ГЛАВА I

Мозжечок и четвертый желудочек

ЗЧЯ, самая большая и самая глубокая из трех черепных ямок, имеет наиболее сложную
интракраниальную анатомию. Здесь, в приблизительно восьмой части интракраниального пространства,
находятся пути, регулирующие сознание, автономные жизненные функции, и моторные действия и
сенсорную рецепцию для головы, тела, и конечностей в дополнение к центрам управления балансом и
походкой. Только 2 из 12 пар черепных нервов расположены полностью вне ЗЧЯ; 10 других пар имеют
сегмент в пределах ЗЧЯ(рис. 1.1). ЗЧЯ стратегически расположенная при выходе потока цереброспинальной
жидкости из вентрикулярной системы. Артериальные отношения являются особенно сложными, с
позвоночными и основной артериями, имеющих относительно недоступные сегменты глубоко перед стволом
головного мозга и главные мозжечковые артерии, вступающие в отношения с большим количеством
черепных нервов перед достижением мозжечка (9, 10, 18, 19).

Рис 1.1 A, вид верху на ЗЧЯ.

Костные стены ЗЧЯ сформированы
затылочной, височными, и основной костями.
ЗЧЯ ограничена впереди dorsum sellae, задней
частью основной кости и кливальной частью
затылочной кости; позади нижней частью
чешуйчатой части затылочной кости; и на каждой
стороне каменистой и мастоидальной частями
височной кости, и боковыми частями затылочной
кости.
B, нервы и артерии ЗЧЯ.
Только 2 из 12 пар ЧМН проходят полностью вне
ЗЧЯ.
tentorium, который прикреплен по каменистым
гребням – крыша ЗЧЯ.
A., артерия; Ac., акустический; A./.C.A.,
передняя нижняя мозжечковая артерия; Bas.
основная артерия; CN, черепной нерв; For.,
foramen; Int., внутренний; Jug., яремная; Occip.,
затылочный; P.C.A., задняя мозговая артерия;
P./.C.A., задняя нижняя мозжечковая артерия;
S.C.A., верхняя мозжечковая артерия; Temp.,
temporal; Tent, tentorial; Vert, позвоночная.

ЗЧЯ простирается от тенториальной вырезки, через которую она связывается с

супратенториальным пространством, до большого затылочного отверстия, через которое она
связывается со спинномозговым каналом. Она окружена затылочной, височной, теменной, и
основной костями (рис. 1.2). Она ограничена фронтально спинкой турецкого седла, задней частью
тела основной кости, и кливальной частью затылочной кости; позади -
нижняя часть чешуйчатой части затылочной кости; и по сторонам - каменистой и мастоидальной
частями височных костей, боковой частью затылочной кости, выше и позади маленькой частью
мастоидального угла теменной кости. Её внутренняя поверхность пронизана яремным отверстием,
внутренний слуховым проходом, каналом подъязычного нерва, вестибулярными и слуховыми
водопроводами, и несколькими венозными эмиссариями. Верхняя поверхность мозжечка отделена
от супратенториального пространства при помощи tentorium cerebelli. Оптимизация оперативных
доступов к ЗЧЯ требует понимания взаимоотношений мозжечка, черепных нервов, ствола,
мозжечковых артерий, вен , ножек, и сложных пространств между мозжечком и стволом.
Отношения четвертого желудочка к мозжечковой поверхности и щелям, через которые желудочек
является доступным хирургически - среди наиболее сложного в мозге. Этот раздел о мозжечке и
четвертом желудочке начнется от мозжечковой поверхности с продвижением к более глубоким
нервным структурам.
 МОЗЖЕЧКОВЫЕ ПОВЕРХНОСТИ

Корковые поверхности разделены на основе структуры поверхности, или по тому, как они могут
подвергаться воздействию, что более применимо к оперативному значению(рис. 1.2). Первая
поверхность - тенториальная поверхность, обращена к тенториуму и подвергается ретракции при
супрацеребеллярных доступах; вторая поверхность - субокципитальная , расположена ниже и
между поперечными и сигмовидными синусами и видна при субокципитальной краниотомии; и
третья поверхность – каменистая, обращена вперед к задней поверхности каменистой части
височной кости и подвергается ретракции, при доступах к мостомозжечковому углу. Каждая из
поверхностей имеет червь по середине и полушария по сторонам и разделены главной фиссурой
названный на основе поверхности, которую она делит. Дольки полушарий, формирующие каждую
из этих трех поверхностей обычно накладываются, и формируют часть смежных поверхностей
(22). Фиссуры, разделяющие три корковых поверхности должны быть отличны от фиссур между
мозжечком и стволом.

Тенториальная поверхность

Тенториальная поверхность обращена и прилежит нижней поверхности tentorium (Рис. 1.2-1.4).

Переднемедиальная часть этой поверхности, вершина (apex), сформированная передним червём,
является Самый высокой точкой на мозжечке. Эта поверхность клонится вниз от апекса до ее
заднебокового края. На тенториальной поверхности, переход между червем и полушариями
гладкий и не отмечен глубокими фиссурами, как на субокципитальной поверхности между червем
и полушариями. Глубокие борозды, передняя и задняя мозжечковые вырезки, углубление
передней и задней грани тенториальной поверхности по средней линии. Ствол вписывается в
переднюю мозжечковую вырезку, а falx cerebelli вписывается в заднюю вырезку (рис. 1.2).

Передняя граница, отделяющая тенториальную и каменистую поверхности, имеют боковую часть

(переднебоковой край) которая параллельна верхнему каменистому синусу и отделяет
гемисферическую часть от тенториальной и каменистой поверхностей, и среднюю часть
(переднемедиальный край) который обращен к среднему мозгу и формирует заднюю границу
фиссуры между средним мозгом и мозжечком. Передний угол, сформированный переходом
anterolateral и anteromedial краев направлен вперед и выше места выхода заднего корешка
тройничного нерв. Задняя граница между тенториальной и субокципитальной поверхностями
также имеют боковую и среднюю части. Боковая часть (posterolateral край) параллельна и смежна
с латеральным синусом и отделяет гемисферическую часть субокципитальной и тенториальной
поверхностей, и короткая средняя часть (posteromedial край) обращена к posterior cerebellar incisura
и разделяет вермическую часть на две поверхности. Боковой угол, сформированный переходом
anterolateral и posterolateral краев, расположен в месте слияния сигмовидного, боковых, и верхнего
каменистого синусов. Вены часто сходятся в переднем и боковых углах. Гемисферическая часть
тенториальной поверхности включает четырехугольную, простую, и верхнюю полулунную дольки,
и вермическая часть включает culmen, declive, и folium. Вермическая и связанные
гемисферические части сверху до низа в последовательности - culmen и четырехугольная долька,
declive и простая долька, folium и верхняя полулунная дольки. Tенториальная поверхность
разделена на участке ее главной фиссуры, тенториальной фиссурой на переднюю и заднюю
части. Эта фиссура, расположенная между четырехугольной и простой дольками на полушарии и
culmen и declive на черве, также называется первичной фиссурой. Посткливальная фиссура
отделяет простую и верхнюю полулунную дольки. Межлепестковые фиссуры на этой поверхности
проходят переднелатерально от средней линии и продолжаются в фиссуры на верхней половине
каменистой поверхности.
 Рис 1.2. тенториальная, подзатылочная и
каменистая мозжечковые поверхности. A,
тенториальная поверхность обращена к нижней
поверхности tentorium. Передний червь -
наиболее верхняя часть тенториальной
поверхности. Эта поверхность клонится вниз
кзади и к латеральным краям. Вермические
подразделения этой поверхности выше
гемисферических частей. Классическая
классификация, прикладная к вермическим и
гемисферическим подразделениям
тенториальной поверхности обозначены
справа, и наша упрощенная классификация
обозначена слева. Сulmen и четырехугольная
долька соответствуют передней части tentorial
поверхности, и declive, простая долька, и
верхняя часть полулунной дольки соответствует
задней части
тенториальной поверхности. Фиссура,
разделяющая тенториальную поверхность
на переднюю и заднюю части упомянута как
тенториальная фиссура в нашей классификации,
но в старой классификации она называется
первичная фиссура. Эта фиссура разделяет
гемисферическую поверхность между
четырехугольной и простой
дольками и червь между declive и culmen.
Передняя часть верхней поверхности мозжечка
окружает заднюю половину среднего мозга,
формируя мозжечковомезэнцефалическую
фиссуру. B, подзатылочная поверхность.
Подзатылочная поверхность расположена ниже
и между сигмовидными и латеральными
синусами - поверхность, которая видна
при широкой двусторонней субокципитальной
краниоэктомии. Классическая классификация
этой поверхности показывается справа, а наша
упрощенная классификация - слева. Червь
располагается в большом срединном
углублении, задней мозжечковой инцизуре, между полушариями мозжечка. Согласно классической
классификации, части червя в пределах incisura сверху книзу - лепесток, бугор, пирамида и язычок.
Части гемисферической поверхности сверху вниз - верхняя и нижняя полулунные и двубрюшная
дольки и миндалины. Эти дольки простираются вне подзатылочной поверхности к другим
поверхностям мозжечка. Предвубрюшные фиссуры между нижней полулунной и двубрюшной
дольками разделяют полушария на верхнюю и нижнюю части, а препирамидальная фиссура
между пирамидой и бугром разделяет червь на верхнюю и нижнюю части. Обращаем ваше внимание
на объединение prebiventral и prepyramidal фиссур, которые разделяют подзатылочную поверхность
на верхнюю и нижнюю части как подзатылочная фиссура. От низа кверху вермические и
гемисферические части – язычок и миндалины, пирамида и двубрюшная дольки, бугор и нижняя
полулунная дольки, лепесток и верхняя полулунная долька. Каменистая(горизонтальная)фиссура,
наиболее видная фиссура на каменистой поверхности, простирается на подзатылочную поверхность
и делит верхнюю половину подзатылочной поверхности между верхней и нижней полулунными
дольками. Сerebellomedullary фиссура простирается выше между мозжечком и medulla. C, Каменистая
поверхность. Каменистая поверхность обращена вперед к каменистой части височной кости -
поверхность, которая подвергается ретракции при доступах к мостомозжечковому углу. Классическая
классификация этой поверхности показывается справа, а наша упрощенная классификация - слева.
Каменистая фиссура делит каменистую поверхность на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть
сформирована четырехугольной, простой, и маленькой частью верхней полулунной дольки. Нижняя
часть сформирована нижней полулунной и двубрюшной дольками и миндалинами.
Мозжечковомостовые фиссуры - V-образные фиссуры, формирующиеся в месте где мозжечок
охватывает вокруг мост и средние мозжечковые ножки. Эти фиссуры имеют верхний и нижний
лимбы, которые встречаются в боковой вершине. Каменистая фиссура простирается латерально до
вершины cerebellopontine фиссур. Ant, передний; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Pon.,
cerebellopontine; CN,черепной нерв; Fiss., фиссура; Horiz., горизонтальный; Inf., нижний; Pet, petrosal;
Post, задний; Quad., четырехугольная; Suboccip.,подзатылочный; Sup., верхний; Tent, tentorial.
 .

Рис 1.3. Tенториальная поверхность и cerebellomesencephalic фиссура. A, тенториальная поверхность обращена к

tentorium, который удален. Поверхность клонится вниз от вершины до задних и боковых краев. Верхняя часть
тенториальной поверхности окружает заднюю половину среднего мозга и формирует заднюю губу
cerebellomesencephalic фиссуры. Передняя мозжечковая вырезка, место, где ствол вписывается в переднюю часть
тенториальной поверхности, и задняя мозжечковая вырезка, место, где falx cerebelli вписывается в мозжечок,
расположена сзади. B, увеличенный вид cerebellomesencephalic фиссуры, которая простирается вниз между
средним мозгом и мозжечком. Поверхностная часть задней губы сформирована culmen по средней линии и
четырехугольной долькой латерально. Четверохолмная цистерна распространяется каудально от шишковидной
железы в cerebellomesencephalic фиссуру. C, culmen удален, чтобы показать центральную дольку и её крылья ,
которые формируют часть задней губы сerebellomesencephalicфиссуры. D, центральная долька и её крылья,
язычок, верхной мозговой парус, и средняя часть верхних мозжечковых ножек были удалены, чтобы показать
четвертый желудочек. Нижняя половина крыши сформирована по средней линии узелком и латерально нижним
мозговым парусом, который проходит латерально выше, но отделен от рострального полюса миндалин
cerebellomedullary фиссурой. E, часть средних ножек была удалена, чтобы выставить сосудистые сплетение
продолжающееся через боковой рецессус в мостомозжечковый угол ниже лицевого и vestibulocochlear нервов, F,
косой вид нижней половины крыши, сформированной нижним мозговым парусом и tela choroidea, в которой
choroid plexus возникает. Нижний мозговой парус возникает на поверхности узелка и простирается латерально в
flocculus и, c flocculus и узелком, формирует flocculonodular долю мозжечка. A.I.C.A., передняя нижняя
мозжечковая артерия; Cent, центральный; Cer.,мозжечок; Cer. Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroid; CN,
черепной нерв; Coll., colliculus; Dent, dentate; Fiss., трещина; Flocc., flocculus; Inf., нижний; Lat, боковой; Мid.,
середина; Med., medullary; Nuci, ядро; Ped., peduncle; Plex., plexus; Post, задний; Quad., четырехугольный; Sulc.
sulcus; Sup., верхний; Tent, tentorial; Vel., velum; Vent, желудочек.

Червь и связанные гемисферические части сверху книзу - folium верхняя полулунная долька,
бугор и нижняя полулунная долька, пирамида и двубрюшная долька, язычок и миндалины.
Подзатылочная поверхность разделена ее главной, подзатылочной фиссурой, на верхнюю и
нижнюю части. Подзатылочная фиссура имеет вермическую и гемисферическую части.
Вермическая часть этой фиссуры, препирамидальная фиссура, отделяет бугор и пирамиду, а
гемисферическая часть, предвубрюшная фиссура, отделяет двубрюшную и нижнюю полулунную
дольки. Prebiventral и prepyramidal fissures непрерывны в червегемисферическом переходе, и
dместе они формируют подзатылочную трещину. Каменистая фиссура, главная трещина на
каменистой поверхности, простирается с каменистой поверхности на подзатылочную поверхность,
и отделяет верхнюю и нижнюю полулунные дольки со стороны, и лепесток и бугор в середине.
Tonsillobiventral фиссура отделяет миндалину и двубрюшную дольки.
Миндалины, наиболее выступающая структура, блокирующая доступ к каудальной части
четвертого желудочка, является частью гемисфер (Рис. 1.5 и 1.6). Каждая миндалина - овоидная
структура в нижнемедиальной части подзатылочной поверхности, которая связана с мозжечком
по верхнебоковой грани пучком белого вещества, называемой tonsillar peduncle. Остальные
поверхности миндалин - свободные поверхности. Нижний полюс и задняя поверхность ображены к
cisterna magna, а видимые нижнемедиальные части к подзатылочной поверхности. Боковая
поверхность каждой миндалины - покрыты сверху мозжечком, но отделены от двубрюшной дольки
узкой расселиной, кроме верхних отделов на уровне tonsillar peduncle. Средние, передние, и
верхние поверхности все обращены к другим нервным структуам, но отделены от них узкими
расселинами. Передняя поверхность каждой миндалины обращена и отделена от задней
поверхности продолговатого мозга фиссурой cerebellomedullaris. Медиальные поверхности
миндалин обращены друг к другу поперек узкой расселины, vallecula, которая входит в четвертый
желудочек. Вентральная часть верхнего полюса каждой миндалины прилежит к трем структурам
(tela choroidea, нижний мозговвой парус, и узелок) формируя нижнюю половину крыши четвертого
желудочка. Верхний полюс отделен от окружающих структур задним продолжением фиссуры
cerebellomedullaris, называемой telovelotonsillar или supratonsillar расселиной. Задняя часть
верхнего полюса прилежит к язычку в середине и двубрюшной дольке со стороны.

Каменистая поверхность
Каменистая или передняя поверхность обращена к задней поверхности каменистой части
височных костей, стволу головного мозга, и четвертому желудочку
( Рис. 1.2 и 2.7). Боковая или гемисферическая часть каменистой поверхности находится против
каменистой части височной кости и подвергается ретракции при доступах к мостомозжечковому
углу. Середина или вермическая часть каменистой поверхности имеет глубокую продольную
борозду, передняя мозжечковая incisura, которая окружает заднюю поверхность ствола головногом
мозга и четвертого желудочка. Правая и левая половины каменистых поверхностей не связаны от
стороны к стороне непрерывной полосой червя, как - suboccipital и tentorial поверхности, из-за
интерпозиции четвертого желудочка между верхней и нижней частями червя. Части червя,
ростральнее четвертого желудочка - язычок, центральная долька, и culmen, а каудальне
четвертого желудочка - узелок и uvula. Гемисферические поверхности сформированы крыльями
центральной дольки и передними поверхностями четырехугольной, простой, двубрюшной, и
верхней и нижней полулунными дольками, миндалинами, и flocculi. Вермическая и
гемисферические части - центральная долька и крылья центральной дольки, culmen и
четырехугольная долька, узелок и flocculi, язычок и миндалины. Главная фисура на этой
поверхности, каменистая фиссура, также называемая горизонтальная фиссура, расзделяет
каменистую поверхность на верхнюю и нижнюю части и простираются на подзатылочную
поверхность между верхней и нижней полулунными дольками.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК И МОЗЖЕЧКОВОСТВОЛОВЫЕ ФИССУРЫ

Четвертый желудочек
Четвертый желудочек - широкая, имеющая форму палатки полость по средней линии,
расположенная между мозжечком и стволом головного мозга. Он соединяется рострально через
акведук с третьим желудочком, каудально через foramen Magendie с cisterna magna, и по бокам
через foramina Luschka с мостомозжечковыми углами. Большинство черепных нервов возникает на
уровне дна четвертого желудочка. Четвертый желудочек имеет крышу, дно, и два боковых
выворота. Он находится вентрально по отношению к мозжечку, дорсально к мосту и
продолговатому мозгу, и медиально к средним мозжечковым ножкам.
 РИС. 1.4. Тенториальная поверхность
и мозжечковосреднемозговая
фиссура. A, Тенториальная мозжечковая
поверхность обращена к tentorium и
наклонена вниз от её вершины,
расположенной ниже вершины тенториума.
Мозжечковомезэнцефалическая фиссура
находится между мозжечком и средним
мозгом. Эта поверхность, в которой червь
является самой высокой частью, отличается
от подзатылочной поверхности на которой
червь помещен в глубокую расселину,
incisura, между полушариями мозжечка.
Прямой синус и тенториальный край
сохранены. Выходы SCA (верхней
мозжечковой артерии) в
мозжечковомезэнцефалической фиссуре и
питание тенториальной поверхности. B,
правая половина задней губы
cerebellomesencephalic фиссуры удалена.
Передняя стенка фиссуры сформирована по средней линии колликулярной пластинкой и язычком, и
латерально верхней мозжечковой ножкой. Средняя мозжечковая ножка перекрывает боковую поверхность
верхних ножек. N. trochlearis возникает ниже нижних бугров четверохолмия. C, правая половина язычка и
верхний мозговой парус были удалены, чтобы выставить четвертый желудочек. Дополнительно было
удалено белое вещество ниже правой верхней ножки, чтобы выставить зубчатое ядро, в котором
возникают волокна верхней ножки. D, увеличенный вид. Зубчатое ядро появляется в месте вокруг
рострального полюса миндалины. F, наклонный вид в четвертый желудочек. Дополнительно мозжечок был
удален, чтобы выставить узелок и ростральный полюс миндалины. Зубчатое ядро охватывает ростральный
полюс миндалины. Верхняя половина крыши сформированна верхним мозговым парусом, который имеет
слой lingula на его внешней поверхности. Верхняя часть нижней половины крыши сформирована узелком по
средней линии и нижним мозговым парусом латерально. Нижний мозговой парус - почти прозрачная
мембрана, простирается латерально поперек верхнего полюса миндалины. F, Левая половина верхней
части крыши была удалена. Парус возникает на узелке и распространяется латерально выше обеих
миндалин. SCA лежит в пределах мозжечковомезэнцнфалической фиссуры. A.I.C.A anteroinferior cerebellar
arteria; Cer Mes., cerebellomesencephalic; Chor., choroidal; CN, черепной нерв; Компания Coll., colliculus; Dent,
dentate; F/ss., фиссура; Inf., нижний; Lat, боковой; Med., medullary; Mid., середина; NucL, ядро; Ped, peduncle;
S.C.A., верхняя мозжечковая артерия; Str, прямой синус; Sup., superior; Tent, tentorial; Vel., velum; Vent,
желудочек.
 Рис 1.5.
Подзатылочная
поверхность
мозжечка и
фиссура
cerebello-
medullaris . A,
подзатылочная
поверхность
расположенная
ниже и между
сигмовидными и
латеральными
синусами и это
поверхность,
которая
открывается при
широкой
субокци-
питальной .
Червь
располагается в
большом
срединном
углублении,
задней
мозжечковой
инцизуре, между
полушариями
мозжечка.
Фиссура
cerebellomedullar
is простирается
вверх между
мозжечоком и
medulla по
нижней
половине крыши желудочка. Vallecula простирается вверх между миндалинами и соединяется
через foramen Magendie с четвертым желудочком. PICA, питающая подзатылочную поверхность.
B, Увеличенный вид.Нижние части червя позади желудочка - пирамида и Uvula. C, Правая
миндалина удалена, чтобы выставить нижнюю часть крыши, сформированной нижним мозговым
парусом и tela choroidea. Узелок, на котором парус возникает, скрыт перед uvula. Uvula свисает
вниз между миндалинами, таким образом имитирую ситуацию в ротоглотке. Сhoroid plexus
возникает на внутренней поверхности tela и простирается через foramen Luschka позади
языкоглоточного и блуждающего нервов. Нижний мозговой парус возникает на поверхности узелка,
проходит поперек верхнего полюса миндалины, и теряется в flocculus латерально. D, обе
миндалины были удалены, чтобы выставить нижний мозговой парус и tela choroidea с двух сторон.
Тelovelar переход - переход между velum и tela. Фиссура cerebellomedullary простирается вверх
между ростральным полюсом миндалины на одной стороне и tela choroidea и нижним мозговым
парусом на противоположной стороне. Сегмент PICA, проходящий через эту расселину
называется теловелотонзилярным сегментом. Ромбовидная губа - подобный листу слой нервной
ткани прилежащий к боковому краю дна желудочка, которая простирается кзади до
языкоглоточного и блуждающего нервов и присоединяется к tela choroidea, формируя мешочек в
вершине бокового рецессуса. F, правая половина tela удалена, чтобы выставить желудочек и
боковой рецессус. Нижний мозговой парус простирается латерально, формируя ножку, peduncle
flocculus, которая теряется в flocculus во внешнем крае бокового рецессуса. F, tela была удалена с
обеих сторон. Боковая стенка верхней половины желудочка сформирована верхними
мозжечковыми ножками. Нижние мозжечковые ножки поднимаются по дорсолатеральной
поверхности medulla и формирует передний и ростральный края бокового выворота. Cer. Med.,
cerebellomedullary; Chor., choroid; CN, черепной нерв; Fiss., трещина; Flocc.,flocculus; For., foramen;
Inf., нижний; Lat., боковой; Med., medullary; Ped., peduncle; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar arteria;
Plex., plexus; Suboccip., подзатылочный; Sup., верхний; Telovel., telovelar; Vel., velum.
Рис 1.6. Подзатылочная поверхность и фиссура cerebellomedullaris. A, Фиссура cerebellomedullaris
простирается вверх между миндалинами и продолговатым мозгом. Обе миндалины были удалены, до ножек
миндалины. Удаление миндалин выставляет нижний мозговой парус и tela choroidea формирующих нижнюю часть

крыша IV желудочка. Нижние мозжечковые ножки

поднимаются по заднебоковой поверхности
продолговатого мозга. Сосудистое сплетение
возникает на внутренней поверхности tela
choroidea. Тaeniae - участок приложения tela
choroidea по нижнелатеральным краям дна IV
желудочка. Теловелярный переход - участок
приложения нижнего мозгового паруса к tela
choroidea. Узелок, на котором возникает нижний
мозговой парус, скрыт глубоко к uvula. B, tela, в
который choroid plexus возникает, была удалена,
чтобы выставить оба боковые рецессусы.
Верхние мозжечковые ножки формируют
боковую стенку верхней половины желудочка.
Нижние мозжечковые ножки формируют
передний и верхний край бокового выворота.
Средние мозжечковые ножки, который
формирует большой выступ на боковой
поверхности моста, отделены от поверхности
желудочка верхними и нижними ножками
мозжечка. C, Боковая поверхность левой миндалины. Все поверхности миндалины, кроме верхнелатерального
края, являются свободными поверхностями. Ножки миндалины, расположенные по верхнелатеральному краю
миндалины, прикрепляют миндалину к мозжечку. Задняя поверхность миндалины обращена в cisterna magna.
Медиальная поверхность обращена к другой миндалине. Передняя поверхность обращена к задней поверхности
продолговатого мозга. Ростральный полюс обращен к нижнему мозговому парусу и tela choroidea. Боковая
поверхность ниже ножки миндалины обращена к двубрюшной дольке. D, Вид сзади левой миндалины. Ножки
миндалины расположен по верхнелатеральному краю. Bivent, biventral; Inf., нижний; Lat, боковой; Мed.,medullary;
Ped., peduncle; Post., задний; Rost, ростральный; Sup., верхний; Telovel., telovelar; VeL, velum.

Вентрикулярная крыша имеет форму палатки (Рис. 1.8 и 1.9). Крыша расширяется в стороны и
ксзади от ее узкого рострального конца у выхода водопровода к уровню fastigium и боковых
выворотов, участку его самой большой высоты и ширины, и оттуда он сужается к узкой каудальной
вершине на уровне foramen Magendie. Вершина крыши, fastigium, делит его на верхнюю и нижнюю
части. Верхняя часть отчетливо отличается от нижней части: нижняя часть сформирована в
значительной степени тонкими мембранозными слоями, а верхняя часть сформирована более
толстыми нервными структурами.
Внешние или цистернальные поверхности структур, формирующих крышу интимно связана с
фиссурами между мозжечком и стволом головного мозга. Три фиссуры, сформированные
эмбриональным сворачиванием мозжечка вокруг ствола головного мозга это:
мозжечковосреднемозговая фиссура, которая простирается вниз между мозжечком и средним
мозгом и интимно связанная с верхней половиной крыши (Рис. 1.3 и 1.4); мозжечковомостовая
фиссура, которая сформирована сворачиванием мозжечка вокруг боковых сторон моста и интимно
связана с боковыми выворотами (Рис.1.7 И 1.8); и фиссура cerebellomedullaris, которая
распространяется вверх между мозжечком и продолговатым мозгом и интимно связана с нижней
половиной крыши ( Рис. 1.5 и 1.6).
РИС 1.7. Ствол мозга, каменистая поверхность, и мостомозжечковая фиссура. A, Косой
вид. Каменстая поверхность мозжечка обращена вперед к каменистой части височной кости
и это поверхность, которая подвергается ретракции при доступах к мостомозжечковому
углу. Мостомозжечковая фиссура, которая могла бы также упоминаться как cerebellopontine
угол, это V-образная фиссура сформированная там, где мозжечок обертывает вокруг мост и
средними мозжечковыми ножками. Верхние и нижние лимбы встречаются латерально в
вершине, расположенной в переднем конце каменистой фиссуры, которая делит
каменистую поверхность на верхнюю и нижнюю части. Черепные нервы от V до XI
возникают в пределах краев мостомозжечковой фиссуры. Flocculus и choroid plexus
простираются латерально от foramen Magendie выше нижнего лимба фиссуры. Вasilar
sulcus - мелкое продольное углубление на передней поверхности моста, в котором
размещается базилярная артерия. B, Увеличенный вид. Каменистая фиссура простирается
латерально от вершины мостомозжечковой фиссуры. N. abducens возникает в средней
части sulcus pontomedullaris ростральнее пирамид продолговатого мозга. Лицевой и
вестибулокохлеарный нервы возникают немного ростральней foramen Luschka около
flocculus в латеральном конце sulcus pontomedullaris . N. hypoglossus возникает впереди, а
glossopharyngeus, vagus, и accesorius нервы возникают за оливами. Choroid plexus
выдается из foramen Luschka позади нервов glossopharyngeus и vagus . C, увеличенный вид
ствола головного мозга. Лицевой и вестибулокохлеарный нервы присоединяются к стволу
на 2 или 3 мм ростральнее языкоглоточного нерва на оттянутой линии дорсальнее олив по
происхождению корешков glossopharyngeal, vagus, и accesorius корешков. Ромбовидная
губа - тонкая невральная мембрана в вентральном крае бокового рецессуса, простирается
латерально позади glossopharyngeal, vagus, и accesorius нервов с сосудистым сплетением.
D, Увеличенный вид мозжечковомостовой фиссуры. Мостомозжечковый угол - область,
расположенная между верхними и нижними губами мостомозжечковой фиссуры.
Glossopharyngeal, vagus, и accesorius нервы возникает около нижего лимба, дорсальнее
олив и кпереди от choroid plexus высовывающегося из foramen Luschka. Facialis и
vestibulocochlearis нервы возникают в средней части фиссуры, а тройничный нерв около
верхнего лимба фиссуры. Корешки подъязычного нерва возникают перед оливой также
как черепные корешки добавочного нерва. Bas., basilar; Cer. Pon., cerebellopontine; Chor.,
choroid; CN, черепной нерв; Fiss., трещина; Flocc., flocculus; Для., foramen; Inf., нижний; Mid.,
средний; Ped., peduncle; pet, petrosal; Plex., plexus; Sup., верхний.
РИС 1.8. A-F. Ствол головного мозга, четвертый желудочек, и каменистая мозжечковая поверхность.
Пошаговое переднее обнажение. A, Каменистая поверхность обращена вперед к задней поверхности
височной кости. Четвертый желудочек расположен позади моста и продолговатого мозга. Средний
мозг и мост отделены sulcus pontomesencephalicus, а мост и продолговатый мозг - sulcus
pontomedullaris . Тройничный нерв возникает в средних отделах моста. Отводящий нерв возникает в
средней части sulcus pontomedullaris , ростральнее пирамид продолговатого мозга. Лицевой и
вестибулокохлеарный нервы возникают в латеральном конце sulcus pontomedullaris немного
ростральнее foramen Luschka. Подъязычный нерв возникает перед оливами, а glossopharyngeal,
vagus, и добавочный нервы возникают за оливами. Choroid plexus выходит из foramen Luschka
позади glossopharyngeal и vagus нервов. B, правый мостомозжечковый угол после удаления части
продолговатого мозга. Foramen Luschka открывается в мостомозжечковый угол ниже перекреста
лицевого и vestibulocochlear нервов с боковым концом sulcus pontomedullaris . Choroid plexus
проходит из бокового рецессуса через for. Luschka позади glossopharyngeal, vagus, и добавочного
нервов. Мостомозжечковая фиссура- это V-образная фиссура, сформированная мозжечком там, где
он обертывает вокруг мост и средними мозжечковыми ножками, имеет верхний и нижний лимбы
которые определяют края мостомозжечкового угла. Верхний лимб простирается выше тройничного
нерва, а нижний -ниже flocculus и нервов, которые проходят к foramen jugularis. C, Часть моста и
продолговатого мозга формирующих левую полвину дна желудочка была удалена, чтобы выставить
fastigium, который делит крышу желудочка на верхнюю и нижнюю части. D, Правая половина моста
была удалена, чтобы выставить верхнюю половину крыши. Верхняя часть крыши сформирована
верхним мозговым парусом. Ростральная часть нижней половины крыши сформирована узелком и
нижним мозговым парусом, а каудальная часть сформирована tela choroidea, тонкой arachnoid-
подобной мембраной, в которой choroid plexus возникает. F, Мостомозжечковая фиссура имеет
верхний и нижний лимб, которые встречаются в латеральной вершине, расположенной в медиальном
конце каменистой фиссуры, также называемой горизонтальной фиссурой, которая делит каменистую
поверхность на верхнюю и нижнюю половины. Переход моста и продолговатого мозга, который
формирует переднюю стенку левого бокового рецессуса, был удален, чтобы выставить choroid
plexus выходящее через боковой рецессус в мостомозжечковый угол. F, увеличенный вид.
Сосудистое сплетение проникает через foramen Luschka в мостомозжечковый угол ниже flocculus. Cer.
Pon.f cerebellopontine; Chor., choroid; C/V, черепной нерв; Fiss., трещина; Flocc., flocculus; For., foramen;
Inf., inferior; Lat, боковой; Med., средний, medullary; mid., срединный; Ped., peduncle; Pet, petrosal; Plex.,
plexus; Pon. Med., pontomedullary; Pon. Mes., pontomesencephalic; Seg., доля; Sulc., sulcus; Sup., выше;
VeL, velum.

РИС 1.8. G-J. Ствол, четвертый желудочек, и каменистая мозжечковая поверхность. G,

левая половина продолговатого мозга была удалена. Верхняя половина крыши
сформирована верхним мозговым парусом, который имеет слой lingula червя на его
внешней поверхности. Нижняя половина крыши сформировананижним мозговым
парусом, который возникает на поверхности узелка, и tela choroidea, в котором возникает
choroid plexus . Сhoroid plexus состоит из парного L-образного края, которые имеют
средние и боковые доли. Боковые доли простираются латерально через foramen Luschka,
а средние доли простираются в длину через foramen Magendie. H, правая половина tela
choroidea и choroid plexus были удалены, чтобы выставить верхний полюс правой
миндалины.I, правая мозжечковая миндалина была удалена. Все Поверхности миндалин -
свободные поверхности кроме superolateral края, участок tonsillar peduncle - связка белого
вещества, которая прилагает миндалину к остатку мозжечка. Нижний мозговой парус -
тонккий мембранозный нервной ткани, который возникает на узелке и простирается
латерально выше рострального полюса миндалины, теряясь в flocculus и форируя
flocculonodular дольку мозжечка. Черепная петля PICA лежит между ростральным
полюсом миндалины и нижним мозговым парусом.J, обе миндалины были удалены.
Нижний мозговой парус распространяется латерально с поверхности узелка.
Рис 1.9. A-F. Вид сзади. Пошаговая диссекция, исследующая отношения нижнего мозгового паруса,
зубчатого ядра, миндалины, и фиссур cerebellomedullaris и cerebellomesencephalic. A, PICAs проходит
вдоль задней поверхности продолговатого мозга, достигая нижнего края фиссуры
cerebellomedullaris. Левая PICA проходит рядом с нижним полюсом миндалины. Правая PICA
спускается значительно ниже миндалины к уровню foramen magnum перед подъемом по медиальной
тонзилярной поверхности. B, PICAs поднимается между миндалинами и продолговатым мозгом,
достигая промежутка между миндалиной и язычком и кровоснабжая подзатылочную поверхность. C,
Задний медулярный сегмент правой PICA делится на медиальный ствол снабжающий червь и
паравермическую область и латеральный ствол, снабжающий полушария. D, мозжечок был
препарирован в косой коронарной плоскости , чтобы показать отношения рострального полюса
миндалины к нижнему мозговому парусу и зубчатому ядру. Зубчатое ядро расположено выше
заднебоковой части крыши желудочка, около fastigium, где оно его окружает, и отделено от
рострального полюса миндалины нижним мозговым парусом. Левая миндалина была удалена при
сохранении левой половины нижнего мозгового паруса. SCAs бежит в cerebellomesencephalic
фиссуре. PICA проходит между стенками фиссуры cerebellomedullaris, сформированной сверху
нижним мозговым парусом и внизу верхним полюсом миндалины, E, обе миндалины были удалены.
PICAs поднимается через расселину между нижним мозговым парусом и ростральным полюсом
миндалины. F, верхняя часть крыши желудочка была удалена и узелок и нижний мозговой парус был
отвернуты вниз, чтобы выставить дно. A., артерия; Cer. Med., cerebellomedullary; Cer. Mes.,
cerebellomesencephalic; CN, черепной нерв; Вмятина, dentate; Fiss., трещина; Inf., низший; Lat,
боковой; Med., Средний, medullary; Nucl., ядро; Федеральное правительство., peduncle; P.I.C.A.,
posteroinferior cerebellar артерия; S.C.A., превосходящий cerebellar Артерия; Suboccip.,
подзатылочный; Telovel. ., telovelotonsillar; Vel., velum; Vent, желудочек; Vert, позвоночный.
РИС 1.9. G-J. Виды сзади. G, tela choroidea, в котором choroid plexus возникает, была
отвернута вниз чтобы выставить нижнюю часть дна IV желудочка. H, увеличенный вид
левого бокового выворота и foramen Luschka. Ромбовидная губа - тонкий слой нервной
ткани, которая простирается латерально от переднего края бокового выворота и, с tela
choroidea, формирует мешочек во внешнем крае бокового перерыва. Choroid plexus
простирается через боковой рецессус и foramen Luschka в мостомозжечковый угол.I, tela
был удалена, чтобы выставить части дна, расположенные выше и ниже узелка и нижнего
мозгового паруса.J, узелок и нижний мозговой парус были удалены, чтобы показать
полную длину дна, которое разделено по средней линии срединной бороздой на мостовую
и медуллярную части. Верхние и нижние ножки обращены к вентрикулярной поверхности.
Средние мозжечковые ножки- отделены от вентрикулярной поверхности верхними и
нижними ножками . Chor., choroid; Dent., dentate; Inf., низший; Lat., Боковой; Med., медиана,
medullary; mid., середина; Nucl., ядро; P.I.C.A., posteroinferior cerebellar артерия; Ped.,
peduncle; Plex., plexus; Sup., верхний; Vel., velum.

Главные мозжечковые артерии и вены проходят в определенной фиссуре. верхняя мозжечковая

артерия (SCA) и вена идут вместе в пределах мозжечковосреднемозговой фиссуры,
передненижняя мозжечковая артерия (AICA) и вена - в мостомозжечковой фиссуре, и
задненижняя мозжечковая артерия (PICA), и вена - в мозжечковомедуллярной фиссуре. Эти
артерии и вены будут рассмотрены в следующих двух главах посвященным артериям и венам
ЗЧЯ (10, 18, 19). Каждая фиссура связывается со смежной фиссурой. Мостомозжечковые
фиссуры соединяются вокруг ростральной поверхности средних мозжечковых ножек с каудальным
краем мозжечковосреднемозговой фиссуры и вокруг каудального края средних мозжечковых
ножек с ростральными концами мозжечковомедуллярной фиссуры. Эти фиссуры будут
рассмотрены детально при обсуждении крыши и боковых рецессусов четвертого желудочка.
 РИС 1.9. Kand L.
Виды сзади. Kt
Увеличенный вид
Крыша четвертого
желудочка. срединная
щель делит дно
продольно по
средней линии.
Каждая половина
дна разделена
продольно
непостоянными
фисурами,
sulcus limitans,
которые
углубляются
латерально к
colliculus facialis и
hypoglossal
треугольнику
формируя верхние и
нижние ямки (foveae).
A Затемненная
клеточная область -
locus ceruleus,
расположенная в
ростральном
конце sulcus limitans.
Stria medullaris пересекает дно на уровне бокового рецессуса. Ядра подъязычного и блуждающего
нервов и соответствующе треугольники расположены один выше другого в нижней части дна,
создавя конфигурацию писчего пера и, таким образом, эта область упомянута как calamus
scriptorius. L, другой вид дна четвертого желудочка. Соединенные вены верхних мозжечковых ножек
идут на внешней поверхности верхних мозжечковых ножек и соединяются выше, формируя вену
мостомозжечковой фиссуры. Срединная задняя медуллярная вена поднимается на поверхности
продолговатого мозга и разделяясь продолжается в соединенные вены нижних мозжечковых ножек
в каудальном крае дна. Левая вена - гипоплазирована. Левая вена фиссуры сerebellomedullaris
проходит по боковому рецессусу и поднимается, чтобы присоединиться к каменистой группе вен в
мостомозжечковом углу. Cer. Med., cerebellomedullary; Cer., cerebellar; CN, черепной нерв; Coll.,
colliculus; Емм., возвышение; Fiss., фиссура; Hypogl., hypoglossal; Inf., нижний; Med., медиана,
medullary; Mid., середина; Ped., peduncle; Post., задний; Striae Med., - medullaris; Sup., верхний; V.,
вена.

Крыша четвертого желудочка (верхняя часть) и мозжечковосреднемозговая фиссура

Вентрикулярная поверхность верхней части крыши четвертого желудочка разделена на среднюю и две
боковых части (Рис. 1.3 и 1.4). Срединная часть сформирована верхним мозговым парусом, а боковые части
(также упоминаемые как боковые стены) сформированы внутренней поверхностью ножек мозжечка. Верхний
мозговой парус - тонкая пластинка белого вещества, которая охватывает интервал между верхними
мозжечковыми ножками и имеет lingula, высшая часть червя, на его внешней поверхности. Он продолжается
в fastigium с нижним мозговым парусом. Ростральная часть вентрикулярной поверхности каждой боковой
стены сформирована медиальной поверхностью верхних мозжечковых ножек, а каудальные части
сформированы нижними мозжечковыми ножками. Средние мозжечковые ножки, хотя это - самый большой
компонент расслоенного пучка, сформированного союзом трех мозжечковых ножек, отделены от
вентрикулярной поверхности волокнами нижних и верхних ножек на его медиальной поверхности (рис. 1.9).
Волокна нижних мозжечковых ножек поднимаются в заднелатеральные отделы продолговатого мозга и
поворачивают кзади в нижнемедиальные части расслоенного пучка, сформированного союзом из трех
ножек, к линии вентрикулярной поверхности верхнего края бокового выворота и нижней части боковой
стены. Волокна верхних мозжечковых ножек возникают в зубчатом ядре и поднимаются на медиальной
стороне средних мозжечковых ножек, формируя вентрикулярную поверхность верхней части боковой стены.
Цистернальная (внешняя) поверхность структур, формирующих верхнюю часть крыши, также формируют
переднюю стенку мостомозжечковой фиссуры. Эта фиссура, которая продолжается вниз между мозжечком
и средним мозгом, является V-образной, когда рассматривается сверху (Рис. 1.3 и 2.4). Эта фиссура также
упоминается как прецентральная мозжечковая фиссура. Дорсальная половина среднего мозга находится
между губ V-образной фиссуры, а мозжечок формирует внешний край, с вершиной, являющейся задней.
Внутренняя стена фиссуры, которая формирует внешнюю поверхность верхней части крыши, составлена из
lingula, дорсальной поверхности верхних мозжечковых ножек, и ростральной поверхности средних
мозжечковых ножек. Язычок - тонкий, узкий язык червя, располагается на внешней поверхности верхнего
мозгового паруса. Верхние мозжечковые ножки формирует гладкие продольные возвышения на каждой
стороне lingula перед исчезновением в среднем мозге ниже colliculi. Ростральная поверхность средних
мозжечковых ножек охватывает каудальный край верхних мозжечковых ножек. Мелкое углубление,
interpeduncular sulcus, отмечает переход верхних и средних ножек. Interpeduncular sulcus продолжается
кпереди в pontomesencephalic sulcus - поперечное углубление между мотом и средним мозгом, и вверх в
латеральную mesencephalic sulcus - продольная трещина, дорсальная к мозговым ножкам. Блоковые нервы
возникают в cerebellomesencephalic фиссуре ниже нижних бугров четверохолмия и идут кпереди и
латерально, чтобы выйти из передней части фиссуры. Внешняя стена cerebellomesencephalic фиссуры
сформирована oilmen? и центральной долькой и её крыльями. Нервные структуры, отделяющие
вентрикулярную и цистернальную поверхности верхней части крыши наиболее тонкие в области верхнего
мозгового паруса и lingula и наиболее толстые в области ножек мозжечка. Ростральная часть каждой
боковой стены, сформированной только верхним ножками, является более тонкой чем каудальная часть,
которая сформирована тремя мозжечковыми ножками, после того, как они объединились.

Нижняя часть крыши и фиссура cerebellomedullaris

Нижняя часть крыши наклонена резко вентрально и слегка каудально от fastigium до его приложения к
нижнелатеральным границам дна (Рис. 1.3-1.6). Вентрикулярная и цистернальная поверхности
сформированы теми же самыми структурами, tela choroidea и нижний мозговой парус, за исключением
ростральных отдело средней линии, где вентрикулярная поверхность сформирована узелком, а
цистернальная поверхность сформирована язычком. Сhoroid plexus приложен к вентрикулярной
поверхности tela choroidea.
Вентрикулярная поверхность разделена на краниальную часть, сформированную рудой и нижним
мозговым парусом и каудальную часть, сформированной tela choroidea. Нижний мозговой парус -
перепончатый слой и - все, что остается от связи между узелком и flocculi, которые формируют
флокулонодулярный лепесток примитивного мозжечка (14) (Рис. 1.8 и 1.9). Это - тонкий двусторонний
полупрозрачный, имеющий форму бабочки лист нервной ткани, которая теряется в середине
вентрикулярной поверхности узелка и простирается латерально поперек, но отделен от, верхнего полюса
миндалины узким, ростральным продлением фиссуры cerebellomedullaris. Он теряется в дорсальном крае
каждого бокового выворота и формирует ножку каждого flocculus. Нижний мозговой парус продолжается на
уровне fastigium в верхний мозговой парус. Каудально он приложен к tela choroidea.
Тela choroidea формирует каудальную часть нижней части крыши и низшей стены каждого бокового
выворота (Рис. 1.5,1.6, и 1.9). Оно состоит из двух тонких, полупрозрачных мембран, каждое имеет толщину,
сопоставимую арахноидальной оболочкой, между которым находится сосудистый слой, составленный из
ворсинчатых артерий и вен. Сhoroid plexus распространяется от вентрикулярной поверхности tela choroidea
в четвертый желудочек. Линия приложения нижнего мозгового паруса к tela choroidea, теловелярный
переход, простирается от узелка в каждый боковой выворот. Тela choroidea спускается от telovelar перехода
вокруг верхнего полюса каждой миндалины к месту ее приложения к нижнелатеральным граням дна по
узким белым гребням, taeniae, которые встречаются в задвижке(obex). Краниально, taeniae поворачивает
латерально по нижним мозжечковым ножкам и проходит горизонтально по нижним границам боковых
рецессусов. Тela choroidea полностью не выполняет нижнюю половину четвертого желудочка, но имеет три
выхода в субарахноидальное пространство: foramina Luschka, расположенного во внешнем крае боковых
выворотов и foramen Magendie, расположенного в каудальной вершине четвертого желудочка.

Цистернальная (внешняя) поверхность каудальной половины крыши обращена и интимно связана с

фиссурой cerebellomedullaris (Рис. 1.6, 1.8, и 1.9). Эта фиссура - одна из наиболее сложных фиссур в мозгу.
Вентральная стенка фиссуры сформирована задней поверхностью продолговатого мозга, нижним мозговым
парусом и tela choroidea. Дорсальная стена фиссуры сформирована язычком в середине, миндалинами и
двубрюшными дольками латерально. Она простирается выше на уровень боковых выворотов и
связывается вокруг верхних полюсов миндалин с cisterna magna, через foramen Magendie с четвертым
желудочком, и вокруг foramina Luschka с мостомозжечковыми фиссурами. Ростральный полюс миндалин
обращен к нижнему мозговому парусу, tela choroidea, и перитонзилярным частям язычка и двубрюшной
дольки в передней части фиссуры (Рис. 1.3-1.6). Часть фиссуры между миндалиной, tela choroidea, и нижним
мозговым парусом называется, теловелотонзилярной расселиной, а продолжение вверх этой расселины по
верхнему полюсу миндалины называется супратонзилярной расселиной.

БОКОВОЙ РЕЦЕССУС И
 МОЗЖЕЧКОВОМОСТОВАЯ ФИССУРА
Боковые вывороты - узкие, изогнутые мешочки, сформированные объединением крыши и дна. Они
простираются латерально ниже мозжечковых ножек и открываются через foramina Luschka в
мостомозжечковые углы (Рис. 1.3,1.5,1.6, и 1.8). Вентральная стенка каждого бокового выворота -
сформирована переходной частью дна и ромбоидной губой - подобным листу слою нервной ткани, которая
простирается латерально от дна и объединяется с tela choroidea, формируя мешочек в латеральном углу
бокового выворота. Ростральная стенка каждого бокового выворота сформирована каудальным краем
мозжечковых ножек. Нижняя мозжечковая ножка направляется вверх в дне, вентральнее бокового рецессуса
и поворачивает кзади в нижней части моста, формируя вентральную поверхность ростральной стенки.
Ножки flocculus - соединение нижнего мозгового паруса и flocculus пересекается в дорсальном крае
бокового выворота. Каудальная стенка сформирована tela choroidea, которая простирается от латеральной
части taenia к ножкам flocculus. Двубрюшная долька дорсальнее бокового рецессуса. Flocculus находится
выше верхнего края бокового выворота. Корешки языкоглоточного и блуждающего нервов возникают
вентральнее, а лицевой нерв возникает ростральнее бокового выворота. Волокна вестибулокохлеарного
нерва пересекают дно бокового выворота.
Каждый боковой выворот открывается в мостомозжечковый угол по мостомозжечковой фиссуре (рис. 1.7).
Эта V-образная фиссура сформирована оборачиванием полушарий мозжечка вокруг боковой стороны
моста и средних мозжечковых ножек. Она имеет верхний лимб между ростральной половиной средних
мозжечковых ножек и верхней частью каменистой поверхности, а нижний лимб - между каудальной
половиной средних мозжечковых ножек и нижней частью каменистой поверхности. Средние мозжечковые
ножки заполняют интервал между этими двумя лимбами. Вершина фиссуры расположена латерально, где
верхний и нижний лимбы встречаются. Каменистая фиссура простирается латерально от вершины. Боковой
выворот и foramen Luschka открываются в среднюю часть нижнего лимба. Другие структуры,
расположенные по нижнему лимбу - flocculus, ромбоидная губа, choroid plexus, высовывающийся из foramen
Luschka, и лицевой, vestibulocochlear, glossopharyngeal, и vagus нервы. Тройничный нерв возникает из моста
по верхнему лимбу. Верхний лимб мостомозжечковой фиссуры связывается выше тройничного нерва с
латеральной частью мозжечковосреднемозговой фиссуры, а нижний лимб связывается с латеральной
частью мозжечковомедулярной фиссуры на уровне бокового выворота. Flocculus проецируется в
мостомозжечковый угол в месте слияния cerebellopontine и cerebellomedullary фиссур. Вестибулокохлеарный
и лицевой нервы входят в ствол выше и кпереди от flocculus, а пучки языкоглоточного и блуждающего
нервов - кпереди и ниже его.

СОСУДИСТОЕ СПЛЕТЕНИЕ
Сосудтистое сплетение IV желудочка составлено из двух, инвертированных L-образных краев, которые
возникают на вентрикулярной поверхности tela choroidea и расположены по каждую сторону от средней
линии (7) (Рис. 1.3 и 1.8). Соединенные продольные лимбы, ограничивающие срединную часть - средние
сегменты. Поперечные лимбы, которые происходят с ростральных концов средних сегментов - боковые
сегменты. Полная структура представляет форму буквы T, вертикальный лимб которого, однако, является
двойным. Средние сегменты расположены в крыше около средне линии, а боковые сегменты простираются
через боковые вывороты и foramina Luschka в мостомозжечковые углы. Средние сегменты простираются от
уровня узелка, кпереди от миндалин к уровню foramen Magendie. Каждая средняя доля (сегиент)
подразделена на ростральную или узловую часть и каудальную или тонзилярную часть. Узловые части -
самые широкие в месте их перехода в боковые доли. Тонзилярные части находятся впереди миндалин и
продолжаются вниз через foramen Magendie. Ростральные и каудальные концы средних долей часто
соединяются. Боковые доли формируют поперек ориентируемый край, которые прилежит к ростральной
части средних долей и простирается параллельно теловелярному переходу через боковые рецессусы в
мостомозжечковые углы. Каждая боковая доля подразделена на среднюю или педункулярную часть и
боковую или флоккулярную часть. Педункулярная часть формирует узкий край, который продолжается в
ростральную часть средней доли и приложен к tela choroidea, укрывая боковой выворот ниже мозжечковых
ножек. Флоккулярная часть переходит в педункулярную часть в боковом крае мозжечковых ножек и
высовывается через foramen Luschka в мосомозжечковый угол ниже flocculus.

СТВОЛ МОЗГА И ДНО IV ЖЕЛУДОЧКА

Ствол головного мозга
Ствол и дно желудочка рассматриваются вместе, потому что ствол формирует дно четвертого. Ствол в
ЗЧЯ составлен из среднего мозга, моста и продолговатого мозга (Рис. 1.7-1.9). Средний мозг состоит из
ножек мозга, покрышки, и крыши среднего мозга. Он отграничен вверху от diencephalon бороздой между
оптическими трактатами и ножками мозга, и внизу от моста мостомезэнцефалической бороздой.
Межножковая ямка - клиновидное углубление между мозговыми ножками, имеет заднее перфорированное
вещество в своём дне. Корешки глазодвигательных нервов возникают в глубине межножковой ямки и
формируют стенки ямки латеральнее заднего перфорированного вещества. Небольшое углубление -
верхнее foramen cecum, расположенно в каудальной части межножковой цистерны.
Мостомезэнцефалическая борозда идет верхнего foramen cecum вокруг ножек мозга, присоединяясь к
латеральной мезэнцефалической борозде - вертикальная борозда между покрышкой и ножками мозга.
Вентральная поверхность моста выпукла от стороны до стороны, также как сверху донизу, и продолжается
на каждой стороне в средние мозжечковые ножки. Он имеет мелкое углубление по средней линии - sulcus
basilaris, которая простирается от его нижней до верхней границы. Задний корешок тройничного нерва
появляется у верхней части средних мозжечковых ножек, несколько ниже переднего угла мозжечка. Мост
отграничен внизу от продолговатого мозга sulcus pontomedullaris, которая простирается латерально от
нижнего foramen cecum (впадина по средней линии) до супраоливарной впадины (углубление,
расположенное ростральнее оливы). Корешки лицевого и вестибулокохлеарного нервов возникают выше
этой впадины, а корешки языкоглоточного и блуждающего нервов происходят дорсальнее её.
Передняя поверхность продолговатого мозга сформирована пирамидами, которые прилежат к скату,
переднему краю foramen magnum , и ростральной части зубовидного отростка (Рис. 1.7 и 1.8).
Переднемедианная борозда делит верхнюю часть продолговатого мозга по средней линии спереди между
пирамидами и исчезает на нижней части продолговатого мозга на уровне decussation(перекреста) пирамид,
но она вновь появляется ниже decussation и - продолжается каудально в переднемедианную борозду
спинного мозга. Боковая поверхность продолговатого мозга сформирована в основном нижними оливами,
которые расположены латерально от пирамид и отделены от них переднебоковой (preolivary) бороздой.
Корешки подъязычного нерва возникают в переднебоковой борозде. Боковая поверхность разграничена
сзади выходами корешков glossopharyngeal, vagus, и accesorius нервов, дорсальных к заднебоковой
(postolivary) борозде, которая идет по дорсальному краю оливы и продолжается ниже в posterolateral sulcus
спинного мозга. Отводящие нервы появляются из sulcus pontomedullaris ростральнее пирамид. Задняя
поверхность продолговатого мозга разделена на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть составлена по
средней линии нижней половиной дна четвертого желудочка и латерально нижними мозжечковыми
ножками. Нижняя часть задней поверхности разделена на две половины по средней линии заднемедианной
бороздой, и каждая половина составлена из gracile fasciculus и tubercle в середине, и cuneate fasciculus и
tubercle латерально. Заднемедианная борозда продолговатого мозга, которая отделяет соединенный gracile
fasciculi по средней линии, заканчивается выше в obex четвертого желудочка и продолжается вниз в
задемедианную борозду спинного мозга. Задняя промежуточная борозда, которая отделяет fasciculi gracile
и cuneate, продолжается вниз в промежуточную борозду спинного мозга. Нижние отделы продолговатого
мозга переходят в верхние отделы спинного мозга на уровне выхода корешков Cl нерва (Рис. 1.5-1.7).

Дно
Дно имеет ромбовидную форму (рис. 1.9). Ростральные две трети дна -задние отделы моста, а каудальная
треть образована задней поверхность продолговатого мозга. Его краниальная вершина - на уровне
мозгового водопровода; его каудальный наконечник, obex(задвижка), расположена в ростральном конце
остатка спинного канала, кпереди от foramen Magendie; и его боковые углы открываются через боковые
вывороты и foramina Luschka в мостомозжечковые углы. Линия, соединяющая отверстия боковых
выворотов расположена на уровне перехода каудальной и средней трети длины дна и также на уровне
перехода моста и продолговатого мозга. Дно разделено на три части: верхняя или мостовая часть,
промежуточное или переходная часть, и нижняя или медулярная часть. Верхняя часть имеет треугольную
форму: ее вершина - в мозговом акведуке, ее основание представлено воображаемой линией,
соединяющей нижний край мозговых ножек, и его боковые лимбы сформированы медиальными
поверхностями мозговых ножек. Промежуточная часть - полоса между нижним краем ножек мозга и участком
приложения tela choroidea к taeniae ниже боковых выворотов. Промежуточная часть простирается в
боковые вывороты. Нижняя часть имеет треугольную форму и ограничена со стороны taeniae
нижнелатеральных краев дна. Его каудальный наконечник - obex, находится кпереди от foramen Magendie.
Дно разделено в длину от ростральной до каудальной вершины на симметричные половины sulcus
medianus. Sulcus limitans - другая продольная борозда, делит каждую половину дна на приподнятую
разделительную полосу, называемую срединным возвышением, которое ограничено средней линией
медиально и латерально вестибулярной областью. Каждое срединное возвышение - полоса между sulcus
limitans и sulcus medianus - сверху вниз содержит colliculus facialis, округленное возвышение, связанное с
лицевым нервом, и три треугольных области, лежащие над ядрами hypoglossal и vagus нервов и area
postrema. Три треугольных области соединены и прилежат к sulcus medianus, таким образом, что
формируют конфигурацию писчего пера , поэтому, эта область называется calamus scriptorius. На уровне
моста срединое возвышение имеет ширину, равняющуюся таковой полной половины дна и таким образом
sulcus limitans соответствует латеральной границе этой части дна. Sulcus limitans прерывиста и наиболее
видна в понтинной и медулярной частях дна, где она углубляется в двух точках, формируя впадины,
называемые foveae, и наименее различима впереходной части дна. Одна из этих двух впадин, fovea
superior, расположена в мостовой части дна, а другая, fovea inferior , расположена в медулярной части
этажа. На уровне fovea superior, срединное возвышение формирует утолшение, colliculus facialis, который
лежит над ядром отводящего нерва и и восходящей части корешка лицевого нерва. В ростральном
наконечнике каждой sulcus limitans в латеральном крае дна - синевато-серая область, locus ceruleus,
обязанная своему цвету группе пигментированных нервных клеток. Hypoglossal треугольник находится
медиальнее fovea inferior и лежит над ядром hypoglossal нерва. Каудальнее нижней fovea и между
hypoglossal треугольника и нижней части вестибулярной области - треугольная темная область(поле), vagal
треугольник, который лежит над дорсальным ядром vagus нерва. Прозрачный гребень, funiculus separans,
пересекает нижнюю часть vagal треугольника. Area postrema формирует маленькую , имеющую форму
язычка область между funiculus separans и gracile tubercle у нижней границы срединного возвышения,
немного ростральнее obex. Вестибулярная область, часть дна, латеральная к срединному возвышению и
sulcus limitans, является самой широкой в промежуточной части дна, где она формирует округленное
возвышение, которое простирается в боковой выворот. Белые волокна, striae medullaris, идут от бокового
выворота поперек нижний мозжечковых ножек выше hypoglossal треугольников к средней линии и исчезают
в sulcus medianus. Вестибулярные ядра лежат ниже вестибулярной области. Слуховой бугорок,
произведенный основным дорсальным кохлеарным ядром и кохлеарной частью vestibulocochlear нерва,
формирует возвышение в латеральной части вестибулярной области.

СОСУДИСТЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
Каждая стенка четвертого желудочка имеет хирургически важные артериальные отношения: Верхняя
мозжечковая артерия (SCA) интимно связана с верхней половиной крыши; задне-нижняя мозжечковая
артерия (PICA) интимно связана с нижней половиной крыши; передне-нижняя мозжечковая артерия (AICA)
интимно связана с боковым выворотом и foramen Luschka; а основная и позвоночные артерии дают много
ветвей и перфорирующих артерий к дну четвертого желудочка (5, 7, 9,10,18,19) (Рис. 1.9 и 1.20).
Хориодальные ветви AICA снабжают часть choroid plexus в мостомозжечковом углу, и смежную часть
бокового выворота, а PICA снабжает choroid plexus в крыше и средней части бокового выворота (7). Нет
никаких больших вен в пределах полости четвертого желудочка. Вены, наиболее интимно связанные с
четвертым желудочком - те, которые в фиссурах между мозжечком и стволом головного мозга и на
мозжечковых ножках (21). Вены мозжечковосреднемозговой фиссуры и верхних мозжечковых ножек идут на
верхней части крыши, вены мозжечковомедулярной фиссуры и нижних мозжечковых ножек дренируют
нижнюю половину крыши, и вены мозжечковомостовой фиссуры и средних мозжечковых ножек дренируют
латеральную стенку и мостомозжечковый угол вокруг бокового выворота. Эти сосудистые отношения будут
исследоваться более детально в следующих двух главах по мозжечковым артериям и венам ЗЧЯ.
РИС 1.10. A-D. Теловелярный подход к четвертому желудочку. A, Мозжечковомедулярная фиссура простирается вверх

между миндалинами сзади и продолговатым мозгом спереди. Vallecula открывается между миндалинами в четвертый
желудочек. B, обе миндалин ретрактированы латерально, чтобы выставить нижний мозговой парус и tela choroidea,
которые формируют нижнюю часть крыши. Узелок червя, на котором нижний мозговой парус возникает, скрыта глубоко
к язычку. C, увеличенный вид левой половины мозжечковомедулярной трещины. Хориодальные артерии бегут по tela
choroidea, от которого choroid plexus проецируется в крышу четвертого желудочка. Вена мозжечковомедулярной фиссуры,
которая пересекает нижний мозговой парус, является самой большой веной в мозжечковомедулярной фиссуре. Пуктирная
линия показывает участок разреза в tela, чтобы обеспечить вид в следующем шаге. Тelovelar переход - линия приложения
tela к velum. D, Тela choroidea был открыт, простираясь от foramen Magendie на переход с нижним мозговым парусом.
Язычок был перемещен вправо, чтобы обеспечить этот вид, простирающийся от акведука до obex. A., артерия; Cer. Med.,
cerebellomedullary; Chor., choroidal; Fiss., трещина; For., foramen; Inf., низший; Med., medullary; P.I.C.A., posteroinferior
cerebellar артерия; Telovel., telovelar; V., вена; Ver, vermian; Vel., velum.

P.I.C.A

РИС 1.10. E-H. Теловелярный подход к четвертому желудочку. E, наконечник крюка нерва, помещенного внутри
четвертого желудочка виден через тонкий нижний мозговой парус. F, левая половина нижнего мозгового
паруса была разделена, чтобы выставить верхнелатеральный рецессус и вентрикулярную поверхность,
сформированную верхними и нижними ножками. C, uvula ретрактирована направо, чтобы выставить всё дно и
многое из крыши желудочка. H, правая половина мозжечка была удалена, разделив vermis сагиттально, а ножки
мозжечка поперек. Миндалина была удалена также и нижний мозговой парус, и краниальная петля PICA была
перемещена вниз, чтобы выставить открытие в боковой выворот. Зубчатое ядро формирует возвышение,
dentate tubercle, в верхнелатеральном углу крыши четвертого желудочка около участка приложения нижнего
мозгового паруса. Dent, dentate; Inf., inferior; Lat., lateral; Med., medullary; Nucl., nucleus; P.I.C.A., posteroinferior
cerebellar artery; Fed., peduncle; Sup., superior; Vel., velum.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эффекты невральной травмы (повреждения)

Оперативные подходы к мозжечку и четвертому желудочку могут требовать расщепления червя, резекции
части полушария, удаление миндалины, вскрытие нижнего мозгового паруса, отделения опухоли от дна и
крыши, диссекции в области мозжечковых ножек и глубоких ядер мозжечка, а также ретракции или удаление
flocculus. Horsley указал, что большие количества мозжечковой ткани могли быть пожертвованы с
небольшой потерей функции или отсутствием таковой (13). Обычный подход к четвертому желудочку -
расщепление червя на подзатылочной поверхности, как рекомендуется Денди (3) и Kempe (15). Денди
указал, что червь мог быть открыт в его центре, чтобы получить доступ к опухолям четвертого желудочка,
без того, чтобы причинять вред функции, при условии, что оператор тщательно избежал повреждения
зубчатых ядер (3). Маленькие повреждения в vermis не приводили к появлению какой-либо симптоматики
или дефицита, но большие повреждения язычка, узелка, и flocculus, вовлекающие мозжечковые волокна,
связанные с вестибулярной системой, причиняет вестибулярные расстройства, с туловищной атаксией,
поражая походку, и отклонение головы и туловища в вертикальном положении, без атаксии при
произвольных движениях конечностей (8, 11, 12, 16). Травма вестибулярных путей от ствола головного
мозга к флокулонодулярной дольке также приводит к нистагму, который присутствует во всех направлениях
пристального взгляда. Мозжечковый мутизм - переходное осложнение, которое может появляться после
удаления мозжечковых опухолей, обычно у детей, характеризующееся недостатком продукции речи у
активного пациента, с неповрежденным пониманием речи, иногда связываемым с орофаригеальной
апраксией(2, 4, 24). Хотя точный анатомический субстрат мутизма остается неизвестным, большинство
случаев произошло после удаления срединных опухолей, вовлекающих vermis (2, 4, 24, 26). Нижняя часть
червя, включая пирамиду, язычок, и узелок была вовлечена. Резекция полушария может требоваться, чтобы
достигнуть патологических процессов в латеральной части крыши или бокового выворота четвертого
желудочка. Frazier резецировал боковую часть полушария без постоянного дефицита (6). Односторонняя
резекция части полушария, латеральнее зубчатого ядра кончается
атаксией произвольных движений, гипотонией, и адиадохокинезией в ипсилатеральных конечностях с
ошибками в уровне, диапазоне, направлении и силе движения, которые являются часто транзиторными
(8,11,12,16). Если удаление вовлекает зубчатое ядро, эти симптомы более серьезны и постоянны и есть,
кроме того, интенционный тремор конечностей. Во время операция на каудальной части крыши, нужно
помнить, что зубчаые ядра расположены непосредственно ростральнее верхнего полюса миндалин и
обернуты вокруг верхнелатерального угла желудочка около нижнего мозгового паруса. Дизартрия -
результат резекции простирающейся на паравермические части полушария и происходит более часто от
левого полушария чем от травмы червя и правого полушария (17). Нистагм, связанный с травмой
гемисфер характеризуется наличием точки релаксации глаза от 10 до 30 градусов к незатронутой стороне,
крупноразмашистый при взгляде в поврежденную сторону. Дополнительно повреждения червя или
повреждения, простирающегося на контрлатеральное полушарие приводит к более выраженной
симптоматике, чем одностороннее гемисферическое повреждение и связано с нарушениями положения,
ходьбы, и речи. Повреждения передней части тенториальной поверхности связаны с гипертонусом
мускулах, используемых для поддерживания вертикального положения. Если латеральная половина этой
области повреждена, то гипертонус преобладает в ипсилатеральных конечностях.
Все мозжечковые ножки сходится на боковой стенке и крыше и могут быть повреждены здесь. верхняя и
нижняя ножки, более вероятно могут быть повреждены при вмешательствах в пределах желудочка, потому
что они граничат непосредственно на вентрикулярной поверхности; средние ножки чаще могут быть
повреждены при вмешательствах около внешней стенки, например, в мостомозжечковом угле, потому что
она формирует главную часть цистернальной поверхности вентрикулярной стенки. Повреждения средних
ножек приводят к атаксии и дизметрии при произвольных движениях ипсилатеральных конечностей с
гипотонией, подобной таковой при повреждении латеральной части полушария. Повреждения верхних
мозжечковых ножек приводят к выраженному интенционному тремору в ипсилатеральных конечностях,
дизметрии, и несогласованности движения. Синдром умерен и спадает быстро, если есть только частичная
секция peduncle. Повреждение нижних ножек приводит к нарушению равновесия, подобного таковому при
удалении флокулонодулярной доли, с туловищной атаксией и шаткой походкой.
Последствия удаления опухолей или деликатной манипуляции на опухолях, приложенных к дну
четвертого желудочка, включают интраоперационное падение давления крови, апное, и/или увеличение
дыхательного объема, а также постоперационную диплопию, нарушения речи и глотания, и снижение
кашлевого рефлекса, гастроинтестинальные кровотечения, аспирационные пневмонии, и электролитные
нарушения(1).

Теловелярный доступ к четвертому желудочку

Опухоли четвертого желудочка представляют серьезную задачу для нейрохирурга из-за серьезных
дефицитов, которые могут следовать за травмой, нанесенной структурам в дне и стенках желудочка. В
прошлом, оперативный доступ к четвертому желудочку достигался расщеплением червя мозжечка или
удалением часть полушария мозжечка(1, 3, 15). В исследовании расселин и стенок
мозжечковомедуллярной фиссуры, мы нашли, что одно открытие tela обеспечит адекватный доступ к дну
желудочка в большинстве случаев без того, чтобы расщеплять червь(20, 22, 23) (рис. 1.10). Нижний
мозговой парус, другой тонкий как бумага слой, может также быть открыт, если открытие tela не
обеспечивает адекватного доступа. Открытие tela одно обеспечивает доступ к полной длине дна и всей
полости желудочка, кроме, возможно, fastigium, верхнелатеральных отделов, и верхней половины крыши.
Открытие нижнего мозгового паруса открывает доступ к последним областям и верхней половине крыши.
Продление вскрытия tela латерально к foramen Luschka открывает боковой рецессус и выставляет
ножковые поверхности, ограничивающие выворот. Опухоли в четвертом желудочке могут вытягивать эти
две тонких полупрозрачных мембраны до такой степени, что нельзя знать, где их вскрывать, чтобы открыть
опухоль. Нет никаких сообщений возникновения неврологических дефицитов, при изолированном открытии
tela и velum. Однако, есть другие структуры в стенах желудочка повреждение которых приводит к
дефицитам, описанным выше, это зубчатые ядра, ножки мозжечка, дно четвертого желудочка, и PICA. во
время оперативных действий на каудальной части крыши, нужно помнить, что зубчатые ядра расположены
непосредственно ростральнее верхнего полюса миндалин, лежащих в основе зубчатых бугорков в
заднелатеральных отделах крыши, где они обернуты вокруг верхнелатеральных углов, около боковых
граней нижнего мозгового паруса(Рис. 1.9 и 1.10). Все мозжечковые ножки сходятся на боковой стенке и
крыше, где они могут быть повреждены. Верхние мозжечковые ножки, более вероятно, могут быть
повреждены в течение действий на опухолях, вовлекающих верхнюю часть крыши выше уровня зубчатых
бугорков; нижние мозжечковые ножки наиболее вероятно могут повреждены при удалении опухолей в
пределах бокового выворота; а средние мозжечковые ножки могу повреждаться при манипуляциях около
внешней стены верхней половины крыши, типа тех которые производятся в мостомозжечковом углу, потому
что средние ножки формируют главную часть цистернальной поверхности стенки желудочка. Последствия
удаления или деликатных манипуляций на опухолях, приложенных к дну четвертого желудочка были
рассмотрены ранее. PICA часто подвергается в подходах, направленных через tela choroidea или нижний
мозговой парус, но редко окклюзируется при подходах к четвертому желудочку. Окклюзия ветвей PICA
дистальнее медулярных ветвей на уровне крыши четвертого желудочка не вызывает синдрома инфаркта
продолговатого мозга, но производит синдром, напоминающий лабиринтит, который включает
вращательное головокружение, тошноту, рвоту, неспособность выдерживать или идти без посторонней
помощи, и нистагм без аппендикулярной дизметрии (11). Главный ствол AICA нечасто выставлен в открытии
мостомозжечковой фиссуры, но она может также отдавать хориодальные ветви tela и choroid plexus в
боковом вывороте.