055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.

2011 14:00 Page 55

Голова и шея

Компьютернотомографические критерии
в определении тактики лечения и прогноза
геморрагического инсульта
Н.В.Нуднов1, В.А.Кузьменко2, К.В.Дорош2
1
Институт повышения квалификации ФМБА РФ, Москва
2
Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России, Москва

CTcriterias in Definition of Treatment Tactics

and the Forecast of a Hemorrhagic Stroke
N.V. Nudnov, V.A. Kuzmenko, K.V. Dorosh

Изучены 2 группы пациентов (n = 88) с гипертензив
ными внутримозговыми гематомами: 59 пациентов по
лучали консервативное лечение, 29 были оперированы.
Проанализировано влияние факторов, выявляемых при
КТ головного мозга, на исход заболевания в обеих груп
пах. Выделено 5 уровней дислокационного синдрома по
данным КТ. Выявлены преимущества хирургического
лечения больных с латеральными и лобарными гемато
мами, средними и большими гематомами.
Ключевые слова: гипертензивные внутримозговые
гематомы, компьютернотомографический дислокаци
онный синдром.
***
There were two groups of patients with hypertensive
intracerebral hematomas studied: 59 received conservative
treatment, 29 were operated. There were 88 patients in all.
The influence of the factors identified during computer
tomography of the brain on the outcome of the disease in
both groups has been analyzed. Five levels of dislocation
syndrome according to a computer tomography were
detached. The advantages of surgical treatment of patients
with lateral and lobar hematomas, mediumsized and large
hematomas have been revealed.
Key words: hypertensive intracerebral hematomas,
computer tomography dislocation syndrome.
***
Введение
Актуальность проблемы диагностики и лечения
геморрагических инсультов продиктована в насто
ящее время высокими показателями заболевае
мости, инвалидизации, суперлетальностью и от
сутствием четких критериев оказания медицин
ской помощи при этом виде патологии. Инсульт
занимает одно из ведущих мест среди причин
смертности населения. Каждый седьмой инсульт
является геморрагическим. Летальность при ге
моррагическом инсульте составляет 40–50%, а ин
валидизация достигает 75% [1, 2]. В настоящее
время остается много неясностей в тактике веде
ния больных с внутримозговыми гематомами (ВМГ)
и выборе метода оперативного лечения. Тем не ме
нее, несмотря на отсутствие доказанного преиму
щества хирургического лечения гипертензивных
гематом, количество больных, оперированных по
поводу геморрагического инсульта, неуклонно
растет. Это обусловлено высокими показателями
летальности и инвалидизации при проведении
только консервативной терапии [3, 4]. Убедитель
ных преимуществ хирургического лечения можно
добиться при строгом подходе к подбору больных
для операции. Вмешательство будет оправдан
ным, если оно приведет к снижению летальности
и улучшит функциональные исходы по сравнению
с таковыми при консервативном лечении [5]. Хи
рургическое вмешательство при гипертензивных

Для корреспонденции: Нуднов Николай Васильевич – 125371 Москва, Волоколамское шоссе, д. 91, кафедра лучевой диагностики и мам
мологии Института повышения квалификации ФМБА РФ, тел.: 3640261, email: drnudnov@mail.ru
Нуднов Николай Васильевич – доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и маммологии Института повы
шения квалификации ФМБА РФ; Кузьменко Владимир Алексеевич – канд. мед. наук, главный невролог Центрального клинического воен
ного госпиталя ФСБ России; Дорош Константин Владимирович – начальник нейрохирургического отделения Центрального клинического
военного госпиталя ФСБ России.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011 55

055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.2011 14:00 Page 56
ВМГ должно удовлетворять следующим требова
ниям: быть своевременным, до развития деком
пенсированного дислокационного синдрома; ма
лотравматичным, т.е. не сопряженным с большой
хирургической травмой и кровопотерей; прецизи
онным, нацеленным на субстрат, не приносящим
дополнительную травму окружающим мозговым
структурам; исчерпывающим, позволяющим ради
кально удалять патологический субстрат. Достичь
этих требований позволит более углубленное изу
чение КТпризнаков гипертензивных гематом,
оценка которых в совокупности с клиническими
данными имеет определяющее значение при отбо
ре больных на операцию. Об этом свидетельствуют
результаты большого количества исследований,
посвященных гематомам другого, травматическо
го генеза [6, 7]. Однако в отличие от травматичес
ких гематом и геморрагических ушибов нейрови
зуализационным исследованиям гипертензивных
гематом, особенно при определении лечебной,
в том числе хирургической, тактики, уделено недо
статочное внимание. Однако уже на данном этапе
внедрение высокоинформативных методов ней
ровизуализации, инструментальная и аппаратная
оснащенность позволяют дифференцированно
подходить к различным видам лечения в зависи
мости от локализации и объема нетравматических
гематом [8]. Именно локализация и объем гема
том определяли по данным этих исследований
проведение традиционных или миниинвазивных
хирургических вмешательств.
Целью настоящей работы являлось изучение
зависимости тактики лечения и прогноза от объе
ма гипертензивной гематомы и ее локализации,
степени деформации желудочковой системы, со
стояния конвекситальных субарахноидальных
пространств и базальных цистерн. Это диктуется
обоснованным предположением, что высокие по
казатели летальности и инвалидизации при гипер
тензивных ВМГ обусловлены большим объемом
кровоизлияния, нарастающим перифокальным
отеком, приводящим к поперечной и аксиальной
дислокации и повреждению ствола мозга, при
которых консервативные методы оказываются не
эффективными. Кроме того, по нашему мнению,
немаловажное значение имеет фактор располо
женности гематомы вблизи срединных структур
головного мозга.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 88 па
циентов в возрасте от 39 до 83 лет. Мужчины со
ставили 76%. Консервативное лечение получали
59 пациентов. Хирургические методы применены
у 29 пациентов.
56 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011
При поступлении, в период консервативного
лечения, периоперационно больные оценивались
неврологически по комплексу параметров. В раз
личные сроки от начала заболевания выполнялась
КТ головного мозга. Математически определялся
объем гематомы. В зависимости от объема гема
томы подразделяли на:
– незначительные – до 9 см3;
– минимальные – 10–19 см3 (рис. 1);
– малые – 20–39 см3 (рис. 2, 3);
– средние – 40–59 см3 (рис. 4, 5);
– большие – 60–79 см3 (рис. 6);
– гигантские – более 80 см3 (рис. 7).
По отношению к внутренней капсуле выделяли
гематомы:
• медиальные (таламические) – локализуются
в области зрительного бугра и подбугорья (см.
рис. 1);
• латеральные (путаменальные) – располагают
ся кнаружи от внутренней капсулы, особенно часто
в области скорлупы, и распространяются в семи
овальный центр и к коре островка (см. рис. 2, 3);
• лобарные (субкортикальные) – формируются
непосредственно под корой с ограничением их
распространения, как правило, в пределах одной
доли (см. рис. 4);
• смешанные ВМГ – одновременно захватыва
ют подкорковые ганглии, зрительный бугор, под
корковое белое вещество (см. рис. 5–7).
У 44,8% больных в группе хирургического лече
ния и у 20,3% в группе консервативного лечения
имел место прорыв крови в желудочковую систему.
Выделено 5 степеней компьютернотомогра
фического дислокационного синдрома (КТДС):
1. Отсутствие дислокационного синдрома, КТДС
0 уровня (0 баллов). Смещение срединных струк
тур головного мозга, деформация ликворных про
странств не определяются (см. рис. 1).
2. Легкий дислокационный синдром, КТДС
I уровня (1 балл). Смещение срединных структур
головного мозга 2–3 мм. Легкая деформация
ипсилатерального бокового желудочка. Легкая
деформация хиазмальной цистерны. Отсутствие
деформации охватывающей цистерны (см. рис. 2).
3. Умеренный дислокационный синдром, КТДС
II уровня (2 балла). Смещение срединных структур
головного мозга 4–6 мм. Умеренная деформация
ипсилатерального бокового желудочка. Сдавление
ипсилатеральных отделов хиазмальной цистерны.
Легкая деформация ипсилатеральной части охва
тывающей цистерны (см. рис. 4).
4. Выраженный дислокационный синдром,
КТДС III уровня (3 балла). Смещение срединных
структур головного мозга 7–10 мм. Грубая дефор
мация или полное сдавление ипсилатерального
055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.2011 14:00 Page 57

Рис. 1. Медиальная (таламическая) гематома. Минимальный объем, КТДС 0 уровня.

Рис. 2. Латеральная (путаменальная) гематома, располагается кнаружи от внутренней капсулы, особенно часто в
области скорлупы, и распространяется в семиовальный центр и к коре островка. Малый объем. Легкий дислокаци
онный синдром, легкая деформация ипсилатерального бокового желудочка, смещение срединных структур 3 мм,
хиазмальная и охватывающая цистерны не деформированы, не сдавлены КТДС I уровня.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011 57

055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.2011 14:00 Page 58

Рис. 3. Латеральная гематома. Малый объем. Пограничный дислокационный синдром, фрагментарно прослежива
ются конвекситальные субарахноидальные щели на стороне гематомы, умеренно равномерно поджат ипсилате
ральный боковой желудочек, срединные структуры смещены на 1 мм, базальные цистерны не деформированы, не
сдавлены, КТДС 0–I уровня.

58 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011

055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.2011 14:00 Page 59

Рис. 4. Лобарная (субкортикальная) гематома, локализуется непосредственно под корой, кнаружи от скорлупы и
бледного шара, в пределах теменной доли. Средний объем. Умеренный дислокационный синдром, смещение сре
динных структур 7 мм, грубая деформация ипсилатерального бокового желудочка, гидроцефалия контралатераль
ного бокового желудочка, сдавление и деформация хиазмальной цистерны, сужение и асимметричная деформация
охватывающей цистерны, КТДС II уровня.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011 59

055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.2011 14:00 Page 60

Рис. 5. Смешанная гемато

ма, локализуется в области
базальных ядер, внутренней
капсулы, зрительного ядра.
Средний объем. Выражен
ный дислокационный синд
ром, смещение срединных
структур 10 мм, ипсилате
ральный боковой желудо
чек, за исключением височ
ного рога, не дифференци
руется, контралатеральный
боковой желудочек гидро
цефально расширен, суб
арахноидальные конвекси
тальные щели не визуали
зируются, хиазмальная ци
стерна не прослеживается,
охватывающая цистерна
резко асимметрично суже
на, КТДС III уровня.

Рис. 6. Смешанная гемато

ма, распространяющаяся
от средней линии до коры
головного мозга, захваты
вающая таламус, внутрен
нюю капсулу, базальные яд
ра, субкортикальную зону,
кору. Большой объем. Вы
раженный дислокационный
синдром, смещение сре
динных структур 10 мм,
фрагментарно прослежи
ваются конвекситальные
субарахноидальные щели
контралатерального полу
шария, ипсилатеральный
боковой желудочек не визу
ализируется, контралате
ральный гидроцефально
изменен, в нем определя
ется кровь, КТДС III уровня.

60 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011

055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.2011 14:00 Page 61

Рис. 7. Смешанная гематома. Гигантский объем. Грубый дислокационный синдром, смещение срединных структур
мозга 18 мм, выраженная гидроцефалия контралатерального бокового желудочка, конвекситальные субарахнои
дальные щели, ипсилатеральный боковой желудочек, частично контралатеральный боковой желудочек, базальные
цистерны не дифференцируются, кровь в III желудочке, КТДС IV уровня.

бокового желудочка. Гидроцефалия контралате
рального бокового желудочка. Грубая деформа
ция или отсутствие хиазмальной цистерны. Грубая
деформация охватывающей цистерны и полное
сдавление одного из ее крыльев либо выраженное
симметричное сужение охватывающей цистерны
(см. рис. 5, 6).
5. Грубый дислокационный синдром, КТДС IV
уровня (4 балла). Смещение срединных структур
головного мозга 11 мм и более. Выраженная гид
роцефалия контралатерального бокового желу
дочка или полное сдавление обоих боковых желу
дочков. Практически полное отсутствие базальных
цистерн (см. рис. 7).
Результаты и их обсуждение
При сравнении основных показателей групп кон
сервативного и хирургического лечения (табл. 1) от
мечается важный, на наш взгляд, факт, который
в основном разделил эти группы. Это средний
объем гематом. Он был достоверно выше в группе
хирургического лечения. Эта зависимость сохраня
ется у выживших больных и нивелируется у умер
ших, у которых средний объем прооперированных
гематом отличается несущественно. Была отмече
на достоверная разница уровня летальности от
объема гематомы. Данный показатель отразился
на летальности, которая была существенно выше
в группе хирургического лечения, т.е. значимая
разница в уровне летальности напрямую зависит
от объема гематом.
При сравнении групп консервативного и хирур
гического лечения по объему гематомы (табл. 2)
также прослеживается прямая зависимость леталь
ности от среднего объема гематомы. Она линейно
возрастает по мере увеличения объема. Важным

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011 61

055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.2011 14:00 Page 62

Таблица 1. Общие данные групп консервативного и хирургического лечения

Показатель Всего Выжившие Умершие
Консервативное лечение
Количество больных 59 46 13
Средний объем гематомы, см3 23,8 13,3 60,9
Летальность, % 22 0 100
Хирургическое лечение
Количество больных 29 17 12
Средний объем гематомы, см3 54 40,5 73,1
Летальность, % 41,4 0 100

Таблица 2. Объемы гематом. Основные показатели

Незначи Мини
Показатель Малые Средние Большие Гигантские
тельные мальные
Группа хирургического лечения
Количество больных 2 0 4 8 6 6
Количество умерших больных 1 0 0 1 3 6
Летальность, % 50 0 0 12,5 50 100
Средний объем гематомы, см3 5 0 28,8 44,4 63,3 102,5
Группа консервативного лечения
Количество больных 22 17 12 3 1 4
Умершие больные 0 4 4 0 1 4
Летальность, % 0 18 25 0 100 100
Средний объем гематомы, см3 5 13,1 26 40 65 143,8

Таблица 3. Локализация гематом. Основные показатели

Показатель Медиальные Латеральные Лобарные Смешанные
Группа консервативного лечения
Количество больных 11 20 12 12
Количество умерших больных 2 3 0 8
Летальность, % 18,2 15 0 66,7
Средний объем гематомы, см3 10,1 14,5 16,8 63
Группа хирургического лечения
Количество больных 1 7 11 6
Количество умерших больных 1 0 4 6
Летальность, % 100 0 36,4 100
Средний объем гематомы, см3 2 42,9 50 102,5

обстоятельством является тот факт, что летальный
исход начинает появляться при объеме гематомы
более 10 см3 и становится абсолютным при гигант
ских гематомах всегда и при больших гематомах
в случае неоказания хирургической помощи. Если
же хирургическое лечение проводится, то 50%
больных с большими гематомами выживает. Ги
гантские гематомы более 80 см3 всегда приводили
пациентов независимо от метода лечения к ле
тальному исходу.
При сравнении групп консервативного и хирур
гического лечения по локализации гематом
(табл. 3) определен достоверно неблагоприятный
в прогностическом плане признак – принадлеж
ность к смешанным гематомам. У этих больных
и средний объем гематомы, и летальность суще
ственно отличаются от остальных видов гематом.
У всех прооперированных больных со смешанны
ми гематомами наступил летальный исход. Дан
ное явление также обусловлено существенным
преобладанием среднего объема гематомы в груп
пе хирургического лечения смешанных гематом.
Сравнение гематом по объему и виду в группах
консервативного и хирургического лечения в зави
симости от среднего балла КТДС (табл. 4) показыва
ет, что хирургическое лечение предпринимается па

62 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011

055-063_Nudnov (9).qxd 19.10.2011 14:00 Page 63

Таблица 4. Влияние балльной оценки КТДС на прогноз

Незначи Мини Малые Сред Боль Гигант Меди Лате Лобар Смешан
Показатель
тельные мальные ние шие ские альные ральные ные ные
Группа консервативного лечения
Летальность, % 0 18 25 0 100 100 18,2 15,0 0,0 66,7
Средний объем 5 13,1 26 40 65 143,8 10,1 14,5 16,8 63
гематомы, см3
Средний показатель 0,7 1,4 1,3 1,3 3 3,75 1,7 1,2 0,5 2,5
КТДС, баллы
Группа хирургического лечения
Летальность, % Х Х 0 13 50 100 100 0 36 100
Средний объем Х Х 28,8 44,4 63,3 102,5 2 42,9 50 102,5
гематомы, см3
Средний показатель Х Х 1,7 2,1 3 3,2 2 2 2 3,2
КТДС, баллы

циентам в аналогичных группах при более выражен
ном компрессионнодислокационном синдроме.
Кроме того, выявлена закономерность нарас
тания летальности в группах лобарных, латераль
ных и медиальных гематом по мере приближения
к средней линии обратно пропорционально сниже
нию среднего объема этих видов гематом. В группе
медиальных гематом также отмечено возрастание
внутрижелудочковых кровоизлияний (36,4%), что,
вероятно, отчасти и утяжеляет эту группу.
В группе консервативного лечения хорошее
восстановление отмечено у 9%, умеренная инва
лидизация наступила у 10%, грубая инвали
дизация имела место у 17%, летальные исходы
наступили у 64%. При хирургическом лечении
летальный исход наступил у 48% (13 больных),
грубая инвалидизация – у 16%, умеренная инва
лидизация – у 20%. Хорошее восстановление от
мечено у 11% больных.
Выводы
1. Прослеживаются определенные параллели
между группами гематом по локализации и объе
му: медиальными и минимальными, или малыми,
латеральными и средними, лобарными и больши
ми, смешанными и гигантскими.
2. Несмотря на малые размеры, медиальные
гематомы отличаются неблагоприятным прогно
зом ввиду близости их к гипоталамусу и стволу
мозга, высокой частоты внутрижелудочковых кро
воизлияний, особенно у пожилых людей (токсиче
ское воздействие дериватов крови, вазоспазм).
3. Латеральные гематомы отличаются благо
приятным течением, хорошими результатами
хирургического лечения; отказ от оперативного
лечения приводит к летальным исходам.
4. Смещение локализации гематом от средней
линии к конвексу сопровождается увеличением их
объема, более тяжелым течением у молодых
пациентов. Сопутствующая пожилому возрасту
атрофия мозга позволяет легче переносить объ
емное воздействие гематом. Большие гематомы
требуют хирургического лечения, которое у поло
вины пациентов предотвращает летальный исход.
Обоснованными являются максимально ранние,
до развития выраженных дислокационных прояв
лений, оперативные пособия декомпрессивного
характера.
5. Гигантские гематомы, более 80 см3, являют
ся малоперспективными в хирургическом аспекте.
Список литературы
1. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирур
гия. М.; 2000. 506–530.
2. Dennis M.S., Burn S.P.S., Sandercock P. et al. Long term
survival after first ever strokе: the Oxfordshire Community
Stroke Projekt. Stroke 1993; 24: 796–800.
3. Геморрагический инсульт; Под ред. В.И. Скворцовой,
В.В. Крылова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005.
4. Сарибекян А.С., Полякова Л.Н. Результаты хирургиче
ского лечения больных с гипертензионными внутри
мозговыми гематомами пункционноаспирационным
способом в сочетании с локальным фибринолизом
проурокиназой. Вопр. нейрохир. 2003; 3: 8–11.
5. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Парфенов А.Л. и др. Реко
мендательный протокол по ведению больных с гипер
тензивными внутримозговыми гематомами. Вопр.
нейрохир. 2007; 2: 1–9.
6. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А. Компью
терная томография в диагностике черепномозговой
травмы. М.: Медицина, 1987.
7. Кузьменко В.А., Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н. Ком
пьютерная томография в диагностике дислокацион
ных синдромов при черепномозговой травме. Вопр.
нейрохир. 1988; 3: 11–15.
8. Крылов В.В., Дашьян В.Г. Выбор метода хирургическо
го лечения гипертензивных гематом. Нейрохирургия
2005; 2: 10–16.

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №5 2011 63