Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Медицинская визуализация
Медицинская визуализация
Голова и шея
Компьютернотомографические критерии
в определении тактики лечения и прогноза
геморрагического инсульта
Н.В.Нуднов1, В.А.Кузьменко2, К.В.Дорош2
1
Институт повышения квалификации ФМБА РФ, Москва
2
Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России, Москва
Изучены 2 группы пациентов (n = 88) с гипертензив ящее время высокими показателями заболевае
ными внутримозговыми гематомами: 59 пациентов по мости, инвалидизации, суперлетальностью и от
лучали консервативное лечение, 29 были оперированы.
Проанализировано влияние факторов, выявляемых при сутствием четких критериев оказания медицин
КТ головного мозга, на исход заболевания в обеих груп ской помощи при этом виде патологии. Инсульт
пах. Выделено 5 уровней дислокационного синдрома по занимает одно из ведущих мест среди причин
данным КТ. Выявлены преимущества хирургического смертности населения. Каждый седьмой инсульт
лечения больных с латеральными и лобарными гемато является геморрагическим. Летальность при ге
мами, средними и большими гематомами.
Ключевые слова: гипертензивные внутримозговые
моррагическом инсульте составляет 40–50%, а ин
гематомы, компьютернотомографический дислокаци валидизация достигает 75% [1, 2]. В настоящее
онный синдром. время остается много неясностей в тактике веде
*** ния больных с внутримозговыми гематомами (ВМГ)
There were two groups of patients with hypertensive и выборе метода оперативного лечения. Тем не ме
intracerebral hematomas studied: 59 received conservative нее, несмотря на отсутствие доказанного преиму
treatment, 29 were operated. There were 88 patients in all.
The influence of the factors identified during computer
щества хирургического лечения гипертензивных
tomography of the brain on the outcome of the disease in гематом, количество больных, оперированных по
both groups has been analyzed. Five levels of dislocation поводу геморрагического инсульта, неуклонно
syndrome according to a computer tomography were растет. Это обусловлено высокими показателями
detached. The advantages of surgical treatment of patients летальности и инвалидизации при проведении
with lateral and lobar hematomas, mediumsized and large
только консервативной терапии [3, 4]. Убедитель
hematomas have been revealed.
Key words: hypertensive intracerebral hematomas, ных преимуществ хирургического лечения можно
computer tomography dislocation syndrome. добиться при строгом подходе к подбору больных
для операции. Вмешательство будет оправдан
***
ным, если оно приведет к снижению летальности
Введение и улучшит функциональные исходы по сравнению
Актуальность проблемы диагностики и лечения с таковыми при консервативном лечении [5]. Хи
геморрагических инсультов продиктована в насто рургическое вмешательство при гипертензивных
Для корреспонденции: Нуднов Николай Васильевич – 125371 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91, кафедра лучевой диагностики и мам
мологии Института повышения квалификации ФМБА РФ, тел.: 3640261, email: drnudnov@mail.ru
Нуднов Николай Васильевич – доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и маммологии Института повы
шения квалификации ФМБА РФ; Кузьменко Владимир Алексеевич – канд. мед. наук, главный невролог Центрального клинического воен
ного госпиталя ФСБ России; Дорош Константин Владимирович – начальник нейрохирургического отделения Центрального клинического
военного госпиталя ФСБ России.
Рис. 2. Латеральная (путаменальная) гематома, располагается кнаружи от внутренней капсулы, особенно часто в
области скорлупы, и распространяется в семиовальный центр и к коре островка. Малый объем. Легкий дислокаци
онный синдром, легкая деформация ипсилатерального бокового желудочка, смещение срединных структур 3 мм,
хиазмальная и охватывающая цистерны не деформированы, не сдавлены КТДС I уровня.
Рис. 3. Латеральная гематома. Малый объем. Пограничный дислокационный синдром, фрагментарно прослежива
ются конвекситальные субарахноидальные щели на стороне гематомы, умеренно равномерно поджат ипсилате
ральный боковой желудочек, срединные структуры смещены на 1 мм, базальные цистерны не деформированы, не
сдавлены, КТДС 0–I уровня.
Рис. 4. Лобарная (субкортикальная) гематома, локализуется непосредственно под корой, кнаружи от скорлупы и
бледного шара, в пределах теменной доли. Средний объем. Умеренный дислокационный синдром, смещение сре
динных структур 7 мм, грубая деформация ипсилатерального бокового желудочка, гидроцефалия контралатераль
ного бокового желудочка, сдавление и деформация хиазмальной цистерны, сужение и асимметричная деформация
охватывающей цистерны, КТДС II уровня.
Рис. 7. Смешанная гематома. Гигантский объем. Грубый дислокационный синдром, смещение срединных структур
мозга 18 мм, выраженная гидроцефалия контралатерального бокового желудочка, конвекситальные субарахнои
дальные щели, ипсилатеральный боковой желудочек, частично контралатеральный боковой желудочек, базальные
цистерны не дифференцируются, кровь в III желудочке, КТДС IV уровня.
бокового желудочка. Гидроцефалия контралате мечается важный, на наш взгляд, факт, который
рального бокового желудочка. Грубая деформа в основном разделил эти группы. Это средний
ция или отсутствие хиазмальной цистерны. Грубая объем гематом. Он был достоверно выше в группе
деформация охватывающей цистерны и полное хирургического лечения. Эта зависимость сохраня
сдавление одного из ее крыльев либо выраженное ется у выживших больных и нивелируется у умер
симметричное сужение охватывающей цистерны ших, у которых средний объем прооперированных
(см. рис. 5, 6). гематом отличается несущественно. Была отмече
5. Грубый дислокационный синдром, КТДС IV на достоверная разница уровня летальности от
уровня (4 балла). Смещение срединных структур объема гематомы. Данный показатель отразился
головного мозга 11 мм и более. Выраженная гид на летальности, которая была существенно выше
роцефалия контралатерального бокового желу в группе хирургического лечения, т.е. значимая
дочка или полное сдавление обоих боковых желу разница в уровне летальности напрямую зависит
дочков. Практически полное отсутствие базальных от объема гематом.
цистерн (см. рис. 7). При сравнении групп консервативного и хирур
гического лечения по объему гематомы (табл. 2)
Результаты и их обсуждение также прослеживается прямая зависимость леталь
При сравнении основных показателей групп кон ности от среднего объема гематомы. Она линейно
сервативного и хирургического лечения (табл. 1) от возрастает по мере увеличения объема. Важным
обстоятельством является тот факт, что летальный в прогностическом плане признак – принадлеж
исход начинает появляться при объеме гематомы ность к смешанным гематомам. У этих больных
более 10 см3 и становится абсолютным при гигант и средний объем гематомы, и летальность суще
ских гематомах всегда и при больших гематомах ственно отличаются от остальных видов гематом.
в случае неоказания хирургической помощи. Если У всех прооперированных больных со смешанны
же хирургическое лечение проводится, то 50% ми гематомами наступил летальный исход. Дан
больных с большими гематомами выживает. Ги ное явление также обусловлено существенным
гантские гематомы более 80 см3 всегда приводили преобладанием среднего объема гематомы в груп
пациентов независимо от метода лечения к ле пе хирургического лечения смешанных гематом.
тальному исходу. Сравнение гематом по объему и виду в группах
При сравнении групп консервативного и хирур консервативного и хирургического лечения в зави
гического лечения по локализации гематом симости от среднего балла КТДС (табл. 4) показыва
(табл. 3) определен достоверно неблагоприятный ет, что хирургическое лечение предпринимается па
циентам в аналогичных группах при более выражен объема, более тяжелым течением у молодых
ном компрессионнодислокационном синдроме. пациентов. Сопутствующая пожилому возрасту
Кроме того, выявлена закономерность нарас атрофия мозга позволяет легче переносить объ
тания летальности в группах лобарных, латераль емное воздействие гематом. Большие гематомы
ных и медиальных гематом по мере приближения требуют хирургического лечения, которое у поло
к средней линии обратно пропорционально сниже вины пациентов предотвращает летальный исход.
нию среднего объема этих видов гематом. В группе Обоснованными являются максимально ранние,
медиальных гематом также отмечено возрастание до развития выраженных дислокационных прояв
внутрижелудочковых кровоизлияний (36,4%), что, лений, оперативные пособия декомпрессивного
вероятно, отчасти и утяжеляет эту группу. характера.
В группе консервативного лечения хорошее 5. Гигантские гематомы, более 80 см3, являют
восстановление отмечено у 9%, умеренная инва ся малоперспективными в хирургическом аспекте.
лидизация наступила у 10%, грубая инвали
дизация имела место у 17%, летальные исходы Список литературы
наступили у 64%. При хирургическом лечении 1. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирур
летальный исход наступил у 48% (13 больных), гия. М.; 2000. 506–530.
грубая инвалидизация – у 16%, умеренная инва 2. Dennis M.S., Burn S.P.S., Sandercock P. et al. Long term
survival after first ever strokе: the Oxfordshire Community
лидизация – у 20%. Хорошее восстановление от
Stroke Projekt. Stroke 1993; 24: 796–800.
мечено у 11% больных. 3. Геморрагический инсульт; Под ред. В.И. Скворцовой,
В.В. Крылова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005.
Выводы 4. Сарибекян А.С., Полякова Л.Н. Результаты хирургиче
1. Прослеживаются определенные параллели ского лечения больных с гипертензионными внутри
между группами гематом по локализации и объе мозговыми гематомами пункционноаспирационным
му: медиальными и минимальными, или малыми, способом в сочетании с локальным фибринолизом
латеральными и средними, лобарными и больши проурокиназой. Вопр. нейрохир. 2003; 3: 8–11.
5. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Парфенов А.Л. и др. Реко
ми, смешанными и гигантскими.
мендательный протокол по ведению больных с гипер
2. Несмотря на малые размеры, медиальные тензивными внутримозговыми гематомами. Вопр.
гематомы отличаются неблагоприятным прогно нейрохир. 2007; 2: 1–9.
зом ввиду близости их к гипоталамусу и стволу 6. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компью
мозга, высокой частоты внутрижелудочковых кро терная томография в диагностике черепномозговой
воизлияний, особенно у пожилых людей (токсиче травмы. М.: Медицина, 1987.
ское воздействие дериватов крови, вазоспазм). 7. Кузьменко В.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н. Ком
пьютерная томография в диагностике дислокацион
3. Латеральные гематомы отличаются благо
ных синдромов при черепномозговой травме. Вопр.
приятным течением, хорошими результатами нейрохир. 1988; 3: 11–15.
хирургического лечения; отказ от оперативного 8. Крылов В.В., Дашьян В.Г. Выбор метода хирургическо
лечения приводит к летальным исходам. го лечения гипертензивных гематом. Нейрохирургия
4. Смещение локализации гематом от средней 2005; 2: 10–16.
линии к конвексу сопровождается увеличением их