1

Ключевой информационный документ об условиях

добровольного страхования жизни и здоровья

подготовлен на основании «Правил комплексного ипотечного

страхования» Страховщика в редакции от 01.04.2023 г. (далее –
Правила страхования)
Страховщик: Акционерное общество «АльфаСтрахование»

Раздел I. ЧТО ЗАСТРАХОВАНО?

Страховые риски, которые влияют на
условия потребительского кредита (займа)
или по которым кредитор является
выгодоприобретателем (далее - основные
страховые риски):

Основные страховые риски:

1. Смерть.
2. Установление инвалидности I, II
группы в результате несчастного 4051.7 рублей - страховая премия за основные
случая, в том числе болезни. страховые риски

По основным страховым рискам выгодоприобретателем является:

ПАО «Сбербанк» в размере задолженности по Кредитному договору на дату наступления страхового
случая, в оставшейся части страховой выплаты - Застрахованное лицо, а в случае его смерти – наследники
Застрахованного лица.

Раздел II. ЧТО НЕ ЗАСТРАХОВАНО?

1. Событие, наступившее вследствие воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного
заражения.
2. Событие, наступившее вследствие военных действий, а также маневров или иных военных
мероприятий.
3. Событие, наступившее в следствие гражданской войны, народных волнений всякого рода или
забастовок.
4. Событие, которое находится в прямой причинно-следственной связи с алкогольным,
наркотическим или токсическим опьянением (отравлением) Застрахованного лица.
5. Событие, наступившее вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя, застрахованного
лица, а также в случае смерти застрахованного лица, если его смерть наступила вследствие самоубийства
и к этому времени договор страхования действовал менее двух лет.
6. Событие, наступившее вследствие заболевания, указанного в перечне социально значимых
заболеваний1, цирроза печени, сердечно-сосудистого заболевания, диагностированного до заключения
договора добровольного страхования, в отношении которого страхователь при заключении договора
добровольного страхования сообщил ложные сведения.
7. Страховщик имеет право полностью или частично отказать в выплате в случаях: если страхователь
(выгодоприобретатель) не уведомил страховщика (или его представителя) о наступлении страхового
случая, или страховщик не был извещен в сроки, предусмотренные в договоре страхования и это
сказалось на его обязанности произвести страховую выплату; невыполнения обязанностей страхователем
(выгодоприобретателем), предусмотренных правилами, законодательством РФ и условиями договора
1Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 года № 715 "Об утверждении перечня
социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих". (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2004, № 49, ст. 4916; 2020, № 6, ст. 674).
 2

страхования, которое повлекло за собой невозможность признания страховщиком заявленного события

страховым случаем; событие наступило до вступления договора страхования в силу или после его
прекращения; если лицо, предъявившее требование о страховой выплате не правомочно на это; если
заявленное событие (убыток) в действительности не имело места или не подтверждено соответствующими
документами; если наступившее событие не отвечает признакам страхового случая, предусмотренным
договором.

Раздел III. КАК ПОЛУЧИТЬ СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ?

Для получения страховой выплаты по основным страховым рискам требуется представить
следующие документы:
• Письменное заявление о страховом событии.
• Документы расследования компетентных органов, в т.ч. постановления о возбуждении /отказе в
возбуждении уголовного дела/приостановлении/передаче дела в суд – если такое расследование должно
было проводиться по обстоятельствам причинения вреда здоровью или смерти Застрахованного лица.
1. По риску смерти: Нотариально заверенную копию свидетельства о смерти Застрахованного лица;
Протокол патологоанатомического вскрытия. Если вскрытие не производилось, то копия заявления от
родственников об отказе от вскрытия; Медицинское свидетельство о смерти, выданное
патологоанатомическим отделением; Справка из патологоанатомического отделения, на основании
которой выдается свидетельство о смерти.
А) Если смерть наступила в результате заболевания:
• Выписка из истории болезни с посмертным диагнозом
• Выписка или копия амбулаторной карты за 3-5 лет на усмотрения Страховщика до заключения
Договора страхования из поликлиники (других лечебных учреждений) в которые обращался
Застрахованный
Б) Если смерть наступила в результате несчастного случая:
• Акт о несчастном случае на производстве (если несчастный случай произошел на производстве)
• Справка/выписка из травматологического пункта или иного медицинского учреждения с
указанием даты обращения и диагнозом полученных повреждений
В) Если смерть наступила в результате ДТП:
• Водительское удостоверение (если Страхователь /Застрахованное лицо управлял ТС)
• Протокол осмотра места ДТП, справка ГИБДД.
2. По риску инвалидность I, II группы: Направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ); Акт
освидетельствования МСЭ, включая протокол к Акту МСЭ; Протокол к Акту МСЭ; Справка МСЭ о
присвоении группы инвалидности; Документы медицинского характера, которые были предоставлены в
МСЭ
А) Если инвалидность I или II группы наступила в результате заболевания, дополнительно
представляется:
• Заверенная копия амбулаторной карты за 3-5 лет (на усмотрение Страховщика) до заключения
Договора страхования с указанием даты первого обращения к врачу по заболеванию,
которое привело к инвалидности
• Заверенные копии медицинских карт амбулаторных и стационарных из лечебных учреждений,
где проходило лечение
• Индивидуальная программа реабилитации
В) Если инвалидность I или II группы наступила в результате несчастного случая, дополнительно
представляется:
• Акт о несчастном случае на производстве (если несчастный случай произошел на производстве).
• Справку/выписку из травматологического пункта или иного медицинского учреждения с
указанием даты обращения и диагнозом полученных повреждений.
Г) Если инвалидность I или II группы наступила в результате ДТП дополнительно представляется:
• Водительское удостоверение (если Страхователь /Застрахованное лицо управлял ТС),
• Протокол осмотра места ДТП, справка ГИБДД.
Страховая выплата осуществляется в течение 30 календарных дней со дня представления
необходимых документов.
 3

Раздел IV. КАК ВЕРНУТЬ СТРАХОВУЮ ПРЕМИЮ?

Основания для возврата страховой премии
Отказ от договора добровольного страхования
в течение 14 календарных дней со дня его
заключения
Отказ от договора добровольного страхования премии, исчисляемой пропорционально времени, в
в случае ненадлежащего информирования об
условиях страхования
Полное досрочное погашение кредита (займа)
Сумма возврата страховой премии
100% страховой премии, при условии отсутствия
событий, имеющих признаки страхового случая.
100% страховой премии за вычетом части страховой
течение которого действовало страхование, при
условии отсутствия событий, имеющих признаки
страхового случая.

В иных случаях страховая премия возврату не подлежит.

Отказ от страхования возможен как в отношении всех страховых рисков, так и отдельно в части
дополнительных страховых рисков (при наличии).
Возврат страховой премии осуществляется в течение 7 рабочих дней со дня получения
соответствующего заявления.

Раздел V. КАК ПОВЛИЯЕТ ОТКАЗ ОТ СТРАХОВАНИЯ НА КРЕДИТ (ЗАЕМ)?

При отказе от основных страховых рисков по истечении 30 (тридцати) календарных дней

процентная ставка по кредиту увеличится на ____%. (с ____% годовых до ____% годовых).
Отказ от дополнительных страховых рисков (при наличии) не влияет на кредит (заем).

Раздел VI. КУДА ОБРАЩАТЬСЯ?

Заявления о страховой выплате, об отказе от страхования, о возврате страховой премии, иные

сообщения могут быть направлены:

Страховщику по адресу: 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д.31, стр. Б

Кредитору по адресу: --------------

Раздел VII. КАК УРЕГУЛИРОВАТЬ СПОР ДО СУДА?

1. Направить страховщику заявление (претензию) в письменной форме.
2. Если страховщик не удовлетворил заявление (претензию), при этом размер требований не
превышает 500 000 рублей, до обращения в суд необходимо обратиться к уполномоченному по правам
потребителей финансовых услуг:
сайт: www.finombudsman.ru;
адрес: 119017, г. Москва, Старомонетный пер., дом 3.
Рассмотрение уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг обращения
потребителя финансовых услуг осуществляется бесплатно.
 4

Полис № 21411/118/00220424 от 23.03.2024

страхования от несчастных случаев и болезней

По настоящему договору страхования (Полису) Страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) осуществить страховую
выплату в случае причинения вреда жизни и здоровью Страхователя, а также его смерти в результате наступления предусмотренного Договором события
(страхового случая). Настоящий Полис заключается в соответствии с «Правилами комплексного ипотечного страхования » (далее – Правила) АО
«АльфаСтрахование», в редакции от "01" апреля 2023 г.

115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31 стр. Б.,

Страховщик: АО "АльфаСтрахование"
телефон 8 800 333 0 999
Страхователь (Застрахованное лицо) ВЕРНАДСКИЙ РОМАН ЮРЬЕВИЧ
Дата рождения: 29.10.1992 Пол муж.
Паспорт: серия 3212 № 188186, дата выдачи 20.11.2012 г.
ИНН:

Адрес регистрации: Россия, г Томск, ул Береговая, д 25

Адрес фактического проживания / адрес для

Россия, г Томск, ул Береговая, д 25
почтовой корреспонденции
Контактные номера, адрес электронной почты +7 (923) 431-57-73 vernadskyi@gmail.com
Страхователем (Застрахованным лицом) заключен Кредитный договор № 261600 от 25.03.2021 г. (далее - Кредитный договор) с Публичным акционерным
обществом "Сбербанк России", сокращенное наименование ПАО Сбербанк, ОГРН 1027700132195, адрес места нахождения: 117997, г. Москва, ул. Вавилова,
д. 19, ИНН:7707083893 (далее - Банк).
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛИ
Выгодоприобретатель-1: ПАО Сбербанк (117997,
в пределах задолженности по Кредитному договору № 261600 от 25.03.2021 г.
г. Москва, ул. Вавилова, д. 19)
Выгодоприобретатель-2: Застрахованное лицо, в в части разницы между суммой страховой выплаты, подлежащей выплате Выгодоприобретателю-1, и
случае его смерти - законные наследники страховой суммой, установленной по настоящему Полису
имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью Застрахованного лица, а также с
Объект страхования:
его смертью в результате несчастного случая или болезни
Территория страхования Весь мир Время покрытия 24 часа
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ
1. Смерть Застрахованного лица, наступившая в течение срока действия Полиса или в течение 1 (Одного) года после его окончания в результате несчастного
случая или болезни (заболевания), произошедшего / впервые диагностированной в период действия Полиса – 100 % страховой суммы
2. Установление Застрахованному лицу I или II группы инвалидности (в течение срока действия Полиса или в течение 1 (Одного) года после его окончания) в
результате несчастного случая или болезни, произошедшего / впервые диагностированной в период действия Полиса – 100 % страховой суммы
СТРАХОВАЯ СУММА
Страховая сумма по настоящему Полису (совокупно по всем рискам) устанавливается в размере суммы основного долга Страхователя по Кредитному
договору (основной долг), что на дату заключения настоящего Полиса составляет сумму в размере 2067195 (два миллиона шестьдесят семь тысяч сто
девяносто пять руб) руб. В течение срока действия настоящего Полиса страховая сумма не изменяется.
СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
Страховая премия по настоящему Полису устанавливается в размере 4051.7 (четыре тысячи пятьдесят один руб семьдесят коп) руб и подлежит
единовременной оплате в полном объеме не позднее 23.03.2024 . В случае неоплаты Страхователем страховой премии в установленный срок, либо оплаты
премии в меньшем размере, чем установлено настоящим Полисом, последний считается не вступившим в силу, а поступившие денежные средства считаются
ошибочно уплаченными и подлежат возврату Страхователю в полном объеме.
Срок страхования: с 23.03.2024 г. по 22.03.2025 г.
при условии оплаты страховой премии в размере в сроки, установленные настоящим Полисом.
Первичный V Перезаключение полиса № 73921/118/00006123
Дополнительные условия:
1. Полис заключен в соответствии с Правилами комплексного ипотечного страхования АО «АльфаСтрахование» в редакции от "01" апреля 2023г.,
являющимися его неотъемлемой частью Полиса. Если положения Правил противоречат отдельным положениям настоящего Полиса, приоритетными
являются положения последнего. Во всем остальном, что прямо не предусмотрено Полисом, Стороны руководствуются положениями Правил.
1.1. На основании ч.2 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" в целях оценки страхового риска и определения размера
возможных убытков от его наступления, страховщик запрашивает у страхователя, а страхователь обязан предоставить при заключении договора сведения
согласно договору страхования, заявлению на страхование и/или в письменному запросу Страховщика (при его наличии).
Обстоятельствами, имеющими существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая, могут быть только социально значимые
заболевания в соответствии с перечнем социально значимых заболеваний Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении
перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих», а в случае утраты силы указанного
постановления, согласно нормативному акту, устанавливающему соответствующий перечень, а также циррозом печени, сердечно-сосудистыми
заболеваниями, при этом наступление таких обстоятельств в период действия добровольного страхования заемщика при предоставлении потребительского
кредита (займа) не влечет за собой последствия увеличения страхового риска.
1.2.Если после заключения Договора страхования будет установлено, что Страхователь сообщил Страховщику заведомо ложные сведения об
обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая, запрошенных Страховщиком в форме
Заявления на страхование и/или в письменном запросе Страховщика (при его наличии), Страховщик вправе потребовать признания Договора страхования
недействительным и применения последствий, предусмотренных статьей 179 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Страховщик не может требовать признания Договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал Страхователь, уже отпали.
Положения п.10.1 Правил не применяются в настоящем Полисе.
2. Страховщик освобождается от выплаты страхового обеспечения в случаях, предусмотренных законодательством РФ, а также выплата не осуществляется в
случаях, перечисленных в разделе 6 Правил;
3. Положения пункта 15.1 Правил страхования не применяются. Принятие решения и осуществление страховой выплаты Страховщик производит в
следующем порядке:
 5
3.1. В течение 21 (двадцати одного) календарного дня после получения всех документов принимает решение по заявленному событию. Страховщик в течение
2 (двух) рабочих дней после принятия решения о непризнании случая страховым либо об отказе в страховой выплате информирует Страхователя
(Выгодоприобретателя) в письменном виде об основаниях принятия такого решения со ссылками на нормы права и (или) Договора страхования и Правил
страхования.

3.2. Если Страховщиком в срок предусмотренный п.3.1. Полиса не принято решение о непризнании случая страховым либо об отказе в страховой выплате,
Страховщик в течение 2 (двух) рабочих дней по истечении указанного срока направляет Страхователю и/или Выгодоприобретателю запрос размера
задолженности на дату наступления страхового случая и реквизитов для перечисления страховой выплаты.
Запрос направляется Выгодоприобретателю по факсимильной связи с последующим направлением оригинала документа согласованным с
Выгодоприобретателем способом, Страхователю – по почте по его адресу, указанному в Договоре страхования.

3.3. В течение 5 (Пяти) рабочих дней с даты получения от Страховщика запроса, предусмотренного п.3.2. Полиса, Выгодоприобретатель (Страхователь)
направляет Страховщику уведомление о размере задолженности Страхователя (Застрахованного лица) перед Выгодоприобретателем по Кредитному
договору на дату наступления страхового случая, либо уведомление об отказе Выгодоприобретателя от получения страховой выплаты в пользу Страхователя
(Застрахованного лица).
3.4. В течение 5 (пяти) рабочих дней с даты получения ответа на запрос о размере задолженности от Выгодоприобретателя (Страхователя), Страховщик
составляет страховой акт и производит страховую выплату. Страховая выплата производится в срок, не превышающий 30 (тридцати) календарных дней со
дня поступления заявления об осуществлении страховой выплаты, а также документов, необходимых для осуществления страховой выплаты.
Иные положения, по осуществлению страховой выплаты по настоящему Полису, не предусмотренные настоящим пунктом, определяются разделом 15
Правил.

4. Настоящий Договор прекращается в случаях, указанных в разделе 11 Правил страхования, в том числе:
4.1. При отказе Страхователя-физического лица от Полиса страхования в течение 14 (четырнадцати) календарных дней со дня его заключения независимо от
момента уплаты страховой премии, при отсутствии событий, имеющих признаки страхового случая, страховая премия подлежит возврату Страхователю в
полном объеме. Возврат страховой премии осуществляется в течение 7 (Семи) рабочих дней с даты получения Страховщиком оригинала письменного
заявления. При отказе Страхователя-физического лица от Полиса страхования по истечении 14 (четырнадцати) календарных дней со дня его заключения,
страховая премия возврату не подлежит.
4.2. При полном досрочном погашении кредита. При этом, Полис досрочно прекращает свое действие с даты подачи Страховщику письменного заявления
при условии предоставления Страхователем письменного подтверждения об отсутствии задолженности по Кредитному договору. Возврат премии
осуществляется при отсутствии событий, имеющих признаки страхового случая, в течении 7 (семи) рабочих дней с даты получения заявления от
Страхователя, за минусом части страховой премии за последний оплаченный период страхования, в течении которого действовал Полис.
4.3. Мотивированного отказа Страхователя от страхования в случае не предоставления, предоставления неполной или недостоверной информации о Полисе.
В указанном случае при отсутствии событий, имеющих признаки страхового случая, страховая премия подлежит возврату за вычетом части страховой
премии, исчисляемой пропорционально времени, в течение которого действовало страхование, в срок, не превышающий 7 рабочих дней со дня получения
заявления Страхователя об отказе от Полиса с указание непредставленной информации, недостоверной либо неполной информации.
5. Принимая Полис и уплачивая страховую премию Страхователь:
• выражает свое безоговорочное согласие заключить Полис на предложенных Страховщиком условиях страхования, изложенных в Полисе и
Правилах (в том числе с назначением Выгодоприобретателя и порядком его замены);
• подтверждает, что до заключения Полиса страхования был ознакомлен с Правилами, условиями страхования по Полису, а также Ключевым
информационным документом об условиях добровольного страхования (далее-КИД) согласен с ними и обязуется их исполнять;
• подтверждает получение Страхователем настоящего Полиса, подписанного Страховщиком, а также КИДа на адрес электронной почты, указанной
Страхователем в Заявлении на страхование/ Полисе, Правил страхования;
• подтверждает, что получил информацию, предусмотренную пунктом 2.1.2. Базового стандарта защиты прав и интересов физических и
юридических лиц - получателей финансовых услуг, оказываемых членами саморегулируемых организаций, объединяющих страховые организации, утв.
решением КФН ЦБ РФ, Протокол от 09.08.18 № КФНП-24;
• подтверждает, что настоящий Полис заключен добровольно, что оказываемые Страховщиком в рамках Полиса услуги не являются навязанными
ему Страховщиком и/или кредитором/займодавцем, не являются заведомо невыгодными либо обременительными для Страхователя. Страхователю известно,
что заключение Полиса не является условием для получения кредита/займа, а также Страхователь вправе обратиться в любую страховую организацию,
отвечающую требованиям Выгодоприобретателя -1 (кредитора) к страховым организациям и условиям предоставления страховых услуг;
• подтверждает достоверность информации, представленной и указанной в Полисе и в Заявлении на страхование; в случае
отсутствия/некорректности данных, представленных Страхователем, Стороны признают данный факт отказом Страхователя от предоставления необходимой
информации, в том числе с целью надлежащего оформления Страховщиком или его представителем документа, подтверждающего оплату страховой премии,
как того требует Федеральный закон от «22» мая 2003г. №54-ФЗ «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчётов в Российской
Федерации».
• соглашается с использованием факсимильного воспроизведения подписи уполномоченного Страховщика и печати Страховщика с помощью средств
механического или иного копирования (в том числе их графического воспроизведения с помощью компьютерной программы) признает как оригинальную
подпись уполномоченного Страховщиком лица, скрепленной печатью Страховщика, признает равную юридическую силу собственноручной подписи и
факсимильной подписи.

6. Полис заключается путем вручения Страховщиком Страхователю настоящего Полиса, подписанного Страховщиком. Согласие Страхователя заключить
Полис страхования на предложенных Страховщиком условиях подтверждается принятием от Страховщика настоящего Полиса, а акцептом (согласием на
заключение) считается уплата страховой премии. Данное предложение действительно в течении даты, указанной в Полисе как дата оформления Полиса.
7. Страхователь, заключая Полис, и оплачивая премию, выражает согласие АО «АльфаСтрахование», зарегистрированному по адресу: 115162, г. Москва, ул.
Шаболовка, д.31, стр. Б (Страховщик):
• на обработку указанных персональных данных, включая передачу (предоставление, доступ) уполномоченным Страховщиком третьим лицам как с
использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств (список таких лиц и политика обработки персональных данных опубликованы
на официальном сайте Страховщика https://www.alfastrah.ru/). Срок обработки персональных данных устанавливается в течение срока действия настоящего
Полиса и пяти лет с даты его прекращения. Страхователь вправе в любой момент времени направить письменное заявление об отзыве согласия на обработку
его персональных данных в адрес Страховщика;
• на получение информации на указанные адрес электронной почты и/или номер мобильного телефона о продуктах и услугах Страховщика, в том числе
информации об уплате и размере страховой премии, размере страховой суммы, о возникновении и урегулировании претензий, наступлении/вероятности
наступления страховых случаев, выплате страхового возмещения и другую имеющую отношение к страховому Полису информацию.
8. Информация об адресах офисов Страховщика, в которых осуществляется прием документов при наступлении страховых случаев и иных обращений, а
также о случаях и порядке приема документов в электронной форме, размещена на официальном сайте Страховщика и может быть получена при обращении
по телефонам Страховщика, указанным на сайте.
9. Страховая компания информирует Банк в письменной форме:
• о принятии решения о непризнании страхового события страховым случаем - в течение 2 (двух) рабочих дней с даты, установленной для принятия решения
страховой компанией;
• о намерении осуществить выплату в случае, предусматривающем согласование с Банком порядка выплаты, в течение 2 (двух) рабочих дней с даты,
установленной для принятия решения страховой компанией;
• о невыполнении страхователем обязанностей по договору страхования, которые могут повлиять на осуществление выплаты страхового возмещения при
наступлении страхового случая – в течение 1 (одного) рабочего дня, следующего за днем выявления нарушения страхователем условий договора
страхования;
 6

• о поступлении от страхователя уведомления о намерении заменить выгодоприобретателя –в течение 1 (одного) рабочего дня с момента поступления
информации, до внесения изменений в договор страхования,
• о любом событии, которое может привести к изменению плательщика страхового возмещения по Полису, в течение 2 (двух) рабочих дней с момента
принятия такого решения;
• о досрочном прекращении договора страхования (в т.ч. по договорам, расторгнутым в связи с отказом страхователя от договора в Период охлаждения) в
течение 1 (одного) рабочего дня с момента прекращения,
10. Размер доли страховой премии по страхованию риска причинения вреда здоровью Застрахованного лица, а также его смерти в результате несчастного
случая и/или болезни, предназначенной для исполнения обязательств страховщика по страховой выплате указан в Правилах страхования (Приложение №3).

1. Правила комплексного ипотечного страхования в редакции от "01" апреля 2023 г., размещены в сети Интернет по адресу: https://www.
alfastrah.ru/rules/zhile/ipotechnoe-strakhovanie/
Приложения
2. Заявление на ипотечное страхование от

В лице Директора департамента страхования имущества физических лиц Штаб-квартиры АО «АльфаСтрахование» Титова Дениса
Страховщик:
Александровича, действующего на основании доверенности № 2411/22N от 25 февраля 2022 года.

Титов Д.А.__________________________ _____________________________________ _____________

 ЗАЯВЛЕНИЕ НА ИПОТЕЧНОЕ СТРАХОВАНИЕ
от 23.03.2024 г.

Настоящее Заявление является основанием для заключения договора ипотечного страхования и является его неотъемлемой частью.
Я уведомлен Страховщиком, что в заявлении обязан сообщить обо всех известных мне сведениях и обстоятельствах, имеющих существенное значение для
определения степени страхового риска и вероятности наступления страхового случая. В соответствии со статьей 944 ГК РФ я обязуюсь в заявлении сообщить
полные и достоверные данные.

Сведения о Страхователе (Застрахованном лице)

Ф.И.О ВЕРНАДСКИЙ РОМАН ЮРЬЕВИЧ Пол: муж.

Дата рождения 29.10.1992

Контактный телефон, e-mail +7 (923) 431-57-73 vernadskyi@gmail.com

Сведения о банке кредиторе Выгодоприобретателе (1-ой очереди)

Публичное акционерное общество "Сбербанк России", сокращенное наименование ПАО Сбербанк, ОГРН
Наименование
1027700132195, адрес места нахождения: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19, ИНН:7707083893
Данные по кредиту

Величина кредита / остатка задолженности 2067195 Валюта Рубли

Срок страхования, мес. 12

СТРАХОВАНИЕ ОТ НС и БОЛЕЗНЕЙ

Страхование риска причинения вреда здоровью Застрахованного лица, а также его смертью в результате несчастного случая или болезни
(страхование от несчастных случаев и болезней).
Мне известно, что, если состояние моего здоровья или иные условия образа жизни НЕ соответствует параметрам, указанным ниже, я не должен подписывать
настоящее Заявление и могу застраховаться на индивидуальных условиях страхования.

Я ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО:
- мой возраст находится в диапазоне: от 18 до 55 лет на момент начала периода страхования.
- не являлся(ась), не являюсь инвалидом I, II, III группы и не имею действующего направления, и не прохожу медико-социальную экспертизу;
- в течение двух лет, предшествующих текущей дате, не имел непрерывной нетрудоспособности сроком более 30 дней;
- моя трудоспособность не является ограниченной в связи с нарушением здоровья, обусловленным травмой, отравлением или болезнью;
- занимаюсь спортом только на любительской основе (не регулярно и не профессионально), исключая опасные и особо опасные виды спорта, в том числе:
авто- и мотоспорт, все виды гонок, экстремальный велоспорт, парусный спорт и водные развлечения, передвижения на велосипедах и мотоциклах вне дорог
или по специализированной трассе, прыжки с парашютом, контактные единоборства, альпинизм, горный и водный туризм, экстремальные виды плавания, в
том числе подводное плавание, боевые искусства, включающие в себя техники работы с оружием и без него, силовые виды спорта, конный спорт, разные
виды многоборья, спортивные командные игры с элементами борьбы, баскетбол и регби, скейтбординг;
- моя профессиональная деятельность не связана с повышенным риском, таким как: пребыванием на высоте более 5 метров, под водой, под землей, на
нефтяных и газовых платформах; работа с облучением; работа с химическими и взрывчатыми веществами или устройствами; испытаниями; работа с высоким
электрическим напряжением, с высокими температурами; любая работа с животными; физический / ручной труд с использованием механических средств,
оборудования; не работаю в инкассации, в правоохранительных органах, не вхожу в летный состав гражданской или военной авиации.
- не состою на службе в вооруженных силах РФ: военнослужащий МЧС, МВД, ВМФ, ВДВ, погранвойск, спецподразделений, с пребыванием в «горячих
точках» (местах вооруженных конфликтов или военных действий), не работаю в службе исполнения наказаний, конвоиром, не являюсь лицом, имеющего
право носить табельное оружие;
- не нахожусь под следствием (не являюсь обвиняемым, подозреваемым, подсудимым) и в местах лишения свободы;
- не нахожусь на стационарном лечении и не нуждаюсь в уходе по состоянию здоровья;
- мне неизвестно о наличии у меня заболеваний и последствий травм, которые могли бы потребовать оперативного лечения (кроме стоматологического
лечения);

Я НЕ БОЛЕЮ/ НЕ ПОСТАВЛЕН ДИАГНОЗ/ НЕ СТРАДАЮ:

- алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;

- злокачественными или доброкачественными новообразованиями органов и тканей, у меня нет онкологических заболеваний и рака
- заболеваниями сердечно-сосудистой системы: заболеваниями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, стенокардией, ишемической
болезнью сердца, гипертонией II-III степени, ревмокардитом, атеросклерозом, синдромом WPW; варикозным расширением вен, тромбофлебитом; не имею
пороков сердца, нарушений сердечного ритма и аневризмы сердца; не переносил инсульты (острое нарушение мозгового кровообращения), инфаркты,
тромбоэмболию легочной артерии, операции на сердце и сосудах сердца (стентирование, шунтирование);
- заболеваниями и расстройствами сосудистой системы, нарушениями кровообращения: варикозным расширением вен, флебитом, аневризмой,
атеросклерозом сосудов, тромбофлебитом;
- заболеваниями печени (хронические гепатиты вирусной и невирусной природы, в том числе типа В и С, цирроз печени любой этиологии и т.д.),
неспецифическим язвенным колитом, панкреатитом с ежегодным обострением, язвой желудка и/или двенадцатиперстной кишки, калькулезным
холециститом (наличие камней в желчном пузыре), гастритом;
- заболеваниями почек: пиелонефритом, пиелитом, гломерулонефритом, мочекаменной болезнью, хронической почечной недостаточностью, не имею
других патологий в области почек: единственная почка, нефроптоз, гидронефроз и т.д.;
- заболеваниями органов кроветворения, кровеносной системы и лимфатической системы: анемией средней и тяжелой степени тяжести, гемофилией,
лейкемией; тромбофилией, лимфоденитом, лимфедемой и т.п.
- заболеваниями дыхательной системы: хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью лёгких,
туберкулезом (на момент начала страхования не нахожусь на лечении и не состою на учете в противотуберкулезном диспансере), пневмокониозом;
- заболеваниями и расстройствами мышечного, опорно-двигательного аппарата: дистрофией, миопатией, коксартрозом, остеомиелитом, подагрой,
параличем, парезом, остеопорозом, деформирующим артрозом, артритом, остеохондрозом и т.п., не имею ампутированных конечностей, смещения дисков
и/или позвонков;
- заболеваниями и расстройствами эндокринной системы: сахарным диабетом, повышенным содержанием сахара в крови, увеличением щитовидной
железы, тиреоидитом, гипер- или гипотиреозом, амилоидозом, заболеваниями надпочечников и т.п
- заболеванием глаз и расстройством зрения: глаукомой, катарактой, миопией высокой степени -8 дптр. и выше, другими заболеваниями, отклонениями
и/или расстройствами;
- заболеваниями уха, горла, носа: снижением слуха, хроническими отитами и т.п.
- системными аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, саркоидоз, ревматоидный артроз, болезнь Крона
и т.д.).
- заболеваниями кожи: склеродермой, эритемой, лейкоплакией, псориазом и т.п.
- заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), не являюсь носителем ВИЧ, не обращался за оказанием медицинской помощи по
поводу СПИДа;
- психическим расстройством, не состою и не состоял(а) ранее на диспансерном учете, не прохожу и не проходил(а) ранее лечение у психиатра в связи
провалами в памяти, частыми головными болями, головокружениями, судорогами, нарушениями сна, другими психическими и/или неврологическими
заболеваниями и/или расстройствами (включая эпилепсию, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миастению), у меня не было случаев потери сознания и
расстройства поведения;
- для мужчин: простатитом, увеличением предстательной железы;
- для женщин: заболеваниями женских органов (молочной железы, яичников, матки и др.), а также в настоящий момент не беременна.

Настоящим заявляю, что при заполнении настоящего Заявления все положения мне понятны, их содержание и смысл мне ясны.
Я подтверждаю, что:
• ознакомлен, согласен с Правилами страхования, получил и обязуюсь их выполнять;
• согласен принять КИД, Памятку и Договор страхования (Полис), подписанный Страховщиком, в том числе на адрес электронной почты, указанной в
настоящем Заявлении, Заявление оформляет Страхователь;
• согласен получать сообщения и уведомления от Страховщика, в том числе в электронной форме, по адресам, телефонам, указанным в настоящем
Заявлении;
• отвечая на поставленные вопросы, я сообщил обо всех известных мне сведениях и обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения
степени страхового риска и вероятности наступления страхового случая. Я ознакомлен с содержанием статьи 944 ГК РФ и заявляю, что все сведения,
сообщенные мною в настоящем заявлении, являются полными и достоверными;
• предоставляю страховой компании право произвести индивидуальную оценку риска и, если будет необходимо, предложить мне изменить условия
страхования (в том числе повысить тарифную ставку), предоставить дополнительные данные или пройти медицинское обследование;
• обязуюсь немедленно сообщить Страховщику обо всех изменениях в степени риска и ранее сообщенных сведениях;
• в полном объеме получил информацию, предусмотренную пунктом 2.1.2. Базового стандарта защиты прав и интересов физических и юридических лиц -
получателей финансовых услуг, оказываемых членами саморегулируемых организаций, объединяющих страховые организации, утв. решением КФН ЦБ РФ,
Протокол от 09.08.18 № КФНП-24;
• действую от собственного имени и в своих интересах и не имею бенефициарных владельцев;
• не являюсь публичным должностным лицом либо родственником публичного должностного лица. В противном случае обязуюсь заполнить анкету
публичного должностного лица\родственника публичного должностного лица;
• согласен на использование Страховщиком в договоре страхования (полисе), а также дополнительных соглашениях, соглашениях о внесении
изменений/расторжении /прекращении договора страхования (полиса), а также в соглашениях о зачете денежных средств, факсимильного воспроизведения
подписи уполномоченного Страховщиком лица и печати Страховщика с помощью средств механического или иного копирования (в том числе их
графического воспроизведения с помощью компьютерной программы), имеющих равную юридическую силу наряду с собственноручной подписью и
печатью Страховщика;
• добровольно заключаю договор страхования и назначение Выгодоприобретателя 1;
• оказываемые Страховщиком в рамках договора страхования услуги не являются навязанными Страховщиком и/или Кредитором/Займодавцем, не
являются заведомо невыгодными либо обременительными для меня. Мне известно, что заключение Договора не является условием для получения
кредита/займа, а также то что я вправе обратиться в любую страховую компанию, отвечающую требованиям Выгодоприобретателя-1 (Кредитора) к
страховым компаниям и условиям предоставления страховых услуг;
• информация, представленная и указанной в настоящем заявлении достоверна; что в случае отсутствия/некорректности данных, представленных мною,
Стороны признают данный факт моим отказом от предоставления необходимой информации, в том числе с целью надлежащего оформления Страховщиком
или его представителем документа, подтверждающего оплату страховой премии, как того требует Федеральный закон от «22» мая 2003г. №54-ФЗ «О
применении контрольно-кассовой техники при осуществлении расчётов в Российской Федерации;

Я разрешаю:
• любому сотруднику АО «АльфаСтрахование», принимающему решение по вопросу заключения договора страхования с риском страхования жизни и
здоровья от несчастных случаев и болезней и/или рассмотрения заявленного страхового события по указанному риску, в соответствии со статьей 13
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" запрашивать и получать в медицинских
и иных учреждениях, в которые я обращался, состоял(а) на учете и/или проходил(а) обследование и/или лечение, документы и сведения, в том числе выписки
из медицинских документов и копии медицинских документов, оформленные в установленном порядке (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.), а
также всю необходимую информацию касательно состояния моего здоровья, результатов всех проведенных анализов и иных исследований, течения
заболевания, оперативных вмешательств и иных сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после моей смерти.
• любому лечебному учреждению или врачу, имеющему какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, находящуюся в медицинских и иных
учреждениях, в которые я обращался, состоял(а) на учете и/или проходил(а) обследование и/или лечение, предоставлять документы и сведения, в том числе
выписки из медицинских документов и копии медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты и т.п.), результаты всех проведенных
анализов и иных исследований, оперативных вмешательств и иных сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после моей смерти, в страховую
компанию АО «АльфаСтрахование» для решения вопроса о выплате страхового обеспечения.
 Я осведомлен и согласен, что указанные мной в настоящем Заявлении персональные данные будут обрабатываться АО «АльфаСтрахование»,
зарегистрированным по адресу: 115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д.31, стр. Б, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких
средств, с целью рассмотрения возможности заключения договора страхования. В отношении персональных данных Страховщиком могут совершаться
следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача
уполномоченным Страховщиком третьим лицам (список таких лиц и политика обработки персональных данных опубликованы на официальном сайте
Страховщика https://www.alfastrah.ru), блокирование, удаление, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных действует в течение пяти лет с
момента подписания настоящего заявления или в течение срока действия заключенного Договора страхования и пяти лет с даты прекращения такого
договора. Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент времени путем направления письменного заявления об отзыве согласия на
обработку персональных данных в адрес Страховщика;
В случае отсутствия/некорректности данных, представленных Страхователем, Стороны признают данный факт отказом Страхователя от предоставления
необходимой информации, в том числе с целью надлежащего оформления Страховщиком или его представителем документа, подтверждающего оплату
страховой премии, как того требует Федеральный закон от «22» мая 2003г. №54-ФЗ «О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении
расчётов в Российской Федерации».

Подпись: 602de948-ffab-4b67-ad80-858dbe71ee9f