FICHA DE VISITA DOMICILIARIA

ALUMNO(A) : …………………………………………………………………………………………………
EDAD : …………………………. GRADO: …………………. SECCIÓN: …………………
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………
FECHA : …………………………………………………………………. HORA: ……………….
PERSONAS ENTREVISTADAS : …………………………………………………………………………………………………
PARENTESCO : …………………………………………………………………………………………………
ENTREVISTADOR : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DE VISITA:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ACTIVIDAD REALIZADA:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

COMPROMISOS:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CONCLUSIÓN Y/O OBSERVACIONES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..
FIRMA O HUELLA DE LOS ENTREVISTADOS

…………………………………………………………………………………………..

FIRMA DE LOS RESPONSABLES DE LA VISITA DOMICILIARIA