Обзоры литературы Reviews of Literature

Онкология. Журнал им. П.А. Герцена P.A. Herzen Journal of Oncology

2020, Т. 9, №3, с. 53-60 2020, Vol. 9, №3, pp. 53-60
https://doi.org/10.17116/onkolog2020903153 https://doi.org/10.17116/onkolog2020903153

Метастатические опухоли надпочечника. Эпидемиология,

этиология, диагностика
© А.Г. МУРАДЯН1, 2, А.А. КОСТИН2, 3, Н.В. ВОРОБЬЕВ1, 4, А.О. ТОЛКАЧЕВ1

1
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;
3
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Обнинск, Россия;
4
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский
университет)», Москва, Россия

РЕЗЮМЕ
Развитие лучевых методов диагностики привело к выявлению солитарных метастатических опухолей надпочечника. Одна-
ко, учитывая высокую вероятность наличия нефункционирующих аденом (до 80%), необходима дифференциальная диа-
гностика между метастатическим поражением и первичными опухолями надпочечника. При имеющемся онкологическом
анамнезе условная вероятность диагностирования метастаза в надпочечнике составляет ~50%. Для оценки опухоли при-
меняется КТ со специальным протоколом и определением абсолютного и относительного показателя вымывания контра-
ста (washout), мультипараметрическая МРТ, ПЭТ/КТ. При солитарном поражении надпочечника обязательно надо исклю-
чить гормональную активность путем проведения малой дексаметазоновой пробы, определения уровня АКТГ, соотноше-
ния альдостерон/ренин (при наличии артериальной гипертензии или гипокалиемии), уровня метилированных производных
катехоламинов. Биопсия надпочечника полезна при неоднозначной картине заболевания, если данные морфологическо-
го исследования могут повлиять на тактику лечения. Биопсия не рекомендуется при распространенном опухолевом про-
цессе и подозрении на наличие адренокортикального рака.
Ключевые слова: метастатические опухоли надпочечника, вторичные опухоли надпочечника, опухоли надпочечника,
метастаз, диагностика опухолей надпочечника, надпочечник.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Мурадян А.Г — e-mail: mdmuradyan@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-6601-6289
Костин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-0792-6012
Воробьев Н.В. — https://orcid.org/0000-0003-2040-0493
Толкачев А.О. — https://orcid.org/0000-0002-8630-6072
Автор, ответственный за переписку: Мурадян Аветик Гагикович — e-mail: mdmuradyan@gmail.com
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Мурадян А.Г., Костин А.А., Воробьев Н.В., Толкачев А.О. Метастатические опухоли надпочечника. Эпидемиология, этиология,
диагностика. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2020;9(3):53–60. https://doi.org/10.17116/onkolog2020903153

Metastatic adrenal tumors. Epidemiology, etiology, diagnosis

© A.G. MURADYAN1, 2, A.A. KOSTIN2, 3, N.V. VOROBIOV1, 4, A.O. TOLKACHEV1

1
P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia,
Moscow, Russia;
2
Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
3
National Medical Research Center for Radiology, Obninsk, Russia;
4
First Moscow State University named after I.M. Sechenov (Sechenov University), Moscow, Russia

ABSTRACT
The development of radiation diagnostic methods has led to identification of solitary metastatic adrenal tumors. However, given
the high probability of the presence of non-functioning adenomas (up to 80%), differential diagnosis between a metastatic lesion
and primary adrenal tumors is necessary. With an oncological history, the conditional probability of diagnosing metastasis
in the adrenal gland is ~ 50%. To assess the tumor, CT is used with a special protocol and the determination of the absolute
and relative indicator of contrast washout (washout), multiparametric MRI and PET/CT are also used. In case of a solitary adrenal
lesion, hormonal activity must be excluded by conducting a small dexamethasone test, determining the level of ACTH, the ratio
of aldosterone/renin (in the presence of arterial hypertension or hypokalemia), and the level of methylated derivatives
of catecholamines. An adrenal biopsy is useful with ambiguous picture of the disease, if morphological findings can influence
treatment tactics. A biopsy is not recommended for a common tumor process and suspected presence of adrenocortical cancer.
Keywords: metastatic adrenal tumors, secondary adrenal tumors, adrenal tumors, metastasis, diagnosis of adrenal tumors,
adrenal gland.

ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 2020, Т. 9, №3 53

 Обзоры литературы
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Muradyan A.G. — https://orcid.org/0000-0002-6601-6289
Kostin A.A. — https://orcid.org/0000-0002-0792-6012
Vorobyev N.V. — https://orcid.org/0000-0003-2040-0493
Tolkachev A.O. — https://orcid.org/0000-0002-8630-6072
Corresponding author: Muradyan A. G. — e-mail: mdmuradyan@gmail.com
TO CITE THIS ARTICLE:
Muradyan AG, Kostin AA, Vorobiov NV, Tolkachev AO. Metastatic adrenal tumors. Epidemiology, etiology, diagnosis. P.A. Herzen Journal of
Oncology = Onkologiya. Zhurnal im. P.A. Gertsena. 2020;9(3):53–60. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/onkolog2020903153
Надпочечники являются железами внутренней секре-
ции с интенсивным кровоснабжением, что и обусловлива-
ет высокие показатели (до 21%) метастатического пораже-
ния надпочечников, по данным серии аутопсий, а при на-
личии онкологического заболевания —в 32—73% случаев
[1, 2]. При вторичном поражении наиболее частой лока-
лизацией первичной опухоли является рак легкого, мо-
лочной железы, почки.
Диагностика опухолей надпочечника является слож-
ной из-за необходимости дифференциальной диагности-
ки с целью исключения первичных опухолей надпочечни-
ка и оценки гормональной активности. Знание принципов
и алгоритмов диагностики помогает понять природу опухо-
лей надпочечника и напрямую влияет на тактику лечения.
Эпидемиология и этиология опухолей надпочечника
По данным исследований, частота встречаемости инци-
денталомы надпочечника (ИН) — опухолей более 1 см, вы-
явленных случайно, — при аутопсии составляет до 32%, что,
вероятно, связано с неоднородностью групп, в частности,
различными по возрасту и причинам смерти. Результаты
анализа 25 серий аутопсий свидетельствуют, что у 6% паци-
ентов ИН определяются независимо от пола, при этом в воз-
растной группе моложе 30 лет данный показатель состав-
ляет 1%, у пациентов старше 70 лет — 7%. Вторичное пора-
жение надпочечника, согласно полученным результатам,
встречается чаще, до 21%, а при наличии онкологическо-
го анамнеза — в 32—73% [1, 2].
При выполнении компьютерной томографии (КТ)
на современных томографах у 4,4% пациентов выявляют-
ся ИН. Частота их обнаружения увеличивается с возрастом,
при ожирении, сахарном диабете и артериальной гипертен-
зии [3‒5]. Инциденталомы диагностируются при ультра-
звуковом исследовании лишь у 0,1% пациентов. На момент
постановки диагноза злокачественной опухоли у 4,4% па-
циентов определяются ИН [6].
В структуре опухолей надпочечника, согласно клас-
сификации D. Aron и соавт. [6], выделяются опухоли
коры надпочечника, мозгового вещества; другие опухоли;
инфекции, гранулемы, инфильтраты; кисты и псевдокисты;
врожденная гиперплазия надпочечников; кровоизлияния;
ложные надпочечниковые опухоли (табл. 1).
Большинство ИН (до 80% всех опухолей) являются
доброкачественными функционально неактивными аде-
номами. По данным исследований [7], частота встречае-
мости феохромоцитом (ФХЦ) составляет 1,5—23%, тогда
как встречаемость адренокортикального рака (АКР) — 1,2—
12%. Такая большая изменчивость определяется различны-
ми критериями включения пациентов и направлениями ис-
следований (табл. 2). У 10—15% пациентов опухоли надпо-
чечника являются двусторонними [8]. Некоторые авторы
54
Reviews of Literature
считают размер опухоли предиктором злокачественности.
Так, АКР выявляется у 2% пациентов при размере опухо-
ли 4 см и менее в диаметре, и этот показатель значительно
увеличивается до 6% при опухолях от 4,1 до 6 см, при опу-
холях более 6 см — до 25%. Несмотря на это, размер опу-
холи как единственный критерий оценки имеет низкую
специфичность при оценке злокачественности [9]. Как до-
брокачественные, так и злокачественные опухоли надпо-
чечника могут увеличиваться в размерах при динамическом
наблюдении, при этом не существует однозначного пока-
зателя темпов роста для дифференциальной диагности-
ки доброкачественных и злокачественных опухолей [10].
Учитывая значительную распространенность добро-
качественных опухолей надпочечника, даже случайно вы-
явленная опухоль надпочечника у пациента с онкологиче-
ским анамнезом скорее всего не является злокачественной
[11]. Однако надпочечник является локализацией также ме-
тастатических опухолей. Солитарные метастазы наблюда-
ются редко, в основном на момент диагностики, встреча-
ются множественные метастатические очаги [12].
Таким образом, при обнаружении опухоли надпочеч-
ника принципиально важным является выявление призна-
ков злокачественности или гормонально-активных опухо-
лей, что предотвращает гипердиагностику и неоправдан-
ное лечение [13].
Диагностика опухолей надпочечника
Признаками доброкачественности опухолей надпо-
чечника являются:
— высокое содержание липидов по данным КТ или маг-
нитно-резонансной томографии (МРТ);
— неконтрастируемые опухоли (разница плотности
в нативную и отсроченную фазу не более 10 HU);
— наличие кальцинатов в предшествующем очаге кро-
воизлияния или гранулематозного воспаления;
— плотность опухоли 10 HU и менее.
При выявлении вышеуказанных признаков независимо
от размера дальнейшая диагностика не требуется [11, 14—18].
Согласно рекомендациям Американской коллегии ра-
диологии (American College of Radiology — ACR), опубли-
кованным в 2017 г., необходимо применять специальный
протокол при КТ, который включает проведение низкодоз-
ной КТ органов брюшной полости с захватом только над-
почечников (шаг — 3 мм) для уменьшения лучевой нагруз-
ки. При отсутствии критериев доброкачественности (низ-
кое содержание липидов, плотность надпочечников более
10 HU) проводится КТ с внутривенным динамическим кон-
трастным усилением (через 60—90 с после внутривенного
введения препарата) и последующей регистрацией отсро-
ченной фазы через 15 мин после контрастирования [19, 20].
Аденомы характеризуются быстрым накоплением контраст-
P.A. HERZEN JOURNAL OF ONCOLOGY, 2020, VOL. 9, №3
 Обзоры литературы Reviews of Literature

Таблица 1. Опухоли надпочечника

Опухоли коркового вещества:
аденома*
адренокортикальный рак*
нодулярная гиперплазия*
Опухоли мозгового вещества:
феохромоцитома*
ганглионеврома/нейробластома*
Другие опухоли надпочечников:
миелолипома
метастазы
различные опухоли, например гамартома, тератома, липома, гемангиома
Инфекции, гранулемы, инфильтраты:
абсцесс
амилоидоз
грибковая инфекция, например гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз, туберкулез
саркоидоз
цитомегаловирусная инфекция
Кисты и псевдокисты:
паразитические
эндотелиальные
дегенеративные аденомы
Врожденная гиперплазия надпочечников*
Кровоизлияние
Ложные надпочечниковые опухоли:
селезенка, поджелудочная железа, поражения почки
сосудистые поражения (особенно аневризмы и извилистые селезеночные вены)
технические артефакты

Примечание: * — потенциально функционирующие опухоли.

Таблица 2. Частота встречаемости различных типов опухолей надпочечника

Тип Частота встречаемости, % Диапазон
Клинические серии:
Аденома: 80 33—96
нефункционирующая 75 71‒84
кортизолсекретирующая 12 1,0—29
альдостеронсекретирующая 2,5 1,6—3,3
Феохромоцитома 7,0 1,5—14
АКР 8,0 1,2—11
Метастазы 5,0 0—18
Хирургические серии:
Аденома: 55 49—69
нефункционирующая 69 52—75
кортизолсекретирующая 10 1,0—15
альдостеронсекретирующая 6,0 2,0—7,0
Феохромоцитома 10 11—23
АКР 11 1,2—12
Миелолипома 8,0 7,0—15
Кисты 5,0 4,0—22
Ганглионевромы 4,0 0—8,0
Метастазы 7,0 0—21

ного вещества с последующим быстрым вымыванием [21]. Определяя плотность опухолевого узла в различные
В артериальную фазу метастазы накапливают контрастный фазы, можно оценить характер опухоли путем расчета аб-
препарат, но процесс вымывания происходит медленнее. солютного показателя вымывания контрастного вещества

ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 2020, Т. 9, №3 55

 Обзоры литературы
(washout) с помощью специальной формулы (показатель
60% и более говорит о наличии аденомы):
При отсутствии нативной фазы исследования возмо-
жен расчет относительного показателя вымывания кон-
трастного препарата (washout) (при показателе 40% и бо-
лее определяется больше данных о наличии аденомы над-
почечника) [20, 22]:
Чувствительность КТ в дифференциальной диагности-
ке составляет 98% и специфичность — 92% [23]. При по-
казателях плотности в артериальную фазу более 110—120
HU следует подозревать ФХЦ и провести исследование ме-
тилированных производных катехоламинов [24]. По дан-
ным исследований, нативная КТ при определении плот-
ности надпочечника имеет чувствительность 93%, но ва-
риабельную специфичность. Чувствительность показателя
washout оценивалась лишь в одном исследовании и соста-
вила 16%; МРТ (1,5 Тесла) обладает высокой чувствитель-
ностью — 89—99% и изменчивой специфичностью — 60—
93%; чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ были 74—
100% и 66—100% соответственно [25].
Согласно результатам исследования при оценке опу-
холей надпочечника более 4 см (705 (17%) из 4085 пациен-
тов) злокачественные опухоли по сравнению с доброкаче-
ственными менее часто диагностировали случайно (45,5%
против 86,7%), обладали большими размерами (7 см (диа-
пазон 4—24,4) против 5 см (диапазон 4—20)) и имели более
высокий уровень плотности (34,5 HU (диапазон 14,1—75,5)
против 11,5 HU (диапазон 110—71,3); p<0,001)). По дан-
ным многофакторного анализа выявлено, что при поста-
новке диагноза возраст, мужской пол, неслучайное об-
наружение опухоли, размер и более высокая плотность
при нативной фазе КТ являются предикторами злокаче-
ственности (p<0,05) [26].
Мультипараметрическая МРТ (с оценкой химического
сдвига) остается важным инструментом для диагностики
аденом, особенно у пациентов с непереносимостью йодсо-
держащих контрастных препаратов. Несмотря на некоторое
преимущество мультипараметрической МРТ по сравнению
с КТ без контрастирования в обнаружении внутриклеточ-
ного липида, аденомы высокой плотности (более 20—30
HU при нативной КТ) лучше диагностируются при КТ над-
почечников с оценкой показателя washout.
В последнее время повышается интерес в использо-
вании двухэнергетической КТ (dual-energy CT — DECT)
для оценки ИН. Несмотря на то что необходимы даль-
нейшие широкомасштабные исследования, предвари-
тельные результаты говорят о преимуществах методики
вследствие анализа плотности при уровне энергии между
80 и 140 кэВ. В отличие от вторичного поражения надпо-
чечника плотность аденомы при 80 кэВ оказывается ни-
же, чем при 140 кэВ, что указывает на наличие внутрикле-
точного липида с чувствительностью 100% и специфично-
стью 50% [27, 28].
56
Reviews of Literature
ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-FDG PET)
в настоящее время используется как эффективный ин-
струмент для выявления злокачественных опухолей над-
почечника. ПЭТ/КТ имеет чувствительность 74—100%
и специфичность 66—100% при дифференциальной ди-
агностике доброкачественных и злокачественных опу-
холей у пациентов с известным первичным опухолевым
очагом. Коэффициент SUVmax >3,1 указывает на злокаче-
ственность опухоли (чувствительность 98,5% и специфич-
ность 92%). Коэффициент SUV надпочечник/печень ме-
нее 1,45—1,6 предполагает наличие доброкачественной
опухоли, а при коэффициенте более 1,8 (по данным
W. Stone и соавт. (2014) — более 2,5) с чувствительно-
стью 82% и специфичностью 96% можно подозревать
злокачественную опухоль [8, 29, 30].
УЗИ также используется в дифференциальной диа-
гностике опухолей надпочечников [31, 32]. По данным
исследования [31], включавшего 882 пациента с опухоля-
ми надпочечников, средний возраст пациентов составил
49,5±8,3 года, диаметр опухоли — 3,43±2,16 см (в группе
аденом (n=553) — 2,76±1,69 см, АКР (n=15) — 8,81±5,12
см (3,4—21); метастазов (n=37) — 6,88±2,88 см (3,4—13,2)).
Авторы пришли к выводу, что УЗИ является эффектив-
ным методом в диагностике вторичного поражения над-
почечника с чувствительностью и специфичностью 83,8
и 99,9% соответственно. При пороговом диаметре 3 см чув-
ствительность и специфичность УЗИ при диагностике аде-
ном составили 83 и 86%; для АКР — 80 и 98,4% соответ-
ственно. С появлением и активным внедрением в клини-
ческую практику контрастных агентов для УЗИ, возможно,
чувствительность и специфичность данного исследова-
ния будут повышаться, однако в настоящее время нет пу-
бликаций, посвященных их применению в клинической
практике.
Обобщая характеристики и лучевую семиотику опу-
холей надпочечника, можно привести следующие свод-
ные данные (табл. 3) [8].
Оценка гормональной активности
По данным исследований, 30% пациентов с ИН име-
ют гиперпродукцию кортизола, катехоламинов или аль-
достерона. У всех пациентов с ИН необходимо исклю-
чить наличие скрытого гиперкортицизма. При опухолях
с низким содержанием липидов рекомендуется исключить
ФХЦ. При наличии гипертонии и/или гипокалиемии не-
обходимо исключить первичный альдостеронизм. Иссле-
дование тестостерона и дегидроэпиандростерон-сульфата
(DHEA-S) следует рассматривать у женщин с признаками
вирилизации, при симптомах, указывающих на наличие
АКР или на его подозрение [1]. Несмотря на большое ко-
личество рекомендаций, в клинической практике только
у 50—82% пациентов, имеющих диагноз ИН, определяет-
ся гормональный статус [1]. Первичный альдостеронизм
при ИН встречается до 2% случаев опухолей надпочечни-
ка. Исключение первичного альдостеронизма необходи-
мо при наличии артериальной гипертензии независимо
от уровня калия и наоборот [1].
Необходима обязательная оценка гормональной актив-
ности путем исследования уровня метилированных про-
изводных катехоламинов вне зависимости от уровня ар-
териального давления, принимая во внимание, что 50%
пациентов с ФХЦ являются нормотониками или арте-
риальная гипертензия имеет пароксизмальный характер.
P.A. HERZEN JOURNAL OF ONCOLOGY, 2020, VOL. 9, №3
 Обзоры литературы Reviews of Literature

Таблица 3. Лучевые характеристики опухолей надпочечника

Параметр Аденома АКР ФХЦ Метастазы
Размер Обычно менее 4 см Обычно более 4 см Переменный Переменный
Темпы роста Стабильный или Значительный рост (более 1 Медленный рост Значительный рост (более 1
менее 0,8 см/год см/год) см/год)
Форма и края узла Круглая или овальная Различная форма и контуры. Переменные Переменные
с четкими краями Инвазия в окружающие
ткани
Структура Однородная Гетерогенная Гетерогенная (некроз) Гетерогенная
(кровоизлияние, некроз) (кровоизлияние, некроз)
Нативная КТ 10 HU и менее (или Более 10 HU Более 10 HU Более 10 HU
более10 HU для
аденомы, с низким
содержанием
липидов)
Показатель washout APW более 60%, APW менее 60%, APW менее 60%, APW менее 60%,
RPW более 40% RPW менее 40% RPW менее 40% RPW менее 40%
T1-взвешенное Снижение сигнала (за Без изменения Без изменения Без изменения
изображение по исключением аденом интенсивности сигнала интенсивности сигнала интенсивности сигнала
отношению к с низким
печени содержанием
липидов)
Поглощение РФП Низкое (некоторые Высокое Низкое Высокое
(ПЭТ/КТ) имеют низкий или (злокачественные ФХЦ
средний уровень имеют высокий
поглощения) уровень поглощения)

Примечание. HU — единицы Хаунсфилда; APW — абсолютный показатель вымывания контрастного препарата (washout); RPW — относительный пока-
затель вымывания контрастного препарата (washout); РФП — радиофармпрепарат (18F-фтордезоксиглюкоза).

При этом головная боль встречается у 70—80% пациентов,
а тахикардия или чувство сердцебиения — у 50—70% [33, 34].
До сих пор идут споры относительно исходного ла-
бораторного теста для исключения ФХЦ. Историче-
ски многие исследователи при диагностике опирались
на результаты измерения уровня экскреции катехолами-
нов (адреналин, норадреналин, дофамин) и их метаболи-
тов в суточной моче (чувствительность 98%, специфич-
ность 98%) [35]. Группа исследователей доказала некоторое
преимущество определения содержания свободных мета-
нефринов и норметанефринов в плазме, при этом чувстви-
тельность составила 96—100% и специфичность 85—89%,
однако у пациентов старше 60 лет чувствительность сни-
жается до 77% [36].
Целевыми значениями для постановки диагно-
за ФХЦ при исследовании суточной мочи является уро-
вень (мкг/сут) норметанефрина более 900 или метанефри-
на более 400, норадреналина более 170, адреналина более
35, допамина более 700 [37]. При заборе венозной кро-
ви в сидячем положении и исследовании плазмы являет-
ся уровень метанефрина более 0,5 нмоль/л и норметанеф-
рина более 0,9 нмоль/л [37]. Основываясь на клинических
данных, W. Young и соавт. [37] предлагают при наличии низ-
кого риска ФХЦ (устойчивая гипертония, эпизоды сердце-
биения, потоотделение, головная боль, тремор или блед-
ность) проводить исследование суточной мочи, при высо-
ком риске ФХЦ (семейный анамнез ФХЦ, генетические
синдромы (синдром МЭН-2 — множественные эндокрин-
ные неоплазии 2-го типа), хирургическое вмешательство
по поводу ФХЦ в анамнезе, ИН, укладывающаяся в семи-
отику феохромоцитомы) определять уровень метанефрина
и норметанефрина в плазме. Таким образом, при ИН пред-
почтительным является исследование суточной мочи [37].
Примерно у 40—60% пациентов с АКР имеются гормо-
нально-активные опухоли [38]. Синдром Кушинга (гормо-
нальная активность) присутствует примерно у 45% пациентов
или самостоятельно, или в сочетании с вирилизацией и гипер-
продукцией как глюкокортикоидов, так и андрогенов в 25%
случаев. Изолированная секреция андрогенов наблюдается ме-
нее, чем в 10% случаев, так же как и феминизация и гипер-
альдостеронизм [39, 40]. В случае двухсторонних метастазов
необходимо оценить функцию надпочечников, так как воз-
можна надпочечниковая недостаточность [1].
Согласно рекомендациям Европейского общества эн-
докринологии и Европейской рабочей группы по изучению
опухолей надпочечников (ENSAT), принятым в 2016 г.,
у всех пациентов с выявленной опухолью надпочечника
необходимо оценивать гормональную активность [7]. В ре-
комендации включены положения:
— Проведение малой дексаметазоновой пробы
для исключения субклинического гиперкортицизма (прием
1 мг дексаметазона в 23:00 с последующим определением
уровня кортизола в 08:00 утра следующего дня). При уровне
кортизола 50 нмоль/л и менее (1,8 мкг/дл и менее) отсут-
ствуют признаки гиперкортицизма; при уровне кортизола
в сыворотке от 51 и 138 нмоль/л (1,9—5,0 мкг/дл) следует
думать о наличии возможной автономной секреции кор-
тизола; при показателе кортизола более 138 нмоль/л (более
5,0 мкг/дл) имеются признаки гиперкортицизма.
— Наличие положительной дексаметазоновой пробы
не следует рассматривать как высокий риск развития син-
дрома Кушинга.
— При уровне кортизола более 51 нмоль/л (по данным
дексаметазонового теста) следует проведение скрининга
для исключения артериальной гипертензии или сахарно-
го диабета 2-го типа.

ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 2020, Т. 9, №3 57

 Обзоры литературы
— При уровне кортизола более 138 нмоль/л рекомен-
дован скрининг для исключения переломов позвонков.
— Необходимость индивидуального подхода к паци-
ентам с положительной дексаметазоновой пробой, в ко-
торой учитывается возраст, уровень повышения кортизо-
ла, соматическое состояние, сопутствующие заболевания
и желание пациента. У всех кандидатов на хирургическое
лечение нужно исключать АКТГ-зависимую форму эндо-
генного гиперкортицизма.
— Необходимость исключения наличия ФХЦ путем из-
мерения уровня метилированных производных катехола-
минов — метанефрина, норметанефрина в плазме или су-
точной моче.
— При наличии артериальной гипертензии или гипо-
калиемии необходимо определение соотношения альдосте-
рон/ренина для исключения первичного альдостеронизма.
— Исследование уровня половых гормонов и их пред-
шественников стероидов следует выполнять при наличии
у пациента клинических признаков или подозрении на на-
личие АКР.
Таким образом, оценка гормональной активности
помогает понять природу опухоли и позволяет опреде-
лить маркеры опухоли, которые могут быть целесообразны
при наблюдении пациентов, анализе эффективности лече-
ния и выявлении прогрессирования заболевания.
Биопсия надпочечника
Биопсия надпочечника может быть полезна при нали-
чии неоднозначной картины заболевания (по данным луче-
вой диагностики), при отсутствии гормональной активно-
сти и в том случае, если данные морфологического исследо-
вания могут повлиять на тактику лечения. Следовательно,
биопсия надпочечника не рекомендуется при распростра-
ненном опухолевом процессе, но может быть применена
и в случае солитарного поражения надпочечника [41—43].
Обязательным условием является исключение катехола-
минпродуцирующих опухолей для профилактики гипер-
тонического криза и жизнеугрожающих состояний [44].
Биопсия надпочечника не рекомендуется при подо-
зрении на наличие АКР, так как морфологическая оцен-
ка его очень сложна, при этом повышается риск имплан-
тационных метастазов [41, 45].
В исследовании T. Atwell и соавт. [46] из 18 947 би-
опсий в 190 случаях забор производился из надпочечни-
ка, при этом ни в одном случае осложнения не наблю-
дались. Здесь наиболее показательны данные, которые
приводят I. Bancos и соавт. [44]. В метаанализе 32 иссле-
дований при обследовании 2174 пациентов с ИН было вы-
полнено 2190 биопсий. Средний диаметр опухолей составил
3,9 см. Биопсия надпочечников проводилась под контро-
лем КТ у 985 (45%) пациентов (17 исследований), под УЗ-
навигацией у 265 (12%) пациентов (11 исследований),
при эндоскопическом УЗИ у 300 (13,7%) пациентов (5 ис-
следований) и с помощью сочетания КТ и УЗИ у 48 (2,2%)
пациентов. Средняя толщина биопсийной иглы по шка-
ле Гейджа (Gauge) составила 22 G (16‒25), а количество би-
опсий за одну манипуляцию 3—4 (от 1 до 7). Патология над-
почечника выявлена у 74% (n=1621) пациентов: 689 (42,5%)
случаев метастазов, 68 (4,2%) АКР, 64 (3,9%) других злока-
чественных опухолей, 464 (28,6%) случая аденом, 226 (14%)
других доброкачественных опухолей, 36 (2,2%) ФХЦ и 74
(4,6%) других опухолей. Источники метастазов в надпочеч-
никах были известны в 517 случаях: легкое (348, или 67,3%),
58
Reviews of Literature
почка (39, или 7,6%), меланома (16, или 3%), печень, мо-
лочная железа и толстая кишка (12, или 2,3%), пищевод
(11, или 2,1%), мочевой пузырь (6, или1,2%) и поджелудоч-
ная железа (5, или 1%). Остальные метастазы (56, или 10,8%)
были связаны с другими опухолями. После исключения ис-
следований по поводу рака легких в 17 работах, в которых
сообщается о локализации первичной опухоли 409 метаста-
зов, наиболее распространенными злокачественными но-
вообразованиями были рак легких (234, или 57%), опухо-
ли желудочно-кишечного тракта (43, или 10,5%) и рак по-
чек (42, или 10%) [44].
Осложнения встречались в 2,5% случаев. Основны-
ми осложнениями, требующими медицинского вмеша-
тельства, были гематома надпочечников (n=7), панкреатит
(n=2), пневмоторакс, требующий дренирования плевраль-
ной полости (n=2), гемоторакс (n=1), периренальная ге-
матома (n=1), гематома двенадцатиперстной кишки (n=1)
и гипертонический криз (n=1); другие осложнения (n=34)
не требовали коррекции. Диагностическую эффективность
удалось оценить только в 8 исследованиях (n=240) с чув-
ствительностью и специфичностью 87 и 100% для злокаче-
ственных опухолей, 70 и 98% для АКР, а для метастазов —
87 и 96% соответственно [44].
Заключение
Надпочечники являются местом метастатического по-
ражения при опухолях различных локализаций из-за анато-
мических особенностей. При этом опухоли надпочечника
относятся к одной их сложных локализаций для диагности-
ки. Наиболее часто источником вторичного поражения над-
почечника является рак легкого, молочной железы и почки.
В случае онкологического заболевания вероятность мета-
статического поражения составляет 32—73%. При отсут-
ствии признаков, указывающих на наличие доброкаче-
ственных опухолей (высокое содержание липидов по дан-
ным КТ или МРТ, неконтрастируемые опухоли (разница
плотности в нативную и отсроченную фазу не более 10
HU), имеющиеся кальцинаты в предшествующем очаге
кровоизлияния или гранулематозного воспаления, плот-
ность опухоли ≤10 HU и менее), необходимо проведе-
ние КТ с использованием специального протокола. ПЭТ/
КТ с 18F-ФДГ используется как эффективный инструмент
для выявления злокачественных опухолей надпочечника
с высокой чувствительностью — 74—100% и специфично-
стью 66—100% при дифференциальной диагностике добро-
качественных и злокачественных опухолей.
Перспективным направлением является изу-
чение эффективности ПЭТ/КТ с 11 С-метомидатом
и 123I-йодметомидатом, которые могут помочь в диффе-
ренциальной диагностике метастатического поражения,
феохромоцитомы и опухолей коры надпочечника.
Биопсия надпочечника целесообразна в том случае,
если результат морфологического исследования повлияет
на тактику лечения пациентов. Однако биопсия надпочеч-
ника неинформативна в подавляющем большинстве случа-
ев при первичных опухолях надпочечников и противопока-
зана при адренокортикальном раке. В будущем, применяя
ПЭТ/КТ, станет возможно обойтись без проведения биоп-
сии, так как с высокой точностью можно будет прогнозиро-
вать наличие злокачественной опухоли (SUVmax>3,1 ука-
зывает на злокачественность опухоли с чувствительностью
98,5% и специфичностью 92%). Обязательным параметром
P.A. HERZEN JOURNAL OF ONCOLOGY, 2020, VOL. 9, №3
 Обзоры литературы
диагностики опухолей надпочечника является оценка гор-
монального статуса (проведение малой дексаметазоновой
пробы для исключения субклинического гиперкортициз-
ма, исключение АКТГ-зависимой формы эндогенного ги-
перкортицизма, при наличии артериальной гипертензии
или гипокалиемии — определение соотношения альдосте-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ioachimescu AG, Remer EM, Hamrahian AH. Adrenal inci-
dentalomas: a disease of modern technology offering opportuni-
ties for improved patient care. Endocrinol Metab Clin North Am.
2015;44(2):335-354.
https://doi.org/10.1016/j.ecl.2015.02.005
2. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B. Inciden-
tally discovered adrenal masses. Endocr Rev. 1995;16(4):460-484.
https://doi.org/10.1210/edrv-16-4-460
3. Mansmann G, Lau J, Balk E, Rothberg M, Miyachi Y, Born-
stein SR. The clinically inapparent adrenal mass: update in diag-
nosis and management. Endocr Rev. 2004;25(2):309-340.
https://doi.org/10.1210/er.2002-0031
4. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, Sperone P, Novello S, Ber-
ruti A, et al. Prevalence of adrenal incidentaloma in a contem-
porary computerized tomography series. J Endocrinol Invest.
2006;29(4):298-302.
https://doi.org/10.1007/BF03344099
5. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Loli P, Furlani L, Arnal-
di G, et al. AME position statement on adrenal incidentalo-
ma. Eur J Endocrinol. 2011;164(6):851-870.
https://doi.org/10.1530/EJE-10-1147
6. Aron D, Terzolo M, Cawood TJ. Adrenal incidentalomas. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(1):69-82.
https://doi.org/10.1016/j.beem.2011.06.012
7. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sah-
dev A, et al. Management of adrenal incidentalomas: European
Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collab-
oration with the European Network for the Study of Adrenal Tu-
mors. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):1-34.
https://doi.org/10.1530/EJE-16-0467
8. Chatzellis E, Kaltsas G. Adrenal incidentalomas. MDText.com, Inc.;
2016. Accessed March 11, 2020. Available at: https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/NBK279021
9. Lau J, Balk E, Rothberg M, Ioannidis JPA, DeVine D, Chew P, et al.
Management of clinically inapparent adrenal mass. Evid Rep Tech-
nol Assess (Summ). 2002;(65):1-5.
10. Pantalone K, Gopan T, Remer E, Faiman C, Ioachimescu A,
Levin H, et al. Change in adrenal mass size as a predictor of a ma-
lignant tumor. Endocr Pract. 2010;16(4):577-587.
https://doi.org/10.4158/EP09351.OR
11. Mayo-Smith WW, Lee MJ, McNicholas MM, Hahn PF, Bo-
land GW, Saini S. Characterization of adrenal masses (&lt;
5 cm) by use of chemical shift MR imaging: observer performance
versus quantitative measures. Am J Roentgenol. 1995;165(1):91-95.
https://doi.org/10.2214/ajr.165.1.7785642
12. Uberoi J, Munver R. Surgical management of metasta-
ses to the adrenal gland: open, laparoscopic, and ablative approach-
es. Curr Urol Rep. 2009;10:67-72.
13. Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. JNCI J Natl Can-
cer Inst. 2010;102(9):605-13.
https://doi.org/10.1093/jnci/djq099
14. Fujiyoshi F, Nakajo M, Fukukura Y, Tsuchimochi S. Characteriza-
tion of adrenal tumors by chemical shift fast low-angle shot MR im-
aging: comparison of four methods of quantitative evaluation. Am J
Roentgenol. 2003;180(6):1649-1657.
https://doi.org/10.2214/ajr.180.6.1801649
ОНКОЛОГИЯ. ЖУРНАЛ им. П.А. ГЕРЦЕНА, 2020, Т. 9, №3
Reviews of Literature
рон/ренин, исключение феохромоцитомы путем определе-
ния уровня метилированных производных катехоламинов
в плазме или суточной моче).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
15. Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Com-
parison of unenhanced CT and chemical shift MRI in evaluating lip-
id-rich adrenal adenomas. Am J Roentgenol. 2004;183(1):215-219.
https://doi.org/10.2214/ajr.183.1.1830215
16. Ream JM, Gaing B, Mussi TC, Rosenkrantz AB. Characteriza-
tion of adrenal lesions at chemical-shift MRI: a direct intraindi-
vidual comparison of in- and opposed-phase imaging at 1.5 T and
3 T. Am J Roentgenol. 2015;204(3):536-541.
https://doi.org/10.2214/AJR.14.12941
17. Степанова Ю.А., Тимина И.Е., Ашивкина О.И., Ветше-
ва Н.Н., Косова И.А., Берелавичус С.В. Опухоли надпочеч-
ников: клинико-лучевая диагностика (обзор литературы). Ме-
дицинская визуализация. 2014;2:48-60.
Stepanova YuA, Timina IE, Ashivkina O., Vetsheva NN, Koso-
va IA, Berelavichus SV. Opukholi nadpochechnikov: kliniko-luche-
vaya diagnostika (obzor literatury). Meditsinskaya vizualizatsiya.
2014;2:48-60. (In Russ.).
18. Саблин И.В., Русаков В.Ф., Федоров Е.А., Краснов Л.М.,
Придвижкина Т.С., Воробьев С.Л., Семенов В.А., Непомня-
щая С.Л. Морфофункциональный подход к дифференциаль-
ной диагностике доброкачественных и злокачественных но-
вообразований коркового слоя надпочечников. Клиническая
патофизиология. 2015;1:29-35.
Sablin IV, Rusakov VF, Fedorov EA, Krasnov LM, Pridvizhki-
na TS, Vorob’ev SL, Semenov VA, Nepomnyashchaya SL.
Morfofunktsional’nyi podkhod k differentsial’noi diagnostike do-
brokachestvennykh i zlokachestvennykh novoobrazovanii korko-
vogo sloya nadpochechnikov. Clinical Pathophysiology/Kliniches-
kaya patofiziologiya. 2015;1:29-35.(In Russ.).
19. Sangwaiya MJ, Boland GWL, Cronin CG, Blake MA, Halp-
ern EF, Hahn PF. Incidental adrenal lesions: accuracy of charac-
terization with contrast-enhanced washout multidetector CT —
10-minute delayed imaging Pprotocol revisited in a large patient
cohort. Radiology. 2010;256(2):504-510.
https://doi.org/10.1148/radiol.10091386
20. Mayo-Smith WW, Song JH, Boland GL, Francis IR, Israel GM,
Mazzaglia PJ, et al. Management of incidental adrenal masses: a
white paper of the ACR incidental findings committee. J Am Coll
Radiol. 2017;14:1038-1044.
https://doi.org/10.1016/j.jacr.2017.05.001
21. Молашенко Н.В., Платонова Н.М., Бельцевич Д.Г., Юки-
на М.Ю., Трошина Е.А. Дифференциальная диагности-
ка инциденталом надпочечников. Ожирение и метаболизм.
2016;13(4):39-44.
Molashenko NV, Platonova NM. Bel’tsevich DG, Yukina MYu,
Troshina EA. Differentsial’naya diagnostika intsidentalom nad-
pochechnikov. Obesity and metabolism/Ozhirenie i metabolizm.
2016;13(4):39-44. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/omet2016439-44
22. Шингареева Л.А., Байков Д.Э. Рентгеновская компьютерная
томография в дифференциальной диагностике инциденталом
надпочечников. Вестник национального медико-хирургическо-
го центра им. Н.И. Пирогова. 2018;13(1):121-123.
Shingareeva LA, Baikov DE. Rentgenovskaya komp’yuternaya
tomografiya v differentsial’noi diagnostike intsidentalom nadpo-
chechnikov. Vestnik natsional’nogo mediko-khirurgicheskogo tsen-
tra im. N.I. Pirogova. 2018;13(1):121-123. (In Russ.).
59
 Обзоры литературы
23. Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, Cohan RH, Platt JF, Dun-
nick NR, et al. Adrenal masses: characterization with combined un-
enhanced and delayed enhanced CT. Radiology. 2002;222(3):629-633.
https://doi.org/10.1148/radiol.2223010766
24. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Adrenal Imaging with
Multidetector CT: Evidence-based protocol optimization and in-
terpretative practice. RadioGraphics. 2009;29(5):1319-1331.
https://doi.org/10.1148/rg.295095026
25. Dinnes J, Bancos I, Di Ruffano LF, Chortis V, Davenport C, Bayl-
iss S, et al. Management of endocrine disease: Imaging for the diagno-
sis of malignancy in incidentally discovered adrenal masses: A system-
atic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):51-64.
https://doi.org/10.1530/EJE-16-0461
26. Iñiguez-Ariza NM, Kohlenberg JD, Delivanis DA, Hart-
man RP, Dean DS, Thomas MA, et al. Clinical, biochemical, and ra-
diological characteristics of a single-center retrospective cohort of 705 large
adrenal tumors. Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes. 2018;2(1):30-39.
https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2017.11.002
27. Gong B, Wu Y, O’Keeffe ME, Berger FH, McLaughlin PD, Nico-
laou S, et al. Top 50 highly cited articles on Dual Energy Comput-
ed Tomography (DECT) in abdominal radiology: a bibliometric
analysis. Pol J Radiol. 2017;82:748-759.
https://doi.org/10.12659/PJR.904075
28. Glazer DI, Maturen KE, Kaza RK, Francis IR, Keshavarzi NR, Park-
er RA, et al. Adrenal incidentaloma triage with single-source (Fast-Kilo-
voltage Switch) dual-energy CT. Am J Roentgenol. 2014;203(2):329-335.
https://doi.org/10.2214/AJR.13.11811
29. Stone WZ, Wymer DC, Canales BK. Fluorodeoxyglucose-posi-
tron-emission tomography/computed tomography imaging for ad-
renal masses in patients with lung cancer: review and diagnostic al-
gorithm. J Endourol. 2014;28(1):104-111.
https://doi.org/10.1089/end.2013.0380
30. Sharma P, Singh H, Dhull VS, Suman KC S, Kumar A, Bal C, et al.
Adrenal masses of varied etiology. Clin Nucl Med. 2014;39(3):251-260.
https://doi.org/10.1097/RLU.0b013e3182a77c72
31. Fan J, Tang J, Fang J, Li Q, He E, Li J, et al. Ultrasound im-
aging in the diagnosis of benign and suspicious adrenal le-
sions. Med Sci Monit. 2014;20:2132-2141.
https://doi.org/10.12659/MSM.890800
32. Андреева О.В., Мошуров И.П., Кравец Б.Б., Дарьина И.Е.,
Овечкина М.В., Ганзя М.С. Метастатические опухоли над-
почечников: перспективы использования ультразвуковой
томографии как метода первичной диагностики. В кн.: Ка-
прин А.Д., Мошуров И.П., Кравец Б.Б., Коротких Н.В., Се-
реда А.А., ред. Столетняя школа кадров, научного поиска, ме-
тодической помощи практическому здравоохранению. Сборник
научных статей. Саратов: «Научная книга»; 2018.
Andreeva OV, Moshurov IP, Kravets BB, Dar’ina IE, Ovechkina MV,
Ganzya MS. Metastaticheskie opukholi nadpochechnikov: perspek-
tivy ispol’zovaniya ul’trazvukovoi tomografii kak metoda pervichnoi
diagnostiki. In: Kaprin AD, Moshurov IP, Kravets BB, Korotkikh NV,
Sereda AA, eds. Stoletnyaya shkola kadrov, nauchnogo poiska, metodi-
cheskoi pomoshchi prakticheskomu zdravookhraneniyu. Sbornik nauch-
nykh statei. Saratov: «Nauchnaya kniga»; 2018. (In Russ.).
33. Tsirlin A, Oo Y, Sharma R, Kansara A, Gliwa A, Banerji MA.
Pheochromocytoma: A review. Maturitas. 2014;77(3):229-238.
https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2013.12.009
34. Mannelli M, Lenders JWM, Pacak K, Parenti G, Eisenhofer G.
Subclinical phaeochromocytoma. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 2012;26(4):507-515.
https://doi.org/10.1016/j.beem.2011.10.008
35. Perry CG, Sawka AM, Singh R, Thabane L, Bajnarek J,
Young WF. The diagnostic efficacy of urinary fractionated meta-
60
Reviews of Literature
nephrines measured by tandem mass spectrometry in detection of
pheochromocytoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;66(5):703-708.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2007.02805.x
36. Lenders JWM, Pacak K, Walther MM, Linehan WM, Mannel-
li M, Friberg P, et al. Biochemical diagnosis of pheochromocyto-
ma: which test is best? JAMA. 2002;287(11):1427-1434.
37. Young WF, Nieman L, Martin K. Clinical presentation and diagno-
sis of pheochromocytoma. UpToDate; 2018. Accessed October 20,
2018. Available at: https://www.uptodate.com/contents/clinical-
presentation-and-diagnosis-of-pheochromocytoma
38. Libé R. Adrenocortical carcinoma (ACC): diagnosis, prognosis, and
treatment. Front Cell Dev Biol. 2015;3:45.
https://doi.org/10.3389/fcell.2015.00045
39. Wajchenberg BL, Albergaria Pereira MA, Medonca BB, Latronico AC,
Campos Carneiro P, Alves VA, et al. Adrenocortical carcinoma: clini-
cal and laboratory observations. Cancer. 2000;88(4):711-736.
40. Ng L, Libertino JM. Adrenocortical carcinoma: diagnosis, evalu-
ation and treatment. J Urol. 2003;169(1):5-11.
https://doi.org/10.1016/s0022-5347(05)64023-2
41. Cingam SR, Karanchi H. Cancer, metastasis, adrenal. Stat-
Pearls Publ.; 2018. Accessed October 15, 2019.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441879
42. Александров Ю.К., Дворников М.В., Кемоклидзе К.Г., Пота-
пов М.П. Аспирационная режущая пункционная биопсия как
метод верификации морфологической структуры опухолей
надпочечников. Вестник новых медицинских технологий. Элек-
тронное издание. 2015;9:19.
Aleksandrov YuK, Dvornikov MV, Kemoklidze KG, Potapov MP.
Aspiratsionnaya rezhushchaya punktsionnaya biopsiya kak metod
verifikatsii morfologicheskoi struktury opukholei nadpochechnik-
ov. New Medical Technologies/Vestnik novykh meditsynskikh tekh-
nologii. 2015;9:19. (In Russ.).
https://doi.org/10.12737/11519
43. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Троши-
на Е.А., Платонова Н.М., Ванушко В.Э., Юкина М.Ю., Мола-
шенко Н.В. Клинические рекомендации Российской ассоциа-
ции эндокринологов по дифференциальной диагностике инци-
денталом надпочечников. Эндокринная хирургия. 2016;10(4):31-42.
Bel’tsevich DG, Mel’nichenko GA, Kuznetsov NS, Troshina EA,
Platonova NM, Vanushko VE, Yukina MYu, Molashenko NV. Klin-
icheskie rekomendatsii Rossiiskoi assotsiatsii endokrinologov po
differentsial’noidiagnostike intsidentalom nadpochechnikov. Endo-
crine Surgery/Endokrinnaya khirurgiya. 2016;10(4):31-42. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/serg2016431-42
44. Bancos I, Tamhane S, Shah M, Delivanis DA, Alahd-
ab F, Arlt W, et al. Diagnosis of endocrine disease: The diagnos-
tic performance of adrenal biopsy: a systematic review and meta-
analysis. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):65-80.
https://doi.org/10.1530/EJE-16-0297
45. Костин А.А., Воробьев Н.В., Толкачев А.О., Мурадян А.Г.,
Попов С.В. Результаты хирургического лечения больных опу-
холями надпочечников. Исследования и практика в медицине.
2016;3(4):19-26.
Kostin AA, Vorob’ev NV, Tolkachev AO, Muradyan AG, Pop-
ov SV. The results of surgical treatment of patients with adrenal tu-
mors. Research and Practical Medicine Journal/Issledovaniya i prak-
tika v meditsine. 2016;3(4):19-26. (In Russ.).
https://doi.org/10.17709/2409-2231-2016-3-4-2
46. Atwell TD, Spanbauer JC, McMenomy BP, Stockland AH, Hes-
ley GK, Schleck CD, Harmsen WS, Welch TJ. The timing and pre-
sentation of major hemorrhage after 18,947 image-guided percuta-
neous biopsies. Am J Roentgenol. 2015;205(1):190-195.
https://doi.org/10.2214/AJR.14.13002
Поступила 03.10.19
Received 03.10.19
Принята в печать 10.02.20
Accepted 10.02.20
P.A. HERZEN JOURNAL OF ONCOLOGY, 2020, VOL. 9, №3