Онконастороженность в практике врача первичного звена.

Органы дыхания

Камышенцева А.С.
Коновалов К.М.
Сиднева А.В.
Онкология как социальная проблема
Проблемы клинической онкологии остаются в центре
внимания медиков всего мира из-за постоянного роста
заболеваемости злокачественными опухолями и
смертности от них.

Это обусловлено в значительной степени

несовершенством первичной и вторичной
профилактики, а также несвоевременной
диагностикой и, как следствие, недостаточной
эффективностью лечения.
Онкология как социальная проблема
Социальное значение онкологических заболеваний определяется
рядом факторов:

- Высокий показатель заболеваемости;

- Высокая смертность;
- Высокая степень инвалидизации;
- Необходимость длительной комплексной реабилитации
- Высокая стоимость современного лечения;
- Зависимость результатов лечения от социальных условий:
> степени социальной защищенности;
> уровня благосостояния;
> уровня просвещения населения.
Eurostat. Causes of death - deaths by country of residence and occurrence [hlth_cd_aro]
(Last update 23.11.18, Extracted on 01.02.19)
Онкология как социальная проблема
Доля злокачественных новообразований
органов дыхания настолько высока, что они
сами по себе стоят на третьем месте в
структуре смертности в развитых странах,
над образованиями дистальных отделов
пищеварительной системы, молочных
желез, поджелудочной железы, желудка.
Онкология как социальная проблема

Causes of death — standardised death rate, EU-27, 2016(per 100 000 inhabitants)
Концепция онконастороженности

Онкологическая настороженность –
действия врача любой специальности
любого лечебно-профилактического
учреждения, направленные на исключение
симптомов, вызывающих подозрение на
онкологическую патологию.
 Концепция онконастороженности
1. Задержки в лечении рака широко распространены, что
снижает вероятность выживания, усиливает болезненную
реакцию, связанную с лечением, и ведет к росту затрат на
медицинскую помощь.

2. Пациент с онкологическим заболеванием может

обратиться в лечебное учреждение любого профиля. Однако,
поскольку признаки и симптомы онкологических поражений
на ранних стадиях неопределенны и зачастую неспецифичны,
соответствующие жалобы будут предъявляться в первую
очередь врачам-терапевтам на приеме.
 Концепция онконастороженности
3. Ранняя диагностика злокачественных новообразований
зависит главным образом от онкологической настороженности
врачей первичной медико-санитарной помощи и их знаний,
дальнейшей тактики в отношении больного.

4. Онконастороженность предполагает не только обучение

медицинского персонала диагностике онкопатологии и
принципам маршрутизации пациентов с подозрением на
онкопатологию, но и увеличение информированности
населения. Каждый должен быть осведомлен об опасных
симптомах, которые могут указывать на наличие рака, знать,
где и как пройти обследование, и осознавать, что
своевременная диагностика и лечение повышают вероятность
излечения.
Концепция онконастороженности

Не всегда пациент на первичном приеме

будет активно предъявлять жалобы,
которые могут являться подозрительными
на онкопатологию. В группах населения, где
таковые распространены, необходим
активный расспрос. Альтернативой
является анкетирование, которое позволяет
сократить затраты времени, не снижая
выявляемость.
Пример анкеты
Онконастороженность как одна из
системных мер

Руководство по ранней диагностике рака [Guide to cancer early diagnosis]. Женева: Всемирная
организация здравоохранения; 2018.
 Рак гортани.

• Злокачественные новообразования гортани

развиваются преимущественно у мужчин.

• Из числа больных с установленным диагнозом

42,8% злокачественных новообразований
гортани были диагностированы в I-II стадии
заболевания, IV стадия была установлена у 7,5%
первичных больных.
 Факторы риска
• Большинство больных раком гортани являются
курильщиками, а также
• Папилломатоз гортани, пахидермия
• Хронический ларингит, частые фарингиты
• ВПЧ
• Условия работы в повышенной запыленности
(текстильное производство), вдыхание вредных
канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее
перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста).
 Предраковые заболевания
• Раку гортани зачастую предшествует
хронический многолетний ларингит
• Особое значение в возникновении рака
имеют:
• длительно существующая папиллома
• лейкоплакия слизистой оболочки гортани
• дискератозы
• пахидермия
• фиброма на широком основании
• кисты гортанных желудочков
• хронические воспалительные процессы
 Жалобы
1) Симптомы начальной стадии:
ощущение першения, чувство комка
в горле, сухой кашель.
2) Осиплость, редко кашель, могут
присоединиться явления
затруднения дыхания
3) Боль в горле, не проходящая на фоне
антибактериального,противовоспал
ительного лечения
4) Увеличение шейных ЛУ
 Проблемы диагностики

1)Врача первичного звена должно настораживать, что симптомы

рака гортани могут быть замаскированы под трахеиты, бронхиты,
ларингиты, которые у курильщика уже существуют!
2)Рак головы и шеи не включен в программу национального
скрининга,в массовом скрининге предложены только
дорогостоящие методы иммунно-цитохимии, онкогены,
молекулярно-генетическая диагностика, которые не соответствуют
реальным экономическим возможностям
 Симптомы рака на поздних этапах
заболевания:
• кровоточивость, появление язв в
ротовой полости
• неприятный, гнилостный запах изо
рта (обусловлен распадом опухоли)
• может появиться зубная боль
• наблюдается избыток или
недостаток слюноотделения.
• Заканчивается процесс видимым
изменением формы шеи,
открытыми язвами, неприятной
смертью.
•По характеру первых симптомов заболевания можно судить об исходной
локализации опухоли, что важно для прогнозирования прогрессирования и
радиочувствительности опухоли

•Жалобы на парестезию, чувство инородного тела в горле и ощущение неудобства

при глотании → исключаем опухолевое поражение надскладочного отдела гортани

•Присоединение к этим симптомам болей при глотании, иррадиирущих в ухо на

стороне поражения – почти патогномоничный признак для опухоли
вестибулярного отдела

•Жалобы на охриплость → исключаем рак складочного отдела гортани

По мере прогрессирования появляются боли, затруднение дыхания, связанные со
стенозом гортани

•Постепенное увеличение стеноза на фоне медленно прогрессирующей охриплости

→ поражение подскладочного отдела
Диагностика врача первичного звена
• При осмотре – изучение состояния кожи, формы
и контуров шеи, степени активных движений
гортани, её конфигурации
При пальпации – уточнение объёма,
конфигурации, смещаемости гортани,
крепитации, состояния лимфатических узлов
шеи
Одновременно следует прислушиваться к
дыханию и голосу больного, чтобы не пропустить
признаки стеноза гортани и дисфонии
 Специализированная диагностика
• УЗИ ЛУ шеи с пункцией подозрительных ЛУ
• Рентгенография в боковой проекции,
Обязательно – рентгенологическое
исследование органов грудной клетки
• Непрямая ларингоскопия,
Фиброларингоскопия (метод выбора при
тризме)
• Выполнение прицельной биопсии,
гистологическое исследование как
заключительный этап диагностики
(обязателен!!!)
• Исследование регионарных метастазов
(пункция ЛУ шеи)
• В течение первого года после установления диагноза
умерли 32,8% больных, что связано не только с поздней
диагностикой, но и с отказом больных от ларингэктомии,
приводящей к потере голосовой функции
 Прогнозы на лечение
По данным института им. П.А. Герцена, при I
стадии рака гортани клиническое излечение без
рецидивов и метастазов продолжительностью
свыше 5 лет после проведенного лучевого лечения
достигается у 83-95% больных, при II стадии - у 70-
76%, 5-летняя выживаемость при Т3N0M0 после
комбинированного лечения составляет 60%, при Т4
- 34,0%.
 Рак легких
— самое массовое
онкозаболевание. Рак легкого
занимает 1-е место среди
других злокачественных
опухолей у мужчин в России,
а по смертности — 1-е место
среди мужчин и женщин как
в России, так и в мире. 60% из
них не удается спасти.
• Опухоли чаще возникают в
правом легком (52%
случаев).
 ФАКТОРЫ риска
• Курение, пассивное в том числе. У курильщиков риск заболеть раком в 29 раз выше. Один из
семи выкуривающих 2 пачки сигарет в сутки заболевает раком легкого.
• Радон – вторая по значимости причина развития рака легкого
• Лучевая терапия
• Легочный фиброз. По данным ряда исследований, риск развития рака легкого у
пациентов с легочным фиброзом увеличивается примерно в 7 раз независимо от
курения
• ВИЧ-инфекция
• Генетические факторы могут оказывать влияние как на риск рака, так и на его
прогноз. С негативной наследственностью связано около 8% случаев рака легкого
• Вирусные и хронические заболевания органов дыхания
 Жалобы
• Кашель при центральном раке легкого у большинства больных
сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха
кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-
гнойного характера.
• Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в
мокроте или в виде диффузно окрашенной.
• Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого
бронха при центральном раке или зависит от размера
периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических
структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов
и трахеи.
• Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне
поражения может быть обусловлена локализацией новообразования
в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании плевры и
грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или
ателектаза лёгкого с признаками обтурационного пневмонита.
• +Паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией
гормонов (синдром секреции адренокортикотропного,
антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов,
серотонина).
• Своевременная диагностика рака легкого на стадии, когда
возможно радикальное излечение, представляет
определенные трудности в связи со скудностью клинических
проявлений и объективных данных. Для раннего
периферического рака легкого нет специфических симптомов,
у большинства пациентов он вообще бессимптомен.
• Развернутая клиническая симптоматика зачастую
свидетельствует о наличии распространенного процесса.
Наиболее частым симптомом при центральном раке легкого
является кашель,обусловленный обструкцией (закупоркой)
бронха первичной опухолью, что может приводить к развитию
пневмонита, манифестирующегося повышением температуры.
 синдром Мари–Бамбергера),
заключающейся в утолщении и
склерозе длинных трубчатых
костей голеней и предплечий,
мелких трубчатых костей
• кистей и стоп, припухлости
суставов (локтевых,
голеностопных), колбовидном
утолщении концевых фаланг
пальцев кистей («барабанные
палочки»).

При периферическом раке верхушки

лёгкого(Панкоста).
возможно появление синдрома Бернара–Горнера
(птоз, миоз, энофтальм) в сочетании с болями в
плечевом суставе и плече, прогрессирующей
атрофией мышц дистальных отделов предплечья,
обусловленными непосредственным
распространением опухоли через купол плевры на
плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки
нижних шейных позвонков, а также симпатические
нервы.
 Диагностика врача первичного звена
• При сборе анамнеза рекомендуется обращать внимание на статус курения,
профессиональные вредности.
• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальпацию
шейнонадключичных зон, оценка нутритивного статуса.
Признаками подозрительными на рак легкого являются:
-упорный кашель, сухой или с мокротой, продолжительностью более 3-х недель
-повторные быстро купирующиеся острые респираторные заболевания,
протекающие с кашлем, лихорадкой, появление крови в мокроте, изменение
тембра голоса
-недомогание, лихорадка, потеря массы тела и усталость
-ускоренное СОЭ, анемия, лейкоцитоз
- сочетание этих симптомов с впервые выявленной при рентгенологическом
исследовании деформацией корней легких, гиповентиляцией, с диффузным и
очаговым пневмосклерозом или эмфиземой легких
РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ рака легкого
Проводится по трем направлениям:
1. Организация диспансеризации больных с хроническими
«фоновыми заболеваниями».
2. Формирование повышенной онкологической группы риска:
• - мужской пол старше 50 лет
• - контакт с производственными вредностями.
• - злоупотребление табаком
• - наличие хронических заболеваний легких.
3. Флюорографические осмотры здорового населения,
преимущественно мужчин 50 лет и старше.
4. При наличие рентгенологических изменений – компьютерная
томография.
Профилактическая флюорография не обеспечивает раннего
выявления центральногорака легких, если выполняется 1 раз в год в
прямой проекции на вдохе!
Двухэтапное исследование:
1 этап 4 флюорограммы (два снимка прямые передние на
максимальном вдохе и выдохе – так называемая
рентгенофункциональная проба – и боковые: левая и правая
проекции).
2 этап дополнительное рентгенологическое исследование
(томография прямая и боковая, редко косая).
3 этап проведение бронхоскопии.
4 этап назначение компьютерного томографического исследования.
Рекомендуется проведение НДСКТ в возрастной группе от 50 до 79
лет, у пациентов со стажем курения 20 лет и дополнительными
сопутствующими заболеваниями, которые повышают общий риск
развития рака.
РАК ТРАХЕИ
 Рак трахеи – это общее название,
объединяющее группу злокачественных
опухолей,
источником которых являются сами стенки
органа (слизистая оболочка трахеи)
 Факторы риска
• Хронические воспалительные заболевания легких
• Табакокурение
• Факторы окружающей среды (загрязнение
окружающей среды канцерогенами)
• Профессиональные вредности (контакт с асбестом,
радоном, ураном, бериллием, постоянный контакт
с деревянной пылью)
• Иммунодефицитные состояния
• Инфицирование вирусом папилломы человека
 Диагностика. Жалобы
• Затруднение дыхания, но в связи с
постепенным сужением просвета
трахеи клинические проявления
данного симптома могу проявляться
при обтурации более чем на 2\3

• Характерно: постепенное начало и

длительный бессимптомный период
 Лабораторная диагностика
• Развёрнутые клинический и биохимический
анализы крови
• Онкомаркеры РЭА
• Исследование свёртывающей системы
крови
• Анализ мочи
Инструментальная диагностика
• Трахео-бронхоскопия с биопсией- это наиболее
информативный метод исследования при раке трахеи,
позволяющий непосредственно визуализировать опухоль,
определить её размеры, локализацию и
макроскопический тип, оценить угрозу осложнений
(кровотечение, перфорация, степень стеноза)
• УЗИ шейно-надключичных зон, органов брюшной полости
(метастатическое поражение)
• КТ органов грудной клетки с в/в контрастированием
(оценить истинную распространённость непосредственно
самой опухоли (экстратрахеальный компонент), наличие
метастатически поражённых лимфоузлов, отношение к
органам, находящимся в непосредственной близости
(пищевод, щитовидная железа, магистральные сосуды), а
также оценить наличие отдалённых метастазов в лёгкие)