Психологи Группы Публикации Форум Ещё...

Войти

Автор статьи
Психосоматический парадокс
Статьи / Прочее

Татьяна Витальевна
Фокина
Психолог, Супервизор,
Психоаналитик
г. Лондон (Великобритания)
7 лет и 6 месяцев на сайте,
была 16 дней назад
Обратились 53 человека с
сайта, провела 7 онлайн-
консультаций.

Публикации автора 69

Подписаться

Консультация

Paintings Jan Steen 1626-03.02.1679 'The Sick Girl'

Публикация

Поделиться

В закладки
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПАРАДОКС

Оглавление

Введение

Глава I. Теоретический анализ психосоматики как теории и практики взаимной

обусловленности болезни и функционирования психики

1.1. Появление и развитие психосоматики

1.2. Базовые идеи и специфика парижской школы психосоматики

1.3. Феномен и объяснение психосоматического парадокса

1.4. Особенности работы с психосоматическими пациентами

Выводы по первой главе

Глава II. Собственное практическое исследование особенностей психосоматических

больных

2.1. Методы исследования

2.2. Случаи психосоматических больных как материал для наблюдений и анализа

2.2.1. Характеристика эмпирической базы исследования

2.2.2. Описание случаев участников исследования

2.3. Обобщение и анализ данных

Выводы по второй главе

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Актуальность исследования. В современной медико-психологической среде

единодушно признается взаимосвязь психического и соматического. Однако
принципы организации этой взаимосвязи на протяжении долгого времени остаются
одной из сложнейших и противоречивейших проблем современной науки. Среди
насущных вопросов – механизм возникновения психосоматического заболевания,
такого заболевания, в этиологии которого ведущую роль играют психологические
факторы. Общий принцип понимания психосоматического заболевания - смещение в
телесную сферу внутрипсихической проблемы. Относительно психосоматического
больного предполагается существование препсихосоматического индивидуального
комплекса, предрасполагающего к телесному заболеванию вообще, который в
сочетании с физиологическими факторами и особенностями индивидуальной
истории развития «выбирает» орган для поражения.

Для медицинского и психологического сообществ поиск работающего объяснения

развития психосоматического заболевания носит отнюдь не праздный интерес. Он
обусловлен запросами практики - необходимостью психотерапии (для
психотерапевтов) работы с психосоматическими больными, поскольку все больше
доказательств того, что медицинские формы симптоматического лечения не
эффективны для избавления психосоматических больных от телесных недугов.
Социальный аспект проблемы – выраженное дезадаптирующее влияние
психосоматического заболевания, с частыми обострениями, иногда ранней
инвалидизацией.

К настоящему времени разработано несколько десятков различных теорий

объясняющих возникновение психосоматических расстройств и заболеваний.
Отсутствие универсальной работающей модели, возможно, из-за многоаспектности
психосоматического механизма, побуждает как к поиску новых объяснений, так и
уточнению, разворачиванию имеющихся. Представляется, что владение несколькими
моделями объяснения психосоматического заболевания является продуктивным
подходом для современного специалиста, работающего с психосоматическими
клиентами.

Интересная модель разработана представителями парижской психоаналитической

школы (П. Марти, М.Фэн, М. де М'Юзан, К. Давид) в 60-е гг. XX века. Они попытались
найти характерный для психосоматических больных способ психического
функционирования и взаимодействия с миром. Среди описанных ими феноменов –
понятие психосоматического парадокса. Он состоит в том, что телесный симптом
одновременно является и проблемой и способом облегчения для психики.
Психосоматический парадокс – одно из следствий и проявлений особенностей
функционирования психики психосоматической личности.

В отечественной психологической практике концепция французских психоаналитиков

мало распространена, хотя они сделали свои выводы на основе наблюдения за
поведением клиентов в ходе психотерапии. Наличие ряда интересных идей в модели
психосоматического функционирования психики, объясняющей наличие
психосоматического парадокса, обуславливает актуальность ее распространения и
внедрения в современную российскую психоаналитическую теорию и практику.

Проблема исследования заключается в недостаточной теоретической

распространенности и практическом применении в психотерапии психосоматических
больных модели, разработанной парижской психосоматической школой.

Объект исследования – психологическое функционирование человека при

психосоматическом заболевании.

Предмет исследования – психосоматический парадокс.

Цель исследования – исследовать психосоматический парадокс как проявление

функционирования психики человека при соматическом заболевании.

Гипотеза исследования: применение модели функционирования психики,

объясняющего психосоматический парадокс у психосоматических больных,
разработанной парижской психосоматической школой, к людям с разными
психосоматическими заболеваниями позволяет выявить общие для них особенности,
а именно: а) эмоциональная отстраненность от событий своей жизни;

б) слабая чувствительность к своему внутреннему миру; в) слабость функции

символизации в мышлении; г) преобладание в речи конкретно-ситуативных описаний
и недостаточность отвлеченных рассуждений; д) сочетание отрицательных
переживаний и оживленного построения перспектив и проектов в ситуации своего
заболевания.

В соответствии с целью, предметом и гипотезой исследования ставились и решались

следующие задачи:

1. Охарактеризовать появление и развитие психосоматического подхода.

2. Рассмотреть базовые идеи и раскрыть специфику парижской школы
психосоматики.
3. Проанализировать феномен и объяснения психосоматического парадокса.
4. Отметить особенности работы с психосоматическими пациентами.
5. Осуществить практико-эмпирическое исследование психосоматического
парадокса.
Теоретической базой исследования выступили работы по психосоматике З. Фрейда,
Ф. Александера, Ф. Данбар, В. Бройтигама, Т. Волмана и других; в том числе,
принадлежащие представителям французской психосоматической школы П. Марти,
М. Фэн, М. де М'Юзана; информационные публикации о французской
психосоматической школе К. Смаржа, А. Жибо, Х. Ульник, Л.И. Фусу, А.И.
Коротецкой, материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых
прудах.

Эмпирическую базу исследования составили 9 человек с острыми и хроническими

заболеваниями психосоматического характера.

Отбор испытуемых проводился среди знакомых и через знакомых. Критериями

выступали наличие психосоматического заболевания, возникшими и развившимися
во взрослом возрасте, неясной этиологии (без видимой внешне обусловленной
причины - трагического события, чрезвычайной ситуации); знакомство с
исследователем (для доверия при исследовании), но не близкое (во избежание
срабатывания защитных механизмов от наложения личных отношений на
диагностические).

Заболевания испытуемых: рак, множественный перелом ноги со смещением;

инфаркт; инсульт; сахарный диабет 1 типа; бронхиальная астма; пустулезный псориаз;
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Методы исследования:

- теоретические: изучение и анализ теоретических источников по теме;

- эмпирические: наблюдение, интервью-беседа; содержательный анализ и

интерпретацияполученной информации. Эти методы традиционны для
психоаналитического подхода, в котором анализ клинических случаев с самого
начала был базой для теоретических обобщений и уточнений. Целенаправленные
наблюдения на основе четко понимаемых критериев для наблюдений предоставляют
ценную информацию для обоснованных выводов о психическом явлении. Беседа-
интервью – тот контекст, который, с одной стороны, позволяет производить
наблюдения за особенностью речи, мимики, движений, а с другой – получать
содержательную информацию о жизни пациента.

Практическая значимость исследования состоит в возможности применения

полученных результатов в практике психоаналитической работы с
психосоматическими больными. Чем более детально и разносторонне психоаналитик
понимает и видит механизм психологической дезорганизации, сопровождающий
психосоматическое заболевание, тем более точно он может найти индивидуально
точный путь для работы с каждым из пациентов. Кроме того, понимание
особенностей оператуарного функционирования психики психосоматических
больных, полученное в теоретическом и экспериментально-практическом
исследовании в парадигме парижской психосоматической школы, может
использоваться при психопрофилактике соматических заболеваний. Обнаружение у
здоровых людей паттернов оператуарного мышления, свойственных
психосоматическим больным, позволит предположить вероятность соматического
реагирования на трудности, проблемы и конфликты, и своевременно принять
превентивные меры. Также полученный результат может использоваться в
обучающих программах для студентов и специалистов, обучающихся и повышающих
свою квалификацию по направлению клинической психологии, психоанализа и
психотерапии.

Структура выпускной квалификационной работы представлена введением,

теоретической и практической главами, заключением, списком литературы из 26
источников.

Глава I. Теоретический анализ психосоматики как теории и практики

взаимной обусловленности болезни и функционирования психики
1.1. Появление и развитие психосоматики

Вопросы соотношения психического (душевного), телесного, духовного являются

одной из древнейших тем рассуждений и обсуждений мыслителей в философии,
психологии, медицине. Подходы же к лечению соматических заболеваний в разные
времена зависели от представлений о человеке.

Сформировавшаяся в Новое время на Западе медицина подходила к заболеванию

абстрактно, отрываясь от человека. Поэтому у традиционной медицины вызывали
трудности так называемые функциональные пациенты, соматические жалобы
которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение
ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективно. Включение
психотерапевтических методов в лечение соматических заболеваний связано с
изменением парадигмы от представлений человека как некого механизма, который
можно починить, на целостность личности человека, его сложную телесно-душевно-
духовную природу. Общая задача психосоматического подхода – найти взаимосвязь
между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими
процессами, и полученную картину использовать в терапевтических целях [5].

Считается, что термин «психосоматический» появился в начале XIX в. (И. Гейнрот, М.

Якоби) [3], а распространению и развитию психосоматического лечения
способствовало появление психоаналитических работ З. Фрейда. В настоящее время
психосоматический подход включает в себя различные школы и направления,
различающихся интерпретацией причин возникновения психосоматических
заболеваний, подходами к работе с психосоматическими больными. Известно более
300 различных концепций, которые можно отнести к основным психологическим
направлениям: психоаналитические, характерологически-ориентированные,
личностно-ориентированные, физиологически-ориентированные [3].

Работы представителей Парижской психосоматической школы – основного объекта

нашего исследования - появились в 1960-е гг. Поэтому обзор психосоматических
концепций целесообразно ограничить периодом до 60-гг XX в. Сопоставление
предшествующих концепций с разработками парижских психоаналитиков
показывает пересечение ряда идей, что неудивительно в рамках единой
психоаналитической концепции, а также позволяет увидеть специфику,
оригинальность подхода Парижской школы психосоматики.

Первая психосоматическая модель – конверсионная, созданная Фрейдом в рамках

динамической теории концепции. Суть конверсии – вытеснение в бессознательное
побуждений, связанных с агрессивными или сексуальными импульсами,
неприемлемыми для «Я» и «Сверх-Я» субъекта. Вытесненный аффективный заряд
смещается на уровень физического тела. Симптом связывает психическую энергию и
оставляет непереносимое представление неосознанным. Выбор органа для
возникновения симптома определяется конституциональной
предрасположенностью. Симптому приписывалась функция символического
выражения неотреагированного внутреннего конфликта. Через симптом
бессознательное демонстрирует (символизирует) то психическое содержание,
которое не может принять сознательное «Я» на основе общих признаков или
внутренней ассоциативной связи.

Кроме конверсионного симптома, Фрейд описывает соматические симптомы

актуального невроза, ипохондрический симптом и органические заболевания.
Невротические симптомы (функциональные нарушения) соответствуют гипер- и
гипофункционированию разных соматических функций в результате недостаточности
механизма вытеснения. Либидо, отклоняясь от своего пути, направляется на органы.
Ипохондрические жалобы не подкреплены органическими признаками болезни и
возникают на почве нарциссического застоя либидо, которое не нашло психического
применения. Органические болезни, то есть собственно психосоматические объекты,
согласно Фрейду, возникают в результате нарциссической регрессии и разъединения
влечений к жизни к разрушению и невозможности их нового соединения в психике [7;
19; 26].

Последователи Зигмунда Фрейда - А. Фрейд, Д. Винникот, М. Малер – подчеркивали

единство психо-сомы, легкость доступа от психики к телу и наоборот, у младенцев
как естественный и нормальный для раннего возраста способ разрядки аффектов. В
более поздним возрасте, когда открываются новые пути выражения аффекта через
мысль, речь, действия, такая легкость становится патологической [7].

Вслед за Фрейдом факторы возникновения соматического симптома анализировал

Ф. Александер. Теория специфичности интрапсихического конфликта Ф. Александера
оказала большое воздействие на развитие психосоматики. Ее основные принципы: 1)
Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют
специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение
пациента к окружению или к собственной личности. 2) Пока эмоции осознаются и
свободно выражаются, они не приводят к соматическим расстройствам. Подавление
эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов. 3)
Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на
знании ситуации развития личности определенного человека, т.к. только оно может
объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию [1]. Согласно Александеру, в
случае, когда бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем
внешнем проявлении, он приводит к эмоциональному напряжению,
сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. Эти
изменения, в свою очередь могут повлечь за собой изменение ткани и необратимые
поражения органов.

Как и теория Александера, на идее психосоматической специфичности, то есть

наличии предрасположенности к определенному заболеванию, построена
психосоматическая теория Ф. Данбар. Отличие в том, что Александер склонность к
тому или иному заболеванию видел в специфических эмоциональных конфликтах, а
Данбар связывала типы соматических реакций с личностными особенностями
человека. Согласно ее мнению, эмоциональные реакции являются производными от
личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных
соматических заболеваний в зависимости от профиля личности [5]. Кроме изучения
зависимости специфических личностных черт и определенных заболеваний, Данбар
обратила внимание, что у психосоматических больных с разными заболеваниями
имеются общие характерологические черты. А именно, склонность к отвлечению от
реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию, недостаточность
нюансов в понимании и описании своих эмоциональных состояний.

В основе теории десоматизации-ресоматизации М. Шура лежит понятие регрессии.

Согласно принципам классического психоанализа, все первичные потребности и
реакции ребенка глубоко укоренены в биологической сфере, а различие между
психическим и соматическим реагированием в довербальный период практически не
выражено. Переживание аффекта младенцем - тотальное диффузное явление. По
мере взросления и развития интеллекта и регуляторных способностей, происходит
процесс десоматизации эмоциональной жизни. Субъект научается управлять
либидонозной и агрессивной энергией в соответствии с установками «Я» и
принципом реальности. Шур возникновение психосоматического симптома
описывает как процесс ресоматизации – топическую и временную регрессию к
диффузному реагированию [2].

Вслед за М. Шуром концепцию регрессии как основы психосоматозов развивает А.

Митчерлих в своей концепции двухфазного вытеснения. С точки зрения Митчерлиха,
хронические психосоматические заболевания всегда имеют предпосылкой грубые
невротические аномалии развития. В первой фазе – психической – имеет место
неразрешенный конфликт, а в результате его вытеснения формируются
невротические симптомы, эмоциональные и поведенческие расстройства. Когда
защитных средств для невротического вытеснения недостаточно, подключаются
соматические защитные процессы, происходит сдвиг проблемы на телесный уровень
[2; 5]. Модель Митчерлиха объясняет частую смену невротических симптомов и
соматических проблем. Невротические симптомы отступают при формировании
телесной болезни и возвращаются при соматическом выздоровлении.

З. Фрейд анализировал конверсионный разворот применительно к истерическому

неврозу. Один из французских предшественников Парижской психосоматической
школы Ж.-П. Валабрега распространил понятие конверсии на всю соматическую
патологию, выдвинув идею о существовании у каждого индивида конверсионного
ядра [19]. По мнению Валабрега, поскольку психосоматический симптом несет в себе
смысл, задача психоаналитика состоит не в том, чтобы дать интерпретацию
симптому, а позволить ему высказаться, то есть найти или создать опоры
соматического симптома в поле языка [18].

Для понимания некоторых аспектов подхода парижской психосоматической школы, а

именно, эссенциальной депрессии, интересно введенной отечественным психологом
А.Р. Лурией [14] понятия внутренней картины болезни. Первоначально представления
о структуре внутренней картины болезни включали сензитивный (комплекс
болезненных ощущений) и интеллектуальный уровни (знания, представления о
заболевании, его оценка). Впоследствии к ним добавили эмоциональный
(переживания, связанные с болезнью) и мотивационный (выработка определенного
отношения к заболеванию, изменение образа жизни и деятельности). Внутренняя
картина болезни зависит от характера заболеваний, его остроты и протекания,
особенностей личности человека в предшествующий болезни период.

1.2. Базовые идеи и специфика парижской школы психосоматики

Парижская психосоматическая школа представлена небольшой группой аналитиков

– Пьер Марти (ведущая фигура), Мишель де М'Юзан, Мишель Фэн, Кристиан Давид,
которые выдвигали идеи и развивали их в 1960-гг. Современный апологет Парижской
психосоматической школы – Клод Смаджа.

В то время как Ф. Александер, Ф. Данбар, М. Шур и многие другие исследователи

сосредотачивают внимание на психосоматическом заболевании, представители
Парижской психосоматической школы делают акцент на изучении
функционирования психики психосоматического пациента [12].

Сам по себе принцип внимания к особенностям соматического больного не уникален.

Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь [3]. В конце
1930-х гг. представители немецкой терапевтической школы Л. Крель, В. Вайцзеккер, Г.
Бергман говорили, что объектом изучения должна стать личность больного, а не
абстрактная патология [5]. Такие же мысли высказывал отечественный психолог В.Н.
Мясищев [14], который подчеркивал, что заболевает не орган, а весь человек, его
психика. Особенность Парижской психосоматической школы в подходе к субъекту
заключается в том, что последовательно описывается специфическое психическое
функционирование человека как предпосылка развития соматического заболевания,
а не просто поиск психологического фактора заболевания.

Соглашаясь с наличием регрессии при психосоматических расстройствах, М. Фэн [24]

отмечает, что эта регрессия особого рода. И в трактовке этой регрессии он видит
расхождение позиций психоаналитиков и своей и своих коллег. Классические
психоаналитики, - замечает Фэн, - за психосоматикой видят выражение фантазмов,
которые превращают тело в придаток психики. Согласно аналитикам Парижской
психосоматической школы, у психосоматических больных имеет место регрессия при
сохранном «Я», но особым образом организованным.

А именно - выраженным снижением работы психического аппарата вплоть до

полного стирания. Это стирание характеризуется клиническими проявлениями
депрессии особого вида, называемой эссенциальной депрессией, особым качеством
мышления, называемым оператуарным мышлением, снижением онейрической и
фантазматической деятельности [12]. Внутренняя картина болезни
психосоматических пациентов отличается банализацией и простотой симптомов,
отсутствием странностей, нелепостей и несуразностей, практически полным
отсутствием конверсионной симптоматики, что свидетельствует об общем обеднении
работы психического аппарата [22]. Подход парижской психосоматической школы
можно обозначить как наличие фантазматической, онейроидной, ассоциативной
недостаточности психической защиты [9].

Согласно Фрейду [21], смысл соматического симптома (на примере истерических

больных) не появляется автоматически, он присуждается симптому в зависимости от
стремящихся выразиться бессознательных мыслей.

М. де М'Юзан сформулировал принцип «симптом глуп». Это означает, что вопрос о

наличии смысла соматического симптома переводится в иную плоскость –
особенностей тех психических структур, которые могли бы придавать смысл
симптому [24]. Нет никакого скрытого бессознательного смысла в симптоме. Он
означает, что защит психики недостаточно и вместо удовлетворения желания
появляется что-то другое. [23]. Психосоматические заболевания связаны не с
избытком, а с недостаточностью их бессознательного смысла [22].

Соматизация может появиться в двух случаях: 1) соматического регресса у

невротиков; 2) при пограничной организации психики. В психике не происходит
связывание различных событий, психический аппарат не справляется с
восприятиями. С точки зрения французских психоаналитиков, психосоматические
пациенты – это самый яркий пример пограничных пациентов [23].

П. Марти, М. де М'Юзан, К. Давид отмечали, что психосоматические больные

практически неспособны продуцировать фантазии, их мир лишен фантазий и
образных представлений, они сконцентрированы на внешнем мире и реальности.

Парижскую психосоматическую школу критиковали в связи с наличием

многочисленных примеров из клинической практики, в которых нарушения
соматического здоровья сосуществует с невротическим уровнем развития
фантазийной и сновидческих функций [2; 20]. Однако знакомство с работами
представителей Парижской психосоматической школы показывает
несправедливость этой критики. Так, П. Марти пишет: «процессы соматизации не
всегда проявляются одинаково; существует большое разнообразие типов
психического функционирования у соматических больных; не так уж редко можно
встретить соматические заболевания у пациентов, которые демонстрируют обык-
новенно невротические психические характеристики - богатство личностных
структур, ум живой и блестящий» [16, с. 515, 517].

Л.И. Фусу [17] отмечает, что любой человек может функционировать на разных
уровнях – невротическом, пограничном, оператуарном. Вряд ли можно говорить о
чисто оператуарной личности, более корректно говорить о преобладании
оператуарного функционирования. Также как вряд ли можно обнаружить человека с
совершенно интегрированным психическим аппаратом. У каждого есть оператуарная
часть, которая может под влиянием каких-то обстоятельств развернуться и привести
к тяжелой психосоматике.

В то время как пациенты, страдающие болезнями не прогрессирующими и

обратимыми заболеваниями, более близки к невротикам, а с серьезными
заболеваниями – к пограничному уровню.

В целом функционирование психики людей, склонных к серьезному соматическому

варианту отреагирования характеризуется понятием оператуарная жизнь
(оператуарное состояние). К. Смаджа оценивает открытие оператуарного состояния
как «одно из самых примечательных современных психоаналитических открытий»,
предрасполагающих к заболеваниям психосоматической специфичности [19, с. 15].
Оператуарное состояние включает оператуарное мышление, эссенциальную
депрессию, процесс соматизации как череду событий в психике, способствующих
развитию соматизации.

Оператуарное мышление больше напоминает не-мышление и тесно связано с

недостаточностью фантазматических и символических основ. Если ум невротика
связывает слова с предметами, психотики относятся к словам как к предметам, а в
случае оператуарного мышления слова находятся вне предметов [19]. Оператуарное
мышление по сути является дублем действия, его разновидностью в определенном
временном отрезке [20]. Субъект предъявляет свои симптомы как изолированные
друг от друга, не устанавливает связей между ними. Оператуарное мышление имеет
отношение к феномену распада или уничтожения, поддерживаемое
сверхинвестициями конкретного. Специфический аспект психосоматического
мышления: нарушение Сверх-Я происходит не от доминирования одного из образов, а
вследствие повторения модуса функционирования социо-семейного кадра, для
которого типично отсутствие проработки конфликтов [24].

Опираясь на концепцию оператуарного мышления, П. Сифнеос и Д. Нимэй описали

феномен алекситимии - неспособности описывать свои эмоциональные состояния по
причине их неосознавания или трудности их дифференциации, а также трудности
определять эмоции у других людей. Когнитивная сфера лиц с алекситимией
отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного
мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и
категоризации в мышлении. Психологический профиль таких людей характеризуется
некоторой примитивностью жизненной направленности, недостаточностью функции
рефлексии [13]. То есть теми же характеристиками, что и оператуарное мышление.

Описанная П. Марти эссенциальная депрессия отличается от классических форм

депрессии отсутствием симптоматического выражения и распознается через
нехватку, недостаточность аффекта. Она характеризуется утратой влечений, как
объектных, так и нарциссических и развивается параллельно с инстинктом смерти.
Эссенциальная депрессия безобъектна, в ней нет самообвинений и бессознательной
виновности. Задача эссенциальнй депрессии защитить индивида от диффузной
рефлекторной тревоги, возникающей из-за недостатка ментальных репрезентаций
[15].

Маленькие дети склонны воспринимать свои психические состояния не как

основанные на мыслях и желаниях, а как часть объективной реальности.
Неразличимость внешнего и внутреннего – универсальная фаза развития. Но во
взрослом состоянии такая неразличимость является патологией. В норме у человека
должна формироваться ментализация - способность мыслить о своих и чужих
психических состояниях в отрыве от вызывающих их действий [10]. Чего не хватает
психосоматическим субъектам.

Процесс соматизации представляет собой прогрессивную дезорганизацию

либидинальной организации индивида. «Прогрессивная» означает, что процесс
разрушения не тормозится никакими прогрессивными системами [20]. В большинстве
случаев дезорганизация заканчивается соматизацией, но может привести к
разрушению личности. Процесс дезорганизации развивается в направлении,
противоположном эволюционному развитию.

П. Марти [15] выделяет два больших подхода к проблеме соматизации:

психосоматической регрессии и дезорганизации, между которыми возможно
большое число промежуточных форм. Психическая слабость может иметь место с
самого начала, либо развиваться под влиянием внешних уязвляющих факторов. Для
оператуарного субъекта более травматичны нарциссические потери, чем объектные
из-за нарушений в ранних объектных отношениях.

Истоками дезорганизации выступают ранние отношения субъекта со своим

окружением, а в первую очередь, с матерью.

К. Смаджа [19] считает находкой французской психосоматической школы понятие

«материнская функция» и его депривацию у некоторых личностей, что
предрасполагает к дезорганизации психики. Однако ход рассуждений о раннем
значении матери для ребенка вписывается в общее понимание раннего детского
развития в психоаналитических кругах середины XX в., в частности, теории
объектных отношений.

С точки зрения представителей Парижской психосоматической школы материнская

функция заключается во временном управлении всеми соматическими и
психическими функциями своего младенца за счет эмоциональной идентификации с
ним, понимания его психо-соматических возбуждений. Исполняя материнскую
функцию, мать возвращает тело ребенка в состояние спокойствия, хорошего
ментального функционирования во время бодрствования и онейрических
формирований во время сна. Материнская функция направляет развитие младенца в
сторону эдиповой организации.

Не выполняя должным образом этой функции, мать лишает младенца опоры,

возможности адекватно управлять своими проекциями и отношениями с объектами.
Мать может нарушать «хорошую объектную дистанцию», либо чрезмерно
приближаясь к ребенку, либо сильно отдаляясь от него. Нарушенный контакт матери
с ребенком лишает субъекта Я-идеала и возможности проецировать Я-идеал на
объект, реальность взросления противопоставляется иллюзии вечной гармонии с
объектом. Растущий ребенок задерживается на фазе аутоэротических побуждений,
дезорганизующих по своей природе, его нарциссическое развитие лишается
нарциссических инвестиций родителей, спонтанные внутренние побуждения не
встречают отклика извне. Таким образом, психика характеризуется
дезинтеграционными процессами [19].

Психический аппарат, в котором нарушена функция переработки, имеет слишком

мало автономных средств для самозащиты, когда в него не поступают возбуждения
из среды обитания [24]. Психическое выражение аутоэротизма и инфантильных
страхов еще в раннем детстве стало переживаться как невыносимое и опасное для
«Я», в результате подавляется способность к галлюцинаторному осуществлению
желаний. Субъект развивается либо со слабым «Я» и склонный к слиянным
отношениям, либо с преждевременно сформированным «Я» и чрезмерно автономный
и сверхадаптированный к социальной реальности. Дж. МакДугалл [13] назвала таких
субъектов нормопатами, а К. Смаджа [19] «безумием реальности», поскольку такие
люди пронизаны реальностью в ущерб онейризму.

Оператуарная роботизация проявляется в компульсивной деятельности –

постоянном повторении одних и тех же действий, стереотипных мыслей, которые не
приносят удовольствия и не дают думать и мечтать. Ж. Швек [25] образно назвал
людей «добровольные галерщики», которые до изнеможения гребут, бегут, плывут,
что есть сил, не получая при этом никакого удовлетворения. Ж. Швек опирался на
идеи М. Фэна различать спокойное удовлетворение и самоуспокоительное поведение
как неконструктивное бегство от проблем.

Из-за стирания индивидуального взгляда и способности к аффективному выражению,

порядок индивидуального заменяется порядком коллективного. Между
сознательным и бессознательным ставится жесткая граница, предсознательный слой
очень слабый по мощности. Эту ситуацию де М'Юзан и Марти характеризовали как
«бессознательное принимает, но более не передает». Влечения разъединяются без
возможности их связывания. Слабое предсознательное не может защитить
психический аппарат от перевозбуждения, вызываемого внутренними и внешними
стимулами. Слабость предсознательного Марти называл «плохим качеством
ментализации» [20]. Возникает риск дезорганизации и, соответственно
возникновения и развития соматической патологии.

Таким образом, при различии глубины, широты охвата, длительности соматической

патологии, у психосоматических больных имеет место слабость механизмов в
психическом аппарате. При психосоматическом функционировании речь идет не о
«скачке» от психики к телу, но о наслаивающемся взаимопроникновении психики и
тела.

1.3. Феномен и объяснение психосоматического парадокса

Само понятие «парадокс» образовано от греческого παράδοξος – «неожиданный,

странный» и указывает на неожиданное явление, нечто противоречащее здравому
смыслу и привычному понимаю вещей, совмещение несовместимого [8].

Таким странным сочетанием выглядит и подчеркиваемое парижскими

психоаналитиками противоречие психосоматического симптома: то, что является
проблемой, одновременно оказывается и способом ее облегчения. Эта двоякость
психосоматического симптома получила название психосоматического парадокса.

Психосоматический парадокс был замечен при наблюдении за онкологическими

пациентами. У них наблюдался странный прилив энергии, состояние благополучия
при получении сообщения о неизлечимом заболевании, хотя до этого они страдали от
депрессивного отчаяния. Также в понимание психосоматического парадокса внесли
наблюдения за аллергическими больными с их тенденциями к слияным объектным
отношениям.

Парадоксальным психосоматический симптом кажется только на первый взгляд, но

вполне объяснимыми происходящими в психике процессами.

Сама мысль о двояком отношении к соматическому симптому, его одновременно и

отрицательной и положительной роли, не новая. Еще З. Фрейд обратил внимание на
наличие выигрыша от болезни. Он выделял первичный и вторичный выигрыш.
Первичный выигрыш состоит в том, что заболевание разрешает психический
конфликт путем ухода от него, для невротика «заболевание сберегает психические
усилия, оказывается экономически наиболее удобным решением в случае
психического конфликта» [21, с. 49]. Для понимания невроза Фрейд считает более
ценным существование вторичного выигрыша, который состоит в том, что через свое
заболевание больной может получать то, чего он лишен, будучи здоровым, несмотря
на то, что соматическая болезнь приносит телесные страдания [там же].

Представители французской школы психосоматики выработали свой теоретический

тезаурус, который хорошо сочетается с достижениями психоанализа. В частности, с
мыслью Фрейда о том, что тело приходит на помощь к психике, когда она не
справляется с вызовами ситуации. Телесное страдание оказывается более
переносимым, чем психическое. Невозможность для субъекта быть в контакте
психически вынуждает его предпринять попытку инвестировать психическое
возбуждение в тело. Соматический симптом оказывается спасительным,
единственно доступной формой контакта и самопредъявления. Несмотря на весь
причиняемый дискомфорт, симптом сохраняет для индивида ценность действовать
от своей индивидуальности.

Понимание психосоматического парадокса в парижской психосоматической школе

зиждется на общем понимании функционирования психосоматического субъекта,
которое описано в пункте 1.2. Это оператуарное функционирование с его скудностью
онейрической сферы и фантазмов, тенденции к психической дезорганизации,
слабостью предсознательного и ментальных репрезентаций. Через болезнь
неопределенность из-за стертой индивидуальности переходит в определенность.
Если раньше субъект не понимал, что он, зачем, то заболевание направляет его «я
больной, нужно бороться».

К. Смаджа замечает: положительные изменения настроения серьезно больного

первично связаны с психическим событием, а именно с новым известием о болезни,
независимо от больного органа [19, с. 76]. У больного возникает метапсихическое
отношение между первичным нарциссическим дефектом и вторичной
нарциссической подпиткой. Известие о болезни для него означает сообщение от
социума, воплощенного в фигуре врача: «Вы меня интересуете (поскольку Вы
больны), Вами будут заниматься». М. Фэн подчеркивает значимость для оживления
больного пациента «ушей, которые слушают» и «глаз, которые смотрят» [24]. То есть
через признание болезни человек получает психическую инвестицию, похожую на
материнскую функцию, в которой крайне нуждалась психика психосоматического
больного.

Врач, психотерапевт для психосоматического больного становится фигурой,

выполняющей материнскую функцию. Медицинская функция принимает значение
временной материнской функции регрессивной природы [19]. Однако слабость
психотерапевтической помощи состоит в том, что она основывается на внешней
коллективной реальности, а не на качестве интериоризированной материнской
фигуры. Последующее лишение поддержки близкого окружения для пациента грозит
риском нового возврата эссенциальной депрессии и расстройствами психики.

При появлении психосоматического заболевания может спонтанно исчезать

эссенциальная депрессия, оставляя место для реструктуризации индивида,