Оценка отдаленных результатов хирургического лечения

заболеваний щитовидной железы

Д.м.н., проф. В.В. РЫБАЧКОВ, к.м.н., доц. А.В. ТЕВЯШОВ, к.м.н. Е.И. РОССОШАНСКАЯ*,
к.м.н., доц. Е.Н. КАБАНОВ

Кафедра госпитальной хирургии (зав. — проф. В.В. Рыбачков) Ярославской государственной медицинской академии Минздрава РФ

Evaluation of long-term results of surgical treatment of thyroid’s diseases

V.V. RYBACHKOV, A.V. TEVYASHOV, E.I. ROSSOSHANSKAYA, E.N. KABANOV

Department of Hospital Surgery, Yaroslavl State Medical Academy of the Ministry of Healt of Russian Federation

Проведен анализ результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у 462 больных в сроки от 1 года
до 15 лет. После органосохраняющих операций рецидив заболевания выявлен в 39,4% наблюдений. Формирование
рецидива в основном происходило через 5—10 лет после операции. Узлы диаметром до 1 см чаще всего наблюдались
после гемитиреоидэктомии и предельно субтотальной резекции щитовидной железы, крупные узлы (более 3 см) — после
субтотальной резекции щитовидной железы. После интерстициальной лазерной фотокоагуляции положительный резуль-
тат достигнут у всех больных, после склеротерапии — в 89,5% наблюдений. Средняя степень редукции узла после лазер-
ной деструкции составила 55,5±3,0%, после склеротерапии — 49,7±5,6%.
Ключевые слова: заболевания щитовидной железы, хирургическое лечение.
It was analyzed the surgical treatment results of thyroid's diseases in 462 patients in terms 1—15 years. Relapse of the disease
was defined in 39.4% of cases after organ-preserving operations. Relapse formation was through 5—10 years after surgery.
There were nodes up to 1 cm in diameter after hemistrumectomy and maximum subtotal resection of thyroid. Large nodes
more than 3 cm in diameter were after subtotal resection of thyroid. Good results after interstitial laser photocoagulation were
achieved in all patients, after sclerotherapy — in 89.5% of cases. An average degree of node reduction after laser destruction
was 55.5±3.0%, after sclerotherapy — 49.7±_5.6%.
Key words: thyroid’s diseases, surgical treatment.

Введение лиферирующий зоб является заболеванием всего

Число больных с заболеваниями щитовидной
железы неуклонно растет, что связано с воздействи-
ем неблагоприятных факторов внешней среды, при-
родным йододефицитом, а также с повышением
разрешающей способности ультразвуковой аппара-
туры [1, 4, 10, 12, 14].
Объем оперативного вмешательства при узло-
вой трансформации щитовидной железы является
предметом продолжающихся дискуссий [5]. Многие
авторы предлагают выполнять органосохраняющие
вмешательства для профилактики послеоперацион-
ного гипотиреоза [2, 6, 8]. Другие исследователи яв-
ляются сторонниками радикальных операций. Они
указывают на высокую частоту рецидивов после ор-
ганосберегающих операций и отмечают, что, несмо-
тря на локальность проявлений, коллоидный про-
органа [7, 13, 18]. В отношении небольших добро-
качественных узлов щитовидной железы предпо-
чтительна тактика динамического наблюдения, по-
скольку применение препаратов L-тироксина при-
знано отечественными и зарубежными авторами
неэффективным [5, 15, 17]. В то же время для лече-
ния узловых образований щитовидной железы все
чаще используют малоинвазивные методики [1, 3, 9,
11, 16].
Материал и методы
Нами прослежены отдаленные результаты хи-
рургического лечения заболеваний щитовидной же-
лезы у 462 больных в сроки от 1 года до 15 лет. Воз-
раст больных варьировал от 22 до 82 лет (средний
возраст 54,0±1,0 год). 39,6% больных были старше

© Коллектив авторов, 2014 *e-mail: jugine-84@mail.ru

ХИРУРГИЯ 6, 2014 21
Таблица 1. Объем тиреоидного остатка (в мл) в зависимости от характера оперативного пособия и периода наблюдения
Операция до 3 лет
(n=26)
Гемитиреоидэктомия (n=68) 7,14±2,08
Субтотальная резекция щитовидной железы (n=70) 3,31±0,0
Предельно субтотальная резекция щитовидной железы
(n=98) 0,99±0,54
Тиреоидэктомия (n=100) 0,0
Итого (n=336) 1,58±0,59
60 лет. Среди обследованных мужчин было 38
(8,2%), женщин — 424 (91,8%).
Спектр оперативных вмешательств был следую-
щим: гемитиреоидэктомия произведена 68 (14,8%)
больным, субтотальная резекция щитовидной желе-
зы — 70 (15,2%), предельно субтотальная резекция
щитовидной железы в объеме удаления одной доли с
резекцией или субтотальной резекцией другой — 98
(21,2%), тиреоидэктомия — 100 (21,6%) больным.
Лазерная деструкция узловых образований щито-
видной железы выполнена 69 (14,9%), склеротера-
пия — 57 (12,3%) больным.
Показаниями к хирургическому лечению яви-
лись аденомы щитовидной железы (19,5%), узловой
коллоидный зоб (71%), смешанный и диффузный
токсический зоб (9,5%). Повторные операции по по-
воду рецидива выполняли в 26 (5,6%) наблюдениях.
С 2000 по 2010 г. частота аденом щитовидной
железы возросла в 2,3 раза на фоне уменьшения ча-
стоты узлового коллоидного зоба (в 1,6 раза). В то же
время объем хирургического пособия характери-
зовался увеличением количества тиреоидэктомии
(в 3 раза) при снижении удельного веса субтоталь-
ной резекции щитовидной железы с 56,1 до 7,7%.
Показаниями к малоинвазивному лечению яви-
лись наличие единичного доброкачественного узла
щитовидной железы, значимо увеличивающегося в
размерах при динамическом наблюдении, а также
отказ больного от оперативного лечения. Склероте-
рапию этанолом проводили при наличии кисты или
узла с кистозной дегенерацией. Для лечения солид-
ных узлов использовали интерстициальную лазер-
ную фотокоагуляцию. Доброкачественность обра-
зований щитовидной железы подтверждали данны-
ми предварительного цитологического исследова-
ния материала, полученного при тонкоигольной
аспирационной биопсии под контролем ультразву-
кового исследования.
Лазерная деструкция узлов щитовидной железы
выполнена 69 больным. Средний объем узлов соста-
вил 1,80±0,22 мл. Интерстициальную лазерную коа-
гуляцию проводили диодным лазером ЛАМИ в им-
пульсно-периодическом режиме. Мощность лазер-
ного излучения составляла от 3,5 до 5,0 Вт, в среднем
4,18±0,05 Вт. Экспозиция облучения колебалась от
1 до 10 мин в зависимости от размера узла, интен-
22
Период наблюдения
Средний
до 5 лет до 10 лет более 10 лет объем
(n=58) (n=230) (n=22)
5,74±1,07 5,01±0,35 13,15±4,75 5,97±0,58
4,1±1,56 3,84±0,48 9,78±2,46 4,99±0,66
1,63±0,26 2,20±0,27 6,61±2,59 2,31±0,28
0,0 0,0 0,0 0,0
1,95±0,39 2,52±0,19 9,83±1,83 2,87±0,23
сивности интранодулярного кровотока и динамики
ультразвуковых изменений в узле. Для достижения
положительного результата лечения 9 больным вы-
полнено по 2 сеанса, двум — 3 сеанса, одному —
4 сеанса.
Склеротерапия узловых образований щитовид-
ной железы проведена в 57 наблюдениях. Средний
объем узлов составил 2,79±0,65 мл. У 44 (77,0%)
больных был выявлен узел с кистозной дегенераци-
ей, у 13 (23,0%) — киста. В качестве склерозанта ис-
пользовали 96% раствор этанола в количестве 50%
исходного объема образования при кистах и 30% —
при узлах. 7 пациентам проведена повторная скле-
ротерапия, в одном наблюдении — 3 процедуры.
Результаты и обсуждение
При оценке ближайших результатов хирургиче-
ского лечения установлено, что в раннем послеопе-
рационном периоде частота постоянного пареза го-
лосовых связок не зависит от объема хирургическо-
го вмешательства и при первичных операциях со-
ставляет 0,9%, при повторных — 7,7%. Постоянный
гипопаратиреоз выявлен в 0,9% наблюдений после
первичных операций и в 3,8% наблюдений — после
повторных. После склеротерапии и интерстициаль-
ной лазерной фотокоагуляции осложнений не на-
блюдали.
Одним из критериев степени эффективности хи-
рургического пособия является объем неизмененной
железистой ткани и ее изменения в отдаленном по-
слеоперационном периоде. Эти изменения опреде-
ляются объемом первичного оперативного пособия,
возрастом больных и величиной рецидивного узла.
В частности, объем тиреоидного остатка после
гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции щи-
товидной железы в период от 3 до 10 лет значимо не
различался и составил соответственно 5,97±0,58 и
4,99±0,66 мл. Существенно меньше был тиреоид-
ный остаток после предельно субтотальной резек-
ции щитовидной железы — 2,3±0,28 мл (табл. 1).
Как свидетельствуют приведенные данные, по-
сле всех операций происходит постепенное увели-
чение объема остаточной ткани железы. В среднем
объем остаточной ткани значительно увеличился
через 10 и более лет после операции (в 6,2 раза).
ХИРУРГИЯ 6, 2014
Таблица 2. Влияние объема операции на частоту рецидива узлов
Число больных с рецидивом узлов
Операция Всего
до 1 см 1—3 см более 3 см
Гемитиреоидэктомия (n=68) 27 (39,7%) 2 (2,9%) 2 (2,9%) 31 (45,6%)
Субтотальная резекция щитовидной железы (n=70) 16 (22,9%) 18 (25,7%) 7 (10,0%) 41 (58,6%)
Предельно субтотальная резекция щитовидной железы
(n=98) 15 (15,3%) 6 (6,1%) — 21 (21,4%)
Итого (n=236) 58 (24,6%) 26 (11,0%) 9 (3,8%) 93 (39,4%)

Примечание. Приведен процент по отношению к числу больных с различным объемом операции.

Таблица 3. Частота рецидива узлов в зависимости от периода наблюдения

Число больных с рецидивом узлов
Период наблюдения
до 1 см 1—3 см более 3 см всего
До 3 лет (n=12) — 2 (16,7%) — 2 (16,7%)
До 5 лет (n=38) 2 (5,3%) 4 (10,5%) — 6 (15,8%)
До 10 лет (n=164) 52 (31,7%) 10 (6,1%) 3 (1,8%) 65 (39,6%)
Более 10 лет (n=22) 4 (18,2%) 10 (45,5%) 6 (27,3%) 20 (90,9%)
Всего (n=236) 58 (24,6%) 26 (11,0%) 9 (3,8%) 93 (39,4%)

Примечание. Приведен процент по отношению к числу больных в данном периоде наблюдения.

С возрастом способность тиреоидного остатка к
регенерации снижалась. Объем остаточной ткани
щитовидной железы у больных моложе 60 лет соста-
вил 3,86±0,29 мл, у наблюдаемых старше 60 лет —
2,36±0,35 мл (р<0,05).
Из 236 больных, перенесших органосохраняю-
щие операции, рецидив в тиреоидном остатке был
выявлен у 93 (39,4%). Формирование рецидива в ос-
новном происходило через 5—10 лет после опера-
ции. По данным углубленных исследований, реци-
див узлов диаметром до 1 см отмечен в 62,3% наблю-
дений, от 1 до 3 см — в 28%, более 3 см — в 9,7% на-
блюдений.
При изучении частоты рецидивов в зависимости
от характера хирургического вмешательства уста-
новлено, что после гемитиреоидэктомии она дости-
гает 45,6%, после субтотальной резекции щитовид-
ной железы — 58,6%, после предельно субтотальной
резекции щитовидной железы — 21,4% (табл. 2).
Узлы диаметром до 1 см чаще всего наблюдались
после гемитиреоидэктомии и предельно субтоталь-
ной резекции щитовидной железы, крупные узлы
(более 3 см) — после субтотальной резекции щито-
видной железы. По-видимому, через 5 лет после
операции у таких больных целесообразно в обяза-
тельном порядке проводить мониторинг ультразву-
кового исследования с целью выявления возможно-
го узлообразования.
Крупные узлы (диаметром 1—3 см и более 3 см)
обнаруживали в тиреоидном остатке через 10 и бо-
лее лет после операции (табл. 3).
Через 10 и более лет после операции развитие
узлов с компрессионным синдромом имело место
после субтотальной резекции щитовидной железы у
27% больных. Это еще раз подтверждает необходи-
мость патронажа таких больных как хирургами, так
и эндокринологами.
Чем старше пациент, тем больше частота узло-
образования в тиреоидном остатке. Подобные изме-
нения выявлены у 31,0% больных в возрасте до
60 лет и у 49,1% больных старше 60 лет (р<0,05).
Положительный эффект склеротерапии отмечен
в 89,5% наблюдений. Средняя степень редукции уз-
лового образования составила 49,7±5,6%. Объем уз-
лов уменьшился с 2,79±0,65 до 1,41±0,38 мл. Эффек-
тивность склеротерапии при кистах была значитель-
но выше, чем при узлах с кистозной дегенерацией
(78,1±5,6 и 44,4±6,3% соответственно). Наиболее
значительно сократились в размерах узлы с исход-
ным объемом от 1,0 до 3,0 мл (68,4±10,4%). Самую
выраженную динамику наблюдали в течение первых
3 мес после процедуры (55,0±5,7% исходного).
После применения интерстициальной лазерной
фотокоагуляции уменьшение размеров узла наблю-
дали у всех пациентов. Объем узлов уменьшился с
1,80±0,22 до 0,92±0,14 мл. Средняя степень редук-
ции составила 55,5±3,0%. В группе больных с не-
большими узлами (до 1,0 мл) она была наибольшей
и составила 60,3±4,4%. Наиболее значительно узлы
сокращались в объеме в течение первого месяца по-
сле процедуры (на 42,5±5,8%).
Таким образом, проведенные исследования сви-
детельствуют о высокой степени индивидуальности
при выборе объема операции. Согласно получен-
ным результатам, при сохранении неизмененной
железистой ткани предпочтительно выполнение ге-
митиреоидэктомии и предельно субтотальной ре-
зекции щитовидной железы. При наличии соответ-
ствующих показаний операцией выбора могут быть
малоинвазивные технологии.

ХИРУРГИЯ 6, 2014 23
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н.
Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М: Медицина
2005; 288.
2. Аристархов В.Г. и др. О тактике хирурга при узловом зобе в йод-
дефицитном регионе. Современные аспекты хирургической эн-
докринологии. Материалы 15-го Рос. симпозиума с междунар.
участием. по хир. эндокринол. Рязань 2005; 21—24.
3. Барсуков А.Н., Денисов Р.А. Возможности склерозирующей тера-
пии этанолом при заболеваниях щитовидной железы. Хирург
2010; 4: 25—30.
4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб: Питер
2006; 368.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические ре-
комендации Российской ассоциации эндокринологов по диа-
гностике и лечению узлового зоба. Пробл эндокринол 2005; 51:
5: 40—42.
6. Кацков И.В. Функциональные особенности щитовидной железы
после операции у больных с узловым нетоксическим зобом: Ав-
тореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2007.
7. Кеннеди Л., Басу А. Диагностика и лечение в эндокринологии.
Проблемный подход. Пер. с англ. Под ред. В.В. Фадеева. М: ГЭ-
ОТАР-Медиа 2010; 304.
8. Кузнецов Н.А., Карпов Т.П., Зинякова М.В., Попов В.М. Диффе-
ренцированная тактика лечения узлового зоба. Хирург: ежеме-
сячный научно-практический журнал 2006; 10: 24—28.
9. Могутов М.С. Эффективность интерстициальной лазерной фото-
коагуляции в лечении узлового зоба. Анналы хир 2007; 3: 23—26.
24
10. Олифирова О.С., Белобородов В.А., Костаношвили А.А., Шимотюк
А.В., Саая А.Т. Многоузловой зоб в регионе природного йододе-
фицида. Анналы хир 2007; 6: 17—19.
11. Привалов В.А., Селиверстов О.В., Ревель-Муроз Ж.А. и др. Чрес-
кожная лазериндуцированная термотерапия узлового зоба. Хи-
рургия 2001; 4: 10—13.
12. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных
желез. СПб: ИПК «Вести» 2009; 647.
13. Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г. и др. Современные
подходы к лечению многоузлового эутиреоидного зоба. Клин и
экспер тиреодол 2010; 6: 1: 3—11.
14. Brauer V.F., Paschke R. Molecular aetiology of nodular goiter — conse-
quences for therapy? Zbl Chir 2004; 12: 1: 237—244.
15. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Revised Management
Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thy-
roid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Task-
force. Thyroid 2009; 19: 11: 1167—1214.
16. Dоssing H., Bennedaek F.N., Hegedus L. Long-term outcome following
interstitial laser photocoagulation of benign cold thyroid nodules. Eur
J Endocrinol 2011; 165: 1: 123—128.
17. Fast S. Time to reconsider nonsurgical therapy of benign non-toxic
multinodular goitre: focus on recombinant human TSH augmented
radioiodine therapy. Eur J Endocrinol 2009; 160: 4: 517—528.
18. Tezelman S., Borucu I., Giles Y. Senyurek. The change in surgical prac-
tice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment
of patients with benign multinodular goiter. Wld J Surg 2009; 33: 3:
400—405.
Поступила 10.12.13
ХИРУРГИЯ 6, 2014