Анормална Психология Сборник Случай Андрю Гетцфилд

Посвещавам тази книга на паметта на баща ми Робърт Б.
Гецфелд,чиято безкрайна любов, състрадание и подкрепа винаги

ме тласкаха да надмина потенциала си.
А. Р. Г.
Съдържанието
Предсфаш xiii
За автора xvi
Глава 1 Тревожни разстройства I 1

Паническо разстройство с агорафобия
Делото на Паула: Една жена в търсене на изход 2
Представяне на проблем 2
Обща информация 3
Въпроси на мисълта 4
Оценка и оценка 4
Теоретични етиологии 8
План за лечение 11
Прогноза 15
Специфична фобия, ситуационен тип
Случаят робърт: Пътуващ продавач с грижа 16
Прогноза 26
Преглед и проучване въпроси 27
Условия за опознай 27
Глава 2 Тревожни разстройства II 29
Посттравматично стресово разстройство (ПТС)
Случаят на Сара: Ужасът на детското сексуално насилие 30
Проблемът с представянето 30
vi Съдържанието
Прогноза 43
Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР)
Случай на Фани: Лейди Макбет разбира се 42
Прогноза 53
Преглед и проучване на въпроси 53
Глава 3 Разстройства на настроението 55

Голямо депресивно разстройство
Делото на Алисън: Пеенето на Блус 56
Прогноза 74
Биполярно РАЗСТРОЙСТВО II
Случаят на Кен: Върховете и долините 75
Съдържанието 20000 0
Прогноза 87
Глава 4 Шизофренични разстройства 90

Шизофрения, дезорганизиран тип
Случаят на Хенри: Не разделянето, което си мислите 90
Прогноза 106
Шизофрения, Параноичен тип
Случаят на Иън: "Те ме преследват!" 108 000 000 0
Теоретични etiologies 114
Глава 5 Свързани с веществото нарушения 120

Алкохолна зависимост
Случаят на Руди: "Мислех, че всички алкохолици
1000000000000 121 000 000 0
Проблем с представянето 121
viii Съдържанието

Злоупотреба с алкохол
Случаят на Шантал: "Аз глътка напитки само веднъж awhile".
135 000 лв.
Теоретична етиология 140
Глава 6 Хранителни разстройства 145

Булимия Нервоза
Случаят на Моли: Искам да бъде като принцеса ди 145
Анорексия Нервоза
Случаят на Флоренция: изчезване акт 162

Глава 7 Нарушения на сексуалната и половата идентичност 178
Педофилия
Случаят на Соломон: Дългогодишен проблем 179

Женски оргазъм разстройство
Случаят на Емили: Нарушаването на бариерата 192

Глава 8 Нарушения в развитието I 206

Нарушение на четенето
Случаят на Tillie: Специални нужди 207

Умствено изоставане
Случаят на Самуил: Много любов да обикаляш 218

Теоретична etiologies 222
Глава 9 Нарушения в развитието II 230

поведение разстройство
Случаят на Бернард: Загуба на контрол 231
Дефицит на вниманието/хиперактивност
Случай на Жаклин: Лесно разсейване представяне проблем фон 243
Информация Мисъл Въпроси Оценка и оценка Теоретична етиология 243 План за
лечение Прогноза 244
245
250
Глава 10 Личностни разстройства 253
Гранично личностно разстройство 253
Случаят с Лиза: Ходенето на тясното гърло представя проблем фон
254
Информация Мисъл Въпроси Оценка и оценка
256
257
257
259
261
261
Теоретична етиология 264
Антисоциално личностно разстройство
Случаят на Адам: Само серийни убийци? 270 000 000 0
Глава 11 Прилагане на наученото:

Случаи на Естел и Даян 284
Въведение 284
1.1.1.1
Случаят Естел 285
2.2. 2.2
Случаят на Даян 290
Предговор
Има много книги на психоанализи. Някои от тези казуси са били 295около
продължение на много години и са преминали през много ревизии. Някои не
включват пациенти, които не са успели в лечението (някои психолози
използват термина "клиент;" термините, за мен са взаимозаменяеми). Някои от
сборника използват известни хора за своите случаи, като Чарлз Менсън, Джак
Изкормвача, Джефри Дамър, Теодор Бунди и "Сибил". Всичко това са очарователни
хора, но аз се запитах: "Каква ще е целта, ако реша да премахна известните
серийни убийци? В края на краищата, има само толкова много начини, по които
човек може да оцени Чарлз Менсън, въпреки че Джак Изкормвача все още е много
популярна тема днес. (Попитайте Патриша Корнуел колко от парите си е похарчила,
опитвайки се да извлече истинската му самоличност.) Реших, че на полето е
необходима книга, която включва реални индивиди от голямо разнообразие от
расови, етнически и географски среди, с които лесно можете да идентифицирате.
Като практикуващ психолог и практикуващ социален работник в продължение на
повече от 15 години, имам късмет, че съм срещнал голямо разнообразие от
пациенти. Студентите често ме питат колко пациенти съм имал, и до тази дата съм
преброил над 400 различни случая! В сравнение с други психолози, които
практикуват това не е голям брой. Но когато за първи път ми се обърнаха към
книгата, осъзнах, че имам голям размер на извадката, от която да нарисувам
случаите, които ще прочетеш.
Форматът на тази книга също е доста уникален. Всеки случай е свързан с
колкото е възможно по-голяма част от оригиналния разказ (всички случаи са били
интерпретирани с диагностични критерии DSM-IV-TR). Това ще ви позволи да
получите по-пълна и точна картина на клиента "със свои думи". Verbatim е ключова
дума за училищните психолози и аз поставям тази концепция, която да се използва
в тази книга. Въпросите, които се обмислят, се появяват по средата на всеки
случай и преглеждат въпросите в края на всяка глава. Предлагам да използвате
тези въпроси, за да размислите по-подробно за обсъжданите нарушения. Тези
въпроси като цяло нямат правилни или грешни отговори. Ще бъдете изложени
накратко на психо-фармакологията, от решаващо значение за лечение на грижи в
днешния свят на управляваните грижи и "бързи поправки" за психични проблеми и
проблеми. Този раздел, който се среща с всеки отделен случай, ще бъде възможно
най-актуална.
Тази книга представя два случая на глава. Това ще позволи на инструкторите
да вземат между два случая във всяка глава, ако един случай не им харесва. Освен
това, ако инструктор реши да подчертае определено заболяване, той може да
и в двата случая, за да се гарантира разбиране и задържане. Глава 11 позволява
на ученика да приложи наученото в час, като предостави два случая без решенията
(диагностика на DSM-IV-TR). Решенията, които трябва да бъдат обсъдени и обсъдени
в клас, могат да бъдат намерени на уеб сайта на книгата
(www.prenhall.com/getzfeld).
Писането на книга като тази ме накара да осъзная, че е невъзможно да се
задоволят всички нужди. По този начин е невъзможно, кратко от написването на
виртуална енциклопедия, да се включи всяка DSM-IV-TR диагностична категория.
Моят редактор и аз решихме, че, ако желаете бъдещи нарушения в следващата
редакция, моля пишете ми (del238de@verizon.net) или редактора ми
(Jeff_Marshall@prenhall.com). Ние ще събираме тези данни и ще ги използваме, за
да определим случаите и/или промените, които трябва да бъдат направени във
второто издание. Ако има достатъчно търсене за определено разстройство,
Prentice-Hall ще обмисли публикуването на допълнителен случай на сайта на
книгата.
И накрая, една дума за условията на лечение, с които ще се сблъскате.
Избраните условия представляват само някои от многото възможни начини за лечение
на психичните разстройства, обсъждани тук. В някои случаи избраните условия са
работили добре, а в други изобщо не е добре. Както ще видите, идеалният успех не
е гарантиран в областта на психологията и психотерапията. До момента, в който
завършите обучението си, процентът на успех ще се е увеличил.
Тази книга е дълга работа и аз съм горд и доволен от резултатите. Искам да
чуя впечатленията ви. Кажи ми какво харесваш и не харесваш книгата. Какви
промени трябва да се направят във второто издание? Какво трябва да се пази?
Всички имейли ще бъдат прочетени; ще получите отговор (макар и не мигновено).
Целта ми беше да направя това учене възможно най-приятно, като ви представя
с реални примери за различни психични заболявания. Някои от тези хора може да са
близо до вас в годините; някои може да звучат като вас, вашето семейство или
приятели. Всички те са реални хора с реални притеснения, а в повечето случаи
най-силната им мотивация е желание да се подобри. Пациентите искат да се
разказват историите им, за да могат други да се учат от тях и да разработват още
по-ефективни начини на лечение или може би да проведат изследвания, за да
открият лек за своите разстройства. Преди да се срещнем с първия ни пациент,
трябва да благодарим.
Благодарности Съдържанието 20000 0
Много хора са помогнали и ме насърчиха, когато този проект се оформя. Тази книга
не би била възможна без описаните в тях пациенти и тяхната щедрост ми позволява
да използвам техните ситуации, така че другите да могат да се учат от тях, е
безгранична.
Искам да благодаря също така на следните рецензенти, чиито окопни коментари ми
помогнаха да оформя книгата, която сега държите в ръцете си: Джозеф A. Davis,
San Diego State University Sara DeHart-Young, Мисисипи държавен университет
Елизабет Макфаул-Мур, Piedmont Общност колеж Кристиян Търнхайм, Масачузетс Бей
Общност Колеж
Желая да изразя специални благодарности на прекрасните хора в Prentice-Hall,
които се възползваха от шанса на неизвестен автор и му помогнаха с джинджър по
пътя към завършването. Благодарение на Джейми Хафлър, който ми даде шанс и ме
подписа на първия ми договор. Отправям специалната си благодарност към Стефани
Джонсън, която даде напътствия и мили думи в трудни времена и първоначалните
блокировки. Отправям специални благодарности и благодарности на Джеф Маршал,
редактора ми и на Джил Либовиц, редактора му, за способността им да търпят
бомбардировки по електронната поща и безкрайните въпроси, и за това, че ме
притискат да спазим сроковете. И накрая, благодарение на другите трудолюбиви
хора в Prentice-Hall, които работиха по тази книга: Шерил Адамс и Роналд Фокс. И
дума от благодарност на Марти Софи от Литокрафт: Винаги ме държахте в течение за
състоянието на книгата.
Разбира се, тази книга щеше да бъде невъзможна без непрестанната и безценна
подкрепа на семейството ми. Задължен съм на прекрасната си съпруга Габриела, на
новата ни дъщеря Аня Роуз Гецфелд, и на майка ми Паула Гецфелд. Благодаря, че ми
помогна да се присмивам на блока и злото на писателя ми, безкрайните ми часове
да гледам изгрева на слънцето и да се опитвам да си разделя задълженията, като
автор, професор, съпруг, нов баща и син. Осъзнавам, че не съм бил барел с много
смехове, но си струваше! Гетзфелд винаги ме е насърчавал да се противопоставям и
да се уча да търпя, без значение колко е голям шансът. Тази книга е за вас,
момчета!
Д-р Андрю Гецфелд
април 2003 г.
За автора
Андрю Р. Гецфелд получава бакалавърската си степен по психология от Васар
Колидж, неговия M.S.S.W. от Университета на Уисконсин-Медисън и докторска степен
по Училищна психология от Университета в Тенеси-Ноксвил. Той е често срещан
водещ в ??? и NASP, и е председателствал сесии на плакат за Пси Чи на СИП. Андрю
притежава лицензи в Ню Йорк и Ню Джърси като сертифициран социален работник в Ню
Йорк, и като сертифициран училищни психолог, сертифициран социален работник в
училище и сертифициран съветник по алкохол в Ню Джърси. В момента преподаването
в департамента по психология в Ню Джърси Сити, областите на интерес на Андрю
включват хранителни разстройства и пристрастявания, анормална психология,
развитие на детето и психофармакология. Андрю също така служи като Psi Chi
преподавател консултант и е съветник на Psi Chi в Ню Джърси Сити Университет. В
ограниченото си свободно време обича да пътува, да плува, да чете безразборно,
да пише книги и да прекарва възможно най-много време със семейството си, особено
дъщеря си Аня Роуз.
Глава 1
Тревожни разстройства I
Тревожните разстройства са толкова широко разпространени, а също така и
лечима в някои случаи, че ще обсъдим четири случая през следващите две глави.
Според неотдавнашен доклад на Националния институт за психично здраве (NIMH),
тревожни разстройства засягат около 14% от населението на САЩ (Национален
институт за психично здраве, 1999). За щастие, първото разстройство, което ще
обсъдим, Паническо разстройство с агорафобия, "само" засяга около 2% от
населението на САЩ. Въпреки това, Фобия заболявания засягат около 8% от
населението на САЩ. Може да се каже, че сме фобия. В контекста на терористичните
атаки на 11 септември 2001 г. и поради страха от отмъщение през войната в Ирак,
човек подозира, че тези цифри ще се увеличат.
Положителната страна на много фобийни разстройства е, че те често реагират
добре на лечение и могат да бъдат погасени. Паническо разстройство с агорафобия,
От друга страна, е по-трудно да се лекува и може да изисква лекарства. Първо ще
разгледаме Паула1, който първо разви паническо разстройство и след това разви
агорафобия (страх от открити места). Ще приключим с Робърт, който демонстрира
много често срещана фобия, от която страдат много хора!
Паническо разстройство с агорафобия
Делото на Паула: Една жена в търсене на изход
Проблем при представяне
Паула е 27-годишна бяла жена, която живее в голям град. Паула е сама и никога не
е била омъжена. Работи като брокер на ценни книжа и облигации за голяма
финансова институция и го е направила от както е завършила колеж. "Получих
бакалавърска си оценка в икономиката, а икономиката се справяше много добре.
Тази компания изпрати служители за набиране на персонал в колежа, имахме добър
мач, така че ето ме." Паула показва"преданост към тази непоколебима; Работя за
тях откакто завърших. Часовете могат да бъдат луди понякога, но вижте какво
трябва да покажа за него! Те са страхотни, защото ще ми платят за да си взема
MBA. Бях решен да го направя, когато проблемите започнаха да се влошават."
Паула беше висока 1.5 м, носеше очила и беше малко слаб. Тя направи добър
контакт с очите и имаше затъпен ефект, но често се появява напрегнато в сесиите.
Например, тя би имала уплашен поглед в очите си в началото на всяка сесия,
подобно на "погледа на елен, когато е хванат в фаровете. Знам как изглеждам,
когато съм уплашена." Тя не се усмихна много и винаги изглеждаше на ръба.
Забелязахме, че ръката й често отива на врата й, за да провери пулса й или над
сърцето й. Тя изпълняваше тези поведения около четири пъти на всяка сесия. Паула
не носеше бижута освен Фи Бета Капа Кий, прикрепена към малка китка.
Помолихме Паула за разяснение и поради причината(ите) тя дойде." "Ами, ако
си мислиш, че имаш постоянни сърдечни удари и замайвания, ще потърсиш помощ.
Напоследък сърцето ми бие толкова бързо, че се замая, имам болки в гърдите и
нямам въздух. Чувствам се сякаш умирам и светът свършва. Ходих в спешното
отделение няколко пъти и всеки път ми казват, че е в главата ми и всичко е
наред. Отидох при кардиолог за сосограма и ехокардиография и той не намери нищо
нередно в сърцето ми. Той също ми каза, че проблемът е психологически. Той ми
каза да получа малко хипноза и обучение за релаксация, да изрежа кофеина, да се
упражнявам и да правя йога или Тай Чи. Той също така предложи да опитам и да не
прекарвам толкова време вкъщи с майка си."
"Малко се разтревожих и разбира се отидох при друг лекар, когато получих
следващата атака. Каза ми да се успокоя. Той също ми даде малко Ксанакс
(алпразолам2) да ми помогне да се отпусна. Използвах го много и наистина ме
пръсна. Бях като ходещата мъртва. Помогна, но веднъж спрях да приемам Ксанакс,
защото не можех да работя, докато съм на него, атаките се върнаха. Майка ми и
най-добрият ми приятел в работата се разтревожиха и ми казаха да видя някого.
Затова дойдох. Трябва да овладея нещата и да се оправя, и се страхувам да не
използвам Ксанакс, тъй като преди това работи. Не мога да карам, докато го
взема, така че се надявам, че има някои логични отговори на това."
Основна информация
Майката на Паула е домакиня, а баща й е имал автосалона. Той почина "скоро след
като завърших. Знаеше, че имам работа, така че поне доживя да види това. Той
почина от застойна сърдечна недостатъчност; Надявам се, че това не се провежда в
семейството. Баща ми имаше голяма застрахователна полица, и когато продадохме
бизнеса, майка ми беше създадена до живот. Рисува като хоби и я продава на
магазин в квартала. Тя наистина е добра в това." Паула е единствено дете, но зад
това има една история.
"Имах по-малък брат, който беше много болен, когато се роди. Имаше сърдечен
дефект и други вродени дефекти, които не искам да обсъждам. Умря, когато беше на
три. Лекарите опитаха всичко, но това е безнадеждно. Дефектите не бяха взети,
докато той е бил в утробата, така че ние бяхме разстроени и мислехме за съдя
лекарите. Баща ми, който беше прекалено мек, каза да го забравим и да продължа
напред. Опитаха се да забременеят отново, но това не се случи. Те все още бяха
твърде съкрушени от смъртта му, за да обмислят осиновяване, и не искаха да чакат
поне пет години. Майка ми все още е засегната от това."
Паула достигнала до всички етапи на развитието си на подходящите за възрастта
нива с едно изключение. "Четях, когато бях на четири години; те считат това за
рано. Те ме поставиха в специална програма в училище и винаги съм бил най-
добрият читател. Все още обичам да чета. Предполагам затова очите ми са толкова
лоши. Баща ми беше математически факир и майка ми, е интуитивен в семейството."
Паула живее у дома с майка си "да се грижи за нея и да се грижи за нея".
Паула беше необвързана в началото на сесиите и каза: "Това е вероятно, защото
на три неща: аз работя твърде много и твърде много часове, живея у дома, и моите
проблеми ми попречи да изляза много. Те идват и си отиват, но те наистина са
станали лоши напоследък. Не съм сигурен какво става. Спрях да използвам кофеин,
но това ми даде шейкове и това ме караше да се чувствам уморен през цялото
време. Трудно е да се откажеш от това. Също така спрях да пуша, като реших, че
може да помогне. Това се случи, малко." В този момент Паула се появи на ръба на
сълзите, но никой не беше забелязан.
След това помолихме Пола да се почете. "Майка ми е имала здравословни
проблеми, но нищо психологическо, за което знам. Бащата на баща й, който е от
Полша, имаше проблем с пиенето. Освен това, нищо. Баща ми беше същия, без
психологически работи. Здравето му беше доста лошо. Това беше човек, който
никога не е бил болен, когато бях млад. Той удря 50 и бум! Изведнъж всичко се
разпада. Той получи рак, после емфизем, и след това сърдечна недостатъчност.
Винаги казваше, че цигарите са му причинили проблеми, но ракът също се е
захванал със семейството му. Майка му е починала от рак на гърдата, а баща му от
рак на дебелото черво. Имам много да очаквам с нетърпение. Това е една от
причините да спра да пуша, а не пия. Имам достатъчно лоши семена в мен." Паула
не искаше да продължи в този момент и каза, че има нужда от "малко въздух. Ще се
върна следващата седмица, ако това е добре." Тъкмо щяхме да отговорим, когато тя
излетя от офиса. По-късно същата седмица тя се обади, за да потвърди
назначенията си за следващата седмица.
Засега изглежда, че притесненията на Паула са ясни. Тя се чувства все едно
има инфаркт, но всичките й лекари казват, че е психологическо. Те не са открили
нищо физиологично нередно със сърцето й. Ако спрем тук, можем да направим доста
сигурна диагноза за паническо разстройство. Въпреки това, както ще видите в тази
книга, рядко е всичко, както изглежда в началото на случая. Психолози и други
помагащи професионалисти да се уверят, че събират колкото може повече
информация, преди да направят диагноза, и те не се страхуват да променят
диагнози по-късно по време на активен случай. Нека си починем, докато
размишляваме над някои въпроси.
Въпроси за размнож
1. Какво става с Паула?
2. Какви други физиологични възможности биха могли да обяснят поведението на
Паула?
3. Паула изглежда като много светла жена. Как може някой толкова умен да има
умствено заболяване?
4. Колко важна е семейната история на Паула?
5. Паула работи в работа с високо налягане. Как може да е свързано със
симптомите й?
Оценка и оценка
Паула е била оценена чрез неструктурирано диагностично интервю и психиатрична
оценка. Предимството на използването на неструктурирано интервю е, че клиникът
не е ограничен да следва подредени въпроси. Този
формат позволява много дисперсия и е предпочитан от мнозина. Новите терапевти
или стажанти често предпочитат структурирано диагностично интервю, тъй като то
поставя по-малко натиск върху тях.
Паула се върна на следващата седмица и ни каза: "Съжалявам за случилото се.
Ти се захвана с чувствителни зони и се почувствах сякаш стените ме затварят.
Чувствах се задушена, затова трябваше да резервирам. Сега мога да се справя с
нещата, така че да се отдалечавам". Попитахме Паула още въпроси, за да получим
някои разяснения по определени въпроси. Да видим дали отговорите й ще изяснят
ситуацията вместо теб.
За първи път я помолихме да ни каже кога започнаха пристъпите на паника. "Е,
ако така ги наричаш, те започнаха скоро след като влязох в колеж. Работата,
напрежението на момчетата, всички тези неща ме накараха да се натреса. Нямах
добри контакти, няма добри поддържащи системи. Винаги съм бил у дома и често се
прибирах вкъщи. Училището е само на 90 мили от дома, и влакът е бил надежден.
Също така бях в много малък колеж, така че всички познаваха всички останали.
Завърших голяма гимназия, където можех да остана скрита, ако исках."
"Нещата се влошиха, когато баща ми се разболя. Винаги се притеснявах за него
и се страхувах, че ще умре рано, което той направи, разбира се. Той не живее
достатъчно дълго, за да види, че съм успял (тя започва да плаче тук). Имаше
тежък живот, толкова се разболя, че изгуби единствения си син. Животът не е
справедлив". Дадохме на Паула малко време да се самоубие. Ако някой вика в офиса
ви, трябва да го оставите да плаче; не се опитвайте да ги спрете преждевременно.
Пациентът обикновено ще се чувства по-добре след това. Най-общо казано, нови или
начинаещи терапевти се страхуват, когато пациентът плаче. Естествената тенденция
е да ги накара да се чувстват по-добре и да спрат сълзите бързо. Паула отне
около три минути и докато душеше и още плачеше, тя продължи.
"Аз също почувствах смъртта на брат си. Наистина се отдрогавам от хората
дълго време. Не вярвахме в терапията, затова си помагахме. Бизнесът беше лош и
за баща ми, а после и този... нищо чудно, че се разболя. Атаките наистина
започнаха след смъртта на Джон (брат й), но те не бяха толкова лоши, колкото са
сега. Разбира се, откакто баща ми почина от сърдечно заболяване, има смисъл да
имам и аз едно."
"Бих излязъл в училище. Замаян съм преди презентацията или преди да изляза с
нов тип и щях да се замая и да се потя. Точно преди да загубя девствеността си,
се случи и това. Ако нищо друго не е чудесен начин да се измъкне от трудни неща
(смее се). Но все още вярвам, че това е нещо със сърцето ми. Нещата се влошиха
много, след като си получих работата." Помолихме Паула да изясни това.
"Работата ми е висока, затова ще получа замайванията, слабите и атаките по-
често на работа, а понякога и у дома. Истинският проблем започна един ден
миналата година. Имах атака в работата. Един колега ме покани на да излезем и
скоро след като един голям клиент се провали. Имам вина, но това е свързано с
клиента. Шефът ми беше в беда, един човек се интересуваше от мен, аз се
паникьосах, затова имах атака. Замаяна съм и се почувствах слаб и изтичах до
тоалетната. Колегите ме видяха и секретарката ми ме видя и ме последва. Тя ми
сложи студени компреси на главата и ме заведе при доктора на компанията. Изпрати
ме в спешното, тъй като искаше да се увери, че съм добре. Разбира се, че са
правили обичайните "Нищо не ви е наред, г-жо Х, идете у дома и се срещнете с
психиатър." Прибрах се и си взех следващите два дни почивка. Бях ужасен, тъй
като никой досега не ме беше виждал да нападам"1.
"Това стигна до точката, където майка ми ме заведе до колата, язди с мен, за
да работя понякога и да ме вземе през нощта. Започнах да стоя далеч от
претъпкани места, киносалони и социални събирания. Винаги знам как бързо да се
измъкна от място, ако трябва. Проверих всички изходи тук. Майка ми е в
чакалнята, в случай, че се пообърна. Трябваше да си взема отпуск за медицински
грижи, защото нещата се въртят толкова зле, че не можех да вляза на работа.
Трудно е да излезеш от къщата. Нямаш представа какво ми струва да дойдем с кола.
Майка ми кара сега, тъй като не мога да го направя. Ако имах атака, докато
шофирах, щях да убия и двама ни."
"Стигнах наистина далеч по време на работа и съм ужасен те ще могат да ми
задните, ако остана в разширен медицински отпуск. Но не мога да вляза. Атаките
ми бяха най-лошите в работата, колкото и да ми харесва. Не мога да нападам
отново там. "Вижте бавни паула, отново. " Търговец ли е? По-добре я премести в
пощенския кабинет. Нямаш представа как е. Без значение какво правя става все по-
трудно да напусна дома си. А атаките не са спрели." (Тя започва отново да
плаче.)
Попитахме я как се справя. "Отслабнал съм заради атаките, въпреки че майка ми
е готвачка. Откакто бях "открит" на работа, и тъй като рядко съм напускал
къщата, съм отслабнал. Мога да го използвам, но не ям. Майка ми е моят живот.
Никой няма да ме доблива. Не мога да остана сама. И аз гледам майка ми на върха
на всичко. Разменях се за други начини за справяне." Можеш ли да познаеш какво
може да е?
"Ами, опитах алкохол. Да се напиеш помогна малко, но как по дяволите да отида
на работа по този начин? На другия ден се чувствам като лайна и атаките се
връщат отново, ако съм трезвен. Опитах се като Contac (над на борсата алергия
хапче/антихистамин; този вид хапчета обикновено ще ви накара да се заспи), но
това ми zonks отвъд причината. Не мога да направя нищо с тях, а и те ме засядат.
Плюс това ми е трудно да пикая. Така че се сетих за решение. Мислех, че най-
накрая ще го направя и ще се самоубия." Тя погледна право в нас, очите си
намерения и тясно фокусирани. Тя не изглежда да търси реакция от нас в този
момент.
Трябва да спрем тук за момент. Някои пациенти ще имат мисли за самоубийство и
тенденции, но по-малко ще имат действително суицидно поведение. Независимо от
това, когато чуете пациент споменава самоубийство, тя трябва незабавно да бъде
проверен и да определи дали това е жизнеспособна заплаха или не. Мисли за
самоубийство не са необичайни за пациенти, чиито състояния не се подобряват, или
чиито състояния причиняват хронична физическа или психическа болка. Понякога
тези хора могат да се опитат нещо да спрат болката, и самоубийството понякога
изглежда като единствената възможност. Помолихме Паула да изясни.
"Веднъж ми беше невъзможно да работя, да се срещам или да се кача в кола, да
се отдаля. Не можех да понасям болката повече и наранявах майка си. Животът не
се връзваше, животът не се връзваше и беше твърде много усилие. Мразех живота си
и себе си. Бях слаба жена, която се поддаде на един глупав проблем. Колко ужасно
е това? Баща ми щеше да ме убие, ако беше жив. Затова реших да го направя".
Тогава зададохме на Паула кога това е било и ако тя има план, важни въпроси.
"Това беше преди около четири месеца. Щях да погълна бутилка аспирин. Четох
някъде, че е лесно да се овладее (свръхдоза) на аспирин и е безболезнено, така
че има смисъл. Просто легни в стаята ми, сложи тъжни мелодии като The Doors, и
ги вземи всичките и ще спиш завинаги. Реших да го направя, докато майка ми е на
пазар, така че ще бъде пълно, когато се прибере. Бях готов да го направя и
всичко беше готово. Написах дълго любовно писмо до майка ми, което й казваше
колко съжалявам и колко разочарована трябва да е в мен."
Очевидно Паула си е променила решението. Трябваше да открием причините за
това. "Причините? Майка ми и баща ми. Баща ми не е пожертвал всичко... живота си
... да ме отгледаш и да ме видиш заради глупав проблем, който никой не може да
разбере. Знам, че бих отскачал в ада, ако се самоубия. Когато умирам, искам да
съм в Рая с мама, татко и брат, а не там долу. Ще изглеждам като, неспособен да
се изправя пред слабостите си. Моите родители не ме отгледаха така. Истинската
причина, поради която не направих нищо и защо съм тук сега, е заради майка ми."
Тя започна да плаче отново и тя спря за момент, преди да продължи.
"Мислех си за това, как ще е от полза да не се занимавам повече с моите
глупости. Как така не мога да изляза, защото съм ужасен от атаката и колко лесно
би било, ако бях мъртъв? Ами, мислех си и видях, че като го направя, толкова
много ще я нараня, че може да се самоубие. За да загубите едно дете рано,
съпруг, а след това последното ви дете ... Никой не може да се справи с това.
Никога няма да напусна майка си по избор. Знаеш ли, веднъж в живота си не бях
егоист. Обичам семейството си, но наистина не съм бил толкова добър с тях,
колкото можех да съм бил".
"Казах на майка ми за всичко това и тя беше загрижена, но не е разтревожена.
"Паула, сега трябва да видим някого." Кажи им на работа,
но аз стоях извън живота ти достатъчно дълго. Време е да се помогне, преди да е
излязло от контрол. Ще те заведа. Дори ще ви помогна да платите, ако имате нужда
от нея." Това е майка ми. Казах ли ти, че е с мен в чакалнята?"
След това попитахме Паула дали има мисли за самоубийство или, по-голяма
загриженост, план оттогава. "Имам някои мисли, но няма начин да направя нещо;
Нямам никакви планове. Няма да бъда проклет в ада и няма да нараня майка си. Ще
страдам през всичко, за да не нараня семейството си. Така че не, нищо наистина
от тогава. Мразя да се чувствам като провал и без контрол над тялото си, така че
имам нужда от помощ. Просто не знам какво да правя. Самоубийството не е
отговорът." Казахме на Паула, че ако някога тя има тези мисли, докато е в
клиниката, да се обади незабавно на полицията или клиниката. Тази конкретна
клиника винаги има терапевт на повикване 24 часа в денонощието, 7 дни в
седмицата. Ние вярваме, че е по-разумно да се услушвате от предпазливостта,
отколкото не, когато става въпрос за мисли и поведение на самоубийство.
Паула се срещна и с психиатъра след като завършихме първоначалната ни оценка
на приема. Очаквахме психиатърът да се съгласи с нашите предварителни
впечатления, които направи. Сум,"Пола се възприема като паническо разстройство с
агорафобия. Тя има дълга история на пристъпи на паника, които са довели до
осакатяване на поведение, като например избягване на запознанства и социални
ситуации, а сега не е в състояние да отиде на работа. ПаулаСъдържанието
все още е малко
20000 0
убедена, че тези проблеми са свързани със сърцето, затова препоръчвам да се
свържете с нея лекар и кардиолог, както и с личната болница, която тя посети за
тяхното въвеждане и записи. Паула не е активно самоубийство сега и не се
разглежда като жизнеспособна заплаха в момента. Тя трябва да се включи в
седмични сесии и да ни види за проследяване след две седмици, по-рано, ако е
необходимо." Психиатърът проследи диагнозата си, която съвпада с нашата. Виж
дали си съгласен:
Паническо разстройство с Агорафобия300.21
Теоретични етиологии
Има много теоретични етиологии (хипотеза причини и/или произход) за тревожни
разстройства, и много от тези етиологии са били подложени на обширни
изследвания. Фройд е направил името си, като лекува тревожни разстройства, а
психодинамиката все още се прегръща днес от някои терапевти. Отдале до Фройд ще
започнем с неговата гледна точка.
Фройд и неговите последователи гледат на тревожността като предупредителен
сигнал, че опасните или заплашителните id импулси (или сексуални, или
агресивни), са на предшестващи съзнанието. За да се предотврати това, егото ще
да активира защитните механизми и лицето ще направи всичко възможно, за да
избегне страха обект или ситуация. Фокусирайки се конкретно върху паническото
разстройство, Фройд вероятно би казал, че тъй като агресивните и сексуалните id
импулси са толкова близо до съзнанието част от ума, психиката става толкова
стресирана, че се получава пристъп на паника. Когато се появи репресия, паниката
отшумява. Както ще отбележим в цялата тази книга, психодинамичната перспектива е
трудно да се проучи точно и се дава малко доверие днес.
Обучението (или поведенческите) етиология имат по-просто обяснение за
тревожните разстройства: Страховете и тревогите се учат поведения, придобити
чрез класическа кондициониране или оперен (инструментален) кондициониране. При
класическия кондициониран преди това неутрален стимул като паяк или хлебарка
придобива отрицателна стойност, когато е съчетан с вредна реакция. Ако паякът
ухапе малко момче и го завърта мрежа (малко вероятно, освен във филмите), този
модел посочва, че момчето вероятно ще придобие фобия за паяци (arachnophobia;
виж филма). Ако възрастен счупи зъб докато хапе ябълка, ябълките могат да станат
придобита фобия.
Operant кондициониране може да се включи и в придобиването на фобии.
Облекчаването на тревожността отрицателно засилва поведението на избягването
(отрицателно подсилване се случва, когато поведението се засилва поради
премахването на арматор). Ако лицето е вкаменено от зъболекаря (и оправдано,
така), избягването му ще облекчи безпокойството и по този начин поведението
избягване ще стане отрицателно подсилено. Дарвинист би казал, че хората са
предразположени да се страхуват от определени видове, които могат да ни
навредят, като паяци и змии. Това се нарича подготвено кондициониране. И накрая,
пристъпите на паника се разглеждат като възникващи поради фините екологични
сигнали. Теориите за учене не могат и не обясняват всички тревожни разстройства
и тяхната етиология.
Последните две гледни точки включват много понятия. В интерес на космоса, ние
ще разгледаме накратко всеки един от тях. Когнитивните психолози теоретизират,
че дисфункционалните модели на мислене могат да доведат до тревожни
разстройства. Албърт Елис е привърженител на тази концепция. Елис " Rational
Емотивна терапия (RET) посочва, че хората се вбесяват поради техните ирационални
вярвания и мисли. Например, те могат да имат фобия ангажимент, защото вярват, че
да бъде в брак те (и брак) трябва да бъде съвършен. Всичко по-малко се счита за
провал. Разбира се, този човек е обречен на провал, тъй като нищо не е сто
процента в живота! Елис ще се съсредоточи върху тези ирационални вярвания и да
работи с пациента, за да коригира вярванията, и така поведението ще се промени.
Паула вече е показала тази идея, тъй като не може да се върне на работа, защото
колегите й я виждат, че има пристъп на паника и по този начин си мислят, че е
луда.
Хората, които имат тревожни разстройства, също могат да погрешни да разберат
количеството на страха, те ще доведе до ситуация. Жените могат да се страхуват
от раждане или амниоцентеза (амнио) поради възприеманата мъчителна болка,
свързана и с двете. Всъщност митовете изобилстват от дължината на иглата,
използвана по време на амнио, и много жени не смятат, че това е толкова
болезнено. Това по-голямо очакване на страха обаче води до избягване и не учи на
индивида как да се справя с тези ситуации.
Свръхчувствителността към заплахата е основен симптом на тревожните
разстройства. Фобията на хората вижда заплахи и/или опасности в ежедневието,
обикновено безопасни ситуации (напр. мостове, тунели, пресичащи улицата). Имаме
склонност да се страхуваме от определени ситуации, които Дарвин може да каже, че
е позволил на вида да оцелее. Например, имаме тенденция да избягваме тъмни
места, защото опасност може да се крие (Bouton, Mineka, & Barlow, 2001). Clark
(1996) хипотеза, че тези хора могат да бъдат прекалено чувствителни към опасни
ситуации и така да пренеотстоят и да видят опасност, когато не съществува.
Тоест, тези индивиди могат да интерпретират тези нормални физиологични реакции
по тревожен начин, като предполагат, че сигнализират за предстояща катастрофа.
По този начин те ще преживеят пристъп на паника и това ще се повтори, след като
"страхливите" ситуации отново се преживеят.
Изследванията също започнаха да потвърждават хипотезата, че биологията играе
важна роля в тревожните разстройства, особено при паническо разстройство. Някои
от тези теории могат да бъдат доста сложни, така че ще продължим с кратка сума.
Генетика изглежда да играе роля в тревожни разстройства, специално в агорафобия
и в паническо разстройство (Barlow, 2002). Изглежда, че наследим склонността да
сме напрегнати и също така изглежда, че наследим склонността да се паникьосваме.
Генетичното предразположение може да не причини паниката, но може да остави
индивида по-уязвима към такива атаки.
Системата на GABA също изглежда да участва. GABA е невротрансмитер, който
намалява тревожност, специално чрез инхибиране на неврони от вълнуващи съседните
неврони. Хипотезата тук е, че изчерпани ГАМК нива водят до повишена тревожност,
причинени от неврони изпичане твърде често. Клас лекарства, използвани за
лечение на тревожни разстройства (бензодиазепини; например, Валиум, генерично
наречени диазепам) работи да възбужда ГАМК система, по този начин намалява
нивата на тревожност по-вероятно. Въпреки това, ГАМК система и неговата
дисфункция не са пряко свързани с тревожни разстройства, но това със сигурност
изглежда да допринесе за тях. Паническо разстройство, специално изглежда да се
свърже с обеднен серотонин; тази хипотеза се подкрепя от факта, че някои
антидепресантни лекарства (като Паксил (пароксетин) и Золофт (сертралин))
изглеждат полезни при лечението на паническо разстройство. Всъщност, Паксил и
Золофт са одобрени за лечение на паническо разстройство със или без Agoraphobia
(Bezchlibnyk-Бътлър & Джефрис, 2002).
И накрая, някои очарователни последните изследвания показват биологични
последици за паническо разстройство. Хората, които имат паническо разстройство,
изглежда страдат от повишена тревожност, когато са изправени пред
цитонагликемия, като повишени нива на въглероден диоксид в кръвта или
хипервентилация. Клайн (1994) счита, че мозъчният дефект води индивиди, които са
по-склонни да се паникьосват, за да не се разберат погрешно, свързани с 20000 0
задушаването, като например повишените нива на въглероден диоксид. Това ще
доведе до това, което Клайн нарича респираторна аларма, което води до симптомите
на пристъп на паника: хипервентилация, бързо сърцебиене, гадене и горещи или
студени вълни. Тази перспектива събра подкрепа както за, така и против
възгледите си.
В обобщение, най-добрият начин да се разгледа етиологията на тревожните
разстройства е от комбинация от биологични и психологически перспективи.
Когнитивната и обучителната теории имат подкрепа, както и биологичните
перспективи. Този интегриран подход ще служи добре на практикуващите
специалисти, а изследователите дори по-добри. По-нататъшни изследвания се
провеждат в момента и ще бъде вълнуващо да видите резултатите.
План за лечение
Решихме да използваме индивидуална терапия с Паула, с възможност за семейна
терапия малко по-късно. Груповата терапия за човек с паническо разстройство с
агорафобия не е мъдра идея. Трудно е да накараш някой като Паула да напусне
къщата. Служителите на клиниката вярваха, че поставянето й в групова ситуация ще
бъде разрушително. Също така наблюдавахме мисли и поведения на Паула, като
проверявахме с нея всяка сесия, за да видим дали са се повтаряли. В началото на
лечението открихме ключова информация за миналото на Паула. Паула ни каза:
"Майка ми, която е напълно подкрепяща лечение, иска да говори с вас, за да ви
даде допълнителна информация за миналото. Казах и нещо, за да ми помогне, така
че може ли да влезе за този път?" Спряхме сесията в този момент и се допитаме до
органайзера, тъй като това може да създаде потенциален конфликт на интереси. Ед
ни каза, че няма проблем с него, а политиката на клиниката не забраняваше тази
ситуация, затова поканихме майка й на сесията. Какво ни каза майка й?
"Е, мисля, че имах пристъпи на паника, когато бях по-млад. (Паула реагира с
шокиран вид и е на шерия да каже нещо.) Пола, остави мама да говори с доктора.
Направих някои четене и изглежда, че това е, което се е случило. Започнаха,
когато бях тийнейджър. Имах сърцебиене и замаяност, и понякога припадах. Разбира
се тогава ми казаха, че имам сърдечно заболяване и диагностициран с аритмия.
Казаха ми също, че тъй като бях жена, съм се стремял да бъда прекалено
чувствителен към определени ситуации. Живях нормален живот и те си отидоха,
когато срещнах покойния си съпруг. Той се грижеше за мен и ме накара да се
почувствам сигурен, толкова уверен, че атаките спряха. Знам, че те бяха в
главата ми, защото докторите не откриха нищо лошо в сърцето ми. Не може да е по-
силен и не
аритмии са налице. Тогава, ако една дама получи атака, тя ще бъде "припадна, да
има пари", такива неща. Никой не е правил нищо от това. Знам само, че спряха,
когато срещнах Джак. Странно е, но когато мина, не се върнаха. Трябваше да
гледам Пола и себе си. Наистина съм щастлив, предполагам." Спонтанната ремисия,
както се вижда с майка й, не е нечувана. Разбира се, нямаше как да проверим
това, затова трябваше да бъдем предпазливи при приемането на тази информация.
Най-малкото, ситуацията на Паула е малко по-ясна.
Тогава Паула проговори. "Аз съм наистина разстроен, че никога не си ми казвал
това, мамо. Знаеш ли от колко неприятности можеше да ме спасиш? Няма причина за
това. (Тя крещи в този момент и сочи с пръст майка си). Ако не се нуждаех от
теб, щях да те изхвърля и да те изпратя до вкъщи." Майка й напуска сесията и
чакаШе Паула извън сградата.
Паула продължи: "Не знам какво да кажа. Това ме отнесе. Предполагам, че има
смисъл, тъй като те трябва да дойдат отнякъде." Казахме на Паула, че тревожните
разстройства, особено паническо разстройство, могат да имат генетично
предразположение и са по-често срещани сред жените (???, 2000). "Това наистина
не помага. Имаме някои големи проблеми, заедно с моите глупости, с които да се
занимаваме тук." В този момент сесията приключи и Паула се измете гневно от
офиса. Чувахме виковете между тях, докато чакаха асансьора. Това беше последният
път, когато Паула покани майка си на сесия; впоследствие майка й никога не се
връща на сесиите.
През следващите няколко отделни сесии наблюдавахме самоубийствените мисли на
Паула и пристъпите й към паника. Паула ни каза, че вече не мисли за
самоубийства, особено след като започна лечение и осъзнала колко глупаво може да
бъде самоубийството. Пристъпите й на паника отслабиха малко и по това време тя
се върна при психиатъра за второто си посещение. Този път тя реши да предпише
Золофт (сертралин), един от антидепресантите, които споменахме преди. Золофт се
използва за лечение на депресивни разстройства (клас нарушения в настроението) и
е показан за лечение на паническо разстройство. Золофт има по-бързо начало от
tofranil (имипрамин), произвежда по-малко странични ефекти, но причинява
сексуална дисфункция при около 75% от тези, които го използват (намалено либидо,
аноргазмия, клитора priaprism (постоянна ерекция)). "Аз съм наистина устойчив да
приемате всякакви лекарства, но аз ще се опитам тези неща. Трябва да разберете,
че не съм депресиран, така че се съмнявам, че това ще проработи. Но трябва да
оправя това нещо веднъж завинаги, така че да го направим."
За някои от заболяванията, които ще обсъдим, най-ефективната методология за
лечение е комбинация от психологически и биологични, т.е. лекарства заедно с
психотерапията. Този подход също така вижда етиологията на повечето (ако не
всички) разстройства имат биологичен и психологически/екологичен произход. Това
е известно като взаимодействие или интегриран подход, и работи добре с лечение
на паническо разстройство. Работихме с Паула, за да й помогнем да разбере
произхода на тези атаки, както и да й помогнем да разбере какво наистина
означават и правят. Работихме и с Паула, за да й помогнем да се справи със
стреса в живота й. Използвахме техники за хипнотерапия и прогресивно отпускане
на мускулите, както и когнитивно преструктуриране, за да помогнем на Паула. Те
могат да бъдат класифицирани като когнитивни поведенчески техники и са доказали,
че са доста ефективни, когато се използват правилно и за определен период от
време (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). Пола постигна известен напредък с
напредването на сесиите.
"Хипнозата и релаксацията наистина помогнаха, но най-добрата помощ беше да
научим, че тези атаки не са най-накрая инфаркти и че не полудявам или не
откачам. Мога да ги контролирам и да не ме контролират. Стресът убиваше живота
ми: стрес, среща се с добър човек, майка ми, сметки, смъртта на баща ми ...
всички тези неща ме изтощаваха. Прекарах уикендите вкъщи или наваксвах или се
мотая с майка ми. Това не е живот!" Паула започна да става по-спокойна, когато
пристъпите се случваха, които са много по-рядко. "Золофт помогна значително.
Атаките рядко се случват, така че може да се отбия от него скоро, тъй като
терапията също помага много."
"Сега знам какво означава атака, какво прилича и как да се справя. Сега мога
да изляза, но това беше трудната част. Лекарствата и терапията наистина
помогнаха там. Видях, че тъй като не получавам толкова атаки, можех да изляза
сам и всичко се получи! Първият път го направи много по-лесно. Все едно яздя
кон. След като го направиш, ще стане по-лесно. След това се разтоварих по-малко
и накрая завърших да отида в супермаркета сам в колата си. Това беше трудно! Но
нямах атака, затова реших да се обадя на шефа си на работа и да му кажа, че ще
се върна след една седмица. Работя в къщи, но те имат нужда от мен обратно на
работа. Това е истинският тест."
Пола също издържа теста. Тя се научи да контролира стреса и как да реагира
след атака. "Знам, че не полудявам и че вече не трябва да съм перфектна. Няма
проблем, ако кажа "не" на майка ми или на работата ми ... или на когото и да
било! Знам какво да си кажа, когато почувствам атака." По молба на клиниката тя
остана на Золофт докато не я изгониха, но при изписване от отговорност Паула ни
каза: "Вече не ми трябва, но знам къде да отида, ако ми потрябва. Техниките за
хипноза и релаксация са също толкова добри и по-малко вредни за здравето ми!"
Паула остава на лечение в продължение на 7 месеца. Майка й никога не се
върна, за да се включи в семейна терапия, но Паула ни каза" да не се тревожим за
това. Все още се обичаме много, но аз трябва да се справя с това, не с нея.
Трябва да порасна, както и мама. Възнамерявам да се преместя и да си купя
апартамент, когато имам достатъчно пари, които майка ми харесва. Ще живея близо
до нея, но имаме нужда от раздяла. Това вероятно е частична причина за атаките,
че сме живели заедно 27 години." Тя се смее на този етап.
"Аз също излизам с приятели по-често през уикенда и се опитвам да срещна
свестен човек, но това е друг проблем. Мислех, че паниката ми е тежка! А моята
агорафобия също е под контрол. Все още се случва, но като пристъпите на паника,
вече не е толкова тежко. Мога да се справя с него, със страха и гаденето.
Благодаря на клиниката и за това. Просто се нуждая от лек сега." Използвахме
техниката на постепенното излагане за лечение на агорафобията на Паула. Тя
постепенно се излагаше, по постепенен начин, на реалните ситуации, които са
причинили агорафобията и паника, и когато тя открива, че атаките не се случват,
тя е в състояние да влезе на тези места (като колата, работата и т.н.).
Използвала е най-добрия си приятел Гил, за да й помогне. Накрая Гил напуска
Паула, за да направи тези упражнения сама.
Паула беше освободена от нас след седем месеца и е постигнала много добър
напредък с много упорита работа от нейна страна. "Отне много години, но сега
знам, че имам психично заболяване, което може да се върне назад, а не физически
проблем. Може би съм късметлия. Обзалагам се, че сърдечните проблеми са по-
трудни и по-опасни за лечение."
Ние преди това обсъжда антидепресанти, и колко ефективни Zoloft и Paxil са в
лечение на паническо разстройство. Тофранил (Имипрамин) е трициклични
антидепресанти, които също са ефективни при лечението на паническо разстройство.
Основният проблем с Tofranil е двойна: Продължителността на времето преди
постигане на клинична ефикасност, и потенциалните странични ефекти. Психиатърът
на Паула не желае да предписва Тофранил по тези причини. Освен това, докато
чакате за терапевтичното начало, страничните ефекти могат да доведат пациента до
спиране на приема на лекарства. Някои от страничните ефекти на Тофранил и някои
други трициклични антидепресанти включват седация и сънливост, намалено либидо
(сексуално желание), и антихолинергични странични ефекти. Тази последна група
включва нежелани реакции като запек, замъглено зрение, обърканост, лоша памет и
хипотония (Maxmen & Ward, 1995). Повечето от тези странични ефекти отпадат след
една до две седмици. Много от тези ефекти се наричат антихистаминови ефекти, тъй
като те са подобни на тези, произведени от борсата алергия хапчета като Contac.
Много е малко вероятно човек да стане зависим от антидепресантите.
Както бе споменато, по-ефективен клас на антидепресант, който да се използва,
включва Золофт и Paxil. Това са селективни инхибитори на обратното захващане на
серотонина (SSRIs). Те произвеждат по-малко странични ефекти от Tofranil, имат
по-бърз период на начало, и са склонни да се използват за по-дълъг период от
време. Золофт изглежда работи добре за Паула.
Друг възможен вид лекарство за употреба ще бъде анксиолитици (антианксиети
лекарства). Медикаментите в тази категория включват Ксанакс (алпразолам) и
Валиум (диазепам). Администрацията на храните и лекарстватаСъдържанието
(FDA) 20000 0
лечение на паническо разстройство със или без агорафобия (Бешлибник-Бътлър &
Джефрис, 2002). Xanax действа по-бързо от Тофранил и също така има по-малко
странични ефекти. Ксанакс обаче поставя свой собствен набор от проблеми.
Първо, Ксанакс е силно пристрастяващ, за разлика от антидепресантите. Второ,
анксиолитици като Xanax може да предизвика сънливост и симптоми на отнемане, ако
спре внезапно или след използване на дългосрочно. Накрая, пиенето на сок от
грейпфрут (или употребата на други храни), докато приемате Xanax, може да повиши
нивата на кръвта на Xanax. Това означава, че тялото ви ще се чувства като по-
скоро Ксанакс, отколкото в действителност (Bezchlibnyk-Butler & Jeffies, 2002).
В обобщение, лекарства обсъдени са ефективни, но всеки тип има свой собствен
набор от предупреждения и странични ефекти. Психиатърът трябва да реши кое е
най-подходящо за пациента.
Прогноза
Прогнозата на Паула е посочена като "добра". Тя успява да се върне на работа и
да намали пристъпите на паника до "управляем брой. Мога да се справя с тях сега
и не съм обграждан, нито емоционален и психически инвалид." След много години
Паула получава вникване в това, което й причинява пристъпи на паника и се
примигва към смъртта на баща си и брат си. Тя осъзна колко важна е майка й, но
не и до степента на ограничаване на собствения си живот. Тя също така работи
усилено, за да стане по-добре и да получи прозрение ", защото трябваше да се
оправя. Целият ми живот е пред мен."
Казахме на Паула, че като се отдалечи от Золофт толкова скоро, шансът й за
рецидив е бил много по-висок, отколкото ако остане на него за по-дълъг период от
време (Bezchlibnyk-Бътлър & Джефрис, 2002). Пола взе това под въпрос и скоро се
върна в клиниката, за да види психиатъра. Тя се отби, за да ни види и каза:
"Реших, че не мога да рискувам, така че ще се върна на Золофт. Мразя тези неща и
мразя лекарствата, но не мога да се върна там, където бях, изобщо не."
В последния доклад Паула е сменила психиатрите и все още я взимаше "без
никакви проблеми". Тя ни каза, че най-добрият тест за психичното й здраве се е
състоял на 11 септември 2001 г. и "Станах много слаб и почти се върнах да те
видя. Но знаех, че трябва да съм силна за мен и за майка ми. Аз съм там, но беше
грубо. Стигнах твърде далеч, за да позволя на някои примитивни маниаци да
развалят напредъка ми." Паула все още "търсеше свестен човек, но аз съм млад и
имам много време. Все още живея в къщи, но има време за тези неща. А майка ми?
Справя се чудесно! Тя има повече енергия от мен!" Изглежда възстановяването на
Паула продължава много добре.
Специфична фобия, ситуационен тип
Случаят на Робърт: Пътуващ търговец с грижа
Робърт е 33-годишен бял мъж, който е женен от 5 години. Той е получил
бакалавърска степен по химия от известен университет и има диплома по право.
"Имах проблем с преминаването на бара. Опитах два пъти, но третият път беше
поговорчий чар. Това беше голямо за мен. Не обичам да се провалям в нещо повече
от веднъж." Робърт работи за голяма фармацевтична фирма и "обича работата. Аз
съм представител на детайла, прославен наркотрабусьор, ако ще (смее се). Пътувам
из Сащ в моя фокус, посещавам лекари, болници и клиники. Предоставям литература
и много безплатни мостри на всички мои клиенти, обикновено лекари. Разбира се,
давам им и безплатните бичета: химикалки, подложки, готини неща. Целта, разбира
се, е да ги накарам да използват нашите продукти. Бях доста преуспял.
Предполагам, че това е моите правни умения да ги убеди да използват нашите
продукти, но разбира се, нашите продукти са добри."
Робърт е висок 1.50 м и къдрава коса, която потъмнее. Носи очила и има
приятелски узамислик с чувство за хумор. Робърт е тънък, но има малко коремче
"от твърде много шоколад! Обичам сладки и торти. Мога да ви кажа къде са най-
добрите пекарни; Аз ги познавам всичките!" Робърт направи отличен зрителен
контакт и показва подходящ ефект. Той беше словесно отворен и лесно отговори на
всички наши въпроси. Робърт ще дойде на сеанса, носейки фирмената си
идентификация.
Помолихме Робърт да ни каже какво го доведе да ни види. "Ами, има две
причини, основно. Първо, за мен е все по-трудно да се кача на самолети. Първо
бяха лодки, а после бяха самолети. Мога да правя коли, защото трябва да се
задушавам, когато съм в самолет. Защото става толкова лошо, че бях ограничен в
по-малка част от страната за работата си. Мога да използвам влакове, но не и
самолети. Напоследък имам проблеми с асансьорите, така че почти винаги използвам
стълбите. Слава Богу, че сме само на четвъртия етаж! Не знам какво бих направил
в противен случай."
"Другият проблем е сценичният ми страх. Става все по-зле. Никога не съм
имал сериозен проблем с това преди, но напоследък забравям ключови подробности
за нашите продукти, когато представям. Това не е добре. Подозирам, че е често,
особено след като Фран, жена ми, е на път да отреже пътуването. Но ако
продължавам да правя това, професионалистите ще ми се смеят, а компанията няма
да може да се обърне. Чувствам се като когато хвърлям продукт, отново получавам
това чувство за задушаване и трябва да се махна от ситуацията. Казах им, че ме е
страх да летя заради неотдавнашната катастрофа." (По искане на Робърт датата на
този срив не може да бъде разкрита за целите на поверителността). "Те приемат
това. И без това е вярно. Толкова се затвъргах, когато летя и това се случва. Не
знаят какво е причинило. По-често летите, толкова по-големи шансове ще спуснете.
Но истинският проблем е сценичният страх. Не мисля, че това е нормално."
Робърт и Фран имат 2-годишен син Ханк. "Беше невероятно. Все още не мога да
повярвам, че съм баща. Не се старахме дълго и виж какво се случи. Той е много
топъл. Мразя да съм на път и да не го виждам много, но трябва да работя, за да
издържам семейството. Фран работи в нетърговска агенция в голям столичен район,
и работи на неаптувано заради Ханк. Не искахме да спираме да работим, а ние се
нуждаехме от допълнителни пари, за да платим за грижи за децата." Робърт
съобщава, че той и Фран са "щастливо женени, но имаме проблеми, както всеки
друг".
Историята на развитието на Робърт е незабесна; той достигна до всички етапи
на развитието си на подходящи за възрастта нива. Робърт получи отлични оценки в
колежа. Завършва средно 3,6 (от 4.0) и завършва с отличие. "Работих усилено в
училище, тъй като бях първият в семейството ми, посещавал колеж. Това е една от
причините да отида в правно училище, да направя семейството си гордо и да
направя моето име правосъдие. Разбира се, аз също се интересувах от закон.
Парите също изглеждаха добри, а освен това, колко специалности химика влизат в
училище по право? Исках да се запитам за фармацевтичните компании, тъй като те
са платили добре и това се вписва в училищното ми образование."
"Е, след като се впише в това, скоро осъзнах, че законът не е за мен.
Започнах да си имам проблеми и реших, че това е свързано с работата. Проблемите
ми се влошиха, затова реших да променя кариерите и да стана представител на
детайлите. Все едно да видиш някой, който е английски майор, да се запиташ за
магистратура в психиатрията. Компанията няма проблеми с тази промяна.
Предполагам, че са разбрали колко съм добър (смее се), но правят това за много
добри служители. Просто трябваше да обещаеш, че ще останеш с тях, което и аз.
Работата беше интересна, осигуряваше сигурност и се плаща добре. Все още 20000
Съдържанието мога0 да
им дам правен съвет, ако искат. Обикновено съм на път много, което е една от
причините да съм тук. Фран не е щастлив, че съм на път толкова много. Тя е
щастлива от шестте цифри, които нося."
Родителите на Робърт емигрираха от Москва, Русия. "Баща ми е все още жив, но
майка ми почина преди три години. Имала е ангина и умряла от сърдечна
недостатъчност. Тя е живяла в болка през последните няколко години от живота си.
Баща ми е сам от три години и се справя добре. Той е труден сос. Да бъдеш
ветеринар помага. Той беше в армията и е видял екшън. Какъв кошмар. Говори за
него пестеливо. Синът ми го обича. Иска ми се само майка ми да беше жива, за да
види сина ми."
Робърт докладва, че в семейството си не е имало психични заболявания ", но
тогава никога не се знае. Баща ми или не иска да говори за семейството си, или
не си спомня. Руснаците не са пазили добри архиви тогава, а баща ми каза, че
никога няма да се върне в Москва. Нямаме представа какво се е случило с баща му.
Баща ми дойде с майка си, сестра си и брат. Майка ми е отнела доста информация в
гроба. Тя също не искаше да говори за това. Предполагам, че е част от
културата."
Робърт има по-голяма сестра Моли. "Моли никога не е била в колеж. Тя отиде в
гимназията и се омъжи малко след това за Артър. Той беше предприемач. Те живяха
доста добре, така че нямаше нужда от по-нататъшно образование от нейна страна.
Моли живее близо до нас. Тя има две момичета. Единия живее тук, а другият
наскоро се премести във Флорида. Моли никога не е имал психически или екстремни
физически проблеми. Предполагам, че аз съм първият в семейството ми в много неща
(смее се)."
1. Какво става с Робърт?
2. Обсъдете възможната връзка между притесненията на Робърт и неговия неуспех на
изпита.
3. Каква може да бъде връзката между раждането на сина на Робърт и неговите
притеснения?
4. Може ли да има връзка между "притискането" на Фран Робърт, за да се отрече от
пътуването му и страха му от самолети?
5. Как самолетът може да е свързан с безпокойството на Робърт?
Робърт беше оценен с неструктурирано диагностично интервю и психиатрична оценка.
Освен това помолихме Робърт да получи пълен физически преглед по две причини.
Първо, той не беше виждал лекар за преглед в продължение на шест години, което
за мъжкия не е толкова необичайно. Второ, искахме да сме сигурни, че физически
всичко беше наред с него. Възможно е "задавяне", което той описва, да бъде
физиологичен проблем. Независимо от това, искахме да сме сигурни.
Разпитахме Робърт за по-ясна картина на фобиите. Помолихме Робърт да изясни
натиска на Фран по отношение на работата му. "Е, това е
се случва напоследък, особено след като синът ни се роди. Проблемът? Фран иска
да се прибера постоянно и не иска да пътувам. Това не е възможно с моята работа.
Може да напусна, да се заема с бюро и да бъда нещастен, или да се върна в
закона. Не мога да го направя, тъй като мразя да практикувам право. Значи това
се случва. Ще се бием за това. Ние се бием по телефона, а после се бием много
през уикенда, когато и двамата трябва да си починем. Както повечето битки, тя се
върти около време и пари. Върша тази работа за бъдещето на сина ни. Фран трябва
да го получи."
След това попитахме Робърт дали проблемите му се влошават след смъртта на
майка му. "Е, това беше трудно време за всички. Бях много близо до нея и 20000
Съдържанието това,0
което стана по-лошо, е че тя никога не е виждала сина ни. Това ме направи по-
загрижен и депресиран, разбира се. Все още успях да отида на работа и да свърша
нещата, а представянето всъщност беше по-лесно. Отне ми съзнанието от мъката ми.
Но ние все още имахме тези аргументи, мога да ви кажа много." Попитахме Робърт
как е сексапилът му с всичко, което се случва.
"Е, не е най-доброто, това е сигурно. Все още правим любов, но изглежда...
Принудени, като че ли трябва да го направим, за да ни каже, че всичко е наред.
Сякаш е наша отговорност като женени хора. Но не е толкова често. Много съм
уморена в края на дългата седмица, а Фран е загубила много от спонтанността си.
Няма да изгорим къщата, ако ме разбирате. Но правим любов веднъж месечно."
Някаква информация, която да ви даде някакви следи какво може да се случи с
Робърт?
След това се фокусирахме върху очевидната клаустрофобия на Робърт. Имайте
предвид, че понякога страх от летене може в действителност да бъде
клаустрофобия. Изглежда, че Робърт има това, тъй като не само се страхува от
летене, но и от лодки и затворени пространства като цяло. "Е, както казах,
винаги съм бил малко предпазлив да летя. Толкова повече летят толкова по-
вероятно ще слезе в катастрофа. Но напоследък става много по-зле, особено след
катастрофата. Все още ми се гади, когато мисля, че трябва да летя. Шефът ми
разбира това, но той ми каза миналата седмица, че по-добре да получа помощ и да
летя или иначе ще бъда понижен и / или уволнен. Поне тъй като търся помощ, те не
могат да ме докоснат." (Законово, те не могат.)
"След като катастрофата се случи, Фран беше навсякъде около мен, че не летя
отново. Знаеш процедурата, "ти си баща сега, а аз не мога да отгледам това дете
сам", и още. Честно казано, никога не съм имал страх от самолети, както сега.
Страховете на асансьора изглежда са след страховете на самолета. Това прави
живота ми по-лесен, ако не съм схванат. Трябва ми много място, за да се чувствам
комфортно. Също така ми е по-трудно да премина мостове, което е основен проблем,
който живее там, където правим."
Засега изглежда, че Робърт страда от специфична фобия, ситуационни. Робърт
показва, че страховете му са неразумни и че пречат на живота му, по-специално на
неговия брак и кариера. Специфичната фобия, както видяхме, е клаустрофобия
(страх от затворени на места). Преди следващата ни сесия, Робърт отиде за
физическия си преглед и, както подозирахме, че ще се случи, лекарят му не намери
нищо нередно в него, което може да причини тези опасения. "Той ми каза
обичайните неща, да отслабна малко и да се упражнява, но всичко е наред иначе.
1000000000000000000000000000000000
Обърнахме вниманието си към станината на Робърт, което може да е друг вид
фобия. "Сценичният страх винаги беше там. След като започнах да присъствам в
правното училище и по-късно успях да го контролирам. Аз съм естествено срамежлив
човек. Знам, знам... Защо продавам за прехрана? И ми харесва. Просто мразя да се
провалям пред хората. Баща ми е перфекционист и очаква и ние да сме така. Ще го
виня за това. Но това е истински проблем." Попитахме го кога се е върнал и се
влоши. "Е, откакто мама почина, и откакто се роди синът ни. Фран ме тормози,
което влоши нещата. Видях тази връзка. Сякаш иска да се скапя и аз го правя. Ще
изгубим къщата, ако ме уволнят заради това, но ще се прибера!" Тук той се смееше
саркастично.
Помолихме Робърт да ни каже дали е имало конкретна ситуация, която може да е
влошила това състояние. Може да изглежда, че сме "без значение" Робърт, но е от
решаващо значение да се опитаме да открием, ако е възможно, кога пациентът
започна да проявява симптоми и защо. "Както ви казах, никога не съм искал20000
Съдържанието да 0
представя, което е една от причините, поради която не преследвах закона след
като преминах бара. Просто се натягам, когато съм тук. Нещата се подобриха, след
като минах бара и работех само като консултант, но осъзнах, че законът няма да
го направи за мен. Сцената ми намаля, така че да бъда подробност би било
възможно. Имаше един епизод, който може да е влошил нещата."
"Бях се занимавал с продажби за около 7 месеца и при тази промоция продавах
нов продукт. Това беше "чудо лекарство" за лечение на проблеми с теглото, и аз
бях помолен да го хвърлят в клиника за отслабване в болница. Бях развълнуван и
разбира се знаех за материала. В началото свърших страхотна работа, но имаше
лекар, който беше пълен задник. Той постоянно задаваше невъзможни въпроси, и
разбира се, че не съм лекар. Накрая, просто замръзнах и зачеркна върху
материала. Той започна да ми вика, нарече ме непрофесионален, и полудя. Шефът на
персонала се извини за поведението си и обеща, че ще бъде жестоко наказан. Това
нямаше значение. След инцидента започнах да се съмнявам в уменията си и себе си.
Никога не съм харесвал да ме критикуват, особено на публични места. В този
случай беше неоправдано, тъй като винаги знам материала си преди да го
представя. След това никога не се подобряваше. Така че предполагам, че е
започнало там"1.
"Наистина знам, че се държа налудничаво и се нуждая от помощ за работата си,
брака и най-важното заради сина ми. Ще направя каквото е необходимо; просто ми
кажи какво трябва да направя. Не издържам повече. Животът е престанал да бъде
забавен и трябва да бъде взрив като нов баща."
Чувствахме се, че имаме разбиране за положението на Робърт, но той все още
имаше психиатрична оценка и конференция по случая, където всичко помага
специалисти в клиниката ще обсъдят неговия случай. Психиатърът "... Приятно ми
беше да говоря с Робърт. Той е човек, който има добро разбиране за проблемите и
заподозрените, че знае произхода им. Той осъзнава, че поведението му е
ирационално и изглежда, че иска помощ. Не е оправдано лечение. Той ще назначи
среща, ако той иска да обсъди анксиолитици (антианксиети лекарства)." След това
диагнозите последваха. Докладът на психиатъра беше представен на конференцията
по случая, а другите клиницисти се съгласиха с нашите впечатления и с диагнозите
на психиатъра:
Специфична фобия, ситуационна тип300.29
Изключване (РИО) Социална фобия300.23
Ние проведоха обширни дискусии за възможните етиология на тревожните
разстройства, когато разгледахме Паула. Изглежда има някои допълнителни
етиологични хипотези при обсъждането на конкретни и социални фобии, и ние ще се
съсредоточим върху тези. Клаустрофобия, които Робърт изглежда има, има тенденция
да се развива по-късно от другите фобии, повечето от които се развиват в
детството. Развитието на фобия е лесно разбираемо. Индивидът, когато за пръв път
се сблъскват с обекта, изпитват изключителен страх и възбуда, почти подобни на
(но не) пристъп на паника. Следващата стъпка е силното желание и опит да избяга
от ситуацията и да го избегне в бъдеще. В случая на Робърт, страховете му
оказват значително влияние върху живота му, толкова много, че той прави промени
в начина на живот и рискува работата си, заради тази фобия. Ситуационни фобии
като клаустрофобията имат фамилна съставка, но дали самото разстройство е
наследено, или предразположение (наречено диатеза) е наследено.
Как да кажем, че Робърт няма паническо разстройство? Да предположим, че
паниката му е свързана с презентациите му или е трябвало да лети, и не са били
свързани с нищо друго (да се обади на реакциите му, паника може да е малко по-
голям обхват). Тогава можем спокойно да кажем, че той няма Съдържанието
паническо 20000 0
разстройство. Въпреки това, ако той имаше пристъпи на паника извън специфичните
фобични ситуации (на открито място, с Ханк в парка и т.н.), тогава той щеше да
бъде диагностициран с паническо разстройство.
Някои изследвания, както сме отбелязали, посочва, че специфични фобии
развиват поради пряк опит. Задушаването на Робърт може да е било реално и може
да се е случило на самолет или по време на говорене. Специфични фобии могат да
се развият и като гледат някой друг да изпитат силен страх (концепция за "Фактор
на страха"), които изпитват пристъп на паника или фалшива тревога за дадена
ситуация, и може би да им се каже за конкретна опасност (не отивайте в
Афганистан или Ирак за няколко години). Ако в дадена ситуация възникне
неочаквана паника, тази ситуация може да бъде свързана в бъдеще с пристъпи на
паника и по този начин да стане фобия.
Хората също изглежда да бъдат предразположени към развитие на фобии (или най-
малко страхове или предупреждения) включващи определени ситуации. Изследванията
показват, че страховете от змии, височини и летенето са най-често срещаните
страхове и по този начин могат да станат най-често срещаните фобии. Дарвинистите
може да твърдят, че тези страхове са свързани с оцеляването и адаптацията. Има
смисъл всички хора да се страхуват от змии, тъй като могат да ни отровят; трябва
да сме предпазливи от височини, тъй като можем да паднем и да умрем или да се
нараним.
Индивидът също така трябва да развие тревога относно възможността събитието
да се повтори. Остава много безпокойство, когато в СЪЕДИНЕНИТЕ ЩАТИ ще се случи
следващата терористична атака. Хората, които напълно променят живота си въз
основа на тази тревожност ще се считат за фобия.
Трябва също така да разгледаме социални и културни фактори. Културните хора
не са "предполага се" да докладват фобия поведение. Мъжете трябва да са силни и
да показват "мачисмол"; изразяване на страх или фобия ще направи човека да
изглежда слаб. Страховете от магия, духове или други привички се считат за
нормални в някои култури и не трябва да се изваде от контекста при
диагностицирането на фобия.
Една от по-хубавите характеристики на работата със специфични и социални фобии
е, че те са по-лесни за лечение от други видове психични разстройства. Полезен
аспект при лечение на всяко фобия разстройство е да се опита и да се различи,
когато фобията започва да се повърхностни. Обикновено има утаяващо събитие(и).
Познаването на това няма да осигури успешно лечение, но дава на клиници повече
полезна информация, за да се прилагат.
Клиниката реши да се ангажира Робърт с индивидуална терапия. Както сте
видели, Робърт беше много готов да участва в терапията, за да "се излекува или
да получи контрол или нещо подобно. Ще опитам всичко, дори лекарства, ако
трябва. Вероятно мога да си взема подходящите. Един от най-добрите начини за
лечение на специфични фобии е чрез систематични десенсибилизация техники, в този
случай структурирани и контролирани упражнения експозиция. Ако това се случи без
надзор, Робърт може да се опита да направи твърде много твърде рано (ние си
помислихме, че той ще направи това, защото той е толкова мотивиран да се подобри
бързо) и по този начин ще се избегне на фобията ситуация, засилване на
избягването поведение.
Концепцията зад този метод е постепенно да изложи пациента на фобия
продуциращи стимули; в случая на Робърт, затворени пространства. Обсъдихме
страховете на Робърт и му показахме снимки на асансьори, тесни офиси и самолети,
молейки го да ни каже какво се случва с него. -Ами, снимките ме изнервяха.
Представях си, че съм
в тях и се потих, сякаш щях да получа пристъп на паника. Много се свих и се
свих." Показахме му снимките на следващия сеанс и "Чувствам се малко по-добре,
защото си казах между сесиите, че реакциите ми към снимки – снимки!– са глупави.
Мога да се справя с това сега."
След това помолихме Робърт да си представи себе си в клаустрофобия, макар че
не е най-лошият, който може да си представи. Отново търсехме обратна връзка. "Е,
отново ми се гади и ми се прилошава. Не ми харесва това чувство. Имам живо
въображение и ми се струва реално. Опитвам се да блокирам реакциите." Започнахме
да учим техники за релаксация на Мускулите. Това са техники за релаксация, които
с практиката могат лесно да бъдат научени. Целта ни беше да кажем на Робърт да
използва тези техники, когато се чувства клаустрофобия. Направихме ги за няколко
сеанса с него, докато го помолихме да си представи първо стресови ситуации.
"Техниките работят, но не толкова бързо, колкото бих искал. Сега мога, след
шест сесии, да си представя някои лесни ситуации и да се отпусна, но трудните
като самолетите са все още твърди. Харесвам чувствата, когато използвам
техниките за релаксация." Продължихме по този път с Робърт. В крайна сметка, го
изложихме на клаустрофобия, асансьора в клиниката. Спряхме го и затворихме
вратите. Робърт ни каза: "Почувствах се паникьосана, но не припаднах. Използвах
техниките за релаксация и дълбоко дишане и те някак си работиха. Аз съм удивен,
честно казано." Робърт е бил подпомаган в много от тези упражнения извън
клиниката от своя приятел Дик, "толкова добър човек, колкото е възможно да се
срещнат. Не искам Фран да помогне, защото тя ще ме нападне и ще бъде критична,
ако се проваля." След като той завладява асансьора, Робърт се излага на все по-
опасни ситуации с помощта на Дик, докато не се почувства удобно на работа, и в
крайна сметка в самолет. "Никога няма да бъда напълно спокоен в самолет, но
хората казват, че ако летенето е напълно безопасно, няма да имаме страх от
летене. Затова съм оправдан, мисля."
Робърт също така научи чрез упражненията за излагане, че асансьорите рядко
представляват заплаха, точно като лодки и самолети. Албърт Елис би нарекъл
Роберф от предишните вярвания ирационални, тъй като те наистина нямат смисъл. С
други думи, Робърт, както и другите с фобии, преувеличава тревогите и страховете
си. Една от целите на Робърт беше да го накарам да се изправи срещу страховете
си и страховити ситуации директно. Избягването само влошава нещата.
Ами социалната фобия на Робърт? Това се подобри, докато го научихме на
техниките за релаксация и клаустрофобията му се подобри. Робърт също използва
ключови предложения за лечение, както ще видите. Робърт беше помолен да използва
упражнения за излагане и репетиции, за да се бори със социалната си фобия. Той
първо трябваше да представи пред въображаем човек, след това малка група, и
накрая въображаема голяма публика. Той е заснел видеозапис (с негово разрешение,
разбира се), за да може да получи обратна връзка за невербалното си поведение.
Записите показват, че Робърт е много нервен, потен и бедняк в очите по време на
репетициите. След като Робърт се научи да използва техниките за релаксация и
репетиция, той завършва репетицията за истински хора, в този случай персонала на
клиниката.
Следвахме същия модел. Робърт първо репетирал и представи пред нас, а след
това пред всички психолози, след това пред всички клиницисти, и най-накрая пред
всички служители на клиниката. Презентациите бяха кратки и Робърт отново беше
заснет. "Забелязах, че се потя много първоначално, но тъй като броят на хората
увеличи напрежението ми леко се успокои. Дълбокото дишане е толкова полезно. Да
бъдеш в състояние да практикува също е много полезно." Съдържанието 20000 0
"Мисля, че социалните ми страхове са свързани с моята клаустрофобия и за Фран
ме тормози за пътуването твърде много. Все едно съм саморазрушителна, но Фран ще
се радва да ме види у дома. Използвах наученото и репетирах следващата си
презентация пред колеги и колеги. Това помогна много, защото те посочиха
недостатъци в моята доставка и в моя стил. Аз съм по-добър водещ, но
доказателството идва следващата седмица, когато изляза отново с кола. Все още не
съм там." Какво подозирате, че се е случило?
В идеалния случай, Робърт щеше да бъде поставен в когнитивно-поведенческа
група, за да лекува неговата социална фобия. Той ще бъде с други социално
фобични индивиди; ключова цел на такава група е да репетира ситуациите пред
очите един на друг. В същото време, терапевтът(ите) се фокусира(т) върху
когнитивното преструктуриране, промяна на основните заблуди и страхове, които
съпътстват тези фобични продуциращи социални ситуации. Допуска се, че тези
погрешни схващания са автоматични и/или несъзнателни. В клиниката нямаше такава
група, но ако го направим, Робърт щеше да бъде отлично допълнение. Може би
такава група не би направила значителна разлика. Хофман и Барлоу (2002) наскоро
откриват, че репетицията, която се е появила при Робърт, е по-ефективна и
следователно по-важна от когнитивната терапия.
Следващата седмица Робърт ни разказа за презентацията си. "Ами, мина добре.
Изнервих се и се страхувах, че ще забравя и ще ми вика, затова се запитах, взех
малко вода, направих кратка техника за релаксация за 10 секунди и продължих.
Това го направи по-лесно. Аз все още се критикува, но разбрах, че след като те
са критикува продукт, а не мен! Това наистина помогна. Както казахте, не съм
разбрал много неща. Очаквам следващият да мине много по-добре."
Не бяхме изненадани от напредъка на Робърт. Когато един пациент е толкова
мотивиран и проницателен като Робърт, лечението, ако е ефективно, трябва да
работи доста бързо. Тъй като ние също използвахме когнитивни, поведенчески и
когнитивно-поведенчески техники, ние очаквахме да видим резултатите бързо. Ако
не са настъпили положителни промени, тогава терапевтът(ите) трябва да промени
in- tervention(s). Последното, което искахме да обсъдим беше притесненията на
Робърт с Фран.
"Да, Фран все още ме притиска, но поне съм на път за възстановяване. Фран не
иска да идва и да ви вижда. Тя мрази терапевти и мисли, че всички сте много
странни. Споделете с нас каквоте бива да казвате на 200 души. Виждам я, но е
глупава. Знам къде да отидем, ако трябва да влезем. Фран все още е незряла по
много начини. Да бъдеш майка не е променила този аспект от нея".
Робърт продължил терапията четири месеца. "Разбрах от къде идват моите
глупави страхове, особено от социалните ми страхове. Клаустрофобията отне повече
време. Исках да се уверя, че съм по-добре преди да напусна тук. След месец ще се
върна един месец по-късно, казвайки "Oops, аз си тръгнах твърде рано" наистина
ще бъде неудобно. Колкото до Фран, малкото се е променило. Тя все още е до мен и
мисля, че ни трябва брачна терапия. Казах й, че ако не се отпусне, ще увреди
брака и сина ни. Сексуалният ни живот също не е голям. Реших да наема някой да
гледа сина ни един уикенд в месеца, за да можем да си тръгнем и да останем сами.
Надявам се, че това ще помогне. Тя просто не желае да прави компромиси."
В края на четирите месеца се чувствахме комфортно при разтоварването на
Робърт. Психиатърът не е чувствал нужда да го види след първоначалното му
посещение. "Ще пътувам за първи път от доста време. Страх ме е, но съм
развълнуван. Това е пътуване до Сан Франциско и вземи това. Фран и нашето момче
идват. Ще харчим парите и ще направим това работа в отпуска. Ще ви уведомим
какво се случва." Съдържанието 20000 0
Преди това изследвахме анксиолитици и субкласификация на тези лекарства,
бензодиазепините (специално Ксанакс). Други лекарства, които попадат в тази
класификация, са валиум (диазепам) и ativan (лоразепам). Тези лекарства са
ефективни при облекчаване на тревожността, и може да са помогнали На Робърт. Те
действат бързо; Те обаче имат някои значителни проблеми.
Първо, тези лекарства са силно пристрастяване и следователно може да
предизвика симптоми на абстиненция. Второ, анксиолитиците наистина са
предназначени за краткосрочна и рядка употреба. С други думи, тъй като те са
силно пристрастяващи, човек лесно може да стане физиологически и психологически
зависим от тях. Един проблем ще се лекува, но може да се появи друг. Тези
лекарства причиняват на пациента понякога да стане сънлив, неспособен да се
концентрира (което е интересно, тъй като тези, които имат прекомерна тревожност
или фобии обикновено имат проблеми с концентрацията) и причиняват нарушение на
централната нервна система. С други думи, не използвайте тези лекарства и
работите с моторно превозно средство. Можехме да предпишем Валиум на Робърт, но
тъй като е бил затворен в колата си, за да не бъде уволнен, щяхме да имаме
проблем.
Психиатрите обикновено не са склонни да предписват анксиолитици на пациенти
с фобични разстройства и с основателна причина. Тези лекарства са ефективни, но
техните пристрастяване потенциал и странични ефекти са причина за безпокойство.
В допълнение, Робърт не желае да приема тези лекарства, и тъй като той е
детайлен представител, той знаеше по-добре от повечето хора.
Бета блокери (лекарства, които понижават кръвното налягане и сърдечната
честота) като индерал (пропранолол) изглежда да са ефективни при лечение на
тревожни разстройства и се разглеждат от някои като успешно лечение на
социалната фобия (Bezchlibnyk-Бътлър & Джефри, 2002), но областта е нерешителна
за тяхната ефикасност. Inderal не е одобрен медикамент за социална фобия.
Ние вече споменахме Паксил (пароксетин), SSRI антидепресант; това наскоро е
одобрен от администрацията на храните и лекарствата (FDA) за лечение на социална
фобия. Опасението е, че рецидивът е често срещан, след като лечението с
лекарството е спряно. Освен това, всички лекарства ще лечение на симптомите, но
не основните проблеми и причините. Предварителни данни също показват, че в някои
случаи, класът на антидепресанти, известен като инхибитори на
моноаминооксидазата (MAOIs) е ефективен при лечение на социалната фобия
(Bezchlibnyk-Бътлър & Джефри, 2002). Безхлибник- Бътлър & Джефрис (2002) прави
точката, че данните остават противоречиви по отношение на maOIs ' ефикасността
при лечение на социалната фобия.
Прогноза
Прогнозата на Робърт е посочена като "добра". Той постигна отличен напредък в
терапията и демонстрира добра проницателност от началото на лечението. Той
осъзна колко "много от поведението ми бяха" и беше силно мотивиран да "стане по-
добър. " Наистина нямах избор в този въпрос." Най-накрая се свърза с него,
Робърт беше направил пътуването със самолет с известна трудност, но "Успях. Имах
много зелцерове и почти счупих ръката на Фран няколко пъти, когато се стиснах
толкова силно. Отново летя, макар че все още не съм толкова стабилен. Постепенно
го правя, постепенно се връщаме в рутината. Аз съм там." Той и Фран обсъждат да
имат друго дете, но "Фран все още е в мен за работата. Сега се връща на работа
на пълен работен ден, така че не може да каже много сега, нали? Не мога да
пътувам така и да имам още едно дете. Но се справям добре. Надявам се, че ще се
върна напълно към нормалното след няколко месеца." Робърт отбеляза отличен
напредък, а ние му казахме, че вратите ни винаги са отворени, ако се нуждае от
услугите ни отново. Съдържанието 20000 0
аритмия на груповата терапия
спонтанна ремисия Нарушения на настроението Золофт (сертралин) Paxil
(пароксетин) Тофранил (имипрамин)
хипноза или интегриран подход
техники за прогресивно отпускане на мускулите
когнитивно преструктуриране
техники на постепенно излагане
трициклични антидепресанти
Либидо
антихолинергични нежелани реакции
антихистаминови ефекти
Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs)
анксиолитици (антианцитни лекарства) Ксанакс (алпразолам) Валиум (диазепам)
подробно психично изследване
Фобии
Клаустрофобия
специфична фобия, ситуационен тип
конференция по случай
анксиолитици
Правило за изход (R/O)
Дарвинисти
техники за систематична десенсибилизация диатеза
прогресивна техника за мускулна релаксация
когнитивно-поведенчески когнитивни когнитивни
Ативан (лоразепам) симптоми на отнемане поведенчески
пациенти с увреждане на централната нервна система Бета блокери индермално
(пропранолол) инхибитори на
Глава 2
Тревожни разстройства II
От всички тревожни разстройства в психологията, ние считаме, че двете
обсъдени в тази глава са най-интересни. Посттравматично стресово разстройство
(PTSD) засяга около 8% от възрастното население в СЪЕДИНЕНИТЕ ЩАТИ (???, 2000).
Това е изненадващо голям процент. ПТС придобива допълнително значение след
терористичните атаки на 11 септември 2001 г. Анекдотичните сметки отбелязват, че
честотата на ПТС се е увеличила значително след атаките, особено за жителите на
Ню Йорк и Вашингтон, DC. Групи за самопомощ и семинари са се появили за
подпомагане на лечението на ПТСД, а този автор е получил много листовки и
имейли, които го подканват да участва в обучителни сесии за ПТСД. ???, във
връзка с Discovery / Health Channel, е произвел програма, наречена "Следа: Пътят
към Resilience". Тази програма е предназначена за обществено ползване и е
предназначена да преподава устойчивостта в лицето на травмата след това. Една от
областите е ПТМД. Въз основа на световната ситуация от това писание, ПТС няма да
се отклони скоро от тленните.
Това е още по-интересно, защото до сравнително наскоро ПТС не се счита за
психично разстройство. Всъщност някои професионалисти и други наричат шелшок на
PTSD, позовавайки се на бойните войници, които се връщат у дома, които са
"шокирани", като видяха активна битка. Те ще имат многобройни ретроспекция на
бойните полета и обикновено ще бъдат предписани антианциети лекарства за лечение
на техните проблеми.
Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) също е доста интересно. OCD засяга
около 2.5% от населението на сащ (???, 2000); по този начин, това е сравнително
рядко. Въпреки това, неговата рядкост по никакъв начин не отразява как 20000 0
инвалидизирането на това заболяване може да бъде. Филмът "Толкова добър като"
получава, с Джак Никълсън, дава приличен описание на някой, страдащ от OCD.
Както всички филми, нещата са "коригирани" донякъде, за да направят филма по-
продаваем. Лейди Макбет е друг пример за човек, който страда от обсесивно-
компулсивно разстройство, а Феликс Унгар (от "Странна двойка" слава) също може
да се гледа в тази светлина.
Първо ще разгледаме Сара, чиято история може да искате да прочетете два
пъти, тъй като на пръв поглед изглежда фантастично. Ще приключим с Фани, който
има класически случай на OCD. Фани е отличен пример за индивид, който знае, че
има проблем, но може да направи малко, за да контролира симптомите й.
Посттравматично стресово разстройство (ПТМД)
Случаят на Сара: Ужасът на сексуалното насилие в детството
Сара е 14-годишна бяла жена, която е в осми клас в местна обществена гимназия.
Сара има 18-годишен доведен брат от втората съпруга на баща си. "Баща ми се
разведе, когато бях много млад, на 6 години. Майка ми беше алкохоличка, наистина
много лош. Баща ми е на 38 и е хетеро. Най-накрая се разведе с нея и получи
попечителство. Майка ми е на социални помощи и не можа да се грижи за мен. Нямам
никаква връзка с майка ми. Търпя мащехата си. Аз слушам само баща си, а той е
много строг с мен. Това ме вбесява."
Сара я погледна силно. Имаше затъпена притежание и рядко се усмихваше.
Нейното унижение не беше депресиращо; по-скоро беше ядосан. Сара беше къса
(5'1), имаше дълга руса къдрава коса и носеше къса пола и "моите ботуши Go-Go"
до първата сесия. Носеше гривни и на двете китки и носеше точен часовник на
дясната си китка. Сара носеше много грим на лицето си, включително сини сенки за
очи. Тя направи контакт с очите. Сара никога не плака по време на нито една от
сесиите и се е появявала ядосана през повечето време. Въпреки това, тя беше
откровена с нас.
Оценките на Сара са добре в училище. Тя е ниска Cs, но не изглежда твърде
загрижен за това. "Какви са оценките все пак? Няма да ходя в колеж, така че
докато завърша, няма проблем. Обичам да се мотая. Училището не ме интересува
много. Но останалото няма начин."
Съветникът на Сара за ориентиране първо насочи Сара към социалния работник.
Той се притесняваше, че Сара заспива по-често в час. Нейният съветник по
наставление не се притесняваше много за оценките на Сара, тъй като те са
останали последователни през годините на гимназията. Правило: Ако поведението на
детето се промени внезапно или неговите оценки паднат значително, изследвайте
възможността за злоупотреба с алкохол/вещества. Мислиш ли, че това ще е случая
тук? Продължавай да четеш.
Социалният работник на Сара е имал няколко сеанса със Сара, по това време той
обсъждал случая й с директора на училището. Той отбеляза, че Сара е режела много
класове и в много дни изобщо не е идвала. Баща й е бил уведомен и не е "твърде
загрижен",
Сара. "Баща ми винаги се тревожи за мен, но най-важното за него е работата му.
Подправях бележките за отсъствието и никой не знаеше нищо. Татко е готин, стига
да му се обаждам и да му казвам къде съм. Ако ще прекарам нощта в къщата на
приятел, няма проблем. Той е много внимателен с мен, както казах, но наистина не
се влюбва в живота ми. Той е строг, но нелюбим баща."
Обадихме се на директора, тъй като той беше този, който насочи Сара към нас.
Той също отбелязва, че тя липсва много класове и те не могат да разберат защо
баща и е безразличен. Той потвърди, че оценките й са останали стабилни тази
година. Учителката на Сара е по-загрижена за това, че тя заспива в час толкова
често. Сара им каза, че има работа след училище, но те открили, че това не е
вярно. Те са решили, че е навън цяла нощ, или да останат с приятели. Очите на
Сара също бяха доста червени няколко пъти през изминалия месец в училище (тя се
появи като тази два пъти в клиниката). Директорът не беше сигурен дали това е
така, защото Сара е била толкова уморена или се дължи на нещо друго, като
злоупотреба с вещества (той предположи, че тя пуши марихуана).
Директорката се срещна със Сара и баща й преди да я отнесем; Сара е говорила.
"Така че г-н Адлер ни каза, че трябва да дойда в тази клиника, за да получа
психопат или нещо такова. Сякаш нещо не е наред с мен. Аз съм просто 14-годишно
момиче, което се забавлява. Дай ми d$#* почивка тук. Но е било или да дойдете
тук, или да ви отстраним, така че познайте кой съм избрал? Г-н Адлер се
притесняваше за моите уроци по скута и училището. Е, оценките ми са добре, какво
е това, което правя аз? Този колеж ли е? Но баща ми ще ме изхвърли или ще ме
прати в приемно семейство или нещо такова, ако ме отстрани или изключи."
Бащата на Сара дойде с нея на втората сесия. Сара очевидно се чувстваше
неудобно от това, но тя се съгласи да се яздеше. Попитахме сара няколко въпроса
и тя погледна пода и отговори с една дума. Когато попитахме отворени въпроси, тя
ни казваше, че не знае отговорите. Изглежда Сара не е споменавала нищо, докато
баща й присъстваше.
Любопитен е какво може да се случи със Сара. Ние му обяснихме, че е добре
дошъл, ако видяхме нуждата от присъствието му (и ако Сара се съгласи), и го
похвалихме за това, че е толкова загрижен. Помолихме го да остане в чакалнята,
докато Сара говори с нас. Обяснихме също, че макар и Сара да е малолетна, тя все
още има права за поверителност. Той беше разстроен от това, но разбрано.
Сара стана по-откровена, когато той излезе от стаята и започнахме да се учим
причините, поради които последните й действия се развиваха. "Предполагам, че
прекарвам твърде много време през последните няколко месеца, така че наистина
съм забърсана сутрин. Баща ми не знае нищо за това. Няма да му кажеш, нали? (Ние
казахме, че няма, без нейно разрешение, освен ако не се наложи да нарушаваме
поверителността.) Ще ми се ядоса, ако открие нещо. Една от причините да завърша
училище и това е, че съм бил много купон с приятели тази година. Запознах се с
тези готини хора от частната гимназия. Ние се събираме, понякога ходим на рейва,
а понякога просто се мотаем. Пием и т.н. Обичам водка и бира. Понякога припадам
у Джо, понякога на улицата. Но аз винаги съм в безопасност. Някой винаги ме
пази. Ще го чуеш ли? Чувствам се комфортно тук, за да мога да различа."
Изглежда имаме важна информация. Сара може да има проблем злоупотреба с
алкохол, който причинява всички тези други проблеми да се появят. Има смисъл,
тъй като тя твърди, че майка ѝ е алкохолна и алкохолна зависимост изглежда има
семейна съставка. Задавихме на Сара още няколко въпроса.
"Едно нещо, което искам да поправя, е проблемите със съня ми. Имам кошмари,
които не спират и искам да ми кажеш какво става. Толкова грешат. Вие правите
сънищата... Четох за това. Това е една от причините да заспя толкова много в
час, тъй като не мога да спя много. Продължавам да сънувам кошмари и когато се
събудя, ме е страх да заспя отново. Изглеждат толкова истински. Така че добре,
това е проблем." Злоупотребяващите с алкохол понякога имат проблеми със съня.
Въпреки това, когато някой е пиян до момента на разминаване, REM сън (сцената на
съня) не се случва.
След това върнахме бащата на Сара и му казахме, че клиниката иска да го види
сам за няколко сесии. Сара беше помолена да напусне и тя се съгласи, отивайки
към чакалнята. Той се оплакваше от цената и за това, че записвахме сесиите на
Сара, но се съгласи да остави Сара да продължи. Каза ни, чеСъдържанието
е бил приятелски
20000 0
настроен към полицията и те му казвали, че поне четири пъти са намерили Сара да
спи на улицата или в канавката. Изглежда е пияна и вероятно надрусана или
висока. Той много се притесняваше за това и искаше отговори. Въпреки това, той
не искаше да се изправи срещу Сара, тъй като се страхуваше, че може да избяга "и
тя е единственото дете, което някога ще имам. Имам физически проблем, който
прави невъзможно създаването на друго дете." Помолихме го да се присъедини към
Сара на следващата сесия, надявайки се, че ще бъде откровен с нея. В този момент
сесията приключи.
1. Какво става със Сара? Имате ли достатъчно информация?
2. Бащата на Сара не беше честен с нея. Обсъдете възгледите си по този въпрос.
Какво би направил в тази ситуация?
3. Обсъдете някои от възможните причини за кошмарите на Сара.
4. Трябва ли Сара да бъде видяна индивидуално или заедно с баща си? Оправдайте
отговора си.
Сара беше оценена с неструктурирано диагностично интервю, психиатрична оценка и
консултация с прогимназията. Сара се срещна с нас два пъти преди да види
психиатъра. Клиниката все още имаше намерение да работи с бащата на Сара, но ни
трябваше повече информация за сегашната ситуация на Сара, преди да можем да
продължим. Когато Сара се върна, зададоха още въпроси и получихме някои много
интересни отговори. Трябва да се отбележи, че бащата на Сара винаги я е водил в
клиниката, тъй като е била твърде млада, за да шофира и общественият транспорт е
ненадежден. Той остана в чакалнята, понякога се въртеше нервно. Обикновено
четеше едно от списанията или "USA Today".
Фокусирахме се повече върху проблемите на съня на Сара, особено кошмарите й.
Фактът, че ни заинтриговаха, беше, че кошмарите винаги са имали една и съща тема
и/ или хора в тях. "Обикновено ме преследват в кошмарите, но през последните 3
или 4 месеца съм бил на люлка в парка. Аз се бутам и се карам много бързо.
Изведнъж човек се появи зад мен и започва да ме бута. Тогава човекът започна да
ме докосва и да докосва неща, които не трябва. Човекът ми сграбчва гърдите и ми
свива задника. Много се страхувам, но не мога да крещя, защото нищо не излиза от
устата ми. Не виждам лицето на човека, но предполагам, че е мъж. Тогава се
страхувам, че се събуждам в пот. Всичко изглежда толкова истинско, че не знам
какво става."
Една от целите беше да разберем какво се случва в съня и кой е безлистен
човек. Зададохме на Сара още въпроси, откакто започнахме да получаваме представа
какво може да се случи. "Започнах да пия, когато бях на 12. Помага ми да се
чувствам добре и да ми помага да избягам. Аз се отпусна, когато съм пиян,
забравям всичките си проблеми. Баща ми не ми дава много пари за пиячка и цигари,
така че бързо разбрах, че мога да правя пари, като търгувам със секс. Не съм
проститутка, а аз съм проститутка. Аз просто търгувам със секс за услуги като
пиячка, цигари и пари в брой. - Работи. Сексът няма значение за мен; Аз съм
просто физическа заместници. Не го правя много, точно когато съм наистина
загазил. По-възрастните момчета харесват млади момичета. Но всичко е заради
пиячката."
Както чухме това, станахме изключително загрижени. Не само, че Сара пиеше и
се оглеждаше нощем, но и продаваше тялото си за алкохол и други неща. Не бяхме
сигурни дали последната част е вярна и нямаше как да потвърдим или опроверли
тези твърдения. По този начин ние използвахме предпазливост по отношение на тези
твърдения. Консултирахме се с ръководителя на клиниката и той реши да изчака и
да наблюдава Сара. Ние също така Съдържанието 20000 0
на заседание на персонала. Клиниката също реши да изчака и да види какво се
случи със Сара. Тя знаеше за действията си и за възможните им последствия и
"Грижа се за мен; Някой винаги е с мен. Това не е съвсем сам нещо на Сара."
Искахме да знаем откъде е свързано небрежното отношение на Сара към секса и
как може да се откъсне от него по този начин. В петата сесия зададохме на Сара
още въпроси за миналото й. Виж дали можеш да прецениш накъде сме се запътили.
"Майка ми? Тя беше лош. Това, което баща ми не ти е казал, е защо получи
попечителство. Да, пияна майка не е добра майка, но все още ми е майка. Веднъж
баща ми си тръгна, майка ми доведе приятеля си да живее при нас. Той беше
задник. Беше в началото на 40-те, което за 36-годишната майка е твърде стара.
Една нощ той дойде в стаята ми и ме целуна за лека нощ, но това беше лоша
целувка, целувка на език. За малко да повърна. След това се страхувах от него,
но той идваше всяка нощ и ми правеше повече неща. Знаех си, че това не е
правилно. Каза ми, че ще ме убие, ако кажа на майка ми. Трябваше да кажа на
майка ми. Как реагира моята f*&A%$#@ майка? Тя ме нарече лъжец и каза, че го
прелъстявам. Как може 5-годишно момче да съблазни мъж? - Питай ме. Тя каза, че
никога няма да повярва на нещо, което някога съм казвал и разбира се, че той
продължи да идва."
"Трябваше да кажа на баща ми и той отиде балистика. Заплашил е да убие
приятеля й и каза на адвоката си. Майка ми и баща ми бяха разделени по това
време, а баща ми се надяваше да се съберем отново заради мен. Не се получи.
Единствената причина да съм с баща ми е заради парите му. Той може да ме
отгледа, а тя е припаднала през цялото време. Майка ми имаше зло гадже. Сега
знаеш защо не мога да понасям майка си. Тя никога не направи нищо, което да ми
помогне в тази ситуация. Продължи около година."
Сега виждаш ли накъде е тръгнала разпита? Подозирахме, че Сара може да е била
сексуално насилвана като дете и е потискала спомените. Това, което е необичайно
е, че Сара излезе с тази информация в началото на терапията. Подозирахме, че
иска да разкрие тази информация и да помогне за разрешаването на травмата. Фройд
би казал, че защитните механизми не работят и тази травма сега е преместена в
съзнанието й. Най-добре е пациентите да разкриват чувствителна информация като
тази, вместо да ги харчат, докато тя излезе. След като научихме тази информация,
много от поведението на Сара започна да има смисъл. Можете ли да предположите
какви са тези поведения?
Помолихме Сара, в поведенческа домашна работа, да запише кошмарите си през
следващите две седмици и да донесе бележките на сесиите. Когато пристигна, ни
каза, че имала четири кошмара през последните две седмици, но последният беше
най-интересното. "Лицето на човека ... Да, това е мъж, излезе снощи. Това беше
гаджето на майка ми, този, който ме насилваше и прави секс с мен. Трябваше да се
досетя! През цялото това време и аз нямах проклета идея. Чувствам се като. Нищо
чудно, че ме преследва. Предполагам, че още ме преследва това. Все още се чудя
какво направих, за да предизвика това, ако направих нещо, както каза майка ми."
Това беше голямо откритие и пробив за Сара. След като тя разкри тази
информация, ние предложихме да я прехвърлим на жена-терапевт, защото сега се
занимавахме със случай на сексуално разбуниние. Добрият протокол призовава
жертвите на секс да използват еднополовите терапевти. Странно, Сара не искаше да
бъде преместена. Помолихме терапевта да дойде и да говори със Сара, но Сара
предпочиташе да остане с нас, което беше изненадващо. Но Сара винаги е била
изненадващо момиче.
Цялото поведение на Сара започна да се снишо по-логично. Докато продължавахме
да я разпитваме, тя ни каза, че не може да се концентрира дори когато трезвен.
Тя пиеше толкова много и търгуваше с секс, защото не се виждаше "живееше 20000
Съдържанието след0
30. Нямам бъдеще, така че да го изживеем. Кой би се оженил за мен? Никога няма
да се равнявам на нещо. Мога да се откъсна от секса. Колко хора могат да кажат,
че са загубили девствеността си на 5 години? Колко е зле това?"
Попитахме и Сара за връзките й. "Наистина нямам истински приятели. Аз се
мотая с хора, но това е. Няма с кой да говоря, така че е добре, че съм тук сега.
Не мога да говоря с никого в училище, не мога да говоря с никого в училище, но
не мога да говоря с никого в училище. кой би искал да ме слуша и кой ще ми
повярва? Аз съм сам, с изключение на баща ми. Понякога е трудно." В Сара имаше
малко емоции и нейният обиден ефект остана притъпен.
Сега имахме добра идея какво преживява Сара и защо. Също така казахме на
Сара, че трябва да доведем баща й за няколко сеанса, за да може да работи по
тези въпроси с нея. Сара не искаше да се случи, но Сара ни каза "няма проблем да
кажа на баща ми, че всички секс неща са истина. Не му казвай за търговията със
секс, но другият той знае." Бащата на Сара се присъедини към нея на следващата
сесия и той реагира на откровенията.
"Реших, че Сара е искрена, но всичко е толкова невероятно, че наистина не бях
сигурен. Вярваш на дъщеря си, но четеш толкова много хора, които си измислят, и
Сара може да манипулира баща си. Всъщност съм облекчена, че изглежда е вярно.
Понякога се събуждаше и крещеше нощем. Може би затова не се прибира и не е с
приятели. Може да се страхува, че ще направя нещо или че Сам ще я преодомее и ще
направи нещо". (Сам е бившето гадже на майка й.) В този момент баща й започна да
плаче и той преждевременно прекрати сесията.
Сара беше представена на събрание на персонала, за да получите допълнителни
предложения. Персоналът реши да каже на училището малко, освен да им каже, че тя
е на лечение и работи по някои въпроси. Клиниката поема рискове тук,
Тъй като Сара е замесена в поведение, което може да се счита за заплаха за нея,
законово задължение да наруши поверителността. Преди да нарушим поверителността,
споменахме как директорът и персонала на клиниката решиха да изчакаме и да видим
какво е станало със Сара и баща й. Сара също е била отнесен към психиатъра за
оценка, а персоналът на клиниката също реши да обсъди контрацепцията със Сара
чрез своя здравен педагозитор.
Психиатърът видял Сара и имаше това да каже в бележките си по случая: "Сара
е проблемно момиче на 14 години, което има значителен проблем със злоупотребата
с алкохол, причинен от посттравматичен стрес и семейна история на алкохолизма.
Сара кошмари и липсата на училище посещаемост са свързани с нея е насилник като
5-годишна. Депресията е лека до умерена, не е причина за проблеми със съня.
Емоционалното отделяне и промискуността са повод за безпокойство. Rec.
(Препоръчвам) веднъж седмично семейство с баща; индивидуална със Сара, за да
работят по ПТСД, да оцените лекарствата след един месец."
Диагнозата на психиатъра се съгласува с персонала на клиниката:
Посттравматично стресово разстройство, хронично, със забавено начало 309.81
дистимично разстройство, ранна 300.4
Злоупотреба с алкохол305.00
Можем спокойно да кажем, че ПТСД е причинена специално, защото индивидът изпитва
травматично събитие. Основният въпрос тук е защо някои хора, които са изложени
(или които опит) травма развиват ПТС, а някои не? Има някои хипотезирани
фактори, които трябва да бъдат взети предвид. Виж дали някой от тези фактори се
отнася за Сара.
Интензивността на травматичното събитие може да е свързана с развитието на
ПТСД (Фой, Резник, Сипперел&Карол, 1987). Освен това някои хора изглежда по-
уязвими към разработването на ПТСП, отколкото други. Например, ако индивидът
Съдържанието 20000 има
0
фамилна анамнеза за тревожни разстройства, той/ тя изглежда е в по-голям риск от
развитие на ПТС (Foy et al, 1987). Също така изглежда възможно дадено лице да се
постави в ситуации, в които е по-вероятно да се сблъска с травма. Foy et al
(1987) също отбелязва, че семейната нестабилност е друг потенциален етиологичен
фактор. Хората, които идват от нестабилна семейна среда, изглежда са изложени на
по-голям риск да развият ПТСД, ако те изпитват травматично събитие.
Социалните и културните фактори също влизат в сила. Много изследвания
показват, че ако лицето изпитва травматично събитие и те имат добра система за
подкрепа (семейство и приятели), те ще бъде по-малко вероятно да развият ПТСД.
Изглежда също така, че опитът да се справим със ситуацията (не чрез избягване),
вместо да се ядосваме и да обвиняваме другите също помага да се избегне
развитието на ПТСД.
Накрая, някои интересни изследвания са изследвани паметта смущения и загуба
на паметта. Изглежда, че жертвите на ПТС имат краткосрочни прекъсвания на
паметта и не могат да си припомнят добре определени събития, ако изобщо са
(Vasterling, Brailey, Cons тена, & Соткер, 1998). Това е хипотеза, че ПТТС
жертвите страдат от хронична мозъчна възбуда поради наличието на хормони,
свързани със стреса (специално кортизол). Поради това може да се случи увреждане
на мозъка, по-специално на хипокампуса. Хипокампусът е свързан с функциите на
паметта и ученето. Това обяснява защо жертвите на ПТМД имат проблеми с
припомнянето на травмите си.
Имахме няколко цели за лечение на Сара. Първо, решихме, използвайки индивидуално
лечение, да работим с ПТСД на Сара. Сара имаше ретроспекция и кошмари заради
сексуалната си злоупотреба и скърби, и трябваше да работим с нея по тези
въпроси. По този начин се концентрирахме върху миналото й и използвахме някои
психодинамични техники на Фройд. По-точно, ние се фокусирахме върху репресията й
за нейното смилване и работихме с информацията, която възникна в кошмарите й.
Прекарахме много време, работейки за миналото на Сара и кошмарите й. Една цел
беше да се заспиш с кошмарите и ретроспекцията. "Не е лесно да обсъждам нещата в
миналото си. Все още се чувствам толкова виновен, че направих нещо, за да ги
донеса. Вината е ужасна. Откъсва ме от толкова много. Майка ми също е виновна
тук, тъй като все още мисли, че съм измислила всичко. Никога няма да й простя за
това. Баща ми е моят герой в тази ситуация. Мисля, че щях да убия Сам, ако баща
ми не ме изкара от там." Интересното е, че в този момент се е закачила кола
отвън и Сара скача и крещи. "Съжалявам, но аз съм правил това. Винаги съм
нерво." Изглежда малко трепери.
Решихме да използваме терапия за лечение на стресовата стресова бременност на
Сара и кошмарите й. Това е подобно на систематична десенсибилизация; постепенна
процедура, при която пациентът остава спокоен, докато постепенно се излага на
по-стресиращо стимули. Използвахме техники за релаксация със Сара, докато
обсъждахме нейното сбивка, а тя постепенно се труди, докато не успя да преживее
един от епизодите в въображението си, докато тя беше спокойна. Целта беше Сара
да преживее събитието в безопасна, спокойна обстановка, свободна от всякакви
негативни последици. Ако това се случи успешно, се очаква да възникне изчезване.
Сара беше доста уплашена от това в началото. "Не знам дали мога да го
направя. Плашещо е. Защо трябва да се занимавам с това през нощта? Това някакъв
вид
тенекии?" Постепенно я подведехме през нейните преживявания, докато не се
сблъска със самото събитие. Започнахме пред къщата й и накрая се качихме в
спалнята й. Сара се поти обилно, тъй като експозициите се покатиха по-интензивно
и по-близо до действителната ситуация, но тя остана с лечението. В крайна сметка
тя успя да се види в ситуацията и тя пусна голяма "AHHHH" докато е спокойна в
офиса.
"Последното парче беше напрегнато. Наистина се чувствах така. Сякаш теглото
ми се вдигна от стомаха и задника ми. Не знам дали мога да се върна там."
Продължихме да работим върху травмата й, използвайки тези техники.
Помолихме Сара да пие. "Обичам да пия и не е лесно да се откажа от него, но
съм останал трезвен, за да ви покажа, че мога. Не мислиш, че мога да го направя,
нали? Аз заблуждавам всички възрастни. Не ми харесва и срещите, но ако ми
помогнат да си поспя добре, ще отида. Поне / отново безплатно." Сара говори за
анонимни алкохолици (AA) срещи, които в клиниката изискваха всички пациенти,
които са имали проблеми с алкохола, за да присъстват. АА сега има срещи, особено
за малки деца и тийнейджъри, а AA може да бъде доста ефективен. За работата
обаче са необходими повече от една или две срещи.
С напредването на сесиите Сара отвори повече за миналото си и за прокуността
си. "Чувствам, че не съм приет от никого, особено от майка ми и момчета. Не съм
имал човек, който да ме интересува, преди да започна да се бъзикам и да си
свиря, и сега всички ме искат. Знаят, че съм свободен, забавен и готин. Не съм
спал дълго време, просто наскоро." Проблемите й, свързани с училището, започнали
около времето, когато започвало тези поведения, както и когато кошмарите се
увеличават. Предложихме на Сара подкрепа и съпричастност в терапията и я
насърчихме да изрази чувствата си и да забрави всичко вътре (това е известно
като катарзис). Сара също показа прехвърляне, тъй като тя стана много отворена и
откровена с нас и ни видя "като знаейки много, давайки ми напътствие, както
трябва да направи родител или баща".
Сара също така осъзнала, че съм направил някои наистина глупави неща, които
се надявам да мога да живея. Как да кажа на някого, че съм разменила тялото си
за пиене? Никой няма да повярва. Също така осъзнавам, че Сам е много болен и
сега виждам, че нищо от това не е по моя вина. Майка ми? Тя е просто един
глупав, буйна, безсмъртен. Никога няма да сме близо, дори след като приключа
тук."
След един месец Сара се върна при психиатъра за оценка. Той чувства, че
лекарствата не са необходими и ни помоли да я преоценим на 3 месеца. Това не се
случи и ще видите защо скоро.
С влизането на сесиите на третия месец, Сара започна да спи много по-добре.
"Все още получавам кошмарите, но не толкова много сега. Аз спя ... Около пет
нощи добри в седмицата. По дяволите, това е по-добре! Имам повече енергия в
училище и знаеш ли какво? Аз наистина харесвам английски! Книгите, които четем
са наистина страхотни и те ме учат на някои неща за себе си. Може би училището
не е толкова лошо. Ще опитам още малко."
В този момент бяхме доволни от напредъка на Сара. Въпреки това, ние
осъзнахме, че с ПТС Е възможно да се появи рецидив. В случая на Сара, защото
миналото й е било толкова травмиращо, се страхувахме, че това е вероятна поява.
По молба на психиатъра, бащата на Сара се върна на сесията. Бил е изпратен при
друг терапевт, който го попита за Сара.
-Е, аз съм доволен, че тя спи по-добре през нощта и не се събужда писъците.
Все още искам да знам какво става в тези сеанси. Сара понякога казва неща, които
аз мисля за лъжи. Гаджето на бившата ми жена я е насилвало. Спасих я от това. Тя
не е много благодарна, нека ти кажа. Тя не се опитва с втората ми жена. Мислят,
че тя пие, директорката. Майка й е алкохоличка, така че има смисъл. Това беше
наистина лоша ситуация." Съдържанието 20000 0
Баща й бил запитан защо е трябвало да знае какво се случва в тези сесии. "Е,
по дяволите, аз плащам за тях! Да не си губя парите? Виждам, че става малко по-
добре, но тя все още ме изслаби, остава късно и не виждам подобрение в големи
клас. Не искам да виждам резултати след пет години. Почти на 15 е. Трябва да се
превъзпита и да продължи напред. Доведох я тук, защото директорът каза, че е тук
или е тук, или е отстранен. Това не е избор за баща. Но тя е моя дъщеря и ще
направя каквото е необходимо. Няма да я извадя още." Имахме чувството, че Сара
не получава много подкрепа у дома.
Накрая използвахме рационална емотивна терапия (RET), която е форма на
когнитивно преструктуриране, за да накараме Сара да мисли ясно и рационално за
клевета и за сегашната й ситуация. Всъщност тя била помолена да осъзнае, че
мислите й са само поразяващи се и самоунищожителни. Тези техники също, надявахме
се, да й помогнат да спи по-добре и може да намали пиенето й. Очаквахме и
нейното самочувствие да се увеличи. Надявахме се, че депресията й (дистимия) ще
започне да се вдига, когато самочувствието й нарасна. За съжаление, някои от
тези неща не се случиха.
Точно преди сара да се преоцени с нас и с психиатъра, баща й се обади и
помоли да дойде сам. Не бяхме доволни от това, което каза на терапевта си и на
нас: "Спирам терапията на Сара от днес. Тя спи по-добре и отива на училище. Тя
все още остава твърде късно, но това ще спре скоро, ще се погрижа за това.
Директорът и учителката й са доволни, защо да продължавам да въртя пари? Тя няма
да ми каже какво става тук, нито пък ти. Това е като да си купиш книга за
някого, да му я даваш, а те не ти казват нищо за книгата. Няма да издържа
повече. Благодаря за помощта, Сара е много по-добре сега." И с това изявление,
той напусна клиниката. Това беше последният ни контакт със Сара. Изненада ли се
за теб, особено след като Сара е започнала да напредва добре? Има ли нещо, което
бихме могли да направим или да направим по друг начин?
Около 6 седмици по-късно получихме обаждане от Сара. Тя се извини за
поведението на баща си и ни каза, че когато навърши 18, се премества толкова
далеч от това място. Трябва да започна отначало." Сара отново пиеше, но ни каза,
че сега си има приятел и вече не "се мотаеше наоколо; Не би се примило при това.
Иска ми се да бях с теб по-дълго, тъй като ти ме накара да осъзная някои неща.
Не съм лош или болен, просто имах лош живот. Това не прави някой лош или лош.
Хората все още не разбират."
Има редица лекарства, които могат да се използват за лечение на ПТМД. Ще
разгледаме накратко всеки клас и ще обясним положителните и отрицателните
аспекти на всеки от тях. Първо, антидепресантите, по-специално SSRIs като Прозак
и Паксил, са били успешни при лечението на ПТСР. Те могат да помогнат за
намаляване на симптомите на Сара депресивни, и те изглежда да помогне за
облекчаване на тревожност и пристъпи на паника, които могат да възникнат с ПТСД.
Барбитуратите (приспивателните) могат да бъдат използвани, за да помогне на
Сара да спи. Предимство е, че тези лекарства "нокаутираха" REM фазата на съня,
като по този начин потискат сънищата. За Сара, това ще е положително. Въпреки
това, тези лекарства са пристрастяващи и също са смъртоносни, когато се
комбинират с алкохол. Барбитуратът оттегляне може да бъде вредно и смъртоносно.
Те също са предназначени за рядка, краткосрочна употреба. Тези лекарства
обикновено причиняват повече вреда, отколкото полза и затова не би било разумно
да са ги предписали на Сара.
Накрая психиатрите могат да предписват анксиолитици или антианциети лекарства
като ativan (lorazepam) и валиум (диазепам). Тези лекарства ще успокоят Сара и
ще облекчат безпокойството й. Те също така ще й помогнат да спи по-добре.
Въпреки това, тези лекарства също са силно пристрастяващи иСъдържанието
са смъртоносни,
20000 0
когато се комбинират с алкохол. Анксиолитичната абстиненция е особено трудно.
Има свързани с използването на лекарства за лечение на ПТМД. Много пациенти
ще се прииска отново, след като лекарствата бъдат оттеглени. Пациентите могат да
видят лекарствата като патерица и да претендират, че лекарствата са причинили
"излекуване", не на пациента или на терапията. Така пациентът ще прекрати
преждевременно, рискувайки рецидив. Като цяло, употребата на лекарства за ПТСД
може да бъде оправдано, но се препоръчва повишено внимание. Има по-ефективни
начини за лечение на ПТСД, и използването на лекарства не е основният (или може
би дори вторичен) метод на избор.
Прогноза
Прогнозата на Сара е "охранявана". Тук ли бяхме разумни? Нека разгледаме
причините за тази прогноза. Сара все още пиеше, което доведе до много проблеми.
Тъй като в семейството й има анамнеза за алкохолизъм, фактът, че нейното
поведение при пиене се повтаря, е причина за безпокойство. Сара има добър шанс
да стане зависима от алкохола, ако вече не е там. Сара постигна известен
напредък в терапията, но тъй като тя е прекратена преждевременно (или е била
прекратена от баща си), не бяхме сигурни какъв напредък щеше да постигне. Сара
спря да е безразборна, но какво ще се случи, когато тя се нуждае, за да засили
самочувствието си? И накрая, защото посттравматичното ПТС може да се повтори,
трябва да изброим Сара като охранявана. Не можем да кажем със сигурност, че
нейното ПТС е в ремисия; можем само да се надяваме. Сара е основен кандидат за
терапия с нас, или с някой друг, когато напусне дома си.
Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР)
Случай на Фани: Лейди Макбет разбира се
Фани е 26-годишна жена от латиноамериканските, която е живяла в САЩ през целия
си живот. Родителите й са родени в Пуерто Рико и идват в Сащ скоро след като са
женени. Фани няма деца и работи като административен сътрудник на голяма
консултантска фирма. Тя, както казва, е доста добра в работата си и е на линия
за повишение, което включва безплатно образование.
Фани представи подходящ ефект и беше доста нервна в приемната сесия. Тя
продължи да се кълца с десния си крак и понякога да свива юмруци. Фани е висок
1.5 см и около 10 кг наднормено тегло. Тя има кестенява коса, хубава кожа и
говори с лек акцент. Фани беше облечена в дънки и блуза, когато дойде за първи
път да ни види. Тя също имаше латексови ръкавици, които отказва да я извади. Тя
не се здрависа, когато се срещнахме за първи път, и тя държи малка бутилка
антибактериален лосион в ръцете си.
Майката на Фани работи като готвач в голям ресторант "и е дяволски добър
готвач. Затова семейството ми има проблем с теглото, защото храната й е толкова
вкусна." Бащата на Фани е полицай, който е близо до пенсиониране. "Баща ми
избяга с грешната тълпа в Пуерто Рико, но дядо ми се постара да се откъсне от
неприятностите. Той определи закона, когато загази и се увери, че баща ми е
завършил гимназия. Баща ми научи много уроци от баща си и вижда, че е негов дълг
да даде нещо на общността. Харесва му да го възприемат като пример за
подражание. Ние винаги се тревожим за него, но той няма страхове. Вярата му го
пази в безопасност, казва той."
Фани ни каза, че тя има странни мисли, които са станали по-чести напоследък;
Това я доведе да ни види. "Аз наистина се страхувам от получаване на СПИН или
друга болест, така че може да е проблем, когато става въпрос за среща с добър
човек. Страхувам се също, че мога да кажа странни неща на публични места и да
заложа семейството си и себе си. Наистина се страхувам, че ще стане на работа,
тъй като може да ме уволнят. Понякога не влизам заради тозиСъдържанието
страх. За мен20000
е 0
важно да се организира. Всички мои неща у дома и на работа трябва да са в
определен ред, преди да мога да продължа. Отнема известно време, но трябва да се
свърши. Винаги трябва да съм чист. Отнема много време всеки ден, за да стигнете
до тази точка. Странното е, че знам, че това нещо има смисъл. Всички правят тези
неща, но майка ми и приятелите ми казват, че го правя на излишък. Работата е
там, че не мога да се сдържа. Това е като сърбеж, който знаеш, че не трябва да
се чешеш, но трябва да го направиш, независимо от всичко."
Родителите на Фани се разтревожиха, когато поведението й продължаваше и се
влоши. Шефката на Фани също е загрижена за нейното нетърпимо утеха на работното
си място и й казал, че трябва да потърси помощ за "проблемите". "Аз ги слушах и
знам, че тези неща трябва да спрат. Ръцете ми са ранили и може да загубя
работата си или да не се преместя. И мразя да разочаровам родителите си. Те
нямат други деца. Затова трябва да спра тези мисли и да се надявам, че ще ми
помогнеш."
Фани достигнала всички етапи на развитието си в подходящите за възрастта им
времена и не съобщила за умствена болест в семейството си. "Поне не се говори за
никой. Майка ми има чести мигрена главоболие, но това наистина няма значение."
Фани е единствено дете ", но не по избор. Родителите ми искаха още едно дете, но
баща ми имаше нисък брой на сперматозоидите. В крайна сметка те пораснали и нищо
не се е случило, така че баща ми имаше вазектомия, за да се увери, че не са
забременяли. Винаги съм искала да се помотая с една малка сестра. Майка ми е
разстроена, но те ме имат. - Не, не, не, не, не, не, не Мама казва, че съм
достатъчно за две деца."
Фани започна да осъзнава, че нещо в нея е различно, когато е била дете.
"Харесваше ми винаги да се уверя, че дрехите и играчките ми са подредени по
определен начин и казах на майка ми, че не мога да изляза или на училище, ако не
бях сигурен. Ще проверявам нещата много. Аз също погледнах под леглото си за
прах топки; Няма прах в стаята ми! Родителите ми мислеха, че съм просто добро
дете, нали знаеш, анален. Те решиха, че това е нормално, тъй като аз съм момиче,
истинско момиче. Винаги съм се обличал, никога не се цапах и други неща."
Фани се справи добре в училище, завършвайки гимназия с B-плюс/?-минус средно.
"Наистина се справих добре на езици, разбира се испански. Получих медал за
испански. Родителите ми наистина се гордееха с мен. Учил съм много. Само защото
сте роден език не означава, че говорите правилно. Когато баба ми чу, тя беше
толкова щастлива, че спазвам традицията."
Фани в момента няма гадже ", но не по избор. Наистина ми липсва компанията.
Бях с един чист човек за кратко, но той ме напусна, защото не можеше да се
справи с поведението ми. Имах идея какво имаше предвид, но не бях много сигурен.
Оттогава съм зает в работата и в
Да, но не съм се сетила да намеря подходящия човек. Баща ми също не обича да
излизам извън състезанието, но ми харесва, така че това е проблем." Първият
сексуален опит на Фани се случи, когато тя е била на 18 "и не беше приятно. Беше
неудобно и разхвърляно, а след това бях нещастна. Трябваше да опитам, но
оттогава не съм го правил. Всички тези микроби и мръсотия."
Фани ни каза, че нейните "проблеми" стават много по-забележими, когато е била
тийнейджърка. "Имах нормален живот, успях да направя всичко, но винаги трябваше
да проверявам за прах и прах навсякъде в къщата, в шкафчето ми. Мама ми каза, че
винаги ще проверявам ключалките на къщата, за да се уверя, че са затворени.
Проверявах прозорците, за да се уверя, че са затворени и винаги проверявах
печката. Тя и баща ми мислеха, че внимавам, за да не направят нищо. Те бяха
щастливи, че се държах толкова безопасно, особено защото квартала ни имаше
проблем с престъпността. Те си мислеха, че съм нормален, като всеки, който живее
в града."
Когато Фани завършва гимназия, тя се премести в студио на 10 минути от
родителите си. "Исках да бъда сам; Имах нужда от уединение. Но бях достатъчно
близо, така че виждах родителите си почти всеки ден, и разбира се, не бих
пропуснал неделната вечеря! Приятелите ми казаха, че винаги ще проверявам
ключалките на колата, защото се страхувах някой да ме нахвърли, да ме изнасили
или да ме изнасили. Това има смисъл, нали? Млада, привлекателна самотна жена
трябва да бъде нащрек в града." Докато продължавате да събирате информация, не
забравяйте, че когато правим диагнози, трябва да държим на пациента културния
произход и обстоятелствата на околната среда.
Нещата за Фани започнаха да се тревожа. "Ами, те се тревожеха за мен в
работата. Започнах да се притеснявам за всичко в апартамента и ми отне известно
време, преди да изляза от къщата. Всичко трябваше да е безопасно и изключено.
Бях се качил на влака и бягах вкъщи, защото бях сигурен, че има пожар в кухнята.
После проверявах тоалетната за наводнение и после пак щях да изляза. Много пъти
щях да съм в офисната сграда и да тичам вкъщи, за да се уверя, че нищо не гори.
Ти го правиш, нали? Не толкова, но ти правиш тези неща."
"Ядосаха ми се в работата, защото винаги идвах късно. Просто трябваше да съм
сигурен. Трябваше да бъда чист за работа, заради толкова много микроби и лоши
неща там. Никой не е чист на работа. Имам тампони за компютъра ми. Никой не го
докосва освен мен, и ако се промъкнат и го направи, ще избърша всичко. Колегите
не направиха много от това, но един ден шефът ми ми каза, че е била загрижена,
че съм закъсняла през цялото време. Казах й, че винаги оставам до късно да се
навакая и тя ми каза, че всичко е наред. Тя също беше загрижена, защото аз бях в
банята
2000 Това, което шефът на Фани откри е, че Фани винаги си мие ръцете, нещо,
което тя е направила много у дома.
"Ръцете ми се стоплиха понякога, защото просто никога не можех да ги направя
достатъчно чисти. Ако ги видя, ще видя мърсотия по тях, или под пирон, и ще ги
измия отново. Няколко пъти бих използвал Brillo (от стомана), за да се уверя, че
са чисти. Това ме заболя, но поне бяха чисти, за да изляза. Намерих по-добър
сапун и го използвах, тъй като Брило наистина ми поръси ръцете. Това дружество
трябва да ми плати. Минавам през по една бутилка на ден, и имам една на бюрото
си. Има толкова много микроби и болести днес, че човек трябва да бъде
безопасно." Споменахме, че Фани дойде при нас с латексови ръкавици и я попитахме
за това.
"Е, не те познавам, а в офиса ти има много микроби. Психолозите обичат да се
ръкуват и да те докосват, така че съм в безопасност. Правя го много, за да съм
сигурен, особено когато ръцете ми ме болят прекалено много да се мият. Както
казах, не може да си в безопасност в днешния свят, нали? Но ще кажа, че не всеки
прави това." - Не, не, не, не, не, Доналд Тръмп ще избегне разклащане на ръцете
с хора, той се среща, защото той има заявена страх от заразяване с тях и вземане
на микроби. Факт е, че много микроби и заболявания се разпространяват от ръцете,
особено когато разтривате очите или носа си. Фани да не се е отдалечило?
1. Какво става с Фани?
2. Как "нормално" е поведението на Фани? (Спомнете си, че тя живее в голям
град.) Става ли по-типично, след като вземете под внимание нейния културен и
екологичен произход?
3. Какво би накарало някой да си измие ръцете със стоманенаСъдържанието
вата, дори след
20000като
0
се търкат сурови?
4. Фани изглежда е имал нормално възпитание. Какво по ваша гледна точка се
обърка, ако нещо?
5. Колко типично е някой като Фани да осъзнае, че поведението му е необичайно?
6. Поведението на Фани е продукт на днешното (зародишно-фобично) общество? Защо
или защо не?
Фани беше оценена с неструктурирано диагностично интервю и с психиатрична
оценка. Фани дойде в клиниката с майка си, но тя искаше да бъде сама в интервюто
за първоначалния прием. Успяхме да съберем повече информация за състоянието и
положението на Фани, докато говорихме по-нататък.
Първо я попитахме за поведението и проверката и промиването на ръцете. Това са
натрапници. Принудата е мисли или действия, които осигуряват облекчение; те се
използват за потискане на манията. Принудата може да се разглежда като
поведения, чиято цел е да се отърве от маниите. Маниите са натрапчиви или
повтарящи се мисли, идеи или поведения, които човек се опитва да премахне или да
се съпротивлява. Изглежда невъзможно за човека да контролира манията. Принудата
обикновено попада в две категории: проверка на поведението и ритуали за
почистване. Проверката на поведението може да бъде досадно; ритуалите за
почистване могат да бъдат опасни. Ще получите доказателство след малко.
"Когато остарея, нещата се усложниха много. Прекарвах все повече и повече
време, проверявайки ключалките и миех ръцете си. Дори прекарах много време в
притеснения дали да правя тези неща отново! Така че много време е прекарано на
това, и те забелязаха на работа и у дома. Родителите ми започнаха да откачат.
Мислеха, че съм булимич или самоубиец, защото съм прекарал толкова много време в
банята. Миех си ръцете, защото сапунът им не е достатъчно силен, за да убие
микробите. Отне им малко време, но най-накрая направиха наистина здравия сапун,
от който се нуждая. Колко дълго правя тези неща всеки ден? Е, прекарвам около 2
часа всеки ден, поне миене и ако ръцете ми се нуждаят от повече, ще бъда там по-
дълго. Изтощително е, затова съм много уморена."
Отново питахме Фани за взаимоотношенията си между личностите и как е намерила
време за мъжете, ако е толкова заета с прането и проверката. "О, проверката. Аз
прекарвам много време и на това, защото човек никога не може да бъде твърде
безопасен, особено в днешния свят. Не проверявах ключалките толкова често,
когато живеех у дома, но баща ми имаше пистолет у дома, така че имаше по-малко
нужда. Няма нужда да прекарвате много време, за да сте сигурни, че всичко е
безопасно. Все още го направих много, но не толкова, колкото в миналото. С
пистолета му бяхме в безопасност. Често се уверявах, че е безопасно да се
постави на безопасно разстояние и че безопасността е включена. Също така
започнах да се уверя, че е зареден преди да си легнем. Това ще отнеме известно
време."
" Нямам много време за момчета. Работя усърдно и късно, тъй като шефът ми
позволява да остана до късно, когато закъснях. Момчетата също не искат да са с
мен. Виждат ръкавиците и мислят, че имам проказа или нещо такова. Нямам време за
момчета. Освен това, това може да доведе до сношение, и спермата е толкова
мръсна и зародиш напълнена, че не мога да имам това."
Попитахме Фани какво се е случило, когато се опита да контролира натрапниците
си. "Е, аз наистина не мога да направя това. Майка ми ме попита същото. Както
казах, знам много от това, което правя, няма смисъл и когато правя тези неща, ги
правя на екстремна. Не познавам никой, който си мие ръцете като мен. Знам, че е
странно, но проблемът става все по-лош, когато се опитвам да контролирам тези
неща. Не мога да ги контролирам, но няколко пъти съм се опитвал, чувствах20000
Съдържанието се 0
много по-зле, знаете, по-тревожни." Това, което обикновено се случва тук, е, че
натрапниците се влошават още повече. Принуда, някои чувства, изглежда, за
облекчаване на тревожността, която обсебвания причиняват.
Например, измиването на ръцете на Фани може да я накара да се чувства по-
спокойно с факта, че това поведение ще я направи по-малко вероятно да има
микроби по ръцете си. Тревожност може да възникне, ако натрапниците не са
следвани, както е обяснено Фани. Ситуацията на Фани става ли по-ясна за теб?
Преди да продължим, трябва да отбележим, че много "нормални" хора имат
случайни мании и натрапчиви неща, особено деца, които са склонни да бъдат
същества на навици. Основната разлика е, че тези ритуали/натрапници не пречат на
ежедневието на тези народи и не карат тези хора да се стреснат. Това са ключови
диагностични критерии за повечето от заболяванията, обхванати от тази книга и
във вашия клас. Когато нещо причинява огромно количество ежедневни стрес и пречи
на живота на човек, тогава този човек вероятно има психично разстройство.
Злоупотребата с алкохол е добър пример.
Повечето хора, които пият, го правят умерено. Когато това умерено пиене
причинява някой проблеми в ежедневието си, тогава алкохолът е проблем и можем да
кажем, че човекът пие злоупотребяващо. Същото важи и за натрапниците. Кой не е
проверил скоро ключалките на вратата към къщата или колата си? Това облекчава
безпокойството и ни дава структура. (Обядвате ли по едно и също време всеки ден?
Това принуда ли е? Хората във фани са различни, разбира се. Техните натрапници
са нещо, което не могат да променят или избягват, и ако се опитат, тяхното
страдание се влошава.
Имаме достатъчно информация, за да представим Фани на конференция по случая.
Искахме да получим и други мнения за участието на семейството на Фани в семейна
терапия. След това, служителите на клиниката обсъдиха случая на Фани и решиха,
че Фани наистина ще се възползва от семейна терапия. Ако това не е възможно,
тогава на Фани е препоръчано да започне индивидуална терапия. Представихме го на
Фани. "Ами, бих искал мама да се присъедини към нас, тъй като тя може да ви даде
повече информация, защото аз наистина искам да се справя добре тук. Забрави за
баща ми. Пуерториканци не правят главатасвече, няма начин. "Това е женски
проблем, не на мъж" е това, което той би казал. Вече го обсъдихме. Той иска най-
доброто за мен, но се справя с проблемите, като ги изтласка." Фани се усмихна и
сеансът приключи в този момент.
Семейството на Фани имаше само една кола поради финансовите ограничения.
Майка й обикновено я води на сеансите, докато някой я покриваше в ресторанта. На
следващия сеанс майката на Фани дойде и я попитахме за ситуацията на Фани.
"Дъщеря ми се влоши през последните няколко години. Тя прекарва повече време
с нас, защото сме толкова разтревожени за нея. Забелязахме
Че Фани трябва да провери всичко в къщата и да полудява, когато нещата не са
определени, като на масата за вечеря. Съпругът ми е навън много, така че той
наистина не вижда много от това, но също се притеснява. Фани винаги си мие
ръцете. Последният път, когато свърши, тя кърви по мивката, защото се изми
толкова силно. Имало е време, когато тя никога не си е сменяла дрехите, защото
тези неща, като прането, занеха цялата сутрин. Тя е сладка, свястна жена. Какво
става тук? Тя обладана ли е?" Странно, преди много хора (и някои до днес)
приравняват натрапчиви с демонично обладаване.
Зададохме още един въпрос на Фани, преди да я отнесем към психиатъра за
оценката й. Искахме да знаем какво е искал Фани от терапията и ако тя знае какво
се случва. "Искам да се оправя, докторе! Това е първото нещо. Мисля, че нещо не
е наред или с мозъка ми, или на тялото ми химия, нали знаеш, като, Розен 20000 0
(комедиен) Искам да спра прането, или поне да го контролирам по някакъв начин.
Ако не мога да го спра, може да се самоубия. Тревогата ме убива и ми трябва
ръцете, за да работя. Ще загубя работата си, семейството си и никога няма да се
омъжа. Има твърде много за губене. Така че, оправи това за мен."
Персоналът на клиниката се почувства, че имаме достатъчно информация, за да
направим точна диагноза. Случаят на Фани отново бе представен с тази
допълнителна информация. Клиниката продължи напред и възложи диагноза на Фани
още преди да се срещне с психиатъра. Ако психиатърът не е съгласен с диагнозата
ни, щяхме да я обсъдим с нея и да направим най-логичен, точен избор. Няма
диагноза за постоянно.
Обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) 300,3
Има някои специфични етиологични обяснения за развитието на ОБП. Основният
фактор се развива, и изразяване, тревожност за като повтарящи се мания. Нека
предположим, че Фани има мисъл (да речем, за секс), която продължава да влиза в
съзнанието си. Невъзможно е да се избегне мисълта и поради възпитанието си тя
вярва, че мисленето за секса е мръсно или неморално. Тя се опитва да блокира
мисълта чрез потискане или разсейване (като защитни механизми, по начин). В
крайна сметка тези методи стават натрапници. Интересното е, че натрапките ще се
провалят, защото всъщност увеличават честотата на тези лоши мисли. Избягване
поведение, както говорихме в глава 1, само изглежда да се направи тревожност и,
в този случай мания, по-лошо.
Фройдията смяташе манията като несъзнателни и импулси, които влизат в
съзнанието и натрапчивите си действия, като действия или опити на егото да ги
държи подтиснати. Маниите за замърсяване и замърсяване (подобни на
"Фани" ( 2008 г.) ще се разглежда като свързано с аналния етап. Всъщност може да
се приложи регресия. Индивидът може да има несъзнателни желания (отново, id
импулси) да играе с изпражненията и по този начин да се създаде бъркотия.
Чистотата на принудата е предназначена да запази тези импулси и мисли
подтиснати. Може би Фройд би казал, че това е истински анален експулсивния,
използвайки реакционна формация, за да остане чист. Както може да се очаква,
това обяснение не се подкрепя от изследвания и по този начин е хипотетично.
Теоретиците на обучение като Skinner биха казали, че натрапчивите са
негативно засилени от облекчението на тревожността, което те осигуряват на
манията. Това става стимул-отговор цикъл, който продължава и се засилва, защото
натрапниците са подсилени от намаляване на тревожност. Когнитивните теоретици
като Елис биха се свързали с тези хора като преувеличаващи рискови фактори и
погрешното тълкуване на сигнали. С други думи, те са будилници и преиграват в
ситуации. Тъй като те очакват да им се появят ужасни неща, те използват тези
натрапчиви за предотвратяване на травмата и разбира се тревожността и манията.
Те могат да се разглеждат и като ирационални вярвания, където Фани трябва да
бъде възможно най-чисти, защото "само един зародиш ме кара да се разболявам!"
Перфекционистите се вписват в това обяснение.
Бегли (1998) разглежда някои изследвания, които изследват област от мозъка,
която сигнализира за опасност за индивида. Бегли съобщава, че някои
изследователи хипотезизират, че тази област на мозъка е постоянно изпращане на
алармени сигнали; тези сигнали казват на лицето да присъства на алармата
незабавно. Това може да доведе до OCD. Това е също хипотеза, че мозъкът е
дисфункционален за намаляване на повтарящи се поведения. Моторната лента също е
хипотеза да бъде дисфункционална; задвижва движението на моторната лента. Това
може да помогне да обясните промиването на ръцете и проверката на поведението,
тъй като моторната лента може да не е в състояние да спре тези поведения 20000
Съдържанието или да
0
ги предизвиква чрез своята дисфункция.
Целите при лечение на OCD са ясни и прости. Основните цели са облекчаване или
премахване на манията и натрапчивия. Чрез елиминиране на маниите, натрапчивите
също ще бъдат облекчени и / или елиминирани. Има два приети метода за това.
Първият метод включва медикаменти, така че фани видя нашия психиатър.
Психиатърът се съгласи с диагнозата ни за Фани и реши да й предпише
лекарства, в допълнение към препоръчването й да посещава ежеседмични семейни
терапевтични сесии. Психиатърът предписва Prozac (флуоксетин). Прозак е
антидепресант, който е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина
(SSRI). Прозак и други SSRIs като Золофт (сертралин) и Paxil (пароксетин)
изглежда да работи добре за намаляване на обсесии, Въпреки че не сме сигурни
защо. Около 60% от лицата, които имат обсесивно-компулсивно разстройство, се
приемането на SSRIs. Някои теории хипотези че ОБСЕСИВНО-КОМПУЛСИВНО РАЗСТРОЙСТВО
може да има нещо общо със серотонин недостатъци (Greist, 1990; "Безхлибник
Бътлър и Джефрис", 2002). Някои пациенти не реагират на SSRI. Както споменахме,
тези лекарства могат да предизвикат странични ефекти, които могат да бъдат доста
неприятно. Тя обикновено отнема от три до четири месеца преди манията намалява
или изчезват докато използвате тези лекарства. Рецидивът е често срещан при
тези, които се изключват от лекарствата си (Bezchlibnyk-Бътлър & Джефрис, 2002).
Другият метод, използван за лечение на ОБК Е експозицията с превенция на
отговор. Първият Фани ще бъде преднамерено изложен на ситуация, която ще придаде
на обсесивно-обсебващи мисли. Може би напуска къщата или докосва някого или нещо
такова. Предотвратяването на реакцията се отнася до появата на Fannie физически,
като предотвратява принудата (отговорът). Идеята тук е, че в крайна сметка Фани
ще може да се справи с безпокойството, предизвикано от докосването си някой,
докато в същото време е възпрепятстван да действа по принуда, предизвикана от
тази тревожност. В крайна сметка, тревожният отговор на заплашителното положение
ще изчезнат. Използвахме техники, подобни на техниките на излагане, използвани
със Сара и в глава 1. В този случай Фани имаше майка си и най-добрата си
приятелка Джордж 'S помощ. Фани предаде чувствата си за това.
"Знайте, че това беше мечка! Толкова е трудно да спра тези неща да влязат в
главата ми. Това е като малък пожар. Извади един и синът на Б&А% започва още
две. Не спира. Чувствам, че някой ме принуждава да правя тези неща; Имам толкова
малък контрол. Не можете да си представите колко е трудно да се постави в тези
ситуации. Но аз продължавам да го правя". Някой от тези лечения успешно ли е за
Фани? Продължавай да четеш.
Ние също така осигуриха емпатична среда за Фани, като й осигурихме много
комфорт и подкрепа. Обсъдихме как разбрахме, че не е могла да спре манията и
натрапчивия си и как е била добър човек, който имаше какво да предложи. Фани
беше много мила и прилика жена и ние подчертахме това. Ние образовани Fannie и
използва библиотечни (предполагащи книги на OCD, давайки й брошури да чете, и
уеб сайтове да разследва) да помогне да я разбере разстройство.
Също така получихме повече прозрения от майката на Фани. Открихме, че майката
на Фани винаги ще се увери, че масата е била по същия начин и че всичко в къщата
й е на едно място преди Фани да дойде на вечеря. "Наистина се чувствам виновна
за това, което се случи с Фани. Никой в семейството ми или семейството на
Едмундо (бащата на Фани) не е психично болен, така че трябва да е нещо, което
съм направил по време на бременността. Може би затова имаме само едно дете, че
нещо не е наред с мен. Това не е грешка на Фани." Ние включихме майка й, когато
осигурихме образование за ОКР, и работихме върху нейните чувства за вина, които
не са имали основа в действителност. Съдържанието 20000 0
Използвахме и някои техники за терапия на реалността, при които Фани трябваше
да поеме отговорност за следване на лекарствата си, със сесиите си и с
образованието си за ОКР. Бяхме доволни, че тя направи всичко, което поискаха. С
напредването на сесиите през следващите няколко месеца и продължава да приема
лекарствата си и да използва техниките за терапия на експозицията, Фани
забелязали, че манията й е намаляла. Не бяхме сигурни дали това се дължи на
лекарствата, терапията или на добавките към терапията (библиотерапия и такива).
Независимо от това, натрапчивите на Фани намаляха до момента, в който тя е в
състояние да се върне към работата си с малко проблеми. "Бях в разширен
медицински отпуск от работа, след като започнах да идвам тук. Разбира се, че не
можаха да ме уволнят, защото ме лекуваха за психическо състояние. Върнах се и
шефът ми беше страхотен. Започнах да не се притеснявам много. Шефът ми каза, че
ще ме откажат да премина през училище, докато не се съглася напълно. Училището
ще ме разчуе в момента, а аз ще се оправям с това. Не мога да издържа на
напрежението."
Фани е позволено да закъснява за работа, но тя трябваше да остане до късно,
както в миналото. Един лекар лекува ръцете и порязванията и ожулванията бяха
значително намалени, въпреки че те все още са там. "Все още мия ръцете си, но не
и часове през деня. Толкова е трудно да се отървеш напълно от тези откачени
мисли. Иска ми се да можех да вляза в мозъка си и да изключа някои неща."
Майката на Фани също осъзнала, че няма нищо общо с състоянието на дъщеря си.
"Аз все още не вярвам напълно. Трябва да съм направил нещо, за да го
предизвикам. Не се случва просто така. Някой или нещо трябва да бъде обвинявано
тук." Казахме й, че може да има генетичен компонент на OCD, но ако е така, това
беше напълно извън нейния контрол. Обяснихме как, освен това, отгледа Фани
колкото е възможно по-добре. Няма доказателства, че майка й е направила нещо
"грешно" по време на бременността си или докато е отглеждала Фани. Разбрахме се
за това, което ни каза по време на сеансите.
Фани ни видя седем месеца след като започна да си прави лекарства. В края на
лечението, симптомите й са били контролируеми, но не погасени. Чувствахме, че е
достатъчно здрав и достатъчен, за да я изгони. По това време Фани отново беше
започнала да излиза и се срещала с някой мил в ресторанта на майка си. "Това
беше нагласена. Винаги вечерях в ресторанта в събота, и имаше един сладур, който
щеше да седи сам на щанда. Мама продължи да говори за мен и му показа снимка, и
не знаеш ли, че една вечер, когато съм там за вечеря, така е и този човек! Е,
ние се разделихме и сме заедно от един месец. Надявам се да продължи." Фани и
майка й ни благодариха и обещаха да поддържат връзка, когато идваха да видят
психиатъра за преоценка на лекарствата.
Изследванията показват, че най-ефективните лекарства за лечение на OCD са
SSRIs (Bezchlibnyk-Бътлер & Джефрии, 2002). Тези лекарства са споменати по-рано.
Ще разгледаме накратко един друг вариант, който е доказано клинично ефективен,
Анафранил (кломипрамин), трициклични антидепресанти. Въпреки че Anafranil има
около 60% ефикасност с OCD, като всички трициклични антидепресанти, Той има
значителни и неприятни странични ефекти (Bezchlibnyk-Бътлър & Jeffries, 2002).
Пациентите могат да развият сухота в устата, антихолинергични странични ефекти и
запек. Много професионалисти наричат тези антихистаминови подобни ефекти, тъй
като те приличат на ефектите на такива лекарства като Contac. При отстраняване
на Анафранил пациентите са с висока честота на рецидив (Maxmen & Ward, 1995;
"Безхлибник Бътлър и Джефрис", 2002). Анафранил обаче, лекува мания и
натрапчиви. Тъй като изследванията в това заболяване продължава, помагащи
професии остават надежда, че повече лекарства опции ще бъдат открити.
Прогноза Съдържанието 20000 0
Прогнозата на Фани е посочена като "справедлива". Отново, вижте дали сте
съгласни с причините за това. Въпреки че Фани е постигнал добър напредък в
терапията и продължава да приема Прозак, винаги съществува риск от рецидив,
особено ако тя прекрати своя Prozac. Освен това, по неизвестни причини, някои
лекарства (или класове на лекарства) може да загуби своята ефективност след
известно време. Не можем да гарантираме, че това няма да се случи с Фани.
Има и други притеснения. Животът на Фани върви добре в момента, но как ще се
справи с криза или стресиращо събитие? Много хора с психични разстройства не се
справят добре стрес, и по време на тези стресови пъти е по-вероятно рецидив.
Докато Фани е била на терапия, тя не е претърпяла значителни неуспехи, така че
не сме сигурни как се справя със стреса.
И накрая, дори и с най-успешните индивиди, могат да останат значителни
симптоми. Това е доста стресиращо, особено когато пациентът осъзнава, че те са
постигнали толкова напредък, колкото може да се очаква. Крайният резултат може
да бъде подобен на лицето, което губи 200 паунда на диета. Това е наистина върви
добре, и те се придържат към диетата, но те плато и не могат да отслабнат повече
тегло. Те се разстройват, се отказват, излизат от диетата, ядат повече и по този
начин да получат много на тегло.
Останахме в контакт с Фани 18 месеца след изписването й от терапията. Тя
докладва, че все още приема Прозак и все още се среща с психиатъра. Тя се
приготвяше да се прибере в Пуерто Рико за два месеца, за да види семейството си
и да си почине. Тя не се притесняваше за рецидивите, особено след като майка й е
била там. Тя беше минала през две гаджета, откакто я видяхме за последно и
нетърпеливо търсеше да си намери нова. Тя беше оптимистка за бъдещето си и й
беше казано да се върне при нас, ако трябва.
Чакахме четири месеца и осъзнахме, че Фани е пропуснала две психиатрични
срещи. Звъняхме в апартамента й и оставихме три съобщения, нито едно от тях не
бе върнато. Нямахме късмет да установим контакт с нея. Не се чухме повече от
Фани.
Преглед и проучване на въпроси

Сара
1. Колко точно бяха терапевтите с диагнозата на Сара?
2. Цитирам някои причини, поради които бащата на Сара прекрати лечението си.
3. Цитирайте някои допълнителни причини, които могат да обяснят прокуитостта на
Сара.
4. Колко загрижена, ако изобщо, ще пиете ли?
5. Сара изглежда има парадоксална връзка с баща си. Какво друго може да се случи
с тази връзка?
6. Бащата на Сара чувства, че след като плаща за сесиите, той имаше правото да
знае какво се случва по време на сесиите. Обсъдете възгледите си по този въпрос.
7. Дайте мнението си за идеята за вкарване на майката на Сара в семейна терапия.
8. Дайте мнението си за Сара, като се гледа от мъжки терапевт.
Фани
1. Какви бяха причините, според вас, че Фани не се върна в клиниката?
2. Обсъдете възможната причина (и) на поведението на Фани.
3. Какви са вашите възгледи за използването на лекарства за лечение на Фани,
особено знаейки за някои от страничните ефекти?
4. Да предположим, че манията и натрапчивията на Фани са приети в нейната
култура, но вие я лекувахте в САЩ. Какво би направил и защо?
5. Какво е вашето мнение за шефа на Фани, който й позволи да запази работата
Съдържанието 20000 си?
0
6. Фани остава в терапията за дълъг период от време, предвид състоянието си.
Обяснете защо това може да е необичайно.
7. Какво предполагате като причина ^) фани не може да контролира натрапниците
си?
Условия за познаване
Посттравматичен стрес разстройство (СТРЕС)
антианцитни лекарства алкохол/вещества злоупотреба REM сън депресия
неструктурирано диагностично интервю за психиатрична оценка
Консултация
Устойчивостта
конференция по случай
злоупотреба с алкохол
Алкохолици анонимни (АА) дистимомическо разстройство, ранно начало
индивидуално лечениеПрозак (флуоксетин)
ретроспекциясанинезанизанизатъчнапресивенкозатрезЛекторктивна серотонин
инхибиране на серотонина (пароксетин) емпатияекспозиция с превенция на реакцията
при лечение с коаректетрекцията хистамин-подобни ефектиизстичане на социален
работникСтрация Емотив терапия (RET)Кортизолкогногниране преструктуриранияхип-
възхищение-уважителна лоразепам)библиотерапияВалиум
(диазепам)Contacreevaluationplaunstructured диагностично интервюОбсесивно-
компулсивно разстройство (ОКР)психиатрична оценкасмиграниера на домашното
главоболия, мозъчен, мозъчен, главорезален прием, интервю запросиртируално
Глава трета
Нарушения на настроението
След употреба на веществата разстройства, Разстройства на настроението
(преди това известни като афективни разстройства) са най-разпространените
психичното здраве загриженост в Съединените щати. Всяка година милиони долари се
изразходват за лечение на разстройства на настроението. Прозак (флуоксетин) и
Золофт (сертралин) са влезли в еритрозното. Някои от най-известните хора в САЩ
страдат от разстройства в настроението: Майк Уолъс от "60 минути", съпругата на
Колин Пауъл Алма и може би Джим Кери филмовият актьор. Странно, депресията на г-
жа Пауъл може да попречи на Колин, според източници, да се кандидатира за
президент през 2000 г. Според някои доклади (и на moviegoers), Хипотезата на
Джим Кери в настроението е доста доходоносна. Той е превел "манистична енергия"
в широка комедия, подобна на това, което прави Робин Уилямс. Въпреки това,
разстройството на настроението на Джим Кери също е довело до проблеми с
връзката. Разстройствата на настроението засягат поне 31 милиона души в САЩ, но
все още не знаем толкова, колкото трябва за тези опустошителни проблеми. Знаете
ли признаците и симптомите на депресия? Ами биполярно разстройство? Нека
разгледаме два различни случая и да видим как разстройствата на настроението са
повлияли на живота им и живота на близките им хора.
Голямо депресивно разстройство
Делото на Алисън: Пеенето на Блус
Алисън е 43-годишна бяла жена, която е омъжена 12 години и има едно дете, 10-
годишно момиче. Алисън (или Али, както предпочита да бъде наричана) е инженер и
работи като консултант на голяма фирма в Сащ. Али израства в Европа и всъщност е
роден в Англия. Родителите й избягали от Унгария по време на Холокоста. Али
Съдържанието 20000е0
висок 1.50 см и тежи 160 паунда. Тя има по-малък брат, който не вижда често
поради географското разстояние. Тя живее в САЩ от около 36 години.
Когато Али дойде да ни види, тя беше облечена в таен костюм и смахнати
шлийки. Носеше сандали и имаше нокти на ноктите на ноктите. Косата й беше къса;
Носеше очила и венчален пръстен. Тя имаше депресия и се усмихваше рядко. Очите й
бяха зачервени и подути, сякаш плачеше преди да дойде да ни види. Тя направи
контакт с очите и когато го направи, депресираният й ефект беше по-очевиден.
Майката на Али е домакиня, а баща й е строител и предприемач. "Семейството ми
често ще говори за Холокоста и е очевидно, че това наистина ги е засегнало; как
може да не? Също така ме засегна значително. Но тези приказки са за по-късно."
Какво накара Али да търси терапия? "Напоследък нещата ми се случват странни.
Бях ядосан, тъжен и изтичам малко след раждането на Роуз, но лекарят ми ми каза,
че това е типично и не е след раждането депресия, както мислеше съпругът ми Рой.
Това настроение вдигна след около 3 седмици. Нещата започнаха да стават много
по-зле през последната година или така. Спя повече или понякога се събуждам
много в средата на нощта и не мога да се върна в съня си, апетитът ми е спаднал
(което е добре, тъй като трябва да загубя някои килограми) моето сексуално
влечение (либидо) е намаляло и съм се чувствал тъжен много. Чувствам се празен и
безнадежден, като живота не си струва постоянните усилия и усилия. Нивото на
енергия ми е напълно източено. Мислех, че работата и грижата за Роуз е
проблемът, но не съм сигурен. Виждали ли сте всеки ден като бла, сив, независимо
от времето? Навън е прекрасно, но за мен виждам само сиви. Не ми е приятно да
съм с него и Рой го знае. Това ранна менопауза ли е? Не знам. Затова дойдох да
видя какво става."
Историята на развитието на Съюзник е неразкрита; тя достигна всички етапи на
развитието на съответните възрасти. Али завършва гимназия със средно C и
завършва университет с подобна средна стойност. "Бях добре в училище, но никога
не съм прекарвал цялото си време в учене. Забавлявахме се. Аз съм дързен
работник, но оценките никога не са били толкова важни за мен."
"Никога не съм имал големи проблеми в гимназията или в университета. Бях
малко дразнена в гимназията, защото имах много къдрава коса и носех дебели
очила. Аз също бях малко наднормено, но нищо значимо. Върнах се при всички, като
се оттеглих и се захванах с четене. Беше страхотно бягство. В университета не
учих толкова, но и аз не се забавлявах толкова. Излизах с приятелите си и не
излизах много. Не бях развратен и това работеше за мен."
След като завършва Али, получава първата си работа в телекомуникационните
компании и остава там 8 години. Тя се запознала със съпруга си "на сляпа среща.
Нямах късмет в отдела за запознанства, така че най-добрата ми приятелка Линда ме
уреди. Много бързо се поразяхме. За щастие, Рой е бил прехвърлен в Ню Йорк с
голямо повишение (той е лекар и изследовател). Ако отиде, щях да го последвам,
иначе щеше да е от далечна романтика. Той предложи малко преди да замине и
разбира се, че го последвах до Ню Йорк. След това си намерих работа като
консултант, а не като консултант. оженихме се и две години по-късно се оженихме.
Ние се справяхме добре финансово, всичките ми мечти бяха реализирани с брака и
Роуз и всичко върви добре".
Али има някои физически проблеми, които трябва да бъдат отбелязани. "Когато
бях на 161, се подхлъзна един диск в гърба ми. Беше изпъкнал диск и се е
изплъзнал леко на място. Болката беше мъчителна. Трябваше да пропусна 6 седмици
в училище, докато физиотерапията можеше да го поправи. Все още изпитвам болка от
време на време, но нищо подобно. Семейството ми има проблеми в гърба и те или са
се занимавали с болката или използват аспирин и ибупрофен (Advil) да се справят
с него. Понякога наистина се усетва. Чел съм за жертвите на хронична болка, а
това включва и мен. Предполагам, че съм на семейните си гърба, така да се каже."
"Бях също така считан за високорискова бременност поради състоянието на гърба
и възрастта ми. Не бях на 35 или по-голяма, когато родих, но лекарят ме
наблюдаваше внимателно въпреки това. Нямаше никакви усложнения, освен че съм
уморен през цялото време. И разбира се, гърба ми се разтечеше повече с
напредването на бременността. Това не ме направи щастлива. Рой също беше
загрижен, но никога не позволявай на съпруга ти да се грижи за теб. Те винаги са
върху вас! Това е ужасно." Али се усмихна, но изглеждаше принудена. Тя не ни
погледна, тъй като продължаваше да се отнася за миналото си.
Съюзник съобщи, че няма проблеми с алкохола и отказва да употребява или
опитва наркотици. "Абсолютно не. Не съм наркоман. Университетът ми не беше
типична либерална институция. Ако някога са ви хванали да притежавате някакви
незаконни вещества, сте били изгонени. Плащах много за училище и нямах намерение
да ме изритат. Също така не обичам да слагам чужди и опасни вещества в тялото
ми. Понякога пия, но нищо особено. Това никога не ми е създавало неприятности."
Засега няма нищо необичайно или "тревожно" за миналото на Али. Клиницистите ще
търсят ключови инциденти и информация, които да им помогнат да образуват
диагнози. В случая на Али трябва да погледнем физическите й симптоми и да видим
какво може да означава.
"Загрижен съм за моите модели на сън. Последните 7 месеца съм бил по-уморен и
по този начин не можех да се концентрирам на работа. Наистина е странно. Ще бъда
доста уморен и ще спя много през уикендите ... най-малко 12 до 14 часа дневно.
Има много случаи, когато ще се събудя в 3 или 4 a.m. и не мога да заспя назад,
което няма смисъл. Лежа си и мисля за нещата, за проблемите на света и за
проблемите ни. Лудост е, защото това никога не ми се е случвало преди. Рой също
се разстройва, особено когато работи до късно и си ляга късно. Ще се въртя и ще
се обърна и той не може да спи. Това е засегнало нашия живот много силно."
Нарушения на съня не са рядкост в Съединените щати, особено в днешните
стресови времена. Всъщност приспивателните (барбитурати; наричани също
успокоителни или хипнотични) са склонни да бъдат пренаписвани и всъщност те не
са толкова ефективни. Те ще работят в краткосрочен план, но в дългосрочен план
губят своята ефективност и са изключително пристрастяващи (Bezchlibnyk-Бътлър &
Джефрис, 2002). Проблемите със съня сами са проблем, но ние се нуждаем от повече
информация, за да се стигне до диагноза.
Либидото на Али също е намаляло. Ще разследваме това скоро, но за сега,
когато този симптом възникне, той трябва да бъде разгледан. Намаленото либидо
може да бъде причинено от много фактори: тревожност, стрес, разстройство на
настроението, проблем с връзката, злоупотреба с алкохол или вещества или
физиологичен проблем. Забелязахме това и помолихме Али да обясни.
"Рой със сигурност се е оплакал от моето намалено сексуално влечение.
Напоследък не правим секс. Уморен е от работа, уморен съм от работа и Роуз ...
но никога не е било така. Бих бил уморен, но все пак бих искал секс, но сега
просто нямам желание. Дори да опитаме, не е забавно. Усилията не си струват. Аз
все още обичам Рой и искам да му покажа тази любов, но дори целувките и
любовната игра се превърнаха в усилие. Енергията, която имам, която не е голяма,
не си струва да се възхваление за това. Той е загрижен.
за това, защото бях дива в леглото, почти ненаситен. Това е толкова странно. Не
можеш да ме измъкнеш от Рой, ден или нощ. А сега..." Тя стана сълзотворна в този
момент.
"Това е наистина, защото на тези притеснения и факта, чеСъдържанието
не мога да се20000 0
наслаждавам на живота напоследък, че дойдох да те видя. Трябва да разнитая
всичко това преди да загубя брака си, работата и дъщеря си. Нямам енергия за
нея, а тя ще стане подрастла. - Не, не, не се тревожа. Отне ми много време да
дойда тук психически и физически, тъй като съм толкова изтощена през цялото
време. Писна ми да се чувствам зле и уморен."
Така Али дойде при нас, търсейки отговори за нейните физически симптоми. Не е
толкова необичайно. Психолозите трябва да бъдат нащрек за факта, че много
психологически проблеми имат физически симптоми, и много физически разстройства
имитират психологически проблеми. Али дойде да ни види с Рой. Първоначално я
видяхме сама и после тя попита дали Рой може да дойде, тъй като той иска да
участва колкото е възможно повече и да получи отговори за себе си.
1. Цитирайте доказателства за това какво може да се случи с Съюзник. Има ли
физически проблем? Цитирайте доказателства, които да подкрепят или опровергаят
вашите възгледи.
2. Жените статистически страдат от депресия повече от мъжете. Цитирам
доказателства в подкрепа или отказ на това твърдение.
3. Депресията може да има фамилна съставка; този компонент не е напълно
договорен. Въз основа на това подозирате ли, че родителите на Али или баби и
дядовци страдат от депресия?
4. Как може Роуз да бъде засегната от опасенията на Али? Какво бихте препоръчали
за нея?
5. Нейният лекар изключва следродилна депресия. Виждате ли някакви
доказателства, които да показват, че е имала подтип на депресия?
Съюзник първоначално беше оценен индивидуално, като се използва неструктурирано
диагностично интервю и Beck Депресивен опис-II (BDI-II). Освен това е изпратена
за психиатрична оценка. BDI-II е самооценка на хартия и молив, разработена от д-
р Аарон Бек и колегите му. Оригиналните елементи дойдоха от наблюдение и
формулиране на въпроси на типичните нагласи и симптоми на депресирани
психиатрични пациенти. BDI-II е предназначен да оценява познанието, свързано с
депресията при психиатрични пациенти и на "нормални" (т.е. не-психиатрични)
хора. По-висок резултат на BDI-II, толкова по-депресиран индивида. Някои
клиницисти # попълни BDI-II с пациента; пациента да го попълни самостоятелно.
Всяка мярка за самоосигуряващи се доклади е предразположена към предразсъдъци и
следователно резултатите трябва да се използват предпазливо.
Али ни каза, че има чувства на депресия още от 13-годишна. "Моите периоди
започнаха късно и когато те направиха аз качих малко тегло. Бях закачен, защото
не бях попълнил на 11 или 12 като другите момичета. Няма нужда да казвам, че
това ме понича. Успях да се справя с това, като се оттегли повече и имаше дни,
когато не исках да ставам от леглото. Майка ми беше много прислухната и не ме
принуди да ходя на училище. Родителите ми подозираха, че нещо е било наше, но те
го приписват на "тинейджърски блус" или "хормонални гнева". Винаги съм си
мислел, че може да е нещо повече от това, но родителите ми не вярваха в
терапията и нашето училище не е имало психолог или социален работник на място,
така че никога не съм виждал никого за това. Тогава знаех, че чувството на сиво
през цялото време не е синьото тийнейджърско. Родителите ми нямаха как да
разберат. Мислеха, че са в контакт, но са невежи имигранти. Европейците не
вярват в никакви депресии и неща."
Случаят на Али не е нетипичен. Депресията на юношеска (ако това се случва с
Ally) засяга навсякъде от 8% до 20% от изследваните юноши (Hammen, 1997). Един
проблем е, че в миналото подрастващите депресия не е диагностицирана или 20000 0
правилно диагностицирани и така депресията се влоши, тъй като юношата достигна
зряла възраст. Обърнете внимание също, че много проучвания произвеждат
резултати, несъвместими с други проучвания. Днес повече здравни специалисти
знаят какво да търсите и ранно идентифициране на подрастващи депресия става все
по-разпространени. Лечението става все по-прието за тази възрастова група, както
и.
По този начин изглежда, че Съюзник е имал, най-малкото, симптоми на лека
депресия, когато тя е била по-млада. Разпитахме я още повече и получихме някои
важни сведения, докато сеансите напредваха. "Майка ми страда от депресия, докато
се помня. Тя използвала е еластал (амитриптилин) и това й помагаше, но рядко си
спомням да не го взема. Понякога тя е прищяла, но и не е привърженила
настроенията си. Тя приписва депресията си на оцеляла от Холокоста, което има
смисъл. Как може някой да излезе от тази ситуация и да се очаква да действа и да
бъде нормален?" Елавил е трициклични антидепресанти (TCA), който често е
предписван за депресия. Това е един от по-ранните лекарства да дойде на пазара и
е бил използван успешно в продължение на много години, докато Прозак
(флуоксетин) е формулиран и освободен за употреба.
"Майка ми, като си е у дома, успя да скрие депресията си от нас. Тя щеше да
остане в леглото много, но ние се приписахме на това, че тя е един безсъние или
уморен от отглеждането ни и се грижи за къщата. На нея й липсваше енергия и
концентрация, както аз понякога. Трудно й беше да остане на мишената. Имаше
моменти, когато тя започваше да готви и после да спре без причина. Ще сме готови
за вечеря и беше непълна. Мама си сви рамене, извинява се и после се разплака в
стаята си. Мислехме, че има рак, откакто това се е случило много. Нямахме
представа какво причинява това и тя никога не ни каза".
"Майка ми и до днес няма да признае, че страда от депресия. Разбира се, че
разбрах. Има смисъл. Семейството ми не е едно от тези, които признават слабост
или грешки. Обичаме да обвиняваме другите за проблемите си. Майка ми отиде при
много лекари и всичко, което те направиха, беше да предписват приспивателни!
Това само влоши нещата." Отново този сценарий не е необичаен. Защо е така?
Има няколко причини. Първо, някои лекари (дори и днес) не знаят признаците и
симптомите на разстройства на настроението. Проблеми със съня са един възможен
симптом и когато се представи с такива, някои лекари погрешно ще предпише
хапчета за сън за лечение на този симптом. Някои лекари също не искат да се
любят в психичното здраве на пациентите си от съображения за поверителност.
"Отидох при нашия семеен лекар, когато имах тези странни чувства, а тя също
каза, че са нормални за юноша. Тя никога не е предписала нищо, освен за повече
упражнения, но винаги съм мислел, че това е един изтънчен опит да ми каже за
теглото ми. Поне не е предписвала приспивателни. В семейството ми терапията
никога не се считаше за опция, защото не вярвахме в нея. Вярвахме, че ако имате
проблем, ще се справите или ще израснете от него. Така че моето идване днес е
голяма стъпка за мен. Все още не мога да разбера как, когато казвате на лекар,
че виждате сиво и нямате енергия, това е нормално и те предполагат, че това се
дължи на тегло."
Имахме нужда и от изясняване на настроенията на Али, по-специално нейното
чувство "сиво" през цялото време. "Какво означава това? Хммм... трудно за
описване. Като в слънчев ден виждам само сиво или черно. Ако ме помолите да
нарисувам картина, слънцето ще е черно, а не заради затъмнение. Аз получавам
малко или никаква радост от живота или неща, които обичах, като плуване, четене
или игра на видео игри. Роуз ми е много малка. Виждам всичко лошо или
отрицателно, независимо какво става. Освен това единственият начин да се опише
това е да го изпитаме." Хората, страдащи от разстройства наСъдържанието
настроението,20000
често
0
ще видите живота по този Използвам аналогията на хора, които се чувстват като
"Чарли Браун" в "Peanuts": Животът винаги е провал, който не е в очакване на
това, което правите. Иронично, Шулц страдал от депресия и настроения, както и.
Чували сме пациентите да казват: "Сякаш не ми е позволено или да си позволя да
бъда щастлив, защото не го заслужавам. И ако се случи, нямаше да знам как да
реагирам, това е чужденецът за мен."
Али продължи: "Често мисля, че съм ужасен човек, Дяволът понякога. Провалих
се като съпруга и като майка и не мога да живея според постиженията и
стандартите на съпруга ми. Понякога мисля за това да се прекрати всичко, за да
облекчи тази постоянна болка и сивост в живота ми. Не бих се изненадал, ако
някой от семейството ми ме иска мъртъв. Аз съм лоша майка на Роуз, тъй като
нямам енергия да бъда с нея през нощта. Това е важна задача да се получи
енергия, за да отида на работа. Слава Богу, че ми е колата, иначе ще трябва да
стигна до вкъщи и да се прибера."
След това обсъдихме намалено либидо на Али. Проблемите със сексуалното
желание могат да бъдат симптом на физиологични проблеми (т.е., хормонални
проблеми, настинки, грип, сезонни алергии или нарушения на съня) или други
психологически проблеми (сексуални разстройства, тревожни разстройства и т.н.).
"Както казах, винаги съм имал почти ненаситен стремеж към секс. Ще правим секс
по пет пъти седмично, без значение колко сме уморени. Толкова често се
страхувах, че ще имаме цяло детско броуд! (Тя се смее тук и прави добър контакт
с очите). Със сигурност сме съвместими по този начин. Рой започна да мисли, че
нещо не му е наред, когато постепенно започнах да губя желанието за секс.
Първоначално си помислих, че това е хормонален проблем, но след това продължи за
3 месеца мислех, че може да е нещо друго. Отне ми още един месец, преди да се
надържа да отида на лекар за това. Не е лесно да го обсъждаме с никого; това го
прави да изглежда като сте наистина ядки и фригидна. Лекарят ми каза, че не
вижда нищо физически нередно в мен и всъщност ме окуражи да видя психолог.
Разбира се, че не го послушах или повярвам отначало, така че видях друг ??
1000000000000000000 и той каза същите неща. Как бих могъл да загубя интерес към
секса? Дори да си лежа там, си помислих, че мога да измъкна нещо от това, но не,
не е нещо. Преди бях един от най-ковачните хора, които познавах, а сега сякаш
някой ми е изключил комутата. Нямам представа как да го включа отново." Али е
свързана с този проблем, и си помислихме, че може да плаче. Погледнахме я и
очите й бяха влажни, но реакцията й не напредва след този момент.
Започнахме да виждаме как се развива модел. Ние следващия реши да се
съсредоточи върху проблеми с апетита на Али. "1 не са имали голям апетит за
известно време, но си мислех, че може да е свързано с моята сън твърде много и
моето намалено сексуално влечение. Когато бях "по-роговица", имах много по-голям
апетит. Аз губя тегло, защото апетитът ми е намалял и аз наистина не се яде
толкова много. Да си сив през цялото време има своите предимства. Храната не ме
интересува, а унгарците правят най-добрите сладкиши в света. Мога да устоя на
шоколадовите сладкиши през цялото време. В миналото, когато посетихме родителите
си, винаги ще наддавам тегло, тъй като майка ми знаеше какво ми харесва. Сега,
забрави. Сладкишите не произвеждат нищо. Бих предпочел да повърна, когато ги
видя само за да получа някаква реакция. (Тя се усмихва слабо в този момент и ни
гледа.) Роуз харесва това, защото това означава, че получава повече от
сладкишите. Рой не се радва на това. Когато видя това, той знаеше, че нещо може
да е сериозно. Какво ще кажеш за това?
Моето сексуално влечение и липсата на енергия той приписва хормони и неща, но
ако Али не иска торти, тогава аз съм луд." Намаляването на апетита и загубата на
тегло е един възможен симптом на голям депресивен епизод (???, 2000).
Досега изглежда, че Съюзникът може да има разстройство на настроението, най-
вероятно някакъв вид на депресия. Да видим дали ще можем да съберем още данни,
преди да стигнем до диагноза за Али. Резултатът BDI-II на Али е 25, което
показва, че е умерено депресирана. Скос 30 или по-високи показва силно ниво на
депресия. Резултат съюз е достатъчно висока, за да се диагностицира някакъв вид
депресия по-вероятно, въпреки че както е посочено по-рано, всеки самостоятелно
доклад резултати трябва да се използва с повишено внимание.
След като свършихме разговора с Али, Рой дойде. Той се съгласи с всичко,
което Али ни каза и каза, че тя може да е депресирана, но се чувстваше
безпомощен да помага. "Тук съм с всички тези години на практикуване на медицина
и виждам буквално хиляди пациенти в болницата и не мога да направя нищо тук.
Това, което ме разстройва, е, когато ми казва, че е зла, заради ниското си
настроение, че тя е Дяволът. Това не беше разумно и не беше Алиа, която
познавах. Когато чух, че за втори път поисках да види нашия лекар. Разбира се,
Роуз също беше наранена от поведението си и й казах, че не е виновна майка, тя
просто има болест и все още обича и двама ни. След всичко, което казах на Али,
искам тя да потърси помощ за това. За щастие тя си мислеше по същия начин и ето
ни и нас".
Въз основа на всички симптоми и продължителността на симптомите, ние
пристигнахме на следната диагноза за Съюзник. Виж дали си съгласен:
голямо депресивно разстройство, повтарящо се, умерено, хронично, с меланхолични
характеристики296.32
Ако се опитаме да покрием всички възможни етиологии на разстройства на
настроението в тази глава, щяхме да имаме само една глава! Ще обсъдим някои
етиологии, които имат значителна подкрепа за научни изследвания. Първо, стрес
изглежда да играе ключова роля в развитието на настроението разстройства, по-
специално депресия. Стресови събития включват безработица, проблеми с връзката,
физическо заболяване и икономически проблеми. Хората могат също да развият
депресия, когато вярват, че те са отговорни за лоши неща, които се случват в
живота, като безработица, лоши оценки, и проблеми с връзката. Разбира се, това
може да се разминава и в двете посоки. Стресът в живота може да доведе до
депресия и разстройства на настроението, и разстройства на настроението и
депресия може да доведе до стрес. Необходимо ли е да се знае кое е на първо
място, стрес или депресия?
Един от начините да се направи по-малко вероятно човек да развива психично
заболяване е да се уверите, че човек има силна система за социална подкрепа
(Karel, 1997). Някои хора са по-добри в съпротивата на стреса, отколкото други,
точно както някои хора могат да се възстановят по-добре от загуби и травма.
Някои оцелели от терористичните атаки в Ню Йорк на 11 септември 2001 г. се
самоубиват, докато други остават депресирани. Някои от тях са продължили живота
си след като са на терапия, а някои са го направили без терапия. Психолозите
обикновено са съгласни, че липсата на добра система за социална подкрепа
затруднява някой да успее в лечението. Може би сте прочели, че бракът е добър
начин да се отблъсне депресията. Едно проучване установява, че разведените или
разделените хора са два пъти по-склонни да се самоубиват, колкото и женените
(Weissman, Bruce, Leaf, Florio, & Холцер, 1990). Разбира се, това предполага, че
женените хора са щастливо женени.
Фройд и неговите последователи вярват, че депресията е просто гняв обърнат
навътре, вместо навън и към индивиди и значими други. Гневът се дължи на заплаха
или реална загуба на значителна друга. Патологичното траур ще се случи при лица,
които имат двузначими чувства към загубата на значително по-голямо значение,
било то смърт, раздяла, развод, оставяне на дома за добро и т.н. Патологията
възниква от тази двусмислие към значителната: Те обичат и чувстват гняв към
индивида. Това води до депресия. Така индивидът е ядосан на другия, защото си
тръгва и гневът стига до точката, в която е неконтролируемо. Обаче вината, която
възниква (от суперегото) пречи на индивида да освободи този гняв. По този начин,
тя остава вътре и става себеразяващо се, което след това става депресия. Има
малко подкрепа за тази концепция с едно изключение: Някои изследвания показват,
че загубата на значителни други може да доведе до депресия (Paykel, 1982).
Концепциите на Фройд повдигат един важен момент: Чувствата, които се държат
вътре, са склонни да "снежни топки" и да причинят повече проблеми. Това е ролята
на терапевта да помогне на пациента да освободи тези чувства в безопасна,
поддържаща атмосфера.
Теориите за учене гледат на околната среда, особено липсата или загубата на
положителна армировка, за да обяснят началото на депресията. Просто казано,
депресия може да възникне, когато поведението на индивида не получава достатъчно
положителен или отрицателен подсилване от неговата или нейната среда. (Люин-Сон,
1974). Например, ако всяка седмица се налага в продължение на една седмица с
надеждата за повишение и винаги сте преминали, тази липса на подкрепление (или
наказание) ще доведе до депресия и гняв. Членовете на семейството също могат да
допринесат за депресията на индивида. Те могат да се опитат да помогнат на
индивида, да го развесели и така нататък. Това отнема отговорностите на
индивида, го прави по-летаргичен и по този начин изостря депресията. Промените в
начина на живот като финансова нестабилност и хронично или внезапно заболяване
също могат да
защото те виждат, че са безпомощни да контролират арматурните в своята среда (а
оттам и самата околна среда), и те остават безпомощни да направят положителни
промени в живота си. По този начин хората виждат себе си като безпомощни да
променят живота си; те са затворници в своята среда и на тяхното положение.
Теорията на Селигман не обяснява причините, поради които депресираните индивиди
имат ниско самочувствие и не обяснява защо депресите на някои индивиди са по-
устойчиви на лечение.
В светлината на тези въпроси, Селигман и колегите му ревизират тази теория и
я наричат преформулираната теория за безпомощност. Селигман обяснява, че хората,
които развиват депресия, го правят, защото свързват причините за негативните
събития с три вида приписвания: вътрешни фактори, глобални фактори и стабилни
фактори. Вътрешните фактори са вярвания, че техните провали отразяват лични
недостатъци. Глобалните фактори са свързани с недостатъци в личността на
индивида. Стабилни фактори са вярванията, че неуспехите отразяват фиксирани
личностни фактори. Изследванията са по-подкрепящи тази теория ревизия, но тя все
още не обяснява дали грешки при приписване причиняват, или са резултат от
депресия.
И накрая, преди да решим най-добрите възможности за лечение за Съюзни, ще
разгледаме някои биологични перспективи. Както е посочено, настроението
разстройства изглежда да имат семеен компонент и може да се движи в семейства.
Изследвания също така изглежда да се отбележи, че колкото по-често генетично
индивида има с член на семейството, който вече има голяма депресия по-вероятно,
че индивидът ще развие голяма депресия. Същото важи и за биполярно разстройство
(Винсънт, Маселис, Лорънс, Чой, Гурлинг, Сагар & Кенеди, 1999). Кендлър и
Прескот (1999) и други смятат, че гените и наследствеността играят ключова роля
в развитието на депресията. Кендлър и Прескот (1999) също смятат, че факторите
на околната среда играят еднаква и може би по-голяма роля при определянето на
риска от развитие на депресия. Това, което е най-интересно Съдържанието
е, че гените играят
20000 0
по-голяма роля при определяне кой е в риск за развитие на биполярно
разстройство. Дистимично разстройство, по-лека версия на големи депресия,
изглежда да се влияе по-малко от генетични етиологични фактори от големите
депресия или биполярно разстройство.
Най-важният първоначален аспект е да се изследват мисли за самоубийство на
Съюзник. Това гарантира незабавно внимание по редица причини. Първо, ако
суицидни мисли (които са склонни да бъдат чести при депресии) не са правилно
проверени, те могат да доведат до суицидно поведение, което може да включва
опити за самоубийство. Ако Ally е оценен като активно самоубийствен и се счита
за непосредствена опасност за себе си или за другите, незабавната болнична
психиатрична хоспитализация е най-благоразумната възможност. Лицето трябва да
бъде хоспитализирано за наблюдение и оценка, след което то
да определи дали индивидът трябва да остане в болницата. Решихме, че мисли за
самоубийство на Али са мисли, върху които тя няма намерение да действа. Как сме
го определили? Използвахме два подхода, ако обичате.
Най-често срещаният начин е чрез диагностичното интервю. Клиницистите молят
пациента да опише мислите, да попита колко често са се случвали, и кога те за
последно са се случили, наред с други въпроси. След това питат: "Имате ли план?"
Отговорът тук е решаващ. Попитахме Али за мислите й за самоубийство. "През
последните няколко години съм имал такива размисли и още през последните няколко
години, но те наистина са само мисли. Омръзна ми да съм син и да ми омръзва от
болката, която причиних на всички и след това си мисля: "Момче, би било хубаво,
ако мога да облекча болката на всички, включително себе си. Може би трябва да се
самоубия. Мисля за това за известно време и осъзнавам, че ако го направя, няма
да мога да видя Роуз да расте, да се оженя. (дълъг период на мълчание)... тогава
мислите изчезват. Те са тук, но не искам да пропусна всички тези неща. Имам ли
план? Наистина не. Предполагам, че ако проследя, щях да си прережа китките или
да си вземам приспивателни. Честно казано, не успях да имам план. Предполагам,
че ще бъда спонтанна."
Както виждате, Али НЕ е имала подробен план (дали това, което тя каза,
представлява план за вас?), което е ключов диагностичен критерий за определяне
на самоубийството. Ако някой има подробен план да се самоубие, много клиницисти
биха преценили сериозността на плана и сериозността на потенциалния опит. По-
подробен план, толкова по-голяма е вероятността за успешен опит за самоубийство.
Тъй като планът на Али не е подробен, персонала на клиниката заключи, че нейните
мисли са опасни, но не смъртоносни в момента. Тя в момента няма достъп до
приспивателни. Следователно можем да заключим: Мисли за самоубийство трябва да
бъдат постоянно оценявани и наблюдавани, и мислите на Съюзник не са изключение.
Ако са активни и са наистина заблуди, ще оправдаят и хоспитализация. Имайте
предвид, че съществуват различия между ирационалните мисли и заблуди (погрешно
тълкуване на реалността, което не може да бъде разтърсено или разстройвано
въпреки силните и ясни доказателства за противното). Психичните заболявания
обикновено включват ирационални мисли. Те се превръщат в проблем, когато човек
твърдо вярва, че тези мисли са верни и се държат в съответствие с тях. Това
означава, че мислите се появяват често и контролират живота на индивида. Рой
беше доста загрижен за мислите си, както може да се очаква.
Произходът на ирационалните мисли при психични заболявания също трябва да се
разглежда. Али ни каза: "Понякога смятам себе си за зло поради болката, която
причиних на Рой, Роуз, на себе си и на останалите членове на семейството ми. Не
е нарочно, така че трябва да е нещо зло, което ме кара да се държа така. 20000 0
Семейството ми е най-важното. . . (Съюзник започва да плаче). ... Никога не бих
направил нещо, което да ги нарани. Така изглежда, че съм зъл заради това."
Контраст с някой, който е депресиран казва: "Аз съм дявола и аз съм зло и трябва
да бъда наказан, трябва да умра. Не мога да приема това, защото съм толкова
ужасна и ужасна, затова ме убий." Виждаш ли разликата?
По това време пратихме Али да получи психиатрична оценка. Персоналът на
клиниката реши, че ще следваме нейните препоръки, след като докладът дойде. Тя
имаше това, което трябва да каже: "Али е интересна донякъде проницателна жена,
която представлява плоско засягане с лош поглед. Тя е ориентирана три пъти.
Съюзник изглежда са били депресирани в продължение на много години; това
състояние се е влошило през последната година или така. Съюзник е показал мисли
за самоубийство. Тези мисли са били повтарящи се, приблизително веднъж месечно
или повече в пъти. Няма доказателства за план или намерение да се формулира
план. Али е твърде неясна за бъдещето си, но не желае да се самоубие. Представя
го като "начин да се сложи край на постоянните сиви". Нейните мисли, че тя е
дявола и е зло не са халюцинации в природата. Няма параноидно съдържание и не са
предприети действия въз основа на тези мисли. В момента няма опасност за себе си
или за другите. Няма нужда да хоспитализация за оценка в момента. Първоначалната
ми диагностична импресия е в съгласие с персонала на клиниката:
голямо депресивно разстройство, повтарящо се, умерено, хронично, с меланхолични
характеристики296.32
Препоръчителен план за лечение: Индивидуална и двойка терапия, възможност за
семейна терапия с Роза
Prozac lOmg два пъти дневно; да се преразгледа за един месец и на база prn (ако
е необходимо)
След като получихме доклада на психиатъра, ние формулирахме план за лечение,
който включва индивидуална и терапия на двойката, евентуално с възможността за
семейна терапия. Али беше много вербална жена, в която се докосна до чувствата и
страховете си и ние предполагахме, че ще се справи добре индивидуално. "Наистина
харесвам индивидуално лечение. Веднъж се почувствах най-важният човек. Отказах
се от много за съпруга си и дъщеря си и не съм сигурен, че винаги го оценяват.
Наистина се борихме, когато беше в медицинското училище и все още имаме
дълговете да го докажем. Поне тук можете да се съсредоточите върху мен и моите
нужди и това ме кара да се чувствам добре и много помага."
Поставихме различни цели, които Али да постигне и искахме тя да става по-
активна и по-често да излиза от къщата. "Не осъзнавах, че нямам истински хобита.
Обичах да ходя на панаири и шоута и да правя иглоначкова точка, но след като
започнахме да се борим финансово, а когато Роуз се роди, просто се роди. Винаги
съм обичал да ходя в нашия квартал, но сега и аз не правя това. Гледам телевизия
по цял ден и нощ и това е в общи линии." Всяка седмица всяка седмица си
поставяме различни задачи за домашното (те са точно това, което звучат: домашна
работа) всяка седмица; те първоначално се фокусират върху нейните предишни
хобита. Например, една седмица Али ще се разхождаше по 20 минути всяка вечер
след вечеря с Рой и/или Роуз. Целта тук е да я по-активен и да я накара да се
съсредоточи върху забавните неща в живота си, а не негативите. Според теорията
на Когнитивна Триада на Бек, ние също искахме тя да има положителни мисли, които
да я накарат да се чувства добре за нещата.
Веднъж след като индивидуалното лечение прогресира, помолихме Рой да дойде и
той и Али бяха назначени на друг терапевт за терапията на двойките. Рой каза на
терапевта: "Радвам се, че се намесях, откакто се тревожех за Али и се страхувах
за дъщеря ни и брака ни. Не бях сигурен, че ще може да се измъкне от това20000
Съдържанието и се0
чувствах безпомощен, което беше ужасно. Научих много за себе си, как трябва да
бъда по-открита с Али. Това е доста опит за учене." Психолозите се фокусират
специално върху комуникационните въпроси, тъй като това често е значителен
проблем с двойки, повече от време на време, отколкото пари или секс (въпреки че
това може да бъде и въпроси, както те са били с Ally и Roy). Целта е да се
създаде открит форум, в който всеки член може да изрази своите възгледи и
въпроси, без да се страхува от репресии или осъждане от другия член или
терапевт.
След това се опитахме да вземем Роуз да дойде, за да можем да направим
семейна терапия. Али ни каза резултатите от тази молба. "Роуз ни каза, че няма
желание да ходи на терапия. Тя е заета с приятелите си и вижда това като наш
проблем, а не не нейния. Не съм сигурен дали е добре или не. Роуз се е
отдръпвала много напоследък и това ме тревожи. Предполагам, че е типично, но все
още съм загрижен." Всъщност някои от тези неща са типични. Трудно е да се
започне и да се поддържа, семейна терапия. Децата може да не могат да си
представят защо трябва да се включат в терапията, когато виждат проблема^) като
принадлежащи към техните родители. Всъщност има ситуации, при които детето се
идентифицира като основен пациент, въпреки че то отказва да присъства на
терапията.
Също така е трудно да се намирате в ситуация, в която на вашите родители се
гледа като на проблеми и слабости, нещо, което децата могат да се радват на
външно, но в това си е дълбоко страх и отрече. Али и Рой направиха два опита да
се намесят Роуз и двата пъти тя отказа. Не можете да принудите някого да се
лекува и ако го направите, в много случаи те няма да продължат, или те няма да
работят в сесиите. Али ни каза: "Разбира се, че сме разочаровани, но в крайна
сметка депресията ми трябва да бъде взета предвид тук. Ще се грижим за Розата и
ще се надяваме на най-доброто. Предполагам, че веднъж като стана по-добре, Роуз
ще отвори още. Надявам се да е така".
Предложихме на Съюзническата страна много подкрепа и състрадание в терапията
и я насърчихме да чете за депресия. Помолихме я да пази тетрадка, в която да
записва всички ситуации, които биха я стресирали. Фокусирахме се върху връзката
й с Рой и открихме интересна информация. "Забелязах, че ситуациите, които ме
карат най-много стрес и наистина сиво ми "сиво" винаги са еднакви. Те са
свързани с работата и с Роуз, а понякога и с Рой. Чувствам, че винаги трябва да
съм секс бомба, а не съм и не мога. Роуз винаги ме кара да върша неща, работата
ме кара да се притискам, а рой отново, прави нещата му, като предлага подкрепа,
но не и в действителност. Той ще отиде в стаята си и няма да говори за неща.
Заплаших го, за да се уверя, че дойде на тези сесии и най-накрая се съгласи.
Това е невероятно, но сесиите наистина помогнаха на него и нас."
Али постигна известен напредък в индивидуалната и терапията на двойката. Тя
придоби повече прозрение в състоянието си и се научи да реконструира стресови и
негативни ситуации. Тя научила, че не е нужно да бъде съвършена и че не е лош
човек, когато се случват лоши неща като Роуз не си говори с нея. Рой също е
научен да хвали Али повече и да бъде по-наясно с нейните нужди.
Али е изписан след 10 месеца индивидуална и 6 месеца на терапия на двойка.
"Сега спя по-добре, ям нормално, а връзката ми с Рой също е по-добра. Почти се
чувствам прероден в известен смисъл. Това е най-великото чувство, събуждане
сутрин и да гледам хубав ден и да не виждам сиво в небето или никъде другаде в
живота ми. Почти като виждам в цвят за първи път от дълго време, а не в черно и
бяло. Роза? Напоследък говорим много по-открито. Все още е ядосана заради
депресията ми, но можем да обсъдим това зрели. Тя е научила много за тази болест
и разбира какво става с мен и Рой. Не съм сигурен дали връзката ни ще бъде
Съдържанието това,
20000 0
което е било, но съм сигурен, че ще опитам. Терапията ми отвори очите.
Депресията, както каза, е лечимо. Вярвам, че е и лечимо."
Използвахме лечения, които работеха за Съюзник и клиниката. Има и други
начини за лечение на депресия и в някои случаи някои от следните методи са били
доста успешни в това. Един метод, който може да бъде успешен, но отнема много
време е традиционната психоанализа. Чувството на гняв се проработва и една цел е
да се получи този гняв се обърна навън, вместо да го оставите навътре.
Предполага се, че гневът е предизвикан от несъзнателни конфликти в психиката;
една от целите на анализа е да разкрие и разреши тези конфликти. Това може да
отнеме години. По-модерен подход се нарича интерличностна психотерапия (IPT).
Това е по-кратка форма на терапия, която се фокусира върху междуличностните
взаимоотношения. Вярва се, че депресията се появява в отношенията и по този
начин взаимоотношенията трябва да бъдат фокусирани върху лечението, обикновено
от 9 до 12 месеца. Фокусът тук е върху сегашните междуличностни отношения, а не
върху ранните детски преживявания.
Поведенчески подходи предполагат, че депресивните поведения се изучават и по
този начин с подходящо лечение и образование могат да бъдат необразовани. Целта
е да се променят поведенията, да не се търсят несъзнателни конфликти, подтици и
т.н. Хубава характеристика на поведенческата терапия за депресия е, че ако се
прави ефективно, тя може да бъде доста успешна в по-кратък период от време (12
до 16 седмици е добра първоначална цел).
Използвахме познавателни подходи с Али и видяхме значително подобрение. Както
отбелязахме, когнитивни теоретици като Бек вярват, че депресията е предизвикана
от изкривено мислене. Бек и други ще работят с Али, за да я накарат да промени
изкривените и дисфункционални мисловни процеси. Бек би казал, че Али прекарва
повече време, фокусирайки се върху това колко зле се чувства, вместо да се
фокусира върху мислите, които са свързани с тези чувства. Хубавото тук, както
при поведенческите процедури, е, че когнитивната терапия е предназначена да
работи сравнително бързо. Референтният период обикновено е 16 сесии или 4
месеца. Иконом и Бек (1995) съобщава, че депресивни симптоми често се вдигне в
рамките на 12 сесии. Много изследвания съществуват в подкрепа на ефикасността на
когнитивните методи при лечение на депресия. Тези методи може да не са толкова
успешни при лечение на тежка депресия, но изследванията все още не са определени
по този въпрос.
За разлика от много от нарушенията в този дневник, разстройствата на
настроението, особено депресиите, имат много възможности за лечение. Накратко ще
разгледаме някои от най-често срещаните варианти. Първо трябва да обсъдим някои
предупреждения. Доскоро изследвания показват, че най-добрите лечение модалност е
комбинация от антидепресант лекарства и терапия, специално когнитивни
поведенчески. Последните изследвания обаче показват, че няма значителна разлика
между този подход на комбинирана терапия /медикаменти и терапия само, въпреки че
този въпрос все още е в процес на обсъждане (Craighead, Craighead, & Ilardi,
1998). Имайте предвид, че някои клиницисти все още вярват, че комбинацията от
медикаменти терапия все още е най-жизнеспособно лечение модалност.
Антидепресантите имат редица класификации; всяка класификация има свои силни
и слаби страни и работи малко по-различно. Всички антидепресант лекарства
действат, за да намалят депресивните симптоми в индивида (като ниско либидо,
променен апетит, сиви настроения, чувства на безнадеждност и др.). Нека
разгледаме накратко всеки клас и няколко лекарства във всеки клас.
Първият тип антидепресант принадлежи към класа, известен като трициклични.
Елавил (амитриптилин) принадлежи към този клас, както и тофранил (имипрамин) и
Sinequan (доксин). Тези лекарства трябва да се вземат няколко пъти всеки 20000
Съдържанието ден,0 и
това обикновено отнема от четири до шест седмици преди техните ефекти са
реализирани. Това е проблематично, тъй като много клиницисти се справят с тежко
депресирани пациенти, които искат да се подобри бързо. Нетърпението, тежката
депресия и трицикличните не са добри. Освен това, тези лекарства имат много
досаден странични ефекти като сухота в устата, запек, и замъглено зрение. Те се
наричат антихолинергични странични ефекти. Антихистаминови странични ефекти,
също произведени от трицикличните, включват сънливост, спасеност, и седация.
Трицикличните антидепресанти (TCAs) са отлични алергични и студени хапчета.
Страничните ефекти (които обикновено отпадат след една до две седмици) са
подобни на като студена хапчета като Contac.
TCAs работа чрез очевидно увеличаване на наличието на норадреналин и, до
известна степен, серотонин в мозъка. Норадреналинът участва с понижаване на
кръвното налягане и сърдечната честота. Серотонинът е свързан с, наред с други
аспекти, апетит и настроение Регламент, и сексуално поведение. Али отбеляза, че
"Елавил наистина помогна на майка ми, но страничните ефекти са брутални. Тя
винаги изглежда зомбита и от това. Отне доста време, преди нещата да се
подобрят. За съжаление Прозак все още не е на разположение."
Следващият клас антидепресанти се нарича инхибитори на моноаминооксидазата
(MAOIs). В този клас попадат лекарства като Nardil (phenelzine). Основното
предимство на МАО-те са склонни да имат по-малко антихолинергични странични
ефекти и по този начин пациентът ще бъде по-малко неудобно, докато ги приемате.
Те са склонни да имат по-бързо терапевтично начало от TCAs. Въпреки това, те
имат две значителни странични ефекти, които правят тяхната употреба рисковано.
Първо, пациентът трябва да бъде на диета без тирамин. Това означава храни,
съдържащи тирамин " трябва да се избягват: Това включва храни като възраст
сирена (Blue, Swiss, и Mozzarella), фасул, соя, и някои бири, за да назовем само
няколко. В резултат на консумирането на някоя от тези по време на приема на
МАОИ: Обикновено тежка хипертония или в някои случаи смърт. Накрая, много други
лекарства могат да взаимодействат с MAOIs, включително студена средства,
стимуланти включително Nodoz, сън СПИН като Sominex, потискащи апетита, и анти-
астма лекарства като Приматена (Bezchlibnyk-бътлер & Джефри, 2002). МАОИ блокира
ензима моноаминооксидаза, който разгражда невротрансмитери като серотонин и
норепинефрин. Ефектите са подобни на трицикличните, тъй като повече от тези
невротрансмитери са налични в мозъка.
Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) са един от
по-новите класове и включват най-известните лекарства прозак (флуоксетин) and
Золофт (сертралин). Тези лекарства работят по различен начин от другите; те
инхибират серотонин пресинаптичен обратното захващане в мозъка на човек и също
така изглежда да повлияе на допамин и норадреналин системи. Много изследвания са
открили, че депресията е причинена от намален обем на дейност в системата на
серотонин в мозъка (McKim, 2003). Прозак и други SSRIs имат някои големи
предимства пред другите лекарства: Те имат по-бързо терапевтично начало, те имат
дълъг полуживот (по този начин липсва доза не е сериозен проблем), и те имат по-
малко странични ефекти. Голямо предимство
предозиране на SSRIs, особено при Prozac. Най-големият недостатък е, че някои от
страничните ефекти са доста неприятни: сексуална дисфункция, понижава
сексуалното желание (това е доста разпространени, срещащи се в най-малко 50% на
хората, които приемат Прозак), безсъние, и разстроен стомах. Прозак и Золофт са
уникални, защото са две от лекарствата, одобрени от Администрацията по храните и
лекарствата за лечение на булимия нервоза.
"1 наистина не искам да се вземат никакви хапчета, но ако това ще помогне аз
ще го направя. Прочетох много за Prozac и видях какво е преминала мама, докато
вземаше Elavil, така че имайки предвид избора бих искал Prozac, особено по-
дълготрайна версия (Prozac Weekly). Страхувам се, че ще се пристрастя към него.
Възможно ли е? Тези хапчета са наистина безопасни?"
Пристрастяването е много малко вероятно с антидепресанти, така че съюзникът
няма нужда да се тревожи тук. Безопасността е друг въпрос. Странно е достатъчно
лесно да се предозира на трициклични антидепресанти и на MAOIs. Тъй като
суицидните мисли и поведение често вървят заедно с депресията, клиницистите
трябва да бъдат бдителни за тази възможност, ако се използват лекарства от тези
класификации. Антидепресантите не се смесват добре с някои други лекарства и
особено не вървят добре с алкохола, така че пациентите трябва да бъдат
предупредени за тези взаимодействия. Разбира се, когато много хора се
депресираха, те са склонни да пият алкохол, което е депресант на централната
нервна система . . . и те стават още по-депресирани! Накрая, пациентите трябва
да бъдат ясни, че тези лекарства не работят магически; време, за да работят и
трябва да бъдат търпеливи. TCAs, MAOIs и SSRIs, според изследвания, всички имат
една и съща степен на ефикасност за успешно лечение на депресия (Bezchlibnyk-
Бътлър и Джефри, 2002).
В края на краищата, на Али му беше предписан Prozac и наистина й помогна
много. "Беше интересно, защото толкова дълго чаках нещо да се случи и един ден
започнах да се чувствам много по-добре. Подозирам, че е прозак, откакто съм на
терапия само 5 седмици по това време. Знам, че много хора мразят да вземат
наркотици, както аз правя, но когато стигне до момента, когато самоубийството
изглежда като разумно нещо да се направи, Прозак не изглежда толкова ужасно."
Прогноза
Прогнозата на Али е посочена като "охранявана". Тя иска да се подобри и да
напредва добре в индивидуалната и терапията на двойките. Тя има подкрепа от
съпруга си и дъщеря си "все още ме обича много, но работим по комуникацията и
обясняването на това, което става с мен". Тя има добро разбиране на състоянието
си и знае какво трябва да направи, за да се подобри и да се надяваме да остане
добре. В последния доклад, Али преподаваше в магазин за игла веднъж седмично
("Как да се шлопаш" и по същество) и
като консултант "повече от всякога. Имам си моменти и дни, но животът е хубав
сега. Никога не съм мислил, че ще се наслаждавам на работата си и ще се
наслаждавам на хоби."
Ние я охраняваме, въпреки напредъка й в терапията. Тези, които страдат от
голямо депресивно разстройство, имат склонност към рецидив и това винаги трябва
да се има предвид, когато се появи прогноза. Депресията на Али се е появявала
толкова дълго, че охраняваната е най-логичната прогноза в този момент.
Нейното семейство е на път да вземе първото си пътуване до Европа заедно и тя
беше доста развълнувана за това. При изписване на Али ни каза "да разкажа
историята си някой ден, за да покажа, че е добре да имаш психично заболяване и
да бъдеш депресиран. По-важно е да осъзнаеш какви са признаците и че е лечимо.
Радвам се, че осъзнах тези неща навреме."
Случаят на Кен: Върховете и долините
Кен е 37-годишен азиатец, който е женен от 6 години и има 4-годишно китайско
осиновено дете. Кен е висок 1.7 см и тежи 100 кг. Жената на Кен е от САЩ. И
двете им семейства са били донякъде зачетени, когато те решиха да се оженят.
Жаклин (Джаки е прякор) е 36 и идва от бяло еврейско домакинство. "Всеки има
този стереотип, че евреите са либерални и приемат. Това определено не е вярно
тук. Родителите ми не бяха щастливи, когато срещнаха Кен. Те го обичаха и20000 0
знаеха, че той е велик човек и всичко друго, освен азиатското нещо, ги хвърли за
примка." Родителите на Кен идват от Континентален Китай. Баща му е роден в
Шанхай, а майка му е родена в Шензен. Семейството му е близо до него и дъщеря
му, но "те все още се отнасят към Джаки малко подозрително и това наистина ме
наранява. Не искат да са жестоки; това е културно нещо."
Кен за първи път дойде да ни види облечени в син костюм с жълта вратовръзка
("A power tie, bro!"). Той направи приличен контакт с очите и изглеждаше нервен.
Гласът му се разтърси и понякога се разтресе, без да спира или да си поеме дъх.
Лицето му беше червено, сякаш е бил с температура или е бил прегрял. Кен носеше
очила и имаше жилаво, преждевременно побеляло. Той показва неуместно въздействие
на моменти, смее се и се усмихва, когато не е подходящо. Кен носи пейджър, който
първоначално отказва да изключи. Никой не може да направи нещата, които аз мога
да направя. Наричат ме Супермен в хотела. Китайски Кларк Кент!"
Джаки беше облечена небрежно в дънки и блуза, "точно както може да се очаква
за един случаен петък. Няма нужда да се обличаш." Джаки има бакалавърска оценка
на английски, "Пълна загуба на време. Очаквах да отида на училище, но наистина
не исках да работя. Това беше лесният изход. Но какво мога да направя с такова
образование? Да карам такси или бургери? Решихме, че за да се грижим за Анджела,
ще ми струва повече от заплатата. Работих за издателство." Джаки беше 1.70",
носеше очила, и направи добър зрителен контакт и имаше подходящ ефект. Джаки
беше приятна и често се усмихваше по време на сесиите. Често гледаше Кен, когато
говореше, за да прецени реакциите му и може би да търси одобрение.
Какво доведе Кен да ни види? "Когато бях на 23 започнах да завършвам училище.
През това време забелязах, че съм много мрачен, синя много време. Аз съм
приписана на дипломирането и на завършването на училище. Честно казано, не исках
да работя, но аз основно го направих, за да бъда с Джаки. Връзката ни не може да
оцелее, ако се върна у дома на работа в хотела. Тъгата беше нормална (мислех
си), както и Джаки. Но интензивността не беше. Имаше дни, когато не можех да се
измъкна от леглото. Нямах енергия да се занимавам с Джаки или с някой друг.
Изглежда, че всяко физическо действие изискваше толкова много енергия, че да ме
убие, за да го направя. Тези настроения в крайна сметка се вдигнаха и тогава аз
ще се върна към нормалното. След това се случи странната част".
"За известно време бих се отдала от тези ниски нива, за да съм стабилен.
Изведнъж един ден това чувство на пълна еуфория ме превъзмина, като голяма
приливка. Летях високо, на върха на света, без грижи. По време на една от тези
втурки, накрая харчих много пари - $ 2,000, за да бъда точна. Но не ме
интересуваше, когато се чувствам добре. Порязах се с нож една вечер в кухнята и
Джаки видя това и наистина се обезпокоих, но това не ме притесняваше. Всъщност
се смях. Това беше странното, че нещо болезнено не боли изобщо. Нищо не може да
ме безпокои. Имах толкова енергия, че казах на Джаки, че ще пренапише дневната,
и след това исках да изпея килима. Това беше в 3.m. Нямах желание да спя, бях
жичен!" Кен говореше доста бързо в този момент, и трябваше да го забавим, за да
можем да снемем всичко.
Кен ни каза точно защо е дошъл да ни види. "Заради всички тези неща дойдох да
те видя, за да се опиташ да получиш някои отговори. Джаки беше истинската
причина. Тя ме окуражи. Притеснявам се за ниските, но върховете са нормални. Аз
съм високоеатен енергиен тип, жива жица."
"Азиатците наистина не вярват в това да отидат на психолози, освен ако не сте
наистина луди и дори тогава ние го поставяме под въпрос. Склонни сме да пазим
всичко в семействата си и да разчитаме на тях и на себе си, за да помагаме в
справянето с нещата. Така че трябва да знаете, че това е голяма стъпка за20000
Съдържанието мен0 и
аз изобщо не съм свикнал с това. Джаки разбира и ще се присъедини към мен, ако
това е най-доброто решение. Защото моите дни са страхотни, не знам защо съм тук.
По принцип правя това за Джаки, за Анджела и за семейството ми."
Родителите на Кен са израснали под управлението на Мао и успяват да останат в
САЩ, след като пристигнат. Подробностите за това как са дошли тук не са ясни и
Кен не е бил склонен да обсъжда тези с нас по всяко време
на сесиите. "Трябва да разбереш, че тези неща са лични и не ми влияят, чак до
тук." Кен е единствено дете по правилото на едно семейство едно дете в Китай.
Той говори свободно мандарин, но "Наистина нямам много шанс да го използвам. Уча
дъщеря ни да говори, но основният й език ще бъде английски. Джаки разбира някои
думи, но е твърде заета с Анджела, за да вложи много време в това."
Кен съобщава, че е имал неотстъпчимо детство, достигащо всички негови етапи
на развитие на подходящата възраст. Той се бори малко в училище, защото на
езиковата бариера, въпреки че е роден в САЩ. Работим усилено по обновяването на
хотела и няма данска желано. Отне ми доста време да се справя с английския и
подозирам, че е причинило някои от проблемите на училището. Независимо от
причините, поради които родителите ми очакваха да се справя много по-добре." Кен
завършва средно 5 минус и е завършил университет. "Реших, че ще е по-евтино и
езиковите ми проблеми ще бъдат по-лесни за справяне в едно голямо училище. Също
така се надявах, че там ще има много азиатци." Той се присъедини към
Международната студентска асоциация (ISA) и е президент на своята последна
година. Кен специализира в компютърни науки и завършва навреме с ? Средната.
"Много ми хареса училището; Това ми позволи да израсна като човек. Бях доста
срамежлива, затова не излязох много. Имах много приятели в ИСА и заради тази
организация животът ми се промени напълно."
"По време на последния ми семестър се събрах с Джаки. Винаги я бях
забелязвала, но най-накрая започнахме да говорим през 1994 година и станахме
приятели. Това се превърна в романтика през последния ми семестър и се
притеснявах, когато завърших това да приключи, тъй като тя беше година след мен.
За щастие бях приет в университета завършил училище и така нашата романтика
продължи. След това завърши и остана една година, докато аз приключих. След като
завърших, се сгодихме, а останалото е история."
"Родителите ми очакваха да се омъжа за азиатец и да се откачи, когато
срещнаха Джаки. Не очаквах такава реакция. Джаки беше толкова наранена, но я е
държала вътре, след като знаеше как ще реагират родителите й. Бях бясна на
родителите си. Държаха се като. Мислехме за това, че се отдалечаваме и исках да
се отдалеча от тях, но осъзнах колко много са пожертвали за да ме преведат в
училище и да ме отгледат в чужда страна. Не можех да го направя, затова имахме
много разговори. В крайна сметка те дойдоха да приемат Джаки, но те биха
предпочели тя да бъде азиатка. Веднъж Анджела дойде в семейството те се стопли с
Джаки, когато те видяха каква фантастична майка е тя. Джаки се отнася с
родителите ми с любов и уважение, което е много важно за азиатците. Почитаме
родителите си и възрастните ни, а Джаки знаеха това. Родителите ми осъзнаха това
и те оцениха, че тя се опитва да научи мандарин. Когато ги поздрави с "Ni Hao
(как си?)", те винаги се усмихват и ми казват, че са толкова впечатлени от нея."
Забелязахме, че Кен е стиснал юмруците си здраво и изглежда, че има нещо в
тях. Помолихме го да ни покаже, а когато отвори ръцете си, видяхме гладък камък
в едно и "стрес топка" в друга. "Тези помагаха да ме държат съсредоточен, когато
трябва да се фокусирам. Понякога имам толкова енергия, колкото сега е трудно.
Разтрия камъка си и стискам топката, поемам дълбоко въздух и помага. Четох за
това онлайн." Ние отбелязахме тези поведения и продължи. Съдържанието 20000 0
Кен беше много откровен за причините, поради които са осиновили Анджела.
"Бяхме се опитвали от известно време и нямахме късмет. Циклите на Джаки също са
нередовни. Тъй като и двамата ще бъдем "възрастни родители", ние се стремим към
осиновяване. Докато чакахме Анджела да пристигне, открихме, че Джаки не може да
ражда деца. Бяхме съкрушени, когато разбрахме това, но и двамата подозирахме, че
нещо не е наред с единия или и двамата. Джаки се чувстваше сякаш не е "цяла
жена" и че е "повредена стока", така да се каже. Разбира се, че беше лудо.
Странно, че нито едно от нашите семейства не ни е притискало защо осиновяхме,
което беше приятна изненада"1.
"Решихме да осиновим китайско момиче, тъй като решихме, че това няма да
изисква дълго чакане и ще има повече смисъл и за двама ни. Джаки нямаше никакви
проблеми с това и, разбира се, че и родителите ми. Родителите й бяха ... не се
вълнуват, но когато те срещнаха Анджела и видяха как тя се е появила като крехка
кукла, те бяха победени и се влюбиха в нея. Излишно е да казваме, че сме взели
правилното решение."
"Все още не сме се обърнали към въпроса за религията с Анджела и вероятно
няма да се захвана с още една година. Отгледан съм като католик, но съм атеист,
а Джаки е еврейка, така че пред нас е интересна дилема. Родителите ни не са ни
казали нищо за това, нито пък трябва да ни казват".
Кен работи като консултант в хотел, който се управлява от членове на
семейството. "Родителите ми бяха част от групата на първоначалните партньори.
Хотелът в крайна сметка нарасна, докато се превърне в голяма сграда с 230 стаи.
Партньорите решават да се разширят и след това решават да построят друг хотел на
около 40 км. Това ви харесва, но все още не сте напълно напълно праввезни.
Партньорите разумно решиха да продадат втория хотел, а оригиналният все още се
справя много добре. Консултирам партньорите за интернет и компютърни проблеми и
реклама. Така хотелът ще остане в семейството, докато партньорите го продадат,
затворят или напусна. Джаки остана у дома, за да отгледа Анджела, докато Анджела
навърши 3, а след това се върна на работа за издателска къща."
Изглежда, че Кен има стабилна среда и любящо и поддържащо семейство. Той не
съобщава за умствено или физическо заболяване в семейството си. Нека разгледаме
положението му по-отблизо. "След като спадовете, за които ви казах, спряха, се
чувствах облекчен. Имах почивка и след това върховете започнаха отново. Беше
толкова добре, че веднъж като се върнах, не исках да свършва. Не спях, защото не
ми се налагаше да спя. Имах толкова много работа, аз исках секс по-често ...
Всичко беше толкова прекрасно. Но скоро разбрах, че тези върхове не са
продължили; те бяха или последвани от моите стабилни настроения или по-лошо, от
ниските настроения се връщат отново."
"Отначало си помислих, че това може да има нещо общо с това, че съм в
университета или с опасенията за брака с Джаки и как ще реагира семейството ми,
но веднъж всичко това се е установило в настроенията. Не през цялото време, но
достатъчно често, за да започне да ме притеснява. Беше като да си в фантастична
земя, да се разбие на Земята и да бъдеш в ужасна реалност, като почти ада. Нито
пък Джаки. Бяхме чували за депресия, разбира се и така най-накрая отидох да видя
психиатър и той предписва Prozac да се справят с ниските. Той никога не се
притесняваше за върховете, казвайки, че те са естествен ефект на толкова ниска
за толкова дълго време. Честно казано, аз наистина сведех до минимум тежестта на
високите настроения към него и за себе си."
"Прозак помогна за известно време, но върховете и смените в настроението
продължи да се случват. След като Джаки завърши и се върнахме в моето състояние
настроението леко се успокои. Аз щях да имам върховете и спадовете, но те не
изглеждаха толкова тежки, колкото преди. Това ме накара да Съдържанието
се чувствам сякаш
20000 0
имам проблем, който се пребори и наистина се дължи на това, че е в университета.
Промените в настроението се върнаха, когато разбрахме, че Джаки не може да
зачене и изглежда, че се влошават с осиновяването. Те се върнаха отново веднага
след като Анджела влезе в семейството."
"Опитах се да се справя с тях, колкото е възможно най-добре и отидох при
друг психиатър, който отново предписва Prozac. Той направи това, тъй като
изглеждаше, че е успял миналия път. Както и в миналото тя работи в вдигането на
депресията ми, но върховете останаха. Честно казано не съм сигурен дали искам да
се отърва от върховете, тъй като те са много по-добри от това да са сини. Почти
компенсира спада. Чувствата, които изпитвам, са неописуеми. В същото време това
не помага на брака ми, работата ми или връзката ми с Анджела. Тя вижда татко да
е толкова хипер и това я плаши."
"Понякога спадовете ме караха да мисля за самоубийство, но това се случва
по-често поради тези бързи промени в настроението. Това ме подлудява. Истинският
убиец е, че не искам върховете да свършват и когато ме заболяват понякога, ми се
иска да приключа всичко. Но аз мисля за Анджела и Джаки и се махайте от този
начин на мислене." Мисли за самоубийство с биполярно разстройство пациенти са
често срещани и някои пациенти наистина вземат живота си поради причините,
описани от Ken.
"Заради всички тези неща дойдох да те видя, за да се опиташ да получиш някои
отговори. Джаки ме окуражи. Ето защо аз съм тук и сме тук."
1. Колко е важно, че промените в настроението на Кен изглежда да се появят,
когато той е под голямо стресче? Това ли е нещо, което психологът трябва да
разследва?
2. Колко подходящо е Ken да приема Prozac?
3. Бихте ли включили Джаки в потенциалното лечение на Кен? Ангела?
4. Колко засегната може да бъде Анджела от поведението на Кен?
5. Нормално ли е, след като е депресиран? Защо или защо не?
Кен е оценен с неструктурирано диагностично интервю, BDI-II, и чрез анализиране
на миналото му психиатрично минало. Първоначално се свързахме с психиатрите му,
за да получим тази история и решихме да получим пълна медицинска история от Кен.
За първи път го изпратихме да получи пълен физически преглед, тъй като той не е
бил на лекар в продължение на 5 години. Това е стандартна практика за много
психолози, тъй като много физически разстройства могат да имитират психологични.
Също така назначихме среща с психиатъра, за да може той да прегледа и оцени Кен.
Ще докладваме за тези резултати след известно време.
Както вече заявихме, депресията изглежда има фамилна съставка. Колкото по-
близо човек е генетично до член на семейството, който има депресия, толкова по-
голям е рискът, че човек има в развитието на депресия. Доказателствата за
генетични фактори играят роля е още по-голяма за биполярни разстройства. Някои
изследвания показват, че 80% от риска от развитие на биполярно разстройство може
да се отчита по този начин (Кац & McGuffin, 1993). Това вероятно е надценяване,
но фактът остава: Биполярно разстройство има по-силен генетичен и фамилен
компонент от униполярни депресии. Това е важна информация. В много случаи
униполярна депресия или друг психично заболяване може да стане биполярно
разстройство; в някои случаи това може да отнеме толкова дълго, колкото едно
десетилетие преди биполярно разстройство се проявява (Hammen, 1997). По този
начин започнахме да разглеждаме какви психични заболявания, ако някой е засегнал
Кен, преди да развие настоящите си притеснения.
"Е, аз винаги съм се грижил за интернализирам, да пазя нещата вътре в 20000
Съдържанието мен и0
това ме прави тревожен. Напълно съм откровен с Джаки, но това е комбинация от
култура и човек, който ме кара да се бутилирам. Аз съм аз. Така че да, това ме
разтревоже през годините. Джаки наистина ми помогна с това, но все още
съществува. Понякога поглъщам гнева си и други чувства"1.
След това помолихме Кен да дефинира "тревожен" и да ни даде пример. "Добре,
стомахът ми се навърта, кръвното ми налягане се увеличава (сърцето ми се
увеличава, така че мога да кажа от това), лицето ми се зачервва и аз съм склонен
да се потя
Много. Може да се разклатя. Но аз контролирам всичко и го държа вътре. Джаки би
предпочела да се бори, отколкото да ме накара да ги държа вътре."
"Най-скорошният пример се случи, когато се прибрах една вечер. Беше тежък ден
на работа и когато се прибрах вкъщи разбрах, че Анджела е изляла от сока си на
компютъра ни, напълно го пържила. Разбира се, че не разполагах с наскоро
резервна и бях толкова ядосан и напрегнат, но го държах вътре. Беше пълен
инцидент и не можех да се сърдя на Анджела. Джаки искаше да го взема, но аз не
го направих и накрая се справих с това. Накрая се оказах с разстроен стомах,
защото от това, което е типично."
Искахме да се уверим, че Кен няма разстройство, което да използва вещество,
затова му задахме въпроси, свързани с това. Политиката на клиниката винаги
задаваше въпроси на пациентите, свързани с употребата на вещества и алкохол
(изключване на някои изключения, като например много малки деца и такива).
"Моето пиене? Обикновено не повече от бира или две на седмица. Моето семейство
не пие много, ако изобщо и нито пък 1.1 просто никога не придобива голям вкус за
него с изключение на бирата. Бирата върви добре с определени храни, така че ще
го имам от време на време. Но никога повече от един нощ." Кен съобщи, че няма
правни, семейни или служебни проблеми, поради употребата на алкохол.
"Доколкото знам, в моето семейство има нк история на психични заболявания.
Никога не сме обсъждали такива неща, но не изглежда вероятно, тъй като
семейството ми винаги беше отворено с мен за моето минало. Предполагам, че
защото съм единствено дете. Веднъж разбрали, че съм женен, те ми казаха толкова,
колкото знаеха за предците ми и такива. Психичните заболявания никога не са били
обсъждани в китайците. Това, което би станало, ако някой беше психично болен е,
че правителството ще го отведе далеч и това е последният, който го е видял.
Предположихме, че са били екзекутирани. Нещата днес са малко по-различни. Така
че предполагам, че е възможно да има семейна история, но не мога да кажа със
сигурност."
След това се свързахме с предишните му психиатри и те бяха малко изненадани от промените в
настроението на Кен. Кен отговорил: "Е, както намекнах,
наистина не набляга на еуфорията с тях. Казах им за това, но не прекарах много

време в него и подозирам, че те всъщност не са прекалено загрижени. Предполагам,
че нещата щяха да са различни, ако бях говорил повече. Джаки каза, че трябва, но
доскоро еуфорията не беше постоянна." Еуфорията, за която Кен се отнася, е
позната като мания, като манийни епизоди или като хипоманийни епизоди. Това не е
изненадващо, тъй като епизодите на мания обикновено не предхождат депресии;
много клиницисти могат да имат проблеми с откриването на манийни епизоди и да ги
приписват на други фактори.
След това помолихме Кен да има пълна физическа сила, за да види дали нещо
друго може да се случи. Резултатите му са неотбелязани, с изключение на високото
кръвно налягане. Питахме за това. Лекарят ни каза, че високо кръвно налягане е
често при тревожни хора и че хората се тревожеха в лекарския кабинет (имате
ли?). За да се компенсира на лекаря обикновено ще отнеме отново на лицето
налягане малко по-късно по време на изпита. Кен е доста висок. Това също може да
обясни си гняв и тревожност нива е толкова високи, както и обясни умората му. Но
това обяснява ли промените в настроението му?
"Високото кръвно налягане има смисъл. Ние ядем много храни, които са с
високо съдържание на натрий (усмивки на Jackie). Това е част от това. Високото
кръвно налягане също се движи в семейството ми. Предполагам, че трябва да
разгледам това." След това изпратихме Кен на психиатър, с когото работим
отблизо. След дълъг времеви интервал Кен се върна с Джаки за последващо
посещение. Имахме и оценка на психиатъра, за да ни помогне в този момент.
"Е, не съм изненадан какво откри д-р Джоунс. Д-р Джоунс каза, че е очевидно,
въз основа на информацията, която сте му изпратили и това, което казах, че имам
двуполюсно разстройство. Направих някои четене след първата ни среща и някои от
тях щрака, някои не. Заради Джаки съм тук да се проследя. Казвам ви, нямаше да
се върна". Какво точно каза д-р Джоунс? В обобщение,
"Кен представя с малко неуместно въздействие и с равноправен контакт с
очите. Джаки дойде на оценката с него, първоначално по настояване. Тя беше
помолена да напусне малко след началото на оценката. Pt (Пациент) съобщава
високо кръвно налягане, може би изострени от промени в настроението. Pt доклади
промени в настроението започва на възраст 23. Няма следи от мания, но има
доказателства за хипоманичните епизоди. Pt не активно суицидни, не е открит
риск. Pt беше нервна, нервен, имаше трудно време да остане фокусиран, имаше
нужда от малко сън напоследък. Все още управлявам работата и функцията. Pt
съобщава много епизоди на депресия в миналото. - Три пъти. Начални диагностични
импресии:
Биполярно разстройство II, хипоманично, с бърз колоездачен2999,89
Биполярно разстройство R/ O
Лечение Rec: Терапия на двойки с Джаки;
Депакен (валпроева киселина): 250mg два пъти дневно
Биполярно разстройство е по-известен като маниакална депресивно заболяване;
клиничната (и правилната) термина е биполярно разстройство. Биполярно
разстройство се доказва от промени в настроението между еуфория (манийни
епизоди, както е описано Ken) и депресия. Може да има или не период на
"нормалност"; в случая на Кен имаше. Биполярно разстройство често се маскира от
други физически и психически условия, които може да са причинили липсата на
правилното диагностициране преди това.
Джаки напълно подкрепяше. "Ще подкрепя Кен през всичко това. Подозирах, че
нещо се е променило. Аз също съм го отдадена
много кофеин и прекалявани от гледане на компютърни екрани през целия ден и
нощ." Въз основа на цялата информация, ние се договорихме с диагнозата на д-р
Джоунс на Кен и разработихме план за лечение.
Като цяло, биполярно разстройство се счита за биологично базирани. Накратко
обсъдихме силните доказателства за това, че са наследили предразположението към
биполярно разстройство, но то носи споменаване отново. Все още не е ясно дали
самото биполярно разстройство е наследено или уязвимостта (диатеза) е наследена.
Стресът също изглежда да участва в развитието на разстройството. Стресът може да
доведе до биполярно разстройство, или стрес може да доведе до нови биполярни
епизоди, ако разстройството вече е разработен.
Изследванията на ген и хромозомни надлъжни изследвания са установили, че
редица хромозоми могат да носят генетични маркери за биполярно разстройство. По-
конкретно, хромозоми 4, 12, 16, 21 и дори X хромозома са идентифицирани
Съдържанието в20000 0
различни проучвания (виж, например, Cradock & Jones, 1999). Заключението тук е,
че няколко различни генни комбинации и техните взаимодействия могат да бъдат
отговорни за развитието на биполярно разстройство. По-важен извод е, че нито
един ген не е отговорен за развитието на биполярно разстройство. Тези проучвания
също хипотеза, че тези семейства, които са били изложени на висок риск за
развитие на биполярно разстройство също са висок риск за развитие на униполярна
депресия, нарушения на злоупотребата с вещества, и тревожни разстройства.
Преди да прегледаме плана за лечение на Кен и Джаки, ние трябва да се
изследват възможните психосоциални фактори, които могат да допринесат за
развитието на биполярно разстройство. Тези фактори могат да активират нови
биполярни епизоди и да играят роля за предотвратяване на бъдещи рецидиви.
Екологичните стресови фактори са замесени в епизоди на мания. Както видяхте с
Кен, той обвинил, че настроението му се е променило. Макар че не е напълно прав,
стресорите в неговата среда със сигурност биха могли да изиграят роля. Едно
проучване открива, че хипоманичните епизоди изглеждали по-вероятно след събития,
които нарушават съня на индивида, докато депресиите са по-склонни да се появят
след като индивидът е получил загуба (Malkoff- Schwartz, Frank, Anderson,
Sherrill, Siegel, Patterson, & Kupfer, 1998). Повече изследвания е необходимо да
се открият какво е взаимодействието, Ако има някакви, между стреса и генетична
уязвимост на биполярно разстройство.
Накрая, семейна дисфункция и стрес може да доведе до развитие или обостряне
на биполярно разстройство. Както сте виждали с Кен, повечето хора, които имат
биполярно разстройство, имат бедни системи за социална подкрепа (Johnson,
Winnet, Meyer, Greenhouse, & Miller, 1999). Родителите на Кен не са били
развълнувани, когато се запознали с Джаки и открили, че той възнамерява да се
ожени за нея.
много кофеин и прекалявани от гледане на компютърни екрани през целия ден и
нощ." Въз основа на цялата информация, ние се договорихме с диагнозата на д-р
Джоунс на Кен и разработихме план за лечение.
Като цяло, биполярно разстройство се счита за биологично базирани. Накратко
обсъдихме силните доказателства за това, че са наследили предразположението към
биполярно разстройство, но то носи споменаване отново. Все още не е ясно дали
самото биполярно разстройство е наследено или уязвимостта (диатеза) е наследена.
Стресът също изглежда да участва в развитието на разстройството. Стресът може да
доведе до биполярно разстройство, или стрес може да доведе до нови биполярни
епизоди, ако разстройството вече е разработен.
Изследванията на ген и хромозомни надлъжни изследвания са установили, че
редица хромозоми могат да носят генетични маркери за биполярно разстройство. По-
конкретно, хромозоми 4, 12, 16, 21 и дори X хромозома са идентифицирани в
различни проучвания (виж, например, Cradock & Jones, 1999). Заключението тук е,
че няколко различни генни комбинации и техните взаимодействия могат да бъдат
отговорни за развитието на биполярно разстройство. По-важен извод е, че нито
един ген не е отговорен за развитието на биполярно разстройство. Тези проучвания
също хипотеза, че тези семейства, които са били изложени на висок риск за
развитие на биполярно разстройство също са висок риск за развитие на униполярна
депресия, нарушения на злоупотребата с вещества, и тревожни разстройства.
Преди да прегледаме плана за лечение на Кен и Джаки, ние трябва да се
изследват възможните психосоциални фактори, които могат да допринесат за
развитието на биполярно разстройство. Тези фактори могат да активират нови
биполярни епизоди и да играят роля за предотвратяване на бъдещи рецидиви.20000 0
Екологичните стресови фактори са замесени в епизоди на мания. Както видяхте с
Кен, той обвинил, че настроението му се е променило. Макар че не е напълно прав,
стресорите в неговата среда със сигурност биха могли да изиграят роля. Едно
проучване открива, че хипоманичните епизоди изглеждали по-вероятно след събития,
които нарушават съня на индивида, докато депресиите са по-склонни да се появят
след като индивидът е получил загуба (Malkoff- Schwartz, Frank, Anderson,
Sherrill, Siegel, Patterson, & Kupfer, 1998). Повече изследвания е необходимо да
се открият какво е взаимодействието, Ако има някакви, между стреса и генетична
уязвимост на биполярно разстройство.
Накрая, семейна дисфункция и стрес може да доведе до развитие или обостряне
на биполярно разстройство. Както сте виждали с Кен, повечето хора, които имат
биполярно разстройство, имат бедни системи за социална подкрепа (Johnson,
Winnet, Meyer, Greenhouse, & Miller, 1999). Родителите на Кен не са били
развълнувани, когато се запознали с Джаки и открили, че той възнамерява да се
ожени за нея.
Това е наранило Джаки и Кен. Джаки и Кен нямат много приятели, което само
влошава състоянието му. "Е, трудно е да излизаш в моменти, когато се чувствам
синя. Когато съм на ролката, е лесно, но Джаки казва, че поведението ми я
притеснява. Ние сме нарушили много срещи с приятели и сега те наистина не се
обаждат твърде много." Тази информация е от жизненоважно значение, защото
изглежда, че нефункционални и отрицателни семейни взаимодействия, и бедните
семейни нагласи, предвиждат биполярни рецидиви (Hooley & Hiller, 2001).
Разбираемо, биполярно разстройство е трудно да се живее с, особено защото
членовете на семейството не знаят със сигурност какво ще се случи следващия. Би
било хубаво, ако можем да кажем: "Е, тъй като депресията на Кен повдига, сега ще
се подготвим за неговите хипоманични епизоди", но това не се случва. Живот с
тази ситуация може да предизвика огромен стрес за семейството и те могат да
развият депресия или някакъв друг вид психично разстройство. Допълнителни
изследвания е в ход и все още е необходимо в откриването на повече информация за
биполярно разстройство.
Началната фаза на лечението е съвсем ясна: Кен трябва да започне лечението си за
борба с хипоманичните епизоди. Спомнете си, че човек може да функционира, докато
изпитва тези епизоди, но Кен не напредва в терапията. "Сключих сделка с Джаки,
че ще направя това веднага. Колебаех се да използвам някакви лекарства. Обичам
да вярвам в чисто тяло, нещо като чисто тяло. Няма изкуствени неща в тялото ми.
Ами ако вие или Джаки се опитвате да ме отровите? Не, не, не, не, не, не, не,
не, не Тя ще получи голямо наследство и аз щях да съм и без коса! Но аз ще го
пробвам и да видим какво ще се случи. Трябва да се виждам с д-р Джоунс, което
също е и караница. Но нека да пробваме Джаки."
Това е добро начало. Решихме, че Кен се нуждае от терапия за двойки, за да
помогне на общуване с Джаки, да образова него и Джаки за биполярно разстройство,
и да помогне на Джаки (и косвено на дъщерята) да се научи как да взаимодейства с
Кен. Те също са били образовани за лекарството му и какво да очакваме от
неговото използване. Изиграт роли и демонстрации на положителни отзиви и открита
комуникация.
Кен постигна значителен напредък след 2 месеца; бяхме малко изненадани от
това колко упорито работи и колко добре напредваха нещата за него. "Добре е да
се изненадваме, но не съм напълно. Изплаших живота си. Можеш ли да си представиш
нещо, което може да те убие и нямаш представа, че го знаеш? Като "Извънземното",
където нещо е в теб и ти наистина не го знаеш, докато не те хване. Също така се
научавам как да изразявам чувствата си към Джаки по конструктивен начин и20000
приема
психичното ми заболяване като нещо, което улових. Винаги ще бъда двуполюсна, но
може да се контролира."
Дадохме на Кен домашните си задачи, където той трябваше да изразява чувствата
си, когато се чувстваше неспокоен. Джаки е била инструктирана да се държи като
празен лист, оставяйки го да се изразява без критика от нея. След като го
направи, тя ще коментира. Кен също така трябваше да каже на Джаки как се чувства
по време и след тези "сесии на изразяване". Кен ни каза: "Знаеш, че бях
изненадан. Никога не съм се срещал с чувствата си преди да се нанеса на терапия
и тези външни задачи, които ми даде. Страшно е, когато осъзнавам какво
пропускам."
Джаки също е облагодетелствана от лечението. Сега мога да разбера какво
преживява, когато стане хипер. Това не е истински проблем заради неговите
хапчета, но в случай, че се случи отново, знам как да се справя с него. Също
така мисля, че нашите семейни проблеми, свързани с брака и осиновяването ни, са
допринесли за това. Разказали сме им за състоянието на Кен и разбира се, че
обвиняват сина си или снаха си (тъгата, както казва тя). Какво можеш да
направиш? Да си изолиран и да ги изключиш няма да стане. Надяваме се, че в един
момент те ще разберат. Дадохме им малко литература, за да прочетат, че това ще
помогне, но нямаме много надежда. Това е поносимо, защото в крайна сметка все
още имаме един друг и семейството си"1.
Сега можем да се обърнат към лекарства опции, тъй като това все още е
първично лечение модалност за биполярно I или II разстройство. Тук терапията е
полезна, но най-добрият начин за лечение на мания и хипоманичните епизоди е чрез
медикаменти. Има доста лекарства опции за използване при лечение на биполярно
разстройство. Отново в интерес на простотата ще разгледаме всяко лекарство
накратко и след това да обсъдим какво Кена приема.
Литий (литиев карбонат или литий цитрат; едно търговско наименование е
Ескалит) е бил най-често използваните лекарства за лечение на биполярно
разстройство. Литийът ще намали манийни епизоди и в някои случаи ще намали
депресивните епизоди, но последните не са типични. Забележете, че Кен все още е
взимал Прозак за депресивните си епизоди, когато дойде при нас и д-р Джоунс го е
взел от това.
Най-големият риск при използването на литий е, че той е изключително токсичен
и затова кръвните нива на пациента трябва да бъдат наблюдавани внимателно.
Литийът е естествено срещаща се сол, но разликата между терапевтичната
ефективност и смъртността е доста малка (терапевтично ефективните нива за литий
са известни като терапевтичния прозорец). Ние също така не знаем защо литиевото
лекарство работи, така че някои смятат, че това е едно от чудото на лекарствата
в психичното здраве.
Литий самостоятелно не е най-доброто лечение за биполярни лекарства, които
имат бързо колоездене (четири или повече епизода в рамките на последните 12
месеца), тъй като при тези пациенти може да отнеме до една година (когато се
използват самостоятелно) за достигане на терапевтичен
1.
Ефективността. Някои условия, като диабет и отслабване диети, може да повиши
нивата на литий в кръвта, увеличаване на риска от токсичност. Най-често
срещаните фармакологично лечение модалност днес за бързо колоездене биполярни
биполяри обикновено включва използване на антиконвулсанти.
Антиконвулсанти (използвани предимно за лечение на гърчове, преди известни
като епилепсия) се използват за лечение на биполярно разстройство, особено
Съдържанието мания
20000 0
и хипоманиални епизоди. Три основни антиконвулсанти са Тегретол (карба-
лабиринт), Klonopin (клоназепам) и Депакен (валпроева киселина). Тези лекарства
имат по-малко странични ефекти от литий и работят по-бързо за намаляване на
мания. Те също са склонни да намалят депресивни симптоми, особено Tegretol.
Д-р Джоунс реши два курса на действие за Кен. Той го свали от Прозак и
предписани Depakene тъй като тя има тенденция да работи най-добре с биполярно II
разстройство. Обикновено клиничните ползи от Depakene се реализират в рамките на
14 дни за мания. Това отнема между 2 до 3 седмици, докато депресията се лекува
ефективно. В случая кен е стабилизирал настроенията си и той имаше минимални
странични ефекти от Депакен. Освен това, тъй като Кен е бил диагностициран с
бързо колоездене и тъй като неговите симптоми са се появявали за няколко години,
д-р Джоунс искаше оптимален отговор от използването на лекарства. Следователно,
след препоръчаната практика, той предписва литий заедно с Депакен. Литий
изглежда да увеличи антидепресивни и анти-манийни ефекти на Депакен
(Bezchlibnyk-Бътлер и Джефрис, 2002).
"Лекарствата наистина помогнаха много. Бях изненадан, защото първоначално ми
липсваха върховете, но скоро след това и спадовете започнаха да изчезват. За
първи път в живота си се чувствах наистина нормално. Не ми харесва факта, че
взимам тези неща и че трябва да си кърмя кръвта толкова често, но д-р Джоунс ми
каза, че мога да умра, ако не направя това. Мога да ти кажа, че ми липсват
върховете. Дадоха ми толкова енергия и мисля, че Джаки го оцени. Мога да се бавя
толкова дълго и да си свърша работата! Няма да те заслътя, няма да те застоя,
няма да те Понякога се изкушавам да си върна върховете. Все още не съм сигурен,
че не са били нормални реакции на стреса и не са част от това биполярно нещо. Ще
приема думата ти за него, а също и за д-р Джоунс."
Д-р Джоунс продължава да наблюдава Кен докато е бил на Депакен и Литий. Много
пациенти, Ако се надяват да останат стабилни, трябва да бъдат на лекарства,
които третира биполярно разстройство за продължителен период от време. Ако
симптомите значително намаляват (особено мания или хипоманичните епизоди),
психиатърът може да пожелае да свали пациента от лекарството. Препоръчва се
пациентът да остане на литий и Depakene за минимум една година. Ако индивидът
(като Кен) е имал няколко епизода на мания или хипомания, или са имали повтаряща
се депресия, те трябва да останат на Литий и Депакен за неопределено време. В
някои случаи това може да означава до края на живота им.
Прогноза
Прогнозата на Кен е "охранявана" до "честна". Не се изненадвайте от това. Кен
напредва много добре в лечението и накрая се е заело с Депакен и Литий и не
съобщава за усложнения от това. Той не съобщи за самоубийство по време на
терапията и в последния доклад настроенията му също се стабилизираха. Те са
стабилни за последните 7 месеца. Кен остава в терапията една година, като се
прекратява, защото "По-добре съм и е време да продължа напред".
Защо прогнозата му е само "пазена на честност"?" Причините са прости. Има
значителен потенциал за рецидив при пациенти с биполярно разстройство тип I и
II. Цифрите имат потенциал за рецидив при 20% до 40% от пациентите на литий в
рамките на две години, и при 65% до 90% от тези, КОИТО НЕ са на литий в рамките
на 2 години (Maxmen & Ward, 1995). Честотата на рецидивите е значително по-ниска
за тези, които приемат Depakene и другите антиконвулсанти. Те трябва да се
вземат предвид при изготвяне на прогноза.
Рецидивът също е често срещан, тъй като пациентите често "пропускат"
маничните върхове, които преди това са имали; в сила това са естествени еуфории.
Рискът е пациентът да спре лекарствата, за да преживее мания. Това, за
съжаление, е често срещано, особено ако депресията не е повдигане. Кен каза,
Съдържанието 20000 че
0
му липсват високите, но не би се отдала на лекарствата си. Това, което
психиатърът и психологът трябва да решат е колко е искрен. Потенциален проблем
е, че Кен все още изглежда вярва, че хипоманичните епизоди се дължат на стрес и
са нормални реакции. В последния доклад той не се отби от лекарствата си дори
веднъж (Джаки потвърди това).
По този начин Кен е постигнал значителен напредък, но тъй като потенциалът за
рецидив винаги е там (няма "лек" за биполярно разстройство) трябва да изброим
прогнозата му като "пазена на справедливост".

Алисън (Алисън)
1. Съгласни ли сте с "охраняваната" прогноза на Али? Защо или защо не?
2. Какви са вашите възгледи за антидепресант лекарства? Прозак изглеждаше
наистина да помогне на Али, но мислите ли, че само терапия може да доведе до
същите резултати? Защо или защо не?
3. Колко е важна подкрепата на съпруга на Али в траен успех по отношение на
депресията?
4. Колко е важна подкрепата на дъщеря й в това?
5. Cite доказателства за потвърждаване или опровергаване на идеята, че
разстройства на настроението може да има фамилна компонента.
6. Да предположим, че Али е била в тийнейджърите си и е била депресирана.
Обсъдете позитивите и негативите за предписването на лекарства за нея.
Кен
1. Съгласен ли сте с прогнозата на Кен? Тя не изглежда да се предлага много
надежда и включва много съмнение. Дайте мнението си по този.
2. Може ли кен да е причинил промени в настроението му? Защо или защо не?
3. Дайте мнението си за това защо Кен избягва медицински преглед в продължение
на толкова много години.
4. Какви са причините да са причините, поради които се е забавило толкова, за да
се появи хипоманичният му епизод?
5. Анджела е доста млада. Как ще я засегне всичко това?
Условия за опознай
Нарушения на настроението Афективни нарушения Прозак (флуоксетин) Золофт
(сертралин) Тегретол (карбамазепин) серотонин
Клонназепам (
Депакен (валпроева киселина)
Beck депресии-II (BDI-II)
Елавил (амитриптилин)
трициклични антидепресанти (TCA)
Барбитурати
Успокоителни
хипнотици
Либидо
депресия Данни
Фармакологичният фамилен компонент активно се използва за суицидна тайна
ирационални мисли заблуди семейна терапия домашното назначение
Инхибитори на моноаминооксидазата (MAOIs)
Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина Съдържанието
(SSRIs) 20000 0
антихистаминови нежелани реакции
антихолинергични нежелани реакции
Менопауза
ибупрофен (Адвил)
неструктурирано интервю за диагностика
когнитивни триада на депресия
Схеми
патологична траур взаимодействие теория когнитивни изкривявания научили
безпомощност антидепресант лекарства когнитивни поведенчески ефикасност честота
класификация психиатрична история Пълна медицинска история Прозак Седмично
униполярна депресия Биполярно Разстройство Маниакално-депресивно терапевтичен
прозорец бързо колоездене антиконвулсанти
епилепсия без тирамин
хипоманичните епизоди манийни
манийни епизоди
Литий (литиев карбонат или литиев цитрат)
Ескалит прин
реформирана безпомощност теория dysthymic разстройство междуличностна
психотерапия (IPT) Тофранил (имипрамин) Sinequan (doxepin) Nardil (фенелзин)
Глава 4 Шизофренични разстройства
Шизофренията (технически позната като шизофренни разстройства) е най-
изтощителното психическо заболяване, засягащо около 0,5% до 1,5% от населението
в САЩ (???, 2000 г.). Шизофренията изглежда не познава бариери: Тя засяга хора
от всички раси и социално-икономически класове, но не и еднакво. Според
Американската психиатрична асоциация (2000), рискът от "договаряне" шизофрения
се увеличава, ако лицето има една или повече от следните характеристики: Те са
единични, те идват от западна или индустриализирана нация, идват от по-ниска
социоикономическа класа (те не дават параметрите), живеят в градска зона, те са
имали проблеми, докато в утробата, те са родени през зимата (!), или наскоро са
имали някакъв изключителен стрес (стр. 313). Някои изследователи са открили, че
етническите малцинства (афроамериканска и Пуерто риканец в САЩ) е по-вероятно да
бъдат диагностицирани с шизофрения. Това може да се дължи на пристрастия и
стереотипизиране (Луис, Крофт- Джефри, & Антъни, 1990). Основен проблем с
шизофренията е, че често не реагира добре на лечението. Ние също не сме сигурни
какво причинява шизофрения; по този начин намирането на високоефективно лечение
и/или лечение е отбягвало помагащата професия.
Преди да започнем да изследваме два много различни случая на шизофрения,
трябва да разсеем няколко мита:
• Шизофренията НЕ е разделена личност (това състояние обикновено е известно като
Dissociative разстройство на самоличността, известно преди като Множествено
Личностно разстройство). Най-добрият начин да запомните тази разлика е да
мислите за шизофренията като почивка или откъсване от реалността.
• Всички шизофреници не са убийци, серийни убийци, Джейсън от петък тринадесети
и така нататък. Всъщност повечето шизофреници са по-скоро опасност за себе си,
отколкото за другите. Изобразяването на шизофреници като рейвиране маниаци е
добър за телевизионни оценки и носи повече moviegoers.
• Шизофренията НЕ засяга само възрастните индивиди. Всъщност средната възраст на
появата се случва между края на тийнейджърите и началото на тридесетте години.
По този начин, ако някой е диагностициран първоначално с шизофрения на възраст
74 години, трябва първо да се разгледат други диагнози. Следователно
шизофренията може да се счита за болест на млад човек.
• Шизофренията не се причинява ЕДИНСТВЕНО от някое от следните: лошо възпитание,
по-нисък социално-икономически статус, пренатални мозъчни увреждания, лоши
хромозоми или токсини от околната среда. Всъщност много теоретици смятат, че
всички от тези фактори са потенциални етиологични (причинно-следствени) фактори.
Популярна линия на мислене днес е, че шизофрениите се считат за серия от
заболявания. Някои също така вярват, че шизофренците могат да се раждат с
болестта и отнема много време, за да се прояви (т.е. излиза).
Някой от тези митове познато ли ви звучи? Някоя от истините за шизофренията
изненадва ли те? Къде би се вписват някой като Чарлз Менсън, Джефри Дамър или
измисления д-р Ханибал Лектър (Мълчание на агнетата, Червен дракон) в това? Нека
да разгледаме двама много различни лица и да видим дали нещо за техните случаи
ви изненадва. Тези случаи ще бъдат представени по различен начин от тези в
другите глави, защото и в двата случая пациентите активно халюцинират, когато са
дошли да ни видят. Как ще промени това? Да видим.
Шизофрения, дезорганизиран тип
Случаят на Хенри: Не разделянето, което си мислите
Хенри е 47-годишен бял разведен мъж, който е доста стройна, тежи 118 паунда и
стои 5'9" висок. Хенри няма деца и е роден в голям град в Източните Съединени
щати. Родителите на Хенри са дошли от Източна Европа. Хенри отказва да
предостави първоначално подробности за баща си, само като заявява, че когато
семейството му емигрира в САЩ, баща му не ги придружава. "Нямам представа какво
се е случило с него и не ме интересува. Той ни напусна, когато бях доста малък и
никога не съм молил майка ми да ни каже какво се случи. Кой го е грижа?"
Майката на Хенри работи във фабрика за дрехи и тя току що отпразнува 70-ия
си рожден ден. Хенри има по-голям брат Джордж и по-малка сестра Клара. Джордж
живее в друг град и вижда Хенри около два пъти годишно; Клара живее наблизо, "но
тя ме мрази и аз я мразя; Тя е зла вещица, зла за мен и децата си. Не мога да я
понасям." Хенри няма деца "и не възнамерявам да имам такива. С това, че съм
болен и всичко, което не е нужно да имаш деца. Те не можаха да ми помогнат."
Хенри е прекарал последните 18 години в психиатрични болници заради
"проблемите си" Дойдох при теб, защото ми казаха. Пожарите в главата ми
започнаха отново. Не мога да се отърва от тях. И аз се разчувствам. Сякаш
малките неща се въртят по цялото ми тяло. Вижте ръцете ми (Той ни показва ръцете
Си, които са надраскани сурови.) Също така имам проблеми с дишането." Когато
Хенри дойде при нас, той се поти обилно, въпреки че беше ранна пролет и в
средата на 40-те години. Хенри е правил лош контакт с очите по време на нашите
сесии, често гледайки стените или през прозореца. Много пъти той се взираше в
радиото или по телефона. Той също обичаше да си гледа кактус на бюрото.
Хенри не докладва за проблеми, докато расте и ни каза, че е достигнал до важните
етапи на развитието си на подходящата възраст с едно изключение. "Майка ми и
вещицата Клара казаха, че съм говорил наистина късно, около три и половина, и
Не съм говорил много с хората. Това имаше някакъв смисъл, но заради нашето куче
не е наистина." Помолихме Хенри да изясни: "Е, кучето ни беше голяма част от
семейството ни и имам алергии, които затрудняват фокусиране и живот. Мисля, че
кучето е направило трудно да се научи как да говори в точното време. Майка ми
също не помогна." Хенри не докладвал за други проблеми и ни каза, че никой друг
в семейството му не страда от психични заболявания ,но клара, която е вещица и
ненормално; това се брои ли?"
"Знаеш ли, докторе, този проклет пожар в главата ми... гори като луд. Взех
душ преди да дойда, защото исках да помириша хубаво и всичко, и се надявах, че
това ще спре огъня и сърбежа. Просто няма да спре. Също така ми се е случвало
Съдържанието 20000 0 да
бръмча в главата си, като звънец на вратата или пчела е заседнала в ушите ми.
Това няма да спре." Някои от твърденията на Хенри противоречат на себе си. Хенри
беше разстоен и всъщност изглеждаше доста нечист. Мръсотията е била засята под
ноктите му и на ръцете му се забелязваше фин слой мръсотия. Тялото му е изляло
миризма, която миришеше на урина. Косата му била неуморила и мръсна, а зъбите му
бяха зле оцветени, вероятно от кафе или тютюн. "Да пуша, какво е това за теб?
Обичам да пуша. Аз правя свой собствен, за да спестя пари; социалните грижи
дават толкова много. И без това са по-добри. Понякога пушенето помага
бръмченето."
Откри ли нещо необичайно? Какво мислиш за подхода на психолога досега? Какво
може да се прави по друг начин? Хенри страда ли от шизофреническо разстройство?
Хенри ни каза, че е изпратен при нас и затова го попитахме за това. "Е,
виждате ли, докторе, ченгетата ме хванаха за "скитане". Какво по дяволите се
скита? Спях на обичайното си място, не безпокоя никого, и те ме разсеяха и ме
взеха, опитаха се да ме заведат в приюта, който направиха! Няма да ходя в приют,
за да ме ограбят и намушкат тези хора. Мястото ми е по-безопасно. Топло и
слънчево е и никой не ме дразни. Хората ме тормозят. Шумът е шум, нали знаеш?"
След това решихме да съберем повече информация за Хенри преди да продължим.
Изпратихме за полицейския доклад (това беше по-лесно да се каже, отколкото да се
направи) и болничните му картони. Хенри ни помогна, като ни каза къде е
"разсеял" и знаеше името на последната си болница. Записите от двата източника
са помогнали значително в разплитането заедно на миналото на Хенри. След като
получихме информацията, от която се нуждаехме, помолихме Хенри да се върне (след
многократни опити за контакт) и продължихме нашето първоначално интервю.
"Добре, да, бях в болницата в продължение на 2 години и те най-накрая ме
освободиха, защото се оправих. Мислеха, че ще се справя като виждам психолози и
доктори извън болницата и мога. Просто болницата не направи много, след като се
бях приготвил да си тръгна. Можеш да се преструваш, че ще се измъкнеш оттам, а
аз бях достатъчно. Приятелката ми ме чакаше и аз
трябва да види слънцето и да яде малко плод." Според записите, Хенри не е
халюцинирал и се справя толкова добре, колкото може да се очаква, а лекарите не
виждат нужда да го държат в болница. Те установили, че той не е заплаха за себе
си или за другите и така го освобождава.
Полицията откриЛа Хенри на улицата, всячил се, че не се е къпал и крещи
неразбираеми неща на минувачите. Те се опитаха да го разсъмне и след това
осъзнаха, че това не е работа. Той отказа да отиде в приют и затова те нямали
избор, освен да го вкарат в затвора. Хенри също стоеше по средата на улицата с
панталоните си на половината път надолу. Полицията установи, че той не е заплаха
да нарани някого, а вместо това той се нуждае от психиатрична помощ. Хенри им
каза, че е бил нареден от лекарите си да види някой извънболнично и полицията го
заведе при нас.
1. Колко разумно беше психологът да се опита да оцени Хенри, докато той изглежда
активно халюцинира?
2. Изненадан ли сте, че Хенри се е върнал при нас за второ посещение? Защо или
защо не?
3. Все още не знаете много за Хенри, но изненадани ли сте от нещо, което сте
прочели досега? Ако е така, какво и защо?
4. Обсъдете мнението си за решението на психиатричната болница да освободи
Хенри.
5. Може ли халюцинациите на Хенри (ако са наистина това) да са били причинени от
нещо друго? Ако е така, какви биха могли да са тези неща? Съдържанието 20000 0
6. Колко важна е информацията за фон на Хенри, когато се опитва да го
диагностицира точно?
Хенри беше оценен чрез неструктурирано диагностично интервю и психиатрична
оценка. Хенри се среща с психолог три пъти преди да бъде изпратен на психиатъра
ни д-р Сунг (не истинското име на психиатъра). Хенри се появил като д-р Сунг,
тъй като той е доста разговорлив с него и често се усмихваше, когато се срещаше
с него.
Докато прекарвахме повече време с болницата на Хенри, се появи по-пълна
картина. Майката на Хенри е лекувана за депресия, когато тя е била в края на 30-
те си; тази информация е събрана от нея и от Джордж. (Свързахме се с майката на
Джордж и Хенри Голди и те доброволно и любезно дойдоха в офиса ни, за да
предоставят допълнителна информация.) Джордж се появил добре облечен, носейки
щракания, които са били твърде големи, тъй като те се подхлъзнаха под кръста му.
Той показа подходящ ефект и направи справедлив контакт с очите по време на
интервютата ни. Джордж носеше очила, беше около 20 паунда наднормено тегло и
беше висок 1.5 см. Той не беше
обръснат поне един ден, тъй като натъртването е очевидно. Джордж се разклаща
много по време на интервютата; "Никога не съм правил това преди, така че съм
малко напрегнат. Семейството ми винаги е било неспозлтано".
Заава беше облечена консервативно и тя ни се яви с широка шапка и носеше
много голяма чанта. Тя се усмихна много по време на сесиите и направи добър
поглед. Тя винаги сядаше на най-близкия до нас стол и започваше и завършваше
всяка сесия, като хващаше ръцете ни и леко притискаше. Голди беше висок 5'3",
нито наднормено тегло, нито поднормено тегло, и имаше пронизващи леска. Тя ни
показа снимка, когато беше млада жена и беше изключително привлекателна. Тя се
вървеше малко бавно, но винаги беше приятно за нас.
Джордж е описан от майка си като "малко странно, ексцентрик. Когато внучката
ми се роди, той винаги си купуваше кукли и сладки дрехи. Но той настоя да ги
достави сам, като взе влака (2-часова екскурзия), за да ги остави с мен. Можеш
ли да си представиш някой да прави това? Той е безобиден, но малко странно
предполагам." Джордж е дал информация за майка си.
Тя страдаше от депресия в продължение на няколко години и никой не направи
нищо по въпроса. Тя все още управлява къщата, но рядко излиза. Готвенето беше
живота й и момчето е тя добър готвач! Свикнахме с кръговете под очите й и
решихме, че е от готвенето по цял ден. Тя спа много, но винаги изглежда, че се
събужда много рано. Тя също трябваше да гледа три деца, които бяха груби. Не ни
каза защо татко си тръгна. Подозираме, че е било за друга жена или че ще бъде
хванат за нещо, след като дойде."
"Хенри е завършил гимназия, който се справи добре. Той ходил в училище за
всички момчета и никога не се интересувал от жени, докато не излезе. След това
работеше в семейния бизнес с мен, докато жена му остана с мама и се грижеше за
къщата. Никога не са искали деца. Знаехме, че нещо не е наред с Хенри, когато
спря да се къпе и да се грижи за себе си. Той имаше ужасни драскотини по ръцете
си, които смятахме, че са причинени от обрив или на жегата. Бавно стана по-
трудно да общуваш с Хенри, докато не е имало моменти, когато той не е имал
никакъв смисъл. Каза ни, че главата и мозъка му са в пламъци. Нямахме представа
какво става."
Въпросът за употребата на наркотици и алкохол е поставен на Джордж и Голди.
Джордж каза: "Рядко, ако Хенри пиеше и не е употребявал наркотици, не е имал
нужда от тях и никакви пари. Хенри работеше в завод за опаковане на месо и не е
направил достатъчно за това. Пиячката никога не го интересуваше и никой от
семейството ни не пие. Голди потвърди тази информация. "Синът ми може да има
проблеми, но пиенето и наркотиците не са те. Не много хора са питал за това, но
ти си само вторият. "
Попитахме Хенри за неговата употреба и се появиха малко по-различни истории.
"Пия, но само когато съм на улицата. Правя го, за да спра изгарянето в главата
ми, сърбежа и гласовете. Гласовете винаги ми шептят разни неща. Знам, че не съм
добър, но гласовете казват същото. Почти се кикотят, когато говорят. Понякога
алкохолът ги затваря... ... 1000000 В този момент Хенри започна да се кикоти
много и ние трябваше да направим кратка почивка, за да може да си възвърне
хладнокросемяването.
Употребата на алкохол от Хенри за успокоява гласовете и другите му
халюцинации е типична за амбулаторните шизофреници. По причини, които скоро ще
видим, много амбулаторни шизофреници ще спрат да приемат лекарствата си поради
страничните ефекти, които могат да бъдат тежки понякога. След като те спре да ги
вземат, гласовете (ако имат слухови халюцинации) обикновено се връщат. По този
начин те са направили компромис. Много шизофреници, които са освободени от
болницата, често се обръщат към алкохол, за да успокоят гласовете и такива.
Алкохолът произвежда свои собствени странични ефекти, разбира се, но има някои
значителни предимства: Тя е лесно достъпна, това е законно, ако сте на възраст,
и е евтино. Много от бездомните в Съединените щати се състоят от психиатрични
амбулатории, които използват алкохол или незаконни вещества, за да облекчат
симптомите им. Според по-ранен доклад на Dugger (1995 г.) бездомните, които
могат да бъдат класифицирани като деинституционализирани психиатрични пациенти
(техните увреждания могат да включват шизофрения) могат да се опитат да облекчат
симптомите си, като използват незаконни вещества като крек. Според хенри и
полицейските доклади, самият Хенри изглежда попада в тази категория.
Опитахме се да оценим началото на проблемите на Хенри с помощта на
семейството му. Хенри каза неща "стана наистина зле, когато бях на 23. Жена ми
ме остави заради друг мъж, имахме проблеми. Никога не е харесвала работата ми, а
ние никога не сме имали много връзки. Майка ми я харесваше, но понякога е трудно
да се разбере. Каза, че съм говорил прекалено много и съм луд. Мислиш ли, че съм
луд?"
Заава и Джордж ни дадоха още малко прозрения. Голди ни каза: "Хенри започна
да чува и реагира на гласове, когато е бил на 23, точно по време на раздялата с
жена си. Той наистина се стресира, но не се държи като себе си около 4 години,
когато завърши гимназия. Хенри спря да се грижи за себе си и започна да се чеше.
Той ни каза също, че понякога получава послания от Бог и че Бог само е избрал да
общува с него. Бяхме малко притеснени, но не прекалено. Мислех, че е част от
неговото порастването и страховете, които идват с това. Хенри също така никога
не е бил прекалено умен, затова също така предположих, че може би е разбрал
погрешно. Гласовете и драскането наистина се сломяха, когато тя го напусна.
Опитахме се да го успокоим, но не успяхме. Никога не съм бил в болница, но знаех
какво трябва да се направи. Повикахме линейка и те отведоха Хенри с това, което
по-късно ни каза, беше психически пробив (внезапна пауза от реалността). Те
обясняват, че Хенри има заболяване, наречено шизофрения, което изисква
продължителна хоспитализация и лечение и интензивно лечение."
Тя продължи. "Ами това ни шокира! Бях тъжна от много време, но тази
шизофрения в едно от децата ми ме хвърли за примка! Не мислех, че има раздвоена
личност, но лекарите ми казаха какво означава това. Не се чувствах много по-
добре, но ми казаха, че има добър шанс проблемите му да се откликнат добре на
лечението и им казах да отидат. Липсва ми да имам Хенри наоколо, но знаех къде
трябва да бъде". Съдържанието 20000 0
"Хенри не е имал много проблеми като дете. Той се държал за себе си и като
цяло беше приятелски настроен. Той говореше късно, но изглежда доста бързо се
наваксва с другите. Училището не го интересуваше толкова, а не е толкова добър.
той често се губят в своя собствен свят и се занимаваха с много самотни
дейности. Не беше в спорта и не беше много добър в тях. Хенри отиде сам на бала,
тъй като беше твърде срамежлив да попита момиче и момичетата не са луди по него,
откакто беше висок и слаб. Но ние не видяхме нищо, което да ни каже, че той е
луд по този въпрос."
Има ли нещо забележително в историята на Хенри, което може да го е накарало
да "сключи" някакъв вид шизофрения? Да видим дали може да помогне още малко
информация. Продължихме да разпитваме Голди.
"Нямах никакви проблеми, докато носех Хенри и нито едно от другите ми деца
няма проблеми, така да се каже. Казах ти за проблема с тъгата, но изглежда, че
това е минало. Ставаше все по-добре, когато Хенри се влоши. Мисля, че бащата на
Хенри (моят съпруг) може да е имал някакви проблеми. Не е дошъл с нас в Ню Йорк
и това е повлияло на Хенри. Съпругът ми казваше, че понякога е чул разни неща и
ще ме пита дали съм ги чула и аз винаги съм казвал, че не съм. Всъщност,
повечето пъти, когато той питаше мълчание. Той никога не можеше да остане
фокусиран върху едно нещо и това включваше и нашия брак. Понякога е искал да си
прави думи, за да не е лесно да го разберем. Разбира се, в Източна Европа
психичните заболявания или проблеми никога не са били обсъждани. Ако знаеха, че
ще бъдеш изпратен в затвора до живот или за екзекуция. Затова си мълчахме за
това"1.
"Когато Хенри се роди, той сякаш се пречупва. Той започна да търси кабели в
нашата къща и издърпа по дъските на пода. Гласовете стават по-чести. Не издържа
повече. Най-накрая имахме достатъчно пари, за да отидем в САЩ, а той избяга 1
месец преди да заминем. Не съм се опитвал да го открия. Хенри беше на 4 по това
време и не разбираше какво се случва. Така че предполагам, че той се заклещи от
двама ни."
След това се върнахме да говорим с Хенри. "И така, какво мислите? Времето е
хубаво днес, нали? Хубаво време за червеите да излязат и
яде трева ... Обичате ли риболов? Обичам го." Попитахме Хенри дали знае какво му
се случва: "Болен съм или така ми казаха в болницата. Виждаш ли тези сърби?
Карат ме да се чеша. Това ме кара да боли много. Чувствам, че нещата пълзят по
мен, блещурчо. Мразя това. И огънят, бръмченето... много боли. Казаха, че имам
шизи или нещо такова. Но те казаха, че може да бъде контролирано". В този момент
Хенри започна да се смее на глас и да си търка очите към тавана. Питахме го за
смеха му: "Ами, всички тези пълзящи неща наистина ме побиват тръпки. И Клара
вещицата кара очите ми да трепнат." Забелязахме и лек лицев тик в дясното му
око.
Моделите на речта на Хенри и тяхното съдържание не са изненадващи за някой,
който има шизофрения, неорганизиран тип. Речта му често е нелогична и Хенри ще
премине от тема към тема, всяка тема има малко или никакво значение за
предходната тема. Видяхме доказателство за танген- таентност в речта на Хенри.
Той ще се включи в допирателните, вместо да отговаря на конкретни въпроси.
Трудно е да се тълкува и разбира речта на шизофреника. Психолозите често не са
сигурни дали пациентът не е разбрал въпросите, ако не са могли да се
съсредоточат върху въпросите или върху задачата(ите) под ръка, или просто са
намерили въпроса(ите) твърде трудно да се отговори. Последното се отнася до
отговарянето на лични въпроси, които могат да причинят емоционални принуда.
Разбира се, повече от това е необходимо за диагностициране на някого, тъй като
много "нормални" хора имат тенденция да правят това. Съдържанието 20000 0
Казахме на Хенри, че трябва да го види нашият психиатър, на който се съгласи.
Психиатърът Хари е имал да докладва:
295.10 305.00
"Хенри страда от шизофрения, неорганизиран тип. Има халюцинации, в своя
случай слухови и заблуди. Мислите му са неорганизирани и неговият ефект е
неуместен. Той знае къде е, но не знае месеца или годината. Външният му вид е
разложен и хигиената му е лоша. От болницата съобщават, че е бил на проликсин
(флуфеназин) и се очаква да ни докладва за инжекцията си два пъти седмично. Той
реагира доста добре на Prolixin и е в състояние да функционира достатъчно добре,
за да напусне болницата. Той има среща в клиниката в понеделник по обяд и
очакваме Хенри да се включи. Майка му ще го закара до клиниката, за да се
погрижи за това. Хенри използва и алкохол, за да успокои горянето в главата му и
слухови халюцинации. Използва алкохола за самолечение. Не виждам признаци на
алкохол или вещество зависимост, тъй като толерантност и симптоми на абстиненция
не са налице в този момент. Въз основа на това и на впечатленията ми имам
следните диагнози за Хенри:
Шизофрения, дезорганизиран тип, продължителна злоупотреба с алкохол
Не е изненадващо, че цели томове са написани за етиологията на шизофренията. За
много клиницисти шизофреничните разстройства са сред най-интересните психични
разстройства. В интерес на пространството ще обобщим някои от ключовите
констатации и етиологична информация.
Не може да се обсъжда етиологията на шизофренията без да се вземат предвид
генетичните влияния. Първо, изследователите обикновено са съгласни, че никой
един ген е отговорен за производството на шизофрения. Вместо това те
предполагат, че множество гени са отговорни за създаването на уязвимост при
шизофренията. Много изследователи могат да посочат с власт, че гените по някакъв
начин играят роля в тели са уязвими към шизофрения. Изследването е твърде силно,
за да се отрече тази възможност (например, Басет, Чау, Уотъруърт,
"Брцустович", 2001).
Калман (1938) създава забележително проучване на семействата на индивиди с
шизофрения. Той изследва над хиляда членове на семейството на хора с шизофрения
и самите пациенти. Той откри две важни неща. Първо, по-тежката шизофрения на
родителя, толкова по-вероятно е децата на родителя да развият шизофрения. По-
важно е това откритие: Kallmann хипотеза и заключи, че индивидите не наследяват
генетична предразположеност към различните подтипове шизофрения. Вместо това,
генетичното предразположение се наследи за шизофреничните разстройства, които
могат да се проявяват по различен начин от това на родителя(ите). Други
изследвания са посочили към семейни компоненти, свързани с етиологията на
шизофреничните разстройства (Кендлер, Макгиър, Грененберг, О'Hare, Спелман и
Уолш, 1993). Готесман (1991) заключава, че повече гени, които един човек споделя
с някой, който има шизофренично разстройство, толкова по-вероятно е този човек
също да го свика. Например, имате около 50% шанс за заразяване с шизофренично
разстройство, ако вашият идентичен (известен като монозиготичен (MZ)) близнак
също го има. Генетично, близнаците MZ споделят 100% от генетичната си
информация. Близнаците MZ идват от едно оплодено яйце.
В научните изследвания се използват двойни и осиновителски проучвания, тъй
като е невъзможно да се отдели влиянието на околната среда, което със сигурност
има роля в етиологията на шизофренията. Повечето двойни проучвания заключават,
че околната среда има роля, може би до 50%, за определяне на уязвимостта на
шизофренията. Прочутите гени 44 осигуряват повече "храна за размразени". Тези
четири сестри осигуриха генетична рядкост — четири еднакви Съдържанието
сестри. И четирите
20000 0 са
отгледани в едно домакинство, и четирите договорени шизофрения, но всички те са
имали различни семейни взаимодействия и различни влияния на околната среда.
Генаините са класически пример за това колко е важна околната среда по отношение
на шизофренията.
Въпреки това, баща им може да е имал шизофрения; знаем, че неговият брат, чичо
майка и баща му всички са имали нервни сривове. По този начин, това е околната
среда или е генетиката?
Приемането на изследванията се опитва да осигури по-задълбочен поглед. Тези
изследвания по природа трябва да бъдат надлъжна, за да се осигури най-убедително
доказателство. Изследователи в Дания откриват, че 3 от 39 високорискови
осиновявания (отнасящи се до деца, които имат поне един биологичен родител с
шизофрения) са имали шизофрения, която е 8% (1975 г. (Вендер, Кети, Шулсингер,
Уелнер, Уелсер&Рийдер, 1975 г.). Заключенията, които може да се направи от това
и подобни изследвания са, че фамилните влияния в шизофренията включват общи
гени, а не непременно споделена среда. По този начин гени от поне един
шизофрененен родител могат да се считат за основен рисков фактор при
потомството, свивайки шизофренията.
Сега ще разгледаме накратко възможните биологични и пренатални фактори. Някои
проучвания отбелязват, че при бременни жени, които са имали грип през втория
триместър, е по-вероятно да произвеждат дете, което е страдало от шизофрения.
Невронното развитие е ключов фактор през второто тримесечие и изглежда грипът
пречи на правилното развитие на невронните, и по този начин може да предизвика
уязвимост на шизофренията по-късно в живота. Други стресови лица, изпитвани от
бременни жени през второто тримесечие (екстремни емоционални травми) също
изглежда да увеличат уязвимостта на шизофренията. Вторият триместър е от
решаващо значение (Huttunen & Niskanen, 1978).
Хипотезата за допамин осигурява завладяваща перспектива. Кондензираната
версия на тази теория звучи проста: Твърде многото допаминови натрупвания в
някои синапси в мозъка са отговорни за причиняването на шизофрения. Това се
подкрепя от ефективността на типичните антипсихотични лекарства за намаляване на
шизофренията халюцинации чрез блокиране на постсинаптичните допаминови
рецептори. С други думи, тези лекарства са ефективни, отчасти, защото те
намаляват натрупването на допамин в мозъка.
Има някои проблеми с тази теория. Първо, има шизофренични индивиди, които не
отговарят на типичните антипсихотични лекарства, които ще намалят допаминовите
нива. Второ, хипотезата на допамин е твърде опростен и не може да обясни защо
всички антипсихотични лекарства работят. Лекарствата ще работят бързо, когато се
използва правилно, но всяка промяна в поведението ще се случи с течение на
времето. Логично, този ефект удържи хипотезата на допамин, тъй като ние очакваме
бърза промяна в шизофренията, тъй като тези лекарства действат бързо.
Преди да изследваме модела на диатеза-стрес, трябва да разгледаме още една
биологична гледна точка. Поради наличието на сложни техники за сканиране на
мозъка (като РЕТ сканирането), изследователите открили, че някои шизофреници
имат разширени вентрикули в мозъците си. Вентрикулите са празнини
мозъчен тумор или цереброспинална течност. С други думи, има повече течност в
мозъка на шизофреник, отколкото може да се очаква в сравнение с "нормален"
индивид. Има и проблеми с тази етиологична гледна точка.
Първо, вентрикулите се увеличават естествено с възрастта. Разширените камери
могат да се наблюдават и при други състояния, като травматични мозъчни травми
(TBI) и алкохолна зависимост. Също така не знаем дали вентрикулите се увеличават
поради шизофренията, или ако разширените вентрикули са причинен фактор. Накрая,
разширените камери се срещат в около една трета от шизофренични индивиди.
И накрая, диатезата-стрес модел на шизофренията се приема от много психолози
днес. Диатезата се отнася до наличието на генетично предразположение към
развитие на разстройство, в този случай шизофренично разстройство. Простотата на
тази теория е брилянтна. Индивидът се ражда с тази диатеза, за да сключи
шизофрения, тази генетична уязвимост. Това обаче не означава, че те ще се
договорят с шизофрения. Втората част на уравнението е: Те ще се сразят на
шизофрения, ако изпитват толкова тежък стрес, че не могат да се справят (Зубин и
Пролет, 1977). Такива стресори могат да включват изключителна травма (като
терористичните атаки на 11 септември 2001 г.), междуличностните конфликти,
брачните проблеми, загубата на любим човек (може би смърт на дете) или пълна
загуба на доходи и спестявания. Ако индивидът може да се справи с стреса,
шизофренията, (въпреки че те имат генетичната предразположеност [диатеза]), може
никога да не се развие. Мнозина приемат тази етиологична перспектива, тъй като
съществуват доказателства в подкрепа на взаимодействието на екологичния и
междуличностния стрес като причинен фактор в шизофренията.
Най-ефективният подход към лечението на шизофрения изглежда е комбинация от
фармацевтични, поведенчески, когнитивни, и семейна терапия. Въпреки че много
психолози и други са съгласни, че тези подходи са по-ефективни, нито един от
тях, сам или в комбинация, може да се каже, че лекува шизофрения. Ефективно
лечение ще работи върху халюцинации, заблуди, и дезорганизирани аспекти на
поведение и се опитват да се пониже тези аспекти. Допълнително опасение е, че
много пациенти с шизофреник ще се релапс, дори ако тяхното лечение е
непрекъснато. Излишно е да казвам, че това може да осуети пациентите и
клиницистите.
Първият аспект, който трябва да се определи, е дали Хенри трябва да бъде
повторно. Хари и ние решихме да пробваме клиниката и да видим какво е станало с
това. Също така говорихме със Заава, който не искаше.
Хенри се върна в болницата. "Чувстваме, че той е свършил шансовете тук и ако се
върне, може никога да не излезе. Можеш да говориш с Хенри и да му помогнеш, но
той трябва да си взема хапчетата. Иначе е безнадеждно. Надявам се да му дадеш
шанс." Бяхме загрижени, че Хенри няма да изпълни ангажиментите си и сключва
поведенчески договор с него и майка му. По-точно им казахме, че ако Хенри
пропусне среща, отказва да вземе лекарството му (Prolixin се прилага чрез
инжектиране, дадено от медицински специалист), или е бил арестуван отново от
полицията, ние ще го хоспитализират. Хенри разбира това и обеща да го изпълни.
Мислиш ли, че е така?
Преди да отговорим на това, Хенри беше задължен от нас да получи пълен
физически преглед. Както споменахме в предишните глави, много физически
заболявания и симптоми могат да имитират психологични разстройства. Искахме да
сме сигурни, че Хенри не страда от някакъв вид неврологично разстройство или
припадък преди да започнем лечението. Нищо не беше докладвано в миналото му,
така че се чувствахме уверени, че малко се е променило след неговото
освобождаване. Резултатите от физическите му резултати потвърждават, че Хенри е
в добро физическо състояние; така успяхме да инициираме нашия план за лечение.
Хенри беше насрочен за клиниката на Prolixin, която изискваше двуезични
визити, за да получи инжекцията си Prolixin. Това е наблюдавано от психиатър и
се прилага от медицинска сестра. Хенри е планиран и за индивидуална, групова и
професионална терапия. Трудовата терапия се състои от задачи като готвене,
почистване, изкуства и занаяти. Той е предназначен да накара пациента да работи
и да преподава (или да ги възпитава отново) умения, които може да са забравили,
докато са хоспитализирани. Ще се изненадате колко психиатрични амбулаторни
пациенти, които са прекарали много време в болниците, не знаят как да правят
промяна или да използват телефон.
След 6 седмици Хенри се върна към индивидуална терапия и забелязахме някои
промени в него. "Изгарянето в главата ми наистина е спряло сега и така гласовете
са същите. Страх ме е. те ще се върнат. Искам това да спре. Изстрелите наистина
ме болят, но те ми помагат. Не ми трябват бирите вече. Сърбежът е все още там.
Трудно е да спреш, нали? Всъщност е установено, че Хенри има екзема, вид
състояние на кожата, което се влошава, когато човек се изнерви. Фактът, че Хенри
е много нервен човек, който също има тактилни халюцинации (например, той си
представя, че нещата се пълзят върху него) само влоши екземата му. На Хенри му е
предписан кортизон мехлем, за да помогне на това състояние.
След като халюцинациите на Хенри се успокоиха, той започна да говори много в
индивидуална терапия. Групова терапия не се получи почти както добре. Хенри е
тих, резервиран човек, който "не обича да говори публично, особено защото съм
болен. Нещо не е наред с мен. Знам името, но
Не знам защо, знаеш ли? Защо аз?" Попитахме Хенри за баща му: "Е, липсва ми
баща. Той не дойде с нас и аз никога не го познавам. Сега майка ми казва, че той
може да бъде отговорен за болестта ми и аз се чувствам по-далеч от всякога."
След това решихме да помолим Голди и Джордж да се присъединят към Хенри за
семейна терапия. Хенри е постигнал добър напредък, успял да живее с майка си и
да остане на неговите проликсини и други лекарства. Заава беше готов да влезе,
но Джордж не можа да го направи, заради пътуването. Той изрази желание да знае
как напредва Хенри. Попитахме Хенри за развода му. "Предполагам, че я обичах, но
тя не ме обичаше, нали знаеш? Не бяхме женени за дълго. Предполагам, че не може
да ме търпи да съм болен. Не съм направил много пари, но какво очакваше тя?
Оженихме се твърде млади. Дали мисля, че разводът ме разболя? Наистина ме
нарани. Бях зарязан от баща ми, а сега ме заряза, а после ме зарязаха в
болницата. Майка ми винаги беше до мен. Джордж беше нещо като... не че Клара. Тя
е вещица и винаги ще бъде".
Тогава Голди отговаря: "Виждам как напускат съпругата ми и съпругата на Хенри
толкова бързо, че да го разстрои. Не видях връзката. Мисля, че Хенри трябва да
говори за тези неща и да осъзнае, че е търсен, е добър човек и е обичан от
цялото си семейство, включително Клара. Клара просто не разбира каква е тази
шизофрения."
Ние се съсредоточихме върху въпросите за загубата и изоставянето на Хенри в
семейната терапия и насърчавахме Хенри да продължи с дърводелството си (Той беше
изключително квалифицирани с ръцете си).) Хенри също е бил свързан с дневна
клиника, в която прекарваше деня в правене на занаяти, домакински задължения и
професионална терапия. Той печели втора награда за едно от творенията си за
дърво на месечния конкурс на клиниката. Хенри беше насърчен да се примире на
тези загуби и да скърби по време на сесиите ни. Голди скоро отпадна от лечението
по молба на Хенри "Аз съм този с шизофренията, не мама! Искам това да е за мен и
само аз веднъж." За голди често се обаждаше да провери напредъка на Хенри, но
Хенри отмени отказа за поверителност, който е подписал, така че не можахме да
опишем какво се случи.
Хенри остава в извънболнично лечение 4 месеца по това време изчезва. Шест
седмици по-късно получихме обаждане от местната психиатрична болница, че е бил
приет повторно поради рецидив. Не се е явял в клиниката и не е бил на лекарства,
когато е бил хоспитализиран. Полицията го е намерила да се Съдържанието
скита безцелно20000
по 0
улиците с празен поглед в очите му. Той активно халюцинираше и крещи несвързано
с непознати. В момента той все още е в болница без дата на освобождаване.
Размерът и разнообразието от лекарства на разположение за лечение на
шизофрения са многобройни, да речем, най-малко. Всеки тип има своите предимства
и странични ефекти. Отново, за опростяване ще разгледаме накратко всеки вид, тъй
като задълбочено разглеждане е извън обхвата на този текст. Ние също трябва да
се отбележи накратко термина neuroleptic, който, когато определен се отнася до
страничните ефекти на антипсихотични лекарства, специално на Паркинсоново
подобни симптоми те могат да произвеждат. Много професионалисти се отвръщат от
термина невролептичен и само с термина антипсихотични, така че ще следваме тази
тенденция за последователност.
Ние също трябва да обсъдят промяната на терминологията при обсъждане на
антипсихотични класове. В миналото антипсихотиците са разделени на типични и
атипични класове. "Типични" са допаминови антагонисти и включват по-ранните
лекарства като торазин (хлорпромазин). "Атипични" са по-новите антипсихотични
лекарства, които са по-ефективни при облекчаване на положителните симптоми и
също изглежда да работят и върху нивата на серотонин. Лекарствата от този клас
включват Клозарил (клозапин). Тъй като разликата между "типичен" и "атипичен" не
е ясно за някои, някои автори сега използват термините "Второ поколение", за да
се позоват на по-новите лекарства (по-рано "атипични") и "Конвенционални" да се
отнасят до по-стари лекарства (преди "типични") (Bezchlibnyk-Butler& Jeffries,
2002). Това може да бъде доста объркващо, така че в името на простотата, и тъй
като повечето текстове все още използват предишните термини, ние ще останем
последователни.
Повечето помагащи професионалисти смятат, че използването на антипсихотични
лекарства е най-добрият и единствен начин за лечение на активно халюцинации
шизофренни индивиди (???, 2000). Хенри е взимал торазин, докато е в болница, а
той е бил в болница. някои специалисти класифицират торазин като типичен
антипсихотик. Типичните антипсихотици изглеждат допаминови агонисти, т.е. те
увеличават допаминовата активност в мозъка на човек. Някои от другите лекарства
в тази група включват Mellaril (тиоридазин) and стелазин (трифлориразин). Тези
лекарства имат кратък полуживот, което означава, че те трябва да се вземат
ежедневно. Типичните антипсихотици ще работят много по-добре на така наречените
положителни симптоми (като халюцинации), а не върху негативните симптоми (като
например неподходящо или затъпено въздействие). Също така е почти невъзможно да
се пристрасти към тези лекарства. Странно, Изглежда, че тези лекарства, които
имат много ниска пристрастяване потенциал също изглежда да имат най-сериозните
странични ефекти. Те са евтини и обикновено се използват повече в стационарна
основа, където спазването е по-лесно и е по-лесно да се следи странични ефекти.
Ние говорих за странични ефекти; за съжаление, антипсихотици са склонни да
произвеждат някои от най-тежките странични ефекти при някои пациенти. Пациентът
(ако е възможно) и неговото/нейното семейство, или болницата, ако не е възможно,
трябва да реши дали компромисът е на стойност от възможните странични ефекти. И
така, какви са тези странични ефекти? Някои от най-честите са сънливост,
световъртеж, сухота в устата и запек. Тези странични ефекти (известни като
антихолинергични странични ефекти) са подобни на ефектите, произведени от
антихистамини, или студена и алергия хапчета като Benadryl и Contac. Досега те
не звучат толкова зле, и ние сме се натъкнали на тези странични ефекти преди,
когато обсъждаме трициклични антидепресанти. Обаче нещата могат да се влошат.
По-сериозни странични ефекти са известни като Екстрапирамидни странични
ефекти (EPS). Те включват Паркинсонизъм (Болест на Паркинсон, подобни странични
ефекти като тремор, треперене, твърдост, слюнче), Ardive Дискинезия (TD) 20000 0
(неволно лице, багажник, и движения на крайниците), и гърчове. TD е нелечимо за
много пациенти; Паркинсонизмът е лечим чрез регулиране или промяна на
лекарството или добавяне на Symmetrel (амантадин). EPS се лекува чрез
предписване на лекарства като Artane (трихексифенил) или cogentin (бенз-
тропин). Тези лекарства разбира се имат свои собствени странични ефекти като
сухота в устата, пикочо-колебание, гадене, и безсъние.
По този начин не е изненада, че много пациенти (включително Хенри) правят
всичко възможно да не вземат своите антипсихотици, когато са предписани. Това е
основната причина, че много шизофреници се обръщат към алкохол или други
наркотици, когато се върнат халюцинации. Разбира се, тези лекарства имат свои
собствени странични ефекти, но като цяло те не са толкова тежки, колкото
антипсихотици" странични ефекти. За щастие има други варианти за фармакологично
(медицинско) лечение на шизофрения.
Депо антипсихотици са лекарства, които имат много дълъг полуживот, с
продължителност около 2 до 4 седмици. Те се инжектират и са идеални за пациенти,
които имат лошо или несъответствие с лекарствената терапия като Хенри.
Лекарствата в тази категория включват проликсин (флуфеназин) и Халдол (халопери-
дол). Най-голямото предимство е, че професионалистите могат да бъдат сигурни, че
лекарството е вътре в пациента. Тези лекарства имат по-нисък процент на рецидив
и пациентът не трябва да се помни да се вземат хапчета всеки ден (и разбира се
той / той не може да избегне вземането депо лекарства, след като те са вътре в
него или нея). Най-големият недостатък? Отново странични ефекти. Ако пациентът
има лоша реакция на нежеланите реакции, те ще трябва да се справят с тях, докато
лекарството е активно, което може да бъде толкова дълго, колкото четири седмици,
наистина много дълго време. Те също така отнемат повече време, за да достигнат
нивата на поддръжка и за шизофренията да се стабилизира, докато при тях в
сравнение с 3 до 7 дни за перорални антипсихотици.
На Хенри му е предписан Prolixin поради неспазването му от торазин, след като
той е бил освободен от стационарната психиатрична единица в болницата. Така
халюцинациите му могат да бъдат държани под контрол. Както видяхте, той успя да
се отбие от своя Prolixin, като изчезна и не се върне в клиниката или някакъв
вид лечение, докато не го арестуват и ре- хоспитализирани. Това не е необичайно.
За щастие има и други,
лекарства за лечение на шизофрения. Те са по-ефективни и имат по-малко EPS
странични ефекти. Въпреки това те са много по-скъпи и те са по-трудно да се
предписват.
Този по-нов тип антипсихотик включва Clozaril (клозапин) и Риспердал
(рисперидон); те понякога са известни като нетипични антипсихотици. Това са по-
новите видове лекарства за лечение на шизофрения и те имат значително по-малко
странични ефекти. Например, Clozaril очевидно не причинява TD и други мускулни
проблеми, докато Risperdal очевидно не причинява EPS и има много по-нисък TD
риск (Maxmen & Ward, 1995). Clozaril и Risperdal също изглежда да лекуват
негативните симптоми на шизофрения (неподходящо и /или плосък ефект, и т.н.).
Въпреки това, Clozaril може да причини агранулоцитоза, която е просто драстично
понижаване на броя на белите кръвни клетки на индивида до точката, в която
незначително разрязване или настинка може да убие. Единственият начин да се
лекува това състояние, след като бъде открито, е да се спре лечението с
Clozaril. Освен това, тези лекарства са много по-скъпи от типичните
антипсихотици като торазин. Някои от другите атипични антипсихотици, които се
появяват наскоро, включват Zyprexa (оланзапин), Сероквел (кветиапин) и Geodon
(зипрасидон). (Безхлибник-Бътлър и Джефрис, 2002).
Има много други лекарства в областта на психиатрията и психологията,
Съдържанието които
20000 0 са
били и могат да бъдат използвани за лечение на шизофрения. Това, което току що
беше обсъдено е малка част от тези лекарства. Ако имате по-нататъшен интерес,
отличен текст е наркотици и поведение: Въведение в поведенческата фармакология
от McKim (2003).
Прогноза
Прогнозата на Хенри е "беден". Има няколко причини за това. Първо, Хенри е имал
много рецидиви по време на неговата болест, което не е положителен знак. Най-
общо казано, колкото по-често пациент с шизофрения пристъпва по-малко вероятно
s/той ще бъде в състояние да получите симптомите под контрол. Дезорганизираната
шизофрения не реагира добре на лечението, което е друг фактор, който трябва да
се разгледа. Фармакотерапия води до около една трета от пациентите не отговарят
на лекарства изобщо, което е много голям брой. Хенри не е бил готов да продължи
с предписаните му лекарства, което също води до тази прогноза. Когато Хенри е
бил на Prolixin, той показва известно прозрение за болестта си, което е от
полза. Освен това, Голди и Джордж са много подкрепящи Хенри, което е много
важно. Много шизофреничните индивиди имат бедни или не социални и фамилни
системи за подкрепа, което не помага на индивидуалните шансове за подобрение. В
последния доклад Хенри е бил още в болница и
се повлиява добре от лекарството. Болницата съобщи, че Хенри ще остане там
"докато симптомите му отшумят и той показва значително подобрение; в момента
шансовете за това са незначителни." Според миналото и сегашното състояние на
Хенри, единствената прогноза, подходяща за него, за съжаление, е "бедна".
Шизофрения, Параноичен тип
Случаят на Иън: "Те ме преследват!"
Иън е 35 годишен бял мъж, който е разведен за втори път преди 5 години. Първият
му брак продължава 3 години, а вторият му брак продължава 11 месеца. Вторият
брак на Иън създава дъщеря му Сара ("Винаги съм харесвал необичайни правописни
изписвания"). Иън е висок 1,60 м, тежи 100 килограма и "има малко кураж, който
трябва да работя, ако имам шанс." Иън идва от различен произход. Майка му е
родена в Единбург, Шотландия, а баща му е роден в Квебек Сити, Квебек. Иън
владее френски, но говори английски без акцент.
Иън се представи с ядосан подозрителен маниач по време на сеансите. Очите му
често имаше пронизващи отблясъци и той рядко се усмихваше. Той беше много
сериозен, както и по време на сесиите, говорейки с много емоции в гласа си.
Винаги ще оглеждаше офиса, за да сканира всичко. Ако бяхме забравили да
блокираме входящите телефонни обаждания и телефонния звън, той винаги настояваше
да знае кой се обажда.
Иън никога не би свалил връхните дрехи (палто, вълнена шапка), когато беше на
сесиите "в случай, че трябва да го резервирам бързо". Лицето му имаше ръждив тен
и си губят косата. Носеше очила и винаги се появяваше с чифт уши, независимо от
времето. "Мъфите ми помагат да внимавам кой гледа и какво става."
Една от причините Иън да дойде при нас е, че е бил взет за шофиране докато е
пиян. Концентрацията му на алкохол в кръвта, когато е бил вдигнат е 14, което е
равно на около седем напитки на час. Това било първото му нарушение, затова е
осъден да вземе класове по алкохол и да има психологическа и психиатрична
оценка. Според полицейския доклад е заспал на волана и е залял в магазина.
Досието му е чисто иначе, а Иън беше назначен на Фийби, надзорник на изпитателен
документ.
Проверихме при Фийби и тя ни каза, че Иън не е имал предишни хоспитализации
за психични или физически болести; всъщност изглежда, че като цяло е в добро
здраве. В доклада на арестуващия полицай пише, че "г-н Иън Съдържанието
XX" продължава20000
да 0
говори за това как ние и другите сме след него, шпионирайки го и излизайки да го
хване. Той говореше ясно, но не е имал смисъл. Задържахме го в окръжния за през
нощта, за да го изтрезнее, а на следващата сутрин офицерЪт Колфилд съобщи, че
продължава да говори, но е бил напълно трезвен според Alcasensor. Ние го изпрати
вкъщи на ROR (Освободен на собствения си Recognizance; това означава, че той е
отговорен за всички бъдещи изяви в съда, с пробация служители и т.н.) с дата на
съда за ...."
Веднъж освободен Иън получи присъдата си. По време на обучението си за
повишаване на алкохола един от треньорите отбеляза високото си ???. BACs по-
висок от .10 (за това конкретно училище) изисква автоматично насочване за
психологическа оценка и оценка на алкохола. Иън щеше да бъде споменат, въпреки
че случаите на Фийби са свързани с алкохола и тя автоматично препраща нови
клиенти. Първоначално ни казаха и от много източници, че "параноичното"
поведение на Иън е ново и не е било случвало преди. Това повдигна допълнителни
въпроси, на които бяхме решени да се опитаме да отговорим.
Иън завършва гимназия със средно 6.0. Той се концентрира повече върху спорта и
"момичетата ... Да, бях мъж на дама, когато бях в гимназията, така че не го
приемах твърде сериозно." В колежа Ян специалност по биология "въпреки че аз не
знам защо; това изглеждаше като нещо, което да се направи по онова време." с
малка по химия. Иън завършва колеж със средна C и скоро след това се записва в
обучението на офицерите в армията. Завършил е обучението си и взе бюро работа в
офис за набиране на персонал "преди да ме уволнят с чест. Те не бяха доволни от
някои от моето поведение и идеи, но аз знаех. Знаех, че правителството ни
наблюдава, точно както казва "Досиетата Х". Гледам това шоу през цялото време и
съм имал някои от тези преживявания. Не ЕТ, но там, където всички са на място,
за да те унищожат. Военните бяха така. Чух неща ... в банята, в столовата, на mp
дежурство. Бих се обадил на тези, но никой не ми повярва. Те мислеха, че съм
луд, но чух хора ... две или три ... Да се захванем с това, че атакуваме базата
и страната. Щяха да ни взривят. Затова трябваше да бъда подготвена". Иън е
закачил нашите, докато е свързал тази информация с нас.
От чест на Иън успява да си получи работа в местната енергийна компания. Той
премина от възстановяване на падналата електропроводи, за да стане супервайзор
на смени. "Аз съм отговорен за това, че осветлението в този офис свети. Как се
чувстваш това?" Когато Иън дойде да ни види, той беше на "отпуск поради моите
проблеми, както ги наричат. Може би ще ми помогнеш да разбера какво означават.
Мисля, че някой друг иска да ме види уволнен от работата ми. Защото знам разни
неща. Знам за заговора да убиеш хората и да разпръсне чума. През плъховете е.
и хлебарките. Те са в тях. Те се тревожат за мен, защото аз знам, човече".
Иън говори свободно за брака си. "Добре, първият, наистина се обичахме.
Срещнах я в училище и не успяхме да се оправим веднага. Бях на 24 по това време,
а тя беше на 21, много светла, красива, завършила рано. Тя се срещаше с някой
друг тогава и не искаше да излезе с мен и чаках. Продължавах да я ухажвам, като
се сетих, че ще спечеля. Разбира се, че й е писнало и излизаше с мен, за да спра
да я питам. Изненада се, защото си прекара добре. Излязохме една година,
сгодихме се и се оженихме година по-късно. Малко след това жена ми започна да се
държи малко странно, казвайки ми, че не вярва, че правителството и военните само
за да ни гледат. Правят това на всички бивши офицери заради шпионите, които са
навън. Тя се нахрани с идеите ми, аз и подадох молба за развод. Все още говорим,
но не сме много приятелски един с друг. Подозирам, че е промила мозъка им и може
дори да работи за тях, за да ме наблюдават. Стигна до там, където не можех да й
се доверя. Гласовете, които заговорничат ми казаха, че тя еСъдържанието
предателка и 20000
тя е0
била превърната. Има смисъл."
Вторият брак на Иън е по-интересен. "Срещнахме се в трапезарията на
централата. Аз съм началник, тя е рецепционистка. Бях я забелязала и преди и се
усмихвахме, такива неща. Един ден на обяд ме покани на среща... можете ли да
повярвате, че това ??? Влюбихме се бързо и имахме брак в съда и открихме, че е
бременна със Сарра. Сарра се роди, а три месеца по-късно тя подава молба за
развод. Какво става с това? Все още я обичам и виждам Сарра веднъж месечно.
Съдът реши, че "Не съм много стабилен за по-чести посещения". - Не, не, не съм.
Аз съм един от малкото, които знаят истината и са готови да говорят за това.
Беше бърз брак, но когато знаеш, че си влюбен, се правиш на такъв. Предполагам,
защото се запознахме толкова скоро след първия ми бивш развод, може да се каже,
че съм отскочел, но не мисля така.
"Сара е добро момиче; Сега е на 6 и се справя добре в училище. Вторият ми
бивш е много по-ярка от първата ми, така че Сарра получава това от двама ни.
Скоро ще кажа на Сара за всички покривни и системата, така че тя ще бъде готова
за нея, когато стане тийнейджър. Тя също харесва спорта си и наистина обича да
гледа бейзбол и хокей."
Иън не е толкова готов да обсъжда родителите си или миналото си. След като
беше попитан два пъти, ни каза, че е достигнал до всички етапи на развитието си
на подходящата възраст и ни каза, че няма физически проблеми, докато расте.
"Родителите ми не са имали добър брак. Разведоха се, когато бях на 11 и ме
удариха много силно. Живеех с майка си и тя ме отгледа. Аз съм единствено дете,
затова бяхме срещу света. Тя работеше на две места, за да ме изкара в колеж и аз
винаги ще го оценявам, докато умра. Никой друг не е правил нещо подобно за мен
оттогава."
"Баща ми често удряше мен и майка ми. Видях го да я удря много пъти и той ме
удари, но не толкова. Като растях във военно семейство, ми казаха, че това е
нормално. Никога не съм удрял някого, дори когато наистина го заслужават. Никога
не удряй детето ми или бившите ми жени. Майка ми в крайна сметка имаше
достатъчно, а двамата си тръгнахме. Тя се разведе с него и той нямаше желание да
ме види отново, и от този ден никога не съм го виждал. Баща ми пиеше много, така
че може би е бил пиян, когато ни удари. Не знам и наистина не ми пука. Не пия,
ако питаш, не взимай наркотици. Точно това искат да съсипят страната ни, да ни
надрусат, да ни надрусат и да ни раздрусат. След това те поемат".
"Е, направих грешка... една грешка! Разбира се, че се случи след като оставих
Сара. С бившия ми се скарахме и трябваше да се махна от там. Загубих броя на
питиетата. Рядко пия, така че да пия нещо за мен. Карах и не трябваше. Трябваше
да продължа да пия, защото знам, че някой каза: "Внимавай за Иън. Работи за тях
и има информация. Той има плановете. Той знае за заговора. Той е плъх, лъжливо.
Никой не го е грижа дали ще живее или ще умре.
Иан се е впуснал обилно, докато продължаваше да се свързва с този епизод.
"Ами трябваше да не се откроявам, затова останах в бара, за да оставя тази игра,
но някой ми се нахвърли. Ще отровим храната на това предателско, никога няма да
разбере. Той използва капсули за главоболие. Помниш ли отравянията на Тиленол?
Ще му го направим. Това е твърде глупаво, за да се разбере това."
"Най-накрая не чух нищо повече, затова си тръгнах. Глупаво нещо. Те ме
натопиха. Не съм наранил никого, нито съм наранил никого, нито съм наранил
никого Можех да се прибера вкъщи, ако не се появиха." Отново забелязахме
пронизващите погледи на очите му. Изглежда, че преживява целия епизод, емоции и
всичко.
Събрахме още информация, за да попълним празните места, Съдържанието
както беше, на20000
Иън,0
тъй като в историята му имаше някои несъответствия. Както виждате, Иън има някои
необичайни мислнически процеси, в този случай известни като заблуди на
преследване. За тези, които не са много добре запознати те веднага ще кажа, че
Ian страда от шизофрения въз основа на тези симптоми. Въпреки това, вие сте по-
умни от средностатистически индивид. След като прочетете много глави (и има още
какво да следвате), вие сте достатъчно мъдри, за да знаете, че е необходима
много повече информация, преди да можем да стигнем до това заключение. Да видим
какво още научихме за Иън.
Попитахме Иън за семейната история на психичните заболявания, преди да се
върнем назад в историята му. "Както ви казах, баща ми пиеше понякога твърде
много. Това брои ли се? Майка ми беше тъжна, но нищо голямо. Не знаех толкова
много за баба и дядо. Бащата на майка ми почина.
преди да се родя и не поддържам връзка с другите. Майка на майка ми е в дом,
защото има Алцхаймер. Това е много лошо. Това засяга майка ми, но какво можете
да направите? Това е добър начин да убиеш стари хора... след като хората
остаряват в тази страна всичко, което правят, е да смуча социалното осигуряване,
така че Алцхаймер се грижи за много от тях ... Това е, което правителството
иска. Няма значение кой е президент, няма значение кой е президент. Защо не са
постигнали никакъв прогрес с болестта на Алцхаймер, кажете ми това. Звучи ми
рибено."
1. Сега имате някои данни, но може би не са достатъчни . . Все още. - Какво
става с Иън?
2. Какво друго може да предизвика или да допринесе за "параноичните" идеи на
Иън?
3. Колко важен е фактът, че Иън е бил победен от баща си?
4. Въз основа на това, което знаете, кажете защо или защо не Ян е праветелен за
пиенето си въз основа на информацията, дадена по-горе.
5. Иън със сигурност води редовни разговори с нас. Как може да страда от
шизофрения?
6. Правилно ли е направил окръгът да освободи Иън РОР?
Иън беше оценен чрез неструктурирано диагностично интервю и психиатрична оценка.
Иън се срещна с нас два пъти преди да бъде изпратен да се срещне с психиатъра
ни. Отново това е стандартна процедура, когато може да се занимавате с някой,
който може да бъде активно халюцинация.
Както очаквахме, по-пълна картина на Иън и неговата история се появи с по-
нататъшно интервюиране. Иън ни каза, че "те ме шпионират от около 12 години; тя
започна, когато аз се обърнах 23. Случи се, когато почти свърших с обучението на
офицери, така че не беше съвпадение. Използвах това фолио (той издърпва парче от
тенекиен филм под капачката му за вълна), за да блокира сигналите им. Ще го
сложа в шапката си и под възглавницата си в багажник (легло) през нощта и работи
известно време. Открих, че сигналите са станали по-силни и те успяха да
заобиколят фолиото. Те бяха умни! Чух как ще ме отровит и убият семейството ми.
Мислеха, че ще ми го натопиха! Но бях много по-умен. Използвах обвивката на
Saran и след това получих оловна боя и сложих малко от вътрешната страна на
капачката ми, която наистина помогна. Разбира се, техните мисли и промиване на
мозъци ме нападнаха, когато бях под душа или в кантата, или когато бях принуден
да си сваля шапката."
"В началото техните мисли и разговори бяха много силни; Тогава, когато
пораснах, те се по-тихи, като шепот. Жените ми никога не ми повярваха; Очевидно
са им промили мозъка. И не, не съм взимал наркотици. Съдържанието 20000 0
време в живота си. Добре, че пих, но никога не излишна с това голямо
изключение."
След това се опитахме да разберем какво може да е причинило иначалното
психическо счупване на Иън. Попитахме го дали нещо драматично му се е случило
докато е в колежа или по време на обучението. "Зависи какво имаш предвид под
драматичен. Един добър приятел в колежа се самоуби, но това се случва. Сигурно
са го пипнали, карали са го да ме накара да се пречупя. В "Основно обучение" се
скарах в два лоши мача с един кретен. Разказвах му за великия план да ни обърне
всички и как имах тази вътрешна информация и той се намекна в лицето ми и не
искаше да отстъпи. Той започна да говори за това, че го ударих добре, точно в
окото. Той се източи и ние го направихме. И двамата бяхме изпратени в карцера за
през нощта, но не ни обвиниха за нищо. Когато излязохме, започна да ми вика
откачени мелодии, откачалки, откачалки и иан, такива неща. Можех да взема
толкова много, преди да го разбия отново. Този път ни казаха, че ако това се
случи отново, и двамата ще бъдем позорно уволнени, затова спряхме."
Това ни предостави още малко информация, но смятаме, че все още се нуждаем от
повече. Отново се съсредоточихме върху семейството му, за да видим дали това ще
даде допълнителни улики. Помолихме го да ни разкаже повече за баща си. "Наистина
го мразех и се страхувах от него. Често ме удряха. Прибирах се от училище, а аз
се прибирах от училище. Бих стоял толкова късно, защото знаех, че ще се прибере
и ще ме бие. Винаги се гвадеех за него, защото ти никога не си знаел кога ще те
удари. Не се случваше всеки ден, но достатъчно често. Ако имам лоши оценки,
бийте ме. Ако имаше лош ден и аз казах нещо - бийте ме. Понякога беше толкова
мил и любящ към мен. Той ме води на бейзболни мачове, на пазар, за сладолед.
Всяка година ходим на много игри. Знаеш ли, нямаше смисъл. Той ще ме обикне и
удря. За какво е всичко това? Мразя го. Не искам да го виждам повече. Никога не
съм му казвал, че имам дете. Не бива да вижда Сарра. Тогава знаех, че има
заговор, който да ме пречупи, да ме преобрази. Баща ми знаеше, че знам за
плановете, затова ме победи, за да не кажа на никого. Майка ми знае, че бившата
ми жена знае, че Сара ще знае. Скоро всички важни ще знаят."
"Едно нещо, което хората трябва да научат, е да не ме кръстосват. Аз съм
голям и силен и работя за енергийната компания. Виждаш ли тези метални подове в
офиса? Мога да ви изпързалея, ако искам. Аз имам силата. Така че не ме
кръстосайте, или ще отида на работа и ще дръпна ключа. Искам да кажа, ще го
направя. - Не, готов съм. Няма да изляза сама, когато дойде времето, няма да
изляза сама, когато дойде времето. Ще взема някои хора с мен."
Никога не сме се чувствали застрашени от Иън, но се нуждаехме от него, за да
има психиатрична оценка, независимо от това. Психиатърът съобщава, "Иан страда
от заблуда на преследване и слухови халюцинации, характерни за параноичен
шизофреник. Неговата халюцинации е стабилна във времето и трудно да се
Опровергае. Има насилствени наклонности, но вероятно не може да действа според
тях. Той научи какво се случва, когато действа по тези тенденции. Изглежда има
проблем с алкохола на базата на ??? по време на задържането му и това следва да
бъде разследвано. До освобождаването на Иън трябва да остане трезвен. Иън
комуникира добре и е ориентиран в три пъти (т.е. време, начин и място).
(ЗАБЕЛЕЖКА: Това означава, че Иън знае кой е и кой е клиницистите, къде е, през
коя година, време на годината, време, месец е и така нататък). Той също така има
и заблуди на величието, че вярва, че е по-добър от всички останали и има
вътрешна информация за конспирации. Неговият ефект е подходящ и охраняван, и той
изглежда подозрителен към другите, винаги се оглежда навсякъде. Той е малко
развълнуван, неспособен да остане на мястото си по време на интервюто. Той
действа прилично и е решено, че в момента не е заплаха за себе си или за 20000 0
другите. Трябва да бъде внимателно наблюдаван. Въпреки това, той трябва да бъде
поставен на лекарства и Clozaril се препоръчва. Следните диагнози могат да бъдат
приложени към Иън:
Шизофрения, Параноичен тип, непрекъснато295.30
Преди да се приложи план за лечение, се препоръчва също така цялостен физически
преглед."
В случая с Хенри изследвахме много етиологични обяснения за шизофрения. Нарочно
пропуснахме едно друго възможно етиологично обяснение, тъй като изглежда, че
пасва по-добре на Иън. Това е теорията за двойното свързване на шизофренията.
Индивидуалните договори за шизофрения, защото той получава смесени съобщения у
дома. Например, "Обичам те повече от всичко, Иън," докато баща му го бие. (Това
е екстремен пример.) Теорията гласи, че индивидът има психотичен счупване,
защото смесените съобщения ги объркват (Bateson, 1959). Те не знаят каква е
истината (или реалността) и имат прекъсване от реалността. Тази теория вече не
се поддържа и в действителност, ако се използва може да бъде изключително
вредно, особено ако семейна терапия се използва като лечебно модалност.
Родителят(ите) или болногледачът(ите) на шизофрения пациент, при изслушване на
тази теория, вероятно ще се почувства изключителна вина, че шизофренията е била
сговор от детето си поради грешките им в родителството, карайки ги да се
чувстват много виновни. Тази теория е най-добре оставена на мястото си в
историята и не се използва в лечебните заведения.
Интересен допълнение към теорията за двойното обвързване е тази на
шизофреногенната майка (Фром-Райхман, 1948). Въз основа на датата, която трябва
да очаквате, че тази теория, преди да прочетете по-нататък, е архаична, и
наистина е така. Шизофреногенната майка е студена, доминираща, отхвърляща - като
майка хладилник, студена без чувства. Смята се, че този тип майка причинява
шизофрения в детето си(ren). Разбира се, това може да се обобщи пред бащите.
Независимо от това, тази концепция вероятно ще доведе до изключителна вина и не
се подкрепя от изследвания. Тя също трябва да бъде оставена на мястото си в
историята.
Използвахме различни начини на лечение за Иън. В идеалния случай бихме
предпочели семейна терапия, но в положението на Иън това не беше възможно.
Решихме да допълним фармакотерапията му с индивидуална терапия. Отидохме заедно
с препоръката на психиатъра да не се хоспитализира Ян, докато не е бил съден на
Клозарил, за да види дали симптомите му се потвърдиха. Решихме да изчакаме един
месец с постоянно наблюдение и след това да определим дали е необходимо
хоспитализация.
Иън отбеляза, че е в добро здраве, но кръвното му налягане е високо. Това не
е изненадващо, тъй като той винаги е бил на пост и параноик. Нищо друго, което
да се счита за забележително, не се появи, така че ние продължихме напред с
нашите планове.
В индивидуалната терапия се фокусирахме върху браковете на Иън, Sarrah, и
особено връзката му с родителите му. Иън обича майка си, но "Аз я обвинявам, че
не прави нищо за баща ми. Тя знаеше какво става, но не направи нищо, което да му
попречи да ме удари. Тя трябваше да говори". Ние се съсредоточихме върху тази
тема, а също и върху темите за изоставяне на баща му и бившите му съпруги. Иън
има лоша поддържаща структура и ние възнамерявахме да го поставим в групова
терапия, за да противодействаме на този проблем. Ние също се фокусирахме върху
изграждането на неговото самочувствие. Съдържанието 20000 0
За съжаление не бяхме много успешни. Иън се съобразява с лечението му с
Клозарил и се справи добре. Гласовете, които му разказват за "плана" са били
спокойни и той продължи да работи добре в индивидуална терапия, обсъждайки
въпроси, свързани със семейството му и баща му. Но неговите заблуди за
преследване продължават и той избухва няколко ядосани изблици по време на
отделни сесии. Никога не сме се чувствали застрашени от него, но на Иън му
казаха, че няма да се толерират повече изблици. Фийби също е била уведомена за
тези изблици и тя му казала, че ще бъде върнат в затвора, ако продължат. Иън
продължава да вярва, че правителството го преследва и се опитва да му промие
мозъците. Един пример за такова избухване:
"По дяволите, продължавам да слушам тези разговори, които ми казват да
млъкна, казвайки ми, че съм тук. Ще ти хареса ли, ако винаги ти казват, че си
като кучетата на тротоара? Писна ми от това. След като се издухам, ще взема
тези, които казват тези неща. Безопасността на дъщеря ми е приоритет за мен."
Иън беше толкова развълнуван, че слюнката лети от устата му, докато говореше.
Иън остава трезвен по време на лечението и като цяло е кооперативно спести за
изблиците си. Не искахме да го върнем в затвора, защото смятахме, че това ще е
обратен ефект. Затворите обикновено не реабилитират. Иън подписа договор за
лечение, че ако имаше още един изблик, ще бъде в болница. Той се съгласи на това
и се е справил добре с лечението за известно време. Въпреки това, той решава, че
Клозарил е част от цялостния парцел и спря да го взема. Три седмици след това
той имаше лошо избухване, докато се среща с психиатъра и е отдаден на
психиатричната болница непосредствено след този епизод. Иън се опита да разбие
радиото в кабинета на психиатъра и се появи да направи тире за прозореца, когато
охраната се намеси.
Иън е бил отведен с белезници и се разкайва. "Не го мислех. Нямах избор.
Гласовете ме държат и това е толкова силно в главата ми, в ушите ми. Не знам
какво да правя. Не мога повече да се справям с обидите." Плачеше в този момент.
Обяснихме му, че това е най-добрият начин да успокои гласовете и че може да се
върне на лечение с нас, след като го изписали.
Фийби беше информирана за това и работихме заедно с нея и съдът се опитва да
се увери, че Иън няма да се върне в затвора. Тя прие нашата клинична преценка и
се съгласи с нашия план за хоспитализация. Както видяхме с Хенри пристъпите не
са необичайни с шизофрения. Параноидната шизофрения е различна по много начини
от другите видове, както може би вече сте забелязали. Изказването на индивида е
ясно, въпреки че не е логично, т.е. може да имате разговор с него, но идеите му
са странни. Техният ефект обикновено е подходящ. Техните заблуди обикновено са в
преследване или величие. Те са по-скоро заплаха за себе си или за другите.
Всъщност, когато чуете за "извън-контролиращи психични пациенти", които се
случват на показ по новините, те са склонни да бъдат параноични шизофреници.
Имайте предвид, че това е много повече изключение, отколкото норма.
Иън е в болница 3 месеца. Той беше поставен на Clozaril и отново реагира
добре на него. Той стана един от "лидерите" в своята част, като винаги говори
много в своята група и участва. Сара го посещава веднъж в болницата и Йън й
казал да изчака докато излезе, за да могат да се видят отново. В последния
доклад Иън все още е бил хоспитализиран и все още е бил заблуден, въпреки че
заблудите се случваха много по-рядко. Болницата планира да го освободи в рамките
на един месец обратно в клиниката ни, за да възобнови амбулаторната терапия.
Също така е било препоръчано да бъде поставен в клиниката Prolixin след като е
бил освободен.
Лекарствата, които са подходящи за Иън, са същите като тези за Хенри, т.е.
атипичните антипсихотици. Иън отговори добре на Clozaril и Съдържанието
показва нито един
20000 от
0
страничните ефекти, които обсъдихме преди. Други възможни лекарства могат да
бъдат антидепресанти, литий, и антиконвулсанти. Когато обаче дадено лекарство
работи добре,
Малко смисъл да опиташ нещо друго. Така Клозарил изглежда е най-добрият избор за
Иън в момента.
Прогноза
Прогнозата на Иън е "бедна" поради редица причини. Първо, Иън търси първото си
лечение след неговото шизофреническо избухване в малко по-късна възраст. Както
всички заболявания, толкова по-бързо се лекуват, толкова по-вероятно е те да се
откликнат положително на лечението. От всички шизофрении, параноичният тип
реагира най-благоприятно на лечението, защото липсват негативни симптоми. Иън не
изчезна докато е в болницата и по време на амбулаторно лечение той отпадна от
Клозарил. Неспазването винаги е повод за шизофренично лечение. Иън също така
липсва добра структура за подкрепа. Сарра го обича и често го посещава, но освен
това той наистина няма никой.
Има причини да останем оптимисти. Иън успя да запази работата си в качеството
си на надзорен орган (това беше факт, както проверихме. Той получи медицински
отпуск и може да се върне по всяко време в електроцентралата). В действителност,
Иън успява да завърши обучението на офицери, да се ожени два пъти и да живее
"нормален" живот, докато той е бил заблуден. Отново за параноични шизофреници
това не е толкова необичайно; независимо от това, това е положителен знак.
Въпреки това, защото неговите заблуди не са били под контрол и тъй като той
все още е в болница, прогнозата на Иън трябва да бъде изброена като лоша. Щом
веднъж го изгоним, можем да променим прогнозата му на "охраняван".

Хенри
1. Съгласни ли сте с прогнозата на Хенри въз основа на цялата представена
информация? Защо или защо не?
2. Колко важна ще бъде системата за подкрепа на Хенри (Goldie и George) в
неговото възстановяване?
3. Допринесла ли е "депресията" на Закали за шизофренията на Хенри? Защо или
защо не?
4. Хенри алкохоличка ли е? Той насилва ли алкохол? Защо или защо не?
5. Въз основа на това, което знаете за лудостта, Хенри луд ли е? Защо или защо
не?
1. Съгласен ли сте с прогнозата на Иън? Защо или защо не?
2. Обсъдете решението да хоспитализира иън.
3. Обсъдете възможни етиологии за шизофренията на Иън.
4. Колко значим е ина е ударен от баща си по отношение на психотичния му
счупване?
5. Дайте мнението си за Иън, който има право на посещение за Сара.
6. Щеше ли Иън да е имал по-голям амбулаторен успех, ако беше поставен в групова
терапия? Защо или защо не?
За двете
1. След като прочетете двата случая, кажете дали мислите, че ще можете да
правите терапия с шизофреници, или на амбулаторно или стационарно.
2. Дайте вашите възгледи за предписване на лекарства за шизофреникс.
3. Съгласни ли сте, че разумен процент бездомници са шизофреники? Защо или защо
не?
4. Обсъдете причините, поради които все още не сме открили Съдържанието
много ефективен метод
20000 0
на лечение и лек за шизофренията.
Термини зазначително разстройство на терапиитардинска дискинезия (TD)слухови

халюцинациииисиметрисисисисисисисишиметрел (амантадин) извънболнична артериална
артериална артериална артериална хипертония (трихсекифенидил)Дисоциативно
разстройство на идентичността (бензен)Мултиперсоклинови личностни нарушения
фармакологично лечение на антипсизофосфренация, дезорганизиран типProlixin
(флуфеназин)психотичен дигиХалдол (халоперидол)Prolixin (флуфеназин)поддържащи
ниваскорпус (клозапин)трудова терапия Риспердидон)тактилна халюцинации
хлорпромазин (хлорпромазин)типични антипсихотичнинеуролептикалкохолназнание клас
на агонисти на агонистите на агонисти на персекацияМеларил (тиоридазин)смесени
съобщенияStelazine (трифлуороперазин)двойно свързване на шизопения
симптомипараноидни шизофреник симптомиориентирани пъти три (т.е. време, начин
иантихолинергични странични ефекти
място)антихистаминизнатанебинеоблеклабилностКонтакции на енергтрицични
анетрицицидантидепресантиExtrapyramidal Странични ефекти (EPS)Литиев
Паркинсонантиконвулсанти
неструктурирано диагностично интервю монозиготично (MZ) високорискови приема

диатезата-
кортизон мехлем семейна терапия
Симптоми, подобни на паркинсон, Zyprexa (оланзапин) Сероквел (кветиапин)
c^sJLeRf)
Глава 5 Нарушения, свързани с веществото
Алкохолната зависимост (алкохолизъм) и злоупотребата с алкохол са два от най-
разпространените здравословни проблеми в Съединените щати. Приблизително един от
всеки десет души в САЩ страда от алкохолна зависимост и около 50% са имали
проблеми, свързани с алкохола в живота си (Шофиране докато нетрезвогираните
(DWI), липсва работа поради алкохолна зависимост, битки поради пиене, и т.е. )
(Морисън, 1995). Всяко семейство има алкохолик3 в него, но в много случаи трябва
да търсите малко и да проверите роднините на втората и третата степен, за да ги
намерите. Дори президентът Буш изглежда страда от проблеми, свързани с алкохола,
тъй като вече не пие. Същото не може да се каже и за дъщеря си Джена, която е
имала четки със закона за пиенето й. Какво означава да имаш проблеми с алкохола?
Нека разгледаме следните случаи и да видим дали можем да стигнем до отговорите
на тези въпроси.
Делото на Руди: смяташе, че всички алкохолици са улични хора!"
Руди е 53-годишен черен мъж, роден в Грузия. Той се премества на север, когато е
бил на 17 години, за да си намери работа и да избяга от "Южняшките нагласи".
Руди е женен от 20 години и има двама сина на възраст между 17 и 14 години. "Те
са добри момчета и нямат избор да отидат в колеж; те отиват! Работя здраво и
спестявахме за тяхното училище. Те ще бъдат първите в семейството ми, посещаващи
колеж." Руди е висок 1,50 см и тежи 190 килограма. Той също така има лек
треперене в дясната си ръка "от трудова злополука, мисля". Руди работи във
фабрика като началник на линията, а жена му работи в местния магазин. Руди често
работи през нощта за известно време след това превключва на дневни смени, така
че понякога съня му са нарушени. "Аз се занимавам с него. Не е лесно. Понякога
ще се пия, за да ми помогне да спя. Споделете с мен какво сте по-добро от20000
Съдържанието този0 в
23:00
- Не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не, не,
не, не, не, не, не, не, не, не, не Тя е загрижена за високата му концентрация на
алкохол в кръвта (???) и факта, че той има две DWIs в рамките на 3-годишен
период. При изследването на шофьорските му резултати Руди също има две нарушения
и е попаднал в още един инцидент, причинявайки значителни щети на знак за
доходност. Мери искаше да разбере дали "Руди наистина е алкохоличка", както
подозираше. След като решим, ще бъдат проучени възможностите за лечение с Мери и
Руди.
Това не е необичайно. Най-добрите служители в изпитателен престой искат да
видят клиентите си да получат помощта, от която се нуждаят. Те виждат своите
клиенти като имащ криминални нарушения, но не непременно като "лоши" хора. Мери
е видяла Руди като добър човек, чиито проблеми с алкохола му причиняват проблеми
у дома. Забележително е, че работата му не е страдала. Така Руди дойде при нас,
за да поиска съдебно решение, искайки обратно лиценза си и също така очакваше да
не бъде отнесен за никаква терапия.
Историята на развитието на Руди е неразпознаваема. Той отбеляза, че е "малко
терор в началното училище; Харесваше ми да създавам проблеми. Казаха, че аз също
се уча бавно, но нищо не излезе, за да го докаже. Мисля, че беше защото бях
размирник. Училището никога не ме интересуваше. И не ... Знам какво ще
попиташ... Никога не съм имал нужда от очила или проблеми със слуха. Аз съм
много пред теб, док!" Руди често се усмихваше по време на първоначалния прием,
правейки добър контакт с очите. Очите му често бяха кървави и имаха големи
торбички под тях. Той приписва това на липсата на сън. Той често говори открито
в ранните сесии и имаше отговор на всеки въпрос, ако не и обяснение.
Неговата поза обаче била отбранителна: краката и ръцете му бяха кръстосани.
Руди се придържаше към дясната си ръка, за да контролира тремора. "Не съм
сигурен какъв е проблемът; Не мога да спра понякога." Първоначално, неговото
невербално поведение не съвпада с вербалното му поведение.
Руди имаше първото си сексуално преживяване на 14-годишна възраст и отбеляза
, че имах някои диви времена там, както преди да се установих. Не бях Лотхарио,
но не бях и примка и също. Имах тръпката. Срещнах жена си на църковна длъжност,
вечеря за обществото. Това беше една от тези любов от пръв поглед. Оженихме се
18 месеца по-късно. Искахме да изчакаме, за да сме сигурни, че това е правилното
нещо. Предполагам, че е било така, след 20 години сме тук. Имахме проблеми и
битки, но също така и всички останали." Руди се усмихваше в този момент.
Руди е имал проблеми със закона, което беше първата причина да дойде да ни
види. Той обясни своето шофиране докато intoxicated citations (DWIs): "Добре,
ето каква е историята. Оплесках първия път. Напуснах работа, имах малко с
момчетата, после се прибрах и потеглих на едно дърво по пътя. Няма да ми
навреди, но колата ми е натопила. Дървото беше добре. Бях нокаутиран и когато се
събудих, ченгетата бяха там. Накараха ме да се впусна в машината им, и ме
помолиха да вървя по права линия, всички тези неща. Наистина се провалих."
Според полицейските доклади и докладите на служителите, руди ??? е 28. Това е
приблизително еквивалентно на 14 напитки, или 14 12 унция бира, в един час.
"И така, това, което се случи е, че бях арестуван и жена ми трябваше да дойде
и да ме вземе. Загубих лиценза си за 90 дни и трябваше да присъствам на пиян
шофьорска класа. Направих престъплението, затова си заслужих времето. Няма какво
да се каже за това. Научих си урока", каза той с един свит.
Изглежда Руди не си е научил урока, а 26 месеца по-късно е бил повторно
арестуван за втората си ДЗД. Този път ??? е бил посочен на Съдържанието
22. "Добре, аз20000
бях0
наточен на този. Бях в бара след работа и да имах няколко ... но аз се учих от
преди и аз разтопих питиетата си. Тръгнах си около 1 А.M. и си тръгнах, когато
видях мигащите светлини. На
разбира се спрях. Бях уверен, защото знаех колко съм имал. Офицерът каза, че съм
преплетен навсякъде и ме помоли да изляза и да вървя по тази линия. Мислех, че
го направих перфектно, но той не се съгласи и след това ми даде Breathalyzer.
След като се регистрира, той ме арестува на място и ми се обади в книжката.
Разбира се, че миналото ДWI се появи и аз бях потопена."
"Защо бях нагласена? Не съм преплитала, чувствах се добре и не претърпях
инцидент. Да, пиех. защо някой отива в бар с приятели след работа? Но нямах
толкова, колкото каза машината. 11 питиета за един час? Хайде! Женен съм,
работник и имам две тийнейджъри. Защо да пия така?"
Резултатите тук не бяха приятни за Руди. Прекарал е нощта в затвора, защото
жена му отказа да плати гаранцията. Бракът му страдаше много, откакто за втори
път го спряха. Синовете му се срамували от поведението му и не можаха да го
разберат. Руди е получил почивка от съдията по това дело. Поради силното си
семейство и неговия трудов стаж (той пропуска само 4 дни през последните 6
години), той получава 5 години пробация, отнемане на шофьорската си книжка (той
може да кандидатства за него в една година), задължително консултиране с алкохол
и време, служил в затвора.
"Това наистина ме напика. Не ми трябва съвет. Това го прави да изглежда като
проклет пияница. Мога да контролирам пиенето и да спирам, когато си поискам.
Само ядки отиват на консултации. Не съм алкохолик, а аз съм алкохолик. Освен
това, всички алкохолици са улични хора. Аз съм трудолюбива семейна жена, която
ходи на църква, никога не е изневерявала на жена ми, никога не я бие, и винаги
съм осигурявал най-доброто за семейството си. Знам, че трябва да съм тук, за да
се срещна с теб, но нямам проблем с алкохола."
Руди започва да пие на 14 години и остана с бира, напитката си по избор.
"Никога не съм харесвал нещата, но всичките ми приятели го направиха. Момче го
направи, имаше гаден вкус в началото! Но накрая ми хареса. Но не съм харесвал
твърдите неща. "Всичко беше на 100 м от хотела. Той наистина не забелязваше
никакви промени в навиците си за пиене, докато не достигна до тридесетте, когато
"отне повече бири, за да се получи леко бръмчене, с което бях свикнал. Само леко
жужене, никога не падаше на небрежен, повръщане, този тип. Това, което беше
смешно обаче, е, че забелязах няколко пъти, когато ще напусна бара през нощта,
когато не можех да си спомня къде паркирах колата си! Момчетата мислеха, че е
смешно и знам, че е типично за човек, който пие само бира ... нещо за хмел и
ечем прави това на ум ... Четох го някъде. Това се случи само няколко пъти и аз
не направих много от това. Винаги се броим за пиене, когато карам и никога не
бих загубил контрол ... Не толкова често. Като всеки друг, когато бях прекалих.
Но това е нормално. Какво мислиш?" В този момент Руди се наведе напред и
погледна загрижени, като очите му стесняват.
Руди току-що описа тока; това са памет пропуски, причинени от тежка
консумация на алкохол. Противно на митовете, човекът не "припада" от пиене.
Вместо това, индивидът не може да запомни нищо, което се случва по време на
период на особено тежък употреба на алкохол. С други думи, това може да се
нарече свързана с алкохол амнезия. Едно възможно обяснение на тока е, че
високото количество консумиран алкохол предотвратява създаването на нови спомени
(McKim, 2003). Затъмнението не се счита за диагностичен критерий за зависимостта
от алкохола DSM-IV-TR. Трябва обаче да се отбележи, че тези преживявания не се
считат за "нормални".
Руди продължаваше да пие така периодично и никога не се Съдържанието
е замислял за 20000
рязане
0
или спиране. ТЕСЗ го безпокоят, но той ги видя като грешки или като се нагласят
и нищо повече. Руди спомена, че "имаше моменти, когато трябваше да се прибера
рано, защото на работа на следващия ден и аз накрая затварям бара. Не
възнамерявам това да се случи, но се увличам с приятели, спорт, билярд, ти го
кажи. Един трудолюбив човек трябва да се отпусне понякога." Руди седна и пресече
ръцете си, опитвайки се да се дистазира от нас.
1. Обсъдете доказателствата в историята на Руди, които ще ви накарат да
диагностицирате него с разстройство на употребата на вещество, по-специално
алкохолна зависимост. Ако представените доказателства не показват нарушение на
злоупотребата с алкохол според вас, обсъдете това.
2. Какво следва да ??? от 24.00 на повечето хора?
3. Обсъдете вашите възгледи за свързаните с алкохола затъмнения и възможните
причини.
4. Ако Руди е алкохолик, как успява да запази работата си и семейството си?
5. Какво се посочва от факта, че Сега Rudy се нуждае от повече бира, за да
получи същото "бръмчене" той винаги получава?
Надзорникът на Руди Мери направи първоначалната оценка. Мери имаше специфични
случаи, т.е. тя работеше само с хора, чиито арести са свързани с алкохол. Мери
не е специалист по злоупотреба с вещества, но тя е имала обширно обучение за
диагностика на злоупотреба с вещества. Мери подозира, че Rudy има проблем с
алкохола по две причини: двете си DWIs в рамките на три години и БАЦ записани за
двете DWIs. Човек със средно тегло и височина ще може да се справи с една
напитка на час, да предубеди доброто здраве и да не участва на други лекарства,
лекарства или други вещества, променящи съзнанието. Това обикновено ще доведе до
??? от .02. Те са на 100000000
БАЦ са били и двете над .20 и въпреки това той е в състояние да управлява
моторно превозно средство, което изпраща предупредителни сигнали на Мери.
Руди получи неструктурирано диагностично интервю, за да прецени дали страда
от злоупотреба с алкохол или от зависимост. По време на първоначалното ни
интервю се появи ключова информация, която ни позволява да формираме по-точна и
пълна картина на положението на Руди.
Руди е израснала в алкохолно семейство. Баща му беше алкохолик и той редовно
преби майката на Руди, когато бил пиян. "Спомням си всичко това ясно. Щях да
направя нещо, но майка ми винаги ми казваше, че въпреки това, баща ми я обичаше
и децата си. Тя ни каза, че е пил твърде много понякога. Никога не ме е удрял,
за да ме помни. Но той не можеше да се справи с нещата. Никой в семейството ми
не пие заради това, което всички видяхме. Аз съм единственият." Руди се разкъса
на този етап и се замисли. Извадил е носна кърпичка, изсуши очи, пръсна носа си
и се самоосигува. Десният му крак се друсаше в този момент.
"Баба ми по бащина дума също пиеше твърде много понякога. Харесваше виното,
но просто го пиеше и припада. Тя никога не е наранявала никого. Дядо ми работеше
по-често, за да не знае какво става. О... Забранявам на децата си да пият заради
проблемите с ДПС, които имам. Не е нужно да виждат теб и Мери, както аз съм, не
сър."
Тези факти са важни, защото общоприето е, че алкохолната зависимост (понякога
известна като алкохолизъм; този термин не се използва толкова често поради
отрицателните си конотации, защото е неточно, и защото в помагащите професии се
счита за пейоративен) се използва в семействата (???, 2000). Някои смятат, че
семейната история е най-добрият предсказвач на алкохолни проблеми, възникнали в
зряла възраст. Защо е това? Съдържанието 20000 0
Има две хипотези. Първо, възрастните, които имат проблеми, свързани с
алкохола, служат като модели за децата си. Децата виждат как възрастните пият,
не ги виждат наказани и може да видят на децата, наградени за прекомерна
консумация (силни партита, много приятели, усмихнати и т.нар. много). Смята се
също, че от специалистите по лечение, че роднините на тези, които имат проблеми
с алкохола, могат да наследят генетична предразположеност към развитие на
проблеми, свързани с алкохола.
Това, което психолозите могат да кажат е, че знаем някои предморски критерии,
но не знаем точните причини за много психични заболявания. Ние също така знаем
най-добрите начини за лечение на много психични заболявания, без да знаем
точните причини! Други психични заболявания, като личностни разстройства, също
са склонни да бъдат съпътстващи с алкохолна зависимост.
Следващият критерий, който беше обсъден, беше толерантността. По-конкретно,
ако някой е зависим от алкохола, в крайна сметка ще отнеме повече алкохол, за да
се постигне същия ефект. По-късно, ако е настъпило физиологично увреждане, може
да отнеме по-малко алкохол, за да се постигне същия ефект. След като последният
се случи, обикновено е необходимо хоспитализация за детоксикация. Руди беше
помолен да се похване повече бира, за да се получи същата жужене като по-малко
бири произведени преди това,
"Добре, признавам, че отнема около пет до шест бири, за да получите този
бръмчене. Просто съм добър в това да си държа бирата. Забелязах, че лимитът ми
постепенно се покачи, докато излизах с момчетата, но никога не съм направил
нищо. Само тялото свиква с това е всичко."
Загубата на контрол също е изследвана. Това просто означава, че след като
зависимият от алкохол човек започва да пие той / той има големи трудности при
спирането. С други думи, той/тя възнамерява да има един или два и завършва
затварянето на щавата, независимо от другите отговорности. Руди беше попитан
дали тази ситуация му се е случвала.
"Да, затворих няколко бара в моето време (Руди се изправи в този момент).
Отново нищо необичайно. Не си ли се забавлявал толкова добре, че не си губил
представа за времето и продължаваш да пиеш? Това не винаги ми се случва, но
съпругата не беше щастлива, когато се случи, нека ти кажа! Това ви харесва, но
все още не сте напълно сигурни? След това Руди бил помолен да спре да пие,
когато пожелае, и дали никога няма да може да пие алкохол (специално бира),
започвайки от днес.
"Е, това е трудно. Харесва ми вкуса! Идеално е с пица или през лятото. Преди
опитах без алкохолна бира и това беше ужасно! Все едно пиеш безкофеиново кафе.
Просто не е същото. Но ако трябваше да спра, когато поискам, няма проблем.
Направих го след първата DWI. Вие и Мери изисквате ли това?"
Всъщност условие на изпитанието на Руди е, че той остава трезвен (без
алкохол) по време на изпитателен. Ако е нарушил това условие по някаква причина,
щеше да се върне при съдията и вероятно да получи присъда в затвора. Това
условие не е изненадващо. Стандартната практика на някои специалисти по
злоупотреба с вещества е, че техните клиенти остават трезви (без алкохол) за
срока на тяхното лечение.
Това състояние е подложен на преглед наскоро, тъй като някои професионалисти
смятат, че контролирано пиене е жизнеспособна лечение алтернатива. Това
означава, че клиентът ще има само определен брой напитки, които той /той вземе/
и след това спре. Защо това е спорно? Нека да разгледаме причините.
Някои специалисти продължават да вярват, че алкохолната зависимост е болест;
тя провежда специфичен курс, атакува всички раси и пол, и еСъдържанието
неизлечимо в 20000 0
момента. Симптомите са еднакви за всички хора. Ключов компонент на алкохолната
зависимост е вероятността от рецидив. Това означава, че трезвен алкохолик ще се
върне към алкохолни напитки модели в някакъв момент по време на трезви.
Професионалистите очакват, че това може да се случи и да знаят как да се справят
с него. Тъй като рецидивът е толкова често срещан, някои професионалисти смятат,
че не е разумно да се "изкушава съдбата", като се съгласите с контролираното
пиене. Някои алкохолици ще ви кажа същото нещо; те очакват да се върнат към
алкохолното пиене, ако пият по контролиран начин. Ето защо алкохолната
зависимост се нарича пристрастяване и това също така определя загубата на
контрол. Ще разгледаме по-късно дали Руди ще бъде щадящ кандидат за контролирана
програма за пиене.
По този начин изглежда, че Руди може да е алкохолик, но нека да предоставим
повече данни, преди да стигнем до диагноза. По-късно алкохолици страдат от
симптоми на абстиненция. Те се отнасят до физиологични реакции, когато
алкохоликът премахва алкохола от тялото си. С други думи, индивидът ще страда от
симптоми като обилно изпотяване, шейкове, зрителни халюцинации и евентуално
припадъци. Причината за това? Тялото сега е физиологично зависимо от алкохола.
Тялото се използва за алкохол е в системата; клетките се използват за неговото
присъствие. След като се отстрани, клетките и тялото реагират така, сякаш липсва
нещо познато и необходимо. За да се избегнат тези симптоми на отнемане,
алкохоликът ще продължи да пие. Какво стана с Руди?
"Никога не съм страдал от такива неща. Разбира се, че може да се потя нощем,
но не се е случвало след пиене. Никога не съм имал пристъпи; Не съм епилептик.
Шейкове и халюцинации? И тези не са имали. Добре... Изчакайте... Имах
халюцинации, когато имах много висока температура от грип." Въз основа на
доклада си, можем да кажем, че Руди не е имал симптоми на абстиненция.
Следващият критерий, който трябва да се провери е отрицание (отказ, че
пациентът има проблем с алкохола). Първоначално трябва да се отбележи, че
отричането НЕ е диагностичен критерий за DSM-IV-TR, но много алкохол зависими (и
насилници) отричат. Професионалистите отбелязват, че след като отричането е
нарушено, най-трудната част от битката за ефективно лечение на алкохолната
зависимост е спечелена. Не мисля, че имам проблем с алкохола. Имам проблем с
шофирането и в някои отношения е глупав проблем. Не се научих от последната си
грешка и се забърках в инциденти, докато пиех. Но не бях пиян, когато се
случиха! Просто се обърках и не внимавах за момент. Както ти казах, за втори път
ме натопиха. Така че мога да спра, когато си поискам, и трябва да взема няколко
уроци по шофиране и няколко уроци за интелигентност." Звучи ли ти като отричане?
Най-накрая ще прегледаме припадъците на Руди. Както беше посочено, те не са
диагностичен критерий за DSM-IV-ТР; въпреки това, изглежда, че хора, които, най-
малко, може да бъде класифициран като алкохол злоупотребяващи (повече за това
по-късно) може да страдат от тях. Виж какво мислиш:
"Имах няколко пъти, когато забравих къде съм паркирал колата си след като
отивах в бара, но това не се случи много. Чувал съм истории.
Събуждаш се в леглото до някого и нямаш представа кой е този човек или как си
стигнал до там. Разбира се, че има "Градска легенда". Човек пие много, има
припадък, след това излиза от него и е или в цялата страна ... или дори по-
добре, е погребан жив. Но ние се смеем на такива неща. Някои от момчетата имат
припадъци; означава, че не могат да държат добре бирата си."
По-важното тук е следното: За повечето хора, ако един затъмнен припадък ги
изплаши толкова много, че те биха направили всичко възможно да не ги повтарят.
За много алкохолици, те ги вземат в крачка, ако приемем, че те са нормални за
много хора. Както руди каза: "... не могат да държат добре Съдържанието
бирата си." Така,
20000 0
решихте ли диагнозата на Руди?
Въз основа на горепосочената информация, Първоначално Rudy е диагностициран
със следното:
Алкохолна зависимост, с физиологична зависимост303.90
Има различни теории, които обясняват етиологията на алкохолната зависимост.
Както и в други глави, ще разгледаме само някои от гледните точки. Една от най-
широко приетите гледни точки е моделът на заболяването, който, както е посочено,
вижда зависимостта от алкохола като медицинско състояние. Моделът на
заболяването попада в биологичната гледна точка. В перспектива на модела на
болестта единственият успешен начин да се гарантира успешно лечение е зависимото
лице да се въздържа напълно от употребата на алкохол. Това може да изглежда
прекалено сурово и трудно за постигане. Въпреки това, някои професионалисти
смятат, че това ще премахне изкушението и да направи по-малко вероятно, че
зависимият човек ще пие отново алкохол. С други думи, колкото по-малко вероятно
ще използвате нещо (например цигари), толкова по-малко вероятно, с течение на
времето, ще го пропуснете. Гладът ще се появи и това е приемливо. Но моделът на
заболяването не осигурява изкушение за зависимия индивид. Психологията и
помагащата професия гледат на най-логичния аспект на модела на заболяването: Ако
нещо, което използвате, причинява значителни проблеми в живота ви, животът ви ще
бъде по-малко сложен и по-малко обезпокоителен, ако не използвате конкретното
вещество изобщо.
Алкохолиците anonymous (AA) също така приемат модела на заболяването, но AA
не е модал на лечение. Много е трудно да се проведат статистически значими
изследвания на АА, тъй като присъствието е доброволно (и присъствието е
спорадични за много членове) и участниците присъстват анонимно (Милър & McCrady,
1993).
Да изследваме ен-та. Двама алкохолици са го основали преди 70 години.
Единственото изискване е желанието да спреш да пиеш. Няма такси и възраст
граници и всичко е анонимно. AA има срещи по целия свят и е доста ефективен в
подпомагането на алкохолиците да останат трезви ден след ден. АА НЕ е терапия,
но е група за самопомощ, управлявана от неговите членове. Не е само за "твърди
пияни и улични хора", както много хора вярват. АА наистина има духовни оттенъки,
но няма религиозни привърженици.
Биологичният подход включва много етиологични концепции. Нека разгледаме
някои от тези. Първо, доказателствата се увеличават, че генетично
предразположение съществува за алкохолна зависимост (McGue, 1999). Съветниците
по злоупотреба с вещества подозират това в продължение на няколко години.
Идентични мъжки близнаци в алкохолно семейство е по-вероятно да "наследят"
алкохолна зависимост, отколкото биха братски близнаци. Хората, които имат
семейна история на алкохолна зависимост, са около четири пъти по-вероятно да
развият злоупотреба с алкохол или зависимост, тъй като семействата, чиито
семейства не страдат от тези проблеми (???, 2000 г.).
Освен това, как тялото metabolizes алкохол също изглежда да има генетичен
компонент. С други думи, способността да "държите алкохола си", се определя
донякъде от гени. Ако се изследва азиатците, много азиатци са склонни да бъдат
прекалено чувствителни към употребата на алкохол. Ако пият, те могат да докажат,
че се промиват лицето (зачервяване на лицето), и ускорена сърдечна честота и
учестено дишане. Това може да е една от причините, поради които азиатците, като
цяло, не са значителни проблеми със зависимостта на веществата.
Разбира се, тази гледна точка е малко опростена. Ако имате емфизем поради
прекомерна употреба на цигари, логично ще спрете да пушите Съдържанието
напълно. Това 20000
обаче0
не означава, че животът изведнъж става проблем свободен. Това е един проблем с
концепцията за болестта.
Познавателно-поведенчески подход вижда изкушението действа като тласък към
използването на алкохол. След като алкохол зависимите напитки, първоначалните
приятни ефекти се подсилват, като по този начин човекът продължава да пие. Други
засилващи се аспекти на употребата на алкохол включват по-широко приемане сред
приятели (по-забавно е Rudy, когато той е имал няколко), намаляване на
тревожността и напрежението чрез пиене, и чрез моделиране. С други думи,
алкохолиците могат да видят на хората тревожността намалена, защото те пият, или
проблемите им може да бъдат решени, защото са пили (среща с жена или мъж в бар,
докато са пияни, например). Пиенето може да облекчи напрежението в зависимия
алкохол.
Когнитивно, алкохолът може да произведе очакван набор; това е, алкохолик
очаква добри неща и чувства да се случи по време на пиене, въпреки че
резултатите може да не е добър изобщо. Това очакване ще доведе до човека да
продължи да пие. Очакваното време е много мощен плесен на поведението. Важен
проблем възниква с очакване и положителна подкрепа. Зависимият от алкохол човек
често ще види и чува за знаменитости, спортни звезди, и така нататък, които имат
значителен алкохол
проблеми, но привидно никога не се наказва за поведението си. Всъщност, Ози
Озбърн, който често е несвързан поради продължителната му употреба на алкохол и
незаконни вещества, стана толкова известен, че той е бил гост на президента Буш
в Белия дом! Ози каза, че поведението му не трябва да се моделира от другите, но
колко хора биха слушали това? За съжаление синът на Ози Джак може да е модел на
поведението си след баща си. Джак се озова в рехабилитация, заради проблемите си
с алкохола и наркотиците. Това означава ли, че алкохолната зависимост се движи в
семейството на Ози?
И накрая, трябва накратко да разгледаме психодинамичната гледна точка.
Психоаналитикът би видял алкохолната зависимост в резултат на тревожност,
потиснати емоции и като начин да се повиши самочувствието. В сила, употребата на
алкохол може да се разглежда като работи като защитен механизъм, целта е да се
отрече или изкривяват реалността и да се намали тревожността. Освен това,
зависими от алкохола могат да се разглеждат като с орална фиксация. Устни черти
като зависимост, депресия и отказ да растат (регресия, ако ще) се появяват
поради фиксация в оралния стадий. Използването на алкохол показва връщане към
точката на фиксиране, за да се постигне намаляване на тревожността и нужда от
удовлетворение. Индивидът има орална личност, която е свързана с бебета и малки
деца. Коя етиологична перспектива възприемате?
Има много различни перспективи и възможности за лечение на човек, който страда
от алкохолна зависимост; ще покрием само някои от тях. Много хора, които имат
алкохол и наркотична зависимост не искат да преустановят употребата си. Тези
пациенти рядко идват в лечението доброволно или по своя собствена; обикновено
юридически причини ги въвежда в нашите офиси. Както е отбелязано от McLellan,
Арнд, Метзгер, Уди и О'Брайън (1993), рецидивът е наистина основен проблем в
лечението. Лечебно лечение, Алкохолици Anonymous, и други програми за лечение
проповядват въздържание и го възнаграждават. Истинският свят вижда нещата по
различен начин. Как може да се избегне алкохол? Дори и в затворено или
ограничаващо общество, алкохол може да бъде намерен (Ако не физически присъства,
тя може да се намери в интернет и чрез сателитна телевизия.) Първо ще се
съсредоточим върху перспективата на модела на заболяването, който има проста
първоначална цел на лечение: Rudy трябва да спре да използва напълно алкохол.
Ако това не е възможно, тогава той ще трябва да бъде изпратен в стационарно
лечение, където той може да получи по-интензивно лечение. Там може да очаква да
има ежедневни терапевтични сесии, дейности, информационни сесии и много по-
интензивни тепия, отколкото може да се проведе в амбулаторни условия. Повечето
стационарни лечения за алкохолна зависимост продължават около 21 дни, но може да
са по-дълги, ако е необходимо.
Ако е необходимо, Руди може да отиде за детоксикация, медицинското
отстраняване и отнемане на алкохол от организма му. Това е процедура, при която
Rudy ще получава витамини, хранителни вещества и антианксиети лекарства за
предотвратяване на сериозни усложнения при отнемане. Това обикновено трае от
няколко дни до една седмица, в зависимост от тежестта на зависимостта. В случая
на Руди това не изглежда необходимо в момента.
Донякъде противоречив подход на лечение е контролираният подход за пиене,
който първоначално се приема от Sobells (1973). Идеята е проста: Зависимите от
алкохола (и злоупотребяващи) могат да имат една или две напитки и след това да
спрат. С други думи, понятието за "загуба на контрол" не се прилага.
Контролирано пиене може да се види в много програми за лечение, които имат
познавателна основа. Пациентът е научен да забележи сигнали и предания, които
могат да доведат до прекомерно пиене, те се учат как да се справят, за да не
пият твърде много и те се обучават да отбелязват последствията, когато или
пренебрегнат предразпокатите или пият твърде много. Ако пациентът има рецидив
или грешка, това не се разглежда като нещо, което е извън контрола на пациента.
Вместо това, рецидивът се разглежда като предлагащ избор: или пациентът се връща
да пие злоупотребяващо или зависимо, или пациентът може да използва рецидив, за
да продължи по пътя към възстановяване.
Излишно е да казвам, че тази перспектива, която се наблюдаваше от
десетилетия, беше (и си остава) доста спорна. Някои изследвания са открили, че
контролирано пиене работи най-доброто с по-млади злоупотребяващи алкохол или
тези в много ранните етапи на алкохолна зависимост (В тези ранни етапи, симптоми
на абстиненция обикновено не са значителен проблем) (Sobell & Sobell, 1993). Те
са ключов аргумент за контролирано пиене: Много е трудно да останеш въздържан до
края на живота си, а в някои случаи може и да не е необходимо! Изследването все
още не е достатъчно убедително за някои професионалисти да се венчаят
контролирани пиене, и по-подробна, надлъжно изследване е необходимо.
Обучението за профилактика на рецидиви е сравнително нов начин на лечение
(Daley & Marlatt, 1992). Целта е да се научи пациента как да се справя с
рецидиви или подхлъзване, и да се забележат предсказанията , или високорискови
ситуации – така че те успешно да се справят с напреженията в тези ситуации.
Примери за такива ситуации могат да включват ситуации, които създават
тревожност, стрес или напрежение (изпити, аргументи със значително друго),
икономически проблеми и в днешната среда, страх от друг терористичен удар, или
са били близо до един или са оцелели. Те се наричат отрицателни настроение
държави, и те често води до неефективно или вредни стратегии за справяне.
Превенцията на рецидивите предполага, че пациентът може да контролира
поведението си, стига да продължи лечението и докато полага усилия да се
промени.
Паралелно с профилактика на рецидив е концепция, наречена въздържалство
нарушение ефекти (AVE). Пациентите са научени, че приплъзване не е краят на
света или знак на слабост, и те са научени как да тълкуват фишовете. Те не
трябва да се чувстват вина или срам, защото са имали грешка, а вместо това го
приписват на нещо временно, като лоша оценка или борба у дома. Тези техники
изглеждат обещаващи, но отново са необходими по-убедителни Съдържанието
изследвания. 20000 0
Руди не е жизнеспособен кандидат за контролиран подход на пиене, тъй като той
пие зависимо от много години и защото е развил висока толерантност към алкохола.
Знаем това въз основа на ??? Ниво. Повечето лица с 28 ??? не може да шофира, още
по-малко да остане в съзнание. Руди също не се е поучил от предишните си грешки
(DWIs) и все още е в състояние на отричане. Да го помоля да контролира пиенето
си ще е неетично и непрофесионално.
Няма много жизнеспособни възможности за използването на лекарства за лечение
на алкохолна зависимост. Употребата на антианцитни лекарства би била
изключително опасна, тъй като един ще бъде лечение на алкохолна зависимост с
лекарства, които работят на централната нервна система (ЦНС). В действителност
тези лекарства имат ефекти, подобни на алкохол: мускулна релаксация, чувство на
спокойствие за много хора, и те са изключително пристрастяване. Освен това,
когато тези лекарства се използват с алкохол, лекарства' ефекти са значително
увеличен. Комбинацията може да доведе до смърт.
Антидепресантите са по-проблематични, тъй като някои пациенти може да се
наложи да ги използват, ако имат двойна/множествена диагноза. Антидепресантите
(особено трицикличните и моноаминооксидазните инхибитори) не са пристрастяващи;
Те обаче имат много нисък праг на предозиране. Това означава, че ако пациентът
иска да се опита да се самоубие, те не трябва да поглъщат много антидепресанти
за опит да бъде ефективен. Ако добавите алкохол, комбинацията може да стане
смъртоносна. Психиатърът трябва да внимава, когато предписва тези лекарства.
Това е едно предимство на използването на селективни инхибитори на обратното
захващане на серотонина (SSRIs): Това е много трудно, ако не и невъзможно да се
предозира върху тях (Bezchlibnyk-бовлер & Джефрии, 2002). Този клас включва
лекарства като прозак (флуоксетин) и Золофт (сертралин). Това може да е една от
причините психиатрите да предпочитат този клас антидепресанти.
Много алкохолици ще имат смущения в съня и те ще отидат при лекаря,
споменавайки това. За съжаление дори днес много лекари няма да разследва
употребата на алкохол или наркотици и ще предпише хапчета за сън. Комбинацията
от хапчета за сън (барбитурати) и алкохол е може би най-смъртоносната комбинация
от лекарства, тъй като и двете са депресанти на ЦНС. Смесването на двете кутии
(и често прави) води до изключване на ЦНС и лицето умира.
Има едно лекарство, което е доказано до известна степен полезно при лечението
на алкохолици и че медикаменти е Antabuse (генерично известен като ди-
сулфирам). Antabuse не е наистина фронт линия лечение за алкохолна зависимост,
но вместо това се използва като допълнение към лечението. Как работи?
Пациентът трябва да приема Antabuse редовно. Ако се приема редовно и ако
алкохолът остава трезвен и напълно без алкохол, нищо не се случва. Въпреки това,
веднага щом алкохолът влезе в системата на човека, пациентът може да се
разболее. Идеята тук е, че алкохоликът ще се свърже с алкохола, който ще се
разболее с пиенето и по този начин ще се натъжи дори когато мислят само за
алкохол, например. По този начин алкохоликът ще остане трезвен. Това звучи
прекрасно по принцип, но колко ефективно е това на практика? Нека разгледаме
някои от проблемите тук.
Първо и най-очевидно, пациентът трябва да бъде достатъчно мотивиран, за да
приема Antabuse редовно и по този начин трябва да бъде мотивиран да остане
трезвен. Разбира се, ако алкохолиците "планират" да се измъкнат от антабууса,
преди да са си "се изплъзнали". Второ, реакцията веднъж, когато алкохолните
напитки, докато те са на Antabuse, може да доведе до смърт, въпреки че това не е
често срещано. Алкохолиците трябва да са наясно с това, преди да се съгласят с
този режим на лечение. Ако алкохолиците са суицидни или психотични, Antabuse не
се препоръчва. Накрая, Antabuse е само допълнение към лечението и не е 20000 0
заместител на терапията и алкохолиците анонимни (AA). След като на Antabuse
алкохолиците може да преустановят лечението, като се има предвид, че лечението с
Antabuse е достатъчно.
Руди не искаше да използва Antabuse и не е кандидат за други лекарства.
"Харесва ми идеята, но не ми харесва идеята да приемате хапче всеки ден. И не ми
харесва идеята, че ако ям нещо, което има следа от алкохол в него като торта или
нещо такова, ще се разболея. Не ми е нужно това."
След като се установи, че Rudy може да остане трезвен сам, амбулаторното
лечение се придвижва напред. Руди не беше доволен, че му препоръчаха лечение с
нас. "Но е по-добре, отколкото да отида в затвора и да загубя работата си и
семейството си. Трябва да разбера какво става с мен. Мислех, че имам отговори.
Може би не съм толкова умен." Клиниката реши, че Rudy ще се възползва от
индивидуалната и групова терапия.
Отричането и моделът на заболяването на алкохолизма са били обсъдени
индивидуално и групово. Отричането на Руди изглежда отслабнало, след като е
решено, че се нуждае от лечение. "Предполагам, че ако всички тези "експерти"
смятат, че нещо не е наред с мен, може да разбера дали те са прави. Не мисля, че
това, но съм готов да се вгледам в него."
В модела на заболяването лечението е отговорност на клиента, но заразяването
с болестта НЕ е. По този начин, алкохол зависимост НЕ се разглежда като морален
проблем, като недостатък характер, или като слабост. И накрая, този модел
заявява, че няма такова нещо като "излекуван" или възстановен алкохолик; лицето
е постоянно в възстановяване, докато трезвен. Чрез тази концепция човек ще се
надяваме да осъзнае, че не е в техен интерес да пие отново.
"Имам много огради за поправяне. Жена ми е ядосана, но терапията ни помага да
общуваме. Не съм голям фен на групата. Обичам да говоря, но нямам много общо с
другите членове. Предпочитам индивидуална терапия. Не ми е удобно да говоря за
миналото си с другите. Аз дори не съм толкова удобен индивидуално!"
Комуникацията и отговорността бяха някои от темите на терапията на Руди.
Rudy успява да остане трезвен (с един рецидив) през цялата година на
лечението. "Имах грешка малко след смъртта на баща ми. Това беше дълго
заболяване – неходжкинов лимфом – и лекарите никога не бяха честни с нас за
сериозността на неговото състояние. Когато почина, след като прекара лятото в
болницата, това ме скъса. Семейството ми беше много подкрепящо, както и всички в
клиниката, но аз все още се подхлъзнах. Беше като алкохола и трябваше да
блокирам болката. Но сега знам, че светът не е свършил и това е често срещано в
възстановяването. Не съм щастлив, но няма да се натупам над това."
Руди е освободен в края на една година и той изпълнява всичките си
изпитателни условия. "Научих много в терапията и наистина дойдох да се оценя,
проблемите ми и алкохолиците анонимни (AA). Ще продължа да ходя на моите срещи и
да направя всичко възможно, за да остана трезвен ден в даден момент. Сякаш съм
се преродил. Сега мога да видя света през безалкохолни очи. Лошо е да си
алкохолик, но това не е смъртна присъда, освен ако не го оставиш да се превърне
в това." Когато за последно се чухме от Руди, той все още беше заедно със
съпругата си, а най-малкият му току-що беше приет в първия си избор университет.
Руди съобщи, че все още е трезвен и ни насърчи да споделим историята му с
другите, за да "могат да научат как нещо толкова просто като бирата може
потенциално да унищожи всичко, което ценя".
Прогноза
Прогнозата на Руди е "добра". Той има прилична представа за проблема с алкохола
и изглежда знае какво трябва да направи, за да го запази в ремисия. Руди има
добра подкрепа от жена си и децата си. Той е готов да се научи и да приеме
своите ограничения и той осъзнава, че болестта му не е по негова вина, но също
така осъзнава какво ще загуби, ако не се издържа с лечение. В последния доклад,
трезвеността на Руди продължава, той все още е на работа на същата длъжност и
все още щастливо женен. Руди знаеше, че възможността за рецидив съществува, но
"Няма да позволя това да управлява живота ми. Мога да контролирам този проблем.
Семейството ми означава твърде много за мен, за да се прецаквам отново".
Изглежда, че Руди има добър старт да поддържа алкохолната си зависимост в
ремисия.
Злоупотреба с алкохол
Случаят на Шантал: "Пия само от време на време".
Чантал е 20-годишен колеж, наполовина индиански и полу-бял. Тя е единствено дете
и винаги се радваше да бъде център на вниманието на родителите си. Бащата на
Чантал е компютърен инженер, а майка й е домакиня. Шантал израства в Британска
Колумбия ( Британска Колумбия), провинция в Канада. Тя дойде в Сащ, за да отиде
в колеж ", за да се измъкне от дома и от родителите ми, които са много
тесноглозащита за мен. "Много чисто и приятно място. Chantal е 5'8" висок, тежи
155 паунда и е "малко прекалено мазнини. Работя, но дебелата изглежда остава.
Първата ми 15-ца стана второкурсничка с 301. Но аз също ям много боклуци."
Чантал носеше широки дрехи и чифт къси панталони, когато тя дойде.
Чантал ни е отнесен заради пиенето й. Оценките й започнаха да се спускат в
часовете си и един проницателен професор един ден проговори с нея. "Моят
професор по психология – разбира се – ми говори след часа. Бях бомбардиран, бях
изчезнала и той искаше да знае дали всичко е наред с мен. Той не е шеметен, но
аз дърпах един клас, докато не започнах да го пропускам и той беше загрижен.
Миналият ми срок го имах, затова знаеше какво трябва да продуцирам. Така че
говорихме известно време"1.
Професорът по психология на Чантал я насочи към нас за оценка, но също така
дойде сама "тъй като не искам нещо, което може да бъде още по-сериозно. Знам, че
няма нищо лудо в мен, но може и да разбера, преди да остарея да направя нещо по
въпроса."
Историята на развитието на Chantal е неразпознаваема, освен факта, че тя е чела
свободно английски език на възраст 3 години и на френски на 4-годишна възраст.
Chantal е двуезичен, което е типично за хора, учили в Канада. "Майка ми и баща
ми наистина подчертаха четенето и по този начин се научих да чета рано. I
се превръща в неразумен читател. Ако е забавно, че не съм се справил добре в
училище. Бях луд като тийнейджър, а това не помогна. Не исках да ходя в
университет, но баща ми не ми даде никакъв избор. Радвам се, че ме бутна."
Родителите на Чантал имат интересен фон. "Добре, искаш да знаеш за индийската
част. Баща ми е роден в ?? и живя там през целия си живот. Семейството му живее
в защитена земя, но те са имали расизъм точно както в Съединените щати.
Индианците не са добре харесвани и рядко получават шанс да напреднат.
Семейството на баща ми се борило, но те никога не са били бедни. Завършил
гимназия и след това решил да влезе в армията. Вербуващия дойде в гимназията и
му въздейства много. Предложили му напътствие, постоянна заплата и охрана,
затова той я взе. Той отказа да свърши като много от приятелите си в задънена
улица. Веднъж бил в армията за известно време, те виждаха обещание и го
насърчиха да отиде в колеж. В крайна сметка завършва обучение по комуникации и
завършва с отличие. В колежа той се запозна с майка ми, те се влюбиха бързо и
това беше! Те са женени от 23 години." Chantal говори бързо и направи справедлив
зрителен контакт по време на първоначалната прием сесия. ТяСъдържанието
се усмихваше 20000
по 0
подходящ начин, но погледнала надолу, когато се сблъсква с труден въпрос или
когато обсъждаше семейството си.
Chantal се справи сравнително добре в гимназията, средно Bs и Cs и завършва
със средно -минус B. Тя отбеляза, "В Канада нашите училища отиват в тринадесети
клас, така че това обяснява защо аз съм по-стар второкурсник. Не е защото се
отрязах от часовете или нещо подобно." Chantal в момента обмисля да се
специализира в историята, но не е сигурен. "Не знам, история или компютърни
науки, което ме води до по-добра кариера. Възнамерявам да работя, когато се
омъжа и ако направя нещо повече от съпруга си, толкова по-добре." Колежът на
Чантал е малък колеж по либерални изкуства, така че изборът на нейния
потенциален майор доведе до повече въпроси.
"Исках малко училище. Университетите в Канада са много големи и мразя да съм
номер. Това училище ме хареса и ми хареса мястото. Това е далеч от дома, но не е
много далеч. Тъй като баща ми помага финансово, аз също трябва да намеря евтино
училище, което отговаря на нуждите ми и това го прави. Това училище също има
добра репутация и трябва да си намеря добра работа, след като завърша. Освен
това, искам да получа добро образование; нищо в живота не е по-важно от това."
Напоследък Чантал се забавлява доста често и се оказа, че се превръща в
пиячка. За мъжките това означава, че те ще консумират пет или повече напитки
подред поне веднъж през предходния 2-седмичен период; за жена, четири или повече
(Wechsler, Lee, Kuo, & Lee, 2000). Това става все по-разпространени на колежа
кампуси в Съединените щати. Wechsler et al (2000) открили, че пият алкохол се
случва често (28.1 процента от времето) на колежа кампуси. - Не, не, не, не
кои ученици са най-много и най-малко вероятно да се попият? Най-вероятно, според
проучването, са били студентите от братство и сестринство; най-малко вероятно са
студенти, които са били женени, студенти 24 и по-възрастни, и африкански и
азиатски американски студенти. Пиенето на бинг е сериозен проблем и понякога
може да доведе до смърт.
"Ами, аз обичам да купонясвам. Защо да съм сериозен, след като още не съм
обявил специалност? Наскоро скъсах с приятеля ми (преди 3 месеца) и това
наистина боли. Приятелите ми се опитаха да ме развеселим, така че излизаме по-
често. Понякога си глътвам питиетата, но го правя само от време на време. Не ми
трябва алкохол и не виждам розови слонове, когато пия. Нямам DPI и нямам никакви
правни проблеми. Кой не се забавлява от време на време? Имам ли проблем с
алкохола? Не, няма шанс." Чантал си стискаше ръцете в този момент и очите й се
отвратиха от нашите. Забелязахме, че започна да си играе с косата си.
Чантал е бил запитан за всяка фамилна история на психични заболявания,
включително алкохол и проблеми с наркотиците. "Ами, да. Баща ми беше посъветван
в ранните си дни в армията, защото използвал алкохола прекалено много и се
напиваше. Неговият командващ офицер (CO) го забелязва и първоначално не каза
нищо, както е типично. Един ден той не се появи за подробности и той е бил
намерен припаднал в леглото си. Неговият co co че може да е получил инфаркт или
нещо подобно и когато са разбрали, че е бил пиян, те не са щастливи. Но можеш ли
да повярваш, че не са го пуснали в доклада? Вместо това те са наставили
консултации. Беше толкова уплашен, че след този ден никога не е имал капка.
Видях кариерата си да се спуска надолу по канала. Слава богу, че ми помогнаха,"
каза ми той. Предполагам, че е имал проблеми с алкохола. Майка ми рядко пие. Тя
не може да си държи алкохола. Страхува се, че ако е в къщата, баща ми ще го
използва и ще се появят още проблеми. Тя също не иска алкохол около единственото
си дете, което е лудост. Какво е университета всичко, ако не сте губили от време
на време?" Чантал ни погледна очаквано за реакция на това последно изявление.
"Не съм излизал много, докато не скъсахме с Боб, но оттогава е по-често.
Пропуснах няколко дни в колежа, защото преди малко бях в колежа. Оценките ми
спаднаха малко този семестър. Не мисля, че е свързано с моето парти твърде
много."
1. Каква информация бихте посочили отгоре, за да се посочи, че Chantal има
проблем с алкохола?
2. Обяснете защо пиенето на Чантал може да е причинило проблеми в работата и в
училище. Използвайте предоставената информация, за да подкрепите вашите
отговори.
3. Бащата на Чантал се забърка в неприятности в армията заради употребата му на
алкохол. Какво ще има това за Шантал?
4. Chantal казва, че нейното увеличено парти е резултат от раздялата й с
приятеля си. Обсъдете вероятността, въз основа на предоставената информация,
това да е така.
Chantal беше оценен с помощта на неструктурирано диагностично интервю. Търсехме
признаци на злоупотреба с алкохол и може би зависимост, които се надявахме да
изключим. За да се изключи диагноза означава, че първоначално се чувствате,
конкретна диагноза НЕ се прилага за индивида въз основа на текущата информация.
Много клиницисти стигат до диагноза, след като са изключили всички други
възможности. По този начин клиницистите често диагностицират чрез процеса на
елиминиране. (Шерлок Холмс често е работил по същия начин!)
Лекарите правят това. Те ще предписват лекарство и ако не работи, те ще
изключат условията, докато не намерят правилното лекарство за пациента. След
като състоянието се откликне на конкретното лекарство, лекарят може да направи
по-определена диагноза. Тази практика от лекари е доста спорна.
Чантал спомена преди, че баща й има проблеми, свързани с алкохола. "Баща ми
всъщност е имал проблеми повече от веднъж в армията. Той беше пиян докато е бил
дежурен (само веднъж) в допълнение към онзи път, когато споменах. Това се случи
преди да го хванат за втори път. Mp-тата му беше приятел и той каза на баща ми,
че ще го пази в тайна. Баща ми рядко го споменаваше, защото може да е бил
отхвърлен от армията. Един инцидент може да бъде пренебрегната, но два, няма
начин. Винаги съм се чудил защо не спря да пие, след като го хванат за първи
път."
Шантал не знаеше за други проблеми, свързани с алкохола в семейството си. "
Казах ти за майка ми. Останалите ми роднини също нямат проблеми. Но ние знаем
много малко за дядо ми по бащина дума. Той напусна семейството, когато баща ми
беше на 2 години. Баща ми беше отгледан от майка си и майка й. Подозирам, че
може да има някои неща в миналото на семейството му, за които не знаем. Знам, че
местните американци имат проблеми с алкохола. Не мисля, че го правя, но може би,
ако имам проблем, това е заради моя произход."
Чантал, след много разпити, призна, че тя има някои правни въпроси. "Ударих
пощенска кутия на път за вкъщи от парти една вечер. Да, пих прекалено много.
Наистина повредих колата си. Толкова се уплаших, че си тръгнах и не казах на
никого за това досега. Сякаш пощенската кутия скочи към мен." Тя се хилеше много
в този момент.
Попитахме и Чантал за пиенето и историята. "Добре, добре. Не пия, за да се
напия. Но аз ще стоя далеч от купоните
и тогава, когато дойде уикендът, внимавайте! Обичам да пия бързо, за да не се
справя с приятелите си и да показвам на момчетата, че мога да си държа бирата.
Предполагам, че можеш да ме наречеш "ГЪЛПЪР". Но аз ще отида за седмици в даден
момент, без да купонясвам изобщо." Съдържанието 20000 0
Шантал отричаше да се отказваш от алкохол и да отрече контрол над пиенето.
Въпреки това, "Имах две припадъци, които наистина ме уплашиха. Не съм сигурен
какво става там. И двата пъти бях с приятелките си. Казаха ми, че съм напълно
нормален и че имах много оживен разговор, но по-късно не си спомням нищо, което
казах. Това наистина ме изплаши. След това месец по-късно се случи отново.
Приятелите ми казаха, че когато си глътнат питиетата, те също имат припадъци. Те
ме изплашиха."
По този начин трябваше да определим какво ще стане с Шантал. Според
информацията й, смятахме, че е страдала от алкохол. Преди да разгледаме защо
това може да е така, запитайте се: "Смятате ли, че трябва да бъде
диагностицирана като имаща злоупотреба с алкохол?"
Злоупотребата с вещество/алкохол може да се разглежда като категория за лица,
които не отговарят на критериите за зависимост от съдържание/алкохол в DSM-IV-
TR. По-конкретно, индивидът не е толеранс или симптоми на абстиненция. Казано
просто, алкохолът причинява проблеми в живота на човека, било то училище, работа
или домашен живот. В действителност, физиологичната зависимост не е налице. Нека
след това да разгледаме някои от критериите и да видим дали (и как) те правят
или не се вписват Chantal. Имайте предвид, че човек трябва само да изпълни поне
един от следните критерии, за да получи диагнозата на веществото (в този случай
злоупотреба с алкохол) (???, 2000).
Първо, Чантал продължава да пие въпреки социалните или междуличностните
проблеми като битки или загуба на приятели? "Приятелите ми винаги са били до мен
и пиенето ми не е направило нищо, за да промени това. Имаме битки като всички,
но рядко се дължат на алкохол."
След това Чантал не изпълнява ли задълженията си в училище, работа и у дома?
Оценките й са спаднали и е имала проблеми с липсата на работа, заради късното й
парти. И двете от тези ситуации са "уникални за мен; Винаги съм бил добър в
работата си и никога не съм имал проблеми с училището." Изглежда, че отговаря на
този критерий.
Chantal използва ли алкохол, когато е физически опасно да го направи? Според
нея, тя знае. Тя е имала припадъци, които не са нормални събития. Те могат да
бъдат знак за проблем с алкохола или зависимост, но ние все още не сме сигурни.
Тя също така продължава да "парти", въпреки че тя е повредена колата си, когато
тя удари пощенска кутия. По този начин изглежда, че отговаря на този критерий.
И накрая, Chantal продължава да използва алкохол, въпреки повтарящи се правни
проблеми като DWIs? На базата на сметката си тя няма правни проблеми
но може да е била арестувана, когато е ударила пощенската кутия. Тя също така ще
бъде виновна (вероятно) да напусне мястото на инцидента. След този инцидент
"Продължих да купонясвам. Както казах, направих грешка. Аз също не бях наистина
внимавах, когато ударих пощенската кутия. Нямах проблеми с шофирането и
контролирах колата си." Изглежда, че тя не отговаря на този критерий.
Тъй като ние сме изключили алкохолната зависимост и тъй като алкохолът
изглежда е причинил проблеми в живота на Чантал, ние пристигнахме на следната
диагноза:
Разгледахме някои от ключовите етиологични теории за зависимостта от алкохола с
Rudy. Има наистина малко друго, което трябва да се каже за злоупотреба с алкохол
или на вещества. Важен аспект е как етническата принадлежност може да бъде
свързана с вероятността да стане насилник или зависим от него. Чантал се докосва
до този въпрос и ние го разглеждаме по-долу.
"Знам също, че някои етнически групи имат по-висока степен на алкохолна
зависимост и за съжаление индиански е един от тях. Винаги съм чувал за
стереотипите и е, до известна степен. Но аз прочетох някои и изглежда по-
разпространено, така че и аз се ударих по този начин."
Според някои изследвания, Индианците (Chantal използва термина "индианец"
понякога, което е объркващо и може да се счита за пейоративни) и ирландските
американци имат най-високите нива на алкохолна зависимост в Сащ (Moncher,
Holden, & Trimble, 1990). Местните американци са претърпели много и имат много
високи нива на психопатология, включително алкохолна зависимост. Бедността и
нарушаването на тяхната култура и наследство допринесоха за тези опасения.
Местните американци също са склонни да страдат от висока безработица, и страдат
от бедни или малко образование. Всички тези фактори се разглеждат като
допринасящи за високата честота на алкохолна зависимост.
Употребата на алкохол е широко приета сред ирландските американци, много от
които са имигранти. Pub живот е част от ирландската култура, както и употребата
на алкохол. Много ирландци нямат много пари и също не живеят в големи къщи.
Кръчмата се разглежда като място за почивка, за да се изравнят новините, и да се
социализира, всичко това с алкохола. Човек би "изпъкнал", ако нямаше нищо за
пиене. Може би това е културното приемане на алкохол като социализиращ, и
приемането на използването му прекомерно на моменти, това може да допринесе за
високата честота.
Изследванията също са открили, че еврейските американци имат ниска честота на
алкохолна зависимост. Едно широко прието обяснение за това е, че евреите
използват алкохол в религиозни ритуали и осъждат прекомерната и непълнолетни
употреба на алкохол.
Афроамериканци са по-малко вероятно да развият злоупотреба с алкохол или
зависимост, но те са по-склонни да развият физиологични проблеми, свързани със
злоупотребата с алкохол или зависимостта. Може да има няколко причини за това.
Една общоприета причина е, че тъй като афроамериканци страдат от висока
безработица и бедност, те нямат достъп до добри здравни грижи. Проблемите, които
не се лекуват обикновено ще се влошат много. Разбира се това не означава, че
всички зависими от алкохола хора ще бъдат ирландски или че никога няма да видите
еврейка, която има проблем с алкохола. Чантал ни каза колко е важно това за нея.
"Трябва да бъда нащрек, когато имам деца. По-склонни са към проблеми с алкохола.
Не мога да променя наследството си и защо да го правя? Просто трябва да внимавам
тук."
Същите възможности за лечение съществуват и за тези, диагностицирани с алкохолна
злоупотреба, както за тези, диагностицирани с алкохолна зависимост. В случая на
Чантал решихме да проведем индивидуална терапия и след това да видим дали
групата на начинаещите би била подходяща. В групата на начинаещи, Chantal ще
бъдат поставени с други, които никога не са били свързани с терапия преди.
Всички индивиди в групата й имат диагнози за злоупотреба с алкохол. Някои
клиницисти обичат да смесват алкохолици с насилници в същата група. Правим това,
но също така имахме и групи само за насилници. Групата е не само терапевтично
група, но и образователна група.
Фокус на повечето образователни групи е моделът на заболяването на
алкохолизма. Chantal научих в тази група, че алкохолната зависимост е
прогресивно заболяване; по този начин злоупотребата с алкохол може да доведе до
алкохолна зависимост. "Никога не съм го знаел. Предполагам, че е подобно на
пушенето, което води до рак на белия дроб." Не точно, но това е важно, защото
след диагностициране на злоупотребата с алкохол, шансовете,Съдържанието
че тя ще стане
20000 0
алкохолна зависимост се увеличава, ако злоупотребата пиене продължава.
Chantal също изглежда е добър кандидат за контролирана програма за пиене
и/или програма за предотвратяване на рецидив. Както вече беше посочено,
контролирана питейна програма може да работи добре за Chantal, тъй като пиенето
й е най-малкото злоупотребява, и тя изглежда, че е търсила помощ в ранните си
етапи. Марлат, Леймер, Бър & Куигли (1993) установи, че жените са склонни да
имат по-голям успех в контролираните програми за пиене. Клиниката не вярваше в
използването на контролиран метод на пиене по различни причини. В обобщение,
директорът на клиниката и университета вярваха в модела на болестта, и двете
смятат, че използването на контролирана перспектива за пиене (дори като опция
вместо общо въздържание) не е добре подкрепено от изследвания и ще доведе до
рецидив и съдебни процеси. Чантал е информирана, че може да
Но тя избра да остане с нас.
"Е, на първо място, моите студентски такси ще плащат за всяко лечение. Ако
искам да си тръгна, ще съм извън времето, което съм прекарал. Освен това, въз
основа на това, което ми се е случило и това, което знам, мисля, че опитите да
остана без алкохол би било най-добрата процедура за мен в момента. Ще спестя
малко пари и ще отслабна, тъй като алкохолът има толкова много празни калории."
Чантал се справи добре с индивидуалната терапия, когато тя започва да
придобива представа за нейната употреба. След 12 седмици решихме да я поставим в
групата на начинаещите, защото тя има добър напредък и би била добро влияние
върху по-младите членове. "Никога не съм осъзнавал колко много се бъркам в
бъдещето си, докато не започнах да се гледам и да преживявам това. Сега виждам
как съм се покачил малко от поведението на баща ми. И двамата не се учихме от
грешките си, когато бяхме по-млади, но не страдахме много заради щастието.
Всъщност това добро състояние доведе до продължаване на проблемите." В полето за
зависимости това е известно като позволяване (т.е., позволявайки на потребителя
да продължи да пие). Когато си мислите, че им помагате, като пренебрегвате тези
поведения, всъщност им давате възможност да продължат да пият.
Chantal се справи добре в групата и в крайна сметка е прекратило лечението
след 24 седмици. Тя реши да остане трезвен, но чувства, че това ще бъде "трудно
поради натиск от връстници и т.н. Поне няма да пия толкова много и никога няма
да пия и да карам отново. Те ме плашат, но не мога да реша дали трябва (и ще) да
остана трезвен". Чантал успява да остане трезвен по време на лечението и "каза
на приятелите си, че това са заповедите на доктора, че не пия... поради
здравословни причини." Не всички клиницисти вярват в това изискване за лечение,
но изглежда да работи добре и премахва изкушението от пациента.
Чантал също присъства на анонимни (AA) срещи, за да получат повече поглед
върху нейните въпроси. "Това беше пътуване. Мислех, че ще бъдат пълни с пияни
старци и моряци, които пушат като комини... нали знаеш, ромя. Но всички видове и
всички възрасти бяха там. Хареса ми, но беше твърде духовно за мен."
АА има два вида срещи: отворени и закрити. Отворените събрания са отворени за
всеки, който желае да присъства. Понякога те са редовни срещи и понякога ще имат
говорители. Всеки, който иска да разбере за AA или който мисли, че има проблем с
алкохола е добре дошъл. Затворените срещи са само за алкохолици и за тези, които
смятат, че имат проблем с алкохола. Затворените срещи са по-интензивни от
откритите срещи.
Чантал започна да отваря срещи на АА, погледнал в затворено и "избягал.
Уплаших се и се почувствах, сякаш не съм в тази група. Но аз се опитах." Тя
продължава да посещава АА и да продължи трезво. Тя постигна добър напредък,
проникна в много от отричането си и имаше известно прозрение за потенциалния
Съдържанието 20000 си
0
проблем.
Антабузе никога не е бил считан за Шантал. Обикновено лекарства не се
използват, когато "незначителни" случай на злоупотреба с алкохол съществува.
Chantal съобщава, че няма проблеми да остане трезвен и никога не се появи под
влиянието на всякакви сесии (клиницистите имаха дихателен уред; това е машина,
която измерва концентрацията на алкохол в кръвта на индивида чрез дихателни
проби.) Чантал не изглежда да има други психични или медицински проблеми; затова
не й бяха предписани лекарства.
Прогноза
Прогнозата на Чантал е "добра". Тя остана трезвен през целия си лечение и е била
искрено мотивирана и се интересувала да научи как употребата й на алкохол влияе
на живота й. Чантал съобщава, че оценките й са били обратно там, където очакваше
да бъдат след като е започнала лечението и остава трезвен. "Предполагам, че има
връзка между двете, но може да се опитам да се уравновеся между учене, работа и
парти. Ако имам проблеми отново ще се обадя... и вероятно да спре купона." Тя
реши да смени своя специалност на социална работа, защото "Хареса ми терапията,
вярвате или не! Аз се опознах по-добре и ми харесва идеята, че мога да променя
живота на едно дете някой ден". В последния доклад Чантал е била на път да
завърши "Може би с чест, ако мога да продължа с добрата си работа." "Но аз не се
забърквам в неприятности и това е от значение."
Руди
1. Каква е прогнозата ви за Rudy? В края на краищата, той се повтаря по време на
лечението и наистина харесва бирата си. Очакваш ли да остане трезвен?
2. Бихте ли дали на Руди допълнителни DSM-IV-TR диагнози? Оправдайте отговора
си.
3. Изненадан ли сте, че Rudy зависи от алкохола? След всичко, което той е
образован, добър семеен мъж и работник. Защо или защо не?
4. Обсъдете вашите възгледи, въз основа на предоставената информация, за
желанието на клиницистите да предписват Antabuse на Руди, особено като се има
предвид страничните ефекти, които може да произвежда.
5. Въз основа на вашите знания, обсъдете дали мислите, че алкохолната зависимост
е контролируема и нелечима. Използвайте информацията от тази книга и клас, за да
поддържате отговора си.
6. Някои биха казали, че Руди има недостатък на характера, защото е алкохолик.
Посочете всички данни в неговия случай, за да подкрепите или отхвърлите това
твърдение.
7. Дайте мнението си за модела на заболяването на алкохолната зависимост
Шантал
1. Отбележете всички данни, които биха ви довели до оценка на Chantal като
проблем с алкохола, или всяка информация, която не поддържа тази гледна точка.
2. Защо данните сочат, че някои расови, етнически и религиозни групи имат повече
(или по-малко) проблеми с алкохола?
3. Обсъдете мнението си за анонимните алкохолици. Обсъдете дали ще присъствате
на открито събрание.
4. Cite данни и да се даде някои причини, защо алкохолици Анонимен изглежда да
бъде толкова успешна.
5. Чантал е пияч. Както каза, всички в университета и университетските кампуси
правят това днес. Дайте мнението си за пиенето. Съдържанието 20000 0
6. Руди и Чантал претърпяха припадъци. Какво може да ги накара да се появят? За
какво е това?
7. Каква е прогнозата ви за Chantal?
Ключови условия, които трябва да знаете

Алкохолизъм
алкохолна зависимост
злоупотреба с алкохол
Антабуза (дисулфирам)
Концентрация на алкохол в кръвта (???)
Шофиране по време на нетрезво състояние (DWI)
Толерантност
симптоми на отнемане
Breathalyzer
Тока
Детоксикация
загуба на контрол
контролирано пиене
Пристрастяване
Отказ
болнично лечение
употребяващи алкохол
Трезвен
Болест
Рецидив
на заболяването на алкохолизма централната нервна система (ЦНС) Прозак
(флуоксетин)
Золофт (сертралин)
попивател
специфично за алкохола натоварване на случая
неструктурирано интервю за диагностика
Диагностика
група за самопомощ
перорална фиксация
Минало
Приплъзване
превенция на рецидиви на обучение негативно настроение държави абстиненция
нарушение ефекти (AVE) антианксиети лекарства антидепресанти трициклични
инхибитори на моноаминооксидазата
Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs)
Възстановяване
изключва
Позволява
група за обучение на начинаещи
6- та глава
Хранителни разстройства
Хранителните разстройства изглежда са на увеличаване в Съединените щати и в
други развити страни (Wicks-Nelson & Израел, 2000; Щайнер и Лок, 1998). Едно
скорошно проучване установи, че колкото един от сто момичета на възраст 16 за да
18 може да има разстройство на храненето (Goldstein, 1999). "Дискът за
разтегателност" засяга холивудски актриси и актьори, спортисти (гимнастици
Съдържанието и 0
20000
мажоретки са особено податливи), модели и кралска особа (покойната принцеса
Даяна). Джейми- Лин Стайлър ("Медоу" на "Сопрано") и Трейси Голд са се сражавали
с анорексия нервоза, докато Калиста Флхарт ("Али Макбийл") се говори от години,
че също страдат от анорексия. Изглежда, че всеки месец или нещо подобно,
списание "Пийпъл" има статия, в която подробно описват ужасите на булимия
нервоза и анорексия нервоза и как те влияят на населението като цяло. "Шофиране
за изтъняване" в Холивуд получи огромно количество популярна напоследък. Какво
причинява тези нарушения, които засягат предимно жените? Нека разгледаме два
примера за случаи и да видим колко сложни са поведенческите и мисловните модели
на страдалите хора.
Булимия Нервоза
случаят на Моли: Искам да бъде като принцеса ди
Моли е 23-годишна 5'11", второкурсник в университета в щата, който е специалност
социална работа. Моли тежи 134 паунда и е бяла. Моли има стремежи да стане
терапевт и да се сдобие с магистратура в социалната работа. Когато Моли дойде за
първи път, беше лято и доста горещо и влажно. Моли носеше тесни дънки, пуловер с
дълъг ръкав и черна коса се е дръпнала през бейзболна шапка. Имаше логото на
училището й на предната част на шапката. Очите на Моли бяха потънали в главата й
и те имаха големи черни кръгове около тях. Моли е имала контакт с очите и имаше
плосък ефект. В първото ни интервю тя никога не се усмихваше; всъщност, тя
никога не показва никаква емоция (това е, което се има предвид под плосък
ефект). Моли често говореше с шепот и ние ще трябва да я помолим да говори. Тя
често се прозяваше и гледаше часовника си.
Моли ни беше препоръчана от леля си, която знаеше за "проблемите" на Моли за
известно време. Моли е имала психични затруднения, започвайки от 11-годишна
възраст. "Леля ми се притесняваше, че животът ми отново излиза от контрол. Тя
видя, че ям тайно и че не работя. Трябваше да си взема малко почивка от училище,
но не можех да се прибера вкъщи, затова отидох да живея с нея. Тя видя неща,
предполагам (тя се свива тук) и ето ме тук. Не искам да съм тук, но леля ми ми
каза да се появя навън, иначе ще изрита жалкия ми задник от къщата. Какво да
направя? Имам нужда от място, където да живея, не искам да работя и нямам
енергия."
Моли израсна в малък селски град, където всички наистина познаваха всички
останали и бизнеса на всички останали. Тя е имала сравнително нормално детство и
неотлежимо развитие история, ходене и говорене на подходящата възраст и поддържа
средни оценки (няколко Bs, много Cs, и някои Ds и Fs) в училище. Моли не беше
поведенчески проблем в училище и "се разбира добре с повечето деца. Имах
приятели, но не и много." Тя казва, че често се чувства неудобно да
приятели у дома, защото на "въпроси" с участието на родителите си, особено баща
си. Лицето на Моли се затегна тук и тя вдигна глас, очевидно в гняв. Очите й се
стесняваха и тя се взираше през прозореца, докато продължаваше да говори.
"Баща ми е имал проблем с алкохола, докато се помня. Трябва да е алкохолик.
Майка ми също има сериозен проблем с алкохола; Не мисля, че е алкохоличка. Тя
никога не го е притискала. Баща ми също е много дебел. Той има най-лошата диета,
която може да си представи и никога не яде правилно. Винаги е вредна храна и
пържени храни. Толкова се притеснявам, че ще получи атака или удар. И пуши като
мършояд! Не знам какво да правя."
Моли е най-старата от три деца; сестра й е на 19, а брат й е на 9. Бащата на
Моли работи за електрическата компания, а майка й е учител в начално училище.
Родителите на Моли са женени 26 години, са бели и са ирландци-католици.
Семейството й е доста благочестиво и редовно посещава църквата. Моли редовно
посещаваше църквата, но спря да ходи преди три години.
Моли за първи път започва менструация на 11-годишна възраст и никога не е
била повече от 25 паунда наднормено тегло по всяко време през живота си. Обаче,
след като тя удари пубертета, "апетитът ми наистина се увеличи и така ми се
натопи. Качих 25 паунда толкова бързо, че бях зашеметен. Децата в училище ме
гледаха като хипопотам. Мразех ги и мразех мен. Трябваше да направя нещо по
въпроса. Мразех да съм FAT."
На 12-годишна възраст Моли е имала първото си голямо събитие, променящо
живота. Моли се прибра с лоша карта от училище и й казаха, че трябва да я покаже
на баща си. Когато се прибрал, той избухна и изпрати Моли в стаята й за вечерта
без вечеря. Никога не е удрял или злоупотребявал с Моли и този път не беше
изключение. Това, което е типично също е, че "когато той се разстрои наистина
той ще пие, докато той припадна и много пъти майка ми ще се присъедини към него
и направи същото. Когато имах нужда от родители, те бяха пияни". Моли беше
толкова разстроена от ниските си оценки и още повече от реакцията на баща си, че
се опита да се самоубие, като погълна бутилка мултивитавини. Тя е била закачена
в спешното отделение и опитът беше неуспешен.
"Наистина нямах намерение да се самоубивам; Аз просто исках да накаже себе си
и родителите ми за отнасяйки се с мен като s ... толкова дълго. Винаги е било за
брат ми или колко красива беше сестра ми и никога не е била за мен. И когато
имах нужда от тях, те са пияни."
Моли е била в психиатрична болница в продължение на два месеца и участва в
консултации, които изглежда й помагат. Осъзнала, че иска да живее и че е
направила "наистина глупаво нещо, опитвайки се да се самоубия". Моли имаше
подновена енергия и самочувствие, след като тя е била освободена, но някои неща
не се промениха, а други неща се влошиха.
След като Моли се връща в гимназията, тя открива чрез връстници в училище
друг начин да контролира емоциите си и да нарани чувствата си. Тя осъзна, че ако
може да "контролира теглото ми чрез преливане и прочистване, мога да взема
контрол над живота си И да ям каквото искам, докато не се напълня с тегло!
Актьорите и супермоделите го правят постоянно. Всичките ми приятели в училище го
правеха. Защо не?"
Моли откри колко лесно е да се използва този метод, за да "контролира"
теглото й. Това, което тя не осъзнаваше, беше колко пристрастяващо е това
поведение. Тя трябваше да очисти (повръща) тайно и за нея ставаше невъзможно да
яде много (лят) на обществени места, с приятели или у дома. Моли беше чула за
булимия нервоза, но не се замислила много за това. "Аз ям; Не гладувам и не
използвам лаксативи, за да се отърва от това, което ям. Не ми звучеше като
булимия по това време."
Моли започна да развива други проблеми. Тя стана доста депресирана и започна
да има сериозни проблеми със съня. Тя постоянно се е нервен, винаги спореше с
родителите си. Оценките й в училище започнаха да се плъзгат. Но през цялото
време тя беше популярна и непрекъснато хвалеше колко добра и слаба изглеждаше.
Много момчета се интересуват от нея и тя имала първия си сексуален опит на 13
години. Моли започна да "спи наоколо", казвайки ми, че й е харесало това и го
накара да се чувства още по-красива и по-тънка.
Моли завършва със средно образование и решава да отиде в държавен
университет. Булимическото поведение на Моли продължава незабелязано (тя си
помислила) от семейството и приятелите си, а нейната безразборност продължава.
Моли също така прие друго пагубно поведение, докато е в колежа: Тя започва
Съдържанието да0
20000
пие много през уикендите и често се напива. Това й причинило проблеми, защото
когато се напиваше, тя припадна (тя ще загуби паметта си, докато е била пияна).
Това доведе Моли в компрометиращи ситуации; например, няколко пъти тя се събужда
сутрин и няма представа как се е вмъкнала в леглото или кой е спал до нея.
Първоначално тя не беше твърде разстроена от това, но когато често се случваше,
тя решава да потърси помощ.
В колежа консултиране център е най-загрижени за нейното булимно поведение и
фокусирани върху тези. Когато стана ясно, че сесиите за консултации не са били
продуктивни, защото нейното булимонивно поведение продължи, нейният терапевт я
призова да потърси стационарно психиатрично лечение. Моли не искаше да се върне
в болницата и се разстрои от препоръката, че тя напусна училище и отиде да живее
с приятел в голям град.
Моли си намерила работа като сервитьорка и каза, че в началото е доста
щастлива, особено защото е далеч от родителите си. Но булимията и пиенето
продължиха, докато тя живееше с този приятел;
в крайна сметка той успява да я убеди, че тя се нуждае от помощ. Тя видя
съветник и отново в болница беше предложена. Причините за това бяха прости.
Поведението на Моли не се подобряваше, докато тя е била в консултациите, а
поведението й е било от такъв саморазрушителен характер, че необходимостта от
хоспитализация е задължителна. Моли се съгласила и докато е в болницата, решила
да прекрати връзката си и да се върне у дома при семейството си, след като
приключи лечението. След това тя е била наричана още един съветник, но наистина
не се "свързва" с нея, и затова Моли приключи лечението.
Междувременно Моли се завръща в училище и скоро "преоткри" поведението си на
булимия и пиене. И нейните безразборни начини също се завърнаха. Оценките й
значително намаляват и тя осъзна, че трябва да продължи терапията. Това решение
беше взето през май, по което време тя беше насочена към мен за терапия.
1. Моли твърде млада ли е, за да има класическите симптоми на булимия нервоза
(преливане и очистване)? Цитирайте данни и доказателства в подкрепа на вашия
отговор.
2. Условието на Моли ли е било оправдано да бъде изпратена в болнична
психиатрична болница?
3. Колко е важно семейната история на психично заболяване, когато се опитвате да
диагностицирате Моли?
4. Моли съобщи, че тя никога не е била повече от 25 паунда (11 килограма)
наднормено тегло, но тя каза, че е като хипопотам и трябва да отслабне. Каква
може да е причината(ите), която тя вижда като толкова наднормено тегло?
Моли е оценена и оценена от много специалисти в областта на психичното здраве:
психолог, социален работник, психиатър, лекар и медицинска сестра. Използвахме
стандартно, неструктурирано диагностично интервю с Моли, инвентара на
хранителния проблем 2 (EDI-2) и Бек Депресивен опис II (BDI-II).
Моли беше попитана за ранно преживяване с пиене на алкохол до точката на
пиянство. Тя отговори, че това наистина се случи. Тя обаче отбеляза, че повръща
скоро след това и че "се чувства добре, като освобождаване", след като свърши
повръщането. След това я попитахме дали тези чувства са подобни на тези, когато
повръща по време на епизод на очистване; "Да, всъщност се пристрастих към това
освобождаване на напрежението."
Резултатът на BDI-II е 35, което показва тежка депресия. BDI-II е инвентар на
хартия и молив, който може да бъде попълнен самостоятелно от пациента или от
клиничите, които искат от пациента да му отговорят. Съдържанието 20000 0
Профилът на Моли EDI-2 също беше интересен. Тя беше заета да бъде слаба и
неудовлетворена от тялото си. Тя заяви на EDM, че идеалното тегло ще бъде 110
паунда, които за жена на 1,5", се счита за поднормено тегло. Тя беше прекалено
загрижена да достигне това идеално тегло. Веднъж стигнала до нея, тя чувствала,
че проблемите й ще са приключили. За Моли ключовият въпрос не само достигаше
това тегло, но и да го поддържа. Някои от нейните нива на подскало на EDI-2 са
повишени, което вероятно означава, че Моли има булимия нервоза.
Нейният диск затънтеност (DT) подсказа оценка е 15; повечето индивиди, които
имат булимия, ще отбележат в този диапазон. Нейният резултат от скалата на
Булимия (B) е 16, което показва, че яденето е проблем за Моли. Субкалната оценка
на Моли за неудовлетворение (BD) е 11, считана за умерено висока. Екстремни
dieters ще резултат в този диапазон. Булимичните жени са недоволни от телата си,
но не толкова, колкото аноректичните жени. Накрая, нейният подсказки на скалата
на неефективност (I) е 4, което показва умерени до тежки чувства на несигурност,
безполезност, празнота, обща неадекватност, и на липса на контрол върху
събитията в живота. Тези чувства са типични за тези, които имат разстройство на
храненето.
След това Моли изпълни всички диагностични критерии на DSM-IV-TR за голям
депресивен епизод по време на първоначалното интервю. Нейният външен вид беше
разклатена; очите й бяха обвити в огромни кръгове и тя се появи без емоции
(плосък ефект). Моли спеше по 16 часа на ден, плачеше почти всеки ден без
провокация, не ядеше много и имаше много малко енергия. Освен това тя чувства,
че животът й е безнадежден, тъй като не можеше да контролира булимия си
("Контролираше ме, което НЕ Е това, което искам"), а либидото й е значително
намалено (т.е. нейното сексуално влечение или желание да прави секс). "Не помня
кога последно исках да имам сношение, още по-малко да целуна мъж." Освен това,
нейните отговори на моите отворени въпроси бяха от една до пет думи.
Моли се разплака малко, но не плачила, докато продължаваше. "Знам, че нещо
друго не е наред с мен освен булимия, но не съм сигурен какво е това. Стана
толкова трудно дори да се измъкна от леглото и беше трудно да се надигне
енергията, която ще дойде днес, въпреки че очаквах да се опитам да оправя
нещата. Също така е гадно, че ми преливане и пречистване са се влошили през
последните няколко седмици. Сега го правя... О... около четири или пет пъти на
ден всеки ден. Мисля, че това е прекалено. Надявам се, че ще разберем какво не е
наред с мен в тези индивидуални сесии. Да не съм полудял?"
Моли не е "полудяла", но страда от депресия и булимия. Откъде да знаем, че е
булимичка? Тя се биеше и прочистваше около пет пъти на ден в продължение на поне
четири месеца. Бинговете на Моли се състояха от това да се слееш с
висококалоричните, високо въглехидратни храни и нездравословни храни като чипс,
пуйки със сирене, сладолед и понички. Тя каза, че една престила за нея ще се
състои от средно около 3 до 5 хиляди калории на едно заседание. Тя чувствала, че
няма контрол над яденето си, много прилича на пристрастеност. След като започна
да се прегръща, тя чувстваше, че не може да спре.
След това тя ще очисти, или да се отърве от храната, която току-що е изяла.
Моли винаги продухва и го е направила чрез повръщане, което е най-често
срещаният метод. Моли стигна до там, където можеше да се повръща по-скоро; Ако
някога е имала трудности, тя би забила четка за зъби в гърлото си, за да
предизвика повръщане. Целта е да се предотврати наддаване на тегло, тъй като
Моли се видя като "много много дебел".
От наша гледна точка депресията на Моли беше тежка, а булимията й беше извън
контрол. Анорексията е изключена, тъй като Моли е менструация, е нормално тегло
за височината си (134 паунда) и яде. Много пъти анорексиятаСъдържанието
и булимията 20000 0
изглеждат сходни, но има някои поразителни разлики между двете нарушения, както
скоро ще видим.
Въз основа на тези симптоми, персоналът на клиниката определя в случай на
конференция, че Моли първоначално не е била считана за подходяща за амбулаторна
терапия. Тя беше клинично депресирана и ние се притеснявахме, че нещата ще
продължат да се влошават и че в крайна сметка тя може да се опита да отнеме
живота си отново скоро. Булимията й се е влошила значително през последните 3
седмици. Повръщането й се е увеличило и мястото е отслабнало. Моли също ни каза,
че нейното повръщано "сега е със странен цвят, малко червеникаво-кафяв. Никога
не е било така преди." Тъй като не бях лекар, и тъй като това може да означава,
че тя повръща кръв, аз се тревожех за нейната безопасност и за вредата, която тя
вече е направила за себе си. По този начин, въз основа на моята клинична
преценка, болнично лечение е препоръчано на нея. Тя се съгласи да обсъди това
първо с майка си и ми даде разрешение да се свържа с психиатъра, с който е
работила в болницата. Прегледахме случая на Моли и той също се съгласи, че
стационарното лечение по това време ще бъде най-полезно за Моли.
Майката на Моли дойде и се съгласи, че Моли трябва да отиде в стационарна
обстановка "тъй като аз наистина съм притеснен за нея. Тя рядко става от
леглото, изглежда наистина зле, и тя продължава да повръща. Страхувам се, че ще
опита нещо глупаво отново, и скоро. Ще ми отнеме известно време от работа, за да
бъда там, колкото е възможно по-голяма част от първата седмица."
След като изслуша професионалните мнения и слуша мнението на майка си, Моли
най-накрая се съгласи да отиде, макар и неохотно. Майка й щеше да я закара до
болницата и да ни се обади, когато Моли се е настанила в отделението. Моли също
така сключи поведенчески договор с нас, че след като бъде освободена, ще ни се
обади и след това ще започнем амбулаторно лечение.
Когато психичните заболявания на някой се влошават и терапевтът чувства, че
медикаментите и веднъж седмично сесиите (или повече) не биха били достатъчни, за
да помогнат на пациента да преодолее ситуацията му, болничното лечение може да е
осъществима възможност. Това не се прави като наказание или като начин да се
избегне работата с "нежелани пациенти", както изглежда. Целта е пациентът да
стане възможно най-независим, така че да може да бъде донякъде стабилен между
амбулаторните сесии. Тъй като Моли изглежда е заплаха за себе си (въз основа на
минало минало време на опити за самоубийство) и въз основа на факта, че тя може
да повръща кръв, и тъй като депресията й изглежда се влошава, се препоръчва
стационарно лечение.
Моли е била в болница 28 дни преди изписването. Тя е видяна от целия екип на
лечение в болницата, получила витаминна и хранителна терапия, консултиране в
храненето, индивидуална и групова терапия и посещаваше групи за самопомощ. При
изписване получихме следните диагнози за Моли от болницата:
разстройство, единичен епизод, тежък, без психотични характеристики296.23
Булимия Нервоза, пречистващ тип307.51
Има много възможни причини за булимия нервоза. Както много други психични
заболявания, причините често са многобройни и разнообразни. Ключов причинен
фактор на булимия нервоза (както и анорексия нервоза) е акцентът на
американското общество върху теглото и външния вид на жената. "Слабият е вътре,
а дебелият не е там където е", клишето е. Жените в Сащ получават огромен натиск
да бъдат нереалистично слаби, като от медиите, връстници, треньори и т.н.
Жените, които четат Вог и видят Жизел Бундхен, Наоми Кембъл или Синди Крауфорд,
гледат на тези супермодели като идеални форми и по този начин се стремят 20000
бъдат като тях. Това не помага, че след като две деца Синди Крофърд наистина не
изглежда толкова различно. Същото може да се каже и за актриси, които са имали
деца, но не показват видими признаци на това.
Изследванията подкрепят тази социокултурна етиология. Stice (1994) открива,
че хранителните разстройства са необичайни в не-западните страни, като например
в части на Азия и Африка. Stice установи, че хранителните разстройства също са
редки в Япония, което може да се разглежда като най-технологично напредналата
страна на земята, а също и когато телевизията и филмите на САЩ са изключително
популярни.
Някои култури ценят жените, които не са тънки, а в някои случаи и "Плюс"
размер. Жените, които са "набити" често се считат за достатъчно пари, за да се
хранят правилно и се считат за добри производители на деца, заради
т.е. т.н. В някои култури, тънък означава, че не разполагат с достатъчно пари,
за да получите храна, или че трябва да се сериозно дажба това, което имате.
Бели американски женски юноши са склонни да имат най-високите нива на
хранителни разстройства. В едно проучване, рандомизираните обектни съвкупност се
състои само от бели женски доброволци (Getzfeld, 1992). Проучването е отворено
за всички, но изследователят не успява да привлече етнически или расови
различия. Това не означава, че афроамериканци и други расови и етнически групи
остават незасегнати. Изследванията също така са установили, че хранителните
разстройства могат да се увеличат в бъдеще в развиващите се страни, особено
когато те се излагат на американски медии и женски изображения на идеалните
образи на тялото. Кейт Дилън, модел с големи размери, заяви, че ще гладува, за
да не губи от работата си по моделиране. Резултатът: Тя припада доста често,
защото не яде много, ако има нещо за дни, а когато ядеше, тя го повръща.
Нека сега разгледаме някои психосоциални етиологии. Едно нещо, което жените,
страдащи от булимия нервоза, са общи, е, че повечето имат история на екстремна
или много твърда диета (Патън, Селзър, Кофи, Карлин & Волф, 1999; 1983). Освен
това те са склонни да упражняват много често и те са склонни да бъдат
изключително ограничаващо за това, което всъщност ядат. В някои случаи тези жени
няма да ядат много публично; почти винаги се случва в частни, ако е възможно,
както и прочистването.
Жените спортисти, особено в спорта, където качването на тегло се счита за
причина да бъдат хвърлени от отбор или отбор, са много по-податливи на
хранителни разстройства като булимия nervosa. Балетните танцьори са особено
изложени на риск, където получаването на само 5 паунда може да се счита за
кариера край ситуация (Авраам, 1996; 1987). Интересен изглед е, че балетът
изисква прецизен контрол, а хранителните разстройства обикновено включват
проблеми с контрола.
Важен симптом, че много булими и аноректици имат общо е тялото
неудовлетвореност, което може да доведе до булимия и анорексия (Феърбърн, Уелч,
Кукла, Дейвис, & O'Connor, 1997; Гецфелд, 1992). Една жена може да се опита
екстремни мерки, за да получите перфектна форма или фигура. Най-интересното е,
че жените с хранителни разстройства не виждат телата си реалистично. Ако ги
помолите да погледнат в огледало (без лесна задача) и да опиша телата си,
повечето ще кажат, че са на мазнини (Гецфелд, 1992). Основна разлика е, че
жените булимици ще имат по-точна представа за себе си, отколкото аноректични
жени и ще бъде по-вероятно да разкрие своето необичайно хранене поведение. (В
някои случаи те трябва да бъдат убедени да разкрият такава информация.) Много
жени булимици са наистина малко наднормено тегло, точно като Моли, преди да
започнат да развиват булимия.
Познавателните фактори са били докоснати за кратко. Булимичните жени са
склонни да бъдат перфекционисти и никога да не се откажат от "диетите си", ако
го правят и спечелят дори един килограм, те виждат себе си като пълен провал и
често се опитват да контролират своето хранене. Булимичните жени също
преувеличават и изкривяват последствията, ако те наддават на тегло. Те са
обсебени от наддаване на тегло и лесно може да ви кажа колко калории консумират
при дадена храна. Жените, които проявяват хранителни разстройства като Моли са
склонни да имат много ниско самочувствие и липса на самочувствие. За да
перифразират психиатър, с когото съм работил, мислите на булимицата са
нелогични, което означава, че те нямат смисъл. Много от тези жени идват от
висока постих, средна до горната средна класа среди.
Поведенците имат много логично обяснение за булимия: Очистването се подсилва
от страха от напълняване. Тъй като тегло се губи чрез техники за очистване,
вероятността се увеличава, че прочистване на поведение ще продължи.
Пречистването също води до облекчение, и до намаляване на тревожността, като
Моли ще демонстрира скоро. Намаляването на тревожността и "вцепенявайки се",
както Моли ще ни каже, засилва поведението на очистващите.
Някои изследвания са открили, че хранителни разстройства може да има семейна
компонент, особено сред женските (Стробер, Фрийман, Lampert, Diamond, & Kaye,
2000). Някои изследователи смятат, че жените, които развиват нарушения в
храненето правят това, за да накажат семействата си за това, че са твърде тежки,
твърде взискателни, или твърде студено и далечни. Това, което може да се каже
със сигурност е, че булимичните и аномалиите обикновено имат проблеми с
родителите и семействата си, а семействата им имат значително количество
вътрешнофамилни конфликти (Getzfeld, 1992; Феърбърн и др., 1997). Плюс размер
модел Еме (Aronson) е казал, че баща й е използвал да се направи линия около
кръста си с черен маркер и би я злоупотребява с думи всеки път, когато линията
се разширява.
След това ще разгледаме някои личностни и психологически фактори, свързани с
етиологията на булимия нервоза. Ключов критерий за булимичните жени е, че те
сякаш имат други психични разстройства в допълнение към булимията нервоза
(Fairburn et al, 1997). Честите нарушения при жените с булими включват алкохолна
зависимост, разстройства на настроението и тревожни разстройства. Булимията може
да се разглежда като вид самолечение, за да се справят с тези заболявания.
Булимията може да се разглежда и като начин да се справите с детското физическо
и сексуално насилие, въпреки че това виждане не се провежда универсално.
И накрая, установили ли са биологични етиологии за булимия нервоза? Ниските
нива на серотонин активност са свързани с булимия нервоза, особено с
преяждането, особено с въглехидрати. Ниските нива на серотонин също са били
свързани с импулсивно поведение, от които трябва да се включи преливане и
прочистване. Някои изследователи са позапозивели връзка между булимия нервоза и
депресивни или настроение нарушения, но те са несигурни кой е първи (Getzfeld,
1992). Тази връзка може да бъде подкрепена от факта, че някои антидепресанти,
които
серотонин активност в мозъка, в много случаи, ще намали и/или премахне булимни
симптоми (Getzfeld, 1992). Коя етиологична гледна точка възприемате?
Стандартната практика при лечение на булимия нервоза предполага използването на
условията на лечение на индивидуална и семейна терапия (вж. Eisler, Dare, Ръсел,
Szmukler, le Grange & Dodge, например 1997). Според обобщението на болничните
разряди (и на Моли), индивидуалната терапия осигурява на Моли най-много
проницателност, след това семейна терапия и накрая групова терапия. Въз основа
на това, ние решихме да следваме първоначално предложениятаСъдържанието
на болницата 20000
и Моли
0
и да следим колко успешно ще бъде това.
След като бе решено Моли да участва в индивидуална и семейна терапия,
следващата стъпка е да се формулира план за лечение. Решихме да се съсредоточим
първо върху булимията, тъй като това беше основният проблем, който представя.
Освен това една от основните цели е да стане Моли по-активна и по този начин да
се опита да се бори с депресията си. Много изследвания вижда коморбидност
(връзка) между булимия и голямо депресивно разстройство, и тази ситуация не
изглежда да се различават. Това, което не е договорено, е, че е на първо място.
Да се надяваме, че като лекуваме булимия като основна диагноза, депресията също
ще се вдигне. Можеш ли да предвидиш какво стана?
Моли беше помолена да води дневник за хранене, като отбелязва какво е яла
всеки ден и кога, и дали е премала или прочистила. Времето на деня беше от
решаващо значение, тъй като търсехме възможни ситуационни сигнали, които биха
могли да избухнат цикъл на премигване/очистване. Моли също беше помолена да се
претегля, първоначално поне веднъж седмично. Разбрахме колко травматично може да
е това, но трябваше да разберем колко е варирала теглото й (ако изобщо е) и също
така искахме да се свърже с тялото и действителното си тегло. Моли няма проблем
с изпълнението на нито една от тези задачи.
Обикновено поведенчески подход ще търси стимули, които се измества поведение.
Този подход също така ще даде домашното задачи. Задачите са лесни за изпълнение
и обикновено не са проектирани да бъдат твърде заплашителни. Какво е
произработила от дневника й?
Моли отбеляза, че повечето от нейните бингове (които са намалели до около два
пъти седмично, когато лечението започва) се случва вечер след вечеря. Тя е била
в състояние да бъде сама и да скрие това, което е правила. Тя "имаше значителен
спад на енергията вечер и не съм сигурен защо. Може би има нещо общо със залеза,
или може би е напрежението да излезеш и да не знаеш какво ще се случи онази нощ.
Не съм сигурен." Повечето от нейните бингове се състои от нездравословна храна,
сладолед и други високо въглехидратни храни. Това е типично за повечето булими.
Моли се претегляше първоначално във вторник сутрини, защото "Никога не
излизам понеделник вечер, и дотогава всичко, което направих, трябва да бъде
извън моята система до тогава. Странното е, че теглото ми не се е променило
много. Това е разочароващо, защото знам, че мога да бъда по-тънък, но също така
знам, че моят начин да го направя не е здрав. Все още чувствам, че това
"дърпане" към бинг и очистване."
Обсъдихме различни начини Моли да "вдигне" енергията си отново вечер. Тя
нямаше хобита, така че се упражнява, като оживен след вечеря разходка, беше
предложено. Тя започна да прави това и установи, че главата й се прояснява и
енергията й се увеличава. Това й дава усещане за контрол, че сега тя е в
състояние да увеличи енергията си сама. Булиците обикновено ще имат сериозни
проблеми, свързани с контрола; всъщност, контролирането на тяхното хранене и
тегло често пъти е единственото нещо, което те чувстват, че могат да
контролират.
Ние също така използва когнитивна лечение модалност, фокусира върху
преподаването Моли начини да се противопоставят на прелитане / прочистване на
импулси и забележете предупредителните знаци, и ние също споменахме, че тя не
трябва да бъде сам след хранене, така че да се запалят всякакви пъргави /
очистване на поведение. Обсъдихме диетата и как преливането и прочистването не
водят до успешен контрол на теглото. Свързахме се със зъболекар в района, който
е изпратил литература на Моли. То описва физическите последици от булимия
нервоза и дори е осигурило някои снимки на зъби, които са силно повредени от
преливане/очистване. Моли беше шокирана да види това, особено след като винаги
имаше трудности "да се погледне в огледалото, дори и да не е пълна дължина.
Моето дебело лице ме отвращава."
Като се разбираме с когнитивен план, описан за първи път от Феърбърн (1985),
главен изследовател в областта на булимията, ние, заедно с психиатъра на Моли,
създаваме план за хранене, в който тя ще има много малки ястия на ден, с не
повече от три часа между всяко хранене. Каква е целта на това? Феърбърн (1985)
отбелязва, че тази планирана програма за хранене ще премахне подскачащите
периоди между периодите на преяждане и прочистване (или ограничение), които се
случват при булимия нервоза.
Обикновено психодинамичната терапия не се използва при лечението на булимия

нервоза. Този начин на работа създава редица проблеми. Отнема известно време,
преди да се постигне напредък и изисква дългосрочен ангажимент от страна на
пациента. Докато чакате за напредък, binging /прочистването все още може да се
случи. Какво ще направят някои професионалисти, за да комбинират психоанализата
с поведенческа терапия, за да търсят потиснат материал, докато се опитват да
прекъснат цикъла на пребиване/ прочистване.
С напредването на лечението Моли постепенно забелязва връзка между времето на
нейните преписки и чисти и семейни вечери, единственото време, когато цялото
семейство е било заедно. "Предполагам, че семейството ми е отчасти причината за
моята булимия. По някаква причина се вкочаних по време на и след вечеря и трябва
да избягам и да изтръпна / така че правя глупавите си неща. Това наистина помага
да се откъсна от съзнанието ми от всички от семейството ми глупости."
Докато в сесиите възникна и друга ключова информация. Майчиното семейство на
Моли има психични заболявания. Един чичо е "умствено изостанал или шизофреник;
Не знам кое. И майката на майка ми беше шизофреник." Освен това, сестра й има
"проблем с алкохола, който никога не се споменава. Често ще спят на улицата,
защото се страхува да се прибере в 5.m., след като баровете затварят. Боже,
единственият нормален е моят брат!" Тя зашлеви челото си леко в този момент и
погледна към небето. Моли също отбеляза, че за първи път тя е имала мъж като
психолог и, интересно, тя чувства, че може да бъде по-отворена.
Моли също така се включи в важната информация, след като започна да се
чувства комфортно в индивидуална терапия. "Чичо ми многократно сексуално
тормозеше по-малката ми сестра и мен, когато бяхме на 12 години. Баба ми не ми е
вярвала, нито пък майка ми. Споменах това само с моите терапевти, когато бях в
болница; сестра ми никога не говореше за това на никого, с изключение на мен."
Моли говори с нея, докато описва чичо си. Очите й също се сълзят. Първоначално
Моли не осъзнава колко значително е въздействието на тези инциденти върху нея и
сестра й, въпреки че изглеждаше доста разстроена, когато ги описва.
На базата на това, следващият подход е двукратен. Моли е била отнесена към
местен психиатър за оценка и за възможни лекарства. Освен това, семейството на
Моли е бил потърсен в опит да започне семейна терапия. Не е изненадващо, че
всички те бяха готови да дойдат с едно забележително изключение: сестра й.
Обикновено едно семейство ще бъде нетърпелив да започне терапия, но след като
реалните проблеми повърхност и се оказва, че семейството е засегната и/или може
да бъде частично отговорен за проблемите на пациента, семейството обикновено ще
отпадне от лечението. Какво мислиш, че се случи?
Бащата на Моли беше твърдил се мъж, усмихваше се много и говореше високо.
Понякога той ще доминираше на сеансите, а не да говори жена си. Той беше с
наднормено тегло и имаше голям корем. Той се оказа, че има затруднено дишане,
тъй като той е с хрипове много по време на сесиите и в чакалнята. Той приписва
това на "твърде много работа". Майката на Моли беше много тиха в началото, може
би се уплашила от съпруга си, че не говори твърде много. Тя се усмихваше рядко и
изглеждаше много уморена по време на първоначалните сесии, прозяха много и
изглеждаха сълзотворно очи. Тя се отвори и говори повече с напредването на
сесиите. Братът на Моли ни гледаше лошо и рядко ни погледна. Той винаги седеше
до баща си и се е въртял с палци по време на сесиите. Никога не е казвал много
на нито една от сесиите, на които е присъствал. След известно време изглеждаше
очевидно, че той не се интересуваше от участие или участие.
Нейното семейство "много нетърпеливо желае да участва в първите три сесии",
но когато Моли започва да се съсредоточава върху пиенето на родителите си и
други проблеми, те се отбраняват много и майка й й казва, че булимията й е
"егоистична. Ти си виновен и за всичко. Оплаквахме ли се, когато запушихте
всички канали с повръщано? Не сме казали нищо! Ние ви помогнахме финансово и
беше там за вас емоционално и вие ни казвате, че не сме там, че сме алкохолици?"
След това братът на Моли започва да се съмнява защо е на семейна терапия, тъй
като "тя е тази с проблемите с повръщането и човека. Не ми трябват тези неща."
Той продължи да отпада след третата сесия.
Бащата на Моли беше следващия, който се е отбил. Той беше фокусът на нейното
внимание по време на сесиите, особено на неговата диета и пиене. Той отказа да
промени всяко от тези поведения и вместо това настоял да се съсредоточи върху
Моли и "факта, че никога не завършвате нищо. Ние харчим всички тези пари за
училище, болницата, психолозите ... и никога не следваш. Просто не разбирам
това." Баща й се отказа след петия сеанс "тъй като не виждам целта в това и аз
няма да дойда тук, за да чуя колко ужасно съм".
Накрая майката на Моли остава, докато Моли не се преместила в друг психолог.
Двамата говориха за депресията и булимията на Моли, нейните проблеми с
момчетата, и нейната привидна неспособност да завърши нещата, които започва.
Майка й призна, че "не сме се справили със ситуацията с насилието и аз се
извиних за това." Ще намалим или да се откажем от пиенето, каквото и да е
необходимо, за да ви превъзпитаме. Скъпа, ти се самоубиваш и това ни убива."
Моли е постигнала известен напредък и в индивидуалната терапия. Тя осъзна, че
булимията и поведенията й за пиене я нараняват физически и психически. Тя си
намери нощна работа, която "Мразя, но ми трябват пари. Преместих се и при леля
ми, което е наистина спасител. Обичам родителите си, но не мога да се лекувам и
да живея у дома. Сякаш никога не мога да се измъкна от тези проблеми. Сега мога
да идвам и да си отида, както си искам, и най-накрая се чувствам независима."
Моли също "срещнах свестен човек, който иска да идвам на гости, да прекарам
уикенда с него и семейството му. Не сме правили секс, което е за първи път за
мен. Не искам да развалям това. В миналото, когато спах с момчета, скъсах с тях.
Почти винаги спя с тях веднага след като се срещнахме. Бях толкова разстроен,
когато ме видяха гола, моето дебело тяло. След това не можех да стоя с тях."
Моли осъзнала, че повечето от трудностите са се случили малко след като
започна да се менструира и тялото й се променя бързо. Фактът, че Моли е била
сексуално насилвана от чичо си, само влоши нещата. Трябва да се отбележи, че
въпреки това, което медиите казват, сексуалното
Не винаги е свързано с индивида, ставайки булимично. В ситуацията на Моли беше
един от многото фактори, които допринасят.
Моли също е установила добра връзка с психиатъра си. Той предписва Prozac
(флуоксетин), селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI)
антидепресант одобрен от храните и лекарствата (FDA) за лечение на булимия. След
като тя влезе в сила, тя беше "изумена от това колко по-добре се чувствам.
Съдържанието Имам
20000 0
повече енергия и желанието да се пренапитам наистина намалява. Сигурен съм, че
терапията и прозрението е помогнала много, но това лекарство наистина е направил
прекрасни неща за мен. Чувствам се като нова жена."
Моли е получила много информация за трудностите си. Тя осъзна, че алкохолът
сякаш създава проблеми в живота си, но "ми е трудно да се откажа от всичко,
всички тези пристрастявания наведнъж. Все едно да се откажеш от пушенето, да
пиеш, да дъвчеш дъвка без захар и булимията ми. Едно по едно! Но да, пиенето ми
напоследък ми създава много проблеми." Например, Моли има припадъци, които
първоначално си мислеше, че са нормални резултати от напиване. Те я изплашиха,
но в терапията тя осъзна, че те може да са знак за евентуален сериозен проблем с
алкохола. Тя също открива в терапията, че алкохолът също е причинил проблемите
си с мъжете, по-специално, че "Спя прекалено много. Кара ме да се чувствам слаб
и красив, когато всички мъже искат да правят секс с мен. Да се напивам, ме прави
по-лесно да бъда гол с тях. За съжаление, веднъж ме видят гол, никога повече
няма да ги видя. Въпреки че аз обикновено правя разделянето, сигурен съм, че те
са отблъснати от колко мазнини съм."
Моли остана в индивидуалната терапия в продължение на четири месеца. В края
на този период от време тя не била бягствала или прочиствала в продължение на 10
седмици и остава в постоянна връзка за около 8 седмици. Тя постоянно е наети
(въпреки че не харесва работата), живее сама и отговаря за собствените си сметки
и планира да се върне в университета през есента, продължавайки своята социална
работа специалност. Симптомите й на депресия бяха значително изчистени. Тя не
спи почти толкова много, чувстваше се по-добре за себе си и за живота си,
нейното желание за секс се е върнало в сериозно, а нейното енергийно ниво
значително се е увеличило. Тя не е докладвала за самоубийство по време на
терапията.
За съжаление връзката й с родителите й остава напрегната при изписването. Тя
все още имаше проблеми с баща си, които най-вероятно няма да бъдат решени,
докато не се върне на лечение. Проблемите й с майка й бяха по-малко, след като
се беше изнесла. "Наистина не мога да видя как се разбираме със сестра ми, тъй
като сме толкова различни. Тя е солидна по-голяма и аз никога не съм бил такъв."
Моли очакваше да продължи терапията с новия си психолог и да продължи да се
среща с психиатъра си. За първи път тя открито обсъжда миналото си на
сексуалното сексуално влечение и осъзна, че трябва да работи по тези въпроси.
Моли беше прехвърлена, защото се местя от града, за да заема нова позиция. По
време на последната сесия Моли беше тъжна, но беше щастлива, "чувствайки, че не
съм имал толкова дълго време. Забравих какво е щастието... Забравих какво е.
Животът просто изглеждаше празен и тъмен, безкраен тъжен."
Ние сега ще се обърне внимание на лекарства, които могат да се използват за
лечение на булимия nervosa. Нека първо да разгледаме кои лекарства не биха били
подходящи за булимия нервоза. Антипсихотични лекарства не биха работили, тъй
като булимия не е шизофренично разстройство и не включва в симптомите си заблуди
и халюцинации. Антианцитни лекарства (като валиум (диазепам) и Xanax
(алпразолам)) също изглежда не са подходящи за лечение. Тези лекарства са силно
пристрастяване и трябва да се използва само на краткосрочна основа за лечение на
тревожност разстройство. Те също така, като цяло, не работят на серотонин
широко; серотонина изглежда е свързан с проявата и обострянето на булимия.
Моли е взимала Прозак, антидепресант. Изследванията са открили, че
антидепресанти често са доста ефективни за намаляване на булимни симптоми. Те
могат да бъдат Прозак или други SSRIs (като Золофт (сертралин) и Paxil
(пароксетин) или стандартни трициклични антидепресанти (като Norpramin 20000 0
(дезипрамин). Други видове, като инхибитори на моноаминооксидазата (MAOIs;
Nardil (фенелзин) и parnate (транилципромин), също са доказани донякъде
ефективни. Въпреки това, всеки на MAOIs трябва да бъде на диета без тирамин.
Това означава, че те трябва да се избегне храни, които съдържат тирамин като
възраст сирена, някои бири, фава фасул, и кисело зеле. Трудно е да се каже на
булимицина да наблюдава какво ядат, докато те се бият. Един от възможните
странични ефекти на е на МАО-та, докато поглъщането на тирамин храни е смърт.
Антидепресанти като Прозак променят химията на мозъка; в този случай
серотонин дейност се предполага, че се намалява в мозъка на човека. SSRIs
инхибира обратното захващане на серотонин, което води до натрупване на серотонин
в невроналните синапси в мозъка. Просто, повече серотонин е на разположение.
Защо е важно това? Серотонинът е участвал в регулирането на апетита, настроение,
сън и сексуално влечение. Всички те са нарушени при булимични индивиди, както и
депресирани индивиди. Тъй като антидепресантите са доста ефективни при
намаляване на булимните симптоми, има хипотеза, че има връзка между булимия и
депресия. Остава въпросът без отговор: Дали булимията е "израстнала" на
депресията или обратното? Бъдещите изследвания трябва да отговорят на този и
други въпроси.
Прогноза
Прогнозата на Моли е "охранявана". Тя показва прилично разбиране за булимичната
си поведение и в депресията си, но не разполага с достатъчно прозрение за
проблема с алкохола. Ако продължава да пие, вероятно ще се смутат. Също така е
тъжен факт, че много хора с нарушения на храненето се повтарят. Моли вече е
направила това два пъти в последните 5 години и психолозите трябва постоянно да
осъзнават тази възможност. Тя никога не е била в състояние да контролира
булимичната си поведения повече от една година без да се прелита и пречиства. Тя
иска да се подобри и има мотивация, но докато булимното й поведение остане под
контрол и по-важното е, докато не покаже повече прозрение за поведението си при
пиене, прогнозата й трябва да остане охранявана.
Анорексия Нервоза
Случаят на Флоренция: изчезване закон
Флоренция е 30-годишна, никога не се омъжва за неомъжена бяла жена, която идва
от протестантска среда. (Продължавайте да четете, за да откриете нейната
височина и тегло по време на нашето първоначално интервю за прием.) Тя живее в
голяма градска зона и е завършила на английски език. Тя няма деца и има по-голям
женен брат, на 34, който има две деца и живее на 30 мили от нея. Тя го вижда
малко по-често и говори с него около два до три пъти седмично.
Флоренция идва от семейство от високодости. Баща й е директор на щатската
банка, а майка й е медицинска сестра. Братът на Флорънс е криминален адвокат,
който е добре познат и уважаван в своята област. А за Флоренция? Тя реши да се
върне в училище, за да "намери себе си; Наистина не ми хареса да управлявам
верига супермаркети. Трябваше да намеря нещо по-удовлетворяващо и да бъда
английски майор изглежда да е това."
анорексия нервоза. Тя получи болнично лечение, както и амбулаторно лечение и
"се справи добре, ако ме питате. Както ще ви кажа, нещата отнеха някои лоши
завои в живота ми и затова се върнах, опитвайки се да разбера какво се е
объркало и къде и да сложат край на това."
Флорънс направи лош контакт с очите, когато я видяхме за първи път. Очите й
се издълбаха, а косата й беше стрингна. Нашият офис термостат беше настроен на
73 градуса по Фаренхайт, но тя трепери. Забелязахме много фин косъм на ръцете
си, когато за кратко завива ръкавите си. Носеше дълги панталони и блуза с20000
Съдържанието дълги
0
ръкави и говори много меко. Нейният ефект беше плосък, но тя беше много приятна
по време на първоначалния прием.
Флоренция се чувстваше все повече и повече натиск от популяризирането си по
веригата на супермаркетите и от семейството й и "Изглежда, че се забих обратно в
тази глупост. Шефът ми разбра, че нещо се случва, след като видя колко малко
енергия имам и колко добре изглеждах. Мисля, че ревнуваше, но винаги казваше, че
съм твърде слаб. Мисля, че изглеждам секси, ако ме питаш. Аз съм лисица."
Шефът на Флорънс се притесняваше много и се консултира с началника си, който
му казал, че Флорънс се е изложила на поведението си. Шефът на Флорънс в
регионалния щаб на супермаркетите най-накрая й даде ултиматум: Получи известно
лечение или загуби работата си. Флоренция първоначално отиде заедно с
ултиматума, защото тя не искаше да загуби работата си. Тя ни се обади, тъй като
е чула чрез приятел, че сме се специализирали в лечението на хранителни
разстройства и ние назначихме уговорена среща за първоначална оценка.
Флоренция имала доста неразбираемо детство, достигащо до всички етапи на
развитието си в подходящите за възрастта времена в живота си. Флоренция завършил
със средно B / B минус от гимназията и имаше G.P.A. на 2.8 от 4.0 от
бакалавърската си гимназия. Тя специализира в бизнеса като студент и взе шест
години, за да работи във веригата супермаркети, където работила до регионалния
мениджър за кратък период от време. Флорънс и семейството й нямат проблеми с
алкохола или наркотиците и няма предишни умствени заболявания.
Флоренция за първи път започва да забелязва промяна във външния й вид на 13-
годишна възраст. Тя започна да наддават на тегло, започна да менструира и
забелязала, че гласът й започва да пада. Тя също така разработи "криви, и гърди.
Бях висок -5 фута 8 инча - така че нямах големи гърди. Момчетата ми се
подиграват за това, наричайки ме "плосък"; това наистина боли. Те също така
казаха, че съм дебел, което боли още повече". Всъщност тя изобщо не е била
считана за с наднормено тегло; Тя е 135 кг. Теглото й бавно се увеличи, когато
порастна и тя направи всичко възможно да го контролира, но това беше без
резултат. В същото време оценките й започнаха да се плъзгат. Там, където преди
това е получила всички "А" и "минуси", сега получаваше "Б" и "Б". "Аз също
започнах да получавам голям задник, въпреки че се упражнявах всеки ден.
Семейството ми имаше сладък зъб и така 1.1 яде твърде много сладкиши, което не е
добре, когато сте подрастващи и хормоните са бушуващи. Започнах да заявръщам и
на момчетата."
Флоренция, в отговор на теглото си, започна да изрязва сладкиши. Това беше
по-лесно да се каже, отколкото да се направи. "Чувствах се като глад, който
понякога ще ме убие. Бях много пристрастен към тези неща. Обаче, когато се
откажа от сладкишите, забелязах, че не бях толкова гладен и по-важното, как
теглото ми започна да пада". Флоренция, както и много други тийнейджърки в
СЪЕДИНЕНИТЕ ЩАТИ, също се възхищаваха актриси и модели. Карън Карпентър, Джия,
Али Шийди, Сузан Самърс, всички остават толкова слаби. Как? Трябваше да разбера
и исках да бъда като тях. Наистина ми хареса начина, по който изглеждаха. За мен
те бяха много здрави, красиви хора. Бях висок и исках да се отърва от задника и
гърдите си. Мислех, че ще е лесно."
Така че Флоренция се упражнява все повече и повече, в крайна сметка връхни
точки на 3 часа на ден. Оценките й останаха на ниво Б минус, но момчетата все
още не се интересуват. Тя също така яде все по-малко и осъзнава, че тя е
отслабна по-бързо по този начин. "Не мога да кажа, че тогава, ако аз съм
гладувал. Рядко се храня пред хората и бих казала на семейството си, че съм
твърде уморена от училище, за да вечерям. "Ще ям по-късно",Съдържанието
бих казал, което
20000 0
винаги беше лъжа. Но тази техника наистина работи. Гърдите ми намаляха много,
извивките ми изчезнаха и задника ми беше изчезнал! Бях много доволен. Сега
знаех, че момчетата ще ме харесат и всички момичета, които ме мразеха, сега щяха
да ревнуват колко добре изглеждах".
Флорънс имаше приятел на 14 години и тя ми каза, че "сигурен съм, че се хвана
с мен, защото бях отслабнал. Сега наистина изглеждах женче и той забеляза.
Наистина се позабихме и продължи около година, докато не скъса с мен. Сигурен
съм, че причината е, че отново съм надебеляла. Упражнението и контрола на
порциите просто не го направиха. Опитах нещо друго, за което чух от един приятел
в училище. Тя всъщност не яде. Тя пуши цигари, които помогнаха да се задържи
теглото си, но аз съм алергична към дим, така че реших да опитам този друг
метод. Тя поддържаше строг брой калории и яде само в определени дни и в
определени моменти. Тя в крайна сметка се спусна до 90 паунда, което звучеше
като добра цел. Почувствах се дебел на 97 паунда."
Флорънс опита този метод на глад и имаше успех с него. Тя продължи да
отслабва, докато достигне 93 паунда. Но беше ад. Представи си да отидеш на
всички тези партита и да видиш шоколад, чийтос, чипс, бургери... и наистина
исках да го похапна. Знаех, че не мога, защото отново ще избухна. Така че аз ще
се устоя и пия вода цяла нощ. Понякога, аз се промъквам целина и ям това насаме.
Никой не беше позволено да ме види как ям".
Флоренция също започна да забележи някои физически промени в това по-ниско
тегло. Тя спря менструация, което я уплаши в началото, но в крайна сметка
започна да харесва тази идея. "Това означаваше, че след като имах секс, не можех
да забременея. Менструацията също беше разхвърляна, така че не трябваше да се
занимавам с това сега." Бузите й започнаха да се чупят, подобни на катерица или
катерица. Очите й изглеждаха потънали, сякаш бяха се преместили по-назад в
главата й. Винаги беше студена.
"Тази част беше наистина странна. Тук беше късно май и аз носех пластове!
Мразех това, защото исках да покажа фигурата си, но бях толкова студено, че
нямах избор. Взех си температурата, защото си помислих, че в началото имам
висока температура!" Всъщност това е типично за анректика. Тъй като те губят
толкова много телесни мазнини и тегло, те не задържат топлината на тялото и те
се охладени лесно. Има една поговорка сред някои специалисти по хранителни
разстройства: Ако видите млади жени, които носят пуловери и много слоеве през
летните горещини, най-вероятно те имат хранителни разстройства.
Флоренция също забеляза някои други тревожни знаци. Косата й започна да се
изтънява и част от нея падаше в малки кичури. Дъхът й беше доста лош. Тя също
изглеждаше да получи фин слой коса на ръцете си и на лицето си. Не беше
забележимо, освен ако не си се доближил до нея и да си рус и нежно одран помогна
да се скрие това. Също така, Флоренция имаше страшен момент, когато е била на
15.
"Един ден бях на училище; По времето, когато тежах 103 паунда. Чувствах се
добре, но дебел. Знаех, че трябва да загубя повече, но исках да се справя добре
на следващия изпит, така че се съсредоточи върху това. Отидох до тоалетната и
докато се събудих да напусна, се почувствах замърсен. Реших, че съм се изправил
твърде бързо, затова тръгнах напред и тръгнах. След това припаднах. Когато
дойдох при едно момиче, стоеше над мен, докато ме питаше дали съм добре. Никога
преди не бях припаднал и това ме изплаши. Но хвърлих малко студена вода на
лицето си и отидох на изпита си." Това не е последния път, когато Флорънс
припадна. Когато припадна пред къщата си, си натърти главата и тя кърви за
известно време. След това тя започна да мисли, че нещо не е наред.
"Трябваше да обясня жилищната си стрипка на родителите си, които очевидно
Съдържанието 20000 се
0
притесняваха. Те подозираха, че не ям достатъчно и че съм твърде слаб, но те не
искат да нахлуят в моето пространство. Те също така решиха, че преминавам през
юношеска фаза и че ще се откъсна от нея. Предполагам, че не съм". След това на
Флоренс й е казано, че страда от анорексия нервоза. Нейният терапевт я насочи
към болнична програма, в която тя може да получи подходяща медицинска помощ за
състоянието си. Тя също е била на интензивно лечение в болницата.
Когато е изписана и отново влезе извънболнична терапия, Флоренция осъзна, че
има проблем. "Нямах представа кой съм, но който и да съм аз, го мразех. Мразех
тялото и живота си. Как, по дяволите, мога да бъда успешен в сравнение със
семейството си? Никога няма да се равнявам на много ..." Флорънс каза, че
терапията е успешна за нея и в крайна сметка тя е напуснала да отиде в колеж. Тя
не продължи с терапията там, защото проблемът й е "излекуван и под контрол.
Разбира се, че имам желание да не ям и все още не ми хареса как изглеждаше
тялото ми, но не е голяма работа."
Анорексията на Флоренция остана под контрол, докато не се появиха кризи в
живота й. Обикновено кризите са съсредоточени върху работата или мъжете. Тя
имаше малко връзки в колежа, предпочитайки да учи и да се упражнява вместо това.
Връзките, които тя е имала обикновено не са продължили твърде дълго. Беше много
трудно за нея да се храни около другите и "това не направи за добри първи срещи.
Не мога да се справя с тези неща. Не беше честно постоянно да ме изкушавате с
тези неща, тези зли храни, които се глутят по паунда." Вече е над 20 фунта (20
кг.
"традиционен първокурсник 15") и беше ужасен. - Не спрях да ям. Въпреки това, Аз
вместо това увеличи моя режим на упражняване и работи усилено, за да свали
теглото. Беше изкушаващо да пуша или да повръщам, но и двете неща ме
отблъснаха"1.
След като Флоренция завършва и си получава работа с верига супермаркети, тя
бързо се премества на по-високи и по-високи позиции. Веригата дойде на
територията на колежа за интервюта и те харесаха факта, че Флоренция е много
studious, тих, и "не-глупости." Веригата искаше да разшири и тества някои нови
регионални продуктови линии и Флоренция изглеждаше като идеалния кандидат за
позиция. Нейните проучвания водят магазините на веригата в региона й да се
увеличат годишно и те бяха толкова доволни от нея, че я направиха регионален
мениджър продажби.
"Колко иронично е това? Завършвам бизнес диплома, а верига супермаркети ме
иска! Храната ми причини толкова много проблеми в живота ми и къде в крайна
сметка? Колко е лудо това?" Интересно е, че тези, които страдат от
пристрастеност и нарушения на храненето, много често ще се използват на места,
където храната или алкохолът са централни, като например в ресторант,
супермаркет, бар или магазин за алкохол или в болница. Можеш ли да познаеш защо
това може да е?
Проблемите с анорексията на Флоренция се върнаха след като тя влезе в
университета. Тя е посещавала на не толкова време заради работата си и нещата се
въртят в началото. Скоро натискът от поддържането на добри оценки в училище и
работата на пълен работен ден я караше да се напълни с малко повече тежести.
Напрежението на добавените паунди, натоварването на работното и училище и
обръщането на 30 я накара да се повтори. Теглото й спадна до 93 паунда, цикълът
й отново спря (аменорея) и всички предишни симптоми се върнаха. Колегите и
приятелите бяха много загрижени за нея.
"Хората не знаеха какво става. Отново изглеждах страхотно и тук те мислеха,
че съм много болен или имам СПИН. Погрешно! Бях на голяма програма за отслабване
и контрол на теглото, която работи преди." Съдържанието 20000 0
1. Цитирайте причините, поради които тези, които имат зависимости и хранителни
разстройства, често се използват на места, където храната е централна, като
например ресторант.
2. Флоренция отбелязва, че тя все още яде и решава да "упражнява паунда си".
Поради това, цитирам доказателства защо тя може да страда от анорексия нервоза.
Може ли да страда от нещо друго?
3. Повечето анректици са по-скоро бели женски в развитите страни като
СЪЕДИНЕНИТЕ ЩАТИ и Канада. Напоследък анорексия и булимия са били разглеждани
като нарастващи в тези страни, където преди това не съществува. Какво може да
бъде обяснението(ята) за това увеличение?
4. Изглежда, че Флоренция е заета с формата и теглото на тялото си. Въз основа
на това, колко често анорексията "удря" мъжете? Обсъдете причините за
несъответствието между мъжете и жените.
5. Въз основа на нейната история и представените до момента доказателства,
обсъдете как
прогрес в лечението.
Флоренция дойде при нас, защото на ултиматум, положен от шефа си: получи помощ
или да се уволни. Това е незаконно, но Флоренция реши да не повдига обвинения,
тъй като нейният шеф "се грижи за най-добрите ми интереси. Освен това, след като
съм диагностициран и в лечението, те не могат да ме докоснат така или иначе."
Първоначално е оценена с неструктурирано диагностично интервю, EDI-2, BDI-II,
тематичния тест за аперсептия (TAT), и също така е изпратен на лекар за пълен
физически преглед. Флоренция е оценена за депресия и други разстройства на
настроението, тъй като липсата на хранене може да бъде симптом на такива.
TAT е това, което е известно като проектен тест. Психологът Хенри Мъри го е
развил. Както и другите проекти, целта е проста. Пациентът реагира на черно-бяла
картина, която му е показана и трябва да разкаже една история за това, което
вижда в скицата. Психологът ще отбележи резултатите и ще търси теми, като
например кой е героят в историята си и така нататък. Тук се смята, че пациентът
ще проектирани своите несъзнателни желания, мисли и желания (които се
предполага, че са потиснати или блокирани от защитните механизми на егото) върху
картата. Тестът rorschach Inkblot е друг пример за изпъкнал. Проективите са
полезни, особено когато се занимават с устойчиви пациенти или тези, които са в
отричане, характерни за хранителни разстройства.
В интервюто се появи интересна информация. Флорънс чувстваше, че трябва да
контролира всичко в живота си още от 10 годишна възраст. Имала е проблеми с
храната оттогава и чувствала, че нейните приятели и семейство са прекалиха за
важността му. Семейните ястия винаги са били голям случай, особено след като
беше малко рядко, когато и двамата родители се прибираха за вечеря по едно и
също време. Родителите й винаги се уверяваха, че тя си е изчистила чинията и че
е останала наоколо за десерт, което "винаги е било нещо голямо. Майка ми обичаше
да пека и винаги да има нещо свежо за нас. Беше счетено за грубо, ако откажеш да
го изядеш, така че, разбира се, никога не съм отказвал." Флоренция започна да
забелязва, че проблемите с контрола стават все по-екстремни и че тя трябва да си
възвърне живота.
10, което показва минимални до леки доказателства за депресия. Някои симптоми
може да са там, но те не са нищо, което да направи професионален тревожен. EDI-2
разкри повече информация. Тя беше обсебена от това, че е тънка и мисли за храна,
заемала ежедневието си до момента, в който тези мисли стават обсебващи. 20000 0
Идеалното й тегло първоначално беше посочено като "по-малко от това, което тежа
сега". След дискусия, тя изброи идеалното си тегло при 87 паунда; "по този начин
ще бъда толкова красива и секси, колкото и
може да бъде и всички мои приятели ще бъдат толкова ревниви. Дотогава тлъстината
най-накрая ще изчезне."
Следващата стъпка е да се види кои ако всички заболявания, Флоренция е според
DSM-IV-TR. Флоренция е представила следните симптоми. Виж дали ти пасват на
имиджа ти на аномаректна жена. Флорънс отказва да запази минимално нормалното си
телесно тегло за нейната възраст и височина. Тя все още отрича колко сериозно си
ниско телесно тегло е и продължи да се види като мазнини. Тя не е била
менструирана в продължение на поне четири месеца; Това обаче не я притеснява. Тя
не се прочисти, но в редки случаи се прецака. Това изненадва ли те? В края на
краищата, анректиката е известна с това, че изобщо не се храни, но Флоран каза,
че тя е яла бингли. Около 50% от всички анректични обвиване и очистване (???,
2000).
Една интересна особеност на анорексия нервоза е, че много от хората, страдащи
от него, ще държат много близо до действителните си тежести, за разлика от много
булимици, които са вцепенени от стъпва на скалата. Аннаректиката може да се
претегля често; Флоренция направи това точно преди тя първоначално дойде в офиса
ми и гордо докладва тегло от 91 паунда "което е наред, но аз все още можех да си
позволя да загубя някои повече. И все пак не е зле за 1,50 м." Клиника трябва да
поддържа възможно най-точния рекорд за теглото, когато се занимава с хранителни
разстройства.
Това звучи ли ти като анорексия? Всички те са DSM-IV-TR диагностични критерии
за анорексия нервоза, но все още имаме някаква допълнителна информация, която да
се разгледа като резултатите от TAT. Историите на Флоренция показват чувство за
самота и изоставяне. Историите й често разказват за семейства, които се бият и
подлагат на твърде голям натиск върху децата си, за да успеят. Слънцето рядко се
появяваше и най-разказващото, жените в нейните истории никога не са били
щастливи нито с живота, с външния си вид, нито с тежестта си. Комуникацията беше
лоша сред всички хора в нейните истории. Младите жени винаги се опитваха да
контролират всичко в историите, особено тежестта им.
Някакви идеи за това, което може да се случи с Флоренция? Нека да разгледаме
резултатите от посещението на лекар. Помолиха я да се върне при мен за последващ
визит след това. Докторът потвърди теглото си на 92 паунда, което разстрои
Флоренция, тъй като тя е спечелила още паунд. Флоренция е с температура на
тялото 96.3 градуса по Фаренхайт, имаше студена непоносимост, имаше студени
крайници (ръце и крака), съобщава умора и епизоди на световъртеж, запек,
периодично повръщане и задух. Косата й се изтъни и на крайниците й се забелязва
покритие на фини косми по тялото й (известна като lanugo). Лекарят я
диагностицира като имащи анорексия нервоза, тъй като всички това са физически
симптоми на това заболяване и препоръчва хоспитализация за нея. Флорънс неохотно
се съгласи и ми се обади от кабинета на лекаря, за да ми каже, че я е прегледал
веднага. Имайте предвид, че в днешните медицински ситуации получаването на легло
бързо не е лесно
Задача. За щастие лекарят е в състояние да предаде спешността на ситуацията си и
тя е хоспитализирана този следобед.
Не е била доволна от резултатите, но осъзна, че работата й зависи от това.
"Докторът също така наистина ме уплаши за първи път в живота ми. Той спомена, че
аз съм опасно поднормено и че ако не получа незабавна медицинска помощ, може да
отида в сърдечен арест. Не съм сигурен дали вярвам в това, Съдържанието
но за него е 20000 0
идеалното тяло, за което да умреш? Не мисля така"
Това е стандартна практика за някои клиницисти да се уверите, че техните
пациенти имат пълна физическа преди започване на лечението по редица причини.
Първо, психологическите проблеми могат понякога да имитират, или маска,
физически проблеми. Второ, повечето клиницисти не са квалифицирани да правят
медицински диагнози; ако са, те не могат да притежават подходящо оборудване, за
да потвърдят хипотези. Трето, ако е налице физическо състояние и се нуждае от
незабавно лечение, за клинико е неетично (и опасно) да продължи терапията,
докато състоянието остава нелекувано. Съществува риск, че след като освободен от
болницата, пациентът може да реши да не се върне към терапията. Това, разбира
се, е техният избор, но това е и риск, присъщ на сезирането.
В обобщение, Флоренция получи следната диагноза DSM-IV-TR при допускане до
болницата:
Анорексия Нервоза, ограничителен тип307.1
Преди да започнем да изследваме някои възможни етиологии, изследователите са
съгласни, че специфичните причини за анорексия нервоза все още не са известни.
Знаем, че познавателните фактори, факторите на личността и факторите на околната
среда, изглежда, че допринасят за анорексия нервоза. Една обща черта сред
анректиката е, че те са склонни да бъдат перфекционистични и имат обсесивно-
компулсивно наклонности. Те са склонни да се стремят към високи постижения и
идват от високи постижения среди. Изследванията също са открили, че
аноректичните жени са склонни да страдат от депресия, Въпреки че това не може да
бъде функция на самата анорексия, тъй като депресия изглежда да се разсее веднъж
жената е в възстановяването и е напредък.
Контролът също изглежда преобладава сред анректиката. Липсата на хранене
(може би това е вид силно ограничителна диета) може да се разглежда като начин
за контрол над живота си и като начин да се получи чувство за независимост.
Аноректиката може да усети, че теглото й, и по този начин нейният външен вид, е
единственото нещо, което тя може да контролира без родителски или други външни
влияние или смущение.
Неудовлетворението на тялото е ключов фактор както при булимия нервоза, така
и при анорексия нервоза. Въпреки това, аноректиката е много по-загрижена за
външния й вид и е напълно недоволна от формата на тялото си до точката на
патологията. С други думи, тя ще продължи да гладува, дори когато теглото й е
опасно ниско "само за да загуби малко повече" и да се появява все по-тънък. Това
може да се разглежда като култура специфична, тъй като повечето западно
westernized страни (като Съединените щати) място много висока стойност на тръст
тънък тяло. Тя е стигнала до точката, когато Холивуд и модните дизайнери смятат,
че размер 8 е твърде голям.
Психодинамичните перспективи на анорексията са остано, но все пак изискват
споменаване. Хилда Брух (2001), известен автор, който изследва анорексия
нервоза, заявява, че момичетата с анорексия нервоза може да имат проблеми,
отделящи се от семействата си, и също така те могат да имат трудности при
установяването на идентичност, отделена от семейството им. Интересна перспектива
гледа на анорексията като желанието на момичето да остане точно това - пред-
пубертетско момиче. След загубата на тегло става тежка, момичето може да спре
менструация. Размерът на гърдите й ще намалее (тъй като гърдите са предимно
мастна тъкан), както и бедрата й. Психодинамичните теоретици могат да видят тези
момичета като избягване на зряла възраст и нейните отговорности и независимост
чрез анорексия нервоза. Един изследовател предполага, че анекктичните момичета
могат да се занимават с бавно самоубийство, бавно изчезват Съдържанието
и изчезват (Гецфелд,
20000 0
1999). Желанието да остане дете изглежда силно според тази гледна точка.
Теоретиците на обучение гледат на анорексия нервоза по-опростен начин.
Хроничната загуба на тегло се подсилва от изискванията на обществото за чашката
жени и млади момичета. Ако на тънкия й външен вид се допълни аноректична
аноректика, това ще засили глада й и цикълът ще продължи. Тя е "наказана" от
обществото, когато тя покачи тегло и не е забелязана, или е критикувана от
значими други за теглото си (включително семейството и приятелите си и, разбира
се, себе си). Анорексията може да се разглежда като тегло фобия в това
отношение.
Накрая ще разгледаме семейните фактори. Подобно на много от нарушенията в
този дневник, хранителни разстройства са склонни да се движат в семействата и по
този начин може да има генетичен компонент (Strober, Freeman, Lampert, Diamond,
& Kaye, 2000; Хъдсън, папа, Йонас, & Юргелун-Тод, 1983). Женските роднини са
засегнати повече, отколкото са мъжки роднини. Hsu (1990) хипотезизира, че някои
черти като лош контрол на импулсите и емоционална нестабилност могат да бъдат
наследени. С други думи, тенденцията да се реагира зле на стресови ситуации и да
се имат лоши умения за справяне може да бъде наследена, което води до лоши
механизми за справяне като хранителни разстройства. Уязвимостта се наследява.
В обобщение, анорексия nervosa причина(s) остават донякъде загадка за
изследователската общност и повече изследвания е необходимо, преди да можем
окончателно да се посочи какви тези причини(и) може да бъде(и).
Първоначалната цел тук трябва да бъде очевидна: Флоренция трябва да бъде
хоспитализирана, за да може да се върне към безопасно тегло. Лекарят и аз се
съгласихме по този въпрос; За щастие, Флоренция също се съгласи да отиде
доброволно в болницата. Преди е била хоспитализирана като пациентка и
резултатите са успешни, но "Трябва да се науча как да контролирам това за добро
и как да се справя със стреса. Сега знам, че моята анорексия не може да бъде
излекувана", заяви тя в първата ни сесия след хоспитализацията. Така че
установихме, че Флоренция трябва да бъде хоспитализирана. Какво се случва,
когато аноректичната влезе в стационарно лечение?
Първата цел е да се възстанови теглото на Флоренция и да се нормализират яжне
модели, което трябва да доведе до връщане и нормализиране на менструацията и
овулацията. Здравословното тегло на целта често е свързано с връщането на
нормална менструация и овулация (???, 2000). Наддаване на тегло трябва да бъде
постепенно (около два до три паунда на седмица) по редица причини. Първо,
бързото наддаване на тегло може да се върне и аноректика може да се отпадне от
болнични. Тялото, като цяло, също не може физически да понася бързото наддаване
на тегло, когато е значително поднормено. За пример, запек, подуване на корема и
коремна болка може да възникне като тегло връща (???, 2000). И накрая, бързото
повторно нахранване може да доведе до сърдечен арест. В някои случаи отричането
е толкова силно, че аноректиката трябва да бъде "насилствено хранена".
Експертите в хранителните разстройства нямат надеждни данни за това колко дълго
трябва да остане хоспитализирано. В случая на Флоренция 28 дни не са били
успешни в миналото. Този път тя остана в продължение на 30 дни преди
освобождаването, по което време тя тежи 116 паунда и яде нормално.
От този момент нататък (след като тя е извън всякаква крайна физическа
опасност) лечението става "мултимодално", т.е. се използват много различни
подходи. Вече сме използвали медицинския подход. Флоренция е поставен на
специализирана програма за наддаване на тегло. Много пъти това е съчетано с
поведенческо лечение, където наградите зависят от престоя в програмата за
прехранване и наддаване на тегло. Това е най-ефективно в болнична обстановка.
Наградите може да са посещения от семейство и приятели, социални награди
(телевизия, игри и такива), или може би един ден, за да излязат от болницата.
Когнитивните интервенции се фокусират върху заместването на негативните
мисли, които продължават анорексията nervosa. Например, аноректиката може да си
помисли, "Все още мога да отслабна. Погледни ме, отблъсквам се." Психологът ще
се опита да замени тези мисли с положителни мисли, които подчертават здравето,
здравословното хранене, и позитивен изглед. Например, "Нека да разгледаме какво
би представлявало здравословна вечеря, която няма да доведе до прекомерно
наддаване на тегло". Психологът също така ще се опита да получи
нефизическите аспекти на себе си и да подчертае тези аспекти.
Както скоро ще прочетете, семейната терапия изглежда е една от най-успешните
лечебно-терапевтичен ред за анорексия нервоза. Семейната терапия изглежда най-
успешна при млади момичета, които не са имали анорексия нервоза за дълъг период
от време. Хранене време и мисли за храна и тегло се предполага, че е
дисфункционално в семейството на аноректика и са фокусирани върху в лечението.
Обсъждат се и семейните нагласи към формата на тялото. Всички основни конфликти
ще бъдат обсъдени.
Флоренция участва в групова и семейна терапия, докато е в болницата, както и
ежедневно индивидуална терапия. "Бях преобърната! Най-трудната част беше да
отидем на групите и да правим семейни неща. Мислиш колко лошо е поведението ти и
после чуваш другите момичета... наистина отваря очите ти." Семейството й беше
изненадващо отзивчиво и дойде на всички семейни сесии.
Родителите на Флорънс също осъзнават колко натиск са й подложени. Те винаги
са се надявали, че тя ще стане адвокат или лекар, и когато тя направи големи
крачки на работното си място, те бяха горди, но се стопяват, като "те бяха
разочаровани от мен". Баща й беше доста горд, но никога не беше сигурен как да
изрази това. "Майка ми изглежда е в полза на брат ми, защото той беше женен и
беше професионалист. Тя нямаше какво да каже в някои от сесиите, което ме накара
да повярвам, че съм прав." Нейният баща "за първи път ми каза колко горд е с мен
да се върна в училище, да стана регионален мениджър и най-вече да призная, че
имам проблем, който трябва да се погрижи. Това ме разплака... и него." Една от
целите на семейната терапия е да се открие комуникация между членовете на
семейството, без значение колко болезнено може да бъде това. Проблемите с
комуникацията често са в основата на много междуличностни проблеми и това е така
и тук. Обикновено анекктиката ще има лоши междуличностни взаимоотношения,
отчасти защото проблемите с храните управляват и контролират живота им.\
Груповото лечение за аноректици има смесен процент на успеваемост.
Аноректиците са секретни и поставянето им в групова терапия с други аноректици е
рисковано. Те може да не казват нищо, те може да ревнува, когато видят други
жени, които са по-тънки и по този начин може да се откажат от лечението. Флорънс
каза, че се чувства застрашена в групата, защото семейството й идва на сесии,
докато някои от другите семейства не са. Тя също се чувстваше осъзната, защото
беше една от най-тежките жени в групата и "това ме накара да се вгледам повече в
себе си, поставяйки под въпрос защо съм тук".
Флоренция докладва за най-голям напредък при индивидуалното лечение. "Хареса
ми идеята "един на един", чувствах се най-удобно и можех да се отворя без страх
да не бъда критикуван." Тук се появи и важна информация. Флоренс не е искал да
бъде адвокат или доктор. Тя също не е имала желание в момента да се ожени и
особено да има деца. Идеята за децата я изплашила и мъжете. "Предполагам, че
винаги съм се страхувал от взаимоотношения, да се откажа от себе си, да се влюбя
и да се влюбя. Плашещо е да пускаш някой друг в живота и главата ти. Мога да
контролирам храната и теглото си, въпреки че сега е в момента, в който ме20000 0
контролира, което не е добре. Понякога исках да се върна към малко момиченце,
когато животът не беше толкова сложен; в други времена просто исках да изчезна
... но не умирайте! Бъди незабележим за известно време, нали?"
Фройд и други биха казали, че има причина много анректици да не искат да имат
деца. В действителност те се регресив, след като те се свиват анорексия. Те
отслабват и по този начин губят кривите и гърдите си, възниква амин- норея и в
резултат на това те физически се появяват, и физиологично стават, pre-pubescent.
Фройд може да каже също, че аноректичните жени имат нерешени електро. Комплекси,
водещи до разрушителни отношения с бащите им. Всъщност, бащата на Флорънс винаги
я притискал, водейки я да "го "затвори" и да не го слуша. "Той се опита да
контролира живота ми, кариерата и социалния ми живот; Трябваше да контролирам
нещо, преди да се изнеса. Не можех да избягам, затова се обърнах към храна за
комфорт и след това за контрол."
След като теглото и храненето на Флоренция се стабилизират, тя е изписана от
болницата с диагнози, идентични с тези при допускането. След това ми се обади и
започнахме индивидуална терапия. Сметната палата провери въпросите за контрола,
въпросите на самоличността и междуличностните проблеми. Флорънс не се страхуваше
само от мъжете, но и се страхуваше да има оргазми или с мъж, или сама. "Няма да
се откажа, няма да дам на никой друг, който да контролира живота ми. Винаги
трябва да контролирам нещата."
В крайна сметка Флоренция се върна към по-разумни 128 паунда. Тя продължи на
индивидуална терапия с мен и веднъж месечно се е виждала с лекар за наблюдение
на поддръжката. Изпратих я да направи психиатрична оценка, за да открие
наличието на други психични разстройства и да види дали психиатърът е решил, че
има нужда от лекарства. Тя докладва, че не се притеснява, освен анорексията на
Флоренция, и не смяташе, че в момента не са необходими лекарства.
Обсъдихме семейна терапия и Флоран разбра как това трябва да продължи извън
престоя й в болницата. Тя се съгласи да опита това "по-късно; Трябва да се
съсредоточа върху мен и само аз. Стигнах твърде далеч и осъзнавам, че имам много
сериозен проблем."
Флоренция е наричана също американската асоциация на анорексията булимия
(AABA) (http://www.aabcinc.org), национална организация с нестопанска цел. Те
предлагат групи за подкрепа и информация за лица, страдащи от
нарушения в храненето. Флоренция хареса това направление, защото "Аз решавам
какво да правя в лечението, а не някакъв лекар! Боже, това е отново контрол."
Обикновено много терапевти, които работят с пациенти с хранителни разстройства и
нарушения в употребата на вещества ще направят препратки към групи за самопомощ
като AABA и Алкохолици анонимни (AA). Това не са терапевтични групи, а са групи
за подкрепа, ръководени от страдащи от колеги. Няма членски внос или разходи, а
производството е анонимно.
Флоренция продължи в продължение на една година с всички си помагащи
професионалисти. Накрая се почувства достатъчно уверена, за да прекрати
лечението и всички терапевти се съгласиха. Теглото и храненето й останаха
стабилни ("Имах един рецидив, но вие всички го хванахте навреме), тя се
чувстваше по-комфортно с тялото си и сега ефективно общуваше със семейството си.
Тя се върна на работа и получи хубав бонус и повиши в края на годината и започва
да излиза отново "но просто небрежно за сега". Всички й казахме, че ако се
наложи да се върне, всички ще сме на разположение. След последната й сесия, това
беше последният път, когато някой от нас се е чувал от Флоренция.
Повечето специалисти са съгласни, че психотропните лекарства не трябва да се
използват при лечението на анорексия нервоза. Има няколко причини за това.
Първо, тъй като аноректиците са с тежка степен на ненормално тегло и
недохранване, страничните ефекти на лекарствата могат да бъдат по-изразени и
това може да доведе до значителни усложнения и неспазване. Например, трициклични
антидепресанти могат да доведат до сърдечни аритмии, които потенциално могат да
доведат до сърдечен арест. Освен това, много аноректици не реагират много, ако
изобщо се много психотропни лекарства. Има и възможност, че много лекарства може
да доведе до наддаване на тегло. Това, разбира се, е желания резултат, но само
за клиницистите, а не за анроцентиката! По този начин, тя може да се изключи от
лекарствата или да се отпадне от лечението всички заедно. Накрая, изследването
на използването на психотропни лекарства с аноректици сочи към относителната
липса на ефикасност на много класове от тези лекарства.
Ако се предписват лекарства, те обикновено се предписват по две причини: Да
се поддържа теглото и нормалното поведение на хранене, след като те са били
възстановени, и за лечение на психиатрични симптоми или състояния, различни от
анорексия нервоза. Но отново, много лекарства не успяват да покажат много (успех
с поддържане на теглото на аноректиката и / или нормално хранене поведение.
Общото правило на психотропните лекарства се прилага тук: Ако има малко клинична
ефикасност при някои лекарства, не ги предписвайте, ако не по друга причина,
освен да премахнете добавянето на странични ефекти към другите въпроси,
включващи пациента. Така във Флоренция не е била на психотропни лекарства,
докато е била на лечение с "лекуващия екип".
Прогноза
Прогнозата на Флоренция остава "справедлива". Защо тя няма по-положителна
прогноза? Нека разгледаме някои причини за това. При всякакви хранителни
разстройства, възможността за рецидив е висока, независимо от това колко успешно
е лечението, спазването на пациента и липсата на отказ. За съжаление, никога не
можем да кажем, че едно хранително разстройство се лекува; можем само да кажем,
че е в ремисия. Това означава, че, подобно на рака, винаги има шанс, че
състоянието може да се повтори. Зависимостта от веществата е подобна. Поради
това Флоренция винаги трябва да бъде бдяща за възможните пристъпи. Както
видяхте, докато тя беше на лечение с нас, тя се повтори веднъж.
Много анректици имат трудности при решаването на техния контрол и проблеми с
храните. Тъй като храната е от решаващо значение както в живота, така и в
социалните и бизнес ситуации, изкушенията да се връщаме към аномактично
поведение ще присъстват всеки ден. Контролът също се излишва всеки ден. По този
начин, анректиците не могат да "се скрият" от онези неща, които им причиняват
проблеми. Ако се чувстват уязвими, тези "знаци" могат да избухнат аномаректните
им поведения.
И накрая, ако в миналото се е появила анорексия, като цяло е по-вероятно да
има друг рецидив. След като се появи определено поведение, повечето хора са по-
склонни да го повтарят, особено тези, които страдат от психични заболявания. За
съжаление, Флоренция попада в тази категория и по-положителна прогноза не може
да й бъде дадена по това време.

Моли
1. Преглед на DSM-IV-TR диагностичен crite- 5. рия за булимия нервоза. Избройте
някои диференциални диагнози за Моли6.
2. Моли изглежда имаше проблем с алкохола. Защо психологът е избрал вместо това
да се фокусира върху булимията си, а не
на употребата на алкохол?7.
3. Обсъдете причините, поради които психологът използва техниката "да я "стане
по-активна", за да помогне на Моли да се справи с някои от нейните проблеми8.
4. Моли приема прозак, който се оказа доста полезен при лечението на булимия.
Обсъдете положителните и отрицателните от предписването на антидепресант за
лечение на булимия нервоза.
Обсъдете причините семейството на Моли бавно да се отклони от терапията. Моли е
направила опит за самоубийство с мултивитамини, но само "наранява" себе си.
Вярваш ли й? Защо или защо не?
Необичайно ли е, че Моли се чувства по-комфортно с мъжки психолог, отколкото на
жена, въз основа на нейните проблем(и)?
Колко важен е фактът, че Моли е била сексуално насилвана, когато е била на 12?
Това е, били ли са тези инциденти основна причина за нея да стане булимично и
депресирана и ако е така, защо?
Флоренция
1. Флоренция имаше някои епизоди на преяждане. Обяснете причините, въз основа на
диагностичните критерии на DSM-IV-TR и предоставената информация, защо или защо
Флоренция (или не трябва да) трябва да бъдат диагностицирани с булимия нервоза.
2. Флоренция идва от бял, висок клас, професионален произход. Обяснете дали
повечето анокети идват от този социално-икономически клас и расов произход или
не, и дайте някои възможни причини за това.
3. Хранителните разстройства изглеждат като преобладаващи в други страни по
света (например в Китай, Япония, африканските държави, Бразилия), както в
Съединените щати. Цитирам доказателства, които подкрепят или опровергират това
твърдение.
4. Флоренция говори за моделите тела са идеали. Колко средства допринасят за
анорексията и булимия? Гени и биология? Расова основа? Етническо минало?
5. Защо аноректиците винаги виждат себе си като на мазнини, дори когато са
тънки?
6. Съгласни ли сте с клиницистите да НЕ използват лекарства с Флоренция?

разстройство булимия нерв прочистване на биг
Инвентаризация на хранителни разстройства-2 (EDI-2) Бек депресивна
инвентаризация II (BDI-II) неструктурирано диагностично интервю структурирано
диагностично интервю Големи депресивно разстройство хранене дневник Prozac
(флуоксетин)
Селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина
- Не, не, не, не, не, не, не, не, Валиум (диазепам) Ксанакс (алпразолам)
серотонин золофт (сертралин) Paxil (пароксетин)
Инхибитори на моноаминооксидазата (MAOIs) Нардил (фенелзин)
2000 000 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 000 000
Тематичен изпит по аптечка (TAT)
проектен тест
Проекция
Регресия
Репресии
его защитни механизми Rorschach Inkblot Тест отказ
Американска асоциация на анорексията (AABA)
Анонимни алкохолици (AA)
Психотропни
Комплекс Електра
плосък ефект Съдържанието 20000 0
вън
Либидо
Отворен
тене на
Прочистване
поведенчески припадъци
съпътстваност
антиаксиети на антиаксиети лекарства антиаксиети на антиакситични антидепресанти
норпрамин (дезипрамин)
7-ми член
Нарушения на сексуалната и половата идентичност
Сексуалните разстройства объркват много хора, когато за пръв път видят
термина. Защо е така? Много хора смятат, че сексуалните разстройства се отнасят
само до мъжки еректилни разстройства (импотентност), преждевременна еякулация
или женски оргазмично разстройство (неправилно известно като женска фригидност).
Честотата на разпространение на болестите по сексуална и полова идентичност
варират от 3% за тези, които страдат от мъжка dyspareunia (болезнено мъжки пол
сношение) до 33% за жени hypoactive сексуалното разстройство (Това също е
посочен като женски фригидност) (???, 2000). В много случаи сексуалните
разстройства имат психологически произход и често са най-добре лекувани чрез
техники за модификация на поведението. Въпреки това, както ще видите, е
задължително за психолозите да гарантират, че тези пациенти получават пълна
физическа оценка, преди да направят окончателна диагноза.
Нарушенията на сексуалната и половата идентичност попадат в четири категории
в DSM-IV-TR: Сексуални дисфункции, чиято ключова характеристика е нарушение на
сексуалното желание; Парафилии, обикновено известни като фетиши (характеризиращи
се със сексуални подбуди, които включват необичайни предмети или дейности);
Нарушения на половата идентичност, възникващи, когато пациентът е неудобно с
възложения им пол и; сексуално разстройство, което не е посочено по друг начин
(NOS) (???, 2000 г., стр. 535).
Първо ще разгледаме Соломон, който проявява труден, но за съжаление донякъде
често срещан проблем. Прочетете внимателно случая му, преди да прецените какво
може да се случи с него. Ще приключим с Емили, чийто трудност е създал
значителни проблеми във взаимоотношенията и я е накарала да съзерцава някои
трудни решения в живота си.
Педофилия
Казусът на Соломон: дългогодишен проблем
Соломон е 42-годишен черен ямайски мъж, който е бил в САЩ от 3 години. Соломон
бил женен 5 години, докато живее в Ямайка, но "не се получи. Тръгнах да изкарам
пари, тя не дойде с мен и затова скъсахме." Соломон нямаше деца с бившата си
жена. Когато Соломон дойде в Сащ, той бързо намери работа като листов заварчик.
"Това ми плаща добри пари. Работя по строежите, но това е достатъчно. Това е,
което обичам да правя, но не това, което съм най-добър в това,което правя."
Соломон работеше сутрешната смяна и понякога се трудеше следобедната смяна.
Соломон се появи в клиниката ни един следобед. Тъй като населението на
клиниката се състоеше основно от задължителни клиенти (тези, които трябваше да
присъстват на сесии), фактът, че Соломон първоначално ни изненада. Скоро
разбрахме, че той не е тук изцяло по своя воля.
"Добре, ето какво се е случило, така казват те. Както казах, аз много гледам
дъщерята на Манди (Манди е негова приятелка). Правим много Съдържанието
заедно. С Манди
20000 0
живеем близо до другия, на около 15 минути. Дъщеря й остава с мен много; тя също
остава в някои нощи. Играем игрички. Наистина обичам дъщеря й. Имам Плейстейшън,
която тя наистина обича. В апартамента ми, тоалетните са в коридора. Винаги
отивам с нея до тоалетната, защото моята сграда не е толкова безопасна, особено
в залите за малки момичета. Когато свърши с тоалетната, я почиствам. Винаги съм
го правила, откакто беше обучила Манди. На следващата сутрин Манди каза, че
пръстът ми влезе във вагината на дъщеря си, докато аз почиствах; тя ме обвини в
това! Не се карахме. Да не е луда? Нямам представа откъде се е появил. Това е
глупост."
"Тя каза на полицията, че това се е случило, и те дойдоха и ме арестуваха.
Бях обвинен в привърженик на деца. Никога не съм правил нещо лошо. Все още не
мога да повярвам. Затова съм тук. Сега вече знаеш. И трябва да знам".
Соломон беше облечен много небрежно. Носеше сива тениска и гащеризони ("моята
униформа"), ботуши на Timberland, шайби и имаше огромен колан с инструменти,
когато се появи в клиниката. Соломон осъществи добър контакт с очите и показа
малко плосък ефект. Той беше много приятен човек, дори когато беше ядосан и на
всички въпроси, които сме отговорили свободно. Соломон се появи много нервен в
началото, постоянно си играеше с колан с инструменти и много често издишва. С
напредването на сесиите той се отпусна и седна с по-отворена поза. Очите на
Соломон бяха много червени и си направихме бележка за това. (Това не е от плач,
тъй като очите му бяха зачервени във всяка сесия.)
Неразбираемите евотатични и психологически нестабилни творби на Соломон са
незабегни. Той достигна всичките си етапи в подходящи за възрастта времена. По-
важното е, че никога не е имал никакви правни затруднения, преди да дойде в
клиниката. "Имам няколко приятели. Има много ямайци в общността и понякога се
мотая с тях, но прекарвам много време сам. Аз съм. Тези момчета обичат да
купонясва, да взимат наркотици и други неща. Те също са по-млади от мен.
Наистина не познавам никой близък до възрастта ми."
Първият сексуален опит на Соломон се случва на 16-годишна възраст. "Наистина
не исках, но приятелите ми го направиха, така че беше време за мен, ако исках да
остана с тях. Бяхме много пияни. Беше бързо и не беше приятно за нито един от
нас. Правихме секс на плажа, което беше единственото хубаво нещо в него! И
двамата искахме да приключим с това."
Соломон напусна училище в 9 клас, за да работи на работни места в Ямайка.
"Баща ми ни напусна, когато бях много млад, а майка ми не можеше да ни подкрепи.
Направих избора да спра училище и да донеса долари. Можех да следя приятелите си
и да се занимавам с наркотици и престъпления, но ме отгледаха точно от нея.
Излъгах за възрастта си и направих добри долари в строителството. Ямайка е
получавала повече туристи, така че хотелите и апартаментите се качват. Някой
трябваше да ги построи!"
Соломон е най-малкият от четирите деца. "Мои братя и сестри? Не е много
добре. Най-големият ми брат, Самюел, е на 53 и е бил в затвора за убийство,
свързано с наркотици. Баща ми беше наоколо и го мразеше. Самюел винаги е бил
прокълнат, наречен ужасни неща. Той никога не се е оженил. Един ден той беше в
лоша сделка. Каза, че е невинен, но знам само, че някой е умрял. Самуел е бил
идентифициран и все още е в затвора. Слава Богу, че никога не се е оженил или е
имал деца. Майка ми все още мисли, че той е невинен, но се съмнява, че ще бъде
жива, когато той се освободи."
"Имам две сестри, Сара и Алисън. Сара е на 48 и е омъжена, има три деца и е
пияница! Винаги е била нахакана! Наистина е отвратително. Тя позволява на
съпруга си да прави всичко; Той се грижи за всичко, докато Съдържанието
тя седи у дома20000
и пие
0
ром по цял ден. Също така яде много, така че е и дебела. Децата й са се
преместили или в Щатите, и тя чува от време на време. Не знам какво става с тях,
тъй като имам свои неща."
"Сега Алисън. Тя е звездата. Тя ръководи хотел в Ямайка и бързо получи тази
позиция. Тя е единствената, която завърши училище и е умна като камшик. Тя е на
44 и е истинска кукла. Бракът й приключи, защото съпругът й не обичаше да се
конкурира с работата си. Те нямат деца. Алисън работи днес и наистина няма
проблеми. Говорим веднъж седмично или повече."
Соломон се среща с приятелката си Аманда (Манди) от две години. "Срещнахме се
в парк близо до апартамента ми. Четях си книгата, пазех се за себе си. Видях
Манди, а тя беше прекрасна. Наглостта ми е да отида да говоря с нея. Бях я
виждал в парка няколко седмици и гледах да видя дали е омъжена или да има гадже.
Не срещнала никакви момчета там и беше свободна, затова след като поговорихме за
малко, я помолих да си попие кафе с мен, после водеше до вечеря, а след това две
години минаваха! Справяме се много добре, или така си помислих. Тя е
рецепционистка и наистина харесва работата си. Нейният шеф я обича."
Дъщерята на Манди е на 4 години. "Манди никога не е била женена, но бившият й
приятел забременя и тя държеше бебето. Дъщеря й е радост и кукла. Аз се грижа за
нея често. Ще я заведа в детската градина, ще я заведа в парка, всякакви неща.
Тя наистина обича да получава Happy Храна с мен и тъй като аз се измъкна от
работа рано, можем да имаме много време заедно, преди Манди да се прибере у
дома."
След тази кратка пауза ще получите допълнителна информация.
1. Изненадахте ли се защо Соломон дойде в клиниката? Защо или защо не?
2. Това прилича ли ти на педофилия? Какво очаквате да доведе педофилия случай?
3. Колко важна е семейната история на Соломон в тази ситуация?
4. От какви ключови сведения са необходими психолозите, преди да могат правилно
да диагностицират Соломон?
5. Помислете и обосновете защо бихте или не бихте воювали Манди и дъщеря й.
Оценката на Соломон имаше многостранен подход. Той беше отнесен към психиатъра
ни за оценка. Освен това, независим психиатър в държавния психиатричен затвор
оцени Соломон, в
Искане. Адвокатът на Соломон одобри този психиатър и ние използвахме неговата
оценка в нашите диагностични и лечение решения. Накрая използвахме
неструктурирано диагностично интервю със Соломон.
Адвокатът на Соломон иска да завърши оценката и лечението да продължи преди
да дойде датата на делото на Соломон. Имаше значителен допълнителен проблем.
Поради висящия съд на Соломон, не успяхме да доведем Манди или дъщеря й. Това
създаде значителни проблеми, тъй като ни липсваха ключови части от историята.
Искахме да получим информацията от първа ръка, но Манди отказа да дойде и,
разбира се, не можахме да я принудим. Независимо от това, адвокатът на Манди й
каза да не се свързва с нас и да не говори с нас. Адвокатът на Соломон не искаше
Манди да дойде, вярвайки, че контактът ни с нея ще пристрасти мнението ни за
Соломон и неговата ситуация. Какво бихте направили в тази ситуация? Възможно ли
е да се вземе информирано решение въз основа на една гледна точка?
Докато продължавахме да говорим със Соломон, се появи още информация. "Тази
нощ пиех много, признавам си. Не е нещо, което обикновено правя, но по-рано в
деня на работа си нараних гърба и бях в голяма болка. Някои колеги ме помолиха
да изляза с тях и така направих. Пиех много. Не си спомням Съдържанието
колко, но беше20000
доста
0
повече от няколко часа, след което се прибрах в автобуса. След това направих
обичайното нещо с дъщерята на Манди. Сложих я да си легне, както обикновено в
четвъртък вечер, след като Манди работи онази нощ за допълнителни пари. Нямам
представа за какво говори Манди, казвайки, че съм нахвърлил дъщеря й сексуално.
Какво би било! Досието ми е чисто. Също така имам перфектен работен запис: без
нарушения, никога късно, никога не е болен. "100000000000000
Наистина проверихме това с шефа на Соломон. Първо, трябваше да получим
формуляр за предоставяне на информация от Соломон; Това ни позволи да се свържем
с шефа му. Получихме и съобщение, за да говорим с полицията. Какво открихме?
Че Соломон наистина беше откровен с нас. Шефът му каза, че досието му е
образцова. Всъщност, "Соломон е един от най-добрите ни и най-трудни работници.
Трябва да уволним много хора, но Соломон работи много усилено всеки ден. В този
ден и възрастта е хубаво да се види, тъй като той не прави много пари за
работата си." Полицията и адвокатът на Соломон ни казаха, че той няма никакви
предишни правни затруднения, освен за два глоби за паркиране. Соломон също не е
имал анамнеза за психиатрично или психологическо лечение. Какво става?
Разпитахме Соломон още, въоръжен с нови данни от тези външни източници. Виж
дали отговорите му помагат да изясни тази очевидно кална картина. "Моят адвокат
ме изпрати в тази клиника, за да се опита да разбере какво всъщност се случи
онази нощ с дъщерята на Манди. Да, предполагам, че съм бил пиян или поне пих
много. Адвокатът ми каза, че трябва да ме погледнеш и да видиш дали съм, а аз не
съм. Той също искаше да ме оцениш, което е добре. Мога да го взема. Има и още."
"Манди също беше доста пияна тази нощ; едва се качваше по стълбите и тя се
спуснала в думите си. По-късно ми каза, че "чака шанс да ми върне" за неверието.
Какво означава това? Не знам. Бях ли неверен? Зависи кого питате и какво имате
предвид с това. Правих ли секс с някой друг? Съвсем не. Вечерял ли съм с други
жени? Да, но какво му е? Манди ме мисли за жиголо, което е лудост. Панталоните
ми останаха на краката през цялото време. Имам само очи за нея, но имам няколко
приятелки от острова, които си приказвам. Никога не бих наранил дъщеря й. Какво
удоволствие ще правя на 4-годишно дете? Манди е напълно луд."
По време на нашите сесии Соломон изглеждаше компетентен (наясно с висящите
обвинения срещу него и осъзнавайки последствията от действията му) и се счита,
че може да напредне в терапията. Това ви харесва, но все още не сте напълно
сигурни? Соломон беше изпратен да види нашия психиатър за оценка. Неговият
доклад, в обобщение: "Соломон има много издълбаващ гняв и емоция, които да бъдат
обсъдени на терапия. Pt. (Пациент) показва признаци на алкохолна зависимост,
толерантност, и загуба на контрол. Възможни очни (очни) щети поради употребата
на алкохол. Т. отрича сексуалното насилване/сексуално докосване на детето. Pt.
казва, че я почиства по този начин от 2 години; тя го иска и той иска да я гледа
в "опасни зали в сградата". Пръстът може да е влязъл вагина или анус на момиче
случайно в миналото; pt. несигурен и заявява, че паметта му е неясна за това.
Отрича сексуалните мисли, включващи момиче, деца или непълнолетни. Отрича
удоволствието от почистването на детето по време на тоалет. Предварителни
диагностични импресии:
Алкохолна зависимост303.90
Педофилия, сексуално привлечена от жени302.2
Rec (Препоръки): Седмични индивидуални сесии за работа с алкохолна зависимост.
Работете в R/O (изключвам) педофилия. Преоценете prn (ако е необходимо).
Психиатричната оценка беше важна. Психиатърът ни каза, че доказателствата не
са били ясно дали Соломон може да бъде диагностициран с педофилия. Той ни каза
също, че е отговорност на клиниката да изключи педофилия, за да може да се
възползва от нашите способности, и той спомена, че трябва да съберем повече
информация.
Когато Соломон се върна към следващата си сесия, той направи някои по-
интересни изявления. Той ни каза ясно, че "Никога не бих наранил Манди или някой
друг. Не съм такъв човек. Работих твърде много и твърде дълго, за да стигна до
там, където съм, и никога не бих наранил Манди. Да, водим се, но нищо не е
физическо. Но аз си фантазирам да си отмъсти заради това, което е направила тук.
Тя се опитва да съсипе живота ми."
Соломон се съгласи да следва всички протоколи за лечение, които се считат за
необходими от клиниката. Това не е изненадващо, тъй като адвокатът му изрично ни
каза, че ако не беше в затвора, щеше да отиде в затвора до изслушването си.
Понякога страхът от всякола е най-добрият мотиватор на лечение, но лечението
може да не се приема сериозно. Целта на постъпването и поддържането на лечение е
да се стои извън затвора или затвора, да не се разглеждат въпроси и да се
постигне напредък.
Соломон, най-важното, е готов да изследва неговите модели на пиене. Той
посещаваше анонимните алкохолици (AA) срещи три пъти седмично и ни представиха
брошура за присъствие. Той остана трезвен през цялото време, когато беше на
лечение с нас. Той продължи да работи, тъй като все още не е осъден за никакво
престъпление. Той остана далеч от Манди и, естествено, все още таеше негодувание
към нея, което беше обсъдено на терапия.
Ръководителят на клиниката е разказал за напредъка на Соломон и упоритата
работа в терапията. Той се срещна с персонала на клиниката и им каза, че в
момента няма проблем с продължаването на амбулаторното лечение. Делото на
Соломон трябва да бъде оценявано постоянно за защитата на всички"10. Соломон ни
разказа и малко повече за семейното му минало, което ни даде по-ясна картина на
неговата ситуация.
"Казах ти, че баща ми си тръгна, когато бях млад. Дойдох в САЩ, за да си
изкарвам хляба. Изпращам много пари у дома на майка ми, която е много болна.
Искам да я преместя тук, но е твърде скъпо за мен в момента. Никой друг не
помага както аз в момента. Баща ми не дава нищо на семейството ми, нищо. Надявах
се да се омъжа за Манди, за да имам доведена дъщеря, но след това, тя има
късмет, че не съм й направил нещо ужасно. Казвам ти, никога не съм наранявал
жена или дете през живота си. Виждам децата на сестрите си и никога не ги
малтретвам. Не разбирам нищо от това."
Попитахме Соломон за употребата му на алкохол и други наркотици и получихме
някаква изненадващ информация. "Да, има няколко пъти, когато пия твърде много.
Напивам се, но винаги взимам автобуса. Притеснявам се за майка ми и за дома ми.
Липсва ми острова, хората и приятелите ми. Отдавна не съм се прибирал, така че
ми е трудно. Пия за да забравя, и напоследък стана малко по-зле. Понякога не
мога да го спра. Проблемите с Манди не са ми помогнали, като проблемите със
здравето на майка ми. Не е много добре, освен за работата. Никога не съм
използвал наркотици и никога няма да го направя. Първо, ако го направя, ще се
депортират и уволняват. Второ ще свърша в затвора. Ямайка е заловен да използва
наркотици? Знаеш как ще свърши това със сигурност."
Ситуацията на Соломон е обсъдена подробно в една конференция по случай заедно
с възгледите на психиатъра. Въз основа на цялата събрана информация направихме
следните диагнози, които се съгласиха с психиатъра на клиниката:
Педофилия, сексуално привлечена от жените
Теоретични етиологии Съдържанието 20000 0
За да може някой да бъде диагностициран с педофилия, сексуалните фантазии (за
млади момчета, момичета или и двете) или сексуалното поведение (включващи млади
момчета, момичета или и двете), трябва да се повтарят поне 6 месеца. Това не е
изцяло в случая със Соломон и не е ясно. Соломон отрича, че има някакви
сексуални фантазии към дъщерята на Манди. Той често казва това в лечение и
яростно отрича това на психиатъра. Адвокатът му ни каза, че тези мисли никога не
се случват на Соломон, а подбраният психиатър на адвоката го подкрепи. Въпреки
това, това е тревожно, че Соломон все още почиства 4-годишната дъщеря на Манди,
след като свърши с тоалетната. Всичко, което Соломон би казал е, че това е
нормално за нея и е продължило, откакто е с Манди (две години). Той също така
спомена, че пръстът му може да "случайно" влезе в ануса или вагината на
момичето, докато я почиства. Попитахме Соломон за това твърдение и той каза, че
могат да се случат инциденти. "Тя е малко подвижен; тя няма да седи все още
много. Случват се инциденти. Ако това е толкова лошо, защо никой досега не е
казал нищо?"
Както можете да видите, без никакви доказателства за отказ и само с една
гледна точка, е много трудно да се заяви със сигурност, че Соломон оправдава
педофилия диагноза. Докато тези инциденти са наистина обезпокоителни (ако
вярвате това, което сте прочели и какво ще последва), това не е достатъчно.
Педофилите не са типичните "мръсни стари мъже в дъждобрани", които се мотаят
около детски площадки и училищни дворове. Всъщност те са склонни да бъдат на 30
или 40 години, склонни са да не са нарушили закона и са склонни да се спазват в
своите общности и на работното място. Те са склонни да познават жертвите си чрез
приятели на семейството или чрез роднини. Поведението обикновено започва, когато
детето е младо и продължава, докато педофилът бъде открит или докато връзката не
приключи поради каквато и да е причина(и). Важен факт е, че не всички деца-
пренестителите имат педофилия.
303.90 302.2
Проследяването и откриването на произхода на педофилия води до много
"задънени улици", особено защото не сме сигурни какво причинява
педофилия и повечето други парафили. Една теория, която има подкрепа, е, че тези
с парафелии не развиват адекватни социални отношения. Тези лица не могат да
развият подходящи социални взаимоотношения с подходящи хора. Ето защо те се
опитват да развият сексуални отношения със същите хора. По този начин, това
изглежда е свързано с развитието на неподходящи сексуални отношения (Marshall,
1997).
Поведенческата перспектива също има някои качества и е доста интересна. Тази
перспектива гласи, че характерът на ранните сексуални фантазии на индивида е
замесен. Например, ако индивидът свързва сексуална възбуда с кожа или латекс,
тези неутрални вещества сега ще поемат усилваща стойност, ако тези предмети са
били многократно представени, докато лицето е възбудено. Изследователите са
обобщили тази концепция. Ранните сексуални фантазии (секс с малки момичета)
могат да бъдат съчетани със сексуалната възбуда, причинена от мастурбацията. По
този начин възбудата и възможният оргазъм се свързват с фантазиите, а възбудата
и оргазма засилват фантазиите, така че те продължават.
Дейвид Барлоу (2002), известният психопатолог и изследовател, наскоро
представи интересна етиология. Той предполага, че много хора с парафелия имат
необичайно високо сексуално желание. Например, някои от тези мъже могат да
мастурбират толкова често, колкото четири пъти на ден. Въз основа на тези данни,
Той хипотеза, че това може да граничи с мания и може да бъде свързан с
обсесивно-компулсивно разстройство (ОБСЕСИВНО-КОМПУЛСИВНО РАЗСТРОЙСТВО).
Следователно, актът на опитва да потисне тази мания може всъщност да увеличи
тяхната интензивност и честота. Това е сравнително нова концепция, която
оправдава по-нататъшни изследвания.
Една последна гледна точка вижда, че тези мъже са сексуално малтретирани в
детството, което не е необичайно. Сега хората могат да се опитат да обърнат
ситуацията. Докато преди да се почувстват унижени и подвладетелни, те вече
сексуално малтретират децата, за да постигнат това чувство за власт, господство
и контрол.
Накратко, какво можем да кажем за етиологията на педофилия и другите
парафили? За съжаление, не много. Изследванията на парафилиите е трудно да се
провеждат по много причини. (Както скоро ще видите, това също води до проблеми в
намирането на много ефективни начини на лечение.) Хората с парафили рядко търсят
професионална помощ. Това е една от причините, поради които "доброволният"
външен вид на Соломон изненада персонала на клиниката. Поради това, повечето от
данните, които имаме, се основават на единичен казус дизайн, които имат
значителни методологични недостатъци. Изследванията, извършени без контролни
групи или контролни субекти, водят до резултати, които са емпирично трудни за
подкрепа. Най-много се отнася до взаимодействието, виждането на парафили като
комбинация от наследственост, биология и околна среда, изглежда, че е най-
обещаващ.
Целите на лечението тук са прости. Първо, клиниката реши да запази Соломон в
индивидуални сесии, за да се отнася към алкохолната му зависимост. Трябваше да
изключим диагнозата педофилия, ако е възможно. Първо се концентрирахме върху
употребата на алкохол на Соломон. Той започва срещи с алкохолици anonymous (AA)
по молба на адвоката си и ги харесва. "Те са добра група хора на срещите.
Познавам някои от тях от работа и от сградата на апартамента. Сеансите наистина
ме накараха да погледна себе си и да пия. Виждам как пиенето ми е довело до
проблеми в живота ми, как започна да ме контролира, как съм се насочил по тъмен
път. Срещите също са духовни, което спрях, когато дойдох в САЩ. Започнах да ходя
на църква, за да ми помогна да намеря някаква насока и насока във
взаимоотношенията си. И както ти казах и ти казвам всяка седмица, не съм
докосвал и капка от ареста. Адвокатът ми ми каза и ти ми каза и аз слушах.
Отначало бях ядосана, отнасяйки се с мен като с дете. Но сега съм ти благодарен.
Това ми създаваше проблеми. Лоши проблеми."
Соломон ни каза, че е започнал да трезви в деня на терапията и не направи
нищо по време на сесиите, за да опровергира това. Ние му се доверихме на
неговите твърдения; Клиниката имаше диезер, в случай че ни потрябва. Шефът на
Соломон също беше попитан за пиенето му и той ни каза, че "След работа Соломон
отива на събранията си или си отива вкъщи. Много сме притеснени за него, така че
някои от момчетата го следят, за да се уверя, че ще остане нормален. Той е
свестен човек." Честно казано бяхме удивени от състраданието и загрижеността на
шефа към Соломон, тъй като той преди това ни беше казал, че е уволнявал много
работници в миналото за дребни грешки и недискрети.
Педофилията е втората грижа. Основният аспект тук е първият DSM-IV-TR (???,
2000) диагностичен критерий за педофилия: Поведението трябва да се повтаря за
период от 6 месеца. Соломон спомена веднъж, че въпросните поведения може да са
се случили преди инцидента да го доведе в клиниката. Що се отнася до честотата и
мотивите зад другите инциденти, персоналът на клиниката беше несигурен и се
нуждаеше от повече информация. Соломон отказва да обсъди инцидента, докато
делото му се е изчаквало по съвет на адвоката му. Манди и дъщеря й също биват
разпитвани от съдебни психолози и психиатри. Също така отбелязахме, че Соломон
и, каза Той, Манди, бяха доста пияни, когато инцидентът, довел до ареста му.
С напредването на сесиите слухът на Соломон се приближи. Соломон постигна
значителен напредък в обсъждането на поведението му по отношение на пиенето,
срамежливостта и социалната му изолация, както и лошата му история с Манди.
Соломон осъзна, че "Трябва да зарежа Манди, със сигурност. Тя е лоша новина и ще
ми съсипе
Живот. Майка ми ми каза да я зарежа, както и сестрите ми. Дори шефа ми ми го
каза. Всички ми казват едно и също, така че по-добре да го направя. Тя е зла и
лъжец."
Разпитвахме Соломон за сексуалните му пристрастия и не открихме никакви
отклонения. "Харесвам пораснали жени, и това е всичко. Не използвам порно, но
чета "Плейбой". Освен това съм много, консервативен. Никога не бих с пръст на
някое дете, никога, сексуално или по друг начин, за да го нараня". Датата на
съда на Соломон се приближи и адвокатът му получи информация от адвоката на
Манди относно дъщеря си. Ще разгледаме тази информация след известно време.
След като сесиите започнаха, Соломон прекъсна цялата комуникация с Манди и
дъщеря й "и наистина не ми липсва. Дъщеря й ми липсва, разбира се, но не и
Манди. И тъй като не мога да видя Манди, ще загубя дъщеря си. Трябва да го
направя, иначе съм кучешко месо. Виждам колко ми е ядосан Манди през цялото
време. Можех да се съсредоточа само върху нея и да нямам приятелки. Достатъчно
трудно ми е в САЩ, затова отведа приятели, където мога да ги получа."
Адвокатът на Соломон насрочи среща с нас преди изслушването, за да прегледаме
нова информация. Съдържанието на тази среща следва: "Срещнах се с адвоката на
Манди, за да видя дали те все още ще продължат делото. Оказа се, че дъщерята на
Манди не е имала спомен за конкретния епизод и изглежда, че паметта на Манди
също е неясна. Манди призна, че е била пияна по време на инцидента, което
допълнително я замъглило и вреди на доверието й. Манди също потвърди факта, че
Соломон почиства дъщеря си след тоалетната, но това е по молба на дъщеря си.
Манди е посочила, че е необичайно, но дъщеря й понякога има инциденти, така че
Соломон е голяма помощ тук. Манди също ни каза, че Соломон е пиян и има проблем
с пиенето, но никога не я е удрял или я удрял, когато е бил пиян. Той обикновено
се прибираше и припада"1.
"Освен това дъщерята на Манди, по молба на двамата адвокати, беше прегледана
от лекар, който специализира в насилие над деца. Този доктор не е бил запознат с
Манди и дъщеря й. Резултатите от този преглед са неубедителни. Той също така не
е бил в състояние да разкрие никакви подробности, дължащи се на висящия съдебен
процес. Нито Манди, нито адвокатът й виждат нуждата да получат второ мнение в
този момент."
Въз основа на цялата тази информация, адвокатът на Манди я убедил да свали
обвиненията и делото, докато Манди и Соломон никога не се свързаха. Соломон и
Манди се съгласиха с това ("Нямах избор. Или е било съгласно, или ще се стигне
до съд за 20 години. Моята дума срещу майка? Кой печели това?"). По молба на
Манди, бе издадена ограничителна заповед срещу Соломон, тъй като сега тя се
страхуваше за живота си. Соломон призна, че "имаше една зла и нрав. Но както
казах никога няма да нараня Манди или дъщеря й." Соломон научава в терапията, че
поведението, което той демонстрира спрямо дъщерята на Манди, е неприемливо и
може да се счита за престъпник, дори и ако Манди и/или дъщеря й го помолиха да
ги изпълни. "Сега осъзнавам това. Исках да помогна, да бъда джентълмен, да
покажа на Манди и дъщеря й, че мога да бъда добър баща. Все още мисля, че мога
да бъда".
Соломон продължи лечението, докато не напусна клиниката, по това време той е
бил прехвърлен на друг психолог. В последния доклад СоломонСъдържанието
продължаваше 20000
в АА0
три пъти седмично и току-що празнува първата си година на трезвоние. Той все още
идва на терапия всяка седмица и е бил прехвърлен в група, където той може да
обсъжда много въпроси, включително и проблемите си с пиенето. Соломон продължи
да работи на същата работа и новият му психолог съобщи, че е останал "чист и
трезвен. Няма повече обвинения за разпиляване на деца, откакто е бил инцидент.
Продължаваме да вярваме, че ако се случи конкретния инцидент, той е бил аберация
и лоша преценка, тъй като Соломон демонстрира много лошо прозрение и лоша
преценка, когато за първи път дойде да ни види. Диагнозата "Педофилия" остава,
тъй като не сме в състояние да изключим окончателно по това време. Продължаваме
да разследваме Соломон и поведението му в миналото с Манди и продължаваме да
виждаме дали са се случили други инциденти с Манди или други малолетни
момичета"1.
Накрая, след като отпразнува първата година на трезво отношение, Соломон се
сгоди за Андреа. "Познавам я от известно време; Работи във фабриката. Никога не
съм я забелязвал; тя ме покани на по-нататнуд след работа един ден! Тя е много
мила и безценна. Няма деца, за които да се тревожиш и не, тя изобщо не пие.
Много е набодана. Ходим на църква заедно и се сприятелих с приятелите й. Не мога
да ти кажа колко съм щастлива. Понякога се нуждаеш от истинска пламъчка, за да
се събудиш и да се изправиш. Това се случи тук. След като се оженим, се местим
далеч от тук. Трябва ми ново начало."
Има редица възможни лечения за педофилия и други парафили. Поведенческият
метод обикновено използва разнообразен кондиционер, който е имал известен успех
при лечението на парафилиите. Въпреки това, аверсивното кондициониране включва
известно количество болка и това е предизвикало противоречия в областта на
лечението. Как става това? Стимулът, който води до сексуална възбуда в педофила
(като бельото или обувките на детето), е съчетано с аверсивен стимул като токов
удар. Концепцията тук е, че стимулът скоро ще придобие разнообразен свойства и
по този начин ще бъде избегнат. Проблемът е, че неусвоимото обусловено
обусловено обусловено обусловено поведение не води до придобиване на нови и/или
адаптивни поведения, а води само до избягване на поведения.
Психодинамичните теоретици ще използват дългосрочни анализи за лечение на
парафилиите. Те ще видят парафилиите като резултат от нерешени
кастрация и нерешен Едипов комплекс във Фалическия етап. Идеята за полов акт –
пенисът, който изчезва вътре във влагалището , се разглежда като вид кастрация.
Това се случва несъзнателно. Тогава индивидът ще компенсира този страх, като
измести сексуалната си възбуда в по-безопасни места: деца, животни, кожа. Това е
интересна концепция, но доказателствата за нея обикновено не съществуват.
Както беше споменато, доказателствата изглеждат най-силни за използването на
методи за лечение на поведението на парафилиите. Проблемът, отново, е липсата на
дизайни, различни от казуси, и липсата на проучвания, които имат контролни
групи. Освен това, някои от изследванията основават своите резултати на само-
доклади, които са склонни към пристрастия. Крайната загриженост е, че
парафилиите изглеждат хронични, не реагират добре на лечение, различно от
успокояващо обусловено и химическа кастрация, и може да се повтори често.
Какви лекарства могат да се използват за лечение на педофилия? Хормоналните
агенти като DepoProvera (също налични като Provera; medroxyprogesterone) са били
използвани успешно при рецидиви на повторни сексуални престъпления. Тези
лекарства, най-общо казано, намаляване на нивата на тестостерон и също така
намаляване на сексуалното влечение. DepoProvera се използва, когато сексуалното
влечение на педофила е неконтролируемо и по този начин опасно, а не в ситуацията
със Соломон. Анти- андроген агенти като Androcur (ципротерон) ще намали
сексуалното желание и сексуална фантазия чрез намаляване наСъдържанието
нивата на 20000 0
тестостерон. Въпреки това, след като употребата е спряна, сексуалните фантазии и
връщането на сексуална възбуда. Андрокур се използва, когато се обсъжда
"химическа кастрация". Рецидивът след като тези лекарства се преустанови, е
често срещано явление, така че педофилът трябва да бъде на дългосрочно
приложение. Накрая, може да има риск от педофил развитие на заболяване на черния
дроб или рак от дългосрочната употреба на тези лекарства (Bezchlibnyk-Бътлър &
Джефри, 2002).
Прогноза
Прогнозата на Соломон може да бъде посочена като "честна". Това не ти ли
изглежда необичайно грубо? Нека разгледаме причините за това. Първо, клиниката
чувстваше, че Соломон има лош контрол на импулсите, т.е. той имаше проблеми с
контролирането на гнева и неговата преценка беше много лоша, когато за първи път
влезе в терапията. Тези проблеми могат да бъдат трудни за решаване. Какво ще се
случи, когато Соломон се скара с годеника си или с бъдещите си деца? Кой ще каже
дали бедната му преценка се е подобрила значително през изминалата година?
Освен това, Соломон страда от алкохолна зависимост. Тъй като алкохолната
зависимост, дори когато е в ремисия, може да се повтори в стресови ситуации, ние
чувствахме, че прогнозата за справедливост е оправдана.
Случаят на Соломон дава отличен пример за това колко трудно е да се стигне до
убедителна диагноза на педофилия. Делото на Соломон също
клиницистите често не са съгласни за диагнози, планове за лечение и т.н. по един
и същ случай. Това може да предизвика известно объркване, когато се опитвате да
диагностицирате случай, при който диагностичната информация не е убедителна,
както сте прочели.
Женски оргазъм разстройство
Случаят на Емили: Нарушаване на бариерата
Емили е 45-годишна бяла жена, израсла в средна класа и наскоро се е преместила в
градска зона. Емили е омъжена за Джо 12 години; те нямат деца. "Не че не искаме
нищо, но изглежда има причини, поради които не можем да имаме такива." Емили е
единствено дете и е отгледана от баща си. "Майка ми почина, когато бях на 5
години и тя имаше голямо влияние върху мен. Баща ми работеше много и ме отгледа,
и в крайна сметка се ожени отново, когато бях на 14. Въпреки това, аз никога не
се заех при мащехата си, така че виждам, че баща ми ме отгледа."
Емили беше добре облечена в черен бизнес костюм, ниски токчета и жилетка. Тя
не носеше бижута освен сватбената си лента и часовника на Movado. Тя е била с 15
см височина. Не носеше очила, но се примиваше, когато я помолихме да подпише
формуляр или да прочете нещо. Тя е имала добър контакт с очите, но не е имала
никакъв ефект. Понякога гласът й се спука по време на сесиите, но тя не плачеше
много.
Емили не беше на терапия от много години, затова бяхме любопитни какво я е
накарало да ни види. "Е, това е много просто. Нямам желание за секс вече .. .
перорално или вагинално. Сякаш ме остави преди няколко години. .. Двама
предполагам. Все още се въртя, защото обичам Джо толкова много, но в мен няма
желание. Не се възбуждам както преди. Джо знае това, но е твърде учтив, за да се
разбърза. Бяхме доста диви, когато се оженихме. Не разбирам. Отидох на моя OB /
GYN и моя общопрактикуващ, и двамата казаха, че физически съм добре. Това не е
логично. Знам, че хормоните ми са се сритали. Моят OB/ GYN предложи да видя
психолог, тъй като подозира, че това може да е психологичен проблем.
Предполагам, че е фройдец! Четох Фройд, така че предполагам, че има смисъл.
Както и да е, затова съм тук, за да видя дали тези сексуални проблеми са в
главата ми. Джо също иска да знае и двамата искаме да видимСъдържанието
тези неща 20000 0
поправени." Емили докладва за тази информация, която показва малко емоция.
Емили има MBA от добре известен университет и е наета като счетоводител.
"Наистина се занимаваме с данъци. Тогава се забавих много, но това ми е
работата. Джо не е развълнуван, но имаме нужда от два дохода, за да поддържаме
начина си на живот." Тези начини на живот включват годишно круизи и пътуване до
Европа всяка година. "Всички мои роднини живеят в Европа, така че ние обичаме да
ги виждаме, когато можем. Баба ми е на 90 сега; Тя е оцеляла от Холокоста и
живее във Виена. Виждаме я по-често, откакто е забравила. Тя е единственият
роднина, с който съм много близък."
Попитахме Емили за Джо. Моите нужди, за един. Моите нужди от работа,
уединение, почивка, любов. Такива неща. Джо е служител в офиса, а той е в офиса.
Работим близо един до друг, за да пътуваме за работа всеки ден. Странно е, но не
сме били разделени, откакто се оженихме. Може би това е част от проблема (смее
се)!" Джо има ли? А в литературата "и тъй като той каза, че е безполезно, той
получава тази работа и бавно се премества до положението, което има днес. Той
прави добри пари и е щастлив."
Емили съобщи, че е закъсняла. "Започнах да говоря около 3 години, което е
много късно. Погледни ме сега, виж ме. Не мога да млъкна! Също така се втвърдих
много, след като мама почина и наистина се оттеглих от всички." Баща й я заведе
при психолог и психиатър, защото той наистина се притеснявал за нея. Имайте
предвид, че един от най-бързо нарастващите психични разстройства в САЩ е
детството депресия. Опасно е да се вярва, че децата не се депресираха.
"Бях диагностициран с депресия на 6-годишна възраст и бях на терапия в
продължение на 5 години. В училище все още съм добре, но нямах приятели.
Прибирах се, оттеглях се, гледах телевизия и си лягах. Бях много слаба, защото
никога не съм ял много. Поради това имах проблеми като тийнейджър мисля." Емили
постигна всички други етапи на развитие в подходящите за възрастта времена.
Емили наистина е постъпила почтено в училище; оценките й в гимназията бяха
предимно Bs. Тя се справи още по-добре в университета, завършвайки Magna Cum
Laude и е помолена да се присъедини към Фи Бета Капа. Тя беше специалност
икономика, тъй като "Винаги съм харесвал числата и парите".
Емили се срещна с Джо в "Пролетна ваканция" в Канкун, Мексико. Учили са в
същата област на САЩ и поддържаха връзка, докато не се дипломират. "Това беше
истинска афера на далечни разстояния, ако искате. Видяхме се с други хора, но
наистина се искахме. Бях девствена, когато срещнах Джо. Спасих се за брака.
Какво ще кажеш за шок! Баща ми ме отгледа много строго, ако се чудите." След
дипломирането си, Емили влиза в програмата си за MBA и Джо кандидатства за
работа в близост до университета. Веднъж нает, те са имали "нормална връзка от
разстояние." Джо каза, че когато се дипломирах и си намеря работа, можем да се
сгодим. Той беше и винаги е бил човек с думата Си"1.
Сватбата на Емили беше доста интересна. "Баща ми, разбира се, ме предаде. Не
исках да съм тук, тъй като не съм толкова близо до нея. Тя се опита да ми каже
какво да правя, когато бях тийнейджър, и аз наистина се възмутих. Тя никога няма
да замени майка ми; тя никога няма да ми бъде майка. Разбира се, баща ми не би
присъствал без нея, така че тя седна с гостите и не беше в сватбеното тържество.
Баща ми каза, че разбира и въпреки че плащаше за това, това беше мое решение и
аз трябваше да живея с него. Не ме притесняваше чак толкова. Просто не харесвам
жената. Баща ми и мащехата стояха заедно на рецепцията и тя беше на някои от
снимките. Беше много неудобно. Джо остана от това, защото не искаше голямо
суетене. Тази жена винаги се опитваше да ми се нахвърли в живота."
Попитахме Емили за това, че има деца. "Продължаваме да опитваме, но това
Съдържанието 20000не
0
се случва. Ако трябваше да се случи, щеше да стане. Нямаме пари за осиновяване,
и искаме да знаем за миналото на детето си. Това жестоко ли е? Познавам жени на
50, които забременяват. Джо е на 48, така че не е твърде стар. И двамата ги
искаме, но това не се е случило. Както казах, тялото ми е нормално, но нещо не
работи тук. Трудно е, тъй като всички наши най-близки приятели имат деца.
Предполагам, че ни виждат като егоистични или изроди."
Джо работи нормално от 40 до 50 часа седмично, според Емили. "Ще се прибере
вкъщи, ще приготви вечерята, ако не съм вкъщи, и чета вестника и ще гледам
телевизия." Те се наслаждават на използването на компютъра и сърфиране в
интернет. Те не прекарват много време, говорейки помежду си, след като и двете
са вкъщи, но винаги говорят за известно време преди лягане. "Обикновено през
уикендите ще ходим на кино или шоу, ще ядем навън и след това ще останем в
неделя. Ако времето е хубаво, ще се возим с велосипеди."
Засега нищо не изглежда наистина необичайно тук; Въпреки това, както често се
случва, не позволявайте на изяви да заблудят.
Емили депресирана ли е след смъртта на майка си? Защо или защо не?
2. Обяснете позицията си относно това дали децата могат да се депресира или не.
3. Какви ще бъдат следващите стъпки, които бихте направили, ако бяхте психолог
на Емили, и защо?
4. Обсъдете дали вярвате или не, че Емили наистина иска деца.
Емили беше оценена с неструктурирано диагностично интервю, психиатрична оценка и
пълна физическа връзка, за да получи второ мнение. Имахме добра представа за
това, което се случва тук, но се нуждаехме от допълнителна информация, за да
подкрепим тези хипотези. Виж какво мислиш, след като прочетеш отговорите й.
Попитахме Емили дали нещо се е променило с нея или Джо, откакто загуби либидото
си.
"Е, това зависи какво имаш предвид. Обичам Джо, но физически се е пуснал през
последните няколко години. Той тренираше много, но всъщност се отказа от това.
Не съм сигурен защо се случи това. Що се отнася до мен, не забелязах нищо
необичайно да се случи с мен. Просто нямам желание. Аз дори нямам желание да
изневерявам на Джо, така че това няма нищо общо с него."
След това попитахме Емили дали мастурбира или има желание да мастурбира.
"Всъщност, да и за двете. Мастурбирам около четири пъти седмично и имам
желанието често. Това е една от основните причини, поради които дойдох. Това
няма смисъл. Обичам да се наслаждавам, но нямам желание да получа удоволствие от
Джо или от който и да е друг мъж. Мислех, че може да съм бисексуална или
хомосексуална, но да правя нещо с жена никога не ми е в главата. Нямам никакво
желание за това. Мисля, че Джо би искал, но това никога няма да се случи."
Това наистина е доста интересно. Пъзелът става по-объркващ. Попитахме Емили
дали тя оргазми по време на мастурбация, и ако тя оргазми по време на секс. "Е,
понякога по време на мастурбация имам, но не съвсем наскоро. С Джо не помня кога
за последен път го направих, ако някога съм го правил. Наистина не знам какво
означава да имаш оргазъм. Разбира се, че с Джо е очевидно- той еякулира. Чувал
съм за женските оргазми, но земята не се движи, аз не еякулира, нищо сериозно не
се случва. Предполагам, че не е скоро, когато съм с Джо. От само себе си,
понякога треперя и се притичам, но това е всичко. Това достатъчно ли е? Не ми
звучи като оргазъм."
Хммм. Сега разполагаме с важна допълнителна информация, с която да работим.
Най-често срещаната сексуална жалба за жени, които търсят терапия, е
невъзможността да достигнат оргазъм. Според едно проучване,Съдържанието
25% от изследваните
20000 0
жени са имали значителни трудности при достигането на оргазъм (Heiman, 2000). От
друга страна, по-ранно проучване установи, че 50% от всички жени оргазъм редовно
по време на полов акт (LoPiccolo & Stock, 1987). Изглежда Емили се вписва в
резултатите на бившата. Въпреки това, тя може физически да не може да има
оргазъм. Има разлика между трудност постигане и физически никога не достига
оргазъм. Ако случаят е такъв, ще ни трябва повече информация. Изпратихме Емили
да получи медицинско мнение.
След като резултатите й се върнаха, ситуацията е същата: Освен високото
кръвно налягане, всичко останало беше нормално, включително и хормонално. "Бях
разочарован, когато получих резултатите. Бях сигурен, че нещо физически ми
причинява тези проблеми. И така, каква е следващата стъпка?" Емили бразди челото
си и изглеждаше устояна.
След това я пратихме на психиатър, за да види дали е депресирана. Докладът
на психиатъра? В обобщение, "Най-много, Емили страда от лека депресия, която
може да бъде реакция на неспособността й да оргазъм и липса на желание. Въз
основа на нейните физически и психологически оценки, Емили е диагностицирана
като имаща следните условия:
хипоактивно сексуално разстройство, придобит тип,
Ситуационен тип, Поради психологически фактори302.71
Женски оргазми, придобит тип,
В момента не съществуват други психични състояния."
По този начин, изглежда, че проблемите са психологически по природа. После
задавихме още въпроси на Емили и нещата се изясниха. Първо я попитахме за
възпитанието й. Тя затвори очи, докато започна да говори, почти сякаш си
представяше миналото си: "Както казах, баща ми беше строг. Не ми беше позволено
да излизам, докато не стана на 16 и ако ме хванат нещо – нещо – трябваше да му
отговоря. Знам, че бащите са стриктни с дъщерите си, но това беше лудост. Бяхме
също доста набожена и ми казаха, че мястото на жената е в дома, за да произвежда
деца. Разбира се, че не послушах, но бях отгледан с тези идеи. Научиха ме, че е
правилно да се спасиш за брака и така направих. Никога не съм бил сериозен с
другите момчета в училище. Целунах ги, но това не означаваше нищо за мен."
"В университета взех клас секс Ед, но намалих много от часовете. Всичко беше
унизително за мен, особено за частта с анатомията. Някои от нещата бяха глупави
или лъжи, особено по отношение на анатомията на жените. Знаех за пениса и
познавам анатомията си. "Удоволствието не е цел за жена по време на секс" е
това, което научих." Вярвате или не, някои от най-умните най-образованите хора
нямат основни познания за анатомията и секса. В днешния свят, където
самооценката е от решаващо значение за ранното откриване на някои физически
заболявания като рак и полово предавани болести, тази липса на знания е опасна.
След това обсъдихме натовареността на Емили.
"Ами, както казах, имаме върхове и долини. През изминалата година обаче, те
говорят за това, че ще ме направят партньор в компанията, тъй като съм проявил
много лоялност. За да бъда честен, те оценяват дългите часове и факта, че все
още нямаме деца; тези часове. Така че съм на опашката за голямо повишение, което
може да ни натопи до живот. Джо е щастлив от това, но той иска деца, така че не
е развълнуван от последиците от повишението. Също така е трудно да се откажем от
начина на живот."
Тогава попитахме дали Джо мастурбира. "Да, и изобщо не възразявам. Мъжете
правят това независимо от това. Той мастурбира до оргазъм около три пъти
седмично, понякога в мое присъствие, понякога не. Изглежда е достатъчно добър за
него. Никога не ми е казвал нищо за липсата на секс. Понякога просто си лежах,
докато той отива с мен, само за да му се хареса. Но това не ми върши особено
много работа."
Нека да обобщим това, което имаме до тук. Емили е леко депресирана. Тя има
малко или никакво желание за секс с Джо, но мастурбира. Тя работи много усилено,
очаква повишение и мисли, че повишението може да се основава на това, че тя е
бездетност. Тя не е сигурна какво е оргазъм и съобщава, че има много строг
(някои биха казали сексуално потиснати) възпитание. По този начин Емили може да
страда от депресия, от разстройство на сексуалното желание или от разстройство
на оргазма.
Емили е твърде млада, за да преживява менопауза; Дори и ако това е така,
лекарите й не споменаха това, за да можем да изключим менопаузата. Животът й е
много забързан и зает, и тя имаше важни проблеми, когато е била дете, без
майка/майка фигура за дълъг период от време. Баща й е бил прекалено предпазлив
от Емили, и изглежда все още не е забравила това. Страдащата от детството
депресия също допринася за трудното й възпитание.
Джо изглежда е много отзивчив, може би прекалено. Той не желаеше да участва
в терапията, тъй като той е "щастлив" с брака си, както изглежда. Джо ни каза по
телефона, че просто иска "Емили да е щастлива, така че аз я подкрепям в това.
Искам деца, а Емили казва, че ги иска, но това може да попречи на значителното й
повишение в очите." По този начин може да се страхува да не забременее. Някакви
идеи за това, което може да се случи?
Попитахме Емили за употребата на алкохол и наркотици. "Пия веднъж или два
пъти седмично, чаша вино на вечеря. Ще имаме бира по повод; тя върви добре с
тайландската храна, която обичаме. Не съм употребявал наркотици от университета,
когато пробвах трева няколко пъти. Аз се придържам към виното и обикновено това
е за мен."
Чувствахме се, сякаш имаме достатъчно информация, за да направим
предварителни диагнози на Емили. В случай на конференция, персоналът на
клиниката се съгласи с диагнозата на Емили. Те се повтарят по-долу. Виж дали си
съгласен и ако не, помисли за причините. Може би след като приключите с
четенето, вашето мнение за случая на Емили може да се промени:
хипоактивно сексуално разстройство, придобит тип,
Женски оргазми, придобит тип,
За разлика от много от дискутираните и да следват, етиологията на сексуалните
дисфункции е по-лесна за точното. В някои случаи причината се дължи на
комбинация от физиологични и психологически фактори, но не винаги. Поне това ни
дава насоки, докато диагностицираме хората.
Има много физиологични състояния, които могат да доведат до сексуална
дисфункция, в този случай хипоактивно сексуално желание и женски оргазъм
разстройство. Болести като диабет могат да причинят увреждане на нервите и
загиване на нервите в гениталиите, което води до намалена чувствителност и по
този начин затруднява постигането на оргазъм. Други заболявания като синдром на
хроничната умора може да оставите индивида толкова изтощен, че те имат малко
желание за секс (липса на енергия), както и за други неща. Хронични заболявания,
като високо кръвно налягане и сърдечни проблеми също може да доведе до сексуална
дисфункция. Индивидът може да бъде толкова стресиран за получаване на възбуден
и/или като оргазъм, че може да не се случи. Страхуват се, че това ще доведе до
удар или инфаркт.
Рецепта лекарства могат да намалят сексуалното желание иСъдържанието
да причинят 20000 0
допълнителни проблеми. Антидепресантите лекарства, по-специално SSRIs, могат да
намалят сексуалното желание и да причинят проблеми с възбудата (Bezchlibnyk-
Бътлер & Джефрии, 2002). Трициклични антидепресанти (припомням, че това са по-
старите класификация с по-значителни странични ефекти) може да наруши желанието
и възбуда. Ами алкохола?
Странно, въпреки че алкохолът намалява задръжките и отслабва социалните
ограничения, тя всъщност пречи на сексуалната активност, тъй като е депресант на
централната нервна система. Това означава, че психологически ще желаете повече
секс, но физически да можете да изпълнявате по-малко. Хронична алкохол
зависимост може да доведе до черния дроб и неврологични щети, и също може да
предизвика проблеми плодовитостта за мъже и жени. Проблеми с плодовитостта могат
да бъдат свързани с увеличаването на преждевременната еякулация при зависими от
алкохола мъже. Незаконните вещества като кокаин и гърне имат репутацията на
нарастващи резултати и желание. Докато кокаинът е упойка и може да забави
еякулацията, способността за физическо увеличаване на желанието е съмнителна.
Психологическите фактори също могат да допринесат за сексуална дисфункция.
Както видяхме с Емили, тя изглежда несигурна и най-много не желае да има деца.
Несъзнателно това може да я предпази от това да се наслаждава на секс или да го
преследва с Joe от страх да забременее. Ако тя се радваше на полов акт, би било
по-вероятно тя да повтори това поведение и по този начин да стане по-вероятно да
забременее. Фройдианците ще се съсредоточат върху нерешен пенис завист, което
води до враждебност към Джо. В този случай, Емили остава фиксирана във
фалическия стадий и наказва Джо, че има фалос (пенис), като не позволява на
фалос да донесе на удоволствието си. Тя също така не е в състояние да преодолее
завистта на пениса и
узрява отвъд фалическия стадий. Това, което се случва тук, е, че тя не може да
прехвърля еротични чувства от клитора си (фалос, ако щете) към вагината си, като
по този начин предотвратява оргазъм чрез сношение (Kaplan, 1974). Аналитичната
гледна точка има малко подкрепа от проучвания, както може да очаквате.
Тревожност на производителността може да засегне жените. Жената може да се
чувства непривлекателна или "не пълна", ако тя не може да оргазъм, като по този
начин поставя повече натиск върху нея към оргазъм и увеличаване на нивото на
тревожност. Тя може също така да се занимава с негативни мисли като "Не мога да
се отпусна; Ще изглеждам глупаво." Чували сте подобни чувства от Емили, когато
тя заяви, че секс за жена е само да се правят бебета и не трябва да се ползват.
Когнитивната перспектива на АлберТ Елис е полезна в етиологичните и лечебните
перспективи. Елис заявява, че ирационалните вярвания и нагласи могат да доведат
до сексуални дисфункции. Например, Емили може да си каже: "Аз съм жена, която не
е подходяща, ако не се наслаждавам на секса по всяко време и винаги желая
съпруга си. Ако съм малко наднормено, аз съм голям колкото лос", и така нататък.
С други думи, като очакват съвършенство всеки път, Емили и други гарантират
провал.
Накрая ще разгледаме културните и социалните етиологии. Изследователите
смятат, че ранните сексуални травматични преживявания могат да имат отрицателно
въздействие върху по-късно сексуалната работа и поведение. Например, ако една
жена е жертва на принудителен секс, дата на изнасилване или е била жертва на мъж
в началото на живота, тя би имала отрицателна гледна точка към сексуалния
контакт по-късно. По-очевидната причина е доста проста: Индивидът вече не може
да бъде физически или емоционално привлечен от партньора си. Може да не е лесно
за засегнатия партньор да предаде това, така че да страда в мълчание. Възможно е
да има и проблеми с комуникацията, дори ако засегнатият партньор все още е
привлечен от партньора си. Джо може да има слаби сексуални Съдържанието
умения и по този
20000 0
начин може да не възбужда Емили. Тъй като уменията му може да са бедни, Емили не
се възбужда и затова развива разстройство на сексуалното желание.
Както видяхме с Емили, фактът, че тя е отгледана без майка/майка, която да
обича, също може да доведе до проблеми. Дори и днес жените могат да бъдат
отгледани да вярват, че сексът е мръсен и не е предназначен да се ползва. Те са
научени да бъдат покорни, което се случва с Емили. Те могат да искат някак си да
получат обратно властта и така да укриват удоволствието и оргазъм от себе си, а
впоследствие и от партньора си.
По този начин, повечето клиницисти гледат на сексуалната дисфункция като
комбинация от физически и психологически фактори. В много случаи причината(ите)
са психологически, но клиницистите трябва да изключат всякакви потенциални
физиологични причини, преди да продължат с лечението. Може би някои хора имат
биологична предразположеност да имат сексуална дисфункция, и психологически
фактори взаимодействат и изведат разстройството.
Следвахме подходящия начин на лечение в плана на Емили. Разпитахме я и й
направихме психиатрична оценка. Изпратихме я да получи пълна физическа, за да
изключи физиологичните причини. Накрая я оценихме за наличието или отсъствието
на каквато и да е психопатология, без изброяването да е изчерпателно за
сексуално разстройство (Wiegel, Wincze, & Barlow, 2001).
Идеалният план за лечение ще бъде терапията на двойката, но тъй като Джо
първоначално отказа да дойде, ние трябваше да прибягваме до други методи. По
този начин включихме Емили в индивидуална терапия, използвайки когнитивни
поведенчески методи, домашни задачи и библиотерапия. С други думи, много
сексуално образование и образование като цяло (Бах, Wincze, & Barlow, 2001).
Преди да изследваме напредъка на Емили и да видим дали диагнозите са правилни,
няколко бележки са в ред.
Първо, някои клиницисти предпочитат, че когато пациентка има сексуални
затруднения (особено ако е жертва на сексуално насилие), терапевтът трябва да
бъде жена. Попитахме Емили за това (което е правилното действие) и тя ни каза,
че няма проблем да обсъжда "интимни" въпроси с нас. Второ, домашните задачи,
типичен компонент на някои поведенчески лечения, са добра практика при лечение
на сексуални дисфункции. Целта е да се практикуват техники, да се докладва за
чувства и проблеми и т.н. Майстори и Джонсън (1970) са пионер в тези техники
като начин за улесняване на комуникацията между партньорите. Представете си да
имате домашна работа, където целта е удоволствие!
Библиолечебната терапия се използва също за подпомагане на лечението на
повече проблеми от когато и да било преди. Библиотеката е точно както звучи:
Психологът предписва книги, за да може пациентът да чете сам. Това е особено
полезно при сексуални разстройства, но трябва да се внимава, тъй като много от
книгите са популярни книги, които не се основават на факти, но са предназначени
да продават. Емили е помолена да прочете "Новата мъжка сексуалност" (Zilbergeld,
1999) и за себе си: изпълнението на женската сексуалност (Барбах, 2000).
Помагайки на професионалистите да считат тези книги и автори за едни от най-
добрите в областта. Тези автори не получават твърде "клинична", като по този
начин прави за лесно четене. Някои специалисти също "предписват" филми за
възрастни и секс играчки да се използват; Ние се отнехме на това, тъй като Емили
изглежда, че това може да я притеснява.
Ние също така помолихме Емили да води дневник и да отбележи всеки път, когато
тя изпитва сексуално желание, когато тя мастурбира и какво мисли за по това
време, и когато тя си мислеше, че е като оргазъм. Резултатите бяха интригуващи,
най-малкото. Емили обсъди домашното си, а резултатите от работата й с нас.
"Интересно е, защото забелязах, че когато съм в леглото с Джо, получавам
малко "трясък", но спира бързо. По-овехнато, когато съм сама под душа или вечер
преди Джо да си легне. Желанието е
Винаги най-силна, когато съм сам, но съм щастлив, че нещо се случва, когато Джо
е в леглото с мен. Обикновено мастурбирам в късна вечер или сутрин под душа.
Никога не съм осъзнавал какво мисля преди, но си фантазирам за първите месеци, в
които бяхме женени. Сексът беше уникален и невероятен. Не си фантазирам за
другите мъже, когато мастурбирам, само първите няколко месеца. - Не, не, не, не,
не, не, не Бяхме гореща двойка, винаги един върху друг! Също така си фантазирам
да се влюбвам отново в Джо и тогава и аз се влюбвам в истински тръпки и студ.
Тялото ми се разтрепери малко. Това ми изглежда като оргазъм, но не знам."
Въз основа на тази информация, ние се съсредоточи върху желанието на Емили,
времето на желанието, и факта, че тя изглежда, че е в състояние да получи
оргазъм, но се спираше да изпита един. С напредването на сесиите разбрахме, че
тя наистина е "вкаменяла от забременяване и за деца. Работя усилено, за да си
запазя фигурата, така че това е част от това. Може да не получа повишението и ще
трябва да променим начина си на живот. Също така, приятелите ми ми разказаха
толкова много истории на ужасите, че не искам да го правя. Ще бъда стара майка,
и да се примирявам с толкова много болка и да раждам дете със синдрома на Даун,
ще ме превъзбуде. Не мога да се справя с всичко това. На всичко отгоре, не искам
да умра рано и да накарам бебето ми да премине през това, през което преминах."
Работихме по тези въпроси с Емили и тя разбра, че не е трябвало да контролира
всичко в живота си, което беше голяма част от нейните проблеми. Жените, които
имат затруднения с оргазма, понякога се страхуват да "пуснат", да се откажат от
контрола, който се случва по време на оргазъм (мускулните контракции са
неволеви). Тя също така осъзнала, че много от страховете от бременността й са
митове и следователно са неоснователни. Емили реши да обсъди тези страхове с нас
и с нея? / GYN и, най-важното, с Джо. "Джо наистина не се интересува дали детето
ми съсипа повишението. Той просто иска да бъда щастлив и, за да бъда честен,
дълбоко в себе си искам дете." Емили се появи шокирана, когато призна това.
Обсъдихме смъртта на майка й и Емили разбра колко много й е повлияло.
"Мислех, че ще го превъзпитам до сега, почти 40 години по-късно, но предполагам,
че не съм. Удивително е какво е нужно, за да може човек да осъзнае подобни
неща." Емили ни каза, че на майка й е поставена диагноза рак малко след
раждането и баща й "каза, че е било крайно, което, тогава, винаги е било. Тя
беше пушачка, така че всъщност тя си е направила това. Ако само тя знаеше ...
Емили се научи да не се чувства виновна за смъртта на майка си и по-важното, че
е добре да продължава да скърби, но да не позволява на ситуацията да я
контролира до края на живота си.
Накрая казахме на Емили, че най-добрият начин да се отнасяме към сексуалния й
недът (забележаващи тук) е да накара Джо да дойде за няколко сесии. Отне ми
малко убеждаване, но Джо най-накрая дойде и доста неохотно. По това време
индивидуалната терапия на Емили е прекратена; добавихме и жена съ-терапевт,
който се практикува от някои професионалисти, когато правят секс терапия.
Терапевтите преподават на Джо и Емили сенсибилизация на фокусни техники, пионери
от Мастърс и Джонсън. Накратко, чувствителните техники за фокусиране позволяват
на двойката да се съсредоточи върху сексуално удоволствие един друг без полов
акт; всеки член трябва да се съсредоточи върху собственото си удоволствие, а не
върху Мастърс и Джонсън (и Zilbergeld) вярват, че фокусирането предимно върху
сношението и оргазми е основната причина за много сексуални дисфункции.
Допълнителна цел е да се подобри комуникацията, върху която Джо и Емили трябва
да работят. Сестератните фокусни техники са форма на поведенческо лечение20000
Съдържанието и 0
продължават от осем до дванадесет сесии.
В края на тези сесии, Емили и Джо общуваха много добре и решиха да продължат
терапията като двойка. "Разбрахме, че сексуалният ми проблем е в основата на
други неща, така че трябва да останем известно време, за да оправим нещата."
Обсъдиха страховете й от забременяване, проблемите около повишението й, а Джо
вече не тренира. Докато сеансите напредваха и Емили и Джо усъвършенстваха
сензорните техники за фокусиране, Емили се научи да се отдал и ни разказа в края
на една сесия за новините.
"Най-накрая получих оргазъм! Не съм изпитвал нищо подобно на нищо през живота
си. Джо беше вкаменен, защото никога не ме е виждал така. Бях толкова щастлива,
че не можех да спра да плача. Почувствах се толкова много, когато се случи;
Сякаш беше отнета огромна тежест. Джо ме докосна по правилния начин, затворих
очи и веднъж минах през треперенето и просто се случи. Не мога да повярвам какво
пропусках през всичките тези години. Това, което беше наистина страхотно, е че
Джо беше там, за да го сподели с мен. Това ни сближи повече от всякога, тъй като
Джо се обвиняваше за моето затвърждаване."
Джо и Емили продължиха терапията на двойката и в крайна сметка се прехвърлят
на група двойки. Те все още имаха проблеми, свързани с комуникацията и работата,
но успяват да работят през повечето от тях, докато са в лечението. Джо и Емили в
крайна сметка прекратиха лечението след 2 години и ни разказаха за бъдещите си
планове. "Получих повишението и знаеш ли какво? Деца или липса на такива, нямат
нищо общо с това. Знам, защото попитах и шефът ми каза, че съм напълно луд. За
да го отпразнуваме, с Джо решихме да отидем на круиз и да се опитаме да
забременея. Засега нямаме късмет, но ще продължим да опитваме. Имам по-голяма
благодарност към Джо и е невероятно, че не ме е оставил по време на цялата ми
лудост. Също така разговарям по-често с баща ми и му благодарих, че се справя с
това, че ме отгледа като самотен родител. Той плака, когато му казах." Както
можете да видите, понякога има повече от сегашния проблем, отколкото се среща с
окото.
За първоначалните нарушения, за които се доказва от Емили, няма типични
лекарства, които се използват. Митологичните афродизиаци като испанската муха са
били използвани в миналото, за да се увеличи възбудата както при мъжете, така и
при жените; това вещество обаче няма лекарствена стойност и следователно е
плацебо. Хората също са използвали алкохол за увеличаване на сексуалното желание
и разхлабване на задръжки. Алкохолът, тъй като е депресант на централната нервна
система и всъщност е наркотик, има способността да се разхлабят задръжки чрез
притъпяване на времето за реакция и чувството за разсъждения. Въпреки това,
рядко се "предписва" за лечение на сексуални разстройства. Защо е така? Противно
на общоприетото схващане, алкохолът намалява способността на човек да извършва
сексуално, независимо дали това е поддържането на ерекция (или получаването на
един) или увеличаване на вагинално смазване. Човекът мисли, че те са по-мощни,
когато всъщност обратното е вярно!
Както бе посочено по-горе, най-добрите форми на лечение за трудностите на
Емили остават образование, сетивно фокусиране, комуникационни техники и техники
за модификация на поведението. Лечения за сексуалните дисфункции са склонни да
имат висока успеваемост, особено ако пациентът е мотивиран да успее и да
влезе/продължи в лечението.
Преди да приключим с тази секция, трябва съвсем накратко да споменем Виагра
(силденафил цитрат). Виагра не предизвиква директно ерекция, но влияе
положително на отговора на пениса към сексуална стимулация (Фулър & Саятович,
2000). По този начин, тя не увеличава желанието на мъжкия, Съдържанието
а вместо това 20000
работи
0
за коригиране на "механични" трудности. Женска виагра, Виакрем, се нарича
естествено съединение и може да бъде закупена чрез интернет
(www.herbalo.com/via/). Въпреки това, неговата клинична полезност е съмнителна.
Прогноза
Прогнозата на Емили е в списъка "добър". Тя демонстрира добро прозрение за
трудностите си и е готова да работи по проблемите си със себе си, миналото си, и
съпруга си, не лесни задачи. Емили отначало отказа да признае, че проблемът може
да е психологически, но когато се окаже, че това е така, тя се изправила пред
проблемите си и ангажира и Джо в лечението. Тя успя най-накрая да се откаже от
някакъв контрол в живота си и да постигне отличен напредък в терапията. Накрая,
Емили има пълната подкрепа на Джо, което ще направи пътя й към възстановяване,
че много по-лесно да се поддържа. Не предвиждаме трудностите на Емили да се
появи, но ако го направят, тя знае накъде да обърне.
Соломон
1. Какви са шансовете, адвокатът на Соломон да окуражи клиниката да постави на
Соломон разстройството, за да направи по-малко вероятно да бъде осъден?
2. Как бихте се чувствали да работите с някой, който е бил обвинен в разболяване
на деца? Ще можете ли да останете безпристрастни? Защо или защо не?
3. Изглежда ли Соломон като педофилите по телевизията и по новините? С други
думи, това ли е, което може да очаквате педофил да се появи и да се държи като?
4. Обсъдете защо се опитвате да съберете повече информация за бащата на Соломон.
5. Колко различни биха били резултатите и терапията, ако на Манди бе позволено
да участва?
6. Обсъдете защо инцидентът на Соломон може да се повтори или може да не го
прави.
Емили
1. Възможно ли е желанието и невъзможността на Емили да оргазъм наистина са
психологически? Защо или защо не?
2. Кажете защо, ако Виакрем е клинично доказана, бихте или не бихте го
предписали на някой като Емили.
3. Колко важно е участието на Джо в възстановяването на Емили?
4. Какво е вашето мнение за чувствителния фокус?
5. Какво влияние оказва смъртта на родител на ранна възраст на детето върху това
дете?
6. Има ли връзка между годините на образование и сексуално наивност? Цитирайте
всички налични доказателства в подкрепа на вашата позиция.
Условия за познаване
сексуални разстройства
мъжки еректилно разстройство (импотентност) преждевременна еякулация женски
оргазъм разстройство женски фригидност мъжка dyspareunia
разстройство на женското хипоактивно сексуално желание
техники за модификация на поведението
Сексуални дисфункции
парафилии
Фетиши
Нарушения на половата идентичност
Сексуално разстройство, което не е посочено по друг начин (NOS)
Компетентните
освобождаване на информация от анонимни алкохолици (AA) индивидуални сесии
Алкохол зависимост Педофилия въздържане педофил стигма
антиандроген
ДепоПровера (медроксипрогестерон) Provera (медроксипрогестерон)
детството депресия неструктурирано диагностично интервю BDI-II
психиатрична оценка либидо
сексуално потиснат
Менопауза
терапия двойка
индивидуална терапия
когнитивни поведенчески методи
задачи на домашна работа
библиотека
Мастърс и Джонсън
разумен фокус
Афродизиаци
Испанска муха
Сексуални и пол идентичност разстройства 205 плацебо
централна нервна система Виагра (силденафил цитрат) Виакрем Даун синдром
Задължителната случай конференция Breathalyzer
8-а глава
Нарушения в развитието I
Двата случая, които ще обсъдим в тази глава, са свързани с много различни
въпроси. Първият случай, Tillie, включва нарушение на четене, което е по-
известен като дислексия. Всъщност, четене разстройство е един от много видове на
обучителни затруднения (LD). Да се обадиш на някой "учене на хора с увреждания"
се разглежда като пейоративен. Правилната препратка е "Човек с учещо увреждане"
или "Да имаш неспособност за учене". Разстройство на четене засяга около 5% от
населението на общественото училище в САЩ (???, 2000). По-късно статистиката
сочи дислексия, засягаща до 1 в 5 ученици (Cuadros, Land, Scully, & Song, 2003,
юли 28th). Много известни хора страдат от нарушение на четенето: Краткият списък
включва Том Круз и Шер. Това, което прави това по-забележително, е, че и Круз, и
Шер са актьори, които са мултимилионери, и техните работни места зависят от
способността да четат и разбират написани думи и текст! Може би са се научили
как да компенсират тяхното четене разстройство. Не забравяйте това, докато
четете за Тили.
Умственото забавяне (MR) е много различна ситуация. Това заболяване има
различни причини, не на последно място от които е разстройството, известно като
Синдром на Даун. Това, което прави това заболяване различно от останалите е, че
е възможно да се оцени пренатални рискови фактори за някои от причините за MR. В
зависимост от дефинициите и методите за оценка, MR засяга около 1% от
населението на САЩ. По-често използвана оценка е приблизително 2%. Страдането от
Г-н Не е, противно на общоприетото схващане, не е "смъртна присъда". Много хора
с лека умствена изостаналост могат да функционират в ежедневието. Рей Крок,
късно основател на McDonald's, е широко известен с наемането на лица, които са
имали MR в ресторантите си. Крис Бърк е актьор, който има синдром на Даун.
Два други фактора правят тази диагноза уникална. Първо, MR трябва да бъдат
диагностицирани преди навършва 18 години. С други думи, ако някой влезе в офиса
ви и ви каже, че на възраст 50 години изведнъж се свиха с MR, това по дефиниция
не е възможно. Второ, MR е кодиран по ос II на DSM-IV-TR. Най-общо казано,
заболяванията на Ос II продължават живота си и не се считат от мнозина в
помагащите професии да бъдат лечими. Докато тя може да бъдеСъдържанието
трудно да се 20000
работи
0
с лица, страдащи от MR, има и добри ползи. Какво може да е това? Вие ще трябва
да продължи да чете, за да ги открият.
Нарушение на четенето
Случаят на Tillie: Специални нужди
Тили е 22-годишен младши в голям държавен университет, който се прехвърли от
местния общински колеж и реши на медицински специалност. Тили е по-малката от
двете сестри. Тили ни каза, че "26-годишната й сестра е била "медицинска
диагноза" като дислекси, а майка ми също е дислекси, но никога не е била
диагностицирана по медицински. Тили има интересен фон. "Аз се считам за
кавказки/пуерториканци. Майка ми е бяла, а баща ми е пуерториканец. Прекарах 10
години от живота си в Пуерто Рико и го обичах там. Мразя студа тук! "Много е
уютно. По този начин, английският е посочен като основен език на Тили.
Тили беше много добре облечена, когато дойде да ни види. Тя имаше отличен
зрителен контакт и показва подходящ ефект. Тили беше облечена в синя рокля,
която беше притисната и изглеждаше нова. Носеше черни крос маратонки и имаше
шал, увит около дългата си кафява коса. Тя ни каза, че носи лещи, но "Планирам
операция на очите, за да се отърва от очилата и контактите ми". Тили е 1,50 м и
е тънка; тя често се усмихваше по време на сесиите.
Тили учи в гимназия в САЩ и не се справи добре. Получихме официален екземпляр
от нейния учебен транскрипт, след като Tillie е бил сезиран с нас, и това разкри
3 Fs в 11 клас, с повечето от нейните други оценки, вариращи от bs to Ds.
Цялостната GPA на Тили в гимназията е 2.3. Трябва също да се отбележи, че тя е
получила като в дизайна и в отличие испански. Клиниката не намира тези класове
за особено тревожни. Мислиш ли?
"Не чета до втори клас, около седем и половина. Училището реши, че е защото
съм двуезичен. Училището, в което ходих в Пуерто Рико, беше ужасно. Това е една
от причините родителите ми да ни преместиха тук. Мисля, че имах нужда от
допълнителна помощ, но училището нямаше никаква представа." Попитахме Тили за
нейното писане и тя ни каза: "Пиша без проблем в първи клас, на 6 години. Тогава
научихме писмата си. Писането никога не е било голям проблем за мен; това е
просто четене и разбиране." Интересното е, че докато Тили изглежда има
академична трудност, нищо не е открито или диагностицирано, докато е била в
училище. Въпреки че това може да изглежда много необичайно, това е много по-
често, отколкото може да си представите. Можете ли да разберете причините за
това?
Тили също "получи уроци по лятото след единадесети клас за английски език.
Това беше гадно лято. Прекарах цялото време с учителя. Английският ми не е
толкова добър. Мога да говоря добре, но четенето е основен проблем за мен.
Израснах говорейки английски и съм в отлично отношение, но имам много проблеми с
четенето. Не съм сигурен какво не е наред, но имам добра идея." След това
прегледахме университетските записи на Тили. Те разкриха СОП от 2.53 по скала
4.0. Повечето от нейните оценки варират от BS до Cs, с две Fs. Tillie ни каза,
че има "трудности в математиката, устната и писмена комуникация, организационни
умения, краткосрочна памет, и разбиране за четене. Трябва да знаеш, че уча по 4
часа на ден. Аз също така преподавам на аеробика около 3 часа седмично, понякога
повече, ако съм подбиране за някого. Това ви харесва, но все още не сте добре8
Тили има интересна семейна история. Тили вярва, че "и майка ми, и баща ми имат
обучителни затруднения. Баща ми имаше академична срив в колежа и трябваше да се
откаже. Майка ми напусна гимназия и каза, че го е направила, за да работи20000
Съдържанието за 0
семейството си. Майка ми работи като прислужница в хотел, а баща ми работи като
началник на апартаментен комплекс. Той прави добри пари! Баща ми беше
математика, но не се захвана. Беше му твърде трудно. Баща ми е много горд човек,
затова е получил кризата. Майка ми е много ярка, но никога не се опитва да прави
каквото може с ума си. В момента е щастлива да чисти стаите, което ме дразни до
край. Тя ме хранят и обличаха със сестра ми, но това е под нея."
Сестрата на Тили е "звездата на семейството. В момента е в медицинско
училище. Тя е взела мозъка, който съм пропуснал. Сякаш има всички добри гени, а
аз имам остатъци от масата. Не е честно. Тя има прекрасен живот, годеник, и
защото е двуезична, толкова много болници се молят тя да се присъедини към тях.
Това ме разболява." Посочихме, че медицинските сестри, особено двуезичните, са в
голямо търсене. Тили ни каза: "Да, знам, но те не са доктори. Сестрите винаги
получават ниска заплата, цялата вина и без признание."
Тили достигнала до всички етапи на развитието на подходящата възраст, с
изключение на това, че тя не чете до седем и половина. Тили не съобщи предишно
психологическо или психиатрично лечение, няма анамнеза за алкохол или
злоупотреба с наркотици, и няма фамилна анамнеза за психични заболявания. "Малко
ме е страх да дойда тук и да ти кажа неща, защото искам да завърша и не искам
професорите ми да знаят, че съм тук. Семейството ми? Забрави го. Ако разберат,
че идвам при вещици, ще полудеят. Бяхме научени да държим проблемите си в
семейството и това е всичко. Дръж си устата затворена. Разбира се, имаме своите
проблеми, но никой не знае за тях." Тили говореше с ръце в този момент,
размахваше ръце в много анимиран начин. Забелязахме, че носеше много пръстени, с
диамантен пръстен на лявата си ръка, и четвъртия пръст.
След това попитахме Тили за социалния й живот. "Имам този приятел. Той е бял
и е в един от екипите тук. Винаги харесвам атлетични мъже. Има смисъл, след като
преподавам аеробика. Добре се разбираме. Баща ми го мрази, но бащите мразят
гаджетата на дъщеря си. Мисля, че го мрази, защото не е пуерториканец или
латино. Да го запазим в състезанието. Придържай се към своите. На кой му пука?
Няма да се омъжа за този. Той ми прави компания, докато завърша. След като си
намеря работа, ще потърся някой, с когото да се натъжавам. Трудно е да срещнеш
добър човек тези дни. Имам и малка група приятели, а ние излизаме на кино, пица
и танци и клуб през уикендите. Обичам да танцувам! Освобождава емоциите ми, за
да танцувам."
Засега изглежда, че притесненията на Тили са типични за студент. Един случаен
читател може да предположи, че опасенията на Тили произтичат от това, че тя е
двуезична и да бъде "втора най-добра" в сравнение със сестра си. Въпреки това,
вие не сте случаен читател. Нека разгледаме накратко медицинската история на
Тили, преди да разгледаме ситуацията й по-отблизо. Питахме Тили, както и всички
пациенти, дали има някакви сериозни медицински проблеми. Отговорите на Тили се
оказаха доста интересни. Виж какво мислиш, и опитай да отгатнеш какво биха
означили, ако има нещо.
"Имах история на повтарящи се ушни инфекции като дете, и късогледство, което
се развива преди три години. Никога не съм имал тръби в ушите си, тъй като
докторите не мислеха, че е необходимо. Взех много антибиотици, но тялото ми
изглежда е било наред с тях. Слухът ми е стройна; Това е тествано много. Имам и
астма, която е ситуационна и свързана със стреса, и алергии, които също я
провокират. Имам много алергии и понякога приемам Зиртек (цетиризин). Моят лекар
ми каза, че Зиртек може безопасно да се използва за лечение на алергии при хора,
които имат лека до умерена астма. И все пак рядко го използвам. Не искам да
приемам нещо, което може да причини атака или по-лошо. Накрая, приемам Pepcid
(фамотидин; това е лекарства, които се използват за намаляване и предотвратяване
на киселини) и карафат (сукралфат, обикновено предписван при пациенти с
дуоденална язва). Предполагам, че може да се каже, че имам нервен стомах или
нещо подобно."
1. Какво става с Тили?
2. Тили накратко споменава, че родителите ѝ имат обучителни затруднения (така че
тя вярва). Обсъдете причините, поради които тази информация може да е важна.
3. До каква степен медицинските проблеми на Тили могат да допринесат за нейните
трудности?
4. Колко важен е фактът, че Тили е имала много ушни инфекции като дете?
5. Къде би могло да се впише двуезичните на Тили в оценката?
Тили беше оценена по-различно от другите хора, които обсъждахме. В допълнение
към неструктурираното диагностично интервю, Тили получи психо-учесвен анализ. Те
се извършват, когато психологът подозира наличието на някакъв вид учене за
недъзи. Обикновено тези оценки ще се състоят, в минимална степен, на
интелектуална оценка (IQ тест, обикновено Вехслер), когнитивна мярка (обикновено
Woodcock-Johnson), поведенческо наблюдение и тест за постижение (отново,
обикновено Удкок-Джонсън). Психологът ще прилага всички тези устройства, ще ги
вкара в играта и след това ще анализира резултатите. След това резултатите се
изследват, за да се види дали има статистически значима разлика между пригодност
(IQ резултатите) и постиженията (постиженията резултати, и училищните класове).
Събрахме допълнителна информация за Тили преди да прилагаме психо-
апаратурата. Тили дойде при нас, защото един от нейните професори "осъзна, че се
справям ужасно в клас. Той видя, че съм близо до неуспех и предложи да получа
учител или някаква външна помощ. Той наистина се интересува от мен, и аз си
помислих, че в началото, е било по грешни причини. Попита ме как ще ходят
другите ми часове и аз му казах не толкова добре. Винаги съм добре в часовете по
рисуване, но когато трябва да чета или пиша нещо, имам проблеми. Този професор
видя, че в есетата ми ще объркам или прецаквам едни и същи писма отново и
отново. Той мислеше, че това означава нещо като дислексия, затова ме изпрати
тук. Мисля, че трябва да си сменят очилата." Тъй като искахме да разгледаме
всички възможности, предложихме тили да посети офталмолога си. Тя се върна
следващата седмица.
-Е, това не са моите очи! Поне се чувствам добре. Когато очите ти отидат,
какво можеш да направиш? Предполагам, че е нещо друго. Това е вашата работа да
разберете." Тили ни даде разрешение да се свържем с офталмолога и потвърдихме
това. Отново попитахме Тили за представянето й в университета. "Моят съветник ми
каза, че ще бъда изпитателен, ако оценките ми продължават така. Провалих се на
три от петте си класа, така че изпуснах един и все още не ми помогна. Мислех, че
може да са моите очи или лекарства, но е очевидно, че нещо друго причинява това.
Не съм депресиран. Но оценките ми се провалиха този семестър. Не мога да ме
изхвърлят. Какво ще правя тогава? "Много чисто и спретнато място. Тя отново беше
много анимационен, докато ни говореше, и тя отвори очите си широко.
Тили ни даде разрешение и по този начин говорихме с нейния лекар, който ни
каза, че наистина има алергии, които могат да доведат до астма.
Атаки. Тили е ходила на лекар, откакто семейството й е идвало в Сащ, така че той
я познава доста добре. По-важното е, че тя имаше язва и приема лекарства, за да
се увери, че не се повтаря. Каза ни, че Тили е много нервна и потайна за нещата,
и има чувството, че тя задържа информация от него. Той също така ни каза, че
стрес и психологически проблеми, които могат да бъдат свързани с физиологични
проблеми като язви, гастрит, и киселини в стомаха може да изостри астма. 20000
Съдържанието Той 0
препоръча да се консултираме с Тили. Накрая той ни каза, че лекарствата й най-
вероятно няма да причинят академични затруднения, тъй като техните странични
ефекти не засягат централната нервна система, в по-голямата си част. Въоръжени с
тази информация, ние се върнахме при Тили.
"Много се стресирам. Кой не би, ако трябва да се сравняваш с сузи крем
сиренето през цялото време? Никой не може да се сравнява с нея. И на всичкото
отгоре е истинска кучка. Винаги се хвали за живота си, годеника си,
предложенията и нещата. Уволнявам. И аз съм добър и ти знаеш. Баща ми е толкова
влюбен в нея, че е внчо. Майка ми се грижи за мен, но е толкова изморена в края
на деня, в който не ми се обади. Надяват се сестра ми да забогатее и да се грижи
за тях. А аз искам да видя, че завършвам. Те мислят, че ще забременея, ще остана
вкъщи и ще си изгуби дипломата."
"Имах язва от около 5 години. Започна, когато отидох в колежа. Един професор
ме нарече глупав в офиса си, защото писах много зле. Това боли. Бях стресиран и
защото бях толкова глупав да отида тук, докато глупавата сестра е в медицинско
училище, блестяща звезда е тя. Имах финансова помощ, така че трябваше да изкарам
добри оценки, за да я получа. Родителите ми не могат да ми дадат пари, затова
преподавам на аеробика да си взема джобни пари. Нямах много приятели, когато бях
по-млада, тъй като не се вписвах. Объркан съм от това, което съм." Много хора
смятат, че хората с увреждания в обучението (ако наистина това се случва с
Tillie) имат само академични проблеми. Изглежда Тили е много различна. Или е
различна? Продължавай да четеш.
Тили ни каза за ушните инфекции, които е имала като дете. "Имах поне три, за
които знам. Майка ми ми каза, че взимам антибиотици и те си отидоха; Не си
спомня какъв вид. Пеницилин предполагам. Както и да е, пропуснах училище по
време на последната инфекция, почти месец. Беше трудно да го чуя, спомням си. И
на мен ми се прилошава стомаха. Лекарите в Пуерто Рико не искаха да слагат
тръби, нито семейството ми. Те ще изглеждат нелепо и боли."
След това направихме психо-образователна оценка на Тили. Тестовете се
проточиха за три сесии и след като резултатите бяха таблично, Тили се върна и
обсъдихме какво открихме. Докладът прочете, отчасти, "Резултатите на Тили на
Вехслер възрастни разузнаване мащабно-трето издание (WAIS- III) показаха, че тя
е имала пълно IQ (или IQ), на 95." Макар това да звучи чудесно, това я поставя в
средния диапазон на интелектуалното функциониране. Средната интелигентност за
възрастни попада между 85-115. "Тили има дефицит в краткосрочни умения за памет.
Тези умения са от решаващо значение за подпомагане на запаметяването, което е
ключово умение, необходимо за медицинските сестри." След това проверихме
резултатите от теста за постижение и когнитивните тестове.
Открихме, че нейните постижения тест и когнитивните резултати от тестовете са
значително по-ниски от резултатите Й IQ. Когато това се случи, обикновено има
обучителна недъг. "Въз основа на резултатите от Удкок-Джонсън, Тили изглежда по-
добре визуално обучаемите от слухов обучаеми, но нейната способност за учене и в
двете области е под средното. Тя има особени затруднения с запомнянето на букви
и думи, които са визуално представени в групи, вместо в един по един.
Резултатите от серийното обучение на Тили показват неефективност при поръчване и
организиране на входяща информация. Сериен сериен разряд или поръчване на
събития, които иначе биха трябвало да бъдат научени независимо, прави
запаметяването по-ефективно. Тъй като Тили не използва последователността на
информацията, за да й помогне да си спомни и да извлече информация, обучението е
досадно за нея. Четенето, изучаването на правописа и писмения език ще бъдат
засегнати от това. Всички тези академични области включват ред и организация на
информация, независимо дали става дума за реда на събитиятаСъдържанието
в историята, 20000
реда0 на
писмата в дадена дума или реда на думите в изреченията, изреченията в
параграфите или абзаците в състава."
Докладът продължи. "Най-голям проблем е дефицитът на Тили в уменията за
обучение на сдвоени сътрудници (PA). Дефицити в PA обучение, умение, което е от
решаващо значение за опит за изучаване на чужд език речник, вероятно ще се
отрази на способността й в математиката и езиковите класове (Въпреки това, Тили
получи "А" на испански; това може да се дължи на факта, че тя е двуезична в
испански и английски). Изглежда, че тя се опитва да учи списъци без да прави
асоциации. Поради това, Тили може да има трудности при интегрирането и
запомнянето на нови и трудни концепции, научени в класната стая. Тили също
проявява някои значителни недостатъци в уменията за разрешаване на проблеми и
концептуални производствени умения; това може да повлияе на нейните способности
за концептуално разсъждение (т.е. умения за по-високи разсъждения) в класната
стая."
Помолихме и Тили да даде образец. Психологът, който го отбеляза, отбеляза в
част "... много обръщане на писма и липса на разбиране в отговора на
въпроса...". Така екипът на лечение определи, че Тили има обучително увреждане,
по-специално четене разстройство.
Трябва да изясним някои въпроси, преди да продължим. Психо-образователната
оценка е дълга, сложна процедура. Не е възможно да се опише напълно процедурата
в ограниченото пространство на този текст, така че това, което е било (и ще
бъде) представено, е значително съкратена версия. Трябва също така да се
отбележи, че само психолози с магистърска степен в специализирани концентрации
(като училищна психология) или докторски степени
(също в специализирани концентрации като клинична и училищна психология, и с
подходящо обучение) може етично да администрира IQ мерки. Има някои проблеми с
тези мерки. Те могат да бъдат културни пристрастия, и двуезични лица могат да
постигнат по-нисък мащаб IQs. Всички споменати устройства имат недостатъци, а
резултатите, макар и точни, могат да бъдат изопачени от много фактори, като
медикаменти, физически и психологически разстройства, и нагласи към тестовете.
Последното не е проблем за Тили, тъй като тя изглежда кооперативна по време на
всяка сесия. Тя изглеждаше с намерение да се справя добре и да се мръщи, когато
имаше трудности с въпрос, по който се бори. Тя взе сериозно всяка мярка и някои
от пламъците, сарказма и бравата, които присъстваха в сесиите, бяха значително
отсъствали.
Така пристигнахме на нашите диагнози; Още веднъж, вижте, ако сте съгласни:
четене разстройство315.00
Генерализирано тревожно разстройство300.02
Язва, Дуоденална, Chronic532.70
Последната диагноза не е диагноза DSM-IV-TR, а по-скоро международна
класификация на болестите, 9-та ревизия, Клинична модификация (МКБ-9-CM)
диагноза. Последната диагноза е била предоставена от нейния лекар. ICD-9-CM ни
позволява да кодираме и класифицираме определени общи медицински състояния. Те
са кодирани на ос III на DSM-IV-TR.
Ние не сме напълно сигурни какво причинява четене разстройство (дислексия).
Можем да хипотезимираме, че една област на мозъка не е единствено отговорен за
учене или четене нарушения. По-скоро изглежда, че няколко мозъчни области не
могат да "общуват" помежду си и по този начин информацията, събрана от всяка
част, е оставена сама. Тези проблеми могат дори да започнат в утробата (Милър &
Талал, 1995). Въпреки това, изследвания е фокусиран върху мозъчната дисфункция
Съдържанието 20000 0 и
когнитивни и възприяти трудности. Както видяхме с Tillie, много деца с дислексия
имат зрителни или слухови възприяти проблеми. Например, дислексите не могат да
копират думите правилно или да дискриминират фигурите. Думите може да станат
размазани или изглежда да скачат от страницата, която Тили ни описа. Една от
причините да искахме да я прегледат, е защото думите често й изглеждаха
размазани.
Дислексията изглежда да работи в семейства, много повече от други нарушения
на обучението. Както другите нарушения, обсъдени, малко вероятно е, че самата
дислексия е наследен. Вместо това, Това е хипотеза, че мозъчната дисфункция
(може би съобщението прекъсване) себе си е наследен; Това може да доведе до
разстройство на ученето (замъци, Дата, Гей ан, & Олсън, 1999).
Накрая, е установена връзка между внимание дефицит разстройство
хиперактивност (ADHD) и дислексия. Някои деца, които имат дислексия са показали
кратко внимание обхваща и хиперактивност, които могат да сочат към обща връзка
(Purvis & Tannock, 2000). Ключът тук е, че ADHD и дислексия са две отделни
разстройства, въпреки че те споделят характеристики. Има три начина да обясним
тази връзка. Първо, ранните проблеми в развитието могат да доведат до
поведенчески проблеми, което ще доведе до разстройство на ученето или до
дислексия. Защо е така? Поведенческите симптоми нарушават обучението в училище и
извън училище. Второ, нарушенията на ученето ще доведат до безпокойство и
депресия и по този начин до разочарование и последващ провал в училище и извън
училище. Накрая, Това е хипотеза, че по някакъв начин обучение разстройства и
ADHD взаимодействат и по този начин всеки "укрепва" други разстройства.
В обобщение, биологичните и фамилните фактори изглеждат ключови компоненти в
етиологията на учебните нарушения, особено дислексия.
Планът на лечение за Тили ще се различава от този за другите пациенти в тази
книга. Два аспекта трябва да бъдат фокусирани върху: нейното четене
разстройство, и нейната генерализирана тревожност разстройство. Четенето на
разстройства, както всички от обучителните затруднения, нямат лек. Въпреки това,
тези като Тили могат да бъдат научени как да компенсират своите увреждания. Тази
перспектива понякога е известна като медицински модел. Нарушенията в медицинския
модел се категоризират заедно, защото всички те имат общи симптоми. Например,
всеки, който има алкохолна зависимост, ще има някои от същите симптоми. Освен
това, медицинският модел приема гледната точка, че някой е сключил договор с
психично заболяване и по този начин не е по тяхна вина, че те се разболяват.
Накрая, както в медицината, някои разстройства са лечими, а някои не. Къде се
намирате на тези гледни точки?
Първо, Ние насърчавахме Тили да се включат с индивидуална терапия да работят
по нейните проблеми с тревожност. Получихме изненадващ отговор: "Е, видях
терапевт, когато бях в колежа, защото бях толкова нервна и депресирана. Тя ми
каза, че съм много нервен и депресиран и спомена Ксанакс (алпразолам) като
възможност. Лекарят ми посъветван против това поради моите алергии и астма. Имам
нещо от нея, но не продължих, защото тя се забърка в твърде много от личния ми
живот. Мога да видя ползите от получаване на някаква помощ с тази тревожност;
може би затова имам тези проблеми при четенето." Така Тили се съгласи да
за известно време, докато "тревогата ми е овладяна. Надявам се, че няма да
отнеме много време."
Тили също е насърчавано да потърси помощ урок и обучение в техники за
сдвояване и сериен обучение. Ние я насочи към центъра за обучение в
университета, и спомена, че тя трябва да има стратегии, които тя трябва да
обясни, обширно моделирани, и преподава по прогресивен начин, започвайки 20000
Съдържанието с лесни
0
задачи и постепенно става все по-трудно. Тя с нетърпение прие това предложение и
тя автоматично отговаряше за диагнозата си за четене разстройство. Много такива
центрове в университетите ще предлагат обширни услуги само на студенти, които
имат увреждане на обучението. Тили нетърпелива да сподели предложенията на
центъра с нас и ние сме нетърпеливи да ги споделим с вас.
"Първо ми казаха, че трябва да продължа да използвам програмата за
текстообработка на моя компютър и програмата за проверка на правописа, за да ми
помогне с моите проблеми с правописа. Уредиха ми с учител, който също ще ми
прочиства документите, но той не ги пише, посмя да ги напише. Казаха ми, че
трябва да започна да нося касетофон на лекциите си. Това ще ми помогне да се
съсредоточа само върху бележките и да не се обърквам, което се случва много.
След това мога да пусна касетите и да запълня всички пропуски, които може да
съществуват. Моят преподавател също ми помага с проблемите с ученето, които
клиниката ми спомена. Той използва флашкарти и други неща, за да ми помогне да
се уча. Бавно е, но изглежда работи добре."
Центърът за обучение също използва психо-указационалния модел, който се
фокусира върху нейните силни страни и предпочитания. Използването на касетофона
е пример, тъй като нейните слухови способности са по-силни от визуалните й
способности. С Tillie може да се използват и други техники за намеса. Ние ще се
съсредоточи върху най-често използваните, преди да проучи какво се е случило в
терапията.
Поведенческата перспектива се фокусира върху директното обучение на техниките
към индивида. Той използва поетапно прогресия, където първо се преподават
основни умения; предположението е, че чрез изучаване на тези умения, толкова по-
сложни умения ще бъдат научени в резултат на това. Когнитивната перспектива
разглежда как децата и възрастните организират мислите си, докато учат материал
в училище. Детето се учи да разпознава задачата, да използва стратегии за
решаване на проблеми и след това да следи успеха им или липсата на успех. Една
от целите е за хората да наблюдават собствените си мислните процеси. И накрая,
компютърно-асистирана инструкция, както е била използвана с Tillie, също се
използва доста често. Предимството е, че компютрите сякаш държат вниманието на
децата по-често от някои основни методи за обучение (Хол, Хюз и Филберт, 2000).
Тили също изследваше нейното безпокойство и други неща на терапията. Тя
осъзнала, че "не съм глупава, просто уча по различен начин от другите хора.
Сигурен
Не съм Айнщайн, но мога да се справя. Отнема повече време и трябва да използвам
различни методи. Толкова дълго се чувствах глупаво, но сега знам по-добре. Знаеш
ли, имам повече приятели откакто започнах терапията и уроците. Тези места ви
карат да се чувствате човешки, като че ли е нормално да бъдете различни и да
имате проблеми."
Тили също "излезе от сянката на сестра ми. Знам, че е специална, но и аз, но
по различен начин. Не ме прави по-добър или по-лош, просто различен. Напоследък
много говорихме и имаме много да наваксваме. Подозираше, че имам дислексия, така
че е много щастлива, че най-накрая го откриха. Казах това на родителите си и те
бяха щастливи, че съм щастлив". Концепцията, че обучителните увреждания имат
генетичен компонент е подобна на медицинския модел, тъй като много медицински
заболявания имат и генетични компоненти. Това, което е разочароващо, е, че ние,
професионалистите (някои от нас, така или иначе) приемат това, но гените или
генетичните маркери все още не са открити за повечето от психичните заболявания.
Това не означава, че не съществуват ефективни лечения, разбира се.
Язвата на Тили също остана под контрол и "Мисля, че си отиде. Все още си пия
хапчетата, но не получавам много болки в стомаха си, ако изобщо се напия.20000
Съдържанието Мисля,
0
че тъй като знам какво се случва с мен, тревогата ми е много поничка, така че
стомахът ми също ми благодари. Защото язвата ми кървяше, все още се виждам с
лекар често, но той очаква да се възстановя напълно. Знам, че никога няма да
бъда свободен от всички притеснения, но сега, когато мога да го контролирам, съм
много по-щастлив. И моите ученици по аеробика също виждат това. Изглеждам по-
малко объркан в клас и по-щастлив."
Тили получава специалното си образование за останалата част от кариерата си в
университет. Те й казвали, че не се нуждае от тези услуги през последния си
семестър, тъй като е постигнала добър напредък, но "чувствах, че искам да
продължа. Все още не бях сигурен в себе си и си го казах. Имах много изгубено
време, за да се компенсирам." Тили прекара 4 месеца в терапия и също постигна
отличен напредък. "Тревогата ми е под контрол, спя по-добре, стомаха ми е по-
добре, аз съм в добра форма. Просто трябва да намеря човек сега и ще се запитам.
О, да, и работа." Когато за последно се свързахме с Тили, тя работеше в голяма
болница като медицинска сестра и наскоро се сгоди. Тя също ни каза, малко
весело, "Сестра ми завърши медицинското училище и работи в болница близо до
моята. Но вземете това: Нейният годеник я остави за друга жена, така че сега аз
ще се женя преди тя ще! Колко е страхотно? Най-накрая мога да си блестя сам. И
знаеш ли какво? Тя не можеше да бъде по-щастлива за мен."
Както можете да видите, хората, които имат увреждания в обучението, имат свой
уникален набор от въпроси, които обикновено включват психологически проблеми.
Университетът на Тили е един от първите в САЩ, за да признае това, и те създават
добре позната програма, за да помогне на студенти като Тили, които трябваше да
бъдат диагностицирани в начално или средно училище, но не са били.
За обучителните увреждания не съществуват специфични медикаменти за целите на
лечението. Въпреки това, всички психиатрични лекарства са на разположение за
употреба за лечение на всички съпътстващи опасения, донесени от пациента. В
случая на Тили Ксанакс (алпразолам) е препоръчан от психолога й преди няколко
години, за да се отнесе към нея. Тези лекарства са проблематични, защото за
кратко, те са много пристрастяващи и са предназначени за краткосрочна употреба.
Дългосрочната употреба може да доведе до психологическа и физиологична
зависимост. Xanax и някои от другите анксиолитици също може да направи
потребителя много сънливи и, в някои случаи, опасно спокойна. Тили ни каза, че
"Бях много разумен да отказвам да го приемам, тъй като ще съм сънен цял ден и ще
се пристрастя към него". Ние не препоръчваме анксиолитици за Tillie освен ако
нейното безпокойство е станало толкова неуправляваем, че тя се нуждае от някаква
помощ, за да "преодолее гърбица".
Тили продължи да приема Зиртек, който е един от многото нови лекарства за
алергия. Повечето от тези лекарства имат странични ефекти (като всички други,
които обсъдихме), но тъй като този текст се фокусира върху психологически
разстройства, ние няма да покрие тези тук. Тили също остана на карафат и Pepcid
за язвата си, и тя докладва никакви странични ефекти от тези лекарства за нас.
Какво ще кажете за Риталин (метилфенидат)? Риталин обикновено се предписва за
внимание дефицит разстройство хиперактивност (ADHD), които ще бъдат обсъдени в
отделна глава. Може би в бъдеще някой ще разработи лекарство, което ще може да
контролира или лекува, обучителни увреждания. Въпросът остава: Дали това
лекарство ще бъде по-ефективно от това да обучават тези, които са страдали нови
стратегии, за да учат и да се справят?
Прогноза
Прогнозата на Тили е посочена като "добра". Тя продължи да получава подходяща
помощ, докато в университета и осъзна, че положението й е различно от другите
хора. Тя показа добро разбиране на проблемите си и искаше помощ за тях. Тя
Съдържанието успя
20000 0
да контролира безпокойството си, без да използва лекарства и да запази язвата си
възможно най-тихи. Тили също се сгоди, получи добра работа и се свърза със
семейството и сестра си. Накратко, ако Тили продължава в последното си
състояние, се очаква да води нормален, щастлив и здравословен живот.
Умствено изоставане
Случаят на Самуил: Много любов да обикаляме
Самюел е 17-годишен бял мъж в десети клас в местна обществена гимназия. Преди
това Самуил не е получавал никаква терапия, но преди това е оценявал преди това.
Така На Самюел вече е бил диагностициран като леко умствено изоставане, когато
той дойде при нас за лечение.
Самюел е единствено дете. Майка му Джанис работи като "детегледачка и, когато
мога да го получа, като офис темп. Прекалено трудно е да се работи и да гледам
Самюел. Няма кой друг да ми помогне. След като Самюел се роди и имаше всички
тези проблеми, ние се заклехме да не опитваме отново. Наистина се изплашихме.
Мислехме, че дори няма да живее. Но Бог казва, че трябва да обичаме всички хора,
независимо от тяхната ситуация. Ще видиш, когато го срещнеш, колко е прекрасен
Самуел. Той е бавен, но е добро дете."
Самуил имал нестабилна походка, носеше дебели очила и беше с ненадежност,
висок 5'1" и малко наднормено тегло. Езикът му често се стържеше от устата му и
понякога речта му беше трудна за разбиране. Очите на Самюел също бяха много
дебели и имаше заоблени лица. Носеше големи очила за кока-шише. Носът на Самюел
беше сплескан и имаше къси пръсти. Носеше тениска "Барт Симпсън Кравабунга" с
къси панталони и бели маратонки. В джоба на ризата си Самюел имаше молив и
химикалка заедно с джобен калкулатор. Координацията на ръцете и очите му беше
лоша. Имаше проблеми с разклащането на ръката ми.
Самюел показваше неуместно въздействие понякога, усмихваше се много, когато
обсъждахме сериозни проблеми. Той имаше много кратък обхват на вниманието и
лесно се разсейва. Той имаше много трудности да седи още в офиса. Самюел донесе
няколко картички с него и ги е държал по време на сесиите, освен когато му се
налага да използва ръцете си.
Самуил ни беше изпратен специално, защото някои от предишните му записи не
могат да бъдат установени. След продължителен разговор с директора на училището,
Самуел ни беше отнесен за диагностични и лечебни цели. Имайте предвид, че това
не е толкова необичайно, колкото може да звучи. Когато учениците сменят
училищата, много пъти техните предишни записи се губят или не са на място, или
ученикът "пада през пукнатините". Това означава, че студентът е някак си
пропуснат от новото си училище и по този начин не получава подходящо лечение.
Виждали сме много студенти в последната ситуация и е от съществено значение
новата вълна от помагащи на професионалистите да направят всичко по силите си,
за да предотвратят това да се случи.
Самуил говори свободно с нас, но поради увреждането си събрахме повечето от
информацията от майка му и от миналите му записи (тези, които можем да получим).
За първи път се срещнахме с майката на Самюел насаме. "Училищата помогнаха на
Самуел и в началото помогнаха много, а след това не толкова много. Те го научиха
как да връзва обувките си, как да се обади по телефона, как да се почисти. Той е
тренирал до късно, около 4. Казаха ни, че тези дни не са толкова странни. Ако
почистиш бъркотията, ще е. Самюел не можеше да научи нещата. Когато той искаше
да отнеме цяла вечност. И сладкото му зъбче! Той може да живее със сладки, дори
сега!" Майката на Самюел беше облечена в суитшърт с качулка, който беше
разкопчан, шорти и маратонки. Косата й беше на опашка и беше добре кемп. 20000
Съдържанието Тя се0
усмихна слабо и показва подходящ ефект. Понякога тя се сълзотворяваше.
Самюел получава специални образователни услуги в ресурсната зала в своите
местни обществени начални и средни училища. Ресурсните помещения са
предназначени за специални нужди (известни също като специално образование)
студенти. Те са самостоятелни класни стаи, понякога жилища студенти с голямо
разнообразие от притеснения. В случая на Самюел, неговите предишни ресурсни
помещения съдържаха студенти, които са умствено изоставане в различна степен,
церебрална парализа (CP; нервно-мускулно заболяване) и слухови, зрителни и
езикови увреждания. Обикновено тези стаи се щабват от поне двама учители по
специално образование, помощници на учители (те помагат на учителите по
специалното образование), а в някои случаи и учителите. Училищата се опитват да
ограничат броя на учениците във всяка стая за ресурси, но това не винаги се
случва. За Самюел той е бил един от обикновено шестте ученика в стаята.
"Самюел беше трудна бременност. Аз съм по-стара майка, а аз съм по-стара
майка, а аз съм по-стара майка, Аз имах Самуел, когато бях на 40. Лекарите ми
казаха, че съм високо рискова бременност, но исках да имам дете. Не вярвам в
тестовете. Тестовете могат да те убият, а резултатите може да те убият. Така че
ние не знаехме какво се случва със Самуил, докато не се роди."
"Когато го видяхме, знаехме, че нещо не е точно с него. Физически не
изглеждаше така, както смятахме, че трябва да изглежда. Лекарите не казаха
много, но не са много. страх от съд, предполагам. Имахме бебче, която ни казва
какво трябва да прави Самуил от колко години и никога не е правил нищо от тези
неща. Беше много бавен. Нямахме представа какво се е случило. Знаехме, че той
гледа и действаше различно"1.
"Съпругът ми ме напусна малко след като Самюел удари 3. Той не можеше да
приеме всички физически проблеми, които Самюел имаше: проблеми с очите, сърцето
и т.н. Изглежда винаги отиваме на лекар. Ще се бием. Обвини ме за случилото се
със Самюел, което е напълно фалшиво. Знам, че нямам нищо общо с това. Разбира
се, че не ми е било добре, докато съм бременна, но не пия, пуша, или наркотици.
Това беше лош късмет.
Питахме Джанис за семейната й история, а после за историята на Самюел.
"Семейството ми е добре. Никой не е луд в това, за което знам. Имаме си чудаци,
но кой не? Но семейството на бившия ми имаше някакви откачали. Той имаше
братовчед, който беше бавноразвиващ се, и друг, който беше шизофреник. Разбира
се, ако домъкнеш тук, той ще отрече всичко това. Той не е имал нищо лошо, беше
просто безсмъртен. Нито една подкрепа не ми помага. Не знам къде е. Той се
обажда от времето на пътя. Когато стана трудно ли си тръгна?"
Вече имаме малък проблем. Първо, нямаме пълен набор от миналите записи на
Самуел, което означава, че може да има пропуски в информацията. Второ, поради
това трябва да разчитаме на майка му да предостави точна информация. Както
можете да видите, тя изглежда малко пристрастна (което не е необичайно). Освен
това бащата на Самюел не е наоколо да разпитва и изглежда малко вероятно да го
накараме да влезе. Както ще видите, разпитът на Самуил няма да бъде ужасно
плодотворно начинание.
След това попитахме Джанис за историята на Самюел. "Самуил имаше проблеми
рано. Очите му са ужасни, затова трябва да носи очилата за бутилки с кокаин,
както виждате в чакалнята. Има проблеми с ходенето. Това стана, когато той
започна да ходи, което беше около 21 месеца мисля. Той също говореше късно, след
3. Лекарите тогава са знаели, че нещо не е наред. Можете да видите това; Виж го
бедното момче! Лицето Му е изцяло погрешно." Джанис е имал предвид физическите
характеристики на Самюел, които са различни за тези, които имат умствено
изостаналост. Съдържанието 20000 0
Решихме да доведем Самуел и да му зададем няколко въпроса. Виж дали можеш да
познаеш къде е случаят на Самюел, докато се спираме.
1. Въз основа на казаното по-горе, дали някой от симптомите на Самюел ви
изглежда познат?
2. Обсъдете реакциите на Джанис към положението на Самюел.
3. Доколко са валидни коментарите и историята на Janice, т.е. колко важни са
нейните пристрастия, ако съществуват такива?
4. Дайте някои причини, поради които Самюел може да има голямо сладко желание.
5. Колко важен е произходът на бащата на Самюел при извършването на точна
оценка?
Самюел е бил подложен на психо-възпитателна оценка, за да открие наличието или
липсата на умствено изостаналост. Тази оценка ще се извършва по различен начин
от тази на Тили. По-конкретно, за да се открие наличието на умствена
изостаналост, клиникът трябва да демонстрира значителна разлика между
способностите и адаптивните умения за живот. Тези последни умения се измерват с
помощта на адаптивна скала на поведение, като например Лендърленд скали. Тези
скали са форми, попълвани от учителя и обгрижваните от индивида лица, и
представляват изчерпателна оценка на нивото на лична и социална пълнота на
детето. Адаптивното функциониране се измерва от три основни области на
Лозарската земя: комуникация, която включва възприемчиви, изразителни и писмени
способности; Ежедневни умения за живот, които включват лични, местни и
обществени умения; и социализация, която включва междуличностни взаимоотношения,
игра и отдих, и умения за справяне. Накратко, домейните измерват ежедневните
поведения и вижте дали демонстрираното поведение е на подходящо за възрастта
ниво. Къде може да е поведението на Самюел в Лозар?
Поканихме Самуел на сесията и му зададехме кратки въпроси, преди да уговорим
среща за тестове. Питахме Самуел за училище. "Наистина ми харесва, особено моя
учител ресурс стая, г-жа Смит. Тя е страхотна. Толкова я обичам. Тя ни учи как
да почистваме и как да правим нещата. Искам да поговорим за моите приятели,
майка ми и за моя ленен хамстер. Това добре ли е?" Помолихме Самуел дали иска да
отиде в класна стая. Обичам класа си. Уча толкова много. Децата ми се смеят в
училище, но не и в класа на г-жа Смит."
Тогава Самюел ни разказа за семейството си. "Майка ми е бомбата, тя е фат.
Майката на никой не е по-добре. Каза ли ти за хамстера ми? Нека играем игри,
дори и възрастните. Но първо трябва да си върша уроците и после да мога да
играя. Тя ми позволява да имам приятели и други неща. Работи толкова много.
Искам да съм като майка ми или г-жа Смит един ден. Хамстерът ми е на колело.
Майка ми ми позволява да го храня. Той е малко дебел, така че трябва да отиде на
диета. Имате ли домашни любимци? Можеш ли да ми кажеш за майка ти?" Сега имахме
възможност да се разкрием, за което има много разногласия. Обсъдихме домашните
любимци, които нямам, и накратко обсъдихме майка ми. "Майка ти звучи толкова
добре, колкото майка ми. Те трябва да са еднакви". Разбира се, че се съгласихме
със Самуел!
Самуел искаше да обсъдим последните телевизионни предавания и ни каза, че е
голям фен на "Янките". "Майка ми ме заведе на бейзболен мач, а аз имам играчи,
които да пишат имената им на бейзболни картички. Видите? Винаги ги нося със себе
си. Мариано Ривера пише за това." Тогава Самуел изработва картите си и с гордост
ги показва. По време на разговора Самуел се усмихваше и той изглеждаше спокоен с
нас. Съдържанието 20000 0
Както можете да видите, понякога е трудно да имате разговор от по-високо ниво
с някой, който има умствено изоставане. Това не означава, че трябва да избягвате
подобни дискусии. Те служат на диагностична цел и са поставили Самюел на
спокойствие. След това уговорихме среща за тестовете и поискахме от Самуел да се
върне при майка си.
Тестовете отнеха четири сесии, тъй като Самюел имаше много проблеми да остане
на задачата или да се фокусира. В допълнение към Vineland, Самюел е дадена WAIS-
III. Въпреки че той не е възрастен, ръководителят на училищната психология счита
за уместно да получи версията за възрастни на този тест. Отбелязахме всички
устройства и стигнахме до следните резултати:
IQ на Самуел е 65, и неговата изчислена адаптивно поведение композит на
Vineland е възраст еквивалент на 5 години, 1 месец. Видяхме, че в аритметиката
на WAIS-III, Самуел извади калкулатор, за да му помогне с проблемите. Казахме на
Самуел, че това не е позволено и той се разстрои. Това е от решаващо значение,
защото Самуил се е научил как да компенсира една негова трудност. Евтини джобни
калкулатори, правописни и джобни компютри са огромен похват за специално
образование индивиди.
Въз основа на резултатите, можем спокойно да кажем, че интелектуалните и
адаптивни резултати от поведението са под нормата за възрастта на Самюел. По
този начин, предишната диагноза леко умствено изоставане е подходяща и точна.
Клиниката реши да се придържа към тази диагноза и не вижда никаква причина в
този момент да промени лечението на Самуел, т.е. ресурсната стая.
Обяснихме това на Самуел и на майка му, когато се върнаха, и те не се
изненадаха. Майка му беше по-надала. "Помислих, че времето на Самуел е било
пропиляно. Виж го! Как може да не е бавноразвиващ? Погледни го, говори с него!"
Обяснихме, че училището изисква от нас и по закон да го преоценим. "Не съм ти
ядосан, аз съм разстроен от неговото училище. Четири дни тестове! Какво става,
по дяволите? Училището няма смисъл. Няма начин да напусне г-жа Смит. Тя го
научи, с мен, как да оцелее." Докато това се случва, Самюел рисувал картина и
гледал автографите си. Скоро ще последва плана за лечение на Самуел. Първо,
диагнозата му:
Леко умствено изостаналост310
Ние сме малко по-щастливи, когато търсим възможни етиологии на умствено
изоставане, тъй като в много случаи са замесени биологични причини. Седмици в
класната стая могат да бъдат изразходвани обсъждане на възможните причини за
умствена изостаналост; всъщност едно проучване установи, че може да има над един
хиляди известни биологични причини (държава, крал и дикенс, 1997). Проблемът е,
че причината за леко умствено изостаналост, подобна на тази на Самюел. Някои
причини за умствено изоставане могат да се появят пренатално (в утробата), някои
могат да се появят при раждане (перинатално) като аномаксия (липса на кислород),
а някои могат да се появят поради травматично увреждане на мозъка, менингит и
други постнатални фактори.
Най-често хромозомни аномалии, което води до умствено изоставане е синдром на
Даун, известен също като Тризомия 21. При синдрома на Даун плодът има три
хромозоми от номер 21 вместо две. Синдромът на Даун се среща при около 1 в 800
живи раждания. Жертвите на Даун се идентифицират по уникални физически
характеристики. Те ще имат малка глава, голям език изпъкнал от устата си,
широки, квадратни ръце, криво кутре и очи с форма на бадеми. В някои индивиди
тези функции са по-забележими, отколкото в други индивиди. Почти всички от тези
деца страдат от умствена изостаналост и други физически проблеми като
респираторни и сърдечни проблеми. Даун е свързан с майчината възраст; с по-
голяма възраст, шансовете за създаване на бебе с Даун се увеличават. Хромозомни
аномалии като цяло също стават по-вероятно като потенциални майки възраст.
Последните изследвания разкриха интересна информация за синдрома на Даун.
Според Thase (1998), по времето, когато повечето даун индивиди достигне своите
30s, много от тези лица развиват мозъчни патологии, които са подобни на тези
лица, страдащи от болестта на Алцхаймер. Повечето хора с Даун не живеят в
миналото средновековно, но заради съвременните медицински технологии, ние
виждаме все повече и повече хора със синдром на Даун, живеещи в техните 50 и 60
години (Синдром на Даун синдром образователен тръст, 2003).
Крехка X синдром е най-честата причина за наследствено изоставане умствено
изостаналост и е вторият най-често срещан вид забавяне след синдром на Даун.
Това заболяване засяга между 1 на 1 500 до 2 000 мъже и засяга между 1 на 2 000
до 2 500 жени (обикновено ефектите не са толкова тежки). Хромозомата X изглежда
крехка; тъй като женските имат две X хромозоми, те изглеждат по-добре защитени
от договарянето на Fragile X. В много случаи мъжете и жените носят чуплив X ген,
но не показват ефекти от него. Те могат да го прехвърлят на потомството.
Забавянето обикновено е леко до умерено; някои деца може да имат дълбоко
изоставане, а някои може да са напълно незасегнати.
Фенилкетонурия (PKU) е генетично метаболитно заболяване, засягащо за 1 в
10,000 живо раждания. Това е рецесивни разстройство, което предотвратява
метаболизма на фенилаланин, аминокиселина, намерени в много храни. (Вижте
следващата си диетична кола.) Тази аминокиселина се натрупва в тялото и в крайна
сметка може да доведе до увреждане на мозъка и по този начин умствено изоставане
и емоционални проблеми. PKU се открива при раждането чрез анализ на кръвта или
урината на бебето. Ако е налице, бебето се поставя върху специална, ограничена
диета и ще получи протеинови добавки скоро след раждането. Наскоро (Симонов,
Болтън & Рутер, 1996), жените с PKU са започнали да имат деца, което води до
необичайно висок процент на умствена изостаналост, свързан с PKU. Симоноф et al
препоръчва бременни жени, които имат PKU, да бъдат поставени на специална диета
преди да забременеят, за да се предотврати появата на тези проблеми.
Болестта на Тай-Сакс си струва да се изследва. Това е дегенеративна болест на
централната нервна система, която е насочена към източноевропейските евреи и
техните потомци. Един на 25 американски евреи е носител на Тай-Сакс. Тъй като
това е рецесивни разстройства, и двамата родители трябва да бъдат носители,
преди болестта да може да бъде изразена. Това обаче все още не гарантира, че
болестта ще се появи. Все още има 75% шанс детето да не има Тай-Сакс. Tay-Sachs
води до загуба на контрол на мускулите, парализа, слепота и глухота, и като цяло
смърт на възраст 5. Кръвните тестове могат да засекат носителите на Тай-Сакс,
докато амниоцентеза може да открие Даун.
Пренатални фактори също могат да доведат до умствено изоставане. Някои
заболявания, като рубеола (немски морбили), сифилис и генитален херпес, могат да
причинят увреждане на мозъка на плода. Тези заболявания в по-голямата си част
могат да бъдат предотвратими чрез образование, внимателен сексуален контакт или
ваксина. Рубелата е най-голяма грижа по време на първия триместър. Ако майката
има генитален херпес, плодът, по време на раждането, влиза в контакт с лезиите,
докато преминава през родовия канал. По този начин контактът може да бъде
намален чрез Цезарово сечение (C-Раздел).
Ако бременна жена поглъща наркотици, незаконни наркотици, или алкохол, те
също могат да доведат до умствена изостаналост. Някои лекарства и алкохол могат
да преминат през плацентата и по този начин да достигнат до плода. Няма
гаранция, че ако някое от тези вещества се използва, плодътСъдържанието
ще бъде увреден.
20000 0
Въпреки това, шансовете се увеличават, ако тези вещества се използват.
Значителна причина за умствена изостаналост е фетален алкохол синдром (FAS);
това се случва, когато бременните майки пият, в повечето случаи прекомерно, по
време на бременност. FAS засяга около 1 на всеки 1000 живородени в САЩ (Центрове
за контрол и профилактика на заболявания, 1995). Ставките са по-високи сред
афроамериканци и значително по-високи сред местните американци. FAS води до
увреждане на централната нервна система и/или дисфункция, аномалии на лицето и
намаляване на растежа (т.е., детето е под средното по височина). Лица с FAS
често имат леки умствена изостаналост и дефицити, които приличат на ADHD като
лош контрол на импулса.
Накрая, изследванията са проучили някои възможни социални и психологически
причини за умствено изоставане. Те включват обеднена среда или дом, липса на
стимулация (интелектуално, емоционално или физическо) на
или злоупотреба с деца (отново физическо, емоционално, психологическо и сега
влечение). Тези причини могат лесно да бъдат обяснени и проследени. Децата,
отглеждани в такава среда, може да не разполагат с играчки, книги, компютри или
други ресурси, които да подпомагат развитието. Родителите им може да се наложи
да работят на много места, като по този начин имат малко време да прекарат с
децата си. Тези деца могат да бъдат отгледани от телевизията. Вероятно самите
родители са отгледани в бедност, а социалните активисти (и изследователите!)
често казват, че бедността е порочен цикъл. Тези родители може да не разполагат
с необходимите ресурси и умения, за да могат децата им да избягат от бедността и
по този начин да продължи цикълът. Експериментите на Хари Харлоу се фокусират
върху ефектите от лишаването от мито върху маймуните на Резус, а психолозите
често цитират неговата работа да се застъпва за още "практически" родителски
практики, за да се избегне появата на девиантно поведение и може би за забавяне.
Програми като "Head Start" могат ефективно да се борят с последиците от
културните и психологическите лишения, така че някои деца да могат в крайна
сметка да функционират нормално.
В обобщение, въпреки че сме определили някои физиологични фактори за умствено
изоставане, в около 50% от случаите причините остават неизвестни. Повечето от
тези лица имат класификация на лека умствена изостаналост.
Планът за лечение на Самуел беше доста прост. Тъй като той имаше добър напредък
в ресурсната зала на г-жа Смит, казахме на училището, че той трябва да остане на
тази обстановка, ако е възможно. Също така им казахме, че ако е подходящо, той
трябва да бъде включен в някои класове. Чувствахме, че Самуил е способен на
това, особено в часовете по изкуство. Снимките му бяха прекрасни и той получи
много радост от рисуването. Искахме и Самуел да се включи в семейна терапия, а
майка му реагира на това предложение. "Няма начин. Не мога да си тръгна от
работа, за да дойда тук, а На Самуел не му трябва. Той има синдром на Даун, не
психически болен! Нуждае се от помощ в училище, не с други неща. Доведете баща
си тук, той е куку." Изненадан ли си от тази реакция? Опитахме се да накараме
Самюел и майка му да се включат в семейна терапия, но не успяхме. Ние го
предаваме на училището, и те приеха позицията й. Краткосрочна терапия е един от
най-добрите начини за едно семейство да се справят с проблемите, представени от
умствено изоставане. Ролята на родителите може да се разглежда като учители;
тази роля, разбира се, ще продължи и извън училище. Най-практична роля за
родителите би била на преподаване умения и не се фокусира върху намаляване на
проблемното поведение (като например управление на гняв).
На гледния изглед на училището е, че Samuel е имал проблеми с ученето, а не
психичното здраве проблеми. Технически те могат да го "насилват" на терапия,
Съдържанието 20000 но
0
никой не
ползите от това. Те ни казаха, че ще ни използват, ако почувстват, че нуждата е
там и ще го изпратят на училищния социален работник. Беше срамно, защото
общуваме със Самуел бяха чудесни.
Учителят по специално образование на Самюел прекарва много време, за да го
научи на основни умения за живот в ресурсната стая. Те включват умения като как
да се бръсне, как да се мие зъбите си, и как да се облича. Типични поведенчески
подходи като инструкция (физически и вербални), насоки и възнаграждение (когато
се извършва поведение или близък приблизителен подход) са били използвани в
ресурсната стая. Тези методи са най-ефективни, когато преподаването на прости
умения като миене на зъбите. Обучението за социални умения (как да се държите
правилно в социални ситуации) и управлението на гнева също са били преподавани в
ресурсната зала. Самуил имал някои проблеми с контрола и границите, върху които
се фокусира неговият специален учител по образование. Той се избухва лесно, а
понякога мастурбираше на публично място. Поведенческите интервенции (преподаване
на основни умения, промяна на аберантното поведение и укрепване на позитивното
поведение) са най-ефективният начин за лечение за умствено изоставане.
Интересното е, че един вид лечение, които трябва да се използват по-често, е
този на превенцията и ранната намеса. Както споменахме, чрез получаване на
подходяща и добра пренатална грижа (понякога по-лесно се каза, отколкото
направено), вероятността за дете, което има умствена изостаналост е намалял.
Пренатални генетични тестове, амниоцентеза и сонограма са всички мерки, които
могат да помогнат за определяне на бъдещето на плода. Зонограмите могат да
открият фетални структурни аномалии, които могат да бъдат свързани с умствено
изоставане. Вече сме обсъждали пренатален скрининг и амниоцентеза. Когато
говорим за превенция, ние се фокусираме върху бъдещата майка. Тя трябва, както
беше споменато, да получи всичките си ваксини преди да забременее, да избягва
алкохол и други лекарства, и да води здравословен начин на живот. Ранната
интервенция се отнася до екрани за PKU и диетични ограничения, ако е необходимо
(или добавки).
Нека разгледаме синдрома на Даун малко по-нататък. Амниоцентеза (амнио) ще се
извърши от шестнадесетата до двадесетата седмица на бременността. Проба от
амниотична течност се взема от плацентата на майката, изтеглена чрез игла,
вкарана в стомаха й. Процедурата е малко неудобно и е относително безрискова
(има приблизително 1 до 2% риск от спонтанен аборт). Силно се препоръчва за
всички майки на възраст 35 и повече години, тъй като рискът от даун се увеличава
значително след тази възраст. Някои майки, като този на Самюел, избират да не
правят амниоценка и ще приемат в каквато и да е тяхното бъдеще бебе. Някои майки
избират амнио и ако резултатите не са това, което желаят, те могат да изберат да
прекрати бременността. Трябва да отбележите, че само защото бременна жена е на
35, това не гарантира, че тя ще произвежда дете с Даун. Предвид общите шансове,
шансовете са все още малки, независимо на каква възраст е майката.
Физическите характеристики на Самуил са тези на някой, който има Даун.
Трудностите, които причиняват Даун, са компенсирани от един прекрасен аспект.
Тези личности са едни от най-обичаните, дарявайки хора, които някога ще
срещнете. Самюел беше много привързана към нас, прегръщаше ни, като ни
прегръщаше, като си сменяхме стаите и се усмихвахме много. Въпреки че майка му
имаше явно отношение, ти виждаш колко много я обича Самюел. Когато психолог
изпитва нещо подобно, това кара всички да се чувстват добре.
Както беше обсъдено преди, не съществуват лекарства за лечение на умствена
изостаналост. Ако индивидът има допълнителни психологически проблеми, които
оправдават лечението, те могат да бъдат взети под внимание.Съдържанието
Тъй като хората
20000с0
умствена изостаналост имат различни физиологични проблеми, всички лекарства
трябва да се предписва с повишено внимание.
Прогноза
Прогнозата на Самуел е посочена като "честна". Виж дали си съгласен с причините.
Самюел постигна добър напредък в ресурсната зала и се учеше как да компенсира
своите ограничения. Ние го изброихме като честен, тъй като майка му не искаше да
се намесва в семейна терапия, и видяхме необходимостта да се работи по някои
въпроси, най-вече нейната. Бяхме загрижени, че нейните проблеми засегнаха Самуел
и ще нарушеят напредъка му в училище.
Самюел се завръща в ресурсната зала и накрая докладът отбеляза напредък в
класа си по изкуство. Част от неговото изкуство беше изложена в залите, а
директорът ни каза, че учениците не го избират толкова често. Той срещна момиче
в ресурсната зала и Самуел беше щастлив от това. Получихме писмо от Самуел 3
месеца след като го видяхме за диагностичното изследване. В него той е ограден
снимка и един Derek Джитър бейзболна картичка "... защото имам две." Картата е с
автограф.

Тли
1. Колко необичайно е, че сестрата на Тили е била в медицинското училище, докато
Тили имаше трудности в училище?
2. Как може алергиите на Тили да бъдат свързани с нея четене разстройство, ако
изобщо?
3. Обсъдете защо вие бихте или не, предписвате лекарства за Tillie.
4. Как са тревожност разстройство На Тили и стрес, свързани с нея четене
разстройство?
5. Цитирам някои причини, поради които хората с увреждания в обучението често ще
имат и психологически проблеми.
6. Какво може да е допринесло за язвата на Тили?
Самуел
1. Обсъдете най-ефективния начин(и) да се справите с майката на Самуел.
2. Какви са вашите възгледи за амниоцентеза?
3. Синдром на Даун е около продължение на много десетилетия; ние знаем как да го
засечем. Защо все още не можем да го предотвратим или да го излекуваме? Обсъдете
тези въпроси.
4. Какво бихте предложили, ако се наложи на Самуел да му се предписва
психоактивно лекарство?
5. Колко важна е историята на бащата на Самюел?
6. Обсъдете вашите възгледи за интегрирането.
Четене разстройство дислексия
увреждания (LD) компенсират
Умствено изоставане (MR) Синдром на Даун пренатално
2000 г. без да се нахвърли леко умствено изостанаване
основен език
Ксанакс (алпразолам)
Зиртек (цетиризин)
Пепциди (фамотидин)
Карафат (сукралфат) Съдържанието 20000 0
дуоденална язва
психоедразните оценки
неструктуриран диагностичен преглед
интелектуална оценка (IQ тест)
Промяна
когнитивна мярка
Удкок-Джонсън
поведенчески наблюдения
централната нервна система
Уехслер мащаб за разузнаване на възрастни- трето издание (WAIS-III)
Пълен мащаб IQ сериен обучение
Обучение на асоциирани партньори (PA)
по-високи мотиви
Изопачени
медицински модел
Гени
генетични маркери специални образователни услуги Риталин (метилфенидат) Внимание
дефицит разстройство хиперактивност (ADHD)
Походка
координация ръка-око
ресурсна зала
специално образование
церебрална парализа (CP)
нервномускулно разстройство
слух, зрителни и езикови увреждания
помощници на учители
Правоспособност
адаптивни живи умения адаптивно поведение скала скала Лозови скали адаптивни
функциониране на ежедневните умения
Социализация
възприемчиви, изразителни и писмени способности
Перинаталния
Аноксия
Постнатална
21
Синдром на крехък Х
Фенилкетонурия (PKU)
Фенилаланин
Болестта на Тай-Сакс
Рубеола
Сифилис
генитален херпес
Цезарска част (C-Сек.) Фетален алкохол синдром (FAS) амниоцентеза
Международна класификация на болестите, 9-та ревизия, Клинична модификация
(МКБ-9-CM) анксиолитиците саморазни
оценка на адаптивното поведение съставни симптоми " Болест на Алцхаймер
9-а глава
Нарушения в развитието II
Двете нарушения в развитието, които ще обсъдим, включват поведенчески контрол
или проблеми с поведенческите смущения. Разстройство поведение е доста интересно
поради различни причини. Тя има тенденция да не реагира твърде добре на
интервенции лечение и, по-важното, ако не се лекува може даСъдържанието
се превърне в20000 0
Antisocial личностно разстройство (ASPD). Поведение разстройство също изглежда
да се свързва с алкохол и наркотици злоупотреба/зависимост в юношеството.
Внимание дефицит/хиперактивност разстройство (ADHD) е получил много преса
през последните няколко години, и с основателна причина. Според някои
изследвания, ADHD засяга най-малко два милиона ученици в СЪЕДИНЕНИТЕ ЩАТИ,
навсякъде от 3% за да 6% от населението на училищната възраст (Hill & Schoener,
1996). ADHD е много по-често сред момчетата, отколкото момичета. Изглежда има
положителна корелация между ADHD и разстройства на настроението, увреждания в
обучението, тревожни разстройства, и нарушения в употребата на веществата
(Ламбърт, Хартсоу, Сасоне, & Sandoval, 1987). Подобно поведение разстройство,
ADHD не реагира ужасно добре на лечение, но като поведение разстройство е
лечимо.
Първият ни случай, Бернард, е 8-годишно момче, което има поведенчески
проблеми. Бернард има други притеснения. Виж дали можеш да ги различиш, преди да
му дадем диагноза. Жаклин е по-нетипична, тъй като момчетата страдат от ADHD
навсякъде от три до девет пъти по-често, отколкото момичета (Angier, 1991).
Въпреки това, Това не означава, че ADHD не може да засегне момичета. Жаклин е
12-годишно момиче, което може да страда от ADHD. Както много от другите ни
случаи, тя може да изрази и допълнителни притеснения. Имайте предвид, че ADHD
може да бъде над диагностициран сред децата в училище. Ще разгледаме някои от
възможните причини за това. Накрая, ADHD често се лекува с лекарства, специално
Риталин (метилфенидат). Ще обсъдим някои от въпросите, свързани с Риталин малко
по-късно в тази глава. (ЗАБЕЛЕЖКА: Поради възрасти на хората, обсъдени, и защото
и двете Бернар и Жаклин са били неудобни, се записва, тази глава ще се случи в
някои раздели в по-традиционен разказ стил. Когато е възможно, ще се използват
директни котировки.)
Случаят на Бернард: Загуба на контрол
Бърнард е 8-годишно бяло момче в местното държавно училище. Бърнард е в първи
клас и е един от по-големите ученици в своя клас. Бърнард е единствено дете.
Майка му работи за окръга, а баща му е цигуник в местна фабрика за консервиране.
"Баща ми ръководи хората, които слагат всички неща в кутии, неща като боб и
други неща. Много е добър в това. Той е шефа! Мама също работи, но не знам какво
прави. Тя често се занимава с това. Веднъж я видях на работа". Майката на
Бернард реши да няма повече деца. От рефералът отбелязва, че майка му "осъзна,
че ще имаме големи проблеми с Бернард. Поради това решихме да спрем в едно. Не
можем да се справим с много проблеми и не можем да си позволим още едно дете с
допълнително лечение, което получава Бърнард."
Бернард беше доста активен по време на сесиите, винаги се стисна с ръце,
триеше главата си, размахваше ръце и постоянно се втурваше във всичко в нашия
офис. Той показва подходящ ефект и много се намръщи по време на сесиите с
стеснени очи, когато той е контакт с очите, което е много рядко. Бърнард беше
облечен в дънки и тениска "Лимп Бизкит". Гуменките му нямаха връзки, а дънките
му бяха одеяни около петите му. Майка му представи с подходящ ефект, беше
приятна, подходящо облечена, но не се усмихваше много. - Не, не е.
По-нататъшното изследване на учебните заняти в Бърнард разкрива известна по-
полезна информация. Бърнард имал периоди от време, когато той се държи по
подходящ начин, обикновено сутрин, и до следобед често се действа и има
емоционални изблици в класната стая. Поради тези изблици, които са проявили
насилие, училището реши да му осигури помощник на пълно работно време, г-жо Кю.
Училището отбеляза: "Поведението му се е подобрило малко тази година поради
присъствието на помощник. Все още се нуждае от подобрение."
Бернард дойде при нас чрез принципа си, който отбеляза: "Проблемите му
изглежда се влошават, когато няма помощник. Заедно с правилната диагноза, трябва
да продължим да имаме оправдание, за да запазим г-жа Кю."
Бърнард има обширна и интересна среда, усложнена от трудната медицинска история.
Бернар демонстрира забавяне на развитието и емоционални проблеми малко след като
навърши 1-годишна възраст. Беше изпратен в местната болница за оценка. Болницата
го задържа и включи Бърнард в ранната си програма за интервенция. Той постигна
известен напредък, но майка му не е в състояние да осигури нуждите си, но според
доклада на болницата е възпрепятстван от неговата майка, която не е в състояние
да осигури нуждите си. Бърнард първоначално е бил отгледан без баща. "Майка му,
която има проблем с алкохола, забременя, докато се напиваше. Бащата изчезна,
когато е разбрал, че е бременна. Впоследствие тя се опитва да отгледа Сам Бернар
и не успява. Детето Welfare е запознато със случая й, тъй като полицията я е
взимала няколко пъти преди и след раждането на Бернард, обикновено за D&D (Пиян
и безредие). Бренда в крайна сметка е смятана за неспособна майка и за закрилата
на Бернард е бил поставен в приемна грижа.
Бернар е бил в приемна грижа до 5-годишна възраст, в който се е свърнал
местното семейство. Приемните родители на Бърнард могат да бъдат описани като от
по-висок и среден клас. Те имат малка ипотека и са топли и грижовни хора. Майка
му ни каза: "Знаехме, че Бернард има проблеми, но искахме деца. Не беше лесно,
но когато го видяхме, ние напълно се влюбихме в него. Той ни спечели. Трудно е
за много по-големи деца да бъдат осиновени, но ние бяхме готови. Трудно е да се
завърне."
Медицинската история на Бернард е обезпокоителна. Той носи очила за
астигматизъм (късогледство). Според неговите записи, рецептата му първоначално е
била неправилно диагностицирана, поради това че очилата му са били замнели с
около 20%. Това му затрудни длъжността в клас и в училищния двор. Първоначално
Бърнард се възприема като тромав и некоординиран, но след като получи правилното
предписание, той се подобрява значително. Когато е бил на 5 години, Бернард е
имал тръби, вкарани в ушите му поради повтарящи се ушни инфекции. Накрая, когато
е бил на 6 (3 дни след рожденния му ден), апендиксът му се разкъса и той имаше
спешна апендектомия. Излишно е да казвам, че това малко момче е преживяло много
в краткия си живот. "Хареса ми болницата, г-н Доктор. Имам много сладолед и ми
дадоха балони и мече!"
Преди да продължим, ние трябва да проучи някои факти и въпроси, свързани с
поведение разстройство. Първо, поведение разстройство често се случва (или е
коморбид) с ADHD. Има различия и работата на психолога е да ги разпознава. Много
пъти едно дете е просто лошо се държи, липсва дисциплина, или е поведенчески
проблем, който не отговаря на изискванията за диагноза DSM-IV-TR. Учителите,
които не желаят или не могат да се справят с поведенчески проблеми, които не са
диагнозируеми, могат да се опитат да отстранят тези деца от класните стаи. Като
цяло, образователните класове не подготвят адекватно учителите за тези видове
притеснения, така че техните реакции са разбираеми. Накрая, изглежда има
определени ключови причинно-следствени фактори, свързани с tMoavfestatioxv
O<Ldv^citdex. Видите. " С, си спомняме цесв"ние.
повече за Бърнард.
1. Какво става с Бернард?
2. Колко е важна медицинската история на Бернард при оценкаСъдържанието
на състоянието му?
20000 0
3. Колко е важна историята на пиенето на майка му?
4. Обсъдете колко типично е детето да бъде извадено от дома на биологичния
родител.
5. Какво искате да разберете за биологичния баща на Бернард?
6. Колко типична е речта на Бернард за 8-годишен?
Бернард е оценен с неструктурирано диагностично интервю, изследване на постоянни
продукти (учебни и болнични записи и предишни доклади), психо-educational
testing battery и психологически тест батерия. Работихме в тясно сътрудничество
с училището на Бърнард и учителите по този случай, тъй като неговото училище
беше отговорно за сезирането и за по-голямата част от лечението. Чрез тези
средства научихме много допълнителна, важна информация за Бернард.
Бернард ни каза, че имал две майки. Една от тях ме накара, но тя беше гадна с
мен. Другата ми майка е много мила с мен. Имам само един баща, а той е с милата
мама. Той е големият шеф в работата!" При изследването на неговите записи
открихме, че биологичният баща на Бернард е победил майка му "с пръчка и
електрически кабел. Той продължи да я бие, докато тя е бременна. След като той
открива бременността й, той си тръгна и не е чувал от тогава. Освен това, майка
му е бил диагностициран като зависими от алкохола. Каза, че е била пияна, когато
е заченат Бърнард. Няма признаци на фетален алкохол синдром (FAS) или фетални
алкохол ефекти (FAE) присъстват в Bernard." Питахме Бърнард дали си спомня какво
е направила майка му, когато си е вкъщи. "Преди да тръгна за къщата на голямото
момче, мама често ще спи. Когато се събуди, тя ходеше странно. Тя също така
говори смешно." Той ни се усмихваше, докато разказваше тази информация.
При прочитане на тази информация някои аспекти стават по-ясни. Въпреки че не
са били признаци на FAS или FAE с Bernard, възможно е той да има някакъв вид
обучително увреждане въз основа на възпитанието му. Може би като ембрион е
претърпял физическа травма, поради това че майка му е
мозъчно увреждане (TBI). Зададохме още няколко въпроса, надявайки се да съберем
допълнителна информация.
"Аз се бия с много деца. Те ме текат, защото нося очила и говоря бавно. Те ме
нахвърлиха заради двете ми майки. Затова ги ударих и ги хапвам много. След това
не ме свалят. Ударих ги силно, в лицето." Попитахме го и за това как се държи в
клас. Но ако някое дете ме нападне, ще го ударя. Вчера едно хлапе ми свали
очилата, затова го ударих. Трябваше да видя отново директора."
Също така разпитахме учителите му, които докладваха за подобни инциденти.
Бернард се сражаваше в много битки в училище, особено по време на междучасието и
фитнеса в двора. Той наистина би удрял деца, дори и да изглежда, че те не се
заяждат с него. Г-жа Кю ни каза, че "по някаква причина, той е добре сутрин, но
нещо се случва следобед. Контролът му се влошава и вниманието му също намалява.
Не съм сигурен какво се случва." Проучихме това по-подробно като питахме
Бърнард, когато е междучасие.
"Играя след обяд. Обядвам тук в училище. Доста е гадна. Харесва ми сока.
Понякога получаваме сода; Наистина ми харесва. След обяд винаги играя в
училище." Това е интересно, защото Бърнард е бил в междучасието. Може ли това да
е свързано с поведенческите му проблеми? Обсъдихме това с учителите и директора
му.
Техният отговор? Те не са сигурни, но поради ограниченията в графика
(включително да има твърде много ученици, не достатъчно учители и помощници и
ограничени средства), времето на дрънкулки на Бернар наистина не може да бъде
променено. Помолихме училището да го направи на процес, само за да видим 20000
Съдържанието какво0
се случи. Помолихме ги да премахнат содата от обядите си, тъй като кофеинът не
помага за дефицита на вниманието. Продължихме да изследваме болничните картони
на Бернард.
Открихме, че има тръби в ушите си, заради "значителни ушни инфекции.
Развитието на речта му беше компрометирано заради тях. Освен това, родната му
майка го оставяла сам за дълги периоди от време и рядко говорила с него.
Неговото "късно говорене" от 3 години и половина го е причинило някои от
забавянията, които той представя. Освен това, той е бил диагностициран като
далекоглед, когато в действителност той има астигматизъм и е късоглед. Това отне
една година за коригиране и може да е повлияло на неговото развитие."
Открихме в болницата и училищните архиви на Бернард, че биологическото му
семейство, по-специално майка му и неговата майчина страна, имат значителна
история на обучителни затруднения. Както биологичната му майка, така и сестрата
на майка му са били диагностицирани с обучителни затруднения, особено за четене
и реч. Забележа и си припомни, че обучителните увреждания могат да имат семеен
компонент и да изглежда да се изпълняват в семейства, въпреки че те могат да
прескочат поколение. За пример, дислексия, най-често срещаното заболяване,
обучение, изглежда, че е свързан с генетични фактори, които причиняват някакъв
вид мозъчни аномалии (Shaywitz, 1998). Децата, чиито родители имат дислексия, са
изложени на по-висок риск от заразяване с него (Vogler, DeFries, & Decker,
1985).
Тези данни са от решаващо значение, тъй като сега можем да посочим някои от
проблемите на Бернар. Хората с увреждания в обучението също са склонни да имат
емоционални трудности, както и, и те често са склонни да страдат от ADHD. Бернар
все още трябваше да бъде официално диагностициран като имащ учене увреждане, и
ние все още се нуждае от повече информация за неговите поведенчески проблеми.
Училището извърши психо-учебен анализ, тъй като те са имали училищен психолог
на място и ще бъде по-евтино по този начин. Родителите на Бернард трябваше да се
съгласят да бъде тестван, което те направиха без проблем. Резултатите от тази
оценка бяха доста интересни. Резултатите от тестовете на Бернард са посочили, че
има неспособност за учене, особено в писмена форма и на език. Училищният
психолог отбелязва, че речта му е била подходяща за 5-годишна възраст, а
писането му е в първи клас. Той също имаше дефицити в краткосрочен план на
паметта (STM). Едно от предимствата е, че тази диагноза ще му позволи да получи
специални образователни услуги и да задържи г-жа Q. Трябва да се отбележи, че г-
жа Q трябва да участва в два от трите сесии за тестване, за да "запази Бернар
спокоен и на мисия. В един момент той хвърли някои от материалите на изпитателя,
след което сесията приключи."
Все още трябва да се съсредоточим върху поведенческите проблеми на Бърнард.
Ние администрира серия от поведенчески контролни списъци, тест за завършване на
изречение, детски Apperception Test (CAT), и къща-дървото човек (HTP).
Последните две устройства са проектни мерки. Дадохме поведенческите списъци на
учителите и осиновителите му. Резултатите потвърждават факта, че Бернард е
поведенчески проблем, склонен към изблици на насилие, особено следобед. Той
нямаше толкова проблеми у дома, така че проблемите му изглеждаха ограничени до
училище, в по-голямата си част. Майка му отбеляза: "Бърнард е очарован от огъня
и пламъците. Той също обича да чупи стъкло. Той счупи три прозореца в квартала,
които той каза, че са инциденти."
Някои от темите, присъстващи в CAT, изречение завършване, и HTP са гняв,
откъсване, отхвърляне, ниско самочувствие, и отчуждение. Бърнард ни каза, че
иска да бъде "лъв като снимката, за да мога да бия и убия всеки, който ме
нахвърли. " Ще бъда супер силен." Той също ни каза, че "иска да мога да летя
като Супермен, далеч от всички. Аз бих отидил до Криптон и оставям всички вкъщи.
И никой не може да се бие.
защото тялото ми е човекът от стоманата. Мога да ги нараня с един удар!" В
неговия HTP, Слънцето е черно, и той привлече "моите две майки." Осиновителите
му са били обърнати напред, а биологичната му майка е била обърната назад, далеч
от фронта. Той също е нарисувал стаята си без прозорци. Бяхме впечатлени от
яснотата и изтънченост на рисунките му и попитах Бърнард за това. "Обичам да
правя снимки с пастели. Г-жа Кю ще ми помогне много с тях. Рисувам много. Тя ми
даде голяма кутия с пастели!"
В този момент, чувствахме, че имаме достатъчно информация, за да направим
предварителна диагноза за Бернард. Нашата диагноза се появява първо; диагнозите
на училището. Вижте дали сте съгласни с диагнозите и ако не, помислете за тези
причини:
поведение, начало на детството тип312.81 Учебно-диагнози:
Експресивно езиково разстройство315.31
Разстройство на писмено изразяване315.2
Вече разгледахме произхода на учебните нарушения в глава 8, така че ще се
съсредоточим върху етиологията на поведение, което е основната диагноза на
Бернард и е фокусът на неговия план за лечение с нас. Децата, които имат
проводимост са умишлено жестоки и умишлено агресивни към анимиране и неодушевени
предмети.
Генетичните и екологични фактори изглежда допринасят за развитието на
разстройството на поведението. Изследванията установиха, че семейната среда
допринася за развитието на разстройство на поведението, но изследванията са били
неубедителни по отношение на това дали това се дължи на семейната среда или на
генетиката. Някои изследвания хипотеза, че може да има два вида на поведение
разстройство: Първият тип избледнява по време на юношеството, и по-широко
разпространен тип продължава и не избледняват. Вторият тип изглежда е свързан с
генетично предразположение към развитие на проводим разстройство, или наследява
диатеза, което прави детето по-уязвимо по време на стрес. Видът, който
избледнява, изглежда е свързан повече с родителството, връстниците на детето и с
околната среда (Comings, 2000). Генетичната връзка между поведение разстройство
и ADHD срещащи се заедно изглежда да бъде по-силен, както го прави с поведение
разстройство, появяващи се с наркотична зависимост (Comings, 2000). И накрая,
антисоциалното поведение в детството изглежда предсказва подобно поведение в
детето. С други думи, девиантното поведение изглежда има семейна съставка, която
може да не е екологична.
Фамилният фон е доста важен при търсенето на етиологията на разстройството на
поведението. Проучванията стигат до заключението, че тези семейства може да са
имали (или преживяват) финансови затруднения, безработица, тежко физическо
заболяване и липса на последователен подслон или място. Те имат слаби системи за
поддръжка и може да са в противоречие с други хора в квартала им. Родителите
също могат да нямат родителски умения, но бедните или липсата на родителски
умения не означава, че всяко потомство ще развие разстройство на поведението;
това го прави по-вероятно (Макмеън & Естес, 1997). Децата могат да се научат да
се справят със своите умения в семейството и да се научат как да използват тези
умения, макар и девиантни, в ситуации извън семейството.
Не е изненадващо, че децата с разстройство на поведението имат лоши
взаимоотношения с колегите. Какво означава това? Те изглежда да имат лоши
социални умения, ако има такива; те могат също да допуснат грешки при
приписването. Това означава, че те могат неточно да обозначават емоциите 20000
Съдържанието на 0
други народи и могат да приписват враждебни намерения на други хора. Това е
особено вярно, когато емоциите и ситуациите на другите народи са двусмислени
(Додж, 1993). Класически проблем, свързан с провеждане разстройство е
концепцията, че такива деца често реагират на решаване на проблеми с агресивни
реакции. Например, вместо да натискате връщането на монетата на видео игра или
машина за сода, те ще ритнат машината и ще се опитат да пробият в кутията с
монети.
Dougherty, Bjork, Marsh, и Moeller (2000) открили, че децата с разстройство
на поведението са склонни да се понижи академично и имат трудности при четене и
проблеми, които остават на задачата (като внимавате). Възможно е тези
притеснения, свързани с училището, да се дължат на мозъчна или неврологична
неизправност (Туин, Дери, Pauze, Mercier и Fortin, 2000).
В обобщение, повечето помага професионалисти да се взаимодействат поглед
върху проводи разстройство етиологията. Това означава, че изглежда има генетичен
компонент, макар и да е посочено, Ние не сме сигурни дали този компонент
произвежда разстройство, характеристиките, водещи до разстройство, или диатеза
за проводим разстройство. Семейната среда и лошото родителство или липсата на
умения за родители, както и значителните екологични и социални стресори също
изглежда са ключови фактори, допринасящи за това.
Работихме с училището на Бърнард, докато измислихме най-добрия план за лечение
за него. Решихме да се обвързаме с индивидуална терапия за Бернар и решихме, че
както се изисква, той получава специални образователни услуги в своето училище.
Това би било свързано с поставянето му в ресурсната зала през по-голямата част
от деня, ако не през целия ден. Поведението на Бернард се считало за твърде
тежко, за да го постави в редовна класна стая в този момент. Ресурсната зала
също има предимството да има само осем студенти в нея. Бърнард би искал г-жа Кю
да има учител и учител. Индивидуалното внимание, което той
ще получи, ще му помогне да напредне и се надяваме да се приближи да достигне
подходящи за възрастта си нива в училище и в поведението му.
разстройство е трудно да се лекува ефективно. Въпреки това, три терапевтични
начина са били изпробвани с различна степен на успех. Използвахме подхода на
мултисистемното лечение (MST) с Бърнард (Хенггелер, Шьонуелвалд, Бордуин, Роланд
и Кънингам, 1998). MST вижда всички системи, които оказват въздействие върху
детето и следователно трябва да участват в интервенцията и лечението на детето.
Семейството, училището и общността са включени. Антисоциалното поведение може да
бъде предизвикано или поддържано чрез взаимодействие с някоя или с всички
системи. MST ще използва други техники на лечение, които скоро ще бъдат
очертани. Всъщност всички членове на семейството, училищният персонал и всички
други лица в детската среда се включват, ако е възможно. Включихме учителя по
специално образование на Бернард и г-жа Кю. Училището искаше да създадем
поведенческа система, където се възнаградиха добро поведение (и липса на
изблици), а изблиците и агресивното поведение бяха наказани, обикновено с
изчакване или друга форма на наказание. Не сме използвали телесно наказание.
Използвахме и техниката на Казидин за обучение на когнитивни умения за
решаване на проблеми (PSST; 1996 г.). Обучението и обратната връзка са включени
с практика, за да накарат детето да открие различни начини за справяне с
проблемни ситуации. Ключът е, че детето трябва да промени своите/нейните
приписвания за мотивацията на другите. Ние учихме Бърнард да бъде по-
чувствителен към чувствата на другите деца и да използва социалните отговори на
проблемите.
Също така казахме на г-жа Кю да се съсредоточи върху интересите и силните
страни на Бернард, по-специално върху рисунката му. Предложихме й да позволи
поне 30 минути всеки ден, за да нарисува Бърнард, а също така предложихме да има
време да рисува у дома. Бърнард го харесваше. "Аз наистина обичам да рисувам.
Обичам да използвам пастелите си, за да правя снимки!" Открихме, че рисунката му
позволява да фокусира вниманието си и да го успокои. В крайна сметка Бернард
беше спокоен, докато рисуваше, и за около 30 минути преди и след времето за
рисуване. Г-жа Кю продължи по същото време на следобедните часове, за да може
Бернард да го очаква и да упражнява по-добър контрол над поведението си.
Подчертаването на положителния е друг аспект на MST.
Училището също елиминира всички кофеин и прекомерна захар от диетата на
Bernard . Надявахме се, че това ще помогне да успокоим Бърнард. Бернард беше
наистина по-спокоен, след като тези промени в диетата бяха изпълнени, но ние не
трябваше да сме сигурни дали това се дължи на неговата диета или на времето му
за рисуване. Бърнард все още беше склонен да избухва в междучасие и наказанията
станаха още по-тежки. В крайна сметка принципалът "нямаше друг избор, освен да
го отстранят от вдлъбнатината. Опитахме го с по-големи деца и това помогна
малко, но той също се биеше с тях. Решихме да го отстраним от почивка и да му
дадем време насаме с г-жа Кю." Училището искаше да изчака и да види дали
техниките за контрол на гнева, и наградите и наказателите, помогнаха на Бернард
достатъчно, за да го върне в почивка.
Бърнард работи със специалния учител по образование и специалист по обучение
в стратегии за обучение, за да му помогне да се справи с обучителните си
затруднения. Колкото и странно да изглежда, получаването на диагноза с
увреждания за учене помогна на Бернар. Сега той имаше помощник, и той имаше и
специализираните образователни услуги. Той получаваше тези услуги за остатъка от
времето си в училище.
Доведохме и осиновителката на Бърнард и работихме с нея по програми и
техники, които да използват у дома. Тя ни каза: "Малко се страхувам от това,
което Бернард може да направи. Избухванията му доведоха до счупени прозорци, и
мислим, че той също е убил една бездомна съседна котка. Боим се, че той може да
ни направи нещо." Обсъдихме различни варианти с майката на Бернард и тя се
съгласи, че те мислят да поставят Бернар в младежки дом, ако ситуацията не се
подобри у дома и в училище. "Разбира се, че не искаме, но нещата изглежда се
влошават." Обсъдихме как Бърнард е научил нови техники за управление на грешките
в поведението и приписването му и обсъдихме как трябва да се съсредоточи върху
рисунката си у дома. Училището й предложи да държи сладки и кофеин далеч от
Бернард.
Използвахме обучението за управление на родители (PMT) с майката на Бернар.
Целта тук е проста: Родителят(ите) се обучава да промени поведението на детето у
дома. Това се основава на концепцията, че дисфункционалните домашни среди са
частично отговорни за антисоциалното поведение, а промяната на взаимоотношенията
на родителите с детето ще доведе до промяна в поведението на детето. Искахме
майка му да научи нови специфични умения, като комуникация, наблюдение и надзор.
PMT е най-ефективен при деца под 12 години, но дългосрочната му ефективност е
неясна в момента (McMahon & Wells, 1998).
Накрая, някои професионалисти смятат, че превенцията е най-ефективният начин
за лечение на поведение разстройство. Предотвратяването се основава на
определени предположения, които могат или не са точни. Първо, превенция работи
най-добре, когато симптомите на поведение разстройство са открити и лекувани
рано. Това означава, че е по-лесно да се лекуват нарушения на поведението при
по-малките деца. Освен това, превенцията може да се съсредоточи върху силните
страни на детето и да работи за облекчаване на рисковите фактори, които могат да
доведат до антисоциално поведение при малки деца, като например академични и
свързани с равнопоставени лица проблеми. Превенцията, макар и скъпо, ще бъде от
полза за социалните институции като училищата и психическите заведения, като по
този начин ще се спестяват пари и се спасяват човешки животи.
Тъй като Бърнард вече демонстрираше антисоциално поведение, ние включихме
превенция на бъдещи проблеми в плана му за лечение. Освен използването на PSST и
ППП, прекарахме много време с г-жа Кю и неговия специален учител, за да им
помогнем да се съсредоточат върху силните му страни и да премахнат дефицитите
му, за да избегнем бъдещи проблеми. С други думи, ако бъдат уловени рано, шансът
за успех на лечението се увеличава.
Прекарахме повечето от оставащото си време с Бърнард рисувайки и използвахме
терапия за игри. Бернард обичал да си играе с куклената къща, а винаги е имал
осиновители и баща си в куклената къща. Когато включихме биологичната му майка,
Бърнард я слагаше "в банята. Тя винаги беше там. Тя често спи там." Бернард не я
включва в никоя от дейностите и рядко я използвал. Бернард наистина иска "коте.
" Видите? Той е в къщата с нас. Той е момчешки коте. Името му е Бени. Той е
черен с бяла ивица." Докато беше в нашите сеанси, Бърнард играе спокойно и се
увлякъл спокойно.
Психоанализата обикновено не е ефикасна за лечение на проводим разстройство.
Належащите цели бяха да накарат Бернард да промени поведението си. Да се
задълбочиш в миналото на 8-годишен не би бил най-добрият начин да се случи това.
Откакто училището ни нае, те искаха да работим върху изблиците на Бернард и да
направим толкова бързо. Поведенчески техники са най-подходящи за това.
С течение на времето в нашите сесии и в училище, основният напредък не бе
забелязан веднага. Продължихме да работим с майка му и я научихме за процедурите
за изчакване, подходящото наказание и уменията за родителство и общуване.
Разбрахме, че не прилага много от техниките у дома, тъй като "те изглеждаха
жестоки към Бернар. Не съм сигурен дали има някаква надежда. Страхувам се, че
винаги ще има този нрав. Гледайки миналото му, можеш ли да му виниш?"
Научихме също и техниките за прогресивно отпускане на мускулите на г-жа Кю и
Бърнард. Целта тук беше да се гарантира, че майката на Бернард и г-жа Кю не са
били толкова напрегнати, когато Бернард ще има изблик. Те се оказаха успешни и
за двете жени.
След като научили тези техники (и след като кофеинът и захарта са били измити
от системата на Бърнард, в която училището има голям интерес), г-жа Кю и майка
му забелязват, че изблиците му са намалели. Вместо да е на ръба през целия
следобед, Бърнард ще има лоши часове. Той също се научи да си слага ръцете в
джобовете, да диша много дълбоко и да си затвори очите, когато почувства, че ще
удари някого. "Наистина не удрям хората много сега. Удрях момичета, но не го
правя. Все още удрям момчета понякога, защото все още се отнасят към мен. Една
от рисунките ми е на стената в училище! Има златна звезда на него!"
Работихме с Бернард 5 месеца, докато завърши учебната година. Той трябваше да
отиде в лятното училище и е задържан поради липса на учебен прогрес. Г-жа Кю ни
каза, че "избухванията му все още съществуват, но те не са толкова лоши, колкото
когато ви видяхме за първи път. Всеки път, когато се замахва, получава почивка.
Бернард знае, че ще се забърка в големи проблеми с тези поведения, но понякога е
сякаш не може да си помогне. Не съжалява за това, което прави. Това е наистина
доста тъжно."
Бърнард ни нарисува картина по време на последната ни сесия. Показа
семейството му, котката, г-жа Кю и нас. Всички бяхме насочени напред, а слънцето
беше ярко оранжево. Биологичната му майка не е била в рисунката. Бърнард 20000
Съдържанието беше0
там, ръцете в джобовете му, и се усмихваше. За лечение на нарушение на
поведението, дори малък напредък може да се счита за значителен.
Ние сега ще разгледаме някои възможни лекарства, които могат да бъдат
използвани за лечение на поведение разстройство. Някои предишни изследвания
показват, че Риталин (метилфенидат) може да има някаква полза при лечение на
поведение разстройство, специално антисоциални поведения, свързани с
разстройство (Abikoff & Klein, 1992). Изглежда, че ако ADHD е коморбид с
поведение разстройство, стимуланти като Риталин изглежда да бъде най-
ефективният. Това е най-добре да се реши за всеки отделен случай (Abikoff &
Klein, 1992). Понякога се обмислят антипсихотици. Те могат да включват такива
лекарства като Haldol (халоперидол) и торазин (хлорпромазин). Тези лекарства
често се разглеждат, когато поведенчески изблици са особено насилствени.
Основната грижа тук е, че страничните ефекти на антипсихотиците могат да бъдат
значителни и доста осакатявани, особено ако се използват за дълъг период от
време. Има допълнителни рискове при използването на такива лекарства с много
малки деца. Накрая, там не е висока процент на успех с тези лекарства при
лечение на поведение разстройство на поведенчески симптоми (Bezchlibnyk-Бътлер &
Джефрии, 2002).
Литий (литиев карбонат) е бил използван в миналото, но като всички други
лекарства, неговата ефикасност е под въпрос. Антидепресант употреба е опит, но
резултатите са подобни на всички други лекарства, описани досега: съмнителни.
Друг вид лекарства, антиконвулсанти, е бил изпробван в миналото. Някои
изследвания показват, че тези лекарства, като Tegretol (карбамазепин), може да
бъде ефективен за намаляване на поведенчески изблици. Въпреки това, както всичко
останало, това трябва да се реши индивидуално за всяко дете (Bezchlibnyk-Бътлър
и Джефрис, 2002).
По този начин, можем да заключим, както и изследванията, че никой вид на
лекарства изглежда да бъде еднакво приет, или ефективен, за лечение на поведение
разстройство. Познавателните техники на поведението, както и подходи като MST,
PMT и PSST, изглежда да бъде най-ефективният подход лечение, с лекарства на
заден план като възможно лечение допълнение. Каздин и Wassell (1999) прави две
заключения в своите изследвания на разстройство на поведението. Първо, изглежда
няма единичен или комбиниран ясно ефективен начин на лечение. По-важното е, че
те заключават, че степента на успех или провал зависи от вида и тежестта на
свързаните рискови фактори (като социални стресори), защитни фактори (родители с
добри родителски умения; подкрепящо и знаещо училище) и вида и тежестта на
проблема с поведението. Необходими са още изследвания в тази област.
Прогноза
Прогнозата на Бернард може да бъде посочена като "охранявана". Има няколко
причини за това. Първо, всички негови условия изглежда не отговарят особено
добре на нито един от опитите за лечение. Освен това, разстройство на
поведението не реагира много добре на всякакъв вид програма за лечение, което
прави по-добра прогноза риск. Бернард също има нещастен опит, за да преодолее в
допълнение към своите настоящето обучение и поведенчески проблеми. Родителите на
Бернар обмислят настаняването в младежки дом (приют, приютителен център за
грижи). Много пъти тези настройки изострят проблемите. Бащата на Бърнард
изглежда е откачил от сегашната ситуация.
От положителна страна Бернард е изградил тясна връзка с г-жа Кю и има бавен
напредък заради нея. Неговото училище осъзнава, че той се нуждае от голяма помощ
и трябва да бъде хвален за това, че прави всичко възможно за него. Бърнард също
има много силна творческа страна на личността си, а училището е окуражаващо
това.
В последния доклад в продължение на няколко дни, Бърнард завърши лятното
училище и започва да се рестартира първи клас. Избухванията му са били
ограничени до около 1:2 на ден и той не удряше хората толкова често. Г-жа Кю
отбеляза, че "осиновителната му майка все още подкрепя Бернард и не мислят за
групов дом в момента. За съжаление, неговият осиновител все още не е замесен, но
тази година ще работим по това. Бърнард също е нараснал с 2 инча по време на
лятната си ваканция, а контролът му изглежда по-добър. Неговата рисунка изглежда
ключът, тъй като четенето и писането му напреднаха, но не толкова бързо, колкото
се надявахме. Ще продължим да се опитваме, докато не изчерпаме всички ресурси и
надежда."
Дефицит на вниманието/хиперактивност
Случаят на Жаклин: Лесно разсеян
Жаклин (Джаки) е 12-годишна черна жена в шести клас в държавно начално училище в
малък град. Джаки е единственото дете, чиято майка, на 30 години, работи в
ресторант за бързо хранене и работи толкова често, колкото може като чистачка за
местните семейства. Майката на Джаки се разведе, когато Джаки беше на 6 години,
а тя е на 6 години. тя "изхвърли безделник (съпруга си) навън. Изневерявал й е и
беше лош. Той също я удряше понякога. Баща ми е гадняр и безумец. Мразя Го."
Бащата на Джаки често е имал проблеми със закона. Прекарал е част от живота си в
затвора или затвор за престъпления, вариращи от влизане с взлом до продажба на
кокаин. "Мога да се справя с престъпленията неща, но не и наркотика s** t. Баща
ми беше пушач. Не взимам наркотици и никога няма да го направя. "Много добро
място за настаняване." Майката на Джаки се омъжи повторно, защото майка й ни
каза: "Джаки се нуждаеше от баща, някой, който беше чист и свестен човек за
модел за подражание. Сам пасва на сметката." Сам е държавен служител и работи в
длъжност 20 години. Сам е на 44 години ", което е старо, но имам нужда от
стабилност. Нямаше да съм статистика, самотна черна майка с дете, която се
забърква в неприятности. Джаки е добра по този начин, наистина страхотно, но
другите неща са й причинили някои проблеми."
Джаки дойде да ни види с майка си. Джаки беше облечена в дълги шлифи, потник,
беше 1,5 см височина и около 20 паунда наднормено тегло. Тя направи добър
контакт с очите, имаше подходящ ефект и винаги седеше на стола си по време на
сесиите. Имаше силен глас и когато каза нещо драматично, винаги те гледаше, за
да видиш реакциите ти. Джаки също носеше голяма чанта и понякога носеше
бейзболна шапка. Майка й беше висока 1.50 м и имаше сиви косми. Носеше очила,
често се усмихваше и имаше подходящ ефект. Майка й говореше тихо и винаги
казваше "Извинете", когато "използва лоша дума". Джаки обикновено гледаше
настрани, когато майка й говореше, но ни гледаше, когато си говорехме.
Джаки не се представи добре в училище, което беше една от причините за
отнасянето й към нас. Тя постигна много "незадоволителни" класи в училище и от
пети клас, когато оценките са били назначени, тя получава много Ds и Fs. Те
обикновено се основават на "липсата на внимание в час и невъзможността й да
остане на работа", според сегашния й учител. Поради проблемите си с вниманието,
Джаки беше изоставена тази година и повтаря шести клас. "Наистина не ми пука за
това. Не харесвам училището толкова много, а аз не обичам училището. то ме
отегчава и неща. Обичам да правя спортни и видео игри. Няма време за момчета.
Майка ми и доведената ми стъпка не ми позволяват да направя това." Майката на
Джаки си е търкаляла очите.
Джаки ни е отзовала от нейното училище, специално от учителите си. Те се
опасявали, че напредъкът й се регресира и че тя ще бъде задържана отново,20000
Съдържанието ако0
нещата продължиха по сегашния път. Миналото на Джаки не я е било добре и
учителите й се съгласиха. Казаха ни, че поведението й се влошава с възрастта. Те
прекарваха повече време с нея и ни казаха, че е много щастлива у дома с втория
си баща. Учителите й са били в загуба по отношение на това, което може да е
причинило проблемите й, и по-точно какво може да ги направи по-лоши. Въз основа
на тези опасения тя беше изпратена до нас.
Историята на развитието на Джаки е неразбираема; тя достигна всички етапи на
развитието в подходящите за възрастта им времена. Попитахме учителите на Джаки и
училищния социален работник дали някога е имала алкохол, наркотици или правни
проблеми. Нейният социален работник Санди ни каза: "Не съвсем. Доколкото ни е
известно, тя експериментира като всички наши деца, но не сме прекалено
разтревожно. Това е нормално поведение на юношата за нас. Може да ти е казала,
че не се интересува от момчета, и това не е съвсем вярно. Интересува се, но се
страхува от това, което майка и баща й биха направили, ако се интересува. Тя
държи тези интереси под контрол и тайни. Майка й се омъжила на много ранна
възраст, за да можем да разберем нейните виждания. И с баща си в много правни
проблеми, това има още повече смисъл.";
Джаки беше изпратена в училище заради оценките си. Това беше преди да дойде
при нас за оценка. Санди ни каза, че "Джаки не говореше много по време на
сесиите ни, но когато го направи, стана ясно, че има някои недовършени дела и
други проблеми. Почувствахме необходимостта от допълнителна оценка." След това
решихме да потвърдим информацията с Джаки.
"Боже, какво ти става? Казах ти, че не пия наркотици и алкохол. Няма начин,
не и след това, което направи баща ми. Майка ми също пие понякога. Така
забременя, така че не го правя. Всичките ми приятели искат да пия, но няма! Не
искам да лъжа, опитах много неща, но не го правя сега! Погледни това там!"
После я попитахме за момчета и гаджета. "Артър иска да се запознае, но той е
по-голям, а аз не. Няма да лъжа, харесвам го, но доведения ми баща и майка ще ме
убият, ако го направим. Трябва да пазя мира в дома си и да не се забърквам в
неприятности. Майка ми обеща кола, когато завърша, ако не се забърквам в
неприятности, така че трябва да го направя. Това е хубав компютър. Има ли игри
на него? Имам ПС2. Някога да си играл Текън?
Разпитахме Джаки за проблемите й да обръща внимание в клас. Казах ти, че
училището не работи за мен. Понякога е толкова грешно. Обичам да чета и да играя
Плейстейшън и разни неща, да се мотаем. Къде ще ме доведе училището? Виж майка
ми. Мога да си намеря работа в Макдоналдс без да съм на училище. Мога да получа
добри пари, вършейки други неща. Няма да правя това, което направи баща ми или
какво прави доведения ми баща. Училището е нещо, което да се измъкне преди да се
омъжа и да имам деца. Кой е това на снимката?"
Вече бяхме забелязали някои леки, но усетихме значителни характеристики на
Джаки, които се нуждаеха от по-нататъшно разследване. Имахме някои идеи как да
подходим към допълнителни въпроси и, ако е необходимо, допълнителни сесии. Преди
да разкрием нашите идеи, бихме искали да обмислите някои въпроси.
1. Какво става с Джаки?
2. Психологът има някои идеи как да се подходи към ситуацията на Джаки. Какви
въпроси трябва да задава?
3. Колко важни са правните проблеми на баща й във връзка със ситуацията на
Джаки?
4. Нейните учители и училищни социални работници смятат, че експериментирането
на наркотици и алкохол на Джаки е нормално и типично за 12-годишна възраст.
Обсъдете възгледите си за това.
Джаки беше оценена с неструктурирано диагностично интервю и психиатрична оценка.
Последното беше счетено за необходимо по време на конференция по случай. Решихме
също да продължим да разпитваме майката на Джаки и, ако е необходимо, нейните
учители и социален работник. Продължавахме да разпитваме Джаки, за да се опитаме
да направим точна диагноза. Върнахме се на въпроса, че тя не обръща внимание в
клас.
"Е, понякога за мен училището е трудно. Не ми харесва, но е трудно да се
разбере какво казват учителите. Те също искат да ме викнат. Ето ме, т'ва не
искат да приемат това. Обзалагам се, че мога да направя нещата, ако те искат да
го направя." След това попитахме конкретно кои подопечни харесва и не харесва.
"Мразя всички тях, да ти казвам истината. Харесва ми да пиша обаче, тъй като
ми дава време да мечтая и пиша песни. Ще стана звезда, когато остарея. Учителят
ми каза, че имам страхотен глас и трябва да го използвам. Разбираш ли какво имам
предвид? Колко големи звезди са се справили добре в училище? Тъпче се престъпник
и е милионер, така че какво става с това? Нищо друго в училище не прави това за
мен, освен когато пиша. На колко години си?"
Докато задавахме въпроси, Джаки често се намираше в офиса и се разхождаше из
офиса, търсила е книги и се опитвала да отвори шкафове. Неведнъж й казвахме да
спре и да си стои. Тя ни каза, че има много "енергия, която трябва да бъде
пусната. Наистина се натрупва и става лошо, като стомашни болки. И трябва да го
изпуснем някак. Знаеш какво е това."
Джаки ни каза, че това "се случва в очите ми от около 5 години, но наистина
не знам. От известно време имам тази допълнителна енергия. Обикновено имам
неприятности в училище заради неща, така че може да е толкова дълго. (Тя се
разхожда наоколо, докато говори.) Случва се от известно време. Не мога да ти
кажа повече за това, но мразя училище. Нека да поощя, това е моят живот.
Музиката е това." В този момент тя продължава да се върти около офиса и сега
започва да се люлее назад и напред.
Попитахме Джаки дали има склонност да губи разни неща. "О, момче, аз го
правя! Никога не мога да си запазя мобилния телефон, а винаги забравям ключовете
си. Това ме поставя много в дома на Франсис (Франсис е неин приятел), тъй като
аз трябва да чакам, докато някой се прибере да ме пусне. Готина вратовръзка.
Забравям много неща. Номерът на Тоня, най-добрата ми приятелка? Не ме питай.
Пиша го на ръката си. Рожден ден? Не си спомням. Прекалено бързо ли говоря? Кой
е пичът на снимката? Джаки говореше много силно в този момент.
След това говорихме за кратко с майката на Джаки. Правихме многократни опити
да доведем доведения баща на Джаки, но не успяхме. Попитахме майката на Джаки за
поведението й. "Е, какво мога да кажа? Постоянно ме викат на училище. Учителите
й са до гуша от нея, а и аз. Работата ми е, че това типично поведение на
тийнейджърка ли е? Не мисля така. Опитахме някои други неща в миналото да се
справим с проблемите на Джаки, но тя не реагира много добре. Може би трябва да
опитаме отново. Тя се възмущаваше от някои от методите, но те изглежда работят,
когато ни сътрудничи".
Бяхме любопитни и помолихме майката на Джаки да изясни забележките си. "Ами,
Джаки винаги е била проблем и, както знаете, поведението й напоследък се влоши
много. Оценките й паднаха, а аз и съпругът ми се опасяваме, че поведението й
става прекалено крайно. Ние сме притеснени, че тя ще бъде изхвърлена от училище,
защото тя е станала толкова разрушителна в клас. Рядко завършва домашното си и
често идва в клас неподготвен. Винаги губи разни неща или ги забравя. Мислехме,
че нещо може да не е наред с мозъка й. Джаки ще се разхожда много и няма да стои
на мястото си твърде често. Тя също е спорна с учителите си, но не по физически
начин"1.
"Когато е по-млада, социален работник в училище, от насочване от учителката
си в първи клас, помолила Джаки да се срещне с психиатър. Той дойде в училището
на консултации и изследва Джаки. Той реши, че тя е имала ADHD и трябва да се
предписва Cylert (магнезий пемолин). Той също така каза, че трябва да се среща с
училищния социален работник веднъж седмично и, ако е възможно, трябва да отида
при нея. По това време не можех, а Джаки отказа да отиде на сеансите след кратко
време. Това се случи към края на учебната година, и училището ни каза, че трябва
да помисли друго училище за Джаки, ако тя продължава да отказва лечение. Беше
трудно да я накарам да си вземе хапчетата. Тя разви обрив и често ги изплюва. В
крайна сметка се преместихме и Джаки се озова в друго училище. Новото й училище
никога не е получавало никакви записи с тази диагноза, а проблемите й се
подобриха, така че никога не сме притискали проблема. Разбира се, нещата се
влошиха много през последната година, така че ето ни тук."
Това е интересно. Джаки вече е била диагностицирана, според майка си, но в
сегашното й училище няма нито една нейна документация. Това не е толкова
необичайно, особено когато студент се прехвърля в друго училище. Както беше
отбелязано в предишната глава, ние наричаме това "падане през пукнатините", т.е.
миналото се губи по време на прехвърлянето. Така трябваше да диагностицираме
Джаки и да решим дали тя трябва да бъде на някакво лекарство. Също така се
свързахме с предишното й училище, но не можаха да открият файловете й. Много от
техните досиета са били повредени или унищожени в наводнение, което се случва,
когато буря удари града (това е в друга държава). Това наистина беше жалко, но
нямаше какво да се направи.
Решихме също да се видим с Джаки, особено защото в миналото е приемала
Чилерт. Освен това, този конкретен психиатър е експерт по ADHD, и ние
предполагаме, че Джаки може да се наложи да се вземат някакви лекарства. Джаки
не се радваше. Тя протестираше, започна да крещи, да хвърли молив, който държи,
прокълна, и накрая излезе от офиса, когато й казахме. Майка й изтича след нея и
сеанса приключи в този момент.
Получихме обаждане от майката на Джаки по-късно същия ден, за да се извиним
за поведението на Джаки. "Имах дълъг разговор с Джаки и определих закона. Знам,
че Джаки трябва да бъде в лечение и да се оценява, и Джаки вече приема това."
Отменихме среща на Джаки да се види с психиатъра и след това да ни види.
Психиатърът имаше интересни коментари за Джаки. В обобщение:
"Тя има много проблеми, които остават на задачата и често се разхождаше из
офиса. Тя отговаряше на въпрос и после бързо сменяше темата. Пациентката
спомена, че е била на Чилерт, когато е била
по-млада и я е притеснила. Спря да го взима и тя стана по-нетърпелива. Майка се
притесняваше, че пациентът е изгонен и става насилник. Няма следи от алкохол или
злоупотреба с наркотици. Предварителна диагноза:
Разстройство на вниманието/хиперактивност,
Преобладаващо хиперактивно-импулсивно type314.01
План за лечение: Връщане след пациент, представен на конференция случай;
за лекарства"
Въз основа на наблюденията и разговорите ни досега бяхме склонни да се
съгласим с психиатъра, но трябваше да представим Джаки на конференция по случай,
за да сме сигурни. Преди да се случи това, Джаки се обади и се извини за
поведението си. Тя се притесняваше, че я видяхме като "противен" тийнейджър,
който не уважаваше възрастните или авторитета, и се притесняваше, че ще 20000 0
докладваме това на училището. Майката на Джаки ни увери, че Джаки ще сътрудничи
на терапията, когато дойде срещата й. Майка й ни каза също, че ще участва, ако
смятаме това за най-добре.
Експертите на конференцията по делото заключиха, че психиатърът е прав с
диагнозата на Джаки и е направил извод, че лекарствата са оправдани, поне
първоначално. Персоналът предположи, че Джаки ще дойде сама и майка й да бъде
включена на база необходимия принцип. Освен това те решават, че училището трябва
да бъде уведомено за напредъка на Джаки в общи линии. Това ще избегне
потенциални усложнения.
От това писане причините за ADHD все още не са известни. Въпреки това, както при
много от другите нарушения обсъдени, както биологични/генетични и екологични
фактори изглежда да влязат в игра. Ще разгледаме някои от теориите и ще се
съсредоточим накратко върху някои от "поп" теориите. Част от трудността се дължи
на факта, че всеки човек диагностицира ADHD по различен начин, т.е., не
стандартизиран.
Настоящото изследване изглежда да предполага, че ADHD е наследен (Tan- nock,
1998). Въпреки това, Ние не знаем кои специфични гени да изследват, или
механизмите, които могат да бъдат на работа в ADHD. Някои изследвания е замесена
допамин система, посочва, че намалена допаминова дейност може в действителност
да бъдат свързани с поведенчески аспекти на ADHD. Това е важно, но ние трябва да
се има предвид, че най-вероятно няколко гени са отговорни за поведенчески
аспекти на ADHD, и други аспекти, както и.
Бременност и усложнения раждане също могат да бъдат замесени. Ниско тегло
при раждане, мозъчна травма преди и/или след раждането, недохранване, майки,
които са употребявали алкохол или други наркотици, или които пушат по време на
бременност, могат да бъдат
свързани с хапка за хапка. Прекомерната злоупотреба с алкохол или зависимост
може да доведе до фетален алкохол синдром (FAS), и FAS симптоми могат да
включват хиперактивност и импулсивност, и обучение и поведенчески проблеми.
Трудно е да се отделят факторите на околната среда, тъй като може да се
предположи, че дете, което расте в такова домакинство, няма да има най-
стабилната жизнена ситуация. Все още не е известно, че тези фактори са
специфични за развитието на ADHD, но изглежда, че те са склонни да се увеличи
шансовете, че едно дете ще има ADHD.
Техники на мозъка за изобразяване посочват някои аномалии при деца и юноши с
ADHD. По-точно, области в фронталния лоб изглежда са замесени. Тези области са
ангажирани с внимание, възбуда и инхибиране на моторните движения. Въпросните
области изглежда страдат от структурни аномалии (те са малокалихрани) или от
слабото си действие. Все още трябва да разберем защо се случват тези различия.
Ще разгледаме семейните влияния, преди да стигнем до някои от "поп"
обясненията. Концепцията, че отрицателните семейни влияния водят до ADHD е
получил малко подкрепа в научните изследвания. Някои аспекти обаче трябва да
бъдат разгледани и изяснени. Първо, възможно е, че семейните влияния наистина
могат да доведат до ADHD; по-важното, по-вероятно е, че отрицателните семейни
влияния може да доведе до обостряне на ADHD симптоми. Възможно е също така, че
отрицателните семейни влияния могат да възникнат, защото членовете на
семейството не реагират добре на дете, което е импулсивно и е поведенчески
проблем. Както е посочено с Bernard, има подкрепа, че семейните конфликти могат
да бъдат свързани с появата и поддържането на симптомите на проводим
разстройство. Това става порочен цикъл на ADHD симптоми, семейството реагира
лошо, и симптомите изостряне или става все по-многобройни. Съдържанието
Липсата на родителски
20000 0
умения, липсата на бащинство или бащинство, както и проблемите на брака или
отношенията също са били замесени.
Сега ще разгледаме някои теоретични етиологии, които нямат подкрепа в
областта или в литературата. Преди това захар се разглежда като основна причина
за ADHD. Много проучвания показват, може би убедително, че захарта не е причина
за ADHD (виж, например, Milich, Wolraich, & Lindgren, 1986). Други теории са
подали връзка между диета, алергии, и ADHD, но тази корелация не е получил много
подкрепа или. През 70-те и 80-те хранителни добавки (като багрила и консерванти)
се смята, че са свързани към ADHD, но това също не е получила много подкрепа.
Разбира се, възможно е, ако детето има хранителни алергии, тези алергии могат да
изострят или имитираТ ADHD симптоми. Олово също е хипотеза да предизвика ADHD,
но отново изследвания не е поддържал тази спор. Предлагат се и други причинно-
следствени фактори като мая, морска болест и телевизия, но доказателствата,
подкрепящи тези фактори, като посочените по-горе фактори, са ограничени или
несъществуващи.
По този начин, доказателствата изглежда да сочат към ADHD като биологична
причина(s). Въпреки това, ние все още не знаем какво конкретно причинява ADHD.
Това също е област, която оправдава допълнителни изследвания.
Лечение на ADHD имат различна степен на ефективност; Ключов проблем е, че все
още не съществува лек. Така можем да се надяваме да контролираме симптомите,
когато те са налице. Както беше посочено, Джаки е назначен за индивидуална
терапия и допълнително посещение с психиатър. Той реши да се опита Джаки на
Adderall (декстроамфетамин) тъй като това лекарство не произвежда обрив като
страничен ефект. Тя е била внимателно наблюдавана от психиатър, тъй като
психостимуланти като Adderall имат множество странични ефекти и също са опасни.
Изследванията показват, че приблизително 70% от децата, които вземат
психостимуланти за ADHD реагират положително на лекарствата (Bezchlibnyk-Бътлър
& Джефри, 2002). Тези лекарства действат също така бързо, обикновено в рамките
на една седмица след началото на приема.
Психиатърът също така препоръчва ПМТ и образователни интервенции, по-
специално, работа с учителите на Джаки, за да ги обучи как да контролират
поведението й и как да възнаградят позитивно поведение или контрол. Докато Джаки
е участвал в терапия, прекарахме известно време на място в училище, работейки с
нейните учители, за да разработят ефективни стратегии за управление на ADHD
джаки. Използвахме методи за отговор на разходите, които могат да бъдат доста
мощни, когато се използват правилно. Също така насърчавахме учителите й да се
съсредоточат върху силните страни на Джаки, като нейното пеене (в подходящи
условия, разбира се). Както видяхте с Бернард, често срещана загриженост е, че
хората са склонни да се фокусират върху слабостите, вместо да се опитват да
изградят силни страни.
Джаки е кооперативна и започнала да гледа поведението си и как да го
контролира. Не искаше да си навлече повече неприятности и искаше родителите й да
се гордеят с мен. Искам да завърша скоро и искам да успея. Баща ми е въшка.
Искам да изкарвам добри пари и да бъда добра майка за децата си. Искам много от
тях!" Джаки е говорила за баща си в нашите сеанси, особено за употребата му на
наркотици и продажба.
"Как някой може да направи тези неща на майка и нейното малко дете? Човекът
няма срам; Той е чудовище. Надявам се да си го получи в затвора. Майка ми никога
не го посещава. Той понякога се обажда; Той знае номера на прабаба ми. Тя му
казва къде да отиде. Той е лоша новина и вчерашните новини.Съдържанието
Но не ме би, 20000
мога0 да
го кажа. Някакъв баща. Когато той е навън, ще съм далеч от този адски град. Той
не ми е баща. Моят баща е".
С напредването на сесиите, Джаки е била в състояние да се фокусира много по-
често. Речта й се забави значително и беше по-лесно да се
я разбираше, защото говореше много по-бавно. Тя ни каза, че прави "по-добри
оценки в училище. Не съм толкова неспокоен и нервно. Мога да се впишем в
четенето и нещата. Хей, аз обичам математиката! Забавно е да правя проблеми на
моя калкулатор. Той също така играе игри! Но се справям по-добре. Не като или
БП, забрави това. Аз не съм умен." Ние потвърдихме това с нейните учители. Те ни
казаха, че всъщност тя е стояла много по-често на мястото си, не говори толкова
бързо и не се сеща да донесе училищните запаси през повечето време. Сега тя е
продуцирала домашна работа, която, докато нивото С, е поне направено. Тя също не
спореше много с учителите, което се хареса на всички. Учителите й ни казаха, че
методът на разходите за отговор е доста ефективен за Джаки и че тя и нейните
учители са си поставили взаимно постижими цели.
Джаки не харесваше да вземе Adderall но "Знам, че трябва да. Накара ме да
изсъхна. Това не беше забавно. Не обичам да пия хапчета. Но ако ме изкарат през
училище и не ме изхвърлят, ще го направя. Харесвам доктора, така че това също
помага. Той наистина разбира тийнейджърите." Проницателни помагащи
професионалисти ще се погрижат да са установили добри отношения с психиатър, и
те също така трябва да познават някой, който е специалист в деца и тийнейджъри,
както ние имахме. Както виждате, това може да доведе до промяна в
съответствието.
Майката на Джаки сядаше на чакалнята докато Джаки беше на терапия. Тя искаше
Джаки да "бъде сама, като по пътя за възрастен. Няма да съм тук завинаги, а тя
трябва да знае как да се справя с бъдещи проблеми. Тъй като нейното училище ми
каза, че се подобрява, засега ще стоя отвън." Джаки също предпочиташе това, тъй
като "това беше като двама възрастни, които ме нападнаха наведнъж. Едно е
достатъчно, благодаря ви много. Защо да го правя тук? Обичам я и всичко друго,
освен ако не се вършея."
Работихме с майката на Джаки чрез PMT и Джаки изглежда е харесало това. ППП
не е наистина терапия, тъй като целите са образование и преподаване на техники
за управление на поведението на родител(и). Майката на Джаки дойде сама по време
на тези сесии, обикновено когато Джаки беше на училище. Тя винаги носеше
бележник и си води обилно бележки по време на всяка сесия. Клиниката има
видеокасета, демонстрираща техники за управление на поведението, и тези наистина
помогнаха на майката на Джаки, а накрая и самата Джаки. Джаки на майката също е
учил прогресивно мускулна релаксация техники и е насърчавано да направи повече
упражнения. И двете техники са научени да й помогнат да намали стреса.
Докато лечението на Джаки напредва, тя продължи да вижда психиатъра за
наблюдение на лекарствата и ни вижда индивидуално веднъж седмично. В допълнение,
тя сега е класифицирана, така че е в състояние да получи компенсационни и
специални образователни услуги, за да й помогне в училище. Тя получава назначен
помощник и учител и му е позволено да отиде в стаята за ресурси, когато нейният
учител го чувствал за необходимо. Тъй като поведението на Джаки се подобрило
толкова много, нейният редовен учител се опита да избегне използването на
ресурсната стая, освен ако не е необходимо. Нейният учител ни каза: "Хубаво е да
имаш тази възможност сега, и да видиш Джаки да се справя по-добре. Помощникът
наистина й помага с работата и поведението си".
Джаки продължава терапията за около 8 месеца, като в този момент тя е
освободена от училище социален работник за по-нататъшно лечение. Никога не сме
обсъждали конкретни случаи, но тя ни каза, че Джаки е отделила много време
Съдържанието да0
20000
обсъжда момчета, баща си и майка си, сексуални чувства. Джаки не е обсъждала
поведението си или работата си в училище със социалния работник, доколкото ни е
известно. Джаки е постигнала добър напредък и сега поддържаше високи cs в
часовете си. Тя имаше няколко поведенчески проблеми и изблици, но те бяха малко,
а не неочаквани. Сега беше по-щастлива и по-малко нервна, и се наслаждаваше на
математиката и калкулатора си. Все още имаше огромен гняв към баща си, но ни
каза, че обсъждаше това в училище. Тя се чувстваше по-удобно да обсъжда тези
въпроси с една жена. (Ние предложихме тази опция на Джаки и тя отказа.) Джаки
беше повишен и ще влезе в седми клас през есента "и изглежда, че може да се
дипломира навреме. Как по дяволите е това?" Майка й вече не се страхуваше, че
Джаки ще стане насилствен "докато тя си взима Адеръл, което изглежда не е
проблем в момента".
В последния доклад, Джаки все още произвежда висока CS и е на път да бъде
повишен до осми клас. Тя не искаше да продължи да взима Adderall, но ни каза, че
ще го направи независимо от това. Тя много се интересуваше от един млад мъж, но
той е бил в гимназията и "искаше по-възрастна жена". Джаки все още обичаше да
пее и да записва cd. Тя също е "в пазаруването, много. Обичам да правя това."
Джаки изглежда е на път за "нормален" тийнейджърски живот.
Както споменахме, най-често използваните лекарства за лечение на ADHD са
психостимуланти. Те имат много бързо начало и имат кратък полуживот, което
означава, че те ще бъдат изчистени от системата доста бързо. Тъй като тези
лекарства са най-ефективни за 2 до 4 часа, психиатърът (или училищна сестра или
болногледач) трябва да вземе предвид времето на деня. Например, ако проблемите
на детето се изострят в следобедните часове, не е разумно да се даде първото
хапче точно преди да напусне училище (Pelham, 1993). Тези лекарства, като всички
психотропни лекарства, имат значителни странични ефекти и трябва да се прилага с
повишено внимание. По-конкретно, ако детето има фамилна анамнеза за нарушения на
настроението (депресия или манийни епизоди), не се препоръчва използването на
стимуланти. Някои изследвания е установено, че ADHD подобни симптоми при дете с
този вид на семейна история може да бъде premorbid индикатор на биполярно
разстройство (Krehbiel, 2000).
Антидепресанти също са били използвани за лечение на ADHD, но те се считат
само ако психостимуланти се окаже да бъде неефективен. Тъй като техните
странични ефекти могат да бъдат доста тежки и значителни, тези лекарства
обикновено са последният избор за психиатри. Литийът (литиевият карбонат) също е
важен въпрос, но ефективността му не е доказана съществено (Bezchlibnyk- Butler
& Jeffries, 2002).
Реалният риск при лечението на ADHD е, че родителите и училищата могат да
разчитат твърде много на медикаментозно използване и по този начин не се
занимава с други лечение модално. Медикаментите ще лекуват някои симптоми, но
съпътстващите проблеми трябва да бъдат решени, както добре. Обществото също е
склонни да преметират децата в миналото и това е довело до много проблеми.
Психостимулантите са пристрастяващи, което е проблем само по себе си. Освен
това, техните дългосрочни обезщетения изглежда да е доста ограничени. Чрез
преразказяване, ние учим децата, че всички проблеми имат просто, бързо решение,
и ние ги учим да разчитат на медикаменти, вместо да разчитат на себе си, или
използване на други ресурси. В някои случаи лекарствата са под предписани, което
също може да доведе до значителни проблеми. Въпреки че използването на лекарства
за лечение на ADHD е помогнал много деца, позицията тук е, че всички лекарства,
когато децата са включени, трябва да се използва с повишено внимание и
предвидливост.
Прогноза Съдържанието 20000 0
Прогнозата на Джаки е в списъка "честно". От наша гледна точка можем да променим
прогнозата си на "добра" когато завърши успешно гимназията. Тя е постигнала
добър напредък и има огромна подкрепа от майка си, което е голямо предимство.
Джаки също иска да се подобри, и тя е наясно, че поведението й е причинило
проблеми в миналото.
Ние сме загрижени за факта, че тя не харесва вземане на Adderall, и ние
виждаме, че тя е в риск от прекратяване на използването му. Джаки ни каза, че
няма никакви планове извън гимназията за продължаване на образованието си, но
разбира се, тя е само на 12 и това може да се промени. По този начин сме
предпазливи оптимисти относно положението на Джаки.
Бернар
1. Как може да има повлияло на развитието на Бърнард погрешна диагноза?
2. Как това би могло да повлияе на поведението му?
3. Обсъдете причините, поради които историята на Бърнард за ушни инфекции и
неговите тръби, вкарани в ушите му, са значителни.
4. Училището ни каза, че им е необходима диагноза за Бернар, за да може
да получават подходящи услуги за специални нужди. Какво виждаш по този?
5. Бихте ли дали на Bernard (или някой) жизнеспособна диагноза DSM-IV-TR, така
че те могат да получат лечение, дори и ако не е оправдано?
6. Използвахме с Бернар техники за рисуване. Каква е валидността на тези
техники?
Жаклин
1. Джаки ни каза, че биологичният й баща е удрял майка й понякога. Ако това се
случи, докато майка й е била бременна, обсъдете възможните последици от това за
Джаки.
2. Майката на Джаки смята, че поведението на Джаки е типично за юношата. Твоите
възгледи?
3. Обсъдете възможността Джаки наистина просто да не се интересува от училище и
предпочита да пее и да играе видео игри.
4. Колко трудно би било да се разграничи AHDH от човек, който използва
психостимуланти (като скорост)?
5. Обсъдете вашите мнения за даване на психоактивни лекарства като Adderall на
юноша.
6. Обсъдете шансовете на Джаки да завърши гимназия.
Термини за knowbehavioral контролСтъпка-дърво-лице (HTP)поведенчески

смущенияпроективни меркиПроективни меркиВъзрастни разстройствокорпорално
наказаниеСоциално личностно разстройство (ASPD)време-агоизъмplay
терапиядислексияRitalin (метилфении Внимание дефицит/хиперактивност
нарушенияантипсихотици (ADHD)прогресивна мускулна релаксация атеракт атестил
карбонат) психологически тестове batteryanticonvulsantsОбщи алкохолни ефекти
(FAE)Tegretol (карбамазепин)травматично увреждане на мозъка (TBI)грешки
приписване Фетална алкохолна болест (FAS)Cylert (магнезиев пемолин) училищен
психолог Ваддерал (декстроамфетамин) съгласия, психотропни списъци за проверка
на риска от репонансиране и методи за завършване на разходите, тест-животНадеина
аптечна оценка (CAT) тест за тест
\eamvno, d\sab\\ ty
e^sJLoRf)
10- та глава
Личностни разстройства
Личностните разстройства (понякога наричани нарушения на характера) засягат
около 15 милиона възрастни в СЪЕДИНЕНИТЕ ЩАТИ. Тези нарушения, които могат да
бъдат разделени на три клъстери, са много трудни за лечение. Клъстер А включва
нарушения, при които индивидът се счита за странен или ексцентричен. Клъстер?
включва разстройства, при които индивидът се счита за прекалено емоционален или
неразтеглив в поведението си. Клъстер С включва нарушения, когато индивидът се
появява тревожно или страшно. В очите на някои психолози те са невъзможни за
лечение. Според DSM-IV-TR (???, 2000 г.), разстройството на личността е "...
траен модел на вътрешно преживяване и поведение, който значително се отклонява
от очакванията на културата на индивида, е широко разпространен и неотклонен,
има начало в юношеството или ранната зрялост, е стабилна с течение на времето и
води до страдание или увреждане. . Клиничът трябва да оцени стабилността на
личностните черти във времето и в различни ситуации (стр. 685-68)." Нарушенията
на личността могат да бъдат диагностицирани, когато въпросният пациент проявява
изключителна твърдост в отношението към други лица. Поради това те не могат да
правят корекции на други хора и/или към околната среда и впоследствие,
поведението им става само побеждаващо.
Ключова характеристика на личностните разстройства е, че лицето трябва да е
поне на 18 години, преди да може да бъде диагностициран с такава. Двете
заболявания, които ще разгледаме, попадат в КТБ. Първо ще разгледаме Лиза, която
представя голямо разнообразие от симптоми. Ще завършим с Адам, който може да
бъде или не, каквото си мислите.
Гранично личностно разстройство
Случаят на Лиза: Ходенето на тесен рог
Лиса е 27-годишна, неомъжена бяла жена, която работи в супермаркет като
чиновник. Тя никога не е била омъжена и няма деца. Баща й е шофьор на камион, а
майка й си остава вкъщи. "Тя никога не е работила, но остана вкъщи, за да се
грижи за децата. Тъй като баща ми е на път много той искаше тя да остане вкъщи,
за да могат да имат много време заедно, когато той се прибра вкъщи." Лиса има
по-малък брат Кристофър, когото вижда веднъж седмично. Той е старши в гимназията
и е на 17.
Лиса беше зле облечена, когато дойде да ни види. Носеше много мръсна тениска,
която имаше храна и петна, скъсани джинси, които бяха прекалено тесни и захапани
маратонки на "Найки". Носеше флопи шапка, която се появила "износена, без
бижута, и без часовник. Лиса беше висока 5,9 см, много тънка и не носеше грим.
Кестенявата й коса беше стрингна и очевидно трябвало да се измие. Тя направи
добър контакт с очите, но имаше неприлично въздействие. Тя винаги се появяваше
ядосана или подозрителна и не се усмихваше много, ако изобщо. Забелязахме, че по
ръцете й има следи от изгаряне. Започнахме с въпроса.
"О, тези? Това е част от посвещението ми в моя клуб, моята клика. Ние,
момичетата, искаме да докажем, че можем да се справим с нещата, така че ще се
изгорите с цигари от всеки член. Затова виждаш тези. Боли, но не е толкова зле.
Аз съм голямо момиче, мога да издържа." Това обяснение изглеждаше съмнително в
най-добрия, така че ние отбелязахме тези белези и решихме, че ще се върнем на
този въпрос малко по-късно. Съдържанието 20000 0
Скорошната история на Лиса е от особен интерес. "Получих тази работа в
супермаркета, след като ме уволниха от мегасторе. Идвах твърде късно твърде
често и те се смутаха, така че ме пуснаха. Харесва ми да съм чек. Това е работа
на хората и заплатата е наред. Няма да го правя до края на живота си, но засега
е добре. Но вероятно искате да знаете защо дойдох да ви видя."
"Е, личният ми живот е много зле напоследък. Не знам какво е, но през
последните 2 години бях много мрачен, в един момент се разплаквах по хората и в
следващия бях тиха. Това ме хвана.
в супермаркета, но те са много мили. Те си мислят, че се случва по време на
цикъла ми и това е "жена". Не знам дали хормоните ми са объркани или какво. Имам
по-голяма грижа обаче....
Попитах Лиса кога започнаха тези проблеми. -Ами, майка ми се разболя от
лимфома на Неходжкин, който има нисък процент на лечение. Хванаха го навреме и
тя реагира добре на химиотерапията. Тя беше много щастлива. Това се случи преди
малко повече от 2 години. Баща ми рядко се прибира, така че аз бях тук,
опитвайки се да балансирам училище, работа и грижа за майка ми. Глупавият ми
брат не ми помагаше много, но е на лудото момиче. Малко след като майка ми се
прибра от болницата, настроението ми се разчувства. Това ви харесва, но все още
не сте напълно напълно напълно г-не- 880 всичко се срути наведнъж."
"Никога не съм бил на терапия преди. Не искам да лежа на дивана и някой да ми
казва, че съм луд. Това ли правите вие? Ще ми кажете, че съм луд и след това ме
сложи в лудницата. Но дори и да се случи, трябва да разбера защо съм толкова
смотана напоследък. Последният ми приятел каза, че съм като д-р Джекил и г-н
Хайд. Хубава минута и ужасна в следващия. Каза, че се подготвя да ме напусне,
както му е достатъчно. Не го виня. А другият проблем, който имам? Ами, спя
наоколо - много. Обикновено това правя. Ще се срещна с някой, или на работа, или
след работа в бар или където и да е. Ако го харесвам, ще правя секс с него по
някакъв начин. Обикновено внимавам, но понякога не съм. Не използвам наркотици,
а момчетата не са гейове, така че не мога да получа СПИН. Мога да остана с тях
за 1 или 2 седмици и тогава ще ги изхвърля за някой друг или просто ще ги
изхвърля."
"Това се случи няколко пъти в началото и си помислих, че е само състояние, но
сега се случва през цялото време. Приятелят ми е готов да напусне след 2 седмици
заради промените в настроението, които той казва, че имам. Както и да е, напълно
ми е скучно от него. Направихме го около час след срещата в склада и след това
станахме гадже-гадже. Миналата седмица му изневери. Срещнах един човек след
работа и се приближихме до моста и правихме секс малко по-късно през нощта. След
това се чувствах зле, но исках повече от това. Обадих му се на следващия ден и
той не искаше да ме види повече. Имах... О... около 15 гаджета през последните 6
месеца. Мисля, че ми помага да знам кой съм. Всички тези момчета, които искат да
правят секс с мен, ме карат да се чувствам желана и привлекателна."
"Говорих с един добър мой приятел, който ми каза, че това е лудост и лудост и
може да ме убие или много болен. Не съм съгласен, но това ме направи малко
подозрителен и този приятел е бил в квартала. Тя е асове, колкото и те да идват.
Вярвам на преценката й. Това нормално ли е? Не съм глупак, затова реших да си
прегледам главата, за да съм сигурен, че не съм луда. Така че ето ме тук.
Някакви идеи?"
Историята на развитието на Лиса е неразбираема и тя постигна всички етапи на
развитието си на подходящата възраст. Лиса се справи доста добре в училище,
завършвайки гимназия със средно 100% от средното образование. Лиза посещава
колеж в общността в продължение на 2 години "защото си помислих, че ми трябва
повече неща в училище, нали знаеш? Надявах се да получа по-добра платена работа
с дипломата на асистента ми. Отидох за три семестъра и трябваше да спра. Майка
ми се разболя и парите ми се свиха много, затова си тръгнах за известно време."
Lisa постига BS и CS в колежа, но тя също "получи много непълни. Наистина не се
интересувах от работата. Лесно ми е да се отегча."
Братът на Лиса не се представя добре в училище. "Той е проблем. Той се държи
постоянно. Той е истински досадния към майка ми и татко. Не толкова много за
мен, защото не го виждам много. Той се забърква в неприятности в училище. Веднъж
беше отстранен за една седмица за сбиване, и когато се върна нещата не бяха
много по-добри. Но не е мой проблем. Изглежда, че е станал по-зле, когато майка
ми се разболя."
Питахме Лиса за психичните заболявания в семейството й. "Брат ми изглежда
нормален, каквото и да е това за младо момче. Баща ми... понякога пие твърде
много. Мислех си за това наскоро. Имало е моменти, когато той ще започне да пие
и не може да спре. Той не може да се контролира понякога. Освен това изглежда
добре. Както казах, не знам, защото рядко е вкъщи, а когато е вкъщи, гледа WWF и
спорт, и спи. Майка ми понякога се депресира. Нищо сериозно. И нищо друго от
двете страни на семейството ми, за което знам. Ние сме далеч от великолепни, но
в общи линии сме нормални."
Изследвахме малко по-подробно миналото на Лиза и открихме някои интересни
факти. "Сексът ми започна малко по-рано, отколкото ти казах. Наистина започнах
да имам всички тези гаджета, когато бях около 19 или 20.1 беше в колежа и точно
в първата ми година. Бях много отегчен и мрачен. Опитвах се да намеря себе си,
самоличността си и други подобни неща. Чувствах се изгубена. Майка ми никога не
е била най-приятната личност наоколо и баща ми никога не беше наоколо. Не бяхме
любяща къща. Така че загубих девствеността си на 15 и наистина се наслаждавах на
секса много, след като навърших 18 и излязох от къщата много повече. Харесваше
ми секса и ми харесваше да ги изхвърлям. Накара ме да се чувствам добре, да ги
отрежа емоционално, вместо да се самоубия".
След това попитахме Лиса за употребата на алкохол и наркотици. "Разбира се,
че пия и пуша трева, но кой не? Започнах да пия, когато бях на 18 и пушат трева
около година по-късно. Кара ме да се чувствам добре. Никога не съм харесвал
някой от тези гаджета; Повечето от тях бяха отвратителни и в леглото. Те
всички грешки. Обикновено пия преди да взема момчетата и да се прибера с тях.
Понякога щях да пуша трева, а понякога не. Зависи от това как се чувствах и дали
имам скривалище или не. Мога да спра да използвам тези неща, когато си поискам,
но не искам точно сега. Това би ми помогнало да спестя малко пари."
"Трябва да призная, че обикновено съм на нещо или пия, когато си взема момче,
но не винаги. Пиенето ми никога не е било проблем. Когато изляза, ще пия бира,
може би две. Гледам как си слагам циганите. Не пуша трева по много, може би
четири пъти на месец. Това не е много. Вероятно ще го използвам повече, но нямам
парите. Това също ме кара да гладувам."
Ние проследихме тази тема с още няколко въпроса. "Не, настроението сякаш
дойде преди да започна да пия. Не бях толкова лесно да порастна. Майка ми имаше
здравословни проблеми от дълго време, а с баща ми толкова много, че прави нещата
трудни. Майка ми работеше много всеки ден. Брат ми и аз не бяхме близки, а още
не сме толкова близки. Никой няма проблеми с пиенето или наркотиците в
семейството ми, но ние всички пием от време на време. Майка ми каза, че съм бил
мрачен, когато бях тийнейджър, но всички тийнейджърки са така. Това е нормално,
така че никога не сме си мислили за това. Виж брат ми, например. Той е луд и е
луд, сякаш съм луд. Затова не виждам нищо нередно в мен, ноСъдържанието
моята приятелка
20000Луси
0
е умна и дойдох заради нея."
Както виждате, имахме някои трудности с поддържането на лиса да остане на
задачата (фокусирана) и по темата. Тя имаше склонност да се отдадва на допирачи
и да не отговаря на въпросите. Опитахме отново и се случи следното: "Знаеш ли,
дойдох тук за някои отговори и всичко, което правиш, е да задаваш въпроси и
други неща. Писна ми от тези глупости. Този път ще бъде, и никога няма да се
върна да те видя отново. Ти да не си перверзник? Защо ти е да знаеш за пиенето
ми и сексуалния ми живот? - Не, не, не, не, не, С това изблик, сесията приключи
и Лиса напусна офиса. Поведението й има ли смисъл? Можеш ли да познаеш какво
става тук?
На следващия следобед получихме обаждане от Лиса. Каза, че трябва да се
върне, за да обясни защо се е държала. Насрочено е следващата й среща и се
върнахме да й зададем още няколко въпроса, за да съберем повече факти. "Наистина
съжалявам за това, което се случи преди няколко дни. Сега виждам, че наистина
имам нужда от помощ с тези мои настроения. Ето ме, в кабинета на доктора, и се
държа като. Но това се случи много. Обикновено първо изхвърлям гаджето, но
понякога го правят, когато експлодирам. Наистина имам някои проблеми с гнева.
Наистина се притеснявам за работата си. Обичам това, което правя и мога да стана
управител на магазина, но съм имал този характер на работа. Шефът ми се занимава
с това.
защото ме харесва, но мога да загубя много, ако това продължава да се случва.
Тревожа се за това."
1. Какво става с Лиза?
2. Съгласни ли сте с идеята на Лиса, че като толкова много гаджета ще я накара
да изглежда привлекателна и търсена?
3. Каква може да бъде причината(ите) зад докладваните промени в настроението на
Лиза?
4. Каква е връзката, ако има такава, между поведението на Лиза и болестта на
майка й?
Лиса бе оценена с неструктурирано диагностично интервю, Бек Депресивен опис-II
(BDI-II) и психиатрична оценка. Тя също така беше запитан някои по-специфични
въпроси, свързани с употребата на алкохол и наркотици. По-полезна информация
излезе в следващите сесии.
Изпратихме и Лиза да получи пълна физическа, в случай, че промените в
настроението й имат физическа причина. "Да, и аз си мислех за това. Аз не съм на
хапчето или нещо друго, но често съм си мислел, че моите хормони може да бъде
объркан някак си. Може би това е причината за всичките ми проблеми!" Отне 2
седмици да си върна резултатите и всичко да се провери нормално за Лиса.
Подозирахме толкова много, но тъй като хормоналните и "химични" дисбаланси могат
да създадат психологически симптоми, пациентите понякога трябва да имат пълна
физическа връзка, за да изключат други нарушения.
Лиса се върна след като получихме резултатите и отделихме повече време да
обсъждаме ситуацията й. "Така че това не е хормоните. Аз съм луд? Не мисля така.
Може ли пиенето и гърнето да ми объркват ума? Наистина трябва да знам.
Приятелят, за който ти казах? Той е история. Скарахме се лошо, аз го зарязах и
той ме заряза! Какви глупости. Така че отново съм сама, но няма да е за дълго.
Предполагам, че мога да спра да използвам. Това поне ще помогне и нямаше да
получа толкова много махмурлука."
Питахме Лиса за майка й и дали може да дойде да говори с нас. "Майка ми? Не
знам какво ще е хубаво, но продължавай. Тя ще бъде повече от щастлива да 20000
Съдържанието говори
0
с вас. Не е толкова остро, не е най-острият нож в чекмеджето. Но може би ще може
да помогне. Да, да я доведем."
Майка й е дала малко прозрение за промените в настроението на Лиса и
миналото. Не е толкова необичайно да се иска от членовете на семейството и
приятелите на пациента да дойдат за една или две сесия. Някои психолози не
обичат да правят това, но
това е един от начините да се получат допълнителни знания и да се види
ситуацията на пациента от друга гледна точка. Това беше представено и на работна
среща и на ръководителя на клиниката. По-голямата част от персонала, както и
ръководителят на клиниката, се съгласиха да доведат майка си за някои въпроси.
Персоналът също се надяваше, че ако се наложи майка й ще бъде готова да се
включи в семейна терапия.
Майка й беше доста разговорлива по време на една сесия, която я видяхме. Тя
направи добър контакт с очите и показа подходящ ефект. Майка й беше висока 5,5
см, имаше маслина и беше тънка. Носеше очила ("за моето четене. Не трябваше да
използвам това лупа, така че докът ми даде това. Като тях?") и голям диамантен
пръстен на лявата й ръка. Майка й беше много приятна и открита с нас, а ние
бяхме приятно изненадани от откровената й.
"Лиса е объркана напоследък. Знаех за нея, имах толкова много гаджета и за
една нощ. Каза ли ти, че има и много за една нощ, особено през последната
година? Това ме тревожи. Майката знае тези неща. Тя не ми казва, но тъй като
това е малък град, чуваш тези неща, а те не са добри неща. Правех това, когато
бях по-млада. Хареса ми забавлението, а в това... град няма какво друго да
правя, освен да правят секс и да го пия. Има толкова много откачали, а
преценката й с тези момчета не е добра. Не знам какво става с нея. Тя също е в
беда в работата. Знаели са за секса в склада, но си мълчаха. Но тя е била
предупредена и в нейния запис е отбелязан "инцидент". Тревожа се за нейното
здраве и безопасност."
После попитахме майка й за промените в настроението на Лиса. "Настроенията са
били продължавали поне 9 години, и вероятно по-дълго. Тя може да бъде толкова
ядосана и да избухне на някой (дори и на мен) и след това на следващия ден тя е
сладка, колкото може да бъде. Не винаги се извинява. Тя също изглежда напрегната
доста често, което не е изненадващо, тъй като положението й в работата е малко
объркано в момента. Надявам се да разбереш какво става с нея." Преди да
продължим, каква е вашата позиция да помолите роднина да дойде в терапевтичен
сеанс, за да събере повече информация? Ще се окаже ли полезна информация за
психолога?
След това помолихме Лиса да се върне и тя помоли майка си да остане
останалата част от сесията. Майката на Лиса й казала какво са обсъждали. "Е, тя
е права. Не исках да ти казвам за една нощ, защото може да си мислиш, че съм
уличница или нещо такова. Не съм, не съм. Просто наистина харесвам секса си.
Притеснявам ли се за тези непознати? Разбира се. Затова обикновено ходим в мотел
или ще останем в колата ми. Така е по-безопасно. Обикновено ходя в мотел, който
познавам, или място, което познавам добре, като до моста. Не е проблем. Никога
не е било толкова лошо. Просто се влоши напоследък, но не съм сигурен дали
работата ми е основната причина. Тези проблеми с гаджето не помагат много. Имах
промени в настроението за доста време, но те са се влошили напоследък, през
последните 2 години. Винаги изглежда, че проблемите ми с характера включват мъж.
Рядко имам лоши промени в настроението, когато една жена е замесена."
Резултата на Лиза е 15, което показва лека до умерена депресия. Попитахме
Лиса за това в следващо заседание. "Напоследък съм много по-надолу, но не
толкова надолу, че искам да се самоубия или нещо такова. Ситуацията с работата,
мъжът и Луси (това е най-добрата й приятелка), които ми казаха, че може да имам
нужда от помощ, ме докараха. Ракът на майка ми наистина ми повлия."
След това обсъдихме рака на майка й. "Ами, майка ми изглежда е в ремисия, но
всички лекари лъжат за такива неща. Какво означава ремисия? Аз съм много близък
с майка ми, въпреки че не съм много близо до нито един от родителите ми. Да,
обичам майка си... но какво означава близо? Тя знае неща за мен. Тя е истинска
клюка. Какво очакваш? Аз съм единствената й дъщеря и се е издънил зле, когато
беше по-млада. Баща ми? Не е така. Той е бил толкова много, че той наистина няма
значение за мен. Майка ми държи семейството заедно, въпреки баща ми. Преживяла е
толкова много... (Лиса започва да плаче тук). Съжалявам. Тя преживя толкова
много, че като цяло ни отглежда децата като самотна майка и работи толкова
усърдно, а сега и рака. Химиотерапията й е направила номер. Има инфекция и
трябваше да я хоспитализират. Мислеха, че може да умре. Откакто се разболя,
наистина съм в лоша форма. Мислех си кой съм и наистина не знам. Така е с
момчетата. Сексът е хубав, но останалото ме оставя празно. Не мога да се доближа
до никого, освен най-добрата ми приятелка Люси."
Добре. Имаш ли представа какво може да се случи с Лиса? Въз основа на
симптомите й, тя може да страда от разстройство на настроението, но това е малко
вероятно поради нейното поведение. Проблемите на Лиза изглежда започват около
18-годишна възраст, са били устойчиви модели на поведение, и имат специфични
симптоми. Някои от основните симптоми включват проблемите да контролира гнева й,
нестабилните й взаимоотношения, белязани от силни чувства, неяснотата за нейната
идентичност и страховете й да бъде изоставена. Освен това, много от поведението
й имат саморазрушителни функции, пряко или косвено.
Тези симптоми, между другото, обикновено водят до диагностициране на гранични
личностни разстройства (BPD). Един начин да погледнете това заболяване е, че
тези, които го имат са на "границата" между психозата и това, което се използва
за да се нарича невроза (днес това е известно като като тревожност
разстройство). Поради "между" характера на разстройството, лечението е трудно.
Психологът ще се занимава с безпокойство и понякога изглежда, че е психотични.
Лиза беше отнесена към психиатъра ни, тъй като трябваше да проверим дали е
възможно да е депресирана и да се промени настроението й. Психиатърът изключи
депресията, като заявява, че не е достатъчно значима, за да оправдае диагноза
или лечение по време на оценката. Той отбеляза, че нейните депресивни симптоми
трябва да бъдат наблюдавани. Психиатърът беше по-загрижен за промените в
настроението. Литий (литиев карбонат) е едно лекарство, което е показано за
биполярно разстройство. Въпреки това психиатърът отбелязва, че "депресивните й
симптоми не са достатъчно тежки, за да обосноят загрижеността и няма симптоми на
манийни епизоди. Гневът и изблиците са били проблем, но само тези не оправдават
използването на литий. Заключение: Гранично личностно нарушение; да продължи да
наблюдава депресивни симптоми. Ако е необходимо, се обърнете обратно."
Лиса беше представена на конференция по случай. Клиницистите и психиатърът
прегледаха данните и симптомите си и се сдобиха за следните предварителни
диагнози. Вижте дали сте съгласни с някое от тях или всички:
Гранично личностно разстройство301.83
(RIO) голямо депресивно разстройство, повтарящо се,
Меланхолини функции296.31
Канабис Злоупотреба305.20
Нарушенията на личността са относително често срещани при възрастното население
в СЪЕДИНЕНИТЕ ЩАТИ. Общата гледна точка е, че те имат своето начало в детството
и стават "закоравили" в зряла възраст, поради което лечението е толкова трудно.
В областта липсва информация за курсовете на някои личностни разстройства като
избягването на личностни разстройства. За щастие, повече информация съществува
по отношение на граничните и антисоциалните личностни нарушения, но това не
прави лечението по-лесно. Изследванията показват, че хората с гранично личностно
разстройство ще се подобрят (или симптомите им ще се подобрят), ако успеят да
оцелеят в своите 30-те, което е по-лесно да се каже, отколкото да се направи.
Много от тези лица се опитват да се самоубият, и едно проучване посочва, че за
6% са успешни (Пери, 1993). Както сте виждали, хора като Лиса имат нестабилни и
емоционални връзки, депресия и самоубийствени жестове. Поне тези хора искат да
се наранят. Това разстройство засяга предимно жени (75% срещу 25% за мъжете).
Доказателствата подкрепят семейните компоненти и ранната травма като
фактори, водещи до гранично личностно разстройство (БП). Тя е по-разпространена,
когато биологична член на семейството има разстройство, и е по-разпространен
сред жените, които са били сексуално малтретирани като деца. Тези фактори могат
да предразполагат индивида да развива гранично
не можем да кажем, ако тези фактори причиняват разстройство. Тези жени също така
правят най-сериозните опити да се самоубият, а също така съобщават, че се
чувстват изоставени от семействата си (Занарини, Уилямс, Люис, Райх, Вера,
Марино, Левин, Йонг и Франкенберг, 1997). Някои изследователи виждат връзка
между граничното личностно разстройство и депресията, докато други поставят под
въпрос такава връзка.
Занарини, Франкенбург, Дюбо, Болен, Трика, Левин и Рейнолдс (1998) обсъждат
как граничното личностно разстройство е подобно на посттравматичното стресово
разстройство (ПТСД). Например, и двете нарушения имат проблеми с настроенията и
контрола на импулсите, и двете нарушават междуличностните взаимоотношения. Това
следва концепцията, че граничното личностно разстройство частично се причинява
от ранното излагане на някакъв вид травма. Независимо, не всички гранични линии
приличат на лица, които имат ПТС; тази дискусия все още продължава и са
необходими повече изследвания.
Културните въпроси могат да играят интересна роля. Хората, които са преминали
през значителна промяна в културата може да се окаже гранично личностно
разстройство. В последните имигранти са открити проблеми с идентичността и
страховете от изоставяне; тези симптоми се появяват и при BPD. По този начин
ранната травма, дори културната, може да доведе до BPD. От друга страна, това,
разбира се, не може да се случи изобщо. Филмът Крокодил Дънди, докато пълната
фантазия, показва, че хората от по-малко напреднала култура не са непременно
сринени, когато се превърнат в по-напреднала в технологично напреднала ситуация.
Зависи от това доколко те се адаптират към ситуацията и по-важното, от системите
си за социална подкрепа.
Ото Кернберг, ключов психодинамичен изследовател, вижда BPD, възникваща
поради невъзможността на детето да формира правилно своя образ по време на
Едиповия стадий. Детето не може да разреши и обедини образите на доброто и кое е
лошо. Така детето ще гледа на всички хора, включително себе си, като или всички
добри, или всички лоши. Освен това родителите не могат да посрещнат всички нужди
на детето си. По време на развитието на децата е необходимо да се обедини и
консолидира образа на най-добрата майка, която се грижи с най-лошата майка,
която се въздържа и разочарова. Ако бебетата не могат да направят това, те се
оправят преди да достигнат едиповата система и поради фиксирането, могат да
запазят тези снимки на родителите си.
И накрая, имаме малко данни за биологичните аспекти на BPD. Можем да
предполагаме, че тъй като BPD е по-често, когато член на биологичното семейство
го има, тя трябва да има някои семеен компонент и следователно генетиката20000
Съдържанието трябва
0
да играе по някакъв начин роля (DiLalla, Carey, Gottesman, & Bouchard, 1996). Но
тъй като членовете на семейството споделят една и съща среда, как можем да сме
сигурни в това? Както сме заявили, генетиката може да предразположи индивида да
развие разстройство, но изглежда стресът в околната среда, наред с други
фактори, трябва някак си да изведе това състояние.
Лечението на някое от личностните разстройства е донякъде проблематично, тъй
като много специалисти са съгласни, че няма лек за тези нарушения. Има и други
притеснения. Личностните разстройства са известни с това, че не отговарят добре
на повечето видове терапия. Страдащите от тези заболявания също са склонни да
бъдат чаровни (до известна степен) и силно манипулативни. Поради това е лесно за
терапевта да се "вчерпи" и да се манипулира от пациента. Контрапространството
също е сериозен проблем. Дългосрочните терапии за прозрение (като
психоанализата) също са склонни да не са много ефективни, тъй като пациентът
обикновено не разполага с прозрение за проблемите си. Например, Лиса не вижда
нищо необичайно за нея да има няколко еднократни стави за една нощ, дори на 27-
годишна възраст. Много гранични пациенти също са склонни да бъдат много зависими
и нуждаещи се, и те изискват цялото ви внимание и време. Трудно е за терапевта
да отговори на всички изисквания на някой с BPD. Понякога те ще ви изкажат до
край, а по-късно в деня ще те осъдят на Хадес и ще кажат, че изобщо не ти пука
за тях.
Интересно правило е било прилагано от бивш колега. Ако не сте сигурни за
диагноза, но подозирате, че вашият пациент може да има разстройство на
личността, вижте как се чувствате в края на сесията. Ако се чувствате
емоционално изтощени и сякаш сте били в продължителен конфликт или битка,
повечето като пациента страда от гранично личностно разстройство. Споменах това
на много колеги и много от тях са съгласни с този ненаучен диагностичен
критерий.
Ключовите цели на лечението за Лиза (и подобни пациенти) са да се управляват
симптомите и да се опита да промени поведението, да не се опитва и да ги
излекува. Тъй като те са склонни да бъдат толкова манипулативни, терапевтът
трябва да очертае в началото кой е отговорен и да не се премести от тази
позиция. Решихме да използваме както семейна, така и групова терапия с Лиза, тъй
като някои от нейните проблеми включваха майка и баща й. Предсказуемо, баща ѝ
може (или не би) да не дойде, като цитира служебните си задължения. "Какво
очакваше? Никога не се е прибирал толкова дълго, колкото се сещам. Кой го е
грижа." Майката на Лиса е успяла да влезе и първоначално беше постигнат известен
напредък. Братът на Лиса не се интересуваше, а майката на Лиса не го принуди да
се присъедини, така че остана Лиза и майка й. Бяха обсъдени проблемите, свързани
с бащата на Лиса, болестта на майка й и използването на тревата на Лиса. Едно от
основните проблеми беше сексуалното поведение на Лиза. Майка й не се изненада,
че се държи така. "Както ви казах, подозирах и знаех. Това не е толкова голям
град, а хората говорят много. Мислех, че Лиса ще е по-умна. Тя се държи като
магаре на кон."
Най-разумният подход тук е използването на техники за модификация на
поведението и терапия, съсредоточена върху човек, предлагайки грижа и подкрепа
на Лиза. Това е
Лесно е да се каже. Защо е така? Предлагането на подкрепа на някой, който може
да бъде манипулативен е риск, тъй като те могат да използват тази подкрепа за
манипулиране на терапевта. Едно голямо предимство на техниките за модификация
Съдържанието 20000 0 на
поведението е, че терапевтът може да поддържа разстояние от пациента. Това не
означава, че не демонстрирате съпричастност. Напротив, това означава, че не се
ангажирайте прекалено с пациента, не ставайте техен приятел и т.н.
Семейната терапия на Лиса мина толкова добре, колкото можеше да се очаква.
Ние се фокусирахме върху всички въпроси на Лиза, и майка й най-накрая започна да
разбира гнева на Лиса към баща си. Лиза също имаше някои интересни коментари за
майка си по време на една от сесиите. "Аз съм също наистина ядосан на вас. Ти си
единствената в семейството, за която ме е грижа, и единствената, която ме е
грижа за мен. И имаш смелостта да се разболееш и да ме оставиш на мира, когато
имам най-голяма нужда от теб? Не мога да повярвам. Не знам какво щях да правя
без теб. Ти си единственият човек, който ме кара да продължа. Понякога си мисля,
че си се разболял умишлено, за да ме отбягваш". Тези коментари не бяха
изненадващи, тъй като по-рано отбелязахме, че граничните линии са склонни да
усещат, че цялото внимание винаги трябва да се фокусира върху тях и само върху
тях. Това може да се разглежда като начин за търсене на одобрение. Това, което
прави тези коментари доста интересни е, че в действителност Лиса обвинява майка
си косвено за някои от проблемите си.
Лиса също е била в групова терапия; това е продължило по-дълго от семейната
терапия. Майката на Лиса в крайна сметка не се върна, казвайки, че е имала
достатъчно, и че все още не е напълно възстановена от лечението си. Лиса беше
доста ядосана и разстроена, но общоприетата. Поставихме Лиса във по-висока
група. Тези групи съдържат хора, които са комуникативни и понякога имат стимул
да получат представа за своите проблеми. Те не са непременно проницателно, но
идеята е, че те имат способността да го постигнат. Лиза се разбира добре с
групата, тъй като много от групата страдат от гранично личностно разстройство, а
много от нея са във възрастовата група. Лиза осъзнала, че не е сама с
притесненията си и групата не се колебаеше да се изправи срещу нея за
сексуалното си поведение. Групата също така казва на Лиса, че трябва да порасне
и да спре да чака баща си да покаже привързаност към нея. С други думи, Лиза
трябваше да поеме отговорност за собствените си действия. Ако е искала да се
случат промени в семейството си, тя трябва да бъде настоятелен.
Лиса ни каза също : "Време е да се изчистим за изгарянето на цигари. Нараних
се. Има моменти, когато искам да се самоубия, но мисля, че не си струва толкова,
затова се изгарям. Това е като да ми напомня какво мога да направя, ако се
наложи, ако нещата се скапнат наистина. Виждаш ли тези белези? (Тя навива двата
ръкава). Те представляват една година работа. (Видяхме седем отделни следи от
изгаряне.) Аз наистина се мразя понякога и как мога да помогна? Всички искат да
ме оставят, а вие ме използвате, а вие постоянно ме питате. Не, не съм се
изгорил, откакто започнах тук." В този момент Лиса изглеждаше сякаш ще плаче, но
се усмихна и каза "Gotcha!" След това направихме поведенчески договор с нея, че
тя няма да нарани или изгори себе си, докато тя е в лечение с нас. Тя с
готовност подписа този документ.
Забелязахме някои положителни промени в Лиса през годината, в която беше на
терапия. Накрая се установила с един приятел за 6 месеца и спря да се изневтава.
Тя спря да пуши трева "тъй като искам да имам деца скоро и чух, че може да
прецака гените ви. Трябва да пестим малко пари. Освен това, групата ми каза
колко е зле и че е незаконно. Това може наистина да се забърква в главата ти, а
главата ми вече е наистина объркана, бъркана като". Тя продължи да пие
спорадично и "Няма да спра, тъй като това не ми създава много проблеми". Лиза
беше отнесена и завършила курс за овладяване на гнева, ръководен от местната
болница и забелязахме, че настроенията й са по-добре контролирани при
прекратяване. "Аз все още се ядосвам, но знам как да го спра и как да се 20000
Съдържанието справя
0
с него. Ако е необходимо, ще го изложа, но много пъти разбрах, че гневът е
безсмислен."
При последното проследяване, Лиза се е появила отново. Тя се върна към
множество еднократни стави за една нощ и краткотрайни, интензивни връзки. Имаше
някои проблеми с контролирането на гнева си, но ни каза, че промените в
настроението й не са толкова лоши, колкото в миналото. "Разбрах, че ми липсват
различните момчета и секса и беше твърде съблазнително. Изкушението ме изкатена.
Обичам вниманието. Кара ме да се чувствам красива."
"Поради това започнах да стоя твърде късно и твърде много пъти закъснявах за
работа. Загубих работата си в супермаркета, но намерих още една в търговския
център. Това ми изглежда по-добре за мен; По-малко налягане и други неща. Не се
върнах в тревата и все още имам малък контакт с баща ми. А за майка ми? Все още
се бием... Много. Но аз винаги ще я обичам." За съжаление, тъй като личностните
разстройства се състоят от проблеми, които се появяват от доста време, рецидивът
е доста често срещан. Бяхме разразени от положението на Лиса, но не и много
изненадани.
Някои когнитивно-поведенчески техники са били намерени да бъдат ефективни при
лечение на BPD. Аарон Бек и колегите му работят върху когнитивните изкривявания,
където индивидът вижда всичко (включително себе си и други хора) като всички
добри или лоши. Линехан и нейните колеги (1994) описват техника, която
използвахме диалектически поведенческа терапия (DBT). Тази техника съчетава
поведенчески техники с поддържаща психотерапия. Психотерапията осигурява
подкрепа и приемане, а поведенческото лечение се фокусира върху социални и
умения за решаване на проблеми. Лиса получи много
групата, както и в семейството (по-късно индивидуално) лечение. Тя също така се
научи да се отнася по-добре с хората и, ние се надявахме, ще използва тези
умения, след като бъде освободена.
Никой лекарства се откроява като идеалната възможност за лечение на гранично
личностно разстройство. Антидепресантите и антианциетите лекарства могат да
помогнат за успокояване на някои от емоциите на индивида с BPD, но те няма да
променят дългосрочните маладаптивни поведенчески модели. Прозак (флуоксетин)
изглежда да бъде полезно за намаляване на агресията и импулсивността при
индивиди с личностни разстройства, не непременно BPD (Bezchlibnyk-Бътлер &
Jeffries, 2002). За Лиса не бяха показани никакви лекарства докато тя е била на
лечение с нас.
Прогноза
Прогнозата на Лиса е "охранявана". Тъй като симптомите са склонни да бъдат
дългосрочни и тъй като тези нарушения обикновено не реагират добре на лечение, е
показана охраняем прогноза. Тази прогноза се основава и на факта, че Лиса
изглежда е рецидивирала, поне що се отнася до сексуалното си поведение. Тя
показва някакъв напредък с управлението на гнева си и вече не (въз основа само
на самодокладите) пуши пот. Тя също така осъзнава, че все още има въпроси, които
трябва да бъдат разгледани, но дали ще се обърне към тях и дали ще успее, не
може да получи отговор в момента.
Антисоциално личностно разстройство
Случаят на Адам: Само серийни убийци?
Адам е 19-годишен бял женен мъж; съпругата му Тиш ражда първото си дете, син,
докато е на лечение. Те се ожениха малко след раждането на сина си. Жена му
навършва 17 години и трябваше да се откаже от десети клас, когато забременяла.
Както ще видите, историята на Адам и последващото лечение и резултат е една от
най-интересните в тази книга. Съдържанието 20000 0
Адам беше слаб с много бледа кожа. Имаше тънки мустаци и лицето му беше
белязано от акне. Той показва неуместно влияние, смеейки се в неподходящи
времена по време на сесиите. Адам е висок 1.60 м. Той не носеше бижута и винаги
носеше същото кафяво кожено яке в сеансите. Той пушеше по две цигари на ден.
(Пушенето е разрешено в клиниката в този момент.) След като тези правила се
променят, той винаги пуши навън преди началото на сесиите. По време на всички
сесии Адам изглеждаше много ядосан; Понякога изглеждаше сякаш е на ръба на
избухването на експлозив, но не видяхме това да се случи.
Адам обясни какво го доведе, за да ни види, "Една вечер след работа стар
приятел от дома се обади и излязохме и имахме няколко. По-късно се мотахме,
свирихме няколко карти и изтрезняхме. Тогава приятелят ми имаше идея да изкара
пари. Той знаеше за къща, която има много ценни неща, и собствениците бяха далеч
за уикенда. Той ми каза да дойда с него; ще вземем нещата, ще ги заграбим и ще
имаме много пари за дълго време. Беше прав за къщата. Беше стак! Мислел е, че е
прекъснал алармите, но предполагам, че е пропуснал една. Ченгетата се появиха и
разбира се, че ни хванаха. Този път съдията не беше толкова лесен за мен.
Загубих си работата, почти загубих момичето си, и този път отиде в затвора за 11
месеца, 30 дни. (Можете да бъдете изпратени в затвора само за присъда, по-малка
от 1 година.) Казаха, че съм бил пиян, но не съм. Пиех, но не бях пиян! Знаех
какво правя."
Адам е бил освободен от затвора рано (той служи 7 месеца) поради добро
поведение. След като Адам беше освободен от затвора, той получи 5 години
пробация и беше изпратен при нас за оценка на алкохола. По това време Тиш също
беше привлечен от нас. Както виждате, тя е дала много ценна информация за живота
на Адам.
За първи път познавахме Адам, когато беше на 14. Той беше отсъдителен съд и е
обвинен в влизане с взлом. Съдът не искаше да го арестува, затова ни беше
изпратен за оценка на алкохол и наркотици. Адам се появи на първата сесия и
дойде за четири последователни сесии, по това време той изчезва. Скоро след това
се свързва с него служител по изпитателен срок (P.O.). полицията го е откала на
паркинга. Той беше на лош край на злобния бой. Трябваше да го хоспитализират и
след това е бил пуснат в затвора.
Когато Адам влезе в клиниката, следното обобщение беше представено от
социалния работник на персонала: "Адам е приятен, светъл млад мъж, който е много
привлекателен за разговор. Той има значителен проблем с пиенето и заявява, че
изобщо не употребява наркотици. В момента е свързан с 13-годишен, който е
прекратил детето си. Адам й казал, че няма да има нищо общо с това дете, така че
или тя трябва да абортира, или да го отгледа сама и да я напусне"1.
"Адам беше участвал в многобройни битки преди това. Той има и досие, което
включва петитрисни и унищожаване на имущество (вандализъм). Пиенето на Адам е
напреднало до степен, в която има алкохолни затъмнения, има толеранс и има
симптоми на абстиненция. Той пие много от 12-та си и не е в състояние да се
откаже от пиенето. Въз основа на тази информация, Адам има следните диагнози:
R/ O (изключи) Зависимостта на канабис
Адам прекара 30 дни в затвора за участието си в боя. След като той е
освободен той е бил пуснат на 3 години пробация, с мандат, че той не използва
алкохол и че той не нарушава никакви закони. Адам направи всичко възможно да
следва тези заповеди. Той получи работа като ключар и направи добри пари
"въпреки че часовете не бяха добри. На повикване си 24 часа, но е много забавно.
Това е постоянен пъзел, да отваряш врати и такива." Открихме, че Адам е имал
работа, където трябваше да заключва.
Адам се справяше много добре в работата си и получи предсрочно освобождаване
от изпитателен. След това той се срещна с Тиш, неговите проблеми се връщат и
впоследствие се увеличи. Преди да продължим, имате ли някаква представа какво
може да се случи с Адам? Най-малкото, той е имал правни проблеми в миналото.
Трябва да се отбележи, че с хронични нарушители (известни като рецидивисти), е
много полезно да се получи обширна история и основна информация. Тази информация
ще ви помогне не само да разберете какво се случва с пациента, но ще ви даде по-
добра представа за всички възможни бъдещи събития.
Адам все още беше трезвен и все още работише като ключар, когато Тиш влезе в
живота си. Тиш работеше в заведение за бързо хранене, а Адам винаги е вечерял
там. След кратко време, Адам покани Тиш, тя прие и те започнаха да се срещат.
Нещата се развиваха бързо и малко след това (около 3 месеца във връзката), Тиш
забременя. Адам, както е правил в миналото, настоя Тиш да абортира детето. Тя
отказа, но този път Адам реши да остане ", защото аз наистина обичах това
момиче. Това беше много различно." Но миналото на Адам ще създаде много проблеми
на него и Тиш.
Адам има образование в 11 клас. Той "отпадна", след като е арестуван за
влизане с взлом (и впоследствие е изгонен след като е осъден). Домашният живот и
възпитанието на Адам не бяха много приятни. "Аз идвам от разбито семейство.
Майка ми е пияна, а баща ми ме биеше много. Той също би победил майка ми, но тя
припадна толкова много, че това наистина нямаше значение."
"Нямам братя и сестри и винаги съм се ядосвал за това. Истинските глупости
са, че бях тук, единственото дете, а майка ми не е достатъчно трезвена да ми
покаже любовта или да ми обръща внимание, а баща ми ми обръща внимание само
когато ме бие. Обадиха се от службата за закрила на детето, но те не направиха
нищо. Баща ми е чаровник. Те си купиха неговата линия и ни остави на мира. Баща
ми ми каза, че е бил бит като дете, но това не е извинение да удари жена. Това е
Б.С., не го прави. Аз не съм най-доброто дете, но не ме удряй."
"Той ме удари за първи път, когато бях на около 7 години. Не се справих добре
с училищния проект и когато се прибра, той се ядоса. Така че той ме удари
няколко пъти. Никога не е свалял зъби, но наистина те болеше. След това, тези
побои наистина не спират. Той не ме удряше всеки ден и имаше моменти, когато си
го правех."
Адам достигна всичките си етапи на развитието на подходящата възраст и
първоначално, освен гореизложеното, той не представи никакви умствени болести в
своето семейство. Попитахме Адам какво му се е случило, докато е бил в училище.
"Имах добре оценки, ниски BS основно. Най-добрите ми предмети бяха в магазина и
физическото възпитание. Не се интересувах от другите неща. Момичетата се
превърнаха в основен ми интерес на около 11 години (смее се). Но винаги съм бил
добър в магазина. Направих много неща, получих оценки на всички проекти.
Наистина съм добър с ръцете си."
Попитахме и Адам за социалния му живот, докато е в училище. "Имах много
момичета, които се интересуват от мен. Първият ми секс беше, когато бях на 12
години; Тя беше на 11. Не беше много забавно. Децата в училище често ме
закачаха, така че се сбивам с много хора. Знаеха за пиенето на майка ми и за
пиенето й, за да ме дразнят за това, и аз трябваше да ги набия. Също така се
мотах с дете, когато бяхме на 14, и правехме разни неща. Неща като пожари,
слагат етикетите си (графити) на сгради, хвърлят камъни по катерици и гълъби,
такива неща. Да удариш катериците беше страхотно. Те се движат бавно, и няма да
се движат след като наистина ги закачи. Ще го правим много.Съдържанието
Ще увеличим нещата
20000 0
от магазините; малки неща като CD-та и закуски. "Много чисто и приятно място.
Нека спрем за малко. Адам със сигурност изглежда има много колоритна история
досега. Тъй като сте проницателен читател, дали някой от казаното от Адам звучи
като Antiсоциално личностно разстройство (ASPD)? Нуждаем се от повече
информация, но вижте дали можете да откриете предупредителни знаци в горната
"И така, това, което се случи, е, че ме арестуваха? И? (взлом и влизане) ми
протегнаха крака, а Нанси (неговият служител по изпитателение) ме изпрати тук за
оценка. Мисли, че имам проблем с пиенето, но се съмнявам. Тя иска да се увери,
че съм прав, което ще направя този път, обещавам. Имам дете на път, сватба, а аз
не мога да се върна вътре. Този път е твърде много за губене."
Решихме да попитаме Адам дали можем да доведем Тиш да преценим възможността
за терапия на двойки. "Ами, не знам. Можеш да я доведеш. Съмнявам се, че ще има
нещо против. Може да научи повече за мен на терапията. Разберете, че е бременна
в 8-ми месец, така че не знам как ще мине това. Тя също има специални класове,
така че трябва да бъде след това. Тиш взема уроци за бременни ученици. Училището
й го направи, защото много деца отпадат заради забременяването. Предполагам, че
току-що добавихме към числата (смее се)." След като се съгласи, се обадихме на
Тиш в офиса. Тя кара Адам навсякъде, тъй като лицензът му е бил отнет поради две
DWIs (Шофиране докато intoxicated) той е получил през последните три години.
Концентрацията на алкохол в кръвта му (БАХ) е съответно 20 и 24. Това е
еквивалентно на 10 или 12 напитки за един час. Тиш затвори вратата, Адам избра
да напусне офиса за известно време, излезе да пуши, а след това започнахме да
разпитваме Тиш.
1. Колко важен е фактът, че Адам е бил ударен, когато той е бил дете в оценката
и диагнозата?
2. Обсъдете решението на психолога да въведе Тиш. Дайте мнението си за правене
на терапия двойка с такава млада двойка.
3. Какви предупредителни знаци за антисоциално личностно разстройство, ако има
такова, откривате ли в горната информация?
4. Адам отбелязва, че само майка му и баща му страдат от психични заболявания.
Той точен ли е? Защо или защо не?
5. Фактът, че Адам е бил ударен много, когато е бил по-млад, ви води да
предскажете как се държи с Тиш? Бившата му приятелка?
Първоначалната оценка, извършена от социалния работник На 14, на която е бил на
14, установи, че Адам страда от алкохолна зависимост и разстройство на
поведението. Това е логично, особено след като Адам изглеждаше неспособен да
контролира пиенето си и имаше две DWIs в кратък период от време. Събрахме още
информация, която ни накара да преразгледаме тази диагноза.
Както беше отбелязано, първоначално разпитахме Тиш и тя ни предостави много
ценна информация. Попитахме я за причините, поради които реши да остане с Адам,
докато той е бил в затвора, и това отваряше поговорките. "Обичах Адам и все още
го правя. Бях бременна, докато беше в затвора и реших, че детето ми има нужда от
баща. Виждаш ли, аз нямах баща. Майка ми забременя и си тръгна преди да се родя.
Майка ми никога повече не го е виждала по нейния избор. Понякога ме пита, но тя
не му позволява да ме вижда. Така мисля. Майка ми каза, че баща ми я е ударил,
но не знам това. Аз съм единственото дете, искам нещо свое, и сега ще родя това
бебе. Момче, а аз съм момче, а аз съм момче. толкова сме развълнувани. Адам има
много любов в него и иска да сподели това с детето ни."
След това попитахме Тиш дали Адам е пил, когато забременяла. -Да, но моят
лекар каза, че всичко е наред с детето от това, което може да каже. Адам не пие
много. Неговият нрав е, не пиенето. Никога не ме е удрял, не ме е удрял. Но
обикновено го заслужавам. Той е умният и по-възрастен, така че знае. Наистина го
обичам. Научавам много в моите класове и ще бъда чудесна майка. Никога не казва,
че съжалява, когато ме удря, но не се случва много. Искам да бъдем щастливо
семейство, да бъдем щастливи. Никога не съм имал това."
Тиш беше попитана какво би очаквала, ако тя ще участва в терапията на
двойката. "Ами, не знам. Знам, че имаме проблеми като всички хора, но можем да
ги оправим. Адам е трезвен от влизането му в затвора, а ако го счупи, ще се
върне. Трябва да направи нещо за характера и приятелите си. Не знам какво ще
стане. Мисля, че това ще ни направи по-добро семейство."
След това адам беше доведен и се съгласихме да направим някои последващи
срещи. След тази първоначална сесия се срещнахме с Адам сам през
следващите няколко сесии, тъй като Тиш щеше да роди и беше под лекарска заповед
да остане в леглото. "Е, аз я ударих малко в миналото, защото тя не направи
това, което аз и казах. Както казах, баща ми ме удари и ме научи да бъда по-
силен човек. Тиш мисли, че е по-умна от мен. Това ще й покаже и какво ще стане,
ако ми изневерява. И предполагам, че надзорника ви е казал за сбиването, което
съм имал в затвора и в училище преди да отпадна. Тези момчета си го бяха го
протекло. Вината беше тяхна. Обикновено се озовах в добрия край на тези битки.
Но е избил много зъби... даде някои черни очи. Дори веднъж си счупил ребрата. Аз
съм умна, но корава. А какво е това? И? и други неща, това беше само за
забавление. Никой не беше наранен от него. Научих урок да не нарушавам закона
отново."
Отбелязахме, че всъщност той не е научил поука, тъй като многократно е
нарушавал закона след това. Ние го предизвикахме. "Ами, аз правя грешки като
всички останали. Какво искаш от мен? Аз съм само на 19! Не съм имал капка,
откакто излязох, и веднъж ударих Тиш, но това беше, защото ме е захвърлил зле.
Обичам Тиш и обичам бъдещото си семейство."
Нека пак спрем. Забелязвате ли някакви модели сега? Поведението на Адам
показва липса на угризения и/или вина от негова страна, агресивност и
невъзможност да планира напред, като не предвижда последствията от неговите
действия. Той също така многократно нарушава закона. Два ключови въпроса: Пиян
ли е или пие, когато се случват всички тези неща, и защо Тиш остава с него?
"Ами... Може би... понякога може да съм пил нещо ... Да, понякога. Помогна ми
да се справя с това. Няма да пия, когато давам пукнатина на Тиш. Трябва да съм
наясно, за да знам какво прави тя през цялото време. Тя е много красива, и аз не
й вярвам. Не трябва да я слушаш постоянно. Имаше лош живот, но не толкова лош
като моя. За мен? и?, Не съм пил нищо, откакто шофирах. И аз не съм пушил трева
за дълго време. Това е незаконно. Не искам да се забърквам със закона, а не да
се занимавам със закона. те ще ме хванат обратно, за да се раздвижи (затвор)."
"Съжалявам ли хората, които са пострадали, или за хората, чиито къщи съм
маркирал или нахлул? Съвсем не. Всички имат толкова много пари, а те са толкова
пари. те могат да си върнат всички неща от застраховката. Не е като да си са
заслужили нещата. Една от къщите, които съм маркирал, познавам съпруга. Не ме
погледнах в лошия смисъл. Знам какво си е мислил. Онези, които нараних? Твърде
е... заслужават го. Един ме погледна по странен начин, обърна се до лицето ми.
Някой друг е проверявал Тиш. Те си го вършеха. Остави жена ми. Но не се
притеснявам. И преди съм говорила с психолози и винаги се подобрявам. Знам за
какво съм и ти не ми казваш нищо ново за мен. Не съм глупава. Уча се от миналото
си"
Вярвахме, че имаме достатъчно информация, за да направим точна диагноза
Съдържанието 20000за
0
Адам. Адам ни предостави някои ключови диагностични критерии. Първо, той
многократно е нарушил закона. (Подобно на мнозина в положението си, той наруши
закона много повече пъти, отколкото е бил хванат.) Той имаше много физически
боеве и беше агресивен към много хора, включително Тиш. Той показа огромна липса
на угризения за жертвите си и за Тиш, оправдавайки поведението му. Например, той
заяви, че къщите, които е обрал или "маркиран", заслужават това. Той също така
не е в състояние да планира напред и му липсва проницателност.
Въз основа на тази информация и на това, което ни каза Тиш, стигнахме до
следните първоначални диагнози за Адам:
Антисоциално личностно разстройство301.7
Алкохолна зависимост303.90
Партньор Релационна ProblemV61.10
За Тиш пристигнахме на следната диагноза:
Партньор Релационна ProblemV61.10
Мъжете са по-склонни да получат диагнозата antisocial личностно разстройство
(ASPD). ASPD засяга около 3% от мъжете и около 1% от жените; 30% в клинична
среда (???, 2000 г.). Диагнозата на ASPD се дава само на лица, които са на 18
или по-възрастни. Симптомите обаче трябва да са започнали от 15-годишна възраст,
което можем да видим в положението на Адам. Освен това, трябва да има
доказателства за поведение разстройство преди 15 години (???, 2000). Адам
отговаря на всички тези изисквания.
В миналото индивиди с ASPD са били наричани психопати и социопати. Някои
клиницисти все още използват тези термини днес, но те са клинично неточни. Като
термина лунатик, те нямат диагностично значение, що се отнася до DSM-IV-TR.
(Надяваме се, че никой клиницис не използва термина лунатик.) Терминът психопат
предполага, че нещо е патологично с ума на индивида или с неговия психологически
грим. Терминът социопат означава, че индивидът е социално девиант. Тъй като
някои от етиологиите ние сме на път да се обсъди използването на термина
"психопат", ние ще го направим, за да поддържа последователност, където е
необходимо.
Има две общи училища на мисълта, когато се опитват да диагностицират ASPD.
Херви Клекли (1982) прекарва много време в изследване на психопати, както той ги
нарича, и излезе с 16 ключови характеристики за тези
Лица. Те включват характеристики, които Адам вече е показал: липса на разкаяние,
повърхностен чар, лошо осъждане и неспособност да се учи от опита. Зай (1991)
създава ревизирания контролен списък за психопатология. Той отбелязва, че
информацията трябва да бъде събрана от пациента, както и от значими други чрез
интервюта. Освен това трябва да се съберат постоянни продукти (например бележки
по предишни случаи, затворническа документация и др.) за да се подпомогне
диагностициране на ASPD. Постоянните продукти могат да бъдат събрани от
значимите други и от различни институции, запознати с пациента. След като
информацията е събрана, на пациента се присъждат резултати в контролния лист.
Другият училище на мисълта се фокусира върху наблюдаемите поведения за
диагностициране НАИ (???, 2000). Например, дали този индивид импулсивно и
многократно променя сексуалните партньори, работните места или заетостта? Крикли
и Хеър се фокусират върху основните личностни черти. По този начин ASPD не е
равно на структурата на психопатията, както е дефинирана от Clekley и Hare.
Някои психопати никога не може да има значителни правни проблеми, и някои никога
може да не покаже прекалено агресивно поведение като Адам е направил. И накрая,
има престъпници, които не страдат от ASPD, но са определени като тези, които
нарушават закона, включително и рецидивиращите. Кое от двете мислнически 20000
Съдържанието училища
0
предпочитате?
Първо ще се съсредоточим върху генетичните фактори, които могат да доведат до
развитие на ASPD. Изглежда има силна генетична връзка между развитието на ASPD и
престъпността (DiLalla & Gottesman, 1991). Това, което може да означава, че
гените могат да предразполагат някой да се развива ASPD, но околната среда или
стресори го изведат. Освен това нестабилни семейни ситуации може да увеличи
уязвимостта на индивида да се развива ASPD. Най-важното съображение тук, както и
при всички нарушения, които обсъдихме, е, че генетичните фактори могат да
допринесат за ASPD, но някои фактори на околната среда изглежда са необходими,
както и.
Биологичните фактори също са били широко проучени. Накратко ще разгледаме две
теории: хипотезата за недовъзбуда (Кей, 1965) и хипотезата за безстрашие
(Lykken, 1982). Хипотезата за недовъзбуда гласи, че психопатите имат ниски нива
на възбуда в мозъчната кора. Това е основната причина за антисоциалното им
поведение. Те търсят специално трепет-търсещи поведение и други стимулация, за
да се повиши нивата на възбуда. Тези нива се предполага, че са постоянно ниски.
Адам се е забъркал в дребни престъпления, но влизането му в схватка се приближи
до един по-смел, търсещ трепет, вид углавно престъпление. Имаше риск да го
хванат. Въз основа на тази теория, точно това е, което Адам търсеше, по-
предизвикателна и стимулираща ситуация. Жениш се за Тиш също трябва да се окаже
стимулиращо, тъй като той ще има дете и също така може по-лесно да "я удари"
когато той чувства нуждата.
&
Хипотезите за безстрашие заявяват, че психопатите имат по-висок праг на
страха, т.е. плашещите неща за повечето хора (пожар, изстрели) имат малко, ако
има някакъв ефект върху тези индивиди. Адам е решил, че няма да го хванат и така
продължава да извършва престъпленията си. Затвора изглежда като неудобство за
него, не място, което трябва да се избягва на всяка цена. Възможността да те
застрелят или убият, докато е извършил престъпление, изглежда не е възпявала
Адам. Можем да заключим, че поради тази безстрашност, наказанието ще има малък
или никакъв ефект върху тези хора. Индивидът трябва също така да може да се учи
от грешките си и да се учи от наказанието. Възможно е също така тези лица да не
свързват определени стимули или сигнали с наказание или опасност, като например
алармата да се изключи. За Адам това означава "S ..., просто трябва да се движа
по-бързо, да си взема нещата и да запитам къщата." С други думи, се движи бързо,
открадне колкото може, и да напусне помещенията.
Изследванията на психологически фактори са открили интересна концепция.
Психопатите изглежда продължават да съществуват в ситуации, в които се гарантира
провал. Дори когато са информирани за това, те продължават да се занимават с
тази ситуация (Нюман, Патерсън, & Коссън, 1987)! Нюман и ал заключават, че след
като психопатът си поставил поглед върху цел, много малко, ако нещо не му
позволи да постигне тази цел. Нека използваме два примера, за да изясним тази
интересна хипотеза.
Представете си, че сте в Лас Вегас и ви е казано, че може да продължите да
играете на слотовете, но има нулев шанс, че ще спечелите. Кажете на мениджъра,
че целта ви е да удари джакпота. Повечето хора, чувайки тази новина, ще спрат да
играят. Психопатът, който е свързан с целите, ще продължи, без да вярва в тази
Съобщава се, че Бин Ладен и Ал-Кайда са били замесени в бомбардировката на
Световния търговски център през 1993 г. Те бяха разстроени и разочаровани, че
повече хора не са били убити. Така те отново се набелязаха и успяват през 2001
г. С други думи, провалът изглежда мотивира и укрепва решимостта на психопата.
Членовете на семейството, особено родителите, могат да допринесат за
развитието на ASPD (Патерсън, 1982). Родителите в тези ситуации се отдадеха на
проблемите на детето си. Родителите, губи търпението си с дете, което не слуша,
може да си тръгне или просто да се поддаде и да каже :"Добре, давай напред и го
направи, виж дали ни е грижа". Детето завършва с учене да не се отказва, но
поведението на родителя също се засилва, тъй като борбата е прекратена. Ако това
се комбинира с други фактори, свързани с нефункционално домакинство (например,
липса на участие на родителите), антисоциалните поведения ще продължат и по този
начин ще бъдат засилени. Родителите на колумбните убийци са били безразличен и
не са знаели какво правят синовете им в мазетата си. Бащата на Адам е бил
замесен, но по негативен начин. И накрая, по неизвестни причини антисоциални
поведение изглежда да намалее след възраст 40. Тази област изисква допълнителни
изследвания.
В обобщение, както и при много от заболяванията, интегративен модел най-добре
обяснява етиологията на ASPD. Може би индивидът няма страхове и също така е
хронично ненадвих. Той идва от нефункционално семейство и среда. Ако търси начин
да се възбуди, той решава да се замесва с престъпление. След като се изследва
семейното му минало, се открива, че родителите му се поддавали на неговите
искания и наказание, когато се прилага, е неефективно. Така се продължаваше
девиантното поведение. Звучи ли ти като някой, когото познаваш?
Както при граничното личностно разстройство, лечението на пациенти с ASPD е
много трудно поради липсата на съпричастност и прозрение (Andreasen & Black,
1995). Лечението също е проблематично, тъй като тези хора рядко идват на лечение
доброволно. Утежняващи въпроси е фактът, че тези хора могат да бъдат
изключително манипулативни с техните терапевти. Не е изненадващо, че много
клиницисти не предсказват успешното лечение на индивид с ASPD. Освен това,
изследвания показват, че се появява връзка между ASPD и алкохол
злоупотреба/зависимост (Andreasen & Черно, 1995). Това е много трудно да се
лекуват съпътстващи заболявания, когато употребата на алкохол усложнява сценария
на лечение. За щастие, ние имахме малко помощ по този въпрос от два източника.
Решихме да проведем терапията на двойката с Адам и Тиш. В този момент е бил
доведен и сътерапевт. Адам и Тиш започнаха терапията на двойките, но това скоро
се превръща в индивидуална терапия. Индивидуалната терапия с Адам беше по-
успешна от лечението на двойката. Има редица причини за това. Можеш ли да
познаеш кои са някои от тях?
Надзорникът му Нанси е ръководил първоначалния проблем с трезвото на Адам. Тя
вижда Адам два пъти седмично, защото се притеснявала за него и се страхувала, че
може да пие отново и да се върне в затвора. Тя видя някаква надежда за Адам и се
заинтересува от него. Тя ни разказа колко е точен и приятен. Както отбелязахме
по-рано, тези с ASPD обикновено са много очарователни личности.
Докато Адам се лекуваше с нас, той не предложи никакво доказателство, че е
нарушил трезвото си трезво. Говорихме с надзорника му ежеседмично, а също така
питахме Тиш за неговата трезвеност. "Както ви казах, няма да пия отново. Ако
имам фиш, ще ви уведомя. Не мога да си позволя това."
Решихме да използваме техники, които са съсредоточени върху човека, терапия
на реалността и терапия на когнитивно поведение за Адам и Тиш. Адам работи много
в терапията, но все още не поема отговорност за правните си нарушения. Той
никога не е придобил много прозрение за проблемите си, но ни каза, че не е
тиш, докато е бил на лечение. Тиш го подкрепи с тези твърдения, но това е, което
ние очаквахме. Съдържанието 20000 0
Сесиите на двойката също бяха интересни и успешни в началото. Тиш каза на
Адам, че никога не се е чувствала оценена и е искала той да спре да я удря. Адам
призна, че му е трудно да контролира характера си, и Тиш му казал, че ако нещата
продължават или се влошиха, тя ще вземе сина си и ще напусне Адам. Адам се зае
сериозно с тази заплаха и обеща да работи по неговия характер и по други
въпроси. "Чувствам, че Адам никога не се опитва да общува с мен. Той се прибира
вкъщи, има вечеря и припада от изтощение. Очаква да направя всичко с бебето, а
аз няма. Нямах баща, който расте и това бебе няма да му се случи същото. Това е
ново за нас и с всичките тези назначения за Адам това прави по-трудно." Ние ги
насочихме към клас по родителство в болницата и те присъстваха, казвайки ни, че
наистина помогна много.
Тиш също призна някои изненадващи неща, докато е била на терапия. Никога не
бях сигурен, че обичам Адам и наистина не съм сигурен, че го правя сега. Не знам
какво е любовта, тъй като рядко я имам вкъщи. Трябва да се опитам да го обичам
заради сина ни. Останах с него, защото ме накара да се чувствам обичан и обичан.
Купуваше ми неща, казваше ми сладки неща и изведнъж ме удряше без причина. Бях
объркана и все още съм". Тиш се надяваше, че сесиите ще й помогнат да опознае
Адам по-добре, а и себе си. Тя ни каза, че Адам е много сладък човек, който няма
любов и напътствие. Тя искаше да му даде шанс.
Тиш отсъстваше за много от следващите сесии, така че в крайна сметка ние
превърнахме сесиите на двойката в индивидуален и видяхме Адам веднъж седмично.
Тиш се появи два пъти след това, и двата пъти с детето си. Опитахме се да се
приспослим и да се опитаме да се облечем с него в офиса, но това не беше
успешно. Tisch разбира и също "не можех да видя защо трябва да продължа да
идвам. Прекалено трудно ми е. Мога да ви видя поотделно, но не виждам защо."
Адам погледнал характера си в нашите сесии и в крайна сметка беше споменат за
по-висока функционираща група. Адам "никога не се е чувствал изкушен да пие,
докато е бил на терапия;" той и Тиш останаха заедно с Тиш през цялото време с
нас. Адам обсъжда "омразата, която изпитвам към баща ми, какво е направил на мен
и на майка ми", и той обсъди как пиенето на майка му му е повлияло на него и
"съсипа живота ми. Тиш и синът ми са най-хубавите неща, които ми се случиха."
След 7 месеца лечение, отговорникът на Адам за изпитателен срок решава, че
той не трябва да продължава в терапията. Не сме съгласни, но Адам ни каза:
"Чувствам се по-добре, излекуван. Знам какво трябва да направя, за да се справя
и грешките, които направих. "100000000000000000 Адам напусна срещу нашия съвет
(понякога наричан "Против медицински съвет" или ???) и загубихме контакт с него
за
Докато. Мнозина в клиниката бяха загрижени, тъй като познават Адам от миналото
му и отбелязаха колко трудно би било Адам и Тиш да имат успешен брак. Накрая
открихме какво се е случило с Адам и Тиш и ще обсъдим съдбата им за миг.
Има и други начини на лечение, които могат да се използват за лечение на
ASPD. Някои терапевти заявяват, че хората с ASPD трябва да бъдат в затвора, за
да се защити обществеността и да се обезкуражат бъдещите девиантни актове. Нанси
и клиниката решиха против това, тъй като ние имаме за цел да дадем шанс на
някого за рехабилитация и лечение. Както скоро ще видите, тази перспектива може
да има повече смисъл.
Няма специфични лекарства, нито лекарства, посочени, за лечение на
антисоциални личностни разстройства. Понякога лекарства като литиев карбонат и
тегретол (карбамазепин; антиконвулсант) са предписани за гняв или ярост, които
пациентите aspD може да имат, но данните, които потвърждават тяхното използване
са оскъдни. Антианксиети лекарства (Валиум) може да се използва, но тъй като
импулс контрол за ASPD е лошо, използването на силно пристрастяване лекарства
Съдържанието 20000 0 не
е разумно. ASPD остава слабо разбрано по много начини, така че в момента
употребата на лекарства не се препоръчва.
Прогноза
Прогнозата на Адам е "пазена за бедните". Казваме това по няколко причини. (Ще
се обърнем към Тиш след малко.) Първо, макар че Адам беше трезвен, докато се
лекуваше, няма гаранция, че той ще остане такъв. Освен това погледнахме миналото
на Адам и осъзнахме, че то е доста "събитие" за някой толкова млад. Законът му в
миналото не дава много добро бъдеще. Липсата на разкаяние и проницателност,
които Адам има, също е грижа. Това е нещо, което не може да бъде научено и не
може да бъде отстранено в терапията. Фройд би казал, че тези, които нямат вина
или угризения, имат много слабо свръхего, което идва от бедните родители.
Прогнозата на Тиш е "пазена на честност". Тя знае, че е в обезпокоителна
връзка и знае, че нейните нужди и здраве (и на сина й) са пред Адам. Тя намекна,
че е била в капан и се нуждаела от силен мъж в живота си, и Адам се е свърнал.
"Адам, предполагам, манипулира ме, забременя ме, ето ни и нас". Тиш завършваше
единадесети клас и щеше да я вземе ИС И завършва следващата година. Поради
бюджетни съкращения, окръгът и училището намалиха наградата родител специални
класове. Тиш се е наел да работи през нощта в пицария и да направи прилични
пари.
Най-накрая Адам пак беше в беда. Един ден адам се появил до късно, за да
работи и шефът му го е платил за 1 час, тъй като Адам беше единствения в онази
нощ. Това се случи отново, Адам беше изпратен
У дома, и той се люлееше на шефа си. За нещастие и за двамата, Адам е свързан,
полицията е извикана и в крайна сметка шефът му реши да не повдига обвинения.
Адам е загубил работата си, което означаваше, че Тиш ги подкрепяше. Адам се
нанесе при Тиш и майка си, но най-накрая Тиш го изхвърли. Адам заплаши Тиш. Тя
се уплаши много и направи това, което трябваше. Адам, който все още е на
изпитателение, беше търсен от надзорника си. Що се отнася до Тиш, "Предполагам,
че ако той се върне, ще го взема обратно. Както казах, синът ни има нужда от
баща. Не мога да се справя сам. Адам има нужда от помощ. За съжаление, тези от
клиниката не се изненадаха от този резултат. Много натъжен, но не и изненадан.

Лиза
1. Колко точна е диагнозата на Лиза психолог? Има ли тревожно разстройство?
2. Бихте ли се притеснявали за сексуалното поведение на Лиза? Или просто се
радва на сексуалността си?
3. На какво е числено бащата на Лиса?
4. Лиса не споменава много за брат си. Какви биха могли да са причините за това?
5. Въз основа на вашите знания, колко трудно би било да се направи терапия с
някой, който страда от гранично личностно разстройство?
6. Дали Лиса страда от биполярно I или II разстройство? Обсъдете и подкрепите
вашия отговор.
7. Отново възниква въпросът за злоупотребата с алкохол и вещества. Колко много
Лиза допринася за нейните трудности?
Адам и Тиш
1. Каква е прогнозата ви за Адам? За Тиш? Оправдайте отговорите си.
2. Изненадан ли сте, че Адам "се е сринал" по отношение на неговия характер?
3. Обсъдете причините, поради които Тиш чакаше и остана с Адам.
4. Колко много е допринесло възпитанието на Адам в настоящата ситуация? На Тиш?
5. Какъв вид възпитание смятате, че ще изпита синът им? Съдържанието 20000 0
6. Бихте ли предписали лекарство, което да помогне на Адам да контролира гнева
си? Защо или защо не?
7. Вярвате ли на Адам, когато той казва, че няма угризения за жертвите си?
8. "Мислех, че всички индивиди с ASPD са серийни убийци!" Какъв е вашият отговор
на това?

Нарушения на личносттаКлустер А
тезата за недоразумейката на тезата за течното лъхане?
безстрашие Хипотеза ClusterCluster
Гранично личностно разстройство (БПД)Неходжкинов лимфом
разстройство настроението канабис изключва (R / O) контратрансференция по-висока
функционираща група биполярно разстройство
техники за модификация на поведението
терапия, съсредоточена върху лице
социална подкрепа
Литий (литиев карбонат)
Антисоциално личностно разстройство (ASPD)
рецидивисти
Алкохол зависимост изпитателен офицер (P.O.) човекоцентрирани техники реалност
терапия когнитивно-поведение терапия терапия двойка терапия срещу медицински
съвети (???)
Фройд суперего
Тегретол (карбамазепин) антиаксиети лекарства Валиум Жет
DWI (Шофиране докато нетрезвова) характер нарушения диалектично поведение
терапия (DBT) неструктурирано диагностично интервю Beck Депресия опис-II (BDI-
II) avoidant личностно разстройство психоза невроза
Прозак (флуоксетин)
Концентрации на алкохол в кръвта (???)
Рационализиране
постоянни продукти
Психопати
Sociopaths
Глава 11
Прилагане на наученото от вас: Случаите на Естел и Даян
Когато се обръщаме към края на този сборник, искаме да разберете как мислят
психолозите, откъдето получаваме информацията си и как изпълняваме работата си
като диагностичници, терапевти, терапевти и т.н. Целта на тази глава не е да ви
накара да бъдете (или да се държите) като психолог и да бъдете "любители"
диагностичници, а да започнете да разбирате нещата, които психолозите правят в
ежедневните си работи.
Нашата цел е да направим вашите оценки на Естел и Даян упражнение в класната
стая. Това може да се подходи индивидуално или на групова основа. Предлагаме на
всеки ученик да работи от себе си по всеки случай, след което да сравни и
контрастира с други ученици в малка група по време на часа или с класа като
цяло. Искаме да помислите какво може да се случи с тези два случая и искаме да
подкрепите вашите хипотези с данни. Вярваме, че тези упражнения са най-доброто
нещо, което трябва да се направи с практическите упражнения.
Въвеждането
Представете си това: Вие сте съвсем нов психолог, и току-щоСъдържанието
започна първата
20000си
0
седмица в клиниката за психично здраве. Вие сте много развълнувани да имате шанс
да практикувате уменията си и да започнете терапия. Вашият ръководител вярва в
"ученето в движение", т.е. тя е решила да ви даде два нови приема (нови случаи)
с ограничена основна информация. Вие с нетърпение приемате тези случаи и
погледнете справката за препоръки: Много от информацията липсва!
Тя ви казва, че ще бъде вашата работа да разберете какви ключови факти ще се
съсредоточи във всеки случай, и каква допълнителна информация ще ви трябва,
преди да се опитате да направите диагноза. Това звучи като честно
предизвикателство! Нека след това да разгледаме бележките, които имате за първия
случай:
1.1.1.1
Случаят естел
Естел е 19-годишна латино жена, която е отгледана в Пуерто Рико, но е дошла в
САЩ като 14-годишна. Тя е отгледана като католичка и остава много благочестива,
посещавайки редовно църквата и спазвайки всички празници. Тя е 5'5" висока, тежи
148 паунда и е доволен от това как изглежда. Естел носеше панталони, обувки с
висок ток и риза с дълъг ръкав за първото си посещение. Това е типично облекло
за нея, независимо от времето. Естел направи добър контакт с очите и изглеждаше
много напрегнат по време на сесиите. Тя рядко се усмихваше и изглеждаше на ръба
на сълзите понякога, но никога не плака по време на сесиите. Носеше сенки и
червило за очи и носеше малка кесия. Тя за първи път се появи със слушалки и
носи CD плейър. Тя говори с лек акцент и седна с отбранителна поза по време на
по-ранните сесии. Естел е първокурсник в колеж и няма представа какво да се
специализира или какво да прави с живота си. Тя работи в един фризьорски салон.
Естел е описала причините за идването й в клиниката. "Беше лош ден в салона.
Шефът ми ми се развика, защото лечението на цвета се е объркало. Някак си
използвах грешна смес и излезе твърде червеникаво. Извикаха ме и ме изпратиха
вкъщи до края на деня. Разбира се, че баща ми се е прибрал рано, намери ме,
извика ми и ме попита дали съм уволнен. Аз го зарязах и бях изпратен в стаята ми
без вечеря. Майка ми, както обикновено се свърза с него и ме наказа за уикенда.
Можеш ли да повярваш на такива неща за 19-годишно дете? Както и да е, реших да
не ходя на следващия ден, затова си останах вкъщи и много мислих. Писна ми от
насилието, уморих се да не намирам подходящия човек, уморен от живота си. Знаеш
ли как казват, че ми е писнало да ми е писнало от тези глупости? Аз бях".
Естел реши да направи нещо по отношение на тези чувства. В миналото се е
порязала на ръцете и краката си, но не е имала намерение да причини големи щети
или да отнема живота си. Този път тя искаше да направи нещо по-драматично.
"Исках да направя нещо, но не бях сигурен дали искам да се самоубия. Реших, че
ако наистина се нараня, болката ще изчезне и семейството ми най-накрая ще се
извини за начина, по който се отнасят с мен. Отидох до кухнята и намерих малко
Драно. Глътнах я и ме болеше, като на никой. Откачих и звъннах на 911 веднага,
тъй като разбрах, че нещо наистина не е наред тук. Те пристигнаха бързо с
линейка и ме заведоха в болницата, за да промие стомаха ми." Парамедиците казаха
на Естел да не се кара. Драно, ако се повръща обратно, може да се нанесе толкова
щети, колкото е по-надолу.
Родителите й пристигнаха в болницата и се страхуваха от тревога и разкаяние.
Естел ни каза, че това е първият път, когато видя баща си да плаче. "За един път
те нямаха нищо, което да ми каже. Баща ми искаше да знае какво се е объркало и
как и какво могат да направят, за да го поправят." Болницата я държи за по-дълъг
период от време, направи пълна оценка и я постави на група и индивидуална
терапия. "Казах на работата, че съм болен и ще бъда навън за известно време
Съдържанието 20000и0 те
разбраха напълно. Не се споменава за инцидента с оплескването на цвета на
клиент. Беше диво. Изведнъж всички не можеха да бъдат по-мили с мен и те ми се
извиниха."
Веднъж след като Естел е била освободена, тя се прибра и се върна на работа.
Тя ни беше отнесен от социалния работник на болницата, който ни изпрати резюмето
си за освобождаване от отговорност, както и от някои бележки за делата за
лечението на Естел. Естел се свърза с нас и определихме време за първоначален
прием с нея, което доведе до първоначалната сесия.
Естел има две по-големи сестри, 24 и 21, и един по-голям брат, на 27. Естел е
"най-младата; Често се отнасяме с мен като с бебето. Всеки винаги се грижи за
мен." Майка й наскоро се завръща на работа като секретарка на голяма компания;
Баща й е работил през последните 5 години като началник в голяма жилищна сграда.
Естел все още живее в къщи; другите й братя и сестри са извън къщата. Но трябва
да знаете, че всички те живеят много близо до семейството ми и с мен, не повече
от 20 минути път. Вярваме в това да сме близки, понякога твърде близки".
Естел имаше едно незабележимо детство, достигащо до всички етапи на
развитието си в подходящите за възрастта времена. Имала е първия си сексуален
опит на 16 години с мъж, който е бил на 10 години по-възрастен. "Направих грешка
и сега осъзнавам това. Няма проблем да правиш секс, когато обичаш някого, дори и
да не си женен за него. Той никога не ме е обичал; Излъга ме, за да ме вкара в
леглото. Почувствах се като.
Оценките на Естел варират от плюс до 5 минус. Завършила е средно като "защото
имам тази тенденция да мисля на испански, докато се опитвам да говоря английски,
и се обърквам. Моето писане не е
Добре. Ние също не говорим английски у дома. Но това не е извинение. Не бях най-
добрият ученик. Не приемах училището сериозно." Тя не можеше да реши дали да
отиде в колеж или не, но семейството й я убеди да отиде. Братята и сестрите й
били или заети, или домашни грижи за децата си, но никой от тях не е имал
диплома за висше образование. Естел "ще бъде първата; Също така не бях готов да
изляза и да работя на пълен работен ден точно сега."
Естел в крайна сметка е заел работа във фризьорски салон. "Правя нокти и
коса. Ходих в училище за красота и съм обучен козметик, затова ме оставиха да
правя рязането и оцветяването. Всъщност е много забавно и направих няколко
контакта в магазина. Например, имаше и Хари..."
Хари е агент на местна моделна компания, която казва на Естел, че има
"поглед" като професионален модел. Тя подписа ограничен договор и работи за
местни вестници и рекламни циркуляри. Хари обеща, че ще завърши по-големи и по-
добри неща. Дали това е вярно или не, Естел най-накрая се чувства добре в себе
си и реши, че е достатъчно добра да получи диплома за колеж.
"Никога не съм харесвал себе си. Баща ми винаги ми казваше, че съм нищо, че
не бих нанесла нищо, че ще свърша бременна в ранна възраст, защото не взимах на
сериозно училище. Не, той никога не ме е бил. Удари ме няколко пъти, но после
винаги се извиняваше. Беше гаден с мен, с думи, и това наистина те заболя.
Каквото и да правех, никога не бих спечелил с него. След като чух това нещо в
продължение на толкова много месеци, просто се пречупих."
Така, на 14-годишна възраст Estelle прерязали китките и ръцете си многократно
и изчака в банята, за да се приберат родителите си тази вечер. Когато
пристигнаха " Ууу, бяха изненадани! Чувствах се все едно накарах баща ми да
плати за всички злоупотреби. Виж как си с ръцете. Какво мислиш за това?"
Родителите й веднага се обадиха на полицията и я заведоха в спешното отделение
на болницата. Ръцете й били лекувани (всички те са повърхностни. Те оставят
белези, но не е имало трайни щети) и тя е била задържана 72 часа за наблюдение.
След като е установено (след този момент), че тя не е заплаха за себе си, тя е
била освободена.
"Беше странно, защото те наистина не ми направиха много. Те ми зададеха куп
въпроси и ми казаха, че ще остана известно време. Единственото, което ме питаха
е" Наистина ли исках да се откачам? Казах им да не го правят! Исках семейството
ми да разбере колко много ще им липсвам, ако го направя наистина. Но можете да
предположите какво се случи след това." Можеш ли?
Когато се прибраха от болницата, Естел очакваше семейството й да се разстрои.
Цялото й семейство беше там и те й крещяха, казвайки й, че е идиотка, особено
след всичко, което семейството й
за нея. "Най-лошото беше баща ми. Изпрати ме в стаята ми точно преди семейна
вечеря; това наистина боли. Той също ме удари ... само веднъж ... в лицето и
имам насинено око. Той ми беше ядосан, казвайки ми колко е уплашен и как моят
малък номер му струва цяло състояние. Нещата просто изглеждаха по-лоши след това
за мен."
Естел започна да се оттегля от всички и периодично се самозваше, отново с
намерението да се самоубие. "Исках да се нараня. Не знам защо. Това ви харесва,
но все още не сте напълно напълно резервирани през 2015 г. След това ни показа
краката си. "Виждате ли, аз трябваше да спра с ръцете, защото беше твърде
очевидно. Смених си краката, защото е по-лесно да нося дълги панталони през
лятото. Раните не са твърде дълбоки, достатъчно, за да изгорят и наранят."
Оценките на Естел също започнаха да се отбият в училище. Експериментира с
алкохол и кокаин и започна да има странни промени в настроението. "Просто щях да
избухвам без причина тези емоционални изблици, без значение кой е бил там или
какво казват". Естел щеше да навака на 16 и се срещала с приятеля си от 8
месеца. Родителите й бяха бясни и го забраниха да влезе в къщата им. Веднага
след като Естел е имала сношение с този мъж, тя го изпусна и "полудя с
момчетата. Бих имал много кратки връзки, но наистина е много напрегнат. Правихме
секс на първата среща, виждахме се толкова често, колкото можехме и след месец,
или така ще го зарежа и ще продължа нататък. Моделът си остава същият, не повече
от два месеца за който и да е мъж. И винаги секс, без значение какво чувствам.
Беше като да правя секс, да се влюбя, и после да се разболея от тях толкова
бързо, че да ги зарежа. Това ме притесняваше."
Родителите й бяха извикани в училище, защото оценките й се нанизваха.
Съветникът обвини, че проблемите на дома и естелът е луд. Употребата на
наркотици никога не е обсъждана. Родителите на Естел строго са ограничили
поведението й, забраниха й да вижда още момчета и я е карал да си остане вкъщи
през уикендите, докато оценките й не се появиха. "Оценките ми в крайна сметка се
подобриха, но сега наистина мразех родителите си. Те се опитваха да съсипят
живота ми".
Естел завършва гимназия и отиде в училище за красота веднага щом можеше,
никога не е имала намерение да продължи образованието си. Тя все още живее в
дома си и все още страда от вербалното насилие на баща си. Тя също така се
срещаше с момчета толкова често, колкото можеше, и волатилността на тези
взаимоотношения не се промени. Накрая, един ден тя имаше достатъчно, което
доведе до преглъщането й Драно и накрая да ни види.
Estelle е оценена с неструктурирано диагностично интервю и Beck Депресивен опис-
II (BDI-II). Допълнителна информация, която може да намерите полезна, излезе на
нашите начални сесии. Съдържанието 20000 0
Естел съобщи, че няма умствена болест е нейното семейство, и също така
докладвани не е имало злоупотреба с наркотици или алкохол. Тя категорично заяви,
че е чиста и че само "експериментира" с кокаин и алкохол и никога не е имала
проблеми поради употребата й. Всички монитори за наркотици в болницата са
отрицателни, така че Естел е бил честен тук. Разследването на болничните бележки
също потвърди липсата на психични заболявания в семейството й. Това, което
възникна в деветата сесия, беше фактът, че нейната майчина прабаба е
хоспитализирана за лечение на "депресия, мисля, но не съм толкова сигурен.
Латиноамериканските не говорят за тези неща. Той е запазен в семейството, но
мисля, че нещо се е случвало там."
Естел ни каза, че когато е била малка, не е имала много внимание, освен
когато е направила нещо лошо. Нейните училищни проекти никога не са били
показвани у дома и тя беше сигурна, че семейството й е облагодетелствало брат й.
Той е най-големият, баща й бил особено близък с него и бил много горд, че е мъж,
за да може да "води" семейството си, след като баща й си отиде. В много култури
и общества жените се възприемат като неравни с мъжете. Те не получават толкова
внимание и не се очаква да бъдат успешни в кариерата.
15, което показва лека до умерена депресия. Въпреки това, тя не показва
симптоми на депресия и изглеждаше нервен в офиса по време на първото интервю. Тя
беше анимационен и много словесен.
1. Кажете ни върху кои ключови факти ще се фокусирате, за да ви помогне да
направите диагноза естел.
2. Естел се опита да се самоубие; това изглежда е симптом на депресия. Подкрепи
или отхвърли това твърдение.
3. Колко е важна историята на малтретирането на нейния баща от естел във връзка
с нейните трудности?
4. Обсъдете какво може да е довело Естел да се включи в толкова много
саморазрушителни взаимоотношения с мъжете.
5. Каква допълнителна информация ще ви е необходима, за да се направи точна
диагноза на Estelle?
2.2. 2.2
Случаят на Даян
Даян е 22-годишен университет, който специализира английски. Даян е бяла, тежи
125 паунда и стои 5'4" висок. Тя е слаба и съобщава, че тя е имал никакви
проблеми с теглото в живота си, "Имам бърз метаболизъм, така че мога да се
хранят всички боклуци, които искам. В Средния запад това е актив, тъй като сме
склонни да бъдем "големи" тук ... Предполагам, че така ще оцелеем в зимата на
замръзване!" Даян е взела малко повече от средното за завършване на
образованието си. Нейните "проблеми" я карат да ходи на неада за известно време,
докато "може да овладее нещата". Даян направи добър контакт с очите, но често ни
гледаше с подозрение в очите й. Понякога тя се появяваше "плашена", когато
споменахме някои възможни обяснения за поведението си. Тя показа тъпият ефект и
си е ухапала ноктите. Когато зададем лични въпроси, ухапването на ноктите ще се
увеличи. Беше облечена в пуловер с поло и дънки с маратонки. Тя не е носила
никакви бижута. Отне ми време да накарам Даян да се включи в определена
Проблемите на Даян не започнаха, докато не се премести от дома си, за да учи
в университет. Тя беше на 17 по това време. "Никога преди не бях напускал дома.
Разбира се, че бях на лагер за 2 седмици, но това беше близо до мястото, където
живеехме. Това не беше проблем. Не съм сигурен какво се е случило, но през
първата ми година нещата започнаха да ми се случват. Все още не мога да ги
обясня." Какви бяха тези "неща"?
Даян открива, че когато * тя се намирала в кола с други хора (тя винаги е
била пътник), тя "се разболяваше. Това означава, че ще се получи всички гадене и
повръщане, понякога повръщано, но не винаги. Това се случваше рядко в началото и
след това се случва редовно, което е гадно. Гледах какво ядох и не изглежда да
има връзка между това и да се разболея. Ще се случи и когато не ям нищо. Така че
след това продължи за известно време, като 4 месеца, реших, че нещо не е наред с
мен и отидох на лекар в клиниката в университета."
Лекарят извърши задълбочен преглед и не откри нищо нередно с Даян. "Това ме
отнесе, тъй като знаех със сигурност, че нещо физически не е наред с мен. Защо
се разболявах толкова често, ако нищо не е било физически грешно? Мислех, че са
квакаси и получих друго мнение. Докторът проведе още повече тестове, включително
хормонални тестове и други неща... и те все още не намери нищо нередно с мен!
Ами стреляй. След това си поговорихме добре и те предложиха да видя психиатър
или нещо такова. Ето ме тук! Сега е твой ред. Да не съм луд? Вземете мрежите!"
Даян има трима по-големи братя и една по-голяма сестра; най-големият й брат е
със 17 години по-голям от нея. "Родителите ми ме бяха натопли по-късно в живота;
след като се родих, казаха, че е това. Аз съм много близък с всички мои братя и
сестри, но съм склонен да не се съглася със сестра ми Брук. Не съм сигурен дали
е състезание или каквото и да е, но обикновено не виждаме нищо. Обичаме се,
но... Аз също съм бебе в семейството. Семейството ми винаги ме поправя до днес.
Никога не ми вярват на преценката за нещо, училище, момчета, на каквото и да е.
Винаги греша и винаги правя грешки. Честно казано ми писна от това. Нищо чудно,
че трябваше да се махна от тях."
"Бях наистина закътан като дете. Никога не сме пътували извън щата, така че
наистина е първият ми път далеч от дома. Предполагам, че родителите ми са били
изненадани, тъй като трябваше да са приключили с това да имат деца и бам!
Дойдох, въпреки че ми казаха, че винаги съм била обичана. Майка ми ме е държла,
когато беше доста стара, но не е имала никакви усложнения при бременността."
Даян принадлежи към Църквата на Исус Христос на светиите от последните дни
(Мормон), така че фактът, че тя посещава обществен университет, е изненада за
мнозина. "Семейството ми искаше да отида в ВЕЮ, но аз казах да го забравиш.
Предполагам, че съм това, което може да наречеш религиозен бунтар. Аз съм
"реформа" Мормон, така да се каже. Аз не пия или пуша, но използвам кофеин и аз
се занимавам с мъже, ако избера да." Това е причинило значителен натиск между
Даян и нейното семейство, но тя не искаше да се спира на това твърде много.
Бащата на Даян е полицая (сега пенсиониран) и майка ѝ е пенсиониран домакин. "Тя
е сестра в Корейската война. След войната се омъжила и решила да си остане вкъщи
и да отгледа децата. В нашия град това се счита за норма. Майка ми е
"пенсионирана" от дома от много години; Тя се радва да бъде баба и дядо и дядо."
Даян съобщава, че детството е недостойно, достигайки до всички етапи на
развитието си на подходяща възраст. Нейните класове в гимназията са добри (Bs
предимно), и тя в момента има средно B плюс в университета. "Мога да направя по-
добре, но отново, тези ... Проблеми... да ме задържите." Даян не е съобщила за
никакви умствени или физически заболявания в семейството си, и няма анамнеза за
алкохол или злоупотреба с наркотици. "В моята къща? Казах ти, че дори не
използваме кофеин! Така че забрави ни като алкохолици или наркомани ... няма
начин." Трябва да се отбележи, че групи, които вярват в разширени семейства като
мормоните, правят отлични изследвания на населението за изследване на някои
видове психични и физически заболявания. Защо мислиш, че е Съдържанието
така? 20000 0
Даян беше оценена с неструктурирано диагностично интервю, инвентара на
хранителния стадо (EDI-II) и BDI-II. Много интересна информация се появи, тъй
като продължихме да разпитваме Даян.
Даян каза, че е отишла при доктора на колежа, за да разбере какво е станало
физически с нея. Всъщност това не е първият път или първия лекар, който е
видяла. "Всъщност ходя при лекарите много поради тези странни проблеми. Всеки
път, когато не намерят нищо нередно с мен и ме пращат на психолог. Знам, че нещо
не е наред с тях или с техните тестове или оборудване. Предполагам, че мислят,
че 22-годишна жена трябва да е в перфектно здраве. Всъщност веднъж видях един
социален работник, миналата година в колежа. Каза, че имам някакъв вид
разстройство, което ми прилошава през цялото време. Това беше доста бик. Как
може нещо в главата ти да те накара да повръщаш в най-странните моменти? Това
беше последният път, когато я видях или някой друг, който се свива да си изкарва
хляба. Знаех, че имам някаква болест. Не съм луда."
След като продължихме да се питаме и обсъждаме, се появиха още информация.
"Изглежда също се страхувам от затворени пространства и от мостове. Всеки път,
когато карам и стигна до мост, спирам. Просто не мога да ги пресека. С това се
люлее, падането във водата, не мога да се справя с това. Мразя да съм затворена
в кола. Също така мразя да съм в тесни места, особено с мъжете. На последните ми
срещи, когато се сближих физически с някого или отидох у тях, щях да повърна.
Разбира се, това свърши нещата доста бързо. Никога не съм виждал никой от тези
момчета. Там няма големи загуби, тъй като те бяха, защото не ми показа
състрадание, когато имах нужда от него.
Проучихме дали Даян е имала хранителни алергии. "Не, не знам. Бях тестван и
не съм алергична към нещо, което би се появило в тестовете. Не се чувствам зле,
ако това си мислиш. Вече отидох там и измислих нищо. Дори неща като суши, яйца и
сурови миди не го правят. Разбира се, имаше моменти, когато съм получил
хранително отравяне, но това е различно." Предложихме да се тества отново (от
специалист) на Даян, за да потвърдим предишните резултати. Въпреки това
подозирахме, че хранителните алергии НЕ са проблем тук.
Даян се разболяваше по-често, когато се случваха определени неща. "Обикновено
мога да кажа кога ще се разболея. Стомахът ми се разяри и усещам възли в мен.
Обикновено това се случва, когато съм с нов човек или с човек, който наистина
харесвам, но нищо не се е случило. Трябва ми и място, което да има лесен изход.
Мразя да се разболявам пред приятелите ми. Аз все още излизам през цялото време,
но сега съм по-наясно как да стигна до банята бързо или навън, когато чувствам
повръщането идващо. Това прави една една една една една една една една вечер"10.
Някакви идеи, които да се случват?
Проучихме възможността за хранителни разстройства. "Винаги съм бил много
щастлив с тялото си и теглото си. Не съм получил "първокурсник 15" и никога не
съм имал проблеми с теглото. Не мога да видя глад и със сигурност не мога да
видя как се повръща, след като се храня, за да отслабна. Боже, става ми лошо,
когато не се предполага и го мразя, защо да го правя умишлено? Не мога да го
видя. Това е наистина лудост. Ям като нормална 22-годишна жена, освен когато се
натъжавам или имам сладки жажда; после се свивам. Но нищо по-необичайно от
това." Даян беше щастлива с тялото си и не показа никакви резултати, които ни
накараха да вземем под внимание ЕДИ-II.
Резултата на Даян е 11, което показва лека депресия. Обсъдихме го. "Ами да,
аз се депресира. Кой, по дяволите, няма да се случи, ако прекарваш толкова време
в търсене на лекар, който знае какво прави? Тези пристъпи на повръщане ме
натъжават. Не мога да съм сред готините момчета, не мога даСъдържанието
съм с приятелите
20000 си
0
и дори не мога да бъда сам в хубавата си кола без този страх да се разболея.
Опитах дълбоки дихателни упражнения, а тези наистина не помогнаха. След това, за
да компенсирам това от зъболекаря ми ми казва, че съм булимично и зъбният ми
емайл започва да се ерозира заради повръщането. Можеш ли да повярваш? Така че,
да, аз съм депресиран и ядосан. Това същото ли е?"
Най-накрая проучихме миналото лечение на Даян. "Както казах, видях социален
работник само веднъж и това беше последният път, когато видях някой работещ в
областта на психичното здраве. Беше препоръчано няколко пъти, че виждам някой,
но аз видях, и все още виждам, няма причина за това. Моите проблеми са физически
и очаквам да ме върнете обратно на лекар или, дори по-добре, да намерите добър,
за да видя."
1. Кажете ни върху кои ключови факти ще се фокусирате, за да ви помогнем да
направите диагноза на Даян.
2. Колко важни са фактите, че Даян е най-малкото дете и че е била приютена (и
все още е до известна степен)?
3. Каква е връзката между напускането на Даян за първи път и началото на нейното
повръщане в определени ситуации?
4. Даян се разболява, когато е в кола като пътник. Това може да е симптом на
тревожно разстройство, специално някакъв вид фобия. Защо е така?
5. Обсъдете мнението си за убеждението на Даян, че нещо трябва да е физически
погрешно с нея.
6. Каква допълнителна информация ще ви е необходима, за да се направи точна
диагноза на Даян?

Estelle
1. Защо Естел се самореже? Тя търси ли внимание или е нещо друго?
2. Какво бихте направили, ако разберете, че някой, с когото сте извършвали
терапия, е погълнал препарат за отпушване на канали?
3. Вие сте видели как семейната среда може да се отнася до някой, който има
психично заболяване. Каква е връзката между семейната история на психично
заболяване и историята на пациента (ако изобщо има някаква връзка)?
4. Какви са вашите възгледи за отношенията на Естел със значително по-
възрастните мъже?
5. Колко е важно етносът на Естел в изследването на етиологиите и диагнозите?
Даян
1. Колко вероятно е психологически проблем да причини физиологичен проблем или
реакция?
2. Какъв ефект има религиозният произход на Даян върху нейните притеснения? Това
ли е нещо, което психолозите трябва рутинно да обмислят? Защо или защо не?
3. Каква може да бъде причината(ите) на страха на Даян да прекоси мостове?
4. Даян изглежда малко саркастичен. Каква може да е причината за това?
Инвентаризация на хранителните разстройства -II (EDI-II)неструктурирано
диагностично интервю
Beck депресии-II (BDI-II)
Препратки
Абикоф, Х., Клайн, Р. Г. (1992). Хиперактивност и поведениеСъдържанието
с дефицит на 20000 0
вниманието: Коморбидност и последици за лечението. Списание за консултиране и
клинична психология, 60,881-892.
Авраам, С. (1996). Характеристики на хранителните разстройства сред младите
балетни танцьори. Психопатология, 29,223-229.
Американска психиатрична асоциация (2000). Ръководство за практика на
Американската психиатрична асоциация за лечение на психични разстройства.
Вашингтон.
Американска психиатрична асоциация (2000). Диагностично и статистическо
ръководство на психични разстройства (4-то издание на текста на редакцията).
Вашингтон.
Андреасен, N.C., & Черно, Д. В. (1995). Уводен учебник по психиатрия (2-ри иди)
Вашингтон, DC: Американска психиатрична преса.
Ангие, Н. (1991, 4 август). Деца, които не могат да стоят мирно. Ню Йорк Таймс,
секция 4А, стр.
Бах, А. К., Уинц, Ж. П., & Барлоу, Д. Х. (2001). Сексуална дисфункция. В Д. Х.
Барлоу (Ед.), Клиничен наръчник за психологични разстройства: Ръководство за
лечение стъпка по стъпка (3-то и ид.). Ню Йорк: Прес гилфорд.
Барбак, Л. Г. (2000). За себе си: изпълнението на женската сексуалност. Ню Йорк:
Пингвин Пътнам.
Барлоу, Д. Х. (2002). Тревожност и неговите нарушения: Природата и лечението на
тревожност и паника (2nd ed.) Ню Йорк: Прес гилфорд
Барлоу, Д. Х., Горман, J.M., Шиър, К.M., & Уудс, С. У. (2000). Когнитивна-
поведенческа терапия, иiriramine, или комбинацията от тях за паническо
разстройство: Рандомизирано контролирано проучване. Вестник на Американската
медицинска асоциация, 283, 2529-2536.
Уотъруърт, .M, & Брзустович, L. (2001). Генетични познания за шизофренията.
Канадски вестник по психиатрия, 46,131-137.
Бийсън(1959). Културни проблеми, породени от изучаването на шизофреничния
процес. В А. Ауербек (Ед.), Шизофрения: Интегриран подход. Ню Йорк: Роналд Прес.
Бегли( 1998, 26 януари). Всички ли са луди? Нюзуик, стр.
Безхлибник-Бътлър, К. Z., & Джефрис, J. J. (2002). Клиничен наръчник на
психотропни лекарства. Сиатъл, Ш.: "Хогрефе и Хуфер".
"2001" (2001). Модерна теория на обучението по етиологията на паническото
разстройство. Психологически преглед, 108,4-32.
2001 г. Златната клетка: Загадката на анорексия нервоза. Кеймбридж, МАГИСТЪР:
Харвардския университет преса.
Бътлър, A.C., & Бек, A. T. (1995). Когнитивна терапия за депресия. Клиничен
психолог, 48, 3-5.
Замъци, A., Дата, Х., Gayan, J., & Олсън, R. (1999). Разновидности на
разстройството на развитието на четенето: Генетични и екологични влияния.
Списание за експериментална детска психология, 72, 73-94.
Центрове за контрол и профилактика на заболяванията (1995 г.). Социално-
демографски и поведенчески характеристики, свързани с консумацията на алкохол по
време на бременност — САЩ. Седмичен доклад за заболеваемостта и смъртността, 44,
261-
(.M 1996). Паническо разстройство: От теория към терапия. В П. Салковски (Ед.)
Граници на когнитивната терапия (стр. 318-344). Ню Йорк: Прес гилфорд.
1982.M г. Маската на здравия разум (6-ти ид.). Сейнт Луис: Мозби.
2000 г. Ролята на генетиката в ADHD и проводим разстройство— Значение за лечение
на рецидивист антисоциално поведение. В D. H. Fishbein (Ed.), Науката, лечение,
и предотвратяване на антисоциално поведение: Прилагане към Съдържанието
наказателно 20000 0
правосъдната система (стр. 16-1—16-25). Кингстън, NJ: Граждански изследователски
институт.
.C 1976 г. Към интерактивно описание на депресията. Психиатрия, 39,14-27.
Крадок, Н., и Джоунс, И. (1999). Генетика на биполярно разстройство. Вестник на
медицинската генетика, 36,585-594.
Крейгхед, У. Е., Крейгхед, Л. В., & Иларди, С. С. (1998). Психосоциални лечения
за голямо депресивно разстройство. В P. E. Nathan и J.M. Горман (Eds.),
Ръководство за лечение, което работи (стр. 226-239). Ню Йорк: Оксфорд юнивърсити
преса.
Куадрос, П., Land, G., Scully, S., & Song, S. (2003, юли 28). Новата наука за
дислексията. Време е 162,52-59.
Дейли, Д.C., & Марглат, Г. А. (1992). Превенция на рецидивите: Когнитивни и
поведенчески интервенции. В J.H. Lowinson, P. Ruiz, & R.B. Millman (EDS.),
Злоупотреба с вещества: Изчерпателен учебник (2-ри ed.) Балтимор, д-р Уилямс и
Уилкинс.
Дилала, Д. Л., и Готесман, 1.1. (1991). Биологически и генетичен принос към
насилието – неизвестната история на Мъдростта. Психологически бюлетин, 109,125-
129.
Dilalla, D. L., Кери, G., Gottesman, 1.1., & Бушард, Т. Й. (1996).
Наследствеността на MMPI показателите на личността на психопатологията в
близнаците се отдалечават. Дневник на аномалия психология, 105,491-499.
Додж, К. А. (1993). Бъдещето на изследванията за лечение на проводим
разстройство. Развитие и психопатология, 5, 311-319.
Dougherty, D.M., Bjork, J.M., Марш, D.M., & Moeller, F. G. (2000). Сравнение
между възрастни с нарушение на поведението и нормални контроли на непрекъснат
тест за ефективност: Разлики в импулсивните характеристики на отговор.
Психологически рекорд 50,203-219.
Дугер, С. У. (1995, януари 23). Промъквайки се през пукнатините и излизаш през
вратата. Ню Йорк Таймс, секция Б, стр.
Eisler, I., Dare, C., Ръсел, G. F.M., Szmukler, G., le Grange, D., & Додж, Е.
(1997). Фамилна и индивидуална терапия при анорексия нервоза: Петгодишно
проследяване. Архив на общата психиатрия, 54,1025-1030.
Феърбърн, C. G. (1985). Когнитивно-поведенческо лечение за булимия. В D.M.
Garner & R E. Garfinkel (Eds.), Наръчник за психотерапия за анорексия нервоза и
булимия (стр. 160-192). Ню Йорк: Прес гилфорд.
Феърбърн, Си Г., Уелч, С. И., Дол, С. А., Дейвис, Б. А., & О'Конър, М. Е.
(1997). Рискови фактори за булимия нервоза: проучване за контрол на случаите,
базирано на общността. Архив на обща психиатрия, 54,509-517.
Фой, Д. У., Резник, Х.С., Сипприл, Р.C., & Карол, Е.M. (1987). Превоенни, военни
и поствоенни фактори в развитието на борба, свързани с посттравматичен стрес.
Терапевтът по поведението, 10,3-9.
Фром-Райхман (1948). Бележки за развитието на лечението на шизофреници от
психоаналитична психотерапия. Психиатрия, 11,263-273.
Фулър, М. А. и Саятович, М. (2000). Наръчник за информация за наркотиците в
психиатрията (2-ро ие.). Кливланд, О: Американската фармацевтична асоциация.
Garner, D.M., Garfinkel, P. E., Рокерт, У., & Олмстед, М. П. (1987). Проучване
на хранителните смущения в балета. Психотерапия и психосомат, 48170-175.
Гецфелд, А. Р. (1992). Характеристики на женските булимици и ефективността на
лечението с дезипрамин. Дисертационните резюмета international, (UMI No.
9331697).
Гецфелд, А. Р. (1999, Април). Булимия нервоза, анорексия нервоза и злоупотреба
Съдържанието 20000 0 с
алкохол: Диференциални диагнози, използващи DSM-IV, проучване на случай и някои
потенциални методи за лечение. Постер сесия, представена на срещата на
Националната асоциация на училищните психолози, Лас Вегас, НВ.
Голдщайн, Д. Джей (Ед.) (1999). Управлението на хранителни разстройства и
затлъстяване. Тотова, Ню Джей: Преса "Хумана".
Готесман, И. И. (1991). Шизофрения генезис: Произхода на лудостта. Ню Йорк: У.
Х. Фриймън.
Грийс, Дж. Х. (1990). Лечение на обсесивно-компулсивно разстройство:
Psychothera- пайове, наркотици, и други соматични лечения. Списание за клинична
психиатрия, 51, 44-50.
Хол, Т. Е., Хюз, Си А. и Филберт, М. (2000). Компютърно подпомагани инструкции
при четене за ученици с обучителни затруднения: Синтез на научни изследвания.
Образование и лечение на деца, 23,173-193.
Хамен (1997). Депресия. Източен Съсекс, Великобритания: Психология прес ЕООД
Зайче, Р. Д. (1991). Наръчник за контролният лист за ревизирана психопатия.
Торонто: Мулти-здравни системи.
2000 г. Оргазмични разстройства при жените. В S. R. Leiblum & R.C. Росен (Eds.),
Принципи и практика на сексуална терапия (3-то и ed., стр. 118-153). Ню Йорк:
Прес гилфорд.
Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K, Borduin, C.M., Роуланд, M. D., & Кънингам,
P.B. (1998). Многосистемна лечение на антисоциално поведение при деца и юноши.
Ню Йорк: Гилфорд.
Хил, Дж.C., & Шонер, E. P. (1996). Възраст зависим намаляване на вниманието
дефицит разстройство хиперактивност. Американски вестник по психиатрия, 153
1143-1146.
Хофман, С. и Барлоу, Д. Х. (2002). Социална фобия (социално тревожно
разстройство). В Д. Х. Барлоу (Ед.), Тревожност и неговите нарушения: Природата
и лечението на тревожност и паника (2nd ed.). Ню Йорк: Прес гилфорд.
Хулий, Дж.M., & Хилър, J.B. (2001). Семейни взаимоотношения и голямо психично
разстройство: Рискови фактори и превантивни стратегии. В S. Duck (ED.), Наръчник
на личните отношения (2-ро ид), (стр. 621-648). Чичестър, Великобритания: Уайли.
Хсу, Л. К. Г. (1990). Хранителни разстройства. Ню Йорк: Прес гилфорд.
Хъдсън, Джун, Папа, Юнас, Дж.M., & Юргелун-Тод, Д. (1983). Проучване за семейна
история на анорексия нервоза и булимия. Британски вестник по психиатрия, 142,
133-138.
Хуникут, К. П. и Нюман, Ай. Юношески диети и хранителни знания. Здравни
стойности: Списанието за поведение на здравето, образованието и промоцията,
17,35^0.
Хътюнен, М. О. и Низканен, П. (1978). Пренатална загуба на баща и психиатрични
разстройства. Архив на обща психиатрия, 35,429-431.
Джонсън, С. Л., Винет, Си А., Майер, Б., Оранжерии, У. Й., & Милър, И. (1999).
Социална подкрепа и хода на биполярно разстройство. Дневник на аномалия
психология, 108,558-566.
Калин Дж. Генетиката на шизофренията. Ню Йорк: Августин.
Каплан, Х. С. (1974). Новата секс терапия: Активно лечение на сексуална
дисфункция. Ню Йорк: Брунер/Мазел.
Карел, М. Й. (1997). Стареене и депресия: Уязвимост и стрес в зряла възраст.
Преглед на клиничната психология, 17, 847-879.
Катц, Р. и МакГъфин, П. (1993). Генетиката на афективните разстройства. В Л. J.
Чапман, J. P. Чапман, & D. Fowles (EDS.), Прогрес в експериментална личност и
психопатология изследвания. Ню Йорк: Спрингър.
Каздин, А. Е. (1996). Решаване на проблеми и обучение за управление на родители
при лечение на агресивно и антисоциално поведение. В E. D. Hibbs & P. S. Jensen
(Eds.), Психосоциални лечения за нарушения на детето и юношеството: Емпирично
базирани страте- giesfor клинична практика (стр. 377-408). Вашингтон, DC:
Американска психологическа асоциация.
Каздин, А. Е., & Уасел, Г. (1999). Бариери за участие в лечението и терапевтична
промяна сред децата, посочени за проводим разстройство. Дневник на клиничната
детска психология, 28,160-172.
Кендлър, К. С., Макгуайър, М., Груенберг, A.M., О'Хеър, А., Спелмън, M., &
Walsh, D. (1993). Проучването на семейство Роскоммън: Методи, диагностика на
пробандове, и риск от шизофрения при роднини. Архив на общата психиатрия,
50,527-540.
Кендлър, К. С. и Прескот, C. A. (1999). Едно изследване на близнаци, основано на
населението, на голяма депресия през живота на мъжете и жените. Архив на обща
психиатрия, 56, 39-44.
Ключови факти за синдрома на Даун, (н.е.). Посетен на 10 септември 2002 г. от
http://www.down-syndrome.info/topicsAeyfacts/key-facts-EN-GB.htm.
Клайн, Д. Ф. (1994). Теорията за задушаване на Клайн за паника. "Архив на общата
психиатрия", 51 506.
Крехбийл, К. (2000). Диагностика и лечение на биполярно разстройство. Монитор на
психологията, 31 (9), 22.
Ламбърт, N.M., Хартсфа, С. С., Сасоне, Д., и Сандовал, J. (1987). Устойчивост на
хиперактивност симптоми от детството до юношеството и свързаните с тях
резултати. Американски вестник на ортопсията, 57,22-32.
.M 1974 г. Поведенчески подход към депресията. В Р. Дж. Фрийдман & М.M. Катц
(Eds.), Психологията на депресията: Съвременна теория и изследвания. Вашингтон,
окръг Колумбия: Уинстън-Уайли.
Люис, Г., Крофт-Джефри, С., и Антъни, Д. (1990). Британските психиатри расист ли
са? Британски вестник по психиатрия, 157,410-415.
Линехан, М.M., Тутек, Д. А., Х. Л., & Армстронг, Х. Е. (1994). Междуличностен
резултат от когнитивно поведенчески лечение за хронично суицидни гранични
пациенти. Американски вестник по психиатрия, 151 1771-1776.
ЛоПиклот, J., & Stock, W. E. (1987). Сексуалната функция, дисфункция и
консултиране в гинекологичната практика. В З. Росенвакс, Фес Бенджамин и М. Л.
Камък (Eds.), Гинекология. Ню Йорк: Макмилън.
1982 г. Страхливост: Безгрижните му чар и смъртоносни рискове. Днес
психологията, 16,20-28.
Макгю, М. (1999). Поведенческата генетика на алкохолизма. Актуални направления в
психологическото наука, 8,109-115.
Макким, У. А. (2003). Наркотици и поведение: Въведение в поведенческата
фармакология (5-то ид.). Горна седло, NJ: Зала Прентес.
Маклилън, А. Т" Арнт, И. О., Метзгер, Д. С., Уди, Г. Е" & О'Брайън, К.П. (1993).
Ефектите на психосоциалните услуги в лечението на злоупотреба с вещества.
Вестник на Американската медицинска асоциация, 269,1953-1959.
Макмеън, Р. Джей, и Естес, A.M. (1997). Проблеми с поведението. В E. J. Mash &
L. G. Terdal (EDS.), Оценка на детството разстройства (стр. 39-134). Ню Йорк:
Гилфорд.
Макмеън, Р. Джей и Уелс, К.C.( 1998). В E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.),
Лечение на детството разстройства. (2-ро и.д.). Ню Йорк: Прес гилфорд.
Малкоф- Шварц, С. Ф., Франк, E., Андерсън, Б., Шерил, Дж. Т., Сигел, Л.,
Патерсън, Д., и Куфпър, Д. Й. (1998). Стресови житейски събития и смущения в
социалния ритъм в началото на маниакалните и депресивни биполярни епизоди:
Предварително разследване. Архив на обща психиатрия, 55, 702-707.
Марлат, Г.А., Леймер, М. Е., Беър, Ж. С., & Куигли, Л. А. (1993). Намаляване на
вредата при проблеми с алкохола: Преминаване отвъд спорите за контролирано
пиене. Поведенческа терапия, 24,461-504.
Маршал, В. Л. (1997). Педофилия: Психопатология и теория. В Д. Р. Закони и W.
O'Donohue (Eds.), Сексуалната извинения: Теория, оценка и лечение (стр. 152-
174). Ню Йорк: Прес гилфорд.
Магистър, W. H., & Джонсън, В. Е. (1970). Човешка сексуална неспособност.
Бостън: Литъл, Браун.
Максмен, Джон С. и Уорд, Н. Г. (1995). Психотропни лекарства: Бързи факти (2-ро
ид.). Ню Йорк: У. У. Нортън & Компания.
Mилич, Р., Уолрайх, М.C., & Линдгрен, С. (1986). Захар и хиперактивност:
Критичен преглед на емпиричните находки. Клинична психология, 6,493-513.
Милър, У. Р. и Маккриди, Б. С. (1993). Значението на изследванията на алкохолици
анонимен. В B. S. McCrady & W. R. Милър (EDS.), Изследвания на алкохолици
анонимни: възможности и алтернативи, (PP. 3-11). Ню Брънзуик, Ню Джей: Център за
алкохолни изследвания.
Милър, С. Л., и Талал, R (1995). Поведенчески неврология подход към развитието
езикови нарушения: Доказателства за бърз дефицит на времева обработка. В D.
Cichetti & D. J. Cohen (EDS.), Развитие психопатология: Vol. 2: Риск,
разстройство, и адаптация (стр. 274-298). Ню Йорк: Уайли.
Moncher, M. S., Холдън, G. W., & Тримбъл, J. E. (1990). Злоупотреба с вещества
сред индианци. Списание за консултиране и клинична психология, 58, 408^15.
Морисън (1995). DSM-IV прави лесно: Ръководството за диагностика на клинициста.
Ню Йорк: Гилфорд.
Национален институт по психично здраве (1999). Тревожни разстройства изследвания
в Националния институт за психично здраве (NIH публикация No. 99-4504).
Вашингтон, DC: Правителствена печатница на САЩ.
Нюман, J. P., Патерсън, C.M., & Коссън, Д. С. (1987). Отговор постоянство при
психопатите. Дневник на аномалия психология, 96,145-148.
Патерсън ,, Г. Р. (1982). Принудителен семеен процес. Евгений, ОР: Кацалия.
Патън. G.C., Селзър, Р., Coffey, C., Карлин, J.B., & Wolfe, R. (1999). Начало на
юношеска хранителни разстройства: Популация базирани кохортно проучване в
течение на 3 години. Британско медицинско списание, 318, 765-768.
Пейкел,Е. С. (1982). Житейски събития и ранни среди. В E. S. Paykel (Ед.),
Наръчник на афективни разстройства. Ню Йорк: Гилфорд.
Пелъм, W. E., Jr. (1993). Фармакотерапия за деца с хиперактивност с дефицит на
вниманието. Преглед на училищната психология, 22,199-227.
Пери, С. (1993). Психиатрично лечение на възрастни с инфекция с човешки
имунодефицитен вирус. В Д. Л. Дъннър (Ед.), Настояща психиатрична терапия (стр.
475^82). Филаделфия: W.B. Сондърс.
"Родвис", "К.Л., и Танък", Р. (2000). Phonological processing, не инхибиторен
контрол, диференцира ADHD и четене увреждане. Вестник на Американската академия
за детска и юношеска психиатрия, 39,485-494.
Кей, Х.C. (1965). Психопатната личност като патологична стимулация, която се
проявява. Американски вестник по психиатрия, 122,180-183.
Розентал, Д., Уендър, П. Х" Кети, С. С., Шулсингер, Ф., Уелнер, Джей и Рийстър,
Р. (1975). Родителски отношения и психопатологични нарушения при детето. Архив
на Общата психиатрия, 32,466^76.
Селигман, г-н Е. П. (1975). Безпомощност: Депресия, развитие и смърт. Сан
Франциско: Фрийман.
Шайвиц, С. Е. (1998). Дислексия. Ню Инглънд вестник по медицина, 338,307-312.
Симонов, Е., Болтън, П. и Рутер, М. (1996). Умствено изоставане: Генетични
находки, клинични последици, и изследователски дневен ред. Списание за детска
психология и психиатрия, 37,259-280.
Собъл, М.B., и Совбъл, L.C. (1973). Алкохолици, лекувани от индивидуализирана
терапия поведение. Една година лечение. Изследване и терапия на поведението, 11,
599-618.
Собъл, М.B., и Совбъл, L.C. (1993). Проблемни пияници: Ръководено лечение на
самообменяеми промени. Ню Йорк: Прес гилфорд.
Щат, М " Крал, Б. Х" и Дикенс, Е. (1997). Умствено изоставане: Преглед на
последните 10 години: II. Вестник на Американската академия за детска и юношеска
психиатрия, 36, 1664-1671.
Щайнер, Х., и Лок, J. (1998). Анорексия нервоза и булимия нервоза при деца и
юноши: Преглед на последните десет години. Вестник на Американската академия за
детска и юношеска психиатрия, 37,352-359.
1994г. Преглед на доказателствата за социокултурен модел на булимия нервоза и
изследване на механизмите на действие. Клинична психология Преглед, 14, 633-661.
Стробер, М., Фрийман, Р., Lampert, C., Диамант, J., & Kaye, W. (2000).
Контролирано семейно проучване на анорексия нервоза и булимия нервоза:
Доказателства за споделена отговорност и предаване на частични синдроми.
Американски вестник по психиатрия, 157,393-401.
Танък, Р. (1998). Внимание дефицит разстройство хиперактивност: Напредък в
когнитивни, невробиологични, и генетични изследвания. Списание за детска
психология и психиатрия, 39, 65-99.
Тес, М. (1998). Връзката между синдрома на Даун и болестта на Алцхаймер. В L.
Nadel (Ед.), Психобиологията на Синдрома на Даун. Кеймбридж, Ma-
Тубин, J., Dery, M., Pauze, R., Mercier, H., & Fortin, L. (2000). Когнитивни и
семейни приноси за провеждане на разстройство при деца. Списание за детска
психология и психиатрия, 41, 333-344.
Вистелинг, Джей Джей, Брейли, К., Констанс, Джей Ай, ИЙ,Соткер, П.B. (1998).
Внимание и дисфункция на паметта при посттравматично стресово разстройство.
Психиатричен бюлетин, 125-133.
Vincent, J.B., Masellis, M., Лорънс, J., Choi, В., Гурлинг, Х.M. Д., Сагар V. &
Kennedy, J. L. (1999). Генетичен анализ на асоциацията на серотонин система гени
в биполярно афективно разстройство. Американски вестник по психиатрия, 156, 136-
138.
1.C 985 г. (1985). Семейната история като показател за риск от четене на
увреждане. Вестник на хората с увреждания, 18,419-421.
2000 г. (2000). Колеж потта на пиене през 1990- продължителен проблем. Вестник
на Американското здраве, 48, 199-210.
Вайсман, М.M., Брус, M.L., Leaf, P.J., Florio, L.P., & Холцер, C. (1990).
Афективни нарушения. В Л. Н. Робинс & D. A. Regier (Eds.). Психиатрични
разстройства в Америка: Епидемиологично изследване на района на риболов (с. 53-
80). Ню Йорк: Безплатна преса.
Wicks-Нелсън, R., & Израел, A.C. (2000). Нарушения на поведението на децата.
Горна седло, NJ: Зала Прентес.
Уигел, Уинси, Уинси, Уинси, Ж. П. и Барлоу, Д. Х. (2001). Оценка, планиране на
лечението и оценка на резултата от сексуална дисфункция. В M.M. Anthony & D. H.
Barlow (Eds.), Наръчник за оценка, планиране на лечението и оценка на
резултатите: емпирично подкрепени стратегии за психологични разстройства. Ню
Йорк: Прес гилфорд.
Занарини, М.C., Франкенбург, F. R., Dubo, ?. E., Sickel, A.Съдържанието
E., Trikha, A.,
20000 0
Levin, A., & Рейнолдс, V. (1998). Ос I коморбидност на граничното личностно
разстройство. Американски вестник по психиатрия, 155 1733-1739.
Занарини, М.C., Уилямс, A. A. A. Lewis, R. E., Райх, R.B., Vera, S.C., Марино,
M. F. Levin, A., Yong, L., & Frankenberg, F. R. (1997). Докладвани патологични
преживявания в детството, свързани с развитието на гранично личностно
разстройство. Американски вестник по психиатрия, 154,1101-1106.
Зилбергелд, Б. (1999). Нова мъжка сексуалност. Ню Йорк: Случайна къща.
Зубин, Жубин, Джун и Пролет, Б. (1977). Уязвимост – нов поглед върху
шизофренията. Дневник на аномалия психология, 86,103-126.
1В оглед на защитата на личния им живот, всички първи и/или фамилни имена на
всички лица, обсъдени и /или описани в тази книга, са променени.
2A11 лекарства са изброени първо с тяхното търговско наименование (първата буква
е капитализирано), и с родовото им име в малки и в скоби.
3Присловен означава някой, който зависи от алкохола. Тъй като алкохолици
anonymous (и много алкохол зависими) лица използват този термин, ние ще го
направя, както и, въпреки че терминът се счита за пейоративен от някои.
---------------
------------------------------------------------------------
---------------
------------------------------------------------------------
ViContents
ViContents
Съдържание vli
ViContents
ViContents
Предговор xv
xiv предговор
4 Глава 1
Тревожни разстройства II 3
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
4 Глава 1
48 Глава 4
48 Глава 4
48 Глава 4
48 Глава 4
48 Глава 4
48 Глава 4
55
Настроение нарушения 57
55
48 Глава 4
48 Глава 4
55
48 Глава 4
48 Глава 4
48 Глава 4
48 Глава 4
48 Глава 4
55
55
Шизофренични разстройства 106

48 Глава 4
55
48 Глава 4
55
48 Глава 4
110 Глава 4

120
110 Глава 4
110 Глава 4
Свързани с веществото нарушения 123
120
110 Глава 4
120
110 Глава 4
120
110 Глава 4
Хранителни разстройства 147
120
110 Глава 4
Ea ting разстройства 155
110 Глава 4
120
172 Глава 4
110 Глава 4
172 Глава 4
178
178
172 Глава 4
Сексуално и Пол идентичност Разстройства 181

178
172 Глава 4
Сексуално и Пол идентичност Разстройства 181
178
178
178
172 Глава 4
Развитмен тал нарушения I 209
178
172 Глава 4
178
178
172 Глава 4
172 Глава 4

178
234 Глава 4
Разстройство на развитието на тал I 235
234 Глава 4
Разстройство на развитието на тал I 235
243
243
243
234 Глава 4
Личностни разстройства 259
*>
257
234 Глава 4
243
243
234 Глава 4
234 Глава 4
Прилагане на това, което сте научили 287
243
234 Глава 4
243
234 Глава 4
243
Препратки
Препратки

Анормална Психология Сборник Случай Андрю Гетцфилд

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Анормална Психология Сборник Случай Андрю Гетцфилд

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Посвещавам тази книга на паметта на баща ми Робърт Б.

Гецфелд,чиято безкрайна любов, състрадание и подкрепа винаги

Глава 1 Тревожни разстройства I 1

Глава 3 Разстройства на настроението 55

Глава 4 Шизофренични разстройства 90

Глава 5 Свързани с веществото нарушения 120

Оценка и оценка 124

Глава 6 Хранителни разстройства 145

Условия за опознай 176

Представяне на проблем 180

Представяне на проблем 192

Глава 8 Нарушения в развитието I 206

Представяне на проблем 207

Случаят на Самуил: Много любов да обикаляш 218

Проблем с представянето 220

Глава 9 Нарушения в развитието II 230

Глава 11 Прилагане на наученото:

Преглед и проучване на въпроси

наистина не набляга на еуфорията с тях. Казах им за това, но не прекарах много

Преглед и проучване на въпроси

Преглед и проучване на въпроси

Термини зазначително разстройство на терапиитардинска дискинезия (TD)слухови

неструктурирано диагностично интервю монозиготично (MZ) високорискови приема

Ключови условия, които трябва да знаете

Обикновено психодинамичната терапия не се използва при лечението на булимия

Преглед и проучване на въпроси

Ключови условия, които трябва да знаете

Преглед и проучване на въпроси

Термини за knowbehavioral контролСтъпка-дърво-лице (HTP)поведенчески

Преглед и проучване на въпроси

Ключови условия, които трябва да знаете

Преглед и проучване на въпроси

Шизофренични разстройства 106

Шизофренични разстройства 106

Шизофренични разстройства 106

Шизофренични разстройства 106

Шизофренични разстройства 106

Шизофренични разстройства 106

Шизофренични разстройства 111

Свързани с веществото нарушения 123

Свързани с веществото нарушения 123

Свързани с веществото нарушения 123

Хранителни разстройства 147

Хранителни разстройства 147

Хранителни разстройства 147

Хранителни разстройства 147

Хранителни разстройства 175

Ea ting разстройства 173

Ea ting разстройства 173

Сексуално и Пол идентичност Разстройства 181

Развитмен тал нарушения I 209

Развитмен тал нарушения I 209

Развитмен тал нарушения I 209

Развитмен тал нарушения I 209

Разстройство на развитието на тал I 235

Личностни разстройства 259

Личностни разстройства 259

Прилагане на това, което сте научили 287

Прилагане на това, което сте научили 287

Прилагане на това, което сте научили 287

Вам также может понравиться