КРАТКИЕ СТАТЬИ

https://doi.org/10.17116/hirurgia2017988-90

Трансанальная тотальная мезоректумэктомия с D3-лимфодиссекцией

с ассистенцией через единый лапароскопический доступ
Д.м.н., проф. В.П. САЖИН1, д.м.н., доц. Д.А. ХУБЕЗОВ1, 2*, д.м.н., проф. К.В. ПУЧКОВ1,
к.м.н. Д.К. ПУЧКОВ 1,2, И.С. ИГНАТОВ1, С.В. РОДИМОВ1, 2, Р.В. ЛУКАНИН2

Кафедра хирургии, акушерства и гинекологии (зав. — д.м.н. Д.А. Хубезов) ФДПО ФГБОУ ВО «Рязанский государственный
1

медицинский университет», Рязань, Россия; 2ГБУ РО «Областная клиническая больница», Рязань, Россия

Ключевые слова: тотальная мезоректумэктомия, лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия, единый лапароскопи-

ческий доступ.

Transanal total mesorectumectomy with D3-lymphodissection through a single laparoscopic

approach

V.P. SAZHIN, D.A. KHUBEZOV, K.V. PUCHKOV, D.K. PUCHKOV, I.S. IGNATOV, S.V. RODIMOV, R.V. LUKANIN

Chair of Surgery, Obstetrics and Gynecology (head — D.A. Khubezov), Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia; Regional Clinical
Hospital, Ryazan, Russia

Keywords: total mesorectumectomy, single laparoscopic approach, laparoscopic total mesorectumectomy.

Введение уменьшение частоты конверсий, оптимальная визуализация эле-

С момента первого описания методики тотальной мезорек-
тумэктомии (ТМЭ) английским профессором R. Heald прошло
35 лет, за это время в хирургическом лечении рака прямой кишки
произошли большие изменения [1, 2]. В настоящее время все
большую популярность в России приобретает лапароскопиче-
ская ТМЭ (ЛТМЭ), которая за рубежом уже стала общепринятой
[4]. Доступны данные множества рандомизированных клиниче-
ских исследований, демонстрирующих, что открытый и лапаро-
скопический доступы сопоставимы в отношении онкологиче-
ских результатов и послеоперационных осложнений, в то время
как лапароскопическая техника обеспечивает более высокий
уровень жизни и более быструю реабилитацию в послеопераци-
онном периоде [5—8]. Однако с накоплением мирового опыта
стало очевидно, что в ряде случаев (узкий таз, висцеральное ожи-
рение, массивная опухоль) выполнение ЛТМЭ технически за-
труднительно, что выражается в получении препарата неудовлет-
ворительного качества (Grade 1 по Quirke) [9], увеличении часто-
ты конверсий, послеоперационных осложнений [10—13].
Поиск решений этих проблем привел к разработке принци-
пиально нового метода — трансанальной тотальной мезоректум­
эктомии (ТАТМЭ), впервые выполненной в 2010 г. A. de Lacy
[14]. ТАТМЭ — гибридная операция, состоящая из двух этапов:
лапароскопического, предназначенного для мобилизации сосу-
дов, выделения сигмовидной кишки и верхних отделов прямой
кишки, и трансанального, во время которого выполняют соб-
ственно ТМЭ [14]. Преимущества ТАТМЭ по сравнению с ЛТМЭ
следующие: более прецизионная диссекция дистального отдела
мезоректума, особенно в трудных анатомических условиях, опи-
санных выше; получение макропрепарата более высокого каче-
ства, надлежащий контроль за дистальной границей резекции,
ментов вегетативной нервной системы таза [15—20].
Стремление максимально уменьшить инвазивность ТАТМЭ
привело хирургов к мысли о выполнении ТАТМЭ с ассистенцией
через единый лапароскопический доступ (ЕЛД). Первое сообще-
ние о выполнении такой операции датировано 2011 г. и принад-
лежит J. Tuech и соавт. [21]. В настоящее время в мировой литера-
туре сообщения о данном вмешательстве ограничены единичны-
ми исследованиями с небольшими группами пациентов [21—25].
Максимальным опытом (22 пациента) выполнения таких опера-
ций обладают B. Choi и соавт. [24], получившие удовлетворитель-
ные результаты. Средняя длительность операции в их исследова-
нии составила 260 мин, средний объем кровопотери — 275 мл.
Конверсий, случаев летального исхода, интраоперационных ос-
ложнений зарегистрировано не было. Несостоятельность швов
анастомоза, отмеченная у 1 (4,5%) пациента без превентивной
стомы, была ликвидирована с помощью релапароскопии через
ЕЛД. Что касается вопросов послеоперационной реабилитации,
то уже на 3-и сутки больные получали твердую пищу и в среднем
на 6-е сутки были выписаны. Все авторы размещали порт для
ЕЛД либо в умбиликальной области, когда не планировали пре-
вентивную илеостому, либо в правом мезогастрии на месте буду-
щей стомы [21—25]. Во всех описанных случаях практиковали
высокое лигирование нижних брыжеечных сосудов с D3-
лимфодиссекцией [21—26]. Страховой дренаж выводили либо
через контрапертуру на передней брюшной стенке [25], либо па-
раректально [24]. В последнем случае разрезы на передней брюш-
ной стенке полностью отсутствовали. Во всех исследованиях от-
мечалось, что ТАТМЭ с ЕЛД-ассистенцией технически выпол-
нима и безопасна, однако их недостатком являются описатель-
ный характер и отсутствие группы сравнения, что диктует необ-
ходимость дальнейших исследований.

© Коллектив авторов, 2017 *e-mail: khubezov@rambler.ru

88 ХИРУРГИЯ 9, 2017
 При обзоре отечественной литературы сообщений о выпол-
нении ТАТМЭ с ассистенцией через ЕЛД, тем более с D4-
лимфодиссекцией, нами не найдено.
Цель нашего исследования — оценка результатов выполне-
ния трансанальной тотальной мезоректумэктомии с ассистенци-
ей через единый лапароскопический доступ.
Материал и методы
Больная К., 76 лет, в течение 3 мес отмечала выделение крови
при дефекации, снижение массы тела на 10 кг в течение 2 мес. Об-
ратилась к проктологу амбулаторно. При пальцевом исследовании
сразу над анальным каналом обнаружено разрастание бугристой
опухолевой ткани, при ректороманоскопии в 5 см от зубчатой ли-
нии на правой стенке с переходом на переднюю выявлена опухоль,
полностью обтурирующая просвет, взят биопсийный материал.
Гистологическое заключение: умеренно дифференцированная
аденокарцинома. На амбулаторном этапе выполнена МРТ малого
таза, стадия опухолевого процесса T3bN1Mx, мезоректальная фас-
ция не вовлечена. Больная поступила в отделение колопроктоло-
гии ГБУ РО ОКБ для дообследования и планового оперативного
лечения. По данным фиброколоноскопии, опухоль распростране-
на на расстоянии 5 см от зубчатой линии, для аппарата непроходи-
ма. По данным УЗИ и КТ брюшной полости, вдоль аорты и ниж-
ней брыжеечной артерии определяются увеличенные лимфатиче-
ские узлы размером 1—1,5 см, признаков прорастания в соседние
органы, наличия метастазов в печень нет. При рентгенографии
грудной клетки метастазов в легкие не выявлено.
Техника операции
Абдоминальный этап операции. В правом нижнем квадранте
брюшной стенки, в месте выведения будущей превентивной
илео­стомы, выполнен продольный разрез длиной 3 см, в которой
установлен порт для ЕЛД (рис. 1 на цв. вклейке), наложен карбок-
сиперитонеум, введены инструменты для традиционных лапаро-
скопических операций (ультразвуковой скальпель Harmonic,
5-миллиметровый граспер) и 10-миллиметровый лапароскоп.
При ревизии органов брюшной полости опухоль располагается
полностью под тазовой брюшиной, видимых метастазов в печень
нет. Аппаратом Harmonic разрезом вдоль аорты рассечена парие-
тальная брюшина, отсепарована парааортальная клетчатка до
уровня бифуркации аорты. Скелетизирована нижняя брыжееч-
ная артерия у отхождения от аорты (рис. 2 на цв. вклейке), пере-
сечена аппаратом LigaSure. Нижняя брыжеечная вена пересечена
у места выхода из-под двенадцатиперстной кишки аппаратом
LigaSure. Выполнена мобилизация сигмовидной кишки в меди-
ально-латеральном направлении. Мобилизован селезеночный
изгиб ободочной кишки. Для лучшей визуализации операцион-
ного поля матка прошита и фиксирована к передней брюшной
стенке экстракорпоральным «марионеточным» швом. Выполне-
на мобилизация ректосигмоидного перехода, верхнеампулярного
отдела прямой кишки с тщательным выделением и сохранением
гипогастрального нервного сплетения, после чего приступили к
трансанальному этапу.
Трансанальный этап. В 5 см от ануса на правой стенке с пере-
ходом на переднюю определяется нижний край опухоли. Уста-
новлен ретрактор для трансанальных операций LoneStar. На 1 см
дистальнее нижнего края опухоли наложен ручной кисетный
шов. В анальный канал установлен порт для ЕЛД. Наложен пнев-
моректум с поддержанием давления на уровне 12 мм рт.ст., введе-
ны 10-миллиметровый лапароскоп и инструменты. На расстоя-
нии 1 см от кисетного шва, после предварительной разметки мо-
нополярной коагуляцией выполнен циркулярный разрез стенки
прямой кишки с выходом в аваскулярный слой между мезорек-
тальной фасцией и париетальной фасцией таза (рис. 3 на цв.
вклейке). С помощью ультразвукового скальпеля Harmonic про-
изведена циркулярная диссекция прямой кишки в пределах ме-
зоректальной фасции до входа в брюшную полость (рис. 4 на цв.
вклейке). На этом этапе собственно ТМЭ завершена. Порт для
ЕЛД удален. Мобилизованная кишка выведена трансанально,
пересечена на уровне средней трети сигмовидной кишки, препа-
ХИРУРГИЯ 9, 2017
рат удален. В приводящую кишку введена головка циркулярного
сшивающего аппарата, вокруг которой затянут кисетный шов.
Трансанально введен циркулярный сшивающий аппарат CDH-29
(рис. 5 на цв. вклейке), вокруг стилета которого также затянут ки-
сетный шов. С помощью резиновой трубки сопоставлены голов-
ка сшивающего аппарата и его базовая часть, под трансабдоми-
нальным лапароскопическим контролем наложен аппаратный
колоректальный анастомоз, параректально установлен страховой
дренаж. Порт ЕЛД извлечен из брюшной полости, в разрез на
передней брюшной стенке выведена превентивная петлевая
илео­стома (рис. 6 на цв. вклейке).
Результаты
Длительность операции составила 206 мин, объем кровопо-
тери — 80 мл. Интраоперационных осложнений не было. После­
операционный период протекал также без осложнений. Назначе-
ния наркотических анальгетиков не требовалось в связи с прове-
дением продленной перидуральной анестезии. Болевой синдром,
оцененный по визуальной аналоговой шкале, в 1-е сутки после
операции составил 3 балла, на 2-е сутки — 2 балла, на 3-и сутки —
2 балла. На следующий день после операции больная начала вста-
вать с постели, на 2-е сутки начала питаться самостоятельно (жид-
кая пища), по илеостоме отошли газы и был первый стул. На 4-е
сутки удален дренаж. На 8-е сутки больная была выписана. Каче-
ство макропрепарата было определено как Complete (по Quirke).
Количество удаленных лимфатических узлов составило 26, из них
3 содержали метастазы опухоли, циркулярная граница резекции
не вовлечена.
Обсуждение
Наш первый опыт выполнения ТАТМЭ с лапароскопиче-
ской ассистенцией через ЕЛД показал безопасность этой опера-
ции. На наш взгляд, такой доступ для ТМЭ имеет ряд преиму-
ществ. Во-первых, минимальная инвазивность метода позволяет
полностью обойтись без разрезов на передней брюшной стенке,
что способствует более быстрой реабилитации больного в после-
операционном периоде, снижению болевого синдрома, сниже-
нию частоты раневых послеоперационных осложнений, хороше-
му косметическому эффекту. Во-вторых, трансанальный доступ
позволяет более прецизионно проводить диссекцию в нужном
слое, контролировать дистальную и циркулярную границы ре-
зекции, что проявляется в получении препарата высокого каче-
ства и хороших онкологических результатов. В-третьих, ТМЭ
снизу—вверх позволяет увеличить частоту сфинктеросохраняю-
щих операций путем наложения более низких колоректальных
или даже колоанальных анастомозов.
Необходимо также указать на ряд спорных моментов, свя-
занных с выполнением данной операции. Перекрещивание,
столкновение инструментов между собой, дефицит контртрак-
ции — это недостатки, характерные практически для всех опера-
ций, проводимых через ЕЛД. Однако если мы говорим о ТАТМЭ,
то подобные вмешательства выполняются в сложных анатомиче-
ских условиях (висцеральное ожирение, узкий таз, опухоли низ-
кой локализации), в связи с чем проблемы, свойственные ЕЛД, в
нашем случае ощущались наиболее остро, особенно на этапе мо-
билизации селезеночного изгиба ободочной кишки и начальном
этапе выделения правой стенки прямой кишки.
Таким образом, несмотря на ряд спорных моментов, свой-
ственных трансанальной тотальной мезоректумэктомии с асси-
стенцией через ЕЛД, по нашему мнению, эта операция довольно
безопасна и позволяет получить хорошие результаты: снижение
болевого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной ре-
абилитации больного, хороший косметический эффект. Однако
для окончательного определения места этого метода в хирургиче-
ском лечении рака прямой кишки необходимы дальнейшие ис-
следования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
89
 КРАТКИЕ СТАТЬИ
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Heald R, Husband E, Ryall R. The mesorectum in rectal cancer sur-
gery — the clue to pelvic recurrence? British Journal of Surgery.
1982;69(10):613-616. https://doi.org/10.1002/bjs.1800691019
2. Heald R, Moran B, Ryall R, Sexton R, MacFarlane J. Rectal Cancer.
Archives of Surgery. 1998;133(8).
https://doi.org/10.1001/archsurg.133.8.894
3. Lirici M, Hüscher C. Techniques and technology evolution of rectal
cancer surgery: a history of more than a hundred years. Minimally In­
vasive Therapy & Allied Technologies. 2016;25(5):226-233.
https://doi.org/10.1080/13645706.2016.1198381
4. Семионкин Е.И., Хубезов Д.А., Куликов Е.П., Трушин С.Н.,
Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Юдина Е.А. Анализ результатов
передней резекции прямой кишки. Российский медико-биологи­
ческий вестник имени академика И.П. Павлова. 2013;2:107-110.
[Semionkin EI, Khubezov DA, Kulikov EP, Trushin SN., Ogorelt-
sev AYu., Lukanin RV., Yudina YeA. Analysis of anterior resection of
the rectum results. Rossiiskii mediko-biologicheskii vestnik imeni aka­
demika I.P. Pavlova. 2013;2(2):107. (In Russ.).]
https://doi.org/ 10.17816/pavlovj20132107-110
5. Jayne D, Thorpe H, Copeland J, Quirke P, Brown J, Guillou P. Five-
year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of
laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer.
British Journal of Surgery. 2010;97(11):1638-1645.
https://doi.org/10.1002/bjs.7160
6. Jeong S, Park J, Nam B, et al. Open versus laparoscopic surgery for
mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy
(COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority,
randomised controlled trial. The Lancet Oncology. 2014;15(7):767-774.
https://doi.org/10.1016/s1470-2045(14)70205-0
7. Stevenson A, Solomon M, Lumley J et al. Effect of Laparoscopic-As-
sisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rec-
tal Cancer. JAMA. 2015;314(13):1356.
https://doi.org/10.1001/jama.2015.12009
8. Fleshman J, Branda M, Sargent D et al. Effect of Laparoscopic-As-
sisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on
Pathologic Outcomes. JAMA. 2015;314(13):1346.
https://doi.org/10.1001/jama.2015.10529
9. Nagtegaal IQuirke P. What Is the Role for the Circumferential Margin
in the Modern Treatment of Rectal Cancer? Journal of Clinical Oncol­
ogy. 2008;26(2):303-312. https://doi.org/10.1200/jco.2007.12.7027
10. Brannigan A, De Buck S, Suetens P, Penninckx F, D’Hoore A. Intra-
corporeal rectal stapling following laparoscopic total mesorectal exci-
sion. Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques.
2006;20(6):952-955. https://doi.org/10.1007/s00464-005-0536-4
11. Ito M, Sugito M, Kobayashi A, Nishizawa Y, Tsunoda Y, Saito N. Re-
lationship between multiple numbers of stapler firings during rectal
division and anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection.
International Journal of Colorectal Disease. 2008;23(7):703-707.
https://doi.org/10.1007/s00384-008-0470-8
12. Guillou P, Quirke P, Thorpe H et al. Short-term endpoints of conven-
tional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal
cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled
trial. The Lancet. 2005;365(9472):1718-1726.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(05)66545-2
13. Poon J, Law W. Laparoscopic Resection for Rectal Cancer: A Review.
Annals of Surgical Oncology. 2009;16(11):3038-3047.
https://doi.org/10.1245/s10434-009-0603-5
90
14. Sylla P, Rattner D, Delgado S, Lacy A. NOTES transanal rectal cancer
resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic
assistance. Surgical Endoscopy. 2010;24(5):1205-1210.
https://doi.org/10.1007/s00464-010-0965-6
15. Serra-Aracil X. Transanal endoscopic surgery in rectal cancer. World
Journal of Gastroenterology. 2014;20(33):11538.
https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i33.11538
16. Tuech J, Bridoux V, Kianifard B et al. Natural orifice total mesorectal
excision using transanal port and laparoscopic assistance. European
Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2011;37(4):334-335.
https://doi.org/10.1016/j.ejso.2010.12.016
17. Zhang H, Zhang Y, Jin X, Li M, Fan J, Yang Z. Transanal single-port
laparoscopic total mesorectal excision in the treatment of rectal can-
cer. Techniques in Coloproctology. 2012;17(1):117-123.
https://doi.org/ 10.1007/s10151-012-0882-x
18. de Lacy A, Rattner D, Adelsdorfer C et al. Transanal natural orifice
transluminal endoscopic surgery (NOTES) rectal resection: «down-
to-up» total mesorectal excision (TME) — short-term outcomes in the
first 20 cases. Surgical Endoscopy. 2013;27(9):3165-3172.
https://doi.org/10.1007/s00464-013-2872-0
19. Velthuis S, Nieuwenhuis D, Ruijter T, Cuesta M, Bonjer H, Sietses C.
Transanal versus traditional laparoscopic total mesorectal excision for
rectal carcinoma. Surgical Endoscopy. 2014;28(12):3494-3499.
https://doi.org/10.1007/s00464-014-3636-1
20. Lacy A, Adelsdorfer C, Delgado S, Sylla P, Rattner D. Minilaparosco-
py-assisted transrectal low anterior resection (LAR): a preliminary
study. Surgical Endoscopy. 2012;27(1):339-346.
https://doi.org/10.1007/s00464-012-2443-9
21. Tuech J, Bridoux V, Kianifard B et al. Natural orifice total mesorectal
excision using transanal port and laparoscopic assistance. European
Journal of Surgical Oncology (EJSO). 2011;37(4):334-335.
https://doi.org/10.1016/j.ejso.2010.12.016
22. Gaujoux S, Bretagnol F, Au J, Ferron M, Panis Y. Single port access
proctectomy with total mesorectal excision and intersphincteric resec-
tion with a primary transanal approach. Colorectal Disease.
2011;13(9):305-307. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2011.02676.x
23. Dumont F, Goéré D, Honoré C, Elias D. Transanal Endoscopic Total
Mesorectal Excision Combined With Single-Port Laparoscopy. Dis­
eases of the Colon & Rectum. 2012;55(9):996-1001.
https://doi.org/10.1097/dcr.0b013e318260d3a0
24. Choi B, Lee S, Kang W. Single-port laparoscopic total mesorectal ex-
cision with transanal resection (transabdominal transanal resection)
for low rectal cancer: Initial experience with 22 cases. International
Journal of Surgery. 2013;11(9):858-863.
https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2013.08.003
25. Chen W, Kang L, Luo S et al. Transanal total mesorectal excision as-
sisted by single-port laparoscopic surgery for low rectal cancer. Tech­
niques in Coloproctology. 2015;19(9):527-534.
https://doi.org/10.1007/s10151-015-1342-1
26. Foo D, Choi H, Wei R, Yip J, Law W. Transanal Total Mesorectal
Excision With Single-Incision Laparoscopy for Rectal Cancer. Journal
of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2016;20(2):2016.00007.
https://doi.org/10.4293/jsls.2016.00007
ХИРУРГИЯ 9, 2017