PC44 INDA4 Perf 2

IPECA PERFORMANCE 1-2-3
ET LES MODULES A, B ET C
NOTICE D’INFORMATION
ipeca.fr
2
NOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT
IPECA PERFORMANCE 1-2-3
(Mises à jour au 1er décembre 2020)
Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du code de la Sécurité sociale
et relevant de L’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR)
4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
SOMMAIRE
LEXIQUE �� 4-5
Objet du contrat................................................................................................................................................................. 6
n
Bénéficiaires du contrat
n ............................................................................................................................................... 6
Changement de situation familiale

n �� 6
Effet et durée du contrat

n �� 6
Résiliation du contrat
n �� 6
Délai de renonciation
n �� 6
Paiement des cotisations

n �� 6
Contrat responsable et solidaire

n �� 6-7
Garanties
n �� 7
Tableaux des garanties

n �� 8-13
Exemples chiffrés
n �� 14-19
Modules
n A, B et C �� 20
Révision des garanties

n �� 21
Tiers payant
n �� 21
Modalités de remboursement
n �� 21
n L imite des remboursements �� 21
Contrôle médical et arbitrage

n �� 21
Prescription
n �� 21
Réclamation et
n Médiation �� 21
Subrogation
n �� 21
Informatique et libertés
n �� 21
3
LEXIQUE
Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : Cure thermale : coordonnés en soutenant une part substantielle d’ac-
L’Assurance Maladie Obligatoire comprend l’ensemble Séjour dans un centre thermal afin de traiter certaines tivité à tarif opposable par l’amélioration du niveau de
des Régimes Obligatoires (RO) couvrant tout ou partie affections. Les cures thermales sont remboursées remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire et
des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux par l’Assurance Maladie Obligatoire sous certaines la limitation des dépassements d’honoraires.
accidents. Elle permet de couvrir la prise en charge des conditions. Elles doivent notamment être prescrites En outre, lorsqu’ils prennent en charge les dépasse-
frais de santé engagés. Synonyme : Sécurité sociale par un médecin. ments d’honoraires, les contrats de complémentaire
santé responsables doivent mieux rembourser les
Assuré : Conventionné / non conventionné
dépassements d’honoraires d’un médecin adhérent à
Voir Bénéficiaires. avec l’Assurance Maladie Obligatoire :
l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO que ceux d’un médecin non
Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obliga- adhérent. En outre, un maximum de remboursement
Auxiliaires médicaux : toire varient selon que le prestataire des soins (profes- des dépassements d’honoraires est introduit pour les
Ce sont les professionnels paramédicaux - à savoir prin- sionnels ou établissements de santé) a passé ou non médecins non adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO.
cipalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, une convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire
Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou
orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… - et se conforme aux conditions et tarifs de facturation
l’OPTAM-CO, le site annuairesante.ameli.fr est à la dis-
dont les actes figurant à la nomenclature sont rembour- prévus par celle-ci.
position de tous.
sés, par l’Assurance Maladie Obligatoire et l’Assurance 1/ Professionnels de santé : les professionnels de
Maladie Complémentaire. santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré Forfait journalier hospitalier :
à la convention nationale conclue entre l’Assurance Ma- Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée
Ayant droit au sens ladie Obligatoire et les représentants de leur profession. supérieure à 24h dans un établissement de santé (ou
de l’Assurance Maladie Obligatoire : Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs pour les séjours inférieurs à 24h si le patient est pré-
L’ayant droit est une personne qui n’est pas assuré applicables par ces professionnels. On parle alors de ta- sent dans l’établissement à minuit).
social à titre personnel mais qui bénéficie des pres- rif conventionnel. Le tarif conventionnel est opposable, Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux
tations de l’Assurance Maladie Obligatoire en tant c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son
qu’enfant mineur d’un assuré social, par exemple. respecter. hospitalisation. Au 1er janvier 2018, son montant est
Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle Les honoraires des professionnels de santé convention- de 20 € par jour pour un séjour hospitalier en méde-
maladie (Puma) est mise en place. Les personnes nés sont remboursés par l’Assurance Maladie Obliga- cine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 15 € par jour
majeures sans activité professionnelle ont droit à la toire sur la base du tarif de convention, dans les condi- pour un séjour en psychiatrie.
prise en charge de leurs frais de santé à titre per- tions de réalisation des actes et de leurs facturations Ce forfait n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie
sonnel, sous réserve de résider en France de manière prévues par celle-ci. Obligatoire, mais il est pris en charge par l’Assurance
stable et régulière. Elles n’ont plus besoin d’être rat- Ainsi, les médecins conventionnés autorisés à prati- Maladie Complémentaire lorsque la garantie proposée
tachées à un assuré social ouvrant droit. Ainsi, la no- quer des honoraires différents, souvent appelés de par le complémentaire santé est responsable.
tion d’ayant droit disparaît progressivement pour les « secteur 2 » peuvent facturer avec « tact et mesure » Certains patients en sont dispensés (personnes hos-
personnes majeures. des dépassements d’honoraires sur les tarifs de pitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour
Ayant droit au sens convention. Cette possibilité de facturer des dépasse- une maladie professionnelle, personnes soignées dans
de l’Assurance Maladie Complémentaire : ments est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au
les tarifs des prothèses dentaires et l’orthodontie. Dans cours des derniers mois de leur grossesse, etc.).
L’ayant droit est une personne qui bénéficie de tous les cas, les professionnels de santé ne doivent pas
l’Assurance Maladie Complémentaire d’un Participant facturer des dépassements d’honoraires aux bénéfi- Frais de séjour :
en raison de ses liens familiaux avec celui-ci. ciaires de la CMU-C et de l’ACS. Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir
Cette définition d’ayant droit peut varier selon les
Les professionnels de santé « non conventionnés » les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services
organismes et est précisée dans les documents
(qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue mis à la disposition du patient : plateau technique,
contractuels.
entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représen- personnel soignant, médicaments, examens de
Base de remboursement : tants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement,
Tarif servant de référence à l’Assurance Maladie eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont repas...
Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très En fonction du statut de l’établissement, ces frais de
remboursement. Le prix facturé au patient peut, inférieur au tarif de convention. séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et
dans certaines situations, être supérieur à la base de 2/ Établissements de santé : les frais pris en charge paramédicaux, qui seront alors facturés à part.
remboursement. On parle de : par l’Assurance Maladie Obligatoire dans le cadre d’une Les frais de séjour sont pris en charge par l’Assurance
Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont hospitalisation varient selon que l’établissement a pas- Maladie Obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 %
effectués par un professionnel de santé conventionné sé ou non un contrat avec l’Agence régionale de santé dans certains cas : actes coûteux notamment), le ticket
avec l’Assurance Maladie Obligatoire. Il s’agit d’un tarif compétente. modérateur (les 20 % restant) étant systématiquement
fixé par une convention signée entre l’Assurance Maladie remboursé par l’Assurance Maladie Complémentaire
Dépassement d’honoraires :
Obligatoire et les représentants de cette profession. lorsque la couverture complémentaire santé est
Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de
responsable.
Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et
par un professionnel de santé non conventionné qui n’est jamais remboursée par cette dernière. Franchise médicale :
avec l’Assurance Maladie Obligatoire (ce qui est peu Somme déduite des remboursements effectués par
fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées
(OPTAM / OPTAM- CO) : l’Assurance Maladie Obligatoire sur les médicaments,
base de remboursement. Il est très inférieur au tarif les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
de convention. Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux
Son montant est de :
options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et
Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, - 0,50 € par boîte de médicaments ;
OPTAM-CO) qui sont des options ouvertes à certains
appareillages et autres biens médicaux. - 0,50 € par acte paramédical ;
médecins par la convention avec l’Assurance Maladie
Bénéficiaires : Obligatoire pour les accompagner dans la limitation des - 2 € par transport sanitaire.
Il s’agit du participant et de ses ayants droit affiliés pratiques excessives de dépassement d’honoraires. En La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’en-
auprès de l’Institution. adhérant à cette option, les professionnels de santé semble des actes et/ou prestations concernés.
s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires Un plafond journalier a également été mis en place
Contrat solidaire et responsable: dans des conditions établies par la convention. pour les actes paramédicaux et les transports sani-
La loi qualifie une couverture complémentaire santé L’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est taires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramé-
de « solidaire » lorsque l’organisme complémentaire ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports
d’assurance maladie ne fixe pas les cotisations en dépassements d’honoraires (secteur 2) et à certains sanitaires.
fonction de l’état de santé de l‘individu couvert, et, médecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 ti- Certaines personnes en sont exonérées celles de
pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne tulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et moins de 18 ans bénéficiaires de la CMU Complé-
recueille aucune information médicale. installés avant le 1er janvier 2013). mentaire et de l’Aide Médicale de l’État, femmes en-
En application des articles L. 871-1, R. 871-1 et L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et ceintes, les jeunes filles mineures âgées d’au moins
R. 871-2 du code de la Sécurité sociale, un contrat obstétrique (OPTAM-CO), est ouverte aux médecins de 15 ans pour la contraception et la contraception d’ur-
complémentaire frais de santé est qualifié de respon- secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant gence, les victimes d’un acte de terrorisme pour les
sable dès lors qu’il respecte les obligations et les in- une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique. frais de santé en rapport avec cet évènement.
terdictions de prise en charge ainsi que les planchers Ces options ont pour objectif d’améliorer la prise en Les franchises ne sont pas remboursées par les
et les plafonds de garanties du cahier des charges. charge des patients dans le cadre du parcours de soins contrats de complémentaire santé responsables.
4
LEXIQUE
Garantie aux frais réels : 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, - les prothèses amovibles sont des appareils dentaires
certaines garanties de complémentaire santé pré- sans passer par le médecin traitant. On parle alors (« dentiers ») qui peuvent s’enlever, et qui remplacent
voient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, d’accès direct autorisé. généralement plusieurs dents.
la totalité des dépenses engagées par le Participant Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis
est remboursée. dehors du parcours de soins, le remboursement de avant de poser une prothèse dentaire. Ce devis doit
l’Assurance Maladie Obligatoire est diminué. comporter le prix d’achat de chaque élément de la pro-
Inlay-onlay : thèse et le prix des prestations associées. Il devra, à
La majoration de la participation du Participant consi-
Ces techniques permettent de reconstruire la dent déré hors parcours de soins ne peut pas être rem- compter de 2020, nécessairement comporter une pro-
tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de boursée par les contrats de complémentaire santé position entrant dans le panier « 100 % Santé » ou à
volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un on- « responsables ». défaut hors champ du panier « 100 % Santé », mais sou-
lay permet souvent d’éviter de réaliser une couronne. mis à un tarif maximum de facturation, lorsqu’une telle
Différents matériaux peuvent être utilisés (en métal, Parodontologie : proposition existe.
en composite ou en céramique). Il s’agit d’une discipline visant au traitement des
Tacite reconduction :
Les tarifs facturés par les chirurgiens-dentistes pour maladies parodontales qui sont des infections bac-
ces actes sont en général supérieurs à la base de rem- tériennes qui affectent et détruisent les tissus qui Renouvellement automatique du contrat à l’échéance.
boursement. Les inlays-onlays ne figurent pas dans entourent et supportent les dents (la gencive, les li-
Ticket modérateur :
le panier « 100 % santé ». Leur tarif sera toutefois gaments, l’os qui supporte les dents...). Le traitement
plafonné à compter du 1er janvier 2021 (pour les inlay de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la C’est la différence entre la base de remboursement et
composite). Le chirurgien-dentiste doit remettre un santé de ces tissus et donne lieu à différents actes le montant remboursé par l’Assurance Maladie Obliga-
devis à son patient avant d’effectuer ces actes. tels que : toire (avant application sur celui-ci de la participation
forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).
- l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire rigou-
Matériel médical : Le montant du ticket modérateur varie selon les actes
reuse ;
Ce sont les biens médicaux figurant sur la liste des ou traitements, la nature du risque concerné (mala-
- l’élimination des causes d’infection (détartrage des
produits et prestations (LPP) remboursables par die, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que
racines…) ;
l’Assurance Maladie Obligatoire. les soins sont dispensés au Participant dans le cadre
- le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les d’une affection de longue durée (ALD)…
Il s’agit notamment de matériels d’aides à la vie ou
tissus sont détruits ;
nécessaires à certains traitements : pansements, Le ticket modérateur peut être forfaitaire (il est fixé à
orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils rou- - le contrôle périodique du patient. 24 €) pour certains actes dits « lourds ».
lants, lits médicaux, béquilles… L‘Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse qu’une La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et
Les équipements d’optique et les aides auditives faible partie de ces traitements selon certaines des dépassements d’honoraires s’ajoutent au ticket
sont distincts du reste du matériel médical. conditions médicales. modérateur, constituant l’ensemble de ces frais res-
Participation forfaitaire : tant à la charge de l’assuré social avant intervention
NOEMIE : de l’Assurance Maladie Complémentaire.
NOEMIE est le nom donné à la norme d’échange entre Cette participation forfaitaire d’un euro est laissée à la
charge du patient pour tous les actes et consultations Le ticket modérateur est obligatoirement pris en
l’Assurance Maladie Obligatoire et l’Assurance Mala- charge par les contrats d’assurance maladie complé-
die Complémentaire. C’est par ce moyen que l’Assu- réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de
biologie et de radiologie. Cette participation est due par mentaire responsables (sauf exceptions).
rance Maladie Obligatoire transmet aux organismes
complémentaires les informations nécessaires au tous les assurés à l’exception : Tiers payant :
remboursement d’un Participant. - des enfants de moins de 18 ans ;
Ce système de paiement évite au patient de faire
Orthodontie : - des femmes enceintes à partir du 6ème mois de gros- l’avance des frais auprès des prestataires de soins.
sesse et jusqu’au 12ème jour suivant la date de l’accou- Ces derniers sont payés directement par les Assu-
Il s’agit de la discipline médicale pratiquée par les chement ; rances Maladie Obligatoire et/ou Complémentaire
orthodontistes (médecins stomatologues ou chirur-
- et des bénéficiaires de la couverture maladie univer- pour les soins ou produits.
giens-dentistes). Elle vise à corriger ou à prévenir
les déformations et les malocclusions des arcades selle complémentaire (CMU-C), de l’ACS ou de l’Aide mé- Pour la part remboursée par l’Assurance Maladie Obli-
dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dicale de l’État (AME). gatoire, le tiers payant s’applique de droit dans les
dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 situations où l’assuré :
mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils par jour pour le même professionnel de santé et le même - bénéficie de la CMU-C ;
dentaires. bénéficiaire, et à un montant de 50 € par année civile et
- bénéficie de l’aide médicale d’État ;
L’Assurance Maladie Obligatoire prend partiellement par personne.
- bénéficie de l’ACS ;
en charge le traitement des enfants commencé avant La participation forfaitaire d’un euro n’est pas rem-
l’âge de 16 ans. Ces remboursements ne permettent boursée par les contrats de complémentaire santé - est victime d’un accident de travail ou d’une maladie
pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement « responsables ». professionnelle ;
d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements - bénéficie d’actes de prévention dans le cadre d’un
d’honoraires sont fréquents. Il est important d’obtenir Plafonds / forfaits :
dépistage organisé (par exemple, une mammographie
un devis avant de commencer le traitement. Sommes maximales auxquelles le bénéficiaire peut pré- effectuée lors du dépistage organisé du cancer du
tendre pour certaines garanties. Les plafonds sont indi- sein) ;
Parcours de soins coordonnés : qués dans le tableau de garanties et sont exprimés soit
- est hospitalisé dans un établissement sous conven-
Circuit que les patients doivent respecter pour bénéfi- par type de prise en charge. (Ex : X €/dent, X €/œil), soit
tion avec l’Assurance Maladie Obligatoire ;
cier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être par période (jour/semestre/année).
remboursé normalement. Il concerne tous les bénéfi- - est une mineure de plus de 15 ans et consulte un
ciaires de l’Assurance Maladie Obligatoire âgés de plus Prestations : professionnel de santé pour sa contraception ;
de 16 ans. Est considérée comme étant dans le par- Il s’agit des montants remboursés au Participant par - est atteint d’une affection de longue durée (ALD) ;
cours de soins coordonné une personne qui : l’organisme complémentaire d’assurance maladie en ap- - bénéficie de l’assurance maternité ;
- a déclaré un médecin traitant auprès de l’Assurance plication de son contrat d’assurance (garanties et éven-
tuels services associés). - bénéficie du dispositif de prise en charge des vic-
Maladie Obligatoire et consulte celui-ci (ou son rem- times d’attentats
plaçant) en première intention ; Prothèses dentaires : Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant
- consulte un autre médecin, appelé « médecin corres- Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une en cas de refus de l’usage de médicaments géné-
pondant », après lui avoir été adressée par son méde- ou plusieurs dents abîmées. Il en existe différents types : riques.
cin traitant.
- les prothèses fixes, comme les couronnes et les bridges. Les organismes complémentaires d’assurance maladie
Une personne est considérée comme étant toujours Une couronne reconstitue durablement la dent pour la proposent également un service de tiers payant pour
dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un protéger. Lorsque plusieurs dents sont absentes, la re- la part qu’ils remboursent. C’est aux professionnels de
cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle constitution peut s’effectuer sous forme de bridge. Les santé de décider s’ils proposent ou non le service du
n’a pas consulté préalablement son médecin traitant. prothèses fixes remboursées par l’Assurance Maladie tiers payant pour la part complémentaire. Dans le cas
De même, pour certains soins, les gynécologues, Obligatoire sont réalisées dans les types de matériaux où le professionnel de santé consulté ne souhaite pas
ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psy- suivants : couronne métallique, céramo-métallique, zir- proposer ce service, l’adhérent ou assuré ne peut pas
chiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre cone et céramo-céramique ; en bénéficier.
5
ARTICLES
La présente notice d’information s’applique à continuer à bénéficier à titre d’adhérent principal Les événements dont l’origine se situe après la
toutes les garanties de la gamme PERFORMANCE soit de la même formule, soit d’une formule diffé- date de résiliation du participant ne donnent lieu
et à leurs modules de renfort spécifiques. rente en remplissant une nouvelle demande d’ad- à aucune prestation.
hésion. Les éventuelles réductions ou remises En tout état de cause, l’adhésion du participant et
OBJET DU CONTRAT offertes pour les adhésions en couple ne sont de ses ayants droit cesse à la date de résiliation
Trois niveaux de garanties sont proposés au plus applicables sur la nouvelle cotisation de l’ad- du présent contrat et entraîne l’impossibilité d’ad-
choix du participant : « Performance 1 », hérent principal signataire d’un nouveau contrat. hérer à nouveau.
« Performance 2 », ou « Performance 3 ».
La formule de garanties souscrite est la même EFFET ET DURÉE DU CONTRAT DÉLAI DE RENONCIATION
pour l’ensemble des personnes mentionné sur le Les garanties de votre contrat prennent effet au En application de l’article L.932-15 du code de la
certificat d’adhésion. 1er jour du mois qui suit la réception par IPECA Sécurité sociale, vous disposez, à compter de la
En complément de chacune de ces formules PRÉVOYANCE de votre demande d’adhésion com- date d’effet de votre contrat d’un délai de 30 jours
peuvent être souscrits trois modules optionnels plète, signée et datée. Par exception et sous ré- calendaires pour revenir sur votre décision.
ayant pour objet, soit de renforcer le niveau serve d’acceptation par l’Institution, votre contrat Dans ce cas, il suffit d’adresser une lettre recom-
de prestations de la formule choisie, soit de pourra prendre effet, à votre demande : mandée ou envoi recommandé électronique, da-
participer aux remboursements sur des actes non a
u premier jour du mois en cours ; tée et signée avec accusé de réception à IPECA
pris en charge par la Sécurité sociale : « Module e
n cours de mois. PRÉVOYANCE - 5 rue Paul Barruel, 75740 Paris
A – honoraires médicaux et hospitalisation », Dans tous les cas, votre adhésion expire le cedex 15 - selon le modèle suivant : « Je soussi-
« Module B – optique et dentaire » et « Module C 31 décembre de l’année en cours et se renouvelle gné (e), (nom, prénom, adresse) souhaite renon-
– médecines douces et dentaire ». ensuite, par tacite reconduction, au 1er janvier cer à mon adhésion au contrat « Performance » ».
Les modules ne peuvent pas être souscrits indé- de chaque année.
pendamment d’une des formules de base. PAIEMENT DES COTISATIONS
RÉSILIATION DU CONTRAT Les montants de cotisations sont déterminés en
Si la formule de base comporte un plafond de
a) Résiliation du contrat à l’échéance annuelle fonction des garanties et des modules souscrits
versement des prestations, les modules inter-
Le présent contrat peut être résilié par chacune par le participant dans la gamme PERFORMANCE
viennent au-delà de ce plafond, mais uniquement
des parties à échéance annuelle. La dénonciation et selon la tranche d’âge du participant.
pour les prestations qui les concernent.
du contrat doit être notifiée par écrit ou support En outre, le montant de la cotisation peut être
Vous pouvez, ainsi que vos ayants droit, souscrire
durable, au plus tard, le trente et un (31) octobre modulé en fonction du nombre et du statut des
chacun, un ou plusieurs modules différents en les
précédant la date d’échéance du contrat. ayants droit affiliés au contrat. La cotisation est
associant entre eux.
b) Résiliation du contrat à l’expiration du délai payable mensuellement, d’avance et par prélève-
BÉNÉFICIAIRES DU CONTRAT d’un (1) an ment automatique sur votre compte bancaire.
Les bénéficiaires du présent contrat sont vous- Le participant à la faculté de résilier le contrat Elle est exprimée « toutes taxes comprises ».
même, et vos ayants droit affiliés auprès de l’Ins- sans frais ni pénalités, à l’expiration du délai d’un En cas de non-paiement des cotisations, dans
titution, sous réserve du paiement de la cotisa- (1) an à compter de la date d’effet des garanties les 10 jours suivant leur échéance, une mise en
tion correspondante. lors de la première souscription. La résiliation du
demeure vous sera adressée par l’Institution par
Les ayants droit au sens du présent contrat contrat prend effet un mois après que l’Institution
lettre recommandée avec accusé de réception.
peuvent être : en a reçu notification par le participant :
Votre adhésion sera alors suspendue au terme
v otre conjoint non séparé de corps, votre cosi- - Par lettre (le cachet de la poste faisant foi) ou
des 30 jours suivant la mise en demeure et rési-
gnataire de PACS (sur présentation d’une copie tout autre support durable ;
liée à l’expiration d’un délai de 40 jours à compter
du Pacte) ou votre concubin (sur présentation - Par déclaration fait au siège sociale ou chez le
de la mise en demeure, dans l’hypothèse où les
d’une attestation sur l’honneur et d’un justifica- représentant de l’Institution de prévoyance ;
cotisations n’ont pas été intégralement réglées
tif de domicile commun) ; - Par acte extra-judiciaire.
dans ce délai.
v os enfants, les enfants de votre conjoint, du Lorsque le contrat est résilié conformément aux
Dans le cas d’une suspension du contrat, celui-ci
cosignataire du PACS ou de votre concubin, conditions susvisées, le participant n’est tenu
reprendra effet à midi le lendemain du jour où les
âgés de moins de 25 ans fiscalement à charge qu’au paiement de la partie de cotisation corres-
cotisations arriérées et celles venues à échéance
(ou pour lesquels il est versé une pension dé- pondant à la période pendant laquelle le risque
pendant la période de suspens, ainsi qu’éventuel-
ductible des revenus imposables) et poursui- est couvert, cette période étant calculée jusqu’à
lement les frais de poursuite et de recouvrement,
vant des études s’ils ont plus de 18 ans) ; la date d’effet de la résiliation. L’Institution est
auront été payés à l’Institution.
q
tenue de rembourser le solde au participant dans
uel que soit leur âge, vos enfants atteints d’un
handicap, fiscalement à charge, sous réserve
un délai de trente (30) jours à compter de la date CONTRAT RESPONSABLE
qu’ils perçoivent l’allocation d’éducation de
d’effet de la résiliation. À défaut de rembourse- ET SOLIDAIRE
ment dans ce délai, les sommes dues au parti- Le fonctionnement et les niveaux de prestations
l’enfant handicapé ou l’allocation d’adulte han-
cipant produisent de plein droit des intérêts de du présent contrat s’inscrivent dans le cadre lé-
dicapé prévue au code de la Sécurité sociale.
retard au taux légal en vigueur. gislatif en vigueur définissant les contrats soli-
Pour faire bénéficier vos ayants droit du présent
c) Résiliation en cas de modification du contrat daires et responsables. Par conséquent, confor-
contrat, vous devez en faire la demande, soit en
En cas de modification apportée à ses droits et mément aux dispositions du décret n°2019-21
le précisant sur la « demande d’adhésion », soit
obligations, le participant dispose d’un délai de 30 du 11 janvier 2019 relatif au contenu des
postérieurement à la date d’effet du contrat par
jours à compter de la prise d’effet des nouvelles contrats d’assurance maladie complémentaire
simple courrier.
conditions de garanties pour résilier son adhésion. bénéficiant d’aides fiscales et sociales et qui
CHANGEMENT d) Résiliation pour non-paiement des cotisations modifie les articles L.871-1, R.871-1 et R 871- 2
DE SITUATION FAMILIALE En tout état de cause, IPECA PRÉVOYANCE pourra du code de la Sécurité sociale :
Vous avez la liberté de demander par courrier résilier l’adhésion du participant à tout moment, la cotisation est fixée globalement pour l’en-
l’ajout ou le retrait de l’un ou l’ensemble de vos selon les modalités prévues à l’article 8 du pré- semble des participants et n’est pas fixée en
ayants droit suite à un changement de situation sent contrat, en cas de défaut de paiement des fonction de l’état de santé de ces derniers ;
de famille, sur présentation de tout document cotisations. l’Institution ne prend pas en charge :
attestant du changement (jugement de divorce, En cas de résiliation, quelle qu’en soit la cause, le 9 la contribution forfaitaire, actuellement fixée

acte de naissance…). participant est débiteur de l’ensemble des cotisa- à un euro indiquée à l’article L. 160-13 II du
La radiation sera effective le premier jour du tions dues avant la date d’effet de la résiliation. code de la Sécurité sociale. Lorsque pour un
mois suivant le mois au cours duquel IPECA La résiliation de l’adhésion du participant im- participant plusieurs actes ou consultations
PRÉVOYANCE réceptionnera votre demande. plique la radiation de ce dernier ainsi que celle de sont effectués par un même professionnel au
En cas de décès du participant, il est nécessaire ses ayants droit. cours de la même journée, le nombre de par-
d’en informer l’Institution par l’envoi d’un acte de Dans tous les cas, le participant s’engage à resti- ticipations forfaitaires supportées ne peut
décès. Le conjoint, ou le cas échéant le concubin tuer, directement à l’Institution, sa carte de tiers être supérieur à quatre. De même, lorsqu’un
ou cosignataire de PACS a alors la possibilité de payant. acte de prélèvement est effectué pour la réa-
6
lisation d’un examen de biologie médicale, seul lon les deux conditions cumulatives suivantes :
l’Institution
encadre le montant de ses rembour-
l’examen de biologie médicale supporte une » il ne pourra pas être supérieur à 100 % de la sements pour les aides auditives :
participation forfaitaire ; base de remboursement de la Sécurité sociale ; our les équipements issus du panier « 100 %
p
9
9 les franchises médicales énumérées à l’article

» il doit être minoré d’au moins 20 % de la base Santé » (Classe I), c’est-à-dire sans reste à
L.160-13 III du code de la Sécurité sociale lais- de remboursement par rapport à la prise en charge, le niveau de prise en charge intègre le
sées à la charge du participant pour certaines charge des dépassements d’honoraires pour les remboursement par l’Assurance Maladie Obli-
dépenses de santé remboursées par la Sécuri- médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM-CO. gatoire et le ticket modérateur différents selon
té sociale. Le montant maximum porté au titre
l’Institution encadre le montant de ses rembour-
l’âge du participant (plus ou moins de 20 ans),
de ces franchises par le participant bénéficiant sements pour les équipements d’optique médi- sans pouvoir excéder les Prix Limites de Vente
des soins au cours d’une année civile est fixé à cale (deux verres et une monture) : ;
50 euros ; 9 pour les équipements issus du panier

pour
9 les équipements issus du panier « aux
9 les sommes correspondantes aux sanctions

« 100 % Santé » (Classe A), c’est-à-dire sans tarifs libres » (Classe II), c’est-à-dire avec un
financières énoncées aux articles L. 1111-15 reste à charge, quel que soit le niveau de éventuel reste à charge, le niveau de prise
du code de la Santé publique ainsi qu’au 18° de correction visuelle, la prise en charge intègre en charge intègre le remboursement par
l’article L. 162-5 du code de la Sécurité sociale, le remboursement par l’Assurance Maladie l’Assurance Maladie Obligatoire et le ticket mo-
qui sont appliquées au participant en cas de Obligatoire et le ticket modérateur sans pou- dérateur, différents selon l’âge du participant
non-respect du parcours de soins. voir excéder les Prix Limites de Vente ; (plus ou moins 20 ans), sans pouvoir excéder
Conformément à l’article L.871-1 du code de la
9 pour les équipements issus du panier « hors le plafond déterminé par la réglementation du
Sécurité sociale, l’Institution communique an- 100 % Santé » (Classe B), c’est-à-dire avec un contrat responsable.
nuellement au participant : le rapport, exprimé éventuel reste à charge, quel que soit le niveau Quelle
9 que soit la classe de l’équipement, la
en pourcentage, entre le montant des presta- de correction visuelle, la prise en charge intègre prise en charge de l’Institution est limitée pour
tions versées par l’organisme pour le rembour- le remboursement par l’Assurance Maladie Obli- tous les participants à une aide auditive par
sement et l’indemnisation des frais de santé, et gatoire et le ticket modérateur tout en respec- oreille tous les quatre ans à compter de la der-
le montant des cotisations ou primes hors taxes tant le minimum et le maximum déterminés par nière facturation d’un équipement ayant fait
afférentes à ces garanties, ainsi que le montant la réglementation du contrat responsable. l’objet d’une prise en charge par l’Assurance
de la composition des frais de gestion de l’orga- 9 Quelle que soit la classe de l’équipement, la Maladie Obligatoire. L’Institution doit en
nisme affectés à ces mêmes garanties, exprimé prise en charge de l’Institution est limitée, pour outre, avant d’effectuer le renouvellement
en pourcentage des cotisations ou primes hors les adultes et enfants de 16 ans et plus, à un du remboursement, s’assurer de l’absence de
taxes afférentes. Ces éléments sont transmis équipement (deux verres et une monture) tous prise en charge durant ladite période au titre
annuellement par l’Institution. les deux ans à compter de la dernière factura- d’un contrat responsable souscrit par l’assuré
conformément aux dispositions de l’article L.
tion d’un équipement d’optique médicale ayant concerné auprès de l’Institution.
161-36-3 du code de la Sécurité sociale, l’Ins- fait l’objet d’une prise en charge par l’Assurance La facturation s’entend comme la date de paie-
9
titution assure aux participants la faculté de Maladie Obligatoire, sauf en cas de renouvellement de l’aide auditive par l’assuré, à l’issue de
pouvoir bénéficier du tiers payant sur l’ensemble ment de l’équipement justifié par une dégrada- la période d’essai (30 jours).
des prestations de soins de santé courants pris tion des performances oculaires, constatée par
Ce
9 délai de renouvellement s’entend pour
en charge par l’Assurance maladie à l’ensemble une nouvelle prescription médicale, auquel cas
chaque oreille indépendamment.
des participants ; la limitation s’applique annuellement.
l’Institution prend en charge au minimum le ticket Par
9 dérogation au paragraphe précédent,
9 pour les enfants de moins de 16 ans, la prise
modérateur pour les prestations suivantes : jusqu’au 31 décembre 2020, un renouvel-
en charge de l’Institution est limitée à un équi-
l’ensemble des frais de santé courants y com-
lement anticipé de la prise en charge d’une
9 pement (deux verres et une monture) par an à
pris ceux relatifs à la prévention listés à l’article aide auditive, après prescription médi-
compter de la dernière facturation d’un équipe-
R. 871-2 II du code de la Sécurité sociale, sauf cale, peut intervenir lorsque les conditions
ment d’optique médicale ayant fait l’objet d’une
pour les frais de cures thermales, les médica- cumulatives suivantes sont satisfaites :
prise en charge par l’Assurance Maladie Obliga-
ments remboursés par la Sécurité sociale à 15 toire, sauf en cas de renouvellement des verres le

9 renouvellement de la prise en charge de
% et 30 % et l’homéopathie ; justifié par une dégradation des performances l’aide auditive intervient après une période d’au
9 l’ensemble des frais d’hospitalisation ;
oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur moins deux ans suivant la date de délivrance
9 l’intégralité du forfait journalier hospitalier

une prescription médicale, auquel cas aucun dé- de l’aide auditive précédente (ce délai de
facturé par les établissements santé sans li- lai de renouvellement minimal ne s’applique ; renouvellement s’entend pour chaque oreille
mitation de durée à l’exception des forfaits 9 pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvelle- indépendamment) ;
journaliers facturés par des établissements ment de la prise en charge d’un équipement l’aide
9 auditive dont le renouvellement anticipé
médico-sociaux comme les maisons d’accueil est possible au terme d’une période minimale est sollicité est hors d’usage, reconnue irrépa-
spécialisées ou des établissements d’héberge- de 6 mois à compter de la dernière facturation rable ou inadaptée à l’état de l’assuré.
ment pour personnes dépendantes. d’un équipement d’optique médicale ayant fait
l’Institution prend en charge les soins dentaires

l’Institution prend également en charge le ticket l’objet d’une prise en charge par l’Assurance prothétiques dont le niveau de prise en charge dé-
modérateur forfaitaire, non remboursé par la Maladie Obligatoire, uniquement en cas de pend du panier dont ils sont issus (Panier « 100 %
Sécurité sociale, institué pour certains actes mé- mauvaise adaptation de la monture à la mor- Santé » ; Panier maîtrisé ; Panier libre). Pour les pro-
dicaux dits « lourds » dont le montant est égal phologie du visage de l’enfant entraînant une thèses issues du panier « 100 % Santé », c’est-à-
ou supérieur au seuil d’exonération du ticket perte d’efficacité du verre correcteur. dire sans reste à charge, la prise en charge intègre
modérateur, qu’ils soient pratiqués en ville ou à
l’Institution doit en outre, avant d’effectuer le
le remboursement par l’Assurance Maladie Obliga-
l’hôpital ; renouvellement du remboursement, s’assurer toire et le ticket modérateur sans pouvoir excéder
l’Institution prend également en charge à minima

de l’absence de prise en charge durant ladite pé- les Honoraires Limites de Facturation.
le ticket modérateur pour les postes suivants : riode au titre d’un contrat responsable souscrit La
présente notice sera modifiée de plein droit
9 dans le cadre du dispositif de pratique tari-
par l’assuré concerné auprès de l’Institution ; du fait d’évolutions légales ou réglementaires
faire maîtrisée (OPTAM/OPTAM-CO - Option 9 Enfin, concernant tout bénéficiaire quel que ultérieures relatives au contrat « solidaire et

Pratique Tarifaire Maîtrisée / Chirurgie et soit son âge, le renouvellement de la prise en responsable ».
Obstétrique), formalisé par la Convention mé- charge de nouveaux verres est possible sans
dicale du 25 août 2016, l’Institution plafonne délai en cas d’évolution de la réfraction liée à GARANTIES
le montant de ses remboursements sur les des situations médicales particulières limitati- Les garanties s’appliquent dans la limite des frais
dépassements d’honoraires pris par les méde- vement énumérées et sous réserve d’une nou- réels exposés, acte par acte, et restant à la charge
cins non signataires de l’OPTAM/OPTAM-CO. velle prescription médicale ophtalmologique. du participant après déduction des prestations ser-
Le niveau de prise en charge des dépasse- 9 Les différents délais susvisés sont également vies par la Sécurité sociale ou tout autre régime de
ments d’honoraires des médecins non signa- applicables pour le renouvellement séparé base obligatoire et dans la limite des garanties pré-
taires de l’OPTAM/OPTAM-CO est plafonné se- d’éléments d’un équipement. vues au tableau des garanties.
7
TABLEAU DES GARANTIES PERFORMANCE 1
Prestations incluant le remboursement de la Sécurité sociale et autres organismes à concurrence des frais engagés,
sauf mentions contraires. En tout état de cause, l’Institution prend en charge le ticket modérateur.
SOINS COURANTS AIDES AUDITIVES
HONORAIRES MÉDICAUX ÉQUIPEMENT PANIER 100 % SANTÉ * (SANS RESTE À CHARGE)

Signataires ou non d’une Option pratique tarifaire maîtrisée Classe I : équipement sans reste à charge, soumis à un prix limite de
(OPTAM ou OPTAM-CO) vente dans la limite d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans
* à partir de 2021
• CONSULTATIONS - VISITES GÉNÉRALISTES
100 % de la BR • AIDES AUDITIVES
• CONSULTATIONS - VISITES SPÉCIALISTES ◊ Bénéficiaire âgé de plus de 20 ans
100 % de la BR 100 % des frais réels par oreille
• ACTES TECHNIQUES MÉDICAUX ◊ Bénéficiaire âgé jusqu’à 20 ans
100 % de la BR 100 % des frais réels par oreille
• RADIOLOGIE, ÉCHOGRAPHIE ET IMAGERIE MÉDICALE
ÉQUIPEMENT PANIER À TARIF LIBRE (HORS 100 % SANTÉ)
100 % de la BR Classe II : équipement à tarif libre avec possible reste à charge
• SAGE FEMME dans la limite d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans.
100 % de la BR Prestation incluant le remboursement de la Sécurité sociale et le ticket
modérateur
HONORAIRES PARAMÉDICAUX
100 % de la BR • AIDES AUDITIVES
ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE ◊ Bénéficiaire âgé de plus de 20 ans
100 % de la BR 550 € / oreille
MÉDICAMENTS remboursés par la Sécurité sociale ◊ Bénéficiaire âgé jusqu’à 20 ans et bénéficiaires souffrant de cécité
100 % de la BR 1 400 € / oreille
MATÉRIEL MÉDICAL
100 % de la BR
DENTAIRE
HOSPITALISATION
SOINS
100 % de la BR
HONORAIRES
Signataires ou non d’une Option pratique tarifaire maîtrisée PROTHÈSES PANIER 100 % SANTÉ (SANS RESTE À CHARGE)
(OPTAM ou OPTAM-CO) 100 % des frais réels
dans la limite des honoraires limites de facturation fixés
◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 150 % de la BR
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 130 % de la BR PROTHÈSES HORS 100 % SANTÉ
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER • PROTHÈSES PANIER À TARIF MAÎTRISÉ dont inlays-onlays
100 % des frais réels illimités dans le temps Les prestations s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale,
FRAIS ANNEXES (frais de salle d’opération, dans la limite des honoraires limites de facturation fixée
aide opératoire et pharmacie extra-usuelle liée à l’acte) ◊ Prothèses fixes : 120 € / dent
150 % de la BR ◊ Prothèses amovibles : 300 € / appareil
FRAIS DE SÉJOUR ◊ Autres prothèses remboursées : 30 % de la BR
• ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ • PROTHÈSES PANIER À TARIF LIBRE dont inlays-onlays
100 % de la BR Les prestations s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale
• ÉTABLISSEMENT NON CONVENTIONNÉ ◊ Prothèses fixes : 120 € / dent
100 % de la BR dans la limite de 10 000 € / an ◊ Prothèses amovibles : 300 € / appareil
et au minimum le Ticket modérateur ◊ Autres prothèses remboursées : 30 % de la BR
CHAMBRE PARTICULIÈRE
PROTHÈSES DENTAIRES NON REMBOURSÉES
Établissement conventionné ou non 40 € / jour
PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
FRAIS D’ACCOMPAGNEMENT ◊ Prothèses fixes : 120 € / dent
Bénéficiaire âgé de moins de 12 ans ou plus de 65 ans
◊ Prothèses amovibles : 300 € / appareil
Établissement conventionné ou non 20 € / jour
PLAFOND ANNUEL PAR BÉNÉFICIAIRE
TRANSPORT POUR LES PROTHÈSES DENTAIRES
Remboursé par la Sécurité sociale 100 % de la BR Panier libre et maîtrisé uniquement.
1 000 € au-delà, remboursement à hauteur du Ticket modérateur
ORTHODONTIE
SÉJOURS EN ÉTABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX • REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
150 % de la BR
FRAIS DE SÉJOUR • NON REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
• ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ 300 € / semestre
100 % de la BR
• ÉTABLISSEMENT NON CONVENTIONNÉ
100 % de la BR dans la limite de 10 000 € / an
et au minimum le Ticket modérateur
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
100 % des frais réels illimités dans le temps
8
AUTRES PRESTATIONS
OPTIQUE
REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Les prestations incluent le remboursement de la Sécurité sociale
et le ticket modérateur CURE THERMALE
Les prestations s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale
Limite de prise en charge : 200 € / cure
◊ à partir de 16 ans : 1 équipement tous les 2 ans réduit à 1 an
en cas d’évolution de la vue
◊ de 6 à 16 ans : 1 équipement / an
◊ moins de 6 ans : 1 équipement / an réduit à 6 mois en cas de mauvaise AUTRES PRESTATIONS
adaptation de la monture à la morphologie du visage NON REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
ÉQUIPEMENT PANIER 100 % SANTÉ (SANS RESTE À CHARGE)
Classe A : équipement sans reste à charge, soumis à un prix limite de vente
CURE THERMALE
• VERRES (1) 200 € / cure
100 % des frais réels
PRIME DE NAISSANCE
• MONTURE 200 €
• SUPPLÉMENTS (Verres et montures à coques) VACCIN ANTI-GRIPPE
• APPAIRAGE ASSISTANCE
100 % des frais réels OUI
• ADAPTATION Légende :
100 % des frais réels (1) VERRES
ÉQUIPEMENT PANIER À TARIF LIBRE (HORS 100 % SANTÉ) Verres simples : verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 diop-
Classe B : équipement à tarif libre, avec un possible reste à charge tries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et
dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ou verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la
• VERRES (1) sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
◊ Simples : 45 € / verre Verres complexes : verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00
◊ Complexes : 100 € / verre dioptries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries
et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la
◊ Hyper Complexes : 120 € / verre sphère est inférieure à -6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie, verres
unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00
• MONTURE dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et
40 € + 4,00 dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise
La part du forfait non consommée peut être reportée entre -8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ou verres
multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est
sur la prise en charge des verres inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
• SUPPLÉMENTS (Verres et montures à coques) Verres hyper complexes : verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone
100 % de la BR de -4,00 à + 4,00 dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est
comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, verres multi-
• ADAPTATION focaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8,00 dioptries et dont le
cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
100 % de la BR dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
LENTILLES
BR : la base de remboursement correspond au tarif de référence de la Sécurité sociale.
Remboursées par la Sécurité sociale. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 2020 : 3 428 €
Les garanties s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale
30 € / œil / an
LENTILLES
Non remboursées par la Sécurité sociale
45 € / œil / an
9
SOINS COURANTS HOSPITALISATION
HONORAIRES MÉDICAUX HONORAIRES

Signataires ou non d’une Option pratique tarifaire maîtrisée Signataires ou non d’une Option pratique tarifaire maîtrisée
(OPTAM ou OPTAM-CO) (OPTAM ou OPTAM-CO)
• CONSULTATIONS - VISITES GÉNÉRALISTES
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 180 % de la BR
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 120 % de la BR FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
100 % des frais réels illimités dans le temps
• CONSULTATIONS - VISITES SPÉCIALISTES
◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 150 % de la BR FRAIS ANNEXES (frais de salle d’opération,
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 130 % de la BR aide opératoire et pharmacie extra-usuelle liée à l’acte)
200 % de la BR
• ACTES TECHNIQUES MÉDICAUX
◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 150 % de la BR FRAIS DE SÉJOUR
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 130 % de la BR • ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ
• RADIOLOGIE, ÉCHOGRAPHIE ET IMAGERIE MÉDICALE 100 % de la BR
◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 150 % de la BR • ÉTABLISSEMENT NON CONVENTIONNÉ
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 130 % de la BR 100 % de la BR dans la limite de 10 000 € / an
• SAGE FEMME 100 % de la BR et au minimum le Ticket modérateur
HONORAIRES PARAMÉDICAUX CHAMBRE PARTICULIÈRE
100 % de la BR Établissement conventionné ou non 50 € / jour
ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE FRAIS D’ACCOMPAGNEMENT
100 % de la BR Bénéficiaire âgé de moins de 12 ans ou plus de 65 ans
MÉDICAMENTS remboursés par la Sécurité sociale Établissement conventionné ou non 25 € / jour
100 % de la BR TRANSPORT
MATÉRIEL MÉDICAL Remboursé par la Sécurité sociale 100 % de la BR
210 % de la BR
DENTAIRE
AIDES AUDITIVES SOINS 100 % de la BR

PROTHÈSES PANIER 100 % SANTÉ (SANS RESTE À CHARGE)
ÉQUIPEMENT PANIER 100 % SANTÉ * (SANS RESTE À CHARGE)
dans la limite des honoraires limites de facturation fixés
Classe I : équipement sans reste à charge, soumis à un prix limite de
vente dans la limite d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans PROTHÈSES HORS 100 % SANTÉ
* à partir de 2021 • PROTHÈSES PANIER À TARIF MAÎTRISÉ dont inlays-onlays
Les prestations s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale,
• AIDES AUDITIVES dans la limite des honoraires limites de facturation fixée
◊ Prothèses fixes :
◊ Bénéficiaire âgé de plus de 20 ans 240 € / dent pour les incisives, canines et 1ères prémolaires,
100 % des frais réels par oreille 120 € / dent pour les 2èmes prémolaires, molaires et les inlays-cores
◊ Bénéficiaire âgé jusqu’à 20 ans ◊ Prothèses amovibles : 420 € / appareil
100 % des frais réels par oreille ◊ Autres prothèses remboursées : 80 % de la BR
• PROTHÈSES PANIER À TARIF LIBRE dont inlays-onlays
ÉQUIPEMENT PANIER À TARIF LIBRE (HORS 100 % SANTÉ) Les prestations s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale
Classe II : équipement à tarif libre avec possible reste à charge ◊ Prothèses fixes :
dans la limite d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans. 240 € / dent pour les incisives, canines et 1ères prémolaires,
Prestation incluant le remboursement de la Sécurité sociale et le ticket 120 € / dent pour les 2èmes prémolaires, molaires et les inlays-cores
modérateur ◊ Prothèses amovibles : 420 € / appareil
◊ Autres prothèses remboursées : 80 % de la BR
• AIDES AUDITIVES
◊ Bénéficiaire âgé de plus de 20 ans PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
700 € / oreille ◊ Prothèses fixes :
240 € / dent pour les incisives, canines et 1ères prémolaires,
◊ Bénéficiaire âgé jusqu’à 20 ans et bénéficiaires souffrant de cécité 120 € / dent pour les 2èmes prémolaires, molaires et les inlays-cores
1 400 € / oreille ◊ Prothèses amovibles : 420 € / appareil
PARODONTOLOGIE NON REMBOURSÉE
PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE 100 € 1 fois / an
SÉJOURS EN ÉTABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX IMPLANTOLOGIE NON REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
◊ Implant : 100 € 1 fois / an
◊ Pilier implantaire : 50 € 1 fois / an
FRAIS DE SÉJOUR PLAFOND ANNUEL PAR BÉNÉFICIAIRE
POUR LES PROTHÈSES DENTAIRES
• ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ Panier libre et maîtrisé uniquement.
100 % de la BR 1 500 € au-delà, remboursement à hauteur du Ticket modérateur
• ÉTABLISSEMENT NON CONVENTIONNÉ ORTHODONTIE
100 % de la BR dans la limite de 10 000 € / an • REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
et au minimum le Ticket modérateur 150 % de la BR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER • NON REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
100 % des frais réels illimités dans le temps 300 € / semestre
10
AUTRES PRESTATIONS
OPTIQUE
CURE THERMALE
et le ticket modérateur
adaptation de la monture à la morphologie du visage
NON REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Classe A : équipement sans reste à charge, soumis à un prix limite de vente CURE THERMALE
PRIME DE NAISSANCE
• MONTURE 300 €
VACCIN ANTI-GRIPPE
• SUPPLÉMENTS (Verres et montures à coques)
• APPAIRAGE MÉDECINES DOUCES
100 % des frais réels Ostéopathe / chiropracteur / étiopathe / acupuncteur / diététicien
50 € / an
• ADAPTATION
100 % des frais réels ASSISTANCE
OUI
Classe B : équipement à tarif libre, avec un possible reste à charge
Légende :
• VERRES (1)
(1) VERRES
◊ Simples : 90 € / verre
Verres simples : verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 diop-
◊ Complexes : 120 € / verre tries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et
◊ Hyper Complexes : 140 € / verre dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ou verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la
sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
• MONTURE
Verres complexes : verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00
70 € dioptries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries
La part du forfait non consommée peut être reportée sur la prise en et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la
sphère est inférieure à -6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie, verres
charge des verres
unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00
• SUPPLÉMENTS (Verres et montures à coques) dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et
+ 4,00 dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise
100 % de la BR entre -8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ou verres
• ADAPTATION multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est
inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
100 % de la BR
Verres hyper complexes : verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone
LENTILLES de -4,00 à + 4,00 dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est
comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, verres multi-
Remboursées par la Sécurité sociale. focaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8,00 dioptries et dont le
Les garanties s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
40 € / œil / an dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
LENTILLES BR : la base de remboursement correspond au tarif de référence de la Sécurité sociale.

Non remboursées par la Sécurité sociale PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 2020 : 3 428 €
65 € / œil / an
CHIRURGIE RÉFRACTIVE
150 € / œil
11
SOINS COURANTS HOSPITALISATION
HONORAIRES MÉDICAUX HONORAIRES

Signataires ou non d’une Option pratique tarifaire maîtrisée Signataires ou non d’une Option pratique tarifaire maîtrisée
(OPTAM ou OPTAM-CO) (OPTAM ou OPTAM-CO)
• CONSULTATIONS - VISITES GÉNÉRALISTES ◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 300 % de la BR
◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 170 % de la BR ◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 200 % de la BR
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 150 % de la BR FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
• CONSULTATIONS - VISITES SPÉCIALISTES 100 % des frais réels illimités dans le temps
◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 200 % de la BR FRAIS ANNEXES (frais de salle d’opération,
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 180 % de la BR aide opératoire et pharmacie extra-usuelle liée à l’acte)
• ACTES TECHNIQUES MÉDICAUX 300 % de la BR
◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 250 % de la BR FRAIS DE SÉJOUR
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 200 % de la BR • ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ
• RADIOLOGIE, ÉCHOGRAPHIE ET IMAGERIE MÉDICALE 300 % de la BR
◊ Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 200 % de la BR • ÉTABLISSEMENT NON CONVENTIONNÉ
◊ Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO : 180 % de la BR 300 % de la BR dans la limite de 10 000 € / an
• SAGE FEMME 200 % de la BR et au minimum le Ticket modérateur
HONORAIRES PARAMÉDICAUX CHAMBRE PARTICULIÈRE
200 % de la BR Établissement conventionné ou non 70 € / jour
ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE FRAIS D’ACCOMPAGNEMENT
200 % de la BR Bénéficiaire âgé de moins de 12 ans ou plus de 65 ans
MÉDICAMENTS remboursés par la Sécurité sociale Établissement conventionné ou non 35 € / jour
100 % de la BR TRANSPORT
MATÉRIEL MÉDICAL Remboursé par la Sécurité sociale 100 % des frais réels
300 % de la BR
DENTAIRE
AIDES AUDITIVES
SOINS 200 % de la BR
PROTHÈSES PANIER 100 % SANTÉ (SANS RESTE À CHARGE)
ÉQUIPEMENT PANIER 100 % SANTÉ * (SANS RESTE À CHARGE) 100 % des frais réels
Classe I : équipement sans reste à charge, soumis à un prix limite de dans la limite des honoraires limites de facturation fixés
vente dans la limite d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans PROTHÈSES HORS 100 % SANTÉ
* à partir de 2021
• PROTHÈSES PANIER À TARIF MAÎTRISÉ dont inlays-onlays
Les prestations s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale,
• AIDES AUDITIVES
dans la limite des honoraires limites de facturation fixée
◊ Bénéficiaire âgé de plus de 20 ans ◊ Prothèses fixes :
100 % des frais réels par oreille 400 € / dent pour les incisives, canines et prémolaires,
200 € / dent pour les molaires, et 230 € / inlays-cores
◊ Bénéficiaire âgé jusqu’à 20 ans ◊ Prothèses amovibles : 700 € / appareil
100 % des frais réels par oreille ◊ Autres prothèses remboursées : 130 % de la BR
• PROTHÈSES PANIER À TARIF LIBRE dont inlays-onlays
Classe II : équipement à tarif libre avec possible reste à charge
◊ Prothèses fixes :
dans la limite d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans.
400 € / dent pour les incisives, canines et prémolaires,
Prestation incluant le remboursement de la Sécurité sociale et le ticket
200 € / dent pour les molaires, et 230 € / les inlays-cores
modérateur
• AIDES AUDITIVES ◊ Autres prothèses remboursées : 130 % de la BR
◊ Bénéficiaire âgé de plus de 20 ans PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
940 € / oreille ◊ Prothèses fixes :
◊ Bénéficiaire âgé jusqu’à 20 ans et bénéficiaires souffrant de cécité 400 € / dent pour les incisives, canines et prémolaires,
1 550 € / oreille 200 € / dent pour les molaires et 230 € / les inlays-cores
PARODONTOLOGIE NON REMBOURSÉE
PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE 200 € 1 fois / an
SÉJOURS EN ÉTABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX IMPLANTOLOGIE NON REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
◊ Implant : 200 € 1 fois / an
◊ Pilier implantaire : 100 € 1 fois / an
FRAIS DE SÉJOUR PLAFOND ANNUEL PAR BÉNÉFICIAIRE
• ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ POUR LES PROTHÈSES DENTAIRES
300 % de la BR Panier libre et maîtrisé uniquement.
3 000 € au-delà, remboursement à hauteur du Ticket modérateur
• ÉTABLISSEMENT NON CONVENTIONNÉ
ORTHODONTIE
300 % de la BR dans la limite de 10 000 € / an
et au minimum le Ticket modérateur • REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
300 % de la BR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
100 % des frais réels illimités dans le temps • NON REMBOURSÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
600 € / semestre
12
AUTRES PRESTATIONS
OPTIQUE
CURE THERMALE
et le ticket modérateur
adaptation de la monture à la morphologie du visage
NON REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Classe A : équipement sans reste à charge, soumis à un prix limite de vente
CURE THERMALE
PRIME DE NAISSANCE
• MONTURE
500 €
• SUPPLÉMENTS (Verres et montures à coques) VACCIN ANTI-GRIPPE
100 % des frais réels 100 % des frais réels
• APPAIRAGE MÉDECINES DOUCES
100 % des frais réels Ostéopathe / chiropracteur / étiopathe / acupuncteur / diététicien
• ADAPTATION 100 € / an
100 % des frais réels ASSISTANCE
ÉQUIPEMENT PANIER À TARIF LIBRE (HORS 100 % SANTÉ) OUI
Classe B : équipement à tarif libre, avec un possible reste à charge
• VERRES (1)
Légende :
◊ Simples : 140 € / verre
(1) VERRES
◊ Complexes : 170 € / verre
Verres simples : verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 diop-
◊ Hyper Complexes : 210 € / verre tries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries et
• MONTURE dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ou verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la
sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
100 €
Verres complexes : verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00
La part du forfait non consommée peut être reportée sur la prise en dioptries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries
charge des verres et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la
sphère est inférieure à -6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie, verres
• SUPPLÉMENTS (Verres et montures à coques) unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00
100 % de la BR dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre -4,00 et
+ 4,00 dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise
• ADAPTATION entre -8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ou verres
100 % de la BR multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est
inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
LENTILLES Verres hyper complexes : verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone
Remboursées par la Sécurité sociale. de -4,00 à + 4,00 dioptries, verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est
Les garanties s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale comprise entre -8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries, verres multi-
focaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à -8,00 dioptries et dont le
60 € / œil / an cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques
dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
LENTILLES
Non remboursées par la Sécurité sociale BR : la base de remboursement correspond au tarif de référence de la Sécurité sociale.
85 € / œil / an PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 2020 : 3 428 €
CHIRURGIE RÉFRACTIVE
300 € / œil
13
EXEMPLES CHIFFRÉS
PERFORMANCE 1
SOINS COURANTS
Exemples
Remboursement Remboursement
Prestations Dépenses réelles Reste à charge
de la Sécurité sociale de l’Institution
Consultation d’un médecin traitant

généraliste sans 25,00 € 16,50 € 7,50 € 1,00 €
dépassement d’honoraires
Consultation d’un médecin

spécialiste sans dépassement 30,00 € 20,00 € 9,00 € 1,00 €
d’honoraires

spécialiste avec dépassement 60,00 € 20,00 € 9,00 € 31,00 €
d’honoraire maitrisé
(OPTAM-OPTAM CO)

d’honoraires libres
(non OPTAM-OPTAM CO)
OPTIQUE
Exemples
Équipement optique de classe A

(sans reste à charge) (monture + 95,00 € 17,10 € 77,90 € 0,00 €
verres) de verres unifocaux
Équipement optique de classe B

(tarif libre) (monture + verres) 550,00 € 0,09 € 239,91 € 310,00 €
de verres multifocaux - verres
complexes
AIDE AUDITIVE
Exemples
Aide auditive de classe I

par oreille - bénéficiaire 1 100,00 € 210,00 € 890,00 € 0,00 €
de plus de 20 ans
Aide auditive de classe II

par oreille - bénéficiaire 2 000,00 € 210,00 € 340,00 € 1 450,00 €
de plus de 20 ans
14
EXEMPLES CHIFFRÉS
PERFORMANCE 1
DENTAIRE
Exemples
Détartrage 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0,00 €
Couronne céramo-métallique
sur incisives, canines 500,00 € 84,00 € 416,00 € 0,00 €
et premières pré-molaires
(prothèse 100 % santé)
sur deuxièmes pré-molaires 550,00 € 84,00 € 120,00 € 346,00 €
(panier modéré)
Couronne céramo-métallique 600,00 € 75,25 € 120,00 € 404,75 €

sur molaires (panier libre)
HOSPITALISATION
Exemples
Forfait journalier hospitalier 20,00 € 0,00 € 20,00 € 0,00 €

(1 jour)
Honoraires du chirurgien
avec dépassement d’honoraires
maîtrisés (OPTAM/OPTAM-CO) 150,00 € 66,88 € 58,52 € 24,60 €
en clinique pour une opération
chirurgicale
libres (non OPTAM/OPTAM-CO) 2 000,00 € 879,21 € 263,76 € 857,03 €
chirurgicale
15
EXEMPLES CHIFFRÉS
PERFORMANCE 2
SOINS COURANTS
Exemples


d’honoraires

d’honoraire maîtrisé
(OPTAM-OPTAM CO)

OPTIQUE
Exemples


complexes
AIDE AUDITIVE
Exemples

de plus de 20 ans

de plus de 20 ans
16
EXEMPLES CHIFFRÉS
PERFORMANCE 2
DENTAIRE
Exemples
Détartrage 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0,00 €
(panier modéré)

HOSPITALISATION
Exemples

(1 jour)
chirurgicale
chirurgicale
17
EXEMPLES CHIFFRÉS
PERFORMANCE 3
SOINS COURANTS
Exemples


d’honoraires

d’honoraire maîtrisé
(OPTAM-OPTAM CO)

OPTIQUE
Exemples


complexes
AIDE AUDITIVE
Exemples

de plus de 20 ans

de plus de 20 ans
18
EXEMPLES CHIFFRÉS
PERFORMANCE 3
DENTAIRE
Exemples
Détartrage 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0,00 €
(panier modéré)

HOSPITALISATION
Exemples

(1 jour)
chirurgicale
chirurgicale
19
TABLEAUX DES GARANTIES
DES MODULES A, B ET C
MODULE A HONORAIRES MÉDICAUX

Consultations - Visites généralistes : Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO +50 % de la BR
Honoraires Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO +20 % de la BR
médicaux, Consultations - Visites spécialistes : Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO +50 % de la BR
hospitalisation Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO +20 % de la BR
et aides auditives
Radiologie, échographie Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO +50 % de la BR
et imagerie médicale : Non signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO +20 % de la BR
Actes techniques médicaux : Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO +120 % de la BR
HOSPITALISATION
Honoraires médicaux et chirurgicaux : Signataires de l’OPTAM / OPTAM-CO +120 % de la BR
Chambre particulière : +30 € / jour
Frais d’accompagnement : Bénéficiaire âgé +10 € / jour
de moins de 12 ans ou de plus de 65 ans
AIDES AUDITIVES / ÉQUIPEMENT PANIER À TARIF LIBRE (HORS 100 % SANTÉ)

Bénéficiaire âgé de plus de 20 ans +150 € / an / oreille
Bénéficiaire âgé jusqu’à 20 ans +150 € / an / oreille
MODULE B DENTAIRE / PROTHÈSES HORS 100 % SANTÉ *

Prothèses panier à tarif maîtrisé : Prothèses fixes +90 € / dent
Dentaire Prothèses amovibles +135 € / appareil
et optique
Prothèses panier à tarif libre : Prothèses fixes +90 € / dent
Prothèses amovibles +135 € / appareil
DENTAIRE / PROTHÈSES NON REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Prothèses fixes +90 € / dent
Prothèses amovibles +135 € / appareil
OPTIQUE / ÉQUIPEMENT HORS 100 % SANTÉ

Verres : Complexes +60 € / verre
ou hyper Complexes
* Les prestations s’ajoutent au remboursement de la Sécurité sociale, dans la limite des honoraires limites de facturation fixés.
MODULE C DENTAIRE
Parodontologie non remboursée par la Sécurité sociale : +400 € 1 fois / an
Dentaire et autres
prestations non Implantologie non remboursée Implant +400 € 1 fois / an
remboursées par par la Sécurité sociale : Pilier implantaire +200 € 1 fois / an
la Sécurité sociale
AUTRES PRESTATIONS NON REMBOURSÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Médicaments Panier automédication 50 € / an
Anti-rhumes - contentions veineuses
autotests -dysfonctions érectiles
Ostéodensitométrie : 50 € / an
Médecines douces Ostéopathe - chiropracteur - étiopathe +150 € / an

acupuncteur - diététicien
20
ARTICLES
RÉVISION DES GARANTIES LIMITE DES REMBOURSEMENTS L’interruption de la prescription de l’action peut, en
outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée
En tout état de cause, lesdits montants ne peuvent ou d’un envoi recommandé électronique, avec accusé
La définition des garanties, leurs tarifications et leur pas excéder le montant maximal des rembourse- de réception, adressés soit au participant par l’insti-
règles d’application sont fixées compte tenu, d’une ments complémentaires décrits dans le tableau des tution de prévoyance en ce qui concerne l’action en
part des dispositions législatives et réglementaires, garanties dont bénéficient le participant et, le cas paiement de la cotisation, soit à l’Institution par le
et d’autre part, des bases de versement des presta- échéant, ses ayants droit. Participant, le bénéficiaire ou les ayants droit en ce
tions de la Sécurité sociale, en vigueur au moment de qui concerne le règlement de la prestation.
leur prise d’effet.
CONTRÔLE MÉDICAL
En cas de modification de ces textes, l’Institution se ET ARBITRAGE RÉCLAMATION ET MÉDIATION
réserve la possibilité de proposer une révision des Réclamation : pour toute réclamation, le participant
conditions du contrat sans délai L’Institution se réserve le droit de procéder ou faire
peut s’adresser directement au « service réclama-
procéder à tous contrôles, y compris sur dossier, afin
tion » de l’Institution par courrier ou par courriel, en
Conformément à l’article L. 932-3 du code de la Sé- d’apprécier si la nature du sinistre et les circons-
spécifiant l’objet de votre réclamation.
curité sociale, les modifications du contrat proposées tances de sa survenance justifient le paiement des
par l’Institution visant à le mettre en conformité avec prestations ou pour valider la pertinence de certains > Par courrier : IPECA PRÉVOYANCE - À l’attention du
les règles du contrat responsable fixées à l’article L. frais médicaux et de refuser la prise en charge de service Clients et Réclamations - 5 rue Paul Barruel -
871-1 du code de la Sécurité sociale sont réputées dépenses abusives ou inutiles ou encore en cas de 75740 Paris cedex 15.
acceptées à défaut d’opposition du souscripteur. suspicion de fraude.
L’institution informe par écrit le participant des nou- > Par courriel, en complétant le formulaire en ligne
En cas de refus ou d’entrave, l’Institution suspendra « Vous souhaitez nous faire part d’une réclamation »
velles garanties proposées et des conséquences ju- le versement des prestations.
ridiques, sociales, fiscales et tarifaires qui résultent (accessible à partir de la page Contacts du site inter-
de ce choix. En cas de désaccord entre l’Institution et le parti- net www.ipeca.fr).
cipant, la procédure d’arbitrage prévue ci-dessous Une réponse vous sera adressée dans un délai maxi-
Le participant dispose dans ce cas d’un délai de pourra être appliquée. mum de 2 mois à compter de la réception de votre
trente (30) jours pour refuser par écrit cette proposi- réclamation par IPECA PRÉVOYANCE. En cas de dé-
tion. Les modifications acceptées entrent en applica- Le participant doit fournir toutes pièces justificatives
et se prêter à toutes expertises ou examens deman- saccord, nous vous communiquerons les voies de re-
tion au plus tôt un (1) mois après l’expiration du délai cours internes dont vous disposez.
précité de trente (30) jours. dés par l’Institution, lesquels auront lieu en France.
Le droit aux prestations peut-être refusé, interrompu Médiation : en cas de désaccord sur la réponse ap-
portée à cette réclamation ou de difficultés liées
TIERS PAYANT ou réduit, en raison des conclusions des médecins et
à l’application ou à l’interprétation du présent contrat
experts désignés par l’Institution, indépendamment
des décisions prises et des versements effectués par et après épuisement des voies de recours internes,
Vous bénéficiez d’une carte de tiers payant qui évite la Sécurité sociale ou tout autre organisme. le participant a la possibilité de saisir gratuitement
de faire l’avance des frais pour de nombreux actes le Médiateur de l’Institution sur simple demande,
médicaux, si le professionnel de santé l’accepte. Les décisions de l’Institution, prises en fonction des à l’adresse suivante : Le Médiateur protection sociale
conclusions du médecin conseil, sont notifiées au (CTIP) 10, rue Cambacérès 75008 Paris ou via le for-
Pour les frais d’optique et de prothèses dentaires, participant ou au bénéficiaire par courrier recommandé mulaire sur le site ctip.asso.fr rubrique « Médiation ».
vous pourrez, si vous le souhaitez, utiliser les ser- avec accusé de réception ; il peut en contester le bien-
vices de Santéclair. fondé dans les 10 jours suivant la date de première Le Médiateur est une personne indépendante qui
présentation au moyen d’une attestation médicale s’engage à formuler un avis motivé dans les 90 jours
Pour les frais d’hospitalisation en établissement détaillée adressée au médecin conseil de l’Institution suivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n’en-
conventionné, l’Institution délivrera sur demande un ac- par lettre recommandée avec accusé de réception. gage pas les parties concernées qui restent libres de
cord de prise en charge directement à l’établissement. recourir aux juridictions compétentes.
En cas de désaccord sur l’état de santé du participant
ou du bénéficiaire, il peut être procédé à une exper- SUBROGATION
MODALITÉS tise amiable et contradictoire par le médecin choisi
par le participant ou le bénéficiaire et le médecin dé-
DE REMBOURSEMENT légué par l’Institution.
Conformément à l’article L.931-11 du code de la
Sécurité sociale, IPECA PRÉVOYANCE est subrogée
Si ces deux médecins ne peuvent parvenir à des dans les droits et actions du bénéficiaire des presta-
IPECA PRÉVOYANCE garantit des prestations com-
conclusions communes ou s’il est décidé de procéder tions ou de ses ayants droit contre les tiers respon-
plémentaires à la Sécurité sociale, et procède aux
directement à un arbitrage, le participant ou le béné- sables ou leur assureur pour les prestations à carac-
remboursements à partir du décompte émis par cet
ficiaire et l’Institution choisissent un médecin arbitre tère indemnitaire.
organisme, sous forme papier ou sous forme électro-
nique (NOEMIE). pour les départager.
INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Faute d’entente sur son choix, la désignation en est
Tous les évènements pouvant donner lieu au ver-
faite par voie judiciaire. Les Données à caractère personnel concernant le
sement d’une prestation au titre du présent contrat
Participant sont utilisées conformément à la loi
doivent être déclarés à l’Institution par le participant Chaque partie supporte les frais et honoraires de son « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 mo-
dans les conditions suivantes : médecin, et par moitié, ceux du médecin arbitre. difiée par le Règlement Général sur la Protection des
données 2016/679 et la loi du 20 juin 2018. Elles
Pièces à fournir pour chaque règlement :
PRESCRIPTION sont exclusivement communiquées aux services de
l’Institution, et le cas échéant, aux mandataires de
l’original
9 des décomptes de la Sécurité sociale cette dernière, aux réassureurs ou organismes pro-
(sauf pour le bénéficiaire utilisant la télétrans- Toute action relative aux prestations est prescrite
par 2 ans à compter de la date de l’événement qui y fessionnels concernés par le contrat. Ces données
mission NOEMIE) ; sont utilisées aux fins d’exécution de nos obligations
donne naissance.
contractuelles et précontractuelles (souscription,
si
9 le bénéficiaire dispose d’un autre régime com- Toutefois, conformément aux dispositions de l’article versement de prestation frais de santé/prévoyance,
plémentaire de prévoyance, l’original du borde- L. 932-13 du code de la Sécurité sociale, ce délai ne fourniture d’information, de produits et de services,
reau de règlement émis par le premier organisme court : suivi de la relation client), afin de nous conformer
accompagné de justificatifs, copie des factures à nos obligations légales, règlementaires et admi-
et ordonnances pour la garantie optique et copie e
n cas de réticence, omission, déclaration fausse nistratives (règlementation prudentielle, LCB-FT,
des factures dentaires détaillées par élément ; ou inexacte sur le risque couru, du fait du partici- protection de la clientèle, lutte contre la fraude
pant, que du jour où IPECA PRÉVOYANCE en a eu à l’assurance et gestion de contentieux... ) et dans
tout
9 justificatif des frais réels jugé nécessaire connaissance ; le but d’assurer la gestion de nos intérêts légitimes
par l’Institution. e réciproques (amélioration de la satisfaction client).
n cas de réalisation du risque, que du jour où les
intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent Le Participant peut exercer l’un des droits prévu aux
Tout justificatif complémentaire, nécessaire à qu’ils l’ont ignorée jusque-là ; textes précités (droit d’accès, de rectification, droit
l’Institution pour régler les prestations, pourra à l’effacement, à la portabilité et à la limitation de ses
être réclamé à l’assuré. q
uand l’action du participant, ou de l’ayant droit données) par courrier adressé à IPECA PRÉVOYANCE
contre IPECA PRÉVOYANCE a pour cause le recours - Délégué à la Protection des Données (DPD), 5 rue
Le remboursement est effectué par virement sur à un tiers, le délai de prescription ne court que Paul Barruel 75740 Paris cedex 15, ou par courriel
votre compte bancaire (pour vous-même et pour vos du jour où ce tiers a exercé une action en jus- à l’adresse suivante dpd@ipeca.fr. Pour toute infor-
ayants droit), à défaut au professionnel de santé en tice contre le participant ou l’ayant droit ou a mation sur l’exercice de vos droits nous vous invitons
cas d’utilisation du tiers payant. été indemnisé par celui-ci. à vous reporter à l’Espace public du site ipeca.fr.
21
Espace Privé
ZOOM
Comment ouvrir son compte
sur ipeca.fr ?
OUVRIR SON COMPTE, C'EST FACILE !
1. A
ccédez au site ipeca.fr et rendez-vous sur la page d’accueil
de l’espace particulier.
2. Cliquez sur « Créer un compte » à partir de la fenêtre
de connexion à droite de votre écran.
3.
Laissez-vous guider et renseignez les informations
demandées (munissez-vous de votre n° de participant).
4.
Pour des raisons de sécurité, vous recevez instanta–
nément un courriel contenant un lien de confirmation
valable 24 h.
5. Cliquez alors sur ce lien et accédez à la fenêtre
de connexion.
Vous pouvez à présent vous connecter en toute tranquillité,
et profiter des services de votre Espace Privé IPECA.
22
MyIPECA
Bénéficiez de services et conseils
pour prendre soin de votre santé
Restez connecté
avec MyIPECA !
FONCTIONNALITÉS :
Consultez et téléchargez tous vos remboursements

santé.
Téléchargez votre carte de tiers payant.
Envoyez vos pièces administratives avec la fonction
« Transmettez un document ».
Abonnez-vous aux relevés dématérialisés.
Recevez des notifications d’information lorsqu’un
nouveau relevé de remboursement est disponible.
Filtrez vos relevés de remboursement par nature
et par date de soin, par date de remboursement
ou par bénéficiaire...
Flashez
le code en le visant avec l’écran
de votre smartphone.
Une fois téléchargée, renseignez votre identiﬁant (adresse
courriel) et mot de passe (le même que pour l’Espace Privé).
Si vous n’avez pas encore ouvert votre compte dans l’Espace
Privé, n’hésitez plus à le créer.
23
VOS SERVICES
Un bouquet de services innovants inclus dans votre contrat.
La consultation médicale à distance avec la plateforme MedecinDirect :
Une question santé ? Un médecin généraliste ou spécialiste vous répond par écrit,
par téléphone ou par vidéo. La téléconsultation médicale MédecinDirect vous est offerte
par IPECA PRÉVOYANCE.
Le Kiosque MEDAPPCARE :
Pour votre bien-être, découvrez les meilleures applications santé recommandées par
IPECA et évaluées par notre partenaire MEDAPPCARE pour préserver, améliorer et suivre
votre santé via la plateforme sécurisée deuxiemeavis.fr.
Des experts pour éclairer vos décisions de santé avec deuxiemeavis.fr :
Leur mission est de vous aider à prendre des décisions éclairées en cas de problèmes de
santé sérieux via la plateforme sécurisée deuxiemeavis.fr.
Les services ouverts aux participants Santéclair vous accompagnent dans toutes
les étapes de votre parcours santé en vous donnant accès à des soins et des équipements
de qualité à des tarifs négociés.
Comment nous joindre ?

par COURRIER
Tapez 0
IPECA PRÉVOYANCE
5 rue Paul Barruel Pour toute question concernant
75740 Paris cedex 15 notre site internet
Tapez 2
par TÉLÉPHONE
Pour découvrir nos offres individuelles
Pour contacter vos conseillers IPECA : ou renforcer vos garanties
0 977 425 425*
Tapez 3
Ce numéro vous permet d’être mis en relation avec IPECA au prix
d’un appel local depuis un poste fixe et sans surcoût depuis une box ou Pour vos remboursements,
un téléphone mobile.
* appel non surtaxé
une prise en charge ou un devis
Tapez 4
L’œil et la plume - Réf. : PC 44 IND-A4 décembre 2020
via IPECA.FR Pour toute demande concernant

vos informations personnelles,
Vous pouvez nous contacter à l’aide du formulaire de contact
votre télétransmission NOEMIE
prévu à cet effet situé dans la rubrique « Contactez-nous ».
ou votre carte de tiers payant
Adressez vos pièces jointes par courriel dans la rubrique Tapez 5
« Déposez une pièce » et n’hésitez pas à compresser vos
fichiers si vous avez plusieurs documents à nous transmettre, Pour tout autre service
ils s’achemineront plus vite !
IPECA PRÉVOYANCE
ipeca.fr
5 rue Paul Barruel / 75740 Paris cedex 15
Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du code de la Sécurité sociale et relevant de l’Autorité
de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris cedex 09.
24

PC44 INDA4 Perf 2

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

PC44 INDA4 Perf 2

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

IPECA PERFORMANCE 1-2-3

Changement de situation familiale

Effet et durée du contrat

Paiement des cotisations

Contrat responsable et solidaire

Tableaux des garanties

Révision des garanties

Contrôle médical et arbitrage

SOINS COURANTS AIDES AUDITIVES

 HONORAIRES MÉDICAUX  ÉQUIPEMENT PANIER 100 % SANTÉ * (SANS RESTE À CHARGE)

SOINS COURANTS HOSPITALISATION

 HONORAIRES MÉDICAUX  HONORAIRES

AIDES AUDITIVES  SOINS 100 % de la BR

 LENTILLES BR : la base de remboursement correspond au tarif de référence de la Sécurité sociale.

SOINS COURANTS HOSPITALISATION

 HONORAIRES MÉDICAUX  HONORAIRES

Consultation d’un médecin traitant

Consultation d’un médecin

Consultation d’un médecin

Consultation d’un médecin

Équipement optique de classe A

Équipement optique de classe B

Aide auditive de classe I

Aide auditive de classe II

Détartrage 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0,00 €

Couronne céramo-métallique 600,00 € 75,25 € 120,00 € 404,75 €

Forfait journalier hospitalier 20,00 € 0,00 € 20,00 € 0,00 €

Consultation d’un médecin traitant

Consultation d’un médecin

Consultation d’un médecin

Consultation d’un médecin

Équipement optique de classe A

Équipement optique de classe B

Aide auditive de classe I

Aide auditive de classe II

Détartrage 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0,00 €

Couronne céramo-métallique 600,00 € 75,25 € 120,00 € 404,75 €

Forfait journalier hospitalier 20,00 € 0,00 € 20,00 € 0,00 €

Consultation d’un médecin traitant

Consultation d’un médecin

Consultation d’un médecin

Consultation d’un médecin

Équipement optique de classe A

Équipement optique de classe B

Aide auditive de classe I

Aide auditive de classe II

Détartrage 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0,00 €

Couronne céramo-métallique 600,00 € 75,25 € 200,00 € 324,75 €

Forfait journalier hospitalier 20,00 € 0,00 € 20,00 € 0,00 €

MODULE A HONORAIRES MÉDICAUX

AIDES AUDITIVES / ÉQUIPEMENT PANIER À TARIF LIBRE (HORS 100 % SANTÉ)

MODULE B DENTAIRE / PROTHÈSES HORS 100 % SANTÉ *

OPTIQUE / ÉQUIPEMENT HORS 100 % SANTÉ

Médecines douces Ostéopathe - chiropracteur - étiopathe  +150 € / an

OUVRIR SON COMPTE, C'EST FACILE !

Consultez et téléchargez tous vos remboursements

Comment nous joindre ?

via IPECA.FR Pour toute demande concernant

Вам также может понравиться

HONORAIRES MÉDICAUX ÉQUIPEMENT PANIER 100 % SANTÉ * (SANS RESTE À CHARGE)

HONORAIRES MÉDICAUX HONORAIRES

AIDES AUDITIVES SOINS 100 % de la BR

LENTILLES BR : la base de remboursement correspond au tarif de référence de la Sécurité sociale.

HONORAIRES MÉDICAUX HONORAIRES

Médecines douces Ostéopathe - chiropracteur - étiopathe +150 € / an