЛЖ истончены или не­ много утолщены, что не соответствует степени дилатации

78

ЭхоКГ понятным языком

Рис.7.1. Парастерналычая позиция подлинной оси (А) и апикаль­ ная четырехкамерная позиция (В). У пациента с дилатационной кардиомиопатией отмечается увеличенный и сферичный левый желудочек

ЛЖ. Дилатация ЛП возникает в результате растяжения митрального кольца с формированием митральной не­ достаточности. Наблюдается снижение кинетики МЖП

и задней стенки ЛЖ. Линейные размеры ЛЖ (конечно­

систолический и конечно-диастолический размер) уве­ личены. В связи с глобальной гипокинезией снижается систолическая экскурсия МЖП и задней стенки ЛЖ. По этой же причине увеличиваются конечно-систолический

и конечно-диастолический размеры ЛЖ. Несмотря на снижение фракции укорочения и фрак­ ции выброса ЛЖ, сердечный выброс может быть нор­ мальным из-за компенсаторной тахикардии. В связи с глобальной гипокинезией отмечается снижение показателей систолической функции ЛЖ (см. главу «Функция желудочков»). Наблюдается увеличение митрально-септальной сепарации (рис. 7.2). Митрально-септальная сепарация представляет собой расстояние от точки Е ПСМК до МЖП. В норме митрально-септальная сепарация не превышает 5 мм.

Кардиомиопатии

79

мжп

зслж

Рис. 7.2. Сканирование левого желудочка в М-режиме. Отмечается увеличение полости левого желудочка, снижение подвижности межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), увеличение митрально-септальной сепарации, снижение экскурсии створок митрального клапана (МК)

Обратите внимание!

Митрально-септальная сепарация значительно сни­ жена при гипертрофической КМП в связи с систоли­ ческим передним движением ПСМК. Измерение митрально-септальной сепарации не­ корректно при патологии митрального клапана, на­ рушающей движение ПСМК.

Отмечается снижение переднего смещения корня (в норме > 7 мм).

при наполнении ЛП

аорты Выявляется уменьшение раскрытия створок аортально­ го клапана в систолу (в норме > 15 мм) с преждевремен­ ным прикрытием створок аортального клапана (рис. 7.3). Кроме того, отмечается снижение экскурсии ПСМК в диастолу (в норме > 20 мм) с увеличением наклона

открытия и закрытия. Все вышеперечисленные признаки отражают сниже­ ние сердечного выброса.

Рис. 7.3. Сканирование в М-режиме аортального клапана. От­ мечается: уменьшение раскрытия створок аортального клапана и увеличение левого предсердия

При дилатационной КМП часто встречаются такие неспецифические изменения, как:

незначительный выпот в полости перикарда;

 

в ЛЖ.

Допплер-эхокардиография: при растяжении атриовен­ трикулярных колец за счет дилатации желудочков воз­ никает функциональная митральная и трикуспидальная недостаточность.

Дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии

Дилатационную КМП бывает крайне сложно отличить от следующих состояний:

 

тяжелой митральной недостаточности с дисфунк­ цией ЛЖ;

 

ишемической КМП.

Тяжелая органическая митральная недостаточность с объемной перегрузкой и дисфункцией ЛЖ может походить на дилатационную КМП с функциональной митральной недостаточностью в связи с растяжением фиброзного кольца.

Кардиомиопатии

81

Органическая митральная недостаточность с дис­ функцией ЛЖ более вероятна, если отмечается:

утолщение створок, пролапс или отрыв створки;

длительный анамнез систолического шума при аускультации сердца. Дилатационная КМП может иметь сходную эхокар­ диографическую картину с ишемической КМП за ис­ ключением небольших различий (табл. 7.1). При дила­ тационной КМП наблюдается глобальная гипокинезия, тогда как при ишемической КМП хотя бы один сегмент ЛЖ сокращается нормально. При дилатационной КМП возможен мозаичный характер нарушений локальной со­ кратимости, не соответствующих зонам кровоснабжения миокарда, в отличие от ишемической КМП, при которой нарушения локальной сократимости совпадают с зонами коронарного кровоснабжения.

Таблица 7.1. Различия между дилатационной и ишемической кардиомиопатиями

Дилатационная Ишемическая кардиомиопатия кардиомиопатия
Дилатационная
Ишемическая
кардиомиопатия
кардиомиопатия
Гипокинезия Глобальная Регионарная Не совпадают Совпадают
Гипокинезия
Глобальная
Регионарная
Не совпадают
Совпадают

Нарушения локальной сократимости и зоны коронарного кровоснабжения

Дискинезия Нет Бывает Вовлечение правого Часто Редко
Дискинезия
Нет
Бывает
Вовлечение правого
Часто
Редко

желудочка

Функция ПЖ часто нарушена при дилатационной КМП и относительно сохранна при ишемической КМП. Зоны дискинеза и аневризмы являются признаками ишеми­ ческой КМП и не встречаются при дилатационной КМП.

82

ЗхоКГ понятным языком

Причины дилатационной кардиомиопатии

 

Идиопатическая.

 

Вирусная.

 

Алкогольная.

 

Диабетическая.

 

Послеродовая.

 

Метаболическая.

 

Лекарственная.

 

Дилатационная КМП.

 

Обширный инфаркт миокарда.

 

Ишемическая КМП.

Объемная перегрузка ЛЖ (митральная или аор­ тальная недостаточность).

Перегрузка ЛЖ давлением (аортальный стеноз, артериальная гипертензия).

Причины дилатации левого желудочка в детском возрасте

 

Наследственная КМП.

 

Коарктация аорты.

 

Открытый артериальный поток.

Аномальное отхождение левой коронарной арте­ рии от легочной артерии.

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Эхокардиографические признаки

Исследование в М- и В-режиме

и ПЖ. и вышает 12 мм, а свободной стенки ПЖ —

ется повышенная эхогенность эндокарда с образованием

специфической «пятнистости» миокарда. Отложения

Утолщение стенок ЛЖ

Толщина задней стенки ЛЖ

МЖП

пре­ 5 мм. Отмеча­

в диастолу

Кардиомиопатии

83

Рис. 7.4. Апикальная четырехка­ мерная позиция. Наблюдается утолщение межжелудочковой перегородки и уменьшение раз­ меров правого и левого желу­ дочков

амилоида в МЖП создают специфический «блестящий» или «сальный» вид. Отмечается уменьшение линейных

размеров и полостей ЛЖ и ПЖ с облитерацией верхушки

ЛЖ

(рис. 7.4).

и Отмечается уменьшение

ПЖ

конечно-диастолического

мм)

и незначительное снижение систолической функции ЛЖ МЖП ние створок митрального и трехстворчатого клапанов, и полости

присте­

увеличение

размера ЛЖ

36

(норма

36

52

менее

мм

от

до

утолщения и амплитуды движения

со снижением

стенки ЛЖ. Также отмечается утолще­

и задней

в

объеме

незначительный

правого

выпот ночные тромбы ЛЖ.

в

предсердий,

левого

перикарда,

Допплер-эхокардиография

Отмечается митральная и трикуспидальная недоста­ точность вследствие утолщения створок клапанов. Диа­ столическая дисфункция релаксации (пик А выше, чем Е) или по рестриктивному типу (очень высокий пик Е) по данным импульсного доп­ плеровского исследования трансмитрального кровотока (рис. 7.5).

ПЖ и ЛЖ по типу замедления

84

ЗхоКГ понятным языком

Рис. 7.5. Варианты трансмитрального кровотока при допплеровском исследовании. (А) Нормальный кровоток, Е >А. (В) Замедление релаксации, А >Е. (С) Рестриктивный вариант. Очень высокий пикЕ

Дифференциальная диагностика

По данным ЭхоКГ крайне сложно различить рестрик­ тивную КМП и констриктивный перикардит. Часто для уточнения диагноза прибегают к катетеризации сердца. Дифференциальная диагностика этих состояний очень важна, так как определяет различную тактику лечения. Следующие признаки характерны только для ре­ стриктивной КМП и не встречаются при констриктивном перикардите:

утолщение стенок желудочков;

уменьшение размера полостей желудочков;

 

незначительное снижение систолической функции ЛЖ;

митральная и трикуспидальная недостаточность;

• дилатация правого и левого предсердий (см. главу «Заболевания перикарда»). Следует проводить дифференциальную диагностику рестриктивной КМП и апикального варианта гипертро­ фической КМП, при котором гипертрофия ограничена верхушками желудочков и приводит к облитерации полости желудочков. При обоих заболеваниях отме­ чается увеличение правого и левого предсердий. Еще одним заболеванием сердца, приводящим к дилатации

85

Кардиомиопатии

обоих предсердий при нормальных или уменьшенных размерах желудочков, является митральный стеноз с сопутствующей легочной гипертензией и вторичной недостаточностью трехстворчатого клапана. При ди­ латационной КМП увеличиваются все четыре камеры сердца.

Причины рестриктивной кардиомиопатии

Идиопатическая.

Эндомиокардиальный фиброз (болезнь Леффлера). Инфильтрация миокарда при:

амилоидозе;

саркоидозе;

злокачественном поражении;

гемохроматозе;

гликогеновых «болезнях накопления».

 

Рестриктивная КМП.

 

Гипертрофическая КМП.

 

Гипертоническое сердце.

 

Стеноз устья аорты.

 

Тромбы желудочков.

 

Опухоль сердца.

 

Спортивное сердце.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Эхокардиографические признаки

Исследование в М- и В-режиме

Отмечается асимметричная септальная гипертрофия. При этой форме наблюдается более значительная гипер­ трофия МЖП в сравнении с задней стенкой ЛЖ (рис. 7.6).

86

ЭхоКГ понятным языком

Рис, 7.6. Парастернальная позиция по длинной оси. Отмечается асимметричная септальная гипертрофия у пациента с гипертро­ фической кардиомиопатией

Соотношение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ, большее или равное 1,5, является специфическим при­ знаком асимметричной септальной формы гипертрофи­ ческой КМП. При этом толщина МЖП и задней стенки ЛЖ в диастолу превышает 12 мм. Асимметричная септальная гипертрофия отмечается в 60% случаев гипертрофической КМП, а 30% приходится на концентрическую гипертрофию миокарда. В 5-10% случаев гипертрофия ограничена верхуш­ ками желудочков (апикальная форма гипертрофической КМП) (рис. 7.7). При гипертрофической КМП утолщенная МЖП ги- перэхогенна в связи с нарушением взаимного располо­ жения волокон миокарда. Утолщение МЖП ограничено базальным отделом и сужает ВТЛЖ. Подвижность МЖП снижается на фоне значительной экскурсии задней стенки ЛЖ. Объем полости ЛЖ кажется сниженным. Наблюдается передне-систолическое движение ПСМК (рис. 7.8). В конце систолы ПСМК подтягивается кпереди и со­ прикасается с МЖП. Данное явление происходит благода­ ря эффекту Вентури на фоне высокоскоростного потока в ВТЛЖ. Передне-систолическое движение возникает

Кардиомиопатии

87

Рис. 7.7. Апикальная четырехка­ мерная позиция. Наблюдается гипертрофия верхушки левого желудочка у пациента с апикаль­ ной формой гипертрофической кардиомиопатии

в конце систолы, когда полость ЛЖ уменьшается, вы­ зывая динамическую обструкцию ВТЛЖ. В таких случаях применяют термин «гипертрофиче­ ская обструктивная кардиомиопатия». Если обструкция ВТЛЖ отсутствует, используют термин «идиопатический гипертрофический необструктивный субаортальный в кое или проявляться при проведении провокационной

стеноз». Обструкция

по­

может быть явной

ВТЛЖ

Рис. 7.8. Исследование митрального клапана в М-режиме. Отме­ чается передне-систолическое движение (ПСД) передней створки митрального клапана

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка.

1

Задн.

Рис. 7.9. Сканирование в М-режиме аортального клапана (АК). Отмечается средне-систолическое прикрытие створок аортального клапана и их поздне-систолическое трепетание

пробы. В качестве пробы используют длительное вертикальное положение, изометрическую нагрузку (эспандер), пробу Вальсальвы или сублингвальный прием нитроглицерина. Все эти пробы приводят к уменьшению размера ЛЖ и, таким образом, могут проявить скрытую об­ струкцию ВТЛЖ. Длительность контакта ПСМК и МЖП коррелирует с тяжестью обструкции ВТЛЖ. Динами­ ческая обструкция ВТЛЖ в конце систолы приводит к средне-систолическому прикрытию створок аор­ тального клапана и их поздне-систолическому трепе­ танию (рис. 7.9).

Допплер-эхокардиография

При постоянно-волновом допплеровском исследова­ нии отмечается повышение максимальной скорости кро­ вотока в ВТЛЖ. Импульсное допплеровское исследование

с контрольным объемом в ВТЛЖ позволяет установить повышенную скорость проксимальнее аортального кла­ пана. Высокоскоростной поток имеет характерную во­ гнутую форму. Максимальная скорость (Vmax) совпадает

с максимальным передне-систолическим движением. При этом большая часть кровотока происходит до достижения Vmax (рис. 7.10).

Кардиомиопатии

89

*

Рис. 7.10. Постоянно-волновое допплеровское исследование. Определяется вогнутый высокоскоростной поток в выносящем тракте левого желудочка

Выявляются признаки диастолической дисфункции ЛЖ вследствие ГЛЖ, сопровождающейся наруше­ ниями трансмитрального кровотока. Пик А становится значительно выше, чем пик Е (см. главу «Дисфункция желудочков»). Обструкция

ВТЛЖ часто сочетается с МР.

Дифференциальная диагностика

Соотношение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ > 1,5 является признаком асимметричной септальной гипер­ трофии при гипертрофической КМП. Соотношение от 1,3 до 1,5 может наблюдаться при:

артериальной гипертонии в сочетании с ГЛЖ;

аортальном стенозе в сочетании с ГЛЖ;

инфильтративных заболеваниях миокарда с пре­ имущественным поражением перегородки (ре­ стриктивная КМП); Локальное субаортальное выпячивание базальной части МЖП (сигмовидная перегородка) является вари­ антом нормы в пожилом возрасте и не является при­ знаком гипертрофической КМП. Характерным признаком гипертрофической КМП является повышение экскурсии задней стенки ЛЖ на фоне снижения кинетики МЖП.

90

ЭхоКГ понятным языком

Снижение подвижности МЖП также наблюдается при дилатационной КМП и после перенесенного инфаркта миокарда со следующими различиями:

при дилатационной КМП подвижность задней стенки ЛЖ также снижена;

при старом перегородочном инфаркте миокарда задняя стенка ЛЖ гиперкинетична. Передне-систолическое движение ПСМК также на­ блюдается при:

• пролапсе митрального клапана;

• гипердинамических состояниях (значительная экс­ курсия);

• выпоте в полость перикарда (псевдопереднее систолическое движение) вследствие колебания сердца. гипертрофической

КМП систолическое прикрытие створок аортального клапана за счет обструкции ВТЛЖ. Преждевременное систолическое закрытие створок аортального клапана наблюдается также при:

средне­

При

отмечается

• подклапанном аортальном стенозе;

• митральной недостаточности (часть выброса ЛЖ идет в ЛП);

• дефекте МЖП (часть выброса ЛЖ идет в ПЖ);

• дилатационной КМП (сниженный выброс ЛЖ).

Высокоскоростной поток в ВТЛЖ при гипертрофиче­ ской КМП отличается от потока при аортальном стенозе по следующим признакам:

 

при импульсном допплеровском исследовании Vmax определяется проксимальнее клапана;

 

поток имеет характерную вогнутую форму.