Дзидзария А.Г., Ивашин А.К.

Диагностика

дефицита

тестостерона.

The devil is

in the details*
* Дьявол кроется в деталях.

Методическое пособие

по особенностям

диагностики дефицита

тестостерона

у мужчин

Авторы:

Дзидзария Александр Гудисович – врач

уролог-андролог, онколог, к.м.н.

Заведующий отделением онкоурологии

и онкогинекологии ФГБУ РНЦРР.

Президент ассоциации молодых урологов России.

Инстаграм @dzari.alex

Сайт: doctordzari.ru

Ивашин Антон Константинович – врач

уролог-андролог, хирург, к.м.н.

Заведующий отделением урологии ГБУ ГП 180 ДЗМ

Основатель проект ТЕСТОСТЕРОН.РФ

Инстаграм @dr.ivashin

Сайт dr-ivashin.ru
Оглавление
Приветственное слово

1.0 Краткая история. От открытия до наших дней

2.0 Тестостерон в жизни мужчины

2.1 Влияние тестостерона

2.2 Тестостерон в течение жизни

2.3 Производство тестостерона

2.3.1

Суточные колебания тестостерона
3.0 Диагностика дефицита тестостерона

3.1 Клиническая картина

3.2 Внешние проявления дефицита тестостерона

3.3 Лабораторная диагностика

3.3.1 Нормы тестостерона

3.3.2 ИФА и масс-спектрометрия

3.3.3 Свободный и общий тестостерон. В чем роль ГСПГ?

3.3.4 Расчетные методики определения уровня

свободного тестостерона

3.3.5 Свободный тестостерон в крови

3.3.6 Свободный тестостерон в слюне

3.3.7 Анализ числа CAG-повторов в гене андрогенового

рецептора (AR)
4.0 Бонус

4.1 Принцип 3-Д от доктора Дзидзария А.Г.

4.2 Есть ли жизнь после ЗГТ? ЗГТ – это же пожизненно?

4.3 ЗГТ и дети

5.0 Бонус
5.1 Благодарность

5.2 Контактная информация и запись на консультацию

Приветственное слово
от Дзидзария А.Г.
С каждым годом количество разговоров
вокруг темы тестостерона и его дефицита растет
в геометрической прогрессии. Почему? Все
просто – накапливаются научные исследования,
открывающие новые детали функций,
взаимосвязей и ролей тестостерона в организме
человека. Накопление научной базы приводит к более активному
использованию тестостерона в медицинской практике. Многие
считают эту тему «хайповой» и недостойной пристального
внимания. Не могу согласиться, потому что «хайп» – это шумиха на
пустом месте.
Напротив, в теме тестостерона наблюдается глубокая
заинтересованность, и, если хотите – вдохновение новым, более
глубоким пониманием сути самых разных физиологических
процессов. Ничто так не зажигает человека, как интерес
к познанию Мира, сути вещей и самого себя. Но в то же время,
чем больше накапливается клинического опыта у врачей,
научных статей и повсеместного распространения различных
методов диагностики, тем больше возникает вопросов к теме
дефицита тестостерона.

По этим причинам и появилась потребность создать данное

методическое пособие. Оно будет полезно не только врачам
и ординаторам, но и мужчинам, которые заинтересованы
в приумножении и сохранении своего здоровья. В данном
пособии мы открываем занавес на проблемы диагностики
дефицита тестостерона, поможем увидеть симптомы
и расскажем, когда стоит обратиться к специалисту.

Приятного чтения и спасибо за покупку!

1.0 Краткая история.

От открытия до наших дней

Тестостерон – главный мужской гормон, который
вырабатывается яичками и, в небольшом количестве,
надпочечниками. Еще задолго до открытия молекулы
тестостерона, были замечены его эффекты на организм
мужчины.

Основное «практическое применение» этих знаний

использовалось при кастрации мужчин. Данная процедура
выполнялась для создания послушных слуг, вынесений
наказаний, также для сохранения препубертатного голоса
сопрано (голоса молодых мальчиков). В античные времена
кастрацию использовали в «лечебных целях» для лечения
проказы, эпилепсии, подагры, приапизма (длительной
неконтролируемой эрекции, не связанной с сексуальным
возбуждением), чрезмерной мастурбации и безумия. Эта эпоха
отражает знания соответствующего периода. Точнее незнание.
Но все изменилось в первой половине 20 века, когда в научных
кругах началось повальное увлечение поисками главного
мужского гормона.
После выхода сериала «Игра Престолов» евнухи
визуально ассоциируются с Варисом, которого
сыграл Конлет Хилл. Но, при анализе образа
евнуха, сценаристы немного ошиблись. Да, его
телосложение довольно показательно для
мужчины без тестостерона, но вот облысение не
характерно для евнухов, если оскопление произошло
до потери волос. А связано это c тем, что мужская
андрогенная алопеция напрямую зависит от уровня
тестостерона. При низких значениях (а в случае
с евнухами он находится в нулях) алопеция не
развивается.

 Впервые гормон тестостерон обнаружил Эрнст Лакер в 1935

году в Амстердамском университете. Для этого он обработал
100 кг семенников (у людей этот орган называется яичками) и
выделил всего 10 мг гормона 17β-гидрокси-4-андростен-3он,
который впоследствии он окрестил «тестостероном». В том же
году немецкий химик Бутенандт и югославский химик Леопольд
Ружичка почти одновременно получили в лабораторных
условиях молекулу тестостерона. С этого момента началась эра
андрогенов.

Адольф Бутенандт Леопольд Ружичка

Интересный
медицинский факт

Некоторые источники говорят, что Гитлер страдал

монорхизмом, то есть имел только одно яичко. Тем не менее,
свидетельства очевидцев и исторические исследования носят
противоречивый характер.
 По одной из версий, он потерял яичко в военных действиях
во время Первой мировой войны, по другой – страдал
правосторонним крипторхизмом (неопущение яичка в мошонку
во время внутриутробного развития). После советского
вскрытия останков Гитлера в
1970 году были опубликованы
данные: левое яичко не было
обнаружено ни в мошонке, ни
на семенном канатике внутри
пахового канала, ни в малом
тазу. Во время Второй мировой
войны песня « Hitler Has Only
Got One Ball » была популярна
среди граждан Великобритании.
Если оставить яичко Гитлера в покое, то интересным
свидетельством являются записки личного врача Адольфа
Гитлера Теодора Гилберта Морелла. И помимо психоактивных
препаратов, таких как героин, в стандартный список входил
тестостерона пропионат в качестве тонизирующего,
укрепляющего средства.

2.0 Тестостерон в жизни мужчины

2.1 Влияние тестостерона
Уровень тестостерона влияет на важные аспекты, такие как
уровень полового влечения мужчины, производство семенной
жидкости, качество эрекции. Под влиянием тестостерона
формируются вторичные половые признаки: грубый голос,
телосложение согласно полу, растительность на лице.
Достаточное содержание тестостерона в крови поддерживает
необходимый здоровый баланс функционирования всех
органов и систем, нормальную работу сердечной мышцы,
активность мозговой деятельности.
 Если обобщить вышесказанное, то роль тестостерона
в организме – делать представителя сильного пола мужчиной.
Сейчас стало модно слушать крутых коучей или менторов.
Люди ищут ответы на вопрос, чего же им не хватает для успеха
или почему нет желания что-то изменить в лучшую сторону.
А по факту все жалобы и не решенные потребности – это маска
дефицита тестостерона, и все ваши запросы будут решены
через нормализацию уровня тестостерона.

От уровня содержания тестостерона зависят такие важные

аспекты, как уровень полового влечения мужчины,
производство семенной жидкости, эрекция.

Под влиянием тестостерона на организм формируются

вторичные половые признаки (грубый голос, телосложение
согласно полу, растительность на лице). Достаточное
содержание тестостерона в крови поддерживает необходимый
здоровый баланс функционирования всех органов и систем,
нормальную работу сердечной мышцы, активность мозговой
деятельности. Если обобщить вышесказанное, то роль
тестостерона в организме – делать представителя сильного
пола мужчиной. Сейчас стало модно слушать крутых коучей
или менторов. Люди ищут ответы: чего же им не хватает для
успеха? Или почему нет сил и желания для изменений жизни
в лучшую сторону? А по факту все жалобы и нерешенные
потребности – это маска дефицита тестостерона, и все ваши
запросы будут решены через нормализацию уровня
тестостерона.

Интересный
медицинский факт

Тестостерон влияет на все органы и системы. Это

подтверждается медицинскими исследованиями. Так, на
сегодняшний день рецепторы к тестостерону обнаружены во
всех органах мужчины, кроме селезенки (прим. Автора.:
обнаружение рецепторов означает, что тестостерон может
оказывать влияние на этот орган). Но, несмотря на отсутствие
рецепторов в селезенке, тестостерон опосредованно
воздействует на нее за счет стимуляции эритропоэза
(образование красных кровяных клеток (эритроцитов), которые
разрушаются в селезенке).

2.2 Тестостерон в течение жизни

Пиковые значения содержания тестостерона в крови мужчины
отмечаются в позднем пубертате (возраст от 14 до 17 лет).
Именно в этот период, мужская половая система выдает
максимум влияния тестостерона на организм – работает
в режиме гиперфункции.

Начиная с 18 лет, гормональный фон стабилизируется и далее

сохраняется приблизительно на одном уровне не менее 10 лет.
С 30-летнего возраста с каждым годом выработка тестостерона
организмом начинает снижаться (в среднем на 1-2 % в год).
Со временем, данное снижение приводит к возрастной
андрогенной недостаточности. То, как и когда она проявится,
зависит от изначального уровня тестостерона у конкретного
мужчины, а также от общего состояния его здоровья.
Начальная стадия изменений, обусловленная дефицитом
полового гормона, клинически никак не проявляется. Но,
с течением времени, снижение уровня мужских гормонов
(андрогенов) не только уменьшает половое влечение до
минимума, но и оказывает мощное психогенное воздействие:
у мужчины пропадает мотивация, ослабляется самокритика,
теряется вкус к жизни, угасают амбиции. Первым звоночком
о начале дефицита тестостерона может служить изменение
баланса между мышечной и жировой составляющей тела,
быстрая утомляемость, упадок сил, понижение выносливости.
Так начинается «андропауза». Часто ее ассоциируют с кризисом
среднего возраста. Снижение содержания тестостерона чаще
всего не заболевание, а естественное биологическое состояние,
один из этапов естественного физиологического процесса
старения. Но не нужно смиряться и тихо угасать, как мужчина,
ведь этот процесс можно замедлить и даже приостановить.
В 50-60 лет образ мужчины в России – это не поджарый,
мускулистый, счастливый человек, а уставший от жизни
пузатый мужик с нарушением либидо, потенции и целой
охапкой проблем. Мы не становимся такими за месяц или за
год. В этом и есть коварство андрогенного дефицита. Эти
изменения медленно вкрадываются в Вашу жизнь
и убеждают Вас в том, что это естественный ход вещей, что не
все так плохо. Именно поэтому крайне важно трезво
оценивать свой организм и параметры его работы. И делать
это не только по субъективному самочувствию, но и применяя
специализированные опросники. В приложение 1, 2 и 3
делюсь с Вами опросниками для самодиагностики проблем,
обусловленных дефицитом тестостерона

AMS (приложение 1)

МИЭФ-5 (приложение 2)

IPSS (приложение 3)
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
2.3 Производство тестостерона
Выработка мужских гормонов регулируется головой, а именно
гипоталамусом и гипофизом. Гипоталамус вырабатывает
гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), который воздействует на
гипофиз, стимулируя выработку лютеинизирующего гормона
(ЛГ). ЛГ, в свою очередь, воздействуя на особые клетки в яичках
(клетки Лейдига), стимулирует выработку тестостерона.

При этом голова контролирует уровень тестостерона в крови,

а при высоких цифрах замедляет выработку ЛГ и ГнРГ. Таким
образом и осуществляется обратная отрицательная связь.

Данная связь нарушается при использовании экзогенного

тестостерона и анаболических стероидов, что требует
назначения дополнительных лекарственных препаратов
и наблюдения врача при ее восстановлении.

2.3.1 Суточные колебания тестостерона

Колебания уровня тестостерона происходят не только

в течение жизни мужчины, но и в течение суток. Максимальный
подъем уровня тестостерона (в рамках стандартного графика
жизни среднестатистического человека) начинается утром в 6-7
часов и сохраняется до 11 часов. Именно в это время
рекомендуется производить забор крови для определения
уровня общего тестостерона, что соответствует пику суточной
секреции гормона. После максимальных значений в течение
суток происходят небольшие каскадные колебания. К 21-22
часам вечера происходит максимальный спад уровня
тестостерона. При этом, при регулярной половой жизни,
в вечернее время данный спад может приходиться на более
поздние часы – час или три ночи. Суточные колебания уровня
тестостерона в каждом случае носят индивидуальный характер
и могут в значительной степени отличаться в результате
образа жизни и привычного распорядка дня. В целом снижение
уровня общего тестостерона в вечернее время достигает
10-50% по отношению к утренним значениям.

Помимо дневных колебаний уровня тестостерона

на его показатель может влиять:

физическая активность;

половая жизнь;

особенности диет;

прием алкоголя и наркотиков;

время года;

прием лекарственных препаратов;

стресс;

климатические условия;

дефицитные состояния.
3.0 Диагностика дефицита тестостерона
3.1 Клиническая картина

Начнём с главного заблуждения – «если жалоб нет, то

я здоров». Если бы это было так, то зачем рекомендуют
проходить чекап и сдавать контрольные анализы? Часто,
мужчина может выглядеть здоровым и считает себя таким, но в
связи с нехваткой половых гормонов, внутри него могут зреть
дисфункциональные состояния (например, склероз простаты,
изменения сперматозоидов, депрессия, целиакия, саркопения
(дефицит мышц) и т.д).

Определение жалоб - является одним из важных этапов

обследования мужчин с подозрением на дефицит тестостерона.
Во время беседы с пациентом, особенно важно использовать
опросники. Они помогут пациенту быть объективным к своим
жалобам и сведут нарушение самооценки, которое характерно
для гипогонадизма, к нулю. Основные трудности заключаются в
том, что дефицит тестостерона может приводить к снижению
самокритики, и пациенту тяжело признать свои жалобы.
Поэтому, часто на приеме выявляются скрытые жалобы,
которые пациенты начинают осознавать только на приеме с
врачом после конкретных и прямых вопросов. Кстати, про
скрытые жалобы, связанные с дефицитом тестостерона у
мужчин, могут рассказать их жены или половые партнеры.

Основные жалобы, которые предъявляют пациенты

с андрогенным дефицитом:

Снижение эректильной функции

Слабое сексуального желание (снижение либидо)

Вечная усталость

Отсутствие мотивации

 Апатия и депрессия

Нарушение сна (как слишком длинный, так и короткий сон)

Снижение общего качества жизни

Отсутствие сил

Отсутствие уверенности в себе

Лишний вес и трудности в похудении

Наличие женоподобной груди (гинекомастия)

Нарушение мочеиспускание

Синдром хронической тазовой боли

Потолок в тренировочном процессе

Отсутствие роста бороды (изменение скорости роста)

При сборе жалоб важно оценить не только текущее состояние

пациента, но и ретроспективно проанализировать изменения в
жизни мужчины. При этом стоит всегда подходить
индивидуально к каждому случаю, учитывая антро-
пометрические и этнические особенности каждого организма.

3.2 Внешние проявления дефицита

тестостерона

Дефицит тестостерона приносит с собой клинические

проявления в виде жалоб пациента и изменений в крови.
Но многие забывают о внешних проявлениях на теле.
Ожирение (талия более 94 см) Гинекомастия

Редкое оволосение на Лобковое оволосение

лице или подмышечных по женскому типу
областях
Небольшой объем яичек Микропенис

Провисание мышц Специфические

спины под лопатками пропорции тела
(признак снижения (евнухоподобные)
мышечной ткани)

Отсутствие складчатости
(морщинистости) на мошонке
 Со временем, приняв огромное количество
мужчин, я могу еще до начала разговора
и сдачи анализов понять основные жалобы
пациента и поставить диагноз “Андрогенный
дефицит” (дефицит тестостерона).
Да, это частично профвыгорание, но именно благодаря ему
я могу своевременно помочь своему окружению и пациентам
увидеть проблему и оказать специализированную помощь.
Очень часто мужчины не предъявляют жалоб, а все изменения
в жизни связывают с естественным процессом старения.
Обратите внимание на внешние признаки! Вы можете помочь
своим близким и родным. Не важно, кто это будет: муж, парень,
отец, друг, подопечный в зале или пациент на приеме. Но важно
отметить тонкую грань: не забывайте про этику. Не каждый
мужчина готов слышать критику, вы можете его обидеть, ведь
психоэмоциональное состояние у мужчин с дефицитом
тестостерона страдает не меньше физического.

Нет здоровых людей, есть плохо обследованные. Так

говорится в пословице. И, наверное, Вы подумаете, что я, как
многие специалисты, решаю все через призму своей профессии?
Но это не так.

3.3 Лабораторная диагностика

3.3.1 Нормы тестостерона

«Основными проблемами в диагностике

дефицита тестостерона являются
референсные значения. Их выдают
лаборатории и часто равняют с понятием
нормы. Хотя норма тестостерона для
для мужчины в 18 лет и для мужчины в 45 лет. Нельзя
опираться только на показатели общего тестостерона.
Необходимо учитывать и другие данные. В первую очередь
важно обращать внимание на клиническую картину».

 Общепризнанным мировым минимальным значением общего

тестостерона является показатель 12.1 нмоль/л.

Но медицинские лаборатории часто выдают свои значения:

Лаборатория Референсные значения

CMD

8,33-30,19 нмоль/л

KDL

8,33-30,19 нмоль/л

8,9-42,0 нмоль/л (нижний

INVITRO

диагностический порог,
рекомендованный ISSAM: 12 нмоль/л)

HELIX

8,64-29.00 нмоль/л

ГЕМОТЕСТ

8.64 – 29,00 нмоль/л (2,49-8,36 нг/мл)

ДНКОМ Более 12,1 нмоль/л

Когда мужчина испытывает признаки дефицита тестостерона,

он видит, что его показатель находится в «норме» и не
обращается к специалистам своевременно. Часто происходит
задержка перед постановкой правильного диагноза. Отсюда
прогрессирование симптомов и снижение качества жизни
мужчины. Именно поэтому не рекомендуется интерпретировать
показатели крови самостоятельно, а всегда обращаться
к специалистам. Дополнительно при интерпретации
показателей необходимо учитывать, что обычно кровь сдают
в утренние часы, когда показатель тестостерона находится
в пиковых значениях.
 Показатель 12,1 нмоль/л на практике не является
эталоном диагностики. Например, если
показатель гормона в 25 лет был 28 нмоль/л,
а в возрасте 40 лет будет 14,4 нмоль/л, то
мужчина будет ощущать все клинические
проявления андрогенного дефицита, несмотря на то, что
значения располагаются в пределах нормы. Это говорит
об индивидуальных особенностях каждого организма
и индивидуальных нормах, которые требуют персона-
лизированного подхода. Поэтому не уподобляйтесь
специалистам, для которых интерпретация анализов – это
сравнить правую и левую сторону в анализах или искать
выделенное жирным. Именно такие подходы и формируют
огромную когорту упущенных пациентов, не получивших
своевременно терапию. Пациенты, не находя ответа в гормонах,
начинают принимать виагру или антидепрессанты. Именно
таким пациентам окружение рассказывает про их «толстую»
генетику или говорят, что они нарушают диету, а поэтому и не
худеют.

3.3.2 ИФА и масс-спектрометрия

Тема трудна для объяснения, но постараюсь

описать ее простым языком.

Если вы идете в лабораторию сдавать анализ крови на общий

и свободный тестостерон, скорее всего, вам сделают его
методом ИФА. Если быть откровенным, то это прекрасный метод
за счет своей доступности. И в большинстве случаев с ним
можно поставить правильный диагноз и назначить лечение. Но
при спорных ситуациях метод ИФА может давать довольно
большой разброс показателей, что вызывает трудности при
постановке диагноза. При данном методе на истинное
содержание тестостерона в сыворотке могут влиять
транспортные белки, липиды, другие

стероидные гормоны и их метаболиты, обладающие близкой

структурой с молекулой тестостерона.

Жидкостная хроматография (ВЭЖХ) или тандемная масс-

спектрометрия, на сегодняшний день является «золотым
стандартом» для определения концентраций стероидов. При
данном методе, удается избежать погрешности в результатах
анализов на тестостерон, как при методе ИФА. Однако, этот
метод требует более дорогостоящего оборудования, что
приводит к увеличению стоимости анализа. Вдобавок, многие
лаборатории не выполняют определение показателя уровня
тестостерона методом масс-спектрометрии, а делают его только
в комплексе (стероидный профиль в сыворотке), что также
приводит к увеличению стоимости анализа.
3.3.3 Свободный и общий тестостерон. В чем роль ГСПГ?
Общеизвестный факт: общий тестостерон циркулирует
в кровяном русле. В норме, у мужчин большая часть
циркулирующего тестостерона находится не в свободной
форме, а в специфическом комплексе с глобулином,
связывающим половые гормоны (ГСПГ). ГСПГ с тестостероном
связывается очень крепко, из-за этого данный вид тестостерона
является неактивным. Ваш организм не может «использовать»
тестостерон, связанный с ГСПГ. Вы не ощущаете его уровень.
И не важно, как много его будет в крови. Большая часть
оставшегося тестостерона также находится в связанной форме
(в неспецифической связи с альбумином). И только 1-2% от
общей фракции тестостерона приходится на свободный (или
активный), который как раз и оказывает влияние на весь Ваш
организм. Важно понимать, что при некоторых патологиях
и с возрастом уровень ГСПГ может увеличиваться, что приводит
к снижению свободных фракций тестостерона.

В связи с этим, определение уровня ГСПГ является

обязательным показателем при первичном скрининге пациента.

Существует множество мнений на счет

«нормы» уровня ГСПГ в крови.
Я придерживаюсь того, что уровень ГСПГ
должен, плюс-минус, соответствовать вашему
возрасту. При избытке ГСПГ часто наблюдаются
проявления андрогенного дефицита за счет снижения фракций
свободного тестостерона.

Какой рост ГСПГ вызывает нехватку тестостерона? Этот

вопрос очень индивидуален и зависит от особенностей
человека. Нормы тестостерона и чувствительность рецепторов к
нему у каждого свои. Есть пациенты, у которых повышение
ГСПГ на 10-12 нмоль/л уже сопровождается появлением жалоб,
связанных с андрогенным дефицитом.
Очень важная деталь: часто в практической деятельности при
наличии андрогенного дефицита мы видим снижение уровня
ГСПГ. С медицинской точки зрения у меня нет объяснения этого
феномена. Скорее всего, это происходит за счет неизвестных
механизмов. Организм компенсируют недостаток активных
форм тестостерона (свободного тестостерона) снижением ГСПГ.
При этом комбинация высокий ГСПГ + высокий тестостерон
является маской хронических простатитов, психогенных
эректильных дисфункций, хронического стресса и нарушенного
обмена веществ в организме. Вопрос с ГСПГ сугубо
индивидуален, но его значение огромно, и заниматься
коррекцией тестостерона без знания, опыта и понимания его
роли в организме невозможно.
3.3.4 Расчетные методики определения уровня
свободного тестостерона
На основании уровня общего тестостерона и ГСПГ можно
получить расчетное значения для свободного тестостерона. Для
его определения используйте специальные калькуляторы
( тестостерон.рф / калькулятор свободного тестостерона ) или
тестостерон.рф/kalkulyator-svobodnogo-testosterona/ расчетным
методом, хорошо коррелируется с уровнем свободного
тестостерона, определенным методом равновесного диализа –
наиболее точный метод для диагностики свободного
тестостерона, недоступный в лабораториях для повсеместной
сдачи.

Калькулятор свободного

тестостерона
 Расчетный свободный тестостерон

номограмма Вермюлена

Для определения уровня свободного тестостерона по

номограмме Вермюлена, необходимо по боковым шкалам
выбрать свои показатели общего тестостерона и ГСПГ.
Соединив данные две точки на пересечении со средней кривой,
мы получаем уровень расчетного свободного тестостерона.
3.3.5 Свободный тестостерон в крови

Нужно ли определять свободный тестостерон в крови?

На сегодняшний день, многие ведущие организации мира

работают в направлении диагностики андрогенного дефицита у
мужчин. Согласно многочисленным научным исследованиям,
было установлено, что минимальное пороговое значение
свободного тестостерона составляет 220 пмоль/л (таблица № 1).

Таблица 1. Норма свободного тестостерона по данным

ведущих мировых сообществ

Медицинская Нижняя граница

ассоциация свободного тестостерона

ISSAM

От 225 пмоль/л

Европейская
ассоциация От 243 пмоль/л

урологов

Европейская
ассоциация От 220 пмоль/л
андрологов

Российские лаборатории дают совершенно иные

референтные значения (таблица №2).

В связи с чем, встает вопрос: как соотнести показатели

свободного тестостерона, полученного в российских
лабораториях, и корреляции с общемировыми стандарти-
зированными показателями.

Таблица 2. Нормы свободного тестостерона по данным

российских лабораторий*

 Норма свободного Норма свободного

Лаборатория тестостерона

тестостерона в пг/мл: в пмоль/л:

Инвитро

1,0-28,28 пг/мл

3,47-98,19 пмоль/л

Гемотест

1,0-28,28 пг/мл

3,47-98,19 пмоль/л

Хеликс

9,1-32,2 пг/мл

31,6-111,8 пмоль/л

Нормы

от 12-15 пг/мл от 41,66-52,08 пмоль/л

Дзидзария А.Г.**

* Информация взята с официальных сайтов и актуальна на

момент написания статьи. При изменении референтных
значений мы готовы скорректировать показатели.

** смотри описание ниже

Более того, в практической деятельности мы почти никогда

не встречаем дефицита свободного тестостерона по тем
нормам, которые выдают лаборатории. Следовательно,
целесообразность сдачи данного анализа, если Вы или Ваш
врач не обладает должным количеством знаний, не только
вызывает сомнения, но и является пустой тратой денег.

Как я оцениваю данный показатель, делюсь ниже.

 Клинический опыт

Практическая часть работы уролога-андролога сильно

отличается от того, что написано в учебниках. Проанализировав
огромное количество лабораторных анализов пациентов
с андрогенным дефицитом, могу утверждать, что уровень
свободного тестостерона в крови помогает в постановке
диагноза. За нижнюю границу нормы я принимаю значение от
12-15 пг/мл. Именно такие значения четко сочетаются
с появлением клинических и внешних проявлений
гипогонадизма.

Из-за шаблонных подходов к нормам формируется мнение

о неинформативности свободного тестостерона в крови.
Важность сдачи анализа слюны на стероидный профиль
ошибочно снижается (анализ слюны стоит в 2-3 раза больше,
чем анализ крови на свободный тестостерон и недоступен во
всех городах). Но, руководствуясь опытом, клиническим
мышлением и трезвыми нормами, отличающихся
от лабораторных, Вы можете грамотно расшифровать анализы
пациента в 90-95% случаев без дополнительных финансовых
затрат.

Часто я оставляю возможность пациенту самостоятельно

убедиться в том, что уровень свободного тестостерона
действительно низкий. И говорю следующее:

«Вы можете сдать это для себя, но я прекрасно знаю, что

там будет, и на назначенную терапию это не повлияет».

3.3.6 Свободный тестостерон в слюне

В настоящее время, все популярнее становится метод

определения свободного тестостерона в слюне. Еще совсем
недавно он относился к экспериментальным методам
диагностики. Но, в последнее время, все больше лабораторий
проводит данное исследование, и все больше врачей
используют его в практике.

Сегодня, пожалуй, это самый современный метод

определения уровня свободного тестостерона. В отличие
от тестостерона в крови, тестостерон в слюне не связан с ГСПГ
и альбумином. В связи с этим слюна содержит только свободную
фракцию тестостерона, которая проникает через капилляры
и слюнные протоки. Считается, что именно уровень
тестостерона в слюне тесно связан с тем тестостероном, которые
напрямую воздействуют на все органы и системы в организме.
А результаты, полученные в слюне, предоставляют возможность
оценить концентрацию тестостерона непосредственно
в «тканях», что в свою очередь, может быть более точным
показателем в диагностики дефицита тестостерона, чем
определение его значения в крови.

К сожалению, до сих пор данный метод диагностики доступен

не во всех городах. При этом многие лаборатории не выполняют
диагностику уровня свободного тестостерона в слюне,
а делают это в комплексе стероидного профиля, что приводит
к удорожанию общего чека.

К недостаткам, помимо стоимости, можно отнести и не совсем

привычные единицы измерения, которые трудно интер-
претировать и соотнести с единицами измерения
в крови. То есть если вся ваша предыдущая история
определения тестостерона зафиксирована по сыворотки крови,
то сравнить и соотнести с показатели с уровнем в слюне -
непростая задача. На сегодняшний день метод определения
свободного тестостерона в слюне носит дополнительный
характер и не заменяет определение тестостерона в крови.
 На практике, я часто использую данный
метод не только для оценки и постановки
диагноза “Гипогонадизм”, но и для контроля
эффективности от назначенной терапии.

Особое место анализа тестостерона

в слюне отводится при назначении гелевых форм тестостерона
(Андрогеля). В отличие от системной терапии (уколы
тестостерона), при гелевых формах значения концентрации
тестостерона в крови не всегда отражают истинную картину.
Зачастую, я вижу, что Андрогель работает: есть клинические
улучшения, о которых рассказывает сам пациент, но в анализах
крови изменений нет, а иногда цифры тестостерона даже ниже,
чем изначальные. Именно поэтому, корректировать
назначенную терапию иногда стоит только после сдачи анализа
слюны на тестостерон.

3.3.7 Анализ числа CAG-повторов в гене

андрогенового рецептора (AR)

Анализ числа CAG-повторов в гене

андрогенового рецептора (AR) –
генетическое исследование. Если быть
честным, то для многих врачей генетика –
это темный лес. Поэтому разобраться
с генетическими исследованиями человеку, не связанному
с медициной, представляется трудной задачей. В данной теме
будем писать простыми словами для максимального понимания
ситуации.
Для того чтобы тестостерон мог воздействовать на орган
требуется андрогенновый рецептор (AR), в этом органе должен
быть рецептор. Анализ числа CAG-повторов в гене AR, по сути,
является анализом, который определяет активность этого
рецептора. Если рецептор активный, то он будет лучше
выхватывать из кровотока тестостерон. В связи с этим
организму для нормального функционирования потребуется
меньше тестостерона.

И обратная ситуация с малоактивными рецепторами, которые

требуют более высокие уровни тестостерона для организма.
Активность рецептора зависит от количества повторов CAG,
которое может варьировать в составе андрогенного рецептора
от 8 до 52. Количество в 20-26 повторов принято считать
нормой. При повышении повторов - CAG (>26) наблюдается
уменьшение функциональной активности рецепторов, то есть
рецептор является «ленивым». При уменьшении диапазона
(<20) наблюдается повышение степени активности рецептора,
то есть рецептор является «активным».
Данное генетическое исследование служит дополнительным
инструментом в руках врача при сомнительных значениях,
несоответствии клинической картины и лабораторных
показателей. Выполняется 1 раз в жизни и не требует
повторной сдачи.

Клинические проявления Клинические проявления

повышения CAG-повторов: снижения CAG-повторов:

Мужчины в слабой половой Мужчины с сильной половой

конституции (сниженное либидо, конституцией (повышенное либидо,
1
сниженное количество средних секс нужен каждый день, нет
половых актов, трудности
трудностей с повторным

с повторным половым актом)

половым актом)

Чаще встречается с дефектами Облысение по мужскому типу

инсулиновых рецепторов,

2
что может приводить к инсулино-
резистентности и ожирению

При назначении заместительной Позднее наступление клинических

гормональной терапии требуются проявлений андрогенного дефицита.

3
более высокие дозы тестостерона

для достижения эффекта

Данные мужчины предрасположены Повышенное количеством волос

4
к остеопорозу

на теле

Клинические проявления дефицита Высокая чувствительность при

5 тестостерона чаще происходят
назначении заместительной
в молодом возрасте гормональной терапии
4.0 Бонус

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

направлена на нормализацию уровня
тестостерона в Вашем организме.
Восстановление гормонального баланса
поможет вернуть жизненный тонус, яркую
эрекцию и усилить либидо. Но и это не всё. Правильный баланс
снижает шанс развития сахарного диабета 2 типа, ишемической
болезни сердца, инфарктов и инсультов.
Я не планировал в данном методическом пособии раскрывать
темы лечения дефицита тестостерона, но, учитывая огромное
количество ошибок среди пациентов и врачей при назначении
ЗГТ, я бы хотел пройтись по основным пунктам и правилам.

4.1 Принцип 3-Д от доктора Дзидзария А.Г.

Как мы уже выяснили, клинические проявления и показатели

тестостерона имеют сугубо индивидуальный характер.
Индивидуальный подход требуется и при назначении ЗГТ.
Я выработал свой принцип, которым хотел бы поделиться
с Вами. Надеюсь, он поможет Вам избежать ошибок при ЗГТ.

Доза

Подбор дозы препарата является одним из ключевых

моментов при ЗГТ. Дьявол кроется в деталях: не всегда стоит
использовать целую ампулу тестостерона, сокращение дозы
помогает достичь целевых уровней, при этом снижается шанс
развития побочных эффектов. При подборе дозы необходимо
выбирать изначальные уровни тестостерона, антро-
пометрические данные, образ жизни, а также степень
выраженности клинических и визуальных проявлений
дефицита тестостерона. Помните: изначально подобранная
доза может меняться в зависимости от клинической картины
и переносимости терапии.

Дата

На основании дозы препарата, фармакодинамических

характеристик действующего вещества (речь идет об эфирах
тестостерона) подбирается интервал использования. Важным
критерием правильно подобранной терапии является
“отсутствие упадка сил” перед очередным уколом, что означает
наличие максимально ровного гормонального фона.

Действующее вещество

При подборе действующего вещества необходимо делать

выбор не только между формами тестостерона (гелевый
и инъекционные), но и между эфирами тестостерона
(пропионат, энантат, ципионат, ундеканоат и смесью эфира
тестостерона). Все виды тестостерона способны нормализовать
уровень гормона в крови. Но вот какое действующее вещество
подойдет именно Вам – это задача, которую должен решить
лечащий врач.

4.1 Контроль анализов на ЗГТ

Как и любая лекарственная терапия, ЗГТ может приводить
к побочным эффектам. Сложность диагностики побочек
заключаются в том, что они в большинстве случаев могут себя
никак не проявлять. В связи с этим, учитывая механизмы

действия тестостерона, следует сдавать минимальный список

лабораторных анализов, который может выявить отклонения
на ранних стадиях и вовремя их скорректировать

Минимальный список анализов на фоне ЗГТ:

Общий анализ крови

При использовании тестостерона происходит усиление

образования эритроцитов (эритропоэз). Эритроциты – это
клетки крови, которые переносят кислород к органам и тканям.
Клинически увеличение количества эритроцитов проявляется
увеличением выносливости, более быстрой адаптации
к физической нагрузке и уменьшением мерзлявости.

Эритропоэз на фоне ЗГТ носит дозозависимый эффект.

Но помимо дозы, на его активность влияют и особенности
Вашего организма. В связи с этим необходимо контролировать
общий анализ крови, а именно обращать внимание
на показатель гематокрит. Если простыми словами, то
показатель гематокрит отображает вязкость крови. Значение
более 50% требует обращения к врачу, а при значениях более
54% уже необходима коррекции дозировок, использование
дополнительных методов снижения гематокрита или
прекращения терапии.

Железо и ферритин

Ферритин – сложный белковый комплекс (железопротеид),

выполняющий роль основного внутриклеточного депо железа
у человека. Если простыми словами, то уровень ферритина
отображает запасы железа в организме.

Железо является строительным материалом для образования

эритоцитов. В связи с этим на фоне ЗГТ мы можем увидеть не
только увеличение количества эритроцитов и повышение

уровня гематокрита в общем анализе крови, но

и уменьшение количества железа и его запасов (снижение
уровня ферритина).

Эстрадиол

Многие считают, что эстрадиол – женский гормон, но это не

совсем так. Для нормального функционирования организма
мужчины требуется баланс во всем, в том числе
и в соотношении гормонов. Эстрадиол у мужчин образуется под
действием фермента ароматаза из тестостерона. Активность
данного фермента в каждом случае своя. В связи с этим на
фоне ЗГТ, когда уровень тестостерона увеличивается (приходит
в должные значения), мы можем увидеть повышение уровня
эстрадиола.

Высокий эстрадиол может не проявляться клинически,

но нередко вызывает жалобы на отеки, повышение давления,
зуд в сосках и увеличение грудных желез.

ПСА

Простатспецифический антиген (ПСА) – органо-

специфический белок, повышение которого наблюдается при
раке предстательной железы.

ЗГТ НЕ УВЕЛИЧИВАЕТ шансы развития онкологии, в том

числе и в предстательной железе. Более того, многочисленные
медицинские исследования про-демонстрировали, что
онкология чаще развивается при андрогенном дефиците, чем
при нормальных уровнях тестостерона в крови. Но более
высокие уровни тестостерона могут способствовать более
быстрому развитию уже существующего онкологического
процесса в предстательной железе.

В связи с этим не забывайте контролировать уровень ПСА

при ЗГТ.

4.2 Есть ли жизнь после ЗГТ?

ЗГТ – это же пожизненно?
Мой тестостерон не будет вырабатываться? А что мне делать
после отмены? Мои яички уменьшатся? Это лишь малый список
вопросов, которые я слышу на приеме при разговоре о ЗГТ.
Помните, ЗГТ назначается тогда, когда Ваши яички уже не
способны обеспечить организм должным уровнем тестостерона.
В этот момент необходимо начинать действовать.

Уверяю Вас: после ЗГТ есть жизнь. Безусловно, важно

понимать, что после отмены тестостерона мы не получим с Вами
тех цифр, которые были на фоне ЗГТ. В большинстве случаев
после отмены мы получаем те же цифры, что были до начала
терапии. В некоторых случаях мы получаем более высокие
значения, если достигли поставленных целей и смогли убрать
причинный фактор, который оказывал негативное действие на
уровень Вашего тестостерона (например, ожирение или
повышенный стресс, связанный с временным этапом в Вашей
работе или личной жизни).

Но иногда бывает и обратная ситуация: мы можем увидеть

значения меньше тех, которые были до терапии. Например,
такое часто случается, когда пациенты самостоятельно
отменяют терапию без должного процесса восстановления
выработки собственного тестостерона. Низкие показатели
после ЗГТ могут быть связаны с неадекватным подбором
терапии или не проводилась сопроводительная терапия.

Регулярная сдача анализов, правильно составленная ЗГТ,

а также грамотное восстановление собственного тестостерона
после ЗГТ позволяет отменить экзогенные формы тестостерона
без ущерба для здоровья.

4.3 ЗГТ и дети

Существует два мифа, которые часто
встречаются. Первый – «на ЗГТ
невозможно зачать детей», второй – «на
фоне ЗГТ и при использовании стероидов
рождаются только девочки». Всем
известно, что мифы и слухи рождаются от незнания,
непонимания и глупости.

Несмотря на то, что два мифа противоречат друг другу,

разберемся в них с медицинской точки зрения и поставим
жирную точку в данной теме:

на фоне ЗГТ возможно зачать детей;

на фоне ЗГТ рождаются как мальчики, так и девочки;

после отмены ЗГТ происходит восстановление

сперматогенеза (если ЗГТ составлена правильно);

ЗГТ нельзя использовать, как метод контрацепции.

Качество спермы и вероятность беременности снижается,
но она далеко не равна нулю.

Во время ЗГТ происходит ухудшение сперматогенеза,

вплоть до полного его прекращения. В некоторых
случаях, я рекомендую выполнить криоконсервацию
сперматозоидов. Она позволяет зачать детей с помощью
ВРТ вне зависимости от состояния Вашей
репродуктивной системы.

Причины для криоконсервации сперматозоидов

перед началом ЗГТ:

наличие единственного яичка;

отказ или невозможность проведения терапии

гонадотропинами или их аналогами;

выраженные изменения со стороны спермограммы

до начала ЗГТ;

для психоэмоционального спокойствия пациента.

5.0 Заключение
На сегодняшний день, при диагностике дефицита
тестостерона, прежде всего необходимо обращать внимание на
жалобы пациента. Специфическая клиническая картина -
является главным толчком для поиска андрогенного дефицита.
Все виды диагностики, начиная от сдачи крови на общий
тестостерон и заканчивая генетическими исследованиями,
являются важными инструментами в руках грамотных врачей.
Правильная и полноценная диагностика помогает установить
основную причину заболевания. А правильно поставленный
диагноз - первый шаг эффективного лечения.

В данном методическом пособии, я поделился личными

наработками и знаниями, полученными в результате обширной
практической деятельности. Надеюсь, данная информация
была полезна не только врачам, но и людям, интересующимся
своим здоровьем.

5.1 Благодарность

Большая практическая и научная деятельность откладывает

свой отпечаток на мою работу. Недостаток свободного времени
приводит к тому, что многие идеи проектов не доходят до своей
реализации. Данное методическое пособие не вышло бы в свет
без моих друзей. Огромную благодарность выражаю
Александру Борисову (@alex.borisov), который все таки дожал
меня и заставил найти свободное время для создания данного
пособия. Спасибо Ивашину Антону (@dr.ivashin), моему коллеге,
ученику и другу, который внес огромный вклад в подготовку
данного пособия. И спасибо Вам, дорогие друзья, за доверие, за
ответственный подход к своему здоровью, за покупку данного
пособия.

До встречи!
5.2 Контактная информация и запись
на консультацию

Диагностика дефицита тестостерона является непростой

задачей. Безусловно, Вы можете заподозрить диагноз и сдать
все анализы самостоятельно, но без опытного врача ряд
анализов остается просто цифрами на бумаге, а ваши симптомы
- обыкновенным набором жалоб. Буду рад видеть Вас у себя на
приеме, а если по какой-то причине у Вас не получится попасть
ко мне, то рекомендую обращаться к моему коллеге:
Ивашину А.К.
 Дзидзария Александр Гудисович

Президент ассоциации молодых

урологов России

Уролог-андролог, онколог, к.м.н.

Заведующий отделением онко-

урологии ФГБУ РНЦРР

+7 910 288-21-90

Запись на консультацию:
doctordzari.ru

Ивашин Антон Константинович

Основатель проекта

ТЕСТОСТЕРОН.РФ

Уролог-андролог, УЗИ, к.м.н.

Заведующий отделением

урологии ГБУ ГП №180 ДЗМ

+7 926 033-03-03

Запись на консультацию:
dr-ivashin.ru

Редакция от 16 февраля 2023г