Lavant-Pied en 15 Questions

L'AVANT-PIED EN 15 QUESTIONS
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CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
(SOFCOT 2022)
Président du CNP-COT �� Stéphane BOISGARD

Premier vice-président du CNP-COT �� Roger BADET
Secrétaire général �� Alexandre POIGNARD
Secrétaire général adjoint �� Moussa HAMADOUCHE
Trésorier �� Roger BADET
Président de la SOFCOT �� Philippe MASSIN
Président du CFCOT (Collège français
des chirurgiens orthopédistes et traumatologues) �� Christian GARREAU DE LOUBRESSE
Président du SNCO (Syndicat national
des chirurgiens orthopédistes) �� François LOUBIGNAC
Président d'Orthorisq �� Philippe TRACOL
Représentants des sociétés associées et partenaires
SFA �� Thomas BAUER
AFCP �� Didier MAINARD
CAOS �� Marc-Olivier GAUCI
SFCM/GEM �� Pierre MOUTON
SFCR �� Jean-Charles LE HUEC
SFHG �� Franck REMY
SOFEC �� Jean KANY
SOFOP �� Stéphanie PANNIER
GETRAUM �� Christophe CHANTELOT
GETO-GSF �� Valérie DUMAINE
SOFROT �� Philippe ROSSET
SOO �� Frédéric DUBRANA
SOTEST �� Laurent GALOIS
Membres invités
Trésorier adjoint �� Valérie DUMAINE
Président ODPC-COT �� Gérard BOLLINI
Coordonnateur du Conseil scientifique �� Didier MAINARD
1er vice-président SOFCOT �� Christophe GLORION
2e vice-président SOFCOT �� Henri MIGAUD
Ancien président SOFCOT �� Luc FAVARD
Président FICOT �� Patricia THOREUX
Président du CJO �� Renaud SIBONI
Rédacteur La lettre du CNP et BOF �� Philippe MERLOZ
CAHIERS ET CONFÉRENCES D'ENSEIGNEMENT DE LA SOFCOT

Bureau de l'APCORT (Association des Publications de Chirurgie Orthopédique Réparatrice et Traumatologique)
Président �� Jean-Noël ARGENSON
Secrétaire général �� Thierry BÉGUÉ
Trésorier �� Christian GARREAU DE LOUBRESSE
Membres �� Stéphane DESCAMPS, Pierre MANSAT, Philippe MASSIN
Comité de rédaction des Cahiers d'enseignement
Rédacteur en chef �� Denis HUTEN
Rédacteurs adjoints �� Matthieu EHLINGER, Mickael ROPARS
Rédacteur adjoint (pédiatrie) �� Bruno DOHIN
Membres pédiatres �� Raphaël SERINGE et Jérôme COTTALORDA
Retrouvez la collection des Cahiers d'enseignement de la SOFCOT sur le site
http://www.em-consulte.com/produits/livres
→ téléchargez les chapitres à l'unité ou les livres électroniques.

Cahiers d'enseignement de la SOFCOT
Collection dirigée par Denis Huten, Bruno Dohin, Matthieu Ehlinger, Mickael Ropars
L'AVANT-PIED EN 15 QUESTIONS
Sous la direction de Didier Mainard et Carlos Maynou
Avec la collaboration de :
PIERRE BAROUK, THOMAS BAUER, JULIEN BELDAME, JEAN-LUC BESSE, NICOLAS CELLIER,

JEAN-YVES COILLARD, GENEVIÈVE CREMER, VÉRONIQUE DARCEL,
BERNHARD DEVOS BEVERNAGE, SOLENNE FREY-OLLIVIER, OLIVIER LAFFENÊTRE,
MATTHIEU LALEVÉE, THIBAUT LEEMRIJSE, FRÉDÉRIC LEIBER-WACKENHEIM, FRANÇOIS LINTZ,
MICHEL MAESTRO, JEAN-CAMILLE MATTEI, GÉRARD MORVAN, MARIE-AUDE MUNOZ,
CHRISTOPHE PIAT, BARBARA PICLET-LEGRÉ, ALEXANDRE ROCHWERGER, MARTIN SCHRAMM,
ALEXIS THIOUNN, YVES TOURNÉ

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
L'avant-pied en 15 questions, dirigé par Didier Mainard et Carlos Maynou.
© 2022 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77563-5
e-ISBN : 978-2-294-77645-8
Tous droits réservés.
Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser
toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des sciences médicales, en
particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure
permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour ce qui
concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabi-
lité du fait des produits, d'une négligence ou autre, ou de l'utilisation ou de l'application de toutes les méthodes, les produits,
les instructions ou les idées contenus dans la présente publication.
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ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite
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pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse
brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres
nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la
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LE d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du
PHOTOCOPILLAGE droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
TUE LE LIVRE

Liste des auteurs
Pierre Barouk Solenne Frey-Ollivier

Chirurgien orthopédiste, Centre de chirurgie du pied Chirurgienne orthopédiste, Centre du pied 13, Mar-
de Bordeaux-Mérignac, Clinique du sport, Mérignac. seille, La Ciotat.
Thomas Bauer Olivier Laffenêtre

Professeur des universités, service de chirurgie ortho- Chirurgien orthopédiste, Institut de la cheville et du pied
pédique et traumatologique, hôpital Ambroise-Paré (ICP), Clinique Blomet, Paris ; Centre médico-chirurgi-
(AP–HP), hôpitaux universitaires Paris Île-de-France cal universitaire du pied, CHU Pellegrin, Bordeaux.
Ouest, Boulogne-Billancourt.
Matthieu Lalevée
Julien Beldame Chirurgien orthopédiste, service d'orthopédie trauma-
Chirurgien orthopédiste, Institut de la cheville et du tologie, hôpital Charles Nicolle, CHU de Rouen.
pied (ICP), Clinique B
lomet, Paris ; Clinique Megi-
val, Saint-Aubin sur Scie ; Polyclinique de Picardie, Thibaut Leemrijse
Amiens. Chirurgien orthopédiste, Foot and Ankle Institute,
Bruxelles.
Jean-Luc Besse
Praticien hospitalier, Chirurgie pied cheville prothèse Frédéric Leiber-Wackenheim
de cheville, Hospices civils de Lyon ; Groupement Chirurgien orthopédiste, Clinique de l'Orangerie,
hospitalier sud, chirurgie orthopédique et traumatolo- Strasbourg.
gique, Pierre-Bénite.
François Lintz
Nicolas Cellier
Chirurgien orthopédiste, Union cheville pied (UCP),
Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique
Clinique de l'Union, Saint-Jean.
et traumatologique, CHU Carémeau, Nîmes.
Jean-Yves Coillard Michel Maestro

Chirurgien orthopédiste, département de chirurgie du Chirurgien orthopédiste, Institut monégasque de
pied et de la cheville, Clinique du parc, Lyon. médecine du sport (IM2S), Monaco.
Geneviève Cremer Didier Mainard

Médecin biologiste, Responsable du pôle technique de Professeur des universités, praticien hospitalier, ser-
mycologie, Laboratoire Madeleine, Paris. vice de chirurgie orthopédique, traumatologique et
arthroscopique, hôpital central, CHRU de Nancy ;
Véronique Darcel professeur à l'Université de Lorraine.
Chirurgienne orthopédiste, Maison de santé protes-
tante de Bordeaux Bagatelle, Bordeaux. Jean-Camille Mattei
Praticien hospitalier, service d'orthopédie traumato-
Bernhard Devos Bevernage logie, hôpital Nord, CHU de Marseille, Aix-Marseille
Chirurgien orthopédiste, Foot and Ankle Institute, Université ; hôpital Européen, service d'orthopédie
Bruxelles. traumatologie, Marseille.

VIII LISTE DES AUTEURS
Carlos Maynou Alexandre Rochwerger

Professeur des universités, praticien hospitalier, service Professeur des universités, praticien hospitalier, service
de chirurgie orthopédique I, hôpital Roger Salengro, d'orthopédie traumatologie, hôpital Nord, CHU de
CHRU de Lille ; professeur à l'Université de médecine Marseille, Aix-Marseille Université.
de Lille-UFR3S.
Martin Schramm
Gérard Morvan Chirurgien orthopédiste, Institut monégasque de
Radiologue de l'appareil moteur, Centre d'imagerie médecine du sport (IM2S), Monaco.
Léonard de Vinci, Paris.
Alexis Thiounn
Marie-Aude Munoz Chirurgien orthopédiste, Institut Main Pied Plastique
Chirurgienne orthopédiste, Centre médical Achille, Articulations Chirurgie Traumatologie (IMPPACT),
Montpellier. Clinique Lille Sud, Lesquin.
Christophe Piat Yves Tourné

Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique Chirurgien orthopédiste, Centre Ostéo-Articulaire des
et traumatologique, CHU Henri Mondor, Créteil ; Cli- Cèdres, Échirolles.
nique Victor Hugo, Paris.
Barbara Piclet-Legré
Chirurgienne orthopédiste, Centre du pied 13, Mar-
seille, La Ciotat.

Liste des abréviations
ABH Abducteur de l'hallux IL Interleukine

ADH Adducteur de l'hallux IMA Intermetatarsal angle = angle entre les
AFCP Association française de chirurgie du 1er et 2e métatarsiens
pied IMC Indice de masse corporelle
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien IP Interphalangienne
AMP Articulation métatarso-phalangienne IPD Interphalangienne distale
AOFAS American orthopedic foot and ankle IPP Interphalangienne proximale
score IRM Imagerie par résonance magnétique
BRT Basal root thickness IRMN Imagerie par résonance magnétique
C1 Cunéiforme médial nucléaire
CAOS Computer-assisted orthopedic surgery LEH Long extenseur de l'hallux
CBO Cone-beam orthopédique LFH Long fléchisseur de l'hallux
CEH Court extenseur de l'hallux LEO Long extenseur des orteils
CEO Court extenseur des orteils LFO Long fléchisseur des orteils
CFH Court fléchisseur de l'hallux M1, M2… M5 1er , 2e… 5e métatarsien
CFO Court fléchisseur des orteils MICA Minimally invasive chevron akin
CT Computed tomography MIFAS Minimally invasive foot and ankle
DMAA Distal metatarsal articular angle society
DMMO Distal metatarsal metaphysal osteotomy MPE Metatarsus primus elevatus
DOMMO Distal oblique minimally invasive MPP Mal perforant plantaire
metatarsal metaphysal osteotomy MPR Multiplanar reconstruction
DRR Digitally reconstructed radiographs MTP Métatarsophalangienne
EVA Échelle visuelle analogique MTT Métatarse
FDA Food and Drugs Administration O4 4e orteil
FFI Foot function index O5 5e orteil
FS Fat saturation OPRO Ostéotomie phalangienne raccourcis-
GC Gastrocnémien sante oblique
GRECMIP Groupe de recherche et d'étude en P1 Phalange proximale
chirurgie mini-invasive du pied P2 Phalange intermédiaire
HA Hyaluronic acid P3 Phalange distale
HAP Hydroxyapatite PCR Polymerase chain reaction
HbA1c Hémoglobine glyquée PECA Percutaneous chevron akin
HDP Hydroxydiphosphonate PERC Percutaneous extra-articular L-reverse
HR Hallux rigidus chevron
HV Hallux valgus PICO Percutaneous intra-articular chevron
HVI Hallux varus iatrogène osteotomy
HVA Hallux valgus angle = angle entre le PP Plaque plantaire
1er métatarsien et la phalange proxi- promo Proximal rotation metatarsal osteotomy
male de l'hallux PRP Plasma riche en plaquettes
IA Intelligence artificielle QV Quintus varus

X LISTE DES ABRÉVIATIONS
RMN Résonance magnétique nucléaire SPECT Single photon emission computed

Rx Radiographie tomography
SCM Syndrome de Civinini-Morton TEP Tomographie par émission de positons
SCS Strain counterstrain TNF Tumor necrosis factor
SERI Simple effective rapid inexpensive WBCT Weight-bearing computed tomography
SF-36 Short form 36 health survey

Préface
C'est toujours un grand honneur d'être sollicité pour obilité à certains stades de l'hallux rigidus va dans
m
écrire la préface d'un ouvrage scientifique et je tiens, le sens de l'intérêt du maintien de la fonction et du
en premier lieu, à remercier les auteurs. Leur choix et confort chez une grande partie de nos patients.
leur renommée sont impressionnants. Dans cet ouvrage, la présentation critique des tech-
Écrire une monographie sur les pathologies de niques endoscopiques et percutanées, dans le traite-
l'avant pied mérite tous les éloges car celles-ci sont ment des troubles du premier rayon et avec extension
fréquemment observées dans notre pratique. Elles aux rayons voisins, est clairement établie. Elle trouve
affectent un grand nombre de patients qui demandent sa justification dans le juste équilibre à trouver entre
notre aide pour traiter leurs douleur et plaintes fonc- l'innovation, l'éducation et les récentes réglementa-
tionnelles. Cette monographie plaira aussi bien aux tions européennes et nationales. Elle délivre un impor-
jeunes qu'aux plus expérimentés et pourrait devenir tant message non seulement à nos pairs directs mais
un ouvrage de référence important dans notre fonc- aussi au-delà.
tionnement quotidien. Aborder les sujets qui concernent les troubles les plus
On ne soulignera jamais assez l'importance de l'ima- fréquents de l'avant-pied, sous un angle interrogatif,
gerie médicale fonctionnelle parmi les outils innovants permet aux auteurs de porter un regard critique sur ces
de diagnostic visuels. Elle allie méthode scientifique, pathologies et les traitements possibles. Je tiens donc
équilibre budgétaire, et respect de la réduction de la à les féliciter pour cette belle symbiose entre l'étude de
dose de rayonnement nucléaire à laquelle nous sou- la littérature, l'« Evidenced Based Medicine », et leur
mettons nos patients. L'orthopédiste doit prendre propre expérience professionnelle. Je suis convaincu
l'initiative et le premier chapitre est un bon début. que nos jeunes collègues et ceux d'entre nous plus
Les lecteurs liront avec intérêt les chapitres suggé- expérimentés se référeront souvent à cet ouvrage, avec
rant des traitements conservateurs possibles pour les intérêt.
conditions dégénératives du premier rayon.
Bien que l'arthrodèse de la première articulation Kris Buedts MD
MTP soit encore au premier plan, elle reste une opéra- Foot and Ankle Unit Gewrichtskliniek,
tion comportant un risque de complication non négli- Antwerpen, Belgique
geable, notamment liés à un mauvais positionnement Chirurgien Orthopédiste
du premier rayon. Le cahier des charges et le recours President, Belgium Foot and Ankle Society
à un développement ultérieur pour une prothèse de la Secretary International Federation of
première articulation MTP sont clairs. L'expérience Foot and Ankle Societies
personnelle des auteurs avec l'implant pyrocarbone President Elect European Foot and Ankle Society
est prometteuse. L'accent mis sur le maintien de la Associate Editor Foot and Ankle Surgery Journal

1
Les nouvelles techniques d'imagerie

fonctionnelle modifient-elles
nos indications thérapeutiques ?
FRANÇOIS LINTZ, JULIEN BELDAME, GÉRARD MORVAN
Au début de ce chapitre, il est important de préciser ce ceaux conique a été nommée en orthopédie scanner
que nous entendons par « fonctionnelle ». Au-delà de en charge en référence au terme anglo-saxon consacré
la définition du dictionnaire (dans le Larousse : « rela- (WBCT pour weight-bearing computed tomography).
tif en physiologie à une fonction de l'organisme »), cela L'analyse du pied en charge est rendue possible par les
permet d'accéder à une ou plusieurs dimensions infor- évolutions technologiques ayant permis de concevoir
matives supplémentaires par rapport au premier degré un cone-beam horizontal pouvant étudier un patient
de l'imagerie que pourrait constituer une simple radio- debout. C'est la différence fondamentale avec le scan-
graphie en décharge. Le clinicien n'est aujourd'hui ner. Pourtant, cette technologie serait mieux nommée
plus seulement à la recherche de la confirmation « radiographie 3D » ou « cone-beam orthopédique »
d'un diagnostic clinique, mais souhaite obtenir des (CBO) car l'étude de l'apport spécifique de la mise
informations dynamiques, fonctionnelles et pronos- en charge en 3D (comme ici dans l'avant-pied) a eu
tiques essentielles à une prise en charge chirurgicale tendance à faire occulter son intérêt principal : celui
spécialisée. du patient [1]. En 30 secondes, à la consultation, une
• Ainsi, l'IRM nous montre le signal des tissus, per- image 3D en charge bilatérale peut être obtenue avec
mettant une analyse fine de leur réaction aux diffé- une irradiation du même ordre qu'une radiographie
rents stress mécaniques et pathologiques. standard. Le gain en termes de coût financier et tem-
• La scintigraphie, quant à elle, nous montre la distri- porel, de déplacements, de rayonnement par rapport à
bution topographique des zones d'hyperostéoblastose, l'ancienne séquence radiographie 2D multi-incidences
augmentant la concordance radioclinique de notre + scanner est certain avec ces appareils compacts de
diagnostic. nouvelle génération (figure 1.1) [2]. Les apports dia-
• Innovation majeure présente en orthopédie depuis gnostiques, pour intéressants qu'ils soient, ont forcé-
2012, le cone-beam nous fait redécouvrir le squelette ment moins d'impact pour nous et nos patients que ces
du pied en charge physiologique et en 3D. gains pratiques. Nous développons ci-après l'intérêt de
• Enfin, l'échographie, examen non invasif, accessible son utilisation dans l'HV car c'est dans cette patholo-
et dynamique par excellence, nous permet d'explorer gie que l'essentiel de la littérature scientifique récente
de mieux en mieux les parties molles en mouvement. se concentre. Dans un premier temps, il est intéressant
Nous voyons dans ce chapitre comment dans l'hal- d'envisager les conséquences de l'accès en 1re intention
lux valgus (HV), pathologie dynamique, multidimen- du CBO et comment cela peut influencer la prise en
sionnelle et multifactorielle s'il en est, ces nouvelles charge, spécifiquement dans l'HV, au-delà de la sim-
techniques d'imagerie fonctionnelle influencent notre plification du circuit patient.
prise en charge. 1. Premièrement, l'accès aux images 3D permet de
visualiser la structure osseuse dans le volume, per-
Cone-beam orthopédique mettant d'anticiper par exemple (non exhaustif donc)
d'éventuelles pertes de substances tissulaires, comme
ou radiographie 3D en charge les géodes du 1er métatarsien qui peuvent être volumi-
Issu d'une technologie d'abord inventée puis utilisée en neuses et modifier nos indications (figure 1.2). Cela
dentisterie, stomatologie et chirurgie maxillo-faciale permet aussi un planning et un suivi postopératoire
entre 1995 et 2000, la tomographie volumique à fais- plus précis que ce soit en 1re intention ou en reprise,
L'avant-pied en 15 questions
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2 François Lintz, Julien Beldame, Gérard Morvan
Figure 1.3. Exemple de modèle d'impression 3D sur un hallux

rigidus.
cas, mais peut améliorer la compréhension de cas com-

plexes, et fournir du matériel intéressant pour la for-
mation des jeunes chirurgiens. Le cours supérieur de
planification chirurgicale 3D développé par E. Toul-
lec, F. Bonnel et M. Maestro, relayé par le CAOS (com-
puter-assisted orthopedic surgery), s'est fait le relais
éducatif de cette innovation en France depuis 2017.
3. Troisièmement, et c'est concernant les images
même l'intérêt principal du CBO, les mesures géomé-
Figure 1.1. Exemple d'appareil de type CBO (cone-beam ortho-
triques dans l'espace sont enfin fiables [3]. Le CB étant
pédique) autrement appelé scanner en charge, reposant sur la
technologie cone-beam, identique à celle utilisée en maxillo- constitué d'une source et d'un capteur plan effectuant
facial, en ORL et en dentaire. une rotation autour du pied et de la cheville, il réa-
lise une image volumétrique précise dans les 3 plans
de l'espace sur laquelle une mesure est toujours iden-
tique, s'affranchissant de la position du pied dans la
machine ou de la répétition des mesures. Ceci est une
amélioration majeure par rapport aux radiographies
2D dans lesquelles la projection du pied 3D sur un
plan 2D résulte à chaque image en une distorsion des
grandeurs, distances et angles, que nous utilisons pour-
tant quotidiennement dans nos planifications. Cette
amélioration est de l'ordre de 20 % et a été publiée
et commentée de façon exhaustive dans la littérature
[4,5]. De nouvelles mesures biométriques en 3D sont
publiées régulièrement, en particulier dans l'arrière-
pied [6,7] et de nouveaux logiciels faisant intervenir
de l'intelligence artificielle (IA) sont régulièrement
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mis à jour et deviennent accessibles en consultation
(figure 1.4) [8]. En pratique, quel chirurgien du pied
Figure 1.2. Coupe sagittale de M1 permettant d'observer une n'a jamais constaté une discordance entre sa planifi-
géode sous-chondrale. cation et ses constatations peropératoires lors d'une
chirurgie sur l'importance de la déformation en HV ?
avec la localisation exacte du matériel, l'identification Il est probable que cela soit lié à une mesure incorrecte
éventuelle de l'issue intra-articulaire d'une vis d'ostéo- en rapport avec un biais de projection radiographique.
synthèse, la visualisation plus précoce d'une consoli- Néanmoins, l'utilisation du CBO nécessite une
dation parfaite ou d'un retard de consolidation. De courbe d'apprentissage et une adaptation des outils de
même, une subluxation d'une articulation métatar- visualisation car le plein potentiel de l'imagerie 3D en
sophalangienne (MTP) instable du 2e rayon est, par charge n'est exploitable qu'avec un ordinateur ou une
exemple, immédiatement visible. tablette permettant de naviguer de façon fluide dans
2. Deuxièmement, elle permet une planification 3D l'environnement 3D. Afin de faciliter cette courbe
et une impression 3D (figure 1.3), ce qui ne change d'apprentissage, le CBO permet aussi de générer des
pas radicalement la prise en charge dans la plupart des radiographies simulées ou digitally reconstructed

Les nouvelles techniques d'imagerie fonctionnelle modifient-elles nos indications thérapeutiques ? 3
3D [9]. En effet, les mesures réalisées en 2D et 3D dif-

féraient significativement en charge mais pas au repos.
Cela fut confirmé un an plus tard en 2014 par Richter
et al. dans une étude comparant les mesures radiogra-
phiques 2D, 3D au repos sur scanner conventionnel et
3D en charge sur cone-beam [10]. D'autres travaux
ont suivi [11] et l'étude approfondie de la littérature
retrouve un nombre croissant de publications liées à
la diffusion de cette technologie CBO en pratique cou-
rante et au nombre d'aspects nouveaux qu'elle permet
d'étudier précisément. En particulier, la rotation coro-
nale du 1er rayon fait l'objet du plus grand nombre de
publications scientifiques [12,13]. En effet, les effets
de la charge entre 25 et 100 % du poids du corps ne
semblent pas influencer la lecture des angles inter-
métatarsien (IMA) ou métatarsophalangien (HVA)
[14,15], donc ces mesures ne retiennent pas l'attention
des auteurs. En revanche, le CBO a montré que la
Figure 1.4. Mesure automatique par intelligence artificielle de rotation coronale, existant de façon physiologique lors
l'angle M1-M2 dans un cas d'hallux valgus. de la mise en charge [16], augmente en cas d'HV et
représente un facteur de risque de récidive important
[17,18]. La rotation de la sangle sésamoïdienne serait
elle aussi largement sous-estimée par les radiographies
conventionnelles par rapport au CBO [19].
Que ce soit sur scanner conventionnel ou CBO,
l'étude 3D de la pronation du 1er métatarsien indique
que les mesures 2D en radiographie conventionnelle
sont très peu fiables, en particulier le DMAA (distal
metatarsal articular angle) qui est peu reproductible
[20,21]. Certains auteurs posent même l'hypothèse
que le DMAA n'existe pas en tant que tel mais serait
une simple projection de la forme asymétrique de la
tête métatarsienne à différents degrés de rotation
coronale [22]. Au-delà de ce problème déjà identifié
dans l'ancienne littérature 2D [23], le débat repose
également sur le plan du site de la rotation le long de
la première colonne : articulaire pour certains [16],
ou osseux (au sein du 1er métatarsien) pour d'autres
[24,25]. Cela entraîne le développement de techniques
chirurgicales visant à corriger dans la déformation le

trouble rotatoire : respectivement soit par évolution
Figure 1.5. Mesure manuelle de M1-M2 sur DRR (traduisible
de la technique de Lapidus en dérotant dans l'arthro-
par : « radiographies reconstruites digitales »). dèse tarsométatarsienne (lapiplasty) [26], soit par une
ostéotomie plane-oblique ou en dôme du 1er métatar-
radiographs (DRR) mais dont la qualité, surtout en sien (« promo » pour proximal rotation metatarsal
impression, est limitée (figure 1.5). Enfin, la techno- osteotomy) [27], soit par dérotation d'un chevron
logie ayant vocation à être adaptée au genou, à la classique [28].
hanche et au rachis, son accessibilité ne sera bientôt En parallèle, certains auteurs développent et valident
plus limitée aux centres pratiquant plutôt la chirurgie de nouveaux outils pour standardiser l'évaluation de
orthopédique hyperspécialisée des extrémités. l'HV à l'aide du CBO. La classification de Stanmore
La première publication rapportant l'utilisation d'un par Welck et Goldberg [29] a été la plus commentée
scanner en charge dans l'HV, par Collan en 2013, note et remarquée, elle propose un score en 4 stades de
la différence liée à la charge et la fiabilité des mesures la rotation de la sangle sésamoïdienne et de l'usure

Interligne normal (> 1 mm) : A

Interligne réduit (< 1 mm) : B
Interligne absent : C
A B C D Destruction osseuse (crête abrasée) : D
Position des sésamoïdes

4 stades (AOFAS) (repère = ligne médiane) 0, 1, II, III
0 I II III
Figure 1.6. Classification de Stanmore du déplacement sésamoïdo-métatarsien.
© Welck MJ, Singh D, Cullen N, Goldberg A. Evaluation of the 1st metatarso-sesamoid joint using standing CT – The Stanmore classi-
fication. Foot Ankle Surg 2018 ; 24 : 314-9.
sésamoïdo-métatarsienne (figure 1.6). Les travaux

d'autres équipes académiques visent à standardiser
plus largement les mesures en 3D quels que soient les
os considérés [30], en collaboration avec les sociétés
savantes de biomécanique et d'informatique. Dans le
cas de l'HV, cela sera utile car pour le moment, il y
a peu de consensus et les différentes mesures propo-
sées dans la littérature sont peu comparables entre
elles [31]. En particulier, il est difficile de trouver
des repères de surface osseux fiables pour évaluer la
torsion intrinsèque du 1er métatarsien, même en 3D.
Selon les auteurs, cette torsion métatarsienne est chif-
frée entre 2 et 18° chez les patients asymptomatiques
[13,32]. Les nouveaux logiciels de segmentation auto-
matique seront certainement très utiles pour améliorer
la fiabilité de ces mesures (figure 1.7).
Enfin, l'étude volumétrique des articulations avec
l'avènement du distance-mapping, ou cartographie
Figure 1.7. Exemple de mesures axiales automatisées après
articulaire 3D, popularisée en premier dans l'arthrose
segmentation semi-automatique.
[33] et pour la syndesmose tibiofibulaire distale [34],
permet d'évaluer avec plus de sûreté l'instabilité de
l'articulation de Lisfranc et ouvre donc des perspec-
tives pour préciser les indications d'intervention de
Lapidus dans l'HV [35,36] ou pour aider à démembrer
le rôle de l'HV dans le pied plat (figure 1.8) [37].
L'impact clinique est plus difficile à préciser et sera
plus long à évaluer que l'impact radiologique et tech-

nologique. Pour le moment, la prise en compte systé-
matique de la rotation de la première colonne semble Figure 1.8. Exemple de distance mapping, ou cartographie arti-
être l'apport principal du CBO. Kim et al. suggéraient culaire 3D d'une cunéo-métatarsienne médiale.
déjà en 2015 dans une étude sur scanner conventionnel
que l'image coronale des sésamoïdes était nécessaire à Au total, le CBO modifiera certainement nos indi-
une bonne planification préopératoire, en particulier cations mais cela reste très difficile à évaluer. Actuelle-
en ce qui concerne les gestes associés sur les parties ment, l'intérêt principal du CBO réside essentiellement
molles en cas de subluxation des sésamoïdes [38]. De dans l'amélioration du circuit patient, avec une éva-
plus en plus d'auteurs recommandent l'évaluation luation bilatérale 3D en charge au plus proche du
préopératoire de la rotation coronale dans le bilan patient en moins de 5 minutes, pour une irradiation
préopératoire sur CBO et son éventuelle correction équivalente à un bilan radiographique 2D conven-
chirurgicale [17,39,40]. tionnel. Dans le cas de l'HV, il apporte d'ores et déjà

Figure 1.9. Hallux valgus gauche associé à une déformation du 2e orteil (eff dans la classification AFCP – Association française
de chirurgie du pied) avec luxation de la 2e métatarsophalangienne (MTP2), opéré par ostéotomie basale du 1er métatarsien (M1)
+ varisation P1 non fixées et Weil fixé sur M2 + ostéotomie de flexion de P1 du 2e orteil et section des 2 bandelettes du court
fléchisseur et présentant des douleurs résiduelles au délai de 6 mois postopératoires.
A. Rendu 3D de face et DRR (digitally reconstructed radiographs) dorsoplantaire avec mesure classique des angles M1-M2 à 9°, M1-P1
à 16°. B. Coupe sagittale de la MTP2 rendant compte de la consolidation des ostéotomies de M2 et P1O2, en revanche persistance d'une
subluxation dorsale. C. Mesure comparative directe du sesamoid rotation angle (SRA) à 29° côté lésé, contre 0° côté opposé. La classifi-
cation de Stanmore est en 1B côté lésé, contre 0A côté opposé. D. Mesure comparative de l'extension sagittale de M1 (angle talus – M1),
montrant un cal vicieux à 28° contre 9° côté sain, suggérant un cal vicieux de 19°, mais rendant compte également d'une consolidation
parfaite de l'ostéotomie.
une évaluation de la rotation coronale de la première les orthopédistes ont récemment suivi cette voie avec
colonne et un suivi volumétrique en 3D-MPR (multi- l'arrivée sur le marché de nouveaux appareils per-
planar reconstruction). À l'avenir, de nouveaux outils formants et financièrement abordables, adaptés à de

comme la cartographie articulaire 3D et les mesures nouvelles spécialités : urgences/SMUR, médecins géné-
automatiques seront rapidement disponibles. Le CBO ralistes, médecins du sport.
nécessite une courbe d'apprentissage et l'adaptation Ces nouveaux équipements n'ont bien évidemment
des outils informatiques de visualisation. pas une polyvalence et une technologie aussi impor-
Afin d'illustrer notre propos, la figure 1.9 propose tantes que les appareils ultra-performants des services
un cas clinique. de radiologie ; mais leur coût abordable, leur ergono-
mie spécifique et leur taille rendent aujourd'hui pos-
Échographie sible leur utilisation en pratique courante au cabinet
de tout praticien, modifiant ainsi grandement nos pra-
À l'image de certaines spécialités médicales et chirur- tiques cliniques et nos orientations opératoires.
gicales ayant déjà adopté l'échographie en pratique Pour le chirurgien du pied, l'échographie se décline
clinique (gynécologues, cardiologues, rhumatologues), en 4 composantes.

Échodiagnostic patient plutôt que de les recommander à un cor-

respondant radiologue interventionnel, qui ne le
L'échographie constitue un véritable stéthoscope rencontrera que ponctuellement et n'assurera pas le
ostéoarticulaire [41]. Elle complète l'interrogatoire et suivi secondaire.
l'examen clinique sur un point précis et ponctuel de Ainsi, il nous semble essentiel pour un praticien
l'examen physique. Il n'est pas ici question d'un bilan de connaître avec certitude le geste échoguidé réalisé
d'imagerie général d'un segment de membre (comme afin d'en évaluer le résultat probable (et parfois l'inef-
pourrait le faire un radiologue) mais de la confirma- ficacité) qui peut pousser à une décision opératoire.
tion ou de l'orientation d'une démarche diagnostique Citons ici l'exemple des névromes de Morton ou des
[42]. kystes arthrosynoviaux.
Suivi clinique Échochirurgie

L'échographie est un outil objectif de suivi clinique : Si pour un clinicien, l'échographie est d'un apport cer-
sur l'évolution d'une pathologie traitée médicalement tain au cabinet, le chirurgien peut rapidement passer
(régression d'un névrome ou d'une bursite, etc.) mais à son utilisation au bloc opératoire : il devient alors
aussi dans les suites d'une procédure opératoire des « échochirurgien ». Le champage de la sonde avec une
parties molles qui ne peut ainsi être contrôlée par la housse stérile ouvre la voie à de nombreuses procé-
radiographie. dures sur l'ensemble des tissus « échographiquement
L'échographie constitue pour le chirurgien (ayant visibles ». De très nombreuses procédures peuvent être
connaissance de son montage opératoire) un excellent effectuées sous anesthésie locale au cabinet permettant
moyen de visualisation du matériel mis en place (radio- le développement de l'office surgery déjà grandement
opaque et radiotransparent – vis, broche, ancres, fils, utilisée par les chirurgiens du membre supérieur.
etc. même résorbables) permettant de suivre la cicatri- Le point commun à l'ensemble de ces techniques
sation, la consolidation et/ou l'absence de conflit avec opératoires échographiques repose sur des principes
les parties molles. voisins de la chirurgie percutanée :
• la structure est repérée sous échographie dans sa
Échoguidage localisation et sa profondeur ;
• la réalisation d'une hydrodissection sert à éloigner
Le repérage des incisions est un facteur essentiel, qu'il la structure à traiter des autres structures adjacentes
soit cosmétique ou pratique. Pourtant, les structures pour ne pas les léser : une aiguille est introduite au
anatomiques sont soumises à de nombreuses varia- contact de la structure à traiter, puis l'injection de
tions dans leur forme ou leur position. Ainsi, même liquide sous pression permet le décollement des inter-
si une procédure opératoire « full échographique » ne faces, créant ainsi une véritable « chambre de travail ».
peut être réalisée pour une structure échographique- Un avantage certain de cette chambre est aussi de don-
ment visible, son repérage lésionnel, ainsi que celui des ner une amplification de sa vision échographique (du
éléments nobles adjacents et la simulation de la direc- fait de l'augmentation de la conduction des ultrasons
tion chirurgicale à adopter peuvent être d'un grand dans les liquides). Ce décollement peut aussi être effec-
intérêt [43]. tué par des produits anesthésiants, assurant également

Il est notamment ici question du repérage d'un corps un effet antalgique per et postopératoire ;
étranger dans les tissus mous (très fréquent à la plante • le geste opératoire est effectué par une incision mil-
du pied), d'un névrome atypique ou d'un kyste de limétrique dont la profondeur et la localisation sont
localisation particulière. mimées par les injections préalables.
L'intervention débute par le repérage du corps étran- Les procédures sur les parties molles sont de pra-
ger et la mise en place d'un guide métallique (aiguille tiques courantes, les ténotomies peuvent être assistées
ou harpon) poussé au contact de celui-ci sous contrôle sous échographie, sécurisant les procédures de chirur-
échographique. L'intervention chirurgicale consiste gie percutanée. Le repérage tendineux peut également
ensuite à la dissection le long du guide facilitant l'exé- être facilité sur les morphotypes imposants, où les
rèse du corps étranger. reliefs tendineux sont peu visibles. Les procédures
L'échoguidage fiabilise également l'ensemble des osseuses sont plus expérimentales, mais leur utilisation
ponctions et infiltrations que le praticien peut ainsi permettra, à terme, d'éviter d'inutiles irradiations ;
réaliser lui-même (en fonction de ses compétences) ainsi, des publications font déjà état de chirurgie des
[44,45]. Il s'agit ici « d'assumer la confiance » métatarsiens latéraux [46] alors que celle du 1er rayon
du patient et d'assurer les gestes réalisés sur son est en cours de développement.

Vision dynamique de l'ensemble Articulations (épanchement, corps

des structures ostéoarticulaires étranger)
au niveau de l'avant-pied Par voie dorsale, l'exploration articulaire se limite à la
recherche d'un épanchement articulaire (tableau 1.2),
Structures osseuses d'un kyste arthrosynovial périarticulaire. Pour les plus
grosses articulations, des corps étrangers peuvent être
Même si les ultrasons sont arrêtés par les structures
recherchés.
osseuses, l'échographie est un excellent moyen d'étude
La crise goutteuse articulaire d'un hallux est une
de la surface osseuse. Le diagnostic d'une fracture de
image pathognomonique très intéressante donnant un
fatigue se fait facilement par des signes directs et indi-
aspect « d'épanchement neigeux » correspondant aux
rects (tableau 1.1 ; figure 1.10).
cristaux précipités d'acide urique au sein de l'épanche-
ment articulaire.
Par voie plantaire, l'intérêt de l'échographie est
Tableau 1.1
Signes de fracture de fatigue. majeur au niveau des plaques plantaires. Ce fibrocar-
tilage sur lequel repose la tête métatarsienne apparaît
Signe direct Signes indirects modérément échogène, homogène, très discrètement
Interruption de la corticale Décollement du périoste pigmenté. La plaque plantaire est de forme triangu-
Ou au contraire, cal Hématome décollant le laire à base phalangienne distale. Son examen doit
osseux déjà présent périoste être dynamique, notamment en mobilisant l'orteil en
flexion dorsale et plantaire pour mettre en tension
Figure 1.10. Coupe longitudinale de la diaphyse distale de M3.

A. Rupture corticale (flèche longue) et le décollement du périoste (flèche courte) signant une fracture de fatigue. B. Observation d'une
diaphyse métatarsienne normale. C. Coupe échographique longitudinale du 2e métatarsien : rupture corticale, persistance d'un petit
hématome périosté et déjà apparition d'un cal osseux.

cette structure et dévoiler des lésions siégeant quasi- Structures tendineuses

ment systématiquement au niveau de la base phalan-
gienne. Certains décrivent des manœuvres dynamiques En cas de rupture tendineuse, l'échographie a un grand
en tiroir dorsoplantaire (signe de Lachman de l'orteil) intérêt car elle est totalement indolore, contrairement
qui sont beaucoup plus difficiles à réaliser. Les stades aux manœuvres cliniques nécessitant mobilisation et
lésionnels sont décrits par la classification de Borne palpation profonde. On pense aux corrections chirur-
et al. (figure 1.11 et 1.12) [47]. gicales des déformations d'orteils (ténotomies chirur-
gicales, transferts tendineux), mais aussi aux ruptures
iatrogènes (long fléchisseur sur l'ostéotomie de M1 ou
Tableau 1.2 extenseur sur un matériel opératoire conflictuel).
Image échographique d'un épanchement articulaire.
L'échographie identifie une solution de continuité
Structure Image échographique au sein du tendon en coupe longitudinale. Le tendon se
rétracte et l'espace entre les extrémités rétractées peut
Épanchement articulaire Image hypoéchogène
être comblé par un hématome.
au sein d'une structure
limitée, avec renforcement La ténosynovite, définie comme une quantité patho-
postérieur logique de liquide ou un épaississement de la gaine ten-
dineuse, peut être secondaire à une inflammation, une
Figure 1.11. Stade échographique des lésions des plaques plantaires selon Born et al.
Schémas de l'articulation métatarsophalangienne en coupe longitudinale. A. La plaque plantaire est représentée en jaune. Il s'agit d'une
structure triangulaire à base distale s'insérant sur le bord inférieur de la base de P1 (tête de flèche noire). Elle soutient la tête métatar-
sienne. Son insertion proximale est commune avec le récessus sous-métatarsien proximal de l'articulation métatarsophalangienne. Sa
face inférieure repose sur les deux tendons fléchisseurs (représentés en marron). B. Stade I qui se traduit en échographie par une modi-
fication de l'échostructure et de l'épaisseur de la zone distale de la plaque plantaire avec épanchement intra-articulaire métatarsopha-
langien et arthrosynovite réactionnelle. C. Stade II qui se traduit en échographie par une solution continuité hypoéchogène liquidienne
traversant de part en part la plaque plantaire. Elle est parfois mise en évidence uniquement sur les manœuvres dynamiques. Des signes
d'instabilité débutante peuvent être présents à ce stade. D. Stades III et IV : rupture de la plaque plantaire avec instabilité (se traduisant
par une luxation dorsale de P1 par rapport à la tête métatarsienne) qui reste réductible au stade III et est irréductible au stade IV.
© Borne J, Bordet B, Fantino O, Bousquet JC, Coillard JY, Pialat JB. [Plantar plate and second ray syndrome : Normal and pathological
US imaging features and proposed US classification]. J Radiol 2010 ; 91 : 543-8.

Figure 1.12. Coupe longitudinale de plusieurs images de lésion des plaques plantaires.

A. Lésion ponctuelle stade II. B. Déchirure ponctuelle stade III. C. Dilacération complète stade IV.
Encadré 1.1
Effet doppler [48]
L'une des particularités de l'échographie est la
possibilité d'utiliser l'effet doppler consistant à
mesurer la vitesse d'une particule en mouvement.
Le doppler puissance ou doppler énergie réside
dans l'étude de la microcirculation (hyperhémie)
souvent liée à une activité inflammatoire.
infection, un traumatisme aigu ou un épanchement Figure 1.13. Coupe transversale à la hauteur de l'espace
intermétatarsien.
dans une articulation adjacente. Une augmentation
Noter l'effet de masse adjacent à la flèche représentant le
de la vascularisation péritendineuse est fréquemment névrome.
mise en évidence au doppler énergie (encadré 1.1).

L'examen clé est la manœuvre dynamique de com-
Espaces interdigitaux (figure 1.13) pression transversale de l'avant-pied (Mulder échogra-
phique) expulsant la bursite en plantaire. C'est lors
L'échographie des espaces interdigitaux fait partie de de cette manœuvre que le névrome est le plus visible
la routine clinique, mais nécessite un examen attentif et sous la forme d'une structure folliculaire expulsée bru-
difficile. L'examen est fait en voie dorsale et plantaire talement de dorsal en plantaire. Sa vision dynamique
à la recherche d'un effet de masse ou d'une bursite. En est renforcée par la bursite adjacente renforçant la
cas de bursite, l'espace est comblé par une masse hypo- conduction des ultrasons.
échogène, remplaçant la graisse hyperéchogène nor-
male de l'espace. Celle-ci peut être le fait d'une lésion
évoluée des plaques plantaires avec du liquide synovial Appareil unguéal (figure 1.14)
ayant diffusé au sein de l'espace, ou en relation avec Il s'agit d'une échographie méconnue et souvent négligée.
une lésion tissulaire locale tel un névrome de Morton. Pourtant, elle est très utile sur toutes les déformations de

Figure 1.14. Coupe longitudinale de l'appareil unguéal.

En proximal, l'articulation interphalangienne distale. A. Appareil unguéal normal. B. Lésion tissulaire sus-jacente a la phalange distale.
l'ongle, notamment dans les déformations produites par Une méta-analyse récente a fait une revue exhaus-
des lésions sous-jacentes à la tablette. En effet, la tablette tive de la littérature de 2004 à 2019 sur l'apport
est une structure très facilement traversée par les ultra- du SPECT/CT du pied et de la cheville [49]. Elle a
sons ; ce faisant, les coupes longitudinale et transversale confirmé que le SPECT/CT avait apporté des infor-
permettent facilement l'analyse de la tablette, du lit mations utiles au diagnostic dans 79 % des cas par
unguéal et de la zone matricielle. On visualise également rapport à la radiographie (Rx), 56 % par rapport
plus en profondeur la corticale dorsale de la phalangette. à l'examen clinique, 72 % par rapport à la scinti-
En traumatologie d'urgence, l'échographie permet graphie, 40 % par rapport au scanner et 40 % par
de diagnostiquer des fractures de la phalangette. Dans rapport à la SPECT seule [50]. Ces précisions supplé-
le cadre d'une dystrophie unguéale ou de lésion tis- mentaires ont entraîné un changement de la thérapeu-
sulaire distale, on peut dépister des lésions osseuses tique initialement envisagée dans 62 % des cas (64 %
(tumeur à cellules géantes, exostose, etc.) déformant par rapport à l'examen clinique et 48 % par rapport
les reliefs osseux normaux. à l'IRM) et une amélioration clinique, secondaire au
traitement reposant sur le SPECT/CT, chez 92 % des
SPECT/CT (single photon patients [49,51]. Dans la majorité des séries étudiées,
emission computed tomography) le SPECT/CT était demandé en cas de résultats non
conclusifs de l'imagerie classique (Rx, scanner, IRM).
ou morphospectométrie L'apport diagnostique important du SPECT/CT dans
les processus pathologiques osseux ou articulaires est
L'aspect peu morphologique de la scintigraphie,
donc certain.
examen métabolique 2D très sensible, explique son
L'inconvénient principal du SPECT/CT du pied est
manque de spécificité, notamment dans les régions
son irradiation globale non négligeable (≈ 5,5 mSv [52]
anatomiquement complexes comme le pied, d'où
versus 0,5 mSv local pour le scanner) et son prix élevé.
le besoin d'un renfort morphologique : d'abord la
L'indication d'un SPECT/CT est donc logique dans les
tomoscintigraphie ou tomographie d'émission à
cas où le bilan initial d'imagerie (Rx, scanner ± écho-
photon unique (SPECT) en 3D, puis le SPECT/CT

graphie) est non concluant et si l'on soupçonne un pro-
où le couplage avec le scanner X (imagerie hybride)
blème osseux ou ostéoarticulaire (cf. figure 1.15). En
permet d'associer la haute sensibilité de la SPECT à
cas de suspicion d'une lésion des parties molles, une
la haute spécificité du scanner, comme en IRM où le
IRM est préférable [49].
T2, très sensible, est complété par le T1 anatomique
(figure 1.15). Parmi les radiotraceurs disponibles,
émetteurs de photons, le plus utilisé au niveau du IRM
pied est le diphosphonate marqué au technétium
(Tc99m-HDP) qui marque l'ostéoblastose, donc les L'IRM, non irradiante où le T2 sensible et le T1
processus de construction osseuse actifs quelle qu'en morphologique se complètent et assurent une bonne
soit la cause. La TEP (tomographie par émission de sensibilité et une bonne spécificité, est l'imagerie de
positons), rarement pratiquée au pied, utilise le fluo- référence des parties molles du pied, ignorées par
rodéoxyglucose marqué au fluor 18, émetteur de l'imagerie par rayons X. Il en est de même de la moelle
positons, qui marque les sites d'accroissement de la osseuse. Sa définition s'est améliorée de façon specta-
glycolyse, indicateur biochimique de malignité. culaire ces dernières années.

© 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Les nouvelles techniques d'imagerie fonctionnelle modifient-elles nos indications thérapeutiques ? 11
Figure 1.15. Femme de 65 ans opérée d'un hallux valgus en 2009, ostéotomie Scarf de M1, douleurs et gonflement MTP1 au recul
de 4 ans.
A. Radiographie initiale. B, C. Scintigraphie plane (C = agrandissement de B) : hyperfixation sur le 1er rayon (flèche) ne permettant pas
de trancher entre syndrome douloureux régional complexe de type 1, ostéomyélite subaiguë, monoarthrite cristalline, rhumatisme
débutant et ostéonécrose aseptique. D. SPECT réorientée. E. Scanner. F. SPECT-CT (D + E) : hyperfixation articulaire et para-articulaire
de MTP1 et ostéolyse, très évocatrices d'ostéoarthrite septique de la MTP1. Ponction : streptocoque. G. Radiographie à 3 mois. H. Réin-
tervention : résection lavage + espaceur ciment + AB. I. Greffon + arthrodèse secondaire. J. Radiographie 6 mois après ablation du
matériel : consolidation.
Remerciements au Dr F. Paycha, service de médecine nucléaire, hôpital Lariboisière, Paris.

Contraintes de l'IRM du pied mesure où l'IRM volumique du pied n'est pas encore
au point, les protocoles actuels utilisent essentielle-
C'est une imagerie statique, en décharge, qui ne montre ment des coupes planes axiales, frontales et sagittales.
pas le calcium. Malgré quelques essais ponctuels en Les structures anatomiques du pied sont rarement
charge [53,54] ou en simulation de charge [55], pour incluses dans ces plans de référence, d'où une vision
différentes raisons techniques, l'IRM est et restera parcellaire.
sans doute encore longtemps une imagerie statique Au même titre que l'échographie (et tous les actes
et en décharge, limite évidente pour un organe dont médicaux), l'IRM est très opérateur-dépendante et
l'essence même est la charge et la mobilité. L'IRM risque de s'égarer sans boussole clinique. Des résul-
ignore la composante calcique du squelette, apanage tats de qualité requièrent une technique appropriée :
de l'imagerie par rayons X (radiographie, scanner ou séquences, orientation et épaisseur des coupes,
CBO), et analyse moins bien le cartilage, y compris antenne, champ de vue, etc. Or, surtout au niveau du
les séquences spécifiques (T2 mapping) car le cartilage pied, le choix de cette technique est fonction du pro-
est moins épais qu'au genou. En cas d'épanchement blème clinique, d'où une règle incontournable « il faut
intra-articulaire en revanche, il est très bien visualisé savoir précisément ce que l'on cherche ».
(figure 1.16), de même que son sous-sol spongieux. Pour cela, il faut disposer de la boussole que consti-
L'IRM nécessite une injection de gadolinium pour tue la lettre du clinicien où il explique le motif de la
faire la différence entre une formation liquidienne et demande. Ces précisions font souvent défaut avec de
du tissu synovial ou myxoïde (figure 1.17). lourdes conséquences qualitatives [56].
L'IRM fournit des coupes planes et détaillées. En L'IRM du pied est donc un examen complexe, oné-
revanche, la définition de l'image IRM étant inverse- reux (1 IRM ≈ 2 scanners ≈ 6 échographies ≈ 10 Rx),
ment proportionnelle à sa taille, on ne peut à la fois très efficace pour l'étude des parties molles et de la
réaliser des vues détaillées, indispensables à l'étude moelle, mais qui doit être dirigé pour être performant.
des petites structures anatomiques de l'avant-pied, et
étendues, qui couvrent tout le pied, voire les deux. Le
volume partiel, qui dégrade fortement la vision des IRM et hallux valgus
petites structures anatomiques, est dû à des coupes
trop épaisses, d'où la pratique de coupes minces qui IRM et HV isolé
se paient par une augmentation du temps d'examen, Une IRM est rarement nécessaire dans cette indication
donc du risque d'artefacts de mouvements. Dans la où des radiographies en charge ou un CBO en charge
Figure 1.16. Chondropathie céphalique de M1 (pointes blanches) invisible sur les radiographies.

IRM axiale, sagittale et coronale T2 FS (Fat-Sat – saturation des graisses) (FS). Noter la petite ostéophytose dorsale (flèche) à peine
décelable en radiographie.

Figure 1.17. Coupes IRM coronales T1, T1 après gadolinium et T2 FS.

A. Névrome de Morton avec ses trois diagnostics différentiels principaux. B. Bursite intercapitométatarsienne. C. Déstabilisation méta-
tarsophalangienne débutante. D. Instabilité dans sa forme débutante asymétrique avec issue de matériel synovial dans l'espace interca-
pitométatarsien. Noter la proximité des images A et D en T1 (flèches) et l'apport majeur de l'injection de contraste.
suffisent, en règle générale, à déterminer la stratégie voisin d'une arthropathie MTP. En raison de son prin-
opératoire. En cas d'atypie clinique, l'IRM est sus- cipe physique lui interdisant l'accès à l'intérieur de l'os,
ceptible de mettre en évidence des lésions non visibles l'échographie peut également être mise en défaut dans
sur l'imagerie par rayons X, telles une chondropathie certaines situations cliniques telles que les fractures de
céphalique de M1 (cf. figure 1.16) ou une sésamoïdo- fatigue épiphysaire, toutes situations qui peuvent justi-
pathie (figure 1.18). fier le recours à une IRM.
Les associations HV/névrome de Morton et/ou HV/
instabilité du 2e rayon sont classiques. L'image clé du
IRM et HV associé à une pathologie névrome de Morton est observée en échographie sagit-
des rayons latéraux tale où on le voit se raccorder avec le nerf en amont
Dans cette éventualité, cliniquement fréquente, une et en aval (figure 1.19). C'est la seule image vraiment
échographie de qualité est souvent suffisante. Dotée pathognomonique [58]. Pour l'obtenir, l'échographiste
d'une définition spatiale supérieure à celle de l'IRM, doit « travailler » l'espace intermétatarsien, l'écarter, le
d'une grande souplesse et d'une capacité dynamique, comprimer entre la sonde et un doigt dorsal, ce qui
elle diagnostique facilement une instabilité MTP, la explique que cette coupe est impossible à réaliser en
grade précisément dans la classification de Myerson IRM. La coupe échographique coronale est nettement
revue par Borne [57], et permet de révéler la présence moins caractéristique (figure 1.19). Si, quelle qu'en
d'un névrome de Morton, d'une bursopathie inter ou soit la raison, le diagnostic échographique est hésitant,
sous-capito-métatarsienne (cf. figure 1.17), ou d'une une IRM peut être utile, au besoin avec gadolinium.
fracture de fatigue d'un col métatarsien. L'échogra- En IRM coronale, le névrome est une masse ovalaire
phie nécessite cependant une formation sérieuse, une plantaire à bord net, en hyposignal T1 et dont le signal
pratique régulière, un matériel performant (donc oné- T2 et le rehaussement après gadolinium sont variables
reux) et se heurte à quelques situations anatomiques (cf. figure 1.17). Il n'y a pas de signe du raccordement.
fréquentes [58] tels un espace intermétatarsien serré Bien que moins caractéristique que l'échographie
(notamment le 2e), un pied raide qui ne se décontracte sagittale, cette coupe IRM permet d'éliminer trois
pas ou épais à plante cornée, un espace déjà opéré ou importants diagnostics différentiels :

Figure 1.18. Fissure du sésamoïde latéral à radiographies normales (pointes blanches).

A, B. IRM sagittales T1. C, D. IRM coronales T1 et T2 FS.
• une bursopathie inter-capito-métatarsienne, méca- • et surtout une déstabilisation débutante asymétrique

nique ou inflammatoire, dont la paroi prend le avec saillie de matériel synovial dans l'espace mimant
contraste et non le centre ; de près un névrome [59].
• une déstabilisation MPT contre-indiquant une L'étude de la plaque plantaire en coupe sagittale
infiltration cortisonée, caractérisée par une prise de confirme le diagnostic.
contraste simultanée des synoviales articulaire et ten- Il n'est pas exceptionnel qu'une pathologie soit
dineuse aux stades ≥ 2 de Myerson et Borne ; associée à l'HV tels un rhumatisme psoriasique ou

Figure 1.19. Échographie sagittale pathognomonique d'un névrome de Morton avec le raccordement au nerf en amont et en aval.
Correspondance anatomique. L'échographie coronale est nettement moins spécifique (pointes blanches).
Figure 1.20. Dactylite psoriasique sur HV débutant (pointe blanche).

IRM sagittales T1 (A), T2 FS (B) et axiale T2 FS (C).
une polyarthrite rhumatoïde qui peuvent être évoqués IRM et complications

sinon affirmés sur les images IRM (figure 1.20).
Pour résumer, en pratique, au niveau de l'avant-pied, postopératoires d'un hallux valgus
l'IRM ne devrait être réalisée qu'en cas d'échographie Les particules d'acier issues des instruments chirurgi-
non conclusive, quelle qu'en soit la raison. caux ainsi que le matériel d'ostéosynthèse en inox pro-
voquent des artefacts majeurs en IRM. Les séquences
actuelles (MAVRICK, SEMAC, etc.), également

tilisées pour les prothèses permettent de les réduire

u d'hyperappui, névrome de Morton restant, névrome
nettement [60]. Le titane est nettement moins gênant. sur la voie d'abord (figure 1.22), pathologie tendi-
Les pathologies osseuses postopératoires (pseudar- neuse (section du tendon long fléchisseur de l'hallux
throse, cal vicieux, saillie de matériel intra-articulaire, en regard de l'ostéotomie phalangienne ou métatar-
etc.) relèvent de l'imagerie par rayons X (scanner ou sienne). Les rares et graves sepsis nécessitent ces deux
CBO en charge). Deux exceptions existent : le diagnos- types d'imagerie complétés, dans notre expérience, en
tic précoce de fracture de fatigue pour lequel l'IRM cas de séquestre, par un fistuloscanner.
est à la fois sensible et spécifique (figure 1.21), et celui
d'ostéonécrose avasculaire de la tête de M1, dont l'in- Conclusion
cidence est très variable selon les séries [61] et qui peut
être fait par l'IRM ou la scintigraphie [62]. Pour finir, l'hallux valgus et ses pathologies associées,
Les pathologies des parties molles, dont l'analyse en en particulier des rayons latéraux, peuvent aujourd'hui
postopératoire est délicate, sont du domaine de l'écho- bénéficier d'une imagerie fonctionnelle de pointe plus
graphie ou de l'IRM, voire des deux, en cas de doute accessible. Les innovations portent d'une part sur
échographique : conflit entre un matériel d'ostéosyn- le circuit patient avec des examens performants et
thèse vulnérant et les parties molles, en particulier bur- rapides comme le CBO et l'échographie qui améliorent
site inter-capito-métatarsienne, bursite sous-capitale et accélèrent le diagnostic. D'autre part, les progrès de
Figure 1.21. Fracture de fatigue de M2 après intervention pour hallux valgus (pointe noire).
IRM coronales T1 (A) et T2 FS (B) et sagittale T2 FS en M2 (C). Les radiographies étaient normales.

© 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Les nouvelles techniques d'imagerie fonctionnelle modifient-elles nos indications thérapeutiques ? 17
Figure 1.22. Névrome postopératoire dorsal du 1er espace, antécédents d'ostéotomie Scarf de M1, vive douleur ponctuelle.
A. Radiographie. B. Échographie axiale selon l'axe pointillé : masse hypoéchogène (flèches et astérisques rouges). C-E. IRM axiale T1
(C), T1 + gadolinium (D) et T2 correspondante (E) avec repère cutané. On retrouve la masse hypo-T1, hyper-T2, prenant le contraste.
Confirmation opératoire et anatomopathologique.

l'IRM permettent un diagnostic toujours plus précis. Il tissage existe mais sera particulièrement bénéfique à
est nécessaire de travailler plus avant pour les intégrer nos patients.
dans nos pratiques quotidiennes. La courbe d'appren-
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21
Quoi de neuf sur les prothèses

métatarsophalangiennes
du 1er rayon ?
MICHEL MAESTRO, SOLENNE FREY-OLLIVIER, MARTIN SCHRAMM
Les prothèses métatarsophalangiennes sont généra- Quel cahier des charges

lement proposées devant des lésions irréparables ou
non conservables de la 1re articulation métatarsopha- biomécaniques pour les implants
langienne (MTP1) (figures 2.1A à D) et s'il n'existe MTP1 ?
pas de raccourcissement important du 1er métatarsien
(figure 2.1E). Lorsque l'on introduit dans l'organisme des bioma-
Le but de ces prothèses est de retrouver une mobi- tériaux (métal, silicone, polyéthylène, céramique,
lité indolore et une bonne force d'appui de l'hallux pyrocarbone), il convient de respecter des principes
pour protéger la palette latérale métatarsienne de d'utilisation et de pose :
l'hyperappui. • choix de matériaux non délabrants pour l'os (c'est-
On peut raisonnablement penser qu'actuellement à-dire n'entraînant pas de particules d'usure et de réac-
le problème des prothèses MTP se résume à deux tions à corps étrangers) ;
aspects : • solidité (résistance à la fatigue) ;
• toutes les prothèses bi et tricomposants avec maté- • longévité : normalement les implants devraient être
riaux métalliques et polyéthylène devraient être testés sur 50 millions de cycles ;
abandonnées en raison de l'usure inéluctable des • très faible degré d'usure et taux de friction bas ;
matériaux utilisés (figure 2.2) qui entraîne la créa- • module d'élasticité proche de l'os cortical (module
tion de particules induisant des réactions à corps de Young) ;
étrangers responsables d'une ostéolyse secondaire • déformabilité identique à l'os cortical (coefficient de
avec, à terme, un raccourcissement du 1er rayon. L'in- Poisson) ;
suffisance anatomique secondaire iatrogénique du • biocompatibilité parfaite avec tous les tissus ;
1er rayon se complique de métatarsalgies de transfert • matériau ou couverture favorisant la stabilité de
(figures 2.3 à 2.5). Un seul implant tricomposant a l'ancrage osseux et au mieux l'ostéo-intégration 3D ;
passé avec succès la barre des 10 ans, mais il s'agit • principes d'implantation suivants comme pour toute
d'une publication du concepteur (cf. figure 2.15) [1]. arthroplastie totale ou partielle ;
Récemment, il a été montré une nette diminution des – respect du capital osseux en évitant des résections
poses de prothèses au profit d'une augmentation des trop généreuses qui compliquent toujours les chirur-
arthrodèses [2]. La reprise prothétique par arthro- gies de révision ;
dèse-reconstruction est parfois difficile, fusionne plus – orientation 3D et alignement des implants ;
lentement, les complications sont plus fréquentes et – respect de la balance ligamentaire ;
les résultats fonctionnels moins bons que les arthro- – utilisation de matériel ancillaire de visée précis, ce
dèses de 1re intention [3] ; qui n'est pas le cas de tous les implants proposés sur
• les recherches dans ce domaine doivent continuer le marché ;
car préserver la mobilité de la MTP1 est souhaitable – cimentage proscrit.
[4]. En effet, la MTP1 n'est pas simplement une énar- L'implant ou les implants doi(ven)t respecter la biomé-
throse [5-8], en conséquence élaborer une arthroplas- canique articulaire pour assurer la mobilité la stabilité
tie prothétique sur le concept d'une énarthrose simple et l'indolence, pour cela le centre articulaire de l'implant
conduit à l'erreur. En dynamique, les contraintes à ce doit être positionné au niveau de la zone des centres
niveau sont multidirectionnelles et importantes, supé- articulaires anatomiques. Une planification préopéra-
rieures au poids du corps à chaque pas [9]. toire est toujours nécessaire, en particulier s'il existe des
modifications morphologiques des os receveurs.
22 Michel Maestro, Solenne Frey-OLLIVIER, Martin Schramm
Figure 2.1. Exemples de lésions non conservables.

A. Hallux rigidus. B. Arthrose « primitive ». C. Rigido-valgus. D. Arthrose secondaire iatrogénique après intervention de Keller. E. Arthrose
iatrogénique après ostéotomie.Il a été diffusé exclusivement et gratuitement sur le forum © SBA-MEDECINE,
Quoi de neuf sur les prothèses métatarsophalangiennes du 1er rayon ? 23
En effet, il convient de considérer la biomécanique

équilibrée « normale » et la biomécanique pathologique.
Biomécanique « normale »
• La marche normale nécessite 42° de flexion dorsale
de l'hallux [10], alors que la marche rapide (vitesse
1,4 à 2 m/s) requiert une amplitude > 60°.
• L'articulation métatarso-phalango-sésamoïdienne semble
présenter deux types de comportement pour garder l'axe
du 3e pivot de la marche dans le plan transversal :
– à partir de l'alignement MTP1 en charge, entre 0°
de flexion plantaire et 30° de flexion dorsale de la
phalange, elle est de type ginglyme ou charnière à
axe de travail transversal (figure 2.6) ;
– au-delà de ces 30° de flexion dorsale, elle fonc-
Figure 2.2. Usure de prothèse totale à 3 composants en polyé- tionne dans son carrossage bicondylien selon le type
thylène mobile Metafit® (Depuy). diarthrodial avec dorsalisation des axes de travail et
Figure 2.3. Faillite prothétique avec raccourcissement majeur de M1 et métatarsalgie de transfert.

Figure 2.4. Faillite prothétique avec ostéolyse majeure de l’hallux et raccourcissement.

Figure 2.5. Échec de prothèse à 2 composants en céramique (Moje®).
Long fléchisseur de l’hallux
Court abducteur de l’hallux
Court fléchisseur de l’hallux, faisceau latéral Court adducteur

de l’hallux oblique
Court fléchisseur de l’hallux, faisceau médial
Court adducteur
Long extenseur de l’hallux de l’hallux transverse
Court abducteur de l’hallux

Court adducteur
Long fléchisseur de l’hallux de l’hallux oblique
transverse
B
Figure 2.6. Ginglyme métatarso-sésamoïdien avec son environnement fibromusculaire.
© Carole Fumat.

serrage ligamentaire par rotations contrariées entre • L'articulation du 3e pivot de la marche n'est donc
la phalange en appui au sol et le 1er métatarsien soli- pas assimilable à une simple énarthrose comme cela a
daire de l'inversion du pied, et qui tourne en exoro- pu être pensé, dit et écrit, et pourtant quasiment toutes
tation ou inversion. Ainsi, pendant la dorsiflexion, le les prothèses totales à 2 composants sont conçues sur
valgus MTP1 s'annule, les deux os devenant coaxiaux le mode sphérique !
(figure 2.7) [8]. La différence entre la mobilité en chaîne ouverte
• Par conséquent, absorber les mouvements de (90°) et en chaîne fermée en charge (40 à 45°) serait
rotation-glissement de la tête est important à consi- due à la descente de la tête métatarsienne dans le com-
dérer dans la conception des arthroplasties, faute plexe capsuloligamentaire phalango-sésamoïdien, ce
de quoi il y a des micromouvements délétères au qui positionne les axes transversaux en position plus
niveau de l'interface os – implant compromettant basse (figure 2.8).
l'ostéo-intégration. Le 1er rayon peut être considéré comme une réserve
de puissance motrice propulsive. Les têtes métatar-
siennes portent la charge pendant 85 % du temps de
contact et l'hallux 60 %.
Valgus physiologique
Dorsiflexion
La 1re tête métatarsienne et l'hallux ont leur pic de
de M1 pression presque en même temps. L'hallux, par son
appui, soulage ainsi la charge sur la 1re tête.
Biomécanique pathologique
L'altération du cartilage articulaire de la MTP1 peut pré-
senter de multiples causes. Certaines peuvent être évidentes
Décollage
(62 % du cycle de marche) comme les causes post-traumatiques (macro ou micro,
direct ou indirect), post-inflammatoires ou post-infec-
tieuses. Les altérations de forme de la tête métatarsienne
par perte de cartilage peuvent être considérées comme
une morpho-adaptation aux contraintes anormales. Cela
entraîne une dispersion des centres instantanés de rotation
et une dynamique anormale pathologique [5].
D'autres demeurent spéculatives, en particulier dans
l'hallux rigidus où la corrélation radioclinique n'est pas
toujours évidente et en matière de traitement arthro-
plastique, l'importance de la raideur est en général
péjorative pour l'obtention d'une bonne mobilité posto-
pératoire. L'accent est d'ailleurs mis de plus en plus sur
Figure 2.7. Alignement des axes de M1 et hallux en dorsiflexion la rétraction des parties molles, aussi bien les muscles
hallux en appui avec supination de M1 lors de l’inversion du pied,
courts que le long fléchisseur de l'hallux, pour expliquer
suivie d’une rotation en pronation contre la base phalangienne
les hypercontraintes de dorsiflexion pendant la marche
de l’hallux en appui et annulation du valgus physiologique.

© Carole Fumat. qui sont destructrices pour l'articulation [6,11].
Long fléchisseur de l’hallux

Tibial postérieur
Long extenseur de l’hallux
Court fléchisseur de l’hallux
CIR métatarsophalangienne
CIR métatarso-sésamoïde
Court adducteur de l’hallux,

faisceau transverse
Aponévrose
plantaire Mécanisme du treuil
Figure 2.8. Centres instantanés de rotation des deux compartiments articulaires.

© Carole Fumat.

L'arthrose douloureuse non Enfin, la fusion de l'arthrodèse exige en général un

appui protégé ou partiel même si l'ostéosynthèse est
conservable relève normalement solide, ce qui n'est pas toujours possible surtout dans
de l'indication d'arthrodèse, les révisions ou si le sujet est polyhandicapé, ou bien
quelles sont ses limites encore si l'os est fragile comme dans les ostéoporoses.
Des solutions alternatives pour préserver la mobi-
et inconvénients ? lité articulaire, ce que demandent de plus en plus de
Le traitement chirurgical de l'arthrose douloureuse de patients [21], n'ont cessé d'être développées depuis
la MTP1 est normalement l'arthrodèse (recommanda- plusieurs décennies et n'ont toujours pas abouti de
tion de grade B [12,13]) dont les résultats sont stables façon évidente.
dans le temps avec des taux de réinterventions plus Les critères de bons résultats sont difficiles à définir
faibles que pour les arthroplasties [12-14]. Mais même et pas toujours partagés entre le praticien et le patient
si l'arthrodèse est capable de corriger définitivement la [22,23].
déformation du 1er rayon, de supprimer la douleur, de
redonner la force d'appui à l'hallux et de normaliser les Quelles sont les évolutions
paramètres de la marche [15,16] à condition qu'elle soit
bien réglée, elle n'est pas dénuée d'inconvénients à la fois
conceptuelles des prothèses MTP1 ?
liés au blocage articulaire et à ses complications propres. La conservation de la mobilité articulaire a toujours
Elle entraîne des restrictions fonctionnelles qui justi- été un défi quelles que soient les articulations, elle ne
fient le refus de l'arthrodèse par certains patients, telles peut se concevoir qu'en assurant simultanément indo-
que : lence, force, stabilité et longévité.
• la montée et le maintien sur la pointe du pied qui Les alternatives à l'arthrodèse MTP1 qui restaure
sont impossibles (seules les demi-pointes sur l'axe laté- la force d'appui de l'hallux sont représentées par les
ral des MTP peuvent être effectuées) ; arthroplasties qui font appel aux quatre types de pro-
• la pratique de l'escalade qui est contre-indiquée, le cédés suivants.
démarrage au sprint qui n'est plus possible, ainsi que
la marche rapide ;
• l'accroupissement qui est difficile si la flexion dor-
Arthroplasties de résection
sale des chevilles est insuffisante ; Elles ne sont pas prothétiques et sortent donc du pré-
• l'impossibilité de porter des chaussures à talons sent sujet mais certaines peuvent être révisées par pro-
hauts > 6 cm (selon la longueur résiduelle de l'hallux) ; thèse ou implant si la perte osseuse est compatible.
• le cycle de marche qui demeure anormal avec une Les arthroplasties de résection partielle de la tête
diminution de la longueur du pas et de la flexion de métatarsienne type Valenti semblent montrer un faible
cheville durant la phase du décollage ou push-off [17] taux de chirurgie de révision et offrent l'avantage
même si le positionnement de l'arthrodèse est correct. d'être convertibles facilement en arthrodèse ou de pou-
Par ailleurs, les complications de l'arthrodèse ne voir être associées à une arthroplastie de résection type
sont pas négligeables [18] : Keller ou une autre technique d'arthroplastie comme
• pseudarthroses douloureuses dans 1 à 8 % des cas [19] ; l'interposition d'un lambeau capsulaire.

• malpositions dans 5,6 % des cas et l'on sait que le
positionnement de l'arthrodèse joue un rôle fonda-
mental dans la réussite de cette procédure. Il y a cinq
Arthroplasties d'interposition
critères à respecter, les plus connus sont la dorsiflexion, Elles peuvent être soit biologiques avec tissus autolo-
le valgus MTP et la rotation dans le plan coronal, mais gues principalement lambeaux capsulaires ou bien hété-
la longueur de l'hallux et l'épaisseur articulaire qui rologues traités, soit artificielles grâce à des implants
peut gêner le chaussage sont aussi à considérer ; métalliques, céramiques, silicones ou pyrocarbone.
• algodystrophies ;
• ongle incarné ;
• métatarsalgies par malpositions ou transfert de
Prothèses partielles
charge en cas de raccourcissement du 1er rayon ; ou hémiarthroplasties
• intolérance du matériel nécessitant une réinterven- Elles font appel à des matériaux métalliques ou des
tion pour ablation dans 8,5 % des cas. céramiques qui appareillent soit la base phalangienne,
Les complications sont plus fréquentes dans la popu- soit la tête métatarsienne.
lation diabétique [20].

Prothèses totales Arthroplasties d'interposition (figure 2.9)

ou arthroplasties totales Elles ne font pas appel à un ancrage osseux, une mem-
brane d'interposition se développe entre l'os receveur et
Elles utilisent aussi des matériaux métalliques ou céra- l'implant. Malgré des résultats favorables, l'usage des
miques pour appareiller à la fois la base phalangienne hémiarthroplasties artificielles ne s'est pas généralisé.
et la tête métatarsienne, ainsi que du polyéthylène pour
l'espace de friction qui est soit fixé sur la partie phalan-
gienne (prothèses bicomposants), soit mobile (prothèses Bouton de Barouk
tricomposants). Ces prothèses doivent mimer la biomé- Posé en interposition, il est disponible en zircone et en acier.
canique articulaire, mais cela ne peut se concevoir que si
cette biomécanique est bien prise en compte. Cependant,
de nombreux implants ont été conçus en postulant que Prothèse Sixtine®
la MTP1 fonctionne sur le mode énarthrosique simple C'est une prothèse d'interposition métallique, hémi-
comme toutes les prothèses dites à 2 composants. Seules conique, concave, plate, avec un bord sur l'extrémité
deux prothèses ont pris en compte l'absorption des stress phalangienne, présentant une fixation capsulaire laté-
en cisaillement rotatoire grâce à un polyéthylène mobile. rale ou temporaire par pinçage axial.
L'évolution actuelle des designs semble se concentrer sur Malgré une fixation capsulaire et tendineuse,
l'articulation ginglyme métatarsophalangienne [4]. subluxations et translations prothétiques peuvent sur-
venir et sont incompatibles avec un bon résultat.
Quels sont les résultats des Ce type d'implant peut cependant, de façon simple,
prothèses MTP1 dans la littérature ? protéger la dégradation de l'interligne articulaire de
l'articulation interphalangienne de l'hallux et éviter le
La littérature depuis plusieurs décennies est abondante recul des sésamoïdes [24].
mais c'est seulement depuis quelques années que des
études comparatives avec un recul important sont
apparues sans toutefois apporter de certitudes. Implants en silicone
Découverts par Kipping en 1907, ce sont des poly-
Prothèses partielles mères d'organopolysiloxanes.
Il faut distinguer les arthroplasties ne faisant pas appel Au niveau du 1er rayon, étant donné les contraintes
à l'ancrage osseux et celles le nécessitant. tridimensionnelles subies, ils sont responsables de lyses
Figure 2.9. Implants d’interposition métalliques.

osseuses parfois très importantes et de révision difficile. Même si l'amplitude articulaire est satisfaisante, elle
C'est pour cette raison qu'ils ne sont plus recomman- n'est pas stable dans le temps et les critères de bons
dés chez les sujets jeunes et actifs. Ils peuvent néan- résultats se détériorent à long terme [27].
moins être utilisés chez les sujets âgés à faible demande Certains auteurs ont retrouvé des signes indirects de
fonctionnelle et en enveloppant les tiges intramédul- modifications de la statique du pied avec des méta-
laires avec du titane (grommets) [25,26]. tarsalgies de transfert et une diminution de la force
d'appui de l'hallux.
Hémiarthroplasties
Arthroplasties totales
Elles font appel à un ancrage osseux et présentent une
tige endomédullaire dont l'implantation est en règle Elles comportent le plus souvent 2 et plus récemment
aisée mais moins son orientation. 3 composants. Leur implantation est plus délicate et
Certains auteurs rapportent des résultats intéres- nécessite un ancillaire de pose avec des moyens de pla-
sants sur des longs reculs, avec les hémiarthroplasties nification préopératoire. Sur une période de 10 ans, de
phalangiennes [14,27], il n'y a pas de lyse osseuse 1973 à 1983, près de 2 millions de prothèses MTP1
observée [28,29]. ont été posées aux États-Unis ; toutefois, les publica-
En revanche, les hémiarthroplasties céphaliques type tions ne recensent qu'environ 1 000 implants.
HemiCAP® présentent un pourcentage non négligeable En général, la partie métatarso-sésamoïdienne
de douleurs résiduelles (figure 2.10). n'est pas resurfacée, il serait alors plus juste de parler
Ainsi, les hémiarthroplasties ne permettent pas tou- d'arthroplasties partielles plutôt que totales.
jours d'avoir l'indolence espérée en postopératoire et
la douleur est en moyenne à 2/10 sur EVA (échelle
visuelle analogique). La douleur persistante nécessite Arthroplasties totales à 2 composants
une reprise, le plus souvent par arthrodèse. Les indi- Les principales sont : prothèse ReFlexion®
cations d'hémiarthroplastie sont limitées, non recom- (figure 2.11), prothèse Bio-action®, prothèses Toefit-
mandées en cas d'arthrose sésamoïdienne, d'hallux Plus® (figure 2.12), prothèse Bioverit 1® et son évo-
valgus ou de pathologie inflammatoire rhumatismale. lution, la prothèse Moje® en céramique (figure 2.13).
Figure 2.10. Hémiarthroplastie céphalique métallique.

Figure 2.11. Prothèse totale à 2 composants ReFlexion®.

Figure 2.12. Prothèse totale à 2 composants Toefit-Plus®.

Résection osseuse importante.
Figure 2.13. Prothèse totale à 2 composants Moje®.
Les pièces peuvent être en acier inoxydable, cimen- vée à ce jour. En général, les résultats à court terme
tées ou non au niveau du métatarsien, ou en polyé- sont encourageants mais se dégradent ensuite avec
thylène, cimenté ou non au niveau de la phalange. Le de nombreuses complications (principalement des-
cimentage est à déconseiller fortement. cellement avec atteinte du capital osseux, infections,
Certains implants présentent une migration de l'un fractures de composants, inflammations, réactions
des deux composants dans la moitié des cas après allergiques) [31]. La survie des implants se dégrade
10 ans. Celle-ci s'accompagne d'une résorption osseuse habituellement à partir de la 3e année et la majorité
sévère et d'un raccourcissement iatrogène du métatar- des publications ne va pas au-delà [32]. Le problème
sien qui posent des problèmes de reconstruction en majeur des prothèses totales est représenté par l'utili-
chirurgie de révision, d'où l'intérêt d'une surveillance sation de matériaux inappropriés entraînant des réac-
régulière. Cette défaillance est clairement corrélée à tions aux particules d'usure avec une ostéolyse parfois
l'âge du patient. Après ce délai de 10 ans, il n'existe très importante, celles-ci devraient être abandonnées,
plus d'avantage des arthroplasties par rapport aux ce que confirment les publications récentes.
cheilectomies ou aux arthroplasties de résection [30].
Les résultats des arthroplasties

Arthroplasties totales à 3 composants sont-ils meilleurs que ceux
Elles sont plus récentes (années 2000). Cette 3e géné- des arthrodèses ?
ration essaie de mieux répondre aux exigences bio-
mécaniques et anatomiques de l'articulation. En effet, Pour Brewster qui a fait une revue de la littérature en
il a été démontré que les centres de rotation instan- 2010, les arthrodèses ont de meilleurs résultats sur la
tanés et les vecteurs « vitesse de surface » n'évoluent douleur et moins de révisions chirurgicales [13]. Le
pas de la même façon durant la flexion-extension score AOFAS (american orthopedic foot and ankle
[5]. Les implants prothétiques doivent donc être non score) après les deux procédures s'améliore mais alors
contraints, modulaires, avec un mode de fixation qu'avec l'arthroplastie, il peut atteindre 100, le maxi-

adapté (ostéo-intégration). La résection osseuse doit mum avec l'arthrodèse ne peut être que de 90 car la
être minimale et le composant métatarsien ne doit pas mobilité est bloquée. Dans les deux cas, les moyennes
rentrer en conflit avec les sésamoïdes. en postopératoire sont quasiment identiques (83 pour
Elles sont représentées par la prothèse Métafit® les arthroplasties et 82 pour les arthrodèses) avec 7 %
(figure 2.14) et la prothèse Roto-glide® (figure 2.15). de révision après arthroplastie et 0 % après arthrodèse
• La prothèse Métafit® avec revêtement hydroxyapa- (une seule étude sur 5 retrouve 12 %).
tite (HAP), malgré les bons résultats des études pré- Ainsi, paraît-il possible d'obtenir d'aussi bons résul-
liminaires, n'a pas été commercialisée en raison de tats avec les arthroplasties qu'avec les arthrodèses sous
l'apparition de géodes osseuses à moyen terme. réserve d'une bonne sélection des indications et d'une
• La prothèse Roto-glide®, qui n'a pas de revêtement parfaite maîtrise du geste par des chirurgiens expéri-
HAP, semble avoir passé l'épreuve du temps (91 % de mentés [33]. Dans l'étude randomisée de Gibson, les
survie à 15 ans) dans la série de son concepteur [1]. patients préfèrent l'arthrodèse mais la prothèse utilisée
Malgré l'ancienneté des tentatives d'arthroplasties est à 2 composants dont les résultats ne peuvent pas
prothétiques, la solution ne semble toujours pas trou- être satisfaisants avec le recul [34].

© 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Quoi de neuf sur les prothèses métatarsophalangiennes du 1er rayon ? 31
Figure 2.14. Prothèse totale à 3 composants Métafit® (non commercialisée).

Prothèse (A), méthode de planification (B, C), ancillaire de pose (D), vues opératoire (E), radiologique (F, G) et clinique (H).
Implants en pyrocarbone
Le carbone pyrolytique ou pyrocarbone ne permet
pas l'ostéo-intégration des pièces prothétiques car les
pores qu'il présente sont trop étroits. Il doit donc être
utilisé en implant d'interposition avec un design de
contact osseux permettant une répartition homogène
et équilibrée des contraintes au mieux représenté par
l'implant sphérique dont les diamètres communé-
ment utilisés (15 à 16 mm) correspondent à la conca-
vité phalangienne, l'articulation ginglyme MTP étant
très rarement resurfacée grâce à des implants plus
gros.
Ces implants ne détruisent pas le capital osseux, sont
Figure 2.15. Prothèse totale à 3 composants Roto-glide®.
très prometteurs et peuvent aussi permettre la désar-
throdèse dans certains cas (figure 2.16).
Une revue systématique sur 33 publications confirme Ils autorisent la remise en charge immédiate en pos-
cette conclusion [35]. De même, l'arthrodèse semble topératoire, ce qui est particulièrement utile chez le
plus fiable que les hémiarthroplasties métalliques sujet âgé et dans la chirurgie de révision quand c'est
[14,36]. possible, d'autant plus que les arthrodèses pour échec
Mais une méta-analyse récente montre des résultats d'arthroplasties totales ont de moins bons résultats
comparables entre l'arthrodèse et les hémiarthroplas- que les arthrodèses de 1re intention [3].
ties métalliques céphaliques [32]. Le pyrocarbone est utilisé depuis plusieurs décennies
en chirurgie cardiaque, en chirurgie du poignet et de la
Face à la disparité des résultats main et plus récemment de l'épaule.
des arthroplasties, faut-il Il répond au cahier des charges :
• pas de destruction osseuse ;
concevoir de nouveaux concepts ? • relative facilité de pose ;
• simplicité des suites opératoires.
Certainement car l'arthrodèse ne devrait être qu'une
Il peut être algique plusieurs semaines mais en géné-
solution de recours si l'on ne peut raisonnablement
ral à un an, tous les patients sont indolores [39].
pas proposer une conservation de la mobilité.
La gêne douloureuse est parfois assez longue à
Il existe actuellement les trois alternatives novatrices
disparaître, surtout si le centre de l'implant sphé-
suivantes.
rique ne correspond pas parfaitement au centre de
rotation articulaire avec une flexion dorsale insuffi-
Gelfoam sante. Dans tous les cas, on observe une condensation
osseuse périphérique (fond de coquetier) qui double
Il est peu onéreux mais peu diffusé [37].
la membrane d'interposition riche en protéoglycanes.
On n'observe pas de lyse osseuse ni de migration de
Cartilage artificiel
l'implant, on peut évoquer un temps d'adaptation
synthétiquehydrogel polyvinyl des tissus à l'implant jusqu'à l'équilibrage des forces
alcohol (Cartiva®) qui aboutit à l'indolence, ce qui n'est pas le cas des
hémiarthroplasties.
Malgré un début prometteur conforté par la publica- Les 21 premiers patients de notre série (22 sphères)
tion d'études randomisées (mais avec liens d'intérêts avec un recul moyen de 37 mois (20-96 mois) [39]
pour de nombreux auteurs), il n'a toujours pas fait la ont été revus ou joints par téléphone en 2021. Tous
preuve de son efficacité après 10 ans d'utilisation et les patients bénéficiaient de nouvelles radiogra-
présente des taux non négligeables de complications phies, les résultats sont restés stables dans les cri-
[38] ; par ailleurs, il n'est toujours pas autorisé en tères étudiés précédemment, soit avec 6 ans de recul
France ; supplémentaire.

© 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Quoi de neuf sur les prothèses métatarsophalangiennes du 1er rayon ? 33
Figure 2.16. Implant en pyrocarbone. Ex désarthrodèse prothèse recul de 6 ans.
Que décider lorsqu'un patient • Ne proposer la prothèse MTP1 qu'après étude de

chaque cas particulier et en ayant une bonne pratique
refuse l'arthrodèse ? de ce type de chirurgie.
• Bien analyser l'état articulaire et osseux, le morpho- • Choisir des implants relativement simples à poser et
type (figure 2.17), la qualité des tissus mous, l'état des ne dégradant pas le capital osseux en vue de faciliter la
articulations proximales de tout le membre inférieur et chirurgie de révision [40].
la demande du patient.

Figure 2.18. Cas clinique problème des arthroplasties et possibilités d’alternative à l’arthrodèse.

A. Chondrolyse après ostéotomie de Scarf – échec de Keller avec arthroplastie d’interposition capsulaire. B-D. Prothèse totale à 3 com-
posants à 3 ans pour douleur. E-G. Géodes par pyrocarbone, recul de 11 ans.

Encadré 2.1
Cas clinique
Ce cas résume le problème des arthroplasties en
général et montre les possibilités d’alternative à
l’arthrodèse (figure 2.18).
– 1re chirurgie – Une patiente jeune sportive pra-
tiquant la danse a présenté une chondrolyse avec
raideur et douleur après une ostéotomie de Scarf.
Elle a refusé l’arthrodèse qui était proposée en
chirurgie de révision.
– 2e chirurgie – Une arthroplastie de Keller avec
interposition capsulaire a été réalisée comme
alternative mais s’est révélée être un échec dès la
Figure 2.17. Parabole des têtes et rapports de longueurs 1re année. Elle refusait toujours l’arthrodèse.
relatives : « les rayons sont autonomes et interdépendants » – 3e chirurgie : une prothèse à 3 composants
(G. Gauthier). Metafit® a alors été implantée avec un bon résultat
clinique et une reprise sportive, mais à la 3e année,
Actuellement, les implants sphériques en pyro- des douleurs ont réapparu accompagnées d’un
carbone semblent répondre aux exigences de cette œdème dans le 1er espace et de géodes osseuses
chirurgie prothétique, mais leur utilisation n'est pas métatarsiennes attestant d’un début de descelle-
encore rentrée dans la pratique courante. ment par ostéolyse réactionnelle. Il a été proposé
une reconstruction arthrodèse avec autogreffe
Conclusion osseuse qui a de nouveau été refusée.
– 4e chirurgie – Le pyrocarbone étant apparu en
On ne peut pas parler aujourd'hui de franc succès des chirurgie du pied en 2010 en France, un implant
prothèses MTP1 car les complications sont fréquentes a été proposé comme alternative au blocage arti-
et probablement expliquées par une insuffisance des culaire, que la patiente a accepté. Le résultat s’est
connaissances biomécaniques de cette articulation avéré satisfaisant sur la douleur et la fonction mal-
complexe qui n'est pas une simple énarthrose avec des gré une faiblesse de l’appui pulpaire à la marche
variations anatomiques fréquentes, par l'utilisation de qui contrastait avec une bonne force de l’hallux
matériaux inappropriés, ainsi que par les difficultés qu’elle utilisait dans ses activités sportives et de
techniques d'implantation dues à la taille des struc- danse. Aucune métatarsalgie de transfert n’est
tures. Toutefois, les recherches se poursuivent fondées apparue et l’implant a été parfaitement toléré sans
sur de nouveaux dessins prothétiques et de nouveaux migration ni atteinte osseuse à 11 ans de recul.
concepts.
Il ne semble plus recommandé d'utiliser les prothèses
totales à 2 composants, les prothèses à 3 composants
sont plus logiques mais doivent être posées par des

praticiens expérimentés. Quant aux implants en sili-
cone avec grommets, il paraît raisonnable de les réser-
ver à des cas très particuliers chez des sujets à faible
demande fonctionnelle.
Un cas clinique est proposé dans l'encadré 2.1.

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39
Quel algorithme décisionnel pour

l'arthrose métatarsophalangienne
de l'hallux ?
VÉRONIQUE DARCEL, ALEXIS THIOUNN
L'hallux rigidus (HR) est l'appellation commune de Quels sont les principaux
l'arthrose métatarsophalangienne du 1er rayon.
éléments décisionnels ?
Quelle est la définition Examen clinique
de l'hallux rigidus ? Les motifs de consultation sont principalement la dou-
Ce terme est utilisé pour tous les stades de cette mala- leur, la raideur et une gêne au chaussage.
die dégénérative avec ou sans restriction des mobilités La douleur et la raideur de l'articulation MTP dans
articulaires. Il s'agit de la pathologie dégénérative la un premier temps en flexion dorsale impactent directe-
plus fréquente du pied (environ 2,5 % de la popula- ment la qualité de vie du patient dans ses activités de la
tion d'un âge supérieur à 50 ans aux États-Unis) [1]. vie quotidienne, professionnelles et sportives.
L'évolution de la destruction articulaire modifie au La gêne au chaussage est liée à la présence d'un
fil du temps l'arc de mobilité de l'articulation méta- ostéophyte dorsal qui devient douloureux dans un
tarsophalangienne (MTP) avec la formation progres- chaussage inadapté et à la limitation de la flexion dor-
sive d'une ostéophytose dorsale (dorsal bunion) qui sale, notamment lors du port de chaussures à talons.
peut entraîner une gêne plus ou moins douloureuse au Certains symptômes plus atypiques peuvent être
chaussage et une restriction de mobilité dans un pre- liés à l'irritation des structures adjacentes par l'ostéo-
mier temps en flexion dorsale. phytose dorsale : tendinopathie du long extenseur de
L'arthrose MTP se manifeste ainsi cliniquement par l'hallux, paresthésies/dysesthésies à la face dorsale de
une douleur et une diminution de mobilité articulaire. l'hallux par irritation des branches sensitives dorsales
Dans 79 % des cas, l'atteinte est bilatérale [1]. de l'hallux [4].
Son étiologie n'est pas bien définie en dehors des L'examen physique permet de confirmer la douleur
cas particuliers d'arthrose post-traumatique lorsque le et la gêne à la palpation de la partie dorsale de l'articu-
patient présente un antécédent de fracture, d'entorse lation, ainsi qu'en fin de dorsiflexion et recherche les
grave de l'articulation MTP ou de microtraumatismes signes irritatifs évoqués.
dans la pratique de sports à risque. Le grinding test consistant à effectuer des mouve-
Coughlin avait tout de même identifié un certain ments de friction en tiroir dorsoplantaire de l'articula-
nombre de facteurs favorisants grâce à une étude rétros- tion en position neutre permet d'évaluer une atteinte
pective analysant 114 patients opérés d'HR sur une articulaire diffusée à la partie centrale de l'articulation.
période de 19 ans : sexe féminin, antécédent familial, Il faut mesurer l'amplitude articulaire de la MTP
déformation en hallux valgus interphalangien [2]. En sachant qu'une dorsiflexion normale est d'environ 75°
revanche, il n'y avait pas de relation significative avec et la flexion plantaire d'environ 35° en chaîne articu-
l'augmentation de la longueur du 1er métatarsien (M1), laire ouverte [4].
la présence d'un metatarsus primus elevatus (MPE) ou Enfin, il faut dépister un éventuel retentissement sur
une brièveté du complexe suro-achilléo-plantaire. les rayons latéraux comme des métatarsalgies de trans-
Une étude plus récente utilisant le scanner en charge fert ou des griffes d'orteil et examiner l'arrière-pied
a finalement mis en évidence un lien entre MPE et HR afin de ne pas méconnaître une pathologie associée à
grâce à une mesure plus précise de la hauteur de la tête éventuellement traiter dans le même temps.
de M1 [3].
40 Véronique Darcel, Alexis Thiounn
Imagerie métatarsienne si l'on pose une indication d'ostéotomie

de dorsiflexion.
Le bilan d'imagerie de 1re intention est une radiogra- La diffusion croissante du scanner en charge a per-
phie en charge de face et de profil. mis de mettre en évidence dans une étude prospective
• De face, l'atteinte de la MTP est évaluée en fonc- la relation entre MPE et HR. Dans la limite de son
tion de la classification utilisée. Les signes de l'arthrose accessibilité, cet examen semble prometteur pour éva-
sont présents en fonction de la gravité de la maladie : luer l'HR, la hauteur et la qualité du cartilage plan-
ostéosclérose sous-chondrale, pincement articulaire taire de la tête métatarsienne [3].
localisé ou diffus, ostéophytose, géode(s) [4]. Il faut
rechercher une déformation en hallux valgus associée,
la présence d'une hallomégalie et évaluer la longueur
Classifications
du 1er métatarsien. En effet, la longueur métatarsienne L'étude de Beeson et al. qui comparait 18 systèmes de
est l'axe de réflexion pour l'indication d'un éventuel classification des différents stades de l'HR montrait
traitement chirurgical conservateur. On parle d'index qu'il n'y a pas de classification satisfaisante pour stra-
minus si la longueur de M1 est inférieure à celle de tifier les différentes étapes de la maladie et permettre
M2, index plus-minus si les longueurs de M1 et M2 d'aider à la décision thérapeutique [5]. Certaines
sont équivalentes, index plus si la longueur de M1 est classifications utilisaient uniquement des critères
supérieure à celle de M2. radiologiques tandis que d'autres reposaient sur une
• De profil, on peut évaluer la taille de l'ostéophyte combinaison de critères cliniques et radiologiques.
dorsal, déterminer la hauteur de la tête de M1 et éva- Le système de Coughlin et Shurnas (tableau 3.1) [2]
luer l'atteinte éventuellement associée de l'interligne se rapproche le plus de la référence dans l'étude de
métatarso-sésamoïdienne. Beeson en combinant des critères cliniques et radiolo-
Dans certains cas, une IRM peut être réalisée afin giques (figure 3.1) [5].
d'apprécier la qualité du cartilage plantaire de la tête
Tableau 3.1.
Classification de Coughlin et Shurnas.
Grade Mobilité en FD Signes radiologiques Signes cliniques
Grade 0 40–60° Absents ou minimums • Pas de douleur
(et/ou perte de 10 à 20 % • Mobilisation passive :
par rapport au côté sain) diminution de mobilité
Grade 1 30–40° • Ostéophyte dorsal • Douleurs occasionnelles

(et/ou perte de 20 à 50 % • Pincement articulaire minimal • Mobilisation passive :
par rapport au côté sain) douleurs en FD et/ou FP
maximale
Grade 2 10–30° • Ostéophyte en dorsal et latéral ± médial • Douleurs et raideur

(et/ou perte de 50 à 75 % • Participation ≤ 1/4 surface articulaire modérée

par rapport au côté sain) dorsale sur radiographie de profil • Mobilisation passive :
• Pincement articulaire et sclérose modérée douleurs modérées en FD
• Pas d'atteinte sésamoïdienne ou FP maximale
Grade 3 ≤ 10° Idem grade 2 • Douleur presque

(et/ou perte de 50 à 75 % • + pincement net constante
par rapport au côté sain) • + participation ≥ ¼ surface articulaire • Mobilisation passive :
dorsale douleur uniquement dans
• ± géodes les secteurs de mobilités
• + atteinte des sésamoïdes extrêmes
Grade 4 Idem grade 3 Idem grade 3 Idem grade 3

+ douleur en passif dans
les mobilités non extrêmes
FD : flexion dorsale ; FP : flexion plantaire.
© Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus : demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2003 ; 24 : 14.

Quel algorithme décisionnel pour l'arthrose métatarsophalangienne de l'hallux ? 41
Figure 3.1. Classification radiologique de Coughlin.

Stade 1 : ostéocondensation sous-chondrale, aplatissement de la tête métatarsienne. Stade 2 : stade 1 + pincement articulaire localisé.
Stade 3 : stade 1 + pincement articulaire diffus, ostéophytes, géodes sous-chondrales.
Quelle est la place du traitement Les viscosupplémentations échoguidées permettent

la prise en charge des ostéoarthrites débutantes sèches
non chirurgical ? [6–9] [10,11]. Leur utilisation n'est pas recommandée en cas
L'intérêt du traitement non chirurgical est évident, de poussée inflammatoire [10]. L'étude de Pons et al.,
bien que le niveau de preuve soit faible pour la modi- réalisée en simple aveugle et comparant une injection
fication du chaussage et le port d'orthèses et que le d'HA à une injection d'acétonide de triamcinolone a
bénéfice des injections intra-articulaires de corticoïdes montré à un délai de 6 semaines un soulagement des
ou d'acide hyaluronique (HA) de la 1re MTP ait fait douleurs et une amélioration du score de l'AOFAS
l'objet d'études contradictoires [7]. (american orthopedic foot and ankle score) significa-
Des chaussures à empeigne élevée et suffisamment tivement meilleurs dans le groupe HA [12]. À 3 mois,
large sont utiles pour limiter le frottement dorsal irri- une amélioration de la fonction et une diminution des
tant sur les ostéophytes et permettre le port des orthèses douleurs étaient observées dans les 2 groupes [12].
plantaires [8]. Les semelles de chaussure incurvées ou La revue de littérature de Kon Kam King et al attri-
rigides limitent la flexion dorsale de l'hallux, ce qui buait une recommandation de grade B à l'utilisation
diminue les contraintes mécaniques sur l'articulation des thérapeutiques pharmacologiques, y compris pour
et les douleurs [8,9]. les injections intra-articulaires dont l'efficacité à long
De même, les orthèses plantaires limitent la flexion terme était en revanche estimée faible [9].
dorsale par une rigidification ou un appui rétrocapital. Les traitements par plasma riche en plaquettes
Leur encombrement peut constituer une limite en cas (PRP), facteur de croissance et cellules souches ne sont
de volumineuse ostéophytose dorsale [8,9]. pas encore validés dans cette indication mais sont des
Les anti-inflammatoires per os et les infiltrations de pistes de réflexion.
corticoïdes intra-articulaires échoguidées sont particu-
lièrement intéressants en cas de poussée de synovite Quelle est la place du traitement
[9]. L'adaptation du chaussage et l'utilisation des
orthèses plantaires ont fait l'objet d'une recommanda-
chirurgical conservateur ?
tion de grade C dans l'article de Kon Kam King et al. Lorsque l'arthrose est modérée et ne répond pas au
du fait du faible niveau de preuve des études évaluant traitement médical, un traitement chirurgical conser-
leur efficacité [7]. vateur de la 1re articulation MTP est proposé.

Il doit être adapté au type de douleur (dorsale MTP afin d'obtenir une décompression axiale de cette
ou globale) et au morphotype architectural de articulation.
l'avant-pied. L'ostéotomie de Weil, à l'instar de son indication
Dans la grande majorité des cas, il comprend une pour les métatarsalgies latérales, peut ici être propo-
cheilectomie de l'ostéophytose dorsale et peut être sée (figure 3.2). L'inclinaison du trait peut varier en
associé en fonction du bilan clinique et paraclinique fonction du besoin d'abaisser ou non et une tranche
à une ostéotomie métatarsienne et/ou phalangienne. osseuse peut être retirée pour majorer le recul.
Youngswick a décrit une ostéotomie en chevron avec
résection d'un rectangle osseux sur la portion supé-
Cheilectomie rieure de l'ostéotomie afin de calculer précisément le
Traitement chirurgical le plus utilisé, elle consiste recul (figure 3.3). Ce type de trait peut également ser-
à réséquer l'ostéophyte dorsal du métatarsien afin vir à corriger un hallux valgus si nécessaire par trans-
de supprimer la douleur et le conflit au chaussage lation médiale.
mais également d'augmenter la flexion dorsale de Ces deux ostéotomies sont associées à une cheilecto-
l'articulation. mie s'il existe une ostéophytose dorsale [16].
La technique décrite par DuVries en 1959 insiste Une étude comparant les résultats cliniques des
sur le fait de retirer l'ostéophyte mais également la ostéotomies de recul en fonction de l'index métatar-
partie supérieure de la tête métatarsienne sans toute- sien n'a pas révélé de différence significative en cas
fois dépasser le tiers de la hauteur de la tête au risque d'index minus [17].
d'obtenir une subluxation dorsale de la phalange Néanmoins, pour éviter les métatarsalgies par trans-
proximale (P1). fert de charge, il est admis de réserver ces techniques
Plusieurs voies d'abord sont possibles : à ciel ouvert aux HR de grade 1-2 avec un index métatarsien plus
dorsale ou médiale, en percutané sous contrôle radios- ou plus-minus. En cas de MPE, il faut adapter l'obli-
copique ou par arthroscopie. quité du (des) trait(s) d'ostéotomie afin d'abaisser la
Coughlin rapporte, dans une série rétrospective de tête de M1.
89 cas revus à 9,6 ans de recul, 97 % de bons et très
bons résultats pour les grades 1 et 2 mais les 9 cas de
grade 3 de cette série ont nécessité un geste d'arthro-
dèse secondaire dans 56 % des cas [13]. Une série
moins importante de 22 patients mais composée de
sportifs de haut niveau rapporte un taux de reprise
du sport de 75 % au même niveau à 5 ans de recul
[14]. Aucune étude comparative n'a évalué les tech-
niques mini-invasives mais des travaux anatomiques
prouvent leur innocuité [15].
La cheilectomie isolée est indiquée pour les grades 1
et 2 avec une douleur dorsale isolée, un grinding test Figure 3.2. Ostéotomie métatarsienne de recul de Weil.
négatif, une mobilité articulaire résiduelle supérieure à Double flèche en pointillé rouge : cheilectomie. Trait rouge :
50 % de la mobilité globale et sur la radiographie un ostéotomie de Weil.

index minus ou plus-minus.
Ostéotomies métatarsiennes
Plusieurs types d'ostéotomies sont décrits et ont pour
but soit de reculer la tête métatarsienne, soit d'effec-
tuer une flexion dorsale de celle-ci. Nous ne dévelop-
pons ici que les ostéotomies distales du 1er métatarsien.
Ostéotomies métatarsiennes de recul

Figure 3.3. Ostéotomie métatarsienne de recul de Youngswick.
Le concept du recul de la tête de M1 a pour objec- Double flèche en pointillé rouge : cheilectomie. Traits parallèles
tif de diminuer le bras de levier du 1er métatarsien et rouges : rectangle de résection pour recul. Trait inférieur rouge :
de relâcher la tension musculaire sur l'articulation trait inférieur de l'ostéotomie.

Ostéotomies métatarsiennes Ostéotomies phalangiennes

de dorsiflexion
Par analogie avec le métatarsien, il en existe ici aussi
Décrites pour la première fois par Waterman (1927), deux types : les ostéotomies de dorsiflexion et celle
puis adaptées par Diebold (1991), elles consistent à d'accourcissement.
réséquer un coin à base dorsale emportant l'ostéo-
phyte. La fermeture de l'ostéotomie crée une dorsi-
flexion de la tête, le cartilage plantaire devient ainsi Ostéotomies phalangiennes
central (figure 3.4). de dorsiflexion
Weil a ensuite adapté cette ostéotomie en décalant le Décrite par Moberg en 1979, elle consiste à créer un
trait proximalement et en réséquant séparément l'os- « cal vicieux » en extension dans P1 afin de modifier
téophyte afin de faciliter l'ostéosynthèse (figure 3.5). l'arc d'utilisation de l'articulation MTP nécessaire
Une étude prospective de 39 cas avec un recul de pour l'appui pulpaire, et ainsi utiliser le cartilage plan-
3 ans a montré de bons résultats avec ce type d'ostéo- taire de la tête métatarsienne [16].
tomie avec un taux de satisfaction à 92,8 % ; néan- Elle est systématiquement associée à une cheilecto-
moins, l'auteur ne recommande cette technique que mie (figure 3.6).
pour les stades précoces de la maladie [18]. Une méta-analyse de Roukis comprenant 374 cas au
Les ostéotomies métatarsiennes de dorsiflexion sont recul minimum de 12 mois rapportait 89 % de bons
donc indiquées en cas d'HR de stade 1 ou 2 ; si l'index résultats en termes de douleur ; en revanche, il persis-
métatarsien n'a pas d'importance, il faut s'assurer de tait une raideur et des cas d'arthrose secondaire de
l'absence de chondropathie plantaire de la tête méta- l'articulation interphalangienne étaient observés [19].
tarsienne par le grinding test clinique et la réalisation Cette ostéotomie est indiquée pour les stades 1 et 2
d'une IRM. d'HR avec déficit de flexion dorsale mais préservation
de la flexion plantaire. Ici aussi il faut vérifier avec une
IRM l'intégrité du cartilage plantaire de la tête de M1.
Ostéotomie phalangienne
d'accourcissement
Particulièrement indiquée en cas d'hallomégalie (excès
de longueur de P1), son principe consiste à retirer une
épaisseur cylindrique au niveau de la diaphyse de P1
afin de raccourcir la phalange à l'aide d'une ostéosyn-
Figure 3.4. Ostéotomie métatarsienne de dorsiflexion de thèse en compression (figure 3.7).
Waterman. Elle peut être réalisée à ciel ouvert ou en percutané.
Double flèche en pointillé rouge : cheilectomie. Traits rouges : L'ostéosynthèse était initialement décrite en cerclage
ostéotomie de résection. Flèches bleues : sens de compression. mais une vis oblique en compression est également
Flèche verte : dorsiflexion. possible.
Figure 3.5. Ostéotomie métatarsienne de dorsiflexion : variante Figure 3.6. Ostéotomie phalangienne de dorsiflexion de
de Weil. Moberg.
Double flèche en pointillé rouge : cheilectomie. Traits rouges : Double flèche en pointillé rouge : cheilectomie. Traits rouges :
ostéotomie de résection. Flèches bleues : sens de compression. ostéotomie de résection. Flèches bleues : sens de compression.
Flèche verte : dorsiflexion Flèche verte : dorsiflexion.

une rotation neutre [27], les variations d'angulation

permettant de s'adapter au mieux aux caractéristiques
du patient. Ainsi, pour un pied creux, l'angle de dorsi-
flexion de l'arthrodèse doit être supérieur à celui d'un
pied plat.
Les résultats des arthrodèses MTP sont très bons au
prix d'une technique et d'un positionnement rigoureux
tenant compte de la statique globale du corps. Le taux
de satisfaction après arthrodèse de la 1re MTP était de
plus de 80 % dans l'étude de Horisberger et al. [28], et
Figure 3.7. Ostéotomie phalangienne de raccourcissement.
le taux de fusion variait de 77 à 100 % après fixation
Traits rouges : ostéotomie de résection. Flèches bleues : sens de
compression. par vis et plaque dorsale dans l'étude de Chraim et al.
[29]. Le taux global de complication de cette interven-
tion reste élevé à 20 %. La pseudarthrose ne représente
Cette ostéotomie diminue théoriquement le bras de
que 6 % des complications [29,30].
levier entre les muscles fléchisseurs et extenseurs, et
L'arthrodèse reste le traitement de référence de
diminue ainsi la pression intra-articulaire de la MTP
l'HR sévère [31–34]. Elle est indiquée pour les HR
[20].
de grades 3 et 4 de la classification de Coughlin et
Shurnas et pour certains grades 2. C'est la seule inter-
Quelle est la place du traitement vention dans le traitement de l'HR ayant obtenu une
recommandation de grade B dans la revue de littéra-
chirurgical non conservateur ? ture de McNeil [31].
Lorsque l'arthrose est sévère et ne répond pas au traite
ment médical, un traitement chirurgical non conserva- Résection-arthroplastie
teur de la 1re articulation MTP est proposé.
Il peut consister en une arthrodèse, une résection La résection arthroplastie est un geste d'arthrectomie
arthroplastie, une plastie d'interposition ou une partielle. La plus utilisée a été popularisée par Keller et
arthroplastie prothétique. consiste en une résection de l'ordre de 1 cm de la partie
proximale de la P1 de l'hallux (figure 3.8). Elle permet
de conserver une mobilité articulaire, elle a montré
Arthrodèse son efficacité en particulier sur le critère de la dou-
leur, mais les complications de cette intervention sont
L'arthrodèse peut être réalisée sous anesthésie locoré-
nombreuses. L'étude multicentrique, rétrospective et
gionale ou générale. De nombreuses techniques sont
comparative de Kim et al. comparant les résultats des
décrites à ciel ouvert, sous arthroscopie [21] ou en
arthrodèses, des hémiarthroplasties et des résections-
percutané [22]. L'avivement des surfaces cartilagi-
arthroplasties révélait des scores fonctionnels iden-
neuses peut être fait manuellement ou à l'aide d'une
tiques mais un taux de complication bien supérieur
instrumentation motorisée, en conservant la géomé-
pour les résections-arthroplasties [35]. Les auteurs
trie [23] des surfaces articulaires ou par des coupes
observaient 30 % de perte d'appui pulpaire de l'hallux

planes. Toutes ces méthodes d'avivement ont montré
et presque 15 % de métatarsalgies de transfert [36].
une bonne efficacité [24]. L'avivement des sésamoïdes
pourrait améliorer le taux de fusion [25]. Plusieurs
types d'ostéosynthèse sont possibles utilisant les vis,
les agrafes ou les plaques. Le montage le plus robuste
s'effectue avec une vis en compression et une plaque
dorsale [24,26]. Le montage par deux vis en croix
donne également une bonne rigidité et une bonne
résistance à la contrainte, alors que l'ostéosynthèse
par plaque dorsale seule est significativement moins
résistante [24]. Le positionnement de l'arthrodèse doit
permettre un appui pulpaire dynamique et éviter les
conflits médiaux ou latéraux. La position optimale de
fixation pour une arthrodèse MTP de l'hallux serait Figure 3.8. Résection arthroplastique de Keller.
de 5 à 15° de valgus, de 10 à 20° de dorsiflexion et Trait rouge : ostéotomie. Zone verte : résection.

L'étude à long terme des résections arthroplasties et al., les hémiarthroplasties se démarquent des arthro-
de Keller de Coutts et al. montrait que la technique plasties totales en permettant d'obtenir une meilleure
était simple, reproductible et efficace sur la douleur au amélioration de la mobilité et du score AOFAS à
prix d'un aspect inesthétique du pied pour 19 % des moyen terme alors que leur taux de complications est
patients et presque 10 % de métatarsalgies de transfert. moindre [42]. Dans cet article, elles sont considérées
En cas de reprise chirurgicale par arthrodèse, l'inter- comme une bonne option pour les patients refusant
vention est rendue plus complexe par la résection de une arthrodèse s'ils ont été informés et ont accepté les
la base de P1 et nécessite le plus souvent l'utilisation risques et les avantages des arthroplasties comparées
d'une greffe osseuse [36]. aux arthrodèses de 1re intention.
Ainsi, la résection-arthroplastie est habituellement L'inconstance des résultats des arthroplasties pro-
conseillée pour des patients âgés à faible demande thétiques, leur taux de complication et leur coût signi-
fonctionnelle [37]. ficativement supérieur à celui d'une arthrodèse [28]
rendent de nombreux chirurgiens prudents quant à
leur utilisation. La méta-analyse de McNiel et al. don-
Plasties d'interposition nait une recommandation de grade C pour les arthro-
Les arthroplasties d'interposition s'adressent à des plasties prothétiques [31].
patients refusant l'arthrodèse et acceptant le risque de
conversion secondaire. Elles sont destinées au traite- Arthrodèse
ment des HR sévères.
Les arthroplasties d'interposition consistent en une
ou arthroplastie prothétique ?
résection partielle limitée de la MTP avec mise en De nombreuses études ont montré un avantage pour
place d'un élément d'interposition autologue (tendon l'arthrodèse par rapport aux hémiarthroplasties et
ou capsule) ou non autologue (métal, silicone, pyro- aux arthroplasties principalement sur le critère de la
carbone, hydrogel de cartilage, matrice de collagène). douleur.
Selon la méta-analyse de Patel et al. sur les arthroplas- Ainsi, l'étude comparative prospective randomisée
ties d'interposition elles améliorent la douleur, la fonc- de Gibson et al. comparant l'arthrodèse à l'arthroplas-
tion et l'alignement [38]. Leur taux de complications tie totale dans les HR sévères trouvait des résultats
global était de plus de 20 %, la première d'entre elles significativement plus favorables pour l'arthrodèse :
était la métatarsalgie de transfert (13,9 %). L'appui moins de douleurs, moins de complications et meil-
pulpaire était perdu dans 9,7 % des cas et une ostéoné- leure fonction [34]. L'étude à long terme de Stone
crose était objectivée dans plus de 5 % des cas. et al., reprenant la même série avec un recul de 15 ans,
Les hydrogels de cartilage qui ne sont pas commer- retrouvait un résultat fonctionnel équivalent pour les
cialisés en France semblaient initialement donner de hémiarthroplasties et les arthrodèses, mais les patients
bons résultats, dans la seule étude comparative pros- ayant eu une arthrodèse étaient moins douloureux et
pective randomisée, révélant une efficacité équivalente plus satisfaits [42]. Le taux de reprise chirurgicale était
à l'arthrodèse sur tous les paramètres étudiés à moyen inférieur pour les patients arthrodésés.
terme [39]. Mais la publication récente de Metikala La méta-analyse de Park et al. comparant les arthro-
et al., se fondant sur les données de la Food and plasties avec implant à l'arthrodèse ne trouvait pas
Drugs Administration (FDA) des États-Unis mettait
de différence sur la satisfaction des patients, le taux

en évidence un taux de complications (affaissement de reprise chirurgicale ou de complication dans les
d'implant principalement, fragmentation, infection, 2 groupes, mais la douleur était significativement
perte osseuse, réaction à un corps étranger) bien plus moins importante dans le groupe arthrodèse [32]. Celle
important que dans les premières études réalisées sur de Kim et al. qui comparait les résultats des arthro-
un nombre restreint de centres [40]. dèses, hémiarthroplasties prothétiques phalangiennes
et des résections arthroplasties dans le traitement des
Arthroplasties prothétiques HR sévères ne révélait aucune différence de score
fonctionnel entre les trois techniques, mais le taux de
Les prothèses totales sont actuellement à la 4e généra- complications était inférieur pour les arthrodèses [35].
tion avec des résultats mitigés [28,32,34,41]. La récente méta-analyse de Robin et al. comparant
Les hémiarthroplasties permettent une meilleure arthrodèse MTP et hémiarthroplasties métalliques
préservation du capital osseux que les prothèses à métatarsienne ou phalangienne montrait de bons
3 composants. Les résultats des hémi-implants sont résultats pour les deux techniques. Elle confirmait le
variables mais dans la revue de la littérature de Stibolt meilleur résultat sur la douleur évaluée par l'échelle

visuelle analogique (EVA) dans le groupe arthrodèse. – Un index radiologique plus fait privilégier une
Elle proposait l'hémiarthroplastie métallique comme ostéotomie accourcissant le M1 (chevron accour-
une alternative pour les patients ayant besoin d'une cissant, Weil, etc.) que l'on peut associer à une
mobilité articulaire dans leurs activités. Dans cette ana- ostéotomie phalangienne d'accourcissement ou de
lyse, les résultats semblaient en faveur des hémiarthro- dorsiflexion.
plasties métalliques de la 1re tête métatarsienne plutôt – En cas d'index minus, on s'oriente vers une chei-
que de la base de P1, mais il n'y a pas d'étude compa- lectomie ou une ostéotomie de dorsiflexion de M1
rative publiée entre les deux types d'implants. que l'on peut associer à une ostéotomie de dorsi-
flexion ou d'accourcissement de P1.
Quel algorithme décisionnel – Si un hallux valgus est présent, l'ostéotomie méta-
proposer (figure 3.9) ? tarsienne doit accourcir et valgiser.
• Pour les patients atteints d'un HR sévère, l'ar-
La 1re ligne thérapeutique est habituellement médi- throdèse MTP est le traitement de référence. Les
cale. Lorsqu'un traitement chirurgical est nécessaire, hémiarthroplasties prothétiques peuvent être une
le choix entre les différentes options tient compte de alternative pour les patients refusant l'arthrodèse,
la sévérité de l'HR mais aussi des attentes du patient. s'ils ont été informés des avantages et des risques
• Pour les patients souffrant d'un HR modéré, un trai- comparés à ceux d'une arthrodèse de 1re intention.
tement conservateur est possible adapté à la morpho- Les résections-arthroplasties sont à réserver aux
logie de l'articulation. patients âgés à faible demande fonctionnelle après
– Si cliniquement, le conflit dorsal est prédominant, discussion des avantages et inconvénients comparés
la cheilectomie est le traitement de choix. à l'arthrodèse.
Hallux rigidus (HR)
Traitement médical
Traitement chirurgical
HR modéré HR sévère
Douleur dorsale Douleur articulaire modérée Douleur articulaire + raideur
Exostosectomie M1 M2 M1< M2 HV Metatarsus elevatus

Chéilectomie
Arthrodèse MTP1
M1 acc Arthroplastie avec implant
Chéilectomie M1 M1
accourcissement (résection-arthroplastie)
± P1 M1 FD
accourcissement
Valgisation abaissement
M1 acc abaisse
± P1
Figure 3.9. Arbre décisionnel pour la prise en charge de l'arthrose métatarsophalangienne de l'hallux.

FD : flexion dorsale ; HV : hallux valgus ; M1 : 1er métatarsien ; M2 : 2e métatarsien ; MTP1 : 1re articulation métatarsophalangienne ; P1 :
phalange proximale.

Références
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49
Comment classer et traiter

les déformations des orteils ?
BARBARA PICLET-LEGRÉ, VÉRONIQUE DARCEL
Les déformations des orteils latéraux représentent une rétabli que par les muscles interosseux et lombricaux
indication fréquente de la chirurgie de l'avant-pied. (souvent atrophiés chez le sédentaire).
Leur polymorphisme a longtemps été un frein pour Les tableaux 4.1 et 4.2 rappellent l'action des acteurs
leur classification. des déformations.
L'objet de ce chapitre est de proposer un système La stabilisation passive des articulations métatarso-
de classification standardisé et de développer des stra- phalangiennes (MTP), Interphalangiennes proximales
tégies thérapeutiques en accord avec les publications (IPP) et distales (IPD) est assurée par les ligaments colla-
récentes pour les déformations les plus courantes. téraux, la capsule articulaire et la plaque plantaire (PP)
dont la lésion provoque ou aggrave la déformation [1,2].
Quelle est la physiopathologie Le plus souvent, une surcharge mécanique des articu-
lations liée à une pathologie de l'arrière, du médio ou de
de ces déformations ? l'avant-pied provoque progressivement les déformations.
Les déformations des orteils sont habituellement générées Parmi les facteurs de risques : le sexe féminin, le
par une dysharmonie dans l'équilibre musculotendineux grand âge et un fort IMC (indice de masse corporelle)
entre les muscles extrinsèques et intrinsèques du pied. ont été identifiés [3,4], ainsi que des facteurs géné-
Pour rappel, les tendons extenseurs n'ont d'action tiques [5] et un chaussage inadapté, en particulier chez
puissante que sur la phalange proximale (P1) par l'ef- les sujets âgés [6].
fet « bretelle » du capuchon fibro-aponévrotique, et les Les déformations peuvent également être dues à une
tendons fléchisseurs n'agissent que sur les phalanges maladie neurologique centrale ou périphérique comme
intermédiaire et distale (P2 et P3) ; l'équilibre n'est un accident vasculaire cérébral ou une maladie de
Charcot-Marie-Tooth. Les affections rhumatismales
Tableau 4.1.
Action globale des extrinsèques et des intrinsèques sur les articulations métatarsophalangiennes et interphalangiennes.
Articulations Muscles extrinsèques Muscles Intrinsèques
Métatarsophalangiennes (MTP) Extension Flexion
Interphalangiennes (IP) Flexion Extension
Tableau 4.2.
Action spécifique des tendons extenseurs et fléchisseurs des orteils sur les articulations métatarsophalangiennes,
interphalangiennes proximales et distales.
Articulations CEO/LEO LFO CFO Muscles interosseux Fascia plantaire
et lombricaux
Métatarsophalangiennes (MTP) Extension/bretelle Flexion Flexion
Interphalangiennes proximales Extension Flexion Extension

(IPP)
Interphalangiennes Extension Flexion Extension

distales (IPD)
CEO : court extenseur des orteils ; CFO : court fléchisseur des orteils ; LEO : long extenseur des orteils ; LFO : long fléchisseur des orteils.
50 Barbara Piclet-Legré, Véronique Darcel
comme la polyarthrite rhumatoïde peuvent favoriser articulation de l'orteil de proximal en distal par rapport
les déformations par destruction des éléments stabi- à la position anatomique de référence. Les déformations
lisateurs de l'articulation. Des déformations iatro- dans le plan sagittal priment sur les déformations dans le
gènes et post-traumatiques sont aussi possibles par plan horizontal. Chaque orteil est décrit par son numéro
cal vicieux, syndrome des loges ou lésion de l'appareil (de 2 à 5), puis par 3 lettres : une pour chaque articula-
tendineux. Le syndrome de l'attelage, dû à la présence tion. Dans le plan sagittal, la position du segment distal
d'une bandelette anastomotique entre le long fléchis- de l'articulation est notée « e » pour extension, « n » pour
seur de l'hallux (LFH) et le long fléchisseur des orteils neutre ou « f » pour flexion (tableau 4.3). S'il n'y a pas
(LFO), peut entraîner une déformation des orteils laté- de déformation dans le plan sagittal (c'est-à-dire que la
raux en flexion lorsque le 1er rayon est raccourci. position de l'articulation est classée « n »), la déforma-
tion dans le plan horizontal peut être prise en compte.
Comment classer les déformations Elle est notée « m » pour médiale, « n » pour neutre ou
« l » pour latérale (tableau 4.4).
des orteils latéraux ? Cette classification est la seule dont la reproductibilité
inter et intra-observateur et la rapidité ont été évaluées
Comment nommer les déformations (30 secondes environ) sur les déformations du 2e orteil.
des orteils ? Elle est la première classification morphologique
standardisée capable de donner une description rapide
Sans parler des descriptions françaises d'orteil en et exhaustive.
« marteau », « griffe » ou « col-de-cygne », les publica- Elle ne donne pas d'information sur la réductibilité,
tions référencées utilisent des dénominations interna- l'appui pulpaire, la stabilité de l'articulation ou les
tionales descriptives non standardisées telles que claw caractéristiques radiologiques.
toe, mallet toe, hammer toe, curly toe ou cross-over Cette classification peut s'appliquer avec aisance sur
toe. Une étude néerlandaise a montré une concordance les autres orteils. Les figures 4.1 à 4.6 illustrent par
nettement insuffisante pour la définition de hammer différents exemples son utilisation.
toe (24 %), de claw toe (9 %) et de mallet toe (la meil-
leure avec 70 %) en utilisant comme référence les défi- Tableau 4.4.
nitions de Coughlin et Mann [7]. Classification de l'AFCP des déformations horizontales des
orteils latéraux.
Quelle est la classification Déformation horizontale
de l'AFCP ? MTP n m l
Dans l'optique de standardiser ces dénominations, Bar- IPP n m l
bara Piclet a proposé en 2013 au congrès de printemps
IPD n m l
de l'Association française de chirurgie du pied (AFCP)
à Lille une classification clinique capable de décrire de Lorsqu'il n'y a pas de déformation sagittale (segment distal de
façon exhaustive et systématique toutes les déformations l'articulation en position neutre [n]), la déformation dans le plan
horizontal peut être prise en compte et notée « m » lorsque le seg-
des orteils latéraux. Elle a ensuite été retravaillée avec ment distal est dévié en médial et « l » lorsqu'il est dévié en latéral.
l'AFCP afin de la publier. Cette classification validée en

AFCP : Association française de chirurgie du pied ; IPD : inter-
2018 et publiée en 2020 par Lintz et al. pour le 2e orteil phalangienne distale ; IPP : interphalangienne proximale ; MTP :
est morphologique [8]. Elle décrit la position de chaque métatarsophalangienne.
Tableau 4.3.
Classification de l'AFCP des déformations sagittales des orteils latéraux.
Déformation sagittale
Métatarsophalangienne (MTP) e n f
Interphalangienne proximale (IPP) e n f
Interphalangienne distale (IPD) e n f

Cette classification décrit la position de chaque segment d'orteil de proximal en distal en tenant compte en premier lieu de la déformation
sagittale, la position de la MTP est notée « e » lorsque la phalange proximale est en extension, « n » lorsqu'elle est en position neutre et « f »
lorsqu'elle est en flexion. On procède de la même façon pour l'IPP et l'IPD. AFCP : Association française de chirurgie du pied.

Comment classer et traiter les déformations des orteils ? 51
Figure 4.1. Déformation 2efn selon la classification AFCP, équi- Figure 4.4. Déformation 2nff selon la classification AFCP
valent du claw toe anglo-saxon. AFCP : Association française de chirurgie du pied.
AFCP : Association française de chirurgie du pied.
Figure 4.2. Déformation 2efe selon la classification AFCP, équi-

valent du « col-de-cygne » français.
Figure 4.5. Déformation 2lfn selon la classification AFCP

Figure 4.6. Déformation 2eff, 3nnf, 4nfm selon la classification

AFCP.
La déformation du 3e orteil équivaut au mallet toe anglo-saxon.
Figure 4.3. Déformation 2nfn selon la classification AFCP équi-

valent du hammer toe anglo-saxon.
Tableau 4.5.
Score d'appui pulpaire podoscopique de l'AFCP.
Réductibilité
Score État On teste la réductibilité de chaque articulation concer-
née par la classification de l'AFCP.
0 Appui pulpaire en passif se renforçant en actif On peut utiliser le push-off test pour qualifier la
1 Appui pulpaire seulement en actif (absence
déformation de réductible, semi-réductible ou non
d'appui en passif) réductible. Il est réalisé en décharge. L'examinateur
produit un appui sous la tête du métatarsien concerné.
2 Absence d'appui pulpaire au sol (absence La déformation est réductible lorsque cet appui la cor-
d'appui en actif et en passif) rige totalement.
AFCP : Association française de chirurgie du pied. Les termes retenus sont flexible (f), semi-rigide (sr)
D'après Bernasconi A, Beldame J, Darcel V, Piclet-Legré B, ou rigide (r).
Kerhousse G, Brunel H, et al. Podoscopic classification of second Dans les pieds neurologiques, il n'est pas rare que
toe deformities. Foot Ankle Surg 2021 ; 27 : 750-4.
la déformation soit réductible en équin et que l'on
observe une déformation fff en flexion dorsale, ce qui
témoigne de la rétraction des fléchisseurs.
Elle a été complétée en 2021 par un score d'appui
pulpaire validé sur les déformations du 2e orteil. Il
traduit la qualité de l'appui pulpaire en passif et en Instabilité métatarsophalangienne
actif lors de l'examen podoscopique [9]. Le score de
L'évaluation clinique de la plaque plantaire se fait en
chaque orteil est de 0 lorsque l'appui pulpaire est nor-
palpant la MTP et en utilisant le test du tiroir [11]. Le
mal (appui pulpaire en passif se renforçant en actif), de
pied étant en décharge, on maintient la tête métatar-
1 lorsque l'appui est présent seulement en actif et de 2
sienne entre le pouce et l'index. De l'autre main, on
en l'absence d'appui en passif et en actif (tableau 4.5).
imprime un mouvement de bas en haut à l'orteil. Le
tiroir est positif lorsque l'orteil se subluxe, traduisant
Quels sont les critères décisionnels une lésion de la plaque plantaire.
devant une déformation d'orteil ? Au stade de synovite, le signe du « V » est le premier
vu à l'examen clinique. En charge, pied nu, il se pro-
Analyse du retentissement duit un écartement anormal entre l'orteil concerné et
son voisin (figure 4.7) [12].
fonctionnel de la déformation
Le retentissement fonctionnel des douleurs au niveau
des pieds est significatif sur la qualité de vie avec un
score SF-36 diminué sur les composantes physique, du
fonctionnement social et de la santé mentale [3].
Chez les sujets âgés, les déformations des orteils laté-
raux sont associées à un risque augmenté de chute de
67 % [10].
Le problème le plus fréquent est le conflit dorsal

avec la chaussure, mais il peut également s'agir d'un
hyperappui pulpaire ou d'une métatarsalgie par pres-
sion verticale sur la tête métatarsienne.
Qualité de l'appui pulpaire

Il peut être évalué debout en charge, ou sur le podo
scope. La qualité de l'appui pulpaire peut être testée
à l'aide du paper pull-out test (capacité du patient à
retenir une feuille de papier au sol à l'aide de l'orteil
alors que l'opérateur exerce une traction dessus) ou
de la classification podoscopique d'appui pulpaire de
l'AFCP décrite précédemment (cf. tableau 4.5) [9].
Figure 4.7. Signe du « V » : synovite MTP2.
MTP : métatarsophalangienne.

Quelle place pour l'imagerie Quelle place pour le traitement

dans le choix thérapeutique ? non chirurgical ?
Radiographie standard Quelles mesures podologiques ?
• Elle recherche une dégénérescence arthrosique des
Bien que le niveau de preuve scientifique soit faible,
articulations concernées. Les déformations articulaires
l'adaptation du chaussage et les mesures podolo-
entraînent parfois une superposition des interlignes
giques méritent d'être proposées à tous les patients.
articulaires des orteils sur les incidences standards.
L'adoption de chaussures à bout haut et large permet
Des clichés centrés ou zoomés sont parfois nécessaires.
de limiter les douleurs par frottement. Les semelles
• Elle met en évidence une instabilité en montrant une
orthopédiques avec barre d'appui rétrocapitale faci-
subluxation ou une luxation MTP.
litent le chaussage des patients ayant des déformations
• Elle participe au bilan étiologique de la déformation
d'orteils réductibles. L'utilisation de chaussures ortho-
(pied creux, hallux valgus, érosion des têtes métatar-
pédiques sur mesure est possible. Les orthoplasties
siennes, etc.).
de correction pour les déformations réductibles ou
de protection pour les déformations non réductibles,
de même que les pansements de protection de série
Échographie type manchons d'orteils, les strappings ou tapings de
C'est l'examen clé pour l'étude de la PP [13] car dyna- correction limitent les douleurs.
mique et possédant la meilleure résolution parmi l'en- Le tuteur nocturne, plus rigide, permet d'éviter
semble des modalités d'imagerie. l'enraidissement d'une déformation semi-rigide mais il
Une rupture se traduit par une plage hypoécho- est surtout indiqué en période postopératoire tardive
gène partielle ou transfixiante dans l'épaisseur de la devant un orteil rebelle au strapping.
plaque, le plus souvent distale et latérale avec une
propagation variable en proximal et médial. Le Quel apport de la kinésithérapie
2e rayon est le plus souvent atteint. La dorsiflexion
de l'orteil améliore la visualisation des lésions. Des et de l'ostéopathie ?
signes indirects plantaires comme une avulsion pha- La kinésithérapie d'étirement des gastrocnémiens ou
langienne et un épanchement de la gaine des tendons de renforcement des intrinsèques, « gainage du pied »,
fléchisseurs au contact de la plaque peuvent être est prescrite en fonction de l'étiologie.
visualisés. Sur le versant dorsal, l'échographie détecte La technique ostéopathique de strain counterstrain
les synovites articulaires et la subluxation phalan- (SCS), prônée par Jones [15], agit sur le raccourcissement
gienne au stade préradiographique. Les limites de anormal des tissus au niveau de la déformation respon-
l'échographie sont l'hyperkératose infranchissable sable de la restriction de mouvement en positionnant de
du coussinet antérieur pour les coupes plantaires et manière passive l'orteil déformé dans une position de
l'hyperextension fixée et irréductible des MTP pour confort maximal pendant 90 secondes. L'étirement pas-
les coupes dorsales. sif lent qui suit le retour en position neutre redonnerait
au tissu conjonctif une capacité d'allongement.
IRM Peut-on infiltrer un orteil déformé ?

Elle a une sensibilité de 96 % et une spécificité de
95 % dans le diagnostic des lésions de la PP. La dis- Des infiltrations intra-articulaires de stéroïdes peuvent
continuité de la plaque apparaît en hypersignal T2 qui être proposées en cas de synovite de la MTP sans lésion
s'étend vers la base de P1 [14]. Une image piège est le de la PP qu'il est fondamental de rechercher [14].
pseudo-défect central et distal de la PP qui entraîne un Le risque de rupture de PP est bien connu et doit être
hypersignal T2 physiologique. redouté [16] car il favorise l'instabilité articulaire.
L'IRM est supérieure à l'échographie et à la radio-
graphie dans le diagnostic des synovites et des modi- Quelle chirurgie en dehors
fications osseuses sous-chondrales des arthropathies. du traitement de la cause ?
Elle est l'examen de référence dans le diagnostic diffé-
rentiel, notamment dans le diagnostic des pathologies Les études portant sur les traitements chirurgicaux
non mécaniques. sont majoritairement de niveau 4 (séries rétrospectives

de cas). Dans tous les cas, le traitement de la cause tion du beaver immédiatement en arrière de la tête de
de la déformation est le garant d'un meilleur résultat. P1 ; la capsule plantaire IPP est sectionnée à la base de
L'analyse de la déformation selon la classification P2, puis le beaver progresse plus distalement avec un
morphologique de l'AFCP [8] aidée du score pulpaire mouvement de rotation permettant la ténotomie des
[9] permet de cibler l'indication chirurgicale. deux languettes du CFO. Une rugine est ensuite intro-
Le choix de la technique se fait de proximal à distal, duite pour en vérifier la section complète. L'orteil libéré
on corrige séquentiellement si nécessaire la déforma- est amené en flexion dorsale par une manœuvre passive.
tion au niveau de la MTP, puis de l'IPP et enfin de On peut également réaliser la ténotomie isolée du CFO
l'IPD. par la voie plantaire à la base de P1 où le CFO est en
surface mais il existe un risque plus élevé de ne pas être
Quelle chirurgie percutanée sélectif ; de plus, l'arthrolyse plantaire de l'IPP est une
aide conséquente pour la correction de la déformation.
pour quelle déformation d'orteil ? • Isolée sur le LFO par une incision plantaire distale
Les techniques chirurgicales percutanées sont particu- en regard de l'articulation IPD ou latérale comme pour
lièrement adaptées à la correction des déformations des celle du CFO.
orteils car elles permettent de réaliser des gestes tendi- • LFO + CFO comme nous l'a appris Mariano de
neux, capsulaires et osseux ciblés « à la carte » selon les Prado [17,18] par une incision plantaire à la base de
différents types de déformations et leur réductibilité, l'orteil, en regard de P1 permettant la section des deux
mais aussi selon les habitudes du chirurgien. La scopie tendons fléchisseurs dont l'efficacité est jugée par une
peropératoire est nécessaire en phase d'apprentissage manœuvre en flexion dorsale de l'orteil simultané-
ou lorsqu'un geste précis est indiqué. ment. Les déformations neurologiques (AFCP nff) sont
souvent suffisamment soulagées par une ténotomie
complète des fléchisseurs.
Où réaliser la ténotomie des extenseurs ?
Idéalement, la ténotomie est réalisée dans la zone où Par quelle voie d'abord faire l'ostéotomie
les deux tendons (CEO et LEO : court et long exten- de P1 ?
seurs des orteils) sont bien individualisés, c'est-à-dire
en regard de l'articulation MTP si une arthrolyse Elle est réalisée par la même voie d'abord plantaire uti-
MTP est nécessaire, ou légèrement plus en arrière. Une lisée pour la ténotomie des deux fléchisseurs. L'ostéo-
manœuvre de flexion plantaire simultanément impri- tomie est située au mieux dans la partie métaphysaire
mée à l'orteil concerné permet de percevoir la bonne proximale de P1 pour optimiser le délai de consolida-
réalisation du geste : les critères de réussite sont sen- tion. La fraise Shannon aborde l'os légèrement laté-
sitifs mais aussi visuels lorsque le pied est maigre avec ralement par rapport aux tendons fléchisseurs sauf si
des tendons apparents. l'on a décidé une ténotomie complète.
La ténotomie des extenseurs n'est pas systématique Certains chirurgiens préfèrent une voie d'abord dor-
et n'est réalisée que si nécessaire. Elle est quasi obliga- solatérale sous les extenseurs comme Michel Bénichou
toire en cas de luxation MTP. lorsqu'il décrit l'ostéotomie phalangienne raccourcis-
L'arthrolyse MTP dorsale, également obligatoire sante oblique (OPRO) pour raccourcir P1 (figure 4.8).
L'OPRO donne moins d'œdèmes postopératoires

en cas de luxation, peut être dangereuse si elle n'est
pas justifiée. Elle est le prolongement logique en pro- que l'ostéotomie raccourcissante de P1 par voie plan-
fondeur de la ténotomie des extenseurs, mais parfois taire, probablement parce que la consolidation osseuse
ces derniers sont décalés latéralement. Une traction est plus rapide avec cette ostéotomie oblique.
sur l'orteil permet de décoapter l'articulation afin de On peut également faire cette OPRO par la voie laté-
faciliter l'entrée du bistouri beaver dans certains cas rale utilisée pour la ténotomie du CFO et ainsi, avec
d'orteils luxés. une seule voie d'abord, faire les deux gestes ciblés pour
les déformations IPP sans but d'accourcir (figures 4.9
et 4.10).
Quelle ténotomie pour
quels fléchisseurs ?
Que peut-on attendre d'une ostéotomie
• Isolée sur le CFO (court fléchisseur des orteils) par de P1 ?
une incision en arrière de l'articulation IPP. L'incision
est latérale ou médiale selon le pied opéré et la main • En monocortical, on peut obtenir une flexion plan-
dominante du chirurgien. La flexion plantaire de l'orteil taire ou la correction d'une déviation latérale ou
permet d'éviter le nerf collatéral plantaire à la pénétra- médiale de l'orteil.

Figure 4.8. Ostéotomie phalangienne raccourcissante oblique (OPRO).

• En bicortical, le plus souvent par facilité mais aussi • bicorticale, permettant le raccourcissement d'une
par nécessité, on peut raccourcir en cas de déformation phalange intermédiaire trop longue mais avec un
ancienne enraidie avec un effet de détente tendineuse risque d'œdème postopératoire que l'on peut diminuer
ou si l'orteil est trop long. à l'aide d'un brochage percutané provisoire évitant
tout mouvement dans l'ostéotomie [19]. L'ostéotomie
de P2 est parfois un complément utile lorsque la cor-
Quand proposer une ostéotomie de P2 ? rection d'une déformation IPP est insuffisante.
L'ostéotomie de P2 est réalisée par une voie d'abord
latérale ou médiale selon le pied opéré et le geste
désiré. Elle est médio-diaphysaire pour éviter l'effrac- Quel est l'intérêt d'une condylectomie ?
tion articulaire. Elle peut être : La condyloplastie est le geste ultime en cas de flessum
• monocorticale au mieux, permettant la correction résiduel dans l'articulation IPP.
d'une déviation latérale de l'IPD (figure 4.11) ou par- On la réalise par voie latérale au ras de la face dor-
fois une flexion dorsale ; sale du col de P2, ce qui permet de fraiser la partie

Figure 4.9. Ostéotomie de P1 par voie d'abord latérale. Figure 4.10. Radiographie après ostéotomie de P1 du 2e orteil
P1 : phalange proximale. par voie d'abord latérale.
P1 : phalange proximale.
Figure 4.11. Ostéotomie monocorticale de P2 pour 2nnl.

P2 : phalange intermédiaire.

dorsale saillante de la tête de P1, ainsi qu'une portion Arthrolyses MTP et allongements
de la base de P2. Les débris osseux sont éliminés par tendineux
pression autour de la voie d'abord avec une efficacité
supérieure sans garrot. Le risque de laisser persis- Ils sont réalisés à ciel ouvert (plastie en « Z », tech-
ter quelques résidus osseux n'est pas nul malgré un nique de Green).
contrôle scopique et peut entraîner par la suite une
gêne au contact de la chaussure. Cette chirurgie a pour Réparation de la plaque plantaire
nous peu d'indications.
Elle est réalisée par voie dorsale (avec arthrolyse et
ostéotomie métatarsienne) ou plantaire (avec risque
Quelles techniques non percutanées d'atrophie du capiton plantaire secondaire) [25,26].
peut-on envisager ?
Véronique Darcel propose dans la conférence d'ensei- Chirurgie articulaire
gnement de la SOFCOT 2022 sur les déformations Résection-arthroplastie de l'IPP
des orteils latéraux des algorithmes décisionnels s'ap- ou de l'IPD
puyant sur les dernières publications avec toutes leurs
limites [20]. En dehors de la chirurgie percutanée, les La résection-arthroplastie de l'IPP est réalisée avec
techniques suivantes y sont proposées. broche temporaire habituellement laissée en place 3 à
6 semaines, celle de l'IPD avec ténodermodèse permet-
tant sa stabilisation.
Transferts tendineux [21–23]
Ils visent à stabiliser la MTP. Arthrodèse de l'IPP [27–29]
Elle permet une amélioration de la fonction et de la
Transfert du LFO (Girdlerstone) satisfaction des patients. L'arthrodèse de l'IPP peut
être fixée par broche ou implant interne de fixation.
Son taux de satisfaction global des patients est de Il existe une soixantaine d'implants intramédullaires
86,7 % dans la méta-analyse de Iglesia et al. [23] et commercialisés variant par leur design, leurs maté-
ses résultats sont meilleurs lorsqu'une arthrodèse de riaux, leur caractère résorbable ou non, dévelop-
l'IPP est associée, la plus grande cause d'insatisfac- pés pour limiter les inconvénients de la fixation par
tion étant la raideur. Des variantes de ténodèse du broche (risque infectieux, de migration, de fracture de
LFO ont été décrites : en passant le transplant par un la broche, de cal vicieux en rotation, d'effraction de
tunnel transosseux de plantaire à dorsal à la base de l'IPD, de nécessité d'ablation secondaire). Il n'y a pas
P1 et en le fixant par une vis d'interférence, ou en le d'étude prospective randomisée permettant de compa-
fixant par ancre ou vis de ténodèse à la face plantaire rer la fixation par broche à celle par implant interne.
de P1 [24]. Les études comparatives sont toutes rétrospectives.
• La revue de littérature de Guelfi et al. montre un
Transfert du CFO (Pisani) meilleur taux de satisfaction et un meilleur alignement
de l'orteil lorsqu'un implant interne est utilisé mais

Dans les mêmes indications que le transfert du LFO, souligne le différentiel de coût entre les deux disposi-
il est un peu plus difficile à réaliser compte tenu de la tifs [29].
faible taille du tendon mais il permet de conserver une • La revue de littérature de Wei et al. montre éga-
flexion active de l'orteil [21]. lement un meilleur taux de fusion avec les implants
interne qu'avec les broches, mais ne met pas en évi-
dence de différence sur la douleur, la satisfaction des
Transfert du CFO sur le LFO patients et le taux de complication [30].
Décrit par Valtin, il est indiqué pour traiter les défor- • La revue de littérature de Mirmiran et al. rapporte
mations post-traumatiques réductibles par brièveté des également de bons résultats avec les deux types de
fléchisseurs extrinsèques, comme celles rencontrées fixation mais un meilleur taux de satisfaction des
après un syndrome des loges postérieur de la jambe. patients lorsqu'un implant interne est utilisé plutôt
Cliniquement, la déformation se réduit en équin et qu'une broche [27]. Ils soulignent le coût plus impor-
apparaît sous la forme fff ou s'aggrave en flexion dor- tant des implants intramédullaires, l'importance de
sale de cheville. l'expérience du chirurgien et de la prise en compte du

souhait des patients dans le choix thérapeutique, et Déformation dans le plan sagittal
recommandent l'utilisation des broches en 1re inten-
tion et celle des implants lorsqu'il s'agit d'une chirur- Déformation en extension (flexion
gie de reprise, lorsqu'il existe un risque plus important dorsale) de la MTP (tableau 4.6)
d'infection ou si le patient ne souhaite pas de broche • La déformation MTP en extension (MTP e) stable,
externalisée. sans subluxation, nécessite une ténotomie des exten-
seurs (ou un allongement à ciel ouvert) ; l'ostéotomie
Arthrodèse de l'IPD de P1 peut être indiquée en complément même en cas
de déformation isolée de la MTP (figure 4.13).
Sa stabilisation peut également être assurée par une vis • Lorsque la MTP est instable, l'ostéotomie méta-
ou un implant interne. tarsienne est indiquée : en percutané, les gestes com-
mencent par la ténotomie des extenseurs, l'arthrolyse
Quand proposer les ostéotomies MTP selon l'importance radiologique de la subluxa-
tion, puis l'ostéotomie MTT et enfin les gestes plus dis-
métatarsiennes ? [31] taux selon la déformation ; à ciel ouvert, le processus
En dehors de la prise en charge d'une cause évidente de est comparable en commençant par une ostéotomie
déformation d'orteil, par exemple une dysharmonie de de Weil et/ou l'allongement tendineux et l'arthrolyse
longueur des métatarsiens, l'ostéotomie métatarsienne MTP, puis en réalisant les gestes plus distaux selon la
est indiquée en cas d'instabilité ou de luxation MTP. déformation s'ils s'avèrent nécessaires.
Les plus fréquemment utilisées sont les distal meta- • En cas de luxation MTP, on peut choisir un raccour-
tarsal metaphysal osteotomies (DMMO) en percutané cissement à ciel ouvert avec une ostéotomie MTT de
et l'ostéotomie de Weil à ciel ouvert avec de nombreuses Weil ou stabiliser la MTP avec un brochage de dia-
variantes « à la carte ». Exceptionnellement limitées à mètre au moins 14 mm après simple résection d'un
un seul rayon, elles concernent le plus souvent les 2e cylindre osseux dans le col métatarsien. En percutané,
et 3e rayons et rarement l'ensemble des métatarsiens. le brochage MTP est possible en association avec une
L'importance de la luxation peut nécessiter un bro- DMMO ou une distal oblique minimally invasive
chage MTP provisoire associé. metatarsal osteotomy (DOMMO) (figure 4.12).
Quelles techniques pour quelles Déformation en flexion plantaire de l'IPP

déformations ? (tableau 4.7)
Les algorithmes décisionnels proposés ont été exposés Devant une déformation flexible de l'IPP en flexion
de manière séquentielle selon l'analyse de la déformation (AFCP nfn), les trois gestes percutanés associés sont
de proximal en distal avec la classification de l'AFCP. l'arthrolyse IPP plantaire, la ténotomie du CFO et
Dans la colonne « autres » sont données les alterna- l'ostéotomie de P1. En cas d'association à une MTP
tives en dehors de nos préférences avec la chirurgie en extension (AFCP efn), on ajoute une ténotomie des
percutanée. Chaque chirurgien peut y trouver ses pré- extenseurs.
férences en y associant souvent plusieurs gestes. Nous avons étudié l'efficacité de ces gestes depuis

Quelques exemples illustrent nos indications. plus de 10 ans. Notre publication dans Orthopaedics
and traumatology : surgery and research en 2015 a
Tableau 4.6.
Techniques chirurgicales utilisables en cas de déformation en flexion dorsale de la MTP.
MTP e Ténotomie Arthrolyse MTP dorsale Ostéotomie MTT Ostéotomie P1 Autre
Stable CEO LEO ± ±
Instable CEO LEO + + ± ± transfert tendineux

± réparation PP
Luxée CEO LEO + + ± ± transfert tendineux

± réparation PP
CEO : court extenseur des orteils ; LEO : long extenseur des orteils ; MTP : métatarsophalangienne ; MTT : métatarsienne ; P1 : phalange
proximale ; PP : plaque plantaire.

Figure 4.12. Brochage et ostéotomie MTT pour luxation MTP.

MTP : métatarsophalangienne ; MTT : métatarse.
satisfaction identique du patient et du chirurgien à

quasi 90 % concernant la correction de la déformation
IPP et la flexion plantaire active de l'orteil (figure 4.14).
La ténotomie du CFO n'est pas toujours nécessaire
dans une déformation IPP, notamment quand un rac-
courcissement possible de P1 permet de détendre les
tendons raccourcis.
En cas de déformation associée de l'IPD en flexion
(AFCP nff ou eff), la ténotomie du LFO peut être choi-
sie plutôt que celle du CFO en association avec l'ostéo-
tomie de P1 (+ une ténotomie CEO/LEO en cas de eff).
Beldame et al. ont récemment publié une étude échogra-
phique montrant des connexions entre le LFO et le CFO

expliquant que la ténotomie du LFO équivaut à son trans-
fert sur le CFO par la mise en tension de ces structures
intertendineuses lors du recul du LFO à la base de P1 [33].
Figure 4.13. Déformation 2enn selon la classification AFCP. En cas de déformation IPP rigide, l'arthrodèse est
AFCP : Association française de chirurgie du pied. la technique la plus courante, souvent combinée aux
ténotomies percutanées ; mais on peut pousser l'indica-
permis de présenter une série prospective de 57 cas de tion des gestes conservateurs percutanés même en cas
déformation IPP du 2e orteil (AFCP nfn ou efn) [32]. de rigidité de l'IPP, dont on peut tester la réductibilité
Environ la moitié des cas ont nécessité également une après arthrolyse sous scopie et en l'absence d'ostéo-
ténotomie des extenseurs car la MTP était en extension phytes susceptibles de gêner le chaussage (figures 4.15
(AFCP efn) mais nous avons exclu de cette étude toute et 4.16). De nombreux chirurgiens utilisent la résec-
ostéotomie métatarsienne afin de juger du résultat de tion arthroplastie qui n'a pas notre préférence en rai-
ces gestes ciblés. Après 2 ans, nous avons obtenu une son du risque de déviation latérale.

Tableau 4.7.
Techniques chirurgicales utilisables en cas de déformation en flexion plantaire de l'IPP.
IPP f Ténotomie Arthrolyse IPP plantaire Ostéotomie phalange Autre
Flexible CFO + P1 Transfert tendineux
Semi-rigide CFO + P1 Transfert tendineux
Rigide CFO ± LFO + P1 Arthrodèse

± P2 ± condyloplastie Arthroplastie
CFO : court fléchisseur des orteils ; IPP : interphalangienne proximale ; LFO : long fléchisseur des orteils ; P1 : phalange proximale ; P2 :
phalange intermédiaire.
Figure 4.14. Efficacité́ de la chirurgie percutanée dans une déformation IPP, cas 2efn.
IPP : interphalangienne proximale.
Déformation en flexion plantaire

de l'IPD (tableau 4.8)
En cas de déformation sagittale flexible de l'IPD, la
ténotomie du LFO est le geste premier, l'ostéotomie de
P2 se décide après.

En cas de déformation isolée enraidie de l'IPD, le
choix est simple avec une chirurgie radicale selon les
habitudes du chirurgien et le terrain ; l'arthrodèse peut
être fixée par embrochage, ténodermodèse ou vissage
IPD permettant une récupération très rapide intéres- Figure 4.15. Radiographie préopératoire d'une déformation IPP
sante chez un sujet actif (figure 4.17). irréductible
IPP : interphalangienne proximale.
Déformation dans le plan horizontal • La luxation dans le plan horizontal se traite comme
Déviation médiale ou latérale de la MTP une luxation sagittale.
(tableau 4.9) • L'instabilité nécessite une ostéotomie métatarsienne.
Selon la réduction obtenue, une arthrolyse complé-
• La déviation latérale de la MTP offre une vraie diffi-
mentaire de la MTP est décidée, puis l'ostéotomie de
culté thérapeutique quelle que soit la technique choisie
P1 (figure 4.18).
(ciel ouvert ou percutanée).

Tableau 4.8.
Techniques chirurgicales utilisables en cas de déformation
en flexion plantaire de l'IPD.
IPD f Ténotomie Ostéotomie Autre
LFO P2
Flexible + ±
Semi-rigide + +
Rigide ± Arthroplastie
Figure 4.16. Scopie peropératoire d'une déformation IPP réduc- Arthrodèse
tible après arthrolyse plantaire IPP.
IPP : interphalangienne proximale. IPD : interphalangienne distale ; LFO : long fléchisseur des orteils ;
P2 : phalange intermédiaire.
Figure 4.17. Arthrodèse IPD pour déformation nnf enraidie.

IPD : interphalangienne distale.
Tableau 4.9.
Techniques chirurgicales utilisables en cas de déformation médiale ou latérale de la MTP.
MTP m Ostéotomie MTT Ostéotomie P1 Arthrolyse MTP Autre
MTP l
Stable ± +
Instable + + ± Transfert tendineux

Ou réparation PP
Luxée + + Dorsale + latérale ou Transfert tendineux

médiale Ou réparation PP
MTP : métatarsophalangienne ; MTT : métatarsienne ; P1 : phalange proximale ; PP : plaque plantaire.

Figure 4.18. Efficacité́ des DMMO associées à l'ostéotomie de P1 dans les déformations MTP l.
DMMO : distal metatarsal metaphysal osteotomy ; MTP : métatarsophalangienne ; P1 : phalange proximale.

Nous recommandons une grande prudence quant à Tableau 4.10.

l'indication de ce geste qui ne doit pas être excessif au Techniques chirurgicales utilisables en cas de déformation
risque d'entraîner une luxation. médiale ou latérale de l'IPP.
Sans instabilité MTP, une ostéotomie de P1 est par- IPP m Ostéotomie P1 Arthrodèse IPP
fois suffisante.
IPP l
Déviation médiale ou latérale de l'IPP Flexible +

(tableau 4.10) Semi-rigide + ±
Elle est rare, plutôt post-traumatique et volontiers trai- Rigide +
tée par ostéotomie si c'est un cal vicieux et par une
IPP : interphalangienne proximale ; P1 : phalange proximale.
arthrodèse en cas de rigidité.
Tableau 4.11.
Déviation médiale ou latérale de l'IPD Techniques chirurgicales utilisables en cas de déformation
(tableau 4.11) médiale ou latérale de l'IPD.
L'ostéotomie percutanée monocorticale de P2 permet IPD m Ostéotomie P2 Arthrodèse IPD
de réorienter la surface oblique d'une phalange asymé-
IPD l
trique (cf. figure 4.11). Il faut se méfier de l'associa-
tion à une brièveté du LFO dont la ténotomie associée Flexible +
s'impose.
Semi-rigide + ±
En cas de déformation isolée enraidie de l'IPD, le
choix est simple avec une chirurgie radicale selon les Rigide +
habitudes du chirurgien et le terrain ; l'arthrodèse peut IPD : interphalangienne distale ; P2 : phalange intermédiaire.
être fixée avec un embrochage ou une ténodermodèse
ou un vissage IPD permettant une récupération très
rapide intéressante chez un sujet actif. ment percutané adapté avec les gestes ciblés sur l'IPP
(arthrolyse plantaire, ténotomie CFO), P1 (ostéoto-
mie) ± la ténotomie CEO LEO.
Conclusion Le gain de temps permis par la chirurgie percutanée
ne doit pas être un argument décisionnel et si la prise
Traiter une déformation d'orteil sans traiter sa cause en charge d'une déformation souple peut être extrê-
expose à un risque évident d'insatisfaction. mement rapide, celle d'une déformation fixée et/ou
Standardiser la classification est la condition néces- avec luxation est parfois aussi longue sinon plus qu'en
saire pour uniformiser nos indications, ce qui rend la chirurgie à ciel ouvert.
classification de l'AFCP si importante. Savoir maîtriser toutes les techniques ouvertes reste
Raisonner de proximal en distal permet d'associer indispensable devant la complexité de certaines défor-
les gestes clés à chaque niveau. mations et selon les étiologies, notamment neurolo-
La déformation réductible la plus fréquente (2efn, giques et dégénératives.
2nfn) répond de manière très prédictive au traite-
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65
Quel avenir pour la chirurgie

endoscopique dans les pathologies
de l'avant-pied ?
THOMAS BAUER, OLIVIER LAFFENÊTRE
Les traitements de certaines pathologies de l'avant- throscope de 2,7 mm dans les descriptions initiales
pied par des techniques chirurgicales endoscopiques et le matériel dédié pour le traitement du névrome de
et arthroscopiques ont été décrits il y a plus de Morton et de la fasciite plantaire. Pour les principaux
20 ans. Il faut distinguer les procédures arthros- auteurs, il s'agit de techniques difficiles sur des petites
copiques, concernant quasiment exclusivement articulations ou dans des espaces très limités qui néces-
l'articulation MTP1 (puis plus récemment les articu- sitent pour le chirurgien un bon niveau d'expertise en
lations métatarsophalangiennes des rayons latéraux) arthroscopie afin de les réaliser avec fiabilité et sans
[1–5] de celles, endoscopiques extra-articulaires, risque [12,16].
dans le cadre du traitement du névrome de Mor-
ton et de la fasciite plantaire [7,8]. Dès les années Quelles évolutions des
1970, les premières arthroscopies de la MTP1 font
leur apparition pour traiter différentes pathologies techniques endoscopiques
articulaires. C'est l'hallux rigidus qui en représente dans les pathologies
la principale indication, à la fois pour réaliser des de l'avant-pied ?
gestes conservateurs (cheilectomie, nettoyage articu-
laire, synovectomie) ou pour effectuer une arthro- Traitement de l'hallux rigidus
dèse sous contrôle arthroscopique [9–13]. Les autres
indications telles que les pathologies des sésamoïdes Arthrodèse MTP1
et de la plaque plantaire, l'instabilité de la MTP1,
les lésions ostéochondrales focales et l'hallux valgus
sous contrôle arthroscopique
restent plus rares [14,15]. Son intérêt principal réside dans son caractère moins
Les principaux bénéfices de toutes ces techniques agressif au niveau de la peau et des parties molles
sont avant tout la diminution du traumatisme des par- avec un meilleur contrôle de l'avivement articulaire et
ties molles et de l'abord cutané, permettant d'espérer le respect des contours osseux. Les suites opératoires
une récupération plus rapide pour les patients en les sont ainsi simplifiées avec des douleurs moindres, une
exposant à moins de complications, essentiellement reprise de l'appui plus rapide et moins de complica-
cicatricielles (infection, rétraction, fibrose, raideur). tions cutanées ou infectieuses.
La littérature à l'époque ne rapportait pas de béné- Même si la technique a été largement décrite, elle
fice en termes de résultat fonctionnel à moyen ou long reste peu répandue car elle se heurte à plusieurs
terme par rapport aux techniques conventionnelles limites liées au matériel (notamment le choix entre un
à ciel ouvert. Le faible nombre de publications sur arthroscope de 2,7 mm ou de 4 mm, l'utilisation d'un
le sujet avec des séries hétérogènes à effectifs faibles distracteur) (figure 5.1) et surtout à l'expérience du
et aucune série comparative ne permettait pas de chirurgien en arthroscopie. La durée opératoire est
conclure à la supériorité des techniques endoscopiques donc potentiellement plus importante et les indica-
par rapport aux techniques à ciel ouvert dans ces dif- tions d'arthrodèse MTP1 sous arthroscopie semblent
férentes pathologies de l'avant-pied. limitées aux formes « simples » d'hallux rigidus avec
Parmi les principales limites de ces techniques, il peu de déformations et un espace articulaire suffisant
faut citer d'abord les contraintes liées à l'utilisation pour pouvoir y accéder par arthroscopie (figures 5.2
d'un matériel spécifique souvent fragile comme l'ar- et 5.3).
66 Thomas Bauer, Olivier Laffenêtre
techniquement moins exigeantes pour les chirurgiens

[18,19] – cf. chapitre 6.
Traitement arthroscopique conservateur

de l'hallux rigidus
C'est probablement aujourd'hui la principale indica-
tion de l'arthroscopie de l'hallux. Son intérêt est de
combiner dans le même temps la cheilectomie consis-
tant en la résection du tiers dorsal de la tête méta-
tarsienne, qui reste le geste le plus répandu dans le
traitement de l'hallux rigidus, et un geste articulaire
complet avec lavage des corps étrangers et des débris
Figure 5.1. Arthrodèse métatarsophalangienne du 1er rayon : osseux, toilette articulaire et surtout une synovecto-
distraction par sangle ventrale et doigtier japonais. mie. Compte tenu des connaissances les plus récentes
sur la physiopathologie de l'arthrose et le rôle de la
membrane synoviale dans la production de cytokines
inflammatoires nocives pour le cartilage hyalin, la
synovectomie arthroscopique semble particulièrement
intéressante dans ces indications afin d'en limiter
la production source d'inflammation et de raideur
comme cela a pu être particulièrement reproché aux
cheilectomies réalisées uniquement par technique per-
cutanée [12,20–25].
La technique combine donc un geste osseux percu-
tané suivi du temps arthroscopique permettant d'ex-
plorer l'ensemble de l'articulation, de compléter ou
régulariser la surface de résection osseuse si nécessaire,
et de réaliser une synovectomie la plus complète pos-
sible. Elle peut être associée à une ostéotomie métatar-
sienne ou phalangienne.
Figure 5.2. Montage classique par deux vis compressives en Les suites opératoires sont très simples avec une
croix.
récupération plus rapide et moins de complications
que les techniques à ciel ouvert. Elle a récemment été
Progressivement, avec l'essor de la chirurgie percuta- décrite en office surgery avec du matériel arthrosco-
née de l'avant-pied, certains auteurs ont combiné l'uti- pique dédié [26].
lisation des fraises percutanées pour la préparation des Cette technique est réservée aux formes débutantes
surfaces osseuses et le contrôle arthroscopique afin de d'hallux rigidus (grades 1 et 2 de Coughlin) et même si
gagner en efficacité et en durée opératoire. elle n'améliore pas la mobilité de la MTP1, elle semble
Sur les 20 dernières années, la littérature sur l'ar- prometteuse pour limiter l'évolution arthrosique
throdèse MTP1 arthroscopique reste pauvre et aucune (figure 5.4) grâce au nettoyage articulaire complet et
série comparative ne permet de confirmer sa supério- surtout à la synovectomie qui ne peut pas être réalisée
rité par rapport aux techniques conventionnelles à avec les techniques percutanées [12,20–25].
ciel ouvert en termes de taux de consolidation et de
résultat fonctionnel à moyen ou long terme [17]. Cette
technique reste donc très peu répandue, réservée à des Autres indications
chirurgiens expérimentés et ne semble pas offrir de dans les pathologies du 1er rayon
bénéfices par rapport aux techniques mini-invasives et
surtout percutanées qui se sont développées et qui ont
et des rayons latéraux
été diffusées et enseignées depuis 20 ans. En effet, les L'arthroscopie a été proposée pour traiter certaines
techniques percutanées offrent les mêmes avantages pathologies articulaires plus rares comme les sésa-
pour les patients (récupération plus rapide, douleurs moïdopathies, les atteintes (aiguës ou dégénératives) de
moindres, diminution des complications) et semblent la plaque plantaire (du 1er rayon ou des rayons latéraux),

Quel avenir pour la chirurgie endoscopique dans les pathologies de l'avant-pied ? 67
Figure 5.3. Aspect consolidé à 2 mois face (A) et profil (B) en charge.

Figure 5.4. Cheilectomie assistée par endoscopie.

Aspect radiologique préopératoire grade 2 de Coughlin face et profil (A, B) et résultat à 3 ans de recul (C, D).
l'instabilité MTP1 ou pour réaliser la libération articu- ductibles, non dénués de risques, nécessitant une expé-
laire lors de la correction d'hallux valgus [15,27–33]. rience en arthroscopie et qui n'ont pas démontré à ce
Il s'agit généralement de faits cliniques, de notes jour une quelconque supériorité par rapport aux tech-
techniques ou de courtes séries d'où il ressort que ces niques conventionnelles à ciel ouvert ou mini-invasives
gestes arthroscopiques semblent difficiles, peu repro- et percutanées [12,31–34].

Neurolyse endoscopique du nerf ton associées ou non à des ostéotomies métatarsiennes

se sont développées, offrant les mêmes avantages en
digital plantaire intermétatarsien termes de récupération et de diminution des complica-
profond tions que la technique endoscopique et permettant le
traitement global de ces métatarsalgies [40].
La technique de neurolyse endoscopique du nerf inter-
digital par section du ligament intermétatarsien a été
décrite en 1994 par Stephen Barrett (figure 5.5) [7]. Traitement endoscopique
Elle peut être associée ou non à des ostéotomies méta-
tarsiennes en fonction de la forme clinique des méta-
de la fasciite plantaire
tarsalgies et du névrome de Morton. Cette technique endoscopique avec section partielle de
Cette approche semble fiable sous réserve d'un l'aponévrose plantaire a également été décrite par Ste-
apprentissage rigoureux et nécessite un matériel dédié phen Barrett dès 1991 dans une version à deux voies
[35–38]. permettant la section rétrograde sous contrôle visuel
Si elle permet, comme toutes les techniques mini- (figure 5.6) [8,41–46].
invasives, une récupération plus rapide et expose à Son intérêt est de pouvoir contrôler la section de
moins de complications (fibrose cicatricielle, infection, l'aponévrose dont la principale question est de savoir
raideur), il n'est cependant pas possible d'affirmer sa s'il faut en respecter la partie la plus latérale en fonc-
supériorité par rapport aux procédures classiques de tion du morphotype du pied afin d'éviter une déstabi-
neurolyse à ciel ouvert ou par technique percutanée lisation du médiopied.
en raison des nombreuses formes cliniques associant Elle semble cependant fiable sous réserve d'un appren-
des symptômes neurologiques et des troubles statiques tissage rigoureux et nécessite un matériel dédié [46].
de l'avant-pied qui doivent être pris en charge dans le Cette technique permet d'obtenir de meilleurs résul-
même temps [36–38]. tats que les techniques classiques à ciel ouvert, avec
Depuis sa description initiale, il y a eu très peu de une récupération plus rapide, et expose à moins de
publications rapportant les résultats du traitement complications et douleurs résiduelles. Il persiste cepen-
endoscopique du névrome de Morton. Il semblerait que dant environ 10 % de patients insatisfaits avec essen-
les meilleurs résultats soient obtenus pour des névromes tiellement des talalgies persistantes et des symptômes
de petite taille, accessibles à une neurolyse, alors que neurologiques [47]. C'est pourquoi aujourd'hui, mal-
la neurectomie reste indiquée en cas de névrome plus gré les meilleurs résultats par rapport aux techniques
volumineux [36–39]. Dans le même temps, les tech- à ciel ouvert, la place du traitement endoscopique de
niques de neurolyse percutanée du névrome de Mor- la fasciite plantaire n'est pas clairement établie, à la
fois par rapport aux autres techniques moins inva-
sives (technique percutanée, section de l'aponévrose à
l'aiguille sous contrôle échographique) et surtout par
rapport aux traitements non chirurgicaux [48–50].
Figure 5.5. Neurolyse endoscopique – technique de Barett.

L'écartement des métatarsiens de l'espace traité permet de véri-
fier la section du ligament transverse intermétatarsien une fois Figure 5.6. Section partielle de l'aponévrose plantaire – tech-
celle-ci effectuée en rétrograde sous contrôle visuel. nique de Barett à 2 voies.

Quel avenir pour la chirurgie endoscopique dans les pathologies de l'avant-pied ? 69
Quel est l'avenir des techniques développées des techniques mini-invasives et percuta-
nées offrant les mêmes avantages que les techniques
arthroscopiques et endoscopiques endoscopiques. Enfin, concernant l'arthrodèse MTP1,
dans les pathologies le traitement du névrome de Morton et de la fasciite
de l'avant-pied ? plantaire, la littérature ne permet pas de donner l'avan-
tage à l'une ou l'autre des techniques sur les résultats à
S'il est établi que les techniques arthroscopiques et long terme. L'arthroscopie semble cependant être une
endoscopiques de l'avant-pied permettent une récu- très bonne technique dans le traitement conservateur
pération plus rapide avec moins de complications, de l'hallux rigidus, dans les cas bien sélectionnés, grâce
leur place n'en demeure pas moins limitée pour plu- au lavage articulaire et à la synovectomie qu'elle per-
sieurs raisons. Il s'agit tout d'abord de techniques met, dans le but de retarder l'évolution arthrosique et
qui nécessitent une expérience en arthroscopie et une d'éviter la raideur de la MTP1.
courbe d'apprentissage. Dans le même temps se sont
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71
Quelles limites pour la chirurgie

percutanée dans le traitement
de l'hallux valgus ?
OLIVIER LAFFENÊTRE, THOMAS BAUER
L'hallux valgus reste l'une des déformations ostéoarti- Cette diffusion s'accroît avec De Prado et Golano à la
culaires qui a le plus stimulé l'imagination des chirur- fin des années quatre-vingt-dix [5,6], puis à partir de
giens, tant les techniques chirurgicales décrites au fil 2002 par le Groupe de recherche et d'étude en chirur-
du temps sont nombreuses. En France, Barouk avec gie mini-invasive du pied (GRECMIP, aujourd'hui
le Scarf ou Diebold avec le chevron ont conduit cette devenu MIFAS by Grecmip – Minimally invasive foot
révolution depuis 30 ans, solidement ancrés dans leurs and ankle society) [7,8].
convictions respectives, en privilégiant toujours les La technique, réalisée sans ostéosynthèse, combine
gestes « biomécaniques » conservateurs. Depuis plus de une généreuse résection de la tête du 1er métatarsien
40 ans, sûrement grâce à l'avènement de la scie oscil- (M1), censée créer un DMAA (distal metatarsal arti-
lante, les techniques ont connu un grand essor. Elles se cular angle) « fonctionnel », à des ostéotomies méta-
sont diversifiées, certaines d'entre elles sont largement tarsienne et phalangienne proximale non fixées, et une
validées, d'autres plus récentes ont su faire preuve de arthrolyse verticale déconnectant le sésamoïde latéral
leur efficacité [1]. Depuis plus d'une vingtaine d'an- et compensant par son agressivité l'absence de trans-
nées, la possibilité de réaliser les coupes osseuses au lation osseuse (figure 6.1). L'absence d'ostéosynthèse
moyen de fraises rotatives par des mouchetures percu- la rend très populaire dans les pays à niveau de vie
tanées, définissant la chirurgie du même nom, a per- intermédiaire mais pas seulement, et, bien indiquée et
mis une révolution dans la chirurgie du pied. Bien que exécutée, elle s'avère efficace pour les déformations
celle-ci ait suscité craintes, attentes et interrogations mineures à modérées (tableau 6.1) [6,9–14].
à ses débuts, il faut désormais la considérer comme On doit cependant reconnaître que l'absence d'os-
un outil de plus dans notre arsenal pour appliquer les téosynthèse oblige à un suivi postopératoire rigoureux
principes d'une chirurgie correctrice efficace [2,3]. Elle et fait le lit d'hypo ou d'hypercorrections. L'accour-
reste cependant, et notamment au niveau du 1er rayon, cissement du 1er rayon est généreux et sa longueur
sujette à controverses et l'objet de ce chapitre n'est finale reste difficile à prévoir [9,11]. En outre, un taux
bien sûr pas de décrire telle ou telle procédure, mais de certain d'incongruence articulaire postopératoire non
faire le point sur ce qu'il est possible ou non de faire corrélé au résultat subjectif [9–11] fait le lit d'une
en utilisant cet outil et ces voies d'abord, illustré de arthrose (figure 6.2) à moyen et long terme [10] bien
quelques exemples. qu'il n'y ait pas d'étude à long terme pour juger de ce
risque évolutif.
Origine L'émergence de techniques dite de 2e et même
3 générations [15], plus conformes aux critères
e
On la doit à Isham, podiatre et médecin nord-améri- d'ostéotomies ayant fait preuve de leur efficacité
cain qui adapte la technique de Reverdin à cette nou- dans une version plus « académique » et notamment
velle méthode, pour laquelle il développe les fraises parce qu'elles sont fixées, supplante peu à peu dans
et instruments que nous connaissons aujourd'hui [4]. les pays occidentaux cette technique à leur profit. Elle
Cela paraît d'abord à la communauté chirurgicale reste encore très en vogue dans certaines régions du
nord-américaine totalement inapproprié voire dange- monde et entre de bonnes mains, permet la correction
reux, et est combattu avec force. Avec le soutien de de déformations mineures et modérées de manière
l'Académie ambulatoire de chirurgie du pied, Isham fiable [9–13]. Elle peut aussi s'avérer utile pour com-
structure pourtant son enseignement, organise sa dif- pléter une ostéotomie, voire une arthrodèse proximale
fusion en Amérique du Sud et même jusqu'en Europe. de type Lapidus lorsqu'il faut simplement réorienter la
72 Olivier Laffenêtre, Thomas Bauer
Figure 6.1. Ostéotomie de Isham-Reverdin.

A. Aspect préopératoire. B. Contrôle à 6 semaines. C. Contrôle à 18 mois.Avec l'aimable autorisation du Dr M. de Prado, Murcia (Espagne).
surface articulaire. Dans ce cas, la simple réorientation Considérons donc que cette intervention a été un
de M1 n'est pas source de la raideur ou de l'incon- point de départ qui a changé la façon de penser et
gruence potentielles conséquences de « l'exostecto- d'aborder la chirurgie du 1er rayon.
mie » percutanée.

© 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Quelles limites pour la chirurgie percutanée dans le traitement de l'hallux valgus ? 73
Figure 6.2. Évolution à moyen terme de l'ostéotomie de Isham-Reverdin.

A. Aspect préopératoire. B. Contrôle à 6 semaines. C. Contrôle à 4 ans de face : dégradation radiologique débutante probablement en
rapport avec la réduction volumique de la tête métatarsienne sans conséquence sur le résultat fonctionnel et subjectif du patient.
D. Contrôle à 4 ans de profil. Il a été diffusé exclusivement et gratuitement sur le forum © SBA-MEDECINE,
Tableau 6.1.
Résultats de l'ostéotomie de Isham-Reverdin rapportés dans la littérature.
Publication N Recul moyen (mois) Bons à très bons Raccourcissement moyen
résultats (%) de M1 (mm)
De Prado et al. (2003) [6] 64 31 80 7 (1–12)
Bauer et al. (2009) [9] 179 13 87 –
Mouton et al. (2009) [10] 80 33 81 –
Bauer et al. (2010) [11] 104 24 89 4 (0–9)
Biz et al. (2016) [12] 80 48 91 –
Carvalho et al. (2017) [13] 36 64 92 –

M1 : 1 métatarsien.
er
Évolution Avec le recul, nous disposons de multiples études

de niveau 2 ou 3 comparant certaines de ces tech-
C'est au sein du GRECMIP, à partir de 2007 d'abord niques au chevron ou au Scarf classiques [26–30].
avec Vernois [16], puis d'autres que la chirurgie per- Elles montrent toutes des résultats fonctionnels
cutanée du 1er rayon tend vers les critères bien établis équivalents avec souvent une durée opératoire
d'une chirurgie plus conventionnelle, appliquant les moindre [27], des douleurs postopératoires moins
grands principes de rétablissement d'une congruence importantes [27,28], un meilleur taux de satisfac-
articulaire, de normalisation de l'appui sur la 1re tête tion des patients [27,29], une meilleure mobilité
métatarsienne, et de stabilité grâce à une ostéosynthèse [30] ou correction radiographique [27,30].
adaptée [17,18]. Ces procédures s'enseignent et se transmettent
C'est d'abord au chevron que profite cette évolution. aisément si l'on en juge par les résultats d'opérateurs
Des voies différentes sont prises, que ce soit pour les indépendants ou juniors qui tendent à prouver assez
traits ou la fixation. Cette dernière est dévolue à une rapidement une excellente maîtrise, peu de compli-
vis, puis deux, souvent compressives mais pas forcé- cations et des résultats à la hauteur des attentes des
ment (une combinaison avec et sans compression étant patients à 12 ou 25 mois de recul [31,32].
assez usuelle), parfois complétée d'une broche [19]. L'un des atouts majeurs de ces interventions dis-
De même, des instruments sont d'abord conçus pour tales à fort pouvoir de correction reste de repousser à
aider à la translation de la tête dans cette approche l'extrême les limites du chevron, originellement limité
totalement fermée, puis plus récemment des dispositifs à des déformations modérées, pour les adapter aux
guidant véritablement la translation. déformations sévères : Lewis et al. à propos de 53 hal-
Les techniques se précisent : minimally invasive che- lux valgus sévères traités par PECA rapportent des
vron akin ou MICA [20,21] (figure 6.3), percutaneous corrections statistiquement significatives des angles

extra-articular L-reverse chevron ou PERC (figure 6.4) IMA – intermetatarsal angles (17,5 vs 5,1°) et HVA –
[8,22,23] ; certains restent fidèles à une absence de hallux valgus angle (44,1 vs 11,5°) avec 76,8 % de
fixation (figure 6.5). Même si des différences existent, patients satisfaits et un taux de récidive de 7,5 % [33].
les traits reproduisent ceux d'un chevron plus ou
moins long, surtout quand il n'est pas fixé, mais leur
particularité reste le caractère extra-articulaire, garant
Mais aussi
d'une préservation de la mobilité préopératoire [23]. Toutefois, la correction de l'hallux valgus ne relève pas
Plus récemment, d'autres techniques ont été décrites seulement du chevron, même en version percutanée.
et publiées : percutaneous chevron akin (PECA) qui Diebold considérait qu'un chirurgien doit maîtriser
n'est rien d'autre qu'un MICA avec un trait vertical une dizaine de techniques opératoires pour faire face
unique [24], ou percutaneous intra-articular chevron à toutes les formes d'hallux valgus. Il faut aussi bien
osteotomy (PICO) qui est une variante articulaire comprendre ce que l'on fait et avoir pour objectif la
minimisant à notre sens l'intérêt du percutané [25]. récupération d'un alignement fonctionnel entre le

Figure 6.3. Minimally invasive chevron akin – MICA.

A, B. Aspects préopératoires. C-E. Contrôle à 1 an.Avec l'aimable autorisation du Dr J. Vernois, Brighton (Royaume-Uni), Paris (France).

Figure 6.4. Modified percutaneous extra-articular L-reverse chevron – PERC.

A-E. Aspects préopératoires. F-K. Contrôles à 1 an.

Quelles limites pour la chirurgie percutanée dans le traitement de l'hallux valgus ? 77
Figure 6.4. Suite.
cunéiforme médial (C1), le 1er rayon et sa phalange garde les mêmes indications qu'une chirurgie conven-
proximale (P1) sur des articulations mobiles et indo- tionnelle et est réservée à des déformations sévères. Ses
lores permettant une fonction propulsive optimale complications spécifiques sont bien connues, telles les
du long fléchisseur de l'hallux [34]. Considérant le métatarsalgies de transfert par elevatus métatarsien en
percutané comme l'outil qu'il est, nombre d'auteurs raison du grand bras de levier. Même si elle permet
l'ont naturellement adapté à d'autres procédures que de grandes corrections, son taux de complication dans
le chevron. ces travaux qui varie de 17 à 40 % et le développe-
Citons la technique de Bösh [35,36], reprise par ment accéléré des ostéotomies distales à grand dépla-
Magnan [37], puis Giannini [38] avec le SERI (simple, cement beaucoup plus stables et bien moins morbides
effective, rapid, inexpensive). Dans ce cas, l'ostéotomie semblent les reléguer au second plan.
rétrocapitale verticale est stabilisée par une broche Les arthrodèses distales [47–50] ou proximales [51]
intrafocale axiale juxta-osseuse contre les phalanges et sont aussi réalisables en percutané. Elles ont l'avan-
la tête de M1 qui peut être translatée largement. Même tage certain d'une préservation de tout ou partie de
si les résultats radiologiques et fonctionnels sont bons, la capsule articulaire, et ainsi d'une stabilité accrue
tous les travaux ou presque, y compris ceux des non- par rapport à des procédures ouvertes pour la fixa-
promoteurs, font état d'infections sur les broches [37– tion desquelles on connaît l'escalade dans les moyens
40] et certains d'une raideur jusqu'à 6,8 % ou jusqu'à d'ostéosynthèse.
61 % d'angulation de la tête dans le plan sagittal [41]. L'une des difficultés toujours sujette à controverse
Le Scarf, qui reste une technique de base de corde l'arthrodèse reste son positionnement, ce qui est
rection de l'hallux valgus, n'a pas échappé à cette particulièrement vrai pour l'articulation métatarso-
évolution (figure 6.6). Dans son étude de niveau 1 phalangienne. Bien qu'essentiellement publiée pour
comparant 30 Scarf percutanés à 28 ouverts, Torrent le traitement de l'hallux rigidus, la technique reste
confirme des résultats cliniques et radiologiques équi- applicable pour l'hallux valgus arthrosique. Dans des
valents avec une procédure percutanée plus rapide et séries de d'hallux rigidus, Fanous et Sott retrouvent
moins douloureuse dans ses suites [42]. respectivement 93 % de fusion radiologique sur une
L'ostéotomie de fermeture basale (figure 6.7) [43,44], série de 26 pieds à 20 mois de recul [47] et 100 % sur
voire bipolaire combinée à un chevron percutané dis- 18 pieds à 2 ans [48]. Dans sa publication originelle
tal est la technique la plus avancée pour des opéra- sur 32 cas comprenant aussi des hallux valgus, Bauer
teurs confirmés à la procédure percutanée [45,46]. Elle préconise des coupes planes et note déjà la difficulté

Figure 6.5. Chevron percutané non fixé.

A-C. Aspects préopératoire et à 2 ans. D, E. Résultat radiologique à 10 ans.
potentielle de réalisation donc du réglage en raison 200 cas, il confirme 10 % de persistance radiologique
du mouvement induit par le sens de rotation de la de l'interligne parfaitement asymptomatique avec un
fraise. Il note quand même 31 fusions sur 32 pieds à résultat bon ou excellent, et 4 % de pseudarthrodèses
18 mois de recul [49]. Sept ans plus tard avec plus de douloureuses ayant nécessité une reprise chirurgicale.

Figure 6.6. Ostéotomie de Scarf.

A, B. Aspect radiologique préopératoire. C, D. Contrôle radiologique à 6 mois. E, F. Aspect visuel à 6 mois.
Avec l'aimable autorisation du Dr E. Rabat, Barcelone (Espagne).

Figure 6.7. Base.
A, B. Aspect et radiographie préopératoires. C-E. Aspect et radiographies à 6 semaines. F. Aspect radiologique à 2 ans.
Avec l'aimable autorisation du Dr J. Vernois, Brighton (Royaume-Uni), Paris (France).

Figure 6.8. Arthrodèse métatarsophalangienne percutanée – conservation de la géométrie et fixation par vis.

A. Aspect peropératoire. B, C. Fusion à 3 mois de face (B) et profil (C).
L'hallux valgus arthrosique conduit à des suites plus Concernant le Lapidus (figure 6.9), Vernois note
longues, un taux de complication plus élevé, et plus de 4 pseudarthrodèses sur 70 pieds opérés et 95 % de
difficulté au réglage de la position [50]. Personnelle patients présentant de bons ou excellents résultats,
ment, nous conservons la géométrie selon le principe sans aucun cas de métatarsalgies de transfert mal-
de la technique arthroscopique [51] en utilisant une gré le raccourcissement important lié à la technique
vis spongieuse compressive biseautée de 4,5 mm de [52].
diamètre (figure 6.8).

Figure 6.9. Lapidus.
A. Aspect peropératoire. B, C. Radiographies à 6 semaines. D, E. Résultat à 1 an.
Avec l'aimable autorisation du Dr J. Vernois, Brighton (Royaume-Uni), Paris (France).

Conclusion La technique de Isham-Reverdin a vu son intérêt

s'amoindrir d'abord au profit des techniques dites
On pourrait penser que le traitement curatif de l'hal- hybrides, qui mélangent des gestes classiques et percu-
lux valgus, qui reste toujours et de loin le premier tanés dont le chevron mini-invasif reste l'exemple type,
motif de consultation en pathologie de l'avant-pied, puis aujourd'hui au profit des techniques dites de 2e
est un sujet réglé. Il n'en est rien et l'irruption dans le ou 3e génération, MICA et PERC en tête. Avec le recul,
paysage chirurgical des techniques percutanées depuis près de 15 ans d'expérience et de plus en plus d'études
20 ans est bien là pour l'illustrer. Qu'on le veuille ou y compris comparatives, ces techniques tendent à être
non, qu'on en soit adepte ou pas, elles ont profondé- la norme pour certains chirurgiens, et sont enseignées
ment modifié la façon même de concevoir la prise en en lieu et place de leur équivalent conventionnel. Le
charge chirurgicale de cette pathologie, dont la diffi- Scarf percutané en est à ses débuts, ne doutons pas
culté réside pourtant plus dans le choix des indications qu'il prendra de plus en plus de place dans la pratique
thérapeutiques que dans l'utilisation de telle ou telle par rapport à son aîné conventionnel, tout comme
procédure. Aucune technique n'est confirmée comme nous l'observons pour le chevron.
idéale [53] et tous les types d'interventions doivent Les procédures proximales et arthrodèses sont des
toujours permettre de faire face à toutes les situations. techniques avancées pour lesquelles la littérature est
Chacune a ses avantages et inconvénients. Chacune pauvre sinon inexistante. La plus accessible est sûre-
peut aussi être réalisée de manière conventionnelle, ment l'arthrodèse distale.
percutanée ou hybride, mélange des deux. Il est certain Aujourd'hui, le chirurgien du pied utilise ou non cet
que la qualité du résultat final à long terme dépend outil selon la maîtrise qu'il en a. De ce point de vue
tout autant de la bonne indication opératoire et de purement technique et pour répondre finalement à la
l'adéquation entre une analyse des causes et lésions question des limites de son utilisation dans le cadre de
anatomopathologiques de la déformation, que de la la chirurgie de l'hallux valgus, nous sommes tentés de
qualité de l'exécution technique. L'usage de la chirur- répondre qu'il n'y en a pas vraiment, mais qu'un usage
gie percutanée ne s'oppose absolument pas aux règles exclusif n'est réservé qu'à des experts grâce auxquels
fondamentales de la correction chirurgicale de l'hallux toutes ces procédures continuent leur développement
valgus et est tout à fait complémentaire de celui d'une et leur diffusion.
chirurgie plus classique.
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85
Quels sont les résultats à long terme

de la chirurgie de l'hallux valgus ?
MATTHIEU LALEVÉE, JEAN-YVES COILLARD
La déformation de type hallux valgus (HV) est une ment des études exposant des résultats à court terme,
pathologie fréquente, potentiellement invalidante, pourrait sous-estimer cette complication [2]. Certains
pouvant nécessiter une correction chirurgicale. La prise auteurs rapportent des taux alarmants de récidives à
en charge chirurgicale des HV a démontré sa supério- long terme pouvant atteindre 75 % d'incidence à la
rité comparée à la prise en charge médicale concernant suite d'ostéotomies de type Scarf ou chevron [5].
le traitement des douleurs associées à la déformation Il est donc difficile pour le chirurgien de connaître
[1]. Cependant, cette prise en charge chirurgicale n'est la pérennité des différentes techniques chirurgicales
pas codifiée et plus d'une centaine de techniques dif- dédiées à la correction d'un HV, et par conséquent
férentes sont décrites pour corriger un HV. La plupart d'informer concrètement et consciemment le patient
de ces techniques chirurgicales sont évaluées à court en préopératoire sur le risque de récidive de la défor-
terme, démontrant une certaine fiabilité malgré un mation ainsi que sur ses conséquences. Ce chapitre a
taux d'insatisfaction proche de 10 % [2]. pour but d'éclairer ces différentes interrogations à tra-
Barg et al., dans une revue systématique de la litté- vers une revue systématique de la littérature.
rature incluant plus de 12 000 patients ayant bénéficié
d'une correction chirurgicale d'un HV, ont montré Revue de la littérature
que les causes de cette insatisfaction étaient multiples
et incluaient les complications usuelles en chirurgie Méthodologie
orthopédique comme les infections, les pseudar-
throses, les lésions nerveuses ou encore les douleurs Nous avons réalisé une revue systématique de la lit-
liées à la présence de matériel d'ostéosynthèse [2]. térature en utilisant le moteur de recherche Pubmed.
Ces complications apparaissent généralement dans les Les mots-clés utilisés étaient (hallux valgus or bunion)
mois suivant le traitement chirurgical. Des complica- and (recurrence) incluant les articles indexés avant le
tions propres à l'HV sont également source d'insatis- 31 décembre 2020.
faction comme les hallux varus ou les récidives de la L'ensemble des articles rapportant des résultats
déformation. L'hallux varus iatrogène est secondaire à de corrections chirurgicales d'HV avec une durée
une correction excessive de la déformation et/ou une moyenne de suivi supérieure ou égale à 5 ans et men-
libération tissulaire latérale trop agressive associée à tionnant leurs taux de récidives étaient inclus dans
certaines techniques chirurgicales et est fréquemment l'analyse. Une première sélection était effectuée à la
constaté précocement dans les suites de la chirurgie lecture des titres, une deuxième après lecture des résu-
[3]. Par ailleurs, la récidive de la déformation est la més et une troisième après lecture des articles com-
complication la plus fréquemment observée dans cette plets. Les critères ayant été utilisés pour la sélection
revue de la littérature, présente dans environ 4,9 % des articles sont rapportés dans le tableau 7.1.
des cas, et elle concerne l'ensemble des procédures
chirurgicales [2]. Articles sélectionnés
Cette récidive de la déformation est une inquiétude
fréquemment exprimée par le patient lors des consul- Les titres de 404 articles ont ainsi été passés en revue,
tations préopératoires et apporter une réponse précise permettant la sélection de 184 résumés. Après lecture
relève de la gageure pour le chirurgien. En effet, la réci- de ces 184 résumés, 79 articles ont été sélectionnés.
dive de la déformation semble un processus lentement La lecture de ses 79 articles a permis l'inclusion de
progressif, mésestimé lors des suivis postopératoires 31 articles et 3 081 HV dans l'analyse. Ces différents
précoces en consultation [4]. Par conséquent, la revue articles ainsi que leurs principaux résultats sont expo-
systématique de Barg et al., qui incluait principale- sés dans le tableau 7.2.
86 Matthieu Lalevée, Jean-Yves Coillard
Tableau 7.1.
Critères de sélection des articles lors de la revue systématique de la littérature.
Critères d'inclusion – Séries rapportant les résultats de corrections chirurgicales d'hallux valgus
– Séries rapportant le taux de récidives de la déformation après chirurgie
– Articles indexés dans Pubmed
Critères d'exclusion – Durée de suivi moyen après chirurgie < 5 ans

– Doublons
– Revue de la littérature et/ou méta-analyse
– Séries d'arthrodèses de la 1re articulation métatarsophalangienne
– Séries de prothèses métatarsophalangiennes
– Séries de reprises chirurgicales
– Séries de patients présentant des rhumatismes inflammatoires
– Séries de patients présentant des déformations d'origine neurologique
– Cas cliniques
– Études cadavériques/biomécaniques
– Articles rédigés en langue étrangère (autre que l'anglais et le français)
Tableau 7.2.
Articles sélectionnés au décours de la revue de la littérature et principaux résultats.
Premier Durée de Type de Nombre de Critère de Taux de HVA moyen
auteur suivi moyenne chirurgie pieds définition de récidive (%) (°)
(mois) la récidive
Glynn 60,0 Distal 72 Constatation 12,5 13,0
clinique
Coughlin 60,0 Proximal 33 – 3,0 8,0
Distal 16 25,0 12,1
Parties molles 4 50,0 16,5
Grace 61,0 Lapidus 30 Constatation 6,7 –

clinique
Chong 62,4 Distal 97 – 16,5 13,2
Wu 63,2 Parties molles 55 HVA > 20° 34,5 18,4
Dreeben 63,6 Proximal 28 Constatation 10,7 10,8

clinique

Oravakangas 69,6 Proximal 23 Récidives 8,7 23,0
[9] nécessitant
une reprise
chirurgicale
Iannò 73,3 Distal 85 HVA > 20° 18,8 14,8
Catanzariti 75,6 Lapidus 47 – 0,0 –
Saxena 75,9 Proximal 91 IMA > 8° et 5,5 –

HVA > 20°
Yucel 79,6 Distal 36 HVA > 15° 72,2 –
Li [14] 83,7 Distal 186 HVA > 20° 24,2 15,2
Canale 84,0 Distal 51 Constatation 9,8 15,0

clinique

Quels sont les résultats à long terme de la chirurgie de l'hallux valgus ? 87
Tableau 7.2.
Suite.
Premier Durée de Type de Nombre de Critère de Taux de HVA moyen
auteur suivi moyenne chirurgie pieds définition de récidive (%) (°)
(mois) la récidive
Giannini [11] 84,0 Distal 896 HVA > 20° 5,2 13,3
Berg 90,0 Distal 72 Constatation 2,8 –

clinique
Pentikainen 94,8 Distal 77 HVA > 15° 72,7 21,0

[10]
Talab 96,0 Distal 29 HVA > 15° 51,7 17,0
Chow 96,0 Proximal 26 Constatation 7,7 16,3

clinique
Akman 99,5 Proximal 51 HVA > 20° 72,5 28,9
Costa 102,0 Proximal 15 – 20,0 18,5
Faber [6] 111,0 Lapidus 46 Constatation 8,7 15,0

clinique
Distal 45 8,9 10,8
Kilmartin 113,0 Distal 43 HVA > 15° 34,9 –
Bock [4] 124,0 Distal 93 HVA > 20° 30,1 15,0
Goldberg 128,4 Parties molles 351 HVA > 20° 21,4 –
Ling 141,0 Parties molles 85 HVA > 15° 3,5 11,2
Veri 146,4 Proximal 31 Augmentation 12,9 13,0

de l'HVA
> 10° en
postopératoire
Schneider 152,4 Distal 112 Nécessité 0,9 13,5

de reprise
chirurgicale
Schwitalle 168,0 Parties molles 17 – 41,2 –
Jeuken [5] 168,0 Distal 73 HVA > 15° 75,3 21,1

Trnka [8] 194,0 Proximal 60 – 10,0 19,9
Fokter 252,0 Distal 105 Clinique 46,7 17,0
Total 103 - 3 081 – 24,3 15,8

34 (moyenne) (total) (moyenne) (moyenne)
Distal : ostéotomie distale du 1er métatarsien ; HVA : hallux valgus angle (angle entre le 1er métatarsien et la phalange proximale de l'hallux) ;
IMA : intermetatarsal angle (angle entre les 1er et 2e métatarsiens) ; proximal : ostéotomie proximale du 1er métatarsien ; – : donnée non
disponible.
Parmi ces 31 articles, 3 étaient d'un bon niveau de Les articles ont été regroupés en ostéotomie distale
preuve (niveau 1 ou 2 selon les recommandations de la du 1er métatarsien, ostéotomie proximale du 1er méta-
Haute autorité de santé) et 28 étaient de faible niveau tarsien, arthrodèse de la 1re articulation cunéométa-
de preuve (niveau 4). tarsienne ou chirurgie centrée sur les parties molles.

Lorsque les articles incluaient différentes chirurgies, intégrant majoritairement des résultats à court terme,
ces dernières ont été incluses de manière indépendante semble montrer que la récidive de la déformation est
dans l'analyse (ex : Faber et al. ont réalisé une étude plus fréquente à long terme.
prospective randomisée comparant Lapidus et ostéo-
tomie distale du 1er métatarsien, ces deux groupes Quel est l'impact du temps
étaient inclus indépendamment [6]).
La durée moyenne de suivi en consultation après sur ce taux de récidives ?
chirurgie, le nombre de pieds, le nombre de récidives, Dans notre revue de la littérature, le taux de récidives
le nombre de récidives nécessitant une reprise chirur- présentait une faible corrélation positive avec la durée
gicale, le critère de définition de la récidive, les fac- de suivi (coefficient de Spearman ρ = 0,16) (figure 7.1).
teurs de risque de récidive, ainsi que l'hallux valgus De la même façon, l'HVA moyen et la durée de suivi
angle (HVA) moyen à la durée maximale de suivi après présentaient une faible corrélation positive (ρ = 0,27)
chirurgie ont été recueillis dans les articles. (figure 7.2).
Ces résultats doivent cependant être interprétés avec
Quel est le taux de récidives précaution du fait des raisons évoquées auparavant.
de la déformation à long terme ? De même, certaines de ces séries présentaient des
Le taux moyen de récidive à long terme retrouvé

dans notre revue de la littérature était de 23,4 % (cf.
Pourcentage de récidives de la déformation (%)
y=0,098x + 14,191
80
tableau 7.2).
Ce résultat doit toutefois être interprété avec pru-
dence du fait de l'absence de consensus entre les diffé- 60
rentes études concernant le critère de définition utilisé
pour diagnostiquer une récidive de la déformation.
40
D'après Park et al., une récidive de la déformation
devrait être considérée lorsque l'HVA après correction
chirurgicale est supérieur ou égal à 20° [7]. Cependant, 20
de nombreux autres critères sont utilisés dans la littéra-
ture (cf. tableau 7.2). Cette absence de consensus et ces
0
nombreux critères de définition engendrent une forte
variabilité des taux de récidives rapportés dans notre
75 100 125 150 175 200 225 250
revue. Certains auteurs ont utilisé des seuils très stricts Durée de suivi après chirurgie (mois)
pour définir cette récidive, engendrant des taux de
récidives élevés dans leurs études. Par exemple, Jeuken Figure 7.1. Diagramme de corrélation entre le taux de récidives
et la durée après traitement chirurgical d'un hallux valgus.
et al. ont défini une récidive lorsque l'HVA était supé-
rieur à 15° et ont alors rapporté un taux de récidives
d'environ 75 % après 14 ans de recul [5]. À l'inverse, 30
y = 0,017 x + 14,041
certains auteurs ne précisaient pas de limite angulaire

et se contentaient d'une constatation clinique subjec-
25
tive pour diagnostiquer une récidive. Ainsi, Trnka et al.
ont rapporté un taux de récidives de 10 % dans leur
HVA (°)
étude sans préciser le critère de définition utilisé, tout 20

en retrouvant paradoxalement un HVA postopératoire
moyen de 19,9° [8]. De même, Oravakangas et al. ont 15
uniquement déclaré les récidives ayant nécessité une
reprise chirurgicale (8,7 % de leur cohorte) et conclu
10
à des résultats « satisfaisants » malgré un HVA moyen
de 23° 6 ans après la chirurgie [9].
Bien qu'il semble difficile de donner une valeur pré- 5
75 100 125 150 175 200 225 250
cise du taux de récidives à long terme du fait de cette Durée de suivi après chirurgie (mois)
limitation, la comparaison de cette valeur de 23,4 %,
Figure 7.2. Diagramme de corrélation entre l'hallux valgus
présente dans notre revue exposant des résultats à long angle (HVA) moyen et la durée après traitement chirurgical
terme, à celle de 4,9 % retrouvés par Barg et al. [2], d'un hallux valgus.

hallux varus, influençant alors négativement l'HVA Deux études de bon niveau de preuve permettent de
moyen et pouvant biaiser ces résultats. Mais une fois répondre en partie à cette question :
encore, la différence entre le taux moyen de récidives • Jeuken et al. ont réalisé une étude prospective ran-
présent dans les séries à long terme et celui retrouvé domisée comparant les ostéotomies de type chevron
par Barg et al. impliquant principalement des séries à distal et les ostéotomies de type Scarf à 14 ans de recul
court terme [2] semble démontrer un impact défavo- [5]. Les deux bras comportaient un HVA moyen à la
rable du temps sur le taux de récidives dans l'HV. durée maximale de suivi proche de 20° et des taux de
récidives proches de 75 %. Aucune différence signi-
Quel est l'impact des ficative entre ces deux groupes n'était rapportée,
concluant à une absence de différence entre Scarf et
techniques chirurgicales chevron sur ces critères ;
sur le taux de récidives ? • enfin, Faber et al. ont présenté une étude prospec-
tive randomisée comparant les ostéotomies de type
Comme mentionné précédemment, nous avons Hohman (ostéotomie distale du 1er métatarsien) et les
regroupé les différentes chirurgies en ostéotomie arthrodèses de la 1re articulation cunéométatarsienne
distale du 1er métatarsien, ostéotomie proximale à presque 10 ans de recul [6]. Des taux de récidives
du 1er métatarsien, arthrodèse de la 1re articulation similaires étaient retrouvés entre ces groupes (8,7 %
cunéométatarsienne (Lapidus originel ou modifié), ou pour les arthrodèses vs 8,9 % pour les ostéotomies
chirurgie centrée sur les parties molles pour effectuer distales). En revanche, les ostéotomies distales présen-
cette analyse. taient un HVA moyen à la durée maximale de suivi de
Les comparaisons du taux de récidive moyen ainsi 10,8° contre 15° pour les arthrodèses de la 1re articu-
que de l'HVA moyen à la durée maximale de suivi lation cunéométatarsienne. Aucune différence signifi-
entre ces groupes n'ont montré aucune différence cative n'était retrouvée entre ces groupes. Le probable
significative (respectivement p = 0,092 et p = 0,921) manque de puissance de cette étude ne permet pas
(figures 7.3 et 7.4). Les biais précédemment cités ont d'affirmer la supériorité d'une technique sur une autre
évidemment influencé ces résultats. Cela nous a toute- mais d'attester de la non-infériorité des ostéotomies
fois permis de constater que les résultats à long terme distales vis-à-vis des arthrodèses de la 1re articulation
des arthrodèses de la 1re articulation cunéométatar- cunéométatarsienne sur ses critères.
sienne sont très peu présentés dans la littérature.
n=8 n=3 n = 14 n=1
100 n=9 n=5 n = 17 n=3 35
p = 0,921
Taux de récidives de la déformation (%)
p = 0,092
30
80
25
HVA (°)
60
20
40
15
20
10
0
5
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1
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Type de chirurgie
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Type de chirurgie
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Figure 7.4. Distribution et comparaison des moyennes de l'hal-

Figure 7.3. Distribution et comparaison des taux de récidives en lux valgus angle (HVA) retrouvées à long terme en fonction du
fonction du type de traitement chirurgical. type de traitement chirurgical.
M1 : 1er métatarsien. M1 : 1er métatarsien.

Quels sont les facteurs de risque Les récidives de la

de récidive ? déformation nécessitent-elles
Cette revue de la littérature n'avait pas pour but de une reprise chirurgicale ?
détailler les facteurs de risque de récidive de la défor- Le taux moyen de récidives ayant nécessité une reprise
mation à la suite d'une prise en charge chirurgicale chirurgicale était de 35,8 % dans notre étude.
d'un HV. Nous les avons cependant collectés lorsqu'ils Ce pourcentage était lié au critère de diagnostic
étaient présents dans les articles sélectionnés. utilisé pour définir la récidive, il est encore une fois
Ainsi, les différents facteurs de risques de réci- difficile d'apporter une réponse précise. Dans plu-
dive retrouvés étaient : la présence d'une déforma- sieurs séries, les auteurs considéraient uniquement
tion préopératoire importante [4], la présence d'une les récidives ayant nécessité des reprises chirurgicales.
incongruence au niveau de la 1re articulation métatar- Fatalement, le taux de reprises était de 100 % dans
sophalangienne ou d'une excentration importante des ces séries, induisant une forte hausse du pourcentage
sésamoïdes en préopératoire [10], la présence d'un dis- moyen de reprises calculé dans notre étude. Inverse-
tal metatarsal articular angle (DMAA) important en ment, les études ayant choisi un critère plus strict pour
préopératoire [11] (bien que cette mesure soit discutée définir une récidive présentaient des taux de reprises
[12]), une mauvaise réduction des sésamoïdes ou du nettement inférieurs. Jeuken et al. ont ainsi rapporté
DMAA en postopératoire immédiat [11,13], ou encore un taux de reprises chirurgicales avoisinant les 2 %
une longueur excessive du 1er métatarsien [14]. [5].
Cependant, d'autres auteurs ont également analysé D'autres facteurs peuvent également influencer ce
ces facteurs de risque dans des séries à court terme. taux de reprises. Certains patients peuvent présenter
Ainsi Park et al. ont montré que la présence d'un des récidives asymptomatiques. D'autres peuvent
metatarsus adductus ou l'insuffisance de correction présenter des récidives symptomatiques, mais
de l'HVA ou de réduction des sésamoïdes en posto- dans ce cadre, l'échec de la chirurgie de 1re inten-
pératoire immédiat étaient des facteurs de risque de tion pourrait amoindrir leur motivation et leur
récidive [7]. Plus récemment, l'association d'un pied capacité d'acceptation d'une nouvelle intervention
plat à l'HV ou l'absence de correction de la prona- chirurgicale. Ainsi, les récidives symptomatiques
tion du 1er rayon lors de la chirurgie étaient également n'aboutissent pas systématiquement à une reprise
évoquées comme facteurs de risque de récidives de la chirurgicale.
déformation à la suite d'une prise en charge chirurgi-
cale d'un HV [15,16].
L'importance de la déformation en préopératoire Conclusion
est le facteur de risque le plus fréquemment retrouvé La grande variabilité des critères utilisés pour définir
dans la littérature [14,17,18]. Un HVA préopératoire une récidive de la déformation à la suite d'une cor-
supérieur à 40° ou un IMA (intermetatarsal angle) pré- rection chirurgicale d'un HV a limité l'interprétation
opératoire supérieur à 18° comportent d'importants de nos résultats. Cependant, un fort taux de réci-
risques de récidive. [14,18] Ces valeurs doivent influer dives est présent dans la littérature en considérant
sur les indications et le choix des techniques chirur- les études présentant des résultats à long terme. Ce

gicales. D'après Goh et al., les sujets âgés présentent taux de récidives semble s'accroître avec le temps.
5 fois plus de risques de récidive de la déformation L'ensemble des techniques chirurgicales est affecté
[17]. Ce risque accru serait lié à une durée d'évolution par ces récidives. Toutefois, dans la majorité des cas,
plus longue de la pathologie et donc à une déformation ces récidives ne semblent pas nécessiter de reprise
plus importante en préopératoire. Cette population est chirurgicale.
également sujette à de plus nombreuses et/ou impor- Cette revue de la littérature doit permettre d'éveiller
tantes comorbidités et à la présence d'une moindre la conscience des chirurgiens, de les informer de l'ab-
qualité osseuse. Par conséquent, la combinaison de sence de pérennité de leurs techniques chirurgicales
ces deux critères (HVA > 40° associé à un âge avancé) dans le traitement des HV, afin qu'ils puissent fournir
doit faire considérer, en fonction de l'importance des une information loyale et appropriée aux patients en
symptômes, l'arthrodèse de la 1re articulation métatar- préopératoire.
sophalangienne ou l'abstention chirurgicale comme
des traitements de choix.

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93
Quel algorithme décisionnel

pour l'hallux varus ?
THIBAUT LEEMRIJSE, BERNHARD DEVOS BEVERNAGE
L'hallux varus est une déformation du 1er rayon carac-

térisée par désaxation médiale de la phalange proxi-
male (P1) par rapport à l'axe du métatarsien. Cette
déformation peut s'individualiser en trois compo-
santes variables [1] :
• une déviation médiale de l'hallux au niveau de la
1re articulation MTP ;
• une supination de la phalange ;
• une flexion interphalangienne (IP) ou déformation
en griffe de l'hallux.
Cette situation peut être acquise ou congénitale. La
cause la plus fréquente de la déformation en varus est
iatrogène liée à l'hypercorrection d'un hallux valgus.
L'incidence de cette complication est relativement fré-
quente, rapportée dans la littérature entre 2 et 15,4 %
[2–4]. L'hallux varus iatrogène est très souvent mal Figure 8.1. Aspect clinique d'une forme complexe d'hallux
varus sur séquelle de pied bot varus équin avec metatarsus
toléré tant d'un point de vue fonctionnel que psycho-
elevatus.
logique [5].
À côté des rares formes constitutionnelles, les autres sa prise en charge et proposons un algorithme déci-
étiologies de désaxation acquise sont les origines post- sionnel de l'hallux varus iatrogène.
traumatiques, les brûlures avec rétraction cutanée, les
pathologies inflammatoires systémiques telles que la Quelles sont les causes d'hallux
polyarthrite rhumatoïde ou l'arthrite psoriasique, les varus iatrogènes ?
séquelles neurologiques comme dans la poliomyélite,
les parésies ou la maladie de Charcot-Marie-Tooth, Causes générales
et la nécrose vasculaire de la tête du 1er métatarsien
(figure 8.1) [6–9]. La déformation en hallux varus est secondaire à un
Habituellement caractérisée par un excès de libéra- déséquilibre entre les différentes structures osseuses,
tion des parties molles dans les suites d'une chirurgie tendineuses et capsuloligamentaires au niveau de
de type McBride ou Peterson, la diffusion des cor- la 1re articulation MTP qui conduit à une déviation
rections de l'hallux valgus par ostéotomies méta- progressive et médiale de l'hallux (figure 8.2). Cette
tarsiennes voit apparaître actuellement un nouvel déformation résulte d'un déséquilibre entre la rétrac-
élément d'échec qu'est la fermeture excessive de l'angle tion ou la retente médiale trop importante et la laxité
intermétatarsien. ou la libération excessive des tissus mous latéralement.
Le but du traitement est d'obtenir un pied fonc- En cas d'hallux varus iatrogène sur chirurgie de l'hal-
tionnel et asymptomatique retrouvant la possibilité lux valgus, on observe parfois une perte de stabilité
de remettre des chaussures de commerce. Idéalement, médiale d'origine osseuse secondaire à une « exos-
il faut obtenir un 1er rayon stable et aligné tout en tosectomie » exagérée ou à un excès de fermeture de
conservant la mobilité articulaire. Devant l'incidence l'angle intermétatarsien. Sur une libération latérale
de l'hallux varus iatrogène par rapport aux autres excessive, le déséquilibre entraîne progressivement
causes, nous nous concentrons ici sur sa description, une déformation varisante de P1 par la traction des
94 Thibaut Leemrijse, Bernhard Devos Bevernage
muscles médiaux, à savoir l'abducteur de l'hallux et fréquente est iatrogène dans les suites d'une chirur-
le chef médial du court fléchisseur de l'hallux (CFH) gie pour hallux valgus, le meilleur traitement en sera
inséré sur le sésamoïde médial. sa prévention par des gestes osseux et de libération
L'évaluation et le traitement d'une déformation en adaptée.
hallux varus nécessitent la connaissance de tous les
facteurs prédisposants et associés. Ces différents fac- Exostosectomie
teurs sont discutés progressivement mais se présentent
rarement de façon isolée. Comme la cause la plus La résection excessive de l'éminence médiane de la tête
métatarsienne peut entraîner une instabilité osseuse par
« amputation » partielle de celle-ci. De façon associée,
la perte de la gouttière osseuse stabilisant le sésamoïde
médial entraîne une instabilité structurale déstabili-
sant le sésamoïde médial. Le corollaire préventif est
important à comprendre lors de la chirurgie primaire
de l'hallux valgus et l'exostosectomie doit être dosée
en fonction de la morphologie articulaire plantaire.
Une tête ronde est instable et l'exostosectomie doit
être faible ou modérée. Une tête conservant une crête
intersésamoïdienne marquée autorise une exostosec-
tomie plus prononcée. Cette prévention n'interdit pas
cependant une instabilité phalangienne en varus et des
sésamoïdes « en place » (figure 8.3).
La perte osseuse provoque un mouvement supi-
natoire du sésamoïde entraînant la P1 en varus. La
désaxation du sésamoïde médial par rapport à la tête
du 1er métatarsien potentialise la force déformante
médiale du CFH et permet de classifier l'importance
de la déformation à l'instar des classifications pro-
posées pour l'hallux valgus sur le sésamoïde latéral
Figure 8.2. Aspect clinique d'une déformation en hallux varus. [1,2,7,10–13].
Figure 8.3. Exemple d'hallux varus iatrogène, hypercorrection phalangienne et excès de libération.

A. Radiographie préopératoire. B. Radiographie postopératoire.

Quel algorithme décisionnel pour l'hallux varus ? 95
Sésamoïde latéral gienne devenue instable par l'insuffisance des muscles

intrinsèques et la libération capsulaire latérale. Il en
La résection sésamoïdienne latérale, anciennement résulte un orteil en griffe (figure 8.4) (cock-up defor-
proposée lors de la chirurgie de McBride ou de Peter- mity des Anglo-Saxons) [1,2,4,12–14].
sen, déstabilise les structures articulaires plantaire et
latérale et supprime le point d'insertion du chef latéral
du CFH. Elle entraîne une perte de la force de flexion
Angle intermétatarsien
plantaire sur la partie latérale de la P1. Cette insta- Cette problématique est de plus en plus fréquente du
bilité induite, en conjugaison avec d'autres facteurs, fait de la diffusion des ostéotomies dans le traitement
prédispose à la flexion dorsale de la P1 et à l'appari- des hallux valgus. Il est important de l'analyser.
tion d'un orteil en griffe par insuffisance des muscles • Le premier élément est dynamique par la déforma-
intrinsèques (cock-up deformity) [1,2,4,12–14]. tion en varus de la phalange qui entraîne une force
résultante de fermeture de l'angle intermétatarsien
Déséquilibre musculaire à la base (IMA), autorisée par la mobilité plus ou moins impor-
tante de l'articulation cunéo-métatarsienne. Cette
de la phalange proximale situation résulte d'une libération latérale excessive
La libération ou la section de l'adducteur de l'hallux des tissus mous, notamment si, le tendon de l'ADH
(ADH) et du chef latéral du CFH, consécutives à la a été transféré de façon excessive dans la tête du
libération latérale de la capsule, créent un déséquilibre 1er métatarsien, comme dans la chirurgie de type
au sein de l'articulation MTP. Les tendons et la capsule McBride. Plus récemment, l'utilisation de TightRope®,
médiale en tension excessive peuvent progressivement qui ferme l'IMA artificiellement, entraîne ce type de
migrer médialement et participent indirectement aux complication.
forces déformantes. Dès que le centre de la base pha- • Le deuxième élément est la fermeture de l'IMA due
langienne se désaxe en dedans de la ligne médiane de la à l'excès de correction par l'ostéotomie du 1er méta-
tête du 1er métatarsien, le tendon du long extenseur de tarsien et peut être aggravé également par la mobilité
l'hallux (LEH) prend la corde et pérennise l'orteil en cunéo-métatarsienne. L'IMA < 6° est considéré comme
varus et en extension. Le puissant long fléchisseur de fermé, il peut même devenir négatif, entraînant dès
l'hallux (LFH) provoque une désaxation et une flexion lors une force déformante varisante sur les structures
puissante de l'articulation IP sur une base phalan- molles [1,2,4,12–14]. Toute la difficulté est d'évaluer
Figure 8.4. Vue clinique typique de griffe Interphalangienne (cock-up deformity).

A. Callosité de l'Interphalangienne. B. Défaut d'appui pulpaire.

Figure 8.5. Exemple d'évolution progressive de l'angle intermétatarsien (IMA), illustrant l'aspect progressif en fonction d'évolution.
Radiographies de face en charge : préopératoire (A), à 6 semaines (B) : IMA à 5,2°, hallux varus à 3 mois (C) : IMA à 0°.
la réductibilité car la correction pérenne du varus pha- cicatrisation dans une position d'adduction [2,7]. Les
langien impose un IMA corrigé et > 6° (figure 8.5). techniques récentes de chirurgie percutanée laissent
souvent au pansement le maintien des ostéotomies
Valgus interphalangien et de la correction postopératoire dans une position
d'hypercorrection et sont à la source d'une nouvelle
Une ostéotomie de fermeture médiale de la phalange iatrogénie.
(ostéotomie phalangienne selon Akin) excessive peut
provoquer une désaxation. Cette hypercorrection de Éléments de réflexion
l'axe phalangien déplace le moment d'action des ten-
dons de l'extenseur et du fléchisseur long de l'hallux devant un hallux varus
responsable secondairement d'une force varisante
[1,11]. Une valeur excessive, supérieure à 10°, justifie Évaluation clinique de l'hallux varus
la normalisation de l'hypercorrection phalangienne

Le diagnostic d'hallux varus repose principalement sur
(cf. figure 8.2B). l'observation clinique et son délai d'apparition. On
peut différencier la symptomatologie propre à l'hal-
Capsuloraphie médiale lux varus et les symptômes associés. L'ensemble de ces
éléments permet de définir la stratégie thérapeutique.
La retente excessive de la capsule médiale ou le L'aspect de l'hallux présente un grand éventail de
recentrage excessif du tendon de l'abducteur de déformations allant d'un hallux « un peu trop droit » à
l'hallux entraîne une désaxation globale de l'appa- une position caricaturale en varus. L'élément essentiel
reil sésamoïdo-phalangien avec désaxation en varus de l'examen clinique d'hallux varus est d'analyser la
[1–3,7,12,13]. réductibilité et la souplesse de la déformation tant au
niveau MTP qu'interphalangien.
Pansement postopératoire La déformation est considérée comme souple s'il est
possible de réduire passivement la désaxation tout en
Le pansement postopératoire maintenant l'hallux dans conservant une mobilité articulaire. Il faut distinguer,
une position varisée peut entraîner une fibrose et une comme pour la pathologie de l'hallux valgus, une

mobilité en position désaxée qui est peu pronostique LFH et le muscle long fléchisseur des orteils – LFO),
du résultat, d'une mobilité conservée ou moyennement la mise en griffe du 1er rayon entraîne de façon obligée
conservée en position réduite (l'axe de l'orteil est dans les anastomoses sur les bandelettes du LFH des 2e et
celui du métatarsien). La forme enraidie est souvent le 3e orteils.
résultat d'une contracture ancienne et devient dès lors La métatarsalgie éventuelle, plus ou moins à l'ori-
non réductible et sans mobilité en position axée. gine de la plainte douloureuse, est très souvent asso-
La déviation IP est également composée d'une supi- ciée à une clinodactylie médiale des orteils latéraux,
nation de l'hallux et d'une flexion dorsale de la P1, la dont le traitement reste difficile. La réductibilité des
mobilité IP est évaluée, principalement sa capacité de orteils latéraux doit être évaluée car sous sa forme irré-
flexion dorsale (extension) ou sa raideur en flexion. La ductible, ils laissent un conflit interdigital douloureux
déformation terminale et enraidie se traduit par une une fois le 1er rayon corrigé (figure 8.6).
griffe fixée ou cock-up deformity. L'évaluation radiologique est indispensable afin
La présence de craquements douloureux intra-arti- d'identifier les différents éléments de la déformation.
culaires lors de la manipulation de l'articulation MTP Elle nécessite des radiographies en charge de face et de
peut indiquer une arthrose sous-jacente et doit être profil ainsi que des clichés de ¾ oblique. Une radiogra-
recherchée en position de réduction neutre de l'hallux. phie axiale des sésamoïdes permet au besoin d'analy-
La mobilisation rotatoire en compression (grinding ser leur position par rapport à la tête métatarsienne et
test) signe une arthrose articulaire probable si elle la présence éventuelle d'une arthrose capito-sésamoï-
éveille la douleur. dienne. Ce cliché permet également de confirmer ou
Dans les déformations anciennes en hallux varus, non si une résection du sésamoïde latéral a été préala-
on observe un défaut d'appui pulpaire au niveau de blement réalisée.
la phalange distale. Ce défaut d'appui est en relation L'angle de l'hallux varus est formé par l'axe longi-
avec une flexion dorsale de la MTP et une rétraction tudinal du 1er métatarsien et l'axe de la P1. On admet
en flexion plantaire de l'IP en griffe d'orteil. Une cal- comme normal un angle MTP de 5 à 15° en valgus ; en
losité se développe sur la face dorsale de l'articulation cas d'hallux varus, l'angle s'approche de 0° ou devient
IP. Le tendon de l'extenseur de l'hallux devient saillant négatif.
sous la peau dans le cadre des lésions anciennes et peut Sur les clichés, de face (figure 8.7), on analyse :
être le site d'une bursite chronique. • l'importance de l'exostosectomie et la morphologie
Des symptômes associés sont fréquemment retrou- céphalique ;
vés en fonction de la durée d'évolution de la sympto • la valeur de l'angle MTP ;
matologie. On peut observer une griffe du 2e et/ou • la subluxation médiale du sésamoïde médial, hors
3e orteil, généralement due à un syndrome de l'atte- de sa gouttière sésamoïdienne ;
lage (traction des bandelettes anastomotiques entre le • l'absence éventuelle du sésamoïde latéral ;
Figure 8.6. Aspect clinique d'hallux varus ancien.

A. Cock-up deformity. B. Métatarsalgie et callosités des rayons latéraux. C. Clinodactylie des orteils latéraux.
A, B : © Leemrijse T, Devos Bevernage B. Surgical treatment of iatrogenic hallux varus. Orthop Traumatol Surg Res. 2020 ; 106 (1S) :
S159–S170.

Figure 8.7. Radiographie d'une déformation en hallux varus, face en charge.

A. Analyse des relations articulaires, chondrolyse métatarsophalangienne. B. Mesure angulaire : angle intermétatarsien à 2°, angle
métatarsophalangien à –11°, crosse phalangienne à 15°, angle M2P2 (clinodactylie latérale) à 5°.
• la valeur de l'IMA, avec des valeurs pouvant être Tolérance et décisions

proches de 0° ou même négatives ;
• les longueurs relatives des métatarsiens sur la radio- thérapeutiques
graphie de face en charge, principalement M1 et M2 ; La tolérance du patient à sa déformation en hallux
• le varus phalangien ou le cal vicieux d'une ostéoto- varus dépend de la vitesse d'installation de la désaxa-
mie phalangienne préalablement réalisée, en mesurant tion dans les suites postopératoires de la cure chirurgi-
le parallélisme des interlignes articulaires ; cale initiale d'hallux valgus, de la réductibilité ou non
• l'évolution dégénérative des articulations MTP et/ des articulations atteintes, et de la présence ou non
ou IP ; d'une arthrose associée des articulations MTP et IP.
• l'importance éventuelle de la clinodactylie des orteils La reconnaissance précoce du développement en hal-
latéraux. lux varus postopératoire est importante car un taping
La radiographie en charge de profil et de ¾ immédiat avec un bandage en valgus peut parfois sta-

(figure 8.8) montre éventuellement la flexion dorsale biliser et corriger le varus (figure 8.9). Ce traitement
de la P1 au niveau de l'articulation MTP, avec ou sans doit être débuté dès la 1re semaine et maintenu durant
flexion plantaire concomitante de l'articulation IP. au moins 3 mois pour avoir une chance de permettre la
D'autres examens d'imagerie médicale, tels que le cicatrisation des tissus mous en bonne position. Cette
scanner ou la RMN (résonance magnétique nucléaire), procédure est peu fiable en cas d'origine osseuse de la
peuvent illustrer la déformation, spécifier une arthrose déformation mais peut être tentée lorsqu'il n'existe pas
ou une lésion ligamentaire mais restent peu contribu- une erreur technique majeure d'hypercorrection.
tifs à la décision thérapeutique. En cas de doute, ces Un hallux « bien droit » ou un faible hallux varus, mais
examens peuvent donner des informations sur la pré- mobile et réductible, peut être toléré dans une chaussure
sence d'une ostéonécrose de la 1re tête métatarsienne, à bout distal large. Des orthèses amortissantes dans le
d'une résection trop importante de la tête métatar- fond de la chaussure peuvent éviter de développer des
sienne, ou sur l'atteinte dégénérative de l'articulation callosités douloureuses. Dès que la déformation devient
capito-sésamoïdienne. trop importante ou fixée, le maintien de la chaussure
devient difficile, douloureux et handicapant. Des médi-

Figure 8.8. Analyse radiologique : clichés de profil en charge (A) ¾ du pied (B).

A : © Leemrijse T, Devos Bevernage B. Surgical treatment of iatrogenic hallux varus. Orthop Traumatol Surg Res. 2020 ; 106 (1S) :
S159–S170.
caments anti-inflammatoires peuvent réduire la gêne d'une chirurgie complexe de reconstruction ou de leur
douloureuse, plus spécifiquement en cas d'arthrose. acceptation éventuelle d'avoir une chirurgie sacrifiant la
L'injection d'un corticoïde peut également soulager mobilité d'une articulation comme dans l'arthrodèse.
temporairement les lésions dégénératives. Le premier élément décisionnel est la réductibilité et
L'aspect psychologique n'est pas à négliger car le la souplesse en position de réduction de la 1re articu-
ressenti de l'échec chirurgical entraîne une perte de lation MTP.
confiance entre le patient et son thérapeute. Le choix Toute situation de raideur articulaire doit toujours
de révision doit être judicieux car un échec supplémen- faire évoquer la réalisation d'une arthrodèse. La réa-
taire ne peut jamais être accepté. lisation des techniques qui conservent la mobilité
impose un orteil parfaitement souple et réductible,
Quel algorithme décisionnel l'absence d'arthrose articulaire et une bonne compré-
pour l'hallux varus iatrogène ? hension du patient [11,15].
Étant donné le grand nombre de facteurs influençant

la physiopathologie d'un hallux varus, la classification Gestes de reconstruction
reste un réel défi. avec conservation articulaire
Cependant, classifier uniquement l'hallux varus en post-hallux varus
souple ou enraidi reste trop simpliste. Les éléments
importants pour la classification sont la présence Généralités
ou non d'un enraidissement de l'articulation IP, une
déformation rotatoire en supination, la présence ou Si les articulations MTP et IP du 1er rayon sont toutes
non de lésion dégénérative articulaire. les deux mobiles et réductibles, d'autres éléments
Les éléments qui doivent être analysés systématique- impliqués dans la position en varus doivent être analy-
ment dans l'éventualité d'une révision chirurgicale d'un sés, tels que les structures osseuses, les ligaments et les
hallux varus sont représentés dans la figure 8.10. Il est rétractions tendineuses.
également primordial de tenir compte des attentes des Comme facteurs pertinents au niveau osseux, on
patients, de leur observance, de leur capacité de bénéficier retient la résection excessive de l'éminence médiale, un

Figure 8.9. Exemple de correction en rectitude stabilisée par un taping.

A. Préopératoire. B. À 3 semaines : HVA (hallux valgus angle) de 7°. C. À 2 mois : HVA de –1°. D. À 4 mois : HVA de + 1°.

MTP1 en varus
Souple
Enraidie
Réductible
Articulation IP souple Articulation IP souple Articulation IP enraidie

Articulation IP enraidie
Arthrodèse MTP1+ Ligaments Transfer LEH +

Arthrodèse MTP1 Structures osseuses
Arthrolyse IP Libération excessive Arthrodèse IP
Le site de la
Angle libération excessive
Résection éminence intermétatarsien Phalange proximale peut être évalué
médiale excessive diminué < 6° en RX en charge
Chirurgie type Ostéotomie Ostéotomie de P1 Séamoïdes en place

Butée osseuse McBride métatarsienne pour obtenir Phalange en varus
au préalable au préalable le paralléllisme
entre MTP et IP
Libération espace Libération + Ligamentoplastie

Autogreffe intermétatarsien ostéotomie divergente
Hallux varus avec

supination de tout
Scarf ou chevron
Allogreffe Ostéotomie basale le complexe
reverse
séamoïdophalangien
Arthrodèse MTP1
Figure 8.10. Algorithme décisionnel de la correction d'un hallux varus.

IP : interphalangienne LEH : Long extenseur de l'hallux ; MTP : métatarsophalangienne ; P1 : phalange proximale ; RX : radiographie.
IMA fermé et un cal vicieux secondaire à une ostéoto- n'y a aucune anomalie ou cal vicieux dans l'ostéoto-
mie de la P1. La résection trop importante de la partie mie métatarsienne. La nécessité d'une ostéotomie de
médiale de la tête métatarsienne déstabilise le sésa- révision peut être déterminée en peropératoire, en
moïde médial et donc la P1. En cas d'absence de lésion effectuant une image fluoroscopique peropératoire
dégénérative et d'une mobilité indolore, la restauration simulant l'appui. Il permet une évaluation de l'IMA
de la stabilité par une butée osseuse par allogreffe ou après libération du tissu cicatriciel du 1er espace et de
autogreffe peut être envisagée. l'arthrolyse médiale. Si l'IMA reste négatif ou insuffi-
Comme déjà illustré, il ne faut pas sous-évaluer samment ouvert, la correction peut être obtenue par
l'hypercorrection de l'IMA après chirurgie de l'hallux des ostéotomies basale, diaphysaire ou céphalique,
valgus. Cette fermeture trop importante peut être la dépendant du centre d'angulation et de rotation à cor-
conséquence d'une ostéotomie métatarsienne ou d'une riger [16–18]. La révision d'une ostéotomie distale ou
libération excessive des tissus mous dans le 1er espace céphalique, au même site, majore le risque de nécrose
intermétatarsien, responsable d'une varisation exces- osseuse, on préfère corriger la déformation en zone
sive de la P1 par rapport au métatarsien. Si l'hyper- saine, c'est-à-dire au niveau de la base [11].
correction de l'angle est causée par une ostéotomie Un cal vicieux en varus de la P1 secondaire à une
métatarsienne, il est légitime de reprendre l'ostéotomie ostéotomie phalangienne excessive peut être révisé par
afin de réaligner la composante osseuse, de libérer une ostéotomie de fermeture latérale ou une ouverture
les tissus cicatriciels dans le 1er espace et de réaliser médiale pour restaurer le parallélisme entre l'articula-
la reconstruction du ligament collatéral latéral. La tion MTP et IP, ainsi que d'harmoniser la longueur de
reconstruction isolée des tissus mous peut suffire s'il l'hallux et du 2e orteil (figures 8.11 et 8.12).

L'analyse des structures molles montre deux types de

libération excessive au niveau latéral. Les deux types
impliquent la détente ou la libération trop importante
de la capsule latérale et des ligaments latéraux, entre
autres le ligament suspenseur métatarso-sésamoïdien
ou le ligament collatéral latéral (figure 8.13).
C'est la radiographie en charge de face du pied qui
permet de différencier ces deux types :
• il existe un varus phalangien et les sésamoïdes
restent centrés sous la tête métatarsienne, ce qui cor-
respond probablement à une libération excessive dis-
tale par rapport au sésamoïde latéral et désinsère donc
les structures capsulaires et l'insertion phalangienne
du ligament collatéral latéral ;
• un hallux varus avec une supination associée à l'ap-
pareil sésamoïdo-phalangien traduit non seulement
une libération excessive des ligaments latéraux, mais
aussi d'une section du tendon de l'ADH, comparable
Figure 8.11. Radiographies pré et postopératoires d'un hallux à la situation d'une sésamoïdectomie latérale. Cette
varus sur fermeture de l'angle intermétatarsien, correction par
situation entraîne une instabilité plus sévère, néces-
ostéotomie d'ouverture de l'espace intermétatarsien et ouver-
ture de la phalange. sitant souvent la réalisation d'une arthrodèse, sous
© Leemrijse T, Devos Bevernage B. Surgical treatment of iatroge- peine d'une récidive.
nic hallux varus. Orthop Traumatol Surg Res. 2020 ; 106 (1S) :
S159-S170.
Figure 8.12. Radiographie préopératoire (A) d'un hallux varus sur fermeture de l'angle intermétatarsien (IMA) à –3° et correction
par ostéotomie d'ouverture de l'espace intermétatarsien au niveau de la base du métatarsien (B), IMA à + 7°.

Figure 8.13. Radiographie comparative de forme d'hallux varus.

A. Hallux varus sur laxité ligamentaire essentielle, IMA normal, sésamoïde en place. B. Hallux varus plus complexe avec fermeture de
l'IMA, perte osseuse céphalique, sésamoïde subluxé médialement.
La compensation des différentes structures latérales sésamoïdienne. Le risque est la libération de l'abduc-
de la 1re articulation MTP peut bénéficier de transfert teur qui peut léser le nerf collatéral plantaire médial.
dynamique et statique.
De nombreuses techniques de reconstruction ont été
décrites. Leur but commun est de corriger la déforma- Libération intermétatarsienne
tion, soulager la douleur et restaurer la fonction de Le 1er espace intermétatarsien doit être exposé pour
l'avant-pied. Les techniques de correction comportent libérer la fibrose. Ainsi, on peut espérer rétablir la
des points communs à toutes techniques et des gestes divergence intermétatarsienne et permettre à la pha-
spécifiques à chacune. lange de retrouver une position en valgus. On reprend
souvent l'incision dorsale commissurale dans le
Gestes communs 1er espace mais avec un peu d'expérience et en fonction
de la technique réalisée, cette libération peut se faire
à la conservation articulaire par la voie médiale en sus-céphalique. Il est parfois
nécessaire de libérer la partie distale du 1er métatarsien
Libération capsulaire médiale
en sous-périosté [20]. En pratique, c'est un point tech-
Indépendamment des autres anomalies associées, la
nique essentiel pour obtenir un valgus spontané de 10

première étape consiste toujours en une libération à 15° entre le 1er métatarsien et la P1, une radioscopie
capsulaire médiale élargie de la partie rétractée de peropératoire doit être réalisée pour évaluer cette libé-
l'articulation MTP. Nous croyons que la force défor- ration. Le risque est d'aggraver la dévascularisation
mante initiale est la traction du tendon de l'abducteur céphalique, ce qui contre-indique souvent une ostéo-
de l'hallux [2]. Son insertion distale peut être main- tomie additionnelle distale.
tenue ou libérée afin d'être utilisée comme transfert Lors d'une chirurgie articulaire conservatrice, il
dynamique [3] ou statique [19]. En l'absence de pré- faut associer des gestes additionnels car la libération
lèvement, l'ouverture capsulaire est réalisée en Z ou médiale et celle du 1er espace ne suffisent pas à mainte-
en VY avec un effet d'allongement. La libération doit nir la réduction [1,4]. L'objectif est de restaurer le val-
être totale avec une libération céphalique supérieure gus phalangien physiologique (10 à 15°) et de prévenir
pour libérer toutes les adhérences. L'espace sésa- la récidive en varus. De même, le constat d'un IMA
moïdo-métatarsien est libéré. L'évaluation fait état de fermé (< 6°) impose son ouverture par une ostéotomie
la présence éventuelle d'une arthrose céphalique et/ou métatarsienne.

Transferts tendineux Libération médiale associée au transfert

On peut distinguer les transferts tendineux dynamiques du tendon du long extenseur de l'hallux,
et statiques, chacun visant à se substituer au ligament avec ou sans arthrodèse de l'articulation
collatéral latéral devenu incompétent ou à générer une interphalangienne
force valgisante stabilisatrice. Il ne faut pas terminer la Le principe est de transférer le tendon du LEH et de lui
chirurgie avec un orteil « droit » qui récidivera, mais redonner une force de correction valgisante : au lieu de
avec un orteil légèrement valgisé. générer une flexion dorsale et varisante de l'articula-
tion MTP, le transfert développe une force en flexion
Transferts tendineux dynamiques plantaire et valgisante de la phalange avec une réin-
sertion latéralisée. Après l'avoir détaché distalement
Libération médiale associée par une courte incision dorsale, le tendon du LEH est
à la réinsertion du tendon adducteur récupéré dans la 1re commissure. Il est passé sous le
de l'hallux ligament intermétatarsien du 1er espace et idéalement
réinséré sur la partie plantaire et latérale de la P1 de
C'est une technique exigeante et difficile surtout dans
l'hallux par un tunnel vertical (figure 8.15). Le plus
les suites d'une chirurgie de type Mc-Bride. Celle-ci
souvent, le transfert s'effectue à l'aveugle et sans dis-
requiert la désinsertion du tendon conjoint de l'ADH
section, en glissant une pince courbe fine. L'identifica-
et du chef latéral du CFH, du sésamoïde latéral. La
tion du ligament intermétatarsien est complexe sur un
rétraction du muscle peut empêcher sa réparation
site anatomique déjà opéré. La lésion du nerf plantaire
effective sur la base de la phalange (figure 8.14)
du 1er espace intermétatarsien est un risque, ainsi que
[2,7,21].
le défaut de positionnement du transfert le rendant
non fonctionnel.
Figure 8.14. Représentation schématique.

A. Hallux varus, fermeture de l'angle intermétatarsien, rétraction médiale sur l'abducteur de l'hallux. B. Libération médiale, ténotomie
de l'abducteur de la phalange et du sésamoïde médial et réinsertion du tendon de l'adducteur de l'hallux sur le sésamoïde latéral.
C. Transfert dynamique éventuel complémentaire selon Hawkins de l'abducteur sur la phalange proximale si l'articulation métatarso-
phalangienne reste insuffisamment stabilisée.
© Leemrijse T, Besse JL, Devos Bevernage B, Valtin B. Hallux Varus. In : Leemrijse T, Besse JL, Devos Bevernage B, Valtin B, editors. Patho-
logie du pied et de la cheville, 2e ed. Paris : Elsevier Masson ; 2015. p. 213–24.


A. Situation préopératoire de l'hallux varus pérennisée par la corde du Long extenseur de l'hallux (LEH). B. Libération médiale et arthro-
lyse latérale ; le tendon du LEH est ténotomisé distalement sur la phalange intermédiaire, puis transféré sous le ligament intermétatar-
sien. C. Réinsertion dans un tunnel transosseux sur la base de la phalange et arthrodèse de l'interphalangienne.
Cette technique s'appuie sur le ligament interméta- 4 mm de diamètre ou une vis AO 3,5 mm compressive
tarsien servant de poulie de réflexion pour le tendon à filetage distal. Un contrôle radioscopique est alors
transféré. Si ce ligament a été sectionné préalablement pratiqué.
lors de la chirurgie de l'hallux valgus, le transplant est Le transfert de l'extenseur est inséré sur la base
passé sous une zone de tissu fibreux qui pourrait être latérale de la phalange soit par un tunnel transosseux
moins fiable pour stabiliser le tendon transféré. Cepen- suturé sur lui-même soit à l'aide d'une ancre.
dant, la qualité de ce tissu cicatriciel résiduel semble Il faut retenir comme indication spécifique de cette
ne jamais interférer sur l'usage de ce ligament comme chirurgie la présence d'un hallux varus iatrogène relati-
poulie de réflexion [22]. vement souple au niveau de la MTP mais fixé en griffe
Si le tendon du LEH est transféré dans son ensemble, et dégénérative au niveau interphalangien (cock-up
il est nécessaire de fusionner l'articulation IP afin d'évi- deformity). Il est toujours regrettable d'effectuer une
ter le développement d'une déformation en griffe, ce arthrodèse après le prélèvement d'un tendon, il vaut
qui nécessite de prolonger l'incision en regard de l'IP. donc mieux utiliser cette technique si l'IP est enraidie
La résection cartilagineuse se fait à la scie oscillante ou ou dégénérative. C'est alors l'atteinte articulaire qui
à la pince gouge. Depuis l'interligne ouvert, il est réa- justifie la fusion. Ce cas de figure reste donc relative-
lisé à l'aide d'une mèche de 2 mm un tunnel depuis le ment rare et en réalité l'arthrodèse IP est fréquemment
centre de la résection de la base de la P2 vers la dista- contre-indiquée par une raideur ou une arthrose débu-
lité de la phalange, pour ensuite forer le trajet de la P1. tante de l'articulation MTP.
La longueur respective des deux structures osseuses est Afin d'éviter la nécessité de l'arthrodèse IP, une
mesurée. On glisse une broche guide de la distalité de modification a été proposée utilisant la moitié du ten-
la phalange intermédiaire vers l'interligne puis, sous don LEH pour le transfert [23,24]. L'hémitransfert est
contrôle de la vue, vers la proximale. La fixation se prélevé de façon mini-invasive en débutant le clivage
fait ensuite à l'aide d'une vis compressive sans tête de en distalité, puis le tendon est strippé à l'aveugle en

glissant une pince depuis sa partie proximale au milieu pour ce transfert est souvent assez grêle, ce qui rend
du pied. Il est ensuite redirigé vers la base de la pha- sa réinsertion techniquement difficile [7,27]. À l'heure
lange sous le ligament intermétatarsien. Cette variante actuelle, l'usage des ancres doit faciliter la réinsertion
élargit donc l'indication de cette technique. sur la phalange de l'hallux. En revanche, associée à
Ces transplants sont polyarticulaires, ce qui réduit leur une clinodactylie médiale débutante du 2e orteil, la
fonction. Comme le tendon du LEH (hémi ou entier) est désinsertion de son interosseux varisant facilite la cor-
un muscle extrinsèque du pied, son corps musculaire se rection du 2e orteil en rectitude. Le transfert est parfois
trouve éloigné du centre rotatoire de l'articulation MTP. ténu et risque d'entraîner une griffe iatrogénique rési-
La tension dans le transplant et son contrôle rotationnel duelle du 2e orteil.
sont dès lors plus difficilement prédictibles car dépen-
dants de la position de la cheville. On y retrouve donc
un effet de ténodèse lors des mouvements de flexion Libération médiale combinée avec le
extension de la cheville [2,3,22,24,25]. transfert du tendon de l'abducteur
de l'hallux (ABH) sur la base latérale
de la phalange proximale
Libération médiale associée au transfert Cette technique, décrite pour la première fois en 1971
du 1er muscle interosseux dorsal (Hawkins), a été considérée comme une procédure de
Cette technique a été décrite pour la première fois en choix [4]. Dans notre expérience, le tendon retrouvé
1991 par Valtin [26], il détache l'insertion distale du est souvent trop court, créant des difficultés techniques
muscle interosseux de la base de la P1 du 2e orteil et il de réinsertion. La dissection dans le 1er espace inter-
transfère le tendon dans un tunnel transosseux sur la métatarsien permet le passage du transplant sous le
base de la P1 de l'hallux (figure 8.16). Ce transfert crée ligament intermétatarsien. L'insertion sur la base pha-
une force valgisante efficace, mais l'effet à long terme langienne et la direction du transfert est donc assez
sur le 2e orteil, dépourvu de son muscle interosseux, plantaire et peut être responsable d'une supination
n'est pas encore connu. De plus, le tendon disponible phalangienne résiduelle (figure 8.17).

A. Illustration de la déformation en hallux varus, représentation du 1er interosseux dorsal. B. Libération médiale et ténotomie de l'abduc-
teur, prélèvement et transfert du tendon de l'interosseux dans un tunnel transosseux de la base de la phalange.


A. Hallux varus, fermeture de l'angle intermétatarsien, rétraction médiale sur l'abducteur de l'hallux (ABH). B. Prélèvement distal du
tendon de l'ABH, désinsertion du sésamoïde médial et transfert sous le col métatarsien et sous le ligament intermétatarsien. C. Réinser-
tion du tendon dans un tunnel transphalangien et suture en valgus modéré. C : © Leemrijse T, Devos Bevernage B. Surgical treatment of
iatrogenic hallux varus. Orthop Traumatol Surg Res. 2020 ; 106 (1S) : S159-S170.
Cette technique peut être associée avec la réinsertion sants, tous les autres tendons fonctionnels sont laissés
ou la retente du tendon conjoint dans le 1er espace intacts (figure 8.18).
intermétatarsien [1,2,4,12–14]. Comme précédemment décrit, la libération du
Il n'est pas démontré que ces transferts agissent véri- 1er espace est essentielle. Elle est réalisée par un
tablement de façon dynamique. En outre, leur effica- abord commissural ou effectuée par la voie médiale
cité dans le temps pourrait diminuer en raison de la sus-capitale.
détente musculaire du transplant. En conséquence, il Après libération capsulaire médiale étendue sur
est légitime de s'orienter vers des transferts statiques. l'ensemble du muscle abducteur, on prélève un tiers ou
un quart de la largeur du tendon de l'ABH proximo-

distalement, restant pédiculé sur la phalange.
Transferts tendineux statiques Un quart est suffisant. Le prélèvement peut s'effec-
tuer à l'aide d'un stripper en sous-cutané ou à ciel
Libération médiale associée au transfert ouvert. Il est le plus long possible et disséqué au sein
reverse du tendon de l'abducteur de des fibres musculaires de l'ABH. Il est libéré proxima-
l'hallux lement et sa libération se poursuit jusqu'à la base de la
L'avantage de cette technique, décrite en 2008 par P1. Il faut être prudent de ne pas le désinsérer de P1.
l'auteur de ce chapitre, est d'obtenir une reconstruc- Les relations avec le nerf sensitif cutané plantaire sont
tion physiologique et anatomique par le tendon qui étroites et la prudence est de neurolyser ce nerf au pré-
est impliqué dans le développement de la déforma- alable car il émerge de la face profonde du muscle sous
tion, et utilisé dans la reconstruction anatomique de le tendon de l'abducteur, principalement distalement si
la capsule et du ligament collatéral latéral [19,28]. un stripper est utilisé (figure 8.19).
De plus, le tunnel phalangien et le tunnel métatarsien Deux tunnels osseux sont préparés, un dans la base
sont réalisés près du centre de rotation de la 1re arti- phalangienne et l'autre dans la tête métatarsienne. Les
culation MTP, ce qui augmente leurs effets stabili- points essentiels de ces tunnels sont les suivants :

A. Hallux varus, fermeture de l'angle intermétatarsien, rétraction médiale sur l'abducteur de l'hallux. B. Prélèvement du tiers du tendon de l'ABH
(abducteur de l'hallux) de dissection proximodistale en conservant l'insertion pédiculée sur la phalange. Libération du tendon de l'insertion
sésamoïdienne. Réalisation des tunnels transosseux phalangien et métatarsien. C. Passage du transfert dans P1 puis dans M1, suture en léger
valgus sur le périoste et les fibres de l'ABH. On maintient ensuite une syndactylie avec un Elastoplast® durant 2 mois.
© Leemrijse T, Besse JL, Devos Bevernage B, Valtin B. Hallux Varus. In : Leemrijse T, Besse JL, Devos Bevernage B, Valtin B, editors. Pathologie
du pied et de la cheville, 2e ed. Paris : Elsevier Masson ; 2015. p. 213–24.
Figure 8.19. Vue peropératoire du prélèvement du transfert.

A. Reprise de l'incision. B. Prélèvement du tiers du tendon de l'abducteur de l'hallux de dissection proximodistale en conservant l'inser-
tion pédiculée sur la phalange. C. Libération du tendon de l'insertion sésamoïdienne. D. Laçage du tendon.
• une insertion libre doit être permise sans abîmer le • le point d'entrée latéral du métatarsien doit mimer
transfert, habituellement une mèche 3,5 ou 4,5 mm de le centre rotatoire articulaire pour être le plus possible
diamètre est utilisée. Un calibreur peut être utilisé au isométrique en flexion extension de l'articulation ;
besoin ; • le point de sortie médial métatarsien est proximo-
• le point d'entrée médial phalangien doit permettre oblique. Il doit tenir compte d'une éventuelle ostéoto-
de ne pas entraîner une boucle volumineuse et doit mie associée ;
donc être à distance relative de son insertion. Il peut • une broche de 1,6 ou le maintien en place des mèches
être élargi à la pince gouge ; de 1,5 mm peut être utilisé pour visualiser la position
• le point latéral de sortie phalangien doit être par- des tunnels en radioscopie (figure 8.20).
faitement sur la ligne neutre pour éviter tout effet de Le tendon est tressé par un fil libre. Il est d'abord
pronosupination que l'on retrouve souvent sur les passé dans le tunnel phalangien du bord médial
transferts dynamiques ; à la face latérale, puis récupéré dans le 1er espace
Figure 8.20. Vue peropératoire et contrôle radioscopique.

A. Libération de l'espace intermétatarsien. B. Réalisation des tunnels transosseux phalangien et métatarsien. Contrôle radioscopique (C)
et test de la réductibilité (D).

intermétatarsien et ensuite repris par le tunnel méta- doit être maintenue 6 semaines. Le patient est revu à
tarsien du sens latéral vers le côté médial. Un passe-fil J5-J7 pour un contrôle clinique. Une syndactylie avec
ou une aiguille droite peuvent être utilisés pour récu- une bande élastique collante (type Elastoplast®) main-
pérer la boucle (figure 8.21). tient les trois premiers orteils pendant ces 6 semaines,
Le transfert est suturé sur le périoste du 1er méta- puis les deux premiers orteils durant encore 6 nouvelles
tarsien et aux fibres restantes du muscle ABH. Il est semaines (figure 8.22). Le chaussage large de commerce
possible de stabiliser le transplant par une vis d'inter- est autorisé à 6 semaines avec début de rééducation.
férence, ce qui peut être utile sur un transplant un peu Nous avons observé que cette technique permet
court. Avant la fixation, il faut juger de la bonne mobi- de stabiliser parfaitement l'articulation métatarso-
lité articulaire. phalangienne (AMP) mais nécessite des valeurs
Il faut obtenir une dizaine de degrés de valgus pha- normales de l'IMA [19].
langien avant la fixation définitive. Il est essentiel
d'évaluer l'IMA qui doit être supérieur à 6° sous peine
de voir apparaître une récidive. Il ne faut pas fixer le Ligamentoplasties artificielles
transfert si l'on estime qu'une ostéotomie addition- ou allogreffes
nelle est nécessaire, la fixation est toujours le dernier D'autres techniques de reconstruction du ligament
geste avant la fermeture cutanée. collatéral latéral ont été proposées, reposant sur des
La capsule est le plus souvent laissée ouverte ou ligamentoplasties à l'aide d'implants artificiels ou d'al-
légèrement rapprochée sans aucune tension source de logreffes. Elles sont une alternative aux transferts axés
récidive. Aucun drainage n'est utile. sur des tendons autologues. Ces techniques tentent de
Le pansement maintient le 1er rayon en valgus pour provoquer une fibrose dirigée et de stabiliser l'appa-
le protéger de toutes tractions. reil sésamoïdien. Les désavantages sont le coût de ces
L'automobilisation en flexion-extension est recom- implants artificiels, les résultats à long terme mal défi-
mandée au patient, en infradouloureux. La marche est nis et le risque théorique à l'heure actuelle de transmis-
immédiatement autorisée sur une chaussure plate qui sion infectieuse par une allogreffe [5,7,29].
Figure 8.21. Vue peropératoire du passage du transfert.

A. Ajustement des tunnels osseux. B. Passage du transplant. C. Positionnement du transplant pour éviter un conflit phalangien. D. Réglage
de la tension du transfert.

Les techniques sont les suivantes :

• libération médiale associée avec la technique de
Tourné-Saragaglia, proposant une reconstruction du
ligament collatéral latéral utilisant une suture Liga-
pro® [30–32] ;
• libération médiale associée avec le renforcement du
ligament capsulaire latéral à l'aide d'un fascia lata, ou
associée à une réparation à l'aide d'une ancre [33,34].
Libération médiale associée au transfert

modifié de la moitié du tendon extenseur
propre de l'hallux
Lau et Myerson recommandent l'utilisation de la moi-
tié latérale du tendon du LEH, laissée pédiculée sur la
base de la phalange intermédiaire de l'hallux [35]. Le
transplant est alors prélevé proximo-distalement, puis
passé sous le ligament intermétatarsien du 1er espace et
suturé, après son passage dans un tunnel transosseux,
sur la partie médiale du métatarsien (figure 8.23).
Comme l'insertion du transplant se trouve distale-
ment et dorsalement à presque 2 cm du centre de rota-
Figure 8.22. Exemple de pansement postopératoire. tion de l'articulation MTP, la mise en tension par effet

A. Situation préopératoire : déformation en varus et le tendon du LEH (long extenseur de l'hallux) prend la corde et pérennise la défor-
mation. B. Arthrolyse médiale et libération du 1er espace interosseux. Prélèvement d'un hémitendon du LEH pédiculé distalement et
transfert sous le ligament intermétatarsien, suture du transplant au niveau du 1er métatarsien en valgus modéré.

ténodèse tend à créer une supination de l'orteil, tout en supérieure à un quart de la tête métatarsienne. L'effet
valgisant l'articulation [1,29,35]. obtenu correspond à une stabilisation mécanique. La
butée peut participer à la restauration de la cinéma-
tique normale de la 1re MTP. Elle rétablit le support du
Libération médiale combinée à une
sésamoïde médial afin d'éviter sa subluxation médiale
ténodèse du court extenseur de l'hallux et redonne le support osseux de la base de P1. Cette
(CEH) stabilisation de l'articulation semble avoir l'avantage
Cette procédure ressemble à la technique de transfert de rééquilibrer l'interaction entre les muscles intrin-
statique précédente. Le tendon du CEH doit être trans- sèques et extrinsèques dans un axe plus neutre.
féré profondément sous le ligament intermétatarsien et La butée osseuse peut être d'origine iliaque, provenir
fixé proximalement [36]. Une variante arthroscopique d'une autogreffe obtenue lors d'une chirurgie contro-
a été décrite [23]. De nouveau, l'insertion distale du latérale contemporaine de la cure de l'HVI (hallux
tendon du CEH se trouve dorsalement, cette technique varus iatrogène) ou d'une allogreffe (figure 8.25).
peut induire un certain effet supinatoire lors de la mise Le point fondamental de cette technique est de
en tension du transfert (figure 8.24). restaurer une surface articulaire qui soit la plus
congruente possible, avec la base médiale de la pha-
lange et l'appareil sésamoïdien. L'élément essentiel
Reconstruction avec butée osseuse est l'avivement de la tête métatarsienne qui va rece-
Si la déformation est souple et réductible, et secon- voir la greffe. Des perforations sont pratiquées après
daire en grande partie à la résection trop importante avoir repris la résection métatarsienne. La stabilité de
de la partie médiale de la tête métatarsienne, il est pos- la greffe doit être optimale et fixée à l'aide de deux
sible de reconstruire la partie réséquée à l'aide d'une ou trois vis de 2,7 mm. Le titane est utile pour suivre
butée osseuse [19,37]. La perte de substance peut être l'intégration des greffes avec le temps. Si la stabilité est

A. Situation préopératoire : déformation en varus et le tendon du long extenseur de l'hallux prend la corde et pérennise la déformation.
B. Prélèvement du court extenseur de l'hallux qui est maintenu pédiculé sur la base phalangienne, libération médiale et du 1er espace
interosseux. C. Le transplant est passé sous le ligament interosseux, puis dans un tunnel céphalique latéral et central. La suture est
ensuite pratiquée en léger valgus.

Figure 8.25. Exemple de reconstruction combinée.

A. Image radiologique préopératoire : hallux varus avec perte de substance osseuse médiale, subluxation sésamoïdienne par défaut
de support céphalique. B. Vue peropératoire : reconstruction associant une allogreffe de tête métatarsienne et une ligamentoplastie
par tendon reverse de l'abducteur. C. Image radiologique postopératoire (à 2 ans) : intégration de la butée et restauration du valgus.
D. Scanner : intégration de l'allogreffe et visualisation des tunnels du transfert.
suffisante, aucun geste complémentaire n'est réalisé ; sement dans l'espace intermétatarsien. Sur un varus
cependant, dans notre pratique, la butée a toujours été débutant, il aggrave la déformation par un effet vari-
associée à une ligamentoplastie à l'abducteur. sant dû à l'insertion des tendons LFH et LEH. Une
Toutes ces techniques chirurgicales peuvent être phalange doit présenter deux interlignes parallèles. On
combinées, si nécessaire. peut tolérer une erreur de ± 5° avant d'envisager sa
correction.
La correction repose donc sur des critères radiolo-
Comment corriger un cal vicieux giques, et notamment sur le cliché de profil où un cal
phalangien ? vicieux en flexion (sagittal) associé doit être recherché.
Le cal vicieux phalangien en hypercorrection est tou- La correction d'une hypercorrection n'est pas facile
jours délétère. Sur un valgus résiduel, il entraîne une car elle doit être stable. Il faut considérer également, lors
récidive fréquente de la déformation par effet de glis- de la correction du cal vicieux, la réalisation éventuelle

d'un tunnel osseux ou de la réinsertion d'un tendon • l'angle de M1/P1 de profil est donc dépendant du
transféré pour corriger l'hallux varus. La correction type de pied (pente du métatarsien) ;
du varus nécessite de réaliser la coupe osseuse afin de • de face, il faut éviter tout conflit avec le 2e orteil qui
soustraire un coin latéral et ce, par voie médiale. Une présente souvent une clinodactylie médiale ;
vis oblique isolée de 3,5 mm au minimum est parfois • l'angle de M1/P1 de face est donc variable (10 à 15°)
insuffisante pour maintenir la stabilité phalangienne mais le plan de flexion-extension de l'IP doit être per-
dont les surfaces de coupes sont parfois différentes. Il pendiculaire à l'axe du pied ;
est alors possible de stabiliser l'ostéotomie correctrice • la pronosupination de l'orteil doit être corrigée là
par une plaque microfragment de 2,0 mm. L'addition aussi pour avoir un bon axe de rotation de l'IP ;
médiale à l'aide d'une petite greffe iliaque reste une • l'arthrodèse implique également que l'IMA ait été
exception. restitué. Il peut être évalué en préopératoire ou en
peropératoire après libération.
Geste de reconstruction Dans les déformations anciennes, il existe d'ailleurs
fréquemment une clinodactylie médiale des orteils
avec perte articulaire post- latéraux susceptible d'aggraver ce conflit.
hallux varus : quelle est la place Si l'IMA est faible (< 4°) et s'il y a un risque de
des arthrodèses ? conflit, un artifice technique consiste à translater de
quelques millimètres la base de la phalange média-
Arthrodèse métatarsophalangienne lement pour diminuer le risque de conflit. En cas de
doute, il faut ouvrir l'espace intermétatarsien par une
En présence d'une raideur importante ou d'une ostéotomie de la base. Ce geste n'est pas anodin car il
arthrose douloureuse de l'AMP, la solution d'arthro- complique obligatoirement les suites postopératoires
dèse est la plus appropriée [5,15]. en imposant parfois la mise en place d'un plâtre. L'ar-
Quand l'AMP est enraidie et associée à une griffe throdèse MTP majore les contraintes sur le site d'os-
fixée de l'IP (cock-up deformity), si le métatarsien téotomie d'ouverture avec un risque de déplacement
montre une résection trop importante de l'éminence ou de pseudarthrose.
médiale ou si une des surfaces articulaires a été résé- Après résection des surfaces cartilagineuses rési-
quée, l'arthrodèse de l'AMP associée ou non à une duelles, l'arthrodèse est stabilisée de façon habituelle le
libération articulaire ou à une arthroplastie d'interpo- plus souvent par deux vis (2,7 ou 3,5 mm) associées à
sition de l'IP peut être retenue. une plaque verrouillée de neutralisation (figure 8.26).
L'arthrodèse MTP est une solution fiable qui n'ex- Le risque est de mettre un excès d'extension lorsqu'il
pose pas à la récidive, en considérant bien entendu existe une griffe fixée de l'IP. Il faut en tenir compte et
qu'elle est fixée en bonne position. Comme décrit plus fixer en bonne position. L'arthrolyse de l'IP est plus
haut, l'arthrodèse trouve fréquemment sa place lors simple lorsque l'AMP est stabilisée et doit donc être
des hallux varus enraidis, non réductibles et/ou arthro- pratiquée secondairement.
siques. De plus, la crainte d'un échec d'une nouvelle Lorsqu'il existe une ankylose importante de l'IP, une
chirurgie peut être un argument supplémentaire pour chirurgie d'arthrolyse est recommandée. L'ankylose
décider d'une arthrodèse. de l'IP résiduelle diminue progressivement dans la
L'arthrodèse globale de l'AMP et de l'IP doit abso- 1re année postopératoire.

lument être bannie. Techniquement, on prolonge l'incision en distalité.
D'un point de vue technique, l'arthrodèse reprend La lame du bistouri se prolonge le long de la phalange
souvent la voie d'abord médiale réalisée et nécessite pour libérer totalement la plaque plantaire de l'IP. On
toujours des gestes préalables d'arthrolyse médiale et maintient la phalange distale en extension jusqu'à la
latérale afin de parfaitement restaurer le valgus MTP libération progressive des rétractions. La libération
physiologique. se prolonge sur les ligaments latéraux et médiaux.
La position idéale de l'arthrodèse MP répond à dif- Le risque est la lésion des pédicules vasculo-nerveux.
férents critères : C'est parfois également la gaine du fléchisseur qui doit
• il faut obtenir un appui pulpaire en simulant l'appui être réséquée.
du pied sur un plan horizontal ; Si l'articulation reste sévèrement raide ou associée
• la face dorsale de P1 est globalement parallèle au à une arthrose importante, la résection-arthroplastie
plan du sol ; doit être pratiquée. On peut interposer un fragment
de tendon d'abducteur qui est maintenu pédiculé sur

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Figure 8.26. Exemple radiologique de correction par arthrodèse.

A. Hallux varus iatrogène sur ostéotomie Scarf. Correction par arthrodèse métatarsophalangienne : clichés de face (B) et de profil (C).
la P1. On le stabilise dans l'arthroplastie résection par Arthrodèse de l'interphalangienne

quelques points transosseux de fils résorbables.
Les suites postopératoires classiques nécessitent une Comme décrit précédemment, une articulation IP
protection de 6 semaines, sous couvert du port d'une enraidie avec une articulation MTP souple peut faire
chaussure plate avec appui immédiat. objet d'une libération médiale de la MTP1, associée au
transfert du tendon du LEH et à une arthrodèse de l'IP.
C'est probablement sa seule indication légitime.

Arthrodèse cunéo-métatarsienne Le traitement d'une clinodactylie des orteils latéraux

associé à une métatarsalgie peut relever d'une ostéoto-
(Lapidus) mie de Weil avec un effet de recul translation [38]. C'est
La stabilisation de l'articulation cunéo-métatarsienne la procédure la plus efficace à ce jour (figure 8.28).
reste une indication d'exception dans le cadre de la La clinodactylie des orteils latéraux sans métatarsal-
prise en charge de l'HVI. gie peut bénéficier d'un transfert du court extenseur
• Soit il s'agit d'un HVI secondaire à une intervention sur sa partie latérale associée à une arthrolyse médiale
de Lapidus qui a laissé un IMA < 6° : il doit alors être de l'articulation [7]. Le ligament collatéral médial doit
repris et corrigé. être sectionné jusqu'à la plaque plantaire qui doit res-
• Soit il existe un IMA fermé (< 6°) associé à une ter continue. Il ne faut pas mettre de broche car elles
arthrose cunéo-métatarsienne douloureuse qui impose laissent fréquemment un enraidissement articulaire
la correction à ce niveau. délétère.
Comment analyser et traiter Que nous dit la littérature ?

la symptomatologie associée ? La littérature rapportant les résultats du traitement de
l'HVI est principalement composée de séries de cas,
Les symptômes associés sont fréquemment retrouvés souvent rétrospectives et de faible niveau de preuve
en fonction de la durée d'évolution de la symptoma- (niveau IV).
tologie de l'HVI. La fréquence de l'HVI est très largement hétérogène
Il est possible d'observer une griffe du 2e et/ou du dans la littérature. Pour être exploitable, les résultats
3 orteil, généralement due à un syndrome de l'attelage
e
devraient être pondérés par des séries continues avec
(traction des bandelettes anastomotiques entre le LFH un taux d'hypocorrection ou de récidive éventuelle en
et le LFO). La griffe du 1er rayon entraîne de façon absence d'hallux varus. Il est difficile de déterminer si
automatique les anastomoses sur les bandelettes du certaines techniques sont plus iatrogènes que d'autres.
LFO des 2e et 3e orteils (figure 8.27). Akhtar et al. ne rapportent que 1 % d'hallux varus
La métatarsalgie éventuelle, plus ou moins à l'ori- dans leur série d'ostéotomies Scarf [39].
gine de la plainte douloureuse, est très souvent asso- Pour la tolérance de l'HVI, Trnka et al. [5] et Mann
ciée à une clinodactylie médiale des orteils latéraux, et al. [29] considèrent que seuls les HVI sévères, de
dont le traitement reste difficile. La réductibilité des plus de 15°, justifient une correction chirurgicale de
orteils latéraux doit être évaluée car sous une forme sauvetage. Cette valeur nous semble cependant exces-
irréductible, ils laissent un conflit douloureux une fois sive et des déformations moins sévères peuvent déjà
le 1er rayon corrigé. être responsables d'une gêne fonctionnelle [9].
Ces symptômes associés doivent être pris en charge Johnson a reporté 15 pieds opérés par transfert du
lors du traitement de l'HVI car le patient n'acceptera LEH, selon la technique décrite, dont 14 avec de bons
pas de nouvelles interventions. résultats cliniques [22].
L'utilisation des ligaments artificiels est retrouvée
actuellement et de façon similaire à la technique du
Ligapro®, Gerbert et al. proposent la reconstruction du

ligament collatéral latéral à l'aide du Mini TightRope®
[30]. L'avantage théorique en est de limiter l'abord
chirurgical.
La technique de butée osseuse a été décrite par Roy-
Camille et al. [27], mais répandue par Rochwerger
et al. [37] qui en décrivent des résultats satisfaisants
à long terme (8,6 ans) chez 10 malades. Piat et al.
rapportent une série de 36 HVI traités par ostéotomie
Scarf reverse avec de bons résultats sur la récupération
fonctionnelle et des angles radiologiques. Il recom-
Figure 8.27. Illustration clinique d'un hallux varus iatrogène et mande cette solution dans les IMA modérés [18].
d'une griffe du 2e orteil sur syndrome de l'attelage probable. Schwagten et al. rapportent leur expérience du trans-
© Leemrijse T, Devos Bevernage B. Surgical treatment of iatroge- fert reverse de l'abducteur sur une série de 16 patients
nic hallux varus. Orthop Traumatol Surg Res. 2020 ; 106 (1S) :
S159-S170.

Figure 8.28. Radiographie de face.

A. Hallux varus et clinodactylie des orteils. B. Radiographie postopératoire : arthrodèse métatarsophalangienne et Weil translatoire de
correction.
avec un taux de succès de 69 % à un recul moyen de Conclusion

4 ans [28] ; 31 % étaient peu satisfaits du résultat.
À notre connaissance, deux publications rapportant Le traitement approprié d'un hallux varus exige une
les résultats de l'arthrodèse sont retrouvées dans l'indi- évaluation clinique et radiologique soigneuse de la
cation spécifique de l'hallux varus. Geaney et Myer- déformation afin d'en identifier les causes. Chacune
son ont démontré que l'IMA gagne en ouverture une de ces causes doit alors être corrigée afin d'obtenir un
moyenne de 4° par rapport à sa valeur préopératoire résultat stable dans le temps [11].
[40]. Le risque dès lors, en laissant un IMA inférieur Sur une articulation souple, les transferts peuvent
à 4 à 5°, est de pérenniser un conflit avec le 2e orteil. être proposés mais la reconstruction ligamentaire sta-
La comparaison entre les différentes techniques est tique est plus facile à régler. La correction de l'IMA
délicate, et ce d'autant que plusieurs facteurs contri- doit être réalisée s'il est inférieur à 6°. L'arthrodèse est
buent à la déformation. Les résultats globaux sont la solution la plus fiable pour les déformations enrai-
considérés comme satisfaisants. Piat et al. insistent sur dies et fixées. Elle présente très certainement le moins
la fiabilité de l'arthrodèse dans le cadre de la révision de risque d'échec [15].
de l'HVI [15].
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119
Quelles pathologies de l'avant-

pied peuvent bénéficier d'un
allongement du triceps jambier ?
PIERRE BAROUK
Il est aujourd'hui bien établi que certaines pathologies stockage et de restitution d'énergie. En effet, son ren-
de la jambe et du pied sont influencées, voire provo- dement est meilleur lorsqu'il se contracte en étant déjà
quées par la rétraction du triceps jambier et en particu- étiré, ce qui se retrouve à la phase de propulsion du
lier des muscles gastrocnémiens (GC) [1,2]. pas où le genou est en extension et la cheville à angle
Cette rétraction est observée dans la population droit.
générale mais encore plus fréquemment chez les Les travaux de Cazeau et Stiglitz révèlent, à l'aide
patients souffrant de problèmes de pied [1]. d'une plateforme de mesure des pressions couplée à
L'avant-pied est le siège de plusieurs pathologies un électromyogramme, que le maximum de pres-
d'origine mécanique : hallux valgus, hallux rigidus, sion au niveau de l'avant-pied (en regard des têtes
métatarsalgies, névrome de Morton, griffes d'orteils. métatarsiennes) s'observe lorsque les muscles GC se
Les facteurs pouvant provoquer une surcharge des contractent au maximum lors de la phase de propul-
contraintes sur l'avant-pied sont donc aggravants ou sion [9]. On comprend donc que toute rétraction de
provoquants pour ces pathologies. La rétraction du tri- ces muscles entraîne une surcharge de contrainte au
ceps sural est un de ces facteurs car le triceps joue un niveau des têtes métatarsiennes.
rôle essentiel dans la propulsion lors de la marche. Toute
perturbation de son fonctionnement dans le sens de
l'hyperactivité exerce une influence sur la zone de pro-
Comment évaluer cliniquement
pulsion représentée par l'avant-pied. La recherche d'une la rétraction des gastrocnémiens ?
rétraction et l'évaluation de son rôle dans la pathologie
La rétraction des GC s'évalue par la manœuvre de
présentée par le patient font partie de l'examen de base
Silfverskiold qui permet de distinguer une rétraction
de toute pathologie mécanique de l'avant-pied.
isolée des GC d'une rétraction totale du triceps sural
S'il est bien démontré que la rétraction des GC
(incluant le soléaire).
exerce une influence dans le déclenchement et/ou l'ag-
Ainsi, si l'équinisme genou en extension est récupéré
gravation des pathologies mécaniques de l'avant-pied,
par la flexion du genou, cela traduit la rétraction isolée
le bénéfice apporté par l'allongement chirurgical isolé
des GC du fait de leur composante biarticulaire.
sur les pathologies de l'avant-pied n'a été démontré
La reproductibilité de ce test nécessite d'en respecter
que pour les métatarsalgies et les maux perforants
des conditions de réalisation précises [10] : réduction
plantaires chez les patients diabétiques [3-8].
du varus de l'arrière-pied, pression exercée sous les 2e
Le bénéfice d'un allongement associé à une chirurgie de
et 3e métatarsiens (à cause de la raideur du Lisfranc),
l'avant-pied est difficilement quantifiable car il n'existe
muscle tibial antérieur relâché, pression de l'ordre de
pas d'étude randomisée comparant le traitement d'une
2 kg et estimation ou mesure de l'équin à partir de la
pathologie de l'avant-pied avec ou sans allongement.
face latérale de la cheville.
Ces mesures, si elles ne sont pas réalisées avec un
Comment la rétraction du triceps goniomètre numérique et avec un système de mesure
jambier provoque une surcharge de la pression exercée reproductible, sont difficilement
de l'avant-pied ? interprétables d'un examinateur à l'autre. En pratique,
il n'existe pas (encore) d'instrument de mesure fiable
Le triceps jambier est un muscle biarticulaire. Cette et diffusé. On doit donc se fier à l'examen clinique
propriété lui confère une capacité plus importante de décrit ci-dessus et considérer le test comme positif s'il
120 Pierre Barouk
existe un équin genou tendu (flexion dorsale de che- Les risques de récidive à long terme pourraient être
ville négative quand le genou est en extension) qui limités par l'allongement tricipital mais cet avantage
disparaît quand le genou est fléchi (flexion dorsale théorique n'a jamais été démontré.
positive) en appliquant la même pression. L'allongement distal endoscopique a également été
Le diagnostic doit aussi s'appuyer sur la présence réalisé en association avec le traitement chirurgical de
de signes fonctionnels liés à la rétraction : tensions du l'HV par technique de Lapidus dans 23 cas [5]. Mais,
mollet, douleurs lombaires basses ou sacro-iliaques là aussi, on ne peut conclure quant à l'apport de cette
par hyperlordose, instabilité subjective ou objective technique par rapport au traitement isolé de l'HV.
des membres inférieurs, difficultés de marcher à plat,
rétropulsion lors de la mise sur les talons, antécé- Métatarsalgies
dents d'aponévrosite plantaire, ou de tendinopathie
calcanéenne. C'est la deuxième cause de pathologie du pied obser-
vée dans l'étude de Di Giovanni [1].
Quelles pathologies peuvent La métatarsalgie liée à la rétraction des GC revêt
quelques particularités :
bénéficier d'un allongement • elle siège essentiellement au niveau des 2e, 3e et
des muscles gastrocnémiens ? 4e métatarsiens. Ces métatarsalgies centrales peuvent
s'accompagner d'un défaut d'appui sur le 1er métatar-
Hallux valgus sien (figure 9.1) ;
• l'avant-pied est rond et large ;
Il existe peu d'études établissant une corrélation entre • le talon est étroit, signe de sa brièveté de contact au
hallux valgus (HV) et rétraction des GC. Dans une sol lors de la marche ;
étude comparative sur pieds sains et pathologiques qui • elle s'accompagne d'une manœuvre de Silfverskiold
retrouvait une prévalence de rétraction des GC sur les positive attestant de l'intégrité du muscle soléaire et de
pieds pathologiques, l'HV était la première pathologie la rétraction préférentielle des muscles GC ;
représentée [1]. Pour Barouk, cette rétraction est parti- • c'est une métatarsalgie sine materia c'est-à-dire
culièrement présente dans l'HV congénital [11]. qu'on ne retrouve pas d'autre cause à ces douleurs
La rétraction des GC peut être responsable d'une (HV, Morton, etc.) ;
tension excessive sur l'aponévrose plantaire [12]. Or, • enfin, les radiographies ne révèlent pas d'excès de
les muscles GC sont en connexion avec le 1er rayon par longueur des métatarsiens (figure 9.2).
l'intermédiaire de l'aponévrose plantaire dont le chef La métatarsalgie est la pathologie de l'avant-pied
médial, le plus épais, s'insère sur la plaque plantaire pour laquelle il y a le plus de références quant au béné-
du 1er rayon. fice de l'allongement des GC [3-5,14-17].
La tension sur celle-ci a pour conséquence une rai- Du point de vue pédobarographique, l'allongement
deur en flexion dorsale (hallux limitus) [13] ou un HV proximal du GC médial corrige les paramètres liés à la
s'il existe déjà une déviation de l'hallux.
En effet, l'excès de contrainte sur l'avant-pied engen-
dré par une rétraction des GC peut aggraver une dévia-
tion de l'hallux, avec notamment une exagération de

l'effet corde d'arc du long fléchisseur de l'hallux [11].
Il est difficile de connaître l'influence de l'allonge-
ment des GC sur le traitement d'un HV, que ce soit seul
ou associé à la chirurgie du 1er rayon. Barouk rapporte
une série d'HV traités par ostéotomie métatarsienne
de type Scarf et allongement proximal [14] avec des
résultats cliniques favorables mais comparables à une
série d'ostéotomies sans allongement des GC.
On ne peut donc conclure formellement sur l'in-
fluence réelle qu'aurait eu l'allongement sur le résultat
final mais celui-ci pourrait être utile pour la résolu-
tion des métatarsalgies associées des rayons latéraux
en évitant le recours à des ostéotomies métatarsiennes
complémentaires. Figure 9.1. Hyperappui lié à une rétraction des muscles
gastrocnémiens.

Quelles pathologies de l'avant-pied peuvent bénéficier d'un allongement du triceps jambier ? 121
Figure 9.3. À 6 mois de l'allongement proximal du gastroc-

némien médial, le durillon a presque totalement disparu (cf.
figure 9.1 préopératoire).
On voit ici tout l'intérêt de l'examen clinique et de la

Figure 9.2. Formule métatarsienne index plus minus (M1 = M2). recherche du signe de Silfverskiold surtout lorsque la
radiographie n'explique pas la métatarsalgie.
Dans l'étude de Phisitkul sur 320 allongements
rétraction des GC : diminution de pression maximale endoscopiques, seules les métatarsalgies bénéficiaient
et moyenne sur l'avant-pied, diminution de la surface d'un allongement isolé [5]. Les scores EVA (échelle
de contact sur l'avant-pied, augmentation du temps de visuelle analogique, SF-36 (short form 36 health sur-
contact au sol du talon et de l'avant-pied [18]. vey) et FFI (foot function index) étaient significative-
L'étude clinique la plus robuste est celle de Morales- ment améliorés au recul de 18 mois.
Muñoz et al. qui rapporte une série prospective de
72 allongements proximaux du GC médial pour méta-
tarsalgies conduisant à une disparition des douleurs
Névrome de Morton
dans 70 % des cas [3]. L'hyperpression de l'avant-pied engendrée par la
Les résultats de Colombier avec la même technique rétraction des GC pourrait contribuer à favoriser le
confirment un taux de satisfaction des patients de névrome de Morton et particulièrement du 3e espace
70 % [4]. Cet allongement est logique si l'on consi- intermétatarsien que l'on sait être une zone frontière
dère que la rétraction est la cause du problème et il entre le pied talien (rigide) et le pied calcanéen (mobile)
est moins invasif que des ostéotomies métatarsiennes [21]. Barrett rapporte le cas d'un syndrome de Morton
qui peuvent déstabiliser l'avant-pied, et se compli- des 2e et 3e espaces soulagé par l'allongement endosco-
quer de raideurs postopératoires [19,20]. Par ailleurs, pique de la lame des GC.
l'allongement proximal permet de traiter au moins

en partie d'autres symptômes liés à la rétraction des
GC comme les crampes du mollet, les douleurs lom-
Ulcères diabétiques
baires, la difficulté de marcher à plat et l'instabilité des L'allongement de la lame des GC semble être une
membres inférieurs [14]. excellente indication dans les ulcères de l'avant-pied.
L'étude de Morales-Muñoz et al. révèle que les En 2009, la série de Laborde rapportait 11 cas
patients qui restent douloureux ont le plus souvent d'ulcères de l'avant-pied traités par allongement de la
un 1er métatarsien court par rapport aux métatarsiens lame des GC selon la technique de Vulpius au recul de
latéraux [3]. Cette notion est importante à considé- 39 mois [7]. Un seul ulcère a récidivé. Le même auteur
rer, conduisant à réserver l'allongement des GC aux avait publié en 2008 une série comportant 19 ulcères
patients qui ont un 1er métatarsien long ou égal au 2e guéris sur 20 et 3 récidives au recul de 45 mois [6].
(index plus et index plus minus) (cf. figure 9.2). L'étude de Dayer et Assal, sur une série de 24 allonge
La figure 9.3 montre la diminution de l'hyperappui ments, a rapporté une seule absence de guérison et une
de l'avant-pied à 6 mois. récidive [8].

122 Pierre Barouk
Il est à noter que les complications sont plus fréquem-

ment observées que dans les séries de patients non dia-
bétiques (défauts de cicatrisation en particulier).
Toutefois, ces études ont un faible niveau de preuve.
Quelles sont les techniques

d'allongement du triceps jambier ?
Une fois repérée et incriminée, cette rétraction doit
être traitée : en 1re intention par la kinésithérapie et
en 2e intention par la chirurgie qui peut se faire à plu-
sieurs niveaux.
Kinésithérapie
Les étirements passifs et activopassifs sont les plus cou-
ramment utilisés. La technique excentrique (freinage
de la descente du talon quand le pied est sur le bord Figure 9.4. .
d'une marche) est l'une d'elles. Leur action est plus ou Ténotomie des fibres blanches du gastrocnémien médial.
moins efficace à court terme et l'observance du patient © Cazeau C. Chirurgie mini-invasive percutanée du pied, 2e ed.
est difficile à contrôler. L'efficacité n'est certainement Sauramps Medical, 2015.
pas pérenne [22]. La kinésithérapie doit toujours être
employée de principe devant une rétraction des GC ; au début du xxe siècle, qui était une ténotomie des
cependant, face à une rétraction importante et chez un muscles GC médial et latéral réalisée chez l'enfant
patient dont on pressent qu'il ne réalisera pas correc- atteint de troubles neurologiques.
tement ses étirements, on peut proposer d'emblée un L'allongement est intramusculaire car on ne coupe
allongement chirurgical. que les fibres blanches, donc il n'y a pas d'interrup-
tion de la continuité musculaire. La ténotomie du GC
médial suffit [26,27] car la ténotomie du GC latéral
Allongements chirurgicaux n'apporte pas de gain supplémentaire en flexion dor-
Il existe 3 niveaux d'allongement : proximal, intermé- sale de cheville [27].
diaire et distal. La technique proximale est généralement réalisée
Les indications dépendent certes des habitudes et des de façon bilatérale et concomitante d'un geste sur
convictions des opérateurs mais également de l'impor- l'avant-pied ou de façon isolée à la place de celui-ci.
tance du gain que l'on souhaite obtenir, de la nécessité Le patient est installé en décubitus ventral. L'incision
ou non d'une immobilisation postopératoire si on l'as- est longue de 3 cm au niveau de la partie médiale du
socie à une chirurgie du pied, de l'aspect pratique par creux poplité, débutant à 1 cm en latéral par rapport à
rapport à l'installation du patient. Plus l'allongement la fossette médiale. La graisse sous-cutanée est écartée,

est distal, plus le gain en flexion dorsale de cheville est le fascia postérieur incisé dans le sens de la jambe. Le
important. La participation du soléaire à la rétraction GC médial est ainsi exposé (figure 9.5). On commence
du triceps est importante à déterminer car seules les la ténotomie des fibres aponévrotiques qui recouvrent
techniques intermédiaire et distale peuvent ajouter l'alla partie postérieure du muscle, puis on progresse vers
longement de ce muscle à celui des GC. Dans la rétrac- le côté médial ou ces fibres deviennent de plus en plus
tion du triceps dans son ensemble (GC et soléaire), le épaisses jusqu'à devenir un véritable tendon à la par-
signe de Silfverkiold est négatif, c'est-à-dire que l'équin tie antéromédiale du muscle. On s'assure au doigt en
genou tendu ne se réduit pas genou fléchi. mettant en tension le muscle qu'il n'y a plus d'élément
tendu. Puis on referme le plan sous-cutané, et la peau
par un surjet intradermique. Il n'y a pas d'immobilisa-
Technique proximale tion postopératoire, le patient peut marcher à plat et
C'est une ténotomie des fibres blanches du muscle GC il est recommandé d'effectuer des exercices de flexion
médial près de son insertion proximale (figure 9.4) dorsale passive genou tendu.
décrite par Barouk [23,24] et Colombier [4]. Elle Les avantages sont la réalisation bilatérale possible,
découle de la technique de Silfverskiold [25], décrite le faible risque d'allongement excessif, l'absence de

Figure 9.5. Exposition du gastrocnémien médial.
complication nerveuse, une rançon esthétique quasi

inexistante et l'absence de diminution de force [28].
L'inconvénient est la position en décubitus ventral
qui impose le retournement du patient si une chirurgie
de l'avant-pied doit être réalisée dans le même temps
opératoire. L'anesthésie locale (bloc sciatique haut ou Figure 9.6. Allongement distal selon la technique de Strayer.
rachianesthésie) est préférable en raison de ce retour-
nement potentiel. On peut retrouver quelques rares cas La technique de Strayer est réalisée de façon uni-
de douleurs musculaires persistantes [24]. latérale, en décubitus dorsal et il est généralement
recommandé une immobilisation d'un mois à un mois
et demi. Cette section peut être réalisée par endoscopie
Technique de Baumann [5,31].
C'est aussi un allongement intramusculaire puisque la Cette technique est efficace puisque le gain en
ténotomie des fibres aponévrotiques antérieures des flexion dorsale de la cheville est en moyenne de 20°
GC est réalisée au niveau de leur corps charnu [29]. selon Pinney [15]. Il est de 15,5° immédiatement après
Elle est réalisée de façon unilatérale. L'incision est réa- la chirurgie endoscopique dans l'étude de Phisitkul et
lisée à la partie médiale du tiers supérieur de la jambe. baisse à 11° à 13 mois [5].
Ce qui la distingue de la section proximale, c'est que Les principales complications sont des lésions du
l'on peut à la demande (signe de Silfverkiold négatif) nerf sural dans 3,1 % des cas et une diminution de la
sectionner par la même incision l'aponévrose posté- force de flexion plantaire dans 3,4 % des cas [5]. On
rieure du soléaire. Elle est en revanche réalisée seule- peut également retrouver des cicatrices inesthétiques,
ment de façon unilatérale et la rançon esthétique est adhérentes. Le maintien de la lame sagittale du soléaire
plus importante. Cependant, elle a l'avantage d'être peut être un problème étant donné qu'elle peut se
réalisée en position de décubitus dorsal. rompre secondairement à la reprise de la marche car
c'est le seul élément aponévrotique persistant après la
section de la lame des GC et du soléaire.
Allongement distal, technique de Strayer
[30]
Que nous apprend la littérature ?
C'est la ténotomie de la lame aponévrotique des
muscles GC (figure 9.6). Elle peut intéresser aussi, Depuis une vingtaine d'années, de nombreux tra-
selon l'anatomie du sujet, la section de l'aponévrose vaux se sont intéressés à ces techniques d'allonge-
du soléaire dont la zone de rattachement aux GC peut ment des GC mais le niveau de preuve et les grades
être très étendue en hauteur, rendant impossible le de recommandation sont faibles [32-34], puisqu'il
clivage entre ces deux structures. Cela fait que cette n'existe aucune étude de niveau 1 ou 2 pour affirmer
technique peut ne pas être un allongement pur des GC. qu'un allongement des GC améliore le résultat d'une

124 Pierre Barouk
c hirurgie de l'avant-pied ou est efficace sur une patho- au niveau de la jambe pour une douleur située sous le
logie de l'avant-pied. pied) ;
Au niveau de l'avant-pied, on retrouve 4 études de • de façon plus relative : présence d'autres signes liés
niveau 3 [3,5,35,36], 2 études de niveau 4 [15,16] et à la rétraction dont on peut raisonnablement espérer
2 études de niveau 5 [17,21]. une amélioration après allongement chirurgical (ten-
Deux études de niveau 3 ne concluent pas à l'effi- sions postérieures).
cacité de l'allongement sur les métatarsalgies mais
attestent de la non-perturbation de la marche après À quel niveau faire l'allongement
allongement des GC [35,36].
L'étude de Morales-Muñoz montre une résolution des gastrocnémiens ?
des métatarsalgies de l'ordre de 70 % après allonge-
ment proximal du GC médial [3], en accord avec la Pour traiter une métatarsalgie
série de Colombier [4]. En pratique, ces résultats sont Les 3 niveaux peuvent être utilisés. Le distal est le
très utiles car ils permettent de proposer une chirur- plus puissant donc peut être réservé aux rétractions
gie plus logique, moins invasive par rapport à des les plus importantes mais il est difficile de donner une
ostéotomies métatarsiennes, et efficace sur d'autres limite chiffrée de déficit de flexion dorsale de che-
symptômes liés à la rétraction des GC. Le recours aux ville. Concernant le niveau d'allongement, nous man-
ostéotomies métatarsiennes reste envisageable en cas quons d'éléments pour connaître les inconvénients
d'échec de l'allongement musculotendineux. Dans la de l'allongement intermédiaire (Bauman) mais nous
série de Morales-Muñoz, ces échecs survenaient fré- savons que l'allongement proximal donne moins de
quemment chez des patients ayant des métatarsiens complications que les gestes distaux.
latéraux longs où les ostéotomies de recul doivent être
privilégiées.
La série de Slullitel ne donne pas de résultats sur
l'allongement de type Bauman [17], tandis que celle
de Maskill, utilisant l'allongement distal selon Strayer,
révèle une amélioration significative des métatarsal-
gies sur une cohorte limitée de patients (6 cas) [16].
Enfin, l'article de Barrett rapporte un cas de névrome
de Morton des 2e et 3e espaces traité avec succès par
allongement endoscopique distal [21].
L'allongement du triceps peut aussi aider à la cicatri-
sation des maux perforants plantaire [6-8].
En pratique, devant une métatarsalgie, l'indication
d'un allongement des GC doit être posée sur plusieurs
critères : Figure 9.7. Hallux valgus modérés.
• présence d'un signe de Silfverkiold ;
• absence d'excès de longueur des métatarsiens laté-
raux. S'il y a des métatarsalgies avec des métatar-

siens courts, cela peut éviter de faire des ostéotomies
métatarsiennes. Sur l'exemple des figures 9.7 à 9.9
où il existe une métatarsalgie bilatérale et un HV très
modéré, on voit que la métatarsalgie du pied gauche
n'est pas causée par l'HV car on a la même métatar-
salgie au pied droit sans quasiment d'HV. Chez ce
patient, la métatarsalgie est liée à la rétraction des GC
et le traitement de celle-ci par allongement proximal
doit permettre de faire disparaître la métatarsalgie ;
• échec du traitement médical ou patient non
observant ;
• adhésion du patient au traitement proposé (com-
préhension de sa pathologie, du sens de faire un geste Figure 9.8. Métatarsalgies bilatérales.

der. Néanmoins, cela paraît logique de le faire, surtout

si l'on utilise une technique avec très peu de complica-
tions et très efficace sur les autres signes fonctionnels
liés à la rétraction.
L'allongement proximal a l'avantage d'être peu
invasif et de ne pas nécessiter d'immobilisation. Il ne
change guère les suites (marche sur chaussure postopé-
ratoire en 2 à 4 semaines). En revanche, il nécessite un
retournement du patient car il s'effectue en décubitus
ventral. Ce changement de position peut être réalisé
par le patient sous anesthésie locale avec l'aide de
l'infirmière de salle. Il requiert 5 minutes, le temps de
désinstaller les champs et de les réinstaller. Cela per-
turbe un peu le déroulement classique d'un HV mais
c'est au bénéfice du patient qui subit l'intervention la
moins invasive des techniques d'allongement des GC,
et de plus de façon bilatérale si nécessaire.
Figure 9.9. Formule métatarsienne index plus minus à droite et L'allongement distal ne nécessite pas de retourne-
légèrement index minus à gauche.
ment mais il nécessite une immobilisation. Il est popu-
laire aux États-Unis mais très peu pratiqué en France
De plus, les techniques proximales sont les seules à dans le même temps qu'un HV, peut-être à cause de
pouvoir être réalisées de façon bilatérale dans le même cette immobilisation et/ou du déséquilibre qu'il crée à
temps opératoire, ce qui est logique surtout quand on cause de sa réalisation unilatérale. Par ailleurs, la tech-
considère la fréquente bilatéralité des autres signes de nique de Lapidus nécessite une immobilisation plus
rétraction (difficulté de marcher à plat, douleurs lom- longue qu'une ostéotomie métatarsienne.
baires, tensions postérieures, instabilité subjective). L'allongement intermédiaire ne nécessite pas d'im-
L'avantage des techniques distales tient à leur puis- mobilisation, il est donc plus facilement réalisable avec
sance mais cela peut aussi être un inconvénient (risque une chirurgie d'avant-pied mais son unilatéralité et sa
de perte de force et hypercorrection). rançon esthétique le mettent au second plan par rap-
port à l'allongement proximal.
En même temps qu'une chirurgie
de l'avant-pied ? Conclusion
Concernant l'HV, Barouk et al. ont pratiqué un allon- La rétraction des GC est si fréquente dans la patholo-
gement des GC en association à l'ostéotomie de Scarf gie du pied qu'il est logique de la prendre en considé-
dans environ 10 % des HV opérés [14]. L'apport de ration dans la prise en charge thérapeutique. Pourtant,
l'allongement musculotendineux sur les résultats à il n'est pas de pratique courante pour les chirurgiens
long terme n'a pas été démontré. En revanche, le béné- du pied de réaliser un allongement des GC de façon
fice de cet allongement sur les signes secondaires de isolée ou associée à des gestes chirurgicaux au niveau
la rétraction des GC (douleurs lombaires, crampes, du pied.

instabilité, difficultés à marcher à plat) a été confirmé Cette réserve tient à la méconnaissance de la patho-
et l'allongement n'a pas obéré les résultats obtenus par logie des GC courts et au faible niveau de preuve des
l'ostéotomie métatarsienne. études. La crainte d'alourdir le traitement (quand on
Devant un HV, et en association avec un geste direct associe l'allongement à un geste sur l'avant-pied) ou
sur celui-ci, on peut proposer un allongement des GC un doute quant à l'efficacité d'un geste isolé à distance
quand : du pied participent de cette réserve.
• il y a un signe de Silfverskiold ; L'intrication entre la rétraction tricipitale et la patho-
• on pense que la persistance de l'hyperappui de logie de l'avant-pied doit être expliquée au patient
l'avant-pied engendré par la rétraction des GC repré- afin qu'il comprenne et accepte ce geste complémen-
sente une menace quant à la récidive de l'HV ou à la taire à distance de l'avant-pied mais il est vrai qu'il
persistance de douleurs. Aucune étude n'a prouvé le faut être convaincu soi-même avant de convaincre un
bienfait d'un allongement des GC associé à la chirurgie patient de l'opérer derrière la jambe pour ses douleurs
d'HV, on ne peut donc pas formellement le recomman- d'avant-pied.

126 Pierre Barouk
La meilleure preuve de l'efficacité de l'allongement qualité du résultat dépend d'une stricte sélection des
des GC réside dans les bons résultats obtenus sur patients.
les métatarsalgies à métatarsiens latéraux courts. La
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127
Quelle est la place du traitement

chirurgical conservateur dans
l'avant-pied rhumatoïde ?
CHRISTOPHE PIAT, NICOLAS CELLIER
La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des synovial, créant des encoches limitées ou plus étendues
rhumatismes inflammatoires chroniques avec une pouvant être confluentes, plus à distance de l'articula-
prévalence de 0,5 à 1 % [1] et un taux d'incidence tion. Ces ostéolyses à type de macrogéode métaphyso
annuelle estimé à 50 000 à 100 000 nouveaux cas par épiphysaire peuvent engendrer des pertes de substance
an aux États-Unis et 200 000 patients diagnostiqués en parfois marquées pouvant perturber théoriquement la
France [2]. L'atteinte de l'avant-pied est extrêmement consolidation osseuse et qui, en pratique, se comblent
fréquente dans cette affection, concernant 90 % des très souvent après ostéotomie ou arthrodèse.
polyarthrites à la phase d'état et étant révélatrice dans L'atteinte articulaire prédomine sur les rayons
15 à 20 % des cas [3-6]. La moitié des patients au latéraux où elle peut être révélatrice du rhumatisme
stade initial de la maladie présentent des signes, même inflammatoire [1,6]. Les articulations, du fait de l'alté-
minimes, d'atteinte de l'avant-pied [7] qui altèrent ration capsuloligamentaire, deviennent instables et se
leur qualité de vie [4,8]. Le traitement chirurgical de déforment sous l'action des contraintes mécaniques,
référence est l'arthrodèse métatarsophalangienne de musculaires et de la marche. La polyarthrite apparaît
l'hallux associée à la résection-alignement métatar- alors comme une arthrose rapidement destructrice,
sienne des rayons latéraux [5,9]. Les progrès subs- obéissant aux règles de la mécanique dégénérative
tantiels de la prise en charge médicale, en particulier classique. La polyarthrite ne se limite pas au tissu
médicamenteuse avec l'utilisation du méthotrexate, synovial et altère les tendons, les fascias et les muscles
puis des traitements biologiques comme les anti-TNF striés avec une myosite. Il existe également une atteinte
(tumor necrosis factor), les antagonistes de l'IL-1 ou vasculaire avec vascularite qui, associée à la cortico-
6 (interleukines), les inhibiteurs des Janus-kinase ou thérapie, entraîne une atrophie du capiton plantaire
des lymphocytes B, ont profondément modifié l'évo- [6,13]. Ce n'est finalement qu'à un stade tardif que le
lution de la maladie en réduisant la gravité des lésions cartilage lui-même finit par être altéré du fait de fac-
destructrices. C'est à ce titre que la chirurgie articu- teurs inflammatoires tout autant que mécaniques.
laire conservatrice est apparue dès 1983 [10] et sur-
tout en 1997 [11], puis en France avec les travaux de Clinique
L.S. Barouk publiés en 2007 [12].
Malgré les importants progrès du traitement médical,
Physiopathologie et en particulier ses effets bénéfiques sur la synovite
qui disparaît au moins au sens histologique du terme
La polyarthrite rhumatoïde crée une inflammation [12], on observe malgré tout des déformations de
chronique diffuse de l'ensemble des composants du l'avant-pied dont l'atteinte dégénérative et mécanique
pied. La synovite est le point de départ de l'affection peut être concomitante. La plus classique est une cli-
pouvant être articulaire mais aussi ténosynoviale et nodactylie dorsale et latérale des rayons latéraux asso-
bursale, en clair dans tout secteur comportant du tissu ciée à un hallux valgus et à des griffes des orteils qui
synovial (figure 10.1). Elle exerce un effet destructeur, sont subluxés, donnant un avant-pied dit triangulaire
en particulier au niveau des éléments stabilisateurs que [3,4,6,14]. L'affection est bilatérale, théoriquement
sont les ligaments, la capsule articulaire et la plaque symétrique mais les règles de la mécanique posturolo-
plantaire. Cette synovite est également responsable de gique font que de nombreux avant-pieds sont asymé-
destruction osseuse, initialement au point de réflexion triques, aussi bien dans la gravité des lésions que dans
128 Christophe Piat, Nicolas Cellier
Figure 10.1. Aspect IRM d'une synovite rhumatoïde MTP 2-3

avec encoches céphaliques et bursite sous-métatarsienne M2.
leur localisation. L'hallux est donc dévié en dehors

dans 70 % des cas, il peut être exceptionnellement
dévié en varus [1]. En revanche, dans ces deux cas, il Figure 10.2. Hallux valgus avec macrogéodes dans la tête de
M1, luxation MTP 2-3 et clinodactylie latérale.
conserve un cartilage et surtout une mobilité de plus
de 30° permettant précisément d'envisager une chirur-
gie conservatrice. Cet hallux valgus est responsable de signe histologique d'évolutivité de la polyarthrite.
d'un transfert de charges aggravant les métatarsalgies Le plus souvent, chez des patients déjà pris en charge
et la clinodactylie des rayons latéraux. médicalement depuis de nombreux mois ou années, il
Les articulations métatarsophalangiennes latérales n'y a plus de trace de polyarthrite active au sens his-
sont dans 77 % des cas déviées en clinodactylie latérale tologique du terme, ce qui n'empêche pas les lésions
le plus souvent, plus rarement médiale, mais toujours destructrices de continuer d'évoluer [12]. Isolément,
en hyperextension dorsale (figure 10.2). L'hyperex- la synovectomie n'a pratiquement aucune indication,
tension confine rapidement à la subluxation, puis à sauf exceptionnellement dans un but diagnostique et
la franche luxation. L'instabilité dorsale des orteils même si certains auteurs ont rapporté des cas d'amé-
augmente les contraintes sur les têtes métatarsiennes lioration après synovectomie simple [7].
à l'origine de métatarsalgies latérales, d'atrophie du Certaines formes pseudo-tumorales invalidantes
capiton plantaire et de lésions dyskératosiques en de synovite d'apparition rapide inaccessibles à une
regard. Enfin, l'apparition de griffes d'orteils est aggra- synoviorthèse peuvent justifier une synovectomie
vée par l'atrophie des muscles intrinsèques plantaires isolée ou associée à une stabilisation de l'articulation
et la myopathie rhumatoïde [6,13,15]. (figure 10.3).
Traitement chirurgical Traitement de l'hallux © 2022, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Une intervention chirurgicale est indiquée chaque fois Arthrodèse de l'articulation

qu'un patient est douloureux, nécessite une adaptation métatarsophalangienne de l'hallux
majeure du chaussage ou voit ses déformations s'ag-
graver inexorablement malgré un traitement médical,
(MTP1)
y compris local, bien conduit. Elle reste l'intervention de référence pour corriger la
déformation et la stabiliser, elle peut être associée à
Synovectomie chirurgicale une chirurgie conservatrice ou non des rayons laté-
raux (figure 10.4). Ses résultats sont supérieurs à ceux
Elle est réalisée de façon constante en complément des arthroplasties modelantes quelles qu'en soient les
d'une ostéotomie, voire d'une arthrodèse. modalités, qui sont source de récidive du valgus, de rai-
Cet acte a rarement un intérêt diagnostique à ce deur articulaire, de diminution de la force propulsive
stade de la maladie mais il permet de vérifier l'absence et de métatarsalgies de transfert [1,3,16]. L'arthrodèse

Quelle est la place du traitement chirurgical conservateur dans l'avant-pied rhumatoïde ? 129
Figure 10.3. Synovite rhumatoïde géante pseudo-tumorale du 3e espace intermétatarsien.

A. IRM. B. Vue peropératoire de l'exérèse.
Figure 10.4. Arthrite MTP1 avec destruction cartilagineuse.

A. Géode latérale de la tête de M1 et déstabilisation ligamentaire subluxante MTP 2-3. B. Correction par arthrodèse MTP1 et ostéotomie
de Weil des 2e et 3e métatarsiens.

offre pour avantages une correction stable et pérenne Un excès de flexion dorsale favorise l'apparition de
de la déformation associée à une réduction significa- métatarsalgies de transfert et d'une griffe rapidement
tive de la symptomatologie douloureuse. Le taux de fixée de l'hallux.
pseudarthrodèses est compris entre 0 et 30 % [4] dont Par ailleurs, au-delà de la satisfaction habituellement
le retentissement clinique et la nécessité d'une reprise affichée par les opérés polyarthritiques souvent âgés,
chirurgicale sont variables selon les auteurs [8]. Par multiopérés avec une demande fonctionnelle modérée,
ailleurs, le repositionnement de l'hallux aide logique- on observe dans certaines séries seulement 47 % de
ment à la stabilisation des MTP latérales mais il existe patients indolores [17,18].
des cas où la perte de correction ou la déformation
n'intéresse que les rayons latéraux (figure 10.5). Sa
fiabilité à moyen et long terme (figure 10.6) a été rap- Chirurgie conservatrice du 1er rayon
portée par de nombreuses études [4,7-9,17] avec des Dans la mesure où d'une part le traitement médical a
résultats jugés satisfaisants dans 90 % des cas [9,18]. permis de largement freiner l'évolution de la maladie
Ses inconvénients sont ceux de l'arthrodèse MTP1, et où d'autre part les déformations observées obéissent
à savoir les conséquences sur la marche de l'absence aux lois de la mécanique générale du pied, et surtout
de mobilité articulaire, la possibilité de détérioration à du fait que nous disposons actuellement d'intervention
long terme de l'articulation interphalangienne de l'hal- à fortes capacités correctrices comme les ostéotomies
lux [14], le raccourcissement du 1er rayon mal toléré métatarsiennes ou l'intervention de Lapidus, il paraît
sur un pied grec et l'absence de réduction du métatar- logique de faire appel à des interventions qui permettent
sus varus (angle M1-M2) qui, malgré une correction de conserver l'articulation MTP1. Elles ont comme
importante de l'angle M1-P1, n'est réduit que de 2 à avantages de maintenir naturellement la mobilité, ce
4° [4,9,18]. qui permet de compenser la détérioration arthritique
Enfin, les difficultés de positionnement de l'arthro- ou arthrosique des articulations sus-jacentes, en par-
dèse, en particulier dans le plan sagittal, peuvent ticulier de celles synergiques comme la tibiotalienne.
conduire à un excès de flexion plantaire qui aboutit à Elles permettent d'améliorer la marche, le déroulé du
une dislocation interphalangienne dorsale et au déve- pas, ainsi que le chaussage. Elles sont efficaces sur la
loppement d'un durillon très douloureux sur la tête correction de tous les critères radiologiques d'un hal-
de P1. lux valgus, en particulier les angles M1-P1, M1-M2 et
Figure 10.5. Hallux valgus rhumatoïde avec pas ou peu de déstabilisation latérale (A).
B. Radiographie à 3 ans, bon résultat sur l'hallux mais apparition ou aggravation d'une clinodactylie subluxante des MTP 2-3.

Figure 10.6. Déformation rhumatoïde majeure avec luxation de toutes les articulations métatarsophalangiennes (A).
B. Aspect à 3 ans après arthrodèse de la MTP1 et réalignement par résection des têtes latérales.
sur le recentrage sésamoïdien. Elles ont également les tarsus varus corrigé de 14 à 8° (figure 10.7). Le taux
mêmes suites opératoires qu'une arthrodèse, à savoir de récidive est évalué entre 7 et 10 % [5] et il existe un
une reprise immédiate de l'appui sous couvert d'une lien statistique entre la qualité du résultat fonctionnel
chaussure postopératoire. Cette chirurgie conserva- et la récidive de la déformation [19]. Les pertes de cor-
trice permet également une reprise opératoire en cas rection seraient par ailleurs plus marquées après ostéo-
de récidive par une nouvelle ostéotomie, un Lapidus ou tomie en chevron [20]. Tous les auteurs soulignent
cette fois une arthrodèse MTP1. Les inconvénients de également un nombre important d'infections, qu'elles
la chirurgie conservatrice sont la possibilité, au moins soient superficielles ou profondes, pouvant atteindre
théorique, d'avoir des douleurs persistantes, un délai de 15 % des cas.
récupération généralement plus long, la nécessité d'une Ont également été décrits un enraidissement arti-
rééducation plus soutenue, la possibilité de développer culaire modéré peu symptomatique [21], une dété-
un hallux varus [12,19], et plus encore une récidive de rioration arthritique cartilagineuse traduite par une
la déformation, un enraidissement articulaire, enfin augmentation du grade dans la classification de Larsen
une destruction du cartilage articulaire MTP1 du fait de la MTP1 et même de l'IP de l'hallux [5,14,20], alors
de l'évolutivité de la polyarthrite, de la survenue d'une qu'un autre auteur observe une amélioration de l'état
infection ou par chondrolyse d'autre origine. articulaire [12].
Les interventions conservatrices sont soumises aux Pour L.S. et P. Barouk, la grande majorité des échecs
aléas de la consolidation, surtout chez les sujets ayant fonctionnels et anatomiques sont observés sur des hal-
une ostéopénie et une ostéopathie liées à la maladie lux valgus évolués dont l'angle M1P1 préopératoire
rhumatismale ou à son traitement. Les ostéotomies de était supérieur à 40° [12].
Scarf sont parmi les plus utilisées [5,12,14,19-22] mais
des ostéotomies de type Chevron, Ludloff ou Mann
ont également été rapportées ainsi que des interven- Intervention de Lapidus
tions de Lapidus [23,24]. Les principales publications Elle semble également donner des résultats satis-
rapportent des séries de 20 à 90 patients opérés et faisants au recul de 6 ans, avec une forte puissance
revus à plus de 3 ans de recul. Les résultats appa- correctrice radiologique du fait de son point d'action
raissent satisfaisants en termes de fonction, de score proximal, l'hallux valgus moyen passant de 50 à 10°
AOFAS, de douleur (EVA), de résultats subjectifs dans et l'angle M1-M2 de 15 à 5° mais probablement avec
plus de 80 % des cas. La correction des critères radio- un délai de récupération plus long [23,24] et un risque
graphiques se traduit par une réduction de l'angle infectieux majoré par l'utilisation fréquente de plaque
M1-P1 dont la moyenne passe de 40 à 14° et du meta- vissée.

Figure 10.7. Hallux valgus majeur avec luxation métatarsophalangienne latérale (A).

B. Radiographie postopératoire après Scarf + alignement M2-4.
Traitement chirurgical afin de maintenir la correction. La condylectomie

des 4 métatarsiens latéraux peut être totale ou par-
des rayons latéraux tielle, épargnant le 5e, voire le 4e métatarsien s'ils sont
Résection arthroplastique indemnes, en particulier en cas d'avant-pied rond. Le
traitement de la déviation de l'hallux, qui est très sou-
des têtes métatarsiennes
vent présente, est bien sûr réalisé dans le même temps
Par une voie d'abord dorsale, le plus souvent longi- opératoire par chirurgie conservatrice ou arthrodèse.
tudinale des 2e et 4e espaces qui donnerait moins de Les avantages de la résection arthroplastique sont
complications cutanées que les voies transversales ou un raccourcissement de la longueur des métatarsiens

plantaires [6], l'intervention la plus fréquemment réa- afin d'éviter une ischémie des orteils intéressés, de
lisée est la condylectomie – alignement métatarsien. repositionner le capiton plantaire et l'appui dans une
L'intervention consiste le plus souvent en un allon- zone non atrophique. Les nombreux résultats publiés
gement des tendons extenseurs, une arthrolyse pour attestent de résultats satisfaisants sur les douleurs, le
permettre la réduction de la luxation ou de la subluxa- chaussage et la disparition des durillons plantaires
tion, nécessitant généralement une section de ce qui [1,7-9,18]. Les inconvénients de la condylectomie sont
reste de ligaments latéraux fibreux et rétractés. Une nombreux : récidive de la déformation [3,6], orteils
condylectomie – alignement est alors réalisée avec un flottants inefficaces, pente métatarsienne inchangée et
trait le plus horizontal possible, peu différent d'une mal tolérée en particulier dans les pieds creux, transfert
ostéotomie de Weil à la réserve près que le fragment de charge depuis des têtes métatarsiennes relativement
plantaire doit être retiré en totalité. La résection larges à une surface de coupe encore plus étroite en
concomitante des bases de P1, jadis proposée, doit être augmentant la pression [8], raccourcissement parfois
évitée. On traite dans le même temps les déformations inacceptable du pied avec 50 % de récidive des méta-
en griffe des orteils par arthroplastie ou arthrodèse tarsalgies à long terme [4], enfin ossifications hétéro-
IPP, fréquemment complétée par un brochage axial topiques plantaires.

Chirurgie conservatrice La perte de correction, voire la récidive de la déforma-

des rayons latéraux tion souvent associées à l'évolution de la chondrolyse
restent un problème majeur. Cinq séries contiennent
Les techniques conservatrices doivent permettre de un nombre suffisant de cas, avec un recul supérieur à
pallier les inconvénients des condylectomies. Toutes 24 mois. Dans toutes ces séries, la correction de l'hal-
les séries ont été réalisées à foyer ouvert, faisant appel lux valgus a été réalisée dans le même temps, soit par
à des ostéotomies de type Weil [5,12] ou apparentées arthrodèse, soit par ostéotomie, le plus souvent de type
[3,4,16,21], voire à des ostéotomies proximales [22- Scarf. Une seule série [8] a fait appel au simple reposi-
24], ces ostéotomies peuvent être partielles, portant tionnement (simple réduction de la luxation) associé à
sur les 2e et 3e rayons, ou totales (figure 10.8). une arthrodèse MTP1. Les résultats fonctionnels et ana-
L'intérêt de cette chirurgie est de conserver une plus tomiques sont satisfaisants à moyen terme avec 15 %
large surface de contact sur des têtes métatarsiennes de récidive de subluxation, 12 % de métatarsalgies, un
finalement souvent préservées du point de vue carti- enraidissement articulaire attribué à un non-respect de
lagineux avec, au moins en théorie, une stabilité supé- la parabole métatarsienne [12] ou indépendamment de
rieure. Les inconvénients de cette chirurgie sont un celle-ci [23], néanmoins, une longueur métatarsienne
raccourcissement plus limité, avec le risque de compli- identique entre M1 et M2 est recommandée [5,12].
cations cutanées, de retard de cicatrisation, voire d'is- Certains auteurs rapportent un taux de pseudarthrose
chémie des orteils distaux car l'allongement des orteils de 8 % et 14 % de récidive de la subluxation avec
lié à la réduction de l'hyperextension et de la luxa- des déformations en clinodactylie à 3 ans ½ de recul
tion crée un étirement vasculaire qui doit être com- [4,6,21] sans détérioration arthritique significative
pensé par un raccourcissement osseux proportionnel. grâce au raccourcissement et à la reprise du traitement
Ce raccourcissement est considéré comme important médical après cicatrisation cutanée [5,12,22].
techniquement tant du point de vue vasculaire que du
pronostic final [12,16,21].
Les autres risques du traitement conservateur sont Indications
liés à l'absence de consolidation, les difficultés de cica-
trisation, voire la nécrose cutanée, la survenue d'une Bilan préopératoire
infection, l'évolution des destructions cartilagineuses Au stade chirurgical de la polyarthrite, les patients ont
et la présence d'un matériel d'ostéosynthèse sous- souvent plusieurs années d'évolution et sont atteints
cutané qui majore le risque infectieux. par les manifestations diffuses de leur rhumatisme
Figure 10.8. Hallux valgus important avec luxation de la 2e métatarsophalangienne (MTP2).

B. Aspect à 2 ans post-arthrodèse MTP1 et ostéotomies de recul de type Weil des métatarsiens latéraux.

inflammatoire chronique mais aussi de leur traitement chirurgie, il faut vérifier la vascularisation périphérique
(en particulier les biothérapies), ils sont relativement par la température cutanée, la coloration, la palpation
âgés, avec de nombreuses comorbidités. L'avant-pied des pouls périphériques et, en cas de doute, par un
est rarement atteint de façon isolée et l'indication doppler artériel avec mesure des pressions distales à la
doit donc tenir compte de l'éventuelle atteinte conco- recherche d'une artérite et/ou d'une vascularite [6,13].
mitante de la hanche, du genou, et plus encore de Parmi les comorbidités, il faut vérifier l'absence de dia-
l'arrière-pied, avec des déviations le plus souvent en bète, et s'il existe, la glycémie à jeun doit être inférieure
valgus et un effondrement de l'arche médiale, source à 6 μmol/L et le taux d'HbA1c (hémoglobine glyquée)
de contraintes supplémentaires dans l'avant-pied. si possible inférieur à 7 %.
Du fait du traitement et de la maladie, les polyar- Le tabagisme doit être idéalement cessé au moins
thritiques ont une réponse immunitaire très perturbée, 2 mois avant l'intervention et son arrêt effectif peut
les exposant à un risque de retard de cicatrisation, être vérifié par le dosage de la cotininurie. L'interven-
d'infection superficielle ou profonde. L'utilisation tion doit être le plus possible réalisée sous anesthésie
des biothérapies extrêmement répandue actuellement locorégionale par bloc périphérique, sans recourir à
expose particulièrement à ce risque. Il est donc clas- une intubation ou aux masques laryngés qui sont à
sique de cesser la plupart d'entre elles dans la période éviter chez ces patients au rachis cervical potentiel-
périopératoire pour prévenir le risque d'infection, lement instable, et permettre, par le bloc vasculaire,
avec l'inconvénient de voir la polyarthrite rebondir, une vasodilatation favorable à la cicatrisation cutanée
source de douleurs, avec des conséquences sur la réé- et à la consolidation osseuse. Malgré tout cela, on
ducation postopératoire, la reprise de l'appui, gênant déplore un taux de complication de 30 %, avec 15 %
la récupération et pouvant même altérer la qualité de d'infection, une série fait même état de 46 % de com-
la réduction obtenue, en particulier dans la chirurgie plications cutanées [6] avec comme facteur de risque
conservatrice. la durée de l'intervention [2]. L'antibioprophylaxie est
Il est classiquement admis que les traitements par systématiquement prescrite en préopératoire immédiat
corticostéroïdes, hydroxychloroquine, sels d'or et sur- avant gonflage du garrot et, pour certains auteurs [25],
tout méthotrexate ne doivent pas être arrêtés dans la elle doit être poursuivie pendant 24 à 36 heures en
période périopératoire [6,13,25] sauf en cas d'antécé- postopératoire, surtout chez les sujets à risque.
dent infectieux spontané ou postopératoire. Il en est de
même des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), Indications chirurgicales
rarement prescrits il est vrai, qui peuvent cependant
avoir un effet inhibiteur sur la consolidation osseuse, à Tous les patients ayant un avant-pied déformé et dou-
défaut de majorer le risque infectieux. Pour les autres loureux, résistant au traitement médical, mais dont la
biothérapies de type anti-TNF et inhibiteur de l'IL-1 maladie est contrôlée constituent une indication opé-
ou 6, les avis sont extrêmement divergents. ratoire [5], en particulier dans les cas où une prothèse
Certains auteurs [2,13,25] ne trouvant pas de majo- de genou ou de hanche est déjà implantée ou risque de
ration du risque cutané ou infectieux continuent à l'être à plus ou moins brève échéance, car il importe
prescrire ces traitements alors que d'autres ont observé dans ces cas d'éradiquer les foyers infectieux poten-
une nette augmentation des infections et préconisent tiels et l'avant-pied est bien sûr une cause d'infection
un arrêt du traitement en préopératoire durant 5 demi- toujours possible, en particulier avec les biothérapies.

vies plasmatiques du traitement habituel, soit un délai En cas d'atteinte de l'arrière-pied homolatéral, rare-
compris entre 2 semaines et plusieurs mois, la reprise ment en varus, beaucoup plus souvent en valgus, ce
n'étant autorisée qu'après cicatrisation cutanée com- qui augmente les contraintes sur l'avant-pied médial,
plète, généralement vers la 3e semaine postopératoire avec un risque de récidive de l'hallux valgus, il faut
et la chirurgie doit être commencée avant le début réaliser en premier la chirurgie de l'arrière-pied afin
d'une biothérapie. Toujours dans le but de faciliter la de corriger le plat et le valgus calcanéen et de dimi-
cicatrisation et de réduire le risque infectieux, certains nuer le risque de perte de correction d'une chirurgie
auteurs insistent sur la dénutrition des patients polyar- conservatrice de l'avant-pied. En revanche, lorsqu'il
thritiques et déconseillent la chirurgie lorsqu'il existe existe une atteinte du genou ou de la hanche, voire
un nombre de lymphocytes totaux inférieur à 1 000/ des deux en même temps que l'atteinte de l'avant-pied,
mm3, une diminution du taux d'albumine ainsi que il est alors préférable de débuter par la chirurgie de
du taux de cholestérol total, qui seraient les témoins l'avant-pied afin d'éviter qu'une potentielle infection
d'une profonde dénutrition chronique, peu favorable à postopératoire crée une localisation secondaire dans
la cicatrisation [13]. De même, avant d'envisager toute une des deux prothèses.

Figure 10.9. Macrogéodes destructrices des métatarsophalangiennes 2-3 rendant difficile une chirurgie conservatrice (A).
B. Têtes métatarsiennes réséquées, très délabrées, rendant illusoire une chirurgie conservatrice.
La chirurgie conservatrice du 1er rayon doit toujours Conclusion

être discutée et peut être proposée chez des patients en
rémission de leur polyarthrite [5,23] avec un traitement Les progrès spectaculaires récents de la prise en charge
efficace sauf s'il existe un pincement radiographique médicale ont transformé le pronostic de la polyarthrite
articulaire marqué [14,20] de la MTP1, en particulier rhumatoïde en réduisant substantiellement les phé-
dans le compartiment médial s'accompagnant d'un nomènes inflammatoires, la gravité et le nombre des
enraidissement articulaire avec une fixité de la défor- déformations de l'avant-pied.
mation en hallux valgus, et en étant prudent au-delà Pour autant, tant du fait de phénomènes dégénératifs
de 40° de déviation [12] du moins pour un Scarf. que de la résistance à ces traitements ou de l'absence
Pour les rayons latéraux, même si un auteur a de lien entre destruction articulaire et inflammation,
obtenu de bons résultats par le simple repositionne- bon nombre de polyarthrites ont une atteinte encore
ment et la stabilisation du 1er rayon par arthrodèse, marquée de l'avant-pied. Du fait des conséquences
la plupart des chirurgiens préconisent le recours à des fonctionnelles et infectieuses de cette atteinte, la
ostéotomies de réorientation et de raccourcissement de chirurgie, dont l'efficacité est bien démontrée, doit être
type Weil ou autre mais toujours associées à la cor- largement proposée.

rection-stabilisation du 1er rayon par arthrodèse ou Dans la mesure où de nombreux patients sont bien
ostéotomie de type Scarf ou équivalent. L'indication équilibrés par le traitement médical, il est possible
reposerait donc sur la réductibilité clinique des défor- de traiter leur pied comme un pied mécanique d'un
mations et l'intégrité du cartilage articulaire des têtes patient non atteint de polyarthrite. En particulier, la
métatarsiennes latérales évaluée sur les radiographies chirurgie conservatrice de l'avant-pied rhumatoïde est
préopératoires et confirmée en peropératoire, contre- une option systématiquement évoquée chez les patients
indiquant la chirurgie conservatrice lorsque les lésions dont le traitement médical est actif et si les conditions
destructrices sont supérieures à un tiers de la surface mécaniques sont réunies, comme la conservation de
articulaire [3] ou sévères sans donnée quantitative [5] la mobilité et l'absence de lésions destructrices chon-
car il est illusoire de faire une ostéotomie sur des têtes drales évoluées. Dans les autres cas, l'arthrodèse-ali-
métatarsiennes dénuées de cartilage ou avec perte de gnement en respectant la formule métatarsienne reste
substance osseuse marquée (figure 10.9). une excellente solution.

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137
Quelles métatarsalgies opérer ?

YVES TOURNÉ, JEAN-LUC BESSE
Le traitement chirurgical des métatarsalgies, douleurs propulsion, et augmente la pression sur les têtes méta-
de l'avant-pied situées sous une ou plusieurs têtes méta- tarsiennes. L'hallux, avec ses muscles puissants, est
tarsiennes, reste controversé, avec de nombreuses pro- essentiel dans la propulsion à la fin de la phase d'appui
cédures allant de la chirurgie extensive à des gestes plus du cycle de marche. L'action mécanique statique et
localisés adaptés aux symptômes et à l'évaluation cli- dynamique du 1er rayon est centrale dans l'apparition
nique et radiographique. La compréhension des causes de métatarsalgies médianes.
biomécaniques et anatomiques est indispensable pour
proposer un traitement adéquat. Facteurs d'hyperpression
La répartition des pressions plantaires, source
potentielle de métatarsalgies plus ou moins sévères, sur les têtes métatarsiennes
varie avec l'activité, l'âge, le chaussage, la souplesse Les charges et les pressions exercées sur les têtes méta-
des chaînes musculaires postérieures, et le morphotype tarsiennes dépendent de la longueur des métatarsiens
de l'avant-pied. Quatre-vingt-dix pour cent des méta- et de la position relative de leurs têtes par rapport au
tarsalgies ont une origine biomécanique. sol. Pour comprendre la pathomécanique des métatar-
Ce chapitre présente les bases physiopathologiques, salgies, il faut se rapporter au concept de pivot (« roc-
cliniques et d'imagerie qui conduisent à une solution ker ») issu des études de la marche [1].
thérapeutique chirurgicale au travers d'un algorithme • Le 2e rocker (pied totalement à plat au sol jusqu'au
décisionnel. soulèvement du talon lors de la marche) (10 à 30 % du
cycle de marche) est contrôlé par la contraction excen-
Quels sont les facteurs trique des gastrocnémiens. Pendant cette phase d'ap-
anatomiques et biomécaniques pui plantaire, si une ou plusieurs têtes métatarsiennes
responsables ? sont plus basses (par rapport au sol) que les autres, la
pression sur ces articulations MTP est augmentée, ce
L'élément causal fondamental des métatarsalgies est la qui génère des métatarsalgies dites « statiques » (non
répétition des forces et des pressions plantaires loca- propulsives). La position de la tête métatarsienne dans
lisées sur l'avant-pied pendant le cycle de la marche. le plan frontal dépend de deux facteurs : la pente méta-
tarsienne (flexion plantaire), liée à des facteurs anato-
Facteurs anatomiques miques constitutionnels ou acquis, et la mobilité des
métatarsiens, facteur fonctionnel, lié aux articulations
L'alignement des têtes métatarsiennes réalise une du Lisfranc. On peut distinguer trois unités fonction-
courbe harmonieuse décrite par Lelièvre. En charge, nelles au niveau du Lisfranc :
les cinq têtes métatarsiennes sont équidistantes du sol. – latérale (4e et 5e rayons) travaillant essentiellement
Leur angle d'inclinaison par rapport au sol diminue du en flexion dorsale (10 à 25 °) et contribuant au
1er métatarsien (20°) au 5e métatarsien (5°). Les méta- « freinage » latéral lors de la marche ;
tarsiens, reliés par des ligaments intermétatarsiens, – centrale (2e et 3e rayons), contrainte et ayant peu
agissent comme une unité fonctionnelle. Au niveau de mobilité, expliquant la fréquence des métatarsal-
des articulations métatarsophalangiennes (MTP), les gies centrales ;
tissus mous sont renforcés par les plaques plantaires – médiale (1er rayon), assurant la flexion plantaire (5
fibrocartilagineuses, structure de mise en charge fonc- à 10°) et la pronation indispensable à la propulsion
tionnelle, évitant la luxation dorsale de la phalange de l'hallux.
proximale (P1). Toute arthrose du Lisfranc surcharge les têtes méta-
Les orteils sont une extension fonctionnelle distale tarsiennes centrales.
des têtes métatarsiennes, toute déficience fonction- • Le 3e rocker (30 à 60 % du cycle de marche) cor-
nelle réduit l'absorption des chocs, la fonction de respond à la phase propulsive du cycle de marche (du
138 Yves Tourné, Jean-Luc Besse
soulèvement du talon à la fin de la propulsion sur l'hal- Examen clinique

lux). C'est pendant cette phase que l'on peut observer
des métatarsalgies dites « propulsives » en relation avec L'analyse globale de la marche est indispensable.
les longueurs des métatarsiens. Tout excès de longueur L'examen statique debout en charge doit rechercher
soumet les tissus mous, et surtout la plaque plantaire, une déformation des membres inférieurs et du pied. Le
à un excès de charge répétitif. morphotype global du pied (pied plat, pied creux) doit
être analysé avec soin, ainsi que le caractère réductible
Quelles sont les causes des déformations. Il ne faut pas négliger l'interdé-
pendance entre l'arrière-pied et l'avant-pied. Le pied
des métatarsalgies ? creux essentiel cause très fréquente de métatarsalgies,
engendre des durillons soit médians, soit sous les 1re, 4e
Classiquement, les étiologies des métatarsalgies sont
ou 5e têtes métatarsiennes en cas d'avant-pied creux, et
classées en trois catégories [2] : primaires, secondaires
peut s'accompagner de talalgies postérieures.
et iatrogènes post-chirurgicales.
En décubitus, l'étape la plus importante est la
• Les métatarsalgies primaires sont liées à l'anato-
recherche d'une rétraction isolée des muscles gastroc-
mie des métatarsiens, à leurs interrelations respec-
némiens ou mixte des gastrocnémiens et du soléaire
tives ainsi qu'avec le reste du pied. Leurs étiologies
à l'aide des manœuvres décrites par Silfverskjöld [3].
sont nombreuses : insuffisance du 1er rayon consti-
La mobilité passive articulaire de la cheville, de la
tutionnelle, liée à un 1er métatarsien court, ou fonc-
sous-talienne et du médiopied est évaluée. L'examen
tionnelle, en présence d'hallux valgus surchargeant
clinique de l'avant-pied précise un éventuel hallux
le 2e rayon, anomalies de longueur relative (excès de
valgus associé, la localisation des métatarsalgies et des
longueur du 2e et/ou 3e métatarsien), malformations
hyperkératoses, les amplitudes de chacune des articu-
des têtes métatarsiennes, rétraction des muscles gas-
lations MTP, et les cicatrices d'interventions chirurgi-
trocnémiens ou du triceps, équin fixé, pieds creux,
cales anciennes.
et toute pathologie de l'arrière-pied surchargeant
En cas de métatarsalgies « statiques », l'hyperkéra-
l'avant-pied.
tose plantaire est diffuse et située sous les têtes méta-
• Les métatarsalgies secondaires sont causées par
tarsiennes, alors qu'en présence de métatarsalgies
toute pathologie surchargeant indirectement les méta-
« propulsives », elle est plus localisée et plus ou moins
tarsiens : arthropathies inflammatoires comme la
étendue distalement par rapport aux têtes métatar-
polyarthrite rhumatoïde, la goutte et le psoriasis (la
siennes, associée à une douleur à la base de la P1 de
synovite chronique induisant une hyperextension des
l'orteil correspondant. La palpation de chaque articu-
articulations MTP, une atrophie et une migration dis-
lation métatarsienne et de chaque espace intermétatar-
tale du capiton plantaire), affections neurologiques
sien doit être systématique.
(Charcot-Marie-Tooth, etc.), cals vicieux métatarsiens,
La luxation dorsale d'un orteil ou l'instabilité ver-
séquelles de maladie de Freiberg, etc.
ticale MTP (signe du tiroir) signent une lésion de la
• Avec la diffusion de la chirurgie de l'avant-pied,
plaque plantaire. L'existence d'ostéophytes dorsaux,
les métatarsalgies iatrogènes sont de plus en plus
palpés à la face dorsale de la 2e tête métatarsienne, est
fréquentes : chirurgie de l'hallux valgus induisant
séquellaire d'une maladie de Freiberg. Il faut préciser si
un raccourcissement excessif et/ou une élévation du
les éventuelles déformations MTP, interphalangienne

1er métatarsien surchargeant les rayons médians,
proximale (IPP) et/ou distale (IPD) avec griffes d'or-
iatrogénie des ostéotomies métatarsiennes des rayons
teils sont souples et réductibles, ou fixées.
latéraux (raccourcissement, élévation ou abaissement
Décrite en France en 1978 par Denis et Huber-
excessifs, retard ou non-consolidation, raideur en
Levernieux [4] et aux États-Unis par Mann [5], le
extension), résection isolée d'une tête métatarsienne
syndrome « du 2e rayon » est une instabilité MTP dou-
transférant la charge sur la tête adjacente, résection
loureuse (plus fréquemment au niveau de la 2e MTP,
isolée de la base de P1, etc.
mais pas seulement) comportant trois stades succes-
sifs : la synovite et l'instabilité (signe du tiroir), la
L'évaluation des métatarsalgies subluxation réductible, la luxation fixée.
est-elle essentiellement clinique ? Thompson et Hamilton ont proposé une classifica-
tion de l'instabilité articulaire MTP [6] :
Il faut en premier préciser ce qui est douloureux : • stade I : pas de laxité ;
métatarsalgie plantaire ? douleur dorsale ? douleur de • stade II : la base de P1 peut être subluxée ;
bursite ? et/ou de la déformation associée des orteils ? • stade III : elle est luxée, mais réductible ;

Quelles métatarsalgies opérer ? 139
• stade IV : elle est luxée et irréductible. MTP latérales. La classique qualitative « parabole de
Coughlin a également proposé une classification Lelievre » a été quantifiée par Maestro et Besse, qui ont
de l'instabilité latérale (clinodactylie) en quatre décrit différents morphotypes de l'avant-pied [8,9]. La
catégories : longueur relative de chaque métatarsien est déterminée
• synovite et déviation débutante (< 1/3) ; en traçant une ligne perpendiculaire à l'axe du pied et
• déviation modérée (2/3) ; en mesurant les distances en millimètres séparant les
• supraductus sans luxation (> 2/3) ; têtes métatarsiennes de cette ligne (SL-M4), en tenant
• supraductus et luxation. également compte de la relation entre la longueur de
L'examen clinique s'achève par une évaluation neu- M1 et celle du reste de l'avant-pied. Selon leurs cri-
rovasculaire soigneuse (pouls, sensibilité). tères, un morphotype radiologique « harmonieux » de
l'avant-pied est caractérisé par une ligne SL-M4 de
Examens d'imagerie « freinage-propulsion » de l'avant-pied (passant par le
centre du sésamoïde latéral, point pivot de l'hallux),
Radiographies perpendiculaire à l'axe du pied (sommet de la tête de
M2 – point médian de l'arrière-pied), passant par le
L'évaluation radiologique repose sur les radiogra-
centre de la 4e tête métatarsienne (figure 11.1) et asso-
phies standards en charge des deux pieds et des deux
ciée à une progression géométrique des métatarsiens
chevilles.
latéraux de rang 2. Considérant les longueurs relatives
• L'arrière-pied est analysé sur l'incidence de face de
de ces métatarsiens par rapport à la ligne dite SL-M4,
cheville de Méary (avec cerclage métallique de l'arrière-
ces auteurs ont décrit trois morphotypes non harmo-
pied ou 2 pièces métalliques sur les bords du talon) ou
nieux (figure 11.2) avec de nombreux sous-groupes
sur l'incidence de Saltzman [7]. Les clichés de face et
[10] :
de profil en charge des deux pieds sont suffisants pour
– les morphotypes « M2M3 long » (M2 long, M3
évaluer l'avant-pied. Avec le développement des clichés
long, M2M3 longs, M2M3 longs et M2 long) sont
numérisés, la visualisation homogène de l'ensemble du
caractérisés par une ligne SL-M4 restant centrée au
pied de face est aujourd'hui facile à obtenir et a rendu
tiers moyen de M4 mais avec une altération de la
inutile la technique de double exposition.
progression géométrique ;
• Le cliché de face peut confirmer l'hallux valgus,
– dans les morphotypes « hypoplasie M4M5 », la
la déviation latérale ou médiale des articulations
ligne SL-M4 passe distalement par rapport au tiers
Figure 11.1. Mesures des critères de Maestro et de l'index M1M2.

Les cercles rouges sont des outils géométriques pour définir le centre du sésamoïde latéral et de la tête du 4e métatarsien ; les flèches
jaunes mesurent les distances entre le sommet des têtes métatarsiennes et la ligne SL-M4 ; les flèches courbes représentent les diffé-
rences de longueur entre deux têtes métatarsiennes adjacentes.
© Besse JL. Treatment of Metatarsalgia. In Bentley G. European Instructional Lectures : volume 12, 2012, 13 th EFORT Congress, Berlin.
Springer ; 2012.

Figure 11.2. Exemples de morphotypes métatarsiens : morphotype normal harmonieux, morphotype M2 long, morphotype hypo-
plasie M4M5.
Les cercles blancs contiennent les valeurs des trois critères de Maestro.
© Besse JL. Treatment of Metatarsalgia. In Bentley G. European Instructional Lectures : volume 12, 2012, 13 th EFORT Congress, Berlin.
Springer ; 2012.
moyen de la tête de M4, avec 4 sous-groupes en Le traitement est-il d'abord

fonction de l'altération de la progression géomé-
trique ; c'est le morphotype de plus fréquent dans la conservateur (non chirurgical) ?
population des hallux valgus ; Après l'évaluation clinique et radiologique, le traite-
– dans le 3e morphotype non harmonieux, le ment consiste à prendre en charge les facteurs étio-
1 métatarsien est long ;
er
logiques et à soulager localement la douleur. Avant
– un 4e morphotype peut être identifié : le morpho- d'envisager une éventuelle intervention, un traite-
type M1 court (M1 plus court que M2 d'au moins ment conservateur doit toujours être proposé en
7 mm) ; la ligne SL-M4 est déplacée proximalement 1re intention. Cependant, peu d'études de bon niveau
par rapport à la tête de M4 [11]. démontrent l'efficacité du traitement conservateur des
Maestro et Besse ont proposé une planification pré- métatarsalgies [14].
opératoire des ostéotomies de l'avant-pied reposant
sur ces critères, avec une correction uniquement des
rayons symptomatiques, respectant le morphotype Exercices d'étirements
plus ou moins idéal (avec une tolérance de ± 2 mm,
afin d'éviter des métatarsalgies de transfert), mais en se La rétraction des gastrocnémiens ou du triceps est fré-
gardant de tout geste sur des rayons sains pour « nor- quente, elle peut être traitée par des exercices quoti-
maliser » radiologiquement un avant-pied [10,12]. diens enseignés au patient.
• Le cliché de profil en charge évalue l'arche du pied Le protocole peut comporter (figure 11.3) :
et les pentes métatarsiennes, recherche un 1er métatar- 1. des étirements actifs sur une marche d'escalier
sien elevatus et une subluxation dorsale MTP. (genou en extension, en équilibre au bord de la marche,
descendre les talons le plus bas possible en gardant la
position au moins 10 secondes) ;
Autres examens 2. des exercices de posture dans la salle de bains
• L'IRM peut être utile pour le diagnostic d'un lors du rasage, maquillage, brossage des dents (rester
debout sur un plan incliné, la cheville en flexion dor-
névrome de Morton, d'une bursite intermétatarsienne,
d'une ténosynovite des fléchisseurs ou d'une lésion de sale maximum, buste droit) ;
la plaque plantaire. 3. le port de chaussures « inversées » à domicile (talons
• L'échographie, plus économique, est très pertinente plus bas que la partie antérieure de la chaussure – pro-
pour faire une évaluation dynamique de la plaque posé dans les magazines féminins pour renforcer la
plantaire. Borne a élaboré une classification échogra- musculature fessière) étirant les gastrocnémiens lors de
phique en 5 stades [13] : la marche. L'étude randomisée de Gadjosik a montré
– 0 : normal ; qu'un programme d'étirement de 6 semaines amélio-
– I : synovite et épanchement associés à des anoma- rait la flexion dorsale passive chez des jeunes femmes
lies de signal ; saines [15].
– II : rupture de la plaque plantaire (parfois objecti- Ainsi, la preuve de l'efficacité éventuelle des étire-
vée uniquement lors de l'étude dynamique) ; ments sur les métatarsalgies est seulement indirecte en
– III : rupture de la plaque associée à une luxation réduisant la rétraction des gastrocnémiens.
réductible ; Des attelles nocturnes anti-équins sont proposées
– IV : rupture de plaque plantaire et luxation fixée. dans certaines formes graves d'origine neurologique.

B
Figure 11.3. Protocole d'assouplissement des muscles gastrocnémiens.
© Carole Fumat.
Modification du chaussage Traitements locaux des durillons

L'objectif est de distribuer uniformément la pression Le débridement de l'hyperkératose plantaire au scalpel
sur le pied. La chaussure doit être confortable, avec ou à la fraise motorisée, permet de réduire son épais-
une longueur suffisante, une forme d'avant-pied large seur, l'hyperpression associée et de soulager l'inconfort.
pour les orteils, un talon plat, une semelle extérieure Mais ce traitement, bien géré par les pédicures, ne
suffisamment épaisse et pas trop souple, associée à un traite pas les causes sous-jacentes ; aussi, ces soins locaux
éventuel effet « barre de roulement » (rocker-bottom) doivent-ils être répétés régulièrement du fait de la réci-
[16]. dive des hyperkératoses et des durillons plantaires.
Des chaussures type MBT (Masai Barefoot Techno-
logy) peuvent ainsi être recommandées.
Quelle est la place de la chirurgie
des tissus mous ?
Orthèses plantaires et d'orteils
Lorsque tous les moyens conservateurs ont échoué,
Les orthèses plantaires sur mesure ont plusieurs objec- la chirurgie est indiquée pour restaurer une distribu-
tifs : corriger le varus ou le valgus de l'arrière-pied, tion normale de la pression sur l'avant-pied. Même si
soutenir l'arche plantaire médiale, reporter les appuis les ostéotomies métatarsiennes sont très en vogue, la
en amont des têtes métatarsiennes, réduire localement chirurgie ne se limite pas aux gestes osseux.
les hyperappuis.
Le port d'orthèses plantaires diminue la charge sur
les têtes métatarsiennes, redistribue harmonieusement Allongement des muscles
la pression plantaire [17,18] et réduit les métatarsal- gastrocnémiens
gies [19]. Elles comportent une barre d'appui (ou une
pelote) rétrocapitale, associée éventuellement à une Son objectif est de réduire l'équin dynamique respon-
cuvette d'exclusion sous la ou les têtes métatarsiennes sable des métatarsalgies sans affaiblir la force du muscle
douloureuses. soléaire. On peut soit allonger la lame aponévrotique
Les orthoplasties d'orteils réalisées sur mesure en des gastrocnémiens au niveau du triceps soit faire une
élastomère de silicone peuvent y être associées en cas libération proximale du gastrocnémien médial. Il cor-
de griffes d'orteils. respond au 2e rocker du cycle de la marche.

Figure 11.4. Allongement des gastrocnémiens selon la technique de Strayer.
• Décrite initialement par Strayer comme traitement • Pour éviter l'hyperextension secondaire de l'arti-
de la spasticité, l'allongement de la lame a ponévrotique culation IPD, Pisani a proposé de transférer le court
des gastrocnémiens peut être proposé comme traite- fléchisseur des orteils (au lieu du LFO) sur l'extenseur
ment des métatarsalgies associées à une rétraction des [25]. Plusieurs variantes techniques ont été décrites
gastrocnémiens [20]. Par une voie d'abord postéromé- telles le transfert trans-P1 du LFO sur l'extenseur ;
diale au tiers moyen de la jambe, centrée sur le muscle mais le réglage de la tension du transfert reste difficile.
gastrocnémien médial, la lame aponévrotique est Leemrijse et al. ont proposé de faire une ténodèse du
exposée et sectionnée transversalement (figure 11.4). LFO en le fixant avec une ancre dans la base plantaire
La marche peut être reprise précocement, associée à de P1, orteil en extension [26]. Ces transferts peuvent
des exercices d'étirements ; une attelle nocturne en être associés à une ostéotomie métatarsienne raccour-
position neutre est maintenue pendant 4 à 6 semaines. cissante en cas de luxation MTP fixée.
• La libération proximale des gastrocnémiens, décrite
par Barouk [21], est une alternative à l'allongement Suture de la plaque plantaire
de la lame aponévrotique au niveau du mollet. En
pratique, la libération isolée du gastrocnémien médial • En s'appuyant sur une évaluation précise des
est suffisante, son insertion proximale est beaucoup lésions de la plaque plantaire par arthrographie, et
plus développée que celle du gastrocnémien latéral. La plus récemment par IRM ou échographie, des auteurs
marche est reprise immédiatement après l'intervention. ont proposé une suture directe de la plaque plantaire
par un abord plantaire arciforme avec ouverture de
Transferts et gestes tendineux la gaine des fléchisseurs [27]. Peu de résultats ont été
publiés, mais cette technique pourrait être intéressante
• Pour corriger les griffes d'orteils associées, il peut dans certains cas sélectionnés d'instabilité sans réelle

être nécessaire de réaliser des gestes d'arthrolyse MTP, luxation [28–30].
d'allongement de l'appareil extenseur, de ténotomie • La réparation de la plaque plantaire, par suture ou
plus ou moins sélective (long et/ou court) des fléchis- ténodèse à la base de P1, peut également être associée à
seurs d'orteil. une ostéotomie métatarsienne raccourcissante par un
• Décrit initialement dans le traitement des griffes abord dorsal. Elle est techniquement difficile en raison
réductibles des orteils [22], le transfert de Girdlestone, de l'accès limité. Cette réparation améliore probable-
du long fléchisseur de l'orteil (LFO) à la face dorsale ment le résultat de l'ostéotomie de Weil en cas de luxa-
de P1 est devenu populaire pour le traitement de l'ins- tion MTP [31].
tabilité douloureuse de la 2e articulation MTP [23]. • Depuis 2011, les travaux et publications sur la
Même si plusieurs études ont rapporté une améliora- réparation de la plaque plantaire par voie dorsale se
tion de la fonction du 2e orteil et un soulagement de la multiplient. Coughlin a classifié les lésions de la plaque
douleur, certains patients sont insatisfaits en raison de plantaire en 4 stades anatomiques afin de codifier sa
la raideur des orteils et/ou d'une correction incomplète réparation [32] ; les résultats des différentes techniques
avec une subluxation MTP résiduelle [24]. utilisées (thermal shrinkage – réparation directe –

transferts tendineux) en fonction des stades lésionnels Ostéotomie diaphysaire métatarsienne

montrent une amélioration des différents paramètres de Helal
cliniques (force de l'orteil, agrippement au sol, stabi-
lité articulaire) et radiographiques [33]. Des instru- En 1975, Helal décrit une ostéotomie oblique diaphy-
ments spécifiques sophistiqués [34] ont été proposés saire avec une longue coupe orientée de dorsale
afin de faciliter le passage des sutures, allant des plus proximalement à plantaire distalement. Il introduit
coûteux (Miniscorpio™ d'Arthrex, Hat-trick™ de le concept d'« autoréglage », la reprise de l'appui sur
Smith-Nephew, etc.) à d'autres plus simples (broche de l'ostéotomie non fixée entraînant un accourcissement
1,0 mm recourbée en tête de serpent Ninja, proposée et une élévation du fragment distal adéquats. Mal-
par Nery, etc.). gré les modifications techniques secondaires (fils de
suture, etc.) des taux élevés de complications ont été
Un seul type d'ostéotomie observés : pseudarthroses liées à l'absence d'ostéo-
synthèse, cal vicieux symptomatiques, métatarsalgies
métatarsienne peut-il être de transfert. Winson [37] et Trnka [38] ont rapporté
recommandé ? plus de 40 % de mauvais résultats, et ont recommandé
l'abandon de cette ostéotomie.
Depuis 1916, avec Meisenbach, de nombreuses tech-
niques d'ostéotomies métatarsiennes ont été propo-
sées [2] dans le traitement des troubles statiques des
Ostéotomies métatarsiennes basales
rayons latéraux. Elles peuvent être classées selon leur Plusieurs techniques d'ostéotomie basale ont été
site anatomique (proximale basale – diaphysaire – décrites (Mau en 1940, Giannestras en 1954, Scarlato
distale) ou leur but biomécanique (élévatrice et/ou en 1971, chevron basal par Denis en 1984, BRT [basal
raccourcissante). root thickness] par Barouk en 2003 [39], etc.).
Elles sont indiquées dans les métatarsalgies statiques
Gestes osseux métatarsiens sans dislocation MTP. Il est difficile de calculer et de
et phalangiens abandonnés contrôler l'élévation de l'ostéotomie, même avec une
ostéosynthèse. Aucune publication référencée n'a rap-
Plusieurs techniques ne sont plus recommandées et porté les résultats de l'ostéotomie basale avec ostéo-
doivent être abandonnées. synthèse type BRT.
Les ostéotomies diaphysaires posent le même pro-
blème d'élévation incontrôlée, associées à un taux
Résection isolée de la base de P1 élevé de pseudarthroses, et doivent être abandonnées.
Proposée comme traitement des luxations MTP, elle
entraîne un orteil flottant et raccourci en hyperexten-
sion. La métatarsalgie persiste et les reprises chirurgi-
Ostéotomies métatarsiennes distales
cales sont difficiles et aléatoires. De nombreuses techniques d'ostéotomie distale au
niveau de la tête ou du col métatarsien ont été proposées
Résection isolée de la tête d'un afin de raccourcir et/ou d'élever la tête métatarsienne.
Elles sont plus stables que les ostéotomies basales ou
métatarsien médian (2e, 3e, 4e)
diaphysaires, mais comme toute chirurgie articulaire,

Elle est source potentielle de métatarsalgie de transfert elles exposent à des risques de nécrose et surtout de
sous les métatarsiens adjacents. Cette résection iso- raideur articulaire.
lée d'une tête est toujours largement utilisée comme
traitement des maux perforants plantaires (MPP) dia-
bétiques. Du fait des métatarsalgies de transfert et des Ostéotomie de Gauthier
récidives de MPP sous la tête adjacente [35], nous lui C'est une ostéotomie distale cunéiforme à charnière
préférons l'amputation complète du rayon (transmé- plantaire décrite par Gauthier, induisant un petit
tatarsienne) comme alternative à l'amputation d'un accourcissement et une élévation de la tête [40] ; sa
orteil ou à la résection isolée d'une tête métatarsienne, réalisation et sa fixation sont relativement difficiles.
surtout pour les 2e et 5e rayons, avec des résultats très En réorientant la tête, elle donne d'excellents résultats
satisfaisants [36]. dans les séquelles de maladie de Freiberg [41].

Ostéotomie de Weil
L'ostéotomie distale cervicocéphalique, décrite par
Weil en 1991 et promue en France par Barouk [42], est
devenue la plus populaire en Europe, elle est largement
utilisée mais source de nombreuses controverses.
La voie d'abord est soit longitudinale, soit trans-
versale dorsale. Chaque articulation MTP est expo-
sée de façon mini-invasive entre les tendons long et
court extenseurs des orteils, sans allonger les tendons
ni couper les ligaments collatéraux, excepté dans les
cas de luxation irréductible ou les dislocations axiales
nécessitant une arthrolyse plus ou moins étendue. La
coupe doit être la plus horizontale possible, associée
à un désépaississement par double coupe lorsque le
raccourcissement est supérieur à 4 mm pour éviter la
plantarisation de la tête et améliorer la fonction des
muscles intrinsèques (figure 11.5).
L'ostéotomie de Weil doit être planifiée en mesurant
les rapports de longueur relative des têtes métatar-
siennes selon Maestro [12] afin d'éviter toute hypo-
correction source de récidive ou d'hypercorrection et
de métatarsalgies de transfert (figure 11.6) ; le concept
de recul automatique adaptatif de la tête métatar- Figure 11.6. Exemple de iatrogénie avec les ostéotomies de
sienne a été abandonné par la plupart des auteurs. Une Weil par non-respect de la courbe de Maestro lors du recul
translation latérale ou médiale dans la concavité de la programmé des têtes métatarsiennes.
Récidive de l'hallux valgus.
Figure 11.5. Ostéotomies de Weil.

A. Indiquées pour des métatarsalgies associées à une subluxation du 2e rayon et un morphotype hypoplasie M4M5 (M2 long). B. Résultat
radiologique à 1 an.

déformation peut être associée au raccourcissement proche percutanée est faite par une mini-incision dor-
pour corriger une clinodactylie [43]. L'ostéotomie est sale médiane (ou latérale) en regard du col métatarsien,
fixée par une vis sécable ou une vis de 2,5 mm canu- parallèlement au tendon extenseur. L'élévateur est
lée ; la fixation décrite initialement par une broche introduit pour préparer et dénuder le bord sous-capi-
filetée recoupée a été abandonnée. Un bandage semi- tal du col métatarsien et sa face supérieure. La fraise
compressif de type strapping maintenant les articula- motorisée orientée à 45° est introduite au niveau méta-
tions MTP en flexion plantaire est appliqué pendant physo-épiphysaire. Avec un mouvement circulaire, la
3 semaines. L'appui immédiat complet est autorisé fraise découpe successivement les corticales médiale,
avec une chaussure postopératoire à semelle rigide et plantaire, latérale et enfin dorsale du métatarsien
barre de roulement pendant 4 semaines. (figure 11.7). En fonction de l'orientation de la fraise
De nombreuses publications ont rapporté l'efficacité motorisée par rapport à l'axe du métatarsien, il est
de cette technique pour traiter les métatarsalgies asso- possible de moduler l'effet souhaité de relèvement et/
ciées à un excès de longueur des métatarsiens [44-47] ou de raccourcissement. L'ostéotomie n'est pas fixée,
La raideur, principale complication [48], est observée la technique repose sur le concept d'« auto-réglage »
dans 12 à 30 % des séries étudiées, associant une limi- par appui précoce avec une chaussure à semelle rigide.
tation de la flexion dorsale et plantaire et le flopping Comme pour l'ostéotomie de Weil, un bandage spéci-
toe des Anglo-Saxons [49]. Cette raideur aux causes fique est maintenu 4 semaines.
plurifactorielles peut être prévenue par une chirurgie Peu de publications référencées démontrent la supé-
mini-invasive avec un abord limité, un désépaississe- riorité de cette technique. Nous avons rapporté la
ment avec une double coupe, et surtout une réédu- première étude, sur 72 patients, comparant ostéoto-
cation postopératoire quotidienne pendant plusieurs mie de Weil et DMMO effectuée sur les 3 ou 4 méta-
mois, à enseigner au patient. Mais il ne faut pas oublier tarsiens latéraux [53]. Il n'y avait aucune différence
que tout recul de la tête métatarsienne, quelle que pour le score AOFAS, les métatarsalgies résiduelles et
soit la technique employée, entraîne une insuffisance les amplitudes articulaires MTP à 1 an. Cependant, la
intrinsèque liée au raccourcissement et peut créer un récupération postopératoire était plus longue après
dysfonctionnement des muscles extrinsèques, expli- DMMO à cause de l'œdème (58 vs 29 %) et des méta-
quant le rôle essentiel de l'auto-rééducation prolongée tarsalgies résiduelles (24 vs 7 %) à 3 mois. Aucune
de renforcement des muscles intrinsèques et l'amélio- pseudarthrose n'avait été observée mais le temps de
ration progressive des phénomènes de raideur avec le consolidation était plus long avec les DMMO, expli-
temps et à plus de 1 an après l'intervention [50]. quant l'œdème et les douleurs plus prolongées. Radio-
Pour certains auteurs, la suture de la plaque plan- logiquement, les ostéotomies DMMO avaient entraîné
taire améliorerait les résultats de l'ostéotomie de Weil un recul identique des 3 rayons latéraux d'environ
par rapport à ceux d'une ostéotomie de Weil isolée 4 mm, laissant persister les morphotypes dysharmo-
[51]. nieux préexistants mais le plus souvent asymptoma-
tiques, alors qu'après ostéotomie de Weil, le recul était
conforme à la planification.
Ostéotomie DMMO À la différence d'autres études publiées [49,54], les
Depuis 15 ans en Espagne [52] et plus récemment en bonnes amplitudes articulaires MTP rapportées après
France, l'ostéotomie métatarsienne distale percuta- ostéotomie de Weil dans les séries de Besse et de Devos
née (distal metatarsal minimal invasive osteotomy ou [44] sont probablement liées à la technique « mini-
DMMO) s'est développée, et tend à remplacer celle de invasive » d'ostéotomie de Weil et au protocole d'auto-
Weil. Est-ce une nouvelle mode : après la Weil « mania » rééducation intensif des deux équipes.
(1990-2000), la percutanée « mania » ? On peut cer- Comme toute ostéotomie de l'avant-pied, les ostéo-
tainement comparer l'enthousiasme, suivi des écueils tomies DMMO ont leur propre iatrogénie potentielle :
d'une nouvelle technique, des promoteurs du Weil à élévation incontrôlée induisant des métatarsalgies de
celui des promoteurs de la DMMO. Cet engouement transfert sous M1 et M5 (après DMMO des 2e, 3e,
est en partie corrélé à l'apparente simplicité de la tech- 4e rayons), cals vicieux en flexion plantaire, récidives
nique et à sa rapidité d'exécution, facteur économique d'hallux valgus (après chirurgie associée du 1er rayon)
actuellement non négligeable. liées à la translation latérale fréquente des têtes méta-
L'instrumentation spécifique comprend une lame tarsiennes après DMMO, pseudarthroses (figure 11.8),
de scalpel n° 11, une rugine spécifique (« décolleur ») mais un certain nombre de précautions pré et posto-
pour la chirurgie percutanée et une fraise motorisée pératoires doivent en limiter les effets [55]. Haque a
à vitesse de rotation lente (< 8 000 tours/min). L'ap- récemment rapporté d'excellents résultats fonctionnels

Figure 11.7. Ostéotomies DMMO : distal metatarsal minimal invasive osteotomy.

A. Orientation du trait de coupe. B. Application de la fraise sur la corticale médiale au niveau du col métatarsien. Contrôle radiologique
postopératoire immédiat (C), et à 1 an (D). E. Résultat clinique à 1 an.
© Besse JL. Metatarsalgia. Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research. 2017 ; 103 : S29-S39.

Figure 11.9. Maladie de Freiberg au stade arthrosique.
(figure 11.10) [64]. Elles ne doivent jamais être uti-

lisées sur le 5e rayon du fait du risque de fracture de
Figure 11.8. Pseudarthrose et nécrose des têtes métatarsiennes l'implant en silicone.
de M2 et M3.
Peut-on proposer un algorithme
chez 30 patients avec 13 % de complications (pseudar-
throses, cals vicieux, métatarsalgies de transfert) [56].
de traitement ?
Des études encore plus récentes sur les techniques Trois situations peuvent être distinguées pour proposer
percutanées semblent rapporter moins de douleur et un algorithme thérapeutique : les métatarsalgies avec
de raideur que celles utilisant l'ostéotomie de Weil ou sans pathologie du 1er rayon et les métatarsalgies
classique avec des résultats radiologiques identiques, associées aux pathologies inflammatoires [65].
incluant cal vicieux et pseudarthroses [57-59].
Prothèses métatarsophalangiennes Métatarsalgies sans pathologie

des rayons latéraux du 1er rayon
La médiocrité des résultats publiés des prothèses en
Métatarsalgies associées à une pathologie
silicone de l'hallux a conduit à la mauvaise réputa-

du médio ou de l'arrière-pied
tion des implants en silicone [60,61]. À l'inverse, on a En cas de pied creux, de pied plat avec ou sans équin,
observé de bons résultats avec des prothèses en silicone de pathologie neurologique de type maladie de
destinées aux articulations MTP des rayons latéraux Charcot-Marie-Tooth, le traitement des métatarsalgies
[62], avec des implants conçus pour le pied (et non est essentiellement conservateur (soins de pédicurie,
pas les implants de Swanson destinés à la main), com- orthèse plantaire, adaptations du chaussage ou même
portant plusieurs tailles, telle la prothèse de Gauthier chaussage sur mesure, étirement des gastrocnémiens,
utilisée en France [63]. Elles peuvent constituer une attelle nocturne, etc.).
alternative aux ostéotomies métatarsiennes dans cer- Si la chirurgie est nécessaire, elle doit être étiologique
taines pathologies des métatarsiens médians (atteinte (tarsectomie, ostéotomie calcanéenne, triple arthro-
dégénérative, luxation fixée MTP, etc.) (figure 11.9), à dèse, allongement du tendon Calcanéen ou Strayer,
condition d'y associer un raccourcissement du rayon ostéotomie de relèvement de M1, arthrodèse C1M1
adjacent pour éviter une métatarsalgie de transfert type Lapidus, etc.).


Figure 11.10. Intérêt des prothèses MTP sur les rayons latéraux.
A. Prothèse en silicone type Gauthier (implant d'essai). B, C. Désorganisation de l'avant-pied gauche, avec hallux valgus, luxation MTP2
et métatarsalgies globales. D. Chirurgie de l'hallux valgus, prothèse de Gauthier MTP2 associée à des ostéotomies DMMO 345. E. Résultat
morphologique à 1 an.
A : © Besse JL. Metatarsalgia. Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research. 2017 ; 103 : S29-S39.
Métatarsalgies isolées Avec une courbe métatarsienne

En présence de métatarsalgies apparemment isolées de Maestro harmonieuse
sans hallux valgus, il faut rechercher une rétraction Associée à une rétraction des gastrocnémiens
des gastrocnémiens, une atteinte dégénérative articu- Le traitement repose sur des exercices d'étirement
laire (Freiberg, arthrose C2M2-C3M3), et une instabi- prolongés. En cas d'échec, certains patients sélec-
lité articulaire MTP. tionnés peuvent bénéficier d'un allongement des
gastrocnémiens.

Associée à une instabilité MTP

En cas d'instabilité avec synovite (stade II), certains
Métatarsalgies associées
préconisent une infiltration intra-articulaire de corti- à une pathologie du 1er rayon
sone, associée à un strapping en flexion plantaire et Il faut également rechercher une arthrose de l'articula-
une mise en décharge par une chaussure postopéra- tion de Lisfranc et/ou du médiopied, tester la stabilité
toire pendant 6 semaines. Cependant, il faut garder de toutes les articulations MTP, évaluer la réductibilité
à l'esprit que l'infiltration de corticoïdes sans mise des griffes d'orteils éventuelles et analyser l'harmo-
au repos articulaire peut entraîner une rupture de la nie de longueur des têtes métatarsiennes sur le cliché
plaque plantaire et une luxation rapide de l'orteil ; radiographique de face en charge. L'hallux valgus doit
aussi, à titre personnel, les infiltrations de corticoïdes toujours être corrigé, en tenant compte de la longueur
sont proscrites. relative et de l'inclinaison du 1er métatarsien par rap-
Au stade I ou III, l'articulation MTP peut être stabi- port aux autres métatarsiens (figure 11.11).
lisée par un transfert tendineux (fléchisseur/extenseur)
ou une suture de la plaque plantaire, associée à une
arthroplastie ou une arthrodèse de l'articulation IPP Sans anomalie de longueur ou
et/ou IPD. Une prothèse en silicone peut être proposée d'inclinaison des métatarsiens latéraux
pour certaines luxations fixées.
Le plus important est de corriger le 1er rayon (cor-
rection de l'hallux valgus par une ostéotomie correc-
Associée à une atteinte dégénérative MTP (maladie
de Freiberg, etc.) trice de M1, une arthrodèse MTP1 ou C1M1, etc.).
On peut proposer un nettoyage articulaire isolé, une La restauration de la fonction du 1er rayon diminue
ostéotomie de Gauthier ou une prothèse en silicone. la surcharge des métatarsiens médians et soulage les
métatarsalgies, rendant le plus souvent toute ostéoto-
Associée à un pied creux constitutionnel mie métatarsienne latérale inutile.
C'est une très bonne indication d'ostéotomie basale de Il est parfois nécessaire d'associer à la chirurgie de
type BRT pour traiter l'hyperkératose généralement l'hallux des gestes sur les tissus mous afin de traiter
localisée sous la tête du 4e métatarsien. les griffes d'orteils (arthroplastie ou arthrodèse IPP),
ou l'instabilité MTP (transfert tendineux, suture de la
plaque plantaire, parfois par voie plantaire, etc.).
Avec une courbe métatarsienne
de Maestro dysharmonieuse Associée à des anomalies de longueur
Avec ou sans hallux valgus, les principes chirurgicaux ou d'inclinaison des métatarsiens
sont les mêmes (cf. infra). Mais sans hallux valgus, latéraux
le traitement conservateur doit être privilégié et il
est efficace dans la plupart des cas. La chirurgie doit C'est dans cette situation uniquement qu'il peut être
demeurer exceptionnelle, il faut garder à l'esprit que nécessaire d'associer des ostéotomies métatarsiennes
toute chirurgie métatarsienne comporte des risques de latérales à la correction du 1er rayon. Ces anomalies
complications, telles la raideur et/ou les métatarsalgies peuvent être : constitutionnelles, telle une dysharmonie
de transferts. de longueur ou une inclinaison anormale plus difficile
Figure 11.11. Métatarsalgies de transfert par instabilité de l'articulation cunéo-métatarsienne du 1er rayon (A) et metatarsus ele-
vatus de M1 après fracture basale de M1 sur ostéotomie de Scarf (B).

à évaluer, iatrogènes après chirurgie de l'hallux, ou Conclusions

post-traumatiques.
• En cas d'arthrose associée de l'articulation de Lis- En présence de métatarsalgies, il faut préciser leur étio-
franc, les métatarsalgies peuvent être soulagées par logie et analyser les causes biomécaniques.
une arthrodèse partielle du médiopied (C2M2-C2M3) Pour le traitement des métatarsalgies, les messages à
avec un effet d'accourcissement et d'élévation des retenir sont :
métatarsiens concernés. • question 1 : différencier les métatarsalgies statiques
• Si le patient présente une luxation MTP ou une (liés aux pentes métatarsiennes et à la rétraction du
métatarsalgie propulsive localisée, associée une dys- système suro-achilléo-plantaire) des métatarsalgies
harmonie de longueur (M2 ou M2M3), nous restons propulsives les plus fréquentes (liés aux anomalies de
fidèles à l'ostéotomie de Weil fondée sur la planifi- longueurs) ;
cation radiologique (Weil M2 ou Weil M2M3) [53]. • question 2 :
Les ostéotomies percutanées (DMMO M2M3M4) – examiner non seulement l'avant-pied, mais égale
sont proposées pour des métatarsalgies statiques ment l'arrière-pied et rechercher la rétraction des
diffuses (M2M3M4) associées à un avant-pied rond gastrocnémiens,
avec ou sans dysharmonie de longueur (composante – analyser radiologiquement les déformations dans
propulsive). Les variantes techniques dans la façon les plans horizontal (courbe et morphotypes de
de réaliser l'ostéotomie percutanée permettent cette Maestro) et sagittal ;
adaptation [66]. Cependant, le rôle respectif de cha- • question 3 : le traitement doit d'abord être conser-
cune de ces ostéotomies reste à définir par des études vateur (modifications du chaussage + orthèse plan-
randomisées. taire + étirements), avec un taux de succès important ;
• La résection-arthroplastie de toutes les têtes méta- • question 4 : la chirurgie des tissus mous occupe une
tarsiennes latérales ou les prothèses MTP sont une place importante dans le traitement chirurgical : allon-
alternative en cas de luxations MTP fixées et/ou d'at- gement des jumeaux, transfert tendineux, réparation
teintes dégénératives sévères. de la plaque plantaire ;
• question 5 :
– certaines techniques doivent être abandonnées :
Métatarsalgies associées ostéotomie de Helal, résection de la base de P1,
aux maladies inflammatoires résection isolée d'une tête métatarsienne,
– les ostéotomies métatarsiennes sont indiquées uni-
• Pour les déformations de la polyarthrite rhumatoïde quement pour corriger les anomalies des métatar-
(hallux valgus, luxation MTP, etc.), le traitement de siens (dysharmonie de longueur – pente excessive),
référence reste la stabilisation du 1er rayon par une – ne pas oublier les complications potentielles de
arthrodèse MTP1 associée à une résection-arthroplas- chaque type d'ostéotomie ;
tie des têtes métatarsiennes latérales (M2M3M4M5) • question 6 :
qui est très efficace sur les métatarsalgies. Y asso- – les métatarsalgies liées à des pathologies de
cier une prothèse en silicone d'interposition pour le l'arrière-pied sont généralement traitées de façon
2e rayon ou les 2e et 3e rayons permettrait d'éviter les conservatrice ; en cas d'échec, le traitement chirurgi-
télescopages secondaires entre les cols des métatar- cal est étiologique,

siens et les orteils [67]. – le plus important est de stabiliser le 1er rayon,
• Certains auteurs recommandent une chirurgie – pour les métatarsalgies « propulsives » liées aux
conservatrice soit par repositionnement des articu- anomalies de longueur, lorsque l'anomalie est limi-
lations MTP fixées, soit par repositionnement des tée, proposer un raccourcissement sélectif de type
subluxations MTP [68], soit par des ostéotomies Weil et lorsque le raccourcissement est plus glo-
métatarsiennes raccourcissantes [69] (Scarf M1 et bal, le choix se fait entre Weil et DMMO (variante
Weil pour les rayons latéraux), avec un risque de réci- raccourcissante),
dive liée à la persistance d'une synovite. Cependant, – pour certaines métatarsalgies « statiques », le choix
avec les nouveaux traitements immunosuppresseurs de l'élévation se fait entre BRT (plutôt sélectif) et
permettant un meilleur contrôle de l'inflammation, la DMMO (variante élévation), plutôt global,
place de la chirurgie conservatrice va devenir de plus – trop d'ostéotomies métatarsiennes sont réalisées
en plus importante. de façon « systématique ».

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153
Faut-il opérer les névromes

de Morton ?
CARLOS MAYNOU, DIDIER MAINARD
La neuropathie intermétatarsienne est une cause fré- dèrent que le névrome de Morton est « une névralgie
quente de douleurs de l'avant-pied (métatarsalgie) paroxystique affectant typiquement le 3e espace inter-
s'accompagnant d'un retentissement fonctionnel digito-métatarsien liée à une neuropathie mécanique
variable. multifactorielle comprenant des composantes de com-
La dénomination de cette pathologie sous le terme pressions, d'étirements et de frottements répétés du
de névrome de Morton est impropre à double titre. nerf commun digital plantaire éventuellement associés
Qualifiée de névrome, l'analyse anatomopathologique à un pseudo-névrome » [6].
de la lésion révèle en fait la présence d'une inflamma-
tion périneurale de nature dégénérative et non tumo- Anatomie et physiopathologie
rale. La démyélinisation axonale des fibres nerveuses
est accompagnée de processus tissulaires de réparation Les nerfs communs plantaires digitaux sont des
fibreuse intra et périneurale, d'une prolifération vascu- branches terminales des nerfs plantaires médial et
laire et d'un œdème local. latéral.
On doit à l'anatomiste Filippo Civinini en 1835 la Les 1er, 2e et 3e nerfs plantaires digitaux proviennent
première illustration de cette pathologie diffusée en du nerf plantaire médial alors que le 4e nerf plantaire
1876 par T.G. Morton ; ainsi, le terme de syndrome de digital provient du nerf plantaire latéral.
Civinini-Morton (SCM) paraît plus approprié. Les 4 espaces intermétatarsiens sont séparés en deux
L'origine neurologique de ce syndrome est évoquée niveaux par le ligament intermétatarsien qui relie les
par Durlacher en 1845 et Hoadley réalise en 1883 la têtes métatarsiennes adjacentes et s'étend à la plaque
première exérèse chirurgicale dans le 3e espace inter- plantaire des articulations métatarsophalangiennes.
métatarsien [1]. Le nerf commun digital est plantaire par rapport au
L'hypothèse d'une compression nerveuse au contact ligament intermétatarsien, puis s'infléchit dorsalement
du ligament intermétatarsien est introduite par Betts le long du bord antérieur du ligament intermétatarsien.
en 1940 et reprise en France par Gauthier en 1979 [2] La partie supérieure de l'espace intermétatarsien
qui publie ses résultats cliniques du traitement chirur- contient une bourse synoviale en contact avec le liga-
gical par section isolée du ligament intermétatarsien. ment intermétatarsien.
Ce syndrome est lié au développement d'un épais- Macroscopiquement, le « névrome » se traduit par
sissement bénin affectant préférentiellement les nerfs un épaississement fusiforme de la partie terminale du
digitaux communs plantaires des 2e et 3e espaces nerf digital commun plantaire habituellement situé
intermétatarsiens. distalement par rapport au ligament transverse inter-
L'incidence rapportée varie de 50,2 à métatarsien, juste en amont de la bifurcation nerveuse
87,5 cas/100 000 habitants avec une nette prédomi- en nerfs digitaux.
nance féminine (sex ratio 5/1) et un âge moyen de Il existe de nombreuses variations anatomiques
50 ans [3]. des nerfs plantaires sensitifs médial et latéral et dans
L'atteinte est bilatérale dans 21 % des cas, elle certains cas, le 3e nerf digital plantaire issu du nerf
affecte le 3e espace intermétatarsien dans 66 % des plantaire médial reçoit une branche nerveuse commu-
cas, le 2e espace dans 32 % des cas et le 4e espace dans nicante du nerf plantaire latéral. Pour certains auteurs,
2 % des cas [4] alors que la fréquence des névromes cette afférence nerveuse créerait une fixité et une aug-
ipsilatéraux dans des espaces voisins peut atteindre mentation du calibre du 3e nerf digital commun lors de
28 % [5]. l'appui qui favoriserait le développement préférentiel
Au terme de cette introduction, nous reprenons de la neuropathie dans cet espace [7].
volontiers la définition de Koti et al. qui consi-
154 Carlos Maynou, Didier Mainard
La prédominance féminine serait liée au mode de tive. Les patients se plaignent d'une métatarsalgie plus
chaussage (talons hauts et escarpins pointus). ou moins localisée en regard du 3e espace interméta-
La principale hypothèse pathogénique réside dans le tarsien d'évolution trainante et s'accompagnant de
frottement itératif du nerf digital commun au contact douleurs neurologiques paroxystiques de l'avant-pied.
du ligament intermétatarsien éventuellement favorisé Les patients décrivent des sensations de brûlures ou
par des conditions anatomiques locales. Cette théorie de picotements entre les têtes métatarsiennes irradiant
engage donc la responsabilité du ligament intermétatar- dans les orteils (digitalgies) avec sensation de crampes
sien, le nerf digital commun serait coincé entre les par- s'accompagnant de dysesthésies ou d'hyperesthésie
ties molles plantaires et le bord antérieur du ligament digitale. Une sensation de « caillou dans la chaussure »
intermétatarsien lors de la dernière phase du pas. Cette est fréquemment rapportée.
théorie serait validée par les résultats favorables obte- La douleur est soutenue, créant une anxiété à la
nus par certains auteurs en réalisant une simple section marche. Au stade précoce, les douleurs peuvent être
du ligament intermétatarsien sans résection nerveuse. atténuées par des massages ou des manipulations des
D'autres théories étiopathogéniques sont discutées ; orteils, mais progressivement les douleurs deviennent
• théorie microtraumatique : la responsabilité de micro- invalidantes et limitent le périmètre de marche.
traumatismes répétés du nerf digital plantaire lors de la La disparition des douleurs au repos et la nécessité
marche où le nerf serait comprimé entre les têtes méta- d'ôter ses chaussures sont autant de signes évocateurs
tarsiennes est fréquemment discutée. Une instabilité des qu'il faut savoir rechercher.
articulations métatarsophalangiennes ou l'étroitesse des Lors de l'examen physique du patient, l'aspect du pied
2e et 3e espaces intermétatarsiens évoquée par Levitsky est le plus souvent normal sans déformation visible,
et al. pourrait favoriser ces traumatismes itératifs [8]. parfois un écartement des orteils peut être observé,
La double origine possible du 3e nerf plantaire rendrait signant la pathologie de l'espace intermétatarsien.
celui-ci plus vulnérable au traumatisme en augmentant Une tuméfaction, voire la perception d'une petite
son volume et en réduisant sa mobilité longitudinale en masse dans l'espace intermétatarsien sont possibles
flexion dorsale des orteils [9] ; mais rarement observées.
• théorie de la bursite inter-capito-métatarsienne : Il faut bien distinguer la topographie des douleurs
la concomitance entre névrome de Morton et bursite métatarsiennes et intermétatarsiennes.
intermétatarsienne a été décrite par Mulder [9]. Pour Si les douleurs prédominent à la palpation des têtes
certains auteurs, la bursite peut comprimer le nerf métatarsiennes, les principaux diagnostics différen-
plantaire digital, notamment dans le 3e espace où la tiels doivent être éliminés (instabilité métatarsopha-
bourse synoviale est en contact intime avec le pédi- langienne, lésions de la plaque plantaire, pied creux,
cule neurovasculaire, ce qui n'est pas le cas dans le maladie de Freiberg, nodules rhumatoïdes, fracture de
4e espace. L'amélioration des signes cliniques par infil- fatigue, etc.).
tration bursale plaide en faveur de cette théorie ; Une rétraction des chaînes postérieures (limitation
• théorie ischémique : elle est fondée sur les consta- de la flexion dorsale de cheville, équinisme) augmen-
tations histologiques de modifications artérielles tant les contraintes mécaniques sur l'avant-pied doit
(thromboses ischémiques des vasa vasorum) précédant être dépistée (manœuvre de Silverskiold).
les lésions nerveuses. Une hypoesthésie interdigitale ou une diminution de
Certains facteurs favorisants sont discutés mais non la sensibilité vibratoire orientent vers une neuropathie.

démontrés dans de récentes études, ainsi, l'influence La simple pression de l'espace intermétatarsien entre
d'un IMC (indice de masse corporelle) élevé ou le rôle le pouce et l'index, thumb index finger squeeze test des
d'une pronation de l'avant-pied ne sont pas confirmés. Anglo-Saxons, a une grande spécificité diagnostique
Pour Naraghi et al., un défaut de flexion dorsale de [12].
la cheville (équinisme) favorise le développement d'un Cette pression accompagnée d'une compression
névrome de Morton [10]. latérale de la palette métatarsienne ou manœuvre de
L'hypothèse d'une plus grande mobilité du 4e méta- Mulder (Mulder's click) déclenchant une douleur ou
tarsien par rapport au 3e métatarsien pourrait prédis- une sensation de ressaut douloureux est très évoca-
poser à l'apparition de cette pathologie [11]. trice sinon pathognomonique du névrome de Morton
(figure 12.1).
Symptômes et examen physique La percussion plantaire de l'espace intermétatarsien,
orteils en dorsiflexion forcée (Lasègue de l'orteil), pré-
L'histoire clinique est déterminante car la symptoma- sente également une bonne spécificité d'après Owens
tologie est souvent exprimée de manière très sugges- et al. (figure 12.2) [13].

Faut-il opérer les névromes de Morton ? 155
Figure 12.1. Manœuvre de Mulder (douleur du 2e espace intermétatarsien potentialisée par la compression latérale de la palette
métatarsienne).
Souvent normales, elles identifient parfois un écarte-

ment des orteils adjacents (signe de Sullivan).
Échographie
Elle est d'usage courant en raison de son innocuité, de
son faible coût et de son accessibilité.
Elle est probablement l'imagerie de choix du fait de
son caractère dynamique, de sa capacité à reproduire
la manœuvre de Mulder et de la possibilité de réaliser
une infiltration échoguidée [9].
Les sensibilité et spécificité de l'échographie sont
identiques sinon supérieures à celles de l'IRMN ; ainsi,
dans la méta-analyse de Xu et al., la sensibilité et la
spécificité de l'échographie atteignent respectivement
90 et 88 % alors que la spécificité de l'IRMN n'est que
Figure 12.2. Majoration des douleurs à la pression plantaire du de 68 % [14].
2e espace intermétatarsien orteils en dorsiflexion (Lasègue de L'échographie visualise une formation ovoïde,
l'orteil). hypoéchogène en coupe coronale bien délimitée dans
l'espace intermétatarsien et entourée par de la graisse

Quelle place hyperéchogène (figure 12.3).
Compressibilité, anéchogénicité et présence d'un
pour l'imagerie préopératoire ? cône acoustique postérieur aident à différencier le
Les radiographies, l'échographie et l'IRMN (image- névrome d'une bursite intermétatarsienne.
rie par résonance magnétique nucléaire) permettent Une pression latérale reproduisant la manœuvre de
d'identifier le névrome et d'éliminer les principaux Mulder peut entraîner un déplacement plantaire du
diagnostics différentiels. névrome accompagné d'un ressaut. Selon Padua et al.,
ce signe de Mulder échographique est plus sensible que
le signe de Mulder clinique pour le diagnostic positif
Radiographies du névrome de Morton [15] et l'association Mulder
Elles sont peu contributives au diagnostic positif du clinique et échographique est fortement corrélée à la
névrome mais indispensables pour éliminer certains présence d'un tel névrome.
diagnostics différentiels (instabilité métatarsophalan- L'échographie peut être un examen de routine dans le
gienne, maladie de Freiberg, etc.). diagnostic du névrome de Morton ; ainsi, pour Shapiro

et al., l'échographie établit le diagnostic dans plus de 95 %

des cas pour les lésions de taille supérieure à 5 mm [16].
Imagerie par résonance magnétique

nucléaire
Si l'IRMN a des sensibilité et spécificité sensiblement
identiques à celles de l'échographie, son coût élevé et
sa moindre accessibilité en font un examen de 2e inten-
tion lorsque le diagnostic reste incertain. Elle participe
alors à l'élimination de nombreux diagnostics diffé-
rentiels telles les fractures de contraintes, les synovites
métatarsophalangiennes ou d'autres pathologies des
parties molles [17].
En séquence pondérée T1, le névrome apparaît
iso-intense et bien délimité de la graisse hyperintense
Figure 12.3. Aspect échographique d'un névrome de Morton du
(figure 12.4). L'intensité du signal est faible à intermé-
2e espace intermétatarsien.
diaire reflétant la fibrose périneurale. Les séquences en
pondération T2 permettent de différencier bursite et
névrome (figure 12.5).
Figure 12.4. Aspect IRM d'un névrome de Morton du 3e espace intermétatarsien (flèche) en pondération T1.
Figure 12.5. Aspect IRM d'un névrome de Morton (flèche) du 3e espace intermétatarsien en pondération T2 FS (saturation de la
graisse).

Le rehaussement lésionnel après injection de gado- pathologies de l'avant-pied mais un traitement orthé-
linium est variable et peu discriminant pour de nom- tique inadapté peut aggraver la symptomatologie.
breux auteurs.
La présence d'un névrome de Morton asymptoma-
tique dans la population générale [18] et la découverte Principe
de névrome asymptomatique sur l'IRMN pouvant La première étape du traitement non chirurgical
atteindre 54 % dans certaines études [3] imposent que les consiste à adapter le chaussage en évitant les talons
données de l'IRMN soient corrélées à la symptomatolo- hauts et les chaussures à empeigne étroite et rigide,
gie clinique avant d'envisager une solution chirurgicale. et en privilégiant un chaussage large, souple, à talon
Si le diamètre du nerf digital plantaire est normalement modéré avec une semelle épaisse.
de 1 à 2 mm, Zanetti et al. considèrent que le diagnostic Un étirement des chaînes postérieures est indispen-
de névrome nécessite un diamètre transverse supérieur sable en présence d'un défaut de flexion dorsale de la
ou égal à 5 mm et une bonne corrélation clinique [19]. cheville afin de réduire les contraintes mécaniques sur
l'avant-pied.
Synthèse Lorsque les modifications du chaussage sont insuffi-
santes, des semelles sur mesure peuvent être prescrites
L'étude de Raouf et al. illustre la forte valeur prédic- afin de corriger un défaut d'alignement frontal de
tive positive de l'examen clinique et questionne sur l'arrière-pied ou pour supporter l'arche médiale.
l'utilité des examens complémentaires et la confirma- La réduction des contraintes mécaniques sur l'avant-
tion histologique du névrome [20]. Dans leur série de pied par l'adjonction d'un coussinet ou d'une barre
313 névromes opérés, la valeur prédictive positive de rétrocapitale est conseillée par certains auteurs.
l'examen clinique, de l'échographie et de l'IRMN était
respectivement de 100, 98,5 et 97 % et l'analyse histo-
logique confirmait le diagnostic dans 98,7 % des cas. Résultats
Pour ces auteurs, le coût induit doit faire discuter la L'efficacité sur la symptomatologie liée au névrome de
valeur ajoutée des examens complémentaires et de la Morton semble démontrée par De Oliveira et al. qui ont
confirmation histologique qui peuvent n'être préconi- publié en 2019 une étude randomisée comparant l'effi-
sés que lorsque l'examen clinique ou l'aspect macros- cacité d'une semelle avec barre rétrocapitale et soutien
copique per opératoire ne sont pas caractéristiques. de voûte médial à une semelle plate sans correction
[21]. Les résultats au recul de 6 mois démontrent une
Conclusion amélioration statistiquement significative du statut
fonctionnel et des douleurs à la marche pour le groupe
L'échographie a des performances identiques à l'IRMN porteur d'une semelle correctrice.
mais comporte l'avantage de permettre une analyse L'efficacité de ces traitements conservateurs a été
dynamique du névrome et des structures avoisinantes. soulignée par Bennett et al. qui rapportent 41 %
La reproduction du signe de Mulder et une sensibilité d'amélioration symptomatique et proposent un algo-
élevée identique à celle de l'IRMN confèrent à l'écho- rithme thérapeutique gradué (traitement orthétique
graphie un intérêt diagnostique certain. L'IRMN doit premier, traitement infiltratif secondaire et traitement
être considérée comme un examen de 2e intention en chirurgical en cas d'échec des traitements non chirur-
cas de doute diagnostique ou de discordance clinique. gicaux) [22].

Ces résultats favorables n'ont pas été confirmés par
Traitement du syndrome d'autres auteurs, notamment pour les lésions d'une
de Civinini-Morton taille supérieure à 5-6 mm.
Ainsi, l'étude randomisée de Kilmartin et al. qui éva-
Il peut être non opératoire ou chirurgical. luait l'efficacité des orthèses en pronation et en supi-
nation chez 23 patients présentant un SCM au recul
de 4 semaines n'a révélé aucune différence entre les
Quelle place pour le traitement deux types de semelles et la réduction des douleurs
non chirurgical ? n'était pas significative [23]. Les auteurs ont conclu à
l'absence de bénéfice thérapeutique.
Modifications du chaussage De même, Saygi et al. ont réalisé une étude ran-
et traitement orthétique domisée comparant l'efficacité des orthèses et des
Les modifications du chaussage et les orthèses plan- infiltrations de dérivés cortisonés sur une cohorte de
taires ont un rôle thérapeutique important dans ces 71 SCM et n'ont observé que 28,6 % d'amélioration

symptomatique au recul de 6 mois avec le traitement de 12 mois justifiant la répétition des injections en cas
par orthèses plantaires [24]. d'inefficacité partielle [25], alors que la méta-analyse
de Matthews est en faveur de l'association cortico
stéroïde – anesthésiques locaux mais ne confirme pas
Conclusion l'intérêt des injections répétées [29].
Le traitement orthétique et les modifications du chaus- Pour Makki et al., les résultats du traitement infil-
sage peuvent être proposés en 1re intention notamment tratif sont moins bons si la taille lésionnelle est supé-
s'il existe une anomalie statique de l'avant ou de rieure à 5 mm [30], ce que confirment Park et al. qui
l'arrière-pied. évoquent un risque de récidive de 84 % si le diamètre
Les résultats publiés sont variables et reposent sur de lésionnel est supérieur à 6,3 mm [31].
courtes séries avec des reculs limités. Toutes séries confondues, les complications sont
L'efficacité du traitement orthétique paraît limitée limitées à une dépigmentation cutanée dans 6 à 18 %
pour les lésions d'un diamètre supérieur à 5-6 mm. des cas et de rares atrophies du capiton plantaire.
L'échec du traitement conservateur non invasif au- Plusieurs séries confirment l'intérêt des infiltrations
delà de 4 à 5 mois doit conduire à proposer d'autres alcooliques dans la diminution des symptômes et de la
thérapeutiques infiltratives ou chirurgicales. taille du névrome avec des résultats satisfaisants dans
74 à 89 % des cas à des reculs variant de 13 à 34 mois.
Les effets de l'injection d'éthanol dilué de 20 à 50 %
Traitement infiltratif ou de phénol à 5-7 % apparaissent comparables, géné-
Les infiltrations sont d'usage courant dans la prise en rant une sléro-hyalinose interstitielle avec apoptose
charge initiale des SCM utilisant préférentiellement cellulaire et des lésions nerveuses de désintégration
des dérivés cortisonés plus ou moins associés à un myélinique avec axonolyse.
anesthésique local. L'utilisation de produits alcoo- Samaila et al. ont étudié l'efficacité de la phénoli-
liques (éthanol, phénol) est plus récente et moins dif- sation électroguidée comme alternative au traitement
fusée. Les publications concernant la capsaïcine, la chirurgical sur une cohorte de 115 patients revus au
toxine botulique ou l'acide hyaluronique sont rares recul de 100 mois [32]. Les résultats apparaissaient
et peu exploitables en raison de la taille des cohortes satisfaisants dans 71,2 % des cas (37,6 % de résolu-
étudiées. tion complète des douleurs et réduction > 50 % dans
Ces infiltrations peuvent être échoguidées, encore 33,6 % des cas). Les auteurs concluent à l'intérêt à
que l'étude randomisée de Mahadevan et al. ne révèle long terme des infiltrations alcooliques comme alter-
aucun bénéfice du guidage échographique sur la qua- native au traitement chirurgical.
lité du résultat thérapeutique [25]. Néanmoins, Gurdezi et al., comparant les résultats
Il ressort des récentes méta-analyses de Thomson d'une même cohorte de patients à 10 mois et 5 ans de
(310 patients au recul moyen de 11,3 mois) et de recul, observent un épuisement thérapeutique traduit
Samaila (590 patients au recul de 14 mois) que la par un taux de résultats favorables passant de 84 à
majorité des auteurs privilégient l'utilisation des déri- 29 % [33]. Par ailleurs, 1/3 des patients rapportent
vés cortisonés dans le traitement infiltratif des SCM des complications à type de brûlures cutanées ou des
[26,27]. douleurs intenses lors de l'injection.
L'efficacité des dérivés cortisonés est probablement De même, Espinosa et al. ne rapportent que 21 % de

liée à la réduction de la composante inflammatoire résolution des douleurs chez 32 patients ayant bénéfi-
périneurale réduisant les douleurs et la pression locale. cié en moyenne de 4 injections d'une solution d'étha-
Toutes les études confirment l'efficacité des infiltra- nol à 20 % [34].
tions de dérivés cortisonés dans 68 à 80 % des cas
mais un épuisement thérapeutique au-delà de 12 mois
tel qu'on y observe 50 % d'échecs conduisant à la réa- Autres techniques
lisation d'une exérèse chirurgicale dans 33 % des cas De nombreuses autres techniques ont été proposées
en moyenne. pour atténuer la symptomatologie douloureuse du
Pour Markovic et al., les infiltrations cortisonées SCM, parmi lesquelles les ondes de choc, la radiofré-
sont plus efficaces si elles sont débutées dans l'année quence, la cryoablation et la thérapie au laser sont les
qui suit l'apparition des symptômes [28]. plus citées.
L'étude randomisée de Saygi et al. confirme le béné- Ces techniques sont caractérisées par une certaine
fice thérapeutique apporté par la réalisation de 2 à innocuité mais elles ont pour point commun d'être
3 infiltrations cortisonées dans 82 % des cas au recul peu publiées, d'avoir des reculs courts (fréquemment

< 1 an) et de n'étudier que des cohortes limitées d'amputation pour les voies dorsales) et dépendent
n'autorisant pas de conclusions valides sur le service du type de geste réalisé (neurolyse ou neurectomie)
médical rendu. La place de ces techniques reste donc et de la voie d'abord utilisée (dorsale, plantaire ou
à déterminer. commissurale).
La méta-analyse de Valisena et al. rapporte des résul-
tats du traitement par radiofréquence supérieurs à
ceux des infiltrations alcooliques ou de dérivés cortiso- Neurolyse ou neurectomie ?
nés avec respectivement 81, 71 et 51 de résultats satis- Depuis le milieu du xxe siècle, la neurectomie est la
faisants [35]. Par ailleurs, la récidive symptomatique technique la plus répandue, qu'elle soit réalisée par
était observée pour 23 % des injections cortisonées et voie dorsale (Coughlin Womack) ou plantaire (Nery,
12 % des injections alcooliques. Akermark).
Les résultats à long terme sont favorables, ainsi
Kasparek et al. ont obtenu 76,5 % de résultats favo-
Conclusion rables au recul de 15,3 ans sur une série de 81 patients
Le taux de résultats favorables du traitement infiltra- opérés d'une neurectomie par voie dorsale [39]. Ces
tif, sa facilité de réalisation et son innocuité peuvent le auteurs observaient de meilleurs résultats si une sec-
faire considérer comme un traitement de 1re ligne. tion du ligament transverse intermétatarsien accom-
On peut recommander les injections de corticosté- pagnait la résection nerveuse mais les résultats étaient
roïdes efficaces dans 50 % des cas à 1 an. Plusieurs moins bons dans les formes multifocales.
infiltrations peuvent être réalisées qui ne compro- De même, Reichert et al. ont obtenu 93 % de résul-
mettent pas un traitement chirurgical ultérieur. tats favorables sur une série de 41 patients au recul de
Les résultats précoces des injections d'alcool sont 7,4 ans après neurectomie dorsale [40].
prometteurs mais les résultats à long terme sont La littérature fait toutefois état d'un taux d'échec des
inconstants. L'intensification des douleurs observées neurectomies par persistance des douleurs ou récidive
dans quelques séries et l'absence de standardisation du névrome de l'ordre de 8 à 30 %. Les principales
des solutions injectées doivent rendre prudent quant à complications ou séquelles de la neurectomie sont liées
l'utilisation de ces techniques. au sacrifice nerveux pouvant conduire à l'apparition
Les autres traitements non chirurgicaux n'ont pas secondaire d'un névrome d'amputation (notamment
fait la preuve de leur efficacité et méritent des études dans les voies dorsales) si la résection est faite trop
randomisées et contrôlées. distalement et à la persistance de troubles sensitifs
digitaux dans 40 à 70 % des cas (figure 12.6) [41].
Si d'anciennes publications rapportent une fré-
Quelle place quence des névromes d'amputation entre 6 et 14 %
pour le traitement chirurgical ? [42], les méta-analyses les plus récentes donnent des
chiffres nettement moins élevés.
Le manque d'efficacité du traitement non opératoire
conduit fréquemment les patients à réclamer une solu-
tion chirurgicale.
Les résultats du traitement chirurgical sont favo-
rables dans 70 à 90 % des cas et stables à long terme ;

ainsi, les récentes méta-analyses de Lu et al. [35] et
de Valisena et al. [36] rapportent 89 % de résultats
satisfaisants.
Certains auteurs rapportent des résultats moins
satisfaisants : ainsi, Giannini et al. n'observent que
69 % de patients indolores à 4 ans de recul [37] et
Womack el al. rapportent un tiers de résultats défa-
vorables sur une série de 120 SCM opérés par neu-
rectomie, notamment pour les névromes du 2e espace
intermétatarsien [38].
Par ailleurs, les complications du traitement chirur-
gical ne sont pas rares (infections, hématomes, retard
de cicatrisation, cicatrice hypertrophique pour les Figure 12.6. Aspect macroscopique de la pièce d'exérèse d'un
voies plantaires, récidives douloureuses et névromes névrome du 3e espace intermétatarsien.

L'intolérance aux troubles sensitifs résiduels peut

être évaluée par une infiltration anesthésique locale en
consultation pour montrer au patient les conséquences
potentielles de la neurectomie. Si l'anesthésie produite
par le bloc nerveux est mal tolérée, une neurolyse peut
être priorisée.
La neurolyse défendue par certains auteurs [43] se
propose de libérer le nerf digital en supprimant les fac-
teurs compressifs tout en évitant les névromes d'ampu-
tation et la perte de sensibilité liée à la neurectomie.
Les séries de neurolyse donnent des résultats favo-
rables dans plus de 85 % des cas avec des taux de
reprises par neurectomie de l'ordre de 5 à 10 %.
Récemment, Koti et al. ont comparé les résultats
des neurectomies et des neurolyses réalisées sur une
série de 47 SCM [6]. Toutes les interventions étaient
réalisées par voie dorsale. La technique de conserva-
tion nerveuse réalisait une section du ligament inter-
métatarsien et une transposition nerveuse dorsale. Les
auteurs rapportent 92 % de résultats satisfaisants dans
le groupe neurolyse pour 82 % dans le groupe neu-
rectomie. Les résultats étaient plus favorables sur la
douleur, la reprise d'un chaussage normal et le retour Figure 12.7. Voie dorsale en regard du 3e espace intermétatarsien.
aux activités professionnelles avec la neurolyse mais la
différence n'était pas significative.
Néanmoins, les résultats des neurolyses ne sont
pas toujours favorables ; ainsi, Archuleta et al. n'ont
obtenu que 59 % de résultats satisfaisants sur une série
de 27 neurolyses réalisées par voie commissurale dont
19 % ont nécessité une neurectomie secondaire à ciel
ouvert [42]. Les résultats satisfaisants étaient corrélés
à l'absence de signes de Mulder clinique conduisant
les auteurs à privilégier cette technique de neurolyse
mini-invasive pour les névromes de faible dimension.
Dans l'étude de Vasilena et al., les résultats des neu-
rolyses étaient meilleurs que ceux des neurectomies
(94 vs 88 % de résultats favorables) [35]. Les résultats
des neurectomies par voie dorsale et plantaire étaient
identiques (88 vs 89 %) et proches des techniques

mini-invasives (88 %).
La fréquence des gestes chirurgicaux itératifs pour
douleur persistante ou récidivante est évaluée à 2 %
pour les neurolyses et à 5 % pour les neurectomies.
Figure 12.8. Exposition du névrome du nerf commun digital
plantaire du 3e espace intermétatarsien (flèche) par la voie
dorsale.
Voie plantaire, dorsale ou commissurale ?
Les avantages et complications respectifs des neurecto- • elle permet le repérage aisé du nerf digital commun
mies par voie plantaire ou dorsale sont discutés par de et sa dissection proximale (figure 12.8).
nombreux auteurs qui, pour la plupart, privilégient la Si les risques de récidive douloureuse par insuffisance
voie dorsale (figure 12.7) car : de résection ou névrome d'amputation sont plus fré-
• elle est en zone non portante et autorise une remise quemment attribués aux voies dorsales, il est reproché
en charge plus rapide ; aux voies plantaires des complications cicatricielles
• elle facilite la résection du ligament intermétatarsien ; (désunion, infection, cicatrice hypertrophique, sensibilité

cicatricielle au port de talons hauts) obérant le résultat Les complications des neurectomies par voie dorsale
final et une dissection de la graisse plantaire compor- ou plantaire ont conduit certains auteurs à privilégier
tant un risque de lésions nerveuses et ne facilitant pas l'utilisation d'une voie commissurale (figure 12.10)
la résection du ligament intermétatarsien (figure 12.9). [44,45].
Dans leur étude comparative, prospective et rando- Arauz et al. ont analysé une série de 108 patients
misée, Akermark et al rapportent des taux de résultats ayant subi une neurectomie par voie commissurale
satisfaisants identiques entre 35 neurectomies par voie et revus au recul de 121 mois et rapportent 93,6 %
plantaire et 41 neurectomies par voie dorsale (respec- de résultats satisfaisants stables au plus long recul
tivement 87 et 83 %) [41]. Les auteurs confirment la [46]. Le retour aux activités quotidiennes et sportives
prédominance des complications cutanées dans les à 5 semaines, un taux de complications cicatricielles
voies d'abord plantaires alors que la nature des com- réduit à 3 % et un avantage cosmétique évident
plications est plus variée dans les voies dorsales. plaident pour l'utilisation de ces voies commissurales.
Les voies dorsales seraient plus fréquemment pour- Plus récemment, la mise au point d'ancillaires spéci-
voyeuses de troubles sensitifs à distance que les voies fiques a permis le développement des voies commissu-
plantaires par lésion mécanique des nerfs sensitifs dor- rales mini-invasives parfois sous contrôle endoscopique
saux lors de l'exposition (écarteurs). mais les publications sont limitées. Ainsi, Zelent et al.,
Figure 12.9. Incision plantaire transversale en avant de la zone d'appui.

Bifurcation des nerfs digitaux.
Figure 12.10. Voie interdigitale.

A. Exposition de l'espace interdigital par simple écartement des orteils. B. Incision de 15 mm entre les orteils.

sur une courte série de 17 neurolyses par voie com- La présence de névromes dans des espaces voisins
missurale mini-invasive ont observé 17 % de récidives peut conduire à mixer les voies d'abord (dorsale et
symptomatique au recul de 25 mois [47]. commissurale), prioriser une voie plantaire, éche-
Pour Mainard et al., la voie commissurale a de lonner les temps d'exérèse ou associer neurolyse
nombreux avantages car elle se situe en dehors de la et neurectomie afin de limiter les conséquences
zone d'appui plantaire, à proximité du névrome et ne neurologiques.
laisse qu'une faible rançon cicatricielle [45]. Dans leur
série de 90 névromes opérés chez 77 patients, ils ne
retrouvent aucune cicatrice hyperkératosique, 8 % Quels sont les facteurs
des patients conservaient une sensibilité locale mais de mauvais résultat ?
n'exprimaient aucune douleur, 88 % des patients pré-
sentaient un bon résultat selon les critères de Johnson Dans l'étude de Reichert et al., les résultats étaient
(figures 12.11 et 12.12). moins favorables si la neurectomie portait sur plusieurs
névromes, si le début des symptômes datait de plus de
12 mois, si la taille du névrome était inférieure à 3 mm
et lorsque la lésion était située dans le 2e espace inter-
métatarsien [40]. L'aspect histologique et le nombre
d'infiltrations préalables étaient sans influence sur le
résultat final.
La série prospective de Bucknall et al. reposant sur la
neurectomie dorsale de 137 névromes (111 pieds) n'a
rapporté que 64 % de patients indolores au recul de
6 mois [48]. La localisation du névrome, la présence
de névromes ipsilatéraux multiples ou l'association à
d'autres gestes chirurgicaux sur l'avant-pied n'influen-
çaient pas la qualité du résultat. À l'image d'autres
séries, l'existence d'un névrome n'était histologique-
ment confirmée que dans 78 % des cas. L'identification
anatomopathologique du névrome était sans influence
sur la qualité du résultat clinique et les reprises chirur-
gicales pour résection itérative donnaient de mauvais
résultats.
La persistance des douleurs impose un examen
Figure 12.11. Visualisation du névrome et de la bifurcation des
clinique approfondi afin de juger si la symptomato-
nerfs digitaux par la voie interdigitale.
Figure 12.12. Fermeture de la voie interdigitale.

Préjudice esthétique limité, remise en charge et chaussage rapides.

logie reste liée à une souffrance neurologique locale suites opératoires plus complexes et plus longues avec
(névrome d'amputation ou fibrose périneurale) ou est un chaussage et une reprise du travail plus tardifs [53].
en rapport avec une erreur diagnostique.
La réalisation d'une infiltration anesthésique locale Résultats comparés entre
permet d'aider la démarche diagnostique. les traitements non opératoires
Les résultats des reprises chirurgicales sont parfois
décevants et peuvent aggraver la situation clinique [48]. et chirurgicaux
L'enfouissement du nerf donne des résultats incons- Ces dernières années, de nombreuses méta-analyses ont
tants et les patients doivent être informés du risque comparé les résultats des traitements non chirurgicaux
d'échec. Pour Rungprai et al., l'enfouissement du nerf non invasifs (ondes de choc et traitements orthétiques)
réséqué dans les muscles interosseux réduit l'impor- ou invasifs (infiltrations, radiofréquence et cryoabla-
tance des douleurs postopératoires et à distance sans tion) aux traitements opératoires [26,29,35,36].
augmentation significative du temps opératoire [49]. La sélection des articles, les critères d'évaluation
Une rétraction tricipitale avec une manœuvre de choisis (taux de satisfaction, douleur, questionnaires
Silverskiold positive, non récupérée par une rééduca- de qualité de vie), la taille et le recul des séries et leur
tion bien conduite, peut justifier la réalisation d'un caractère fréquemment rétrospectif peuvent expliquer
allongement proximal de la lame aponévrotique du quelques différences d'appréciation.
gastrocnémien médial. Cette option thérapeutique est On peut toutefois en conclure que ;
d'autant plus justifiée que les métatarsalgies sont dif- • le taux de satisfaction et de réduction complète des
fuses, les névromes multiples et les infiltrations locales douleurs est supérieur avec les techniques chirurgicales
peu efficaces [50]. qu'avec les techniques infiltratives, ce qui se traduit
L'examen clinique ne permet pas toujours de dis- par un nombre de gestes chirurgicaux secondaires
tinguer les douleurs neuropathiques liées au SCM et plus important après infiltrations qu'après chirurgie
les métatarsalgies d'hyperpression mécanique sous les première ;
têtes métatarsiennes. • le traitement chirurgical est pourvoyeur de compli-
Bauer et al. ont comparé les résultats de deux cations mais les échecs thérapeutiques à moyen terme
cohortes de 26 patients opérés par neurectomie isolée sont plus fréquents avec les traitements infiltratifs ;
ou par section mini-invasive du ligament intermétatar- • les algorithmes thérapeutiques publiés recom-
sien associée à une ostéotomie percutanée distale des mandent un traitement infiltratif premier et le recours
métatarsiens (DMMO) [51]. Si le taux de satisfaction au traitement chirurgical en cas d'échec du traitement
des patients opérés par neurectomie et par technique conservateur [22], quoique d'autres auteurs préco-
mini-invasive était identique, le score AOFAS (ameri- nisent le traitement chirurgical d'emblée en regard
can orthopedic foot and ankle score) au recul le plus du taux d'échec à distance du traitement infiltratif,
long (81 vs 96) et la persistance de métatarsalgies (44 notamment si les symptômes ont débuté il y a plus de
vs 4 %) plaident en faveur de l'ostéotomie décompres- 6 mois ou pour les lésions d'une dimension > 5–6 mm.
sive associée, confirmant ainsi les travaux de Park el
al. [52]. Conclusion
La présence d'un index minus favoriserait la per-
sistance de métatarsalgies postopératoires ; ainsi, Le SCM est une cause fréquente de douleurs de l'avant-
Gougoulias et al. réalisent une ostéotomie de recul des pied. De nombreux cas peuvent être initialement traités
métatarsiens latéraux associée à la neurectomie si les de façon non opératoire. Les infiltrations cortisonées
métatarsiens latéraux sont longs, si la palpation méta- ont un intérêt diagnostique et thérapeutique certain
tarsophalangienne est sensible ou s'il existe de signes mais les résultats à long terme sont inconstants et
cliniques ou radiographiques d'instabilité métatarso- doivent conduire à proposer une solution chirurgicale.
phalangienne [50]. Un examen clinique soigneux, une stricte sélection
Laffenêtre rappelle que la réalisation d'ostéotomies des patients et une technique chirurgicale éprouvée
métatarsiennes associées à la neurolyse entraîne des sont les clés du succès.

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167
Comment opérer un quintus varus ?

FRÉDÉRIC LEIBER-WACKENHEIM
Le quintus varus (QV), pathologie miroir de l'hallux pathologie dénommée alors « metatarsus quintus val-
valgus, est une déformation fréquente de l'avant-pied gus » [2].
(figures 13.1 et 13.2), sa prévalence est estimée à 13 % Dans la littérature anglophone, le QV (bunio-
de la population générale [1]. Dans la littérature anglo- nette) est le plus souvent décrit comme une proé-
phone, il est décrit sous le terme de bunionette, par minence dorsomédiale de la tête de M5 [3–22].
opposition au bunion (hallux valgus). Plus rarement, il Cette manière de le définir nous paraît par trop
est dénommé Tailor's bunion (oignon du tailleur), en réductrice, en ramenant le QV uniquement à son
référence à la fréquence élevée de cette pathologie chez expression clinique.
les tailleurs du temps où ceux-ci travaillaient assis « en En France, le dictionnaire médical de l'Académie
position du tailleur ». Dans cette position, la tête du de médecine définit le quintus varus comme « une
5e métatarsien (M5) se retrouve en contact prolongé déformation du cinquième orteil dévié en dedans et
avec le sol, ce qui favorise l'apparition d'un durillon passant par-dessus ou par-dessous le 4e orteil ». Cette
douloureux sur la tête de M5. définition, plus complète, nous semble également trop
Longtemps asymptomatique, cette pathologie se restrictive car il n'est pas obligatoire d'attendre un
révèle progressivement par une gêne au chaussage chevauchement du 4e (O4) par le 5e orteil (O5) pour
d'intensité croissante jusqu'à justifier d'une prise en parler de quintus varus.
charge chirurgicale. Nous préférerons donc la définition suivante,
proche de ce que l'on retrouve dans quelques articles
Quelle est la définition [23–30] : le quintus varus est une déformation du
5e rayon dans laquelle le 5e orteil est dévié en dedans
du quintus varus ? et dont la conséquence est une proéminence de la
tête de M5.
Les publications font souvent référence à l'article de
Davies comme étant la première description de cette
Figure 13.1. Quintus varus. Figure 13.2. Radiographie de face en charge d'un quintus varus.
168 Frédéric Leiber-WACKENHEIM
Quels sont les symptômes Tableau 13.1.

Classification en 3 items du quintus varus.
du quintus varus ? Stade de Coughlin Stade 1 : hypertrophie de la tête
Les manifestations symptomatologiques du QV sont de M5
multiples, elles peuvent siéger sur la tête de M5, être Stade 2 : courbure excessive de
liées à la déformation du QV dans le plan horizontal, M5 (en sabre)
Stade 3 : angle intermétatarsien
ou enfin à la déformation sagittale d'O5.
M4-M5 > 8°
Saillie de la tête de M5 Déformation dans Supraductus

le plan vertical Infraductus
Elle est à l'origine d'une douleur liée à un conflit entre
la saillie de la tête de M5 et la chaussure. Ce frottement Déformation dans Selon la classification des
le plan sagittal déformations d'orteil (chapitre 4)
chronique est à l'origine d'un érythème, d'un durillon,
d'une bursite, voire d'une plaie. Le simple effleurement M4, M5 : 4e et 5e métatarsiens.
de la zone déclenche parfois la douleur.
Cependant, depuis la publication de cette classifica-
Déformation d'O5 tion, les procédures chirurgicales ont nettement évo-
dans le plan horizontal lué et les condylectomies extensives proposées dans
le type 1 ne sont plus indiquées. Il n'y a donc plus
Comme dans l'hallux valgus, le 5e orteil a tendance de lien direct entre le type de QV et l'opération prati-
à se variser et à entrer en conflit avec le 4e orteil. Le quée. La classification de Coughlin a donc perdu de sa
QV peut alors être l'origine d'un cor commissural pertinence. Par ailleurs, les déformations d'O5 dans le
(œil-de-perdrix) sur O4 ou sur O5. Dans d'autres cas, plan sagittal et vertical, qui sont plus pertinentes pour
O5 passe au-dessus d'O4, on parle alors d'un quintus guider nos choix thérapeutiques, ne sont pas prises en
varus supraductus, plus rarement O5 peut passer en compte.
dessous d'O4, c'est le quintus varus infraductus. Nous proposons ainsi d'utiliser une classification
en 3 items (tableau 13.1). Le stade de Coughlin est
Déformation d'O5 complété d'une description de la déformation dans le
dans le plan sagittal plan vertical (caractère supra ou infraductus) et d'une
description de la déformation d'O5 dans le plan sagit-
Les déformations sagittales d'O5 peuvent s'associer tal (déformation des orteils latéraux décrite dans le
au QV. Ces déformations ne sont pas différentes des chapitre 4).
déformations des orteils médians décrites dans le
chapitre 4.
Quelles sont les indications
Quelle classification utiliser ? opératoires ?
L'indication chirurgicale d'un quintus varus n'est
Duvries [31] et Coughlin [32] ont proposé une classi-
jamais formelle. Comme dans l'hallux valgus, elle

fication qui est fréquemment citée dans la littérature :
repose sur la présence d'une gêne clinique chronique
• le type 1 correspond à l'élargissement de la tête de
exprimée par le patient. L'indication d'une prise en
M5 ;
charge chirurgicale est donc posée s'il existe une gêne
• le type 2 à un aspect courbe de la diaphyse du méta-
au chaussage marquée et pérenne dans le temps (une
tarsien (déformation en sabre) ;
durée minimale de 6 mois est classiquement retenue
• le type 3 à une augmentation de l'angle interméta-
dans l'hallux valgus et peut être transposée au quintus
tarsien M4-M5 (au-delà de 8° [31]).
varus) et cela malgré une adaptation du chaussage.
Cette classification a l'avantage de s'intéresser aux
différents éléments physiopathologiques du quintus
varus et suggère à son utilisateur une prise en charge Quelle chirurgie choisir
chirurgicale stéréotypée en lien avec le type de défor-
mation présenté par le patient. Le type 1 serait à traiter
pour le quintus varus ?
par condylectomie latérale isolée (traitement recom- Les procédures chirurgicales sont multiples et peuvent
mandé dans les années 1980–2000) et les types 2 et 3 être associées. Afin de simplifier leur compréhen-
par ostéotomies métatarsiennes. sion, nous les avons classées en gestes principaux et

Comment opérer un quintus varus ? 169
Tableau 13.2. tion du geste chirurgical percutané sont appréciables,

Gestes principaux et complémentaires proposés dans le notamment lors d'une prise en charge de troubles sta-
traitement du quintus varus. tiques complexes de l'avant-pied nécessitant des gestes
Chirurgie À ciel ouvert Percutanée multiples. Enfin, l'absence de matériel permet d'éviter
une réintervention pour ablation du matériel.
Gestes Condylectomie/ Ostéotomie de
principaux résection de tête M5
Résection de la Comment opérer un quintus varus
base de P1 d'O5
Ostéotomie
en percutané ?
d'O5 Les gestes chirurgicaux permettant la correction
percutanée des quintus varus sont résumés dans le
Gestes Ténotomie Ténotomie
complémentaires extenseurs/ extenseurs/ tableau 13.2. On retrouve habituellement comme
fléchisseurs fléchisseurs geste principal une ostéotomie de M5, à laquelle il
Transfert Libération peut être adjoint une ténotomie, une ostéotomie de P1
tendineux capsulaire et une libération des tissus mous internes. On décrit
Plasties cutanées interne donc des ostéotomies, des condylectomies et des téno-
Libération Ostéotomie P1 tomies. Il s'agit d'un traitement « à la carte », où les
capsulaire d'O5 gestes sont associés en fonction de la forme clinique
interne du QV, mais également de la correction obtenue lors
M5 : 5e métatarsien ; O5 : 5e orteil ; P1 : phalange proximale. de l'intervention.
Ostéotomie de M5
complémentaires (tableau 13.2). Les premières publi-
cations proposent des gestes à ciel ouvert parfois non L'ostéotomie de M5 est pratiquée à l'aide d'une
conservateurs comme la résection de la tête de M5 fraise percutanée en respectant les règles de base de
ou la résection de la base de la phalange proximale la chirurgie percutanée (en utilisant une fraise Shan-
(P1) d'O5. Ces résections, ainsi que les condylecto- non courte, un moteur dédié à la chirurgie percu-
mies latérales extensives initialement utilisées comme tanée et une commande à pied). Cette ostéotomie
geste unique ont disparu au profit d'exostosectomies percutanée peut être complète ou incomplète, uni
latérales « économiques » qui deviennent alors des ou bifocale, et distale ou proximale. Il n'y a pas,
gestes complémentaires. Le geste principal a, quant à à ce jour, d'étude comparative permettant de défi-
lui, évolué vers une ostéotomie métatarsienne calquée nir le choix le plus pertinent. L'étude de Michels
sur les ostéotomies de M1 décrites dans l'hallux val- rapporte l'expertise de 50 chirurgiens pratiquant
gus. On retrouve ainsi des ostéotomies de M5 inspi- régulièrement la chirurgie percutanée du quintus
rées des ostéotomies basales [3,7], de Weil ou d'Helal varus [21]. Dans cette étude, une écrasante majorité
[4,6,7], de Scarf [4,17], en chevron [3,7,13] et même de chirurgiens (91 %) réalise comme geste principal
de Ludloff [10,13]. une ostéotomie métatarsienne.
À ces gestes osseux, sont associées des ténotomies
des tendons extenseurs et fléchisseurs et des transferts

tendineux bien décrits par Fuhrmann et Pillukat [24]
L'ostéotomie doit-elle être complète
en 2014. Dans les QV supraductus particulièrement
ou incomplète ?
sévères, notamment congénitaux, plusieurs auteurs La réalisation d'une ostéotomie incomplète (figure 13.3),
proposent la réalisation de lambeaux cutanés permet- en préservant la corticale latérale de M5, permet de limi-
tant de couvrir l'importante perte de substance cuta- ter le risque de retard de consolidation. Son inconvé-
née dorsale liée à l'abaissement d'O5 [33–35]. nient est le trouble d'orientation de la surface articulaire
La chirurgie percutanée est venue bouleverser la prise de la tête de M5 (figure 13.4) entraîné par une correc-
en charge du QV. Les avantages qu'elle apporte sont si tion selon une résection en coin. Cela peut aggraver le
nombreux que certains auteurs [9,11,18, 21,36–38] varus de l'articulation métatarsophalangienne (MTP)
la considèrent aujourd'hui comme le traitement de et nécessiter alors la réalisation d'une ostéotomie com-
référence. plémentaire de valgisation de la P1 d'O5. L'absence de
L'absence de cicatrice est un atout indéniable tant la translation diminue également la puissance de réduction
cicatrice externe peut parfois être gênante sur le bord de cette ostéotomie, nécessitant parfois le recours à une
latéral du pied. La simplicité et la rapidité d'exécu- ostéotomie bifocale.

avoir recours à une double ostéotomie. L'ostéotomie

complète semble être la solution de choix utilisée par
la majorité des chirurgiens (65 %) dans l'étude de
Michels [21].
Le risque de l'ostéotomie complète est la survenue
d'un retard de consolidation et l'apparition d'un
cal exubérant entraînant dans de rares cas une gêne
mécanique.
À quel niveau doit-on réaliser

l'ostéotomie ?
Une ostéotomie proximale permet une correction plus
importante, mais expose à un risque théorique de
retard de consolidation si elle est réalisée trop proche
de la zone des fractures de Jones. Il est donc conseillé
d'éviter le tiers proximal. Pour certains auteurs, il faut
proposer une ostéotomie au sommet de la déforma-
tion ; pour d'autres, elle doit être systématiquement
réalisée au tiers distal. Dans l'étude de Michels, on
retrouve 63 % de chirurgiens la réalisant au sommet
Figure 13.3. Ostéotomie de M5 incomplète distale. de la déformation contre 37 % la réalisant systémati-
Noter la préservation d'une charnière corticale interne. quement en distal [21].
Tonogai et al., dans une étude anatomique, ont
montré que le point de pénétration de l'artère nour-
ricière de M5 est médial et situé à la jonction entre
le tiers proximal et le tiers moyen du métatarsien, ce
qui conduit à éviter la réalisation des ostéotomies à ce
niveau [38].
L'ostéotomie doit-elle être

uni- ou bifocale ?
L'ostéotomie bifocale sous-entend la pratique de deux
ostéotomies incomplètes aux tiers proximal et distal du
métatarsien. Outre le risque de lésion artérielle lors de
l'ostéotomie proximale, il semble peu recommandable
de réaliser deux ostéotomies sur un même os. Selon

Michels, 96 % des chirurgiens privilégient actuelle-
ment une correction par ostéotomie unique [21].
Doit-on réaliser une ostéosynthèse ?

M5 est trop petit pour permettre une ostéosynthèse
Figure 13.4. Réduction d'une ostéotomie incomplète de M5. percutanée par vissage. Plusieurs auteurs proposent
Noter la modification de l'orientation de la surface articulaire de une ostéosynthèse par brochage [10,23,28,30]. Ce
la tête de M5. mode de fixation expose à des complications propres.
La méta-analyse de Martijns a mis en évidence que
L'ostéotomie complète permet une réduction par 50 % des complications observées dans les suites d'une
translation de M5 sans impact sur l'orientation de la cure de QV étaient liées au matériel [14], et Cecarrini
surface articulaire de M5 et est suffisamment puis- et al., dans leur méta-analyse de 2016, ont retrouvé
sante pour permettre de réduire la déformation sans 12 % de complications liées au matériel [11].

Synthèse En pratique
En se fiant aux résultats de l'étude de Michels [21], mais Nous devons à De Prado la popularisation des tech-
également aux publications récentes décrivant la techniques chirurgicales percutanées et son livre intitulé
nique chirurgicale percutanée [5,9,11,16,19,29,36,37], Minimally invasive foot surgery reste une référence
le consensus actuel concernant l'ostéotomie de M5 incontournable [39]. Les techniques que nous décri-
semble être la réalisation d'une ostéotomie unique, vons ici en sont largement inspirées.
complète au sommet de la déformation ou au tiers dis-
tal de M5, sans ostéosynthèse.
Installation
Gestes complémentaires Le patient est installé en décubitus dorsal. La mise
en place d'un garrot de cheville ou de cuisse n'est
Condylectomie/exostosectomie pas nécessaire. Afin de faciliter la réalisation de cli-
Dans le quintus varus, il n'y a pas de formation chés peropératoires, il est conseillé de laisser le pied
d'exostose au niveau de la tête de M5, on ne peut dépasser de la table et de mettre en place si nécessaire
pas parler d'exostosectomie. Dans les types 1 de un coussin sous la fesse homolatérale pour éviter une
Coughlin, le volume de la tête de M5 est parfois rotation externe de hanche excessive.
important et indique la réalisation d'une condylec-
tomie partielle. Cependant, ce geste doit être réalisé
1er temps : condylectomie (geste
de manière « économique » afin de ne pas déstabiliser
l'articulation MTP. Il n'y a pas à ce jour de critère
complémentaire)
clairement défini permettant d'imposer la nécessité La condylectomie est un geste complémentaire faculta-
ou non d'une condylectomie associée. La palpation tif. Sa réalisation est plus aisée si l'ostéotomie métatar-
d'un relief osseux proéminent persistant lors d'une sienne n'a pas encore été faite. L'action de la fraise est
manœuvre de réduction manuelle de la MTP pourrait plus efficace sur un métatarsien intact.
être intéressante, mais son utilité reste à démontrer. On réalise une incision au col de M5 en amont de
Comme l'a retrouvé Michels [21], la réalisation d'une la MTP. Un décolleur de petite taille est utilisé afin de
condylectomie même économique reste assez rare et pénétrer la capsule articulaire. Il est préférable d'utili-
98 % des chirurgiens ne la réalisent plus de manière ser une fraise Wedge (dédiée aux exostosectomies) de
systématique, n'y ayant recours que dans moins de petite taille. Cependant, lorsque la tête de M5 est parti-
10 % des cas. culièrement petite, il peut être exceptionnellement uti-
lisé une fraise Shanon courte (dédiée normalement aux
ostéotomies). La résection doit être plus marquée dans
Libération médiale la région supérolatérale qui correspond à la zone de
Dans certains cas, lorsque le varus de la MTP est par- conflit. Afin que la condylectomie reste économique,
ticulièrement sévère, il est proposé de réaliser un geste il est conseillé de maintenir la MTP en rectitude afin
de libération ligamento-capsulaire médiale. de protéger la partie articulaire de la tête de M5 en la
couvrant par P1. On contrôle régulièrement l'avancée
de l'ostéotomie à la palpation et en cas de doute par un
Ténotomies cliché à l'amplificateur de 3/4.

Le recours aux ténotomies se fait « à la carte » en
fonction du caractère supra ou infraductus d'O5, mais
également en fonction de la déformation sagittale de
2e temps : ostéotomie de M5 (geste
l'orteil (cf. chapitre 4). principal)
Ces ténotomies respectent les recommandations L'incision, faite au bistouri Beaver peut être repérée
habituelles de la chirurgie percutanée et sont réalisées par un bref contrôle à l'amplificateur. Pour un opéra-
à l'aide d'un bistouri de type Beaver. teur droitier, elle se fait médialement par rapport à M5
pour le pied droit et latéralement pour le pied gauche,
de telle manière à ce que l'ostéotomie se fasse de la
Ostéotomie de P1 d'O5 droite vers la gauche. L'ostéotomie est réalisée à la
Il est parfois nécessaire (comme dans l'hallux valgus) fraise Shannon courte à 45° d'inclinaison par rapport
de réaliser une ostéotomie de P1 de valgisation à base à l'axe de la diaphyse, comme pour une DMMO – dis-
latérale et à charnière médiale. tal metatarsal metaphysal osteotomy (figure 13.5).

Figure 13.6. Translation manuelle de l'ostéotomie vers le

dedans, pour s'assurer de la réductibilité de l'ostéotomie et de
l'obtention d'une correction satisfaisante.
Figure 13.5. Repérage à l'amplificateur de brillance de la posi-

tion de la fraise avant de commencer l'ostéotomie.
On contrôle alors à l'amplificateur le caractère com-
plet de l'ostéotomie et on réalise une translation test de
M5 (figure 13.6). Il ne faut pas s'inquiéter d'une éven-
tuelle perte de réduction de l'ostéotomie en peropé-
ratoire car, en l'absence d'ostéosynthèse, la correction
définitive ne peut être obtenue que grâce au pansement
percutané qui doit être fait avec soin et sous contrôle
radiologique (figure 13.7).
3e temps : geste sur les tissus mous (geste

complémentaire)
Ceux-ci sont réalisés au cas par cas, en fonction des
déformations observées. Nous ne reviendrons pas ici

sur les techniques percutanées des ténotomies.
Rarement, il peut être indiqué de réaliser une libéra-
tion des structures capsuloligamentaires médiales. On Figure 13.7. Contrôle radiologique peropératoire du pan-
repère alors l'interligne MTP et on réalise une incision sement, permettant de vérifier la qualité de la réduction de
en dedans des tendons extenseurs. Le beaver est orienté l'ostéotomie.
médialement. La réduction de la déformation par la
main opposée de l'opérateur permet de mettre en ten- base latérale et à charnière interne (figure 13.8). Des
sion les tissus rétractés, ce qui facilite leur section. gestes complémentaires peuvent être réalisés s'il existe
une déformation sagittale de l'orteil (cf. chapitre 4).
4e temps : prise en charge
de la déformation propre d'O5 5e temps : pansement « percutané »
Dans de rare cas, il peut être indiqué de réaliser une
(geste principal)
ostéotomie de P1 d'O5 pour compléter la correction Il s'agit d'un temps essentiel car c'est le pansement qui
du varus. On réalise alors une ostéotomie en coin à permet le maintien de la correction. On place dans un

Figure 13.9. Mise en place d'une compresse réduisant le varus

de l'articulation métatarsophalangienne.
Figure 13.8. Ostéotomie de la phalange proximale du 5e orteil

à base externe et à charnière interne.
premier temps des compresses entre chaque orteil. La

compresse placée dans la 4e commissure doit réduire
le varus de la MTP5 (figure 13.9). Il est alors utile que
l'aide opératoire tienne les compresses sans relâcher
la tension qui est imprimée sur l'orteil jusqu'à la mise
en place des bandages. On rabat alors toutes les com-
presses vers le dehors puis on met en place une 5e com-
presse qui entoure l'avant-pied. On utilise ensuite des
bandes adhésives (type strapping). Un tour de bande
(8 cm) est d'abord réalisé, cette bande gère la transla-
tion de l'ostéotomie de M5. Elle ne doit pas être trop
serrée sous peine d'entraîner une douleur par com-
pression en postopératoire immédiat, un simple tour
suffit. On met ensuite en place des bandelettes digitales
(figure 13.10) qui permettent d'ajuster la correction
dans les 3 plans de l'espace. On réalise alors un cliché
Figure 13.10. Mise en place des bandelettes digitales permet-

de contrôle. Si la correction n'est pas satisfaisante, on tant d'ajuster la correction.
recommence la procédure.
On complète alors le pansement par un dernier tour du patient. Il est ensuite conseillé de suivre le patient
de bande de 8 cm qui vient stabiliser les bandelettes régulièrement jusqu'à l'obtention d'une consolidation
digitales (figure 13.11). complète de l'ostéotomie (figure 13.12).
Suites postopératoires Conclusion

L'opération est réalisée en ambulatoire, la marche se L'apparition de la chirurgie percutanée est venue
fait à l'aide d'une chaussure thérapeutique à semelle bouleverser la prise en charge du quintus varus. La
rigide, limitant la mobilisation du foyer d'ostéotomie. technique percutanée actuellement la plus plébiscitée
Des antalgiques de paliers 1 et 2 sont prescrits. Le pan- est la réalisation d'une ostéotomie de M5 unifocale et
sement doit être conservé 4 semaines minimum et peut complète au sommet de la déformation ou au tiers dis-
être changé par l'opérateur à 15 jours pour le confort tal de M5, sans ostéosynthèse. Il peut y être adjoint la

Figure 13.11. Pansement final. Figure 13.12. Radiographie de contrôle d'un quintus varus
opéré par technique percutanée.
réalisation de gestes complémentaires sur P1 d'O5 et
sur les tendons fléchisseurs et extenseurs. L'ensemble geants. En effet, l'analyse de la littérature met en évi-
de ces gestes chirurgicaux percutanées sont simples dence une amélioration de 30 à 40 points des scores
à réaliser, ce qui laisse présager d'une popularisation AOFAS (american orthopedic foot and ankle scores)
rapide de cette technique dans les années à venir, pré et postopératoires et des taux de satisfaction de
d'autant que les résultats cliniques publiés à ce jour patients élevés, dépassant systématiquement et large-
[8,9,11,16,20,21], sont particulièrement encoura- ment 90 % de bons et d'excellents résultats.
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177
Comment prendre en charge

un syndrome du 2e rayon ?
ALEXANDRE ROCHWERGER, JEAN-CAMILLE MATTEI
Quelle en est la définition ? Du stade I au stade III, on assiste à une désorganisa-

tion de l'avant-avant pied allant au-delà de l'atteinte
Même si la description en est connue, il est important de la 2e articulation MTP puisque le syndrome peut
de rappeler quelques éléments essentiels sur la sympto- s'étendre au 3e rayon et perturbe le fonctionnement
matologie avant de pouvoir en présenter le traitement. des orteils latéraux qui perdent leur appui pulpaire
Le syndrome du 2e rayon a été décrit en France en physiologique en se déformant.
1979 par Denis et al. [1] et aux États-Unis par Mann On doit rechercher à l'examen clinique, par une
[2]. manœuvre de tiroir dorsoplantaire, l'un des premiers
Il s'agit de la cause la plus fréquente des méta- signes de la faillite de la plaque plantaire. Au stade II,
tarsalgies statiques en dehors de la pathologie du ce tiroir devient constant et peut aboutir à la subluxa-
1er rayon. tion de la 2e MTP qui s'associe à une réaction synoviale
Ce syndrome du 2e rayon définit une instabilité dou- d'allure inflammatoire liée à une véritable synovite.
loureuse de la 2e articulation métatarsophalangienne Klein et al. [4] considèrent qu'un tiroir positif est
(MTP) et il évolue en 3 phases : sensible à 80,6 % et spécifique à 99,8 % dans les rup-
• une phase d'instabilité simple du 2e orteil ; tures de la plaque plantaire.
• une phase de subluxation ou de luxation réversible ; Il est important de noter que cet aspect inflamma-
• une phase de luxation fixée de la base phalangienne toire peut faire rechercher, par un bilan clinique et
sur la face dorsale de la 2e tête métatarsienne. paraclinique, une origine rhumatismale, voire une
Cette instabilité métatarsophalangienne est liée à fracture du 2e rayon.
un excès de contrainte mécanique que peut expliquer Une « griffe
» de l'articulation interphalangienne
la fixité relative du 2e métatarsien et qui évolue de proximale de cet orteil avec une perte complète de
manière progressive vers la distension puis la faillite l'appui pulpaire y est régulièrement décrite.
des moyens d'union capsuloligamentaire au premier Cette déformation comporte un durillon dorsal consé-
rang desquels se trouve la plaque plantaire. quence d'un conflit de chaussage dorsal qui est alors le
Au stade I, il s'agit d'un syndrome douloureux motif principal de venue du patient à la consultation.
simple. Lors de l'évolution vers le stade III, sur le plan radio-
Cette douleur est située en regard de la 2e articula- graphique, on note l'existence de la luxation de la
tion MTP, en général à la phase dorsale, parfois plan- 2e articulation MTP et parfois déjà une atteinte conco-
taire sous la 2e tête métatarsienne. mitante de la 3e articulation MTP avec un pincement
Il peut exister un œdème localisé à la face dorsale de articulaire déjà visible.
l'articulation. Il apparaît à ce stade une tendance à la La luxation de la 2e articulation MTP est perceptible
perte de l'appui pulpaire du 2e orteil active au début, à la palpation et elle est à l'origine d'une déformation
puis passive. caractéristique avec un empâtement de la base du
La flexion dorsale du 2e orteil est souvent doulou- 2e orteil. Elle passe parfois inaperçue.
reuse et la cause de cette douleur associe cette synovite On doit citer, outre ces instabilités dans le plan sagit-
isolée de la MTP à un hallux valgus. tal, celle dans le plan frontal classée en 4 stades [4] :
Cependant, certains auteurs comme Myerson [3] • synovite et déviation faible (grade I) ;
considèrent que la synovite peut être associée à un • synovite et déviation intermédiaire (grade II) ;
2e métatarsien long et secondairement à une lésion de • supra-adductus sans luxation (grade III) ;
la plaque plantaire. • supra-adductus avec luxation (grade IV).
Les espaces intermétatarsiens sont indolores sauf s'il
existe une irritation d'un nerf interdigital.
178 Alexandre Rochwerger, Jean-Camille Mattei
Causes Classification anatomopathologique

Selon Bonnel et Claustre, la déformation du 2e rayon L'évolution de ce syndrome est variable puisque cer-
de la subluxation à la luxation complète de l'articula- tains patients évoluent rapidement vers la subluxa-
tion MTP s'accompagne d'une synovite inflammatoire tion, voire pour certains la luxation alors que
répétitive qui léserait de manière progressive la plaque d'autres ont une symptomatologie chronique d'ins-
plantaire [5]. tabilité douloureuse. Selon Flint et al., l'atteinte de la
La rupture de la plaque plantaire peut parfois être plaque plantaire est classée en 5 stades anatomiques
accélérée par un traumatisme souvent minime lors d'un (figure 14.1) [7] :
accident d'hyperflexion dorsale dans l'axe du 2e rayon. • rupture de grade I (< 50 % de la plaque plantaire
Cependant, le facteur mécanique favorisant l'apparition atteinte) ;
de cette faillite du 2e rayon trouve son origine avant tout • rupture de grade II (50–100 % de la plaque
dans l'insuffisance fonctionnelle du 1er rayon, respon- plantaire) ;
sable d'un transfert de charge vers le 2e, puis le 3e rayon, • rupture de grade III avec une configuration en
L'hallux valgus reste la première étiologie par ordre « T » (100 % de la plaque plantaire avec trait médian
de fréquence et, dans une moindre mesure, l'hallux longitudinal) ;
rigidus. L'origine de ce syndrome du 2e rayon a été • rupture de grade III en « L » (100 % de la plaque
attribuée à une certaine époque à un déséquilibre entre plantaire rompue avec un décollement à base latérale
muscles intrinsèques et extrinsèques du 2e orteil. Cela ou médiale de la plaque plantaire à partir des struc-
a été remis en question lors de la mise en évidence de tures capsulaires) ;
lésions de la plaque plantaire en IRM sans aucune • rupture de grade IV (rupture complète de la plaque
atteinte clinique du 2e orteil ni atrophie musculaire des plantaire avec perte de substance).
muscles intrinsèques en imagerie [6]. Il faut aussi rappeler que les expansions distales de
En effet, on retrouve aussi parmi les autres étiologies l'aponévrose plantaire viennent en soutien proximal
des anomalies morphologiques avec en particulier un à la plaque plantaire et que les ligaments collatéraux
2e métatarsien long. accessoires se fixent à la plaque plantaire en renfor-
Peuvent être mis à part les rhumatismes inflamma- çant l'articulation MTP.
toires comme étant à l'origine d'une destruction des
moyens d'union articulaire qui peuvent pour leur Imagerie
compte donner des syndromes du 2e rayon. Actuelle
ment, l'utilisation régulière de thérapeutiques très L'atteinte de la plaque plantaire est évaluée plus fine-
efficaces dans la polyarthrite rhumatoïde a vu pro- ment en IRM [8] qui montre un hypersignal en densité
gressivement disparaître ces luxations complètes de la de protons s'accentuant en suppression de graisse et en
2e articulation MTP pour laisser la place à des syn- T2, ainsi qu'un œdème et de la fibrose péricapsulaire
dromes du 2e rayon, se rapprochant de ceux que l'on au stade initial (figure 14.2).
rencontre dans les avant-pieds statiques. En échographie, la dégénérescence de la plaque se
Parmi les étiologies du syndrome du 2e rayon, on manifeste par une échostructure hétérogène et en cas
peut exclure la maladie de Freiberg qui trouve son de rupture par un défect parfois rendu plus visible par
origine dans un trouble trophique de la tête métatar- la mise en flexion dorsale de l'orteil.

sienne et relève de traitements différents.
Propositions thérapeutiques
Atteinte de la plaque plantaire Elles s'appuient sur les constatations cliniques : il
Elle sert d'appui et de bande de roulement à la tête convient en premier lieu de rechercher une instabi-
métatarsienne. Son insertion à la base de la phalange lité sagittale. Les réparations directes ne s'adressent
est large et apparaît comme la continuité du cartilage qu'au stade de synovite sans instabilité et au
phalangien en plantaire. En proximal, l'insertion en stade de laxité réductible. L'IRM vient compléter
arrière des condyles est plus fine. La plaque plan- l'évaluation.
taire entretient des rapports de fixité avec le ligament La technique chirurgicale classique fait appel à une
intermétatarsien, les muscles interosseux à la base de voie plantaire longitudinale évitant la zone d'appui
la phalange et l'aponévrose plantaire. L'atteinte de la pour exposer la gaine des fléchisseurs. Elle est incisée
plaque plantaire est à l'origine de la déstabilisation de pour libérer les tendons qui sont réclinés mettant ainsi
la MTP qui s'étend ainsi à l'orteil.

Comment prendre en charge un syndrome du 2e rayon ? 179
A B
D
E
Figure 14.1. Ruptures de la plaque plantaire.
A. Rupture de grade I (< 50 % de la plaque plantaire atteinte). B. Rupture de grade II (50–100 % de la plaque plantaire). C. Rupture de
grade III avec une configuration en « T » (100 % de la plaque plantaire avec trait médian longitudinal). D. Rupture de grade III en « L »
(100 % de la plaque plantaire rompue avec un décollement à base latérale ou médiale de la plaque plantaire à partir des structures
capsulaires). E. Rupture de grade IV (rupture complète de la plaque plantaire avec perte de substance).
© Carole Fumat.

Figure 14.2. Rupture distale de la plaque plantaire : IRM, coupe Figure 14.3. Vue opératoire d'un abord dorsal.
sagittale. Le lambeau proximal de la plaque plantaire est suspendu à l'aide
1 : œdème de la base phalangienne ; 2 : fuite du liquide articulaire d'une pince préhensive pour être suturée.
au travers de la rupture de la plaque plantaire.
au jour la plaque plantaire. Le bilan lésionnel déter- Comment traiter un syndrome

mine la technique de réparation : du 2e rayon ?
• une lésion transversale est suturée directement tout
comme les lésions latérales ; Les ruptures aiguës de la plaque plantaire peuvent
• une lésion distale nécessite une réinsertion à la base être traitées avec succès médicalement – il s'agit
de la phalange où une ancre vient en support à cette d'un traitement symptomatique associant infiltration
réparation ; intra-articulaire et orthoplastie – si elles sont détec-
• le problème de la perte de substance de la plaque tées précocement mais on leur reproche de favoriser
plantaire fait appel à une plastie aux dépens du court la chronicisation du problème. Lorsque la rupture est
fléchisseur suturé à la plaque plantaire rompue. devenue chronique, une déviation dans le plan hori-
L'intervention se termine avec une fermeture de la zontal et, plus tard, une subluxation ou une luxation
gaine associée à une stabilisation temporaire d'une de la MTP peuvent se développer. Les premières des-
trentaine de jours de la MTP par brochage ou par criptions du traitement opératoire de l'instabilité arti-
un pansement maintenant l'articulation en flexion culaire MTP étaient non anatomiques : arthroplastie
plantaire. modelante et remise en tension ligamentaire, allonge-
La voie d'abord dorsale est une alternative (figure 14.3) ment du tendon extenseur, transfert des tendons flé-
qui offre l'avantage de pouvoir coupler une réparation chisseurs, résection d'une partie ou de la totalité de la
de la plaque plantaire à une ostéotomie capito-méta- tête métatarsienne ou de la phalange proximale.
tarsienne. Elle requiert une luxation plantaire de l'arti- Au stade chronique, le traitement est tout d'abord
médical et doit tenter de répondre aux doléances du

culation pour exposer la partie proximale de la plaque
plantaire. En distal, la réinsertion fait appel la mise patient. Au premier stade, on fait appel à une orthèse
en place d'ancres miniaturisées à l'aide d'un ancillaire plantaire avec une barre d'appui rétrocapitale et
dédié. L'accès au tendon fléchisseur pour une plastie offrant aussi une cuvette d'exclusion sous la 2e tête
est moins aisé. métatarsienne. La ponction évacuatrice de l'articu-
lation hypertrophique a pu être proposée avec bien
souvent l'injection de cortisone intra-articulaire qui
Indications peut certes soulager le patient mais qui aboutit bien
Elles restent peu nombreuses et réservées aux atteintes souvent assez rapidement du stade I au stade II, puis
au stade initial et symptomatiques de synovite (stade I) au stade III. Actuellement, l'infiltration est contro-
et aux stades II de laxité parfaitement réductible. Elles versée car même si elle répond à la demande algo-
s'adressent aux instabilités sagittales ou transversales fonctionnelle du patient, elle masque l'évolution
de la 2e MTP isolées sans dysmorphie de la palette naturelle du syndrome du 2e rayon sans en traiter
métatarsienne. l'origine.

En effet, la réponse thérapeutique apportée au syn- dans ce traitement veiller à redonner au 1er rayon l'ap-
drome du 2e rayon s'adresse à 3 registres différents : pui perdu partiellement pour diminuer les contraintes
symptomatique, anatomique et étiologique selon que pathologiques sur le 2e, voire le 3e rayon [11,12].
l'on répond uniquement aux doléances du patient Le principal écueil de cette méthode de réparation qui,
(métatarsalgies' conflit lors du chaussage), que l'on dans plus de la moitié des cas, intéresse une rupture de
répare les dommages observés (lésions de la plaque grade II, qu'elle soit directe par abord latéral ou plantaire
plantaire) ou que l'on corrige les désordres de l'avant- ou dorsal, faisant appel à une instrumentation miniaturi-
pied (hallux valgus, dysmorphies métatarsiennes). sée, est qu'elle confronte le patient à un risque non négli-
La pratique conduit souvent à panacher ces trois geable d'enraidissement de l'articulation MTP limitant
approches. fortement sa flexion dorsale. En effet, selon Ellis et al.,
Le traitement chirurgical est proposé en cas d'échec les réparations de la plaque plantaire sans ostéotomies
d'un traitement médical bien conduit ou lorsque les associées à un transfert du court extenseur pour agir sur
phénomènes de subluxation et de luxation sont pré- les déviations médiale ou latérale du 2e orteil sont sujettes
sents d'emblée. à un enraidissement de la MTP à 30° d'amplitude en
Il faut noter que dans la majorité des cas, le syn- moyenne, soit une perte de 15° en moyenne [13].
drome du 2e rayon apparaît comme un phénomène De manière prospective selon les lésions anato-
d'accompagnement d'une plainte algofonctionnelle miques observées, Néry et al. traitent les ruptures de
située sur le 1er rayon déficient, porteur d'un hallux la plaque plantaire de grade 0 et I par une plastie de
valgus symptomatique ou d'un hallux rigidus. réduction capsulaire par radiofréquence, les grades II
Le cas le plus difficile à traiter est celui d'un syn- et III par une ostéotomie de Weil et une réparation de
drome isolé, en l'absence de cause mécanique sympto- la plaque plantaire, et le grade IV par une ostéotomie
matique sur le 1er rayon. de Weil et un transfert du tendon fléchisseur [14,15].
La luxation de la 2e ou 3e MTP était historiquement Les résultats et l'AOFAS moyen sont selon ses auteurs
traitée par réduction sanglante et stabilisation transar- identiques quelle que soit l'importance de la rupture
ticulaire avec un taux de récidive devenu inacceptable (grades I, II et III). Dans les lésions de grades II et III,
depuis l'utilisation concomitante d'ostéotomie de 80 % des patients retrouvent un contact actif pulpaire
recul des têtes métatarsiennes comme publié il y a plus efficace. La plupart des auteurs conviennent que dans
de 20 ans selon les techniques de Weil [9]. les ruptures de grade IV, un transfert du tendon fléchis-
seur est la procédure de choix.
Traitement anatomique Traitement étiologique
Au stade de la subluxation ou de l'instabilité doulou-
Ces méthodes de traitement sont plus indirectes
reuse, les travaux expérimentaux de Chalayon et al.
puisqu'elles ont pour objectif, au stade de l'instabilité
[10] avancent la supériorité de l'association d'un
ou de subluxation, de diminuer les contraintes sur
transfert du fléchisseur sur l'extenseur de l'orteil à
cette articulation MTP en agissant sur le 1er rayon et
une ostéotomie de Weil par rapport à une ostéotomie
capito-métatarsienne isolée qui laisserait persister une sur le 2e, voire le 3e rayon en se référant aux clichés en
charge, à la recherche d'une pente excessive ou d'un
laxité importante.
excès de longueur des rayons intéressés par la patholo-
Cependant, corroborée par les données de l'image-
gie (figures 14.4 et 14.5), ce qui conduit à la réalisation

rie, la réparation de la plaque plantaire est venue sur le
d'ostéotomie métatarsienne d'accourcissement ou de
devant de la scène et des publications multiples depuis
relèvement pour répondre au symptôme principal de
10 ans font état de résultats qui restent d'évaluation
la métatarsalgie à ce stade.
difficile [7].
Il s'agit donc d'une méthode indirecte, qu'elle soit
En effet, cette réparation est satisfaisante sur le
à ciel ouvert comme les ostéotomies de Weil ou per-
plan du concept anatomique mais rarement efficace
cutanées pour tenter de réorganiser des appuis plus
lorsqu'elle est pratiquée de manière isolée puisque
harmonieux sur l'avant-pied.
cette lésion de la plaque plantaire est un symptôme de
Ceci, bien sûr, doit se faire dans le contexte plus
la désorganisation de l'avant-pied et cette réparation
général de correction de l'élément perturbateur prin-
ne peut donc se concevoir qu'en association avec le
cipal que constitue l'insuffisance fonctionnelle du
traitement étiologique qui, dans l'essentiel des cas, cor-
1er rayon (figures 14.6 et 14.7).
respond au traitement de l'hallux valgus. Il faut en effet

Figure 14.4. Syndrome du 2e rayon : laxité + déviation axiale

dans un contexte d'hallux valgus symptomatique.
Figure 14.6. Syndrome du 2e rayon pris en charge par ostéoto-

mie percutanée et traitement de l'hallux valgus par ostéotomie
du 1er métatarsien.
Figure 14.5. Résultat radiographique après ostéotomie de Weil Figure 14.7. À distance, après traitement de l' hallux valgus
du 2e métatarsien et traitement de l'hallux valgus. concomitant à celui du 2e rayon.

Traitement symptomatique Il faut noter l'effet positif sur des déformations

souples des ostéotomies de recul métatarsiennes qui
Le 3e point d'action directe sur les symptômes et indi- peuvent, pour leur compte, réduire totalement la
recte sur le syndrome du 2e rayon concerne le traite- déformation. Enfin, la combinaison de l'utilisation de
ment des déformations du 2e orteil ou, le cas échéant, ténotomies et d'ostéotomies phalangiennes, notam-
des autres orteils latéraux. ment développées et popularisées par des techniques
Il peut s'agir de proposer au patient un traitement lui percutanées, est actuellement très régulièrement pro-
permettant de lutter contre le conflit de chaussage dor- posée pour répondre aux déformations des orteils
sal en tentant de lui restituer des appuis physiologiques. latéraux [6].
Il s'agit là de la réponse plus symptomatique aux
problèmes, en tentant de restituer un appui pulpaire
au 2e ou 3e orteil, perdu du fait de la désorganisation Que peut-on en attendre ?
de la balance des muscles intrinsèques et extrinsèques.
Le traitement étiologique doit rester essentiel et se
Ce traitement chirurgical, largement décrit dans la
justifie dès qu'au syndrome du 2e rayon s'associent
littérature, fait appel à des techniques d'inspiration
des doléances sur le 1er rayon ou des dysmorphies
différente décrites plus largement au chapitre des
de l'avant-pied où des ostéotomies métatarsiennes
déformations des orteils latéraux (cf. chapitre 4).
trouvent toute leur place quelle que soit la méthode
Cependant, les plus classiques sont les transferts
utilisée. Au stade précoce de laxité dorsoplantaire
tendineux à la manière de Girdlestone rapportés par
douloureuse, les corrections architecturales [18] à
Barbari et al. [16] en 1984 où le tendon du muscle
l'origine du problème répondent aux doléances du
long fléchisseur est prélevé à la face plantaire de la
patient. On peut s'interroger sur la place réelle d'un
phalange distale. Par une contre-incision sous l'arti-
traitement anatomique dans ces conditions [19]
culation MTP, il est divisé en deux. Les 2 bandes
dont on connaît l'effet sur la mobilité résiduelle de
ainsi obtenues sont alors lacées l'une à l'autre à la
la MTP.
face dorsale de la phalange proximale ou au tendon
Le traitement symptomatique permet avec succès de
extenseur.
satisfaire le patient. En effet, pour certains, il persiste
Ce geste, lorsque l'articulation interphalangienne
cependant dans les cas de luxation de la MTP dont la
proximale est enraidie, ne libère pas cette articulation.
réduction sanglante isolée a été abandonnée au profit
Les résultats sont considérés comme favorables sur des
d'une réduction associée à une ostéotomie métatar-
déformations restées souples et réductibles mais dans
sienne à préciser l'intérêt réel d'une réparation de la
l'essentiel des cas, cette déformation est non réductible
plaque plantaire.
dans l'interphalangienne proximale et il est fait appel à
Pour d'autres, le taux de complications enraidis-
des arthroplasties modelantes ou à des arthrodèses de
santes et de récidives permet de justifier une attitude
l'interphalangienne.
d'emblée plus « pragmatique » en laissant la luxa-
L'intérêt attendu de cette arthrodèse ou de cette
tion en place tout en traitant symptomatiquement
arthroplastie est de transformer l'effet de flexion de
le patient par exemple par des ostéotomies métatar-
l'interphalangienne en abaissement en flexion plan-
siennes percutanées.
taire de la MTP.
Pour conclure, chez les patients les plus actifs, ce
Ces traitements se révèlent parfois insuffisants pour
syndrome du 2e rayon reste de traitement difficile avec

d'emblée réduire la déformation en flexion dorsale de
des résultats inégaux notamment dans les stades les
la MTP et on associe régulièrement un geste d'allonge
plus évolués. Il est exceptionnel que l'on obtienne le
ment, voire de section du tendon extenseur à la face
retour à une fonction strictement normale et à une cor-
dorsale de l'avant-pied [17] pour diminuer cette
rection stable dans le temps.
réaction.
D'autres techniques préfèrent l'allongement des ten-
dons des muscles fléchisseurs avec une anastomose du
fléchisseur commun au fléchisseur court.

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185
Comment traiter une dystrophie

unguéale ?
MARIE-AUDE MUNOZ, JULIEN BELDAME, GENEVIÈVE CREMER
La prise en charge des pathologies unguéales est ongles servent également à se gratter, se défendre et
transversale entre la dermatologie, la chirurgie du comme support cosmétique.
pied et la podologie. Si la majorité des dystrophies L'ongle est constitué d'une structure de cornée plate,
(modification de la texture ou de la couleur) et des d'aspect rectangulaire, translucide, lisse, à croissance
déformations (modification de la forme) ont pour permanente tout au long de la vie, migrant distalement
origine une affection médicale (et donc une solution avec la couche cornée du lit unguéal dont il se libère à
non chirurgicale), le chirurgien spécialiste du pied ne l'extrémité de la phalange distale, pour devenir le bord
peut ignorer ces affections tant elles sont fréquentes et libre (figure 15.1).
sources de consultations. La chirurgie unguéale pré- Il est enchâssé dans une invagination des tissus mous
sente une grande spécificité diagnostique et thérapeu- de la face dorsale de la dernière phalange par trois de
tique qui peut nécessiter le recours à des consultations ses bords :
multidisciplinaires. • les deux bords latéraux sont logés dans les replis
latéraux appelés « sillons » ;
Anatomie et physiologie • l'extrémité proximale émerge du sillon postérieur
appelé « cul-de-sac unguéal ». Son toit est constitué
L'ongle est le privilège de l'Homme et des primates par le repli proximal, se terminant en avant par la
supérieurs. Tant au niveau des pieds que des mains, « cuticule » qui adhère à la tablette et scelle de manière
la tablette unguéale agit comme un contrefort de pro- étanche le cul-de-sac unguéal proximal contenant
tection et participe à la sensibilité discriminative. Les la matrice unguéale. La tablette unguéale adhère
Bord libre
Tablette unguéale (ongle)

Repli latéral
Cuticule Lunule
Repli proximal
(= postérieur, sus-unguéal)
MAM&JB
Repli proximal Cuticule Limite distale

(= postérieur, de la lunule
sus-unguéal)
Bord libre
33 %
Matrice 47 % Tablette unguéale (ongle)
20 %
proximale
Hyponychium
Phalange distale
MAM&JB
Matrice distale Lit de l'ongle
Figure 15.1. Anatomie et physiologie de l'appareil unguéal.
186 Marie-Aude Munoz, Julien Beldame, GENEVIÈVE CREMER
f ortement au lit de l'ongle, beaucoup moins au niveau

de la matrice ; l'adhérence est quasiment inexistante au
niveau des sillons latéraux.
La vitesse de croissance unguéale est d'environ
1,5 mm par mois au niveau des orteils ; ainsi, le
renouvellement d'un ongle de l'hallux nécessite 12 à
18 mois. De nombreux facteurs (physiologiques, indi-
viduels, physiques, climatiques, sexuels, médicamen-
teux, pathologiques) influencent cette croissance. La
matrice proximale produit les couches superficielles
de l'ongle (33 % de l'épaisseur), la matrice distale les
couches moyennes (47 %) tandis que la couche pro-
fonde provient du lit de l'ongle (20 %).
Ainsi, une atteinte matricielle a pour conséquence
une atteinte de la tablette (anomalie de forme, texture
ou couleur), alors qu'une atteinte du lit de l'ongle a
pour conséquence un décollement et/ou un épaississe-
ment des tissus sous-unguéaux.
Pathologies unguéales
et pathologies médicales
Figure 15.2. Lignes de Beau.
L'ongle normal est, de principe, le révélateur d'un
corps en bonne santé. Du fait de sa croissance lente,
il garde la trace, pendant de très nombreux mois, de
pathologies systémiques ou métaboliques que seul un
contrôle biologique pourrait mettre en évidence.
• L'insuffisance rénale peut provoquer un blanchi-
ment de la partie proximale de l'ongle, tandis que la
partie distale semble pigmentée.
• La cirrhose est à l'origine d'un blanchiment de
l'ongle.
• Une carence en fer peut se traduire par des ongles
concaves (koïlonychies).
• Certaines maladies pulmonaires, souvent accompa-
gnées de lymphœdème, peuvent provoquer des syn-
dromes unguéaux : les ongles deviennent alors épais,
courbes (hippocratisme) et parfois de couleur jaune

vert.
• Les lignes de Beau (figure 15.2) sont des rainures/
cassures horizontales de la tablette, survenant en cas
de ralentissement temporaire de sa croissance. Ces
rainures peuvent intéresser toute la largeur de l'ongle
(entraînant parfois la perte totale de la tablette).
Elles peuvent apparaître à la suite d'infections, de Figure 15.3. Leuconychies.
traumatismes, de rétronychies, de maladies systé-

miques ou de chimiothérapie. l'ensemble de la tablette unguéale (lignes de Mees)
• Les leuconychies (figure 15.3) sont des lignes (figure 15.4), elles peuvent être la traduction de pro-
blanches horizontales, sans modification du relief de blème de santé plus grave comme un cancer, une insuf-
l'ongle ; elles peuvent apparaître après un trauma- fisance cardiaque, une chimiothérapie, une exposition
tisme. Quand ces lignes traversent horizontalement à des toxiques (arsenic, thallium, autres métaux lourds)

Comment traiter une dystrophie unguéale ? 187
• la pelade, où les ongles sont le siège de taches rondes,

irrégulières (comme au niveau des cheveux) formant
des motifs géométriques.
La tablette unguéale peut également être le siège de
localisations de dermatite atopique entraînant une
trachyonychie (ongles rugueux et opaques striés avec
aspect de papier de verre).
Dans le cadre des pathologies dermatologiques,
l'interrogatoire du patient ayant connaissance de son
affection dermatologique (parfois déjà traitée) est
essentiel.
L'examen clinique général retrouvant les localisa-
tions sur le reste du corps est l'examen clé. L'examen
des ongles de la main ne doit pas être négligé.
Pathologies unguéales
traumatiques
Certaines pathologies unguéales peuvent avoir pour
cause des traumatismes ou des microtraumatismes.
Figure 15.4. Lignes de Mees. L'interrogatoire ne peut pas passer à côté d'une his-
toire traumatique aiguë car très douloureuse, avec
décollement partiel de la tablette ou hématome sous-
mais également une atteinte à dermatophyte (atteinte
unguéal. Les microtraumatismes sont généralement
sous-unguéale proximale évoluant par vagues).
liés au port répétitif d'un chaussage inadapté. Ces ano-
• De manière générale, la guérison de la maladie, l'ar-
malies touchent préférentiellement l'hallux ou l'orteil
rêt de la chimiothérapie ou de l'intoxication permet la
le plus long. Retenons également certaines pratiques
reprise normale du développement unguéal.
sportives (randonnée, escalade, course à pied, danse en
• Dans le cadre des pathologies systémiques, les
chaussons, etc.) comme causes de microtraumatismes.
anomalies unguéales peuvent être retrouvées sur
l'ensemble des tablettes des orteils, mais également au
niveau des mains. Onychotillomanie
Dans le cadre de la recherche étiologique :
C'est une mutilation compulsive volontaire (ou des
• on doit interrogera sur des maladies d'organe ;
soins cosmétiques inadaptés) qui se traduit générale-
• on peut effectuer un bilan biologique ;
ment au pied par des cuticules refoulées et des bords
• on recherche l'exposition à des toxiques ou des
libres de l'ongle arrachés. Des rainures et des crêtes
médicaments.
transversales parallèles apparaissent à la repousse de
l'ongle, provoquant une dystrophie. Dans cette patho-
Pathologies unguéales et maladies
logie, on peut également observer des hémorragies

dermatologiques sous-unguéales.
Dans de nombreux cas, l'appareil unguéal est affecté

par les maladies cutanées dermatologiques. La tablette
Rétronychie [1,2]
unguéale constitue alors une des localisations de la C'est une pathologie de la matrice (figure 15.5). Elle
maladie dermatologique. Retenons notamment : peut être causée par des microtraumatismes unguéaux
• le psoriasis responsable d'ongles creux et irréguliers, qui aboutissent au ralentissement, voire à l'arrêt de la
avec parfois des taches d'huile ; un dédoublement de progression unguéale au niveau proximal. La nouvelle
la lame unguéale et du lit unguéal, voire un épaississe- tablette s'insinue alors sous la précédente alors que
ment et un effritement de la lame unguéale ; l'ancienne tablette est encore adhérente au lit unguéal
• le lichen plan qui provoque une striation et un en distalité. La superposition des tablettes unguéales
dédoublement précoce de l'ongle aboutissant à une au niveau proximal provoque une inflammation
forme en « V » entraînant parfois la perte de la tablette ; aiguë du repli proximal avec douleur et suintement.

géantes, ostéite chronique, etc. Les traumatismes de

voisinage peuvent aussi être la cause de lésions ciblées
de l'ongle.
Comme tout revêtement kératinisé, l'appareil unguéal
peut également être le siège de carcinome malpighien
ou de tumeur pigmentée, notamment de mélanome.
La démarche diagnostique doit comporter :
• un bilan minimal d'imagerie incluant des inci-
dences radiographiques de face et de profil pouvant
révéler : une fracture post-traumatique, une érosion
corticale, des tumeurs ou des processus kystiques
(figure 15.6) ;
• une échographie à l'aide de sonde haute fréquence
(18 ou 20 MHz) qui permet l'exploration de l'ensemble
de la tablette, du repli unguéal et de tout le lit unguéal.
Cet examen est extrêmement intéressant et disponible
au cabinet pour l'étude de l'ensemble des tissus mous
Figure 15.5. Rétronychie. (figure 15.7).
Noter le caractère inflammatoire de la zone proximale. Dans le cadre de ces lésions, l'aide du dermatologue
paraît essentielle, notamment pour la réalisation de
Cette pathologie, plus fréquente chez la femme jeune, dermatoscopie, de capillaroscopie ou pour compléter
est diagnostiquée par l'association d'une paronychie l'imagerie (IRM).
(inflammation douloureuse des replis unguéaux), Pour ces pathologies ciblées, c'est bien évidemment
d'une modification de la couleur de l'ongle (jaunâtre la biopsie unguéale qui doit compléter l'ensemble de
surtout à sa base) et d'un arrêt de la progression de ce bilan diagnostique et permettre un diagnostic de
l'ongle. Cette observation clinique peut aisément être certitude.
confondue avec un panaris. Le traitement par dermo- Une atteinte d'un seul doigt traduit souvent un
corticoïde local puissant peut être tenté dans les formes phénomène local (traumatisme, infection ou tumeur),
débutantes. Mais le traitement chirurgical est parfois tandis qu'une atteinte de plusieurs doigts fait plutôt
nécessaire : le décollement de la tablette fait décou- suspecter une dermatose ou une affection générale.
vrir la superposition au niveau proximal des tablettes De principe, toute onychopathie d'un seul ongle,
(aspect millefeuille) ainsi qu'une forte adhérence entre traînante et inexpliquée, doit faire rechercher une
la tablette la plus profonde et le lit unguéal. Le curetage tumeur de l'appareil unguéal.
de la zone matricielle est contre-indiqué sous peine de Le fibrokératome ou tumeur de Koenen (figure 15.8)
graves séquelles. est une tumeur conjonctive bénigne, de petite taille,
Dans ces étiologies traumatiques, l'éviction de la localisée en périphérie de l'ongle avec parfois une
cause est, là encore, la clé de la guérison. apparence pédiculée. Le traitement réside dans l'exé-
Les onychopathies microtraumatiques se confondent rèse chirurgicale.
aisément avec les onychomycoses, d'où la nécessité

d'effectuer un prélèvement mycologique en cas de
doute.
Ongle incarné ou onychocryptose
[3]
Pathologies locales et ponctuelles Il est le résultat d'un conflit entre la tablette unguéale
d'une tablette et les tissus périunguéaux. C'est une pathologie spé-
cifique des ongles du pied qui est caractérisée par un
Il n'est plus ici question d'une pathologie systémique gonflement inflammatoire douloureux du bourrelet
touchant l'ensemble des ongles, mais d'affections loca- périunguéal. Le plus classique est l'ongle qui s'incarne
lisées ne touchant qu'une seule des tablettes unguéales. dans le sillon mais il peut aussi s'incarner dans sa par-
L'appareil unguéal peut être touché par des affec- tie distale au niveau du bord libre en cas de bourrelet
tions extérieures à celui-ci, leur développement défor- antérieur proéminent.
mant le lit et/ou la matrice unguéale. Il s'agit souvent Son développement est favorisé par différents élé-
de pathologie tumorale ou pseudo-tumorale de voisi- ments : une coupe trop généreuse de la tablette dans
nage : exostose, tumeur glomique, tumeur à cellules le sillon (à l'origine de la fermeture du sillon et de son

Figure 15.6. Radiographies de face (A) et de profil (B) d'une phalange distale.

Exemple de lésion tumorale bénigne avec déformation secondaire de l'appareil unguéal.
Dorsal
Proximal
Figure 15.7. Échographie de l'appareil unguéal, coupe longitudinale, sonde 18 MHz.

Noter la tuméfaction entre la tablette et la phalange distale. Flèche longue sur la tablette, flèche courte sur la phalange distale (Pd).
irritation), une coupe incomplète de la tablette (à l'ori-

gine d'une saillie persistante), une hypercourbure de la
tablette (augmentant les contraintes mécaniques), l'hy-
perhydrose, l'hypertrophie du bourrelet périunguéal

(refermant le sillon), ainsi que des causes extérieures
(pratique sportive, etc.).
Le traitement repose, pour les formes traumatiques
sur l'éducation à une bonne coupe unguéale « Des
ongles coupés au carré, sans aucune coupe dans le sil-
lon unguéal, ni coupe arciforme, dans des chaussures
aérées. » L'utilisation d'une lime à ongles au lieu de
ciseaux permet de réduire la longueur de l'ongle sans
risquer une coupe agressive.
Dans les stades débutants, le traitement médi-
Figure 15.8. Tumeur de Koenen. cal peut être suffisant et repose sur la désinfection,

l'antibiothérapie (locale et parfois générale). La règle En cas d'incarnation antérieure et/ou de bourrelet
est à l'assèchement des lésions ; les bains d'hypochlo- antérieur proéminent, l'intervention de référence est la
rite de sodium (Dakin®) réguliers et les pansements technique dite de Dubois [4] : Il s'agit d'une incision
occlusifs sont à éviter car ils favorisent la macération, « en gueule de requin » de façon circonférentielle, à dis-
et accentuent encore le conflit entre un sillon irrité et tance de l'ongle, permettant le retrait d'un « quartier
une tablette unguéale agressive. d'orange ». Cette technique permet une diminution de
Les soins de pédicurie sont des compléments indis- l'épaisseur des parties molles antérieures (figure 15.10).
pensables au traitement médical. Ils sont utilisés non
seulement en période aiguë douloureuse, mais égale- Onychomycose
ment à distance pour éviter les récidives. Selon le type
d'incarnation, il peut être réalisé : L'onychomycose toucherait entre 15 et 50 % de la
• un dégagement du sillons unguéal inflammatoire population et représenterait environ 30 % des consul-
avec mise en place de mèches, en cas d'hyperkératose tations chez le dermatologue. Son incidence augmente
encombrant celui-ci ; avec l'âge (0,5 % chez l'enfant et 50 % chez les patients
• une correction des facteurs anatomiques ayant favo- âgés de plus de 70 ans). Elle affecte en grande majorité
risé cette complication : correction de l'hypercourbure les populations chaussées, car les microtraumatismes
unguéale par « orthonyxie » ou « onychoplastie » et la macération en constituent les facteurs favorisants.
(agrafe ou tuile dorsale corrigeant la déformation), cor- Il est important de les dépister chez les patients por-
rection du conflit entre les 1er et 2e orteils par orthèse teurs de pathologies vasculaires ou de diabète car elles
(ou « orthoplastie ») (figure 15.9). sont source de surinfection bactérienne.
En cas d'échec, il faut réaliser une matricecto- Trois groupes de champignons ayant chacun leurs
mie partielle chimique (phénolisation) ou physique spécificités cliniques et thérapeutiques peuvent engen-
(chirurgicale) : drer une atteinte de l'ongle : les dermatophytes essen-
• la phénolisation permet une diminution de la lar- tiellement, plus rarement les levures et les moisissures.
geur de l'ongle et, par conséquent, la disparition des Les formes cliniques sont très variables :
conflits : après extraction de l'éperon unguéal, une • par leur localisation : distolatérale, sous-unguéale,
solution de phénol est appliquée directement sur la proximale ou superficielle ;
matrice. Cette intervention non sanglante est régulière • par leur présentation : hyperkératose (++) avec un
ment pratiquée par les dermatologues au cabinet ; ongle blanchâtre, jaunâtre, brunâtre ou même noirâtre,
• la matricectomie partielle au bistouri comprend dans onycholyse ou simples taches blanches crayeuses.
le même temps la résection du bourrelet hypertrophique L'atteinte siège sur un ou plusieurs ongles. Il est indis-
ainsi qu'une « matricectomie longitudinale partielle », pensable devant tout onyxis des orteils d'examiner le
assurant l'exérèse de la partie unguéale conflictuelle, pied dans sa totalité (interorteils et voûte plantaire) car
des tissus inflammatoires et de la matrice dans sa partie les champignons de type dermatophytes infectent sys-
latérale. Cette matricectomie partielle doit être la plus tématiquement la peau avant d'attaquer l'ongle.
économe possible pour éviter un ongle étroit ;
Diagnostic
Le prélèvement unguéal paraît impératif afin de

confirmer le diagnostic et avant de se lancer dans un
traitement long et à risque iatrogène.
Avant tout prélèvement, il faut s'assurer de l'absence
d'application de traitements antifongiques locaux ou
de traitements par voie générale pendant 3 mois. Le
retrait de vernis cosmétique est un impératif au moins
48 heures avant.
Le mode de prélèvement est adapté au type de lésions :
• devant des leuconychies superficielles, il suffit de
gratter la tablette avec un objet tranchant et de faire le
recueil directement dans une boîte de Pétri ;
Figure 15.9. Orthonyxie associée à un amincissement longitu-
• devant des leuconychies profondes, il faut découper
dinal dorsal de la tablette, améliorant l'efficacité de l'ortho- les couches superficielles de l'ongle jusqu'à arriver à la
nyxie en créant une zone de plicature dorsale. zone profonde friable ;

Figure 15.10. Plastie distale selon Dubois.
• en cas d'onycholyse et/ou d'hyperkératose sous- • Dans le cadre des atteintes proximales et/ou asso-
unguéale, il faut découper avec une pince coupante ciées à une atteinte plantaire, il faut recourir à une
adaptée toute la zone unguéale malade (geste indo- triple association :
lore), et recueillir les squames reposant sur le lit de – avulsion de la zone infectée (découpage, avulsion
l'ongle les plus proximales possibles (l'ongle lui-même chirurgicale ou chimique),
n'est pas conservé pour la mise en culture). – antifongique topique sur la tablette restante,
Le prélèvement est adressé à un laboratoire expéri- – antifongique systémique per os.
menté pour plusieurs analyses : Terbinafine : 250 mg/j pendant 12 semaines.
• un examen direct réalisé à partir de poudre recueillie Itraconazole : 400 mg/j pendant les repas, une
au grattage. La présence de filaments mycéliens septés semaine par mois, en 3 ou 4 cures.
oriente vers le diagnostic d'une mycose, elle signe la Et dans tous les cas, des conseils de prévention doivent
présence d'un champignon à l'état parasitaire. Quand être prodigués pour éviter les récidives : séchage soi-
ces filaments sont réguliers, il s'agit le plus souvent gneux des pieds, désinfection des chaussures portées
d'un dermatophyte. Lorsqu'ils sont en revanche irré- pieds nus, examen et traitement de l'entourage familial
guliers, vésiculeux, ils évoquent plutôt une moisissure du patient si nécessaire, éviction du port de chaussures
ou un pseudo-dermatophyte ; type claquettes dans les lieux publics, etc.
• une culture pratiquée sur milieu spécifique pendant
21 jours. Les déformations
Le prélèvement mycologique de l'ongle étant
un geste parfois difficile avec risque de résultat et leurs traitements
faussement négatif, la technique de diagnostic par
PCR (polymerase chain reaction) a été développée Descriptions
pour augmenter la sensibilité de la recherche, mais Les déformations unguéales se produisent le plus sou-
elle reste aujourd'hui onéreuse et pas forcément vent sous la forme d'une hypercourbure transversale.
discriminante. Ces hypercourbures peuvent être classées en fonction
de leur déformation [5] :
Traitement • la plus fréquente est la déformation « en tuile », où
la courbure est la même de proximal à distal, et les
Seul le traitement des dermatophytes est évoqué ici. deux bords de l'ongle sont parallèles. Cette déforma-
• Dans le cadre d'une atteinte distale (avec tiers proxi- tion est la source de sillons latéraux très profonds et à
mal de la tablette intact), la mise en place d'un traite- haut risque d'incarnation (figure 15.11) ;
ment local doit être tentée en premier lieu. En l'absence • la déformation « en volute » présente une hyper-
d'amélioration après 6 mois, il peut être associé un courbure qui augmente de proximal en distal. Elle peut
traitement antifongique systémique. En pratique, les aboutir à une déformation « en tube » ou « en pince »
vernis seuls sont rarement suffisants, notamment s'il y car elle pince littéralement le lit de l'ongle en distalité
a une atteinte dans un sillon latéral. (figure 15.13) ;

• la « plicature latérale » est une déformation asymé-

trique qui ne touche en général qu'un seul sillon. La
tablette est uniquement pliée dans sa partie latérale
(figure 15.12).
Des classifications sont décrites [2], calculant les
ratios entre la largeur proximale, distale, l'épaisseur
ou la circonférence distale. Ces classifications n'ont
d'intérêt que pour l'évaluation et le suivi de techniques
chirurgicales.
Les plaintes des patients sont mécaniques et infec-
tieuses ; la gêne au chaussage et l'aspect inesthétique
viennent au second plan. La perte de la planéité de la
tablette est à l'origine de l'accentuation des pressions
au niveau des sillons, générant des douleurs méca-
Figure 15.13. Déformation « en tube » avec accentuation de la
courbure de proximal et distal.
niques à la marche. De manière extrême, l'hypercour-

bure transversale aboutit à un repli complet de l'ongle
sur lui-même dans le sens transversal, piégeant et « pin-
çant » la peau pulpaire distale au niveau du bord libre.
Cette déformation est alors à l'origine de douleur per-
manente. Ces déformations s'accompagnent générale-
ment d'un épaississement de l'ongle qui peut lui aussi
être source de douleur par conflit avec le chaussage.
Le soulagement est obtenu les premières années par
des séances de pédicurie (amincissement dorsal de la
tablette et libération des sillons) mais, progressive-
ment, celles-ci deviennent techniquement difficiles,
douloureuses et traumatiques du fait de la proémi-
nence du repli périunguéal et de l'occlusion du sillon.
Figure 15.11. Hypercourbure transversale en « tuile ». Étiologies

Dans certains cas, ces dystrophies sont héréditaires,
apparaissant sur plusieurs générations ; elles peuvent
même s'intégrer dans des syndromes malformatifs [6].
Les déformations touchent alors tous les ongles au sein

des membres d'une même famille.
Le bilan radiographique d'une déformation unguéale
peut retrouver des anomalies comme l'élargissement
de la base phalangienne ou des exostoses distales [7].
Cependant, les auteurs ne s'accordent pas tous sur
le fait que ces exostoses soient l'origine ou la consé-
quence de ces hypercourbures.
Des causes extérieures doivent être particulière-
ment recherchées, notamment microtraumatiques, car
elles sont une cause majeure d'échec du traitement
chirurgical.
Il faut aussi intégrer ces déformations unguéales
dans l'ensemble de l'orteil. De nombreuses dystrophies
unguéales sont en fait la conséquence d'une anomalie
Figure 15.12. Dystrophie latérodistale avec bourgeon charnu. morphologique, ligamentaire, tendineuse ou osseuse.

Des déformations unguéales distales sont fréquentes Dans le cadre d'une plicature latérale, une stérilisa-
dans les orteils « en marteau » du fait de l'hyperflexion tion partielle de la matrice unguéale peut se justifier
plantaire de l'articulation interphalangienne distale. Il (matricectomie médiale ou latérale) (figure 15.15).
en est de même pour les troubles rotatoires, notam- En revanche, elle ne doit pas être réalisée de manière
ment dans les pronations phalangiennes des hallux isolée en cas d'ongle en tuile ou en pince car le risque
valgus qui sont à l'origine d'une plicature de l'ongle. de récidive est majeur : la diminution des contraintes
Plusieurs auteurs suggèrent que la tablette unguéale mécaniques pulpaires sur une tablette unguéale étroite
aplatie doit sa forme aux contraintes mécaniques qui
lui sont transmises par l'appui du pied au sol. On
retrouve ainsi des déformations chez des bébés n'ayant
pas acquis la marche, ou bien chez des patients long-
temps alités. La tablette unguéale se recourberait ainsi
en l'absence de contrainte mécanique pulpaire luttant
contre cette tendance.
D'autres auteurs évoquent des connexions ligamen-
taires entre le squelette osseux et la base de l'appareil
unguéal. L'hypothèse est que la rétraction de ces struc-
tures ligamentaires est à l'origine des déformations de
la tablette unguéale et, ceci, en dehors de toute atteinte
inflammatoire systématisée [8,9]. Les anatomistes
individualisent des expansions des ligaments collaté-
raux de l'articulation interphalangienne de l'hallux
vers la matrice [10].
Traitement médical et podologique

La première étape de ces déformations consiste en la
réalisation d'un traitement de pédicurie qui peut com- Figure 15.14. Technique chirurgicale de correction de la défor-
mation unguéale avec remise à plat du lit unguéal et interpo-
biner amincissement longitudinal dorsal et orthonyxie
sition de tissu graisseux aux dépens du bourrelet périunguéal
afin de lutter contre la déformation transversale. désépidermisé.
De nombreux outils du commerce permettent aux
patients de corriger leur déformation dont la concep-
tion de « serre-joint » à positionner la nuit permettrait
de déplier la tablette unguéale. Leur efficacité n'a pour
autant jamais été démontrée.
En cas d'inefficacité des techniques de pédicurie, un
avis chirurgical doit être recueilli afin de traiter d'éven-
tuelles causes exogènes à la déformation unguéale
(hallux valgus, exostose, tumeur, etc.).
Le chirurgien du pied peut proposer une correction

chirurgicale de la déformation par remise à plat de la
matrice et du lit unguéal. De nombreuses techniques
chirurgicales ont été décrites [11-13].
Certaines décrivent un décollement de l'ensemble de
l'appareil unguéal déformé du plan osseux (décolle
ment du lit de l'ongle et de la matrice) pour assurer
sa cicatrisation en position aplatie avec interposition
de tissu graisseux entre les structures décollées et le
squelette osseux sous-jacent (tissus graisseux de soutè-
nement). Ces techniques sont réalisées pour les défor- Figure 15.15. Matricectomie longitudinale partielle.
mations touchant majoritairement la tablette unguéale, Noter l'utilisation d'un point de suture particulier évitant la for-
sans protubérance du repli périunguéal (figure 15.14). mation d'un nouveau bourgeon charnu.

demment. Leur utilisation est donc à privilégier en cas

de repli périunguéal prédominant, débordant largement
sur une tablette unguéale transversale peu déformée.
Notons que ces techniques chirurgicales ne s'op-
posent pas et peuvent être combinées. Ainsi, dans les
déformations avec plicature latérale et repli périun-
guéal « débordant » sur la tablette, on peut associer
une matricectomie partielle longitudinale et une plas-
tie cutanée latérale de fermeture.
En dernier recours ou chez des patients très fragiles,
il peut être envisagé une matricectomie totale. Le
retrait isolé de l'ongle sans matricectomie n'est jamais
une solution en cas de dystrophie car la récidive est
Figure 15.16. Plastie de plicature de la peau latérale pour systématique et il existe un risque majeur d'apparition
permettre de diminuer les signes de conflits sur un bourrelet d'un bourrelet antérieur cause d'incarnation.
périunguéal hypertrophique.
Conclusion
est un facteur de récidive. De la même manière, les
stérilisations partielles de la matrice unguéale à répéti- Le chirurgien spécialiste du pied ne peut ignorer
tion sont sources d'ongles étroits, mal tolérés clinique- les pathologies unguéales tant elles sont fréquentes
ment et dont la déformation en tuile récidive. et sources de consultations. Ces pathologies sont
D'autres techniques privilégient un traitement du marquées par une diversité étiologique importante
repli périunguéal (figure 15.16). Leur but est de réaliser (congénitale, médicale, infectieuse, traumatique) dont
une plastie de fermeture de la peau latérale pour per- le traitement est fréquemment médical ou de pédicu-
mettre de diminuer les signes de conflits dans les sillons. rie. Pour autant, la chirurgie ne doit surtout pas être
La correction mécanique de la déformation unguéale se négligée tant elle est spécifique et fonctionnellement
produit secondairement. Dans ces techniques, la correc- très favorable. Elle permet le soulagement rapide d'un
tion unguéale est secondaire par effet de traction de la patient pour lequel le conflit mécanique ou le pro-
peau latérale sur l'ongle ; l'incision circonférentielle est blème infectieux est au premier plan ; néanmoins, le
probablement à l'origine de la section des connexions résultat chirurgical sur la repousse unguéale s'apprécie
tendineuses et ligamentaires périunguéale décrite précé- à plus long terme.
Références
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• une bursopathie inter-capito-métatarsienne, méca- • et surtout une déstabilisation débutante asymétrique

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