ǾȓȘȜțȟȠȞȡȘȠȖȐțȎȭ

ȖȞȓȝȞȜȒȡȘȠȖȐțȎȭ
ȣȖȞȡȞȑȖȭ
ȐȑȖțȓȘȜșȜȑȖȖ
ǾȓȒȎȘȠȜȞȩ
ǰDZȜȚȓșȋǶǯȞȖșș
 Реконструктивная
и репродуктивная
хирургия в гинекологии
Reconstructive
and Reproductive
Surgery
in Gynecology
Edited by
Victor Gomel, MD
Professor
Department of Obstetrics and Gynecology
Faculty of Medicine
University of British Columbia
and
BC Women’s Hospital & Health Center
Vancouver, British Columbia
Canada

Andrew I. Brill, MD
Director of Minimally Invasive Gynecology
and Reparative Surgery
Department of Obstetrics and Gynecology
California Pacific Medical Center
San Francisco, California
U.S.A.
Реконструктивная
и репродуктивная
хирургия
в гинекологии
Редакторы:
В. Гомел, Э. И. Брилл

Перевод с английского
А. Е. Любовой

Электронное издание

Москва
Лаборатория знаний
2016
УДК 618
ББК 57.1
Г64

Гомел В.
Г64 Реконструктивная и репродуктивная хирургия в гинекологии
[Электронный ресурс] / В. Гомел, Э. И. Брилл ; пер. с англ. —
Эл. изд. — Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf : 441 с.). —
М. : Лаборатория знаний, 2016. — Систем. требования: Adobe
Reader XI ; экран 12".
ISBN 978-5-00101-402-7
С увеличением продолжительности жизни человека все больше женщин
хотят оставаться активными как в профессиональной сфере, так и в личной
жизни. Во многом это связано с новейшими возможностями оказания
гинекологической помощи, включая реконструктивные вмешательства, с ро-
стом спроса на методы искусственного оплодотворения и сохранения
беременности.
Авторы книги — всемирно признанные ученые, практикующие хирурги-
гинекологи — представляют читателям информацию о современных хирурги-
ческих методах лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний
области малого таза и возможности сохранить фертильную функцию
женского организма.
Для ординаторов, хирургов, практикующих акушеров, гинекологов
и студентов медицинских вузов.
УДК 618
ББК 57.1

Деривативное электронное издание на основе печатного аналога: Ре-

конструктивная и репродуктивная хирургия в гинекологии / В. Гомел,
Э. И. Брилл ; пер. с англ. — М. : Лаборатория знаний, 2016. — 439 с. : ил. —
ISBN 978-5-906828-35-4.

Приведенные в книге показания к применению, противопоказания и дозировки препаратов предназначены для

использования исключительно медицинскими работниками и их настоятельно рекомендуется сверять с информацией
их производителей и соотносить с клиническими процедурами с учетом истории болезни пациента. Авторы, редакторы
и издатель не дают никаких гарантий в отношении точности информации, содержащейся в книге, или пригодности ее
для конкретной цели и не несут никакой юридической ответственности за любые содержащиеся в тексте и иллюстрациях
ошибки или упущения и за любые убытки, повреждения и ущерб, причиненные какому-либо лицу или собственности
в любом случае использования этой книги.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими средствами
защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков или выплаты
компенсации

○
c 2010 CRC Press, except as otherwise indicated.
All Rights reserved.
Authorized translation from English language edition
published by CRC Press, a member of
the Taylor & Francis Group.
Данное издание, представляющее собой перевод
английского оригинального издания, опубликовано
по согласованию с CRC Press, подразделения
the Taylor & Francis Group.
ISBN 978-5-00101-402-7 ○
c Перевод на русский язык, Лаборатория знаний, 2016
ŘŷźūƈƂŮŶűŮ

ŦŻŷŻųŷŴŴŮųŻűūŶƄŲŻŹżŭŷŻŹũůũŮŻŻŮ-
ųżƂŮŮźŷźŻŷƈŶűŮŹŮųŷŶźŻŹżųŻűūŶŷŲűbŹŮ-
ŸŹŷŭżųŻűūŶŷŲ ŬűŶŮųŷŴŷŬűű ŘŷźūƈƂũŮŵ
ŮŬŷ ŻŮŵ ųŻŷ ŪżŭŮŻ ŸŹŷŭŷŴůũŻƅ ŹũŰūűūũŻƅ
ƆŻżŰũžūũŻƄūũƇƂżƇŷŪŴũźŻƅŵŮŭűſűŶƄ
ŋűųŻŷŹŌŷŵŮŴ

ŚbŶŮūƄŹũŰűŵŷŲŪŴũŬŷŭũŹŶŷźŻƅƇŵŷŮŲ
źŸżŻŶűſŮ ůűŰŶű ŬŷŹƈƀŷ ŴƇŪűŵŷŲ ůŮŶŮ
ŕũŹŴŮōůŷŲ
ŦŶŭŹƇbőbŊŹűŴŴ
 Оглавление

Посвящение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Анатомические особенности и диссекция

женского таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Соавторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Часть 2. Гинекологические болезни
Часть 1. Основы 6. Пороки и аномалии матки . . . . . . . . . . 77
Эмбриология матки . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
1. Реконструктивная и репродуктивная
Врожденные пороки матки. . . . . . . . . . . . . 78
хирургия: введение . . . . . . . . . . . . . . . 14
Приобретенные аномалии матки . . . . . . . . . 85
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2. Послеоперационные спайки Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
и профилактика их формирования . . . 24 7. Лечение миомы матки . . . . . . . . . . . . 98
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Симптомы миомы матки, при которых может
Патофизиология образования спаек . . . . . . . 25 потребоваться лечение . . . . . . . . . . . . . . . 98
Частота и клиническая значимость Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
формирования послеоперационных спаек . . . 29 Лечение симптоматической миомы матки . . . 99
Профилактика формирования Предоперационное обследование. . . . . . . . . 99
спаек в послеоперационном периоде . . . . . . 30 Предоперационное лечение . . . . . . . . . . . . 100
Дискуссия и прогнозы. . . . . . . . . . . . . . . . 33 Показания к оперативной лапароскопии . . . . 100
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Оперативные методики лапароскопической
Благодарность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 миомэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Робот-ассистированная миомэктомия . . . . . . 106
Миомэктомия лапаротомическим доступом
3. Принципы и применение
при больших размерах узлов. . . . . . . . . . . . 107
электрохирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Биофизика и основные принципы Эмболизация маточных артерий . . . . . . . . . 111
электричества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Биполярная и монополярная электрохирургия . 42
Результаты электрохирургического 8. Лапароскопическая оценка
воздействия на ткань . . . . . . . . . . . . . . . . 45 злокачественных опухолей придатков
Обеспечение безопасности во время матки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
лапаротомических и лапароскопических Лапароскопическая диагностика рака яичников 117
электрохирургических вмешательств . . . . . . 48 Лапароскопическая оценка брюшной полости . 118
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Лапароскопическая диссекция лимфатических
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 узлов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Показания к лапароскопии. . . . . . . . . . . . . 124
4. Принципы лапароскопического
Рекомендации гинекологу-хирургу общего
доступа в перитонеальную полость . . . 53 профиля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Методы снижения риска . . . . . . . . . . . . . . 53 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Передняя брюшная стенка и техники входа Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
в брюшную полость . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Прямое введение троакара . . . . . . . . . . . . . 60 9. Лечение эндометриоза,
Оперативные вмешательства в анамнезе . . . . 60 ассоциированного с бесплодием . . . . . 128
Неумбиликальная техника доступа в брюшную Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
полость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Проблемы дизайна и анализа результатов
Открытая лапароскопия . . . . . . . . . . . . . . 62 клинических испытаний . . . . . . . . . . . . . . 128
Установка дополнительных троакаров . . . . . . 63 Тактика хирургического вмешательства . . . . . 130
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Медикаментозная терапия . . . . . . . . . . . . . 135
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Вспомогательные репродуктивные технологии 140
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
5. Хирургическая диссекция и анатомия Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
женского таза с точки зрения хирурга-
гинеколога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 10. Лечение эндометриоза
Хирургическая диссекция: теория и ассоциированного с ним болевого
и обсуждение методик . . . . . . . . . . . . . . . 66 синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Вы не можете оперировать без команды. . . . . 68 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
8

Типы поражений и варианты хирургического Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Эффективность хирургического вмешательства 14. Хирургическое лечение недержания
при эндометриозе I—IV стадий: мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
неконтролируемые исследования . . . . . . . . . 155 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Эффективность хирургического вмешательства Операция TVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
в лечении эндометриоза I—IV стадий: Трансобтураторная петлевая операция (ТОТ). . 239
контролируемые испытания . . . . . . . . . . . . 158 Трансобтураторная влагалищная петля:
Эффективность хирургического вмешательства методика изнутри наружу . . . . . . . . . . . . . 240
при лечении глубокого инфильтрирующего Свободная петля «secur» (TVT-secur®) . . . . . . 245
эндометриоза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Процедура Мини-Арк (Mini-Arc). . . . . . . . . . 247
Денервирующие операции на органах таза . . . 162 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Адъювантная терапия. . . . . . . . . . . . . . . . 166 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Рецидивирующий эндометриоз . . . . . . . . . . 169
15. Хирургическое лечение пролапса
Радикальное операционное вмешательство . . 170
Медикаментозное лечение как альтернатива тазовых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
хирургическому вмешательству . . . . . . . . . . 172 Выбор типа коррекции . . . . . . . . . . . . . . . 251
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Ограничения, характерные для хирургического
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Задачи хирургического вмешательства . . . . . 251
11. Инвазивный эндометриоз: Варианты оперативного вмешательства . . . . . 252
диагностика, консервативное Категории оперативных вмешательств . . . . . 252
и хирургическое лечение . . . . . . . . . . . 188 Лапаротомические операции . . . . . . . . . . . 259
Определение глубокого эндометриоза . . . . . . 188 Лапароскопические операции . . . . . . . . . . . 262
Симптомы тяжелого эндометриоза . . . . . . . . 189 Сопутствующие операции . . . . . . . . . . . . . 269
Лечение эндометриоза яичников . . . . . . . . . 191 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Лечение эндометриоза мочевыводящих путей . 192 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Лечение ретроцервикального эндометриоза
16. Абдоминальная хирургия при
и эндометриоза кишечника . . . . . . . . . . . . 193
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Показания для выполнения хирургического
12. Хирургическое лечение вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
интраперитонеальных спаек . . . . . . . . 199 Общая анестезия, мониторинг плода,
Хирургическое лечение интраперитонеальных токолиз, пневмоперитонеум и положение
спаек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Тренделенбурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Лапароскопическая хирургия . . . . . . . . . . . 274
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Хирургические заболевания . . . . . . . . . . . . 276
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
13. Хирургическое лечение тазовой боли . . 207
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 17. Врожденные аномалии женской
Аденомиоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 репродуктивной системы . . . . . . . . . . 282
Кисты придатков матки. . . . . . . . . . . . . . . 212 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Перекрут придатков . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Эмбриология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Доброкачественная кистозная мезотелиома . . 215 Классификация врожденных аномалий . . . . . 284
Стеноз шейки матки. . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Внематочная беременность . . . . . . . . . . . . 215 Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Полип эндометрия и цервикального канала . . 217 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Эндометриоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Эндосальпингиоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Злокачественные новообразования 18. Хроническая неврогенная тазовая боль 293
репродуктивных органов . . . . . . . . . . . . . . 218 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Миома матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 «Неврологическое» определение боли . . . . . . 293
Синдром сохраненной ткани яичников Принципы лечения невральной боли. . . . . . . 294
(синдром культи яичника) . . . . . . . . . . . . . 218 Лапароскопический доступ к тазовым нервам . 295
Синдром резидуального (оставленного) яичника 220 Соматическая тазовая боль. . . . . . . . . . . . . 296
Опухоли яичников . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Висцеральная боль в области таза. . . . . . . . . 300
Синдром тазового венозного полнокровия . . . 221 Нейропатия / невралгия тазовых
Воспалительные заболевания органов малого и абдоминальных нервов (подвздошно-
таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 паховых, бедренно-половых, латеральных
Постоперационные кисты брюшины . . . . . . . 224 кожных нервов бедра). . . . . . . . . . . . . . . . 301
Первичная дисменорея . . . . . . . . . . . . . . . 225 Дополнительное применение лапароскопии
Резидуальный дополнительный яичник . . . . . 227 при вмешательствах на тазовых нервах . . . . . 302
Разрыв кисты яичника . . . . . . . . . . . . . . . 227 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Матка в положении ретроверсии . . . . . . . . . 227 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
 9

Часть 3. Сохранение и повышение Реконструктивная хирургическая операция

по поводу заболевания дистального отдела
фертильности трубы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Трубный анастомоз . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
19. Лейомиома и бесплодие . . . . . . . . . . . 307
Редкие и сложные процедуры . . . . . . . . . . . 391
Исторические аспекты . . . . . . . . . . . . . . . 307
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Патология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . 309 24. Основные принципы сохранения
Служат ли лейомиомы причиной бесплодия?. . 309 фертильности в гинекологической
Возможности консервативного лечения хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
лейомиом матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Послеоперационные спайки . . . . . . . . . . . . 397
Консервативная хирургия . . . . . . . . . . . . . 313 Инфекция и бесплодие . . . . . . . . . . . . . . . 397
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Аборт и бесплодие . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Профилактика синехий и синдрома Ашермана. 399
Хирургическая операция на яичниках . . . . . . 400
20. Синдром поликистозных яичников Миомэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
и дриллинг яичников . . . . . . . . . . . . . 322 Трубная беременность . . . . . . . . . . . . . . . 401
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Исторические аспекты . . . . . . . . . . . . . . . 322
Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . 323 25. Сохранение фертильности при
Характерные особенности СПКЯ . . . . . . . . . 323 гинекологических злокачественных
Диагностика СПКЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 опухолях. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Принципы лечения СПКЯ. . . . . . . . . . . . . . 325 Рак шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Лапароскопическое лечение СПКЯ . . . . . . . . 326 Эпителиальный рак яичника. . . . . . . . . . . . 408
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Герминогенные опухоли яичника . . . . . . . . . 409
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Пограничные опухоли яичника . . . . . . . . . . 409
Опухоли стромы полового тяжа . . . . . . . . . . 410
21. Фаллопиева труба: физиология, Эндометриальные аденокарциномы . . . . . . . 410
патофизиология и окклюзивные Саркомы матки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
состояния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Заболевание трофобласта. . . . . . . . . . . . . . 411
Анатомия и физиология фаллопиевой трубы . . 334 Рак и сопутствующая беременность [55] . . . . . 412
Влияние утраты структуры и функции Фертильность после радикальной
на физиологию маточной трубы . . . . . . . . . 339 хирургической операции или агрессивной
Патофизиология заболевания труб и причины лучевой терапии гинекологической
трубной окклюзии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 злокачественной опухоли . . . . . . . . . . . . . 412
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Заболевания дистального отдела трубы . . . . . 346
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
26. Сохранение яичников . . . . . . . . . . . . . 416
22. Изучение трубных и перитонеальных
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
причин бесплодия . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Криосохранение и реимплантация коры
Изучение трубных и перитонеальных причин яичника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
бесплодия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Место и размер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Лапароскопическая овариэктомия для
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 криоконсервирования и трансплантации
целого яичника. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
23. Репродуктивная хирургия . . . . . . . . . . 370
Трансплантация целого яичника: вызов
Развитие и направления . . . . . . . . . . . . . . 370
сегодняшнему дню . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Сравнение результатов ЭКО
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
и реконструктивной хирургической операции
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
на маточных трубах . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Содействующие фертильности процедуры . . . 372 Предметный указатель . . . . . . . . . . . . 431
 Соавторы
Аннализа Аббиати (Annalisa Abbiati)
Department of Obstetrics and Gynecology, Istituto
«Luigi Mangiagalli», University of Milan and Center
for Research in Obstetrics and Gynecology, Milan,
Italy
Маурисио С. Абрао (Mauricio S. Abrão)
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of
Medicine, São Paulo University, and SBE — the Bra-
zilian Endometriosis and Minimally Invasive Society,
São Paulo, Brazil
Лейла В. Адамян (Leila V. Adamyan)
Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Peri­
natology, Moscow, Russia
Джорджио Эйми (Giorgio Aimi)
Department of Obstetrics and Gynecology, Istituto
«Luigi Mangiagalli», University of Milan, Milan, Italy
Саад А. К. Амер (Saad A. K. Amer)
Department of Obstetrics and Gynecology, Notting-
ham University Medical School, Nottingham, U. K.
Фабио Амикарелли (Fabio Amicarelli)
Department of Obstetrics and Gynecology, Istituto
«Luigi Mangiagalli», University of Milan, Milan, Italy
Джусси Барбара (Giussy Barbara)
Department of Obstetrics and Gynecology, Istituto
«Luigi Mangiagalli», University of Milan, Milan, Italy
Мария Мерседес Бинда (Maria Mercedes Binda)
Department of Obstetrics and Gynaecology, KULeu-
ven, Leuven, Belgium
Реваз Бочоришвили (Revaz Botchorishvili)
Departments of Obstetrics and Gynecology and Re-
productive Medicine, CHU Estaing, Clermont Ferrand,
France
Эндрю И. Брилл (Andrew I. Brill)
Department of Obstetrics and Gynecology, Califor-
nia Pacific Medical Center, San Francisco, California,
U. S. A.
Мауро Бусака (Mauro Busacca)
Department of Obstetrics and Gynecology, University
of Milan, Milan, Italy
Майкл Канис (Michael Canis)
Departments of Obstetrics and Gynecology and Repro-
ductive Medicine, CHU Estaing, Clermon Ferrand, France
Роберта Корона (Roberta Corona)
Departments of Obstetrics and Gynaecology, KULeu-
ven, Leuven, Belgium
Бенжамин Котт (Benjamin Cotte)
Departments of Obstetrics and Gynecology and Re-
productive Medicine, CHU Estaing, Clermont Ferrand,
France
Джеффри В. Кандифф (Geoffrey W. Cundiff)
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of
Medicine, University of British Columbia, Vancouver,
British Columbia, Canada
Рафаэла Дагуати (Raffaella Daguati)
Department of Obstetrics and Gynecology, Istituto
«Luigi Mangiagalli», University of Milan, Milan, Italy
Ксавье Дефье (Xavier Deffieux)
Université Paris-Sud and AP-HP, Service de Gynécol-
ogie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction,
Hôpital Antoine Béclère, Clamart, France
Жак Доннез (Jacques Donnez)
Department of Gynecology, Université Catholique de
Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels,
Belgium
Мария-Мадлен Долманс (Marie-Madeleine Dol-
mans)
Department of Gynecology, Université Catholique de
Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels,
Belgium
Жан-Бернар Дюбюссон (Jean-Bernard Dubuisson)
Department of Gynaecology and Obstetrics, Universi-
ty Hospitals of Geneva, Geneva, Switzerland
Херве Фернанадес (Hervé Fernandez)
Université Paris-Sud and Service de Gynécologie-Ob-
stétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital
Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre, France
Гвенель Феррон (Gwenael Ferron)
Institut Claudius Regaud, Toulouse, France
 11
Виктор Гомель (Victor Gomel)
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of
Medicine, University of British Columbia, Vancouver,
British Columbia, Canada
Селин Хоул (Celine Houlle)
Departments of Obstetrics and Gynecology and Re-
productive Medicine, CHU Estaing, Clermont Ferrand,
France
Фред М. Ховард Fred M. Howard
Division of Gynecologic Specialties, Obstetrics &
Gynecology, University of Rochester Medical Center,
Rochester, New York, U. S. A.
Паскаль Жадул (Pascale Jadoul)
Department of Gynecology, Université Catholique de
Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels,
Belgium
Грейс Джаник (Grace Janik)
Reproductive Specialty Center, Milwaukee, Wisconsin,
U. S. A.
Крис Джардон (Kris Jardon)
Departments of Obstetrics and Gynecology and Re-
productive Medicine, CHU Estaing, Clermont Ferrand,
France
Ева Жув (Eva Jouve)
Institut Claudius Regaud, Toulouse, France
Филипп Роберт Конинкс (Philippe Robert Kon-
inckx)
Department of Obstetrics and Gynaecology, KULeu-
ven, Leuven, Belgium
Тин Чиу Ли (Tin Chiu Li)
Department of Reproductive Medicine and Surgery,
Sheffield Teaching Hospitals, Sheffield, U. K.
Жерард Маж (Gérard Mage)
Departments of Obstetrics and Gynecology and Re-
productive Medicine, CHU Estaing, Clermont Ferrand,
France
Питер Ф. МакКомб (Peter F. McComb)
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of
Medicine, University of British Columbia, Vancouver,
British Columbia, Canada
Карлос Роджер Молинас (Carlos Roger Molinas)
Centre for Gynaecological Endoscopy (Cendogyn),
Centro Médico La Costa, Asunci'on, Paraguay
Дэвид Л. Олив David L. Olive
Department of Obstetrics and Gynecology, University
of Wisconsin, Madison, Wisconsin, U. S. A.
Рекаи Пабукку (Recai Pabuccu)
Centrum Clinic and Department of Obstetrics and Gy-
necology, Ufuk University School of Medicine, Ankara,
Turkey
Уильям Г. Паркер (William H. Parker)
Obstetrics and Gynecology, UCLA School of Medicine,
Santa Monica, California, U. S. A.
Марк Поссовер (Marc Possover)
Surgical Gynecology and Neuropelveology, Hirslanden
Clinic, Zurich, Switzerland
Жан-Люк Поули (Jean Luc Pouly)
Departments of Obstetrics and Gynecology and Re-
productive Medicine, CHU Estaing, Clermont Ferrand,
France
Элизабет А. Приттс (Elizabeth A. Pritts)
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of
Medicine, University of British Columbia, Vancouver,
British Columbia, Canada
Дэнис Керло (Denis Querleu)
Division of Gynecologic Oncology, Claudius Regaud
Cancer Center, Toulouse, France and Division of Gy-
necologic Oncology, McGill University, Royal Victoria
Hospital, Montreal, Quebec, Canada
Бенуа Рабишонг (Benoit Rabischong)
Departments of Obstetrics and Gynecology and Re-
productive Medicine, CHU Estaing, Clermont Ferrand,
France
Араш Рафий (Arash Rafii)
Institut Claudius Regaud, Toulouse, France
Сесиль Ривуар (Cécile Rivoire)
Obstetrics and Gynecology and Reproductive Medi-
cine, CHU Estaing, Clermont Ferrand, France
Роберт  М.  Роджерс-младший (Robert  M. Rog-
ers, Jr.)
Kalispell Regional Medical Center, Northwest Wom-
en’s Health Care, Kalispell, Montana, U. S. A.
Барри Сандерс (Barry Sanders)
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of
Medicine, University of British Columbia, Vancouver,
British Columbia, Canada
12
Жан Скиффле (Jean Squifflet)
Department of Gynecology, Université Catholique de
Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels,
Belgium
Диндеман Дж Свонк (Dingeman J. Swank)
Department of Surgery, Groene Hart Hospital, Gouda,
The Netherlands
Элизабет Л. Тейлор (Elizabeth L. Taylor)
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of
Medicine, University of British Columbia, Vancouver,
British Columbia, Canada
Ричард Х. Тейлор (Richard H. Taylor)
Kalispell Regional Medical Center, Northwest Wo­
men’s Health Care, Kalispell, Montana, U. S. A.
Анна-София Ван Ейк (Anne-Sophie Van Eyck)
Department of Gynecology, Université Catholique de
Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels,
Belgium
Анна Ван Лангендонкт (Anne Van Langen­
donckt)
Department of Gynecology, Université Catholique de
Louvain, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussels,
Belgium
Паоло Верселлини (Paolo Vercellini)
Department of Obstetrics and Gynecology, Istituto
«Luigi Mangiagalli,» University of Milan and Center
for Research in Obstetrics and Gynecology, Milan,
Haly
 Предисловие
Последние три десятилетия гинекология претер-
пела значительные изменения, связанные с  на-
учными открытиями, техническими инновация-
ми и  клиническими исследованиями. Новейшие
варианты лечения позволяют заменить ранее
используемые радикальные методы. Имеющаяся
в  арсенале специалистов информация в  настоя-
щее время легко доступна через Интернет и дру-
гие источники пациентам, что позволяет им стать
активным участником процесса выбора альтер-
нативного лечения. Применение эндоскопиче-
ского доступа для выполнения гинекологических
хирургических процедур сегодня получило широ-
кое признание, заменив более инвазивные мани-
пуляции.
Развитие медицины и  науки сопровождается
небывалыми мировыми демографическими изме-
нениями. Несмотря на продолжающийся быстрый
рост населения земного шара в целом, в промыш-
ленно развитых странах наблюдается значитель-
ное снижение рождаемости. На  фоне увеличения
продолжительности жизни, доля пожилых людей
значительно возрастает. Женщины живут доль-
ше мужчин на  5—6  лет, и  им необходимо оказы-
вать медицинскую помощь во время длительного
периода постменопаузы. С  улучшением самочув-
ствия женщины могут оставаться активными как
в профессиональной сфере, так и в бытовой жиз-
ни и, с большой вероятностью, им будет проведе-
но реконструктивное вмешательство. Еще одной
важной демографической тенденцией является
отсроченная реализация фертильности, что уве-
личивает спрос на услуги искусственного оплодот-
ворения и хранения ооцитов или эмбрионов.
Принимая во  внимание прогресс, достигну-
тый в  хирургической гинекологии и  обозначен-
ные выше демографические и  социальные изме-
нения, мы написали эту книгу. В ней представлена
информация по консервативному хирургическому
лечению в  области репродуктивной гинекологии
и пациенток в постменопаузе. Таким образом, на-
звание этой книги должно было звучать как «Ре-
конструктивная и репродуктивная хирургия в гине-
кологии».
Авторы книги  — международная группа все-
мирно признанных и  известных ученых, облада-
ющих огромным опытом работы. Каждая глава
содержит информацию, представленную практику-
ющими хирургами-гинекологами, о  современных
хирургических методах лечения доброкачествен-
ных и злокачественных заболеваний области мало-
го таза и возможности сохранения фертильности.
 1
Реконструктивная и репродуктивная хирургия: введение
Последние три десятилетия охарактеризовались
значительными успехами в  различных областях
науки и техники в целом и медицине в частности,
что, безусловно, повлияло на прогресс в практиче-
ском здравоохранении. Кроме того, в течение по-
следних лет произошли важные демографические
и социальные изменения. В настоящее время по-
прежнему активно продолжается научно-исследо-
вательская работа, как в  области акушерства-ги-
некологии, так и в других областях медицины, что
в перспективе способно повысить эффективность
лечения в нашей области [1].
Всегда будет находиться инноватор, «протал-
кивающий» новые идеи, методики и подходы. Од-
нако следует адекватно оценивать положительные
и  отрицательные особенности, исходы новейших
подходов и  методов лечения. Новшества в  гине-
кологии связаны в  первую очередь с  внешними
факторами: особенностями демографической си-
туации в мире, развитием науки в целом и в кон-
кретных областях, оказывающих влияние на  ме-
дицину, и, не  в  последнюю очередь, действием
регулирующих органов и доступными средствами
для оказания медицинской помощи [1].
Возможно, самым существенным изменением
будет полное разделение акушерства и  гинеколо-
гии. Данное изменение вызвано многими факто-
рами, одним из  которых является невозможность
адекватного обучения резидентов (ординаторов)
по  обеим специальностям одновременно. Пери-
од постдипломного образования стал короток,
но не за счет сокращения количества лет в резиден-
туре (в США длительность обучения в резидентуре
по специальности «акушерство и гинекология» со-
ставляет 4 года. — Прим. ред.), а за счет укорочения
длительности рабочей недели, количества ночных
дежурств и  дежурств в  выходные и  праздничные
дни (в  2003  г. в  США был принят закон, ограни-
вающий нагрузку резидентов 80 часами в  неде-
лю. — Прим. ред.). Тенденция к  узкой специализа-
ции позволит увеличить время, необходимое для
изучения конкретной специализации, и  «разгру-
зить» отделения клиники от  большого количества
обучающихся резидентов. Кроме того, в последнее
время наблюдается существенное перераспреде-
ление резидентов, обучающихся по специальности
«акушерство и гинекология», по половому призна-
ку: большая часть их — женщины. Таким образом,
когда врачи-женщины выходят после резидентуры
на работу в практическую медицину, они уже име-
ют свои сложившиеся привычки, более рациональ-
ные, и предпочитают работать меньшее количество
часов в неделю, чем их коллеги мужского пола. Что-
бы удовлетворить спрос пациентов, требуется уве-
личить количество подготовленных специалистов.
Высокая частота судебных разбирательств, связан-
ных с  акушерской практикой, привела к тому, что
наши коллеги — врачи семейной медицины и  об-
щей практики — стараются не заниматься акушер-
ской практикой. Разделение акушерства и гинеко-
логии оправдано и тем, что в настоящее время мало
кто из практикующих врачей-гинекологов работа-
ет в акушерстве и, наоборот, врачи-акушеры прак-
тически не работают в гинекологии.
Сегодня мы являемся свидетелями важных
демографических изменений. Численность миро-
вого населения всего за 20 лет (с 1987 г. по 2007 г.)
увеличилась на 34%, т. е. с 5 млрд до 6,7 млрд. При
этом в  большинстве индустриально развитых
стран отмечается снижение рождаемости. Рост
численности населения, безусловно, оказывает
влияние на состояние окружающей среды.
Для поддержания популяции на  постоянном
уровне коэффициент фертильности (количество
детей, рожденных одной женщиной в течение ее
детородного возраста) должен составлять не менее
2,1%. Тем не менее в течение последних несколь-
ких лет данный показатель в  странах Евросоюза
снизился до  1,5%. Интересно отметить, что евро-
пейские страны с  ранее самыми высокими коэф-
фициентами фертильности в наши дни показыва-
ют минимальное значение (1,3%). Этими странами
являются Испания, Италия, Португалия и Польша.
Россия и  Япония также характеризуются низким
коэффициентом фертильности. Китай  же, напро-
тив, проводит политику снижения численности
населения. В этой стране введено правило «одного
ребенка в  семье». На  фоне проведения подобной
политики коэффициент фертильности снизился
до 1,7%. В Индии коэффициент фертильности со-
храняется на  высоком уровне (до  2,7%). В  обеих
странах семьи предпочитают, чтобы ребенок был
мужского пола, с чем связана практика фетоцида
плодов женского пола. Вследствие этого вскоре де-
сятки миллионов молодых людей не смогут найти
себе жен. Данная проблема уже давно стала оче-
видной. В настоящее время наблюдается демогра-
фический взрыв в развивающихся странах.
Реконструктивная и репродуктивная хирургия: введение
Количество детей в возрасте младше 5 лет зна-
чительно сократилось в Европе (с 57 млн в 1960 г.
до  35  млн в  2007 г.). В  Италии количество де-
тей младше 5 лет в  1965  г. составило 4,5  млн, за-
тем их  число постепенно сократилось до  4,3  млн
в  1975-м, 3,5  млн в  1985  г. и  до  2,3  млн в  2007  г.
В  процентах от  общей численности населения
доля детей младше 5 лет сократилась с 9% в 1965 г.
до  4,3% в  2007  г. Ожидаемая продолжительность
жизни в индустриальных странах сегодня состав-
ляет 81 год для женщин и 75—76 лет для мужчин.
Данный показатель выше в Японии и значительно
ниже в  России. И  этот показатель будет увеличи-
ваться: женщина, которой в  2002  г. исполнилось
50 лет, проживет в среднем еще 35 лет. Мы наблю-
даем серьезные социальные, политические и эко-
номические изменения в мире, например образо-
вание Европейского Союза.
Женщины будут жить намного дольше, при
этом продолжать работать и  откладывать дето-
рождение на  более поздние сроки. Это уже само
по себе оказывает существенное влияние на прак-
тическую медицину в  целом и  на  нашу специ-
альность в  частности. Действительно, описанные
тенденции уже очевидны. Женщины требуют ока-
зания медицинской помощи в  постменопаузаль-
ный период намного чаще, чем ранее. Женщины
будут постоянно стремиться к борьбе со старени-
ем, в  том числе с  помощью пластической хирур-
гии. В  настоящее время многие гинекологи ов-
ладели техникой пластических операций в  своей
области. Сегодня активно пользуется спросом кос-
мецевтика (косметика с  содержанием фармако-
логических препаратов, или лечебная косметика),
что позволило в  2004  г. фирмам, производящим
данную продукцию заработать 6,5 млрд долларов
только в США. Данный показатель возрос с 2000 г.
на 25%. Женщины, ведущие активный и здоровый
образ жизни после наступления менопаузы, требу-
ют проведения реконструктивной хирургии по по-
воду таких патологий, как стрессовое недержание
мочи, пролапс гениталий, а также в косметических
целях.
Демографические изменения, обсуждаемые
выше, требуют затрат сил женщины, а  следо-
вательно, откладывание беременности и  родов
на  более поздний возраст. Подобные тенденции
очевидны: в  США доля первородящих в  возрас-
те старше 30 лет увеличилась с 5% в 1975 г. до 22%
в 1995 г. Число женщин, родивших первого ребен-
ка в  возрасте старше 35  лет, увеличилось на  50%
в период с 1981 г. до 1999 г. Число женщин, родив-
ших первого ребенка в возрасте от 40 до 45 лет уве-
личилось в тот же период времени на 75%. Отсро-
ченное деторождение требует особого внимания
к  вопросам вспомогательных репродуктивных
15
технологий (ВРТ). Уже сегодня возраст 60% жен-
щин, получающих лечение ВРТ, превышает 35 лет
[2]. Сейчас на рынке представлено много клиник,
оказывающих услуги в этой сфере, и их число про-
должает расти. Ежегодный оборот этих клиник
в США составляет около 1,5 млрд долларов, в стра-
нах Евросоюза — 3 млрд евро. В ближайшие годы
сформируется еще больший спрос на  методики,
направленные на сохранение фертильности: кон-
сервация эмбрионов, яйцеклеток, тканей яичника
и стволовых клеток. Данные технологии, безуслов-
но, должны активно развиваться.
Гинекологическая практика, как и  медици-
на в  целом, будет меняться в  результате внедре-
ния новых научных разработок в области физики,
механики, электроники, компьютерной техно-
логии, роботостроении, клеточной и  молекуляр-
ной биологии, иммунологии, биохимии и  ДНК-
технологии.
Развитие техники внесло существенный вклад
в формирование эндоскопии, которая в настоящее
время позволяет выполнять множество малоинва-
зивных безопасных и эффективных лечебно-диа-
гностических процедур. Лапароскопия как диагно-
стическая процедура стала возможной благодаря
привнесению источника освещения в  брюшную
полость. Эта методика сформировалась на  осно-
ве работ Фурестье, Гладу и Вульмьера, изучавших
возможность передачи света кварцевыми кри-
сталлами, и  созданию в  начале 1950-х  гг. фибро-
волоконной оптики для эндоскопии Хопкинсом
и  Капании. Гинекологи 1960-х гг. начали приме-
нять эндоскопию для проведения относительно
простых вмешательств, например создания искус-
ственной непроходимости маточных труб. Хирург
был вынужден смотреть напрямую в окуляр эндо-
скопа одним глазом. В начале 1970-х гг. было до-
казано преимущество эндоскопического доступа
при выполнении операций по  поводу эктопиче-
ской беременности, сальпингэктомии, овариоэк-
томии, сальпингоовариолизиса и  сальпингосто-
мии [3].
Использование эндоскопического доступа
стало более распространенным после изобретения
инсуффляторов, эндоскопов с  улучшенной опти-
кой и  специализированных для эндоскопических
манипуляций инструментов. Огромный прорыв
в  малоинвазивной эндоскопической хирургии
произошел при появлении маленьких и легких ка-
мер с  высокой разрешающей способностью и  те-
лемониторов высокой четкости [3]. Миниатюрные
высокоразрешающие камеры стали неотъемлемой
частью оптической системы. Их  развитие стало
возможным благодаря созданию оптических по-
лупроводниковых сенсоров (ПЗС-матриц). За  эту
разработку Бойль и  Смит в  2009  г. стали лауреа-
16
тами Нобелевской премии по  физике. Использо-
вание ТВ-монитора при эндоскопических мани-
пуляциях позволяет хирургу, ассистенту и другим
сотрудникам операционной бригады работать
слаженно, в команде. Данные инновации, введен-
ные в практическую медицину в 1980-х гг., произ-
вели революцию в малоинвазивной хирургии.
На самом деле многие сложные гинекологиче-
ские процедуры в настоящее время выполняются
повседневно и успешно с помощью лапароскопи-
ческой техники. Наиболее показательно выполне-
ние лапароскопическим доступом тазовой и  па-
рааортальной лимфаденэктомии и  радикальной
гистерэктомии при злокачественных новообразо-
ваниях репродуктивных органов [4, 5].
В  1970-х гг. гистероскопию определяли как
«методику для выявления показаний». Первона-
чально данная манипуляция относилась только
к диагностическим, и ее применение было ограни-
чено. Ценность гистероскопии с точки зрения диа-
гностики заболеваний долгое время оставалась со-
мнительной. Во многом это произошло благодаря
широкому развитию инструментальных неинва-
зивных методов, в особенности трансвагинально-
го УЗИ. Тем не менее гистероскопия произвела ре-
волюцию в гинекологии как метод, позволяющий
визуализировать полость матки. Ранее для обе-
спечения доступа в  полость матки и  проведения
вмешательства (рассечение внутриматочных си-
нехий, метропластика при наличии внутриматоч-
ной перегородки, резекция миоматозных узлов)
требовалось выполнение лапаротомии и гистеро-
томии. В настоящее время с помощью гистероско-
Рис. 1. Морцеллятор Rotocut G1: эргономичный и  мощ-
ный морцеллятор для быстрого удаления миоматозных уз-
лов или ткани матки поле энуклеации миоматозных узлов
или гистерэктомии
Глава 1
пии стало возможным выполнять эти манипуля-
ции с меньшей травматизацией и гораздо проще.
Развитие гистероскопии дало также возможность
создания искусственной непроходимости маточ-
ных труб [6].
Индустрия оказала существенное влияние
на  развитие лапароскопии путем разработки
и  внедрения нового оборудования, а  также орга-
низации различных форумов и  семинаров. В  на-
стоящее время благодаря индустрии мы имеем
отличные оптоволоконные эндоскопические ин-
струменты, различные специализированные ин-
струменты для выполнения эндохирургических
процедур, мини-камеры с  высокой степенью
разрешения, телемониторы, улучшенные инсуф-
фляторы для выполнения лапаро- и  гистероско-
пии, оборудование для осуществления гемостаза
и  морцелляции и т. д. (рис.  1). Разработка тонких
гистероскопов с высоким разрешением позволяет
выполнять процедуру без анестезии, что привело
к формированию нового направления — офисной
гистероскопии (рис. 2). Улучшенная оптика в соче-
тании с  современным эндоскопическим инстру-
ментарием позволяет выполнять внутриматочные
процедуры быстро и безопасно. Хирург может ра-
ботать с интегрированной системой высокого раз-
решения, например OR1 фирмы «Шторц» (рис. 3).
Безусловно, фактор безопасности, быстроты
и  простоты использования играют важную роль,
но  при покупке аппаратуры также учитывается
и ее стоимость.
В  настоящее время наблюдается четкая тен-
денция к повышению стоимости эндоскопической
аппаратуры. Например, применение одноразово-
го инструментария с  многих точек зрения более
Рис. 2. BIOH: интегрированный офисный гистероскоп
с  2-мм стержневой системой линз с  подачей и  оттоком
жидкости и возможностью подсоединения источника све-
та (внизу)
Реконструктивная и репродуктивная хирургия: введение
Рис. 3. OR1: интегрированная операционная аппаратура
высокого разрешения
безопасно, но  увеличивает стоимость процедуры.
Развитие медицины привело к  созданию ком-
плексной роботизированной хирургии  — роботу
«Да Винчи» (рис. 4). Систему «Да Винчи» довольно
сложно освоить [7], но она значительно упрощает
выполнение сложных процедур путем повышения
точности манипуляций. Кроме того, применение
роботизированной техники позволяет хирургу
проводить оперативные вмешательства дистан-
ционно, находясь не  в  операционной и  даже без
предварительной обработки рук. Безусловно, да-
Рис. 4. Система «Да  Винчи Si»: хирург управляет роботом через консоль, медсестра стоит у  видеорегистратора. © 2010
Интуитив Сёрджикал, Инк.
17
леко не  каждое лечебное учреждение может по-
зволить себе приобрести столь дорогостоящее
оборудование для повседневного выполнения
оперативных вмешательств. Кроме того, подго-
товка к  операции занимает существенно больше
времени, нежели при традиционном типе вме-
шательства. И  также следует подумать о  том, что
произойдет с практическими навыками хирургов
при использовании робототехники в их специаль-
ности. Сможет ли хирург, полностью «переключив-
шийся» на  роботехнику, в  случае необходимости,
например при поломке системы, выполнить тра-
диционное вмешательство?
В настоящее время существуют менее дорого-
стоящие роботы, выполняющие роль ассистента
хирурга при эндоскопических операциях: они мо-
гут удерживать лапароскоп и / или ретракторы, не-
которые из них могут выполнять простые коман-
ды. Но данный вид роботов не привлекателен для
маркетинга! Одним из подобных роботов является
держатель Лэпмэн®  — динамический держатель
лапароскопа, управляемый джойстиком, распо-
ложенным под указательным пальцем хирурга
на  лапароскопическом инструменте (рис.  5 и  6).
Держатель позволяет осуществлять оптимальный
визуальный контроль операционного поля за счет
плавного смещения лапароскопа. Цена подобного
простого робота составляет 34 000 евро. Одноразо-
вое устройство дистанционного управления, кото-
рое крепится к прибору, стоит около 50 евро.
18
Рис. 5. Лэпмэн: динамический держатель лапароскопа
Другой инновацией интраперитонеальной
хирургии является аппарат под названием Ла-
пароТензер®, представляющий собой подкож-
ное устройство для элевации передней брюшной
стенки и  применяемый в  безгазовой лапароско-
пии [8]. Безгазовая лапароскопия была разрабо-
тана как способ нивелирования рисков, характер-
ных для слепого введения иглы для инсуффляции
газа и влияния пневмоперитонеума на сердечную
и  дыхательные системы [9]. Одновременно при
безгазовой лапароскопии можно использовать
и  лапароскопические, и  традиционные хирурги-
ческие инструменты [8]. Используемое ранее обо-
рудование было громоздко и  представляло со-
бой 3 лопасти, размещенные в брюшной полости.
При введении в  брюшную полость лопасти были
плотно связаны между собой, а  потом раскрыва-
лись, образуя треугольник; в  этой конфигурации
они и  обеспечивали элевацию передней брюш-
ной стенки. К сожалению, подобные инструменты
не обеспечивали должного обзора операционного
поля. При использовании ЛапароТензера две изо-
гнутые иглы большого диаметра с тупыми конца-
ми вводятся в подкожно-жировую клетчатку через
разрезы кожи размером 2 мм по одному в каждом
Глава 1
Рис. 6. Использование Лэпмэна в работе
нижнем квадранте живота. Затем иглы проводят-
ся в подкожно-жировой клетчатке вверх (рис. 7А).
Основание каждой иглы прикрепляется к лифтинг-
устройству, которое приподнимает иглы и, соответ-
ственно, переднюю брюшную стенку (рис. 7Б). Как
только передняя брюшная стенка приподнимает-
ся, первый троакар вводится интраумбиликально
(или в другую область в зависимости от вида опе-
рации) открытым доступом или с помощью опти-
ческой иглы Вереша (рис. 8А). При этом достигает-
ся возможность визуализации брюшной полости,
сопоставимой с  таковой при наложении пневмо-
перитонеума (рис.  8Б). Безгазовая лапароскопия
позволяет вводить в  брюшную полость стандарт-
ные хиругические инструменты через небольшие
отверстия, а также лапароскопические с помощью
соответствующих троакаров (рис. 9). ЛапароТензер
успешно используется при выполнении различных
гинекологических, хирургических и  онкологиче-
ских операций [10—13] (рис. 10).
Реконструктивная и репродуктивная хирургия: введение
 
 
Прогресс методов визуализации и интервенци-
онных технологий, роботехнологий, молекулярной
и  клеточной биологии, иммунологии, биохимии
и  ДНК-технологии будет продолжать оказывать
влияние на  развитие нашей области медицины,
как это было и  в  прошлом. Не  так давно трубная
беременность являлась сложным диагнозом; ран-
няя диагностика данной патологии оптимизирова-
лась при внедрении в практическую гинекологию
диагностической лапароскопии. В начале 1970-х гг.
Рис. 9. ЛапароТензер позволяет использовать стандарт-
ные хирургические инструменты, которые вводят чрез не-
большой кожный разрез
19
Рис. 7. ЛапароТензер: (А) подкожное вве-
дение изогнутых игл; (Б) каждая игла под-
соединяется к  соответсвующей части ин-
струмента и  поднимает переднюю брюш-
ную стенку
Рис. 8. ЛапароТензер: (А) лапароскоп вво-
дится через ранее установленный троакар;
(Б) вид полости малого таза, справа тубоо-
вариальная кистозная опухоль
пионеры лапароскопии начали применять хирур-
гический доступ в  брюшную полость с  помощью
эндоскопических инструментов. Данная группа
исследователей впервые стала выполнять различ-
ные лапароскопические процедуры, в  том числе
по поводу трубной беременности [3]. Достоинство
способа в  отличие от традиционной лапаротомии
уже вскоре стало очевидным. Преимущества вклю-
чают более короткие послеоперационный период
и период восстановления, сокращение длительно-
Рис. 10. Использование ЛапароТензера
20 Глава 1

сти пребывания в стационаре, снижение послеопе- Таблица 1. Число гистерэктомий, выполняемых

рационного дискомфорта, минимизация необхо- в различных странах мира (данные 2003 г.а)
димого обезболивания, как правило, более низкая
США   636 973
стоимость лечения, лучший косметический эффект
Франция   131 067
в  отсутствие лапаротомного послеоперационного
Германия   178 788
рубца. Признание данного метода и его примене-
Италия   125 933
ние для более сложных оперативных вмешательств
Испания     87 373
требовали времени: необходима была разработка
Швеция     19 942
технического инструментария, например легких
Южно-Африканская Республика     96 413
камер с  высоким разрешением и  телевизионных
Австралия     43 193
мониторов, как уже обсуждалось выше. Введение
Бразилия   399 336
в клиническую практику чувствительных методик,
Индия 2 310 263
экспресс-анализа на  бета-ХГЧ, влагалищных дат-
Китай 2 817 353
чиков УЗИ и  оптимизация УЗИ при диагностике
Всего 6 846 184
трубной беременности позволяют в  большинстве
случаев диагностировать трубную беременность Сведения из базы данных Бюро переписи населения США, 2004.
а

без выполнения диагностической лапароскопии.

Трубная беременность в настоящее время успешно
лечится консервативно путем введения одной или
нескольких доз метотрексата. Множество пациен-
ток теперь получают медикаментозное лечение,
что значительно снижает количество оперативных
вмешательств по этому показанию.
Прогресс в  гинекологии продолжается. Мно-
гие заболевания, лечение которых ранее было
исключительно оперативным, сегодня лечатся
консервативно или с  помощью малоинвазивных
методик. Гистерэктомия и  в  настоящее время
остается наиболее часто выполняемой проце-
дурой в  гинекологии [14] (табл.  1). Два наиболее
распространенных показания к  гистерэктомии
(обуславливают вместе около 80% всех гистерэк-
томий) — это маточные кровотечения или миома
матки [15]. В обоих случаях все чаще применяются
более эффективные и менее инвазивные хирурги-
ческие вмешательства. При дисфункциональных
маточных кровотечениях сначала выполняли вы-
скабливание матки, в настоящее время появилась
методика аблации эндометрия. Данная методика
не  применяется повсеместно, поскольку требует
специальной подготовки врача и сопряжена с раз-
личными осложнениями, включая самые тяжелые.
В настоящее время в гинекологическую практику
вводятся негистороскопические, так называемые
«глобальные» инструменты для аблации, кото-
рые значительно упрощают процедуру, при этом
эффекты аналогичны таковым при гистероско-
пической аблации. Мирена® представляет собой
левоноргестрел-выделяющую внутриматочную
систему, эффективную в  качестве местного лече-
ния дисфункциональных маточных кровотечений.
Применение описанных выше методов в  Велико-
британии позволило сократить число гистерэкто-
мий на две трети [16] (рис. 11).

Рис. 11. Гистерэктомии, выполняемые при ме-

норрагии в Великобритании
Реконструктивная и репродуктивная хирургия: введение
Другим ярким примером является лечение
рака шейки матки. Радикальная гистерэктомия
была введена в гинекологическую практику Верт-
геймом, опубликовавшим в 1907 г. результаты ле-
чения 500 пациенток с данным заболеванием [17].
В начале 1960-х гг. была предложена новая модаль-
ность лечения рака шейки матки: лучевая терапия.
Свою эффективность в диагностике злокачествен-
ных и  предраковых поражений продемонстриро-
вал мазок с шейки матки (мазок по Папаниколау).
Данное исследование предоставило возможность
проведения массового скринингового обследо-
вания женщин. Впервые массовый скрининг был
введен в канадской провинции Британская Колум-
бия Боесом и Филдером при участии Федеральной
службы по  контролю за  онкогинекологическими
заболеваниями [18]. В  настоящее время ежегод-
но в центральной лаборатории исследуется более
500 000 цервикальных мазков. С помощью подоб-
ного рода скрининга в провинции в период с 1955
по 1985 г. было выявлено и пролечено 26 000 слу-
чаев карциномы in situ шейки матки. Кроме того,
в  результате своевременной скрининговой диа-
гностики и  соответствующего лечения частота
клинически инвазивного рака шейки матки в про-
винции снизился на  78%, а  смертность — на  72%
[19]. Была установлена роль вируса папилломы че-
ловека в возникновении рака шейки матки. Сегод-
ня с  целью профилактики инфицирования виру-
сом папилломы человека разработана и  успешно
применяется соответствующая вакцина. Расходы,
связанные с  обследованием и  лечением предра-
ковых поражений, возлежат как на региональных,
так и на национальных органах власти. Учитывая
соотношение затрат, регуляторные органы будут
вводить в широкую практику вакцинацию от ВПЧ
[20]. Надлежащее использование данной вакцины,
несомненно, в  значительной степени способно
предотвратить развитие злокачественности пато-
логии в будущем [21].
Значительный прогресс в области инструмен-
тальных методов диагностики, в том числе актив-
ное применение УЗИ, компьютерной томографии,
спиральной компьютерной, позитронно-эмис-
сионной и  магнитно-резонансной томографии
уже на  сегодняшний день позволили сократить
потребность в  использовании более инвазивных
диагностических методов. С помощью указанных
методов можно выполнять прицельную биопсию
пораженной зоны и  установить диагноз. Кроме
того, существуют такие методики лечения, как эм-
болизация сосудов, криотерапия и  криоаблация,
аблация с использованием различных видов энер-
гии, например фокусированным ультразвуком.
Эмболизация маточных артерий в  соответствую-
щих случаях является отличным альтернативным
21
методом лечения симптоматической миомы мат-
ки [22]. Фокусированная ультразвуковая аблация
успешно используется в качестве терапии симпто-
матической миомы матки [23] и  аденомиоза [24].
Лечение миомы матки мифепристоном доказало
свою эффективность в  снижении размера узлов
и облегчении различных сопутствующих симпто-
мов, включая тяжесть меноррагии, что, как пра-
вило, позволяет существенно улучшить качество
жизни пациенток [25, 26].
Прогресс достижений в области робототехни-
ки приведет к увеличению использования роботов
в повседневной жизни, а также в сфере здравоох-
ранения: в хирургии, анестезиологии и других об-
ластях медицины, включая фармакологию и  дис-
трибуцию лекарственных средств и др.
Медицинская практика будет меняться и улуч-
шаться в результате прогресса в современной био-
логии: клонирования чистых антител, применения
полимеразной цепной реакции, дифференциаль-
ной гибридизации и мультипараметрической по-
точной цитометрии, клонирования и  генной ин-
женерии. Мы узнали о наличии раковых стволовых
клеток, которые представляют меньшинство кле-
ток в  опухоли. Их  биологические свойства часто
существенно отличаются от  основной популяции
клеток опухоли, которая реагирует на проведении
химиотерапии в  силу их  быстрого деления. Лю-
бого рода лечение, не  способное элиминировать
эти стволовые клетки, обречено на провал, так как
злокачественное заболевание весьма вероятно,
будет рецидивировать. Прогресс в изучении «био-
маркеров» оказывает помощь в  идентификации
подобных клеток. В  конечном счете он приводит
к возникновению новых и более эффективных ме-
тодов лечения, оказывающих воздействие именно
на стволовые раковые клетки. Прогресс в области
профилактики и  специфической химиотерапии
злокачественных новообразований существенно
снизит роль хирургии, как, например, произошло
при лечении хориокарциномы [27]. Выполняемые
хирургические вмешательства (за  исключением
лечения травм, коррекции врожденных дефектов
и косметологических вмешательств) можно расце-
нивать как отсутствие распознания этиологии за-
болевания и разработки соответствующих эффек-
тивных профилактических и лечебных мер.
Многие из  хирургических процедур в  на-
стоящее время выполняются без разрезов («бес-
кровные» операции) с  использованием альтер-
нативных видов энергии. Расширение знаний
о  стволовых клетках и  их  использовании, при-
менение протеомики и  использование особых
наномолекул позволяют значительно изменить
имеющиеся методы лечения многих заболеваний.
В  результате вышесказанного характер нашей
22
гинекологической практики способен в  будущем
резко измениться.
Стволовые клетки, по  мере их  дальнейшего
изучения, будут использоваться в  практическом
здравоохранении все шире [28]. Есть сообщение
о  23 пациентах с  инсулинозависимым сахарным
диабетом, которым выполнялась трансплантация
собственных стволовых клеток костного мозга.
Впоследствии данной группе больных не требова-
лось введение инсулина в течение 14—52 месяцев.
Пока не известно, какие именно стволовые клетки
костного мозга (гемопоэтические или мультипо-
тентные прогениторные) продуцируют панкреа-
тические β-клетки [29].
Другой интересной и  перспективной много-
обещающей технологией является протеомика.
Данное передовое направление подразумевает
изучение белков и  кодирующих их  генов. С  по-
мощью масс-спектрометрического картирования
выявляют распределение белков в  клетках при
различных заболеваниях. Мощные вычислитель-
ные аналитические технологии позволяют срав-
нивать полученные данные с контрольной (здоро-
вой) группой, в результате формируется алгоритм
предсказания болезни. Данная технология явля-
ется новейшим скрининговым тестом, направ-
ленным на  выявление злокачественных новооб-
разований задолго до  появления клинических
симптомов. В  течение следующего десятилетия,
вероятно, станет возможно определить и класси-
фицировать заболевания и прогнозировать исхо-
ды с  помощью выявления новых скрининговых
тестов и  новых маркеров. С  помощью анализа
крови будет возможно предоставить пациенту
профиль его / ее потенциальных заболеваний. Ис-
пользование особых наномолекул способно бло-
кировать определенные реакции, контролирую-
щие рост опухолевых клеток. В  настоящее время
активно исследуются наномолекулы эндометрио-
идного рака.
В ближайшие годы можно ожидать значитель-
ный прогресс на пути ранней диагностики и пра-
вильного этиопатогенетического лечения заболе-
вания. Как сказал Шопенгауэр, «только изменения
вечны, бессрочны и бессмертны».
Технологические и  научные достижения, без-
условно, дорогостоящи: сможем  ли мы их  себе
позволить? Каким будет влияние региональных
и национальных руководящих органов на практи-
ческую медицину? Будут ли технологические и на-
учные достижения повсеместно доступны? Отве-
ты на эти вопросы получим в будущем.
В данной книге, авторы которой являются ав-
торитетами в своей области, представлено текущее
состояние проблемы в области реконструктивной
и репродуктивной хирургической гинекологии.
Глава 1
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gomel V., Taylor P. J. Future directions. In: Gomel V., Tay-
lor P. J., eds. Diagnostic and Operative Gynecologic Lapa-
roscopy. Mosby: St. Louis, 1995:309—312.
2. Centers for Disease Control and Prevention. CDC STD
Surveillance Data, 2006. www.cdc.gov / std / stats / .
3. Gomel  V., Taylor  P.  J.  Introduction. In: Gomel  V., Tay-
lor P. J., eds. Diagnostic and Operative Gynecologic Lapa-
roscopy. Mosby: St. Louis, 1995:1—4.
4. Querleu  D., Leblanc  E., Castelain  B.  Laparoscopic pelvic
lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the
cervix. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:579—581.
5. Querleu D., Leblanc E., Cartron G. et al. Audit of preoper-
ative and early complications of laparoscopic lymph node
dissection in 1000 gynecologic cancer patients. Am J Ob-
stet Gynecol 2006; 195:1287—1292.
6. Gomel V. Foreword. In: Donnez J, ed. Operative Laparos-
copy and Hysteroscopy. London, U.  K.: Informa Health-
care, 2007.
7. Lenihan J. P. Jr, Kovanda C., Seshadri-Kreaden U. What is
the learning curve for robotic assisted gynecologic sur-
gery? J Minim Invasive Gynecol 2008; 15:589—594.
8. Gomel  V.  Isobaric laparoscopy. J Obstet Gynaecol Can
2007; 29:493.
9. Alijani A., Hanna  G.  B., Cuschieri A. Abdominal wall lift
versus positive-pressure capnoperitoneum for laparo-
scopic cholecystectomy: Randomized controlled trial.
Ann Surg 2004; 239:388—394.
10. Damiani  A., Melgrati  L., Marziali  M. et al. Laparoscop-
icmyomectomy for very large myomas using an isobaric
(gasless) technique. JSLS 2005; 9:434—438.
11. Sesti F., Capobianco F., Capozzolo T. et al. Isobaric gasless
laparoscopy versus minilaparotomy in uterine myomecto-
my: A randomized trial [published online ahead of print
August 20, 2008]. Surg Endosc 2008; 22(4):917—923.
12. Bossotti M., Bona A., Borroni R. et al. Gasless laparoscop-
ic-assisted ileostomy or colostomy closure using an abdom-
inal wall-lifting device. Surg Endosc 2001; 15:597—599.
13. Ammori1 B. J., Davides D., Vezakis A. et al. Day-case lap-
aroscopic cholecystectomy: A prospective evaluation of
a 6-year experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;
10:303—308.
14. Keshavarz H., Hillis S. D., Kieke B. A. et al. Hysterectomy
surveillance — United States, 1994—1999. MMWR 2002;
51(SS05):1—8.
15. Vessey  M.  P., Villard-Mackintosh  L., McPherson K. et al.
The epidemiology of hysterectomy: Findings in a large co-
hort study. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:402—407.
16. Reid  P.  C., Mukri  F.  Trends in number of hysterectomies
performed in England for menorrhagia: Examination
of health episode statistics, 1989 to 2002—3. BMJ 2005;
330:938—939.
17. Wertheim E. Die erweiterte abdominaleOperation beiCar-
cinoma colli Uteri (auf Grund von 500 Fällen). Urban und
Schwarzenberg: Berlin-Vienna, 1911.
18. Boyes D. A., Fidler H. K. Cervical cancer control program in
British Columbia. Am J Obstet Gynecol 1963; 85:328—331.
19. Anderson  G.  H., Boyes  D. A., Benedet  J.  L. et al. Organi-
sation and results of the cervical cytology screening pro-
gramme in British Columbia, 1955—85. Br Med J Clin Res
Ed 1988; 296:975—978.
20. Bergeron  C., Breugelmans  J.  G., Bouee  S. et al. Cervi-
cal cancer screening and associated treatment costs in
France. Gynecol Obstet Fertil 2006; 34:1036—1042.
Реконструктивная и репродуктивная хирургия: введение
21. Villa L. L., Costa R. L., Petta C. A. et al. High sustained effi-
cacy of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus
types 6 / 11 / 16 / 18 L1 virus-like particle vaccine through 5
years of follow-up. Br J Cancer 2006; 95:1459—1466.
22. Goodwin S. C., Bradley L. D., Lipman J. C. et al. UAEVer-
susMyomectomy Study Group. Uterine artery emboli-
zation versusmyomectomy: A multicenter comparative
study. Fertil Steril 2006; 85: 14—21.
23. Stewart E. A., Rabinovici J., Tempany C. M. et al. Clinical
outcomes of focused ultrasound surgery for the treatment
of uterine fibroids. Fertil Steril 2006; 85:22—29.
24. Rabinovici J., Stewart E. A. New interventional techniques
for adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2006; 20:617—636.
25. Steinauer  J., Pritts  E. A., Jackson  R. et al. Systematic re-
view of mifepristone for the treatment of uterine leiomy-
omata. Obstet Gynecol 2004; 103:1331—1336.
23
26. Fiscella K., Eisinger S. H., Meldrum S. et al. Effect of mife-
pristone for symptomatic leiomyomata on quality of life
and uterine size — A randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2006; 108:1381—1387.
27. Hiramatsu Y., Masuyama H., Ishida M. et al. Term deliv-
ery choriocarcinoma patient with brain and lung me-
tastases successfully treated by etoposide, methotrex-
ate, actomycin D, cyclophosphamide and vincristine
(EMA-CO) chemotherapy. Acta Med Okayama 2005;
59:235—238.
28. Gargett C. E. Stem cells in gynaecology. Aust NZ J Obstet
Gynaecol 2004; 44:380—386.
29. Couri C. E., Oliveira M. C., Stracieri A. B. et al. C-peptide
levels and insulin independence following autologous
nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplanta-
tion in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. JAMA
2009; 301:1573—1579.
 2
Послеоперационные спайки и профилактика их формирования
ВВЕДЕНИЕ
Факт образования спаек после оперативных вме-
шательств на  брюшной полости был известен
со  времен зарождения хирургии. Ранее форми-
рованию спаечного процесса уделялось мало
внимания, так как не  были решены проблемы
инфицирования и  выживания пациентов по-
сле хирургического вмешательства. Семидесятые
годы прошлого века охарактеризовались бурным
развитием гинекологической эндокринологии.
Это развитие стало возможным благодаря раз-
работке оральных контрацептивов и  внедрению
в практику радиоиммунного анализа — методики,
позволяющей оценивать концентрацию половых
гормонов. В  итоге выделилось отдельное направ-
ление  — репродуктивная гинекология и  лечение
бесплодия. Именно в  это время одновременно
с  развитием репродуктивной хирургии проблема
предотвращения развития послеоперационных
спаек стала актуальной. Были внедрены в  прак-
тику методы микрохирургии [1], которые дали
возможность проводить реконструктивные вме-
шательства на маточных трубах. Основным прин-
ципом нового направления стало бережное обра-
Рис. 1. Пионеры микрохирургии на симпозиуме в Левене
(Бельгия) в  1978  г. Среди них Вилли Боекс, Иво Бросенс,
Роберт Винстон, Виктор Гомел. Фотография предоставлена
И. Бросеном
щение с тканями, их минимальная травматизация
(рис.  1). Профилактика образования спаек разра-
батывалась на  основании простых наблюдений
и  здравого смысла; многие принципы были экс-
периментально подтверждены намного позднее,
а  некоторые были признаны ошибочными. Так,
метод использования свободного перитонеально-
го лоскута для закрытия десерозированных участ-
ков впоследствии был расценен как способствую-
щий образованию спаек [2].
Историю учения о спайках в хирургии нельзя
рассматривать отдельно от учения об эндометри-
озе и его хирургическом лечении, так как эндоме-
триоидные кисты крайне часто сопровождаются
формированием спаек, и  в  связи с  тем, что опе-
ративные вмешательства по  поводу эндометрио-
за выполняются наиболее часто именно в  репро-
дуктивной хирургической гинекологии. Диагноз
«бесплодие» и  «эндометриоз» зачастую требуют
проведения хирургического лечения, в том числе
выполнения диагностической лапароскопии, до-
полненной микрохирургическим оперативным
вмешательством.
С  момента введения в  практику в  середине
1980-х гг. легких лапараскопических камер лапа­
роскопические операции крайне быстро замести-
ли микрохирургию и  лапаротомические вмеша-
тельства не  только в  гинекологии, но  и  в  общей
хирургии и  урологии. Данный вид вмешательств
оказал существенное влияние на  хирургическое
лечение бесплодия и  эндометриоза, а  также по-
высил внимание к  вопросу образования спаек.
До начала 1990-х гг. лечение бесплодия с профи-
лактикой образования спаек проводилось лишь
в  нескольких специализированных клиниках
[3,  4]. В  этот  же период отмечается появление
и  внедрение вспомогательных репродуктивных
технологий, а  также развитие наиболее прогрес-
сивных эндоскопических технологий, таких как
лечение глубокого эндометриоза, патологий ки-
шечника, хирургия тазового дна и онкохирургия.
Со  временем лапароскопическая хирургия ста-
ла основным методом лечения бесплодия, при
этом профилактические меры образования спаек
из  арсенала микрохирургии были забыты. В дру-
гих областях хирургии, не  связанных с лечением
бесплодия, к  развитию спаечного процесса от-
Послеоперационные спайки и профилактика их формирования
носились как к  неизбежному следствию хирур-
гического вмешательства, считая, что спайки об-
разуются в  несколько меньшем количестве при
качественном выполнении оперативного вмеша-
тельства. Удивляет скорость, с  которой были за-
быты принципы микрохирургии на  фоне общего
убеждения, что лапароскопия — малоинвазивная
технология и уже по этой причине она лучше ми-
крохирургических техник, а  образование спаек
при лапароскопии является проблемой незначи-
тельной [5, 6].
С  пониманием того, что лапароскопическая
хирургия не  является решением проблемы об-
разования спаек [7, 8], были возобновлены лабо-
раторные исследования, и  вновь возник клини-
ческий интерес к  вопросу развития спаечного
процесса. Только за последнее десятилетие стало
известно многое о  проблеме образования спаек,
в  основном благодаря Клиническим и  хирурги-
ческим исследованиям спаек (Surgical and Clinical
Adhesions Research, SCAR) [9—11]. Было показано,
что частота спаечной кишечной непроходимости
и необходимость выполнения релапаротомий из-
за  наличия у  пациента послеоперационных спа-
ек линейно возрастает в течение минимум 10 лет
после первоначального вмешательства. Кроме
того, частота этих вмешательств оказалась выше,
чем предполагалась и  оценивалась специалиста-
ми. В  литературе появилось много информации
о  спайках как этиологическом факторе беспло-
дия и тазовых болей. С пониманием клинической
значимости проблемы и  сопутствующих затрат
стала понятна экономическая целесообразность
проведения рандомизированных клинических
исследований новейших препаратов и  методов
лечения. Крайне важен контроль качества выпол-
няемого хирургического вмешательства, при этом
очевидно, что на  сегодняшний момент контроль
качества каждого хирургического вмешательства
практически не осуществляется [12]. С целью воз-
можного документирования исследований было
предложено осуществлять видеозапись каждого
оперативного вмешательства. Одновременно ста-
ло ясно, что качество оперативных манипуляций
может варьировать, при этом отличное качество
самой операции полностью не  позволяет пред-
упредить и  исключить развитие спаечного про-
цесса.
В  заключение стоит сказать, что следствием
малого интереса к  послеоперационному образо-
ванию спаек является отсутствие общепринятых
«ключевых слов» для поиска описания проблемы
в литературе. Лишь недавно существенное значе-
ние проблемы стало общепризнанным [13—17],
что привело к росту числа исследований и основа-
нию общества, занимающегося данным вопросом
25
(Общество перитонеального доступа, PAX), кото-
рое сегодня именуется Обществом по  изучению
брюшной полости и  брюшины (Р & S), членами
которого являются хирурги и гинекологи.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОБРАЗОВАНИЯ СПАЕК
Мезотелиальные клетки и брюшная полость
Мезотелиальные клетки формируют монослой
и  располагаются на  базальной мембране, рас-
положенной в  свою очередь на  соединительной
ткани, покрывающей органы брюшной полости,
плевральной полости и полость перикарда. Ранее
считалось, что мезотелиальные клетки имеют ме-
зотелиальное происхождение, но недавно прове-
денные исследования показали, что мезотелиаль-
ные клетки, эндотелиоциты и  гемопоэтические
клетки происходят из  одного предшественни-
ка, развивающегося в  процессе эмбриогенеза
из  висцерального мезотелия [18]. Позже были
описаны мезотелиальные стволовые клетки, спо-
собные дифференцироваться в  мезотелиоциты,
эндотелиоциты, гладкомышечные клетки, мио-
фибробласты, нейроны, адипоциты, хондроциты
и  остеобласты. В  культуре мезотелиоциты ведут
себя как эпителиальные клетки, экспрессируя
преимущественно цитокератин, но  под влияни-
ем трансформирующего фактора роста (TGF-β),
фактора роста гепатоцитов (HGF) или эпидер-
мального фактора роста (EGF) они трансформи-
руются в  веретенообразные мезенхимные клет-
ки, экспрессирущие преимущественно виментин.
По сей день остается неясной роль стволовых ме-
зенхимных клеток в  заживлении повреждений
брюшины: обсуждается вопрос о том, происходят
эти клетки из  перитонеальной жидкости, мезо-
телия или субмезотелиальной соединительной
ткани, из  эндотелия сосудов или клеток крови.
В любом случае концепция мезотелиальных ство-
ловых клеток важна для понимания механизма
заживления повреждения брюшины и  образова-
ния спаек [19—21].
Роль мезотелиальных клеток в  поддержании
анатомической и  функциональной целостно-
сти серозных оболочек до  настоящего времени
не  ясна полностью. Они вырабатывают глико-
заминогликаны и  сурфактант, что создает воз-
можность скольжения листков брюшины. Через
серозные оболочки происходит активный транс-
порт жидкостей, клеток и  молекул. Они актив-
но регулируют резорбцию газов, например СО2
при пневмоперитонеуме во  время выполнения
лапароскопии [22,  23]. Мезотелиальные клетки
синтезируют и  секретируют медиаторы, кото-
26
рые играют важную роль в  регуляции воспали-
тельных, иммунных и  репаративных процессов,
но мы до настоящего времени не понимаем, как
взаимодействуют клетки мезотелия между собой
и с окружающими клетками, а также какова роль
стволовых клеток [24].
При отсутствии функционирующих яични-
ков объем перитонеальной жидкости довольно
мал. В течение менструального цикла перитоне-
альная жидкость формируется в основном за счет
транссудата яичников, происходящем из  расту-
щего фолликула и  желтого тела. В  связи с  этим
перитонеальная жидкость содержит стероидные
гормоны в  более значительной концентрации,
чем плазма. Мезотелиальные клетки  — высоко-
специализированные клетки, регулирующие
транспорт жидкостей и  белков, особенно имею-
щих массу более 20  кДа, между перитонеальной
жидкостью и кровяным руслом. Маленькие моле-
кулы быстро перемещаются путем простой диф-
фузии, но  перенос больших молекул осущест-
вляется медленнее. Например, концентрация
альбумина, ЛГ и ФСГ в перитонеальной жидкости
на  40% ниже, чем в  плазме, тогда как макромо-
лекулы, вырабатываемые локально, такие как
СА-125 и  гликоделины, накапливаются в  пери-
тонеальной жидкости в  значительно большей
концентрации, чем в плазме [25—31]. Перитоне-
альная жидкость содержит большое количество
макрофагов, которые секретируют, особенно
в  состоянии активации (например, при эндоме-
триозе), широкий спектр цитокинов и факторов
роста. Таким образом, перитонеальная жид-
кость  — специфическая среда с  концентрацией
гормонов и  белков, значительно отличающейся
от таковых в плазме [32, 33].
При травматизации клетки мезотелия (рис. 3),
например при гипоксии во  время карбоксипе-
ритонеума, большая плоская клетка сокраща-
Глава 2
ется, а  непрерывный слой клеток превращается
в  слой отдельно лежащих клеток, между которы-
ми имеются значительные участки «оголенной»
базальной мембраны [34—39]. Подобный эффект
наступает при наличии травмы любого вида:
механической, химической или при десикации
(высушивании). Заживление травмы брюшины
происходит быстро: целостность брюшины вос-
станавливается через 2—3 дня. Отдаленные по-
следствия данного явления неизвестны. Нару-
шение целостности высокоспециализированной
ткани влияет на регулируемый мезотелием транс-
порт веществ. Резорбция углекислого газа при
пневмоперитонеуме возрастает [22, 23], возраста-
ет также перенос макромолекул. Неясно, в  какой
степени это связано с  воспалительной реакцией
и какова роль аттракции и активации макрофагов
и  веществ, которые они продуцируют, таких как
цитокины и факторы роста.
Классическая модель формирования
спаек: локальный процесс
Травма брюшины, которая вовлекает, помимо ме-
зотелиальных клеток, также базальную мембрану
и  подлежащую соединительную ткань, вызывает
локальную воспалительную реакцию, экссудацию
и отложение фибрина (рис. 2). В норме в резуль-
тате фибринолиза фибрин быстро удаляется [40],
одновременно начинаются процессы заживле-
ния [41]. В течение нескольких часов после трав-
мы поврежденный участок покрыт макрофагами
и так называемыми «клетками репарации ткани»,
которые в течение трех-четырех дней дифферен-
цируются в  мезенхимные клетки. Заживление
начинается во  множестве мелких островков как
при большом, так и  при маленьком по  размеру
повреждении. С  появлением концепции мезен-
Рис. 2. Классическая модель, рассматри-
вающая образование спайки как локаль-
ный процесс: травма — экссудация — от-
ложение фибрина  — фибринолиз  — за-
живление с  вовлечением макрофагов
и клеток заживления ткани
Послеоперационные спайки и профилактика их формирования 27

химных стволовых клеток дискуссия о  проис- Модернизированная модель:

хождении макрофагов и клеток репарации ткани брюшная полость как кофактор
приобрела новый оттенок, хотя механизм репа-
рации из множества мелких островков прост для В середине 1990-х гг. были накоплены доказатель-
понимания [42]. Если механизм нормального бы- ства того, что брюшная полость является кофакто-
строго заживления нарушен или процесс проте- ром в механизме формирования спаек [7, 8, 22, 23,
кает медленнее, начинают превалировать другие 46—60]. В  экспериментах на  кроликах и  мышах,
механизмы. Между четвертым и  шестым днем которым была выполнена лапароскопия, пока-
фибробласты пролиферируют, прорастая сеть фи- зано, что формирование спаек на поврежденном
бриновых волокон, начинается ангиогенез, что участке усиливают десикация (высушивание), ги-
непременно приводит к  формированию спаек. поксия, активные формы кислорода и проведение
Необходимость формирования сети фибриновых манипуляций [60]. Поскольку карбоксиперитоне-
волокон между двумя травмированными поверх- ум вызывает гипоксию мезотелиоцитов на  всей
ностями была продемонстрирована при исполь- поверхности брюшины, то  сокращение мезоте-
зовании изолирующей мембраны Силастик в те- лиальных клеток с  обнажением внеклеточного
чение 30 ч, что предотвращало образование спаек матрикса происходит также по всей поверхности
[41]. Данные эксперименты подтвердили мнение, брюшины [34—39]. Это сопровождается поступле-
что образование спаек является локальным про- нием в  брюшную полость веществ и  клеточных
цессом, для предотвращения которого необходи- элементов, которые усиливают формирование
мо изолировать травмированные поверхности спаек и / или замедляют репаративные процессы.
друг от друга хотя бы на два дня. Кроме того, меди- В  отношении высушивания и  гипоксии, обуслов-
каментозная терапия, проводимая внутривенно ленной карбоксиперитонеумом, можно предпо-
или внутриперитонеально, представляется менее ложить, что они также повреждают только трав-
ценной в клиническом плане в связи со сложно- мированную зону. Наблюдения за  однотипным
стями доставки препарата в  ишемизированную дозозависимым характером эффекта, возникаю-
и изолированную фибриновыми волокнами зону. щего после манипуляций на  большом сальнике
Патофизиологически этот процесс представляет и  в  зоне вне пределов повреждения, подтверж-
собой воспалительную реакцию, основными эле- дают концепцию, что вся брюшная полость явля-
ментами и  механизмами которой являются фи- ется кофактором в  процессе образования спаек
бринолиз, активация плазмина, ингибирование (рис. 3).
активации плазминогена, макрофаги и  секрети-
руемые ими молекулы, оксигенация тканей, ан-
гиогенез при отсутствии должной оксигенации,
пролиферация фибробластов и  восстановление
мезотелия. Интерес к макрофагам и клеткам ре-
парации ткани возрос после появления концеп-
ции стволовых клеток.
Другой причиной, заставляющей рассма-
тривать образование спаек как локальный про-
цесс, является тот факт, что одни органы более
склонны к  формированию вокруг них спаек,
чем другие, что может объясняться различной
фибринолитической активностью. Локальный
процесс образования спаек не  распространя-
ется на  остальную брюшную полость также по-
тому, что в норме инфекция брюшины остается
локализованной с  помощью фибрина и  самого
спайкообразования. Если этого не  происходит,
развивается разлитой перитонит с  угрозой для
жизни.
Мало известно о  механизмах, которые пре-
Рис. 3. Современная модель формирования спаек.
допределяют формирование тонких или, наобо- Плоские мезотелиоциты отвечают на травму ретракцией,
рот, толстых васкуляризованных спаек, а  также обнажая межклеточный матрикс. Перитонеальная жид-
факторов, детерминирующих иннервацию спаек кость немедленно усиливает образование спаек в зоне по-
[43—45]. Механизм их регресса также недостаточ- вреждения
но изучен.
28
Логично предположить, что любая травма боль-
шой и  плоской клетки мезотелия приводит к  со-
кращению этой клетки как защитному механизму,
причем этот эффект более выражен при большей
степени травматизации. Мы не знаем, как регули-
руется механизм образования спаек в дальнейшем.
Можно только предполагать, что макрофаги и вы-
деляемые ими вещества, компоненты крови и про-
чие элементы воспалительного процесса напрямую
нарушают репаративные процессы или дифферен-
цировку стволовых клеток в  зоне повреждения.
Любой предлагаемый механизм должен объяснять,
почему десикация вызывает образование спаек
и почему этот эффект дозозависимый. Карбоксипе-
ритонеум также вызывает образование спаек, ре-
зультат зависит от давления и продолжительности
воздействия углекислого газа. Воздействие на  об-
разование спаек, по-видимому, наступает опосре-
дованно через этап гипоксии мезотелия. Формиро-
вание спаек предотвращается добавлением 3—4%
кислорода, что восстанавливает физиологическое
внутрибрюшинное парциальное давление кисло-
рода, составляющее 30—40 мм рт. ст. У мышей с ча-
стичным отсутствием индуцируемого гипоксией
фактора-1α и  2α (HIFlα и  HTF2α), активируемых
первыми при развитии гипоксии в  норме, спаеч-
ный процесс не развивается. Аналогичные эффек-
ты наблюдаются, когда парциальное давление кис-
лорода превышает 80 мм рт. ст., увеличивая таким
образом уровень активных форм кислорода; этот
эффект можно предотвратить с помощью их редук-
торов (скаванджеров).
Патофизиология формирования
спаек: заключение
Классическая модель, которая рассматривает фор-
мирование спаек как локальный феномен (рис. 2),
и  теория, принимающая во  внимание влияние
всей брюшной полости на  этот процесс (рис.  3),
должны рассматриваться как взаимодополняю-
щие. Вклад каждого из факторов меняется в зави-
симости от локализации и типа травмы. В резуль-
тате тяжелой травмы большие участки брюшной
полости могут оказаться покрытыми фибрином,
в  связи с  чем на  этих участках отсутствует пери-
тонеальная жидкость. В таких условиях формиро-
вание спаек может идти по классической модели.
Для небольших по размеру дефектов, которые на-
блюдаются после хирургического лечения беспло-
дия, состояние всей брюшной полости оказывает
доминирующий эффект.
Оба механизма важны для нашего понимания
действия агентов, предотвращающих формиро-
вание спаек. Флотирующий агент разбавит пери-
Глава 2
тонеальную жидкость и уменьшит концентрацию
любого фактора, локально выделяемого повреж-
денными участками. Он также затруднит доступ
макрофагам, которые не  обладают способностью
плавать. Барьерные методы, с  другой стороны,
могут не только препятствовать контакту повреж-
денных участков, но и предотвращать воздействие
перитонеальной жидкости и ее элементов, соотно-
шение этих процессов может давать как благопри-
ятный, так и неблагоприятный исходы.
Для понимания роли мезотелиальной клет-
ки в  восстановлении целостности брюшины не-
обходимо принимать во  внимание обе модели.
Очевидно, восстановление брюшины и формиро-
вание спаек между поврежденными участками —
это локальные процессы. Клетки, участвующие
в  репарации, по  крайней мере частично проис-
ходят из  свободно флотирующих в  перитонеаль-
ной жидкости мезотелиальных клеток, которые
на  данный момент расцениваются как частично
дифференцированные стволовые или прогенитор-
ные клетки. Поскольку процессы репарации могут
усиливаться, а процессы спайкообразования — за-
медляться при внутрибрюшинном введении ауто-
логичных мезотелиальных клеток, любое влияние
на брюшную полость в целом может замедлять ре-
парацию опосредованно через воздействие на эти
свободно флотирующие клетки. Сегодня мы мо-
жем лишь в  предположительной форме говорить
об  эндокринных и  прочих факторах, регулирую-
щих функцию этих клеток, а также о минимальном
количестве клеток, необходимых для репарации.
Неясно, наступает ли в ответ на травму, причинен-
ную гипоксией или высушиванием, увеличение
числа флотирующих стволовых / мезотелиальных
клеток из-за таксиса либо их уменьшение проис-
ходит из-за того, что свободно плавающие клетки
покрывают обнаженные поверхности между со-
кратившимися клетками мезотелия. Важность ме-
зотелиальных клеток и их дифференцировки еще
более заметна при рассмотрении того, как фибро-
бласты, выращенные в  культуре тканей из  мате-
риала спаек, дифференцируются из  других мезо-
телиальных фибробластов [61—63], а  также того,
что частота рецидивов после адгезиолизиса зна-
чительно больше, чем принято ожидать.
Известно, что одни индивидуумы более под-
вержены формированию спаек, чем другие, на-
пример, некоторые линии мышей значительно
больше предрасположены к  образованию спаек,
чем другие; вариабельность спайкообразования
значительно меньше в инбредных линиях [53]. Мы
также не  знаем, почему одни сращения тонкие
и  нежные, а  другие плотные, почему одни васку-
ляризованы, а  другие аваскулярны, почему одни
иннервированы, а другие — нет.
Послеоперационные спайки и профилактика их формирования
ЧАСТОТА И К ЛИНИЧЕСКАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ
ПОС ЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СПАЕК
После вмешательств на  органах брюшной поло-
сти спайки образуются у 70% пациенток. Спайки
являются причиной бесплодия, боли и  кишеч-
ной непроходимости (рис.  4). Клиническая зна-
чимость формирования спаек была подчеркнута
в  исследовании SCAR [9—11]. Данное исследова-
ние, проводимое в  течение 10-летнего периода
в  Шотландии, показало, что частота кишечной
непроходимости и повторных операций продол-
жает линейно возрастать по крайней мере в тече-
ние 10  лет после первоначальной операции. Бо-
лее того, повторные вмешательства выполнялись
в  30% наблюдений, у  многих пациенток более
чем один раз, и  в  6% наблюдений были прямым
следствием образования спаек. Повторные вме-
шательства были более сложными и сопровожда-
лись большим количеством осложнений вслед-
ствие наличия спаечного процесса. В  результате
исследования была создана модель оценки стои-
мости спайкообразования для здравоохранения,
а также оценивались выгоды, которые могли быть
получены вследствие предотвращения образова-
ния спаек, исходя из постулата, что уменьшение
частоты образования спаек можно напрямую
и линейно связать с уменьшением частоты боле-
вого синдрома, бесплодия, повторных оператив-
29
ных вмешательств и лечения кишечной непрохо-
димости.
В  реальной клинической практике карти-
на не  столь ясна. Первый исследуемый фактор,
осложняющий проведение оценки,  — это раз-
личие типов оперативного вмешательства. Про-
должительность операции и частота осложнений
уменьшаются по  мере тренировки хирурга: по-
строены кривые научения в экспериментах на че-
ловеке и  животных. Как продолжительность эн-
доскопического вмешательства, так и  его объем
непосредственно влияют на  образование спаек.
Необходимо понимать, что в  отличие от  фарма-
котерапии, для которой контроль качества четко
организован, в хирургии подобный контроль ка-
чества отсутствует [12]. Более того, нет данных,
позволяющих доказательно судить о  значении
формирования спаек в  генезе бесплодия, в  том
числе после хирургических операций в  связи
с бесплодием. Различие результатов, получаемых
в  различных центрах, сложно объяснить: явля-
ются ли они результатом особенностей хирурги-
ческой техники, показаний к вмешательству или
квалификации хирургов. Наконец, внедрение ла-
пароскопии предположительно снизило общий
уровень техники операций, выполняемых в связи
с бесплодием. И в самом деле, в 1980-х гг. опера-
ции по  лечению бесплодия выполнялись в  вы-
сокоспециализированных клиниках хирургами,
прошедшими специальную подготовку в  микро-
Рис. 4. Виды спаек: короткие и  проч-
ные (1), являющиеся причиной развития
странгуляционной кишечной непро-
ходимости, (2) пленкообразные между
сальником и  послеоперационным руб-
цом после аппендэктомии; (3) плотные
васкуляризированные спайки между
маткой и  передней брюшной стенкой;
(4) плотные спайки при эндометриозе
30
хирургии и  знакомыми с  проблемой профилак-
тики формирования послеоперационных спаек.
Подобные операции выполнялись с  учетом кон-
цепций бережного обращения с  тканями и  пра-
вильного их  увлажнения. Внедрение эндоскопи-
ческой хирургии привело к тому, что гинекологи
с общей подготовкой стали выполнять операции
при бесплодии без предварительного специаль-
ного обучения. Снижение уровня качества опе-
раций сложно показать, учитывая отсутствия
контроля этого параметра в  хирургии, но  про-
грессивное увеличение количества циклов ЭКО
во всем мире может быть отражением, в том чис-
ле, недостаточного мастерства хирургов. Если это
соответствует действительности, формирование
спаек является ключевой причиной возникнове-
ния данной проблемы.
На  основании того факта, что спайки могут
иннервироваться, считается, что они могут вы-
зывать болевой синдром [43, 45]. Этот же вывод
позволяет сделать тот факт, что при выполне-
нии вмешательства под местным обезболива-
нием пальпация спаек может вызывать боль [64,
65]. В  настоящее время, однако, мы не  можем
предсказать, какие спайки будут вызывать боль,
а  какие нет, а также эффективность адгезиоли-
зиса в  лечении болевого синдрома. Учитывая
сложность взаимоотношений между спаечным
процессом и  болевым синдромом, а  также раз-
личия в  частоте реформаций спаек после вме-
шательств по  их  устранению, необходимость
выполнения адгезиолизиса с  целью купирова-
ния послеоперационного болевого синдрома
является спорным вопросом. Отдельные иссле-
дования показали уменьшение болевых про-
явлений, но  это могло быть следствием эффек-
та плацебо, так как единственное проведенное
рандомизированное исследование не  выявило
подобных различий. [66].
ПРОФИЛАКТИКА ФОРМИРОВАНИЯ
СПАЕК В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
Образование спаек между двумя травмирован-
ными поверхностями происходит иначе, чем по-
сле адгезиолизиса и формирования спаек de novo
вне зоны оперативного вмешательства. К насто-
ящему времени проводимые исследования ка-
сались исключительно первой клинической си-
туации, поэтому далее в  этой главе речь пойдет
о  формировании спаек между двумя травмиро-
ванными поверхностями, а вопросы реформации
спаек и  формирования их  de novo обсуждаться
не будут.
Глава 2
Правильная хирургическая техника
и обработка брюшной полости
Правильное выполнение манипуляций и  береж-
ное обращение с  тканями являются крайне важ-
ными принципами микрохирургии. К  ним отно-
сится необходимость увлажнения тканей путем
постоянного орошения, увлажнение размещае-
мых в брюшной полости салфеток, использование
стеклянных или пластиковых манипуляторов для
мобилизации тканей и  применение острых ми-
крохирургических инструментов. Необходимость
предотвращения формирования спаек была оце-
нена давно, однако только недавно важность пре-
дотвращения высушивания тканей и  бережных
манипуляций были доказаны.
Ключом к качественному проведению хирур-
гического вмешательства сегодня является воз-
можность экстраполирования на  человека дан-
ных, полученных в опытах на животных. По всей
вероятности, карбоксиперитонеум оказывает
то  же влияние на  человека, что и  в  результатах,
полученных в  ходе экспериментов на  мышах
и  кроликах. Принимая во  внимание исследова-
ния на  животных, качественный хирургический
подход в  настоящее время означает следующее:
вводимый газ необходимо кондиционировать для
минимизации гипоксии и высушивания, что пред-
полагает его увлажнение и добавление от 3 до 4%
кислорода к СО2. Более того, может оказаться по-
лезным охлаждение брюшной полости, так как
оно уменьшает воздействие гипоксии и высуши-
вания, к тому же, при низкой температуре клетки
становятся более устойчивыми к метаболическо-
му повреждению. Охлаждение брюшной поло-
сти можно проводить, инсуффлируя увлаженный
и насыщенный газ, что предотвращает десикацию
тканей. Во-вторых, продолжительность операции
должна быть сведена к минимуму, так же как кро-
вопотеря и воздействие на ткани. Наконец, важны
опыт и хорошая подготовка хирурга.
Главным механизмом предотвращения ин-
фекционных осложнений остается строгое соблю-
дение принципов стерильности. Поскольку трудно
продезинфицировать пупочное кольцо и  просвет
влагалища, риск возникновения инфекции оста-
ется. Этот риск еще выше при нарушении целост-
ности кишечника. Качественная хирургическая
практика предполагает соблюдение стерильности.
По мере внедрения эндоскопической хирургии не-
которые хирурги перестали пользоваться масками,
поэтому лапароскопию считают манипуляцией
в условиях частичной стерильности. Если рассма-
тривать эндоскопическую хирургию с  точки зре-
ния традиционной хирургии, обнаруживается
множество погрешностей. Неизвестно, может  ли
Послеоперационные спайки и профилактика их формирования
интенсивный лаваж уменьшить образование спа-
ек или риск нетяжелых воспалительных ослож-
нений. После резекции и  наложения кишечных
швов интенсивный лаваж 8 л жидкости позволил
существенно снизить частоту послеоперационных
воспалительных осложнений (что оценивалось
по  динамике концентрации С-реактивного бел-
ка) и несостоятельности швов (неопубликованные
данные Де Чикко С). Это заставило нас применять
интенсивный лаваж брюшной полости при всех
хирургических вмешательствах с  повышенным
риском инфекционных осложнений, например
при сальпингонеостомии на фоне гидросальпинк-
са или гистерэктомии. Интересно, что микро-
хирургическая техника также предполагает от-
мывание сгустков крови, инородных субстанций
и фибрина.
Комбинированное соблюдение принципов
хирургической техники, мер асептики и антисеп-
тики, кондиционирование газов, используемых
для наложения пневмоперитонеума, охлаждение,
предупреждение развития воспалительного про-
цесса позволяют сократить образование спаек бо-
лее чем на 60%.
Профилактика спаек
в экспериментах на животных
Эффективность большого числа средств была до-
казана в  эксперименте на  животных. Эффектив-
ность всех описанных к данному моменту средств
была изучена нами в опытах на мышах. Необходи-
мо пояснить, что при проведении исследований
мы придерживались критериев правильности вы-
полнения хирургических манипуляций, проводи-
31
ли стандартизацию по  характеру операционной
травмы, строго контролировали длительность опе-
рации и  температуру, предотвращали десикацию
тканей (рис.  5). Исследования проводились при
использовании пневмоперитонеума: в  условиях
нормоксии, гипоксии и гипероксии. В первом слу-
чае удавалось минимизировать травму мезотелия
за  исключением специально наносимой с  целью
вызвать образование спаек. Спайки образовыва-
лись по классической модели, а влияние состояния
перитонеальной полости в целом было минималь-
ным или отсутствовало. К углекислому газу добав-
ляли 4% кислорода для предотвращения гипоксии
брюшины. В «гипоксической» модели использова-
ли чистый углекислый газ. Данная модель изуча-
лась, поскольку известно, что образование спаек
усиливается при СО2-индуцируемой мезотелиаль-
ной гипоксии. В третьем случае к углекислому газу
добавляли 12% кислорода. Известно, что при та-
кой концентрации кислорода частота образования
спаек возрастает, что, по всей видимости, обуслов-
лено повреждением клеток активными формами
кислорода.
Дексаметазон уменьшал образование спаек
на 30% в гипоксической модели [47], на 60% в ги-
пероксической модели [67] и  примерно на  76%
при нормоксии в сочетании с охлаждением. Ска-
ванджеры активных форм кислорода снижали об-
разование спаек на 10—15% как в гипоксической,
так и в гипероксической моделях. В нормоксиче-
ской модели их  эффект был мал, отдельно сто-
ит отметить, что и  базовая частота образования
спаек в этих условиях невысока. Блокаторы каль-
циевых каналов уменьшали образование спаек
на  35% как при гипоксии [47], так и  в  условиях
гипероксии и примерно на 58% — при нормоксии
Рис. 5. Предотвращение образования спаек
на  лабораторных мышах, которым выполня-
ли лапароскопию. Минимизация повреждения
мезотелия путем предотвращения высушива-
ния, бережного обращения с  тканями, добав-
ления кислорода и  охлаждения брюшной по-
лости уменьшают образование спаек на  25%.
Добавление скавенджеров активных форм кис-
лорода, блокаторов кальциевых каналов, фос-
фолипидов и дексаметазона еще больше снижа-
ет риск формирования спаек. При добавлении
барьерных средств ээффективность профилак-
тики образования спаек достагает более 90%.
Сочетанное использование блокаторов кальци-
евых каналов, фосфолипидов, антиангиогенных
моноклональных антител и воздействие на фи-
бробласты приближают эффективность предот-
вращения спаек к 100%
32
в  сочетании с  охлаждением. Рекомбинантный
активатор плазминогена уменьшает образова-
ние спаек на 40% при гипоксии [69] и нормоксии,
но  значительно меньшее действие (снижение
на  17%) было отмечено в  гипероксической мо-
дели. Достоверно эффективным как флотирую-
щий агент был раствор Рингера с  лактатом  [51].
Эффекты других растворов варьировали, на-
пример карбоксиметилцеллюлоза и  декстран
70 показали пограничную эффективность [46],
сурфактант и  фосфолипиды демонстрировали
35%-ю эффективность в  гипоксической и  гипе-
роксической моделях и 58%-ю эффективность —
в  нормоксической модели, если воздействие со-
четали с  охлаждением. Действия изодекстрина
(4% α(1-4)полимер глюкозы) исследовать не уда-
лось, поскольку он ферментативно расщеп­
ляется в  организме мышей. Барьерные методы
(Гиалобарьер-гель, Спрейгель, Интеркоат) были
высокоэффективны во  всех моделях, уменьшая
образование спаек на 58—90%.
Блокирование ангиогенеза также уменьшает
образование спаек, что подтвердилось в  опытах
на  мышах с  выключенным геном плацентарного
фактора роста (PIGF) и  при экспериментальном
введении моноклональных антител к фактору ро-
ста эндотелия сосудов (VEGF) и PIGF [55, 56, 61—63,
70, 71].
Трансплантация культивированных мезоте-
лиальных клеток в  брюшную полость также яв-
ляется эффективной мерой профилактики обра-
зования спаек [72, 73] и  стимуляции заживления
области, лишенной мезотелиоцитов. Позже поя-
вились данные об использовании мезотелиоцитов
в виде тканеинженерной искусственной брюшины
и  применении мезотелиальных клеток-предше-
ственников [74].
Профилактика формирования спаек у человека
Мероприятия по  предотвращению образования
спаек у  человека в  основном ограничиваются
введением пленок и  флотирующих агентов; эф-
фективность используемых средств составляет
от 40 до 50%. Ни у одного из средств не была под-
тверждена клиническая эффективность, т. е. сни-
жение болевого синдрома, бесплодия, спаечной
кишечной непроходимости и частоты повторных
операций. Необходимо понимать, что исследо-
вания с  охватом большого количества больных
важны из-за  значительных индивидуальных
различий между людьми. Пока такие исследо-
вания ограничиваются случаями относительно
несложных вмешательств: цистэктомий и миом­
эктомий. Исследования проводились при вме-
Глава 2
шательствах, выполненных лапаротомически
или лапароскопически, при этом стоит учиты-
вать, что сам по себе карбоксиперитонеум и де-
сикация усиливают образование спаек. Неясно,
в  какой степени полученные результаты могут
быть экстраполированы на  другие, более слож-
ные, виды хирургических вмешательств и каков
может быть эффект использования правильно
проведенных хирургических манипуляций и до-
полнительного кондиционирования брюшной
полости [46].
Пленчатые барьерные средства, такие как
Сепрафилм (гиалуроновая кислота и  карбокси-
метилцеллюлоза) [75—77], Интерсид (окислен-
ная регенерированная целлюлоза) [78, 79] и Гор-
Текс (политетрафлуороэтилен) [80], обладают
доказанной эффективностью, но в широкой кли-
нической практике их  применение ограничено
по ряду причин. Сепрафилм технически сложно
использовать во время лапароскопии, Интерсид
требует особо тщательного гемостаза, а Гор-Текс
(нерассасывающееся барьерное средство) необ-
ходимо удалять через некоторое время, для чего
необходимо проводить повторное вмешатель-
ство.
Поскольку Интергель (гель 0,5%-го гиалуро-
ната железа) в  настоящее время не  производит-
ся, на  рынке в  данный момент доступны только
гели Гиалобарьер (полимеризованная гиалуроно-
вая кислота) [81], Спрейгель (полиэтиленгликоль)
и  Интеркоат / Оксиплекс [82, 83]. Средняя эффек-
тивность всех трех препаратов одинакова. Срав-
нительные исследования, к сожалению, не прово-
дились. Кроме того, статистическая достоверность
доступных исследований различается. Согласно
обзору Кокрейн, доказательные данные существу-
ют только в  отношении эффективности гиалуро-
новой кислоты [84].
На человеке эффективность раствора Ринге-
ра с  лактатом как флотирующего агента не  до-
казана. Адепт (Икодекстрин) [85—87]  — макро-
молекулярный сахар с  длительным временем
ретенции в  брюшной полости  — является более
эффективным средством профилактики форми-
рования спаек. Главное его преимущество — без-
опасность и отсутствие побочных эффектов, что
было установлено во  время применения препа-
рата при перитонеальном диализе. Согласно об-
зору Кокрейн, статистическая достоверность по-
казанной эффективности Икодекстрина не очень
значимая [84].
В  литературе содержится убедительное обо-
снование применения аналогов ЛГРГ перед опера-
цией с целью профилактики формирования спаек
[88], однако специальных клинических исследова-
ний на этот предмет не проводилось.
Послеоперационные спайки и профилактика их формирования
ДИСКУССИЯ И ПРОГНОЗЫ
Концепция по  использованию мезотелиальной
клетки как стволовой, которая может быть пере-
несена в  область травмированного мезотелия
и  способна модулировать процессы заживления,
снижая образование спаек у  животных моделей,
стимулирует исследования по получению большо-
го количества аутологичных стволовых мезотели-
альных клеток и  формирование из  них культуры
ткани перед трансплантацией. Одновременно ис-
следуются варианты внесения в  перитонеальную
жидкость факторов, стимулирующих пролифера-
цию клеток мезотелия брюшины, мобилизацию
или дифференцировку, как методов профилакти-
ки образования спаек [89]. Как активация, так и де-
ление клеток мезотелия считаются факторами,
с учетом которых будет строиться стратегия про-
филактики послеоперационных спаек [24, 90, 91].
Так  же интенсивно исследуется возможность ис-
пользования мезотелиальных стволовых клеток,
полученных из мышечной ткани [92].
За  последние 15  лет достигнут большой про-
гресс в  изучении патофизиологических аспек-
тов и  механизмов образования спаек. Помимо
общепринятых взглядов на  образование спаек
как на  локальное воспаление с  формированием
фибриновых структур и  последующим фибрино-
лизом, большое значение оказывает состояние
самой брюшной полости. Вследствие этого соблю-
дение правил проведения хирургических мани-
пуляций, бережное обращение с тканями, предот-
вращение высушивания, гипоксии и образования
активных форм кислорода, а также кондициони-
рование брюшной полости считаются важней-
шими приемами профилактики формирования
спаек. Поскольку механизмы воздействия самой
брюшной полости остаются малоисследован-
ными, можно надеяться, что со  временем, после
изучения данного вопроса, появятся новые пер-
спективы в  изучении способов предотвращения
образования спаек.
Без сомнений, подавление пролиферации фи-
бробластов является важным методом профилак-
тики образования спаек. Применение дексамета-
зона с указанной целью было рекомендовано уже
давно, но эффективность этого метода оставалась
спорной и являлась объектом обсуждения. В про-
веденных нами экспериментах на  мышах при
проведении лапароскопий и  наличии минималь-
ной травмы эффективность дексаметазона была
высокой. Удивительно, но  другие противовоспа-
лительные агенты, такие как ингибиторы цикло-
оксигеназы 1 и  2, не  были эффективны. Исходя
из этого, был сделан вывод, что эффект дексамета-
зона обусловлен не подавлением воспалительного
33
процесса, а его антипролиферативным действием
на мезотелий. Данный вывод подтверждается еще
и следующими наблюдениями: введение дексаме-
тазона уменьшает клеточную пролиферацию, от-
ложение коллагена и легочный фиброз [93]. Гормо-
нальные факторы, модулирующие пролиферацию
фибробластов, интенсивно изучаются; фактор ро-
ста гепатоцитов обладает способностью подавлять
развитие перитонеального фиброза [94, 95]. То, что
данный фактор также эффективен в профилакти-
ке формирования спаек было показано в экспери-
менте с внесением аденовирусов, содержащих ген
HGF, на раневую поверхность [96].
Поскольку мы знаем, что процесс образования
спаек вовлекает поэтапно многочисленные меха-
низмы, стратегия профилактики должна включать
воздействие не на одно звено, а на целый ряд этих
механизмов. Действуя подобным образом, мы до-
стигли высокой результативности: в  эксперимен-
тах на животных можно добиться снижения обра-
зования спаек более чем на 90%. Предотвращение
формирования спаек начинается с  качественной
хирургической практики, кондиционирования
брюшной полости путем ее охлаждения, предот-
вращения десикации и  гипоксии (последнее до-
стигается путем добавления 3—4% кислорода
к  углекислому газу). Эти меры позволяют умень-
шить образование спаек более чем на 50%. При ис-
пользовании новых средств, таких как элиминиру-
ющие активные формы кислорода и дексаметазон,
эффективность в моделях на животных возрастает
еще на  30%, что суммарно дает 80—85%-е сниже-
ние образование спаек. Применение барьерных
средств в  конце операции (изолированно данный
метод позволяет снизить образование спаек более
чем на 50%) в сочетании с другими мерами позво-
ляет добиться 90%-го снижения образования спаек.
Учитывая, что механизм, благодаря которому ба-
рьерные методы эффективно участвуют в  профи-
лактике формирования спаек, отличается от выше
описанных, мы можем предположить, что эффек-
тивность различных методов будет суммировать-
ся. В действительности, 30—40%-я эффективность
демонстрирует применение фосфолипидов и бло-
каторов кальциевых каналов, а  препараты, бло-
кирующие ангиогенез путем инактивации PIGF
и VEGF, обладают еще более высокой эффективно-
стью. Данный постулат пока не нашел подтвержде-
ния в  экспериментах, поскольку при достижении
90%-й эффективности в  предотвращении форми-
рования спаек довольно сложно статистически до-
стоверно показать увеличение этого показателя.
В заключение стоит отметить: авторы считают, что
в ближайшем будущем мы можем проводить вме-
шательства без формирования спаек в послеопера-
ционном периоде.
34
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Мы знаем, что после операций на органах брюш-
ной полости спайки формируются более, чем у 80%
женщин. Существует представление, что тяжесть
спаечного процесса увеличивается при утяжеле-
нии операции и наличии инфицирования, а также,
что профилактика возможна за счет высокого ка-
чества выполнения манипуляций. Таким образом,
проблема послеоперационных спаек в  течение
многих лет игнорировалась «хорошими хирурга-
ми». Только в  последнее десятилетие мы узнали,
в основном из исследований SCAR, что частота ки-
шечной непроходимости и  повторных операций
из-за  послеоперационных спаек линейно растет
в течение минимум 10 лет после первоначального
вмешательства. Послеоперационные спайки мо-
гут вызвать болевой синдром и бесплодие, однако
точная статистика неизвестна.
Формирование спаек между травмированны-
ми поверхностями традиционно рассматривают
как локальный процесс, т. е. как воспалительную
реакцию, экссудацию и отложение фибрина с по-
следующими фибринолизом и  восстановлением
мезотелия. Если процесс заживления замедлен
вследствие инфицирования, присутствия ино-
родных тел, например шовного материала, тяже-
сти перенесенного вмешательства или локального
нарушения кровотока, начинается пролиферация
фибробластов и  ангиогенез, в  результате форми-
руются спайки. Основным здесь является пред-
ставление о том, что фибрин выступает в качестве
базиса для формирования спаек и что без отложе-
ния фибрина между поверхностями спайки не об-
разуются. В течение последнего десятилетия укре-
пилось убеждение, что состояние самой брюшной
полости, а также секретируемые в ней сигнальные
молекулы оказывают большое влияние на локаль-
ные процессы. К основным факторам относят вы-
сушивание, гипоксию мезотелия вследствие кар-
боксиперитонеума, активные формы кислорода
и  травму мезотелия, происходящую при выпол-
нении хирургических манипуляций. На животных
моделях показано, что общее состояние брюшной
полости важнее, чем локальные процессы.
Профилактика спаечного процесса традици-
онно осуществляется путем правильного и  ща-
дящего выполнения оперативных вмешательств,
применения барьерных средств и  флотационных
агентов, предотвращающих формирование фи-
бриновых отложений между травмированными
поверхностями. Эффективность флотационных
агентов варьирует: раствор Рингера с  лактатом
слабо эффективен, а показатели Адепта составля-
ют от  40 до  50%, что обуславливается задержкой
его всасывания в  брюшной полости. Механиче-
Глава 2
ские барьеры, выпускаемые в  виде пленок (Се-
прафилм, Интерсид, Гор-Текс) и гелей (Спрейгель,
Гиалобарьер-гель, Интеркоат), также демонстри-
руют 40—50% эффективности при использова-
нии в  процессе хирургического вмешательства,
выполняемого опытными хирургами. В  насто-
ящее время не  известно, обуславливается  ли ва-
риабельность в  эффективности этих методов,
квалификацией хирурга, индивидуальными осо-
бенностями пациенток или типом выполняемо-
го вмешательства. В любом случае ни для одного
из этих продуктов эффективность не определяли
по  клиническим конечным исходам, таким, как
болевой синдром, бесплодие и частота повторных
операций.
Концепция о роли брюшной полости открыва-
ет перспективы для разработки мер профилакти-
ки формирования спаек. В дополнение к важности
бережного обращения с  тканями встает вопрос
о  кондиционировании брюшной полости, пре-
дотвращении гипоксии (путем добавления 3—4%
кислорода к углекислому газу), профилактики де-
сикации (путем использования увлаженного газа
для создания пневмоперитонеума) и охлаждении.
В  экспериментах на  животных применение всех
этих методов позволяет снизить формирование
спаек более чем на  80%, а  использование вместе
с барьерными средствами и дексаметазоном — бо-
лее чем на 95%.
Мы находимся в  самом начале процесса из-
учения механизмов, с  помощью которых состоя-
ние брюшной полости оказывает влияние на спа-
ечный процесс. В настоящее время исследователи
концентрируются на  предотвращении повреж-
дающих факторов, однако необходимо уделить
внимание процессам репарации, в том числе роли
стволовых перитонеальных клеток.
БЛАГОДАРНОСТЬ
Филипп Роберт Конинкс выражает благодарность
своим нынешним (Джаспер Вергутс, Карло Де Чик-
ко, Рон Шонман, Роберта Корона, Адриана Батиста)
и бывшим (Хосе Ордонез, Нартер Йесидаглар, Оса-
ма Елкелани, Оспан Мынбаев, Карина Маилова)
коллегам за  активную помощь в  написании дан-
ной главы. Также автор выражает благодарность
Марлин Крессаертс и Диане Волпут за оказанную
помощь.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gomel V. The impact of microsurgery in gynecology. Clin
Obstet Gynecol 1980; 23:1301—1310.
Послеоперационные спайки и профилактика их формирования
2. Buckman  R.  F.  Jr., Buckman  P.  D., Hufnagel  H.  V. et al.
A  physiologic basis for the adhesion-free healing of de-
peritonealized surfaces. J Surg Res 1976; 21:67—76.
3. Gomel  V.  Operative laparoscopy: Time for acceptance.
Fertil Steril 1989; 52:1—11.
4. Gomel V., Yarali H. Infertility surgery: Microsurgery. Curr
Opin Obstet Gynecol 1992; 4:390—399.
5. Gomel  V.  From microsurgery to laparoscopic surgery: A
progress. Fertil Steril 1995; 63:464—468.
6. Gomel  V., Urman  B., Gurgan  T.  Pathophysiology of ad-
hesion formation and strategies for prevention. J Reprod
Med 1996; 41:35—41.
7. Molinas  C.  R., Mynbaev  O., Pauwels  A. et al. Peritone-
al mesothelial hypoxia during pneumoperitoneum is a
cofactor in adhesion formation in a laparoscopic mouse
model. Fertil Steril 2001; 76:560—567.
8. Molinas C. R., Koninckx P. R. Hypoxaemia induced by CO(2)
or helium pneumoperitoneum is a co-factor in adhesion
formation in rabbits. Hum Reprod 2000; 15:1758—1763.
9. Parker M. C., Ellis H., Moran B. J. et al. Postoperative ad-
hesions: Tenyear follow-up of 12,584 patients undergo-
ing lower abdominal surgery. Dis Colon Rectum 2001;
44:822—829.
10. Lower A. M., Hawthorn R. J., Ellis H. et al. The impact of
adhesions on hospital readmissions over ten years after
8849 open gynaecological operations: An assessment
from the Surgical and Clinical Adhesions Research Study.
BJOG 2000; 107:855—862.
11. Ellis  H., Moran  B.  J., Thompson  J.  N. et al. Adhesion-re-
lated hospital readmissions after abdominal and pel-
vic surgery: A  retrospective cohort study. Lancet 1999;
353:1476—1480.
12. Koninckx  P.  R.  Videoregistration of surgery should be
used as a quality control. J Minim Invasive Gynecol 2008;
15:248—253.
13. Practice Committee of the American Society for Repro-
ductive Medicine; Society of Reproductive Surgeons.
Pathogenesis, consequences, and control of peritone-
al adhesions in gynecologic surgery. Fertil Steril 2007;
88:21—26.
14. Parker M. C., Wilson M. S., van Goor H. et al. Adhesions
and colorectal surgery  — call for action. Colorectal Dis
2007; 9(suppl 2):66—72.
15. Moran  B.  J.  Adhesion-related small bowel obstruction.
Colorectal Dis 2007; 9(suppl 2):39—44.
16. van Goor H. Consequences and complications of peritone-
al adhesions. Colorectal Dis 2007; 9(suppl 2):25—34.
17. Nappi C., Di Spiezio S. A., Greco E. et al. Prevention of ad-
hesions in gynaecological endoscopy. Hum Reprod Update
2007; 13:379—394.
18. Munoz-Chapuli  R., Perez-Pomares  J.  M., Macias  D. et al.
Differentiation of hemangioblasts from embryonic me-
sothelial cells? A model on the origin of the vertebrate
cardiovascular system. Differentiation 1999; 64:133—141.
19. Herrick S. E., Mutsaers S. E. The potential of mesothelial
cells in tissue engineering and regenerative medicine ap-
plications. Int J Artif Organs 2007; 30:527—540.
20. Lucas  P.  A.  Stem cells for mesothelial repair: An under-
studied modality. Int J Artif Organs 2007; 30:550—556.
21. Mutsaers S. E., Prele C. M., Lansley S. M. et al. The origin
of regenerating mesothelium: A historical perspective. Int
J Artif Organs 2007; 30:484—494.
22. Mynbaev O. A., Molinas C. R., Adamyan L. V. et al. Patho-
genesis of CO(2) pneumoperitoneum-induced metabolic
35
hypoxemia in a rabbit model. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 2002; 9:306—314.
23. Mynbaev O. A., Molinas C. R., Adamyan L. V. et al. Reduc-
tion of CO(2)-pneumoperitoneum-induced metabolic hy-
poxaemia by the addition of small amounts of O(2) to the
CO(2) in a rabbit ventilated model. A preliminary study.
Hum Reprod 2002; 17:1623—1629.
24. Mutsaers S. E., Wilkosz S. Structure and function of meso-
thelial cells. Cancer Treat Res 2007; 134:1—19.
25. Koninckx P. R., Heyns W., Verhoeven G. et al. Biochemical
characterization of peritoneal fluid in women during the
menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51:1239—
1244.
26. Koninckx P. R., De Moor P., Brosens I. A. Diagnosis of the
luteinized unruptured follicle syndrome by steroid hor-
mone assays on peritoneal fluid. Br J Obstet Gynaecol
1980; 87:929—934.
27. Koninckx P. R., Renaer M., Brosens I. A. Origin of perito-
neal fluid in women: An ovarian exudation product. Br J
Obstet Gynaecol 1980; 87:177—183.
28. Pattinson H. A., Koninckx P. R., Brosens I. A. et al. Clotting
and fibrinolytic activities in peritoneal fluid. Br J Obstet
Gynaecol 1981; 88:160—166.
29. Cornillie F. J., Lauweryns J. M., Seppala M. et al. Expres-
sion of endometrial protein PP14 in pelvic and ovarian
endometriotic implants. Hum Reprod 1991; 6:1411—1415.
30. Koninckx P. R. CA 125 in the management of endometri-
osis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 49:109—113.
31. Koninckx P. R., Riittinen L., Seppala M. et al. CA–125 and
placental protein 14 concentrations in plasma and perito-
neal fluid of women with deeply infiltrating pelvic endo-
metriosis. Fertil Steril 1992; 57:523—530.
32. Koninckx P. R., Kennedy S. H., Barlow D. H. Endometriotic
disease: The role of peritoneal fluid. Hum Reprod Update
1998; 4:741—751.
33. Koninckx P. R., Kennedy S. H., Barlow D. H. Pathogenesis
of endometriosis: The role of peritoneal fluid. Gynecol
Obstet Invest 1999; 47(suppl 1):23—33.
34. Volz J., Koster S., Spacek Z. et al. Characteristic alterations
of the peritoneum after carbon dioxide pneumoperitone-
um. Surg Endosc 1999; 13:611—614.
35. Volz  J., Koster  S.  Laparoscopy. To inflate or lift? Cancer
1999; 86:749—750.
36. Volz J., Koster S., Spacek Z. et al. The influence of pneu-
moperitoneum used in laparoscopic surgery on an in-
traabdominal tumor growth. Cancer 1999; 86:770—774.
37. Ordemann J., Jakob J., Braumann C. et al. Morphology of
the rat peritoneum after carbon dioxide and helium pneu-
moperitoneum: A scanning electron microscopic study.
Surg Endosc 2004; 18:1389—1393.
38. Suematsu T., Hirabayashi Y., Shiraishi N. et al. Morpholo-
gy of the murine peritoneum after pneumoperitoneum vs
laparotomy. Surg Endosc 2001; 15:954—958.
39. Obradovic M. M., Stojimirovic B. B., Trpinac D. P. et al. Ul-
trastructural changes of peritoneal lining cells in uremia.
Adv Perit Dial 2000; 16:26—30.
40. Holmdahl  L.  The role of fibrinolysis in adhesion forma-
tion. Eur J Surg Suppl 1997; 577:24—31.
41. DiZerega G.  S., Campeau  J.  D.  Peritoneal repair and
post-surgical adhesion formation. Hum Reprod Update
2001; 7:547—555.
42. Mutsaers S. E. Mesothelial cells: Their structure, function
and role in serosal repair. Respirology 2002; 7:171—191.
36
43. Herrick S. E., Mutsaers S. E., Ozua P. et al. Human perito-
neal adhesions are highly cellular, innervated, and vascu-
larized. J Pathol 2000; 192:67—72.
44. Sulaiman  H., Gabella  G., Davis  C. et al. Growth of nerve
fibres into murine peritoneal adhesions. J Pathol 2000;
192:396—403.
45. Sulaiman  H., Gabella  G., Davis  M.  C. et al. Presence and
distribution of sensory nerve fibers in human peritoneal
adhesions. Ann Surg 2001; 234:256—261.
46. Binda  M.  M., Molinas  C.  R., Bastidas A. et al. Efficacy of
barriers and hypoxia-inducible factor inhibitors to pre-
vent CO(2) pneumoperitoneum-enhanced adhesions in
a laparoscopic mouse model. J Minim Invasive Gynecol
2007; 14:591—599.
47. Binda M. M., Molinas C. R., Bastidas A. et al. Effect of reac-
tive oxygen species scavengers, antiinflammatory drugs,
and calciumchannel blockers on carbon dioxide pneumo-
peritoneumenhanced adhesions in a laparoscopic mouse
model. Surg Endosc 2007; 21:1826—1834.
48. Binda M. M., Molinas C. R., Hansen P. et al. Effect of des-
iccation and temperature during laparoscopy on adhesion
formation in mice. Fertil Steril 2006; 86:166—175.
49. Binda  M.  M., Molinas  C.  R., Mailova  K. et al. Effect of
temperature upon adhesion formation in a laparoscopic
mouse model. Hum Reprod 2004; 19:2626—2632.
50. Mynbaev O. A., Koninckx P. R., Bracke M. A possible mech-
anism of peritoneal pH changes during carbon dioxide
pneumoperitoneum. Surg Endosc 2007; 21:489—491.
51. Elkelani O. A., Molinas C. R., Mynbaev O. et al. Prevention
of adhesions with crystalloids during laparoscopic surgery
in mice. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9:447—452.
52. Elkelani O. A., Binda M. M., Molinas C. R. et al. Effect of
adding more than 3% oxygen to carbon dioxide pneu-
moperitoneum on adhesion formation in a laparoscopic
mouse model. Fertil Steril 2004; 82:1616—1622.
53. Molinas  C.  R., Binda  M.  M., Campo  R. et al. Adhesion
formation and interanimal variability in a laparoscop-
ic mouse model varies with strains. Fertil Steril 2005;
83:1871—1874.
54. Molinas  C.  R., Tjwa  M., Vanacker  B. et al. Role of CO(2)
pneumoperitoneum-induced acidosis in CO(2) pneumo-
peritoneumenhanced adhesion formation in mice. Fertil
Steril 2004; 81:708—711.
55. Molinas C. R., Binda M. M., Carmeliet P. et al. Role of vas-
cular endothelial growth factor receptor 1 in basal adhe-
sion formation and in carbon dioxide pneumoperitone-
um-enhanced adhesion formation after laparoscopic sur-
gery in mice. Fertil Steril 2004; 82(suppl 3):1149—1153.
56. Molinas C. R., Campo R., Dewerchin M. et al. Role of vas-
cular endothelial growth factor and placental growth
factor in basal adhesion formation and in carbon dioxide
pneumoperitoneumenhanced adhesion formation after
laparoscopic surgery in transgenic mice. Fertil Steril 2003;
80(suppl 2):803—811.
57. Molinas C. R., Campo R., Elkelani O. A. et al. Role of hypox-
ia inducible factors 1alpha and 2alpha in basal adhesion
formation and in carbon dioxide pneumoperitoneum-en-
hanced adhesion formation after laparoscopic surgery in
transgenic mice. Fertil Steril 2003; 80(suppl 2):795—802.
58. Molinas C. R., Elkelani O., Campo R. et al. Role of the plas-
minogen system in basal adhesion formation and carbon
dioxide pneumoperitoneum-enhanced adhesion forma-
tion after laparoscopic surgery in transgenic mice. Fertil
Steril 2003; 80:184—192.
Глава 2
59. Molinas  C.  R., Koninckx  P.  R.  CO2 and helium pneumo-
peritoneum and the related anoxemia as a cofactor in
adhesion formation. A prospective randomized trial in a
rabbit model. In: Combined Meeting of the International
Congress on Peritoneal Repair and Adhesions (PAX, Fifth
Meeting) and International Mesothelioma Interest Group
(IMIG, Fifth Meeting). October 5—8, 1999; Stoke Roch-
ford, Grantham, Lincolnshire, UK.
60. Schonman  R., Corona  R., Bastidas  A. et al. Effect of up-
per abdomen tissue manipulation on adhesion formation
between injured areas in a laparoscopic mouse model. J
Minim Invasive Gynecol 2009; 16(3):307—312.
61. Saed  G.  M., Jiang  Z., Fletcher  N.  M. et al. Modulation of
the BCL-2 / BAX ratio by interferon-gamma and hypoxia in
human peritoneal and adhesion fibroblasts. Fertil Steril
2008; 90 (5):1925—1930.
62. Alpay Z., Ozgonenel M. S., Savasan S. et al. Possible role
of natural immune response against altered fibroblasts in
the development of post-operative adhesions. Am J Re-
prod Immunol 2006; 55:420—427.
63. Saed G. M., Zhao M., Diamond M. P. et al. Regulation of in-
ducible nitric oxide synthase in post-operative adhesions.
Hum Reprod 2006; 21:1605—1611.
64. Demco L. Mapping the source and character of pain due to
endometriosis by patient-assisted laparoscopy. J Am As-
soc Gynecol Laparosc 1998; 5:241—245.
65. Demco L. Review of pain associated with minimal endo-
metriosis. JSLS 2000; 4:5—9.
66. Swank  D.  J., Jeekel  H.  Laparoscopic adhesiolysis in pa-
tients with chronic abdominal pain. Curr Opin Obstet Gy-
necol 2004; 16:313—318.
67. Binda  M.  M., Koninckx  P.  R.  Hyperoxia and prevention
of adhesion formation: A laparoscopic mouse model for
open surgery. BJOG 2010; 117(3):331—339.
68. Binda  M.  M., Koninckx  P.  R.  Prevention of adhesion for-
mation in a laparoscopic mouse model should combine
local treatment with peritoneal cavity conditioning. Hum
Reprod 2009; 24(6):1473—1479.
69. Binda M. M. Pathophysiology and Prevention of Adhesion
Formation in a Laparoscopic Mouse Model. Leuven, Bel-
gium: Leuven University Press, 2008. http://hdl.handle.net /
1979 / 1728.
70. Saltzman A. K., Olson T. A., Mohanraj D. et al. Prevention
of postoperative adhesions by an antibody to vascular
permeability factor / vascular endothelial growth factor in
a murine model. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1502—
1506.
71. Chiang S. C., Cheng C. H., Moulton K. S. et al. TNP-470 in-
hibits intraabdominal adhesion formation. J Pediatr Surg
2000; 35:189—196.
72. Di Paolo N., Sacchi G., Vanni L. et al. Autologous peritone-
al mesothelial cell implant in rabbits and peritoneal dialy-
sis patients. Nephron 1991; 57:323—331.
73. Di Paolo  N., Vanni  L., Sacchi  G.  Autologous implant of
peritoneal mesothelium in rabbits and man. Clin Nephrol
1990; 34:179—184.
74. Di Paolo N., Sacchi G., Del Vecchio M. T. et al. State of the
art on autologous mesothelial transplant in animals and
humans. Int J Artif Organs 2007; 30:456—476.
75. Zeng Q., Yu Z., You J. et al. Efficacy and safety of Sepra-
film for preventing postoperative abdominal adhesion:
Systematic review and meta-analysis. World J Surg 2007;
31:2125—2131.
76. Beck  D.  E.  Seprafilm review and meta-analysis. World J
Surg 2008; 32 (8):1883—1884.
Послеоперационные спайки и профилактика их формирования
77. Mohri  Y., Kusunoki  M.  Efficacy and safety of seprafilm:
Systematic review and meta-analysis. World J Surg 2008;
32 (8):1886—1887.
78. Di Zerega  G.  S.  Use of adhesion prevention barriers in
ovarian surgery, tubalplasty, ectopic pregnancy, endome-
triosis, adhesiolysis, and myomectomy. Curr Opin Obstet
Gynecol 1996; 8:230—237.
79. Larsson B. Efficacy of Interceed in adhesion prevention in
gynecologic surgery: A review of 13 clinical studies. J Re-
prod Med 1996; 41:27—34.
80. Baakdah  H., Tulandi  T.  Adhesion in gynecology compli-
cation, cost, and prevention: A review. Surg Technol Int
2005; 14:185—190.
81. Carta  G., Cerrone  L., Iovenitti  P.  Postoperative adhesion
prevention in gynecologic surgery with hyaluronic acid.
Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31:39—41.
82. Di Zerega G. S., Coad J., Donnez J. Clinical evaluation of
endometriosis and differential response to surgical thera-
py with and without application of Oxiplex / AP* adhesion
barrier gel. Fertil Steril 2007; 87:485—489.
83. Lundorff P., Donnez J., Korell M. et al. Clinical evaluation
of a viscoelastic gel for reduction of adhesions following
gynaecological surgery by laparoscopy in Europe. Hum
Reprod 2005; 20:514—520.
84. Metwally M., Watson A., Lilford R. et al. Fluid and pharma-
cological agents for adhesion prevention after gynaecolog-
ical surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD001298.
85. Brown  C.  B., Luciano  A.  A., Martin  D. et al. Adept (ico-
dextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscop-
ic surgery for adhesiolysis: A double-blind, randomized,
controlled study. Fertil Steril 2007; 88:1413—1426.
86. Menzies D., Pascual M. H., Walz M. K. et al. Use of icodex-
trin 4% solution in the prevention of adhesion formation
following general surgery: From the multicentre ARIEL
Registry. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88:375—382.
37
87. Di Zerega G. S., Verco S. J., Young P. et al. A randomized,
controlled pilot study of the safety and efficacy of 4% ico-
dextrin solution in the reduction of adhesions following
laparoscopic gynaecological surgery. Hum Reprod 2002;
17:1031—1038.
88. Schindler A. E. Gonadotropin-releasing hormone agonists
for prevention of postoperative adhesions: An overview.
Gynecol Endocrinol 2004; 19:51—55.
89. Mutsaers S. E., Whitaker D., Papadimitriou J. M. Stimula-
tion of mesothelial cell proliferation by exudate macro-
phages enhances serosal wound healing in a murine mod-
el. Am J Pathol 2002; 160:681—692.
90. Mutsaers  S.  E., Di Paolo  N.  Future directions in meso-
thelial transplantation research. Int J Artif Organs 2007;
30:557—561.
91. Herrick S. E., Mutsaers S. E. Mesothelial progenitor cells
and their potential in tissue engineering. Int J Biochem
Cell Biol 2004; 36:621—642.
92. Schultz S. S., Abraham S., Lucas P. A. Stem cells isolated
from adult rat muscle differentiate across all three dermal
lineages. Wound Repair Regen 2006; 14:224—231.
93. Dik W. A., McAnulty R. J., Versnel M. A. et al. Short course
dexamethasone treatment following injury inhibits bleo-
mycin induced fibrosis in rats. Thorax 2003; 58:765—771.
94. Warn R., Harvey P., Warn A. et al. HGF / SF induces meso-
thelial cell migration and proliferation by autocrine and
paracrine pathways. Exp Cell Res 2001; 267:258—266.
95. Matsuoka  T., Maeda  Y., Matsuo  K. et al. Hepatocyte
growth factor prevents peritoneal fibrosis in an animal
model of encapsulating peritoneal sclerosis. J Nephrol
2008; 21:64—73.
96. Liu  H.  J., Wu  C.  T., Duan  H.  F. et al. Adenoviral-mediat-
ed gene expression of hepatocyte growth factor prevents
postoperative peritoneal adhesion in a rat model. Surgery
2006; 140:441—447.
 3
Принципы и применение электрохирургии

Необходимость проведения гемостаза обсужда- рить диапазон хирургических операций, а  также

лась врачами как минимум со  времен Древнего свести к  минимуму побочное разрушение тка-
Египта [1]. С тех пор началось использование раз- ней при их  нагреве и  обеспечить безопасность
личных способов каутеризации  — разрушения электрохирургических процедур. Надеемся, что
ткани посредством ее сжигания или опаливания. специалисты будут увереннее применять электро-
Дошедшие до  нас литературные источники сви- хирургические методы после ознакомления с био-
детельствуют, что пять тысяч лет назад (3000  лет физическими принципами, на которых они осно-
до н. э.) египетский врач Имхотеп лечил больных ваны.
прижиганием различных тканей. В  конце XVI в.
доктор Вильям Гилберт, прозванный «отцом элек-
тротерапии», изучил электростатические свойства БИОФИЗИКА И ОСНОВНЫЕ
янтаря и ввел термин «электричество». Его труды ПРИНЦИПЫ ЭЛЕКТРИЧЕСТВА
легли в  основу разработки электрохирургических
генераторов [2]. Существует два типа электрического тока: посто-
Первая электрохиругическая операция была янный и переменный. При постоянном токе элек-
проведена в  конце XIX в. французским хирургом троны движутся только в одном направлении. При
Жозефом А. Ривьером: это была попытка лечения переменном токе электроны постоянно изменяют
язвы на руке музыканта электрической искрой [2]. направление, перемещаясь между положительны-
Позднее показания к  применению электричества ми и отрицательными полюсами по мере прохож-
в  лечебных целях значительно расширились бла- дения тока по цепи (рис. 1). Единицей измерения
годаря Вильяму Д. Мортону, который доказал, что частоты, с  которой переменный ток колеблется
воздействие тока очень высокой частоты не  со- между положительными и отрицательными полю-
провождается болевыми ощущениями и  шоком сами, является герц (Гц) (1 Гц равен одному циклу
тканей; нейромышечная стимуляция, вызванная в секунду).
деполяризацией, известная как эффект Фарадея,
прекращается после достижения определенного
уровня [3]. В начале XX в. изучалось влияние раз-
личных видов тока на  ткани, были сформулиро-
ваны новые термины, такие как «фульгурация»,
«коагуляция», «десикация», которые используются
и в наше время. В 1907 г. был запатентован первый
электрохирургический генератор (ЭХГ) [4].
В  1910-х и  1920-х гг. в  результате исследова-
ний Вильяма  Т.  Бови и  Харви Кушинга электро-
хирургия стала общепринятым методом лечения
[5]. Бови, инженер-биофизик, член Гарвардского
комитета по  борьбе с  раком, обнаружил, что ток
высокой частоты не менее эффективно, чем радий
(который уже использовался в то время для лече-
ния рака), нагревает ткани. Это революционное
открытие дало начало современной электрохирур-
гии как широко распространенной хирургической
технологии. Электрохирургия ныне является уни-
версальным способом диссекции тканей и обеспе-
чения гемостаза. Расчеты показали, что около 85% Рис. 1. В постоянном токе (вверху) поток электронов одно-
хирургических процедур осуществляется с  помо- направленный. В  переменном токе (внизу) электроны пе-
щью электрохирургических методов [6]. ремещаются между положительными и  отрицательными
Координация множества переменных при ис- полюсами
пользовании электрохирургии позволяет расши-
Принципы и применение электрохирургии
Случайный неосторожный контакт с  домаш-
ней розеткой и  удар током с  частотой колебаний
60 циклов в секунду (60 Гц) (в США ток в бытовой
сети имеет характеристики 120 вольт и  60 Гц.  —
Прим. ред.) может вызвать тетаническое сокраще-
ние скелетных мышц, вызванное деполяризацией
нейромышечного соединения (эффект Фарадея),
ожог или смерть от электрошока. В. Д. Мортон до-
казал, что деполяризацию нейромышечного со-
единения можно предотвратить, используя пере-
менный ток с  частотой, намного превышающей
частоту тока, поступающего из  домашней розет-
ки [3]. Контакт с  током, имеющим частоту более
100 000 циклов в секунду, или 100 килогерц (кГц),
не приводит к тетаническому сокращению мышц
или тем более к смерти от электрошока, поскольку
кинетическая энергия просто рассеивается в тка-
нях, преобразовываясь в тепловую [7]. Традицион-
ный электрохирургический генератор (ЭХГ), под-
ключенный к стандартной электрической розетке,
преобразует низкочастотный переменный ток
(60 Гц) в ток очень высокой частоты (300—600 кГц).
Так как в  электрохирургии нередко используется
ток с частотой 550—880 кГц, что соответствует ча-
стоте радио- и телевизионных сигналов, электро-
хирургический ток также называют радиочастот-
ным (рис. 2).
Проще говоря, электрохирургические про-
цедуры осуществляются посредством генерации
и  подачи высокочастотного переменного тока
к  активному электроду  — через живую ткань  —
к  пассивному (возвратному, рассеивающему)
электроду. Все эффекты при применении электро-
хирургических методов обусловлены нагревом
ткани до той или иной степени в результате спо-
собности ткани служить проводником для потока
электронов, имеющих определенную концентра-
цию. Перемещаясь со скоростью, приблизительно
равной скорости света, эти электроны совершают
39
работу против сил сопротивления ткани (в случае
использования переменного тока сопротивление
определяется термином «импеданс»), которая вы-
деляется в  виде тепла. Термодинамические явле-
ния, вызванные противодействием, которое ткань
оказывает прохождению электронов, приводят
к  повышению температуры ткани, что позволя-
ет осуществить такие виды воздействия на ткань
как разрезание (вапоризация), фульгурация, коа-
гуляция или десикация (иссушение) [8]. Итак, вы-
сокочастотный переменный ток передается через
изолированное устройство, включающее в  себя
электроды и хирургический инструмент, в живую
ткань. Поскольку электричество всегда стремит-
ся к электронному резервуару (т. е. земле), следуя
по  путям наименьшего сопротивления, во  время
электрохирургических процедур необходимо обе-
спечить наличие замкнутой электрической цепи,
чтобы ток мог возвращаться в землю.
При использовании монополярной электрохи-
рургической технологии замкнутая электрическая
цепь состоит из  электрохирургического генера-
тора, активного электрода и  ткани пациента [9].
После воздействия на участок ткани ток проходит
из  зоны электрохирургического воздействия че-
рез тело пациента по бесчисленным путям и затем
распределяется по  большой площади рассеиваю-
щего (иначе говоря, заземляющего, нейтрального
электрода). Уменьшение плотности тока в области
рассеивающего электрода, обусловленное боль-
шой площадью его рабочей поверхности, позволя-
ет предотвратить перегрев ткани, который мог бы
привести к  ожогу (рис.  3). В  противоположность
монополярному режиму при применении бипо-
лярного режима и активный, и нейтральный элек-
троды размещены в  ограниченной, небольшой
зоне операционного поля, и термические эффек-
ты равномерно распределяются в  участке ткани
между двумя электродами.
Рис. 2. Электрохирургия использу-
ет переменный ток высокой частоты
(находящегося в  диапазоне радио-
волн)
40
Рис. 3. Ток высокой силы протекает там, где кончик руч-
ного электрода карандашного типа соприкасается с кожей.
Ток проходит через тело к нейтральному электроду, кото-
рый имеет значительно большую площадь поверхности,
что обуславливает распределение тока по объему и исклю-
чает любые тепловые эффекты на ткани
Электричество является видом электромаг-
нитной энергии. Это явление обусловлено в  пер-
вую очередь существованием элементарных
частиц, образующих атом: отрицательно заря-
женных электронов, положительно заряженных
протонов и нейтронов. Электроны перемещаются
от одного атома в другой, и этот поток электронов
определяется термином «электричество».
Сила тока (I) (термины «электрический ток»
и  «электричество» часто используются взаимо-
заменяемо) обозначает количество электриче-
ства, проходящего через площадь или проводник
за  определенный промежуток времени. При соз-
дании достаточно высокой разницы электри-
ческих потенциалов электроны перемещаются
в  определенном направлении по  проводнику
и создают электрический ток, который измеряется
в  амперах (А) и  представляет собой упорядочен-
ное движение заряженных частиц. Электродвижу-
щая сила, под действием которой ток перемеща-
ется по проводнику, называется напряжением (V)
и измеряется в вольтах [8,10]. Сопротивление (при
использовании переменного тока сопротивление
определяется термином «импеданс») измеряется
Глава 3
в  омах и  является свойством проводника, кото-
рое обуславливает препятствование прохождению
тока (рис. 4).
Согласно закону Ома:
V (напряжение) = I (сила тока) ×
× R (сопротивление / импеданс).
Сила тока (I) прямо пропорциональна напря-
жению (V) и обратно пропорциональна сопротив-
лению (R). Поэтому чем выше сопротивление, тем
большее напряжение приходится использовать
[11]. При постоянном сопротивлении, чем выше
напряжение, тем больше сила тока (см. рис.  4).
Мощность (регулировка мощности производится
хирургом на панели электрохирургического гене-
ратора) определяет количество выполняемой ра-
боты и  измеряется в  ваттах (Вт). Вышесказанное
выражается следующим уравнением:
W = I × V
или уравнениями
W = I 2 × R  и  W = V 2 / R.
Из этих соотношений можно вывести три важ-
ных положения.
1.  Когда электрод применяется для электро-
хирургического воздействия на  ткани с  высоким
импедансом (например, жировая ткань), электро-
хирургический генератор вырабатывает более
высокое напряжение (V) при условии неизменной
настройки мощности (W).
2.  Аналогично, напряжение (V) на выходе воз-
растает, когда ток преодолевает высокий импе-
Рис. 4. Основные понятия электродинамики (сила тока,
сопротивление и  напряжение), а  также их  соотношение
можно изобразить в  виде водонапорной башни. Подобно
тому, как на нее осуществляется давление с целью запол-
нения резервуара, напряжение электродвижущей силы
заставляет двигаться ток по  электрической цепи. Чем
больше жидкости или меньше диаметр трубы использует-
ся, тем большее давление создается (большая сила тока).
Увеличение сопротивления требует более высокого напря-
жения (закон Ома: V = I × R)
Принципы и применение электрохирургии
Рис. 5. Плотность энергии: подобно тому, как солнечные
лучи можно по-разному концентрировать с помощью уве-
личительного стекла и  добиться нагревания объекта, те-
пловые эффекты в электрохирургии зависят от концентра-
ции тока, т. е. его плотности
данс (R) в обугленных тканях, которые неизбежно
образуют нагар на поверхности электродов.
3.  Поскольку напряжение (V) является элек-
тродвижущей силой, под действием которой за-
ряженные частицы перемещаются вследствие раз-
ницы потенциалов, повышение напряжения может
привести к  увеличению латерализации и  глубины
термального некроза.
Для обеспечения потока электронов должен
существовать «путь», т. е. замкнутая цепь. Так как
энергию нельзя ни создать, ни уничтожить, нагрев
происходит, когда поток электронов преодолевает
сопротивление; в таком случае нагрев называется
резистивным. Способность электричества произ-
водить работу в виде нагрева живой ткани опреде-
ляет механизм электрохирургии. Целью электрохи-
рургического вмешательства является достижение
рассечения тканей при обеспечении гемостаза
и  сведении к  минимуму побочного повреждения
ткани и последующего образования рубцов.
Термин «электрокаутеризация» часто исполь-
зуется для определения электрохирургии, хотя
это неправильно. Электрокаутеризация  — пред-
намеренное выжигание ткани при помощи рас-
41
каленного хирургического инструмента, напри-
мер петли гифрекатора, нагреваемой посредством
постоянного тока. Во время проведения процеду-
ры электрокаутеризации пациент не является ча-
стью электрической цепи, и термические эффекты
в  тканях объективно невозможно измерить или
точно отрегулировать [11]. При использовании
электрохирургического метода, наоборот, ткани
пациента являются частью замкнутой электриче-
ской цепи [12], что позволяет достичь различных
термических эффектов и обеспечить высокую точ-
ность их регулирования. В этом отличие электро-
каутеризации от электрохирургии.
Выбор «разрезания» или «коагуляции» как
вида электрохирургического воздействия на целе-
вой участок ткани в конечном счете определяется
скоростью выделения тепла в  результате прове-
дения тока через живую ткань и в первую очередь
зависит от концентрации тока, называемой плот-
ностью тока. В практическом отношении это озна-
чает следующее: будет электрохирургическое воз-
действие осуществляться в  виде разрезания или
коагуляции — зависит от размера рабочей поверх-
ности активного электрода, т. е. плотности тока
(рис. 5). Другими словами, коагуляция происходит,
когда мы используем электрод с большой площа-
дью рабочей поверхности: под действием мед-
ленного нагревания происходит обезвоживание
тканей, сокращение стенок сосудов и свертывание
крови. Разрезание (вапоризация) осуществляется
электродом с  меньшей поверхностью и, следова-
тельно, большей плотностью электроэнергии, что
приводит к быстрому перегреву внутриклеточной
жидкости. В всех случаях (т. е. в режимах «резание»,
«смешанный» и «коагуляция») выходной ток или на-
стройка мощности (W) на панели электрохирурги-
ческого генератора не  имеют большого значения
для достижения желаемого результата. В  сущно-
сти, чем больше концентрация тока, тем больше
скорость нагрева ткани. Более высокая концентра-
ция, или плотность, энергии позволяет произво-
дить больше теплоты в единицу времени (рис. 6).
Этим объясняется то, почему при использовании
Рис. 6. Выработка тепла во  время электрохирургиче-
ского вмешательства зависит от  плотности тока, этот
показатель регулируется за счет площади поверхности
электрода
42
монополярного режима тепловая энергия выраба-
тывается в области активного электрода, а не зна-
чительно большего по площади поверхности ней-
трального электрода.
БИПОЛЯРНАЯ И МОНОПОЛЯРНАЯ
ЭЛЕКТРОХИРУРГИЯ
Биполярная электрохирургия
Традиционно считается, что электрохирургиче-
ские процедуры проводятся или в  биполярном,
или в монополярном режиме. Фактически, вслед-
ствие использования переменного тока, любая
электрохирургическая процедура осуществляется
в биполярном режиме [13]. При применении тра-
диционной биполярной технологии тело пациента
по  существу не  является частью цепи; прохожде-
ние тока ограничивается зоной хирургического
вмешательства (рис.  7). Переменный ток не  про-
ходит через тело пациента, а  симметрично рас-
пределяется, изменяя направление каждую 1 / 2
цикла, и  передается из  электрохирургического
генератора на один из электродов двухполюсного
хирургического инструмента через порцию ткани,
зажатую между браншами инструмента, на второй
электрод и обратно в генератор. При биполярном
режиме энергия подается и возвращается в одной
и  той  же ограниченной зоне, поэтому большой
рассеивающий пассивный электрод не нужен. По-
скольку пространство между двумя активными
электродами невелико, можно использовать ток
Рис. 7. При биполярной электрохирургии ток течет от ге-
нератора к инструменту, на поверхности которого располо-
жено два электрода. Ток проходит лишь через небольшую
порцию ткани, зажатую между браншами биполярного
инструмента, и возвращается обратно в генератор, не про-
ходя через тело пациента. Так как все тепловые эффекты
возникают в тканях, контактирующих с инструментом, для
образования замкнутой цепи отдельный пассивный элект­
род не требуется
Глава 3
гораздо меньшей мощности, чем при монополяр-
ном режиме. Область применения традиционной
биполярной хирургии ограничивается десикацией
и коагуляцией ткани [10].
Создается впечатление, что биполярный ре-
жим имеет явные преимущества по  сравнению
с  монополярным. Это надежный метод, обеспе-
чивающий окклюзию и  «запаивание» кровенос-
ных сосудов и  позволяющий уменьшить участок
хирургического воздействия. При биполярном
режиме нагревается лишь небольшой участок
и образуется меньше дыма. Так как оба электро-
да расположены вблизи друг от  друга, и  между
ними находится небольшой участок ткани, в  хи-
рургическом поле можно использовать соляные
или неэлектролитные растворы. Кроме того, вы-
бор биполярного режима позволяет свести к ми-
нимуму взаимодействие с  имплантированными
электрическими приборами, например пейсмей-
керами [7].
Несмотря на  то, что зона электрохирургиче-
ского воздействия ограничена двумя электро-
дами, термическое разрушение может распро-
страниться далеко за  ее пределами. В  процессе
десикации происходит просачивание нагретой
внутриклеточной жидкости в прилежащие ткани.
Если не  уменьшить силу тока после достижения
ожидаемого результата, может произойти вторич-
ное повышение температуры, которое приведет
к  взрывоподобному переходу перегретой, кипя-
щей жидкости в пар, сопровождающемуся разры-
вом окружающей паренхимы. При использовании
устаревшей модели генератора дальнейшая по-
дача электрического тока может привести к пере-
греву ткани вплоть до обугливания и образования
липкой смеси. Во избежание этих нежелательных
явлений следует прекратить подачу тока, увидев,
что ткань побелела, а пар перестал просачиваться
из нагреваемого участка ткани наружу. Несмотря
на  наличие встроенного амперметра, измеряю-
щего силу тока между браншами биполярного
пинцета и  тканью, при создании искусственной
непроходимости маточных труб, использование
этого прибора не устраняет вышеуказанную про-
блему. Если руководствоваться только показани-
ями амперметра, иссушение ткани может ока-
заться чрезмерным. Поскольку крупные «ножки»
ткани генерируют больше тепла, нежелательное
термическое разрушение можно свести к  мини-
муму, избирательно используя боковые стенки
и наконечник биполярного инструмента для там-
понирования и  иссушения этих образований по-
средством прерывистого приложения тока. Вме-
сто механического удаления нагар можно убрать,
погрузив активные электроды в  ирригационную
жидкость [14].
Принципы и применение электрохирургии 43

Новые биполярные аппараты вывести воду из тканей. Третий аппарат, режущие

для лигирования и разрезания хирургические щипцы ПлазмаКинетикс® (Гайрус
ЭйСиЭмАй, Корпорация Олимпус), обеспечива-
Одним из последних достижений в области бипо- ет импульсную подачу энергии при непрерывной
лярной хирургии является разработка технологии обратной связи и характеризуется традиционным
постоянной обратной связи, обеспечивающей им- способом зажатия ткани.
пульсную или постоянную подачу тока с выбран-
ным напряжением посредством изменения силы
выходного тока. К  таким электрохирургическим Монополярная электрохирургия
генераторам нового поколения подсоединяют раз-
нообразные новейшие аппараты для лигирования При использовании монополярной хирургии все
и разрезания, снабженные системой непрерывной тело пациента потенциально является частью
обратной связи, оценивающей импеданс (сопро- цепи (рис.  8). Электрический ток осциллирует
тивление) ткани в  зоне хирургического вмеша- из  электрохирургического генератора к  однопо-
тельства. Благодаря почти мгновенной реакции люсному инструменту или электроду в  зону хи-
на изменение сопротивления ткани эти современ- рургического вмешательства, затем через тело па-
ные аппараты позволяют значительно снизить циента — на рассеивающий (пассивный) электрод
общее потребление энергии по  сравнению с тра- и  обратно в  генератор. Хотя электрический ток
диционными биполярными системами. Как толь- проходит сквозь тело пациента, его воздействие
ко система обратной связи сообщает посредством на  ткань ограничено площадью рабочей поверх-
изменения тона звукового сигнала, что десикация ности активного электрода, где наблюдается высо-
ткани между браншами завершена, участок обыч- кая концентрация тока.
но иссекают выдвижным скальпелем. Такие аппа- По  сравнению с  биполярным режимом при
раты должны снизить риск обугливания, слипания, использовании монополярного требуется зна-
отслаивания и  бокового термического поврежде- чительно более высокое напряжение (V), чтобы
ния тканей. Биполярная десикация сосудистых обеспечить прохождение тока (I) по  множеству
пучков при низком напряжении наиболее эффек- провод­ников в  ткани между активным и  рассеи-
тивна при малом натяжении ткани. Современные вающим электродами и замыкание электрической
биполярные аппараты обеспечивают адекватную цепи, длина которой значительно больше, чем при
облитерацию сосудов диаметром до 7 мм. использовании биполярного режима. Хотя моно-
В  настоящее время существуют три усовер- полярный режим позволяет расширить диапазон
шенствованные платформы с  биполярными электрохирургического воздействия на ткань, при
устройствами, в  работе которых используется
низкое постоянное напряжение и  обратная связь
слежения за показателями импеданса. Устройства
включают в  себя спаренные приспособления для
лигрования сосудов и разрезания. В основе работы
аппарата ЛигаШуэр (Ковидьен, Боулдер, Колорадо)
лежит технология «сварки» стенок сосудов посред-
ством денатурации коллагена и эластина под дей-
ствием электрической энергии. Для достижения
этой цели аппарат обеспечивает высокое давле-
ние на участок ткани при температуре ткани ниже
100  °С; сначала происходит разрыв водородных
связей, затем их  ренатурация, в  результате чего
стенки сосуда спаиваются с  высокой прочностью
на разрыв. Аналогичная система для лигирования
стенок сосудов ЭнСил (Этикон Эндо-Сёрджери),
используемая в  лапароскопии, позволяет осу-
ществлять десикацию с  помощью термостойких
пластмассовых пинцетов, в  которые вкраплены
Рис. 8. При монополярной электрохирургии электриче-
углеродные наносферы, локально проводящие ский ток течет от генератора к активному электроду, кото-
регулируемый ток. Разрезание осуществляется рый используется для достижения определенных эффектов
посредством выдвижения механического лезвия, в тканях. Затем ток течет через тело пациента к пассивному
которое сжимает ткань под очень высоким дав- (рассеивающему) электроду, а оттуда — обратно в генератор
лением, что позволяет лигировать сосуд и быстро
44
его применении возрастает опасность возник-
новения нежелательных побочных эффектов, на-
пример ожогов в области нейтрального электрода
и последствий паразитного тока.
Электрохирургические режимы
«резание», «смешанный» и «коагуляция»
Переменный ток, используемый в  электрохи-
рургии, характеризуется синусоидальной фор-
мой волны (постоянно меняющей направление).
Типичные настройки на  панели традиционного
электрохирургического генератора позволяющие
выбрать режимы «резание», «смешанный» и «коагу-
ляция», обозначают просто изменения тока и  на-
пряжения по отношению к времени, называемые
формами волны (рис. 9). Вопреки распространен-
ному мнению, режимы «резание», «смешанный»
и «коагуляция» не связаны со специфическими эф-
фектами в ткани.
Форма волны только «резание» (называемая
также непрерывной, немодулированной, незату-
хающей) является непрерывной синусной с  низ-
ким напряжением и, по  сравнению с  другими
формами волны, характеризуется наибольшим
средним значением силы тока (непрерывного)
и  наиболее низким показателем максимального
напряжения. Поскольку при использовании бипо-
лярной хирургии концентрация тока между близ-
ко расположенными электродами крайне высока,
форма волны «резание» с  низким напряжением
подается автоматически, как выходная настройка
по умолчанию для этого режима.
Форму волны режима «смешанный» не  сле-
дует воспринимать как сочетание или смесь дру-
Рис. 9. Колебания, продуцируемые электрохирургическим
генератором, варьируют от  непрерывных низковольтных
(режим «резать») до прерывистых высоковольтных (режим
«коагуляция»), обеспечивая выход тока различной силы
и напряжения
Глава 3
гих форм волн. Термин «смешанный» относится
к  сочетанию хирургических эффектов «резание»
и  «коагуляция», а  не  к  буквальной смеси различ-
ных типов тока на  выходе электрохирургическо-
го генератора. Настройки генератора при этой
форме волны (т. е. «смешанный  1», «смешанный 2»
т. д.) обозначают постепенное уменьшение сред-
ней силы тока вследствие увеличения длитель-
ности интервалов между прерывистой подачей
тока (т. е. «смешанный 1» включен 50% времени,
«смешанный 2» — 40% времени, а «смешанный 3» —
25% времени). По мере того, как сила тока посте-
пенно уменьшается в зависимости от повышения
настройки «смешанный», выходное напряжение
должно постепенно возрастать, чтобы обеспечить
сохранение энергии (напоминаем, что V = I × R).
Форма волны только «коагуляция» (также назы-
ваемая прерывистой, модулированной или зату-
хающей) представляет собой крайне прерывистый
ток с  частыми продолжительными интервалами
«простоя». При выборе этой настройки подается
значительно более высокое напряжение, но рабо-
чий цикл (ток включен) занимает только 6% вре-
мени. Для сравнения: при выборе формы волны
только «резание» рабочий цикл составляет 100%
времени. Для поддержания постоянной величи-
ны выходной мощности (W) значительно меньшее
среднее значение силы тока (I) на выходе автома-
тически компенсируется повышением выходного
напряжения (V) (напоминаем, что W = I × V).
Разнообразные тканевые эффекты обуслав-
ливаются сочетанием формы волны со  многими
другими факторами: настройкой мощности (W),
рабочим временем электрода (продолжительно-
стью или скоростью воздействия), объемом ткани,
подвергающейся хирургическому вмешательству,
близостью ткани к  активному электроду и  плот-
ностью тока (площадью рабочей поверхности
электрода). На  результат электрохирургической
процедуры также влияет импеданс ткани, зави-
сящий в основном от содержания в ней воды. При
высоком импедансе на  участке хирургического
воздействия требуется более высокая мощность.
В высушенных тканях импеданс высокий, в жиро-
вых — умеренный, а в васкуляризованных — очень
низкий. Во время электрохирургической процеду-
ры наблюдаются динамические изменения импе-
данса ткани. Например, по мере коагуляции ткани
и испарения воды импеданс возрастает — време-
нами до такой степени, что препятствует прохож-
дению тока через ткань. Если хирург рефлекторно
увеличивает настройку мощности (W) и тем самым
выходное напряжение (V), ток (I) будет искать аль-
тернативный путь наименьшего сопротивления
к  нейтральному электроду, что может привести
к  термическому повреждению окружающих тка-
Принципы и применение электрохирургии
ней. Поэтому желательно выбирать самую низкую
мощность из всех возможных, при которой дости-
гается желаемый результат в ткани. Следует также
учесть, что для обеспечения конкретного электро-
хирургического эффекта в  тканях разных паци-
ентов требуется разная мощность (W). Пациенты
худощавого мускулистого телосложения являются
лучшими проводниками электричества. Если па-
циент тучный или истощен, импеданс в его тканях
выше, и для достижения аналогичного хирургиче-
ского эффекта требуется обеспечить более высо-
кую мощность.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТКАНЬ
Три основных вида электрохирургического воз-
действия на ткани определяются как разрезание,
фульгурация и коагуляция. При дальнейшем под-
разделении этих явлений они классифицируются
как контактные или бесконтактные по  природе
(рис. 10).
Бесконтактные явления:
разрезание и фульгурация
Разрезание / вапоризация
Для электрохирургического разрезания (вапориза-
ции) ткани следует обеспечить подачу выходного
тока с достаточной плотностью. Искрение (актив-
ная ионизация воздушного зазора между актив-
ным электродом и  участком ткани) происходит
при подаче напряжения не менее 200 В. Так как все
Рис. 10. Вапоризация, фульгурация и  коагуляция  — ос-
новные эффекты, оказываемые на ткани, при проведении
электрохирургического вмешательства
45
режимы, т. е. формы волны («резание», «смешан-
ный» и  «коагуляция»), обеспечивают такое напря-
жение, для осуществления электрохирургического
разрезания можно выбрать любую из них (рис. 11).
При использовании традиционных электро-
хирургических генераторов термическое повреж-
дение на периферии разреза зависит от величины
подаваемого напряжения. Уменьшение длитель-
ности подачи тока (в  результате увеличения
длительности интервалов, когда ток не  подается,
т. е. смены режимов «разрезание»—«смешанный»—
«коагуляция») приводит к  повышению выходного
напряжения (V  = I × R). При выборе форм волны
«смешанный» и  «коагуляция» зона термического
повреждения на  периферии разреза расширяется
по  мере наращивания напряжения (рис.  12). Ис-
пользование электродов с  широкой рабочей по-
верхностью и  низкой скоростью разрезания при-
водит к  усилению этих эффектов. Выбор форм
волны «смешанный» или «коагуляция» для разреза-
ния позволяет увеличить площадь гемостаза, что
важно во  время миомэктомии, при рассечении
широкой связки и сводов влагалища при гистерэк-
томии и при иссечении васкуляризованных спаек.
Вследствие использования высокого напряжения
также облегчается рассечение тканей с  высоким
импедансом (жировая ткань, дегидрированная
ткань и  спайки). Если возникает опасность, что
боковое термическое повреждение может распро-
страниться на близлежащие ткани, рекомендуется
Рис. 11. Волны, используемые в  электрохирургии, обе-
спечивают достаточное напряжение для генерации искры
между электродом и поверхностью ткани, поэтому появля-
ется возможность бесконтактного создания эффекта вапо-
ризации или резания ткани
46
использовать режим «резание» и проводить его по-
средством кромки электрода [15].
В то время как при применении традиционных
электрохирургических генераторов зона бокового
термического некроза на периферии разреза по-
степенно возрастает по  мере увеличения выход-
ного напряжения (т. е. в  режимах «смешанный»
и  «коагуляция»), генераторы нового поколения
благодаря системе обратной связи, оценивающей
импеданс, позволяют предотвратить увеличение
этой зоны, независимо от  выбранного режима.
Чем быстрее электрод проходит над тканью или
сквозь нее, тем меньше выраженность термиче-
ских эффектов, причем современный ЭХГ с авто-
матической системой обратной связи активного
электрода может обеспечить подачу постоянного
напряжения для достижения желаемой глубины
коагуляции независимо от  скорости разрезания
[16]. Активный электрод может отслеживать из-
менения импеданса тканей до 4000 раз в секунду,
т. е. фактически непрерывно, и осуществлять под-
стройку напряжения, тока и мощности на выходе
каждые 300 микросекунд. Например, если выбра-
на выходная мощность 40  Вт, она подается неза-
висимо от  изменения импеданса. Современная
система контроля по  принципу замкнутой петли
обеспечивает поддержку выбранной настрой-
Рис. 12. Резание может осуществляться при помощи лю-
бой формы волны, но  использование более высокого на-
пряжения (в  режимах «смешанный» и  «коагуляция») рас-
ширяет зону термического повреждения. Менее выражен-
ный коагуляционный эффект основан на  форме и  скоро-
сти, с которой электрод проходит через ткани
Глава 3
ки мощности, несмотря на  изменение импедан-
са в  тканях, посредством увеличения выходного
тока, а  не  напряжения. Это позволяет медицин-
скому персоналу выбрать более низкую настройку
мощности и, следовательно, уменьшить площадь
распространения тепла. При этом заметно возрас-
тает производительность хирургического вмеша-
тельства в тканях и  его результат более предска-
зуем [13].
Фульгурация
При фульгурации, также называемой поверхност-
ной коагуляцией или спрей-коагуляцией, приме-
няется искрение при высоком напряжении в  ре-
жиме «коагуляция». Фульгурация используется
в случаях, когда требуется произвести коагуляцию
на широкой поверхности, содержащей сосуды, пе-
ревязка которых нежелательна или невозможна.
В  противоположность непрерывной подаче энер-
гии, наблюдаемой в  режиме «резание», при «коа-
гуляции» вследствие подачи крайне прерывистого
выходного тока искры достигают поверхность тка-
ни дисперсным, случайным образом. В целом при
фульгурации искры проскакивают от одного участ-
ка к другому бессистемно, как спрей, а не концен-
трированно. Искрение при высоком напряжении
влечет за собой изменения ткани под воздействи-
ем высокой температуры, в  том числе обуглива-
ние, причем термические изменения при фульгу-
рации происходят с большой быстротой: создается
зона поверхностной коагуляции, обеспечивающей
быстрое прекращение капиллярного или веноз-
ного кровотечения на большой площади. Фульгу-
рация эффективна при диаметре сосудов до 2 мм
и  позволяет эффективно устранять мелкие очаги
кровотечения, например, под корковым слоем
яичника во время цистэктомии и в ложе узла при
миомэктомии [16]. Несмотря на  использование
высокого напряжения, эффективность фульгура-
ции невысока при влажном, легко проводимом
электричество хирургическом поле вследствие
диффузии тока в  крови. В  некоторых электрохи-
рургических генераторах как часть системы пода-
чи тока используется аргон, инертный негорючий
газ. В зоне активного электрода испускаемый ток
окружен аргоном. В  результате ионизации арго-
на током проводимость аргона становится выше
проводимости воздуха, что обеспечивает эффек-
тивный доступ тока к ткани. Эта технология опре-
деляется как аргоно-плазменная фульгурация.
Поскольку струя аргона концентрирует ток, струп
получается более гладким и  пластичным. В то  же
время газ рассеивает кровь, что облегчает визуа-
лизацию. Более тяжелый аргон частично вытес-
няет кислород, позволяя уменьшить образование
дыма в зоне хирургического вмешательства [8, 17].
Принципы и применение электрохирургии
Контактные явления: десикация и коагуляция
Термин «коагуляция» включает в  себя как фуль-
гурацию, так и  десикацию (также называемую
глубокой коагуляцией). При соприкосновении
поверхности любого активного электрода с  тка-
нью, независимо от  выбранной формы волны,
ионизированная прослойка воздуха или инерт-
ного газа отсутствует, и  происходит диффузия
тока, причем плотность потока снижается. Сле-
довательно, ткань нагревается медленнее, что
приводит к  обезвоживанию клеток вследствие
постепенного просачивания жидкости, а  не  объ-
емного взрыва, вызванного перегретым паром,
как в  случае применения тока более высокой
плотности. Десикация и  коагуляция происходят,
когда активированный электрод непосредствен-
но соприкасается с тканью в течение достаточно-
го промежутка времени.
Десикация происходит, когда клетки обез­
вожены, но  все еще сохраняют форму. Если тем-
пература внутри клетки достигает 70—80  °С, на-
блюдается денатурация белка, и образуется белый
сгусток. Нагрев до  90  °С является оптимальным
для разрушения ткани без ее обугливания (наблю-
дается изменение ткани промежуточное между
гиперемией и  обугливанием). Дальнейшее повы-
шение температуры приводит к  перегреву ткани
и  образованию струпа, состоящего из  обуглен-
ной крови и  ткани. Низкая проводимость нагара
из  обугленной крови и  ткани на  электроде при-
водит к  повышению сопротивления (импеданса).
В таком случае, чтобы преодолеть сопротивление
и замкнуть цепь, требуется увеличить напряжение
(напомним, что W = I × V) [7]. Соответственно, при
наличии чистых электродов требуется более низ-
кая мощность, эффективность процедуры повы-
шается, а термическое воздействие на ткань более
предсказуемо.
По  сравнению с  бесконтактным электрохи-
рургическим разрезанием и  фульгурацией, при
осуществлении которых требуется энергия для
ионизации воздушного зазора с целью образова-
ния электрической дуги, контактная десикация
более эффективно нагревает ткани. Посколь-
ку при использовании контактной электрохи-
рургии выделяется больше энергии для нагрева
ткани, термическое повреждение, как правило,
распространяется в  более глубокие слои ткани
и на большей площади. При применении режима
«коагуляция» максимальное напряжение очень
высоко, поэтому контактная коагуляция при ис-
пользовании этой формы волны обычно ограни-
чивается поверхностными слоями. Глубокие слои
ткани под высоким напряжением характеризу-
ются низкой проводимостью из-за  возрастания
47
импеданса ткани в  результате быстрого иссу-
шения и  обугливания на  поверхности (рис.  13).
И, напротив, в режиме «резание» с более низким
напряжением, электрод, соприкасаясь с  тканью,
нагревает ее постепенно, что приводит к  про-
никновению тепла на  большую глубину. Таким
образом, контактная коагуляция предсказуемо
более эффективна при выборе режима «реза-
ние». Эти рассуждения, возможно, помогут спе-
циалисту выбрать наиболее подходящую форму
волны, например, для аблации эндометрия. Так
как новообразования, кажущиеся поверхностны-
ми, могут распространяться в толщу ретропери-
тонеальных тканей, аблация поражений такого
типа наиболее эффективна при использовании
электрода с широкой поверхностью в сочетании
с  формой волны «резание». Новообразования
на поверхности коры яичника, напротив, разум-
нее удалять, при применении электрода с малой
рабочей поверхностью в  сочетании с  режимом
«коагуляция», что позволяет свести к  минимуму
термическое повреждение расположенной ря-
дом фолликулярной ткани.
Для повышения эффективности лигирования
сосудов электрохирургическим методом при ис-
пользовании любого вида тока следует остановить
течение крови по сосуду. Необходимо в достаточ-
ной мере сжать сосуды перед подачей тока, по-
скольку плотность тока значительно снижается
из-за  проводимости крови, а  температура в  про-
свете сосуда почти не  изменяется, так как тепло
рассеивается вследствие конвекции, обусловлен-
ной кровотоком. Иначе, определив по виду ткани,
что коагуляция прошла успешно, во время иссече-
ния хирург может, тем не менее, обнаружить кровь
в просвете сосуда.
Рис. 13. В отличие от соответствующего появления тепло-
вого воздействия на  тканевую поверхность, десикация  —
коагуляция глубоких слоев тканей более эффективна при
использовании низкого напряжения (режим «резание»),
а поверхностных слоев — при использовании высокого на-
пряжения (режим «коагуляция»)
48
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
ВО ВРЕМЯ ЛАПАРОТОМИЧЕСКИХ
И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Ожоги при электрохирургическом
вмешательстве
Наиболее распространенным осложнением во вре-
мя электрохирургической процедуры является ожог
в области нейтрального электрода в результате не-
правильного применения этого электрода. Фак-
тически такие ожоги составляют две трети травм,
произошедших при электрохирургии. Причиной
ожога могут также стать провода кардиомонитора
вследствие неправильного заземления и использо-
вания высокой мощности и напряжения.
Учитывая, что электричество стремится про-
текать по  пути наименьшего сопротивления, по-
тенциальными альтернативными путями к  зем-
ле являются операционный стол, металлические
«стремена» для опоры ног пациента, подводящие
провода электрокардиографа и  сам хирург. Кроме
того, если ток, возвращающийся на  нейтральный
электрод, распределяется по слишком малой площа-
ди (при нарушении соприкосновения нейтрального
электрода с  кожей пациента), концентрация тока
может стать настолько высокой, что возникает опас-
ность ожога кожи третьей степени и более глубоких
тканей. Известный риск термического повреждения
существует даже при использовании системы мони-
торинга. Локализация тока при использовании би-
полярного режима позволяет предотвратить утечку
тока по альтернативным путям [13].
Идеальный нейтральный электрод во  время
работы в  монополярном режиме должен безопас-
но собирать и  отводить ток. Ранее рассеивающий
электрод представлял собой металлическую пла-
стину, которую подкладывали под тело пациента;
соприкосновение между электродом и тканью обе-
спечивалось при помощи геля, имеющего высокую
проводимость. В настоящее время к телу пациента
прикладывают пластиковые пластины, пропитан-
ные гелем на водной основе, или самоклеющиеся
пластины. Полный контакт между кожей пациента
и нейтральным электродом крайне важен во избе-
жание ожогов в  этой области. Лапароскопические
процедуры осложняются тем, что большинство
проводников, в том числе часть активного электро-
да, находятся вне поля зрения хирурга. Следова-
тельно, хирург может сразу не заметить некоторые
повреждения, например ожог кишечника.
Иногда во время электрохирургического вме-
шательства хирург ставит неправильный диагноз
или не замечает ожоги сразу, поэтому осложнения
Глава 3
при монополярном режиме во  время лапароско-
пии часто не учитываются или недооцениваются.
Предотвращение осложнений имеет первостепен-
ное значение, что требует от  хирурга бдительно-
сти при использовании электрохирургических ин-
струментов и методов.
Существуют три причины повреждений, вы-
званных паразитным током, особенно во  время
лапароскопической процедуры: непосредствен-
ная связь, емкостная связь и повреждение изоля-
ции. Все эти явления наиболее часто встречаются
при использовании режима «коагуляция». При вы-
боре самых низких из  всех возможных настроек
мощности (W) и  предпочтение режиму «резание»
с более низким напряжением, риск таких явлений
уменьшается.
Непосредственная связь
Непосредственная связь имеет место, когда хирург
случайно включает электрохирургический гене-
ратор, в то  время как активный электрод находит-
ся вблизи другого металлического инструмента
(рис. 14). Этот инструмент оказывается под воздей-
ствием тока, который ищет путь к  рассеивающе-
му электроду, чтобы замкнуть цепь. В  этот момент
может наблюдаться искрение или горение дуги.
Если путь тока пролегает через внутренние органы,
и  плотность тока высока, может произойти терми-
ческое повреждение, которое трудно сразу заметить.
Электрическая емкость
Емкостью называется свойство электрической
цепи хранить энергию. Конденсатор образует-
Рис. 14. Значительная тепловая травма может развиться
при активизации электрохирургического генератора, ког-
да активный электрод расположен рядом с другим метал-
лическим инструментом, контактирующим с  поверхно-
стью внутренних органов
Принципы и применение электрохирургии
Рис. 15. Емкостная связь: электростатическое поле между
двумя объектами индуцирует прохождение тока через изо-
ляционный слой, ток мгновенно течет из активного в пас-
сивный проводник
ся, когда два проводника с  различными потен-
циалами разделены диэлектриком. Между двумя
проводниками, имеющими разное количество
свободных электронов (проводник с  избытком
электронов имеет отрицательный заряд, а провод­
ник с  дефицитом электронов — положительный),
возникает разница потенциалов или напряжение.
Хотя перемещение электронов между этими про-
водниками не  происходит вследствие того, что
проводники разделены диэлектриком, из-за  раз-
ницы потенциалов между ними все же возникает
сила притяжения, или электростатическая сила.
Эта сила образует электрическое поле и  создает
резервуар для сохранения энергии. Когда пере-
менный ток течет по  цепи, приложенное напря-
жение и  ток периодически меняют направление.
При каждой перемене направления тока выделя-
49
ется накопленная энергия электрического поля.
Хотя ток на самом деле не проходит через конден-
сатор, заряженный ток из емкости замыкает цепь
и по существу проводит переменный ток. Емкость
прямо пропорциональна напряжению (т. е. низкая
в режиме «резание», и высокая — при «коагуляции).
Емкостная связь
Емкостная связь наблюдается, когда энергия от ак-
тивного электрода передается через окружающий
его диэлектрик к другому проводнику [7], напри-
мер металлическому корпусу троакара. Хотя диэ-
лектрик отделяет активный электрод от  корпуса
троакара, электростатическое поле между двумя
этими телами индуцирует ток, который «пробива-
ет» диэлектрик, и ток мгновенно передается от ак-
тивного электрода на  корпус троакара (рис.  15).
Локализация тока при применении биполярной
электрохирургии позволяет устранить риск ем-
костной связи и  тенденцию тока стекать по  аль-
тернативным путям к земле во время лапароско-
пической процедуры [13].
Если корпус троакара находится в  непосред-
ственном контакте с брюшной стенкой, индуциро-
ванный заряд направляется, благодаря проводимо-
сти ткани, на нейтральный электрод. Однако если
корпус изолирован с  помощью пластмассового
кольца или другого изолятора, заряд остается изо-
лированным от наружного тубуса во время работы
генератора. Если корпус изолирован, а  плотность
тока достаточно высока, соприкосновение корпуса
троакара с прилежащей тканью, например кишеч-
ником, может привести к термическому поврежде-
нию — часто вне поля зрения хирурга (рис. 16).
Рис. 16. Если троакар изолирован пластиковым
«воротником», заряд сохраняется на металлической
оболочке. При плотности тока достаточной величи-
ны контакт между инструментом и кишечником мо-
жет привести к  значительному тепловому повреж-
дению последнего
50
Даже при использовании системы, полностью
изготовленной из  пластмассы, существует риск
возникновения емкостной связи, так как ткани
пациента могут функционировать в качестве вто-
рого проводника. Например, если корпус троакара
находится в  складке кишечника, энергия может
перемещаться по этому пути в тело пациента. Чем
длиннее инструмент, тоньше изоляционный слой
электрода, уже наружный тубус и  выше напряже-
ние выбранной формы волны, тем выше риск ем-
костной связи [7].
Любому хирургу довелось испытать неожи-
данный удар током через перчатки во время удер-
жания зажима, соединенного с  монополярным
электродом. Хотя многие такие ожоги появляются
вследствие прямого прохождения тока через рези-
ну, на  которую случайно попала вода, или дырку
в  перчатке хирурга, эти явления могут также об-
уславливаться емкостной связью. В  последнем
случае наэлектризованный зажим и  пальцы хи-
рурга являются проводниками со  значительной
разницей потенциалов. Активация электрода,
особенно до присоединения зажима (генерирова-
ние высокого напряжения), приводит к индукции
побочного тока на пальцы хирурга. Если площадь
соприкосновения между пальцами и зажимом не-
велика, плотность тока будет достаточно высокой,
чтобы явиться причиной ожога. Ожоги вследствие
емкостной связи через хирургические перчатки
можно предотвратить, если избегать активации
разомкнутой цепи и  использовать зажим с  боль-
шей площадью поверхности.
Повреждение изоляции
Повреждение изоляции обычно влечет за  собой
образование альтернативного пути тока (рис. 17).
Часто незаметный, небольшой пробой изоляции
более опасен, чем крупный: в первом случае кон-
центрация тока выше. Повреждение изоляции
может произойти в  результате износа и  разрыва,
микроскопических дефектов, постоянного ис-
пользования режима «коагуляция», характеризу-
ющегося высоким напряжением, и  повторного
вставления электрода в троакар. Чтобы уменьшить
риск повреждения изоляции, электроды следует
периодически проверять на  износ и  свести к  ми-
нимуму величину напряжения, требующегося при
работе в режимах «коагуляция» и «смешанный».
Альтернативные пути тока
Для работы электрохирургических устройств пре-
дыдущего поколения использовался ток из  на-
Глава 3
Рис. 17. Недостаточная изоляция вызывает нераспознан-
ное термическое повреждение кишки при лапароскопиче-
ской манипуляции
стенных розеток и  заземление. Ток проходил
из электрохирургического генератора на активный
электрод, в  операционное поле, на  нейтральный
электрод, обратно в  генератор и  в  землю. Одна-
ко если рассеивающий электрод был поврежден
и не представлял собой путь наименьшего сопро-
тивления, ток мог выйти из тела в другой области
(например через палец, соприкасающийся с метал-
лом, провод электрокардиографа, «стремена» опе-
рационного стола). Ток мог также разветвляться
и идти по другим маршрутам (так называемое раз-
деление тока), выходя из тела пациента, как в зоне
нейтрального электрода, так и в другом месте тела,
приводя к ожогу тканей в последнем случае.
В 1960-х гг. были введены в эксплуатацию изо-
лированные электрохирургические генераторы,
которые преобразовывают ток из настенной розет-
ки в изолированный ток, при протекании которо-
го заземление осуществляется только в генерато-
ре. Если же путь возврата в электрохирургический
генератор отсутствует, происходит блокировка
работы аппарата. Эта технология практически ис-
ключает ожоги, вызываемые прохождением тока
по альтернативным путям.
Размещение нейтрального электрода
Рассеивающие электроды с  вмонтированной си-
стемой мониторинга (обратной связью) стали
стандартными компонентами электрохирурги-
ческих аппаратов. Для мониторинга, контроли-
рующего качество соприкосновения рассеваю-
щего электрода с  кожей пациента, применяется
«расщеп­ленный» тип электрода: такой вариант
дороже, но  включает устройство обратной связи,
Принципы и применение электрохирургии
позволяющее предотвратить повреждение ткани.
Цепь является частью системы, которая активно
отслеживает импеданс на  участке соприкосно-
вения электрода с  кожей пациента, и  если импе-
данс возрастает до  опасного уровня, выключает
электрохирургический генератор [19]. Снятие или
отклеивание нейтрального электрода тут  же ав-
томатически прерывает подачу тока. Эта рево-
люционная технология позволила устранить риск
ожога, существовавший при использовании тра-
диционного рассевающего электрода.
В  качестве оптимального места установки
нейтрального электрода хирургу следует выбрать
участок мышечной ткани с большим количеством
кровеносных сосудов и  избегать мест с  высоким
импедансом как, например, место изгиба конту-
ра тела, выступающие костные образования, руб-
цовая ткань, жировая ткань и  области, покрытые
волосами [6]. Следует учесть, что импеданс также
возрастает вследствие проникновения жидкости
в ткань [6]. Размещение электрода вблизи хирур-
гического поля обуславливает короткий путь тока
и низкие настройки мощности. Обеспечение пол-
ного контакта между рассеивающим электродом
и кожей помогает предотвратить концентрирова-
ние тока и потенциальные ожоги.
Ювелирные украшения
Если поверхность соприкосновения между паци-
ентом и предметом, который может стать причи-
ной возникновения емкостной связи, невелика,
плотность тока утечки может стать достаточно
высокой для образования термического повреж-
дения [20]. Если ювелирное украшение нельзя уда-
лить с тела пациента перед операцией, украшение
следует закрыть марлей и  закрепить пластырем,
чтобы увеличить область соприкосновения
и  уменьшить риск концентрации тока, которая
может случайно привести к  ожогу. Если ювелир-
ное изделие оказывается на прямой линии между
активным и  нейтральным электродом, электрод
нужно переместить.
Имплантированные электрические устройства
Во  время электрохирургического вмешательства
вследствие электромагнитных помех (переда-
чи энергии от  одного прибора к  другому) может
наблюдаться неправильное функционирование
имплантированных электрических устройств.
Общераспространенными имплантированными
электронными приборами являются пейсмейкеры,
аппараты для глубокой стимуляции мозга, исполь-
51
зуемые при лечении болезни Паркинсона, стиму-
ляторы спинного мозга, предназначенные для об-
легчения боли или недержания, слуховые аппараты
и инфузионные помпы. При использовании моно-
полярной электрохирургии нейтральный электрод
следует разместить как можно ближе к зоне хирур-
гического вмешательства и вдали от электронного
прибора. Также важно избегать размещения элект­
рода над металлическим протезом, так как руб-
цовая ткань может мешать возврату тока и  стать
причиной ожога. Вживляемый кардиовертер-де-
фибриллятор следует дезактивировать заранее,
иначе во время электрохирургической процедуры
пациент может пострадать от удара током [21].
Задымление и пожар
Образование дыма во  время электрохирургиче-
ского вмешательства может ухудшить визуализа-
цию; кроме того, дым содержит ядовитые веще-
ства, такие как формальдегид, бензол, монооксид
углерода и цианид водорода. Во время лапароско-
пической процедуры, если нет дымоотсоса, дым
следует периодически выводить через разъем ла-
пароскопа.
Для предотвращения пожара в операционной
электрод следует активировать только, когда он
в  поле зрения, и  дезактивировать перед тем, как
вывести его из  зоны хирургического вмешатель-
ства. Для предотвращения пожара следует также
избегать или свести к  минимуму использование
кислорода и закиси азота в зоне операции, накоп­
ление горючих паров и газов, например, в кишеч-
нике или под хирургической простыней, и скопле-
ние нагара на наконечниках электродов.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Наука становится искусством, а искусство — функ-
циональным, когда основополагающие принципы
электрохирургии применяются на практике. Важ-
но, что риск случайного термического поврежде-
ния при использовании электрохирургии может
быть ничтожен, если учтены принципы поведения
электричества в живой ткани.
В  соответствии с  заповедью Гиппократа
«в первую очередь не навреди», задачей электро-
хирургии является достижение анатомической
диссекции и гемостаза при сведении к минимуму
травматизации соседних тканей и  последующе-
го образования рубцов. В  идеале вид операцион-
ного поля после завершения операции не должен
сильно отличаться от  вида той  же зоны после за-
живления всех ран. Несмотря на  непрерывное
52
усовершенствование устройств, предназначен-
ных для уменьшения термического разрушения
и  рекламируемых как безопасные, именно руки
и  разум хирурга могут обеспечить целостность
ткани в  результате уменьшения тяжести послео-
перационного термического некроза. Независимо
от  выбранного режима, неразделимые и  экспо-
ненциально связанные элементы, а именно время
и  количество подаваемой энергии, должны тща-
тельно регулироваться для достижения необходи-
мого результата. В конечном счете снижение риска
нежелательного термического повреждения до-
стигается компетентностью хирурга: правильной
оценкой результата приложения энергии и умени-
ем распознавать анатомические структуры в обла-
сти хирургического рассечения и  значительного
термического изменения.
Во время применения любого электрического
аппарата, преобразовывающего энергию, в  целях
обеспечения гемостаза, «с  глаз долой» никогда
не должно означать «из сердца вон». Если кишеч-
ник, мочевой пузырь или уретра находятся вблизи
очага кровотечения, этот орган следует в достаточ-
ной мере мобилизовать перед приложением энер-
гии. Тепловую энергию следует подавать только
после оценки анатомических взаимоотношений
и  определения последовательности воздействия
на  пораженные участки ткани в  зависимости
от  срочности и  важности. В  случае если жизнен-
но важную структуру невозможно в  достаточной
мере мобилизовать, кровотечение рекомендуется
прекратить с  помощью механического тампони-
рования или перевязки сосудов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Wicker P. Electrosurgery — part 1: The history of diather-
my. Br J Theater Nurs 1990; 27 (8):6—7.
2. Kelly  H. A., Ward  G.  E.  History. Electrosurgery. Philadel-
phia, PA: WB Saunders, 1932:1—9.
3. Pearce  J.  Early experimentswith high frequency current.
Electrosurgery. London: Chapman and Hall, 1986:2—7.
4. Geddes L. A., Roeder R. A. Deforest and the first electrosurgi-
cal unit [abstract]. IEEE Eng Med Biol Mag 2003; 22(1):84—
87. http://ieeexplore.ieee.org / xpl / freeabsall.jsp?tp=&ar-
number=1191454&isnumber=26703. Last accessed 3 / 16 / 09.
5. O’Connor J. L., Bloom D. A., William T. Bovie and electro-
surgery [abstract]. Surgery 1996; 119(4):390—396. http://
cat.inist.fr / ?aModele=afficheN&cpsidt=3038632. Ac-
cessed 16 March, 2009.
6. ValleyLab. Clinical Information Hotline Electrosurgery
News. 10(2). http://www.valleylab.com / education / ho-
tline / pdfs / hotline0303.pdf. Accessed 16 March, 2009.
Глава 3
7. Harrell  A.  G.  Energy Sources in Laparoscopy [abstract].
Semin Laparosc Surg 2004; 11(3) 201—209. http://sri.
sagepub.com / cgi / content / abstract / 11 / 3 / 201. Accessed
16 March, 2009.
8. Brill A. I. Energy Systems for Operative Laparoscopy: It’s
not the wand, it’s the magician. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 1998; 5(4):335—349.
9. Brill A. I., Feste J. R., Hamilton T. L. et al. Patient safety
during laparoscopic monopolar electrosurgery-principles
and guidelines. JSLS 1998;2:221—225.
10. Soderstrom  R., Brill  A.  I.  Principles of electrosurgery as
applied to gynecology. In: Rock J. A., Jones H. W., eds, Te
Linde’s Operative Gynecology. 10th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott-Raven Publishers, 2008:280—297.
11. Brill A. I. Bipolar electrosurgery: Convention and innova-
tion. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(1):153—158.
12. Wu  M.  P. et al. Complications and recommended prac-
tices for electrosurgery in laparoscopy [abstract]. Am J
Surg 2000; 179:67—73. http://cat.inist.fr / ?aModele=af-
ficheN&cpsidt=1288652. Accessed 16 March, 2009.
13. Brill  A.  Principles & Practice: Electrosurgery and Ultra-
sonics. As presented at AAGL 2007. http://www.obgyn.
net / AAGL-Online-Endoupdate / electrosurgery / transcript
brill.pdf. Accessed 16 March, 2009.
14. Brill  A.  I.  The use of contemporary energy modalities
during operative laparoscopy. In: Peter Joseph O’Dono-
van, Charles  E.  Miller, eds, Modern Management of Ab-
normal Uterine Bleeding. Section III. Informa Health Care,
2008:98. ISBN 0415454794, 9780415454797. http://books.
google.com / books?id=X21IwxwDYPgC&printsec=front-
cover&dq=Modern+Management+of+Abnormal+Uter-
ine+Bleeding#PPR5,M1.
15. Brill  A.  Energy-based techniques to ensure hemostasis
and limit damage during laparoscopy. OBGMgmt 2003;
15(5):23—27. http://www.obgmanagement.com / article
pages. asp? AID=3125&UID. Accessed 16 March, 2009.
16. Tucker R. D. Applied electrophysics in endometrial abla-
tion. In: Eric  J.  Bieber, Franklin  D.  Loffer, eds. Hysteros-
copy, Resectoscopy & Endometrial Ablation. Cambridge,
MA: Informa Health Care, 2003:133. ISBNs 1842141171,
9781842141175. http://www.shrunkin.com / 18212. Ac-
cessed 16 March, 2009.
17. Rothrock  J.  C.  The RN First Assistant. 3rd ed. Philadel-
phia, PA: Lippincott, 1999:327—323. http://www.tyco-
health-ece.com / files / d0000 / ty ihtmnu.pdf. Accessed 16
March, 2009.
18. Brill  A.  I.  Energy systems in laparoscopy. In: A Practical
Manual of Laparoscopy &Minimally Invasive Gynecology.
UK: Informa Healthcare / CRC Press, 2007:86—89. http://
www.shrunkin.com / 18216. Accessed 16 March, 2009.
19. Odell R. C. Electrosurgery in laparoscopy. Infertil Reprod
Med Clin North Am 1993;4:289—304.
20. AORN Recommended Practices Committee. Recommend-
ed Practices for Electrosurgery. AORN J 2005; 81(3):616—
642. Available online at http://findarticles.com / p / arti-
cles / mi.m0FSL / is.3.81 / ai n13471132. Accessed 16 March,
2009.
21. ValleyLab. Clinical Information Hotline Electrosurgery
News. 7 (3). http://www.valleylab.com / education / ho-
tline / pdfs / hotline 0211.pdf. Accessed 15 March, 2009.
 4
Принципы лапароскопического доступа в перитонеальную полость

Искусство лапароскопической хирургии не- МЕТОДЫ СНИЖЕНИЯ РИСКА

разрывно связано с  выбором стратегии выпол-
нения тех или иных хирургических процедур. Безопасность введения в  брюшную полость иглы
Безопасность пациента во время операции обе- Вереша или троакара в значительной степени за-
спечивается грамотной и  правильной предопе- висит от  мобильности висцеральных органов.
рационной оценкой операционно-анестезиоло- В связи с этим необходимо в каждом случае оце-
гического риска и должна включать анализ всей нивать вероятность наличия спаек между вну-
информации о предыдущих хирургических вме- тренними органами (кишечником) и  передней
шательствах. брюшной стенкой. Необходимо учитывать анам-
При гинекологических операциях хирурги- нез пациентки, запрашивать выписки из историй
ческий доступ в  брюшную полость может быть болезни и  протоколы предыдущих операций, что
лапаротомным, мини-лапаротомным (открытый позволит правильно оценить риск формирова-
доступ), лапароскопическим или влагалищным. ния спаечного процесса. Наличие в  анамнезе по-
Выбор наиболее адекватной техники хирургиче- слеоперационного перитонита и  обнаружение
ского доступа зависит от  многих причин, в  том при физикальном осмотре на передней брюшной
числе от  вида предполагаемого хирургического стенке послеоперационных рубцов должно на-
вмешательства, состояния передней брюшной вести хирурга на  мысль о  наличии у  пациентки
стенки пациентки, наличия в  анамнезе хирурги- внутрибрюшных спаек. Спайки между кишеч-
ческих операций, пространственной конфигура- ником и  передней брюшной стенкой являются
ции таза, характера патологии и  личного опыта «врагом» каждого хирурга, использующего ла-
хирурга. Нельзя сказать, что существует какая- пароскопический хирургический доступ (рис.  1).
либо универсальная техника доступа в  брюшную Всякий раз при наличии подозрений на развитие
полость. При выборе лапароскопического доступа у  больного массивного спаечного процесса в  ре-
хирург должен оценивать адекватность альтерна- зультате предыдущих операций хирургу следует
тивных вариантов в  каждом конкретном случае. избрать альтернативные технологии для наложе-
В  данной главе мы обсуждаем только лапароско- ния пневмоперитонеума и / или выбрать иной до-
пический доступ.
Без сомнения, наиболее опасные для жизни
хирургические осложнения, включая перфорацию
кишки, внутренних органов, травмы ретропери-
тонеальных сосудов, при лапароскопии проис-
ходят во  время манипуляций, обеспечивающих
доступ в  перитонеальную полость. Группа швей-
царских исследователей провела ретроспективное
исследование, включившее 14 243 пациентки, на-
блюдавшихся в течение двух лет. В данной группе
было отмечено 26 осложнений (0,18%) при обе-
спечении доступа в  брюшную полость: 22 ране-
ния произведены троакарами и 4 — иглой Вереша.
В 19 случаях отмечались травмы толстой и тонкой
кишки, в 7 — забрюшинных сосудов [1]. Риски, свя-
занные с введением иглы Вереша и троакаров, хи-
рург должен оценивать и  учитывать при каждом
вмешательстве. Помните, что планирование хода
Рис. 1. Спайки брюшной полости, расположенные ниже
оперативного вмешательства, знание анатомии пупка и  сформировавшиеся после предшествующего соз-
соответствующей области, контроль движений дания искусственной непроходимости маточных труб (ла-
и техники манипуляций помогают предотвратить пароскоп установлен в левом верхнем квадранте брюшной
потенциальные осложнения при обеспечении пе- полости)
ритонеального доступа.
54
ступ в  брюшную полость. Учитывая склонность
кишечника и  жировых подвесок адгезироваться
к любому виду перитонеального разреза передней
брюшной стенки, хирург должен считать, что не-
посредственно под послеоперационным рубцом
с большой вероятностью находятся неподвижные
петли кишечника. В группе из 362 пациенток, пе-
ренесших оперативную лапароскопию после лапа-
ротомии, оценивалась частота спаек между перед-
ней брюшной стенкой, сальником и кишечником.
При этом после чревосечения по  Пфанненштилю
спаечный процесс наблюдался в  27%, после ниж-
несрединной лапаротомии — в 55%, и в 67% — по-
сле перенесенной верхнесрединной лапаротомии
[2]. При выполнении лапароскопического доступа
осторожность следует соблюдать даже при рабо-
те с пациентами, в анамнезе которых отмечается
одно лапароскопическое вмешательство, так как
и в этом случае сальник и кишка могут адгезиро-
ваться к передней брюшной стенке под пупочным
кольцом при удалении троакара или в результате
случайного подшивания во  время закрытия де-
фекта указанной области.
Кроме того, предоперационное обследование
должно включать детальную оценку анатомии пу-
почной области и брюшной стенки и оценку всех
имеющихся послеоперационных рубцов. Особое
внимание следует уделять наличию у  пациентки
ожирения. Избыточная масса тела может повлечь
технические сложности во  время выполнения
оперативного вмешательства и  представляет вы-
сокий операционный риск. Женщины с  избыточ-
ной массой тела, особенно с центральным ожире-
нием, представляют особую категорию пациенток.
У  данной когорты практически во  всех случаях
возникают сложности на этапе введения троакара
и  наложения пневмоперитонеума [3]. И, напро-
тив, у  очень худых женщин, особенно с  андроид-
ным типом таза и ярко выраженным мысом, также
можно ожидать осложнений, так как передняя по-
верхность аорты находится на 1—2 см ниже уровня
пупочного кольца [4].
После окончательного позиционирования па-
циентки на  операционном столе и  выполнения
общей анестезии хирург оценивает толщину под-
кожно-жировой клетчатки и  степень дряблости
передней брюшной стенки. Об  этих показателях
можно судить по высоте элевации передней брюш-
ной стенки при захвате ее большим и  указатель-
ным пальцами. Проекция любого пальпируемого
объемного образования может быть нарисована
на  коже передней брюшной стенки стерильной
ручкой. Объемное образование при этом должно
быть тщательно оценено на предмет его мобиль-
ности, формы и  размера. Пространственная ори-
ентация и расположение бифуркации аорты могут
Глава 4
быть оценены трансабдоминальной пальпацией
пульсации аорты и определением фиксированных
анатомических ориентиров: передних верхних
остей подвздошной кости и  гребня подвздошной
кости. У большинства женщин бифуркация аорты
располагается между четвертым и  пятым пояс-
ничным позвонками, на  1,25  см выше или ниже
самой высокой точки подвздошных гребней [5].
Так как положение пупка относительно бифурка-
ции аорты крайне изменчиво, данный ориентир
не  должен быть использован для определения ее
местонахождения. Доказано, что положение пуп-
ка относительно бифуркации аорты отрицательно
коррелирует с  массой тела пациенток (ИМТ) [6]
(рис. 2). Стоит помнить, что риск повреждения со-
судов ниже бифуркации остается высоким. Одна
группа исследователей сообщила, что простран-
ство между общими подвздошными артериями
всегда, по  крайней мере, частично, занято левой
общей подвздошной веной, а  в  28% случаев (у  19
из  97 пациенток) полностью заполнено указан-
ным сосудом [7].
Исходя из  вышесказанного, максимально на-
дежная безопасность основных забрюшинных
сосудов достигается путем ограничения глубины
введения иглы Вереша или троакара с  миними-
зацией прилагаемой силы и  путем четкого кон-
троля хирурга своих тактильных ощущений. Хи-
рург должен распознать момент проникновения
в  брюшную полость, т. е. перфорацию брюшины.
Это включает такие меры, как осуществление мед-
ленных поступательных движений при работе
с острыми инструментами, поддержание безопас-
ного подъема и  удержания передней брюшной
стенки, использование медленных винтообразных
движений при работе с  тупыми инструментами,
обеспечение адекватного разреза для предотвра-
щения дистоции мягких тканей. Удерживать иглу
Вереша и  троакар следует таким образом, чтобы
была возможность контролировать рукой рассто-
яние до верхушки и располагать пальцы руки так,
чтобы они могли служить «блокиратором», кон-
Рис. 2. Расположение пупочного кольца на  передней
брюшной стенке в зависимости от массы тела пациентки
Принципы лапароскопического доступа в перитонеальную полость
тролирующим глубину введения. Более того, це-
лесообразно осуществлять максимально возмож-
ное раздутие брюшной полости путем наложения
пневмоперитонеума. Операционный стол должен
располагаться на уровне талии хирурга или ниже.
Изменение высоты операционного стола может
влиять на  выполнение практически любой мани-
пуляции во  время лапароскопической операции.
Как уже было сказано, в  идеале стол должен рас-
полагаться на  уровне талии хирурга или ниже,
подъем стола выше талии хирурга влечет за собой
задействование менее проприоцептивно чувстви-
тельных и  менее тонко контролируемых, более
крупных мышц локтя, плеча и плечевого пояса.
Как правило, при введении иглы Вереша и / или
первого троакара пациентка находится в положе-
нии лежа на  спине без латеризации. Изменение
позиции пациентки может отрицательно повли-
ять на обзор хирургического поля и повлечь за со-
бой неправильную оценку расположения мыса
Рис. 3. Положение Тренделенбурга меняет расположение
забрюшинных сосудов относительно оси входа
55
крестца. Преждевременный перевод пациентки
в положение Тренделенбурга сопровождается тем,
что забрюшинные сосуды становятся расположен-
ными прямо по ходу иглы Вереша, если ее вводят
под углом 45° трансумбиликально (рис. 3). В одном
из  исследований было обнаружено, что бифурка-
ция аорты была расположена каудальнее пуп-
ка лишь у  11% женщин, уложенных в  положение
на спине, и у 33% пациенток, находящихся на опе-
рационном столе в положении Тренделенбурга [7].
Введение острого троакара предпочтительно
производить непосредственно через основание
пупочного кольца, которое является самой тон-
кой частью передней брюшной стенки. В области
пупка кожа передней брюшной стенки интимно
сливается с  белой линией живота. Большим пре-
имуществом данной области является отсутствие
гиперрастяжения тканей даже при резком вве-
дении троакара в  брюшную полость (рис.  4). При
осмотре пупочной ямки визуализируются вер-
тикально ориентированные складки кожи. При
узкой пупочной ямке в  качестве места введения
иглы Вереша следует выбрать доминантную вер-
тикальную складку.
Топография пролегания пучков коллагена со-
впадает с направлением складок. Соответственно,
описанный выше тип введения иглы Вереша харак-
теризуется наилучшим косметическим эффектом
и наименьшей кровопотерей [8]. Если пупок широ-
кий, эвертированный или «плоский» (т. е. находит-
ся на одном уровне с передней брюшной стенкой),
наилучшим выбором будет произведение горизон-
тального разреза кожи по нижнему краю пупочно-
го кольца. В большинстве случаев область передней
брюшной стенки, соответствующая нижней части
Рис. 4. Слияние слоев передней брюшной стенки в обла-
сти в пупочного кольца
56
предполагаемого разреза, может быть захвачена
недоминантной рукой хирурга с помощью зажима
Алиса и  удержана под углом 45°. Затем ассистент
с помощью зажима Келли показывает хирургу дно
пупочной ямки и  кожные складки. Скальпелем
с лезвием № 11 выполняется поверхностный вер-
тикальный или горизонтальный разрез по направ-
лению к зажиму Алиса. Зажим Келли используется
для рассечения тканей пупочного кольца: сначала
параллельно, а затем под углом 90° к разрезу. Это
обеспечивает достаточную площадь для введения
первого троакара. Зажим Алиса снимается после
того, как размер разреза проверяется с  помощью
обратной стороны держателя скальпеля (он состав-
ляет около 1  см в  ширину), мизинца хирурга или
наконечником троакара.
Если для обеспечения пневмоперитонеума
вводится игла Вереша, необходимо проверить, что
пружина функционирует нормально и пересобрать
иглу непосредственно перед введением: хирург бу-
дет уверен, что обтуратор закроет верхушку иглы
после вхождения в брюшную полость. Кран и винт
должны быть плотно закрыты. Тупую верхушку
иглы прижимают к  любой стерильной поверхно-
сти, чтобы удостовериться, что ретракция проис-
ходит легко, а  пружина работает быстро и  мягко.
В конце промывание физраствором позволяет удо-
стовериться в проходимости просвета иглы.
ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА И ТЕХНИКИ
ВХОДА В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
Какого-либо идеального метода элевации перед-
ней брюшной стенки нет. Независимо от техники,
она должна быть удобной для хирурга. Передняя
брюшная стенка должна быть надежно захвачена
для обеспечения противодействия. Степень элева-
ции и  угол должны способствовать наиболее без-
опасному в данной конкретной ситуации доступу
в  брюшную полость. Сегодня для подъема перед-
ней брюшной стенки, размещения иглы Вереша
или первого троакара, наиболее часто использу-
ются два способа. В  первом их  них кожа и  под-
кожно-жировая клетчатка захватываются с одной
стороны от пупка рукой или с помощью цапок для
белья (необходимо быть уверенным, что захвачена
только подкожно-жировая ткань). Затем передняя
брюшная стенка приподнимается под углом 90°,
предположительно увеличивая расстояние между
ней и основными жизненно важными анатомиче-
скими образованиями брюшной полости [9]. При
чрезмерном захвате тканей зажимами, особенно
у  худых пациенток, существует риск случайного
захвата большого сальника и даже кишки. При вто-
ром способе кожа и подкожно-жировая клетчатка
Глава 4
передней брюшной стенки захватываются рукой
посередине расстояния между лобком и пупочным
кольцом, после чего передняя брюшная стенка
приподнимается каудально под углом 45°. Растя-
жение брюшины в области ниже пупка существен-
но облегчает введение иглы Вереша. Причиной
длительных дискуссий является вопрос, смещает-
ся ли с передней брюшной стенкой париетальная
брюшина при захвате первой рукой или цапками.
Так как фация плотно срастается с  прилежащи-
ми мышцами, элевация кожи передней брюшной
стенки сопровождается элевацией только подкож-
ной жировой клетчатки. Используя супраумбили-
кальный порт, исследователи сравнили эффектив-
ность мануальной элевации передней брюшной
стенки с захватом ниже пупка и с помощью мягких
зажимов, расположенных на расстоянии не более
2 см от пупочного кольца. [10]. Было показано, что
лишь элевация мягкими зажимами обеспечивает
значительное приподнимание фасции и  брюши-
ны в  момент введения первого троакара. С  или
без поднятия передней брюшной стенки введение
иглы Вереша необходимо осуществлять под мак-
симальным контролем. Как уже было сказано, игла
Вереша должна вводиться в  области основания
пупка: при этом шансы предбрюшинной инсуф-
фляции газа сведены к  минимуму. При введении
иглы ее клапан должен оставаться открытым, что
помогает предотвратить повреждение кишечника
и  отрицательные последствия избыточного вну-
трибрюшного давления при введении иглы. При
введении хирург всегда держит иглу примерно
в середине ее длины, как дротик для игры в дартс.
Непосредственно введение осуществляется под
углом 45—90° в зависимости от толщины передней
брюшной стенки пациентки. По  мере прохожде-
ния сквозь слои передней брюшной стенки хирург
ощущает два препятствия: поперечная фасция
и  брюшина. Иногда после вхождения в  брюшную
полость слышен характерный звук, которым со-
провождается смещение обтуратора. После этого
игла направляется по  средней линии в  сторону
матки и крестца, от тазовых сосудов. При ощуще-
нии прохождения через брюшину следует остано-
виться (рис.  5). Внутрибрюшинная локализация
может быть подтверждена путем проведения ряда
тестов. Правильность введения иглы проверяется
введением физиологического раствора: шприц
на 10 мл заполняется 5 мл физиологического рас-
твора и  подсоединяется к  игле Вереша; жидкость
должна поступать в брюшную полость без сопро-
тивления. Раствор подается сначала в  брюшную
полость, а  затем аспирируется обратно. В  норме
должен поступать газ. Если поступает кровь или
другое содержимое (кишечное и др.), то можно го-
ворить о  неправильном введении. Затем шприц
Принципы лапароскопического доступа в перитонеальную полость 57

ником или кишкой. Отверстие на  верхушке иглы

всегда расположено с той же стороны, где кран. Вы-
сокое давление может развиться вследствие обту-
рации просвета иглы небольшим кусочком ткани.
Данное препятствие может быть легко устранено
путем промывания 2—3 мл физиологического рас-
твора. Следует избегать смещения иглы Вереша
вперед-назад и вбок во избежание травматизации
внутренних органов. Инсуффляция должна быть
прекращена, если хирург не уверен в местонахож-
дении кончика иглы Вереша. Если игла размеще-
на правильно, брюшина герметично охватывает
иглу. Если  же в  пространство между установлен-
ной иглой и  кожей поступают пузырьки углекис-
лого газа, следует подозревать, что кончик иглы
мигрировал в предбрюшинное пространство. Вы-
сокое давление при инсуффляции всегда является
Рис. 5. Рука хирурга расположена на передней брюшной признаком дислокации иглы. В  подобной ситуа-
стенке пациентки. Игла Вереша захватывается пальцами ции иглу Вереша необходимо аккуратно удалить
посредине, как дротик, что обеспечивает максимальную
передачу ощущения сопротивления под ее кончиком
и  переустановить в  альтернативной зоне. Любое
количество газа, случайно попавшего в  предбрю-
шинное пространство, должно быть эвакуировано
прежде, чем будет предпринята попытка переу-
снимается, на  канюлю иглы наносится физиоло- становки иглы. При успешной второй или третьей
гический раствор и  переднюю брюшную стенку попытке желательно временно инсуффлировать
поднимают зажимом вверх; при нахождении иглы брюшную полость углекислым газом до  уровня
в  брюшной полости раствор самостоятельно по- 25 мм в рамках подготовки к установке троакара.
ступает по  игле, если после подобной процедуры Если же игла не может быть комфортно и успешно
движения раствора нет, значит игла не  находит- установлена, для инсуффляции используется аль-
ся в  брюшной полости. Кроме того, правильное тернативный метод. Первым признаком того, что
размещение иглы может быть установлено с  по- игла Вереша находится в брюшной полости, явля-
мощью заполненного физиологическим раство-
ром шприца объемом 10  мл, непосредственно
присоединенного к  клапану иглы. В  этих услови-
ях давление воздуха в  операционной в  сочета-
нии с  отрицательным давлением в  брюшной по-
лости, создаваемом при дыхании, обеспечивает
быстрое поступление физиологического раство-
ра под действием силы тяжести (рис.  6). Все ука-
занные методы максимально безопасны, но пом-
ните, что ни  один из  них не  гарантирует защиту
от неправильного вхождения в брюшную полость.
После того, как хирург удостоверится, что конец
иглы находится в брюшной полости, следует под-
ключить шланг, подающий газ для инсуффляции.
Скорость потока углекислого газа должна состав-
лять 1 л / мин, а компьютерный индикатор общего
количества углекислого газа должен быть сбро-
шен до нуля. Давление в брюшной полости на на-
чальных этапах инсуффляции должно находиться
на уровне менее 8 мм рт. ст. (обычно менее 5 мм
рт.  ст.), независимо от  индекса массы тела паци-
ентки. Если давление при инсуффляции высокое Рис. 6. «Картирование» брюшной полости с помощью спи-
или не  обеспечивается свободный поток, игла нальной иглы и шприца после инсуффляции газа в брюш-
должна быть ротирована. Высокое давление может ную полость
являться результатом обтурации ее просвета саль-
58
ется исчезновение перкуторной печеночной ту-
пости после введения 500—700 мл газа. Передняя
брюшная стенка должна приподниматься симме-
трично, с  потерей четких границ реберной дуги.
При приложении давления к  верхнему квадранту
хирург видит симметричную элевацию контрлате-
рального нижнего квадранта.
Так  же как и  установка иглы Вереша, введе-
ние первого троакара осуществляется «вслепую»
и  может быть сопряжено со  значительными ос-
ложнениями. Максимальная безопасность дости-
гается четким пониманием функции и  строения
троакара каждого типа и логической методологии
данной процедуры. Пружинный механизм введе-
ния троакара никогда не  считается безопасным
и  далеко не  всегда предотвращает повреждение
внутренних органов. Комитетом по  контролю
за  качеством пищевых продуктов и  лекарствен-
ных средств (FDA) проведено исследование,
и в августе 1996 г. были опубликованы его резуль-
таты. Согласно полученным данным, отмечается
большое количество осложнений лапароскопи-
ческих оперативных вмешательств на этапе вве-
дения первого троакара. Комитетом было отдано
распоряжение фирмам-производителям снять
маркировку «безопасный троакар» и  больше ее
не использовать.
Риск повреждения внутренних органов при
введении первого троакара в  брюшную полость
снижается при минимизации глубины погруже-
ния троакара. Безусловно, тип наконечника тро-
акара влияет на  силу, которую необходимо при-
кладывать для его введения. Считается, что для
установки конических троакаров необходима
большая сила, чем для пирамидальных, но  это
правило не  обязательно работает в  случае вве-
дения устройств размером 5  мм [11]. Кроме того,
конические верхушки троакаров теоретически по-
зволяют снизить риск повреждения кровеносных
сосудов брюшной стенки. При использовании пи-
рамидальных троакаров риск потенциального по-
вреждения мягких тканей сведен к минимуму при
непрерывном продвижении инструмента. Тупая
коническая система требует для установки приме-
нения значительно большей силы, чем при введе-
нии пирамидальных или режуще-дилатирующих
(с линейным лезвием) систем; радиально расши-
ряющие троакары требуют приложения наиболь-
шей силы из-за  необходимости дилатации поли-
мерной оболочки с тупым обтюратором. Винтовая
(поворотная) техника должна использоваться при
введении любого тупого троакара.
При введении троакара в  интактную (ранее
не  оперированную) переднюю брюшную стенку
первый троакар предпочтительнее вводить в вер-
тикально или горизонтально ориентированный
Глава 4
разрез на коже в нижней части пупочного кольца.
Перед введением можно приложить дистальный
конец троакара к разрезу на коже, чтобы оценить
адекватность длины последнего. Троакар вводят
вращательными движениями, направляя его ко-
нец в  сторону полости таза. Чрезмерное сопро-
тивление означает ошибку при введении, которая
может быть легко устранена путем растяжения
или расширения разреза. Если разрез недостаточ-
ной ширины, существует риск того, что защита
острия стилета не сможет достаточно выдвинуть-
ся и закрыть стилет после вхождения в брюшную
полость. Введение газа до создания внутрибрюш-
ного давления минимум 20 мм рт. ст. еще больше
снижает риск повреждения внутренних органов
за счет увеличения объема брюшной полости, соз-
дания упругой передней брюшной стенки и  при-
жатия брюшины к  передней брюшной стенке.
Троакар удерживается ладонью доминантной
руки хирурга, указательный или средний палец
отставляют таким образом, что он служит как  бы
стопором, предотвращающим глубокое введение
инструмента (рис. 7А). Хирурги с маленькими ру-
ками не  могут обхватить проксимальные отделы
троакара. В таком случае недоминирующее пред-
плечье может использоваться в  качестве опоры
для контроля силы и глубины введения троакара.
Кроме того, можно обхватить троакар 2—3 паль-
цами, что также позволяет ограничить глубину
его введения. У  большинства пациенток при на-
личии напряженного пневмоперитонеума обычно
не  возникает необходимости в  дополнительной
элевации передней брюшной стенки (рис.  7Б).
У  очень тучных женщин могут использоваться
мягкие зажимы или интраумбиликально наложен-
ные зажимы Келли (оставленные поле введения
иглы Вереша). Этим достигается элевация и  фик-
сирование пупочного кольца, что способствует об-
легчению установки троакара под прямым углом.
Ассистент может надавить на переднюю брюшную
стенку выше пупка, что также способствует элева-
ции пупочной области и  придает упругость стен-
ке живота. Медленное и  постоянное приложение
силы (вращательно для пирамидальных или кони-
ческих, вертикально для троакаров с  линейными
канюлями) позволяет установить троакар перпен-
дикулярно к коже и пройти слой кожи и подкожно-
жировую клетчатку. У  пациенток с  нормальным
индексом массы тела троакар затем необходимо
наклонить вниз на 60—70°, направляя наконечник
в брюшную полость, в точку, расположенную посе-
редине между мысом крестца и мочевым пузырем
по средней линии. Если пациентка страдает ожи-
рением, введение троакара должно проводиться
всегда перпендикулярно, но  с  контролируемым
минимальным входом в брюшную полость. Такое
Принципы лапароскопического доступа в перитонеальную полость
расположение троакара обеспечивает кратчайший
путь в брюшную полость.
В случае использования многоразовых троака-
ров для профилактики выпадения тубуса троака-
ра при удалении стилета необходимо удерживать
первый и немного продвинуть его в брюшную по-
лость. Если используется одноразовый троакар,
хирург должен удостовериться, что защита острия
выдвинулась: об  этом свидетельствует характер-
ный щелчок. Даже несмотря на  описанную мето-
дику, бывает сложно определить момент вхожде-
ния в брюшную полость.
Некоторые нововведения в дизайне троакаров
направлены на снижение риска ранения внутрен-
них органов его острым кончиком при введении
«вслепую». Троакары с  двумя канюлями оснаще-
ны тупыми коническими верхушками: ТроГардTM
(КонМед Корп., Ютика, Нью-Йорк) и СтепTM (Кови-
диен, Норволк, Коннектикут) с  радиально расши-
ряющимся профилем. Конические троакары пене-
трируют слои передней брюшной стенки в первую
очередь путем дилатации, а не рассечения. Устрой-
ство СтепTM требует введения иглы Вереша диаме-
тром 1.9 мм. Диаметр тубуса СтепТМ увеличивается
с 3 до 12 мм.
Оптические троакары могут быть оснащены
прозрачным тупым коническим наконечником
с  пластмассовым сепаратором тканей (ЭксельTM,
Этикон Эндосёрджери, Цинциннати, Огайо) либо
тонким лезвием (ВизипортTM, Ковидиен, Норволк,
Коннектикут). Оптический троакар позволяет ви-
59
Рис. 7. (A) Введение троакара и  ограни-
чение глубины введения одной рукой.
(Б) Введение троакара и ограничение глу-
бины введения двумя руками
зуализировать все перфорируемые ткани: желтую
жировую ткань, белую фасцию, красные мышцы,
прозрачную брюшину. Несмотря на  предполага-
емые преимущества, при использовании оптиче-
ских троакаров, согласно базе данных, наблюда-
лось 79 тяжелых осложнений: 37 серьезных травм
сосудов, 18 случаев перфорации кишечника и  20
случаев тяжелых кровотечений, в том числе вслед-
ствие повреждения печени и желудка [12].
Независимо от  того, используется  ли первич-
ный троакар / канюля, пациентка в это время нахо-
дится в положении лежа на спине. После введения
троакара удаляют обтуратор и  вводят лапароскоп.
Хирург осматривает кишечник и  брыжейку, затем
пациентку переводят в положение Тренделенбурга.
Недавно были разработаны новые канюли
для проведения лапароскопических оперативных
вмешательств (ЭндоТИП, Карл Шторц Эндоскопи
Америка, Калвер Сити, Калифорния). При их  ис-
пользовании практически исчезает необходимость
в  применении осевой силы во  время установ-
ки. Наружная поверхность канюли имеет резьбу
по всей длине и заканчивается тупым наконечни-
ком. Вместо прямого приложения силы устройство
как бы вкручивается в переднюю брюшную стен-
ку по  часовой стрелке, слои тканей раздвигаются
в  радиальном направлении и  приподнимаются
(как в  случае использования винта Архимеда).
Процедура производится с  одновременной визу-
ализацией вплоть до выявления трансиллюмини-
рующей брюшины.
60
ПРЯМОЕ ВВЕДЕНИЕ ТРОАКАРА
Теоретическими преимуществами введения тро-
акара без предварительного наложения пневмо-
перитонеума являются сокращение длительности
операции и  снижение риска, связанного с  вве-
дением иглы Вереша (повреждение сосудов таза,
газовая эмболия, экстраперитонеальная инсуф-
фляция, недостаточный пневмоперитонеум). Кро-
ме того, отсутствие пневмоперитонеума (мягкий
живот) позволяет выше приподнять переднюю
брюшную стенку, для введения троакара требуют-
ся меньшие усилия и хирург может ощущать про-
хождение каждого из  слоев передней брюшной
стенки. Было проведено рандомизированное ис-
следование с  вовлечением 252 пациенток; зада-
ча исследования состояла в  сравнении этих двух
методов. Пациентки были случайным образом
распределены в  две группы. В  результате прове-
денного исследования ни в одной группе не было
отмечено каких-либо серьезных осложнений. Од-
нако частота экстраперитонеальной инсуффля-
ции, необходимости повторного введения инстру-
мента была выше в  группе, которой проводилось
предварительное наложение пневмоперитонеума
иглой Вереша. У  113 женщин, подвергшихся вме-
шательству лапароскопическим доступом, время,
затраченное на установку лапароскопа, было зна-
чительно меньше при применении техники пря-
мого введения троакара (2,2 против 5,9 мин) [13].
Более того, у 23 пациенток, которым выполнялось
оперативное вмешательство на  органах малого
таза, не  было выявлено серьезных осложнений
при прямой установке троакара диаметром 12 мм
с  одноразовыми канюлями через левый верхний
квадрант на 2—3 см ниже края реберной дуги [14].
Чрезвычайно важно, что безопасность подобного
подхода основывается на адекватной высоте под-
нятия передней брюшной стенки, остроте исполь-
зуемых инструментов, контролируемом введении
и  отличном знании хирургом анатомии. Так как
безопасность процедуры в  целом зависит от  воз-
можности проведения манипуляций с  передней
брюшной стенкой и мобильности кишечника, она
должна выполняться с  большой осторожностью
у  женщин с  наличием в  анамнезе хирургических
вмешательств на органах брюшной полости и ма-
лого таза, а также у  худощавых и, напротив, пол-
ных пациенток. Травматизация сосудов при уста-
новке широкого троакара сопровождается более
тяжелыми последствиями, чем при введении иглы
Вереша.
После выполнения инфраумбиликального
вертикального разреза троакар непосредственно
вводится в брюшную полость; передняя брюшная
стенка при этом приподнимается с  обеих сторон
Глава 4
вверх с  помощью рук, захват осуществляется по-
середине между пупком и  лобковым симфизом.
Троакар должен быть направлен в  сторону поло-
сти малого таза. Хирургу следует вводить троакар
медленно, чтобы была возможность «прочувство-
вать» прохождение каждого слоя передней брюш-
ной стенки. После удаления обтуратора, брюшная
стенка снова приподнимается и в нее параллельно
передней брюшной стенке вводится лапароскоп.
В  брюшную полость инсуффлируется газ, после
чего прилежащие отделы кишки, брыжейки и  со-
суды тщательно осматриваются с целью исключе-
ния травматизации. Осложнением данной мето-
дики является перфорация сальника, спаянного
с  брюшиной. При развитии подобного осложне-
ния пневмоперитонеум поднимает сальник, в ре-
зультате чего последний закрывает поле зрения
лапароскопа (при введении лапароскопа непо-
средственно перед ним визуализируется прядь
сальника). С  целью коррекции указанной ситуа-
ции конец лапароскопа подтягивается из  брюш-
ной полости в  троакар, троакар устанавливают
перпендикулярно брюшной стенке и  сальник со-
скальзывает с него.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В АНАМНЕЗЕ
Пациенткам, ранее подвергшимся лапароско-
пическому вмешательству с  доступом через
пупочную ямку либо левый верхний квадрант,
после наложения пневмоперитонеума с  по-
мощью иглы Вереша рекомендуется провести
следующий тест. Спинальная игла размером
20  G надевается на  шприц, частично заполнен-
ный физиологическим раствором. Иглу Вереша
оставляют in situ, спинальной иглой последова-
тельно пунктируют переднюю брюшную стенку
на  5  см каудальнее и  аспирируют содержимое.
При отсутствии значительных рубцов и  спаек
в  шприце будут визуализироваться пузырьки
углекислого газа. При отсутствии пузырьков газа
можно думать о наличии выраженного спаечно-
го процесса или попадании конца иглы в  стен-
ку кишки (рис.  6). В  ряде случаев даже у  само-
го опытного хирурга в качестве аспирата может
появиться кишечное содержимое, что означает
повреждение целостности кишки. При наличии
выраженного спаечного процесса данный метод
позволяет определять безопасный участок для
установки троакара. При невозможности выпол-
нения методики троакар устанавливают в левом
верхнем квадранте или оценивают альтернатив-
ный хирургический доступ, в т. ч. переход на от-
крытую лапароскопию.
Принципы лапароскопического доступа в перитонеальную полость
НЕУМБИЛИКАЛЬНАЯ ТЕХНИКА
ДОСТУПА В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ
Левый верхний квадрант, вероятно, является мак-
симально безопасной альтернативной зоной вхо-
да в  брюшную полость у  пациенток с  наличием
в анамнезе лапаротомического вмешательства. Не-
смотря на  необычную локализацию, данная зона
может быть использована в качестве оперативно-
го порта, если в области пупочного кольца троакар
занят лапароскопом. Использование подобного
доступа противопоказано лишь у пациенток с на-
личием в  анамнезе оперативных вмешательств
на селезенке и желудке или с гепатоспленомегали-
ей. Тем не  менее непременным условием должно
являться полное предоперационное опорожнение
желудка путем аспирации его содержимого с помо-
щью назогастрального или орогастрального зонда
(как, собственно, и при любой лапароскопии). Раз-
рез на  коже производится скальпелем ниже края
левой реберной дуги между левыми среднеклю-
чичной и передней подмышечной линиями: такая
локализация минимизирует риск ранения верхней
эпигастральной артерии. Выбирая место ближе
к реберному краю, помните, что брюшина приле-
жит к последнему ребру, таким образом, она менее
предрасположена к  смещению вниз при прикла-
дывании силы к передней брюшной стенке. Перед-
няя брюшная стенка удерживается и приподнима-
ется зажимом, который накладывают ниже уровня
предполагаемого разреза. С целью установки иглы
Вереша в  левом верхнем квадранте брюшная
стенка стабилизируется, а  игла продвигается под
углом посередине между пупком медиально и на-
ружными подвздошными сосудами латерально.
Иглу Вереша захватывают большим и  указатель-
ным пальцами и  вводят перпендикулярно перед-
ней брюшной стенки. Затем кисть стабилизируют
на  передней брюшной стенке пациента, что по-
зволяет полностью сконцентрироваться на  осяза-
нии. При введении иглы максимальное внимание
должно быть уделено профилактике повреждения
забрюшинно расположенных ипсилатеральных
подвздошных сосудов. При осуществлении досту-
па через левый верхний квадрант передней брюш-
ной стенки хирург ощущает три «щелчка», а не два,
как при умбиликальном доступе. Это происхо-
дит из-за  относительной подвижности брюшины
в  данной области. Третий «щелчок» обуславлива-
ется прохождением через брюшину. После инсуф-
фляции достаточного количества газа с  большой
осторожностью вводят троакар диаметром 5  мм,
сначала направляя его перпендикулярно к  перед-
ней брюшной стенке. Лапароскоп диаметром 5 мм
с  камерой позволяет осмотреть околопупочную
область. С целью минимизации развития потенци-
61
альных послеоперационных рубцов и  кровотече-
ния от  троакара диаметром 5  мм, инсуфффляция
газа может осуществляться с  помощью иглы Ве-
реша большого диаметра, позволяющей вводить
микролапароскоп [15]. Кроме того, введение иглы
Вереша в  левом верхнем квадранте может быть
произведено непосредственно через восьмое или
девятое межреберье. Первоначальный разрез кожи
выполняется по  передней подмышечной линии
вдоль верхнего края нижележащего ребра, что по-
зволяет избежать повреждения сосудисто-нерв-
ного пучка, проходящего по нижнему краю ребра.
В связи с тесным прилеганием брюшины к ребрам
в  данной области, хирург ощущает два «щелч-
ка», как и  в  пупочной области. Игла Вереша вво-
дится в  перпендикулярном направлении, а  затем
медленно продвигается вперед, хирург ощущает
границу костного хряща. Межреберные структу-
ры отличаются большой плотностью и  большим
сопротивлением, поэтому момент попадания
в  брюшную полость хирург ощущает хорошо. Это
позволяет вовремя остановиться и ввести иглу Ве-
реша в брюшную полость лишь на несколько мил-
лиметров. Следует помнить, что в  редких случаях
каудальная часть плевры может доходить до этого
уровня грудной клетки. При повреждении каудаль-
ной плевры и  инсуффляции газа в  плевральную
полость формируется ятрогенный пневмоторакс.
В сложных случаях безопасно создать пневмо-
перитонеум можно путем инсуффляции газа через
маточно-прямокишечное углубление. В таком слу-
чае пациентку располагают на операционном столе
в  положении Тренделенбурга. Однозубыми (пуле-
выми) щипцами захватывают заднюю губу шей-
ки матки и  смещают ее кпереди, обнажая задний
свод влагалища. Верхушка длинной иглы Вереша
(17 см) вводится точно по средней линии, пример-
но на 2 см ниже слияния складки свода влагалища
и  гладкого эпителия цервикальной губы, и  мед-
ленно продвигается вперед на расстояние не более
3 см (рис. 8А). После достижения адекватного пнев-
моперитонеума игла удаляется только под прямым
лапароскопическим контролем. Данная техника
не  должна проводиться при наличии объемных
образований в  области дугласового пространства,
ректовагинального эндометриоза с  облитерацией
маточно-прямокишечного углубления, фиксиро-
ванного положения матки в  ретроверсии, а также
при наличии в  анамнезе пациентки оперативных
вмешательств на своде влагалища.
Инсуффляция может быть достигнута путем
трансматочного введения иглы Вереша. Пациент-
ка на  операционном столе располагается в  пози-
ции Тренделенбурга. Передняя губа шейки матки
захватывается однозубыми (пулевыми) щипцами
и подтягивается на себя так, чтобы устранить ка-
62
Рис. 8. (А) Использование дугласового пространства как
альтернативного места перитонеальной инсуффляции.
(Б)  Использование трансфундального доступа в  качестве
альтернативного метода перитонеальной инсуффляции
кие-либо флексии. Положение матки и  длину ее
полости определяют с помощью маточного зонда.
С  целью снижения риска повреждения внутрен-
них органов и  сосудов и  развития газовой эмбо-
лии длинную иглу Вереша вводят в  полость мат-
ки по  средней линии и  смещают матку кпереди.
Опасность представляют близлежащие крестцовая
впадина, прямая и сигмовидная кишки и крупные
забрюшинные сосуды. Все манипуляции с  целью
соблюдения максимальной безопасности могут
выполняться под ультразвуковым контролем.
Иглой Вереша пенетрируют матку, интраперито-
неальное расположение первой подтверждается
срабатыванием пружины (рис.  8Б). После исклю-
чения повреждения прилегающих структур в виде
кровотечения или травмы иглу удаляют под пря-
мым лапароскопическим контролем. Данный
доступ не  выполняется у  пациенток с  наличием
множественных лейомиом, выраженных воспа-
лительных заболеваний полости малого таза, на-
личии в  анамнезе суспензии матки, а  также при
высоком риске образования послеоперационных
спаек между кишкой и дном матки, например по-
сле миомэктомии или гистеротомии.
Глава 4
ОТКРЫТАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
При открытой лапароскопии для доступа в брюш-
ную полость сначала выполняется небольшой
умбиликальный разрез под контролем зрения.
Применение открытой лапароскопии показано
при наличии беременной матки и может быть ис-
пользовано для облегчения удаления объемных
образований малого таза больших размеров. Ме-
тод снижает риск травматизации забрюшинных
сосудов и  уменьшает, но  не  полностью устраня-
ет риск ранения прилежащих петель кишки. Тем
не менее с целью обеспечения максимальной без-
опасности, как и  при выполнении лапаротомии,
визуальный доступ должен оставаться беспре-
пятственным, врач должен оценивать положение
основных анатомических образований. У некото-
рых пациенток длина первоначального разреза
может быть ограничена из-за анатомических из-
менений в пупочном кольце, при наличии после-
операционных рубцов, особенно после срединной
лапаротомии. Лапаротомия в  анамнезе с  нали-
чием разреза в  области пупочного кольца может
резко изменить обычные анатомические соотно-
шения между белой линией живота, прямой мыш-
цей, предбрюшинной жировой тканью и  брю-
шиной. После ранее перенесенных оперативных
вмешательств могут наблюдаться изменения
слоев: слияние брюшины и  апоневроза, форми-
рование распространенного рубца с вовлечением
всех слоев передней брюшной стенки, фиксация
прямых мышц живота. Иногда, особенно при рас-
ширении предыдущей операционной раны выше
и латеральнее пупка, петли кишки подпаяны не-
посредственно к брюшной стенке ниже пупочной
ямки, фиксированы к  фасции и  не  покрыты па-
риетальной брюшиной. В  этой ситуации крайне
высок риск повреждения кишки даже при четком
контроле глубины выполняемого разреза фасци-
альных слоев. Перфорация кишки при рассечении
фасции во  время выполнения открытой лапаро-
скопии остается редким, но ожидаемым осложне-
нием данной методики.
Кожа нижней пупочной складки захватыва-
ется и приподнимается вертикально двумя зажи-
мами Алиса, после чего производится вертикаль-
ный разрез длиной 1—3  см. Края раны разводят
латерально с  помощью S-образных ретракторов.
Подкожно-жировую клетчатку разводят тупым
путем (можно использовать для этого тупые нож-
ницы, при манипуляции они должны оставаться
закрытыми). Апоневроз захватывают двумя ма-
ленькими зажимами Кохера, приподнимают вверх
и  рассекают в  поперечном направлении. На  апо-
невроз с  обеих сторон разреза накладывают два
шва и берут их на зажимы. После этого S-образные
Принципы лапароскопического доступа в перитонеальную полость
ретракторы устанавливают под апоневроз и рассе-
кают париетальную брюшину, разрез продлевают
тупым образом. После введения троакара соот-
ветствующего диаметра начинают инсуффляцию
газа. Провизорные лигатуры подтягивают вверх
таким образом, чтобы апоневроз облегал канюлю
и  создавал герметичность. Обтуратор извлекают
и вводят лапароскоп. После окончания оператив-
ного вмешательства, удаления канюли и деинсуф-
фляции, апоневроз ушивается с  помощью ранее
наложенных провизорных швов. Был проведен
ретроспективный обзор литературы в  сочета-
нии с  клиническим исследованием, включивший
489 335 пациентов, которым проводилась лапаро-
скопия с  использованием иглы Вереша, и  12 444
пациента, которым выполнили открытую лапа-
роскопию [16]. Частота ранения висцеральных
органов и сосудов составила 0,083% и 0,075% при
стандартной («закрытой») лапароскопии и 0,048%
и 0% при открытой. Травмы сосудов происходили
значительно чаще при закрытой лапароскопии.
До  настоящего времени не  сообщалось ни  об  од-
ном рандомизированном контролируемом ис-
следовании, сравнивающем открытые и закрытые
методики лапароскопии.
УСТАНОВКА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ТРОАКАРОВ
Точки введения и  размер троакаров зависят
от  анатомических особенностей пациентки, со-
путствующей патологии, необходимых для выпол-
нения планируемого оперативного вмешательства
хирургических инструментов и объема операции.
Места для троакаров необходимо выбирать так,
чтобы они располагались на некотором удалении
друг от  друга: это предотвратит ситуацию, когда
гильзы или инструменты цепляются друг за  дру-
га при манипуляциях. В  идеале дополнительные
троакары устанавливаются под 90° друг к  другу,
образуя равносторонний треугольник или ромб
вокруг зоны вмешательства. Каждая точка досту-
па должна быть выбрана с  учетом максимально
эффективного выполнения хирургических ма-
нипуляций. Риск повреждения сосудов передней
брюшной стенки пропорционально тем выше, чем
более латерально (относительной средней линии)
устанавливается троакар.
Непосредственно над лобковым симфизом
поверхностная и нижняя эпигастральные артерии
располагаются максимально латерально. Каждый
сосуд имеет определенное происхождение и  ана-
томическую зону распределения ветвей. Поверх-
ностная надчревная артерия (аrteria epigastrica
superficialis) исходит из бедренной артерии и под-
63
нимается по передней стенке живота вверх, отдавая
ветви, кровоснабжающие кожу и подкожную клет-
чатку. Нижняя эпигастральная артерия является
ветвью наружной подвздошной артерии, огибает
паховую связку и поднимается по задней поверх-
ности прямой мышцы живота, являясь основным
источником кровоснабжения нижних отделов жи-
вота (рис.  9). Поверхностные надчревные сосуды
обычно можно определить с помощью трансиллю-
минации. Это не представляется возможным у лиц
с ожирением, темнокожих пациентов, а также при
наличии плотного послеоперационного рубца. На-
против, локализация нижней надчревной артерии
под прямой мышцей живота обычно не позволяет
визуализировать сосуд при трансиллюминации.
Расположение указанных артерий должно быть
определено лапароскопическим путем. В  норме
эти сосуды визуализируются вдоль париетальной
брюшины между медиальной пупочной связкой
и местом, где круглая связка входит во внутреннее
(глубокое) паховое кольцо. Часто можно визуали-
зировать две вены, проходящие параллельно под
поверхностью пульсирующей артерии (рис.  10).
Если нижние надчревные сосуды по  какой-либо
причине не  визуализируются, троакар необхо-
димо вводить медиальнее пупочной связки или
латеральнее глубокого пупочного кольца, что по-
зволяет снизить риск травматизации этих сосудов.
В одном из проведенных исследований использо-
вание компьютерной томографии у  21 женщины
репродуктивного возраста позволило определить
расположение нижних надчревных сосудов. Не-
Рис. 9. Анатомическое распределение поверхностных
(ПЭ) и нижних эпигастральных (НЭ) сосудов
64
посредственно над симфизом этот сосуд распола-
гался в среднем на 5,6 см от средней линии. Сле-
довательно, это предполагает, что во  избежание
повреждения сосуда латеральный троакар дол-
жен быть размещен на  расстоянии не  более 4  см
от средней линии [17, 18]. Латеральный край пря-
мой мышцы живота является наименее васкуля-
ризированным участком этой мышцы. Поэтому
для максимального снижения риска кровотечения
троакар надо вводить в  этом участке: у  женщин
с нормальной массой тела троакар вводят на рас-
стоянии 8 см от средней линии, у пациенток с из-
быточной массой тела  — еще более латерально.
Эта  же концепция обосновывает рекомендации
введения троакаров по  среднеключичной линии
во время осуществления перитонеального доступа
в  левом верхнем квадранте. Ни  одна рекоменда-
ция не является абсолютной.
Большие канюли с большей вероятностью мо-
гут повредить кровеносные сосуды, нежели каню-
ли малых размеров. Поэтому в латеральных пози-
циях должны размещаться троакары наименьшего
возможного диаметра. Конический наконечник
теоретически реже травмирует сосуд в  сравне-
нии с  пирамидальным. Однако целесообразность
использования первого должна быть тщательно
взвешена, так как при применении конического
троакара необходимо приложение большей силы.
После выбора анатомических областей для уста-
новки троакаров лезвием № 11 выполняется кож-
ный разрез, достаточный для размещения троака-
ра необходимого диаметра. Зажим Келли вводят
в рану, и разрез расширяется так, чтобы обнажить
Рис. 10. Нижние эпигастральные сосуды, в том числе пар-
ные вены, идущие по  внутренней поверхности передней
брюшной стенки, визуализируются во время введения до-
полнительного троакара
Глава 4
фасцию. Верхушку троакара визуализируют через
апоневроз и  брюшину с  помощью лапароскопа.
Троакар поддерживается таким образом, что ука-
зательный или средний палец располагается вдоль
троакара и  осуществляет функцию стопора. При
небольшом размере кисти хирурга предплечье
недоминантной руки располагается на  передней
брюшной стенке и  используется в  качестве опо-
ры, позволяющей контролировать силу и глубину
введения троакара. Ассистент должен надавить
на верхние отделы передней брюшной стенки па-
циентки или на  противоположную часть перед-
ней стенки живота, что поможет приподнять ее
в  месте предполагаемого введения троакара. Под
непрерывным лапароскопическим мониторин-
гом медленными движениями вводится троакар
(маятникообразными движениями для установ-
ки пирамидального троакара, вкручивающими —
для конического, линейными  — для линейного).
Первоначально троакар вводится в  перпендику-
лярном направлении до  поверхностной пенетра-
ции апоневроза. После этого направляют троакар
в  сторону полости малого таза, но  не  в  сторону
объемного образования таза. Верхушка троакара
должна визуализироваться в  течение всего вре-
мени его установки. В  противном случае при со-
скальзывании троакара по «Z» типу высок риск по-
вреждения сосудов брюшной стенки. Если троакар
не  ориентирован в  сторону оперативного поля,
особенно у пациентов с ожирением, хирургу при-
дется приложить значительную силу для того, что-
бы корректировать положение инструментов.
Послеоперационные грыжи могут образовать-
ся как при умбиликальном, так и при внеумбили-
кальном доступах, но  все  же чаще данное ослож-
нение развивается при размещении портов для
установки троакаров диаметром 10  мм и  больше,
особенно при введении их  латеральнее влагали-
ща прямой мышцы живота [19]. Риск выше при
использовании троакаров, фиксируемых к  апо-
неврозу, и  после длительных по  времени опера-
тивных вмешательств с чрезмерным количеством
манипуляций в области порта. В многоцентровом
исследовании, включающем проведение 3560 опе-
ративных лапароскопий, риск формирования гры-
жи при использовании троакара диаметром 12 мм
был в 13 раз выше, чем при применении троакара
диаметром 10 мм [20]. Таким образом, при исполь-
зовании больших экстраумбиликальных портов
(≥ 10 мм), расположенных латерально относитель-
но срединной линии, должны быть ушиты и  фас-
ция, и  брюшина. К  сожалению, и  в  этом случае
не исключено формирование грыжи Рихтера в по-
слеоперационном периоде. Оптимальным вари-
антом восстановления передней брюшной стенки
является ушивание ее с  помощью лапароскопи-
Принципы лапароскопического доступа в перитонеальную полость
ческих устройств, позволяющих визуализировать
структуры передней брюшной стенки изнутри. Со-
блюдение общих профилактических рекоменда-
ций позволяет снизить риск пролабирования киш-
ки в  дефект брюшины или апоневроза: удаление
газа из брюшной полости после завершения про-
цедуры до ушивания дефекта, проведение беседы
с пациентом о прохождении послеоперационного
периода, рекомендация избегать физических на-
грузок в виде подъема тяжестей в течение месяца
после операции.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
В  силу технической важности и  риска развития
интраоперационных осложнений введение перво-
го и  дополнительных троакаров остается для хи-
рурга наиболее важной задачей во  время опера-
ции. Безопасность оперативного вмешательства
и  успех лечения основаны на  знании анатомии
висцеральных органов и сосудов, а также патоло-
гии органов малого таза. Сегодня активно исполь-
зуются различные методы, предотвращающие
интраоперационное повреждение анатомиче-
ских структур, но главным все же является четкий
контроль глубины введения иглы и  троакаров,
особенно при отсутствии непосредственного ви-
зуального контроля. Места расположения вторич-
ных канюлей зависят от телосложения пациентки,
топографии имеющейся патологии органов мало-
го таза, а также технических потребностей плани-
руемого хирургического вмешательства. Так как
нет какой-либо особой техники входа в брюшную
полость, подходящей для всех пациентов, хирургу
при выполнении лапароскопии необходимо уметь
использовать альтернативные методы доступа
в брюшную полость.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Schafer  M., Lauper  M., Krahenbuhl  L.  Trocar and Veress
needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 2001;
15:275—280.
2. Brill A., Nezhat  F., Nezhat  C. et al. The incidence of ad-
hesions after prior laparotomy: Alaparoscopic appraisal.
Obstet Gynecol 1995;85:269—272.
3. Loffer F. D., Pent D. Laparoscopy in the obese patient. Am
J Obstet Gynecol 1976; 125:104—107.
65
4. Hulka  J.  F.  Major vessel injury during laparoscopy. Am J
Obstet Gynecol 1980; 138:590.
5. Goss G. M., eds. Gray’s Anatomy of the Human Body. 28th
ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1966:646—647.
6. Hurd W. W., Bude R. O., DeLancey J. O. et al. The relation-
ship of the umbilicus to the aortic bifurcation: Implica-
tions for laparoscopic technique. Obstet Gynecol 1992;
80:48—51.
7. Nezhat F., Brill A. I., Nezhat C. H. et al. Laparoscopic ap-
praisal of the anatomic relationship of the umbilicus to
the aortic bifurcation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998;
5:135—140.
8. Toth  A., Graf  M.  The center of umbilicus as the Veress
needle’s entry site for laparoscopy. J Reprod Med 1984;
29:126—128.
9. Loffer F. D., Pent D. An alternate technique in penetrating
the abdomen for laparoscopy. J Reprod Med 1974; 13:37—
40.
10. Roy G. M., Bazzurini L., Solima E. et al. Safe technique for
laparoscopic entry into the abdominal cavity. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2001; 8:399—401.
11. Hurd W. W., Wang L., Schemmel M. T. A comparison of the
relative risk of vessel injury with conical versus pyramidal
laparoscopic trocars in a rabbit model. Am J Obstet Gyne-
col 1995; 173:1731—1733.
12. Sharp H. T., Dodson M. K., Draper M. L. et al. Complica-
tions associated with optical-access laparoscopic trocars.
Obstet Gynecol 2002; 99:553—555.
13. Nezhat  F.  R., Silfen  S.  L., Evans  D. et al. Comparison of
direct insertion of disposable and standard reusable lap-
aroscopic trocars and pervious pneumoperitoneum with
Veress needle. Obstet Gynecol 1991; 78:148—150.
14. Howard F. M., El-Minawi A. M., DeLoach V. E. Direct lapa-
roscopic cannula insertion at the left upper quadrant. JA-
mAssoc Gynecol Laparosc 1997; 4:595—600.
15. Audebert A.  J.  M., Gomel V.  Role of microlaparoscopy in
the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in
the prevention of bowel injury associated with blind tro-
car insertion. Fertil Steril 2000; 73: 631—635.
16. Bonjer J. J., Hazebroek E. J., Kazemier G. et al. Open versus
closed establishment of pneumoperitoneum in laparo-
scopic surgery. Br J Surg 1997; 84:599—602.
17. Hurd W. W., Bude R. O., DeLancey J. O. et al. The location
of abdominal wall blood vessels in relationship to abdom-
inal landmarks apparent at laparoscopy. AmJObstet Gyne-
col 1994; 171:642—646.
18. Hurd W. W., Pearl M. L., DeLancey J. O. et al. Laparoscopic
injury of abdominal wall blood vessels: A report of three
cases. Obstet Gynecol 1993; 82:673—676.
19. Boike  G.  M., Miller  C.  E., Spirtos  N.  M. et al. Incisional
bowel herniations after operative laparoscopy: A series of
nineteen cases and review of the literature. Am J Obstet
Gynecol 1995; 172:1726—1731.
20. Kadar N., Reich H., Liu C. Y. et al. Incisional hernias after
major laparoscopic gynecologic procedures. AmJ Obstet
Gynecol. 1993;168:1493—1495.
 5
Хирургическая диссекция и анатомия женского
таза с точки зрения хирурга-гинеколога
Анатомические знания, используемые гинеколога-
ми-хирургами, применяются при проведении хи-
рургической диссекции при вмешательствах на ор-
ганах женского таза. Связующим звеном между
знанием анатомии таза и эффективной хирургиче-
ской практикой является овладение несколькими
методами хирургической диссекции. В  этой главе
рассматриваются три основополагающих аспекта,
которые необходимы для успешной работы хирур-
га-гинеколога: методы диссекции тканей, дина-
мика работы в  хирургической команде и  рабочие
принципы хирургической анатомии. Правильная
диссекция играет значительную роль как в лизисе
спаек в  полости малого таза, так и  в  проведении
оперативного вмешательства на  забрюшинном
пространстве. Сотрудничество и  взаимодействие
между членами команды имеет большое значение
в  выполнении успешной операции. Работа в  ко-
манде предполагает наличие лидерских способно-
стей, так как необходимо координировать работу
нескольких членов команды, в целом необходимо
добиться «синергии цели». Анатомические обла-
сти, которые будут обсуждаться в  настоящей гла-
ве,  — это пресакральное пространство, граница
малого таза, боковые стенки таза, основание ши-
рокой связки / кардинальных связок, околопузыр-
ное пространство, позадилонное пространство,
везиковагинальное пространство, параректальное
и ректовагинальное пространства.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ:
ТЕОРИЯ И ОБСУЖ ДЕНИЕ МЕТОДИК
Задачей преднамеренной хирургической дис-
секции является непричинение пациенту како-
го-либо вреда и  сохранение жизненно важных
анатомических структур и  кровеносных сосудов.
Цель состоит в том, чтобы с наименьшей потерей
крови выполнить рассечение тканей, не повредив
висцеральные органы, мочеточник и  соматиче-
ские нервы. Большинство хирургов читают книги
по  анатомии человека, совершенствуют эту об-
ласть медицинского знания, т. е. стремятся осво-
ить знания хирургической анатомии. Они пред-
полагают, что за этим непосредственно последует
умение правильно и  технично производить дис-
секцию. Но  это не  так! Техника диссекции долж-
на быть не только изучена и  понята, необходимо
строго последовательно оттачивать ее, как и  лю-
бое другое хирургическое мастерство, например
лапароскопическое наложение швов или приме-
нение новой хирургической продукции. Знание
правильных основ и целенаправленная работа над
техникой постепенно приведут к овладению безо-
пасных и эффективных методов диссекции. Важно
отметить, что хирург должен признать, что он / она
не может работать в одиночку и должен иметь по-
мощников, которые ассистируют ему / ей при про-
ведении хирургического вмешательства. Хирург —
только часть хирургической команды, команда
может выполнить любое оперативное вмешатель-
ство при наличии опыта и в условии работы в ат-
мосфере взаимного уважения.
Цель хирургической диссекции состоит в рас-
сечении спаек, иссечении рубцовой ткани и / или
висцеральной соединительной ткани для визуали-
зации анатомических структур. В  самой полости
малого таза спайки могут быть тонкими и  почти
прозрачными, более плотными короткими, край-
не плотными, нодулярными. В некоторых случаях
требуется незначительный хирургический лизис,
в других, более сложных ситуациях, при наличии
плотных и  тяжистых рубцов, врач сталкивается
со сложной и опасной диссекцией в условиях «за-
мороженного таза». Спайки могут распространять-
ся от женских половых органов к брюшине моче-
вого пузыря, серозной оболочке толстой и тонкой
кишки, париетальной брюшине cul-de-sac и  бо-
ковых стенок таза. В  забрюшинном пространстве
могут одновременно выявляться нормальная вис-
церальная соединительная ткань и  рубцовая, что
осложняет хирургу процесс диссекции. При дис-
секции в  полости малого таза и  забрюшинном
пространстве используют одни и те же методы.
В  забрюшинном пространстве висцераль-
ная соединительная ткань выполняет две важные
функции [1]. Одна из них — защита и механическая
поддержка висцеральных кровеносных сосудов, не-
рвов и лимфатических узлов и сосудов, связанных
с  внутренними органами. Другой целью являет-
ся следование по  пути выше описанных структур
к  висцеральным органам (мочевой пузырь, шейка
матки и влагалище, прямая кишка) и механическая
Хирургическая диссекция и анатомия женского таза с точки зрения хирурга-гинеколога
поддержка органов. Висцеральная соединитель-
ная ткань, как якорь, фиксирует внутренние орга-
ны таза к париетальной фасции задней и боковых
стенок таза. Например, комплекс висцеральной
соединительной ткани, называемый кардиналь-
ными / крестцово-маточными связками, поддер-
живает внутренние подвздошные артерии и  вены
и формирует совместно с маточной артерией пери-
цервикальное кольцо. Кардинальные и крестцово-
маточные связки фиксированы к задней и боковым
стенкам таза. Они обеспечивают суспензию шейки
матки и верхней части влагалища над сухожилиями
леваторов диафрагмы таза. Леваторы диафрагмы
таза служат неким блокиратором, предотвращаю-
щим пролапс матки и  влагалища во  время эпизо-
дов увеличения внутритазового давления (напри-
мер, при взятии пробы Вальсальвы).
Первым и  самым важным принципом хирур-
гической диссекции является визуализация ана-
томических структур. В  идеале хирург не  должен
рассекать ткань, если он / она не  понимает, что
это за ткань, и не может видеть ее собственными
глазами. Таким образом, острое и  тупое выделе-
ние должно буквально происходить «миллиметр
за  миллиметром». Аккуратно производится дис-
секция, слой за  слоем, уменьшается плотность
спаек, рубцовой ткани или висцеральной соеди-
нительной ткани, и  в  результате хирург может
визуализировать подлежащие структуры. Зада-
чей хирургической диссекции является обнаже-
ние структур, а  не  осложнение их  визуализации.
В  связи с  этим важное значение для аккуратной
и  безопасной диссекции играет знание анатоми-
ческих ориентиров и  структур, расположенных
в области вмешательства. Также требуется, чтобы
хирург имел хорошую пространственную ориен-
тацию (в  трех измерениях). Кроме того, хирург
должен знать, какими тактильными ощущениями
сопровождается диссекция, выработать «чувство
рассечения». Помните, что хирург при выполне-
нии вмешательства использует только два из пяти
чувств: зрение и  осязание, и  оба они одинаково
важны. Эти чувства следует сознательно разраба-
тывать и улучшать путем многочисленных повто-
рений действий и накопления опыта.
Проводя диссекцию «миллиметр за миллиме-
тром», хирург достигает четырех целей. Во-первых,
это поддержание правильной анатомической ори-
ентации и  направления диссекции. Во-вторых,
возможность оценки методов диссекции и  необ-
ходимости использования того или иного обору-
дования. Хирург имеет время обдумать каждый
следующий шаг и  при необходимости изменить
методику, подход или инструментарий. Гибкость,
изобретательность и  опыт являются основны-
ми характеристиками полноценного хирурга.
67
В-третьих, постепенная и  аккуратная диссекция
шаг-за-шагом под прямой визуализацией позво-
ляет безопасно обнажить жизненно важные ана-
томические структуры. Четвертым аспектом явля-
ется ограничение травмы любой анатомической
структуры одним миллиметром или даже меньше.
При намеренно медленной аккуратной диссекции
в большинстве случаев оператор может легко кон-
тролировать любое возникшее кровотечение либо
предвидеть травматизацию органа или другой
анатомической структуры. Таким образом снижа-
ется вероятность массивного кровотечения или
тяжелого повреждения висцеральных органов.
Есть несколько методов, которыми хирург дол-
жен владеть в  совершенстве. Эти методы хирур-
гической диссекции могут применяться во  всех
случаях оперативного вмешательства на  органах
таза, независимо от места доступа, анатомической
области, и типа доступа, будь то  лапаротомия, ла-
пароскопия или влагалищный доступ. Эти методы
условно называются «захват и  приподнимание»,
«миллиметровые» надрезы под четким визуаль-
ным контролем, «толкать и  расширять», «тракция
и контртракция», «ротация и контрротация удержи-
ваемой ткани» и «нежное слущивание ткани тупым
методом». Применение некоторых из этих методов
может быть облегчено использованием техники
гидродиссекции. Гидродиссекция  — это инъекция
стерильного раствора в  ткани, которые необходи-
мо рассечь. Инъецированние жидкости позволяет
истончить и приподнять ткань. Повторимся вновь:
перечисленные методы диссекции должны приме-
няться крайне аккуратно, с шагом примерно в 1 мм.
При захвате и  приподнимании спайки, руб-
цовой ткани, брюшины или висцеральной со-
единительной ткани оператор, как правило, при-
поднимает и  перемещает захваченную ткань
от внутреннего органа или важной анатомической
структуры. Иногда расстояние, на которое переме-
щается образец, составляет всего лишь миллиметр
или два. Захват и приподнимание также помогают
истончить ткань так, что визуализируется интере-
сующее анатомическое образование: край серозы
кишки, перистальтирующий мочеточник, пуль-
сирующая артерия и  т. д. После приподнимания
участка ткани хирург может, используя скальпель,
ножницы или лазер, произвести разрез удержи-
ваемой ткани (и  вновь, глубина разреза не долж-
ны превышать 1  мм). Разрез должен быть сделан
максимально далеко от любого жизненно важного
анатомического образования или органа. Напри-
мер, рассечение спайки между маткой и  кишкой
должно проводиться ближе к  серозной оболочке
матки, а не кишки. В данном случае наиболее по-
лезными будут приемы «приподнимание» и «трак-
ции и контртракции».
68
После очередной оценки хирург может ак-
куратно применить методику «толкать и  расши-
рять». Эта методика также требует продвижения
«миллиметр за  миллиметром». Описанные выше
действия позволяют визуализировать содержимое
спайки, рубца или висцеральной соединительной
ткани. Разрез расширяется дальше: края ткани за-
хватываются и нежно разводятся в стороны с по-
мощью методики «тракции и контртракции». Без-
условно, хирург должен «чувствовать» то, что он
делает.
В некоторых ситуациях для истончения ткани
и визуализации подлежащих структур использует-
ся техника «ротации». «Ротация и  контрротация»
может быть эффективной в  разрушении и  истон-
чении рубцовой ткани и спаек. При наличии плот-
ных спаек или рубцовой ткани острая диссекция
скальпелем, ножницами или лазером «миллиметр
за миллиметром» может быть дополнена аккурат-
ным отграниченным слущиванием «миллиметр
за  миллиметром», вариантом метода тракций
и  контртракций. Эта техника в  англоязычной ли-
тературе получила название «дразнение тканей».
При слущивании не  стоит производить широкие,
размашистые движения. Такой неконтролируе-
мый, «слепой» метод диссекции может привести
к  повреждению кровеносных сосудов, мочевого
пузыря или кишечника. Еще один метод заклю-
чается в  целенаправленой инъекций стерильного
физиологического раствора или другой изотони-
ческой жидкости в  область интереса. Этот метод,
называемый «гидродиссекцией», аккуратно и  бе-
режно истончает и  приподнимает ткань. Гидро-
диссекция может облегчать диссекцию влагалища
в пузырно-маточной, паравагинальной и ретрова-
гинальной областях.
ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ОПЕРИРОВАТЬ
БЕЗ КОМАНДЫ
Независимо от  того, насколько квалифициро-
ванным и  опытным хирургом вы являетесь, без
опытной операционной команды невозможно
работать безопасно и эффективно. Эта группа со-
стоит из  вас, вашего ассистента, операционной
медицинской сестры, вспомогательной медсе-
стры или санитарки и, конечно, анестезиолога. Вы
не  можете проводить оперативное вмешатель-
ство, если вашему пациенту не оказано правиль-
ное анестезиологическое пособие (наркоз), ко-
торое делает его «удобным» для вмешательства:
необходимы адекватная релаксация мускулату-
ры, обезболивание и обездвиживание. Вы бы по-
тратили огромное количество времени, если  бы
пришлось собирать свои инструменты, стерили-
Глава 5
зовать их  и  раскладывать на  стерильном столе.
Вы не были бы в состоянии подготовить пациента
к операции: укрыть его стерильным материалом,
а  затем подсоединить все необходимые части
к  приборам, не  нарушив стерильность. В  боль-
шинстве случаев вы не можете сами себе ассисти-
ровать во время операции. В более сложных слу-
чаях вам потребуется дополнительный персонал,
который будет производить ретракцию. Но  при
всем при этом вы — лидер команды, которая по-
зволяет использовать лучшие хирургические ме-
тоды и  выполнять необходимые процедуры. Без
команды вы  — неуклюжий, крайне неэффектив-
ный хирург. Команда позволяет вам выступать
в  лучшем свете. Лучшие хирургические резуль-
таты достигаются при наличии «синергии цели»,
когда члены команды работают вместе для до-
стижения общей цели: обеспечения безопасности
и эффективности оперативного вмешательства.
Если отдельные члены команды предпочи-
тают работать самостоятельно или не ладят друг
с  другом, потеря сплоченности команды ока-
зывает негативное действие на  качество и  эф-
фективность работы. Напряженная, тяжелая ат-
мосфера в  операционной не  позволяет достичь
оптимального хирургического результата. Во-
первых, помните: главное — не  причинить вред.
Профессионалы всегда отслеживают свое поведе-
ние и  производительность. Все члены команды
должны посвятить себя безопасности пациента
и эффективности процесса.
Учитесь быть благодарным лидером. Ваше
вмешательство будет проходить более гладко
и  эффективно в  приятной профессиональной
атмосфере. Принимайте предложения и  идите
на компромисс для того, чтобы повысить безопас-
ность хирургического вмешательства. Будьте вни-
мательны и создавайте комфортные условия всем
членам команды, особенно первому и  второму
ассистентам. Обязательно выслушивайте и  при-
нимайте во внимание информацию, которую вам
предоставляют другие члены операционной бри-
гады. Они могут указать на какие-то детали, о ко-
торых вы забыли или которым не  уделили долж-
ного внимания. Хирург, сконцентрировавшись
на  диссекции в  определенном участке операци-
онного поля, не  может видеть, что происходит
во  всей операционной. Ваш ассистент может за-
метить что-то важное вне оперативного поля, упу-
щенное вами. Кроме того, хирург может отвлечься
при проведении той или иной манипуляции.
Помните, что при работе в  команде нет ме-
ста для «я», исключение можно сделать только для
фразы: «Я горжусь нашей командой». Вы потрати-
ли годы, отрабатывая свое умение оперировать,
обучаясь принимать решения и бороться с ослож-
Хирургическая диссекция и анатомия женского таза с точки зрения хирурга-гинеколога
нениями. Тем не  менее вы должны помнить, что
самостоятельно для развития этих навыков вы
сделали очень мало: у вас были учителя, наставни-
ки и  опытные сотрудники операционного блока,
которые обучали, направляли и поощряли. В свою
очередь вы должны сформировать признатель-
ное и уважительное отношение к ним, членам ва-
шей команды в  прошлом, настоящем и  будущем.
Не боязнь наказания, а положительная мотивация
должны способствовать желанию членов опера-
ционной бригады помогать вам. Атмосфера в опе-
рационной станет уважительной и  комфортной.
Члены хирургической бригады являются вашими
коллегами: уважайте их, учите их, слушайте их,
помогайте им. Каждый участвующий в  операции
будет настроен позитивно, когда он / она является
частью уважаемой и  успешной бригады, способ-
ной оказать высококлассную медицинскую по-
мощь пациенту.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
И ДИССЕКЦИЯ ЖЕНСКОГО ТАЗА
К  анатомическим областям женского таза, инте-
ресующим гинекологов-хирургов, относятся: пре-
сакральное пространство, граница малого таза,
боковые стенки таза, основание широких связок
и  кардинальных связок, паравезикальное и  поза-
дилонное пространства, параректальное и  ректо-
вагинальное пространства. Анатомические осо-
бенности паравезикального, везиковагинального
и  ректовагинального пространств обсуждаются
с точки зрения трансабдоминального и влагалищ-
ного доступов. Упоминаемые методы диссекции
были описаны выше. Мы рекомендуем, чтобы чи-
татель активно изучал и  время от  времени пере-
читывал данный раздел.
69
Пресакральное пространство
Пресакральное пространство является областью
интереса при проведении пресакральной нейрэк-
томии у  пациенток, страдающих от  ХТБ средин-
ной локализации, тяжелой дисменореи и  с  под-
твержденным эндометриозом [2,3]. Тем не  менее
продолжаются горячие дебаты и споры, касающи-
еся реальной эффективности этого вмешательства
при тазовой боли [4].
Это пространство фактически является пред-
поясничным, так как располагается на  передней
продольной связке на уровне четвертого и пятого
поясничных позвонков (рис. 1). Сверху оно отгра-
ничено бифуркацией аорты (уровень четвертого
поясничного позвонка), снизу  — мысом крестца
(первый крестцовый позвонок), сбоку справа  —
правой общей подвздошной артерией и  правым
мочеточником, слева — левой общей подвздошной
веной и левым мочеточником. Спереди простран-
ство отграничено брюшиной, сзади  — средней
крестцовой артерией (ветвь аорты!) и  венозным
сплетением, расположенным на  передней про-
дольной связке.
Между брюшиной и  задней границей пре-
сакрального пространства находятся несколько
спаянных между собой листков висцеральной со-
единительной ткани, в  которой проходят много-
численные висцеральные нервы. Эти нервы исхо-
дят из предаортальных ганглиев и, в конце концов,
впадают в правый и левый подчревные нервы, ко-
торые затем идут по  боковым стенкам таза, что-
бы создать соответствующие нижние подчревные
сплетения (также известные как тазовые сплете-
ния висцеральных нервов). Эти пресакральные
нервы, или висцеральные нервы верхнего под-
чревного сплетения, очень тонкие или невидимы
невооруженным глазом. Они окружены и  скрыты
Рис. 1. Пресакральное пространство
70
жировой тканью, которая, в свою очередь, распо-
лагается между листков висцеральной соедини-
тельной ткани. Пресакральное сплетение образует
сеть, непостоянную по форме, локализации и раз-
меру. Эта сеть невидимых нервных волокон может
быть обнаружена на  поверхности левых общих
подвздошных вены и  артерии, т. е. латеральнее
пресакрального пространства (рис. 2) [5].
При проведении диссекции рекомендуется
применять методики приподнятия ткани, трак-
ций и контртракций, что обеспечивает истончение
нескольких слоев висцеральной соединительной
ткани: это позволяет визуализировать крупные
анатомические структуры, отграничивающие пре-
сакральное пространство, а  заодно сдвигать со-
единительную ткань от обильно кровоснабжаемого
участка на задней границе пространства. Затем хи-
рург удаляет соединительную ткань, содержащую
висцеральные нервы пресакрального сплетения.
Помните, что это тонкие нервы, и увидеть их мож-
но только, если несколько таких нервов физически
слились друг с  другом. В  ряде случаев основная
часть сплетения расположена латерально слева, как
было сказано выше, что приводит к неполному его
удалению. Хирург не  должен иссекать какую-либо
ткань, пока не удостоверится в том, что видит все
Рис. 2. Пресакральные нервы
Глава 5
анатомические границы сплетения. При несоблю-
дении данного правила возможно развитие мас-
сивного кровотечения или травмы мочеточников.
Границы таза
Эта область наиболее часто поражается при эндо-
метриозе, сохраненной ткани яичников (синдро-
ме культи яичника), инфекционных заболевани-
ях и  последующем рубцевании или образовании
спаек. Она идеально подходит для того, чтобы
начать диссекцию ретроперитонеального про-
странства боковых стенок таза с целью выделения
мочеточника и основных сосудов, кровоснабжаю-
щих таз, что особенно актуально, если речь идет
о диссекции правой боковой стенки таза. С левой
стороны наличие брыжейки сигмовидной кишки
осложняет диссекцию: для визуализации основ-
ных анатомических структур необходимо рассечь
несколько слоев рыхлой соединительной ткани
(рис.  3). Структуры таза, отграничивающие вход
в него, располагаются вертикально один над дру-
гим, а  затем разворачиваются на  90°, формируя
три слоя боковых стенок таза. К этим анатомиче-
ским структурам относят париетальную брюшину,
покрывающую яичниковые сосуды. Яичниковые
сосуды проходят в  составе подвешивающей связ-
ки яичника, переходящей затем на  мочеточник.
Мочеточник, в  свою очередь, лежит на  бифурка-
ции общей подвздошной артерии, расположенной
по  краю таза на  крестцово-подвздошных сочле-
нениях. Между бифуркацией общей подвздошной
артерии и  крестцово-подвздошным сочленением
находятся общая подвздошная вена, медиальный
край поясничной мышцы и  запирательный нерв,
проходящий по  париетальной фасции над капсу-
лой крестцово-подвздошного сочленения.
Общая подвздошная артерия разделяется
на  внутреннюю (подчревную) и  наружную под-
вздошные артерии, которые затем располагаются
на медиальной части передней поверхности пояс-
ничной мышцы. Наружная подвздошная вена идет
по медиальному краю поясничной мышцы, меди-
альнее и кзади от наружной подвздошной артерии.
Рис. 3. Основные структуры границы таза
Хирургическая диссекция и анатомия женского таза с точки зрения хирурга-гинеколога 71

При выполнении овариэктомии лигирование Кроме того, во  втором слое боковой стенки
или коагуляция в  области воронко-тазовой связки таза расположены висцеральные ветви внутрен-
может привести к травме или окклюзии мочеточни- них подвздошных артерии и  вены (рис.  5): ма-
ка. Все обсуждаемые выше методы диссекции без- точная, верхняя мочепузырная, ведущая к  обли-
опасны для применения в  этой области, и  хирург терированной пупочной, нижняя мочепузырная,
может визуализировать и  выделить мочеточник, влагалищная, средняя прямокишечная и нижняя
крупные сосуды и запирательный нерв. Эти же мето- ягодичная. Хирург должен знать, что все эти сосу-
ды имеют большое значение для биопсии и иссече- ды могут быть безопасно взяты на зажимы, пере-
ния лимфатических узлов, расположенных вдоль об- вязаны или коагулированы. Другой способ найти
щих, наружных и внутренних подвздошных сосудов. внутреннюю подвздошную артерию (подчревную
артерию)  — идентификация облитерированной
пупочной артерии и  проведение диссекции к  ее
Боковые стенки таза истокам, под круглой связкой, в  широкой связке
к верхней мочепузырной артерии, и, таким обра-
Боковая стенка таза — это участок забрюшинного зом, к  месту ее начала — внутренней подвздош-
пространства, который начинается от  края таза ной артерии. У внутренней подвздошной артерии
и доходит до  основания широкой связки, где мо- оператор должен выявить медиально отходящую
четочник идет кзади от маточных сосудов. Она от- маточную артерию, позади которой определяет-
граничена медиально париетальной брюшиной, ся мочеточник. На этом участке лигирование ма-
латерально — париетальной фасцией внутренней точной артерии можно проводить относительно
запирательной мышцы. Между указанными струк-
турами как бы «зажато» несколько слившихся меж-
ду собой листков висцеральной соединительной
ткани, в  которой проходят висцеральные сосуды,
нервы и  лимфатические узлы и  сосуды, которые
затем направляются к  мочевому пузырю, матке,
шейке матки и  влагалищу, нижней части прямой
кишки. Хирургические подходы диктуют необ-
ходимость проводить диссекцию в  аваскулярных
плоскостях. С этой точки зрения у боковой стенки
таза выделяют три слоя, которые разделены двумя
бессосудистыми плоскостями (рис. 4).
Первый слой, мочеточниковый, представлен
мочеточником и  окружающей его висцеральной
соединительнотканной оболочкой, переходящей
в  париетальную брюшину. Второй слой, висце-
ральный, содержит внутренние подвздошные
артерию и  вену, окруженные несколькими лист-
ками висцеральной соединительной ткани кар-
динальной связки. Третий слой, париетальный,
образуется за  счет наружных подвздошных арте-
рии и вены, которые проходят по медиальной по-
верхности поясничной мышцы, и  запирательных
нерва, артерии и  вены, идущих вдоль передней
поверхности внутренней запирательной мышцы.
Бессосудистые плоскости разделяют эти три слоя,
исключение составляют случаи значительного
рубцового изменения тканей в  результате пред-
шествующих заболеваний или оперативных вме- Рис. 4. Три слоя боковой стенки таза. (1) Первый слой бо-
шательств. Целью диссекции является выделение ковой стенки таза. Париетальная брюшина и мочеточник.
(2)  Второй слой боковой стенки таза. Внутренние под-
мочеточника и  париетальных структур третьего
вздошные сосуды и  их  ветви: маточная, верхняя и  ниж-
слоя. Вследствие богатого коллатерального кро- няя мочепузырные, влагалищная, внутренняя половая
вотока в  малом тазу висцеральные кровеносные и нижняя ягодичная. (3) Третий слой боковой стенки таза.
сосуды второго слоя могут быть взяты на  зажим, Внутренняя запирательная мышца, запирательные нерв,
ушиты и коагулированы без опасности поврежде- артерия и вена, наружная подвздошная артерия и вена
ния других структур таза.
72
Рис. 5. Висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии
безопасно, так как мочеточник хорошо визуали-
зируется.
При проведении лапаротомии или лапаро-
скопии хирург может визуализировать многие
из этих структур через тонкую брюшину. Особенно
легко определяются анатомические образования,
расположенные на  правой стенке. Кпереди и  ла-
терально расположены наружная подвздошная
артерия и  вена, идущие вдоль медиальной части
поясничной мышцы. Латеральнее наружной под-
вздошной вены расположена дугообразная линия
подвздошной кости, которую визуализировать
невозможно. Кзади через париетальную брюши-
ну боковой стенки таза определяется мочеточник
(иногда видна его перистальтика) и  внутренняя
подвздошная артерия, для которой характерна
регулярная пульсация. Другие анатомические об-
разования третьего слоя не могут быть видны без
вскрытия брюшины и проведения диссекции тка-
ней латерально и вниз.
Основание широкой связки / кардинальных
связок: защита мочеточника
Диссекция боковой стенки таза книзу по направле-
нию к маточной и верхней мочепузырной артери-
ям приводит хирурга к  основанию широкой связки
матки, которое также является основанием карди-
нальных связок. На  этом участке мочеточник идет
косо, в большинстве случаев под маточной артери-
ей и  веной. Этот анатомический ориентир позво-
Глава 5
ляет хирургу продолжить диссекцию дальше: впе-
ред и латерально в паравезикальное пространство;
кзади и  латерально в  параректальное простран-
ство; кзади и  медиально в  ректовагинальное про-
странство (рис. 6). Паравезикальное пространство
является боковой частью позадилонного простран-
ства (Ретциуса), которое легко доступно путем
срединной диссекции по направлению к лобковой
кости. Пересечение маточной артерии и мочеточ-
ника происходит близко к  боковой стенке матки
на  уровне нижнего сегмента и  шейки матки. Без
тракций матки расстояние между маткой и пересе-
чением маточной артерии с мочеточником состав-
ляет 1—2  см. Этот участок расположен чуть лате-
ральнее места прикрепления крестцово-маточных
связок к задней поверхности шейки матки.
Очевидной сложностью при проведении ги-
стерэктомии или аблации маточной артерии яв-
ляется лигирование или коагуляция сосудов матки
без повреждения мочеточника. В идеале мочеточ-
ник и  маточные сосуды должны быть выделены
и  четко визуализированы, а  окклюзия маточных
сосудов должна проводиться под прямой визуали-
зацией только поле того, так хирург удостоверится,
что он полностью видит мочеточник и не захватил
его в зажим. Существует два основных метода до-
стижения этой визуализации, и они должны быть
использованы в случаях значительного рубцового
изменения этой области вследствие эндометрио-
за, инфекционного или опухолевого процесса. Во-
первых, можно провести аккуратную диссекцию
мочеточника от  границы таза (здесь он распола-
Хирургическая диссекция и анатомия женского таза с точки зрения хирурга-гинеколога
гается на  боковой стенке) до  того участка, когда
врач может визуализровать маточную артерию,
идущую медиально от  ствола внутренней под-
вздошной артерии. На  этом  же участке верхняя
мочепузырная артерия идет вперед, к  широкой
связке матки, а затем под круглой связкой, чтобы
стать облитерированной пупочной артерией. Во-
вторых, оператор может вскрыть круглую связку,
подтянуть облитерированную пупочную артерию,
которая формирует медиальную пупочную склад-
ку брюшины, и следовать вдоль этого анатомиче-
ского образования назад, к основанию внутренней
подвздошной артерии. Маточная артерия у ствола
внутренней подвздошной артерии будет самой
медиальной ветвью. Обратите внимание, что сре-
динная пупочная складка брюшины формирует-
ся мочевым протоком (урахусом), а  латеральные
пупочные складки брюшины  — нижними над-
чревными артериями и венами. Нижние надчрев-
ные сосуды локализуются вплотную и  медиально
от  того места, где круглая связка проходит через
внутреннее (глубокое) паховое кольцо.
Тем не менее в большинстве случаев при про-
ведении гистерэктомии у хирурга нет необходимо-
сти (и не требуется существующими стандартами)
в  визуализации участка, на  котором мочеточник
проходит под маточными сосудами (см. рис.  3).
Однако хирург должен следовать двум важным хи-
рургическим принципам. Первый принцип: матку
необходимо механически смещать в соответствии
с  тем или иным этапом гистерэктомии. Если ги-
стерэктомия выполняется брюшным / тазовым до-
ступом, лапаротомически или лапароскопически,
хирург должен смещать матку медиально и кверху
с помощью зажимов или внутриматочного мани-
пулятора, что защитит мочеточник от  перевязки
или коагуляции. Таким образом маточные артерия
и  вена значительно смещаются от  мочеточника.
Если гистерэктомия осуществляется влагалищным
доступом, для достижения анатомической сепара-
ции мочеточника и маточных сосудов хирург дол-
жен подтягивать шейку матки и матку вниз, по на-
правлению к интроитусу.
73
Рис. 6. Ключевые анатомические образования
ретроперитонеального пространства таза
Второй принцип: после описанных выше трак-
ций матки гинеколог-хирург должен наложить за-
жим или произвести коагуляцию в непосредствен-
ной близости от  пальпируемого бокового края
матки и  ее шейки. При отсутствии четкой визуа-
лизации мочеточника, любое наложение зажима
или коагуляции латерально в параметральной об-
ласти увеличит риск травмы мочеточника или его
обструкции. Параметрий — это анатомическая об-
ласть, содержащая сосуды и  висцеральную соеди-
нительную ткань и  располагающаяся латерально
от нижнего маточного сегмента и шейки. При пра-
вильных манипуляциях (механической тракции
матки) латеральная граница нижнего сегмента
матки и шейки матки будет легко определяться при
наложении зажима или коагулирующих инстру-
ментов. Любое рассечение и  лигирование должно
производиться между зажимом и боковой стенкой
матки / шейки матки. Для того чтобы значитель-
но уменьшить «возвратное кровотечение», хирург
должен наложить зажимы или произвести коагу-
ляцию с обеих сторон (и справа, и слева) нижнего
сегмента и  шейки матки, и  лишь потом пересечь
маточные артерии. При возникновении любого во-
проса относительно целостности и  функциональ-
ности мочеточника, следует произвести простую
интраоперационную цистоскопию с  или без вну-
тривенного введения красителя (индиго кармин).
Паравезикальное / запирательное пространство
Бессосудистое паравезикальное пространство от-
граничено маточной артерией сзади, лобковой ко-
стью спереди, краем мочевого пузыря медиально
и внутренней запирательный мышцей и фасцией
латерально (см. рис. 6). Боковая граница проходит
до наружной подвздошной вены на переднем крае
внутренней запирательной мышцы. Пространство
сверху покрыто брюшиной. Его дном является
лобково-шеечная фасция, которая представляет
собой лоскут фиброзно-мышечной висцеральной
соединительной ткани. Лобково-шеечная фасция
74
простирается латерально до  сухожильной дуги
фасции таза. Следует отметить, что мочеточник
идет вплотную кзади от маточной артерии, а затем
вперед и медиально через лобково-шеечную фас-
цию. Мочеточник располагается на  2—3  см выше
и медиальнее седалищной ости, где над ним про-
ходит маточная артерия. Затем мочеточник про-
ходит 2 см через лобково-шеечную фасцию, чтобы
впасть в мочевой пузырь приблизительно на уров-
не границы средней и верхней трети влагалища.
В  паравезикальном пространстве располо-
жены верхняя мочепузырная артерия, идущая
спереди к  облитерированной пупочной артерии,
и  запирательные нерв и  сосуды, направляющи-
еся вниз по  направлению к  запирательной бо-
розде. Запирательная борозда  — это углубление
на задней стороне верхней ветки лобковой кости,
в которой проходят приводящие мышцы верхней
медиальной части бедра. Запирательная борозда
расположена примерно в 4 см латеральнее лобко-
вого симфиза. Если пациент уложен в положении
на  спине или дорсальном литотомическом поло-
жении, седалищную ость можно найти в паравези-
кальном пространстве, примерно на 5—6 см кзади
от запирательной борозды. Помните, что параве-
зикальное пространство является боковой частью
позадилонного пространства Ретциуса.
В паравезикальном пространстве выделяют за-
пирательное пространство. Последнее имеет те же
границы, кроме медиальной: ею является верхняя
мочепузырная артерия. Запирательные лимфа-
тические узлы расположены в  этом пространстве
латерально от  внутренней запирательной фасции,
кпереди от  запирательного нерва и  тотчас кза-
ди от наружной подвздошной вены. Так же в этом
Глава 5
пространстве находится запирательный нерв (со-
матический), он окружен рыхлой соединительной
тканью. Запирательный нерв легко визуализиро-
вать, аккуратно сдвинув эту соединительную ткань
вниз вдоль запирательной борозды. Стандартные
методы диссекции позволяют опытному хирур-
гу обеспечить доступ к этой области, не пересекая
крупных сосудов. Кроме лимфаденэктомии в пара-
везикальном пространстве проводятся такие опе-
рации, как устранение дефектов с паравагинальной
локализацией и позадилонная кольпосуспензия.
Позадилонное пространство
Позадилонное пространство также называется про-
странством Ретциуса. Оно состоит из  переднего
и двух латеральных частей. Анатомия латеральных
частей была описана выше, ими являются правое
и левое паравезикальные пространства (рис. 7). Пе-
редняя часть граничит спереди с лобковой костью,
сзади — с висцеральными фасциальными оболоч-
ками, которые окружают мочевой пузырь и  мо-
чеиспускательный канал. Передняя часть висце-
ральной соединительнотканной капсулы мочевого
пузыря продолжается латерально и кпереди прямо
под брюшиной, затем охватывает наружные под-
вздошные артерии и вены; также капсула мочевого
пузыря идет кверху — к пупку, проходя между брю-
шиной и париетальной поперечной фасцией. Наи-
более высоко лежащий участок этой висцеральной
соединительной ткани носит наименование пузыр-
но-пупочный фасциальный листок. При вхождении
в  позадилонное пространство через полость таза
пузырно-пупочный листок висцеральной фасции
Рис. 7. Позадилонное пространство: границы
и содержимое
Хирургическая диссекция и анатомия женского таза с точки зрения хирурга-гинеколога
располагается чуть глубже поверхностного раз-
реза брюшины, произведенного между мочевым
пузырем и  лобковой костью. Пузырно-пупочный
листок  — это то, что удерживает круглую связку
матки вне позадилонного пространства.
Мочевой пузырь лежит на  лобково-шеечной
фасции передней стенки верхних двух третей
влагалища. Латеральнее в  паравезикальном про-
странстве лобково-шеечная фасция является дном
боковой части позадилонного пространства. В лоб-
ково-шеечной фасции в продольном направлении,
параллельно оси влагалища, проходят артериолы
и вены. Диссекция в данном участке может сопро-
вождаться значительным кровотечением. Кроме
того, висцеральные соединительнотканные капсу-
лы мочевого пузыря и уретры содержат обширную
сеть перевезикальных венозных синусов, окру-
женных рыхлой жировой тканью. Под лонной ду-
гой над мочеиспускательным каналом центрально
проходит глубокая дорсальная вена клитора, соби-
рающая венозную кровь от  соответствующих ве-
нул. От большого венозного сплетения Санторини
кровь оттекает в не отображенную на рисунке си-
стему внутренней подвздошной вены. Позадилон-
ное пространство обладает хорошо кровоснабжае-
мыми границами. Латерально находятся наружные
подвздошные артерия и  вена, проходящие по  пе-
реднему краю верхней лобковой ветви, в то время
как запирательные артерия, вена и нерв располага-
ются в боковой части пространства на нижней по-
верхности верхней ветви лобковой кости.
К счастью, диссекция в позадилонном простран-
стве, как правило, проходят без выраженной крово-
потери, особенно при лапароскопическом доступе
с наложением пневмоперитонеума. Пневмоперито-
неум с одной стороны сдавливает мелкие венозные
синусы, а с другой «открывает» позадилонное про-
странство, где хирургу рекомендуется проводить
диссекцию тупым методом. Пространство заполне-
но рыхлой жировой тканью. Диссекцию начинают
проводить острым путем: делают разрез в брюшине
кпереди от мочевого пузыря, в центре, затем рассе-
кают пузырно-пупочный листок, что обеспечивает
доступ к  позадилонному пространству. Диссекцию
продолжают тупым методом по направлению к зад-
ней поверхности лобковой кости, латерально к вну-
тренней запирательной мышце, и кзади, ко дну, об-
разованному лонно-шеечной фасцией, в том месте,
где она присоединяется к сухожильной дуге фасции
таза. Повторимся вновь: в этой области выполняют-
ся вмешательства по устранению паравагинальных
дефектов при пролапсе передней стенки влагалища
и позадилонная кольпосуспензия, т. е. доступ в это
пространство необходим для лечения стрессового
недержания мочи и гипермобильного мочеиспуска-
тельного канала.
75
Везиковагинальное / везикоцервикальное
пространство
Везиковагинальное / везикоцервикальное про-
странство находится между передней поверхно-
стью влагалища / шейки матки и  задней поверх-
ностью мочевого пузыря (см. рис. 6). По бокам это
пространство граничит со  «столбами» мочевого
пузыря, которые являются участком, где проходят
мочеточник, нижние мочепузырные сосуды и вис-
церальные нервы мочевого пузыря. Эти структуры
проходят вплотную сбоку от  нижнего маточного
сегмента и шейки матки, а затем идут медиально
по  лонно-шеечной фасции переднелатерального
свода верхней трети влагалища.
При выполнении гистерэктомии лапаротоми-
ческим или лапароскопическим доступом хирург
остро рассекает пузырно-маточную складку брю-
шины и  затем производит диссекцию по  центру
лонно-шеечной фасции шейки матки и  верхней
части влагалища. Это включает в  себя рассечение
надвлагалищной перегородки, которая является
висцеральной соединительной тканью, идущей
от капсулы мочевого пузыря к лонно-шеечной фас-
ции шейки матки. Диссекцию производят в центре
острым путем, на  1—2  см, в  зависимости от того,
какой участок верхней части влагалища должен
быть удален с шейкой матки. Агрессивная диссек-
ция в латеральном направлении обычно не требу-
ется, особенно в виду того, что она в таком случае
будет направлена к мочеточнику и мочепузырным
артерии и  вене, проходящим в  «столбе» мочево-
го пузыря. Помните, что треугольник начинается
на  уровне стыка средней и  верхней третей влага-
лища. Этот анатомический ориентир также при-
мерно совпадает с местом, где мочеточники входят
в  мочевой пузырь. Расстояние между мочеточни-
ками на этом участке составляет примерно 5 см.
Доступ в  это пространство также может быть
произведен при хирургическом вмешательстве
влагалищным способом. Возможно проведение
кольпотомии (передней стенки влагалища) или
поперечного рассечения передней стенки влага-
лища, расположенной в  проекции шейки матки.
Передний кольпотомный разрез должен начинать-
ся на  1—2  см проксимальнее уретровезикального
перехода, по средней линии, и продолжаться к вер-
хушке влагалища. Разрез должен быть произведен
на всю толщину таким образом, что лонно-шеечная
фасция, также известная как фиброзно-мышечный
слой, оставалась на  эпителии влагалища. Затем
диссекция проводится тупым и  острым методом
в  аваскулярном пространстве, в  латеральном на-
правлении к  фасции внутренней запирательной
мышцы. Из-за слияния висцеральных листков со-
единительной ткани в  этой области острая или
76
тупая диссекция в  латеральном направлении не-
обходима, чтобы полностью получить доступ к па-
равагинальному (паравезикальному) пространству
и внутренней запирательной фасции.
При выполнении гистерэктомии влагалищ-
ным доступом оператор поперечно рассекает эпи-
телий влагалища и после этого производит надрез
по  центру шейки матки, чтобы затем рассечь су-
працервикальную перегородку, пузырно-маточ-
ную складку брюшины и войти в пузырно-маточ-
ное углубление. В  этом месте, как упоминалось
ранее, диссекция не должна производиться широ-
ко в  латеральных направлениях. Необходимо со-
блюдать осторожность: рассечение тканей должно
проводиться кверху, а  не  кзади, к  шейке матки,
и не кпереди, к мочевому пузырю. От хирурга тре-
буется наличие «чувства» плоскости рассечения.
Любое ранение мочевого пузыря в  процессе этой
диссекции произойдет на 1—2 см выше треуголь-
ника, в  центре мочевого пузыря. В  этом случае
необходимо ушивание двухрядным швом расса-
сывающимся шовным материалом, а затем цисто-
скопическое подтверждение функционирования
мочеточников с обеих сторон, и установка катете-
ра для дренирования мочевого пузыря в течение
недели. Некоторые хирурги также рекомендуют
производить ретроградную цистограмму через
одну неделю после операции в качестве контроля
перед удалением катетера из мочевого пузыря.
Параректальное пространство
Параректальное пространство  — еще одно ава-
скулярное пространство, расположенное кзади
от  места пересечения мочеточника с  маточной
артерией (см. рис. 6). Медиальной границей явля-
ется мочеточник, идущий по стенке прямой киш-
ки, боковой границей — внутренняя подвздошная
артерия. Пространство также содержит крестцово-
маточные связки, проходящие латерально и кзади
по направлению к крестцу. Доступ к седалищным
остям и  крестцово-остистым связкам также осу-
ществляется через это пространство. Диссекция
в данной области производится при эндометриозе
или опухолях, доступ может быть как лапаротоми-
ческий, так и лапароскопический. При влагалищ-
ном доступе через ректовагинальное пространство
параректальное пространство обычно рассекают
тупым методом, пальцем.
Ректовагинальное пространство
Ректовагинальное пространство расположено кпе-
реди и медиальнее параректального. Он ограничи-
Глава 5
вается сзади брюшиной дугласового пространства
и  крестцово-маточными связками, латерально  —
лонно-копчиковой мышцей, снизу — прямой киш-
кой, а сверху — висцеральной соединительной тка-
нью, окружающей влагалище (см. рис.  6). Тупым
методом прямую кишку мобилизуют и  смещают
относительно влагалища. Диссекция безопасно
может производиться в латеральном направлении
в  параректальные пространства к лонно-копчико-
вым мышцам, и вниз до уровня седалищных остей
и крестцово-остистых связок. В этом пространстве
расположены ректовагинальная фасция, которая
рыхло прикрепляется к висцеральной капсуле вла-
галища. Ректовагинальная фасция является отдель-
ным листком фиброэластичной соединительной
ткани, идущей между висцеральной соединитель-
ной тканью капсул влагалища и прямой кишки [6].
Доступ к  ректовагинальному пространству
безопасно осуществляется через полость мало-
го таза лапаротомически или лапароскопически.
Гораздо чаще доступ к  этому пространству про-
изводится влагалищным доступом путем задней
кольпотомии или попоперечным разрезом задней
стенки влагалища на стыке нижней и средней тре-
тей. Опять  же, диссекция должна производиться
осторожно, тупым и острым методом, в аваскуляр-
ной плоскости. Это требует выполнения разреза
задней стенки влагалища на полную толщину, что
позволяет висцеральной соединительной ткани
оставаться на эпителии влагалища.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Retzky  S.  S., Rogers  R.  M., Richardson A.  C. Anatomy of
female pelvic support. In: Brubaker LT, Saclarides TJ, eds.
The Female Pelvic Floor: Disorders of Function and Sup-
port. Philadelphia, PA: FA Davis, 1996:3—21.
2. Zullo F., Palomba S., Zupi E. et al. Effectiveness of presacral
neurectomy inwomenwith severe dysmenorrhea caused by
endometriosis who were treated with laparoscopic conserva-
tive surgery: A 1-year prospective randomized double-blind
controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:5—10.
3. Zullo  F., Palomba  S., Zupi  E. et al. Long-term effective-
ness of presacral neurectomy for the treatment of severe
dysmenorrhea due to endometriosis. J AmAssoc Gynecol
Laparosc 2004; 11(1):23—28.
4. Rogers R. M. Pelvic denervation surgery. In: Sharp H, guest
ed. Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol. 46, No. 4. Phila-
delphia, PA: Lippincott, Williams &Wilkins, 2003:767—772.
5. Curtis A. H., Anson B. J., Ashley F. L. et al. The anatomy
of the pelvic autonomic nerves in relation to gynecology.
Surg Gynecol Obstet 1942; 75:743—750.
6. Uhlenhuth  E., Wolfe  W., Smith  E. et al. The rectogenital
septum. Surg Gynecol Obstet 1948; 86:148—163.
Примечание: В данной главе есть всего несколько ссылок,
так как большинство информации основано на обширных
личных наблюдениях и  хирургическом опыте Роберта
Роджерса и Ричарда Тейлора.
 6
Пороки и аномалии матки
Матка является органом, обеспечивающим
в  первую очередь вынашивание плода. Отсюда
следует, что разнообразные врожденные и  при-
обретенные аномалии мюллеровых каналов, об-
уславливающие деформацию структуры матки
и нарушение ее функции, приводят к бесплодию,
потере беременности или преждевременным
родам.
Врожденные пороки вызваны аномальной
внутриутробной дифференцировкой мюллеро-
вых каналов. Большинство случаев спорадиче-
ские, но иногда можно выявить наследственные
или тератогенные факторы. Несмотря на то, что
аномалии мюллеровых протоков уже существу-
ют на момент рождения ребенка, вследствие от-
сутствия симптомов их  обычно обнаруживают
только по  достижении половой зрелости, а  так-
же во  время обследований по  поводу бесплодия
или привычной потери беременности. К  приоб-
ретенным аномалиям относятся внутриматоч-
ные синехии (синдром Ашермана), миомы матки
(описываются в гл. 7 и 19) и полипы эндометрия.
Они тоже часто выявляются в  результате обсле-
дований по  поводу нарушений менструального
цикла.
В этой главе представлен обзор данных, указы-
вающих на наличие взаимосвязи между пороками
матки и  бесплодием или потерей беременности.
Будут обсуждены результаты исследований, под-
тверждающие или опровергающие наличие такой
зависимости. Рекомендации, касающиеся лечения
пороков и аномалий матки, часто противоречивы,
однако ниже изложены данные о стандартных ме-
тодах лечения.
ЭМБРИОЛОГИЯ МАТКИ
Мюллеровы протоки формируются на  5-й не-
деле внутриутробного развития путем инваги-
нации целомического эпителия на  боковой по-
верхности парных половых гребней. Мюллеровы
протоки мигрируют в каудальном направлении
и медиально и входят в полость таза. К восьмой
неделе развития эмбриона происходит слияние
мюллеровых протоков по срединной линии, об-
разуется единая структура, зачаток урогени-
тального канала (рис.  1А). К  10-й неделе пере-
городка между двумя протоками рассасывается,
и образуется единая полость, выстланная эндо-
метрием (рис. 1Б). Между 18-й и 20-й неделями
формируются гладкомышечные стенки гени-
тального канала, а  к  24-й неделе формируется
мышечная стенка матки (рис.  1В). На  15-й не-
деле появляются железы шейки матки, на  19-й
неделе — железы эндометрия, хотя полное раз-
витие эндометрия наступает только в  период
половой зрелости [1].
Рис. 1. Эмбриональное развитие мат-
ки и  влагалища человека. (A) Слияние
мюллеровых протоков по средней линии.
(Б) Резорбция перегородки по средней ли-
нии и развитие мышечной стенки на ран-
них этапах эмбриогенеза. (В) Хорошо раз-
витая мышечная стенка матки и  канали-
зация шейки матки и влагалища
78 Глава 6

ВРОЖ ДЕННЫЕ ПОРОКИ МАТКИ Мальформации мюллеровых протоков могут

Развитие: Врожденные пороки матки возникают
в  результате аномальной дифференциации мюл-
леровых протоков. Для оценки состояния паци-
ентки и  возможности успешной хирургической
коррекции необходимо определить, какое имен-
но патофизиологическое нарушение имеет место.
Различные аномалии могут быть классифици-
рованы в  несколько групп: нарушение развития,
канализации, слияния мюллеровых протоков
по  срединной линии или резорбции срединной
перегородки (см. рис. 1 и табл. 1).
сочетаться с врожденными пороками почек и ске-
летными аномалиями. При этом в связи с тем, что
формирование вторичных половых признаков об-
условлено функцией яичников, наружные поло-
вые органы обычно развиты правильно.
Классификация: Для определения частоты воз-
никновения различных аномалий, понимания
патофизиологии процессов формирования ано-
малии и прогнозирования эффективности хирур-
гического вмешательства крайне важно вырабо-
тать единые критерии классификации. Наиболее
широко распространена классификация Амери-

Таблица 1. Пороки развития матки, связанные с нарушением дифференцировки мюллеровых каналов

Дефект Степень выраженности Пример

Нарушение формирования одного или обоих Полное билатеральное Синдром Рокитанского—Кюстера—Хаузера
мюллеровых протоков Полное унилатеральное Однорогая матка
Частичное Рудиментарный рог
Нарушение канализации Полное Рудиментарный рог без функционального эндометрия
Частичное Атрезия цервикального канала
Нарушение слияния по средней линии Полное Удвоение матки
Частичное Двурогая матка
Нарушение резорбции срединной перегородки Полное Внутриматочная перегородка
Частичное Седловидная матка

Рис. 2. Классификация аномалий, связанных с нарушением дифференциации мюллеровых протоков Американского об-
щества фертильности (1988)
Пороки и аномалии матки 79

Таблица 2. Частота встречаемости различных пороков развития матки

Внутриматочная
Все случаи Седловидная Двурогая Однорогая Удвоение матки Агенезия
перегородка
Всего 1392 255 486 362 134 114 40
% от всех аномалий развития —   18,3   34,9   26,0    9,6    8,2   2,9
Частота в общей популяции     4,3    0,77    1,5    1,1    0,41    0,35   0,10
Источник: адаптировано из [3].

Таблица 3. Исход беременностей при наличии врожденных пороков развития матки

Беременности Самопроизвольные выкидыши (n) Преждевременные роды (n) Живорождение (n)

Среднее в популяцииа — 10—15% 9—12% 82%
Однорогая матка  393 34% (135) 43% (170) 54% (213)
Удвоение матки   86 21% (18) 24% (21) 69% (59)
Двурогая матка   56 25% (14) 25% (14) 63% (35)
В/ м перегородка 1459 76% (1105 / 1459) 10% (146 / 1459) 58% (90 / 155)
Седловидная матка  283 20% (57 / 283) 5% (10 / 195) 66% (129 / 195)
а
Данные получены из Американской национальной базы статистических данных естественного движения населения, 1976—2001. (U. S. National Vital Statistics database).
Источник: адаптировано из [4].

канского общества фертильности [2] (рис.  2). Она
обеспечивает стандартизированное описание ин-
траоперационных находок и  унифицированную
отчетность. К  сожалению, в  литературе все еще
встречаются разногласия, касающиеся использо-
вания различных диагностических методов и кри-
териев классификации, что делает значимое срав-
нение данных крайне проблематичным.
Частота: Частоту возникновения врожденных
пороков мюллеровых каналов сложно определить
с  высокой точностью, поскольку есть тенденция
к их гипердиагностике у пациенток с бесплодием
или привычной потерей беременности и  непол-
ной диагностике у здоровых фертильных женщин.
В своем обзоре, составленном на основе 9 публи-
каций и 1392 случаев, Гримбизис и соавторы сооб-
щили, что приблизительно у 4,3% в общей популя-
ции женщин имеются врожденные пороки матки
(табл. 2) [3]. Внутриматочная перегородка и седло-
видная матка, взятые вместе, являются наиболее
распространенными врожденными патологиями
матки и встречаются более чем в половине случаев
(см. табл.  2). Все врожденные пороки матки, хотя
и в разной степени, могут отрицательно повлиять
на детородную функцию (табл. 3) [4].
Агенезия мюллеровых протоков
Полная атрезия обоих мюллеровых протоков яв-
ляется наиболее редким пороком матки и наблю-
дается в общей популяции всего у 0,10% женщин,
составляя 2,9% от всех врожденных пороков матки
(см. табл.  2). Полная аплазия не  подлежит хирур-
гической реконструкции, но фертильность все же
достижима: ооциты пациентки оплодотворяют-
ся, и  эмбрион переносится суррогатной матери.
В  некоторых случаях фокальная аплазия или ги-
поплазия шейки матки, нижнего сегмента матки
или цервикального канала являются показанием
для хирургической коррекции. Хотя иногда воз-
можно восстановить проходимость цервикально-
го канала и менструальную функцию, достижение
фертильности отмечается лишь в  спорадических
случаях [5, 6].
Однорогая матка
Однорогая матка является следствием атрезии
или аномального развития одного из мюллеровых
протоков. Наблюдается у  0,41% женщин в  общей
популяции и  составляет примерно 10% от  всех
врожденных пороков матки (см. табл.  2). Как
и в случае других аномалий мюллеровых протоков,
у пациенток с однорогой маткой наблюдается по-
вышенная частота случаев потери беременности
и преждевременных родов (см. табл. 3). Некоторые
авторы считают, что у пациенток с однорогой мат-
кой наблюдаются самые плохие репродуктивные
исходы [4], хотя с этой точкой зрения согласны да-
леко не все [3].
Приблизительно в  65% случаев у  пациенток
с  однорогой маткой имеется добавочный руди-
ментарный рог (см. рис. 2). Примерно у 40% паци-
енток с  таким пороком наблюдаются сопутству-
80
ющие аномалии мочевого тракта, особенно при
наличии рудиментарного рога, не сообщающегося
с основной полостью матки [7, 8]. Примерно в од-
ной трети случаев в  рудиментарном роге содер-
жится эндометриальная ткань, и приблизительно
в половине из этих случаев рудиментарный рог со-
общается с основной полостью матки [9].
Характерную полость однорогой матки можно
выявить при помощи гистеросальпингографии (ГСГ)
(рис.  3), однако для обнаружения рудиментарного
рога и  наличия в  нем функционирующего эндоме-
трия требуется проведение магнитно-резонансной
томографии (МРТ) или точного трансвагинального
сонографического исследования (рис.  4). Целесо­
образно выявить наличие сопутствующих пороков
почек с помощью УЗИ мочевыделительной системы,
внутривенной пиелографии (ВВП) или МРТ.
Наличие рудиментарного рога не  влияет
на репродуктивный потенциал пациенток с одно-
рогой маткой, однако существует опасность раз-
вития беременности в  рудиментарном роге. Это
может произойти, если рудиментарный рог сооб-
щается с основной полостью матки или в резуль-
тате трансмиграции спермы. Основным показани-
ем к  хирургическому вмешательству в  подобных
случаях является наличие в  рудиментарном роге
функционирующего эндометрия. Удаление функ-
ционирующего рудиментарного рога, отделен-
ного внешне от  основного тела матки, позволяет
устранить риск катастрофического разрыва в слу-
чае наступления беременности в  рудиментарном
роге, а если последний не сообщается с основной
полостью матки, то  необходимо купировать ци-
клические боли, вызванные изолированной ге-
Рис. 3. Гистеросальпингограмма однорогой матки (оран-
жевая стрелка) с  гипопластичным рудиментарным рогом
(желтая стрелка)
Глава 6
матометрой. Однако если функционирующий
рудиментарный рог не  обособлен от  основного
тела матки, возможно восстановление сообщения
между полостью рудиментарного рога и основной
полостью матки с  помощью гистероскопии [5].
Бессимптомный, нефункционирующий рудимен-
тарный рог не подлежит удалению.
Удвоение матки
Удвоение матки происходит в результате наруше-
ния слияния мюллеровых каналов по  срединной
линии (см. рис.  1 и  2). При этой аномалии фор-
мируются две полости матки и две шейки матки,
которые сливаются вместе в  нижнем маточном
сегменте. Удвоение матки нередко сочетается
с  наличием продольной перегородки во  влагали-
ще. Частота возникновения этого порока в общей
популяции женщин составляет около 0,35%. Пола-
гают, что удвоение матки составляет 8,2% от всех
врожденных пороков матки, однако сложно от-
личить данный порок от полной формы двурогой
матки (IV-a) или полной внутриматочной пере-
Рис. 4. МРТ: однорогая матка (оранжевая стрелка) с не со-
общающимся рудиментарным рогом с  функциональным
слоем эндометрия (желтая стрелка). У пациентки отмеча-
ется тяжелая дисменорея
Пороки и аномалии матки
городки (V-a) (см. рис.  2). Дифференциальную
диагностику нельзя провести только на основании
степени протяженности срединной перегородки
в шейке матки. Удвоение матки нередко сочетает-
ся с дефектами мочевой системы: агенезия почки
встречается наиболее часто и  наблюдается при-
мерно у 20% пациенток с этим пороком матки [10].
В  случае наличия двух влагалищ или продольной
перегородки влагалища и  двух шеек матки, диа-
гноз можно поставить уже при физикальном об-
следовании и  подтвердить его с  помощью транс-
вагинального УЗИ, МРТ или ГСГ (рис.  5). Для
выявления сопутствующих дефектов почечной
системы рекомендуется проводить УЗИ мочевы-
водящей системы, ВВП или МРТ.
По  сравнению с  другими патологическими
изменениями матки прогноз в  случае удвоения
матки наиболее благоприятный (см. табл. 3). Един-
ственным потенциально возможным методом хи-
Рис. 5. МРТ: удвоение матки. Верхняя томограмма демон-
стрирует удвоение тела матки, нижняя — удвоение шейки
матки
81
рургической коррекции является метропластика
по  Штрассману. Однако из-за  технических слож-
ностей и  малой эффективности эта операция по-
казана лишь в редких случаях.
Двурогая матка
Двурогая матка формируется вследствие непол-
ного слияния мюллеровых протоков. В  результа-
те образуются две отдельные, но  сообщающиеся
между собой эндометриальные полости, в  дне
матки определяется углубление, шейка матки одна
(рис. 6). Эти основные особенности позволяют от-
личить двурогую матку от  матки с  внутриматоч-
ной перегородкой и удвоенной матки (см. рис. 2).
Нарушение слияния колеблется в пределах от ча-
стичного до  более протяженного. Двурогая матка
встречается примерно у  1% женщин в  общей по-
Рис. 6. МРТ: двурогая матка. Верхняя томограмма демон-
стрирует удвоение как внутренних, так и внешних конту-
ров тела матки, нижняя — единственную шейку матки
82
пуляции и составляет около одной четвертой всех
случаев врожденных пороков матки (см. табл. 2).
Репродуктивные исходы при двурогой матке
представлены в  основном потерей беременности
или преждевременными родами (см. табл. 3) и, зна-
чительно реже, бесплодием [11]. При традиционной
хирургической коррекции двурогой матки исполь-
зовался метод Штрассмана, обеспечивающий вос-
создание однополостной матки. Тем не  менее, так
как этот способ стал применяться еще до введения
классификации АОФ, полученные результаты неиз-
бежно включали также случаи возникновения вну-
триматочной перегородки. И  правда, не так давно
в результате обследования 35 пациенток с привыч-
ной потерей беременности и  удвоением полости
матки у  всех из  них было выявлено наличие вну-
триматочной перегородки, а не двурогой матки [12].
В одном из последних исследований в группе
из  22 пациенток, перенесших операции по  мето-
ду Штрассмана, было отмечено 19 случаев живо-
рождения [13]. С другой стороны, репродуктивные
исходы после использования менее сложной про-
цедуры цервикального серкляжа также оказались
успешными [9]. По  крайней мере одна серия ис-
следований продемонстрировала, что репродук-
тивные исходы у пациенток, не проходивших ле-
чения, улучшались в  зависимости от  количества
беременностей, видимо, благодаря повторному
растяжению и увеличению емкости матки [11]. По-
этому создается впечатление, что метод Штрасс-
мана следует применять для создания однопо-
лостной матки из  двурогой исключительно в  тех
случаях, когда повторная потеря беременности
не поддается лечению другими методами.
Внутриматочная перегородка
Внутриматочная перегородка является резуль-
татом нарушения резорбции срединной фиброз-
но-мышечной перегородки между слившимися
Таблица 4. Сокращение частоты самопроизвольных абортов после выполнения гистероскопической метропластики
До выполнения метропластики
Количество
Автор Количество
пациентов
беременностей
Марч и Исраэль [15]  57   240
Дейли и соавторы [16]  55   150
Феделе и соавторы [17]  71  >139
Каррач и соавторы [18]  62   176
Пабукку и соавторы [19]  49   108
Валле [20] 115   299
Вентуроли и соавторы [21]  72   171
Всего 481 >1283
Глава 6
мюллеровыми каналами. Степень нарушения рас-
сасывания может быть различной. Разделение по-
лостей происходит на  ограниченном участке или
на всем протяжении матки, шейки и влагалища.
Внутриматочная перегородка является наибо-
лее распространенным врожденным пороком матки
(34,9%) и встречается у 1,5% женщин в общей попу-
ляции. Для этого порока характерны крайне плохие
репродуктивные исходы [14], в  том числе высокая
частота самопроизвольных абортов (см. табл.  3).
Подсчитано, что 15—25% всех самопроизвольных
абортов приходится на  долю пациенток с  внутри-
маточной перегородкой. Хотя механизм потери бе-
ременности точно неизвестен, считается, что одной
из причин является нарушение развития сосудов эн-
дометрия в месте имплантации эмбриона.
Репродуктивные исходы у женщин, не прохо-
дивших курс лечения по  поводу внутриматочной
перегородки (см. табл.  3), оказались лучше, чем
в группе пациенток, подвергшихся гистероскопи-
ческой метропластике (табл. 4) [22]. Вероятно, это
объясняется тем, что данная процедура назнача-
лась крайне выборочно, только пациенткам с осо-
бенно плохими репродуктивными исходами. Тем
не менее репродуктивные результаты у пациенток
с внутриматочной перегородкой, не подвергшихся
лечению, крайне неблагоприятны, поэтому целе-
сообразно все же применять гистероскопическую
метропластику как в профилактических целях, так
и при потерях беременности в анамнезе.
В  результате сравнения частоты самопроиз-
вольного прерывания беременности до  и  после
гистероскопической метропластики становится
очевидным, насколько эффективен этот вид хи-
рургического вмешательства в  лечении невына-
шивания, ассоциированного с  внутриматочной
перегородкой (см. табл. 4).
К  сожалению, в литературе представлены ре-
зультаты только нескольких исследований [23, 24],
проведенных с  целью сравнения исходов у  паци-
енток с  внутриматочной перегородкой, подверг-
После выполнения метропластики
Количество спонтанных Количество Количество спонтанных
абортов (%) беременностей абортов (%)
   212 (88)  56   8 (14)
   130 (87)  75 15 (20)
 >139  65 10 (16)
   160 (91)  41 12 (29)
    96 (89)  44   2 (4,5)
   258 (86,3) 103 12 (12)
   171 (100)  52 13 (25)
>1166 (91) 436 72 (17)
Пороки и аномалии матки
шихся хирургическому вмешательству, и  у  паци-
енток с тем же пороком, не получивших лечения.
Хотя репродуктивные исходы у  пациенток, под-
вергшихся хирургическому лечению, оказались
лучше, малые размеры выборки и  спорная мето-
дология мешают сделать убедительные выводы.
В  соответствии с  общепринятой точкой зре-
ния, внутриматочная перегородка не  вызывает
бесплодие. У  фертильных и  у  бесплодных жен-
щин частота выявления этой патологии одинакова
[3]. При бесплодии нередко рекомендуется про-
ведение септопластики, но, в  основном, с  целью
снижения риска самопроизвольного прерывания
последующей беременности. Между тем частота
наступления беременности после гистероскопи-
ческой метропластики у  пациенток с  первичным
бесплодием свидетельствует об  эффективности
хирургического вмешательства (табл.  5) [22]. Эти
данные на самом деле субъективны, так как в ка-
Таблица 5. Частота наступления беременности после
выполнения гистероскопической метропластики
у пациенток с первичным бесплодием, другие
причины которого не были выявлены
Количество
Приблизительная
Автор частота наступления
пациенток
беременности (%)
Дейли и соавторы [16]  15 47
Марабини и соавторы [25]  14 44
Пабукку и Гомель [26]  61 41
Колакёрси и соавторы [27]  21 29
Вентуроли [21]  69 52
Всего 180 43
Рис. 7. Гистероскопическая картина внутриматочной пере-
городки с типичной удвоенной эндометриальной полостью
матки непосредственно перед рассечением перегородки
83
Рис. 8. Двурогая матка до выполнения операции Штрассмана
честве контрольной группы использовались те же
самые бесплодные пациентки.
Внутриматочная перегородка диагностирует-
ся, когда контур полости матки двойной (рис.  7),
а  наружный контур тела матки нормальный.
Если  же и  контур полости эндометрия, и  наруж-
ный контур матки двойные, порок определяет-
ся как двурогая матка (рис.  8). Чтобы правильно
назначить лечение, важно произвести четкую
дифференциацию между внутриматочной пере-
городкой и  двурогой маткой. Для этого требует-
ся получить изображения внутренних и  внешних
анатомических контуров матки. Осмотр, сочета-
ющий использование гистероскопии и лапароско-
пии, считается золотым стандартом. Однако удво-
ение полости матки можно определить с помощью
гистеросальпингографии и  подтвердить диагноз
ультразвуковым исследованием или магнитно-ре-
зонансной томографией (рис. 9).
Хирургическое лечение
Хирургическая коррекция обычно заключается
в  гистероскопическом рассечении перегородки.
Так  же как при хирургическом лечении синехий,
перегородку можно рассечь ножницами или путем
электрической или лазерной вапоризации. Автор
предпочитает использовать резектоскоп с  непре-
рывной ирригацией и электрод с рабочей частью,
расположенной под прямым углом, для проведе-
ния электровапоризации перегородки. Главным
преимуществом использования резектоскопа яв-
ляется то, что он обеспечивает больший угол обзо-
ра, чем стандартный операционный гистероскоп.
Это позволяет держать в  поле зрения не  только
перегородку, но и оба маточных рога. Недостатком
является ограничение пространства для маневра,
84
Рис. 9. МРТ: наличие перегородки матки у  женщины
с привычной потерей беременности. Определяется удвое-
ние полости матки (оранжевая стрелка); при этом внеш-
ний контур дна матки без патологии (желтая стрелка)
так как большой инструмент приходится исполь-
зовать в узкой области из-за наличия перегородки
полости.
Электрод с рабочей частью, изогнутой под пря-
мым углом, продвигают в один из маточных рогов.
Рассечение перегородки начинают с  ее каудаль-
ного конца в точке, равноудаленной от  передней
и  задней стенок матки (рис.  10). Электрод разме-
щают перпендикулярно перегородке и производят
рассечение горизонтально, от  одного маточного
рога до  другого. По  мере того как область рассе-
чения продвигается к дну матки, следует следить,
Рис. 10. Гистероскопия: прямоугольный электрод уста-
новлен в  перегородку матки между передней и  задней
стенками
Глава 6
чтобы вектор рассечения совпадал с естественной
кривизной матки. Иначе можно случайно рассечь
переднюю или заднюю стенку. Возможно исполь-
зование немодулированного электрического тока,
поскольку в перегородке мало кровеносных сосу-
дов и требуется небольшое тепловое воздействие.
Рассечение считается полным, когда деформация
дна матки становится минимальной и резектоскоп
или выдвинутый электрод можно без помех пере-
местить из  одного трубного угла в  другой. Лапа-
роскопию, в  которой обычно нет необходимости,
если диагноз был предварительно подтвержден,
все же можно использовать в некоторых случаях —
для определения глубины рассечения.
Результаты адъювантной предоперацион-
ной подготовки эндометрия с помощью аналогов
гонадо­тро­пин-релизинг гормона (ГнРГ) и  после-
операционного лечения посредством антибиоти-
ков, гормональной терапии и введения маточного
баллонного катетера противоречивы и  недоста-
точно проверены, поэтому вышеуказанные методы
используются эмпирически [14]. Автор рекомен-
дует производить хирургическое вмешательство
в  начале пролиферативной фазы менструально-
го цикла и  назначить периоперативный профи-
лактический курс антибиотиков. Использование
баллонного катетера после операции в  основном
ограничивается случаями сложных рассечений,
множественных сопутствующих аномалий или по-
вторных хирургических вмешательств. Если при-
меняется катетер, следует продолжить лечение
антибиотиками.
Результаты гистероскопического рассече-
ния перегородки аналогичны результатам, по-
лученным с  помощью лапаротомии, но  эндо-
скопический подход является менее сложным
и  инвазивным, обеспечивает кратчайшие перио-
ды госпитализации и  выздоровления, а  впослед-
ствии — успешные роды через естественные родо-
вые пути. Тем не  менее в литературе приводятся
случаи разрыва матки [28—30].
Существуют разногласия, касающиеся влия-
ния остаточной части перегородки (менее 1  см)
на  последующий репродуктивный исход. Феделе
и соавторы пришли к выводу, что это не оказыва-
ет значительного влияния на частоту наступления
беременности или исход родов [31], тогда как Кор-
маниос и соавторы сообщили, что после полного
удаления перегородки в  результате первичного
или последующего хирургического вмешатель-
ства вероятность успешной беременности возрос-
ла [32].
Полная внутриматочная перегородка при уд-
воении шейки матки и  продольной перегородки
влагалища, видимо, не оказывает влияния на фер-
тильность, однако в литературе идет обсуждение,
Пороки и аномалии матки
Рис. 11. Установка педиатрического катетера Фоли (A)
или изогнутого маточного расширителя (Б) в  контрла-
теральный маточный рог под контролем гистероскопа.
Видимое выпячивание перегородки матки определяет
место для начала гистероскопического рассечения полной
маточной перегородки
влияет  ли этот порок на  потерю беременности.
Наблюдая группу из  51 пациентки, Хейнонен от-
метил, что 72% из  них родили живых детей при
отсутствии лечения, и  пришел к  выводу, что ме-
тропластика показана выборочно, лишь в случаях
привычной потери беременности [33]. В противо-
положность этому, Паттон и сотрудники отметили
у  9 пациенток явное уменьшение числа выкиды-
шей и  увеличение количества родов после гисте-
роскопического восстановления однополостной
матки (рис. 11) [34].
В  результате рандомизированных контро-
лируемых испытаний, в  которых участвовали 28
пациенток с внутриматочной перегородкой, Пар-
санежад и соавторы выявили, что сопутствующее
рассечение перегородки шейки матки облегчило
хирургическое вмешательство и повысило его без-
опасность, причем не наблюдалось ухудшения ре-
продуктивного исхода [35].
Седловидная матка
Седловидная матка встречается приблизительно
у 0,77% от общей популяции женщин и составляет
примерно 18,3% от всех врожденных пороков мат-
ки. При этом пороке наблюдается незначительная
деформация дна полости матки при нормальном
наружном контуре матки (рис.  12). Седловидную
матку часто рассматривают как вариант нормы,
тем более что влияние первой на репродуктивную
функцию невелико [36].
К сожалению, не существует единых критери-
ев, позволяющих отличить седловидную матку с ее
минимальным влиянием на  репродуктивность
85
Рис. 12. МРТ: седловидная матка. Указана незначитель-
ная кривизна полости матки (оранжевая стрелка) и  нор-
мальные внешние контуры дна матки (желтая стрелка)
от  матки с  внутриматочной перегородкой, для
которой характерно наличие явных клинических
проявлений. Несмотря на отсутствие общеприня-
того определения, большинство авторов склонны
обозначать термином «седловидная» матку с про-
трузией полости матки не более 10—15 мм, и тер-
мином «внутриматочная перегородка»  — матку,
дно которой «вдавлено» в полость на более значи-
тельную глубину.
Седловидная матка и  внутриматочная пере-
городка являются вариантами одного и  того  же
дефекта резорбции срединной перегородки, хотя
и  характеризуются совершенно разными репро-
дуктивными исходами. Поскольку седловидную
матку сложно отличить от внутриматочной пере-
городки, репродуктивные исходы у  пациенток
с  седловидной маткой варьируются в  широком
диапазоне.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ АНОМАЛИИ МАТКИ
Внутриматочные синехии
В  1894  г. Фритш [37] впервые опубликовал опыт
наблюдения внутриматочных синехий. В  1948  г.
Ашерман [38] подробно описал эту патологию,
позднее названную его именем. Термин «синдром
Ашермана» определяет частичную или полную об-
литерацию полости матки, вызванную внутрима-
точными синехиями.
Точный механизм развития синехий не  уста-
новлен. Основным фактором их  возникновения
считают травму базального слоя эндометрия. Как
86
правило, клиническим прецедентом служит гру-
бое выскабливание матки в  послеродовом пери-
оде: базальный слой эндометрия легче всего по-
вредить в течение первых 2—4 недель после родов.
Выскабливание в  этот период с  большой вероят-
ностью приводит к образованию внутриматочных
синехий. Еще одной причиной легкости травма-
тизации базального слоя может явиться дефицит
эстрогенов.
Считается, что определенную роль в  разви-
тии синехий играет инфекция, но  у  большинства
пациенток в  анамнезе не  выявлен никакой ин-
фекционный процесс. Кроме того, они могут обра-
зоваться вследствие любого повреждения эндоме-
трия, вызванного, например, кесаревым сечением,
миомэктомией или туберкулезом матки. Ранее
внутриматочные синехии считали редким поро-
ком, однако установлено, что их частота составля-
ет 16% после одного, 14% после двух и 32% после
трех процедур расширения цервикального канала
и выскабливания матки [39].
Сращения бывают бессосудистые, в виде тон-
ких пленчатых прядей из  соединительной ткани,
или могут содержать сосуды, в  таком случае они
выглядят как плотные образования, состоящие
из  неактивного эндометрия и / или миометрия.
В  целях систематизации отчетности Американ-
ское общество фертильности разработало в 1988 г.
классификацию, которая с тех пор считается стан-
дартной (табл. 6) [2].
Внутриматочные синехии могут сопрово-
ждаться различными аномалиями менструально-
го цикла, в  основном, скудными менструальны-
ми выделениями. Бесплодие и самопроизвольное
прерывание беременности также являются по-
тенциальными последствиями синехий. Хотя это
соотношение не  универсально, но, в  общем, чем
более обширны сращения, тем скуднее менстру-
альные выделения и тем менее вероятно наступ­
ление беременности. При полной облитерации по-
лости матки или закрытия просвета фаллопиевых
труб наступление оплодотворения маловероятно.
Таблица 6. Классификация внутриматочных
синехий (Американское общество фертильности)
Объем вовлеченной <1 / 3 1 / 3—2 / 3
в процесс полости
1 2
Тип спаек Пленчатые Пленчатые
и плотные
1 2
Характер менструации Норма Гипоменорея
0 2
Баллы суммируются, и рассчитывается кумулятивная оценка.
Степень I (легкая) = 1—4 балла; степень II (умеренная) = 5—8 баллов; степень III
(тяжелая) = 9—12 баллов.
Глава 6
При меньшей протяженности синехий оплодот-
ворение возможно, но  синехии могут помешать
успешной имплантации плодного яйца или пла-
центации.
Внутриматочные синехии можно заподозрить
у  пациенток со  скудными менструальными вы-
делениями, бесплодием или самопроизвольной
потерей беременности в анамнезе, у которых при
гистеросальпингографии или соногистерографии
выявлена аномальная облитерация полости мат-
ки. Подтверждение диагноза осуществляется по-
средством прямого осмотра путем гистероскопии.
Хирургическое лечение
Гистероскопическое рассечение синехий показа-
но в  целях устранения аномалий менструального
цикла или достижения фертильности. Выбор ме-
тода лечения зависит от  хирурга и  может вклю-
чать рассечение ножницами, электрохирургию
или лазерную вапоризацию. Автор предпочитает
использование операционного гистероскопа с не-
прерывной ирригацией, в  операционный канал
которого устанавливают полужесткие ножницы.
С  помощью этих инструментов и  осуществляют
рассечение синехий (рис.  13). Полость матки при
значительной облитерации часто невелика по объ-
ему и  содержит недостаточное количество визу-
альных ориентиров, что затрудняет ориентацию
во время операции и маневрирование в хирурги-
ческом поле. Предпочтение отдается небольшому
оперативному гистероскопу, так как уменьшение
хирургического поля синехиями затрудняет визу-
>2 / 3
4
Плотные
4
Аменорея
4 Рис. 13. Для выполнения максимально точного разреза
через гистероскопический операционный канал вводят
деликатные ножницы
Пороки и аномалии матки
ализацию, введение и  хирургическое рассечение
в случае использования резектоскопа.
Для восстановления нормальной полости
производятся небольшие разрезы  — шаг за  ша-
гом. Непрерывная переориентация с  использо-
ванием любого имеющегося ориентира помогает
предотвратить травму миометрия и перфорацию
матки. Если врач рассекает только синехии, кро-
вотечение обычно не  наблюдается, следователь-
но, в применении электрохирургических инстру-
ментов, как правило, нет необходимости. В случае
обильного кровотечения следует заподозрить
травму миометрия. Для облегчения дальнейшей
диссекции и предотвращения перфорации матки
можно выполнить УЗИ или лапароскопию, но это
не  является обязательным. При особых обстоя-
тельствах можно интраоперационно произвести
канюляцию фаллопиевых труб, чтобы обеспечить
к  ним доступ и  удостовериться в  проходимости
устьев (рис. 14) [5].
Удаление фокальных или сегментных синехий
производится с меньшими трудностями и лучши-
ми результатами, чем удаление обширных сраще-
ний (рис. 15 и 16). Иногда для иссечения обширных
сращений требуется несколько операций. Капел-
ла-Аллук и соавторы сообщили о восстановлении
нормальной полости матки у  31 пациентки с  тя-
желыми проявлениями внутриматочных сине-
хий после одного (n = 16), двух (n = 7), трех (n = 7)
и четырех (n = 1) хирургических вмешательств [40].
Иногда восстановление нормального анатомиче-
ского строения и  функции матки неосуществимо
даже в  результате многократных хирургических
Рис. 14. С  целью обеспечения доступа и  проверки про-
ходимости устьев маточных труб до  гистероскопического
рассечения синехий выполнена катетеризация маточных
труб
87
Рис. 15. (А и Б). Сегментарные
и  распространенные вну-
триматочные синехии. Вид
на  начальном этапе выпол-
нения гистероскопии  — сег-
ментарные синехии в  шейке
матки (A) и  обширные (Б).
Хирургическое вмешатель-
ство выполняется существен-
но проще и  ожидаемые ре-
зультаты лучше в первом слу-
чае
операций. Хотя этот вопрос не получил достаточ-
ного освещения в литературе, можно сделать вы-
вод, что частота вынашивания беременности по-
сле гистероскопического вмешательства обратно
пропорциональна тяжести проявлений синдрома
Ашермана (табл. 7) [22].
Традиционным методом послеоперационного
лечения являлось введение в  полость матки вну-
триматочной системы (ВМС) с большой петлей, где
ее оставляли на два месяца. Считалось, что медь-
содержащие ВМС и  ВМС с  гестагеном слишком
малы, чтобы предотвратить повторное формиро-
вание синехий. Кроме того, медные ВМС могли
принести больше вреда, чем пользы, индуцировав
воспалительный процесс. Смысл введения ВМС со-
стоит в разделении раневых поверхностей на на-
чальной стадии заживления и  предотвращения
повторного образования синехий.
В настоящее время для достижения этой цели
многие хирурги после окончания процедуры эм-
пирически пришли к  введению (приблизительно
на  неделю) в  полость матки баллонного катетера
(Кук Балун Ютерин Стент® или педиатрического
Рис. 16. (А и Б). Сегментарные
и  распространенные спайки
в  роге матки. В  начале гисте-
роскопии в обоих случаях кар-
тина напоминает таковую при
однорогой матке. В  первом
случае лечение более успешно
и прогноз более благоприятен
88 Глава 6

Таблица 7. Частота доношенной беременности после выполнения гистероскопического

рассечения внутриматочных синехий легкой, средней и тяжелой степени

Частота доношенной беременности

внутриматочные синехии легкой внутриматочные синехии средней внутриматочные синехии тяжелой

степени степени степени

% n % n % n
Валле и Скиарра [41] 87,5 43 84,2 97 55,6 47
Пабукку и соавторы [42] 57,5 40
Капелла-Аллоук и соавторы [40] 32,1 28

катетера Фоли). Антибиотики и  эстрогены явля- ной фазе, повышается по мере повышения секре-
ются эмпирическими послеоперационными адъ- ции прогестерона в  яичниках и достигает макси-
ювантами, которые обеспечивают профилактику мума на  12-й день после овуляции. Если уровень
инфекций и  быструю пролиферацию эндометрия гликоделина высок в  течение периода овуляции,
на месте оперативного вмешательства. это отрицательно влияет на оплодотворение, им-
Данные об  эффективности послеоперацион- плантацию и связывание сперматозоидов с ооци-
ного адъювантного лечения пока что скудны и бес- тами. Ричлин и соавторы выявили, что у пациенток
системны. Орхью и соавторы произвели сравнение с полипами эндометрия отмечаются высокие кон-
клинических исходов после операции по  рассе- центрации гликоделина в плазме и полости матки
чению внутриматочных синехий в  двух группах. на  протяжении периода овуляции. Они полагают,
В первой группе 51 пациентке вводили ВМС на три что полипы эндометрия приводят к  снижению
месяца, во  второй (59 пациенток) — педиатриче- шансов оплодотворения и ухудшают рецепторную
ский катетер Фоли на  10 дней. Во  второй группе функцию эндометрия через повышенное содержа-
чаще наблюдалось восстановление нормальной ние гликоделина [44].
менструации и  наступление самопроизвольной Полипы эндометрия диагностируют с  помо-
беременности [43]. щью трансвагинальной сонографии, соногистеро-
графии или гистеросальпингографии (рис. 17). Для
подтверждения диагноза используется прямой
Полипы эндометрия визуальный контроль и гистологическое исследо-
вание, т. е. гистероскопия с прицельной биопсией,
Полипы эндометрия  — распространенная при- экстракцией и / или резекцией. В типичном случае
чина патологического маточного кровотечения
(ПМК), однако их  роль в  формировании беспло-
дия и  привычной потери беременности остается
неясной. Полипы эндометрия часто встречаются
у  пациенток с  невынашиванием и  бесплодием,
но  означает  ли это, что полипы эндометрия слу-
жат причиной этих явлений? За  последнее время
был проведен ряд исследований с  целью выясне-
ния этого вопроса.
Имплантация — это процесс, при котором бла-
стоциста, находящаяся «в  свободном плавании»
в  полости матки, прикрепляется к  эндометрию,
проникает в  подлежащую строму и  формирует
трофобласт. Процессы, управляющие импланта-
цией, пока не  выяснены. Возможно, наличие по-
липов приводит к снижению фертильности вслед-
ствие кровотечения, формирования аномального
места имплантации или вследствие изменения
факторов, влияющих на  оплодотворение и  им- Рис. 17. УЗИ с инстилляцией физиологического раствора
плантацию. наглядно демонстрирует полип эндометрия в  дне матки
Гликоделин — это гликопротеин, выделяемый у  пациентки с  межменструальными кровяными выделе-
эпителиальными клетками эндометрия в полость ниями
матки. Его уровень наиболее низок в фолликуляр-
Пороки и аномалии матки
при гистероскопии выявляется крупное полипо-
видное образование такого же цвета, как и окру-
жающий эндометрий, на ножке различной толщи-
ны (рис. 18). При сонографическом исследовании
можно визуализировать в  ножке сосуд, кровос-
набжающий полип. В  отличие от  полипа субму-
козные миомы часто выглядят бледнее, чем окру-
жающий эндометрий, и имеют более выраженную
поверхностную васкуляризацию. Хотя миома мо-
жет также быть на ножке, для нее характерно про-
растание в  миометрий (в  большей или меньшей
степени). В конечном счете заключительный диа-
гноз может быть поставлен при гистологическом
исследовании.
Хирургическое лечение
Крупные полипы обычно удаляют методом элек-
трохирургического иссечения при использовании
резектоскопа с непрерывной ирригацией. Иногда
для извлечения полипа через шейку матки не-
обходимо подвергнуть его морцелляции. После-
довательные срезы осуществляются посредством
электрода в форме режущей петли, причем его ак-
тивируют только когда перемещают петлю по на-
правлению к себе. Ножку пересекают в последнюю
очередь.
Небольшие полипы можно иссекать по той же
схеме или извлекать с  помощью оперативного
гистероскопа, вводя через операционный канал
зажим и / или ножницы. Обе технологии обеспе-
чивают полное удаление полипа под прямым
визуальным контролем. В  противоположность
миомам, которые могут в  той или иной степени
Рис. 18. Данная фотография была выполнена непосред-
ственно перед гистероскопической резекцией доброкаче-
ственного полипа эндометрия у пациентки, планирующей
в последующем ЭКО
89
прорастать вглубь миометрия, полипы всегда яв-
ляются поверхностными патологическими обра-
зованиями. Поэтому базальный слой эндометрия,
как правило, не  затронут, следовательно, риск
последующего возникновения синехий сводится
к минимуму (рис. 19). Использование адъювантой
терапии не обязательно, однако некоторые хирур-
ги на  основании собственного опыта назначают
в  периоперативном периоде профилактическую
антибиотикотерапию.
Поскольку образование полипов эндометрия
потенциально приводит к  бесплодию или потере
беременности, отсюда следует, что в  результате
их  удаления должна повыситься частота наступ­
ления беременностей и  уменьшится количество
выкидышей. До  настоящего времени проведено
только одно рандомизированное контролируемое
испытание с  целью подтверждения этой теории.
В нем участвовали 215 пациенток с полипами эн-
дометрия, подвергшиеся внутриматочной инсе-
минации в ходе лечения бесплодия. Перез-Медина
и соавторы сообщили, что выполнение полипэкто-
мии привело к  повышению частоты наступления
беременности (ОР 2,1, 95%-й ДИ: 1,5—2,9) и сокра-
щению срока до ее наступления. Результаты были
очевидны, несмотря на  то, что размеры полипов
варьировались от <5 до >20 мм. В результате этого
исследования представлены неопровержимые до-
казательства эффективности полипэктомии в  ле-
чении пациенток с бесплодием [45].
То, что полипэктомия приводит к повышению
фертильности, подтверждается еще двумя ретро-
спективными обзорами. Варастех и  соавторы со-
общили о повышении частоты наступления бере-
менности и живорождения, а также о сокращении
срока наступления зачатия в  группе пациенток,
подвергшихся гистероскопической полипэкто-
Рис. 19. Полип эндометрия. Полип эндометрия форми-
руется из  эндометрия и  остается прикрепленным к  нему,
не присоединяясь к подлежащему слою миометрия
90
мии. Группой сравнения в  данном исследовании
были пациентки с  бесплодием без видимой при
гистероскопии внутриматочной патологии [46].
Ласс и соавторы опубликовали данные, что нали-
чие небольших полипов эндометрия не приводит
к снижению частоты наступления беременностей,
однако может обусловить возрастание риска поте-
ри беременности, наступившей в результате ЭКО.
В таких случаях рекомендуется проведение гисте-
роскопической полипэктомии [47].
Миома матки
Миома — это доброкачественная моноклональная
гладкомышечная опухоль, возникающая в  мио-
метрии. Это самая распространенная солидная
опухоль малого таза у женщин. Вероятность их об-
разования возрастает с  возрастом вплоть до  ме-
нопаузы. По  приблизительным подсчетам, мио-
мы выявляются у 20—80% женщин старше 30 лет.
Миомы бывают единичными и множественными,
и  их  размеры варьируются в  широком диапазо-
не. Субсерозные фиброматозные узлы находятся
на  наружной поверхности матки, интрамураль-
ные — в толще миометрия, а субмукозные — в по-
лости матки. В результате исследования миом вы-
яснилось, что часто их клетки несут хромосомные
аберрации. В онкогенезе может играть роль боль-
шое количество генов [48]. Полагают, что транс-
формация нормальных миоцитов приводит к  об-
разованию зачатка фиброматозного узла, при
разрастании которого формируется клинически
Рис. 20. Данная гистероскопическая картина демонстри-
рует 5  см подслизистую миому матки у  пациентки с  вто-
ричным бесплодием
Глава 6
значимая опухоль. Этиология этой неопластиче-
ской трансформации неизвестна. В основе образо-
вания каждого миоматозного узла лежит мутация
единственной клетки миометрия. Последующее
разрастание обусловлено клональной экспанси-
ей. Кроме того, так как каждая фиброма имеет
моноклональное происхождение, т. е. развивается
из единственной клетки родоначальницы, каждая
фиброма отличается от других в генетическом пла-
не, что обуславливает особенности ее поведения.
Однако в  целом миомы имеют тенденцию к  ги-
пертрофическому росту в присутствии эстрогенов
и к уменьшению размеров при их отсутствии. По-
лучены доказательства, что рост этих образований
зависит также от уровня прогестерона, и на основе
этого разрабатываются альтернативные методы
лечения.
Лейомиомы непрерывно подвергаются пере-
рождению. Поскольку самым распространенным
видом перерождения является фиброз, их обычно
называют фибромиомами. Кистозная и «красная»
дегенерация, кальцификация наблюдаются редко,
а  сведения о  малигнизации фибром противоре-
чивы. Генетические различия между фибромио-
мами и лейомиосаркомами дают основание пред-
положить, что возникновение лейомиосарком
не  обусловлено преобразованием миом в  злока-
чественную опухоль. По  имеющимся сведениям,
лейомиосаркомы встречаются у  0,29—1% паци-
енток с фибромами. Частота заболеваемости лей-
омиосаркомой составляет приблизительно 0,23%
у  женщин в  период перед наступлением менопа-
узы и  достигает своего пика <2% в  постменопау-
зе [49]. Однако неясно, является лейомиосаркома
образованием de novo или следствием злокаче-
ственного преобразования. Быстрый рост обычно
считается признаком злокачественной трансфор-
мации, хотя это мнение недостаточно обосновано.
Кроме того, поскольку критерии оценки скорости
роста не  разработаны, «быстрый рост» является
субъективным понятием.
Миомы матки не  всегда имеют клинические
проявления. Клинические симптомы выявляются
у  приблизительно 50% женщин с  фибромиомой
матки [49]. Самый распространенный симптом —
патологическое маточное кровотечение. Наличие
миом, деформирующих полость матки, наиболее
часто обуславливает меноррагии (рис. 20). Менор-
рагия обычно связана с  наличием субмукозных
узлов, но иногда и интрамуральных узлов, дефор-
мирующих полость. По  мере своего роста миома
может сдавливать прилежащие органы, что клини-
чески проявляется как боль, вздутие живота, уве-
личение объема живота, частое мочеиспускание
и запор. Эти симптомы, связанные с увеличением
Пороки и аномалии матки
массы миомы, особенно характерны в случае суб-
серозного или интрамурального ее расположения.
Самым распространенным показанием к  ле-
чению миом является ПМК. В  некоторых случаях
медицинское вмешательство позволяет успешно
прекратить кровотечение без непосредственного
воздействия на  миоматозные узлы. В  последнее
время получили развитие такие методы лече-
ния миомы матки, как эмболизация сосудов под
радиологическим контролем и  фокусированная
ультразвуковая аблация. Оба метода применяют
в  основном для контроля симптомов. В  качестве
основного метода лечения обычно рекомендуется
хирургическое вмешательство. В  некоторых слу-
чаях вначале применяют другие методы лечения
и  прибегают к  хирургическому вмешательству,
если первые оказываются неэффективными.
До  настоящего времени не  производился
мета-анализ результатов гистероскопической
миомэктомии у  пациенток с  субмукозным рас-
положением узлов и  ПМК. Данные, полученные
в результате многочисленных клинических испы-
таний и  наблюдений, свидетельствуют об  успеш-
ном разрешении проблемы патологических ма-
точных кровотечений в 65—90% случаев (табл. 8).
Первый отчет о  гистероскопической миомэкто-
мии был представлен Нойвиртом и  Амином [55]
в 1976 г., с тех пор этот метод все шире использует-
ся в клинической практике по всему миру и в на-
стоящее время считается безопасной и эффектив-
ной стандартной хирургической технологией.
Проверенная временем эффективность гисте-
роскопической миомэктомии объясняется тем,
что этот метод обеспечивает полное иссечение
субмукозных миом, позволяет предотвратить по-
следующее разрастание миоматозных узлов в дру-
гих местах и  устранить потенциальные причины
ПМК, которые существовали до  операции или,
возможно, появились бы впоследствии.
Сведения о  влиянии миоматозных узлов
на репродуктивную функцию противоречивы. Не-
смотря на общепринятое мнение, что их наличие
приводит к  бесплодию и  потере беременности,
Таблица 8. Результаты гистероскопической миомэктомии
при патологическом маточном кровотечении
Длительность
Случаи послеопераци-
Автор Год
(n) онного наблю-
дения (годы)
Дерман и соавторы [50] 1991  94 9 84
Нарт и соавторы [51] 1999 113 2,3
Верчеллини и соавторы [52] 1999 101 3,4
Кампо и соавторы [53] 2005  63 2 68
Лоффер [54] 2005 104  — 81
91
пока не  проводились рандомизированные кон-
тролируемые испытания с целью выяснения этого
вопроса. Все имеющиеся сведения, подтвержда-
ющие такую связь и  касающиеся лечения миом
на фоне этих симптомов, изложены в гл. 19.
Хирургическое лечение
Гистероскопическая миомэктомия является мало-
инвазивным видом хирургического вмешатель-
ства, проводимого с  целью эксцизии субмукоз-
ных или интрамуральных миоматозных узлов
с  внутриполостным компонентом. Субмукозные
фибромиомы обычно классифицируют в  зависи-
мости от  степени проникновения в  миометрий
(табл. 9). Во всем мире используется система клас-
сификации Европейского общества гистероско-
пии [56].
Если большая часть миоматозного узла нахо-
дится в  стенке матки, а  не  внутри полости, про-
цедуру гистероскопической миомэктомии про-
извести сложнее. Чем больше глубина требуемого
рассечения миометрия, тем выше риск выражен-
ного кровотечения, интравазации среды расши-
рения и  перфорации матки. До  хирургического
вмешательства и  во  время него в  идеале полезно
знать какова толщина миометрия между наруж-
ным краем узла и серозной поверхностью матки,
но, к  сожалению, такая информация часто недо-
ступна (рис.  21). Перед операцией рекомендуется
выполнить трансвагинальное УЗИ с инстилляцией
Таблица 9. Классификация субмукозных миоматозных
узлов Европейского общества гистероскопии
% интрамуральной части % в полости матки
Нулевой тип (Т0)   0 100
Первый тип (ТI) <50 >50
Второй тип (ТII) >50 <50
Успешность
(%)
86
70
Рис. 21. Утолщение миометрия между серозным слоем
матки и поверхностью миомы
92
физиологического раствора или без его использо-
вания, что помогает произвести оценку толщины
наружного слоя нормального миометрия (рис. 22).
МРТ позволяет определить этот показатель с боль-
шей степенью точности (рис.  23). К  сожалению,
применение этого метода ограничено из-за  его
высокой стоимости. Считается, что для достиже-
ния полного гистероскопического иссечения фи-
бромиомы необходимо, чтобы толщина нормаль-
ного миометрия между миомой и серозным слоем
была не  менее 1  см. Квалифицированный хирург
в  состоянии произвести полную резекцию даже
если толщина миометрия на  небольшом участке
составляет только 5 мм. На сложность и эффектив-
ность оперативного вмешательства также влияют
такие факторы как размер, локализация в полости
матки и васкуляризация. Удаление узлов с диаме-
тром более 4 см, расположенных в труднодоступ-
ных областях трубных углов и узлов второго типа
разумнее предоставить опытным хирургам-гисте-
роскопистам.
После принятия решения о проведении гисте-
роскопической миомэктомии можно назначить
предоперационный курс агонистами ГнРГ. Агони-
сты ГнРГ применяются в предоперационный пери-
од для купирования анемии, уменьшения размера
субмукозных миоматозных узлов [57, 58], продол-
жительности операции, кровотечения во  время
Рис. 22. Трансвагинальное УЗИ демонстрирует трехсан-
тиметровый интрамуральный миоматозный узел. Миома
является хирургически доступной через переднюю стен-
ку полости матки (оранжевая стрелка). Однако в  виду от-
сутствия участка нормального миометрия между миомой
и  серозной оболочкой матки (желтые стрелки) гистеро-
скопическая резекция миомы в данной случае не является
целесообразной
Глава 6
операции и  объема жидкости, требуемой для рас-
ширения полости матки, хотя опубликованные ре-
зультаты их  применения противоречивы [53,  59].
Практически использование ГнРГ также позволяет
назначить операцию на  любой день менструаль-
ного цикла, не  ограничиваясь начальной проли-
феративной стадией. Недостатками применения
ГнРГ перед хирургическим вмешательством явля-
ются их высокая стоимость, нередкие плохо пере-
носимые побочные эффекты, так же как тенденция
к уменьшению размера эндометриальной полости
и эластичности шейки матки. Последнюю пробле-
му можно решить перед операцией с  помощью
внутривлагалищного введения мизопростола, спо-
собствующего размягчению и расширению шейки
матки и снижению риска разрывов этого органа.
Гистероскопическую миомэктомию обычно
производят под общей или региональной анесте-
зией. Для проведения манипуляций используют
резектоскоп с  постоянной ирригацией. Сначала
следует собрать резектоскоп. Непрерывный поток
жидкости для расширения полости матки обеспе-
чивает четкую визуализацию хирургического поля
в течение операции.
Традиционным методом гистероскопической
резекции является монополярная электрохирур-
Рис. 23. МРТ. На томограмме виден участок нормального
миометрия толщиной 2 см между внешним краем подсли-
зистой миомы матки и  серозной оболочкой матки (оран-
жевые стрелки). Миома сжимается верхней частью полости
эндометрия (желтая стрелка). Тотальная гистероскопиче-
ская резекция миомы в  данном случае является безопас-
ным оперативным вмешательством
Пороки и аномалии матки
гия. При ее применении для расширения поло-
сти матки необходимо использовать жидкость,
не  содержащую электролиты, например раство-
ры с  низкой вязкостью: 1,5%-й раствор глицина,
2,7%-й раствор сорбитола с 0,54% маннитола, 3%-й
раствор сорбитола или 5%-й маннитола. Совре-
менные биполярные гистероскопические системы
позволяют выполнять операцию в среде с высокой
концентрацией электролитов, такой как обычный
физиологический раствор. Данный метод имеет
следующее преимущество: в  случае перегрузки
объемом жидкости проблема не  усугубляется ги-
понатриемией. Тем не  менее приходится при-
знать, что даже при использовании изотонических
растворов были случаи перегрузки объемом жид-
кости с риском для здоровья пациента.
При хирургическом вмешательстве с  приме-
нением монополярного резектоскопа требуется
поместить возвратный (пассивный) электрод в ме-
сте, удаленном от операционного поля, например
на  бедре пациента. Электрический ток проходит
от активного электрода по пути наименьшего со-
противления через тело пациента к  нейтрально-
му электроду, закрепленному на  бедре пациента,
затем обратно в генератор. В противоположность
этому, при использовании биполярного резек-
тоскопа пассивный электрод размещается в  дис-
тальном отделе самого резектоскопа, рядом с  ак-
тивным. Такая схема позволяет практически
устранить вероятность возникновения паразит-
ного электрического тока, находящего случайные
альтернативные пути, как, например, в случае ем-
костной связи. Кроме того, биполярная технология
позволяет свести к  минимуму нежелательное по-
вреждение ткани, так как ток подается на ограни-
ченный небольшой объем ткани между активным
и  пассивным электродом. Кроме того при бипо-
лярной хирургии для достижения эквивалентных
результатов воздействия на целевой объем ткани
требуется меньшая мощность на  выходе. Несмо-
тря на то, что биполярная хирургия обеспечивает
большую безопасность, хирургическое вмеша-
тельство с  помощью резектоскопа в  основном
производится в монополярном режиме и сопрово-
ждается низкой частотой осложнений.
Для снижения риска интравазации предлага-
ются следующие методы.
1.  Поддерживать внутриматочное давление
ниже уровня среднего артериального давления
пациентки.
2.  Осуществлять мониторинг притока и  от-
тока жидкости во  время операции. Система ре-
гулирования притока и  оттока жидкости стала
стандартным компонентом современного обо-
рудования. Эти устройства обеспечивают точное
измерение баланса жидкости по  весу в  режиме
93
реального времени. В случае перегрузки объемом
жидкости рекомендуется действовать следующим
образом:
(а)  При объеме более 1000  см3 прекратить
операцию, произвести оценку клинического со-
стояния пациента, определить уровень электро-
литов в сыворотке крови, продолжать только если
состояние пациента стабильно и  завершить опе-
рацию как можно скорее.
(б)  При объеме более 1500  см3 прекратить
операцию полностью, определить уровень элек-
тролитов в  сыворотке крови и  передать данные
в  послеоперационное отделение для выработки
последующей тактики ведения.
3.  Назначить терапию агонистом ГнРГ в пред­
операционном периоде.
Шейку матки следует расширить до  такой
степени, чтобы можно было ввести резектоскоп.
Обычно используют резектоскоп с  внешним диа-
метром 26 Френч, поэтому расширение шейки
матки должно составлять ≥ 9 мм. Желательно рас-
ширить шейку в  большей степени, чтобы облег-
чить введение линейного резектоскопа через ве-
ретенообразный цервикальный канал. К тому  же,
при большем расширении шейки снижается риск
воздушной эмболии, которая может иметь место,
поскольку во  время действия тупоконечного ин-
струмента поршневого типа воздух может слу-
чайно попасть в  потенциально открытый сосуд.
Следует помнить, что снижение внутриматочного
давления помогает уменьшить риск интравазации
жидкости. Резектоскоп можно вводить под визу-
альным контролем или вслепую с  помощью об-
туратора. Отмечено, что после инъекции в шейку
матки разведенного раствора вазопрессина (20 мл,
0,05 МЕ / мл) снижаются кровопотеря во время опе-
рации, интравазация жидкости, используемой для
расширения полости матки, а  также облегчается
расширение шейки [60].
Резекция производится в  монополярном или
биполярном режиме с  помощью режущей пет-
ли (рис.  24). Петлевой электрод проводят вперед
за узел, который собираются иссекать, и активиру-
ют электрохирургический генератор, когда ведут
петлю обратно, по направлению к изолированно-
му корпусу резектоскопа. Выбирать следует только
режим «резание», что обеспечивает подачу немо-
дулированного электрического тока. Ток следует
активировать, только когда электрод перемещают
по  направлению «к  себе». При активированном
токе следует следить, чтобы электрод соприкасал-
ся исключительно с  миомой, что предотвращает
повреждение окружающего эндометрия. С  этой
целью следует постоянно направлять основание
электрода-петли к центру узла и производить ре-
зекцию от его латеральной области к центральной.
94
Рис. 24. Режущий петлевой электрод в полости матки
При резекции миоматозного узла нулевого
типа последовательное иссечение производится
до тех пор, пока узел не морцеллирован на кусочки
такого малого размера, что их можно удалить че-
рез расширенную шейку матки. Затем резецируют
ножку. В случае кровотечения из ложа узла следу-
ет определить сосуды и их коагулировать, выбрав
режим «коагуляция», т. е. подачу модулированного
тока. Кусочки ткани можно удалять в течение или
в  конце операции. Хирургическое вмешательство
считается законченным, когда тщательный визу-
альный контроль показал, что восстановлена нор-
мальная полость матки.
При наличии миом первого и  второго типов
подход несколько иной. Метод, рекомендуемый
автором, заключается в следующем: резекцию на-
чинают на одной из латеральных областей миомы,
вблизи того места, где она прорастает из  стенки
Глава 6
матки. Основание электрода направляют к  цен-
тру миомы. Первая резекция должна проводить-
ся на  уровне границы окружающей нормальной
полости матки (рис.  25А). Такой подход позволя-
ет отграничить внутриполостную часть миомы
от  интрамуральной. Впоследствии это облегчит
резекцию интрамуральной части. Последователь-
ное иссечение продолжается вплоть до  удаления
этой латеральной внутриполостной четверти фи-
бромы (рис.  25Б). Резекция производится от  ла-
теральной области по направлению к центру ми-
омы, что предотвращает случайное повреждение
нормальной ткани. Фрагменты ткани, образовав-
шиеся при иссечении, удаляют из  полости матки
по  мере ухудшения обзора. Противоположную
четверть внутриполостной части узла иссекают
таким же образом, от латеральной области к цен-
тру (рис. 25В). По окончании этого этапа операции
от  фибромы остается только ее интрамуральная
часть. Она обычно сама «выдавливается» в  по-
лость матки с формированием выпуклого образо-
ванием (рис.  25Г). Для ускорения этого процесса
можно снизить давление в полости матки.
Резекцию интрамуральной части можно так-
же проводить с  помощью петлевого электрода.
Осуществляется последовательная резекция узла,
причем основание электрода постоянно направ-
лено на  глубокую часть миомы. Резекцию начи-
нают в  одной из  латеральных областей, стараясь
иссечь миому из  окружающего нормального ми-
ометрия (рис.  25Д). После иссечения аномальной
ткани с одной стороны переходят к иссечению из-
мененной ткани с противоположной стороны узла
(рис. 25Е). В результате центральная часть миомы
выступает в полость матки. Если интрамуральная
часть относительно мала, применение этой техни-
ки иссечения дает возможность придать ей форму
ножки. Когда оставшаяся часть миомы пролабиру-
Рис. 25. (А) Первоначальный разрез в области под-
слизистой миомы режущим петлевым электродом
должен начинаться на границе между внутриполост-
ной и интрамуральной частями миомы. (Б) Затем от-
секается боковая стенка внутриполостной части ми-
омы. (В) Граница между внутриполостной и интраму-
ральной частями миомы с противоположной стороны
должна быть идентифицирована, после чего произ-
водят резекцию. (Г) После того как завершена резек-
ция внутриполостной части миомы, интрамуральная
начинает смещаться в полость матки. (Д) Аккуратная
резекция интрамуральной части должна начинаться
с одного из латеральных краев миомы, крайне важно
при этом сохранить здоровый миометрий. (Е) Далее
противоположный боковой край также подвергается
резекции, что помогает вывести оставшийся цен-
тральный компонент интрамуральной части
Пороки и аномалии матки
ет в полость, резекцию продолжают в целях удале-
ния глубокой части фибромиомы.
В идеале резекция продолжается вплоть до пол-
ного удаления интрамуральной части, что можно
определить на глаз ввиду различий между тканью
узла и нормальным миометрием. К тому же после
полного удаления миоматозного узла его бывшее
ложе имеет вогнутый контур, а  не  выпуклый. Тем
не  менее хирург должен всегда быть осторожен,
чтобы не допустить перфорации матки. В результа-
те перфорации активным электродом может про-
изойти повреждение не  только матки, но  и  окру-
жающих органов брюшной полости. Чем глубже
резекция, тем выше риск перфорации. Оценив си-
туацию, хирург может решить оставить небольшую
часть миоматозного узла. В некоторых случаях для
удаления оставшейся части миомы назначают вто-
рую операцию через несколько недель. Часто с те-
чением времени окружающий миометрий «выдав-
ливает» оставшуюся часть миомы в полость матки,
что облегчает иссечение. Второе хирургическое
вмешательство назначают в пределах месяца, что-
бы предотвратить регенерацию миомы.
Методы, альтернативные гистероскопиче-
ской миомэктомии, включают использование ва-
поризационного электрода, который выпаривает,
а не иссекает ткань, и применение «холодной пет-
ли» для иссечения тупым путем интрамуральной
части миомы из  стенки матки. Вапоризация осу-
ществляется с  помощью монополярного резек-
тоскопа с  шаровым или цилиндрическим элек-
тродом. Электрод прокатывают по  поверхности
миоматозного узла и  смещают по  направлению
«к  себе», используя режим «резание» с  высокой
мощностью, при котором подается немодулиро-
ванный электрический ток. Преимуществом этой
технологии является отсутствие остатков ткани,
подлежащих удалению из  хирургического поля.
Однако одновременно это имеет и отрицательную
сторону, так как отсутствует материал для гисто-
логического исследования.
«Холодная петля» может использоваться для
диссекции тупым путем слоя ткани между фибро-
миомой и стенкой матки после того, как заверше-
но удаление внутриполостной части узла первого
или второго типов (TI или TII). Преимуществом
этой методики является то, что электрическая
энергия не проходит вглубь стенки матки.
Осложнения при гистероскопических
вмешательствах
Осложнения гистероскопии включают перфора-
цию матки, перегрузку объема жидкости, крово-
течение, разрыв шейки матки, инфекцию, воз-
95
душную или газовую эмболию и, в редких случаях,
летальный исход. Осложнения чаще возникают
после оперативной гистероскопии, нежели после
диагностической. Хотя, согласно литературным
данным, количество осложнений при гистероско-
пической хирургии колеблется в  пределах от  1%
до  12%, наиболее часто упоминается цифра 4%.
В  шотландском реестре гистероскопических хи-
рургических операций было рассмотрено 978 слу-
чаев, при которых вмешательство проводилось
с  целью лечения меноррагии. 732  пациентки на-
блюдались в течение минимум 6 месяцев, состоя-
ние 554 пациенток — в течение 12 месяцев. Таким
образом, были выявлены и  прослежены как бли-
жайшие, так и отдаленные осложнения. Оценива-
лись результаты повседневной клинической прак-
тики, а не плоды деятельности наиболее опытных
хирургов. Перегрузка объема жидкости 1—2 л на-
блюдалась в 5% случаев, более 2 л — в 1%. Не было
зарегистрировано ни  одного случая отека легких.
Перфорация матки отмечалась в 1% случаев, а вы-
раженное кровотечение — примерно в  3%. Отме-
чен один летальный исход, видимо, в  результате
токсического шока [61]. В  другом исследовании,
где анализировались факторы, влияющие на поте-
рю жидкости во время трансцервикальной резек-
ции субмукозных миом, в  качестве позитивных
факторов были определены (методом множе-
ственной линейной регрессии) только размер ин-
трамуральной части миомы и продолжительность
операции [62]. В результате обзора осложнений ги-
стероскопической хирургии, проведенного отно-
сительно недавно, в  2007 г., установлено, что две
трети осложнений связаны с  расширением цер-
викального канала. Авторы пришли к выводу, что
тщательный мониторинг баланса жидкости и пре-
кращение хирургического вмешательства, когда
баланс жидкости превышает 1000  мл, обуславли-
вают уменьшение частоты осложнений, связанных
со средой для расширения полости [63]. В исследо-
вании MISTLETOE в Великобритании 690 хирургов
различными методами провели аблацию эндо-
метрия у 10 686 женщин. Частота осложнений со-
ставила 4%, причем около половины осложнений
составляли кровотечения. При наличии миома-
тозных узлов частота случаев возникновения кро-
вотечения значительно возрастала [64].
Факторы, повышающие вероятность осложне-
ний при гистероскопической миомэктомии, вклю-
чают:
1)  большую степень протяженности опухоли
в миометрии,
2)  множественные миомы,
3)  крупные размеры узла,
4)  большую продолжительность операции,
5)  неопытность хирурга.
96
Некоторые методы снижения риска интрава-
зации жидкости, перфорации и воздушной эмбо-
лии обсуждались выше. Кровотечение часто раз-
вивается при глубоком рассечении миометрия
и обычно прекращается в результате применения
электрокоагуляции. Если кровотечение все  же
не  удается остановить, рекомендуется времен-
ное тампонирование с помощью внутриматочно-
го введения катетера Фоли и  раздувания шарика
30  см3 изотонического раствора. Хотя инфекция
наблюдается нечасто, некоторые хирурги эмпи-
рически назначают курс профилактической анти-
биотикотерапии.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Матка  — это основной женский орган, обеспечи-
вающий фертильность. Некоторые анатомиче-
ские аномалии, которые могут воспрепятствовать
успешному воспроизведению потомства, подлежат
хирургической коррекции. Прогресс в  области ги-
некологической эндоскопии за  последние два де-
сятилетия во  многом обусловлен разработкой ги-
стероскопических технологий для хирургической
коррекции аномалий полости матки. Современные
методы диагностики обеспечивают получение изо-
бражений внутренних органов и  их  визуальную
оценку, что позволяет поставить точный диагноз.
Хирургические инструменты и методы, разработан-
ные за последнее время, во многих случаях позволя-
ют восстановить с  высокой точностью нормальное
анатомическое строение и  функцию матки. В  ли-
тературе освещается немало случаев медицинско-
го вмешательства, подтверждающих целесообраз-
ность использования гистероскопической хирургии
для лечения пациенток с пороками матки и наруше-
ниями менструального цикла. Однако в настоящее
время мы не располагаем достаточными данными,
подтверждающими влияние хирургического устра-
нения пороков матки при гистероскопии на повы-
шение фертильности. Необходимо продолжать ис-
следования в  области хирургической методологии
и  лечения адъювантами, а  также репродуктивных
исходов с  целью оптимизации консультирования
и лечения пациенток с пороками матки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Robboy S. J., Bentley R. C., Russell P. Embryology of the fe-
male genital tract and disorders of abnormal sexual develop-
ment. In: Kurman RJ, ed. Blaustein’s Pathology of the Female
Reproductive Tract. New York, NY: Springer, 2002:3—36.
2. The American Fertility Society. Classifications of adnex-
al adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion sec-
ondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian
Глава 6
anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;
49(6):944—955.
3. Grimbizis  G.  F., Camus  M., Tarlatzis  B.  C. et al. Clinical
implications of uterine malformations and hysteroscopic
treatment results. Hum Reprod Update 2001; 7(1):161—174.
4. Lin  P.  C.  Reproductive outcomes in women with uterine
anomalies. J Womens Health 2004; 13(1):33—39.
5. Sanders B. H., Machan L. S., Gomel V. Complex uterine sur-
gery: A cooperative role for interventional radiology with
hysteroscopic surgery. Fertil Steril 1998; 70(5):952—955.
6. Fluker  M.  R., Bebbington  M.  W., Munro  M.  G.  Successful
pregnancy following zygote intrafallopian transfer for
congenital cervical hypoplasia. Obstet Gynecol 1994; 84(4
Pt 2):659—661.
7. Rock  J.  A., Schlaff  W.  D.  The obstetric consequences of
uterovaginal anomalies. Fertil Steril 1985; 43(5):681—692.
8. Rollen  A.  C., Choquette  A.  J.  Rudimentary uterine horn:
Obstetric and gynecologic implications. Obstet Gynecol
1966; 27:806—813.
9. Patton P. E. Anatomic uterine defects. Clinical Obstet Gy-
necol 1994; 37(3):705—721.
10. Golan A., Langer R., Bukovsky I. et al. Congenital anomalies
of the mullerian system. Fertil Steril 1989; 51(5):747—755.
11. Maneschi F., Marana R., Muzii L. et al. Reproductive per-
formance in women with bicornuate uterus. Acta Eur Fer-
til 1993; 24(3):117—120.
12. Procter  J.  A., Haney  A.  F.  Recurrent first trimester preg-
nancy loss is associated with uterine septum but not with
bicornuate uterus. Fertil Steril 2003; 80(5):1212—1215.
13. Lolis D. E., Paschopoulos M., Makrydimas G. et al. Reproduc-
tive outcome after Strassman metroplasty in women with a
bicornuate uterus. J Reprod Med 2005; 50(5):297—301.
14. Homer  H.  A., Li  T.  C., Cooke  I.  D.  The septate uterus: A
review of management and reproductive outcome. Fertil
Steril 2000; 73(1):1—14.
15. March  C.  M., Israel  R.  Hysteroscopic management of re-
current abortion caused by septate uterus. Am J Obstet
Gynecol 1987; 156:834—842.
16. Daley D. C., Walters C. A., Soto-Abors C. E. et al. Hystero-
scopic metroplasty: Six years’ experience. Obstet Gynecol
1989; 73:201—205.
17. Fedele L., Arcaini L., Parazzini F. et al. Reproductive prog-
nosis after hysteroscopic metroplasty in 102 women:
Life-table analysis. Fertil Steril 1993; 59:768—772.
18. Carrach M., Penella J., Ubeda A. et al. Hysteroscopic inci-
sion of the septate uterus: Scissors versus resectoscope.
Hum Reprod 1994; 9:87—97.
19. Pabuccu  R., Atay V., Urman  B. et al. Hysteroscopic treat-
ment of septate uterus. Gynaecol Endosc 1995; 4:213—215.
20. Valle  R.  F.  Hysteroscopic treatment of partial and com-
plete uterine septum. Int J Fertil Menopausal Stud 1996;
41:310—315.
21. Venturoli S., Colombo F. M., Vianello F. et al. A study of
hysteroscopic metroplasty in 141 women with a septate
uterus. Arch Gynecol Obstet 2002; 266:157—159.
22. Sanders  B.  Uterine factors and infertility. J Reprod Med
2006; 51(3):169—176.
23. Heinonen  P.  K.  Reproductive performance of women
with uterine anomalies after abdominal or hysteroscopic
metroplasty or with no surgical treatment. J Am Assoc Gy-
necol Laparosc 1997; 4(3):311—317.
24. Valli  E., Vaguero  E., Lazzarin  N. et al. Hysteroscopic
metroplasty improves gestational outcome in women
with recurrent spontaneous abortion. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2004; 11(2):240—244.
Пороки и аномалии матки
25. Marabini A., Gubbini G., Stagnozzi R. et al. Hysteroscopic
metroplasty. Ann N Y Acad Sci 1994; 734:488—492.
26. Pabuccu  R., Gomel  V.  Reproductive outcome after hys-
teroscopic metroplasty in women with septate uterus
and otherwise unexplained infertility. Fertil Steril 2004;
81(6):1675—1678.
27. Colacurci N., De Placido G., Mollo A. et al. Reproductive
outcome after hysteroscopic metroplasty. Eur J Obstet Gy-
necol Reprod Biol 1996; 66:147—150.
28. Mencaglia L., Tantini C. Hysteroscopic treatment of septate
and arcuate uterus. Gynaecol Endosc 1996; 5:151—154.
29. Nisolle  M., Donnez  J.  Endoscopic treatment of uterine-
malformations. Gynaecol Endosc 1996; 5:155—160.
30. Lobaugh M. L., Bammel B. M., Duke D. et al. Uterine rup-
ture during pregnancy in a patient with a history of uter-
ine metroplasty. Obstet Gynecol 1994; 83:838—840.
31. Fedele  L., Bianchi  S., Marchini  M. et al. Residual uterine
septum of less than 1 cmafter hysteroscopicmetroplasty
does not impair reproductive outcome. Hum Reprod 1996;
11:727—729.
32. Kormanyos  Z., Molnar  B.  G., Pal  A.  Removal of a resid-
ual portion of a uterine septum in women of advanced
reproductive age: Obstetric outcome. Hum Reprod 2006;
4:1047—1051.
33. Heinonen P. K. Complete septate uterus with longitudinal
vaginal septum. Fertil Steril 2006; 85(3):700—705.
34. Patton  P.  E., Novy  M.  J., Lee  D.  M. et al. The diagnosis
and reproductive outcome after surgical treatment of the
complete septate uterus, duplicated cervix and vaginal
septum. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1669—1678.
35. Parsanezhad  M.  E., Alborzi  S., Zarei  A. et al. Hystero-
scopic metroplasty of the complete uterine septum, du-
plicate cervix, and vaginal septum. Fertil Steril 2006;
85(5):1473—1477.
36. Raga  F., Bauset  C., Remohi  J. et al. Reproductive impact
of congenital Mullerian anomalies. Hum Reprod 1997;
12(10):2277—2281.
37. Fritsch  H.  Ein Fall von volligen Schund der gebarmut-
ter Hohle nach Auskratzung. Contralbl F Gynak 1894;
18:1337—1339.
38. Asherman J. G. Amenorrhea traumatica (atretica). J Obstet
Gynaecol Br Empire 1948; 55:23—30.
39. Friedler  S., Margalioth  E.  J., Kafka  I. et al. Incidence of
post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteros-
copy — a prospective study. Hum Reprod 1993; 8:442—444.
40. Capella-Allouc  S., Morsad  F., Rongieres-Bertrand  C. et al.
Hysteroscopic treatment of severe Asherman’s syndrome and
subsequent fertility. Hum Reprod 1999; 14(5):1230—1233.
41. Valle R., Sciarra J. J. Intrauterine adhesions: Hysteroscopic
diagnosis, classification, treatment, and reproductive out-
come. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(6):1459—1470.
42. Pabuccu  R., Atay V., Orhon  E. et al. Hysteroscopic treat-
ment of intrauterine adhesions is safe and effective in the
restoration of normal menstruation and fertility. Fertil
Steril 1997; 68(6):1141—1143.
43. Orhue A. A., Aziken M. E., Igbefoh J. O. A comparison of
two adjunctive treatments for intrauterine adhesions fol-
lowing lysis. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82(1):49—56.
44. Richlin S. S., Ramachandran S., Shanti A. et al. Glycodelin
levels in uterine flushings and in plasma of patients with
leiomyomas and polyps: Implications for implantation.
Hum Reprod 2002; 17(10):2742—2747.
45. Perez-Medina  T., Bajo-Arenas  J., Salazar  F. et al. Endo-
metrial polyps and their implication in the pregnancy
rates of patients undergoing intrauterine insemination:
97
A prospective, randomized study. Hum Reprod 2005;
20(6):1632—1635.
46. Varasteh N. N., Neuwirth R. S., Levin B. et al. Pregnancy
rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy
in infertile women. Obstet Gynecol 1999; 94(2):168—171.
47. Lass  A., Williams  G., Abusheikha  N. et al. The effect of
endometrial polyps on outcomes of in vitro fertilization
(IVF) cycles. J Assist Reprod Genet 1999; 16(8):410—415.
48. Wang  H., Mahadevappa  M., Yamamoto  K. et al. Distinc-
tive proliferative phase differences in gene expression in
human myometrium and leiomyomata. Fertil Steril 2003;
80(2):266—276.
49. Guarnaccia  M.  M., Rein  M.  S.  Traditional surgical ap-
proaches to uterine fibroids: Abdominal myomectomy and
hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 2001; 44(2):385—400.
50. Derman S. G., Rehnstrom J., Neuwirth R. S. The long-term
effectiveness of hysteroscopic treatment of menorrhagia
and leiofibroids. Obstet Gynecol 1991; 77:591—594.
51. Hart  R., Molnar  B.  G., Magos  A.  Long term follow up of
hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis.
Br J Obstet Gynecol 1999; 106:700—705.
52. Vercellini  P., Zaina  B., Yaylayan  L. et al. Hysteroscopic
myomectomy: Long-term effects on menstrual pattern
and fertility. Obstet Gynecol 1999; 94:341—347.
53. Campo S., Campo V., Gambadauro P. Short-term and long-
term results of resectoscopic myomectomywith and with-
out pretreatment withGnRHanalogs in premenopausal
women. ActaObstet Gynecol Scand 2005; 84:756—760.
54. Loffer F. D. Improving results of hysteroscopic submucosal
myomectomy for menorrhagia by concomitant endometri-
al ablation. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12:254—260.
55. Neuwirth R. S., Amin H. K. Excision of submucous fibroids
with hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol 1976;
126:95—99.
56. Cohen  L.  S., Valle  R.  F.  Role of vaginal sonography and
hysterosonography in the endoscopic treatment of uter-
ine myomas. Fertil Steril 2000; 73:197—204.
57. Mencaglia  L., Tantini  C.  GnRH analogs and hystero-
scopic resection of myomas. Int J Gynaecol Obstet 1993;
43:285—288.
58. Donnez J., Schrurs B., Gillerot S. et al. Treatment of uter-
ine fibroids with implants of gonadotropin-releasing hor-
mone agonist: Assessment by hysterography. Fertil Steril
1989; 51:947—950.
59. Perino A., Chianchiano  N., Petronio  M. et al. Role of le-
uprolide acetate depot in hysteroscopic surgery: A con-
trolled study. Fertil Steril 1993; 59:507—510.
60. Corson S. L., Brooks P. G., Serden S. P. et al. Effects of va-
sopressin administrationduring hysteroscopic surgery. J
ReprodMed1994; 39(6):419—423.
61. Scottish Hysteroscopy Audit Group. A Scottish audit of
hysteroscopic surgery for menorrhagia: Complications
and follow up. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:249—254.
62. Emanuel  M.  H., Hart A., Wamsteker  K. et al. An analysis
of fluid loss during transcervical resection of submucous
myomas. Fertil Steril 1997; 68(5):881—886.
63. Shveiky  D., Rojansky  N., Revel  A., et al. Complications
of hysteroscopic surgery: «Beyond the learning curve.» J
Minim Invasive Gynecol 2007; 14:218—222.
64. Overton  C., Hargreaves  J., Maresh  M.  A national survey
of the complications of endometrial destruction for men-
strual disorders, the MISTLETOE study. Minimally inva-
sive surgical techniques — laser, endothermal or endore-
section. Br J Obstet Gynecol 1997; 104:1351—1359.
 7
Лечение миомы матки
СИМПТОМЫ МИОМЫ МАТКИ,
ПРИ КОТОРЫХ МОЖЕТ
ПОТРЕБОВАТЬСЯ ЛЕЧЕНИЕ
Врач должен произвести тщательный анализ кли-
нической картины, чтобы удостовериться, что
имеющиеся у  пациентки симптомы вызваны
именно миомой матки. Сопутствующие симптомы
могут включать в  себя патологические маточные
кровотечения, диспареунию, ощущение вздутия
живота, бесплодие, тазовые боли или ощущение
давления, нарушение мочеиспускания. У  некото-
рых женщин с миомой может наблюдаться менор-
рагия; считается, что ее этиология включает рас-
ширение венул матки в результате механического
сдавливания вен миоматозным узлом или выброс
вазоактивных факторов роста, производимых ми-
омой [1, 2]. Наличие миомы не обязательно явля-
ется этиологическим фактором меноррагии, необ-
ходимо исключить и другие возможные причины,
в том числе коагулопатии, такие как болезнь фон
Виллебрандта [3].
Исследования, включающие женщин в  общей
популяции, т. е. не  предъявляющих каких-либо
жалоб, показали, что выявляемые при трансаб-
доминальном или трансвагинальном УЗИ миомы
матки не  обязательно сопровождаются менорра-
гией [4]. В другой работе [5] выявлено, что обиль-
ность кровотечения и  длительность менструаль-
ных выделений коррелируют с  размером миомы,
но  не  с  наличием субмукозных миом или мно-
жественных миом. Популяционное исследование
[6] показало, что женщины с миомой матки лишь
немного чаще указывают на  наличие умеренной
или тяжелой диспареунии или нециклической та-
зовой боли, а частота умеренной или тяжелой дис-
менореи была не выше, чем в популяции женщин,
не  страдающих данным заболеванием. После вы-
полнения эмболизации маточных артерий (ЭМА)
и  уменьшения объема матки на  35% частота мо-
чеиспускания и  наличия императивных позывов
снизились у  68% женщин, несколько снизились
у  18%, остались неизменным или ухудшились
только у  14%. Эти данные позволяют предпола-
гать, что увеличение объема матки, наблюдаемое
при миоме, ассоциировано с наличием симптомов
со стороны мочевыделительной системы [7].
ДИАГНОСТИКА
Размер матки, оцененный при бимануальном
осмотре, даже у  женщин с  избыточной массой
тела (ИМТ  >  30) обладает хорошей корреляци-
ей с  размерами и  массой матки, определяемой
в ходе патогистологической экспертизы [8]. УЗИ,
гидросонография, гистероскопия и  магнитно-
резонансная томография (МРТ) могут помочь
в  отборе кандидатов для хирургического ле-
чения, так как предоставляют точные данные
о  размере, количестве и  расположении миома-
тозных узлов.
Для определения точного количества и  рас-
положения узлов ультразвукового исследования,
наиболее доступного и наименее дорогостоящего
среди методик, может оказаться недостаточно [9].
Гидросонография лучше выявляет наличие субму-
козных миом, полипов или другой патологии эн-
дометрия. МРТ, несмотря на  высокую стоимость,
представляет собой отличный способ оценки раз-
мера, положения и  количества миом, наличия
внутристеночного компонента у  субмукозных
узлов, и  дифференциальной диагностики с  аде-
номиозом [10, 11]. В  одном из  исследований [10]
пациенткам, которым планировалось проведение
гистерэктомии, в  качестве предоперационной
диагностики выполняли трансвагинальное УЗИ,
гидросонографию, гистероскопию и  МРТ таза.
Субмукозные миомы лучше всего диагностиру-
ются при помощи МРТ (100%-я чувствительность
и  91%-я специфичность) и  менее точно трансва-
гинальным УЗИ (83%-я чувствительность и 90%-я
специфичность), гидросонографией (90%-я чув-
ствительность и  89%-я специфичность) и  гисте-
роскопией (82%-я чувствительность и 87%-я спец-
ифичность).
Миомы и фертильность
В  литературе, касающейся влияния миомы
на  фертильность, к  сожалению, крайне мало
данных, полученных в  проспективных рандо-
мизированных контролируемых исследованиях.
Большинство работ являются обсервационными
по дизайну и не имеют достаточной статистиче-
Лечение миомы матки
ской мощности для формирования обоснованных
выводов. Отчеты ряда исследований не  включа-
ют информацию об  оценке полости матки с  по-
мощью гистероскопии или гидросонографии или
не сообщают размер и количество миом, возраст
пациенток и  методы лечения бесплодия. Мета-
анализ выявил, что резекция или удаление толь-
ко субмукозных миом улучшает фертильность
и приводит ее показатель к среднему в общей по-
пуляции [12]. Ни  интрамуральные, ни  субсероз-
ные миомы не  оказывают влияние на  фертиль-
ность, и  их  удаление не  улучшает прогноз [12].
Риски миомэктомии включают риски оператив-
ного вмешательства и анестезии, возникновения
инфекции, формирования послеоперационных
спаек, разрыва матки и увеличения частоты кеса-
рева сечения, а также наличия прямых и косвен-
ных расходов, связанных непосредственно как
с  вмешательством, так и  восстановлением после
него. Таким образом, принятие решения об  уда-
лении интрамуральной миомы с целью повыше-
ния фертильности должно быть тщательно про-
думано. Данный вопрос обсуждается в гл. 13. (см.
также гл. 19, посвященную вопросу взаимосвязи
миомы матки и фертильности).
Влияние миомы на беременность
Два исследования включали большие группы бе-
ременных, которым проводили рутинное УЗИ
во  втором триместре беременности с  последую-
щим наблюдением и  родоразрешением в  том  же
клиническом учреждении. В  одном исследова-
нии [13] не  было выявлено никаких существен-
ных различий между двумя группами пациенток:
контрольной и с наличием миомы матки. В обеих
группах отмечалась сходная тактика ведения, ча-
стота преждевременных родов, преждевремен-
ного излития вод, задержки роста плода, пред-
лежания плаценты, преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты, послеро-
дового кровотечения и  задержки частей последа
в матке. Разница отмечалась в частоте проведения
кесарева сечения, которая была выше в группе па-
циенток с миомой матки. Другое исследование [14]
не выявило повышения частоты преждевременно-
го излития вод, оперативного влагалищного родо-
разрешения, хориоамнионита и эндомиометрита;
однако выявлялось повышение риска преждевре-
менных родов (19,2% против 12,7%), предлежания
плаценты (3,5% против 1,8%), кровотечения в по-
слеродовом периоде (8,3% против 2,9%) и кесарева
сечения. Исходы беременности после миомэкто-
мии не подвергались сравнению с таковыми у па-
циенток с нелечеными миомами.
99
ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ
МИОМЫ МАТКИ
Тщательное наблюдение
В  настоящее время нет доказательств, что отказ
от  лечения миомы причиняет вред пациентке.
Исключением являются случаи тяжелой анемии
вследствие меноррагии и  выраженного гидро-
нефроза, возникшего в  результате обструкции
мочеточника(ов), увеличенной за  счет миома-
тозных узлов маткой. Нерандомизированное ис-
следование [15] пациенток с  миомой и  размером
матки равным восьми неделям и более показало,
что среди пациенток, выбравших «тщательное
наблюдение», более трех четвертей не  отмечали
существенных изменений в  тяжести симптомов,
состояния психического здоровья и общего состо-
яние здоровья, индекса активности в течение од-
ного года. Тем не менее одна четверть пациенток
за  указанное время наблюдения (1 год) приняли
решение о проведении гистерэктомии.
Для пациенток, желающих сохранить фертиль-
ность, миомэктомия является в  настоящее время
золотым стандартом лечения симптоматической
лейомиомы. К  наиболее часто выполняемым до-
ступам относится лапаротомия, так как пациент-
ки зачастую обращаются к врачу с уже большими
миомами матки [16]. В отдельных случаях миомэк-
томия может быть выполнена лапароскопическим
доступом, в частности при субсерозном или транс-
муральном расположении узлов [17—20].
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Тщательное предоперационное выявление
и  оценка узлов имеют большое значение. Пред­
операционное обследование должно включать
трансвагинальное (и часто трансабдоминальное)
УЗИ и  определение уровня гемоглобина. Также
стоит определить уровень сывороточного ферри-
тина, особенно у  пациенток с  патологическими
маточными кровотечениями. При подозрении
на  наличие субмукозного узла исследование по-
лости матки осуществляется с помощью диагно-
стической гистероскопии, гидросонографии или
МРТ. Сонографическая оценка должна включать
измерение общих размеров матки, определение
количества лейомиом и их тип (интрамуральный,
субсерозный или на  ножке), размер и  местопо-
ложение (передняя стенка, задняя стенка, дно,
широкая связка, перешеек). Также необходимо
указать расстояние между эндометрием и  лей-
омиомой и  серозой и  миомой [21]. Важно также
определить наличие или отсутствие аденомиоза,
100
так как это может изменить оперативную тактику
[22, 23].
Кровоснабжение доминантной лейомиомы
может быть оценено с помощью допплерографии.
Это исследование может предоставить важную
информацию о  происхождении сосудов, питаю-
щих узел: правая или левая маточная артерия, обе
маточные артерии, яичниковая артерия. Опыт по-
казывает, что левосторонние миомы кровоснаб-
жаются левой маточной артерией (или обеими ма-
точными артериями), а правосторонняя — правой
(или обеими); расположенные в  дне матки лейо-
миомы васкуляризируются маточными артерия-
ми и яичниковыми.
Если ультразвуковое исследование трудно
анализировать, рекомендуется выполнить МРТ.
Гидросонография может быть полезна при оцен-
ке взаимоотношения между лейомиомой и  по-
лостью матки [24]. До  выполнения оперативного
вмешательства у пациенток с бесплодием должна
быть произведена диагностика его причин. Если
выявляются другие этиологические факторы бес-
плодия, например мужской, общая польза от  хи-
рургического вмешательства существенно умень-
шается. Это необходимо тщательно обсудить
до операции [25].
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Коррекция железодефицитной анемии имеет
большое значение для снижения риска перелива-
ния компонентов крови. В  ряде случаев необхо-
димо отложить миомэктомию до  нормализации
показателей клинического анализа крови. Па-
циентке можно назначить пероральные формы
железа, хотя коррекция анемии может занять не-
сколько месяцев. Эритропоэтин альфа и эпоиетин,
назначаемые раз в  неделю в течение трех недель
до операции, как было показано, значительно уве-
личивают концентрацию гемоглобина (на 1,6 г / дл)
и снижают частоту гемотрансфузии по сравнению
с контрольной группой [26, 27]. Никаких побочных
эффектов не было отмечено в этих исследованиях.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормо-
на (ГнРГ) могут использоваться до  операции для
профилактики патологических маточных крово-
течений. В  одном из  исследований [28] пациент-
ки с миомой матки и средним показателем гемо-
глобина 10,2  г / дл случайно распределялись в  две
группы: первой группе назначали агонисты ГнРГ
плюс препараты железа, второй  — плацебо плюс
препараты железа. После трех месяцев терапии
у трех четвертей пациенток, получавших агонисты
ГнРГ и препараты железа, показатель гемоглобина
был более 12 г / дл. Во второй группе такой уровень
Глава 7
гемоглобина отмечался меньше, чем у  половины.
Агонисты ГнРГ также могут быть использованы
перед операцией для уменьшения размеров мат-
ки и  миоматозных узлов. Максимальное сниже-
ние достигается через 12 недель и остается неиз-
менным после 24 недель лечения [29]. Матта и его
коллеги наблюдали, что агонисты гонадолиберина
также уменьшают маточный кровоток [30].
У  пациентов, которым планируется выполне-
ние лапароскопической миомэктомии, необходи-
мость предоперационной подготовки агонистами
ГнРГ является спорным вопросом. Было показано
уменьшение кровопотери при лапаротомическом
и  лапароскопическом доступе, однако, не  было
выявлено различий в частоте гемотрасфузии [31—
33]. Автор (Жан-Бернард Дюбюссон) и  его колле-
ги обнаружили, что предоперационное лечение
агонистами ГнРГ (независимо от  продолжитель-
ности) увеличивает риск перехода на  лапарото-
мию из-за трудности в выявлении границы между
лейомиомой и  ее псевдокапсулой [34—36]. Кроме
того, во время операции становится сложно обна-
ружить небольшие интрамуральные миомы, что
повышает риск персистенции лейомиом [37].
Лапаротомическая миомэктомия может вы-
полняться у  пациенток с  большими миомами,
которые хотят сохранить матку. В одном из иссле-
дований, включившем 90 пациенток с размерами
матки, превышающими 16 недель (диапазон со-
ставил 16—36  недель), сообщается об  отсутствии
необходимости расширения объема вмешатель-
ства до гистерэктомии [16]. Осложнения включали:
одно ранение кишечника, одно ранение мочевого
пузыря и одну релапаротомию в связи с ущемле-
нием грыжи (3%). Аппарт Селл Сейвер был профи-
лактически использован у 70 пациенток, и только
семи их них потребовалась трансфузия аутологич-
ной крови [38].
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОЙ
ЛАПАРОСКОПИИ
Лапароскопическая миомэктомия
Доступные в настоящее время инструменты дела-
ют возможным выполнение лапароскопической
миомэктомии. Возможными ограничениями по-
добного оперативного вмешательства являются
размер и  количество миом, которые можно раз-
умно удалить, а также технические трудности при
диссекции миомы и  лапароскопическом уши-
вании ее ложа [39]. Предоперационная оценка
особенно важна в  подобных случаях, потому что
пальпация не позволяет точно выявить все харак-
теристики миомы.
Лечение миомы матки
Серия наблюдений (неконтролируемых) до-
казывает осуществимость лапароскопического
вмешательства у  пациенток с  большими миома-
ми. Из 144 пациенток со средним диаметром ми-
омы 7,8  см (размер крупнейшей миомы составил
18  см) только в  двух случаях (1,4%) потребовался
переход на лапаротомию [40]. В другом исследова-
нии из  332 последовательно включенных случаев
оперативного лечения миомы матки размерами
меньше 15 см только в трех (0,9%) возникла необ-
ходимость перехода на лапаротомию [41].
Большинство опубликованных наблюдений
лапароскопической миомэктомии показывает, что
этот подход в основном используется для средних
по размеру миом (около 5 см) в небольшом коли-
честве (один или два узла) [42]. По мнению Дюбюс-
сона, если у пациентки по данным УЗИ отмечается
более двух—трех миоматозных узлов, лапароско-
пическая миомэктомия не  должна проводиться
по нескольким причинам. Во-первых, частота пе-
рехода на лапаротомию растет с увеличением ко-
личества лейомиом [43]. Во-вторых, длительность
операции и  сложность также пропорциональны
количеству узлов и  превышение определенно-
го порога может сказаться на  состоянии хирурга.
В-третьих, при наличии многочисленных миом
ультразвуковое исследование может недооцени-
вать истинное их  количество. Один из  авторов
(Паркер) считает необходимым выполнять МРТ
у  всех кандидаток для лапароскопической мио-
мэктомии для лучшего определения расположе-
ния и  размеров всех узлов и, в  конечном счете,
оценки целесообразности процедуры.
Субсерозные и  интрамуральные лейомиомы
являются показанием к  элективному оператив-
ному удалению лапароскопическим доступом.
Ряд исследований показывают, что лапароскопи-
ческая миомэктомия должна была выполняться
только при размере лейомиом не более 10 см [42—
45]. Лейомиомы, расположенные в широкой связ-
ке или перешейке, также можно удалять при помо-
щи оперативной лапароскопии, особое внимание
при этом необходимо уделить профилактике по-
вреждения мочеточников и маточных сосудов. Не-
смотря на то, что некоторые врачи задают гораздо
более высокие лимиты (размеры миоматозных уз-
лов до 15 см), с увеличением размера лейомиомы
могут возникнуть дополнительные трудности при
проведении вмешательства: крупные лейомио-
мы будут иметь расширенные сосуды вследствие
их сдавливания узлом; рост некоторых лейомиом
приводит к  реорганизации самого узла и  приле-
гающих тканей, что усложняет их  вылущивание;
время, затрачиваемое на лапароскопическую ми-
омэктомию, увеличивается с размером узлов; при
наличии большой лейомиомы могут возникнуть
101
сложности, связанные с  ограничением рабочего
пространства [42, 46—49]. Верхняя граница разме-
ра миоматозного узла, при которой целесообраз-
но выполнение лапароскопической миомэктомии,
также зависит от  других характеристик, включая
локализацию и  глубину пенетрации лейомиомы,
ИМТ пациентки и  наличия спаечного процесса
в малом тазу [21].
Удаление субмукозных лейомиом диаметром
менее 4—5  см без интерстициального компонен-
та должно производиться во  время оперативной
гистероскопии, в  случае наличия значительного
интерстициального компонента одномоментная
миомрезекция иногда невозможна и  требуется
проведение повторных процедур [50, 51]. Миомы
среднего размера (4—7  см) с  субмукозным ком-
понентом легко поддаются лечению с  помощью
лапароскопии, таким образом, предоставляя аль-
тернативу гистероскопической резекции [21].
С другой стороны, в тех случаях, когда определя-
ется подслизистая лейомиома малого диаметра
(2—3 см) и одновременно другие субсерозные или
интрамуральные узлы, субмукозный узел сначала
удаляется путем оперативной гистероскопии. По-
скольку при оперативной гистероскопии в  матку
вводится рабочий раствор, что как бы «раздувает»
матку, при одномоментной лапароскопической
миомэктомии эта особенность метода может спо-
собствовать развитию кровотечения.
Расположение наибольшего узла по передней
стенке нередко увеличивает технические трудно-
сти и  частоту перехода на  лапаротомию [21, 44].
Это можно объяснить тем, что передняя стенка
матки менее доступна для операционных троака-
ров, особенно когда лейомиома является большой
по  размеру. Такое расположение особенно кри-
тично при осуществлении гемостаза и наложения
швов. По  сравнению со  срединным или косым
разрезом, поперечный разрез на передней стенке
матки легче ушить лапароскопически.
В  идеале изогнутая игла должна проникать
и  проходить миометрий перпендикулярно линии
разреза, что обеспечивает точное сопоставление
ткани, облитерацию мертвого пространства и  ге-
мостаз.
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДИКИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ МИОМЭКТОМИИ
Основные осложнения как лапароскопической,
так и  лапаратомической миомэктомии  — крово-
течение и  формирование послеоперационных
спаек. Использование лапароскопического досту-
па при миомэктомии сопряжено с  определенны-
ми нюансами: энуклеацию лейомиомы требуется
102
проводить максимально бескровно, так как важно
сохранить четкую визуализацию операционно-
го поля для продолжения процедуры. Так  же как
и  при лапаротомии, для достижения хорошего
рубца на  матке нужно наложить идеальный шов.
Таким образом, использование лапароскопиче-
ской техники при миомэктомии основано на сле-
дующих базовых принципах.
1. Для избежания образования спаек, а также
ранения других органов малого таза (яичников,
маточных труб и  кишечника), при лапароско-
пической миомэктомии должны применяться
принципы атравматичной хирургии и микрохи-
рургии.
2. Для избежания интраоперационного кро-
вотечения во  время энуклеации и  ушивания ги-
стеротомического разреза, особенно при нали-
чии гипервакуляризованных лейомиом, может
выполняться превентивная сосудистая окклюзия,
например, путем наложения сосудистых клипс
на  маточные артерии в  паравезикальном про-
странстве. Кровоснабжение миоматозного узла
может осуществляться за  счет одной или обеих
маточных артерий, что определяется с  помощью
предоперационной допплерографии [52].
3. В  отличие от  лапаратомической миомэк-
томии при лапароскопическом доступе не  всег-
да удается удалить все миоматозные узлы через
один разрез. В  действительности протяженный
сагиттальный гистеротомный разрез по передней
стенке может вызвать чрезмерное кровотечение,
а  ушивание его лапароскопически займет слиш-
ком много времени.
4. Диссекция должна происходить вдоль пло-
скости, отделяющей лейомиому от соседствующе-
го миометрия. Эта плоскость выполнена псевдо-
капсулой миомы и  содержит сжатые мышечные
волокна и  разветвленные маточные сосуды [34,
49]. Подобный подход позволяет сохранить при-
легающий здоровый миометрий и предотвратить
повреждение сосудов, находящихся вблизи узла.
Указанные сосуды часто перерастянуты вслед-
ствие их  сдавления лейомиомой [48], поэтому
их пересечение может сопровождаться значитель-
ным кровотечением.
5. Электрокоагуляцию следует использовать
как можно реже, только для достижения гемоста-
за по  краю разреза на  матке. Опубликованы на-
блюдения разрыва матки во время беременности
у  пациенток, перенесших лапароскопическую
миомэктомию [53—56] и миолизис [57]. Оба авто-
ра предполагают, что чрезмерное использование
электрохирургиеских методов может вызвать зна-
чительный термический некроз миометрия, в ре-
зультате чего после операции формируется свищ
или патологический рубец.
Глава 7
6. Ушивание ложа миомы всегда должно про-
изводиться с  учетом проверенных временем
принципов, применяемых во время лапаротомии.
В самом деле, любой технический дефект при про-
ведении этого этапа может привести к  разрыву
матки во  время последующей беременности [54].
Кроме случаев миом на ножке, ложе миоматозного
узла всегда должно быть ушито. Описаны наблю-
дения того, что в  ситуациях, когда врач не  уши-
вал ложе узла, рубцы на матке были тонкими или
отмечалась их  несостоятельность [20, 47]. Одно-,
двух- или трехрядный шов, который следует накла-
дывать в подобной ситуации, позволяет облитери-
ровать все мертвое пространство, обеспечивает
хороший гемостаз и  предотвращает образование
гематомы [58—60]. Гематома миометрия может
привести к  формированию неполноценного руб-
ца и  даже маточно-перитонеального свища [47].
Для достижения описанных выше целей может
быть рассмотрена возможность выполнения ла-
пароскопически-ассистированной миомэктомии
(ЛАМ). Лапароскопия используется для выявления
миомы и энуклеации, после чего переходят на ми-
ни-лапаротомию, с помощью которой выполняет-
ся ушивание дефекта(ов) матки и эвакуация лейо-
миом [61, 62].
Необходимые инструменты
Для выполнения лапароскопической миомэкто-
мии может быть необходим ряд инструментов.
Монополярная игла или гармонический скальпель
позволяют произвести рассечение миометрия.
Изогнутые ножницы используются для диссекции
тканей. Иглодержатели, атравматичные щипцы
и пушеры необходимы для интра- и экстракорпо-
рального наложения швов. Жесткие пулевые щип-
цы размером 10 мм или зубчатые щипцы исполь-
зуются для создания эффективной тяги во  время
энуклеации.
Идеально иметь электрический морцеллятор
(Штайнер или Ротокат, Карл Шторц, Германия, или
Икс-тракт, Гинекеа), который позволяет удалять
большие лейомиомы через порт диаметром 12 или
15  мм. Морцелляторы просты в  использовании
и  после обучения работе с  ними позволяют зна-
чительно сократить время операции [63] (в апреле
2014 г. Управление по надзору за качеством пище-
вых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендо-
вало специалистам воздержаться от  проведения
морцелляции при гистерэктомиях и  мимомэк-
томиях в  связи с  переоценкой частоты встречае-
мости саркомы матки: http://www.fda.gov / Medical
Devices / Safety / AlertsandNotices / ucm393576.htm.  —
Прим. ред.).
Лечение миомы матки
Предоперационная подготовка
Пациентку укладывают с разведенными бедрами,
что обеспечивает доступ к  влагалищу. Ягодицы
должны нависать над краем операционного стола,
что дает возможность работать с внутриматочным
манипулятором. Хирург стоит с  одной стороны
пациентки (справа или слева от  нее), первый ас-
систент — напротив, второй ассистент, при его на-
личии, — между ног пациентки.
Пациенткам с  бесплодием, которым не  про-
водилось исследование проходимости маточных
труб, вводят в полость матки раствор метиленово-
го синего, с помощью чего подтверждается прохо-
димость маточных труб, а также визуализируется
эндометрий при гистеротомии. Внутриматочный
манипулятор позволяет смещать матку в положе-
ние антеверсии, ретроверсии, а также ротировать
ее во время операции.
Описание методики операции:
лапароскопическая миомэктомия
Лапароскопическая миомэктомия включает четы-
ре основных этапа: разрез на  матке и  визуализа-
ция псевдокапсулы лейомиомы, энуклеация, ге-
мостаз, ушивание ложа миомы и экстракция ткани
узла [52, 64, 65]. Хирургическая техника может от-
личаться у разных хирургов.
Лапароскоп, в зависимости от размера матки,
может быть расположен трансумбиликально, су-
праумбиликально или в  левом верхнем квадран-
те. Два латеральных троакара диаметром 5  мм
и  один диаметром 12  мм по  средней линии вво-
дятся в  надлобковой области. В  другом варианте
два троакара размещаются в  латеральных обла-
стях: первый вплотную к  гребню подвздошной
кости, чуть медиальнее его, второй  — примерно
на 4 см краниальнее первого. Это обеспечивает эр-
гономичные условия при ушивании ложа узла [53].
В  целом два латеральных троакара должны быть
размещены достаточно высоко и за пределами ло-
кализации эпигастральных сосудов. Это позволит
обеспечить легкий доступ к  узлам различной ло-
кализации и гарантирует, что хирург будет иметь
достаточное пространство для манипуляций: эну-
клеации и наложения швов.
Разрез на матке
В  случае расположения узла по  задней стенке,
на  матке производится линейный разрез над
лейомиомой, некоторые хирурги используют са-
гиттальный разрез. При локализации узла по пе-
редней стенке матки может выполняться косой
и  поперечные разрезы, так как они легче уши-
103
Рис. 1. Разрез матки, выполненный монополярной лапа-
роскопической иглой
ваются. В  конечном счете направление разреза
на матке зависит от свободного доступа к миоме.
Поперечный разрез идет параллельно дугообраз-
ным сосудам, что может уменьшить кровопоте-
рю. Миометрий рассекается лапароскопической
иглой с  использованием немодулированного
монополярного тока в режиме «разрезание» или
гармоническим скальпелем. Необходимо ща-
дить, насколько это возможно, здоровый миоме-
трий (рис.  1). Гемостаз осуществляется по  мере
необходимости биполярными щипцами. Лейо-
миому легко распознать по ее гладкому внешне-
му контуру и  жемчужно-белому цвету, контра-
стирующему с соседним здоровым миометрием.
Рассекая миометрий, важно определить псевдо-
капсулу миомы, так как рассечение в  соответ-
ствующих бессосудистых плоскостях уменьшает
кровопотерю.
Энуклеация
Диссекцию лейомиомы следует продолжать в ава-
скулярной плоскости. Идентификация этой ава-
скулярного плоскости облегчается за  счет уве-
личительного эффекта лапароскопа (рис.  2—4).
Лейомиома захватывается жесткими зубчаты-
ми щипцами размером 10  мм или однозубыми
щипцами, тракции проводятся по  направлению
к  передней брюшной стенке. В  это время хирург
или ассистент оказывает контракции с  помощью
внутриматочного манипулятора или инструмен-
та, захватывающего края миометрия. Диссекция
выполняется под визуальным контролем от  по-
верхности миомы вглубь с  непрерывной иденти-
фикацией окружающей ткани. Кончик тупого ин-
104
Рис. 2. Лапароскопия: визуализация миоматозного узла
струмента может быть использован для оказания
давления на узел. Ткани, окружающие лейомиому,
подвергаются десикации и  сепарированию. При
диссекции в аваскулярной плоскости ложе миома-
тозного узла часто не кровоточит (рис. 5). По мере
необходимости может применяться биполярная
десикация (рис. 6).
Ушивание дефекта матки
Ушивание производится шовным материалом
с  отсроченным рассасыванием нити (0 или 00)
с использованием изогнутой иглы. Предпочтение
отдается атравматическому шовному материалу
(Викрил, Полиглактин 910, Этикон®). Используют-
Рис. 3. Лапароскопия: энуклеация лейомиомы матки
Глава 7
Рис. 4. Завершение энуклеации лейомиомы с  помощью
жестких 10-мм щипцов
ся одно-, двух- или трехрядные швы, техника на-
ложения не отличается от стандартной, применяе-
мой во время лапаротомии.
При субсерозном расположении лейомиом
могут использоваться отдельные однорядные швы
(узлы могут завязываться интракорпорально).
Такие швы накладывают через всю толщу мио-
метрия и  серозы. Швы должны быть размещены
достаточно близко к краям разреза, которые необ-
ходимо полностью сопоставить, но достаточно да-
леко друг от друга, чтобы избежать травматизации
миометрия.
Рис. 5. Максимально аккуратная диссекция позволяет из-
бежать вскрытия полости матки
Лечение миомы матки
Рис. 6. Гемостаз
При глубоком разрезе миометрия или вскры-
тии полости матки дефект должен быть ушит
в два или три слоя (рис. 7 и 8). Серозный слой мо-
жет быть ушит с помощью отдельных или непре-
рывных швов. При ушивании глубокого дефекта
иногда сложно захватить иглой всю толщу ткани.
В  этом случае рекомендуется использовать Ви-
крил-1 с большой изогнутой иглой для наложения
U-образной отдельной трансфиксирующей лига-
туры через серозный слой матки и  всю толщину
разреза [42]. Достаточно одного или двух таких
швов, чтобы обеспечить сопоставление тканей
по всей глубине разреза. При наличии сложностей
Рис. 7. Лапароскопическое ушивание миометрия (пер-
вый ряд)
105
Рис. 8. Ушивание миометрия (последний ряд)
ушивания разреза (например, при локализации
узла по передней стенке или большом его разме-
ре), стоит рассмотреть вариант перехода на мини-
лапаротомию.
Экстракция лейомиомы
Имеются различные методы экстракции миом,
среди которых экстракция через переднюю брюш-
ную стенку, задний кольпотомный разрез и элек-
тромеханическая морцелляция.
Экстракция лейомиом небольших размеров
может быть выполнена через вспомогательный
разрез в  надлобковой области, который может
быть расширен в  случае необходимости. Кроме
того, возможно проведение морцелляции путем
смещения узла к краю разреза и удерживания его
в  таком положении, что предотвращает потерю
СО2. Затем под лапароскопическим контролем
небольшим лезвием производят фрагментацию
миомы.
Задняя кольпотомия также обеспечивает воз-
можность экстракции крупных лейомиом [63].
Кольпотомия может быть выполнена лапароско-
пически или традиционным способом, со  сторо-
ны влагалища. Лейомиома захватывается инстру-
ментом, введенным через кольпотомный разрез
под лапароскопическим контролем, и  удаляется
напрямую или после проведения морцелляции.
В случае большого размера узла или многочислен-
ных миом для предотвращения утечки газа мож-
но использовать влагалищный экстрактор C.  C.  L.
(Карл Шторц, Германия).
Электромеханическая морцелляция осущест-
вляется с  помощью вращающегося цилиндри-
ческого лезвия, которое вводят через порт диа-
106
Рис. 9. Электромеханическая морцелляция лейомиомы
метром 12 или 15  мм (рис.  9). Однозубые щипцы
размером 10  мм вводятся через канал морцел-
лятора и  используются для удержания узла и  его
перемещения. Положение вращающегося лезвия
необходимо тщательно контролировать, чтобы
избежать травматизации соседних органов. Мор-
целляцию технически удобнее всего производить
в переднем отделе полости малого таза. Вращаю-
щийся нож должен быть всегда в поле зрения хи-
рурга, чтобы избежать случайного травмирования
прилежащих органов и тканей.
Профилактическая окклюзия маточных артерий
при лапароскопической миомэктомии
При наличии хорошо васкуляризованых мио-
матозных узлов важно ограничить кровопоте-
рю на  стадиях энуклеации и  наложения швов.
До  2001  г. при наличии выраженного кровотече-
ния во  время лапароскопической миомэктомии
одним из  немногих доступных методов лечения
была окклюзия одной или обеих маточных арте-
рий. Для оценки эффективности этой процедуры
было проведено сравнительное исследование [52].
Как правило, окклюзия маточных артерий выпол-
няется в начале лапароскопии (с одной или с обе-
их сторон) при наличии, по данным допплерогра-
фии, хорошо васкуляризованного узла диаметром
более 6  см. Эта процедура не  показана в  случаях,
когда лейомиома является слабо васкуляризован-
ной или имеет типичные признаки дегенератив-
ных изменений, выявляемых при УЗИ, МРТ или
лапароскопии. Кроме того, процедура не  эффек-
тивна, если лейомиома кровоснабжается исклю-
чительно за  счет яичниковых артерий. Окклюзия
маточных артерий не выполнима, если лейомиома
очень большого размера, фиксирована и  затруд-
Глава 7
няет доступ к этим артериям. Окклюзия маточных
артерий выполняется следующими методами:
1.  Доступ к  маточной артерии через широ-
кую связку: перед выполнением миомэктомии
ножницами производится разрез размером 3  см
на  брюшине верхней части широкой связки мат-
ки, позади круглой связки. Затем в перивезикаль-
ном пространстве производится диссекция пупоч-
ной артерии вплоть до  внутренней подвздошной
артерии, от которой отходит и маточная артерия.
Маточная артерия выделяется от  маточных вен.
Медиальнее артерии визуализируют мочеточник,
располагающийся на  поверхности брюшины. Для
окклюзии артерии используют одну или две нерас-
сасывающиеся клипсы (титановые Лигаклип, Карл
Шторц), которые размещают у  места отхождения
маточной артерии от  внутренней подвздошной.
Гемостаз мелких сосудов выполняется по  мере
необходимости. Через несколько минут после
окклюзии лейомиома становится белого цвета,
и только потом цвет меняет нормальный миоме-
трий. После завершения миомэктомии брюшина
широкой связки ушивается непрерывным швом
Викрилом-00. При необходимости та же процеду-
ра выполняется с противоположной стороны. По-
сле окклюзии маточной артерии (артерий) произ-
водится разрез на матке.
2.  Задний доступ к  маточной артерии: ок-
клюзия маточной артерии может быть выполнена
с использованием заднего доступа. Матку смеша-
ют к  передней брюшной стенке с  помощью вну-
триматочного манипулятора. Маточная артерия
визуализируется под брюшиной нижнего края
заднего листка широкой связки, близко к  матке,
чуть выше места исхождения ипсилатеральных
крестцово-маточных связок. Мочеточник визуа-
лизируется под пульсирующей артерией. Разрез
брюшины длиной 1  см обеспечивает непосред-
ственный доступ к  маточной артерии. Артерию
клипируют одной или двумя клипсами, размещая
их так, чтобы не клипировать одновременно мо-
четочник. При наличии доступа подобный вари-
ант окклюзии маточных артерий выполняется
быстро и легко. Брюшина затем ушивается одно-
рядным швом Викрилом 0-0.
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ
МИОМЭКТОМИЯ
Совсем недавно с  минимально инвазивной гине-
кологической хирургией была интегрирована ро-
бот-ассистированная технология. Многое из этого
опыта основано на  применении хирургической
системы «Да Винчи», в апреле 2005 г. одобренной
FDA для использования в  оперативной гинеколо-
Лечение миомы матки
гии. Предполагаемые преимущества роботизиро-
ванной методики — повышение точности выпол-
нения манипуляций в сочетании с возможностью
трехмерной визуализации процесса. Ограничения
включают отсутствие тактильной чувствительно-
сти, громоздкость системы, отсутствие влагалищ-
ного доступа, а  также стоимость [66]. Адвинкула
и  коллеги провели ретроспективный анализ ди-
зайна «сопоставимые случай—контроль», задачей
которого было сравнение результатов и финансо-
вых аспектов роботизированной и традиционной
лапаротомической миомэктомии [67]. В  группе
из  58 пациенток, перенесших роботизированную
лапароскопическую миомэктомию, отмечалась
более низкая кровопотеря и снижение продолжи-
тельности стационарного лечения. Длительность
операции была значительно выше в группе робо-
тизированной хирургии, однако частота осложне-
ний была выше в группе лапаротомии. Стоимость
вмешательства (госпитальная и  врачебная) была
достоверно выше в  группе роботизированной
хирургии. Незхат с  соавторами также провели
сравнение 15 выполненных подряд лапароскопи-
ческих роботизированных миомэктомий с  соот-
ветствующей контрольной группой из  35 случаев
стандартных лапароскопических миомэктомий.
Длительность оперативного вмешательства была
выше в  группе роботизированной хирургии, од-
нако величина кровопотери, длительность госпи-
тализации и  частота послеоперационных ослож-
нений существенно не  отличались. Эти авторы
пришли к  выводу, что при проведении процеду-
ры опытным лапароскопическим хирургом робо-
тизированная лапароскопическая миомэктомия
не обладает какими-либо преимуществами [68].
МИОМЭКТОМИЯ ЛАПАРОТОМИЧЕСКИМ
ДОСТУПОМ ПРИ БОЛЬШИХ
РАЗМЕРАХ УЗЛОВ
Лапаротомия по Пфанненштилю может быть про-
ведена у всех пациенток. Для обеспечения адекват-
ного доступа, в том числе к дну матки, необходимо
произвести диссекцию белой линии до пупка. Если
дно матки не удается экстратерризовать, вначале
необходимо произвести миомэктомию в  доступ-
ных областях нижнего сегмента, что позволит по-
лучить доступ к  миоматозным узлам в  дне [38].
Небольшое количество раствора вазопрессина (20
Ед / 60—100 мл физиологического раствора) вводят
глубоко в  каждый миоматозный узел с  помощью
спинальной (18  G) или лапароскопической иглы.
Медленно вводят примерно 5  мл раствора вазо-
прессина, одновременно оценивая у  пациентки
наличие брадикардии и  гипертонии. При отсут-
107
ствии изменений артериального давления или
пульса возможно введение дополнительной дозы
вазопрессина (всегда перед введением раствора
необходимо удостовериться, что игла не  попала
в  сосуд, т. е. при подтягивании поршня не  проис-
ходит аспирация крови).
Разрезы на  матке производят в  поперечном
направлении, чтобы избежать пересечения дуго-
образных сосудов. Хирург рассекает серозу, мио-
метрий и  псевдокапсулу с  помощью игольчатого
электрода. Миома захватывается однозубыми
щипцами, окружающий миометрий и псевдокап-
сула тупым методом смещаются вниз от  миомы.
Необходимо избегать туннелирования миоме-
трия, поэтому через один разрез удаляют только
прилежащие к  нему узлы, что позволяет осуще-
ствить хороший гемостаз и полное ушивание де-
фекта в  последующем. Каждый разрез на  матке
как можно быстрее ушивают многорядным непре-
рывным швом Викрилом-0. В  качестве промыв-
ного раствора может быть рекомендован гепарин
5000 Ед в  1000  мл физиологического раствора,
что помогает предотвратить свертывание крови
и использовать аппарат Сеll Saver (Haemmonetics,
Брейнтри, Массачусетс). Сероза может быть по-
крыта противоспаечным барьером, таким как
Сепрафилм (Genzyme, Кембридж, Массачусетс).
Результаты использования этого средства были
превосходными [16].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Частота перехода на лапаротомию
и длительность лапароскопической
миомэктомии
Частота конверсии в  лапаротомию, по  дан-
ным ретроспективных исследований, варьирует
от 0 до 41% [40, 42]. Неконтролируемые серии на-
блюдений демонстрируют доступность проведе-
ния лапароскопической миомэктомии у пациен-
ток с  большими миоматозными узлами. В  серии
наблюдений, включившей 144 пациентки (мак-
симальный размер миоматозного узла в  данной
группе составил 18 см, среднее значение = 7,8 см),
только в двух случаях (1,4%) потребовался пере-
ход на  лапаротомию [40]. В  серии наблюдений
из  332 подряд выполненных лапароскопических
миомэктомий (показанием для оперативного
вмешательства было наличие клинических сим-
птомов) с размерами узлов менее 15 см только в 3
случаях (0,9%) был произведен переход на лапа-
ротомию [41].
В  одной из  исследуемых групп, включившей
426  лапароскопических миомэктомий, частота
108
конверсии в  «открытые» вмешательства (лапаро-
томию или лапароскопически-ассистированную
миомэктомию) составила 11,3%. Было выделено
несколько независимых факторов риска конвер-
сии: размер наибольшего узла по  данным УЗИ,
локализация узла по  передней стенке матки, на-
личие предоперационной подготовки с использо-
ванием агонистов ГнРГ [21]. Трудности, связанные
с  определением границ миоматозного узла, воз-
никающие после терапии ГнРГ, обусловленные
дегенеративными изменениями в узле, и / или на-
личие аденомиом или связанного с  ними адено-
миоза усложняют выполнение лапароскопической
миомэктомии [44]. В  одном из  исследований, где
показания к  лапароскопической миомэктомии
не  ограничивались количеством узлов [43], ча-
стота перехода на  лапаротомию возрастала с  об-
щим количеством миом. У  некоторых пациенток
конверсия может произойти в  связи с  наличием
тяжелого спаечного процесса в  малом тазу и / или
тяжелого не диагностированного на предопераци-
онном этапе аденомиоза [45].
В  большинстве публикуемых работ средняя
длительность оперативного вмешательства соста-
вила около 2 ч [42]. В двух контролируемых иссле-
дованиях, сравнивающих длительность лапаро-
скопических и  лапаротомических миомэктомий,
было выявлено, что лапароскопический доступ со-
провождается удлинением оперативного вмеша-
тельства [69, 70]. Наиболее важным параметром,
оказывающим влияние на  длительность опера-
ции, является размер и глубина пенетрации в ми-
ометрий наибольшего миоматозного узла. В  слу-
чае больших и глубоко расположенных лейомиом
длительность оперативного вмешательства бу-
дет увеличиваться за  счет энуклеации, ушивания
и  морцелляции. Хирург при выборе доступа дол-
жен принимать во внимание свой опыт. Проведе-
ние окклюзии одной или обеих маточных артерий
перед основным этапом вмешательства в  случае
хорошо васкуляризированной лейомиомы может
снизить риск перехода на лапаротомию.
Риск кровотечения
Считается, что миомэктомия связана со  значи-
тельной интраоперационной кровопотерей. Од-
нако в двух рандомизированных контролируемых
исследованиях было выявлено, что лапароско-
пическая миомэктомия сопровождается гораздо
более низкой кровопотерей (меньшим послеопе-
рационным снижением гемоглобина), чем лапа-
ротомическая [69, 71]. Лапароскопический доступ
представляет два теоретических преимущества
перед лапаротомией: повышение внутрибрюш-
ного давления при пневмоперитонеуме может
уменьшить кровопотерю за счет снижения экстра-
Глава 7
вазации из капилляров и вен миометрия, а увели-
чение, обеспечиваемое лапароскопом, помогает
более точно определить границы между миома-
тозным узлом и нормальным миометрием и дает
возможность провести селективную коагуляцию
мелких сосудов, питающих лейомиому.
Необходимо проводить тщательную профи-
лактическую коагуляцию тканей, прилежащих
к  миоматозному узлу [44]. Один из  авторов [60]
предложил метод временного гемостаза, который
может быть использован при лапароскопии: на-
ложение одного шва на боковой поверхности мат-
ки на уровне истмуса. Инфильтрация миометрия,
прилежащего к  миоматозному узлу, сосудосужи-
вающими препаратами (производными вазопрес-
сина) эффективно контролирует кровопотерю [72].
Эти препараты могут быть использованы в мини-
мальной эффективной дозе после консультации
и одобрения со стороны анестезиолога.
Послеоперационный период
Два рандомизированных клинических исследова-
ния показали, что лапароскопическая миомэкто-
мия обладает преимуществами по сравнению с ла-
паротомическим доступом при оценке течения
послеоперационного периода. Преимуществами
лапароскопического доступа является меньшая
тяжесть болевого синдрома и  укорочение восста-
новительного периода [71]. Также снижается про-
должительность госпитализации и транзиторного
фебрилитета [69].
При лапароскопической миомэктомии, прове-
денной опытным хирургом, частота осложнений
не  превышает таковую при лапаротомиях. Среди
40 женщин, рандомизированных в группы лапаро-
скопической и  лапаротомической миомэктомии
для лечения субсерозных и интрамуральных миом
размером менее 6 см, кровопотеря и длительность
операции были сопоставимы, в  обеих группах
не было отмечено ни одного тяжелого осложнения
[71]. Исследование [69] включило 131 пациентку,
рандомизированную в группы лапаротомической
и  лапароскопической миомэктомии для лечения
миом; обязательным критерием отбора было от-
сутствие узлов на ножке и размер узла более 5 см;
среднее значение размера узла составило 7  см.
В группе лапароскопического доступа отмечалось
статистически значимо более высокий уровень ге-
моглобина в послеоперационном периоде, сниже-
ние частоты фебрилитета и  укорочение длитель-
ности госпитализации.
Послеоперационные спайки
Существует несколько факторов, на  основе ко-
торых можно предположить, что лапароскопи-
ческий доступ при миомэктомии снижает риск
Лечение миомы матки
формирования послеоперационных спаек. Лапа-
роскопическая операция может быть выполне-
на с  соблюдением принципов микрохирургии:
атравматично, с  использованием деликатных
инструментов и  тщательной ирригацией брюш-
ной полости. В нерандомизированном когортном
исследовании Булетти и  коллеги [73] выявили
статистически значимое снижение выраженно-
сти послеоперационных спаек и  доли пациенток
с клиническими проявлениями спаек при исполь-
зовании лапароскопического доступа. Кроме того,
в  ретроспективном исследовании с  систематиче-
ским лапароскопическим секонд-луком после ми-
омэктомии доля пациентов со спайками после ла-
пароскопической миомэктомии составила 51,1%,
после лапаротомии — 89,6%. После миомэктомии
частота формирования спаек, вовлекающих при-
датки, составляет 30,5% при лапароскопическом
доступе и 68,9% — при лапаротомии [42].
Для снижения риска возникновения спаек
могут применяться противоспаечные барьерные
средства. Обзор, выполненный Кокрейн, показал,
что Интерсид® (Этикон) снижает частоту образо-
вания спаек, как de novo, так и реформированных
при обоих типах вмешательств: лапароскопиче-
ских и лапаротомических. Тем не менее было не-
достаточно данных, свидетельствующих о  повы-
шении частоты наступления беременности после
операций с  использованием этого барьерного
средства [74]. В одном из исследований, включив-
шем 50 пациенток, у  половины (25  пациенток)
Интерсид использовался после лапароскопиче-
ской миомэктомии, при секонд-лук лапароскопии
у  60% испытуемых из  этой группы спайки выяв-
лены не  были. Во  второй группе (также 25 паци-
енток) Интерсид не применялся, отсутствие спаек
было выявлено только у  12% [75]. В  недавно про-
веденном исследовании 63 пациенток [76] , кото-
рым была выполнена миомэктомия лапаротоми-
ческим доступом, они были рандомизированно
распределены по  нескольким группам с  интра­
операционным использованием: (1) Сепрафилма,
(2) декстрана, (3) фактора 13 с фибриногеном и (4)
контрольную. При секонд-лук лапароскопии, про-
веденной через неделю после основного вмеша-
тельства, спайки, вовлекающие матку, были обна-
ружены у 14% пациенток из группы Сепрафилма,
70% из группы декстрана, в третьей группе — у 75%
(фактор 13 / фибриноген) и  у  69% в  контрольной
группе.
Пациенткам, планирующим беременность,
можно проводить секонд-лук лапароскопию через
два или три месяца после лапароскопической ми-
омэктомии, задачей лапароскопии является адге-
зиолизис и оценка состояния рубца на матке путем
введения раствора метиленового синего [77—79].
109
Систематическое использование секонд-лук лапа-
роскопии может снизить частоту формирования
спаек после миомэктомии и, возможно, повысить
вероятность наступления беременности [80, 81].
Качество рубца после миомэктомии
и акушерские исходы
В  настоящее время идет широкая дискуссия
о прочности рубца на матке после лапароскопи-
ческой миомэктомии [82]. На сегодняшний день
опубликованы данные о 11 случаях разрыва мат-
ки по  рубцу после лапароскопической миомэк-
томии [54—56, 83, 84]. Во  всех случаях разрыв
произошел после удаления небольшого (3—5 см)
одиночного узла, и, что довольно удивительно,
разрыв матки происходил до появления родовой
деятельности. Тем не  менее трудно делать ка-
кие-либо определенные выводы из этих случаев,
потому что не  известно, как часто происходит
подобное осложнение: случаи описаны изолиро-
ванно, и у нас нет данных о количестве нормаль-
ных беременностей и родов после лапароскопи-
ческих миомэктомий.
Между 1989 и 1996 гг. риск разрыва матки по-
сле лапароскопической миомэктомии в  группе
из  100  пациенток составил 1,0% (95%-й ДИ: 0,0—
5,5) [79]. Не так давно был описан случай разрыва
матки в  33 недели беременности по  рубцу после
лапараскопической миомэктомии субсерозного
узла [85]. Эта публикация показывает, как трудно
оценить риск разрыва матки в  данной клиниче-
ской ситуации. К настоящему моменту семь групп
исследователей опубликовали данные о  течении
беременностей после лапароскопических миомэк-
томий, и ни в одном случае не произошло разрыва
матки [19, 57, 86—89]. Трудно сказать, выше ли этот
риск, чем таковой после лапаротомической мио-
мэктомии.
Разрыв матки по  рубцу после лапаротомиче-
ской миомэктомии во  время беременности или
родов наблюдается чрезвычайно редко. При оцен-
ке данных о  98 872 родах, произошедших в  тече-
ние более 30  лет, было выявлено 76 случаев раз-
рыва матки в  третьем триместре беременности,
но только один из них произошел по рубцу после
миомэктомии, а  у  16 пациенток в  той  же группе
в анамнезе отсутствовало какое-либо вмешатель-
ство на  матке [90]. В  еще одном анализе исходов
137 582 беременностей было выявлено 133 случая
разрыва матки в  сроке более 28  недель беремен-
ности, из  которых только 3 произошли по  руб-
цу после лапаротомической миомэктомии [91].
В  указанных двух исследованиях не  сообщается
об  общем количестве пациенток с  миомэктоми-
ями в  анамнезе, поэтому частота разрыва матки
не может быть определена.
110
Тем не менее самые крупные серии наблюде-
ний проводились довольно давно, и в них не ука-
зана частота потерянных для наблюдения случаев.
Кроме того, сведения о разрывах матки по рубцу
после лапаротомической миомэктомии регуляр-
но появлялись в  литературе [91, 92]. Наконец,
в  ретроспективном исследовании, проведенном
в  роддоме Тринидада, в  родах частота разрыва
матки по  рубцу после миомэктомии лапарото-
мическим доступом составила 4,4% (95%-й ДИ:
0,5—14,8) [93]. Все эти данные свидетельствуют
по  сути о том, что риск разрыва матки по  рубцу
после лапаротомической миомэктомии недооце-
нен. В одно из рандомизированных исследований
[69] было включено 27 родильниц с лапаротоми-
ческой и 20 с лапараскопической миомэктомией
в  анамнезе. В  обеих группах не  было отмечено
ни одного случая разрыва матки. Существует не-
обходимость в проведении сравнительных иссле-
дований с  большими выборками, что позволит
точнее определить риск разрыва матки в зависи-
мости от доступа.
В настоящее время мы считаем, что риск раз-
рыва матки при последующих беременностях
и  родах низок, в  связи с  этим врачи не  должны
по  этой причине отказываться выполнять мио-
мэктомии лапароскопическим доступом. Однако
при выполнении лапароскопической миомэкто-
мии особое внимание должно быть уделено надле-
жащему ушиванию матки (см. раздел «Ушивание
матки»). Правильное ушивание требует от хирурга
наличия опыта и  владения лапароскопическими
хирургическими методами.
Окклюзия маточной артерии и беременность
Одновременное выполнение процедур окклюзии
маточных артерий и  лапароскопической мио-
мэктомии оказывает влияние на кровоснабжение
миометрия. В  исследовании, проведенном Кат-
сумори, выполнялась МРТ с  контрастированием.
Полученные данные свидетельствовали о  том,
что перфузия миометрия остается в  норме через
один, два, три, четыре, шесть месяцев и год после
эмболизации маточных артерий (ЭМА) [94]. В од-
ной из  недавно опубликованных статей описано
15 беременностей после эмболизации маточных
артерий; масса новорожденных была в  пределах
нормы [95]. Эти публикации подтверждают наши
предварительные результаты: в  группе пациен-
ток, перенесших лапароскопическую миомэкто-
мию и  двустороннюю окклюзию маточных ар-
терий, отмечаются нормальные показатели при
допплерографии в  послеоперационном периоде,
а  при развитии беременности масса плода нахо-
дилась в пределах нормы [Дюбюссон Дж. Б., 2003,
неопубликованные данные].
Глава 7
Персистирующие и вновь
появившиеся миоматозные узлы
Миомы, выявленные после проведения миомэк-
томии, часто оцениваемые как рецидив, являются
либо результатом персистенции миом, оставлен-
ных при операции, либо появились вновь. Несмо-
тря на то что после проведения миомэктомии мо-
гут появляться новые узлы, большинству женщин
не  требуется дополнительное лечение. Наблюде-
ние 125  пациенток после лапаротомической ми-
омэктомии показало, что повторное вмешатель-
ство в  течение периода наблюдения (в  среднем
7,6 лет; срок наблюдения составлял от 5 до 10 лет)
потребовалось у  11,1% испытуемых, которые из-
начально перенесли удаление одного узла, у 26,3%
испытуемых, у которых изначально было удалено
несколько миоматозных узлов [96]. Приблизитель-
ная частота необходимости выполнения гистерэк-
томии в течение пяти лет после миомэктомии ко-
леблется от 4,3% до 16,8% [97, 98].
Только одно исследование было посвящено
изучению риска рецидива после лапароскопи-
ческой миомэктомии [99]. Кумулятивная часто-
та в течение пяти лет (51%) оказалась выше, чем
таковая после лапаротомической миомэктомии,
время проявления рецидива также оказалось ко-
роче в  группе после лапароскопии [35, 100, 101].
Опубликовано еще одно исследование [102]: па-
циентки (81 человек), которым проводили лапа-
роскопическую или лапаротомическую миомэк-
томию, были рандомизированы в  группы. После
оперативного вмешательства один раз в 6 месяцев
проводился динамический контроль с  помощью
трансвагинального УЗИ. Общая длительноть на-
блюдения составила минимум 40 месяцев. За вре-
мя наблюдения узлы размером более 1  см были
выявлены у  27% пациенток в  группе лапароско-
пической миомэктомии и у 23% в группе лапаро-
томической. Ни  одной пациентке из  обеих групп
не  потребовалось проведение повторного опера-
тивного или какого-либо иного вмешательства.
При лапароскопическом доступе невозмож-
но проведение пальпации миометрия, поэтому
небольшие узлы, не  деформирующие серозную
поверхность матки, могут быть пропущены. В ре-
зультате неполное удаление узлов встречается
более часто, чем при лапаротомии. Если данные
результаты подтвердятся, то  хирургам следует
соблюдать значительную осторожность при вы-
полнении лапароскопической миомэктомии при
множественных миомах матки. МРТ является от-
личным способом диагностики даже небольших
узлов в  предоперационном периоде и  помога-
ет определить целесообразность удаления всех
миом.
Лечение миомы матки
Лапароскопическая миомэктомия является
безопасным методом, имеющим по  сравнению
с  лапаротомией ряд преимуществ, в  том числе
уменьшение болевого синдрома в  послеопераци-
онном периоде, укорочение восстановительного
периода, снижение риска формирования послео-
перационных спаек. Тем не менее это технически
сложное вмешательство, требующее большого хи-
рургического опыта. В связи с повышенной слож-
ностью проведения лапароскопической миомэк-
томии важно помнить об  ограничениях. Авторы
рекомендуют учитывать следующие особенности.
1.  Предоперационная оценка должна быть
тщательной: необходимо проведение УЗИ и  ги-
стероскопии. При неудовлетворительной инфор-
мативности двух указанных методов следует про-
вести МРТ.
2.  В  предоперационном периоде необходимо
выполнение клинического анализа крови и коррек-
ции железодефицитной анемии при ее наличии.
3.  Для уменьшения травматизации нормально-
го миометрия рекомендуется использовать высоко-
частотные электрохирургические генераторы и мо-
нополярные иглы или гармонические скальпели.
4.  Особое внимание должно уделяться ушива-
нию матки: необходимо избежать кровотечения
и  предотвратить формирование неполноценного
рубца.
5.  Для экстракции больших миом рекоменду-
ется использовать электрический морцеллятор.
Гистерэктомия
Пациенткам с тяжелыми симптомами, обусловлен-
ными миомой матки, которым другие методы ле-
чения не помогли, может быть показана гистерэк-
томия. Мейнское исследование здоровья женщин
показало, что после гистерэктомии 72% женщин
чувствовали себя «намного лучше» и  еще 16%  —
«немного лучше», чем до вмешательства [15].
В  указанном исследовании не  проводилась
оценка альтернативных способов лечения, такие
как аблация эндометрия; гистероскопическая, ла-
пароскопическая или абдоминальная миомэкто-
мия; ЭМА; фокусированная ультразвуковая абла-
ция. Поскольку эти процедуры становятся более
доступными, потребность в  гистерэктомии долж-
на уменьшиться.
Лапароскопическая гистерэктомия
У  пациенток с  миомой можно выполнять лапа-
рокопическую гистерэктомию в  объеме экстир-
пации или надвлагалищной ампутации. Однако,
111
если гистерэктомия влагалищным доступом тех-
нически возможна, то никаких преимуществ у ла-
пароскопического доступа нет. Было проведено
проспективное рандомизированное исследова-
ние, включившее пациенток с мобильной маткой
размером менее 16 недель, и  сделано сравнение
амбулаторной лапароскопически-ассистирован-
ной влагалищной гистерэктомии с  влагалищ-
ной гистерэктомией [103]. Было обнаружено,
что лапароскопически-ассистированная влага-
лищная гистерэктомия длилась приблизительно
на  55  мин дольше, однако результаты оператив-
ного вмешательства в  обеих группах были сопо-
ставимы. Другие исследования подтвердили дан-
ные выводы [104].
Проспективное рандомизированное исследо-
вание с  участием 80 пациенток (масса матки па-
циенток составляла от  280 до  700  г показало, что
по  сравнению с  лапаротомической лапароскопи-
чески-ассистированная гистерэктомия обладает
преимуществами менее инвазивного вмешатель-
ства без повышения риска осложнений [105]. По-
казатели кровопотери во время операции, уровня
гемоглобина в первые послеоперационные сутки,
тяжести болевого синдрома в послеоперационном
периоде и  длительности стационарного лечения
были значительно лучше в группе лапароскопиче-
ски-ассисированной гистерэктомии. В  группе аб-
доминальной гистерэктомии было отмечено семь
осложнений, включая гематому культи влагалища,
отсроченное кровотечение, для остановки которо-
го потребовалась релапаротомия, и  пять случаев
фебрилитета. В  группе лапароскопически-асси-
стированной гистерэктомии у двух пациенток от-
мечался фебрилитет.
При проведении операции опытным хирур-
гом преимущества лапароскопической гистерэк-
томии проявляются и при больших миоматозных
узлах. Результаты лапароскопической гистерэк-
томии у 34 пациенток с массой матки более 500 г
(500—1230  г) сравнивались с  таковыми у  68 па-
циенток с  небольшими размерами матки (менее
300  г) [106]. Не  было выявлено различий между
группами в  частоте осложнений, кровопотере,
длительности госпитализации и  послеопераци-
онного восстановления. Длительность операции
была выше в группе пациенток с большой массой
матки. Ни при одном вмешательстве не потребо-
вался переход на лапаратомию.
ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Несмотря на то, что отдаленные последствия ЭМА
(риск преждевременного истощения яичников,
сохранение фертильности, влияние на течение бе-
112
ременности) не ясны, этот метод относится к эф-
фективным средствам лечения миомы матки.
После чрескожной катетеризации бедренной
артерии выполняется эмболизация маточных ар-
терий желатиновыми губками, частицами ПВА (по-
ливинилалкоголь) или трис-акрил-желатиновыми
микросферами.
Пациентки, как правило, госпитализируются
на одну ночь с целью купирования болевого син-
дрома. В  амбулаторных условиях продолжается
прием нестероидных противовоспалительных
препаратов в  течение одной—двух недель, хотя
примерно у  10% пациенток болевой синдром со-
храняется в  течение более длительного време-
ни. Постэмболизационный синдром развивается
примерно у 10% пациенток. Симптомы включают
в  себя диффузную боль в  животе, тошноту, рвоту,
субфебрильную лихорадку, недомогание, сниже-
ние аппетита и  лейкоцитоз. Таким пациенткам
необходима повторная госпитализация. Длитель-
ная гипертермия является показанием к  анти-
биотикотерапии. Отсутствие эффекта от антибио-
тикотерапии может указывать на  сепсис, в  этом
случае выполняют гистерэктомию.
В  самое большое перспективное исследова-
ние по  ЭМА было включено 555 женщин в  воз-
расте от  18 до  59  лет. Результаты показали, что
выраженность меноррагии снизилась у  83%, дис-
менореи — на 77%, императивных позывов к моче­
испусканию — у 86% женщин [7]. Через три месяца
после ЭМА уменьшение объема наибольшего узла
составило 33%, но снижение тяжести меноррагии
не  было связано с  объемом матки до  вмешатель-
ства. Восьми пациенткам потребовалось про-
ведение гистерэктомии: в  двух случаях в  связи
с инфекционными осложнениями, в четырех — из-
за персистирующего постэмболизационного боле-
вого синдрома, в одном случае — из-за рождения
миоматозного узла и в еще одном — в связи с про-
должающимся маточным кровотечением. Кроме
того, у  41% пациенток старше 50  лет отмечалась
аменорея, при том что этот показатель в  группе
моложе 40 лет составил всего 3%.
Вопрос сохранения фертильности после ЭМА
является открытым, поскольку оценка пациен-
ток, активно пытающихся забеременеть после
ЭМА, не  проводилась. Также отсутствуют срав-
нительные показатели фертильности после ЭМА,
миомэктомии и  в  группах нелеченых пациенток
со  сходными размерами и  количеством миома-
тозных узлов. Тем не менее опубликованы данные
о течении беременности после ЭМА. Из  34 бере-
менностей, наступивших после выше указанной
процедуры, 32% закончились самопроизвольным
выкидышем [107]. В другом исследовании, вклю-
чившем 164 пациентки, планировавших бере-
Глава 7
менность до  выполнения ЭМА, в течение 24-ме-
сячного срока наблюдения у  24 беременность
наступила, среди них у четырех (19%) произошел
самопроизвольный выкидыш, двое прервали бе-
ременность по  собственному желанию, и  у  18
произошли роды живыми плодами [108]. Среди
пациенток, у  которых наступила беременность,
по  данным исследований, у  6% отмечалось кро-
вотечение в послеродовом периоде, у 16% — пре-
ждевременные роды, и  у  11%  — неправильное
положение / предлежание плода [7, 108]. В другом
исследовании результаты были следующие: во-
семь своевременных и  шесть преждевременных
родов, у  двух пациенток было диагностировано
предлежание плаценты, у одной — мембранозная
плацента.
Окклюзия маточных артерий
В  настоящее время существуют альтернативные
эмболизации методы окклюзии маточных арте-
рий, как более, так и менее инвазивные. Среди них
лапароскопическая окклюзия маточных артерий
и  безоперационная трансвагинальная окклюзия
маточных артерий. Лапароскопическая окклюзия
характеризуется аналогичными ЭМА краткосроч-
ными результатами, но  проводится под общей
анестезией, является инвазивным операционным
методом и  требует наличия квалифицированно-
го лапароскопического хирурга. Трансвагиналь-
ная окклюзия осуществляется путем размещения
специально предназначенного зажима на  сводах
влагалища под контролем допплеровского иссле-
дования с целью окклюзии маточных артерий. За-
жим оставляют на 6 ч и затем снимают. На данный
момент есть только предварительные результаты,
но  этот метод может развиваться в  качестве аль-
тернативного неинвазивного варианта лечения
миомы матки [109].
Тактика ведения пациенток с миомой матки
Тактика лечения пациенток с  миомой матки за-
висит от наличия и выраженности сопутствующих
симптомов и  пожеланий пациентки, в  том числе
касающихся сохранения репродуктивной функ-
ции. В  арсенале, как правило, имеется несколько
вариантов лечения. Рассмотрим некоторые кли-
нические варианты.
Бессимптомная миома матки
У пациенток с бессимптомным течением миомы
матки, планирующих в  дальнейшем беремен-
ность, следует провести исследование полости
Лечение миомы матки
матки путем гидросонографии, гистероскопии
или МРТ, что позволит оценить возможное вли-
яние миомы на  фертильность. Если полость
не  деформирована, необходимости в  лечении
миомы матки нет, пациентке разрешают бере-
менеть. Если полость деформирована, следует
рассмотреть вариант проведения миомэктомии
(гистероскопической или лапаротомической).
Лапароскопическая миомэктомия может быть
предложена при наличии у  хирурга большого
опыта, а  так  же возможности ушивания миоме-
трия многорядными швами.
При асимптоматическом течении миомы мат-
ки у  пациенток, не  планирующих в  дальнейшем
беременность, следует проводить тщательное ди-
намическое наблюдение. При наличии опасений,
что матка сдавливает мочеточник (и), проводят
УЗИ почек или внутривенную пиелографию для
исключения гидронефроза.
Маточное кровотечение как основной симптом
У  пациенток с  тяжелыми маточными кровоте-
чениями, желающих сохранить фертильность,
тактика ведения будет зависеть от  состояния по-
лости матки, оцениваемой с  помощью гидросо-
нографии, гистероскопии или МРТ. При наличии
субмукозных узлов следует провести их  гистеро-
скопическое иссечение. При деформации полости
матки рассматривают необходимость выполнения
миомэктомии (гистероскопической или лапарото-
мической). Лапароскопическая миомэктомия мо-
жет быть предложена при наличии опыта ее про-
ведения у хирурга.
Если пациентка с тяжелыми маточными кро-
вотечениями не  настроена на  сохранение фер-
тильности, возможно лечение с  применением
левоноргестрел-содержащей ВМС, выполнение
гистероскопической миомэктомии и / или абла-
ции эндометрия. Кроме того, следует рассмотреть
целесообразность гистерэктомии (влагалищным,
лапароскопическим или лапаротомическим до-
ступом) или ЭМА. Ели пациентка выбирает гисте-
рэктомию, то при отсутствии высокого риска рака
яичников придатки сохраняют [110].
Боль или ощущение сдавливания
как основной симптом
Если основными являются симптомы боли или
ощущение сдавливания (симптомы объема) и па-
циентка настроена на  сохранение фертильности,
показана лапаротомическая миомэктомия. Лапа-
роскопическая миомэктомия может быть пред-
ложена при наличии у хирурга соответствующего
опыта.
Пациенток, не  планирующих в  дальнейшем
беременность и  не  желающих проведения лече-
113
ния в  настоящий момент, следует тщательно на-
блюдать (выжидательная тактика). Женщины
в перименопаузе, возможно, пожелают проводить
динамическое наблюдение до наступления мено-
паузы, после которой тяжесть симптомов обычно
уменьшается. Если пациентка считает, что лече-
ние необходимо, рассматриваются варианты ми-
омэктомии, гистерэктомии, ЭМА и  ФУЗ-аблации
(в настоящее время последний метод имеет огра-
ничения в виде размера и количества узлов). При
наличии симптомов, указывающих на  возмож-
ность саркомы матки (нерегулярные кровотече-
ния, тазовые боли, быстрый рост узла), необхо-
дима диагностика в  объеме МРТ с  гадолинием
и определения уровня ЛДГ [111].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Farrer-Brown G., Beilby J. O., Tarbit M. H. et al. The vas-
cular patterns in myomatous uteri. JObstet Gynaecol
BrCommonw1970; 77(11):967—975.
2. Farrer-Brown  G., Beilby  J.  O., Tarbit  M.  H. et al. Venous
changes in the endometrium of myomatous uteri. Obstet
Gynecol 1971; 38(5):743—751.
3. Munro M. G., Lukes A. S. Abnormal uterine bleeding and
underlying hemostatic disorders: Report of a consensus
process. Fertil Steril 2005; 84(5):1335—1337.
4. Marino J. L., Eskenazi B., Warner M. et al. Uterine leiomyoma
andmenstrual cycle characteristics in a population-based
cohort study. Hum Reprod 2004; 19:2350—2355.
5. Wegienka G., Baird D. D., Hertz-Picciotto I. et al. Self-re-
ported heavy bleeding associated with uterine leiomyo-
mata. Obstet Gynecol 2003; 101:431—437.
6. Lippman S. A., Warner M., Samuels S. et al. Uterine fibroids
and gynecologic pain symptoms in a population-based
study. Fertil Steril 2003; 80:1488—1494.
7. Pron G., Bennett J., Common A. et al. The Ontario uterine
fibroid embolization trial. Part 2. Uterine fibroid reduction
and symptom relief after uterine artery embolization for
fibroids. Fertil Steril 2003; 79:120—127.
8. Cantuaria G. H., Angioli R., Frost L. et al. Comparison of
bimanual examination with ultrasound examination be-
fore hysterectomy for uterine leiomyoma. Obstet Gynecol
1998; 92:109—112.
9. Dueholm  M., Lundorf  E., Hansen  E.  S. et al. Accuracy of
magnetic resonance imaging and transvaginal ultraso-
nography in the diagnosis, mapping, and measurement of
uterine myomas. Am J Obstet Gynecol 2002; 188:409—415.
10. Dueholm  M., Lundorf  E., Hansen  E.  S. et al. Evaluation
of the uterine cavity with magnetic resonance imaging,
transvaginal sonography, hysterosonographic exam-
ination, and diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 2001;
76:350—357.
11. Dueholm M., Lundorf E., Hansen E. S. et al. Magnetic res-
onance imaging and transvaginal ultrasonography for the
diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril 2001; 76:588—594.
12. Pritts E. A. Fibroids and infertility: A systematic review of
the evidence. Obstet Gynecol Surv 2001; 56:483—491.
13. Vergani P., Ghidini A., Strobelt N. et al. Do uterine leiomy-
omas influence pregnancy outcome? Am J Perinatol 1994;
11:356—358.
114
14. Qidwai  G.  I., Caughey  A.  B., Jacoby  A.  F.  Obstetric out-
comes in women with sonographically identified uterine
leiomyomata. Obstet Gynecol 2006; 107:376—382.
15. Carlson K. J., Miller B. A., Fowler F. J. Jr. The MaineWom-
en’s Health Study: II. Outcomes of nonsurgicalmanage-
ment of leiomyomas, abnormal bleeding, and chronic pel-
vic pain. Obstet Gynecol 1994; 83:566—572.
16. Davids A. Myomectomy: Surgical technique and results in
series of 1150 cases. Am J Obstet Gynecol 1952; 63:592—
604.
17. Daniell J. F., Gurley L. D. Laparoscopic treatment of clin-
ically significant symptomatic uterine fibroids. J Gynecol
Surg 1991; 7:37—39.
18. Dubuisson J. B., Lecuru F., Foulot H. et al. Myomectomy by
laparoscopy: A preliminary report of 43 cases. Fertil Steril
1991; 56:827—830.
19. Hasson  H.  M., Rotman  C., Rana  N. et al. Laparoscopic
myomectomy. Obstet Gynecol 1992; 80:884—888.
20. Nezhat C., Nezhat F., Silfen S. L. et al. Laparoscopicmyo-
mectomy. Int J Fertil 1991; 36:275—280.
21. Dubuisson J. B., Fauconnier A., Fourchotte V. et al. Lapa-
roscopic myomectomy: Predicting the risk of conversion
to an open procedure. Hum Reprod 2001; 16:1726—1731.
22. Atri M., Reinhold C., Mehio A. R. et al. Adenomyosis: US
features with histologic correlation in an in-vitro study.
Radiology 2000; 215:783—790.
23. Chiang C. H., Chang M. Y., Hsu J. J. et al. Tumor vascular
pattern and blood flow impedance in the differential di-
agnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler
sonography. J Assist Reprod Genet 1999; 16:268—275.
24. Cohen  L.  S., Valle  R.  F.  Role of vaginal sonography and
hysterosonography in the endoscopic treatment of uter-
ine myomas. Fertil Steril 2000; 73:197—204.
25. Fauconnier A., Dubuisson J. B., Ancel P. Y. et al. Prognostic
factors of reproductive outcome aftermyomectomyin in-
fertile patients. Hum Reprod 2000; 15:1751—1757.
26. Wurnig  C., Schatz  K., Noske  H. et al. Subcutaneous low-
dose epoietin beta for the avoidance of transfusion in pa-
tients scheduled for elective surgery not eligible for autol-
ogous blood donation. Eur Surg Res 2001; 33(5—6):303—
310.
27. Sesti  F., Ticconi  C., Bonifacio  S. et al. Preoperative ad-
ministration of recombinant human erythropoietin in pa-
tients undergoing gynaecologic surgery. Gynecol Obstet
Invest 2002; 54(1):1—5.
28. Friedman  A.  J., Harrison-Atlas  D., Barbieri  R.  L. et al.
A randomized, placebo-controlled, double-blind study
evaluating the efficacy of leuprolide acetate depot in
the treatment of uterine leiomyomata. Fertil Steril 1989;
51:251—256.
29. Lumsden M. A., West C. P., Baird D. T. Goserelin therapy
before surgery for uterine fibroids. Lancet 1987; 1:36—37.
30. Matta W. H., Stabile I., Shaw R. W. et al. Doppler assess-
ment of uterine blood flow changes in patients with fi-
broids receiving the gonadotropin-releasing hormone ag-
onist Buserelin. Fertil Steril 1988; 49:1083—1085.
31. Friedman A. J., Rein M. S., Harrison-Atlas D. et al. A ran-
domized, placebo-controlled, double-blind study evaluat-
ing leuprolide acetate depot treatment before myomecto-
my. Fertil Steril 1989; 52:728—733.
32. Campo  S., Garcea  N.  Laparoscopic myomectomy in pre-
menopausal women with and without preoperative treat-
ment using gonadotrophin-releasing hormone analogues.
Hum Reprod 1999; 14:44—48.
Глава 7
33. Zullo F., Pellicano M., De Stefano R. et al. A prospective
randomized study to evaluate leuprolide acetate treat-
ment before laparoscopic myomectomy: Efficacy and
ultrasonographic predictors. Am J Obstet Gynecol 1998;
178:108—112.
34. Acien P., Quereda F. Abdominal myomectomy: Results of a
simple operative technique. Fertil Steril 1996; 65:41—51.
35. Beyth  Y.  Gonadotropin-releasing hormone analog treat-
ment should not precede conservative myomectomy [let-
ter]. Fertil Steril 1990; 53:187—188.
36. Reich H., Thompson K. A., Nataupsky L. G. et al. Laparo-
scopic myomectomy: An alternative to laparotomy or hys-
terectomy? Gynaecol Endosc 1997; 6:7—12.
37. Fedele  L., Vercellini  P., Bianchi  S. et al. Treatment with
GnRH agonists before myomectomy and the risk of short-
term myoma recurrence. Br J Obstet Gynaecol 1990;
97:393—396.
38. West  S., Ruiz  R., Parker  W.  H.  Abdominal myomectomy
inwomen with very large uterine size. Fertil Steril 2006;
85:36—39.
39. Parker W. H., Rodi I. A. Patient selection for laparoscop-
icmyomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;
2(1):23—26.
40. Malzoni M., Rotond M., Perone C. et al. Fertility after lap-
aroscopic myomectomy of large uterine myomas: Opera-
tive technique and preliminary results. Eur J Gynecol On-
col 2003; 24:79—82.
41. Andrei  B., Crovini Rosi  A.  Uterine myomas: Pelviscopic
treatment. Clin Exp Obstet Gynecol 1999; 26:44—46.
42. Dubuisson J. B., Fauconnier A., Babaki-Fard K. et al. Lap-
aroscopic myomectomy: A current view. Hum Reprod Up-
date 2000; 6:558—594.
43. Daraï E., Deval  B., Darles  C. et al. Myomectomie: Coe-
lioscopie ou laparotomie. Contracept Fertil Sex 1996;
24:751—756.
44. Dubuisson J. B., Chapron C., Lévy L. Difficulties and com-
plications of laparoscopicmyomectomy. J Gynecol Surg
1996; 12:159—165.
45. Benhaim  Y., Ducarme  G., Madelenat  P. et al. Les limites
de la myomectomie coelioscopique. Gynécol Obstét Fertil
2005; 33:44—49.
46. Adamian L. V., Kulakov V. I., Kiselev S. I. et al. Laparoscop-
ic myomectomy in treatment of large myomas. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1996; 3:S1.
47. Hasson H. M. Laparoscopic myomectomy. Infertil Reprod
Med Clin North Am 1996; 7:143—159.
48. Farrer-Brown  G., Beilby  J., Tarbit  M.  H.  Venous changes
in the endometrium ofmyomatous uteri. Obstet Gynecol
1971; 38:743—751.
49. Vollenhoven B. J., Lawrence A. S., Healy D. L. Uterine fi-
broids: A clinical review. Br J Obstet Gynaecol 1990;
97:285—298.
50. Donnez  J., Polet  R., Smets  M. et al. Hysteroscopic myo-
mectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 1995; 7:311—316.
51. Wamsteker  K., Emanuel  M.  H., Kruif  J.  H.  Transcervical
hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnor-
mal uterine bleeding: Results regarding the degree of in-
tramural extension. Obstet Gynecol 1993; 82:736—740.
52. Dubuisson J. B., Malartic C., Jacob S. et al. Preventive uter-
ine artery occlusion combined with laparoscopic myo-
mectomy: A valid procedure to prevent bleeding. J Gyne-
col Surg 2004; 20:105—112.
53. Koh  C., Janik  G.  Laparoscopicmyomectomy: The current
status. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15:295—301.
Лечение миомы матки
54. Dubuisson J. B., Chavet X., Chapron C. et al. Uterine rup-
ture during pregnancy after laparoscopic myomectomy.
Hum Reprod 1995; 10:1475—1477.
55. Harris  W.  J.  Uterine dehiscence following laparoscopic-
myomectomy. Obstet Gynecol 1992; 80:545—546.
56. Pelosi  M., Pelosi  M.  A.  Spontaneous uterine rupture at
thirtythree weeks subsequent to previous superficial
laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 1997;
177:1547—1549.
57. Vilos  G.  A., Daly  L.  J.  Tse BM. Pregnancy outcome after
laparoscopic electromyolysis. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 1998; 5:289—292.
58. Miller C. E., Johnston M., Rundell M. Laparoscopic myo-
mectomy in the infertile woman. J Am Assoc Gynecol Lap-
arosc 1996; 3:525—532.
59. Dubuisson  J.  B., Chapron  C., Chavet  X. et al. Traitement
coeliochirurgical des volumineux fibromes utérins. Tech-
nique opératoire et résultats. J Gynecol Obstet Biol Re-
prod 1995; 24:705—710.
60. Ostrzenski A. A new laparoscopic myomectomy technique
for intramural fibroids penetrating the uterine cavity. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 74:189—193.
61. Nezhat  C., Nezhat  F., Bess  O. et al. Laparoscopically as-
sisted myomectomy: A report of a new technique in 57
cases. Int J Fertil Menopausal Stud 1994; 39:39—44.
62. Tulandi T., Youseff H. Laparoscopy assisted myomectomy
of large uterine myomas. Gynaecol Endosc 1997; 6:105—
108.
63. Carter  J.  E., McCarus S.  D.  Laparoscopic myomectomy.
Time and cost analysis of power vs. manual morcellation.
J Reprod Med 1997; 42:383—388.
64. Dubuisson J. B., Chapron C., Fauconnier A. et al. Laparo-
scopic myomectomy and myolysis. Curr Opin Obstet Gy-
necol 1997; 9:233—238.
65. Pritts E. A., Parker W. H. Predictive value of myomectomy.
Fertil Steril 2006; 85:c5.
66. Advincula A. P., Song A. The role of robotic surgery in gy-
necology. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19(4):331—336.
67. Advincula  A.  P., Xu  X., Goudeau  S. 4th, et al. Robot-as-
sisted laparoscopic myomectomy versus abdominal myo-
mectomy: A comparison of short-term surgical outcomes
and immediate costs. J Minim Invasive Gynecol 2007;
14(6):698—705.
68. Nezhat C., Lavie O., Hsu S. et al. Robotic-assisted laparo-
scopic myomectomy compared with standard laparoscop-
ic myomectomy — a retrospective matched control study.
Fertil Steril 2009; 91(2):556—559.
69. Seracchioli R., Rossi S., Govoni F. et al. Fertility and ob-
stetric outcome after laparoscopic myomectomy of large
myomata: A randomized comparison with abdominal
myomectomy. Hum Reprod 2000; 15:2663—2668.
70. Stringer N. H., Walker J. C., Meyer P. M. Comparison of 49
laparoscopic myomectomieswith 49 open myomectomies.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4:457—464.
71. Mais V., Ajossa S., Guerriero S. et al. Laparoscopic versus
abdominal myomectomy: A prospective, randomized trial
to evaluate benefits in early outcome. Am J Obstet Gyne-
col 1996; 174:654—658.
72. Ginsburg E., Benson C., Garfield J. et al. The effect of op-
erative technique and uterine size on blood loss during
myomectomy: A prospective randomised study. Fertil
Steril 1993; 60:956—962.
73. Bulletti  C., Polli V., Negrini V. et al. Adhesion formation
after laparoscopicmyomectomy. J Am Assoc Gynecol Lap-
arosc 1996; 3:533—536.
115
74. Farquhar  C., Vandekerckhove  P., Watson A. et al. Barrier
agents for preventing adhesions after surgery for subfer-
tility. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000475.
75. Mais V., Ajossa S., Iras B. et al. Prevention of de-novo ad-
hesion formation after laparoscopic myomectomy: A ran-
domized trial to evaluate the effectiveness of an oxidized
regenerated cellulose absorbable barrier. Hum Reprod
1995; 10:3133—3135.
76. Tsuji S., Takahashi K., Yomo H. et al. Effectiveness of an-
tiadhesion barriers in preventing adhesion after myomec-
tomy in patients with uterine leiomyoma. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2005; 123:244—248.
77. Dubuisson J. B., Fauconnier A., Chapron C. et al. Second
look after laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 1998;
13:2102—2106.
78. Dubuisson  J.  B., Fauconnier A., Chapron  C. et al. Repro-
ductive outcome after laparoscopic myomectomy in infer-
tile women. J Reprod Med 2000; 45:23—31.
79. Dubuisson J. B., Fauconnier A., Deffarges J. V. et al. Preg-
nancy outcome and deliveries following laparoscopicmyo-
mectomy. Hum Reprod 2000; 15:869—873.
80. Tulandi  T., Murray  C., Guralnick  M. Adhesion formation
and reproductive outcome after myomectomy and second
look laparoscopy. Obstet Gynecol 1993; 82:213—215.
81. Ugur M., Turan C., Mungan T. et al. Laparoscopy for ad-
hesion prevention following myomectomy. Int J Gynecol
Obstet 1996; 53:145—149.
82. Nezhat  C.  The «cons» of laparoscopic myomectomy
in women who may reproduce in the future. Int J Fertil
Menopausal Stud 1996; 41:280—283.
83. FriedmannW., Maier  R.  F., Luttkus A. et al. Uterine rup-
ture after laparoscopic myomectomy. Acta Obstet Gynecol
Scand 1996; 75:683—684.
84. Mecke H., Wallas F., Brocker A. et al. PelviskopischeMyo-
menukleation: Technik, Grenzen, Komplicationen. Geb-
urtshlife Frauenheilkd 1995; 55:374—379.
85. Soriano D., Dessolle L., Poncelet C. et al. Pregnancy out-
come after laparoscopic and laparoconverted myomecto-
my. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108:194—198.
86. Daraï E., Dechaud H., Benifla J. L. et al. Fertility after lap-
aroscopic myomectomy: Preliminary results. Hum Reprod
1997; 12:1931—1934.
87. Nezhat C. H., Nezhat F., Roemisch M. et al. Pregnancy fol-
lowing laparoscopic myomectomy: Preliminary results.
Hum Reprod 1999; 14:1219—1221.
88. Reich H. Laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol Clin
North Am 1995; 22:757—780.
89. Ribeiro  S.  C., Reich  H., Rosenberg  J., et al. Laparoscopic
myomectomy and pregnancy outcome in infertile pa-
tients. Fertil Steril 1999; 71:571—574.
90. Palerme G. R., Friedman E. A. Rupture of the gravid uterus in
the third trimester. Am J Obstet Gynecol 1966; 94:571—576.
91. Garnet J. D. Uterine rupture during pregnancy. An analysis
of 133 patients. Obstet Gynecol 1964; 23:898—905.
92. Quakernack  K., Bordt  J., Nienhaus  H.  Placenta percre-
ta and rupture of the uterus. Geburtshlife Frauenheilkd
1980; 40:520—523.
93. Roopnarinesingh  S., Suratsingh  J., Roopnarine-
singh A. The obstetric outcome of patients with previous
myomectomy or hysterotomy. West Indian Med J 1985;
34:59—62.
94. Katsumori T., Nakajima K., Tokuhiro M. Gadolinium-en-
hanced MR imaging in the evaluation of uterine fibroids
treated with uterine artery embolization. Am J Roentge-
nol 2001; 177:303—307.
116
95. Holub  Z., Eim  J., Jabor A. et al. Complications and myo-
ma recurrence after laparoscopic uterine artery occlusion
for symptomatic myomas. J Obstet Gynaecol Res 2006;
32:55—62.
96. Malone L. Myomectomy: Recurrence after removal of soli-
tary and multiple myomas. Obstet Gynecol 1969; 34:200—
203.
97. Vavala  V., Lanzone  A., Monaco  A. et al. Postoperative
GnRH analog treatment for the prevention of recurrences
of uterine myomas after myomectomy. A pilot study. Gy-
necol Obstet Invest 1997; 43:251—254.
98. Dadak C., Feiks A. Organ-sparing surgery of leiomyomas
of the uterus in young females. Zentralbl Gynakol 1988;
110:102—106.
99. Doridot V., Dubuisson J. B., Chapron C. et al. Recurrence of
leiomyomata after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2001; 8:495—500.
100. Finn W. F., Muller P. F. Abdominal myomectomy: Special
reference to subsequent pregnancy and to the reappear-
ance of fibromyomas of the uterus. Am J Obstet Gynecol
1950; 60:109—114.
101. Candiani  G.  B., Fedele  L., Parazzini  F. et al. Risk of re-
currence after myomectomy. Br J Obstet Gynaecol 1991;
98:385—389.
102. Rossetti A., Sizzi  O., Soranna  L. et al. Long-term results
of laparoscopicmyomectomy: Recurrence rate in compar-
ison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2001;
16:770—774.
103. Summitt R. L. Jr., Stovall T. G., Lipscomb G. H. et al. Ran-
domized comparison of laparoscopy-assisted vaginal hys-
terectomy with standard vaginal hysterectomy in an out-
patient setting. Obstet Gynecol 1992; 80:895—901.
Глава 7
104. Garry R., Fountain J., Mason S. et al. The eVALuate study:
Two parallel randomised trials, one comparing laparo-
scopic with abdominal hysterectomy, the other compar-
ing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004;
328:129.
105. Marana R., Busacca M., Zupi E. et al. Laparoscopically as-
sisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hys-
terectomy: A prospective, randomized, multicenter study.
Am J Obstet Gynecol 1999; 180:270—275.
106. Wattiez A., Soriano D., Fiaccavento A. et al. Total laparo-
scopic hysterectomy for very enlarged uteri. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2002; 9:125—130.
107. Goldberg J., Pereira L., Berghella V. et al. Pregnancy out-
comes after treatment for fibromyomata: Uterine artery
embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Ob-
stet Gynecol 2004; 191:18—21.
108. Pron  G., Mocarski  E., Bennett  J. et al. Pregnancy after
uterine artery embolization for leiomyomata: The Ontario
multicenter trial. Obstet Gynecol 2005; 105:67—76.
109. Vilos G. A., Vilos E. C., Romano W. et al. Temporary uterine
artery occlusion for treatment of menorrhagia and uterine
fibroids using an incisionless Doppler-guided transvagi-
nal clamp: Case report. Hum Reprod 2006; 21:269—271.
110. Parker W. H., Broder M. S., Liu Z. et al. Ovarian conserva-
tion at the time of hysterectomy for benign disease. Ob-
stet Gynecol 2005; 106:219—226.
111. Goto  A., Takeuchi  S., Sugimura  K. et al. Usefulness of
Gd-DTPA contrast-enhanced dynamic MRI and serum
determination of LDH and its isozymes in the differ-
ential diagnosis of leiomyosarcoma from degenerated
leiomyoma of the uterus. Int J Gynecol Cancer 2002;
12:354—361.
 8
Лапароскопическая оценка злокачественных
опухолей придатков матки

Злокачественные заболевания придатков мат- необходимо дополнительно определить уровень

ки включают рак яичников и  рак маточных
труб. Рак фаллопиевых труб встречается зна-
чительно реже, чем рак яичников, однако ме-
тоды диагностики и  лечения обеих нозологий
одинаковы.
В течение многих лет основным методом хи-
рургического лечения данных заболеваний яв-
лялась лапаротомия. Лапароскопия  же широко
применялась исключительно для диагностики
объемных образований придатков матки. В  слу-
чае выявления злокачественных новообразований
придатков матки даже на  ранней стадии опера-
тивное вмешательство должно проводиться в объ-
еме гистерэктомии, оментэктомии, иссечения
лимфатических узлов, биопсии в  разных частях
брюшной полости и аппендэктомии, в связи с чем
предпочтение отдавалось нижнесрединной лапа-
ротомии.
В  результате разработки передовых техно-
логий лапароскопический метод получает все
более широкое распространение, и  в  настоящее
время единственным абсолютным ограничени-
ем для применения лапароскопической хирур-
гии является наличие больших объемных об-
разований. Таким образом лапароскоп можно
теперь использовать в качестве диагностическо-
го и лечебного инструмента на любой стадии за-
болевания.
В  настоящей главе будет представлен обзор
технических аспектов применения лапароскопи-
ческой хирургии при лечении злокачественных
новообразований придатков матки. В заключение
приводятся рекомендации для гинеколога обще-
го профиля и краткое описание роли и показаний
к применению лапароскопии для лечения новооб-
разований придатков матки.
Са-125 в  плазме. Однако даже при тщательном
предоперационном обследовании во  время лапа-
роскопии могут быть обнаружены злокачествен-
ные новообразования, не диагностированные ра-
нее. Более того, в результате патогистологического
исследования оцененные внешне как доброкаче-
ственные новообразования могут оказаться злока-
чественными. Для того чтобы выбрать адекватную
тактику при случайном выявлении не диагности-
рованных ранее злокачественных образований
придатков, гинеколог-хирург должен быть знаком
с основными диагностическими критериями и ре-
комендациями.
К  характерным признакам злокачествен-
ных новообразований следует отнести наличие
экстракапсулярных папиллярных или солид-
ных разрастаний, вовлечение в патологический
процесс брюшины и  асцит (рис.  1—4). Однако
гинеколог должен помнить, что не  всегда при
выявлении асцита, солидного образования или
опухоли с  экзофитным ростом требуется вы-
полнение радикального хирургического вмеша-
тельства. Это принципиально важно для моло-
дых пациенток, так как известно, что в молодом

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА РАКА ЯИЧНИКОВ
В  целях сведения к  минимуму риска случайного
обнаружения злокачественных новообразований
яичников рекомендуется провести предопераци- Рис. 1. Наличие папиллярных разрастаний предполагает
онное обследование пациентки в объеме УЗИ ор- злокачественность новообразования
ганов малого таза, у  пациенток в  постменопаузе
118
Рис. 2. Солидное разрастание — признак злокачественно-
го новообразования
возрасте наблюдается более высокая частота
герминогенных и  пограничных опухолей, при
адекватном лечении которых высока вероят-
ность сохранения фертильности. Не следует спе-
шить с  переходом на  лапаротомию; напротив,
рекомендуется детально описать внутрибрюш-
ные поражения, сделать интраоперационные
фотоснимки и  взять биопсию, т. е. собрать как
можно больше диагностических данных, чтобы
затем направить пациентку в  онкологический
диспансер.
Рис. 3. Наличие одновременно солидного и папиллярного
роста предполагает злокачественность
Глава 8
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Возможность использования лапароскопии для
оценки брюшной полости у  пациенток с  подвер-
женными злокачественными новообразованиями
яичников или подозрением на  них основывается
на нескольких утверждениях. Лапароскопия позво-
ляет обследовать всю брюшную полость, не  при-
бегая к  срединной лапаротомии. Некоторые
поражения брюшины, ассоциированные со  зло-
качественными опухолями придатков, настолько
малы по  размеру, что их  невозможно выявить со-
временными неинвазивными диагностическими
методами исследования (КТ, МРТ и  позитронно-
эмиссионная томография, или ПЭТ). В дополнение
к этому злокачественные опухоли придатков могут
давать метастазы в любую точку брюшной полости.
Стоит отметить, что визуальные характеристи-
ки злокачественного поражения брюшины никогда
не  были детально описаны. В  этой главе подробно
описывается, как выглядит брюшина, пораженная
метастазами, с использованием терминологии, при-
нятой в кольпоскопии. Фактически, как и поражения
шейки матки, лечением и  диагностикой которых
занимаются кольпоскописты, многие поражения
брюшины характеризуются наличием такой  же
«атипической трансформации». В результате можно
предложить ввести понятие «перитонеальная коль-
поскопия», отражающее необходимость тщательно-
го осмотра поверхности брюшины с использованием
увеличительной техники, к коей относится и лапаро-
скоп. Ниже будут описаны характерные типы пора-
жения брюшины и их наиболее частая локализация.
Рис. 4. Выявление асцита также предполагает злокаче-
ственность
Лапароскопическая оценка злокачественных опухолей придатков матки
Рис. 5. Мелкие перитонеальные папиллярные поражения
Типы поражений при распространении
злокачественного процесса на брюшину
В этом разделе описываются папиллярные разрас-
тания (тип 1), белесые поражения (тип 2), узелки
(тип  3), сосудистые аномалии (тип 4) и, наконец,
невидимые невооруженным глазом поражения
(тип  5), выявляемые только с  помощью оптиче-
ских приборов.
Тип 1: Папиллярные разрастания
Папиллярные разрастания на брюшине («а-ля конди-
ломы») бывают по размеру мелкими (рис. 5) или боль-
шими, а в некоторых случаях сливающимися (рис. 6).
Рис. 6. Сливающиеся папиллярные поражения брюшины
119
Рис. 7. Мелкие отдельные поражения
Тип 2: Белесые поражения
Злокачественное поражение брюшины может
проявляться как уплотнение брюшины с  белесой
окраской. Мелкие не сливающиеся поражения на-
поминают капли воска (рис. 7). Белесые поражения
также бывают сливающимися (рис.  8). Плотные
и  сливающиеся белесые поражения описываются
обычно как «бляшки» (рис.  9). Подобные измене-
ния брюшины могут сосуществовать с экзофитны-
ми поражениями или любыми другими (рис.  10).
Редким, но  характерным типом белесых пораже-
ний является «белесая паутина» (рис. 11), которая
покрывает висцеральную и париетальную брюши-
ну без образования бляшек.
Рис. 8. Сливающиеся белесые поражения
120
Рис. 9. Выраженные сливающиеся белесые поражения
Тип 3: Узелки
Узелки могут быть мелкими или крупными. Мел-
кие и  микроузелки часто рассеяны по  брюшной
полости, образуя так называемое милиарное по-
ражение (рис. 12). Крупные узелки не отличаются
от крупных белесоватых поражений.
Тип 4: Сосудистые аномалии
Васкуляризация здоровой брюшины равномерная
и  представляет собой несколько тонких сосудов.
В  патологически измененной брюшине сосуды
расположены неравномерно, имеют различные
Рис. 10. Белесые пятна, ассоциированные с экзофитным
поражением
Глава 8
Рис. 11. «Белая паутина», поражающая всю брюшину
диаметры и  характеризуются множественными
анастомозами (рис. 13, см. также рис. 8).
Тип 5: Невидимые поражения
Микроскопические поражения обычно не  разли-
чимы глазом. Современные методы диагностики
с  применением флуоресцентных красителей по-
зволяют выявить мельчайшие опухолевые имплан-
ты. Препараты, введенные в кровь, накапливают-
ся в клетках опухоли и излучают флуоресцентное
свечение при освещении светом с  определенной
длиной волны. На  сегодняшний день с  этой це-
лью используются аминолевулиновая кислота и ее
эфиры (рис. 14 и 15).
Рис. 12. Микроузелки в брюшной полости
Лапароскопическая оценка злокачественных опухолей придатков матки 121

Рис. 13. Атипичные сосуды с несколькими анастомозами

Рис. 15. Опухолевые клетки визуализируются при флуо-

ресцентном свете

Рис. 14. Отсутствие различимых поражений до  введе-

ния флуоресцирующей аминолевулиновой кислоты (опыт
на животных)

Распространение заболевания
в анатомических структурах Рис. 16. Дугласово пространство, пузырно-маточная складка

В  случае диссеминации процесса любой внутри-

брюшинный орган может быть поражен мета-
стазами. Необходимо проведение тщательного
методичного обследования, обеспечивающего
диагностику даже мелких и изолированных пора-
жений. Рекомендуется осуществить полное карти-
рование брюшины.

Таз
Следует произвести обследование дугласова про-
странства, пузырно-маточной складки и  заднего
листка широкой связки (рис.  16), серозного слоя
прямой и сигмовидной кишки (рис. 17).

Сальник
Сальник является наиболее часто встречающим-
ся местом локализации поражений при злокаче-
ственных опухолях брюшины. Могут наблюдаться Рис. 17. Сигмовидная кишка
мелкие (рис. 18) или крупные (рис. 19) включения.
122 Глава 8

Брюшная полость
Необходимо обследовать боковые каналы, бры-
жейку, тонкую и толстую кишки. В патологический
процесс могут быть вовлечены изолированно бры-
жейка (рис.  20), висцеральная брюшина (рис.  21)
или обе анатомические структуры одновременно.

Верхний этаж брюшной полости

Диафрагма
Следует полностью обследовать левый (см. рис. 11)
и  правый (рис.  22) куполы диафрагмы. Лапаро-
скоп, благодаря возможностям увеличения изо-
бражения и освещения, — лучший инструмент для
достижения этой цели. Следует обратить особое
внимание на малый сальник, который визуализи-

Рис. 18. Единичное поражение сальника

Рис. 19. Массивное поражение сальника Рис. 21. Вовлечение в процесс висцеральной брюшины

Рис. 20. Вовлечение в процесс брыжейки Рис. 22. Правый купол диафрагмы
Лапароскопическая оценка злокачественных опухолей придатков матки 123

руется при смещении вниз поперечной ободочной

кишки и  желудка (рис.  23). Важно визуализиро-
вать анатомические структуры ворот печени, так
как выраженное вовлечение их в патологический
процесс является противопоказанием к  хирур-
гическому вмешательству (рис.  24). Одновремен-
но визуально оценивают круглую связку печени
(рис. 25).

Селезенка и печень
Селезенка (рис.  26, см. также рис.  11) может
быть поражена вследствие разрастания опухоли
по брюшине или сальнику с переходом на ворота
селезенки. Аналогично в патологический процесс
может быть вовлечена печень, так как прилегает
к малому сальнику и покрыта брюшиной (рис. 27).

Рис. 25. Круглая связка печени

Рис. 26. Селезенка

Рис. 23. Малый сальник

Рис. 24. Ножка печени Рис. 27. Поверхность печени

124
Рис. 28. Метастазы в паренхиме печени
Отдельно стоит отметить возможность формиро-
вания метастазов в паренхиме печени (рис. 28).
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Не  так давно была разработана новая классифи-
кация иссечения лимфатических узлов при раке
шейки матки, которая также применима в случае
злокачественных опухолей яичников [1]. Наиболее
удобными ориентирами являются артерии, так
как их  анатомия мало варьирует. Исходя из  рас-
положения артерий, выделяют четыре зоны: 1  —
наружная / внутренняя подвздошная; 2  — общая
подвздошная (включает пресакральную область);
Рис. 29. Диссекция парааортальных лимфоузлов (зона 3)
Глава 8
3 — парааортальная подбрыжеечная; 4 — парааор-
тальная инфраренальная (подпочечная). Техника
проведения лимфодиссекции хорошо освещена
в литературе [2].
Диссекция парааортальных
лимфатических узлов
Иссечение парааортальных узлов является прин-
ципиальным моментом как для определения
стадии, так и  для лечения злокачественных но-
вообразований яичников или маточных труб.
Стандартным доступом является трансперитоне-
альный, хотя в  ряде случаев, если это технически
обосновано, применяется и  экстраперитонеаль-
ный доступ. Лимфатические узлы, находящиеся
в третьей (рис. 29) и четвертой (рис. 30), зоне мож-
но иссечь лапароскопически.
Диссекция тазовых лимфатических узлов
Иссечение тазовых лимфатических узлов было
первым в  истории онкогинекологии хирургиче-
ским вмешательством, выполненным лапаро-
скопически [3]. Удаление узлов из  первой зоны
(рис.  31) является стандартной тактикой ведения
пациенток с раком придатков матки.
ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОСКОПИИ
Ниже приведены данные об использовании лапа-
роскопии в  клинической практике. Возможность
применения лапароскопического вмешательства
Рис. 30. Диссекция парааортальных лимфоузлов (зона 4)
Лапароскопическая оценка злокачественных опухолей придатков матки 125

(с некоторыми ограничениями) повысить диагно-

стическую ценность лапароскопии. В группе из 141
пациентки хирурги из Клермон-Ферран получили
только один ложноотрицательный результат при
использовании замороженного среза ткани [5].

Повторная лапароскопическая диагностика

при раке яичника в ранней стадии
Леблан и  соавторы [6] опубликовали результаты
исследования, задачей которого являлось опреде-
ление роли повторной лапароскопической оцен-
ки злокачественных заболеваний яичников или
маточных труб, выявленных в ранней стадии. Все
больные подверглись диссекции тазовых и инфра-
ренальных парааортальных лимфатических узлов
Рис. 31. Диссекция тазовых лимфоузлов (зона 1) и оментэктомии, что позволило точно установить
стадийность заболевания (рис.  32). Отдаленные
результаты сопоставимы с  данными, полученны-
при любой стадии злокачественного заболева- ми при лапаротомическом доступе.
ния придатков матки подтверждена многочис-
ленными наблюдениями. В данном разделе будут
перечислены только крайне важные публикации, Тактика ведения при раке
описывающие или исследования, включающие яичников в ранней стадии
большие группы больных, или оригинальные ис-
следования в  области применения лапароскопи- Тоцци и  соавторы опубликовали данные, свиде-
ческой техники для диагностики и  лечения рака тельствующие о  благоприятном исходе в  ряде
яичников. случаев, когда проводилось комплексное лапа-
роскопическое вмешательство (одномоментное
вмешательство с  целью определения стадии за-
Диагностическая лапароскопия болевания и  хирургического лечения) [7]. Однако
пациентки в  этой группе подверглись только ча-
Сотрудники госпиталя Клермон-Ферран опубли- стичной оментэктомии. В  ретроспективном ис-
ковали множество работ, посвященных лапаро- следовании, проводившемся во  Франции, Лекуру
скопической диагностике объемных образований и  соавторы [8] указали, что лапароскопический
придатков с последующим длительным наблюде-
нием пациенток [4]. Авторы установили, что при
условии соблюдения протоколов эта методика
безопасна и  надежна. Чувствительность метода
в  группе из  757 пациенток при диагностике зло-
качественных новообразований составила 100%.
Ни у одной из пациенток не отмечено ложноотри-
цательного результата, т. е. ни один случай злока-
чественного новообразования не был «пропущен»
при диагностической лапароскопии. Специфич-
ность составила 97%, прогностическая ценность
положительного результата  — 41%. В  результате
только 27 пациенток в  этой группе подверглись
неоправданной лапаротомии. В  этом контексте
самой важной задачей является избежание разры-
ва кисты и  последующего «распыления» раковых
клеток по брюшной полости: в результате стадия
Ia трансформируется в стадию Ic, возникает необ-
ходимость в  адъювантной химиотерапии. Иссле- Рис. 32. Оментэктомия
дование замороженных срезов ткани позволяет
126
подход был достаточно эффективен для лечения
больных с раком яичников в ранней стадии, хотя
в  значительной части наблюдений определение
стадии заболевания не было оптимальным.
Пограничные опухоли
Лапароскопический доступ стал основным при
ведении больных с  пограничными опухолями
яичников [9]. Этот подход позволяет сочетать
преимущества лапароскопической хирургии при
диагностике образований яичника, выявлении
поражений брюшины и выполнении органосохра-
няющих операций.
Роль лапароскопии при распространенных
формах рака яичников
Существует мнение, что лапароскопия может быть
использована как средство отбора пациенток
с  распространенными формами рака яичников,
которым показано оперативное лечение без этапа
неоадъювантной химиотерапии. Эта точка зрения
убедительно обоснована Фаготти и  соавторами
[10]. Группа из 95 пациенток с распространенным
раком яичников подверглась и лапароскопическо-
му, и лапаротомическому вмешательству.
Прогностическая ценность отрицательного
результата при лапароскопической оценке воз-
можности резекции опухоли составила 100%;
оценка заболевания как не  подлежащего резек-
ции, полученная лапароскопическим методом,
во всех случаях подтверждалась при лапаротомии.
С другой стороны, в 5 из 39 случаев, определенных
лапароскопически как резектабельные, не удалось
осуществить оптимальное иссечение.
Установка внутрибрюшных катетеров
Лапароскопическую технику можно также ис-
пользовать для установки интраперитонеальных
катетеров, необходимых для проведения внутри-
брюшной химиотерапии [11]. Данный факт под-
тверждает ранее высказанное утверждение, что
лапароскопия может применяться при разных
стадиях болезни и на разных этапах лечения.
Метастазы в месте введения троакаров
Главной трудностью, связанной с  внедрением
новой техники, является возникновение ослож-
нений, не  наблюдавшихся ранее. Неправильное
Глава 8
лечение рака яичников с  помощью лапароско-
пической операции или применение лапароско-
пии при наличии диссеминирования по брюшине
может привести к  появлению метастазов в  месте
введения троакаров. Вергот и соавторы опублико-
вали результаты крупного исследования, задачей
которого было определение частоты появления
метастазов в  месте введения троакаров. В  иссле-
дуемую группу вошло 173 пациентки, подвергши-
еся лапароскопии в связи с карциномой яичников
в  поздних стадиях. Метастазы в  местах введения
троакаров были впоследствии выявлены у  17%
больных. Однако только у  5% пациенток эти ме-
тастазы были клинически идентифицируемы. Все
метастазы в области доступа исчезли поле прове-
дения химиотерапевтического лечения. В резуль-
тате прогноз в  этой группе пациенток оказался
не хуже, чем в контрольной.
РЕКОМЕНДАЦИИ ГИНЕКОЛОГУ-
ХИРУРГУ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ
Если гинеколог-хирург, не являющийся специали-
стом в  онкологии, во  время лапароскопического
вмешательства выявляет не  диагностированные
ранее злокачественные опухоли придатков матки
или подозрительные в  плане озлокачествления,
для выбора оптимальной тактики лечения авторы
рекомендуют следующее.
• Взять образцы перитонеальной жидкости
или смывов с брюшины.
• Полностью обследовать и  затем описать
в  протоколе операции брюшную полость,
в том числе нижнюю поверхность обеих ку-
полов диафрагмы, брыжейки и сальника.
• Избегать разрыва капсулы образования
в брюшной полости.
• Брать для патогистологического исследова-
ния только экстракапсулярный материал.
• При наличии имплантов вне яичников, взять
биопсию минимум из  одного пораженного
участка.
• Использовать мешочки при извлечении подо-
зрительного материала из брюшной полости.
• Избегать морцелляции массы и  контами-
нации брюшной стенки; если лапароскопи-
ческий подход не  обеспечивает 100% без-
опасности в  этом отношении, необходимо
перейти на  срединную лапаротомию (до-
ступ поперечным разрезом противопоказан
в данном случае).
• При наличии у пациентки живых детей осу-
ществить одностороннее иссечение придат-
ков; у  молодых пациенток рекомендуется
проводить органосохраняющие операции.
Лапароскопическая оценка злокачественных опухолей придатков матки
• Как можно быстрее определить уровень
Са-125 в плазме.
Важнейшая задача, решаемая на данном эта-
пе, — избежать ненужного радикального лечения
и получить образцы для патогистологического ис-
следования, чтобы отправить пациентку на  кон-
сультацию к  онкогинекологу. Не  стоит поспешно
производить неадекватное хирургическое вмеша-
тельство и / или определение стадии процесса. Сле-
дует помнить, что при операции на пограничных
опухолях яичников в  III стадии возможно сохра-
нение фертильности. В случае молодой пациентки
недопустимо проведение гистерэктомии с двусто-
ронней сальпингооофорэктомией, пока не  полу-
чены результаты окончательного патогистологи-
ческого исследования.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
В  заключение вашему вниманию предлагается
несколько практических выводов. Лапароскопия
является методом диагностики при обследо-
вании брюшной полости и  забрюшинного про-
странства. Она может использоваться в  любой
момент лечения рака придатков матки. Этот ме-
тод позволяет тщательно обследовать брюшину
и точно описать выявленные поражения. Одна-
ко он должен использоваться опытным онкоги-
некологом как неотъемлемый компонент онко-
логического лечения. Гинеколог-хирург общего
профиля может свободно применять лапаро-
скопию для диагностики и  лечения объемных
образований придатков, но  следует помнить,
что любое объемное образование может ока-
заться злокачественным. Необходимо избегать
контаминации брюшной полости и  диссемина-
ции по брюшной стенке. В настоящее время нет
общепринятых протоколов лапароскопических
вмешательств при раке яичников, однако уни-
версальным показанием для лапароскопической
операции служит повторная визуальная оценка
127
злокачественных новообразований придатков
(в  случае, если данный диагноз был установлен
только после проведения гистологического ис-
следования образца).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Querleu D., Morrow C. P. Classification of radical hysterec-
tomy. Lancet Oncol 2008; 9:297—300.
2. Querleu D., Leblanc E. Laparoscopic surgery in gynecolog-
ic cancer. In: Gomel V., Parker J., eds. Manual of Laparo-
scopic Surgery. Mosby: New York 1995:277—298.
3. Querleu  D., Leblanc  E., Castelain  B.  Laparoscopic pelvic
lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the
cervix. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:579—581.
4. Canis M., Mage G., Pouly J. L. et al. Laparoscopic diagnosis
of adnexal cystic masses: A 12-year experience with long-
term follow-up. Obstet Gynecol 1994; 85:707—712.
5. Canis  M., Maschiach  R., Wattiez A. et al. Frozen section
in laparoscopic management of macroscopically suspi-
cious ovarian masses. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;
11:365—369.
6. Leblanc E., Sonoda Y., Narducci F. et al. Laparoscopic stag-
ing of early ovarian carcinoma. Curr Opin Obstet Gynecol
2006; 18:408—412.
7. Tozzi  R., Kohler  C., Ferrara  A. et al. Laparoscopic treat-
ment of early ovarian cancer: Surgical and survival out-
comes. Gynecol Oncol 2004; 93:199—203.
8. Lecuru  F., Desfeux  P., Camatte  S. et al. Impact of initial
surgical access on staging and survival of patients with
stage I ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:87—
94.
9. Camatte  S., Morice  P., Atallah  D. et al. Clinical outcome
after laparoscopic pure management of borderline ovar-
ian tumors: Results of a series of 34 patients. Ann Oncol
2004; 15:605—609.
10. Fagotti A., Fanfani F., Ludovisi M. et al. Role of laparosco-
py to assess the chance of optimal cytoreductive surgery
in advanced ovarian cancer: A pilot study. Gynecol Oncol
2005; 96:729—735.
11. Anaf V., Gangji D., Simon P. et al. Laparoscopical insertion
of intraperitoneal catheters for intraperitoneal chemo-
therapy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:1140—1145.
12. Vergote I., Marquette S., Amant F. et al. Port-site metas-
tasis after open laparoscopy: Astudy in 173 patientswith
advanced ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2005;
15:776—779.
 9
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием
ВВЕДЕНИЕ
Взаимосвязь между эндометриозом и  бесплоди-
ем  — неоднозначный вопрос, изучающийся уже
более века. Многие его аспекты все еще неясны,
часть информации впоследствии оказывалась
скомпрометированной: выявлялась предвзятость
суждений, их ошибочность и недостаточность на-
учного обоснования. На сегодняшний день многие
вопросы еще ожидают ответов, а дискуссия по по-
воду роли эндометриоза как фактора, приводяще-
го к бесплодию, продолжается.
Вне сомнений тот факт, что тяжелый эндоме-
триоз, одним из  проявлений которого являются
существенные анатомические изменения в малом
тазу, может привести к значительному снижению
фертильности. Это подтверждено результатами
опытов на животных [1, 2]. Концепция подтверж-
дается тем, что хирургическое лечение бесплодия,
связанного с выраженным эндометриозом, оказы-
вается вполне эффективным.
Сложнее определить роль легких форм эндо-
метриоза и эндометриом в формировании беспло-
дия. В  опытах на  животных были получены про-
тиворечивые результаты, однако в  большинстве
случаев наличие очагов эндометриоза при отсут-
ствии выраженного спаечного процесса не  при-
водило к  снижению фертильности [1, 3]. Данные
клинических исследований также спорны. Анализ
результатов внутриматочной инсеминации пока-
зал, что легкие формы эндометриоза значитель-
но снижают фертильность [4]. Однако ряд авторов
в результате своих исследований не отметили та-
кой связи [5—7].
Также считается, что наличие эндометриом
может обуславливать бесплодие, однако до насто-
ящего времени это не  подтвердилось ни  в  одном
из  исследований. Предположительно, большие
эндометриомы нарушают анатомические взаимо-
отношения в малом тазу, тем самым снижая фер-
тильность. В  настоящее время эта теория не  до-
казана. Еще одна известная, но  до  настоящего
времени недоказанная гипотеза гласит: даже не-
большие эндометриомы продуцируют химически
активные вещества, ухудшающие качество яйце-
клетки и  эмбриона, снижающие вероятность им-
плантации.
Есть надежда, что проведение клинических
исследований, посвященных лечению эндометри-
оза, позволит установить взаимоотношения меж-
ду эндометриозом и  бесплодием. В  данной главе
приводится обзор различных типов лечения бес-
плодия, связанного с  эндометриозом, их  эффек-
тивность и роль в клинической практике.
ПРОБЛЕМЫ ДИЗАЙНА
И АНАЛИЗА РЕЗУЛЬТАТОВ
К ЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
Диагностика
При изучении эндометриоза необходимо четко
определить, имеется данное заболевание у  паци-
ентки или нет. К  сожалению, этот критерий раз-
мыт в большинстве, если не во всех исследованиях.
Было  бы идеально, если  бы существовал простой
анализ крови или инструментальный метод ис-
следования, позволяющий диагностировать за-
болевание. Подобные методы имеют небольшую
ценность вследствие низкой чувствительности,
специфичности и  точности, поэтому не  могут
служить золотым стандартом диагностики и при-
меняться в  клинических испытаниях [8]. Ввиду
отсутствия специфичности симптомы и  диагно-
стические признаки также не являются надежны-
ми критериями точного распределения пациен-
ток по  группам. Не  так давно предпринимались
попытки обобщить эти факторы в виде алгоритма
диагностики, но подход оказался и сложным, и не-
совершенным [9]. Наконец, недавно было проведе-
но многообещающее исследование, оценивающее
значимость инвазивных тестов, таких как биопсия
эндометрия, однако в  настоящее время работа
не  закончена и  требуется дальнейшее изучение
данного аспекта [10].
Из-за  отсутствия адекватных лабораторных
или инструментальных методов исследования
традиционным золотым стандартом диагностики
эндометриоза стала лапароскопия, обеспечива-
ющая визуальную идентификацию заболевания.
Однако даже этот инвазивный и  дорогостоящий
подход не  всегда эффективен. В  течение мно-
гих лет считалось, что очаги эндометриоза име-
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием
ют характерный вид, но  работы опубликованные
в  1980-е  гг. [11, 12], продемонстрировали, что эн-
дометриоз может иметь многообразные внешние
проявления, варьирующиеся по  цвету, размеру
и  структуре. Такие атипичные очаги фактически
представляют собой наиболее распространенный
вариант эндометриоза, и  хирург, даже опытный,
не всегда может их правильно идентифицировать.
Более того, в случае субперитонеальной локализа-
ции очаг эндометриоза остается вне поля зрения
хирурга.
С  другой стороны, то, что выглядит как эн-
дометриоз, возможно, не  является этим заболе-
ванием. По  данным двух опубликованных работ,
прогностическая ценность положительного ре-
зультата (выполняемой опытными специалиста-
ми визуализации очагов и  определения их  как
эндометриоидных) составляет при сравнении
с  результатами гистологического исследования
менее 50% [13, 14]. Итак, если вы не  видите про-
явлений эндометриоза, болезнь, возможно, все же
есть, и, если вы видите проявления эндометрио-
за, болезни, возможно, на самом деле нет! В целях
решения этой проблемы предлагается проводить
эксцизию всех очагов поражения с  их  последу-
ющей гистологической оценкой. К  сожалению,
это представляет известную трудность для мно-
гих хирургов, может увеличивать риск развития
осложнений и  при этом не  устраняет проблему
диагностики эндометриоза с субперитонеальным
расположением очагов. Об этом ограничении сле-
дует помнить, оценивая достоверность исследо-
ваний, посвященных лечению бесплодия, ассоци-
ированного с эндометриозом.
Дизайн исследования
В  литературе представлено много работ, касаю-
щихся лечения эндометриоза, однако они не рав-
нозначны по своей информативности. Существует
иерархия дизайнов клинических испытаний, ко-
торая дает проницательному читателю возмож-
ность определить, какие исследования наиболее
надежны с  точки зрения доказательности и  при-
менимости на практике [15]. Дизайны исследова-
ний и их место в иерархии приводятся в табл. 1.
Ценность неконтролируемых испытаний не-
значительна, так как они просто позволяют выдви-
нуть гипотезу, которая затем должна проверяться
посредством испытаний с более жесткими услови-
ями. То же самое касается ценности ретроспектив-
но контролируемых испытаний и нерандомизиро-
ванных контролируемых испытаний, результаты
которых в  немалой степени предвзяты. Золотым
стандартом в настоящее время является рандоми-
129
Таблица 1. Иерархия дизайнов клинических
исследований с точки зрения их доказательности
I Метаанализ или большие рандомизированные клинические
испытания
II Небольшие рандомизированные клинические испытания
III Нерандомизированное контролируемое исследование
IV Ретроспективное (историческое) контролируемое исследование
V Исследование случай—контроль или когортное
VI Анализ временных рядов или описание отдельных случаев
VII Экспертное мнение
зированное клиническое исследование (РКИ), при
котором испытуемые в  случайном порядке рас-
пределяются в  одну из  нескольких групп, неред-
ко вслепую, так что ни пациент, ни врач не знает,
к  какой группе относится больной, вплоть до  за-
вершения исследования. Такая схема в сравнении
с другими подходами позволяет свести риск систе-
матической ошибки к  минимуму и  обеспечивает
оптимальную достоверность выводов.
К  сожалению, у  большинства РКИ выборка
слишком мала, чтобы получить отрицательное за-
ключение с заданной степенью достоверности. Ре-
зультаты нескольких РКИ также могут отличаться
друг от друга из-за небольших различий в дизай-
не исследований, популяций пациенток и  просто
из-за  случайности наступления того или иного
события. По  этим причинам результаты несколь-
ких рандомизированных исследований обобщают
и  оценивают, что называется метаанализом [16].
Метаанализ позволяет получить единственный
оптимальный ответ на поставленный вопрос, обе-
спечивая более высокую статистическую мощ-
ность, чем при проведении отдельных небольших
исследований. Тем не менее надо иметь в виду, что
качество метаанализа зависит от  качества вклю-
ченных в него исследований и, если суммируются
данные исследований с плохим дизайном, итого-
вые выводы так же сомнительны, как выводы со-
ставляющих метаанализ исследований.
Критерии исхода заболевания
Ценность конкретного типа лечения эндометри-
оза варьируется в  зависимости от  исходной цели
вмешательства. При лечении эндометриоза выде-
ляют три показателя, которые могут оцениваться
для определения его эффективности: (1) анато-
мические нарушения; (2) болевой синдром; (3)
бесплодие. В  данной главе в  качестве критерия
эффективности лечения эндометриоза рассматри-
вается только фертильность пациентки.
Ключевыми моментами, которые необходимо
оценивать в  контексте лечения бесплодия, явля-
130
ются следующие: этиология и длительность забо-
левания, факторы, его обуславливающие. Этиоло-
гия бесплодия является критическим фактором,
существенно влияющим на  исходы. Например,
снижение фертильности, обусловленное абсолют-
ным фактором (азооспермия или непроходимость
маточных труб), представляется вполне обрати-
мым при условии устранения этиологического
фактора. Таким образом, при бесплодии, обуслов-
ленном азооспермией у партнера, проведение ис-
кусственной инсеминации спермой донора будет
приводить к  более высокой частоте наступления
беременности, чем в группе пациенток с идиопа-
тическим бесплодием. Аналогично у  страдающих
бесплодием в  связи с  поддающимися коррекции
состояниями (например, ановуляция) эффектив-
ность терапии выше, чем при необъяснимом бес-
плодии. Этот фактор следует учитывать при срав-
нении двух групп, участвующих в  клиническом
исследовании.
При проведении подобных исследований не-
избежно возникает еще один спорный вопрос:
следует ли отнести успех лечения на счет лечения?
На него легко ответить в случае абсолютного бес-
плодия, но значительно труднее в случае субфер-
тильности. У  пациенток с  бесплодием, ассоции-
рованным с эндометриозом (в отличие от случаев
двусторонней непроходимости маточных труб или
азооспермии), абсолютное бесплодие наблюдается
редко. Чаще у женщин, страдающих от бесплодия,
обусловленного эндометриозом, наблюдается от-
носительное снижение фертильности: они могут
самостоятельно забеременеть, хотя и наблюдается
более низкая частота зачатий. Для демонстрации
улучшение фертильности после вмешательства
необходима группа сравнения, состоящая из  па-
циенток со схожими показателями, но не подверг-
шихся лечению.
Наконец, дополнительной методологической
проблемой является зависимость желаемого ис-
хода (наступления беременности) от времени на-
блюдения. Очевидно, что у  женщин, наблюдае-
мых в течение трех месяцев после вмешательства,
частота наступления беременности значитель-
но ниже, чем в  случае, если  бы они наблюдались
в  течение трех лет. Продолжительность наблюде-
ния является переменной величиной, это следует
принять во  внимание. Возможными вариантами
разрешения данного вопроса является введение
унифицированного периода постоперационного
наблюдения или соответствующей поправки при
рассмотрении результатов нескольких клиниче-
ских исследований.
Из  вышеприведенного обсуждения становит-
ся очевидно, что оптимальными клиническими
испытаниями являются контролируемые и  ран-
Глава 9
домизированные. Кроме того, необходимо, что-
бы исследование включало длительный период
наблюдения после вмешательства, что позволяет
оценить отдаленный послеоперационный период.
Именно такие наиболее достоверные исследова-
ния будут рассмотрены далее.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
При оперативном лечении эндометриоза хирург
сталкивается с  рядом технических проблем, свя-
занных с  выполнением операции. Они включают
выбор доступа, метод лечения имплантов и  объ-
ем операции при эндометриомах. Кроме лечения
эндометриоза, вмешательство нередко включает
адгезиолизис в целях восстановления нормальной
анатомии органов малого таза.
Техника выполнения операции
Доступ
При наличии показаний к  консервативному хи-
рургическому вмешательству первой проблемой,
с  которой сталкивается врач, является выбор до-
ступа. Традиционно при лечении эндометриоза
проводилась лапаротомия, однако в  последнее
время даже обширные хирургические вмешатель-
ства проводятся лапароскопическим доступом.
Это обусловлено несколькими причинами. Во-
первых, лапароскопия является малоинвазивным
методом с меньшим сроком послеоперационного
восстановления. Во-вторых, стоимость лапароско-
пической процедуры ниже, чем лапаротомиче-
ской. И, наконец, в-третьих, благодаря оптическо-
му увеличению, которое обеспечивает лапароскоп,
эта техника отличается более высокой точностью.
Метод деструкции имплантов
Хирургическая деструкция очагов эндометриоза
может достигаться различными способами: ис-
сечением, вапоризацией и  электрохирургической
фульгурацией / десикацией / коагуляцией. Считает-
ся, что эксцизия обеспечивает наиболее полное
удаление очага; она осуществляется при помощи
разнообразных инструментов: от  лазера до  мо-
нополярных иголок, от  ультразвуковой энергии
до ножниц. Эта методика формально проста: гра-
ницы поражения идентифицируется при осмо-
тре брюшины, затем механическим или электри-
ческим режущим инструментом отграничивают
область, которую необходимо удалить. С  целью
сведения к  минимуму риска случайного травма-
тического или теплового повреждения произво-
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием
дится релаксационный разрез между структура-
ми с нормальной анатомией и очагом поражения.
Имплант затем приподнимают атравматическими
щипцами и  отделяют от  подлежащей фиброарео-
лярной соединительной ткани посредством тща-
тельного иссечения. В  зависимости от  локализа-
ции, толщины и размера импланта эта процедура
бывает как простой, так и крайне сложной. Многие
хирурги отдают предпочтение гидродиссекции —
технике, которая предусматривает ирригацию под
давлением ткани вблизи очага поражения с целью
отделения нормальной ткани от  патологической.
При использовании данной техники существу-
ет две опасности. Во-первых, наличие жидкости
под брюшиной нередко приводит к  деформации
анатомической структуры, что еще более затруд-
няет иссечение; во-вторых, структуры, связанные
с  очагами эндометриоза фиброзными волокнами
(например, мочеточник), трудно отделимы и могут
быть повреждены, если этому не уделять должное
внимание во время эксцизии очага поражения.
Вапоризация достигается посредством подачи
энергии с высокой мощностью и плотностью в те-
чение короткого промежутка времени. Это приво-
дит к  быстрому повышению температуры воды,
в  результате которого начинается выпаривание
(вапоризация) и объемное разрушение ткани. По-
дача энергии с плотностью, достаточной для выпа-
ривания, осуществляется через кромку или кончик
электрохирургического электрода, не допуская об-
угливания (гл. 3). Того же эффекта можно достичь
при обработке фокусированным лазерным лучом
с  очень высокой мощностью и  плотностью: СО2-
лазер суперпульс или ультрапульс.
Методы десикации и коагуляции предполага-
ют использование энергии с более низкой плотно-
стью и осуществление нагревания ткани до более
низкой температуры. При нагревании до  темпе-
ратуры 60—80 °C даже в течение очень короткого
промежутка времени происходят потеря интра-
целлюлярной жидкости и денатурация белка, что
приводит к  необратимому разрушению клеток.
Эта техника характеризуется значительно мень-
шей точностью, чем вапоризация, так как труд-
но прогнозировать периферическое разрушение
прилегающей ткани и глубину поражения. Быстро
произвести десикацию и  коагуляцию позволяет
лазер с низкой плотностью энергии, с этой целью
можно также использовать биполярные и монопо-
лярные электрохирургические инструменты.
Методы лечения эндометриом
У  пациенток с  эндометриозом часто встречаются
эндометриомы, и  метод их  хирургического лече-
ния немаловажен для исхода. Целью лечения эн-
дометриом яичника является (1) удаление всех
131
эктопий эндометрия с яичника, (2) сведение к ми-
нимуму травмы яичников и сохранение фоллику-
лярного аппарата и (3) сведение к минимуму фор-
мирования спаек после операции [17].
Различают два типа эндометриом. Эндоме-
триомы первого, менее распространенного, типа
встречаются исключительно в  пределах внутрен-
ней части яичника. Эндометриомы второго типа
встречаются чаще и формируются путем инверсии
коркового слоя яичника за  счет спаек и  имплан-
тов. Такие эндометриомы нередко спаяны с широ-
кой связкой матки. Эндометриомы второго типа
составляют более 90% от общего числа эндометри-
ом яичника (рис. 1) [18].
При хирургическом лечении эндометриом
в  первую очередь необходимо произвести адге-
зиолизис: спайки разделяют, продвигаясь сверху
вниз и  от  периферии медиально. Во  время этого
процесса эндометриома иногда спонтанно вскры-
вается. Если вскрытия не происходит, показано вы-
полнение надреза и дренирование. На этом этапе
стенку кисты можно обнажить, иссечь или дрени-
ровать, в  зависимости от  показаний. Затем в  не-
сколько приемов постепенно отслаивают стенку
кисты от  яичника. Один из  способов (методика
Путмана—Редвайна) заключается в  произведении
вокруг эндометриомы кругового надреза лазе-
ром, электрохирургическим или ультразвуковым
инструментом и  затем диссекции тканей вплоть
до стенки кисты. Потом киста полностью отделяет-
ся острым и тупым путем, причем зачастую удает-
ся избежать ее перфорации. Также иссечение мож-
но осуществить путем клиновидной резекции; при
этом неизменно достигается полное удаление эн-
Рис. 1. Эндометриома правого яичника
132
дометриомы, но возрастает вероятность образова-
ния спаек [19]. В литературе встречается описание
вапоризации и коагуляция стенок кисты.
В  последнее время предметом изучения стала
безопасность хирургического лечения эндометри-
ом в  контексте сохранения овариального резерва.
Фактически в  большинстве случаев эксцизии эн-
дометриомы гистологическое исследование по-
казывало наличие здоровой ткани яичников, не-
посредственно прилегающих к  стенке кисты. При
остальных доброкачественных кистах яичника по-
добное явление наблюдается нечасто. Роль эксци-
зии в  нарушении овариального резерва, по  край-
ней мере, сразу после оперативного вмешательства,
была недавно описана в  статье, посвященной ре-
зультатам наблюдения 31 пациентки. Все пациент-
ки подвергались резекции яичника, односторонней
[n = 25] или двусторонней [n = 6], по поводу добро-
качественных новообразований. Авторы отметили
снижение объема яичников на 33% [20].
Необходимо учитывать риск снижения овари-
ального резерва, особенно если планируется дву-
стороннее удаление эндометриом. Согласно од-
ному из исследований, включившему наблюдение
125 пациенток, преждевременное истощение яич-
ников после оперативного лечения двусторонних
эндометриоидных кист наблюдалось в 2,4% (95%-й
ДИ: 0,5—6,8), что вдвое превышает аналогичный
показатель в общей популяции [21].
Адгезиолизис
Адгезиолизис  — важный этап в  восстановлении
нормальной анатомии таза и  брюшной полости.
Если спайки сформировались вследствие инфек-
ции, то  достаточным является простое их  разъ-
единение. В  ситуации, когда спайки обусловлены
эндометриозом, следует применить более ради-
кальный метод; обоснованием этого является тот
факт, что в  самой ткани спаек крайне часто рас-
полагаются очаги эндометриоза. В  связи с  выше
сказанным, рекомендуется не рассекать, а удалять
спайки, резецируя в  пределах здоровых тканей.
Методика адгезиолизиса принципиального зна-
чения не  играет, если она обеспечивает точность
иссечения и гемостаз.
С  целью минимизации рецидива формиро-
вания спаек следует использовать адъюванты,
предотвращающие образование спаек. Несколь-
ко рандомизированных клинических исследова-
ний (РКИ) показали, что современные адъюванты
позволяют снизить риск рецидива образования
спаек [22]. Введение адъювантов в область опера-
тивного вмешательства можно проводить и  при
лапароскопии, и при лапаротомии.
Глава 9
Результаты хирургического лечения
бесплодия, связанного с эндометриозом
Выбор хирургической тактики при лечении эндо-
метриоза зависит в первую очередь от тяжести за-
болевания. Ранее вследствие недостаточно прора-
ботанного дизайна в одно исследование зачастую
включали пациенток с  разной тяжестью эндоме-
триоза. Современные авторы подразделяют испы-
туемых в зависимости от стадии заболевания.
Стадии 1 и 2 (легкая форма эндометриоза)
В задачи нескольких РКИ входило исследование зна-
чимости хирургического лечения легких форм эндо-
метриоза (рис. 2) у женщин с бесплодием. В одном
из исследований, проведенном в Канаде, принима-
ла участие 341 пациентка: каждой из них проводи-
лось оперативное лечение в  объеме лапароскопии
с  или без деструкции всех видимых гетеротопий
[23]. Статистически значимо частота наступления
беременности (30,7% против 17,7%; p = 0,006) была
выше в группе пациенток, подвергшихся резекции
или аблации всех эндометриоидных поражений.
Второе испытание проводилось итальянской груп-
пой «Студио дель Эндометриози» с включением 101
пациентки. Критерии включения были такие  же,
как и  у  канадских исследователей, а  длительность
послеоперационного наблюдения составила 52 не-
дели [24]. Частота наступления беременности в обе-
их группах была одинакова (24% и 29%), показатели
вероятности наступления беременности в  одном
менструальном цикле составили 0,016 и 0,019 у па-
циенток после аблации и в контрольной группе со-
ответственно. Несмотря на  различие результатов
этих двух испытаний, после того как данные иссле-
Рис. 2. Поверхностный эндометриоз брюшины дугласово-
го пространства
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием 133

Рис. 3. Аденомиоз
Рис. 4. Спайки между маткой и сигмовидной кишкой

дований были обобщены в виде метаанализа, стало
очевидным преимущество хирургического лечения
(отношение шансов наступления беременности:
1,7). В  случае легкой формы эндометриоза прове-
дение лапароскопической аблации или резекции
всех видимых очагов дает 1 дополнительную бе-
ременность на  каждые 12 пролеченных пациенток
по сравнению с группой контроля [25].
Этот вывод подтвержден в результате третье-
го РКИ, недавно произведенного Элшейхом и  со-
трудниками [26]. У  пациенток с  эндометриозом
обычно также выявляется аденомиоз (рис.  3), од-
нако его влияние на фертильность до настоящего
времени не изучено.
в  яичнике, пораженном болезнью, а также ослаб­
ляет ответ на  контролируемую индукцию супер­
овуляции (КИС). Одновременно снижается частота
оплодотворения и имплантации. Стоит учитывать,
что, по данным Редвайна, изолированное пораже-
ние яичника встречается крайне редко, а  именно
в 1% всех случаев. [27].
Результаты проспективного исследования [28]
и  двух рандомизированных испытаний, сравнива-
ющих удаление стенки кисты и метод фенестрации
и аспирации содержимого кисты, доказывают преи-
мущество удаления, независимо от того, является ли
изучаемым исходом снятие болевого синдрома, до-
стижение фертильности или количество операций

Стадии 3 и 4 (тяжелая форма эндометриоза)

У бесплодных пациенток с тяжелым эндометрио-
зом целью хирургического вмешательства являет-
ся восстановление нормальной анатомии органов
малого таза. Это достигается путем тщательного
удаления всех гетеротопий и  адгезиолизиса (см.
гл. 10). До настоящего времени не было проведено
ни  одного РКИ, посвященного данному вопросу,
но  ретроспективные контролируемые исследова-
ния подтверждают предположение, что хирурги-
ческое лечение результативно (рис. 4 и 5) [27].

Эндометриоз яичников
Лечение эндометриом яичника даже при отсут-
ствии обширного спаечного процесса представ-
ляет трудности. Данные нескольких исследований Рис. 5. Эндометриоидные гетеротопии на  серозной обо-
позволяют предположить, что наличие эндоме- лочке сигмовидной кишки
триоидной кисты ухудшает качество яйцеклеток
134 Глава 9

по  поводу рецидива [29, 30]. Эти данные, недавно

подтвержденные в  обзоре Кохрейновского между-
народного сообщества [31], позволяют предполо-
жить, что хирургическая тактика ведения больных
с эндометриомами состоит в эксцизии образования
яичника. Если в  ложе удаленной кисты возникает
кровотечение, то, согласно имеющимся данным, ге-
мостаз рекомендуется осуществлять путем наложе-
ния швов, а не методами электрохирургии [32].

Глубокий инфильтрирующий эндометриоз

Глубоким инфильтрирующим эндометриозом на-
зывают форму заболевания, при которой глубина
инфильтации брюшины составляет более 5  мм
(рис.  5,  6) [33]. Данная форма отличается от  дру-
гих поражений брюшины и  яичников, поскольку
характеризуется иными гистопатологическими
свойствами и  сопровождается тазовыми болями
и  выраженной диспареунией [34]. Многие специ-
алисты высказываются в  пользу иссечения таких
поражений; к счастью, оказалось, что такое агрес-
сивное хирургическое вмешательство даже после
резекции кишечника и  мочевого пузыря редко
приводит к бесплодию, вызванному образованием
спаек после операции (рис. 8, 9) [27, 35—38].
В одной из работ были рассмотрены особенно-
сти бесплодия, связанного с глубоким инфильтри-
рующим эндометриозом [39]. Авторы ретроспек-
тивно изучили случаи 105 бесплодных женщин
с ректовагинальным эндометриозом, часть из ко-
торых (44 / 105) перенесли консервативное хирур-
гическое вмешательство, а у другой части (61 / 105)
была выбрана выжидательная тактика. Разделе-
Рис. 7. Эндометриоидные гетеротопии в дугласовом про-
странстве
ние по  группам (т. е. выбор медицинской такти-
ки) осуществлялось совместным решением врача
и  пациентки. Кумулятивная вероятность зачатия
за  12-месячный период составила 20,5% и  34,7%
соответственно. Не было отмечено статистически
значимых различий при оценке кумулятивной ве-
роятности за 24-месячный период (44,9% и 46,8%
соответственно; р  =  0,38). Эти результаты позво-
ляют предположить, что консервативное хирур-
гическое вмешательство при ректовагинальном
эндометриозе стоит применять не  для лечения
бесплодия, а для лечения пациенток, страдающих
от бесплодия и тазовых болей.

Рис. 8. Передняя стенка прямой кишки с эндометриоид-

Рис. 6. Ректовагинальный эндометриоз ным узлом
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием
Хирургическое лечение: выводы
Несмотря на  наличие малого количества досто-
верных данных, касающихся тяжелых форм эн-
дометриоза, по  всей видимости хирургическое
лечение бесплодия, связанного с эндометриозом,
имеет большое значение на  всех стадиях болез-
ни. При легких формах эндометриоза улучшение
после оперативного лечения может быть край-
не незначительным и  наличие улучшения или
его отсутствие зачастую можно выявить только
с  помощью диагностической лапароскопии. Если
в  популяции бесплодных женщин частота эндо-
метриоза составляет 33% (1 из  3), то  эпидемио-
логический показатель «число больных, которых
надо пролечить» для наступления беременности
у одной дополнительной пациентки по сравнению
с  контролем составит более 30. Поэтому авторы
считают, что разумнее направлять на  оператив-
ное лечение только пациенток, входящих в группу
высокого риска (выраженные тазовые боли, дис-
пареуния) и тех, которым показано хирургическое
исследование по  другим причинам (оперативное
вмешательство на органах малого таза или инфек-
ции, передающиеся половым путем, в  анамнезе,
аномальные результаты гистерсальпингографии).
Мы должны более взвешенно подходить к опреде-
лению показаний для лапароскопии: должно быть
что-то большее, чем простая диагностика эндоме-
триоза.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Медикаментозная терапия долго играла главную
роль в терапевтическом подходе к лечению эндо-
метриоза. По  мере получения новых данных ме-
дикаментозная терапии эндометриоза все более
совершенствуется, появляются новые стратегии
в борьбе с этим заболеванием. Если раньше в ар-
 
135
сенале врача имелось лишь небольшое число пре-
паратов, подавляющих овуляцию, то  сейчас в  его
распоряжении множество разнообразных схем ле-
чения.
Изначально разработка лекарств для лечения
эндометриоза основывалась на ряде наблюдений.
Во-первых, эндометриоз нечасто встречается у ро-
жавших женщин и гораздо чаще у нерожавших, что
позволяет предположить влияние протективного
эффекта гормонов беременности. Во-вторых, как
известно, эндометрий является эстроген-чувстви-
тельной тканью, по-видимому, тоже справедливо
и для эктопического эндометрия. Наконец, эндо-
метриоз проявляется почти исключительно у мен-
струирующих женщин репродуктивного возраста,
что вновь позволяет предположить зависимость
от гормонов, регулирующих менструальный цикл.
Эти факты, свидетельствующие о  вероятной эф-
фективности гормонального лечения, легли в  ос-
нову медикаментозной терапии эндометриоза.
В  последнее время подход изменился. Мы
пришли к более глубокому, на молекулярном уров-
не, пониманию патогенеза и  механизмов роста
и  поддержания эктопического эндометрия. В  ре-
зультате исследователи, разрабатывающие лекар-
ства, получили новые, более точные молекулярные
мишени для лечения болезни. В настоящее время
разрабатываются новейшие препараты, характе-
ризующиеся высокой эффективностью и  мень-
шим количеством побочных эффектов.
Классическая медикаментозная
терапия эндометриоза
Даназол
Первым медикаментом, апробированным для
лечения эндометриоза, явился даназол, изокса-
золовое производное 17-a-этинилтестостерона.
Первоначально предполагалось, что даназол вы-
Рис. 9. (А) Глубокие инфильтирую-
щие эндометриоидные узлы в  мо-
чевом пузыре. (Б) Внутренняя по-
верхность эндометриоидных узлов
136
зывает псевдоменопаузу, но  в  результате после-
дующих исследований выяснилось, что в  первую
очередь механизм действия препарата состоит
в  подавлении пиковой секреции лютеинизиру-
ющего гормона (ЛГ) в  середине цикла, что при-
водит к  хронической ановуляции [40, 41]. Кроме
того, этот препарат действует как ингибитор ряда
ферментов стероидогенеза [42] и повышает содер-
жание свободного тестостерона в  сыворотке [43].
Доза даназола, рекомендуемая для лечения эндо-
метриоза, составляет 600—800 мг / сут. Однако при
такой дозе наблюдаются значительные андроген-
ные побочные эффекты, такие как усиление роста
волос, перепады настроения, неблагоприятное
влияние на липидный профиль, огрубление голоса
(возможно, необратимый эффект) и, редко, пече-
ночная недостаточность (возможно, необратимый
и опасный для жизни побочный эффект) и артери-
альный тромбоз [44, 45]. Информация о  возмож-
ности применения более низких доз для снятия
болевого синдрома, связанного с эндометриозом,
недостаточна, так как получена в  результате не-
контролируемых исследований и  исследований
с малой выборкой [46]. В виду наличия у даназола
многочисленных побочных эффектов рассматри-
валась возможность альтернативных путей вве-
дения лекарства. Недавно проводились неболь-
шие по выборке неконтролируемые исследования
эффективности влагалищных форм препарата
(свечи и кольца) [47, 48]. Предварительные резуль-
таты свидетельствуют, что подобные формы ле-
карственного средства характеризуются менее
выраженными побочными действиями.
Гестагены
Гестагены — это класс соединений, оказывающих
прогестерон-подобное влияние на  эндометрий.
Существует большое количество гестагенов, на-
чиная от  химических производных прогестерона
(прогестины), например медроксипрогестеро-
на ацетат, до  производных 19-нортестостерона,
таких как норэтиндрон и  норгестрел. Механизм
действия этих соединений представляет собой
вначале децидуализацию эндометрия и затем его
атрофию. Предположительно это является след-
ствием прямого супрессивного эффекта геста-
генов на  эстрогеновые рецепторы эндометрия.
Последние данные показывают, что на  молеку-
лярном уровне еще одним механизмом действия
является подавление матриксных металлопроте-
иназ — ферментов, играющих важную роль в им-
плантации и росте эктопического эндометрия [49].
Самым изученным гестагеном, используемым
для лечения эндометриоза, является медрокси-
прогестерон. Первоначально препарат назначался
перорально в дозе 20—100 мг / сут.; в опубликован-
Глава 9
ных результатах рандомизированных испытаний
упоминается доза 100  мг / сут. Также существует
депо-форма: 150  мг назначается с  периодично-
стью один раз в  три месяца. Побочные эффекты
медроксипрогестерона многочисленны и  разно­
образны, тем не  менее даже в  больших дозах его
переносимость выше, чем у  даназола. Наиболее
часто встречается такой побочный эффект, как
прорывное кровотечение, наблюдаемое у 38—47%
пациенток. Оно обычно не отражается негативно
на  состоянии здоровья пациенток и  при необхо-
димости поддается лечению посредством допол-
нительного назначения эстрогена или повышения
дозы гестагена. Другие побочные эффекты вклю-
чают тошноту (0—80%), нагрубание молочных же-
лез (5%), отеки (50%) и депрессию (6%) [50]. Дан-
ные опубликованных результатов исследований
свидетельствуют, что лишь небольшое число па-
циенток прекратило принимать препарат в связи
с  побочными эффектами. В  отличие от  даназола,
все вышеупомянутые нежелательные эффекты по-
степенно исчезают после прекращения приема ле-
карственного средства.
Время от времени проводились исследования
и  других прогестагенов, в  том числе линестре-
нола  — препарата, использующегося в  основном
в Европе. Недавно также стал применяться в фор-
ме внутриматочной терапевтической системы
левоноргестрел, активный ингредиент Норплан-
та [51]. Показано, что препарат эффективно по-
давляет экспрессию фактора роста эндотелия со-
судов и  пролиферацию кровеносных сосудов, что
объясняет его эффективность при лечении эндо-
метриоза [52]. В настоящее время левоноргестрел
рекомендуется для лечения ректовагинального
эндометриоза, хотя данные об эффективности его
применения получены лишь в  результате некон-
тролируемых испытаний [51].
Гестагены могут оказывать отрицательное
влияние на уровень липопротеинов в крови [53—
55]. Производные 19-нортестостерона значитель-
но понижают содержание липопротеинов высо-
кой плотности, и  это изменение обуславливает
повышение риска ишемической болезни сердца
[54]. Имеющиеся данные об  использовании ме-
дроксипрогестерона ацетата менее информа-
тивные, однако исследования показали, что этот
препарат не  оказывает эффекта либо приводит
к незначительному снижению ЛПВП [54, 55]. Веро-
ятно, использование любых гестагенов приводит
к  снижению липопротеинов высокой плотности,
но степень снижения зависит от конкретного про-
гестина и дозы препарата. Пока не выяснено, име-
ют  ли изменения в  течение 4—6  месяцев уровня
липопротеина в  сыворотке какое-либо клиниче-
ское значение.
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием
Оральные контрацептивы
(комбинированные эстроген-гестагенные
препараты)
Сочетание эстрогенов и  гестагенов в терапии эн-
дометриоза используется уже 40 лет. При назначе-
нии комбинированных оральных контрацептивов
создается эффект, называемый «ложной беремен-
ностью». Как и в случае терапии гестагенами, при
«ложной беременности», по-видимому, вначале
возникает децидуализация и  рост эндометрия,
а  затем (несколько месяцев спустя) атрофия. Это
наблюдается у женщин [56], но противоречит дан-
ным испытаний на макаках резус [57], у последних
в результате подобной терапии происходит увели-
чение размеров имплантов.
Комбинированные препараты могут назна-
чаться и  перорально, и  парентерально. В литера-
туре есть описания исследований комбинирован-
ных оральных контрацептивов: норэтинодрела
и  местранола, норэтиндрона ацетата и  этинилэ-
страдиола, линестренола и местранола, норгестре-
ла и  этинилэстрадиола. Парентеральные формы
включали в  себя 17-гидроксипрогестерон или де-
по-форму медроксипрогестерона ацетата в  соче-
тании со  стилбэстролом или конъюгированными
эстрогенами.
Побочные действия «ложной беременности»
нередко весьма значительны и  включают себя
эффекты как чистых гестагенов, так и  эстроге-
нов и андрогенов. Применение эстрогенов может
вызывать тошноту, гипертензию, тромбофлебит
и увеличение размеров матки. При приеме геста-
генов  — производных 19-нортестостерона, могут
наблюдаться симптомы гиперандрогении: акне,
алопеция, увеличение мышечной массы, умень-
шение объема молочных желез и  изменения го-
лоса. Нобл и  Летчворт сравнили комбинацию
норэтинодрела с  местранолом и  даназолом и  об-
наружили, что 41% испытуемых первой группы
не смогли завершить курс лечения вследствие вы-
раженности побочных эффектов [58]. Необходимо
отметить, что в ходе этого исследования использо-
вались более высокие дозы препаратов, чем при-
нято в  настоящее время. При комбинированной
эстроген-гестагенной терапии обычно назнача-
ют комбинированные оральные контрацептивы,
в эффекте которых доминирующее влияние имеет
гестаген: клиническая картина сходна с клиниче-
ской картиной, возникающей при использовании
чистого гестагена.
В  настоящее время комбинированные ораль-
ные контрацептивы наиболее широко применя-
ются при лечении эндометриоза. Несмотря на это,
на  сегодняшний день получено немного данных
относительно механизма их действия. Результаты
одного из  современных исследований свидетель-
137
ствуют, что оральные контрацептивы подавляют
пролиферацию и усиливают апоптоз клеток эндо-
метрия, что, вероятно, объясняет механизм дей-
ствия этих средств [59].
Агонисты ГнРГ
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ)
являются аналогами гормона ГнРГ. Этот гормон
гипоталамуса отвечает за  стимуляцию гипофиза,
который в ответ выделяет фолликулостимулирую-
щий гормон (ФСГ) и ЛГ, два гормона, необходимых
для нормального функционирования яичников.
ГнРГ выделяется в  пульсирующем режиме; пра-
вильный ритм обуславливает выделение ФСГ и ЛГ,
тогда как слишком высокий или слишком низкий
ритм приводит к  снижению секреции гормона
гипофизом. Агонисты ГнРГ являются видоизме-
ненными формами ГнРГ, которые связываются
с  рецепторами гипофиза и  остаются связанными
с  ними дольше, чем естественный ГнРГ. Таким
образом, агонисты ГнРГ первоначально иденти-
фицируются гипофизом как ГнРГ, пульсирующий
в быстром ритме, и после первоначальной стиму-
ляции секреции ФСГ и ЛГ происходит выключение
гипофиза, в результате чего стимуляция яичников
не происходит. Это приводит к гипоэстрогенному
состоянию, сходному с  состоянием в  период ме-
нопаузы, и, как следствие, к атрофии эндометрия
и  аменорее. Не  исключено также, что эта группа
препаратов действует на  эктопический эндоме-
трий через дополнительные механизмы: испыта-
ния на  животных позволяют предположить, что
нарушается деятельность активаторов плазми-
ногена и  матриксных металлопротеиназ, т. е. до-
полнительных факторов, влияющих на  развитие
эндометриоза [60].
Агонисты можно назначать в  виде интрана-
зального спрея, также существуют формы для под-
кожного или внутримышечного введения. Частота
приема препарата колеблется от двух раз в сутки
до одного раза в 3 месяца. Побочные эффекты ха-
рактерны для гипоэстрогении: транзиторное ма-
точное кровотечение, приливы, снижение либидо,
нагрубание молочных желез, бессонница, депрес-
сия, раздражительность, усталость, головная боль,
остеопороз и сухость кожи; их интенсивность за-
висит от дозы [61].
Новейшая модификация лечения агониста-
ми ГнРГ предполагает поддерживающую тера-
пию небольшими дозами стероидных гормонов,
используемых при гормонзаместительной тера-
пии. Существует теория, что для формирования
и  поддержания эндометриоза требуется больше
эстрогенов, чем необходимо мозгу (чтобы предот-
вратить приливы), костям (чтобы предотвратить
остеопороз) и другим тканям [62]. Интересно, что
138
эта «пороговая гипотеза» подтверждается, так как
эффективность лечения синдрома тазовых болей
при добавлении поддерживающей терапии (ком-
бинация эстрогенов и гестагена или только геста-
гена) сопоставима с  таковой при использовании
чистого ГнРГ, но дает значительно меньше побоч-
ных эффектов. Использование чистых эстрогенов
в этой роли менее эффективно и потому не пока-
зано [63].
Гестринон
Гестринон (этилноргестриенон R-2323)  — стеро-
ид, обладающий антигестагенным действием. Для
него характерны также андрогенные и антиэстро-
генные эффекты, причем последний не  осущест-
вляется посредством связывания с эстрогеновыми
рецепторами.
Механизм действия этого стероидного гормо-
на основан на том, что он обуславливает форми-
рование синдрома отмены прогестерона в клетках
эндометрия, в  результате чего усиливается лизо-
сомальная деградация клеточных структур. В здо-
ровом эндометрии на  фоне приема гестринона
происходит быстрое уменьшение числа эстроге-
новых и прогестероновых рецепторов и одновре-
менно — резкое повышение концентрации 17-β-ги
дроксистероиддегидрогеназы. Интересно, что эти
изменения эндометрия не проявились в опытах in
vitro [64].
Гестринон может также угнетать стероидо-
генез в  яичниках. После применения препарата
отмечается снижение на  50% уровня эстрадиола
в  сыворотке, что, возможно, объясняется сопут-
ствующим значительным снижением концентра-
ции глобулина, связывающего половые гормоны
(андрогенный или антигестагенный эффект) [65].
Влияния на  функцию надпочечников или секре-
цию пролактина не выявлено.
Гестринон назначается перорально в  дозе
2,5—10  мг в  неделю по  схеме (один раз в  сутки,
дважды в  неделю или трижды в  неделю). Побоч-
ные эффекты обусловлены проандрогенными
и  антиэстрогенными свойствами. Большинство
побочных эффектов выражены слабо и  являются
транзиторными по  своему характеру, но  некото-
Таблица 2. Метаанализ медикаментозной терапии бесплодия, ассоциированного с эндометриозом
Исследование Медикаментозная терапия Плацебо / отсутствие лечения Относительный риск 95%-й доверительный интервал
Байер и соавт. [66] 11 / 37
Фидель и соавт. [67] 17 / 35
Телимаа и соавт. [68] 13 / 35
Томас и Кук [69]   5 / 20
Харрисон и Барри-Кинселла [70]   0 / 50
Итого 46 / 177
Глава 9
рые из них, такие как изменение голоса, гирсутизм
и  гипертрофия клитора, потенциально являются
необратимыми.
Результаты лечения бесплодия
Большинство общепризнанных схем медикамен-
тозной терапии эндометриоза применяется для
лечения субфертильности у пациенток с этим за-
болеванием. Препараты подавляют овуляцию
и поэтому используются в течение некоторого пе-
риода времени, после чего проводится попытка
зачатия. В ходе пяти РКИ исследовалось 6 вариан-
тов терапии, каждая схема медикаментозного ле-
чения сравнивалась с группой плацебо или с груп-
пой, в  которой лечение вообще отсутствовало.
Критерием исхода являлась частота наступления
беременности (табл.  2) [66—70]. В  других восьми
РКИ сравнивали даназол с  другим препаратом.
Результаты этих исследований был обобщены пу-
тем метаанализа Хью и  соавторами [71]. Очевид-
но, что по  сравнению с  выжидательной тактикой
применение медикаментозной терапии не приво-
дит к повышению фертильности, также, опираясь
на  критерий окончательной точки исследования,
не было выявлено преимущества какого-либо пре-
парата над даназолом.
Важно отметить, что в  ходе некоторых испы-
таний пациентки контрольной группы получали
плацебо, а  в  ходе других медикаментозная тера-
пия сравнивалась с  отсутствием какого-либо ле-
чения. В  последних испытаниях предполагалось,
что наблюдение пациенток начиналось одновре-
менно с  началом медикаментозной терапии. Та-
ким образом, женщины, не  получавшие лечения,
могли предпринять попытку зачатия сразу по-
сле проведения диагностической лапароскопии,
в  то  время как подвергшиеся медикаментозной
терапии предпринимали попытки зачатия только
после окончания курса (обычно через 6 месяцев).
Исходно интересуемые исследования были скор-
ректированы, точкой отсчета для обеих групп был
выбран момент завершения медикаментозной
терапии. Однако стоит отметить, что для самой
17 / 36 0,63 0,32—1,22
17 / 36 1,03 0,60—1,76
  6 / 14 0,87 0,41—2,25
  4 / 17 1,06 0,28—4,29
  3 / 50 0,00 0,00—2,18
47 / 153 0,85 0,59—1,22
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием
Таблица 3. Метаанализ медикаментозной терапии бесплодия, ассоциированного
с эндометриозом (с корректировкой по длительности наблюдения)
Исследование Медикаментозная терапия Плацебо / отсутствие лечения Относительный риск 95%-й доверительный интервал
Байер и соавт. [66] 11 / 37
Фидель и соавт. [67] 10 / 35
Телимаа и соавт. [68]   4 / 35
Томас и Кук [69]   4 / 20
Харрисон и Барри-Кинселла [70]   0 / 50
Итого 29 / 177
пациентки отсчет начинается со  времени про-
ведения диагностической лапароскопии. Вопрос,
который на  самом деле интересует: не  у  каких
пациенток наступит беременность после завер-
шения терапии, а какие пациентки забеременеют
быстрее после постановки диагноза.
Если вновь проанализировать данные с учетом
вышеизложенных критериев и  скорректировать
длительность наблюдения (началом будем счи-
тать момент установления диагноза, а  не  завер-
шения лечения), получится совсем иная картина
(табл. 3). Супрессивная медикаментозная терапия
оказывает отрицательное действие на  фертиль-
ность. По  существу период, в  течение которого
проводилась медикаментозная терапия, для мно-
гих бесплодных пар оказался зря потраченным
временем. Итак, доказано, что традиционная ме-
дикаментозная терапия эндометриоза не  имеет
смысла и, возможно, приносит субфертильным
пациенткам больше вреда, чем пользы.
Экспериментальная медикаментозная терапия
С  учетом основных современных исследований,
в  ходе которых были обнаружены многие аспек-
ты патогенеза и  патофизиологии эндометриоза
на  молекулярном уровне, разрабатывается ряд
новых подходов к  медикаментозной терапии.
В их числе селективные модуляторы эстрогеновых
рецепторов, селективные модуляторы прогестеро-
новых рецепторов, антагонисты ГнРГ, ингибиторы
ароматазы, ингибиторы фактора некроза опухоли
альфа, ингибиторы ангиогенеза, ингибиторы ма-
триксных металлопротеиназ, иммуномодуляторы
и агонисты эстрогеновых рецепторов подкласса β.
Из  всех типов экспериментального лечения
эндометриоза в  качестве препарата для лечения
бесплодия, связанного с  эндометриозом, иссле-
довался только иммуномодулятор пентоксифил-
лин. Преимуществом этого лекарства является
отсутствие подавления овуляции, следовательно,
пациентка может безотлагательно осуществлять
попытки зачатия. В  единственном плацебо-кон-
тролируемом РКИ, включающем 60 пациенток,
139
17 / 36 0,63 0,32—1,22
13 / 36 0,79 0,36—1,68
  5 / 14 0,32 0,08—1,24
  4 / 17 0,85 0,20—3,69
  3 / 50 0,00 0,00—2,18
42 / 153 0,60 0,38—0,93
частота наступления беременности за 12 месяцев
составила 31% в группе пентоксифиллина, и 18,5%
в группе плацебо. Различие не оказалось статисти-
чески значимым, однако данные кажутся перспек-
тивными [72]. Есть надежда, что дополнительные
исследования, проведенные на  большей выборке,
позволят уточнить значимость и ценность пенток-
сифиллина и  аналогичных препаратов в  лечении
бесплодия, ассоциированного с эндометриозом.
Медикаментозная терапия: выводы
В  настоящее время не  существует четких доказа-
тельств того, что медикаментозная терапия эн-
дометриоза играет важную роль в  повышении
фертильности; полученные данные позволяют
предположить, что наоборот, терапия, проводяща-
яся в течение продолжительного периода времени,
фактически задерживает наступление беременно-
сти, что крайне нежелательно для бесплодной пары.
Тем не  менее мы не  можем делать вывод,
что медикаментозная терапия не  играет никакой
роли в  случае лечения бесплодия, обусловленно-
го эндометриозом. Не исключено, что существует
подгруппа пациенток с бесплодием, которым по-
казана медикаментозная терапия. Эта концепция
имеет два направления. Во-первых, медикамен-
тозная терапия может проводиться перед приме-
нением вспомогательных репродуктивных техно-
логий (ВРТ), что будет обсуждаться далее в  этой
главе.
Вторым возможным направлением исследова-
ния является отбор пациенток для лечения в соот-
ветствии с морфологическим типом заболевания.
Элшейх и  сотрудники провели рандомизирован-
ное исследование, оценивающее эффективность
лечения бесплодия у  женщин с  эндометриозом
в  стадии  1. В  данном исследовании сравнива-
лись результаты хирургического лечения, меди-
каментозной терапии (агонисты ГнРГ в  течение
6 месяцев) и выжидательной тактики. Группа ме-
дикаментозной терапии была подразделена в  за-
висимости от  цвета поражений, выявленных при
лапароскопии: сине-черного, красного или дру-
140
гого. У пациенток с красными поражениями фер-
тильность в течение 2 лет оказалась такой же, как
в группе хирургического вмешательства и превы-
шала фертильность, наблюдаемую в  группе с  вы-
жидательной тактикой [26]. Требуется дальнейшее
исследование возможности избирательного на-
значения медикаментозной терапии.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Третьей опцией лечения бесплодия, обусловлен-
ного эндометриозом, является применение вспо-
могательных репродуктивных технологий. Эта
категория включает контролируемую индукцию
суперовуляции (КИС), внутриматочную инсеми-
нацию (ВМИ) и  экстракорпоральное оплодотво-
рение (ЭКО). Возникают закономерные вопросы,
связанные с использованием методов ВРТ: (1) Ка-
кова эффективность вспомогательных репродук-
тивных технологий при лечении бесплодия, обу-
словленного эндометриозом? (2) Имеет ли смысл
проводить медикаментозную терапию эндоме-
триоза перед применением ВРТ?
Контролируемая индукция суперовуляции
с внутриматочной инсеминацией или без нее
КИС может осуществляться с помощью ряда пре-
паратов: кломифена, летрозола, гонадотропинов.
Эти препараты могут использоваться для лечения
как пациенток с ановуляцией, так и тех, у кого ову-
ляция в  норме; целью является индукция овуля-
ции нескольких фолликулов одновременно. КИС
часто сопровождается ВМИ, задачей последней
методики является увеличение фертильности
спермы и доставка ее «ближе к яйцеклетке».
Проводилось исследование эффективности
применения этих видов лечения у  пациенток
с  эндометриозом при отсутствии иной выявлен-
ной патологии. В ходе трех РКИ было изучено ис-
пользование КИС при лечении пациенток с  эн-
дометриозом, и  все исследования показали, что
частота наступления беременности в  результате
этого вмешательства возрастает в 3—5 раз (табл. 4)
[73—75]. Насколько нам известно, рандомизиро-
ванных исследований эффективности КИС—ВМИ
у пациенток с эндометриозом 3—4-й стадии с про-
ходимыми маточными трубами не  проводилось.
Однако ретроспективный анализ больших выбо-
рок историй болезни позволяет предположить, что
после КИС—ВМИ показатель частоты наступле-
ния беременности на  один цикл может возрасти
в сравнении со спонтанным циклом.
Глава 9
Таблица 4. Рандомизированные клинические
исследования, сравнивающие эффект лечения
контролируемой индукцией суперовуляции (КИС)
и внутриматочной инсеминацией (ВМИ) и выжидательной
тактики (ВТ) у пациенток с эндометриозом
Автор Год Стимуляция КИС и ВМИ ВТ
Дитон и соавт. 1990 кломифен 9,5% 3,3%
Туммони и соавт. 1997 ФСГ 11% 2%
Фидель и соавт. 1992 ФСГ / ЛГ 14,8% 4,5%
Итак, применение КИС—ВМИ приводит к оче-
видному улучшению фертильности. Однако часто-
та наступления беременности у  пациенток, под-
вергшихся этим процедурам, ниже, чем у таковых
с хронической ановуляцией или пар с необъясни-
мым бесплодием [76]. Исходя из выше сказанного,
несмотря на очевидные преимущества этого типа
ВРТ, имеет смысл выбирать более радикальные
методы лечения.
Экстракорпоральное оплодотворение
ЭКО, несмотря на отсутствие данных рандомизи-
рованных контролируемых испытаний, получи-
ло широкое признание как эффективный метод
лечения бесплодия, связанного с  эндометрио-
зом [77]. Вместе с тем в  медицинской литературе
не  прекращаются бурные обсуждения по  поводу
того, имеет  ли эндометриоз влияние на  успеш-
ность ЭКО. Изучению этого вопроса посвящены
многочисленные ретроспективные исследования.
Не так давно Барнхарт и соавторы в результате ме-
таанализа имеющихся результатов исследований
выявили, что отношение шансов (ОШ) наступле-
ния беременности у  пациенток с  эндометриозом
в  сравнении с  пациентками с трубным фактором
бесплодия составляет 0,56 (95%-й ДИ: 0,44—0,70)
[78]. В  ходе метаанализа новейших данных, про-
изведенного Коллинзом в  целях выяснения это-
го вопроса, получены аналогичные результаты,
но  анализ утратил статистическую значимость
(ОШ = 0,72; 95%-й ДИ: 0,40—1,31) [Дж. А. Коллинз,
личное сообщение].
Также была предпринята попытка изучения
влияния стадии болезни на  эффективность ЭКО.
Вышеупомянутый метаанализ, выполненный
Барнхартом, показал, что число беременностей
было значительно ниже у  пациенток с тяжелыми
формами, нежели при легких формах эндометри-
оза [ОШ = 0,60; 95%-й ДИ: 0,42—0,87] [78]. Это под-
тверждается результатами испытаний с  включе-
нием пациенток только с одной стадией болезни.
В ходе трех испытаний с участием пациенток с эн-
дометриозом в первой стадии не обнаружено раз-
ницы в частоте наступления беременности, тогда
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием
как одно испытание, включавшее только пациен-
ток с  эндометриозом в  стадии 4, выявило резкое
снижение эффективности ЭКО при тяжелых фор-
мах эндометриоза.
Если тяжелый эндометриоз снижает эффек-
тивность ЭКО, возможно ли наоборот повысить ее,
проведя предварительное медикаментозное лече-
ние? Чтобы ответить на  этот вопрос, проводились
многочисленные исследования с  различным ди-
зайном, от рандомизированных испытаний до ре-
троспективных обзоров историй болезни. Мета-
анализ, суммирующий результаты трех РКИ (165
пациенток), подтвердил рациональность данного
подхода. Частота наступления клинической бере-
менности в расчете на одну испытуемую по сравне-
нию с  контрольной группой оказалась значитель-
но выше у пациенток, принимавших агонист ГнРГ
в течение 3—6 месяцев перед ЭКО (ОШ = 4,3; 95%-й
ДИ: 2,0—9,2) [Д. А. Коллинз, личное сообщение].
Наконец, еще одной проблемой, касающейся
тактики проведения ЭКО у  пациенток с  эндоме-
триозом, является вопрос лечения эндометриом.
Перед проведением ЭКО при выявлении эндоме-
триомы, не сопровождающейся никакими клини-
ческими симптомами, кроме бесплодия, можно
выбрать одну из  двух опций: хирургическое уда-
ление или выжидательную тактику. Наличие эндо-
метриомы может снизить шансы на успех, однако
не  исключено, что хирургическое вмешательство
также отрицательно повлияет на  результатив-
ность ЭКО.
Имеющиеся данные подтверждают, что ответ
яичников на  стимуляцию значительно снижает-
ся при наличии в  анамнезе хирургического вме-
шательства на  гонадах. Исследования показали,
что после удаления односторонних эндометриом,
количество фолликулов и  яйцеклеток снижает-
ся в  среднем на  50% [79, 80]. Более того, недавно
проведенное исследование продемонстрировало,
что после удаления двусторонних эндометриом,
ответ яичников также значительно снижен [81].
Возможные механизмы, приводящие к  этому на-
рушению, включают случайное удаление ткани
яичников во время иссечения кисты, повреждение
стромы яичников и  сосудистой сети, вызванное
местным воспалением, связанным с  операцией
или электрокоагуляцией [80]. Тем не менее следу-
ет отметить, что по некоторым данным существу-
ет вероятность возникновения травмы яичников,
по  крайней мере, частичной, до  операции. Ана-
лизируя срезы коркового слоя яичников, окружа-
ющего эндометриомы, Манесчи и соавторы обна-
ружили, что количество фолликулов уменьшается
до операции [82]. Более того, наличие непроопери-
рованной эндометриомы снижает эффективность
гонадотропинов в циклах ЭКО [83].
141
К  сожалению, проведено довольно мало кли-
нических испытаний, цель которых состояла
в  определении эффективности хирургического
удаления эндометриом перед началом цикла ЭКО.
В целом, имеющиеся в нашем распоряжении дан-
ные ретроспективных исследований не подтверж-
дают оправданности хирургического вмешатель-
ства [84, 85]. Насколько нам известно, существует
лишь одно рандомизированное исследование,
проведенное специально с целью выяснения это-
го вопроса [86]. Пациентки были случайным об-
разом распределены в  две группы: 49 пациенток
сначала подверглись консервативному хирурги-
ческому вмешательству на яичниках и затем ЭКО,
и  50 пациенткам сразу проводилось ЭКО. В  груп-
пе, подвергшейся хирургическому вмешательству,
были выше длительность стимуляции и  общая
доза рекомбинантного ФСГ, а среднее количество
зрелых яйцеклеток  — ниже. В  обеих группах ча-
стота имплантации (16% в группе оперированных
пациенток и  18% в  контрольной) и  наступления
беременности (34% и  38% соответственно) были
сопоставимы. В целом данные, которыми мы рас-
полагаем на настоящий момент, не подтверждают
эффективность стратегии систематического хи-
рургического лечения бессимптомных эндоме-
триом перед ЭКО.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
По  мнению большинства гинекологов, эндоме-
триоз и  бесплодие неразрывно связаны между
собой. В  самом деле, многие формы эндометри-
оза могут явиться причиной бесплодия или сни-
жать фертильность. Однако следует тщательно
обдумать тактику ведения таких пациенток, по-
скольку эндометриоз, осложненный бесплодием,
не является однородным заболеванием с простым
алгоритмом лечения. Большинству бесплодных
пациенток с  эндометриозом показано хирурги-
ческое лечение, но  в  некоторых случаях (легкие
формы заболевания, не имеющие каких-либо кли-
нических проявлений, кроме бесплодия) эффект
от  вмешательства может быть незначительным,
а  ценность лапароскопического исследования
весьма сомнительна. ВРТ является эффектив-
ной методикой преодоления бесплодия в  данной
группе, по  всей вероятности, при любой степени
заболевания. Относительное преимущество хи-
рургического вмешательства в  сравнении с  ВРТ
никогда должным образом не  оценивалось и, ве-
роятно, зависит от ряда сопутствующих факторов,
таких как возраст, страховое обеспечение, плани-
руемое количество детей и  тяжесть эндометрио-
за. В  настоящее время медикаментозная терапия
142
бесплодия, связанного с эндометриозом, показана
только женщинам с болезнью в 4-й стадии, плани-
рующим проведение ЭКО. Одновременно медика-
ментозная терапия может играть определенную
роль в  лечении определенных подгрупп пациен-
ток, желающих забеременеть; перед тем как да-
вать конкретные рекомендации следует детально
разработать эту концепцию. И, наконец, новые
виды медикаментозной терапии могут предло-
жить неизвестные на данный момент опции улуч-
шения фертильности у таких больных. Вниматель-
ное изучение результатов настоящих и  будущих
испытаний позволит определить эффективность
вмешательств у  пациенток, страдающих и  от  эн-
дометриоза, и от бесплодия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Schenken R. S., Asch R. H., Williams R. F. et al. Etiology
of infertility in monkeys with endometriosis. Fertil Steril
1984; 41:122—130.
2. Werlin  L.  B., Di Zerega  G.  S., Hodgen  G.  D.  Endometri-
osis: Effect of ovulation, ovum pickup, and transport in
monkeys: An interim report [abstract]. Fertil Steril 1981;
35:263S.
3. Kaplan C. R., Eddy C. A., Olive D. L. et al. Effect of ovarian
endometriosis on ovulation in rabbits. AmJ Obstet Gyne-
col 1989; 160:40—44.
4. Jansen R. P. S. Minimal endometriosis and reduced fecund-
ability: Prospective evidence from an artificial insemina-
tion by donor program. Fertil Steril 1986; 46:141—143.
5. Rodriguez-Escudero  F.  J., Neyro  J.  L., Corcosteugui  B. et
al. Does minimal endometriosis reduce fecundity? Fertil
Steril 1988; 50:522—524.
6. Chauhan M., Barratt C. L. R., Cooke S. M. S. et al. Differ-
ences in the fertility of donor insemination recipients —
A study to provide prognostic guidelines as to its success
and outcome. Fertil Steril 1989; 51:815—819.
7. Dunphy B. C., Kay R., Barratt C. L. R. et al. Female age: The
length of involuntary infertility prior to investigation and
fertility outcome. Hum Reprod 1989; 4:527—530.
8. Duleba A.  J.  Diagnosis of endometriosis. Obstet Gynecol
Clin North Am 1997; 24:331—346.
9. Eskenazi  B., Warner  M., Bonsignore  L. et al. Validation
study of non-surgical diagnosis of endometriosis. Fertil
Steril 2001; 76(5):929—935.
10. Hemmings  R., Rivard  M., Olive  D.  L. et al. Evaluation of
risk factors associated with endometriosis. Fertil Steril
2004; 81:1513—1521.
11. Jansen  R.  P.  S., Russell  P.  Nonpigmented endometriosis:
Clinical, laparoscopic, and pathologic definition. Am J Ob-
stet Gynecol 1986; 155:1154—1159.
12. Stripling M. C., Martin D. C., Chatman D. L. et al. Subtle
appearance of pelvic endometriosis. Fertil Steril 1988;
49:427—431.
13. Walter A. J., Hentz J. G., Magtibay P. M. et al. Endometrio-
sis: Correlation between histologic and visual findings at
laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1407—1413.
14. Stratton P., Winkel C. A., Premkumar A. et al. Diagnostic
accuracy of laparoscopy, magnetic resonance imaging,
Глава 9
and histopathologic examination for the detection of en-
dometriosis. Fertil Steril 2003; 79:1078—1085.
15. Olive D. L., Pritts E. A., Morales A. J. Evidence-based med-
icine: Study design for evaluation and treatment. J Am As-
soc Gynecol Laparosc 1998; 5:75—82.
16. Hughes E. G. Systematic literature review and meta-anal-
ysis. Semin Reprod Endocrinol 1996; 14:161—169.
17. Guarnaccia M. M., Silverberg K., Olive D. L. Endometriosis
and adenomyosis. In: Copeland L. J., ed. Textbook of Gy-
necology. Philadelphia, PA: W. B. Sanders, 2000:687—722.
18. Hughesdon P. E. The structure of endometrial cysts of the
ovary. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957; 44:481—487.
19. Fayez J. A., Vogel M. F. Comparison of different treatment
methods of endometriomas by laparoscopy. Obstet Gyne-
col 1991; 78:660—665.
20. Candiani M., Barbieri M., Bottani B. et al. Ovarian recovery
after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: Insights
from echographic short term post-surgical follow-up. J
Minim Invasive Gynecol 2005; 12:409—414.
21. Busacca  M., Riparini  J., Somigliana  E. et al. Postsurgical
ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral en-
dometriomas. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:421—425.
22. Farquhar  C., Vandekerckhove  P., Watson A. et al. Barrier
agents for preventing adhesions after surgery for subfer-
tility (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1.
Oxford: Update Software, 2000.
23. Marcoux S., Maheux R., Bèrubè S. Laparoscopic surgery in
infertile women with minimal or mild endometriosis. N
Engl J Med 1997; 337:217—222.
24. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in mini-
malmild endometriosis in infertile women: Arandomized
trial. Hum Reprod 1999; 14:1332—1334.
25. Olive D. L., Pritts E. A. Treatment of endometriosis. N Engl
J Med 2001; 345 (4):266—275.
26. Elsheikh A., Milingos  S., Loutradis  D. et al. Endometrio-
sis and reproductive disorders. Ann N Y Acad Sci 2003;
997:247—254.
27. Redwine  D.  B., Wright  J.  T.  Laparoscopic treatment of
complete obliteration of the cul-de-sac associated with
endometriosis: Long-term follow-up of en bloc resection.
Fertil Steril 2001; 76:358—365.
28. Busacca  M., Marana  R., Caruana  P. et al. Recurrence of
ovarian endometrioma after laparoscopic excision. Am J
Obstet Gynecol 1999; 180:519—523.
29. Pritts E. A., Taylor R. N. An evidence-based evaluation of
endometriosis-associated infertility. Endocrinol Metab
Clin North Am 2003; 32(3):653—667.
30. Beretta P., Franchi M., Ghezzi F. et al. Randomized clinical
trial of two laparoscopic treatments of endometriomas:
Cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril
1998; 70:1176—1180.
31. Alborzi S., Momtahan M., Parsanezhad M. E. et al. A pro-
spective, randomized study comparing laparoscopic ovarian
cystectomy versus fenestration and coagulation in patients
with endometriomas. Fertil Steril 2004; 82:1633—1637.
32. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G. et al. Bipolar electro-
coagulation versus suture of solitary ovary after laparo-
scopic excision of ovarian endometriomas. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2004; 11:344—347.
33. Jones K. D., Sutton C. J. Pregnancy rates following ablative
laparoscopic surgery for endometriomas. Hum Reprod
2002; 17:782—785.
34. Koninckx P. R., Martin D. Treatment of deeply infiltrating
endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 1994; 6:231—
241.
Лечение эндометриоза, ассоциированного с бесплодием
35. Koninckx P. R., Meuleman C., Demeyere S. et al. Sugges-
tive evidence that pelvic endometriosis is a progressive
disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is as-
sociated with pelvic pain. Fertil Steril 1991; 55:759—765.
36. Chapron  C., Fritel  X., Dubuisson  D.  B. et al. Fertility af-
ter laparoscopic management of deep endometriosis
infiltrating uterosacral ligaments. Hum Reprod 1999;
14:329—332.
37. Reich H., McGlynn F., Salvat J. Laparoscopic treatment of
cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep
fibrotic endometriosis. J Reprod Med 1991; 36:516—522.
38. Possover M., Diebolder H., Plaul K. et al. Laparoscopically
assisted vaginal resection of rectovaginal endometriosis.
Obstet Gynecol 2000; 96:304—307.
39. Fedele  L., Bianchi  S., Zanconato  G. et al. Is rectovaginal
endometriosis a progressive disease? Am J Obstet Gynecol
2004; 191:1539—1542.
40. Goebel R., Rjosk H. K. Laboratory and clinical studies with
the new antigonadotropin, danazol [abstract]. Acta Endo-
crinol (Copenh) 1977; 85(Suppl 212):134.
41. Floyd  W.  S.  Danazol: Endocrine and endometrial effects.
Int J Fertil 1980; 25:75—80.
42. Barbieri R. L., Canick J. A., Makris A. et al. Danazol inhibits
steroidogenesis. Fertil Steril 1977; 28:809—813.
43. McGinley R., Casey J. H. Analysis of progesterone in un-
extracted serum: A method using danazol [17-pregn-4-en
20 yno(2,3-d)osoxazol-17-ol] a blocker of steroid binding
to proteins. Steroids 1979; 33:127—138.
44. Buttram V. C. Jr., Belue J. B., Reiter R. Interim report of a
study of danazol for the treatment of endometriosis. Fertil
Steril 1982; 37:478—483.
45. Alvarado  R.  G., Liu  J.  Y., Zwolak  R.  M.  Danazol and
limb-threatening arterial thrombosis: Two case reports. J
Vasc Surg 2001; 34: 1123—1126.
46. Vercellini P., Tresid L., Panazza S. et al. Very low dose da-
nazol for relief of endometriosis-associated pelvic pain: A
pilot study. Fertil Steril 1994; 62:1136—1142.
47. Janicki T. I. Treatment of the pelvic pain associated with
endometriosis using danazol vaginal suppositories. Two
year followup. Fertil Steril 2002; 77:S52.
48. Igarashi  M., Iizuka  M., Abe  Y. et al. Novel vaginal danazol
ring therapy for pelvic endometriosis, in particular deeply in-
filtrating endometriosis. Hum Reprod 1998; 13:1952—1956.
49. Bruner K. L., Eisenberg E., Gorstein F. et al. Progesterone
and transforming growth factor-beta coordinately regu-
late suppression of endometrial matrix metalloprotein-
ases in a model of experimental endometriosis. Steroids
1999; 64:648—653.
50. Olive D. L. Medical treatment: Alternatives to danazol. In:
Schenken RS, ed. Endometriosis: Contemporary Concepts
in Clinical Management. Philadelphia, PA: J. B. Lippincott,
1989:189—211.
51. Fedele  L., Bianchi  S., Zanconato  G. et al. Use of a levo-
norgestrelreleasing intrauterine device in the treatment
of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001; 75:485—
488.
52. Lau T. M., Affandi B., Rogers P. A. W. The effects of levo-
norgestrel implants on vascular endothelial growth factor
expression in the endometrium. Mol Hum Reprod 1998;
5:57—63.
53. Hamblen E. C. Androgen treatment of women. South Med
J 1957; 50:743.
54. Hirvonen E., Malkonen M., Manninen V. Effects of differ-
ent progestogens on lipoproteins during postmenopausal
replacement therapy. N Engl J Med 1981; 304:560.
143
55. Fahraeus L., Sydsjo A., Wallentin L. Lipoprotein changes
during treatment of pelvic endometriosiswith medroxy-
progesterone acetate. Fertil Steril 1986; 45:503.
56. Andrews M. C., Andrews W. C., Strauss A. F. Effects of pro-
gestininduced pseudopregnancy on endometriosis; clin-
ical and microscopic studies. Am J Obstet Gynecol 1959;
78:776.
57. Scott R. B., Wharton L. R. Jr. The effect of estrone and pro-
gesterone on the growth of experimental endometriosis in
rhesus monkeys. Am J Obstet Gynecol 1957; 74:852.
58. Noble  A.  D., Letchworth  A.  T.  Medical treatment of en-
dometriosis: A comparative trial. Postgrad Med J 1979;
55(Suppl 5):37.
59. Meresman G. F., Auge L., Barano R. I. et al. Oral contra-
ceptives treatment suppresses proliferation and enhances
apoptosis of eutopic endometrial tissue frompatientswith
endometriosis. Fertil Steril 2001; 76:S47—S48.
60. Sharpe-Timms K. L., Zimmer R. L., Jolliff W. J. et al. Go-
nadotropinreleasing hormone agonist (GnRH-a) therapy
alters activity of plasminogen activators, matrix metallo-
proteinases and their inhibitors in rat models for adhesion
formation and endometriosis: Potential GnRH-a-regulat-
ed mechanisms reducing adhesion formation. Fertil Steril
1998; 69:916—923.
61. Dmowski  W.  P.  The role of medical management in the
treatment of endometriosis. In: Nezhat C. R., Berger G. S.,
Nezhat F. R., Buttram V. C. Jr., Nezhat C. H., eds. Endome-
triosis: Advanced Management and Surgical Techniques.
New York, NY: Springer-Verlag, 1995:229—240.
62. Barbieri  R.  L.  Endometriosis and the estrogen threshold
theory, relation to surgical and medical treatment. J Re-
prod Med 1998; 43:287—292.
63. Hurst B. S., Gardner S. C., Tucker K. E. et al. Delayed oral
estradiol combined with leuprolide increases endometri-
osis-related pain. JSLS 2000; 4:97—101.
64. Cornillie  F.  J., Brosens  I.  A., Vasquez  G. et al. Histologic
and ultrastructural changes in human endometriotic im-
plants treated with the antiprogesterone steroid ethyl-
norgestienone (gestrinone) during 2 months. Int J Gyne-
col Pathol 1986; 5:95.
65. Robyn C., Delogne-Desnoeck J., Bourdoux P. et al. Endo-
crine effects of gestrinone. In: Raynaud  J.-P., Ojasoo  T.,
Martini  L., eds. Medical Management of Endometriosis.
New York, NY: Raven Press, 1984:207.
66. Bayer S. R., Seibel M. M., Saffan D. S. et al. Efficacy of da-
nazol treatment for minimal endometriosis in infertile
women: A prospective, randomized study. J Reprod Med
1988; 33:179—183.
67. Fedele  L., Parazzini  F., Radici  E. et al. Buserelin acetate
versus expectant management in the treatment of in-
fertility associated with minimal or mild endometriosis:
Arandomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1992;
166:1345—1350.
68. Telimaa S. Danazol and medroxyprogesterone acetate in-
efficacious in the treatment of infertility in endometrio-
sis. Fertil Steril 1988; 50:872—875.
69. Thomas  E., Cooke  I.  Successful treatment of asymptom-
atic endometriosis: Does it benefit infertile women? BMJ
1987;294:1117—1119.
70. Harrison R. F., Barry-Kinsella C. Efficacy of medroxypro-
gesterone treatment in infertile women with endometrio-
sis: A prospective, randomized, placebo-controlled study.
Fertil Steril 2000; 74: 24—30.
71. Hughes  E., Ferorkow  D., Collins  J. et al. Ovulation sup-
pression for endometriosis (Cochrane review). In: The
144
Cochrane Library, Issue 1. Oxford, U. K.: Update Software,
2000.
72. Balasch J., Creus M., Fabregues F. et al. Pentoxifylline ver-
sus placebo in the treatment of infertility associated with
minimal or mild endometriosis: A pilot randomized clini-
cal trial. Hum Reprod 1997; 12:2046—2050.
73. Deaton J. L., Gibson M., Blackmer K. M. et al. A random-
ized, controlled trial of clomiphene citrate and intrauter-
ine insemination in couples with unexplained infertility
or surgically corrected endometriosis. Fertil Steril 1990;
54:1083—1088.
74. Fedele L., Bianchi S., Marchini M. et al. Superovulation with
human menopausal gonadotropins in the treatment of in-
fertility associated with minimal or mild endometriosis: A
controlled randomized study. Fertil Steril 1992; 58:28—31.
75. Tummon I. S., Asher L. J., Martin J. S. B. et al. Randomized
controlled trial of superovulation and insemination for
infertility associated with minimal or mild endometriosis.
Fertil Steril 1997; 68:8—12.
76. Peterson C. M., Hatasaka H. H., Jones K. P. et al. Ovulation
induction with gonadotropins and intrauterine insemina-
tion compared with in vitro fertilization and no therapy:
A prospective, nonrandomized, cohort study and me-
ta-analysis. Fertil Steril 1994; 62:535—540.
77. De Hondt A., Meuleman C., Tomassetti C. et al. Endometri-
osis and assisted reproduction: The role for reproductive
surgery? Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18:374—379.
78. Barnhart  K., Dunsmoor-Su  R., Coutifaris  C.  Effect of en-
dometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril 2002;
77:1148—1155.
Глава 9
79. Ragni G., Somigliana E., Benedetti F. et al. Damage to
ovarian reserve associated with laparoscopic excision
of endometriomas: A quantitative rather than a qual-
itative injury. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1908—
1914.
80. Somigliana E., Vercellini P., Vigano P. et al. Should endo-
metriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Hum Re-
prod Update 2006; 12:57—64.
81. Esinler  I., Bazdag  G., Aybar  F. et al. Outcome of in vitro
fertilization / intracytoplasmic sperm injection after lap-
aroscopic cystectomy for endometriomas. Fertil Steril
2006; 85:1730—1735.
82. Maneschi F., Marasa L., Incandela S. et al. Ovarian cortex
surrounding benign neoplasms: A histologic study. Am J
Obstet Gynecol 1993; 169:388—393.
83. Somigliana E., Infantino M., Benedetti F. et al. The pres-
ence of ovarian endometriomas is associated with a re-
duced responsiveness to gonadotropins. Fertil Steril 2006;
86:192—196.
84. Garcia-Velasco  J.  A., Mahutte  N.  G., Corona  J. et al. Re-
moval of endometriomas before in vitro fertilization does
not improve fertility outcomes: A matched, case-control
study. Fertil Steril 2004; 81:1194—1197.
85. Wong B. C., Gillman N. C., Oehninger S. et al. Results of
in vitro fertilization in patients with endometriomas: Is
surgical removal beneficial? Am J Obstet Gynecol 2004;
191:597—606.
86. Demirol A., Guven S., Baykal C. et al. Effect of endometri-
oma cystectomy on IVF outcome: A prospective random-
ized study. Reprod Biomed Online 2006; 12:639—643.
 10
Лечение эндометриоза и ассоциированного
с ним болевого синдрома
ВВЕДЕНИЕ
В течение почти целого века в основе лечения эн-
дометриоза лежал по сути «онкологический» под-
ход: радикальное удаление очагов поражения. Этот
принцип по-прежнему является основой лечения
в  случае стеноза кишечника и  мочеточников или
наличия образований придатков, особенно если
при УЗИ не удалось четко определить их характе-
ристики. Однако эндометриоз — это не онкологи-
ческое заболевание, у большинства пациентов нет
стриктур кишечника или мочеточников. Кроме
того, на протяжении последних двух десятилетий
стало очевидным, что объем поражений при этой
болезни не коррелирует ни с частотой и тяжестью
ее симптомов, ни с долгосрочным прогнозом фер-
тильности и  рецидивирования [1, 2]. Также были
разработаны эффективные медикаментозные ме-
тоды лечения хронического воспалительного забо-
левания, коим является эндометриоз, причем для
лечения последнего требуется подбирать лекар-
ственные средства в расчете на годы, а не на про-
извольно выбранный стандартный период шесть
месяцев [3, 4]. Постепенно был разработан бо-
лее практичный подход к  лечению эндометри-
оза с  учетом, в  первую очередь, нужд больной,
а  не  степени распространения очагов поражения
[3]. Другими словами, пациентки с эндометриозом
жалуются на проявления болезни, а не на имплан-
таты сами по себе, следовательно, лечение должно
быть направлено в первую очередь на разрешение
симптомов, а не эксцизию очагов поражения.
Тем не менее по-прежнему сосуществуют две
точки зрения, и спорам нет конца. С одной точки
зрения, «окончательное лечение эндометриоза
не  представляет сложности и  заключается в  эра-
дикации хирургическим путем» и  «успех хирур-
гического лечения оценивается тем, какой объ-
ем тканей, пораженных болезнью, остается (если
таковые вообще остаются) после операционных
вмешательств» [5]. С другой точки зрения, следует
«сосредоточить внимание на результатах исследо-
ваний, которые описывают эффективность лече-
ния симптомов, беспокоящих пациентку», и  что
«только исходы, ориентированные на нужды боль-
ных, т. е. облегчение болевых симптомов и  по-
вышение частоты наступления беременностей,
… могут изменить повседневную жизнь женщин
с эндометриозом» [6].
В  этом неоднозначном клиническом сцена-
рии хирургические и  медикаментозные методы
лечения симптоматичного эндометриоза играют
важную роль. При написании данной главы, ка-
сающейся лечения пациенток с  болевыми сим-
птомами, связанными с  эндометриозом, авторы
ставили перед собой следующие цели: представле-
ние часто встречающихся клинических состояний
с  точки зрения степени тяжести болезни; обсуж-
дение принципов, на которых основан хирургиче-
ский подход, с учетом технических приемов и ре-
зультатов; и  определение наиболее эфективных
гормональных методов лечения, применяемых
как альтернатива хирургическому вмешательству
или дополнение к нему.
ТИПЫ ПОРАЖЕНИЙ И ВАРИАНТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Эндометриоз брюшины и яичников
В  настоящее время установлено, что результаты
хирургического лечения сопоставимы при обо-
их способах доступа: лапароскопическом и  ла-
паротомическом [7—10]. Поэтому лапароскопия
теперь считается стандартным доступом при хи-
рургическом лечении эндометриоза брюшины
и  яичников. Консервативное хирургическое вме-
шательство лапароскопическим путем обычно вы-
полняется с доступом через три или четыре порта,
как правило, используют механические и электро-
хирургические инструменты. Спайки разделяют
микроножницами, яичники полностью мобили-
зуют, эндометриомы опорожняют, ложе промы-
вают изотоническим раствором натрия хлорида.
Затем атравматичными микрощипцами захваты-
вают псевдокапсулу эндометриомы и  отделяют
ее от нормального коркового вещества яичников.
Брюшинные имплантаты иссекают или коагули-
руют, применяя монополярный постоянный ток
146
низкой мощности. Окончательный гемостаз до-
стигается с  помощью биполярных инструментов.
Некоторые хирурги предпочитают использовать
лазеры, однако, несмотря на их теоретическое пре-
имущество, в  клинической практике пока не  по-
лучено убедительных доказательств, что эти до-
рогостоящие инструменты обеспечивают лучший
послеоперационный исход, чем механические или
электрохирургические. Соответственно, исполь-
зование лазера  — это предпочтение конкретного
хирурга и показатель его отношения к данной ме-
тодике, а не вопрос доказанной эффективности.
Глубокий инфильтрирующий эндометриоз
Так называемый инфильтрирующий тип эндо-
метриоза представляет собой участки плотной
воспалительной фиброзной ткани, обычно содер-
жащие небольшое количество эктопического эн-
дометрия; такую структуру имеет эндометриоз,
наиболее разрушительно действующий на  окру-
жающие ткани. Процесс патогенеза, приводящий
к  нарушению анатомических взаимоотношений,
начинается с поверхностной имплантации клеток
эндометрия. Имплантация вызывает формиро-
вание интенсивного воспалительного процесса,
что в  свою очередь обуславливает обычную «за-
щитную» реакцию: анатомические структуры таза
«прилипают» к месту формирования эктопическо-
го имплантата: это позволяет отграничить очаг
воспаления и изолировать его от других структур
брюшной полости и полости малого таза [11]. Фи-
бробласты участвуют в  «замуровывании» эндо-
метриальных патологических очагов, но  любое
стягивание рубца может вызвать удвоение и  ин-
вагинацию прилегающих поверхностей. Другими
словами, процесс заключается в скоплении различ-
ных структур вокруг эндометриоидных имплан-
татов вплоть до  полного окружения последних.
Если это скопление происходит, результат зависит
от  места поражения. При вовлечении в  процесс
яичника может развиться эндометриоидная ки-
ста [12], тогда как дупликатура брюшины маточ-
но-пузырной складки приводит к  эндометриозу
детрузора мочевого пузыря [13]. Когда в  процесс
вовлечена сигмовидная или, что происходит реже,
слепая кишка, у  хирурга может создаться впечат-
ление, что образовался четко очерченный, боль-
шой, твердый узел, однако часто основная часть
пальпируемого поражения состоит из дупликатур
и  инвагинированной стенки кишечника, а  объем
эндометриоидной ткани крайне мал [11].
При образовании очагов глубокого инфиль-
трирующего эндометриоза в  маточно-пузырном
и маточно-прямокишечном углублениях возника-
Глава 10
ют специфические технические сложности. Выбор
в  пользу лапароскопического или лапаротомиче-
ского вмешательства зависит от  следующих фак-
торов: необходимости резекции передней части
прямой кишки, наличия стеноза мочеточников
и  показаний к  уретеронеоцистотомии, доступно-
сти проктолога-эндоскописта. В целом желательно
выполнять сложные операции, требующие совер-
шенного владения хирургической техникой в  ус-
ловиях, позволяющих свести к минимуму риск се-
рьезных осложнений во время и после операции.
Патология дугласового пространства
Было высказано предположение, что глубокий эндо-
метриоз дугласового пространства вызван метапла-
зией остатков мюллеровых протоков, находящихся
в  ректовагинальной перегородке, что отличает это
явление от  эндометриоза брюшины [14]. Однако
большинство фиброзных бляшек обнаруживают-
ся в  ретроцервикальном пространстве. Ректоваги-
нальная перегородка расположена каудально по от-
ношению к заднему своду влагалища и, при условии
нормального анатомического строения, не  может
на  самом деле являться местом первоначально-
го образования глубоких эндометриоидных узлов.
В реальности анатомические исследования показа-
ли, что дно прямокишечно-маточного углубления
находится, по крайней мере, на уровне средней тре-
ти задней стенки влагалища [15, 16].
Если теория метаплазии остатков мюллеровых
протоков соответствует истине, анатомическое
строение дугласова кармана должно быть одина-
ковым у женщин с так называемыми «узлами аде-
номиоза» и без таковых, поскольку эти поражения,
если они действительно первоначально образо-
вались в  ректовагинальной перегородке, должны
располагаться экстраперитонеально. Частичная
или полная облитерация дугласова кармана может
иметь место, только если глубокие очаги являются
проявлением внутрибрюшинного заболевания.
Исследования показали, что у  здоровых жен-
щин средняя глубина ректовагинального кармана,
измеренного от  уровня крестцово-маточных свя-
зок, составляет немногим более 5 см и не зависит
от  паритета и  наличия или отсутствия пролапса
тазовых органов [15, 16]. Эти наблюдения подтвер-
дились в  ходе лапароскопического исследования
[17] пациенток с  эндометриозом без ректоваги-
нальных поражений и  женщин с  иными, чем эн-
дометриоз, заболеваниями также у  женщин без
патологии органов таза. Однако у пациенток с так
называемыми глубокими эндометриоидными
поражениями отмечалось уменьшение глубины
дугласова кармана примерно на одну треть. При-
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома 147

чиной этого очевидного уменьшения является ча- Левая боковая стенка таза является распро-
стичная облитерация cul-de-sac вследствие вовле- страненным местом расположения очагов глубо-
чения передней стенки прямой кишки, и  может кого инфильтрирующего эндометриоза, причем
создаться ложное впечатление, что узлы располо- плотные диффузные спайки приводят к прочному
жены под брюшиной. Это также подтверждается сращению нескольких органов. Сигмовидная киш-
меньшим объемом дугласова кармана, наблюда- ка может оказаться спаянной с  маточной трубой,
емым наиболее часто у женщин с ректовагиналь- яичником и  левой широкой связкой, полностью
ными поражениями [17]. или частично «замуровав» придатки [11]. В таких
Воспаление в самой глубокой части дугласова случаях часто в  патологический процесс бывает
кармана, вызванное кровоточащими эндометри- вовлечена прямая кишка, что вызывает облите-
оидными бляшками, может привести к  образова- рацию дугласова кармана и  затрудняет иденти-
нию спаек между прилежащими поверхностями фикацию левой крестцово-маточной связки [32].
брюшины передней стенки прямой кишки и  зад­ Следует осторожно и  постепенно произвести мо-
него свода влагалища и  последующей инфиль- билизацию сигмовидной кишки и получить доступ
трации мышечных слоев обоих органов. Другими к придаткам. Иногда маточная труба растягивает-
словами, то, что называют эндометриозом ректо- ся над и вокруг эндометриомы, причем ампуляр-
вагинальной перегородки, на  самом деле являет- ный отдел оказывается спрятанным под яичником
ся массивным поражением самой глубокой части и  подпаянным к  нему. Мобилизацию придатков
дугласова кармана, которая была облитерирована следует производить осторожно, поскольку в  та-
и  перестала сообщаться с  полостью малого таза
вследствие формирования спаек. Твердое обра-
зование в  форме полумесяца, выпячивающееся
через задний свод, который нередко наблюдает-
ся и  пальпируется в  таких случаях, является фи-
брозным «слепком» того, что представляло собой
дно маточно-прямокишечного углубления. Эндо-
метриоидные бляшки и  узелки обнаруживаются
в зад­нем своде влагалища краниально по отноше-
нию к ректовагинальной перегородке (рис. 1). Кро-
ме того, у пациенток с эндометриозом влагалища
обычно имеются различные формы заболевания
брюшины и  яичников, что позволяет предполо-
жить общность патогенеза [19].
Эксцизия глубоких очагов поражения заднего
слепого мешка предполагает удаление фиброзно-
го слепка дугласового пространства, который в за-
висимости от  степени тяжести поражения может
включать влагалищную стенку и  мышечный слой
прямой кишки по всей глубине [20—23]. Для опре-
деления протяженности и степени инфильтрации
этих поражений предлагается использовать ме-
тоды МРТ и  трансректальной ультрасонографии
[24—27]. Однако тщательная оценка прямой киш-
ки и  влагалища также вполне информативна при
гинекологическом осмотре, поскольку ректоваги-
нальные эндометриоидные бляшки обычно хоро-
шо пальпируются [28—30]. С  точки зрения выра-
ботки хирургической тактики, важно определить,
расположено  ли поражение по  срединной линии
или распространяется горизонтально, затрагивая
параметрий. В первом случае хирургическое лече-
ние представляет меньшую сложность, тогда как
во втором случае ситуация осложняется близостью Рис. 1. Кольпоскопическая картина эндометриоза заднего
сосудов матки и влагалища, а также мочеточника свода влагалища с красноватого цвета вегетациями и голу-
[11]. При наличии латеральной инфильтрации ле- боватого цвета узлом. Источник: [18]
вая сторона поражается чаще, чем правая [31].
148 Глава 10

кой ситуации анатомические ориентиры нередко углубления, производят двустороннюю идентифи-

изменены. В частности, бывает трудно распознать кацию или выделение мочеточников и  ревизию
мочеточник, который иногда смещается вверх параректального пространства. Хирург вводит ука-
и подпаивается к яичнику или смещается в меди- зательный и средний пальцы левой руки в задний
альном направлении и располагается на крестцо- свод влагалища, смещая его кверху. Это приводит
во-маточной связке. В сомнительных случаях для к  максимально большому обзору операционного
выявления, выделения и  мобилизации мочеточ- поля и позволяет хирургу отделить прямую кишку
ника рекомендуется ретроперитонеальный доступ от  заднего свода ножницами, которые он держит
[33]. При этом возрастает травматизация брюши- в правой руке, производя рассечение по направле-
ны, но  можно избежать образования случайных нию к кончикам пальцев левой руки, находящим-
поражений, симптомы которых могут проявиться ся во влагалище. Взаимное расположение пальцев
в послеоперационном периоде. В случае выражен- левой руки и  концов лезвий ножниц, которыми
ного изменения анатомии органов малого таза манипулирует правая рука, позволяет точно и не-
рекомендуется под цистоскопическим контролем прерывно определять плоскость диссекции, кото-
вводить в мочеточники стенты. Хирургам с недо- рая постепенно изменяется; риск перфорации ки-
статочным опытом проведения эндоскопических шечника сведен в этом случае к минимуму. Затем
процедур не  рекомендуется предпринимать ла- вскрывают свод, производя разрез вдоль линии
пароскопическую резекцию крестцово-маточной прикрепления свода влагалища к  задней части
связки, если наблюдается значительное измене- шейки (рис.  2). Рассеченный задний свод растя-
ние анатомических структур таза [34, 35].
Для эксцизии глубоких эндометриоидных бля-
шек, образовавшихся в  дугласовом пространстве,
можно предложить различные технические прие-
мы, причем доступ может быть лапаротомическим,
лапароскопическим или влагалищным [20—23, 32,
34, 36, 37]. В целях повышения безопасности и эф-
фективности хирургического доступа следует при-
нимать во  внимание патогенез этих поражений.
Если мочеточники не затронуты, главным риском
во  время операции является риск перфорации
прямой кишки. В связи с этим эндометриоз дугла-
сова кармана обычно считается противопоказани-
ем к исключительно влагалищному доступу. Более
того, поскольку у большинства пациенток в анам-
незе нет родов, влагалищный доступ не  является
оптимальным, особенно если затрагивается свод.
И, наконец, фиброзные изменения могут привести
к  значительному ухудшению мобильности матки,
что имеет значение при эксцизии ткани, располо-
женной точно позади шейки матки [11].
В  целях иссечения глубоких ректовагиналь-
ных эндометриоидных поражений все чаще вы-
бирают лапароскопический доступ. В  трудных
ситуациях все  же прибегают к  лапаротомическо-
му вмешательству, что делает процедуру относи-
тельно несложной, быстрой и  эффективной (при
применении других методов операция бывает
довольно трудоемкой) [11, 32]. В этом случае ноги
пациентки помещают в  универсальные стремена
Алена, бедра сгибают под углом приблизительно
15° по отношению к животу, а колени раздвинуты
Рис. 2. Лечение ректовагинального эндометриоза при ла-
под углом 30°. После разреза стенки брюшной по- паротомии. Задний свод влагалища рассечен и  захвачен
лости, сначала удаляют эндометриомы яичников деликатными щипцами. Ретрактор с  узким лезвием уста-
из  верхней доступной части дугласова кармана. новлен между шейкой матки и влагалищем, матка смеще-
После исследования образования, которое явля- на к лонному сочленению
ется ложным дном маточно-прямокишечного
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
гивают атравматическими щипцами и  вставляют
между шейкой и влагалищем ретрактор с узкими
пластинами, оттесняя матку кпереди, по  направ-
лению к лобковому симфизу (рис. 3). Это обеспе-
чивает возможность проведения осмотра задней
стенки влагалища и  точную оценку необходимо-
сти дальнейшего отделения прямой кишки. После
достижения границы инфильтрата в латеральном
и  каудальном направлении его иссекают, обычно
с  помощью клинообразного (V-образного) разре-
за, который производят вдоль первоначального
контура нижней части дугласова кармана. Обра-
зец, полученный в результате удаления, представ-
ляет собой «слепок» дна cul-de-sac и обычно вклю-
чает часть мышечного слоя прямой кишки (рис. 4
и  5). Влагалище подшивают к  шейке с  помощью
Рис. 3. После удаления эндометриоидного узла из маточ-
но-прямокишечного углубления влагалище подшивается
к шейке матки с помощью Т2-образных швов
Рис. 4. Вагинальная поверхность иссеченного ректова-
гинального эндометриоидного узла, инфильтрирующего
зад­ний свод
149
Т-образного шва и  укрепляют переднюю стенку
прямой кишки [11, 32].
В  качестве альтернативы применяют комби-
нированный, лапароскопический и  влагалищный
доступ в  соответствии с техникой, предложенной
Поссовером и соавторами [37]. При использовании
этого метода сначала обнажают задний свод с по-
мощью двух ретракторов Брейски и  оттягивают
шейку двумя пулевыми щипцами в  вентральном
направлении. Производят разрез вокруг эндоме-
триоидного гетеротопия и отсекают заднюю часть
шейки таким образом, что иссеченная часть влага-
лища остается на стенке прямой кишки. Во избе-
жание повреждения кишечника дугласов карман
не вскрывают через влагалище. После подшивания
влагалища к задней части шейки операция может
быть завершена лапароскопическим доступом.
В  целом следует избегать вскрытия просвета
прямой кишки насколько возможно, однако ино-
гда резекция прямой кишки бывает необходима
(рис.  6—8). Для лечения эндометриоза прямой
кишки предлагаются следующие три метода: по-
верхностная эксцизия, дисковидная резекция
стенки кишки / эксцизия передней стенки прямой
кишки и  сегментарная колоректальная резекция.
Поражения размером менее 2  см или составляю-
щие менее одной трети окружности прямой киш-
ки можно удалять путем резекции стенки кишки
лапаротомическим или лапароскопическим до-
ступом. Если для удаления поражения требуется
сегментарная резекция прямой кишки, прокси-
мальную здоровую часть кишки следует мобили-
зовать и  идентифицировать мочеточники. Резек-
ция передней части прямой кишки определяется
Рис. 5. Гистологическая картина эндометриоза влагали-
ща. Полость кисты выстлана эндометриоподобной слизи-
стой оболочкой и содержит остатки менструального отде-
ляемого под многослойным плоским эпителием. (Окраска
гематоксилин-эозином, увеличение ×10). Источник: [18]
150 Глава 10

как высокая, если расстояние между анастомозом

и анусом составляет более 10 см, низкая, если оно
от 6 до 10 см, и как ультранизкая, когда указанное
расстояние менее 6 см [38]. Чем ниже расположен
анастомоз, тем выше вероятность послеопераци-
онной несостоятельности и образования ректова-
гинального свища [39].
Сегментарная резекция прямой кишки может
выполняться через задний проход, трансвагиналь-
но (лапаровагинальным доступом) и через брюш-
ную полость, лапаротомическим или лапароско-
пическим доступом. Поскольку описание этих
прогрессивных технологий не  входит в  задачу
данной главы, мы ограничиваемся ссылкой на со-
временные обзоры, предлагающие исчерпываю-
щую информацию [38—40]. Рис. 7. Та  же ситуация, что и  представленная на  рис.  6.
В случаях, когда эндометриоидные узлы распо- Просвет кишки вскрыт после выполнения резекции ректосиг-
ложены выше места перехода сигмовидной кишки мовидного отдела и  иссечения большого эндометриоидного
узла, вызывающего частичную кишечную непроходимость

в  прямую, сигмовидную кишку обычно не  моби-

лизуют до селезеночного изгиба: анатомия ветвей
нижней брыжеечной артерии позволяет наложить
анастомоз без натяжения. Несостоятельность ана-
стомоза и  последующие функциональные про-
блемы после резекции сигмовидной кишки встре-
чаются реже, чем после резекции прямой кишки.
В связи с этим при наличии симптомов субокклю-
зии, выявлении при клизме с  барием окклюзии
более 50% просвета или выявлении стеноза с  ок-
клюзией при интраоперационном пальцевом ис-
следовании представляется разумным применять
агрессивный подход.

Рис. 8. Гистологический препарат эндометриоза толстой

кишки. Слой эндометриоидных узлов выстлан эндометри-
Рис. 6. Ирригоскопия демонстрирует стеноз ректосигмо- оподобной слизистой оболочкой и содержит остатки мен-
видного перехода, причиной которого является эндоме- струального отделяемого под ровным мышечным слоем
триоидный узел больших размеров (стрелка) (окраска гематоксилин-эозином, увеличение ×8)
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
Привлечение опытного специалиста по  коло-
ректальной хирургии и, по возможности, хирурга-
уролога повышает вероятность радикального уда-
ления всех эндометриоидных поражений и вместе
с тем снижает риск серьезных осложнений во вре-
мя и после операции.
Патология пузырно-маточного углубления
Изначально эндометриоз детрузора мочевого пу-
зыря считался редким заболеванием, в настоящее
время становится очевидным, что это не  совсем
верно [13]. Имеется три различных и  взаимои-
сключающих гипотезы, касающихся этиологии
этого заболевания: ретроградный заброс клеток
эндометрия при менструации через маточные
трубы и их имплантация на брюшине, выстилаю-
щей купол мочевого пузыря [41]; распространение
аденомиоза с  передней стенки матки на  моче-
вой пузырь [42]; метаплазия остатков мюллерова
протока, расположенных в  пузырно-влагалищ-
ной перегородке под брюшиной [43]. Инстру-
ментальная диагностика и  данные, полученные
при оперативных вмешательствах, доказывают,
что в  большинстве случаев эндометриоз детру-
зора мочевого пузыря первоначально возникает
на брюшине пузырно-маточного углубления и что
его связь с  аденомиозом матки случайна [13, 41].
Патогенез глубокого инфильтрирующего эндоме-
триоза мочевого пузыря аналогичен патогенезу
ректовагинального эндометриоза. Обе формы вы-
званы внутрибрюшинным обсеменением клеток
эндометрия при обратном забросе, которые скап­
ливаются и  имплантируются в  наиболее изоли-
рованных частях брюшинной полости, а  именно
в  переднем и  заднем слепом мешке, и  вызывают
воспалительный процесс, приводящий к  слипа-
нию прилегающих органов, причем образуется
ложное дно углубления брюшины [12, 13, 17, 41].
Исходя из данных анатомических, хирургических
и патологических исследований, авторы главы по-
лагают, что инфильтрирующие эндометриоидные
очаги зарождаются не  вне брюшины, а  внутри
брюшины. Соответственно, определение «глубо-
кий» вряд ли является релевантным.
При ультрасонографическом исследовании,
проводимом при наполненном мочевом пузы-
ре, выявляются неоднородные гиперэхогенные
включения, как правило, конической формы, на-
ходящиеся в  просвете мочевого пузыря. Иногда
выявляются небольшие образования, исходящие
из  задней стенки пузыря. Плоскость, разделяю-
щая эндометриоидный узел детрузора и  перед-
нюю стенку матки, обычно легко определяется,
что помогает в  дифференциальной диагностике
151
с  лейомиомой. При срединном продольном ска-
нировании очаг обнаруживается над перешейком.
Максимальный диаметр патологического очага
колеблется от 1 до 5 см. Во всех случаях матка рас-
положена в антеверсии [13, 41—44].
При цистоскопии в просвете мочевого пузыря
визуализируется образование, исходящее из  зад-
ней стенки или купола мочевого пузыря, причем
у пациенток, которых ранее не оперировали, рас-
стояние между каудальной границей очага эндо-
метриоза и складкой между мочеточниками лишь
в  редких случаях составляет менее 2  см [41]. Ре-
шающим исследованием является систематиче-
ская эндоскопическая биопсия, позволяющая ис-
ключить неоплазию эпителия и  мезенхимальные
опухоли детрузора. Тем не менее, за исключением
процедур трансуретральной резекции, биопсия
при проведении цистоскопического исследова-
ния не всегда позволяет диагностировать эндоме-
триоз. Типичные синеватые узелки присутствуют
примерно в половине случаев; эпителий, выстила-
ющий мочевой пузырь, не изъязвлен [13, 41].
В классическом случае при внутривенной пие-
лографии обнаруживают дефект наполнения купо-
ла мочевого пузыря, что позволяет предположить
наличие «высоко лежащего» экстрапузырного об-
разования. Одновременно эти данные позволяют
исключить патологию мочеточников. МРТ и  КТ
позволяют подтвердить данные ультрасоногра-
фического исследования, но  обычно не  дают но-
вой или более точной информации, дополняющей
ультрасонографическое, цистоскопическое и пие-
лографическое исследования. Кроме того, при КТ
или МРТ выявляется супрацервикальный очаг по-
ражения и можно определить плоскость, разделя-
ющую его (патологический очаг) с передней стен-
кой матки.
При лапароскопии визуализируются следу-
ющие особенности: матка находится в  антевер-
сии, пузырно-маточное углубление частично или
полностью облитерировано вследствие обширно-
го спаечного процесса между брюшиной складки
мочевого пузыря и стенкой и дном матки (рис. 9).
Очень часто наблюдается дисторсия одной или
обеих круглых связок и их вовлечение в спаечный
процесс. Эндометриоидный узел детрузора почти
всегда пальпируется медиально в  задней стенке
или куполе мочевого пузыря и  спаян с  передней
стенкой матки намного выше перешейка, треу-
гольника и  пузырно-влагалищной перегородки
(рис.  10 и  11). Обычно имеются дополнительные
эндометриоидные очаги на  органах таза [13,  41].
Эндометриоз мочевого пузыря, как правило,
не наблюдается, если матка расположена в ретро-
версии. Это соответствует выводу Дженкинса и со-
авторов [45], что при этих условиях исключается
152
Рис. 9. Эндометриоз детрузора. При лапаротомии пу-
зырно-маточное пространство частично облитерирова-
но плотными спайками между брюшиной, покрываю-
щей свод мочевого пузыря, и  передней стенкой матки.
Ретракция обеих круглых связок в результате эндометри-
оза. Источник: [41]
наличие патологии маточно-пузырного углубле-
ния. Данные, полученные при проведении диагно-
стических процедур и хирургических вмешатель-
ствах, не  подтверждают теорию формирования
очагов эндометриоза в пузырно-влагалищной пе-
регородке: анатомически она находится каудаль-
нее. По определению пузырно-влагалищная (и пу-
зырно-цервикальная) перегородка не  выходит
за пределы шейки [46], тогда как обнаружено, что
Рис. 10. Абдоминальная гистерэктомия с  частичной ци-
стэктомией. Края разреза на  своде мочевого пузыря раз-
ведены, что позволяет полностью визуализировать эндо-
метриоидный узел, вовлекаюший стенку пузыря по  всей
толщине и  прилегающий к  передней стенке матки. Узел
располагается значительно выше шейки матки. Верхушка
катетера Фоли визуализируется в левой части данной фо-
тографии. Источник: [41]
Глава 10
Рис. 11. Хирургический материал аналогичный представ-
ленному на  рис.  10. На  сагиттальном разрезе тела матки
и  детрузора мочевого пузыря наглядно видно супраист-
мическое расположение эндометриоидных поражений.
Шейка матки интактна. Источник: [41]
эндометриоидные узлы детрузора обычно спаяны
с телом матки.
Ошибочная оценка патогенеза может иметь
важные неблагоприятные последствия, поскольку
у пациенток, подвергшихся трансуретральной ре-
зекции эндометриоидных очагов, через короткое
время может развиться рецидив как симптомов,
так и  заболевания детрузора. Этого следует ожи-
дать, если очаг поражения первоначально обра-
зуется снаружи стенки мочевого пузыря, а  затем
развивается, формируя узел с вовлечением стенки
на  полную толщину. При наличии таких данных
радикальное хирургическое вмешательство под
цистоскопическим контролем приведет к  перфо-
рации мочевого пузыря. С другой стороны, можно
избежать этого осложнения, но  тогда, очевидно,
придется произвести нерадикальную резекцию.
Различают две формы эндометриоза мочево-
го пузыря: спонтанную и ятрогенную [47] (после
кесарева сечения), причем их  патогенез и  кли-
нические проявления имеют четкие различия.
В первом случае эндометриоидный узел мочевого
пузыря представляет собой только один из очагов
более общей патологии [13, 41], тогда как во вто-
ром случае очаг поражения обычно изолирован и,
возможно, образовался в  результате диссемина-
ции клеток эндометрия во  время операции или
использования неоптимальной хирургической
методики ушивания поперечного разреза на мат-
ке [47]. Примерно у 1% пациенток со спонтанным
эндометриозом органов таза выявляются патоло-
гические очаги на  мочевых путях, при этом эн-
дометриоз мочевого пузыря составляет 84% [48,
49]. Эндометриоз мочевого пузыря может иметь
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
различные проявления, часто диагностируется
как хронический цистит [13, 49]. Классическими
клиническими характеристиками являются обо-
стрения во время менструации: частые болезнен-
ные позывы и  боль при мочеиспускании, тенез-
мы мочевого пузыря различной степени тяжести
[13, 49]. При бактериологическом исследовании
мочи рост микрофлоры обычно не  наблюдается.
Так как при эндометриозе слизистый слой полых
внутренних органов редко подвергается инфиль-
трации и  изъязвлению, гематурия наблюдается
редко. Быстрое распознавание болезни имеет
большое значение, поскольку позволяет избежать
длительного течения заболевания и  ошибочного
лечения.
Взаимосвязь между эндометриозом мочево-
го пузыря и  эндометриозом мочеточников пока
не  установлена [50]. Эндометриоз мочевого пу-
зыря и  эндометриоз мочеточников, скорее всего,
имеют различный патогенез, так как последний
обычно развивается в  результате распростране-
ния имплантатов яичников или фиброзных ректо-
вагинальных бляшек [51]. Таким образом, именно
наружный эндометриоз органов таза, а  не  эндо-
метриоидный узел детрузора, служит фактором
риска патологии мочевых путей.
Радикальный метод лечения эндометриоза
мочевого пузыря — трансперитонеальное абдоми-
нальное оперативное вмешательство лапароско-
пическим [52—54] или лапаротомическим [13,  41]
доступом. В  начале процедуры осуществляется
тщательное определение границ узла, который
обычно располагается кпереди от перешейка мат-
ки по  срединной линии. В  первую очередь следу-
ет рассечь спайки между передней стенкой матки
и брюшиной пузырно-маточной складки. Посколь-
ку, как правило, для удаления узла детрузора при-
ходится вскрыть просвет мочевого пузыря, реко-
мендуется осуществить целевой разрез вокруг узла
через купол мочевого пузыря [11]. Очаг поражения
иссекают механическими ножницами или унипо-
лярным электродом, по  окончании операции мо-
чевой пузырь зашивают, наложив два поперечных
шва с  помощью водонепроницаемых тонких син-
тетических рассасывающихся нитей [13, 41].
При первом оперативном вмешательстве эн-
дометриоидные включения обычно располага-
ются на  задней стенке мочевого пузыря, выше
области треугольника. Поэтому, как правило, нет
необходимости в канюляции мочеточников. У па-
циенток с  рецидивом эндометриоза может на-
блюдаться инфильтрация стенки мочевого пузыря
сверху вниз, вплоть до устьев мочеточников [11].
Сегментарная резекция мочевого пузыря в це-
лях лечения эндометриоза детрузора является от-
носительно простой и  безопасной процедурой.
153
Фактически, в  противоположность содержимому
кишечника, содержимое мочевого пузыря стериль-
но, послеоперационные раны быстро заживают
благодаря обильной васкуляризации, а  формиро-
вание свища почти всегда удается предотвратить
с  помощью достаточно длительного дренирова-
ния мочи. В нескольких статьях освещаются очень
хорошие исходы резекции эндометриоидных оча-
гов мочевого пузыря, как лапаротомическим, так
и  лапароскопическим путем, обеспечивающие
снижение тяжести симптомов и  частоты рециди-
вов [55—58].
Благодаря своему анатомическому располо-
жению (далеко от придатков) изолированный очаг
эндометриоза детрузора не всегда приводит к сни-
жению фертильности [53]. Поэтому нередко даже
у женщин, не подвергшихся хирургическому вме-
шательству, наступает беременность. Однако при
наличии показаний к  кесареву сечению не  стоит
поддаваться соблазну заодно запланировать ре-
зекцию мочевого пузыря, так как значительное
усиление кровоснабжения данной области поста-
вит под угрозу успешность процедуры. Кроме того,
статус беременности никак не  облегчает опреде-
ление анатомических ориентиров, позволяющих
аккуратно лизировать спайки между маткой и мо-
чевым пузырем. К  сожалению, симптомы снова
появляются, как только возобновляется овуляция,
так что хирургическое вмешательство все же про-
водится, но отсрочено.
Патология мочеточников
Распространенность эндометриоза мочеточников
составляет от  0,01% до  1% среди всех пациенток
с этим заболеванием [48]. Поражение мочеточни-
ков встречается относительно редко, но оно может
вызвать тяжелую инвалидизацию, так как у таких
пациенток нередко происходит незаметная вна-
чале утрата функции почек. Обструктивная уропа-
тия бывает вызвана как эндометриомами яични-
ков, так и  распространенным ректовагинальным
эндометриозом [51]. В таких обстоятельствах мо-
жет развиваться бессимптомная вначале утрата
функции почек. Если во  время предоперацион-
ного ректовагинального обследования выявляет-
ся тяжелая эндометриоидная инфильтрация ла-
теральных параметриев, уместно выполнить УЗИ
мочевой системы или внутривенную урографию,
что позволит до операции выявить стриктуру мо-
четочника. Это позволяет в  достаточном объеме
провести предоперационную беседу с пациенткой
относительно планируемого типа хирургического
вмешательства и его потенциальных последствий,
своевременно запланировать интраоперацион-
154 Глава 10

ную консультацию уролога [11, 51], а также избе-

жать возможных правовых проблем, если возник-
нет сомнение, вызван стеноз эндометриозом или
хирургическими процедурами.
В  соответствии с  данными систематического
обзора [51], эндометриоз мочеточников значи-
тельно чаще встречается в левой части таза (лево-
сторонние поражения составляют 72%; 95%-й ДИ:
61—83%). Это соответствует гипотезе об «эндоме-
триоидном комплексе в левой половине таза», ко-
торый обусловлен наличием сигмовидной кишки
и может распространиться на левый яичник, брю-
шину таза, крестцово-маточную связку, мочеточ-
ник и даже толстый кишечник [59].
Пораженный мочеточник следует идентифи-
цировать через брюшину на  верхней части бо-
ковой стенки таза. Вначале производят разрез
Рис. 13. Тот же случай, что и представленный на рис. 12.
брюшины на уровне границы малого таза, что обе- Левый мочеточник отграничен, мочевой пузырь после
спечивает доступ в  забрюшинное пространство. мобилизации и вскрытия просвета в области купола фик-
Затем мочеточник отделяют от брюшины (рис. 12). сирован к поясничной мышце с помощью трех отдельных
Брюшину отводят в  медиальном направлении, швов Викрилом 2-0
а  мочеточник выделяют из  окружающих тканей
с помощью деликатных ножниц и точечной бипо-
лярной коагуляции. После завершения уретеро- следняя техника показана, если стеноз не удается
лизиса иссекают эндометриоидные имплантаты устранить с помощью уретеролизиса. Фактически
и фиброзные участки (рис. 13). Окончив иссечение возможная инфильтрация стенки мочеточника
патологических тканей, исходя из  конечного со- эндометриоидными гетеротопиями (внутренний
стояния мочеточника, нужно принять решение, эндометриоз мочеточника) повышает вероят-
следует выбрать консервативный подход или ре- ность персистирующего гидронефроза.
зекцию участка мочевых путей, пораженного сте- Опубликованы данные о  лапароскопическом
нозом, с  анастомозом «конец-в-конец» или, что лечении пациенток с  эндометриозом мочеточ-
еще лучше, уретеронеоцистостомию по  методи-
ке Политано—Лидбеттера с  фиксацией мочево-
го пузыря к  поясничной мышце (рис.  13, 14). По-

Рис. 14. Тот же случай, что и представленный на рис. 12.

Рис. 12. Лечение эндометриоза мочеточника. Лапаро­то­
мия. После удаления левых придатков матки дилатиро-
ванный участок левого мочеточника выделен до его входа
в параметральный канал
Мочеточник проходит через стенку мочевого пузыря, со-
храняя при этом линейное направление. Ширина подсли-
зистого туннеля должна быть в 3—5 раза больше, чем ши-
рина мочеточника. Это позволяет избежать развития по-
стуретернеоцистостомического рефлюкса. Источник: [61]
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
ников. В ходе испытаний, проведенных Незхатом
и  соавторами [54], только четырем из  21-й паци-
ентки потребовалось проведение сегментарной
резекции мочеточников и  наложение анастомо-
за. У всех пациенток, перенесших консервативное
хирургическое вмешательство в связи с частичной
обструкцией, послеоперационная внутривенная
пиелография не  выявила стеноза мочеточника
и  в  послеоперационном периоде (среднее зна-
чение длительности наблюдения  — 22  месяца)
не было отмечено ни одного рецидива.
В  одной из  работ была проведена ретроспек-
тивная оценка исходов у  18 пациенток с  эндоме-
триозом мочеточников, 16 из которых подверглись
консервативному лечению [60]. Во  всех случаях
устранение обструкции мочевых путей было эф-
фективным, и за период послеоперационного на-
блюдения (3—38  месяцев) не  было произведено
ни одного повторного вмешательства в связи с ре-
цидивом болезни.
Позже была выполнена оценка лапароскопи-
ческого уретеролизиса в  группе из  33 пациенток
с  умеренными и тяжелыми проявлениями гидро-
нефроза, выявленного при внутривенной пие-
лографии [62]. Частичная резекция мочеточника
потребовалась в  одном случае, сегментарная ре-
зекция с  фиксацией мочевого пузыря к  пояснич-
ной мышце — также в одном случае. У 32 пациенток
(97%) при внутривенной пиелографии, проведен-
ной через три месяца после операции, не было вы-
явлено признаков обструкции мочеточника. После
среднего периода наблюдения 16 месяцев доля по-
вторных операций в  связи с  рецидивом болезни
составила 15% (5 / 33). Другие авторы также сообща-
ли об успешном лапароскопическом уретеролизи-
се у трех пациенток со стенозом мочеточников [33].
Тем не менее некоторые исследователи счита-
ют, что уретеролизис следует применять исключи-
тельно при наличии локализованного наружного
эндометриоза, ограничивающегося небольшой
частью мочеточника [63]. Эти авторы предпола-
гают, что сегментарная уретерэктомия является
методом выбора при эндометриозе мочеточни-
ков и  к тому  же только гистологическое исследо-
вание позволит провести дифференциальную
диагностику между внутренней и  наружной фор-
мами заболевания. Следует отметить следующее:
(1) имеется недостаточно доказательств безопас-
ности и  эффективности лапароскопического уре-
теролизиса; (2) стриктуры мочеточника имеют
потенциально большое клиническое значение,
так как могут приводить к утрате функции почек;
(3) некоторые авторы [62] отмечают довольно зна-
чительную частоту рецидивов и повторных опера-
ций после лапароскопического консервативного
вмешательства. Исходя из этого, мы рекомендуем
155
проводить радикальное вмешательство в  объеме
резекции стенозированного участка мочеточника
и реимплантации мочеточника в мочевой пузырь
с антирефлюксной пластикой.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
I — IV СТАДИЙ: НЕКОНТРОЛИРУЕМЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Опубликовано несколько результатов исследова-
ний, проведенных с  целью уточнения эффектив-
ности облегчения болевых симптомов при консер-
вативном хирургическом лечении эндометриоза
[1, 64—75].
В  одной из  работ были оценены отдаленные
результаты лапароскопической эксцизии очагов
эндометриоза в  группе из  359 пациенток, под-
вергшихся оперативному вмешательству в  тече-
ние 10-летнего периода [65]. Кумулятивная доля
случаев рецидивирующего или персистирующего
течения болезни составила 19% (период наблю-
дения — 5 лет). Следует отметить, что в описыва-
емых случаях адъювантная медикаментозная те-
рапия не  проводилась. Другие авторы отметили
аналогичную долю рецидивов болевых симптомов
(22%) в  группе из  141 пациентки через два года
после лапароскопического вмешательства в связи
с эндометриозом III—IV стадий [66].
Сделана попытка оценить качество жизни,
связанного со  здоровьем, после радикальной ла-
пароскопической эксцизии очагов эндометриоза
[67]. В  группу наблюдения вошло 57 пациенток
с  выраженными болевыми симптомами. Через
4  месяца после консервативного хирургического
вмешательства по  данным исследования, прово-
димого с  помощью опросников EuroQOL и  SF 12,
наблюдалось значительное улучшение качества
жизни (за  исключением количественных показа-
телей психического здоровья). При оценке по ви-
зуальной аналоговой шкале было зарегистри-
ровано значительное уменьшение проявлений
дисменореи, тяжелой диспареунии, тазовых болей
и  болей в  области прямой кишки. К  сожалению,
вследствие крайне ограниченной продолжитель-
ности периода наблюдения, нельзя исключить ве-
роятность того, что итоговые результаты частично
определялись эффектом плацебо.
У 73 пациенток с эндометриозом III—IV стадий
изучали динамику болевых симптомов и удовлет-
воренность от проведенной терапии [68]. Длитель-
ность наблюдения составила 3—12 месяцев. Паци-
енткам проводилась лапароскопическая аблация
с  использованием СО2 и  калий-титан-фосфатно-
го (КТФ) лазеров и  биполярной коагуляции. При
156
оценке по  10-сантиметровой визуальной анало-
говой шкале, выполненной через 3  месяца по-
сле вмешательства, было выявлено значительное
уменьшение тяжести дисменореи, диспареунии
и  боли, не  связанной с  менструацией. В  течение
следующих девяти месяцев количественные по-
казатели облегчения болевых симптомов значи-
тельно не изменились. По данным авторов, окон-
чательная оценка результатов показала, что 64 / 73
(89%) пациенток были удовлетворены или очень
удовлетворены качеством проведенного лечения.
Однако не  удалось выявить, каким граничным
значениям на  10-сантиметровой шкале соответ-
ствует та или иная степень удовлетворенности
от проведенного лечения.
Исходы лапароскопической эксцизии очагов
эндометриоза в  течение 5  лет после хирургиче-
ского вмешательства исследовали у  176 женщин
с  первоначальным тяжелым болевым синдромом
[69]. Среднее количество баллов в  соответствии
с  визуальной аналоговой шкалой уменьшилось
от девяти до трех при оценке проявлений дисме-
нореи, от восьми до трех при оценке тазовых бо-
лей, не связанных с менструацией, с семи до нуля
при оценке диспареунии и  с  семи до  двух при
оценке дисхезии. Оценка качества жизни тремя
различными валидными методиками показала
значительное улучшение. Также наблюдалось зна-
чительное улучшение качества сексуальной жизни
и  уменьшение дискомфорта при ней. Важно, что
кумулятивная вероятность необходимости по-
вторной операции составила 36%.
Другие авторы [70] произвели оценку риска
рецидива болевых симптомов и самого заболева-
ния после консервативного хирургического вме-
шательства в  группе из  115 женщин с  глубоким
инфильтрирующим эндометриозом. После перио-
да наблюдения (минимум 12 месяцев) рецидив бо-
левого синдрома наблюдался у 28 (24%) и рецидив
поражений у 15 (13%) пациенток. Повторному опе-
ративному вмешательству подверглись 12 испыту-
емых (10%). Мультивариантный анализ продемон-
стрировал, что только возраст являлся значимым
прогностическим фактором, причем чем моложе
пациентки, тем выше риск. Рецидив поражений
может быть спрогнозирован, исходя из  степени
облитерации дугласова кармана, а необходимость
повторной операции коррелирует напрямую с не-
полным иссечением очагов при первоначальном
вмешательстве.
Влияние лапароскопической эсксцизии очага
эндометриоза на  глубокую диспареунию и  каче-
ство половой жизни изучили в группе из 73 паци-
енток с тяжестью болевого синдрома > 6 по 10-сан-
тиметровой визуальной аналоговой шкале [71].
Только 52 испытуемые наблюдались в  течение
Глава 10
12-месячного периода, у  остальных период на-
блюдения был меньше. Статистический анализ
intention to treat всех рандомизированных паци-
енток (intention to treat analysis — статистический
анализ данных всех рандомизированных паци-
ентов, независимо от  выполнения пациентами
требований протокола исследования. Противопо-
ложным является анализ per protocol, т. е. анализ
популяции, пролеченной в  соответствии с  прото-
колом. — Прим. ред.) показал, что при оценке через
12  месяцев уменьшение интенсивности тяжелой
диспареунии на ≥ 4 балла было достигнуто у 56%
испытуемых (41 / 74): у 59% (27 / 46) пациенток с эн-
дометриозом, инфильтрирующим крестцово-ма-
точные связки, и у 56% (14 / 25) пациенток без тако-
го поражения. В конце этого периода у указанных
испытуемых наблюдалось значительное улучше-
ние в ряде аспектов половой жизни.
Вайкес и соавторы [72] оценивали результаты
лапароскопической эксцизии очагов эндометрио-
за брюшины у 62 пациенток с хронической тазовой
болью (ХТБ) с помощью опросников, разосланных
по почте. В среднем период наблюдения составил
13 месяцев. До 67% испытуемых сообщили об ос-
лаблении болевых симптомов и  71% были удов-
летворены результатами лечения. В  то  же время
40% женщин указали, что продолжают принимать
обезболивающие препараты, а треть испытуемых
отметила, что за  период 12  месяцев наблюдается
утяжеление болевого синдрома после первона-
чального его облегчения. Одной из каждых шести
пациенток потребовалась повторная операция
в  связи с  наличием стойких симптомов. Влияние
хирургического вмешательства на качество жизни,
связанного со здоровьем, не было четко выявлено,
кроме того, наблюдалось ухудшение субъективных
оценок с  течением времени. И, наконец, то, что
было заполнено всего 70% вопросников, а  также
отсутствие контрольной группы и  относительно
небольшая и  неодинаковая продолжительность
периода наблюдения, вероятно, привели к  пере-
оценке эффекта лечения.
Самое масштабное исследование проводи-
лось с  вовлечением 729 последовательно набран-
ных пациенток с  эндометриозом, подвергшихся
первичному хирургическому вмешательству ла-
пароскопическим доступом [1]. В  исследование
включались только пациентки с  умеренным или
тяжелым болевым синдромом с длительностью бо-
лее шести месяцев перед операцией. Степень про-
явления болевых симптомов оценивалась по мно-
горазмерной категориальной рейтинговой шкале
от нуля до трех баллов и по 100-миллиметровому
визуальному аналогу. Количественный показатель
от 1 до 50 соответствовал слабой боли; от 51 до 80
умеренной; от 81 до 100 сильной.
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома 157

У  425 испытуемых перед оперативным вме-
шательством дисменорея оценивалась как уме-
ренная или выраженная. Частота рецидивов бо-
левых симптомов у  этих пациенток составила
51 / 425, т.  е. 21% (33 / 117, т.  е. 28% при стадии I;
15 / 66, т. е. 23% при стадии II; 22 / 113, т. е. 20% при
стадии III; 21 / 129, т. е. 16% при стадии IV). Общая
кумулятивная вероятность рецидива умеренной
и тяжелой дисменореи через три года после опе-
рации достигла 24% (32% при стадии I; 24% при
стадии II; 21% при стадии III; 19% при стадии IV;
логарифмический ранговый критерий, χ23  = 6,39,
p = 0,094). Кривые, иллюстрирующие кумулятив-
ный рецидив дисменореи в соответствии со ста-
диями болезни, представлены на  рис.  15. При
проведении мультивариантного регрессивного
анализа пропорциональных рисков единствен-
ной значимой ковариацией, связанной с рециди-
вом дисменореи, был возраст пациентки. В част-
ности, стадия эндометриоза не связана с риском
рецидива умеренной или сильной дисменореи.
О  наличии тяжелой диспареунии и  боли, не  свя-
занной с  менструацией, перед операцией сооб-
щили 110 / 729 (15%) и  167 / 729 (23%) пациенток
соответственно. Рецидив умеренной или сильной
боли при половых контактах отметили 8 испы-
туемых (7%) и боли, не связанной с менструаци-
ей, — 24 (14%). После хирургического воздействия
у  нескольких пациенток симптомы возникли de
novo: дисменорея  — у  восьми, тяжелая диспаре-
уния — у семи, боль, не связанная с менструаци-
ей, — у восьми [1].
Ввиду серьезных методологических недо-
статков достоверность данных, полученных в  ре-
зультате наблюдательных несравнительных ис-
пытаний, ограничена. В  самом деле, полученные
результаты могут быть обусловлены влиянием
нескольких факторов, таких как критерии диагно-
стики симптомов или рецидива болезни, продол-
жительность периода наблюдения при хрониче-
ском заболевании с  высокой частотой рецидивов
и  исключение выбывших, т. е. подгруппы с  по-
тенциально худшим прогнозом. Вполне вероятна
предвзятость опубликованных результатов, так
как оценка количества рецидивов произведена
в большинстве случаев на основе ретроспективных
исследований, а  существует тенденция освещать
в  основном результаты, внушающие оптимизм.
Хирурги, получившие неоптимальные отдаленные
результаты, вряд ли склонны публиковать эти дан-
ные. Итак, истинная частота рецидивов болевого
синдрома, возможно, пока не  определена, вслед-
ствие ошибочного диагностирования и недостатка
публикаций.

Рис. 15. Исследование частоты отсутствия предъявления жалоб среди 105 пациенток с ректовагинальным эндометриозом
при консервативном хирургическом вмешательстве лапаротомическим доступом ( ) и при выжидательной тактике
( ). Длительность наблюдения составила 24 месяца. Источник: [76]
158
Выбор метода лечения эндометриоза брюши-
ны, как правило, не  коррелирует с  эффективно-
стью облегчения боли. Райт и  соавторы [73] про-
вели рандомизированное испытание двойным
слепым способом для сравнения лапароскопиче-
ской эксцизии и  аблации поражений брюшины
у  24 пациенток с  симптоматичным эндометрио-
зом. После шестимесячного периода наблюдения
около двух третей испытуемых в  каждой группе
исследования сообщили о значительном ослабле-
нии болей. Статистически значимого различия
между группами выявлено не было.
В  противоположность этому метод, выбран-
ный для лечения эндометриом яичников, имел
большое влияние на исходы хирургического вме-
шательства [74, 75]. Харт и  соавторы [77] выпол-
нили систематический обзор литературы с целью
определения, какая технология лечения эндо-
метриоидных кист более эффективна: эксцизия
псевдокапсулы кисты или дренирование и  элек-
трокоагуляция стенки псевдокисты. В  работе
учитывалась эффективность облегчения болевых
симптомов, частота рецидивирования эндоме-
триомы, рецидивирования симптомов и повыше-
ния количества последующих самопроизвольных
беременностей. После лапароскопического иссе-
чения стенки псевдокисты наблюдались следу-
ющие результаты: снижение частоты рецидивов
эндометриомы (ОШ = 0,41, 95%-й ДИ: 0,18—0,93);
снижение необходимости проведения повторной
операции (ОШ = 0,21, 95%-й ДИ: 0,05—0,79); и, на-
конец, снижение частоты рецидивов дисменореи
(ОШ  =  0,15; 95%-й ДИ: 0,06—0,38), диспареунии
(ОШ = 0,08; 95%-й ДИ: 0,01—0,51) и тазовых болей,
не  связанных с  менструацией (ОШ  =  0,10; 95%-й
ДИ: 0,02—0,56). При иссечении стенки кисты у па-
циенток с  подтвержденной субфертильностью
наблюдалось возрастание частоты последующих
самопроизвольных беременностей (ОШ  = 5,21;
95%-й ДИ: 2,04—13,29). Следовательно, при вы-
боре хирургического подхода имеет смысл отдать
предпочтение эксцизии псевдокапсулы эндоме-
триомы. Более того, только хирургическое лече-
ние путем иссечения обеспечивает возможность
проведения гистологического исследования об-
разцов.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ
ЭНДОМЕТРИОЗА I — IV СТАДИЙ:
КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ИСПЫТАНИЯ
Результаты трех рандомизированных контроли-
руемых испытаний позволяют должным образом
оценить эффективность хирургического лечения
Глава 10
болевого симптомокомплекса, связанного с эндо-
метриозом.
Саттон и  соавторы [78] провели двойное
слепое исследование с вовлечением 63 пациен-
ток с  минимальными и  умеренными проявле-
ниями эндометриоза, направленных на лапаро-
скопическое вмешательство в связи с тазовыми
болями. Интраоперационно испытуемых рас-
пределили в  две группы: в  первой выполняли
лазерную деструкцию эндометриоидных по-
ражений плюс аблацию крестцово-маточных
нервов (n  = 32), во  второй проводилось выжи-
дательное ведение больных (n  = 31). После ше-
стимесячного периода наблюдения улучшение
наблюдалось у 20 (63%) пациенток в группе ла-
зерной деструкции и у 7 (23%) в группе выжида-
тельного ведения больных.
Три года спустя Саттон и  соавторы [79] опу-
бликовали результаты, полученные после одного
года наблюдения. Было отмечено, что симптомы
отсутствовали у 90% пациенток, у которых перво-
начально наблюдался ответ на  лечение. Однако
на  основании статистического анализа всех ран-
домизированных пациентов это соответствует
56% (18 / 32) эффективности в  группе активного
ведения больных и 23% (7 / 31) в контрольной. Ча-
стота рецидивов болевых симптомов после хи-
рургического воздействия с  применением лазера
составила 44%. Другими словами, через один год
после лапароскопического вмешательства с  ис-
пользованием лазерных инструментов увеличе-
ние абсолютной полезности операции составило
33%.
В 2001 г. был опубликован еще один отчет об от-
даленных результатах лечения той же самой попу-
ляции [80]. Не  удалось получить дополнительной
информации, касающейся двух отдельных групп
испытуемых, так как 24 пациентки в  группе вы-
жидательного ведения больных в конечном счете
подверглись оперативному вмешательству лапа-
роскопическим доступом, и их данные смешались
с  данными пациенток, первоначально распреде-
ленных в  группу оперативного вмешательства.
К сожалению, за 25 испытуемыми из окончатель-
ной когорты, состоящей из  56  пациенток, по тем
или иным причинам прекратили наблюдать по-
сле операции. После длительного наблюдения
(в  среднем 73  месяца) 21 из  остальных 38 паци-
енток (55%) испытывали удовлетворительное ос-
лабление болевых симптомов, тогда как 17 (45%)
сообщили о  сохранении боли. Следует отметить,
что, если бы данные о выбывших были включены
в окончательный анализ, в соответствии с консер-
вативным и, вероятно, более реалистичным под-
ходом, авторы не были бы настроены столь опти-
мистично. Исследование показало, что только 21
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
из 56 пациенток (37%), подвергшихся лечению ла-
пароскопическим доступом с использованием ла-
зера, получили существенную пользу от операции
в виде ослабления болевых симптомов.
Второе небольшое слепое рандомизирован-
ное контролируемое испытание было проведено
Абботом и соавторами [81] с вовлечением 39 жен-
щин с  болевыми симптомами, подвергшихся ла-
пароскопической процедуре в  целях лечения эн-
дометриоза различной степени тяжести. Из  этой
группы 20 пациенток были распределены в  экс-
периментальную группу (им проводилось немед-
ленное иссечение очагов эндометриоза), тогда как
остальные 19 составили группу контроля. Второе
лапароскопическое вмешательство было заплани-
ровано провести спустя шесть месяцев, его целью
было иссечение всех видимых очагов у пациенток
обеих групп. После шестимесячного наблюдения
16 испытуемых (80%) в  группе хирургического
вмешательства сообщили об  ослаблении симпто-
мов в  отличие от  6 (32%) в  группе выжидатель-
ного ведения больных. Отмечено возрастание
полезности на  48%, причем сходный результат
(40%) получен Саттоном и  соавторами [78] после
столь же короткого периода наблюдения. В общей
сложности 33 пациентки подверглись проведению
повторной лапароскопии: 15 из группы операци-
онного вмешательства и  18 из  группы контроля.
После дальнейшего наблюдения в  течение шести
месяцев восемь испытуемых в  первой (53%) и  15
(83%) во  второй группе сообщили об  ослаблении
болевых симптомов. Это показывает, что повтор-
ное хирургическое вмешательство менее эффек-
тивно, чем первоначальное, так как количество
пациенток с  неудовлетворительным результатом
достигло 47% и 20% соответственно. В обеих груп-
пах после иссечения очагов эндометриоза было
продемонстрировано улучшение качества жизни,
связанного со здоровьем.
Третье слепое исследование эффективно-
сти хирургического вмешательства при лечении
эндометриоза проводилось Джерреллом и  со-
авторами [82]. Они распределили 29 пациенток
с  тяжелым болевым синдромом, обусловлен-
ным эндометриозом легкой или средней тяже-
сти, в  две группы: лапароскопической эксцизии
(n = 15) и симулируемого хирургического вмеша-
тельства (n  = 14). Испытуемые заполняли днев-
ники болевых ощущений до  оперативного вме-
шательства и затем каждые три месяца в течение
года после него. Только семь женщин из группы,
в  которой проводили эксцизию, и  восемь в  кон-
трольной наблюдались в  течение всего периода.
Не  отмечено значимого различия между коли-
чественными показателями ослабления болевых
симптомов, измеренными по  визуальной ана-
159
логовой шкале (45% в  сравнении с  33% соответ-
ственно). Аналогичное соотношение, касающееся
ослабления болей, наблюдалось также у  выбыв-
ших при их  последней оценке (42% в  сравнении
с 35% соответственно).
Недавно Джеррел опубликовал данные, полу-
ченные после долгосрочного наблюдения за  вы-
шеупомянутой популяцией в  целях выявления
прогностических факторов, связанных с  необхо-
димостью выполнения повторного хирургиче-
ского вмешательства [83]. Общая доля повторных
операций через 12—14 лет после первоначального
вмешательства составила 52% в  группе эксцизии
и  48% в  группе симулируемого хирургического
вмешательства. Значимой ковариацией в прогно-
зе повторной операции у  всех испытуемых явля-
лись только результаты оценки тяжести болевого
синдрома перед исходным вмешательством. Воз-
раст, стадия болезни и  эксцизия эндометриоид-
ных очагов не  влияли на  купирование болевого
синдрома.
Исходя из  результатов этих нескольких офи-
циальных сравнительных исследований, иссле-
дующих эффективность лапароскопического
вмешательства в лечении симптоматичного эндо-
метриоза, можно сделать некоторые выводы. Во-
первых, мы наблюдаем абсолютное возрастание
эффективности оперативного лечения в  сравне-
нии с  симулируемой операцией в  плане умень-
шения болевого синдрома, которое, по  всей ви-
димости, составляет 30—40%. Во-вторых, при
наблюдении в  течение нескольких месяцев раз-
личие между группами уменьшается. И, наконец,
количество повторных операций по поводу реци-
дива болевых симптомов может достигать 50%.
Авторы описанных выше испытаний заслуживают
похвалы за огромные усилия, которые они затра-
тили на  проведение рандомизированных слепых
сравнительных исследований с включением груп-
пы симулируемого хирургического вмешатель-
ства. К  сожалению, даже такие испытания, име-
ющие несомненную ценность, не  застрахованы
от  некоторых методологических недостатков, та-
ких как ограниченный размер выборки [78, 81, 82],
короткий период наблюдения [81] и значительное
количество выбывших [82]. Это частично снижает
точность измерения эффекта лечения. Любой вид
лечения хронического воспалительного заболева-
ния, такого как эндометриоз, следует оценивать
в  контексте долгосрочной стратегии. Соответ-
ственно, во время всех дальнейших РКИ, исследу-
ющих исходы операций в  виде облегчения боли,
связанной с  эндометриозом, следует обеспечить
получение данных в  течение длительного срока,
с учетом выбывших и вероятных последствий ос-
лабления эффекта лечения [72, 84].
160
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ГЛУБОКОГО ИНФИЛЬТРИРУЮЩЕГО
ЭНДОМЕТРИОЗА
Эндометриоз, инфильтрирующий заднюю стен-
ку влагалища и  переднюю стенку прямой кишки,
в дополнение к дисменорее обычно вызывает тя-
желые симптомы органического происхождения,
такие как диспареуния и дисхезия [85—87]. В такой
ситуации оперативное вмешательство представ-
ляет техническую сложность, поскольку неполная
резекция поражения обычно не устраняет симпто-
мы, а при радикальном вмешательстве не исклю-
чен риск серьезных осложнений и  повреждений
мочеточников и прямой кишки со всеми вытекаю-
щими отсюда последствиями (табл. 1) [84, 88, 114].
Для диагностики ректовагинального эндоме-
триоза следует произвести тщательные влагалищ-
ное и ректальное исследования, трансвагинальное
и  трансректальное ультрасонографическое ис-
следования, МРТ таза и гистологическое исследо-
вание материала биопсии тканей заднего свода
влагалища. Предоперационная подготовка также
должна включать в себя УЗИ почек и мочевых пу-
тей и ректосигмоскопию.
Начиная с  2000  г. в  англоязычных журналах,
рецензируемых специалистами, опубликовано
более 30 серий наблюдений, касающихся оценки
эффективности радикального консервативного
хирургического вмешательства в лечении тазовых
болей, связанных с ректовагинальным эндометри-
озом [37, 38, 55, 70, 76, 84, 88—113].
С  одним исключением [76], все имеющиеся
данные являются результатом обсервационных
и  несравнительных исследований, преимуще-
Таблица 1. Основные интра- и послеоперационные
осложнения радикального хирургического лечения
ректовагинального эндометриоза. Литературные
данные, 2000—2008 [37, 38, 55, 70, 76, 84, 88—113]
Осложнение
Нейрогенный мочевой пузырь
Формирование ректовагинального свища
Трансфузия компонентов крови
Случайная перфорация прямой кишки
Несостоятельность анастомоза
Формирование абсцесса в полости таза
Необходимость формирования временной
илеостомы / колостомы
Интраоперационная травма мочеточника
Формирование свища мочеточника в послеоперационном
периоде
Стеноз анастомоза прямой кишки
Стеноз анастомоза мочеточника
Глава 10
ственно с вовлечением небольшого числа больных.
В этих работах не всегда четко изложены критерии,
используемые для определения наличия и распро-
странения глубокого инфильтрирующего эндоме-
триоза, различается хирургический доступ (т. е.
только лапароскопический доступ, только лапаро-
томический доступ, сочетание лапаротомическо-
го / лапароскопического доступа с  влагалищным).
Доля пациенток, подвергшихся колоректальным
операциям, крайне вариабельна, так как в некото-
рых группах придерживаются агрессивной страте-
гии, а  в  некоторых насколько возможно избегают
резекции кишечника. Колоректальные операции
осуществлялись различными способами, в  связи
с тем, что некоторые авторы являются сторонни-
ками простой нодулэктомии (дисковидная ре-
зекции), а  другие  — передней нижней резекции;
во многих отчетах не указано, проводилась ли си-
стематическая резекция заднего свода влагалища;
количество серьезных интраоперационных и  по-
слеоперационных осложнений колеблется в  ши-
роких пределах от  0 до13%. Длительность перио-
да наблюдения различна, однако в  подавляющем
большинстве публикаций она крайне мала (в ряде
случаев  — несколько месяцев). Как правило, вы-
бывшие пациенты не  включались в  анализ эф-
фективности; обычно не  сообщается, какая часть
пациенток получила послеоперационное меди-
каментозное лечение. Такая крайняя неоднород-
ность клинических данных фактически препят-
ствует обобщению полученных результатов.
Опубликованы данные только одного контро-
лируемого исследования [76]. Пациентки с  бес-
плодием и болевым синдромом подвергались хи-
рургическому вмешательству лапаротомическим
доступом или для них выбиралась выжидательная
тактика. Дизайн исследования предполагал при-
нятия решения с  участием пациентки, поэтому
выбор опции лечения определялся не  случайным
образом, а в соответствии с желанием пациентки.
Из 105 больных, вовлеченных в исследование,
Частота 44 предпочли хирургическое лечение, 61  — вы-
наблюдения (%) жидательную тактику. Семь пациенток подвер-
  4—10 глись передней нижней резекции прямой кишки,
  2—10 шесть  — уретеролизису и  одна  — сегментарной
  2—6 резекции мочевого пузыря в связи с наличием эн-
  1—3 дометриоидного узла детрузора, распространив-
  1—2 шегося на  полную толщину. Интраоперационно
  1—2 тяжелых осложнений не  наблюдалось. В  послео-
0,5—1,5 перационном периоде у  пациентки, подвергшей-
ся обширному уретеролизису в  связи с  наличием
0,5—1 фиброзных уплотнений, сформировался уретеро-
0,5—1 перитонеальный свищ с левой стороны и  наблю-
далась экстравазация мочи.
0,5—1
После среднего периода наблюдения, соста-
0,5—1
вившего более двух лет, отмечено статистиче-
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
ски значимое различие во  времени, прошедшем
до  возобновления умеренных или сильных бо-
лей, причем этот период был более длительным
в  группе оперативного вмешательства. Эффек-
тивность хирургического вмешательства была
особенно очевидна применительно к облегчению
тяжелой диспареунии и дисхезии. Самым распро-
страненным типом болевых симптомов оказалась
дисменорея. После наблюдения в течение 12 ме-
сяцев кумулятивная доля пациенток, вылечив-
шихся от  умеренной или тяжелой дисменореи,
составила 59,8% в  группе оперативного вмеша-
тельства и  34,6% в  группе выжидательной так-
тики. Соответствующие значения по  истечении
24  месяцев составили 38,9% и  24,5%, (р  =  0,001).
В  тех  же временных точках кумулятивная доля
пациенток без симптомов умеренной или тяже-
лой диспареунии составила соответственно 86,2%
и  72,9% в  группе оперативного вмешательства
и  57,1% и  48,2% в  группе выжидательной такти-
ки (р  = 0,001). Кумулятивная доля исследуемых,
не  испытывающих дисхезию по  истечении 12
и  24  месяцев, составила соответственно 86,3%
и 78,1% в группе хирургического вмешательства,
в группе выжидательной тактики — 65,3% и 57,4%
(р  = 0,008) (рис.  16). Не  было обнаружено стати-
стически значимого различия между группами
в  длительности периода, в течение которого па-
циентки отмечали отсутствие болей, не  связан-
ных с менструацией.
Среднее значение ±СО таблеток напроксе-
на, применяемое ежемесячно на  протяжении пе-
риода исследования, составляло 2,3±1,5 в  группе
консервативного хирургического вмешательства
и 5,4±3,3 в группе выжидательной тактики (сред-
нее различия 3,1; 95%-й ДИ: 2,0—4,2); среднее
значение ±СО дней приема анальгетиков в месяц
составило 1,6±1,1 и 3,5±2,6 (среднее различия 1,9;
95%-й ДИ: 1,1—2,7).
161
В  целом, исходя из  всего объема имеющихся
данных [37, 38, 55, 70, 76, 84, 88—113] и с учетом всех
методологических недостатков, можно высказать
несколько предположений. После оперативного
вмешательства по  поводу ректовагинального эн-
дометриоза наблюдается высокая вариабельность
нескольких показателей качества жизни, свя-
занного со  здоровьем; существенное облегчение
боли отмечено примерно у  70—80% пациенток;
такое соотношение обычно уменьшалось с  тече-
нием времени, и  через год примерно половине
женщин требуется лечение анальгетиками или
гормонами; серьезные осложнения отмечаются
у 3—10% пациенток (в том числе гемоперитонеум,
ректовагинальный свищ, несостоятельность / свищ
анастомоза, свищ мочеточника / уроперитонеум,
перфорация кишечника, абсцесс в  области таза,
необходимость временной петлевой илеостомии,
послеоперационный стеноз анастомоза кишечни-
ка или мочеточников, нейрогенная дисфункция
мочевого пузыря, запор и  периферическое сен-
сорное нарушение) (см. табл.  1). Сопутствующая
резекция передней стенки прямой кишки и задне-
го свода влагалища повышает риск образования
ректовагинального свища вследствие юкстапози-
ции швов на органах, контаминированных микро-
организмами (табл.  2) [118]; в  целях повышения
вероятности облегчения болей предлагается вы-
полнять эксцизию заднего свода влагалища; сле-
дует тщательно взвесить, является ли низкая или
ультранизкая передняя резекция прямой кишки
действительно неизбежной, так как эта операция
иногда сопровождается серьезными осложнени-
ями; приблизительно в  одной пятой случаев от-
мечался рецидив поражений в  середине периода
наблюдения; четверть пациенток, перенесших
операцию, нуждалась в  повторном консерватив-
ном или радикальном хирургическом вмешатель-
стве; все вышеуказанные исходы зависят от опыта
Рис. 16. Кумулятивная вероят-
ность рецидива умеренной или тя-
желой дисменореи у  425 пациенток
в  течение 36  месяцев, подвергших-
ся консервативному оперативному
лечению по  поводу эндометриоза
(  — I стадии,  — II стадии,
  — III стадии,   — IV  ста-
дии). Источник: [1]
162
Таблица 2. Частота формирования ректовагинальных
свищей после операций с колоректальной
резекцией при лечении глубокого эндометриоза
Источник Год Количество случаев образования свища, %
Конинкс и соавт. [113] 1996   3,1
Камагна и соавт. [114] 2004   6,9
Форд и соавт. [83] 2004   1,6
Марпе и соавт. [115] 2004   6,3
Дараи и соавт. [96] 2005   7,5
Дабернард и соавт. [103] 2006 10,3
Ланди и соавт. [104] 2006   6,6
Марю и соавт. [116] 2007   2,6
Источник: [118]
хирурга и степени удаления эндометриоидных по-
ражений, и такие результаты наблюдаются только
при операциях в  центрах, специализирующихся
на  лечении эндометриоза, с  оказанием помощи
на третичном уровне.
Наиболее частым послеоперационным ос-
ложнением является задержка мочи, вероятно,
вследствие повреждения парасимпатического
сплетения, что приводит к временной денервации
мочевого пузыря. Это осложнение бывает связа-
но, в частности, с колоректальной резекцией [119].
В  последнее время разработана техника, позво-
ляющая сохранить нервные сплетения и волокна,
что сокращает как период времени, требующийся
для возобновления самопроизвольного мочеиспу-
скания, так и остаточный объем мочи и устранить
необходимость катетеризации мочевого пузыря
для вывода мочи [94, 101, 105].
Ректовагинальный эндометриоз — доброкаче-
ственное заболевание с  ограниченной тенденци-
ей к прогрессированию. В результате наблюдения
группы из 88 пациенток, которые находились под
бдительным контролем в течение в среднем 6 лет,
Феделе и соавторы [120] продемонстрировали, что
ректовагинальный эндометриоз является непро-
грессирующим заболеванием, поскольку транс-
ректальное исследование не  выявило увеличения
объема эндометриоидных бляшек более чем у 90%
испытуемых. Это выглядит логичным, если учесть
интраперитонеальное происхождение бляшек.
Фактически каскад воспалительных процессов,
запущенный формированием эндометриоидных
имплантатов позади от  матки, вызывает форми-
рование фиброзного слепка самой глубокой части
дугласова кармана. В  этой ситуации железы эк-
топического эндометрия иногда кистозно преоб-
разуются с  формированием типичных синеватых
узлов. Затем они замуровываются в  плотной со-
единительной ткани и  не  могут в  значительной
мере инфильтрировать окружающие структуры
[17, 86, 87].
Глава 10
Исходя их  этого, решение подвергать паци-
ентку консервативному хирургическому вме-
шательству следует принимать избирательно,
в  зависимости от  нужд пациентки и  на  основе
убедительных данных [121]. Это особенно важно,
если выполнение полной эксцизии очагов эндо-
метриоза при консервативном хирургическом
вмешательстве представляет сложность, а  риск
интраоперационных и  послеоперационных ос-
ложнений относительно высок [84, 87, 88, 114].
Мучительная, невыносимая боль у  пациенток,
планирующих беременность и  отказывающих-
ся от  ЭКО, является обоснованным показанием
к  лечению путем эксцизии, так как медикамен-
тозная терапия неизменно подавляет овуляцию.
Хирургическое вмешательство также является
реальной альтернативой для пациенток, не  от-
вечающих на  лечение гестагенами и  эстроген-
гестагеновыми комбинациями или не перенося-
щих эти препараты. В  частности, кандидатками
для оперативного вмешательства будут лица,
страдающие тяжелой диспареунией и дисхезией:
эксцизия глубоких поражений обычно более эф-
фективно купирует болевой синдром органиче-
ского происхождения, нежели медикаментозная
терапия.
ДЕНЕРВИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ОРГАНАХ ТАЗА
Сенсорная иннервация органов таза осущест-
вляется верхним подчревным сплетением (пре-
сакральным нервом), внутренностными тазовы-
ми нервами и яичниковыми сплетениями [122].
Пресакральный нерв происходит из  сегментов
T11—L2. Эфферентные симпатические волокна
и  большинство сенсорных волокон, отходящих
от  тазовых органов, входят в  верхнее подчрев-
ное сплетение. Оно обычно состоит из перепле-
тенных нервных пучков, лежащих на  поверх-
ностях тел позвонков L4 и  L5 и  мыса крестца,
распространяясь на  большую часть межпод-
вздошного треугольника [122]. Внутренност-
ные тазовые нервы исходят из S2—S4 и состоят
из парасимпатических эфферентных и чувстви-
тельных волокон.
И симпатические, и парасимпатические волок-
на проходят в  составе крестцово-маточных скла-
док и входят в параметрий кзади и сбоку от шейки
матки, где волокна соединяются и образуют спле-
тение Франкенхаузера. Последнее является как бы
«перевалочной станцией»: волокна, образующие
сплетение, переплетаются, а  затем покидают его,
чтобы осуществить иннервацию верхней части
влагалища, матки, проксимального отдела маточ-
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
ных труб, мочевого пузыря, мочеиспускательного
канала и прямой кишки [122]. Источником иннер-
вации ампул маточных труб и  яичников служит
яичниковое сплетение, формирующееся в  основ-
ном симпатическими волокнами, происходящи-
ми из  сегментов Т9—Т10, которые проходят вме-
сте с  сосудами воронко-тазовой связки. В  целом
иннервация тела матки осуществляется преиму-
щественно волокнами подчревного сплетения,
однако в  иннервации дна матки также участвуют
волокна яичниковых сплетений [122].
Наиболее часто встречающейся у  пациенток
с эндометриозом жалобой является тяжелая, ли-
шающая трудоспособности дисменорея [85]. По-
этому для улучшения отдаленных результатов,
связанных с  купированием болевого синдрома,
было предложено в  дополнение к  деструкции
очагов эндометриоза производить денервацию
матки [123]. Для лечения женщин с  ХТБ реко-
мендованы два типа процедур, обеспечивающих
денервацию органов таза: пресакральная ней-
рэктомия (ПСН) и резекция крестцово-маточных
связок (т. е. лапароскопическая аблация крестцо-
во-маточных нервов — ЛАКМН). Эффективность
вмешательств была оценена в  ходе нескольких
РКИ [124].
Эффективность пресакральной нейрэктомии
Результаты трех РКИ с участием пациенток, стра-
дающих эндометриозом, оказались противоречи-
выми (рис.  17). Тиаден и  соавторы [125] провели
исследование с  включением восьми пациенток
163
с умеренной или тяжелой дисменореей и тазовы-
ми болями с  локализацией по  срединной линии
и  ассоциированной с  эндометриозом III—IV ста-
дии. Пациентки были случайным образом рас-
пределены в  две группы: в  первой группе (n  = 4)
в дополнение к консервативному хирургическому
вмешательству проводили пресакральную нейрэк-
томию, во второй (n = 4) — только консервативное
хирургическое вмешательство. В  исследование
также было включено еще восемнадцать паци-
енток, которые согласились (группа 3, n = 13) или
отказались (группа 4, n  = 5) от  проведения ПСН.
По  истечении шестимесячного периода наблюде-
ния, 15 / 17 испытуемых, которым была проведена
ПСН, сообщили об облегчении симптомов дисме-
нореи (четверо из группы со случайным распреде-
лением и  11 / 13 из третьей группы), тогда как все
пациентки, которые подверглись только консер-
вативному хирургическому вмешательству, сооб-
щили о персистировании болевых симптомов. Это
побудило контрольную комиссию прекратить ис-
следование, поскольку она посчитала неэтичным
продолжать лишать пациенток очевидного пре-
имущества ПСН.
Во втором РКИ, проведенном Кандиани и со-
авторами [126], пациентки (71 человек) с умерен-
ной и  тяжелой дисменореей и  тазовыми болями
по  срединной линии были распределены в  две
группы: консервативное хирургическое вмеша-
тельство и  ПСН лапаротомическим доступом
(n  =  35) или только консервативное хирургиче-
ское вмешательство (n  = 36). Послеоперационное
наблюдение проводилось в  течение одного года,
в результате оценки по линейной аналоговой шка-
Рис. 17. Результаты исследова-
ний, сравнивающих эффективность
консервативного оперативного
вмешательства и  пресакральной
нейрэктомии и  изолированного
консервативного хирургического
вмешательства, выполняемых при
дисменорее, обусловленной эндо-
метриозом. Ромбы соответствуют
показателю отношения шансов от-
сутствия эффекта от лечения, гори-
зонтальные линии — 95%-й довери-
тельный интервал. Критерий гете-
рогенности Бреслоу—Дея: χ24 = 12,36,
р  = 0,014. Источник: [122]. Рисунок
разработан в GraphPad prism 4
164
ле рецидив умеренной или тяжелой дисменореи
отмечен у  6 / 35 (17%) женщин в  эксперименталь-
ной группе и  у  9 / 36 (25%) в  контрольной группе.
При оценке по  многоразмерной вербальной рей-
тинговой шкале результаты были 5 / 35 (14%) и 7 / 36
(19%) соответственно. Различие не являлось стати-
стически значимым. В группе ПСН у 13 пациенток
развился или усилился запор, а трое предъявляли
жалобы на частые позывы к мочеиспусканию.
В  третьем РКИ, проведенном недавно [127],
141  пациентку с  тяжелой дисменореей распреде-
лили в  две группы: группу лапароскопического
хирургического лечения эндометриоза плюс ПСН
или контрольную (только лапароскопическое хи-
рургическое лечение). В  анализ были включены
данные 63  пациенток из  каждой группы. Через 6
и  12  месяцев после оперативного вмешательства
доля пациенток, у  которых купировалась дисме-
норея, оказалась значительно выше в группе ПСН
(87% и 86%) и ниже в группе изолированного хи-
рургического вмешательства (60% и 57%). В конце
периода наблюдения было отмечено, что частота
и тяжесть диспареунии и тазовой боли, не связан-
ной с менструацией, были гораздо ниже в первой
группе.
Годом позже Зулло и соавторы [128] опублико-
вали данные, полученные после 24-месячного на-
блюдения 120 пациенток (по 60 в каждой группе),
участвующих в  выше описанном исследовании
[127]. Тяжесть проявлений дисменореи, диспаре-
унии и  тазовых болей, не  связанных с  менстру-
ацией, была намного ниже, а  качество жизни,
связанное со  здоровьем, существенно выше у  ис-
пытуемых, которые подверглись ПСН в  дополне-
ние к лапароскопическому лечению эндометрио-
идных поражений. Доля вылечившихся пациенток
составляла 83% (50 / 60) в  группе ПСН, что выше,
чем 53% (32 / 60) в  группе изолированного хирур-
гического вмешательства. Тем не менее у 11 паци-
Глава 10
енток, перенесших ПСН, наблюдались отдаленные
осложнения, такие как возникший после опера-
тивного вмешательства запор (n = 9,15%) и частые
позывы к мочеиспусканию (n = 3,5%).
Эффективность резекции / аблации
крестцово-маточных связок
Эффективность ЛАКМН оценивалась в  ходе не-
скольких РКИ с  участием пациенток с  тазовыми
болями: ассоциированными с  эндометриозом
и идиопатическими.
В исследовании, проведенном Саттоном и со-
авторами [129], 27 пациенток были в  случайном
порядке распределены в  группу лапароскопиче-
ского хирургического лечения эндометриоза плюс
ЛАКМН и 24 пациентки в группу изолированного
лапароскопического вмешательства. Через три
и  шесть месяцев при сравнении количественных
показателей дисменореи и  болей, не  связанных
с  менструацией, отмечены значимые различия
в  пользу группы изолированного хирургического
вмешательства. Эффективность лечения тяжелой
диспареунии оказалась одинаковой.
Самое масштабное РКИ, целью которого явля-
лось определение эффективности ЛАКМН в лече-
нии умеренной и тяжелой дисменореи, связанной
с  эндометриозом, проводилось в  Милане. В  него
было вовлечено 180 пациенток, подвергшихся пер-
вичному оперативному вмешательству по поводу
эндометриоза I—IV стадии [35]. Через год прово-
дилась оценка эффективности оперативного лече-
ния: 23 из 78 (29%) женщин из группы ЛАКМН и 21
из  78  (27%) из  группы изолированного консерва-
тивного хирургического вмешательства сообщили
о  рецидиве дисменореи. Три года спустя эти по-
казатели составили 21 из 59 (36%) и 8 из 57 (32%)
соответственно (рис.  18). Участницы обеих групп
Рис. 18. Кумулятивная вероятность
рецидива умеренной или тяжелой дис-
менореи. Тяжесть дисменореи оцени-
валась с  помощью линейной аналого-
вой шкалы у  180 пациенток с  эндоме-
триозом после лечения в объеме лапа-
роскопического оперативного вмеша-
тельства с резекцией (сплошная линия)
и без нее (пунктирная линия) маточно-
крестцовых связок (логарифмический
ранговый критерий, χ24 = 0,28, р = 0,59).
Источник: [35]
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
сообщили о  купировании или облегчении боле-
вого синдрома, существенном улучшении каче-
ства жизни, связанного со  здоровьем, улучшении
психического статуса и  достижении сексуально-
го удовлетворения. В  целом 68 из  90 (75%) паци-
енток в  группе ЛАКМН и  67 из  90 (75%) в  группе
изолированного консервативного хирургического
вмешательства были удовлетворены результатами
вмешательства год спустя.
Джонсон и  соавторы [130] провели двойное
слепое РКИ с участием 67 пациенток, страдающих
эндометриозом, и 56 без эндометриоза. Выполне-
ние ЛАКМН в  дополнение к  лапароскопическому
хирургическому лечению эндометриоза не  было
связано со значимым различием исходов лечения
болевого синдрома. Однако после 12-месячного
наблюдения у женщин без эндометриоза, которым
была произведена ЛАКМН, отмечалось более вы-
раженное купирование дисменореи: об успешном
лечении сообщили 42% пациенток по  сравнению
с 14% в контрольной группе. Успешным считалось
лечение, приводящее к 50%-у или более снижению
показателей болевого синдрома при оценке с по-
мощью ВАШ. Не было отмечено значимых разли-
чий между группами в эффективности купирова-
ния тазовых болей, не связанных с менструацией,
тяжелой диспареунии и дисхезии.
Результаты Джонсона и  соавторов [130] под-
тверждают данные, полученные Лихтеном и Бом-
бардом [131], которые первыми провели ран-
домизированное испытание, хотя и  небольшое
по  выборке, целью которого было определение
эффекта ЛАКМН. В указанное исследование были
включены 21 пациентка без явной патологии
органов таза, перенесшие вмешательство ла-
пароскопическим доступом по  поводу тяжелой
дисменореи. Девять из  11 пациенток (81%), рас-
пределенных в  группу ЛАКМН, сообщили об  об-
легчении менструальных болей после операции,
тогда как в контрольной группе такого результата
не было достигнуто ни у одной пациентки.
Метаанализ результатов денервирующих
операций на органах таза
Латтхе и соавторы [132] не так давно опубликовали
результаты метаанализа, осуществленного группой
Кокрейн по изучению менструальных расстройств
и  субфертильности. После суммирования резуль-
татов вышеуказанных РКИ авторы пришли к выво-
ду, что через 12 месяцев после операции успех ле-
чения первичной дисменореи был выше в  группе
ЛАКМН, чем в группе контроля или при отсутствии
лечения (ОШ = 6,12; 95%-й ДИ: 1,78—21,03). Однако
при вторичной дисменорее использование ЛАКМН
165
в  дополнение к  лапароскопическому хирургиче-
скому лечению эндометриоза не  улучшило пока-
затели облегчения болевых симптомов (ОШ = 0,77;
95%-й ДИ: 0,43—1,39), тогда как выполнение ПСН
улучшило эти показатели (ОШ  = 3,14; 95%-й ДИ:
1,59—6,21). Авторы пришли к  заключению, что
имеется недостаточно данных об  эффективности
денервирующих процедур при ведении пациенток
с дисменореей и что необходимо проводить даль-
нейшие методологически полноценные РКИ. В на-
стоящее время проводится метаанализ для опре-
деления эффективности ЛАКМН с помощью сбора
данных об отдельных пациентках на основе прове-
денных испытаний [133].
Осложнения и побочные эффекты
денервирующих операций на органах таза
Некоторые пациентки сообщали об  осложнениях
и  побочных эффектах после перенесенной ПСН,
наиболее частым из них выявлялся запор [122, 132].
Не исключено, что при некоторых испытаниях по-
бочные эффекты принимались во внимание толь-
ко, если они оказывались настолько выраженны-
ми, что приводили к выбыванию испытуемой, или
были включены, только если пациентка сама о них
сообщала, т. е. отсутствовала систематическая
их  оценка. Неприятные ощущения, вызванные
резекцией крестцово-маточных связок, наблюда-
лись нечасто и, как правило, были умеренными.
Возможно, это вызвано тем, что денервация матки
производилась крайне избирательно, или  же на-
оборот  — является косвенным доказательством,
что такая локализованная нейротомия не  влияет
на общую иннервацию и функцию органов таза.
ПСН проводят в  труднодоступной анатоми-
ческой области, и  следует соблюдать крайнюю
осторожность, чтобы не  повредить основные
и  срединные крестцовые сосуды, а также правый
мочеточник. Есть данные о  фатальных венозных
кровотечениях в  области крестца, а  также после
операции нередко наблюдалась дисфункция ки-
шечника и мочевого пузыря. Так как в настоящее
время нет четких свидетельств об эффективности
этого типа лечения, выполнение ПСН следует по-
ручать только хирургам высокой квалификации
и  подвергать вмешательству только тщательно
отобранных пациенток на основании конкретных
жалоб (боли в  подчревной области по  срединной
линии без латерализации).
Резекция крестцово-маточных связок лапа-
роскопическим доступом кажется простой и  бы-
строй процедурой, и  создается впечатление, что
сделано все, что входит в  возможности хирурги-
ческого лечения, в  том числе операция на  пери-
166
ферической нервной системе. В какой-то мере это
удовлетворяет как гинекологов, так и  пациенток,
но не исключено, что эффективность нейротомии
такого типа незначительна. Большинство хирургов
считает лапароскопическую резекцию крестцово-
маточных связок безопасной операцией в проти-
воположность ПСН. Однако эта относительно про-
стая операция иногда влечет за собой осложнения,
в  том числе кровотечения, травмы мочеточника
и пролапс органов таза [126, 134—138].
Казалось бы, нам известны основные анатоми-
ческие пути, через которые передаются болевые
импульсы от органов таза, но точные взаимоотно-
шения между местом ощущения боли и областью
соответствующей иннервации и анатомией аффе-
рентных волокон определить нелегко [85, 86, 139].
Следует иметь в виду старую клиническую истину,
что денервация органов таза не  оказывает влия-
ния на боли в латеральных областях (как правило,
это боли в придатках матки) и что денервация по-
могает уменьшить или устранить только болевой
синдром с  локализацией в  подчревной области
по средней линии. Тем не менее сенсорную иннер-
вацию матки нельзя назвать ни  простой, ни  схе-
матичной. Нервные волокна могут распределяться
на большем пространстве и иметь более сложные
взаимосвязи, чем предполагалось. Наконец, состо-
яние хронического воспаления, например, связан-
ного с эндометриозом, может привести к стимуля-
ции болевых сенсорных волокон, иннервирующих
обширную область тазовой брюшины [85, 86, 140].
Из-за  недостатка информации хирургическое ле-
чение тазовых болей с  помощью денервации но-
сит эмпирический характер.
Хотя результаты изолированного консерва-
тивного хирургического вмешательства при лече-
нии эндометриоза не оптимальны в плане долго-
временного облегчения болевых симптомов, судя
по  имеющейся информации, операции денерва-
ции нельзя рекомендовать в  качестве рутинного
дополнительного лечения.
АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
В  результате растущей популярности хирургиче-
ского подхода к лечению эндометриоза расширя-
ется и область применения лекарственных средств
вследствие использования сочетания медика-
ментозного лечения с  лапароскопическими про-
цедурами как перед операцией, так и  после нее.
К  сожалению, информация о  потенциальной эф-
фективности гормональной терапии в  сочетании
с  консервативным хирургическим лечением при
лечении эндометриоза носит крайне ограничен-
ный характер [141].
Глава 10
Предоперационное медикаментозное лечение
Теоретическими преимуществами медикаментоз-
ного лечения перед операцией является уменьше-
ние воспалительного процесса, васкуляризации
и объема имплантатов. По мнению некоторых ав-
торов, эти эффекты могут способствовать как про-
ведению хирургического вмешательства, умень-
шению его продолжительности и травматичности,
так и  повышению вероятности полной эрадика-
ции заболевания и  снижению риска формиро-
вания послеоперационных спаек с  вовлечением
придатков [142—148]. Практические преимуще-
ства включают возможность избежать проведения
операции во  время секреторной фазы при нали-
чии желтого тела, а также возможность госпитали-
зации пациентки в любой момент [149]. Это име-
ет значение, если пациентка проходит лечение
в крупной, загруженной государственной клинике.
Эффект большинства препаратов, используемых
до операции, предотвращает овуляцию и действу-
ет в течение короткого промежутка времени и по-
сле операции: в травмированной половой железе
овуляция также предотвращается [149]. Наконец,
при лечении перед операцией в течение несколь-
ких недель нетрудно провести дифференциаль-
ную диагностику между эндометриоидной кистой
и  кистой желтого тела и  избежать неуместного
вмешательства в случае наличия функционально-
го образования. С другой стороны, вследствие ме-
дикаментозного подавления небольшие эндоме-
триоидные очаги могут временно регрессировать
и  таким образом избежать лапароскопической
идентификации и  аблации. Отсрочка проведения
хирургического вмешательства может быть небла-
гоприятной в  ряде случаев, например, когда вид
кисты не определен, а уровень СА-125 в сыворотке
высок. Несомненными недостатками приема ме-
дикаментов являются повышение общей стоимо-
сти лечения и развитие побочных эффектов.
Помимо общих соображений, надо отметить,
что из-за недостатка данных нелегко оценить вли-
яние предоперационной медикаментозной тера-
пии на  различные аспекты хирургического вме-
шательства и  отдаленный исход. В  соответствии
с  исчерпывающей оценкой видов предопераци-
онного медикаментозного лечения, проведен-
ной Доннезом и соавторами [118, 150, 151], депо-
форма агониста гонадотропин-рилизинг гормона
оказалась эффективнее, чем прогестины, даназол,
гестринон и тот же агонист ГнРГ в виде назально-
го спрея. Преимущества этой депо-формы каса-
ются уменьшения воспаления, васкуляризации,
тяжести заболевания в соответствии с критериями
Американского общества фертильности, среднего
диаметра эндометриомы и митотического индек-
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
са. В  результате рандомизированного испытания
Доннез и соавторы [147] продемонстрировали, что
назначение гозерелина в  течение трех месяцев
после дренирования эндометриом позволило ча-
стично предотвратить их  повторное разрастание
до  первоначального размера, каковое наблюда-
лось у испытуемых, не подвергшихся медикамен-
тозному лечению между первой лапароскопиче-
ской операцией и  секонд-лук. Остается спорным,
приводят ли все эти факторы к облегчению боле-
вых симптомов, уменьшению продолжительно-
сти и повышению эффективности хирургического
вмешательства. Музи и  соавторы [152] сравнили
интраоперационные результаты лечения 20 паци-
енток, которые подверглись лапароскопической
операции после трехмесячного курса лечения аго-
нистом ГнРГ, с результатами лечения 21 пациент-
ки, которые были распределены в  группу немед-
ленного хирургического вмешательства. У  всех
пациенток показанием к  оперативному вмеша-
тельству были односторонние эндометриомы яич-
ника. В результате исследования не было отмечено
статистически значимого различия в  длительно-
сти оперативного вмешательства, времени, затра-
ченного на  выделение стенки кисты, и  времени,
затраченного на  достижение полного гемостаза.
Одбер и соавторы [153] не обнаружили значимых
различий при проведении операции после предо-
перационной подготовки агонистом ГнРГ. У паци-
енток, получивших предварительное лечение, 6 / 25
(24%) процедур классифицировались как сложные
или очень сложные, что сопоставимо с  таковым
показателем 8 / 28 (28%) у пациенток, подвергших-
ся немедленному хирургическому вмешательству.
Доннез и  соавторы [154] изучали влияние
предоперационного медикаментозного лечения
на  тазовые боли в  группе из  50 пациенток. Было
обнаружено, что сочетание предоперационного
лечения гестагенами и хирургического вмешатель-
ства лапаротомическим доступом при лечении
эндометриоза с  умеренными и  тяжелыми прояв-
лениями привело к полному устранению болевых
симптомов у 45% и улучшению у 42% пациенток.
Соответствующие значения устранения / облегче-
ния диспареунии составили 16% и  58% соответ-
ственно. Необходимо отметить, что эти показате-
ли имеют сомнительную ценность, так как дизайн
исследования не был сравнительным. Наполитано
и соавторы [155] выполнили ретроспективный об-
зор результатов в  группе из  117 пациенток, под-
вергшихся оперативному вмешательству по  по-
воду умеренного или тяжелого эндометриоза.
Авторы отметили, что 64% пациенток, имевших
ранее болевые симптомы и  подвергшихся ком-
бинированному, медикаментозному и  хирурги-
ческому лечению, сообщили о полном отсутствии
167
болевого синдрома, а 16% о частичном улучшении.
Соответствующие показатели у  пациенток, пере-
несших только хирургическое вмешательство, со-
ставили 55% и 18%. Различия не оказались стати-
стически значимыми.
В  связи с  отсутствием убедительных доказа-
тельств эффекта от  медикаментозной предопе-
рационной терапии (упрощение хирургического
вмешательства и  облегчение симптомов), назна-
чение ее неоправданно, особенно если планирует-
ся выполнение двух хирургических вмешательств
с  интервалом несколько месяцев. В  этих обстоя-
тельствах увеличение морбидности и  стоимости
лечения, видимо, сильно перевешивают гипоте-
тическую полезность. Исходя из  результатов си-
стематического обзора литературы, Яп и  соавто-
ры [156] утверждают, что не имеется достаточных
доказательств, позволяющих сделать вывод, что
гормональная супрессия в сочетании с хирургиче-
ским вмешательством при лечении эндометриоза
связаны со  значительными клиническими пре-
имуществами. Медикаментозная терапия перед
хирургическим вмешательством позволяет умень-
шить показатели тяжести в соответствии с класси-
фикацией АОФ, но является спорным, приводит ли
это к улучшению исхода лечения.
Послеоперационное медикаментозное лечение
Гипотетические преимущества послеоперацион-
ного лечения включают в  себя резорбцию оста-
точных видимых очагов поражения, хирургиче-
ское удаление которых было сочтено неуместным
или невозможным, ликвидацию микроскопиче-
ских имплантатов и  снижение риска диссемина-
ции заболевания в  случае разрыва эндометрио-
мы во  время ее мобилизации. Эти преимущества
должны обусловить снижение частоты рецидивов
заболевания и  симптомов после операции [142—
146]. Влияние послеоперационной системной кра-
ткосрочной медикаментозной терапии изучалось
Верчеллини и соавторами [141].
В исследовании Телимаа и соавторов [157] по-
казано, что назначение после операции медрокси-
прогестеронацетата (МГА) и  даназола позволило
уменьшить тяжесть тазовых болей, определяемых
с  помощью балльной шкалы, более эффективно,
чем плацебо. Через шесть месяцев терапии раз-
личие оказалось статистически значимым. Оста-
лось неясным, сохранилось  ли различие тяжести
симптомов после прекращения медикаментозной
терапии. Абсолютное количество пациентов, у ко-
торых процедура была эффективна и  неэффек-
тивна, в  работе не  указана  — тот  же недостаток
допущен в  работе, проведенной Параззини и  со-
168
авторами [158]. Последнее исследование оцени-
вало анальгезирующий эффект интраназального
нафарелина в течение трех месяцев после хирур-
гического вмешательства. Болевой синдром оце-
нивался по 7-балльной многоразмерной вербаль-
ной рейтинговой шкале и  10-балльной линейной
аналоговой шкале. После 12-месячного периода
наблюдения среднее суммы баллов в соответствии
с многоразмерной шкалой снизилось на 3,6 (у па-
циенток, распределенных в  группу приема нафа-
релина) и  4,0 (группа плацебо), а  среднее суммы
баллов по 10-балльной линейной шкале снизилось
на 7,0 и 6,9 соответственно. Эти различия не явля-
лись статистически значимыми.
Оценка эффекта облегчения тазовых болей
в конце периода наблюдения проведена еще в пяти
исследованиях [159—163]. Их  результаты проде-
монстрированы на рис. 19. Совокупное отношение
шансов составило 0,54 (95%-й ДИ: 0,34—0,82). Это
позволяет предположить, что послеоперационное
медикаментозное лечение влияет на  снижение
частоты рецидивов болевых симптомов [141]. Для
подтверждения этих данных необходимо прове-
сти дальнейшие исследования, особенно, ввиду
противоречивости результатов, полученных Па-
раззини и соавторами [158], Верчеллини и соавто-
рами [161] и Бусакка и соавторами [163].
К  несколько иному заключению пришли Яп
и  соавторы [156] после проведения систематиче-
ского обзора литературы с  целью выяснения, по-
могает  ли послеоперационное медикаментозное
лечение адъювантами продлить интервал, в  те-
чение которого симптомы отсутствуют. По  мне-
нию автора [155], в  ходе восьми изученных ис-
следований, послеоперационная супрессивная
Глава 10
гормональная терапия эндометриоза в сравнении
с только хирургическим вмешательством (или от-
сутствием медикаментозной терапии / плацебо)
не привело к снижению частоты рецидива болей,
однако привело к  значительному снижению ча-
стоты рецидива заболевания.
Клинически наблюдаемые различия эффек-
тивности применения разных препаратов, ис-
пользуемых после хирургического вмешательства,
недостаточно учтены и нечетко определены ввиду
отсутствия рандомизированных сравнительных
исследований. Если и  когда послеоперационное
медикаментозное лечение считается уместным,
следует в первую очередь назначать гестагены как
в  сочетании с  эстрогенами, так и  без: этот класс
препаратов характеризуется хорошей переноси-
мостью, относительно невысокой частотой и  тя-
жестью побочных эффектов, низкой стоимостью,
а  анальгезирующий эффект сходен с  таковым
у  агонистов ГнРГ и  даназола. Это позволяет ис-
пользовать гестагены в течение продолжительно-
го времени, разумеется, только у женщин, не пла-
нирующих беременность сразу после операции.
Длительное применение препаратов обеспечива-
ет высокую их эффективность по сравнению с кра-
ткосрочным лечением. Наивно надеяться на стой-
кий эффект лечения гормонами, которые, как
доказано, только помогают устранить симптомы.
При лечении эндометриоза препараты «работают»
только в течение того времени, пока они применя-
ются, но не после прекращения приема.
Более того, важным дополнительным пре-
имуществом продолжительного использования
контрацептивных средств в  послеоперационном
периоде является недавно доказанное существен-
Рис. 19. Обзор рандомизирован-
ных контролируемых исследова-
ний, сравнивающих хирургическое
лечение эндометриоза с  медика-
ментозным послеоперационным
лечением или без него. Ромбы
на  графике соответствуют показа-
телю соотношения шансов реци-
дива симптомов, а  горизонталь-
ные линии — 95%-у ДИ. Источник:
[141]. Рисунок разработан при по-
мощи системы GraphPad prism 4
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
ное уменьшение риска рецидива эндометриомы
[164]. Авторы оценили частоту рецидивов кисты:
она составила 9% (9 / 103) у пациенток, применяю-
щих оральные контрацептивы (ОК) и  56% (26 / 46)
у пациенток, которым ОК не были прописаны. От-
ношение шансов, адаптированное для использо-
вания ОК, составило 0,04 (95%-й ДИ: 0,02—0,13).
За  36  месяцев кумулятивное соотношение паци-
енток, у которых не наблюдалось рецидива эндо-
метриом, составляло 94% в группе тех, кто всегда
принимал ОК, и 51% в группе пациенток, не при-
нимающих ОК (логарифмический ранговый кри-
терий, χ21 = 36,2; р < 0,001). Стандартизованный ко-
эффициент заболеваемости составил 0,10 (95%-й
ДИ: 0,04—0,24). Абсолютный риск рецидива эн-
дометриомы у  пациенток, всегда употребляющих
ОК, по сравнению с пациентками, никогда не упо-
требляющими ОК, снижался на  47% (95%-й ДИ:
37—57%). Это означает, что регулярное использо-
вание комбинации эстроген—гестаген в  послео-
перационном периоде предотвращает рецидив
возникновение эндометриомы в течение трех лет
у одной из двух пациенток (95%-й ДИ: 0,2—7), от-
носительный риск снижается на  80%. К  сожале-
нию, защитный эффект комбинации эстроген—ге-
стаген обычно исчезает вскоре после окончания
приема препаратов.
Альтернативным методом, обеспечивающим
продолжительное послеоперационное лечение
гестагенами, является введение внутриматочной
системы, содержащей левоноргестрел (Лнг-ВМС)
в  конце лапароскопической процедуры. Верчел-
лини и  соавторы [165] спланировали пилотное
исследование, целью которого была оценка ча-
стоты и  степени тяжести рецидива дисменореи
у  пациенток с  эндометриозом через год после
оперативного лечения и послеоперационного не-
медленного введения Лнг-ВМС и сравнения этого
показателя с таковым у пациенток, подвергшихся
только лапароскопическому лечению.
После полной эксцизии или коагуляции всех
эндометриоидных поражений 20 пациенток
были распределены случайным образом в группу
Лнг-ВМС и  20 в  группу послеоперационной вы-
жидательной тактики. Средние значения (интер­
квартильный диапазон) балльных показателей
тяжести дисменореи, измеренных по визуальной
аналоговой шкале, уменьшились на  50  мм (35—
65 мм) в группе с послеоперационным введением
Лнг-ВМС и на 30 мм (25—40 мм) в группе только
хирургического вмешательства (р = 0,012 и 0,021).
В соответствии со статистическим анализом всех
рандомизированных пациентов, послеопераци-
онный рецидив умеренной или тяжелой дисме-
нореи возникал реже в первой группе (2 / 20, 10%),
чем во второй (9 / 20, 45%; р = 0,03; относительный
169
риск составил 0,22; 95%-й ДИ: 0,05—0,90). Введе-
ние Лнг-ВМС трем пациенткам позволяет в  те-
чение года избежать рецидива умеренной или
тяжелой дисменореи у  одной из  них. Благодаря
послеоперационному использованию Лнг-ВМС
также значительно уменьшились количествен-
ные показатели дисменореи и боли, не связанной
с  менструацией. Использование подобных вну-
триматочных систем после проведения консер-
вативного хирургического лечения при лечении
эндометриоза, вероятно, является новаторским
эффективным безопасным и удобным видом адъ-
ювантной терапии, позволяющим снизить риск
рецидивов дисменореи. Тем не  менее подобная
терапия имеет локальное действие, не  угнетает
овуляцию и потому не защищает от рецидива эн-
дометриомы.
РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
Имеющаяся информация об  эффективности по-
вторного оперативного вмешательства в лечении
болевого синдрома у  пациенток с  рецидивирую-
щим симптоматическим эндометриозом крайне
ограничена.
Кандиани и соавторы [166] произвели оценку
эффективности лечения болевых симптомов у  42
женщин, подвергшихся повторному консерва-
тивному хирургическому вмешательству лапаро-
томическим доступом с  целью лечения рецидива
эндометриоза. Во время второй операции был диа-
гностирован эндометриоз разных стадий тяжести:
IV — у 14 пациенток, III — у 25, I — у 3. Среднее зна-
чение длительности наблюдения составило 42 ме-
сяца, в конце этого периода дисменорея и тяжелая
диспареуния повторно появились у восьми паци-
енток, а  нециклические тазовые боли  — у  семи.
Проведение третьего оперативного вмешатель-
ства потребовалось шести испытуемым.
Бусакка и  соавторы [167] сравнили исходы
хирургического вмешательства у  81 пациентки,
подвергшейся повторной операции лапаротоми-
ческим (n = 41) и лапароскопическим (n = 40) до-
ступом. По истечение 24 месяцев не наблюдалось
статистически значимого различия между двумя
группами в  кумулятивной вероятности рециди-
ва дисменореи (34% и 43% соответственно) и не-
циклических тазовых болей. Однако количество
случаев рецидива тяжелой диспареунии и  число
пациенток, которым потребовалось третье вме-
шательство, были выше в  группе лапаротомиче-
ского вмешательства. Авторы пришли к  выводу,
что и при лечении рецидива болезни предпочте-
ние также стоит отдавать лапароскопическому до-
ступу.
170
Не так давно Феделе и соавторы [168] сравни-
ли послеоперационные результаты, наблюдаемые
после лапароскопической эксцизии первичной
эндометриомы яичника (n  = 305) и  рецидива эн-
дометриомы яичника, повторно образовавшейся
в том же яичнике, что и первичная киста (n = 54).
В  течение пятилетнего периода наблюдения ку-
мулятивная доля рецидива болевых симптомов
достигла 20% в  первой группе и  17% во  второй,
а  необходимость повторного лечения составила
соответственно 19% и  17%. По  мнению авторов,
эффективность лечения болевого синдрома при
повторной лапароскопической процедуре анало-
гичен результату, наблюдаемому после первично-
го хирургического вмешательства.
В  этой конкретной области гинекологии, по-
священной тактике ведения пациенток с  реци-
дивирующим эндометриозом, ощущается явная
нехватка данных. Широкое применение лапаро-
скопической техники и  частое рецидивирование,
типичное для этого заболевания, совершенно из-
менили клинический сценарий. Больше всего из-
менение коснулось высокоспециализированных
центров, где повседневная клиническая деятель-
ность сосредоточена на лечении больных с  реци-
дивами очагов поражения и  сопутствующими им
симптомами. Общеизвестно, что повторные опе-
рации, направленные на  лечение эндометриоза,
технически более сложны и потенциально опасны
и  ввиду этих недостатков являются оправданны-
ми только в расчете на хорошие послеоперацион-
ные результаты.
РАДИКАЛЬНОЕ ОПЕРАЦИОННОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Приблизительно 10—18% гистерэктомических
операций производят в связи с ХТБ [169]. Соглас-
но последнему обзору Лирмана и соавторов [170],
наличие множественных симптомов заболеваний
органов таза, наличие в анамнезе терапии агони-
стами ГнРГ и  отсутствие разрешения симптомов
на  фоне проводимой терапии позволяют прогно-
зировать вероятность последующей гистерэкто-
мии на  95%, если все три фактора прогноза при-
сутствуют одновременно. Выбор радикального
хирургического вмешательства как метода лече-
ния пациенток с  хроническими болями различ-
ного происхождения является спорным, особен-
но если речь идет о  молодых женщинах. В  целом
оценка исходов гистеэктомии самими пациентка-
ми позволила выявить высокую степень удовлет-
воренности лечением при разных клинических
состояниях. Однако необходимо произвести тща-
тельную предоперационную оценку и  взвесить
Глава 10
возможность применения других методов лече-
ния, исходя из  соотношения риска и  полезности
и учитывая мнение пациентки относительно аль-
тернативных методов лечения [171, 172].
Несмотря на то, что описание отдельных слу-
чаев из  клинической практики подтверждает эф-
фективность гистерэктомии в  лечении сильных
тазовых болей, ассоциированных с  эндометрио-
зом, формальные доказательства, приводящиеся
в  официальных литературных источниках, недо-
статочно обоснованы. Фактически в большинстве
описываемых исследований участвовали паци-
ентки с болями, вызванными несколькими причи-
нами, не  только эндометриозом. Более того, экс-
траполяция данных, касающихся гистерэктомии
с  или без двусторонней оофорэктомии, неосуще-
ствима. Следует провести тщательную оценку это-
го фактора, чтобы предложить надежный прогноз
лечения пациенткам, страдающим от  эстрогено-
зависимого заболевания.
Стовалл и соавторы [173] выполнили обзор от-
даленных исходов лечения 99 пациенток, перенес-
ших гистерэктомию по  поводу ХТБ предположи-
тельно маточного происхождения. После среднего
периода наблюдения, составившего 22 месяца, 77
пациенток сообщили об  отсутствии заметных
симптомов. Остальные 22 жаловались на стойкие
тазовые боли, однако 5 из них впоследствии сооб-
щили об улучшении.
Карлсон и соавторы [169] представили резуль-
таты Мейнского исследования здоровья женщин —
проспективного когортного исследования с  во-
влечением 418 пациенток в  возрасте 25—50  лет,
подвергшихся гистерэктомии по поводу незлока-
чественных заболеваний. 199 из  355 испытуемых
до  операции указали, что очень часто ощущают
тазовые боли; только у 11 (6%) из них стойкие сим-
птомы сохранились через 12 месяцев после опера-
ции. Перенесшие хирургическое вмешательство
по поводу тазовых болей сообщили о заметном ос-
лаблении как физических, так и психологических
симптомов и улучшении качества половой жизни.
Также наблюдалось значительное улучшение ко-
личественного показателя психического и общего
здоровья и  активности. Однако только половине
пациенток из  этой когорты был выставлен спе­
цифический диагноз, например эндометриоз, ми-
ома матки или спайки.
Хиллис и соавторы [174] провели оценку дина-
мики симптомов через год после гистерэктомии,
показанием к  которой являлась ХТБ, наблюдаю-
щаяся в течение минимум шести месяцев. Из 279
испытуемых 206 (74%) сообщили об  отсутствии
болей, 58  (21%) об  ослаблении и  15 (5%) о  неиз-
менности или усилении болевых симптомов. Воз-
растание вероятности стойких болей наблюдалось
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
в группе пациенток, у которых не было выявлено
органическое заболевание органов таза. В  этой
группе полное исчезновение симптомов было до-
стигнуто в 62% случаев.
Тэй и Бромвич [175] провели ретроспективное
исследование лечения 228 пациенток, перенесших
гистерэктомию в  связи с тазовыми болями, ассо-
циированными с  различными заболеваниями.
Почти у  половины из  них было диагностировано
сразу несколько патологий. Из 98 пациенток, у ко-
торых болевые симптомы являлись единственным
основным показанием к гистерэктомии, 71 приня-
ла участие в опросе с целью определения исходов
через 12 или более месяцев после операции. Опрос
показал, что 62 из них (87%) были удовлетворены
результатами вмешательства, 8 (11%) воздержа-
лись от  ответа и  1  пациентка (1%) была не  удов-
летворена. Об отсутствии болевых симптомов со-
общили 68 (96%) женщин.
Результаты Мэрилендского исследования здо-
ровья женщин, проспективного когортного ис-
следования с участием 1299 женщин, перенесших
гистерэктомию в  28 клиниках [176], продемон-
стрировали, что тяжесть симптомов, уровень де-
прессии и тревожности значительно уменьшились
после операции, а  качество жизни улучшилось.
657 пациенток из  745 (88%), которые предъявля-
ли жалобы на  ХТБ перед гистерэктомией, после
одногодичного периода наблюдения сообщили
о разрешении симптомов. Это соотношение не из-
менилось при оценке, проведенной через два года
(644 / 720, 89%). Доля пациенток, у  которых после
операции появились новые клинические симпто-
мы, составила, соответственно, 3,6% и  2,8%. От-
сутствие облегчения симптомов коррелировало
с  наличием в  анамнезе терапии, проводившейся
с целью решения эмоциональных или психологи-
ческих проблем, депрессии и низкого дохода.
Хартман и  соавторы [177] изучили различия
в качестве жизни, в том числе половой, после ги-
стерэктомии у  пациенток, которые до  операции
страдали от  болевого синдрома и  депрессии. Ав-
торы включили в  наблюдаемую когорту женщин,
вовлеченных в  Мэрилендское исследование здо-
ровья. Через 24  месяца у  пациенток с  болевыми
симптомами и  депрессией отмечалось уменьше-
ние тазовых болей (с  97% до  19%), ограничения
физических возможностей (с 66% до 34%), наруше-
ний психического здоровья (с 93% до 38%) и огра-
ничения социальной активности (с  41% до  15%).
У пациенток, не страдающих депрессией, частота
болевого синдрома снизилась с 95% до 9%, ограни-
чение физических возможностей — с 74% до 24%.
В  группе пациенток, страдающих только депрес-
сией, выявлено улучшение психического состоя-
ния (с  85% до  33%). Ослабление диспареунии от-
171
мечено во  всех группах. Авторы сделали вывод,
что пациентки с  тазовыми болями и  депрессией
через 24  месяца после гистерэктомии чувствуют
себя хуже, чем женщины с  отдельными наруше-
ниями (только с депрессией или только с тазовы-
ми болями) или без таковых (без депрессии и без
ХТБ). Тем не менее у таких пациенток (с ХТБ и де-
прессией) все же наблюдается значительное улуч-
шение по всем критериям оценки качества жизни
и половой функции по сравнению с предопераци-
онным состоянием.
В двух исследованиях оценивалось преимуще-
ство радикального хирургического вмешательства
при лечении пациенток с тяжелым симптоматиче-
ским эндометриозом. МакДоналд и соавторы [178]
сравнили исходы хирургического вмешательства
у  пациенток, перенесших гистерэктомию в  связи
с тазовыми болями, ассоциированными с эндоме-
триозом, в возрасте младше 30 (n = 16) или старше
40 лет (n = 27). Несмотря на то, что примерно оди-
наковая доля пациенток сообщила об облегчении
болевого симптома (80% и  87%), соответственно,
в группе молодых пациенток выявлена более вы-
сокая частота остаточных симптомов, таких как
диспареуния и дизурия. Они также чаще жалова-
лись на то, что после гистерэктомии испытывают
чувство утраты и полного крушения планов на бу-
дущее. К сожалению, лишь небольшое количество
испытуемых заполнили опросник, присланный им
по  почте (менее 30%). Кроме того, следует учесть
малый размер выборки и некоторые нетипичные
клинические характеристики (в  группе пациен-
ток младше 30  лет 31% перенесли сексуальное
насилие, 20% на  момент исследования проходи-
ли регулярное консультирование у  психиатра).
Вследствие этих особенностей практическое при-
менение представленных данных ограничено.
Феделе и  соавторы сравнили исход стандарт-
ной экстрафасциальной гистерэктомии (n  = 26)
и  радикальной гистерэктомии с  удалением оча-
гов глубокого инфильтрурующего эндометриоза
(n = 12) в качестве радикального лечения рециди-
вов глубокого эндометриоза у 38 пациенток [179].
В  течение послеоперационного лечения эстради-
олом без гестагенов рецидив болевого синдрома
наблюдался у  восьми (31%) пациенток в  группе
стандартной гистерэктомии и  ни  у  одной в  груп-
пе модифицированной радикальной гистерэк-
томии. Эти результаты подтверждают необходи-
мость полного удаления очагов эндометриоза для
достижения оптимального послеоперационного
симптоматического исхода [180], особенно если
планируется проведение гормональной замести-
тельной терапии [181, 182].
Имеющиеся данные позволяют предположить,
что через 1—2 года после гистерэктомии, выпол-
172
ненной в связи с ХТБ, результат, как правило, удов-
летворительный. Однако в нескольких отчетах по-
нятие ХТБ определено нечетко, а  в  исследование
включены пациентки с  различными клинически-
ми диагнозами. Предоперационное обследование
пациентки должно быть полным и включать диа-
гностику нарушения моторики кишечника, уро-
логических расстройств, поражений скелетных
мышц, а также оценку психосоциальных факторов
и  факторов окружающей среды. Если не  удается
выявить другой этиологии боли, кроме эндоме-
триоза, и  пациентка не  планирует в  дальнейшем
беременность, можно рассматривать гистерэкто-
мию в  качестве альтернативного метода, приняв
как гипотезу, что эта операция приведет к  улуч-
шению качества жизни, связанного со здоровьем.
Данный вариант особенно оправдан, если матка
крайне болезненна при пальпации, при тракциях
пациентка отмечает боль и нескольких курсов ме-
дикаментозной терапии не привели к улучшению
состояния. Между тем пациенток нужно в  доста-
точной мере информировать о  прогнозируемой
вероятности успеха и  отдельно предупредить,
что почти 20% пациенток страдают от  стойких
болей и  после гистерэктомии. Так как пациентки
с  хроническим болевым синдромом часто при-
нимают большое количество обезболивающих
препаратов, не  исключена возможность наличия
невыявленных сопутствующих патологий даже
при подтвержденном эндометриозе. Поле опера-
ции у  небольшой части пациенток (3—5%) может
наблюдаться даже усиление болей, а  также могут
развиться новые симптомы. Это должно быть спе-
циально указано в  информированном согласии,
заполняемом перед операцией.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАК
АЛЬТЕРНАТИВА ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
Убеждение, что эктопические имплантаты мо-
гут регрессировать, дегенерировать и в конечном
счете исчезать при определенном гормональном
состоянии, является мифом, подрывающим всю
концепцию медикаментозной терапии эндоме-
триоза.
К  сожалению, точно установлено, что гормо-
нальные препараты не  вылечивают эндометриоз,
а  лишь временно снижают активность очагов по-
ражения [183] и что в большинстве случаев при за-
пущенных формах болезни окончательным лече-
нием является хирургическое вмешательство [87].
Однако в  ряде случаев медикаментозное лечение
все  же эффективно. Некоторые пациентки, уже
перенесшие несколько операций, могут возражать
Глава 10
против дальнейшего хирургического вмешатель-
ства, но тем не менее стремятся к облегчению бо-
левых симптомов. Другие просто хотят отложить
операцию из-за  учебы, работы или семейных об-
стоятельств. Кроме того, в редких и очень сложных
случаях, когда риск травматизации и  осложнений
перевешивает полезность радикальной операции,
могут быть выбраны лекарства как альтернати-
ва хирургическому вмешательству. Вместе с  тем
не следует откладывать хирургическое вмешатель-
ство при наличии кист яичников или поражений
органов таза, природа которых четко не  опреде-
лена: не  следует априори считать, что данная па-
тология имеет эндометриоидное происхождение.
Трансвагинальное ультрасонографическое ис-
следование может быть крайне информативным
в  диагностике эндометриоидных кист, но  лишь
в случае, если исследование осуществляют высоко-
квалифицированные специалисты. Более того, хотя
повышение СА-125 в сыворотке нередко наблюда-
ется при эндометриозе, даже у молодых пациенток
оно может быть связано с раком яичников.
Эндометриоз  — хроническое воспалительное
заболевание, поддающееся лечению стероида-
ми. Создание устойчивого гормонального фона,
подав­ляющего овуляцию, позволяет временно су-
прессировать активность эктопических имплан-
тов, уменьшить воспалительный процесс и, таким
образом, сопутствующие болевые симптомы. Фар-
макологическая терапия у  больных эндометри-
озом должна планироваться в  рамках долгосроч-
ной стратегии лечения. Поскольку использование
имеющихся препаратов не приводит к излечению,
терапия должна быть продолжительной и  прово-
диться в  течение нескольких лет или пока паци-
ентка не  запланирует беременность. Различные
изученные виды медикаментозного лечения име-
ют сходную эффективность. Следовательно, ис-
ходя из  более удачного сочетания безопасности,
переносимости и  стоимости, комбинированные
оральные контрацептивы (ОК) и гестагены следу-
ет считать терапией первой линии. Эти препараты
являются средствами выбора и в качестве альтер-
нативы хирургическому вмешательству, и  в  ка-
честве послеоперационного адъюванта. Аналоги
ГнРГ, даназол и  гестринон следует использовать,
если гестагены и ОК оказались неэффективными,
плохо переносятся или при наличии противопока-
заний. Схемы медикаментозной терапии, которые
будут разработаны в  дальнейшем, следует вне-
дрять в клиническую практику, только если будут
доказаны их  преимущества по  сравнению с  уже
существующими средствами. Медикаментозное
лечение не  показано пациенткам, планирующим
беременность, поскольку оно не улучшает репро-
дуктивный прогноз.
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома 173

Эндометриоз I—IV стадии лую дисменорею. При назначении ОК этот болевой

симптом не всегда полностью исчезает. Последние
Комбинированные оральные контрацептивы исследования показали, что пациенткам с дисмено-
В течение многих лет ОК широко использова- реей, сохраняющейся при циклическом приеме ОК,
лись в клинической практике для лечения тазовой рекомендовано перейти к  непрерывному приему
боли и  дисменореи, связанной с  эндометриозом. препарата [186—188]. Хотя специалистами рекомен-
Их эффективность признана всеми гинекологами, дуется отказ от 7-дневного перерыва [189], конкрет-
но  с  целью количественного определения их  эф- ных данных, касающихся пациенток с  эндометри-
фективности или сравнения эффективности ОК озом, нет. Исходя из этого, Верчеллини и соавторы
с  эффективностью других лекарств проводилось назначили непрерывный режим монофазного ОК
лишь небольшое количество официальных иссле- (дезогестрел 0,15  мг и  этинилэстрадиол 0,02  мг)
дований [184—185]. 50 пациенткам с рецидивом дисменореи, наступив-
В 1990-х гг. аналоги ГнРГ считались стандартом шим после консервативного хирургического вме-
медикаментозного лечения эндометриоза. Чтобы шательства в связи с эндометриозом и не отвечав-
проверить эту концепцию, Верчеллини и  соавто- шим на циклическое применение того же ОК [190].
ры оценили эффективность шестимесячного курса Во  время двухгодичного периода исследования
монофазным ОК (дезогестрел в количестве 0,15 мг 38% пациенток сообщили о проявлениях аменореи,
и  этинилэстрадиол в  количестве 0,02  мг 28  паци- 36% — о наличии мажущих выделений, 26% — о про-
енткам в циклическом режиме) с гозерелином-де- рывных кровотечениях. Средний количествен-
по (3,6 мг подкожно каждые 28 дней 29 пациенткам) ный показатель менструальной боли, измеренный
[184]. В  конце лечения наблюдалось значительное по  100-миллиметровой визуальной аналоговой
ослабление тяжелой диспареунии в обеих группах, шкале, снизился с 75±13 до 31±17 (рис. 20). До 14%
причем гозерелин превосходил ОК по  эффектив-
ности. Ослабление болевого синдрома, не  связан-
ного с менструацией, наблюдалось в обеих группах
одинаково. Пациентки, принимавшие ОК, сообщи-
ли о существенном снижении тяжести дисменореи.
Сравнение эффективности терапии дисменореи
с  аналогами ГнРГ было нецелесообразным ввиду
аменореи, вызываемой гипоэстрогенизмом. Через
шесть месяцев после прекращения медикамен-
тозного лечения наблюдался рецидив симптомов,
которые не  изменились по  сравнению с  первона-
чальными проявлениями.
Параззино и соавторы [185] провели исследо-
вание с целью сравнения эффективности аналога
ГнРГ (трипторелин в  количестве 3,75  мг внутри-
мышечно один раз в 28 дней 47 пациенткам), вво-
димого в  течение четырех месяцев перед нача-
лом лечения циклическим ОК, с эффективностью
комбинации эстроген—гестаген (гестоден 0,75  мг
и этинилэстрадиол 0,03 мг 55 пациенткам), приме-
няемой в течение 12 месяцев. Через один год после
рандомизации оба метода лечения продемонстри-
ровали сходную эффективность устранения тазо-
вых болей у пациенток с эндометриозом. Не полу-
чено данных, подтверждающих, что комбинацию
эстроген—гестаген следует считать препаратами
второй линии. При наличии показаний к  долго-
срочному применению ОК, их  можно назначать
Рис. 20. Изменение тяжести дисменореи после перехода
без «подготовки» аналогом ГнРГ.
от  циклического к  непрерывному применению оральных
Назначение ОК в  циклическом режиме явля- контрацептивов. (А) Баллы по визуальной аналоговой шка-
ется единственным видом лечения эндометриоза, ле. (Б) Вербальный рейтинг баллов. Среднее ± СО, p < 0,001
которое обеспечивает наличие менструальноподоб- по  сравнению с  соответствующим базовым значением,
ных выделений. Известно, что пациентки с эндоме- парный t-тест. Источник: [190]
триозом чаще всего предъявляют жалобы на тяже-
174 Глава 10

испытуемых отмечали умеренные или тяжелые по-
бочные эффекты. При окончательной оценке 26%
включенных в исследование оказались очень удов-
летворены проводимой терапией, 54% удовлетво-
рены, 2% воздержались от  ответа, 16% не  удовлет-
ворены и 2% крайне не удовлетворены.
Если циклическое использование ОК не  при-
водит к  разрешению дисменореи, непрерывный
прием препарата может явиться простым, эффек-
тивным, надежным и  хорошо переносимым спо-
собом долгосрочного лечения пациенток, не  пла-
нирующих беременность.
Ципротерона ацетат
Ципротерона ацетат (ЦПА), производное 17-ги-
дроксипрогестерона с  антиандрогенными и  ан-
тигонадотропными свойствами, впервые ис-
пользовался для лечения эндометриоза Феделе
и соавторами [191] в дозе 27 мг / день.
В  рандомизированном исследовании сравни-
вался эффект непрерывного приема ЦПА в мень-
шей дозе (12,5  мг / день) с  эффектом ОК (дезо-
гестрел 0,15  мг и  этинилэстрадиол 0,02  мг); обе
схемы назначались в течение шести месяцев [192].
В испытание были вовлечены 90 пациенток с уме-
ренными и сильными тазовыми болями, рециди-
вировавшими после консервативного хирургиче-
ского вмешательства по поводу симптоматичного
эндометриоза. Основным исходом исследования
являлась степень удовлетворенности пациенток,
поскольку именно эта оценка позволяет в  кон-
це концов определить эффективность препарата
и  наличие побочных эффектов. Через шесть ме-
сяцев выяснилось, что проявления дисменореи,
тяжелой диспареунии и тазовых болей, не связан-
ных с  менструацией, значительно уменьшились
(рис.  21). Кроме того, наблюдалось значительное
улучшение качества жизни, связанного со  здоро-
вьем, психологического профиля и  повышение
полового удовлетворения, причем существен-
ного различия между группами не  выявлено.
Метаболические и  субъективные побочные эф-

Рис. 21. График, отражающий данные, полученные с помощью шкалы опросника SF-36 (the Short Form-36) и демонстриру-
ющий оценку состояния здоровья пациенток с эндометриозом, сопряженным с болевым синдромом. Представлены дан-
ные, полученные до  и  после 6-месячного курса медикаментозного лечения. Показатели сравниваются с  данными 1032
здоровых итальянских женщин в возрасте 25—34 лет. (А) Терапия ципротероном ацетатом (n = 39). (Б) Терапия ОК (n = 36).
Источник: [192]
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
фекты наблюдались в  ограниченном количестве.
По  данным статистического анализа всех рандо-
мизированных пациентов, 33 / 45 (73%) пациенток
в группе ЦПА и 30 / 45 (67%) в группе ОК были удов-
летворены полученным лечением. ЦПА может
применяться в случаях, когда в связи с субъектив-
ными и метаболическими эффектами необходимо
избегать назначения эстрогенов или для лечения
пациенток, которые не  хотят принимать контра-
цептивные средства по  религиозным или иным
соображениям. С  другой стороны, непрерывный
прием монофазного ОК в малых дозах все же яв-
ляется более удачным, поскольку предотвращает
эффекты, обусловленные дефицитом эстрогенов
у женщин при продолжительном лечении.
Депо-форма медроксипрогестерона ацетата
Депо-форма МПА (ДМПА) получила широкое при-
знание как контрацептивный препарат и в насто-
ящее время применяется примерно 12  млн жен-
щин по  всему миру [193]. Способ приема крайне
удобен и  заключается в  одной внутримышечной
инъекции 150  мг препарата каждые три месяца.
Возрастание риска рака груди у  женщин, употре-
бляющих ДМПА, не превышает таковой у женщин,
употребляющих ОК [194]. В  литературных источ-
никах указано, что у  лиц, постоянно употребля-
ющих ДМПА, может развиться деминерализация
костной ткани как побочное следствие гипоэстро-
гении [195—198].
В 1996 г. были опубликованы результаты пер-
вого официального исследования применения
ДМПА у пациенток с эндометриозом [199]. Произ-
водилось сравнение его применения с  сочетани-
ем таблетированных монофазных ОК и даназола
в низкой дозе (50 мг / день). После лечения в тече-
ние одного года 29 / 40 испытуемых (72%), распре-
деленных в  группу ДМПА, были удовлетворены
результатами, в  группе получавших ОК и  дана-
зол, этот показатель составил 23 / 40 (57%). В  обе-
их группах наблюдалось значительное ослабление
болевых симптомов, измеренных по  визуальной
аналоговой шкале и  многоразмерной шкале. Од-
нако пациентки в  группе приема комбинации
ОК—даназол чаще предъявляли жалобы на тяже-
лую дисменорею, что являлось логическим след-
ствием циклического приема. Оба вида лечения
вызвали сходное значительное понижение уров-
ней ЛПВП в  сыворотке, тогда как повышение
уровней ЛПНП наблюдалось только у  лиц, полу-
чавших терапию ОК и даназолом. Частота побоч-
ных эффектов была выше у  пациенток в  группе
приема ДМПА: средняя задержка восстановления
регулярного менструального цикла после прекра-
щения лечения составляла от семи месяцев до од-
ного года.
175
Эффективность ДМПА в терапии эндометри-
оза была недавно подтверждена в результате двух
РКИ [200, 201], проводившихся в целях исследова-
ния новой подкожной формы ДМПА в дозе 104 мг
и оценки ее эквивалентности лейпролиду ацетату
в дозе 11,25 мг, выбранному как стандартный фак-
тор сравнения. Инъекции обоих препаратов осу-
ществлялись в течение менструального цикла и за-
тем три месяца спустя, весь период исследования
составил шесть месяцев. В одном испытании было
набрано 300 пациенток с эндометриозом, диагно-
стированным при хирургическом вмешательстве
(исследование проводилось в  Европе, Азии, Ла-
тинской Америке и Новой Зеландии) [200], во вто-
ром — 274 пациентки со сходными характеристи-
ками (место проведения  — Канада и  США) [201].
ДМПА в форме для подкожного введения оказался
статистически эквивалентным лейпролиду в  эф-
фективности ослабления болевых симптомов, как
в  конце лечения, так и  после 12  месяцев наблю-
дения. У пациенток в группе приема лейпролида
отмечалось большее снижение минерализации
костной ткани, чем у пациенток в группе приема
ДМПА—ПК 104. Минерализация костной ткани
восстановилась до  начального уровня (опреде-
ляемого до  лечения) в течение 12  месяцев после
окончания лечения в  группе приема гестагена,
но  не  в  группе приема аналога ГнРГ. По  сравне-
нию с лейпролидом при употреблении ДМПА-ПК
104 наблюдалось меньшее количество симптомов
гипоэстрогении, но  чаще отмечались нерегуляр-
ные кровотечения. В  первом исследовании [200]
доля пациенток, продолживших лечение, состави-
ла 90% в  группе ДМПА — ПК 104 и  93% в  группе
лейпролида, тогда как во  втором исследовании
[201] соответствующие показатели составили 65%
и  74%. Общая продуктивность и  качество жиз-
ни, связанное со  здоровьем, улучшилось в  обеих
группах.
Прием ДМПА является эффективным, без-
опасным и крайне экономичным альтернативным
видом лечения симптоматичного эндометриоза.
Однако вследствие некоторых его характеристик
следует крайне тщательно отбирать кандидаток
для лечения. Фактически продолжительная от-
срочка перед возобновлением овуляции является
противопоказанием к использованию ДМПА у па-
циенток, планирующих беременность в  ближай-
шем будущем. Кроме того, прорывное маточное
кровотечение бывает продолжительным, повтор-
ным и плохо поддающимся лечению. В целом не-
желательно прерывать лечение из-за  побочных
эффектов, но, если они сильные или плохо пере-
носимые, это крайне осложняет ведение боль-
ной. Основным показанием к  назначению ДМПА
является симптоматичный эндометриоз, перси-
176
стирующий после радикального хирургического
вмешательства. В  подобных обстоятельствах нет
сложностей, связанных с  планируемой беремен-
ностью или возможным нерегулярным маточным
кровотечением, а  введение ДМПА обеспечивает
простую и хорошо переносимую супрессию сохра-
нившихся очагов эндометриоза, причем пациент-
ка избавлена от необходимости ежедневного при-
ема препаратов или дальнейшего хирургического
вмешательства.
Эндометриоз дугласового пространства
В  текущей практике ошибочно считается, что
медикаментозный подход неэффективен в  ле-
чении ректовагинального эндометриоза [84, 87,
88]. Это не выдерживающее критики мнение ос-
новано на  данных о  том, что рецепторный ап-
парат эктопического эндометрия отличается
от  такового в  матке [84]. Такое предположение
позволяет сделать заключение, что хирургиче-
ское вмешательство является единственным
разумным способом лечения. В  результате па-
циентки подвержены большему риску, особенно
если оперативное вмешательство проводит ги-
неколог, не получивший специальную подготов-
ку и не владеющий рядом технических приемов.
Целесообразность этого клинического подхода
следует подвергнуть сомнению, так как при ле-
чении пациенток с  эндометриозом дугласового
кармана можно получить хорошие результаты
с  помощью безопасных, хорошо переносимых
и  недорогих препаратов, которые можно упо-
треблять в  течение продолжительного периода
времени. Лечение глубокого инфильтрирующего
эндометриоза даназолом, аналогами ГнРГ, геста-
генами и  эстроген—гестагенными комбинация-
ми оказалось успешным.
Игараши и соавторы [202] проводили лечение
42 пациенток с  глубоким инфильтрирующим эн-
дометриозом маточно-прямокишечного углуб­
ления даназолом в  течение 2—16  месяцев. Они
использовали вагинальную систему, состоящую
из  силиконового кольца в  форме бублика, содер-
жащего 1500  мг препарата, которое заменялось
каждые 4—8 недель вплоть до  наступления бере-
менности или регресса эндометриоидных пора-
жений. Во время лечения концентрация даназола
в сыворотке была ниже уровня детекции, овуляция
не  подавлялась, а  менструальный цикл оставался
регулярным. Облегчение дисменореи наблюда-
лось у  32 / 42 испытуемых; эндометриоидные ге-
теротопии cul-de-sac исчезли у  36 / 42 пациенток,
беременность наступила у 17 / 31 женщин, к этому
стремившихся.
Глава 10
Недавно Рацци и соавторы [203] сообщили ре-
зультаты лечения глубокого инфильтрирующего
эндометриоза у 21 пациентки с болевым синдро-
мом, при помощи влагалищной формы даназола
(200  мг / день), который принимался женщинами
самостоятельно в  течение 12  месяцев. Проявле-
ния дисменореи, диспареунии и  нециклических
тазовых болей значительно уменьшились в  тече-
ние трех месяцев терапии и  исчезли через шесть
месяцев, причем наблюдался стойкий эффект
на  протяжении всего периода исследования. Так-
же отмечено ослабление дисхезии. Ультразвуковое
исследование показало уменьшение размеров уз-
лов эндометриоза ректовагинальной локализации.
Сообщений об отрицательных побочных эффектах
получено относительно немного. По мнению авто-
ров, использование долгосрочной терапии ваги-
нальной формой даназола можно рекомендовать
как альтернативный метод лечения глубокого ин-
фильтрирующего эндометриоза.
Лейпролида ацетат-депо (3,75  мг в/ м 1 раз
в 28 дней в течение 6 месяцев) применялся Феде-
ле и  соавторами [204] для лечения 15 пациенток
с  симптоматичным ректовагинальным эндоме-
триозом. Две испытуемые выбыли из-за  стойких
болевых симптомов, у остальных 13 наступило яв-
ное улучшение, однако был отмечен ранний реци-
див симптомов после приостановки приема пре-
парата. Трансректальное ультрасонографическое
исследование показало, что эндометриоидные
поражения значительно уменьшились в  разме-
ре в  результате курса медикаментозной терапии,
но их первоначальный объем восстановился через
шесть месяцев после ее завершения.
С  целью решения проблемы об  ограничении
длительности лечения аналогами ГнРГ был прове-
ден ряд исследований, оценивающих применение
комбинации ГнРГ с  разными типами стероидной
поддерживающей терапии [205]. Комбинационные
схемы лучше переносятся и неизменно вызывают
меньше побочных эффектов, а резорбция костной
ткани носит ограниченный характер или вообще
не наблюдается. К сожалению, использование аго-
нистов ГнРГ плюс режим поддерживающей тера-
пии в  рутинной практике приводит к  значитель-
ному увеличению стоимости терапии и, возможно,
снижению комплаентности.
Лнг-ВМС использовалась для лечения перси-
стрирующего ректовагинального эндометриоза
у 11 пациенток, которые подверглись нерадикаль-
ному консервативному хирургическому вмеша-
тельству [206]. Через год после введения ВМС было
отмечено исчезновение дисменореи, которая
до терапии во всех случаях носила умеренный или
тяжелый характер, и тазовых болей, не связанных
с менструацией. У всех восьми пациенток отмече-
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
но ослабление тяжелой диспареунии, проявления
которой до введения ВМС были умеренными или
тяжелыми. Также наблюдалось существенное ос-
лабление тенезмов. Кроме того, трансректальное
ультразвуковое сканирование показало посте-
пенное уменьшение размеров ректовагинальных
очагов поражения. Результаты этого исследо-
вания имеют особенное клиническое значение,
так как они доказывают эффективность лечения
прогестинами разновидности эндометриоза, ко-
торая, как ранее считалось, не отвечает на меди-
каментозную терапию. Ослабление органических
симптомов, таких как диспареуния и тенезмы, об-
условлены не только уменьшением размера рек-
товагинальных узлов, но и ослаблением воспали-
тельного процесса внутри гетеротопий и  вокруг
них. Внутриматочное введение левоногестрела
с  возможным непосредственным распределени-
ем в тканях органов таза обеспечивает локальную
концентрацию, превышающую его концентрацию
в  плазме. С  учетом отсутствия эффекта первого
пассажа через печень, наблюдаемого при перо-
ральном применении, это может привести к  по-
вышению эффективности и  снижению побочных
эффектов.
Не так давно было проведено РКИ [18] с уча-
стием 90 пациенток с умеренными или тяжелыми
тазовыми болями. Все пациентки имели в  анам-
незе безуспешное консервативное хирургическое
вмешательство с целью лечения симптоматично-
го ректовагинального эндометриоза. Пациенткам
была назначена непрерывная терапия в  течение
12  месяцев пероральным этинилэстрадиолом
177
0,01  мг / сут. плюс ЦПА 3  мг / сут. или норэтин-
дрона ацетатом (НЭТА) 2,5  мг / сут. Семь пациен-
ток в группе этинилэстрадиола плюс ЦПА и пять
в группе НЭТА выбыли из исследования из-за по-
бочных эффектов (n = 5), неэффективности лече-
ния (n  = 6) или не  наблюдались после операции
(n  = 1). Через 12  месяцев количественные пока-
затели дисменореи, диспареунии, тазовых болей,
не ассоциированных с менструацией, и дисхезии
значительно уменьшились без значимых разли-
чий между группами. В  частности, в  начале ис-
следования 12 испытуемых в группе приема эти-
нилэстрадиола и ЦПА и 13 в группе приема НЭТА
предъявляли жалобы на  умеренную и  тяжелую
диспареунию (рис. 22). У двух пациенток в каждой
группе не наблюдалось облегчения этого симпто-
ма. До лечения у 10 и 15 пациенток соответствен-
но отмечалась умеренная или тяжелая дисхезия,
которая в  результате лечения регрессировала
во всех случаях.
Среди испытуемых, которые завершили ис-
следование, у  17 / 38 (45%) в  группе комбинации
этинилэстрадиола и  ЦПА отмечалась аменорея,
в  группе НЭТА этот показатель составил 29 / 40
(72%). У 21 пациентки в первой группе и 11 во вто-
рой наблюдались нерегулярные эпизодические
кровотечения (мажущие выделения у  14 и  9 со-
ответственно, прорывные кровотечения у  7 и  2).
Этим пациенткам было рекомендовано прервать
лечение на одну неделю.
О  развитии побочных эффектов сообщили
16 / 41 (39%) пациенток в  группе приема этинилэ-
страдиола плюс ЦПА и 21 / 42 (50%) в группе приема
Рис. 22. Изменение интенсивно-
сти болевого синдрома, оценива-
емого по  визуальной аналоговой
шкале, в течение периода клиниче-
ского исследования. Вертикальные
линии отражают значения средние
± СО. Светлым показана группа,
в  терапии которой применялись
этинилэстрадиол Е2 плюс ципро-
терона ацетат; темным  — группа,
в  терапии которой применяли но-
рэтиндрона ацетат. Источник: [18]
178
НЭТА. Средняя прибавка массы тела у пациенток,
сообщивших об  этом побочном эффекте, соста-
вила 2,3±1 кг (+4,1%) у семи испытуемых в первой
группе и 3,6±2,3 кг (+6,7%) у 12 во второй. Оба ре-
жима вызвали незначительные неблагоприятные
изменения в липидном профиле.
Трансректальное ультразвуковое исследова-
ние показало, что средний ± СО  (стандартное от-
клонение) объем ректовагинальных бляшек в  на-
чале исследования составил 3,1±1,4  мл в  группе
приема этинилэстрадиола плюс ЦПА и 3,0±1,3 мл
в  группе приема НЭТА. В  конце лечения этот по-
казатель снизился и составлял 2,2±1,0 и 1,9 ±1,1 мл
соответственно.
В  соответствии со  статистическим анализом
всех рандомизированных пациентов, 28 / 45 (62%)
пациенток в  группе приема этинилэстрадиола
плюс ЦПА и 33 / 45 (73%) в группе приема НЭТА были
удовлетворены полученным лечением. В  Италии
ежемесячная стоимость лечения НЭТА в суточной
дозе 2,5  мг составляет приблизительно 1,5 евро.
Исходя из этих данных, НЭТА в малых дозах реко-
мендуется авторами как предпочтительный вид
лечения пациенток с рецидивирующим или стой-
ким глубоким инфильтрирующим эндометрио-
зом в случае, если консервативное хирургическое
вмешательство оказалось неудачным и пациентка
не  планирует беременность. Поскольку комбина-
ция этинилэстрадиола и  ЦПА оказалась несколь-
ко менее эффективной, но  хорошо переносимой,
ее использование можно предложить для лечения
пациенток с акне или гипертрихозом, а также тем,
кто испытывает побочные эффекты андрогенного
спектра при приеме НЭТА.
Норэтистерона ацетат является сильно-
действующим прогестиновым производным
19-нортестостерона. НЭТА имеет различные
преимущества, обуславливающие выбор этого
лекарства для долгосрочного лечения эндоме-
триоза. Этот гестаген позволяет эффективно
предотвращать маточные кровотечения, поло-
жительно влияет на  метаболизм кальция. НЭТА
вызывает большее повышение минерализации
костной ткани, чем алендронат, и в низких дозах
не  имеет отрицательного влияния на  липопро-
теидный профиль [207]. Применение НЭТА для
лечения эндометриоза при непрерывном при-
еме одобрено FDA и Министерством здравоохра-
нения Италии.
Не получено убедительных доказательств, что
даназол или агонисты ГнРГ более эффективно об-
легчают болевой синдром у пациенток с глубоким
инфильтрирующим эндометриозом, нежели ге-
стагены или эстроген-гестагеновые комбинации,
хотя, безусловно, следует принимать во внимание
существенные различия в  безопасности и  пере-
Глава 10
носимости этих групп лекарственных средств.
Кроме того, несмотря на  сложившееся стойкое
мнение, имеющиеся данные явно подтверждают
эффективность медикаментозного лечения рек-
товагинального эндометриоза, и, следовательно,
не стоит торопиться получать у пациентки согла-
сие на операцию только на основе того, что меди-
каментозная терапия некоторыми авторами счи-
тается бесполезной.
Эндометриоз мочевого пузыря
Вестни и  соавторы провели исследование с  уча-
стием 13 пациенток с  симптоматичным эндоме-
триозом, поражающим детрузор мочевого пузыря
через все слои [208]. Испытуемые репродуктивно-
го возраста принимали низкодозовые оральные
контрацептивы. При лечении пациенток в  пост-
менопаузе, уже получающих заместительную
гормональную терапию, доза эстрогенов была
уменьшена или эстрогены были вообще отмене-
ны, тогда как пациенткам, не принимающим ЗГТ,
был назначен гестаген. Испытуемых осматривали,
по крайней мере, раз в три месяца, среднее значе-
ние длительности наблюдения составило 18,6 ме-
сяцев [8—24]. Двенадцать пациенток сообщили
о частичном или полном разрешении симптомов,
и, поскольку ослабление болевых симптомов было
существенным, дальнейшее агрессивное лечение
не требовалось. Еще одна пациентка прервала ле-
чение гестагенами из-за чрезмерного нагрубания
молочных желез.
Успешность всех видов медикаментозного
лечения эндометриоза в  случае заболевания де-
трузора мочевого пузыря носит временный ха-
рактер, и  после прекращения приема препаратов
наблюдается рецидив симптомов. Однако курс
медикаментозной терапии перед операцией мо-
жет помочь подтвердить диагноз в сомнительных
случаях.
Гормональная заместительная
терапия в лечении пациенток
с эндометриозом в анамнезе
При ведении пациенток с эндометриозом в анам-
незе, молодых после радикальных оперативных
вмешательств или достигших менопаузы, встает
вопрос о проведении заместительной гормональ-
ной терапии (ЗГТ). Вероятность рецидива эндо-
метриоза во  время курса ЗГТ в  настоящее время
не  определена. Большее беспокойство внушает
риск злокачественного преобразования остаточ-
ных очагов. Солиман и  Хиллард [209] недавно
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
произвели обзор литературных данных и пришли
к выводу, что, если учитывать имеющуюся инфор-
мацию, не  следует отказываться от  применения
ЗГТ для лечения пациенток с  гипоэстрогенными
симптомами. Авторы рекомендуют проводить не-
прерывную, а  не  циклическую терапию, так как
известно, что симптомы эндометриоза стимули-
руются гормональными колебаниями. По их мне-
нию, следует всегда использовать самую низкую
достаточную дозу, обеспечивающую удовлетвори-
тельный эффект, и начинать курс ЗГТ без неоправ-
данных отсрочек, вскоре после окончательного
хирургического вмешательства или с появлением
симптомов менопаузы. Настоятельно предлагает-
ся избегать лечения изолированными эстрогена-
ми и  использовать комбинированные препараты
или триболон.
Триболон — это синтетический стероид со сла-
бой эстрогенной, прогестиновой и  андрогенной
активностью. Триболон оказывает ингибиторное
воздействие на  эндометрий вследствие преобла-
дания активности прогестинов и  андрогенов. In
vitro триболон метаболизируется эндометриаль-
ной Δ-4-изомеразой / дегидрогеназой до  своего
метаболита Δ–4, который характеризуется силь-
ной прогестиновой активностью. Это объясняет
специфическое гестагенное воздействие препара-
та на ткань эндометрия, так же как положительное
влияние на метаболизм кальция.
Феделе и  соавторы [210] сравнили эффек-
тивность терапии трансдермальной формой
эстрадиола (50  мг, дважды в  неделю ± МПА ци-
клично 10  мг / день) и  триболоном (2,5  мг / день,
перорально). Терапия проводилась в  течение
минимум 12  месяцев, в  исследование вошла 21
пациентка с  резидуальным эндометриозом ор-
ганов таза после двусторонней оофорэктомии
с  гистерэктомией или без таковой. Резидуаль-
ный эндометриоз был обнаружен в  стенке ки-
шечника у  четырех, в  ректовагинальной пере-
городке у  шести и  в  глубоком забрюшинном
пространстве таза у  шести пациенток. У  всех
женщин перед радикальным хирургическим
вмешательством наблюдались болевые симпто-
мы. Рецидив умеренного или сильного болево-
го синдрома наблюдался у  четырех пациенток,
принимающих трансдермальную форму эстра-
диола и  у  одной пациенткой в  группе триболо-
на. Такие результаты позволяют предположить,
что триболон можно считать наилучшим сред-
ством заместительной гормональной терапии
у пациенток в менопаузе с эндометриозом орга-
нов таза. Кроме того, триболон может оказаться
оптимальным вариантом при поддерживающей
терапии у лиц, выбранных для продолжительно-
го лечения аналогом ГнРГ [211].
179
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Симптоматичный эндометриоз является добро-
качественным заболеванием, которым обычно
страдают молодые женщины. У пациенток, не пла-
нирующих беременность, результаты лечения
являются функциональными, а  назначение ле-
карственных препаратов должно основываться
на наличии жалоб больных и ожидаемом облегче-
нии болевых симптомов. Таким образом, тактика
ведения должна опираться на устранение проблем
пациенток, а не на лечение очага поражения. Со-
ответственно, прежде чем предлагать проведение
оперативного вмешательства, хирург должен быть
в  достаточной мере уверен, что существует вы-
сокая вероятность решить главную клиническую
проблему и что полезность вмешательства выдер-
жит проверку временем.
При обсуждении любого типа лечения паци-
ентке следует сообщить, каковы конкретные цели
лечения, предоставить данные, позволяющие
оценить предполагаемые преимущества, частоту
и тяжесть побочных эффектов или возможных ос-
ложнений. В  этом случае пациентка сможет тща-
тельно взвесить все «за» и «против». При оказании
помощи пациентке с эндометриозом следует всег-
да помнить, что решение должно приниматься со-
вместно с ней. При рассмотрении всех возможных
альтернатив лечения крайне важна доступность
подробной и  достоверной информации. Это осо-
бенно справедливо в  ситуациях, когда речь идет
о  доброкачественных хронических заболеваниях,
не влияющих на общее состояние здоровья, в слу-
чае значимых различий между опциями лечения
в риске и частоте осложнений и когда исходы ин-
вазивной процедуры неопределены. Неясные мо-
менты, обусловленные недостатком достоверных
данных, следует вынести на  открытое обсужде-
ние. При принятии многих решений, как правило,
включающих в себя выбор хирургической тактики
лечения доброкачественного хронического забо-
левания, хирургу нелегко определить, каков оп-
тимальный выбор для конкретной пациентки или
существует ли более разумная опция.
Диагноз эндометриоза сам по  себе представ-
ляет сложную задачу, так как за исключением того,
что это заболевание связано с  наличием эктопи-
ческого эндометрия, оно не имеет специфической
клинической схемы. Под общим термином «эндо-
метриоз» группируют совершенно различные па-
тологии; например, этот диагноз нередко ставят
пациенткам со  значительными анатомическими
нарушениями: стеноз кишечника или мочеточ-
ников, крупные образования придатков матки,
так  же, как девушкам с  дисменореей, связанной
с небольшими имплантатами на брюшине. Следо-
180
вательно, стоит рассматривать различные альтер-
нативы лечения, исходя из конкретной цели лече-
ния и различных характеристик пациенток.
Первое оперативное вмешательство обыч-
но является решающим в  прогнозе эффектив-
ности лечения. Неоправданно травмирующие
вмешательство или нерадикальное иссечение
гетеротопий значительно снижают вероятность
наступления самопроизвольной беременно-
сти и  повышают риск рецидива симптомов (или
их  персистирования). Повторные вмешательства
не всегда могут полностью исправить ятрогенный
урон, нанесенный первой операцией, особенно
если речь идет о глубоком инфильтрирующем эн-
дометриозе. Полная эксцизия ректовагинального
патологического очага почти всегда оказывается
травмирующей процедурой, которая влечет за со-
бой необходимость проведения адгезиолизиса,
вскрытие влагалища, иногда случайную перфора-
цию или намеренную резекцию прямой кишки,
в  ряде случаев  — и  обширную деперетонизацию
таза. При отсутствии специалистов с достаточным
опытом эндоскопических операций в  лечении
всех форм глубокого эндометриоза пациентку сле-
дует направить в специализированный центр для
лечения на третичном уровне. Если это не осуще-
ствимо, «традиционному» хирургу имеет смысл
выполнить безопасное и эффективное вмешатель-
ство лапаротомическим путем, так как операция
лапароскопическим путем может оказаться не-
полной.
Большое значение имеет тщательная диа-
гностика перед операцией и  детальное консуль-
тирование. Следует решить заранее, будет  ли
использоваться аппаратура, необходимая для уро-
логических операций и  операций на  кишечнике,
запланировать интраоперационные консультации
на  случай, если в  них появится необходимость,
и  информировать пациентку относительно тре-
буемого типа вмешательства и  его потенциаль-
ных последствиях. Это также поможет пациентке
и членам ее семьи понять, насколько клинически
тяжелым является заболевание, и  сопоставить
риск и преимущества предложенного лечения.
Недостаточное общение с  пациенткой и  от-
сутствие информации могут привести к тому, что
пациентка будет слишком многого ожидать от ле-
чения и  окажется не  готовой решать проблемы
и  примирится с  неудачами лечения, если тако-
вые возникнут. Молодыми женщинами, не  име-
ющими иных заболеваний, кроме эндометриоза,
интра- и  послеоперационные осложнения пере-
носятся с  трудом, а  рецидив болевых симптомов
и стойкое бесплодие, сводящие все усилия на нет,
приводят к глубокому разочарованию. Если паци-
ентка осознает реальные возможности различных
Глава 10
видов лечения, это вызовет у нее желание сотруд-
ничать с  врачом, поможет в  разумных пределах
примириться с  компромиссным результатом, од-
нако в некоторых случаях может вызвать и панику,
и отказ от лечения.
Если пациентка не  планирует в  дальнейшем
беременность, и  ее основной жалобой являются
боли, снижающие трудоспособность, наилучшим
решением является радикальное хирургическое
вмешательство. Тем не менее если пациентка пси-
хологически не  готова к  гистерэктомии или ка-
страции, можно рекомендовать длительный курс
гестагенов [206, 212].
Лечение эндометриоза гестагенами или ОК
является безопасным, эффективным и  хорошо
переносимым вариантом, поэтому его следует
применять как метод медикаментозного лечения
первой линии при ведении пациенток с болевыми
симптомами, не  планирующими беременность.
Эта фармакологическая опция, доступная во всем
мире, относительно экономична и позволяет осу-
ществлять лечение в  течение продолжительного
периода времени. При условии прохождения курса
повышения квалификации, даже семейному врачу
по  силам выписывать эти лекарства и  контроли-
ровать лечение, что снижает стоимость лечения.
Проводились также исследования еще не-
скольких лекарственных препаратов для лечения
эндометриоза, обычно, в  течение стандартного
периода шесть месяцев. Однако неясно, какую
цель преследует испытание на  протяжении столь
короткого периода, поскольку ценность отсут-
ствия болевых симптомов в течение краткого пе-
риода довольно сомнительна. Кроме того, выра-
женные побочные эффекты при использовании
аналогов ГнРГ, даназола и  гестринона могут ока-
зать немалое влияние на качество жизни, связан-
ное со здоровьем, и обусловить неблагоприятные
окончательные исходы. Основные международ-
ные организации гинекологов четко изложили
в  своих официальных директивах, что обезболи-
вающий эффект различных препаратов, применя-
емых для лечения эндометриоза, в том числе ОК
и гестагенов, является сходным, различия касают-
ся только побочных эффектов и  стоимости лече-
ния [213—216].
При ведении большинства пациенток, не пла-
нирующих беременность, эндометриоз можно
лечить, хотя и  не  вылечить, неинвазивными ме-
тодами.
Примерно одной пациентке из  четырех, при-
нимающих ОК или гестагены, в  конечном счете
все  же требуется хирургическое вмешательство
вследствие отсутствия ответа или развития непе-
реносимых побочных эффектов. Но в целом меди-
каментозное лечение позволяет избежать опера-
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
тивное вмешательство со всеми его недостатками,
включая развитие осложнений. Фактически ис-
ходы хирургического вмешательства непосред-
ственно зависят от квалификации хирурга, поэто-
му получение оптимальных результатов можно
гарантировать только при операциях, производи-
мых в  специализированных центрах с  оказанием
помощи на третичном уровне.
Необоснованный клинический догмат, в  со-
ответствии с которым «лучше один раз проопери-
ровать пациентку, чем десятилетиями принимать
гормональную терапию», является крайне спор-
ным. У  значительной части прооперированных,
подвергшихся консервативному хирургическому
вмешательству по  поводу тяжелых проявлений
эндометриоза, наблюдается рецидив болевых
симптомов, поэтому повторная операция являет-
ся, скорее, правилом, чем исключением. Следо-
вательно, в  лечении болевых симптомов в  боль-
шинстве случаев альтернатива следующая: или
хирургическое вмешательство плюс долгосроч-
ное адъювантное медикаментозное лечение, или
только медикаментозное лечение. Очевидно, что
если женщина планирует беременность, опции бу-
дут иными: как известно, медикаментозное лече-
ние при симптоматичном эндометриозе обычно
подавляет овуляцию.
Общепринятое мнение, что перед лечением
следует непременно произвести лапароскопиче-
ское вмешательство с целью точного определения
диагноза и стадирования болезни, не выдержива-
ет никакой критики, так как доказано, что диа-
гностирование эндометриоза без применения
хирургического вмешательства крайне надежно
[217]. Кроме того, современная система стади-
рования имеет лишь ограниченное клиническое
значение, поскольку не обеспечивает в достаточ-
ной мере прогнозирование репродуктивных ре-
зультатов, риска рецидива симптомов после опе-
рации и  рецидива очагов поражения [1]. Кроме
того, не  получено доказательств, что ранняя ви-
зуальная идентификация приводит к существен-
ному ограничению прогрессирования поражений
или, что еще важнее, обеспечивает благоприят-
ный прогноз.
Наконец, бремя диагноза эндометриоза обыч-
но оказывается крайне тяжелым для молодой жен-
щины в психологическом плане. Она полагает, что
ей предстоит испытать хронические боли, беспло-
дие, трудности в  выполнении повседневных обя-
занностей и  в  семейной жизни, лечение с  помо-
щью бесконечных лапароскопических операций
и  повторных курсов плохо переносимой фарма-
кологической терапии, пока наступление менопа-
узы или проведение радикального хирургическо-
го вмешательства не  положит конец ее болезни.
181
На  самом деле этот пессимистический сценарий
зачастую безоснователен, и  основная задача ле-
чащего гинеколога помочь пациентке правильно
оценить перспективы, не драматизируя ситуацию,
и  продолжать вести прежний образ жизни, на-
столько «нормально», насколько возможно.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Vercellini P., Fedele L., Aimi G. et al. Reproductive perfor-
mance, pain recurrence and disease relapse after conser-
vative surgical treatment for endometriosis: The predic-
tive value of the current classification system. Hum Re-
prod 2006; 21:2679—2685.
2. Vercellini P., Fedele L., Aimi G. et al. Association between
endometriosis stage, lesion type, patient characteristics
and severity of pelvic pain symptoms: A multivariate anal-
ysis over 1000 patients. Hum Reprod 2007; 22:266—271.
3. Vercellini P., Fedele L., Pietropaolo G. et al. Progestogens
for endometriosis: Forward to the past. Hum Reprod Up-
date 2003; 9:387—396.
4. Vercellini P., Somigliana E., Vigan`o P. et al. Endometrio-
sis: Current and future medical therapies. Best Pract Res
Clin Obstet Gynecol 2008; 22:275—306.
5. Redwine  D., Mann  C.  H., Wright  J.  T.  Evidence on endo-
metriosis. Elitism about randomised controlled trials is
inappropriate. BMJ 2000; 321:1077—1078.
6. Farquhar C. M. Extracts from the «clinical evidence». En-
dometriosis. BMJ 2000; 320:1449—1452.
7. Fayez J. A., Collazo L. M.  Comparison between laparoto-
my and operative laparoscopy in the treatment of moder-
ate and severe stages of endometriosis. Int J Fertil 1990;
35:272—279.
8. Bateman B. G., Kolp L. A., Mills S. Endoscopic versus lap-
arotomy management of endometriomas. Fertil Steril
1994; 62:690—695.
9. Catalano G. F., Marana R., Caruana P. et al. Laparoscopy
versus microsurgery by laparotomy for excision of ovarian
cysts in patients with moderate or severe endometriosis. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3:267—270.
10. Crosignani P. G., Vercellini P., Biffignardi F. et al. Laparos-
copy versus laparotomy in conservative surgical treatment
for severe endometriosis. Fertil Steril 1996; 66:706—711.
11. Vercellini  P., Pisacreta  A., De Giorgi  O. et al. Management
of advanced endometriosis. In: Kempers  R.  D., Cohen  J.,
Haney  A.  F., Younger  J.  B., eds. Fertility and Reproductive
Medicine. Amsterdam: Elsevier Science B. V., 1998:369—386.
12. Brosens  I.  A., Puttemans  P., Deprest  J. et al. The endo-
metriosis cycle and its derailments. Hum Reprod 1994;
9:770—772.
13. Vercellini  P., Meschia  M., De Giorgi  O. et al. Bladder de-
trusor endometriosis: Clinical and pathogenetic implica-
tions. J Urol 1996; 155:84—86.
14. Nisolle  M., Donnez  J.  Peritoneal endometriosis, ovarian
endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovag-
inal septum are three different entities. Fertil Steril 1997;
68:585—596.
15. Kuhn  R.  J.  P., Hollyock V.  E.  Observations on the anato-
my of the rectovaginal pouch and septum. Obstet Gynecol
1982; 59:445—447.
16. Baessler K., Schuessler B. The depth of the pouch of Doug-
las in nulliparous and parous women without genital pro-
182
lapse and in patients with genital prolapse. Am J Obstet
Gynecol 2000; 182:540—544.
17. Vercellini P., Aimi G., Panazza S. et al. Deep endometriosis
conundrum: Evidence in favor of a peritoneal origin. Fertil
Steril 2000; 73:1043—1046.
18. Vercellini P., Pietropaolo G., De Giorgi O. et al. Treatment
of symptomatic rectovaginal endometriosis with an estro-
gen-progestogen combination versus low-dose norethin-
drone acetate. Fertil Steril 2005; 84:1375—1387.
19. Somigliana E., Infantino M., Candiani M. et al. Associated
ratio between deep peritoneal endometriosis and other
forms of the disease: Pathogenetic implications. Hum Re-
prod 2004; 19:168—171.
20. Martin D. C. Laparoscopic and vaginal colpotomy for the
excision of infiltrating cul-de-sac endometriosis. J Re-
prodMed 1988; 33:806—808.
21. Reich  H., Mc Glynn  F., Salvat  J.  Laparoscopic treatment
of cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep
fibrotic endometriosis. J Reprod Med 1991; 36:516—522.
22. Redwine  D.  B.  Laparoscopic en bloc resection for treat-
ment of the obliterated cul-de-sac in endometriosis. J Re-
prodMed 1992; 37:695—698.
23. Nezhat  C., Nezhat  F., Pennington  E.  Laparoscopic treat-
ment of infiltrative rectosigmoid colon and rectovaginal
septum endometriosis by the technique of videolapa-
roscopy and the CO2 laser. Br J Obstet Gynaecol 1992;
99:664—667.
24. Chapron  C., Dumontier  I., Dousset  B. et al. Results and
role of rectal endoscopic ultrasonography for patientswith
deep pelvic endometriosis. Hum Reprod 1998; 13:2266—
2270.
25. Fedele L., Bianchi S., Portuese A. et al. Transrectal ultra-
sonography in the assessment of rectovaginal endometri-
osis. Obstet Gynecol 1998; 91:444—448.
26. Kinkel K., Chapron C., Balleyguier C. et al. Magnetic res-
onance imaging characteristics of deep endometriosis.
Hum Reprod 1999; 14:1080—1086.
27. Chapron C., Liaras E., Fayet P. et al. Magnetic resonance
imaging and endometriosis: Deeply infiltrating endome-
triosis does not originate from the rectovaginal septum.
Gynecol Obstet Invest 2002; 53:204—208.
28. Martin D. C., Hubert G., Levy B. Depth of infiltration endo-
metriosis. J Gynecol Surg 1989; 5:55—59.
29. Ripps B. A., Martin D. C. Correlation of pelvic tenderness
with implant dimension and stage of endometriosis. J Re-
prod Med 1990; 37:620—624.
30. Ripps  B.  A., Martin  D.  C.  Focal pelvic tenderness, pelvic
pain and dysmenorrhea in endometriosis. J Reprod Med
1991; 36:470—476.
31. Chapron  C., Fauconnier  A., Dubuisson  J.  B. et al. Does
deep endometriosis infiltrating the uterosacral ligaments
present an asymmetric lateral distribution? BJOG 2001;
108:1021—1024.
32. Candiani G. B., Vercellini P., Fedele L. et al. Conservative
surgical treatment of rectovaginal septum endometriosis.
J Gynecol Surg 1992; 8:177—182.
33. Frenna V., Santos L., Ohana E. et al. Laparoscopic manage-
ment of ureteral endometriosis: Our experience. J Minim
Invasive Gynecol 2007; 14:169—171.
34. Chapron  C., Dubuisson  J.  B.  Laparoscopic treatment of
deep endometriosis located on the uterosacral ligaments.
Hum Reprod 1996; 11:868—873.
35. Vercellini P., Aimi G., Busacca M et al. Laparoscopic utero-
sacral ligament resection for dysmenorrhea associated
Глава 10
with endometriosis: Results of a randomized, controlled
trial. Fertil Steril 2003;80:310—319.
36. Donnez J., Nisolle M., Gillerot S. et al. Rectovaginal sep-
tum adenomyotic nodules: A series of 500 cases. Br J Ob-
stet Gynecol 1997; 104:1014—1018.
37. Possover  M., Diebolder  H., Plaul  K. et al. Laparoscopic
assisted vaginal resection of rectovaginal endometriosis.
Obstet Gynecol 2000; 96:304—307.
38. Brouwer R., Woods R. J. Rectal endometriosis: Results of
radical excision and review of published work. ANZ J Surg
2007; 77:562—571.
39. RetDavalos M.  L., DeCicco Carlo, D’Hoore  A. et al. Out-
come after rectum resection: A review for gynecologists. J
Minim Invasive Gynecol 2007; 14:33—38.
40. Darai  E., Bazot  M., Rouzier  R. et al. Outcome of laparo-
scopic colorectal resection for endometriosis. Curr Opin
Obstet Gynecol 2007; 19:308—313.
41. Vercellini  P., Frontino  G., Pisacreta  A.  The pathogenesis
of bladder detrusor endometriosis. Am J Obstet Gynecol
2002; 187:538—542.
42. Fedele L., Piazzola E., Raffaelli R. et al. Bladder endome-
triosis: Deep infiltrating endometriosis or adenomyosis?
Fertil Steril 1998; 69:972—975.
43. Donnez J., Spada F., Squifflet J. et al. Bladder endometri-
osis must be considered as bladder adenomyosis. Fertil
Steril 2000; 74:1175—1181.
44. Fedele L., Bianchi S., Raffaelli R. et al. Pre-operative as-
sessment of bladder endometriosis. Hum Reprod 1997;
12:2519—2522.
45. Jenkins S., Olive D. L., Haney A. F. Endometriosis: Patho-
genetic implications of the anatomic distribution. Obstet
Gynecol 1986; 67:335—338.
46. De Lancey J. O. L. Surgical anatomy of the female pelvis.
In: Rock JA, Thompson JD, eds. Te Linde’s Operative Gy-
necology, 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott  — Raven,
1997:63—93.
47. Buka  N.  J.  Vesical endometriosis after cesarean section.
Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1117—1118.
48. Jubanyik  K.  J., Comite  F.  Extrapelvic endometriosis. Ob-
stet Gynecol Clin North Am 1997; 24:411—440.
49. Stanley  K.  E.  Jr., Utz  D.  C., Dockerty  M.  B.  Clinically sig-
nificant endometriosis of the urinary tract. Surg Gynecol
Obstet 1965; 120:491—502.
50. Abrao M. S., Dias J. A., Bellelis P. et al. Endometriosis of
the ureter and bladder are not associated diseases. Fertil
Steril 2008; epub ahead of print.
51. Vercellini  P., Pisacreta  A., Pesole  A.  Is ureteral endome-
triosis an asymmetric disease? BJOG 2000; 107:559—561.
52. Nezhat C. R., Nezhat F. R. Laparoscopic segmental bladder
resection for endometriosis: A report of two cases. Obstet
Gynecol 1993; 81:882—884.
53. Dubuisson J. B., Chapron C., Aubriot F. X. et al. Pregnancy
after laparoscopic partial cystectomy for bladder endome-
triosis. Hum Reprod 1994; 9:730—732.
54. Nezhat  C., Nezhat  F., Nezhat  C. et al. Urinary tract en-
dometriosis treated by laparoscopy. Fertil Steril 1996;
66:920—924.
55. Chapron  C., Jacob  S., Dubuisson  J. et al. Laparoscopic
assisted vaginal management of deep endometriosis in-
filtrating the rectovaginal septum. Acta Obstet Gynecol
Scand 2001; 80:349—354.
56. Nezhat C. H., Malik S., Osias J. et al. Laparoscopicmanage-
ment of 15 patients with infiltrating endometriosis of the
bladder and a case of primary intravesical endometrioid
adenosarcoma. Fertil Steril 2002; 78:872—875.
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
57. Seracchioli R., Mannini D., Colombo F. M. et al. Cystosco-
pyassisted laparoscopic resection of extramucosal bladder
endometriosis. J Endourol 2002; 16:663—666.
58. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G. et al. Long term follow-
up after conservative surgery for bladder endometriosis.
Fertil Steril 2005; 83:1729—1733.
59. Vercellini  P., Abbiati  A., Vigan`o P. et al. Asymmetry in
distribution of diaphragmatic endometriotic lesions: Evi­
dence in favour of themenstrual reflux theory. HumRe-
prod 2007; 22:2359—2367.
60. Donnez J., Nisolle M., Squifflet J. Ureteral endometriosis:
A complication of rectovaginal endometriotic (adenomy-
otic) nodules. Fertil Steril 2002; 77:32—37.
61. Carmignani L., Vercellini P., Spinelli M. et al. Pelvic endo-
metriosis and hydroureteronephrosis. Fertil Steril 2010;
93:1741—1744.
62. Ghezzi F., Cromi A., Bergamini V. et al. Outcome of lap-
aroscopic ureterolysis for ureteral endometriosis. Fertil
Steril 2006; 86:418—422.
63. Antonelli  A., Simeone  C., Frego  E. et al. Surgical treat-
ment of ureteral obstruction from endometriosis: Our ex-
perience with thirteen cases. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2004;15:407—412.
64. Porpora  M.  G., Gomel  V.  The role of laparoscopy in the
management of pelvic pain in women in reproductive age.
Fertil Steril 1997; 68:765—779.
65. Redwine  D.  B.  Conservative laparoscopic excision of en-
dometriosis by sharp dissection: Life table analysis of re-
operation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril
1991; 56: 628—634.
66. Busacca M., Bianchi S., Agnoli B. et al. Follow-up of lapa­
roscopic treatment of stage III—IV endometriosis. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:55—58.
67. Garry R., Clayton R., Hawe J. The effect of endometriosis
and its radical laparoscopic excision on quality of life in-
dicators. BJOG 2000; 107:44—54.
68. Jones K. D., Sutton C. Patient satisfaction and changes in
pain scores after ablative laparoscopic surgery for stage
III—IV endometriosis and endometriotic cysts. Fertil Ster-
il 2003; 79:1086—1090.
69. Abbott J. A., Hawe J., Clayton R. D. et al. The effects and
effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: A
prospective study with 2—5 year follow-up. Hum Reprod
2003; 18:1922—1927.
70. Vignali  M., Bianchi  S., Candiani  M. et al. Surgical treat-
ment of deep endometriosis and risk of recurrence. J Min-
im Invasive Gynecol 2005; 12:508—513.
71. Ferrero S., Abbamonte L. H., Giordano M. et al. Deep dys-
pareunia and sex life after laparoscopic excision of endo-
metriosis. Hum Reprod 2007; 22:1142—1148.
72. Wykes C. B., Clark T. J., Chakravati S. et al. Efficacy of lap-
aroscopic excision of visually diagnosed peritoneal en-
dometriosis in the treatment of chronic pelvic pain. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 125:129—133.
73. Wright J., Lotfallah H., Jones K. et al. A randomized trial
of excision versus ablation for mild endometriosis. Fertil
Steril 2005; 83:1830—1836.
74. Chapron  C., Vercellini  P., Barakat  H. et al. Management
of ovarian endometriomas. Hum Reprod Update 2002;
8:591—597.
75. Vercellini P., Chapron С., De Giorgi O. et al. Coagulation or
excision of ovarian endometriomas? Am J Obstet Gynecol
2003; 188:606—610.
76. Vercellini P., Pietropaolo G., De Giorgi O. et al. Reproduc-
tive performance in infertile women with rectovaginal en-
183
dometriosis: Is surgery worthwhile? Am J Obstet Gynecol
2006; 195:1303—1310.
77. Hart R. J., Hickey M., Maouris P. et al. Excisional surgery
versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Co-
chrane Database Syst Rev 2005; 5:CD004992.
78. Sutton C. J. G., Ewen S. P., Whitelaw N. et al. Prospective,
randomized, double-blind, controlled trial of laser lapa-
roscopy in the treatment of pelvic pain associated with
minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril
1994; 62:696—700.
79. Sutton C. J. G., Pooley A. S., Ewen S. P. et al. Follow-up re-
port on a randomized controlled trial of laser laparoscopy
in the treatment of pelvic pain associated with minimal
to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 68:1070—
1074.
80. Kones K. D., Haines P., Sutton C. J. G. Long-term follow-up
of a controlled trial of laser laparoscopy for pelvic pain.
JSLS 2001; 5:111—115.
81. Abbott J., Hawe J., Hunter D. et al. Laparoscopic excision
of endometriosis: A randomized, placebo-controlled trial.
Fertil Steril 2004; 82:878—884.
82. Jarrell J., Mohindra R., Ross S. et al. Laparoscopy and re-
ported pain among patients with endometriosis. J Obstet
Gyaecol Can 2005; 27:477—485.
83. Jarrell J., Brant R., Leung W. et al. Women’s pain experi-
ence predicts future surgery for pain associated with en-
dometriosis. J Obstet Gyaecol Can 2007; 29:988—991.
84. Ford J., English J., Miles W. A. et al. Pain, quality of life and
complications following the radical resection of rectovag-
inal endometriosis. BJOG 2004; 111:353—356.
85. Vercellini P., Trespidi L., De Giorgi O. et al. Endometriosis
and pelvic pain: Relation to disease stage and localiza-
tion. Fertil Steril 1996; 65:299—304.
86. Vercellini P. Endometriosis: What a pain it is. Semin Re-
prod Endocrinol 1997; 15:251—261.
87. Vercellini P., Frontino G., Pietropaolo G. et al. Deep endo-
metriosis: Definition, pathogenesis, and clinical manage-
ment. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:153—161.
88. Fedele  L., Bianchi  S., Zanconato  G. et al. Long term fol-
low-up after conservative surgery for rectovaginal endo-
metriosis. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1020—1024.
89. Anaf V., Simon P., El Nakadi I. et al. Impact of surgical re-
section of rectovaginal pouch of Douglas endometriotic
nodules on pelvic pain and some elements of patients’ sex
life. JAmAssoc Gynecol Laparosc 2001; 8:55—60.
90. Redwine  D.  B., Wright  J.  T.  Laparoscopic treatment of
complete obliteration of the cul-de-sac associated with
endometriosis: Long-term follow-up of en bloc resection.
Fertil Steril 2001; 76:358—365.
91. Wright J. T., Shafic A. Quality of life following radical ex-
cision of rectovaginal endometriosis associated with com-
plete obliteration of the posterior cul-de-sac. J Gynaecol
Endosc 2001; 10:107—110.
92. Duepreee H. J., Senagore A. J., Delaney C. P. et al. Laparo-
scopic resection of deep pelvic endometriosis with recto-
sigmoid involvement. J Am Coll Surg 2002; 195:754—758.
93. Thomassin  I., Bazot  M., Detchev  R. et al. Symptoms be-
fore and after surgical removal of colorectal endometrio-
sis that are assessed by magnetic resonance imaging and
rectal endoscopic sonography. Am J Obstet Gynecol 2004;
190:1264—1271.
94. Volpi E., Ferrero A., Sismondi P. Laparoscopic identifica-
tion of pelvic nerves in patients with deep infiltrating en-
dometriosis. Surg Endosc 2004; 18:1109—1112.
184
95. Campagnacci  R., Perretta  S., Guerrieri  M. et al. Laparo-
scopic colorectal resection for endometriosis. Surg Endosc
2005; 19:662—664.
96. Chopin N., Vieira M., Borghese B. et al. Operative manage-
ment of deeply infiltrating endometriosis: Results on pel-
vic pain symptoms according to a surgical classification. J
Minim Invasive Gynecol 2005; 12:106—112.
97. Darai E., Thomassin I., Barranger E. et al. Feasibility and
clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for
endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:394—400.
98. Fleisch M. C., Xafis D., De Bruyne F. et al. Radical resection
of invasive endometriosis with bowel or bladder involve-
ment. Longterm results. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2005; 123:224—229.
99. Keckstein J., Weisinger H. Deep endometriosis, including
intestinal involvement — the interdisciplinary approach.
Minim Invasive Ther Allied Technol 2005; 14:160—166.
100. Mohr  C., Nezhat  F.  R., Nezhat  C.  H. et al. Fertility con-
siderations in laparoscopic treatment of infiltrative bowel
endometriosis. JSLS 2005; 9:16—24.
101. Possover M., Quakernack J., Chiantera V. The LANN tech-
nique to reduce postoperative functional morbidity in
laparoscopic radical pelvic surgery. J Am Coll Surg 2005;
21:913—917.
102. Angioni S., Peiretti M., Zirone M. et al. Laparoscopic ex-
cision of posterior vaginal fornix in the treatment of pa-
tients with deep endometriosiswithout rectum involve-
ment: Surgical treatment and long-term follow-up. Hum
Reprod 2006:21:1629—1634.
103. Ayroza Ribeiro P. A., Rodrigues F. C., Kehdi I. P. A. et al. Lap-
aroscopic resection of intestinal endometriosis: A 5-year
experience. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:442—446.
104. Dubernard G., Piketty M., Rouzier R. et al. Quality of life
after laparoscopic colorectal resection for endometriosis.
Hum Reprod 2006; 21:1243—1247.
105. Landi  S., Ceccaroni  M., Perutelli  A. et al. Laparoscopic
nervesparing complete excision of deep endometriosis: Is
it feasible? Hum Reprod 2006; 21:774—781.
106. Langebrekke  A., Istre  O., Busund  B. et al. Endoscopic
treatment of deep infiltrating endometriosis (DIE) involv-
ing the bladder and rectosigmoid colon. Acta Obstet Gy-
necol 2006; 85:712—715.
107. Lyons S. D., Chew S. S. B., Thomson A. J. M. et al. Clinical
and qualityof- life outcomes after fertility-sparing laparo-
scopic surgery with bowel resection for severe endometri-
osis. JMinim Invasive Gynecol 2006; 13:436—441.
108. Kristensen J., Kjer K. J. Laparoscopic laser resection of rec-
tovaginal pouch and rectovaginal septum endometriosis:
The impact on pelvic pain and quality of life. Acta Obstet
Gynecol 2007; 86:1467—1471.
109. Mereu L., Ruffo G., Landi S. et al. Laparoscopic treatment
of deep endometriosis with segmental colorectal resec-
tion: Short-term morbidity. J Minim Invasive Gynecol
2007; 14:463—469.
110. Secchiaroli R., Poggioli G., Pierangeli F. et al. Surgical out-
come and long-term follow-up after laparoscopic recto-
sigmoid resection in women with deep infiltrating endo-
metriosis. BJOG 2007; 114:889—895.
111. Dubernard G., Rouzier R., David-Montefiore E. et al. Use
of SF–36 questionnaire to predict quality-of-life improve-
ment after laparoscopic colorectal resection for endome-
triosis. Hum Reprod 2008; 23:846—851.
112. Matsuzaki S., Houlle C., Botchorishvili R. et al. Excision of
the posterior vaginal fornix is necessary to ensure com-
plete resection of rectovaginal endometriotic nodules of
Глава 10
more than 2 cm in size. Fertil Steril 2008; epub ahead of
print.
113. Zanetti-Dallenbach  R., Bartley  J., Muller  C. et al. Com-
bined vaginal-laparoscopic-abdominal approach for the
surgical treatment of rectovaginal endometriosis with
bowel resection: A comparison of this new technique with
various established approaches by laparoscopy and lapa-
rotomy. Surg Endosc 2008; 22:995—1001.
114. Koninckx P. R., Timmermans B., Meuleman C. et al. Com-
plications of CO2 laser endoscopic excision of deep endo-
metriosis. Hum Reprod 1996; 10:2263—2268.
115. Camagna  O., Dhainaut  C., Dupuis  O. et al. Surgicalman-
agement of rectovaginal septum endometriosis from a
continuous series of 50 cases. Gynecol Obstet Fertil 2004;
32:199—209.
116. Marpeau O., Thomassin I., Barranger E. et al. Laparosco­
pic colorectal resection for endometriosis: preliminary
results. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33:600—606.
117. Mereu L., Ruffo G., Landi S. et al. Laparoscopic treatment
of deep endometriosis with segmental colorectal resec-
tion: Short-term morbidity. J Minim Invasive Gynecol
2007; 14:463—469.
118. Slack A., Child T., Lindsey I. et al. Urological and colorec-
tal complications following surgery for rectovaginal endo-
metriosis. BJOG 2007; 114:1278—1282.
119. Dubernard G., Rouzier R., David-Montefiore E. et al. Uri-
nary complications after surgery for posterior deep infil-
trating endometriosis are related to the extent of dissec-
tion and to uterosacral ligaments resection. JMinim Inva-
sive Gynecol 2008; 15:235—240.
120. Fedele  L., Bianchi  S., Zanconato  G. et al. Is rectovaginal
endometriosis a progressive disease? Am J Obstet Gynecol
2004; 191:1539—1542.
121. Emmanuel  K.  R., Davis  C.  Outcomes and treatment op-
tions in rectovaginal endometriosis. Curr Opin Obstet Gy-
necol 2005; 17:399—402.
122. Vercellini P., De Giorgi O., Pisacreta A. et al. Surgical man-
agement of endometriosis. Baillieres Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2000; 14:501—523.
123. Vercellini P., Fedele L., Bianchi S. et al. Pelvic denervation
for chronic pelvic pain associated with endometriosis:
Fact or fancy? Am J Obstet Gynecol 1991; 165:745—749.
124. Proctor M. L., Latthe P. M., Farquhar C. M. et al. Surgical
interruption of pelvic nerve pathways for primary and
secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev
2005; 4:CD001896.
125. Tjaden B., Schla W. D., Kimball A. et al. The efficacy of pre-
sacral neurectomy for the relief of midline dysmenorrhea.
Obstet Gynecol 1990; 76:89—91.
126. Candiani G. B., Fedele L., Vercellini P. et al. Presacral neu-
roectomy for the treatment of pelvic pain associated with
endometriosis: A controlled study. Am J Obstet Gynecol
1992; 167:100—103.
127. Zullo  F., Palomba  S., Zupi  E. et al. Effectiveness of pre-
sacral neurectomy in women with severe dysmenorrhea
caused by endometriosis who were treated with laparo-
scopic conservative surgery: A 1-year prospective ran-
domized double-blind controlled trial. Am J Obstet Gyne-
col 2003; 189:5—10.
128. Zullo  F., Palomba  S., Zupi  E. et al. Long-term effective-
ness of presacral neurectomy for the treatment of severe
dysmenorrhea due to endometriosis. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2004; 11:23—28.
129. Sutton  C., Pooley  A.  S., Jones  K.  D. et al. Aprospective,
randomized, double-blind controlled trial of laparoscopic
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
uterine nerve ablation in the treatment of pelvic pain
associated with endometriosis. Gynecol Endosc 2001;
10:217—222.
130. Johnson  N.  P., Farquhar  C.  M., Crossley  S. et al. Adou-
ble-blind randomized controlled trial of laparoscopic
uterine nerve ablation for women with chronic pelvic
pain. BJOG 2004; 111:950—959.
131. Lichten  E.  M., Bombard  J.  Surgical treatment of primary
dysmenorrhea with laparoscopic uterine nerve ablation. J
Reprod Med 1987; 32:37—41.
132. Latthe P. M., Proctor M. L., Farquhar C. M. et al. Surgical
interruption of pelvic nerve pathways in dysmenorrhoea:
A systematic review of effectiveness. Acta Obstet Gynecol
2007; 86:4—15.
133. Xiong  T., Daniels  J., Middleton  L. et al. Meta-analysis
using individual patient data from randomised trials to
assess the effectiveness of the laparoscopic uterosacral
nerve ablation in the treatment of chronic pelvic pain: A
proposed protocol. BJOG 2007; 114:1580—1587.
134. Grainger D. A., Soderstrom R. M., Schiff S. F. et al. Ureteral
injuries at laparoscopy: Insights into diagnosis, manage-
ment, and prevention. Obstet Gynecol 1990;75:839—843.
135. Good M. C., Copas P. R., Doody M. C. Uterine prolapse after
laparoscopic uterosacral transection. J Reprod Med 1992;
37:995—996.
136. Davis G. D. Uterine prolapse after laparoscopic uterosacral
transection in nulliparous airborne trainees. A report of
three cases. J Reprod Med 1996; 41:279—282.
137. Chen  F.  P., Lo  T.  S., Soong  Y.  K.  Management of chylous
ascites following laparoscopic presacral neurectomy. Hum
Reprod 1998; 13:880—883.
138. Lo T. S., Chen F. P., Chu K. K. et al. Successful management
of chylous ascites after laparoscopic presacral neurecto-
my. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5:431—433.
139. Vercellini P., Daguati R., Abbiati A. Chronic pelvic pain. In:
Arici A, Seli E, eds. Non-invasive Management of Gyne-
cologic Disorders. London: Taylor and Francis Publishing
Group, 2008:33—51.
140. Vercellini  P., Bocciolone  L., Vendola  N. et al. Peritoneal
endometriosis: Morphologic appearance in women with
chronic pelvic pain. J Reprod Med 1991; 36:533—556.
141. Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O. et al. Endometriosis
preoperative and postoperativemedical treatment. Obstet
Gynecol Clin North Am 2003; 30:163—180.
142. Thomas  E.  J.  Combining medical and surgical treatment
foe endometriosis: The best of both worlds? Br J Obstet
Gynaecol 1992; 99:5—8.
143. Hemmings  R.  Combined treatment for endometriosis:
GnRH agonists and laparoscopic surgery. J Reprod Med
1998; 43:316—320.
144. Winkel C. A. Combined medial and surgical treatment for
women with endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999;
42:645—663.
145. Kettel L. M., Mrphy A. A. Combination medical and surgi-
cal therapy for infertile patients with endometriosis. Ob-
stet Gynecol Clin North Am 1989; 16:167—177.
146. Malinak  L.  R., Wheeler  J.  M.  Combination medical-sur-
gical therapy for endometriosis. In: Shaw  R.  W., ed. En-
dometriosis. London: Carnfoth Pertheneon Publishing
Group, 1990:85—91.
147. Donnez J., Nisolle M., Gillerot S. et al. Ovarian endome-
trial cysts: The role of gonadotropin-releasing hormone
against and / or drainage. Fertil Steril 1994; 62:63—66.
148. Donnez  J., Nisolle  M., Clerckx  F. et al. Advanced endo-
scopic techniques used in dysfunctional bleeding, fibroids
185
and endometriosis, and the role of gonadotropin-releas-
ing hormone against treatment. Br J Obstet Gynaecol
1994; 101:2—12.
149. Malinak  L.  R.  Surgical treatment and adjunct therapy
of endometriosis. Int J Gynecol Obstet 1993; 40 (Sup-
pl):316—320.
150. Donnez J., Nisolle-Pochet M., Clerckx-Braun F. et al. Ad-
ministration of nasal buserelin as compared with subcu-
taneous buserelin implant for endometriosis. Fertil Steril
1989; 52:27—30.
151. Donnez J., Nisolle M., Casanas-Roux F. Endometriosis-as-
sociated infertility: Evaluation of preoperative use of da-
nazol, gestrinone and buserelin. Int J Fertil 1990; 35:297—
301.
152. Muzii L., Marana R., Caruana P. et al. The impact of pre-
operative gonadotropin-releasing hormone against treat-
ment on laparoscopic excision of ovarian endometriotic
cysts. Fertil Steril 1996; 65:1253—1257.
153. Audebert A., Deschamps  P., Marret  H. et al. Pre or post-
ope­rative medical treatment with nafarelin in stage III—
IV endometriosis: A French multicenter study. Eur J Ob-
stet Gynecol Reprod Biol 1998; 79:145—148.
154. Donnez  J., Lemaire-Rubbers  M., Karaman  Y. et al. Com-
bined (hormonal and microsurgical) therapy in infertile
women with endometriosis. Fertil Steril 1987; 48:239—
242.
155. Napolitano C., Marziani R., Mossa M. et al. Management
of stage III and IV endometriosis: A 10-year experience.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 53:199—204.
156. Yap  C., Furness  S., Farquhar  C.  Pre and post operative
medical therapy for endometriosis. Cochrane Database
Syst Rev 2004; 3:CD003678.
157. Telimaa  S., Ronnberg  L., Kauppila A. et al. Placebo-con-
trolled comparison of danazol and high-dose medroxy-
progesterone acetate in the treatment of endometriosis
after conservative surgery. Gynecol Endocrinol 1987;
1:363—371.
158. Parazzini  F., Fedele  L., Busacca  M. et al. Postsurgical
medical treatment of advanced endometriosis: Results
of a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1994;
171:1205—1207.
159. Hornstein  M.  D., Hemmings  R., Yuzpe A. A. et al. Use of
nafarelin versus placebo after reductive laparoscopic sur-
gery for endometriosis. Fertil Steril 1997;68:860—864.
160. Bianchi S., Busacca M., Agnoli B. et al. Effects of 3 month
therapy with danazol after laparoscopic surgery for stage
III—IV endometriosis: A randomized study. Hum Reprod
1999; 14:1335—1337.
161. Vercellini  P., Crosignani  P.  G., Fadini  R. et al. A gonad-
otrophin releasing hormone agonist versus expectant
management after conservative surgery for symptomatic
endometriosis. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:672—677.
162. Muzii  L., Marana  R., Caruana  P. et al. Postoperative ad-
ministration of monophasic combined oral contraceptives
after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas:
Aprospective, randomized trail. Am J Obstet Gynecol
2000; 183:588—592.
163. Busacca M., Somigliana E., Bianchi S. et al. Post-operative
GnRH analogue treatment after conservative surgery for
symptomatic endometriosis stage III—IV: A randomized
controlled study. Hum Reprod 2001; 16:2399—2402.
164. Vercellini P., Somigliana E., Daguati R. et al. Postoperative
oral contraceptive exposure and risk of endometrioma re-
currence. Am J Obstet Gynecol 2008; epub ahead of print.
186
165. Vercellini P., Frontino G., De Giorgi O. et al. Comparison of
a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus ex-
pectant management after conservative surgery for symp-
tomatic endometriosis: A pilot study. Fertil Steril 2003;
80:305—309.
166. Candiani M., Fedele L., Vercellini P. et al. Repetitive con-
servative surgery for recurrence of endometriosis. Obstet
Gynecol 1991; 77:421—424.
167. Busacca M., Fedele L., Bianchi S. et al. Surgical treatment
of recurrent endometriosis: Laparotomy versus laparos-
copy. Hum Reprod 1998; 13:2271—2274.
168. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G. et al. Laparoscopic ex-
cision of recurrent endometriomas: Long-term outcome
and comparison with primary surgery. Fertil Steril 2006;
85:694—699.
169. Carlson K. J., Miller B. A., Fowler F. J. Jr. The Maine Wom-
en’s Health Study: I.  Outcome of hysterectomy. Obstet
Gynecol 1994; 83:556—565.
170. Learman L. A., Kuppermann M., Gates E. et al. Predictors of
hysterectomy in women with common pelvic problems: A
uterine survival analysis J Am Coll Surg 2007; 204:633—641.
171. Jarrell J. F., Vilos G. A., Allaire C. et al. Chronic Pelvic Pain-
Working Group; SOGC. Consensus guidelines for the man-
agement of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can
2005; 27:869—887.
172. Gomel V. Chronic pelvic pain: A challenge. J Minim Inva-
sive Gynecol 2007; 14:521—526.
173. Stovall T. G., Ling F. W., Crawford D. A. Hysterectomy for
chronic pelvic pain of presumed uterine etiology. Obstet
Gynecol 1990; 75:676—679.
174. Hillis  S.  D., Marchbanks  P.  A., Peterson  H.  B.  The effec-
tiveness of hysterectomy for chronic pelvic pain. Obstet
Gynecol 1995; 86:941—945.
175. Tay S. K., Bromwich N. Outcome of hysterectomy for pel-
vic pain in premenopausal women. Aust N Z J Obstet Gy-
naecol 1998;38:72—76.
176. Kjerulff K. H., Lagenberg P. W., Rhodes J. C. et al. Effective-
ness of hysterectomy. Obstet Gynecol 2000; 3:319—326.
177. Hartmann K. E., Cindy M. A., Lamvu G. M et al. Quality of
life and sexual function after hysterectomy in women with
preoperative pain and depression. Obstet Gynecol 2004;
104:701—709.
178. MacDonald S.  R., Klock  S.  C.  K., Milad  M.  P.  Long-term
outcome of nonconservative surgery (hysterectomy) for
endometriosisassociated pain in women <30 years old.
Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1360—1363.
179. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G. et al. Tailoring radical-
ity in demolitive surgery for deeply infiltrating endome-
triosis. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:114—117.
180. Magos  A.  Endometriosis: Radical surgery. Baillieres Clin
Obstet Gynecol 1993; 7:849—864.
181. Clayton R. D., Hawe J. A., Love J. C. et al. Recurrent pain
after hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy
for endometriosis: Evaluation of laparoscopic excision
of residual endometriosis. Br J Obstet Gynaecol 1999;
106:740—744.
182. Goumenou  A.  G., Chow  C., Taylor  A. et al. Endometrio-
sis arising during estrogen and testosterone treatment 17
years after hysterectomy: A case report. Maturitas 2003;
46:239—241.
183. Prentice A. Endometriosis. BMJ 2001; 323:93—95.
184. Vercellini  P., Trespidi  L., Colombo  A. et al. A gonado-
tropinreleasing hormone agonist versus a low-dose oral
contraceptive for pelvic pain associated with endometrio-
sis. Fertil Steril 1993; 60:75—79.
Глава 10
185. Parazzini  F., Di Cintio  E., Chatenoud  L. et al. Estropro-
gestin vs. gonadotropin agonists plus estroprogestin in
the treatment of endometriosis-related pelvic pain: A
randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;
88:11—14.
186. Sulak  P.  J., Cressman  B.  E., Waldrop  E. et al. Extending
the duration of active oral contraceptive pills to manage
hormone withdrawal symptoms. Obstet Gynecol 1997;
89:179—183.
187. Sulak P., Thomas J., Ortiz M. et al. Acceptance of altering
the standard 21-day / 7-day oral contraceptive regimen to
delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms.
Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1142—1149.
188. Coffee A. L., Sulak P. J., Kuehl T. J. Long-term assessment
of symptomatology and satisfaction of an extended oral
contraceptive regimen. Contraception 2007; 75:444—449.
189. Duleba A. J., Keltz M. D., Olive D. L. Evaluation andman-
agement of chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 1996; 3:205—227.
190. Vercellini  P., Frontino  G., De Giorgi  O. et al. Continuous
use of an oral contraceptive for endometriosis-associated
recurrent dysmenorrhoea that does not respond to a cy-
clic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80:560—563.
191. Fedele  L., Arcaini  L., Bianchi  S. et al. Comparison of cy-
proterone acetate and danazol in the treatment of pelvic
pain associated with endometriosis. Obstet Gynecol 1989;
73:1000—1004.
192. Vercellini  P., De Giorgi  O., Mosconi  P. et al. Cyproterone
acetate versus a continuousmonophasic oral contracep-
tive in the treatment of recurrent pelvic pain after con-
servative surgery for symptomatic endometriosis. Fertil
Steril 2002; 77:52—61.
193. Kaunitz A.  M.  Long-acting injectable contraception with
depot medroxyprogesterone acetate. Am J Obstet Gynecol
1994; 170:1543—1549.
194. Skegg D. C. G., Noonan E. A., Paul C. et al. Depot medroxy-
progesterone acetate and breast cancer: A pooled analysis
of the World Health Organization and New Zealand Stud-
ies. JAMA 1995; 273:799—804.
195. Cundy T., Evans M., Roberts H. et al. Bone density in wom-
en receiving depot medroxyprogesterone acetate for con-
traception. BMJ 1991; 303:13—16.
196. Scholes  D., LaCroix A.  Z., Ichikawa  L.  E. et al. Injectable
hormone contraception and bone density: Results from a
prospective study. Epidemiology 2002; 13:581—587.
197. Clark  M.  K., Sowers  M.  R., Nichols  S. et al. Bone miner-
al density changes over two years in first-time users of
depot medroxyprogesterone acetate. Fertil Steril 2004;
82:1580—1586.
198. Shaarawy  M., El-Mallah  S.  Y., Seoudi  S. et al. Effect of
long-term use of depot medroxyprogesterone acetate
as hormonal contraceptive on bone mineral density and
biochemical markers of bone remodeling. Contraception
2006; 74:297—302.
199. Vercellini P., De GiorgiO., Oldani S. et al. Depotmedroxy-
progesterone acetate versus an oral contraceptive com-
binedwith verylow- dose danazol for long-term treatment
of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet
Gynecol 1996; 175:396—401.
200. Crosignani  P.  G., Luciano  A., Ray  A. et al. Subcutaneous
depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide ac-
etate in the treatment of endometriosis-associated pain.
Hum Reprod 2006; 21:248—256.
201. Schlaff  W.  D., Carson  S. A., Luciano A. et al. Subcutane-
ous injection of depot medroxyprogesterone acetate com-
Лечение эндометриоза и ассоциированного с ним болевого синдрома
pared with leuprolide acetate in the treatment of endo-
metriosis-associated pain. Fertil Steril 2006; 85:314—325.
202. Igarashi  M., Iizuka  M., Abe  Y. et al. Novel vaginal danazol
ring therapy for pelvic endometriosis, in particular deeply in-
filtrating endometriosis. Hum Reprod 1998; 13:1952—1956.
203. Razzi S., Luisi S., Calonaci F. et al. Efficacy of vaginal da-
nazol treatment in women with recurrent deeply infiltrat-
ing endometriosis. Fertil Steril 2007; 88:789—794.
204. Fedele  L., Bianchi  S., Zanconato  G. et al. Gonadotropin-
releasing hormone agonist treatment for endometriosis
of the rectovaginal septum. Am J Obstet Gynecol 2000;
183:1462—1467.
205. Pickersgill  A.  GnRH agonists and add-back therapy: Is
there a perfect combination? Br J Obstet Gynaecol 1998;
105:475—485.
206. Fedele  L., Bianchi  S., Zanconato  G. et al. Use of a levo-
norgestrelreleasing intrauterine device in the treatment
of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001; 75:485—
488.
207. Riis  B.  J., Lehmann  H.  J., Christiansen  C.  Norethisterone
acetate in combination with estrogen: Effects on the skel-
eton and other organs: A review. Am J Obstet Gynecol
2002; 187:1101—1106.
208. Westney  O.  L., Amundsen  C.  L., McGuire E.  J.  Bladder
endometriosis: Conservative management. J Urol 2000;
163:1814—1817.
209. Soliman N. F., Hillard T. C. Hormone replacement therapy
in women with past history of endometriosis. Climateric
2006; 9:325—335.
187
210. Fedele  L., Bianchi  S., Raffaelli  R. et al. Comparison of
transdermal estradiol and tibolone for the treatment of
oophorectomized women with deep residual endometri-
osis. Maturitas 1999; 32:189—193.
211. Lindsay P. C., Shaw R. W., Bennink H. J. et al. The effect
of add-back treatment with tibolone (Livial) on patients
treated with the gonadotropin-releasing hormone ago-
nist triptorelin (decapeptyl). Fertil Steril 1996; 65:342—
348.
212. Vercellini  P., Cortesi  I., Crosignani  P.  G.  Progestins for
symptomatic endometriosis: A critical analysis of the evi-
dence. Fertil Steril 1997; 68:393—401.
213. The American College of Obstetricians and Gynecologists.
Medicalmanagement of endometriosis. Number 11, De-
cember 1999. Int J Gynaecol Obstet 2000; 71:183—196.
214. Practice Committee of the American Society for Repro-
ductive Medicine. Endometriosis and infertility. Fertil
Steril 2006; 86:S156—S160.
215. Kennedy  S., Bergqvist  A., Chapron  C. et al. ESHRE Spe-
cial Interest Group for Endometriosis and Endometrium
Guideline Development Group. ESHRE guideline for the
diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod
2005; 20:2698—2704.
216. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The
Investigation and Management of Endometriosis. Guide-
line No. 24. London: RCOG Press, 2006.
217. Eskenazi  B., Warner  M., Bonsignore  L. et al. Validation
study of nonsurgical diagnosis of endometriosis. Fertil
Steril 2001; 76:929—935.
 11
Инвазивный эндометриоз: диагностика,
консервативное и хирургическое лечение

Эндометриоз является распространенным заболе- Доннез и  соавторы [3] описывают два типа
ванием; большое значение уделяется его диагно- глубокого эндометриоза. Первый тип  — глубо-
стике и методам лечения, основанным на класси- кий инфильтративный эндометриоз, характери-
фикации заболевания в  соответствии с  тяжестью зующийся инвазией глубокого активного узла
поражений (классификация Корнилли и  соавто- эндометриоза с  брюшины в  забрюшинное про-
ров, 1990  г.). Расположения узлов в  дугласовом странство. В  случае латеральной перитонеальной
пространстве, ретроцервикальной области, с  во- инвазии могут поражаться крестцово-маточные
влечением стенки мочевого пузыря, мочеточни- связки и передняя стенка прямой кишки, в резуль-
ков, кишечника и  встречающееся реже в  области тате чего происходит ретракция тканей, образо-
ректовагинальной перегородки, в настоящее вре- вание спаек и  вторичная облитерация дугласова
мя рассматриваются как наиболее тяжелая форма пространства. Второй тип является результатом
эндометриоза и  представляют собой инвазивную псевдоинфильтрации, также называемой аде-
форму заболевания. В  данной главе рассматри- номиозом ректовагинальной перегородки. Очаг
ваются вопросы классификации, диагностики поражения исходит из  ткани ректовагинальной
и специфического лечения глубокого инвазивного перегородки и  состоит из  гладкомышечных эле-
эндометриоза. ментов с  активным железистым эпителием или
стромой, и вследствие этого данный тип эндоме-
триоза характеризуется меньшей инвазивностью.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБОКОГО В 2001 г. Мартин и Батт [4] показали, что терми-
ЭНДОМЕТРИОЗА ном «эндометриоз ректовагинальной перегород-
ки» называют эндометриоз, поражающий соедини-
В  настоящее время предложено множество клас- тельную ткань, расположенную между влагалищем
сификаций, описывающих глубокий эндометриоз. и прямой кишкой на уровне от середины до ниж-
Данные классификации в ряде случаев несопоста- ней трети влагалища. Данная форма, таким обра-
вимы, так как основываются на различных патофи- зом, отличается от глубокой формы эндометриоза
зиологических механизмах развития заболевания. тем, что во втором случае зоны эндометриоидного
Глубокий, или инфильтрирующий, эндометриоз
определяется как наличие эндометриодных очагов
на глубине более 5 мм под брюшиной; с поражени-
ем связок матки, позадиматочного пространства,
кишечника и  мочевыводящих путей (перечень
указан в  соответствии с  частотой встречаемости
поражений, от  наиболее частого к  наиболее ред-
ким) [1]. Конинкс и Мартин [2] позже предложили
классифицировать данное заболевание в  соответ-
ствии с типом инфильтрации, тем самым выделяя
три типа инфильтративного эндометриоза (рис. 1):
Тип I — поражение таза с типичными или ати-
пичными конусообразными гетертопиями, окру-
женными рубцовой тканью; глубина поражения
определяется при хирургическом иссечении.
Тип II  — поражение, сопровождающееся ре-
тракцией прямой кишки, окруженное зоной ти-
пичного поражения.
Тип III — эндометриоидные узлы, глубоко ин- Рис. 1. Классификация глубокого эндометриоза по глуби-
фильтрирующие cul-de-sac. При лапароскопии по- не поражения. Источник: [2]
ражения органов таза не отмечаются.
Инвазивный эндометриоз: диагностика, консервативное и хирургическое лечение
поражения располагаются выше, на  уровне зад-
ней поверхности шейки матки. Подобная форма
заболевания носит название ретроцервикального
эндометриоза. Узлы эндометриоза, достигающие
ректовагинальной перегородки (встречаются ред-
ко) или поражающие стенку кишки, представля-
ют собой наиболее тяжелую форму эндометриоза.
Этот диагноз следует рассматривать как потенци-
альный при обследовании пациенток с  тазовыми
болями, не связанными с менструальным циклом,
тяжелой диспареунией и  циклическими измене-
ниями со  стороны желудочно-кишечного тракта,
в  том числе усилении перистальтики, боли при
дефекации и / или наличии крови в  кале во  время
менструации. В  этих случаях необходимо выпол-
нение детального осмотра влагалища. Так  же по-
лезным в диагностике данной формы эндометрио-
за является использование методов визуализации:
трансвагинального ультразвукового исследования
(ТВУЗИ) с  одновременной оценкой зоны макси-
мальной болезненности и  магнитно-резонансной
томографиии (МРТ) [5].
Из-за  тяжести симптомов и  сложности лече-
ния глубокий инвазивный эндометриоз относит-
ся к серьезным клиническим проблемам. Бросенс
и  Бросенс [6] показали, что характеристики глу-
бокого инфильтрирующего эндометриоза отли-
чаются от  эндометриоза, поражающего брюшину
и  яичники. Глубокий эндометриоз встречается
реже, он затрагивает в первую очередь централь-
ную область таза и  развивается в  результате це-
ломической тканевой метаплазии в  ткани эндо-
метрия, а  не  в  результате имплантации клеток
на  фоне менструального рефлюкса в  брюшную
полость. В целом данный тип заболевания харак-
теризуется более выраженными симптомами, бы-
строй прогрессией и меньшей чувствительностью
к гормональной терапии.
Данная глава посвящена лечению инфиль-
тративных форм эндометриоза, в  частности, по-
ражающих яичники, мочевой и  кишечный тракт,
и  подчеркивает диагностические аспекты этого
состояния.
СИМПТОМЫ ТЯЖЕЛОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
Окончательный диагноз глубокого эндометриоза
устанавливается в ходе оперативного вмешатель-
ства. Тем не  менее некоторые клинические дан-
ные, включающие результаты физикального осмо-
тра, лабораторных и  инструментальных методов
исследования, позволяют заподозрить эту форму
эндометриоза, после чего для подтверждения диа-
гноза и лечения рекомендуется проведение опера-
тивного вмешательства.
189
При бимануальном исследовании, по данным
ряда авторов [5], в некоторых случаях определяет-
ся утолщение и / или болезненные узлы в дугласо-
вом пространстве или вдоль маточно-крестцовых
связок, однако у  определенной части пациенток
результаты физикального обследования неспе­
цифичны или нормальны. Клиническое обследова-
ние во время менструации значительно повышает
частоту выявления признаков эндометриоза. В на-
стоящее время ни один из проводимых диагности-
ческих тестов для выявления ректовагинального
эндометриоза не идеален [7], однако обнаружение
определенных признаков и  особенно их  сочета-
ний позволяет выявить пациентов с  данным за-
болеванием и  направить их  к  соответствующему
специалисту: наличие диспареунии (р  = 0,0001;
ОШ = 2,64, 95%-й ДИ: 1,68—4,24) и интенсивность
дисменореи [8] коррелируют с поражением задне-
го cul-de-sac. Более того, при утяжелении эндоме-
триоза усиливается нециклическая тазовая боль
[7]. Диспареуния (положительная прогностическая
распространенность 87%) и, что интересно, тош-
нота и вздутие живота также являются хорошими
индикаторными признаками ректовагинального
эндометриоза [9].
Клиническое обследование должно включать
оценку ретроцервикальной области, пальпацию
задней стенки влагалища и  маточно-крестцовых
связок с целью выявления эндометриоидных очагов
и болевого синдрома [10]. Если медицинский осмотр
проводится во время менструации, частота выявле-
ния указанных симптомов возрастает в пять раз [11],
что особенно характерно для дисхезии [12]. Обсле-
дование ректовагинальной области может предо-
ставить дополнительную информацию о состоянии
cul-de-sac и ректовагинальной перегородки.
Трансвагинальное ультразвуковое исследова-
ние (рис.  2) служит более чувствительным и  спе­
цифичным методом в диагностике глубокого рек-
товагинального эндометриоза, чем бимануальное
исследование, МРТ (рис. 3) [13] и трансректальное
ультразвуковое исследование (рис. 4) [14], особен-
но когда оно осуществляется специалистом, про-
шедшим специализированное обучение. Для уве-
личения точности ТВУЗИ рекомендуется делать
после соответствующей подготовки (очиститель-
ная клизма за  один час до  процедуры). Исследо-
вание дает полезную информацию, необходимую
для адекватного лечения эндометриоза [15]. Мо-
дифицированная техника сканирования включает
оценку локализации областей с максимальным бо-
левым синдромом позволяет с высокой степенью
достоверности выявлять ректовагинальный, ре-
троцервикальный эндометриоз и эндометриоз ду-
гласового пространства (специфичность исследо-
вания составляет 95%, чувствительность 90%) [5].
190
Рис. 2. Трансвагинальная ультрасонография с  предвари-
тельной подготовкой кишечника: изображение, демон-
стрирующее эндометриоз, поражающий толстую кишку
МРТ становится в настоящее время дополнитель-
ным к  ТВУЗИ методом диагностики, особенно
при выявлении тяжелого эндометриоза [16]. Так-
же возможно исследование с использованием до-
полнительной внутриполостной индукционной
катушки, которую размещают непосредственно
во влагалище [17].
Предоперационная диагностика эндометри-
оза мочевого пузыря, диагностируемого у  около
Рис. 3. Магнитно-ядерная томография, демонстрирую-
щая глубокий эндометриоз, поражающий прямую кишку
Глава 11
Рис. 4. Изображение, демонстрирующее поражение
по типу «медовых сот», характерное для глубокого эндоме-
триоза с  вовлечением толстой кишки. Диагноз установлен
с помощью ректоэхоэндоскопии
1% пациенток с эндометриозом, остается сложной
проблемой по  сей день. В  исследовании, вклю-
чившем небольшое число пациенток с  тяжелым
эндометриозом, лишь у  62% испытуемых наблю-
дались клинические симптомы поражения моче-
выводящей системы. В том же исследовании было
показано, что УЗИ позволяет диагностировать
эндометриоидные поражения стенок мочевого
пузыря только в  38% случаев [18]. Интересно, что
наличие или отсутствие дизурии зависит от лока-
лизации поражения / поражений мочевого пузыря:
симптомы выражены сильнее при вовлечении дна
мочевого пузыря. В одном из проведенных иссле-
дований группа женщин с высоким риском эндо-
метриоза опрашивалась с  помощью опросника
«Индекс симптомов» Американской Урологиче-
ской Ассоциации. Полученные данные показали
хорошую чувствительность (93%) и специфичность
(88%) выявления поражения мочевого пузыря.
В  настоящее время в  диагностике эндоме-
триоза онкомаркер CA-125 рутинно не  использу-
ется ввиду неспецифичности. Тем не  менее СА-
125 > 100 МЕ / мл и амилоидный белок А > 50 г / мл
в сыворотке крови при наличии соответствующих
жалоб и данных физикального осмотра позволяют
предполагать наличие у пациентки эндометриоза
ректовагинальной перегородки [19]. При тяжелом
течении эндометриоза указанные маркеры в  со-
четании с  дополнительными, такими как макро-
фагальный хемотаксисный белок–1, лептин и фак-
тор, ингибирующий миграцию макрофагов, могут
играть большую роль в диагностике эндометриоза
в будущем [20].
Инвазивный эндометриоз: диагностика, консервативное и хирургическое лечение
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ
Пациентки с  эндометриомами яичников не  всег-
да предъявляют какие-либо характерные жало-
бы, у некоторых отмечаются такие симптомы, как
боль и / или бесплодие. Выбор тактики лечения за-
висит от возраста пациентки, наличия симптомов,
предоперационной диагностики и желания сохра-
нить фертильность.
Показаниями к  выполнению хирургического
вмешательства при эндометриомах являются:
• болевой синдром (дисменорея, ациклические
боли и диспареуния) [21];
• лечение бесплодия [3];
• снижение вероятности рецидива (при хирур-
гическом лечении риск рецидива ниже, чем
при консервативном) [3];
• вероятность злокачественной трансформа-
ции [22].
Согласно руководству Европейского общества ре-
продуктологии и  эмбриологии, гистологические об-
разцы должны быть исследованы при наличии кисты
эндометриоидного характера диаметром > 3 см [23].
Методом выбора лечения эндометриом является
лапароскопия. По сравнению с лапаротомией данный
метод характеризуется более короткой длительно-
стью госпитализации, уменьшением интенсивности
послеоперационной боли и  более низкой частотой
образования послеоперационных спаек и  меньшей
стоимостью. Частота наступ­ления беременности
и рецидив образования кист сопоставимы при обоих
доступах: лапароскопии и лапаротомии [21].
Варианты лечения эндометриом представле-
ны ниже.
Пункция и аспирация
Данная процедура может быть выполнена как ла-
пароскопическим, так и  трансвагинальным до-
ступом под контролем УЗИ. В  связи с  высокой
частотой рецидивов и  низкой клинической эф-
фективностью проведение этой процедуры обыч-
но не рекомендуется.
Процедуры, описанные ниже, выполняются ла-
пароскопическим доступом: 10-мм разрез выполня-
ется в  пупочной ямке, что позволяет ввести 10-мм
лапароскоп. Аналогичные разрезы также выпол-
няются в  каждой подвздошной ямке для введения
вспомогательных инструментов (диаметр 5 мм).
Овариэктомия
Эндометриоз обычно наблюдается у  женщин ре-
продуктивного возраста. Данное заболевание,
191
помимо других симптомов, сопровождается бес-
плодием. Удаление яичника у  женщин репродук-
тивного возраста не  является методом выбора,
так как большинство пациенток хотят сохранить
фертильность. Овариэктомия показана при лече-
нии эндометриоза у женщин в климактерическом
и постменопаузальном периодах.
С технической точки зрения при любом опе-
ративном лечении сначала производится лизис
спаек. Именно на данном этапе операции обыч-
но происходит разрыв эндометриомы. После
идентификации яичника биполярным коагу-
лятором выделяют яичниковую и  воронко-та-
зовую связки. Затем с  помощью монополярно-
го инструмента выполняется овариэктомия.
На  данном этапе во  время диссекции ворон-
ко-тазовой связки следует соблюдать особую
осторожность, так как возможно повреждение
ипсилатерального мочеточника (топографию
данной структуры следует определить в первую
очередь).
Пункция, аспирация и каутеризация
стенки эндометриоидной кисты
После выполнения лапароскопического хирурги-
ческого доступа проводится тщательный осмотр
брюшной полости и  малого таза, что позволяет
определить стадию эндометриоза [24]. Имею-
щиеся спайки рассекаются, эндометриоидные
поражения брюшины резецируются и / или кау-
теризируются. При мобилизации яичника, содер-
жащего эндометриому, разрыв обычно происхо-
дит в зоне подпаивания к стенке таза или матке.
Шоколадное содержимое кисты следует тщатель-
но дренировать, затем проводится дренирова-
ние кисты путем введения канюли через участок
разрыва стенки кисты. Далее следует тщательно
осмотреть стенку кисты, которую иссекают и от-
правляют на  патогистологическое исследование.
Оставшиеся фрагменты во  избежание рецидива
подлежат коагуляции биполярным или лазерным
коагулятором [25]. Рациональным объяснением
иссечения только участка стенки кисты является
сохранение ткани яичника и, следовательно, ова-
риального резерва. Данная методика не является
нашим предпочтительным способом лечения эн-
дометриом.
Резекция капсулы эндометриомы
Для этой процедуры при больших размерах эн-
дометриомы мы в  ряде случаев устанавливаем
10-мм порт в одну из подвздошных областей, что
192
Рис. 5. Тракция, выполняемая при резекции капсулы эн-
дометриомы яичника
облегчает экстракцию капсулы кисты. Техника
пункции и резекции капсулы эндометриомы и ка-
утеризации ложа кисты на яичнике впервые была
описана в  1991  г. Рейхом и  соавторами [26]. Мы
используем аналогичный подход. Яичник осво-
бождается от спаек со стенкой таза и маткой. За-
тем, если к этому моменту не произошло вскры-
тия эндометриомы, на  капсуле производится
разрез. Это позволяет визуально дифференциро-
вать капсулу опухоли от здоровой ткани яичника.
Для удаления капсулы корковый слой яичников
захватывается зажимом, другим мягким зажи-
мом удерживают капсулу эндометриомы. Это по-
зволяет выполнить тракции, с помощью которых
капсула отделяется от  ткани яичников (рис.  5).
После иссечения капсулы осуществляется хирур-
гической гемостаз, в том числе путем коагуляции
отдельных мелких сосудов. Выраженность кро-
вотечения из  ложа кисты на  яичнике варьирует
в  разных случаях, однако каутеризацию следует
проводить минимально, что позволяет сохранить
овариальный резерв. В  ряде случаев кровотече-
ние можно остановить, наложив на  некоторое
время зажим на  соответствующий участок яич-
ника. Следует подчеркнуть, что термокоагуляцию
при необходимости следует проводить осторож-
но в биполярном режиме под контролем зрения,
одновременно проводя санацию ложа кисты фи-
зиологическим раствором. Это позволяет более
точно определить кровоточащие участки, тре-
бующие вмешательства. Данная мера позволяет
снизить риск повреждения прилежащих здоро-
вых тканей.
Глава 11
ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Эндометриоз мочевыводящих путей является
редкой патологией и присутствует приблизитель-
но у  1% больных эндометриозом [27]. Наиболее
часто поражаются мочевой пузырь (около 84%
случаев), мочеточник (15%), почки (4%) и мочеи-
спускательный канал (2%) [28]. Очаговые эндоме-
триоидные поражения в этом случае формируют-
ся извне, т. е. всегда начинаются в наружных слоях
стенок органов.
По  классификации эндометриоз мочевых пу-
тей определяется как «глубокий» при наличии
поражений на глубине более 5 мм и / или с вовле-
чением в  процесс мышечного слоя пораженных
органов. Это необходимо учитывать для пра-
вильной классификации стадии заболевания. На-
пример, поверхностные эндометриоидные по-
ражения, расположенные в  пузырно-маточном
углублении, должны быть классифицированы как
перитонеальный эндометриоз, а  не  как эндоме-
триоз мочевого пузыря.
Лечение эндометриоза мочевыводящих пу-
тей может быть медикаментозным или хирурги-
ческим. Использование различных лекарствен-
ных препаратов вызывает временную ремиссию
активных эндометриоидных очагов и  уменьше-
ние выраженности симптомов у  пациенток. Тем
не  менее при истинном глубоком эндометриозе
мочевыводящих путей медикаментозное лечение
редко обеспечивает достаточное улучшение, что
в таких случаях делает хирургическое лечение ме-
тодом выбора [29]. Описание хирургического ле-
чения эндометриоза мочевого пузыря и мочеточ-
ника представлено ниже.
Эндометриоз мочевого пузыря
Правильное лечение данной патологии требует
от  специалиста понимания патофизиологии про-
цесса. Следует подчеркнуть, что эндометриоз яв-
ляется заболеванием, которое начинается извне,
с  поражения утеровезикальной складки брюши-
ны и формируется в результате имплантации или
метаплазии эндометриоидной ткани. Таким обра-
зом, цистоскопическое лечение при поражениях
данного типа и его распространении на слизистую
оболочку мочевого пузыря является неполным
и может привести к перфорации мочевого пузыря.
Верселлини с  соавторами в  своих исследованиях
показали, что лечение должно проводиться ла-
пароскопическим или лапаротомным доступами
в  зависимости от  опыта хирурга [30]. Хирургиче-
ское лечение должно проводиться в  специализи-
Инвазивный эндометриоз: диагностика, консервативное и хирургическое лечение
рованном центре мультидисциплинарной коман-
дой специалистов и по возможности должно быть
выполнено лапароскопическим доступом. Подоб-
ный подход технически возможен и  позволяет
более эффективно оценить и  провести лечение
других органов, пораженных эндометриоидными
очагами.
Гетеротопии обычно располагаются в  дне
и задней стенке мочевого пузыря, часто с перехо-
дом на тело матки и перешеек (истмус). Предопе-
рационная цистоскопия позволяет определиться
с хирургической тактикой и, если это необходимо,
выполнить катетеризацию мочеточников, а  так-
же контролировать состояние мочевого пузыря
во время его резекции и наложения швов.
Процедура должна проводиться совместно
с  хирургом-урологом, компетентным в  выполне-
нии лапароскопических операций. После выпол-
нения лапароскопического доступа определяется
распространенность эндометриоидного процес-
са, затем очаги поражения иссекаются. Гетерото-
пии мочевого пузыря захватываются держателем
и  могут быть резецированы ножницами или мо-
нополярным электродом в режиме «резание», что
позволяет минимизировать повреждение окружа-
ющих тканей. После удаления эндометриоидного
очага дефект стенки мочевого пузыря восстанав-
ливается непрерывным швом Викрилом 3-0. Если
участок эндометриоза был довольно большим, де-
фект ушивается двурядным швом Викрилом 3-0
(первый ряд — непрерывный, второй — отдельные
швы). После восстановления целостности мочевой
пузырь наполняется раствором метиленового си-
него и  оценивается наличие дефектов ушивания.
По окончании оперативного вмешательства в по-
лость мочевого пузыря вводят катетер Фоли, кото-
рый оставляют на 7—14 дней.
Эндометриоз мочеточника
Эндометриоз мочеточника нередко является од-
ним из  проявлений тяжелого течения заболева-
ния, что делает хирургическое лечение сложной
задачей. До  операции часто бывает трудно опре-
делить, подвергается  ли мочеточник внешней
компрессии, имеет ли место нарушение его топо-
графии или имеющиеся симптомы являются ре-
зультатом поражения самого мочеточника. Таким
образом, в предоперационном периоде необходи-
ма тщательная оценка топографии мочеточника,
в том числе в тех случаях, когда эндометриоидный
очаг располагается снаружи от  мочеточника, на-
пример, при наличии эндометриомы, подпаенной
к боковой стенке таза. После надлежащей иденти-
фикации мочеточника (что можно облегчить, уста-
193
новив катетер со  световым диодом) исключают
любые повреждения и / или факторы, вызывающие
компрессию мочеточника. В зависимости от при-
чины мочеточник освобождается от внешних спа-
ек. Другие патологические ткани также подлежат
иссечению.
Адгезиолизис должен выполняться механиче-
скими инструментами без помощи электрокоагу-
лятора, что снижает вероятность поражения само-
го мочеточника. Поверхностные очаги иссекаются
с  помощью острых ножниц. Поражения, затраги-
вающие мышечный слой, подлежат лечению пу-
тем сегментарного иссечения пораженной части
с  помощью ножниц. Затем отдельными узловы-
ми швами рассасывающейся монофиламентной
нитью 5—0 накладывают анастомоз мочеточника
по типу «конец-в-конец». В редких случаях длина
резецированного сегмента велика и не позволяет
наложить анастомоз, что требует реимплантации
мочеточника в  мочевой пузырь методиками ло-
скута Боари или «псоас-хитч».
ЛЕЧЕНИЕ РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО
ЭНДОМЕТРИОЗА И ЭНДОМЕТРИОЗА
КИШЕЧНИКА
Поражение кишечника наблюдается у  3—37% па-
циенток, страдающих эндометриозом. [31]. В 90%
случаев поражается ректосигмоидный отдел
(рис.  6) и  реже другие отделы кишечника, такие
как слепая кишка и аппендикс (рис. 7), терминаль-
ный отдел подвздошой и тощая кишка [32, 33].
При подозрении на  эндометриоз кишечника
с  целью определения хирургической тактики не-
обходимо провести тщательную предоперацион-
Рис. 6. Эндометриоз, поражающий прямую кишку
194
Рис. 7. Эндометриоз аппендикса
ную клиническую и  инструментальную диагно-
стику. Обследование и интерпретация результатов
должны проводиться профессионалами, обладаю-
щими специальной подготовкой в  данной обла-
сти. В первую очередь выполняют ТВУЗИ, которое
позволяет диагностировать эндометриоз яични-
ков, глубокий эндометриоз ретроцервикальной
области, ректовагинальной перегородки и  пря-
мой кишки. ТВУЗИ, выполненное специалистом,
помогает определить размер и  локализацию по-
ражения и, в  случае задействования в  процесс
прямой кишки, определить слои органов, на кото-
рые распространилось поражение (рис. 8), а также
расстояние между поражением и  анусом [13, 15].
МРТ также занимает важное место в диагностике
Рис. 8. Трансвагинальное УЗИ, выполненное после подго-
товки толстой кишки. Указаны слои, инфильтрированные
эндометриоидной тканью. МС  — мышечный слой; ПС  —
подслизистый слой, СС — слизистая, LESION — повреждение
Глава 11
эндометриоза и  определении морфологических
характеристик поражений при отсутствии врача
ультразвуковой диагностики со специальной под-
готовкой.
Мы показали, что чувствительность и  специ­
фичность МРТ при ретроцервикальном эндоме-
триозе кишечника ниже, чем ТВУЗИ [13]. Целью
визуализации является определение методи-
ки лечения для каждого конкретного пациента
и  прогнозирования технической сложности вме-
шательства. Для удаления всех видимых эндо-
метриоидных очагов и  во  избежание развития
осложнений при хирургическом вмешательстве
может потребоваться участие мультидисципли-
нарной команды, включающей гинекологов, уро-
логов и абдоминальных хирургов.
В  группе из  70 пациенток с  эндометриозом
кишечника Абрао и  соавторы [34] проводили
оценку клинических симптомов перед выпол-
нением лапароскопического вмешательства. Все
пациентки предъявляли жалобы на  дисменорею,
у 38,8% тяжесть болевого синдрома нарушала по-
вседневную деятельность, соответственно, снижая
качество жизни. Выраженная диспареуния, веро-
ятно, вызванная локальными поражениями, вы-
являлась в  72,2% случаев, ациклические тазовые
боли — в 66,7%. Ассоциированные с менструацией
симптомы со стороны кишечника присутствовали
у 88,9% пациенток и были статистически значимо
связаны с наличием эндометриоза кишечника. Ас-
социированные с менструацией симптомы со сто-
роны кишечника относились к основным жалобам
у 50% пациенток (n = 35) и включали тазовую боль
при дефекации и / или понос в течение менструа-
ции и, что более характерно, наличие крови в кале
во  время менструации. Физикальный осмотр вы-
являл признаки глубокого эндометриоза в  73,3%
случаев. В  связи с  этим наблюдением значение
физикального обследования не  следует недооце-
нивать, и такое обследование должно проводиться
систематически, так как позволяет выявить обла-
сти утолщения и узелки эндометриоза в переднем
и заднем cul-de-sac, области крестцово-маточных
связок и ректовагинальной перегородки.
Лечение глубокого эндометриоза и эндометри-
оза ректовагинальной перегородки остается пред-
метом дискуссий. Феделе и соавторы [35] сообщили
о выраженном снижении болевого синдрома в те-
чение 6  месяцев лечения аналогами гонадотро-
пин-рилизинг гормона, и  возникновения раннего
рецидива после прекращения лечения. Ограничен-
ное, но  существенное сокращение размеров эндо-
метриоидных поражений, наблюдаемое в процессе
лечения, исчезало через 6 месяцев после окончания
курса приема агонистов ГнРГ. В  настоящее время
Европейским обществом репродуктивной медици-
Инвазивный эндометриоз: диагностика, консервативное и хирургическое лечение
ны опубликовано руководство по данной проблеме.
В случае глубокого эндометриоза не существует до-
казательств, что гормональная супрессия функции
яичников является эффективным вариантом ле-
чения бесплодия. Кроме того, у пациентки во вре-
мя проведения лечения беременность не  может
наступить вплоть до  восстановления нормальной
овуляции. Однако если показанием к  проведению
лечения служит купирование тазовой боли, препа-
раты любой группы (комбинированные оральные
контрацептивы, даназол, гестринон, медроксипро-
гестерона ацетат или агонисты ГнРГ) являются эф-
фективными при использовании в течение не  бо-
лее шести месяцев [23].
Что касается ситуаций, когда основным кли-
ническим симптомом является тазовая боль, ав-
торы ряда работ пришли к  консенсусу: методом
выбора является хирургическое лечение [36—41].
Хирургический доступ в зависимости от опыта хи-
рурга и стадии заболевания может быть как лапа-
ротомным, так и лапароскопическим.
До  настоящего времени не  проводились ран-
домизированные контролируемые исследования
и  метаанализ эффективности хирургического ле-
чения пациенток с бесплодием на фоне глубокого
эндометриоза.
Абрао и  соавторы оценивали случаи эндоме-
триоза кишечника и  отметили, что при наличии
эндометриоидных поражений прямой кишки
глубже внутреннего мышечного слоя более 40%
окружности кишки поражено эндометриозом [42].
С  другой стороны, при поверхностном располо-
жении гетеротопий или поражении только серозы
эти же авторы рекомендуют выполнение изолиро-
ванной резекции узла.
Всякий раз при наличии подозрений на  глу-
бокий эндометриоз рекомендуется проводить
адекватную предоперационную подготовку ки-
шечника. Антибиотикопрофилактика начинается
на  этапе индукции анестезии, рекомендуется на-
значать цефалоспорины второго поколения вну-
тривенно.
Применяемая авторами хирургическая ме-
тодика лапароскопической сегментарной резек-
ции прямой кишки, пораженной эндометриозом,
включает следующие этапы:
• Выполнение разреза в  области пупочного
кольца.
• Инсуффляция СО2 через иглу Вереша для по-
лучения достаточного пневмоперитонеума
с  последующей установкой 10-мм троакара
и оптики.
• Установка трех вспомогательных троакаров:
два в  каждой из  подвздошной ямок (10 / 12-
мм в  правой и  5-мм слева) и  5-мм троакар
в левой боковой области.
195
Рис. 9. Линейный степлер, применяемый для сшивания
прямой кишки, расположен дистальнее пораженного эн-
дометриозом участка
• Осмотр брюшной полости и  полости малого
таза с  идентификацией всех органов и  тка-
ней, пораженных эндометриозом.
• Лизис спаек, вовлекающих матку, придатки,
cul-de-sac, крестцово-маточные связки и со-
ответствующие отделы кишечника.
• Мобилизация сигмовидной кишки от  левой
боковой стенки брюшной полости и  забрю-
шинно расположенных тканей с  идентифи-
кацией хода левого мочеточника до  уровня
таза.
• Рассечение брыжейки.
• Мобилизация прямой кишки путем диссек-
ции ее передней стенки от  задней поверх-
ности шейки матки, затем дистальнее по-
раженного эндометриозом участка кишки
накладывается линейный степлер (рис. 9).
• В области правой подвздошной ямки разрез
10 / 12  мм расширяется до  достижении воз-
можности экстериоризировать и  выделить
пораженный участок кишки. На проксималь-
ную культю накладываются швы так, чтобы
сформировался карман; затем в  образовав-
шийся карман вводят головку кругового сте-
плера (рис. 10).
• Кишку, содержащую головку степлера вводят
в брюшную полость, после чего разрез на пе-
редней брюшной стенки ушивают.
• Рабочая часть кругового степлера затем вво-
дится через анус и подсоединяется к головке.
Степлер активируется, таким образом, фор-
мируя анастомоз по типу «конец-в-конец».
Следующим шагом является подтверждение
целостности мочеточников и состоятельности ана-
стомоза. Оценка состоятельности анастомоза про-
водится лапароскопическим доступом: в  прямую
196
Рис. 10. Пораженная эндометриозом прямая кишка экс-
териоризирована через разрез в правой подвздошной ямке
кишку вводят 120 мл воздуха, область анастомоза
погружают в  ирригационную жидкость (обычно
физиологический раствор) и  оценивают наличие
признаков несостоятельности анастомоза в  виде
появления пузырьков газа в  жидкости. Альтер-
нативным методом является введение в  прямую
кишку разведенного раствора метиленового сине-
го или бетадина. Данная процедура выполняется
во многих лечебных учреждениях (табл. 1).
Основной вопрос при проведении хирургиче-
ского лечения эндометриоза кишечника  — поче-
му при глубоком поражении должна выполняться
сегментарная резекция кишечника, а  не  просто
резекция эндометриоидного очага. Опубликован
ряд исследований, поддерживающих выполнение
резекции. Реморгида и  соавторы [43] наблюдали
16 пациенток с эндометриозом кишечника. Пока-
зания к сегментарной резекции кишечника опре-
делялись на  основе оценки глубины поражения.
Во время оперативного вмешательства изначаль-
но выполнялась резекция отдельных эндометрио-
Таблица 1. Хирургическое лечение эндометриоза кишечника
N (кол-во) Хирургическое вмешательство
Гарри, 2000 [44]  57 Шейвинг
Дюепри, 2002 [39]  51 26 случаев шейвинга
5 иссечений очага эндометриоидного поражения
18 сегментарных резекций
Варол, 2003 [49] 169 132 случая шейвинга
12 иссечений очага эндометриоидного поражения
25 сегментарных резекций
Форд, 2004 [50]  60 48 случаев шейвинга
2 иссечения очага эндометриоидного поражения
10 сегментарных резекций
Дюбернард, 2006 [56]  58 Сегментарные резекции
Глава 11
идных узелков кишечника, а  затем — сегментар-
ная резекция пораженной части кишечника, как
планировалось ранее. В 7 из 16 случаев (43,8%), эн-
дометриоидная ткань была найдена в стенке киш-
ки, прилегающей к зоне резекции эндометриоид-
ных очагов. Это  же исследование подтверждает,
что выполнение локальной резекции эндометри-
оидных очагов зачастую оставляет определенное
количество патологической ткани.
Наблюдение качества жизни в  послеопера-
ционном периоде продемонстрировало прямую
взаимосвязь этого параметра с  полнотой резек-
ции глубоких поражений желудочно-кишечного
тракта и других областей. В подобных работах для
оценки качества жизни использовались опрос-
ники [44—47]. Задачей исследований была оцен-
ка исхода радикального хирургического лечения
глубокого эндометриоза с точки рения пациента.
Авторы пришли к выводу, что анкетирование вы-
явило значительное улучшение всех исследуемых
параметров, при этом качество жизни улучшалось
на  85—90%. Частота возникновения рецидива за-
болевания через 36 месяцев после лечения соста-
вила 10—15%.
Имеются рекомендации выполнять достаточ-
ную мобилизацию маточных артерий и  мочеточ-
ников независимо от  варианта хирургического
доступа, что важно для обеспечения визуализации
всех прилежащих тканей. Данный прием выпол-
няется с  целью полной ликвидации эндометрио-
идных очагов [48]. Также до резекции должна быть
выполнена лапароскопическая пальпация тканей,
позволяющая выбрать адекватный доступ для
полного удаления пораженных тканей.
В  последнее время в  литературе стали встре-
чаться данные об  эндометриоидном поражении
лимфатических узлов при эндометриозе прямой
и сигмовидной кишки. В результате исследований
40 случаев сегментарной резекции Абрао и  соав-
торы [33] сообщили, что при патогистологическом
Лапароскопия N (%) Осложнения N (%)
  57 (100)
  47 (92,1)   5 (9,8)
145 (85,8) 21 (12,4)
  48 (80) —
  51 (87,9)   9 (15,5)
Инвазивный эндометриоз: диагностика, консервативное и хирургическое лечение
изучении образцов в  19 из  40 образцов были об-
наружены лимфатические узлы, при этом в  26%
из  указанных 19 случаев в  лимфатических узлах
верифицирована эндометриоидная ткань. Следует
отметить, что эндометриоз лимфоузлов обнару-
живается в  100% случаев, если эндометриоидное
поражение захватывает более 80% окружности
прямой кишки; чем больше толщина гетеротопия,
тем выше вероятность вовлечения лимфатических
узлов. Эти данные демонстрируют агрессивный
характер заболевания.
Лапароскопическая резекция кишки пред-
ставляет собой сложную хирургическую проце-
дуру. Во  избежание развития каких-либо ослож-
нений пациенты в  послеоперационном периоде
должны регулярно осматриваться специалистом.
Из 100 случаев первой серии Рейх и соавторы [26]
сообщили о четырех случаях перфорации прямой
кишки. Все были успешно излечены лапароско-
пическим вмешательством. В  серии наблюдений,
включившей 225 пациенток, перенесших опера-
тивное лечение по  поводу глубокого эндометри-
оза, Конинкс и  соавторы [49] сообщили о  травме
маточной артерии у двух пациенток и случайном
пересечении мочеточника у одной. У 6 пациенток
в послеоперационном периоде была диагностиро-
вана перфорация кишки [49]. При артериальных
повреждениях целостность артерий была восста-
новлена путем клипирования, целостность моче-
точника — путем наложения анастомоза, а в 2 из 6
случаев перфорации кишечника дефекты были
ушиты лапароскопическим путем. В  отделении
эндометриоза университета Сан-Паулу (Брази-
лия) проводилось исследование, включившее 170
пациенток с  тяжелым эндометриозом прямой
кишки. Всем им выполнялась сегментарная ре-
зекция кишки лапароскопическим доступом. При
этом переход на  лапаротомию потребовался в  2
случаях, у 3 пациенток (1,8%) диагностирована не-
состоятельность анастомоза, в  1 случае развился
послеоперационный абсцесс (0,6%) и  в  1 случае
(0,6%)  — задержка мочи (полное восстановление
наступило через три месяца после операции).
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
При глубоком эндометриозе требуется проведение
тщательного предоперационного обследования
с  четким планированием хирургической такти-
ки лечения. Крайне важно осторожно и  тщатель-
но проводить в  дооперационном периоде анализ
имеющихся клинических данных и  результатов
методов визуализации. Все это помогает в плани-
ровании соответствующего лечения. Оперативная
тактика зависит от  наличия у  пациентки тех или
197
иных симптомов и  степени инвазии эндометри-
оидных гетеротопий в  различные ткани и  орга-
ны. Хирургическая бригада должна быть мульти-
дисциплинарной: включать гинеколога, уролога
и  абдоминального хирурга. Оперативное лечение
должно быть «одномоментным и  одноэтапным»,
но  при этом необходимо избежать сохранения
даже минимальной зоны эндометриоидного по-
ражения: такой подход позволяет минимизиро-
вать вероятность рецидива заболевания после
операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cornillie F. J., Oosterlynck D., Lauweryns J. M. et al. Deep-
ly infiltrating pelvic endometriosis: Histology and clinical
significance. Fertil Steril 1990; 53 (6):978—983.
2. Koninckx P. R., Martin D. C. Deep endometriosis: A conse-
quence of infiltration or retraction or possibly adenomyo-
sis externa? Fertil Steril 1992; 58 (5):924—928.
3. Donnez  J., Nisolle  M., Casanas-Roux  F. et al. Rectovagi-
nal septum, endometriosis or adenomyosis: Laparoscop-
ic management in a series of 231 patients. Hum Reprod
1995; 10(3):630—635.
4. Martin D. C., Batt R. E. Retrocervical, retrovaginal pouch,
and rectovaginal septum endometriosis. J Am Assoc Gy-
necol Laparosc 2001; 8(1):12—17.
5. Guerriero S., Ajossa S., Gerada M. et al. Diagnostic value of
transvaginal ‘tenderness-guided’ ultrasonography for the
prediction of location of deep endometriosis. Hum Reprod
2008; 23(11):2452—2457.
6. Brosens  I.  A., Brosens  J.  J.  Redefining endometriosis: Is
deep endometriosis a progressive disease? Hum Reprod
2000; 15(1):1—3.
7. Vercellini P., Fedele L., Aimi G. et al. Association between
endometriosis stage, lesion type, patient characteris-
tics and severity of pelvic pain symptoms: A multivar-
iate analysis of over 1000 patients. Hum Reprod 2007;
22(1):266—271.
8. Chene G., Jaffeux P., Lasnier C. et al. Are there anatomical
and clinical correlations between minimal and deep endo-
metriosis? First results of Auvergne’s Registry of Endome-
triosis. Gynecol Obstet Fertil 2008; 36(1):17—22.
9. Griffiths A. N., Koutsouridou R. N., Penketh R. J. Predict-
ing the presence of rectovaginal endometriosis from the
clinical history: A retrospective observational study. J Ob-
stet Gynaecol 2007; 27(6):605—607.
10. Panel P., Renouvel F. Management of endometriosis: Cli­
nical and biological assessment. J Gynecol Obstet Biol Re-
prod (Paris) 2007; 36(2):119—128.
11. Koninckx P. R., Meuleman C., Oosterlynck D. et al. Diagno-
sis of deep endometriosis by clinical examination during
menstruation and plasma CA-125 concentration. Fertil
Steril 1996; 65(2):280—287.
12. Chapron  C., Barakat  H., Fritel  X. et al. Presurgical diag-
nosis of posterior deep infiltrating endometriosis based
on a standardized questionnaire. Hum Reprod 2005;
20(2):507—513.
13. Abrao M. S., Goncalves M. O., Dias J. A. Jr. et al. Compar-
ison between clinical examination, transvaginal sono­
graphy and magnetic resonance imaging for the diagnosis
198
of deep endometriosis. Hum Reprod 2007; 22(12):3092—
3097.
14. Bazot M., Malzy P., Cortez A. et al. Accuracy of transvagi-
nal sonography and rectal endoscopic sonography in the
diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound
Obstet Gynecol 2007; 30(7):994—1001.
15. Goncalves M. O., Dias J. A. Jr., Podgaec S. et al. Trans-
vaginal ultrasound for diagnosis of deeply infiltrating
endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2009; 104(2):156—
160.
16. Stratton P., Winkel C., Premkumar A. et al. Diagnostic ac-
curacy of laparoscopy, magnetic resonance imaging, and
histopathologic examination for the detection of endo-
metriosis. Fertil Steril 2003; 79(5):1078—1085.
17. Roy C., Balzan C., Thoma V. et al. Efficiency of MR im-
aging to orientate surgical treatment of posterior deep
pelvic endometriosis. Abdom Imaging 2009; 34(2):251—
259.
18. Salvatores  M., Landi  S., Ceccaroni  M. et al. The lapa-
roscopic treatment of bladder endometriosis. A retro-
spective analysis of 21 cases. Minerva Ginecol 2007;
59(1):19—25.
19. Abrao M. S., Podgaec S., Filho B. M. et al. The use of bio-
chemical markers in the diagnosis of pelvic endometrio-
sis. Hum Reprod 1997; 12(11):2523—2527.
20. Seeber B., Sammel M. D., Fan X. et al. Panel of markers can
accurately predict endometriosis in a subset of patients.
Fertil Steril 2008; 89(5):1073—1081.
21. Hart R., Hickey M., Maouris P. et al. Excisional surgery ver-
sus ablative surgery for ovarian endometriomata: A Co-
chrane review. Hum Reprod 2005; 20(11):3000—3007.
22. Nishida M., Watanabe K., Sato N. et al. Malignant trans-
formation of ovarian endometriosis. Gynecol Obstet In-
vest 2000; 50(Suppl 1):18—25.
23. Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C. et al. ESHRE guide-
line for the diagnosis and treatment of endometriosis.
Hum Reprod 2005; 20(10):2698—2704.
24. Revised American Society for Reproductive Medicine.
Classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;
67(5):817—821.
25. Wyns C., Donnez J.. Laser vaporization of ovarian endo-
metriomas: The impact on the response to gonadotrophin
stimulation. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31(4):337—342.
26. Reich H., McGlynn F., Salvat J. Laparoscopic treatment of
cul-de-sac obliteration secondary to retrocervical deep
fibrotic endometriosis. J Reprod Med 1991; 36(7):516—
522.
27. Generao  S.  E., Keene  K.  D., Das  S.  Endoscopic diagnosis
and management of ureteral endometriosis. J Endourol
2005; 19(10):1177—1179.
28. Vercellini  P., Meschia  M., De Giorgi  O. et al. Bladder de-
trusor endometriosis: Clinical and pathogenetic implica-
tions. J Urol 1996; 155(1):84—86.
29. Vercellini P., Frontino G., Pietropaolo G. et al. Deep endo-
metriosis: Definition, pathogenesis, and clinical manage-
ment. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11(2):153—161.
30. Vercellini P., Frontino G., Pisacreta A. et al. The pathogen-
esis of bladder detrusor endometriosis. Am J Obstet Gyne-
col 2002; 187(3):538—542.
31. Zwas F. R., Lyon D. T. Endometriosis. An important con-
dition in clinical gastroenterology. Dig Dis Sci 1991;
36(3):353—364.
Глава 11
32. Abrao M. S., Podgaec S., Carvalho F. M. et al. Bowel endo-
metriosis and mucocele of the appendix. J Minim Invasive
Gynecol 2005; 12(4):299—300.
33. Abrao M. S., Podgaec S., Dias J. A. Jr. et al. Deeply infiltrat-
ing endometriosis affecting the rectum and lymph nodes.
Fertil Steril 2006; 86(3):543—547.
34. Abrao M. S., Neme R. M., Averbach M. Rectovaginal sep-
tum endometriosis: A disease with specific diagnosis and
treatment. Arq Gastroenterol 2003; 40(3):192—197.
35. Fedele  L., Bianchi  S., Zanconato  G. et al. Gonadotro-
pin-releasing hormone agonist treatment for endome-
triosis of the rectovaginal septum. Am J Obstet Gynecol
2000; 183(6):1462—1467.
36. Jerby B. L., Kessler H., Falcone T. et al. Laparoscopic man-
agement of colorectal endometriosis. Surg Endosc 1999;
13(11):1125—1128.
37. Redwine  D.  B., Wright  J.  T.  Laparoscopic treatment of
complete obliteration of the cul-de-sac associated with
endometriosis: Long-term follow-up of en bloc resection.
Fertil Steril 2001; 76(2):358—365.
38. Varol  N., Maher  P., Woods  R.  Laparoscopic management
of intestinal endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2000; 7(3):405—409.
39. Duepree H. J., Senagore A. J., Delaney C. P. et al. Laparo-
scopic resection of deep pelvic endometriosis with recto-
sigmoid involvement. J Am Coll Surg 2002; 195(6):754—
758.
40. Minelli L., Barbieri F., Fiaccavento A. et al. Complete lapa-
roscopic removal of endometriosis for the management of
pain symptomatology. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;
10(S):11.
41. Senagore A. J., Duepree H. J., Delaney C. P. et al. Results of
a standardized technique and postoperative care plan for
laparoscopic sigmoid colectomy: A 30-month experience.
Dis Colon Rectum 2003, 46(4):503—509.
42. Abrao et al (2008). Endometriosis lesions that compro-
mise the rectum deeper than the inner muscularis layer
have more than 40% of the circumference of the rectum
affected by the disease. J Am Gynecol Laparosc 2008;
1(3):280—285.
43. Remorgida V., Ragni N., Ferrero S. et al. How complete is
full thickness disc resection of bowel endometriotic le-
sions? A prospective surgical and histological study. Hum
Reprod 2005; 20(8):2317—2320.
44. Garry R., Clayton R., Hawe J. The effect of endometriosis
and its radical laparoscopic excision on quality of life in-
dicators. BJOG 2000; 107(1):44—54.
45. Varol N., Maher P., Healey M. et al. Rectal surgery for en-
dometriosis — should we be aggressive? J Am Assoc Gyne-
col Laparosc 2003; 10(2):182—189.
46. Ford J., English J., Miles W. A. et al. Pain, quality of life and
complications following the radical resection of rectovag-
inal endometriosis. BJOG 2004; 111(4):353—356.
47. Dubernard G., Piketty M., Rouzier R. et al. Quality of life
after laparoscopic colorectal resection for endometriosis.
Hum Reprod 2006; 21(5):1243—1247.
48. Possover M., Diebolder H., Plaul K. et al. Laparoscopical-
lyassisted vaginal resection of rectovaginal endometrio-
sis. Obstet Gynecol 2000; 96(2):304—307.
49. Koninckx P. R., Poppe W., Deprest J. Carbon dioxide laser
for laparoscopic enterocele repair. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 1995; 2(2):181—185.
 12
Хирургическое лечение интраперитонеальных спаек
Спаечный процесс наблюдается у 68—100% паци-
ентов, перенесших оперативное вмешательство
на  органах брюшной полости или малого таза
[1—3]. К  счастью, большинство пациентов с  ин-
траперитонеальными спайками каких-либо жалоб
не предъявляет. Тем не менее 35% приблизитель-
но из  30 000  пациентов, которым выполнялись
оперативные вмешательства на брюшной полости
«открытым» доступом, в  течение пяти лет после
операции вновь поступают в стационар для лече-
ния осложнений спаечного процесса [4]. Частота
повторных вмешательств после гинекологических
операций, выполненных лапаротомическим до-
ступом, сравнима и составляет в среднем две по-
вторные госпитализации [4, 5]. После выполнения
абдоминальных хирургических вмешательств от 3
до  5% пациенток страдают от  осложнений в  виде
образования интраперитонеальных спаек [6], ко-
торые в последующем могут стать причиной раз-
вития странгуляционной кишечной непроходи-
мости [1, 7], хронической абдоминальной боли [8]
и бесплодия [9].
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ СПАЕК
Общие положения
Необходимость проведения оперативного лече-
ния по  коррекции спаечного процесса  — вопрос
спорный, так как спайки развиваются после каж-
дой последующей лапаротомии; их  количество
или распространенность зависит от  типа преды-
дущих лапаротомий [10]. В  настоящее время есть
данные (не  всегда убедительные), что у  людей
лапароскопический доступ связан с меньшим ри-
ском образования спаек по  сравнению с  лапаро-
томией [11, 12]. В ретроспективном исследовании,
проведенном Полименеас и соавторами, у группы
пациентов, которым выполнялась лапароскопиче-
ская холецистэктомия, отмечалось меньшее фор-
мирование спаек, чем у больных, перенесших «от-
крытую» холецистэктомию. Анализ отсроченных
результатов был проведен спустя много лет после
выполнения пациентам первичного вмешатель-
ства (холецистэктомии) во  время лапаротомий,
произведенных по  различным показаниям [13].
Данное исследование продемонстрировало на-
личие спаек, образовавшихся de novo (в зонах, где
они не присутствовали при первой операции и об-
ластях, удаленных от  операционного поля) после
лапароскопических операций. В  данном случае
количество спаек было меньше, чем после «от-
крытой» хирургии. При повторной лапароскопии,
показанием к которой являлось лечение рецидива
хронической абдоминальной боли, было выявле-
но уменьшение количества спаек между органа-
ми и брюшной стенкой по сравнению с данными
первичного лапароскопического адгезиолизиса
[8]. Гатт с соавторами, анализируя имеющиеся ли-
тературные данные, пришли к выводу, что в боль-
шинстве клинических и  экспериментальных
исследований лапароскопическая хирургия сопро-
вождается меньшим образованием спаек по срав-
нению с лапаротомической [14].
Существует достаточно доказательств того,
что по  сравнению с  лапаротомиями лапароско-
пические вмешательства вызывают образование
меньшего числа спаек de novo удаленно от  ос-
новной зоны операции. Однако это утверждение
не  справедливо по  отношению к  спайкам в  зоне
оперативного вмешательства, что было доказано
в  экспериментах на  животных, проведенных ис-
следователями Филмар и соавторами [15]. С помо-
щью микрохирургической техники исследователи
проводили стандартное вмешательство: три раз-
реза серозной оболочки и поверхностного мышеч-
ного слоя одного из  рогов матки с  интервалами
между надрезами примерно в 1 см. Использовался
лапароскопический или лапаротомический до-
ступ. Формирование спаек в  послеоперационном
периоде оценивалось через две недели при помо-
щи секонд-лук лапаротомии, в ходе которой про-
водился адгезиолизис в  области рога матки под
операционным микроскопом с  использованием
микроножниц. Затем поверхность матки, с  кото-
рой были удалены спайки, окрашивали раствором
метиленового синего и площадь оценивалась с по-
мощью прозрачной миллиметровой бумаги, после
чего вычислялась суммарная площадь поражения,
выражаемая в квадратных миллиметрах (мм2). Все
хирургические вмешательства были выполнены
одним и тем же исследователем. Среднее значение
площади поверхности спаек с вовлечением матки
при лапаротомии составляла 4,29  мм2, при лапа-
роскопии — 8,88  мм2. Этот результат удивил нас,
поскольку мы ожидали противоположного резуль-
200
тата. Различие не было статистически значимым,
как мы считаем, в  связи с  ограниченным общим
объемом выборки (31 животное) [15]. Последую-
щие клинические данные подтверждают вышео-
писанные выводы [16].
Показания к хирургическому лечению
Практически у  всех пациентов обоих полов по-
сле выполнения полостной операции образуются
внутрибрюшные спайки. У 5% из них развиваются
осложнения в  виде развития кишечной непрохо-
димости, странгуляционной кишечной непрохо-
димости, хронической боли и  бесплодия. Факти-
чески нет сомнений относительно необходимости
адгезиолизиса при кишечной непроходимости,
но  довольно спорным является лапаротомиче-
ский адгезиолизис при хронической боли или бес-
плодии. Адекватным и безопасным доступом для
выполнения адгезиолизиса является лапароско-
пический. Повторные лапаротомии, как правило,
усугубляют тяжесть спаечного процесса, и поэтому
лапаротомический адгезиолизис не рекомендует-
ся проводить, за исключением случаев острой ки-
шечной непроходимости.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость обычно является тон-
кокишечной и  встречается после 1—12% лапаро-
томий [1], наиболее часто после хирургических
вмешательств на  толстой и  прямой кишке, ап-
пендэктомии и  гинекологических процедур [17].
В  качестве хирургического доступа преимуще-
ственно выбирается лапаротомия, так как лапа-
роскопия, как правило, затруднена из-за  сопут-
ствующего вздутия живота, которое ограничивает
степень пневмоперитонеума, что, в свою очередь,
ограничивает пространство для манипуляции.
В  большинстве случаев спайки, вызывающие не-
проходимость, располагаются между кишкой и ре-
троперитонеальными структурами. Рецидив тон-
кокишечной непроходимости встречается у  28%
пациентов после адгезиолизиса. Частота леталь-
ных исходов на  фоне острой обструкции кишеч-
ника превышает 10% [3].
Бесплодие
Спаечный процесс в  малом тазу с  вовлечением
придатков матки может привести к  развитию
бесплодия у  женщин репродуктивного возраста.
Спайки часто являются следствием воспалитель-
ных заболеваний органов малого таза. Данные
спайки обычно широкие и  тонкие, как правило,
не  васкуляризированы и  располагаются между
двумя или более анатомическими структурами:
Глава 12
между трубами и яичниками, маткой и придатка-
ми, придатками и стенками таза и т. д. При этом
они, как правило, оставляют пространство или
потенциальное пространство между вовлеченны-
ми структурами, что облегчает адгезиолизис. Ког-
да воспалительное заболевание прогрессирует
до формирования абсцесса, в конечном итоге об-
разуются плотные спайки и  внутренние органы
тесно соприкасаются друг с другом. Данный тип
спаек также может возникнуть в  результате эн-
дометриоза и  после оперативных вмешательств
на  органах таза. Если соседние структуры тесно
спаяны между собой, поверхность соприкосно-
вения лишена поверхностного мезотелиального
слоя брюшины. Другими словами, подлежащие
стромальные слои двух структур сливаются. Ли-
зис в  таком случае является сложной процеду-
рой с  высоким риском рецидива. Единственным
доступным в  настоящее время методом, позво-
ляющим снизить частоту рецидива спаек после
адгезиолизиса, является использование противо-
спаечных барьеров.
Спайки, вовлекающие придатки матки, могут
служить единственной причиной женского бес-
плодия: интактная труба не  может захватить яй-
цеклетку фимбриями. Периовариальные спайки
могут также негативно влиять на  развитие фол-
ликулов, как это было продемонстрировано в  ис-
следованиях на животных и человеке. Взаимосвязь
наличия послеоперационных спаек и  бесплодия
общепризнана. Гомел сообщил о  серии прове-
денных оперативных вмешательств в  объеме ла-
пароскопического сальпингоовариолизиса у  90
больных, основной причиной бесплодия которых
являлось наличие спаек в области придатков. У 40
пациенток из  90 (44%), причинами образования
спаек и бесплодия были перенесенные хирургиче-
ские вмешательства, в том числе операции на яич-
никах, миомэктомии, устранение внематочной бе-
ременности и т. д. [18].
Одной из главных причин неудач реконструк-
тивной хирургии при трубном бесплодии является
формирование послеоперационных спаек: de novo
и  формирование вновь старых после лизиса. Это
и  послужило одной из  главных причин введения
в  гинекологическую практику микрохирургиче-
ских методов репродуктивной хирургии и их при-
менение при открытых и лапароскопических опе-
рациях [19].
Основным методом лечения пациенток с бес-
плодием, обусловленным спайками в области при-
датков матки, является сальпингоовариолизис
лапароскопическим доступом; после проведения
подобной операции частота живорождения со-
ставляет 50—60% [20—23]. Подробное описание
этого метода см. в гл. 23.
Хирургическое лечение интраперитонеальных спаек 201

Таблица 1. Результаты лапароскопического адгезиолизиса не важно соблюдение техники первоначального

у больных с хронической пельвиоабдоминальной болью, доступа в брюшную полость. Традиционная техни-
вызванной наличием спаек (при отсутствии какой-либо
иной причины развития болевого синдрома) [29] ка введения «вслепую» иглы Вереша чревата раз-
витием таких осложнений, как перфорация кишки
Количество Излечение или (в 0,04% случаев) и кровотечение (в 0,04%). При от-
Исследование
пациентов улучшение крытой лапароскопической технике введение тро-
Клингенсмит и соавт. [25]  19   14 (75%) акара в  брюшную полость в  умбиликальной зоне
Миллер и соавт. [49]  19   16 (84%) редко осложняется травмами сосудов, но перфора-
Нецхат и соавт. [50]  48   22 (46%) ция кишки возникает в  0,11% случаев [32]. Элева-
Лавониус и соавт. [52]  24   17 (71%) ция передней брюшной стенки до  введения иглы
Нецхат и соавт. [51]  48   36 (67%) позволяет увеличить расстояние от  нее до  маги-
Шейтрома и соавт [53]  45   34 (75%) стральных сосудов, но  не  защищает от  поврежде-
Шмидтбауэр и соавт. [54]  44   37 (84%) ния подпаяной к брюшной стенке кишки [33].
Сванк и соавт. [55] 167 134 (80%) У  пациентов из  группы риска, намного без-
Сванк и соавт. [8] 200 148 (74%) опаснее ввести иглу Вереша через точку Палмера,
Сванк и соавт. [28]  52   30 (57%) находящуюся в  левом верхнем квадранте перед-
Ондерс и Миттендорф [27]  45   32 (71%) ней брюшной стенки, на  3  см дистальнее под-
Данкер и Бемельман [56]  23   10 (44%) реберья по  среднеключичной линии. Затем осу-
ществляется пневматизация брюшной полости,
после чего через эту  же точку вводится мини-ла-
Хронический болевой синдром пароскоп. Подобный доступ позволяет достичь
Возможность применения лапароскопического визуализации брюшной полости и зон, в которых
адгезиолизиса для лечения хронической боли на- кишечник подпаян к  передней брюшной стенке,
ходится под вопросом. Некоторые авторы отри- т. е. безопасно ввести основной троакар и  лапа-
цают, что спайки могут вызвать хроническую аб- роскоп [34]. Данный метод использовался в  ис-
доминальную боль [24—29], в то время как многие следовании, проведенном Аудебертом и  Гомелем
другие сообщают о  получении хороших резуль- [34]: в  него было включено 814 пациенток, пере-
татов лечения хронической абдоминальной боли несших лапароскопическое хирургическое вмеша-
с  помощью лапароскопического адгезиолизиса тельство. Задача исследования определялась как
(табл.  1). Наличие чувствительных нервных во- изучение частоты формирования спаек в области
локон в  спайках было продемонстрировано еще пупка и потенциального риска травмы кишки при
в 2001 г., из чего был сделан вывод, что источником «слепом» введении умбиликального (основного)
боли в таком случае являются собственно спайки, троакара. Испытуемые были разделены на  четы-
а не растяжение брюшины. В серии исследований ре группы: группа I  — без оперативных вмеша-
было выявлено, что у  20% пациентов в  спайках тельств на  брюшной полости в  анамнезе, группа
имеются нервные волокна, но  при этом нет жа- II — с лапароскопическими оперативными вмеша-
лоб на хроническую абдоминальную боль [30]. При тельствами в анамнезе, группа III — лапаротомии
секонд-лук лапароскопиях было выявлено, что ла- с доступом по Пфанненштилю в анамнезе, у паци-
пароскопический адгезиолизис при хронической ентов группы IV в анамнезе отмечались срединные
боли приводит к значительному уменьшению ко- лапаротомии. Среди пациентов со спайками про-
личества и протяженности спаек между органами водилась оценка риска травматизации кишечника
таза, его стенками. После лапароскопического ад- при «слепом» введении первого троакара. Частота
гезиолизиса спайки формируются de novo пример- образования спаек в  области пупка представлена
но у 20% пациентов [31]. следующим образом: группа I — 0,68%; группа II —
1,6%, III группа — 19,8% и группа IV — 51,7%. Выра-
женные спайки с потенциальным риском травма-
Хирургическая техника тизации при «слепой» установке умбиликального
троакара были соответственно выявлены со  сле-
Наиболее опасными моментами в  процедуре ла- дующей частотой: 0,42%, 0,80%, 6,87% и  31,46%.
пароскопического адгезиолизиса является введе- Проведенное исследование продемонстрировало,
ние иглы Вереша, размещение троакаров и непо- что после лапаротомии, особенно срединной, от-
средственно адгезиолизис. мечается более высокая частота образования ум-
биликальных спаек [34]. Результаты этого исследо-
Пневмоперитонеум вания впоследствии были подтверждены другими
У  пациентов, которым ранее выполнялись опера- авторами [35]. Введение первого троакара в левом
тивные вмешательства на брюшной полости, край- верхнем квадранте относительно безопасно, так
202
как в данной области париетальная брюшина фик-
сирована к  брюшной стенке, кишка, в  свою оче-
редь, покрыта сальником, а селезенка расположе-
на на 5 см краниальнее [36].
С целью создания большего пространства для
установки троакара и элевации передней брюшной
стенки можно проводить гиперрастяжение брюш-
ной полости с  поддержанием давления до  25  мм
рт.  ст. [37]. Филлипс и  соавторы обнаружили, что
при приложении силы в 3 кг, направленной вниз,
расстояние между верхушкой троакара и  органа-
ми брюшной полости возрастает с 0,6 до 5,6 см при
изменении давления инсуффляции с  10 до  25  мм
рт.  ст. [38]. После установки троакаров давление
снижают до  16  мм рт.  ст. При подобной технике
осложнений, связанных с перитонеальным досту-
пом, отмечено не было, неблагоприятных физиче-
ских явлений также не отмечено [37].
Введение первого троакара
Значительное количество осложнений возникает
во  время введения первого троакара, через ко-
торый затем будет вводиться лапароскоп. Более
половины повреждений кишечника или мочевых
органов не  распознаются во  время оперативного
вмешательства, и  пациенты возвращаются в  ста-
ционар с клинической картиной «острого живота»,
обусловленного перитонитом.
Использование так называемых «безопасных
троакаров» не  снижает риск травматизации вну-
тренних органов в  течение лапароскопии [39].
Радиально расширяющиеся троакары обладают
преимуществом в виде уменьшения кровотечения
из области брюшной стенки при их установке и об-
разования послеоперационных вентральных грыж
в  зоне введения троакаров, но  при этом не  сни-
жают риска повреждения сосудов и  кишечника.
При введении оптического троакара проводится
визуальный контроль всех слоев передней брюш-
ной стенки, при этом такой троакар обладает все-
ми преимуществами радиально расширяющегося
троакара. Визуальный контроль позволяет хирур-
гу определять наличие тех или иных внутренних
органов, подпаянных к передней брюшной стенке
в  зоне введения троакара, и, при наличии тако-
вых, выбрать иную точку введения первого троа-
кара. Оптический троакар может быть установлен
в  брюшную полость без предварительного пнев-
моперитонеума, что является альтернативой для
пациентов с высоким риском травматизации при
введении иглы Вереша: страдающих ожирением
и с наличием в анамнезе лапаротомий [40].
Адгезиолизис
Адгезиолизис может быть выполнен с  помощью
различных форм энергии, а  также острым рассе-
Глава 12
чением. Некоторые авторы сообщают о  хороших
результатах, полученных при использовании СО2-
лазера [41], хотя было показано, что применение
лазера связано с  большим повреждением тканей,
чем при применении электрохирургической тех-
ники [42]. Острая диссекция является наиболее
безопасным методом, особенно если адгезиолизис
выполняется близко к  кишечнику и  крупным со-
судам. У  подобной методики есть значительный
недостаток: кровотечение из  мелких сосудов ме-
шает хорошей визуализации операционного поля.
Использование микроэлектрода обеспечивает
точное и эффективное рассечение спаек без каса-
ния ткани и с наименьшим повреждением приле-
жащих тканей. Тем не менее в непосредственной
близости к кишечнику или крупным сосудам наи-
более безопасным является применение острых
ножниц. Это позволит избежать развития некро-
зов на  фоне термического повреждения, которые
в свою очередь приводят к отсроченной перфора-
ции сосудов или кишечника [43].
С 2000 г. Свонк использует ультразвуковой дис-
сектор (Ultracision, Ethicon Endo-surgery, Цинцин-
нати, Огайо) для лапароскопического рассечения
спаек. Ультразвуковое оборудование обеспечивает
три эффекта: кавитацию, коагуляцию и  разреза-
ние, которые действуют синергично. Данная техно-
логия сочетает возможность достижения хорошего
гемостаза и  рассечения и, как следствие, значи-
тельно снижает необходимость смены оборудова-
ния в течение лапароскопической процедуры [40].
В  настоящее время ультразвуковой адгезиолизис
применяется при многих типах спаек. У 98% из 105
пациентов с  хронической абдоминальной болью
простые и широкие спайки были почти полностью
лизированы с  помощью ультразвуковой техники.
Частота перфораций органов, как известно, выше
при рассечении спаек между петлями кишечни-
ка или между двумя органами брюшной полости,
но  при применении ультразвуковой техники ука-
занный риск ниже, чем при использовании для
этой цели электрической энергии [40].
Результаты
Хроническая абдоминальная боль и  по  сей день
продолжает оставаться диагностической пробле-
мой. Лапароскопия позволяет визуализировать
патологию, которая не  может быть распознана
какими-либо другими диагностическими мето-
дами. Если мы считаем спайки per se «патологи-
ческим процессом», то диагностическая ценность
лапароскопии следующая: у  96% пациентов с  на-
личием в  анамнезе оперативных вмешательств
на брюшной полости выявляются спайки. Если же
мы считаем, что наличие спаек «физиологично»,
то иная патология выявляется у 5—50% пациентов
Хирургическое лечение интраперитонеальных спаек 203

с хронической абдоминальной болью [44]. Анализ Таблица 3. Ослабление интенсивности болевого

двенадцати исследований с применением лапаро- синдрома у 174 пациентов после выполнения
лапароскопического адгезиолизиса и его
скопического адгезиолизиса (1996—2006) показал, взаимосвязь со степенью адгезиолизиса [45]
что разрешение болевого синдрома после выпол-
нения лапароскопического адгезиолизиса наблю- Хороший Плохой
Всего
дается в 46—84% (см. табл. 1). результата результата
В  проспективном исследовании было проана- Неполный адгезиолизис   31 (80%)   8 (20%)  39
лизировано влияние ряда факторов на результаты Полный адгезиолизис 103 (80%) 25 (20%) 128
лапароскопического адгезиолизиса, выполняемого 134 33 167б
с целью лечения хронической боли. Через три меся- a
Хороший результат: отсутствие или снижение интенсивности болевого синдро-
ца после лапароскопического адгезиолизиса у 40% ма; плохой результат: болевой синдром той же интенсивности или более сильный.
болевой синдром регрессировал полностью, а у 60% б
Семь пациентов с изменением выраженности болевого синдрома после лапаро-
боль сохранялась, при этом ее интенсивность мог- скопии без адгезиолизиса в исследование не включены.
ла быть меньше или больше, чем до операции или
без изменений. Мультивариантный анализ пока- Свонк и соавторы провели слепое рандомизи-
зал, что возраст, женский пол и наличие в анамнезе рованное исследование с  включением 116 паци-
предыдущих гинекологических операций являлись ентов, страдающих хронической абдоминальной
независимыми факторами, связанными с  вероят- болью. Если у  пациента во  время лапароскопии
ностью полного купирования болевого синдрома не  выявлялось какой-либо патологии, кроме на-
(табл. 2). Стоит отметить, что результаты у пациен- личия спаек, пациент включался в  исследование
тов, у  которых спайки были полностью лизирова- и рандомизированно распределялся в одну из двух
ны, не  отличались от  результатов тех, у  кого имел групп. В  первой группе выполнялась только диа-
место неполный лизис спаек (табл. 3). гностическая лапароскопия (контрольная группа),

Таблица 2. Влияние некоторых факторов на результаты лапароскопического

адгезиолизиса при лечении хронической боли у 200 больных

Пациенты с отсутствием Пациенты с болевым

Значение p
болевого синдрома (%) синдромом (%)
Пациенты 79 (40%) 121 (60%)
Факторы:
Пол (%) 0,2а
Мужской 28 (54%)   24 (46%)
Женский 51 (34%)   97 (65%)
Медиана возраста (гг.) 44 (9—79)   47 (6—81) 0,02
Медиана продолжительности болевого синдрома (месяцы) 12 (1—132)   12 (1—180) 0,24
Количество предыдущих оперативных вмешательств (медиана)   2 (0—23)    2 (0—18) 0,77
Вид предыдущих оперативных вмешательств (%)б
Аппендэктомия 39 (49%)   56 (46%) 0,77
Гинекологические операциив 21 (41%)   54 (56%) 0,12—0,24
Другое 41 (52%)   74 (61%)
Инструменты (%)г 0,12
Аргоновый лазер 19 (24%)   15 (13%)
Ножницы 25 (34%)   46 (40%)
Электрокоагулятор 15 (20%)   33 (28%)
Ультрасижн 15 (20%)   22 (19%)
Степень адгезиолизиса (%) 0,19
Полный 69 (87%)   96 (79%)
Почти полный   7 (9%)   12 (10%)
Неполный   3 (4%)   13 (11%)
Число серьезных осложнений   3 (4%)    9 (7%) 0,37
Пациенты с полным излечением болевого синдрома (исчезновение боли) по сравнению с пациентами с сохраняющимся болевым синдромом (боль стала меньшей интен-
сивности, интенсивность боли не изменилась, интенсивность болевого синдрома выросла) [8].
а
Анализ подгруппы: гендерные различия значительны только при сравнении мужчин с женщинами, которым ранее выполнялись гинекологические операции (p = 0,005).
б
Общий процент больше 100%, поскольку у многих пациентов в анамнезе несколько оперативных вмешательств.
в
Процент определялся только среди пациентов женского пола.
г
Общее число больных — 190, у всех использовалась только одна методика.
204 Глава 12

во второй — диагностическая лапароскопия и ла- нической абдоминальной боли, аналогичны ос-

пароскопическое разделение спаек. В ходе иссле-
дования пациенты не  знали, в  какую группу они
попали. Через год проводили оценку результатов.
У  пациентов, которым выполнялся адгезиолизис,
была отмечена существенная регрессия болевого
синдрома (меньшее количество баллов по шкалам
оценки боли VAS, MOS, SF-36). При этом данной
группе больных требовались значительно мень-
шие дозы анальгетиков, и  пациенты субъектив-
но отмечали более высокое качество жизни. Тем
не менее следует отметить, что различия в резуль-
татах лечения в обеих группах пациентов не были
статистически достоверными [28]. Полученные ре-
зультаты позволяют предположить существование
значительного эффекта плацебо. Другие авторы
подчеркивают, что лечебная ценность диагности-
ческой лапароскопии недооценивается и  может
достигать 42% [25, 27, 28]. Тот факт, что степень
адгезиолизиса (полный или частичный) не  влиял
на  исход, указывает на  высокую долю плацебо-
эффекта от  проведенного вмешательства. Случаи
рецидива хронической абдоминальной боли до-
стигают 26% [46] и тем их больше, чем продолжи-
тельнее длительность наблюдения после операции
[47]. Возникновение рецидива может быть объяс-
нено повторным образованием спаек и  заверше-
нием воздействия эффекта плацебо [27].
Осложнения
Осложнения, связанные с  лапароскопическим
адгезиолизисом, выполняемым для лечения хро-
ложнениям, возникающим при выполнении ла-
паротомии или лапароскопии после предыдущих
абдоминальных операций. В случае повторной ла-
паротомии возможны такие осложнения, как кро-
вотечение, увеличение длительности операции,
ранение кишечника, увеличение показателя забо-
леваемости. Если последующая лапаротомия осу-
ществляется через тот  же хирургический доступ,
риск перфорации кишки или повреждения серозы
составляет 20% [48].
В  группе из  174 пациентов, которым с  целью
лечения хронического абдоминального болевого
синдрома выполнялся лапароскопический адге-
зиолизис, тяжелые осложнения возникли у 16 (9%)
[45]: у  3 пациентов наблюдалось внутрибрюшное
кровотечение, у  2 — в  послеоперационном пери-
оде отмечалась странгуляционная кишечная не-
проходимость и псевдоперитонит, а у 11 — перфо-
рации висцеральных органов. У 4 из 11 пациентов
перфорация не  была диагностирована интраопе-
рационно, при этом у всех 4 развился диффузный
перитонит, 2  пациента умерло. Данное исследо-
вание продемонстрировало, что пожилой возраст
и  большое число лапаротомий в  анамнезе стати-
стически значимо коррелирует с развитием тяже-
лых осложнений (табл. 4) [45].
У 104 больных, оперированных по поводу хро-
нической абдоминальной боли, адгезиолизис был
проведен с  помощью ультразвуковой диссекции.
Полный лизис ультразвуковым аппаратом был
выполнен у  98% пациентов, при этом дополни-

Таблица 4. Факторы риска осложнений лапароскопического адгезиолизиса [45]

Основные осложнения Нет Да Значение p

Количество оперативных вмешательств 158 16
Факторы:
Пол М (%) 30 19 —
Средний возраст (лет) 44 (SD 16) 55 (SD 18) 0,009
Длительность болевого синдрома
(месяцы) 17 21 —
(медиана) 9 (1—150) 8 (1—72)
Количество предыдущих оперативных вмешательств (медиана) 2 (0—21) 3 (1—23) 0,002
Вид предыдущих оперативных вмешательств (%)a
Аппендэктомия 41 31 —
Гинекологические вмешательстваб 44 69 —
Прочие 58 75 —
Инструменты (%)в
Аргоновый лазер 20 25 —
Ножницы 71 50 —
Электрокоагулятор 25 19 —
Хирургический опыт — первые 15 пациентов (%) 26 25 —
a
Общий процент больше 100%, поскольку у многих пациентов в анамнезе несколько оперативных вмешательств.
б
Среди женщин.
в
У некоторых пациентов в лечении использовано более одного метода.
Хирургическое лечение интраперитонеальных спаек
тельная электрокоагуляция потребовалась только
у 2 пациентов. В данной группе пациентов у 4 (4%)
наблюдалась перфорация кишки, во  всех случаях
ее распознали во  время операции. Поздних пер-
фораций не наблюдалось [40].
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопический адгезиолизис может быть по-
казан при наличии спаечного процесса, являющего-
ся причиной развития кишечной непроходимости.
Лапароскопический доступ подходит для вы-
полнения адгезиолизиса при хронической тазовой
боли. Имеющиеся литературные данные указыва-
ют, что показатели частоты развития основных
осложнений и смертности при подобном хирурги-
ческом доступе — 9% и 1% соответственно. Частоту
возникновения осложнений можно снизить, если
вводить первый троакар не  в  зоне расположения
рубца, оставшегося после первичного оператив-
ного вмешательства. Как описано выше, первона-
чальную визуализацию рекомендуется выполнять
через левый верхний квадрант передней брюш-
ной стенки. Это относительно безопасное место
для введения первого троакара, через который за-
тем вводят лапароскоп. Методика «Ультрасижн»
(Ultrasicion) позволяет осуществлять адекватный
адгезиолизис без риска развития термического
некроза и  снизить риск развития послеопераци-
онных перфораций кишки, вторичных по отноше-
нию к тепловой травме.
Лапароскопический адгезиолизис не обладает
преимуществом по  облегчению абдоминальной
хронической боли по  сравнению с  изолирован-
ной диагностической лапароскопией. Обезболи-
вание, как представляется, достигается за  счет
диагностической части процедуры, а  не  процесса
адгезиолизиса. Наблюдение за пациентами, кото-
рым был проведен полный лизис спаек и группой
больных, которым был осуществлен неполный ли-
зис, подтверждает данный вывод. В единственном
проведенном рандомизированном исследовании,
зарегистрированном на данный момент, различия
в  результатах между группой, которым проводи-
лось хирургическое лечение и  группой плацебо
не  продемонстрировано. Исключением являются
осложнения, чаще развивающиеся в группе боль-
ных, которым осуществлялась лапароскопия с ад-
гезиолизисом.
Лапароскопический адгезиолизис может быть
показан при трубном бесплодии. После сальпин-
гоовариолизиса лапароскопическим доступом па-
циенткам со спайками в области придатков матки,
являющихся основной причиной бесплодия, ча-
стота живорождения составляет 50—60%.
205
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Menzies  D., Ellis  H.  Intestinal obstruction from adhe-
sions  — how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl
1990; 72:60—63.
2. Luijendijk R. W., de Lange D. C.,Wauters C. C. et al. For-
eign material in postoperative adhesions. Ann Surg 1996;
223:242—248.
3. Ellis  H.  The clinical significance of adhesions: Focus on
intestinal obstruction. Eur J Surg Suppl 1997; 577:5—9.
4. Ellis  H., Moran  B.  J., Thompson  J.  N. et al. Adhesion-re-
lated hospital readmissions after abdominal and pel-
vic surgery: Aretrospective cohort study. Lancet 1999;
353;1476—1478.
5. Lehmann-Willenbrock E., Mecke H., Riedel H. H. Sequelae
of appendectomy, with special reference to intra-abdom-
inal adhesions, chronic abdominal pain, and infertility.
Gynecol Obstet Invest 1990; 29:241—245.
6. Hershlag A., Diamond M. P., DeCherney A. H. Adhesioly-
sis. Clin Obstet Gynecol 1991; 34:395—402.
7. Al-Took  S., Platt  R., Tulandi  T.  Adhesion-related
small-bowel obstruction after gynaecologic operations.
Am J Obstet Gynecol 1999; 180:313—315.
8. Swank D. J., Van Erp W. F. M., Repelaer van Driel O. J. et al.
A prospective analysis of predictive factors on the results
of laparoscopic adhesiolysis in patientswith chronic ab-
dominal pain. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;
13:88—94.
9. Vrijland W. W., Jeekel J., Van Geldorp H. J. et al. Abdom-
inal adhesions: Intestinal obstruction, pain and infertil-
ity. A review. Surg Endosc Ultrasound Interv Tech 2003;
17:1017—1022.
10. Van Den Tol M. P., van Stijn I., Bonthuis F. et al. Reduction
of intraperitoneal adhesion formation by use of non-abra-
sive gauze. Br J Surg 1997; 84:1410—1415.
11. Gerrand C. L., Clements R. H., Nannay L. et al. Adhesion
formation is reduced after laparoscopic surgery. Surg En-
dosc 1999; 13:10—13.
12. Jacobi C. A., Sterzel A., Braumann C. et al. The impact of
conventional and laparoscopic colon resection (CO2 or he-
lium) on intraperitoneal adhesion formation in a rat peri-
tonitis model. Surg Endosc 2001; 15:380—386.
13. Polymeneas  G., Theodosopoulos  T., Stamatiadis  E. et al.
A comparative study of postoperative adhesion formation
after laparoscopic vs. open cholecystectomy. Surg Endosc
2001; 15:41—43.
14. Gutt  C.  N., Oniu  T., Schemmer  P. et al. Fewer adhesions
induced by laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2004;
18(6):898—906.
15. Filmar S., Gomel V., McComb P. F.. Operative laparoscopy
versus open abdominal surgery: A comparative study on
postoperative adhesion formation in the rat model. Fertil
Steril 1987; 48:486—489.
16. Wiseman  D.  M., Trout  J.  R., Diamond  M.  P.  The rates of
adhesion development and the effects of crystalloid solu-
tions on adhesion development in pelvic surgery. Fertil
Steril 1998; 70:702—711.
17. Barkan H., Webster S., Ozeran S. Factors predicting the re-
currence of adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg
1995; 70:361—365.
18. Gomel V. Reconstructive tubal surgery. In: Rock HA, Jones
HW III, eds. Te Linde’s Operative Gynecology, 9th ed. Phil-
adelphia., PA: LippincottWilliams & Wilkins, 2003:557—
593.
206
19. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Lit-
tle, Brown and Co., 1983:3—5 and 147—149.
20. Gomel V. Laparoscopic tubal surgery in infertility. Obstet
Gynecol 1975; 46:47—49.
21. Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy, in infertili-
ty. Fertil Steril 1983; 40:607—611.
22. Diamond E. Lysis of postoperative pelvic adhesions in in-
fertility. Fertil Steril 1979; 31:287—295.
23. Franszen C., Schlosser H. W. Microsurgery and postinfec-
tious tubal infertility. Fertil Steril 1982; 38:397—340.
24. Ikard R. W. There is no current indication for laparoscopic
adhesiolysis to treat abdominal pain. South Med J 1992;
85:939—940.
25. Klingensmith M. E., Soybel D. I., Brooks D. C. Laparoscopy for
chronic abdominal pain. Surg Endosc 1996; 10:1085—1087.
26. Schietrauma  M., Carlei  F., Altilia  F.  The role of laparo-
scopic adhesiolysis in chronic abdominal pain. Minerva
Chir 2001; 56:461—465.
27. Onders  M.  P., Mittendorf  E.  A.  Utility of laparoscopy in
chronic abdominal pain. Surgery 2003; 134:549—554.
28. Swank D. J., Swank-Bordewijk S. C. G., Hop W. C. J. et al.
Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdom-
inal pain: A blinded randomized controlled multi-center
trial. Lancet 2003; 361:1247—1251.
29. Swank D. J. Laparoscopic adhesiolysis for chronic abdomi-
nal pain is not indicated. Int Congr Ser 2005; 1279:85—89.
30. Sulaiman H., Gabella G., Davis C. et al. Presence and dis-
tribution of sensory nerve fibres in human peritoneal ad-
hesions. Ann Surg 2001; 234:256—261.
31. Swank D. J., Hop W. C. J., Jeekel J. Reduction, regrowth, and de
novo formation of abdominal adhesions after laparoscopic ad-
hesiolysis: A prospective analysis. Dig Surg 2004; 21:66—71.
32. Molloy D., Kaloo P. D., Cooper M. et al. Laparoscopic entry:
A literature review and analysis of techniques and compli-
cations of primary port entry. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2002; 42 (3):246—254.
33. Briel J. W., Plaisier P. W., Meijer W. S. et al. Is it necessary to
lift the abdominal wall when preparing a pneumoperito-
neum? A randomised study. Surg Endosc 2000; 14(9):862.
34. Audebert A. J., Gomel V. Role of microlaparoscopy in the
diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the
prevention of bowel injury associated with blind trocar in-
sertion. Fertil Steril 2000; 73:631—635.
35. Agarwala N., Liu C. Y. Safe entry techniques during lapa-
roscopy: Left upper quadrant entry using the ninth inter-
costal space — a review of 918 procedures. J Minim Inva-
sive Gynecol 2005; 12(1):55—61.
36. Childers  J.  M., Brzechffa  P.  R., Surwit  E.  A.  Laparoscopy
using the left upper quadrant as the primary trocar site.
Gynecol Oncol 1993; 50(2):221—225.
37. Tsaltas J., Pearce S., Lawrence A. et al. Safer laparoscopic
trocar entry: It’s all about pressure. Aust N Z J Obstet Gy-
necol 2004; 44(4):349—350.
38. Phillips G., Garry R., Kumar C. et al. How much gas is re-
quired for initial insufflation at laparoscopy? Gynecol En-
dosc 1999; 8:327—334.
39. Vilos G. A., Ternamian A., Dempster J. et al. Laparoscopic
entry: A review of techniques, technologies and complica-
tions. J Obstet Gynecol Can 2007; 29(5):433—465.
Глава 12
40. Swank D. J., Bonjer H. J., Jeekel J. Safe laparoscopic adhe-
siolysis with optical access trocar and ultrasonic dissec-
tion; a prospective study. Surg Endosc 2002; 16:1796—
1801.
41. Sutton C., MacDonald R. Laser laparoscopic adhesiolysis. J
Gynecol Surg 1990; 6:155—159.
42. Luciano A. A., Frishman G. N., Maier D. B. A comparative
analysis of adhesion reduction, tissue effects, and incising
characteristics of electrosurgery, CO2 laser, and Nd: YAG
laser at operative laparoscopy: An animal study. J Laparo-
endosc Surg 1992; 2:287—292.
43. Gomel V. Fertility promoting procedures and assisted re-
productive technology. In: Gomel V., Taylor P. J., eds. Di-
agnostic and Operative Gynecologic Laparoscopy. St Lou-
is: Mosby, 2000:169—176.
44. Salky B. A., Edye M. B. The role of laparoscopy in the diag-
nosis and treatment of abdominal pain syndromes. Surg
Endosc 1998; 12:911—914.
45. Swank D. J., van Erp W. F. M., Repelaer van Driel O. J. et al.
Complications and feasibility of laparoscopic adhesioly-
sis in patients with chronic abdominal pain. Surg Endosc
2002; 10:1468—1473.
46. Saravelos H. G., Li T. C., Cooke I. D. An analysis of the out-
come of microsurgical and laparoscopic adhesiolysis for
chronic pelvic pain. Hum Reprod 1995; 10:2895—2901.
47. Kolmorgen K., Schulz A. M. Results of laparoscopic lysis of
adhesions in patients with chronic pelvic pain. Zentralbl
Gynaekol 1991; 113:291—295.
48. Van Goor  H.  Iatrogenic bowel perforations due to adhe-
sions in reoperated patients. Presentation ECCP Biennial
Malmö: Sweden, 1998.
49. Miller  K., Mayer  E., Moritz  E.  The role of laparoscopy in
chronic and recurrent abdominal pain. Am J Surg 1996;
172:353—357.
50. Nezhat C. R., Nezhat F. R., Swan A. E. Long-term outcome
after laparoscopic adhesiolysis in women with chronic
pelvic pain after hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 1996; 3:S33—S34.
51. Nezhat  F.  R., Chrystal  R.  A., Nezhat  C.  H. et al. Laparo-
scopic adhesiolysis and relief of chronic pelvic pain. JSLS
2000;4:281—285.
52. Lavonius  M., Gullichsen  R., Laine  S. et al. Laparoscopy
for chronic abdominal pain. Surg Laparosc Endos 1999;
9(1):42—44.
53. Schietroma M., Risetti A., Altilia F. et al. The role of lapa-
roscopic adhesiolysis in chronic abdominal pain. Minerva
Chir 2001; 56:461—465.
54. Schmidbauer S., Hallfeldt K. K. Laparoscopic adhesiolysis
in the treatment of chronic abdominal pain. Surgery 2001;
129:513—514.
55. Swank D. J., van Erp W. F. M., Repelaer van Driel O. J. et al.
Complications and feasibility of laparoscopic adhesiolysis
in patients with chronic abdominal pain. A retrospective
study. Ultrasound and Interventional Techniques. Surg
Endosc 2002; 10:1468—1473.
56. Dunker M., Bemelman W. A., Vijn A. et al. Long-term out-
comes and quality of life after laparoscopic adhesiolysis
for chronic abdominal pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2004; 11(1):36—41.
 13
Хирургическое лечение тазовой боли

ВВЕДЕНИЕ новных различий между острой болью и  ХТБ яв-

ляется то, что острая тазовая боль служит симпто-
Боль можно определить как «неприятное сенсор- мом висцерального или соматического поражения
ное ощущение и  эмоциональное переживание, или болезни, тогда как диагноз ХТБ обычно связан
вызванное фактическим или возможным по- с неврологическими и / или психологическими на-
вреждением ткани или описываемое в  терминах рушениями. Таким образом, лечение острой тазо-
такого повреждения» [1]. Такое определение по- вой боли всегда направлено на лечение этиологи-
зволяет избежать корреляции боли с  каким-ли- ческого фактора, а  при лечении ХТБ врач может
бо стимулом, поскольку боль всегда субъективна ориентироваться на  сопутствующее заболевание
и  может проявляться как при наличии, так и  без или непосредственно сам болевой синдром.
повреждения ткани или аналогичной патологи- При первоначальном осмотре пациентки
ческой причины. Кроме того, интенсивность боли важно установить локализацию боли и, при вис-
не  всегда коррелирует с  тяжестью повреждения церальном или хроническом ее типе, наличие от-
ткани. Например, одним из проявлений вирусно- раженной боли. Эффективной методикой являет-
го гастроэнтерита является сильная боль в животе, ся составление «карты боли» самой пациенткой
а при раке яичников болевой синдром появляется с  использованием схемы тела человека (рис.  1).
на  поздних стадиях заболевания. Следует учиты- Пациентку просят заштриховать области, где она
вать отсутствие корреляции между выраженно- ощущает боль. Иногда карта боли может быть
стью болевого синдрома и тяжестью заболевания полезна для выявления паттерна ее распреде-
и не приписывать выраженной боли при наличии ления и  создания дерматомической или миото-
минимального заболевания исключительно пси- мической диаграммы, позволяющей произвести
хологическую этиологию. Этот принцип следует
помнить при клинической оценке и  лечении па-
циенток с болевыми симптомами.
Одной из наиболее частых причин обращения
к гинекологу является тазовая боль. Термином «та-
зовая боль» обычно определяется боль внизу жи-
вота, ниже пупка, иногда в пояснично-крестцовом
отделе, ягодицах или вульве. Тазовые боли под-
разделяют на острые, периодические (или интер-
миттирующие) или хронические. Периодическую
тазовую боль пациентка испытывает в  течение
какого-то периода времени и через определенные
промежутки времени, причем между эпизодами
болевых ощущений нет. Типичными примерами
периодических тазовых болей являются дисмено-
рея и диспареуния. Острая тазовая боль наблюда-
ется в  течение короткого периода времени, при-
чем обычно не позже, чем через месяц, наступает
кризис, разрешение или вылечивание. Под хро-
нической тазовой болью (ХТБ) понимают боле-
вой синдром продолжительностью более трех или
шести месяцев. Острый, периодический и хрони-
ческий варианты тазовой боли чаще всего вызы-
ваются разными нарушениями, однако некоторые Рис. 1. Изображения женской фигуры, с  помощью кото-
заболевания могут проявляться двумя вариантами рых женщина может указать локализацию боли
болевого синдрома одновременно. Одним из  ос-
208
оценку скелетно-мышечной или нервной систем.
Например, локализация боли в  области, отграни-
ченной иннервацией одним кожным нервом, мо-
жет свидетельствовать о  компрессии нерва или
мононейропатии. Так, при патологии подвздош-
но-подчревного или подвздошно-пахового нерва
наблюдается иррадиация боли медиально в  ниж-
нюю часть живота и верхнюю треть бедра.
Если боль имеет висцеральное происхожде-
ние, определение локализации ХТБ может быть,
хоть и  далеко не  всегда, полезным для диффе-
ренциальной диагностики. Это обусловлено тем,
что локализацию истинно висцеральной боли
не так легко определить, как локализацию сома-
тической боли: самим пациенткам с хронической
болью, вызванной висцеральной патологией, ча-
сто сложно определить локализацию боли. Шейка
матки и  придатки имеют такую  же метамериче-
скую иннервацию, как мочевой пузырь, дисталь-
ный отдел мочеточника, дистальная часть под-
вздошной кишки, толстая кишка, в том числе ее
ректосигмовидный отдел, поэтому часто трудно
установить, имеет  ли висцеральная боль внизу
живота гинекологическое, урологическое или ки-
шечное происхождение [2]. Латеральная тазовая
боль часто вызвана заболеванием придатков или
сигмовидной кишки. Вследствие того, что сигмо-
видная кишка имеет длинную брыжейку, боль,
вызванная ее заболеванием, может иметь раз-
личную локализацию: с  правой, левой стороны
или по срединной линии в нижней части живота.
Боль ниже уровня пупка по центру живота может
сопутствовать заболеваниям матки, ее шейки,
маточно-крестцовых связок, дугласового про-
странства, а также может быть обусловлена пато-
логией ободочной кишки. Боль, связанная с  па-
тологией тонкой кишки, обычно локализуется
вокруг пупка; такую же локализацию имеет боль,
вызванная заболеванием половых или мочевых
путей. Боль, вызванная заболеванием мочевого
пузыря или влагалища, имеет локализацию над
лобком, лобковой костью или в паху. Боль в ниж-
ней части крестца может быть вызвана патоло-
гией маточно-крестцовых связок, дугласового
пространства или шейки матки. Если пациентка
жалуется на боли и в животе, и в спине, причиной
нередко является патология органов таза, тогда
как боль в  нижней части спины с  иррадиацией
только в дорсальном направлении, скорее всего,
имеет ортопедическое или скелетно-мышечное
происхождение.
Существует ряд заболеваний, сопровождаю-
щихся тазовыми болями, поддающихся хирурги-
ческому лечению. В данной главе рассматривают-
ся только заболевания репродуктивных органов
(табл. 1—3).
Глава 13
Таблица 1. Заболевания, сопровождающиеся острой
тазовой болью, поддающиеся хирургическому лечению
Гинекологические
Самопроизвольный аборт
Перекрут придатков матки
Нарушение питания в миоматозном узле
Внематочная беременность
Эндометриоз
Объемное образование яичников
Воспалительные заболевания органов малого таза
Разрыв кисты яичника
Таблица 2. Гинекологические заболевания,
сопровождающиеся перемежающейся тазовой болью,
которые могут поддаваться хирургическому лечению
Перекрут придатков матки
Эндометриоз
Первичная дисменорея
Матка в положении ретроверсии
Таблица 3. Гинекологические заболевания,
сопровождающиеся хронической тазовой болью,
которые могут поддаваться хирургическому лечению
Аденомиозa
Спаечный процессб
Кисты придатков матки (неэндометриоидные) a
Доброкачественная кистозная мезотелиомаб
Полип эндометрия или шейки маткиa
Эндометриозв
Эндосальпингиозa
Злокачественные опухоли репродуктивных органов (особенно в поздней
стадии)в
Миоима маткиб
Синдром культи яичника (оставленной ткани яичника)в
Синдром резидуального яичникав
Синдром тазового венозного полнокровияв
Воспалительные заболевания органов малого тазав
Послеоперационные перитонеальные кистыб
Резидуальный дополнительный яичникa
Пролапс гениталийa
Туберкулезный сальпингитв
a
Уровень C: причинно-следственная связь с хронической тазовой болью установ-
лена на основании мнения экспертов.
б
Уровень B: ограниченные или противоречивые доказательства причинно-след-
ственной связи с хронической тазовой болью.
в
Уровень А: убедительные научные доказательства причинно-следственной связи
с хронической тазовой болью.
Самопроизвольный аборт (выкидыш)
Частой причиной острых тазовых болей является
самопроизвольный аборт. Результаты рандомизи-
рованных клинических испытаний показывают,
что тактика ведения пациенток с неразвивающей-
ся беременностью или неполным абортом может
Хирургическое лечение тазовой боли
быть активной (хирургическое вмешательство
или медикаментозная терапия) или выжидатель-
ной. Хирургическое лечение приводит к быстрому
опорожнению матки, но риск инфицирования при
этом несколько выше, чем при медикаментозной
терапии или выжидательной тактике [3, 4]. В слу-
чае септического аборта следует отдать предпо-
чтение хирургическому вмешательству в  сочета-
нии с  антибиотикотерапией. В  этой главе будет
обсуждаться только хирургическое лечение само-
произвольных выкидышей.
Хирургическое вмешательство в  первом и  на-
чале второго триместра обычно заключается в рас-
ширении цервикального канала и  выскабливании
матки или вакуум-аспирации. Варианты анестезио-
логического пособия могут быть разными: местная
анестезия, в  том числе региональная, или общая.
При хирургическом лечении возникает риск пер-
форации матки, формирования внутриматочных
синехий, травм шейки и  инфицирования, но  эти
осложнения наблюдаются нечасто. Риск послеопе-
рационных инфекционных осложнений сводится
к  минимальному при проведении антибиотико-
профилактики (например, доксициклин 100  мг,
перорально, две дозы с  интервалом в  12 ч в  день
операции) [5]. Эта рекомендация основана на  ре-
зультатах клинических исследований, включавших
пациенток после искусственных абортов. Отдельно
надо отметить, что рандомизированное испытание
профилактического назначения доксициклина пе-
ред выскабливанием в  связи с  неполным абортом
не  продемонстрировало значительного уменьше-
ния частоты инфекционных осложнений [6].
В  США вакуум-аспирация считается обще-
принятой процедурой, позволяющей выполнить
аборт в первом триместре. Эта процедура вполне
безопасна при сроке беременности до  13 недель;
209
в более поздние сроки для завершения выкидыша
хирургическим путем требуется выполнение экс-
тракции частей плода. В случае самопроизвольно-
го выкидыша расширение цервикального канала
не всегда необходимо, так как шейка зачастую уже
раскрыта. Диаметр аспирационной канюли под-
бирают в соответствии с количеством недель бере-
менности, например при сроке 8 недель использу-
ют канюлю 8 мм. При выкидыше на раннем сроке
беременности аспирация содержимого полости
матки может проводиться с  помощью шприца 50
или 60 мл, присоединенного к канюле (рис. 2). При
сроке беременности 10 недель или более пред-
почтение отдается электрическим вакуумным
устройствам. Канюлю вводят в полость матки, за-
тем создают отрицательное давление 60 мм рт. ст.
Канюлю поворачивают на 360° вплоть до достиже-
ния полного опорожнения матки. Не рекомендует-
ся попеременно вводить и выводить канюлю (т. е.
перемещать канюлю вдоль длинной оси матки),
так как при этом повышается риск перфорации.
После того, как завершается аспирация ткани, ка-
тетер выводят из матки, сохраняя в нем постоян-
ное отрицательное давление. Затем в матку мож-
но ввести металлическую кюретку и ею осторожно
«пропальпировать» боковые стенки матки: если
во  время процедуры создается ощущение шеро-
ховатости, это свидетельствует о полном опорож-
нении; тем не менее в такой процедуре не всегда
есть необходимость. Важно избегать энергичного
выскабливания острым инструментом, так как это
может привести к  образованию синехий в  матке
и синдрому Ашермана.
Извлеченную ткань следует отправить на гисто-
логическое исследование с целью исключения пол-
ного или частичного пузырного заноса. В  некото-
рых случаях показаны генетические исследования.
Рис. 2. Процедура вакуум-аспирации. (А—В)
Ротация канюли. Во избежание перфорации при на-
хождении инструмента возле стенки матки должна
осуществляться незначительная его ротация
210
АДЕНОМИОЗ
Аденомиоз определяют как наличие доброкаче-
ственных эндометриальных желез и стромы в ми-
ометрии на глубине 2—3 мм и более. Определение
является спорным. Аденомиома представляет со-
бой узел, состоящий из  гипертрофического мио-
метрия и эктопического эндометрия. Клинически
аденомиомы легко перепутать с  интрамураль-
ными лейомиомами, хотя они темнее по  цвету
и не такие твердые.
Аденомиоз встречается у 5—70% женщин в за-
висимости от  критериев гистологической оценки
и симптомов пациенток, возрастных групп, нали-
чия и  количества родов в  анамнезе [7—9]. Адено-
миоз чаще всего связан с  рецидивирующей мен-
струальной болью и  реже с  хронической болью.
Этиология боли при аденомиозе не  совсем ясна.
Фактически, взаимоотношение между аденоми-
озом и  тазовыми болями четко не  определено.
Симптомами аденомиоза являются меноррагия
(40—50% случаев) и дисменорея (15—30% случаев).
У  трети пациенток аденомиоз протекает бессим-
птомно [10]. Примерно у 20% пациенток наблюда-
ются и  меноррагия, и  дисменорея. По  некоторым
данным, тазовая боль связана с диффузной, широко
распространившейся болезнью, а не с глубиной по-
ражения [11]. При физикальном осмотре пациент-
ки с  аденомиозом, проводимом непосредственно
перед или во время менструации, обычно обнару-
живают симметрично увеличенную матку, размер
которой меньше чем при 14 неделях беременности
[10]. Матка увеличена в 60—80% случаев, но ее раз-
мер редко превышает размер 12-недельной бере-
менности. При пальпации матка может быть диф-
фузно мягкой или иметь узловатую консистенцию,
как при наличии множественных небольших ин-
трамуральных миом. У пациенток с болевыми про-
явлениями аденомиоза матка обычно болезненна
при пальпации. При предоперационной оценке
целесообразно использовать инструментальные
методы диагностики: наиболее информативны
трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) и  магнитно-резо-
нансная томография (МРТ) [12—16].
При трансвагинальной эхографии обычно вы-
являют увеличенную матку, неравномерные рас-
стояния между сосудами миометрия и  увеличе-
ние толщины задней стенки матки с кистозными
включениями миометрия. Все эти ультразвуковые
характеристики могут быть важны при предопе-
рационной диагностике этой патологии [12—14].
Другими данными эхографического исследова-
ния, свидетельствующими о наличии аденомиоза,
являются наличие субэндометриальных кист мио-
метрия, субэндометриальных эхогенных узелков,
субэндометриальных эхогенных линейных бо-
Глава 13
роздок и  нечеткость границы между эндометри-
ем и миометрием [17]. В целом чувствительность
ТВУЗИ составляет примерно 80%, специфичность
около 40%, прогностическая ценность положи-
тельного результата — около 70%, а прогностиче-
ская ценность отрицательного результата — при-
мерно 80% [18].
На Т2-взвешенных МР-томограммах при диф-
фузном аденомиозе выявляется нарушение нор-
мального зонального анатомического строения
матки с  увеличением функциональной зоны, ко-
торая имеет вид широкой полосы с низкой интен-
сивностью сигнала, прилежащей к  эндометрию.
Аденомиоз имеет вид диффузного, с  нечеткими
границами патологического очага, прилегающего
к эндометрию. Аденомиомы нетрудно идентифи-
цировать с помощью МРТ (рис. 3).
Эффективными методами медикаментозного
лечения меноррагии является назначение геста-
генов, комбинации эстрогенов и  гестагенов или
внутриматочной системы, содержащей левонорге-
стрел [19, 20]. Подавление секреции гонадотропи-
нов агонистами гонадотропин-рилизинг гормона
приводит, по крайней мере, к временному облег-
чению симптомов аденомиоза. Согласно наблюде-
ниям эффективными препаратами являются лей-
пролид [21, 22], трипторелин [23], гозерелин [23]
и нафарелин [24].
При подозрении на  аденомиоз общепринято
хирургическое лечение. Большие надежды возла-
гались на аблацию эндометрия как метод лечения
меноррагии и  болей, вызванных аденомиозом.
Однако в  ходе долговременного наблюдения па-
циенток, перенесших эту процедуру, обнаружи-
Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма: пациентка
с аденомиомой матки. В анамнезе есть данные о эндоме-
триозе и хронической тазовой боли
Хирургическое лечение тазовой боли
лось, что эффективность была сильно преувеличе-
на [25—27]. Основной причиной неудач являлось
наличие глубокого аденомиоза с проникновением
вглубь эндометрия более чем на 2,5 мм. Имеются
данные, правда, ограниченные, об эффективности
окклюзии маточной артерии посредством эмбо-
лизации [28—30], лапароскопической перевязки
[31] или временной окклюзии с помощью установ-
ки под контролем допплеровского исследования
через влагалище зажима [32]. Для лечения аде-
номиом рекомендуется хирургическая аденоми-
омэктомия (операция, сходная с  миомэктомией)
[33]. Аденомиома, в отличие от миомы, не облада-
ет псевдокапсулой, и нет четкого различия между
нормальным миометрием и аденомиозом. Все это
приводит к тому, что оперативное вмешательство
может быть гораздо более сложным и  сопрово-
ждаться большей кровопотерей, чем миомэкто-
мия. В качестве окончательного вида лечения аде-
номиоза применяют гистерэктомию. Существуют
сомнения о  необходимости производить надвла-
галищную ампутацию матки, поскольку очаги аде-
номиоза могут находиться и в шейке, и в нижнем
маточном сегменте [34].
Спайки
Спайка представляет собой фиброзную ткань, по-
средством которой анатомические структуры ано-
мально «склеиваются» друг с  другом. Спаечный
процесс считается причиной кишечной непрохо-
димости [35—37] и бесплодия [38], но вопрос, явля-
ется ли он этиологическим агентом при ХТБ, пока
остается без ответа. У пациенток с ХТБ во время ла-
пароскопических операций нередко обнаруживают
спайки в брюшной полости и полости малого таза
[39]. Если  бы образование спаек приводило к  воз-
никновению ХТБ, адгезиолизис облегчал  бы боль.
Однако в соответствии с опубликованными резуль-
татами двух рандомизированных испытаний, адге-
олизис не  приводит к  значительному облегчению
болевых симптомов. Третье исследование показало
обратное. В ходе одного из испытаний лапароско-
пический адгезиолизис проводился при хрониче-
ских болях в  животе (не тазовых болях); было об-
наружено, что год спустя облегчение симптомов
наблюдалось у 57% пациенток, и у 42% в контроль-
ной группе. Учитывая размер выборки, различие
не  оказалось статистически значимым [40]. В дру-
гом исследовании с  отрицательными результата-
ми разделение спаек в  связи с  ХТБ выполнялось
лапаротомическим доступом; облегчение болево-
го синдрома, которое можно было отнести на счет
адгезиолизиса, наблюдалось только в  подгруппе
из  15 пациенток с  тяжелым спаечным процессом
211
(IV стадия) [41]. В третьем исследовании (РКИ) оце-
нивалась эффективность адгезиолизиса в  правом
латеральном канале у пациенток с ХТБ. Было выяв-
лено, что боль в нижнем правом квадранте умень-
шилась в  значительно большей степени, чем боль
в нижнем левом квадранте и над лобком [42]. Также
при сравнении состояния пациенток с  правосто-
ронними спайками, вовлекающими толстую киш-
ку, обнаружилось выраженное уменьшение болево-
го синдрома в нижнем правом квадранте в группе
адгезиолизиса по  сравнению с  контрольной (без
адгезиолизиса). Значительное ослабление болевых
симптомов после адгезиолизиса у  женщин с  ХТБ
было подтверждено в  ходе ряда наблюдательных
исследований [43—46]. Главный недостаток адге-
зиолизиса как вида лечения тазовых болей заклю-
чается в том, что он не приводит к окончательному
устранению спаек. По крайней мере 70% разрушен-
ных спаек образуются вновь после операции.
Считается, что спайки вызывают тазовые
боли, которые обостряются при резких движениях,
половых контактах или определенной физической
деятельности. Часто боль имеет определенную
локализацию, хотя со  временем область вовлече-
ния может расширяться. Спайки часто диагности-
руют у  женщин, у  которых есть в  анамнезе такие
классические причины их  образования, как вос-
палительные заболевания органов малого таза,
эндометриоз, перфорация аппендикса, оператив-
ные вмешательства на органах брюшной полости
и  таза или воспалительные заболевания кишеч-
ника. В  анамнезе по  крайней мере 50% пациен-
ток со  спайками встречается как минимум один
из этих факторов [47].
Наличие спаек можно заподозрить при ис-
пользовании инструментальных диагностических
методов, таких как КТ, МРТ или УЗИ, но  един-
ственным окончательным методом их  диагно-
стики в настоящее время является прямая визуа-
лизация при хирургическом вмешательстве. Для
диагностики наличия спаек в полости малого таза
в качестве золотого стандарта следует по возмож-
ности использовать лапароскопический, а  не  ла-
паротомический доступ. При подозрении на боли,
обусловленные спаечным процессом, пациент-
ке можно предложить процедуру картирования.
Лапароскопическое картирование заключается
в следующем: вмешательство проводят под мест-
ной анестезией с  незначительным седативным
эффектом, что позволяет выявить конкретные
области гипералгезии или аллодинии, которыми
может объясняться наличие ХТБ. Картирование
позволяет не  только определить наличие спаек,
но  и  выяснить могут  ли они являться причиной
боли [48]. Во  время диагностической лапароско-
пии или картирования важно детально описать
212
спайки в протоколе операции. Это имеет значение
не только для оформления документации, но и для
дальнейшего ведения пациентки.
Лапароскопический адгезиолизис как метод
облегчения ХТБ следует проводить крайне осто-
рожно и  только при условии информированного
согласия пациентки. Осложнения наблюдают-
ся у  10% пациенток, особенно при энтеротомии
и  цистомии [44, 49]. Большинство пациенток, ко-
торым показан лапароскопический адгезиолизис,
имеют в анамнезе операции на органах брюшной
полости или таза. Это увеличивает риск наличия
спаечного процесса в пупочной области с вовлече-
нием кишечника или сальника [50]. В  таких слу-
чаях многие специалисты рекомендуют открытое
лапароскопическое вмешательство. Тем не  менее
это не гарантирует безопасность проведения опе-
рации, так как риск травмирования кишечника,
подпаянного к  пупку, остается [51, 52]. Учитывая
приведенные выше аргументы, мы рекомендуем
вводить иглу Вереша в  верхний левый квадрант
и использовать 5-мм троакар. Это позволяет вве-
сти пупочный троакар под прямым визуальным
контролем. Перед тем как выполнить вслепую
доступ в  верхнем этаже брюшной полости, сле-
дует аспирировать содержимое желудка. Иногда
приходится проводить адгезиолизис на  передней
брюшной стенке или выбирать альтернативные
места введения других троакаров [53]. Существует
еще несколько альтернативных мест для введения
иглы Вереша: по средней линии под мечевидным
отростком, паравагинально, в нижнем левом ква-
дранте и  надлобковой области [54]. Кроме того,
вполне безопасно прямое введение троакара в ле-
вом верхнем квадранте и выполнение хирургиче-
ской процедуры без установки пупочного троака-
ра [55].
Разделение спаек можно производить с  по-
мощью лазера, электрохирургических инструмен-
тов или путем рассечения острыми ножницами.
В любом случае рекомендуется произвести предо-
перационную подготовку кишечника. Во  избежа-
ние случайной энтеротомии следует соблюдать
осторожность при манипуляциях с  кишечником.
Гемостаз необходимо выполнять тщательно ме-
тодом биполярной десикации. В  случае плотных
спаек, вовлекающих кишечник, рекомендуется
производить диссекцию ножницами, избегая ис-
пользования электрической энергии, что позво-
ляет предотвратить тепловое повреждение. Если
необходимо обширное рассечение париетальной
брюшины, необходимо отслеживать, не  появи-
лась  ли у  пациентки подкожная эмфизема. Рас-
пространение пневмоперитонеума забрюшинно
может скомпрометировать дыхательные пути
и  нарушает подвижность грудной клетки в  по-
Глава 13
слеоперационном периоде. Ранение кишечника
следует немедленно ушить. Во  избежание суже-
ния просвета кишечника важно накладывать швы
поперек хода кишки, а  не  вдоль. Ушивание ране-
ния кишки может проводиться лапароскопически,
если врач владеет методами наложения швов или
скоб с  помощью лапароскопа. Также необходимо
назначить курс антибиотиков широкого спектра
действия и  соответствующую диету. В  настоящее
время назогастральная аспирация после операции
уже не считается обязательной.
После хирургического адгезиолизиса следует
принять меры, позволяющие предотвратить реци-
див образования спаек. В настоящее время не раз-
работан высокоэффективный метод профилактики
формирования спаек, однако рекомендуется раз-
мещать в месте локализации поврежденной ткани
противоспаечные барьеры. С  этой целью исполь-
зуются мембраны из  окисленной восстановлен-
ной целлюлозы (Интерсид, Johnson & Johnson
Medical  Inc., Арлингтон, Техас, США), хирургиче-
ская мембрана Гор-текс (W. L. Gore Co, Флагстафф,
Аризона) и гиалуроновая кислота-метилцеллюлоза
(Сепрафилм, Genzyme Corp., Кэмбридж, Массачу-
сетс) [56, 57]. При лапароскопическом вмешатель-
стве удобно использовать кристаллоиды, например
раствор Рингера, однако их  эффективность огра-
ничена вследствие быстрого всасывания. Коллои-
ды, такие как декстран 70, могут вызвать быстрое
перераспределение жидкости и анафилактические
реакции. При лапароскопии можно рекомендовать
применение 4%-го раствора икодекстрина (Адепт,
Baxter Healthcare Corp.), который позволяет умень-
шить формирование спаек.
КИСТЫ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Если пациентка жалуется на  латеральную абдо-
минальную и тазовую боль, обычно и  пациентка,
и  врач полагают, что она вызвана заболеванием
яичников. Однако диагноз, исходящий из  пред-
положения, что латеральная тазовая боль вызвана
заболеванием придатков, часто оказывается оши-
бочным. Так как в  случае латеральных тазовых
болей женщина часто в  первую очередь обраща-
ется к  гинекологу, важно, чтобы гинекологи зна-
ли, каковы возможные источники тазовых болей,
не связанных с заболеваниями половых путей.
Кисты яичника обычно формируются в  ходе
репродуктивного цикла и, как правило, не сопро-
вождаются болевым синдромом. Если у пациентки
с кистой яичника появилась боль, это почти всегда
острая тазовая боль, вызванная патологическим
изменением в  кисте: разрывом, перекрутом, на-
личием очагов эндометриоза.
Хирургическое лечение тазовой боли 213

Неэндометриоидные кисты яичника, даже

персистирующие, обычно не  вызывают хрониче-
скую боль. Медленное растяжение яичника мо-
жет быть полностью бессимптомным, несмотря
на  обильную висцеральную иннервацию. Это яв-
ление наблюдается, например, у  пациенток с  ра-
ком яичника, прогрессирующим безболезненно.
Между тем было опубликовано несколько наблю-
дений, свидетельствующих о том, что у отдельных
пациенток с функциональными кистами яичника
может наблюдаться ХТБ [39, 58]. Например, Хэс-
сон [59] описал результаты лапароскопического
лечения 35 пациенток с ХТБ, которая объяснялась
наличием кист яичников: в  32 случаях в  конце
трехмесячного периода наблюдения пациент- Рис. 4. Лапароскопическое иссечение кисты яичника
ки отмечали разрешение болевых симптомов.
К  сожалению, в  опубликованную работу не  было
включено определение ХТБ, детальное описание ка. В  ходе одного из  исследований 22 пациентки
проводимых вмешательств и гистологические за- с простыми кистами размером менее 9 см и уров-
ключения. Причиной боли у пациенток с кистами нем СА-125 менее 35 МЕ / мл подверглись чрезвла-
придатков обычно является механическое сдав- галищной аспирации. Доля рецидивов за  шести-
ление соседних органов и  формирование спаек, месячный период составила 22,7% [61].
а  не  сами кисты. Некоторые исследователи пола- В  большинстве случаев методом выбора яв-
гают, что при синдроме поликистозных яични- ляется овариэктомия или цистэктомия. Если эхо-
ков растяжение капсулы яичника может сопро- графическое исследование не выявило признаков
вождаться болевым синдромом, однако эта точка озлокачествления, вмешательство можно выпол-
зрения не нашла широкой поддержки. нить лапароскопическим доступом (рис.  4 и  5).
Локализацию и размер кист придатков иногда Опубликованы результаты наблюдения 683 после-
можно определить при двуручном обследовании. довательно набранных пациенток младше 40  лет
Стоит учитывать, что если пациентка испытывает с  объемными образованиями. Оперативный до-
дискомфорт или боль при бимануальном исследо- ступ у  всех, кроме 16 (2,3%) был лапароскопиче-
вании, диагностическая ценность последнего до- ский. Частота не диагностированных до операции
вольно мала. К тому  же каловые массы в толстой злокачественных опухолей составила всего 1,2%,
кишке часто затрудняют диагностику. При подо- и лапароскопическое лечение не оказало отрица-
зрении на  кисту придатков ценным и  экономич- тельного влияния на прогноз [62]. Пациентки, под-
ным диагностическим методом является ультра- вергающиеся лапароскопическому лечению кист
звуковая эхография. Эхографическим методом придатков матки, быстрее выздоравливают, ис-
можно выявить локализацию, размер, наличие со- пытывают меньший болевой синдром после опе-
лидных или кистозных компонентов. Дифферен-
циальную диагностику между кистами придатков
и  брюшины можно произвести, проведя скани-
рование в B-режиме. ТВУЗИ в В-режиме обладает
96%-й специфичностью и  62%-й чувствительно-
стью [60]. Использование КТ также в  некоторых
случаях помогает поставить диагноз, однако это
менее выгодно экономически и не всегда необхо-
димо.
Долгосрочная гормональная супрессивная те-
рапия хронических кист редко оказывается успеш-
ной. Она может быть эффективной лишь в редких
случаях, когда циклическая рецидивирующая та-
зовая боль вызвана наличием функциональных
кист яичников [58]. Возможно проведение аспи-
рации кист придатков матки под ультразвуковым Рис. 5. Пример «откручивания» — методики, используемой
контролем, тем не  менее у  кист яичников часто- для удаления кисты яичника лапароскопическим доступом
та возникновения рецидивов недопустимо высо-
214
рации, у  них реже формируются спайки. Лапаро-
томический доступ уместен только, если имеются
противопоказания к лапароскопии [63, 64]. Хирур-
гическое лечение кист яичника и  новообразова-
ний обсуждается в гл. 10.
ПЕРЕКРУТ ПРИДАТКОВ
Перекрут придатков вызывает острую или интер-
миттирующую тазовую боль. Любая часть при-
датков, будь то  фаллопиева труба, паратубаль-
ная киста или яичник, может перекрутиться или
изогнуться; наиболее часто встречается перекрут
яичников. Перекрут яичников может произой-
ти у  пациенток любого возраста, хотя обычно
встречается у  женщин младше 50  лет. Чаще все-
го он имеет место при доброкачественных кистах
или новообразованиях. Перекрут яичника, по-
раженного злокачественным заболеванием, на-
блюдается редко [65]. Перекрут яичника является
показанием к экстренному оперативному вмеша-
тельству, так как при этой патологии нарушается
кровоток в яичнике. В первую очередь нарушается
венозный кровоток (тонкие стенки вен сжимают-
ся легче, чем более толстые и содержащие больше
мышц стенки артерий). Продолжительная артери-
альная перфузия с нарушением венозного оттока
приводит к выраженному кровенаполнению яич-
ника и  его отеку. В  конечном счете развивается
ишемия, некроз, инфаркт и  кровотечение. Пред-
варительный диагноз можно поставить, исходя
из  клинических данных, но  окончательный диа-
Рис. 6. Один из методов, который может быть использо-
ван для выполнения овариопексии при перекруте или ре-
цидивирующем перекруте яичников
Глава 13
гноз и лечение перекрута яичника осуществляют
хирургическим путем.
В  прошлом хирургическое лечение проводи-
лось в  объеме овариэктомии, на  данный момент
ясно, что почти во  всех случаях, кроме наличия
злокачественной опухоли, следует отдать предпо-
чтение деторсии (устранению перекрута) и сохра-
нению яичника. Даже когда яичник расценивает-
ся как некротически измененный, его сохранение
является безопасным и  обычно приводит к  вос-
становлению нормальной гормональной функции
и  фертильности [66—68]. Если некротически из-
мененный яичник сохранен, необходимо прове-
сти адекватное лечение, чтобы свести к минимуму
риск серьезных осложнений, таких как перитонит
и сепсис. Для предотвращения рецидива перекру-
та можно выполнить овариопексию, но  ее роль
четко определена только при перекруте яичника
у  девочек и  подростков (рис.  6). Не  установлено,
влияет  ли овариопексия на  фертильность в  буду-
щем. Если маточно-яичниковая связка выглядит
растянутой или длиннее обычной, в качестве тех-
ники, позволяющей уменьшить риск повторного
перекрута, предлагается укорочение маточно-
яичниковой связки хирургическим путем (рис. 7).
Риск повторного перекрута также уменьшается,
если выявлена киста яичника и  возможно прове-
дение цистэктомии. Во  всех случаях, когда име-
ется киста и  цистэктомия выполнима, ее следует
осуществлять одновременно с деторсией яичника.
Овариальная цистэктомия не всегда возможна при
значительном отеке и некрозе. Операцию в целях
устранения перекрута яичника следует выполнять
лапароскопическим путем, за  исключением тех
случаев, когда подозревается наличие злокаче-
ственного новообразования.
Рис. 7. Укорочение маточно-яичниковой связки, исполь-
зуемое с целью предотвращения рецидива перекрута яич-
ников
Хирургическое лечение тазовой боли
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ
КИСТОЗНАЯ МЕЗОТЕЛИОМА
Доброкачественная кистозная мезотелиома, или
поликистозная мезотелиома,  — редко встречаю-
щееся поражение, характеризующееся наличием
множественных кист, выстланных мезотелием,
на  различных участках брюшины (рис.  8). Мезо-
телиома часто сопровождается ХТБ. Доброкаче-
ственные кисты мезотелия иногда встречаются
у  мужчин, но  гораздо чаще у  женщин [69]. Хотя
доброкачественные кисты мезотелия могут обра-
зоваться на любом участке брюшины, чаще всего
их  выявляют на  брюшине органов таза. При уль-
тразвуковой эхографии выявляют сложные кистоз-
ные опухолевые образования с тонкими стенками
и перегородками. У пациенток, у которых имеются
яичники, наличие спаек и выделение овариальной
жидкости может привести к  формированию кист
вокруг яичников. На  эхограмме это выглядит как
сложное образование придатков матки.
Одной из терапевтических опций является на-
блюдение (возможно при отсутствии симптомов
«острого живота» и  подозрений на  озлокачествле-
ние). Имеются также данные о  медикаментозном
лечении тамоксифеном или лейпролидом-депо. Хи-
рургическое лечение заключается в лапароскопиче-
ской эксцизии [70]. При этой операции, зачастую
утомительной и  сложной, почти всегда требуется
обширное иссечение в забрюшинном пространстве.
Частота возникновения рецидивов после хирурги-
ческой резекции довольно высока (30—50%) [71].
215
СТЕНОЗ ШЕЙКИ МАТКИ
Стеноз шейки матки изредка бывает причиной
дисменореи, но, как правило, не вызывает тазовые
боли. Считается, что он приводит к  повышению
риска заболевания эндометриозом [72]. В качестве
лечения обычно достаточно произвести бужиро-
вание цервикального канала.
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Одним из симптомов внематочной беременности
является острая тазовая боль. При диагностике
на  ранней стадии в  большинстве случаев целесо-
образно проведение медикаментозной терапии
метотрексатом [73]. Показаниями к хирургическо-
му лечению служат: высокая концентрация ХГЧ
(более 5000 / 10 000 мМЕ / мл) [74], большой размер
плодного яйца (≥3,5  см) [75], наличие сердечной
деятельности у  эмбриона, нестабильные гемо-
динамические показатели, отсутствие эффекта
от  медикаментозного лечения, наличие противо-
показаний к  метотрексату или сомнения в  том,
что пациентка будет следовать назначенному те-
рапевтическому лечению. У пациенток со стабиль-
ной гемодинамикой хирургическое вмешатель-
ство следует проводить только, если УЗИ выявляет
образование в проекции придатков матки, позво-
ляющее заподозрить эктопическую беременность.
Если на  эхограмме не  визуализируется патоло-
гическое образование, свидетельствующее о  на-
Рис. 8. Лапароскопия: доброкачествен-
ная кистозная мезотелиома
216
личии внематочной беременности, скорее всего,
и во время хирургического вмешательства патоло-
гии выявлено не будет.
Существуют четкие свидетельства того, что
лечение трубной беременности эффективнее
проводить лапароскопическим, а  не  лапарото-
мическим доступом [76—78]. Вмешательство воз-
можно выполнить в объеме сальпингостомии или
сальпингэктомии. Выбор зависит от  анамнеза
пациентки, ее репродуктивных планов и  степени
повреждения фаллопиевой трубы. При наличии
возможности рекомендуется проводить линейную
сальпингостомию (рис.  9). Эта техника заключа-
ется в  осуществлении над образованием разреза
длиной 10—15  мм на  участке противоположном
от  брыжейки. Перед разрезом многие хирурги
производят инъекцию вазопрессина (0,2 МЕ / мл)
в  трубу. На  рисунке показана инъекция в  бры-
жейку маточной трубы: при разведении раствора
и  контроле общего количества введенного пре-
парата требуется осторожность. Эта осторожность
позволяет свести к минимуму кровотечение в ме-
сте проведения сальпингостомии. Разрез можно
осуществить лазером, монополярной электрохи-
рургической иглой или ножницами. Идеальными
способами удаления эктопической беременности
Рис. 9. Линейная сальпингостомия при трубной внема-
точной беременности. (A) Труба зафиксирована, в нее вве-
ден разведенный раствор вазопрессина. (Б) Разрез выпол-
нен с  противоположного от  брыжейки края над плодным
яйцом. (В) Плодное яйцо удаляется с  помощью атравма-
тических щипцов. (Г) В зоне имплантации плодного яйца
производится тщательный гемостаз
Глава 13
из трубы является гидродиссекция и отделение ту-
пым методом с помощью аспирационного иррига-
тора. После мобилизации трубы продукты зачатия
захватывают и помещают в мешочек, чтобы свести
к  минимуму возможность потери ткани в  брюш-
ной полости или брюшной стенке во время ее эва-
куации. Кровотечение из трубы можно купировать
с  помощью минимального воздействия биполяр-
ного электрического тока (важно не  затрагивать
трубный эндотелий) или с помощью лигирования
брыжейки маточной трубы тонким швом. Ушивать
разрез трубы не имеет смысла [79, 80].
Если врач решил произвести сальпингэкто-
мию, можно выполнить тотальную или частич-
ную сальпингэктомию (рис.  10). При проведении
тотальной сальпингэктомии с целью обеспечения
гемостаза проксимального отдела трубы в интер-
стициальном отделе трубы используют биполяр-
ные электрохирургические или ультразвуковые
инструменты. Затем пересекают кровеносные со-
суды брыжейки, что обеспечивает удаление фал-
лопиевой трубы. Следует соблюдать осторожность,
чтобы не  повредить сосуды, кровоснабжающие
яичник. При выполнении частичной или сегмен-
тарной сальпингэктомии также следует осущест-
влять разрез проксимального и  дистального от-
делов трубы, чтобы получить доступ к эктопично
расположенному плодному яйцу. Затем выполня-
ют разрез брыжейки маточной трубы под эктопи-
ческим образованием.
Рис. 10. Частичная сальпингэктомия при внематочной бе-
ременности. Источник: Nezhat et al. Operative Gynecologic
Laparoscopy
Хирургическое лечение тазовой боли
Риск повторной внематочной беременности
составляет 10—30%. Если во  второй трубе визу-
ализируется патология, для уменьшения риска
последующей внематочной беременности лучше
использовать консервативное, а  не  радикальное
хирургическое вмешательство. В  целом стоит от-
метить, что различия в данных о частоте возник-
новения рецидивов внематочной беременности
после радикального и  консервативного хирурги-
ческих вмешательств не  позволяют прийти к  од-
нозначному заключению [81].
Хирургическое лечение других типов внема-
точной беременности  — в  рудиментарном роге
матки, овариальной, шеечной и брюшной — явля-
ется более сложным. Хирургическое лечение эк-
топической беременности в  рудиментарном роге
осложняется тем, что приходится производить
клиновидную резекцию в  области рога (рис.  11).
Классически это осуществляется лапаротомиче-
ским доступом, но  возможно применение лапа-
роскопической методики [82]. Во  время лапаро-
скопической клиновидной резекции рога матки
зачастую сложно достичь гемостаза вследствие
хорошей васкуляризации этого участка. Исполь-
зование сосудистых зажимов позволяет облегчить
клиновидную резекцию рога матки, возможность
наложения швов для обеспечения гемостаза яв-
ляется критическим условием для успешного за-
вершения лапароскопического вмешательства [83].
Хирургическое лечение яичниковой эктопической
беременности может также быть технически до-
вольно сложным, так как необходимо произвести
полную резекцию патологических тканей без чрез-
мерного повреждения нормальной ткани яичника.
Нецелесообразно использовать консервативное
хирургическое вмешательство в  случае шеечной
эктопической беременности, поскольку эти попыт-
ки часто сопровождаются кровотечением. У паци-
енток со  стабильным артериальным давлением
лечение шеечной беременности лучше всего про-
водить комбинированно: провести радиографиче-
скую эмболизацию, назначить метотрексат (одно-
Рис. 11. Линейная сальпингэктомия при беременности
в интерстициальном отделе маточной трубы
217
кратно или многократно) и произвести инъекцию
хлорида калия интраамниотически или интрафе-
тально (при наличии сердечной деятельности пло-
да) [84,  85]. Опыт применения такой комбиниро-
ванной терапии довольно ограничен [86, 87]. При
наличии массивного кровотечения из  половых
путей для его остановки можно использовать вну-
триартериальную эмболизацию или наложить шов
на шейку матки. Оба метода альтернативны гисте-
рэктомии. Если брюшная беременность диагности-
руется на ранней стадии, для отделения продуктов
зачатия от окружающих тканей и их удаления мож-
но выполнить лапароскопическое хирургическое
вмешательство [88]. В  случае, если брюшная бе-
ременность диагностируется лишь во  втором или
третьем триместре, следует выбирать только лапа-
ротомический доступ. Частым осложнением опе-
ративного вмешательства является массивное кро-
вотечение, возникающее при удалении плаценты.
Во многих случаях лучшим решением оказывается
оставление плаценты на  месте и  послеопераци-
онное лечение метотрексатом. Еще один способ
остановки кровотечения — эмболизация внутрен-
ней подвздошной артерии, маточной артерии или
других сосудов, осуществляющих кровоснабжение
интересующей зоны.
Если врач выбрал консервативное хирургиче-
ское лечение эктопической беременности, важно
отслеживать в  послеоперационном периоде по-
казатели ХГЧ. Следует выполнить серию анализов,
пока ХГЧ не  станет отрицательным. Пациенткам
с  отрицательным резусом необходимо также на-
значить антирезус-иммуноглобулин.
ПОЛИП ЭНДОМЕТРИЯ
И ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА
Полипы эндометрия и  цервикального канала
встречаются довольно часто. Во  время ежегодно-
го осмотра полипы цервикального канала обна-
руживают примерно у  4% женщин, а  полипы эн-
дометрия примерно у  7% [89]. У  27% пациенток,
имеющих полипы цервикального канала, обнару-
живают также полипы эндометрия. Такие поли-
пы часто бессимптомны, хотя могут проявляться
в виде маточного кровотечения. Риск озлокачест-
вления полипов эндометрия составляет менее 5%
[90]. Изредка пациентки с  полипами эндометрия
предъявляют жалобы на  болезненные менструа-
ции или схваткообразные боли внизу живота, ко-
торые, видимо, вызваны обструкцией цервикаль-
ного канала.
Полипы цервикального канала можно удалять
в  амбулаторных условиях щипцами для биопсии.
Если полипы большие по  размеру, следует нало-
218
жить зажим примерно на 0,5 см выше начала нож-
ки, наложить лигатуру между зажимом и шейкой,
снять зажим и  затем разрезать по  линии, остав-
шейся от  сдавливания тканей зажимом. Для ис-
ключения озлокачествения все удаленные ткани
следует отправить на  гистопатологическое иссле-
дование. Полипы эндометрия удаляют гистеро-
скопически с помощью петли или щипцов (напри-
мер, щипцов Корсона).
ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз может сопровождаться различны-
ми болевыми синдромами: острой болью, перио-
дической болью или ХТБ. Хирургическое лечение
болевого синдрома, вызванного эндометриозом,
обсуждается в гл. 10 и 11.
ЭНДОСАЛЬПИНГИОЗ
В настоящее время нет четкого ответа на вопрос,
может  ли эндосальпингиоз быть причиной тазо-
вой боли, так как в  литературе описаны единич-
ные случаи заболевания. Эту патологию даже при
лапароскопии часто путают с эндометриозом. Ле-
чение хирургическое и идентично лечению эндо-
метриоза.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ
Злокачественные новообразования репродук-
тивных органов могут клинически проявляться
острыми или периодическими тазовыми болями
или болями в животе. Хирургическое лечение этой
группы заболеваний описывается в гл. 8 и 26.
МИОМА МАТКИ
Лейомиомы могут вызывать значительное хрони-
ческое давление, дискомфорт или тазовые боли.
При дегенерации лейомиомы могут вызывать
острые тазовые боли. Оценке и  хирургическому
лечению лейомиом посвящена гл. 7.
СИНДРОМ СОХРАНЕННОЙ ТКАНИ
ЯИЧНИКОВ ( СИНДРОМ КУЛЬТИ ЯИЧНИКА )
Синдром сохраненной ткани яичников заклю-
чается в  неполном удалении овариальной ткани
во время экстирпации одного или обоих яичников
Глава 13
с  сопутствующей гистерэктомией или без тако-
вой. Обычно это пациентки с  ХТБ, появившейся
после гистерэктомии с  двусторонним удалением
придатков матки. Заболевание встречается, хотя
и  значительно реже, у  пациенток после односто-
ронней овариэктомии. Синдром культи яичника,
вероятно, встречается чаще, чем принято полагать
[91], поскольку он часто не  принимается во  вни-
мание при ведении пациентки с тазовыми болями
после гистерэктомии и  двусторонней овариэкто-
мии [92, 93].
Синдром оставленной ткани яичника чаще
всего проявляется после технически сложной
овариэктомии. Наиболее распространенными
предрасполагающими факторами являются вос-
палительные заболевания органов малого таза
в анамнезе, спаечный процесс после предыдущего
хирургического вмешательства, воспалительные
заболевания кишечника и  эндометриоз. Важным
фактором является наличие спаек, образовавших-
ся в  результате предшествующего оперативного
вмешательства или какого-либо заболевания. Спа-
ечный процесс осложняет овариэктомию и повы-
шает риск неполного удаления органа. Важным
фактором риска возникновения синдрома культи
яичника является попытка выделения яичника
из  спаек тупым методом. Вместо этого рекомен-
дуется удалять единым блоком спайки вместе
с  яичником. Еще одним техническим приемом,
повышающим риск возникновения синдрома со-
храненной ткани яичника, является наложение
зажима на  яичниковые сосуды близко к  самому
яичнику: при этом часть овариальной ткани, при-
легающей к  сосудам, может остаться на  прокси-
мальной стороне зажима [94]. Причиной синдрома
оставленной ткани яичника может быть также ис-
пользование эндоскопических лигатурных петель
(эндолуп) для перевязки воронко-тазовых связок
без выполнения скелетирования сосудов [95].
Синдром оставленной ткани яичника может
проявиться в течение периода от нескольких меся-
цев до пяти и более лет после овариэктомии. Сим-
птомы могут быть разнообразными, однако наи-
более распространенными симптомами являются
(1) тазовая боль, (2) диспареуния и / или (3) нали-
чие опухолевидного образования в малом тазу. Бо-
лее 90% пациенток предъявляют жалобы на  боли
в животе или малом тазу. Во время осмотра живо-
та обычно визуализируются множественные по-
слеоперационные рубцы. При глубокой пальпа-
ции может определяться болезненность, обычно
со стороны, где оставлена ткань яичника. Как пра-
вило, объем оставленных тканей настолько мал,
что не определятся при пальпации живота. В ходе
осмотра наружных половых органов и  влагали-
ща обычно определяются признаки эстрогенного
Хирургическое лечение тазовой боли
эффекта: нормальный размер половых губ, сли-
зистая оболочка влагалища влажная, кольпоцито-
логически — с нормальным индексом созревания.
Тракции шейки матки могут быть болезненными.
В ходе двуручного обследования в некоторых слу-
чаях пальпируется объемное образование, однако
его отсутствие не  противоречит диагнозу. Если
объемное образование пальпируется, оно обыч-
но болезненное, небольшого размера (менее 5 см)
и расположено на боковой стенке таза или на лате-
ральной стенке влагалища близко к своду.
Для определения тактики ведения пациент-
ки (решения вопроса о  необходимости хирурги-
ческого вмешательства) следует выполнить ла-
бораторные исследования и  инструментальную
диагностику, позволяющую подтвердить диагноз
культи яичника. Если пациентка не получает гор-
мональную заместительную терапию или терапия
прекращена за несколько недель до обследования,
диагноз подтверждается при выявлении в  сыво-
ротке фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
менее 40  мМЕ / мл и  эстрадиола выше 30 пг / мл.
Уровни ФСГ и эстрадиола, характерные для пери-
менопаузы, выявляют у 50—75% пациенток с син-
дромом оставленной ткани яичника. При подо-
зрении на  синдром культи яичника, если уровни
ФСГ и  эстрадиола соответствуют постклимаксу,
рекомендуется провести пробу с агонистами ГнРГ
[96, 97]. Агонисты ГнРГ сначала стимулируют вы-
брос гонадотропинов и, следовательно, синтез
эстрогенов яичниками. Этот факт лежит в  основе
пробы с  агонистами ГнРГ: вначале определяет-
ся базовый уровень эстрадиола, затем назначают
курс агониста ГнРГ (например, лейпролид-депо
3,75  мг внутримышечно один раз или лейпролид
1 мг в день в течение трех дней подкожно), и 4—7
дней спустя вновь измеряют уровень эстрадио-
ла. При наличии восприимчивой к  воздействию
гормонов ткани яичника происходит значитель-
ное повышение концентрации эстрадиола. Дан-
ный тест неприменим, если пациентка получает
экзогенные эстрогены. Применение инструмен-
тальных методов исследования помогает уста-
новить диагноз и  выбрать тактику оперативного
вмешательства. Трансвагинальное УЗИ позволя-
ет выявить опухолевидное образование в  малом
тазу в  более чем 50% случаев [98, 99]. Для повы-
шения точности УЗИ-диагностики можно прове-
сти предварительное лечение кломифеном [100].
Курс кломифена цитрата (100  мг / день) в течение
5—10  дней стимулирует образование фолликулов
примерно в  90% случаев, что облегчает визуа-
лизацию ткани яичников при УЗИ. Не  все культи
яичника содержат функциональные фолликулы,
поэтому данная техника не всегда помогает. Высо-
коэффективно проведение компьютерной томо-
219
графии с внутривенным контрастированием [101].
Такой метод наиболее целесообразен, если культя
очень маленького размера, окружена плотными
спайками и не имеет кистозный характер. При на-
личии расширения мочеточников, гидронефроза
или отклонения хода мочеточников следует опре-
делить содержание азота мочевины и креатинина
в крови. В некоторых случаях диагноз культи яич-
ника ставят только во время операции. Лапароско-
пия является несовершенным диагностическим
инструментом, так как культя яичника нередко
«спрятана» за плотными спайками.
Оптимальным видом лечения пациенток
с  ХТБ, обусловленной синдромом сохраненной
ткани яичника, является хирургическое удаление
[91, 92, 102, 103] даже несмотря на то, что это слож-
ная операция со  значительным риском осложне-
ний, а показатель послеоперационных рецидивов
составляет 8—15%. Нередко в целях удаления куль-
ти приходится выполнять несколько операций [91,
102]. Альтернативой хирургическому вмешатель-
ству служат медикаментозное лечение и  лучевая
терапия [104]. В  качестве метода лечения также
предлагается аспирация кист под ультразвуковым
контролем [98].
Хирургическое лечение можно осуществлять
лапароскопическим или лапаротомическим до-
ступом, но, как правило, предпочтение отдается
лапаротомии [92, 103, 105]. Приверженцы лапа-
ротомического подхода считают, что при нали-
чии плотных спаек и  нарушении анатомических
взаимоотношений хирургическое вмешательство
является крайне сложным, и  лапароскопический
подход здесь неуместен. Резекция культи яичника
сопровождается значительным риском поврежде-
ния мочеточников, кишечника и крупных сосудов,
одновременно вследствие наличия плотных спаек
и  нарушения анатомических взаимоотношений
повышен риск случайных повреждений других
органов. В  связи с  этим существует правомер-
ное опасение, что лапароскопическим доступом
трудно выполнить оптимальную резекцию. Тем
не менее в нашем распоряжении имеются данные,
свидетельствующие об успешном лапароскопиче-
ском лечении этого заболевания [102, 106—108].
По нашим неопубликованным наблюдениям, доля
успешных лапароскопических операций составля-
ет 95%.
Независимо от  того, какой хирургический
подход выбран, для оптимизации исходов жела-
тельно провести определенную предоперацион-
ную подготовку. В  случае небольшой непальпи-
руемой культи для облегчения идентификации ее
во время операции можно назначить кломифена
цитрат (применение этого препарата для эхо-
графической оценки описано выше). С помощью
220
предоперационной пиелографии, компьютерной
томографии и / или эхографии можно снизить
риск повреждения мочеточников во  время опе-
рации. Также важна полная подготовка кишечни-
ка, так как интраоперационно может произойти
ранение кишечника или потребуется резекция
кишечника.
Во время операции в целях обнажения культи
яичника обычно требуется обширное и трудоем-
кое рассечение спаек сальника и кишечника. Из-
за  потенциального наличия множественных ип-
силатеральных и  билатеральных культей, важно
провести точное восстановление анатомических
структур. После обнажения культи рекомендует-
ся проведение ревизии забрюшинного простран-
ства: это позволяет осуществить надежный до-
ступ, обеспечивающий полное иссечение культи
яичника (рис. 12). Вскрытие брюшины на уровне
верхнего края входа в малый таз и вдоль хода мо-
четочника обеспечивает мобилизацию, защиту
мочеточника и полное иссечение всей брюшины,
спаянной с культей. Это также позволяет выпол-
нить коагуляцию или перевязку сосудов, питаю-
щих культю, которые выявляются по ходу опера-
ции. Диссекцию вдоль хода мочеточника обычно
продолжают вплоть до  выявления опухолевид-
ного образования, которое, как правило, распо-
лагается на  брюшине боковой стенки таза около
овариальной ямки или свода влагалища. Часто
требуется отделение мочевого пузыря от  свода
влагалища. В ряде случаев выполняется резекция
части влагалища, мочевого пузыря, толстой киш-
ки или мочеточника в  случае, если опухолевид-
ное образование спаяно с  одной из  этих струк-
тур. Во  избежание повреждения мочеточников
Глава 13
целесообразно установить в  них стенты, однако
единой точки зрения по этому вопросу не суще-
ствует. На  основе изучения отдельных случаев
мы обнаружили, что использование стентов осо-
бенно эффективно при лапароскопической экс-
цизии. Рекомендуется установить в области уда-
ленной культи рентгено-контрастные сосудистые
скобки. В  случае рецидива они служат ориенти-
ром для проведения радиоаблации или повтор-
ного оперативного вмешательства. Учитывая ча-
стоту рецидивов (10%), необходимо применение
агрессивного подхода, обеспечивающего иссече-
ние плотно прилегающей брюшины и полную ре-
зекцию культи.
СИНДРОМ РЕЗИДУАЛЬНОГО
( ОСТАВЛЕННОГО ) ЯИЧНИКА
Синдром резидуального яичника выражается
в  наличии персистирующей тазовой боли, диспа-
реунии и / или опухолевидного образования в  ма-
лом тазу после гистерэктомии без двусторонней
аднексэктомии, т. е. консервации одного или обо-
их яичников. Частота возникновения синдрома
точно не  определена, но, судя по  литературным
источникам, колеблется от 0,9% до 4,9% [109, 110].
Считается, что основным этиологическим факто-
ром возникновения боли при синдроме оставлен-
ного яичника являются спайки в  полости малого
таза, особенно если наблюдается инкапсуляция
яичника плотными спайками. У пациенток с син-
дромом резидуального яичника наблюдается вы-
сокая частота формирования спаек, что часто ос-
ложняет последующее хирургическое лечение.
Рис. 12. Синдром культи яичника. (A) Ткань
яичника на  левой стенке таза. (Б) После уда-
ления ткани яичника видно, что она распола-
галась непосредственно над левым мочеточ-
ником, в  данном случае требуется проведение
диссекции в забрюшинном пространстве
Хирургическое лечение тазовой боли
Этиологическим фактором синдрома является на-
личие в анамнезе операций на органах таза, пред-
шествующих гистерэктомии — данный факт име-
ет место в  35—79% случаев. Одновременно стоит
отметить, что многие пациентки с  синдромом
оставленного яичника отмечали наличие тазовых
болей и  до  гистерэктомии. Персистирующая или
рецидивирующая тазовая боль может быть обу-
словлена неадекватным лечением причины боли,
например, выполнением простой гистерэктомии
при синдроме тазового полнокровия или эндоме-
триозе. С другой стороны, боль может быть вызва-
на перенесенным воспалительным заболеванием
органов малого таза или быть нейропатической
по своей природе. Наличие аномалий ноцицепции
может также предрасполагать к  возникновению
у  пациентки болевых симптомов вследствие раз-
вития спаек или персистрирующих функциональ-
ных кист яичников.
Синдром резидуального яичника обычно слу-
жит причиной рецидивирующей боли или ХТБ,
в редких случаях — острой. Рецидивирующая боль
часто бывает цикличной или может возникать при
половом контакте. При бимануальном исследо-
вании определяется выраженная болезненность
одного или обоих яичников, подпаянных к  своду
влагалища. У многих пациенток определяется бо-
лезненное образование в малом тазу у свода вла-
галища. При синдроме оставленных яичников оз-
локачествление встречается нечасто (в 0,1—0,35%
случаев), однако и  этот вариант следует принять
во  внимание. Использование инструментальных
методов исследования целесообразно как с  диа-
гностической целью, так и  для оценки потенци-
альной возможности озлокачествления. Отдель-
но стоит упомянуть диагностику с  применением
агонистов ГнРГ: исходя из  того предположения,
что при синдроме остаточных яичников важней-
шую патогенетическую роль играют именно яич-
ники, подавление их  функции должно привести
к уменьшению симптомов [97]. В качестве диагно-
стического и  лечебного метода можно использо-
вать лапароскопию.
Возможно проведение медикаментозного ле-
чения, однако его эффективность недостаточно
изучена. Рекомендуемые виды медикаментозного
лечения включают заместительную гормональ-
ную терапию эстрогенами, комбинированные
оральные контрацептивы, агонисты ГнРГ и проге-
стины (например, медроксипрогестерона ацетат).
Но  все  же обычно проводят хирургическое лече-
ние. Боль при синдроме обусловлена наличием
яичников, поэтому лучшим способом лечения яв-
ляется овариэктомия. Объем хирургического вме-
шательства зависит от конкретного случая, обычно
проводится сальпингооофорэктомия (аднексэкто-
221
мия), адгезиолизис, а  в  некоторых случаях  — до-
полнительно иссечение или деструкция очагов эн-
дометриоза. Почти во всех исследованиях, данные
которых опубликованы в литературе, применялся
лапаротомический доступ, однако имеются сведе-
ния и  об  успешных лапароскопических операци-
ях [111]. При хирургическом вмешательстве могут
возникнуть технические сложности, обусловлен-
ные обширным спаечным процессом. В  связи
с  этим важно провести предоперационную под-
готовку кишечника (возможно случайное ранение
кишечника или возникновение необходимости
в  резекции). Крайне важна идентификация мо-
четочников. Для обеспечения адекватного доступ
к  яичникам часто приходится выполнить диссек-
цию мочеточников в забрюшинном пространстве.
Если нарушены анатомические взаимоотношения
органов малого таза и  это осложняет визуализа-
цию мочеточников, в  них рекомендуется устано-
вить стенты.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Доброкачественные опухоли яичников обычно
не сопровождаются тазовыми болями. Тем не ме-
нее в  некоторых случаях, особенно при разрыве
или перекруте они могут вызвать острые или ре-
цидивирующие тазовые боли. Описание их  лече-
ния не входит в задачи этой главы.
СИНДРОМ ТАЗОВОГО
ВЕНОЗНОГО ПОЛНОКРОВИЯ
Мнения специалистов относительно синдро-
ма тазового венозного полнокровия расходятся,
но все же результаты большинства исследований,
особенно проведенных Бирдом и  соавторами,
позволяют выделить этот синдром в  отдельный
диагноз и  утверждать, что он является частой
причиной тазовых болей у  женщин [112—114].
Это исследование позволяет предположить, что
синдром тазового полнокровия наиболее точно
определяется триадой: тазовые боли, варикозное
расширение вен таза и венозное полнокровие с за-
держкой опорожнения тазовых вен. Важно пони-
мать, что визуализация варикозного расширения
вен подтверждает диагноз синдрома тазового пол-
нокровия и что флебография в целях подтвержде-
ния стаза и кровенаполнения является решающим
диагностическим критерием. Используя данное
определением синдрома тазового венозного пол-
нокровия, Сойсал и сотрудники провели исследо-
вание и  обнаружили, что этот синдром является
возможной причиной тазовых болей у  40% и  по-
222
тенциально единственной причиной у  30% жен-
щин с ХТБ [115].
Тазовые боли являются главенствующим сим-
птомом синдрома тазового полнокровия. Паци-
енты описывают их как ноющие, тупые боли в об-
ласти таза, сходные по характеру с болями в ногах
у людей с симптоматичным варикозным расшире-
нием вен нижних конечностей. Боль обычно воз-
никает или обостряется при простых действиях,
таких как ходьба или изменение положения. Про-
явления боли особенно сильны перед менструа-
цией; это явление называется застойной дисме-
нореей. Застойная дисменорея обнаруживается
приблизительно в 90% случаев синдрома тазового
полнокровия [114]. У ряда пациенток наблюдают-
ся резкие пароксизмальные обострения, прояв-
ляющиеся в  возникновении острой боли. Иногда
боль настолько интенсивная, что пациентка об-
ращается в  стационар, где часто ставят ошибоч-
ный диагноз, например, острый аппендицит или
воспалительное заболевание органов малого таза.
Еще одним характерным симптомом синдрома
тазового полнокровия является тяжелая диспаре-
уния, которая встречается у  70—80% пациенток.
Типичным проявлением синдрома тазового за-
стоя также является возникновение тазовой боли
после полового акта и  продолжающейся до  24 ч;
этот симптом наблюдается у 65% пациенток.
При пальпации живота примерно у 75% паци-
енток с  синдромом тазового полнокровия выяв-
ляется болезненность в «точке яичника» (рис. 13).
Эта точка находится на  стыке верхней и  средней
трети линии, проведенной от  верхней передней
ости подвздошной кости к  пупку [114]. Глубокая
пальпация в  этой точке позволяет воспроизвести
Рис. 13. Иллюстрация расположения «точки яичников».
Появление тазовой боли при пальпации данного участка
передней брюшной стенки предполагает диагноз синдро-
ма тазового венозного полнокровия
Глава 13
тазовую боль, на которую жалуется пациентка. Как
полагают, это вызвано сдавлением яичниковой
вены, что приводит к повышению давления в ве-
нозном сплетении ворот яичника. При пальпации
шейки матки часто наблюдается боль и болезнен-
ность при тракциях, а  также может выявиться
болезненность маточно-крестцовых связок и  па-
раметрия. Для синдрома тазового полнокровия
весьма характерны болезненные ощущения при
пальпации матки и придатков [114].
При наличии тазовых болей гинекологи обыч-
но проводят диагностическую лапароскопию, од-
нако при диагностике синдрома тазового веноз-
ного полнокровия этот метод не  надежен, хотя
иногда и  обеспечивает визуализацию варикозно
расширенных вен [116]. Высокое внутрибрюшное
давление и  поза Тренделенбурга, которую паци-
ентка принимает при лапароскопическом иссле-
довании органов таза, способствует венозному
оттоку и  уменьшает расширение вен, что затруд-
няет выявление варикозного расширения вен таза,
даже при наличии такового. Важно понимать, что
ни  идентификация варикозно расширенных вен,
ни  отрицательные результаты лапароскопиче-
ского обследования не являются достаточным ос-
нованием для подтверждения или опровержения
диагноза синдрома тазового венозного полнокро-
вия. Даже если выявлено варикозное расширение
вен, для подтверждения застоя необходимо про-
ведение флебографии. Аналогично, если при ла-
пароскопическом обследовании получены отри-
цательные результаты, все равно показана тазовая
флебография: Бирд и соавторы обнаружили, осно-
вываясь на данных флебографического исследова-
ния, что около 90% пациенток с тазовыми болями
и  отрицательными лапароскопическими резуль-
татами все-таки имели синдром тазового полно-
кровия [112].
Тазовая флебография в настоящее время явля-
ется золотым стандартом диагностики синдрома
тазового полнокровия [112]. Существуют различ-
ные методики, однако наиболее распространена
селективная ретроградная флебография яичников
и  чрезматочная (трансутеринная) флебография.
Последний метод получил наибольшее признание,
поскольку обеспечивает наибольшую точность
диагноза, а также прост в использовании и эконо-
мически выгоден [112, 117, 118]. Посредством инъ-
екции в миометрий дна матки в венозную систему
матки вводят водорастворимое контрастное веще-
ство. Для облегчения этой процедуры применяют
специальную однопросветную иглу и  металличе-
ский футляр (систему для многократного пользо-
вания поставляет Rocket Needle, Rocket  Co., Лон-
дон, Великобритания; систему для одноразового
использования — Cook Women’s Health, Блуминг-
Хирургическое лечение тазовой боли
тон, Индиана). Иглу проводят через шейку матки
в  специальном концентрическом футляре, кото-
рый закрывает почти всю иглу, обнажая только
ее кончик длиной 0,5  см. Пациентку укладывают
на спину, желательно в позицию Тренделенбурга.
Вводят 20—30 мл контрастного вещества, возмож-
но одновременное сдавливание брюшной полости
или без такового. Первое изображение получают
сразу по  окончанию инъекции, второе изображе-
ние 20 с спустя, а третье через 60 с после инъекции
(рис. 14). Поскольку трансутеринная флебография
является болезненной процедурой, может потре-
боваться проведение седации и / или общей или
местной анестезии. Бирд и соавторы разработали
балльную систему оценки показателей флебогра-
фии, учитывающую максимальный диаметр вен
Рис. 14. Трансцервикальная антеградная тазовая флебо-
грамма. Снимки выполнены сразу после инъекции рентге-
ноконтрастного препарата и через 60 с
223
Таблица 4. Балльная система для интерпретации
результатов чрезматочной тазовой венографии
Баллы
1 2 3
Максимальный диаметр яичниковых 1—4 5—8 >8
вен (мм)
Время элиминации контрастного 0 20 40
вещества после окончания
инъекции (с)
Застой в яичниковом венозном норма умеренный выраженный
сплетении
яичника, время исчезновения контраста и  сте-
пень венозного застоя в  яичниковом сплетении
(табл. 4) [112]. Количество баллов может варьиро-
вать от  3 до  9, причем 3—4 балла соответствуют
норме, а  5—9  — возрастающей степени тазового
полнокровия. Этот метод проверен другими авто-
рами [115].
Селективную яичниковую флебографию мож-
но выполнять через яремную [119] или через бе-
дренную вену (рис.  15) [120—122]. Эта техника
предполагает использование местной анестезии,
обычно с седацией, и заключается в пункции об-
щей бедренной вены и  установки интродьюсера
малого диаметра. Под рентгеноскопическим кон-
тролем специальный тефлоновый катетер уста-
навливают в вены яичника и впрыскивают неион-
ное водорастворимое контрастное вещество. Вена
правого яичника впадает прямо в нижнюю полую
Рис. 15. Селективная ретроградная тазовая флебограмма
224
вену, поэтому ее труднее канюлировать, следует
использовать катетер иного типа или размера,
чем для левой вены. Некоторые авторы считают,
что эта инвазивная техника является наилучшим
методом диагностики варикозного расширения
вен таза. Кеннеди и  Хеммингвей рекомендуют
использовать следующие диагностические кри-
терии: максимальный диаметр вены яичника
10 мм, застой в венозном сплетении яичника, на-
полнение вен за срединной линией или варикоз-
но расширенных вен вульвы или бедер [123]. Эти
критерии не так хорошо проверены или стандар-
тизированы как используемые при трансутерин-
ной флебографии.
В  результате рандомизированного плацебо-
контролируемого двойного слепого исследования
была доказана эффективность медикаментоз-
ного лечения медроксипрогестерона ацетатом
(50  мг / день) [124]. Однако, когда через четыре
месяца лечение медроксипрогестерона ацетатом
было приостановлено, болевые симптомы вскоре
появились вновь и  в  прежнем объеме. В  указан-
ном исследовании также оценивалась эффектив-
ность психотерапии, результаты показывают, что
использование ее в виде монотерапии нерезуль-
тативно. Тем не  менее психотерапия позволила
продлить эффект лечения медроксипрогестерона
ацетатом. В  ходе другого исследования терапия
агонистом ГнРГ гозерелина ацетатом (3,6 мг / ме-
сяц в течение 6 месяцев) сравнивалась с лечени-
ем медроксипрогестерона ацетатом. Гозерелин
оказался более эффективным [115]. Недавно на-
чато изучение эмболизации вен, результаты на-
блюдений выглядят обнадеживающими [120—
122, 125—131]. Сообщений о рандомизированных
клинических испытаниях венозной эмболизации
пока нет.
Хирургическое лечение преимущественно
проводится в объеме гистерэктомии и двусторон-
него удаления придатков матки. Также возможно
выполнение двустороннего лигирования яични-
ковых вен (вблизи впадения левой вены в почеч-
ную вену и  правой в  нижнюю полую). Данные
наблюдений позволяют сделать вывод, что, когда
нет сомнений в  диагнозе тазового полнокровия,
он подтвержден в  результате флебографического
исследования и не выявлено иной причины тазо-
вых болей, удаление яичников и матки позволяет
излечить пациентку. Бирд и  соавторы подвергли
гистерэктомии с  двусторонней аднексэктомией
36 пациенток с синдромом тазового полнокровия,
подтвержденным флебографическим путем, при-
чем у 33 из них долговременное медикаментозное
лечение было неэффективно [132]. В  результате
хирургического лечения наблюдалась разительная
положительная динамика: улучшились показате-
Глава 13
ли субъективной оценки боли, пациентки отме-
тили возвращение к  нормальному образу жизни
и значительное повышение частоты половых кон-
тактов. Следует тщательно взвесить, оправдана ли
такая операция: хотя она явно приносит пользу,
наблюдаются и недостатки, а именно утрата фер-
тильности и  необходимость проведения долго-
срочной гормональной заместительной терапии.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Лапароскопия считается золотым стандартом
диагностики воспалительных заболеваний орга-
нов малого таза (ВЗОМТ), но  диагноз чаще все-
го ставят, основываясь на  клинической картине,
не  прибегая к  лапароскопическому вмешатель-
ству. Лечение ВЗОМТ почти всегда медикаментоз-
ное. Хирургическое лечение применяют нечасто,
обычно в  случаях формирования тубоовариаль-
ного абсцесса (ТОА). Если воспалительные забо-
левания органов малого таза осложняются фор-
мированием ТОА, а  медикаментозное лечение
малоэффективно, необходимо дренирование ТОА.
Дренирование можно осуществить без хирурги-
ческого вмешательства, посредством трансваги-
нальной или чрезкожной аспирации под ультра-
звуковым контролем [133—135]. Хирургическое
лечение можно осуществлять лапароскопическим,
лапаротомическим или кольпотомическим досту-
пом. Предпочтение обычно отдают лапароскопи-
ческому и кольпотомическому доступам, посколь-
ку они менее инвазивны, чем лапаротомический
и, в  то  же время, их  эффективность сопоставима
[136—138]. В тяжелых случаях, когда ТОА представ-
ляет опасность для жизни, может потребоваться
гистерэктомия с аднексэктомией.
После ВЗОМТ у 30% женщин развивается ХТБ.
Хотя этот симптомокомплекс обычно называют
хроническими ВЗОМТ, данных, доказывающих,
что причиной боли является хронический инфек-
ционный процесс, нет [139]. Отсутствуют четкие
доказательства эффективности медикаментозно-
го или хирургического лечения ХТБ, ассоцииро-
ванной с  ВЗОМТ, но  описание отдельных случаев
позволяет предположить, что выполнение гисте-
рэктомии и  двустороннего удаления придатков
матки позволяет устранить болевой синдром.
ПОСТОПЕРАЦИОННЫЕ КИСТЫ БРЮШИНЫ
Кисты, которые развиваются после операции
на органах таза, могут быть инклюзионными или
постоперационными. Инклюзионные кисты — это
Хирургическое лечение тазовой боли
доброкачественные образования, которые сфор-
мировались вследствие скопления жидкости меж-
ду спайками, окружающими яичник. Послеопе-
рационные кисты брюшины представляют собой
редко встречающиеся кисты брюшной полости
или полости малого таза, которые выстланы мезо-
телием и связаны с наличием спаек. Зачастую они
проявляются в виде ХТБ. Такие кисты могут поя-
виться в течение длительного времени после опе-
рации, иногда через несколько месяцев или даже
лет. Данный симптомокоплекс диагностируется
исключительно у женщин [140]. УЗИ почти всегда
выявляет одну или более больших кистозных опу-
холевых образований с тонкими стенками и пере-
городками.
Лечение проводится иногда посредством
аспирации тансвагинальным доступом; доля ре-
цидивов составляет приблизительно 50% [140].
В  случае рецидива после дренирования, одной
из  опций является инстилляция этанола. В  каче-
стве хирургического лечения используют эксци-
зию или простой адгезиолизис. В  большинстве
случаев хирургическое вмешательство трудно-
выполнимо из-за  наличия обширного спаечного
процесса вследствие предыдущих операций. Вы-
полнение операции лапароскопическим доступом
часто невозможно.
ПЕРВИЧНАЯ ДИСМЕНОРЕЯ
Дисменорея представляет собой сильные схватко-
образные боли внизу живота, в нижней части спи-
ны и верхней части бедер, возникающие во время
менструации или перед ее началом. Дисменорея
часто встречается как у подростков, так и у взрос-
лых женщин, поэтому ее лечение является про-
блемой и отдельных пациенток, и общественного
здравоохранения в  целом. Боли во  время мен-
струации в той или иной степени отмечают у себя
75% женщин, сильную боль — примерно 15% [141].
Женщины, страдающие от  дисменореи, зачастую
теряют трудоспособность, что имеет серьезные
экономические и социальные последствия.
Первичной дисменореей называют сильную
менструальную боль без наличия патологии орга-
нов таза, которая могла  бы быть причиной боли;
таким образом, первичная дисменорея является
диагнозом исключения. Первичная дисменорея
начинается, как правило, через 6—12 месяцев по-
сле менархе и  совпадает с  началом овуляторных
циклов. Многие молодые женщины, в  том числе
подростки, которым выставлен диагноз первич-
ной дисменореи, на самом деле страдают от нерас-
познанного эндометриоза. Первичная дисменорея
преимущественно обусловлена простагландина-
225
ми F2α и  E2, которые выделяются эндометрием
во время менструации.
Успешное лечение тяжелой первичной дис-
менореи может оказаться довольно сложным. Ме-
дикаментозное лечение обычно эффективно при
применении одного или более препаратов из сле-
дующих групп: оральные контрацептивы, несте-
роидные противовоспалительные средства, ин-
гибиторы ЦОГ-2, блокаторы кальциевых каналов,
такие как верапамил или нифедипин, или внутри-
маточные системы, содержащие левоноргестрел.
Если медикаментозная терапия неэффективна,
следует провести хирургическую оценку и  лече-
ние. Особенное значение имеет диагностика и ле-
чение эндометриоза, который часто служит причи-
ной дисменореи. Первичная дисменорея хорошо
поддается хирургическому лечению в  объеме ги-
стерэктомии, но  так как большинство пациенток
молоды, подобный подход сложно назвать удач-
ным решением. Краеугольным камнем консерва-
тивного хирургического лечения является разру-
шение иннервирующих матку нервных волокон.
Афферентная чувствительная иннервация матки
осуществляется в  первую очередь автономными
симпатическими нервами (Т10—l2) (рис.  16). Пе-
ресечение симпатических нервов способствует ва-
зодилатации, нарушает проведение болевых ощу-
щений и  нередко купирует боль при дисменорее.
Пресакральная нейрэктомия заключается в  пере-
сечении симпатических нервов верхнего подчрев-
ного сплетения около мыса крестца (рис. 16). Этот
Рис. 16. Иннервация органов малого таза. Верхнее под-
чревное сплетение резецировано во  время выполнения
пресакральной нейрэктомии
226
Рис. 17. Крестцово-маточная нейрэктомия или аблация
крестцово-маточного нерва
метод ослабляет боль при дисменорее примерно
в  75% случаев. Аблация крестцово-маточных не-
рвов осуществляется пересечением одноименных
связок (рис. 17), что технически легче, чем выпол-
нение пресакральной нейрэктомии, однако эф-
фективность аблации крестцово-маточных нервов
недостаточно изучена [142]. Для ослабления дис-
менореи, предположительно вызванной стенозом
цервикального канала, традиционно использова-
ли бужирование цервикального канала. Механизм
действия этого метода заключается в стимуляции
оттока крови во время менструации, уменьшения
активности чувствительных нервов, исходящих
из  шейки матки или снижении внутриматочного
давления (повышение которого обусловлено об-
струкцией). Клиническая значимость и эффектив-
ность этого метода остается спорной.
Использование пресакральной нейрэктомии
для лечения дисменореи было впервые описано
Джебулеем [143] и Рагги [144]. Блэк обобщил дан-
ные 72 статей, опубликованных с 1936 по 1963 гг.,
и  собственные исследования: после пресакраль-
ной нейрэктомии у  75—85% пациенток дисме-
норея излечивалась [145]. Эти исследования, как
и  большинство исследований пресакральной
нейрэктомии, были обсервационными (наблю-
дательными) по  своему дизайну. Чен и  соавторы
провели клиническое исследование с  участием
68 пациенток с первичной дисменореей, которые
случайным образом были распределены в группу
пресакральной нейрэктомии или группу аблации
крестцово-маточных нервов. Через 12  месяцев
оказалось, что эффективность лечения в  груп-
пе пресакральной нейрэктомии составила 82%
по  сравнению с  51% в  группе аблации крестово-
маточных нервов. В  ходе исследования оба вме-
шательства выполнялись лапароскопическим до-
ступом. До  настоящего времени пресакральная
нейрэктомия и  аблация крестцово-маточных не-
Глава 13
рвов не  нашли широкого применения в  клини-
ческой практике, но, если пациентке показано
хирургическое лечение, следует отдать предпо-
чтение пресакральной нейрэктомии.
Техника лапароскопической
пресакральной нейрэктомии
Мы рекомендуем методику, при которой доступ
осуществляется через три или четыре порта, в за-
висимости от  необходимости ретракции сигмо-
видной кишки от  мыса. После установки 5-мм
канюль в области пупка, правом и левом нижних
квадрантах пациентку переводят в  глубокое по-
ложение Тренделенбурга. Чтобы получить доступ
к  предкрестцовому пространству нетравмати-
ческим лапароскопическим инструментом осто-
рожно смещают кишечник. Если сигмовидная
кишка располагается над предкрестцовым и пред-
поясничным пространством, операционный стол
следует наклонить влево. Если, тем не  менее,
не удается обеспечить адекватный доступ, то для
манипуляций с  сигмовидной кишкой следует
установить с  левой стороны еще одну 5-мм ка-
нюлю, располагая ее выше канюли, находящейся
в левом нижнем квадранте. Для обеспечения ви-
зуализации важных анатомических ориентиров
следует аккуратно рассечь брюшину. По  нашему
мнению, оптимальный доступ можно получить,
выполнив поперечный надрез на  5—10  см ниже
бифуркации аорты, проходящий от  правого мо-
четочника до  левого мочеточника или нижних
брыжеечных сосудов, верхней прямокишечной
артерии и  сигмовидной кишки (в  большинстве
случаев левый мочеточник не виден, поскольку он
часто закрыт сигмовидной кишкой). Тщательно
выполняется тупая и  острая диссекция ареоляр-
ной ткани в  предкрестцовом и  предпоясничном
пространствах. Нервные пучки и  волокна захва-
тывают, коагулируют в дистальном и проксималь-
ном направлениях и  затем иссекают. Эта про-
цедура выполняется по  всему предкрестцовому
пространству от  левой границы разреза до  пра-
вой. Удаленную ткань подвергают гистологиче-
скому исследованию. Средние крестцовые сосуды
расположены позади верхнего подчревного спле-
тения (предкрестцового нерва), и во время проце-
дуры их легко повредить. Поэтому мы предлагаем
производить коагуляцию в проксимальном и дис-
тальном направлениях перед тем как удалять
ткань. На  этой стадии коагуляция и  пересечение
средних крестцовых сосудов вполне безопасны,
однако, если они повреждены или рассечены без
обеспечения гемостаза коагуляцией, может на-
блюдаться профузное, трудно останавливаемое
Хирургическое лечение тазовой боли
кровотечение. Еще одним сосудом, который легко
случайно повредить, является левая общая под-
вздошная вена. Она обычно спадается вследствие
наличия пневмоперитонеума, и это может поме-
шать ее идентификации. Очевидно, что следует
избегать ее ранения или коагуляции во время дис-
секции тканей. Разрез на брюшине можно ушить
по окончании процедуры, но это не обязательно.
При пресакральной нейрэктомии может воз-
никнуть ряд осложнений. Как уже упоминалось,
анатомическими структурами, расположенными
по  границе зоны диссекции являются мочеточ-
ники, сигмовидная кишка, нижние брыжеечные
и  верхние прямокишечные сосуды и  общие под-
вздошные сосуды, и  все эти жизненно важные
структуры могут быть повреждены, что сопрово-
ждается опасными последствиями. В  литературе
есть данные о таких послеоперационых осложне-
ниях, как запор, отсутствие болей в первой стадии
родов, частые позывы к мочеиспусканию и хилез-
ный асцит. Самым частым отдаленным послеопе-
рационным осложнением является запор, кото-
рый наблюдается примерно в  75% случаев [146],
клинически значимый запор наблюдался только
у 3—15% пациенток [147].
РЕЗИДУАЛЬНЫЙ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЯИЧНИК
Эктопические яичники могут быть или добавоч-
ными, или дополнительными. Добавочный яичник
представляет собой овариальную ткань, которая
полностью изолирована от  яичников, имеющих
нормальную локализацию. Предположительно,
добавочный яичник формируется из  отдельного
зачатка. Дополнительный яичник представляет
собой овариальную ткань, которая расположе-
на около яичника, имеющего нормальную лока-
лизацию, или связана с  ним. По  всей видимости,
он сформировался из  фрагмента, отделившегося
от яичника во время эмбрионального развития по-
следнего. Эктопические яичники — редко встреча-
ющийся феномен. С 1891 г. поступили сообщения
примерно о 30 случаях добавочного яичника и 22
случаях наблюдений дополнительного яичника,
подтвержденных гистологическими исследовани-
ями. Эктопические яичники, как правило, не дают
симптомов, но иногда служат причиной ХТБ после
двустороннего удаления придатков матки, если
у  пациентки наблюдается кистозное или неопла-
стическое преобразование [148].
Оптимальным видом лечения симптоматич-
ных эктопических яичников является овариэк-
томия. Часто такие яичники находятся в  забрю-
шином пространстве, поэтому, чтобы обеспечить
227
их  безопасное удаление, требуется широкая дис-
секция и  идентификация мочеточников и  пи-
тающих их  сосудов. В  литературе нет данных
о  медикаментозном лечении этого заболевания.
Поскольку тазовые эктопические яичники обычно
являются забрюшинными, следует надлежащим
образом выявить основные сосуды боковых сте-
нок таза и мочеточники.
РАЗРЫВ КИСТЫ ЯИЧНИКА
Разрыв кисты яичника обычно сопровождается
сильной острой тазовой болью, которая самосто-
ятельно проходит через 24—48 ч; хирургическое
лечение в  большинстве случаев не  требуется.
У  женщин репродуктивного возраста разрыв ки-
сты происходит нередко. В  ряде случаев наблю-
дается значительное кровотечение (особенно
у  пациенток, принимающих антикоагулянты),
в таких случаях хирургическое вмешательство не-
избежно. Хирургическое лечение также требуется
при разрыве доброкачественной кистозной тера-
томы (дермоидной кисты) и  диссеминации жи-
рового вещества по брюшной полости, что может
привести к  химическому перитониту. В  других
случаях диагноз бывает неопределенным, в  свя-
зи с  чем и требуется хирургическая оценка и  ле-
чение. Если необходимо хирургическое лечение,
то объем оперативного вмешательства при разры-
ве кисты яичника составляет лапароскопическая
цистэктомия, при условии, что перед или во вре-
мя операции не  возникает подозрения на  злока-
чественность. При выявлении злокачественного
новообразования соответствующее хирургическое
лечение, конечно, предполагает более агрессивное
хирургическое вмешательство и определение ста-
дии процесса. Даже при отсутствии подозрений
на  злокачественность важно тщательно исклю-
чить такой диагноз.
МАТКА В ПОЛОЖЕНИИ РЕТРОВЕРСИИ
Отклонение матки кзади, не  вызванное патоло-
гией органов таза, такой как эндометриоз или
спайки, обычно не сопровождается тазовой болью.
Тем не менее некоторые женщины с маткой в ре-
троверсии постоянно испытывают тяжелую дис-
пареунию, которую называют «диспареуния стол-
кновения». Обоснованием этого диагноза обычно
является оценка специалистов. Для подтвержде-
ния диагноза проводят пробу: во время физикаль-
ного обследования выполняют пальпацию дна
матки. Воспроизведение болевых ощущений счи-
тается положительным клиническим симптомом.
228
Также диагноз подтверждается в  случае ослабле-
ния боли при введении пессария Ходжа.
В литературе есть данные о хирургическом ле-
чении посредством вентрофиксации матки. В ре-
зультате одного из  исследований выявлено, что
эффективность этой процедуры при длительном
наблюдении составляет примерно 50% [149]. Тех-
ника лапароскопической вентрофиксации матки,
разработанная Картером, применяется для лече-
ния пациенток с тяжелой диспареунией, которая,
очевидно, сопутствует отклонению матки назад
(рис. 18). В соответствии с опубликованными дан-
ными, при использовании этой техники вентро-
фиксации показатель излечивания диспареунии
составляет около 75% [150, 151].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. IASP Task Force on Taxonomy. Classification of chronic
pain. In: Merskey H, Bogduk N, eds. Seattle: IASP Press,
1994:209—214.
2. Rapkin  A.  J., Mayer  E.  A.  Gastroenterologic causes of
chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993;
20:663—683.
3. Nanda  K., Peloggia  A., Grimes  D. et al. Expectant care
versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Data-
base Syst Rev 2006; CD003518.
4. Trinder  J., Brocklehurst  P., Porter  R. et al. Management
of miscarriage: Expectant, medical, or surgical? Results
of randomised controlled trial (miscarriage treatment
(MIST) trial). BMJ 2006; 332:1235—1240.
5. Sawaya G. F., Grady D., Kerlikowske K. et al. Antibiotics at
the time of induced abortion: The case for universal pro-
phylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;
87:884—890.
6. Prieto J. A., Eriksen N. L., Blanco J. D. Arandomized trial
of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete
abortion. Obstet Gynecol 1995; 85:692—696.
7. Bird C. C., McElin T. W., Manalo-Estrella P. The elusive ad-
enomyosis of the uterus — revisited. Am J Obstet Gynecol
1972; 112:583—593.
8. McElin T. W., Bird C. C. Adenomyosis of the uterus. Obstet
Gynecol Annu 1974; 3:425—441.
9. Guarnaccia M. M., Silverberg K., Olive D. L. Endometriosis
and adenomyosis. In: Copeland LJ, ed. Textbook of Gyne-
cology. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2000:687—722.
Глава 13
Рис. 18. Утерофиксация
10. Azziz  R. Adenomyosis: Current perspectives. Obstet Gy-
necol Clin North Am 1989; 16:221—235.
11. Sammour A., Pirwany  I., Usubutun A. et al. Correlations
between extent and spread of adenomyosis and clinical
symptoms. Gynecol Obstet Invest 2002; 54:213—216.
12. Fedele L., Bianchi S., Dorta M. et al. Transvaginal ultraso-
nography in the diagnosis of diffuse adenomyosis. Fertil
Steril 1992; 58:94—97.
13. Fedele L., Bianchi S., Dorta M. et al. Transvaginal ultraso-
nography in the differential diagnosis of adenomyoma ver-
sus leiomyoma. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:603—606.
14. Bohlman  M.  E., Ensor  R.  E., Sanders  R.  C.  Sonographic
findings in adenomyosis of the uterus. AJR Am J Roentge-
nol 1987; 148:765—766.
15. Mark A. S., Hricak H., Heinrichs L. W. et al. Adenomyosis
and leiomyoma: Differential diagnosiswithMR imaging.
Radiology 1987; 163:527—529.
16. Togashi K., Ozasa H., Konishi I. et al. Enlarged uterus: Dif-
ferentiation between adenomyosis and leiomyoma with
MR imaging. Radiology 1989; 171:531—534.
17. Atri M., Reinhold C., Mehio A. R. et al. Adenomyosis: US
features with histologic correlation in an in-vitro study.
Radiology 2000; 215:783—790.
18. Bazot M., Darai E., Rouger J. et al. Limitations of transvag-
inal sonography for the diagnosis of adenomyosis, with
histopathological correlation. Ultrasound Obstet Gynecol
2002; 20: 605—611.
19. Fong Y. F., Singh K. Medical treatment of a grossly enlarged
adenomyotic uterus with the levonorgestrel-releasing in-
trauterine system. Contraception 1999; 60:173—175.
20. Fedele L., Bianchi S., Raffaelli R. et al. Treatment of adeno-
myosis-associated menorrhagia with a levonorgestrelre-
leasing intrauterine device. Fertil Steril 1997; 68:426—429.
21. Grow  D.  R., Filer  R.  B.  Treatment of adenomyosis with
long-term GnRH analogues: A case report. Obstet Gynecol
1991; 78:538—539.
22. Nelson  J.  R., Corson  S.  L.  Long-termmanagement of ad-
enomyosis with a gonadotropin-releasing hormone ago-
nist: A case report. Fertil Steril 1993; 59:441—443.
23. Lin J., Sun C., Zheng H. Gonadotropin-releasing hormone
agonists and laparoscopy in the treatment of adenomyo-
sis with infertility. Chin Med J (Engl) 2000; 113:442—445.
24. Hirata J. D., Moghissi K. S., Ginsburg K. A. Pregnancy after
medical therapy of adenomyosis with a gonadotropin-re-
leasing hormone agonist. Fertil Steril 1993; 59:444—445.
25. McCausland V., McCausland A. The response of adenomy-
osis to endometrial ablation / resection. Hum Reprod Up-
date 1998; 4:350—359.
Хирургическое лечение тазовой боли
26. McCausland A.  M., McCausland V.  M.  Partial rollerball
endometrial ablation: Amodification of total ablation
to treat menorrhagiawithout causing complications fro-
mintrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1999;
180:1512—1521.
27. McCausland A.  M., McCausland V.  M.  Depth of endome-
trial penetration in adenomyosis helps determine out-
come of rollerball ablation. Am J Obstet Gynecol 1996;
174:1786—1793.
28. Pelage  J.  P., Jacob  D., Fazel  A. et al. Midterm results of
uterine artery embolization for symptomatic adenomyo-
sis: Initial experience. Radiology 2005; 234:948—953.
29. Siskin G. P., Tublin M. E., Stainken B. F. et al. Uterine ar-
tery embolization for the treatment of adenomyosis: Clin-
ical response and evaluation with MR imaging. AJR Am J
Roentgenol 2001; 177:297—302.
30. Kim  M.  D., Kim  S., Kim  N.  K. et al. Long-term results of
uterine artery embolization for symptomatic adenomyo-
sis. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:176—181.
31. Wang C. J., Yen C. F., Lee C. L. et al. Laparoscopic uterine
artery ligation for treatment of symptomatic adenomyo-
sis. JAmAssoc Gynecol Laparosc 2002; 9:293—296.
32. Vilos G. A., Vilos E. C., Romano W. et al. Temporary uterine
artery occlusion for treatment of menorrhagia and uterine
fibroids using an incisionless Doppler-guided transvagi-
nal clamp: Case report. Hum Reprod 2006; 21:269—271.
33. Morita M., Asakawa Y., Nakakuma M. et al. Laparoscopic
excision of myometrial adenomyomas in patientswith ad-
enomyosis uteri and main symptoms of severe dysmenor-
rhea and hypermenorrhea. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2004; 11:86—89.
34. Ascher-Walsh  C.  J., Tu  J.  L., Du  Y. et al. Location of ad-
enomyosis in total hysterectomy specimens. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003; 10:360—362.
35. Ellis H., Moran B. J., Thompson J. N. et al. Adhesion-relat-
ed hospital readmissions after abdominal and pelvic sur-
gery: A retrospective cohort study [see comment]. Lancet
1999; 353:1476—1480.
36. Miller  E.  M., Winfield  J.  M.  Acute intestinal obstruction
secondary to postoperative adhesions. AMA Arch Surg
1959; 78:952—957.
37. Stricker B., Blanco J., Fox H. E. The gynecologic contribu-
tion to intestinal obstruction in females. J Am Coll Surg
1994; 178:617—620.
38. Drake T. S., Grunert G. M. The unsuspected pelvic factor in
the infertility investigation. Fertil Steril 1980; 34:27—31.
39. Howard  F.  M.  The role of laparoscopy in chronic pelvic
pain: Promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv 1993;
48:357—387.
40. Swank D. J., Swank-Bordewijk S. C., Hop W. C. et al. Lap-
aroscopic adhesiolysis in patientswith chronic abdominal
pain: Ablinded randomised controlledmulti-centre trial.
Lancet 2003; 361:1247—1251.
41. Peters  A.  A., Trimbos-Kemper  G.  C., Admiraal  C. et al.
A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis
in patients with intraperitoneal adhesions and chronic
pelvic pain. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:59—62.
42. Keltz M. D., Gera P. S., Olive D. L. Prospective randomized
trial of right-sided paracolic adhesiolysis for chronic pel-
vic pain. JSLS 2006; 10:443—446.
43. Steege J. F., Stout A. L. Resolution of chronic pelvic pain
after laparoscopic lysis of adhesions. Am J Obstet Gynecol
1991; 165:278—281.
44. Nezhat F. R., Crystal R. A., Nezhat C. H. et al. Laparoscopic
adhesiolysis and relief of chronic pelvic pain. JSLS 2000;
4:281—285.
229
45. Sutton C., MacDonald R. Laser laparoscopic adhesiolysis.
J Gynecol Surg 1990; 6:155—159.
46. Fayez J. A., Clark R. R. Operative laparoscopy for the treat-
ment of localized chronic pelvic-abdominal pain caused by
postoperative adhesions. J Gynecol Surg 1994; 10:79—83.
47. Stovall  T.  G., Elder  R.  F., Ling  F.  W.  Predictors of pelvic
adhesions. J Reprod Med 1989; 34:345—348.
48. Howard F. M., El-Minawi A. M., Sanchez R. A. Conscious
painmapping by laparoscopy in women with chronic pel-
vic pain. Obstet Gynecol 2000; 96:934—939.
49. Hammoud A., Gago L. A., Diamond M. P. Adhesions in pa-
tients with chronic pelvic pain: A role for adhesiolysis?
Fertil Steril 2004; 82:1483—1491.
50. Brill A. I., Nezhat F., Nezhat C. H. et al. The incidence of
adhesions after prior laparotomy: A laparoscopic apprais-
al. Obstet Gynecol 1995; 85:269—272.
51. Hasson  H.  M.  Open laparoscopy vs. closed laparoscopy:
A  comparison of complication rates. Adv Plan Parent
1978; 13:41—50.
52. Penfield A. J. How to prevent complications of open lapa-
roscopy. J Reprod Med 1985; 30:660—663.
53. Howard F. M. Breaking new ground or just digging a hole?
An evaluation of gynecologic operative laparoscopy. J Gy-
necol Surg 1992; 8:143—158.
54. Lee C. L., Huang K. G., Jain S. et al. A new portal for gyne-
cologic laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;
8:147—150.
55. Howard F. M., El-Minawi A. M., DeLoach V. E. Direct lap-
aroscopic cannula insertion at the left upper quadrant. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4:595—600.
56. Tarhan  O.  R., Eroglu  A., Cetin  R. et al. Effects of sepra-
film on peritoneal fibrinolytic system. ANZ J Surg 2005;
75:690—692.
57. Inoue  M., Uchida  K., Miki  C. et al. Efficacy of Seprafilm
for reducing reoperative risk in pediatric surgical pa-
tients undergoing abdominal surgery. J Pediatr Surg 2005;
40:1301—1306.
58. Stone S. C., Swartz W. J. A syndrome characterized by re-
current symptomatic functional ovarian cysts in young
women. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:310—314.
59. Hasson H. M. Laparoscopic management of ovarian cysts.
J Reprod Med 1990; 35:863—867.
60. Guerriero S., Ajossa S., Mais V. et al. Role of transvaginal
sonography in the diagnosis of peritoneal inclusion cysts.
J Ultrasound Med 2004; 23:1193—1200.
61. Kocak  I., Uzel A., Aytac  R. An evaluation of transvaginal
ultrasound-guided aspiration of simple adnexal cysts. J
Obstet Gynaecol 1998; 18:474—477.
62. Marana  R., Muzii  L., Catalano  G.  F. et al. Laparoscopic
excision of adnexalmasses. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2004; 11:162—166.
63. Perry  C.  P., Upchurch  J.  C.  Pelviscopic adnexectomy. Am
J Obstet Gynecol 1990; 162:79—81.
64. Mahdavi A., Berker B., Nezhat C. et al. Laparoscopic man-
agement of ovarian cysts. Obstet Gynecol Clin North Am
2004; 31:581—592, ix.
65. Sommerville M., Grimes D. A., Koonings P. P. et al. Ovarian
neoplasms and the risk of adnexal torsion. Am J Obstet
Gynecol 1991; 164:577—578.
66. Shalev  J., Goldenberg  M., Oelsner  G. et al. Treatment of
twisted ischemic adnexa by simple detorsion. N Engl J
Med 1989;321:546.
67. Shalev E., Bustan M., Yarom I. et al. Recovery of ovarian
function after laparoscopic detorsion. Hum Reprod 1995;
10:2965—2966.
68. Zweizig  S., Perron  J., Grubb  D. et al. Conservative man-
agement of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1993;
168:1791—1795.
230
69. Weiss  S.  W., Tavassoli  F.  A.  Multicystic mesothelioma.
An analysis of pathologic findings and biologic behavior
in 37 cases. Am J Surg Pathol 1988; 12:737—746.
70. Navarra  G., Occhionorelli  S., Santini  M. et al. Peritoneal
cystic mesothelioma treated with minimally invasive ap-
proach. Surg Endosc 1996; 10:60—61.
71. Carpenter H. A., Lancaster J. R., Lee R. A. Multiocular cysts
of the peritoneum. Mayo Clin Proc 1982; 57:634—638.
72. Barbieri R. L. Stenosis of the external cervical os: An asso-
ciation with endometriosis in women with chronic pelvic
pain. Fertil Steril 1998; 70:571—573.
73. Stovall  T.  G., Ling  F.  W.  Single-dose methotrexate:
An expanded clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993;
168:1759—1762.
74. Lipscomb G. H., McCord M. L., Stovall T. G. et al. Predictors
of success of methotrexate treatment in women with tubal
ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999; 341:1974—1978.
75. Gamzu R., Almog B., Levin Y. et al. The ultrasonographic
appearance of tubal pregnancy in patients treated with
methotrexate. Hum Reprod 2002; 17:2585—2587.
76. Lundorff P., Thorburn J., Hahlin M. et al. Laparoscopic sur-
gery in ectopic pregnancy. A randomized trial versus lap-
arotomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70:343—348.
77. Vermesh M., Silva P. D., Rosen G. F. et al. Management of
unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: A
prospective, randomized clinical trial of laparoscopy ver-
sus laparotomy. Obstet Gynecol 1989; 73:400—404.
78. Murphy  A.  A., Nager  C.  W., Wujek  J.  J. et al. Operative
laparoscopy versus laparotomy for the management of
ectopic pregnancy: A prospective trial. Fertil Steril 1992;
57:1180—1185.
79. Tulandi T., Guralnick M. Treatment of tubal ectopic preg-
nancy by salpingotomy with or without tubal suturing and
salpingectomy. Fertil Steril 1991; 55:53—55.
80. Fujishita A., Masuzaki H., Khan K. N. et al. Laparoscopic
salpingotomy for tubal pregnancy: Comparison of linear
salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod
2004; 19:1195—1200.
81. Bouyer  J., Job-Spira  N., Pouly  J.  L. et al. Fertility follow-
ing radical, conservative-surgical ormedical treatment for
tubal pregnancy: A population-based study. BJOG 2000;
107:714—721.
82. Pelosi M. A. Successful laparoscopic removal of an inter-
stitial ectopic pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc
1994; 1:S28.
83. Tulandi  T., Al-Jaroudi  D.  Interstitial pregnancy: Results
generated fromthe Society of Reproductive Surgeons Reg-
istry. Obstet Gynecol 2004; 103:47—50.
84. Martinelli P., Maruotti G. M., Oppedisano R., et al. Is uter-
ine artery embolization for cervical ectopic pregnancy al-
ways safe? J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:758—763.
85. Trambert  J.  J., Einstein  M.  H., Banks  E. et al. Uterine ar-
tery embolization in the management of vaginal bleed-
ing from cervical pregnancy: A case series. J Reprod Med
2005; 50:844—850.
86. Oyer R., Tarakjian D., Lev-Toaff A. et al. Treatment of cer-
vical pregnancywithmethotrexate. Obstet Gynecol 1988;
71:469—471.
87. Bakour S. H., Thompson P. K., Khan K. S. Successful con-
servative management of cervical ectopic pregnancy
with combination of methotrexate, mifepristone, surgical
evacuation and tamponade using a double balloon three-
way catheter. J Obstet Gynaecol 2005; 25:616—618.
88. Dover  R.  W., Powell  M.  C.  Management of a prima-
ry abdominal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;
172:1603—1604.
Глава 13
89. Vilodre LC, Bertat R, Petters R, et al. Cervical polyp as risk
factor for hysteroscopically diagnosed endometrial pol-
yps. Gynecol Obstet Invest 1997; 44:191—195.
90. Bakour  S.  H., Khan  K.  S., Gupta  J.  K.  The risk of prema-
lignant and malignant pathology in endometrial polyps.
Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:317—320.
91. Steege  J.  F.  Ovarian remnant syndrome. Obstet Gynecol
1987; 70:64—67.
92. Webb M. J. Ovarian remnant syndrome. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 1989; 29:433—435.
93. Nelson  D.  C., Avant  G.  R.  Ovarian remnant syndrome.
SouthMed J 1982; 75:757—758.
94. Price F. V., Edwards R., Buchsbaum H. J. Ovarian remnant
syndrome: Difficulties in diagnosis and management. Ob-
stet Gynecol Surv 1990; 45:151—156.
95. Nezhat  C.  H., Seidman  D.  S., Nezhat  F.  R. et al. Ovarian
remnant syndrome after laparoscopic oophorectomy. Fer-
til Steril 2000; 74:1024—1028.
96. Scott R. T., Beatse S. N., Illions E. H. et al. Use of the GnRH
agonist stimulation test in the diagnosis of ovarian rem-
nant syndrome. A report of three cases. J Reprod Med
1995; 40:143—146.
97. Siddall-Allum  J., Rae  T., Rogers  V. et al. Chronic pelvic
pain caused by residual ovaries and ovarian remnants. Br J
Obstet Gynaecol 1994; 101:979—985.
98. Fleischer A. C., Tait D., Mayo J. et al. Sonographic features
of ovarian remnants. J Ultrasound Med 1998; 17:551—555.
99. Lafferty H. W., Angioli R., Rudolph J. et al. Ovarian rem-
nant syndrome: Experience at JacksonMemorial Hospital,
University of Miami, 1985 through 1993. Am J Obstet Gy-
necol 1996; 174:641—645.
100. Kaminski  P.  F., Sorosky  J.  I., Mandell  M.  J. et al. Clomi-
phene citrate stimulation as an adjunct in locating ovar-
ian tissue in ovarian remnant syndrome. Obstet Gynecol
1990; 76:924—926.
101. Koch M. O., Coussens D., Burnett L. The ovarian remnant
syndrome and ureteral obstruction: Medical manage-
ment. J Urol 1994; 152:158—160.
102. Nezhat  C., Kearney  S., Malik  S. et al. Laparoscopic man-
agement of ovarian remnant. J Minim Invasive Gynecol
2005; 12:459—460.
103. Pettit  P.  D., Lee  R. A.  Ovarian remnant syndrome: Diag-
nostic dilemma and surgical challenge. Obstet Gynecol
1988; 71:580—583.
104. Thoms W. W. J., Hughes L. L. R. J. Palliation of recurrent
endometriosis with radiotherapeutic ablation of ovarian
remnants. Fertil Steril 1997; 68:938—940.
105. Symmonds R. E., Pettit P. D. Ovarian remnant syndrome.
Obstet Gynecol 1979; 54:174—177.
106. Rana N., Rotman C., Hasson H. M. et al. Ovarian remnant
syndrome after laparoscopic hysterectomy and bilateral
salpingooophorectomy for severe pelvic endometriosis. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3:423—426.
107. Nezhat F., Nezhat C. Operative laparoscopy for the treat-
ment of ovarian remnant syndrome. Fertil Steril 1992;
57:1003—1007.
108. Kamprath  S., Possover  M., Schneider A.  Description of a
laparoscopic technique for treating patientswith ovarian
remnant syndrome. Fertil Steril 1997; 68:663—667.
109. Ranney B., Abu-Ghazaleh S. The future function and for-
tune of ovarian tissue which is retained in vivo during
hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1977; 128:626—634.
110. Grogan  R.  H., Duncan  C.  J.  Ovarian salvage in routine
abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1955;
70:1277—1283.
Хирургическое лечение тазовой боли
111. El Minawi  A.  M., Howard  F.  M.  Operative laparoscopic
treatment of ovarian retention syndrome. J Am Assoc Gy-
necol Laparosc 1999; 6:297—302.
112. Beard  R.  W., Highman  J.  H., Pearce  S. et al. Diagnosis of
pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain.
Lancet 1984; 2:946—949.
113. Reginald P. W., Beard R. W., Kooner J. S. et al. Intravenous
dihydroergotamine to relieve pelvic congestion with pain
in young women. Lancet 1987; 2:351—353.
114. Beard R. W., Reginald P. W., Wadsworth J. Clinical features
of women with chronic lower abdominal pain and pelvic
congestion. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:153—161.
115. Soysal M. E., Soysal S., Vicdan K. et al. A randomized con-
trolled trial of goserelin and medroxyprogesterone ace-
tate in the treatment of pelvic congestion. Hum Reprod
2001; 16:931—939.
116. Howard F. M. The role of laparoscopy in the evaluation of
chronic pelvic pain: Pitfalls with a negative laparoscopy. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 1996; 4:85—94.
117. Hammen  R.  The technique of pelvic phlebography. Acta
Obstet Gynecol Scand 1965; 44:371—374.
118. Bellina J. H., Dougherty C. M., Mickal A. Transmyometrial
pelvic venography. Obstet Gynecol 1969; 34:194—199.
119. Tarazov P. G., Prozorovskij K. V., Ryzhkov V. K. Pelvic pain
syndrome caused by ovarian varices. Treatment by tran-
scatheter embolization. Acta Radiol 1997; 38:1023—1025.
120. Venbrux A. C., Lambert D. L. Embolization of the ovarian
veins as a treatment for patientswith chronic pelvic pain
caused by pelvic venous incompetence (pelvic congestion
syndrome). Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11:395—399.
121. Sichlau M. J., Yao J. S., Vogelzang R. L. Transcatheter em-
bolotherapy for the treatment of pelvic congestion syn-
drome. Obstet Gynecol 1994; 83:892—896.
122. Capasso  P., Simons  C., Trotteur  G. et al. Treatment of
symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization.
Cardiovasc Intervent Radiol 1997; 20:107—111.
123. Kennedy A., Hemingway A. Radiology of ovarian varices.
Br J Hosp Med 1990; 44:38—43.
124. Farquhar  C.  M., Rogers V., Franks  S. et al. A randomized
controlled trial of medroxyprogesterone acetate and psy-
chotherapy for the treatment of pelvic congestion. Br J
Obstet Gynaecol 1989; 96:1153—1162.
125. Edwards R. D., Robertson I. R., MacLean A. B. et al. Case re-
port: Pelvic pain syndrome — successful treatment of a case
by ovarian vein embolization. Clin Radiol 1993; 47:429—431.
126. Florio F., Balzano S., Nardella M. et al. Ovarian varicocele
treated with percutaneous scleroembolization. Descrip-
tion of a case. Radiol Med (Torino) 1993; 85:295—297.
127. Bachar G. N., Belenky A., Greif F. et al. Initial experience
with ovarian vein embolization for the treatment of chron-
ic pelvic pain syndrome. Isr Med Assoc J 2003; 5:843—846.
128. Maleux G., Stockx L., Wilms G. et al. Ovarian vein embo-
lization for the treatment of pelvic congestion syndrome:
Long-term technical and clinical results. J Vasc Interv Ra-
diol 2000; 11:859—864.
129. Cordts P. R., Eclavea A., Buckley P. J. et al. Pelvic conges-
tion syndrome: Early clinical results after transcatheter
ovarian vein embolization. J Vasc Surg 1998; 28:862—868.
130. Venbrux  A.  C., Chang  A.  H., Kim  H.  S. et al. Pelvic con-
gestion syndrome (pelvic venous incompetence): Impact
of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on men-
strual cycle and chronic pelvic pain. J Vasc Interv Radiol
2002; 13:171—178.
131. Chung  M.  H., Huh  C.  Y.  Comparison of treatments for
pelvic congestion syndrome. Tohoku J Exp Med 2003;
201:131—138.
132. Beard  R.  W., Kennedy  R.  G., Gangar  K.  F. et al. Bilateral
oophorectomy and hysterectomy in the treatment of in-
231
tractable pelvic pain associated with pelvic congestion. Br
J Obstet Gynaecol 1991; 98:988—992.
133. Aboulghar  M.  A., Mansour  R.  T., Serour  G.  I.  Ultrasono-
graphically guided transvaginal aspiration of tuboovari-
an abscesses and pyosalpinges: An optional treatment for
acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol
1995; 172:1501—1503.
134. Gjelland K., Ekerhovd E., Granberg S. Transvaginal ultra-
soundguided aspiration for treatment of tubo-ovarian
abscess: A study of 302 cases. Am J Obstet Gynecol 2005;
193:1323—1330.
135. Shulman  A., Maymon  R., Shapiro  A. et al. Percutaneous
catheter drainage of tubo-ovarian abscesses. Obstet Gy-
necol 1992; 80:555—557.
136. Henry-Suchet J., Soler A., Loffredo V. Laparoscopic treat-
ment of tuboovarian abscesses. J Reprod Med 1984;
29:579—582.
137. Henry-Suchet  J.  Laparoscopic treatment of tubo-ovari-
an abscess: Thirty years’ experience. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2002; 9:235—237.
138. Reich H., McGlynn F. Laparoscopic treatment of tuboovar-
ian and pelvic abscess. J Reprod Med 1987; 32:747—752.
139. Ness R. B., Soper D. E., Holley R. L. et al. Effectiveness of
inpatient and outpatient treatment strategies for women
with pelvic inflammatory disease: Results from the Pel-
vic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health
(PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol 2002;
186:929—937.
140. Lipitz S., Seidman D. S., Schiff E. et al. Treatment of pelvic
peritoneal cysts by drainage and ethanol instillation. Ob-
stet Gynecol 1995; 86:297—299.
141. Andersch  B., Milsom  I.  Anepidemiologic study of young
women with dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1982;
144:655—660.
142. Wilson M. L., Farquhar C. M., Sinclair O. J. et al. Surgical
interruption of pelvic nerve pathways for primary and
secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev
2000;CD001896.
143. Jaboulay M. Le traitment de la nevralgie pelvienne par la
paralysie du sympathique sacre. Lyon Med 1899; 90:102—
108.
144. Ruggi G. Della Sympatectamia al collo ed ale adome. Poli-
clinico 1899; 193.
145. Black W. T. Jr. Presacral neurectomy: Report of 70 cases.
South Med J 1955; 48:120—126.
146. Chen F. P., Soong Y. K. The efficacy and complications of
laparoscopic presacral neurectomy in pelvic pain. Obstet
Gynecol 1997; 90:974—977.
147. Zullo  F., Palomba  S., Zupi  E. et al. Long-term effective-
ness of presacral neurectomy for the treatment of severe
dysmenorrhea due to endometriosis. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2004; 11: 23—28.
148. Wharton L. R. Two cases of supernumerary ovary and one
of accessory ovary, with an analysis of previously reported
cases. Am J Obstet Gynecol 1959; 78:1101—1118.
149. Halperin R., Padoa A., Schneider D. et al. Long-term fol-
low-up (5—20 years) after uterine ventrosuspension for
chronic pelvic pain and deep dyspareunia. GynecolObstet
Invest 2003; 55:216—219.
150. Carter J. E. Carter-Thomason uterine suspension and po-
sitioning by ligament investment, fixation and truncation.
J Reprod Med 1999; 44:417—422.
151. Perry  C.  P., Presthus  J., Nieves  A.  Laparoscopic uterine
suspension for pain relief: Amulticenter study. J Reprod
Med 2005; 50:567—570.
 14
Хирургическое лечение недержания мочи
ВВЕДЕНИЕ
Недержание мочи является широко распростра-
ненной клинической проблемой во  всем мире,
причем многие женщины умалчивают о  ней,
так что их  лечащий врач остается в  неведении.
Стрессовое недержание мочи (СНМ), в  соответ-
ствии с определением Международного общества
по  удержанию мочи [1], характеризуется нали-
чием жалоб на  непроизвольное выделение мочи
при усилии или напряжении, во  время чихания
или кашля. В настоящее время описано более 200
хирургических вмешательств, применяемых для
лечения СНМ, однако многие из  них представля-
ют собой просто видоизменения одной и  той  же
процедуры. Ни  один конкретный метод не  был
одобрен в качестве общепринятого окончательно-
го хирургического лечения этого хронического за-
болевания. Хирургическое лечение традиционно
рекомендуют после того, как пациентка отвергла
способы консервативного лечения, или они оказа-
лись неэффективными. Следует отметить, что кон-
сервативное лечение, заключающееся в сочетании
модификации поведения и терапевтических про-
цедур, направленных на усиление мышц тазового
дна, эффективно максимум в 50% случаев [2].
В  течение последнего десятилетия схема хи-
рургического лечения СНМ претерпела разитель-
ные изменения в  связи с  развитием минималь-
но-инвазивных методик, которые позволяют
свести к минимуму послеоперационные осложне-
ния и возникновение новых симптомов, таких как
нарушение опорожнения, в  том числе задержку
мочи, которая встречается после традиционной
кольпосуспензии. До  недавнего времени лапаро-
скопическая кольпосуспензия (операция Бёрча)
считалась общепринятым золотым стандартом
хирургического лечения СНМ без недостаточно-
сти сфинктера [3]. Выполнение кольпосупензии
лапароскопическим доступом было предложено
в начале 1990-х гг. Ванкайли и Шусслером [4], ко-
торые описали новую лапароскопическую техни-
ку суспензии шейки мочевого пузыря. Их  ориги-
нальный метод был многократно видоизменен,
в том числе появились лапароскопическая версия
традиционных техник, методика имплантации
полипропиленовой сетки с  использованием хи-
рургических скобок [5] и техники с использовани-
ем экстраперитонеального доступа [6]. Анкардал
и  соавторы [7] провели рандомизированное кон-
тролируемое испытание, в  ходе которого срав-
нивали классическую кольпофиксацию по  Бёрчу
(n  = 120) с  лапароскопической кольпофиксацией
с применением полипропиленовой сетки и скобок
(n = 120). Через один год после операции более вы-
сокие показатели излечивания, как объективные,
так и  субъективные, наблюдались в  группе лапа-
ротомической кольпофиксации, но, наряду с этим,
данный вариант вмешательства характеризовал-
ся большей кровопотерей, большим риском фор-
мирования задержки мочи и  более длительной
госпитализацией. Кэри и  соавторы [8] показали,
что через 3—5 лет после операции различий в эф-
фективности операций Бёрча, выполненных раз-
личным доступом (лапароскопическим доступом,
n  =  76, и  классическим, n  = 88) оцениваемой как
объективно, так и субъективно, нет.
В 1990 г. Петрос и Ульмстен представили кон-
цепцию патологии среднего отдела мочеиспуска-
тельного канала как биомеханического фактора
развития СНМ у  женщин [9] (рис.  1). На  основе
этой передовой концепции стали разрабатывать-
ся новые методики оперативных вмешательств,
позволяющие восстановить взаимоотношение
между средним отделом уретры и передней стен-
кой влагалища (рис.  2). Первым техническим во-
площением этой идеи стала методика свободной
синтетической петли TVT (tension-free vaginal
tape), предложенная компанией «Этикон, Жен-
Рис. 1. Мидуретральная теория недержания мочи у женщин
Хирургическое лечение недержания мочи
Рис. 2. Мидуретральная слинговая методика
ское здоровье и  урология  / Джонсон и  Джонсон»
(рис. 3) в 1995 г. и широко используемая для лече-
ния СНМ у женщин [10]. Несмотря на то, что TVT
характеризуется отличными отдаленными резуль-
татами (эффективность составляет 85—95% [11—
13]), остаются сомнения по  поводу безопасности
операции, так как отмечены случаи повреждения
кишечника и крупных кровеносных сосудов, пер-
форации мочевого пузыря и мочеиспускательного
канала, недержания мочи и затруднения опорож-
нения [11—13].
С целью сохранения позадилонного простран-
ства и  уменьшения вероятности повреждения
его структур в  2001  г. был разработан и  внедрен
Рис. 3. Влагалищная петля без натяжения (TVT)
233
Рис. 4. Трансобтураторный хирургический доступ (TOT)
для установки субуретральной ленты
в практику трансобтураторный вариант установки
сетки (ТОТ) под уретрой (рис.  4) [14]. Результаты
клинических исследований и  анатомических ис-
следований с препарированием трупов позволили
предположить, что такой доступ безопаснее, чем
позадилонный. В  2003  г. был предложен видоиз-
мененный трансобтураторный способ, при ис-
пользовании которого ленту протягивают от  суб­
уретрального разреза к коже (TVT-O) [15].
Рис. 5. TVT-Secur™ Этикон, Женское здоровье и  уроло­
гия / Джон­сон и Джонсон®
234
В  конце 2006  г. компания «Этикон, Женское
здоровье и урология / Джонсон и Джонсон» предло-
жила способ установки мини-петли под названием
TVT-Secur™. Этот способ позволяет полностью из-
бежать выполнения кожных разрезов, поскольку
небольшую сетку, изготовленную из полипропиле-
на, вводят через влагалище и  затем прикрепляют
ее непосредственно к фасции внутренней запира-
тельной мышцы (рис.  5). Система имеет уникаль-
ную конструкцию, обеспечивающую оптимальное,
почти безболезненное прикрепление и  короткий
период восстановления после операции за  счет
исключения травмы мягких тканей, наблюдаемой
при использовании прежних методов в  ходе про-
тягивания ленты через запирательное отверстие
и  вследствие необходимости рассечения кожи.
В  марте 2007  г. фирма AMS (Американские меди-
цинские системы, Миннеаполис, Миннесота) вы-
пустила в  продажу аналогичный мини-слинг, под
торговым названием Мини-Арк™ (рис.  6)  — оче-
редное воплощение концепции ленты, свободно
расположенной под средним отделом уретры.
Рис. 6. АМС (Американские медицинские системы)®
Мини-Арк™
Глава 14
ОПЕРАЦИЯ TVT
Общие сведения
Внедрение TVT в  клиническую практику произо-
шло в  1995  г. Это максимально щадящее вмеша-
тельство, предназначенное для хирургической
коррекции истинного стрессового недержания
мочи у женщин. Операцию можно проводить с ис-
пользованием местной или региональной анесте-
зии в  амбулаторных условиях. Впервые операция
TVT была описана шведскими исследователями
Ульмстеном и Петросом. В своей работе они опи-
рались на передовую интегративную теорию, объ-
ясняющую соотношение тазовых опорных струк-
тур у  женщин [10] (см. рис.  3). TVT выполняется
в  позадилонном пространстве и, после того как
безопасность и эффективность TVT была доказана
в результате клинических испытаний, стала широ-
ко применяться во всем мире.
Несмотря на то, что в основе этого метода ле-
жит тот же принцип имплантации петли под уре-
трой, многочисленные исследования показали,
что TVT характеризуется лучшей эффективностью
и значительно более низкой частотой интра- и по-
слеоперационных осложнений, чем ранее вне-
дренные слинговые методы [16, 17]. Как правило,
хирург быстро осваивает эту методику, и  исходы
процедур не  зависят от  субъективного фактора.
Благодаря этим характеристикам, метод идеально
подходит для лечения пациенток с  СНМ, вызван-
ным гипермобильностью уретры, с недостаточно-
стью сфинктера или без нее.
Оборудование
Оборудование, необходимое для выполнения
операции TVT, включает следующие инструмен-
ты и  материалы: толкатель многоразового при-
менения из  нержавеющей стали, жесткий на-
правляющий зонд многоразового применения,
вставляемый в мочевой катетер, и устройство TVT
одноразового применения, представляющее со-
бой полипропиленовую сетчатую полоску (Про-
лен, Этикон) размерами 1×40 см2, покрытую пла-
стиковым чехлом, на  концах которой находятся
две иглы из  нержавеющей стали. Пластиковый
чехол предназначен для защиты синтетической
сетки во  время установки петли, его наличие
уменьшает частоту контаминации сетки и  после-
операционных инфекционных осложнений, а, сле-
довательно, и  обусловленного этим отторжения
имплантата. Еще одна важная функция защитного
чехла — облегчение процесса протягивания сетки.
После снятия гладкого защитного чехла сетка са-
Хирургическое лечение недержания мочи
мостоятельно фиксируется в тканях. Рекомендует-
ся проведение профилактической внутривенной
антибиотикотерапии.
Техника операции TVT
Процедура включает следующие этапы:
1.  Пациентку укладывают на  операционный
стол в  литотомическом положении: на  спине,
ноги согнуты в тазобедренных суставах под углом
не  более 90° по  отношению к  животу, а  ягодицы
не выступают за край операционного стола.
2.  Операцию TVT можно выполнять с исполь-
зованием различных видов обезболивания в зави-
симости от  желания пациентки и  необходимости
одновременного проведения иных хирургических
процедур, некоторые авторы рекомендуют вы-
полнять операцию под местным обезболиванием
с внутривенным введением седативных препара-
тов, что позволяет проводить интраоперационно
кашлевую пробу. Производят ретроградное на-
полнение мочевого пузыря жидкостью в  объеме
300  мл, одновременно снижая уровень обезболи-
вания с тем, чтобы пациентка смогла покашлять.
Этот стрессовый тест предположительно позво-
ляет подтвердить, что степень натяжения ленты
отрегулирована должным образом, достичь мак-
симальной эффективности и  свести к  минимуму
послеоперационную дисфункцию опорожнения
мочевого пузыря, в том числе задержку мочи. Если
хирург недостаточно владеет техникой TVT, чтобы
определить оптимальное натяжение сетки, опера-
тивное вмешательство можно выполнить под спи-
нальной или общей анестезией, без проведения
кашлевой пробы.
3.  Подготовку операционного поля проводят
с помощью стандартных антисептических средств.
Пациентку укрывают хирургической простыней
так, чтобы руки были покрыты, а надлобковая об-
ласть находилась в операционном поле.
4.  Мочевой пузырь опорожняют с  помощью
катетера Фоли. Для облегчения идентификации
уретры и шейки мочевого пузыря во время введе-
ния проводников в  катетер Фоли вводят жесткий
проводник.
5.  Точки выведения проводников отмечают
с помощью двух разрезов длиной 5 мм, размещен-
ных на  1  см выше лобкового симфиза, отступив
на 2 см влево и вправо от срединной линии.
6.  Заднюю стенку влагалища смещают зер-
калом, что позволяет хорошо визуализировать
переднюю стенку влагалища. Осторожно подтяги-
вая катетер Фоли, определяют локализацию шей-
ки мочевого пузыря. С  целью подготовки к  дис-
секции в  слизистую и  подслизистую влагалища
235
по  срединной линии и латерально от  нее с  обеих
сторон на  уровне средней трети уретры вводят
10 мл раствора для местной анестезии или физио-
логического раствора (если вмешательство про-
водится под регионарной или общей анестезией).
Для местной анестезии с внутривенной седацией
рекомендуется использовать 1%-й раствор ксило-
каина (лидокаина) с  адреналином, разведенный
в пропорции 1:1 физиологическим раствором. Для
визуализации передней стенки влагалища вво-
дят влагалищное зеркало. Анестетик вводят в об-
ласть под уретрой при помощи иглы G18, начиная
на расстоянии 1 см от наружного отверстия уретры
и  перемещая иглу проксимально. Анестетик вво-
дят по обеим сторонам от уретры, слева и справа,
направляя иглу к шейке мочевого пузыря, а затем
в позадилонное пространство. После этого хирур-
гу следует выждать 3—4 мин, пока обезболивание
не подействует. Так же анестетик следует вводить
билатерально в  область под и  за  лобковым сим-
физом, используя для этого длинную спинальную
иглу (G25). Иглу проводят через ранее произве-
денный под уретрой разрез слизистой влагали-
ща. Чтобы убедиться, что инъекция была сделана
в  нужном месте, можно осторожно осуществить
пальцевое исследование влагалища, что позволя-
ет определить инъецируемые ткани по  нижнему
и верхнему краям лонного симфиза.
7.  По  срединной линии передней стенки вла-
галища, отступив примерно на 10 мм вниз от на-
ружного отверстия уретры, выполняют сагитталь-
ный разрез длиной 10—15 мм. Края этого разреза
захватывают зажимами Аллиса и производят ми-
нимальное рассечение изогнутыми ножницами,
что позволяет выделить стенки влагалища и  уре-
тру, а  также сформировать небольшие парауре-
тральные пространства с  обеих сторон. Направ-
ление латерального рассечения следует выбрать
под углом 30° по  отношению к  срединной сагит-
тальной плоскости, а концы ножниц должны быть
слегка направлены вверх. Рассечение продолжа-
ют по направлению к нижнему краю тела лонной
кости между лобковым симфизом и  нижней вет-
вью лобковой кости. Перфорацию внутритазовой
фасции производить не надо. Через влагалищный
разрез вводят толкатель.
8.  Для сведения к  минимуму вероятности
перфорации мочевого пузыря или уретры руко-
ятку направляющего зонда, введенного в катетер
Фоли, следует сначала сместить ипсилатерально.
9.  Перед установкой ленты толкатель соеди-
няют с  одной из  игл, изготовленных из  нержа-
веющей стали, из  влагалища убирают зеркало.
Проводник захватывают и  вводят верхушку иглы
в предварительно сформированное парауретраль-
ное пространство вплоть до достижения внутрита-
236
зовой фасции. Затем перфорируют внутритазовую
фасцию точно позади нижней поверхности лон-
ной кости. После входа в позадилонное простран-
ство иглу направляют вверх, к разрезу на брюшной
стенке, сохраняя контакт с  задней поверхностью
лонной кости; это позволяет свести вероятность
повреждения сосудов или полых органов к мини-
муму. Затем хирург во второй раз ощущает сопро-
тивление продвижению иглы: игла проходит мы-
шечные и  фасциальные слои передней брюшной
стенки. Проведение иглы завершают, как только ее
конец проходит через небольшой разрез на перед-
ней брюшной стенке с соответствующей стороны.
10.  Перед окончательным выведением иглы
через надлобковый разрез следует исключить
случайную перфорацию мочевого пузыря. Жест-
кий зонд вынимают из катетера; мочевой пузырь
опорожняют через катетер. Затем катетер удаляют
и  с  помощью цистоскопа 70° проверяют целост-
ность мочевого пузыря. При обнаружении перфо-
рации мочевого пузыря, обычно в  верхней части
латеральной стенки, иглу выводят обратно, по-
тягивая толкатель. После этого манипуляцию по-
вторяют, удостоверяясь в том, что игла находится
в  непосредственном контакте с  задней поверхно-
стью лонной кости, и  следя, чтобы направление
иглы не  слишком отклонялось в  сторону. После
проведения цистоскопии и исключения перфора-
ции мочевого пузыря иглу отсоединяют от толка-
теля и выводят через разрез на передней брюшной
стенке.
11.  Аналогичную манипуляцию выполняют
с противоположной стороны, причем следует убе-
диться, что лента на уровне средней трети уретры
располагается без перекрутов, плоско. Затем пла-
стиковый чехол, покрывающий ленту, вытягивают
через разрез на коже до того момента, пока не ста-
нет видна сама лента.
12.  Ленту устанавливают в  окончательном
положении, располагая ее под уретрой свободно,
без натяжения, и без перекрутов. Несмотря на то,
что риск затруднения мочеиспускания после опе-
рации возрастает, некоторые авторы предлагают
произвести кашлевую пробу, чтобы определить
окончательную степень натяжения ленты. Для
проведения стресс-теста дожидаются момента,
когда пациентка окажется в  состоянии реагиро-
вать на просьбы, мочевой пузырь наполняют жид-
костью в объеме 250 см3, и пациентку просят по-
кашлять.
13.  Ленту подтягивают таким образом, чтобы
во время кашля наблюдалась потеря лишь несколь-
ких капель мочи. Когда лента установлена в окон-
чательном положении, пластиковый чехол, кото-
рым покрыта лента, снимают до  конца. На  этом
этапе между уретрой и  лентой вставляют тупой
Глава 14
инструмент (например, сомкнутые ножницы или
пинцет), чтобы предотвратить возрастание натя-
жения ленты.
14.  Влагалищный разрез ушивают рассасы-
вающимся шовным материалом среднего срока
рассасывания, а  концы ленты обрезают с  обеих
сторон в  точках их  выведения чуть ниже уровня
поверхности кожи. Разрезы на коже ушивают или
заклеивают хирургическим пластырем.
Прежде чем вывезти пациентку из  опера-
ционной, нужно удалить мочевой катетер. Про-
верку остаточного объема мочи после опорожне-
ния следует выполнять после того, как пациентка
полностью придет в  сознание и  к  ней вернется
ощущение позывов на  мочеиспускание. Оценку
объема остаточной мочи выполняют путем ка-
тетеризации или посредством ультразвуковой
оценки объема мочевого пузыря. Обезболивание
в  послеоперационном периоде обычно произво-
дят в  минимальном объеме, с  помощью ораль-
ных наркотических анальгетиков и нестероидных
противовоспалительных средств. Немногим паци-
енткам с остаточным объемом мочи более 100 см3
или с задержкой мочи в течение периода тщатель-
ного послеоперационного наблюдения показано
дренирование мочевого пузыря посредством вре-
менной катетеризации или постоянной катетери-
зации катетером Фоли. Профилактический курс
антибиотикотерапии завершают, когда отпадает
необходимость в  катетеризации. Если пациентке
была назначена катетеризация, ее состояние оце-
нивают через 48 ч: удаляют катетер и проводят по-
вторное исследование объема остаточной мочи.
Перед выпиской пациентке следует дать подроб-
ные устные инструкции и  брошюру, содержащую
ту  же информацию. Пациенткам рекомендуют
приступить к выполнению каждодневных обязан-
ностей через неделю после операции, однако сле-
дует избегать поднятия тяжестей и  выполнения
тяжелых физических упражнений в течение шести
недель в целях обеспечения заживления раны вла-
галища и  вокруг ленты. Пациенткам также сооб-
щают, что в течение этого периода следует воздер-
живаться от  половых контактов и  использования
тампонов. Тем из них, у кого на момент выписки
нет затруднений мочеиспускания, рекомендуют
прийти на контрольный осмотр через 4—6 недель.
Пациенткам, у которых после удаления посто-
янного катетера сохраняется большой объем оста-
точной мочи, предлагают следующие варианты ве-
дения: (1) немедленное повторное хирургическое
вмешательство (удаление петли), (2) продолжение
постоянной катетеризацией в  течение, по  край-
ней мере, одной недели, (3) продолжение или на-
чало прерывистой самокатетеризации. Повторное
хирургическое вмешательство целесообразно,
Хирургическое лечение недержания мочи
если у  пациентки сохраняется полная задержка
мочи в  течение более трех дней после операции.
Вмешательство заключается в хирургическом раз-
резании петли или ее ослаблении посредством по-
степенной дилатации уретры вплоть до введения
расширителя или катетера 24F и  последующего
оттягивания слинга вниз. Сохранение симптомов
задержки мочеиспускания в течение одного меся-
ца после операции является показанием к повтор-
ному вмешательству в виде рассечения слинга.
С тех пор как слинговая операция была впер-
вые описана Ульмстеном и  Петросом, появился
целый ряд модифицированных слинговых вмеша-
тельств на  среднем отделе уретры, используемых
для хирургического лечения истинного недержа-
ния мочи при напряжении (TVT-O™, Ura-Tape™,
ObTape™, IVS™, I-STOP™, Monarc™, Sparc™).
К  сожалению, они были апробированы в  сжатые
сроки и  предложены для внедрения в  клиниче-
скую практику, хотя их  эффективность не  была
подтверждена ни  экспериментами на  животных,
ни  контролируемыми клиническими испытани-
ями. Кроме того, все официальные документы,
предназначенные для внедрения и  лицензирова-
ния этих новейших устройств, были составлены
исходя из  результатов краткосрочных серий кли-
нических испытаний, без подобающей статисти-
ческой обработки данных. Тем не менее все моно-
филаментные макропористые полипропиленовые
слинги показали сходную эффективность. Одной
из  обязанностей хирурга-гинеколога является
обоснование его решения использовать тот или
иной вид мидуретральной петли с учетом данных,
полученных в  результате испытаний с  участием
значительного количества пациенток, статистиче-
ски достоверных и стандартизованных критериев,
с периодом послеоперационного наблюдения ми-
нимум два года.
Данные клинических испытаний
В  результате проведения более 500 000 операций
TVT во  всем мире подтверждены отдаленные ре-
зультаты, полученные Ульсеном и  Петросом [10]:
операция эффективна в  85%, улучшение наблю-
дается в  10%, отсутствие ожидаемого эффекта  —
в  5% случаев [11—13]. Кроме того, была доказана
эффективность TVT при лечении смешанного не-
держания мочи [18] и рецидивируещего СНМ [19].
Эффективность у  пациенток с  недостаточностью
внутреннего сфинктера оказалась ниже: операция
эффективна в 75%, улучшение наблюдается у 10%,
отсутствие эффекта — в 15% [20].
Нильссон и  соавторы [21] представили отда-
ленные показатели излечения и осложнений опе-
237
рации TVT в  целях лечения СНМ. Длительность
послеоперационного наблюдения составила 7 лет.
В  течение указанного периода времени удалось
отследить 80 из  90 пациенток. И  объективные,
и  субъективные показатели излечения составили
81,3%, а новые симптомы ургентного недержания
выявлены у  6,3% пациенток. Признаков эрозии
или каких-либо тканевых реакций, указывающих
на отторжение материала ленты, не наблюдалось.
Вследствие отсутствия отрицательных эффектов
и высоких субъективных и объективных показате-
лей излечения процедуру TVT можно рассматри-
вать как новый золотой стандарт хирургического
лечения СНМ у женщин.
В  свете удовлетворительных исходов опера-
ции TVT были проведены рандомизированные
клинические испытания с  целью сравнения тех-
ники TVT и лапаротомической кольпосуспензии,
которая традиционно считалась хирургическим
вмешательством первой линии для лечения СНМ,
обеспечивающей показатели излечения до  96%
[22]. Вард и Хилтон [23] опубликовали результаты
рандомизированного клинического испытания,
сравнивающего TVT и лапаротомическую кольпо-
суспензию по Бёрчу. В исследуемую группу вошло
334 пациентки, длительность послеоперационно-
го периода составила 2 года. Объективные пока-
затели излечения, определяемые как отрицатель-
ный результат одночасового теста с контрольной
подкладной, колебались от  63% до  85% у  TVT
и от 51% до 85% у кольпосуспензии. Что касается
субъективных показателей, только 43% пациен-
ток в  группе TVT и  37% в  группе кольпосуспен-
зии сообщили об  излечении от  протекания мочи
при напряжении. Аналогичные результаты полу-
чены Блэком и  соавторами [24] в  ходе большого
когортного исследования. Показатель успешно-
сти в  данном исследовании оказался ниже, чем
в  большинстве опубликованных серий иссле-
дований хирургического лечения СНМ. Однако
большинство исследователей опубликовали по-
казатели успешности при нечетко определенной
популяции и при отсутствии достоверной оценки
исходов.
По  данным еще одного исследования той  же
клинической проблемы, в  группе TVT получены
показатели удержания мочи, аналогичные пока-
зателям в  группе лапароскопической кольпосу-
спензии по  Бёрчу [25], однако TVT показала та-
кие преимущества, как сокращение длительности
операции и  периода послеоперационной реаби-
литации. Более того, по  публикациям, после TVT
в  отличие от  кольпосуспензии не  возникает риск
ректоцеле [26].
TVT сравнивали с  кольпосуспензией, кото-
рая ранее считалось золотым стандартом лечения
238
Таблица 1. TVT / Бёрч: результаты рандомизированных клинических исследований
Вард и соавт. [23] Вальпас и соавт. [27] Парайсо и соавт. [28] Устун 2003 [29]
n, TVT 175 70
n, Бёрч 169 (Лапаротомия) 51 (Лапароскопия)
Объективный показатель  63 85,7
эффективности (%), TVT
Объективный показатель  51 56,9
эффективности (%), Бёрч
Длительность послеоперационного  24 12
наблюдения (мес)
95%-й ДИ или Р <0,01 12,7—43,9
СНМ, в  ходе ряда рандомизированных клиниче-
ских испытаний (табл.  1) [11, 27—31]. Как видно
из табл.  1, результаты операций TVT и  кольпосу-
спензии оказались практически аналогичными.
Дин и  соавторы [32] в  системном обзо-
ре продемонстрировали, что TVT как техни-
ка с  минимально инвазивным доступом имеет
преимущества по сравнению с кольпосуспензи-
ей по Бёрчу.
Несмотря на  то, что процедура TVT проста,
воспроизводима и  характеризуется очень хоро-
шими отдаленными результатами, существуют
сомнения в  безопасности этой операции. При
проведении большинства исследований вероят-
ность перфорации мочевого пузыря составляет
5—10% и обусловлена введением проводника, из-
готовленного из нержавеющей стали. Так же часто
встречается такое осложнение, как гематома по-
задилонного пространства. Опубликованы случаи
возникновения таких тяжелых, опасных для жиз-
ни пациентки осложнений, как ранения кишечни-
ка [33] и крупных кровеносных сосудов [34]. В ли-
тературе освещались различные операционные
приемы, позволяющие избежать риска серьезных
осложнений.
С  целью профилактики вышеупомянутых тя-
желых осложнений некоторые авторы предложи-
ли введение проводника через кожный разрез над
лобком в  субуретральное пространство абдоми-
Рис. 7. Трансобтураторная лента (TOT / Ментор)
Глава 14
Лианг 2002 [30] Лиапис 2002 [31]
36 23 23 36
36 (Лапароскопия) 23 (Лапароскопия) 22 35
96,8 82,6 82,6 84
81,2 82,6 77,3 86
20,6  3 20 24
p < 0,05 — — —
нальным позадилонным доступом. В  результате
рандомизированного сравнения с  традиционной
TVT получены аналогичные показатели удержа-
ния мочи, однако частота ранения уретры при
абдоминальном доступе оказалась выше (4,9%
по сравнению с 0%) [35].
У  5—15% пациенток после операции TVT на-
блюдаются проблемы, связанные с опорожнением
мочевого пузыря, такие как затруднение мочеи-
спускания, задержка мочи и ургентное недержание
[36, 37]. Риск затруднения опорожнения мочевого
пузыря коррелирует с силой натяжения ленты. Ур-
гентное недержание вылечивается у  60—70% па-
циенток после проведения TVT, но до настоящего
времени не выявлено, оценка каких предопераци-
онных параметров или показателей может помочь
в прогнозировании исхода.
Сегал и  соавторы [38] доказали, что у  57%
пациенток с  гиперактивным мочевым пузырем
после имплантации TVT наступает разрешение
симптомов. Доля пациенток, у которых после опе-
рации появились de novo симптомы гиперактивно-
го мочевого пузыря (4,3%) и ургентного недержа-
ния (9,1%), относительно невысока.
При применении таких монофиламентных
полипропиленовых лент, как TVT, возникают
специфические осложнения, связанные с  исполь-
зованием синтетических материалов, например
отторжение или пролежень имплантата, форми-
рование свища, абсцедирование или развитие ре-
акции гиперчувствительности. При применении
полифиламентной ленты отторжение имплантата
(эрозия влагалища или пролежень ленты) наблю-
дались в 9% случаев [39].
В  связи с  потенциальной вероятностью ос-
ложнений в виде ранения мочевого пузыря, сосу-
дов и уретры при проведении троакара через по-
задилонное пространство, Делорм [14] разработал
видоизмененную технику имплантации ленты
через запирательное отверстие, при использова-
нии которой ленту проводят горизонтально под
уретрой, снаружи вовнутрь (ТОТ, Ментор-Пор-
джес) (рис. 7).
Хирургическое лечение недержания мочи
ТРАНСОБТУРАТОРНАЯ
ПЕТЛЕВАЯ ОПЕРАЦИЯ ( ТОТ )
Предпосылки
В 2001 г. французский уролог Е. Делорм предложил
трансобтураторный способ имплантации слинга
ТОТ (трансобтураторную петлевую операцию) для
хирургической коррекции стрессового недержа-
ния мочи у женщин [14].
При использовании техники Делорма тунне-
лизатор (троакар) проводят от  кожных разрезов,
произведенных на 2 см левее и правее бедренной
складки, к  влагалищу через запирательное от-
верстие (наружную запирательную мышцу, запи-
рательную мембрану и  внутреннюю запиратель-
ную мышцу) (рис.  7). Мочевой пузырь и  уретра
защищены указательным пальцем, который вво-
дят в  латеро-уретральный разрез и  продвигают
вплоть до достижения внутренней запирательной
мышцы. Запирательную мембрану перфорируют
на  расстоянии 3  см от  запирательного нейросо-
судистого пучка. Оригинальность этой техники
заключается в том, что лента расположена в про-
межностной, а не в тазовой области, что позволяет
восстановить естественную опору уретры, обеспе-
чиваемую лонно-уретральными связками.
Рис. 8. ТОТ: «туннелизатор» с иглами и проводниками
239
Необходимое оборудование
Туннелизатор представляет собой изогнутую иглу
особой конструкции, сходную с иглой Эммета. Та-
кая форма облегчает проведение ленты вокруг се-
далищно-лонной кости от кожного разреза до раз-
реза под уретрой и  затем через запирательное
отверстие (рис. 8).
Сетка обычно выполнена в виде ленты из мо-
нофиламентного полипропилена, может быть по-
крыта пластиковым чехлом.
Техника операции ТОТ
Процедура состоит из следующих этапов:
1.  Пациентку укладывают на спину в положение
для литотомии. Ноги сильно согнуты в тазобедрен-
ных суставах по отношению к животу (±110°). Ягоди-
цы располагают на краю операционного стола.
2.  Процедуру можно выполнять под местным,
регионарным или общим обезболиванием.
3.  Подготовку операционного поля проводят
с помощью стандартных антисептических средств.
Пациентку укрывают хирургической простыней
так, чтобы паховые складки были обнажены.
4.  В мочевой пузырь устанавливают постоян-
ный катетер, мочу эвакуируют.
5.  На слизистой влагалища выполняют сагит-
тальный срединный разрез до 15 мм, который на-
чинают на 1 см ниже наружного отверстия уретры.
Для облегчения рассечения перед осуществлением
этого этапа можно выполнить инфильтрацию под-
слизистой основы физиологическим раствором
в объеме 5—10 мл (если операция проводится под
местной анестезией, инфильтрация осуществля-
ется раствором лидокаина).
6.  Затем с обеих сторон остроконечными изо-
гнутыми ножницами выполняют диссекцию пара-
уретральных тканей в латеральном направлении.
Траектория латеральной диссекции должна про-
ходить под углом 45° по отношению к срединной
сагиттальной плоскости, концы ножниц направ-
ляют слегка вверх. Рассечение производят вплоть
до достижения задней поверхности нижней седа-
лищно-лобковой ветви. Глубина канала должна
составлять примерно 4 см, а ширина должна быть
достаточной, чтобы была возможность ввести ука-
зательный палец: это позволит защитить мочево-
го пузырь, уретру и влагалище во время проведе-
ния туннелизатора.
7.  Область запирательного отверстия опреде-
ляется пальпацией наружной поверхности седа-
лищно-лобковой ветви большим и  указательным
пальцами той же самой руки (левой руки хирурга
при обследовании слева от уретры).
240 Глава 14

8.  Над проекцией верхней внутренней части шение о необходимости ее проведения принимает
запирательного отверстия выполняют разрез дли- хирург.
ной 5 мм, на 15 мм латеральнее седалищно-лобко- 15.  Катетер Фоли оставляют в мочевом пузыре
вой ветви, на уровне клитора. и удаляют в течение первых 24 ч после операции или
9.  Изогнутый проводник-туннелизатор про- непосредственно после операции. После этого пу-
водится через кожные разрезы к запирательному тем катетеризации или с помощью УЗИ оценивают
отверстию. Перфорацию мембраны распознают объем остаточной мочи. В большинстве случаев дис-
за  счет появления сопротивления продвижению комфорт минимален, а болевой синдром купируется
проводника. Указательный палец помещают в ка- с помощью пероральных ненаркотических средств.
нал и  проводят туннелизатор вокруг седалищно- Перед выпиской пациентке дают подробные ин-
лобковой ветви, удерживая его в соприкосновении струкции устно, а также брошюру, содержащую ту же
с  задней поверхностью кости. Проводник смеща- информацию. Обычно пациентки возобновляют
ется до тех пор, пока конец инструмента не достиг- нормальную жизнедеятельность через 1—2 недели,
нет пальца. Участок, где манипуляция выполняет- однако их  предостерегают о  том, что они должны
ся «вслепую» (между запирательной мембраной воздерживаться от  поднятия тяжестей и  тяжелых
и пальцем), обычно составляет менее 15 мм. Перед физических нагрузок в течение шести недель после
установкой ленты следует проверить, не  произо- операции, чтобы обеспечить заживление раневой
шла ли перфорация свода влагалища. Если длина поверхности вокруг ленты. В течение этого периода
«слепого» участка составляет более 15 мм или об- пациенткам также настоятельно рекомендуют воз-
наружена перфорация влагалища, туннелизатор держиваться от половых контактов и использования
следует подтянуть обратно, на уровень задней по- тампонов. Через 4—6 недель после операции паци-
верхности седалищно-лонной ветви и произвести ентке назначают контрольный осмотр.
манипуляцию сначала.
10.  После того, как верхушка туннелизатора
соприкоснется с  пальцем, проводник через канал ТРАНСОБТУРАТОРНАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ
проталкивают под постоянным контролем пальца ПЕТЛЯ: МЕТОДИКА ИЗНУТРИ НАРУЖУ
вплоть до  достижения субуретрального простран-
ства. Затем конец ленты присоединяют к проводни-
ку и вытягивают ленту наружу через запирательное Общие сведения
отверстие и  кожный разрез. При проведении этой
манипуляции иногда необходимо захватить проти- В 2003 г. де Лаваль описал видоизмененную транс-
воположный край влагалища зажимом, чтобы ста- обтураторную операцию, при которой ленту про-
билизировать положение уретры. водят от  субуретрального разреза к  разрезам
11.  Аналогичную манипуляцию выполняют на коже. Эту модификацию автор назвал способом
с  противоположной стороны, причем нужно сле- проведения трансобтураторной влагалищной пет-
дить, чтобы лента располагалась под уретрой без
перекручивания. Ленту располагают свободно (без
натяжения), плоско под уретрой. На  этом этапе
можно произвести кашлевую пробу. Это позволя-
ет так отрегулировать ленту, что потеря мочи при
кашле составляет лишь несколько капель. Во избе-
жание повторной установки ленты вследствие из-
лишнего натяжения во время регулирования меж-
ду уретрой и лентой вставляют тупой инструмент
(например, сомкнутые ножницы или пинцет).
12.  После выведения концов ленты через оба
кожных разреза, пластиковые чехлы, если таковые
есть в  наличии, удаляют, а  выведенные наружу
концы обрезают чуть ниже уровня кожи.
13.  После этого влагалищный разрез ушива-
ют с помощью отдельных швов рассасывающимся
шовным материалом, а кожные разрезы ушивают
или соединяют их края с помощью хирургического
пластыря. Рис. 9. Трансобтураторная влагалищная лента: изнутри
14.  Если во  время операции не  наблюдалось наружу (TVT-O)
особых сложностей, цистоскопия не показана. Ре-
Хирургическое лечение недержания мочи
ли изнутри наружу (TVT-O) (рис. 9) [15]. Основной
задачей новой методики являлось уменьшение ве-
роятности травм мочевого пузыря и / или уретры,
которые иногда наблюдались при использовании
оригинальной техники ТОТ [38, 40—41].
С  целью точного определения траектории
проведения ленты по отношению к соседним ней-
роваскулярным структурам и  органам де Лаваль
и  соавторы проводили препарирование трупов
[42]. Препарированию подверглись семь трупов
женщин в  возрасте 65 и  более лет, не  имевших
в анамнезе операций на органах таза или промеж-
ности. В каждом случае на трупе проводилась суб­
уретральная имплантации ленты в  соответствии
со  стандартным операционным протоколом. За-
тем выполнялось препарирование промежности
и  области запирательного отверстия. Для облег-
чения препарирования осуществляли рассечение
и  удаление седалищно-лонной ветви. Это иссле-
дование продемонстрировало, что лента прово-
дится по  следующему пути: из  субуретрального
пространства (на стыке между средним и дисталь-
ным отделом уретры) лента направляется в  пе-
реднее углубление седалищно-прямокишечной
ямки. Медиальной и  краниальной границей этой
ямки является мышца, поднимающая задний про-
ход, каудальной границей — глубокая поперечная
мышца, а  латеральной границей  — внутренняя
запирательная мышца. Затем лента перфориру-
ет запирательные мембраны и мышцы и выходит
на  поверхности кожи через отводящие мышцы
и подкожные ткани. Лента проходит на значитель-
ном расстоянии от терминальной части полового
нерва (дорсального нерва клитора), который на-
ходится значительно ближе к  поверхности, ниже
срединного апоневроза промежности, запира-
тельного нерва и  сосудов и  бедренных сосудов.
Также проводилась диссекция запирательного
сосудистого пучка. Препарирование показало,
что передняя ветвь запирательной артерии лежит
Рис. 10. Анатомия прохождения трансобтураторной ленты
241
Рис. 11. Анатомия прохождения трансобтураторной ленты
на наружном крае ветви седалищно-лонной кости,
и эта костная структура защищает ее от поврежде-
ния во время проведения ленты (рис. 10 и 11).
Как и при ТОТ, лента TVT-O проводится из об-
ласти промежности через области запирательной
мышцы и  бедер, не  входя в  полость малого таза.
При установке ленты, мочевой пузырь, половой
нерв и  бедренные и  запирательные нейроваску-
лярные структуры оказываются вне траектории
рассечения. Обеспечивается прямая визуализация
уретры и стенок влагалища.
Оборудование, используемое при TVT-O™
Для выполнения этого варианта трансобтуратор-
ной процедуры были разработаны специальные
инструменты.
«Спиральный проводник» представляет собой
пару инструментов, один из которых предназначен
для проведения манипуляции в  левой части тела
пациентки, а другой — в правой части. Эти инстру-
менты из  нержавеющей стали состоят из  секции
в  форме спирали и  рукоятки. Спиральная секция
снабжена открытым круглым элементом с радиу-
сом 3 см, на конце которого расположены два ли-
нейных сегмента (рис. 12А). Зазор между концами
спиральной секции на горизонтальной плоскости,
перпендикулярной оси рукоятки, составляет 2 см.
Спиральный проводник удерживает полую поли-
этиленовую «трубку». Она имеет острый дисталь-
ный конец и латеральное отверстие для введения
спирального сегмента проводника в просвет.
Третий инструмент является направляющим.
Это устройство из  нержавеющей стали, имеющее
полукруглую канавку. Направляющий инструмент
действует и как рожок для обуви, и как плечо рыча-
га, и предназначен для облегчения проскальзывания
проводников, которые проводят из области промеж-
ности через запирательные отверстия. Направляю-
242
Рис. 12. TVT-O™: (А) Спиральный проводник с направля-
ющими. (Б) Трансобтураторное прохождение спирального
проводника (Этикон, Женское здоровье и уроло­гия / Джон­
сон и Джонсон)
щий инструмент также играет роль барьера, предот-
вращая проникновение спирального проводника
в  полость таза. Он позволяет облегчить диссекцию
и обходиться без пальцевого контроля (рис. 12Б).
Лента TVT-O (Гинекэр, Этикон) представля-
ет собой такую  же нерассасывающуюся полипро-
пиленовую ленту, как та, что используется при
процедуре TVT, только голубого цвета. Прокси-
мальный открытый конец трубки присоединяют
к ленте, покрытой защитным чехлом.
Техника операции TVT-O™
Процедура состоит из следующих этапов.
1.  Пациентка лежит на спине в позе для литото-
мии. Ноги сильно согнуты в тазобедренных суставах
под углом по отношению к животу (±110°). Ягодицы
не выступают за край операционного стола.
2.  Процедуру можно выполнять под местной,
регионарной или общей анестезией.
3.  Для подготовки операционного поля ис-
пользуют стандартные антисептические средства.
Пациентку укрывают хирургической простыней
так, чтобы паховые складки находились в  опера-
ционном поле.
4.  В  опорожненный мочевой пузырь вводят
постоянный катетер.
5.  Точки выведения пластиковых канюль по-
мечают кожным маркером. Проводят горизон-
тальную линию на уровне отверстия уретры. Вто-
рую линию проводят параллельно первой, на 2 см
выше. Именно на  этой линии, проведенной с  от-
ступом на 2 см в сторону от бедренной гениталь-
ной складки, будут расположены точки выведения.
В каждой точке выведения выполняют по разрезу
длиной 5 мм.
Глава 14
6.  Используя для тракций зажимы Аллиса,
на слизистой влагалища выполняют разрез по сре-
динной линии длиной 1  см. Разрез начинают
в точке, которая расположена на 1 см ниже наруж-
ного отверстия уретры. Затем выполняют мини-
мальное рассечение субуретральных тканей. Оно
осуществляется в  латеральном направлении лез-
вием скальпеля на  протяжении нескольких мил-
лиметров в каждую сторону. Рекомендуется завер-
шить введение устройства с одной стороны и лишь
затем выполнять рассечение с  противоположной
стороны. Рассечение производят тупым способом,
применяя технику «надавливания и расширения»,
желательно с помощью острых изогнутых ножниц.
Траекторию латерального рассечения проклады-
вают под углом 45° по отношению к срединной са-
гиттальной плоскости, причем концы ножниц на-
правлены слегка кверху. Диссекцию осуществляют
по направлению к месту перехода тела лонной ко-
сти в  нисходящую ветвь лонной кости. После до-
стижения этого анатомического ориентира, концы
ножниц направляют по слегка нисходящей линии
и  перфорируют запирательную мембрану. После
выполнения перфорации ощущается уменьшение
сопротивления. Диаметр канала должен состав-
лять около 5—7 мм, а глубина не более 5 см. Если
после рассечения на  глубину 5  см не  удалось до-
стичь кость, следует проверить, ведется ли рассе-
чение под нужным углом.
7.  В  сформированный канал вводят направ-
ляющий инструмент и  продвигают его, пока он
не  пройдет седалищно-лобковую ветвь и  не  про-
никнет в  отверстие, предварительно сделанное
в  запирательной мембране. После того как на-
правляющий инструмент прошел сквозь запира-
тельную мембрану, ощущается ослабление сопро-
тивления. Если во время введения направляющего
инструмента возникают трудности, канал повтор-
но проходят с помощью ножниц. Открытая сторо-
на направляющего инструмента должна быть об-
ращена к хирургу. При необходимости (например,
если пациентка страдает ожирением) гибкий на-
конечник можно согнуть, чтобы увеличить длину
канавки направляющего инструмента с 6 до 7 см.
8.  «Спиральный проводник» помещают в  на-
правляющий инструмент и  проводят устройство
по  каналу, сформированному при диссекции.
Устройство продвигают вперед, пока оно не пере-
секает и  не  проходит на  небольшое расстояние
через запирательную мембрану. В  этот момент
важно придать рукоятке устройства такое направ-
ление, чтобы прямой наконечник спирального
проводника находился на одной линии с каналом
в  направляющем инструменте, и  сохранять такое
положение, пока наконечник не достигнет запира-
тельного отверстия.
Хирургическое лечение недержания мочи
9.  После достижения этого положения на-
правляющий инструмент вынимают и  хранят
в  стерильном растворе, чтобы использовать
позднее при оперировании той  же самой паци-
ентки.
10.  Как только направляющий инструмент
удален, рукоятку спирального проводника по-
ворачивают (по  часовой стрелке при операции
в правой части тела пациентки и против часовой
стрелки при операции в  левой части), по  мере
того как рукоятку перемещают по  направлению
к  срединной линии. Рукоятку ни  в  коем случае
не  следует ориентировать в  горизонтальном по-
ложении.
11.  Конец канюли должен выйти около ранее
определенных точек выведения. Иногда требуется
немного сместить кожу, чтобы сопоставить с  по-
ложением канюли. Если кожный разрез не  был
выполнен ранее, его выполняют сейчас, в том ме-
сте, где наконечник спирального проводника ка-
сается кожи.
12.  Когда конец пластмассовой канюли появ-
ляется в отверстии на коже, его захватывают зажи-
мом. После фиксации канюли у  уретры спираль-
ный проводник вынимают, поворачивая рукоятку
в обратном направлении.
13.  Затем конец пластмассовой канюли пол-
ностью протягивают через кожу, пока не появит-
ся лента.
14.  Аналогичную манипуляцию выполняют
с  противоположной стороны, следя, чтобы лента
была ровно расположена под уретрой и  не  пере-
кручивалась.
15.  Когда обе пластмассовые канюли извлече-
ны через кожные разрезы, пластмассовые канюли
отрезают от  ленты и  пластикового чехла. Ленту
располагают свободно, без натяжения или пере-
кручивания под уретрой. На этом этапе можно вы-
полнить кашлевую пробу. Это позволяет отрегули-
ровать ленту таким образом, чтобы потеря мочи
во  время кашля составляла лишь несколько ка-
пель. После того как лента установлена, пластико-
вый чехол, покрывающий ленту, снимают. Во  из-
бежание излишнего натяжения во время удаления
пластикового чехла, между уретрой и  лентой по-
мещают тупой инструмент (например, сомкнутые
ножницы или зажим).
16.  После этого ушивают разрез во влагалище.
Концы ленты обрезают в  точках выведения, точ-
но по уровню поверхности кожи. Кожные разрезы
ушивают или заклеивают пластырем.
17.  Можно выполнить цистоскопию. Если ци-
стоскопию осуществляли после проведения ленты
с одной стороны, перед началом проведения лен-
ты с другой стороны следует опорожнить мочевой
пузырь.
243
Данные клинических испытаний имплантации
петли под средним отделом уретры
К настоящему времени во всем мире было выпол-
нено боле 30 000  трансобтураторных операций.
Предварительные результаты, полученные Делор-
мом [14], были подтверждены данными несколь-
ких серий испытаний. После одногодичного пери-
ода наблюдения показатель успешности составил
80—90%, улучшения 7—9% и неудач 0—7%.
Средняя длительность операции составляет
около 15  мин. Вероятность ранения мочевого пу-
зыря во  время операции невелика (менее 0,5%).
Частота нарушений опорожнения мочевого пузыря
в послеоперационном периоде и появления новых
симптомов ургентного недержания составила 3,3%
и 5% соответственно [43]. Сведений о ранениях со-
судисто-нервных пучков или кишечника не посту-
пало. Тем не менее при использовании «Уратейп»
(Mentor-Porges, Ле Плесси-Робинсон, Франция) от-
мечены инфекционные осложнения: один случай
инфицированной гематомы запирательной мыш-
цы и  один случай пахового абсцесса. Оба случая
инфекции наблюдались после эрозии влагалища,
однако характеристики этой первой трансобтура-
торной ленты (плетеной, с силиконовой заплаткой
под уретрой), вероятно, явились предрасполагаю-
щими факторами данного осложнения.
С  января 2001  г. по  сентябрь 2004  г. во  Фран-
ции проводилось проспективное многоцентровое
исследование с участием 602 пациенток [44]. У всех
пациенток наблюдались клинические проявления
стрессового недержания мочи с положительными
результатами кашлевой пробы в  предоперацион-
ном периоде. 508 пациенток подверглись только
ТОТ, а 94 пациентки — ТОТ и коррекции пролап-
са. Средний возраст пациенток составлял 57,3 года
(в диапазоне 29—88 лет). Когорта пациенток состо-
яла из  неоднородной невыборочной популяции;
у 21,2% пациенток перед операцией наблюдалось
ургентное недержание, у  35% смешанное недер-
жание, у  11,5% низкое максимальное уретраль-
ное давление при смыкании, у  26,9% в  анамнезе
отмечалось лечение недержания или коррекция
пролапса. Ни у одной пациентки не было противо-
показаний к  выполнению процедуры. Во  время
операции возникли следующие осложнения: ра-
нение мочевого пузыря у 5 (0,8%), ранение уретры
у  2 (0,3%), кровотечение у  3 (0,5%), прободение
влагалища у 13 (2,2%); ранений кишечника или со-
судисто-нервных пучков не  выявлено. Из  400  па-
циенток, подвергшихся наблюдению в  течение
по  крайней мере 3  месяцев (среднее периода на-
блюдения  — 11,7  месяца), у  86,8% наступило из-
лечение, у  7,7% улучшение, в  5,5% лечение было
не эффективно.
244
Начиная с марта 2002 г. де Лаваль и соавторы
выполнили более 375  трансобтураторных опера-
ций по  методике «изнутри наружу» для лечения
пациенток с  клиническими проявлениями стрес-
сового недержания мочи и  положительными ре-
зультатами предоперационной кашлевой пробы.
Первоначальное исследование осуществимости
операции проводилось с  марта 2002  г. по  март
2003 г. с вовлечением 113 пациенток [15]. 77 паци-
енток подверглись только TVT-O, а  36 пациенток
еще и  сопутствующей операции по  поводу про-
лапса. Средний возраст пациенток составлял 62
года (при диапазоне 29—88 лет). Когорта пациен-
ток состояла из  неоднородной и  не  выборочной
популяции: 30% набранных пациенток жалова-
лись перед операцией на  ургентное недержание,
10% на смешанное недержание, 44% имели низкое
максимальное уретральное давление при смыка-
нии, у 15% отмечено лечение недержания или кор-
рекция пролапса в  анамнезе. Все эти пациентки
наблюдались в течение минимум 6 месяцев, сред-
нее значение длительности послеоперационного
наблюдения составило 10 месяцев. Одна из паци-
енток перестала наблюдаться через месяц, еще
четыре перестали наблюдаться через 6  месяцев.
У всех пациенток процедура оказалась осуществи-
мой. У всех спиральный проводник был проведен
через запирательное отверстие и вышел на уровне
кожи точно в тех местах, которые были намечены,
и где были выполнены разрезы. Средняя длитель-
ность TVT-O составила 12  мин (при диапазоне
6—20  мин). Во  время процедуры не  наблюдалось
ни ранения уретры или мочевого пузыря, ни зна-
чительного кровотечения. Не отмечено серьезных
послеоперационных осложнений, таких как гема-
тома запирательной мышцы или бедра, невроло-
гические осложнения или осложнения со стороны
кишечника, отторжение ленты или формирование
свища.
Эти предварительные результаты были под-
тверждены в  ходе проспективного исследования
с  коротким периодом наблюдения с  участием
250 пациенток [45]. Осложнений с  вовлечением
уретры, мочевого пузыря, желудочно-кишечного
тракта, влагалища или нервных пучков не наблю-
далось. В  результате показатель полного излече-
ния СНМ составил 94%.
Опубликованы результаты нескольких ран-
домизированных клинических испытаний новых
хирургических подходов. Арункалайванан и  Бар-
рингтон [46] сравнивали TVT (n = 68) с петлей Пел-
викол™ (n = 74) при периоде послеоперационного
наблюдения 12  месяцев. Показатели успешности
составили соответственно 85% и 89%.
Нойман [47] сравнивал результаты двух опе-
раций по поводу недержания, TVT и TVT-O, в двух
Глава 14
группах по 75 пациенток. Исследование показало,
что в группе TVT-обтуратор наблюдалось меньше
хирургических осложнений во время и после опе-
рации, чем в группе TVT, при аналогичных пока-
зателях неудач в ранней стадии лечения, а именно
1,3% и  2,7% соответственно после одногодичного
периода наблюдения.
В  ходе еще одного рандомизированного кли-
нического испытания [48] сравнивался доступ че-
рез позадилонное пространство (42 наблюдения)
и  трансобтураторный доступ снаружи вовнутрь
(46  наблюдений). Непосредственные функцио-
нальные результаты оказались аналогичными.
Процедура имплантации петли под уретрой была
менее болезненной при использовании трансоб-
тураторного доступа, чем при использовании по-
задилонного доступа. Ранения мочевого пузыря,
гематомы и абсцессы наблюдались только в груп-
пе использования позадилонного доступа, тогда
как ранения влагалища — только в  группе транс-
обтураторного доступа.
Были опубликованы результаты и других ран-
домизированных клинических испытаний. Вер-
вест и  соавторы [49] сравнивали TVT-O® (n  = 39)
и Монарк® (n = 36), т. е. проведение ленты изнутри
наружу и  проведение снаружи вовнутрь. Эффек-
тивность оказалась аналогичной. При проведении
снаружи вовнутрь имел место один случай про-
бодения влагалища. Ванг и  соавторы [50] сравни-
вали Монарк и  Спарк®, т. е. трансобтураторную
процедуру установки петли под уретрой снаружи
вовнутрь с  надлобковой процедурой установки
петли. Доступ снаружи вовнутрь оказался более
болезненным (12,9% по сравнению с 0%), и при его
использовании иногда наблюдалось ранение вла-
галища (12,9% по сравнению с 0%).
Лиапис и соавторы [51] отметили после пери-
ода наблюдения 12 месяцев аналогичный показа-
тель успешности при применении классического
метода TVT и  TVT-O. Такой результат вызывает
интерес, поскольку испытанию подвергалась одна
и та же петля, но при использовании двух различ-
ных доступов.
Результаты двух последних рандомизирован-
ных клинических испытаний [52, 53] подтвердили,
что при выполнении TVT и TVT-O отмечены оди-
наковые объективные и субъективные показатели
излечения, несмотря на то, что в группе использо-
вания трансобтураторного доступа наблюдалась
большая длительность госпитализации и  более
продолжительный послеоперационный курс ле-
чения обезболивающими наркотическими сред-
ствами [52]. В  ходе второго рандомизированного
клинического испытания, сравнивающего поза-
дилонный и  трансобтураторный доступы, полу-
чены аналогичные высокие показатели излечения
Хирургическое лечение недержания мочи
и улучшения качества жизни. Однако все эти срав-
нительные или рандомизированные испытания
проводились при коротком периоде наблюдения.
Можно сделать вывод, что имплантация петли
под уретрой правомерно стала золотым стандар-
том хирургического лечения СНМ, однако суще-
ствуют некоторые спорные вопросы: следует  ли
выбирать позадилонный или трансобтураторный
подход и, если выбран трансобтураторный подход
предпочтительнее  ли проводить петлю снаружи
вовнутрь или изнутри наружу.
Чтобы ответить на  эти вопросы, следует про-
водить рандомизированные клинические испы-
тания с  вовлечением должного количества паци-
енток, статистическими выкладками, оценкой
субъективных и  объективных показателей после
минимального периода наблюдения два года и от-
даленной оценкой частот формирования эрозии
или пролежня сетки и  трудностей опорожнения
после операции. Тем не  менее при использова-
нии трансобтураторного подхода диагностическая
цистоскопия и  катетеризация мочевого пузыря
во  время операции не  являются обязательными.
Абдель-Фатах и  соавторы [54] провели серию ис-
пытаний, включающую 390 случаев установки ТОТ
с  использованием техники проведения снаружи
вовнутрь, и обнаружили только четыре случая по-
вреждения. В целом среди исследователей наблю-
дается общая тенденция выбирать этот передовой
подход, поскольку он обеспечивает безопасность
и меньшую длительность операции, причем боль-
шинство хирургов не испытывают трудностей при
овладении этим методом [55].
СВОБОДНАЯ ПЕТЛЯ « SECUR »
( TVT- SECUR®)
В 2006 г. в клиническую практику было внедрено
третье поколение мидуретральных синтетических
петель, TVT-Secur®. Эта процедура относительно
менее инвазивна, позволяет избежать проник-
новения в  потенциально опасные пространства
и органы, кроме того, при ее выполнении не тре-
буется обширная диссекция: производится два
небольших разреза в  парауретральной области.
Оперативное вмешательство можно проводить
при более низком уровне обезболивания, как пра-
вило, достаточно лишь местной анестезии. Точки
выхода петли расположены в мягких тканях (дли-
на сетки составляет всего 8 см). Применение TVT-
Secur позволяет значительно снизить вероятность
повреждения кишечника, сосудов, нервов и  тка-
ней таза, также отмечается менее выраженный
болевой синдром в послеоперационном периоде,
что связано с минимальной диссекцией и травма-
245
тизацией ткани. При этой процедуре используют
полипропиленовый сетчатый имплант, длина ко-
торого в четыре раза меньше, чем длина традици-
онной мидуретральной петли. Сетка фиксируется
к фасции внутренней запирательной мышцы при
помощи инновационного механизма «соедине-
ния и отсоединения», который обеспечивает ста-
бильную и  регулируемую установку. В  опытах
на  овцах было показано, что рассасывающиеся
сетчатые фиксирующие полоски, изготовленные
из  Викрила® (Полиглактин 910) и  ПДС (полиди-
аксанона), обеспечивают механическую фикса-
цию до тех пор, пока не происходит прорастание
тканей. Слинг фиксируют на  париетальной фас-
ции внутренней запирательной мышцы. Обычно
процедура TVT-Secur занимает 10—15  мин и  вы-
полняется под местным обезболиванием. Не  так
давно Томмаселли и  соавторы сравнили TVT-O
и  TVT-Secur в  ходе рандомизированного кли-
нического испытания с  участием 84 пациенток.
В результате исследования не было выявлено зна-
чимых различий между показателями излечения
(81,6% и  83,8% соответственно), однако частота
осложнений оказалась ниже в  группе TVT-Secur
(8,1% против 15,8%) [56].
Оборудование
Устройство состоит из  полипропиленовой сетки
синего цвета, на концах которой имеются полоски,
изготовленные из полиглактина 910 и ПДС. Провод­
ники представляют собой два изогнутых инстру-
мента из  нержавеющей стали, предназначенные
для проведения и установки импланта (рис. 13).
Рис. 13. TVT-Secur™ Этикон, Женское здоровье и уро­ло­
гия / Джон­сон и Джонсон
246
Техника операции TVT-secur
Устройство устанавливают под средним отде-
лом уретры в  положении «U» или «гамак». Выбор
оставляют на усмотрение хирурга, однако в боль-
шинстве случаев предпочтение отдается установке
«гамак» (рис. 14).
1.  Процедуру можно выполнять под общей,
регионарной или местной анестезией, обычно
предпочтение отдается местному обезболиванию.
2.  Пациентка лежит на  спине, в  литотомном
положении. Ноги сильно согнуты в тазобедренных
суставах относительно живота (±110°). Ягодицы
не выступают за край операционного стола.
3.  Мочевой пузырь катетеризируют, мочу эва-
куируют, катетер оставляют в  мочевом пузыре.
Для облегчения определения расположения уре-
тры во время установки импланта в катетер Фоли
можно ввести жесткий проводник.
4.  С  помощью небольшого скальпеля выпол-
няют сагиттальный разрез длиной 1—1,5 см, начав
на расстоянии примерно 1 см от наружного отвер-
стия уретры. Стенку влагалища захватывают сле-
ва и справа от уретры с помощью зажима Аллиса.
После завершения рассечения острым путем ту-
поконечными ножницами выполняют диссекцию
парауретральной области с  обеих сторон на  рас-
стоянии примерно 1 см.
5.  Внутреннюю упаковку из  фольги вынима-
ют из наружной упаковки, при этом следует сохра-
нить маркировочные этикетки. Затем, соблюдая
стерильность, вскрывают упаковку и  вынимают
пластмассовый контейнер, в  котором находится
система Gynecare TVT-secur.
6.  После этого вскрывают пластмассовый кон-
тейнер и вынимают из него проводники и сетку.
7.  Проводник без защитного чехла захватыва-
ют иглодержателем.
8.  С  помощью иглодержателя проводник
и  сетку вводят в  ранее сформированный пара-
уретральный разрез. Иглодержатель / держатель
Рис. 14. Варианты размещения ленты TVT-Secur™
Глава 14
и  проводник можно удерживать указательным
пальцем, располагая его на  специальной поду-
шечке для пальца. Наконечник проводника распо-
лагают под углом 45° по отношению к срединной
линии и  в  направлении к  седалищно-лобковой
ветви. Иглодержатель и  проводник удерживают
параллельно полу, при этом наконечник провод­
ника будет находиться в  положении «на  9 часов»
или параллельно полу.
Проводник продвигают до  достижения кон-
такта с нижним краем ветви лонной кости. Затем,
сохраняя постоянный контакт с костью, сетку про-
водят во внутреннюю запирательную мышцу.
9.  Иглодержатель отсоединяют от  первого
проводника.
10.  Захватывают иглодержателем второй про-
водник. Перед использованием снимают с  нако-
нечника защитный чехол.
11.  С  помощью иглодержателя проводник
и  устройство вводят в  ранее формированный па-
рауретральный разрез, удерживая указательный
палец на накладке для пальца.
12.  Наконечник проводника располагают под
углом 45° к  срединной линии и  в  направлении
седалищно-лобковой ветви, удерживая иглодер-
жатель и  проводник параллельно полу. При этом
наконечник проводника будет находиться в  по-
ложении «на 3 часа». Проводник продвигают, пока
он не  соприкоснется с  нижним краем ветви лон-
ной кости. Затем, сохраняя постоянный контакт
с  костью, сетку проводят во  внутреннюю запира-
тельную мышцу. Контакт наконечника с  костью
необходим для сведения к  минимуму вероятно-
сти повреждения органов, сосудов или иных ана-
томических структур при проведении устройства
во внутреннюю запирательную мышцу.
13.  Иглодержатель отсоединяют и  прово-
дят оценку расположения сетки: она должна рас-
полагаться без натяжения под средним отделом
уретры. Если нужна коррекция натяжения сетки,
снова захватывают иглодержателем проводник,
располагая руку таким образом, чтобы наконеч-
ник проводника постоянно соприкасался с костью.
В  зависимости от  глубины установки меняют по-
ложение (подтягивают кнаружи или внутрь) пра-
вый или левый проводник.
14.  Оценивается адекватность установки не-
натянутой ленты (т. е. выполняется кашлевая про-
ба или применяются иные способы).
15.  Решение о целесообразности цистоскопии
оставляют на усмотрение хирурга.
16.  После удовлетворительной окончательной
установки сетки один из проводников отсоединя-
ют от устройства, потянув за петлю для отсоедине-
ния, одновременно стабилизируя положение про-
водника.
Хирургическое лечение недержания мочи
17.  После того как петля для отсоединения
полностью оттянута до конечного положения, про-
водник без усилия удаляют из  разреза. При этом
можно выполнять легкое вращательное движение.
18.  После удаления первого проводника важ-
но оценить окончательное положение сетки.
19.  Шаг 16 повторяют с  противоположной
стороны (стабилизировав проводник, потяните
за петлю для отсоединения).
20.  Повторяют шаг 17.
21.  Влагалищный разрез ушивают.
ПРОЦЕДУРА МИНИ -АРК ( MINI -ARC )
Процедура Мини-Арк™, недавно разработанная
компанией Американские медицинские системы,
представляет собой инновационный, минимально
инвазивный метод лечения стрессового недержа-
ния мочи (см. рис. 6). Этот метод, также как TVT-
secur, обеспечивает снижение риска травматиза-
ции кишечника или мочевого пузыря и  сильного
кровотечения, поскольку позволяет полностью из-
бежать проведения инструментов через позади-
лонное пространство и  запирательное отверстие.
В  основе этой техники лежит та  же концепция
установки слинга под средним отделом уретры
и  свободного (без натяжения) расположения сет-
ки, однако в данном случае осуществляется един-
ственный разрез во влагалище [57].
1.  Операцию можно выполнять под местной,
регионарной или общей анестезией; обычно ис-
пользуют местную анестезию.
2.  Пациентку укладывают на  спину в  лито-
томическом положении. Бедра сильно согнуты
в  тазобедренных суставах относительно живота
(±110°). Ягодицы не  выступают за  край операци-
онного стола.
3.  Вводится мочевой катетер, эвакуируется
моча.
4.  Выполняется инфильтрация субуретраль-
ных тканей раствором местного анестетика, по-
сле чего производится разрез под уретрой длиной
1,5  мм (рис.  15). Этот разрез идентичен разрезу,
который выполняют при проведении трансобту-
раторного слинга. Слизистую влагалища выделяют
от  нижележащих тканей, направляясь к  боковой
стенке таза и задней поверхности ветви седалищ-
но-лонной кости. Диссекцию проводят по той  же
траектории, как и при трансобтураторных слинго-
вых операциях, но  полную диссекцию проводить
не  следует, рассечение тканей проводят на  рас-
стоянии, лишь слегка превышающем длину сетки.
Размер сформированного пространства должен
быть достаточным, чтобы обеспечить ровное, без
перекручивания, размещение сетки под уретрой
247
и  избежать «подминания» тканей влагалища. За-
тем в фасцию внутренней запирательной мышцы
и в саму внутреннюю запирательную мышцу вво-
дят местный анестетик. В целях облегчения уста-
новки петли на  коже пациентки чуть ниже того
места, где сухожилие длинной приводящей мыщ-
цы бедра отходит от  ветви лонной кости, можно
нанести метку.
5.  Тупую иглу Мини-Арк вводят в самофикси-
рующуюся петлю сетки. Затем систему «петля  —
игла» вводят в  сформированное пространство
и продвигают по направлению к внутренней запи-
рательной мышце. Во  время продвижения конец
иглы следует удерживать в непосредственной бли-
зости к  задней поверхности седалищно-лобковой
ветви. Это положение сходно с «гамаком» — вари-
антом расположения трансобтураторного слинга.
Как только игла пенетрировала боковую стенку
таза, т. е. фасцию запирательной мышцы и  саму
мышцу, иглу проводят вперед, пока срединная
точка слинга не окажется рядом или точно позади
среднего отдела уретры, после чего иглу извлека-
ют. Извлечение иглы должно происходить легко,
без усилия, путем подтягивания ее из  фиксиру-
ющей петли сетки. Благодаря конструкции конца
иглы и петли сетки, сам слинг во время удаления
иглы не смещается. Затем иглу вставляют в петлю
на  другом конце сетки, и  процедуру повторяют
с противоположной стороны. Иглу медленно про-
водят через внутреннюю запирательную мышцу
так, чтобы в  результате слинг располагался под
средней третью уретры без натяжения. Конструк-
ция петли, обеспечивающая самофиксацию, и кон-
струкция изогнутой иглы дают хирургу отличную
возможность контролировать продвижение иглы
и расположить сетку без натяжения.
В результате ретроспективного двуцентрового
когортного исследования с участием 131 последова-
тельно набранной пациентки после одногодично-
го периода наблюдения было выявлено, что у 85%
Рис. 15. Разрез и диссекция субуретральной ткани
248
пациенток в  группе «Мини-Арк» и  89% в  группе
трансобтураторной установки слинга (р = 0,60) на-
блюдались сопоставимые удовлетворительные по-
казатели удержания мочи и качества жизни. Кроме
того, частота осложнений не  различалась между
группами. Методы характеризуются одинаковой
эффективностью устранения симптомов стрессо-
вого недержания мочи через год от  момента вы-
полнения оперативного вмешательства [58].
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
В  настоящее время для лечения СНМ используют
четыре основные техники операции, каждая из ко-
торых заключается в  установке синтетическо-
го слинга под уретрой. После 10  лет наблюдения
показано, что TVT™ является безопасной и  эф-
фективной минимально инвазивной методикой,
обеспечивающей эффективность, сопоставимую
с таковой у  более инвазивных оперативных вме-
шательств, традиционно считавшихся золотым
стандартом. В связи с интра- и постоперационны-
ми осложнениями, наблюдаемыми при примене-
нии этого метода и указанными в этой главе, авто-
ры считают, что вместо TVT следует использовать
TOT™, эффективность которой одинаково высока
при проведении ленты снаружи вовнутрь или из-
нутри наружу. Оба варианта TOT просты, надежны
и  позволяют уменьшить длительность операции,
так как нет необходимости в  обязательном про-
ведении цистоскопии. Вариант «изнутри наружу»
сопровождается меньшим объемом диссекции
парауретрального пространства и тканей влагали-
ща, а траектория проведения инструментов более
интуитивна и  проще запоминается. В  целях обо-
снования наших предварительных выводов следу-
ет провести систематическую оценку результатов
оперативного лечения, применяя строгие стати-
стические методы. Также пока остается неясным,
какой вид акушерского родоразрешения следует
рекомендовать после проведения слинговых опе-
раций. Вполне вероятно, что в будущем подобное
лечение понадобится молодым женщинам репро-
дуктивного возраста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. Standardisation Sub-
committee of the International Continence Society. The
standardization of terminology of lower urinary tract
function: report from the Standardisation Sub-committee
of the International Continence Society. Neurourol Uro-
dyn 2002; 21(2):167—178.
2. Bo K., Talseth T., Holme I. Single blind, randomised con-
trolled trial of pelvic floor exercises, electrical stimula-
Глава 14
tion, vaginal cones, and no treatment in management
of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999;
318(7182):487—493.
3. Bidmead  J., Cardozo  L.  Retropubic urethropexy (Burch
colposuspension). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2001; 12(4):262—265.
4. Vancaillie T. G., Schuessler W. Laparoscopic bladderneck
suspension. J Laparoendosc Surg 1991; 1(3):169—173.
5. Ou C. S., Presthus J., Beadle E. Laparoscopic bladder neck
suspension using herniamesh and surgical staples. J Lapa-
roendosc Surg 1993; 3(6):563—566.
6. O’Shea R. T., Seman E. Laparoscopic Burch colposuspen-
sion  — new approaches. J Am Assoc Gynecol Laparosc
1994; 1(4, Part 2):S26 — S27.
7. Ankardal M., Ekerydh A., Crafoord K. et al. A randomized
trial comparing open Burch colposuspension using su-
tures with laparoscopic colposuspension usingmesh and
staples in women with stress urinary incontinence. Br J
Obstet Gynaecol 2004; 111(9):974—981.
8. Carey  M.  P., Goh  J.  T., Rosamilia  A. et al. Laparoscopic
versus open Burch colposuspension: A randomised con-
trolled trial. Br J Obstet Gynaecol 2006; 113(9):999—1006.
9. Petros  P.  E., Ulmsten  U.  I.  An integral theory of female
urinary incontinence. Experimental and clinical consider-
ations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990; 153:7—31.
10. Ulmsten U., Petros P. Intravaginal slingplasty: An ambu-
latory surgical procedure for treatment of female inconti-
nence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29:75—82.
11. Ulmsten  U., Johnson  P., Rezapour  M.  A three-year fol-
low-up of tension free vaginal tape for surgical treatment
of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynae-
col 1999; 106:345—350.
12. Olsson I., Kroon U. A three-year postoperative evaluation
of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest 1999;
48:267—269.
13. Nilsson C. G., Rezapour M., Falconer C. et al. Seven years
follow-up of the tension-free vaginal tape (TVT) proce-
dure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14(Sup-
pl 1):S35.
14. Delorme E. Transobturator urethral suspension: Mini-in-
vasive procedure in the treatment of stress urinary incon-
tinence in women [in French]. Prog Urol 2001; 11:1306—
1313.
15. De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of
female stress urinary incontinence: Transobturator vagi-
nal tape insideout. Eur Urol 2003; 44(6):724—730.
16. Chin  Y.  K., Stanton  S.  L.  A follow up of silastic sling for
genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1995;
102(2):143—147.
17. Weinberger M. W., Ostergard D. R. Long-term clinical and
urodynamic evaluation of the polytetrafluoroethylene
suburethral sling for treatment of genuine stress inconti-
nence. Obstet Gynecol 1995; 86(1):92—96.
18. Rezapour  M., Ulmsten  U.  Tension-Free Vaginal Tape in
women with mixed urinary incontinence: A long-term
follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;
12(Suppl 2):S15—S18.
19. Rezapour  M., Ulmsten  U.  Tension-free vaginal tape in
women with recurrent stress urinary incontinence: A
long-term followup. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys-
funct 2001; 12(Suppl 2):S9—S11.
20. Rezapour M., Falconer C., Ulmsten U. Tension-free vagi-
nal tape in women with intrinsic sphincter deficiency: A
long-term followup. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys-
funct 2001; 12(Suppl 2):S12—S14.
Хирургическое лечение недержания мочи
21. Nilsson  C.  G., Falconer  C., Rezapour  M.  Seven-year fol-
low-up of the tension-free vaginal tape procedure for
treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol 2004;
104(6):1259—1262.
22. Jarvis  G.  J.  Surgery for genuine stress incontinence. Br J
Obstet Gynaecol 1994; 101(5):371—374.
23. Ward K. L., Hilton P., UK and Ireland TVT Trial Group. A
prospective multicenter randomized trial of tension-free
vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic
stress incontinence: Two-year follow-up. Am J Obstet Gy-
necol 2004; 190(2):324—331.
24. Black N., Griffiths J., Pope C. et al. Impact of surgery for
stress incontinence on morbidity: Cohort study. BMJ
1997; 315(7121):1493—1498.
25. Maher  C., Qatawneh  A., Baessler  K. et al. Laparoscopic
colposuspension or tension-free vaginal tape for recur-
rent stress urinary incontinence and / or intrinsic sphinc-
ter deficiency: A randomised controlled trial [abstract].
Neurourol Urodyn 2004; 23(5 / 6):433—434.
26. Wiskind A. K., Creighton S. M., Stanton S. L. The incidence
of genital prolapse after Burch colposuspension. AmJ Ob-
stet Gynecol 1992; 167:399—405.
27. Valpas A., Kivela A., Penttinen J. et al. Tension-free vagi-
nal tape and laparoscopicmesh colposuspension for stress
urinary incontinence. Obstet Gynecol 2004; 104(1):42—
49.
28. Paraiso  M.  F., Walters  M.  D., Karram  M.  M. et al. Lapa­
roscopic Burch colposuspension versus tension-free
vaginal tape: Arandomized trial. Obstet Gynecol 2004;
104(6):1249—1258.
29. Ustun  Y., Engin-Ustun  Y., Gungor  M. et al. Tension-free
vaginal tape compared with laparoscopic Burch ure-
thropexy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10(3):386—
389. [Erratum in: J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;
10(4):581.]
30. Liang C. C., Soong Y. K. Tension-free vaginal tape versus
laparoscopic bladder neck suspension for stress urinary
incontinence. Chang Gung Med J 2002; 25(6):360—366.
31. Liapis  A., Bakas  P., Creatsas  G.  Burch colposuspension
and tension-free vaginal tape in the management of
stress urinary incontinence in women. Eur Urol 2002;
41(4):469—473.
32. Dean  N., Herbison  P., Ellis  G. et al. Laparoscopic colpo-
suspension and tension-free vaginal tape: A systematic
review. Br J Obstet Gynaecol 2006; 113:1345—1353.
33. Peyrat L., Boutin J. M., Bruyere F. et al. Intestinal perfora-
tion as a complication of tension-free vaginal tape proce-
dure for urinary incontinence. Eur Urol 2001; 39(5):603—
605.
34. Vierhout  M.  E.  Severe hemorrhage complicating ten-
sion-free vaginal tape: A case report. Int Urogynecol J Pel-
vic Floor Dysfunct 2001; 12(2):139—140.
35. Lim Y. N., Rane A., Barry C. et al. The suburethral sling-
plasty evaluation study in North Queensland (Suspend): A
randomized controlled trial [abstract]. Neurourol Urodyn
2004; 23(5 / 6):495—496.
36. Soulie M., Cuvillier X., Benaissa A. et al. The tension-free
transvaginal tape procedure in the treatment of female
urinary stress incontinence: A French prospectivemulti-
centre study. Eur Urol 2001; 39:709—714.
37. Boustead G. B. The Tension-free vaginal tape for treating
female stress urinary incontinence. BJU Int 2002; 89:687—
693.
38. Segal  J.  L., Vassallo  B., Kleeman  S. et al. Prevalence of
persistent and de novo overactive bladder symptoms af-
249
ter the tension-free vaginal tape. Obstet Gynecol 2004;
104:1263—1269.
39. Pifarotti P., Meschia M., Gattei U. et al. Multicenter ran-
domized trial of TVT and IVS for the treatment of stress
urinary incontinence in women [abstract].Neurourol Uro-
dyn 2004; 23(5 / 6):494—495.
40. Game X., Mouzin M., Vaessen C. et al. Obturator infected
hematoma and urethral erosion following transobturator
tape implantation. J Urol 2004; 171(4):1629.
41. Minaglia S., Ozel B., Klutke C. et al. Bladder injury during
transobturator sling. Urology 2004; 64:376.
42. Bonnet  P., Waltregny  D., Reul  O. et al. Inside-out tran-
sobturator approach for the surgical treatment of female
stress urinary incontinence: Anatomical considerations.
Presented at the annual meeting of the European Associ-
ation of Urology, Vienna, 2004.
43. Costa  P., Grise  P., Droupy  S. et al. Surgical treatment of
female stress urinary incontinence with a trans-obturator
tape (T. O. T. R) Uratape R: Short term results of a prospec-
tive multicentric study. Eur Urol 2004; 46(1):102—107.
44. De Tayrac R., Eglin G., Delorme E. et al. TOT multicenter
register: Results in specific subgroups (associated pro-
lapse and obese patients). Presented at the Annual Meet-
ing of the International Continence Society & Interna-
tional Urogynecology Association, Paris, 2004.
45. Waltregny  D., Reul  O., Bonnet  P. et al. Inside-out tran-
sobturator vaginal tape (TVT-O): Short-term results of a
prospective study. Presented at the Annual Meeting of the
International Continence Society & International Urogy-
necology Association, Paris, 2004.
46. Arunkalaivanan A. S., Barrington J. W. Randomized trial of
porcine dermal sling (Pelvicol implant) vs. tension-free vag-
inal tape (TVT) in the surgical treatment of stress inconti-
nence: A questionnaire-based study. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 2003; 14(1):17—23; discussion 21—22.
47. Neuman M. TVT and TVT-obturator: Comparison of two
operative procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2006 Apr 16; [Epub ahead of print].
48. David-Montefiore  E., Frobert  J.-L., Grisard-Anaf  M. et
al. Perioperative complications and pain after the subu-
rethral sling procedure for urinary stress incontinence:
AFrench prospective randomised multicentre study com-
paring the retropubic and transobturator routes. Eur Urol
2006; 49:133—138.
49. Vervest  H.  A.  M., Bruin  J.  P., Renes-Zeijl  C.  C. Transob-
turator tape, inside-out or outside-in approaches: Does
it matter? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;
16:S69.
50. Wang A. C., Lin Y. H., Tseng L. H. et al. Prospective ran-
domized comparison of transobturator suburethral sling
(Monarc) vs suprapubic arc (Sparc) sling procedures for
female urodynamic stress incontinence. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17:439—443.
51. Liapis  A., Bakas  P., Giner  M. et al. Tension-free vaginal
tape versus tension-free vaginal tape obturator in women
with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest
2006; 62(3):160—164.
52. Laurikainen E., Valpas A., Kivela A. et al. Retropubic com-
pared with transobturator tape placement in treatment of
urinary incontinence: A randomized controlled trial. Ob-
stet Gynecol 2007; 109(1):4—11.
53. Darai  E., Frobert  J.  L., Grisard-Anaf  M. et al. Functional
results after the suburethral sling procedure for urinary
stress incontinence: A prospective randomized multi-
centre study comparing the retropubic and transobtu-
250
rator routes. Eur Urol 2007; 51(3):795—801; discussion
801—802.
54. Abdel-Fattah  M., Ramsay  I., Pringle  S.  Lower urinary
tract injuries after transobturator tape insertion by dif-
ferent routes: A large retrospective study. BJOG 2006;
113(12):1377—1381.
55. Lim J., Cornish A., Carey M. P. Clinical and quality-of-life
outcomes in women treated by the TVT-O procedure.
BJOG 2006; 113(11):1315—1320.
56. Tommaselli  G.  A., Di Carlo  C., Gargano V. et al. Efficacy
and safety of TVT-Oand TVT-Secur in the treatment of
female stress urinary incontinence: 1-year follow-up. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010 May 26. [Epub
ahead of print]
57. Moore  R., Erickson  T., Serels  S. et al. «Retrospective re-
view of early experience using the AMSMini Arc Single In-
cision Sling System to treat stress urinary incontinence in
women.» JMinim Invasive Gynecol 2007; (14):S129—S130.
58. De Ridder D., Berkers J., Deprest J. et al. Single incisionMi-
ni-sling versus a transobutaror sling: a comparative study
on MiniArc and Monarc slings. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 2010; 21(7):773—778.
Глава 14
Следующие работы были представлены на IUGA Meet-
ing для TVT-SECUR:
59. Saltz  S.  M., Haff  R.  E., Lucente  V.  R.  Short-term assess-
ment of patients undergoing the new tension free vaginal
tape: Secur procedure for treatment of stress urinary in-
continence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;
18(Suppl 1):S25—S105.
60. Martan  A., Masata  J., Svabik  K.  Initial experience with
TVT-Secur system procedure and the reason for persistent
stress urinary incontinence. IntUrogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2007; 18(Suppl 1):S25—S105.
61. Albrich S., Naumann G., Skala C. et al. TVT-Secur: A novel
approach for the treatment of female genuine stress uri-
nary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2007; 18(Suppl 1):S25—S105.
62. Marsh F. A., Assassa P. An audit of the introduction of TVT
Secure in clinical practice. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2007; 18(Suppl 1):S25—S105.
63. Neumann M. Training TVT Secur: The first 150 teaching
operations. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;
18(Suppl 1):S25—S105.
 15
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
ВЫБОР ТИПА КОРРЕКЦИИ
В  результате тщательного обследования органов
таза можно обнаружить, что как у  практически
всех рожавших, так и у многих сексуально актив-
ных нерожавших женщин отмечается патология
структур, поддерживающих тазовые органы. Мно-
гие из  пациенток не  предъявляют жалоб, связан-
ных с нарушением опорных структур, но 10—11%
из них в конечном счете подвергаются операциям
по устранению пролапса. К сожалению, примерно
в 30% случаев пациенткам, подвергшимся хирур-
гической коррекции, требуется повторная опера-
ция [1]. Поэтому добросовестный хирург должен
быть уверен, что симптомы пациентки обусловле-
ны нарушением опорных структур, и знать, какие
ограничения имеет тот или иной вид оперативно-
го устранения дефекта, чтобы выбрать наиболее
подходящий.
Симптомы, связанные с конкретными дефек-
тами поддерживающего аппарата, нечетко опре-
делены, поскольку симптомы различных нару-
шений опорных структур частично совпадают [2].
Такие симптомы, как ощущение давления в обла-
сти малого таза или протрузия ткани во влагали-
ще, наблюдаются при передних, задних и апикаль-
ных пролапсах. Еще менее специфичны жалобы
на боли в животе и спине; они могут быть не связа-
ны с нарушениями опорного аппарата. Вследствие
отсутствия исследований, идентифицирующих ти-
пичные симптомы пролапса, и недостаточного ко-
личества контрольных испытаний, оценивающих
исходы хирургических вмешательств, в настоящее
время отсутствует четкие критерии, позволяющие
дифференцировать клинически значимый про-
лапс тазовых органов (ПТО) от  вариантов нормы
опорного аппарата.
ОГРАНИЧЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ Д ЛЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Причиной дефекта опоры может являться по-
вреждение любой анатомической структуры та-
зового дна: соединительной ткани, мышц или не-
рвов. В ходе недавно проведенных исследований,
целью которых было выявление особенностей по-
вреждений нервных волокон, выполнялись раз-
личные диагностические процедуры, в том числе
оценка задержки конечного моторного импульса
полового и промежностного нервов, оценка реф-
лексов крестцового нерва и  электромиография
наружного анального сфинктера. Как полагают,
невропатические повреждения провоцируют ре-
цидивы у  пациенток с  пролапсом [3]. Наконец,
нейрофизиологическое обследование может по-
мочь оценить исход операции. Несмотря на  про-
гресс в медицине, в настоящее время неврологи-
ческое повреждение необратимо и  приходится
ограничиваться хирургической коррекцией раз-
рывов соединительной ткани и  восстановлением
мышц тазового дна. Поэтому на  фоне патологий
нервной ткани, повышающих вероятность неу-
дачного исхода, хирурги все чаще прибегают к хи-
рургической реконструкции с  использованием
трансплантатов.
ЗАДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Задачами хирургической коррекции является об-
легчение симптомов нарушений опорного аппа-
рата тазового дна, восстановление нормальных
анатомических соотношений и  максимальное
улучшение функции мочевого пузыря, кишечника
и половой функции. Нарушения со стороны моче-
выводящей системы могут включать недержание
мочи, задержку и такие симптомы, как учащенное
мочеиспускание и  наличие внезапных позывов
к мочеиспусканию. Симптомы нарушения кишеч-
ника могут включать недержание, запор, непол-
ное опорожнение, наличие внезапных позывов
к  дефекации и  дисхезию. Также могут наблю-
даться такие симптомы, как ощущение давление
в  малом тазу и  протрузия тканей из  влагалища.
При коррекции какого-либо дефекта следует избе-
гать «чрезмерной коррекции» во  избежание воз-
никновения новых нарушений поддерживающего
аппарата. Такие явления наблюдались, когда в ре-
зультате позадилонной уретропексии возникал
апикальный пролапс, и формировалось энтероце-
ле, или при фиксации к  крестцово-позвоночной
связке развивался дефект опоры передней стенки,
252
связанный с  отклонением анатомических струк-
тур кзади.
Таким образом, для достижения успешной
коррекции ПТО следует принимать во  внимание
задачи и ограничения хирургического вмешатель-
ства и устранять дефекты на всех уровнях поддер-
живающего аппарата. Перед хирургическим вме-
шательством следует выполнить систематическую
оценку переднего, заднего и апикального отделов.
Наличие выявленных дефектов подтверждают
во время операции с помощью тщательного физи-
кального осмотра.
ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В  литературе освещалось немало вариантов
оперативных вмешательств, производимых при
различных видах нарушений опорных функций
таза. Реконструктивные операции на  органах
таза можно выполнять влагалищным, лапаро-
томическим, лапароскопическим доступами
или  же сочетанием этих доступов. В  прошлом
выбор методики и  оперативного доступа часто
основывался на  предубеждениях или предпо-
чтениях хирурга, а  не  на  анатомических прин-
ципах. В  настоящее время глубокое понимание
сущности нормальной и  патологической анато-
мии и факторов риска рецидива ПТО позволяют
сделать рациональный выбор методики и досту-
па, учитывая индивидуальные особенности па-
циентки.
При выборе методики следует принимать
во  внимание конкретные дефекты, приводящие
к ПТО, этиологию нарушений, события, связанные
с началом процесса и способствующие его разви-
тию, а также ожидания самой пациентки от  про-
водимого вмешательства. Факторы, предрас-
полагающие к  возникновению и  рецидиву ПТО,
перечислены в табл. 1.
Таблица 1. Факторы, способствующие формированию пролапса тазовых органов
Генетические особенности Травма тазового дна
Костно-мышечный аппарат Акушерские травмы
Соединительная ткань
Диафрагма таза
Иннервация
Соединительная ткань Хирургическая травма
Соединительная ткань
Иннервация
Неврологические причины
Глава 15
КАТЕГОРИИ ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Для лечения пациенток с  различными тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, состояние здо-
ровья которых служит противопоказанием к про-
должительной обширной операции, выбирают
облитерирующие вмешательства, такие как коль-
поэктомия или кольпоклейзис, обеспечивающие
купирование симптомов при минимальном объ-
еме оперативного вмешательства и  небольшой
его продолжительности. Однако, очевидно, что
подобное лечение противопоказано тем пациент-
кам, которые стремятся сохранить возможность
ведения половой жизни. Если у пациентки имеют-
ся отдельные дефекты фиброзно-мышечного слоя
внутритазовой фасции, достаточно восстановить
нормальную анатомию тканей. Подобные вос-
становительные операции обычно выполняются
влагалищным доступом. Преимуществами такого
доступа перед лапаротомией является меньшая
кровопотеря и  сокращение послеоперационного
восстановительного периода.
Однако вследствие ряда факторов, напри-
мер тяжелой физической нагрузки на  работе или
хронических заболеваний, результаты восста-
новительных вмешательств могут оказаться не-
долговечными. Эффект операций с  аутотканями
напрямую зависит от  состояния мышечной опо-
ры и  различных факторов, обеспечивающих за-
живление в  области вмешательства. Вероятность
неудачного исхода возрастает при наличии по-
вреждений нервов и  мышц диафрагмы таза. Ис-
ход реконструктивных операций может быть не-
благоприятным также из-за выраженной атрофии
тканей. При лечении пациенток с рецидивом ПТО
анатомическая реконструкция иногда оказывает-
ся недостаточной, и требуется более эффективная
коррекция. В такой ситуации показаны компенса-
торные вмешательства, обеспечивающие допол-
нительный опорный механизм.
Провоцирующие факторы Декомпенсирующие факторы
Ожирение Старение
Курение Гармональные изменения при менопаузе
Заболевания легких Приобретенная нейропатия / миопатия
Запоры Ухудшение здоровья в целом
Подъем тяжестей (связанный с работой или хобби) Лекарственные препараты
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
Операции, выполняемые
влагалищным доступом
Уникальность гинекологических операций заклю-
чается в возможности оперировать влагалищным
доступом. Преимущества этого доступа, выявлен-
ные первыми хирургами-гинекологами, не  по-
теряли своей актуальности и  сегодня. Область
влагалища обеспечивает легкий доступ к  анато-
мическим структурам таза. Кроме того, болевой
синдром в  послеоперационном периоде обычно
слабее, чем после лапаротомического вмешатель-
ства, а период восстановления короче.
Влагалищные облитерирующие операции
Основными преимуществами облитерирующих
операций являются небольшая длительность хи-
рургического вмешательства и  поверхностная
диссекция, что позволяет проводить операции
под регионарной или местной анестезией в  ком-
бинации с седацией, а не под наркозом. Эти фак-
торы обуславливают снижение риска различных
осложнений интра- и постоперационно, и потому
могут выполняться у пациентов с высоким хирур-
гическим и  анестезиологическим риском вслед-
ствие возраста или сопутствующих заболеваний.
Поскольку диссекции подвергаются поверхност-
но расположенные ткани, на  значительном рас-
стоянии от крупных сосудов, кровопотеря обычно
менее выражена, а при наличии кровотечения его
легко остановить. Этим подобные операции от-
личаются от, например, сакроостистой фиксации
или сакрокольпопексии. Такая постепенная кро-
вопотеря обычно лучше переносится пациентка-
ми с  хроническими заболеваниями, чем внезап-
ные массивные кровотечения и  характерное для
них перераспределение жидкости. С  пациенткой
следует обсудить факт того, что после выполнения
облитерирующей операции осуществлять влага-
лищный половой акт будет невозможно.
Облитерирующие операции включают в  себя
частичный или полный кольпоклейзис и  коль-
пэктомию. Если у  пациентки ранее была удалена
матка, можно выполнить полный кольпоклейзис
или кольпэктомию [4]. Поскольку после облитера-
ции оценка шейки и  полости матки невозможна,
при лечении пациенток с пролапсом матки следу-
ет выполнить или частичный кольпоклейзис (при
котором остаются латеральные каналы для дрена-
жа шеечных выделений), или сопутствующую вла-
галищную гистерэктомию. В  предоперационном
периоде перед частичным кольпоклейзисом не-
обходимо выполнить мазок по  Папаниколау, УЗИ
таза и  биопсию эндометрия. Несмотря на то, что
253
малая длительность операции является основным
преимуществом облитеративных вмешательств,
для получения оптимальных результатов долж-
ны быть соблюдены основные принципы восста-
новления поддерживающего аппарата. Во  время
осуществления кольпоклейзиса во  избежание ре-
цидива пролапса и стрессового недержания мочи
важно скоррегировать энтероцеле и  обеспечить
фиксацию уретро-пузырного соустья [4]. Если у па-
циентки ранее наблюдалось недержание или дис-
функция опорожнения мочевого пузыря, в предо-
перационном периоде рекомендуется выполнить
уродинамическое исследование. Целесообразным
является одномоментное выполнение слинговой
мидуретральной операции трансобтураторным
или позадилонным доступом, что требует мини-
мальных дополнительных затрат времени.
Методики
Наиболее распространенной техникой частичного
кольпоклейзиса является вариант операции, впер-
вые описанный Лефортом в  1877  г. Эта техника
была видоизменена Нойгебауэром, Лангмейдом,
Денехи и  другими [5—7]. Выпавшую шейку за-
хватывают однозубым крючком и  выводят через
вход во влагалище. Для обозначения на передней
и задней стенках влагалища области влагалищно-
го эпителия, подлежащего удалению, используют
хирургический маркер. Размеры области иссече-
ния должны быть таковы, чтобы осталось доста-
точно эпителия для формирования латеральных
каналов и 1—2 см углубления у входа во влагали-
ще. Эпителий рассекают скальпелем и  иссекают
острым путем от подлежащих тканей ножницами
Струлли или Метценбаума. Альтернативным ре-
шением является диссекция тканей с  помощью
электрокоагулятора, что позволяет свести кро-
вопотерю к  минимуму. Такое рассечение должно
быть поверхностным, с сохранением всей прямо-
кишечно-влагалищной и  лобково-шеечной фас-
ций. Выделение продолжают вплоть до иссечения
эпителия, покрывающего переднюю и  заднюю
стенку, от подлежащих тканей.
Для ушивания влагалища применяют шовный
материал с  отсроченным сроком рассасывания,
накладывают выворачивающий шов по Лемберту,
что позволяет свести проксимальные края разре-
за на влагалищном эпителии над шейкой и начать
формирование латеральных каналов для дренажа
шеечных выделений с любой стороны. Шейку за-
тем подвергают дальнейшему выворачиванию,
последовательно укладывая внахлестку рядами
продольные швы, чтобы сопоставить лобково-
шеечную фасцию с  влагалищно-прямокишечной
фасцией. Швы продолжают последовательно укла-
дывать рядами в  каудальном направлении, обли-
254
терируя верхнюю часть влагалища, пока пролапс
в основном не будет устранен. Края раны на вла-
галищном эпителии затем повторно ушивают рас-
сасывающимся швом.
Методика полного кольпоклейзиса имеет
лишь то  отличие, что отпадает необходимость
оставлять латеральные каналы для дренажа.
На  влагалищном эпителии делают круговой раз-
рез в  краниальном направлении к  гименальному
кольцу [4]. Далее влагалище размечают на четыре
квадранта и каждый удаляют острым путем. Эпи-
телий выделяют острым путем из  подлежащей
фасции и  иссекают. Затем переднюю и  заднюю
фасции повторно сопоставляют, последовательно
укладывая продольные швы рядами вплоть до за-
крытия просвета влагалища. Альтернативным ре-
шением при кольпэктомии является облитерация
просвета влагалища посредством последователь-
ного наложения кисетных швов.
В  дополнение к  обеим этим техникам неред-
ко выполняют пликацию мышцы, поднимающей
задний проход, и перинеорафию. Пликация лева-
тора обеспечивает надежную опору для облитери-
рующих швов. При выполнении частичного или
полного кольпоклейзиса, когда пролапс в  основ-
ном устранен, перед завершением вмешательства
можно осуществить соответствующую операцию
на  шейке мочевого пузыря. Фиксацию передней
стенки к  задней обычно не  производят на  всем
протяжении (до  гименального кольца), посколь-
ку такая фиксация приводит к  искусственному
сглаживанию угла между задней частью шейки
мочевого пузыря и  уретрой, что предрасполагает
к  недержанию мочи. И, наконец, перинеорафия
приводит к суживанию входа во влагалище [4].
Результаты
Недавно опубликованные результаты показали,
что кольпоклейзис обеспечивает устранение сим-
птомов и высокую степень удовлетворенности па-
циенток [8, 9]. ДеЛанси и Морли сообщили о бла-
гоприятных исходах лечения в  32 случаях из  33
[10]. После одногодичного периода наблюдения
у  одной пациентки был выявлен рецидив выво-
рота свода, но  исход повторного кольпоклейзиса
оказался благоприятным. Средняя продолжитель-
ность послеоперационного наблюдения составила
35  месяцев. В  этой группе не  наблюдалось новых
случаев стрессового недержания мочи. В  ранее
опубликованных работах, посвященных эффек-
тивности кольпоклейзиса, отмечались аналогич-
ные показатели излечения (от 86% до 100%), хотя
четко не  определялось, что имеется в  виду под
«излечением». В  результате серии наблюдений,
выполненных Ридли, исход лечения 50 из  58  па-
циенток (86%) оказался «удовлетворительным»,
Глава 15
оценка проводилась минимум через год после
кольпоклейзиса [11]. В той же группе 6 из 58 (10%)
пациенток впоследствии потребовалось дополни-
тельное вмешательство, причем 3 пациентки под-
верглись операции по поводу рецидива пролапса,
и три пациентки по  поводу СНМ. Недавно Фитц-
джеральд и  соавторы выполнили проспективное
когортное исследование, в  ходе которого 153 па-
циенткам был выполнен кольпоклейзис [12]. Че-
рез год после операции 95% пациенток сообщили,
что они «вполне удовлетворены» или «удовлетво-
рены» своим решением подвергнуться облитери-
рующей операции с  целью устранения пролапса.
При клинической оценке через 3 и 12 месяцев по-
сле вмешательства было выявлено значительное
ослабление симптомов пролапса органов таза
и связанных с ним нарушений. Успешное устране-
ние анатомического дефекта наблюдалось в  93%.
Осложнения после кольпоклейзиса выявляют не-
часто, причем самым распространенным из  них
является стрессовое недержание мочи. В  ходе
большинства серий наблюдений его частота после
операции составляет 1—9% [4].
Влагалищная коррекция
при апикальном пролапсе
При суспензии свода влагалища, независимо
от того, какое место выбрано для фиксации, важно
восстановить непрерывность передней и  задней
фасции влагалища в  своде влагалища. Если эти
фиброзно-мышечные образования не сопоставле-
ны, может развиться апикальное энтероцеле, при
котором тонкая кишка выпячивается через тон-
кий влагалищный эпителий в связи с отсутствием
промежуточного мышечного фасциального слоя.
Методики
Существует множество методик суспензии апи-
кальной части влагалища. Если во  время клини-
ческого осмотра выявлена достаточная прочность
мышц тазового дна и  внутритазовой фасции,
оправдан влагалищный доступ с  использованием
при пластике собственных тканей.
МакКолл способствовал внедрению техники,
разработанной в  Новом Орлеане, и  получившей
признание как кульдопластика по  МакКоллу. Эта
операция заключается в  суспензии свода вла-
галища с  использованием крестцово-маточных
связок в  сочетании с  расширенной задней куль-
допластикой [13]. Кульдопластику по  МакКоллу
обычно сочетают с влагалищной гистерэктомией,
а также используют при устранении пролапса сво-
да влагалища. После вскрытия апикальной части
влагалища идентифицируют и  подвергают на-
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
тяжению крестцово-маточные связки. Затем вы-
полняют пликацию крестцово-маточных связок
нерассасывающимся шовным материалом: швы
накладывают от одной связки до другой, захваты-
вая брюшину заднего cul-de-sac, расположенную
между указанными связками. По мере продвиже-
ния в краниальном направлении последовательно
укладывают два-три отдельных шва. Эти первич-
ные, или внутренние, швы накладывают со сторо-
ны брюшной полости. Далее со стороны влагалищ-
ного края разреза накладывают дополнительные
(наружные) швы, захватывающие культю влага-
лища и обе крестцово-маточные связки. При затя-
гивании внутренних швов происходит пликация
крестцово-маточных связок по  средней линии,
тогда как наружные швы обеспечивают суспензию
культи к крестцово-маточным связкам.
С  годами кульдопластика по  МакКоллу эво-
люционировала в крестцово-маточную суспензию,
при которой не  производят пликацию крестцо-
во-маточных связок по  срединной линии. После
вскрытия свода влагалища пациентку перево-
дят в  положение Тренделенбурга и  увлажненным
большим марлевым тампоном смещают кишеч-
ник вверх, освобождая крестцовую впадину. Это
способствует хорошей визуализации крестцово-
маточных связок. Для улучшения визуализации
врач может использовать налобную лампу.
С целью определения оптимальной локализа-
ции наложения швов при суспензии за счет крест-
цово-маточных связок Буллер и соавторы [14] вы-
полняли анатомические исследования на  трупах.
В  результате исследования анатомии прилегаю-
щих сосудов и  нервов, а  также натяжения связок
при наложении швов было установлено, что оп-
тимально наложение швов в  среднем сегменте
связок. Такой подход обеспечивает безопасность
и прочность. Подходящим ориентиром для выяв-
ления этого сегмента является седалищная ость.
Было отмечено, что близость расположения моче-
точника от передней поверхности веерообразной
крестцово-маточной связки варьирует: расстоя-
ние минимально на уровне шейки матки и макси-
мально в области крестца. Наложение шва в непра-
вильном месте может привести к перекручиванию
мочеточника, что предрасполагает к  обструкции.
Для сведения к  минимуму вероятности ранения
мочеточника швы следует накладывать на  рас-
стоянии по крайней мере 1 см кзади от передней
границы крестцово-маточной связки. Для выявле-
ния передней границы крестцово-маточной связ-
ки выполняют натяжение ее дистального отдела.
Примерно на уровне седалищной ости, на рассто-
янии 1 см кзади от передней границы, крестцово-
маточную связку прошивают одним швом нерас-
сасывающимся шовным материалом или шовным
255
материалом с отсроченным рассасыванием. Один
конец этого шва проводят через латеральный край
лобково-шеечной фасции, другой  — через вла-
галищно-прямокишечную фасцию. Второй шов
накладывают на  контралатеральную крестцово-
маточную связку и  затем фиксируют к  лобково-
шеечной и  влагалищно-прямокишечной фасци-
ям, как описано выше. Ряд авторов предложили
прошивать каждую крестцово-маточную связку
дополнительными швами в краниальном направ-
лении и последовательно прикреплять их к меди-
альным краям влагалищного свода.
Для закрытия части свода влагалища, находя-
щейся между этими связками, накладывают го-
ризонтальный матрацный шов, медиально по от-
ношению к латеральным подвешивающим швам.
С  помощью этого шва осуществляется повторное
сопоставление передней и  задней фасций, что
позволяет избежать последующего образования
энтероцеле. При затягивании швов, наложенных
на  крестцово-маточные связки, происходит за-
крытие латеральных краев свода влагалища и его
анатомическая фиксация к  крестцово-маточным
связкам. И, наконец, с помощью рассасывающего-
ся шовного материала ушивают дефект слизистой
оболочки влагалища.
Пликацию крестцово-маточных связок
по срединной линии выполнять не рекомендует-
ся, поскольку это не  соответствует нормальной
анатомии и  может привести к  сужению верхней
части влагалища, которое осложняется диспаре-
унией. Эта процедура также повышает вероят-
ность обструкции мочеточника [14]. Мочеточник
проходит вдоль дистальной части передней гра-
ницы крестцово-маточной связки и  часто соеди-
нен с  ней фиброзными волокнами. Поэтому при
выполнении любой операции, в  ходе которой
для фиксации используются крестцово-маточ-
ные связки, возникает вероятность обструкции
или ранения мочеточника. Частота обструкции
при суспензии с  использованием крестцово-ма-
точных связок достигает 11% [15]. При наличии
обструкции для восстановления проходимости
мочеточника обычно достаточно снять шов, одна-
ко в  некоторых случаях необходимо проведение
реплантации мочеточника. В любом случае в  це-
лях обеспечения безопасности при устранении
дефекта после операции важно выполнить цисто-
скопическое исследование.
При невозможности хорошей визуализации
крестцово-маточных связок или в случае их пато-
логической слабости для суспензии свода влага-
лища можно использовать фасцию подвздошно-
копчиковой мышцы, расположенную точно перед
седалищной остью. Подвздошно-копчиковая суспен-
зия осуществляется подобно суспензии с  исполь-
256
зованием маточно-крестцовых связок, однако
с другим анатомическим образованием в качестве
места фиксации. Шулл и  соавторы отметили, что
фасция подвздошно-копчиковой мышцы опреде-
ляется латерально по отношению к прямой кишке
и кпереди от седалищной ости [16]. Кишку отводят
медиально, шов накладывают точно перед остью
около сухожильной дуги фасции таза и  выводят
через лобково-шеечную фасцию кпереди и влага-
лищно-прямокишечную фасцию кзади на  той  же
стороне. После затягивания швов влагалище ока-
зывается фиксированным с обеих сторон.
По  мнению многих авторов, предпочтитель-
ной опцией является крестцово-остистая фикса-
ция [17]. В  литературе представлены данные как
о  переднем, так и  о  заднем доступе к  парарек-
тальному пространству. Описаны билатеральный
и  унилатеральный метод фиксации (в  основном
используется унилатеральный метод) [18]. По-
сле визуализации параректального пространства
определяют локализацию позвоночника, после
чего идентифицируют крестцово-остистую связку,
идущую от  позвонков к  крестцу. Для облегчения
прошивания крестцово-остистой связки исполь-
зуют крючок для наложения лигатур Мийа. Связку
прошивают двумя нерассасывающимися нитями
или шовным материалом с отсроченным рассасы-
ванием: первый шов накладывают на расстоянии
примерно 2 см медиальнее и 1 см краниальнее по-
звонка, второй шов — на 1 см медиальнее первого.
Далее один конец каждого шва проводят через рас-
положенную кзади влагалищно-прямокишечную
фасцию, а  другой конец  — через расположенную
кпереди лобково-шеечную фасцию. Затем швы за-
тягивают, что позволяет фиксировать влагалище
к комплексу крестцово-остистых связок.
Каждая из  этих методик восстанавливающих
операций при апикальном пролапсе имеет свои
достоинства и  недостатки. При типичной одно-
сторонней фиксации к  крестцово-остистой связ-
ке происходит отклонение влагалища в  сторону
и  кзади, следовательно, не  обеспечивается нор-
мальное анатомическое положение, поскольку
ось влагалища отклонена кзади. Из-за  этого при
повышении внутрибрюшного давления возраста-
ет сила воздействия на  верхнюю часть передней
стенки влагалища, что является фактором, пред-
располагающим к  повышению частоты пролапса
передней стенки после фиксации к  крестцово-
остистой связке (хотя результаты ретроспектив-
ного исследования ставят под сомнение такое
предположение) [19]. При суспензии к подвздош-
но-копчиковой фасции сохраняется нормальное
расположение оси влагалища, но  седалищные
ости находятся значительно ниже нормального
положения апикальной части влагалища, поэто-
Глава 15
му уменьшается длина влагалища. Расположение
крестцово-маточных связок, при условии прочно-
сти обеих, обеспечивает как сохранение нормаль-
ного расположения оси, так и  большую глубину
влагалища. Если вследствие ослабления связок
необходимо осуществить их  пликацию на  уровне
суспензии, при последующей суспензии не  обе-
спечивается нормальное анатомическое положе-
ние влагалища.
Результаты
В  результате трехлетнего наблюдения МакКолл
не  выявил рецидива энтероцеле [13], Гивен опу-
бликовал данные, что после среднего периода на-
блюдения в  семь лет частота рецидива составила
5% [20]. Элкинс и соавторы сравнили высокую су-
спензию к крестцово-маточным связкам и фикса-
цию к  крестцово-остистой связке и  выявили, что
в результате первой операции глубина влагалища
больше (10,2 см по сравнению с 8,3 см) [21].
Хотя техника суспензии к  крестцово-маточ-
ным связкам была разработана больше четырех
десятилетий назад, большинство исследований,
посвященных изучению ее эффективности, про-
ведены относительно недавно. Шулл и  соавторы
провели исследование с  участием 289 пациенток,
оценивающее ближайшие результаты суспензии
влагалища к  крестцово-маточным связкам [22].
Они сообщили, что у  87% пациенток отмечены
оптимальные анатомические исходы, в 1% потре-
бовалось переливание компонентов крови, у  1%
наблюдалось ранение мочеточника. Шулл и  со-
авторы ограничились сообщением об анатомиче-
ских результатах, в то время как Барбер и соавто-
ры, исследуя эффективность суспензии влагалища
к крестцово-маточным связкам с вовлечением 46
пациенток при периоде наблюдения 15  месяцев,
отметили, что в 90% случаев наблюдалось как раз-
решение симптомов пролапса, так и  снижение
стадии пролапса [15]. Эти результаты подтверди-
лись в ходе еще одного исследования с периодом
наблюдения 5 лет [23]. У 15% пациенток отмечено
отсутствие эффекта от  хирургического вмеша-
тельства, определяемое как рецидив пролапса 2-й
и  выше степени при наличии соответствующих
симптомов, хотя стоит отметить, что рецидив апи-
кального пролапса более чем 2-й степени отмечен
только в  3% случаев. Так  же наблюдалось значи-
тельное ослабление симптомов со  стороны мо-
чевыводящей системы, кишечника и  улучшение
половой функции, оцениваемых с  точки зрения
качества жизни.
В  отличие от  крестцово-остистых и  крестцо-
во-маточных связок к  подвздошно-копчиковой
фасции непосредственно не  прилегают жизнен-
но важные анатомические структуры, такие как
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
половой нерв или мочеточник. Микс и  соавторы
опубликовали данные, что в  группе из  110 паци-
енток, перенесших операцию суспензии к  под-
вздошно-копчиковой фасции, показатель рециди-
ва пролапса переднего сегмента составил 4% [24].
Шул и соавторы выявили меньшую эффективность
вмешательства: в группе из 42 пациенток показа-
тель неудачных исходов после суспензии к  под-
вздошно-копчиковой фасции составил 19%. Стоит
отметить, что в этой серии наблюдений у 10 паци-
енток с рецидивом отмечались минимальные де-
фекты передней стенки и только у 5% наблюдалась
несостоятельность опорного аппарата апикальной
части [16]. После фиксации к  крестцово-остистой
связке отмечены такие осложнения, как укорачи-
вание влагалища, сексуальная дисфункция, боле-
вой синдром и кровотечение [7, 18].
Последние осложнения вызваны непосред-
ственной близостью половых нервов и  сосудов
(латерально) и  ягодичных сосудов и  корешков
крестцового нерва (сверху).
Влагалищная коррекция
при переднем пролапсе
Коррекция цистоцеле традиционно выполнялась
посредством пликации лобково-шеечной фасции
по  срединной линии с  помощью нескольких ря-
дов горизонтальных матрацных швов. В  послед-
нее время предпочтение отдают коррекции непо-
средственно дефекта, обеспечивающей лучшие
анатомические результаты, ограничивающееся
устранением конкретного дефекта в лобково-ше-
ечной фасции. Дефекты переднего сегмента могут
иметь латеральную, верхнюю и  срединную лока-
лизацию. Для устранения верхнего дефекта вы-
полняют ушивание свода, обеспечивающее непре-
рывность передней и задней фасции и адекватную
поддержку апекса влагалища. Оригинальная тех-
ника устранения латеральных дефектов, коррек-
ция паравагинальной области, ранее выполнялась
исключительно влагалищным доступом, однако
в  настоящее время также может проводиться ла-
паротомическим или лапароскопическим досту-
пом. Методы коррекции непосредственно дефекта
описаны ниже.
Методики
При операции влагалищным доступом эпителий
иссекают от  подлежащей внутритазовой фасции.
Диссекцию продолжают под нисходящими вет-
вями лонной кости до  боковых стенок таза. Для
облегчения распознания места прикрепления
лобково-шеечной фасции к  боковой стенке таза,
сухожильной дуге фасции таза, можно поместить
257
указательный палец контрлатеральной руки на се-
далищную ость. Сухожильная дуга фасции таза
проходит от кончика пальца вдоль медиальной сто-
роны пальца к проксимальному межфаланговому
суставу. Латеральные дефекты можно распознать,
перемещая палец вперед, или посредством иден-
тификации жировой клетчатки в  позадилонном
пространстве. При наличии латерального дефекта
сухожильную дугу фасции таза прошивают нерас-
сасывающимся шовным материалом или тако-
вым с длительным сроком рассасывания с шагом
в 1 см, накладывая швы от ости до лонной кости.
При этом мочевой пузырь смещают в медиальном
направлении. После наложения всех швов их  вы-
водят через латеральный край лобково-шеечной
фасции и затягивают.
Центральные дефекты легче всего корректи-
ровать влагалищным доступом. Разрыв распоз-
нают по контрасту между белой лобково-шеечной
фасцией и  ярко-красной мышцей-детрузором,
которая нередко кровоточит. Дефект ушивают от-
дельными швами нерассасывающимся материа-
лом, после чего ушивают эпителий влагалища.
При наличии вероятности рецидива пролапса
и у пациенток с выраженной патологией внутрита-
зовой фасции (при которой ее нельзя использовать
для устранения дефекта) рекомендуется выпол-
нить переднее укрепление фасции с  помощью син-
тетической сетки или гетерологической фасции.
По мере возможности выполняют коррекцию оче-
видных разрывов фасции, затем на  поверхности
фасции располагают трансплантат таким же обра-
зом, каким ставят заплату. Трансплантат фиксиру-
ют с обеих сторон к сухожильной дуге фасции таза
по всей ее протяженности и над сводом влагалища.
У пациенток с выявленным при уродинамиче-
ском исследовании стрессовом недержании мочи
после коррекции всех дефектов фасции возможно
проведение пластики уретро-пузырного соустья.
Результаты
В  результате однолетнего периода наблюдения
после паравагинальной реконструкции влагалищ-
ным доступом Янг и соавторы получили объектив-
ный показатель излечения 98%. Тем не менее нет
данных о  показателе излечения после коррекции
всех дефектов передней стенки при использова-
нии методик коррекции непосредственно дефекта
[25]. Также не опубликовано достаточно сведений
о  результатах замещения передней фасции. Джу-
лиан сообщил, что при выполнении стандартной
передней кольпорафии в  целях коррекции про-
лапса передней стенки влагалища показатель
излечения составил 66%, в  то  время как при ис-
пользовании сетки «Марлекс» в  качестве замены
внутритазовой фасции процент излечения достиг
258
100% [26]. Однако частота осложнений, связанных
с  наличием сетки, составила 25%. Другие авторы
сообщили, что при использовании сетки при вос-
становлении передней стенки рецидив цистоцеле
наблюдался в  25% случаев после однолетнего пе-
риода наблюдения, тогда как при восстановлении
передней стенки без использования сетки реци-
див наблюдался в 43% случаев [27].
Коррекция заднего пролапса
влагалищным доступом
Коррекция ректоцеле традиционно выполнялась
путем пликации мышц-леваторов по  срединной
линии, что приводило к нарушению топографиче-
ской анатомии тканей между влагалищем и  пря-
мой кишкой. После использования этой методики
в  послеоперационном периоде наблюдались дис-
пареуния и запор [28]. В последнее время многие
авторы предлагают проводить при ректоцеле кор-
рекцию непосредственно дефекта (так  же как для
коррекции цистоцеле). Методика коррекции не-
посредственно дефекта описана ниже.
Методики
Эпителий рассекают в  поперечном направлении
тотчас кнаружи от  гименального кольца. Разрез
продолжают в  краниальном направлении до  сво-
да влагалища или вплоть до  обнажения дефекта.
Влагалищно-прямокишечную фасцию выделяют
острым путем от подлежащих тканей. Латерально
диссекцию проводят до  места крепления фасции
к  фасциям мышц, поднимающих задний проход,
и  запирательных мышц. После завершения дис-
секции идентифицируют участок пролапса. Рек-
тоцеле возникает вследствие разрывов влагалищ-
но-прямокишечной фасции, локализация которых
может быть различной. Для облегчения выявле-
ния дискретных разрывов фасции можно ввести
в  прямую кишку палец и  сместить им переднюю
стенку прямой кишки. Затем разрыв фасции уши-
вают узловым швом, так чтобы узлы оставались
под влагалищно-прямокишечной фасцией. С  це-
лью профилактики рецидива ректоцеле и  кор-
рекции опущения промежности важно тщатель-
но подшить заднюю фасцию к телу промежности.
Коррекцию верхних дефектов выполняют посред-
ством подшивания влагалищно-прямокишечной
фасции к передней поверхности лобково-шеечной
фасции, так  же как при восстановлении апикаль-
ной части, как описано выше. Латеральные раз-
рывы корректируют с помощью фиксации фасции
к  боковой стенке таза. Способ фиксации сходен
со способом, используемым при паравагинальной
реконструкции, который был описан выше. По-
Глава 15
скольку процедура перинеорафии сопровождается
искусственным расширением промежности и  по-
верхностным стягиванием входа во  влагалище,
в  итоге наблюдаются анатомические аномалии
и  плохие функциональные результаты [28]. При
реконструкции промежности ограничиваются
фиксацией влагалищно-прямокишечной фасции
к телу промежности, причем только в том случае,
если имеются дискретные разрывы поверхност-
ных мышц промежности.
Если фасция крайне ослаблена, можно выпол-
нить укрепление задней фасции. Способ укрепления
напоминает вышеописанный способ укрепления
передней фасции. Трансплантат прикрепляют
к  сухожильной дуге влагалищно-прямокишечной
фасции латерально, к  крестцово-маточным связ-
кам и  лобково-шеечной фасции сверху и  к  телу
промежности снизу.
Результаты
Традиционная задняя кольпорафия позволяет эф-
фективно уменьшить ректоцеле в 76—96% случаев.
Устранение сопутствующих симптомов, таких как
нарушение дефекации и половая дисфункция, про-
исходит намного реже: после операции в 20—50%
случаев наблюдается диспареуния, а  у  21—50%
пациенток проводили пальцевую эвакуацию со-
держимого прямой кишки [29, 30]. В одном из ис-
следований через 6 недель после вмешательства
по  поводу дискретных дефектов задней фасции
выявлено улучшение, согласно количественной
оценке стадии ПТО, у 67 женщин из 69 [30]. После
однолетнего периода наблюдения рецидив рек-
тоцеле отмечался в  18% случаев. Другие авторы
после такого  же периода наблюдения получили
аналогичные показатели: частота благоприятных
исходов отмечалась в  диапазоне от  81% до  90%
[29]. Документально подтверждено статистически
значимое ослабление симптомов дисфункции ки-
шечника, таких как запор, необходимость прове-
дения пальцевой эвакуации содержимого прямой
кишки, недержание, и  других симптомов, таких
как диспареуния.
Коли и Миклос провели исследование с вовле-
чением 43 пациенток с  тяжелым пролапсом зад-
ней стенки влагалища. В  ходе исследования оце-
нивалась эффективность хирургического лечения
посредством укрепления задней фасции свиным
дермальным лоскутом. После однолетнего перио-
да наблюдения показатель излечения, определяе-
мый как тяжесть ПТО менее 2-й степени, составил
93% [31]. Это значительно превышает анатоми-
ческий показатель излечения при коррекции, на-
правленной на  прямое устранение дефекта. Тем
не  менее в  ходе рандомизированного клиниче-
ского испытания с  участием 98 пациенток, срав-
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
нивающего эффективность задней кольпорафии,
прямого устранения дефекта и  протезирования
задней фасции лоскутом из  подслизистой осно-
вы тонкой кишки свиньи, преимущество исполь-
зования трансплантата не  подтвердилось [32].
После одногодичного периода наблюдения ана-
томический показатель излечения в группе транс-
плантата оказался значительно ниже (54%), чем
в  группе прямого устранения дефекта и  в  группе
задней кольпорафии (78% и 86%). Во всех группах
хирургического вмешательства наблюдалось зна-
чительное ослабление симптомов пролапса, в том
числе нарушение дефекации и половой функции,
без значимой разницы между группами. Получен-
ные данные не обязательно противоречат резуль-
татам, полученным Коли и  Миклосом, поскольку
в исследованиях использовались два разных типа
трансплантата, подслизистая основа свиной тон-
кой кишки и свиная дерма, которые обладают раз-
личными свойствами и не являются взаимозаме-
няемыми. В  связи с  этим необходимо проводить
дальнейшие исследования, оценивающие пер-
спективность укрепления задней фасции.
Тотальная реконструкция
влагалища с помощью сетки
Несколько групп хирургов-новаторов разработало
передовые методики лечения ПТО влагалищным
доступом, основанные на хирургическом принци-
пе коррекции недержания мочи с использованием
трансобтураторных сеток. Авторы использова-
ли идею размещения сетки без натяжения и  без
использования фиксирующих швов [33]. Кроме
того, они предложили размещать сетку глубоко,
на уровне внутритазовой фасции. Во время опера-
ции используют большие куски полипропилено-
вой сетки с полосками на концах, которые прово-
дят хирургическим путем через мышечную ткань
с  помощью длинных изогнутых троакаров или
игл. Например, передний лоскут сетки снабжен че-
тырьмя фиксирующими полосками. Две дисталь-
ные полоски проводят через передний край запи-
рательной мембраны и  кожу, две проксимальные
полоски проводят через подвздошно-копчиковую
мышцу сбоку от  седалищной ости и  далее через
задний край запирательной мембраны и лежащую
над ним кожу. Задний лоскут сетки сверху снабжен
двумя полосками, которые проводят через крест-
цово-остистую связку или подвздошно-копчико-
вую мышцу и выводят через разрезы на коже над
седалищно-прямокишечной ямкой. Дистальный
конец заднего лоскута сетки прикрепляют шов-
ным материалом с  отсроченным рассасыванием
к телу промежности.
259
В  настоящее время на  рынке имеется четы-
ре набора для общей реконструкции влагалища
с  помощью сетки, предназначенных для устра-
нения пролапса [33]. Эта методика считается эф-
фективной для лечения ПТО любой тяжести, при-
чем проксимальные фиксирующие полоски сетки
обеспечивают опору на  уровне 1. Для устранения
изолированного цистоцеле или ректоцеле можно
установить только передний или только задний
лоскут сетки.
Результаты
В  нашем распоряжении имеются только пред-
варительные результаты оценки эффективности
данной методики. Фэттон и соавторы выполнили
исследование с вовлечением 106 пациенток с про-
лапсом в стадии 3—4. В целях лечения устанавли-
вали сетку «Пролифт» (Джонсон и Джонсон, Цин-
циннати, Огайо): передний (20%), задний (26%)
и  передний  + задний (54%) [34]. Анатомически
вмешательства были успешными в  95% случаев,
частота осложнений (эрозия в  области сетки) со-
ставила 5%. После среднего периода наблюдения
7  месяцев в  группе из  41 пациентки были отме-
чены аналогичные результаты, причем неблаго-
приятные анатомические исходы наблюдались
в  7% случаев и  эрозия в  области сетки в  7% слу-
чаев [35]. Также проводились испытания систем
«Аподжи» и «Периджи» (Американские медицин-
ские системы, Миннетонка, Миннесота) с  вовле-
чением 120  пациенток при однолетнем периоде
наблюдения [36]. Благоприятные анатомические
результаты отмечены в 93% случаев. Эрозия в об-
ласти сетки чаще наблюдалась при ее установке
в переднем сегменте. По данным опубликованных
исследований, частота эрозии в области сетки со-
ставляет 5—11% [33]. Это заставляет задуматься
о  том, является  ли такой показатель осложнений
допустимым и не следует ли разрабатывать спосо-
бы реконструкции без использования сетки.
(http://www.fda.gov / downloads / MedicalDevices /
Safety / AlertsandNotices / UCM262760.pdf В  июле
2011  г. FDA опубликовал данные, свидетельству-
ющие о  высокой частоте эрозии в  области сетки
и  отсутствии превосходства оперативных вмеша-
тельств с использованием сетчатых трансплантов
над традиционными. — Прим. ред.)
ЛАПАРОТОМИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
Некоторые хирурги-гинекологи считают, что тра-
диционная операция влагалищным доступом
является оптимальным решением при лечении
пролапса. Веским аргументом служит быстрое вос-
становление пациентки после операции. Поэтому
260
такой подход часто выбирают по  умолчанию, как
происходит в случае выбора доступа при гистерэк-
томии. Учитывая подобную ситуацию, проведение
операции лапаротомическим путем должно быть
обусловлено какими-то преимуществами, переве-
шивающими тот недостаток, что после лапарото-
мического вмешательства период восстановления
протекает дольше, чем при влагалищном доступе.
Таким преимуществом, очевидно, является воз-
можность выполнить компенсаторную пластику
с использованием способов фиксации трансплан-
татов, неосуществимых влагалищным доступом.
Лапаротомическая коррекция
апикального пролапса
При лечении пациенток с  ослабленной фасцией,
патологией мышц тазового дна или постоянно
испытывающих тяжелые физические нагрузки,
целесообразно применять оперативные приемы,
обеспечивающие компенсаторную поддержку. Об-
щепризнанной техникой компенсаторной пласти-
ки при апикальном пролапсе считается сакроколь-
попексия, позволяющая укрепить естественную
опору апикальной части, осуществляемую карди-
нальными и крестцово-маточными связками. При
выполнении вмешательства влагалище и передняя
поверхность крестца сопоставляются с  помощью
биологического или синтетического материала. Ис-
пользуемые синтетические материалы включают
полиэтилена терефталат, полипропилен и полите-
трафлуррэтилен. Могут использоваться ксенограф-
ты (свиная дерма) или аллогенные трансплантаты
(трупная кожа или широкая фасция бедра). Альтер-
нативным материалом являются собственные тка-
ни: трансплантаты можно приготовить из фасции
прямых мышц живота или широкой фасции бедра.
Методика операции описана ниже.
Методика операции
Независимо от того, из какого материала изготов-
лен хирургический трансплантат, подготавлива-
ют две полосы ткани шириной 5,5 см у основания
и длиной 15 см, которые затем обрезают так, чтобы
они имели форму ромба. Прежде чем зафиксиро-
вать трансплантат, следует устранить все дефекты
влагалищно-прямокишечной и  лобково-шеечной
фасций. Это имеет особенное значение при кор-
рекции ректоцеле: в этом случае необходимо обе-
спечить непрерывную опору на всем протяжении
от  крестца до  промежности. Во  влагалище по-
мещают большой обтуратор, что помогает при-
поднять свод влагалища. Чтобы обеспечить до-
статочно обширную площадку для прикрепления
трансплантата, мочевой пузырь отсепаровывают
Глава 15
от свода влагалища, обнажая верхний край лобко-
во-шеечной фасции. Аналогично вскрывают брю-
шину заднего свода влагалища вблизи апикальной
части и проводят диссекцию тканей влагалищно-
прямокишечного углубления вплоть до  верхнего
края влагалищно-прямокишечной фасции.
Желательно восстановить целостность лобко-
во-шеечного кольца посредством сопоставления
верхних краев лобково-шеечной и  влагалищно-
прямокишечной фасций (если они и так не соеди-
нены). Две полосы ткани фиксируют с  помощью
шовного материала с  длительным сроком рас-
сасывания: одну спереди, другую сзади, стараясь
прикрепить трансплантат на  большой поверхно-
сти. Большинство неблагоприятных исходов вы-
звано отрывом сетки от влагалища. Для сведения
вероятности отрыва к  минимуму следует подши-
вать трансплантат на  большой поверхности, что
позволит распределить нагрузку и  уменьшить
силу натяжения на каждый отдельный шов. Также
важно располагать материал трансплантата под
швом равномерно, без складок и не слишком на-
тягивать швы при завязывании, так как это может
привести к некрозу и эрозии в области сетки. По-
сле того как полосы прикреплены спереди и сзади,
их  сшивают по  бокам друг с  другом, причем они
оказываются прикрепленными по окружности во-
круг свода влагалища.
Многие хирурги прежде, чем подшить сетку
к крестцу, для предотвращения ущемления кишки
за сеткой выполняют кульдопластику. При кульдо-
пластике используют шовный материал с длитель-
ным сроком рассасывания или нерассасывающий-
ся. Нижний край заднего лоскута сетки используют
для выполнения процедуры. Если не  выполнить
облитерацию cul-de-sac, кзади от заднего лоскута
сетки может сформироваться энтероцеле [37].
При вхождении в пресакральное пространство
следует соблюдать осторожность, чтобы не  по-
вредить сосудистую систему ретроперитонеаль-
ного пространства и  пресакральные нервы. Для
вхождения в пресакральное пространство следует
приподнять лежащую спереди от  него брюшину,
рассечь брюшину и подлежащую рыхлую волокни-
стую соединительную ткань путем каутеризации.
Целью диссекции является обнажение передней
крестцовой связки без повреждения подчревных
нервов или отрыва средних крестцовых сосудов.
При этом лучше всего выполнять диссекцию и ту-
пым, и острым путем, используя электрохирурги-
ческие инструменты. Электрокоагуляцию следует
проводить в направлении от крестца. Важно иден-
тифицировать подчревные нервы и  не  произво-
дить диссекцию в непосредственной близи от них.
После того, как переднюю продольную крестцовую
связку выделяют из  рыхлой соединительной тка-
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
ни, ее прошивают на уровне S1—S2 двумя швами,
используя нерассасывающийся шовный материал
2-0. Для наложения швов рекомендуется исполь-
зовать иглу с изгибом 5 / 8 дюйма. Мы накладываем
циркулярные швы вокруг средних крестцовых со-
судов, чтобы в случае кровотечения эти швы мож-
но было затянуть и  таким образом осуществить
гемостаз. В прошлом в ходе вышеописанной опе-
рации проводили суспензию «мостика» к крестцу
на  уровне S3—S4. Однако при такой локализации
возрастает вероятность кровотечения, а передняя
связка в  этом месте тоньше [38]. Оптимальным
местом прикрепления является область от  мыса
крестца до верхней трети крестца.
Каждый шов захватывает передний и  задний
лоскуты сетки и затем шов затягивают, следя, что-
бы обе сетки не были чрезмерно натянуты. Длина
передней сетки должна несколько превышать дли-
ну задней. Это позволит избежать чрезмерной эле-
вации передней стенки влагалища, которая может
привести к увеличению угла уретеровезикального
перехода и, следовательно, к  недержанию. После
кульдопластики и  прикрепления трансплантатов
к  мысу крестца брюшину над сеткой ушивают,
пока вся сетка не оказывается под брюшиной.
Результаты
Хирурги не  пришли к  единому мнению насчет
относительных преимуществ влагалищного и  аб-
доминального доступов при хирургическом ле-
чении ПТО. Единственное проспективное ран-
домизированное исследование, сравнивающее
влагалищный и  абдоминальный доступы при хи-
рургическом лечении ПТО, было проведено Бен-
соном и  соавторами [39]. В  ходе исследования,
сравнивающего исходы операции на всех сегмен-
тах влагалища, в группе влагалищного доступа от-
мечен значительно более высокий показатель по-
вторных операций по  поводу рецидива пролапса
по сравнению с группой абдоминального доступа
(33% по сравнению с 16%). Поскольку дизайн это-
го исследования вполне подходит для сравнения
двух, по-видимому, равноценных вмешательств,
можно предположить, что эти операции целесо-
образны в  разных подгруппах пациенток. Также
мы полагаем, что выполнение восстановительных
вмешательств для лечения без разбора всех паци-
енток может привести к повышению доли неудач-
ных исходов. Авторы выдвинули гипотезу, что это
различие было, в какой-то мере, обусловлено ней-
ропатией, обусловленной диссекцией тканей вла-
галища. Не исключено, что различие обусловлено
еще и тем, что в группе влагалищного доступа вы-
полнялись суспензии к крестцово-остистой связке
и игловые уретропексии. Большинство неудачных
исходов при влагалищном доступе наблюдались
261
при вмешательствах по поводу переднего пролап-
са. Показано, что фиксация к крестцово-остистой
связке, особенно в сочетании с игловой суспензи-
ей шейки мочевого пузыря, является фактором,
предрасполагающим к рецидиву пролапса перед-
ней стенки влагалища. Кроме того, после фикса-
ции к  крестцово-остистой связке описаны такие
осложнения, как укорачивание влагалища, поло-
вая дисфункция, боль и  кровотечение [17, 18, 38].
Последние осложнения связаны с непосредствен-
ной близостью половых нервов и  сосудов лате-
рально и ягодичных сосудов и корешков крестцо-
вых нервов сверху.
При абдоминальной сакрокольпоплексии по-
казатель излечения неизменно превышает 90%
[40, 41]. Иногда наблюдаются осложнения, в  том
числе изредка во время операции возникает кро-
вотечение, представляющее потенциальную опас-
ность для жизни [38]. Частота возникновения эро-
зии в области влагалищной сетки составляет 3—7%
[41]. В случае эрозии обычно выполняют эксцизию
всех видимых частей сетки, а  затем частичный
кольпоклейзис [42]. В редких случаях в целях пол-
ного удаления сетки приходится выполнять иссе-
чение ее участков несколько раз.
Коррекция переднего пролапса
При проведении вмешательства по поводу цисто-
целе влагалищным доступом эффективность сопо-
ставима с таковой при абдоминальном, а  восста-
новительный период протекает быстрее и  легче.
Соответственно, устранение цистоцеле абдоми-
нальным доступом обычно показано в случае, если
пациентка и хирург планируют одновременно вы-
полнить сакрокольпоплексию. Хирурги, как пра-
вило, считают, что выполнение нескольких видов
лечения в течение одного вмешательства позволя-
ет уменьшить время операции и  потенциальную
опасность контаминации.
Методика
Пластика паравагинальных дефектов лапарото-
мическим доступом начинается с  диссекции по-
задилонного пространства и  определения ряда
важных анатомических образований, в  том чис-
ле сухожильной дуги фасции таза, проходящей
между задним краем лобка и  седалищной остью,
и проходящего выше и латеральнее запирательно-
го нейроваскулярного пучка. После идентифика-
ции этих анатомических ориентиров внутритазо-
вую фасцию и латеральную влагалищную борозду
подшивают к дуге отдельными швами, используя
шовный материал с длительным периодом расса-
сывания или нерассасывающийся.
262
При лапаротомии доступ к  центральному де-
фекту достигается посредством вскрытия пузыр-
но-маточной складки брюшины и  мобилизации
мочевого пузыря после взятия на  зажим и  пере-
вязывания ножек мочевого пузыря. Коррекция
дефекта лапаротомическим доступом оказалась
столь  же эффективной, как при влагалищном до-
ступе, хотя при применении первого вероятность
кровотечения выше. Несмотря на  то, что лапа-
ротомический доступ обеспечивает коррекцию
центральных дефектов, авторы в  целом не  ре-
комендуют его использовать из-за  вероятности
неврологических нарушений, вызванных пере-
вязыванием ножек мочевого пузыря (данные ос-
ложнения нередко наблюдаются после радикаль-
ной гистерэктомии).
Результаты
Хотя имеется достаточно данных, подтверждаю-
щих эффективность устранения паравагинальных
дефектов лапаротомическим доступом при лече-
нии стрессового недержания мочи, эффективность
трансабдоминального доступа при коррекции пе-
реднего ПТО не  ясна. Ричардсон и  соавторы опу-
бликовали данные о том, что показатель излечения
составляет 95% [43]. Шулл и Баден также отметили
рецидив цистоцеле в 5% случаев и наблюдали в 6%
случаев выпадение свода, в  5%  — формирование
энтероцеле [44].
Коррекция заднего пролапса
Методика
Для устранения пролапса заднего сегмента, ас-
социированного с  тяжелым опущением промеж-
ности и  пролапсом свода влагалища, выполняют
кольпоперинеопексию лапаротомическим до-
ступом [45]. Методика напоминает сакрокольпо-
пексию за  исключением того, что заднюю полосу
трансплантата проводят вплоть до  промежности
и  подшивают к  ней несколькими узловыми шва-
ми нерассасывающимся шовным материалом или
с длительным сроком рассасывания. Ассистент мо-
жет проводить ректовагинальный осмотр, припод-
нимая ткани промежности и  облегчая наложение
швов. Если у пациентки наблюдается выраженное
опущение промежности вследствие отслоения вла-
галищно-прямокишечной фасции от  собственно
тканей промежности, для коррекции анатомиче-
ского дефекта и прикрепления трансплантата луч-
ше всего произвести на  первом этапе диссекцию
влагалищным доступом в  сочетании с  лапарото-
мией и устранение анатомических дефектов с под-
шиванием трансплантата. При этом трансплантат
следует размещать по  направлению сверху вниз
Глава 15
и затем подшивать к тканям. Возможно, нужно от-
дать предпочтение биологическому транспланта-
ту, а  не  синтетической сетке, поскольку при уста-
новке синтетического трансплантата наблюдается
высокая частота эрозии, тогда как эрозия при ис-
пользовании биологического трансплантата зажи-
вает самостоятельно и не приводит к значительно-
му ухудшению показателя излечения [46].
Результаты
В  результате одного из  наших первых исследова-
ний эффективности сакрокольпоперинеопексии
наблюдалась коррекция тяжелого рецидива про-
лапса, вплоть до достижения стадии 0, у  12 из  19
пациенток (63%), до стадии 1 у 4 (21%), до стадии
2 у остальных 3 (16%) [45]. Рецидив ректоцеле вы-
явлен только у  одной пациентки (5%), а  у  двух
третей пациенток отмечено разрешение хрони-
ческих симптомов со стороны ЖКТ. Су и соавторы
выполнили ретроспективный обзор результатов
лечения 122 пациенток методом сакрокольпопе-
ринеопексии. После однолетнего наблюдения от-
мечена успешная коррекция анатомического де-
фекта. 78% пациенток заявили, что они бы хотели,
чтобы им была выполнена подобная операция [47].
Эрозия в области сетки наблюдалась в 7% случаев.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
В  настоящее время в  области лапароскопической
хирургии наблюдается явный прогресс, все больше
и  больше сложных операций выполняют лапаро-
скопическим путем. Методики, представляющие
собой адаптированные лапаротомические вмеша-
тельства, позволяют успешно лечить ПТО всех трех
сегментов более щадящим способом.
Лапароскопическая коррекция
апикального пролапса
Ряд авторов считает, что золотым стандартом хи-
рургического лечения ПТО остается выполнение
сакрокольпопексии лапаротомическим путем.
На  основании лапаротомических технических
приемов была разработана лапароскопическая
сакрокольпопексия [48—50]. Хотя при использо-
вании этой процедуры получены отличные ана-
томические и  функциональные результаты, ее
выполнение требует высокой квалификации хи-
рурга; частота осложнений аналогична таковой
при выполнении сакрокольпопексии лапаротоми-
ческим доступом. Это вдохновило исследователей
на  разработку передовых модификаций данной
операции.
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
В  1998  г. Дебюиссон и  соавторы разработали
технику лапароскопической латеральной суспен-
зии с  помощью сетки [51], основываясь на  мето-
дике лапаротомической операции, описанной Ка-
панджи [52]. В  оригинальном варианте методика
включала использование двух кусков сетки, а в мо-
дифицированном варианте  — использование од-
ного куска, расположенного горизонтально, в виде
гамака, среднюю часть которого подшивают снизу
к лобково-шеечной фасции и перицервикальному
кольцу. Затем латеральные концы сетки фиксиру-
ют сверху к ипсилатеральному апоневрозу наруж-
ной косой мышцы. В  сочетании с  лапароскопи-
ческой задней кольпорафией это вмешательство
используют для фиксации верхушки влагалища
к крестцово-маточным связкам. Эта техника про-
ста в  использовании и, как полагают, позволяет
свести к минимуму вероятность эрозии в области
влагалищной сетки. Кроме того, она обладает все-
ми преимуществами лапароскопического доступа
и  обеспечивает полное излечение генитального
пролапса без фиксации к  мысу и  необходимости
обширной перитонизации.
Если у  пациентки отмечается удовлетвори-
тельное состояние внутритазовой фасции и  ин-
тактные мышцы тазового дна, рекомендуемое
восстановительное лапароскопическое вмеша-
тельство  — супензия с  использованием крест-
цово-маточных связок. Поскольку эта операция
выполняется без использования сетки, такое
осложнение, как эрозия в  области сетки исклю-
чается. Данная операция проста в  выполнении
и в сочетании с передней и задней кольпорафией
позволяет устранить все дефекты поддерживаю-
щего аппарата.
Методики
Лапароскопическая маточно-крестцовая суспензия
начинается с  рассечения внутритазовой фасции
на  уровне апикальной части влагалища. Второй
ассистент стоит между ногами пациентки и с по-
мощью тампона на длинных щипцах или ретрак-
торе приподнимает задний свод влагалища; эта
манипуляция позволяет облегчить диссекцию тка-
ней в нижней области таза. Заднюю стенку влага-
лища и влагалищно-прямокишечную перегородку
отсепаровывают от прямой кишки. Протяженность
диссекции зависит от размера ректоцеле, причем
диссекцию продолжают за  нижнюю часть дефек-
та. Верхние пучки мышц, поднимающих задний
проход, отсепарировают с обеих сторон. Во время
диссекции оценивают толщину крестцового сег-
мента крестцово-маточных связок. Мочеточники,
расположенные над связками, идентифицируют,
но  не  выделяют. Далее переднюю стенку влага-
лища и  лобково-шеечную фасцию отсепаровыва-
263
ют от  мочевого пузыря и  продолжают диссекцию
вниз, до нижнего края пролапса передней стенки.
Латеральная протяженность диссекции зависит
от размера пролапса передней стенки.
У  пациенток с  пролапсом второй степени
перед суспензией свода влагалища к  крестцово-
маточным связкам следует выполнить переднюю
и  заднюю кольпорафию лапароскопическим пу-
тем, как указано ниже.
Коррекция опущения матки или свода влага-
лища включает повторное прикрепление крестцо-
во-маточных связок к задней поверхности шейки
матки (torus uterinum). С обеих сторон крестцовый
сегмент крестцово-маточных связок подшива-
ют к  верхней части влагалищно-прямокишечной
фасции и torus uterinum нерассасывающимся шов-
ным материалом (узлы завязывают экстракорпо-
рально). Суспензия к  крестцово-маточным связ-
кам обычно обеспечивает коррекцию выпадения
матки и  уменьшение размера cul-de-sac. Исход
этой части операции оценивают влагалищным
и ректальным осмотром.
Лапароскопическую латеральную суспензию [60]
начинают с диссекции внутритазовой фасции, ме-
тодика которой описана в  разделе, посвященном
лапарокопической крестцово-маточной суспен-
зии (рис.  1—4). При необходимости выполняют
гистерэктомию. При отсутствии патологии шейки
матки мы рекомендуем ограничиться надвлага-
лищной ампутацией матки. Пролапсы 2-й степе-
ни устраняют посредством лапароскопической
передней и  задней кольпорафии, методика вме-
шательств описана ниже. Латеральная суспензия
свода влагалища и матки выполняется с помощью
одной сетки, располагаемой горизонтально в виде
гамака. Из синтетической сетки выкраивают длин-
Рис. 1. Преимущественно латеральное цистоцеле
264
Рис. 2. Пузырно-маточное углубление с  визуализацией
латерального опущения мочевого пузыря
ную полосу длиной 30 см (рис. 5). Ширина средней
части этой полосы должна составлять 3—12  см
в  зависимости от  планов сохранения / удаления
матки, тяжести выпадения передней стенки влага-
лища и ректоцеле. Ширина краев сетки составляет
3 см. Заранее вырезанную сетку вводят в брюшную
полость через троакар, расположенный по средин-
ной линии в надлобковой области.
После экстирпации матки задний лоскут сред-
ней части этой полосы фиксируют с обеих сторон
к  мышцам, поднимающим задний проход, с  по-
мощью отдельных узловых швов нерассасываю-
щимся шовным материалом. Затем задний ло-
скут подшивают к задней поверхности влагалища
и  влагалищно-прямокишечной перегородке, ис-
Рис. 3. Диссекция внутритазовой фасции
Глава 15
Рис. 4. Диссекция мочевого пузыря и влагалища
пользуя отдельные узловые швы нерассасываю-
щимся шовным материалом. При этом стоит из-
бегать формирования трансфиксирующего шва.
В  случаях, когда матку сохраняют, влагалищно-
прямокишечную фасцию укрепляют прямоуголь-
ной заплатой из  синтетической сетки. Ее размер
зависит от  тяжести ректоцеле (6—8  см в  длину
и 4—6 см в ширину). Эту заплату сначала подши-
вают с  обеих сторон к  мышцам, поднимающим
зад­ний проход, используя отдельные узловые швы
нерассасывающимся шовным материалом, также
без формирования трансфиксирующего шва во-
круг влагалища. Во  всех случаях среднюю часть
сетки и  ее передний лоскут подшивают точно
к  перешейку матки и  лобково-шеечной фасции
Рис. 5. Размещение пропиленовой сетки в переднем сег-
менте для устранения цистоцеле и опущения матки
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
Рис. 6. Небольшой разрез кожи выполняется на 2 см выше
и 4 см латеральнее передней верхней подвздошной ости
двумя-пятью отдельными швами нерассасываю-
щимся шовным материалом. Если ранее пациент-
ка перенесла экстирпацию матки, сетку фиксиру-
ют к культе влагалища.
Поперечный гамак устанавливают в  лате-
ральном направлении посредством фиксации
сетки к  боковой стенке брюшной полости над
подвздошными гребнями. Для этого требуется
сформировать в  забрюшинном пространстве два
канала (по  одному с  каждой стороны). На  2  см
выше и  4  см латеральнее верхней подвздошной
ости производят небольшой (3 мм) кожный разрез
(рис.  6). Через разрез вводят лапароскопические
Рис. 7. Выполнение туннелирования под визуальным
контролем
265
Рис. 8. Натяжение гамака регулируется таким образом,
что свод влагалища оказывается на желаемом уровне
атравматичные щипцы, перфорируют апоневроз
наружной косой мышцы, затем низводят их  под
брюшину, проводят под ипсилатеральной круг­
лой связкой и  выводят через суправезикальный
разрез на брюшине. Эту процедуру туннелизации
нетрудно выполнить под зрительным контролем.
С каждой стороны дистальный конец сетки захва-
тывают лапароскопическими атравматичными
щипцами и протягивают его через разрез на коже
над подвздошным гребнем (рис. 7). Натяжение га-
мака регулируют так, чтобы свод влагалища был
фиксирован на  желаемом уровне (рис.  8). Вре-
менная десуфляция газа из брюшной полости по-
зволяет правильно выполнить этот важный этап
операции. Так  же как при выполнении TVT, вы-
веденные через разрез концы сетки сохраняются
в  этом положении на  желаемом уровне до  конца
лапароскопии, и  не  требуется их  подшивание.
В конце операции концы, выведенные через раз-
рез, обрезают на 2 мм ниже уровня кожи. Изредка
при суспензии «без натяжения» не  удается под-
держивать желаемое положение сетки и органов.
В  такой ситуации дистальные концы сетки при-
шивают к апоневрозу наружных косых мышц от-
дельными узловыми швами рассасывающимся
шовным материалом.
Следующим этапом фиксируют torus uterinum
к  крестцово-маточным связкам. Крестцовый сег-
мент крестцово-маточных связок с  обеих сторон
подшивают к  влагалищно-прямокишечной фас-
ции под ректоцеле и к torus uterinum нерассасыва-
ющимся шовным материалом. Все швы на фасции
накладывают, не  затрагивая слизистую оболочку,
что помогает избежать инфицирования и / или
эрозирования. Исход этой части операции оцени-
266
Рис. 9. Реперитонизация пузырно-маточного свода
вают с помощью влагалищного и ректального ис-
следований.
Последним этапом является восстановление
перитонизации маточно-пузырного свода и  cul-
de-sac (или, если матка удалена, пузырно-пря-
мокишечного пространства) (рис.  9, 10). Восста-
новление перитонизации выполняют с  помощью
непрерывного шва рассасывающимся шовным
материалом. После завершения этого этапа сетка
оказывается расположенной полностью в  забрю-
шинном пространстве.
Параисо и соавторы предложили метод лапа-
роскопической сакрокольпопексии [32]. Минимум
четыре порта располагают следующим образом:
интраумбиликальный порт 10 / 12 мм; два допол-
нительных порта 10 / 12  мм, по  одному в  каждом
Рис. 10. Заключительный этап коррекции пролапса
Глава 15
нижнем квадранте; порт 5  мм в  средней части
живота слева, латеральнее прямых мышц жи-
вота, на  уровне пупка. В  средней части живота
справа можно установить дополнительный порт
5  мм, предназначенный для введения вспомо-
гательных инструментов. Операцию начинают
с такой же диссекции внутритазовой фасции, как
была описана в разделе, посвященном суспензии
к крестцово-маточным связкам. На втором этапе
проводят диссекцию предкрестцового простран-
ства и  подготовку мыса. Разрез брюшины вы-
полняют на  уровне мыса крестца, справа от  сиг-
мовидной кишки, и  продолжают в  продольном
направлении к  cul-de-sac. Перед проведением
диссекции следует идентифицировать правый
мочеточник во  избежание его ранения. Также
важно определить топографию предкрестцовых
сосудов, которые можно коагулировать во  избе-
жание кровотечения во  время наложения швов
при фиксации к крестцу.
На  следующем этапе коррекции сетка фик-
сируется к  своду влагалища. Из  синтетической
сетки выкраивают полосу длиной менее 8  см
(в  соответствии с тяжестью пролапса свода вла-
галища) и  шириной 4—5  см. Один из  двух кон-
цов сетки разрезают в продольном направлении,
формируя две полоски. Подготовленную таким
образом сетку вводят в  брюшинную полость че-
рез троакар, расположенный над лобком по сре-
динной линии. Одну из двух полосок сетки затем
подшивают к лобково-шеечной фасции (коррек-
ция переднего пролапса) с  помощью отдельных
узловых швов нерассасывющимся шовным мате-
риалом. Вторую полоску подшивают к задней по-
верхности истмуса матки или своду влагалища,
влагалищно-прямокишечной фасции и  к  мыш-
цам, поднимающим задний проход. Затем про-
тивоположный конец сетки фиксируют к  мысу
отдельными узловыми швами нерассасывющим-
ся шовным материалом. Натяжение сетки регу-
лируют так, чтобы свод влагалища располагался
на желаемом уровне.
Следующим этапом является реперитониза-
ция пузырно-маточного углубления, cul-de-sac
(или пузырно-ректального углубления, если мат-
ка удалена) и мыса. Реперитонизацию выполняют
непрерывным швом рассасывающимся шовным
материалом. После завершения этого этапа сетка
оказывается полностью расположенной в  забрю-
шинном пространстве.
Результаты
Лапаротомическая сакрокольпопексия считается
оптимальной техникой лечения ПТО. Сакроколь-
попексия лапароскопическим доступом является
более щадящим методом, особенно подходящим
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
для сексуально активных молодых женщин, так
как он обеспечивает отличные результаты и  по-
зволяет уменьшить вероятность возникновения
диспареунии ввиду отсутствия рубцов во  вла-
галище [53]. Тяжелые осложнения наблюдаются
в 2,5% случаев. Хиггс и соавторы подготовили об-
зор отдаленных результатов лапароскопической
сакрокольпопексии с использованием сетки у 140
последовательно набранных пациенток. Перфо-
рация мочевого пузыря отмечалась в  2 случаях,
перфорация кишечника в  2  случаях и  в  1 случае
потребовался переход на  лапаротомию [54]. По-
казатели излечения при апикальном пролапсе до-
стигали 90%, однако при иных локализациях про-
лапса через 5  лет количество случаев рецидива
достигало 38%, а количество повторных операций
16% [54].
Лапароскопическая латеральная суспензия
в сочетании с передней кольпорафией и подшива-
нием крестцово-маточных связок к torus uterinum
позволяет восстановить анатомию таза и скоррек-
тировать дефекты поддерживающего аппарата
таза. Методика, направленная на  укрепление ла-
теральных структур, была разработана на  основе
принципа поддерживающего аппарата, предло-
женного ДеЛанси [55]. С  помощью этой техники
выполняют коррекцию дефектов опорных струк-
тур 1-й степени: суспензия влагалища и  шеечно-
го кольца проводится с  использованием сетки.
В результате операции крестцово-маточные связ-
ки подшиваются к  влагалищно-прямокишечной
фасции и torus uterinum. Та же методика в комби-
нации с  передней и  задней кольпорафией может
применяться для коррекции дефектов 2-й степени
тяжести.
Специалисты по  лечению ПТО расходятся
во мнениях, какая из методик предпочтительнее:
латеральная суспензия или сакрокольпопексия.
При выполнении латеральной суспензии вероят-
ность осложнений мала (2%), причем сообщений
о  ранении крупных сосудов нет [51]. При сакро-
кольпопексии отмечаются тяжелые осложнения.
Незхат и  сотрудники выполнили лапароскопи-
ческую сакрокольпопексию 15 пациенткам [49].
В  одном случае отмечалось тяжелое осложнение,
потребовавшее переход на  лапаротомию. Еще
в  одном случае наблюдалось ранение сосудов
во  время диссекции мыса крестца. Ранение со-
судов, расположенных вблизи мыса, не  является
осложнением, характерным исключительно для
лапароскопического доступа: при лапаротоми-
ческой сакрокольпопексии частота этого ослож-
нения составляет 1,6—4% [38]. К настоящему вре-
мени не  опубликованы наблюдения серьезных
инфекционных осложнений, возникающих после
лапароскопической сакрокольпопексии, однако
267
теоретически не исключена вероятность развития
крестцового остита. Некоторые исследователи со-
общили о таком осложнении после процедуры са-
крокольпопексии лапаротомическим путем [56].
При лечении ПТО, возможно, следует отдать пред-
почтение латеральной суспензии лапароскопиче-
ским доступом, поскольку при этом вмешательстве
вероятность возникновения обоих перечисленных
осложнений ниже. Удовлетворительные исходы
при использовании этого подхода подтверждены
несколькими публикациями [57—59].
Нередко после лапароскопической сакроколь-
попексии наблюдается такое осложнение, как эро-
зия в области сетки. Хиггс и соавторы наблюдали
эрозию при использовании полипропиленовой
сетки в  6% случаев [54]. Мы наблюдали такое ос-
ложнение при проведении латеральной суспензии
устаревшей методикой [60], однако при примене-
нии нашей новой техники вмешательства крайне
редко отмечаются осложнения, связанные с  им-
плантированной сеткой.
Методика латеральной суспензии как лапа-
ротомическим, так и  лапароскопическим досту-
пом подвергалась критике, поскольку ее исполь-
зование приводит к  передней суспензии матки,
при которой повышается вероятность последую-
щего развития ректоцеле и / или энтероцеле [57].
Подобные сложности возникали при примене-
нии оригинальной техники «влагалищно-пере-
шеечной кольпопексии» [52]. Однако методика,
разработанная нами, представляет собой лате-
ральную, а  не  переднюю суспензию. Она также
кардинально отличается от классической перед-
ней фиксации круглых связок. Кроме того, раз-
работанная нами методика позволяет осущест-
влять коррекцию заднего пролапса с  помощью
заднего лоскута горизонтальной сетки и  фик-
сации крестцово-маточных связок с  одновре-
менной облитерацией дугласова пространства.
Наконец, в  случаях, когда необходимо провести
коррекцию структур, поддерживающих нижнюю
часть задней стенки влагалища и  уменьшить
размеры вульвы и влагалища, мы предлагаем до-
полнить процедуру выполнением перинеорафии
влагалищным доступом.
Лапароскопическая сакрокольпопексия и  ла-
теральная суспензия могут выполняться одно-
временно с гистерэктомией (экстирпации матки),
но  эти операции особенно показаны пациенткам
с  пролапсом матки и  цистоцеле, настроенным
на  консервативное хирургическое лечение. Про-
тивопоказанием к  лапароскопическому доступу
является обширный спаечный процесс брюшной
полости или полости таза, обычно возникающий
после неоднократных лапаротомий, перенесенных
по поводу патологии кишечника, и пельвиопери-
268
тонита. Другие абсолютные и / или относительные
противопоказания включают ожирение, заболева-
ния сердечно-сосудистой системы и дыхательную
недостаточность. В  таких случаях вмешательство
желательно проводить влагалищным доступом и,
при необходимости, под регионарной анестезией.
Спорным вопросом также является выбор
лапароскопической методики операции, при ко-
торой не  используется сетка. В  этой подгруппе
операций к  основным процедурам относится
фиксация к  крестцово-маточным связкам. Эти
связки не  всегда представляют собой структуру,
подходящую для коррекции пролапса. Недавно
была проведена гистологическая оценка состоя-
ния крестцово-маточных связок [61]. Препараты
крестцово-маточных комплексов рассекали в  14
половинах таза, полученных у  7 трупов взрослых
женщин (6 из 7 подверглись гистерэктомии). Тяжи
коллагена и перемежающий их эластин были вы-
явлены только в 3 препаратах. В результате иссле-
дования сомнения насчет полноценности крестцо-
во-маточных связок в качестве опорных структур
при реконструкции органов таза оказались оправ-
данными, особенно у пожилых женщин, перенес-
ших гистерэктомию. Техника, не предполагающая
применение сетки, показана пациенткам с доста-
точно прочными тканями. Имплантация сетки
оправдана у  пациенток постклимактерического
возраста с  пролапсом, так как в  этой группе на-
блюдается несостоятельность опорных структур.
Установка сетки также рекомендуется при нали-
чии факторов, обуславливающих высокую вероят-
ность рецидива, таких как ожирение и уже случив-
шийся рецидив пролапса.
Лапароскопическая коррекция
переднего пролапса
Методика
Лапароскопическая методика устранения па-
равлагалищных дефектов сходна с  таковой при
лапаротомическом доступе. Четыре лапароско-
пических порта размещают, как было описано
выше при лапароскопической операции по пово-
ду восстановления апикальной опоры. Мочевой
пузырь наполняют ретроградно, чтобы облегчить
идентификацию его границ. Брюшину захваты-
вают по срединной линии спереди и выше купола
мочевого пузыря и  разрезают острыми эндоско-
пическими ножницами. Этот разрез продолжают
в обе стороны до достижения латеральных границ
облитерированных пупочных артерий. Посред-
ством диссекции острым и тупым путем обнажают
связку Купера. После идентификации связки про-
должают диссекцию тупым путем в  пространстве
Глава 15
Ретциуса кзади и книзу, к седалищной ости, кото-
рая пальпируется с помощью тупого зонда. Далее
накладывают отдельные узловые швы нерассасы-
вающимся шовным материалом на игле 5 / 8, начи-
ная снизу, около ости, через дугу и, потом, через
латеральную влагалищную борозду вплоть до об-
литерации дефекта.
Лапароскопическая передняя кольпорафия на-
чинается с диссекции пузырно-влагалищного про-
странства. Пузырно-маточную складку брюшины
вскрывают в  горизонтальном направлении. Для
облегчения этой манипуляции свод приподнима-
ют тампоном на длинном зажиме или ретракторе.
Затем лобково-шеечную фасцию отсепаровывают
от  мочевого пузыря, выполняя дисекцию в  дис-
тальном направлении к  нижнему краю пролапса
передней стенки. Протяженность рассечения в ла-
теральном направлении зависит от  размера про-
лапса передней стенки.
Двумя-тремя отдельными узловыми швами
нерассасывающимся шовным материалом произ-
водят пликацию лобково-шеечной фасции. В кон-
це этого этапа оценивают адекватность коррекции
пролапса, выполняя влагалищное исследование.
Все швы накладывают, не  захватывая слизистую
оболочку.
Лапароскопическая коррекция
заднего пролапса
Методика
Лапароскопическая задняя кольпорафия начина-
ется с  диссекции влагалищно-прямокишечной
перегородки. Для облегчения этой процедуры
свод приподнимают тампоном на  длинном за-
жиме или ретракторе. Верхнюю часть cul-de-sac
вскрывают в  горизонтальном направлении, пря-
мую кишку тупым путем отсепаровывают от зад-
ней стенки влагалища. Диссекцию продолжают
в латеральном направлении к мышцам, поднима-
ющим задний проход, и книзу, под дефект в вла-
галищно-прямокишечной фасции. Подшивание
влагалищно-прямокишечной фасции к  верхней
поверхности мышц, поднимающих задний про-
ход, осуществляют с  обеих сторон. С  этой целью
с каждой стороны накладывают один-два отдель-
ных узловых шва нерассасывающимся шовным
материалом. При наличии ректоцеле большого
размера накладывают дополнительные швы для
пликации влагалищно-прямокишечной перего-
родки. Все швы на  фасции укладывают вне сли-
зистой оболочки, во  избежание инфицирования
и / или эрозирования. Также имеется описание
сакрокольпоперинеопексии лапароскопическим
доступом [62].
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
СОПУТСТВУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Сопутствующая операция
по устранению недержания мочи
Примерно половина пациенток с  симптомами
ПТО также предъявляют жалобы на стрессовое не-
держание мочи. В такой ситуации целесообразно
сочетать коррекцию пролапса с эффективным хи-
рургическим лечением стрессового недержания.
С  этой целью выполняют имплантацию петли
под средним отделом уретры позадилонным или
трансобтураторным способом или посредством
позадилонной уретропексии лапаротомическим
или лапароскопическим путем.
В течение многих лет хирурги-гинекологи на-
блюдают, что у  некоторых пациенток с  симпто-
мами ПТО не  отмечаются симптомы стрессово-
го недержания мочи, однако это патологическое
состояние развивается у  них после коррекции
пролапса. Поэтому многие авторы являются сто-
ронниками проведения уродинамического иссле-
дования после коррекции пролапса. Этот подход
был оценен в рамках программы повышения каче-
ства жизни пациентки в ходе рандомизированно-
го клинического испытания с участием 322 паци-
енток. Пациентки были разделены на две группы:
в  первой группе проводилась только сакроколь-
попексия, во второй она дополнялась позадилон-
ной уретропексией по Бёрчу. После трехмесячно-
го периода наблюдения отмечено статистически
значимое различие между первичными исходами,
оцениваемыми как наличие симптомов или появ-
ление необходимости лечения СНМ: оно выявля-
лось в 22% во второй группе и в 41% в первой [63].
Несмотря на  различие между конечными резуль-
татами, касающимися стрессового недержания
мочи, различий между показателями ургентного
недержания или дисфункции опорожнения не на-
блюдалось. Эти различия сохранились и через два
года после операции. Предстоит сопоставить ре-
зультаты лечения СНМ при влагалищной и  лапа-
роскопической коррекции пролапса, а  также при
имплантации петли под средним отделом уретры.
Сопутствующая гистерэктомия
Хирургическая коррекция пролапса матки не обя-
зательно включает гистерэктомию. Мы не считаем
гистерэктомию стандартной операцией при про-
лапсе. Тем не  менее иногда при наличии добро-
качественной патологии матки, сопутствующей
пролапсу матки, гистерэктомия показана. Это
следует обсудить перед операцией с  пациенткой.
Если пациентка согласна на проведение гистерэк-
269
томии, и  при отсутствии патологии со  стороны
шейки матки, мы обычно рекомендуем выпол-
нить надвлагалищную ампутацию матки, а не экс-
тирпацию. Если нет четких показаний к  лапа-
ротомическому вмешательству, следует отдать
предпочтение влагалищному или лапароскопи-
ческому доступу. Имеющиеся данные позволяют
предположить, что при экстирпации матки повы-
шается вероятность инфицирования и вторичной
эрозии в  области сетки на  уровне свода влагали-
ща. Недавно Бенсинжер и соавторы опубликовали
результаты ретроспективного исследования с уча-
стием 121 пациентки, сравнивающего три группы
пациенток, перенесших лапаротомическую са-
крокольпоплексию с  использованием сетки [64].
В первой и второй группах вмешательство сочета-
ли соответственно с НАМ и с экстирпацией матки.
В третью группу были включены пациентки, ранее
перенесшие экстирпацию матки. Все случаи эро-
зии наблюдались во  второй группе (8,2%; 95%-й
ДИ: 2,3—19,6; р = 0,0389). У пациенток, перенесших
промонториофиксацию лапаротомическим досту-
пом в  сочетании с  гистерэктомией, вероятность
эрозии в области сетки была в семь раз выше, чем
у пациенток, которые подвергались промонторио-
фиксации в сочетании с НАМ.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
В  настоящее время в  арсенале хирурга, занима-
ющегося лечением ПТО, имеется много опций.
Следует подобрать вариант, обеспечивающий как
максимальное восстановление анатомии и  купи-
рование симптомов, так и  сведение осложнений
к  минимуму. Исходы хирургического вмешатель-
ства определяются хирургическим доступом, ме-
тодикой и  способом укрепления (с  имплантатом
или без него), что должно учитываться у  каждой
конкретной пациентки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Olsen A.  L., Smith V.  J., Bergestrom  J.  O. et al. Epidemi-
ology of surgically managed pelvic organ prolapse and
urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89:501—506.
2. Ellerkmann R. M., Cundiff G. W., Melick C. F. et al. Correla-
tion of symptoms with location and severity of pelvic or-
gan prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1332—1338.
3. Welgoss  J.  A., Vogt  V.  Y., McClellan E.  J. et al. Relation-
ship between surgically induced neuropathy and outcome
of pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 1999; 10(1):11—14.
4. Fitz Gerald M. P., Richter H. E., Siddique S. et al. Ann We-
ber for the Pelvic Floor Disorders Network. Colpocleisis:
A review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;
17(3):261—271. Epub June 28, 2005.
270
5. Goldman  J., Ovadia  J., Feldverg  D.  The Neugebauer-Le
Fort operation: A review of 118 partial colpocleises. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1981; 12(1):31—35.
6. Langmade C. F., Oliver J. A. Partial colpocleisis. Am J Ob-
stet Gynecol 1986; 154(6):1200—1205.
7. Denehy  T.  R., Choe  J.  Y., Gregori  C. A. et al. Modified Le
Fort partial colpocleisis with Kelly urethral plication and
posterior colpoperineoplasty in the medically compro-
mised elderly: A comparison with vaginal hysterectomy,
anterior colporrhaphy, and posterior colpoperineoplasty.
Am J Obstet Gynecol 1995; 173(6):1697—1702.
8. Hullfish K. L., Bovbjerg V. E., Steers W. D. Colpocleisis for
pelvic organ prolapse: Patient goals, quality of life, and
satisfaction. Obstet Gynecol 2007; 110(2 Pt 1):341—345.
9. Wheeler  T.  L.  II, Richter  H.  E., Burgio  K.  L. et al. Regret,
satisfaction, and symptom improvement: Analysis of the
impact of partial colpocleisis for the management of se-
vere pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2005;
193(6):2067—2070.
10. DeLancy J. O., Morley G. W. Total colpocleisis for vaginal
eversion. Am J Obstet Gynecol 1997; 176(6):1228—1232.
11. Ridley  J.  H.  Evaluation of the colpocleisis operation: A
report of fifty-eight cases. Am J Obstet Gynecol 1972:
113:1114—1119.
12. FitzGerald M. P., Richter H. E., Bradley C. S. et al; for the
Pelvic Floor Disorders Network. Pelvic support, pelvic
symptoms and patient satisfaction after colpocleisis. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19(12):1603—
1609.
13. McCall M. L. Posterior culdoplasty: Surgical correction of
enterocele during vaginal hysterectomy: A preliminary
report. Obstet Gynecol 1957; 10:595—602.
14. Buller J. L., Thompson J. R., Cundiff G. W. et al. Uterosacral
ligament: Description of anatomic relationships to opti-
mize surgical safety. Obstet Gynecol 2001; 97:873—879.
15. Barber  M.  D., Visco  A.  G., Weidner  A.  C. et al. Bilater-
al uterosacral ligament vaginal vault suspension with
site-specific endopelvic fascia defect repair for treat-
ment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2000;
183:1402—1411.
16. Shull  B.  L., Capen  C.  V., Riggs  M.  W. et al. Bilateral at-
tachment of the vaginal cuff to iliococcygeus fascia: An
effective method of cuff suspension. Am J Obstet Gynecol
1993; 168:1764—1771.
17. Nichols D. H. Sacrospinous fixation for massive eversion
of the vagina. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:901—904.
18. Pohl J. F., Frattarelli J. L. Bilateral transvaginal sacrospi-
nous colpopexy: Preliminary experience. Am J Obstet Gy-
necol 1997; 177(6):1356—1361.
19. Richter K., Albrich W. Long-term results following fixation
of the vagina on the sacrospinal ligament by the vaginal
route (vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis). Am J Obstet
Gynecol 1981; 141:811—816.
20. Given  F.  T.  Posterior culdoplasty: Revisited. AmJ Obstet
Gynecol 1985; 153:135—139.
21. Elkins T. E., Hopper J. B., Goodfellow K. et al. Initial report
of anatomic and clinical comparison of the sacrospinous
ligament fixation to the high McCall culdoplasty for vagi-
nal fixation at hysterectomy for uterine prolapse. J Pelvic
Surg 1995; 1:12—17.
22. Shull  B.  L., Bachofen  C., Coates  K.  W. et al. A transvagi-
nal approach to repair of apical and other associated sites
of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J
Obstet Gynecol 2000; 183:1365—1374.
Глава 15
23. Silva W. A., Pauls R. N., Segal J. L. et al. Uterosacral liga-
ment vault suspension: Five-year outcomes. Obstet Gyne-
col 2006;108(2):255—263.
24. Meeks G. R., Washburne J. F., McGehee R. P. et al. Repair of
vaginal vault prolapse by suspension of the vagina to ilio-
coccygeus (prespinous) fascia. Am J Obstet Gynecol 1994;
171:1444—1454.
25. Young  S.  B., Daman  J.  J., Bony  L.  G. Vaginal paravaginal
repair: One year outcome. Am J Obstet Gynecol 2001;
185(6):1360—1366.
26. Julian T. M. The efficacy of Marlex mesh in the repair of se-
vere, recurrent vaginal prolapse of the anterior mid-vagi-
nal wall. Am J Obstet Gynecol 1996; 75:1472—1475.
27. Sand P. K., Kodure S., Lobel R. W. et al. Prospective ran-
domized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recur-
rence of cystoceles and rectoceles. Am J Obstet Gynecol
2001; 184:1357—1364.
28. Kahn M. A., Stanton S. L. Posterior colporrhaphy: Its ef-
fects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol
1997; 104(1):82—86.
29. Porter W. E., Steele A., Walsh P. et al. The anatomic and
functional outcomes of defect-specific rectocele repairs.
Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1353—1359.
30. Cundiff G. W., Weidner A. C., Visco A. G. et al. An anatomic
and functional assessment of the discrete defect rectocele
repair. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1451—1457.
31. Kohli  N., Miklos  J.  R.  Dermal graft-augmented recto-
cele repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;
14(2):146—149.
32. Paraiso M. F., Barber M. D., Muir T. W. et al. Rectocele re-
pair: A randomized trial of three surgical techniques in-
cluding graft augmentation. Am J Obstet Gynecol 2006;
195(6):1762—1771.
33. Debodinance P., Amblard J., Fatton B. et al. The prosthetic
kits in the prolapse surgery: Is it a gadget? J Gynecol Ob-
stet Biol Reprod (Paris) 2007; 36(3):267—275.
34. Fatton B., Amblard J., Debodinance P. et al. Transvaginal
repair of genital prolapse: Preliminary results of a new
tension-free vaginal mesh (Prolift technique) — a case se-
ries multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys-
funct 2007; 18(7):743—752.
35. SolàDalenz V., Pardo Schanz J., RicciArriola P. et al. Prolift
system in the correction of female genital prolapse. Actas
Urol Esp 2007; 31(8):850—857.
36. Gauruder-Burmester  A., Koutouzidou  P., Rohne  J. et al.
Follow-up after polypropylene mesh repair of anterior
and posterior compartments in patients with recurrent
prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;
18(9):1059—1064.
37. Addison W. A., Timmons M. C., Wall L. L. et al. Failed ab-
dominal sacral colpopexy: Observations and recommen-
dations. Obstet Gynecol 1989; 74(3 Pt 2):480—483.
38. Sutton  G.  P., Addison  W.  A., Livengood  C.  H. et al.
Life-threatening hemorrhage complicating sacral col-
popexy. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:836—837.
39. Benson J. T., Lucente V., McClellan E. Vaginal versus ab-
dominal reconstructive surgery for the treatment of pel-
vic support defects: A prospective randomized study with
long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol
1996; 175:1418—1422.
40. Addison W. A., Bump R. C., Cundiff G. W. et al. Sacral col-
popexy is the preferred treatment for vaginal vault pro-
lapse in selected patients. J Gynecol Tech 1996; 2:69—74.
Хирургическое лечение пролапса тазовых органов
41. Nygaard I. E., McCreery R., Brubaker L. et al; Pelvic Floor
Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy: A com-
prehensive review. Obstet Gynecol 2004; 104(4):805—823.
42. Quiroz L. H., Gutman R. E., Fagan M. J. et al. Partial col-
pocleisis for the treatment of sacrocolpopexy mesh ero-
sions. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Epub ahead
of print July 17, 2007.
43. Richardson A. C., Lyon J. B., Williams N. L. A new look at
pelvic relaxation. Am J Obstet Gynecol 1976; 568:568—
573.
44. Shull B. L., Baden W. F. A six year experience with para-
vaginal defect repair for stress urinary incontinence. Am J
Obstet Gynecol 1989; 160:1432—1440.
45. Cundiff G. W., Harris R. L., Coates K. W. et al. Abdominal
sacral colpoperineopexy: A new approach for correction of
posterior compartment defects and perineal descent as-
sociated with vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol
1997; 177(6):345—355.
46. Visco A. G., Weidner A. C., Barber M. D. et al. Vaginal mesh
erosion after abdominal sacral colpopexy. Am J Obstet Gy-
necol 2001; 184(3):297—302.
47. Su K. C., Mutone M. F., Terry C. L. et al. Abdominovaginal
sacral colpoperineopexy: Patient perceptions, anatomi-
cal outcomes, and graft erosions. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 2007; 18(5):503—511.
48. Vancaillie  T.  G.  The role of laparoscopy in the manage-
ment of pelvic floor relaxation. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 1997; 4(2):147—148.
49. Nezhat  C.  H., Nezhat  F., Nezhat  C.  Laparoscopic sacral
colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol
1994; 84(5):885—888.
50. Dorsey  J.  H., Cundiff  G.  W.  Laparoscopic procedures for
incontinence and prolapse [4]. Curr Opin Obstet Gynecol
1994; 6:223—230.
51. Dubuisson  J.  B., Jacob  S., Chapron  C. et al. Laparoscopic
treatment of genital prolapse: Lateral utero-vaginal sus-
pension with 2 meshes. Results of a series of 47 patients.
Gynecol Obstet Fertil 2002; 30(2):114—120.
52. Kapandji  M.  Treatment of urogenital prolapse by col-
poisthmo-cystopexy with transverse strip and crossed,
multiple layer, ligamento-peritoneal douglasorrhaphy.
Ann Chir 1967; 21(5):321—328.
271
53. Wattiez A., Boughizane S., Alexandre F. et al. Laparoscop-
ic procedures for stress incontinence and prolapse. Curr
Opin Obstet Gynecol 1995; 7(4):317—321.
54. Higgs  P., Goh  J., Krause  H. et al. Abdominal sacral col-
popexy: An independent prospective long-term follow-up
study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45(5):430—434.
P1: KNP.
55. DeLancey J.  O.  Anatomic aspects of vaginal eversion af-
ter hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166(6 Pt 1):
1717—1724; discussion 1724—1728.
56. Weidner A. C., Cundiff G. W., Harris R. L. et al. Sacral os-
teomyelitis: An unusual complication of abdominal sacral
colpopexy. Obstet Gynecol 1997; 90:689—691.
57. Hoff  J., Manelfe  A., Portet  R. et al. Promontofixation or
suspension with a transverse strip? Comparative study of
these 2 techniques in the treatment of genital prolapse [in
French]. Ann Chir 1984; 38(5):363—367.
58. Rimailho  J., Talbot  C., Bernard  J.  D. et al. Anterolateral
hysteropexy via abdominal approach. Results and indica-
tions. Apropos of a series of 92 patients [in French]. Ann
Chir 1993; 47(3):244—249.
59. Cornier  E., Madelenat  P.  The  M.  Kapandji hysteropexy:
A laparoscopic technique and preliminary results [in
French]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1994;
23(4):378—385.
60. Dubuisson J. B., Yaron M., Wenger J. M. et al. Treatment of
genital prolapse by laparoscopic lateral suspension using
mesh: a series of 73 patients. Journal of Minimally Inva-
sive Gynecology. 2008; 15:49—55.
61. Woodruff  A.  J., Cole  E.  E., Dmochowski  R.  R. et al. His-
topathological evaluation of the uterosacral ligament:
Is this a dependable structure for pelvic reconstruction?
Urology 2008; 72(1):85—89.
62. Link R. E., Su L. M., Bhayani S. B. et al. Laparoscopic sacral
colpoperineopexy for treatment of perineal body descent
and vaginal vault prolapse. Urology 2004; 64(1):145—147.
63. Brubaker L., Cundiff G. W., Fine P. et al. Pelvic Floor Dis-
orders Network. Abdominal sacrocolpopexy with Burch
colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N
Engl J Med 2006; 354:1557—1566.
64. Bensinger  G., Lind  L., Lesser  M. et al. Abdominal sacral
suspensions: Analysis of complications using permanent
mesh. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(6):2094—2098.
 16
Абдоминальная хирургия при беременности
ВВЕДЕНИЕ
Как известно, в  течение беременности у  паци-
енток могут возникать различные хирургиче-
ские заболевания желудочно-кишечного тракта
и  органов малого таза; у  0,2—1% беременных
производятся хирургические вмешательства,
показания к которым не связанны с беременно-
стью [1]. Безусловно, элективные плановые хи-
рургические вмешательства при беременности
проводиться не  должны в  связи с  повышением
риска преждевременных родов или выкидыша.
Принципы диагностики и  лечения беременных
не  отличаются от  таковых для небеременных
пациенток. Основное правило, о  котором дол-
жен помнить хирург, — это приоритет состояния
матери, при этом очевидно, что надлежащее ле-
чение матери обычно приносит пользу как ма-
тери, так и плоду. Хирургическое вмешательство
и анестезия гораздо менее опасны для беремен-
ной и  плода, чем потенциальные осложнения
острых состояний, таких как аппендицит, пато-
логия желчевыводящих путей или перекрут при-
датков [1—3].
Без сомнения, выполнение хирургического
вмешательства повышает риск выкидыша и  пре-
ждевременных родов у  беременных пациенток.
Тем не менее повышение риска непосредственно
связано с  патогенетическими процессами, про-
исходящими при развитии заболевания, нежели
с  хирургическим вмешательством. В  настоящее
время нет данных о том, что проведение хирурги-
ческого вмешательства повышает риск врожден-
ных аномалий.
Различные анатомические и  физиологиче-
ские изменения, происходящие во  время бере-
менности, зачастую приводят к изменению кли-
нической картины и влияют на тактику ведения.
Адекватный контроль состояния таких паци-
енток требует от  врача большого клинического
опыта и  знаний физиологических изменений,
происходящих с  женщиной при беременности.
Кроме того, необходимо учитывать, что наличие
хирургической патологии оказывает стрессовое
влияние на саму беременную и членов ее семьи,
а  также способствует развитию выраженной
тревоги.
ПОКАЗАНИЯ Д ЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Острые заболевания
При принятии решения о  необходимости выпол-
нения хирургического вмешательства беременной
пациентке лечащему врачу и  консультанту-ги-
некологу необходимо помнить, что наибольшее
число случаев заболеваемости и смертности мате-
ри и  плода связано с  развитием патологического
процесса, а не применением анестезии и / или хи-
рургическим вмешательством. Например, боль-
шинство осложнений у  беременной и  плода, раз-
вивающихся после оперативного вмешательства
на  придатках, обусловлено такими состояниями,
как перекрут придатков и  разрыв кисты [4]. По-
скольку риск развития осложнений со  стороны
плода, включая преждевременные роды и  само-
произвольный аборт, обуславливается ухудшени-
ем состояния матери, оперативное вмешатель-
ство, после принятия решения о  его проведения,
следует производить аккуратно.
Элективные (плановые) вмешательства
Последние исследования показывают, что анесте-
зия и оперативные вмешательства [1, 2], в том чис-
ле лапароскопическим доступом [5], не опасны для
беременной пациентки и плода, однако плановые
элективные операции должны быть отложены
на послеродовый период. Поскольку многие жен-
щины проводят первые месяцы в тесном контакте
с новорожденным, хирургическое вмешательство,
как правило, выполняется в течение шести меся-
цев после родов.
Спорные вопросы
Необходимость лечения образований придатков
матки во время беременности является в настоя-
щее время спорным вопросом. С  одной стороны,
наличие объемных образований придатков мат-
ки  — это не  всегда острое состояние и  перенос
операции на  послеродовый период является бла-
Абдоминальная хирургия при беременности
горазумной альтернативой. С другой стороны, ос-
ложнения данного заболевания непредсказуемы
и могут потребовать выполнения экстренного хи-
рургического вмешательства. Принимая во внима-
ние риск того, что пациентка с данной патологией
может перестать обращаться к  врачу после родов
(т. е. пациентка будет потеряна для дальнейшего
наблюдения), хирургическое удаление объемных
образований придатков матки показано, если об-
разование определяется в сроке беременности бо-
лее 15 недель. Основываясь на собственном опыте
и опыте наших коллег, авторы считают, что подоб-
ный план ведения безопасен и эффективен [6—9].
Более того, в некоторых случаях диагностируются
злокачественные опухоли на  ранней стадии, при
которых задержка диагностики и  лечения может
значительно ухудшить прогноз [10].
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ, МОНИТОРИНГ
ПЛОДА, ТОКОЛИЗ, ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ
И ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА
Проведение общей анестезии при хирургическом
вмешательстве у беременных требует знания воз-
можных последствий всех вводимых лекарствен-
ных препаратов и их потенциальное воздействие
на плод. Также необходимо понимание анестези-
ологом физиологических изменений со  стороны
сердечно-сосудистой и дыхательной систем, про-
исходящих в течение беременности. Большинство
используемых анальгетиков и  анестетиков от-
носятся к  препаратам категории С; безопасность
этих препаратов не  определена, клинических
исследований на  человеке не  проводилось, в  ис-
следованиях на  животных были отмечены неже-
лательные побочные действия [2]. Тератогенный
эффект большинства препаратов одинаково вы-
ражен и  у  животных, и  у  человека. Данные руко-
водящие принципы следует учитывать при выборе
препаратов для проведения анестезиологического
пособия беременной пациентке.
Во  время беременности сердечный выброс,
частота сердечных сокращений, объем циркули-
рующей крови, объем эритроцитов возрастают
[2]. Повышение внутрибрюшного давления при
наличии беременной матки уменьшает венозный
возврат из  нижней полой вены, что может уси-
ливать гемодинамические эффекты пневмопе-
ритонеума и  положения Тренделенбурга на  опе-
рационном столе в  виде развития выраженной
гипотензии [5, 7].
Несмотря на то что функциональная остаточ-
ная емкость легких уменьшается, минутная вен-
тиляция, потребление кислорода и  производство
СО2 увеличиваются. На  фоне повышения внутри-
273
брюшного давления за  счет пневмоперитонеума
ограничивается экскурсия диафрагмы, вследствие
чего увеличивается альвеолярно-артериальный
градиент по кислороду и внутриплевральное дав-
ление. Еще больше усугубляет повышение вну-
тригрудного давления положение Тренделенбурга
на операционном столе.
Кроме того, сочетание беременности и  ис-
пользования для наложения пневмоперитоне-
ума углекислого газа увеличивает риск разви-
тия гиперкапнии и  гипоксемии. Каждое из  этих
физиологических изменений может потенци-
ально влиять на  состояние плода. Остается не-
ясным, требуют  ли эти изменения постоянного
мониторинга газов артериальной крови у  всех
беременных, подвергающихся лапароскопиче-
скому вмешательству. Американское общество
абдоминальных хирургов предложило проводить
подобный мониторинг после публикации Лейсе-
ровитца и соавторов, в которой исследователи со-
общили о  четырех случаях гибели плода в  серии
наблюдений семи беременных пациенток, при-
писывая развитие данных осложнений длитель-
ному ацидозу. Наличие ацидоза предполагалось
авторами, несмотря на  отсутствие мониториро-
вания газов артериальной крови во  время про-
ведения процедур [11]. Однако последующее на-
блюдение беременных, перенесших оперативные
лапароскопические вмешательства, показали, что
неинвазивный мониторинг, аналогичный стан-
дартному мониторингу, рекомендованному Аме-
риканским обществом анестезиологов, является
достаточным для обеспечения безопасности ма-
тери и плода в течение операции [5, 12]. В опытах
на беременных овцах была разрешена часть этих
вопросов. Тем не  менее исследования беремен-
ных продемонстрировали изменения градиента
Ра(CO2)—Et(CO2), который существенно отлича-
ется от результатов наблюдения за беременными
овцами [13]. Учитывая имеющуюся на  сегодняш-
ний день информацию, а  также опыт крупных
клинических исследований в  области лапароско-
пической хирургии у беременных, мониторинг га-
зов артериальной крови у здоровых беременных,
по всей вероятности, не показан [5, 12].
Мониторинг состояния плода и токолиз
Из-за  технических сложностей вариант проведе-
ния постоянного мониторинга плода с  помощью
УЗИ не  используется. В  настоящее время, в  соот-
ветствии с  принятыми руководствами, всем бе-
ременным рекомендуется проводить мониторинг
ЧСС плода и  токографию до  и  сразу после лапа-
роскопического вмешательства. [1, 5]. В  первом
274
триместре состояние эмбриона перед и после опе-
рации рекомендуется оценивать с помощью УЗИ.
Профилактическое использование токолитиков
не  показано, но  при наличии сократительной ак-
тивности матки препараты этой группы следует
назначить.
Воздействие пневмоперитонеума на плод
В  настоящее время проводятся клинические ис-
пытания на  животных, целью которых является
изучение неблагоприятных воздействий, ока-
зываемых лапароскопическими операциями
на плод. К сожалению, данные, полученные в опы-
тах на животных, не отражают в полной мере вли-
яние различных негативных факторов, в том чис-
ле пневмоперитонеума, на  человека [13]. Таким
образом, наши знания о потенциальном влиянии
карбоксиперитонеума не  очень точны. В  реаль-
ности неблагоприятные результаты, полученные
в  модели на  овцах, в  том числе касающиеся раз-
вития гиперкапнии и  ацидоза, не  наблюдаются
у  человека [13, 14]. В  связи с тем что проведение
опытов на  человеческих эмбрионах невозможно,
единственным подходом к  пониманию послед-
ствий воздействия карбоксипневмоперитонеума
является разработка модели, в которой объем вен-
тиляции поддерживал уровни СО2 в  крови, сход-
ные с таковыми у беременных.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Хирургические процедуры и  методы, использу-
емые для лечения беременных, не  отличаются
от  таковых у  небеременных пациенток, а  основ-
ным условием достижения удовлетворительных
результатов является максимально эффективное
и  безопасное выполнение оперативных вмеша-
тельств.
Лапароскопия
За последние 30 лет лапароскопический доступ все
шире применяется как в гинекологии, так и в аб-
доминальной хирургии. Данная тенденция со-
храняется и при ведении беременных пациенток.
Действительно, при использовании во  время бе-
ременности лапароскопические методики имеют
значительные преимущества: небольшие разре-
зы на коже, меньше манипуляций с кишечником,
более раннее восстановление перистальтики ки-
шечника в  послеоперационном периоде, ранняя
мобилизация и  снижение риска тромбоэмболии
Глава 16
и  формирования послеоперационных вентраль-
ных грыж. Кроме того, после лапароскопических
вмешательств меньше выражен болевой синдром
и  снижается частота кишечной непроходимости,
а  следовательно, и  риск преждевременных родов
[15].
Адекватная предоперационная диагностика
острой хирургической патологии у  беременных
пациенток, безусловно, более затруднена, чем
у  небеременных [1, 2]. В  связи с  этим очень важ-
на возможность подтверждения диагноза путем
проведения лапароскопического вмешательства.
Это позволяет хирургу избежать выполнения не-
нужных лапаротомий и  одновременно адекватно
оценить тяжесть заболевания, в  том числе нали-
чие перитонита. Для достижения оценки состо-
яния всех органов брюшной полости лапароскоп
можно устанавливать в  различные троакары, что
позволяет визуализировать все отделы брюшной
полости, в том числе расположенные позади бере-
менной матки.
Лапароскопический доступ
Наложение пневмоперитонеума
и введение первого троакара
В связи с увеличением объема матки и связанны-
ми с  этим анатомическими изменениями введе-
ние первого и  дополнительных троакаров явля-
ется наиболее сложным этапом при выполнении
лапароскопических оперативных вмешательств
у беременных.
У пациенток с отсутствием в анамнезе опера-
ций на  брюшной полости и  органах малого таза
наибольший риск представляет возможность ра-
нения крупных забрюшинных сосудов при введе-
нии иглы Вереша и первого троакара. Во время бе-
ременности расстояние между передней брюшной
стенкой и  крупными забрюшинными сосудами
увеличивается из-за  наличия беременной матки.
Однако у  беременных пациенток возникает ве-
роятность другого осложнения, а  именно ране-
ния матки или ее сосудов. Соответственно, хирург
должен всячески стараться не  допустить этих ос-
ложнений. Техника введения иглы Вереша и тро-
акаров также зависит от  анатомических особен-
ностей пациентки, точнее — от расстояния между
пупочным кольцом и лобковым симфизом. Хирург
должен избегать ситуации, когда матка распола-
гается между первым троакаром и органом, кото-
рый должен подвергнуться оперативному приему.
Например, если хирург проводит вмешательство
на придатках, лапароскоп должен быть установлен
выше дна матки, что позволяет хирургу визуали-
зировать позадиматочное пространство.
Абдоминальная хирургия при беременности
Лапароскопия в первом
триместре беременности
Закрытая техника введения троакаров безопасна
при выполнении лапароскопических оператив-
ных вмешательств в первом и начале второго три-
местра беременности (до 16 недель). Игла Вереша
в этом случае вводится в область левого верхнего
квадранта передней брюшной стенки, при этом
хирург тактильно определяет три различных слоя
тканей. Важно, что введение иглы должно произ-
водиться в  перпендикулярном направлении, так
как косое положение иглы повышает риск ранения
матки. Введение иглы Вереша должно проводиться
с помощью шприца для проведения трехступенча-
того теста безопасности. Во-первых, при оттяги-
вании поршня шприца можно убедиться, что игла
не находится в кровеносном сосуде или в просвете
кишки. Далее 20 мл воздуха вводится в брюшную
полость, а  затем реаспируется. Если игла нахо-
дится в брюшной полости, проба на реаспирацию
будет отрицательна (т. е. введенный ранее воздух
не  может быть аспирирован). После этого накла-
дывается пневмоперитонеум до 20 мм рт. ст. Рас-
стояние между пупочным кольцом и  беременной
маткой зависит от  адекватности пневмоперито-
неума и  расположения пупка. Было высказано
предположение, что введение первого троакара
будет безопаснее, если предварительно произве-
сти инсуффляцию газа с  достижением давления
в 25—30 мм рт. ст. Однако у беременных подобный
подход не рекомендован в связи с характерными
физиологическими изменениями сердечно-сосу-
дистой системы. Если хирург считает, что введе-
ние первого троакара с  использованием закры-
той техники не  безопасно и  высок риск ранения
матки, необходимо принять решение в пользу от-
крытой методики под контролем зрения. В целом
с уменьшением силы, необходимой для введения
инструмента в брюшную полость, снижается риск
развития каких-либо осложнений при установке
первого троакара вслепую. Многоразовые троака-
ры должны быть очень острыми, что обеспечивает
снижение силы воздействия на мягкие ткани; сме-
щение мягких тканей можно предотвратить, если
произвести разрез на коже, длина которого превы-
шает внешний диаметр основной канюли. Кроме
того, высота операционного стола должна быть
на уровне или ниже талии хирурга. Это позволяет
избежать необходимости приподнимания рук хи-
рурга во  время данной манипуляции. Движение,
используемое во  время введения троакара, долж-
но одновременно быть вращательным и давящим.
Обе руки хирурга должны быть помещены на тро-
акар: активная рука на проксимальную часть пор-
та троакара, а пальцы пассивной руки помещают-
275
ся между активной рукой и  передней брюшной
стенкой и функционируют в качестве тормозного
механизма.
Лапароскопия во втором и третьем
триместрах беременности
Во  второй половине второго и  в  третьем три-
местрах перитонеальный доступ наиболее без-
опасно выполняется при использовании открытой
техники. Локализация первого троакара зависит
от  показаний к  выполнению лапароскопического
хирургического вмешательства. Первоначально
открытый метод был описан с  использованием
доступа в  параумбикальной области. Анатоми-
чески подобный доступ обусловлен достижением
лучшего косметического эффекта. Данную техни-
ку можно использовать в любой области передней
брюшной стенки, в том числе в левом верхнем ква-
дранте и эпигастральной области. С целью мини-
мизации образования рубцов или в случаях, когда
оптимальное расположение троакаров определить
сразу не удается, можно использовать лапароскоп
на 5 мм. В третьем триместре рассечение брюши-
ны должно выполняться с особой осторожностью.
Во  избежание ранения матки важно удерживать
приподнятую переднюю брюшную стенку. В лите-
ратуре описаны случаи ранения крупных сосудов
при выполнении отрытой лапароскопии у небере-
менных пациенток, соответственно, такой же риск
существует при проведении вмешательства у  бе-
ременных.
Дополнительные троакары
Дополнительные троакары должны быть установ-
лены в  определенном порядке: рекомендуется
придерживаться ряда простых правил. По  воз-
можности троакар должен быть установлен в пер-
пендикулярном к  передней брюшной стенке на-
правлении. Это позволяет избежать ненужной
травматизации апоневроза, который у  беремен-
ных слабее, чем у  небеременных, в  связи с  чем
повышается риск формирования послеопера-
ционных грыж. Доступ к  интересующей области
брюшной полости (органу) должен быть беспре-
пятственным, инструменты не должны «обходить»
беременную матку. Это позволяет избежать лю-
бого рода повреждения матки во время введения
инструментов. Минимальное расстояние на  коже
между точками для введения вспомогательных
троакаров должно быть 8 см, так как использова-
ние параллельно расположенных инструментов
является неэффективным. Учитывая, что в опера-
276
Рис. 1. Точки установки троакаров на передней брюшной
стенке в первой половине беременности
ции задействованы хирург и ассистент, возможно
установление трех вспомогательных троакаров.
Использование дополнительных троакаров более
эффективно и  эргономично, если их  воображае-
мые продолжения образуют треугольник. Хирург
должен иметь возможность спокойно работать,
не поднимая руки, удерживая верхние конечности
и плечи в естественном положении.
Для обеспечения максимальной эффектив-
ности и  безопасности точки установки троакаров
должны быть адаптированы к  каждой клиниче-
ской ситуации. Например, если показанием к вме-
Рис. 2. Точки установки троакаров (латеральное располо-
жение), используемые при лапароскопических вмешатель-
ствах для лечения патологии придатков матки в  течение
третьего триместра беременности
Глава 16
шательству является «острый живот» у  беремен-
ной в первом триместре, расположение троакаров
будет подобным тому, что используется в  боль-
шинстве лапароскопических операций у  небере-
менных пациенток (рис. 1). С другой стороны, при
проведении оперативного лечения на  придатках
матки в течение третьего триместра гестации мо-
жет быть необходимым установить все троакары,
в том числе первый, по одну сторону матки (рис. 2)
[16]. Перерастяжение передней брюшной стенки,
характерное для второй половины беременности,
позволяет ввести все троакары по  одну сторону
матки, сохраняя достаточное расстоянии между
ними, что обеспечивает эффективное использо-
вание инструментов. При применении методики
расположения троакаров по  одну сторону мат-
ки операционный стол, как правило, наклоняют
в противоположную сторону. Таким образом, мат-
ка смещается и освобождает операционное поле.
Манипуляции с маткой
Из-за  высокого риска негативного воздействия
на мать и плод манипуляции на матке должны вы-
полняться без традиционного введения маточного
манипулятора. Чаще всего увеличенная беремен-
ная матка может быть мобилизована вручную или
за  счет бокового наклона операционного стола.
Мобилизацию можно осуществить с помощью лю-
бой методики, позволяющей сместить матку лате-
рально, что дает возможность хирургу осмотреть
придатки с одной стороны. Наклон операционно-
го стола латерально эффективен во втором и даже
в  третьем триместре беременности. Интраопера-
ционные манипуляции тупыми инструментами
могут с  большой осторожностью использоваться
для хирургической мобилизации матки.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Аппендицит
В  настоящее время сохраняется высокий уровень
ошибочно выполненных аппендэктомий (т. е. тех,
которые не  подтверждены данными гистологи-
ческого исследования.  — Прим. пер.). В  первую
очередь, это связано с  трудностями предопера-
ционной диагностики и  потенциальными ослож-
нениями для плода и матери, возникающими при
перфорации аппендикса [2]. Традиционно по мере
прогрессирования беременности хирурги произ-
водят разрез для доступа в брюшную полость более
латерально и краниально по отношению к класси-
ческой точке Мак-Бурнея. Напротив, проведенное
Абдоминальная хирургия при беременности
недавно исследование показало, что во время бере-
менности расположение червеобразного отростка
изменяется не  сильно [17]. Аппендикс смещается
более чем на 2 см от точки МакБурнея менее чем
в 25% случаев. В течение первых двух триместров
беременности лапароскопический доступ хорошо
использовать для подтверждения диагноза «ап-
пендицит» и  определения локализации аппенди-
кулярного отростка. При больших размерах матки
разрез рекомендуется производить в зоне макси-
мальной болезненности. Также в  данной области
можно установить троакар и лапароскоп, исполь-
зуя открытую технику. После установки основного
и вспомогательных троакаров методика выполне-
ния аппендэктомии не отличается от таковой, ис-
пользуемой у  небеременных пациенток. Недавно
опубликованный обзор показал, что аппендэк-
томия связана с  более высоким риском развития
преждевременных родов (4,6%), по  сравнению
с другими заболеваниями (0,8%). Риск увеличива-
ется при наличии перитонита [17].
Объемные образования придатков матки
В ходе пренатального УЗИ часто выявляются бес-
симптомно протекающие объемные образования
придатков матки. Объемные образования придат-
ков часто диагностируются во  время беременно-
сти, при этом злокачественные новообразования
яичников встречаются довольно редко. В  послед-
нем популяционном исследовании, проводимом
в течение девяти лет, объемные образования яич-
ников выявлены у 9375 из 4 846 505 послеродовых
пациенток (0,19%) [10]. Результаты исследования
основаны на  данных выписных эпикризов, так
что частота встречаемости этой патологии ниже,
чем частота обнаружения образований яичника
при рутинном пренатальном УЗИ. В  указанной
группе у  87 пациенток был выявлен рак яични-
ков и у 115 — опухоли с низким злокачественным
потенциалом. Заболеваемость инвазивными опу-
холями яичников составила 0,93% от  всех случа-
ев выявления образований яичников, а число ра-
ковых заболеваний на  одни роды  — 0,0179. Если
в исследование включить случаи с низким злока-
чественным потенциалом, заболеваемость злока-
чественными новообразованиями яичников со-
ставляет 2,15%, что сопоставимо с  полученными
ранее данными [18]. Интересно отметить, что 65%
инвазивных опухолей яичников и  81% с  низким
злокачественным потенциалом опухолей были
выявлены на стадиях IA или IB.
В настоящее время активно продолжается дис-
куссия о лучшем методе лечения новообразований
придатков во время беременности. В большинстве
277
случаев данная патология представлена функцио-
нальными кистами, которые регрессируют само-
стоятельно в  течение первого триместра. В  этом
периоде беременности наиболее оптимальным
вариантом является наблюдение. Рандомизиро-
ванных контролируемых исследований, сравни-
вающих выжидательную тактику и хирургическое
лечение, проводимое во втором и третьем триме-
страх, нет. Однако во время беременности опера-
тивное лапароскопическое хирургическое лечение
новообразований матки столь  же безопасно, как
лапаротомия [19, 20].
Показания к оперативному лечению
Независимо от  срока беременности операция
показана при подозрениях на  злокачественную
природу новообразований и / или наличии клини-
ческой картины «острого живота». МРТ является
безопасным диагностическим методом во  время
беременности. Данное исследование обладает хо-
рошей диагностической ценностью при наличии
подозрительных новообразований. Например,
если внутри объемного образования придатков
выявляется жировая ткань, вероятно, образование
представляет собой тератому, и хирургическое ле-
чение может быть отложено на  второй триместр
беременности. С  другой стороны, если данные
МРТ подтверждают рак, оперативное лечение
должно быть выполнено как можно скорее.
Хирургическое лечение образований придатков
матки с низким риском злокачественности
во время второго триместра беременности
Показания к  операции должны устанавливаться
в  соответствии с  клиническими данными, хирур-
гическим анамнезом пациентки и  данными уль-
тразвукового исследования.
Крайне важно определить наличие в анамнезе
пациентки хирургических вмешательств. Оценка
и  эффективное лечение объемных образований
придатков матки, фиксированных к  заднему ли-
сту широкой связки матки, во  втором триместре
беременности почти невозможно, так как нельзя
визуализировать само образование позади уве-
личенной беременной матки. В  такой ситуации
киста яичника может быть выделена и  удалена
путем овариолизиса лапаротомическим доступом.
Тем не менее даже при таком подходе очень труд-
но выполнить тотальную цистэктомию, как часто
бывает трудно выполнить удовлетворительный
овариолизис. В  таком случае часть стенки кисты
может остается на  широкой связке матки. В  этой
ситуации, часто возникающей у  пациенток с  ле-
ченным эндометриозом, прибегшим к  вспомога-
тельным репродуктивным технологиям, лучшим
вариантом является динамическое наблюдение
278
с  проведением регулярного ультразвукового кон-
троля до  конца беременности и  хирургическое
лечение в течение 2—3 месяцев после родов. У па-
циенток с персистирующими новообразованиями
придатков матки с отсутствием в анамнезе хирур-
гических вмешательств операцию рекомендуется
проводить рано — во втором триместре беремен-
ности. Такой подход безопасен при наличии у хи-
рурга достаточного опыта [6—9].
Хирургическое лечение объемных
образований придатков матки
В  настоящее время клинических исследований,
сравнивающих лапароскопический и лапаротоми-
ческий доступы при лечении объемных образова-
ний яичников во время беременности, нет [20, 21].
Однако поскольку в большинстве случаев новооб-
разования яичников являются доброкачественны-
ми, лапароскопия является методом выбора при
лечении молодых пациенток. Хирургическое ле-
чение аналогично применяемому у небеременных
пациенток [22].
Как и  при лечении любых новообразований
придатков матки, следует избегать разрыва кисты
при введении троакара. Хирургическая диагно-
стика является первым и  очень важным этапом.
Образец выпота и  смывы из  брюшной полости
направляются на  цитологическое исследование,
производится тщательный осмотр латеральных
каналов, диафрагмы, сальника, всей брюшной по-
лости и  яичников. Яичники зачастую могут быть
осмотрены до мобилизации образования придат-
ков, так как введение лапароскопа выше дна мат-
ки позволяет осмотреть тазовую брюшину без не-
обходимости проведения манипуляций на  матке.
Рис. 3. Образование придатков расположено выше бере-
менной матки
Глава 16
Лапароскоп медленно смещается за матку и часто
появляется возможность провести инструмент
в пространстве между придатками матки и боко-
вой стенкой таза, что позволяет осмотреть часть
поверхности яичников и брюшину. Использование
30-градусной оптики облегчает осмотр позадима-
точного пространства и боковой стенки таза.
Мобилизация образования придатков матки
Наиболее часто встречаются две ситуации: обра-
зование придатков легко визуализируется за счет
того, что сами придатки располагаются выше мат-
ки (рис. 3) или придатки расположены в дугласовом
пространстве, за  маткой. В  первом случае важно
зафиксировать придатки до  проведения пункции
кисты. Это позволяет избежать смещения придат-
ков в  маточно-прямокишечное углубление после
дренирования кисты. Во второй ситуации придат-
ки необходимо сначала «приподнять», т. е. выве-
сти в брюшную полость с помощью инструментов.
Во  избежание травматизации связок яичников
придатки должны выводиться медленно. Процесс
можно облегчить, наклонив операционный стол
в противоположную сторону: таким образом мат-
ка сместится в  контрлатеральную по  отношению
к  пораженным придаткам сторону и  освободит-
ся пространство для манипуляции с  последними.
Одновременно можно произвести влагалищное
исследование и  постараться сместить придатки
вверх. В большинстве случаев возможно избежать
случайного разрыва объемного образования.
В  случае невозможности визуализации при-
датков переход на лапаротомию является лучшей
альтернативой, так как доступ к придаткам, скорее
всего, будет сложным. Основываясь на  собствен-
ном опыте, авторы утверждают, что они достигли
хороших результатов в  визуализации и  лечении
патологии придатков матки лапароскопическим
доступом. Исключением являются случаи нали-
чия у пациенток выраженного спаечного процесса
в малом тазу.
Лечение объемных образований придатков матки
При визуализации придатков матки хирургиче-
ское лечение аналогично применяемому у  небе-
ременных пациенток. Ключевым моментом явля-
ется фиксирование придатков инструментами для
предотвращения их  смещения в  позадиматочное
пространство. Мобилизация придатков матки  —
наиболее травматичная часть процедуры как для
самой матки, так и  для придатков, и  должна вы-
полняться лишь один раз. Методы, используемые
для лапароскопической цистэктомии яичников,
авторами были описаны ранее [22] и  приведены
ниже в  разделе «Другие доброкачественные объ-
емные образования придатков матки».
Абдоминальная хирургия при беременности
Дермоидная киста яичника
Яичник захватывается атравматическими зажи-
мами с  противоположной от  брыжейки стороны.
С  помощью ножниц выполняется небольшой по-
верхностный разрез коры яичников (рис. 4). Затем
с  крайней осторожностью через этот маленький
разрез производится гидродиссекция. С помощью
атравматичных зажимов, ножниц или гидродис-
секции выделяется киста. Лучше всего кисту вы-
делять, рассекая ее ткани там, где они белого или
желтого цвета, без участков, содержащих ткани
красного цвета. В  большинстве случаев разрыв
кисты происходит во  время расширения разреза.
Риск непреднамеренного разрыва кисты и его по-
следствий может быть снижен путем размещения
придатков в  изоляционном мешочке до  проведе-
ния цистэктомии, выполнением диссекции без
удержания зажимами ткани самой кисты и  без
подтягивания тканей кисты. Следует избегать си-
туации, когда инструменты располагаются пер-
пендикулярно поверхности кисты, т. е. стараться
располагать инструменты параллельно ей. Движе-
ние инструментов всегда должно быть от  кисты,
диссекция и другие манипуляции, особенно в кон-
це процедуры, должны проводиться с особой осто-
рожностью. Аспирация содержимого кисты долж-
на выполняться незамедлительно и эффективно.
В нашем отделении цистэктомия без пункции
успешно проводится в  50% случаев, независимо
от опыта хирурга. Этот метод не используется для
лечения кист диаметром более 7  см. Для лечения
тератом больших (> 8  см) размеров необходимо
соблюдать осторожность при выполнении пунк-
ции внутри эндобэга (изоляционного мешочка),
предпочтительно проводить эту манипуляцию
Рис. 4. Рассечение коркового слоя яичников
279
с помощью аспиратора размером 10 мм. Если про-
исходит разрыв кисты, необходимо максимально
быстро произвести аспирацию и  тщательную са-
нацию брюшной полости.
Тератомы очень больших размеров следу-
ет оперировать путем транспариетальной или
экстраперитонеальной цистэктомии. «Транспа-
риетальная цистэктомия» представляет собой
цистэктомию, выполняемую после мини-лапаро-
томии, лапароскопической диагностики и  пунк-
ции [22, 23]. После пункции кисты через аспиратор
5 мм и / или 10 мм выполняется мини-лапаротом-
ный разрез длиной 3 см. Апоневроз и мышцы рас-
секаются с помощью классической хирургической
техники. Затем киста и  яичник захватываются
через брюшину, которая рассекается в  момент
подтягивания образования к  передней брюшной
стенке. Киста и  яичник должны быть захвачены
максимально близко к месту пункции, что позво-
ляет минимизировать утечку жидкости из  про-
света кисты. После завершения дренирования ки-
сты яичник выводится через разрез длиной 3  см
передней брюшной стенки, выполняется цистэк-
томия с  использованием классической хирурги-
ческой техники. Яичник возвращается в брюшную
полость, а передняя брюшная стенка ушивается.
Во время беременности данный метод следует
использовать с осторожностью. Из-за увеличенно-
го за счет беременности размера матки расстояние
между сосудами яичников и  разрезом брюшной
полости часто увеличено. Поэтому метод исполь-
зуется для хирургического лечения объемных об-
разований придатков матки очень больших раз-
меров, при которых, как правило, наблюдается
удлинение связок. В таком случае вопрос о целесо-
образности выполнения мини-лапаротомии реша-
ется в каждом конкретном случае индивидуально
с учетом длины связки. При применении чрезмер-
ного усилия во  время подтягивания яичника со-
суды придатков матки могут быть оторваны; для
предотвращения развития данного осложнения
иногда необходимо выполнение лапаротомии.
Другие доброкачественные объемные
образования придатков матки
Доброкачественные кисты яичников менее 6  см
в диаметре, как правило, пунктируют с  использо-
ванием 5-мм лапароскопической иглы; образова-
ния более 6  см в диаметре сначала пунктируются
5-мм лапароскопическим коническим троакаром,
а потом содержимое аспирируется. Яичник вскры-
вают ножницами, осматривают внутреннюю по-
верхность кисты. Тщательный осмотр яичников
позволяет идентифицировать будущую плоскость
280
рассечения. Цистэктомия проводится с  использо-
ванием эффективно удерживающих ткани зажи-
мов. При проведении вмешательства у  беремен-
ных в  хирургическом наборе должны находиться
три вида зажимов, которые всегда используются
для удержания придатков с целью предотвращения
смещения их  за  матку. Данная процедура должна
быть выполнена под постоянным визуальным кон-
тролем. Рассечение тканей должно всегда прово-
диться острожными движениями и с тщательным
гемостазом. Разводя зажимы в  противоположных
направлениях, хирург должен своевременно пере-
кладывать их, что позволяет достичь максималь-
ной эффективности и визуализации. Гемостаз про-
водится безотлагательно, во-первых, в связи с тем,
что кровотечение не  позволяет тщательно визуа-
лизировать плоскость рассечения, а во-вторых, по-
тому, что гемостаз сложнее провести в конце про-
цедуры, когда ткани яичников смещаются.
Во избежание повреждения яичника выделять
кисту следует наименее травматичным путем:
авторы рекомендуют все время следовать вдоль
стенки кисты белого цвета. Если на  стенке кисты
визуализируются ткани красного цвета — это при-
знак того, что для манипуляций выбрана не самая
лучшая плоскость и возможно случайное удаление
здоровых тканей яичников.
Перекрут придатков
Важно подчеркнуть, особенно для врачей общей
практики, что перекрут придатков служит показа-
нием для экстренного хирургического вмешатель-
ства [24], которое должно проводиться, даже если
острая тазовая боль эффективно устранена путем
применения лекарственных препаратов. Поздняя
несвоевременная диагностика увеличивает риск
некроза придатков, самопроизвольного выкиды-
ша и / или преждевременных родов [4].
Лечение перекрута придатков матки во время
беременности аналогично таковому у неберемен-
ных пациенток. Ишемия придатков матки оцени-
вается в  соответствии с  первоначальным видом
придатков и  по  восстановлению после деторсии.
Гангренозные придатки следует удалить, придатки
с легкими или тяжелыми признаками ишемии (не-
медленное полное или частичное восстановление
кровотока после деторсии) по  мере возможности
сохраняются, в зависимости от этиологии процес-
са и эффекта от проводимого лечения. Для детор-
сии хрупких ишемизированных тканей придатков
матки важно использовать атравматичную техни-
ку. Хирург должен избегать захвата некротических
тканей, вмешательство проводится с  использова-
нием 5-мм зонда или закрытых мягких зажимов.
Глава 16
Деторсия, как правило, легко выполнима, следует
помнить, что перекрут обычно происходит по на-
правлению к центру таза: т. е. по часовой стрелке
на левой стороне и против часовой стрелки спра-
ва. В ряде случаев деторсия сразу неосуществима
и  необходимо первоначально выполнить аспира-
цию содержимого кисты или рассечение спаек.
В  целом овариопексия обычно не  показана.
Тем не  менее авторы считают, что эта процедура
должна выполняться при развитии ранних реци-
дивов перекрута придатков, ассоциированных
с  аномально длинной яичниковой связкой или
очень коротким мезовариумом. Однако в случаях
перекрута придатков, трудно с высокой степенью
достоверности судить о  длине маточно-яичнико-
вой связки, так как сила, созданная увеличенным
яичником, безусловно, удлиняет ее. Таким обра-
зом, решение о необходимости проведения овари-
опексии должно быть основано на сравнительной
оценке с контралатеральными придатками матки.
Если маточно-яичниковая связка с противополож-
ной стороны не  меньше, чем связка перекручен-
ных придатков, можно предположить, что связка
не удлинилась за счет веса кисты, т. е. овариопек-
сия должна быть выполнена. При наличии пока-
заний овариопексия должна быть двусторонней.
Кроме того, ее необходимо обязательно выпол-
нять у  пациенток с  единственными придатками
и  в  случае двустороннего перекрута. Выполнение
овариопексии с  помощью нерассасывающегося
шовного материала позволяет сократить длину
маточно-яичниковой связки (рис. 5) путем фикса-
ции противоположной по отношению к брыжейке
поверхности яичника к задней поверхности широ-
кой связки в области яичниковой ямки. Одновре-
менно это снижает риск образования спаек между
маточной трубой и яичником. Во втором и третьем
триместрах гестации подшить яичник к широкой
связке матки невозможно, потому показана рела-
пароскопия (секонд-лук) в послеродовом периоде.
Рис. 5. Овариопексия как дополнительный этап лечения
перекрута яичников
Абдоминальная хирургия при беременности
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Parangi  S., Levine  D., Henry  A. et al. Surgical gastroin-
testinal disorders during pregnancy. Am J Surg 2007;
193:223—232.
2. Melnick  D.  M., Wahl  W.  L., Dalton V.  K.  Management of
general surgical problems in the pregnant patient. Am J
Surg 2004; 187:170—180.
3. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during preg-
nancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56:50—59.
4. Hess L. W., Peaceman A., O’Brien W. F. et al. Adnexal mass
occurring with intrauterine pregnancy: Report of fif-
ty-four patients requiring laparotomy for definitive man-
agement. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1029—1034.
5. O’Rourke  N., Kodali  B.  S.  Laparoscopic surgery during
pregnancy. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19:254—259.
6. Moreno-Sanz C., Pascual-Pedrono A., Picazo-Yeste J. et al.
Laparoscopic appendectomy during pregnancy: Between
personal experiences and scientific evidence J Am Coll
Surg 2007; 205:37—42.
7. Lenglet  Y., Roman  H., Rabishong  B. et al. Laparoscopic
management of ovarian cysts during pregnancy. Gynecol
Obstet Fertil 2006; 34:101—106.
8. Colomb S., Bonnin M., Bolandard F. et al. Pregnant wom-
an anaesthetic management in gynaecologic laparoscopic
surgery at the maternity hospital of Clermont-Ferrand.
Ann Fr Anesth Reanim 2006; 25:11—16.
9. Yuen  P.  M., Ng  P.  S., Leung  P.  L. et al. Outcome in lapa-
roscopic management of persistent adnexal mass during
the second trimester of pregnancy. Surg Endosc 2004;
18:1354—1357.
10. Yuen P. M., Chang A. M. Laparoscopic management of ad-
nexal mass during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand
1997; 76:173—176.
11. Leiserowitz G. S., Xing G., Cress R. et al. Adnexal masses in
pregnancy: How often are they malignant? Gynecol Oncol
2006; 101:315—321.
12. Amos J. D., Schorr S. J., Norman P. F. et al. Laparoscopic
surgery during pregnancy. Am J Surg 1996; 171:435—437.
281
13. Bhavani-Shankar K., Steinbrook R. A., Brooks D. C. et al.
Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference
during laparoscopic surgery in pregnancy. Anesthesiology
2000; 93:370—373.
14. Camann W., Kodali B. S. Maternal insufflation during the
second trimester equivalent produces hypercapnia, acido-
sis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Obstet Anesth
Digest 2005; 25(2):68—69.
15. Al-Fozan H., Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in
pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:375—379.
16. Hodjati H., Kazerooni T. Location of the appendix in the
gravid patient: Are-evaluation of the established concept.
Int J Gynaecol Obstet 2003; 81:245—247.
17. Cohen-Kerem R., Railton C., Oren D. et al. Pregnancy out-
come following non obstetrics surgical intervention. Am J
Surg 2005; 190:467—473.
18. Whitecar  M.  P., Turner  S., Higby  M.  K.  Adnexal masses
in pregnancy: A review of 130 cases undergoing surgical
management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:19—24.
19. Bunyavejchevin  S., Phupong V.  Laparoscopic surgery for
presumed benign ovarian tumor during pregnancy. Co-
chrane Database Syst Rev 2006; 18(4):CD005459.
20. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. et al. Pregnancy out-
come after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10(2):200—204.
21. Soriano D., Yefet Y., Seidman D. S. et al. Laparoscopy ver-
sus laparotomy in the management of adnexal masses
during pregnancy. Fertil Steril 1999; 71:955—960.
22. Canis M., Botchorishvili R., Manhes H. et al. Management
of adnexal masses: Role and risk of laparoscopy. Semin
Surg Oncol 2000; 19:28—35.
23. Roman H., Accoceberry M., Bolandard F. et al. Laparoscop-
ic management of a ruptured benign dermoid cyst during
advanced pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2005;
12:377—378.
24. Mage  G., Canis  M., Manhes  H. et al. Laparoscopic man-
agement of adnexal torsion. A review of 35 cases. J Reprod
Med 1989; 34:520—524.
 17
Врожденные аномалии женской репродуктивной системы
ВВЕДЕНИЕ
Врожденные аномалии (пороки) женской репро-
дуктивной системы составляют приблизительно
4% от всех врожденных заболеваний. Необходимо
отметить, что и  сложность диагностики, и  недо-
статочность знаний об  этих редких пороках мат-
ки и  влагалища могут привести к  неправильной
тактике лечения пациента  — от  постановки не-
корректного диагноза до применения наносящего
вред репродуктивной функции лечения, включая
неэффективные или калечащие хирургические
методы. Надлежащее лечение начинается с четко-
го понимания нормальной эмбриологии женской
репродуктивной системы и  физикальных прояв-
лений аномального органогенеза. При правильной
диагностике хирург может четко оценить степень
поражения репродуктивной функции, обусловлен-
ной конкретной врожденной аномалией.
В этой главе мы делимся опытом лечения бо-
лее чем 1500 пациенток с  врожденными порока-
ми репродуктивной системы. Мы проанализируем
эффективность применения современных диагно-
стических методик и  эндоскопических техноло-
гий в диагностике врожденных аномалий, а также
возможности хирургического лечения и реабили-
тации, включая наши собственные оригинальные
методы минимально инвазивной реконструктив-
ной пластической хирургии.
ЭМБРИОЛОГИЯ
Проксимальные структуры женской репродук-
тивной системы формируются из  парамезонеф-
ральных протоков  — двух трубчатых структур,
располагающихся латерально по отношению к ме-
зонефральному протоку. Закладка парамезонеф-
ральных протоков происходит на  шестой неделе
гестации. На  этой стадии эмбрион недифферен-
цирован, но  в  условиях отсутствия тестостерона
и  вырабатываемого тестикулами антимюллерова
гормона, ингибирующего развитие парамезонеф-
рального (мюллерова) протока, мезонефральные
протоки подвергаются обратному развитию, а па-
рамезонефральные развиваются в мюллерову си-
стему. Первоначально можно выделить три части:
(I) краниальная вертикальная часть, открывающа-
яся в  целомическую полость, (II) горизонтальная
часть, пересекающая мезонефральные протоки,
Рис. 1. (А) Тазовое сечение плода
на сроке гестации 8 недель: видны яич-
ники (Я), мюллеровы протоки (MП),
урогенитальный синус (УС), почки (П),
надпочечники (Н) и  прямая кишка
(ПК). Верхняя часть мюллерова протока
дает начало маточным трубам, нижняя
часть сливается в один маточно-влага-
лищный зачаток, что приводит в даль-
нейшем к  развитию матки и  верхних
четырех пятых влагалища. (Б) Протоки
сливаются в средней линии в маточно-
влагалищный канал (МВК). Источник:
[37].
Врожденные аномалии женской репродуктивной системы 283

Рис. 2. (А) Средняя линия сагитталь-

ного разреза органов малого таза.
Маточно-влагалищный канал состоит
из  сегмента матки (СМ) и  вагинально-
го сегмента (ВС). Верхушка слившихся
мюллеровых протоков сливается с  та-
зовой частью мочеполового синуса
(стрелка). (Б) По мере регрессирования
эпителия мюллеровых протоков, у вла-
галища появляется просвет. Из мюлле-
рова бугорка развивается девственная
плева (ДП). Источник: [37].

и (III) каудальная вертикальная часть, сливающаяся у  пациентки сформируется однорогая матка. От-
с парамезонефральным протоком противополож- сутствие формирования обоих парамезонефраль-
ной стороны (рис. 1). По мере опускания яичников ных протоков приводит к  агенезии или гипопла-
сливающиеся парамезонефральные протоки дают зии матки. Нарушение продольного слияния двух
происхождение телу и шейке матки. Они окруже- мюллеровых протоков приводит к  различным
ны пластом мезенхимы, которая дифференциру- аномалиям матки, которые зависят от  степени
ется в  миометрий. Когда парамезонефральные слияния и  включают двурогую матку или удвое-
протоки достигают урогенитального синуса, фор- ние матки и  влагалища. Неполное вертикальное
мируются синовагинальные луковицы. Дальней- слияние влечет за собой наличие поперечной вла-
шая пролиферация происходит в  краниальном галищной перегородки (септы) или атрезии дев-
направлении, сопровождаясь образованием кана- ственной плевы.
ла (рис. 2). Подобным образом формируется четы- Аплазия влагалища и  матки (синдром Майе-
ре пятых части длины влагалища, в то  время как ра—Рокитанского—Кюстера—Хаузера)  — порок,
более низко расположенная одна пятая его часть характеризующийся врожденным отсутствием
образуется в  основном из  урогенитального сину- матки и влагалища при наличии нормально функ-
са, а не из мюллерова протока. Оба яичника не яв- ционирующих яичников (рис. 3, 4). Страдающие
ляются производными парамезонефрия, так как этой аномалией пациентки имеют нормальный
они развиваются из зародышевых клеток, которые женский фенотип и  кариотип (46ХХ), хотя у  них
мигрируют из  примитивного желточного мешка часто встречаются другие врожденные аномалии,
в мезенхиму брюшной полости и в последующем
развиваются в яйцеклетки и опорные клетки.
Полное формирование и  дифференцировка
мюллеровых протоков в сегменты женской репро-
дуктивной системы происходит в  три этапа. Оба
протока перемещаются вниз и  медиально. Как
только они встречаются на средней линии, их ниж-
ние отделы сливаются вместе  — это продольное,
или латеральное, слияние. Медиальные стенки да-
лее рассасываются, формируя полость матки. Верх-
ние неслившиеся части становятся фаллопиевыми
трубами. Нисходящая часть мюллеровых протоков
(верхняя треть влагалища) далее сливается с  вос-
ходящей синовагинальной луковицей (нижние две
трети), чтобы завершить создание влагалищного
канала. Последний процесс носит название попе-
речного, или вертикального, слияния.
Аномальное течение каждой из  этих стадий
ведет к  различным врожденным порокам. В  слу- Рис. 3. Аплазия влагалища
чае полного отсутствия одного мюллерова протока
284
Рис. 4. Трансперитонеальный доступ  — имеют место
аплазия влагалища и матка с рудиментарным левым рогом
включая пороки развития скелета, мочевыводя-
щих путей и  желудочно-кишечного тракта. Этот
порок представляет собой нарушение и  продоль-
ного, и  поперечного слияния. Такие пациентки
часто имеют латеральные остатки мюллеровой
системы, представляющие собой два мышечных
Таблица 1. Классификация вырожденных
аномалий женской репродуктивной системы
Американского общества фертильности (AОФ)
Врожденные аномалии [1]
Класс I: данный класс включает агенезию или гипоплазию матки / шейки,
из которых наиболее распространенной формой является синдром
Майера—Рокитанского—Кюстера—Хаузера, который включает агенезию
матки, шейки матки и верхней части влагалища.
Класс II: полное или почти полное отсутствие развития одного
из мюллеровых протоков, в результате чего развивается однорогая матка.
У большинства из пациентов (90%) имеет место неполное отсутствие,
в результате чего развивается зачаточный рог с нефункциональным
эндометрием или без него.
Класс III: данная аномалия является результатом полного неслияния
мюллеровых протоков, в результате чего матка удваивается (два
отдельных рога и две шейки матки). Могут иметь место продольные или
поперечные вагинальные перегородки.
Класс IV: частичное неслияние мюллеровых протоков приводит к развитию
двурогой матки.
Класс V: перегородка матки в результате нарушения процесса резорбции
перегородки между рогами матки. Перегородка может быть частичной
или полной, в этом случае она распространяется на внутреннюю шейку
матки. Гистологически перегородка может состоять из миометрия или
фиброзной ткани. Дно матки в таком случае обычно выпуклое, но может
быть плоским или слегка вогнутым (<1 см фундальной щели).
Класс VI: дугообразная матка с одной полостью с выпуклым или плоским
дном, эндометриоидной полостью, что свидетельствует о небольшой
расщелине дна или углублении.
Класс VII: аномалии в результате воздействия диэтилстильбэстрола;
тератогенное действие на половые женские пути.
Глава 17
рудимента или, реже, асимметричные мышечные
валики.
Распространенность синдрома Майера—Ро-
китанского—Кюстера—Хаузера составляет от  1
на 4000 до 1 на 1000 живорожденных плодов жен-
ского пола. Отсутствие влагалища часто выявля-
ется в пубертатном периоде. Очевидность данной
аномалии обычно ведет к ее раннему выявлению:
почти у  половины пациенток, обращающихся
в  нашу клинику по  поводу различных аномалий
половой системы, встречается синдром Майера—
Рокитанского—Кюстера—Хаузера.
К ЛАССИФИКАЦИЯ
ВРОЖ ДЕННЫХ АНОМАЛИЙ
Наиболее приемлемый метод классификации
врожденных аномалий женской репродуктивной
системы — Классификационная схема [1], предло-
женная Американским обществом фертильности
(АОФ). Эта система включает семь классов пороков
развития (табл. 1).
ДИАГНОСТИКА
Несмотря на  то, что врожденные аномалии жен-
ской репродуктивной системы присутствуют при
рождении, они часто не  диагностируются до  на-
ступления пубертатного периода. Так как яичники
не  являются частью системы мюллеровых прото-
ков, они обычно не  поражаются, поэтому гормо-
нально управляемые изменения пубертатного пе-
риода, такие как телархе и  адренархе, протекают
нормально. При этом отмечается патологическое
менархе. В случае полного отсутствия матки паци-
ентки обращаются к врачу в конце второго десяти-
летия жизни с жалобами на первичную аменорею.
При наличии рудиментарных рогов матки поми-
мо первичной аменореи у пациентки может отме-
чаться циклическая тазовая боль вследствие гема-
токольпоса или гематометры. Последние обычно
развиваются в  более раннем возрасте, в  случае
отсутствия лечения симптоматика может прогрес-
сировать вплоть до перехода в хроническую тазо-
вую боль, являющуюся результатом эндометриоза
вследствие ретроградной менструации, или ин-
фекции, осложняющейся пиометрой или пиоколь-
пусом.
Диагностика врожденных аномалий женско-
го полового тракта обычно основывается на  кли-
нической картине. Нарушения латерального сли-
яния, как правило, проявляются бесплодием или
невынашиванием беременности. Используемые
диагностические методы включают гистеросаль-
Врожденные аномалии женской репродуктивной системы
пингографию, гистеросонографию и  эндоскопи-
ческие процедуры, в  том числе гистероскопию
и  диагностическую лапароскопию, которые обе-
спечивают оценку морфологии и  проходимости
полости матки и труб. Лечение этих заболеваний
обсуждается в других разделах книги.
Патологии поперечного слияния часто выяв-
ляются в более раннем возрасте. Главные клини-
ческие проявления аплазии матки и влагалища —
отсутствие менструации и  невозможность вести
полноценную сексуальную жизнь. Рудименты
матки могут также поражаться аденомиозом, что
приводит к  возникновению тазовой боли. Диа-
гноз основывается на  жалобах пациентки и  фи-
зикальном обследовании и  подтверждается ин-
струментальными и  лабораторными методами.
Кариотипирование используется для исключения
заболеваний, имеющих схожие проявления, та-
ких как тестикулярная феминизация. Ультразву-
ковое исследование предоставляет врачу ценную
информацию, но  рекомендуется дополнить его
другими методами визуализации, такими как КТ
или МРТ, которые предоставляют информацию
о  состоянии мягких тканей таза. Эти методики
также обеспечивают врача важными сведениями
о сопутствующих аномалиях скелета, нижних мо-
чевыводящих путей и  пищеварительного тракта.
Принимая во  внимание близость расположения
нижних отделов мочевыводящего тракта, перед
выполнением хирургического вмешательства
большинство хирургов проводят внутривенную
пиелографию.
Аплазия влагалища, сочетающаяся с наличием
функционально нормальной или функционально
рудиментарной матки, — очень редкий порок раз-
Рис. 5. Функциональная матка с аплазией шейки и влага-
лища — вид при лапароскопии
285
вития (рис.  5). Основные характерные клиниче-
ские проявления данной патологии — отсутствие
менструации, циклическая или постоянная тазо-
вая боль, начинающаяся в период менархе, а также
невозможность полноценного полового контакта.
Следует добавить, что пациентки с  выраженны-
ми проявлениями порока страдают гематоме-
трой и / или пиометрой, хроническим эндо- и  пе-
риметритом, а  также гемато- и  пиосальпинксом,
в  то  время как при частичной аплазии влагали-
ща — гемато- и / или пиокольпусом. Помощь в диа-
гностике анатомических изменений могут оказать
КТ или МРТ.
ЛЕЧЕНИЕ
Этот раздел посвящен лечению патологий, ассоци-
ированных с  нарушением поперечного слияния,
и  аплазии влагалища: в  целом оно заключается
в формировании нового влагалища. Определение
времени для проведения хирургического вмеша-
тельства (формирования неовагины) и  лечение
расстройств эмоциональной сферы — важные со-
ставные элементы лечения, которые необходимо
принять во  внимание. Большинство пациенток
с врожденными пороками в той или иной степени
страдают негативным представлением об  обезо-
бражении своего тела в результате имеющегося за-
болевания. Обычно мы начинаем сексуальное об-
разование пациентки после постановки диагноза
и в большинстве случаев до начала рассмотрения
вопроса об оперативном лечении. Кроме того, мы
с  коллегами пытаемся отсрочить хирургическую
операцию до периода, когда у пациентки появит-
ся половой партнер. Как следует из практического
опыта, это помогает максимизировать проходи-
мость влагалища и  оправдать ожидания больной,
так как можно начать половую жизнь в  короткие
сроки после оперативного лечения. Сексуаль-
ное образование пациентки следует продолжать
и в послеоперационном периоде.
Формирование неовагины
Необходимость хирургической коррекции син-
дрома Майера—Рокитанского—Кюстера—Хаузера
определяется не  необходимостью лечения соб-
ственно заболевания, а  желанием пациентки
вести сексуальную жизнь и  иметь способность
к  зачатию, вынашиванию беременности и  дето-
рождению. Вследствие ограниченной успешности
исходов и ассоциированной заболеваемости, при-
сущих ранним хирургическим методикам, этиче-
ские проблемы и  целесообразность формирова-
286
ния искусственного влагалища были предметом
дискуссий. Усилия были сосредоточены на  поис-
ке безопасной методики, позволяющей достичь
приемлемую функциональность влагалища [2, 3].
Стремясь избежать неудачных хирургических ма-
нипуляций, некоторые авторы защищали различ-
ные методики постепенного расширения влага-
лища или кольпоэлонгации [4, 5]. Такие методики
используют влагалищные расширители для после-
довательной трансформации складки брюшины
между уретрой и  анусом в  функциональную ин-
вагинацию. Несмотря на то, что эти техники ми-
нимально инвазивны и  демонстрируют, согласно
публикациям, приемлемые результаты, они требу-
ют значительного времени, больших усилий паци-
ентки и не всегда эффективны.
Операция Векьетти была разработана с целью
ускорения дилатации влагалища путем замены
прерывисто оказываемого давления снизу посто-
янной тракцией везикоректального пространства
сверху с помощью хирургически имплантируемой
конструкции [6]. Давление обеспечивается по-
средством вентральной тракции на швах, которые
проходят через специально разработанную кон-
струкцию и  далее идут поперечно субперитоне-
альному пространству, выходя через абдоминаль-
ную стенку. Конструкция удаляется после того,
как достигнута адекватная длина влагалища, что
обычно занимает около одной недели. Поддержа-
ние вагинальной проходимости требует приме-
нения дилатации влагалища в течение 8 ч в день
как минимум на  протяжении месяца. Операция
может также быть выполнена лапароскопическим
доступом [7]. В недавно завершившейся серии ис-
следований было установлено, что анатомический
успех достигается в  98% случаев при минималь-
ных осложнениях; через год после вмешательства
качество половой жизни, оцениваемое валидны-
ми показателями, было сравнимо с  группой кон-
троля (норма) [8].
Наиболее часто хирургические вмешательства
по  формированию неовагины проводятся про-
межностным доступом. Между мочевым пузырем
и  прямой кишкой создается канал, впоследствии
производят его тампонаду и дилатацию протези-
рующими устройствами [9]. МакИндо и  Банистер
популяризовали этот подход, выступая в поддерж-
ку использования методики расщепленного кож-
ного лоскута, взятого из  ягодичной области [10].
Лоскут кожи удерживается вплотную к влагалищ-
ному каналу при помощи вагинального стента,
который оставляется минимум в  течение одной
недели, после чего производится ежедневная ди-
латация влагалища для предотвращения стено-
за. Другие авторы предпочитают перемещение
не расщепленных, а полнослойных кожных лоску-
Глава 17
тов, взятых из паховой области [11]. Это обеспечи-
вает лучший косметический результат операции
и, как было показано в  публикациях, минимизи-
рует риск развития стеноза, но  частота отторже-
ния ткани лоскута может быть выше. У  юных па-
циенток получение адекватного полнослойного
кожного лоскута из паховых областей может быть
затруднено. В  этих случаях мы вынуждены ис-
пользовать экспандеры тканей для максимального
увеличения размеров используемого лоскута и по-
лучающейся длины влагалища, несмотря на  кос-
метический дефект, устраняемый последующей
операцией [12] (рис. 6). Некоторые хирурги описы-
вают технику использования лоскутов на  сосуди-
стой ножке, взятых из вульвы и промежности, хотя
эта методика не  всегда обеспечивает адекватный
объем ткани для создания влагалища нормально-
го диаметра или длины [13, 14]. Окада и соавторы
рекомендовали применять расширители тканей
промежности для преодоления этого ограничения
[15]. Другие новаторы пытались преодолеть слож-
ности трансплантации кожных лоскутов, исполь-
зуя слизистую оболочку щеки [16], амнион [17,18],
искусственную кожу [19], хирургические адгезив-
ные барьеры [20, 21] и фибриновый клей [22].
Формирование неовагины, или кольпопоэз,
с использованием кожных лоскутов на сосудистой
ножке предпочтительнее и  безопаснее, относи-
тельно редко приводит к стенозу. Отрицательные
стороны метода, помимо косметических дефек-
тов,  — возможность отторжения лоскута, обра-
зование рубцов и  сохранение функций кожных
тканей. Кроме того, долговременное использова-
ние протеза может вызывать образование пато-
логического пролежня, заживление которого при-
Рис. 6. Вид передней брюшной стенки с  двусторонними
тканевыми образованиями
Врожденные аномалии женской репродуктивной системы
водит к  рубцеванию. Дальнейшее развитие этой
хирургической техники — создание канала между
мочевым пузырем и  прямой кишкой при помо-
щи сегментов кишечника [23—25]. Использование
сегмента кишечника с его собственной сосудистой
сетью обещало получение немедленных результа-
тов без последующей дилатации. К сожалению, хи-
рургическое преобразование кишечного сегмента
проявило себя как сложный и  травматичный ме-
тод, часто сопровождающийся формированием
фистулы, пролапсом неовагины и избыточной се-
крецией слизистой оболочки кишечника. Исполь-
зование синтетических материалов, хотя и  явля-
ется многообещающей методикой, мало изучено
с точки зрения исходов лечения, мало распростра-
нено, но, возможно, в будущем разовьется в новую
лечебную стратегию.
В 1969 г. Давыдов доложил о технике кольпопо-
эза, использующей тазовую брюшину [26]. Опера-
ция заключалась в создании канала между прямой
кишкой и мочевым пузырем и лапаротомии с це-
лью мобилизации тазовой брюшины и  формиро-
вания из нее выстилки канала. Техника проведения
одномоментного трансперинеального (чреспро-
межностного) кольпопоэза из  тазовой брюшины
была описана почти одновременно в русскоязыч-
ной литературе Давыдовым, а  также Курбановой
и  Кравковой в  1972  г. [27—29]. Эта модификация
исключала необходимость лапаротомии и  позво-
лила добиться превосходных результатов в  отно-
шении сроков эпителизации и  достаточной ем-
кости и глубины вновь образованного влагалища.
Тем не менее отказ от лапаротомии сделал моби-
лизацию брюшины рискованной процедурой. Для
увеличения безопасности оперативного лечения
Рис. 7. Промежностный доступ. Пузырно-ректальное от-
ражение при трансиллюминации
287
при сохранении минимальной инвазивности до-
ступа в 1993 г. мы предложили лапароскопическую
методику кольпопоэза с  использованием тазовой
брюшины [30, 31]. Операция начинается с диагно-
стической лапароскопии для определения анато-
мических особенностей порока, включая коли-
чество и  локализацию рудиментов. Увеличенные
рудименты матки часто бывают причиной тазовой
боли, в  подобном случае они должны быть уда-
лены до  перехода к  дальнейшему оперативному
лечению. Подвижность тазовой брюшины пузыр-
но-ректального пространства оценивается перед
началом диссекции промежности. Нахождение
лапароскопа в  брюшной полости предоставляет
возможность мобильного освещения места раз-
реза во  время выполнения диссекции промежно-
сти и  помогает предотвратить ранение мочевого
пузыря и  прямой кишки. Диссекция промежно-
сти начинается поперечным разрезом размером
3—3,5  см в  ямке между наружным отверстием
уретры и  прямой кишкой на  уровне нижней гра-
ницы малой половой губы (рис. 7, 8). Вслед за на-
чальным разрезом тупым методом разделяют
ткани между мочевым пузырем и прямой кишкой
в поперечном направлении и создают канал по на-
правлению вверх к тазовой брюшине (рис.  9, 10).
Риск ранения мочевого пузыря или прямой кишки
увеличивается в случаях атипично (кзади) распо-
Рис. 8. Поперечный разрез кожи промежности на уровне ниж-
ней границы малых половых губ. Р — ретрактор, РЗ — разрез
288
Рис. 9. Разделение тупым путем тканей между прямой
кишкой и мочевым пузырем
ложенной уретры, при наличии рубца от предше-
ствующей кольпоэлонгации или хирургической
операции в области промежности, что может соз-
дать ложный ход, направленный к прямой кишке.
Наиболее мобильная часть брюшины между
пузырем и  прямой кишкой идентифицируется
с  использованием лапароскопа (рис.  11). Она ча-
сто образует поперечную складку между двумя
Рис. 10. Разделение тупым путем тканей между прямой
кишкой и мочевым пузырем
Глава 17
Рис. 11. Определение наиболее мобильной части тазовой
брюшины и ее низведение до канала
мышечными рудиментами. Применяя атравма-
тичный лапароскопический инструмент, мобили-
зованную брюшину спускают вниз в  созданный
канал (рис.  12, 13). Складку брюшины рассекают
поперечно, и  края брюшины подшивают к  кра-
ям кожного разреза с  помощью отдельных швов
шовным материалом с длительным сроком расса-
сывания, формируя интроитус (рис.  14, 15). Свод
вновь сформированного влагалища формируется
лапароскопически посредством наложения кисет-
ных, полукисетных или отдельных швов, которые
объединяют брюшину мочевого пузыря, мышеч-
ные рудименты и  брюшину, лежащую на  линии
Рис. 12. Переход тазовой брюшины в  ректовезикальный
канал
Врожденные аномалии женской репродуктивной системы
Рис. 13. Низведение брюшины и наложение швов на кож-
ный разрез промежности
перехода со  стенок стороны таза и  сигмовидной
кишки (рис. 16, 17). Мы обычно используем техни-
ку экстракорпорального лапароскопического шва
для выполнения этого шага. В типичных случаях
Рис. 14. Рассечение и захват на зажимы тазовой брюши-
ны через ректовезикальный канал (видна линия разреза)
289
Рис. 15. Подшивание брюшины к краям кожного разреза
промежности
лапароскопический кольпопоэз занимает 25—
45 мин и сопровождается минимальной кровопо-
терей. Мы профилактически назначаем антибак-
териальную терапию, дренируем мочевой пузырь
и тампонируем влагалище. Пациентки активизи-
руются через 5—6 ч после операции. Гинеколо-
гическое обследование выполняется через одну
неделю для оценки заживления тканей. Большин-
ство пациенток начинают половую жизнь через
четыре недели.
Анатомические результаты через 3—4  меся-
ца после операции  — отсутствие границы между
интроитусом и  собственно новым влагалищем,
длина влагалища от 11 до 12 см с адекватной его
Рис. 16. Формирование нового влагалища с помощью ла-
пароскопического наложения швов
290
Рис. 17. Свод нового влагалища формируется кисетным
швом
шириной (рис.  18, 19). Стенки влагалища обычно
умеренно ригидны и  продуцируют некоторое ко-
личество слизи. Морфологически эпителий ново-
го влагалища подобен многослойному плоскому
эпителию нормального влагалища, что объясня-
ется метаплазией. Что касается функциональных
возможностей влагалища, большинство пациен-
ток абсолютно удовлетворены своей сексуальной
Рис. 18. Окончательный вид нового влагалища
Глава 17
Рис. 19. Долгосрочные результаты. Рентгенограмма но-
вого влагалища с  введением рентгеноконтрастного пре-
парата
жизнью, что в  значительной мере содействует
их психоэмоциональной и социальной адаптации.
Лечение нарушений поперечного слияния
Аплазия влагалища, сочетающаяся с  функцио-
нально нормальной или функционально руди-
ментарной маткой,  — более сложная проблема.
У большинства пациенток развивается ассоцииро-
ванная гематометра или гематокольпос вскоре по-
сле менархе и связанная с ними тазовая боль, ино-
гда  — пиометра и  пиокольпос. Это ограничивает
возможности предоперационного обсуждения
тактики ведения и  выбор оптимального време-
ни для проведения операции, так как хирургиче-
ская коррекция не может откладываться и должна
быть предпринята, как только установлен диа-
гноз. У  пациенток с  полной аплазией влагалища
и  функционирующей маткой решающий фактор,
определяющий способ хирургического лечения, —
отсутствие или наличие цервикального канала.
Для выяснения этого мы предлагаем метод ре-
троградной лапароскопической гистероскопии
[32]. После установления лапароскопического до-
ступа выполняется мини-гистеротомия в  области
дна матки, в  полость которой вводится эндоскоп
с  футляром (рис.  20). После обильной ирригации
полости матки эндоскопически возможно оценить
Врожденные аномалии женской репродуктивной системы
Рис. 20. Ретроградная гистероскопия через фундальный
прокол при лапаротомии
ее состояние и определить наличие или отсутствие
цервикального канала. Эндоскоп также позволяет
произвести транслюминацию, что облегчает дис-
секцию поперечной влагалищной септы и  дела-
ет процедуру более безопасной. Хирургическая
коррекция, которую можно предпринять для со-
хранения функционирующей матки у  пациенток
с цервикальной и влагалищной аплазией, — созда-
ние туннеля между маткой и  неовагиной [33, 34].
При планировании этого этапа для определения
толщины септы в предоперационном периоде вы-
полняют МРТ. Непосредственно после того, как
создан канал, брюшина прямокишечно-маточного
углубления вскрывается лапароскопически, чтобы
мобилизовать края разреза брюшины, которые да-
лее подшиваются к коже у входа во влагалище или
к верхней линии влагалищного эпителия.
В случае отсутствия цервикального канала при
проведении ретроградной гистероскопии фор-
мирование неоцервикса возможно посредством
создания тоннеля между полостью матки и неова-
гиной. В  этом случае новый цервикальный канал
должен быть стентирован с продолжением стента
291
в неовагину и фиксацией матки в тоннеле. Мы об-
ладаем успешным опытом создания проходимой
шейки при использовании этой техники, хотя
может потребоваться дальнейшая гистероскопи-
ческая операция для поддержания проходимости
канала. Если подобная коррекция становится не-
возможной или неэффективной, приводя к  атре-
зии созданного до этого тоннеля, предпочтительно
выполнение тотальной гистерэктомии до  начала
лапароскопически ассистируемого кольпопэза
из тазовой брюшины [30, 35, 36].
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Все доступные методы кольпопоэза имеют потен-
циальные преимущества и ограничения, неблаго-
приятные последствия или осложнения. Техни-
ка выполняемого лапароскопическим доступом
кольпопоэза, использующая тазовую брюшину,
сочетает благоприятный баланс между риском
хирургического вмешательства и  достигаемым
результатом, так как тазовая брюшина обеспечи-
вает физиологическое отграничение канала, что
ускоряет эпителизацию без необходимости вос-
становления других тканей. Эта техника также от-
носительно проста и  использует методики лапа-
роскопической гинекологии в  большей степени,
чем общей или пластической хирургии. Лапаро-
скопический доступ кроме того позволяет хирургу
лечить сопутствующие заболевания малого таза.
Как и  в  случае общей хирургии таза, специфиче-
ские потребности пациентов и  имеющаяся пато-
логия могут обуславливать использование раз-
личной техники оперативного лечения. Выбор
зависит от того, насколько хирург, занимающийся
лечением врожденных аномалий, ориентирован
в различных доступных техниках, их достоинствах
и  связанных с  их  применением ограничениях.
Достижение оптимальных результатов хирурги-
ческого лечения врожденных пороков диктует
хирургу необходимость тщательного анализа вли-
яния состояния пациента на  его общее здоровье,
эмоциональное благополучие. Проведение пери-
операционного консилиума поэтому является не-
отъемлемой частью лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. American Fertility Society. The American Fertility Society
classifications of Mullerian anomalies and intrauterine
adhesions. Fertil Steril 1989; 51:199—201.
2. Buttram V. C. Mullerian anomalies and their management.
Fertil Steril 1983; 40:159—163.
292
3. Karim R. B., Hage J. J., Dekker J. J., et al. Evolution of the
methods of neovaginoplasty for vaginal aplasia. Eur J Ob-
stet Gynecol Reprod Biol 1995; 58:19—27.
4. Frank R. T. The formation of artificial vagina without op-
eration. Am J Obstet Gynecol 1938; 35:1053—1055.
5. Ingram J.  M. The bicycle seat stool in the treatment of
vaginal agenesis and stenosis: Apreliminary report. Am J
Obstet Gynecol 1981; 140:867—873.
6. Vecchietti  G.  Neovagina nella sindrome di Rokitansky —
Kuster — Hauser. Attual Ostet Ginecol 1965; 11:131—147.
7. Fedele L., Buscca M., Candani M., et al. Laparoscopic cre-
ation of a neovagina inMeyer — Rokitansky — Kuster —
Hauser syndrome by modification ofVecchietti’s opera-
tion. AmJObstet Gynecol 1994; 171:268—269.
8. Fedele L., Bianchi S., Frontino G., et al. The laparoscopic
Vecchietti’s modified technique in Rokitansly syndrome:
Anatomic, functional, and sexual long-term results. Am J
Obstet Gynecol 2008; 198:377.
9. Wharton L. R. A simple method of constructing a vagina;
report of four cases. Ann Surg 1938; 107:842—852.
10. McIndoe A. H., Banister J. B. An operation for the cure of
congenital absence of the vagina. J Obstet Gynaecol 1938;
45:490—494.
11. Akn S. Experience with neovaginal construction using the
fullthickness skin graft in vaginal agenesis. Ann Plast Surg
2004; 52(4):391—396.
12. Loveless M., Gutman R., Cundiff G.  W. Tissue Expand-
ers Optimize Harvesting of Full-thickness Skin Grafts in
Select Patients Undergoing McIndoe Neovagina. J Pelvic
Med Surg 2008; 14(3):185—190.
13. Giraldo F., Gaspar D., Gonzales C., et al. Treatment of vag-
inal agenesis with vulvoperineal fasciocutaneous flaps.
Plast Reconstr Surg 1994; 93:131—138.
14. Hwang W. Y., Chang T. S., Sun P., et al. Vaginal reconstruc-
tion using labia minora flaps in congenital total absence.
Ann Plast Surg 1985; 15:534—537.
15. Okada E., Iwahira Y., Maruyama  Y.  Treatment of vaginal
agenesis with an expanded vulval flap. Plast Reconstr Surg
1996; 98:530—533.
16. Lin W. C., Chang C. Y., Shen Y. Y., et al. Use of autologous
buccal mucosa for vaginoplasty: A study of eight cases.
Hum Reprod 2003; 18:604—607.
17. Ashworth M. F., Morton K. E., Dewhurst J., et al. Vagino-
plasty using amnion. Obstet Gynecol 1986; 67:443—446.
18. Nisolle M., Donnez  J. Vaginoplasty using amnioticmem-
branes in cases of vaginal agenesis or after vaginectomy. J
Gynecol Surg 1992; 8:25—30.
19. Noguchi S., Nakatsuka M., Sugiuama Y., et al. Use of ar-
tificial dermis and recombinant basic fibroblast growth
factor for creating a neovagina in a patient with Mayer —
Rokitansky  — Kuster  — Hauser syndrome. Hum Reprod
2004; 19(7):1629—1632.
20. Jackson N. D., Rosenblatt P. L. Use of Interceed absorbable
adhesion barrier for vaginoplasty. Obstet Gynecol 1994;
84:1048—1050.
21. Motoyama S., Laoag-Fernandez J. B., Mochizuki S., et al.
Vaginoplasty with interceed absorbable adhesion barrier
Глава 17
for complete squamous epithelialization in vaginal agen-
esis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(5):1260—1264.
22. Tercan M., Balat O., Bekerecioglu M., et al. The use of fi-
brin glue in the McIndoe technique of vaginoplasty. Plast
Reconstr Surg 2002; 109(2):706—709.
23. Emiroglu M., Gultan S.  M., Adanali G., et al. Vaginal re-
construction with free jejunal flap. Ann Plast Surg 1996;
36:316—320.
24. Ota H., Tanaka J., Murakami M., et al. Laparoscopy-as-
sisted Ruge procedure for the creation of a neovagina in a
patient with Mayer — Rokitansky — Kuster — Hauser syn-
drome. Fertil Steril 2000; 73:641—644.
25. Parsons J. K., Gearhart S. L., Gearhart J. P. Vaginal recon-
struction utilizing sigmoid colon: Complication and long-
term results. J Pediatr Surg 2002; 37:629—633.
26. Davydov S.  N. Colpopoiesis from the peritoneum of the
uterorectal space. Obstet Gynecol 1969; 12:55—57.
27. Davydov S.  N. Modification of colpopoiesis from perito-
neum of the rectoenterouterine recess. Akush Ginekol
(Mosk) 1972; 48(2):56—57.
28. Kurbanova A. G., Krakova E. V. Single stagemethod of col-
popoiesis from peritoneum. Akush Ginekol (Mosk) 1972;
48(2):55—56.
29. Davydov S.  N., Zhvitiashvili O.  D. Formation of vagina
(colpopoiesis) from peritoneum of Douglas pouch. Acta
Chir Plast 1974; 16:35—41.
30. Adamyan L. V. Laparoscopicmanagement of vaginal apla-
sia with or without functional noncommunicating uterus.
In: Arregui ME, et al. eds. Principles of Laparoscopic Sur-
gery: Basic and Advanced Techniques. Springer-Verlag,
1995:652—671.
31. Adamyan L. V. Therapeutic and endoscopic perspectives:
Colpopoiesis in vaginal and uterine aplasias. In: Nich-
ols D, ed. Gynecologic and Obstetric Surgery. Mosby,
1999:187—195.
32. Loveless M. B., Cundiff G. W. Retrograde hysteroscopy: A
technique for repair of vaginal obstruction and noncom-
municating mullerian anomalies. J Pelvic Med Surg 2006;
12(5):269—272.
33. Chakravarty B., Konar H., Chowdhury N.  N. Pregnancies
after reconstructive surgery for congenital cervicovaginal
atresia. Am J Obstet Gynecol 2000; 83(2):421—423.
34. Bugmann Ph., Amaudruz M., Hanquinet S., et al. Utero-
cervicoplasty with a bladder mucosa layer for the treat-
ment of complete cervical agenesis. Fertil Steril 2002;
77(4):831—835.
35. Rock J.  A., Schlaff W.  D., Zacur H.  A., et al. The clinical
management of congenital absence of the uterine cervix.
Int J Gynaecol Obstet 1984; 22(3):231—235.
36. Adamyan L. V. Laparoscopy in surgical treatment of vag-
inal aplasia: Laparoscopy assisted colpopoiesis and per-
ineal hysterectomy with colpopoiesis. Int J Fertil 1996;
41(1):40—45.
37. Jirasek J. E. An Atlas of Human Prenatal Developmental-
Mechanics. London: Taylor & Francis; 2004.
 18
Хроническая неврогенная тазовая боль
ВВЕДЕНИЕ
Полость таза содержит различные органы, та-
кие как мочевой пузырь, прямая кишка, половые
органы, а  также кровеносные сосуды и  нервы.
С  патологией этих анатомических структур стал-
киваются различные специалисты: гинекологи  —
с заболеваниями мочеполовой системы у женщин,
урологи  — у  мужчин, болезни желудочно-кишеч-
ного тракта входят в  компетенцию общих хирур-
гов. В  то  же время ни  одна специальность не  со-
средоточена на  повреждениях тазовых нервов!
Это тем более поразительно, если вспомнить, что
после центральной нервной системы ни одна дру-
гая часть организма не содержит столь много важ-
ных нервов: нервы области таза не только вовле-
чены в  процессы регулирования сексуальности,
опорожнения и  накопительной функции мочево-
го пузыря и  прямой кишки, вставания и  ходьбы,
но и участвуют в передаче всей информации, иду-
щей от нижних конечностей и таза, включая про-
приорецепцию, вовлеченную в управление равно-
весием. Один из  видов подобной информации,
транспортируемой по нервам области таза к цен-
тральной нервной системе  — чувство боли, боли
в области таза и / или боли в нижних конечностях.
« НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ »
ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ
С  хронической болью в  области таза часто стал-
киваются врачи общей практики и  гинекологи.
Подсчитано, что около 12% всех женщин в  мире
страдают хронической тазовой болью [1]. Один
из первых шагов при лечении тазовой боли в ги-
некологии — поиск ее этиологии, подлежащей ле-
чению; поэтому лапароскопия стала стандартом
диагностики, а  также лечения многих классиче-
ских причин этой боли, таких как спайки, эндо-
метриоз или воспалительные заболевания орга-
нов таза. Тем не  менее мы должны помнить, что
«боль» с  физической точки зрения представляет
собой просто информацию, передаваемую по  не-
рвам в  центральную нервную систему. Поэтому
тот факт, что эндометриоз или спайки приносят
ощущение боли, не  означает, что эти патологии
сами по себе «болезненны». Боль свидетельствует
о  вовлечении в  патологическое образование не-
рвов, которые преобразуют и транспортируют эту
электрическую информацию о «боли» к централь-
ной нервной системе. Травма соматических тазо-
вых нервов во время операции в области боковой
стенки таза может вести к «соматической тазовой
боли», а повреждение симпатических нервов, осо-
бенно содержащихся в нижнем подчревном спле-
тении, во  время радикального хирургического
вмешательства на органах таза или в ходе неради-
кальных процедур, например простой гистерэк-
томии или операции по  поводу пролапса матки,
может индуцировать хроническую «висцеральную
тазовую боль» [2, 3].
Повреждение нервов, которые преимуще-
ственно состоят из чувствительных волокон, дает
три типа боли.
Боль, связанная с  формированием невромы:
боль, триггером которой служит давление, раздра-
жение или стимуляция нерва в точке, где он был
поврежден или пересечен. Стимул вызывает боль,
подобную прохождению электрического тока
и  локализуемую пациентом в  дистальной зоне
иннервации поврежденного нерва. Этот тип боли
дебютирует приблизительно через шесть недель
после повреждения нерва, в течение этого периода
образуется неврома. Поэтому характерная для не-
вромы боль начинается исподволь и ее интенсив-
ность достигает плато неделями позже.
Нейропатическая боль включает «гиперпати-
ческую боль» и аллодинию. Гиперпатическая боль
нередко ощущается как нестерпимая и локализу-
ется на коже или в области анатомических струк-
тур (например, во влагалище или прямой кишке),
в дистальном регионе иннервации поврежденным
нервом. Боль возникает при повторной стимуля-
ции поврежденного нерва, например, при дефека-
ции или сексуальном контакте.
Аллодиния: боль, которая постоянно испы-
тывается пациентом как чувство жжения и может
усиливаться большинством безвредных стиму-
лов, воздействующих на наиболее дистальную об-
ласть иннервации пораженного нерва. Например,
боль, возникающая в результате повреждения за-
пирательного нерва во  время лимфаденэктомии,
ощущается пациентом в  виде чувства жжения
294
в области внутренней поверхности бедра и может
становиться очень сильной при простом трении
двух бедер.
Все вышесказанное подчеркивает важность
тщательного сбора детализированного анамнеза
заболевания пациента.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРАЛЬНОЙ БОЛИ
Не  подлежит обсуждению тот факт, что первым
шагом при лечении невральной боли является
не  симптоматическое, а  этиологическое лече-
ние. Например, в  случаях появления невраль-
ной соматической боли после хирургического
вмешательства, подозрение на  ятрогенное по-
вреждение нерва обосновывает проведение хи-
рургической ревизии для удаления, например,
фиброзной ткани, клипсы, шовного материала
или сетки, сдавливающих нерв, ответственный
за возникновение боли. При более раннем нача-
ле лечения шансы на успех лечения значительно
повышаются. Хорошо известно, что практически
во всех случаях невральной боли она принимает
хронический привычный характер через опреде-
ленный период времени и  запоминается за  счет
того, что в центральной нервной системе форми-
руется доминантный очаг. Поэтому при развитии
в  головном мозге «болевого рубца» последний
чрезвычайно трудно поддается лечению. Более
того, дополнительные факторы, такие как выход
на  пенсию, установление инвалидности или на-
значение денежной компенсации по  решению
суда в  связи с  болевым синдромом, обостряют
ситуацию. Тем не  менее даже в  случае хрониза-
ции боли этиологическое лечение все еще имеет
смысл. Его цель — по возможности полное устра-
нение или хотя бы уменьшение боли, что приво-
дит к снижению количества и дозы применяемых
анальгетических препаратов и, следовательно,
к минимизации оказываемых ими побочных эф-
фектов.
С  точки зрения нейрохирургии, существуют
три возможности оперативного лечения нейропа-
тической боли: нейротомия, нейролизис и нейро-
модуляция. Все эти технические пособия требуют
применения микроскопа или увеличения, обеспе-
чиваемого эндоскопом, для получения возможно-
сти деликатного обращения с нервными тканями
во  избежание их  дополнительного повреждения.
Нервы, прерванные на  своем протяжении, или
не подлежащие лечению в связи с интраневраль-
ным фиброзом, при возможности в  дальнейшем
необходимо реконструировать.
Нейротомия  — поперечное рассечение нерва
проксимальнее первичного повреждения  — фак-
Глава 18
тически не  является терапевтическим выбором,
так как большинство тазовых соматических нервов
являются смешанными, а поэтому выполняют так-
же моторную функцию. Кроме того, при пересе-
чении нерва в дополнение к  потере чувствитель-
ности происходит первоначальное исчезновение
боли, но, вследствие формирования рецидивной
невромы, эта боль неизбежно возвращается через
несколько недель или месяцев. Нейролизис и ин-
терфасцикулярный нейролизис (освобождение
нервов)  — наоборот, очень эффективный метод,
особенно при наличии внешних факторов (фи-
броз, эндометриоз, швы / клипсы), усиливающих
сдавление нерва. Этот способ лечения является
методом выбора в терапии невральной боли.
В  случае повреждения аксона простая деком-
прессия нерва, или нейролизис, не  может облег-
чить боль. Хорошо известный метод контроля не-
вральной боли — применение электрического тока
(нейромодуляция). Нейромодуляция основана
на  стимуляции толстых афферентных А-волокон
периферических нервов, которые быстро пере-
дают электрический стимул низкой энергии
к  мозгу. Таким образом снижается воздействие
болевого стимула, передаваемого через мелкие
немиелинизированные и  тонкие миелинизован-
ные С-волокна. Поскольку скорость проведения
по А-волокнам намного выше, чем по С-волокнам,
этот процесс способствует «вытеснению» болевых
стимулов и предотвращает их передачу к коре го-
ловного мозга [4]. Хирургическая процедура за-
ключается в  имплантировании к  поврежденному
нерву электрода, который подсоединяется к пейс-
мекеру, продуцирующему постоянный электри-
ческий ток низкой энергии. Подобные процедуры
требуют точности, достигаемой использованием
эндоскопического доступа.
До  настоящего времени метод нейромодуля-
ции для контроля тазовой невралгии был огра-
ничен имплантацией одного электрода на  зна-
чительно более высоком уровне — либо спинного
мозга, либо корешка крестцового нерва, посред-
ством чрескожной трансфораминальной имплан-
тации.
Мы разработали технику лапароскопической
имплантации нейропротеза (LION процедура),
чтобы сделать возможной имплантацию микроэ-
лектродов на пораженные нервы непосредствен-
но над уровнем повреждения для селективной
нейромодуляции [5]. Лапароскопия — единствен-
ный хирургический доступ, который позволяет
осуществить имплантацию электродов на все та-
зовые нервы и  сплетения, даже расположенные
глубоко в  области таза и  поэтому недоступные
при использовании классических техник им-
плантации.
Хроническая неврогенная тазовая боль
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
К ТАЗОВЫМ НЕРВАМ
Наиболее вероятная причина того, что тазовые
нервы остались за  границами интересов и  ней-
рохирургии, и оперативной гинекологии — слож-
ная для понимания анатомия тазовых нервов,
обуславливающая ограничение возможностей
открытой хирургической операции: отсутствуют
условия для адекватной диссекции тазовых не-
рвов, проходящих глубоко в  забрюшинном про-
странстве позади сосудов таза. Поэтому неудиви-
тельно, что нейрохирургия области таза развита
недостаточно. Это ограничение было преодолено
при внедрении лапароскопии, сопровождавшем-
ся развитием видеоэндоскопии и  усовершен-
ствованием микрохирургических инструментов.
Все вместе дало возможность хорошего досту-
па ко  всем зонам ретроперитонеального про-
странства таза, обеспечивает необходимый обзор
и подходящий инструментарий для работы. Стало
возможным разработать уникальный и воспроиз-
водимый хирургический доступ ко всем тазовым
нервам, к которым классическая открытая хирур-
гическая техника никогда не могла предоставить
адекватный доступ [6]. Учитывая усиление визу-
ализации даже в  самых глубоко расположенных
областях таза, обеспечиваемое лапароскопом,
и  возможность бескровной диссекции, лапаро-
скопическая хирургия забрюшинного простран-
ства становится одним из  наиболее полезных
и  важных инструментов изучения анатомии ре-
троперитонеальной области таза. Лапароскопи-
ческая хирургия не  только побуждает хирурга
изучать анатомию таза, но  и  обязывает делать
это. Сочетание хорошего знания анатомии таза
и оптимального увеличения структур с помощью
эндоскопа позволяет достичь качества диссек-
ции, аналогичного при работе в  анатомическом
театре, с той разницей, что в условиях операции
на живых тканях требуется меньше времени для
выполнения процедуры и  все структуры имеют
натуральный вид и цвет.
Тем не менее до сих пор изобилие нервов, ло-
кализованных в тазу, беспорядок хода различных
нервов, особенно на  уровне крестцового сплете-
ния, могут вызывать замешательство. С  целью
интраоперационного получения информации
о  моторной функции расположенного в  опера-
ционном поле нерва мы разработали новую кон-
цепцию  — лапароскопическую нейронавигацию
[7]. Нервные волокна подвергаются стимуляции
при помощи лапароскопических биполярных
пинцетов, подающих импульсы электрического
тока длительностью 250  микросекунд, частотой
35 Гц и  электрическим потенциалом, варьиру-
295
Рис. 1. Лапароскопический вид левого крестцового спле-
тения (сакральные нервные корешки S1—S4)
ющим между 1 и  12 В.  Для успешной интраопе-
рационной электростимуляции миорелаксанты
не  должны использоваться как составляющая
общей анестезии. Стимуляция тазовых соматиче-
ских нервов индуцирует реакцию двигательных
мышц, обычно хорошо различимую невооружен-
ным глазом.
Автономные тазовые двигательные нервы (та-
зовые спланхнические нервы) вовлечены в функ-
ционирование органов таза, берут начало из S2, S3
и S4 / 5 сегментов спинного мозга; идентификация
хода сакральных нервных корешков чрезвычайно
важна (рис.  1, 2). Стимуляция нервов корешка S3
сопровождается углублением и уплощением меж­
ягодичной борозды, вызывает сгибание большого
пальца ноги и  в  меньшей степени  — остальных
пальцев. Стимуляция S2 вызывает наружную рота-
цию ноги и подошвенное сгибание стопы, а также
сокращение анального сфинктера в  направлении
спереди назад [8]. Нейростимуляция спланхни-
ческих тазовых нервов выполняется при помощи
таких  же биполярных пинцетов и тока подобных
характеристик, как и для стимуляции крестцовых
корешков (рис.  3): электростимуляция иннерви-
рующих мочевой пузырь нервов индуцирует со-
кращение детрузора и  рост внутрипузырного
давления, в  то  время как стимуляция парасим-
патических нервов прямой кишки вызывает со-
кращение терминального ректосигмоидального
отдела кишки и  изолированное увеличение вну-
трипрямокишечного давления [9]. Стимуляция
S2 также вызывает сокращение ягодичных мышц
и (у мужчин) эрекцию.
296
Рис. 2. Лапароскопический вид S4 корешка левого крест-
цового сплетения, можно заметить разницу в цвете между
афферентными и эфферентными волокнами
Рис. 3. Лапароскопический вид левого корешка тазового
сплетения от S3 и S4 слева
СОМАТИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ
Симптомы
Соматическая тазовая боль — боль, обусловленная
повреждением тазовых соматических нервов, ко-
торые отвечают за иннервацию мышц, содержащих
красные волокна. В области таза соматические не-
рвы представляют собой крестцовые нервные ко-
решки, седалищный нерв и его конечные тазовые
ветви (нижний и верхний ягодичные нервы), поло-
вой нерв и запирательный нерв. Лечение повреж-
дений этих нервов, ответственных за нейропати-
ческую тазовую боль, часто затруднительно и для
Глава 18
пациента, и  для врача: гинекологи не  обучаются
ни клинической, ни диагностической неврологии,
ни  технологиям нейрохирургических процедур;
с другой стороны, нейрохирурги и нейротравмато-
логи не изучают хирургию области таза, особенно
лапароскопическую хирургию, и  не  осведомлены
о гинекологических заболеваниях. Пациенты с не-
вральной тазовой болью часто перенаправляются
от  одного специалиста к другому и  подвергаются
множеству различных, но обычно неэффективных
видов лечений.
«Соматическая тазовая боль»  — классическая
нейропатическая боль, описывается как четко ло-
кализованная боль в  определенном участке таза
с  точно определяемой иррадиацией в  промеж-
ностную и  перианальную области или в  нижнюю
конечность в  соответствии с  хорошо известными
кожными участкам иннервации (метамерами).
Если произошла прямая травма нерва, эта боль
обычно появляется прямо после процедуры,
но нередко она возникает через шесть недель по-
сле манипуляции, вследствие развития постопера-
ционного фиброза.
Наиболее часто встречающаяся соматическая
тазовая боль связана с  патологией седалищного
нерва: она может быть обусловлена раздражени-
ем или самого седалищного нерва, или его ко-
решков (крестцовая радикулопатия), начинается
в нижних отделах таза и распространяется в виде
«прострела» вниз по  ягодичной области и  ноге.
Второй наиболее распространенный вид сомати-
ческой боли в  тазу — промежностная невралгия:
эта боль в  типичных случаях локализуется в  ге-
нитально-анальной области; интенсивность боли
обычно увеличивается, когда пациент сидит или
едет на  велосипеде. В  основе хорошо известного
синдрома канала Алкока также лежит указанная
причина [10]. Повреждение внутренней тазовой
порции полового нерва (n. pudendus) или крест-
цовая радикулопатия, особенно на уровне S2 и S3,
могут также вызывать боль в промежностной или
перианальной области, схожую с промежностной
невралгией, но  без усиления в  сидячем положе-
нии [11].
Тазовая радикулопатия обычно комбиниру-
ется с  другими болевыми синдромами в  зависи-
мости от  анатомического уровня повреждения:
радикулопатия S2 обычно встречается совместно
с перианальной / промежностной болью и с «иши-
асом» и / или болью в области иннервации заднего
кожного нерва (n. cutaneous posterior) (так как этот
нерв является ветвью нижнего ягодичного нерва
(n. gluteus inferior), его афферентные волокна про-
ходят через S2). Радикулопатия S3 и S4 также про-
воцирует перианальную боль или боль в  области
промежности, но часто сочетается с расстройства-
Хроническая неврогенная тазовая боль
ми чувствительными в  мочепузырной области
(напоминающими интерстициальный цистит)
и иногда — с трудностями опорожнения мочевого
пузыря и прямой кишки. Комбинация различных
нейропатий  — сильный аргумент в  пользу по-
вреждений, локализующихся в  области таза или
спинного мозга. Двухсторонняя локализация боли
характерна для повреждения на уровне спинного
мозга, но не исключает тазового повреждения.
Этиология
В наиболее крупной описанной серии случаев со-
матической тазовой боли мы показали, что эн-
дометриоз тазового ретроперитонеального про-
странства [12, 13] и  повреждения тазовых нервов
в  результате хирургических вмешательств [14]  —
две наиболее частые причины соматической тазо-
вой боли, возникающей из-за ущемления сосудов,
питающих корешки крестцового сплетения.
Одна из  самых распространенных причин
соматической тазовой боли  — хирургическое по-
вреждение нервов во время операции на органах
таза. Часто повреждаемый при операции на тазо-
вых органах соматический нерв — второй корешок
крестцового сплетения: чаше справа при перед-
ней ректопексии и  кольпосакро / промонтофикса-
ции и слева во время пексии крестцово-маточных
связок. Второе по частоте повреждение — травма
седалищного нерва (чаще левого, чем правого),
особенно после тазовой лимфаденэктомии и  хи-
рургических вмешательств по  поводу пролап-
са гениталий. Повреждение седалищного нерва
в  основном происходит в  его каудальной части
в  подгрушевидном пространстве, поэтому боль
обусловлена радикулопатией S3 и S4, клинически
комбинируется с  парциальным ишиасом, пери-
анальной и / или перинеальной болью и  изредка
с невралгией нижнего ягодичного нерва (S2). Мо-
торные расстройства практически всегда отсут-
ствуют. Повреждения нижнего ягодичного нерва
обычно сопровождаются повреждениями поло-
вого и / или седалищного нерва на  той  же сторо-
не, в то время как повреждения верхнего ягодич-
ного нерва в  большинстве своем ассоциируются
с  повреждениями пояснично-крестцового ствола
и иногда S1.
Со времени начала докладов на конференци-
ях и  в  международной литературе об  абсолютно
новом способе лапароскопического лечения по-
вреждений тазового нерва мы наблюдали большое
число направленных к нам для лапароскопическо-
го лечения пациентов с  «негинекологическими»
показаниями, такими как тазово-абдоминальная
невралгия, вторичная после радикальной про-
297
статэктомии, операции на  прямой кишке, и  опе-
ративного лечения недержания и  пролапса, по-
сле травмы таза или рентгенотерапии области
таза. Значительное увеличение количества кли-
нических наблюдений несомненно обусловлено
не  ростом заболеваемости, а  увеличением насто-
роженности врачей в отношении этого состояния
и  осведомленности о  возможностях его лечения
с помощью оперативной лапароскопии.
Вторая наиболее частая причина тазовой сома-
тической нейропатии — эндометриоз. Эндометри-
оз способен инфильтрировать параметрий вплоть
до  стенки таза, в  инфильтрат могут вовлекаться
(или поражаться изолированно) корешки крест-
цового сплетения, а  также собственно седалищ-
ный нерв (рис. 4). В последнем случае вовлечение
седалищного нерва с  большой вероятностью со-
провождается повреждением запирательных не-
рвов, обоих ягодичных нервов (особенно верхнего
ягодичного нерва) и  изредка полового нерва. Мы
также сообщали об  изолированном инфильтра-
тивном эндометриозе седалищного нерва без ка-
кой-либо дополнительной интра- или ретропери-
тонеальной манифестации эндометриоза (рис. 5).
У женщин репродуктивного возраста циклический
ишиас или другая тазовая соматическая нейропа-
тия могут быть обусловлены эндометриозом, даже
когда КТ или МРТ таза демонстрируют отсутствие
патологии и гинекологическое обследование и ла-
пароскопическое исследование таза не  выявляют
наличие эндометриоза. Поэтому при циклической
тазовой соматической боли обязательно проводят
лапароскопический ретроперитонеальный поиск
поражения нервов эндометриозом [13].
Рис. 4. Конечный результат невролиза правого седалищ-
ного нерва, резекции запирательной мышцы и частичной
резекции грушевидной мышцы
298
Рис. 5. Лапароскопическая резекция изолированной эн-
дометриомы, расположенной в средней порции седалищ-
ного нерва
Другие, реже встречающиеся причины могут
также вызывать тазовую соматическую нейропа-
тию: ангиоматоз (рис.  6), ретроперитонеальный
фиброз (идиопатический или вторичный), а также
аксональные повреждения, которые, как извест-
но, встречаются у пациентов с боковым амиотро-
фическим склерозом или другими нейрогенными
нейропатиями.
Рис. 6. Лапароскопический доступ у  молодой женщины,
страдающей левосторонним радикулитом. Визуа­ли­зи­
руется атипичная верхняя ягодичная вена, пересекающая
седалищный нерв и оказывающая на него давление. После
биполярной коагуляции и пересечения вены болевой син-
дром исчез полностью
Глава 18
Лечение
У пациентов с «соматической тазовой болью» опе-
ративная лапароскопия  — эффективный метод
и  диагностики, и  лечения. Классические нейро-
хирургические техники декомпрессии нерва или
интрафасцикулярного нейролизиса могут быть
выполнены лапароскопическим доступом [15].
Если во время лапароскопии не выявляется пато-
логия предполагаемого в  этиологии заболевания
соматического нерва, на  него можно установить
электроды для проведения постоперативной ней-
ромодуляции (рис. 7).
Значительно более сложное вмешательство —
нейролизис корешков крестцового сплетения по-
сле сакро- / промонтопексии с  использованием
сетки. При лапароскопическом лечении перед
операцией очень важно оценить возможную ло-
кализацию повреждения, чтобы ориентироваться
в  хирургической диссекции и  избежать излиш-
него воздействия на  тазовые нервы, не  вовле-
ченные в  патологический процесс. Пациентки
обычно способны описать точную локализацию
боли, но  это не  доказывает, что стимул, который
вызывает боль, скрывается там  же. Безупречное
знание клинической неврологии необходимо для
установления точного неврологического диагноза
и определения, от какого вида невралгии страдает
пациент. Всестороннее знание хирургии таза так-
же необходимо, чтобы представлять, какие нервы
и  в  каких областях таза могут быть повреждены
во  время той или иной операции. Только синтез
всех этих навыков позволяет поставить оптималь-
Рис. 7. Несколько электродов размещены на корешках са-
кральных нервов
Хроническая неврогенная тазовая боль
ный диагноз неврального поражения. Наш лапа-
роскопический подход к  тазовой соматической
невралгии как к последствию хирургической опе-
рации, базируется на этом принципе. Комбинация
различных невралгий делает неврологический ди-
агноз более сложным, но позволяет точно оценить
локализацию повреждения нервов.
Опубликованы результаты исследования
с  участием 134 пациенток, последовательно
поступивших в  стационар для проведения ла-
пароскопического лечения боли в  области ин-
нервации полового нерва (как правило, лока-
лизующейся в  промежностной и  перианальной
областях). В  ходе лечения у  всех пациенток ла-
пароскопически осуществляли доступ к  крест-
цовому сплетению (при радикулопатии) и / или
к  половому нерву (при синдроме канала Алкока
и другой невралгии полового нерва) [11], и ней-
рохирургические процедуры, такие как деком-
прессия нервов или имплантация электродов
к  крестцовому сплетению для проведения ней-
ромодуляции  — «крестцовая LION-процедура».
Из  18 пациенток с  синдромом канала Алкока,
развившимся после проведения сакроспиналь-
ной фиксации по  поводу пролапса влагалища,
лапароскопическая декомпрессия при помощи
транспозиции нерва привела к  купированию
боли у 15 больных (средний период наблюдения
составил 21 месяц (±7,04, 6—34 месяца)) (рис. 8).
Одной из трех пациенток, у  которой не  отмеча-
лось положительной динамики, в  последующем
провели LION-процедуру, итогом которой ста-
ло значительное улучшение состояния. У других
109 пациенток выявились внутритазовые по-
вреждения, которые также затрагивали коре-
Рис. 8. Лапароскопический трансперитонеальный невро-
лиз правого срамного нерва до канала Алкока
299
шок крестцового сплетения. Лапароскопический
нейролизис корешка крестцового сплетения был
выполнен в дополнение к хирургической эксци-
зии пораженных заболеванием тканей. Из  109
пациенток 53 имели постоперационное повреж-
дение нерва. Уменьшение боли как минимум
на  50% (по  визуально-аналоговой шкале, ВАШ)
было достигнуто у  62% пациенток (на  протяже-
нии в  среднем 17  месяцев период улучшения
составил 3—39  месяцев) (рис.  9). Пятьдесят па-
циенток страдали эндометриозом. Уменьшение
боли как минимум на 50% (по ВАШ) наблюдалось
у 78% (сохранявшееся в среднем в течение 21 ме-
сяца, разброс продолжительности периода от  2
до  42  месяцев). Все 6 пациенток с  перекрутом
сосудов были излечены. Оставшимся 7 больным
была проведена LION-процедура по поводу боле-
вого синдрома, развившегося вследствие разных
причин. У  6  пациенток результат терапии был
удовлетворительным [11].
В исследовании с участием 113 пациентов с не-
вральной болью вследствие хирургической трав-
мы различных тазовых соматических нервов зна-
чимое улучшение было достигнуто у 65,5% из них
в  результате проведения нейролизиса (98 вме-
шательств) и  LION-процедуры (15 вмешательств)
[14]. Поэтому мы очень надеемся, что в случае со-
матической тазовой боли, возникшей в результате
операции на тазовых органах, лапароскопия будет
рассматриваться как первоочередное лечение,
предпринимаемое до попыток проведения лекар-
ственной терапии, и будет выполняться так рано,
как только возможно вслед за хирургической про-
цедурой, до  того, когда память о  боли укрепится
в центральной нервной системе.
Рис. 9. Лапароскопия у  пациентки с  наличием боли
в срамной области: можно наложить шов и удалить S2
300
ВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ В ОБЛАСТИ ТАЗА
Симптомы
«Висцеральная тазовая боль» — следствие повреж-
дения нижнего подчревного сплетения. Эта боль
обычно локализуется в  нижних отделах живота
и  описывается как разлитая, без четкой локали-
зации и  тупая, скорее, чувство давления, нежели
реальная боль. Характерно наличие бессимптом-
ного периода после хирургического вмешатель-
ства. Болевой синдром очень часто сочетается
с  вегетативными симптомами, такими как тош-
нота, рвота, бледность, повышенное потоотде-
ление и  тахикардия. Висцеральная тазовая боль
подобна обычной тазовой боли, характерной для
пациенток с  эндометриозом; тем не  менее она
постоянна в течение цикла с усилением во время
менструального кровотечения, но без какого-либо
улучшения и при гормональной терапии, и при ис-
сечении тазовых спаек или очагов эндометриоза.
Как часто бывает у  таких пациентов, лапароско-
пическая ревизия таза не  позволяет идентифи-
цировать какую-либо патологию, способную объ-
яснить боль. В  типичных для невралгии нижнего
подчревного сплетения случаях пациентки жало-
вались на кратковременное ощущение четко лока-
лизованной унилатеральной перианальной боли,
описываемой как «электрическая боль» (иногда
с иррадиацией в ягодичную область тыльной сто-
роны бедра), чаще всего с чувством сильного рас-
пирания в  заднепроходном отверстии. Пациенты
не  способны как сидеть, так и  ходить из-за  этой
боли; надавливание в точке боли может иногда ее
уменьшать. Обычно боль исчезает через несколь-
ко минут, иногда  — часов. Пациенты испытыва-
ют невыносимые страдания от  боли, так как не-
стероидные противовоспалительные препараты
не уменьшают ее.
Лечение
При «висцеральной тазовой боли» наша лечеб-
ная тактика основана на блокаде симпатических
афферентных путей, идущих от  нижнего под-
чревного сплетения, при помощи применения
нейромодуляции. Если во  время лапароскопи-
ческого обследования таза найдена какая-либо
«неятрогенная» патология, служащая причиной
патологии нервов, например эндометриоз или
спайки, выполняется хирургическое лечение
этих заболеваний. При отсутствии видимых при-
чин болевого синдрома у  пациентки проводит-
ся обследование верхнего подчревного сплете-
ния лапароскопическим доступом. Упомянутое
Глава 18
сплетение находится между нижней брыжеечной
артерией и бифуркацией аорты, в этом месте да-
лее устанавливается многоканальный электрод
вокруг всего верхнего подчревного сплетения
(рис.  10). Используется мультиканальный элек-
трод, постоянная фиксация его выполняется при
помощи нерассасывающейся нити 5-0, в то время
как кабель проводится экстраперитонеально под
нисходящей ободочной кишкой во избежание ка-
кого-либо контакта с левым мочеточником перед
подсоединением к внешнему контрольному сти-
мулятору. Решение имплантировать постоянный
стимулятор принимается спустя несколько дней
после тестирования путем внешней электро-
стимуляции с  альтернативным переключателем
«выключено» и  «включено» для достижения не-
обходимой силы или прекращения нейромоду-
ляции.
При висцеральной тазовой боли, развившей-
ся после перенесенной (радикальной) гистерэк-
томии или резекции параметрия, боль появляет-
ся вследствие повреждений нижнего подчревного
сплетения и может рассматриваться как «тазовая
фантомная боль», возможно, обусловленная раз-
витием невромы нижнего подчревного сплете-
ния и сравнимая с фантомной болью в культе по-
сле ампутации нижней конечности. Тем не менее
попытка во время хирургического вмешательства
найти неврому в нижнем подчревном сплетении
даже с помощью лапароскопии — утопическая за-
тея; деструкция этого сплетения не является мето-
дом выбора, так как оно вовлечено в важные вис-
церальные тазовые рефлексы [16]. Блокада всех
афферентных путей также очень сложна, так как
существует пять больших автономных путей, спо-
Рис. 10. Электроды размещаются в области верхнего под-
чревного сплетения
Хроническая неврогенная тазовая боль
собных передавать ноцицептивную информацию
[17]. Информация не обязательно следует только
по одному пути, а стимулы высокой частоты мо-
гут приводить к активации соседних немиелини-
зированных волокон, исходящих из  различных
точек, поэтому блокада только одного выбран-
ного пути является малоэффективным способом
купирования болевого синдрома. Таким образом,
цель блокады — попытаться блокировать макси-
мально возможное количество путей, вовлечен-
ных в передачу боли. Так как нижнее подчревное
сплетение состоит из  трех различных функци-
ональных уровней, как мы ранее описывали [7],
характеристика поврежденных афферентных
симпатических волокон и  в  последующем место
блокады афферентных путей должны зависеть
от  уровня повреждения сплетения. Так, при по-
вреждениях первого сегмента (верхняя треть), на-
пример при надвлагалищной ампутации матки,
они могут затрагивать большинство афферент-
ных волокон, идущих через оба нижних подчрев-
ных нерва и, согласно этому, верхнее подчревное
сплетение. При повреждениях, затрагивающих
второй сегмент нижнего подчревного сплетения,
поражения симпатических волокон, входящих
в  состав первого сегмента, будут ассоциированы
с  повреждениями симпатических волокон, вхо-
дящих в симпатические стволы, поэтому эта боль
обычно ассоциируется с  чувством переполнения
прямой кишки или мочевого пузыря. Поврежде-
ние нижней трети нижнего подчревного сплете-
ния, например, при радикальной гистерэктомии
или низкой передней резекции прямой кишки,
будет вовлекать тазовые спланхнические не-
рвы. Эти нервы — ответвления передних ветвей
корешков крестцовых нервов S2, S3 и  S4 / 5, они
содержат тазовые парасимпатические нервы,
вследствие чего их  билатеральная деструкция
провоцирует систематическую атонию мочевого
пузыря и прямой кишки [18, 19]. Таким образом,
у  пациенток с  подозрением на  изолированное
повреждение первого и / или второго сегментов
сплетения, встречающееся после НАМ, пластики
или резекции крестцово-маточных связок, мы
выборочно блокируем верхнее подчревное спле-
тение. В  литературе были описаны различные
хирургические и  химические блокады верхнего
подчревного сплетения, но  все эти техники де-
структивны и необратимы. Мы относимся к сто-
ронникам более дорогостоящего, но  обратимого
и  недеструктивного метода  — LION-процедуры
для нейромодуляции верхнего подчревного спле-
тения. Эта лапароскопическая техника не требует
обширной диссекции, все сплетение может быть
полностью покрыто всего одним многоканаль-
ным электродом.
301
В  упоминавшейся ранее публикации [14] мы
сообщали о 7 пациентках с висцеральной тазовой
болью, которые подвергались LION-процедуре
на верхнем подчревном сплетении по поводу этого
болевого синдрома, развившегося после предше-
ствовавшей хирургической операции на  органах
таза. У четверых из них отмечалось значительное
уменьшение симптомов после нейромодуляции
верхнего подчревного сплетения.
При более каудально расположенных повреж-
дениях параметрия, вовлекающих нижнюю треть
нижнего подчревного сплетения, блокада тазовых
спланхнических нервов может быть достигнута по-
средством проведения LION-процедуры на крест-
цовых нервных корешках S2, S3 и S4 / 5 прямо по-
сле их  непосредственного выхода из  крестцовых
отверстий при подключении только одного много-
канального электрода.
В заключение добавим, что лапароскопия слу-
жит уникальным методом диагностики и лечения
поврежденных в результате хирургической опера-
ции нервов и должна рассматриваться как перво-
очередной выбор при лечении тазовой соматиче-
ской боли, в  то  время как в  отношении лечения
висцеральной боли той же локализации использо-
вание медикаментозных препаратов остается те-
рапией первой линии.
НЕЙРОПАТИЯ / Н ЕВРАЛГИЯ
ТАЗОВЫХ И АБДОМИНАЛЬНЫХ
НЕРВОВ ( ПОДВЗДОШНО - ПАХОВЫХ,
БЕДРЕННО - ПОЛОВЫХ, ЛАТЕРАЛЬНЫХ
КОЖНЫХ НЕРВОВ БЕДРА )
Повреждения подвздошно-паховых, подвздошно-
подчревных, бедренно-половых или латеральных
кожных нервов бедра возникают чрезвычайно ред-
ко; классическое повреждение  — травма бедрен-
но-полового нерва во  время лимфаденэктомии.
Наиболее часто повреждения происходят в  пре-
делах тазовой и  абдоминальной стенки: травмы
бедренно-полового нерва и / или подвздошно-па-
хового нерва случаются в  2% хирургических опе-
раций по поводу паховой грыжи. Дополнительная
классическая ситуация, вызывающая поврежде-
ние этого нерва, — лапароскопия, при проведении
которой нижние троакары установлены латераль-
но, слишком далеко от надчревных сосудов.
Метод нейролизиса в  пределах передней
брюшной стенки не  обнадеживает хорошими ре-
зультатами, так как установка приборов с  вну-
тренней стороны стенки чрезвычайно трудна,
и в случаях аксонального повреждения нерва про-
стой нейролизис не улучшает боль. Нейромодуля-
ция также относится к  альтернативным методам,
302
Рис. 11. Электроды размещены на  подвздошно-паховом
и подвздошно-подчревном нервах
но имплантация электрода на эти нервы в брюш-
ной полости требует обширной диссекции. По этой
причине были разработаны менее инвазивные
чрескожные или подкожные технологии имплан-
тации, и электроды помещаются тупым способом,
что приводит к  неспецифической имплантации
[22]. При отсутствии облегчения болевого син-
дрома остается достоверно неизвестным, вызва-
но ли это тем, что нерв не  реагирует на  электро-
модуляцию или не происходит стимуляция нерва
из-за неправильного положения электрода. Лапа-
роскопия позволяет осуществить оптимальный
минимально инвазивный доступ ко  всем этим
нервам без необходимости их обширного выделе-
Рис. 12. Электроды размещены на  бедренно-половом
нерве
Глава 18
Рис. 13. Электрод размещен на левом латеральном кож-
ном нерве бедра
ния. Перед входом в  переднюю брюшную стенку
все эти нервы идут в  брюшной полости (экстра-
перитонеально) на  поверхности глубоко распо-
ложенных мышц (подвздошно-поясничных). Ла-
пароскопия позволяет поместить электроды для
нейромодуляции точно на этом уровне, в прямом
контакте с нервами и далее проксимально к уров-
ню неврального повреждения — положение, необ-
ходимое для успешной нейромодуляции при вы-
раженной невралгии (рис. 11—13) [5].
Преимущества LION-процедуры в  сравнении
с  классической альтернативой (нейротомия) сле-
дующие: 1) отсутствие дополнительной потери
чувствительности и 2) отсутствие риска индуциро-
вания нейропатической боли или усиления выра-
женности предсуществующего болевого синдрома.
До настоящего времени мы выполнили LION-
процедуру у 14 включенных в исследование паци-
енток. Оценка боли по  ВАШ снизилась более чем
на 80% у 11 пациенток, а в остальных 3 наблюде-
ниях отмечалось снижение тяжести болевого син-
дрома на 50—80%. Период наблюдения варьировал
между тремя месяцами и тремя годами [23].
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
НА ТАЗОВЫХ НЕРВАХ
«Лапароскопическая нерв-щадящая
хирургическая операция на органах таза»
Базируясь на  наших данных использования опи-
сываемой выше LANN-техники во время лапаро-
скопической радикальной хирургической опера-
Хроническая неврогенная тазовая боль
ции на органах таза по поводу гинекологического
рака или глубокого инфильтрирующего ткани эн-
дометриоза ретроперитонеального пространства,
мы детально разработали функциональную кар-
тографию нижнего подчревного сплетения. Нами
было продемонстрировано, что это сплетение
не  является анархичным переплетением симпа-
тических и  парасимпатических нервных воло-
кон, как это всегда преподносилось в литературе,
а фактически имеет три отдельных функциональ-
ных уровня [5]. Верхняя часть образована симпа-
тическими волокнами, идущими от обоих нижних
подчревных нервов, которые ответственны за ув-
лажнение влагалища и  различную чувствитель-
ность шейки и влагалища (боль, проблемы при по-
ловых контактах). Более каудально по отношению
к этим волокнам образуются анастомозы от обоих
симпатических стволов, соединяющихся со спле-
тением и  ответственных за  чувство наполнения
мочевого пузыря и  прямой кишки. Беря начало
более глубоко, от  крестцовых нервных корешков
S2 и, главным образом, S3 и S4 / 5, парасимпатиче-
ские нервы (автономные моторные волокна для
пузыря, прямой кишки и  половых органов) ле-
жат выше тазового сплетения и  анастомозируют
с ним тотчас каудально и латерально по отноше-
нию к  предшествующим симпатическим нервам
(рис. 14).
Базируясь на  этих данных о  функциональной
нейроанатомии таза, мы разработали технику
«лапароскопической радикальной хирургической
операции на области таза, щадящей внутренност-
ные нервы». Эта техника не основана на выделении
связок или отделов таза, которые содержат мотор-
ные автономные нервы, а базируется на выбороч-
ном исследовании тазовых парасимпатических
Рис. 14. Крестцовое сплетение
303
нервов, начинающихся на  их  выходе от  крестцо-
вых нервных корешков S2, S3 и  S4 / 5 до  анасто-
мозирования в  нижнем подчревном сплетении
и  не  во  время, а до  рассечения или резекции па-
раметрия. Мы провели проспективное исследо-
вание, включившее 163 пациентки, которые под-
верглись лапароскопической чрезвлагалищной
радикальной гистерэктомии (радикальная опера-
ция Пивер 3) по поводу рака шейки матки. Допол-
нительно была включена 91 пациентка, которым
выполнялась лапароскопическая низкая передняя
резекция прямой кишки и формирование анасто-
моза по поводу глубоко инфильтрующего эндоме-
триоза прямой кишки. Был сделан доклад о  вы-
раженном снижении частоты постоперационной
дисфункции мочевого пузыря — менее чем 1% [24]
в сравнении с частотой, превышающей 40%, опи-
санной в литературе [25].
Таким образом, классические функциональ-
ные осложнения радикальной хирургической
операции на органах таза не могут далее воспри-
ниматься как частые побочные эффекты процеду-
ры, а  адекватные знания нейрофункциональной
анатомии таза должны стать обязательными для
хирургов, выполняющих радикальную операцию
на  органах таза (резекцию прямой кишки, ради-
кальную простатэктомию и т. д.).
LION-процедура для контроля или
восстановления неврологических
тазовых функций
LION-процедура используется с  целью контроля
и восстановления неврологических тазовых функ-
ций [5]. Техника нейромодуляции корешка крест-
цового нерва для лечения дисфункции сфинктера
хорошо разработана, тем не менее LION-процедура
остается единственным методом, который позво-
ляет имплантировать один электрод, помещае-
мый тангенциально ко всему крестцовому сплете-
нию, и проводить нейромодуляцию всех корешков
крестцовых нервов вместе или раздельно (рис. 15).
Таким образом был открыт новый подход к  кон-
тролю атонии мочевого пузыря или недержания
мочи (после радикальной хирургической опера-
ции на органах таза, таких как радикальная резек-
ция прямой кишки или радикальная простатэк-
томия, хирургическая операция по  поводу cauda
equine). Техника также успешно применялась при
гиперактивности детрузора или диссинергии де-
трузор-уретрального сфинктера (между musculus
detrusor и  сфинктером мочевого пузыря) у  паци-
енток с  интерстициальным циститом, диабети-
ческой цистопатией, множественным склерозом,
болезнью Паркинсона, spina bifida и  у  полностью
304
Рис. 15. Электроды располагаются перпендикулярно
к крестцовым нервным корешкам S2—S4 / 5
парализованных больных вследствие поврежде-
ния спинного мозга [26].
Наша группа впервые выполнила и  описала
лапароскопическую имплантацию контроллера пу-
зыря Finetech-Brindley на  внутритазовые корешки
крестцового нерва в  Th8 полностью парализован-
ной женщине для восстановления функции мо-
чевого пузыря и  прямой кишки (рис.  16) [27]. По-
сле этого LION-процедура на тазовых нервах дала
возможность контролировать гиперактивность
мочевого пузыря без необходимости дорсальной
деафферентации и  рассечения некоторых нервов
у  парализованных пациентов, а  также позволила
электрически индуцировать мочеиспускание, де-
Рис. 16. Электрод Бриндли располагается в зоне правого
крестцового нервного корешка S2
Глава 18
фекацию, эрекцию и  эякуляцию. Лапароскопиче-
ский доступ к тазовым нервам имеет четкие пре-
имущества у  парализованных пациентов, так как
позволяет избегать классической ламинэктомии
и в связи с этим риска развития менингита, энцефа-
лита и / или подтекания ликвора. Только этот подход
представляет собой метод выбора для импланта-
ции электродов с целью контроля функции мочево-
го пузыря у детей со spina bifida, так как дорсальный
доступ обычно не  пригоден. Лапароскопия также
предлагает селективный доступ ко  всем тазовым
соматическим нервам, участвующим в  функции
движения нижних конечностей; выбор селектив-
ной лапароскопической имплантации невральных
электродов к этим нервам может открывать новые
пути сохранения или возвращения локомоторной
функции у парализованных пациентов.
Другие применения метода
LION-процедура успешно применяется в  негине-
кологических областях медицины, таких как лече-
ние резидуальной боли в культе и фантомной боли
после ампутации нижней конечности.
Фантомная боль в  конечности, сопровождаю-
щая хирургическую ампутацию, может ассоции-
роваться с ощущением, что ампутируемая конеч-
ность до сих пор еще связана с телом. Фантомная
боль в  отсутствующей конечности часто сопро-
вождает ампутацию и встречается в 50—80% всех
случаев ампутации [28].
LION-процедура в настоящее время предостав-
ляет новую терапевтическую стратегию, позволяя
проводить избирательную нейромодуляцию всего
Рис. 17. Электроды размещены на  правом седалищном
нерве
Хроническая неврогенная тазовая боль
седалищного нерва. Мы сообщали о нашей техни-
ке LION-процедуры на седалищном нерве для ле-
чения резидуальной боли в  культе и  фантомной
боли у  14 пациентов; значительное уменьшение
болевого синдрома было достигнуто приблизи-
тельно у 70% из них, период наблюдения варьиро-
вал между тремя годами и несколькими месяцами
(рис. 17) [29].
LION-процедура также была использована при
лечении полинейропатии нижних конечностей.
Полинейропатией называется нарушение функ-
ций, дегенерация, разрушение множества нервов.
Существует много причин возникновения очень
болезненных, тяжело протекающих нейропатий.
Наиболее частая из  них — сахарный диабет; дру-
гие причины включают интоксикацию в результа-
те проводимой химиотерапии, употребления нар-
котических средств, злоупотребление алкоголем
и СПИД. Тем не менее более чем у одной трети па-
циентов лежащей в  основе развития нейропатии
причины не находится.
Мы имели возможность выполнить процедуру
у 4 пациентов, были получены различные резуль-
таты, в большей степени зависящие от происхож-
дения полинейропатии.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Нейропельвиология — отрасль медицины, специ-
ализирующаяся на  патологии нервов таза и / или
на  тазовых расстройствах, которые вовлекают
и / или нарушают функцию тазовых нервов. Эта
новая специальность занимается заболеваниями
органов таза, такими как эндометриоз, опухоли,
травма, полученная в  результате хирургической
операции или радиотерапии, другими состояни-
ями, которые нарушают функцию тазовых нервов
и / или провоцируют невральную боль, и патологи-
ческими состояниями самих нервов, такими как
множественный склероз, повреждение спинного
мозга или spina bifida.
Цели хирургического лечения: (1) максималь-
но осторожное обращение с  нервами во  время
интервенционного вмешательства с  целью со-
хранения сексуальной активности, функции мо-
чевого пузыря и  кишечника и  т. д., (2) микрохи-
рургический нейролизис и  реанастомозирование
пересеченных нервов и (3) аккуратная аппликация
микроэлектродов для нейромодуляции, позво-
ляющей контролировать невральную боль, ней-
рогенную органную дисфункцию, такую как дис-
функция мочевого пузыря и толстого кишечника,
ассоциированная с  множественным склерозом,
а также восстановить функцию у парализованных
пациентов.
305
Не  вызывает сомнения, что эта отрасль втор-
гается в  несколько медицинских специальностей
и  требует от  тех, кто в  ней занят, клинического
опыта и  приобретения необходимой квалифика-
ции в области анатомии и хирургии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Walker E. A., Katon W. J. The prevalence of chronic pain
and irritable bowel syndrome in two university clinics. J
Psychosom Obstet Gynaecol 1991; 12:66.
2. Lowenstein L., Dooley Y., Kenton K., et al. Neural pain af-
ter uterosacral ligament vaginal suspension. Int Urogyne-
col J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:109—110.
3. Brandsborg B., Nikolajsen L., Hansen C. T., et al. Risk fac-
tors for chronic pain after hysterectomy: Anationwide
questionnaire and database study. Anesthesiology 2007;
106:1003—1012.
4. Melzack R., Wall P. Painmechanisms: Anew theory. Sci-
ence 1965; 150:971—979.
5. Possover M., Baekelandt J., Chianteras V. The laparoscop-
ic implantation of neuroprothesis — LION technique — to
control intractable abdomino-pelvic neuralgia. Neuro-
modulation 2007; 10:18—23.
6. Possover  M.  Laparoscopic exposure and electrostimula-
tion of the somatic and autonomous pelvic nerves: A new
method for implantation of neuroprothesis in paralysed
patients? J Gynecol Surg Endosc Imaging Allied Tech
2004; 1:87—90.
7. Possover M., Rhiem K., Chiantera  V.  The «laparoscopic
neuronavigation» — LANN: From a functional cartogra-
phy of the pelvic autonomous neurosystem to a new field
of laparoscopic surgery. Minim Invasive Ther Allied Tech-
nol 2004; 13:362—367.
8. Brindley G. S., Polkey C. E., Rushton D. N., et al. Sacral an-
terior root stimulators for bladder control in paraplegia:
The first 50 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;
49:1104—1114.
9. Possover M., Chiantera V., Baekelandt J. Anatomy of the
sacral roots and the pelvic splanchnic nerves in women
using the LANN technique. Surg Laparosc Endosc Per-
cutan Tech 2007; 17(6):508—510.
10. Amarenco G., Savatosky I., Budet C., et al. Nevralgies per-
ineales et syndrome du canal 'cAlcock. Ann Urol (Paris)
1989; 6:488—492.
11. Possover M. Laparoscopic management of endopelvic eti-
ologies of pudendal pain in 134 consecutive patients. J
Urol 2009; 181:1732—1736.
12. Possover M., Baekelandt J., Flaskamp C., et al. Laparo-
scopic neurolysis of the sacral plexus and the sciatic nerve
for extensive endometriosis of the pelvic wall. Minim In-
vasive Neurosurg 2007; 50(1):33—36.
13. Possover M., Chiantera V. Isolated infiltrative endometri-
osis of the sciatic nerve: About three cases. Fertil Steril
2007; 87(2):417—419.
14. Possover  M.  Laparoscopic management of neural pelvic
pain in women secondary to pelvic surgery. Fertil Steril
2009; 91:2720—2725.
15. Possover M., Baekelandt J., Chiantera V. The laparoscop-
ic approach to control intractable pelvic neuralgia: From
laparoscopic pelvic neurosurgery to the LION technique.
Clin J Pain 2007; 36—45.
306
16. Cervero F. Sensory innervation of the viscera: Peripheral
basis of visceral pain. Physiol Rev 1994; 74:95.
17. Bosscher  H.  Blockade of the superior hypogastric plexus
block for visceral pelvic pain. Pain Pract 2001; 2:162—170.
18. Low J.  A., Mauger G.  M., Carmichael J.  A. The effect of
Wertheim hysterectomy upon bladder and urethral func-
tion. Am J Obstet Gynecol 1981; 139:826—834.
19. Barnes W., Waggoner S., Delgado G., et al. Manometric
characterization of rectal dysfunction following radical
hysterectomy. Gynecol Oncol 1998; 42:116—119.
20. Soysal M. E., Soysal S., Gurses E., et al. Laparoscopic pre-
sacral neurolysis for endometriosis-related pelvic pain.
Hum Reprod 2003; 18:588—592.
21. Gamal G., Helaly M., Labib Y.  M. Superior hypogastric
block: Transdiscal versus classic posterior approach in
pelvic pain. Clin J Pain 2006; 22:544—547.
22. Lawrence W., Stinson L. W., Roderer G. T., et al. Peripher-
al subcutaneous electrostimulation for control of intrac-
table post-operative inguinal pain: A case report series.
Neuromodulation 2001; 3:99—104.
23. Possover M. The LION procedure for treatment postsurgi-
cal damages of the iliohypogastric nerve, the ilioinguinal
nerve, the lateral cutaneous nerve and of the genitofemo-
ral nerve. Am J Neurosurg, in press.
Глава 18
24. Possover M., Quakernack J., Chiantera V. The «LANN-tech-
nique» to reduce the postoperative functional morbidi-
ty in laparoscopic radical pelvic surgery. J Am Coll Surg
2005; 6:913—917.
25. Junginger T., Kneist W., Heintz  A.  Influence of identi-
fication and preservation of pelvic autonomic nerves
in rectal cancer surgery on bladder dysfunction af-
ter totalmesorectal excision. Dis Colon Rectum 2003;
46:621—628.
26. Possover  M.  The laparoscopic implantation of neuro-
prothesis to the sacral plexus for therapy of neurogenic
bladder dysfunctions after failure of percutaneous sacral
nerve stimulation. Neuromodulation, in press.
27. Possover M., Baekelandt J., Kaufmann A., et al. Laparo-
scopic endopelvic sacral implantation of a Brindley con-
troller for recovery of bladder function in a paralyzed pa-
tient. Spinal Cord 2008; 46(1):70—73.
28. Postone N. Phantom limb pain: A review. Int J Psychiatry
Med 1987; 17:57—70.
29. Possover  M.  The laparoscopic implantation of neuro-
prothesis to the sciatic nerve to control residual stump
pain and phantom pain after lower limb amputation. J
Neurol Urodynamics, in press.
 19
Лейомиома и бесплодие

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ С тех пор произошли многочисленные усовер-

шенствования в анестезиологии и хирургии, кото-
Фиброиды (фиброзные опухоли), или лейомио- рые предоставили возможность женщинам с лей-
мы, матки встречаются нередко и  представляют омиомами после лечения сохранить способность
собой доброкачественное заболевание. Наиболее к  зачатию и  вынашиванию ребенка. Эта глава
раннее точное описание лейомиомы матки было обобщает анатомические особенности, клиниче-
дано Рейньером де Граффом (1641—1673). Он опи- ское представление о  заболевании и  способы ле-
сал фиброиды матки как четко очерченные отгра- чения фиброидов матки, уделяя особое внимание
ниченные от  окружающей ткани, плотной конси- женщинам, страдающим бесплодием.
стенции белого цвета образования, которые могут
варьировать по размеру от очень маленьких узел-
ков до больших опухолей, заполняющих собой та- ПАТОЛОГИЯ
зовую полость. В среднем в пораженной заболева-
нием матке встречается 6—7  лейомиом, которые При гистологическом исследовании можно уви-
могут различаться по  своему диаметру: от  10  мм деть, что лейомиома состоит из  хорошо диффе-
до более чем 20 см [1]. Лейомиомы могут выбухать ренцированных мутовчатых пучков гладкомы-
в  полость матки (субсерозная миома), локализо- шечных клеток, которые похожи на  нормальный
ваться в пределах маточной стенки (интрамураль- миометрий. Характерно, что отдельные гладко-
ная миома) или под серозной оболочкой матки мышечные клетки одинаковы по форме и размеру
(субсерозная миома), или, в  редких случаях, вда- и имеют длинную тонкую веретенообразно вытя-
ваться в структуры таза и живота (паразитическая нутую цитоплазму, а также ядра удлиненной фор-
миома). мы с конически суживающимися концами. Мито-
Лейомиомы матки могут вызывать выражен- зы встречаются редко (рис. 1) [4].
ные симптомы: меноррагию, дисменорею, по- С  помощью некоторых молекулярных техно-
вышение внутритазового давления, нарушение логий было продемонстрировано, что лейомио-
функции толстого кишечника и  мочевого пузы- мы являются следствием пролиферации одного
ря, бесплодие. На протяжении многих лет паци- клона гладкомышечных клеток. Каждая из  мно-
ентки с  фиброидами матки, проявляющимися
клинически, лечились с  помощью гистерэкто-
мии. Первая гистерэктомия как метод лечения
маточных лейомиом была проведена в  1843  г.
Чарльз Клэй (1801—1893) из Манчестера (Велико-
британия) собирался выполнить свою пятую оо-
форэктомию и надеялся, что она будет успешной.
После того, как он произвел вскрытие живота,
пациентка кашлянула, и через разрез вытолкну-
лась большая матка с  фиброидами, которую он
оказался не  способен вернуть на  место. Хирург
был вынужден выполнить первую субтоталь-
ную абдоминальную гистерэктомию в  условиях
«большого кровотечения», и  пациентка умерла
вскоре после операции [2]. Первая плановая ги-
стерэктомия по  поводу лейомиом матки была
осуществлена Джоном Беллингером (1804—1860)
из  Южной Каролины (США) в  1846  г. К  сожале-
нию, больная умерла от  сепсиса на  пятые сутки Рис. 1. Миома матки (окрашивание гематоксилин-эозином)
после операции [3].
308
жественных опухолей в  отдельно взятой матке
представлена обособленным клоном [5—7]. При-
близительно 40% лейомиом имеют клетки с  хро-
мосомными аномалиями, определяемыми тради-
ционным цитогенетическим анализом [8]. Другие
60% миом состоят из клеток с нормальными хро-
мосомами, что позволяет заподозрить наличие
субхромосомных генетических аббераций. Наи-
более широко распространенные типы хромосом-
ных перестроек включают транслокацию t(12;14)
(q14-q15;q23-q24), перестройку 6p21 и делецию del
(q22q32) [7]. Разнообразие этих абберций означает,
что развитие лейомиомы могут определять много-
численные генетические механизмы [9]. Влияние
цитогенетических аномалий на  процесс диагно-
стики или лечения опухоли пока неясно.
Рост лейомиом осуществляется под влиянием
местных факторов роста: цитокинов и половых гор-
монов, включающих эстроген и прогестерон [10, 11].
Интересно, что эстроген был основным половым
стероидным гормоном, считавшимся ответствен-
ным за  рост фиброида; тем не  менее более новые
исследования показывают, что прогестерон может
также играть роль в  этом процессе [12]. Во  время
фолликулярной фазы менструального цикла эстро-
ген, как известно, увеличивает экспрессию генов,
ассоциированных с  ростом фиброида, но  в лютеи-
новую фазу цикла прогестерон, как было показано,
увеличивает митотическую активность фиброидов,
особенно у  женщин, находящихся в  периоде пре-
менопаузы [13, 14]. В добавление укажем, что селек-
тивные блокаторы рецепторов и эстрогена, и проге-
стерона замедляют рост лейомиом матки [15]. Это
подтверждает совместное воздействие эстрогена
и прогестерона на ускорение фиброидного роста.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность лейомиом матки варьирует
в зависимости от возраста, расовой принадлежно-
сти и  диагностических возможностей медицины.
В  случайной выборке женщин (США) в  возрасте
35—49  лет кумулятивная встречаемость фибро-
идов к  50-летнему возрасту составила более 80%
для афроамериканок и  приближалась к  70% для
женщин европеоидной расы, что было определе-
но методами исследования образцов, полученных
в  ходе хирургической операции и / или УЗИ [16].
Кроме того, афроамериканские женщины были
моложе на  момент диагностики фиброида, у  них
отмечались бо́льшие размеры последнего и  чаще
встречались многочисленные опухоли, они де-
монстрировали бо́льшую выраженность симпто-
мов, а частота гистерэктомии по поводу лейомиом
у них была выше [16—19].
Глава 19
В трех eвропейских когортных исследованиях
распространенность лейомиом оказалась ниже,
чем в  описываемой популяции США. Когортное
исследование, проведенное в  Германии выявило
10,7% женщин в  возрасте 40  лет (среднее значе-
ние), у  которых была диагностирована лейомио-
ма [20]. В  когортном исследовании, проведенном
в  Италии, ультрасонографически определяемые
фиброиды матки диагностированы у  21,4% жен-
щин в возрасте 30—60 лет [21], в то время как ис-
следование в  Швеции показало, что только 7,8%
женщин в возрасте 33—40 лет имели выявленные
при помощи УЗИ лейомиомы [22].
В  контролируемом исследовании с  участием
1585 женщин, подвергшихся лапароскопическо-
му лигированию маточных труб, распространен-
ность фибром, обнаруженных во время операции,
была 9% у  белых женщин и  16% у  афроамери-
канок. В  число факторов риска возникновения
лейомиом матки входят возраст пациентки от 40
до  44 лет, время, прошедшее со  времени послед-
них родов, превышающее 4 года, продолжитель-
ность менструального цикла более 30 дней и про-
должительность менструального кровотечения
более 5 дней [23].
Определенo несколько других факторов риска
для развития и роста фиброидов [24, 25]. Они чаще
наблюдаются у женщин с более ранним возрастом
менархе, а женщины в постменопаузальном пери-
оде характеризуются 70—90%-м снижением риска.
Продемонстрирована генетическая предрас-
положенность развития лейомиом. При изучении
семейных случаев наблюдалась наиболее высокая
заболеваемость у членов семьи, имеющих первую
степень родства [26]. Американские исследователи
выявили, что для родственниц первой линии жен-
щин с лейомиомой риск развития фиброидов в 2,5
раза выше при сравнении с женщинами без влия-
ния родственных отношений. Этот риск увеличи-
вается до 5,7 у женщин младше 45 лет, связанных
родственными отношениями первой степени [25].
Исследование, проведенное в  России, также под-
твердило подобную семейную предрасположен-
ность [26].
Обследование близнецов также показало гене-
тическую предрасположенность к возникновению
фиброидов при анализе данных о гистерэктомиях.
Монозиготные близнецы имеют удвоенную кор-
реляцию в  отношении гистерэктомии по  сравне-
нию с  дизиготными близнецами, конкордантную
степени их  генетического родства [27]. Работы,
посвященные экзогенным стероидным гормонам
как факторам риска развития соединительноткан-
ных опухолей, противоречивы. Со  времен начала
использования оральных контрацептивов иссле-
дования демонстрируют либо увеличенную, либо
Лейомиома и бесплодие
пониженную ассоциацию с развитием фиброидов,
либо отсутствие таковой; подобное противоречие
наблюдается при изучении контрацепции медрок-
сипрогестероном [19, 28—32]. Назначение эстроге-
на в постменопаузе приводит к увеличению риска
в 2—6 раз при его долговременном приеме [33, 34].
Результаты изучения других факторов риска
для развития лейомиомы вариабельны. Влияние
избыточного веса не  установлено, хотя имеют-
ся некоторые доказательства того, что в  группе
взрослых пациенток с  ожирением и  избыточным
весом встречается более высокий риск заболевае-
мости [35]. Табакокурение снижает риск развития
фиброидов на  20—50% [23]. Физическая актив-
ность также может снижать вероятность возник-
новения фиброзных опухолей [36]. Диетические
предпочтения способны воздействовать на  риск
развития болезни следующим образом: красное
мясо вдвое увеличивает риск, тогда как зеленые
овощи — уменьшают на 50% [37].
Как  бы то  ни  было, все эпидемиологические
данные должны трактоваться с  осторожностью.
Большая доля женщин с  фиброидами никогда
не  консультировались с  врачом по  поводу име-
ющих отношение к  лейомиоме проблем. Только
10—30% пациенток анамнестически указывают
на  удаление фиброидов, подтвержденных гисто-
логическим исследованием, т. е. в  большинстве
случаев гистологическое исследование не  прово-
дилось. Следует также добавить, что в  большин-
стве работ изучались гомогенные европеоидные
женские популяции. Более того, из-за  отсутствия
возможности провести универсальный скрининг
посредством визуализирующей методики, вы-
явление случаев заболевания и подбор контроль-
ных групп в  таких исследованиях затруднены.
В  настоящее время существует значимая потреб-
ность в проведении проспективного продольного
перекрестно-группового исследования с участием
большого количества женщин для более тщатель-
ного установления факторов риска развития лейо­
миомы.
К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В  типичных случаях лейомиомы представляют
собой бессимптомные образования, выявляемые
при клиническом обследовании или диагности-
ческой визуализации. В  исследовании, изучаю-
щем распространенность фиброидов, выявляемых
во время лапароскопического лигирования маточ-
ных труб, только у одной трети женщин, у которых
при лапароскопии обнаружено наличие лейоми-
ом, был ранее установлен диагноз фиброида. Это
указывает на  следующее: при предшествующих
309
обращениях фиброиды не  выявлялись, из-за от-
сутствия характерных симптомов пациентка вовсе
не обращалась к врачам [23], широко распростра-
нены бессимптомные формы лейомиом матки.
Симптомы лейомиом, служащие причиной
обращения к  врачу, наиболее часто представля-
ют собой меноррагию, дисменорею, повышение
внутритазового давления, симптомы наруше-
ния функции толстой кишки и  мочевого пузыря
и  бесплодие [38]. Несмотря на  то, что некоторые
женщины с  фиброидами имеют обильные и  про-
должительные менструации, это далеко не универ-
сальный признак болезни. Вероятные механизмы
развития включают механическую венозную ком-
прессию и чрезмерную продукцию вазоактивного
фактора роста. Боль является редким симптомом
и  носит чаще острый (обусловленный ишемией
ткани), чем хронический характер. Наконец, при
наличии больших фиброидов, оказывающих дав-
ление на  мочевой пузырь, возникает частое мо-
чеиспускание, в то время как компрессия прямой
кишки может приводить к констипации (запорам).
СЛУЖАТ ЛИ ЛЕЙОМИОМЫ
ПРИЧИНОЙ БЕСПЛОДИЯ?
Приблизительно 5—10% женщин, страдающих
бесплодием, имеют один или более фиброидов,
что является единственной находкой у  1—2,4%
бесплодных женщин [39]. Существуют различные
потенциальные механизмы, посредством кото-
рых фиброиды могут стать причиной бесплодия.
Среди них препятствие транспорту спермы или
ооцитов, наличие хронического воспаления эндо-
метрия, аномальная васкуляризация, повышенная
сократимость матки и аномальные локальные эн-
докринные процессы [39—41].
Тем не  менее возникает вопрос, который не-
обходимо обсудить,  — снижают  ли фиброиды
способность к зачатию и вынашиванию беремен-
ности. Существующие исследования имеют значи-
тельные методологические недостатки, включая
использование малоэффективных и  значительно
различающихся диагностических методов; субоп-
тимальные техники определения локализации,
размера и  количества фиброидов; отсутствие по-
правки на известные или вероятные факторы ри-
ска, а также низкую статистическую мощность.
С  целью выяснения связи между возникно-
вением лейомиом и  бесплодием мы провели си-
стематический обзор и  метаанализ публикаций
до 2001 г. [42], который был пересмотрен с учетом
новых данных в 2008 г. [43]. Более поздний анализ,
включавший 18 исследований, оценивал такие ре-
зультаты, как частота наступления беременности,
310 Глава 19

Таблица 1. Влияние миомы на фертильность: все локации

Количество исследований / Относительный Значение 95%-го

Исходы Значимость
подисследований риск доверительного интервала
Клиническая частота наступления беременности 18 0,849 0,734—0,983 р = 0,029
Частота имплантации плодного яйца 14 0,821 0,722—0,932 р = 0,002
Частота развившейся беременности или рождения 17 0,697 0,589—0,826 р < 0,001
живого ребенка
Частота спонтанных абортов 18 1,678 1,373—2,051 р < 0,001
Частота преждевременных родов  3 1,357 0,607—3,036 Статистически незначимо

имплантации, рождения живых детей или продол-
жающейся беременности (свыше первого триме-
стра), преждевременных родов и  самопроизволь-
ного аборта.
При оценке исходов у  женщин с  лейомиома-
ми той или иной локализации относительные ри-
ски клинически подтвержденной беременности,
имплантации, текущей беременности, рождения
живого ребенка были достоверно ниже у  паци-
енток с фиброидами, чем у женщин контрольной
группы. Добавим, что частота самопроизвольного
аборта была значимо выше у женщин с фиброид-
ными опухолями. Статистически значимых раз-
личий частоты преждевременных родов выявлено
не было (табл. 1).
При попытке определить, какие типы лей-
омиом могут соотноситься с  этими эффектами,
исследовали зависимость исхода от  локализации
опухоли. В процессе проведения анализа пациент-
ки были разбиты на группы в зависимости от бли-
зости расположения фиброида к  полости матки.
Например, женщины, имеющие более одной лей-
омиомы, одна из  которых выдается в  маточную
полость, были отнесены к  группе с  субмукозным
(подслизистым) расположением опухоли. Подоб-
ным образом, в  случае отсутствия субмукозно
расположенных фиброидов, но  при наличии как
минимум одной интрамуральной опухоли локали-
зация классифицировалась как интрамуральная.
Результаты обследования женщин с фиброида-
ми, рассматриваемыми как «подслизистые», согла-
совались с традиционными представлениями. При
сравнении с  женщинами, не  имеющими лейоми-
омы и  одновременно страдающими бесплодием,
пациентки с субмукозно расположенными фиброи-
дами демонстрировали значительно более низкую
частоту клинически определяемой беременности,
частоту имплантации, частоту текущей беремен-
ности / рождение живого ребенка, а частота само-
произвольного аборта у них была достоверно выше.
Не наблюдалось различий в частоте преждевремен-
ных родов. Таким образом, подслизистые лейомио-
мы снижают фертильность (табл. 2).
Когда женщин с  исключительно субсероз-
ной локализацией миом сравнили с  женщинами,
не  имеющими заболевания, не  было установлено
различий в отношении частоты какого-либо исхода;
этот факт свидетельствует о том, что при наличии

Таблица 2. Влияние миомы на фертильность: подслизистая миома

Количество исследований / Относительный Значение 95%-го

Исходы Значимость
подисследований риск доверительного интервала
Клиническая частота наступления беременности 4 0,363 0,179—0,737 p = 0,005
Частота имплантации плодного яйца 2 0,283 0,123—0,649 p = 0,003
Частота развившейся беременности или рождения живого ребенка 2 0,318 0,199—0,850 p < 0,001
Частота спонтанных абортов 2 1,678 1,373—2,051 p = 0,022
Частота преждевременных родов 0 — — —

Таблица 3. Влияние миомы на фертильность: субсерозная миома

Количество исследований / Относительный Значение 95%-го

Исходы Значимость
подисследований риск доверительного интервала
Клиническая частота наступления беременности 6 0,901 0,707—1,149 Статистически незначимо
Частота имплантации плодного яйца 2 1,028 0,701—1,508 Статистически незначимо
Частота развившейся беременности или рождения 2 1,028 0,679—1,558 Статистически незначимо
живого ребенка
Частота спонтанных абортов 2 1,197 0,465—3,086 Статистически незначимо
Частота преждевременных родов 0 — — Статистически незначимо
Лейомиома и бесплодие 311

Таблица 4. Влияние миомы на фертильность: интрамуральная миома

Количество Относительный Значение 95%-го

Результат Значимость
исследований риск доверительного интервала
Все исследования
Клиническая частота наступления беременности 12 0,810 0,696—0,941 p = 0,006
Частота имплантации плодного яйца  7 0,684 0,587—0,796 p < 0,001
Частота развившейся беременности или рождения живого ребенка  8 0,703 0,583—0,848 p < 0,001
Частота спонтанных абортов  8 1,747 1,226—2,489 p = 0,002
Частота преждевременных родов  1 6,000 0,309—116,606 Статистически незначимо
Проспективные исследования
Клиническая частота наступления беременности  3 0,708 0,437—1,146 Статистически незначимо
Частота имплантации плодного яйца  2 0,552 0,391—0,781 p = 0,001
Частота развившейся беременности или рождения живого ребенка  2 0,465 0,291—0,744 p = 0,019
Частота спонтанных абортов  2 2,384 1,110—5,122 p = 0,002
Частота преждевременных родов  0 — — —

только субсерозно расположенных фиброидов нет
доказательств ослабления фертильности (табл. 3).
Значимость влияния интрамуральных лейо-
миом на  фертильный статус долго обсуждалась.
В  проведенном нами оригинальном метаана-
лизе подобной связи выявлено не  было [42]. Тем
не  менее в  недавно проведенном исследовании
мы обнаружили, что интрамуральные лейомиомы
обуславливают значительно более низкую часто-
ту клинически определяемой беременности, им-
плантации, текущей беременности, рождения жи-
вого ребенка и достоверно более высокую частоту
самопроизвольного аборта (рис. 2). Различия в ча-
стоте преждевременных родов не  наблюдалось
(табл.  4). Если анализ ограничить проспективны-
ми исследованиями, только частота клинической

Название Подгруппа Исходы Статистические данные по каждому События / итого Соотношение рисков и 95%-й Относительный
исследования исследования исследованию доверительный интервал вес
Отношение Верхний Нижний Значение Миома Контроль
рисков предел предел р
Bernard, 2000 IM Клиническое наступление 0,536 0,196 1,466 0,224   4/16    7/15   2,05
беременности
Bulletti, 1999 IM Клиническое наступление 0,215 0,054 0,855 0,029   2/34   29/106   1,14
беременности
Check, 2002 IM Клиническое наступление 0,724 0,469 1,119 0,146 21/61   29/61   8,07
беременности
Dietterich, IM Клиническое наступление 0,873 0,418 1,822 0,717   5/9    7/11   3,58
2000 беременности
Eldar-Geva, IM Клиническое наступление 0,531 0,286 0,987 0,045   9/55   98/318   4,77
1998 беременности
Gianaroli, IM Клиническое наступление 0,849 0,621 1,162 0,306 45/129   53/129 11,94
2005 беременности
Hart, 2001 IM Клиническое наступление 0,690 0,475 1,004 0,053 25/106 110/322   9,77
беременности
Klatsky, 2006 IM Клиническое наступление 0,629 0,461 0,858 0,003 30/88 149/275 12,07
беременности
Oliveira, 2004 IM Клиническое наступление 1,038 0,838 1,288 0,731 76/163 110/245 16,45
беременности
Surrey, 2001 IM Клиническое наступление 0,868 0,680 1,108 0,255 37/73 191/327 15,00
беременности
Wang, 2001 IM Клиническое наступление 1,219 0,762 1,949 0,409 10/19   57/132   7,27
беременности
Yarali, 2002 IM Клиническое наступление 0,909 0,584 1,415 0,673 16/53   90/271   7,88
беременности 0,810 0,696 0,941 0,006
0,01 0,1 1 10 100
В пользу А В пользу Б
Рис. 2. Метаанализ нелечебных исследований по изучению частоты развития беременности у женщин с интрамуральной
миомой по сравнению с группой женщин без миомы матки
312
беременности снижается статистически значимо;
все остальные показатели остаются неизменными.
При включении в анализ только тех исследований,
в  которых у  всех участниц исследования исполь-
зовались высококачественные методы оценки
полости матки, сохранялась лишь статистиче-
ская значимость различий частоты имплантации.
Не было найдено изменений исходов при исклю-
чении из  анализа больных с  предшествующим
оперативным лечением или исследований с огра-
ниченными показаниями для включения больных,
леченых с помощью репродуктивных технологий.
Таким образом, нельзя отрицать тот факт, что ин-
трамуральные лейомиомы действительно оказы-
вают незначительное неблагоприятное влияние
на  фертильность, хотя эти данные основываются
на  ограниченном объеме не  очень качественных
данных.
В  большинстве работ не  учитывали размер
лейомиом при попытке установить их воздействие
на  фертильность. Пять исследователей описали
размер фиброида и стратифицировали свой анализ
с учетом этих данных. Ни в одной работе не было
выявлено достоверного влияния на  фертильность
при сравнении женщин с бесплодием и одной или
более опухолями и  пациенток, страдающих бес-
плодием и  не  имеющих фиброидов матки. Влия-
ние размера опухоли и ее объема на фертильность
четко не  установлено, поэтому оправдано прове-
дение дополнительного исследования [43].
ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙОМИОМ МАТКИ
Медикаментозное лечение
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ)
индуцируют гипоэстрогенное состояние и  таким
образом могут уменьшать объем фиброида до 40%
с  одновременным снижением проявления сим-
птомов у  большинства женщин [44—46]. Терапия
агонистами ГнРГ уменьшает объем лейомиомы
на 30% [47]. Уменьшение в объеме фиброида про-
исходит, главным образом, в течение первых трех
месяцев лечения [44, 48—50].
К  несчастью, применение агонистов ГнРГ
ограничено побочными эффектами, в  частности
снижением плотности костной ткани. Подсчитано,
что до  6% минеральной плотности кости может
быть потеряно в  первые 6  месяцев терапии. Тем
не  менее потеря костной ткани восстанавливает-
ся почти полностью в течение 2 лет после прекра-
щения лечения [51]. С  другой стороны, при про-
лонгированном (более 6  месяцев) лечении может
происходить необратимая потеря костной ткани
Глава 19
и  патологические последствия [49]. Использова-
ние эстрогена и прогестина или ралоксифена в до-
полнение к лечению может смягчать негативный
эффект агонистов ГнРГ на плотность костной тка-
ни [52, 53].
После прекращения терапии агонистами ГнРГ
менструация наступает через 4—8 недель, а  раз-
мер матки возвращается к  уровню до  начала ле-
чения за 4—6 месяцев. Тем не менее 64% женщин
не  имели симптомов через 8—12  месяцев после
лечения [54].
Другие медикаментозные препараты могут
также применяться в  попытке уменьшить объем
лейомиомы. Даназол, мифепристон, ралоксифен,
летрозол и фадрозол — все эти препараты способ-
ствовали временному снижению размера фиброи-
дов, хотя проводимые исследования различались
по  объему и  качеству. Так как все проведенные
до  настоящего времени медицинские исследова-
ния свидетельствуют о  негативном влиянии пре-
паратов на  фертильность (в  основном из-за  ин-
гибиции овуляции), медикаментозная терапия
не показана для лечения фиброидов матки у жен-
щин, надеющихся зачать ребенка.
В то время как значительные усилия прилага-
ются в надежде разработать лекарственные препа-
раты для лечения лейомиом матки, неизвестным
остается то, как подобная терапия будет улучшать
фертильность. Не  исключено, что существует воз-
можность медикаментозного лечения фиброидов
препаратами, которые не  воздействуют на  разви-
тие фолликула, овуляцию, имплантацию и развитие
эмбриона, но пока таких лекарств не существует.
Эмболизация маточной артерии
Эмболизация маточной артерии (ЭМА) заключа-
ется во введении склерозирующего вещества или
механической пробки в одну или обе маточные ар-
терии с целью эмболизировать кровоснабжающее
русло фиброидов (рис.  3). Было показано, что эта
процедура уменьшает размер лейомиом и их кли-
нические проявления [55]. Тем не менее она не ли-
шена определенного риска.
Быстро развивающаяся дегенерация опухоле-
вой ткани может быть болезненной и осложниться
развитием инфекции полости таза в  1—2%. Вы-
полнение гистерэктомии требуется у  1% женщин
из-за  возникшего кровотечения или выраженно-
го некроза тканей [56]. Провоцирование развития
эндотелиальных спаек и  фистул полости матки
с фиброидом также описано в литературе.
Остается неизвестным последующий фер-
тильный статус, который может быть скомпроме-
тирован неумышленным повреждением крово­
Лейомиома и бесплодие
снабжения яичников. У  молодых женщин частота
развития недостаточности функции яичников по-
сле эмболизации составляет приблизительно 5%;
у  женщин старше 45  лет риск патологии повы-
шается до  40% [55, 57]. Однако было описано на-
ступление беременности после проведения ЭМА.
Из  34 беременностей, имевших место после ЭМА,
32% закончились спонтанным абортом [58]. В  со-
общении о 164 женщинах, желавших забеременеть
после проведения ЭМА, указывается, что в течение
24  месяцев наблюдения 21 женщина заберемене-
ла, у 4 (24%) произошел самопроизвольный аборт,
у 2 — искусственный аборт, 18 родили живых мла-
денцев [59]. Тем не  менее у тех женщин, которые
родили живых детей, осложнения включали после-
родовое кровотечение, преждевременные роды,
аномальную плацентацию и  недоразвитие плода.
Частота осложнений была повышена при срав-
нении с  общей популяцией и  с  женщинами, под-
вергающимися ЭМА по  другим поводам, нежели
лечение фиброидов матки [58—63]. В  двух из  до-
ложенных случаев развились послеродовые кро-
вотечения, что потребовало проведения кесарева
сечения по неотложным показаниями и гистерэк-
томии, также сообщалось о разрыве матки. Исходя
из этого, в настоящее время ЭМА не рекомендует-
ся для лечения лейомиом у женщин, желающих со-
хранить или повысить свою фертильность.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Окклюзия маточной артерии
Дистальная окклюзия маточных артерий индуци-
рует ишемию миометрия матки и расположенных
в  нем лейомиом. Реваскуляризация миометрия
313
Рис. 3. Ангиография васкуляризированной мио-
мы матки (А) до и (Б) после эмболизации маточ-
ных артерий
осуществляется через анастомозы яичниковой
артерии и ретроградный кровоток через среднюю
геморроидальную артерию [64]; однако адекват-
ной васкуляризации фиброидов не  происходит,
и в них возможно развитие некроза. Этот принцип
лежит в основе применения ЭМА, а также лапаро-
скопической и  трансвлагалищной окклюзии ма-
точной артерии.
Лапароскопическая окклюзия маточной арте-
рии выполняется при помощи первоначального
разреза брюшины над местом пролегания наруж-
ней подвздошной артерии между круглой связ-
кой и  воронково-тазовой связкой. Производится
идентификация подвздошных сосудов и  забрю-
шинного пространства. Маточная артерия пере-
жимается, обычно при помощи клипсы, на уровне
внутренней подвздошной артерии. Эта техника
была только недавно описана и  имеющиеся дан-
ные носят предварительный характер. Было про-
ведено единственное рандомизированное ис-
следование, сравнивающее лапароскопическую
окклюзию маточной артерии с ЭМА, клинические
исходы в обеих группах оказались схожими [65].
Трансвлагалищная окклюзия: специально
сконструированную клемму помещают в  своды
влагалища под контролем ультразвуковых доп-
плеровских на слух воспринимаемых сигналов так,
чтобы окклюзировать маточные артерии. Клемма
оставляется на месте в течение 6 ч и затем удаля-
ется. Эта методика была впервые описана в 2004 г.
и  имела несколько документированных успехов
в плане уменьшения размера лейомиомы [66]; два
других сообщения [67, 68] также свидетельствуют
об уменьшении размера опухоли. Описанная тех-
ника может стать альтернативным неинвазивным
методом лечения фиброидов; тем не менее ее вли-
яние на фертильность неизвестно.
314
Миолизис
Миолизис применяется с  целью уменьшить или
прекратить кровоснабжение лейомиомы и  вы-
звать сокращение ее размеров при помощи элек-
тромагнитных волн радиочастотного спектра,
криозондирования чрезвычайно низкой темпе-
ратурой или фокусированного ультразвука [69].
Процедура выполняется редко и не рекомендует-
ся для женщин, которые желают забеременеть, так
как связана со значительным риском прободения
матки [70, 71].
Миомэктомия
Хирургическая миомэктомия  — часто использу-
емый метод лечения лейомиомы, сохраняющий
или даже повышающий фертильность в будущем.
Существует множество хирургических доступов
для выполнения этой операции, выбор зависит
от  размера, количества и  локализации опухолей
в такой же степени, как и от опыта и квалифика-
ции хирурга.
Абдоминальная миомэктомия
Миомэктомия посредством лапаротомии или
мини-лапаротомического разреза (абдоминаль-
ная миомэктомия)  — метод выбора для женщин
с  множественными опухолями или значительно
увеличенной маткой [72]. После того как выпол-
нена лапаротомия и  получен доступ к  брюшной
полости, хирург должен оценить размер, локали-
зацию и  количество имеющихся лейомиом. Со-
хранение кровоснабжения матки и минимизация
кровопотери  — приоритетные задачи. Способы
минимизации кровопотери обсуждаются ниже,
но  не  могут заменить качественную хирургиче-
скую технику. В матке выполняется минимальное
число разрезов. Разрез производят линейно саги-
тально, идеально  — над самой большой миомой,
в  месте наибольшего истончения верхнего слоя
миометрия; через один разрез может быть удале-
но более одной опухоли. Разрез проводится через
покрывающий миометрий к  фиброиду. Фиброид
захватывается держателем, и  далее применяет-
ся тракция. Комбинированием острого и  тупого
разделения фиброид эннуклеируется из  своего
ложа. Морцелляция лейомиом позволяет умень-
шать необходимые для удаления опухоли размеры
маточных и кожных разрезов. Через каждый раз-
рез матки должно удаляться столько фиброидов,
сколько возможно. Закрытие дефекта, оставленно-
го фиброидом, выполняется при необходимости
послойно для достижения гемостаза. Особенное
внимание должно уделяться проведению манипу-
ляций вблизи эндометрия: необходимо убедиться,
что шовный материал не  находится в  пределах
Глава 19
эндометриальной полости, так как это может тор-
мозить заживление эндометрия в случае вскрытия
ложа опухоли. Края серозной оболочки тщательно
сближаются с использованием небольшого подво-
рачивания и  абсорбируемого шовного материала
(кетгута).
Осложнения абдоминальной миомэктомии
могут возникать во время и после операции. Ин-
траоперационные осложнения включают повреж-
дения кишечника или мочевыводящего тракта
и  чрезмерную кровопотерю. Объем кровопотери
во  время абдоминальной миомэктомии зави-
сит от  размера и  локализации фиброидов. Лей-
омиомы часто окружены большими питающи-
ми их  кровеносными сосудами, которые исходят
из окружающего миометрия. Эти сосуды должны
предварительно выделяться перед энуклеаци-
ей лейомиомы, так как кровотечение при их  по-
вреждении может быть значительным и  будет
вынуждать хирурга переходить к  гистерэктомии.
В  среднем величина кровопотери, описанная
в  обзоре, посвященном абдоминальной миомэк-
томии, составила 540 мл для матки с размерами,
превышающими 14 недель беременности [73]. Для
минимизации кровопотери во  время операции
используется множество методов. Свою эффек-
тивность продемонстрировали механические тех-
нологии, включающие применение турникетов
и зажимов для окклюзии артерий матки и яични-
ков. Рандомизированное исследование с включе-
нием 28 женщин, у которых хирурги использовали
треугольные турникеты при манипуляции на ма-
точной и на яичниковой артериях во время абдо-
минальной миомэктомии, установило значитель-
но меньшую кровопотерю в  группе применения
турникетов по сравнению с контрольной группой,
где они не  использовались (различие в  1870  мл;
95%-й ДИ: 1159–2580; p < 0,0001) [74]. Тем не ме-
нее давление, оказываемое такими турникетами,
может повреждать маточную артерию или ее вет-
ви, а также маскировать неадекватный гемостаз,
который становится очевидным сразу после уда-
ления турникета. Лапароскопическая окклюзия
маточной артерии перед миомэктомией также
ассоциировалась с  уменьшением интраопера-
ционной кровопотери; тем не  менее ее влияние
на фертильность неизвестно [75].
Немеханические способы уменьшения кро-
вопотери во время абдоминальной миомэктомии
были предметом современного Кокрановского
обзора [76]. Обзор акцентирует внимание на  ма-
лочисленности рандомизированных испытаний
подобных техник. В  анализ были включены во-
семь рандомизированных контролируемых ис-
пытаний: в  двух изучалось введение вазопресси-
на и его аналогов внутрь миометрия, и по одному
Лейомиома и бесплодие
было посвящено интравагинальному применению
мизопростола, в / в введению окситоцина, пери-
цервикальному турникету, химической диссекции
при помощи Месны, интрамиометральному вве-
дению бупивакаина совместно с  эпинефрином,
и энуклеации лейомиомы по частям (морцеллаци-
ей) до тех пор, пока она связана с маткой. Досто-
верное снижение кровопотери наблюдалось при
применении мизопростола (–149,00  мл; 95%-й
ДИ от  –229,24 до  –68,76), вазопрессина и  анало-
гов (–298,72 мл; 95%-й ДИ от –593,10 до –4,34), бу-
пивакаина с  эпинефрином (–68,60  мл; 95%-й ДИ
от –93,69 до –43,51) и перицервикального турнике-
та (–1870,00 мл; 95%-й ДИ от –2547,16 до –1192,84).
Не было выявлено влияния на объем кровопотери
при энуклеации фиброида посредством морцел-
ляции или использования окситоцина.
Агонисты ГнРГ использовались для миними-
зации кровопотери путем уменьшения объема
матки перед оперативным лечением. В  много-
численных контролируемых и неконтролируемых
исследованиях с  участием женщин с  лейомио-
мами матки документировали снижение объема
матки после лечения агонистами ГнРГ. Описыва-
емое уменьшение объема варьировало между 35%
и  65% [77]. Кокрановский обзор оценивал роль
предварительного лечения агонистами ГнРГ перед
гистерэктомией или миомэктомией по поводу фи-
броидов матки [78]. Обзор включал 20 рандомизи-
рованных контролируемых испытаний, которые
сравнивали применение агонистов ГнРГ с  отсут-
ствием предварительного лечения или назначени-
ем плацебо. Уровень гемоглобина и  гематокрита
до  и  после операции был статистически значимо
улучшен терапией аналогом ГнРГ перед оператив-
ным лечением. Объем матки, гестационный объем
315
матки, объем фиброида, интраоперационная кро-
вопотеря и  частота вертикальных разрезов были
ниже, что продемонстрировало пользу предвари-
тельного лечения в  течение 3—4  месяцев агони-
стом ГнРГ перед миомэктомией. Никакого разли-
чия в длительности операции не отмечалось.
Несмотря на применение одной или более та-
ких техник, 31% гинекологов Великобритании ука-
зывают на регулярную необходимость проведения
гемотрансфузий: от менее 10% до более 30% [79].
Формирование спаек в  тазовой полости по-
сле миомэктомии происходит часто и может сни-
жать будущую фертильность. Образование спаек,
сопровождающее процедуру, происходит у  более
90% женщин и может отмечаться в месте разреза
матки и / или в придатках. Необходима осторожная
манипуляция с  тканями в  процессе хирургиче-
ской операции с минимизацией их повреждения,
но формирование спаек часто сопровождает опе-
рацию, проводимую даже наиболее опытными хи-
рургами. Использование профилактических адью-
вантов уменьшило частоту адгезивного процесса,
и  в  действительности несколько их  них зареко-
мендовали свою эффективность. Предотвращение
развития спаечного процесса рассматривается
в  гл. 2. В  настоящее время нет доказательств, что
использование каких-либо предотвращающих ад-
гезию мер улучшает фертильность женщин [80].
Лапароскопическая миомэктомия
Лапароскопическая миомэктомия требует тако-
го же внимательного подхода к проведению опе-
рации, как и абдоминальная миомэктомия (рис. 4
А—E). Сохранение кровоснабжения матки и  ми-
нимизация кровопотери  — приоритетные меро-
приятия, в  связи с  чем при удалении лейомиом
Рис. 4. Лапароскопическая миом­
эктомия. (А) Инъекция питрессина
в миому. (Б) Использование гармони-
ческого скальпеля (с  петлей на  вер-
хушке) для рассечения серозы матки.
(В) Выявление псевдокапсулы миомы.
(Г) Энуклеация миомы из  окружаю-
щего миометрия. (Д) Использование
Endostitch® (U. S. Surgical Corp.) с це-
лью закрытия дефекта через все слои.
(Е) Использование механического
морцелятора для удаления миомы
из брюшной полости
316
должно быть выполнено минимальное количе-
ство разрезов.
Техника лапароскопической миомэктомии де-
тально описывается в гл. 7.
Сравнение абдоминальной
и лапароскопической миомэктомии
Первое рандомизированное контролируемое ис-
пытание, сравнивающее абдоминальную и  лапа-
роскопическую миомэктомию, было опубликова-
но в 1996 г. [81], и в нем были обнаружены меньшая
выраженность постоперационного болевого син-
дрома, более короткий период стационарного
лечения и  более короткий восстановительный
период после лапароскопической хирургической
операции  — известные преимущества лапаро-
скопического доступа. В двух исследованиях типа
«случай—контроль» также выявлено, что лапа-
роскопическая миомэктомия ассоциировалась
с  менее выраженной постоперационной болью
и более короткой длительностью госпитализации;
тем не менее время оперативного вмешательства
было значительно выше в группах лапароскопиче-
ской миомэктомии, и в одной из работ лапароско-
пическая техника коррелировала с  большей кро-
вопотерей [82, 83].
Единственное рандомизированное испыта-
ние, сравнивавшее влияние абдоминальной и ла-
пароскопической миомэктомии на  фертильность
[84], не  обнаружило достоверного различия в  ре-
продуктивных исходах между группами. Была
рандомизирована 131  пациентка, наблюдение
длилось в  среднем 32,4  месяца. Обе группы име-
ли схожую частоту возникновения беременности,
абортов, преждевременных родов и операций ке-
сарева сечения. Не встречалось сообщений о раз-
рыве матки при беременности в  той и  другой
группе. Нерандомизированные сравнения также
описывали схожую частоту возникновения бере-
менности после лапаротомии при сравнении с ла-
пароскопической миомэктомией [85, 86].
Частота рецидива лейомиом с трудом подда-
ется точной оценке; установлено, что у  10% жен-
щин развивается клинически значимый рецидив
заболевания в  течение 10-летнего срока после
абдоминальной миомэктомии [87]. Не  существу-
ет различий в  частоте возникновения рецидивов
фиброидов, диагностируемых посредством УЗИ,
на  протяжении 40  месяцев после лапароскопиче-
ской или лапаротомической миомэктомии [88].
Лапароскопическая миомэктомия имеет пре-
имущества перед абдоминальной миомэктомией
в отношении постоперационного болевого синдро-
ма, продолжительности госпитализации и  косме-
тических аспектов. Лапароскопическая миомэкто-
мия связана с меньшей вероятностью образования
Глава 19
постоперационных спаек, чем абдоминальная
миомэктомия. Постоперационные спайки, фор-
мирующиеся в  месте разреза матки и  у  придат-
ков, как подтверждается при второй обзорной
лапароскопии, присутствуют у  51,1% женщин по-
сле лапароскопической миомэктомии и  у  89,6%
после лапаротомии [89], но  влияние таких спаек
на  частоту наступления беременности неизвест-
но. Лапароскопическая хирургическая операция
представляет собой менее травматичную манипу-
ляцию и  обеспечивает минимальную контамина-
цию брюшины. Тем не  менее лапароскопическая
миомэктомия имеет ряд недостатков. Она ассоци-
ируется с  более длительным временем операции
и  требует дополнительных навыков владения эн-
доскопическими технологиями, включая навыки
лапароскопического наложения швов. Более того,
лапароскопическое удаление больших фиброидов
(>8 см) увеличивает риск кровотечения, риск пере-
хода к лапаротомии и время операции.
Прободение матки  — осложнение, с  которым
может столкнуться хирург, выполняющий лапа-
роскопическую миомэктомию. Однако не  прово-
дилось адекватных сравнений частоты прободе-
ния при лапароскопическом и лапаротомическом
подходе. Появляются данные, что подобные ос-
ложнения возникают редко и не зависят от техни-
ки оперативного лечения. В  нескольких больших
проспективных исследованиях наблюдалось от-
сутствие или незначительное число случаев раз-
рыва матки [92—93].
Гистероскопическая миомэктомия
Гистероскопическая миомэктомия  — минималь-
но инвазивный подход к  эксцизии фиброида, он
идеально подходит для удаления подслизистых
и  интрамуральных опухолей с  внутриполост-
ным компонентом. Как только принято решение
выполнить гистероскопическую миомэктомию,
может рассматриваться предоперационное на-
значение агонистов ГнРГ. Они зарекомендовали
себя как препараты, способные уменьшать предо-
перационную анемию и размер субмукозных фи-
броидов [78, 94, 95]. Предоперационное лечение
агонистами ГнРГ может также сокращать время
операции, уменьшать объем кровотечения, объем
и продолжительность инфузии, хотя в литературе
описываются противоречивые результаты [96, 97].
Тем не  менее агонист ГнРГ не  должен быть ис-
пользован, когда наибольший диаметр фиброида
находится в  пределах полости матки: в  этом слу-
чае сокращение опухоли в  размерах может ухуд-
шить гистероскопический доступ к  фиброиду.
Предоперационное интравагинальное назначение
мизопростола улучшает дилатацию шейки матки
и снижает риск цервикальной лацерации [98].
Лейомиома и бесплодие
Техника гистероскопической миомэктомии
детально описана в гл. 6.
Частота осложнений гистероскопической миом­
эктомии возрастает с увеличением размера и ко-
личества фиброидов. В  литературе встречаются
сообщения о широком разбросе частоты осложне-
ний (0,8—12%). Это, вероятно, отражает различия
в том, что рассматривается в качестве осложнений.
Осложнения гистероскопической миомэктомии
включают перфорацию матки, перегрузку жид-
костью, кровотечение, лацерацию шейки матки
и  инфицирование. В  самом большом из  исследо-
ваний, проведенных до  настоящего времени, ча-
стота осложнений, возникших после проведения
789 гистероскопических миомэктомий, составила
0,8%. Перфорация матки была наиболее частым
осложнением (0,76% случаев). Частота перегрузки
жидкостью составила 0,5% [99]. В другом исследо-
вании (n = 128) наиболее частым осложнением ги-
стероскопической миомэктомии была перегрузка
жидкостью (4,7%), за  которой следовали гипона-
триемия (2,3%) и развитие инфекции (1,5%) [100].
Такая частота постоперационных инфекционных
осложнений согласуется с другими исследования-
ми, в  которых сообщается о  почти 1% [101—103].
Периоперационное кровотечение — редкое ослож-
нение, имеющее место менее чем в 1% процедур,
но оно может стать основанием для отказа от про-
цедуры и выполнения гистерэктомии [101—103].
Стандарты электрохирургической оператив-
ной гистероскопии диктуют необходимость ис-
пользования свободного от электролитов раствора
с низкой вязкостью. Всасывание чрезмерных коли-
честв этих растворов приводит к гипоосмолярности
и  гипонатриемии. Имеющиеся сообщения об  от-
даленной заболеваемости и  даже смерти делают
профилактику подобного осложнения чрезвычай-
но важной. Переход раствора во внутрисосудистое
русло (интравазация) интенсифицируется по мере
повышения внутриматочного давления; поэтому
должно поддерживаться минимальное давление,
необходимое для безопасной визуализации. В слу-
чае использования однополярного электрода при
резекции фиброида применение безэлектролит-
ных жидкостей необходимо для уменьшения по-
тенциально опасной электрической диссоциации.
Растворы, лишенные электролитов, включают гли-
цин (1,5%), D-сорбитол (3%), маннитол (5%) и  ци-
стозол. Электролитсодержащие растворы, такие как
физиологический, могут быть использованы при
осуществлении процедуры с помощью биполярно-
го электрода (например, Верзапойнт Р). Когда по-
теря жидкости превышает 1000—1500  мл, должен
быть рассмотрен вопрос о завершении процедуры
с целью минимизации связанных с использовани-
ем жидкости осложнений.
317
Лечение подслизистых лейомиом с  глубо-
ким интрамуральным распространением — более
трудная задача, и  для проведения полной резек-
ции могут потребоваться многочисленные про-
цедуры. В довольно большой части случаев (22%)
потребуется проведение повторной процедуры
по поводу неполной резекции опухоли или реци-
дива симптоматики заболевания [104], а  рецидив
фиброидов, наблюдаемый при УЗИ, возникает
у 6% женщин в течение 24 месяцев после операции
[97]. Сообщалось о случае разрыва матки во время
беременности после гистероскопической миомэк-
томии. В этом единичном сообщении перфорация
матки, случившаяся во  время процедуры, была
ушита во время проведенной вслед за этим лапа-
ротомии [105].
Усиление фертильности в результате миомэктомии
Не  подлежит сомнению, что фертильность может
быть сохранена после миомэктомии, но  для ги-
неколога остается спорным вопрос о  роли мио-
мэктомии в  повышении фертильности у  женщин
с  ее пониженным статусом. Как показано ранее,
субмукозные и, возможно, интрамуральные фи-
броиды неблагоприятно влияют на фертильность.
Тем не менее прежде чем выдвигать оперативное
лечение как метод повышения способности к  за-
чатию и  вынашиванию беременности, необходи-
мы доказательства, что миомэктомия улучшает
репродуктивный исход [43].
Чтобы изучить эту проблему, проводили два
типа исследований: те, в  которых контрольные
группы включали женщин с  фиброидом in situ,
и те, где контрольная группа включала женщин
без фиброида. В  исследованиях, проводивших-
ся до  настоящего времени, многие из  женщин
имеют не одну причину, влияющую на фертиль-
ность, включая лейомиомы матки. Если удале-
ние лейомиомы благотворно изменяет их  ре-
продуктивный статус, можно было  бы ожидать,
что женщины, подвергающиеся миомэктомии,
будут иметь более высокую вероятность забере-
менеть и  более низкую вероятность аборта (не-
вынашивания беременности), чем пациентки
с фиброидами in situ. У больных с подслизистым
расположением фиброидов вероятность наступ­
ления беременности действительно была выше
в  группе миомэктомии (рис.  5), но  для вероят-
ности вынашивания беременности и  рождения
живого ребенка различие между группами ока-
залось статистически незначимым. Вероятность
самопроизвольного аборта остается неизменной
(табл. 5). У женщин с интрамуральными фибро-
идами достоверных различий не  наблюдалось
(табл. 6). В обоих случаях исследования были не-
большими.
318 Глава 19

Название Подгруппа Данные Статистические данные по каждому События / итого Соотношение рисков Относительный
исследования исследования исследованию и 95%-й доверительный вес
Отношение Нижний Верхний Значение Миомэктомия Контроль интервал
рисков предел предел р
Buletti, 1999 SM Клиническое наступление 4,000 0,548 29,174 0,171   4/9 1/9 10,12
беременности
Casini, 2006 SM Клиническое наступление 1,885 0,968   3,671 0,062 21/52 9/42 89,88
беременности 2,034 1,081   3,826 0,028
0,01 0,1 1 10 100
В пользу А В пользу Б
(А)

Название Подгруппа Данные Статистические данные по каждому Соотношение рисков и 95%-й доверительный интервал Относительный
исследования исследования исследованию вес
Отношение Нижний Верхний Значение
рисков предел предел р
Buletti, 1999 IM Клиническое наступление 2,000 3,074 46,844 0,000 45,60
беременности
Casini, 2006 IM Клиническое наступление 1,425 0,810   2,508 0,219 54,40
беременности 3,765 0,470 30,136 0,212
0,01 0,1 1 10 100
В пользу А В пользу Б
(Б)
Рис. 5. Метаанализ результатов испытаний по  изучению клинической частоты наступления беременности у  женщин,
подвергшихся миомэктомии по поводу интрамуральной миомы. (А) Подслизистая миома, по поводу которой выполнена
миомэктомия, по  сравнению с  подслизистой миомой in situ. (Б) Интрамуральная миома, по  поводу которой выполнена
миомэктомия, по сравнению с интрамуральной миомой in situ

Когда контрольную группу представляют
женщины с  бесплодием и  отсутствием лейоми-
ом, от  успешной миомэктомии можно ожидать
улучшения исходов в  сравнении с  группой кон-
троля. Подобное влияние в  самом деле наблюда-
лось у женщин, имеющих субмукозные фиброиды,
и  касалось частоты наступления беременности
(рис. 5). Частота вынашивания беременности, рож-
дения живого ребенка и спонтанного аборта — все
эти показатели не отличались статистически зна-
чимо от  контрольной группы (табл.  5). Исследуе-
мый вопрос не изучался у женщин с интрамураль-
ными лейомиомами.
Таким образом, миомэктомия, вероятно, ока-
зывает благоприятное влияние в лечении женщин
с  бесплодием и  подслизистыми фиброидами. Тем
не  менее, несмотря на  проведение рандомизиро-
ванного клинического испытания, в настоящее вре-
мя нет четкого доказательства, что миомэктомия,
выполняемая по  поводу интрамуральных фибро-

Таблица 5. Влияние миомэктомии на фертильность: подслизистая миома

Количество исследований / Относительный Значение 95%-го

Исходы Значимость
подисследований риск доверительного интервала
Контрольная группа женщин с наличием миомы in situ (без выполнения миомэктомии)
Клиническая частота наступления беременности 2 2,034 1,081—3,826 p = 0,028
Частота имплантации плодного яйца 0 — — —
Частота развившейся беременности или рождения живого 1 2,654 0,920—7,658 Статистически незначимо
ребенка
Частота спонтанных абортов 1 0,771 0,359—1,658 Статистически незначимо
Частота преждевременных родов 0 — — —
Контрольная группа нефертильных женщин без миомы
Клиническая частота наступления беременности 2 1,545 0,998—2,391 Статистически незначимо
Частота имплантации плодного яйца 2 1,116 0,906—1,373 Статистически незначимо
Частота развившейся беременности или рождения живого 3 1,128 0,959—1,326 Статистически незначимо
ребенка
Частота спонтанных абортов 2 1,241 0,475—3,242 Статистически незначимо
Частота преждевременных родов 0 — — —
Лейомиома и бесплодие
идов, улучшает фертильность. Учитывая величину
отношения рисков и  малое число исследований
и  их  участников, этот вопрос, несомненно, заслу-
живает дальнейшего внимательного изучения.
Изучение последствий и результатов удаления ин-
трамуральных фиброидов могло бы стать приори-
тетным направлением современного клинического
изучения лейомиом. Вопросы, подлежащие уточне-
нию в отношении их воздействия на клинические
исходы, — количество интрамуральных фиброидов,
подлежащих удалению, размер опухолей, затраги-
вающих фертильность, и  близость их  прилегания
к  эндометрию. Ожидаются многообещающие пу-
бликации, посвященные изучению этой проблемы.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Лейомиомы матки — часто встречающиеся добро-
качественные опухоли у  женщин. Они вызывают
различные клинические проблемы и  ассоцииру-
ются с бесплодием. Для женщины с фиброидами,
желающей сохранить свою фертильность, суще-
ствуют медицинские, радиологические и  хирур-
гические подходы к лечению, которые сохраняют
матку in situ. Тем не менее показано, что на сегод-
няшний день только одна техника является и без-
опасной, и  эффективной для женщин, желающих
в  будущем сохранить фертильность,  — миомэк-
томия. Существует доказательство, что у  женщин
с  фиброидами матки и  бесплодием субмукозные
и, возможно, интрамуральные лейомиомы могут
быть его причиной. Ограниченное количество
сведений, касающихся лечения заболевания, по-
казывает, что удаление подслизистых и  интра-
муральных фиброидов, искажающих полость
эндометрия, повышает фертильность. Сегодня
не предоставлено доказательств о благоприятном
влиянии на фертильность эксцизии интрамураль-
ного фиброида, не  изменяющего эндометриаль-
ную полость. Влияние размера фиброида, локали-
зации и степени изменения контуров неизвестно
и должно быть объектом последующего изучения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cramer S. F., Patel A. The frequency of uterine leiomyo-
mas. Am J Clin Pathol 1990; 94:435—438.
2. Clay C. Observations on ovariotomy, statistical and practi-
cal. Also, a successful case of entire removal of the uterus,
and its appendages. Trans Obstet Soc Lond 1863; 5:58—74.
3. Bellinger J. J South Med Pharm 1847; 2:241.
4. Zaloudek C., Hendrickson M. Mesenchymal tumors of the
uterus. In: Kurman RJ, ed. Blaustein’s Pathology of the Fe-
male Genital Tract. New York, NY: Springer-Verlag, 2002:
564—583.
319
5. Townsend D. E., Sparkes R. S., Baluda M. C., et al. Unicellu-
lar histogenesis of uterine leiomyomas as determined by
electrophoresis by glucose-6-phosphate dehydrogenase.
Am J Obstet Gynecol 1970; 107:1168—1173.
6. Mashal R.  D., Fejzo M.  L., Friedman A.  J., et al. Analysis
of androgen receptor DNA reveals the independent clonal
origins of uterine leiomyomata and the secondary nature
of cytogenetic aberrations in the development of leiomy-
omata. Genes Chromosomes Cancer 1994; 11:1—6.
7. Hashimoto K., Azuma C., Kamiura S., et al. Clonal deter-
mination of uterine leiomyomas by analyzing differential
inactivation of the X-chromosome-linked phosphoglycer-
okinase gene. Gynecol Obstet Invest 1995; 40:204—208.
8. Rein M. S., Friedman A. J., Barbieri R. L., et al. Cytogenet-
ic abnormalities in uterine leiomyomata. Obstet Gynecol
1991; 77:923—926.
9. Morton C. C. Genetic approaches to the study of uterine
leiomyomata. Environ Health Perspect 2000; 108(Sup-
pl 5):775—778.
10. Sozen I., Arici A. Interactions of cytokines, growth factors,
and the extracellularmatrix in the cellular biology of uter-
ine leiomyomata. Fertil Steril 2002; 78:1—12.
11. Cook J.  D., Walker C.  L. Treatment strategies for uterine
leiomyoma: The role of hormonal modulation. Semin Re-
prod Med 2004; 22:105—111.
12. Mauro T., Matsuo H., Samoto T., et al. Effects of progester-
one on uterine leiomyoma growth and apoptosis. Steroids
2000; 65:585—592.
13. Anderson  J.  Factors in fibroid growth. Bailleres Clin Ob-
stet Gynaecol 1998; 12(2):225—243.
14. Rein M. S. Advances in uterine leiomyoma research: The
progesterone hypothesis. Environ Health Perspect 2000;
108(Suppl 5):791—793.
15. Ohara  N.  Selective estrogen receptor modulator and se-
lective progesterone receptor modulator: Therapeutic
efficacy in the treatment of uterine leiomyoma. Clin Exp
Obstet Gynecol 2005; 32:9—11.
16. Baird D., Dunson D., Hill M., et al. High cumulative incidence
of uterine leiomyoma in black and white women: Ultra-
sound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:100—107.
17. Kjerulft K. H., Guzinski G. M., Langenberg P. W., et al. Hys-
terectomy and race. Obstet Gynecol 1993; 82:757—764.
18. Marshall L. M., Spiegelman D., Barbieri R. L., et al. Variation
in the incidence of uterine leiomyoma among premenopaus-
al women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90:967—973.
19. Faerstein E., Szklo M., Rosenshein  N.  Risk factors for
uterine leiomyoma: A practice-based case-control study.
I. African — American heritage, reproductive history, body
size, and smoking. Am J Epidemiol 2001; 153:1—10.
20. Heinemann K., Thiel C., Mohner S., et al. Benign gyneco-
logic tumors: Estimated incidence results of the German
Cohort Study on Women’s Health. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2003; 107:78—80.
21. Marino J., Eskenazi B., Warner M., et al. Uterine leiomy-
oma and menstrual cycle characteristics in population
based cohort study. Hum Reprod 2004; 19:2350—2355.
22. Borgfeldt C., Andolf  E.  Transvaginal ultrasonographic
findings in the uterus and endometrium: Low prevalence
of leiomyoma in a random sample of women age 25—40
years. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:202—207.
23. Chen C., Buck G., Courey N., et al. Risk factors for uterine
fibroids among women undergoing tubal sterilization. Am
J Epidemiol 2001; 153:20—26.
24. Schwartz S. M., Marshall L. M., Baird D. D. Epidemiolog-
ic contributions to understanding the etiology of uterine
320
leiomyomata. Environ Health Perspect 2000; 108(Sup-
pl):821—827.
25. Schwartz  S.  Epidemiology of uterine leiomyomata. Clin
Obstet Gynecol 2001; 44:316—326.
26. Vikhlyaeva E. M., Khodzhaeva Z. S., Fantschenko N. D. Fa-
milial predisposition to uterine leiomyomas. Int J Gynae-
col Obstet 1995; 51:127—131.
27. Treloar S.  A., Martin N.  G., Dennerstein L., et al. Path-
ways to hysterectomy: Insights from longitudinal twin
research. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:82—88.
28. Wise L. A., Palmer J. R., Harlow B. L., et al. Reproductive
factors, hormonal contraception, and risk of uterine leio-
myomata in African-American women: A prospective
study. Am J Epidemiol 2004; 159:113—123.
29. Chiaffarino F., Parazzini F., La Vecchia C., et al. Use of oral
contraceptives and uterine fibroids: Results from a case-con-
trol study. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106(8):857—860.
30. Marshall L.  M., Spiegelman D., Goldman M.  B., et al. A
prospective study of reproductive factors and oral contra-
ceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata.
Fertil Steril 1998; 70:432—439.
31. Barbieri R. L. Reduction in the size of a uterine leiomyoma
following discontinuation of an estrogen-progestin con-
traceptive. Gynecol Obstet Invest 1997; 43(4):276—277.
32. Friedman A. J., Thomas P. P. Does low-dose combination
oral contraceptive use affect uterine size or menstrual
flow in premenopausal women with leiomyomas? Obstet
Gynecol 1995; 85(4):631—635.
33. Ramcharan S., Pelligrin F.  A., Ray R., et al. The Walnut
Creek Contraceptive Drug Study. A prospective study of
the side effects of oral contraceptives. NIH Pub. No. 81—
564. Center Popul Res Monogr 1981; 3:69—74.
34. Romieu I., Walker A.  M., Jick  S.  Determinants of uterine
fibroids. Post Market Surveill 1991; 5:119—133.
35. Terry K. L., De Vivo I., Hankinson S. E., et al. Anthropo-
metric characteristics and risk of uterine leiomyoma. Epi-
demiology 2007; 18:758—763.
36. Baird D. D., Dunson D. B., Hill M. C., et al. Association of
physical activity with development of uterine leiomyoma.
Am J Epidemiol 2007; 165:157—163.
37. Chiaffarino F., Parazzini F., La Vecchia C., et al. Diet and
uterine myomas. Obstet Gynecol 1999; 94:395—398.
38. Parker W. H. Etiology, symptomatology, and diagnosis of
uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87:725—736.
39. Donnez J., Jadoul  P.  What are the implications of myo-
mas on fertility? A need for a debate? Hum Reprod 2002;
17:1424—1430.
40. Hunt J. E., Wallach E. E. Uterine factors in infertility — an
overview. Clin Obstet Gynecol 1974; 17:44—64.
41. Buttram V. C. Jr, Reiter R. C. Uterine leiomyomata: Etiolo-
gy, symptomatology, and management. Fertil Steril. 1981;
36:433—445.
42. Pritts E. A. Fibroids and infertility: A systematic review of
the evidence. Obstet Gynecol Surv 2001; 56:483—491.
43. Pritts E. A., Parker W. H., Olive D. L. Fibroids and infertil-
ity: An updated systematic review of the evidence. Fertil
Steril 91(4):1216—1223.
44. Friedman A. J., Hoffman D. I., Comite F., et al. Treatment
of leiomyomata uteri with leuprolide acetate depot: A dou-
bleblind, placebo-controlled, multicenter study. The Le-
uprolide Study Group. Obstet Gynecol 1991; 77:720—725.
45. Friedman A. J., Daly M., Juneau-Norcross M., et al. Long-
term medical therapy for leiomyomata uteri: Aprospec-
tive, randomized study of leuprolide acetate depot plus
either oestrogenprogestin or progestin ‘add-back’ for 2
years. HumReprod 1994; 9:1618—1625.
46. Vercellini P., Crosignani P. G., Mangioni C., et al. Treatment
with a gonadotrophin releasing hormone agonist before
Глава 19
hysterectomy for leiomyomas: Results of a multicentre,
randomized controlled trial. BJOG 1998; 105:1148—1154.
47. Schlaff W.  D., Zerhouni E.  A., Huth J.  A., et al. A place-
bo-controlled trial of a depot gonadotropin-releasing
hormone analogue (leuprolide) in the treatment of uter-
ine leiomyomata. Obstet Gynecol 1989; 74:856—862.
48. Broekmans F. J. GnRH agonists and uterine leiomyomas.
Hum Reprod 1996; 11(Suppl 3):3—25.
49. Costantini S., Anserini P., Valenzano M., et al. Luteinizing
hormone-releasing hormone analog therapy of uterine fi-
broid: Analysis of results obtained with buserelin admin-
istered intranasally and goserelin administered subcuta-
neously as a monthly depot. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1990; 37:63—69.
50. Palomba S., Affinito P., Di Carlo C., et al. Long-term ad-
ministration of tibolone plus gonadotropin-releasing hor-
mone agonist for the treatment of uterine leiomyomas:
Effectiveness and effects on vasomotor symptoms, bone
mass, and lipid profiles. Fertil Steril 1999; 72:889—895.
51. Paoletti A.  M., Serra G.  G., Cagnacci A., et al. Sponta-
neous reversibility of bone loss induced by gonadotropin
releasing hormone analog treatment. Fertil Steril 1996;
65:707—710.
52. Pickersgill  A.  GnRH agonists and add-back therapy: Is
there a perfect combination? Br J Obstet Gynaecol 1998;
105:475—485.
53. Palomba S., Orio F. Jr, Russo T., et al. Long-term effective-
ness and safety of GnRH agonist plus raloxifene adminis-
tration in women with uterine leiomyomas. Hum Reprod
2004; 19:1308—1314.
54. Letterie G. S., Coddington C. C., Winkel C. A., et al. Effi-
cacy of a gonadotropin-releasing hormone agonist in the
treatment of uterine leiomyomata: Long-term follow-up.
Fertil Steril 1989; 51:951—956.
55. Lumsden M. A. Embolization versus myomectomy versus
hysterectomy: Which is best, when? Hum Reprod 2002;
17:253—259.
56. Marshburn P. B., Matthews M. L., Hurst B. S. Uterine artery
embolization as a treatment option for uterine myomas.
Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33:125—144.
57. Pron G., Bennett J., Common A., et al. TheOntario Uterine
Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduc-
tion and symptom relief after uterine artery embolization
for fibroids. Fertil Steril 2003; 79:120—127.
58. Goldberg J., Pereira L., Berghella V., et al. Pregnancy out-
comes after treatment for fibromyomata: Uterine artery
embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Ob-
stet Gynecol 2004; 191:18—21.
59. Pron G., Mocarski E., Bennett J., et al. Ontario UFE Col-
laborative Group. Pregnancy after uterine artery embo-
lization for leiomyomata: The Ontario multicenter trial.
Obstet Gynecol 2005; 105:67—76.
60. McLucas B., Goodwin S., Adler L., et al. Pregnancy follow-
ing uterine fibroid embolization. Int J Gynaecol Obstet
2001; 74:1—7.
61. Goldberg J., Pereira L., Berghella V. Pregnancy after uterine ar-
tery embolization. Obstet Gynecol 2002; 100(5 Pt 1):869—872.
62. Carpenter T. T., Walker W. J. Pregnancy following uterine
artery embolisation for symptomatic fibroids: A series of
26 complicated pregnancies. BJOG 2005; 112(3):321—325.
63. D’Angelo A., Amso N. N., Wood A. Spontaneous multiple
pregnancy after uterine artery embolization for uterine fi-
broid: Case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;
110(2):245—246.
64. Istre O. Management of symptomatic fibroids: Conserva-
tive surgical treatment modalities other than hysterec-
tomy and abdominal or laparoscopic myomectomy, Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008; 22(4):735—747.
Лейомиома и бесплодие
65. Hald K., Klоw N. E., Qvigstad E., et al. Laparoscopic occlu-
sion compared with embolization of uterine vessels: A ran-
domized controlled trial. Obstet Gynecol 2007; 109:20—27.
66. Istre O., Hald K., Qvigstad  E.  Multiple myomas treated
with a temporary, noninvasive, Doppler-directed, trans-
vaginal uterine artery clamp. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 2004; 11:273—276.
67. Dickner S. K., Cooper J. M., Diaz D. A nonincisional, Dop-
plerguided transvaginal approach to uterine artery iden-
tification and control of uterine perfusion. J Am Assoc Gy-
necol Laparosc 2004; 11:55—58.
68. Vilos G. A., Vilos E. C., Romano W., et al. Temporary uterine
artery occlusion for treatment of menorrhagia and uterine
fibroids using an incisionless Doppler-guided transvaginal
clamp: Case report. Hum Reprod 2006; 21:269—271.
69. Zupi E., Sbracia M., Marconi D., et al. Myolysis of uter-
ine fibroids: Is there a role? Clin Obstet Gynecol 2006;
49:821—833.
70. Arcangeli S., Pasquarette M. M. Gravid uterine rupture af-
ter myolysis. Obstet Gynecol 1997; 89:857:29.
71. Vilos G. A., Daly L. J., Tse B. M. Pregnancy outcome after
laparoscopic electromyolysis. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 1998; 5:289—292.
72. Hillis S. D., Marchbanks P. A., Peterson H. B. Uterine size
and the risk of complications among women undergoing
abdominal hysterectomy for leiomyomas. Obstet Gynecol
1996; 87:415—419.
73. West S., Ruiz R., Parker W. H. Abdominal myomectomy inwo­
men with very large uterine size. Fertil Steril 2006; 85:36—39.
74. Taylor A., Sharma M., Tsirkas P., et al. Reducing blood
loss at open myomectomy using triple tourniquets: Aran-
domised controlled trial. BJOG 2005; 112:340—345.
75. Liu W. M., Wang P. H., Chou C. S., et al. Efficacy of com-
bined laparoscopic uterine artery occlusion and myomec-
tomy via minilaparotomy in the treatment of recurrent
uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87:356—361.
76. Kongnyuy E., Wiysonge C. Interventions to reduce haem-
orrhage during myomectomy for fibroids. Cochrane Data-
base Syst Rev 2007; (1):CD005355.
77. Gutmann J. N., Corson S. L. GnRH agonist therapy before
myomectomy or hysterectomy. JMinim Invasive Gynecol
2005; 12:529—537.
78. Lethaby A., Vollenhoven B., Sowter  M.  Pre-operative
GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomec-
tomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev
2001; (2):CD000547.
79. Taylor A., Sharma A., Tsirkas P., et al. Surgical and radio-
logical management of uterine fibroids: A UK survey of
current consultant practice. Acta Obstet Gynecol Scand
2005; 84:478—482.
80. Practice Committee of the American Society for Repro-
ductive Medicine. Pathogenesis, consequences, and con-
trol of peritoneal adhesions in gynecologic surgery. Fertil
Steril 2007; 88:21—26.
81. Mais V., Ajossa S., Guerriero S., et al. Laparoscopic versus
abdominal myomectomy: A prospective, randomized trial
to evaluate benefits in early outcome. Am J Obstet Gyne-
col 1996; 175:654—658.
82. Silva B.  A., Falcone T., Bradley L., et al. Case-controlled
study of laparoscopic versus abdominal myomectomy. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000; 10:191—197.
83. Stringer N. H., Walker J. C., Meyer P. M. Comparison of 49
laparoscopic myomectomieswith 49 openmyomectomies.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4:457—464.
84. Seracchioli R., Rossi S., Govoni F., et al. Fertility and ob-
stetric outcome after laparoscopic myomectomy of large
myomata: A randomized comparison with abdominal
myomectomy. Hum Reprod 2000; 15:2663—2668.
321
85. Campo S., Campo V., Gambadauro  P.  Reproductive out-
come before and after laparoscopic or abdominal myo-
mectomy for subserous or intramuralmyomas. Eur J Ob-
stet Gynecol Reprod Biol 2003; 110:215—219.
86. Soriano D., Dessolle L., Poncelet C., et al. Pregnancy out-
come after laparoscopic and laparoconverted myomecto-
my. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 108:194—198.
87. Fauconnier A., Chapron C., Babaki-Fard K., et al. Recur-
rence of leiomyomata after myomectomy. Hum Reprod
Update 2000; 6:595—602.
88. Rossetti A., Sizzi O., Soranna L., et al. Long-term results
of laparoscopicmyomectomy: Recurrence rate in compar-
ison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2001;
16:770—774.
89. Dubuisson J. B., Fauconnier A., Babaki-Fard K., et al. Lap-
aroscopic myomectomy: A current view. Hum Reprod Up-
date 2000; 6:588—594.
90. Altgassen C., Kuss S., Berger U., et al. Complications in la­
paroscopic myomectomy. Surg Endosc 2006; 20:614—618.
91. Paul P.  G., Koshy A.  K., Thomas  T.  Pregnancy outcomes
following laparoscopicmyomectomy and single-layer
myometrial closure. Hum Reprod 2006; 21:3278.
92. Seracchioli R., Manuzzi L., Vianello F., et al. Obstetric and
delivery outcome of pregnancies achieved after laparo-
scopic myomectomy. Fertil Steril 2006; 86:159—165.
93. Dubuisson J., Fauconnier A., Deffarges J., et al. Pregnancy
outcome and deliveries following laparoscopicmyomecto-
my. Hum Reprod 2000; 15,869—873.
94. Mencaglia L., Tantini  C.  GnRH agonist analogs and hys-
teroscopic resection of myomas. Int J Gynaecol Obstet
1993; 43:285—288.
95. Donnez J., Schrurs B., Gillerot S., et al. Treatment of uter-
ine fibroidswith implants of gonadotropin-releasing hor-
mone agonist: Assessment by hysterography. Fertil Steril
1989; 51:947—950.
96. Perino A., Chianchiano N., Petronio M., et al. Role of le-
uprolide acetate depot in hysteroscopic surgery: A con-
trolled study. Fertil Steril 1993; 59:507—510.
97. Campo S., Campo V., Gambadauro P. Short-term and long-
term results of resectoscopic myomectomy with and with-
out pretreatment with GnRH analogs in premenopausal
women. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:756—760.
98. Crane J. M., Healey S. Use of misoprostol before hysteros-
copy: A systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2006;
28:373—379.
99. Jansen F. W., Vredevoogd C. B., van Ulzen K., et al. Compli-
cations of hysteroscopy: Aprospective, multicenter study.
Obstet Gynecol 2000; 96:266—270.
100. Propst A. M., Liberman R. F., Harlow B. L., et al. Complica-
tions of hysteroscopic surgery: Predicting patients at risk.
Obstet Gynecol 2000; 96:517—520.
101. Scottish Hysteroscopy Audit Group. A Scottish audit of
hysteroscopic surgery for menorrhagia: Complications
and follow up. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:249—254.
102. Aydeniz B., Gruber I. V., Schauf B., et al. A multicenter survey
of complications associated with 21,676 operative hysteros-
copies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 104:160—164.
103. Shveiky D., Rojansky N., Revel A., et al. Complications
of hysteroscopic surgery: «Beyond the learning curve». J
Minim Invasive Gynecol 2007; 14:218—222.
104. Batra N., Khunda A., O’Donovan P.  J. Hysteroscopic myo-
mectomy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31:669—685.
105. Yaron Y., Shenhav M., Jaffa A. J., et al. Uterine rupture at
33 weeks gestation subsequent to hysteroscopic uterine
perforation. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:786—787.
 20
Синдром поликистозных яичников и дриллинг яичников
ВВЕДЕНИЕ
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)  — ча-
стое эндокринное расстройство, поражающее 6—8%
женщин репродуктивного возраста [1] и  наиболее
частая причина (около 75%) ановуляторного бес-
плодия [2]. Согласно критериям ESHRE / ASRM (Рот-
тердам, 2003  г.), СПКЯ определяется как синдром
дисфункции яичников при наличии главных ха-
рактерных особенностей: гиперандрогенизма и по-
ликистозной морфологии яичника [3]. Заболевание
характеризуется различной комбинацией клини-
ческих (олиго / аменоррея, гирсутизм и  ожирение),
биохимических (повышенные плазменные уров-
ни лютеинизирующего гормона (ЛГ) и андрогенов)
и  ультразвуковых (увеличенные поликистозные
яичники) признаков. СПКЯ также ассоциируется
с инсулин- резистентностью и компенсаторной ги-
перинсулинемией [4].
У  женщин с  существующей ановуляцией, ас-
социированной с СПКЯ, цитрат кломифена (ЦК) —
стандартное лечение первого ряда для индукции
овуляции. Пациенткам, у  которых сохраняется
ановуляция (резистентных к кломифену) или сни-
жается способность к  зачатию, несмотря на  ову-
ляцию при терапии ЦК, могут быть предложены
лапароскопический дриллинг яичников (ЛДЯ),
стимуляция гонадотропными гормонами или те-
рапия метформином. В  то  время как эффектив-
ность ЛДЯ и гонадотропина в индукции овуляции
у  женщин с  СПКЯ хорошо установлена [5, 6], эф-
фективность метформина в  этих случаях до  не-
давнего времени оставалась спорной [7, 8]. ЛДЯ
предоставляет несколько преимуществ над тера-
пией гонадотропином и может поэтому рекомен-
доваться как предпочтительный метод лечения
второго ряда для индукции овуляции после ЦК.
Эта глава представит детальный обзор СПКЯ
и роль ЛДЯ в его лечении. Глава также обсудит техни-
ку, клинические результаты, возможные механизмы
действия, осложнения и предпосылки успеха ЛДЯ.
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
На  заре ХХ в. Штейн и  Левенталь были первыми,
кто установил связь наличия поликистозных яич-
ников с  аменореей, гирсутизмом и  ожирением
[9]. Диагноз СПКЯ основывался на  клинических
и гистологических признаках [10]. В 1970-х гг. по-
сле открытия и усовершенствования иммунофер-
ментного анализа для определения андрогенных
и гонадотропных гормонов диагностика СПКЯ ба-
зировалась больше на биохимических данных. По-
вышенные уровни ЛГ [11] и андрогенов [12] были
главными признаками этого состояния. В  конце
1970-х гг. улучшение ультразвуковой технологии
обеспечило внедрение неинвазивных способов
для оценки морфологии яичников. Свэнсон и кол-
леги первыми описали ультразвуковые данные
(увеличенные яичники, содержащие повышен-
ное количество малых фолликулов, окружающих
кору яичника), ассоциирующиеся с  СПКЯ [13].
В  конечном счете появление трансвагинальной
ультрасонографии высокого разрешения обусло-
вило применение более точных методов оценки
внутренних морфологических признаков полики-
стозных яичников и приобрело большое значение
в диагностике СПКЯ.
До 1930 г. в литературе не было единого мнения
по поводу какого-либо лечения бесплодия, ассоци-
ирующегося с СПКЯ. Штейн и Левенталь первыми
сообщили об  успехе краевой резекции яичников
в  индукции овуляции у  женщин с  СПКЯ [9]. Кра-
евая резекция яичников была далее признана как
стандартный метод лечения СПКЯ и  оставалась
только одним доступным способом индукции ову-
ляции у  женщин, старадающих этим синдромом.
В 1960-х г. с внедрением медикаментозной индук-
ции овуляции краевая резекция яичников была
в значительной мере забыта в связи с ассоцииро-
ванной с  ней заболеваемостью [14]. Вместо этого
стандартным препаратом для лечения ановуля-
торного СПКЯ становится кломифен [15]. C конца
1960-х гг. с развитием оперативной лапароскопии
интерес к хирургическому лечению СПКЯ, до это-
го проводимого без лапароскопической методики,
возобновился. Лапароскопический подход обе-
щал уменьшить вероятность образования посто-
перационных спаек в сравнении с лапаротомией.
Некоторые из  оперативных техник были внедре-
ны для индукции овуляции у  ЦК резистентных
больных СПКЯ, включая биопсию яичника, элек-
троприжигание и  лазерное лечение яичников.
Синдром поликистозных яичников и дриллинг яичников
Таблица 1. Важнейшие события в лечении
ановуляции, связанной с СПКЯ
Год Лечение
1930 Двусторонняя клиновидная резекция яичников [9]
1961 Кломифена цитрат [15]
1967 Лапароскопическая биопсия яичников [16]
1978 Лапароскопическое бурение (дриллинг) яичников (диатермия) [17]
1988 Лапароскопическое бурение (дриллинг) яичников (лазер) [18]
Электроприжигание и лечение с помощью лазера
приводят к  термическому повреждению яичника
посредством выполнения определенного коли-
чества насечек, поэтому процедуре был присвоен
термин «овариальный дриллинг». В табл.  1 пред-
ставлен обзор развития различных лапароскопи-
ческих технологий.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Избыток продукции яичникового андрогена
Точная, лежащая в  основе СПКЯ, этиология оста-
ется в  большей мере необъяснимой. Существу-
ют доказательства, что избыток продукции ова-
риального андрогена остается центральным
звеном в  патогенезе СПКЯ. В  основе этой гипер-
секреции андрогена лежат три возможных ме-
ханизма: (1) генетически детерминированный
функциональный дефект текальных клеток, на-
зываемый гипертрофией текальных клеток; (2)
гипофизарная гиперсекреция ЛГ, приводящая
к избыточной стимуляции текальных клеток; или
(3) гиперинсулинемия как результат инсулино-
резистентности, которая стимулирует продук-
цию андрогена текальными клетками, возможно,
посредством прямых стимуляторных эффектов
на  17α-гидроксилаза / 17,20-лиазу или косвенно —
вследствие повышения ГнРГ-стимулируемого
высвобождения ЛГ [19]. Кроме того, гиперинсу-
линемия снижает продукцию полового гормон-
связывающего глобулина печенью, что приводит
к увеличению плазменной концентрации свобод-
ных андрогенов [4, 20].
Избыточная секреция овариального андроге-
на ведет к  повышенной концентрации прекурсо-
ров для продукции эстрогенов в гранулезных клет-
ках. Гранулезные клетки маленьких антральных
фолликулов при СПКЯ приобретают ЛГ-рецепторы
преждевременно (в фолликуле диаметра от 4 мм),
возможно из-за  гиперинсулинемии. Это ведет
к  ЛГ-индуцированной активности ароматазы
в малых антральных фолликулах, ведущей к повы-
шенной продукции эстрогенов. Являющиеся ре-
зультатом повышенные уровни циркулирующих
323
эстрогенов ведут к  усиленному положительному
по  механизму обратной связи влиянию на  вы-
деление ЛГ и  отрицательному (подавлению)  —
на секрецию фолликулостимулирующего гормона
(ФСГ), таким образом вызывая нарушение фолли-
кулогенеза.
Нарушение фолликулогенеза
Несмотря на  нормальный фонд примордиаль-
ных фолликулов и  нормальное раннее ФСГ-
независимое развитие фолликулов в  полики-
стозных яичниках, рост фолликулов тормозится
на фазе малых антральных фолликулов при недо-
статочном преобладании и  нивелировании есте-
ственного процесса атрезии. Это ведет к повышен-
ному количеству первичных, вторичных и  малых
антральных фолликулов (2—8 мм в диаметре). Ме-
ханизм этого нарушенного фолликулогенеза при
СПКЯ остается в  основном неизвестным. Суще-
ствует несколько объясняющих его теорий, вклю-
чая относительный дефицит ФСГ, аномальную
стимуляцию ЛГ, дефицит определенных местных
факторов роста или аномальный овариальный
стероидогенез.
Избыточная масса тела или ожирение и СПКЯ
СПКЯ в  типичных случаях связан с  ожирением
верхнего типа, которое способствует развитию
резистентности к  инсулину. Абдоминальная жи-
ровая ткань обладает высоким липолитическим
потенциалом по своей природе, и в последующем
ее липолиз повышает тестостерон. Усиленный ли-
полиз приводит к  повышению плазменных кон-
центраций свободных жирных кислот, которые
повреждают инсулин-зависимый захват глюкозы
[21]. Следовательно, ожирение обостряет биохи-
мические и  клинические признаки СПКЯ вслед-
ствие инсулинорезистентности.
ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СПКЯ
Клиническая картина
Клинически СПКЯ ассоциируется с  коротко-
и  долговременными последствиями. Коротко­
временные проявления включают три группы
расстройств, называемые гиперандрогенными,
репродуктивными (хроническая олиго / ановуля-
ция) и  метаболическими расстройствами. Воз-
можны различные комбинации этих нарушений
у  пациенток с  СПКЯ. Долговременными послед-
324
ствиями заболевания являются сахарный диабет,
дислипидемия, гипертензия, болезни сердечно-
сосудистой системы и  карцинома эндометрия.
Они не будут обсуждаться в этой главе.
Ановуляторные симптомы
Хроническая ановуляция очень часто встречается
у женщин с СПКЯ и ассоциируется с нерегулярно-
стью менструаций, которая в  типичных случаях
датируется от времени наступления менархе [22].
Для большинства женщин, страдающих СПКЯ, ха-
рактерна олиго- и  аменорея, хотя возможны дру-
гие расстройства менструального цикла, такие как
полименорея и  нерегулярные менструации, ко-
торые могут наблюдаться у  ~10% женщин с  этим
заболеванием. Около 15—20% женщин с  СПКЯ
имеют регулярные менструальные циклы, но у не-
которых женщин с  аномалиями менструального
цикла могут возобновляться регулярные овуля-
торные циклы в  течение пролонгированного пе-
риода времени.
Симптомы гиперандрогении
Симптомы гиперандрогении характерны для жен-
щин с СПКЯ и обычно варьируют от легких до уме-
ренных. Они включают гирсутизм, акне и  алопе-
цию, которые описаны соответственно у ~70%, 30%
и 8% женщин с СПКЯ [23, 24]. Гирсутизм в типич-
ных случаях начинается в  декаде между 15 и  25
годами, прогрессирует медленно и становится яв-
ным через год после начала его проявлений. Ви-
рилизация (например, клиторомегалия, височное
облысение, огрубение голоса или увеличение мы-
шечной массы) редко бывает при СПКЯ и  при ее
наличии больная должна быть обследована для ис-
ключения других причин заболевания [24, 25].
Метаболические симптомы
Избыточный вес или ожирение (ИМТ > 25  кг / м2)
встречается у ~50% женщин с СПКЯ [25] и обычно
характеризуется ожирением верхней половины
туловища (верхний тип), которое диагностиру-
ется при отношении окружности талии к  окруж-
ности бедер, превышающим 0,85 [26]. Этот тип
распределения жировой ткани, сочетающийся
с  повышенной инсулинорезистентностью, обна-
руживается у  женщин с  СПКЯ, даже не  имеющих
ожирения [27].
Acanthosis nigricans  — неспецифический кож-
ный отличительный признак, встречающийся при
Глава 20
Рис. 1. Внешний вид поликистозного яичника при транс-
вагинальном УЗИ. Определяется образование яичника,
состоящее из 12 или более фолликулов размером 2—9 мм
и / или объемом более 10 мл
умеренной и  выраженной инсулинорезистентно-
сти и обнаруживаемый в некоторых случаях СПКЯ,
чаще — среди пациентов с ожирением [26]. Он про-
является очаговыми, с  неровной поверхностью,
гиперпигментированными изменениями кожи,
локализующимися на  шее, лопатках (верхняя
часть спины), под молочными железами, в кожных
складках, на  разгибательных поверхностях суста-
вов и наружных половых органах (вульве) [28].
Ультразвуковые признаки СПКЯ
Согласно ESHRE / ASRM консенсусу (Роттердам
2003 г.), критерии, достаточно специфичные и чув-
ствительные для определения СПКЯ, включают на-
личие 12 или более фолликулов в каждом яичнике,
размером 2—9 мм в диаметре, и / или увеличенный
объем яичника (>10 мл) [29]. Периферическое рас-
пределение фолликулов менее существенно для
установления СПКЯ. Это определение не  приме-
нимо по отношению к женщинам, принимающим
пероральные контрацептивные препараты, так
как их использование изменяет морфологию яич-
ников у  здоровых женщин и  предположительно
у  женщин с  СПКЯ [30]. Изменений в  одном яич-
нике, отвечающих этим требованиям, достаточно
для установления диагноза (рис. 1).
Эндокринологические признаки СПКЯ
Наиболее часто встречающиеся эндокринные на-
рушения при СПКЯ представлены в табл. 2 и вклю-
Синдром поликистозных яичников и дриллинг яичников
Таблица 2. Эндокринологические особенности при СПКЯ
Особенности
Гормон
при СПКЯ
ЛГ ↑ >10 IU/L
ЛГ / ФСГ соотношение ↑ >2
Тестостерон ↑ >2.5 nmol/L
Андростендион ↑ >10 nmol/L
Глобулин, связывающий половые гормоны ↓ 50
Индекс свободного андрогена ↑ >4.5
Пролактин ↑ 30
Инсулин ↑ 50
чают гиперандрогенизм, повышенную плазмен-
ную концентрацию ЛГ, отношение ЛГ / ФСГ ≥ 2
и гиперинсулинемию.
Лютеинизирующий гормон
Концентрация ЛГ в  плазме крови (превышающая
95-й процентиль от  нормальных значений) хро-
нически повышена у  ~60% женщин с  СПКЯ [31].
Это следствие уведичения амплитуды и  частоты
колебания уровня ЛГ [32]. Повышенное отноше-
ние ЛГ / ФСГ также является характерной особен-
ностью СПКЯ и  наблюдается у  95% пациенток
[31]. Несмотря на то, что повышение плазменного
уровня ЛГ и / или отношения ЛГ / ФСГ не включено
в пересмотренные критерии СПКЯ (ESHRE / ASRM,
Роттердам), оно учитывается в качестве полезно-
го вторичного показателя при диагностике этого
синдрома [3].
Андрогены
У  большинства женщин с  СПКЯ концентрации
тестостерона и  андростендиона в  плазме уме-
ренно повышены, и  в  некоторых случаях уровни
дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандросте-
рона сульфата и  17-гидроксипрогестерона также
увеличены. Наиболее часто обнаруживаемый при
СПКЯ биохимический маркер — повышенная кон-
центрация тестостерона в  плазме, которая имеет
место в ~70% случаев [33]. Снижение плазменного
уровня SHBG (стероид-связывающего бэта-гло-
булина) встречается у  ~50% женщин с  СПКЯ, что
приводит к  росту индекса свободного андрогена
[34]. Как было показано позднее, он является бо-
лее чувствительным показателем наличия гипер­
андрогенемии и поэтому рассматривается как по-
лезный маркер СПКЯ [35].
Гиперинсулинемия
Периферическая инсулинорезистентность имеет
место примерно в 50% случаев СПКЯ и более выра-
жена при наличии ожирения [26]. Необходимость
измерения концентрации инсулина в плазме воз-
никает редко, так как это не влияет на лечение па-
325
циента. Тем не  менее нарушение толерантности
к  глюкозе развивается у  ~50% и  сахарный диабет
Количество у ~20% женщин с СПКЯ и ожирением [36]. Поэтому
пациентов, %
оценка толерантности к глюкозе — важное диагно-
60
стическое мероприятие у  женщин с  ожирением.
95
Гиперинсулинемия, являющаяся результатом ин-
70
сулинорезистентности, также играет принципи-
50
альную роль в прогрессировании кардиоваскуляр-
ных факторов риска [26].
75
ДИАГНОСТИКА СПКЯ
Еще недавно диагностические критерии СПКЯ
были объектом множества дебатов при отсутствии
универсально подходящего определения этого
синдрома. Существовало две основные школы ди-
агностики СПКЯ; в  Европе диагноз СПКЯ прежде
всего базировался на ультразвуковой морфологии
яичников и  в  некоторой степени на  плазменном
уровне ЛГ и / или отношении ЛГ / ФСГ [24, 33], тогда
как Северной Америке диагноз ставился на осно-
вании консенсуса NIH (Национального Института
Здоровья) 1991 г., который ставит на первый план
хроническую ановуляцию и  гиперандрогенизм
без необходимости выявления ПКЯ при ультра-
звуковом сканировании [37, 38]. В мае 2003 г. экс-
перты обеих сторон Атлантики собрали рабочую
группу по изучению СПКЯ на консенсусе в Роттер-
даме для пересмотра диагностических критериев
этого синдрома. Рабочей группой было заключено,
что диагностика СПКЯ должна базироваться на на-
личии по  крайней мере двух из  трех критериев:
(1) олиго- / ановуляция, (2) гиперандгенемия (кли-
ническая и / или биохимическая) и  (3) визуализа-
ция поликистозных яичников при ультразвуковом
сканировании.
Диагностическая значимость выявления при-
знаков ПКЯ на УЗИ у очевидно здоровых женщин
противоречива. В то время как некоторые рассма-
тривают их как вариант нормы, другие считают
легкой формой синдрома, которая может в  даль-
нейшем прогрессировать до полного СПКЯ [38].
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СПКЯ
Лечение СПКЯ включает ориентированный на сим-
птомы подход к  имеющейся проблеме и  превен-
тивную стратегию, касающуюся ассоциированных
с  СПКЯ отдаленных последствий. К  общим меро-
приятиям борьбы с  ближайшими и  отдаленными
последствиями СПКЯ относятся снижение веса
у  всех пациенток с  избыточной массой тела или
ожирением и  мотивация их  к  выполнению этого.
Хорошо доказано, что снижение веса улучшает
326
все симптомы СПКЯ и  корректирует эндокрин-
ный профиль. При нерегулярности менструально-
го цикла используется комбинированная терапия
пероральными таблетированными контрацепти-
вами или циклическая терапия прогестероном.
Кожные проявления гиперандрогении можно
лечить контрацептивными таблетированными
препаратами, содержащими ципротерона ацетат
или при помощи антиандрогенной терапии. Ал-
горитм лечения ановуляторного бесплодия у жен-
щин с  СПКЯ включает проведение повышающих
чувствительность к инсулину мероприятий (таких
как снижение веса и назначение метформина), на-
значение кломифена цитрата, лапароскопическую
диатермию яичников (ЛДЯ) и стимуляцию яични-
ков ФСГ.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПКЯ
Современная роль ЛДЯ у женщин с СПКЯ
Перед проведением какого-либо медикаментоз-
ного лечения все женщины с  СПКЯ и  избыточ-
ной массой тела или ожирением должны сначала
мотивироваться к  потере веса с  помощью меро-
приятий по  изменению стиля жизни. До  насто-
Рис. 2. Варианты коррекции бесплодия ановуляторного
генеза, связанного с  СПКЯ. Снижение массы тела должно
быть рассмотрено до  начала любых медицинских вмеша-
тельств, влияющих на овуляцию у всех пациенток с избы-
точной массой тела или ожирением. Кломифена цитрат
является стандартным препаратом первой линии при
медицинской индукции овуляции у женщин с СПКЯ и без
ожирения. Терапия второй линии назначается при отсут-
ствии эффекта от  лечения кломифена цитратом. Вопрос
о  необходимости конкретных вмешательств остается от-
крытым, предпочтение отдается ЛДЯ, контролю уровня го-
надотропина и метформину
Глава 20
ящего времени назначение кломифена цитрата
остается стандартной терапией первого ряда для
женщин с  СПКЯ и  ановуляцией, в  то  время как
терапия второй линии была объектом множества
дебатов, в которых за предпочтение конкурируют
ЛДЯ, применение гонадотропина и  метформина
(рис.  2). Несомненно, при внимательной оценке
предпосылок успеха и неэффективности каждого
из  этих видов лечения в  настоящее время воз-
можно применение индивидуального подхода
к  тактике ведения каждой пациентки согласно
характеру заболевания перед началом терапии.
Первоначальные сообщения об  эффективности
метформина в  индукции овуляции при СПКЯ
были обнадеживающими [40, 41]. Тем не  менее
последние данные больших рандомизированных
исследований показали, что метформин не  так
эффективен, как первоначально считалось [7, 8].
Было показано, что ЛДЯ и гонадотропины в рав-
ной степени эффективны в  индукции овуляции
и  обеспечении высокой вероятности наступле-
ния беременности и  рождения живого ребенка
у  женщин с  СПКЯ (табл.  3) [5, 6]. В  то  время как
некоторые специалисты по  репродукции явля-
ются сторонниками индукции овуляции гона-
дотропином для кломифенрезистентного СПКЯ,
другие (включая авторов этой главы) выступают
в  защиту ЛДЯ. ЛДЯ может рассматриваться как
предпочтительный выбор для индукции овуля-
ции после выявления кломифенрезистентности,
так как методика имеет несколько преимуществ
над терапией гонадотропином (табл.  4). Важно,
что в  противоположность терапии гонадотро-
пином ЛДЯ приводит к  моноовуляции без риска
развития синдрома гиперстимуляции яичников
и  вероятность многоплодных беременностей
Таблица 3. ЛДЯ по сравнению с нФСГ у женщин,
резистентных к лечению кломифена цитратома
Тактика ЛДЯб (n = 83) нФСГв (n = 85)
Овуляция (за цикл) 70% 69%
Концепция 12 / 12 63% (76%) 64 (75%)
Многоплодная беременность  1г (< 2%)   9 (14%)
Выкидыши (частота)   7 (11%)   7 (11%)
Живорождение (частота) 51 (64%) 53 (60%)
a
Bayram с соавт. (5)
б
Тактика ЛДЯ, лапароскопической диатермии яичников
Изолированная ЛДЯ (n = 36) → 31 / 83 беременностей (37%)
ЛДЯ, следующая за стимуляцией кломифена цитратом и / или нФСГ (n = 47)
ЛДЯ, следующая за изолированной стимуляцией (n = 24) → 14 / 83 бере-
менности (17%)
ЛДЯ, следующая за кломифена цитратом + стимуляцией нФСГ (n = 21)
ЛДЯ, следующая сразу за нФСГ (n = 2) — 18 / 83 беремености (22%)
в
нФСГ — низкодозовые «step-up» режимы ФСГ
г
У одной пациентки после применения низкодозового «step-up» режима раз-
вивалась беременность пятерьмя близнецами. Успешное снижение количества
эмбрионов привело к живорождению близнецов.
Синдром поликистозных яичников и дриллинг яичников 327

Таблица 4. Преимущества и недостатки ЛДЯ и ФСГ ЛДЯ с использованием электрохирургии

Преимущества
Эффективность как минимум аналогичная лечению гонадотропином
Доступная стоимость
Не требует проведения интенсивного, стесняющего активность
комплексного мониторинга
Однократное применение обеспечивает повторный овуляторный цикл
и, возможно, повторное развитие беременности
Избежание синдрома гиперстимуляции яичников
Увеличения частоты развития многоплодной беременности не отмечается
Недостатки
Необходимость в оперативном вмешательстве под общей анестезией
Ятрогенное образование спаек
Теоретический риск преждевременного угасания функции яичников
после ЛДЯ не  выше, чем в  среднем в  популяции
[5, 6]. Более того, ЛДЯ является менее дорогостоя-
щей методикой и не требует комплексного мони-
торинга. Стоимость в отношении развития бере-
менности оценивается в 14 489 евро для лечения
гонадотропином и  11 301  евро для ЛДЯ (на  22%
ниже) [42]. В  добавление отметим, что ЛДЯ  —
единственное лечение, которое приводит к  по-
вторяющимся физиологическим овуляторным
циклам и  потенциально к  повторным беремен-
ностям без необходимости проведения повтор-
ных курсов медикаментозного лечения. Главный
недостаток ЛДЯ — необходимость общей анесте-
зии и хирургического вмешательства. Другие ос-
ложнения, такие как ятрогенное формирование
адгезии и  преждевременная овариальная недо-
статочность встречаются редко и, поэтому, несут
малое клиническое значение.
Производится доступ из  трех портов и  полость
таза тщательно проверяется на  предмет отсут-
ствия какой-либо патологии, яичники обследу-
ются на  наличие характерных признаков СПКЯ.
Маточно-яичниковая связка захватывается при
помощи пары атравматических пинцетов, и  яич-
ник поднимается и фиксируется в позиции на рас-
стоянии от  петель кишечника (рис.  3). Важно из-
бегать прямого или непрямого термического
повреждения кишки. Специально приспособлен-
ный монополярный электрохирургический зонд
(Rockett of London, овариальная диатермическая
игла, рис. 4) используется для пенетрации капсулы
яичника в  определенном количестве точек. Зонд
имеет дистально расположенную иглу из нержаве-
ющей стали, размером 8 мм в длину и 2 мм в диа-
метре и выступающую из конуса с твердой изоля-
цией с максимальным диаметром 6 мм. Когда игла
прокалывает капсулу яичника, ограничивающий
конус предотвращает глубокую пенетрацию и сво-
дит на минимум термальное повреждение поверх-
ности яичника. Игла прикладывается к  противо-
положной от  брыжейки (антимезентериальной)
поверхности яичника в правом углу во избежание
соскальзывания и для минимизации повреждения
поверхности (рис.  5). Точка приложения долж-
на находиться в  стороне от  ворот яичника (hilum
ovarii) и  фаллопиевой трубы. Необходимо избе-
гать повреждения области ворот яичника (которое
может вести к  атрофии яичника) и  фаллопиевой
трубы (может вызвать механическое бесплодие).
После прохождения иглы через капсулу яичника

Техники ЛДЯ
В  литературе описано несколько техник лапаро-
скопической хирургической операции на  яични-
ках, проводимой с целью индукции овуляции при
СПКЯ. Большинство технологий включают либо
биопсию яичников, либо создание многочислен-
ных насечек на поверхности яичника с использо-
ванием электрохирургической техники или лазера.
Совсем недавно было предпринято несколько по-
пыток использовать трансвагинальный доступ для
выполнения хирургической операции: либо путем
эндоскопии репродуктивных органов, либо под
контролем ультразвуковой визуализации. В насто-
ящее время наиболее широко применяемой тех-
никой для хирургической операции на  яичниках
является ЛДЯ с использованием электрохирургии Рис. 3. Стабилизация яичников при проведении ЛДЯ.
из-за  простоты, эффективности, относительной Маточно-яичниковая связка захвачена атравматическими
безопасности и  низкой стоимости. Эта техника щипцами и яичники отводятся от кишки
описывается в деталях ниже.
328
Рис. 4. Овариальная диатермия проводится с  помощью
зонда Rokett of London. Дистальная игла из нержавеющей
стали 8  мм в  длину и  диаметром 2  мм с  изолированным
твердым конусом максимальным диаметром 6 мм
(рис.  6) включается монополярный электриче-
ский ток для проведения коагуляции в течение 5 с
с прилагаемой мощностью 30 Ватт. Электрический
ток не  должен быть включен перед пенетрацией
поверхности яичника во  избежание образования
электрической дуги и  для минимизации повреж-
дения поверхности яичника вследствие ожогового
эффекта, который может позднее вызвать фор-
мирование адгезии. Тем не  менее иногда для об-
легчения ведения иглы через капсулу может быть
необходимым кратковременное воздействие диа-
Рис. 5. Применение иглы. После того как яичники стаби-
лизированы, игла подводится к  антибрыжеечной поверх-
ности под прямым углом
Глава 20
Рис. 6. Пенетрация. Игла вводится на полную длину в кап-
сулу яичников, и электричество активизируется на 5 с
термии. Яичник далее орошается раствором Харт­
мана (Hartmann) перед возвращением его в  нор-
мальную позицию (рис.  7). Техника выполнения
процедуры представлена в табл. 5.
Какой силы энергия должна
использоваться для проведения ЛДЯ?
Суммарное значение используемой тепловой
энергии и число производимых в каждом яични-
ке насечек значительно варьируют в  различных
исследованиях  — от  3 и  25 проколов, с  мощно-
стью прилагаемой энергии 30—400 Ватт [17, 43—
Рис. 7. Орошение после ЛДЯ. Яичники охлаждаются пу-
тем орошения раствором Хартмана перед освобождением
связки
Синдром поликистозных яичников и дриллинг яичников
Таблица 5. Методика ЛДЯ с использованием
электрокоагуляции
 1 Трехпортовый лапароскопический доступ
 2 Маточно-яичниковая связка захвачена парой атравматических щипцов
 3 Яичники отводятся от кишечника и стабилизируются
 4 Применяется специально разработанная техника монополярной
электрокоагуляции с применением зонда
 5 Зонд применяется под прямым углом к противобрыжеечной
поверхности яичника
 6 Зонд должен находиться вдали от ворот яичников и фаллопиевых труб
 7 Мощность устанавливается на уровне 30 Вт (коагуляция)
 8 Игла на всю длину вводится в капсулу на глубину 6—8 мм
 9 Электричество включается на 5 с
10 В каждом яичнике производятся четыре прокола
11 Перед освобождением связки яичники орошаются физиологическим
раствором
12 Раствор кристаллоидов вводят в конце процедуры
45]. Важно иметь ввиду, что количество проколов
должно сводиться к  минимуму, чтобы избежать
чрезмерной деструкции яичника. Показано, что
3—6 насечек каждого яичника достаточно для
получения желаемого эффекта ЛДЯ [45, 46]. В не-
давно проведенном исследовании с  дизайном
«вверх и  вниз» (повышения и  снижения дозы),
определяющем дозу энергии, было установле-
но, что 4 насечки, приходящиеся на яичник при
воздействии мощности энергии, равной 30 Ватт,
в течение 5 с  (150 Дж) на  каждую насечку — оп-
тимальный способ для достижения наилучшего
результата [47].
Лазерная хирургическая операция на яичниках
Для выполнения дриллинга яичников у  женщин
с СПКЯ используются четыре вида лазеров, вклю-
чая Nd:YAG (неодимовый лазер), CO2-лазер, арго-
новый лазер и  калий-титанил-фосфатный лазер
(КТФ). Nd:YAG лазер проводит энергию излучения
посредством тонкого кварцевого волокна и может
использоваться контактным и неконтактным спо-
собом. При неконтактном способе лазерное волок-
но применяется на дистанции 5—10 мм от проти-
вобрыжеечной поверхности яичника, мощность
прилагаемой энергии составляет 30—100  Вт. Оно
используется для того, чтобы сделать надрезы [18]
или пункции [48] коагулировать клиноподобные
площади [49]. При контактном способе при по-
мощи сапфирового наконечника, вращающегося
винтообразно на  гибком лазерном волокне, зонд
внедряется в капсулу яичника, чтобы создать про-
колы [50] или вырезать клинообразной формы
части (0,5  см) яичника [51]. CO2-лазер использу-
ется для бурения 10—40 кратеров в ткани яични-
329
Рис. 8. Лапароскопический дриллинг яичников аргоно-
вым лазером. Фиброволоконный аргоновый лазер вводят
через санационный ирригатор и устанавливают к противо-
брыжеечной поверхности яичника. Лазерный зонд вводят
в капсулу яичника, после чего лазер активизируется в тече-
ние 1 с с установленной мощностью 6—16 Вт. Обычно вы-
полняется 20—40 проколов яичников
ка и  испарения (вапоризации) видимых субкап-
сулярных фолликулов. Прилагаемая мощность
воздействия — 10—30  Вт в  непрерывном режиме,
лазерный луч фокусируется на  отмеченной точ-
ке в  0,2  мм в течение 5—10  с. Аргоновый и  КТФ-
лазеры доставляют энергию с помощью гибкого во-
локна, которое используется контактным методом
без специальных наконечников. При прилагаемой
силе 6—16  Вт все визуализируемые субкапсуляр-
ные кисты могут быть коагулированы и в каждом
яичнике может быть произведено 20—40 насечек
(рис. 8).
Сравнение лазерной
и электрохирургической процедуры
По  ряду причин результаты электрокоагуляции
превосходят результаты воздействия лазера. Во-
первых, электрохирургическая процедура более
эффективна, чем лазерная в достижении овуляции
и беременности [48, 52, 53]. Во-вторых, использо-
вание лазера, особенно СО2-лазера, может ассоци-
ироваться с более высоким риском формирования
спаек, потому что происходит более выраженное
повреждение поверхности яичника, чем при ис-
пользовании электрического тока. В-третьих,
электрохирургический метод является менее до-
рогостоящим и  более легко выполнимым. Нако-
нец, эффект диатермии сохраняется дольше, чем
эффект лазерного воздействия [52].
330
Клинические результаты ЛДЯ
Ближайшие результаты
Описан очень быстро возникающий терапевтиче-
ский эффект ЛДЯ, при котором овуляция происхо-
дила в течение срока от 2 до 4 недель, а менстру-
альный цикл восстанавливался через 4–6  недель
у  женщин, отвечающих на  лечение. Восстановле-
ние регулярных овуляторных циклов происходит
в  70—80% случаев. В  недавно проведенном боль-
шом рандомизированном контролируемом иссле-
довании, включающем 168 кломифенрезистент-
ных женщин с СПКЯ, Байрам и соавторы сообщили
о  частоте овуляции 70% на  цикл и  кумулятивной
вероятности прогрессирования беременности
и  рождения живого ребенка 76% и  64% соответ-
ственно (cм. табл. 3) [5].
Основные изменения гормонального стату-
са, наблюдаемые после ЛДЯ, включают быстрое
и стойкое падение плазменных концентраций ан-
дрогенов (тестостерона и андростендиона) с повы-
шением концентрации гонадотропных гормонов
(ЛГ и ФСГ) в первые 24—48 ч, позднее происходит
постепенное снижение [45, 54—56].
Отдаленные результаты
Благоприятные клинические и  эндокринные эф-
фекты ЛДЯ сохраняются на  протяжении многих
лет (почти 20  лет) у  значительной доли женщин
с  СПКЯ [52, 57]. В  современном долговременном
проспективном исследовании с участием 116 жен-
щин с  СПКЯ и  ановуляцией, которые подверглись
ЛДЯ, было установлено, что улучшение эндокрино-
логических параметров, менструальной и  репро-
дуктивной функций наблюдалось в течение многих
лет приблизительно в трети случаев [58, 59].
Механизм действия ЛДЯ
Механизм действия ЛДЯ остается в большей степе-
ни необъяснимым. Вероятно, ЛДЯ оказывает свои
эффекты вследствие деструкции андроген-проду-
цирующей ткани в  яичнике. Происходящее в  ре-
зультате снижение концентрации циркулирующих
андрогенов может приводить к  падению уровня
эстрогена из-за  снижения периферической аро-
матизации андрогенов. Это снижение далее ведет
к  уменьшению (по  принципу положительной об-
ратной связи) выделения ЛГ и  (по  принципу от-
рицательной обратной связи) к  повышению вы-
деления ФСГ на  уровне гипофиза. Происходящий
в результате рост концентраций ФСГ в плазме в по-
слеперационном периоде приводит к  повышению
активности ароматазы в  пределах фолликулов.
Этот эффект вместе со снижением местной концен-
Глава 20
трации андрогенов, может превращать интрафол-
ликулярную среду из  состояния доминирования
андрогенов в эстрогенную среду, что устраняет вну-
трияичниковый блок в отношении фолликулярного
созревания и допускает развитие фолликула вплоть
до перехода к последующей овуляции.
В  свою очередь, было продемонстрировано,
что повреждение яичника ведет к  продукции не-
стероидных факторов, которые затрагивают яич-
никово-гипофизарное взаимодействие (механизм
обратной связи) [60]. Недавно возникла гипотеза
о том, что яичник продуцирует определенное ко-
личество факторов роста (таких как инсулинопо-
добный фактор роста) в ответ на повреждение тка-
ни. Факторы роста повышают чувствительность
яичников к  циркулирующему ФСГ, что приводит
к стимуляции роста фолликула.
Предпосылки исхода ЛДЯ
В  недавно проводимом исследовании нами из-
учались различные клинические и  биохимиче-
ские факторы, которые могут предсказывать кли-
нический результат ЛДЯ, у  200 женщин с  СПКЯ.
Мы определили, что выраженное ожирение
(ИМТ  ≥  35  кг / м2) с  признаками гиперандрогении
(тестостерон ≥ 4,5 ммоль / л или индекс свободного
андрогена ≥ 15) и / или длительным сроком беспло-
дия (≥ 3 лет) оказались факторами, определяющи-
ми резистентность к ЛДЯ. Было также обнаружено,
что высокая концентрация ЛГ перед операцией
(≥  10 Ед / л) среди женщин, у  которых произошла
овуляция после ЛДЯ — фактор более высокой ве-
роятности наступления беременности. Возраст,
наличие или отсутствие акне, регулярность и про-
должительность менструального цикла, отноше-
ние ЛГ / ФСГ и  объем яичников не  вошли в  число
ценных показателей, способных предсказать ре-
зультат ЛДЯ [61].
Осложнения ЛДЯ
Интраоперационные осложнения ЛДЯ случаются
редко и  включают повреждение маточно-яични-
ковой связки, кровотечение из  яичника в  местах
диатермии и  термическое повреждение кишеч-
ника. После проведения оперативной процедуры
главный недостаток ЛДЯ — ятрогенное формиро-
вание спаек. Ряд исследователей сообщили о  ча-
стоте этого осложнения, равной 30—40% (табл.  6)
(62—64). В большинстве работ указывается на не-
значительно или умеренно выраженный спа-
ечный процесс, который не  влияет на  частоту
беременности после ЛДЯ. Однако должны быть
Синдром поликистозных яичников и дриллинг яичников
Таблица 6. Формирование спаек после процедуры
ЛДЯ с использованием монополярной диатермии
Количество пациентов Спайки
Автор Год
Всего РЛ / КС* n Частота**
Greenblatt and Casper62 1993   8  8  8 100%
Naether63 1995 215 66 12  18%
Saravelos co-workers64
1996  21 21 12  57%
Total 244 95 32  34%
*РЛ / КС — ревизионная лапароскопия «секонд-лук» / кесарево сечение
**Количество пациентов, подвергшихся РЛ / КС
соблюдены все предосторожности для возможно-
го уменьшения числа случаев образования спаек.
Это может быть достигнуто посредством мини-
мизации термального повреждения поверхности
яичника (как описано выше), обильной иррига-
цией и  инстилляцией кристаллоидного раствора
в  конце процедуры [64]. Другой риск, ассоцииро-
ванный с  ЛДЯ,  — наступление преждевременной
овариальной недостаточности, возможно, из-
за чрезмерной деструкции нормальных фоллику-
лов яичников или неумышленного повреждения
кровоснабжения яичника. В нашей когорте из 116
пациенток с СПКЯ, которые наблюдались на про-
тяжении девяти лет после ЛЯД, не  выявлено слу-
чаев наступления преждевременной овариальной
недостаточности [59]. Риска в  большой степени
можно избежать путем выполнения как можно
меньшего количества насечек и приложения энер-
гии в стороне от ворот яичника.
Недостатки лапароскопического
хирургического вмешательства на яичниках
Результат ЛДЯ рассматривается как неудачный
в  том случае, если у  женщин, подвергшихся этой
процедуре, в  следующие 6—8 недель не  проис-
ходит овуляции, если они возвращаются к анову-
ляторному статусу после первоначального ответа
или при условии, что они не способны зачать, не-
смотря на регулярную овуляцию в течение 12 ме-
сяцев. Пациентки с  ановуляцией могут возобно-
вить прием кломифена. Многие исследования
продемонстрировали, что ЛДЯ делает яичники
более восприимчивыми к его действию [17]. Если
все  же при применении кломифена сохраняется
ановуляция, в распоряжении: (1) стимуляция яич-
ников гонадотропином, (2)  метформин, (3) ЭКО
или (2) повтор ЛДЯ. Недавно был получен обнаде-
живающий успешный опыт повторного примене-
ния ЛДЯ у  женщин, которые отвечали на  первую
ЛДЯ. С другой стороны, повтор ЛДЯ был неэффек-
тивен у тех, у кого ранее не возникал положитель-
ный результат от применения этой методики [65].
331
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Женщины с СПКЯ часто страдают ановуляторным
бесплодием, нерегулярностью менструаций, кож-
ными проявлениями гиперандрогении и / или из-
быточным весом или ожирением. Лечение этого
синдрома во  многом ориентировано на  симпто-
мы. Женщины с  СПКЯ и  ановуляцией, имеющие
ожирение или избыточный вес, должны сначала
подвергаться программе снижения веса перед
началом медикаментозного лечения. Кломифен
остается стандартной терапией первого ряда для
индукции овуляции у пациенток с СПКЯ. ЛДЯ был
рекомендован многими авторами как терапия
второго ряда для индукции овуляции у  кломи-
фенрезистентных женщин с  СПКЯ, хотя другие
специалисты отстаивают применение ФСГ в  ка-
честве предпочтительного вида лечения. ЛДЯ
является настолько  же эффективным методом,
как и стимуляция яичников ФСГ и имеет преиму-
щество в  связи с  возможностью избежать ослож-
нений, таких как множественные беременности
и синдром гиперстимуляции яичников. Наиболее
широко используемая техника для лапароско-
пического оперативного вмешательства на  яич-
никах  — дриллинг яичников с  использованием
монополярной диатермической иглы. Выполне-
ние четырех насечек яичника при воздействую-
щей энергии мощностью, равной 30 Вт, в течение
5 с  на  каждый прокол кажется оптимальным ко-
личеством энергии, необходимой для ЛДЯ. Около
двух третей женщин отвечают овуляцией на ЛДЯ.
До  50% респондентов, т. е. около одной трети
общего количества пациенток, подвергающихся
ЛДЯ, будут сохранять положительный результат
лечения в течение нескольких лет. Основные не-
достатки ЛДЯ — необходимость общей анестезии,
формирование спаек и теоретический риск насту-
пления преждевременной недостаточности яич-
ников.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Asuncion  M., Calvo R.  M., San Millan J.  L., et al. A pro-
spective study of the prevalence of the polycystic ovary
syndrome in unselected Caucasian women from Spain. J
Clin Endocrinol Metab 2000; 85:2434—2438.
2. Hull M. G. Epidemiology of infertility and polycystic ovar-
ian disease: Endocrinological and demographic studies.
Gynecol Endocrinol 1987; 1:235—245.
3. Rotterdam ESHRE / ASRM-Sponsored PCOS Consensus
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic
criteria and long-term health risks related to polycystic
ovary syndrome. Fertil Steril 2004; 81:19—25.
4. Nestler J. E. Role of hyperinsulinemia in the pathogenesis
of the polycystic ovary syndrome, and its clinical implica-
tions. Semin Reprod Endocrinol 1997; 15:111—122.
332
5. Bayram N., van Wely M., Kaaijk E. M., et al. Using an elec-
trocautery strategy or recombinant follicle stimulating
hormone to induce ovulation in polycystic ovary syn-
drome: Randomised controlled trial. BMJ 2004; 328:192—
195.
6. Farquhar C., Lilford R.  J., Marjoribanks J., et al. Laparo-
scopic «drilling» by diathermy or laser for ovulation in-
duction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Co-
chrane Database Syst Rev 2005; 20:CD001122.
7. Moll E., Bossuyt P. M., Korevaar J. C., et al. Effect of clo-
mifene citrate plus metformin and clomifene citrate plus
placebo on induction of ovulation in women with newly
diagnosed polycystic ovary syndrome: Randomised dou-
ble blind clinical trial. BMJ 2006; 24:1485—1488.
8. Legro R.  S., Barnhart H.  X., Schlaff W.  D., et al. Clomi-
phene, metformin, or both for infertility in the polycystic
ovary syndrome. N Engl J Med 2007; 356:551—566.
9. Stein I. F., Leventhal M. L. Amenorrhoea associated with
bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynaecol 1935;
29:181—191.
10. Goldzieher J.  W., Axelrod L.  R. Clinical and biochemical
features of polycystic ovarian disease. Fertil Steril 1963;
14:631—653.
11. Rebar R., Judd H. L., Yen S. S., et al. Characterization of the
inappropriate gonadotropin secretion in polycystic ovary
syndrome. J Clin Invest 1976; 57:1320—1329.
12. Raj S.  G., Thompson I.  E., Berger M.  J., et al. Diagnostic
value of androgen measurements in polycystic ovary syn-
drome. Obstet Gynecol 1978; 52:169—171.
13. Swanson M., Sauerbrie E. E., Cooperberg P. L. Medical im-
plications of ultrasonically detected polycystic ovaries. J
Clin Ultrasound 1981; 9:219—222.
14. Buttram V.  C., Vaquero  C.  Post-ovarian wedge resection
adhesive disease. Fertil Steril 1975; 26:874—876.
15. Greenblatt  R.  B. Chemical induction of ovulation. Fertil
Steril 1961; 12:402—404.
16. Palmer  R., de Brux J.  Résulats histologiques, biochem-
iques et therapeutiques obtenus ches les femmes don’t les
ovaries avaient été diagnostiqués Stein-Leventhal à la co-
elioscpie. Bulletin Federation Societes de Gynecologie et
Obstetrique de Langue Française 1967; 19:405—412.
17. Gjonnaess  H.  Polycystic ovarian syndrome treated by
ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil
Steril 1984; 4:20—25.
18. Huber J., Hosmann J., Spona  J.  Polycystic ovarian syn-
drome treated by laser through the laparoscope [letter].
Lancet 1988; 2:215.
19. Barbieri R.  L. The role of adipose tissue and hyperinsu-
linemia in the development of hyperandrogenism. In:
L’Hermite M. L., ed. Progress in Reproductive Biology and
Medicine, Vol. 14. Basel: Karger, 1990.
20. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syn-
drome: Mechanism and implications for pathogenesis.
Endocr Rev 1997; 18:774—800.
21. Jensen M. D., Haymond M. W., Rizza R. A., et al. Influence
of body fat distribution on free fatty acid metabolism in
obesity. J Clin Invest 1989; 83:1168—1173.
22. Yen S. S. The polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol
(Oxf) 1980; 12:177—207.
23. Franks S. Morphology of the polycystic ovary in polycystic
ovary syndrome. In: Dunaif A., Given J. R., Haseltine F. P.,
Merriam G.  R., eds. Polycystic Ovary Syndrome. Boston:
Blackwell, 1992:19—28.
Глава 20
24. Balen A. H., Conway G. S., Kaltsas G., et al. Polycystic ova-
ry syndrome: The spectrum of the disorder in 1741 pa-
tients. Hum Reprod 1995; 10:2107—2111.
25. Taylor A. E. Polycystic ovary syndrome. Endocrinol Metab
Clin North Am 1998; 27:877—902.
26. Dunaif A., Segal K. R., Shelley D. R., et al. Evidence for dis-
tinctive and intrinsic defects in insulin action in polycys-
tic ovary syndrome. Diabetes 1992; 41:1257—1266.
27. Pasquali R., Casimirri F., Venturoli S., et al. Body fat dis-
tribution has weight-independent effects on clinical, hor-
monal, and metabolic features of women with polycystic
ovary syndrome. Metabolism 1994; 43:706—713.
28. Barbieri R. Hyperandrogenism. In: Wallach EE, Zacur HA,
eds. Reproductive Medicine and Surgery. St Louis, MO:
Mosby, 1995:209.
29. Jonard S., Robert Y., Cortet-Rudelli C., et al. Ultrasound
examination of polycystic ovaries: Is it worth counting the
follicles? Hum Reprod 2003; 18:598—603.
30. Christensen J.  T., Boldsoen J., Westergaard J.  G. Ovarian
volume in gynecologically healthy women using contra-
ception or using IUD. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;
76:784—789.
31. Taylor A. E., McCourt B., Martin K. A., et al. Determinants
of abnormal gonadotropin secretion in clinically defined
women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 1997; 82:2248—2256.
32. Waldstreicher J., Santoro N. F., Hall HJE, et al. Hyperfunc-
tion of the hypothalamic±pituitary axis in women with
polycystic ovarian disease: Indirect evidence of partial go-
nadotroph desensitization. J Clin Endocrinol Metab 1988;
66:165—172.
33. Robinson S., Rodin D. A., Deacon A., et al. Which hormone
tests for the diagnosis of polycystic ovary syndrome? Br J
Obstet Gynaecol 1992; 99:232—238.
34. Eden J.  A., Place J., Carter G.  D., et al. The diagnosis of
polycystic ovaries in subfertile women. Br J Obstet Gynae-
col 1989; 96:809—815.
35. Adams J., Polson D. W., Franks S. Prevalence of polycystic
ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsut-
ism. Br Med J 1986; 293:355—359.
36. Legro R. S., Kunselman A. R., Dodson W. C., et al. Preva-
lence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus
and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syn-
drome: A prospective, controlled study in 254 affected
women. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:165—169.
37. Lobo R.  A. Adisorder without identity: «HCA», «PCO»,
«PCOD», «PCOS», «SLS». What are we to call it? Fertil
Steril 1995; 63:1158—1160.
38. Carmina E., Wong L., Chang L., et al. Endocrine abnormal-
ities in ovulatory women with polycystic ovaries on ultra-
sound. Hum Reprod 1997; 12:905—909.
39. Clayton R. N., Ogden V., Hodgkinson J., et al. How com-
mon are the polycystic ovaries in normal women and what
is their significance for the fertility of the population?
Clin Endocrinol 1992; 37:127—134.
40. Lord J. M., Flight I. H., Norman R. J. Metformin in polycys-
tic ovary syndrome: Systematic review and meta-analysis.
BMJ 2003; 327:951—953.
41. Palomba S., Orio F. Jr, Nardo L. G., et al. Metformin admin-
istration versus laparoscopic ovarian diathermy in clomi-
phene citrateresistant women with polycystic ovary syn-
drome: A prospective parallel randomized double-blind
placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004;
89:4801—4809.
Синдром поликистозных яичников и дриллинг яичников
42. Farquhar C.  M. An economic evaluation of laparoscopic
ovarian diathermy versus gonadotrophin therapy for wo­
men with clomiphene citrate-resistant polycystic ovarian
syndrome. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17:347—353.
43. Naether O. GJ., Fischer R., Weise H. C., et al. Laparoscopic
electrocoagulation of the ovarian surface in infertile pa-
tients with polycystic ovarian disease. Fertil Steril 1993;
60:88—94.
44. Felemban A., Tan S. L., Tulandi T. Laparoscopic treatment
of polycystic ovarieswith insulated needle cautery: A re-
appraisal. Fertil Steril 2000; 73(2):266—269.
45. Armar N. A., Mc Garrigle H. H. G., Honour J., et al. Lapa-
roscopic ovarian diathermy in the management of anovu-
latory infertility in women with polycystic ovaries: En-
docrine changes and clinical outcome. Fertil Steril 1990;
53:45—49.
46. Amer S. A., Li T. C., Cooke I. D. Laparoscopic ovarian dia-
thermy in women with polycystic ovarian syndrome: Aret-
rospective study on the influence of the amount of energy
used on the outcome. Hum Reprod 2002; 17:1046—1051.
47. Amer S., Li T.  C., Cooke I.  D. Aprospective dose finding
study of the amount of energy required for laparoscopic
ovarian diathermy in women with polycystic ovarian syn-
drome. Hum Reprod 2003; 18:1693—1698.
48. Gurgan T., Kisnisci H., Yarali H., et al. Evaluation of adhe-
sion formation after laparoscopic treatment of polycystic
ovarian disease. Fertil Steril 1991; 56:1176—1178.
49. Keckstein G., Rossmanith W., Spatzier K., et al. The effect
of laparoscopic treatment of polycystic ovarian disease by
CO2-laser or Nd: YAG laser. Surg Endosc 1990; 4:103—107.
50. Keckstein J. Laparoscopic treatment of polycystic ovarian
syndrome. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1989; 3:563—
581.
51. Kojima E., Yanagibori A., Otaka K., et al. Ovarian wedge
resection with contact Nd: YAG laser irradiation used lap-
aroscopically. J Reprod Med 1989; 34:444—446.
52. Naether O. GJ., Baukloh V., Fischer R., et al. Long-term fol-
low-up in 206 infertility patients with polycystic ovarian
syndrome after laparoscopic electrocautery of the ovarian
surface. Hum Reprod 1994; 9:2342—2349.
53. Li T. C., Saravelos H., Chow M. S., et al. Factors affecting
the outcome of laparoscopic ovarian drilling for polycystic
ovarian syndrome in women with anovulatory infertility.
Br JObstet Gynaecol 1998; 105:338—344.
333
54. Aakvaag A., Gjonnaess H. Hormonal response to electro-
cautery of the ovary in patients with polycystic ovarian
disease. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:1258—1264.
55. Gjonnaess H., Norman N. Endocrine effects of the ovarian
electrocautery in patientswith polycystic ovarian disease.
Br JObstet Gynaecol 1987; 94:779—783.
56. Tiitinen A., Tenhunen A., Seppãlã M. Ovarian electrocau-
terization causes LH-regulated but not insulin-regulated
endocrine changes. Clin Endocrinol 1993; 39:181—184.
57. Gjonnaess  H.  Late endocrine effects of Ovarian electro-
cautery in of women with polycystic ovary syndrome. Fer-
til Steril 1998; 69:697—701.
58. Amer S., Li T.  C., Banu Z., et al. Long term follow up of
patientswith polycystic ovarian syndrome after laparo-
scopic ovarian drilling: Endocrine and ultrasonographic
outcomes. Hum Reprod 2002; 17:2851—2857.
59. Amer S., Li T.  C., Gopalan V., et al. Long term follow up
of patients with polycystic ovarian syndrome after lapa-
roscopic ovarian drilling: Clinical outcome. Hum Reprod
2002; 17:2035—2042.
60. Rossmanith W. G., Keckstein J., Spatzier K., et al. The im-
pact of ovarian laser surgery on the gonadotrophin secre-
tion in women with polycystic ovarian disease. Clin Endo-
crinol (Oxf) 1991; 34:223—230.
61. Amer S., Li T. C., Ledger W. L. Ovulation induction using
laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic
ovarian syndrome: Predictors of success. Hum Reprod
2004; 19:1719—1724.
62. Greenblatt E.  M., Casper R.  F. Adhesion formation after
laparoscopic ovarian cautery for polycystic ovarian syn-
drome: Lack of correlation with pregnancy rate. Fertil
Steril 1993; 60:766—770.
63. Naether O. GJ. Significant reduction of adnexal adhesions
following laparoscopic electrocautery of the ovarian sur-
face (LEOS) by lavage and artificial ascites. Gynaecol En-
dosc 1995; 4:17—19.
64. Saravelos H., Li T. C. Post-operative adhesions after lapa-
roscopic electrosurgical treatment for polycystic ovarian
syndrome with the application of Interceed to one ovary:
A prospective randomized controlled study. Hum Reprod
1996; 11:992—997.
65. Amer S., Li T. C., Cooke I. D. Repeated laparoscopic ovar-
ian diathermy is effective in women with anovulatory in-
fertility due to polycystic ovarian syndrome. Fertil Steril
2003; 79:1211—1215.
 21
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология
и окклюзивные состояния

Фаллопиева труба — очень важный орган для вы- [1]. Очень маленький диаметр просвета перешей-
живания человеческого рода. Она является обыч- ка и  мощная истмическая мускулатура обуслав-
ным местом встречи ооцита и сперматозоида. Это ливают задержку cumulus oophorus в  соединении
место «замысла продожения рода». Фаллопиева (рис. 1). Здесь происходит оплодотворение и дис-
труба имеет несколько важных функций: (1) про- персия гранулезных клеток (18 ч после овуляции).
овариальный (к  яичнику) транспорт спермы, Как только эмбрион входит в перешеек, миосаль-
(2)  сохранение спермы и  ее капацитация (при- пингеальные сокращения назад и вперед, а также
обретение сперматозоидами способности к  про- индивидуальная вибрация вызывают движение
никновению через яйцевую оболочку), (3) захват эмбриона до  10  мм (рис.  2). Спустя последующие
яйцеклетки и транспорт ее в направлении матки, 48 ч появляются истмические сокращения, стиму-
(4) ампулярная задержка яйцеклетки, (5) создание лирующие продвижение эмбриона в  полость эн-
благоприятной окружающей среды, чтобы задер- дометрия [2].
жать яйцеклетку и  способствовать оплодотворе- У  женщин ооцит движется через бахромки
нию и, наконец, (6) транспорт зиготы от  ампулы и через ампулу стоками жидкости и благодаря ра-
в полость матки. боте ресничек. Женщины, имеющие неподвижные
реснички (синдром Картагенера), страдают бес-
плодием [3]. Из всех частей яйцевода ампулярный
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ сегмент рассматривается как один из  наиболее
ФАЛЛОПИЕВОЙ ТРУБЫ важных. Фертильность может сохраняться в  раз-
личной степени при резекции или отсутствии
Перемещение яйцеклетки внутри фаллопиевой рога, перешейка или даже воронки. Фаллопиевая
трубы у  человека отличается от  других видов. труба  — часть аппарата, которая сохраняет спо-
У  крыс яйцеклетка содержится внутри бурсы, ко- собность к  репродукции в  жидкой среде у  более
торая также имеет бахромки. У  кроликов и  сви- высоких форм жизни. Другими словами, жизнь
ней подвешивающие связки соединяют трубу
и яичник и таким образом направляют ооцит, со-
держащийся внутри яйценосного бугорка, по  на-
правлению к бахромкам. Подобных связок у чело-
века не  существует. Когда у  человека происходит
овуляция, яйценосный бугорок (cumulus oophorus)
может приклеиваться к краю разорванного фолли-
кула. В противоположность более низкоразвитым
видам фаллопиевая труба человека с  рождения
имеет незначительное количество подвижной му-
скулатуры. Скорее, тонкий кишечник, окружаю-
щий органы таза, может подталкивать фаллопиеву
трубу и как минимум случайно приводить яичник
в  положение аппозиции бахромок к  поверхности
яичника.
Прямое наблюдение транспорта ооцита
и спермы у женщин невозможно, но проводились
соответствующие наблюдения прямо в  преде-
лах яйцевода кролика. После соединения cumulus Рис. 1. Световая микроскопия: поперечный срез области
oophorus и  ооцита с  бахромками начинается ампулярно-истмического перехода у  человека. Обратите
транспорт посредством ресничек слизистой обо- внимание на  выраженный миосальпинкс (окрашивание
лочки через ампулу со  скоростью 0,1  мм / с до до- гематоксилин-эозином)
стижения ампулярно-перешеечного соединения
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
Рис. 2. Световая микроскопия: человеческий эмбрион
на стадии бластоцисты
началась в воде. Благодаря эволюции, у более вы-
сокоорганизованных млекопитающих процесс
оплодотворения совершается внутри организма
в пределах яйцевода, поддерживаемый естествен-
ной жидкой средой. Подобное происхождение по-
зволяет осознать, почему яйцевод создан приро-
дой как путь, и понять его функционирование.
Анатомия фаллопиевой трубы
Фаллопиева труба женщины представляет собой
тубулярную структуру приблизительно 9—11  см
длиной; существуют значительные индивидуаль-
ные разлиличия (рис.  3). Фаллопиева труба — это
место, куда попадает яйцеклетка после овуляции.
Она выполняет функцию транспорта яйцеклетки
и  спермы, конденсации спермы, оплодотворения
и  позднее транспорта эмбриона [1]. Окружаю-
щая среда трубы также обеспечивает витальную
поддержку делящегося эмбриона питательными
веществами. Эти репродуктивные механизмы
происходят в  различных анатомических отделах
нормальной трубы.
Циклические изменения в  анатомическом
строении (образование ресничек на  поверхности
эпителиальных клеток), эндокринологической
и  механической функциях [4—7] предполагаются
или доказаны [8]. Хотя исследования объясняют
несомненные аспекты тубоовариального взаимо-
действия, не все из них можно наблюдать у людей
[8—11].
Яйцевод вверху выполнен бахромками-фим-
бриями, состоит из  воронки, ампулы, перешей-
335
Рис. 3. Световая микроскопия: поперечный срез фимбрий
(справа), ампулы (слева) и перешейка (в центре) (окраши-
вание гематоксилин-эозином)
ка и  интрамуральной (интерстициальной) части
трубы. Фимбрии, наиболее дистальная часть яй-
цевода,  — относительно свободные и  мобильные
образования. Прикрепление яйцевода к  яичнику
происходит посредством лишь одной из ~25 фим-
брий (овариальной). Даже такое прикрепление
непостоянно. Бахромки присоединяются к ворон-
ке фаллопиевой трубы длиной 1 см. Как и бахром-
ки, она тонкостенная, густо опушена ресничками
(60—80%) [12, 13] и  имеет сложную форму сли-
зистых складок. Попадание яйца в  воронку и  его
начальный транспорт осуществляются благодаря
тесному пространственному взаимодействию бах-
ромок в месте овуляции [14].
Ампула составляет почти две трети общей
длины трубы. Диаметр ее просвета уменьшается
от  1  см в  ампулярно-инфундибулярном соедине-
нии до 1—2 мм в ампулярно-истмическом соеди-
нении. Серозно-мышечный слой тонок и  состоит
из  неполного внутреннего продольного, средне-
го циркулярного и  внешнего продольного слоев.
Складки слизистой оболочки в  пределах ампулы
имеют сложное строение и заполняют ее просвет.
Приблизительно 40—50% ампуллярных клеток
опушены ресничками [13] (рис. 4—8). Внутренний
продольный спиральный миосальпингеальный
слой, имеющийся в ампуле, утрачивается в ампу-
лярно-перешеечном соединении. Перешеек пред-
ставляет приблизительно одну треть от  длины
трубы (3—3,5  см) и  значительно уже, чем ампула
(0,1—0,5 мм). Его мышечные слои хорошо развиты.
Опушение ресничками менее обильно (25—30%)
по сравнению с ампулой. Перешеек имеет четыре
основных складки слизистой оболочки (рис. 9, 10).
336
Рис. 4. Световая микроскопия: поперечный срез ампулы
человека, демонстрирующий сложные складки мерцатель-
ного эпителия оболочки маточной трубы в просвете ее по-
лости (окрашивание гематоксилин-эозином)
Интрамуральный, или интерстициальный,
сегмент трубы короткий (10  мм) и  узкий, имеет
прямой, изогнутый или спиралевидный ход через
миометрий [14]. Этот сегмент был описан как со-
единение между трубой и маткой или, ошибочно,
как сфинктер, хотя никакая анатомическая кор-
реляция со  сфинктером не  была подтверждена.
В  месте соединения эндометриальной воронки
с  интрамуральной порцией трубы происходит
резкий переход эндометриальной слизистой обо-
лочки в трубную [15]. В интрамуральном сегменте
Рис. 5. Сканирующая электронная микроскопия: ампула
яйцевода кролика. Слизистая оболочка маточной трубы,
показан мерцательный эпителий и  секреторные клетки.
Увеличение ×1700
Глава 21
Рис. 6. Световая микроскопия: поперечный срез ампу-
лярной складки человека — слизистая оболочка маточной
трубы
присутствует хорошо развитый внутренний мы-
шечный слой, окруженный циркулярным слоем.
Благодаря этой циркулярной мускулатуре, рог
матки можно надсечь по  касательной на  уров-
не соединения интрамурального участка трубы
и  полости эндометрия без потери целостности
матки [16].
Сосуды, кровоснабжающие яйцевод, берут на-
чало от  маточной и  яичниковой артерий и  обра-
зуют капиллярное ложе в  пределах латерального
мезосальпинкса и  яйцевода, где два пути крово­
Рис. 7. Световая микроскопия: детально показана слизи-
стая оболочка ампулярного отдела маточной трубы чело-
века; продемонстрированы реснитчатые клетки (окраши-
вание гематоксилин-эозином)
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
Рис. 8. Сканирующая электронная микроскопия: ампула
яйцевода кролика. Детально показаны реснитчатые и  се-
креторные клетки. Увеличение ×3400
снабжения встречаются, обеспечивая богатую ва-
скуляризацию тканей [9] (рис. 11). Это сосудистое
ложе хорошо реагирует на  применение сосудосу-
живающих растворов (требующихся, например,
во  время удаления эктопической беременности).
Маточная артерия идет вверх, кровоснабжает рог
и  далее меняет ход латерально ниже перешейка
и распадается в латеральном мезосальпинксе. При
операции на маточной трубе наиболее выступаю-
щие и легко травмируемые сосуды — те, которые
проходят под перешейком.
Функция автономных нервов, иннервирую-
щих яйцевод, точно не  установлена. Важно, что
при пересадке маточной трубы, сопровождаю-
Рис. 9. Микрофотография: поверхности разреза перешей-
ка маточной трубы человека
337
Рис. 10. Схема демонстрирует мышечный каркас истми-
ческого отдела
щейся ее денервацией, наступают успешные бере-
менности [17—19].
Физиология фаллопиевой трубы
«Рабочая модель» фаллопиевой трубы может быть
описана следующим образом. Многие из  деталей
получены из  исследований на  животных, осо-
бенно на  кроликах. В  околоовуляционный пери-
од бахромки плотно прилегают к  овулирующему
яичнику, со  стороны противоположного яични-
ка — с  некоторым доступом. Кишечник окутыва-
ет яичник с  брыжейкой таким образом, что име-
ется только потенциальное пространство между
ними в  пределах таза. Перитонеальная жидкость
Рис. 11. Световая микроскопия: сосуды мезосальпинкса
фаллопиевых труб человека, имеющие начало в яичнико-
вой и маточной артериях (окрашивание гематоксилин-эо-
зином)
338
Рис. 12. Микрофотография: в естественных условиях по-
казаны фимбрии и овуляция яйцеклетки кролика и коагу-
лянт на поверхности яичников
смазывает одноклеточный мезотелиальный слой
яичника, серозные поверхности и брюшину. Дви-
жение обеспечивается движением таза и  тела,
перистальтикой кишечника и  некоторым сокра-
щением брыжеек яичников и труб. При овуляции
клейкий cumulus oophorus раскрывается из фолли-
кулярной полости и прилипает к фолликулярному
пятну с помощью формирования кровяного тром-
ба и выпадения фибрина.
Когда бахромки касаются яичника, гранулез-
ные клетки яйценосного холмика подвергаются
действию потоков жидкости, создаваемых быстро
бьющимися ресничками, которые покрывают по-
Рис. 13. Микрофотография: в естественных условиях по-
казаны фимбрии человека
Глава 21
хожие на анемон складки ворсин (рис. 12, 13). Эти
потоки увлекают множество гранулезных клеток
по направлению к отверстию фаллопиевой трубы.
Так как cumulus окружен бо́льшим количеством
ресничек, он удерживается более крепко. Яйце-
клетка продвигается вместе с  cumulus в  сторону
воронки, а  гранулезные клетки полностью нахо-
дятся в  пределах ампулы (рис.  14). Этот процесс
может занимать по  времени и  минуты, и  часы.
Скорость транспорта через слизистую бахромок
составляет около 0,1 мм / с [20]. Просвет ампулы яв-
ляется скрытым пространством, в  котором эндо-
сальпинкс (внутренняя слизистая оболочка) имеет
сложное строение и образует извилистые складки.
Таким образом, во время транспорта через ампулу
cumulus полностью окружен ампулярным эндосан-
пинксом.
Попадая в ампулу, cumulus достигает стабиль-
ной окружающей среды, способствующей оплодо­
творению. Комплекс третичных складок слизистой
оболочки ампулы смещается латерально, в то вре-
мя как cumulus перемещается через нее. Индуци-
руемые движением ресничек потоки жидкости
работают как большой транспортный механизм,
продвигающий cumulus к ампулярно-истмическо-
му соединению [20], таким образом полностью
преодолеваются две трети дистанции от бахромок
к матке. Время, за которое совершаются эти про-
цессы, составляют минуты движения от фимбрий
и часы от первого фолликулярного освобождения.
Комплекс cumulus задерживается в  ампулярно-
перешеечном соединении в  основном из-за  объ-
ема гранулезных клеток, небольшого диаметра
просвета перешейка (1 мм) и уменьшенного числа
Рис. 14. Сканирующая электронная микроскопия: фим-
брии яйцевода кролика; продемонстрирована сложность
строения слизистой складок. Увеличение ×150
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
ресничек на уровне перешейка. Быстрый цилиар-
ный транспорт от бахромок и воронки доставляет
ооцит в составе яйценосного бугорка к постоянно
питающему его окружению проксимальной ампу-
лы. Выявлено, что оплодотворение наиболее часто
случается в ампуле и особенно вблизи ампулярно-
истмического соединения.
Когда происходит эякуляция спермы, сперма-
тозоиды накапливаются во влагалище как сгусток.
Приблизительно в то время, когда эластичные тка-
ни влагалища, уменьшаясь в объеме после завер-
шения полового акта, прикрывают отчасти вход
в него, сперматозоиды освобождаются от жидкой
фракции семенного сгустка. Периовуляторная
слизь стекает вниз из зева шейки матки. Кристал-
лизация слизи способствует выстраиванию до это-
го находящихся в  хаотичном состоянии молекул
мукополисахаридов в  продольном направлении;
это позволяет сперме формировать ряды посред-
ством саморегулирующегося механизма аксоне-
мальной флагелации по  направлению к  прозрач-
ной обильной слизи цервикального канала. Слизь
с  этого времени выполняет функцию резервуара
для спермы.
В полости матки, интрамуральном отделе яйце-
вода и перешейке сперматозоиды совершают ком-
бинированное движение — вперед самопропульси-
ей и  ретроградно за  счет сокращения миометрия
и мышечного слоя фаллопиевой трубы. В это время
происходит отбор самых быстрых и наиболее спо-
собных к оплодотворению клеток спермы.
Транспорт спермы является результатом вза-
имодействия комбинации механизмов, включа-
ющих ее исходную подвижность, пропульсивное
движение ресничек, поток жидкости и перисталь-
тику трубы [21]. Количество спермы, успешно до-
стигающей фаллопиевой трубы, намного меньше,
чем содержится в эякуляте, что частично объясня-
ется селекцией в  процессе передвижения. Другие
авторы объясняют эту особенность барьерными
свойствами маточно-трубного соединения.
После попадания в яйцевод женщины зрелых
сперматозоидов сперма приобретает повышен-
ную двигательную активность, которая позволяет
сперматозоидам достигнуть и пенетрировать zona
pellucida (прозрачную зону). Приобретение такой
способности требует нахождения сперматозои-
дов в  яйцеводе в  течение нескольких часов. Для
пенетрации прозрачной зоны необходима акро-
сомальная реакция, усиливающаяся в  процессе
связывания с  этой зоной и  происходящая только
в  способных к  оплодотворению сперматозоидах.
Оплодотворение может произойти, когда сперма-
тозоиды достигают cumulus в ампуле. Гранулезные
клетки, окружающие ооцит, не влияют на способ-
ность спермы оплодотворить его.
339
По  истечении 24  ч нахождения в  пределах
проксимальной ампулы клетки cumulus рассеива-
ются, таким образом облегчая вход оплодотворен-
ного яйца / эмбриона в  перешеек. Не  существует
единого мнения по поводу того, как эмбрион у че-
ловека транспортируется через перешеек к  по-
лости матки. Эмбрион остается в  пределах пере-
шейка в  течение двух дней. Прямое наблюдение
трансиллюминированного перешейка кролика
демонстрирует оживленное движение эмбриона
взад-вперед из-за  сокращения мышечной обо-
лочки трубы. Это сопровождается постепенным
спусканием морулы к  полости матки [18], где че-
рез четыре дня после овуляции эмбрион выходит
из  зоны pelucida, чтобы развиться в  бластоцисту.
Однако пройдет еще три дня перед тем, как про-
изойдет имплантация.
Существуют доказательства, полученные в ос-
новном из наблюдений за кроликами, что в функ-
цию истмического мышечного отдела трубы,
примыкающего к  матке, входит проталкивание
эмбриона из перешейка в полость матки. Интерес-
но, что фертильность у  женщин мало снижается
даже при существенной потере длины перешейка
(по  сравнению с  ампулой). Обращает внимание
тот факт, что в подобном случае человеческому ор-
ганизму может быть необходим только короткий
истмический сегмент для выполнения репродук-
тивной функции [22].
Перед обзором форм заболеваний яйцевода
хотелось  бы рассмотреть последствия утраты его
сегментов и  выпадения транспортной функции
[22, 23].
ВЛИЯНИЕ УТРАТЫ СТРУКТУРЫ
И ФУНКЦИИ НА ФИЗИОЛОГИЮ
МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
Структурные делеции
Наиболее часто встречаются структурные утраты,
которые вызваны стерилизацией женщин. Мы мо-
жем определить роль каждого сегмента маточной
трубы, найти те или иные первичные функции, ко-
торые он предназначен выполнять. При процеду-
ре стерилизации оставляемые трубные сегменты
обычно не  имеют патологических изменений  —
с  нормальной мускулатурой, реснитчатым эпи-
телием и  кровоснабжением. Однако необходимо
рассмотреть влияние анастомоза между оставлен-
ными участками на функцию труб.
Процесс оплодотворения, без преувеличе-
ния, очень важен для выживания видов. Это на-
ходит отражение в  существовании «резервных»
механизмов, которые могут потребоваться, если
340 Глава 21

возникает недостаточность или потеря первич-

ной функции яйцевода. Доказано, что без бахро-
мок организм способен обойтись [13, 24, 25]. Это
демонстрирует частота неудачных процедур сте-
рилизации методом фимбриэктомии. В  случаях
неудачной стерилизации посредством фимбриэк-
томии, «язык» фимбриальной ткани (обычно в об-
ласти fimbria ovarica) выходит из  дефекта в  стен-
ке маточной трубы. Функция бахромок зависит,
прежде всего, от  состояния цилиарной слизистой
оболочки и  площади ее поверхности [25], кото-
рая пригодна для выполнения функций. Ампула
также богато снабжена реснитчатыми клетками.
Например, при хирургической операции отмены
фимбриэктомии, ампулярная слизистая оболочка Рис. 15. Схема изменения ампулярного сегмента
может быть преобразована для воссоздания фим-
брий, хотя при этом уменьшается функциональ-
ная площадь поверхности.
Ампула является необходимой частью репро- и ретракции. Это указывает на то, что слой цили-
дуктивного тракта для успешного развития бере- арной слизистой оболочки трубы влияет на транс-
менности. Когда предпринимается попытка вос- порт сперматозоидов по  направлению к  яичнику
становления фертильности в  отсутствие ампулы, и эмбриона по направлению к матке. Таким обра-
например, путем прямого анастомозирования зом, миосальпинкс не  существенен для яйцевод-
воронки с перешейком, внутриматочная беремен- ного транспорта гамет и эмбриона.
ность возникает редко. Первостепенная функция Цилиарная делеция индуцируется у  кроли-
ампулы заключается в  функционировании ее как ков путем реверсии сегмента ампулы и, таким
нутритивного участка для оплодотворения (как образом, смены направления биения ресничек
вместилище cumulus oophorus). Как минимум 50% (рис. 15). Бесплодие удалось спровоцировать фак-
ампулы должно быть сохранено, если врач ожида- тически у  всех животных, несмотря на  сохран-
ет развития успешных беременностей после вы- ность нормальной сократимости миосальпинкса
полнения ампулярного анастомоза и восстановле- [20]. У  женщин типичным примером цилиарной
ния фимбрий. делеции служит синдром «неподвижных ресни-
Перешеек и  интрамуральный отдел яйцевода чек». Только небольшое число женщин с  синдро-
в  функциональном плане являются резервными мом Картагенера (обратное расположение вну-
частями яйцевода человека [26]. Ампулярно-мио-
метриальный анастомоз может вести к успешной
внутриматочной беременности. Потеря участка
перешейка снижает фертильность, но  не  в  такой
степени, как утрата ампулы.

Функциональная делеция
Существует две формы функциональной деле-
ции. Первая  — цилиарная, вторая  — мышечная.
Мышечная делеция наблюдается при неудачной
стерилизации. Обычно попытка стерилизации
осуществляется путем электрической коагуляции
сегмента трубы. При повторной операции хирург
часто способен идентифицировать только ткань
слизистой между прерванными сегментами тру-
бы. Гистологический срез этих тканей демонстри-
рует типичный тоннель слизистой, соединяющий Рис. 16. Рентгенограмма: обзорная рентгенограмма ор-
два трубных сегмента яйцевода. Мускулатура по- ганов грудной клетки, демонстрирующая декстрокардию
раженной порции трубы повреждается во  время у бесплодной женщины с синдромом Картагенера
стерилизации и  находится в  состоянии сжатия
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
Рис. 17. Лапароскопия: вид печени и  желчного пузыря
бесплодной женщины; имеют место обратное расположе-
ние органов и синдром Картагенера
тренних органов — situs inversus и  бронхоэктазы)
или «цилиарной дискинезией» имеют абсолютно
неподвижные реснички (рис. 16, 17) [27].
Различные внутрицилиарные ультраструктур-
ные дефекты могут быть связаны с вариабельны-
ми формами и  степенями дискинезии ресничек.
Эти дефекты могут вовлекать механохимическое
соединение между АТФазой, содержащей ветви на-
ружного динеина микротубулы А, и микротубулой
В  и  другие дезорганизации цитоскелета. У  жен-
щин, которые имеют цилиарную неподвижность,
диагностируемую с  помощью фазово-контраст-
ной микроскопии, она ассоциирована с бесплоди-
ем [3]. Это еще раз доказывает существенную роль
цилиарного транспорта через яйцевод в  репро-
дукции.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРУБ
И ПРИЧИНЫ ТРУБНОЙ ОКК ЛЮЗИИ
Большинство трубных повреждений препятствует
фертильности вследствие искажения нормальной
анатомии и окклюзии трубы. Влияние на фертиль-
ность нарушений нормальной функции маточной
трубы менее изучена. Первичный патогенез ту-
боперитонеального заболевания является след-
ствием распространения восходящей инфекции
из  нижерасположенных отделов полового трак-
та через матку и  фаллопиевы трубы к  яичнику
и брюшине. Другие причины включают собствен-
но заболевание маточной трубы либо другую эти-
ологию, врожденные аномалии, воспалительные
заболевания кишечника и таза и предшествующие
341
хирургические вмешательства. Важно проводить
дифференциальную диагностику между повреж-
дениями яйцевода, которые вызваны самой болез-
нью, и ятрогенно обусловленной патологией.
Другие повреждения нормальных
маточных труб
Сегментарная делеция вследствие стерилизации
нормальных фаллопиевых труб обычно остав-
ляет ткань трубы в  том  же состоянии, которое
свойственно норме. Единственное исключение
из  этого правила  — эндометриоз, который мо-
жет повреждать проксимальный сегмент яйцево-
да после стерилизации [28, 29]. Предполагается,
что менструальная жидкость, которая могла  бы
в норме переправляться в яйцевод, чтобы достиг-
нуть брюшной полости, вместо этого скапливает-
ся в  проксимальном трубном отрезке. Таким об-
разом «пойманная в  ловушку» ткань эндометрия
инициирует формирование эндометриальных
желез в  пределах перешеечного миосальпинкса.
В  результате реактивный фиброз дополнитель-
но повреждает проксимальный трубный остаток
и  делает его непригодным для реконструкции.
Развитие этих постстерилизационных поврежде-
ний согласуется со  временем, прошедшим после
стерилизации [30].
Восходящая инфекция генитального тракта
Предрасполагающие факторы, симптомы и признаки
Исходя из истории изучения бесплодия, исследова-
тели давно пришли к выводу о том, что поврежде-
ние трубы может существовать в течение длитель-
ного времени при отсутствии осведомленности
женщины о  своем заболевании [31, 32]. Из  всех
симптомов и признаков, ассоциирующихся с саль-
пингитом, гной в цервикальной слизи — наиболее
верный признак болезни и основание для ее лече-
ния [32—34]. Некоторые специалисты выполняют
лапароскопию для того, чтобы подтвердить или
опровергнуть диагноз и начать агрессивное лече-
ние при наличии показаний. Бесспорно, существу-
ет прямая вероятность развития бесплодия вслед-
ствие заболевания труб, если лапароскопическое
обследование верифицирует острый сальпингит
[35]. В качестве первичного инфекционного аген-
та часто рассматривается хламидия по  причине
корреляции между доказательствами наличия
хронического трубного повреждения и  присут-
ствия антител к белкам теплового шока, определя-
емым в плазме [36, 37], и ДНК в трубной ткани [38].
342
Много меньше изучен вопрос, почему хламидиоз
из  локальной колонизации цервикальных желез
становится клинически значимой инфекцией. Ин-
тересен факт выявления положительных церви-
кальных хламидиальных культур — от  3% до  22%
у не имеющих симптомов гетеросексуальных жен-
щин [39]. Это далеко превышает распространен-
ность сальпингита инфекционной хламидийной
этиологии в подобных популяциях.
Хотя большинство женщин не  испытывают
симптомы или не  обнаруживают признаки явно-
го сальпингита, существуют определенные дета-
ли анамнеза бесплодных женщин, указывающие
на известное заболевание труб и дающие возмож-
ность предсказать исход лечения [40]. Мы показа-
ли, что развитие внутриматочной беременности
после лапароскопической сальпингостомии по по-
воду дистальной трубной окклюзии можно пред-
сказать, исходя из  анамнеза предыдущей бере-
менности и наличия гонококковой инфекции [40].
Вероятность наступления эктопической беремен-
ности после сальпингостомии велика у пациенток,
имеющих в анамнезе предыдущую эктопическую
беременность, воспалительное заболевание орга-
нов таза (ВЗОМТ) и  не  использовавших внутри-
маточные контрацептивы. Клинически полезно
четко определить жалобы пациентки (хотя она
может не знать об имеющемся у нее хроническом
латентно протекающем заболевании маточных
труб). Подобные анамнестические данные, кото-
рые вспомнит больная, могут явиться определен-
ными предиктивными факторами течения и исхо-
да заболевания.
Имеются наблюдения, что болезни, передаю-
щиеся при сексуальном контакте (БППП — болез-
ни, передавающиеся половым путем), изменчивы
в определенной популяции. В прошлом, во време-
на наиболее раннего признания существования
БППП, диагноз определялся появлением симпто-
матики болезни вслед за  сексуальным контактом
[33]. Общественные бани 1100 г. до н. э. и прости-
туция в  Европе способствовали передаче болез-
ней. Во  времена Средневековья вплоть до  конца
19 в. «терапия» состояла из попыток изменить сек-
суальное поведение и мотивировалась в основном
необходимостью сохранить здоровье вооружен-
ных сил.
Даже польза наступления эры антибактери-
ального лечения в  1940—1950-х гг. была некото-
рым образом «подорвана» свободой сексуального
поведения 1960-х гг. В  этом десятилетии когорта
детей «бэби бум» вошла в  пубуртатный период
и  столкнулась с  либеральной доступностью не-
барьерной контрацепции  — и  пероральных кон-
трацептивных препаратов, и  внутриматочных
устройств. В эру «секса, наркотиков и рок-н-рола»
Глава 21
происходящий в  результате рост сальпингитов
[34,  41] сформировал основу для карьерных воз-
можностей репродуктивных хирургов в  течение
следующих нескольких десятилетий. Одновремен-
но, вплоть до нового тысячелетия, характер БППП
трансформировался от клинически яркого до про-
текающего скрыто. Сифилис, вызываемый бледной
спирохетой, является «великим маскировщиком»,
симулирующим различные заболевания — от опу-
холи до психоза. Гонорея, этиологическим факто-
ром которой являются внутриклеточные дипло-
кокки,  — клинически более остро протекающее
заболевание, но  часто манифестирует со  слизи-
сто-гнойных выделений или даже артрита. Хла-
мидия  — облигатный внутриклеточный организм
с вирусоподобными свойствами, ассоциирующий-
ся с субклиническим, «тихим» сальпингитом. ВИЧ,
инфекция, определяемая образом жизни, — вирус
с  пролонгированной латентной фазой, которая
не поддается клиническому выявлению.
Доказано, что только изменение сексуального
поведения эффективно для контроля БППП. По со-
временным научным данным, возраст начала по-
ловой жизни и количество сексуальных партнеров
в течение жизни обусловливают вероятность диа-
гноза БППП [42, 43]. Распространенность этиологи-
ческих факторов и течение БППП постоянно меня-
ются. Это четко отражает увеличение числа случаев
сальпингита в 1960-х гг., которые предшествовали
повышенной частоте трубного бесплодия / эктопи-
ческой беременности до 1990-х гг. [41]. Даже в этот
период бактериальные причины ассоциировались
с  поражающими маточную трубу заболеваниями.
Драматическим примером служит быстрое по-
явление пенициллин-резистентных гоноккоков,
«принесенных» из  Вьетнама. В  настоящее время
Британская Колумбия демонстрирует увеличение
частоты сообщений о  возникновении хламиди-
альной инфекции — от 120 случаев на 100 000 жен-
щин в 1993 г. до 225 в 2004 г. Подобный рост забо-
леваемости — предшественник увеличения числа
случаев бесплодия, связанного с патологией труб,
и  эктопической беременности в  последующие
годы. Хотелось бы в итоге отметить, что в некото-
рой степени мы можем определить риск наличия
заболевания маточной трубы уже во  время сбо-
ра анамнеза и  в  некоторых случаях предсказать
возможность положительного ответа на  лечение.
В настоящее время разрабатывается вакцинопро-
филактика хламидийной инфекции.
Патофизиология
В  индустриально развитых странах растет число
случаев ВЗОМТ и  их  последствий. В  большинстве
это случаи заболевания, передаваемого половым
путем, однако встречаются и  постоперационные,
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
постманипуляционные или послеродовые ослож-
нения, а  также случаи вторичной инфекции (ас-
социированные с  апендицитом, дивертикулитом
или туберкулезом). Только около 40% женщин
с тубоперитонеальным бесплодием и признаками
предшествующего интраперитонеального воспа-
ления имеют в  анамнезе ВЗОМТ. Патологические
изменения, такие как децилиация (утрата ресни-
чек), сглаживание складок слизистой и  дегенера-
ция секреторных клеток, могут наблюдаться в слу-
чаях и явного, и скрытого ВЗОМТ [44].
Классическая концепция ВЗОМТ  — это итог
восходящей инфекции, вызванной одним ор-
ганизмом (Neisseria gonorrhoeae). Однако на-
копились доказательства, что в  большинстве
случаев ВЗОМТ вызваны несколькими микроорга-
низмами (микст-инфекция), в том числе Clamydia
trachomatis и  анаэробными организмами. Наблю-
даются значительные региональные различия
в распространенности преобладающих патогенов.
Гематогенный (например, туберкулез) или лим-
фогенный (стрептококки, стафилококки и  коли-
формные бактерии (кишечная палочка, бациллы))
путь распространения присущ многим известным
микроорганизмам, но  наиболее частый путь рас-
пространения бактериальной инфекции — восхо-
дящий из цервикального канала через эндометрий
к слизистой оболочке маточной трубы (эндосаль-
пинксу). В  частности, гонококки отличаются тен-
денцией к  внедрению и  распространению вдоль
слизистых поверхностей.
Окклюзия трубы и ее повреждения
Проксимальная окклюзия
В исследовании с участием 360 старадающих бес-
плодием женщин первоначальное гистеросаль-
пингографическое исследование (ГСГ) показало
наличие унилатеральной проксимальной трубной
обструкции у  18 и  билатеральной обструкции  —
у  22 женщин. При повторении ГСГ через месяц
унилатеральная обструкция сохранялась у  12
(3,3%) и  билатеральная обструкция  — у  9 (1,1%)
пациенток [45]. В  другом исследовании наиболее
частой причиной был облитерирующий фиброз
(38%), а  хроническое воспаление труб  — следую-
щим по  частоте идентификации повреждением
(21%) [46]. Иные причины проксимальной обструк-
ции включают узловатый истмический сальпингит
(salpingitis isthmica nodosa), эндометриоз маточных
труб (он включает эндометриальную колониза-
цию), хроническую эктопическую беременность
и  врожденные заболевания. Полипы трубы редко
ведут к полной обструкции. Еще в одной из работ
показано, что в 11 из 18 случаев подозревавшейся
343
проксимальной трубной непроходимости ожида-
ния не подтвердились гистологическими исследо-
ваниями. Аморфные трубные выделения или проб-
ки были обнаружены у 6, отсутствие патологии у 3
и  некоторую патологию при отсутствии обструк-
ции у 8 пациенток [47]. Эти данные подчеркивают
необходимость проведения более досконального
обследования и повторной оценки проходимости
трубы перед тем, как предпринять хирургическое
вмешательство, чтобы таким образом свести к ми-
нимуму ложноположительные результаты. В этом
могут помочь вспомогательные методы, такие как
селективная ГСГ или канюляция трубы. Непрохо-
димость трубы в области рога (корнеальная) обыч-
но оказывает воздействие на ее интрамуральный
отдел и прилегающий перешеек. Более обширное
распространение болезни характеризуется тен-
денцией вторгаться латерально в перешеек.
Частота беременности, развивающейся по-
сле унилатерального тубокорнуального анасто-
моза (ТКА) и контрлатеральной сальпингостомии
является [48] ближе к  показателю, характерному
для ТКА, чем к показателю для сальпингостомии.
Принимая во внимание низкий успех лечения би-
полярного заболевания (болезнь, локализованная
в  обоих концах яйцевода), можно считать уста-
новленным, что проксимальная трубная окклю-
зия представляет собой один крайний участок
поражения. Восходящий инфекционный процесс
в  первую очередь вовлекает тубокорнуальное со-
единение, что может вести к  возникновению об-
струкции в  нем и  препятствовать дальнейшему
восхождению инфекционного агента. В  случае,
когда воспаление не  вызывает обструкцию, ин-
фекция может распространяться через слизистую
оболочку и  вовлекать дистальную часть трубы,
кульминируя дистальной окклюзией. Биполярное
повреждение при наличии дистальной окклюзии
отражает прогрессию проксимально возникшей
болезни и, следовательно, представляет собой во-
влечение яйцевода полностью по всей длине. Это
объясняет неудовлетворительный результат ре-
конструкции трубы в такой ситуации [49, 50].
Облитерирующий фиброз
При окклюзии трубы, вызванной облитерирую-
щим фиброзом, просвет трубы полностью облите-
рирован плотной коллагеновой соединительной
тканью. В этом случае не может быть установлено
никакое другое предшествующее или предраспо-
лагающее состояние. Эпителий трубы полностью
разрушен. Облитерирующий фиброз  — неспеци­
фическая реакция трубного эпителия на  различ-
ные стимулы, включая воспаление или инфекцию
(рис.  18) [46]. При обследовании или пальпации
труба может выглядеть полностью нормальной.
344
Рис. 18. Световая микроскопия: облитерирующий фи-
броз. Просвет маточной трубы полностью облитерирован
плотной коллагеновой соединительной тканью (окраши-
вание гематоксилин-эозином)
Узловатый (нодозный) истмический сальпингит
Нодозный истмический сальпингит (НИС) был
впервые описан Киари (Chiari) [51] в 1887 г. как эпи-
телиальные включения в  пределах стенки трубы.
В  далеко зашедшей стадии заболевания индуци-
рованный НИС может вызывать окклюзию трубы,
делая это намного реже, чем болезни дистальной
порции маточной трубы, и «отвечая» тем не менее
за  возникновение 5% всех случаев женского бес-
плодия. При элективной стерилизации в  менее
1% маточных труб обнаруживаются признаки на-
личия НИС [52]. Гистологически НИС идентифи-
цируется в качестве причины проксимальной ок-
клюзии трубы в 23—60% случаев [48, 53—55]. Из 37
женщин с перешеечной эктопической беременно-
стью и  отсутствием других предрасполагающих
факторов у 46% были найдены признаки НИС в во-
влеченной трубе [56]. Другие авторы диагностиро-
вали НИС в 57% фаллопиевых труб при изучении
100 эктопических беременностей [57]. Несмотря
на  подобное распространение, НИС был признан
в качестве потенциальной причины эктопической
беременности только недавно. И клиницист, и па-
толог должны быть настороже и предполагать на-
личие НИС. Идентификация НИС в  фаллопиевых
трубах женщины подразумевает необходимость
дальнейшего лечения и  наблюдения и  за  беспло-
дием, и  за  возможным развитием эктопической
беременности.
Распространенность
в зависимости от возраста
НИС — заболевание, распространенное у женщин
репродуктивного возраста, чаще 26—30  лет [57].
Имеются редкие описания возникновения его
Глава 21
у девушек до менархе или у женщин в постмено-
паузе. В  ретроспективных неконтролируемых ис-
следованиях более высокая заболеваемость ука-
зана в  афроамериканской популяции Северной
Америки и среди жителей Ямайки [58, 59].
Локализация
В одном из исследований, выявляющем рентгено-
логические проявления НИС, повреждение было
идентифицировано у 45 пациенток (в 70 маточных
трубах) из 1194 гистеросальпингографий. Из этих
повреждений 35,7% оказались билатеральными,
50% располагались только в проксимальной трубе,
28% — только в средней части и 3% — только в дис-
тальном отделе маточной трубы. В  7% случаев
маточная труба была вовлечена в процесс полно-
стью и  в  11% — одновременно ее проксимальная
и средняя порции. Другие авторы сообщили о 85%
билатерального и > 65% истмического поражения
[60]. В  гистологическом обзоре 100 эктопических
беременностей была обнаружена преимуществен-
ная локализация НИС в перешейке (63%) по срав-
нению с ампулой (37%) [57].
Гистология
Гистологически НИС характеризуется нодулярной
гиперплазией и  гипертрофией мышечной ткани,
окружающей псевдожелезистые структуры, вы-
стланые трубным эпителием. Выстилающий эпи-
телий состоит из  призматических, кубоидальных
и редких реснитчатых клеток (рис. 19). При попыт-
ке классифицировать выраженность НИС пред-
ложено учитывать глубину инвазии железистой
ткани в мышечную оболочку маточной трубы. Ни-
Рис. 19. Световая микроскопия: поперечный срез узелка
с истмического отдела маточной трубы; дивертикул в дан-
ном случае состоит из трубного эпителия, соединяющегося
к  просвету перешейка маточной трубы (окрашивание ге-
матоксилин-эозином)
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
какой клинической корреляции с исходом заболе-
вания не отмечается [57].
В большом количестве случаев можно увидеть
эндометриальноподобные стромальные клетки,
расположенные гроздьями вокруг дивертикула.
Если трубный эпителий не  представлен, а  также
если присутствуют и  эндометриальная строма,
и  эндометриальные железы, может быть постав-
лен диагноз эндометриоза, а не НИС. Не существу-
ет документально подтвержденной клинической
корреляции НИС и  эндометриоза. Немногие спе-
циалисты способны гистологически установить
прямую связь между просветом и псевдожелезой,
которая видима на  ГСГ и, следовательно, демон-
стрирует прямое протяжение трубного эпителия
от просвета яйцевода к дивертикулярному мешку
[57]. В  одном из  случаев эктопической беремен-
ности имплантация наблюдалась в пределах НИС
дивертикула. Это позволило сделать предположе-
ние, что механическая задержка транспорта яйца
может вести к имплантации в пределах псевдоже-
лезы. Отдельно от перешеечной и ампулярной бе-
ременностей имеется сообщение о НИС как о при-
чине интерстициальной беременности [61].
Многие из авторов нашли гистологическое до-
казательство хронического воспаления, манифе-
стирующего как лимфоцитарная инфильтрация,
сосуществующего с  НИС, а  также свидетельства
предшествующей инфекции где-либо в  области
таза [55]. Другие авторы не  продемонстрировали
различий в  наличии хронического сальпингита
в  трубах, которые содержат эктопическую бере-
менность и НИС, в сравнении с трубами, которые
содержат эктопическую беременность при отсут-
ствии НИС [57]. Для обозначения НИС используют-
ся различные синонимы: трубный дивертикулез,
аденомиосальпингит, эпителиомиоз, аденосаль-
пингит, аденомиогиперплазия и  аденомиоз. Не-
которые используют термин «эндосальпингиоз»
как заменяющий НИС [60], хотя большинством
специалистов они рассматриваются как две от-
дельные патологии. Другие авторы описывали
НИС и  аденомиозoподобные характерные черты
в  стенке трубы после ее электрокоагуляции [62].
Эти изменения отличаются от обычной гистологи-
ческой картины эндометриоза после трубной сте-
рилизации. Они не имеют признаков реактивной
мышечной гипертрофии и получили название эн-
досальпингобластоза в  противоположность к  эн-
досальпингиозу. Несмотря на  то, что могут быть
обнаружены и  маточные, и  трубные отличитель-
ные черты в  одном и том  же образце, установле-
но происхождение этих изменений от  плюрипо-
тентных целомических стволовых клеток [63]. Мы
предлагаем в  терминологии сохранить название
НИС.
345
Диагноз
Основными для диагностики признаками являют-
ся рентгенологические и лапароскопические про-
явления. Рентгенологически НИС характеризуется
единичным или множественными дивертикулами
или дорожками, тесно расположенными прок-
симально к  трубе. По  результатам ГСГ заболева-
емость варьирует с  частотой от  3,9% до  8,7% [62],
что, вероятно, связано с  различиями изучаемых
популяций или с  различиями показаний для ГСГ.
Дифференциальный диагноз включает экстрава-
зацию контраста (она исчезает на поздних рентге-
нограммах), эндометриоз и туберкулез трубы (они
обычно ассоциируются с  другими рентренологи-
ческими признаками). В  одном из  исследований
гистероскопическая картина эндосальпингеаль-
ной гиперплазии трубного отверстия коррелиро-
вала с гистологическими признаками НИС в 6 слу-
чаях [64]. При лапароскопии авторы отметили
характерное узловатое веретенообразное расши-
рение с  утолщением и  индурацией перешейка.
При трансцервикальном введении раствора кра-
сящего вещества могут визуализироваться харак-
терные дивертикулы. Серозная оболочка обычно
сохраняется гладкой и интактной (см. гл. 23 и 24).
Этиология
Выдвигаются различные теории по  поводу этио-
логии НИС: врожденной, воспалительной, гормо-
нальной и механической. Сообщения о возникно-
вении НИС у лиц женского пола в препубертатном
периоде встречаются редко, хотя докладывалось
о  заболевании у  подростков, принимающих ди-
этилстильбестрол (ДЭС) [65]. Бесплодие и  экто-
пическая беременность  — частые последствия,
возникающие у  принимавших ДЭС женщин, тем
не  менее сам НИС не  часто описывается в  ассо-
циации с  получением ДЭС. Иньекции ДЭС ново-
рожденным мышам вызывают НИС-подобные
изменения труб. Продолжающаяся гормональная
стимуляция обуславливает устойчивое прогресси-
рование трубного повреждения и  формирование
овариальной кисты. Это служит непрямым до-
казательством участия гормонального механиз-
ма в  генезе НИС у  женщин. Отсутствие мышеч-
ной гипертрофии в  модели на  животных может
указывать на  наличие сопутствующего фактора,
возможно, воспаления, у людей [66]. Другое сооб-
ражение в  поддержку этой теории согласно име-
ющимся наблюдениям: патологический процесс
при НИС подобен аденомиозу. Так, гормонально
чувствительный дериват ткани мюллеровых про-
токов отвечает на  неизвестные стимулы посред-
ством медленной пролиферации [65]. Некоторые
авторы утверждают, что хронический спазм тол-
стой истмической мышцы трубы ведет к пропуль-
346
сии дивертикула подобно дивертикулезу кишеч-
ника [51].
Таким образом, этиология НИС до  сих пор
остается неизвестной. Вероятнее всего, это при-
обретенное состояние. Воспалительная / инфекци-
онная этиология признается большинством иссле-
дователей. Доказательства, поддерживающие эту
точку зрения, косвенны и базируются в основном
на  анамнестических, гистологических, сероло-
гических и  рентгенологических признаках ассо-
циированного воспаления или инфекции [52, 55,
57, 65]. В ретроспективном анализе была найдена
взаимосвязь между НИС и  первичным бесплоди-
ем и эктопической беременностью. Это случайное
связующее звено подтолкнуло некоторых специ-
алистов выступать за выполнение TКA всякий раз
при выявлении НИС, несмотря на  состояние по-
раженных заболеванием труб. Решение рекомен-
довать TКA при этих обстоятельствах базируется
на  выраженности НИС повреждения, продолжи-
тельности времени предшествующего бесплодия
и  других факторах, таких как анамнез эктопиче-
ской беременности.
НИС относится к  заболеваниям с  прогресси-
рующим течением, увеличением в  размере пер-
воначального повреждения и  в  конечном итоге
приводит к  полной облитерации просвета трубы,
несмотря на  прекращение длительного воздей-
ствия стимула болезни [67]. Это наблюдение ука-
зывает на то, что в распоряжении хирурга должны
всегда иметься результаты недавно выполненной
ГСГ перед тем, как будет предпринята реконструк-
тивная хирургическая операция. Также реко-
мендуется выполнение ГСГ после эктопической
беременности для исследования на  предмет воз-
можного НИС.
НИС  — обособленное заболевание прокси-
мальной части фаллопиевой трубы, которое еще
недавно ассоциировалось с высокой вероятностью
бесплодия и  развития эктопической беременно-
сти. Прогрессирующий характер НИС обуславлива-
ет возникающие диагностические и терапевтиче-
ские сомнения и ставит порой в тупик и патолога,
и клинициста. Из всех существующих заболеваний
яйцевода данная патология требует наиболее вни-
мательного изучения.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИСТАЛЬНОГО
ОТДЕЛА ТРУБЫ
Степень повреждения таза может варьировать
от  нежных тонких перитубальных спаек вплоть
до  картины «замороженного таза» и  невидимого
дистального отдела яйцевода. Анатомические из-
менения могут быть классифицированы как пе-
Глава 21
ритубальное, окклюзивное трубное и  цилиарное
(реснитчатое).
Хорошо изучены признаки спаечного процес-
са в малом тазу, указывающие на потенциальный
успех коррекции: (1) если фаллопиева труба под-
вижна, имеется пространство между трубой, яич-
ником и стенкой таза и спайки легко пересекают-
ся, в таком случае есть основания для дальнейших
попыток восстановления функции маточной тру-
бы; (2) если спаечный процесс сплавил в  единый
конгломерат трубу и  яичник (обычно при плот-
ных адгезиях), вероятность успешной коррекции
снижена; (3) если яичник и / или яйцевод спаяны
дополнительно со  стенкой таза, что часто сопро-
вождается потерей овариального объема, возмож-
ности для эффективного восстановления весьма
ограничены.
Окклюзивно-трубное повреждение может
быть представлено полностью или частично спа-
янными посредством адгезий бахромками, фим-
бриальным фимозом или тотальной дистальной
окклюзией трубы (гидросальпинкс). Каждая фор-
ма сопровождается различной протяженностью
повреждения слизистой оболочки. Внутритрубные
спайки могут в  дальнейшем снижать ее потен-
циальную транспортную функцию. Реснитчатые
клетки также разрушаются воспалительным про-
цессом на  различном протяжении [48, 68]. Сооб-
щалось о  прямом циллиостатическом эффекте
Mycoplasma hominis [69].
Физическое состояние яйцевода является наи-
лучшей предпосылкой выполнения трубой своих
функций. Для предсказания возможности наступ­
ления беременности были предложены проспек-
тивные шкалы, учитывающие дистальный диа-
метр ампулы, толщину стенки трубы, появление
складок слизистой в  месте неостомии (нового
соединения), а  также протяженность и  характер
спаек. Одна из них была одобрена Американским
обществом фертильности, в  настоящее время  —
Американским репродуктивным обществом [70,
71]. Хирургическая операция способна восстано-
вить проходимость трубы более чем в 75% гидро-
сальпинксов; тем не  менее последующая общая
частота наступления внутриматочной беремен-
ности составляет около 30—35%. Этот показатель
намного ниже, когда трубный эпителий значи-
тельно поражен и выше в случаях его умеренного
изменения [73]. Такое различие в репродуктивном
исходе также было продемонстрировано сальпин-
госкопией; вероятность развития беременности
обратно пропорциональна степени повреждения
эпителия ампулы [74].
Заболевание дистального отдела трубы пре-
пятствует успешному попаданию и размещению
в ампуле яйценосного бугорка. Рубцевание, огра-
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
ниченная тубоовариальная подвижность, умень-
шение поверхности яичника и  его скомпроми-
тированная овуляторная функция вносят свой
вклад в аномальный транспорт. Задержка в про-
никновении или транспорте комплекса cumulus
может вести к  формированию бластоцисты
в  пределах яйцевода и  эктопической импланта-
ции [6].
Восстановление фертильности
после стерилизации
Стерилизация женщины посредством хирурги-
ческой окклюзии фаллопиевых труб  — наиболее
широко используемый распространенный кон-
трацептивный метод, на счет которого приходит-
ся 10—40% среди всех способов контрацепции [75].
В мире 60 млн женщин подвергаются трубной сте-
рилизации ежегодно. В Соединенных Штатах 20%
стерилизованных женщин желают восстановить
способность к зачатию, но только менее половины
из  них подвергаются аннулированию стерилиза-
ции [76].
Наиболее частая причина для отмены стери-
лизации — изменение материального положения,
особенно у женщин, которым было меньше 30 лет
во  время проведения стерилизации [77, 78]. На-
много реже решение вызвано смертью ребенка
вследствие синдрома внезапной младенческой
смерти или несчастного случая [78]. Другие жен-
щины сожалеют о  проведенной в  прошлом про-
цедуре стерилизации, ссылаясь на  недостаточное
время полностью обдумать необходимость и  по-
следствия операции, ощущая давление со стороны
или желая восстановить возможность вынашива-
ния ребенка [79]. Некоторые исследователи пред-
полагают, что кроме восстановления способности
к  зачатию, восстановительная операция после
стерилизации помогает женщинам восстановить
имидж и повысить самооценку [80].
Воспалительные заболевания кишечника
Аппендицит
Аппендицит служит причиной воспаления при-
датков матки. Тем не  менее из  нашего опыта
можно заключить, что он является редкой при-
чиной, кроме случаев прободения и развития по-
следующих осложнений. При проведении одного
из  распространенных дифференциальных диа-
гнозов с  острым сальпингитом показана ранняя
диагностическая лапароскопия. Часто происходит
задержка постановки диагноза аппендицита, осо-
бенно при его развитии у беременных.
347
Болезнь Крона
Болезнь Крона  — хроническое трансмуральное
воспалительное заболевание кишечника. Пик за-
болеваемости приходится на  возраст между 14
и 24 годами и, таким образом, оказывает влияние
на  течение репродуктивного периода женщин.
В  литературе встречаются противоречивые сооб-
щения относительно распространения бесплодия
среди пациенток; кроме того, множество иссле-
дований касаются гетерогенных групп женщин,
которые могут иметь различную степень разви-
тия (в том числе высокую) заболевания, получают
то или иное медикаментозное или хирургическое
лечение. Большинство исследований указывают
на  снижение фертильности у  пациентов с  болез-
нью Крона [81—83]. У  этой группы пациенток та-
зовые спайки часто встречаются и  являются ре-
зультатом как хирургической операции (резекция
кишечника), так и осложнений болезни, включаю-
щих формирование фистулы или абсцесса.
Врожденные аномалии
Врожденные аномалии женского репродуктивного
тракта (аномалии мюллеровых протоков) встреча-
ются у 1 из 500 женщин в общей гинекологической
практике [84]. Врожденные аномалии фаллопи-
евых труб включают наличие дополнительного
отверстия, множественных просветов, дополни-
тельных труб [85], удвоения труб [86] и полных [87]
или сегментарных делеций [88—100]. Полное от-
сутствие яйцевода может сочетаться с  отсутстви-
ем ипсилатерального (расположенного на  той  же
стороне) яичника или быть изолированным. Не-
которые из  этих случаев можно объяснить само-
ампутацией [101].
Парафимбриальные кисты
Парафимбриальные кисты могут нарушать сопри-
косновение бахромок и яичника.
Гидатид Моргагньи
Гидатид Моргагньи представляет собой кисту,
прикрепленную посредством складки брюшины
к  ампуле. Кровоснабжение кисты может нару-
шаться, что приводит к  воспалительному спаи-
ванию ишемизированной кисты с  прилежащими
структурами.
Дополнительное отверстие трубы
Ампулярное отверстие на стебле из ткани может /
не может быть связанным с просветом трубы. Бах-
ромки могут иметь дополнительные отверстия.
Целомическая инвагинация признана лежащим
348
в  основе механизмом для формирования допол-
нительного отверстия и  многоканального про-
света. Рассматривается ассоциация с  бесплодием
и эктопической беременностью [85].
Рудиментарный рог
Рог матки, который не сообщается с цервикальным
каналом, имеет или не имеет эндометриальную по-
лость. Наличие полости, выстланной функциональ-
ным слоем эндометрия, может манифестировать
клинически эпизодами дисменореи. При ее отсут-
ствии небольшой рог создает корнуальную окклю-
зию. Присутствие рудиментарного или несообща-
ющегося маточного рога может быть ошибочно
принято за окклюзию проксимального отдела трубы.
Сегментарная атрезия
Врожденная сегментарная делеция затрагивает
проксимальную [93—95, 99], среднюю [88—92, 98,
99] и дистальную [96] части яйцевода. В обычных
случаях ставится диагноз гидросальпинкса инфек-
ционной этиологии. Ампулярная атрезия подозре-
вается редко. В этом случае имеет место тотальное
отсутствие дистальной ампулы. Только перемычка
мезосальпингеальной ткани связывает конец ок-
клюзированной ампулы с  изолированными фим-
бриальными тканями (см. гл. 24).
Префимбриальный фимоз
Префимбриальный фимоз является частичным
выражением процесса, приводящего к  ампуляр-
ной атрезии. Он представляет собой промежуточ-
ную степень стеноза между нормальной дисталь-
ной ампулой и  ампулярной атрезией и  выглядит
как баллонообразное раздувание ампулы прокси-
мальнее ее стенозированного участка.
Расположение яичников в брюшной полости
При этом редком состоянии воронко-тазовые
связки короткие, а  связки яичника пропорцио-
нально длиннее их. Яичники находятся на границе
таза на некотором расстоянии от бахромок маточ-
ной трубы.
Удлинение фаллопиевых труб
Мы наблюдали редкий случай удлинения фалло-
пиевых труб. У этой женщины локализация яични-
ков соответствовала линии таза, что выше их нор-
мального расположения.
Туберкулез
Туберкулезная инфекция, проявляющаяся тубер-
кулезным сальпингитом, служит причиной бес-
плодия в 1% случаев в США по сравнению, напри-
Глава 21
мер, с Индией, где эта цифра достигает 10% [102].
Повреждение, ассоциированное с  туберкулезом
труб, носит диффузный характер. Хотя первона-
чально инфекция находится в  пределах слизи-
стой оболочки яйцевода, неизбежно дальнейшее
вовлечение его мышечной и  серозной оболочек.
Туберкулез имеет тенденцию инфицировать эпи-
телий слизистой оболочки трубы (точно так  же,
как и  эндометрий) посредством гематогенного
распространения. Сначала болезнь можно диагно-
стировать лишь микроскопически, она вторична
по отношению к первичному очагу (локализующе-
муся обычно в  респираторном тракте). Туберку-
лезное поражение далее прогрессирует, становит-
ся нодулярным, хотя и  с  сохранением бахромок,
или слипчивым, с изменением яичника. При экс-
судативной форме туберкулезного сальпингита
казеозные гранулемы могут сливаться, симулируя
пиосальпинкс.
В  результате инфекции из-за  формирования
спаечного процесса возникают обструкция трубы
(наиболее часто в  проксимальной ампуле) и  по-
следующее препятствие проникновению яйца
и  его транспорту. Ригидность яйцевода являет-
ся отражением трансмурального поражения его
стенки. Выраженные изменения трубы, происхо-
дящие в  результате прогрессирования болезни,
объясняют невозможность восстановления функ-
ции фаллопиевой трубы посредством реконструк-
ции. Гистеросальпингография предоставляет па-
тогномичные изображения подобных изменений
(см. гл. 23).
Полипы маточных труб
Трубные полипы обычно локализуются в пределах
интрамурального сегмента или, менее часто, в пе-
решейке. Они состоят из полиповидной функцио-
нальной эндометриальной ткани, фиксированной
на стебле, которая протягивается от корнеального
эндометрия. Полипы часто имеют двухсторон-
нюю локализацию с  единичным полипом в  каж-
дом месте и варьируют в размерах от нескольких
миллиметров до  сантиметра и  больше в  длину.
Микроскопически они состоят из слизистой эндо-
метриального типа [103]. Трубные полипы были
описаны в  ассоциации с  трубным бесплодием,
хотя их  точная корреляция с  бесплодием до  сих
пор четко не установлена. До 10% ГСГ, выполнен-
ных по  поводу бесплодия [104], и  11% образцов,
полученных при гистерэктомии, выявили наличие
полипов маточных труб [105]. Обструкция про-
света маточной трубы возможна, но  встречается
редко в данном случае. Мы указываем на наличие
связи с эндометриозом и / или ановуляцией.
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gomel V., McComb P. Microsurgery in reproductive physi-
ology. In: Gomel V., ed. Microsurgery in Female Infertility.
Boston: Little Brown and Co., 1983:29—50.
2. McComb P., Halbert S.  A., Gomel  V.  Pregnancy, ciliary
transport and the reversed ampullary segment of the fal-
lopian tube. Fertil Steril 1980; 34:386—390.
3. McComb P., Verdugo P., Langley L. The oviductal cilia and-
Kartagener’s syndrome. Fertil Steril 1986; 46:412—416.
4. Bonilla-Musoles F., Ferrer-Barriendos J., Pelliger A. Cycli-
cal changes in the epithelium of the fallopian tube. Clin
Exp Obstet Gynecol 1983; 10:79—86.
5. Donnez J., Casanas-Roux F., Caprasse J., et al. Cyclic
changes in ciliation, cell height, and mitotic activity in
human tubal epithelium during reproductive life. Fertil
Steril 1985; 43:554—559.
6. Helm G., Owman C., Sjoeberg N. O., et al. Motor activity of
the human fallopian tube in vitro in relation to plasma con-
centration of oestradiol and progesterone, and the influ-
ence of noradrenaline. J Reprod Fertil 1982; 64:233—242.
7. Jansen R.  P.  S. Endocrine response in the fallopian tube.
Endocr Rev 1984; 5:525—551.
8. McComb P. F., Moon Y. Prostaglandin E and F concentra-
tion in the fimbria of the rabbit fallopian tube increases at
the time of ovulation. Acta Eur Fertil 1985; 16:423—426.
9. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Little
Brown and Co, 1983.
10. McComb P., Bourdage R. J., Halbert S. A. Suppressed ovu-
latory function and oviductal microsurgery in the rabbit.
Fertil Steril 1981; 35:481—482.
11. McComb P., Delbeke L. Decreasing the number of ovula-
tions in the rabbit with surgical division of the blood ves-
sels between the fallopian tube and ovary. J Reprod Med
1984; 29:827—829.
12. Critoph F.  N., Dennis K.  J. Ciliary activity in the human
oviduct. Br J Obstet Gynaecol 1977; 84:216—218.
13. Halbert S.  A., McComb P., Patton D.  L. Function and
structure of the rabbit oviduct following fimbriectomy:
Part I: Distal ampullary salpingostomy. Fertil Steril 1981;
35:349—354.
14. Gaddum-Rosse P., Blandau R. J. In vitro studies on ciliary
activity within the oviduct of the rabbit and pig. AmJ Anat
1973; 136:91—104.
15. Merchant R.  N., Prabhu S.  R., Chougale  A. Uterotubal
junctionmorphology and clinical aspects. Int J Fertil 1983;
28:199—205.
16. McComb P.  Microsurgical tubocornual anastomosis for
occlusive cornual disease: Reproducible results without
the need for tubouterine implantation. Fertil Steril 1986;
46:571—574.
17. McComb P., Filmar S., Pabuccu R. Successful transplanta-
tion of a free fimbrial graft to the peritoneum. J Reprod
Med 1989; 34:55—58.
18. McComb P. F. Free autologous graft of fimbria to ampulla
with subsequent oviductal function. J Reprod Med 1992;
37:223—226.
19. Winston R. M. L., McClure-Browne J. C. Pregnancy follow-
ing aut ograft transplantation of fallopian tube and ovary
in the rabbit. Lancet 1974; 2:494—495.
20. McComb P., Gomel V. The effect of segmental ampullary
reversal on the subsequent fertility of the rabbit. Fertil
Steril 1979; 31:83—85.
349
21. Harper M. J. K. Gamete and zygote transport. In: Knobil E.,
Neill J., et al., eds. The Physiology of Reproduction. New
York, NY: Raven Press, 1988:103—134.
22. McComb P., Gomel  V.  The influence of fallopian tube
length on fertility in the rabbit. Fertil Steril 1979; 31:3—6.
23. McComb P., Halbert S.  A. Reproduction in rabbits after
excision of the oviductal isthmus, ampullary-isthmic
junction and uteroisthmic junction. Fertil Steril 1981;
35:669—677.
24. Halbert S. A., McComb P., Patton D. L. Function and struc-
ture of the rabbit oviduct following fimbriectomy: Part
II: Proximal ampullary salpingostomy. Fertil Steril 1981;
35:355—358.
25. Coppo M., McComb P., Halbert S. The functional potential
of the fimbria in the rabbit. J Reprod Med 1984; 29:731—
735.
26. Halbert S. A., McComb P. F., Bourdage R. J. The structural
and functional impact of microsurgical anastomosis on the
rabbit oviductal isthmus. Fertil Steril 1981; 36:653—658.
27. Lurie M., Tur-Kaspa I., Weill S., et al. Ciliary ultrastructure
of respiratory and fallopian tube epithelium in a sterile
woman with Kartagener’s syndrome. Chest 1989; 95:578—
581.
28. Donnez J., Casanas-Roux F., Ferin J., et al. Tubal polyps,
epithelial inclusions, and endometriosis after tubal steril-
ization. Fertil Steril 1984; 41:564—568.
29. Rock J. A., Parmley T. H., King T. M., et al. Endometriosis
and the development of tuboperitoneal fistulas after tubal
ligation. Fertil Steril 1981; 35:16—20.
30. Vasquez G., Winston R. M. L., Boeckx W., et al. Tubal le-
sions subsequent to sterilization and their relation to fer-
tility after attempts at reversal. Am J Obstet Gynecol 1980;
138:86—92.
31. Gomel V. Surgical correction of sequelae of pelvic inflam-
matory disease. J Reprod Med 1983; 2:718—726.
32. Hubacher D., Grimes D., Lara-Ricalde R., et al. The limited
clinical usefulness of taking a history in the evaluation of
women with tubal infertility. Fertil Steril 2004; 81:6—10.
33. Westrom L., Mardh P-A.  Pelvic inflammatory disease. I:
Epidemiology, diagnosis, clinical manifestations, and se-
quelae. In: Holmes K.  K., Mardh P-A., eds. International
Perspectives on Sexually Transmitted Diseases: Impact on
Venereology, Fertility, and Maternal and Infant Mortality.
New York, NY: McGraw-Hill, 1982.
34. Wiesenfeld H.  C., Hillier S.  L., Krohn M.  A., et al. Lower
genital tract infection and endometritis: Insight into
subclinical pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol
2002; 100:456—463.
35. Westrom L., Joesoef R., Reynolds G., et al. Pelvic inflam-
matory disease and fertility. Acohort study of 1,844 wom-
en with laparoscopically verified disease and 657 control
women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis
1992; 19:185—192.
36. Nelson D.  B., Ness R.  B., Peipert J.  F., et al. Factors pre-
dicting upper genital tract inflammation among women
with lower genital tract infection. J Womens Health 1998;
7:1033—1040.
37. Mol B. WJ., Dijkman B., Wertheim P., et al. The accuracy
of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal
pathology: A meta-analysis. Fertil Steril 1997; 67:1031—
1037.
38. Johnson N. P., Taylor K., Nadgir A. A., et al. Can diagnostic
laparoscopy be avoided in routine investigation for infer-
tility? BJOG 2000; 107:174—178.
350
39. Hinton E. L., Bobo L. D., Wu T. C., et al. Detection of Chla-
mydia trachomatis DNA in archival paraffinized specimens
from chronic salpingitis cases using the polymerase chain
reaction. Fertil Steril 2000; 74:152—157.
40. Taylor R.  C., Berkowitz J., McComb P.  F. Role of laparo-
scopic salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx.
Fertil Steril 2001; 75:594—600.
41. Selvin M. Changing medical and societal attitudes toward
sexually transmitted diseases: Ahistorical overview. In:
Holmes K.  K., Mardh P-A., Sparling P.  F., Wiesner P.  J.,
eds. Sexually Transmitted Diseases. New York, NY: Mc-
Graw-Hill, 1984:3—19.
42. Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., et al. Epidemiology of
ectopic pregnancy during a 28 year period and the role
of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Infect 2000;
76:28—32.
43. Shrikhande S. N., Zodpey S. P., Kulkarni H. R. Risk factors
and protective factors of pelvic inflammatory disease: A
case control study. Indian J Public Health 1998; 42:42—47.
44. Patton D. L., Moore D. E., Spadoni L. R., et al. A compar-
ison of the fallopian tube’s response to overt and silent
salpingitis. Obstet Gynecol 1989; 73:622—630.
45. Dessole S., Meloni G. B., Capobianco G., et al. Canalis GCA
second hysterosalpingography reduces the use of selec-
tive technique for treatment of a proximal tubal obstruc-
tion. Fertil Steril 2000; 73:1037—1039.
46. Fortier J., Haney A.  F. The pathologic spectrumof utero-
tubal junction obstruction. Obstet Gynecol 1985; 65:93—
98.
47. Sulak P. J., Letterie G. S., Coddington C. C., et al. Histology
of proximal tubal obstruction. Fertil Steril 1987; 48:437—
440.
48. McComb P. F., Lee N. H., Stephenson M. D. Reproductive
outcome after unilateral tubocornual anastomosis and
contralateral salpingostomy by microsurgery. Fertil Steril
1991; 55:1011—1013.
49. McComb P.  F., Lee N.  H., Stephenson M.  D. Reproduc-
tive outcome after microsurgery for proximal and distal
occlusions in the same fallopian tube. Fertil Steril 1991;
56:134—135.
50. Patton P. E., Williams T. J., Coulam C. B. Results of micro-
surgical reconstruction in patients with combined proxi-
mal and distal tubal occlusion: Double obstruction. Fertil
Steril 1987; 48:0—4.
51. Chiari  H.  Zur pathologischen Anatomie des Eileiterca-
tarrhs. Z Heilkunde 1887; 8:457—473.
52. Honore L. H. Salpingitis isthmica nodosa in female infer-
tility and ectopic pregnancy. Fertil Steril 1978; 29:164—
168.
53. Donnez J., Casanas-Roux F. Histology: A prognostic factor
in proximal tubal occlusion. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1988; 29:33—38.
54. Jansen R. P. S. Tubal resection and anastomosis. II. Isthmic
salpingitis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1986; 26:300—304.
55. Punnonen R., Soederstroem K. O., Alanen A. Isthmic tub-
al occlusion: Etiology and histology. Acta Eur Fertil 1984;
15:39—42.
56. Homm R.  J., Holtz G., Garvin A.  J. Isthmic ectopic preg-
nancy and salpingitis isthmica nodosa. Fertil Steril 1987;
48:756—760.
57. Majmudar B., Henderson P. H., Semple E. Salpingitis isth-
mica nodosa: A high-risk factor for tubal pregnancy. Ob-
stet Gynecol 1983; 62:73—78.
Глава 21
58. Creasy J. F., Clark R. L., Cuttino J. T., et al. Salpingitis isth-
mica nodosa: Radiologic and clinical correlates. Radiology
1985; 154:597—600.
59. Persaud V. Etiology of tubal ectopic pregnancy. Radiologic
and pathologic studies. Obstet Gynecol 1970; 36:257—263.
60. Donnez J., Casanas-Roux F. Prognostic factors influencing
the pregnancy rate after microsurgical cornual anastomo-
sis. Fertil Steril 1986; 46:1089—1092.
61. Petersen L.  K., Clausen  I.  Repeated contralateral ectopic
pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1989; 29:185—187.
62. Karasick S., Karasick D., Schilling  J.  Salpingitis isthmi-
ca nodosa in female infertility. J Can Assoc Radiol 1985;
36:118—121.
63. McCausland A.  Endosalpingiosis («endosalpingoblasto-
sis») following laparoscopic tubal coagulation as an eti-
ologic factor of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1982; 143:12—22.
64. Vancaillie T., Schmidt E. H. The uterotubal junction. J Re-
prod Med 1988; 33:624—629.
65. Benjamin C.  L., Beaver D.  C. Pathogenesis of salpingitis
isthmica nodosa. Am J Clin Pathol 1951; 21:212—222.
66. Newbold R. R., Bullock B. C., McLachlan J. A. Diverticulo-
sis and salpingitis isthmica nodosa (SIN) of the fallopian
tube. Am J Pathol 1984; 117:333—335.
67. McComb P.  F., Rowe T.  C. Salpingitis isthmica nodosa:
Evidence it is a progressive disease. Fertil Steril 1989;
51:542—545.
68. Vasquez G., Winston R.  M.  L., Boeckx W., et al. The ep-
ithelium of human hydrosalpinges: A light optical and
scanning microscopic study. Br J Obstet Gynaecol 1983;
90:764—770.
69. Baldetorp B., Mardh P-A., Weström L. Studies on ciliated
epithelia of the human genital tract. Sex Transm Dis 1983;
11(Suppl):363—365.
70. Boer-Meisel M. E., te Velde E. R., Habbema J. D. F., et al. Pre-
dicting the pregnancy outcome in patients treated for hydro-
salpinx: A prospective study. Fertil Steril 1986; 45:23—29.
71. American Fertility Society. The American Fertility Society
classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusion,
tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal preg-
nancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions.
Fertil Steril 1988; 49:944—955.
72. McComb P.  F., Paleologou  A.  The intussusception tech-
nique for the therapy of distal oviductal occlusion at lapa-
roscopy. Obstet Gynecol 1991; 78:443—447.
73. Gomel V., Erenus M. Salpingostomy by Microsurgery. The
American Fertility Society, 46th Annual Meeting. Program
Supplement (Abstracts); 1990: P-097, S-106.
74. Marana R., Catalano G. F., Muzii L., et al. The prognostic
role of salpingoscopy in laparoscopic tubal surgery. Hum-
Reprod 1999; 14:2991—2995.
75. Ryder R. M., Vaughan M. C. Laparoscopic tubal steriliza-
tion. Methods, effectiveness, and sequelae. Obstet Gyne-
col Clin North Am 1999; 26:83—97.
76. Baill I. C., Cullins V. E., Pati S. Counseling issues in tubal
sterilization. Am Fam Physician 2003; 67:1287—1294.
77. Gomel V. Profile of women requesting reversal of steriliza-
tion. Fertil Steril 1978; 30:39—41.
78. Hillis S. D., Marchbanks P. A., Tylor L. R., et al. Postster-
ilization regret: Findings from the United States Col-
laborative Review of Sterilization. Obstet Gynecol 1999;
93:889—895.
79. Abraham S., Jansen R., Fraser I.  S., et al. The character-
istics, perceptions and personalities of women seeking
Фаллопиева труба: физиология, патофизиология и окклюзивные состояния
a reversal of their tubal sterilization. Med J Aust 1986;
145:4—7.
80. Langer M., Hick P., Nemeskeri N., et al. Psychological se-
quelae of surgical reversal or of IVF after tubal ligation.
Int J Fertil Menopausal Stud 1993; 38:44—49.
81. Hudson M., Flett G., Sinclair T. S., et al. Fertility and preg-
nancy in inflammatory bowel disease. Int J Gynaecol Ob-
stet 1997; 58:229—237.
82. Lindhagen T., Bohe M., Ekelund G., et al. Fertility and out-
come of pregnancy in patients operated for Crohn’s dis-
ease. Int J Colorectal Dis 1986; 1:25—27.
83. Wikland M., Jansson I., Asztely M., et al. Gynaecological
problems related to anatomical changes after convention-
al procto-colectomy and ileostomy. Int J Colorectal Dis
1990; 5:49—52.
84. Woolf R. B., Allen W. M. Concomitantmalformations: The
frequent simultaneous occurrence of congenital malfor-
mations of the reproductive and urinary tracts. Obstet Gy-
necol 1953; 2:236—265.
85. Beyth Y., Kopolovic J. Accessory tubes: A possible contrib-
uting factor in infertility. Fertil Steril 1982; 38:382—383.
86. Daw  E.  Duplication of the uterine tube. Obstet Gynecol
1973; 43:137—138.
87. Eustace D.  L. Congenital absence of fallopian tube and
ovary. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 46:157—
159.
88. Kistner R.  W., Patton G.  W. Atlas of Infertility Surgery.
Boston: Brown, 1975:146.
89. Szlachter N., Weiss G. Distal tubal pregnancy in a patient
with a bicornuate uterus and segmental absence of the
fallopian tube. Fertil Steril 1979; 32:602—603.
90. Farber M., Mitchell G.  W. Bicornuate uterus and partial
atresia of the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 1979;
134:881—884.
91. Richardson D. A., Evans M. I., Talerman A., et al. Segmen-
tal absence of the mid-portion of the fallopian tube. Fertil
Steril 1982; 37:577—579.
351
92. Kanter  E.  Segmental absence of the mid-portion of the
fallopian tube. Fertil Steril 1983; 40:551—552.
93. Silverman A. Y., Greenberg E. I. Absence of a segment of
the proximal portion of a fallopian tube. Obstet Gynecol
1983; 62:90s—91s.
94. Paterson P. J., Chan C. L. Congenital absence of fallopian
tube segments. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1985; 25:130—
131.
95. Wanerman J., Wulwick R., Brenner S. Segmental absence
of the fallopian tube. Fertil Steril 1986; 46:525—527.
96. McBean J. H., Brumsted J. R. Pregnancy after laparoscopic
neosalpingostomy in a patient with atresia of the distal
fallopian tubes. Fertil Steril 1994; 61:1163—1164.
97. Goldberg J. M., Freidman C. I. Noncanalization of the fallo-
pian tube. A case report. J Reprod Med 1995; 40:317—318.
98. Polasek P.  M., Erickson L.  D., Stanhope C.  R. Transverse
vaginal septum associated with the tubal atresia. Mayo
Clin Proc 1995; 70:965—968.
99. Kozlowski D., Luciano A. A. Bilateral atresia of the proxi-
mal ampullary segment of the fallopian tubes. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1995; 3:99—101.
100. Johnston A. C., McComb P. F. Fertility potential of women
with congenital ampullary atresia of the fallopian tube.
Fertil Steril 2003; 79:431—433.
101. Bates G.  W., Abide J.  K. Bilateral autoamputation of the
fallopian tubes. Fertil Steril 1982; 38:253—254.
102. Schaefer G. Tuberculosis of the female genital tract. Clin
Obstet Gynecol 1970; 13:965—998.
103. Gordts S., Boeckx W., Vasquez G., et al. Microsurgical re-
section of intramural polyps. Fertil Steril 1983; 40:258—
259.
104. Reasbeck J., Wynn-Williams G., Gillett W. Tubal intramu-
ral polyps: Incidence and radiographic demonstration.
Australas Radiol 1988; 32:117—121.
105. Lisa J.  R., Gioia J., Rubin I.  C. Observations of the inter-
stitial portion of the fallopian tube. Surg Gynecol Obstet
1954; 99:159—169.
 22
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия
Обследование бесплодных пар должно прово-
диться быстро, тщательно, быть по  возможности
доступным по  цене и  малоинвазивным. Допол-
нительно должны учитываться эмоциональные
и психологические потребности пар [1]. Эта глава,
в  первую очередь, посвящена изучению трубных
и перитонеальных факторов бесплодия.
В настоящее время обследование бесплодных
пар во  многом упростилось благодаря научному
и техническому прогрессу, произошедшему за по-
следние два десятилетия, в  том числе совершен-
ствованию визуализирующих технологий (УЗИ,
КТ и МРТ), улучшению исходов экстракорпораль-
ного оплодотворения (ЭКО) и внедрению методи-
ки интрацитоплазматической инъекции спермы
(ИЦИС), являющейся панацеей в  лечении муж-
ского бесплодия. Действительно, результаты про-
ведения процедур ЭКО и ИЦИС подобны таковым
в парах с мужским бесплодием и без него [2].
Обследование должно начинаться с  полной
клинической оценки пары. Детальный сбор анам-
неза, сопровождающийся физическим обследова-
нием, позволяет врачу определить первичные ди-
агностические мероприятия, которые необходимо
провести. Наличие в анамнезе деструктивного ап-
пендицита имеет прогностическое значение в от-
ношении имеющейся патологии трубы с  ОР 4,4
(2,5—7,6) как указание на инфекции, передающи-
еся половым путем или на обнаружение Chlamydia
с ОР 3,7 (1,7—8,4) [3].
Большинство гинекологов рассматривают
УЗИ органов таза как часть физикального обсле-
дования и  могут выполнять его самостоятельно,
благодаря современному оснащению учреждений
и дополнительным квалификационным навыкам.
Обследование подкрепляет клиническое впечат-
ление о пациенте (например, наличие лейомиом)
или обнаруживает тяжелую патологию (например,
внутриматочное повреждение).
Клиническая оценка будет определять не-
обходимость проведения специфических эндо-
кринологических и  других анализов крови и  до-
полнительных обследований. При ведении пары
у  партнера-женщины важно выявлять признаки
овуляции, а  у  мужчины — провести анализ спер-
мограммы. Это простые недорогостоящие тесты,
которые могут быть выполнены перед тем, как бу-
дут предприняты более сложные или инвазивные
процедуры. Мы имеем опыт общения с  направ-
ленными к  нам для лечения парами, в  которых
партнерша до  этого подвергалась тщательному
обследованию, в  то  время как партнер мужчина
не  был клинически осмотрен и  даже не  был вы-
полнен анализ семени.
ИЗУЧЕНИЕ ТРУБНЫХ
И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ
ПРИЧИН БЕСПЛОДИЯ
Гистеросальпингография (ГСГ), дополненная при
показаниях селективной сальпингографией и  ка-
нюляцией трубы, а  также лапароскопия являют-
ся основными исследованиями при диагностике
трубно-перитонеальных причин бесплодия. Дру-
гие применяемые сегодня технологии включа-
ют сальпингосонографию и  гидрокульдоскопию.
К экспериментальным процедурам, не применяе-
мым в клинике, относятся фаллопоскопия (транс-
цервикальная микроэндоскопическая оценка вну-
тренней архитектоники трубы) и радионуклидная
ГСГ (сцинтиграфическая процедура, предназна-
ченная для оценки спонтанного проовариаль-
ного транспорта микросфер в  генитальном трак-
те, — тест, изучающий первичную функцию матки
и труб в отношении транспорта спермы).
Гистеросальпингография
ГСГ  — рентгенологическое контрастное исследо-
вание цервикального канала, полости матки и фа-
лопиевых труб. Это простая, быстрая, безопасная
и  относительно недорогостоящая диагностиче-
ская процедура. При правильном выполнении она
обеспечивает врача ценной информацией о состо-
янии полости матки и фаллопиевых труб, включая
их внутреннее строение.
Противопоказания для проведения ГСГ — воз-
можная беременность, острое воспалительное за-
болевание органов таза и  аллергические реакции
на  йод-содержащий контраст. При правильном
выполнении осложнения развиваются редко. По-
следние включают кровотечение из  места прило-
жения держателя, перфорацию матки и ВЗОМТ.
У  женщин с  анамнезом рецидивирующего
течения ВЗОМТ или каким-либо свидетельством
недавнего обострения болезни имеется значи-
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия
тельный риск реактивации латентно протекаю-
щего ВЗОМТ, что случается примерно у  3% таких
пациенток. Для борьбы с этим риском многие цен-
тры применяют профилактическое назначение
антибактериальных препаратов. Во  время сбора
анамнеза и проведения физикального обследова-
ния врач должен выявлять возможные противопо-
казания для ГСГ и  исключить наличие инфекции
нижнего полового тракта [4].
Мы не будем рассматривать технику ГСГ в де-
талях, она описана в  предшествующих публика-
циях [4, 5]. Если вернуться к  краткому описанию,
то (1) процедура выполняется в период между пол-
ным прекращением менструации и овуляцией; (2)
перед проведением процедуры предпочтительно
назначение одного из  нестероидных противо-
воспалительных препаратов, так как это снижает
дискомфорт пациентки, возникающий вследствие
наполнения матки, и  таким образом уменьшает
диагностические ошибки; (3) процедура выполня-
ется под флуороскопическим контролем с  усиле-
нием изображения; (4) контрастный материал вво-
дится очень медленно во избежание дискомфорта,
сокращений матки и спазма труб (рис. 1А и 1Б); (5)
353
Рис. 1. Гистеросальпингография. (A)
Матка заметно сокращается в  ответ
на  введение контрастного вещества, ве-
роятно, под избыточным давлением. (Б)
После периода отдыха матка расслабляет-
ся и контраст проникает в левый яйцевод.
В правом роге имеет место спазм
при необходимости манипуляции с маткой прово-
дятся при помощи канюлей для лучшей визуали-
зации повреждений матки и отдельных сегментов
трубы; (6) запись проводится в  соответствующие
фазы процедуры и  тогда, когда встречаются ано-
мальные находки; в  определенных случаях точно
отображающая процесс латеральная дополнитель-
ная запись может понадобиться для определения
таких особенностей, как позиция матки, локализа-
ция внутриматочных повреждений и ход и конфи-
гурация труб; (7) при использовании водораство-
римого контраста пациентку обследуют повторно
флюороскопически и производят дополнительные
снимки через 10—20  мин после удаления каню-
ли. Это обследование и полученные изображения
предоставляют информацию о  внешнем контуре
внутренних половых органов, форме овариальной
ямки и наличии периаднексальных спаек [4].
Для выполнения ГСГ пригодны как жиро-, так
и  водорастворимые контрастные средства. Хотя
использование жирорастворимого контраста при-
водит к  последующей более высокой частоте бе-
ременности при сравнении с  водорастворимым
средством (ОР 1,92; 95%-й ДИ: 1,60—2,29) [6], по-
Рис. 2. Гистеросальпингография. (A) Ранняя
фаза: контраст заполняет нормальный цер-
викальный канал и  полость матки, начинает
входить в  трубы, до  проксимального отде-
ла ампулы. (Б) Обе трубы заполнены; в  них
определяются нормальные складки слизи-
стой оболочки. (В) Снимок на поздних стади-
ях, демонстрирующий дисперсию контраст-
ного вещества в брюшную полость
354
следнее применяется наиболее широко. Использо-
вание водорастворимого контраста переносится
пациентками намного лучше; оно покрывает эпи-
телиальные поверхности без прилипания к  ним,
обеспечивая отчетливые и  высококачественные
контрастные изображения и  лучшую визуализа-
цию деталей повреждения, что дает возможность
оценить архитектуру внутри просвета органов
Рис. 3. Гистеросальпингография: перегородка матки у па-
циентки с ранее выполненной трубной стерилизацией
Рис. 4. Гистеросальпингография: двурогая матка с прохо-
димыми фаллопиевыми трубами
Рис. 5. Гистеросальпингография: удвоенная матка, пол-
ное удвоение с двумя шейками матки и матками
Глава 22
(рис. 2А—2В). Этот контрастный материал элими-
нируется в пределах 30 мин и не вызывает форми-
рования тазовой гранулемы, о чем сообщалось по-
сле использования жирорастворимого контраста.
ГСГ предоставляет ценную информацию о мат-
ке и  яйцеводах. Патология матки включает ком-
плекс аномалий: разделенная перегородкой матка
(рис.  3); двурогая матка (рис.  4); удвоение матки
(рис. 5); однорогая матка (рис. 6); седловидная мат-
ка (рис. 7), Т-образная матка, обычно являющаяся
Рис. 6. Гистеросальпингография: однорогая матка с выра-
женным гидросальпинксом
Рис. 7. Гистеросальпингография: дугообразная матка
с нормальными фаллопиевыми трубами
Рис. 8. Гистеросальпингография: Т-образная матка.
Обратите внимание на  расширенный интрамуральный
сегмент маточный трубы
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия 355

следствием внутриматочной экспозиции диэтил-

Рис. 9. Гистеросальпингография: внутриматочные сине-
хии в левой боковой части матки
стилбестрола (ДЭС) (рис. 8); внутриматочные сине-
хии (рис. 9, 10А и 10Б); лейомиомы подслизистые
(рис.  11 и  12), интрамуральные, интрамуральные,
искажающие полость (рис.  13,  14) и  кальцифици-
рованные; полипы (рис. 15); гиперплазия эндоме-
трия; внутренний аденомиоз (рис. 16).
Данные о  состоянии труб включают отсут-
ствие патологии (вариант нормы), окклюзию
трубы (проксимальную, в  средней части и  дис-
тальную), повреждения (нодозный истмический
сальпингит), эндометриоз и  трофобласт, особен-
ности внутритрубной архитектуры (дилатацию,
сморщивание, интратубальные сращения), а  так-
же патогномичные признаки предшествующего
туберкулезного сальпингита (табл. 1) [7, 8].
Недостаточное поступление контраста в  тру-
бу может быть унилатеральным (односторонним)
или билатеральным (двусторонним). Оно может

Таблица 1. Гистеросальпингография: аномалии фаллопиевых труб

Аномалия Изображение Комментарии

Тубокорнуальная область
Нет поступления контраста Простая обструкция Может быть вызвана спазмом трубы, слизистой пробкой, синехиями
во вход трубы или повреждением. Может быть одно- или двусторонним
Аденосальпингит Выглядит как пятна контраста, расходящиеся в сторону Может быть одно- или двусторонним
от просвета трубы. Труба при этом может быть
проходимой или окклюзированной
Эндометриоз Картина похожа на аденосальпингит, обычно Может быть одно- или двусторонним
со множеством отчетливо водных крапинок
Полипы Небольшие клубочки или удлиненные вакуоли, Может быть одно- или двусторонним
окруженные контрастом
Перешеек (истмус)
Окклюзия Контрастом заполняется лишь часть перешеечного Часто развивается вследствие произведенной ранее стерилизации
сегмента трубы или трубной беременности, реже — в результате аденосальпингита,
очень редко — вследствие эндометриоза или туберкулеза
Ампула
Среднеампулярная Контраст заполняет лишь проксимальную часть ампулы Вероятно ранее выполнялось иссечение дистального участка ампулы
окклюзия (различной длины), внутренняя архитектура трубы при в процессе трубной стерилизации или в связи с эктопической
этом обычно нормальная беременностью. Также может быть врожденной патологией.
Изредка встречается как специфический признак туберкулеза
Внутрипросветные спайки Дефекты наполнения в виде пятен, «Леопардовой шкуры» Обычно вызываются внутритрубной инфекцией
Трубная беременность Обструкция, стеноз, округлый дефект, изредка — Обычно односторонний процесс
кальцификация
Воронка (инфундибулум)
Гидросальпинкс Обструкция, обычно двусторонняя Наиболее частый тип окклюзии
Фимоз дистального устья Внутрипросветный застой контраста с медленным Как и предыдущая аномалия, обычно развивается вследствие
трубы просачиванием его в брюшную полость через воспалительного процесса в малом тазу
стенозированную трубу
Внутрибрюшинное
распространение
контраста
Спайки Локализованное накапливание контраста вокруг
дистальной части яйцевода
Источник: с изменениями из [1]
356
являться простым следствием спазма трубы, кото-
рый предотвращается премедикацией и осторож-
ным использованием техники. Другие причины
включают слизистую пробку, синехии или более
значимые повреждения (облитерирующий фи-
броз, НИС, эндометриоз, последствия предшеству-
ющего оперативного лечения и т. д.) (см. гл. 21).
НИС — относительно частая причина пораже-
ния проксимального отдела маточной трубы и / или
его окклюзии (см. гл. 21). Характерные черты НИС
Рис. 11. Гистеросальпингография: внутриматочная мио-
ма больших размеров, нормально проходимые фаллопие-
вы трубы
Рис. 12. Гистеросальпингография: многочисленные вну-
триматочные миомы
Глава 22
Рис. 10. Гистеросальпингография. (A) Выра­
жен­ные синехии; контрастное вещество
про­никает только в  цервикальный канал.
(Б) Сцинтиграфия яичников той же пациент-
ки после гистероскопического адгезиолизиса
при использовании визуализирующей методики —
наличие дивертикулов вокруг просвета в пределах
миосальпинкса проксимальной части яйцевода.
Рентгенографически это выглядит как пятна кон-
траста, исходящие из просвета трубы (рис. 17—19).
Эндометриоз встречается менее часто, обычно
в  случаях дистальной окклюзии маточной трубы,
включая состояние после фимбриэктомии. Рент-
генографическое изображение напоминает НИС,
но пятна намного более резко выражены (рис. 20).
Корнуальные полипы лишь изредка вызывают
Рис. 13. Гистеросальпингография: интрамуральная ми-
ома большого размера, значительно деформирующая по-
лость матки
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия 357

Рис. 17. Гистеросальпингография: двусторонний истми-

ческий узелковый сальпингит. Выраженные поражения,
Рис. 14. Гистеросальпингография: вид матки сбоку, де- с  характерными проявлениями, присутствующими в  обо-
монстрирующий интрамуральную миому больших разме- их рогах. Трубы проходимы
ров с некротической полостью, сообщающейся с полостью
матки. Обратите внимание на интравазацию контрастного
вещества через миому

Рис. 18. Гистеросальпингография: двусторонний ист-

мический узелковый сальпингит. Левая труба проходима.
Правая труба облитерирована в  непосредственной близо-
сти от зоны поражения, что свидетельствует о прогресси-
рующем характере поражения
Рис. 15. Гистеросальпингография: выраженный дефект
наполнения полости матки из-за наличия полипа эндоме-
трия

Рис. 19. Гистеросальпингография: двусторонний истми-

ческий узелковый сальпингит. Обе трубы расширены и дис-
Рис. 16. Гистеросальпингография: выраженный аденоми- тально окклюзированы (гидросальпинкс). В данной ситуа-
оз; контрастное вещество проникает в железы эндометрия, ции биполярная хирургия, реконструктивная хирургия дис-
инфильтрирующие миометрий тальных и проксимальных отделов не рекомендуется
358
Рис. 20. Гистеросальпингография: выраженный эндо-
метриоз левой трубы у  больной с  удалением дистальных
сегментов маточных труб в  анамнезе в  качестве средства
перманентной контрацепции. Штрихи в области сальпин-
геального истмического узла
проксимальную трубную окклюзию. Рентгено-
графически они визуализируются как маленькие
округлые или удлиненные вакуоли, окруженные
контрастным средством (рис. 21).
Одна из  частых проблем, возникающих при
ГСГ, — недостаток пассажа контрастного вещества
в  фаллопиевы трубы, вызывающий подозрение
о наличие корнуальной или проксимальной труб-
ной обструкции (рис.  22). Ложноположительные
результаты ГСГ возникают в значительной мере из-
за плохой подготовки пациента к процедуре и ис-
пользования несовершенной техники, что было
четко продемонстрировано Лангом и  Дюнавеем
[9]. Из  400 случаев, диагностированных как кор-
нуальная окклюзия при проведенной до этого ГСГ
где-либо в  другом учреждении, в  82 случаях бла-
годаря простой премедикации аспирином перед
проведением повторной ГСГ с одной или двух сто-
рон визуализировался просвет трубы. Применение
селективной сальпингографии у других пациенток
обнаруживало визуализацию просвета в одной или
обеих маточных трубах в 131 из 318 случаев. Остав-
шиеся 187 женщин были подвергнуты трубной ка-
нюляции; эта процедура была успешной в  одной
или обеих трубах у  145 и  неудачной — у  42  паци-
Рис. 21. Гистеросальпингография: полипы фаллопиевых
труб при наличии проходимых фаллопиевых труб
Глава 22
Рис. 22. Гистеросальпингография: двусторонняя окклю-
зия в области рогов. Интрамуральный сегмент затемнен
енток [9]. Проведенное исследование также демон-
стрирует, что селективная сальпингография, со-
провождаемая канюляцией труб, в идеале должна
выполняться в  случаях неинформативности ГСГ
или для исключения ложноположительных резуль-
татов, когда ГСГ предполагает наличие окклюзии
на уровне маточного рога (см. ниже).
Окклюзия в  пределах истмического сегмента
трубы часто является последствием НИС и  ред-
ко — эндометриоза и туберкулеза. Контраст обри-
совывает только порцию истмического сегмента.
Обнаружение среднеампулярной окклюзии может
также вызвать сомнение в правильности диагноза.
Такая ситуация в  редких обстоятельствах интер-
претируется как «гидросальпинкс». В  отсутствии
предыдущего хирургического вмешательства (на-
пример, трубной стерилизации, трубной беремен-
ности и т. д.) подобная картина может трактоваться
как ампулярная атрезия или следствие длительно-
го нахождения ткани, оставшейся после трубной
беременности, которая не разрешилась полностью
или кальцинировалась (рис.  23). Редко наблюда-
ются признаки, специфичные для туберкулеза, что
проявляется визуализацией трубы с укороченным
ампулярным сегментом.
Полная дистальная окклюзия трубы, называ-
емая гидросальпинксом, наиболее часто является
следствием сальпингита (см. гл. 21); при ГСГ кон-
трастное вещество не  попадает из  дистального
конца трубы в брюшную полость (рис. 24). При не-
которых обстоятельствах окклюзия бывает непол-
ной, остается небольшой просвет; это называется
фимозом дистального отверстия трубы. При ГСГ
обнаруживается задержка контрастного вещества
в пределах трубы с дилатацией ампулы и возмож-
ным, в  конце концов, его медленным выходом
в перитонеальную полость (рис. 25).
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия 359

наступления беременности (рис.  28 и  29). Саль-

пингография — слабый метод для выявления пе-
риаднексальных спаек, хотя нередко эти спайки
препятствуют распространению контрастного
материала; в  этом случае рентгенологическая

Рис. 23. Гистеросальпингография: кальцинированная

внематочная беременность обтурирует ампулярный сег-
мент правой маточной трубы. Левая труба пациентки уда-
лена по поводу наличия в анамнезе внематочной беремен-
ности
Рис. 25. Гистеросальпингография: левый трубный фи-
моз. После растяжения левого ампулярного сегмента
контраст медленно элиминируется в  брюшную полость.
Правосторонний гидросальпинкс

Сальпингография предоставляет информа-

цию о  состоянии архитектоники внутри трубы
и  позволяет сделать прогноз. Дефекты напол-
нения нередко изменяют вид трубы; они могут
быть следствием предшествующей самопроиз-
вольно прерванной трубной беременности или
лечения метотрексатом и  обычно унилатераль-
ны (рис.  23 и  26). В  случае гидросальпинкса со-
стояние трубного эпителия и степень дилатации
трубы служат важными прогностическими фак-
торами (рис.  24 и  27). Наличие адгезий внутри
Рис. 26. Гистеросальпингография: снимок выполнен при
трубы, даже если имеются доказательства выте-
первоначальном проникновении контраста из  правой
кания контраста в брюшную полость, свидетель- маточной трубы через дефект в ампуле трубы в зоне вне-
ствует об очень плохом прогнозе для успешного маточной беременности, леченной метотрексатом. Левая
труба в дистальных отделах окклюзирована

Рис. 24. Гистеросальпингография: двусторонний гидро-

сальпинкс. При дальнейшем введении контрастного веще- Рис. 27. Гистеросальпингография: двусторонний гидро-
ства отмечается дилатация труб; под давлением некоторое сальпинкс. В обеих маточных трубах в ампулярных отделах
количество контраста элиминируется через трещину в об- визуализируются глубокие складки, что является хорошим
ласти дистального конца левой трубы прогностическим признаком
360 Глава 22

рованной трубы в  виде бус — участки дилатации

чередуются с  участками стеноза; внутритрубные
адгезии с дивертикулами или без них; изображе-
ние дистального яйцевода в  виде «розетки» или

Рис. 28. Гистеросальпингография: имеют место выражен-

ные внутритрубные спайки в  ампулярном отделе левой
трубы; в данном случае гидросальпинкс является плохим
прогностическим признаком. Большая часть правой ма-
точной трубы ранее удалена
Рис. 30. Гистеросальпингография: правосторонние пери-
аднексальные спайки. Контрастный материал застаивает-
ся вокруг уже не контрастирующихся маточных труб

картина заставляет думать о  спаечном процессе

(рис.  30). Время от  времени врач сталкивается
с  сюрпризами, которые мы наблюдали у  29-лет-
ней женщины с  очень большим образованием
таза, которое при выполнении ГСГ оказалось ги-
гантским гидросальпинксом, весившим 3145 г
[10] (рис. 31).
Перенесенный туберкулез гениталий часто
дает патогномоничные изображения при ГСГ.
На  практике врач может встретиться со  следую-
щими проявлениями: интравазация контрастно-
го материала в  сосуды матки и  лимфатическую
систему, часто при наличии маточных синехий
(рис.  32); ригидное укорочение трубы, окклюзи-
рованной чаще на  уровне проксимального отде-
ла ампулы, обычно с контрастным изображением
в виде гигроскопической ваты дистальнее (рис. 33
и 34); изображение просвета дистально окклюзи-

Рис. 31. Гистеросальпингография: гигантский гидросаль-

пинкс. Матка нормального размера, левосторонний гидро-
сальпинкс довольно большого размера; ограничивается
Рис. 29. Гистеросальпингография: выраженные двусто- полостью таза. В правой маточной трубе образование боль-
ронние внутритрубные спайки создают вид «медовых сот» ших размеров распространяется в брюшную полость
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия
Рис. 32. Гистеросальпингография: туберкулез. В  допол-
нение к  обширным фундальным синехиям имеет место
массивная интравазация контрастного материала. Трубы
не очерчены, вероятно, из-за наличия синехий
Мальтийского креста (рис. 35). Могут также визуа-
лизироваться обызвествленные тазовые лимфати-
ческие узлы.
Существует отчетливая связь между НИС
и  эктопической беременностью. Во  время хи-
рургической операции, выполняемой по  пово-
ду удаления эктопической беременности, может
быть обнаружен активный НИС. Но нередко отек,
кровотечение и  искажение анатомических со-
отношений препятствуют адекватной оценке.
На основании этого проведение ГСГ рекоменду-
ется женщинам, которые желают повторно забе-
ременеть при отрицательном тесте на ХГТ и вос-
становлении нормального менструального цикла
(рис. 36).
Рис. 33. Гистеросальпингография: туберкулез. Правая ма-
точная труба в проксимальной области ампулярной части
облитерирована, что свидетельствует о наличии выражен-
ных внутритрубных спаек
361
Рис. 34. Гистеросальпингография: туберкулез. Матка нор-
мальных размеров. Обе трубы ригидны, проксимальная
часть трубы контрастируется до  проксимальной ампулы,
дистальнее рентгеноконтрастное вещество производит
вид «ваты»
Селективная сальпингография — введение кон-
трастного вещества прямо в  маточное отверстие
трубы. Это достигается посредством использова-
ния специальной рентгенонегативной канюли,
проводимой через шейку по  направлению к  ма-
точному отверстию трубы. Контрастный материал
вводится в  это отверстие. Повышенное давление,
обеспечиваемое прямым введением, помогает
преодолеть обструкции, связанные со слизистыми
пробками или малыми синехиями. Подобная так-
тика позволяет контурировать нормальную или
патологически измененную трубу, которая может
быть проходимой или окклюзированной (рис. 37А
и 37Б).
Рис. 35. Гистеросальпингография: туберкулез. Матка нор-
мальных размеров. Лишь очень короткая часть левой трубы
контрастируется. Правая маточная труба практически пол-
ностью контрастируется, имеет расширенные и суженные
сегменты и заканчивается в форме Мальтийского креста
362 Глава 22

Рис. 36. Гистеросальпингография, произведенная через 6

недель после иссечения внематочной беременности в  об-
ласти рога, демонстрирует нормальную полость матки
и правую маточную трубу. Левая труба была удалена ранее

Для канюляции трубы требуется применение

специального проводника из  гибкой проволоки
и канюли узкого калибра. Система для канюляции
вводится через большую канюлю, используемую
для селективной сальпингографии. Подобный
технический прием полезен в  дифференциации
истинной и ложной окклюзии на уровне рога. Те-
рапевтическая польза этого подхода была проде-
монстрирована в случае очевидного спазма в об- Рис. 38. Катетеризация маточной трубы: катетеризация
ласти рога, обструкций, вызванных аморфным и контрастирование правой проходимой маточной трубы
материалом (трубные пробки), и  трубных сине-
хий в  области маточного отверстия трубы. Оста-
ется сомнительным, что эти техники оказывают а также диагностируют случаи неоперабельности
реальный терапевтический эффект на  окклю- пораженной заболеванием трубы (рис.  38 и  39)
зии, являющиеся результатом облитерирующего [4, 8]. Благодаря получению сведений о неопера-
фиброза, хронического фолликулярного саль- бельной патологии трубы селективная сальпинго-
пингита, НИС или эндометриоза. Селективная графия и трубная канюляция позволяют избежать
сальпингография и канюляция трубы играют ди- дополнительного инвазивного обследования,
агностическую роль, так как позволяют добиться включая лапароскопию, и  позволяют врачу ре-
качественного контурирования визуализируемой комендовать пациентке обратиться за  помощью
нормальной трубы или, наоборот, выявляют ее к  вспомогательным репродуктивным технологи-
окклюзию (дистальную или другой локализации), ям (ВРТ).

Рис. 37. Гистеросальпингография.

(A) Двусторонняя окклюзия рогов,
а затем (Б) помутнение правой тру-
бы при селективной сальпингогра-
  фии
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия
Рис. 39. Катетеризация маточной трубы: катетеризация
правой маточной трубы выявляет выраженную патологию
истмической части
Некоторые специалисты аргументируют
пользу немедленного выполнения лапароскопии
в обход ГСГ. Анализ 18 опубликованных работ де-
монстрирует хорошую сопоставимость данных
лапароскопии и  ГСГ. Накопленные данные опре-
деляют чувствительность и  специфичность ГСГ:
приблизительно 76% и  83% соответственно [11].
Эти исследования включали отобранную популя-
цию пациенток, в  которой распространенность
трубной окклюзии составила 38%. Распростра-
ненность патологии снижается до 10% в большой
выборке не  отобранных специально для исследо-
вания пациенток, что более точно отражает ситу-
ацию в  общей популяции [12, 13]. Если чувстви-
тельность и  специфичность методик, о  которых
доложено выше, применить к  гипотетической
группе пациенток с  10%-й частотой трубной ок-
клюзии, 3% женщин с нормальной ГСГ будут иметь
аномальную лапароскопическую картину. Таким
образом, лапароскопия не выявит патологии при-
близительно у  97% пациенток с  нормальной кар-
тиной ГСГ.
Вышеописанное четко демонстрирует пре-
имущества первоначального выполнения ГСГ для
установления маточных и  трубных причин бес-
плодия. Предоставляемая при хорошем выполне-
нии ГСГ информация значительно помогает в раз-
работке этапов дальнейшего обследования или
лечения. Если даже в  дальнейшем предпринима-
ется эндоскопическое исследование, хирург будет
готов использовать эндоскопическую процедуру
и  для подтверждения, и  для лечения патологии.
Во многих случаях ГСГ демонстрирует наличие вы-
раженного трубного повреждения или состояний,
которые рассматриваются как противопоказания
363
к реконструктивной хирургической операции: вы-
раженные спайки внутри просвета и  дистальную
окклюзию трубы в ассоциации с заболеванием ее
проксимального отдела (например, НИС). В подоб-
ной ситуации пары информируются о значимости
полученных данных, и ВРТ можно рекомендовать
как первичное лечение без обращения за  помо-
щью к лапароскопии.
Недостатки, присущие ГСГ, включают низ-
кую положительную прогностическую ценность
в диагностике периаднексальных адгезий и эндо-
метриоза. Согласно рекомендациям Националь-
ного института клинического качества (National
Institute of Clinical Excellence, NICE-NHS) Велико-
британии, «лапароскопия может быть показана
в качестве первоначального обследования женщи-
нам, страдающим бесплодием и имеющим досто-
верные симптомы эндометриоза, или женщинам
с  аппендицитом в  анамнезе, предшествующей
операцией на  органах таза, воспалительным за-
болевания органов таза или другими состояния-
ми, предполагающими наличие патологии этой
области» [14]. Мы подвергаем сомнению благо-
разумие этой рекомендации у  пациентов с  нали-
чием бесплодия. Информация о  состоянии матки
и маточных труб имеет бесспорную ценность при
намерении предпринять лапароскопическое ис-
следование (с гистероскопией или без нее): хирург
получает возможность взвесить все тактики лече-
ния перед интервенцией, лучше консультировать
пару перед вмешательством, тщательнее планиро-
вать ход операции и быть готовым лечить заболе-
вание во время самой лапароскопии. «Искушение
переходить к немедленной лапароскопии должно
подавляться… Одно из правил — выполнять лапа-
роскопию с  целью подтверждения диагноза, по-
ставленного на основании клинической картины,
особенно в том случае, если состояние поддается
лапароскопическому лечению» [15]. В  идеаль-
ных условиях лапароскопия должна проводиться
в  центре, позволяющем при необходимости не-
медлено перейти от  диагностики к  выполнению
лечебных процедур [16].
Гистероконтрастная сонография
(сальпингосонография)
Гистероконтрастная сонография, или сальпинго-
сонография,  — ультразвуковая технология, пред-
назначенная для оценки состояния матки и прохо-
димости фаллопиевых труб. Методика выполнения
включает следующие шаги: катетер Фоли вводится
в  шейку матки и  выполняется трансвагинальное
УЗИ для оценки органов таза. Шприц на 20 мл на-
полняется 10  мл солевого раствора, затем 10  мл
364
воздуха. Сначала вводится медленно воздух
с  дальнейшим его пассажем по трубе; после чего
вводится солевой раствор для обтекания пузырь-
ков воздуха и  лучшей визуализации их  потока
через маточную трубу [17]. Для этой цели также
используются воздухосодержащие микросферы
альбумина [18].
В  отношении оценки трубной проходимости
указанное совпадение с  данными лапароскопии
составило более 80%. Соответствие данным ГСГ —
72—90% [17—21]. Хотя описывается высокое сход-
ство результатов метода с  результатами ГСГ при
оценке пассажа контраста в  брюшную полость,
важно отметить, что в  противоположность к  ГСГ,
гистероконтрастная сонография не  снабжает ка-
кой-либо информацией в  отношении внутрен-
ней архитектоники трубы. Также сравнимы были
оценки по шкале боли, ассоциированные с обеими
описанными техниками, что продемонстрировано
в проспективном исследовании [18].
Лапароскопия
Лапароскопия позволяет осуществить прямую ви-
зуализацию всей брюшной полости, таза и  вну-
тренних репродуктивных органов. Посредством
интраоперационной хромопертубации тестирует-
ся проходимость труб. Это наиболее точный метод
для идентификации периаднексальной спаечной
болезни и  эндометриоза. Лапароскопия  — инва-
зивная процедура, при проведении которой обыч-
но требуется общий наркоз. Необходимо отметить,
что большинство повреждений крупных сосудов
и  кишечника происходит в  начале лапароскопии
(введение иглы по  Веришу, основного и  добавоч-
ных троакаров) [22, 23]. Лапароскопия также обе-
спечивает необходимый хирургический доступ
для выполнения хирургических процедур. При на-
личии показаний одновременно с  лапароскопией
могут быть выполнены гистероскопия и  сальпин-
госкопия. Абдоминальные, тазовые и  периаднек-
сальные спайки могут затруднять лапароскопиче-
ский доступ к полости таза и яичникам, вынуждая
в  качестве подготовительного мероприятия при-
менять адгезиолизис.
Проводимый лапароскопический осмотр вы-
являет абдоминальные и  тазовые повреждения
и  позволяет оценить состояние матки, яични-
ков и  труб. Информация, полученная при прове-
денной до  этого ГСГ, вместе с  диагностическими
и  лечебными возможностями лапароскопии по-
зволяет хирургу предпринять реконструктивную
лапароскопическую хирургическую операцию или
операцию посредством открытого доступа при по-
казаниях или рекомендовать прибегнуть к ВРТ.
Глава 22
В цели этой главы не входит детальное описа-
ние лапароскопической техники. После введения
лапароскопа необходимо сразу же досконально ос-
мотреть всю брюшную полость совместно с верх-
ним этажом живота, включая печень и  нижнюю
поверхность диафрагмы, пока операционный стол
находится в горизонтальной позиции. Спайки во-
круг печени в  виде «скрипичной струны» указы-
вают на  предшествующий сальпингит. Редко при
осмотре нижней поверхности диафрагмы можно
обнаружить наличие эндометриозных измене-
ний; другие повреждения могут отмечаться в  пе-
чени или других органах.
Далее внимание фокусируется на нижнем эта-
же брюшной полости и области таза. Для улучше-
ния визуализации пациентка укладывается в  по-
ложение Тренделенбурга, и  кишечник смещается
кверху. Общий панорамный осмотр таза и живота
при лапароскопии дистанционно уже может под-
сказать причину бесплодия. Адгезии и  перито-
неальные рубцы  — свидетельство предыдущего
воспалительного процесса, инфекционного или
постхирургического. Могут быть замечены при-
знаки эндометриоза.
Лапароскоп продвигается далее; манипуля-
ции с маткой при помощи цервикальной канюли,
введенной перед началом лапароскопии, и  с  ор-
ганами малого таза посредством специального
инструментария, вводимого через дополнитель-
ный порт, повышают визуализацию отдельных
тазовых органов, которые проверяются по  оче-
реди. При отведении матки назад оцениваются
ее передняя поверхность, мочепузырно-маточ-
ное углубление и свод мочевого пузыря (рис. 40).
Рис. 40. Лапароскопия: большой участок эндометриоид-
ной ткани на серозной оболочке мочевого пузыря и перед-
ней поверхности матки
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия
Рис. 41. Лапароскопия: панорамный вид малого таза
Матка далее перемещается в  положение анте-
версии; дно матки и  ее задняя поверхность, ма-
точно-крестцовые связки и  углубление Дугласа
тщательно осматриваются (рис. 41). При наличии
жидкости в углублении устанавливается ее приро-
да. Может возникнуть необходимость аспирации
жидкости методом санации через канюлю, кото-
рая также может использоваться как зонд при ма-
нипуляции, чтобы должным образом осмотреть
подлежащую поверхность брюшины. Аспириро-
ванная жидкость при необходимости направляет-
ся на  микробиологическое, гистологическое или
биохимическое исследования. Складки, карманы
и латеральные поверхности брюшины инспекти-
руются на  предмет наличия рубцов или эндоме-
триоза.
Рис. 42. Лапароскопия: признаки недавно произошедшей
овуляции в нормальном яичнике
365
Устанавливаются протяженность и тип тазо-
вых и  периаднексальных спаек. Каждая маточ-
ная труба и  яичник и  соответствующие боко-
вые стенки таза досконально изучаются. После
того, как осмотрена передняя поверхность яич-
ника, он поднимается и  отводится кверху при
помощи манипуляционного зонда или другого
подходящего инструмента для экспозиции его
задней поверхности, овариальной ямки (fossa
ovarica), боковая стенка таза опускается на уро-
вень маточно-крестцовой связки (рис.  42).
В случае адгезирования яичника в области ова-
риальной ямки его осторожно освобождают, что
облегчает визуализацию задней поверхности
яичника и  боковой стенки таза; такая тактика
позволяет выявить причину, которой часто яв-
ляется эндометриоз (рис. 43). Труба осматрива-
ется от  проксимального до  дистального конца.
Внимание уделяется возможному наличию ве-
ретенообразного выбухания на  уровне маточ-
но-трубного соединения, обычно вызванного
НИС (рис.  44) или менее часто эндометриозом;
наличию фимбриального фимоза или прямой
дистальной окклюзии трубы (гидросальпинкс);
выявляются и  другие аномалии. Оценивается
овариально-фимбриальное отношение и  бах-
ромки обследуются посредством тщательного
осмотра (рис.  45, 46). Как только оба яичника
оценены подобным образом, выполняется хро-
мопертубация введением разведенного инди-
гокармина или раствора метиленового синего
через маточную канюлю. Происходит пассаж
красящего раствора через трубу, и характер вы-
хода жидкости в брюшную полость дополняется
осмотром фимбрий для поиска свидетельства
Рис. 43. Лапароскопия: эндометриоидная ткань на  зад-
ней поверхности левого яичника и  в  овариальной ямке,
к которой припаян яичник
366
Рис. 44. Лапароскопия: двусторонняя окклюзия рогов.
Обратите внимание на  веретенообразную форму рога
и интравазацию синего раствора красителя в поверхност-
ные сосуды свода матки
перифимбриального фимоза или нежных адге-
зий бахромок, которые могут служить помехой
захвату яйцеклетки (рис. 47, 48) [8].
Лапароскопия может дополнять гистероско-
пию при необходимости подтвердить диагноз
и / или лечить повреждение, установленное при
ГСГ. Лапароскопический хирургический под-
ход широко используется в  репродуктивной хи-
рургии, а  также при проведении многих других
реконструктивных или резецирующих или свя-
занных с  удалением органов гинекологических
процедур; они обсуждаются в других главах этой
книги.
Рис. 45. Лапароскопия: перитубоовариальные спайки
Глава 22
Рис. 46. Лапароскопия: левосторонний гидросальпинкс
Гистероскопия
Гистероскопия позволяет непосредственно уви-
деть цервикальный канал и  полость матки. Она
также обеспечивает хирургический доступ, давая
возможность проводить лечебные хирургические
процедуры, до  этого выполняемые вслепую по-
средством чрезвлагалищного или абдоминально-
го доступов и гистеротомии для получения досту-
па к полости матки.
Первоначально гистероскопия описывалась
как «техника, ожидающая показаний» и применя-
Рис. 47. Лапароскопия: префимбриальная дистальная ок-
клюзия левой трубы. Синий краситель позволяет визуали-
зировать все отделы ампулы до воронки, без элиминации
из  маточной трубы. Фимбрии визуализуются дистальнее
зоны окклюзии
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия
Рис. 48. Лапароскопия: окклюзия дистальных отделов ма-
точных труб спайками в области фимбрий терминального
отдела маточной трубы. Труба дилатирована, введен синий
раствор красителя, проникающего сквозь спайки
лась при радикальных вмешательствах. Это про-
исходило в  период, когда гистероскопия начала
использоваться как новый способ хирургическо-
го доступа в  матку. Она была усовершенствована
и  значительно упростила множество процедур,
которые до  этого требовали проведения лапаро-
томии и  гистеротомии для получения доступа
к полости матки: лизис выраженных маточных си-
нехий, метропластику по  поводу маточной пере-
городки, эксцизию симптоматических внутрима-
точных лейомиом и  эндометриальных полипов.
Гистероскопия упростила эти процедуры и в зна-
Рис. 49. Лапароскопия: лапароскопический вид гистеро-
скопической трубной катетеризации
367
чительной степени снизила их болезненность [24].
Данные состояния, их  связь с  субфебрилитетом
и  другими симптомами, как и  сами процедуры,
обсуждаются в  других главах. Канюляция трубы
может также выполняться с помощью гистероско-
пии; эта процедура обычно проводится под кон-
тролем лапароскопии, когда также имеются пока-
зания для проведения последней (рис. 49).
Технический прогресс в оснащении аппарату-
рой и  инструментарием, производство мини-ги-
стероскопов, отвечающих за превосходную визуа-
лизацию, — все это в  настоящее время позволяет
выполнять пациенту «амбулаторную гистероско-
пию». Процедура обычно проводится под легкой
анестезией и  с  использованием «вагиноскопиче-
ской технологии». В  противоположность тради-
ционному подходу, влагалищный расширитель
и  цервикальный держатель не  требуются. Гисте-
роскоп вводят во влагалище, которое заполняется
солевым раствором. Это предоставляет возмож-
ность обследовать влагалище и шейку матки. Цер-
викальный канал находится под прямым контро-
лем зрения во время наполнения канала и полости
матки солевым раствором. Помимо диагностиче-
ских возможностей, этот подход позволяет вы-
полнять малые интервенционные вмешательства
с  использованием специальных инструментов,
которые вводятся через трубку гистероскопа [25].
Гистероскопия и  гистероскопические процедуры
обсуждаются в гл. 6.
Сальпингоскопия
Сальпингоскопия — эндоскопический осмотр ам-
пулярной порции просвета трубы. Визуализация
ампулярного просвета может быть выполнена
во  время лапароскопии при помощи малокали-
берного жесткого или гибкого эндоскопа, прово-
димого через добавочный мини-разрез. Эндоскоп
вводится через фимбриальное отверстие. Труба
раздувается физиологическим раствором, достав-
ляемым через внешний футляр жесткого эндоско-
па или канал гибкого эндоскопа, для надлежащей
визуализации. Эндоскоп продвигается постепен-
но в  пределах раздутой ампулы; таким образом
возможно оценить бо́льшую часть ампулы. Чтобы
выполнить сальпингоскопию при гидросальпинк-
се, делается небольшое отверстие в его дистальной
части, как в  начале сальпингостомии, чтобы вве-
сти эндоскоп. Полученные данные классифициру-
ются на пять степеней (классов) [26]:
Класс 1 — нормальная архитектура слизистой
оболочки
Класс 2 — слизистая трубы с различными сте-
пенями разглаживания, с  большими и  малыми
368
складками слизистой, которые в  значительной
степени сохранны
Класс 3 — локальные адгезии между складка-
ми слизистой оболочки
Класс 4 — обширные адгезии внутри просвета
или распространенные эпителиальные площади
без складок
Класс 5 — ригидные и  полые (в  форме чаши)
маточные трубы с полной потерей эпителиальных
складок
Сальпингоскопическая оценка имеет хорошую
прогностическую ценность в отношении прогноза
последующей беременности, как продемонстри-
ровано многочисленными специалистами в  этой
области [26—28].
Гидрокульдоскопия
Гидрокульдоскопия была внедрена как способ
визуализации пространства Дугласа, яичников
и  фаллопиевых труб. Техника является изящной
модификацией традиционной кульдоскопии. Она
внедрялась в  практику под названием «фертило-
скопия» в качестве диагностической техники, спо-
собной заменить лапароскопию в  обследовании
женщин, страдающих бесплодием [29].
Гидрокульдоскопия включает экспозицию
зад­него свода влагалища, первоначальное введе-
ние 200—250 мл солевого раствора в пространство
Дугласа при помощи иглы Вериша и последующую
установку троакара или канюли, что позволяет
ввести малокалиберный эндоскоп. Процедура пре-
доставляет возможность визуализировать мешок
Дугласа, заднюю поверхность матки, фаллопиевых
труб и яичников. Проходимость трубы устанавли-
Рис. 50. Гидрокульдоскопия: вид с  4  позиций яичников
при проведении дриллинга яичников с  использованием
биполярного электрода
Глава 22
вается введением разведенного раствора метиле-
нового синего в  полость матки через специально
предназначенную канюлю. Если подозревается
трубное повреждение, во время подобной проце-
дуры может быть выполнена сальпингоскопия.
Первоначально используемая как инструмен-
тальная диагностика, техника также обеспечи-
ла хирургический доступ для определенных ле-
чебных процедур, включая малый адгезиолизис
и  аблацию незначительных эндометриозных по-
вреждений. Первый дриллинг яичников при по-
мощи этого подхода был выполнен во  Франции
в  1999  г. в  больнице Антуана Беклера (Antoine
Beclère Hospital) Герве Фернандесом при моем
предложении и  содействии путем внедрения би-
полярного зонда VersapointR в  мешок Дугласа
через точку, расположенную латеральнее места
введения эндоскопа. Пациентка страдала избы-
точным весом и  имела поликистозные яичники
[30] (рис.  50). Овариальный дриллинг, использу-
ющий этот доступ, с  того времени проводится
во  многих центрах; сообщаемые результаты по-
добны тем, которые получены при применении
лапароскопии [31].
Существуют доказательства того, что процеду-
ру стоит проводить, если мешок Дугласа окклюзи-
рован. Обзор при гидрокульдоскопии ограничен,
значительно отличается от  панорамного обзора,
получаемого посредством лапароскопии и не пре-
доставляет широкие хирургические возможности,
которые предлагает лапароскопический хирурги-
ческий доступ. Тем не  менее она играет опреде-
ленную роль в  замещении лапароскопии у  паци-
енток, имеющих конкретные показания.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
• Обследование бесплодных пар должно про-
водиться быстро, тщательно и  быть недоро-
гим и минимально инвазивным при возмож-
ности.
• Много важных визуализирующих технологи-
ческих достижений и  ВРТ в течение послед-
них 30  лет привели к  упрощению изучения
причин бесплодия.
• Обследование должно быть индивидуаль-
ным и базироваться на данных клинической
оценки пары. У  партнера-женщины должны
определяться признаки овуляции, а у мужчи-
ны на  раннем этапе необходимо выполнить
анализ семени (спермограмму).
• ГСГ остается методикой, выполняемой
на  первых этапах обследования маточных
труб и  выяснения трубных причин беспло-
дия. При надлежащем выполнении ГСГ обе-
Изучение трубных и перитонеальных причин бесплодия
спечивает врача ценной информацией о  со-
стоянии полости матки и  маточных труб,
включая их внутреннее строение.
• Достижения визуализирующих техноло-
гий и  лабораторной медицины отодвигают
на  зад­ний план эндоскопические методы
в диагностике бесплодия. Полезно правило —
эндоскопию выполняют для подтверждения
диагноза, поставленного клинически, осо-
бенно если состояние будет легко поддавать-
ся эндоскопическому лечению. Более того,
эндоскопию предпочтительно проводить
там, где можно немедленно эндоскопически
лечить аномалию и / или состояния, имеющи-
еся у пациентки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gomel V., Taylor P.  J. Diagnostic and Operative Gyneco-
logic Laparoscopy. St Louis: Mosby, 1995:105.
2. Centers for Disease Control and Prevention. 2003 Assisted
Reproductive Technology (ART) Report. Web site: www.
cdc.gov / ART / ART2003.
3. Luttjeboer F.  Y., et al. 23rd Annual Meeting ESHRE,
2007:O-061.
4. Gomel V., Taylor  E.  Reconstructive tubal surgery. In:
Rock J. A., Jones H. W. III, eds. Te Linde’s Operative Gyne-
cology, 10th ed, Philadelphia: Wolters Kluwer, 2008:404.
5. Musset R. An Atlas of Hysterosalpingography. Quebec: Les
Presses de l’Université Laval, 1979.
6. Watson A., Vandekerckhove P., Lilford R., et al. Ame-
ta-analysis of the therapeutic role of oil soluble contrast
media at hysterosalpingography: A surprising result? Fer-
til Steril 1994; 61:470—477.
7. Gomel V. Recent advances in surgical correction of tubal
disease producing infertility. Curr Probl Obstet Gynecol
1978; 10:1—60.
8. Gomel V., Taylor P.  J. Diagnostic and Operative Gyneco-
logic Laparoscopy. St Louis: Mosby, 1995:99—113.
9. Lang E.  K., Dunaway H.  H. Recanalization of obstructed
fallopian tube by selective salpingography and transvag-
inal bougie dilatation: Outcome and cost analysis. Fertil
Steril 1996; 66:210.
10. Gomel V., Munro M. G. Giant hydrosalpinx. J Reprod Med
1980; 25:129—131.
11. Taylor P.  J., Collins J.  A. Unexplained Infertility. Oxford:
Oxford University Press, 1992.
12. Collins J. A., Wrixon W., Jans L. B., et al. Treatment-inde-
pendent pregnancy among infertile couples. NEngl J Med
1983, 309:1201—1206.
13. Hull M.  G.  R., Glazener C.  M.  A., Kelly N.  J. Population
study of causes, treatment and outcome of infertility. Br
Med J 1985; 291:1693—1697.
14. NICE, NHS. Fertility: Assessment and Treatment for Peo-
ple with fertility Problems  — Full Guideline. London:
RCOG Press, 2004.
369
15. Taylor P. J., Gomel V. Pelvic pain. Curr Prob Obstet Gyne-
col Fertil 1987; 9:395—437.
16. Gomel V. Chronic pelvic pain: A challenge. J Minim Inva-
sive Gynecol 2007; 14:521—526.
17. Heikkinen H., Tekay A., Volpi E., et al. Transvaginal sal-
pingosonography for the assessment of tubal patency in
infertile women: Methodological and clinical experiences.
Fertil Steril 1995; 64:293—298.
18. Cheong Y.  C., Li T.  C. Evidence based management of
tubal disease and infertility. Curr Obstet Gynaecol 2005;
15:306—313.
19. Chenia F., Hofmeyr G. J., Moolla S., et al. The assessment
of endometrial pathology and tubal patency: A compar-
ison between the use of ultrasonography and X-ray hys-
terosalpingography for the investigation of infertility pa-
tients. Br J Radiol 1997; 70: 833—836.
20. Inki P., Palo P., Anttila  L.  Vaginal sonosalpingography
in the evaluation of tubal patency. Acta Obstet Gynecol
Scand 1998; 77:978—982.
21. Strandell A., Bourne T., Bergh C., et al. Sonographic hy-
drotubation using agitated saline: A new technique for
improving fallopian tube visualization. Ultrasound Obstet
Gynecol 1999; 14:200—204.
22. Chapron C., Querleu D., Bruhat M. A., et al. Surgical com-
plications of diagnostic and operative gynaecological
laparoscopy: A series of 29,966 cases. Hum Reprod 1998;
13:867—872.
23. Marret H., Harchaoui Y., Chapron C., et al. Trocar injuries
during laparoscopic gynaecological surgery. Report from
the French Society of Gynaecological Laparoscopy. Gy-
naecol Endosc 1998; 7:235—241.
24. Gomel V.  Foreword. In: Donnez J, ed. Atlas of Operative
Laparoscopy and Hysteroscopy. 3rd ed. London: Informa,
2007.
25. Bettocchi S., Ceci O., Di Venere R., et al. Advanced opera-
tive office hysteroscopy without anaesthesia: Analysis of
501 cases treated with a 5 Fr bipolar electrode. Hum Re-
prod 2002; 17:2435—2438.
26. Henry-Suchet J., Loffredo V., Tesquier L., et al. Endoscopy
of the tube (= tuboscopy): Its prognostic value for tubo-
plasties. Acta Eur Fertil 1985; 16:139—145.
27. Brosens I., Boeckx W., Delattin P., et al. Salpingoscopy: A
new preoperative diagnostic tool in tubal infertility. Br J
Obstet Gynaecol 1987; 94:768—773.
28. Marana R., Catalano G. F., Muzii L., et al. The prognostic
role of salpingoscopy in laparoscopic tubal surgery. Hum
Reprod 1999; 14:2991—2995.
29. Watrelot A., Nisolle M., Chelli H., et al. International
Group for Fertiloscopy Evaluation. Is laparoscopy still the
gold standard in infertility assessment? A comparison of
fertiloscopy versus laparoscopy in infertility. Results of an
international multicentre prospective trial: The ‘FLY’ (fer-
tiloscopy-laparoscopy) study. Hum Reprod 2003; 18:834—
839.
30. Fernandez H., Alby J.  D., Gervaise A., et al. Operative
transvaginal hydrolaparoscopy for treatment of polycystic
ovary syndrome: A new minimally invasive surgery. Fertil
Steril 2001; 75:607—611.
31. Fernandez H., Watrelot A., Alby J. D., et al. Fertility after
ovarian drilling by transvaginal fertiloscopy for treatment
of polycystic ovary syndrome. J Am Assoc Gynecol Lapa-
rosc 2004; 11:374—378.
 23
Репродуктивная хирургия
Репродуктивная хирургическая операция заклю-
чает в себе много больше, чем просто процедура,
предназначенная улучшить фертильность, как
понимается некоторыми. Фактически, в дополне-
ние к  способствующим повышению фертильно-
сти методам, таким как реконструкция трубы, она
включает все хирургические процедуры, выполня-
емые на  органах таза девочек, девушек-подрост-
ков и женщин репродуктивного возраста, причем
не  только тех, у  кого имеется бесплодие. Под-
черкнем, что «женское бесплодие часто вызвано
ошибочным диагнозом или поздней диагности-
кой и лечением острых состояний, таких как вос-
палительные заболевания таза, эктопическая бе-
ременность, аппендицит и т. д., у  молодых и / или
репродуктивного возраста женщин. Оно может
также являться следствием хирургических проце-
дур, которые проведены без необходимости, были
без надобности обширны и / или травматичны,
привели к  повреждению или потере нормальных
репродуктивных органов и  формированию пост-
операционных спаек» [1]. Эти наблюдения отме-
чают важность репродуктивной хирургии и пользу
обучения хирургов и  гинекологов возможностям
этой области медицины.
Большинство из  реконструктивных гинеко-
логических процедур обсуждаются в  других гла-
вах этой книги и не будут упоминаться здесь. Эта
глава, в  первую очередь, рассмотрит процедуры,
предназначенные для лечения трубного фактора
бесплодия.
РАЗВИТИЕ И НАПРАВЛЕНИЯ
До  середины 1980-х гг. реконструктивная хирур-
гия была методом выбора в  лечении бесплодия,
вызванного только трубными и  перитонеальны-
ми факторами. Традиционные технические при-
емы нередко приводили к  неудачным исходам,
часто в результате формирования обширных пост-
операционных спаек. В учебнике «Микрохирургия
при женском бесплодии» я писал: «Я обладаю яр-
кими воспоминаниями досады и  разочарования,
которые испытал, когда ассистировал в  качестве
резидента при повторных лапаротомиях по  по-
воду удаления протезирующих устройств, таких
как чехол Муллигана, и  видел выраженные спай-
ки в брюшной полости; кишечник, сальник и вну-
тренние половые органы были плотно склеены
друг с  другом. Обширный адгезиолизис и  раз-
деление этих структур часто были необходимы,
чтобы визуализировать яйцеводы и  удалить про-
тезирующие приспособления, оставленные in  situ
во  время предыдущей реконструктивной опера-
ции». С  тех пор последовало множество важных
усовершенствований. На заре 1970-х гг. были вне-
дрены приемы гинекологической микрохирургии
[2—4]; одновременно был изучен лапароскопиче-
ский подход для реконструкции труб [5, 6], особен-
но в случае заболевания дистальной части трубы.
Первоначально применяемые при выполнении ла-
паротомии, микрохирургические принципы стали
использоваться и при лапароскопическом доступе
[7, 8]. Внедрение в практику оптического усиления
и особенно методик микрохирургии приводит, как
было продемонстрировано, к  значительно луч-
шим исходам, особенно при выполнении анасто-
моза трубы [9]. Лапароскопический доступ предо-
ставил преимущества, которые в настоящее время
широко признаны: меньший послеоперационный
дискомфорт и потребность в анальгезии, более ко-
роткие сроки пребывания в  стационаре и  период
выздоровления, зачастую  — меньшая стоимость
лечения и лучшие косметические результаты [10].
Многие из лапароскопических вмешательств пре-
вратились в амбулаторно проводимые процедуры.
Необходимо ясно представлять, что этот способ
хирургического доступа обуславливает получение
результатов, не  отличимых от тех, которые полу-
чены посредством лапаротомии, обеспечивающей
применение таких же технологий [11]. Опыт при-
менения лапароскопии позволяет отойти от  от-
крытых вмешательств по  поводу более сложных
случаев, таких как тубокорнуальный анастомоз,
когда небольшой мини-лапаротомический разрез
заменяет традиционную лапаротомию, позволяя
выполнять подобные процедуры в  амбулаторных
условиях [12].
Внедрение этих технологий и микрохирурги-
ческих принципов в  нашу специальность сдела-
ло гинеколога «бережным» врачом, понимающим
необходимость избегать травмы брюшины, вни-
мательным при манипуляциях с тканями и в об-
щем более успешным хирургом [11]. Подобные
навыки могут в  значительной мере утратиться
при недостаточном обучении реконструктивной
микрохирургии.
Репродуктивная хирургия
Роль реконструктивной хирургической опе-
рации на  трубах начала изменяться, как только
успехи экстракорпорального оплодотворения до-
стигли более заслуживающих доверия уровней,
так как этот метод стал альтернативным способом
лечения, особенно для тех пациентов, у  которых
прогноз хирургического вмешательства был не-
утешительным. Первый обзор результатов, выпол-
ненный Seppälä [13], представлял собой междуна-
родный отчет; он включал 10 028 циклов, которые
закончились 523 родами (5,2%). Результаты в США
за  1985—1986  гг., как было доложено Националь-
ным регистром ЭКО, были следующими: общее
число циклов в  течение двух лет составило 3921
и 4867 соответственно, что привело к общей еже-
годной рождаемости в  257  случаях (6,6%) и  в  311
(6,4%) [14]. Интересно отметить высокую частоту
самопроизвольных абортов (более чем одна треть
беременностей) в  обоих сообщениях: 324 случая
в отчете Seppälä и 140 и 151 в отчете США для 1985
и 1986 гг. соответственно.
В  1990-е гг. продемонстрировано статисти-
чески значимое улучшение исходов ЭКО. В  Со-
единенных Штатах эта частота возросла с  12,3%
рождений на  первоначальный цикл в  1990  г. [15]
до  25,4% в  1999  г. [16]. Подобный показатель до-
стигает плато (около 28%) после 2002  г. [17, 18].
В  1990-е  гг. осуществлено внедрение и  практиче-
ское применение интрацитоплазменного введе-
ния спермы (ИЦВС) [19], которое является панаце-
ей в лечении мужского бесплодия.
Значительное улучшение исходов примене-
ния вспомогательных репродуктивных техноло-
гий (ВРТ) обусловлено в  основном упрощением
методик выполнения  — и  клинических, и  лабо-
раторных; прогресс был достигнут в  криосохра-
нении и  подсадке множества эмбрионов. Другой
важный фактор  — разработка индивидуального
подхода к оказанию этих услуг, который оказался
выгодным. Количество программ ЭКО в США воз-
росло с 267 в 1994 г. до 461 в 2004 г., а количество
инициированных циклов увеличилось в  течение
20  лет приблизительно от  32 000 до  128 000, что
предоставило в бюджет 1,25 млрд долларов. В те-
чение этого периода отмечалось снижение интере-
са к  использованию реконструктивной хирургии
в  лечении бесплодия и  обучения этой методике.
Проведение ЭКО предлагалось как терапия пер-
вичной линии в большинстве случаев бесплодия,
связанного с  патологией маточных труб. Эти из-
менения происходили, несмотря на  одобрение
лапароскопического подхода для выполнения
многих реконструктивных операций на  трубах
и  использование мини-лапаротомического раз-
реза для более анатомически сложных процедур,
а также несмотря на то, что оба варианта лечения
371
стали ежедневно выполняемыми процедурами
[20]. Еще в  1992  г. мы подчеркивали, что обе те-
рапевтические стратегии имеют право на  выбор
и лечение должно быть индивидуализированным,
базирующимся на клинических данных и личных
обстоятельствах пары, а  сами стратегии являют-
ся не  конкурирующими, а, скорее, дополняющи-
ми друг друга [21]. Мы придерживаемся такого же
мнения и сегодня.
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКО
И РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ
Вспомогательная репродукция кардинально из-
менила лечение бесплодия в лучшую сторону. Как
обсуждалось выше, подход к  обследованию бес-
плодной пары должен быть рациональным. Па-
циентам предлагают возможность использования
новых терапевтических способов, учитывая раз-
витие ИЦВС как эффективного пути преодоления
большинства типов мужского бесплодия. Действи-
тельно, результаты ЭКО и  ИЦВС весьма сходны
у пар с мужским бесплодием и без него в одновоз-
растных группах [17]. Более того, ЭКО предостави-
ло возможность развития преимплантационной
генетической диагностики.
Эта дискуссия должна включать и другие важ-
ные аспекты вспомогательных репродуктивных
технологий. Основываясь на текущих результатах,
полученных в США (частота родов 28% от иниции-
рованных циклов), можно предположить, что ку-
мулятивная вероятность рождения живых детей
после трех попыток ЭКО достигала  бы прибли-
зительно 52%. Тем не  менее несколько исследо-
ваний убедительно показали, что большое коли-
чество пар не  желает завершать три цикла ЭКО,
даже когда они оплачиваются [22, 23]. Есть другие
пациенты, которые отказываются выполнять ЭКО
по  религиозным или этическим соображениям,
а многие считают стоимость ЭКО препятствующей
лечению, поскольку расходы на процедуру не по-
крываются во многих штатах и странах до тех пор,
пока существуют и  не  использованы другие спо-
собы лечения, например в  Британской Колумбии
в Канаде.
Одно из  недавних исследований продемон-
стрировало подобную ситуацию в  двух группах
женщин с  бесплодием: с  трубным фактором и  —
с  эндометриозом. Кумулятивная частота рождае-
мости после циклов пересадки свежих и  заморо-
женных эмбрионов была равна 43,7% у  женщин
с  трубным бесплодием и  55,8% и  40,3% соответ-
ственно в группах с I—II и III—IV стадиями эндо-
метриоза [24].
372
ВРТ ассоциируются с  огромным увеличени-
ем числа преждевременных родов и  проблемой
последствий перинатальной смертности и  забо-
леваемости, включая церебральный паралич [25].
Частота преждевременных родов при одноплод-
ной беременности, одноплодной, но  изначаль-
но многоплодной беременности, беременности
близнецами, тройней и  большим числом плодов
составляет 12,5%, 18,3%, 63,3% и  95,3% соответ-
ственно. Перинатальная смертность была равна
1,9% в группе ЭКО, что почти в два раза выше, чем
в контроле [25]. В СШA в 2006 г. из 34 719 беремен-
ностей, наступивших в  результате применения
ВРТ, 28% были двойнями и 3,8% — тройнями или
имели бо́льшее число плодов; из  произошедших
в результате 28 404 рождений 28,8% были двойня-
ми, а  частота троен и  большего количества рож-
денных снизилась до 1,9% или за счет или феталь-
ной редукции и / или самопроизвольных абортов
[18]. Большая доля многоплодных беременностей
при росте связанных с  ними акушерских и  не-
онатальных осложнений и смертей обуславливает
широкие общественные расходы и  значительное
финансовое бремя, а  также эмоциональные из-
держки для пациентов. Перечисленное служит
причиной активного изучения подсадки одно-
го эмбриона, особенно у  женщин более молодого
возраста [26]. Количество подсаживаемых эмбрио-
нов даже закреплено законодательно в некоторых
юрисдикциях.
Для бесплодных женщин с трубным повреж-
дением существуют только две реальных страте-
гии достижения беременности: реконструктив-
ная хирургия или ЭКО. Наличие заслуживающей
доверие альтернативы в виде ЭКО позволяет ре-
продуктивному хирургу оперировать лишь в слу-
чае с  хорошим шансом на  успех, чего не  было
до конца 1980-х гг. [8]. Давно известно, что один
из  важных факторов, влияющих на  хирургиче-
ские исходы, — степень повреждения трубы, ко-
торая ведет к развитию различной степени каль-
цификации [8, 27—31]. Как было убедительно
продемонстрировано, превосходные результаты
обясняются оперированием пациентов, имею-
щих лучший прогноз.
Встречаются авторы, cчитающие репродук-
тивную хирургию устарелой [32]. Это мнение ис-
ключает альтернативу лечения для пациенток
с трубным бесплодием, испытывающих ограниче-
ния или действие других факторов, препятствую-
щих проведению ЭКО (обсуждаемых ранее). Выбор
первоначального и какого-либо последующего ле-
чения должен зависеть от взвешенного рассмотре-
ния нетехнических и  технических факторов. Оно
должно быть индивидуальным для каждой паци-
ентки [21].
Глава 23
Нетехнические аспекты, подлежащие учету,
включают возраст, стоимость вмешательства и по-
желания пары. Возраст женщины-партнера яв-
ляется очень важным фактором, определяющим
исход лечения, независимо от выбора последнего.
Для тех, кто находится в позднем репродуктивном
возрасте, благоразумна попытка проведения ЭКО,
так как это лечение приносит безотлагательный
результат. Страховая сумма и  стоимость проце-
дуры зависят от  законодательства, поэтому фи-
нансовые возможности пары играют важную роль
в процессе принятия решения. Другой, часто недо-
оцениваемый, потенциальный фактор — экономи-
ческие последствия многоплодной беременности,
которая при ЭКО случается намного чаще.
Технические предпочтения должны быть отда-
ны тому или иному методу после тщательного об-
следования пары. Например, ИЦВС в рамках ЭКО
остается выбором только при наличии выражен-
ного мужского фактора бесплодия. ЭКО представ-
ляет собой основную терапевтическую стратегию
для больных, имеющих неоперабельно повреж-
денные фаллопиевы трубы или заболевание труб,
сосуществующее с другим важным фактором бес-
плодия. Другим пациенткам, чьей основной при-
чиной бесплодия является трубный фактор, при
возможности его оперативного лечения успешно
проведенная хирургическая операция обеспечит
многочисленные овуляторные циклы для доведе-
ния лечения до  конца и  получения возможности
иметь более одной беременности [1].
Выбор первоначального и  последующего ме-
тодов лечения зависит от  досконального рассмо-
трения и нетехнических, и технических факторов.
Он должен быть индивидуализирован к  обстоя-
тельствам каждой пары. Информация о  частоте
успеха и  осложнениях стратегий лечения должна
четко отражать возможности учреждения. Актив-
ное вовлечение пары в  процесс принятия реше-
ния привлекательно при разрешении возможно-
го конфликта в  случае неэффективности лечения
бесплодия и  выявлении причины, повлиявшей
на результат терапии [21].
СОДЕЙСТВУЮЩИЕ
ФЕРТИЛЬНОСТИ ПРОЦЕДУРЫ
Задача повышающей фертильность хирургии  —
восстановить анатомическую и  функциональную
интегральную способность репродуктивных орга-
нов. Восстановление анатомической целостности
не  равнозначно восстановлению функциональ-
ной интегральности, поскольку последняя зави-
сит от протяженности повреждения до операции.
Вот почему надлежащая селекция причин явля-
Репродуктивная хирургия
ется важным фактором исхода лечения. Как упо-
миналось ранее, в  связи с  развитием ВРТ, репро-
дуктивная хирургия сегодня имеет преимущество
при оперировании случаев с более благоприятным
прогнозом и, таким образом, увеличивает частоту
успешности данной процедуры.
Поддерживающие фертильность процедуры
требуют применения специальных деликатных
технологий, часто относящихся к так называемой
«микрохирургической технике». Некоторые при-
равнивают микрохирургию к  хирургии под оп-
тическим увеличением. Фактически усиление  —
только одна грань техники, которая охватывает
обширное представление о  бережном обращении
с  тканями, преизванном свести к  минимуму
их травму. В абдоминальной полости поверхность
брюшины увлажняется физиологическим раство-
ром во избежание высыхания. Введения посторон-
них предметов следует избегать; гемостаз достига-
ется при помощи тонких инструментов и энергии
соответствующего уровня для минимизации по-
вреждения прилежащих тканей; измененные тка-
ни удаляются полностью, а сегменты яйцевода, ко-
торые необходимо приблизить друг к другу, точно
сопоставляются, их ровные края соединяются при
помощи высококачественного и  наименее реак-
тивного шовного материала.
Оптическое увеличение, используемое при
необходимости, дает возможность лучшей оценки
нормальных и  морфологически патологических
деталей и облегчает применение вышеописанных
принципов; оно также позволяет использовать
микрохирургические инструменты и производить
качественное соединение тканей шовным мате-
риалом. В  заключение важно указать, что проце-
дура сопровождается «лаважем таза» для удаления
из  перитонеальной полости кровяных тромбов,
чужеродных тел или детрита, которые могут там
присутствовать [4, 33]. Эти принципы применимы
независимо от способа доступа: лапаротомии, ми-
ни-лапаротомии, лапароскопии и т. д.
При проведении всех этих процедур полезно
обладать относящейся к  делу информацией о  за-
373
болевании пациента и  иметь гистеросальпинго-
графические снимки перед глазами в  операци-
онном зале. В  большинстве случаев необходимо
поместить педиатрический катетер Фоли или под-
ходящую канюлю в  полость матки, чтобы можно
было выполнить интраоперационную хромопер-
тубацию. При показаниях используется предопе-
рационная профилактика антибактериальными
препаратами.
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ТРУБЫ
Эти процедуры включают сальпингоовариолизиз,
фимбриопластику и  сальпингостомию. Это пер-
вые процедуры, выполненные посредством лапа-
роскопического доступа на  заре оперативной ла-
пароскопии; они проводились при монокулярном
обзоре и, по  существу, слепом ассистировании
[5—7, 10]. При использовании этого доступа опера-
ции действительно легко выполнимы и предпри-
нимаются даже как этап диагностической лапа-
роскопии, выполняемой в  качестве обследования
по поводу бесплодия.
Сальпингоовариолизис
Тазовые спайки и  адгезии, окружающие придат-
ки матки, у  женщин репродуктивного возраста
часто являются следствием воспалительных забо-
леваний органов таза. Такие адгезии могут быть
грубыми или нежными; они обычно не  слиш-
ком васкуляризованы и  протягиваются от  одной
структуры к другой, от трубы к яичнику, от матки
к придаткам, от стенки таза к яичникам и фалло-
пиевым трубам и т. д. Простираясь подобным об-
разом, они имеют тенденцию распространяться
за пространство между вовлеченными структура-
ми, что способствует адгезиолизису (рис. 1А и Б).
Плотные спайки, при наличии которых приле-
Рис. 1. Тазовые спайки. (A) Васкуля­
ри­зованные спайки. (Б) Сальниковые
спайки
374
жащие структуры плотно склеены друг с  другом,
часто возникают в  результате предшествующей
хирургической операции. Площадь плотного при-
легания лишена поверхностного мезотелиально-
го слоя брюшины. Другими словами, подлежащие
стромальные слои двух структур срастаются. Ли-
зис подобного адгезивного процесса технически
труден и ассоциируется с очень высоким процен-
том рецидива, кроме случаев, когда две обнажен-
ные поверхности разделяются антиадгезивным
барьером.
Периаднексальные спайки нередко становят-
ся ведущей аномалией, вызывающей бесплодие;
они особым способом инкапсулируют проходи-
мую трубу и / или яичник и  препятствуют захвату
ооцита бахромками. Периовариальные адгезии
могут также оказывать влияние на развитие фол-
ликула, как было продемонстрировано в исследо-
ваниях на животных и с участием людей. В редких
случаях спайки фиксируют концы бахромок про-
ходимой маточной трубы на расстоянии от яични-
ка, искажая пространственные и, следовательно,
Рис. 2. Овариолизис придатков матки. (A) Диссекция на-
чинается в наиболее доступном для визуализации участке.
(Б) Спайки послойно рассекаются, таким образом обеспе-
чивается доступ к  интересующему органу. (В) Широкие
спайки рассечены, обеспечен свободный доступ, органы
освобожнены от сдерживающих их спаек и могут быть вы-
ведены из  брюшной полости. (Г) Процедура завершена.
Источник: [34]
Глава 23
функциональные отношения между этими двумя
органами и препятствуют забору яйца. В большин-
стве подобных случаев, сальпингоовариолизис
восстанавливает фертильность. Периаднексаль-
ные спайки часто сосуществуют с различными ти-
пами окклюзии трубы, и при необходимости про-
цедура становится неотъемлемой частью других
реконструктивных процедур.
Техника
Органы таза досконально осматриваются и  уста-
навливается локализация, протяженность и  при-
рода адгезий. Мы применяем механическое раз-
деление адгезий при помощи острых ножниц
и достигаем гемостаза посредством высушивания
конкретных кровоточащих мест, предпочтительно
используя биполярный микроэлектрод. Диссекция
должна начинаться в  условиях хорошего обзора
области операции (рис. 2А).
Требования безопасности диктуют необходи-
мость четкой идентификации и изучения каждого
адгезивного слоя и  его прикрепления, определе-
ния позадилежащих структур перед началом дис-
секции. Каждый адгезивный пласт захватывается,
подвергается ретракции и  отделяется вдоль ин-
тересующего органа (рис.  2Б). На  трубном конце
адгезии разделение эффективно на  расстоянии
1  мм от  поверхности для предотвращения обна-
жения серозной оболочки. Важно отметить, что
спайки часто состоят из двух слоев, даже когда они
единичны и  прикрепляются в  различных точках
определенного органа. Выявление и  пересечение
каждого из  отдельных слоев позволяет избежать
повреждения поверхности органа, к которому они
прикреплены, что случается часто, если два слоя
пересекаются вместе.
Обычная последовательность действий следу-
ющая: спайка захватывается при помощи специ-
альных хирургических щипцов, одно из  мест ее
прикрепления подвергается осторожной тракции
и делается малый разрез над установленной обла-
стью, чтобы определить, что лежит позади адгезии
и  состоит она из  одного или двух слоев. Спайка
разделяется параллельно органу-мишени, проце-
дура выполняется на расстоянии 1 мм от него, де-
лаются паузы для того, чтобы обезопасить какие-
либо очевидные сосуды до разделения. Обширные
адгезии рассекаются свободно от  всех их  мест
прикреплений и  удаляются из  брюшной полости
(рис. 2В и 2Г). Поверхностные адгезии просто пе-
ресекаются. Процедура завершается лаважем таза.
Спайки, связующие две структуры, требуют
идентификации уровня диссекции посредством
выполнения небольшого разреза и  обнаружения
плоскости ткани, либо с  помощью разведения
бранш ножниц (тупая диссекция), либо посред-
Репродуктивная хирургия
ством гидродиссекции. Тепловую энергию не сле-
дует применять в подобных случаях [34].
Иногда при сальпингоовариолизисе обнару-
живаются неожиданные находки, даже малигниза-
ция (рис. 3А—3В). Когда были лизированы тонкие
периовариальные адгезии, окутывавшие яичник,
стала видна экзофитно растущая опухоль, которая
оказалась пограничной карциномой яичника.
Результаты
На ранних стадиях развития оперативной лапаро-
скопии мы демонстрировали, что использование
лапароскопического доступа для сальпингоова-
риолизиса приносит результаты, подобные тем,
которые достигаются посредством открытого до-
ступа. Мы также подчеркивали важность соблюде-
ния микрохирургических принципов при выпол-
нении подобных процедур лапароскопическим
доступом. Позже был сделан доклад об  исследо-
вании 92  пациенток, которые подверглись саль-
пингоовариолизису посредством лапароскопии.
Продолжительность вынужденного бесплодия
превышала 20  месяцев для всех. Периаднексаль-
ные адгезии были значительно выраженными
Рис. 3. Овариолизис придатков матки. (A) Пленчатые
спайки простираются от  маточной трубы и  охватывают
яичник. (Б) Разделение спаек начинается вдоль трубы. (В)
Адгезиолизис позволит обнаружить экзофитное образова-
ние яичника
375
у 79 и умеренными — у 13 больных; более того, ис-
следование включало только тех пациенток, у ко-
торых захват яйцеклетки маточной трубой на сто-
роне с менее выраженным поражением считался
невозможным или значительно затрудненным.
Во время обследования осуществлялся постопера-
ционный мониторинг пациенток на  протяжении
9 месяцев или более длительно. Из 92 пациенток
57 (62%) достигли как минимум одной внутри-
маточной беременности, 54 (59%) родили одного
или более живых детей, и у 5 (5,4%) — эктопиче-
ские беременности. После публикации этого ис-
следования выяснилось, что среди пациенток,
с  которыми мы не  смогли связаться (и  данные
о которых отсутствовали), еще 4 женщины родили
живых детей [35].
Подобные результаты подтверждены другими
центрами в  Европе и  Северной Америке; частота
внутриматочной беременности варьирует от  51%
до  62%, а  частота эктопической беременности  —
от  5% до  7,5% оперированных случаев [36—39].
Исходы, несомненно, определяются протяженно-
стью и типом сращений. Частота эктопической бе-
ременности ясно демонстрирует, что периаднек-
сальное поражение ограничено исключительно
пределами структур, окружающих придатки, и что
инфекция может спровоцировать сопутствующее
повреждение эндотелия трубы, несмотря на  ее
нормальный внешний вид и явную проходимость.
Фимбриопластика
Фимбриопластика  — это процедура реконструк-
ции бахромок, частично или полностью окклю-
зирующих фаллопиеву трубу (фимбриальный
фимоз). Слипшиеся бахромки часто оставляют не-
большое отверстие в  области дистального конца
трубы; при проведении хромопертубации ампула
раздувается перед выходом красящего раствора
из  трубы. Слипшийся бахромчатый конец может
также покрываться спайкой, которая вызывает
полную окклюзию терминального конца трубы.
Менее часто труба стенозируется на уровне свое-
го абдоминального отверстия, локализующегося
на  вершине инфундибулярного отдела; такая па-
тология называется префимбриальным фимозом.
В  подобных случаях бахромки могут иметь нор-
мальный вид. Часто присутствуют адгезии вокруг
яичника и  фаллопиевой трубы. Состояние пред-
ставляет собой последствие более запущенного
воспалительного процесса. В нашем исследовании
методики сальпингоовариолизиса, обсуждаемом
ранее, 12 из  92 участниц имели унилатеральный
фимбриальный фимоз в  придатке с  более выра-
женной патологией [35].
376
Техника
При наличии периаднексальных спаек необходи-
мо, в первую очередь, выполнить сальпингоова-
риолизис. Это позволит лучше оценить состояние
маточных труб и  яичников. При хромопертуба-
ции труба будет раздуваться в  этой точке, что
позволит лучше визуализировать дистальный
конец. На дистальном конце трубы обычно при-
сутствует небольшое отверстие, если только это
отверстие не покрыто фиброзной тканью — тог-
да необходимо ее надрезать или отрезать, ис-
пользуя малые острые ножницы, для того чтобы
выявить местоположение слипшихся бахромок.
С  этой целью труба фиксируется при помощи
атравматических захватывающих хирургических
пинцетов. Как только слипшийся фимбриальный
конец выделен, диссектор на  2—3  мм или пин-
цет-аллигатор с закрытыми браншами вводится
в просвет маточной трубы через фимозное фим-
бриальное отверстие, в то время как труба разду-
вается посредством хромопертубации (рис.  4А).
Как только инструмент проникает в пределы тру-
бы, бранши зажима открываются и  осторожно
удерживаются открытыми для некоторого ослаб­
ления адгезивного процесса (рис. 4Б). Необходи-
мо повторить эти шаги несколько раз, изменяя
ось, относительно которой открываются бранши,
до тех пор, пока не будет достигнуто удовлетво-
рительное освобождение слипшихся фимбрий
(рис.  4В). Когда манипуляция выполняется с до-
статочной осторожностью, кровотечение обычно
незначительно.
При фимбриальном фимозе бахромки мо-
гут иметь нормальный вид. Тем не  менее при
Рис. 4. Фимбриопластика: разделение фимбрий. (А) Зак­
рытый зажим 2—3  мм типа «крокодил» вводится через
фимозные фимбриальные отверстия. (Б и  В) Зажим от-
крывается в  трубе, после чего мягко выводится в  откры-
том виде. Таким образом проводится разделение спаек.
Аналогичные действия необходимо повторить несколько
раз в различных осях. Источник: [34]
Глава 23
выполнении хромопертубации ампулярный от-
дел маточной трубы раздувается перед выходом
красящего раствора. Для коррекции требуется
нанесение надреза на  противобрыжеечном крае
трубы, который начинается в  области ворон-
ки и  продолжается за  область стенозирования
в  дистальную ампулу, уменьшая стеноз. Труба
фиксируется при помощи атравматических за-
хватывающих щипцов и удерживается напротив
дна матки. Тонкий тефлоновый зонд продви-
гается через стенозированное отверстие в  дис-
тальную ампулу. Разрез производится электро-
хирургически вдоль противобрыжеечного края
трубы при использовании игольчатого электро-
да. Этот разрез, начатый на фимбриальном кон-
це и  продолженный по  направлению к  ампуле,
разделяет стенозированное абдоминальное от-
верстие трубы (рис. 5А и 5Б). В качестве альтер-
нативы площадь разреза может быть инъециро-
вана 1 мл разведенного раствора вазопрессина (1
МЕ в 20 мл физиологического раствора) и разрез
выполняется механически при помощи микро-
хирургических ножниц. Места кровотечения коа-
гулируются электрохирургическим способом при
помощи игольчатого электрода. Для сохранения
просвета трубы может понадобиться наложение
прерывистых швов нитками 7-0 или 6-0 разме-
ра на вершине каждого края, образуемого разре-
зом; это предпочитаемый нами подход (рис. 5В).
В качестве альтернативы серозная оболочка сво-
бодных краев может быть слегка высушена, что
вызывает их загибание назад.
Результаты
Очень немногие исследователи относят фимбри-
опластику к независимым процедурам. Большин-
ство считают ее определенным этапом лечения
при выполнении у  больных сальпингостомии.
Рис. 5. Фимбриопластика: коррекция префимбриально-
го фимоза. (А и Б) Разрез выполнен вдоль противобрыже-
ечного края маточной трубы, расширяется в  ампуле, по-
зади стенотически измененной абдоминальной трубной
ости. (В) Процедура завершена выворачиванием клапанов.
Источник: [34]
Репродуктивная хирургия
Французские и бельгийские центры также вклю-
чают фимбриопластику (коррекция частичной
окклюзии дистальной трубы) как первую стадию
сальпингостомии. Мы докладывали об  исследо-
вании с  участием 40 пациенток, пролеченных
посредством лапароскопического доступа. Рож-
дение живых детей произошло у  19 пациенток
(48%), и  2 пациентки (5%) имели трубные геста-
ции [33].
Паттон в исследовании с участием 40 пациен-
ток, подвергшихся процедуре открытой фимбри-
опластики, доложил об  общей частоте внутрима-
точной и эктопической беременности, достигшей
3% (25  пациенток) и  5% (2 пациентки) соответ-
ственно после 24-месячного периода наблюдения.
Исход внутриматочных беременностей и  частота
рождения живых детей представлены не были [40].
Доннез и Казанас-Рукс в открытом исследовании,
включавшем 100 пациенток, указали общую ча-
стоту беременности, равную 61%. О  локализации
и  исходе этих беременностей не  сообщалось [41].
Канис с  коллегами включили 32 подобные паци-
ентки в исследование производства сальпингосто-
мии, выполненной посредством лапароскопии; 16
(50%) из общего числа наблюдаемых достигли вну-
триматочной беременности, но  об  исходе также
ничего не  сообщалось. Удивительно, но  трубных
беременностей не наблюдалось [42].
Несмотря на  то, что эти исследования явля-
лись неконтролируемыми, лапароскопические
и  открытые процедуры приносили сравнимые
результаты. Несомненно, лапароскопический до-
ступ и возможность выполнить эти процедуры как
часть диагностической лапароскопии представля-
ют значительные преимущества для больных.
Сальпингостомия
Сальпингостомия, или сальпингонеостомия,  —
процедура создания нового отверстия в фаллопи-
евой трубе, дистальный конец которой полностью
окклюзирован, такой конец называется гидро-
сальпинксом и  представляет собой последствие
далекозашедшего воспалительного процесса. Кар-
тину заболевания часто дополняют периаднек-
сальные и тазовые спайки. В зависимости от ана-
томической локализации формирования нового
сообщения, сальпингостомия классифицируется
на терминальную, ампулярную или перешеечную.
Истмическая и  ампулярная сальпингостомия вы-
зывают исторический интерес, за  исключением
случаев коррекции, предшествующей фимбриэк-
томии (стерилизация по  Кренеру), когда может
выполняться ампулярная сальпингостомия при
условии сохранения более половины ампулы.
377
Техника
Первоначально необходимо завершить саль-
пингоовариолизис. Далее важно тщательно об-
следовать дистальный конец трубы, чтобы удо-
стовериться, что он не  спаян с  яичником или
какими-либо другими структурами. Если дис-
тальная труба плотно связана с ними, она должна
быть полностью отделена до обнажения тубоова-
риальной связки (рис. 6А, Б). Только при освобож-
дении трубы хирург может удостовериться, что
неостомия выполняется в  соответствующем ме-
сте. В  этой точке труба раздувается трансцерви-
кальной хромопертубацией. Окклюзированный
терминальный конец трубы осматривается под
увеличением; это позволяет распознать отно-
сительно малокровоснабжаемые зоны, которые
отходят от  центра окружности радиально. Труба
вскрывается в  ее центральной точке с  помощью
тонких ножниц (рис. 7А, Б), и разрез продолжается
по  направлению к  яичнику через бессосудистую
зону. Этот разрез формирует новую яичниковую
бахромку (fimbria ovarica), которая поддержива-
ет тубоовариальную взаимосвязь. В  этой части
процедуры труба визуализируется в  месте до-
полнительных разрезов вдоль ее окружности для
того, чтобы завершить создание нового отвер-
стия (рис. 7В). Дополнительные разрезы делаются
между складками эндотелия над аваскулярными
зонами. Посредством подобной манипуляции хи-
рург избегает выполнения разрезов через хорошо
Рис. 6. Гидросальпинкс. (A) Окклюзия свободно летяще-
го дистального отдела маточной трубы. (Б) Окклюзия дис-
тального отдела маточной трубы, подпаянного к яичнику.
Источник: [34]
378
кровоснабжаемые складки слизистой оболочки,
которые будут сформированы в  виде бахромок,
и  минимизирует риск кровотечения (рис.  7Г).
Кровоточащие места обрабатываются струей жид-
кости и  высушиваются при помощи игольчатого
электрода или микробиполярных пинцетов. Как
только сформирована удовлетворительная стома,
получившиеся в  результате свободные бахромки
выворачиваются осторожно без натяжения к  ам-
пулярной серозно-мышечной оболочке при помо-
щи прерывистых швов нитью Викрил 7-0 или 8-0
(рис. 7Д, 8) [6, 8, 10, 34, 43, 44]. Высушивание сво-
бодных складок поверхности серозной оболочки
будет также способствовать их складыванию в об-
ратном направлении.
Рис. 8. Сальпингостомия лапароскопическим доступом.
Сальпингостомия завершена
Глава 23
Рис. 7. Сальпингостомия. (A) Окклю­зи­
рованный терминальный отдел маточ-
ной трубы представляет собой относи-
тельно аваскулярную зону, исходящую
из  центральной точки колесо­образно.
(Б) Труба вскрывается в  данной цен-
тральной точке с  использованием тон-
ких зажимов; разрез расширяется в сто-
рону яичника по ходу бессосудистой ли-
нии. (В) Вид трубы снаружи и  изнутри;
выполнение дополнительных разрезов.
(Г) Разрез продолжается по окружности
маточной трубы до получения удовлет-
ворительной стомы. (Д) Основные ло-
скуты, созданные в результате процеду-
ры, выворачивают наружу с применени-
ем швов нитью 7-0. Источник: [34]
Если хирург планирует выполнить сальпин-
госкопию, чтобы оценить состояние слизистой
оболочки ампулы маточной трубы, наиболее под-
ходящее время для нее — после первоначального
формирования отверстия трубы; отверстие слегка
расширяется для введения малокалиберного эн-
доскопа, который вводится в  полость таза через
одно из  дополнительных отверстий в  брюшной
стенке (см. гл. 22).
Техника сальпингостомии идентична незави-
симо от пути доступа. Тем не менее на сегодняш-
ний день существует негласное соглашение под-
вергать пациенток открытой процедуре.
Результаты
В настоящее время получены доказательства того,
что основными факторами благополучного исхо-
да сальпингостомии являются степень предсуще-
ствующего трубного поражения, а  также распро-
страненность и природа периаднексальных спаек.
Есть два существенных факта, которые объясня-
ют различие результатов, достигнутых центрами
с  хорошим оснащением и  квалифицированным
персоналом. Частота рождения живых детей, упо-
минающаяся в  исследованиях с  использованием
микрохирургических технологий и  лапаротоми-
ческом доступа [3,  8, 29, 41, 43, 45—50] или по-
средством проведения мини-лапаротомии [30],
варьирует от  17% до  37%. Большинство этих ис-
следований датируются началом 1990-х гг. С этого
времени выполнение сальпингостомий отступило
на  шаг назад в  связи с  улучшением результатов
ЭКО, а операции выполнялись в основном посред-
ством лапароскопического доступа. В  больших
Репродуктивная хирургия
лапароскопических исследованиях получены по-
хожие результаты [7, 39, 42, 51—54]. К сожалению,
не во всех исследованиях с применением открыто-
го и лапароскопического доступа сообщалось о ча-
стоте рождения живых детей.
Мы были одними из первых, кто описал лапа-
роскопическую сальпингостомию в  результатах
небольшого исследования, включавшего 9  паци-
енток и опубликованного в 1997 г. Восемь из этих
женщин предварительно подверглись неудач-
ной сальпингостомии посредством лапаротомии
в  другом учреждении. Четыре женщины зачали
и позже родили живых младенцев. Одна пациент-
ка, у которой лапароскопический доступ был пер-
вичной хирургической операцией, вошла в группу
с успешными результатами [7].
Нами также были опубликованы результаты
исследования с  участием 90 пациенток, которые
подверглись микрохирургической сальпингосто-
мии с  использованием мини-лапаротомическо-
го разреза [30]. Девятнадцать больных (21,1%)
были потеряны из  наблюдения и  рассмотрены
как имеющие неудачный результат лечения.
У  27 (30%) пациенток наступила одна или более
внутриматочных беременностей, и  у  8 (8,9%)  —
трубная беременность. Эктопическая гестация
возникла у  двух пациенток, у  которых, кроме
того, имелись и  внутриматочные беременности.
Двадцать три (25,6%) женщины вошли в  группу
положительных исходов, родив одного или бо-
лее живых детей. Все 90 пациенток оценивались
с  использованием классификации Американско-
го общества фертильности. На  основании этой
классификации 73  пациентки имели обширное
повреждение и  у  17  больных повреждение было
ограниченным. В  группе из  73 пациенток 15
(20,5%) имели одну или более внутриматочных
беременностей и 13 (17,8%) — родили одного или
более живых детей. В «слабой» группе (состоящей
из  больных с  незначительным повреждением),
включавшей 17 пациенток, у 12 (70,6%) возникла
одна или более внутриматочных беременностей
и  10 (58,8%)  — родили одного или более живых
детей. Мы приобрели исследовательский опыт
в  отношении факторов, неблагоприятно влияю-
щих на исход на исход сальпингостомии, и было
предложено много классификаций. Имея в  ар-
сенале заслуживающее доверие альтернативное
лечение при помощи ЭКО, в настоящее время мы
обладаем возможностью отбора пациентов с  хо-
рошим прогнозом для выполнения процедур по-
средством лапароскопии (как этапа диагностиче-
ской лапароскопии), что приводит к  получению
лучших результатов. Это подчеркивает необходи-
мость надлежащего обследования пары и  инди-
видуализации лечения.
379
С  начала 1990-х гг. некоторые исследователи
рассматривали сальпингостомию как устарева-
ющую процедуру [55], в то  время как другие воз-
ражали против этого мнения. Предыдущие наблю-
дения и  предшествующие дискуссии о  том, что
предпочесть  — ЭКО или хирургическое лечение
бесплодия, свидетельствуют о том, что сальпинго-
стомия актуальна в том случае, если она выполня-
ется в подходящих случаях.
Мы наблюдали неблагоприятный эффект ги-
дросальпинкса на  результат лечения методом
ЭКО [56—58]. Это влияние более выражено при
большом гидросальпинксе, визуализируемом со-
нографически. Было четко продемонстрировано,
что в  таких случаях, выполнение сальпингэкто-
мии перед проведением ЭКО улучшает исход лече-
ния [59, 60]. Также доказано, что неблагоприятное
воздействие гидросальпинкса на  результаты ЭКО
обусловлено «эффектом вымывания» вследствие
пассажа накопленной трубной жидкости в полость
матки во время или вскоре после помещения в нее
эмбриона. Этот эффект вымывания может также
возникнуть в  течение некоторого времени после
подсадки; в  качестве доказательства приводится
тот факт, что многие из  эмбрионов поднимают-
ся к трубе после пересадки, но  в  конечном итоге
возвращаются в  матку, когда труба обретает спо-
собность их  транспортировать в  сторону матки.
Подобное происходит вследствие того, что жид-
кость, содержащаяся в  гидросальпинксе, посред-
ством пассажа может вымывать эмбрион в матку.
Предлагались и другие гипотезы, такие как нали-
чие токсических факторов, оказывающих вредное
воздействие на  восприимчивость эмбриона к  эн-
дометрию, но они были опровергнуты [61].
Предположение, что патологический эффект
большого гидросальпинкса реализуется вымыва-
нием помещаемого в матку эмбриона, поддержи-
вается исследованием Ван Вурхиса с  соавторами
[62]. Они сравнивали женщин с  наличием гидро-
сальпинкса (n = 34) и женщин с заболеванием труб
без формирования гидросальпинкса (n  = 124),
подвергшихся ЭКО. Женщины с  гидросальпинк-
сом демонстрировали сниженную частоту случа-
ев клинической беременности (18% против 37%,
р = 0,053), более низкую частоту продолжающейся
беременности (15% против 34%, р  = 0,051) и  сни-
женную частоту имплантации (7% против 18%,
р = 0,003) после процедур ЭКО. Среди женщин с на-
личием гидросальпинкса 16 подверглись аспира-
ции во время захвата ооцита, у 18 такая процеду-
ра не  проводилась. Аспирация гидросальпинксов
ассоциировалась с  более высокой частотой на-
ступления клинической беременности (31% про-
тив 5%, р = 0,07), более высокой частотой текущей
беременности (31% против 0%, р  = 0,015) и  более
380
высокой частотой имплантации (14 против 1%,
р = 0,015) [60].
Исследование, проведенное нашим отделени-
ем, продемонстрировало, что выполнение саль-
пингостомии в  терминально окклюзированной
фаллопиевой трубе женщин с унилатеральным ги-
дросальпинксом и проходимой контрлатеральной
маточной трубой достоверно улучшало результа-
ты имплантации эмбриона [63]. Двадцать три по-
добных пациентки с продолжительностью беспло-
дия от 19 до 146 месяцев (в среднем 53,6 месяцев)
были подвергнуты лапароскопической сальпинго-
стомии. Частота наступления последующих вну-
триматочной и эктопической беременностей была
равнa 43,5% и  4% соответственно. Среднее время
до  зачатия составило 13,4  месяца (варьировало
от 0 до 71 месяца). Исключение из анализа данных
одной больной, у которой интервал времени от хи-
рургической операции до беременности был равен
71 месяцу, снизило среднее значение периода на-
ступления беременности до  7  месяцев. Высокая
частота наступления внутриматочной беременно-
сти и низкая частота эктопической беременности,
а  также короткий временной промежуток от  хи-
рургической операции до  наступления беремен-
ности в  значительной степени свидетельствуют
о том, что зачатие произошло благодаря наличию
проходимого до этого (менее поврежденного) яй-
цевода. Это также позволяет предположить, что
сальпингостомия смягчает неблагоприятное вли-
яние унилатерального гидросальпинкса на  им-
плантацию эмбриона. Положительный эффект
сальпингостомии при ЭКО был продемонстриро-
ван ранее на  небольшом количестве пациенток
[58]. Очевидно, сальпингостомия предоставляет
женщине дополнительную возможность забере-
менеть естественным путем. Это и другие доказа-
тельства свидетельствуют в пользу проведения ла-
пароскопической сальпингостомии, заменяющей
сальпингэктомию, у определенных пациенток, ко-
торые подвергнутся ЭКО.
Сальпингостомия, проводимая для коррекции
ранее выполненной фимбриэктомии
Это вмешательство в основном представляет исто-
рический интерес. Сегодня данный тип стерилиза-
ции (фимбриэктомия) выполняется гораздо реже.
Мы опубликовали данные небольшого исследова-
ния, включавшего 14 пациенток, которым была
выполнена ампулярная сальпингостомия для вос-
становления фертильности после стерилизации.
Для успеха реконструкции все они столкнулись
с  необходимостью наличия более половины со-
хранной ампулы фаллопиевой трубы как минимум
на одной стороне (рис. 9). Шесть из этих женщин
имели одну или более внутриматочных беремен-
Глава 23
Рис. 9. До выполнения фимбриэктомии. Сохранено более
половины ампулы
ностей (42,9%), 5 родили живых детей (35,7%), а у 1
произошло преждевременное прерывание бере-
менности во втором триместре. Эктомических бе-
ременностей не  наблюдалось [64]. Впоследствии
эксперименты на  кроликах подтвердили необхо-
димость сохранности одной половины ампулы или
более [65, 66]. Эта рекомендация подтверждена
в более современном исследовании, проведенном
Тургеманом и соавторами, которые сообщили о 41
женщине, восстанавливавшей фертильность [67].
ТРУБНЫЙ АНАСТОМОЗ
Создание трубного анастомоза предпринимается
для преодоления окклюзии фаллопиевой трубы,
локализующейся на  каком-либо участке между
двумя ее отверстиями — маточным и абдоминаль-
ным, и  являющейся последствием заболевания,
врожденного или ятрогенного, а  также для уда-
ления неокклюзирующего поражения трубы. От-
мечено значительное уменьшение количества
процедур, проводимых по поводу патологической
окклюзии трубы. Большинство окклюзий, вы-
званных заболеванием, локализуется в  интраму-
ральном и  проксимальном истмическом отделах
маточной трубы; трубный анастомоз при такой ло-
кализации (тубокорнуальный анастомоз)  — одна
из наиболее спорных процедур повышающих фер-
тильность. Такие пациентки в  настоящее время
часто направляются на  ЭКО, как ранее обсужда-
лось в этой главе. Врожденные окклюзии встреча-
ются редко и обычно являются следствием сегмен-
тарной атрезии. Ятрогенные окклюзии возникают
в  результате стерилизации труб. Несмотря на  то,
что восстанавливающие проходимость труб вме-
Репродуктивная хирургия 381

шательства в настоящее время предпринимаются конец помогает определить дистальную границу

реже, чем в прошлом, процедуры по восстановле- окклюзированного участка трубы. Пораженная
нию все еще проводятся ввиду появления опыта патологическим процессом часть маточной тру-
создания трубного анастомоза. В то же время ми- бы отрезается от брыжейки ножницами или элек-
крохирургия находит максимальное применение трохирургически при помощи изолированного
при формировании тубо-тубарного (между раз- микроэлектрода, при этом линию разреза удер-
личными отделами маточной трубы) анастомоза. живают близко к  трубе, чтобы избежать повреж-
Точность и аккуратность, привносимая использо-
ванием микрохирургической техники, позволяет
произвести тотальное удаление окклюзированной
или пораженной болезнью порции, надлежащее
выравнивание и  хорошее сопоставление каждо-
го слоя проксимального и дистального сегментов
трубы.

Принципы микрохирургически выполняемого

анастомоза маточной трубы
Принципы выполнения тубо-тубарного анасто-
моза одинаковы независимо от того, какой способ
доступа применяется: лапароскопия, мини-лапа-
ротомия или лапаротомия. Процедура проводит-
ся под увеличением операционного микроскопа
при выполнении мини-лапаротомии, или лапа-
роскопа при использовании лапароскопического
доступа. После тщательной ревизии и подготовки
места операции, а  также проведения сальпинго-
овариолизиса по  поводу периаднексальных ад-
гезий, выполняются описываемые ниже этапы
процедуры. Труба выделяется подходящим обра-
зом; ее проксимальный сегмент раздувается про-
ведением трансцервикальной хромопертубации
для идентификации места окклюзии (рис.  10А,
11А). Далее труба пересекается под прямым углом
при помощи прямых острых ножниц или острого
микролезвия в  месте, прилегающем к  локализа-
ции окклюзии. Разрез продолжается до мезосаль-
пинкса, но не далее, чтобы избежать повреждения
прилегающей сосудистой аркады (рис.  10Б, 11Б).
Красящий раствор будет выходить из  пересечен-
ного просвета трубы. Пересеченная поверхность
трубы проверяется под оптическим увеличением, Рис. 10. Истмико-истмический анастомоз. (А) Ранее вы-
чтобы удостоверится, что она имеет нормальный полненная стерилизация клипированием. (Б) Труба при-
поднята и  пересечена дистальнее и  проксимальнее клип-
вид; в  противном случае маточная труба пересе-
сы под прямым углом прямыми острыми ножницами.
кается снова на расстоянии 1—2 мм далее от раз- (В) Часть трубы, заключенная между клипсами, иссечена
реза до  тех пор, пока не  будут достигнуты нор- из мезосальпинкса, с помощью микроэлектродов произве-
мальные ткани. Поверхность среза трубы должна дена электрокоагуляция. (Г) С целью тщательного контро-
быть лишена рубцов и  демонстрировать нор- ля рассеченные поверхности трубы рассматриваются под
мальную мышечную и сосудистую архитектонику увеличением. (Д) Первый шов накладывается на  уровне
6 часов условного циферблата, с последующим наложени-
и интактные складки слизистой оболочки. Маточ-
ем узла по периферии таким образом. (Е) Сопоставление.
ная труба далее пересекается непосредственно (Ж) Сшивание внутреннего мышечно-эпителиального слоя
дистальнее пораженного заболеванием сегмента путем наложения дополнительных швов. (З) Приближение
тем же способом (рис. 10В, 11В). Раздувание дис- серозной и  мезосальпингеальной составляющих для за-
тального сегмента посредством введения неболь- вершения анастомоза. Источник: [34]
шого количества жидкости через бахромчатый
382
дения сосудистой аркады, о которой упоминалось
ранее (рис.  10Г). Гемостаз достигается точечной
электрокоагуляцией визуализируемых значимых
источников кровотечения; на срезе трубы они ло-
кализуются между серозной и мышечной оболоч-
ками. Каждый участок кровотечения выделяется
при помощи ирригации и  высушивается изоли-
рованным микроэлектродом. Если применяется
открытый доступ, осторожная компрессия трубы
между большим и указательным пальцами облег-
чает этот процесс. Высушивание мест небольших
кровотечений не  требуется, поскольку они оста-
навливаются самопроизвольно. Во  время опера-
ции важно избегать повреждения трубного эпите-
лия, чтобы не  нарушить в  дальнейшем функцию
маточной трубы. Большие сосуды, кровоснабжа-
ющие трубу (подобные тем, которые формируют
сосудистую аркаду), могут пересекаться неумыш-
ленно или при необходимости. Кровотечение
из них можно остановить моно- или биполярным
источником тока. Важно избегать чрезмерного
высушивания при осуществлении гемостаза, что-
бы предотвратить нежизнеспособность тканей
в месте анастомоза. Соединение сегментов маточ-
ной трубы выполняется в два слоя, сначала сопо-
ставляется мышечный и эпителиальный слой, за-
тем — серозная оболочка. Правильно сопоставив
два сегмента, важно наложить первый мышечно-
эпителиальный шов в точке, где брыжейка охва-
тывает трубу (соединяются два листка) — позиция
Глава 23
6 часов; этот шов завязывается (рис. 10Д, 10Е, 11Г,
11Д). Данный и  последующие швы объединяют
мышечный слой и  нижележащую часть эпите-
лия и  размещаются таким способом, чтобы узлы
оставались на периферии. Мы обычно используем
шовный материал Викрил 8-0 на 130-микронном
шафте 4—5 мм длиной, и иглу конической формы.
В  зависимости от  места анастомоза потребуют-
ся три или более добавочных шва, помещаемых
на равном расстоянии, для соединения этого слоя.
Такие дополнительные швы могут накладывать-
ся каждый по отдельности и завязываться; кроме
того, они могут накладываться при использова-
нии единственной шовной нити как непрерыв-
ная серия петель. В этом случае швы тем не менее
завязываются индивидуально после разделения
петли между каждым последовательным стежком
(рис. 11Е). Такой подход облегчает и ускоряет на-
несение швов. Мы высказываемся против уста-
новки шины в  просвет трубы, так как это ослож-
няет процедуру и может травмировать эндотелий.
После совмещения первого слоя (рис.  10Ж, 11В)
производят соединение серозных оболочек либо
при помощи прерывистых швов, либо при по-
мощи двух непрерывных швов, один из  которых
проходит впереди, а другой сзади (рис. 11З); нако-
нец, восстанавливают дефект брыжейки (рис. 10З
и 11И). В исключительных обстоятельствах, когда
расстояние между двумя сегментами велико, ме-
зосальпинкс можно сначала приблизить одним
Рис. 11. Истмико-истмический ана­
стомоз. (А) Ранее выполненная сте-
рилизация клипированием. (Б) Труба
приподнята и пересечена дистальнее
и  проксимальнее клипсы под пря-
мым углом прямыми острыми нож-
ницами. (В) Часть трубы, заключенная
между клипсами, иссечена из  мезо-
сальпинкса, путем коагуляции с  по-
мощью мик­ро­электродов произведе-
на электро­коагуляция. (Г) Первый шов
накладывается на  уровне 6  часов ус-
ловного циферблата с  последующим
расположением узлов по периферии.
(Д)  Сопоставление. (Е)  Последующие
швы могут быть выполнены с  помо-
щью одной нити непрерывным швом.
(Ж) Швы еще связаны, после разделе-
ния петель между каждым последо-
вательным швом. (З)  Сопоставление
внутренних мышечнослизистоэпи-
телиальных слоев завершено; сероза
ушивается непрерывным швом ни-
тью 8-0. (И)  Сопоставление серозы
и  мезосальпинкса для завершения
анастомоза
Репродуктивная хирургия
или двумя швами нитью номером 6-0 или 7-0 для
того, чтобы привести трубные сегменты в сопри-
косновение и  облегчить наложение шва путем
уменьшения натяжения во  время завязывания
нитей [4, 9, 10, 12, 27, 34, 68, 69].
Варианты техники
В  зависимости от  типа трубного анастомоза воз-
никают небольшие технические различия про-
ведения операции. Различают интрамураль-
но-истмический, интрамурально-ампулярный,
истмико-истмический, истмико-ампулярный или
ампулярно-инфундибулярный анастомоз.
Интрамурально-истмический анастомоз
Этот тип анастомоза наиболее часто выполняют
для лечения поражения в  области рога; он также
называется тубокорнуальным анастомозом. При
наложении по поводу заболевания рога он являет-
ся одной из наиболее сомнительных анастомози-
рующих процедур. Детально этот анастомоз будет
рассмотрен отдельно.
В  случае восстановления проходимости тру-
бы, даже если место резекции трубы расположено
близко к  рогу, интрамуральный сегмент обычно
интактен; больная может также иметь очень ко-
роткий истмический сегмент, который часто тесно
соединен со стороной матки в результате ретрак-
ции прилежащего мезосальпинкса, что обуслав-
ливает полное отсутствие проксимального отдела
трубы. Наличие части перешейка должно быть ви-
зуализировано при ГСГ. Трансцервикальная хро-
мопертубация наполняет этот небольшой сегмент
перешейка, облегчая обнаружение его дисталь-
ного края и  его диссекцию от  матки. Сохранение
и  надлежащее препарирование этого сегмента,
даже при его небольшом размере, превращает
анастомоз в истмико-истмический тип.
При отсутствии перешейка (что может быть
следствием как трубной стерилизации, так и уда-
ления истмической беременности) раздувание
матки посредством хромопертубации будет вы-
являть расположение интрамурального сегмента
383
между точками прикрепления к  матке круглой
и  яичниковой связок. Иссечение серозной обо-
лочки и  подлежащей рубцовой ткани над раз-
дуваемой областью приведет к  вытеканию кра-
сящего раствора из  интрамурального сегмента.
При некоторых обстоятельствах возникает не-
обходимость дополнительного удаления 1 или
2 мм интрамурального сегмента (рис. 12А). Акку-
ратное отслоение мышечного слоя данного сег-
мента трубы от  окружающей мышечной ткани
матки облегчает выполнение этого шага. Прово-
дится подготовка дистального сегмента и выпол-
няется двухслойный анастомоз, как было описа-
но (рис.  12Б). В  этом случае имеются следующие
различия: серозная оболочка и  поверхностный
мышечный слой области рога приближаются к се-
розе перешейка, и  дефект брыжейки маточной
трубы восстанавливается посредством пришива-
ния брыжейки к серозной оболочке латерального
края матки (рис. 12В) [9, 68—70].
Интрамурально-ампулярный анастомоз
Этот тип анастомоза выполняется в  настоящее
время очень редко: его использованию препят-
ствует значительное несоответствие размеров ин-
трамурального и  ампулярного сегментов. Техни-
ка, направленная на  преодоление существующей
проблемы, будет описана в разделе, посвященном
истмико-ампулярному анастомозу.
Истмико-истмический анастомоз
Это простой для выполнения тип анастомоза. Про-
свет соединяемых сегментов сравним по размеру.
Техника подобна той, что описана в разделе об ос-
новных принципах тубо-тубарного анастомоза.
Истмико-ампулярный анастомоз
Этот тип анастомоза наиболее часто выполняется
для восстановления проходимости труб после сте-
рилизации и редко — после удаления средней ча-
сти трубы вследствие эндометриоза и трубной бе-
ременности, особенно не диагностированной или
леченой консервативно. Трубный стеноз или ок-
клюзия могут также случаться в месте локализации
трубной беременности, леченной медикаментоз-
Рис. 12. Интрамурально-истми­
чес­кий анастомоз. (А) Подготовка
сегментов для последующего на-
ложения анастомоза. (Б) Сшивание
внутренних слоев двух подготов-
ленных сегментов. (В) Анастомоз
завершен
384
но метотрексатом или хирургически — линейной
сальпинготомией. Лечение трубной беременности
сегментарным иссечением приводит к появлению
двух сегментов трубы как при трубной стерилиза-
ции. Редкие причины включают туберкулез, в слу-
чае которого реконструкция противопоказана,
и сегментарную агенезию.
При окклюзивном повреждении, как отмеча-
лось выше, проксимальный и дистальный сегмен-
ты трубы подготавливаются, как указано в  раз-
деле о  тубо-тубарном анастомозе. Фактически,
если нет значительного несоответствия между
калибром соединяемых просветов, анастомоз
может проводиться как описано ранее. Однако,
если несоответствие значительно, необходимо
расширить просвет перешейка или сузить про-
свет ампулы в  месте анастомоза. Чтобы увели-
чить просвет перешейка, выполняется разрез
2—3  мм длиной при помощи острых микронож-
ниц на  его противобрыжеечной стороне. Удале-
ние даже очень маленькой порции ткани в  каж-
дом из  созданных углов приведет к  расширению
Рис. 13. Истмико-ампулярный анастомоз при наличии
существенного неравенства просветов участков, приго-
товленных для наложения анастомоза. (A) Расширение
истмического просвета. (Б) Размещение швов на  уровне
6 и 12 часов условного циферблата. Источник: [71]
Глава 23
овального отверстия (рис.  13А). В  этой ситуации,
чтобы приблизить внутренний мышечно-эпите-
лиальный слой, на  «6  часах» накладывается пер-
вый шов и  завязывается. Обычно требуется пять
дополнительных швов, они производятся, как
описано ранее. В позиции «12 часов» шов должен
объединять мышечный и эпителиальный слои ам-
пулы и такие  же ткани на  верхней части разреза
перешейка (рис.  13Б). Сближение серозных обо-
лочек и закрытие дефекта в брыжейке завершают
анастомоз. Альтернативным подходом является
уменьшение размера большого ампулярного от-
верстия. Это достигается пликацией мышечного
слоя, окружающего просвет ампулы, с  помощью
прерывистых швов, после чего пролабирующие
за пределы просвета эпителиальные складки по-
мещаются на место. Анастомоз выполняется, как
описано выше; необходимо заботиться о соедине-
нии только тонкого ампулярного мышечного слоя
в пределах швов внутреннего слоя, избегая обиль-
ных эпителиальных складок [9, 68, 69].
Как описано ранее, в  большинстве случаев
этот тип анастомоза выполняется для реконструк-
ции после стерилизации. У  многих пациенток
можно оценить размер отверстия ампулы, по-
скольку окклюзированный конец ее оставшейся
части обычно проходим. Технические детали опе-
рации включают следующее. Истмический сег-
мент подготавливается как было описано выше.
Для лучшей идентификации окклюзированного
проксимального конца ампулярного сегмента,
который может быть спрятан между листками
брыжейки, труба раздувается несколькими мил-
лилитрами жидкости, вводимой через бахромча-
тый конец. Если окклюзированный конец плот-
но соединен или спрятан в  пределах брыжейки,
он свободно иссекается. Сероза над концом ам-
пулярного остатка выделяется; этот и  последу-
ющие шаги могут быть облегчены посредством
введения тупого зонда в  маточную трубу через
бахромчатый конец. Серозная оболочка цирку-
лярно надрезается микроножницами (рис.  14А,
15А, 15Б). Эта очень небольшая порция серозы
и располагающаяся под ней рубцовая ткань далее
удаляются, чтобы обнажить мышцы окклюзиро-
ванного конца. Центральная точка выделенной
мышечной оболочки захватывается зубчатыми
микропинцетами, и выполняется небольшой раз-
рез в направлении просвета ампулы при помощи
микроножниц. Полученное отверстие расширя-
ется, чтобы его размер соответствовал просвету
проксимального трубного сегмента, посредством
иссечения маленького циркулярного участка мы-
шечного и эпителиального слоев (рис. 14Б и 15В).
Образующееся отверстие слегка больше, чем ин-
трамуральный просвет, но при отсутствии значи-
Репродуктивная хирургия
тельного несоответствия двуслойный анастомоз
двух сегментов может быть выполнен, как описа-
но ранее (рис. 15Г) [9, 68, 69].
Ампулярно-ампулярный анастомоз
Большинство ампулярно-ампулярных анастомо-
зов производится для восстановления проходи-
мости труб после стерилизации. Изредка удаление
повреждений, описанных в  разделе об  истмико-
ампулярном анастомозе, может потребовать вы-
полнения ампулярно-ампулярного анастомоза.
Проксимальный ампулярный сегмент пересека-
ется рядом с окклюзированным концом, который
далее отрезается от брыжейки, как описано ранее.
Отверстие, соответствующее по размеру просвету
проксимального сегмента, делается в окклюзиро-
ванном конце дистального ампулярного сегмента,
как описано в  разделе об  истмико-ампулярном
анастомозоме.
385
Рис. 14. Истмико-ампулярный анастомоз. Под­
го­товка ампулы выполняется во  избежание нера-
венства диаметров просветов. (A) Сероза в  области
верхушки ампулы осматривается и  циркулярно ис-
секается с  помощью микроножниц. (Б) Зубчатыми
микрозажимами производится захват мышечного
слоя в центральной точке на верхушке, выполняет-
ся небольшое расширение ампулярного просвета.
Источник: [71]
При создании этого типа анастомоза встреча-
ются значительные неудобства, заключающиеся
в  предрасположенности эпителия ампулы прола-
бировать в просвет (рис. 16А). Хотя такие исследо-
ватели, как Винстон (Winston), являются сторон-
никами эксцизии этих эпителиальных складок,
мы выступаем против такого подхода, так как он
создает потенциал для образования внутритруб-
ных адгезий в  месте анастомоза. Эпителиальные
складки помещаются на  место при помощи дав-
ления орошающего раствора или концом прямых
хирургических микрощипцов, пока последова-
тельно завязываются швы внутреннего слоя. Тре-
буется внимание хирурга, чтобы не захватить эти
эпителиальные складки в шов или узел или меж-
ду сближаемыми сегментами (рис.  16Б). Бо́льшая
окружность ампулы потребует большего количе-
ства прерывистых швов для завершения анасто-
моза [9, 68, 69].
Рис. 15. Истмико-ампулярный ана-
стомоз. Подготовка ампулы выполня-
ется во  избежание неравенства диа-
метра просветов. (A) Сероза в области
ампулы осматривается, выделяется
из  окружающих тканей и  циркуляр-
но иссекается с  помощью микро-
ножниц. (Б) Выполняется небольшое
расширение ампулярного просвета.
(Г) Анастомоз беспрепятственно вы-
полнен из двух сегментов
386
Ампулярно-инфундибулярный анастомоз
Этот вариант анастомоза выполняется редко. Он
может быть необходим в  случае восстановления
трубы с  дистальной сегментарной атрезией при
наличии воронки и  изредка производится для
восстановления труб после стерилизации, когда
наиболее дистальная ампулярная порция трубы
была ампутирована или удалена. Окклюзирован-
ная ампула подготавливается, как описано выше.
Чтобы обеспечить возможность анастомозиро-
вать два сегмента, необходимо сделать отвер-
стие на  вершине инфундибулярной порции. Для
его выполнения тефлоновый зонд с  коническим
концом вводится в воронку с бахромчатого конца
и  микроножницами с  медиальной стороны фор-
мируется циркулярное отверствие, соответствую-
щее по  размеру просвету ампулярного сегмента.
Далее выполняется анастомозирование двух сло-
ев [9, 68, 69].
Результаты тубо-тубарного анастомоза,
выполняемого для восстановления
после стерилизации
Микрохирургия играет очень важную роль при вы-
полнении тубо-тубарного анастомоза. Предостав-
ляемая этой техникой точность и  используемое
усиление позволяют аккуратно анатомировать
окклюзированный конец, подлежащий вырав-
ниванию для соединения двух сегментов, и  хо-
рошо сопоставить и  анастомозировать каждый
слой высококачественным нереактивным шов-
ным материалом. Кроме того, вследствие того, что
в большинстве случаев восстановления после сте-
рилизации доступные сегменты трубы не  имеют
патологии, результат операции оказывается ана-
томически и  физиологически нормальным, не-
смотря на то, что фаллопиева труба укорачивается
[9, 70—72].
Большинство опубликованных исследований
открытого микрохирургического доступа сооб-
Глава 23
Рис. 16. Ампулярно-ампулярный
анас­томоз. (А) При данном типе ана-
стомоза возможен пролапс ампу-
лярного эпителия через просвет. (Б)
Эпи­телиальные лоскуты необходимо
возвратить на место, это помогает за-
крепить швы внутреннего слоя ана-
стомоза
щают о частоте рождения живых детей в 54—81%
случаев; частота эктопической гестации обычно
низка [9, 73—89]. При отсутствии мужского факто-
ра бесплодия и в условиях использования хорошей
хирургической техники наиболее важными пара-
метрами, влияющими на исход, являются возраст
женщины (в первую очередь, определяет фертиль-
ность независимо от лечения) и длина реконстру-
ированной трубы, зависящая от предшествующей
стерилизации. Что касается длины трубы, для за-
бора и  ретенции ооцита важное значение имеет
достаточно длинный ампулярно-инфундибуляр-
ный сегмент. Поэтому результат лечения зависит
от строгости отбора кандидаток и от качества хи-
рургической техники. Это положение также согла-
суется с  относительно недавними сообщениями,
которые касаются реконструкции после стери-
лизации и  включают два больших исследования
из  Кореи [86, 87]. По  нашему опыту, в  отсутствие
мужского фактора бесплодия исход вмешатель-
ства предсказывают два наиболее важных по-
казателя  — возраст партнера-женщины и  длина
реконструированной трубы. Интересно указать
достоверное различие в  исходах исследований,
проведенных в  Корее: одно включало 387 паци-
енток [86] и  частота рождения была равна 76,2%,
в  противоположность другой работе, где она со-
ставила 32,7% среди 1118 пациенток [87].
Самая высокая частота рождения, равная
81,2%, встречалась в сообщении из Шанхая, Китай
[83]; большинство пациенток подвергались рекон-
струкции после стерилизации из-за потери ребен-
ка и беременили от того же партнера, в отношени-
ях с которым находились до операции.
Тубо-тубарный анастомоз лапароскопиче-
ским доступом по поводу отмены реконструкции
выполняется в  нескольких центрах. Исходы при
таком подходе хуже, чем при открытом доступе
[88—95]. Это происходит в  большой степени из-
за  модификации испытанной микрохирургиче-
ской техники с целью сделать лапароскопическую
процедуру более легко выполнимой. Бо́льшая
Репродуктивная хирургия
нение тубо-тубарного анастомоза лапароско-
пическим доступом с  использованием техники,
описанной ранее в этой книге, находили, что опе-
рация занимает слишком продолжительное вре-
мя. Многие пытались упростить технику путем
применения тканевого клея и  клипсов взамен
швов или используя только два шва для сопостав-
ления подготовленных трубных сегментов [90].
При этой технике первый шов (4-0 Викрил) при-
ближает брыжейку непосредственно ниже двух
сегментов трубы, а  второй (6-0 Викрил) сближа-
ет концы трубы на  12-часовой позиции. Второй
шов объединяет серозную и мышечную оболочки
двух трубных сегментов. В  литературе есть не-
сколько сообщений об  использовании этой мо-
дифицированной техники. Существуют также пу-
бликации о  лапароскопическом использовании
истинной микрохирургии, технике двухслойного
анастомоза. Одно из этих исследований — работа
корейских исследователей [93], которая включа-
ла 202 случая. Пятнадцать из этих больных были
потеряны из  наблюдения, и  одна не  имела пар-
тнера. Среди 186 наблюдаемых у  154 наступила
внутриматочная беременность; что составляет
76,6%, если считать, как это делает большинство
исследователей, что 15 случаев выбыли из наблю-
дения. Девяносто восемь женщин родили здоро-
вых младенцев, 25 беременностей закончились
абортом, и  31 пациентка имела развиваюшуюся
беременность во время подведения итогов иссле-
дования. Если  бы все 31 продолжающиеся бере-
менности закончились рождением живых детей,
общее количество пациенток, родивших живых
младенцев, могло  бы составить 129, что дове-
ло  бы частоту рождения живых детей до  64,5%.
Наблюдалось пять случаев эктомической бере-
менности. Эти результаты не слишком отличают-
ся от  сообщений о  тех результатах, которые по-
лучены при проведении операции посредством
открытого доступа, что подтверждает важность
применения хорошей хирургической техники не-
зависимо от способа доступа. Ча и другие авторы
из  Кореи впоследствии поддержали это предпо-
ложение [88]. В их исследовании сравнивался ис-
ход фертильности у  81 женщины, которые под-
верглись микрохирургическому восстановлению
проходимости труб, 37 пациенток посредством
лапароскопического и  44  — посредством откры-
того доступа. Частота наступления как внутрима-
точной, так и  трубной беременностей, были по-
хожи в двух группах. Попытки разработать более
простые техники для лапароскопического досту-
па продолжаются, включая использование робо-
тов [96]. Применение робота ассоциируется с уве-
личением операционного времени и стоимостью
лечения [97].
387
Тубокорнуальная резекция
и анастомоз по поводу заболевания
проксимального отдела трубы
Проксимальный участок трубы может подвер-
гаться воздействию и  окклюзироваться вслед-
ствие различных болезненных процессов. В  од-
ном из  исследований во  Франции оценивали
гистологически ткань, удаленную у 131 пациент-
ки с  корнуальной окклюзией [98]. Были иденти-
фицированы следующие заболевания: нодозный
истмический сальпингит (34%), воспалительный
и облитерирующий фиброз (31,9%), эндометриоз
(19%), эктопическая гестация (4,5%) и туберкулез
(3,5%), и  в  6,1% не  было найдено повреждений.
Последняя находка встречалась постоянно в  не-
большой доле случаев в каждом опубликованном
исследовании. С  тех пор мы признали, что ок-
клюзия может быть вызвана слизистой пробкой,
синехиями и  даже спазмом при проведении ис-
следовательских процедур, поэтому необходимо
доскональное обследование, включающее каню-
ляцию, перед рассмотрением показаний для ре-
конструктивной хирургической операции, как
обсуждалось в одной из глав этой книги. Распро-
странение восходящей инфекции, которая пора-
жает яйцевод, может быть приостановлено фор-
мированием выраженной окклюзии, являющейся
следствием воспалительного процесса в  прок-
симальной трубе. Таким образом другие порции
маточной трубы, яичник и  периаднексальное
пространство могут «оберегаться» от  воспали-
тельного процесса. Исходы лечения, проведенно-
го при тубокорнуальной резекции и  анастомозе
(ТКА), отражают сохранность относительно здо-
ровой дистальной части трубы.
Лечебная стратегия при окклюзии прокси-
мальной трубы должна принимать в расчет другие
показатели: состояние дистальной трубы, протя-
женность и природу тазовых адгезий, наличие ас-
социированных заболеваний таза и  статус других
параметров фертильности, особенно мужской фак-
тор бесплодия. Эта стратегия должна также учи-
тывать следующие принципы: простоту, воспро-
изводимость и  сопоставимость цены и  качество
лечения. Выбор лечения может быть индивидуа-
лизирован в  соответствии с  данными обследова-
ния, пожеланиями пары, квалификацией хирурга
и результатами, достигнутыми центром, в котором
пара будет проходить лечение [21, 69].
Техника
Внедрение микрохирургических технологий
в  хирургию, направленную на  сохранение фер-
тильности, предоставило возможность выполне-
ния тубокорнуального анастомоза и  вытеснило
388
Рис. 17. Тубокорнуальный анастомоз. В  зависимости
от диаметра иссеченной интрамуральной трубы, тубокор-
нуальный анастомоз может быть юкстамуральным, интра-
муральным или юкстаматочным. Источник: [100]
из  практики процедуры имплантации труб, вы-
полняемые ранее. Мы были одними из  первых,
кто сообщил о  микроскопически проведенной
операции тубокорнуального анастомоза [2, 99].
Главный принцип вмешательства  — полное уда-
ление пораженной порции трубы, интрамураль-
ной и / или истмической. Во  многих случаях па-
тологической окклюзии интрамуральная порция
трубы не  затрагивается, что позволяет сохранить
часть этого сегмента. При других обстоятельствах
интрамуральный сегмент всецело вовлечен в  бо-
лезненный процесс и  должен быть резецирован;
в таком случае необходимо выполнение анастомо-
за между маточным отверстием трубы и здоровой
частью перешейка. В  зависимости от  протяжен-
ности интрамурального отдела трубы, который
резецирован, и места выполнения анастомоза ту-
бокорнуальный анастомоз классифицируется как
юкстамуральный, интрамуральный или юкстама-
точный (рис. 17).
Хирургический доступ
Для выполнения ТКА и других комплексных опе-
раций в  качестве хирургического доступа мы
предпочитаем мини-лапаротомию и  использу-
ем ее с 1985 г. [12, 69]. Выполняется надлобковый
поперечный разрез, если не  присутствует рубец
по  средней или парамедианной линии, от  4,5
до  6  см в  длину, в  зависимости от  глубины под-
кожного жирового слоя пациентки. Место пред-
полагаемого разреза сначала инфильтрируется
длительно действующим анестетическим препа-
ратом, таким как 0,25%-й раствор бупивакаина
(Маркаин). Разрез продолжается вниз по  направ-
лению к  фасции. Подкожный жир отделяется
от фасции по средней линии в направлении вверх
и  вниз. Фасция далее надрезается вертикально
в области средней линии и прямые мышцы живо-
та разводятся. Брюшина разрезается вертикально
с разрезом, сдерживаемым в латеральную сторону
Глава 23
на нижнем конце для того, чтобы обойти мочевой
пузырь. Как только получен доступ в  брюшную
полость, мы вводим протрактор (Protractor®)  —
устройство, которое сочетает функции протектора
и ретрактора раны, обеспечивая циркумференци-
альную ретракцию при максимальной экспозиции
имеющегося размера разреза. Перед закрытием
разреза кожи подкожные ткани вновь инфильтри-
руются таким же раствором местного анестетика.
Таким образом производится билатеральная бло-
када подвздошно-пахового нерва. Малый размер
разреза и  предпринимаемые предосторожности,
отсутствие манипуляций с  кишкой, осторожное
обращение с  тканями во  время процедуры и  ис-
пользование местной анестезии, снижающей
постоперационный дискомфорт и  потребность
в анальгетических препаратах — такой подход об-
уславливает быструю мобилизацию пациентки
и выписку из стационара больницы или хирурги-
ческого центра в  пределах 4—24  ч. Большинство
выписываются в  тот  же день. Пациентки возвра-
щаются к  нормальной активности почти так  же
быстро, как и те, кто подвергается менее сложным
процедурам, выполненным с  помощью лапаро-
скопического доступа.
Хирургическая техника
Как только пациенту проведена анестезия, под-
готовлено и  ограничено операционное поле,
мочевой пузырь дренируется катетером Фоли
и  соединяется с  дренажным мешком. Педиатри-
ческий катетер Фоли вводится в  полость матки
и  соединяется со  шприцом, наполненным раз-
веденным раствором метиленового синего, что
позволяет ввести красящее вещество в трубу (ин-
траоперационная хромопертубация). Влагалище
при необходимости тампонируется, чтобы под-
нять матку. Хирургический доступ проводится
описанным выше способом. Тампон, пропитан-
ный гепаринизированным (5000 ЕД / л) раствором
лактата Рингера, может быть введен в простран-
ство Дугласа для последующего приподнятия
матки и  изолирования кишечника, уже смещен-
ных легким (10—15°) наклонным положением
Тренделенбурга. При хорошей экспозиции места
хирургической операции устанавливается опера-
ционный микроскоп. Хотя операционный микро-
скоп может складываться, мы не находим в этом
необходимости, особенно если он контролирует-
ся ножными педалями. Для интраоперационного
промывания используется гепаринизированный
раствор лактата Рингера в пакете для внутривен-
ных вливаний, который поднят и  подсоединен
при помощи внутривенной трубки к  микрохи-
рургическому ирригатору Гомеля. Последний дает
возможность периодически осуществлять ороше-
Репродуктивная хирургия 389

ние открытых поверхностей брюшины и  яични-
ков для предотвращения высушивания и очище-
ния места операции вместо использования губки
и  для визуализации отдельных источников кро-
вотечения с  последующей их точной остановкой
при помощи микроэлектрода.
Область рога матки очень хорошо васкуляри-
зована, она инфильтрируется 2  мл разведенного
раствора вазопрессина, вводимого циркулярно
под серозную оболочку на 1 см медиальнее маточ-
но-трубного соединения, при использовании иглы
30-го калибра и шприца объемом 3 мл (рис. 18А).
Вазоконстрикция распознается по  побледнению
серозной оболочки. В  большинстве подобных
случаев проксимальный перешеек индурирован
и  демонстрирует веретенообразное увеличение.
Подобным образом поражается даже весь интра-
муральный сегмент. Рог в месте маточно-трубно-
го соединения разрезают вниз до уровня внешней
границы мышечного слоя трубы. Если на  этом
уровне труба индурирована и  увеличена, ее мож-
но отделить от  окружающей мускулатуры матки
на несколько миллиметров (рис. 18Б). Труба осто-
рожно пересекается во  избежание повреждения
артериовенозной аркады в  ее брыжеечном крае.
Проходимость интрамурального сегмента оце-
нивается трансцервикальной хромопертубацией,
а поверхность разреза — под высоким оптическим
усилением (рис. 18В, 19А). Если труба окклюзиро-
вана или аномальна, ее мышечный слой отделяют
от  окружающей мускулатуры матки на  1—2  мм
и пересекают вновь до тех пор, пока не будет до-
стигнут нормальный просвет трубы (рис. 18Г, 18Д,
19Б). Анатомированная таким образом небольшая
порция трубы пересекается, и  поверхность раз-
реза оценивается повторно. Предоперационная
гистеросальпингография обычно обеспечивает
врача информацией о длине нормального интра-
мурального сегмента и протяженности требуемой
резекции. Порции интрамурального отдела трубы

Рис. 18. Тубокорнуальный анастомоз. (А) 2  мл разбавленного раствора вазопрессина вводят на  1  см медиальнее ма-
точно-трубного перехода под серозную оболочку корнуальной зоны с  помощью иглы 30 G и  шприца объемом 3  мл.
(Б)  Инфильтрированную часть интрамурального отдела маточной трубы выделяют из  окружающих тканей мышечного
слоя матки. (В) Труба пересечена и поверхность среза оценивается при большом увеличении (необходимо выяснить име-
ет ли место окклюзия или иная патология). (Г) Производится дальнейшая мобилизация трубы с повторным пересечением.
(Д) В данном случае удалось достигнуть нормального диаметра иссеченной маточной трубы почти на уровне устья матки.
(Е) Истмический сегмент подготовлен для выполнения серии срезов от  1 до  2  мм друг от друга; подготовка начинается
в области маточно-трубного перехода и продолжается до достижения нормального истмического отдела; патологический
участок маточной трубы иссечен. (Ж) Непрерывный шов, первый вкол размещается на уровне 6 часов условного цифербла-
та. (З) Сопутствующие кардинальные швы завершают сопоставление внутреннего слоя. (И) Серозно-мышечный слой мат-
ки сопоставляется с серозной оболочкой маточной трубы и дефект трубы ушивается путем приближения мезосальпинкса
к боковому краю матки
390
можно последовательно пересекать использова-
нием остроконечных изогнутых микроножниц
или специально изготовленным корнуальным лез-
вием (корнуальное лезвие Гомела, Spingler-Tritt,
Jestetten, Германия). Путем ограничения разрезае-
мых тканей интрамуральной трубы обеспечивает-
ся малый риск создания большого дефекта в роге.
После подготовки корнуального конца окклю-
зированный или аномальный истмический сег-
мент готовится с помощью серии отдельных раз-
резов от  1 до  2  мм, как описано ранее в  разделе
о микрохирургическом трубном анастомозе. Про-
ходимость дистального сегмента подтверждается
нисходящей гидропертубацией  — введением не-
скольких миллилитров красящего или орошающе-
го раствора через фимбриальный конец маточной
трубы. Вмешательство на  аномально изменен-
ных сегментах трубы проводится путем отреза-
ния их от брыжейки и осуществлением гемостаза
(рис. 18Е, 19В). Анастомоз выполняется наложени-
ем первого шва, как всегда, в  позиции «6  часов»
(рис.  19Г). Если анастомоз внешний (юкстаму-
ральный тип), шов завязывается. При формиро-
вании анастомоза низко в роге, как при интраму-
ральном или юкстаматочном типах «6-часовой»
шов удерживается при помощи зажима, пока на-
кладываются поддеживающие швы. Завязыва-
ние первоначально наложенного шва в  позиции
«6  часов» могло  бы затруднять наложение после-
дующих швов, даже сделать это невыполнимым.
Как только начальный шов наложен и  закреплен,
последующие швы накладываются непрерывным
Глава 23
нанизыванием, как описано ранее (рис. 18Ж, 20А,
20Б). Этот подход облегчает наложение шва и пре-
дотвращает запутывание отдельных швов. Три до-
бавочных шва, накладываемые в основных точках,
обычно достаточны для соединения внутренне-
го слоя (рис.  18З, 19Д). Если корнуальный кратер
глубокий и  наложение швов затруднено, задача
может быть облегчена выполнением фронтально-
го разреза на матке, над кратером рога. Края это-
го разреза должны быть аккуратно сопоставлены
после того, как все швы на внутреннем слое будут
завязаны. После сближения первого слоя серозно-
мышечный слой матки соединяется с  серозной
оболочкой трубы при помощи шовного материала
(номер 7-0 или 8-0). Дефект под трубой закрывает-
ся приближением мезосальпинкса к латеральному
краю матки (рис. 18И, 19Е) [69, 72, 99, 100].
Результаты
В  сравнении с  тубокорнуальной имплантацией,
микрохирургический тубокорнуальный анастомоз
имеет несколько преимуществ: он в значительной
степени поддерживает целостность маточного
рога; сохраняет бо́льшую длину трубы; позволяет
избежать проведения Кесарева сечения, за исклю-
чением акушерских показаний, и  дает большее
количество лучших результатов. Опубликованные
исследования свидетельствуют о  частоте рож-
дения живых детей в  33—54% случаев [4, 11, 64,
99—106]. Большинство из этих исследований были
опубликованы до  1990  г.; есть небольшое число
новых публикаций, которые также демонстрируют
Рис. 19. Тубокорнуальный анастомоз,
формируемый при патологии проксималь-
ных отделов маточной трубы. (А) Маточная
труба пересекается в  области маточно-кор-
нуального перехода; поверхность разреза
оценивается в  условиях высокого увели-
чения. (Б) Интрамуральный отдел трубы
выделяется из  окружающей мускулатуры
матки по  1—2  мм за  один прием и  пере-
секается до  достижения здоровых тканей.
(В) Истмический сегмент подготовлен для
выполнения серии срезов от 1 до 2 мм друг
от  друга; подготовка начинается в  области
маточно-трубного перехода до  достижения
здоровых тканей истмического отдела, пора-
женные сегменты иссечены. (Г) Первый шов
анастомоза накладывается на 6 часах услов-
ного циферблата. (Д) Наложение кардиналь-
ных швов завершает сопоставление вну-
тренних слоев. (Е) Серозно-мышечный слой
матки сопоставляется с серозной оболочкой
маточной трубы, и дефект трубы ушивается
путем приближения мезосальпинкса к боко-
вому краю матки. Источник: [71]
Репродуктивная хирургия
снижение частоты применения этой процедуры.
Результаты исследования, появившиеся в  печати
в  1996  г., интересно и  четко демонстрируют, что
реконструктивная хирургия и  ВРТ являются ско-
рее дополняющими друг друга, комплементарны-
ми, нежели конкурирующими процедурами [105].
В  этом исследовании 59 женщин с  окклюзивным
заболеванием проксимальной трубы были под-
вергнуты выполнению тубокорнуальной резекции
и анастомозу; 27 (45,8%) из них родили живых де-
тей и  у  3 развились эктопические беременности.
Из  32 женщин, у  которых в  течение 2  лет после
хирургической операции не было родов, 21 согла-
силась подвергнуться процедуре ЭКО; 66 циклов
ЭКО закончились рождением живых детей для 12
из этих пациенток, что увеличивает общую часто-
ту рождения живых детей у  59 женщин до  66,1%
(n = 39 / 59) [105].
РЕДКИЕ И С ЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
Перед 1980  г., когда ЭКО начинало внедряться
в практику, выполнялось много необычных редких
процедур, включая трубную трансплантацию, хотя
их результаты не внушали оптимизма. Внедрение
микрохирургических технологий в начале 1970-х г.
обеспечило относительную успешность проведе-
ния многих редких процедур, таких как создание
двух анастомозов на  одной и  той  же трубе; ана-
стомоз проксимальной порции одной трубы с дис-
тальной порцией контрлатеральной трубы; при-
ближение фимбриального конца трубы к яичнику,
локализованному на  противоположной стороне,
в случае наличия маточной трубы в отсутствие яич-
ника на одной стороне, и наоборот — наличие яич-
ника без фаллопиевой трубы на противоположной
стороне, а также транспозиция яичника в  подоб-
ном случае и т. д. Достоверное улучшение исходов
ЭКО, начиная с середины 1980-х гг., сделало мно-
391
Рис. 20. Тубо-тубарный анастомоз.
Наложение непрерывного шва (указа-
но необходимое размещение петель).
Источник: [71]
гие из этих вмешательств излишними. Определен-
ное количество процедур преимущественно было
выполнено в первые два десятилетия после появ-
ления микрохирургии в  гинекологии [107]. Автор
также имел возможность выполнить микрохирур-
гическую операцию транспозиции фаллопиевой
трубы и яичника у женщины с левосторонней од-
норогой маткой [108] (см. ниже). Многие из подоб-
ных вмешательств являются сложными процеду-
рами. Техническая сложность процедуры должна
соотноситься с  прогнозом в  результате ее прове-
дения. Сложность  — относительный термин, так
как операция, являющаяся банальной работой для
одних хирургов, может быть трудновыполнимой
или даже невозможной для других. С точки зрения
пациента, результаты, полученные после проведе-
ния процедуры, — важные показатели, определя-
ющие прогноз. К тому же, прогноз необязательно
обратно пропорционален технической сложности
процедуры.
Тубоовариальная транспозиция
Мы выполняли тубоовариальную транспозицию
у женщины, которой было отказано в проведении
ЭКО и  хирургическом лечении в  нескольких ин-
ститутах. Она имела матку с левым единственным
рогом, причем ипсилатеральная маточная труба
и  яичник были удалены после трубной беремен-
ности слева. Лапароскопия подтвердила наличие
однорогой матки с  полным отсутствием левого
придатка; с правой стороны был выявлен располо-
женный высоко на боковой стенке таза кажущийся
нормальным яичник и  короткий яйцевод, состо-
ящий из  воронки и  ампулы (рис.  21А, 22А). В  ре-
зультате гистеросальпингографии в  дополнение
к наличию однорогой матки с полостью среднего
размера обнаружено присутствие короткого сег-
мента интрамурального отдела трубы.
392
Техника выполнения
Для мобилизации матки по  направлению к  цен-
тру таза левую круглую связку пересекают около
ее входа в паховый канал и отсекают от широкой
связки, не  затрагивая сосудистую сеть (рис.  21А).
Свободный конец круглой связки фиксируется
к  правой паховой области (рис.  21Б). С  помощью
чресматочной хромопертубации и последователь-
ной резекции тонких срезов рога идентифициру-
ется интрамуральный отдел трубы (рис. 21Б, 22Б).
Глава 23
Рис. 21. Тубоовариальная транспозиция.
(А) Схематическое изображение результатов.
Пунктирные линии указывают на разрезы брюшины,
выполняемые в течение процедуры (L — левая сторо-
на). (Б) Матка централизована путем перемещения
левой круглой связки матки и прикрепления ее к пра-
вой паховой ямке. Визуализирован левый интраму-
ральный отдел маточной трубы. (В)  Мобилизованы
правые придатки матки; сосудистая ножка интактна.
Правая маточная труба ротируется по часовой стрел-
ке с  целью приведения ампулярной культи в  непо-
средственную близость к  левому интрамуральному
сегменту, что позволяет выполнить двухслойный
анастомоз. (Г) Анастомоз завершается присоедине-
нием серозно-мышечной оболочки рога к  серозной
оболочке маточной трубы. Все перитонеальные раз-
резы ушиты. Источник: [108]
Правый яичник и труба перемещаются, в то  вре-
мя как их  васкуляризация не  страдает (рис.  21В,
22В). Это позволяет осуществить двухслойный
анастомоз между левым интрамуральным и  пра-
вым ампулярно-инфундибулярным трубными
сегментами (рис.  21В, 21 Г, 22Г, 22Д, 22Е). Яичник
впоследствии мобилизуется для достижения нор-
мальных пространственных взаимоотношений
с фимбриальным концом трубы (рис. 22Ж). Рекон-
струированный яйцевод имел длину 5,5 см от рога
Рис. 22. Тубоовариальная транспо-
зиция. (A) Ампулярная культя и яич-
ник справа. (Б) Интрамуральная часть
левой маточной трубы. (В) Правая ма-
точная труба ротируется по  часовой
стрелке с целью приведения ампуляр-
ной культи в непосредственную бли-
зость к левому интрамуральному сег-
менту. Небольшое отверстие в  ампу-
лярном просвете. (Г) Мобилизованы
правые придатки матки; сосудистая
ножка интактна. (Д) Внутренний
слой интрамурально-ампулярного
анастомоза завершен. (Е) Серозно-
мышечный корнуальный слой при-
ближен к  серозе маточной трубы
с  целью завершения анастомоза. (Ж)
Яичник мобилизован для достиже-
ния нормального диаметра с  целью
достижения правильных простран-
ственных соотношений с фимбриаль-
ным краем трубы. Хромопертубация
демонстрирует проходимость реана-
стомозированной маточной трубы
Репродуктивная хирургия
до  фимбриального конца. В  третьем постопера-
ционном цикле пациентка успешно достигла вну-
триматочной беременности, которая закончилась
нормальным рождением живого ребенка [108]. По-
сле этих родов пациентка родила еще двоих детей.
Со  времени публикации этого сообщения в  мае
1985  г. появилось как минимум пять сообщений
об  успешной транспозиции фаллопиевой трубы
без яичника. Эти случаи четко иллюстрируют по-
тенциал даже технически трудной хирургической
операции в восстановлении фертильности при не-
обычной анатомии органов таза.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Репродуктивная хирургия  — широкая сфера дея-
тельности, в которой повышающие фертильность
процедуры являются лишь ее частью. Она объеди-
няет все хирургические процедуры, выполняемые
на  тазовых органах девочек, девушек и  женщин
репродуктивного возраста. Репродуктивная хи-
рургия демонстрирует значительные достиже-
ния с  начала 1970-х гг. Они включают внедрение
микрохирургии, которая заметно улучшила ис-
ходы операции; внедрение лапароскопического
и  гистероскопического доступов для выполнения
многих репродуктивных процедур; и более широ-
кое применение мини-лапаротомии вместо лапа-
ротомии.
Содействующие репродукции мероприятия
переломным образом изменили к  лучшему ре-
зультаты лечения бесплодия. Они позволяют ра-
ционально обследовать бесплодные пары и  пре-
доставить им возможности применения новой
терапевтической стратегии, в  том числе ИЦВС,
являющейся эффективным путем преодоления
большинства типов мужского бесплодия.
На  фоне развития репродуктивных техноло-
гий, связанных с  улучшением результатов ЭКО,
отмечалось снижение практического использова-
ния и  обучения репродуктивной хирургии, хотя
имеющаяся в распоряжении заслуживающая дове-
рия альтернатива позволяет сегодня репродуктив-
ному хирургу оперировать пациенток с  лучшим
прогнозом и достигать предельно возможных ре-
зультатов. Отказ паре с трубным бесплодием в эф-
фективном выборе лечения в  настоящий момент
является шагом назад. На основании современных
данных, полученных в США, даже если пара готова
перенести три последовательных цикла ЭКО, около
50% пар не будет усыновлять ребунка. К тому же,
несколько исследований убедительно показали,
что огромное число пар не желает завершать три
цикла ЭКО-ET даже в случае необходимости опла-
чивать лечение. Имеются и те, кто отвергает воз-
393
можность ЭКО по  религиозным или этическим
соображениям, а  многие находят стоимость ЭКО
слишком высокой, так как подобная процедура
не покрывается страховой суммой, пока не испро-
бованы другие способы лечения, что, например,
происходит в Британской Колумбии в Канаде.
Настоящим прогрессом можно назвать то,
что удачно проведенная хирургическая опера-
ция предоставляет паре шанс на многочисленные
циклы, при которых достигнуть зачатия удается
естественным путем, и  дает возможность иметь
более одной беременности после единственного
хирургического вмешательства. Для пары с  труб-
ным бесплодием выбор первичного и  последую-
щего лечения зависит от тщательного рассмотре-
ния технических и  иных факторов, обсуждаемых
детально в  этой книге. Способы лечения долж-
ны быть разработаны индивидуально в  соответ-
ствии с материальным положением и жизненны-
ми обстоятельствами каждой пары. Информация
о  частоте успеха и  осложнений, связанных с  ис-
пользованием всех тактик лечения, должна чет-
ко отражать местный опыт. Активное вовлечение
пары в процесс принятия решения играет положи-
тельную роль при разрешении конфликта в случае
неуспешного лечения бесплодия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gomel  V.  Reproductive surgery. Minerva Ginecol 2005;
57:21—28.
2. Gomel V. Tubal reconstruction by microsurgery. Present-
ed at the Eighth World Congress on Fertility and Sterility
(IFFS) Buenos Aires; Argentina; 1974; Abstract No. 391.
3. Swolin K. Electro microsurgery and salpingostomy: Long-
term results. Am J Obstet Gynecol 1975; 121:418.
4. Gomel V. Tubal anastomosis by microsurgery. Fertil Steril
1977; 28:59—65.
5. Gomel V. Laparoscopic tubal surgery in infertility. Obstet
Gynecol 1975; 46:47—49.
6. Gomel V. Reconstructive surgery of the oviduct. J Reprod
Med 1977; 18:181—190.
7. Gomel  V.  Salpingostomy by laparoscopy. J Reprod Med
1977; 18:26—28.
8. Gomel  V.  Salpingostomy by microsurgery. Fertil Steril
1978; 29:380—387.
9. Gomel V.  Microsurgical reversal of sterilization: A reap-
praisal. Fertil Steril 1980; 33:587—597.
10. Gomel V. Recent advances in surgical correction of tubal
disease producing infertility. Curr Probl Obstet Gynecol
1978; 1(10):1—60.
11. Gomel  V.  An odyssey through the oviduct. Fertil Steril
1983; 39:144—156.
12. James C., Gomel V. Surgical management of tubal factor
infertility. Curr Opin Obstet Gynecol 1990; 2:200—206.
13. Seppälä M. The world collaborative report on in vitro fer-
tilization and embryo replacement: Current state of the
art in January 1984. Ann N Y Acad Sci 1985; 442:558.
394
14. National IVF / ET Registry. Medical Research Internation-
al. The American Fertility Society Special Interest Group.
In vitro fertilization / embryo transfer in the United States:
1985 and 1986 results. Fertil Steril 1988; 49:212—215.
15. Medical Research International, Society for Assisted Re-
productive Technology (SART), The American Fertility
Society. In vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) in
the United States: 1990 results from the IVF-ET Registry.
Fertil Steril 1992; 57:15—24.
16. Society for Assisted Reproductive Technology, American
Society for Reproductive Medicine. Assisted reproductive
technology in the United States: 2000 results generated
from the American Society for Reproductive Medicine / So-
ciety for Assisted Reproductive Technology Registry. Fer-
til Steril 2004; 1:207—220.
17. CDC. Reproductive health. Available at: www.cdc.gov /
ART / ART2003.
18. CDC. Reproductive health. Available at: www.cdc.gov /
ART / ART2006.
19. Palermo G., Joris H., Devroey P., et al. Pregnancies after
intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an
oocyte. Lancet 1992; 340:17—18.
20. Gomel  V.  Operative laparoscopy: Time for acceptance.
Fertil Steril 1989; 52:1—11.
21. Gomel V., Taylor P.  J. In vitro fertilization versus recon-
structive tubal surgery. J Assist Reprod Genet 1992;
9:306—312.
22. Land J. A., Courtar D. A., Evers J. L. Patient dropout in an
assisted reproductive technology program: Implications
for pregnancy rates. Fertil Steril 1997; 68:278—281.
23. Olivius C., Friden B., Borg G., et al. Why do couples dis-
continue in vitro fertilization treatment? Acohort study.
Fertil Steril 2004; 81:258—261.
24. Kuivasaari P., Hippeläinen M., Anttila M., et al. Effect of
endometriosis on IVF / ICSI outcome: Stage III / IV endo-
metriosis worsens cumulative pregnancy and live-born
rates. Hum Reprod 2005; 20:3130—3135.
25. Bergh T., Ericson A., Hillensjo T., et al. Deliveries and chil-
dren born after in-vitro fertilization in Sweden 1982—95:
A retrospective cohort study. Lancet 1999; 354:1579—
1585.
26. Karlström P. O., Bergh C. Reducing the number of embry-
os transferred in Sweden-impact on delivery and multiple
birth rates. Hum Reprod 2007; 22:2202—2207.
27. Gomel V. Causes of failure of reconstructive infertility mi-
crosurgery. J Reprod Med 1980; 24:239—243.
28. Gomel V., ed. Microsurgery in Female Infertility. Boston:
Little, Brown & Company, 1983:247—248.
29. Boer-Meisel M.  E., te Velde E.  R., Habbema J.  D., et al.
Predicting the pregnancy outcome in patients treated
for hydrosalpinx: A prospective study. Fertil Steril 1986;
45:23—29.
30. Gomel V., Erenus M. Salpingostomy by microsurgery. The
American Fertility Society, 46th Annual Meeting. Program
Supplement; 1990; P-097, S-106 (Abstract).
31. The American Fertility Society. The American Fertility So-
ciety classifications of adnexal adhesions, distal tubal oc-
clusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation. Fertil
Steril 1988; 49:944—954.
32. Feinberg E.  C., Levens E.  D., DeCherney A.  H. Infertility
surgery is dead: Only the obituary remains? Fertil Steril
2008; 89:232—236.
33. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Lit-
tle, Brown & Company, 1983:147—149.
Глава 23
34. Gomel V., Taylor P. J. Fertility promoting procedures and
assisted reproductive technology. In: Gomel V, Taylor PJ,
eds. Diagnostic and Operative Gynecologic Laparoscopy.
St. Louis: Mosby, 1995:169—180.
35. Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertili-
ty. Fertil Steril 1983; 34:607—611.
36. Bruhat M. A., Mage G., Manhes H., et al. Laparoscopy pro-
cedures to promote fertility ovariolysis and salpingolysis:
Results of 93 selected cases. Acta Eur Fertil 1983; 14:113.
37. Fayez J. A. An assessment of the role of operative laparos-
copy in tuboplasty. Fertil Steril 1983; 39:476.
38. Donnez J., Nisolle M., Casanas-Roux F. CO2 laser laparos-
copy in infertile women with adnexal adhesions and wom-
en with tubal occlusion. J Gynecol Surg 1989; 5:47.
39. Milingos S., Kallipolitis G., Loutradis D., et al. Adhesions:
Laparoscopic surgery versus laparotomy. Ann N Y Acad Sci
2000; 900:272—285.
40. Patton G. W. Jr. Pregnancy outcome following microsurgi-
cal fimbrioplasty. Fertil Steril 1982; 37:150—155.
41. Donnez J., Casanas-Roux F. Prognostic factors of fimbrial
microsurgery. Fertil Steril 1986; 46:200—204.
42. Canis M., Mage G., Pouly J.  L., et al. Laparoscopic distal
tuboplasty: Report of 87 cases and a 4-year experience.
Fertil Steril 1991; 56:616—621.
43. Gomel V., Swolin  K.  Salpingostomy: Microsurgical tech-
nique and results. Clin Obstet Gynecol 1980; 23:1243—
1258.
44. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Lit-
tle, Brown & Company, 1983:159—169.
45. Larsson  B.  Late results of salpingostomy combined with
salpingolysis and ovariolysis by electromicrosurgery in 54
women. Fertil Steril 1982; 37:156—160.
46. Verhoeven H.  C., Berry H., Frantzen C., et al. Surgical
treatment for distal tubal occlusion: A review of 167 cases.
J Reprod Med 1983; 28:293.
47. Tulandi T., Vilos G. A. A comparison between laser surgery
and electrosurgery for bilateral hydrosalpinx: A two year
followup. Fertil Steril 1985; 44:846.
48. Kosasa T. S., Hale R. W. Treatment of hydrosalpinx using
a single incision eversion procedure. Int J Fertil 1988;
33:319.
49. Schlaff W.  D., Hassiakos D.  K., Damewood M.  D., et al.
Neosalpingostomy and distal tubal obstruction: Prognos-
tic factors and impact of surgical technique. Fertil Steril
1990; 54:984.
50. Winston R. M. L., Margara R. A. Microsurgical salpingos-
copy is not an obsolete procedure. Br J Obstet Gynaecol
1991; 98:637—642.
51. Daniell J.  F., Herbert C.  M. Laparoscopic salpingostomy
using the CO2 laser. Fertil Steril 1984; 41:558.
52. Dubuisson J. B., Chapron C., Morice P., et al. Laparoscopic
salpingostomy: Fertility results according to the tubalmu-
cosal appearance. Hum Reprod 1994; 9:334.
53. Oh S.  T. Tubal patency and conception rates with three
methods of laparoscopic terminal salpingostomy. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1996; 3:519.
54. Taylor R.  C., Berkowitz J., McComb P.  F. Role of laparo-
scopic salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx.
Fertil Steril 2001; 75:594—600.
55. Lilford R.  J., Watson A.  J. Has in vitro fertilizationmade
salpingostomy obsolete? Br J Obstet Gynaecol 1990;
97:557—560.
56. Zouves C., Erenus M., Gomel V. Tubal ectopic pregnancy
after in vitro fertilization and embryo transfer: A role for
Репродуктивная хирургия
proximal occlusion or salpingectomy after failed distal
tubal surgery? Fertil Steril 1991; 56:691—695.
57. Strandell A., Waldenstrom U., Nilsson L., et al. Hydrosal-
pinx reduces in-vitro fertilization / embryo transfer preg-
nancy rates. Hum Reprod 1994; 9:861—863.
58. Murray D. L., Sagoskin A. W., Widra E. A., et al. The adverse
effect of hydrosalpinges on in vitro fertilization pregnan-
cy rates and the benefit of surgical correction. Fertil Steril
1998; 69:41—45.
59. Strandell A., Lindhard A., Waldenstrom U., et al. Hydro-
salpinx and IVF outcome: A prospective, randomized,
multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy before
IVF. HumReprod 1999; 14:2762.
60. Strandell A., Lindhard A., Waldenstrom U., et al. Hydro-
salpinx and IVF outcome: Cumulative results after sal-
pingectomy in a randomized, controlled trial. Hum Re-
prod 2001; 16:2403.
61. Strandell A., Sj ögren A., Bentin-Ley U., et al. Hydrosal-
pinx fluid does not adversely affect the normal develop-
ment of human embryos and implantation in vitro. Hum
Reprod 1998; 13:2921—2925.
62. Van Voorhis B.  J., Sparks A.  E., Syrop C.  H., et al. Ultra-
sound guided aspiration of hydrosalpinges is associated
with improved pregnancy and implantation rates after
in-vitro fertilization cycles. Hum Reprod 1998; 13:736.
63. McComb P. F., Taylor R. C. Pregnancy outcome after uni-
lateral salpingostomy with a contralateral patent oviduct.
Fertil Steril 2001; 76:1278—1279.
64. Gomel  V.  Clinical results of infertility microsurgery. In:
Crosignani P. G., Rubin B. L., eds. Microsurgery in Female
Infertility. London: Academic Press, 1980:77.
65. Halbert S., McComb P. F., Patton D. L. Function and struc-
ture of the rabbit oviduct following fimbriectomy. I. Distal
ampullary salpingostomy. Fertil Steril 1981; 35:349.
66. Halbert S., McComb P.  F. Function and structure of the
rabbit oviduct following fimbriectomy. II. Proximal amp-
ullary salpingostomy. Fertil Steril 1981; 35:355.
67. Tourgeman D.  E., Bhaumik M., Cooke G.  C., et al. Preg-
nancy rates following fimbriectomy reversal via neosalp-
ingostomy: A 10 years retrospective analysis. Fertil Steril
2001; 76:1041.
68. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Lit-
tle, Brown & Company, 1983:183—200.
69. Gomel V. Reconstructive tubal surgery. In: Rock HA, Jone-
sHW III, eds. Te Linde’s Operative Gynecology, 9th ed.
Philadelphia: LippincottWilliams & Wilkins, 2003:557—
593.
70. Gomel V., McComb P. F. Microsurgery for tubal infertility.
J Reprod Med 2006; 51:177—184.
71. Gomel V., Taylor E. Reconstructive tubal surgery. In: Rock
HA, Jones HW III, eds. Te Linde’s Operative Gynecology,
10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins,
2008:403—437.
72. Gomel V. Reversal of tubal sterilization versus IVF in the
era of assisted reproductive technology: A clinical dilem-
ma. Reprod Biomed Online 2007; 15:403—407.
73. Winston R. M. L. Reversal of sterilization. Clin Obstet Gy-
necol 1980; 23:1261.
74. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Lit-
tle, Brown & Company, 1983:225—244.
75. DeCherney A.  H., Mezer H.  C., Naftolin  F.  Analysis of
failure of microsurgical anastomosis after mid-seg-
ment, non-coagulation tubal ligation. Fertil Steril 1983;
39:618—622.
395
76. Schlösser H.  W., Frantzen C., Mansour N., et al. Sterili-
sation Refertilisierung. Erfahrungen und Ergebnisse bei
119 microchirurgisch refertilisierten Frauen. Geburtshilfe
Frauenheilkd 1983; 43:213.
77. Silber S. J., Cohen R. Microsurgical reversal of tubal steril-
ization: Factors affecting pregnancy rate, with long-term
followup. Obstet Gynecol 1984; 64:67—82.
78. Henderson S.  R. The reversibility of female sterilization
with the use of microsurgery: A report on 102 patients
with more than one year of follow-up. Am J Obstet Gyne-
col 1984; 149:57—61.
79. Paterson P.  J. Factors influencing success of microsurgi-
cal tuboplasty for sterilization reversal. Clin Reprod Fertil
1985; 3:57—64.
80. Spivak M. M., Librach C. L., Rosenthal D. M. Microsurgical
reversal of sterilization: A six-year study. Am J Obstet Gy-
necol 1986; 154:355—361.
81. Boeckx W., Gordts S., Buysse K., et al. Reversibility after
female sterilization. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93:839—
842.
82. Rock J.  A., Guzick D.  S., Katz E., et al. Tubal anastomo-
sis: Pregnancy success following the reversal of Falope
ring ormonopolar cautery sterilization. Fertil Steril 1987;
48:13—17.
83. Xue P., Fa Y-Y. Microsurgical reversal of female steriliza-
tion. J Reprod Med 1989; 34:451—455.
84. Putman J. M., Holden A. E. C., Olive D. L. Pregnancy rates
following tubal anastomosis: Pomeroy partial salpingec-
tomy versus electrocautery. J Gynecol Surg. 1990; 6:173—
178.
85. teVelde E. R., Boer M. E., Looman C. W. N., et al. Factors in-
fluencing success or failure after reversal of sterilization:
A multivariate approach. Fertil Steril 1990; 54:270—277.
86. Kim J. D., Kim K. S., Doo J. K., et al. A report on 387 cases
of microsurgical tubal reversals. Fertil Steril 1997; 68:875.
87. Kim S. H., Shin C. J., Kim J. G., et al. Microsurgical reversal
of tubal sterilization: A report on 1118 cases. Fertil Steril
1997; 68: 865.
88. Cha S. H., Lee M. H., Kim J. H., et al. Fertility outcome after
tubal anastomosis by laparoscopy and laparotomy. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:348—352.
89. Wiegerinck M.  A., Roukema M., van Kessel P.  H., et al.
Sutureless re-anastomosis by laparoscopy versus micro-
surgical reanastomosis by laparotomy for sterilization
reversal: Amatched cohort study. Human Reprod 2005;
20:2358—2005.
90. Dubuisson J. B., Swolin K. Laparoscopic tubal anastomosis
(the one stitch technique) preliminary results. Hum Re-
prod 1995; 10:2044—2046.
91. Dubuisson J.  B., Chapron  C.  Single suture laparoscop-
ic tubal reanastomosis. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;
10:307—313.
92. Bisonette F., Lapensee L., Bouzayen R. Outpatient laparo-
scopic tubal anastomosis and subsequent fertility. Fertil
Steril 1999; 72:549.
93. Yoon T. K., Sung H. R., Kang H. G., et al. Laparoscopic tubal
anastomosis: Fertility outcome in 202 cases. Fertil Steril
1999; 72:1121—1126.
94. Mettler L., Ibrahim M., Lehmann-Willenbrock E., et al.
Pelviscopic reversal of tubal sterilization with the one- to
two-stitch technique. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;
8:353—358.
95. Ribeiro S.  C., Tormena R.  A., Giribela C.  G., et al. Lapa-
roscopic tubal anastomosis. Int J Gynaecol Obstet 2004;
84:142—146.
396
96. Degueldre M., Vandromme J., Huong P. T., et al. Robotical-
ly assisted laparoscopic microsurgical tubal reanastomo-
sis: A feasibility study. Fertil Steril 2000; 74:1020—1023.
97. Rodgers A.  K., Goldberg J.  M., Hammel J.  P., et al. Tubal
anastomosis by robotic compared with outpatient mini-
laparotomy. Obstet Gynecol 2007; 109:1375—1380.
98. Madlenat P., DeBrux J., Palmer R. L’etiologie des obstruc-
tions tubaires proximales et son r 'ole dans le prognostic
des implantations. Gynecologie 1977; 28:47—53.
99. McComb P., Gomel V. Cornual occlusion and its microsur-
gical reconstruction. Clin Obstet Gynecol 1980; 23:1229—
1241.
100. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Lit-
tle, Brown & Company, 1983:171—181.
101. Winston R.  M. Microsurgery of the fallopian tube: From
fantasy to reality. Fertil Steril 1980; 34:521—530.
102. Donnez J., Casanas-Roux F. Prognostic factors influencing
the pregnancy rate after microsurgical cornual anastomo-
sis. Fertil Steril 1986; 46:1089—1092.
Глава 23
103. McComb P.  Microsurgical tubocornual anastomosis for
occlusive cornual disease: Reproducible results without
the need for tubouterine implantation. Fertil Steril 1986;
46:571—577.
104. Gillett W.  R., Herbison G.  P. Tubocornual anastomosis:
Surgical considerations and coexistent infertility factors
in determining the prognosis. Fertil Steril 1989; 51:241.
105. Tomazevic T., Ribic-Pucelj M., Omahen A., et al. Micro-
surgery and in-vitro fertilization and embryo transfer
for infertility resulting from pathological proximal tubal
blockage. Hum Reprod 1996; 11:2613.
106. Awartani K., McComb P. F. Microsurgical resection of non-
occlusive salpingitis isthmica nodosa is beneficial. Fertil
Steril 2003; 79:1199—1203.
107. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston: Lit-
tle, Brown & Company, 1983:209—219.
108. Gomel V., McComb P. F. Microsurgical transposition of the
human fallopian tube and ovary with subsequent intra-
uterine pregnancy. Fertil Steril 1985; 43:804—808.
 24
Основные принципы сохранения фертильности
в гинекологической хирургии
Бесплодие у  репродуктивного возраста женщин
часто вызвано неправильной или отсроченной ди-
агностикой и  лечением острых состояний, таких
как воспалительные заболевания органов таза, ап-
пендицит, эктопическая беременность и т. д. Оно
может являться следствием проведения излишне
обширных и / или травматичных хирургических
вмешательств, что приводит к  повреждению или
потере нормальных репродуктивных органов
и  развитию постоперационных спаек [1]. Цель
этой главы — привлечь внимание и повысить бди-
тельность врача в отношении подобных исходов.
Хирургические процедуры на  органах брюш-
ной полости ассоциируются с образованием пост­
операционных адгезий независимо от  способа
доступа. Необходимо понимать важность форми-
рования послеоперационных спаек. Последние
могут вызывать болевой синдром в  области таза,
включая диспареунию (боли в  области гениталий
во  время полового акта), кишечную непроходи-
мость и бесплодие. Четко показано, что одна треть
больных, перенесших хирургическое вмешатель-
ство на  органах брюшной полости, впоследствии
госпитализируются в связи с формированием спа-
ек. Эти больные также повторно прибегают к ста-
ционарному лечению дважды в  течение 10  лет,
прошедших после операции. Частота повторной
госпитализации так или иначе не зависит от того,
выполнена процедура на  женском репродуктив-
ном тракте или других интраперитонеальных ор-
ганах [2—4].
ПОС ЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СПАЙКИ
Послеоперационные спайки являются для хирур-
гов bête noire (предметом особой ненависти) с не-
запамятных времен. Мы также признаем, что это
важная клиническая проблема. Тазовые спайки
находят у  56—100% пациенток, подвергающихся
ранней повторной лапароскопии после первичной
гинекологической хирургической операции [5—7].
Среди тазовых органов к  формированию адгезий
наиболее склонен яичник [8]. Это ясно доказывает
важность предотвращения формирования спаек
у девочек, подростков и женщин репродуктивного
возраста.
Хотя наши знания о  патофизиологии спаеч-
ной болезни значительно улучшились, а на рынок
произведено и  выпущено много превентивных
средств, уменьшение количества травм во  время
операций остается наиболее важной начальной
профилактической мерой в  каскаде формирова-
ния постоперативных адгезий [7, 9]. Эта необходи-
мость привела к  внедрению микрохирургических
технологий [10—13] (см. гл. 23).
Проблемы, связанные с  послеоперационны-
ми сращениями, обсуждаются в нескольких главах
этой книги, включая главы 2 и 12. Здесь мы не бу-
дем вновь возвращаться к  ним, за  исключением
того, что еще раз подчеркнем их важность.
ИНФЕКЦИЯ И БЕСПЛОДИЕ
Многие микроорганизмы оказывают воздействие
на  женский репродуктивный тракт. Некоторые
из них более важны, чем другие, поскольку значи-
тельно снижают фертильность. Частые вагиналь-
ные инфекции, вызываемые Trichomonas vaginalis,
Gardnerella vaginalis или Candida albicans, относи-
тельно легко поддаются лечению и в течение дли-
тельного времени не оказывают влияния на способ-
ность производить потомство. Эндометрит, обычно
посттравматический или постабортный, может вы-
зывать образование маточных синехий, которые
впоследствии отрицательно влияют на  фертиль-
ность. Эта проблема обсуждается далее в этой главе.
Наиболее важные и часто встречающиеся организ-
мы, воздействующие на фертильность, — Chlamydia
trachomatis и  Neisseria gonorrhea. Они передаются
половым путем, вызывают восходящую инфекцию
генитального тракта, которая начинается с  эндо-
цервицита. Подобная восходящая инфекция может
прогрессировать в  воспалительное заболевание
таза (ВЗОМТ), аднексит и даже локальный или диф-
фузный перитонит и формирование абсцесса. Вос-
палительное заболевание органов таза  — важная
причина повреждения маточных труб [14—16]. Кро-
ме поражения трубы, вовлекающего главным обра-
зом эпителий, и трубной окклюзии, распростране-
ние инфекции в полость брюшины может вызывать
формирование обширных периаднексальных, та-
зовых и абдоминальных спаек [17, 18].
398
Важной причиной женского бесплодия остает-
ся трубный фактор. Chlamidia trachomatis является
основным патогеном ВЗОМТ, хотя часто встречает-
ся в ассоциации с другими микроорганизмами. Это
заболевание, передающееся при половом контакте,
остается важной социальной проблемой [15]. Бо-
лезнь может проявляться едва уловимой симпто-
матикой (протекать скрыто); поэтому необходимо
обследовать шейку матки на предмет присутствия
инфекции нижнего генитального тракта. Кроме по-
лучения материала для посева, эндоцервикальный
материал нужно исследовать микроскопически
для доказательства инфекции. Принимая в расчет
восходящую природу инфекции этого типа, благо-
разумнее проводить тщательное микроскопиче-
ское исследование перед направлением женщины
на гистеросальпингографию или другую инвазив-
ную внутриматочную процедуру; такой подход
снижает вероятность развития ВЗОМТ, ассоцииро-
ванного с этими вмешательствами.
При ВЗОМТ фертильность прямо связана
с задержкой диагностики и лечения. Ранняя диа-
гностика состояния существенна для предот-
вращения бесплодия; тем не  менее при многих
обстоятельствах невозможно руководствовать-
ся исключительно клиническими проявления-
ми. Более либеральное применение лапароско-
пии с  эндометриальной биопсией или без нее
для установления диагноза и  назначения лече-
ния предпочтительнее наблюдетельно-выжида-
тельно тактики. Это особенно важно у  молодой
и  нерожавшей пациентки. Раннее внутривенное
назначение высоких доз антибактериальных
препаратов, с  учетом полимикробной этиоло-
гии сальпингита,  — способы, имеющиеся в  на-
шем распоряжении лишь для улучшения очень
плохого прогноза, ассоциирующего с  этим со-
стоянием [18]. После единичного эпизода ВЗОМТ
относительный риск трубного бесплодия состав-
ляет приблизительно 10%. Каждый повторный
эпизод ВЗОМТ удваивает риск и, таким образом,
последний возрастает приблизительно до  23%
после двух эпизодов и  почти до  54% после трех
или более эпизодов. Сероэпидемиологические
исследования позволяют предположить, что хла-
мидийная инфекция отвечает за  большую долю
случаев трубного фактора бесплодия и  возник-
новения эктопической беременности [19]. Де-
вушки-подростки и женщины моложе 24-летнего
возраста находятся в  группе повышенного ри-
ска заражения подобной инфекцией. Кроме сла-
бой симптоматики, своевременная диагностика
и адекватное лечение заболевания часто затруд-
нены вследствие конфиденциальности обраще-
ния за медицинской помощью и недостатка зна-
ний о терапевтических возможностях [20].
Глава 24
АБОРТ И БЕСПЛОДИЕ
Вероятность развития постоперационной инфек-
ции после проведенного в первом триместре тера-
певтического аборта низка. Однако большое число
женщин подвергаются повторным прерываниям
беременности, которые повышают риск травмы
шейки и / или матки и  инфицирования. Вероят-
ность развития бесплодия, аборта во втором три-
местре или преждевременных родов не  увеличи-
вается значимо после прерывания беременности
в  первом триместре. Тем не  менее сообщения
о  неблагоприятных исходах после многочислен-
ных абортов противоречивы [21]. Очевидно, они
тускнеют в  сравнении с  серьезными осложнени-
ями и отрицательным влиянием на фертильность
и здоровье, ассоциированными с так называемы-
ми нелегальными абортами.
Маточные синехии и синдром Ашермана воз-
никают в базальном слое эндометрия в основном
после эндометриального выскабливания бере-
менной матки [13, 21]. Состояние было впервые
описано Генрихом Фритчем в  1894  г. [22]. Опыт
Ашермана базировался на  исследовании пост­
абортных и  послеродовых состояний пациенток,
подвергнутых кюретажу матки. Он предположил,
что синдром является следствием травмы эндо-
метрия, провоцирующей частичную или полную
облитерацию полости матки и / или цервикально-
го канала, приводя к  симптомам, среди которых
нарушение менструаций, бесплодие и повторные
невынашивания беременности. В настоящее вре-
мя признано, что травма небеременной матки
может также вызывать внутриматочные синехии
и эндометриальный фиброз [23]. Тем не менее бе-
ременность остается главным фактором. Из 1856
случаев синдрома Ашермана, которые проанали-
зированы Шенкером и  Маргалиотом, беремен-
ность была доминирующим предрасполагающим
фактором у  90,8% пациенток, подвергшихся вы-
скабливанию в  66,7% случаев постабортному,
в  21,5%  — послеродовому, в  2%  — после кесаре-
ва сечения и в 0,6% — после эвакуации пузырно-
го (гидатидиформного) заноса [24]. Эти данные
были подтверждены другими исследованиями
[25—27].
Одно из  возможных объяснений того, что
беременная матка является большим предрас-
полагающим фактором для развития синдрома
Ашермана, — низкий эстрогенный статус во время
операции или непосредственно после нее, так как
состояние эндометрия зависит от эстрогенов, не-
обходимых для его регенерации. Другим возмож-
ным объяснением могут быть физиологические
изменения, которые происходят в  беременной
матке, а  также до  и  после беременности. Матка
Основные принципы сохранения фертильности в гинекологической хирургии
находится в  уязвимом состоянии после беремен-
ности, и  базальный слой эндометрия более легко
повреждается какой-либо травмой, особенно вы-
скабливанием [22, 23].
ПРОФИЛАКТИКА СИНЕХИЙ
И СИНДРОМА АШЕРМАНА
Синдром Ашермана может вызывать травма не-
беременной матки. Его частота возникновения
следующая: в 1,6% случаев после диагностическо-
го выскабливания, в 1,3% — после абдоминальной
миомэктомии, в 0,5% — после цервикальной био­
псии или полипэктомии, в 0,2% — после введения
внутриматочной спирали [24]. Внутриматочные
адгезии могут также быть следствием различных
типов гистероскопической хирургической опе-
рации. В исследовании, включающем 95 женщин,
подвергшихся гистероскопическому хирургиче-
скому вмешательству, синдром Ашермана встре-
чался у  6,7% (1 из  15) пациенток после резекции
перегородки и у 31,3% (10 из 32) и 45,5% (9 из 20)
пациенток, соответственно, после гистероскопи-
ческой резекции солитарных и  множественных
лейомиом [28].
Постабортное или послеродовое выскабли-
вание для удаления оставшегося содержимого
может быть заменено гистероскопической эва-
куацией. Голденберг с  соавторами [29] исполь-
зовали операционную гистероскопию с  режу-
жей петлей в качестве кюреты, для селективного
удаления плотно соединенной резидуальной
ткани и  избежания контакта с  остальной по-
верхностью эндометрия. Они полагают, что се-
лективный кюретаж остаточных тканей трофо-
бласта под контролем гистероскопии,  — легкая
непродолжительная процедура, которая может
быть предпочтительной по  сравнению с  обще-
принятым неселективным слепым кюретажем.
Если хирургическая эвакуация действительно
необходима в  послеродовом периоде или после
аборта, акушер должен произвести эвакуацию
содержимого матки вакуумным отсосом. Такая
процедура должна выполняться осторожно при
использовании как отсоса, так и  тупой кюреты
во избежание излишней травмы базального слоя
эндометрия [23, 29—31].
Общие мероприятия для снижения форми-
рования постоперационных внутриматочных
адгезий, являющихся результатом гистероскопи-
ческой хирургической операции, включают избе-
гание травматизации здорового эндометрия и ми-
ометрия, окружающих удаляемые повреждения,
меньшее применение электрохирургии, когда это
возможно, особенно во время удаления миом с об-
399
ширным интрамуральным распространением, ле-
чение трудноудаляемых миом при последующей
процедуре и  необходимость избегать усиленных
манипуляций на шейке матки.
Некоторые исследователи предлагают ран-
нюю контрольную гистероскопию в  качестве
эффективной превентивной и  терапевтической
стратегии [32]. Нет единых рекомендаций в отно-
шении профилактического применения антибак-
териальных препаратов в  гистероскопической
хирургии с  целью подавления инфекции и  пре-
дотвращения формирования постоперационных
внутриматочных адгезий (ВМА) [7, 32]. Аналоги
ГнРГ и даназол обычно назначаются перед опре-
деленными гистероскопическими процедура-
ми, такими как метропластика и  миомэктомия
для подавления овариальной функции, с  целью
снижения васкуляризации и  отека эндометрия
во  время процедуры и  уменьшения периопера-
ционных осложнений. Воздействие эндометри-
альной супрессии перед резектоскопической
хирургической операцией на частоту постопера-
тивных ВМА подвергалось сомнению [7]. Также
было продемонстрировано, что частота постопе-
ративных ВМА зависела от наличия первоначаль-
но леченной патологии при отсутствии различия
между группами, леченными плацебо и  даназо-
лом (200  мг дважды в  день) [28]. Исследования,
касающиеся роли предоперационного назначе-
ния аналогов ГнРГ в  отношении развития и / или
повторного образования ВМА после гистероско-
пической хирургической операции, в англоязыч-
ной литературе не были найдены.
Послеоперационное назначение коньюгиро-
ванных эстрогенов (дозы 1,25—5  мг ежедневно)
и  прогестинов, в  циклическом режиме на  про-
тяжении 30—60 дней рекомендовалось, чтобы
стимулировать реэпителизацию скарифици-
рованных поверхностей [33]. Тем не  менее для
подтверждения эффективности этого подхода
требуются исследования с соответствующим ди-
зайном.
Сепарация травматизированных эндоме-
триальных поверхностей рассматривается как
существенный аспект в  предотвращении и  ре-
формации синехий после внутриматочной хи-
рургической процедуры. На  протяжении многих
лет помещение внутриматочных контрацептив-
ных устройств (спиралей, ВМУ) в  полость матки
на трехмесячный срок рассматривается стандарт-
ным методом разделения противопоставленных
поверхностей. Тем не  менее предметом дискус-
сий остается тип ВМУ, используемого с  этой це-
лью. Медь-содержащие ВМУ и  левоноргестрел-
внутриматочная система (ВМС) имеют слишком
маленькую поверхность площади для достижения
400
этой цели; к тому же ВМУ, содержащие медь, мо-
гут индуцировать чрезмерную воспалительную
реакцию. Теоретически наиболее эффективным
может быть ВМУ Липпеса, удерживающее на  ме-
сте поверхности, разделенные во  время началь-
ной фазы заживления, тем самым снижающие
вероятность повторного слипания [34—36]. Аль-
тернативный подход  — помещение педиатриче-
ского катетера Фоли в полость матки, раздувание
его баллона и  оставление на  месте в течение не-
скольких дней. Дискомфорт во  влагалище и  боль
в матке ограничивают продолжительность нахож-
дения катетера. Для преодоления этой проблемы
разработан трехгранной формы баллон с  корот-
кой нижней частью, через которую он раздува-
ется после помещения на  место. В  недавнем ис-
следовании Пабукку и  коллеги [37] показали, что
введение ВМУ Липпеса во время первоначальной
гистероскопической оценки полости матки после
лизиса нескольких спаек, значительно облегчало
полный адгезиолизис во время последующей ги-
стероскопии, предпринятой одной неделей поз-
же. ВМУ «определяло правильный путь в пределах
полости матки ко дну органа и отверстиям маточ-
ных труб». ВМУ было оставлено на  месте на  два
месяца, в течение которых циклически использо-
вадись эстроген и прогестерон [37].
Предварительные исследования продемон-
стрировали, что внутриматочная аппликация ге-
лей, содержащих гиалуроновую кислоту в  виде
комплекса с  перекрестными внутренними связя-
ми (ГКПВС), вслед за гистероскопическим адгези-
олизисом достоверно снижает образование пост­
операционных ВМА. Гуида с  соавторами (Guida
et  al.) демонстрировали, что ГКПВС также досто-
верно снижает вероятность и выраженность фор-
мирования de novo ВМА после резектоскопическо-
го удаления миом, полипов и  перегородки [38].
Сепрафильм (Genzyme Corporation, Кэмбридж,
Массачусетс)  — биорезорбируемая мембрана хи-
мически модифицированной гиалуроновой кис-
лоты (ГК) и  карбоксиметилцеллюлозы; показана
ее эффективность в  уменьшении формирования
адгезий после выскабливания по поводу неполно-
го и незавершенного аборта [39]. Эти данные необ-
ходимо подтвердить в  проспективных когортных
исследованиях.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
НА ЯИЧНИКАХ
Оперативное лечение эндометриоза, эндометри-
ом и других состояний яичника были обсуждены
в  других главах этой книги (гл. 9 и  10). Поэтому
наши дальнейшие замечания будут ограничены
Глава 24
мерами, направленными на сохранение фертиль-
ности при подобных процедурах. Они включают
профилактику адгезий и предотвращение сниже-
ния овариального резерва. Яичник наиболее скло-
нен к  образованию адгезий из  всех органов таза
[8]; поэтому при консервативной хирургии тре-
буется использование всех микрохирургических
принципов и  техники для минимизации травмы
тканей.
Яичники, пораженные эндометриозом, ча-
сто «приклеиваются» к  ипсилатеральной fossa
ovarica или к другим органам. Когда яичник ос-
вобождается от  стенки таза, возможность по-
вторного приклеивания чрезвычайно высока,
если только между противоположными повреж-
денными поверхностями не  будет помещен
эффективный барьер или яичник не  будет вре-
менно отодвинут от fossa ovarica (временная ова-
риальная суспензия).
Во  время удаления эндометриомы часто раз-
рываются, их  содержимое попадает в  брюшную
полость. Подобное излитие содержимого также
происходит, когда разрыв внутренней кисты про-
воцирует техника. Стимулирует  ли содержимое
эндометриомы формирование адгезий? Ответ
не  ясен; тем не  менее предпочтительно вначале
эвакуировать содержимое эндометриомы осто-
рожным отсасыванием, чтобы предотвратить риск
контаминации брюшной полости большим коли-
чеством этого содержимого. Предусмотрительным
будет выполнение лаважа места хирургической
операции перед закрытием брюшной полости,
в  ходе которого удаляют кровь и  хирургический
детрит [40].
Другой спорный вопрос — важность сохране-
ния овариального резерва. Стремясь полностью
удалить пораженные заболеванием ткани, необ-
ходимо сохранить как можно больше окружающих
яичник кортикальных тканей и избежать повреж-
дения коры и  кровоснабжения яичника посред-
ством аккуратного использования энергии и / или
хирургического шовного материала.
Следующая проблема: реконструктировать
яичник после удаления кисты или нет? В  нашей
практике мы приближали края разреза коры либо
с  помощью субэпителиального непрерывного
тонкого шва таким материалом, как 6-0 Викрил®,
либо с  помощью прерывистых швов подобным
материалом, заботясь о том, чтобы наложить узлы
с внутренней стороны [40]. Важно избегать глубо-
ких швов в целях предотвращения окклюзии кро-
веносных сосудов, которые кровоснабжают яич-
ник через его ножку [40]. Недавнее исследование
показало, что реконструкция яичников, леченных
по поводу эндометриом, ведет к более низкой ча-
стоте постоперационных адгезий [41].
Основные принципы сохранения фертильности в гинекологической хирургии
Дермоидные кисты составляет от  10% до  15%
всех опухолей яичника. Благодаря собственной
капсуле, они легко поддаются интактному удале-
нию. Важно избегать их разрыва ввиду раздража-
ющей и жировой природы содержимого тератомы.
При лапароскопическом доступе удаление кисты
из  брюшной полости производится при помощи
специального мешка во избежание разрыва и ин-
траперитонеального излития ее содержимого [40].
Распространение содержимого по  брюшной по-
лости может стать причиной перитонита, спаек,
и последующего снижения фертильности женщи-
ны. В  этом случае используется обильный пери-
тонеальный лаваж [40, 42]. Необходимо понимать,
что удаление излившегося содержимого терато-
мы, сопровождаемое обильным промыванием
полости брюшины и  дальнейшим отсасыванием
до появления чистых промывных вод, свободных
от  жировых капель и  другого детрита, снижает
риск формирования постоперационных адгезий
[40, 42].
МИОМЭКТОМИЯ
Маточные лейомиомы (их  связь с  бесплодием),
миомэктомия (посредством гистероскопического
и  лапароскопического доступа) и  использование
лапароскопического доступа в  сравнении с  лапа-
ротомией обсуждались в других главах (см. гл. 6, 7
и 19).
Перед выполнением миомэктомии у  паци-
ентки, которая желает сохранить свою фертиль-
ность, или пациентки с  бесплодием необходимо
уточнить показания для процедуры. Это важно,
потому что не  все миомы отрицательно влияют
на  фертильность, а  также потому, что миомэкто-
мия — процедура, которая ведет к формированию
выраженных постоперационных адгезий, вовле-
кающих не  только место первичного хирургиче-
ского вмешательства, но часто и яичник. Периова-
риальные и  перитубарные спайки могут служить
помехой нормальной овуляции, предотвращая за-
хват яйцеклетки фимбриями и таким образом на-
рушая фертильность.
Основные цели миомэктомии в данной группе
пациенток  — удалить все опухоли без поврежде-
ния полости матки; восстановить нормальную ма-
точную анатомию с надлежащим сопоставлением
маточных разрезов; использовать тонкую и  точ-
ную технику с тем, чтобы уменьшить образование
постоперационных спаек. Подобный подход будет
предотвращать снижение фертильности пациент-
ки после хирургической операции и  достоверно
уменьшать частоту разрыва матки в  случае бере-
менности.
401
ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Ранняя диагностика эктопической беременности
и  незамедлительное лечение предотвращает раз-
личные, включая серьезные, осложнения, которые
являются результатом отсроченной диагностики.
Усовершенствование лабораторных методов диа-
гностики и  визуализирующих технологий значи-
тельным образом упростило раннюю диагности-
ку трубной беременности. В  случае подозрения
на  наличие этой патологии измерение уровня
β-ХГТ и  использование трансвагинального УЗИ
(оба метода легкодоступны в  настоящее время)
в большинстве случаев позволяют установить диа-
гноз. Эти мероприятия значительно снизили диа-
гностическую роль лапароскопии, которая часто
использовалась в  прошлом. В  наши дни лапаро-
скопия находит широкое применение для полу-
чения доступа к перитонеальной полости в случае
необходимости хирургического лечения [43].
Достигнут также значительный прогресс в ле-
чении эктопической беременности, в  том числе
благодаря нашей способности рано диагностиро-
вать данное состояние. Роль и  место медикамен-
тозного лечения достаточно понятны. Имеющиеся
в распоряжении реактивы для измерения уровней
β-ХГТ, использование трансвагинальной ультра-
сонографии и  дополнительные анализы крови
так  же необходимы, как и  клиническая оценка
состояния больной, для решения вопроса о  том,
можно ли применить выжидательную тактику или
лечить состояние медикаментозно или хирургиче-
ски [43—45].
Преимущества использования лапароскопи-
ческого доступа в хирургическом лечении трубной
беременности подкреплены доказательствами,
полученными в  1970-е  гг. [46—48]. В  дополнение
к  менее выраженному постоперационному дис-
комфорту и сниженной потребности в анальгети-
ческих препаратах, более коротким срокам госпи-
тализации и  восстановления, часто более низкой
стоимости лечения, лапароскопия позволяет про-
вести более доскональную оценку тазовой и абдо-
минальной полостей и уменьшает формирование
послеоперационных спаек [49,  50]. Детали тера-
певтического лечения см. в гл. 13.
На последующую фертильность после трубной
беременности влияют несколько факторов, и один
из  наиболее важных — состояние контрлатераль-
ной трубы [51, 52]. По причине этого способность
к  зачатию в  будущем сравнима с  таковой по-
сле сальпинготомии и  сальпингэктомии [52]. Как
и  во  всех репродуктивных хирургических опера-
циях, для предотвращения последующего ухуд-
шения потенциала фертильности должна приме-
няться деликатная атравматичная техника.
402
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gomel  V.  Reproductive surgery. Minerva Ginecol 2005;
57:21—28.
2. Ellis H., Moran B. J., Thompson J. N., et al. Ahesion-related
hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery:
Aretrospective cohort study. Lancet 1999; 353:1476—
1480.
3. Ellis  H.  The clinical significance of adhesions: Focus on
intestinal obstruction. Eur J Surg Suppl 1997; 577:5—9.
4. Lower A. M., Hawthorn R. J. S., Ellis H., et al. The impact
of adhesions on hospital readmissions over ten years af-
ter 8849 open gynaecological operations (an assessment
from the Surgical and Clinical Adhesions Research Study).
Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:855—862.
5. Schwartz L. B., Diamond M. P. Formation, reduction and
treatment of adhesive disease. Semin Reprod Endocrinol
1991; 9:89—99.
6. Diamond M. P., Daniell J. F., Feste J. Adhesion formation
and de novo adhesion formation after reproductive pelvic
surgery. Fertil Steril 1987; 47:864—866.
7. Nappi C., Di Spiezio Sardo A., Ereco E., et al. Prevention
of adhesions in gynaecological endoscopy. Hum Reprod
Update 2007; 13:379—394.
8. Diamond M.  P. Surgical aspects of infertility. In: Scia-
rra  J.  J., Simpson  J.  L., Speroff L., eds. Gynecology an-
dObstetrics. Vol. 5. Philadelphia, PA: JB Lippincott Co,
1991:1—23.
9. Gomel V., Urman B., Gurgan  T.  Pathophysiology of ad-
hesion formation and strategies for prevention. J Reprod
Med 1996; 41:35—41.
10. Gomel  V.  Tubal reanastomosis by microsurgery. Fertil
Steril 1977; 28:59—65.
11. Gomel V. Reconstructive surgery of the oviduct. J Reprod
Med 1977; 18:181—190.
12. Gomel  V.  From microsurgery to laparoscopic surgery: A
progress? Fertil Steril 1995; 63:464—468.
13. Gomel V. Microsurgery in Female Infertility. Boston, USA:
Little, Brown and Co., 1983.
14. Tiitinen A., Surcel H.  M., Halttunen M., et al. Chlamydia
trachomatis and chlamydial heat shock protein 60-specific
antibody and cellmediated responses predict tubal factor
infertility. Hum Reprod 2006; 21:1533—1538.
15. Paavonen J., Eggert-Kruse W. Chlamydia trachomatis: Im-
pact on human reproduction. Hum Reprod Update 1999;
5:433—447.
16. den Hartog J. E., Ouburg S., Land J. A., et al. Do host ge-
netic traits in the bacterial sensing system play a role in
the C.trachomatis associated tubal pathology in subfertile
women? BMC Infect Dis 2006; 6:122.
17. Pellati D., Mylonakis I., Bertoloni G., et al. Genital tract
infections and infertility. Eur J Obstet Gynecol 2008;
140:3—11.
18. Lauper U., Schalter C. Adnexitis and pelvic inflammatory
disease. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2005; 45:14—
18.
19. Westrom I. Incidence, prevalence, and trends of acute pel-
vic inflammatory disease and its consequences in indus-
trialized countries. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:880.
20. Tarr M.  E., Gilliam M.  L. Sexually transmitted infections
in adolescent women. Clin Obstet Gynecol 2008; 51:306—
318.
21. Huggins E. R., Cullins V. E. Fertility after contraception or
abortions. Fertil Steril 1999; 54:559—573.
Глава 24
22. Dan Yu M.  M., Yat-May MRCOG, Cheong Y., et al. Ash-
erman syndrome-one centry later. Fertil Steril 2008;
89:759—779.
23. Valle R.  F., Sciarra J.  J. Intrauterne adhesions: Hystero-
scopic diagnosis, classification, treatment, and reproduc-
tive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1459—1470.
24. Schenker J. G., Margolioth E. J. Intrauterine adhesions: An
updated appraisal. Fertil Steril 1982; 37:593—610.
25. Smid I., Bedo T. Curettage during puerperum and its late
consequences. Zentralbl Gynakol 1978; 100:916—920.
26. Westendorp I.  C., Ankum W.  M., Mol B.  W., et al. Preva-
lance of Asherman’s syndrome after secondary removal of
placental remnants or a repeat curettage for incomplete
abortion. Hum Reprod 1998; 13:3347—3350.
27. Friedler S., Margalioth E.  J., Kafka I., et al. Incidence of
post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hys-
teroscopy  — a prospective study. Hum Reprod 1993;
8:442—444.
28. Taskin O., Sadik S., Onoglu A., et al. Role of endometrial
suppression on the frequency of intrauterine adhesions
after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2000; 7:351—354.
29. Goldenberg M., Schiff E., Achiron R., et al. Managing re-
sidual trophoblastic tissue. Hysteroscopy for directing cu-
rettage. J Reprod Med 1997; 42:26—28.
30. Schenker J.  G. Etiology of and therapeutic approach to
synechia uteri. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;
65:109—113.
31. Alcazar J. L. Transvaginal ultrasonography combined with
color velocity imaging and pulsed Doppler to detect resid-
ual trophoblastic tissue. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;
11:54—58.
32. Wheeler J. M., Taskin O. Second-look office hysteroscopy
following resectoscopy: the frequency and management
of intrauterine adhesions. Fertil Steril 1993; 60:150—156.
33. Orhue A. A. E., Aziken M. E., Igbefoh J. O. A comparison
of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions
following lysis. Int J Gynecol Obstet 2003; 82:49—56.
34. Farhi J., Bar Hava I., Homburg R., et al. Induced degenera-
tion of the endometrium following curettage for abortion:
a comparative study. Hum Reprod 1993; 8:1143—1144.
35. March C. M. Intrauterine adhesions. Obstet Gynecol Clin
North Am 1995; 22:491—505.
36. Al-Inany H. Intrauterine adhesions. Acta Obstet Gynecol
Scand 2001; 80:986—993.
37. Pabuccu R., Onalan G., Kaya C., et al. Efficiency and preg-
nancy outcome of serial intrauterine device-guided hys-
teroscopic adhseiolysis of intrauterine synechiae. Fertil
Steril 2008; 90:1973—1977.
38. Guida M., Acunzo G., Di Spiezio Sardo A., et al. Effec-
tiveness of auto-cross-linked hyaluronic acid gel in the
prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic
adhesiolysis: a prospective randomized, controlled study.
Hum Reprod 2004; 19:1461—1464.
39. Tsapanos V.  S., Stathopoulou L.  P., Papathanassopou-
lou V. S., et al. The role of Seprafilm bioresorbable mem-
brane in the prevention and therapy of endometrial syn-
echiae. J Biomed Mater Res 2002; 63:10—14.
40. Gomel V., Taylor P. J. Ovarian surgery. In: Gomel V, Taylor
PJ, eds. Diagnositic and Operative Gynecologic Laparosco-
py. St. Louis: Mosby, 1995:189—199.
41. Pellicano M., Bramante S., Guida M., et al. Ovarian endo-
metrioma: Postoperative adhesions following bipolar co-
agulation and suture. Fertil Steril 2008; 89:796—799.
Основные принципы сохранения фертильности в гинекологической хирургии
42. Tsikouras P., Liberis V., Galazios G., et al. Laparoscopic
treatment of ovarian dermoid cysts. Clin Exp Obstet Gy-
necol 2008;3 5:124—129.
43. Gomel V., Taylor P. J. Tubal pregnancy. In: Gomel V., Tay-
lor P. J., eds. Diagnositic and Operative Gynecologic Lapa-
roscopy. St. Louis: Mosby, 1995:157—168.
44. Stovall T. G., Ling F. W. Single-dose methotrexate: An expand-
ed clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1759—1762.
45. Lipscomb G. H., McCord M. L., Stovall T. G., et al. Predictors
of success of methotrexate treatment inwomenwith tubal
ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999; 341:1974—1978.
46. Gomel V. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of
ectopic gestation. Gine Dips. 1978; 2:85—87.
47. Stangel J., Gomel  V.  Techniques in conservative surgery
for tubal gestation. Clin Obstet Gynecol 1980; 23:1221—
1228.
403
48. Zouves C., Gomel  V.  Tubal pregnancy: Management by
operative laparoscopy versus laparotomy. Infertility 1989;
12:23—29.
49. Lundorff P., Thorburn J., Hahlin M., et al. Laparoscopic
surgery in ectopic pregnancy. A randomized trial versus
laparotomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70:343—
348.
50. Vermesh M., Silva P. D., Rosen G. F., et al. Management of
unruptured ectopic gestation by linear salpingostomy: A
prospective, randomized clinical trial of laparoscopy ver-
sus laparotomy. Obstet Gynecol 1989; 73:400—404.
51. Urman B., Zouves C., Gomel V. Fertility outcome following
tubal pregnancy. Acta Eur Fertil 1991; 22:205—208.
52. Hajenius P. J., Mol B. W. J., Bossuyt P. M. M., et al. Interven-
tions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst
Rev 2000; (2):CD000324.
 25
Сохранение фертильности при гинекологических
злокачественных опухолях
Гинекологические злокачественные опухоли не-
редко поражают женщин репродуктивного воз-
раста. Потеря фертильности в  результате данного
заболевания представляет большую проблему для
тех женщин, которые не реализовали свое желание
стать матерью. С  другой стороны, на  протяжении
многих лет признано, что последующая беремен-
ность не оказывает негативного влияния на исход
заболевания пациенток, леченных по поводу рака,
и  большинство препаратов, широко используе-
мых в терапии гинекологических злокачественных
опухолей, не  нарушают овариальную функцию.
Наоборот, терапевтическая доза приходящейся
на  область таза радиации, требуемая для контро-
ля злокачественных заболеваний, значительно
подав­ляет репродуктивную и гормональную функ-
цию яичников, а  также повреждает способность
матки вынашивать жизнеспособный плод.
Для поддержания последующей фертильности
при лечении гинекологических злокачественных
опухолей требуется предохранение от воздействия
лучевой терапии как минимум матки и  одного
яичника, и, если возможно, избегание индуциро-
вания образования тазовых адгезий, нарушающих
способность к  оплодотворению и  вынашиванию
беременности. Ухудшение фертильности можно
преодолеть использованием вспомогательных ре-
продуктивных технологий. В этой главе представ-
лены имеющиеся в  распоряжении доказательства
того, что отдельные гинекологические злокаче-
ственные опухоли могут быть безопасно лечены
исключительно консервативной хирургической
операцией или медикаментозно. Консервативная
хирургия определяется как завершенное хирурги-
ческое вмешательство с сохранением как минимум
тела матки и как минимум части одного яичника.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
С развитием алгоритма скрининга все большее ко-
личество опухолей шейки матки диагностируется
на ранней стадии заболевания. Для более молодых
пациенток наряду с лечением выявленной злока-
чественной опухоли актуален вопрос сохранения
возможности зачатия и  вынашивания ребенка.
Для ответа на этот вопрос введено понятие трахе-
лэктомии [1] — процедуры резекции шейки матки,
верхней части влагалища, проксимального па-
раметрия и  создания реанастомоза между телом
матки и влагалищем.
Первоначально описанная в  1956  г. Абурелем
как открытая процедура (о  беременности не  со-
общалось), операция была усовершенствована
в 1987 г. Даргентом, который предложил комбина-
цию трансвагинальной радикальной трахелэкто-
мии, воспроизводя начальные ступени модифици-
рованной операции Шаута и  лапароскопической
тазовой лимфаденэктомии.
Хирургическая техника
Операция начинается с  лапароскопической дис-
секции тазовых лимфатических узлов. Целе-
сообразность диссекции лимфатических узлов
обуславливают многочисленные факторы: ком-
плексное завершенное лечение, отбор пациенток
без поражения лимфатических узлов, понимание
того, что у  пациенток с  поражением лимфатиче-
ских узлов решающее значение приобретает луче-
вая и химиотерапия без обсуждения возможности
последующих беременностей. Рациональность ис-
пользования лапароскопических технологий за-
ключается в  снижении формирования адгезий de
novo после лапароскопической операции по срав-
нению с проведением лапаротомии [2]. В зависи-
мости от  предпочтения хирурга, лапароскопиче-
ская диссекция лимфатических узлов выполняется
как предварительный этап операции после ко-
торого проводится окончательная диагностика
поражения лимфатических узлов и  принимает-
ся финальное решение об  объеме оперативного
вмешательства или как часть большой операции.
Если предпочтение отдается последней страте-
гии, необходимо провести замораживание срезов
узлов, чувствительность этого метода составляет
89% [3]. Сохранение возможности идентифика-
ции поражения лимфатического узла может в бу-
дущем повысить точность холодовой секции как
инструмента для отправления к патологу ограни-
ченного количества соответствующих лимфатиче-
ских узлов [4]. Если обнаружено метастатическое
поражение лимфатических узлов, хирургическое
Сохранение фертильности при гинекологических злокачественных опухолях
Рис. 1. Рассечение брюшины правых отделов малого таза.
(Справа налево) Поясничная мышца, бедренный нерв, на-
ружная подвздошная артерия, наружная подвздошная
вена, запирательные лимфоузлы (захвачены зажимами)
и  паравезикальное пространство. Облитерированная пу-
почная артерия перемещена медиально канюли отсоса
вмешательство по  поводу первичной опухоли
останавливается, выполняется диссекция аорталь-
ных узлов и пациентка направляется на проведе-
ние лучевой и сопутствующей химиотерапии.
Этап оперативного вмешательства на влагали-
ще [5, 6] представлен на рис. 1—7. Если суммировать
изложенное, техника операции подобна гистерэкто-
мии (радикальной влагалищной) Шаута до момента,
когда кардинальные связки пересечены. В этой точ-
Рис. 2. Вагинальный разрез. Верхняя часть влагалища раз-
ведена с помощью крючков
405
Рис. 3. Пузырно-влагалищное пространство и левое пара-
везикальное пространство. Визуализируется часть мочево-
го пузыря с мочеточником
ке оперативного лечения маточная артерия иденти-
фицирована и выделена, артерии шейки матки пе-
ресечены, идентифицирован перешеек и слизистая
оболочка канала шейки матки пересекается как ми-
нимум на 5 мм ниже перешейка, согласно Даргенту,
или, что предпочтительнее, на 10 мм, согласно груп-
пе Квебека [7]. После удаления образец может быть
Рис. 4. Правый парацервикс  — околошеечная клетчатка
(кардинальные связки) на зажимах. Края зажима располо-
жены рядом с  коленом мочеточника. Выделены параист-
мическое окно, шейка матки, верхний отдел влагалища,
парацервикс, тело матки; кровотечение из маточной арте-
рии
406
Рис. 5. Выделена передняя половина шейки матки, канал
шейки матки катетеризирован; оценивается размер остав-
шейся части матки
отправлен для замораживания срезов [8]. Замора-
живание среза не производится в случае, когда диа-
гностическая конусная биопсия полностью удалила
пораженный участок. При локализации заболева-
ния в  шейке матки замороженный срез позволяет
оценить верхний край резекции и наибольшую дис-
танцию между злокачественным ростом и перифе-
рией. Иногда возникают показания к дополнитель-
ному удалению эндоцервикса. Когда не могут быть
осуществлены требования очищения краев без зна-
чительного повреждения репродуктивной функции
матки, операция Шаута завершается.
Если в  краях резекции не  найдено злокаче-
ственного поражения, вокруг перешейка накла-
дывается нерассасывающийся круговой шов  —
Рис. 6. Накладывается непрерывный шов вокруг пере-
шейка
Глава 25
Рис. 7. Реанастомоз влагалища с перешейком матки
серкляж. Шов начинается и заканчивается завязы-
ванием узла сзади. Это позволяет избегать вторич-
ных поздних осложнений, которые часто возника-
ют при завязывании узла спереди [9]. Шейка матки
далее реанастомозируется к влагалищу при помо-
щи прерывистых или неполных швов по  Штурм-
дорфу. Хирург должен заботиться о  том, чтобы
не захватить в шов внутренний зев. В мочевой пу-
зырь вводится катетер Фоли. Мы удаляем катетер
из  мочевого пузыря на  второй день после опера-
ции, проверяя перед этим функцию пузыря.
Другие техники
Совсем недавно возродился интерес к  абдоми-
нальному подходу Абуреля; сообщалось о  по-
следующем наступлении беременностей [10, 11].
Абдоминальная техника имеет сходство с  ори-
гинальным подходом через влагалище, хотя ар-
терии вынужденно могут пересекаться во  время
процесса, с последующим реанастомозированием
или без такового. Подобная техника выбирается
хирургами, которые испытывают затруднение при
выполнении радикальных влагалищных прцедур.
Был описан также лапароскопический вариант, ко-
торый напоминает абдоминальную операцию [12,
13]. В дополнение добавим, что объем вмешатель-
ства меньший, чем радикальная хирургическая
операция, заключающийся в простой трахелэкто-
мии, может быть предпринят в отдельных случаях
раннего цервикального рака без метастатического
поражения лимфатических узлов [14]. Тем не  ме-
нее это не является стандартным подходом.
Сохранение фертильности при гинекологических злокачественных опухолях
Онкологический исход
Исследование типа «случай—контроль», сравни-
вающее консервативное лечение с  радикальным,
доказало безопасность концепции [15]. Были опи-
саны центральные метастазы, метастазы в  лате-
ральные тазовые лимфоузлы, а также отдаленные
метастазы [16, 17]. Сообщалось об  овариальном
рецидиве опухоли [18].
Наиболее свежая информация о  долговремен-
ных онкологических результатах была представлена
в 2006 г. на 11-м, проводящемся раз в два года, кон-
грессе Международного Гинекологического Обще-
ства по изучению рака, Санта Моника, Калифорния
[19]. Базы данных семи больших центров Канады,
Германии, Соединенных Штатов и  Франции объ-
единили информацию о  532  пациентках. Продол-
жительность хирургической операции в этих боль-
ших совместных исследованиях составила 232 мин,
а  период стационарного пребывания  — в  среднем
4,7 дней. Интраоперационные и постоперационные
осложнения, вторичные к  диссекции лимфатиче-
ских узлов и трахелэктомии, составляли 1% и 1,4%,
и  5,6% и  15,3% случаев соответственно. Тридцать
две пациентки получали какую-либо адьювантную
терапию, снижающую фертильность вследствие
поражения лимфоузлов или краев анастомоза.
У оставшихся 500 пациенток наблюдалось 18 реци-
дивов, 7 из  них были центральными рецидивами.
Шесть пациенток умерли от заболевания. Никакого
влияния типа опухоли на исходы не было найдено,
что означает, что аденокарцинома является допу-
стимым показанием. Инвазия в лимфатические со-
суды (ИЛС) и диаметр опухоли сильно соотносились
с риском рецидива. Диаметр опухоли был допусти-
мым у 189 пациенток. Две пациентки из 22 больных
с  опухолью размером больше чем 2  см имели ре-
цидив в сравнении с 4 из 167 пациенток, имеющих
размер опухоли менее 2 см (p < 0,001). Информация
о  перитуморальной ИЛС была доступна у  403  па-
циенток. У  значительной доли больных с  ИЛС (11
из 99, т. е. 11%) развился рецидив по сравнению с 4
из 304 пациенток без ИЛС (p < 0,001).
Это большое исследование предоставляет чет-
кую информацию, касающуюся безопасного отбо-
ра больных: для трахелэктомии подходят только
пациентки с  плоскослеточным раком или адено-
карциномой шейки матки размером менее 2  см
без метастатического поражения лимфатических
узлов и  ИЛС. Другие патологические типы ис-
ключаются. Пациентки с  полиповидными опухо-
лями диаметром более 2  см с  узким основанием
имплантации в  шейку, далеко расположенными
от  эндоцервикального канала могут быть подхо-
дящими кандидатами на операцию. Наличие ИЛС
служит сильным аргументом-противопоказанием.
407
Акушерский исход
Хотя операция Даргента предназначена для мо-
лодых женщин с  реальным желанием выносить
ребенка, некоторые пациентки не желают в буду-
щем беременеть. Сохранение как минимум вы-
бора возможности в  будущем выносить ребенка
может являться исключительной целью операции.
Бесплодие, имеющее отношение к снижению цер-
викальной функции, встречается, но  в  настоящее
время менее часто, вследствие тенденции к стро-
гой селекции пациенток, у  которых возможно
сохранить 10  мм эндоцервикса [7]. Пациентки,
имеющие доказательства нарушения фертильно-
сти, могут быть включены в зависимости от того,
насколько фактор бесплодия поддается лечению.
Вспомогательные репродуктивные технологии,
включающие оплодотворение в пробирке (in vitro),
внутриматочную инсеминацию и  стимуляцию
яичников, применялись после радикальной трахе-
лэктомии [20].
Беременность наступает приблизительно у по-
ловины пациенток. Существует определенный
риск преждевременных родов или позднего абор-
та, которые только частично предотвращаются по-
средством установления истмического серклажа
и дополнительного закрытия шейки во  время бе-
ременности. По ранним докладам команды Лиона
и  других авторов [20] прерывание беременности
во  втором триместре выявлено в  среднем в  17%
случаев. Эта патология может быть преодолена
только посредством сохранения 10  мм эндоцер-
викса [7, 21].
Предоперационная подготовка
и отбор пациенток
Отбор пациенток определяет онкологическую без-
опасность и возможность предотвращения абортов
второго триместра беременности и  преждевре-
менных родов. Специфическая предоперационная
подготовка включает проведение МРТ и  биопсии
рога. МРТ позволяет точно оценить максималь-
ный диаметр опухоли и осуществить отбор, за не-
большим исключением, пациенток с  опухолями
не более 2 см. Локализация верхней границы опу-
холи — другой существенный критерий, который
помогает предсказать необходимость эндоцерви-
кальной резекции и  оценить длину оставляемого
эндоцервикса.
У большинства пациенток решение об объеме
оперативного вмешательства принимается по-
сле диагностической биопсии рога. Важным тре-
бованием остается тщательный анализ заключе-
ния патолога и  возможность повторного осмотра
408
предметных стекол при любой необходимости.
Специальное внимание уделяется выявлению ин-
вазии лимфо-сосудистого пространства. Неблаго-
приятный прогноз, связанный с  наличием ИЛС,
диктует необходимость рекомендовать предопе-
рационную биопсию рога во  всех случаях. Хотя
повторные неоднократные биопсии могут помочь
исключить этот отрицательный прогностический
фактор, инвазия рассматривается многими иссле-
дователями как противопоказание к консерватив-
ной хирургии и показание для адьювантной внеш-
ней радиационной терапии.
Другой вопрос, подлежащий выяснению,  —
локализация верхней границы опухоли, так как
достаточная длина эндоцервикса должна быть со-
хранена с  целью избежания снижения фертиль-
ности и улучшения акушерского исхода. С другой
стороны, наличие 8 мм свободного от патологиче-
ских изменений края теоретически обязательно
при плоскоклеточном раке, каким является рак
вульвы [22]. Требуется соблюдать равновесие меж-
ду сохранением фертильности и  онкологической
безопасностью, которая также оказывает воздей-
ствие на  отбор пациенток: локализация верхней
эндоцервикальной границы опухоли должна удов-
летворять двойному требованию  — необходима
достаточная длина свободного от опухолевой ин-
вазии края и достаточная длина оставляемого ка-
нала шейки матки.
Наконец, агрессивные патологические ва-
рианты, такие как нейроэндокринные карцино-
мы,  — абсолютное противопоказание для подоб-
ного оперативного вмешательства. В общем, после
тщательного отбора, до  49% пациенток с  раком
шейки матки в возрасте до 40 лет могут все же пре-
тендовать на консервативное лечение [23].
Другие сохраняющие фертильность стратегии
Предложена неоадьювантная химиотерапия, со-
провождаемая простой конизацией [24—26]. Хотя
в настоящее время эта стратегия лечения изучает-
ся, она является единственной доступной для па-
циенток с опухолями более 2 см.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ РАК ЯИЧНИКА
Консервативное лечение как минимум части од-
ного яичника и матки с целью сохранить фертиль-
ность у  молодых пациенток может предлагаться
части больным с  эпителиальным раком яичника
(ЭРЯ). Тем не менее результаты и недостатки по-
добного лечения остаются неизвестными. Всего
три исследования, включающие большое чис-
Глава 25
ло пациенток, были опубликованы по  результа-
там консервативного лечения ЭРЯ [27—29]. Толь-
ко одно наибольшее исследование, проведенное
во  Франции, включало централизованную гисто-
логическую оценку овариальной опухоли одним
и тем же патологом [29]. Всем критериям включе-
ния удовлетворяли 34 пациентки из  этого иссле-
дования, 30 пациенток имели стадию заболева-
ния IA (G1, n = 13; G2, n = 14; G3, n = 3), 3 больных
имели стадию IC и 1 пациентка — стадию IIA. По-
стоперационную химиотерапию получали 10  па-
циенток. У  11 пациенток произошел рецидив: 10
из  них имели инвазивный рост и  у  одной выяв-
лен рецидив на  границе резекции. Среди 10 па-
циенток с  рецидивом инвазии начальная стадия
и  градация были следующими: стадия IA G1  — 1
пациентка; стадия IA G2  — 4 пациентки; стадия
IA G3 — 1  пациентка; стадия ≥ IC — 4 пациентки.
В общем, все пациентки со стадией > IA имели ре-
цидив заболевания. У  9 пациенток наблюдалось
10 беременностей. Полученные результаты по-
зволяют заключить, что консервативное лечение
безопасно у  пациенток со  стадией IA градации  1,
может обсуждаться у  пациенток со  стадией IA
градации 2 и  выборочно (малая доля больных) —
со стадией IA градации 3, в то время как больные,
имеющие стадию IC и  выше, должны быть ис-
ключены из  показаний. Тщательное определение
стадии заболевания, включая цитологическое ис-
следование брюшины, перитонеальные биопсии,
оментэктомию, систематическую билатеральную
диссекцию тазовых и аортальных лимфатических
узлов, а также дилатацию и кюретаж — необходи-
мо для верного распределения пациенток с  раз-
личной выраженностью патологического процесса
в  разные группы лечения и  исключения скрытой
глубокой стадии болезни. Гистологические иссле-
дования, проведенные опытным патологом, при
злокачественной опухоли яичника незаменимы.
В  зависимости от  выраженности поражения
в качестве стандарта лечения рекомендуется уни-
латеральная сальпингооофорэктомия. В техниче-
ском исполнении операция проста, тем не менее
следует подчеркнуть, что требуется осторожное
удаление опухоли, чтобы не допустить ее разрыва,
морцелляции и  последующей контаминации пе-
ритонеальной полости или стенки живота. В этом
отношении лапароскопический доступ или ма-
лые поперечные разрезы могут негативно влиять
на исход, если они ведут к ошибочной технике вы-
полнения операции или контаминации брюшной
стенки. С другой стороны, лапароскопическое хи-
рургическое вмешательство адаптировано к  по-
вторной оценке очевидной стадии I, диагностиро-
ванной во время первой хирургической операции
[30]. Лапароскопическая хирургическая операция,
Сохранение фертильности при гинекологических злокачественных опухолях
выполняемая опытным хирургом, позволяет про-
вести тщательное обследование контрлатераль-
ного яичника, способна исключить распростране-
ние опухоли по  брюшине и  является безопасной
техникой, чтобы выполнить операцию при глу-
бокой стадии болезни, такую как оментэктомия
и диссекция тазовых аортальных лимфатических
узлов [31].
В  литературе доступно несколько сообщений
о  беременности после химиотерапии по  поводу
рака яичника поздних стадий [32]. Интересно, что
речь шла о  беременностях пациенток, предвари-
тельно леченных нормотермичной или гипертер-
мичной интраперитонеально проводимой химио-
терапией [33].
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
Опухоли из  герминогенных клеток редко,
но встречаются, в основном у подростков или мо-
лодых женщин [34]. Так как пациентки обычно ку-
рабельны и могут сохранить фертильность на всех
стадиях болезни, включая стадию III, сохранение
фертильности — основная задача хирургического
лечения. После химиотерапии опухоль содержит
резидуальные массы, которые могут быть добро-
качественными. Предоперационная диагностика
важна и  включает рутинное определение специ-
фических маркеров у всех молодых женщин, у ко-
торых выявлено образование в  тазовой области.
Увеличение альфа-фетопротеина для диагности-
ки опухолей желточного мешка и хорионического
гонадотропина человека для постановки диагноза
хориокарциномы служат диагностическими мар-
керами опухоли ячника из  герминогенных кле-
ток. СА-125, лактатдегидрогеназа и плацентарная
щелочная фосфатаза  — менее чувствительные
и  менее специфичные показатели. Диагноз зло-
качественной трансформации зрелых тератом
более труден и  зависит от  размера и  маркеров
плоскоклеточной карциномы при очевидно до-
брокачественных дермоидных кистах. Диагно-
стика несекретирующих дисгермином и незрелых
тератом осуществляется только на  финальной
стадии патологии. Так, консервативное лечение
рекомендуется молодым пациенткам даже в  слу-
чае далекозашедшей болезни с  имплантацией
по  брюшине. Положительный результат при ана-
лизе замороженных срезов не достаточен для вы-
полнения необдуманной радикальной хирурги-
ческой операции. Выполнение унилатеральной
сальпингооофорэктомии безопасно, но  является
слишком радикальным подходом при доброкаче-
ственной опухоли. В этом случае может оказаться
приемлемой цистэктомия [35].
409
Бо́льшей части пациенток, за  исключением
больных с дисгерминомами I стадии или низкодиф-
ференцированными незрелыми тератомами, будут
назначены препараты платины и этопозидсодержа-
щая химиотерапия, с добавлением блеомицина или
без него. После проведения химиотерапии по пово-
ду герминогенноклеточной опухоли яичника после-
дующая фертильность не снижается [36].
ПОГРАНИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА
Так как большинство пограничных овариальных
опухолей (ПОО) наблюдаются у пациенток репро-
дуктивного возраста, сохранение фертильности
остается прерогативой лечения молодых женщин
с  подозрением на  новообразование придатка.
Необходимо подчеркнуть, что ПОО не  являются
предшественниками овариального рака и рециди-
вируют как злокачественная опухоль только в  2%
случаев [37, 38]. ПОО почти всегда излечивается
хирургическим путем, и  использование химио-
терапии ограничено нечасто встречающимися
случаями инвазивного распространения по  брю-
шине. Возможен рецидив опухоли, но он, однако,
также может быть излечен повторной хирургиче-
ской операцией [39, 40]. Прогноз заболевания пре-
восходный, при долговременной выживаемости
97—98% на ранних стадиях и 92% в случае продви-
нутой стадии серозных ПОО. Продвинутая стадия
муцинозных ПОО имеет худший прогноз, но при-
чиной явного отличия прогноза могут быть труд-
ности дифференциальной диагностики с инвазив-
ной аденокарциномой.
В  общем, окончательное гистологическое за-
ключение необходимо для диагностики ПОО, что-
бы исключить инвазию опухоли и идентифициро-
вать микропапиллярные серозные ПОО, которые
имеют худший прогноз и  классифицируются не-
которыми исследователями скорее как «низко-
дифференцированные карциномы», чем как ПОО.
Когда во  время хирургической операции и  при
изучении замороженных срезов остается сомне-
ние в диагнозе, показано консервативное лечение
и  дальнейшее направлением к  онкологам, опыт-
ным хирургам и патологам на консультацию.
Главный способ лечения ПОО у  молодых па-
циенток — консервативная хирургия. В настоящее
время нет данных в  поддержку выполнения то-
тальной гистерэктомии и билатеральной сальпин-
гооофорэктомии у молодых женщин с любой ста-
дией заболевания. Стандартом лечения является
унилатеральная сальпингооофорэктомия. Цистэк-
томия допускается только в случае билатеральной
опухоли или ее развитии в  оставшемся яичнике.
Когда ПОО диагностируется после цистэктомии
410
очевидной доброкачественной овариальной ки-
сты, дополнительное проведение сальпингооофо-
рэктомии показано только при мультифокальных
или больших опухолях и / или тогда, когда полное
удаление четко не  было произведено. Решение
о  консервативном хирургическом лечении дале-
козашедшей стадии ПОО принимается после раз-
вернутого консилиума специалистов и получения
информированного согласия пациентки, имею-
щей большое желание иметь детей [41].
Хирургическое определение стадии болезни
основывается на  тщательном микроскопическом
исследовании контрлатерального яичника и брю-
шины. Биопсия контрлатерального яичника не ре-
комендуется, так как она может индуцировать
образование адгезий и не способствовать обнару-
жению опухолевых имплантов по сравнению с ви-
зуальным обследованием яичника. Для комплекс-
ного лечения болезни и  выявления инвазивного
распространения опухоли в  первую очередь не-
обходимо удаление и  патологическое исследова-
ние какого-либо очага экстраовариального роста.
Диссекция узлов не относится к стандартным под-
ходам. Оментэктомия и аппендэктомия при муци-
нозных опухолях является частью хирургического
лечения и  определения стадии заболевания. Тем
не  менее низкая эффективность повторной хи-
рургической операции при неполностью опреде-
ленной стадии процесса не оправдывает рутинное
повторное оперирование лишь с  целью беспоря-
дочного выполнения биопсий [42].
Частота рецидива определенно выше после со-
храняющей (консервативной) хирургической опе-
рации: у 7% пациенток случается рецидив, наиболее
часто  — в  контрлатеральном яичнике после уни-
латеральной сальпингооофорэктомии. Рецидивы
в  пораженном яичнике наблюдаются у  пациенток,
которым проводилась только цистэктомия, дающая
общую частоту рецидива 23% [40]. Допускается вы-
полнение повторной сохраняющей фертильность
хирургической операции [38]. Методы, способству-
ющие повышению фертильности, включая стимуля-
цию яичников, не ухудшали исход [43]. Тем не менее
большинство исследователей рекомендуют ограни-
чение количества циклов стимуляции.
ОПУХОЛИ СТРОМЫ ПОЛОВОГО ТЯЖА
Опухоли стромы полового тяжа могут изредка оз-
локачествляться. Большинство унилатеральных
стромальных опухолей полового тяжа у пациенток
репродуктивного возраста лечатся консервативно,
так как выживаемость для больных, подвергаю-
щихся унилатеральной сальпингооофорэктомии
подобна той, которую наблюдают у леченных по-
Глава 25
средством гистерэктомии женщин [44]. Стандарт-
ное распределение по стадиям подобно ПОО. Не-
обходимость диссекции лимфатических узлов
довольно низкая во  время первичного лечения,
несмотря на то, что поздние рецидивы в узлах со-
ставляют значительную пропорцию долговремен-
ных рецидивов [45]. Тем не менее в продвинутой
стадии болезни показаны радикальная хирургиче-
ская операция и химиотерапия.
ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ АДЕНОКАРЦИНОМЫ
Опубликованы многочисленные сообщения о  ре-
зультатах консервативного лечения ранней кли-
нической стадии и  низкодифференцированной
аденокарциномы матки с  использованием гор-
мональной терапии у  пациенток моложе 40  лет.
По  данной теме доступен обширный обзор ан-
глоязычной литературы вплоть до декабря 2003 г.
[46]. Исследование включало 81  пациентку из  27
научных работ, которые получали терапию проге-
стином, главным образом медроксипрогестерона
ацетатом или мегестрола aцетатом: 19 пациенток
(24%) не ответили на лечение; 62 больные (76%) от-
ветили на терапию после периода наблюдения 12
недель (разброс 4—60 недель), однако у 15 из них
позднее произошел рецидив через 19  месяцев
(медиана времени, разброс 6—44 месяцев); 10 па-
циенткам в конечном итоге выполнена тотальная
гистерэктомия; и  наконец, 20 пациенток (при-
близительно 1 из 4 участниц) имели как минимум
одну беременность. Ни одна из женщин, включен-
ных в этот обзор, не умерла от заболевания.
Дополнительная большая статья была опубли-
кована в 2007 г., в которой сообщалось об исследова-
нии 9 пациенток, которые получали 400 мг медрок-
сипрогестерона в день на протяжении 6 месяцев; 4
из 8 замужних женщин зачали; 2 пациентки имели
рецидив, но никто не умер от заболевания [47]. Пу-
бликация тем не менее наводит на мысль о возмож-
ной переоценке безопасности консервативного ле-
чения из-за неудач, о которых не сообщалось.
Допустимым показанием к  консервативно-
му лечению является только стадия IA градации 1
эндометриального рака. После амбулаторной диа-
гностической биопсии эндометрия финальная
ступень диагностики и первый шаг лечения — ди-
латация и  кюретаж, которые гарантируют точное
определение стадии опытным патологом. Необхо-
дима тщательная подготовка для исключения ин-
вазии в  миометрий и  внематочного заболевания.
В этом отношении неотъемлемой частью обследо-
вания является МРТ, в идеальных условиях выпол-
няемая перед дилатацией и кюретажем опытным
рентгенологом. Тем не менее специфичность МРТ
Сохранение фертильности при гинекологических злокачественных опухолях
в  исключении минимальной инвазии в  миоме-
трий не  достигает 100%, что ограничивает роль
этого метода при определении показания для кон-
сервативного лечения. В  дополнение рекоменду-
ется проведение диагностической лапароскопии.
Прерогативой диагностических мероприятий
является цитологическое исследование образ-
ца брюшины, обследование брюшной полости
и тщательное обследование яичников в целях ис-
ключения заболевания яичников [48]. Диссекция
лимфатических узлов не  является обязательной
процедурой, учитывая тот факт, что появление
позитивного узла встречается довольно нечасто
на стадии IA градации 1 эндометриальных раков,
но  должна проводиться в  качестве дополнитель-
ной предосторожности, поскольку МРТ недоста-
точно диагностически точная методика и имеют-
ся сообщения о  поражении лимфатических узлов
у  пациенток, стратифицированных как имеющие
стадию IA градации 1 [49].
В  настоящее время не  существует стан-
дартного режима выбора препарата, дозировки
и  оценки ответа. Внутриматочно доставляемый
прогестерон через прогестерон-содержащее вну-
триматочное устройство применялся у  12 боль-
ных. Результаты биопсии были отрицательны у  7
из 11 пациенток через 6 месяцев и у 6 из 8 паци-
ентов через 12  месяцев лечения [50]. Ежеднев-
ное использование синтетического прогестина
в  течение 12 недель  — допустимое минимальное
вмешательство перед первой оценкой ответа по-
средством повторной дилатации и кюретажа. Про-
должительность терапии не  стандартизирована.
Медиана продолжительности лечения у  пациен-
ток, которые отвечают на  него,  — 24 недели [46].
Оптимальное время от  завершения терапии про-
гестероном до  попытки забеременеть до  сих пор
не установлено. Принимая во внимание тот факт,
что молодые женщины, у  которых развивается
аденокарцинома эндометрия, в типичных случаях
страдают синдромами поликистозных яичников
и  хронической ановуляции, фертильность в  этой
группе больных подавлена, может потребоваться
проведение овариальной стимуляции или приме-
нение хирургических технологий для стимуляции
овуляции и наступления беременности.
Атипичную гиперплазию эндометрия, кото-
рая является предшественником рака эндометрия,
можно лечить подобным образом. Тем не  менее
включение пациентов с гиперплазией эндометрия
в исследование не рекомендуется, так как это мо-
жет искусственно приводить к  заключению, что
гормональная терапия безопасна только на  ран-
них стадиях рака эндометрия. Патологический
материал, полученный при выскабливании, дол-
жен быть рассмотрен в плане исключения неинва-
411
зивной формы заболевания. Гинекологи должны
отдавать себе отчет в том, что дифференциальный
диагноз между атипичной гиперплазией и ранним
раком эндометрия нередко сложен, что вызывает
разногласие между патологами. Так как атипич-
ная гиперплазия эндометрия может подвергаться
лечению выскабливанием и  назначением гормо-
нальных препаратов, необходимо тщательное на-
блюдение этой группы пациентов с  проведением
повторных биопсий эндометрия.
В заключении этого раздела отметим, что мно-
го вопросов до сих пор не имеют ответов. Безопас-
ность консервативного лечения эндометриальных
раков у  молодых женщин точно не  установлена.
Первоочередную роль играют всестороннее об-
суждение тактики лечения специалистами, тща-
тельная подготовка и  пристальное наблюдение
за пациентками.
САРКОМЫ МАТКИ
Широко распространено открытое хирургическое
лечение сарком матки, включая тотальную гистер­
эктомию. Следует добавить, что низкодифферен-
цированные эндометриальные стромальные сар-
комы являются гормонозависимыми опухолями,
поэтому билатеральная оофорэктомия  — обяза-
тельное дополнение хирургического лечения. Не-
смотря на  то  что карциносаркомы лечатся также
как и аденокарциномы, они приравниваются к 3-й
степени злокачественности аденокарцином, сле-
довательно, не могут быть лечены консервативно.
Исключения из  правила немногочисленны:
саркомы матки низких степеней градации, диагно-
стируемые после миомэктомии у молодых пациен-
ток, которым проводилось консервативное лечение
могут подвергаться органосохраняющему лечению
после тщательного обследования с помощью визу-
ализирующих методик и  заключения консилиума
[51]. Аденокарциномы из  мюллеровых протоков,
имеющие вид полипов, также могут лечиться кон-
сервативно с подобными ограничениями.
С другой стороны, предпочтительное лечение
влагалищных и  цервикальных рабдомиосарком
у детей определенно консервативное, основанное
на  химиотерапии в  комплексе с  хирургической
или лучевой терапией только у тех девочек, кото-
рые не достигают полной ремиссии [52].
ЗАБОЛЕВАНИЕ ТРОФОБЛАСТА
Несмотря на  то, что обсуждение болезни трофо-
бласта находится за пределами обзора этой книги,
напомним несколько основных принципов. Зло-
412
качественная трофобластная болезнь в типичных
случаях поражает лиц репродуктивного возраста.
Частота выздоровления после проведения хими-
отерапии высока даже на  поздних стадиях дале-
козашедшего заболевания. Фертильность после
моно- или полихимиотерапии по  поводу перси-
стирующей трофобластной болезни не  нарушает-
ся, никаких побочных эффектов в отношении по-
томства не  наблюдалось [53]. Исход в  отношении
фертильности больных отличный и  может ухуд-
шаться только в  случае ошибочного выполнения
повторного кюретажа, индуцирующего образова-
ние внутриматочных адгезий или поспешной ги-
стерэктомии при кровотечении или подозрении
на  образование матки. Подозрение на  образова-
ние матки, возникшее при УЗИ у молодых пациен-
ток с анамнезом недавней беременности, требует
проведения анализов крови для выявления болез-
ни трофобласта. Если она будет диагностирована,
это позволит избежать ошибочной радикальной
хирургической операции. Показания для хирурги-
ческого лечения персистирующих внутриматоч-
ных хориокарцином без внематочного поражения
возникают редко. Описана локальная эксцизия
опухоли, терапевтическая стратегия у  отдельного
числа пациенток с  минимальной резидуальной
хориокарциномой или опухолью трофобласта пла-
центарного ложа после химиотерапии [54].
РАК И СОПУТСТВУЮЩАЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ [55]
Радикальная хирургическая операция и / или пре-
рывание беременности  — нестандартный подход
к  лечению гинекологических злокачественных
опухолей у  беременных пациенток. При сохране-
нии беременности исход для плода хороший [56].
Отсрочка начала терапии допустима в  боль-
шинстве случаев третьего триместра и  позднего
периода второго триместра беременности. Кеса-
рево сечение при посредничестве гинеколога-он-
колога обеспечивает двойную гарантию успеха
ведения пациентки — адекватный перинатальный
уход и  стандартное онкологическое лечение. Хи-
рургическое определение стадии опухоли и / или
лечение согласно стандартам могут быть выпол-
нены во  время лапаротомии по  поводу кесарева
сечения.
Ведение пациенток в первом или раннем вто-
ром триместре беременности обсуждается конси-
лиумом и лечение проводится опытной командой
специалистов. Определение ранних стадий кар-
циномы шейки матки производится при помощи
МРТ и / или лапароскопической диссекции лим-
фатических узлов с дальнейшим консервативным
Глава 25
лечением при использовании только биопсии
рога или радикальной трахелэктомии в зависимо-
ти от  распространенности заболевания. Биопсия
рога показана только в случае ранней инвазивной
(IA1) стадии заболевания или в случае полностью
удаленной опухоли стадии IA2 без ИЛС. Ваги-
нальная или абдоминальная трахелэктомия воз-
можна у  пациентов с  ранними IB1 раками шей-
ки без метастазов в  лимфатические узлы [1, 57].
Цервикальные опухоли на более поздних стадиях
заболевания могут быть установлены во  время
беременности с  помощью МРТ и лапароскопиче-
ской диссекции лимфатических узлов. Некоторые
из  них лечатся неоадьювантной химиотерапией
во  время беременности после получения инфор-
мированного согласия пациентки [58]. Метода-
ми лечения злокачественных опухолей придат-
ков являются унилатеральная или билатеральная
сальпингооофорэктомия вместе с  доскональным
определением стадии болезни и  циторедуктив-
ным вмешательством. При далекозашедшем раке
яичника предлагалось проведение химиотерапии
во  время беременности, сопровождаемой агрес-
сивным хирургическим лечением во  время кеса-
рева сечения [59]. Рак вульвы во  время беремен-
ности лечится стандартным образом; исключение
составляет наличие метастатического поражения
лимфатических узлов, выявленное на ранних сро-
ках беременности, в подобной стадии заболевания
необходимо применение лучевой терапии на  об-
ласть паха.
ФЕРТИЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
ИЛИ АГРЕССИВНОЙ ЛУЧЕВОЙ
ТЕРАПИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ
Статус фертильности представляет интерес у  па-
циенток, которые не  могут быть лечены кон-
сервативно. В  этом случае должны приниматься
во  внимание медикаментозно-воспомогательные
репродуктивные технологии. Сохранение яични-
ков при проведении тотальной гистерэктомии
дает возможность получения ооцита, проведения
оплодотворения в  пробирке (in vitro) и  использо-
вания суррогатной беременности [60—63].
Подобный выбор благоразумен после инфор-
мированного согласия больной и  при минималь-
ном риске метастатического поражения яичника.
Дополнительное преимущество  — возможность
избегать необходимость проведения гормональ-
ной заместительной терапии. Случай ранней ста-
дии карциномы шейки, не отвечающий на лечение
радикальной трахелэктомией, является опреде-
Сохранение фертильности при гинекологических злокачественных опухолях
ленно допустимым показанием, так как риск ме-
тастазов в яичники при ранней стадии плоскокле-
точного цервикального рака незначителен, что
не характерно в случае большого объема опухоли,
позитивных лимфатических узлов или подтипе
аденокарциномы. Удаление или лучевая терапия
яичников показана в поздней стадии заболевания,
также после получения информированного согла-
сия и предоставления пациентке исчерпывающей
информации о риске овариального рецидива опу-
холи. Подобные условия соблюдаются в случае ран-
него рака эндометрия [64]. Сохранение яичников
практикуется при использовании исключительно
хирургического метода лечения. При применении
имеющей решающее значение лучевой терапии
сохранение яичника диктует необходимость про-
извести высокую овариальную транспозицию, ко-
торая может быть выполнена использованием ла-
пароскопических технологий [65].
Сохранение матки во  время билатеральной
оофорэктомии допустимо, когда матка не пораже-
на во  время хирургической операции — для под-
тверждения этого необходимо выполнение ди-
латации и кюретажа, а также когда поздний риск
вовлечения матки минимален. Сохранение матки
гарантирует возможность беременности после
оплодотворения in vitro донорских или криокон-
сервированных ооцитов. Сохранение матки всегда
возможно в случае ПОО и более сомнительно при
наличии инвазивной овариальной злокачествен-
ной опухоли, когда существуют ограничения для
консервативного хирургического лечения. Хотя
в  одном из  исследований криоконсервирование
фрагментов яичника закончилось наступлением
беременности после тазовой реимплантации ова-
риальной ткани [66], применение подобной техни-
ки вызывает большую обеспокоенность в  случае
билатерального рака яичников, так как овариаль-
ная ткань может скрывать злокачественные клет-
ки. Дальнейшее развитие технологий, позволя-
ющих осуществлять успешное созревание in  vitro
фолликула или гаметы, может помочь преодолеть
риск индукции рецидива после реимплантации.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
Сохранение или намеренное нарушение фер-
тильности в  результате лечения  — существенная
проблема, подлежащая обсуждению при лечении
первичной гинекологической злокачественной
опухоли у  пациентки, потенциально способной
к  зачатию и  вынашиванию ребенка. Проведение
открытой радикальной хирургической операции
не  допустимо без получения информированного
согласия от  пациентки и  досконального объясне-
413
ния возможностей сохраняющих фертильность
тактик ведения. Хирурги-гинекологи и  гинеко-
логи-онкологи должны обладать навыками веде-
ния при использовании всех доступных техник
лечения. Кроме того, они должны осознавать, что
открытая гистерэктомия и / или сальпингооофор­
эктомия являются ошибочными оперативными
вмешательствами у  девушек или молодых жен-
щин, которые могут подвергаться безопасному
консервативному (органосохраняющему) хирур-
гическому лечению. Тщательное предопераци-
онное обследование больной с  каким-либо обра-
зованием матки или яичников является лучшей
профилактикой возможных неожиданных нахо-
док и необходимости принятия трудных решений
уже во время оперативного вмешательства. В слу-
чае неожиданных подозрений на  овариальную
опухоль у молодых пациенток необходимо точное
определение стадии заболевания и вида опухоли,
а также анализ окончательных результатов пато-
логического исследования перед тем, как подвер-
гнуть пациента заключительной операции. Долж-
ны быть учтены ограничения, полученные после
осмотра замороженных срезов как диагностиче-
ского теста между ПОО и инвазивными овариаль-
ными опухолями [67].
С  другой стороны, консервативное лечение
обосновано только у  беременных пациенток или
женщин, потенциально планирующих забереме-
неть. Минимальный дополнительный риск реци-
дива, обусловленный сохранением матки и  яич-
ника, не допускается в случае отсутствия желания
в будующем иметь беременность.
Пациентки, при лечении которых сохраняется
фертильность, подлежат активному наблюдению.
Специальное внимание должно уделяться про-
ведению ежегодного УЗИ сохраненных яичников
(ПОО или пациентки с раком яичников) или теста
Папаниколау (цитологический мазок), а также МРТ
у  больных, перенесших радикальную трахелэкто-
мию. Пациенткам, имеющим постоянного полово-
го партнера, необходимо рекомендовать пытаться
забеременеть, учитывая кумулятивный риск ре-
цидива с течением времени. Наличие какого-либо
фактора бесплодия должно корректироваться при-
менением доступных технологий, включая овари-
альную стимуляцию, не  противопоказанную даже
после ПОО. Исключение из общего правила пред-
ставляют состояния высокого риска, в  том числе
поздние опухоли герминогенных клеток, при ко-
торых может потребоваться проведение допол-
нительной химиотерапии. Необходимо помнить
о  влиянии беременности на  уровень маркеров  —
этот вопрос требует дальнейшего изучения.
В  настоящее время нет четкого представ-
ления, показана  ли радикальная хирургическая
414
операция по  окончании желаемой беременности.
Благоразумным подходом является тотальная ги-
стерэктомия в случае аденокарциномы матки [68]
и  контрлатеральная оофорэктомия в  случае ин-
вазивного рака яичника. При других состояниях,
таких как ПОО или подлежащие консервативному
лечению раки шейки матки, окончательное ре-
шение предпринимается совместно с  пациентом
при рассмотрении риска и излечимости рецидива,
психологических аспектов и  при тщательном на-
блюдении с целью своевременного выявления ре-
цидивов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Dargent D., Martin X., Sacchetoni A., et al. Laparoscopic
vaginal radical trachelectomy: A treatment to preserve
the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000;
88:1877—1882.
2. Lanvin D., Elhage A., Henry B., et al. Accuracy and safety of
laparoscopic lymphadenectomy. An experimental prospec-
tive randomized study. Gynecol Oncol 1997; 67:83—87.
3. Morice P., Sabourin J. C., Castaigne D., et al. Frozen sec-
tion for lymph nodes in uterine cervical carcinoma. Clin
Exp Pathol 1999; 47:223—226.
4. Lambaudie E., Collinet P., Narducci F., et al. Laparoscop-
ic identification of sentinel lymph nodes in early stage
cervical cancer: Prospective study using a combination
of patent blue dye injection and technetium radiocolloid
injection. Gynecol Oncol 2003; 89:84—87.
5. Cosson M., Querleu D., Dargent  D.  Chirurgie Vaginale.
Paris: Masson, 2004.
6. Cosson M., Querleu D., Dargent D. Vaginal Surgery. Boca
Raton, FL: Taylor and Francis, 2005.
7. Plante M., Renaurd M. C., Hoskins I. A., et al. Vaginal rad-
ical trachelectomy: A valuable fertility-preserving option
in the management of early-stage cervical cancer. A series
of 50 pregnancies and review of the literature. Gynecol
Oncol 2005; 98:3—10.
8. Tanguay C., Plante M., Renaud M. C., et al. Vaginal radical
trachelectomy in the treatment of cervical cancer: The role
of frozen section. Int J Gynecol Pathol 2004; 23:170—175.
9. Allahdin S., Lees D. A. R., Busby-Earle R. M. C., et al. Per-
sistent vaginal discharge after radical trachelectomy. J
Obstet Gynaecol 2004; 24:941—942.
10. Smith J. R., Boyle D. C., Corless D. J., et al. Abdominal rad-
ical trachelectomy: a new surgical technique for the con-
servative management of cervical carcinoma. BJOG 1997;
104:1196—1200.
11. Ungar L., Palfalvi L., Hogg R., et al. Abdominal radical tra-
chelectomy: Afertility-preserving option for women with
early cervical cancer. BJOG 2005; 112:366—369.
12. Lee C. L., Huang K. G., Wang C. J., et al. Laparoscopic radi-
cal trachelectomy for stage Ib1 cervical cancer. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003; 10:111—115.
13. Cibula D., Ungar L., Palfalvi L., et al. Laparoscopic abdominal
radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2005; 97:707—709.
14. Rob L., Charvat M., Robova H., et al. Less radical fertil-
ity-sparing than radical trachelectomy in early cervical
cancer. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:304—310.
Глава 25
15. Covens A., Shaw P., Murphy J., et al. Is radical trachelecto-
my a safe alternative to radical hysterectomy for patients
with stage IA-B carcinoma of the cervix. Cancer 1999;
86:2273—2279.
16. Plante M., Renaud M. C., François H., et al. Vaginal radical
trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving
surgery. An updated series of 72 cases and review of the
literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614—623.
17. Hertel H., Kohler C., Grund D., et al. Radical vaginal tra-
chelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic
lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100
patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006:
103:506—511.
18. Piketty M., Barranger E., Najat M., et al. Ovarian recur-
rence after radical trachelectomy for adenocarcinoma of
the cervix. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1382—1383.
19. Chopin N., Covens A., Roy M., et al. Radical vaginal tra-
chelectomywith laparoscopic pelvic lymph node dissec-
tion (Dargent’s operation): A multicenter collaborative
study. Presented at the 11th Biennial Meeting of the In-
ternational Gynecologic Cancer Society (IGCS), Santa
Monica, CA, October 14—18, 2006.
20. Burnett A.  F. Radical trachelectomy with laparoscopic
lymphadenectomy: Review of oncologic and obstetrical
outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18:8—13.
21. Shepherd J. H., Spencer C., Herod J., et al. Radical vaginal
trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women
with earlystage cervical cancer-cumulative pregnancy
rate in a series of 123 women. BJOG 2006; 113:719—724.
22. De Hullu J. A., Hollema H., Lolkema S., et al. Vulvar car-
cinoma. The price of less radical surgery. Cancer 2002;
95:2331—2338.
23. Sonoda Y., Abu-Rustum N.  R., Gemignani M.  L., et al. A
fertilitysparing alternative to radical hysterectomy: How
many patients may be eligible? Gynecol Oncol. 2004;
95:534—538.
24. Kobayashi Y., Akiyama F., Hasumi K. A case of successful
pregnancy after treatment of invasive cervical cancer with
systemic chemotherapy and conization. Gynecol Oncol
2006; 100:213—215.
25. Plante M., Lau S., Brydon L., et al. Neoadjuvant chemo-
therapy followed by vaginal radical trachelectomy in
bulky stage IB1 cervical cancer: Case report. Gynecol On-
col 2006; 101:367—370.
26. Andrade J.  M., Marana H.  R., Mangieri L.  F., et al. Suc-
cessful preservation of fertility subsequent to a complete
pathologic response of a squamous cell carcinoma of the
uterine cervix treated with primary systemic chemothera-
py. Gynecol Oncol 2000; 71:213—215.
27. Zanetta G., Chiari S., Rota S., et al. Conservative surgery
for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing
age. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1030—1035.
28. Schilder J. M., Thompson A. M., DePriest P. D., et al. Out-
come of reproductive age women with stage IA or IC inva-
sive epithelial ovarian cancer treated with fertility-spar-
ing therapy. Gynecol Oncol 2002; 87:1—7.
29. Morice P., Leblanc E., Rey A., et al. Conservative treatment
in epithelial ovarian cancer: Results of a multicenter study
of the GLCC and SFOG. Hum Reprod 2005; 20:1379—1385.
30. Querleu D., Leblanc  E.  Laparoscopic infrarenal lymph-
adenectomy in the restaging of carcinomas of the ovary
and fallopian tube. Cancer 1994; 73:1467—1471.
31. Leblanc E., Querleu D., Narducci F, et al. Laparoscopic re-
staging of early stage invasive adnexal tumors: A 10 year
experience. Gynecol Oncol 2004; 94:624—629.
Сохранение фертильности при гинекологических злокачественных опухолях
32. Mantovani G., Gramignano G., Mais V., et al. Use of che-
motherapy for ovarian cancer during human pregnancy:
Case report and literature review. Eur J Obstet GynecolRe-
prodBiol 2007; 131:238—239.
33. Kyser K., Bidus K.  A., Rodriguez M., et al. Spontaneous
pregnancy following cytoreduction with peritonectomy
and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Gynecol
Oncol 2006; 100:198—200.
34. Patterson D. M., Rustin G. J. S. Controversies in the man-
agement of germ cell tumours of the ovary. Curr Opin On-
col 2006; 18:500—506.
35. Beiner M.  E., Gotlieb W.  H., Korach  Y.  Cystectomy for
immature teratoma of the ovary. Gynecol Oncol 2004;
93:381—384.
36. Zanetta G., Bonazzi C., Cantu M., et al. Survival and repro-
ductive function after treatment of malignant germ cell
ovarian tumors. J Clin Oncol 2001; 19:1015—1020.
37. Zanetta G., Rota S., Chiari S., et al. Behavior of borderline
tumors with particular interest to persistence, recurrence
and progression to invasive carcinoma: A prospective
study. J Clin Oncol 2001; 19:2658—2664.
38. Cadron I., Amant F., Van Gorp T., et al. The management
of borderline tumours of the ovary. Curr Opin Oncol 2006;
18:488—493.
39. Rao G. G., Skinner E. N., Gehrig P. A., et al. Fertility-spar-
ing surgery for ovarian lowmalignant potential tumors.
Gynecol Oncol 2005; 98:263—266.
40. Suh-Burgmann E. Long-term outcomes following conser-
vative surgery for borderline tumor of the ovary: A large
populationbased study. Gynecol Oncol 2006; 103:841—847.
41. Morice P., Camatte S., Rey A., et al. Prognostic factors for
patients with advanced stage serous borderline tumours
of the ovary. Ann Oncol 2003; 12:592—598.
42. Querleu D., Papageorgiou T., Lambaudie E., et al. Laparo-
scopic restaging of borderline ovarian tumours: Results of
30 cases initially presumed as stage IA borderline ovarian
tumours. BJOG 2003; 110:201—204.
43. Fortin A., Morice P., Thoury A., et al. Impact of fertility
drugs after treatment of borderline ovarian tumors: Re-
sults of a retrospective multicenter study. Fertil Steril
2007; 87:591—596.
44. Zhang M., Cheung M. K., Shin J. Y., et al. Prognostic fac-
tors responsible for survival in sex cord stromal tumors
of the ovary — An analysis of 376 women. Gynecol Oncol
2007; 104:396—400.
45. Abu-Rustum N. R., Restivo A., Ivy J., et al. Retroperitoneal
nodal metastasis in primary and recurrent granulosa cell
tumors of the ovary. Gynecol Oncol 2006; 103:31—34.
46. Ramirez P.  T., Frumovitz M., Bodurka D.  C., et al. Hor-
monal therapy for the management of grade 1 endome-
trial carcinoma: A literature review. Gynecol Oncol 2004;
95:133—138.
47. Yamazawa K., Hirai M., Fujito A., et al. Fertility-preserving
treatment with progestin, and pathological criteria to pre-
dict responses, in young women with endometrial cancer.
Hum Reprod 2007; 22:1953—1958.
48. Morice P., Fourchotte V., Sideris L., et al. A need for lap-
aroscopic evaluation of patients with endometrial carci-
noma selected for conservative treatment. Gynecol Oncol
2005; 96:245—248.
49. Takeshima N., Hirai Y., Tanaka N., et al. Pelvic lymph node
metastasis in endometrial cancer with no myometrial in-
vasion. Obstet Gynecol 1996; 88:280—282.
50. Montz F. J., Bristow R. E., Bovicelli A., et al. Intrauterine
progesterone treatment of early endometrial cancer. Am J
Obstet Gynecol 2002; 186:651—657.
415
51. Lissoni A., Cormio G., Bonazzi C., et al. Fertility-sparing
surgery in uterine leiomyosarcoma. Gynecol Oncol 1998;
70:348—350.
52. Martelli M., Oberlin O., Rey A., et al. Conservative treat-
ment for girls with nonmetastatic rhabdomyosarcoma of
the genital tract: A report from the Study Committee of
the International Society of Pediatric Oncology. J Clin On-
col 1999; 17:2117—2122.
53. Goto S., Iko K., Mitsui T., et al. Survival rates of patients
with choriocarcinoma treated with chemotherapy without
hysterectomy: Effects of anticancer agents on subsequent
births. Gynecol Oncol 2004; 93:529—535.
54. Numnum T. M., Kilgore L. C., Conner M. G., et al. Fertil-
ity sparing therapy in a patient with placental site tro-
phoblastic tumor: A case report. Gynecol Oncol 2006;
103:1141—1143.
55. Oehler M. K., Wain G. V., Brand A. Gynaecological malig-
nancies in pregnancy: A review. Aust N Z J Obstet Gynae-
col 2003; 43:414—420.
56. Ghaemmaghami F., Hasanzadeh  M.  Good fetal outcome
of pregnancies with gynaecologic cancer conditions. Int J
Gynecol Cancer 2006; 16(S1):225—230.
57. Ungar L., Smith J. R., Palfalvi L., et al. Abdominal radical
trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy
and fertility. Obstet Gynecol 2006; 108:811—814.
58. Caluwaerts S., van Calsteren K., Mertens L., et al. Neoad-
juvant chemotherapy followed by radical hysterectomy
for invasive cervical cancer diagnosed during pregnancy:
Report of a case and review of the literature. Int J Gynecol
Cancer 2006; 16:905—908.
59. Tabata T., Nishiura K., Tanida K., et al. Carboplatin che-
motherapy in a pregnant patient with undifferentiated
ovarian carcinoma: Case report and review of the litera-
ture. Int J Gynecol Cancer 2008; 18:181—184.
60. Zhang J., Grifo J. A., Del Priore G. Gestational carrier preg-
nancy with oocytes obtained during surgery for stage IIIc
ovarian cancer after controlled ovarian stimulation. Fertil
Steril 2005; 83:1547—1549.
61. Azim A., Oktay  K.  Letrozole for ovulation induction and
fertility preservation by embryo cryopreservation in
young women with endometrial carcinoma [published on-
line ahead of print Apr 9, 2007]. Fertil Steril.
62. Juretzka M. M., O’Hanlan K. A., Katz S. L., et al. Embryo
cryopreservation after diagnosis of stage IIB endometrial
cancer and subsequent pregnancy in a gestational carrier.
Fertil Steril 2005; 83:1041.
63. Zinger M., Liu J. H., Husseinzadeh N, et al. Successful sur-
rogate pregnancy after ovarian transposition, pelvic irradi-
ation and hysterectomy. J Reprod Med 2004; 49:573—574.
64. Lee T. S., Jung J. Y., Kim J. W., et al. Feasibility of ovarian
preservation in patientswith early stage endometrial car-
cinoma. Gynecol Oncol 2007; 124:52—57.
65. Morice P., Castaigne P., Haie-Meder C., et al. Laparoscopic
ovarian transposition for pelvic malignancies: Indications
and functional outcomes. Fertil Steril 1998; 70:956—960.
66. Donnez J., Dolmans M. M., Demylle D., et al. Livebirth af-
ter orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian
tissue. Lancet 2004; 364:1405—1410.
67. Houck K., Nikrui N., Duska L., et al. Borderline tumors of
the ovary: Correlation of frozen and permanent histo-
pathologic diagnosis. Obstet Gynecol 2000; 95:839—843.
68. Ferrandina G., Zannoni G. F., Gallotta V., et al. Progression
of conservatively treated endometrial carcinoma after
full term pregnancy: A case report. Gynecol Oncol 2005;
99:215—217.
 26
Сохранение яичников
ВВЕДЕНИЕ
В  настоящее время определено, что 1 из  каждых
250 человек во взрослой популяции — выживший
после постановки диагноза «детский рак». Совсем
недавно в США ежегодно регистрировалось около
1 400 000 новых случаев рака, приблизительно по-
ловина из  которых приходилась на  лиц женско-
го пола. Согласно предыдущим сообщениям, 8%
из этих женщин были в возрасте до 40 лет.
Достижения в диагностике и лечении рака де-
тей, подростков и взрослых значительно увеличи-
ли ожидаемую продолжительность жизни женщин
в периоде пременопаузы, но привели в результате
к росту популяции подростков и взрослых, длитель-
но живущих после лечения рака детского возраста
[2]. Эти пациентки испытывают проблемы беспло-
дия в  связи с  индуцированной преждевременной
овариальной недостаточностью. Выздоровление
после проведения агрессивной химиотерапии, лу-
чевой терапии и  трансплантации костного мозга
наступает у  более 90% девочек и  молодых жен-
щин, страдающих этими заболеваниями [3, 4]. Тем
не менее яичники очень чувствительны к цитоток-
сическому лечению, особенно к  алкилирующим
агентам (т. е. циклофосфамиду, базульфану, мель-
фалану, хлорамбуцилу, дакарбазину, прокарбази-
ну, ифосфамиду, тиотепе и нитроген мустарду), ко-
торые относятся к  препаратам с  высоким риском
развития гонадной дисфункции [4].
Циклофосфамид  — агент, наиболее часто
вызывающий процесс повреждения ооцититов
и  гранулезных клеток, причем негативный эф-
фект препарата дозозависим [5]. Фолликулярная
деструкция обычно ведет к  потере и  эндокрин-
ной, и  репродуктивной функции яичников в  за-
висимости от  дозы и  возраста пациентки. В  ли-
тературе имеются сообщения о развитии полной
амерореи после приема дозы циклофосфамида,
равной 5 г, у  женщин старше 40  лет и  после на-
значения доз 9 и 20 г у женщин 30—40 и 20—30 лет
соответственно [6].
Интенсивная химиотерапия и / или тотальное
облучение организма, необходимые перед транс-
плантацией костного мозга, являются составной
частью комбинированного лечения, представля-
ющего наибольший риск развития преждевре-
менной овариальной недостаточности. В  самом
деле, высокие дозы химиопрепаратов (часто ис-
пользуемый высокоцитотоксичный режим цикло-
фосфамид / бусульфан) и / или радиотерапия ведут
к  последующей недостаточности яичников почти
во всех случаях, независимо от того, является па-
циент ребенком или взрослым [4, 7—8].
Различные стратегии лечения, имеющиеся
в  распоряжении современной медицины, — крио-
консервация эмбриона, яйцеклетки и ткани яични-
ка, позволяют сохранить фертильность у пациенток
с раком. Выбор способа лечения зависит от различ-
ных параметров: вида и продолжительности хими-
отерапии, типа рака, возраста пациентки и статуса
партнера. Большинство пациенток с раком в репро-
дуктивном возрасте не могут использовать вспомо-
гательные репродуктивные технологии, такие как
криосохранение эмбриона, с  целью сохранения
фертильности. Действительно, при многих раковых
заболеваниях химиотерапию начинают вскоре по-
сле установления диагноза. Обнадеживающая аль-
тернатива предотвращения потери фертильности
у  этих пациенток — криосохранение и трансплан-
тация овариальной ткани. Криоконсервирование
ткани яичника — стратегия, имеющаяся в распоря-
жении лишь для девочек в препубертатном периоде
и женщин, которым невозможно отсрочить начало
химиотерапии. В условиях современнейших дости-
жений криобиологии криоконсервация овариаль-
ной ткани становится широко применяемой тех-
нологией во  многих медицинских центрах мира.
Показания для криосохранения овариальной ткани
в  случае злокачественного заболевания представ-
лены в табл. 1.
Криоконсервирование тем не  менее не  долж-
но быть единственным резервным методом ле-
чения бесплодия у  женщин со  злокачественным
заболеванием [4]. Трансплантация гемопоэтиче-
ских стволовых клеток интенсивно используется
в  последние десятилетия при доброкачественных
гематологических и  аутоиммунных заболеваниях,
до  этого не  отвечающих на  иммуносупрессивную
терапию. К показаниям для криоконсервирования
овариальной ткани относятся и другие доброкаче-
ственные заболевания, такие как рецидивирую-
щий эндометриоз яичников или рецидивирующие
слизистые овариальные кисты. Пациентки, под-
Сохранение яичников
Таблица 1. Показания для криоконсервации ткани
яичников при злокачественных заболеваниях
Заболевания, не связанные с патологией малого таза
Рак кости (остеосаркома — саркома Юинга)
Рак щитовидной железы, рак почки
Рак молочной железы
Меланома
Нейробластома
Злокачественные заболевания кишки
Заболевания малого таза
Негинекологические злокачественные образования
Саркома таза
Саркобластома
Рабдомиосаркома
Опухоли крестца
Опухоли ректосигмовидного отдела
Гинекологические злокачественные заболевания
Ранние стадии рака шейки матки
Ранние стадии вагинального рака
Ранние стадии рака вульвы
Отдельные случаи рака яичников (стадия IA)
Пограничные опухоли яичников
Системные заболевания
Болезнь Ходжкина
Неходжкинская лимфома
Лейкемия
Медуллобластома
вергающиеся профилактической оофорэктомии,
также могут получить пользу от  криосохранения
ткани яичника. Показания для криосохранения
овариальной ткани в  случае незлокачественного
заболевания представлены в табл. 2.
В этой главе описаны техники: (1) лапароско-
пической биопсии коры яичников с обзором пока-
заний к криосохранению и ортотопической реим-
плантации, (2) лапароскопической овариэктомии
для последующего криоконсервирования целого
яичника и (3) транспозиции яичника перед луче-
вой терапией.
КРИОСОХРАНЕНИЕ И РЕИМПЛАНТАЦИЯ
КОРЫ ЯИЧНИКА
Лапароскопическая биопсия
яичника для криосохранения
Лапароскопия выполняется под общей анестези-
ей. Для лапароскопической пункции используются
три троакара, включая вводимый в области пупка:
троакар на 10 мм вводится в умбиликальной точке
и два троакара по 5 мм — в правом и левом ниж-
нем квадранте живота, сразу над лонной волося-
ной линией. Биопсия яичников производится либо
417
Таблица 2. Показания для криоконсервации ткани
яичников при доброкачественных заболеваниях
Уни- или билатеральная овариэктомия
Доброкачественные опухоли яичников
Тяжелый и рецидивирующий эндометриоз
BRCA-1 и BRCA-2 мутации
Риск преждевременной менопаузы
Тернера синдром
Семейный анамнез
Доброкачественные заболевания, требующие химиотерапии: аутоиммунные
заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
болезнь Бехчета, болезнь Вегенера)
Пересадка костного мозга
Доброкачественные гематологические заболевания: серповидноклеточная
анемия, талассемия, апластическая анемия
Аутоиммунные заболевания, не реагирующие на проведение
иммуносупрессивной терапии
с помощью хирургических щипцов Палмера, либо
лапароскопическими ножницами, уделяя особое
внимание удалению коры яичника без провокации
чрезмерного кровотечения из мозгового слоя.
Размер биопсии определяется назначенным
химиотерапевтическим и  радиотерапевтическим
режимом. Преждевременная овариальная недоста-
точность после химиотерапии зависит от  возрас-
та, употребляемых препаратов и назначаемых доз
препаратов, однако не является обязательным по-
следствием лечения. При наличии шанса на восста-
новление функции яичников после лечения произ-
водят две биопсии ткани около 12—15 мм в длину
и 5 мм в ширину из каждого яичника. При наличии
показаний к радиотерапии риск наступления пре-
ждевременной овариальной недостаточности бо-
лее высок и может быть предложена овариэктомия.
Локальная радиотерапия может быть дополнена
овариальной транспозицией.
Криосохранение коры яичника
Замораживание овариальной ткани выполняется
согласно протоколу, опубликованному Гостеном
с коллегами [9]. Процедура была подробно описа-
на нашей группой в журнале Lancet в 2004 г. [10].
Мы использовали протокол медленного замора-
живания с диметилсульфоксидом в качестве кри-
опротектанта.
Лапароскопическая реимплантация
размороженной коры яичника
В 2004 г. мы сообщили о первом рождении живо-
го ребенка после криосохранения овариальной
418
Рис. 1. Зона реимплантации. Вид при первой лапароско-
пии (за 7 дней до трансплантации), создано перитонеаль-
ное окно. Края окна коагулированы
коры и  ее реимплантации. Последовательность
действий была следующая. Первая лапароскопия
была выполнена за семь дней перед реимпланта-
цией, чтобы создать перитонеальное окно (рис. 1).
Целью являлась индукция ангиогенеза и  неова-
скуляризации в  этой области. Вторая лапароско-
пия проводилась через семь дней после создания
перитонеального окна. Широкая полоса и  35  ма-
лых кубов размороженной ткани яичника поме-
щались в борозду, образованную перитонеальным
окном вплотную к  сосудам яичника и  фимбри-
ям на  правой стороне (рис.  2). Шовный материал
Рис. 2. Вид через 7 дней (день реимплантации), развет-
вленная сосудистая сеть визуализируется в  данном про-
странстве
Глава 26
Рис. 3. Широкие полосы и  небольшие кубики свежеза-
мороженной ткани яичников перемещаются в  ранее соз-
данную борозду в сформированном перитонеальном окне
в непосредственной близости от сосудов яичников и фим-
брий
не  использовался. В  этом пространстве четко ви-
зуализируется обширная вновь образованная со-
судистая сеть (рис.  3). Третья лапароскопия была
выполнена 4 месяцами позже с целью реимплан-
тировать оставшиеся овариальные кортикальные
кубы по  требованию пациентки, так как на  тот
момент ей было 32 года. Действительно, если бе-
ременность не последовала вслед за реимпланта-
цией ткани, женщина могла  бы рассматриваться
в качестве донора яйцеклетки.
С  5-го по  9-й месяцы после реимплантации
УЗИ выявляло развитие фолликула, сопровождав-
шееся формированием желтого тела (corpus luteum)
в месте реимплантации в каждом менструальном
цикле; это соответствовало уровню концентрации
эстрадиола более чем 100 пг / мл и прогестерона —
12—37 нг / мл. Уровни лютеинизирующего гормона
(ЛГ) и  фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)
были ниже, чем те, что наблюдались перед реим-
плантацией. Это привело к  восстановлению по-
следовательного менструального кровотечения
каждый месяц.
Через 11  месяцев после трансплантации
у пациентки была выявлена беременность. Чрез-
влагалищное УЗИ на  8-й неделе подтвердило
внутриматочную беременность и  жизнеспособ-
ность плода. Тройной тест и  ультрасонография
не выявили каких-либо аномалий. Беременность
закончилась рождением живой здоровой де-
вочки весом 3,72  кг со  счетом по  шкале Апгар,
равным 9 на  1-й  минуте, 9  на  5-й минуте и  9
на 10-й минуте.
Сохранение яичников
Рис. 4. Кусочки корковой части удаленного яичника при-
виты с  помощью отдельных узловых 7-0 швов в  область
удаленного ранее коркового слоя, оставшегося после ова-
риоэктомии яичника
После этой первой реимплантации разморо-
женной коры яичника, мы слегка модифициро-
вали технику ее выполнения. С того времени нам
известно из  экспериментальных данных, что сам
яичник даже в  случае его атрофии может быть
идеальным местом для реимплантации. Мы на-
деемся, что участки коры могут быть пересажены
прямо на  медуллярный слой яичника. Оставшая-
ся овариальная кора атрофированного яичника,
таким образом, удаляется и участки разморожен-
ной овариальной коры подшиваются к мозговому
слою яичника при помощи нерассасывающихся
швов (7—0 Пролен) (рис.  4). Преимущество этой
процедуры в  том, что не  требуется проведения
первой лапароскопии для индукции неоваскуля-
ризации. Во  время манипуляции использование
маленьких кубиков размером 2×2  мм затрудняет
их подшивание, в связи с этим в настоящее время
мы предпочитаем криоконсервированные узкие
полоски (стрипы) 12×5  мм, которые более легко
реимплантировать.
В  общей сложности мы выполнили семь про-
цедур ортотопической реимплантации овариаль-
ной ткани.
Насколько эффективна
трансплантация коры яичника?
Согласно имеющимся в  настоящее время иссле-
дованиям, овариальная ткань была успешно кри-
оконсервирована и  трансплантирована у  грызу-
нов, кроликов, овец, мартышек и  людей [10—16].
419
Успешное оплодотворение и  беременность бла-
годаря функционированию недавно пересажен-
ной ткани яичника были описаны у приматов [17]
и людей [18]; и в том, в и другом случае трансплан-
тированная ткань функционировала без создания
хирургического анастомоза с большими кровенос-
ными сосудами.
Овариальная ткань человека может быть
успешно криоконсервирована и  демонстрирует
хорошую выживаемость и функционирование по-
сле размораживания. Ховатта [19] пришел к этому
заключению после обзора всех подобных исследо-
ваний, опубликованных с 1996 г., когда появилось
первое сообщение о случае криоконсервирования
ткани яичника человека. Выбор криопротектан-
та с  максимальной проникающей способностью
и  минимальными токсичностью и  потенциалом
формирования кристаллов льда специфичен для
каждой клетки и типа ткани [20]. В яичнике тесно
взаимодействуют друг с другом строма, фоллику-
лярные клетки и ооциты [19]. Современный опыт
указывает на  то, что стандартным методом для
криоконсервирования овариальной ткани чело-
века является медленно-программированное за-
мораживание при использовании человеческой
плазменной альбумин-содержащей среды и  про-
панедиола, диметилсульфоксида или этиленгли-
коля как криопротектанта, в комбинации с сукро-
зой или без нее [19].
Описанные в  литературе случаи ортотопиче-
ской или гетеротопической аутотрансплантации
криосохраненной овариальной ткани [10—13, 21—
30] были недавно проанализированы Доннезом
и другими [4] (табл. 3).
В нашем отделении мы выполнили реимплан-
тацию овариальной коры (7 случаев) у 5 женщин.
Из 5 женщин 2 подверглись унилатеральной оофо-
ректомии. Удаление целого яичника не  является
общераспространенной стратегией лечения, пото-
му что врач не  может никогда полностью исклю-
чить возможность восстановления овариальной
функции после химиотерапии. В самом деле, угро-
за возникновения преждевременной овариаль-
ной недостаточности после химиотерапии зави-
сит от возраста, назначенных препаратов и их доз
и не обязательна для всех случаев [22, 31].
Анализ этих семи случаев реимплантации
выявил некоторые важные аспекты, подлежащие
обсуждению. Во-первых, во всех случаях функцио-
нирование овариальной ткани наблюдалось меж-
ду 4 и 6,5 месяцами после реимплантации, перед
тем как становился виден фолликул и определялся
рост количества эстрадиола (рис. 5). Процесс фол-
ликулогенеза занимает 4—6  месяцев, в  течение
этого времени ооцит и окружающие соматические
клетки подвергаются серии изменений, которые
 Таблица 3. Аутотрансплантация криоконсервированных тканей яичника человека 420

Химиотера-
Возраст
пия перед Восстановление
Источник до замора- Показание Зона размещения трансплантата Размер трансплантата Результат
заморажи- функции яичника
живания
ванием

23 29 Нет Неподдающаяся лече- Ортотопия: тазовая брюшина 8 кус. (5—10×2 мм) 16 недель ↑ Е2, ФР после стимуляции, овуляция, менструации
нию менометрор-
рагия

24 36 Да Лимфома Ходжкина Ортотопия: яичники 2 кус. (10×5×1 мм) 8 месяцев ↓ ФСГ и ЛГ, ↑ Е2, ФР, овуляция, менструации (1 цикл)

27 47 Нет Лейомиома матки Гетеротопия: прямая мышца живота 40—45 кус. (2—3 мм3) 3—4 месяца ↑ Е2, ФР после стимуляции (фолликул 20 мм)

25 37 Нет Плоскоклеточный рак Гетеротопия: молочная (ткани молоч- 40 кус. (5×5×1—2 мм): 14 недель ↑ Е2, ↓ ФСГ, ФР (фолликул 11—16 мм) только в (b), овуляция
шейки матки (I b) ной железы и грудная мышца (а)) + 20 (a) + 20 (b)
живот (прямая мышца живота (b))

29 30 Нет Рак молочной железы Гетеротопия: передняя брюшная 15 кус. (от 5×5×1 3 месяца ФР после стимуляции гонадотропином, ооцит, 20 яйцеклеток,
стенка до 15×5×2 мм) 8 ЭКО-ИКСИ, 4-клеточный эмбрион + 1 анэуплоидный эм-
брион

10 25 Нет Лимфома Ходжкина Ортотопия: яичниковая ямка 1 кус. (12×4×1 мм) + 4,5 месяца ↑ Е2, ↓ ФСГ и ЛГ, ФР (фолликул 22 мм), регулярные циклы
67 (35 + 32) кус (±5 недель), беременность, рождение живого ребенка
(2×2×1 мм)

11 28 Да Неходжкинская лим- Ортотопия: яичники 3 кус. (15×5×1— 8 месяцев ↓ ФСГ, ↑ АМГ и ингибина В, ФР, овуляции, менструации, изме-
фома 2 мм) + крошечные нение природного цикла, ооцит, 1 метафаза II порядка оо-
фрагменты цитов при ЭКО-ИКСИ, 4-клеточный эмбрион, беременность
и рождение живого ребенка

26 28 Нет Лимфома Ходжкина Ортотопия: яичники (а) + брюшина (b) 12 кус.: 4 (a) + 4 (b) + 19 / 22 недели ↑ E2, ↓ ФСГ, ФР (19 недель), менструации (22 недели), без сти-
и гетеротопия: передняя брюшная 4 (c) муляции, пустой фолликул (20 мм)
стенка (с)

25 Нет Лимфома Ходжкина Ортотопия: яичники (а) + брюшина (b) 12 кус.: 4 (a) + 4 (b) + 18 / 25 недель ↑ E2, ↓ ФСГ, ФР (18 недель), менструации (25 недель), 2 цикла
и гетеротопия: передняя брюшная 4 (c) ЭКО, 2 метафазы II порядка ооцитов, 2-клеточные эмбрионы
стенка (с)

32 Нет Неходжкинская лим- Ортотопия: яичники 6 кус. 8 / 14 недель ↑ Е2, ↓ ФСГ, ФР (8 недель), менструации (14 недель), 1 ЭКО,
фома 1 метафаза II порядка ооцита + 1 GV яйцеклетка (germinal
vesicle), 4-клеточный эмбрион
Глава 26
30 30 Нет Парциальная красно- Гетеротопия: п / к предплечья 10 кус. (1—2× 18 недель ФР (фолликулы размером 12,6 мм и 6,7 мм) после местного
клеточная аплазия ×1—2×0,5—1 мм) стимулирования гонадотропином
костного мозга +
трансплантация
костного мозга
Сохранение яичников

4 21 Нет Серповидноклеточная Ортотопия: яичники (а) + яичниковая 69 кус. (2×2×1 мм): 4,5 месяца ↑ Е2, ↓ ФСГ и ЛГ, ФР (фолликул 20 мм), менструация
анемия + трансплан- ямка брюшины (b) 45 (a) + 24 (b)
тация костного мозга

28 29 Да Лимфома Ходжкина Гетеротопия: передняя брюшная Фрагменты левого 2 месяца ↑ Е2, ФР, овуляции, 6-недельная беременность и выкидыш,
стенка п / к яичника беременность и роды живого ребенка на фоне функции
родных яичников

12 24 Да Лимфома Ходжкина Ортотопия: яичники (а) + яичниковая 18 кус. (5×5×2 мм): 4 месяца ↑ ингибина В и Е2,↓ ФСГ, ФР во всех зонах: (а): крупные
ямка брюшины (b) + гетеротопия: 3 (a) + 9 (b) + 6 (c) фолликулы в области яичников, (b): один доминирующий
передняя брюшная стенка п / к фолликул и (с): фолликул < 13 мм, 6 овуляций, естественное
зачатие, беременность, выкидыш на 7-й неделе гестации
(анеуплоидия)

Donnez с соавт. 24 Да Неходжкинская лим- Ортотопия: яичники 5 кус. (10×4—5×1 мм) 5 месяцев ↑ E2, ↓ ФСГ, ЛГ, ФР (фолликул 21 мм), менструация
(неопубли- фома
кованные
данные)

13 28 Нет Лимфома Ходжкина Ортотопия: яичники (а) + перитоне- 10 кус. (5×5 мм): 4,5 месяцев Секреция гормонов и ФР во всех трех зонах, ЭКО-ИКСИ с био-
альный карман в правой стенке 2 (a) + 4 (b) + 4 (c) химической беременностью
таза, прилегающие к удаленному
яичнику области (b) и гетеротопия:
средняя линия подбрюшинного
кармана в нижних отделах перед-
ней брюшной стенки (с)

77 24 Да Лимфома Ходжкина Ортотопия: яичники (а) + гетеротопия: 8 кус. (5×5×2 мм): Вторая пересадка ФР (2 фолликула 15 мм (а)), спонтанная овуляция, текущая
передняя брюшная стенка п / к 2 (a) + 6 (b) выполнена беременность
через 1 год
после первой

78  —  —  — Ортотопия: яичники (а) и гетеротопия:  — 20 недель ↓ ФСГ, ФР, ЭКО, метафаза II порядка ооцитов, эмбрионы, теку-
передняя брюшная стенка щий третий триместр беременности

ФР — фолликулярный рост; кус. — кусочки; Е2 — эстрадиол; п / к — подкожно

421
422
в конечном итоге ведут к развитию большого ан-
трального фолликула, способного продуцировать
зрелую яйцеклетку [32]. Так, появление первого
фолликула, происходящего из  пересаженной тка-
ни через 4,5 месяца и более после реимплантации,
полностью соответствует ожидаемому ходу собы-
тий. Временной интервал между имплантацией
кортикальной ткани и первым пиком концентра-
ции эстрадиола также согласуется с  длительно-
стью процессов, происходящих в организме овцы
[33, 34] и человека [28], хотя могут наблюдаться не-
которые различия. Действительно, по  литератур-
ным данным, задержка между трансплантацией
и  развитием фолликула варьировала от  8  недель
до  8  месяцев [2]. Подобный расброс отчасти объ-
ясняется различием в  фолликулярном резерве
во  время криоконсервирования, некоторые жен-
щины уже получили первый режим химиотерапии
перед овариальной биопсией и криосохранением.
В  нашем исследовании интервал от  5 до  6,5  ме-
сяцев наблюдался у  женщин, которые проходили
химиотерапию до  криосохранения, в  сравнении
с 4—4,5 месяцами у тех, кто был подвергнут крио-
консервированию ткани перед началом химиоте-
рапевтического лечения.
По  другим интересным данным отмечалась
персистенция относительно высоких уровней ФСГ
во время фолликулярной фазы. Уровень ФСГ оста-
вался высоким (25 мЕД / мл) во время фолликуляр-
ной фазы до овуляции, и далее снижался до менее
чем 15  мЕД / мл во  время лютеиновой фазы при
уровне прогестерона более 5 нг / мл. Это может
объясняться относительно низким количеством
выживших примордиальных фолликулов в  пере-
саженной ткани. Такие пациентки должны рассма-
Глава 26
Рис. 5. Значения уровней ФСГ и  17β-эстрадиола
(± стандартное отклонение) в  семи случаях транс-
плантации свежезамороженных кусочков яичников.
График выполнен в срок 4—6,5 месяцев после транс-
плантации, перед тем как был отмечен рост уровня
эстрадиола и  снижение уровня ФСГ. (Заметим, что
в последних четырех случаях значения ФСГ и эстра-
диола через один месяц после трансплантации
во  внимание приняты не  были, так как пациентки
находились под подавлением ГнРГ-агониста.)
триваться как плохо отвечающие на  вмешатель-
ство и имеющие сниженную секрецию ингибина В.
Эти результаты подобны данным, полученным
Кэмпбеллом с соавторами при изучении овец [35].
Последующее длительное наблюдение проде-
монстрировало возвращение к уровню ФСГ более
35 мЕД / мл после одного из менструальных крово-
течений, что поддерживает теорию, предложенную
Баердом с соавторами [30] о существовании неко-
торых ингибиторных механизмов, таких как инги-
бин или антимюллеровы гормоны (АМГ), в норме
продуцируемых развивающимися фолликулами
в интактных яичниках человека и, вероятно, почти
отсутствующих в трансплантированной ткани. По-
сле трансплантации эти пациентки могли рассма-
триваться как плохо отвечающие по причине того,
что из  500—1000  трансплантируемых приморди-
альных фолликулов более 50% могут утрачиваться
вследствие гипоксии [10]. Более того, из-за нерав-
номерного распределения примордиальных фол-
ликулов в коре яичника, как продемонстрировано
Кью с соавторами [36], Шмидтом с соавторами [37]
и  Джуком с  соавторами [38], практически невоз-
можно четко оценить их точное количество. Раз-
личие в  поведении примордиальных фоликуллов
в  пересаженной ткани может происходить вслед-
ствие их неравноценного распределения в органе,
либо вследствие несоответствия сосудистой сети,
приводящего к формированию неравномерно ва-
скуляризуемых площадей, чередующихся с участ-
ками фиброза, как наблюдалось в моделях на жи-
вотных [34, 39, 40].
До  настоящего времени было предпри-
нято шесть попыток захвата яйцеклетки (три
во  время естественных циклов и  три во  время
Сохранение яичников
модифицированных натуральных циклов, до-
полняемых назначением рекомбинантного ФСГ
и ГтРГ-антагониста). В четырех случаях не произо-
шло захвата яйцеклеток из  фолликулов (синдром
пустого фолликула), в то время как в двух случаях
яйцеклетки были получены, но  оказались неспо-
собными к  оплодотворению. Подобные данные
совсем недавно предоставлены Мейроу совместно
с коллегами [41], авторы сообщили о захвате толь-
ко одного яйца из четырех попыток (25%).
Одно из  проведенных нами ультраструктур-
ных исследований [42] человеческих овариаль-
ных фолликулов после короткосрочной (3 недели)
ксенопересадки к мыши выявило в пересаженных
тканях асинхронию развития между ооцитами
и  клетками фолликула во  время раннего фолли-
кулярного роста. В 70% растущих фолликулов яич-
ника человека обнаружен незрелый ооцит в  при-
мордиальной / первичной стадии, окруженный
гранулезными клетками, и  нормально развиваю-
щийся во вторичной стадии. Тем не менее наличие
хорошо выраженных межклеточных контактов
между ооцитом и клетками фолликула обуславли-
вает поддержание структурной / метаболической
кооперации между различными элементами фол-
ликулярной единицы.
Асинхрония, установленная между ростом
ооцита и  фолликулярных клеток, может являть-
ся следствием преждевременной активации по-
следних. Действительно, после ксенотрансплан-
тации овариальной ткани человека голой мыши
наблюдалось увеличение роста примордиального
фолликула. Эта преждевременная активация фол-
ликулярной клетки может быть результатом сти-
муляции роста фолликула после трансплантации
ишемией и  оксидативным стрессом через HIF-1
(индуцируемый гипоксией фактор-1) или вслед-
ствием устранения некоторых ингибиторных ме-
ханизмов, нормально действующих в  интактном
яичнике [34].
Существует другое мнение: развитие первич-
ного ооцита может задерживаться потому, что оо-
цит еще функционально не  развит во  время сти-
муляции фолликулярного роста.
МЕСТО И РАЗМЕР
По  данным опубликованных исследований, пери-
тонеальное окно, созданное вплотную к ножке яич-
ника, а также к мозговому слою яичника, является
в равной степени удачным местом реимплантации.
Реимплантируются большие полоски (стрипы)
(8—10 мм × 5 мм) или малые кубы (2 мм × 2 мм).
Оба размера имплантов эффективно восстанав-
ливали эндокринную функцию яичника. С микро-
423
хирургической точки зрения, однако, легче при-
крепить большие стрипы к  мозговому слою, чем
маленькие кубы, которые не могут быть пришиты.
Так как реимплантация больших полосок произ-
водится проще и  так  же эффективна, как реим-
плантация овариальной ткани в виде небольшого
куба, предложено использовать с целью криокон-
сервирования большие полосы, взятые из  коры
яичника. Максимальный период наблюдения в на-
шем исследовании на  настоящий момент состав-
ляет 4 года, и у пациентки до сих пор происходит
развитие фолликулов в пересаженной ткани.
Безопасность и этические аспекты
Передача лимфомы через пересаживаемые тка-
ни яичника от больного донора мыши к здоровым
реципиентам была описана Шау с соавторами [44].
Это исследование осветило риски клинической
трансплантации образцов биопсии ткани яичника
женщинам, перенесшим рак, в частности рак кро-
ветворных клеток [44, 45]. Тем не менее существу-
ют известные обстоятельства, при которых риск
ракового вовлечения яичника отсутствует или ми-
нимален [31] и можно осуществить пересадку соб-
ственных тканей с  минимальным риском или без
него [46—49]. В наше исследование были включены
3 женщины, страдающие злокачественным заболе-
ванием (Ходжкинская и неходжкинская лимфома),
и 2 женщины с доброкачественными заболевания-
ми (серповидноклеточная анемия и  болезнь Веге-
нера, и в том, и в другом случае проходившие лече-
ние высокими дозами химиотерапии и в некоторых
случаях  — после трансплантации костного мозга).
Во  всех случаях риск передачи злокачественных
клеток был минимален. Важно подчеркнуть, что
в  исследовании наблюдались признаки рецидива
злокачественного заболевания.
Проводимые в  дальнейшем эксперименты
могли бы помочь нам осветить вопросы о значи-
мости переноса резидуальных клеток с пересажи-
ваемой тканью. Методы скрининга должны быть
направлены на устранение риска трансмиссии ра-
ковых клеток при реимплантации. При некоторых
заболеваниях должна рассматриваться другая так-
тика ведения пациентки, такая как транспланта-
ция изолированных фолликулов [40, 50].
Дудзински провела нормативный анализ эти-
ческих аспектов, касающихся криоконсервиро-
вания ооцита и  овариальной ткани, у  выживших
пациенток с  раком подросткового возраста и  за-
ключил, что с этической точки зрения перед вклю-
чением в  клинические исследования подростков
требуется более подробное изучение проблемы.
Действительно, приблизительно у одной трети мо-
424
лодых женщин, подвергаемых химиотерапии, раз-
вивается овариальная недостаточность. В  2010  г.
мы полагали, что несем этическую ответствен-
ность, предлагая криосохранение ткани яичников,
согласно установленному коллегией протоколу,
всем подросткам и  молодым женщинами перед
химиотерапевтическим лечением алкилирующи-
ми агентами.
Вот почему с 1996 г. мы систематически предла-
гали криоконсервирование всем женщинам моложе
35-летнего возраста перед химиотерапией, после
которой существует риск возникновения преждев-
ременной овариальной несостоятельности. На наш
взгляд криоконсервирование овариальной ткани
является более инновационной и инвазивной про-
цедурой, чем криосохранение спермы, и  все воз-
можные способы у  подростков этически сложны.
Тем не менее мы твердо уверены в необходимости
предложения создания банка коры яичников перед
проведением химиотерапии во всех случаях, когда
вспомогательное ЭКО невозможно.
Один из  наиболее важных этических момен-
тов — уверенность в том, что вмешательство не на-
несет вред пациенту опасной задержкой лечения
рака, а  остаточные злокачественные клетки по-
вторно не  попадут в  организм при последующей
трансплантации.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОВАРИЭКТОМИЯ
Д ЛЯ КРИОКОНСЕРВИРОВАНИЯ
И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЦЕЛОГО ЯИЧНИКА
В нашем отделении у 9 пациенток выполнено кри-
осохранение целого яичника с  использованием
следующей техники [52, 53].
Лапароскопическая овариэктомия
Лапароскопия выполняется под общей анестезией.
Используются четыре лапароскопических порта,
включая умбиликальный: 10-мм троакар в  умби-
ликальной точке, 5-мм (правый), 10-мм медиаль-
ный (позволяющий использовать 5-мм троакар
для инструментов) и  5-мм в  левом нижнем ква-
дранте, прямо над лонной волосяной линией. Ла-
теральные разрезы делаются близко к  глубокими
надчревным сосудам. Канюля помещается в шей-
ку для мобилизации матки. После инспекции всей
брюшной полости берут биоптат из  правого яич-
ника для криоконсервирования овариальной коры
согласно описанному ранее протоколу.
Левый яичник далее захватывают атравма-
тическими хирургическими пинцетами. Иденти-
фицируют мочеточник и  подвздошные сосуды.
Глава 26
Рис. 6. Ножка яичника рассечена краниально как можно
выше, вблизи подвздошных сосудов и поясничной мышцы.
(A) Поясничная мышца. (Б) Ножка яичника. (В) Левая под-
вздошная артерия. (Г) Мочеточник
Если между сигмовидной кишкой и  латеральной
абдоминальной стенкой находятся спайки, их раз-
деляют. Широкая связка пересекается ножница-
ми от  воронко-тазовой связки к  круглой связке
с внешней стороны от фаллопиевой трубы.
Во всех возможных случаях проведения бипо-
лярной коагуляции следует избегать. После выде-
ления мочеточника задняя часть широкой связки
открывается ножницами. Ножка яичника и  моче-
точник выделяются из окружающих тканей кра-
ниально так высоко, как возможно, над подвздош-
ными сосудами и  поясничной мышцей (рис.  6).
Специальный контейнер (Lapsac®, Cook, Лимериск,
Ирландия) вводят через нижний медиальный троа-
кар и раскрывают в пространстве Дугласа.
Проксимальная часть перешейка фаллопиевой
трубы и маточно-яичниковая связка клеммируют-
ся двумя сосудистыми клипсами (Hem-O-Lok, Weck
Closure Systems, Research Triangl Park, Северная Ка-
ролина) и разрезаются. Ножка яичника далее пере-
жимается тремя сосудистыми клипсами и  между
двумя проксимальными клипсами пересекается
(рис. 7). Внимание всегда уделяют тому, чтобы по-
местить клипсы так высоко, как возможно, на оста-
ющуюся часть ножки, как минимум на расстоянии
5—6  см сосудистой ножки, связанной с  яични-
ком. Освобожденный яичник и  фаллопиева тру-
ба быстро помещаются в  упомянутый контейнер
и  удаляются из  живота через надлонный разрез,
который слегка расширяется во  избежание по-
вреждения яичника. Удаленный яичник далее не-
медленно передают второй команде врачей, при-
сутствующей в  операционном зале (включающей
микрохирурга и биолога).
Сохранение яичников
Рис. 7. Ножка яичника зажимается с помощью трех сосу-
дистых зажимов. (А) Поясничная мышца. (Б) Культя ножки
яичника
Криоконсервирование целого яичника
Яичник помещают на стерильную чашку петри,
содержащую гепаринизированный физиологиче-
ский раствор (100 МЕ гепарина / мл). Сама чашка
Петри ставится на охлажденную до 4 °С поверх-
ность. Клемму на овариальной ножке удаляют
и ножку отделяют при помощи микрохирургиче-
ских инструментов под стереомикроскопической
визуализацией. Артерию катетеризируют перфу-
зионным катетером, размер которого определя-
ется размером главной яичниковой артерии (ран-
жирует от 24 до 18G) (рис. 8). Катетер фиксируется
к артерии нерезорбируемыми 9-0 швами. Яични-
ковая артерия перфузируется гепаринизирован-
ным солевым раствором [52].
Для поддержания скорости потока 2,5 мл / мин,
согласно технике, описанной Мартинезом с соав-
торами, используется предварительно калибро-
ванная помпа (Terumo Corporation, Токио, Япония).
Эта перфузия гепаринизированным физиологи-
ческим раствором продолжается до тех пор, пока
из вен яичника не начинает поступать чистая
перфузируемая жидкость — это означает, что вся
кровь из него эвакуирована. Описанный процесс
занимает около 20 мин.
Затем яичник переносят на второй диск пе-
три, перфузируют криопротективным раствором
HEPES MEM (Gibco, Сент-Луис, Миссури), допол-
ненный 10%-м диметилсульфоксидом (ДМСО;
Sigma, Сент-Луис, Миссури) и 0,4%-м человече-
ским альбумином плазмы (Red Cross, Брюссель,
Бельгия), и погружают в него на 5 мин при темпе-
ратуре 4 °С при скорости потока 2,5 мл / мин, как
425
Рис. 8. Макропрепарат яичниковой артерии (А) в опера-
ционной: катетеризация и перфузия выполнены интрао-
перационно под контролем микроскопа. Отток жидкости
позволяет идентифицировать яичниковые вены (V) и вы-
полнить их дальнейшую микродиссекцию
описано выше. Яичник далее помещается в крио-
емкость, где он предварительно эквилибрируется
при температуре 4 °С в ванне с криопротектан-
том в течение 10 мин и осторожно встряхивает-
ся пока доставляется в лабораторию. После пре-
эквилибрации яичник помещают в 5100 Kрио
1 °С замораживающий контейнер (5100 Cryo 1 °C
Freezing Container) (Nalgene, VWR, Бельгия), пред-
варительно охлажденный до 4 °С и оставляют в мо-
розильной камере при температуре –80 °С. Режим
охлаждения имеет скорость –1 °С / мин. После 24 ч
нахождения в морозильной камере при темпера-
туре –80 °С криоконтейнер, содержащий яичник,
переносят в жидкий азот (–196 °С).
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЦЕЛОГО ЯИЧНИКА:
ВЫЗОВ СЕГОДНЯШНЕМУ ДНЮ
Проблемы, касающиеся криконсервирования це-
лого яичника у человека, обусловлены трудностью
адекватной диффузии криопротективного (защи-
щающего от повреждающего действия низких тем-
ператур) агента в большие массы ткани и риском
сосудистого повреждения, вызванного внутрисо-
судистым формированием кристаллов льда. Одна-
ко предшествующие исследования, проведенные
в нашем отделении, продемонстрировали возмож-
ность криоконсервирования интактного яичника
человека вместе с его сосудистой ножкой при ис-
пользовании соответствующего протокола [52].
426 Глава 26

Мы описывали высокую частоту выживаемо- зревание ооцитов in vitro после криосохранения

сти фолликулов, малых сосудов и  стромальных
клеток, а  также нормальных гистологических
структур во всех составляющих яичника после раз-
мораживания и  наблюдали отсутствие признаков
апоптоза или ультраструктурных изменений в ка-
ких-либо типах клеток [53].
По нашему мнению, при выполнении овариэк-
томии и криосохранении целого яичника следует
учитывать два технических требования, обеспечи-
вающие возможность последующей транспланта-
ции. Во-первых, ножка яичника должна быть до-
статочно длинной, чтобы обособить яичниковую
артерию и  вены и  пришить их  к  сосудам подоб-
ного диаметра. Во-вторых, ишемический интер-
вал перед криосохранением должен быть таким
коротким, как только это возможно, во избежание
повреждения яичника. Мы полагаем, что лапаро-
скопическое удаление яичника способно обеспе-
чить выполнение этих двух условий.
Лапароскопическая диссекция ножки яични-
ка выполняется на  протяжении ряда лет с  целью
овариальной транспозиции и  не  является труд-
ной процедурой для лапароскопических хирургов.
Ножка яичника может быть легко смещена вверх
к подвздошным сосудам и над поясничной мыш-
цей. Маточно-яичниковая связка и  овариальная
ножка могут быть лигированы при помощи шовно-
го материала. С учетом того, что пять сосудистых
клипс накладываются легче и быстрее пяти швов,
мы считаем, что использование клипс уменьшает
ишемический интервал перед перфузией ячни-
ковой артерии гепаринизированным раствором
и помещением в криопротективную среду.
все еще не получило широкого признания.
Всех пациенток необходимо информировать
о долговременных последствиях рака и его лечении,
даже если не все виды лечения вызывают бесплодие.
Хирургическая техника
Процедура выполняется под общим эндотрахеаль-
ным наркозом. После создания пневмоперитоне-
ума, 12-мм троакар вводится субумбиликально.
Лапароскоп присоединяется к  видеокамере. Три
5-мм троакара поочередно вводят супраумбили-
кально: один по  средней линии, приблизительно
3 см выше лонного симфиза, а два других — отсту-
пив несколько сантиметров в каждую сторону, что-
бы не  задеть эпигастральные сосуды. Хирургиче-
ская процедура лапароскопической транспозиции
яичника идентична той, которая выполняется при
помощи лапаротомии. В обычных условиях пред-
почтительнее производить транспозицию правого
яичника по причине более легкого доступа, так как
на пути могут встретиться раздутые петли кишеч-
ника. Но  если радиотерапия проводится справа,
перемещается левый яичник. Правый придаток
захватывается и  иммобилизируется. Истмиче-
ская порция трубы и  маточно-яичниковая связ-
ка коагулируются с  использованием биполярных
щипцов и пересекаются у матки (рис. 9). Брюши-
на надрезается вдоль воронко-тазовой связки для

Транспозиция яичника перед лучевой терапией

Ятрогенной деструкции фолликулярного резерва
под воздействием радиационной терапии можно
избежать путем транспозиции яичника к  параки-
шечному фланку. Транспозиция яичника посред-
ством лапаротомии была впервые описана МасКол-
лом и  коллегами в  1958  г. у  пациенток, леченных
по поводу карциномы шейки матки [54]. В наши дни
перемещение яичника обычно выполняется посред-
ством лапароскопии перед облучением [55—65].
Тем не  менее было продемонстрировано, что
транспозиция яичника не  является полностью
безопасной, так как пациентки получают дозу из-
лучения на поддиафрагмальное пространство [66],
часто в комбинации с химиотерапией [66, 67]. Для
женщин, получающих химио- и / или радиотера-
пию, транспозиция яичника должна сопровождать-
ся предложением криопрезервации овариальной Рис. 9. Коагуляция проксимальной части придатков
ткани [68, 69], несмотря на то, что эфективное со-
Сохранение яичников
Рис. 10. Транспозиция придатков позволяет избежать на-
тяжения сосудистой ножки яичника
полной мобилизации придатка. Устанавливается
ход мочеточника, чтобы избежать повреждения
последнего. Диссекция воронко-тазовых сосудов
посредством использования биполярной коагу-
ляции и  ножниц продолжается до  тех пор, пока
не будет достигнута транспозиция придатка в око-
локишечный канал, исключая тракцию яичника
и перекручивание его сосудистой ножки (рис. 10).
Используя Викрил 1-0, правый яичник фиксируют
к брюшине передней стенки живота очень высоко
в  правом паракишечном фланке. С  целью облег-
чения фиксации яичника изогнутая игла вводится
в  правый латеральный фланк, спереди от  желае-
мого места закрепления яичника.
427
Титановые скобы помещаются на  два проти-
воположные края яичника, чтобы облегчить его
рентгенологичекую идентификацию до  радио-
терапии (рис. 11). Чтобы избежать ракового обсе-
менения кишки между перемещенным яичником
и стенкой живота, сосудистую ножку прикрепляют
к  антеролатеральной абдоминальной стенке тре-
мя или четырьмя титановыми клипсами.
Показания
Классические показания для транспозиции яич-
ника в  случае злокачественного заболевания
представлены в  табл.  4. Основное показание
для транспозиции яичника при гинекологиче-
ской злокачественной опухоли  — обнаружение
ранней карциномы шейки матки. Перемещение
обычно выполняют во время хирургического ле-
чения.
В  случае ректосигмоидных опухолей кишеч-
ника у  молодых пациенток лапароскопическая
овариальная транспозиция обычно производится
до  радиотерапии, показанной для уменьшения
размера опухоли, и перед удалением опухоли.
Таблица 4. Показания для транспозиции
яичников при злокачественных заболеваниях
Гинекологические злокачественные заболевания
Ранние стадии рака шейки матки
Ранние стадии вагинального рака
Ранние стадии рака вульвы
Негинекологические злокачественные заболевания
Злокочественные новообразования ректосигмовидного отдела толстой
кишки
Саркома таза и органов, расположенных вне полости таза
Рак кости (остеосаркома — саркома Юинга)
Лимфома
Медуллобластома
Рис. 11. Послеоперационное фото: идентификация
транспозиционированных яичников до начала про-
ведения лучевой терапии с  помощью (А) рентгено-
графии и (Б) компьютерной томографии
428
Функция яичников и фертильность после
транспозиции яичника и радиотерапии
Хайе Медер с соавторами нашли, что измеренная
доза радиации, достигающая перемещенного яич-
ника, составляла 10% от  наносимой дозы, когда
яичники находились под защищающими блока-
ми, и 4,4% — когда яичники находились в стороне
от поля иррадиации [70]. Тем не менее результаты
наступления беременностей в  качестве исходов
должны оцениваться с предосторожностью. В дан-
ном исследовании беременность пациентки насту-
пила лишь в 19% случаев при очевидно сохранной
функции яичников [70]. Эта частота достоверно
ниже, чем в общей популяции. Интерпретировать
подобное различие сложно, в  том числе потому,
что такая низкая частота может также отражать
персональный выбор пациента или влияние ради-
отерапии на саму матку — факторы, воздействую-
щие на имплантацию.
Очень большое проспективное исследование
результатов транспозиции яичника у  пациенток
с цервикальным раком, леченных комбинацией ра-
диотерапии и хирургического вмешательства, было
опубликовано Морисом [71]. Овариальная транспо-
зиция в паракишечный фланк при радикальной ги-
стерэктомии и лимфаденэктомии была выполнена
у 107 пациенток (билатерально в 98% случаев). Эта
процедура была рекомендована для больных мо-
ложе 40 лет с малоинвазивной карциномой шейки
матки (≤3 см), первоначально леченной хирургиче-
ски. Доля пациенток с сохраненным яичником со-
ставила 90% среди тех, кому выполнялась постопе-
ративная влагалищная брахитерапия и  60% среди
больных с сочетанием постоперационного внешне-
го облучения и влагалищной брахитерапии.
Применение ионизирующей радиации на  об-
ласть живота в  сочетании с  алкилирующими
агентами часто индуцирует преждевременную
овариальную недостаточность, делая пациенток
бесплодными почти в  100% случаев. Действи-
тельно, было установлено, что доза 5—20 Гр, воз-
действующая на  яичник, достаточна для полно-
го повреждения функции гонад [72] независимо
от возраста пациентки. Установленная доза радиа-
ции, способная уничтожить 50% резерва ооцитов,
была равна < 2 Гр [73]. Более того, облучение матки
в молодом возрасте уменьшает объем «взрослой»
матки [74]. Встречаются сообщения о том, что дозы
радиации 14—30 Гр приводят к  дисфункции мат-
ки [32, 75, 76]. Клиницист должен быть осведом-
лен о подобном влиянии радиотерапии на матку,
что может препятствовать способности эмбриона
к имплантации.
В заключение подчеркнем, что известно место
для транспозиции яичника в случае радиотерапии,
Глава 26
направленной исключительно на  самые нижние
отделы таза, но  до  сих пор недостаточно знаний
относительно влияния радиотерапии на  воспри-
имчивость матки. Поэтому все показания для ла-
пароскопической транспозиции яичника должны
являться также показаниями для криоконсерви-
рования овариальной ткани.
ЗАК ЛЮЧЕНИЕ
В  этой главе рассмотрены показания и  хурурги-
ческие процедуры, направленные на  сохранение
фертильности у  молодых пациенток, страдаю-
щих от  рака или других заболеваний, требующих
гонадотоксической терапии. Успехи диагностики
и  лечения подобных заболеваний привели к  уве-
личению выживаемости, приводящей к росту по-
пуляции молодых женщин с  возвращенным здо-
ровьем, желающих стать матерями. Технологии,
описанные в  общих чертах в  этой главе, предо-
ставляют им такую возможность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Blatt  J.  Pregnancy outcome in long-term survivors of
childhood cancer. Med Pediatr Oncol 1999; 33:29—33.
2. Jemal A., Siegel R., Ward E., et al. Cancer statistics, 2006.
CACancer J Clin 2006; 56:106—130.
3. Ries L.  A.  G., Percy C.  L., Bunin G.  R. Introduction. In:
Ries L. A. G., Smith M. A., Gurney J. G., et al., eds. Can-
cer Incidence and SurvivalAmong Children and Adoles-
cents: United States SEER Program 1975—1995 [NIH Pub.
No. 99—4649]. Bethesda, MD: National Cancer Institute,
1999:1—15.
4. Donnez J., Martinez-Madrid P., Jadoul P., et al. Ovarian
tissue cryopreservation and existing alternatives: A re-
view. Hum Reprod Update 2006; 12:519—535.
5. Meirow D., Lewis H., Nugent D., et al. Subclinical depletion
of primordial follicular reserve in mice treated with cyclo-
phosphamide: Clinical importance and proposed accurate
investigative tool. Hum Reprod 1999; 14:1903—1907.
6. Shalet S.  M. Effects of cancer chemotherapy on gonadal
function of patients. Cancer Treat Rev 1980; 7:141—152.
7. Sanders J., Hawley J., Levy W., et al. Pregnancies following
highdose Cyclophosphamide with or without high-dose
Busulfan or total body irradiation and bone marrow trans-
plantation. Blood 1996; 87:3045—3052.
8. Meirow D., Nugent D. The effects of radiotherapy and che-
motherapy on female reproduction. Hum Reprod Update
2001; 7:534—543.
9. Gosden R. G., Baird D. T., Wade J. C., et al. Restoration of
fertility to oophorectomized sheep by ovarian autografts
stored at —196 degrees C. Hum Reprod 1994; 9:597—603.
10. Donnez J., Dolmans M. M., Demylle D., et al. Livebirth af-
ter orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian
tissue. Lancet 2004; 364:1405—1410.
11. Meirow D., Levron J., Eldar-Geva T., et al. Pregnancy af-
ter transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a
Сохранение яичников
patient with ovarian failure after chemotherapy. N Engl J
Med 2005; 353:318—321.
12. Demeestere I., Simon P., Buxant F., et al. Ovarian func-
tion and spontaneous pregnancy after combined het-
orotopic and orthotopic cryopreserved ovarian tissue
transplantation in a patient previously treated with bone
marrow transplantation: case report. Hum Reprod 2006;
21(8):2010—2014.
13. Rosendahl M., Loft A., Byskov A.  G., et al. Biochemical
pregnancy after fertilization of an oocyte aspirated from
a heterotopic autotransplant of cryopreserved ovarian
tissue: Case report. Hum Reprod 2006; 21(8):2006—2009.
14. Candy C. J., Wood M. J., Whittingham D. G. Follicular de-
velopment in cryopreserved marmoset ovarian tissue af-
ter transplantation. Hum Reprod 1995; 10:2334—2338.
15. Candy C. J., Wood M. J., Whittingham DG. Restoration of
a normal reproductive lifespan after grafting of cryopre-
served mouse ovaries. Hum Reprod 2000; 15:1300—1304.
16. Salle B., Demirci B., Franck M., et al. Normal pregnancies
and live births after autograft of frozen-thawed hemi-ova-
ries into ewes. Fertil Steril 2002; 77:403—408.
17. Lee D. M., Yeoman R. R., Battaglia D. E., et al. Live birth af-
ter ovarian tissue transplant. Nature 2004; 428:137—138.
18. Silber S. J., Lenahan K. M., Levine D. J., et al. Ovarian trans-
plantation between monozygotic twins discordant for
premature ovarian failure. N Engl J Med 2005; 353:58—63.
19. Hovatta O. Methods for cryopreservation of human ovari-
an tissue. Reprod Biomed Online 2005; 10:729—734.
20. Fuller B., Paynter  S.  Fundamentals of cryobiology in
reproductive medicine. Reprod Biomed Online 2004;
9:680—691.
21. Donnez J., Dolmans M. M., Martinez-Madrid B., et al. The
role of cryopreservation for women prior to treatment of
malignancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2005; 17:333—338.
22. Donnez J., Dolmans M. M., Demylle D., et al. Restoration
of ovarian function after orthotopic (intraovarian and
periovarian) transplantation of cryopreserved ovarian tis-
sue in a woman treated by bone marrow transplantation
for sickle cell anaemia: Case report. Hum Reprod 2006;
21:183—188.
23. Oktay K., Karlikaya G. Ovarian function after transplanta-
tion of frozen, banked autologous ovarian tissue. N Engl J
Med 2000; 342:1919.
24. Radford J. A., Lieberman B. A., Brison D., et al. Orthotopic
reimplantation of cryopreserved ovarian cortical strips
after high-dose chemotherapy for Hodgkin’s lymphoma.
Lancet 2001; 357:1172—1175.
25. Kim S. S., Hwang I. T., Lee H. C. Heterotopic autotransplan-
tation of cryobanked human ovarian tissue as a strategy to
restore ovarian function. Fertil Stertil 2004; 82:930—932.
26. Schmidt K. L., Yding Andersen C., Loft A., et al. Follow-up
of ovarian function post-chemotherapy following ovarian
cryopreservation and transplantation. Hum Reprod 2005;
20:3539—3546.
27. Callejo J., Salvador C., Miralles A., et al. Long-term ovar-
ian function evaluation after autografting by implanta-
tionwith fresh and frozen-thawed human ovarian tissue.
J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4489—4494.
28. Oktay K. Spontaneous conceptions and live birth after het-
erotopic ovarian transplantation: Is there a germline stem
cell connection? Hum Reprod 2006; 21(6):1345—1348.
29. Oktay K., Buyuk E., Veeck L., et al. Embryo development
after heterotopic transplantation of cryopreserved ovari-
an tissue. Lancet 2004; 363:837—840.
429
30. Wolner-Hanssen P., Hägglund L., Ploman F., et al. Auto-
transplantation of cryopreserved ovarian tissue to the
right forearm 41 / 2 years after autologous stem cell trans-
plantation. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:695—698.
31. Meirow D., Ben Yehuda D., Prus D., et al. Ovarian tissue
banking in patients with Hodgkin’s disease: Is it safe? Fer-
til Steril 1998; 69:996—998.
32. Gougeon A. Regulation of ovarian follicular development
in primates: Facts and hypotheses. Endocr Rev 1996;
17:121—155.
33. Baird D. T., Webb R., Campbell B. K., et al. Long-term ovar-
ian function in sheep after ovariectomy and transplanta-
tion of autografts stored at —196  °C. Endocrinol 1999;
140:462—471.
34. Baird D.  T., Campbell B.  K., Souza C., et al. Long-term
ovarian function in sheep after ovariectomy and auto-
transplantation of cryopreserved cortical strips. Eur J Obst
Gynecol Reprod Biol 2004; 113:55—59.
35. Campbell B. K., Telfer E. E., Webb R., et al. Ovarian auto-
grafts in sheep as a model for studying folliculogenesis.
Mol Cell Endocrinol 2000; 163:131—139.
36. Qu J., Godin P. A., Nisolle M., et al. Distribution and epi-
dermal growth factor receptor expression of primordial
follicles in human ovarian tissue before and after cryo-
preservation. Hum Reprod 2000; 15:302—310.
37. Schmidt K. L., Byskov A. G., Nyboe Andersen A., et al. Den-
sity and distribution of primordial follicles in single pieces
of cortex from 21 patients and in individual pieces of cor-
tex from three entire human ovaries. Hum Reprod 2003;
18:1158—1164.
38. Gook D. A., Edgar D. H., Borg J., et al. Diagnostic assess-
ment of the developmental potential of human cryopre-
served ovarian tissue from multiple patients using xeno-
grafting. Hum Reprod 2005; 20:72—78.
39. Nisolle M., Casanas-Roux F., Qu J. P., et al. Histologic and
ultrastructural evaluation of fresh and frozen-thawed hu-
man ovarian xenografts in nude mice. Fertil Steril 2000;
74:122—129.
40. Dolmans M. M., Martinez-Madrid B., Gadisseux E., et al.
Short-term transplantation of isolated human ovarian
follicles and cortical tissue into nude mice. Reproduction
2007; 134:253—262.
41. Meirow D., Levron J., Eldar-Geva T., et al. Monitoring the
ovaries after autotransplantation of cryopreserved ovari-
an tissue: Endocrine studies, in vitro fertilization cycles
and live birth. Fertil Steril 2007; 87 (2):418e7—418.e15.
42. Nottola S., Camboni A., Macchiarelli G., et al. Cryopreser-
vation and xenotransplantation of human ovarian tissue:
An ultrastructural study. Fertil Steril 2008; 90(1):23—32.
43. Alam H., Maizels E.  T., Park Y., et al. Follicle stimulat-
ing hormone activation of hypoxia-inducible factor-1
by the phosphatidylinositol 3-kinase / AKT / Ras homolog
enriched in brain (Rheb) / mammalian target of rapamy-
cin (mTOR) pathway is necessary for induction of select
protein markers of follicular differentiation. J Biol Chem
2004; 279:19431—19440.
44. Shaw J. M., Bowles S., Koopman P., et al. Fresh and cryo-
preserved ovarian tissue samples from donors with lym-
phoma transmit the cancer to graft recipients. Hum Re-
prod 1996; 11:1668—1673.
45. Shaw J.  M., Trounson A.  O. Oncological implications in
the replacement of ovarian tissue. Hum Reprod 1997;
12:403—405.
430
46. Gosden R. G., Rutherford A. J., Norfolk D. Ovarian bank-
ing for cancer patients: Transmission of malignant cells in
ovarian grafts. Hum Reprod 1997; 12:403—405.
47. Moomjy M., Rosenwaks  Z.  Ovarian tissue cryopreserva-
tion: the time is now. Transplantation or in vitro matu-
ration: The time awaits. Fertil Steril 1998; 69:999—1000.
48. Kim S. S., Radford J., Harris M., et al. Ovarian tissue har-
vested from lymphoma patients to preserve fertility
may be safe for autotransplantation. Hum Reprod 2001;
16:2056—2060.
49. Seshadri T., Gook D., Lade S., et al. Lack of evidence of dis-
ease contamination in ovarian tissue harvested for cryo-
preservation from patients with Hodgkin lymphoma and
analysis of factors predictive of oocyte yield. Br J Cancer
2006; 94(7):1007—1010.
50. Dolmans M. M., Michaux N., Camboni A., et al. Evaluation
of Liberase, a purified enzyme blend, for the isolation of
human primordial and primary ovarian follicles. Hum Re-
prod 2006; 21(2):413—420.
51. Dudzinski D. M. Ethical issues in fertility preservation for
adolescent cancer survivors: Oocyte and ovarian tissue
cryopreservation. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17:97—
102.
52. Martinez-Madrid B., Dolmans M.  M., Van Langendon-
ckt A., et al. Freeze-thawing intact human ovary with its
vascular pedicle with a passive cooling device. Fertil Steril
2004; 82:1390—1394.
53. Martinez-Madrid B., Camboni A., Dolmans M.  M., et al.
Apoptosis and ultrastructural assessment after cryopres-
ervation of whole human ovaries with their vascular ped-
icle. Fertil Steril 2007; 87(5):1153—1165.
54. McCall M. L., Keaty E. C., Thompson J. D. Conservation of
ovarian tissue in the treatment of the carcinoma of the
cervixwith radical surgery. Am J Obstet Gynecol 1958;
75:590—600.
55. Lee C., Lai Y., Soong Y., et al. Laparoscopic ovariopexy be-
fore irradiation for medulloblastoma. Hum Reprod 1995;
2:372—374.
56. Covens A., Putten H., Fyles A. W., et al. Laparoscopic ovar-
ian transposition. Eur J Gynaecol Oncol 1996; 3:177—182.
57. Clough K. B., Goffinet F., Labib A., et al. Laparoscopic uni-
lateral ovarian transposition prior to irradiation: Prospec-
tive study of 20 cases. Cancer 1996; 77:2638—2645.
58. Treissman M. J., Miller D., McComb P. F. Laparoscopic lat-
eral ovarian transposition. Fertil Steril 1996; 65:1229—
1231.
59. Howard F.  M. Laparoscopic ovarian transposition before
radiation: Treatment of Hodgkin’s disease. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1997; 5:601—604.
60. Tulandi T., Al-Took  S.  Laparoscopic ovarian suspension
before irradiation. Fertil Steril 1998; 70:381—383.
61. Hart R., Sawyer E., Magos A. Case report of ovarian trans-
position and review of literature. Gynecol Endosc 1999;
8:51—54.
Глава 26
62. Williams R. S., Littell R. D., Mendenhall N. P. Laparoscop-
ic oophoropexy and ovarian function in the treatment of
Hodgkin disease. Cancer 1999; 86:2138—2145.
63. Yarali H., Demirol A., Bukulmez O., et al. Laparoscopic
high lateral transposition of both ovaries before pelvic ir-
radiation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7:237—239.
64. Visvanathan D. K., Cutner A. S., Cassoni A. M., et al. A new
technique of laparoscopic ovariopexy before irradiation.
Fertil Steril 2003; 79:1204—1213.
65. Bisharah M., Tulandi  T.  Laparoscopic preservation of
ovarian function: An underused procedure. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188:367—370.
66. Baker T.  G. Radiosensitivity of mammalian oocytes with
particular reference to the human female. Am J Obstet Gy-
necol 1971; 110:746—761.
67. Hodel K., Rich W. M., Austin P., et al. The role of ovarian
transposition in conservation of ovarian function in rad-
ical hysterectomy followed by pelvic radiation. Gynecol
Oncol 1982; 13(2):195—202.
68. Donnez J., Qu J., Nisolle M. Gonadal cryopreservation in
the young patient with gynecological malignancy. Curr
Opin Obstet Gynecol 2000; 12:1—9.
69. Donnez J., Bassil  S.  Indications for cryopreservation of
ovarian tissue. Hum Reprod Update 1998; 4:248—259.
70. Haie-Meder C., Mlika-Cabanne N., Michel G., et al. Radio-
therapy after ovarian transposition: Ovarian function and
fertility preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;
25:419—424.
71. Morice P., Juncker L., Rey A., et al. Ovarian transposition
for patients with cervical carcinoma treated by radiosurgi-
cal combination. Fertil Steril 2000; 74:743—748.
72. Wallace W.  H., Thomson A.  B., Saran F., et al. Predict-
ing age of ovarian failure after radiation to a field that
includes the ovaries. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;
62(3):738—744.
73. Wallace W. H., Thomson A. B., Kelsey T. W. The radiosensi-
tivity of the human oocyte. Hum Reprod 2003; 18(1):117—
121.
74. Larsen E. C., Schmiegelow K., Rechnitzer C., et al. Radio-
therapy at a young age reduces uterine volume of child-
hood cancer survivors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;
83(1):96—102.
75. Critchley H. O. Factors of importance for implantation and
problems after treatment for childhood cancer. Med Pedi-
atr Oncol 1999; 33(1):9—14.
76. Critchley H.  O., Wallace W.  H. Impact of cancer treat-
ment on uterine function. J Natl Cancer Inst Monogr 2005;
(34):64—68.
77. Demeestere I., Simon P., Emiliani S., et al. Ongoing preg-
nancy after a second cryopreserved ovarian tissue trans-
plantation procedure. Hum Reprod 2007; 22:i43:O109.
78. Andersen C., Loft A., Ernst E., et al. Assisted reproductive
techniques after autotransplantation of frozen / thawed
ovarian tissue. Hum Reprod 2007; 22:i41:O104.
 Предметный указатель

Аcanthosis nigricans при синдроме поликистозных Масло- и водорастворимые контрастные веще-

яичников 324 ства 353
Chlamydia trachomatis, инфекция и фертильность 397 Миома внутриматочная 356
Neisseria gonorrhea, инфекция и фертильность 343 Ограничения 363
Однорогая матка 354
Аблация нервов крестцово-маточная, лапароскопиче- Перегородка в матке 354
ская 164 Периаднексальные спайки 360
Аборт самопроизвольный 208 Преимущества гистеросальпингографии 359
Абсцесс тубоовариальный 224 Проблемы 353
Агенезия мюллеровых протоков 79 Противопоказания 352
Аденомиоз 99, 108, 133, 153 Полипы эндометрия 357
Аденомиомэктомия 211 Селективная сальпингография 361
Адгезиолизис 130 Техника 353
при тазовой боли 180 Трубный фимоз 359
Адепт (Икодекстрин) 32 Туберкулез 361
Алиса зажим 56 Трубная сальпингография 359
Аллодиния 293 Т-образная матка 354
Анализ радиоиммунный 24 Удвоенная матка 354
Анастомоз трубный 380 Фаллопиевы трубы, аномалии 357
Аппаратура OR1, интегрированная операционная 16, Гистероскопия 366
17 Лапароскопия 364
Аппендицит, лапароскопический подход 277 Обследование бесплодной пары 352
Аплазия матки и влагалища 283 Сальпингоскопия 367
Артерия внутренняя подвздошная, висцеральные Бесплодие, связанное с эндометриозом, лечение 128
ветви 71 Вспомогательные репродуктивные технологии 140
Артерия маточная, окклюзия 106 Контролируемая индукция суперовуляции 140
Ашермана синдром 85, 398 Внутриматочная инсеминация 140
Экстракорпоральное оплодотворение 140
Беременность внематочная 215 Дизайн и анализ результатов клинических испыта-
Методы хирургического лечения, их выбор 216 ний 128
Брюшная эктопическая беременность 217 Дизайн исследования 129
Овариальная эктопическая беременность 217 Критерии оценки исходов заболевания 129
Шеечная эктопическая беременность 217 Медикаментозное лечение 135
Эктопическая беременность в роге матки 217 Агонисты рецепторов гонадотропин-релизинг
Трубная эктопическая беременность 216 гормона 137
Линейная сальпингостомия 216 Гестринон 138
Частичная сальпингостомия 216 Даназол 135
Беременность в рудиментарном роге 80 Экспериментальная терапия 139
Беременность ложная 137 Результаты лечения бесплодия 138
Беременность трубная, диагностика 19 Оральные контрацептивы 137
Бесплодие, изучение трубных и перитонеальных при- Проблемы диагностики 128
чин 352 Хирургическое лечение 130
Гидрокульдоскопия 368 Глубокий инфильтрирующий эндометриоз 134
Гистероконтрастная сонография 363 Лизис спаек 132
Гистеросальпингография 343, 344 Метод деструкции имплантов 130
Аденомиоз 210 Ранние стадии эндометриоза 132
Внутриматочные синехии 355 Умеренно выраженный и тяжелый эндометриоз
Двурогая матка 354 133
Двусторонние внутритрубные спайки 360 Эндометриоз яичников 133
Двусторонний гидросальпинкс 359 Эндометриома, лечение 131
Двусторонняя окклюзия рогов 354, 355 Блокаторы кальциевых каналов 31, 225
Дугообразная матка 354 Болезни проксимального отдела маточной трубы, так-
Интрамуральная миома 357 тика ведения 387—388
Истмический нодозный сальпингит 356 Боль 207
432 Предметный указатель

В конечности фантомная 300 Гидродиссекция 67, 216

Лапароскопическое картирование 211 Гидрокульдоскопия 368
Нейропатическая 221, 293 Гистерэктомия 16
Спайки 30 Миома матки 111
Тазовая 293 Спайки 211
Боль тазовая Гистеросальпингография 80, 348, 353
Карта боли 207 Однорогая матка 79, 80
Острая боль 203 Полипы эндометрия 88
Причины и лечение 207 Гистероскоп 16
Аденомиоз 210 Гистероскопия 16, 291
Внематочная беременность 215 Ретроградная при аплазии влагалища 291
Воспалительные заболевания органов малого Гликоделин 88
таза 224 Гонадотропин-релизинг гормон, агонисты 100, 312
Доброкачественная кистозная мезотелиома 215 Стимулирующий тест 219
Злокачественные новообразования репродук-
тивных органов 218 Даназол 134
Кисты придатков 212 Дексаметазон 31
Лейомиома 218 Демографические изменения 11
Опухоли яичников 221 Денервация тазовая 162
Отклонение матки кзади 227 Дисменорея 225
Первичная дисменорея 225 Застойная 222
Перекрут придатков 214 Первичная 208
Полипы эндометрия и цервикального канала 217 Медикаментозное лечение 225
Послеоперационные кисты брюшины 225 Пресакральная нейрэктомия 226
Разрыв кисты яичника 227 Хирургическая оценка и лечение 225
Резидуальный дополнительный яичник 227 Крестцово-маточная нейрэктомия 226
Рецидивирующая боль 207, 208 Диссекция
Самопроизвольный аборт 208 Аортальных лимфоузлов 405, 124
Синдром оставленного яичника 220 Тазовая 66, 69, 124
Синдром сохраненной ткани яичника 218 Ультразвуковая 202
Синдром тазового венозного полнокровия 221 Доксициклин 209
Соматическая 296 Доступ позадилонный 238
Спайки 211 Дриллинг яичников, лапароскопический 322
Стеноз шейки матки 215
Хроническая боль 207 Емкостная связь 49
Эндометриоз 218 Емкость электрическая 48
Эндосальпингоз 218
Боль тазовая невральная 294 Жидкость перитонеальная 26
Висцеральная тазовая боль 300
Лечение 300 Заболевания
Симптомы 300 Передающиеся половым путем 342
Лапароскопический доступ к тазовым нервам 295 Полость брюшины 122
Идентификация корешков крестцового сплете- Рак яичников 125
ния 295—296 Рекомендации гинекологу 126
Нейростимуляция тазовых спланхнических не- Ректовагинальные 176—177
рвов 301
Техника LANN, применение 302 Имплантация нейропротеза LION лапароскопическая
LION-процедура 299, 302 294
Соматическая тазовая боль 296 Индекс симптомов Американской урологической ассо-
Лечение 298 циации 190
Этиология 297 Инсеминация внутриматочная 140
Инъекция спермы внутрицитоплазматическая 372
Верхнее подчревное сплетение 69, 162, 225 Исследование трансвагинальное ультразвуковое 16, 81,
Вирус папилломы человека, вакцина 17 189
Воспалительные заболевания органов малого таза 234 Аденомиоз 210
Диагноз 224 Исследование SCAR 25
Хирургическое лечение 224 Исследование ультразвуковое допплеровское 100
Хроническая тазовая боль 224 Ишиас 296

Гель Интеркоат, противоспаечный 32 Катетер

Гестринон 138 Балонный 87
Гиалобарьер-гель 34 Фоли педиатрический 85
Предметный указатель 433

Картагенера синдром 334, 341 Лапароскопическая миомэктомия

Келли зажим 56, 64 Инструменты 102
Кислота гиалуроновая 32 Подготовка к вмешательству 103
Киста яичника 214 Послеоперационное ведение 108
Дермоидная 279 Послеоперационные спайки, риск образования
Лапароскопическая цистэктомия 227 108
Разрыв кисты 227 Частота перехода на лапаротомию и длитель-
Кисты брюшины постоперационные 225 ность 107
Хирургические методы лечения 225 Экстракция лейомиомы 105
Ультразвуковая диагностика 225 Энуклеация 103
Кисты эндометриоидные 24 Лечение, миомэктомия 100, 103
Клетки мезотелиальные 25 Маточной артерии эмболизация 111
Ответ на травму 25 Методика операции 103
Происхождение 25 Окклюзия маточной артерии 106, 110, 112
Роль 25 Предоперационное обследование 99
Клетки стволовые Предоперационное лечение 100
Гемопоэтические, трансплантация 416 Разрез на матке 103
Применение 15, 21 Риск кровотечения 108
Раковые 21 Риск рецидива 110
Кломифена цитрат 322 Робот-ассистированная миомэктомия 106
Кольпотомия задней стенки влагалища 76, 105 Симптомы 98
Контрацептив оральный 137 Тактика ведения 112
Криоконсервация ткани яичников 416 При боли и давлении 113
Криоконсервация и последующая реимплантация При кровотечении как основном симптоме 113
коры яичника 417 У бессимптомных пациенток 112
Аутотрансплантация криоконсервированной Ультразвуковое исследование с инфузией солевого
ткани яичника 417, 420, 421 раствора 99—100
Криосохранение коры яичника 417 Ушивание дефекта матки 104
Лапароскопическая биопсия яичника 417 Фертильность 98
Лапароскопическая реимплантация разморо- Лейомиосаркома 90
женной коры яичника 417 Линестренол 136, 137
Место и объем реимплантации 423
Успехи трансплантации коры яичника 419 Магнитно-резонанстная томография 21
Этические проблемы 423 Аденомиоз 210
Криоконсервация целого яичника 424, 425 Внутриматочная перегородка 83, 84
Лапароскопическая овариэктомия 424 Двурогая матка 83
Показания Лейомиома 98
При злокачественных заболеваниях 416, 417 Однорогая матка 80
При иных заболеваниях 416, 417 Седловидная матка 85
Трансплантация целого яичника 425 Удвоение матки 80
Транспозиция яичников перед лучевой терапией Фиброид 91
426 Эндометриоз 189
Показания 427 Мазок с шейки матки 21
Функция яичников, фертильность после транс- Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера синдром 283
позиции 428 Масс-спектрометрия 22
Хирургическая техника 426 Матка 77
Кровотечение маточное патологическое 86 В положении ретроверсии 227
Крона болезнь 347 Врожденные аномалии 78
Агенезия мюллеровых протоков 79
Лапароскопия 15, 274, 294 Двурогая матка 74, 81
Специфическое применение при тазовой соматиче- Классификация 78
ской боли 278 Однорогая матка 79
Лапароскопия безгазовая 18 Перегородка в матке 82
Левоноргестрел 113, 136, 210 Седловидная матка 85
Лейомиома матки Удвоенная матка 80
Абдоминальная миомэктомия при крупных миомах Приобретенные аномалии 85
107 Внутриматочные спайки 85
Влияние на беременность 99 Миома 90
Диагностика 98 Полипы эндометрия 88
Качество рубца после миомэктомии 109 Эмбриология 77
Лапароскопическая гистерэктомия 111 Эндометриоз мочевого пузыря 178
434 Предметный указатель

Медроксипрогестерон 136—137 Техника 164

Медроксипрогестерона ацетат 136 Нервы пресакральные 69
Мезотелиома кистозная доброкачественная 208, 215 Нервы соматические тазовые 297—298
Вид при лапароскопии 215 Норэтистерона ацетат 178
Хирургическое лечение 215
Мембрана Сепрафилм, противоспаечная 32 Овариопексия 214
Метропластика гистероскопическая 82 Ожог электрохирургический 48
Микрохирургия 24 Ожоги, обусловленные емкостной связью 50
Миома матки 90 Оофоропексия при перекруте яичников 214
Интрамуральная 91 Оофорэктомия 170, 179, 307
Развитие 90 Овариэктомия 191
Субмукозная 91 Оплодотворение экстракорпоральное 140
Субсерозная 91 Опухоли герминогенные, сохранение фертильности
Хирургическое лечение 91 409
Миомэктомия 101, 401 Опухоли придатков злокачественные, лапароскопиче-
Миомэктомия абдоминальная 111, 314 ская оценка 117
Миомэктомия гистероскопическая 316 Клинические признаки
Осложнения 316, 317 Диагностическая лапароскопия 125
Мифепристон 21, 312 Лапароскопическая диагностика при раке яич-
Морганьи гидатид 347 ников в ранней стадии 125
Морцеллятор Rotocut G1 16 Лапароскопия при распространенных формах
Морцелляция электромеханическая 105 рака яичников 126
Мочевой пузырь, повреждение 190 Метастазы в местах введения троакаров 126
Мюллеровы протоки 77, 282 Пограничная опухоль яичника 126
Тактика ведения при раке яичников ранних
Невралгия полового нерва 296 стадий 125
Неврома, боль 293
Установка интраперитонеального катетера 126
Недержание мочи стрессовое 232
Поражение брюшины 122
Трансобтураторная влагалищная петля: методика
Белесые поражения 119
изнутри наружу 240
Невидимые очаги поражения 120
Анатомический доступ 241
Папиллярные разрастания 119
Данные клинических испытаний 243
Сосудистые аномалии 120
Оборудование 241
Узелки 120
Хирургическая техника 242
Распространенность в анатомических структурах
Процедура Mини-Арк 247
121
Свободная от натяжения влагалищная лента, защи-
та (TVT-Secur) 245 Диафрагма 122
Оборудование 245 Печень и селезенка 123
Хирургическая техника 246 Сальник 121
Операция TVT Тазовая область 121
Данные клинических испытаний 237 Опухоль шейки матки
Осложнения 238 Абдоминальная техника 406
Оборудование 234 Акушерские исходы 407
Послеоперационные меры предосторожности Онкологические исходы 407
236 Подготовка к операции и отбор пациенток 407
Повторные хирургические вмешательства Радикальная трахелэктомия 412
236—237 Сохранение беременности 404
Хирургическая техника 235 Хирургическая техника 404
Трансобтураторный доступ 239 Опухоль яичника пограническая, сохранение фертиль-
Оборудование 239 ности 409
Хирургическая техника 239
Этапы развития методов хирургического лечения Патология дугласового пространства 146
AMS® Mini-Arc™ 234 Перегородка внутриматочная 82
Лапаротомическая кольпофиксация 232 Гистероскопическая метропластика, преимущества
ТОТ-доступ 233 84
TVT-процедура 233 МРТ 83, 84
TVT-Secur 234 Спонтанный аборт 82
Нейромодуляция 295 Хирургическая коррекция 83
Нейронавигация лапароскопическая, техника 295 Перекрут придатка, тактика ведения 214
Нейротомия 294 Пневмоперитонеум углекислым газом 18, 25
Нейрэктомия пресакральная при дисменорее 163 Покрытие Интерсид, противоспаечное 32, 109, 212
Осложнения 165 Полип маточной трубы 348
Предметный указатель
Полипы цервикального канала, удаление 217
Полипы эндометрия 88
Удаление 217
Хирургическое лечение 89
Полинейропатия 305
Полость брюшины, лапароскопический доступ 53
Методы снижения риска 53
Дооперационная оценка 54
Игла Вереша, использование 54
Ограничение глубины установки иглы Вереша 55
Оценка анатомии пупочной области и стенки
живота 54, 55
Оценка бифуркации аорты 54
Подозрение на наличие внутрибрюшных спаек
53
Передняя брюшная стенка 56
Ранее проводившееся хирургическое вмешатель-
ство 54
Установка дополнительных троакаров 57, 58
Установка прямого троакара 57, 58
Прогестагены 136
Пролапс тазовых органов, хирургическое лечение 251
Влагалищная коррекция при апикальном пролапсе
254
Крестцово-маточное подвешивание 255
Крестцово-остистая фиксация 256
Кульдопластика по МакКолу 255
Методики 254
Подвздошно-копчиковое подвешивание 255
Результаты 256
Влагалищная коррекция при переднем пролапсе 257
Коррекция цистоцеле 257
Методики 257
Результаты 257
Влагалищная коррекция при заднем пролапсе 258
Коррекция цистоцеле 258
Методика 258
Результаты 258
Доступ 252
Категории оперативных вмешательств 252
Лапароскопическая коррекция апикального про-
лапса 262
Лапароскопическая латеральная суспензия 263
Лапароскопическая маточно-крестцовая суспен-
зия 263
Лапароскопическая сакрокольпопексия 266
Методики 263
Результаты 266
Лапароскопическая коррекция заднего пролапса 268
Лапароскопическая задняя кольпорафия 268
Лапароскопическая коррекция переднего пролапса
268
Лапароскопическая паравагинальная рекон-
струкция 268
Лапароскопическая передняя кольпорафия 268
Лапаротомическая коррекция апикального пролап-
са 260
Методика 260
Результаты 261
Лапаротомическая коррекция заднего пролапса 262
Методика 262
435
Результаты 262
Лапаротомическая коррекция переднего пролапса
261
Методика 261
Результаты 262
Облитерация влагалища 253
Полный кольпоклейзис 253
Преимущества 253
Результаты 254
Частичный кольпоклейзис 253
Сопутствующие операции 269
Вмешательства при недержании 269
Гистерэктомия 269
Тотальная реконструкция влагалища с помощью
сетки 259
Результаты 259
Пространство позадилонное 74
Диссекция 75
Пространство ректовагинальное 76
Протеомика 21
Путмана-Редвайна методика 131
Разрыв кисты яичника 227
Хирургическая тактика 227, 272
Рак шейки матки, диагностика 21
Рак яичников эпителиальный 408
Резектоскоп, применение 83
Резекция прямой кишки 149—150
Резекция яичников клиновидная 323
Рингера лактат 32
Роботизированная операционная система 17
Сальпингит истмический 344
Эктопическая беременность 361
Сальпингит туберкулезный 208, 348
Сальпингоовариолизис 373
Результаты 375
Техника 374
Сальпингоскопия 367
Сальпингосонография 353
Сальпингостомия 377
Восстановление ворсин после фимбриэктомии 380
Результаты исследований 378
Техника 377—378
Саркома матки, ведение 411
Синдром культи яичника 218
Диагноз 218
Дооперационная подготовка 219
Компьютерная томография 219
Причины 218
Симптомы 218
Хирургическое лечение 219
Лапароскопическое лечение 219
Лапаротомия 219
Синдром поликистозных яичников 322
Диагностика 325
История развития методов лечения 322
Кломифена цитрат 326
Лапароскопический дриллинг яичников 322
Клинические результаты 330
436 Предметный указатель

Количество используемой термической энергии Кишечная непроходимость 200

328 Хронический болевой синдром 201
Лазерная хирургия яичников 329 Хирургическая техника 201
Механизм действия 330 Адгезиолизис 202
Сравнение лазерной и электрохирургии 329 Введение первого троакара 202
Осложнения 330 Пневмоперитонеум 201
Техника 327 Стеноз шейки матки 215
Факторы, влияющие на исход 330 Стромы опухоли полового тяжа 410
Электрохирургия, применение 327
Определение 322 Таз женский
Характерные особенности Анатомия, хирургический доступ 66
Гиперинсулинемия 325 Боковые стенки таза, слои 66
Клиническая картина 323 Границы 70
Концентрация андрогена 325 Область диссекции 70
Лютеинизирующий гормон, концентрация 325 Боковые стенки таза 71
Метаболические симптомы 324 Граница тазовой области 70
Симптомы ановуляции 324 Основание широкой (кардинальной) связки 72
Симптомы гиперандрогении 324 Паравезикальное пространство 73
Ультразвуковая картина 324 Параректальное пространство 76
Эндокринологические признаки 324 Пресакральное пространство 69
Этиология и патогенез 323 Позадилонное пространство 73, 74
Гиперсекреция андрогена 323 Техника диссекции тканей 67—68
Нарушения фолликулогенеза 323 Гидродиссекция 68
Ожирение 323 «Захватывание и приподнимание» 67
Синдром резидуального яичника 220 Ротация и контрротация 68
Медикаметнозное лечение 221 «Слущивание» 68
«Толкать и расширять» 68
Методы визуализации 221
Тракции и контртракции 68
Тазовая боль 221
Хирургическая диссекция 66
Хирургическое лечение 221
Диссекция «миллиметр за миллиметром» 68
Синдром тазового венозного полнокровия 221
Забрюшинная область 66
Болезненные точки яичников 222
Принципы 66
Лапароскопия 222
Спайки в полости таза 66
Медикаментозное лечение 222
Техника 66
Симптомы 221, 222
Цели 66
Тазовая боль 222
Тазовое сплетение висцеральных нервов 69
Тазовая флебография 222
Терапия гормональная заместительная 178
Селективная флебография 222 Технологии репродуктивные вспомогательные 140, 407,
Чрезматочная флебография 223 416
Хирургическое лечение 224 Тиболон 179
Система внутриматочная 87 Тракт репродуктивный женский 282
С левоноргестрелом 169 Врожденные аномалии 282, 284
Сонография гистероконтрастная 363 Диагноз 282
Спайки 199 Классификация 282
Внутриматочные 85—87 Формирование неовагины, хирургическая техника
Лизис спаек, обусловленных эндометриозом 131 285
Тазовые 66 Использование тазовой брюшины 287
Тазовая боль 211, 293 Лапароскопическая методика кольпопоэза 287
Околопридатковые 373 Низведение брюшины до канала 288
Перитубальные (околотрубные) 346 Окончательный вид неовагины 290
Послеоперационные 316 Промежностная диссекция 287
Спайки внутриматочные 85 Разделение тупым путем тканей прямой кишки
Диагностика 86 и мочевого пузыря 288
Классификация 86 Формирование свода неовагины 287
Причины 85 Эмбриология 282
Сегментарные или распространенные 87 Транспозиция тубоовариальная 391
Уменьшение кровоточивости 87 Транспорт спермы 339
Хирургическое лечение 86 Троакар оптическай 59, 202
Спайки интраперитонеальные, хирургическое лечение Трубы фаллопиевы 234
199 Анатомия 234, 235
Показания 200 Ампула 235
Бесплодие 200 Фимбрии 235
Предметный указатель
Воронка 235
Перешеек 235
Воспалительные заболевания кишечника 347
Расположение яичников в брюшной полости 348
Дополнительное отверстие трубы 347
Аппендицит 347
Врожденные аномалии 347
Болезнь Крона 347
Удлиненная фаллопиева труба 348
Гидатид Морганьи 347
Парафимбриальные кисты 347
Рудиментарный рог 348
Сегментальная атрезия 348
Восстановление фертильности после стерилизации
347
Восходящие инфекции половых путей 341
Предрасполагающие факторы 341
Симптомы и признаки 341
Истмический сальпингит 344
Зависимость от возраста 344
Диагноз 345
Этиология 345
Гистология 344
Локализация 344
Окклюзия трубы вследствие облитерирующего
фиброза 343
Полипы маточных труб 348
Поражения нормальной трубы 341, 343
Проксимальная обструкция 343
Туберкулез 348
Утрата структуры и функции 339
Утрата мышечного слоя 340
Утрата функции ресничек 340
Физиология 337
Углубление влагалищно-прямокишечное, глубина
у здоровых женщин 146
Ультразвук фокусированный 17
Фактор роста гепатоцитов 25
Фарадея эффект 39
Ферритин сывороточный 99
Фертильность, восстановление после ранее выполнен-
ной стерилизации 347
Фертильность, сохранение 40
При злокачественных гинекологических заболева-
ниях
Аденокарцинома эндометриальная 410
Герминогенные опухоли яичника 409
Заболевание трофобласта 411
Пограничная опухоль яичника 409
Рак и сопутствующая беременность 412
Рак шейки матки 404
Саркома матки 411
Стромальные опухоли полового тяжа 410
Фертильность после радикальных хирургических
вмешательств 412
Эпителиальный рак яичников 408
При хирургических процедурах 397
Аборт и бесплодие 398
Инфекция и бесплодие 397
437
Миомэктомия 401
Хирургическая операция на яичниках 400
У пациенток с раком 404
Фиброз облитерирующий 343
Фиброид подслизистый
Классификация Европейского общества гистероско-
пии 91
Фиброид маточный 307
Влияние на фертильность
Интрамуральный фиброид 311
Подслизистый фиброид 310
Субсерозный фиброид 310
Клиническая картина 310
Новые лечебные подходы 312
Медикаментозная терапия 312
Эмболизация маточной артерии 312
Патология 307
Увеличение фертильности после миомэктомии 317
Хирургическое лечение
Абдоминальная миомэктомия 314
Гистероскопическая миомэктомия 316
Лапароскопическая миомэктомия 315
Миолиз 314
Миомэктомия 314
Окклюзия маточной артерии 313
Сравнение абдоминальной и лапароскопической
миомэктомии 316
Эпидемиология 308
Фимбриопластика 373, 375
Результаты исследований 376
Техника 376
Флебография тазовая 222
Формирование спаек 24
Клиническое значение 29
Патофизиология 25
Классическая модель 26
Модель мезотелиальных клеток в полости брю-
шины 25
Модернизированная модель 27
Последствия 24
Профилактика 30
На животной модели 31
Направления дальнейших исследований 33
Обработка перитонеальной полости 32
Правильная хирургическая техника и обработка
брюшной полости 32
У человека 32
Фульгурация 38, 45
Химиотерапия внутрибрюшная 126
Хирургия абдоминальная 8
Аппендицит 276
Влияние пневмоперитонеума на плод 273
Во время беременности 272
Дермоидная киста яичников 279
Кисты яичников доброкачественные 279
Лапароскопические процедуры 274
Во время второго и третьего триместра 275
Во время первого триместра 275
Манипуляции в области матки 276
Перитонеальный доступ при лапароскопии 275
438
Установка дополнительных троакаров 275, 276
Мониторинг плода и токолиз 273
Обоснование тактики при
Острых состояниях 272
Плановых вмешательствах 272
Спорных вопросах 272
Образования придатков 277
Лапароскопический доступ 274
Лечение образований 277
Мобилизация придатков 278
Показания к хирургическому лечению 272
Общая анестезия 273
Перекрут придатков, тактика ведения 272, 280
Хирургия репродуктивная 370—393
Заболевания дистальной части маточной трубы,
реконструктивная хирургия 373
Фимбриопластика 375
Сальпингоовариолизис 373
Сальпингостомия 377
Развитие и направления 370
Сравнение ЭКО и реконструктивной хирургии ма-
точных труб 371
Трубный анастомоз 380
Ампулярно-ампулярный 385
Ампулярно-инфундибулярный 386
Интрамурально-ампулярный 383
Интрамурально-истмический 383
Истмико-ампулярный 383
Истмико-истмический 381, 383
Принципы 381
При ранее происведенной стерилизации 386
Тубокорнуальный анастомоз 387
Результаты 390
Хирургический доступ 388
Хирургическая техника 388
Тубоовариальная транспозиция 391
Циклофосфамид 416
Ципротерона ацетат 174
Цистэктомия чрезбрюшинная 278
Щипцы ПлазмаКинетикс 43
Штрассмана метропластика 81
Штрассмана процедура для унификации матки 82
Экстрактор C.C.L. влагалищный 105
Эктопические яичники 227
Дополнительный яичник 227
Тактика ведения 227
Электроды рассеивающие 48
Электрокаутеризация 41
Электрохирургия 38
Биполярная электрохирургия 42
Аппараты для лигирования 43
Преимущества 42
Термическое повреждение 42
Высокочастотный переменный ток, применение 39
Имплантируемые электронные устройства 38
История развития электрохиругии 38
Монополярная электрохирургия 42, 43
Предметный указатель
Основные понятия электродинамики 40
Напряжение 40
Определение 40
Плотность тока, сопротивление и напряжение,
их взаимоотношения 40
Постоянный ток 40
Сопротивление 40
Сила тока и образование тепла 40
Снижение рисков
Альтернативные пути тока 50
Задымление и пожар 51
Емкостная связь 49
Имплантированные электронные устройства 51
Нарушение изоляции 50
Расположение электродов 50
Электрическая емкость 48
Электрохирургический ожог 48
Тканевые феномены 45
Обезвоживание и коагуляция 47
Разрезание / вапоризация 45
Фульгурация 46
Электрокоагуляция 41
Электрохирургические режимы 41, 44
Влияние на ткани 41, 44
«Коагуляция» 41, 44
«Резание» 41, 44
«Смешанный» 41, 44
Эмболизация маточной артерии 312
Адьювантная терапия 166
Послеоперационная медикаментозная терапия
167
Предоперационная медикаментозная терапия
166
Денервирующие операции на органах таза
Лапароскопическая аблация маточно-крестцово-
го нерва 164
Метаанализ результатов 165
Осложнения и побочные эффекты 165
Персакральная нейрэктомия 163
Медикаментозные альтернативы хирургическому
лечению 172
Заместительная гормональная терапия 178
Депо-форма медроксипрогестерола ацетата 175
Оральные контрацептивы 173
Ципротерона ацетат 174
Эндометриоз мочевого пузыря 178
Радикальное операционное вмешательство 170
Рецидив заболевания 169
Тип поражений и варианты хирургического лечения
145
Глубокий инфильтрирующий эндометриоз 160
Поражение мочеточников 153
Эндометриоз брюшины и яичников 145
Эндометриоз
Боль, лечение 145
Брюшины и яичников, хирургические подходы 145
Детрузора мочевого пузыря 151
Инфильтрирующий 147
Мочевыводящих путей 192
Мочеточника 154
Ректовагинальный, лапароскопия 146—148
Предметный указатель 439

Ретроцервикальный 188—189 Магнитно-резонансная томография 190

Соматическая тазовая боль 296 Пальпация стенки влагалища 189
Хирургическая деструкция очагов 130 Ректальное ультразвуковое исследование 189
Эндометриоз инвазивный 25, 134, 188 СА-125 и амилоидный белок А 190
Классификация 188 Трансвлагалищное ультразвуковое сканирование
Лечение ретроцервикального эндометриоза и эндо- 189
метриоза кишечника 193 Эндометриоз мочевого пузыря 19, 178
Лечение эндометриоза мочевыводящих путей Эндометриома 130
Эндометриоз мочевого пузыря 178, 192 Методы лечения 130
Эндометриоз мочеточника 153, 193 Яичника 131, 133
Лечение эндометриоза яичников191 Эндосальпингиоз 218
Наполнение, пункция, катетеризация и аспира- Эндоскопия 15
ция эндометриомы 191 Эрозии в области сетки 267
Овариэктомия 191
Пункция и аспирация 191 Яичника перекрут 214
Резекция капсулы эндометриомы 191 Оофоропексия 214
Определение 188 Маточно-яичниковая связка, укорочение 214
Предоперационная диагностика 190 Яичники, преждевременная овариальная недостаточ-
Клиническая оценка 189 ность 416
Минимальные системные требования определяются соответствующими требованиями про-
граммы Adobe Reader версии не ниже 11-й для платформ Windows, Mac OS, Android, iOS,
Windows Phone и BlackBerry; экран 12"

Научное электронное издание

Гомел Виктор
Брилл Эндрю И.

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И РЕПРОДУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Ведущий редактор канд. биол. наук В. В. Гейдебрехт
Редакторы П. И. Медведева, А. В. Полунина
Художник В. Е. Шкерин
Компьютерная верстка: В. И. Савельев
Подписано к использованию 13.05.16.
Формат 205×280 мм
Издательство «Лаборатория знаний»
125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3
Телефон: (499) 157-5272
e-mail: info@pilotLZ.ru, http://www.pilotLZ.ru
Реконструктивная
и репродуктивная
хирургия в гинекологии
Книга всемирно признанных авторов знакомит читателя с новей-
шими методами лечения гинекологических заболеваний. Описа-
ны способы лечения эндометриоза, лейомиомы матки, пролапса
тазовых органов, опухолей яичников, тазовой боли и недержания
мочи. Рассмотрены врожденные аномалии женской репродуктив-
ной системы, способы их коррекции и лечения бесплодия. Отдель-
ные главы посвящены методам абдоминальной хирургии при бе-
ременности, а также возможности сохранения фертильности при
необходимости проведения химио- и лучевой терапии.
Основной текст сопровождается многочисленными рисунками и
цветными фотографиями оперативных процедур.

Для ординаторов, врачей-гинекологов, хирургов и студентов медицин-

ских вузов.