МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени Н.П. ОГАРЁВА»

М. Д. Романов, В. И. Давыдкин, А. В. Пигачев,

Е. М. Киреева

Неотложная хирургия
при повреждениях и заболеваниях
грудной клетки и ее органов
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

г. Саранск, 2015 г.
 УДК 617.541-089.85

Рецензенты:
кафедра госпитальной хирургии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный
национальный исследовательский университет», зав. кафедрой доктор медицинских наук про-
фессор В. Ф. Куликовский;
проф. кафедры хирургии ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет»
д.м.н. профессор В.И. Никольский.

Романов, М. Д. Неотложная хирургия при повреждениях и заболеваниях грудной клетки и

ее органов: / М. Д. Романов, В. И. Давыдкин, А. В. Пигачев, Е. М. Киреева: Мордов. гос. ун-т. –
Саранск, 2015. – 8,27 Мб.

Об авторах: Романов М. Д. – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной

хирургии с курсами травматологии и ортопедии, глазных болезней, стоматологии ФГБОУ ВПО
«МГУ им. Н. П. Огарёва»;
Давыдкин В. И. – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпиталь-
ной хирургии с курсами травматологии и ортопедии, глазных болезней, стоматологии ФГБОУ
ВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва»;
Пигачев А. В. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии с
курсами травматологии и ортопедии, глазных болезней, стоматологии ФГБОУ ВПО
«МГУ им. Н. П. Огарёва».
Киреева Е. М. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии с
курсами травматологии и ортопедии, глазных болезней, стоматологии ФГБОУ ВПО
«МГУ им. Н. П. Огарёва».

В учебном пособии изложены основные аспекты патогенеза, классификации, клиники,

диагностики и лечения повреждений и заболеваний грудной клетки и ее органов, а также
вопросы профилактики и реабилитации при данной патологии; представлены основные па-
тологические процессы, происходящие в органах грудной клетки и в организме.

Пособие предназначено для студентов 5 – 6 курсов медицинских вузов спец. «Лечебное

дело» и «Педиатрия»; может быть использовано при подготовке студентов по специально-
стям «Стоматология» и «Фармация», а также для аспирантов, ординаторов и интернов по
специальности «Хирургия», будет полезным врачам скорой помощи, хирургам, торакальным
хирургам и врачам других специальностей.

Публикуется по решению
учебно-методической комиссии Медицинского института
ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва»
 СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
1.1. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ
1.1.1. ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
1.1.2. ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ
1.1.3. ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
1.1.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО
1.1.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ
1.1.6. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
1.1.7. РАЗРЫВЫ ДИАФРАГМЫ
1.2. ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ
1.2.1. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
1.3. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
1.4. ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
1.5. ПИОПНЕВМОТОРАКС
1.6. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
1.7. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
ГЛАВА II. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА, АОРТЫ И ПЕРИКАРДА
2.1. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА И АОРТЫ
2.1.1. УШИБЫ СЕРДЦА
2.1.2. НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ РАЗРЫВЫ
СЕРДЦА
2.1.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ
2.2. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА
2.2.1. РАНЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
2.3. РАЗРЫВЫ АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ
2.4. ПЕРИКАРДИТЫ
ГЛАВА III. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА И СРЕДОСТЕНИЯ
3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
3.2. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА
3.3. ПИЩЕВОДНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
3.4. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА
3.5. МЕДИАСТИНИТЫ
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
 Введение

Повреждения грудной клетки и ее органов занимают третье место по-

сле травм конечностей и черепа. Основной причиной тяжелой травмы груди
являются дорожно-транспортная травма, техногенные и природные ката-
строфы. Особенностью современного травматизма является высокая часто-
та травм груди и ее органов, приводящих к критическим состояниям; до
25% пострадавших нуждаются в неотложном хирургическом вмешатель-
стве. Часто травма груди сопровождается повреждениями других жизненно
важных органов.
Социально-экономическая значимость травмы грудной клетки и ее ор-
ганов определяется тем, что около 90% пострадавших составляют лица тру-
доспособного возраста, нуждающиеся в длительном лечении и реабилита-
ции. При этом довольно часто развиваются гнойно-септические осложнения,
приводящие к высокому уровню инвалидизации и летальности. Расположе-
ние жизненно-важных органов дыхания и кровообращения в грудной клетке
предопределяет степень тяжести травмы уже в первые минуты и часы после
её получения: до 60% пострадавших погибают на месте происшествия, а
свыше 20% – во время транспортировки в лечебное учреждение. Причинами
летального исхода могут быть обструкция дыхательных путей, напряжен-
ный пневмоторакс, флотация грудной стенки, кровотечение из магистраль-
ных сосудов, внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, шок и
др. Тяжелые повреждения органов груди (разрывы пищевода, ранения и
разрывы диафрагмы, трахеи и крупных бронхов, легкого, ушиб сердца,
ушиб легкого) без своевременного лечения могут привести к летальному
исходу, однако при этих состояниях имеется некоторое время для поста-
новки диагноза и выбора оптимальной тактики лечения.
В учебном пособии освещены общие вопросы грудной травмы, раз-
новидности этих повреждений, определен объем хирургического вмеша-
тельства в зависимости от тяжести повреждений ее органов. Подробно
освещены особенности травм груди, возникающие при них патофизиоло-
гические нарушения. Описана клиническая картина при повреждениях ре-
бер, грудины, легких, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов средосте-
ния, диафрагмы и пищевода. Представлены методы клинического обсле-
дования пострадавших, показания к консервативному лечению, хирурги-
ческому вмешательству. Изложена диагностика отдельных видов повре-
ждений, методы консервативного и хирургического лечения при них.
 Особое внимание в пособии уделено неотложным состояниям и
осложнениям, возникающим при заболеваниях органов грудной клетки:
спонтанный пневмоторакс, пиопневмоторакс, легочные кровотечения,
тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающие аневризмы аорты, ме-
диастиниты и др.
Цель пособия – углубить теоретические и практические знания сту-
дентов 5 и 6 курсов медицинских вузов спец. «Лечебное дело» и «Педиат-
рия» по неотложной хирургии травм и заболеваний органов грудной клет-
ки. Данное пособие будет полезным дополнением к учебнику по хирурги-
ческим болезням, может быть использовано студентами спец. «Стоматоло-
гия» и «Фармация», а также в системе дополнительного профессионально-
го (медицинского) образования и при подготовке ординаторов и аспиран-
тов по специальности «Хирургия». Настоящее пособие может быть полез-
ным для врачей хирургических стационаров и поликлиник, больниц и
станций скорой медицинской помощи.
 ГЛАВА I. НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ГРУДИ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

1.1. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Травма груди – изолированное или комплексное повреждение це-

лостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.
Пациенты с травмой груди составляют 3% от общего количества хирурги-
ческих больных и 10% больных с травмами, 20% случаев насильственной
смерти, 40% механических травм, закончившихся смертью. До 25% боль-
ных с повреждениями грудной клетки и ее органов нуждаются в выполне-
нии неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения
в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% от
всех травм груди.
Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые повре-
ждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, лопатки, травму мягких
тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения.
Травма груди является одним из наиболее тяжелых видов повреждений в
связи с анатомо-физиологическими особенностями данной области, быст-
рым нарастанием гемодинамических расстройств, острой дыхательной не-
достаточности, часто сопровождается массивной кровопотерей и плевро-
пульмональным шоком.
Симптомы повреждения груди можно условно разделить на общие,
местные и специфические. К общим симптомам относятся признаки нару-
шения дыхания и кровообращения, связанные с повреждением ребер, легко-
го, сердца, с шоком и кровопотерей. К местным симптомам относятся боль,
наружное кровотечение, признаки переломов костей, физикальные данные,
полученные при осмотре, перкуссии и аускультации. Наибольшее значение в
распознавании повреждений груди имеют специфические признаки: кашель
с кровохарканьем, одышка, подкожная и медиастинальная эмфиземы, гемо-
торакс, пневмоторакс, флотация средостения, ателектаз легкого.

Классификация повреждений груди

Травматические повреждения грудной клетки и ее органов по харак-

теру травмы разделяют на: 1. Изолированные 2. Множественные. 3. Соче-
танные. 4. Комбинированные. По виду травмы различают закрытые и от-
крытые (ранения) повреждения груди.
 Закрытые повреждения грудной клетки:
1) без повреждения внутренних органов: а) без повреждения костей груд-
ной клетки; б) с повреждением костей грудной клетки;
2) с повреждением внутренних органов (разрывы, сотрясения, ушибы,
сдавления, травматическая асфиксия): а) без повреждения костей грудной
клетки; б) с повреждением костей грудной клетки, в) с наличием осложне-
ний: пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард, легочное кровотечение,
инфаркт и др.
Закрытые повреждения груди включают: ушиб груди (ушиб мягких тка-
ней, переломы ребер, грудины, позвонков, лопатки; ушиб и разрыв легкого,
разрывы трахеи и бронхов, ушиб сердца и др.) и сдавление груди (травмати-
ческая асфиксия).
Открытые повреждения (ранения) груди делятся на непроникающие
(без повреждения париетальной плевры) и проникающие (с повреждением
париетальной плевры).
Непроникающие ранения грудной клетки: а) ранения мягких тканей;
б) ранения с повреждением костей (ребер, грудины, позвонков, лопатки).
Проникающие ранения груди различают:
а) с повреждением органов грудной клетки; б) без повреждения орга-
нов грудной клетки; в) с открытым пневмотораксом и без него; г) с гемо-
тораксом и без него; д) с повреждением легкого, сердца, крупных сосудов,
аорты, пищевода и т.д.; е) торакоабдоминальные ранения.
Торакоабдоминальные ранения следует различать от одновременных
ранений груди и живота, в последнем случае диафрагма не повреждена.
Выделяют три степени тяжести повреждения груди: легкую, сред-
нюю и тяжелую. При легкой степени повреждения груди нарушения ды-
хания и сердечной деятельности не выражены: частота дыхания не превы-
шает 25 в минуту, тахикардии нет. При средней тяжести повреждения
имеются функциональные нарушения дыхания и кровообращения: учаще-
ние дыхания до 25 – 30 в минуту и тахикардия. Тяжелые повреждения со-
провождаются глубокими расстройствами дыхания и кровообращения: ча-
стота дыхания более 35 в минуту, резкая тахикардия, свыше 120 уд./мин.
Важным дополнением к любой классификации повреждений грудной
клетки являются шкалы оценки тяжести травмы. Наиболее распространен-
ные – шкалы Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury
Scale и система TRISS.
Переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score, RTS) – фи-
зиологическая оценка тяжести травмы, основана на оценке комплекса объ-
ективных критериев: шкалы комы Глазго, по систолическому артериаль-
ному давлению и частоте дыхания. Показатель является достоверным и
точным в прогнозе исхода травмы. Значения RTS варьируют от 0 до
7,8408. RTS хорошо коррелирует с прогнозом вероятности выживания,
при этом определяется порог RTS = 4 (вероятность выживания – 60,5%),
ниже которого пациент считается тяжелым.
Индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) – анатомический
показатель – оценивается при установленном характере и объеме повре-
ждений. В его основе лежит сокращенная шкала травмы пересмотра 1990 г.
(Abbreviated Injury Scale, AIS-90). AIS может принимать значения от 1 до 6
для каждого поврежденного органа, при этом 1 – самое легкое поврежде-
ние, 5 – самое тяжелое, при котором пациент может выжить, 6 –
несовместимое с жизнью. AIS определяется для травмы соответствующего
органа по таблицам, ISS представляет собой сумму квадратов трех наивыс-
ших показателей AIS для каждого из шести отделов тела – голова, лицо,
грудь, живот, конечности (включая таз) и наружные повреждения. В том
случае, если один из AIS равен 6, то ISS принимает максимальное значение
и равняется 75. ISS в диапазоне от 0 до 14 соответствует малой травме, от
16 до 66 – большой травме и 75 и выше – травме, не совместимой с жизнью.
Система TRISS признана международным стандартом оценки тяже-
сти травмированного пациента. Она представляет собой комбинацию ана-
томического показателя тяжести травмы (ISS), физиологического показа-
теля тяжести травмы (RTS), возраста пострадавшего и механизма травмы.
Чувствительность, специфичность и частота правильно прогнозируемых
исходов для системы TRISS составляют 50,8, 97,1 и 90,9% соответственно.
Среди основных угрожающих жизни состояний при травме грудной
клетки следует отметить:
– тампонаду сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ране-
ние, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда);
– тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве маги-
стрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, при травме жи-
вота с повреждением диафрагмы и кровотечении в плевральную полость;
– разрыв аорты или ее крупной ветви в результате резкого торможения при
ударе грудью о неподвижный предмет, реже – их повреждение при прони-
кающих ранениях груди;
– напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, бронхов, трахеи;
– окончатые и множественные переломы ребер (или перелом ребер и гру-
дины) с флотацией грудной стенки в сочетании с дыхательной недоста-
точностью и гемотораксом;
– разрыв диафрагмы с выпадением органов живота в грудную полость и
нарушениями дыхания.
Во всех этих случаях, кроме характера и объема повреждений, на ис-
ходы влияют своевременность и адекватность медицинской помощи на
этапах ее оказания, алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в
пути следования и в лечебном учреждении.

1.1.1. ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Перелом ребер – нарушение анатомической целостности ребер

вследствие травмы. Переломы ребер являются наиболее частым видом по-
вреждений грудной клетки. Чаще всего отмечаются переломы 4 – 9 ребер,
переломы 1 ребра встречаются крайне редко.
Классификация. Переломы ребер: 1) изолированные: а) без повре-
ждения внутригрудных органов; б) с повреждением внутригрудных орга-
нов; 2) множественные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с
повреждением внутригрудных органов; в) с образованием реберного кла-
пана (флотирующие или окончатые).
Механизм травмы и патогенез. При воздействии травмирующей си-
лы на ограниченный участок реберного свода возникает прямой перелом
на данном участке. От воздействия значительной силы на более обширный
участок свода реберной дуги происходит выламывание и продавливание
вовнутрь этого участка (фрагментарные или окончатые переломы ребер).
При сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении ребра лома-
ются ближе к подмышечным линиям, при этом может наблюдаться и пе-
релом на месте приложения силы (рис.1).

Р и с. 1. Варианты переломов ребер

при закрытых травмах груди:
1 – на месте приложения силы;
2 – при переднезаднем сдавлении;
3 – при сдавлении сбоку;
4 – при диагональном сдавлении.
 Между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркас-
ности грудной клетки существует прямая зависимость. При этом особое
место занимают флотирующие (окончатые) переломы ребер. К этой группе
переломов относятся повреждения, при которых образуются фрагменты
ребер, не связанные с позвоночником. В зависимости от локализации выде-
ляют следующие виды флотирующих переломов:
– передние билатеральные переломы (ребра сломаны с обеих сторон от
грудины, и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоноч-
ником) (рис. 2);
– переднебоковые переломы (каждое ребро сломано в двух и более ме-
стах с одной стороны в переднем и боковом отделах);
– заднебоковые флотирующие переломы, характеризующиеся двойны-
ми односторонними переломами задних отделов ребер;
– задние билатеральные переломы, при которых перелом задних отде-
лов ребер происходит с обеих сторон от позвоночника.
г
Р и с. 2. Виды флотирующих переломов
в ребер:
а - передние билатеральные переломы;
б - переднебоковые переломы;
в - заднебоковые переломы;
г - задние билатеральные переломы.
б

Принципиальным отличием флотирующих переломов является то,

что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент, не
участвующий в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости
от изменяющегося давления в грудной полости.
При вдохе, когда внутригрудное давление снижается, реберное «ок-
но» западает, а при повышении внутригрудного давления во время выдоха,
наоборот, выбухает (рис. 3). Из-за нарушения каркасности грудной клетки
легкое на поврежденной стороне не расправляется полностью. Развитию
гипоксии способствует маятникообразное движение воздуха в легких. Не-
одинаковое давление в левой и правой половинах грудной клетки, меняю-
щееся во время дыхания, приводит к флотации органов средостения. К
нарушениям функции дыхания присоединяются расстройства со стороны
сердечно-сосудистой системы.
 а б

Р и с. 3. Смещение реберного окна и органов средостения при окончатых пере-

ломах ребер: а - при вдохе; б - при выдохе.

Переломы ребер в задних сегментах менее опасны, так как патологи-

ческая подвижность фрагментов здесь выражена незначительно из-за
мощных фиксирующих мышечных массивов. Тяжелее протекают перело-
мы ребер в области передней поверхности грудной клетки. При изолиро-
ванных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется, и
нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом.
Клиника. Наиболее постоянными и достоверными симптомами пере-
ломов ребер являются:
– локальная боль, усиливающаяся при глубоком дыхании и форсирован-
ном движении грудной клетки (кашель и т.д.);
– частое, поверхностное дыхание;
– локальная болезненность при пальпации;
– усиление болей в месте перелома при встречной (осевой) нагрузке на
неповрежденные отделы ребер и грудной клетки (переднезаднее или лате-
ро-латеральное сдавление);
– костная крепитация, определяемая при аускультации над местом пере-
лома во время дыхания.
При множественных переломах ребер нарушается каркасность груд-
ной клетки, при этом нарушения со стороны её органов выражены более
значительно. Основную нагрузку по обеспечению дыхания в данном случае
несет диафрагма, движения грудной клетки резко ограничены из-за боли.
Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки сначала приводит к
гиповентиляции, затем к развитию ателектазов; при присоединении инфек-
ции в этой зоне развивается пневмония. Все это сопровождается дыхатель-
ной недостаточностью различной степени, которая зависит от вида повре-
ждений и характера осложнений. Наиболее тяжело протекают окончатые
переломы ребер, при этом наблюдаются парадоксальное дыхание, флотация
средостения, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Состояние
пострадавших тяжелое, лицо покрыто холодным потом, кожные покровы
серые, цианоз губ, пульс малый и частый, дыхание тяжелое.
Диагностика. Диагноз перелома ребер устанавливается в результате
оценки жалоб и сбора анамнеза, при котором обращается внимание на ме-
ханизм и обстоятельства получения травмы, проводится анализ объектив-
ных данных и местного статуса. Физикальное обследование позволяет вы-
явить локальную болезненность при пальпации; усиление болей в месте пе-
релома при встречной (осевой) нагрузке на неповрежденные отделы ребер и
грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление); при
аускультации может быть выявлена костная крепитация. Диагноз подтвер-
ждает прицельная суперэкспонированная рентгенография грудной клетки,
которая выполняется после установления перелома ребер и их локализа-
ции по клиническим признакам. При этом является обязательным выпол-
нение обзорной и боковой (соответствующая сторона) рентгенографии ор-
ганов грудной клетки для выявления плевро-легочных осложнений (гидро
(гемо),- пневмоторакс, ателектаз легкого, пневмония, плеврит, подкожная
и медиастинальная эмфиземы и др.).
Для уточнения наличия плевральных осложнений (плеврит, гемото-
ракс, свернувшийся гемоторакс, пневмоторакс), патологии плащевой зоны
легкого (ушибы, ателектазы, пневмония) в сомнительных случаях, а также
в экстренной ситуации выполняется ультразвуковое исследование. Пере-
ломы ребер в области хрящевой части при отсутствии смещения костных
отломков в большинстве случаев можно выявить только клинически. От-
рицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер. В
некоторых случаях только образование костной мозоли в области перелома
позволяет зафиксировать его наличие. Данный факт следует учитывать в
экспертных случаях, при этом рентгенография ребер назначается спустя ме-
сяц и более с момента получения травмы груди.
Среди осложнений при переломах ребер следует также отметить по-
вреждения сердца: ушиб (с последующей трансформацией в инфаркт мио-
карда); сотрясение; разрывы клапанного аппарата, подклапанных струк-
тур, камер сердца: (кардиогенный шок, кровотечение, тампонада, острая
сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения ритма сердца и др.).
При переломах нижних ребер могут наблюдаться разрывы диафрагмы с
повреждением печени, селезенки, желудка, ободочной и тонкой кишок;
травма почек, надпочечников. Повреждения указанных органов могут
встречаться и при отсутствии разрывов диафрагмы. Повреждения пищево-
да при закрытой травме грудной клетки с переломами ребер встречаются
крайне редко и, как правило, при воздействии массивного механического
фактора. Среди повреждений пищевода встречаются полные и неполные
разрывы его стенок, которые могут сопровождаться кровотечением, разви-
тием медиастинальной и подкожной эмфиземы, а также медиастинита.
Лечение. При неосложненных изолированных переломах ребер лече-
ние заключается в проведении обезболивания и профилактике плевро-
легочных осложнений. С целью обезболивания используются ненаркоти-
ческие (1 мл 3% раствора кеторолака, 2 мл (50 мг) дексалгина) и наркоти-
ческие анальгетики (1-2 мл 5% раствора трамадола внутримышечно, 1 мл
2% раствора промедола, 1 мл 0,005% раствора фентанила внутривенно).
При наличии осложнений со стороны внутригрудных органов применяется
стандартная противошоковая терапия (по показаниям), введение сердечно-
сосудистых препаратов, оксигенотерапия, санационная бронхоскопия,
пролонгированная и высокочастотная ИВЛ, микротрахеостомия с введе-
нием бронхолитических средств, муколитиков, антибактериальных препа-
ратов и др. При судорожном синдроме и возбуждении вводится диазепам
2-4 мл 0,5% раствора внутривенно.
Адекватное обезболивание при переломах ребер достигается при
проводниковой новокаиновой блокаде межреберных нервов в месте пере-
лома или паравертебральные новокаиновые блокады. Ранее (во время Ве-
ликой Отечественной войны и до 80-х годов прошлого столетия) с целью
обезболивания при множественных переломах ребер применяли шейную
вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому. В результате проведе-
ния многоцентровых рандомизированных исследований было доказано её
отрицательное влияние на биомеханику дыхания (соответствующий купол
диафрагмы выключается из акта дыхания, что приводит к развитию гипо-
вентиляции, ателектазов, пневмонии, дыхательной недостаточности). В то
же время следует отметить её адекватный и довольно стойкий обезболи-
вающий эффект.
При одиночных переломах ребер выполняется проводниковая новока-
иновая блокада межреберных нервов (0,5% раствор новокаина в объеме 40
– 60 мл вводится в межотломковую гематому). При стойком болевом син-
дроме в место перелома следует ввести 5 мл 1% раствора новокаина с до-
бавлением 1 мл 960 спирта. В случаях множественных и двухсторонних
переломов ребер выполняют загрудинную новокаиновую блокаду по Ка-
занскому-Кондорелли и паравертебральную спирт-новокаиновую блокады,
обезболивание мест переломов.
 При неосложненных переломах двух и более ребер и при значитель-
ном смещении отломков при переломе хотя бы одного ребра рекомендует-
ся полупостельный режим в течение 4 – 5 дней. Назначают ненаркотиче-
ские анальгетики, бронхолитики, отхаркивающие препараты. При
неосложненных переломах ребер первичная костная мозоль формируется в
течение 2-3 недель, а полная консолидация отломков происходит в течение
4 недель. При множественных переломах ребер вторичное смещение от-
ломков может наблюдаться даже спустя 2 недели от момента получения
травмы. Это подтверждает наше клиническое наблюдение, когда у больно-
го на 15 сутки после травмы при неосложненном переломе двух соседних
ребер наступило вторичное смещение отломков, которое сопровождалось
развитием массивного интраплеврального кровотечения (до 2 л) из повре-
жденных межреберных сосудов. Данное осложнение произошло во время
приема ванны. Наиболее вероятно развитие подобных ситуаций в ночное
время (перемена положения тела во время сна).
Некоторые пострадавшие для уменьшения болевых ощущений, осо-
бенно во время кашля, сдавливают грудную клетку пеленками, широким
полотенцем и т.п., что приводит к ухудшению вентиляции легких из-за
ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки. Данный прием не
рекомендуется проводить у пожилых пациентов и при наличии хрониче-
ских бронхолегочных заболеваний. При выявлении симптомов парадок-
сального дыхания (флотация грудной стенки) также ни в коем случае
нельзя накладывать давящую повязку, так как это затрудняет дыхательные
экскурсии грудной клетки. В случаях выраженной дыхательной недоста-
точности показан перевод пациентов на ИВЛ, которую сначала выполняют
с помощью мешка типа «Амбу», затем осуществляют интубацию трахеи с
последующим переводом на ИВЛ с положительным давлением на выдохе
и инсуффляцией кислорода, обработанного пеногасителями (спирт и т.п.).
При необходимости выполнения пролонгированной ИВЛ с целью умень-
шения «мертвого пространства» накладывают трахеостому.
Ведущей задачей при лечении флотирующих переломов является
устранение парадоксального смещения реберного «окна», выполнение ко-
торой возможно путем фиксации ребер к внешнему фиксатору (шина из
пластика, пластмассы и др.) или оперативным методом (остеосинтез ребер).
Для фиксации окончатых переломов ребер можно применять пластмас-
совую шину. В качестве шины используют пластинку из винипласта или
полипропилена, в которой имеются отверстия для проведения нитей или
дренажа. Пластинка должна перекрывать линии перелома ребер спереди и
сзади на 5-7 см. Для моделирования по форме грудной клетки шину опус-
кают на 5 мин в горячую воду, а затем охлаждают до затвердения.
Под местной анестезией в средней части флотирующего фрагмента
прошивают кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы в двух –
трех межреберьях. Иглу проводят экстраплеврально по верхнему краю каж-
дого ребра. Во избежание скольжения нитей, подвешивающих ребра, их
следует фиксировать к коже дополнительными швами, проведенными через
основную нить. Кожу закрывают стерильной марлей, через которую прово-
дят нити и фиксируют ими пластмассовую шину. Поверх шины наклады-
вают стерильную повязку. Сроки фиксации шиной 2 – 3 нед (рис. 4).

Р и с. 4. Фиксация окончатых переломов ребер.

1 – флотирующий фрагмент грудной стенки; 2 – шов, препятствующий скольжению
основной нити; 3 – основная нить, фиксирующая флотирующий фрагмент; 4 – марля;
5 – пластмассовая шина.

Остеосинтез ребер, направленный на стабилизацию реберного карка-

са, наиболее эффективен в 1-е сутки после травмы. Показаниями к нему
являются: множественные переломы ребер по двум линиям и более с
наличием передних и боковых флотирующих сегментов; множественные
переломы ребер по передним линиям с большим смещением отломков,
разрывом межреберных мышц и патологической подвижностью грудной
стенки.
Остеосинтез при отсутствии внутригрудных повреждений выполня-
ют экстраплеврально. После рассечения мягких тканей и тщательного ге-
мостаза освобождают фрагменты сломанных ребер и с помощью костного
распатора осторожно отделяют их от внутригрудной фасции. Сопоставля-
ют костные отломки, под них подводят упорную планку механического
сшивающего аппарата (СГР-20; СРКЧ-22), сдавливают сшиваемые концы
и прошивают танталовыми скрепками. После скрепления отломков ребер
рану послойно ушивают наглухо.
При установлении показаний к торакотомии (массивный гемоторакс,
продолжающееся кровотечение и нарастающая подкожная эмфизема с
пневмотораксом) основное вмешательство завершается внутриплевраль-
ным остеосинтезом ребер.
Представляет интерес способ миниинвазивной фиксации множе-
ственных и флотирующих переломов ребер по К.Г. Жесткову. С помощью
набора специальных инструментов, созданного ООО «ИВФ «Медфарм-
сервис» (г. Казань) и под контролем эндовидеоторакоскопии экстраплев-
рально проводятся нити, которыми фиксируются металлические кон-
струкции (спицы), проведенные над поверхностью сломанных ребер. По-
сле формирования костной мозоли металлические конструкции удаляются
в поликлинике. При двухсторонних переломах ребер, ушибе сердца, по-
вреждении целости диафрагмы, тяжелой сочетанной патологии и т.п. дан-
ный способ применять нельзя (из-за необходимости выключения дыхания
во время операции на пораженной стороне).
Иммобилизация переднего билатерального реберного окна (множе-
ственные переломы ребер по парастернальным линиям с флотацией гру-
динного комплекса) может быть достигнута скелетным вытяжением за
грудину. При переломах ребер в хрящевой части можно соединять отлом-
ки с помощью лавсановой нити.

1.1.2. ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Переломы грудины, как правило, происходят в результате прямого

механизма травмы. Переломы грудины могут быть без смещения или с пе-
реднезадним смещением фрагментов по ширине и по длине. Повреждение
может сопровождаться кровоизлиянием в переднее средостение, ушибом
сердца. Больные жалуются на боль в месте перелома, усиливающуюся при
форсированных движениях грудной клетки, иногда на чувство удушья и
загрудинные боли. При осмотре могут выявляться ссадины, гематомы в
зоне повреждения или над яремной вырезкой. При пальпации определяет-
ся локальная болезненность в месте перелома, а при смещении отломков –
ступенеобразная деформация. Диагноз подтверждается рентгенографией
области грудины в прямой и боковой проекциях (рис. 5). Для исключения
ушиба сердца необходимо провести ЭКГ, по показаниям эхокардиогра-
фию, компьютерную томографию грудной клетки.
Лечение. При переломах грудины в
основном применяется консервативное
лечение. Производят анестезию области
перелома или (при переломах со смеще-
нием) паравертебральную или загрудин-
ную новокаиновую блокаду по Казанско-
му-Кондорелли. При проведении блокады
следует иметь в виду наличие ретростер-
нальной гематомы с развитием компрес-
сионного синдрома, ушиба сердца и сдав-
ления крупных сосудов. В данном случае
должны использоваться более концентри-
рованные растворы местных анестетиков,
Р и с. 5. Правая боковая рентгено- и их объем должен быть минимальным.
грамма грудной клетки. Перелом Для обезболивания в область перелома
тела грудины. вводят 10 мл 2% новокаина с 0,5 мл 70%
спирта.
При переломах без смещения отломков пострадавшего укладывают
на кровать со щитом в положении на спине, назначают анальгетики, кис-
лород. При переломах со смещением отломков производят репозицию пу-
тем переразгибания позвоночника. Для этого между лопатками больного
помещают реклинирующий валик на 2-3 недели, при этом туловище пере-
разгибается и происходит постепенная репозиция отломков. Показаны
УВЧ, дыхательная гимнастика. В тех случаях, когда репозиция не удается,
показано открытое сопоставление отломков и металлический остеосинтез
двумя перекрещивающимися спицами Киршнера или серкляжной прово-
локой. Полное сращение грудины наступает через 5-6 недель.
При клинической картине ушиба сердца назначают ингаляцию
увлажненного кислорода, кардиотропные препараты, переливание раство-
ров гидроксиэтилкрахмала. Об эффективности лечения судят по субъек-
тивной картине, общему состоянию больного, динамике ЭКГ, ЭХОКГ.

1.1.3. ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Переломы лопатки в клинической практике встречаются довольно

редко. По локализации перелома различают: поперечные и продольные
переломы лопатки; переломы нижнего или верхнего углов лопатки; пере-
ломы акромиального и клювовидного отростков лопатки; перелом сустав-
ной впадины; перелом ости лопатки. Более часто наблюдаются переломы
шейки лопатки, реже – её тела, и совсем редко – перелом акромиального
отростка. Изолированные переломы нижнего угла и переломы суставной
впадины лопатки почти не встречаются.
При переломе лопатки (особенно её шейки) наблюдаются деформа-
ция задней поверхности грудной клетки, ее асимметрия. На травмирован-
ной стороне четко контурируются, особенно у лиц с астенической консти-
туцией, припухлость и подкожное кровоизлияние, по внешнему виду по-
вторяющие форму лопатки – симптом «треугольной подушки» Комолли.
Рентгенография позволяет уточнить вид перелома лопатки и его форму.
Первая помощь при переломе лопатки заключается в обеспечении
неподвижности верхней конечности со стороны перелома с целью устра-
нения действия силы её тяжести на область перелома. Верхнюю конеч-
ность с пострадавшей стороны подвешивают на косынке, либо используют
стандартный бандаж с подкладыванием небольшого валика в подмышеч-
ную область.
Лечение переломов лопатки без смещения отломков заключается в
ношении специальных бандажей для верхней конечности со стороны по-
врежденной лопатки, либо в фиксации верхней конечности на косыночной
повязке сроком на 2 недели. При переломах шейки, акромиального от-
ростка и суставного отдела накладывают шину, удерживающую верхнюю
конечность в положении отведения, сроком до 1 месяца. При переломах
ости, клювовидного отростка и тела лопатки верхнюю конечность иммо-
билизуют мягкой повязкой сроком на две-три недели.
Уже с первого дня от момента получения травмы должна проводить-
ся лечебная гимнастика для пальцев верхней конечности, затем постепен-
но подключают гимнастику для лучезапястного, локтевого и плечевого су-
ставов. Хороший эффект дают магнитотерапия, электролечение с помо-
щью аппарата «Биоптрон», электрофорез с хлористым кальцием, тепловые
ванны и массаж.
Хирургическое лечение проводится очень редко и по строгим пока-
заниям. Оно заключается в открытой репозиции отломков и остеосинтезе с
помощью фиксирующих конструкций, которые обеспечивают неподвиж-
ность костных фрагментов.
Показания к операции:
 – перелом занимает больше четверти окружности суставной впадины ло-
патки;
– ступенька внутрисуставного перелома составляет более 5 мм;
– перелом лопатки с подвывихом головки плечевой кости;
– при повреждениях верхнего поддерживающего комплекса лопатки;
– отрыв вентрального фрагмента суставного отростка (фрагмента Бак-
карта);
– повреждение сосудисто-нервных пучков;
– ситуация, при которой функция плечевого сустава может нарушиться.

1.1.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКОГО

Ушиб легкого – механическое повреждение легочной ткани без

нарушения целостности висцеральной плевры. В последние годы в связи с
увеличением в структуре закрытых травм груди удельного веса тяжелых
травм, обусловливающих массивное воздействие на всю грудь (транспорт-
ные катастрофы, падение с высоты, баротравма), частота контузионных
повреждений легких значительно возросла.
Механизм травмы и патогенез. Ушиб легкого возникает чаще вслед-
ствие прямого воздействия повреждающего механического фактора на
ограниченный участок грудной стенки. При этом в особенности у лиц мо-
лодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их
перелома, в результате чего анатомическая непрерывность легочной ткани
не нарушается. Однако в кортикальном слое легкого, а иногда и глубже
повреждаются сосуды, что приводит к точечным, а при большой силе уда-
ра и к массивным кровоизлияниям, занимающим значительную часть или
даже всю долю легкого. Одновременно наступают множественные разры-
вы альвеолярных перегородок с образованием полостей, содержащих воз-
дух или кровь. Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается
развитием ателектазов в результате повреждения бронхов или их закупор-
ки сгустками крови. В дальнейшем в области ушиба легочной ткани и кро-
воизлияния может развиться воспалительный процесс (посттравматиче-
ская пневмония) или нагноение внутрилегочной гематомы с формировани-
ем абсцесса легкого. При переломах двух рядом расположенных ребер
практически всегда наблюдаются ушибы легкого.
Клиника. Основной жалобой пострадавших являются боли в области
ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движениях, особенно ин-
тенсивные при сочетании ушиба с переломом ребер. Несомненный признак
повреждения легочной ткани – кровохарканье, реже – легочное кровотече-
ние, которое обычно прекращается вскоре после травмы. При осмотре ме-
ста ушиба грудной клетки можно отметить припухлость, ссадины и под-
кожные кровоизлияния. Физикальное исследование может выявить укоро-
чение перкуторного звука и ослабление дыхания в области ушиба, которые
зависят как от кровоизлияния в легочную паренхиму, так и от гематом, рас-
полагающихся под париетальной плеврой или в мягких тканях грудной
стенки. Последние иногда бывают значительных размеров и в этом случае
дифференцировать их от ушиба легкого можно с помощью УЗ-
исследования или компьютерной томографии. Иногда выслушиваются мел-
ко и среднепузырчатые влажные хрипы.
Посттравматическая пневмония в зоне ушиба легкого развивается
через 24-48 ч после травмы и далее протекает по типу очагового или кру-
позного воспаления легких. При локализованных ушибах легкого клини-
ческая картина характеризуется довольно быстрой положительной дина-
микой и через несколько дней наступает выздоровление. Травматические
полости в легких, как правило, в течение нескольких недель облитериру-
ются с формированием зоны ограниченного пневмосклероза, реже насту-
пает их эпителизация с образованием ложной кисты легкого. Внутриле-
гочные гематомы больших размеров при центральном их расположении
опасны развитием легочного кровотечения, компрессионных ателектазов
легкого, в более поздние сроки – формированием абсцесса легкого, брон-
хоэктазий.
Диагноз. При рентгенологическом исследовании легких выявляются
облаковидные тени очагово-инфильтративного характера. При относи-
тельно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер,
на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диа-
метром от 2 – 3 до 5 – 6 см, расположенный в зоне приложения травмиру-
ющей силы, как правило, субплеврально на уровне поврежденных ребер.
При распространенной травме средней тяжести, как правило, определяется
несколько инфильтративных теней диаметром 0,5 – 3 см, расположенных
большей частью в плащевой зоне легких. В тяжелых, неблагоприятных в
прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные
тени, захватывающие большую часть доли или все легкое. Одновременно
можно встретить небольшие очагово-инфильтративные тени по всей по-
верхности легких. Особенностью патологических теней при ушибе являет-
ся несовпадение их границ с границами долей и сегментов. При преиму-
щественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгено-
граммах наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного
рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани.
При внутритканевых разрывах легкого выявляются полостные образова-
ния, содержащие воздух, в некоторых случаях с наличием жидкости.
Более четко по сравнению с рентгенографией ушиб в плащевой зоне
легкого констатируется с помощью УЗ-исследования. При этом фиксиру-
ются и другие осложнения травмы груди: гиповентиляция, ателектазы лег-
кого, наличие жидкости в плевральной полости (гемоторакс, плеврит,
свернувшийся гемоторакс), повреждения диафрагмы и др. При нечеткой
клинической картине и в сомнительных случаях должна использоваться
компьютерная томография. Диагностическая фибробронхоскопия показана
при наличии признаков гиповентиляции, ателектазов легкого, кровохарка-
нья, при центральных гематомах, при нарастании признаков дыхательной
недостаточности и при подозрении на разрывы трахеи и бронхов. При со-
четании ушиба легкого с его разрывом и наличием пневмоторакса до про-
ведения бронхоскопии необходимо провести дренирование соответству-
ющей плевральной полости.
Лечение. Лечение ушиба легочной ткани в основном консервативное.
В легких случаях показаны покой в течение нескольких дней, обезболива-
ющие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии, при сопут-
ствующих переломах ребер – новокаиновая блокада области перелома.
При выявлении ателектазов необходима лечебная бронхоскопия с тща-
тельной санацией бронхиального дерева. В процессе лечения обязательно
динамическое рентгенологическое и (или) ультразвуковое обследование
грудной клетки и её органов. При нарастании объема внутрилегочной ге-
матомы, при больших ее размерах и центральном расположении показано
хирургическое лечение – резекция участка легкого в пределах пораженных
сегментов. При обнаружении гематомы размерами более 1 см во время то-
ракоскопии также показано ее опорожнение с наложением швов на легкое
и последующим дренированием плевральной полости.
Разрыв легкого – нарушение анатомической целостности паренхи-
мы легкого и висцеральной плевры.
Механизм травмы и патогенез. Травмы, сопровождающиеся перело-
мом ребер, могут вызвать повреждение легкого отломками ребер. Разрыв
легкого может произойти и без нарушения целостности костного скелета.
При внезапном кратковременном воздействии механического фактора
наступает рефлекторный спазм голосовой щели, резко повышается давле-
ние в воздухоносных путях и может произойти разрыв легкого. Нередко
разрыв легкого наблюдается в результате резкого перерастяжения легочной
ткани, расположенной на границе свободной плевральной полости и фик-
сированной спайками, облитерированной плевральной щели.
В зависимости от степени тяжести травмы и его механизма поврежде-
ние легкого может быть в виде небольшой неглубокой раны паренхимы до
обширных разрывов, переходящих на бронхи и сосуды. Из мест разрывов
легкого в плевральную полость изливается кровь и попадает воздух, разви-
вается гемопневмоторакс. Через дефекты париетальной плевры, разорван-
ной сломанными ребрами, воздух из плевральной полости может проник-
нуть в клетчаточные пространства грудной клетки, давая картину межмы-
шечной и подкожной эмфиземы.
Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие
ткани грудной клетки. Основной её клинический признак – определение
подкожной крепитации при пальпации. При обширной подкожной эмфи-
земе визуально определяется деформация грудной клетки соответственно
её расположению. При рентгенологическом исследовании мягких тканей
груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продоль-
ных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышеч-
ных волокон, особенно по ходу волокон большой грудной мышцы (рис. 6).
Чаще всего подкожная эмфизема возникает при проникновении воз-
духа изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, легкого,
бронхов, трахеи, пищевода. При таком повреждении подкожная эмфизема
может быть обширной и распространяется в средостение, на шею, лицо,
приводя к смыканию век, осиплости голоса, и вниз до мошонки и бедер.
Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностическим
признаком, необходимо наблюдение за ее динамикой. Регресс подкожной
эмфиземы – благоприятный признак. Полное рассасывание подкожной эм-
физемы при условии прекращения дальнейшего поступления воздуха из
плевральной полости происходит не ранее 5 суток, при выраженной под-
кожной эмфиземе – до 2 недель. Быстрое ее нарастание – признак тяжелого
повреждения легких или бронхов. Так, при нарастании подкожной эмфизе-
мы следует в первую очередь думать о напряжённом пневмотораксе. В ряде
случаев, например, при повреждении сломанным ребром обоих листков
плевры в области шварты, подкожная эмфизема не сопровождается пневмо-
тораксом. Воздух может скапливаться и в средостении (рис. 6, 7).
Медиастинальная эмфизема может быть результатом повреждения ор-
ганов средостения (пищевод, трахея, главные бронхи) или обширной под-
кожной эмфиземы. Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает замет-
ного влияния на состояние пострадавшего, однако при медиастинальной
эмфиземе в результате сдавления органов средостения может развиться
острая сердечно-легочная недостаточность.

Р и с. 6. Рентгенограмма легких в прямой Р и с. 7. Рентгенограмма легких в прямой

проекции. Определяются подкожная и Медиастинальная
проекции. эмфизема
Определяется медиастинальная
медиастинальная эмфизема. эмфизема. Разрыв левого главного бронха.

При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением

функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная
супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин последо-
вательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство.
Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя паль-
цем по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем
устанавливают дренаж из силиконовой трубки, обернутый перчаточной ре-
зиной, и накладывают наводящие швы.
При разрыве легкого кровь может попадать в бронхи и проявляться кро-
вохарканьем или легочным кровотечением. Вследствие болей и повреждения
грудной клетки невозможно полноценное откашливание мокроты и крови,
скапливающейся в бронхах. При затруднении эвакуации содержимого брон-
хов повышается секреция слизистой оболочки, наступает частичная блокада
просвета трахеи и бронхов, возникает порочный круг, ведущий к развитию
обтурационных ателектазов, быстрому прогрессированию гипоксии, гипер-
капнии и, затем, гибели пострадавшего. Подобное состояние, связанное с за-
крытой травмой груди, получило название «влажного легкого».
Клиника разрыва легкого зависит от степени его повреждения. При ме-
нее тяжелых повреждениях состояние пострадавших удовлетворительное.
Больные жалуются на острую боль в груди, особенно при вдохе, кашле или
перемене положения тела, одышку, чувство стеснения в груди, кровохарка-
нье. При тяжелой травме легких общее состояние больных тяжелое. Отме-
чаются тяжелая одышка, кашель с выделением пенистой крови. Иногда на
расстоянии слышны хрипы, возникающие от скопления жидкости в дыха-
тельных путях, которую больной не в состоянии откашлять.
Диагностика. При осмотре пострадавших обнаруживается отставание
пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, а также деформация
поверхности грудной клетки, выбухание надключичных ямок, «толстая»
шея, одутловатость лица из-за подкожной эмфиземы. При пальпации мяг-
ких тканей грудной клетки ощущается характерный хруст. При перкуссии –
притупление звука по нижним легочным полям и высокий тимпанический
звук над верхними легоч-
ными полями соответ-
ственно скоплению крови
и воздуха в плевральной
полости. При аускульта-
ции отмечается резкое
ослабление дыхания, либо
его отсутствие. Могут
прослушиваться влажные
мелко- и среднепузырча-
тые хрипы.
Основные рентге-
нологические симптомы
разрыва легкого (рис. 8):
Р и с. 8. Рентгенограмма грудной клетки в прямой пневмоторакс, пневмоге-
проекции. Левосторонний гидропневмоторакс.
моторакс, эмфизема мяг-
ких тканей груди и подкожная эмфизема.
Наиболее достоверными признаками повреждения легкого являются
пневмоторакс и пневмогемоторакс, которые лучше всего определяются
при рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой со сторо-
ны поражения проекциях в вертикальном положении пострадавшего. При
этом обнаруживают отсутствие легочного рисунка на периферии легочных
полей, сгущение и деформацию его в участке поджатого легкого на сто-
роне поражения; горизонтальный уровень жидкости в плевральной поло-
сти; средостение смещено в противоположную сторону.
 На рентгенограммах определяются также переломы ребер и подкож-
ная эмфизема. При пункции плевральной полости получают кровь и воз-
дух. При применении пункционного метода лечения необходимо прово-
дить динамический клинический и ультразвуковой контроль за состоянием
легкого и плевральной полости.
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Источником
кровотечения чаще всего являются межреберные артерии, сосуды повре-
жденного легкого, реже – a. thoracica interna, или крупные сосуды средо-
стения. Гемоторакс рентгенологически проявляется наличием жидкости с
косой или горизонтальной (при наличии воздуха в плевральной полости)
верхней границей. Пневматизация легкого снижена.
В горизонтальном положении больного кровь в плевральной полости
дает равномерное затемнение легочного поля, интенсивность которого за-
висит от ее количества. При исследовании больного в вертикальном поло-
жении в случаях гемопневмоторакса определяется горизонтальный уро-
вень жидкости. При отсутствии воздуха кровь в плевральной полости об-
разует косой уровень затемнения, как при плеврите.
Классификация гемоторакса (по П.А. Куприянову):
1. Малый гемоторакс (до 0.5 литра крови в плевральной полости). На
рентгенограмме жидкость определяется в синусах.
2. Средний гемоторакс (до 1 литра крови в плевральной полости).
Уровень жидкости на рентгенограмме доходит до угла лопатки.
3. Большой гемоторакс (более 1 литра крови). Уровень жидкости на
рентгенограмме находится выше угла лопатки (рис. 9).

Р и с. 9. Виды гемоторакса:
а – малый;
б – средний;
в – большой.
 Следует особо выделить такой
вид патологии, как «свернувшийся»
гемоторакс. При быстром излитии
больших порций крови в плевраль-
ную полость гемолиз не наступает, в
этой ситуации развивается свернув-
шийся гемоторакс (рис. 10). Свежая
кровь в плевральной полости свора-
чивается, а затем в результате фиб-
ринолиза вновь становится жидкой.
«Развертыванию» (гемолизу) излив-
шейся крови способствует и механи-
Р и с. 10. Рентгенограмма легких у ческое дефибринирование за счет
больного с правосторонним свернув- экскурсии легких. При диагностике
шимся гемотораксом (прямая проекция). обращает внимание несоответствие
объема затемнения на рентгенограм-
мах количеству полученной крови при пункции плевральной полости, во
время которой игла может «забиваться» мелкими сгустками крови; жидкая
часть последней выглядит как «лаковая». Уточнить характер содержимого
плевральной полости можно при ультразвуковом исследовании; в слож-
ных случаях используется компьютерная томография органов грудной
клетки.
Гемоторакс может быть инфицированным и неинфицированным.
При наличии сращений листков плевры может возникнуть осумкованный
гемоторакс. По его локализации различают пристеночный, верхушечный,
парамедиастинальный, наддиафрагмальный и междолевой осумкованный
гемоторакс.
При малом гемотораксе количество излившейся крови не превышает
500 мл. Состояние таких пострадавших может быть относительно удовле-
творительным. Больные могут быть бледны, жаловаться на небольшую
одышку, боль в грудной клетке и незначительный кашель. Рентгенологи-
чески небольшое количество крови в плевральной полости легче выявить в
положении стоя, рентгенография должна проводиться в прямой и боковой
со стороны поражения проекциях. Отмечается снижение прозрачности по-
ловины грудной клетки на стороне гемоторакса.
В диагностике повреждений груди большое значение имеет ультра-
звуковая эхолокация, которая позволяет определить гемопневмоторакс и
субплевральные кровоизлияния. При ультразвуковой эхолокации, в отли-
чие от рентгенографического исследования, признаки жидкости можно
обнаружить уже при ее наличии в плевральной полости в объеме 5 – 10 мл,
тогда как при рентгенографии можно не выявить жидкость в объеме до
200 мл, особенно в тех случаях, когда нет пневмоторакса. Определение ко-
личества жидкости (крови) в плевральной полости лучше проводить в си-
дячем положении больного (рис.11).

Гидроторакс

Легкое
Печень
Диафрагма

Р и с. 11. Ультразвуковое исследование правой

плевральной полости. В реберно-диафрагмальном
синусе визуализируется жидкость (гидроторакс).
Средним гемоторакс называют при скоплении в плевральной поло-
сти от 500 до 1000 мл крови. Состояние больного средней тяжести. Отме-
чается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Перкуторно над
легкими определяется притупление по линии Дамуазо, доходящее до угла
лопатки. Аускультативно над зоной притупления выявляется резкое
ослабление или отсутствие дыхания. Малейшая нагрузка усугубляет
нарушение дыхания. Рентгенологически выявляется уровень жидкости,
который может достигать нижнего угла лопатки (рис. 12) (при гемопнев-
мотораксе – горизонтальный уровень).
Большой гемоторакс характеризуется истечением более 1 литра крови в
плевральную полость, поэтому тяжесть состояния этих пострадавших опреде-
ляется не только нарушениями функции внешнего дыхания и болевым син-
дромом, но и острой массивной кровопотерей. Состояние пострадавших тя-
желое или крайне тяжелое. Сознание сопорозное; отмечаются бледность, циа-
ноз кожных покровов, одышка. Больные принимают полусидячее положение,
жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель. Пульс учащен, артери-
альное давление снижено. Перкуторно и аускультативно определяется скопле-
ние жидкости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется за-
темнение выше нижнего угла лопатки, которое иногда распространяется до
верхушки легкого; средостение смещено в «здоровую» сторону (рис. 13).

Р и с. 12. Рентгенограмма легких. Право- Р и с. 13. Рентгенограмма легких. Левосто-

сторонний средний гидроторакс. ронний тотальный гидроторакс.

Для определения лечебной тактики при гемотораксе важно выяснить,

продолжается кровотечение или нет, есть ли нагноение в плевральной по-
лости, каков истинный объем кровопотери. Для решения этих вопросов,
помимо оценки состояния пострадавшего, проводится исследование жид-
кости, полученной при пункции плевральной полости. При подозрении на
продолжающееся внутриплевральное кровотечение часть крови (5-10 мл),
полученной при пункции плевральной полости, наливают в пробирку. Ес-
ли кровь в пробирке свертывается в течение 5-6 мин, то это свидетельству-
ет о том, что кровотечение в плевральную полость продолжается. Если же
свертывания не наступает, то кровотечение, скорее всего, прекратилось
(проба Рувилуа – Грегуара).
Следует иметь в виду, что даже при получении гемолизированной
крови нельзя полностью исключить продолжающееся кровотечение, так
как при поступлении малых объемов крови в плевральную полость проис-
ходит ее разведение в большом объеме гемолизированной крови. В данном
случае показаны дренирование плевральной полости и учет объемов исте-
кающей жидкости. Поступление кровянистой жидкости после полной од-
номоментной ее эвакуации в объеме 250-300 мл в течение 1 часа должно
расцениваться как продолжающееся кровотечение.
 При решении вопроса об объеме кровопотери необходимо ответить на
вопрос о степени разведения излившейся крови экссудатом. Для этого
сравнивают содержание гемоглобина в пунктате с количеством гемогло-
бина в периферической крови. После этого, зная общее количество жидко-
сти в плевральной полости (объем эвакуированного содержимого), можно
получить определенную информацию об объеме кровопотери. Возраста-
ние показателя гемоглобина в содержимом плевральной полости, либо со-
хранение на прежнем уровне при его снижении в периферической крови
во время динамического наблюдения позволяет констатировать продол-
жающееся кровотечение.
Для определения признаков нагноения в плевральной полости самой про-
стой является проба Петрова. В пробирку наливают полученную при пункции
плевральной полости жидкость, разводят её в соотношении 1: 4-5 дистилли-
рованной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об
отсутствии инфицирования, помутнение указывает на нагноение.
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результа-
те проникающего ранения груди или повреждения легкого (рис. 14). Воздух
в плевральную полость может попасть только через поврежденную висце-
ральную или париетальную плевру. В зависимости от объема воздуха в
плевральной полости говорят об ограниченном, среднем или тотальном
пневмотораксе. При этом оценивается степень поджатия легкого. При огра-
ниченном пневмотораксе происходит коллабирование легкого менее чем на
1/3, при среднем пневмотораксе – от 1/3 до 1/2 объема. При большом, или
тотальном, пневмотораксе легкое
занимает менее половины нормаль-
ного объема или полностью колла-
бировано.
Классификация травматического
пневмоторакса:
1. Закрытый внутренний пневмото-
ракс (при разрыве легкого, бронха);
2. Открытый наружный пневмо-
торакс (при ранении груди);
3. Напряженный клапанный
пневмоторакс (наружный и внут-
ренний).
Р и с. 14. Рентгенограмма легких. Закрытым называют пневмо-
Левосторонний пневмоторакс. торакс, при котором плевральная
полость не сообщается с внешней средой, и количество воздуха, попавше-
го в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Тя-
жесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Одышка, тахи-
кардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания
при аускультации – наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При
рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность
при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны
грудной клетки, разная степень выраженности коллабирования легкого.
При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной
полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает
в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве.
Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на сто-
роне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т.е.
возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух
из легкого на стороне повреждения поступает в противоположное легкое, а
во время выдоха, наоборот, то есть, наблюдается маятникообразное движе-
ние воздуха. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флоти-
рованию органов средостения. Комплекс описанных изменений приводит к
развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной
недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, повышению давления в малом
круге кровообращения и перегрузке правых камер сердца. Отличительной
особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса являет-
ся «свистящая» рана грудной стенки. Во время вдоха воздух со свистом
втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из
нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.
Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем, что во время
выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или
полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»).
Благодаря этому в плевральную полость во время вдоха попадает больше воз-
духа, чем выходит из нее во время выдоха. Таким образом, во время дыхания
происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной поло-
сти. С каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение орга-
нов средостения. Это смещение достигает такой величины, что поджимается
сдавленное легкое «здоровой» стороны; здесь же отмечаются гущение и
деформация легочого рисунка (рис. 15).
 Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воз-
духа в мягкие ткани с образовани-
ем подкожной эмфиземы грудной
клетки. Эмфизема распространя-
ется вниз и вверх на шею, лицо, в
средостение. Появляется осип-
лость голоса. Состояние больных
прогрессивно ухудшается. В зави-
симости от локализации воздуш-
ного клапана различают наруж-
ный и внутренний клапанный
пневмоторакс. Если плевральная
полость сообщается с внешней
средой через бронхиальное дерево
Р и с. 15. Рентгенограмма легких. Левосто- (т.е. клапан расположен в легком),
ронний напряженный пневмоторакс. Резкое то такой пневмоторакс называется
смещение средостения в здоровую сторону.
внутренним. Лечение при таком
пневмотораксе представляет большие трудности.
Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапан-
ный пневмоторакс называется наружным. Для его ликвидации достаточно
герметично прикрыть рану грудной стенки. Самостоятельно внутренний и
наружный клапаны перестают функционировать, когда во время макси-
мального вдоха давление в плевральной полости становится равным дав-
лению внешней среды. При этом давление в плевральной полости во время
выдоха намного превышает атмосферное. Такой пневмоторакс называется
напряженным. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно
большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением
средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частич-
ным — на «здоровой» стороне). При этом отмечается нарастание зоны
подкожной эмфиземы и крайне тяжелое состояние пострадавших.
Топическая диагностика разрыва легкого проводится с помощью то-
ракоскопии. При подозрении на повреждение крупных бронхов показана
бронхоскопия, которая должна выполняться в экстренном порядке после
декомпрессии средостения (вскрытия и дренирования средостения над
яремной вырезкой грудины). Диагностический и лечебный алгоритм при
травмах груди представлен на рис. 16.
 Стабильные витальные функции Нарушенные витальные функции

Шок Асфиксия

Гемоторакс Нет гемоторакса Массивная подкожная Пневмоторакс

эмфизема

Дренирование
Дренирование плевральной
плевральной полости, полости, по
Бронхоскопия,
инфузионная терапия показаниям –
торакоскопия
перевод на ИВЛ

Кровотечение Нет тампонады Поступление Нет поступ-

остановилось Инфузионная воздуха ления
терапия. воздуха

Возобновившееся или Массивное Тампонада Повреждение Повреждение

продолжающееся кровохаркание перикарда брюшной верхних
кровотечение (более полости дыхательных
300 мл в час) путей

Мониторинг жизненных Мониторинг жизненных

Показана операция
функций, обработка раны функций, обработка раны

Р и с. 16. Схема диагностического и лечебного алгоритма при травмах груди.

Особая ответственность при организации и оказании медицинской

помощи возлагается на медицинский персонал при техногенных катастро-
фах, чрезвычайных ситуациях, при массовом поступлении пациентов с
травмой груди. Очередность оказания медицинской помощи определяется
на основании оценки характера и тяжести травмы, при этом должны быть
сформированы 4 группы пострадавших:
− группа I – пострадавшие с травмой, не совместимой с жизнью: об-
ширные повреждения грудной клетки и ее органов с шоком IV степени, а
также агонирующие больные. В данной группе пострадавших должно про-
водиться только симптоматическое лечение.
− группа II – пострадавшие с тяжелой травмой, которые нуждаются в
оказании помощи по неотложным показаниям: массивное наружное или
внутреннее кровотечение, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс,
острая ДН. Пострадавшим перед транспортировкой вводят обезболиваю-
щие, сердечно-сосудистые средства; в пути следования проводится инфу-
зионная терапия (полиглюкин, волекам). По показаниям проводят времен-
ную остановку кровотечения, пункцию плевры, перикарда, ингаляцию
кислорода, при выраженной дыхательной недостаточности (частота дыха-
тельных движений меньше 12 и больше 30 в мин) – переводят на ИВЛ.
− группа III – пострадавшие, которым врачебная помощь может быть
отсрочена до следующего этапа (без выраженной дыхательной недоста-
точности и нарушений гемодинамики). Перед транспортировкой им вводят
обезболивающие препараты и при необходимости сердечно-сосудистые
средства.
− группа IV – пострадавшие с легкими травмами: ушибы мягких тканей
грудной клетки, неосложненные переломы 1-2 ребер, при отсутствии при-
знаков гемо-, пневмоторакса и обширной подкожной эмфиземы. Постра-
давшие данной группы подлежат направлению на амбулаторное лечение.
Объем первой медицинской помощи на догоспитальном этапе:
1. Обезболивание: 1 мл 2% раствора промедола внутривенно (или
анальгин 50% - 2 мл внутримышечно) и 1 мл 0,1% раствора атропина под-
кожно;
2. Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуж-
дения (диазепам 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно);
3. Восстановление проходимости дыхательных путей;
4. Интубация трахеи при регургитации и носоглоточных кровотечени-
ях у пострадавших в бессознательном состоянии;
5. Перевод на ИВЛ при неэффективном спонтанном дыхании и нарас-
тании дыхательной недостаточности; оксигенотерапия;
6. При неэффективном кровообращении – реанимационные мероприя-
тия;
7. При открытых повреждениях – асептическая окклюзионная повязка.
При большом дефекте грудной стенки рану укрывают стерильной пелен-
кой с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
8. При напряженном пневмотораксе проводятся плевральная пункция
или дренирование плевральной полости;
9. При нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего
средостения;
10. При окончатых переломах ребер больного переворачивают на по-
врежденную сторону для ограничения движения флотирующего сегмента,
затем подкладывают под этот сегмент свернутое в рулон пальто.
 11. Больному придают положение: приподнятый на 300 головной ко-
нец; откинутая назад голова, разведенные руки. Транспортируют на но-
силках в полусидячем положении.
12. Внутривенные инфузии с целью восполнения ОЦК: если АД не
определяется, то скорость инфузии должна быть от 300 до 500 мл/мин; при
шоке I – II степени вводят внутривенно струйно до 1 л полиионных рас-
творов; при более выраженных нарушениях кровообращения – внутривен-
но струйно полиглюкин или раствор гидроксиэтилкрахмала 5 – 10 мл/кг до
стабилизации АД (90 – 100 мм рт. ст.);
13. При низких показателях гемодинамики с целью выигрыша време-
ни и предотвращения остановки сердечной деятельности в пути следова-
ния вводят внутривенно 200 мг допамина в 400 мл плазмозамещающего
раствора, преднизолон – до 300 мг.
Лечение. Основными принципами лечения пострадавших с повре-
ждениями груди в стационаре являются:
1. Адекватное обезболивание.
2. Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.
3. Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.
4. Восстановление и эффективное поддержание проходимости дыха-
тельных путей.
5. Коррекция дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
6. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого.
7. Герметизация и стабилизация грудной стенки.
8. Антимикробная и поддерживающая терапия.
Пункция плевральной полости.
Для удаления воздуха пункцию плевральной полости производят во
втором межреберье по срединноключичной линии в положении лежа на
спине, или в пятом – шестом межреберье по средней подмышечной линии
в положении лежа на «здоровом» боку.
Для удаления жидкости (крови, экссудата) пункцию плевральной по-
лости производят в седьмом – восьмом межреберье между лопаточной и
задней подмышечной линиями (в положении сидя) (рис. 17) или в седьмом
межреберье по задней подмышечной линии (в положении лежа).
Показания: пневмоторакс, гемоторакс, пневмогемоторакс, эмпиема
плевры, пиопневмоторакс.
 Техника. Больного усаживают с
наклоном вперед, руку на стороне
пункции поднимают и кладут на го-
лову. У тяжелых больных пункцию
плевральной полости проводят в по-
ложении лежа на спине. Предвари-
тельно по результатам физикально-
го, рентгенологического и (или) уль-
тразвукового исследований опреде-
ляют характер содержимого плев-
ральной полости (жидкость или воз-
дух) и уровень жидкости. Выбирают
Р и с. 17. Пункция плевральной поло- оптимальное место для пункции
сти при гемотораксе.
плевральной полости: на одно ребро
ниже уровня жидкости, определенного рентгенологическим (ультразвуко-
вым) и перкуторным исследованием. В мягкие ткани межреберья тонкой
иглой инъецируют 0,5% раствор новокаина. Заполняют новокаином систему
для пункции. Последняя состоит из короткой ПХВ трубки (15 – 20 см),
снабженной двумя канюлями (одна – для соединения с иглой, вторая – со
шприцем), толстой иглы длиной 10 – 15 см и шприца емкостью 20 мл.
Трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения за-
сасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца.
Трубку пережимают зажимом. Кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не
было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом
прокола. Правой рукой нащупывают верхний край ребра или середину
межреберья и прокалывают грудную стенку. О попадании иглы в полость
плевры судят по характерному ощущению «проваливания» и свободному
поступлению новокаина в плевральную полость.
В плевральной полости допустимы только поступательные движения
иглы. Если необходимо направить иглу в сторону, ее сначала подтягивают
к плевральной полости, а затем уже двигают в нужную сторону. Иглу при
этом не следует извлекать из плевральной полости, так как проколы пари-
етальной плевры болезненны. Жидкость следует удалять медленно и
дробно, чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. Из
плевральной полости одномоментно медленно можно удалять не более 1 –
1,5 л жидкости, в противном случае показано дренирование плевральной
полости с этапной эвакуацией жидкости с учетом самочувствия больного,
показателей пульса, АД и частоты дыхания.
 Ошибки и осложнения: ранение межреберных сосудов с развитием
внутриплеврального кровотечения; ранения легких, диафрагмы, селезенки
и других органов; коллаптоидное состояние вследствие быстрого удаления
экссудата (резкое смещение средостения, крупных сосудов); развитие
флегмоны грудной стенки в результате попадания инфекции в мягкие тка-
ни; рефлекторная остановка сердца; воздушная эмболия; развитие под-
кожной эмфиземы после извлечения иглы из плевральной полости у боль-
ных с клапанным пневмотораксом.
Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный
прокол мягких тканей можно делать только после смены иглы. В случае
рефлекторной остановки сердца и остановки дыхания необходимо присту-
пить к реанимационным мероприятиям (наладить дыхание «рот в рот» или
«рот в нос», закрытый массаж сердца). При появлении признаков воздуш-
ной эмболии следует немедленно перевести больного в горизонтальное
положение, опустив голову, обеспечить ингаляции кислорода, ввести сер-
дечные и симптоматические средства. Если возникла подкожная эмфизе-
ма, нужно срочно дренировать плевральную полость.
У больных с расстройством дыхания следует поддерживать свобод-
ную проходимость дыхательных путей и достаточную легочную вентиля-
цию. Для этого периодически эвакуируют мокроту из ротоглотки и трахеи,
проводят оксигенотерапию. При стойком бронхоплевральном сообщении
показан торакоцентез с введением в плевральную полость дренажной
трубки и последующей постоянной аспирацией воздуха с помощью ваку-
умной системы (рис.18).

а б

Р и с. 18. а – левосторонний гидропневмоторакс; б – плевральная полость дрени-

рована, дренажи подключены к вакуумной системе, легкое расправлено.
 При отсутствии троакара дренаж в плевральную полость можно вве-
сти с помощью кровоостанавливающего зажима, которым захватывают
дренажную трубку и, раздвинув межреберные мышцы, вводят ее в плев-
ральную полость (рис. 19).

Р и с. 19. Вариант закрытого дрени-

рования плевральной полости при
помощи кровоостанавливающего
зажима:
а – проведение дренажа с помощью
кровоостанавливающего зажима;
б – фиксация дренажа.

а б

При этом заранее необходимо отметить (раствором бриллиантовой зе-

лени или другим красителем) длину трубки, погружаемой в плевральную
полость. Это необходимо выполнить во избежание попадания последнего
бокового отверстия дистальной части трубки в мягкие ткани грудной стен-
ки. В противном случае воздух из плевральной полости будет нагнетаться в
межмышечную и подкожную клетчатку, увеличивая объем подкожной эм-
физемы при одновременном нарастании признаков дыхательной недоста-
точности. Дренаж фиксируют к коже шелковым швом.
Экстренная операция показана при продолжающемся внутриплев-
ральном кровотечении. В срочном порядке оперируют больных со свер-
нувшимся гемотораксом. При малых размерах сгустка крови и отсутствии
признаков интоксикации допустимо консервативное лечение с применени-
ем санации плевральной полости и введением через дренаж тромболити-
ческих средств (стрептокиназы и др.). При этом трубка пережимается на 2-
4 час с последующей эвакуацией жидкого содержимого и мелких сгустков
крови. Если невозможно расправить легкое с помощью дренирования и ак-
тивной аспирации в течение 1 – 2 суток, что свидетельствует о наличии
стойкого бронхоплеврального сообщения, то необходимо срочное хирур-
гическое вмешательство.
Удалением или ушиванием поврежденных участков легкого дости-
гаются его герметизация и остановка кровотечения. Поврежденные сосуды
(внутригрудные и межреберные артерии) прошивают и перевязывают.
Кровотечение из легочной ткани останавливают ушиванием раны легкого
узловыми шелковыми или капроновыми швами (желательно использовать
атравматические иглы). Размозженные участки кортикального слоя легко-
го резецируют (рис. 20).

Р и с. 20. Краевая резекция повре-

жденного легкого: а
а – поврежденный участок отграни-
чен двумя зажимами и иссекается;
б – рана ушивается непрерывным
обвивным швом;
в – зажимы удалены, шов затянут. б

Эту операцию удобнее выполнять с помощью механических сшиваю-

щих аппаратов типа УО-60 (рис. 21). Для профилактики развития внутриле-
гочных воздушных кист и гематом, глубокие раны легкого после предвари-
тельного лигирования поврежденных сосудов и бронхов ушивают (рис. 22).

Р и с. 21. Резекция и ушивание по-

врежденного края легкого с помощью Р и с. 22. Ушивание раны легкого.
аппарата УО-60.
 Послеоперационное ведение больных направлено на быстрейшее
расправление легкого и профилактику послеоперационных осложнений.
Показания к торакотомии при травмах грудной клетки
Неотложные торакотомии:
• для оживления пострадавшего;
• при повреждении сердца и крупных сосудов;
• при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом
кровопотери 250-300 мл в час и более;
Срочные торакотомии:
• при сохраняющемся напряженном пневмотораксе после дренирования
плевральной полости;
• при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких;
• при повреждении пищевода;
• при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов.
Отсроченные торакотомии:
• при свернувшемся гемотораксе;
• при рецидивирующем пневмотораксе с коллапсом легкого;
• при крупных (более 1 см) инородных телах в плевральной полости;
• при рецидивирующей тампонаде сердца.
Показания к лобэктомии:
• обширные повреждения доли;
• массивное повреждение аэрирующего долевого бронха при невоз-
можности выполнения бронхопластической операции;
• при наличии признаков венозного полнокровия вследствие значитель-
ного повреждения или перевязки долевого венозного ствола;
После выполнения лобэктомии обязательна проверка полноты расправ-
ления легкого.
Показания к пульмонэктомии:
• обширное разрушение легкого;
• повреждение элементов корня легкого с нарушением аэрации и крово-
снабжения, которые не могут быть устранены оперативным путем.
Оперативные доступы.
Передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье является стан-
дартным доступом. Она удобна для вмешательства на сердце, перикарде,
легких. При необходимости разрез может быть продлен на другую сторону
путем поперечной стернотомии.
 Левосторонняя заднебоковая торакотомия удобна для работы на дуге
и нисходящей части аорты, нижней трети пищевода и главном бронхе.
Правосторонняя заднебоковая торакотомия удобна для работы на
грудной части трахеи, главном бронхе и средней трети пищевода.
Срединная стернотомия выполняется при повреждениях сердца, вос-
ходящей аорты и ее ветвей, трахеи, при необходимости может быть про-
должена на шею или брюшную стенку.
Лапаротомия выполняется при повреждениях диафрагмы с повре-
ждением органов брюшной полости.
Оперативные приемы:
При повреждениях сердца – перикардиотомия, ушивание раны сердца.
При повреждениях пищевода – ушивание раны пищевода, при значи-
тельном разрушении пищевода – резекция его, левосторонняя шейная эзо-
фагостомия (операция Торека), гастростомия.
При повреждениях легкого – экономная резекция.

1.1.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ И КРУПНЫХ БРОНХОВ

Механизм травмы и патогенез: Повреждения трахеи и бронхов воз-

никают при тяжелой закрытой травме груди (автомобильные аварии, сжа-
тие грудной клетки буферами вагонов, падение с высоты и т.д.) и прони-
кающих ранениях средостения. Целостность трахеи и бронхов может
нарушаться также при резком повышении давления в воздухоносных пу-
тях. Разрыв может произойти в результате растяжения бифуркации трахеи
при быстром увеличении размеров грудной клетки во фронтальном
направлении вследствие внезапного сильного ее сжатия.
Различают ранения, разрывы трахеи и бронхов, переломы хрящей брон-
хов. Как ранения, так и разрывы могут быть интрамедиастинальными, интра-
плевральными и комбинированными. Сразу после повреждения трахеи и
бронхов воздух попадает в средостение и развивается напряженная медиасти-
нальная эмфизема, а при одновременном нарушении целостности плевры воз-
никает и пневмоторакс. В результате наступают тяжелые нарушении дыхания
и кровообращения, которые могут быть причиной смерти больного.
Клиника. Повреждения трахеи и бронхов часто сочетаются с разры-
вами и ранениями крупных кровеносных сосудов. В таких случаях боль-
ные погибают от кровопотери на месте происшествия или по пути следо-
вания в лечебное учреждение. Если пострадавший остается жив, то при
ранениях и разрывах трахеи и бронхов на первый план выступают резкие
расстройства дыхания: одышка, цианоз, быстро нарастающая подкожная
эмфизема шеи, головы и туловища. При интрамедиастинальных повре-
ждениях доминируют медиастинальная и подкожная эмфиземы без пнев-
моторакса и коллапса легкого. При интраплевральных повреждениях воз-
никает напряженный пневмоторакс с кровоизлиянием в плевральную по-
лость. Состояние пострадавших быстро и прогрессивно ухудшается из-за
дыхательной недостаточности, сдавления сосудов средостения и смещения
сердца.
При переломах бронхиальных хрящей без разрыва стенки бронха
указанные симптомы отсутствуют и в клинической картине превалируют
тяжелые проявления, зависящие от повреждения скелета грудной клетки и
сдавления легких. Повреждение бронха можно заподозрить лишь после
острого периода травмы по стойкому неустранимому ателектазу легкого.
Диагностика. Рентгенологически выявляются эмфизема средостения,
гемопневмоторакс, смещение
средостения, уплощение купола
диафрагмы и переломы костно-
го скелета. Рентгенологическая
диагностика эмфиземы средо-
стения основывается на обна-
ружении в нем свободного газа
(рис. 23). Обычно на рентгено-
граммах газ определяется в ви-
де лентовидных полос просвет-
ления, располагающихся парал-
лельно грудине. На фоне этих
Р и с. 23. Рентгенограмма грудной клетки. полос нередко хорошо видны
Стрелкой указана медиастинальная эмфизема. оттесненные кнаружи листки
медиастинальной плевры. При кровоизлияниях в средостении могут обна-
руживаться горизонтальные уровни жидкости или участки затемнения.
Перелом бронхиальных хрящей проявляется гомогенным затемнени-
ем соответствующей половины грудной клетки и смещением средостения
в «больную» сторону. Для повреждения трахеи и бронхов очень характер-
но необычно большое количество воздуха, эвакуируемого при пункции
или дренировании плевральной полости. Непрерывное его откачивание не
приносит заметного облегчения пострадавшему. К характерным особенно-
стям рентгенологической картины при разрыве крупного бронха следует
отнести замедленное или частичное расправление легкого при активной и
длительной аспирации воздуха из плевральной полости.
Диагностика повреждений трахеи и бронхов представляет большие
трудности, их нередко принимают за разрывы легких; ясность вносит
бронхоскопия. Во время бронхоскопии хорошо видны нарушения целост-
ности стенок дыхательной трубки, ее размеры, состояние краев раны и
степень расхождения концов оторванного бронха. При переломах хрящей
бронха обнаруживаются множественные разрывы слизистой оболочки, ее
гиперемия и отек, отломки хрящевых колец, которые часто выполняют
просвет бронха, обусловливая его окклюзию.
Лечение повреждений трахеи и бронхов в первые часы направлено на
купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пнев-
моторакса. Немедленно производят торакоцентез, вводят дренажную труб-
ку в плевральную полость и обеспечивают постоянную аспирацию воздуха
вакуумной системой. Во многих случаях после дренирования плевральной
полости эмфизема средостения постепенно начинает уменьшаться. При
нарастающей сердечно-легочной недостаточности с целью декомпрессии
средостения производят надгрудинную медиастинотомию. Для этого под
местной анестезией делают короткий поперечный разрез непосредственно
над рукояткой грудины. Формируют загрудинный канал, в который вводят
дренажную трубку, обернутую перчаточной резиной. Трубку затем фикси-
руют к коже швом (рис. 24). Одновременно осуществляют лечебные меры,
предпринимаемые при других тяжелых травмах груди. При разрывах тра-
хеи и бронхов показано хирургическое вмешательство.

Р и с. 24. Дренирование средостения при нарастающей эмфиземе средостения:

а – туннелизация; б – введение дренажа.
 Различают следующие виды первичных оперативных вмешательств
при травме бронха: 1) наложение швов на раневой дефект; 2) иссечение
краев дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением
проходимости просвета (рис. 25); 3) наложение анастомоза конец в конец
при полном разрыве бронха по типу отрыва (рис. 26); 4) лобэктомия и
пневмонэктомия.

Р и с. 25. Клиновидная резекция Р и с. 26. Межбронхиальный анастомоз –

бронха. конец в конец.

При ранениях и линейных разрывах трахеи и бронха ушивают дефект

стенки узловыми швами через всю толщу, захватив половину ширины
хрящевого кольца. При полном отрыве бронха после экономного освеже-
ния его краев накладывают межбронхиальный анастомоз конец в конец. В
случаях перелома хрящей бронха выполняют циркулярную резекцию с по-
следующим наложением межбронхиального анастомоза. К пульмонэкто-
мии прибегают только при массивом размозжении легкого.
Если пострадавшего удается вывести из тяжелого состояния, то по-
вреждения трахеи и бронхов при неадекватном лечении часто осложняют-
ся гнойным медиастинитом и эмпиемой плевры, реже – стенозом трахеи
или полной облитерацией просвета бронха.
Гнойный медиастинит и эмпиему плевры лечат по общим правилам.
При возникших стенозах трахеи и бронхов чаще всего производят резекцию
стенозированных участков с последующим наложением межбронхиального
анастомоза. Создание целостности и нормальной проходимости трахеи и
бронхов сразу после травмы приводит к полному восстановлению функции
легких. При длительной гиповентиляции или ателектазе функциональные
результаты хуже вследствие изменений в сосудистой сети легкого и альвео-
лярных мембранах, нередко при этом развивается пневмония.

1.1.6. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ

Синдром сдавления груди встречается при авто-, железнодорожных

катастрофах, обвалах и т. д. При длительном сдавлении грудной клетки
вследствие резкого нарушения дыхания могут развиться синдром «верхней
полой вены», асфиксия. Сдавление грудной клетки нередко осложняется
развитием синдрома травматической асфиксии. Травматическая асфиксия –
своеобразный симптомокомплекс, возникающий при сильном сдавлении
грудной клетки.
Ведущие патогенетические механизмы, определяющие клинические
проявления и прогноз травмы, – кислородное голодание и резкое повыше-
ние давления в системе верхней полой вены. Нарушения сознания вслед-
ствие гипоксии головного мозга и различной продолжительности апноэ
являются наиболее постоянными симптомами.
Механизм травмы и патогенез. При длительном воздействии силы,
сжимающей грудную клетку, сдавливаются крупные внутригрудные кро-
веносные сосуды и обширная сосудистая сеть легкого, что вызывает за-
стой в венозной системе – от легочной артерии и правых камер сердца че-
рез верхнюю полую вену вплоть до капиллярной сети. Мелкие сосуды мо-
гут разрываться, что приводит к кровоизлияниям во внутренних органах,
под кожей и слизистыми оболочками.
Клиника и диагностика. Больные жалуются на боль в груди, шум в
ушах, осиплость голоса, иногда на ослабление зрения. В тяжелых случаях
может быть кровохарканье, кровотечение из носа и ушей, нарушение дыха-
ния. В наиболее тяжелых случаях возможны длительное нарушение само-
стоятельного дыхания, развитие отека легких, головного мозга и субарах-
ноидальных кровоизлияний.
У пострадавших отмечают возбуждение или заторможенность
вплоть до полной утраты сознания; кожные покровы и видимые слизи-
стые оболочки синюшны; на коже лица, шеи, верхней трети грудной
клетки отмечаются множественные петехии. При этом обращают на себя
внимание одутловатость и синюшность лица, шеи и верхней половины
грудной клетки с множественными мелкоточечными кровоизлияниями.
Последние распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки,
барабанную перепонку и конъюнктиву глаз (рис. 27), может наблюдаться
травматическая отслойка сетчатки. Дыхание поверхностное, учащенное;
при аускультации выявляются ослабленное дыхание, множество влажных
хрипов. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление пони-
жено. Наружных повреждений при этом может и не быть.

Рис. 27. Отек и мелкоточечные

кровоизлияния в конъюнктиве
глаз при травматической
асфиксии.

Лечение. При травматической асфиксии лечение должно быть

направлено на купирование болевого синдрома и острой сердечно-
легочной недостаточности. Больным проводят консервативное лечение,
направленное на профилактику и лечение отека легких и гипоксического
поражения головного мозга (оксигенотерапия, спиртовые ингаляции, пре-
параты дегидратационного действия). При отсутствии адекватного само-
стоятельного дыхания показана интубация трахеи с ИВЛ. В лечении отека
легких используют оксигенацию с применением положительного давления
на выдохе (до 15 см вод. ст.).
Показаны покой, обезболивающие средства, оксигенотерапия с ис-
пользованием пеногасителей (этиловый спирт). В осложненных случаях ле-
чение определяется характером сопутствующих повреждений. При перело-
мах ребер и повреждениях внутренних органов прогноз весьма серьезный.
В неосложненных случаях выздоровление наступает через 10 – 12 дней.

1.1.7. РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ

Механизм травмы и патогенез. Разрыв диафрагмы может возник-

нуть при тяжелой травме, главным образом транспортной, и поэтому он
часто сочетается с переломом костей таза, позвоночника, ребер, повре-
ждением органов брюшной полости. При тяжелой травме, вызывающей
внезапное повышение внутрибрюшного давления, диафрагма, как наибо-
лее податливая и тонкая стенка брюшной полости, нередко не выдержива-
ет повышенной нагрузки и разрывается. Большая деформация груди спе-
реди назад или во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и
разрыву диафрагмы. Редко разрыв диафрагмы возникает спонтанно от по-
вышения внутрибрюшного давления при рвоте и родовом акте.
Чаще всего разрыв происходит в сухожильном центре диафрагмы с
левой стороны. Иногда при трав-
мах груди диафрагма отрывается
от места ее прикрепления к реб-
рам. При разрыве диафрагмы через
образовавшееся отверстие в плев-
ральную полость могут переме-
ститься желудок, кишечник или
другие органы брюшной полости
(рис. 28), как в момент травмы, так
и значительно позже.
Клиника. На фоне признаков
тяжелой травмы возникают явления
Р и с. 28. Рентгенограмма грудной клетки. дыхательной недостаточности –
Посттравматическая левосторонняя диа-
одышка, цианоз, тахикардия. Эти
фрагмальная грыжа.
симптомы могут остаться незаме-
ченными, если у пострадавшего преобладают признаки закрытой травмы
живота или множественных переломов ребер и длинных трубчатых ко-
стей. При физикальном исследовании органов грудной клетки можно об-
наружить смещение границ сердца, появление тимпанита в пределах ле-
гочного поля, резкое ослабление дыхания, шум «плеска» и перистальтиче-
ские шумы.
Диагностика. При рентгенологическом обследовании определяется
высокое положение поврежденной половины купола диафрагмы, наруше-
ние ее двигательной функции (ограничение или парадоксальное движе-
ние), деформация и нечеткость контуров. При наличии гемоторакса на
стороне поражения оценить состояние диафрагмы значительно труднее.
Наиболее характерный симптом повреждения диафрагмы – пролабирова-
ние органов брюшной полости в грудную с образованием грыжи. Травма-
тические грыжи чаще наблюдаются слева, так как справа выходу внутрен-
них органов из брюшной полости препятствует печень.
Травматическая грыжа может сформироваться в момент травмы,
вскоре после нее или же в более поздние сроки (до нескольких лет). Изме-
нения, выявляемые в этих случаях при рентгенологическом исследовании,
типичны и зависят от особенностей анатомического строения органов, пе-
реместившихся в грудную полость (полые или паренхиматозные). При
внедрении различных отделов кишечника (преимущественно толстой
кишки) или желудка в грудной полости определяются отграниченные от
окружающей легочной ткани образования, содержащие газ и жидкость с
горизонтальными уровнями (рис. 29).
Иногда хорошо видны про-
светления (газ с типичной гаустра-
цией), тени пищевых и каловых
масс. Рентгенологическая картина
чрезвычайно изменчива, особенно
после приема пищи или перемены
положения тела в процессе рентге-
нологического исследования.
При перемещении в грудную
полость паренхиматозных органов
(селезенка, печень) или сальника
над диафрагмой определяется ин-
Р и с. 29. Травматический разрыв тенсивное, четко очерченное за-
диафрагмы с дислокацией желудка и тол- темнение соответствующей формы.
стой кишки в левую плевральную полость.
Грыжи больших размеров сдавли-
вают легкое и вызывают смещение органов средостения в здоровую сто-
рону. Если позволяет состояние больного, необходимо выполнить кон-
трастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта,
во время которого можно обнаружить перемещение желудка или кишеч-
ника в грудную полость (рис. 30).
Диагностика разрыва диафрагмы может оказаться затрудненной, ес-
ли выпадение брюшных органов в плевральную полость происходит не
сразу после травмы. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы мо-
жет пневмоперитонеум, который указывает на проникновение воздуха из
брюшной полости в плевральную. Для уточнения наличия разрыва правого
купола диафрагмы с выпадением печени в плевральную полость можно
прибегнуть к ультразвуковому или КТ исследованиям. Диагностика раз-
рыва диафрагмы облегчается в случаях, требующих экстренной лапарото-
мии в связи с повреждением внутренних органов.
 При каждой лапаротомии по поводу травматического повреждения
внутренних органов необходимо обязательно обследовать диафрагму. Изо-
лированный разрыв диафрагмы может остаться незамеченным в момент
травмы и позднее выявиться при ущемлении диафрагмальной грыжи или
рентгенологическом исследовании.

а б в г

Р и с. 30. Рентгенограммы грудной клетки с контрастным исследованием желудочно-

кишечного тракта (водная взвесь сульфата бария): а – перемещение желудка в левую плев-
ральную полость; б, в, г – смещение кишечника в левую плевральную полость

Лечение. Разрыв диафрагмы подлежит экстренному хирургическому

лечению. Разрыв диафрагмы можно ушить как из лапаротомного доступа,
так и при торакотомии. При закрытой травме разрывы диафрагмы чаще
сочетаются с повреждениями органов брюшной полости, поэтому в боль-
шинстве случаев сразу после травмы выполняют лапаротомию. После
ушивания разрыва диафрагмы из лапаротомного доступа удаляют воздух
из плевральной полости путем пункции или дренирования плевральной
полости до полного расправления легкого. В более поздние сроки мышеч-
ная ткань диафрагмы вокруг дефекта сморщивается, развиваются внутри-
плевральные сращения, коллабированное легкое покрывается фибриноз-
ными наложениями и ушить разрыв из лапаротомного доступа весьма
сложно, а часто и невозможно. В таких случаях наиболее целесообразен
трансторакальный доступ. Последний используется при одновременном
повреждении органов грудной полости и разрыве правого купола диа-
фрагмы. Исходы разрывов диафрагмы зависят главным образом от тяже-
сти сопутствующих повреждений.
 1.2. ОТКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Неогнестрельные раны грудной клетки, в отличие от огнестрельных

ранений, характеризуются меньшей зоной повреждения. Они редко сопро-
вождаются повреждением костей грудной клетки и открытым пневмото-
раксом. Малые размеры раны и слепой ход раневого канала затрудняют
оценку его направления и глубины раны при наружном осмотре.
При непроникающих ранениях в основном повреждаются мягкие
ткани грудной клетки, реже ее реберный каркас. Они относятся к катего-
рии легких ранений и, как правило, не сопровождаются серьезными
осложнениями. Однако, окончательный диагноз непроникающего ранения
может быть установлен только после клинико-рентгенологического обсле-
дования и ревизии раны.
Проникающие ранения груди представляют большую опасность для
жизни и здоровья как в момент их нанесения, так и в последующем перио-
де из-за развития тяжелых осложнений. При этом возможны различные
повреждения органов грудной клетки, сопровождающиеся развитием мас-
сивных кровотечений, гемопневмоторакса, тампонады сердца, эмфиземы
средостения, легочно-сердечной недостаточности, эмпиемы плевры.
Мы выделяем три зоны повреждения легкого: относительно безопас-
ную, угрожающую и опасную.
Относительно безопасная зона – субплевральная зона легкого, т.е.
периферическая его часть, включающая альвеолы, бронхиолы и мелкие
сосуды. Повреждения этой зоны обычно не представляют непосредствен-
ной угрозы для жизни пострадавшего. Они не сопровождаются массивным
кровотечением (при этом не исключается развитие массивного гемоторак-
са вследствие повреждения межреберных сосудов или внутренней грудной
артерии). При поджатии легкого воздухом рана его прикрывается.
Угрожающая зона располагается проксимальнее относительно без-
опасной зоны и занимает центральную часть легкого; в ней расположены
сегментарные бронхи и сосуды. Повреждения этой зоны приводят к ин-
тенсивному кровотечению и развитию напряженного пневмоторакса. Кли-
ническая картина определяется объемом повреждения легкого и выражен-
ностью гемопневмоторакса.
Опасная зона – корень легкого и его прикорневая часть, где распо-
ложены крупные сосуды и бронхи. Повреждения этой зоны обычно сопро-
вождаются профузным кровотечением, напряженным пневмотораксом и
могут стать причиной смерти в ближайшее время после травмы.
 Классификация
Ранения груди подразделяются на:
1. Проникающие – с повреждением париетальной плевры.
2. Непроникающие – без повреждения париетальной плевры.
Проникающие ранения груди бывают:
1. Неогнестрельные (колото-резаные, резаные, рубленые и др.):
а) слепые, сквозные, касательные;
б) односторонние, двусторонние;
в) одиночные, множественные;
г) с повреждением и без повреждения внутренних органов;
д) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.
2. Огнестрельные (пулевые, дробовые, осколочные):
а) слепые, сквозные, касательные;
б) односторонние, двусторонние;
в) одиночные, множественные;
г) с повреждением и без повреждения внутренних органов;
д) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.
Механизм травмы и патогенез: Открытые повреждения легкого ча-
ще всего являются результатом колото-резаных и огнестрельных ранений.
В зависимости от характера раневого канала выделяют сквозные, слепые и
касательные раны легкого.
При колото-резаных ранениях разрушение и геморрагическое пропи-
тывание ткани легкого незначительны и на первый план выступают рас-
стройства, связанные с развитием пневмо- и гемоторакса. Огнестрельные
ранения – более тяжелые повреждения. В огнестрельной ране различают
раневой канал, содержащий кровь, обрывки тканей и инородные тела, зону
первичного травматического некроза, а к периферии от нее – зону молеку-
лярного сотрясения, которая возникает под воздействием силы бокового
удара ранящего огнестрельного снаряда (пули или осколка). Эластические
волокна легких, законы аэродинамики приводят к амортизации живой си-
лы снаряда, и в отличие от других тканей, размеры раневого канала нена-
много превышают диаметр раневого снаряда (пули). Осколочные ранения
нередко ведут к обширным разрушениям легкого и грудной клетки.
Практически все раны легкого первично инфицированы. При этом
микрофлора может попадать в раневой канал не только извне, но и из самой
легочной ткани (сообщение с внешней средой через трахею и бронхи). При
благоприятных условиях легочная рана может зажить по типу первичного
натяжения с образованием небольшого рубца или формирования зоны
ограниченного пневмосклероза. В других случаях возникает нагноение по
ходу раневого канала и заживление раны осложняется. Образующийся гной
может отторгаться как через бронхиальное дерево, так и в плевральную по-
лость. В последнем случае создаются условия для возникновения эмпиемы
и бронхоплеврального сообщения. У некоторых раненых гнойному рас-
плавлению подвергается значительная часть паренхимы легкого и тогда
множество мелких бронхов сообщается с полостью эмпиемы, что дает кар-
тину «решетчатого легкого». Если отток гноя из раневого канала затруднен,
может сформироваться острый абсцесс легкого.
При нарушении целостности грудной стенки и легочной ткани в
плевральную полость попадает воздух и образуется пневмоторакс (закры-
тый, открытый, клапанный). Закрытый пневмоторакс возникает при ране-
ниях, сопровождающихся небольшим повреждением грудной стенки или
легочной ткани и в результате смещения тканей, травматического отека,
закупорки дефекта фибрином или кровяным сгустком рана быстро герме-
тизируется. Расстройства дыхания и кровообращения обычно незначи-
тельны и компенсируются в короткие сроки. При открытом пневмотораксе
плевральная полость свободно сообщается с внешней средой через зияю-
щий дефект грудной стенки или бронха. Развиваются более тяжелые рас-
стройства дыхания и кровообращения.
Особенно тяжелые нарушения дыхания и кровообращения отмеча-
ются при клапанном пневмотораксе, который возникает при лоскутных
дефектах грудной стенки или легочной ткани, пропускающих воздух лишь
в направлении плевральной полости, давление в которой прогрессивно по-
вышается. В зависимости от того, образуется клапан в грудной стенке или
в ткани легкого, различают наружный и внутренний клапанные пневмото-
раксы. Находящийся в плевральной полости под давлением воздух выхо-
дит через грудную рану или дефекты медиастинальной плевры в клетча-
точные пространства грудной стенки и средостения и дает картину под-
кожной, межмышечной и медиастинальной эмфиземы.
Ранения легкого часто сопровождаются кровотечением в плевраль-
ную полость. Его источником могут быть межреберные сосуды, внутрен-
няя грудная артерия и сопровождающая ее вена, а также сосуды легкого.
При среднем и большом гемотораксах нарушается состояние раненого не
только из-за кровопотери, но и вследствие сдавления легкого скапливаю-
щейся кровью, что уменьшает дыхательную поверхность, а это ведет к ги-
поксемии и нарушению циркуляции в малом круге кровообращения. При
ранениях легкого пневмо- и гемоторакс в той или иной степени сочетают-
ся, следствием чего являются острые нарушения дыхания и кровообраще-
ния, которые могут привести к смерти пострадавшего.
Клиника. Раненные в грудь жалуются на острые, усиливающиеся при
попытках сделать глубокий вдох, боли в области раны, одышку, чувство
стеснения в груди, кашель, иногда – на кровохарканье. При ранениях с не-
большой зоной и глубиной повреждения легочной ткани скопление крови
и воздуха в плевральной полости небольшое и при этом состояние боль-
ных остается удовлетворительным. При физикальном исследовании в дан-
ной ситуации не всегда можно получить достаточную информацию для
постановки правильного диагноза, особенно при наличии небольших по
объемам пневмоторакса и гемоторакса. Рентгенологическое и (или) уль-
тразвуковое исследования позволяют выявить даже небольшие скопления
воздуха и крови в плевральной полости, что подтверждает повреждение
легочной ткани и кровеносных со-
судов. Одним из основных при-
знаков ранения легкого является
наличие инородных тел в преде-
лах легочной ткани (рис. 31).
При диагностической плев-
ральной пункции можно получить
жидкую кровь и воздух. В некото-
рых случаях, если больной раннее
перенес плеврит, то при наличии
плевральных сращений (спаек в
плевральной полости) признаки
Р и с. 31. Рентгенограмма грудной клетки в пневмоторакса могут отсутствовать
прямой проекции. Инородные тела (2) в ле- (рис. 32).
вом гемитораксе. Левосторонний тотальный
гидроторакс. Смещение средостения вправо.
При более значительных по-
вреждениях легочной ткани, со-
провождающихся массивным гемотораксом, клиническая картина тяже-
лее. Больных беспокоят сильные боли в груди, одышка, иногда наблюда-
ются легочное кровотечение или обильное кровохарканье. Отмечаются
бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых оболочек, хо-
лодный пот, учащенное дыхание, пульс малый и частый, падение АД.
Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межребер-
ные промежутки сглажены, дыхательные шумы резко ослаблены, иногда
совсем не прослушиваются. Рентгенологически обнаруживают пневмото-
ракс, компрессионный ателектаз легкого, вялую подвижность купола диа-
фрагмы, смещение средостения. При пункции плевральной полости полу-
чают воздух и кровь. Эвакуировать весь воздух из плевральной полости и
создать в ней вакуум обычно не удается из-за большого повреждения ле-
гочной ткани и напряженного пневмоторакса.

Р и с. 32. Рентгенограммы легких в прямой и правой боковой проекциях. Инородное (ме-

таллическое) тело в средней доле правого легкого, вокруг которого формируется гематома.

Ранения легких, сопровождающиеся открытым пневмотораксом, от-

личаются тяжестью даже при небольшом повреждении легочной ткани. В
этих случаях через рану грудной стенки воздух свободно проникает в
плевральную полость в момент вдоха и выдоха. При больших дефектах
грудной стенки в ране может быть видно спавшееся легкое, пролабирую-
щее во время кашля и настуживания, а при небольших – слышен характер-
ный хлопающий или присасывающий звук. Часто в момент выдоха из ра-
ны выделяется пенистая кровь.
Состояние раненых тяжелое, они возбуждены, испуганы. Отмечают-
ся тяжелая одышка, резкие боли в груди и мучительный кашель. При объ-
ективном обследовании определяются цианоз, падение АД, малый и ча-
стый пульс. Рентгенологическое исследование может подтвердить наличие
пневмо- и гемоторакса, а также установить характер костных поврежде-
ний. Если больным при этом не оказать своевременную помощь, то быстро
наступает смертельный исход.
При ранениях, сопровождающихся клапанным пневмотораксом, со-
стояние пострадавших всегда тяжелое; наблюдаются выраженная экспира-
торная одышка, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема. Отме-
чаются беспокойство, вынужденное положение – полусидячее с опорой
руками на края кровати; дыхание учащенное, выраженная тахикардия. При
рентгенологическом обследовании обнаруживается пневмоторакс на сто-
роне ранения и резкое смещение тени средостения в противоположную
сторону. Купол диафрагмы уплощен, смещен книзу. Межреберные проме-
жутки расширены, в подкожной, межмышечной клетчатке и средостении
определяется воздух. При отсутствии своевременной помощи раненые с
клапанным пневмотораксом быстро погибают.
Критерии диагностики:
1) наличие раны кожного покрова в проекции грудной клетки или недале-
ко от нее;
2) бледность и/или цианоз кожных покровов;
3) боль, усиливающаяся при попытке глубокого вдоха;
4) одышка и затрудненное дыхание;
5) ограничение дыхательных движений;
6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
7) признаки открытого пневмоторакса;
8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных
органов и сосудов;
9) подкожная эмфизема;
10) эмфизема средостения;
11) нарастающие признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недоста-
точности;
12) физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением
средостения в здоровую сторону.
Достоверными признаками ранения легких являются: кровохарканье,
подкожная и медиастинальная эмфизема, пневмо – и гемоторакс.
Клинико-рентгенологическое исследование мало помогает в опреде-
лении степени повреждения легочной ткани, топической диагностике ра-
нений легкого. Более информативны оптическая торакоскопия и компью-
терная томография, с помощью которых можно более точно определить
лечебную тактику. При подозрении на повреждения трахеи и крупных
бронхов бронхоскопия является обязательным методом исследования.
Тактика врача при оказании неотложной помощи:
1) наложение асептической защитной повязки;
2) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмото-
ракса;
3) укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого
дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
 4) дренирование плевральной полости во 2 межреберье по среднеклю-
чичной линии при наличии напряженного пневмоторакса;
5) дренирование плевральной полости в 7 – 8 межреберье по задней
подмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
6) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с
целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии
должна составлять 300 – 500 мл/мин; при шоке I – II степени вводят внут-
ривенно струйно до 800 – 1000 мл полиионных растворов; при более вы-
раженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в
введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5 – 10 мл/кг до ста-
билизации АД на уровне 90 – 100 мм рт. ст.;
7) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию –
введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью вы-
игрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по
пути следования в стационар. Внутривенно вводят 200 мг допамина в 400
мл плазмозамещающего раствора, преднизолон – по показаниям до 300 мг;
8) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбужде-
ния;
9) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения от-
кашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора
атропина;
10) при развитии острой дыхательной недостаточности показана оксиге-
нотерапия;
11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего
средостения;
12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания при двухсторонних
поражениях производят парастернальную и паравертебральные (на сто-
роне поражения) новокаиновые блокады;
12) интубация трахеи и ИВЛ при неэффективном спонтанном дыхании и
нарастании признаков острой дыхательной недостаточности;
13) в случае остановки эффективного кровообращения – реанимацион-
ные мероприятия;
14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном по-
ложении с приподнятым на 300 головным концом или в положении полусидя.
При многих ранениях легких пострадавший может погибнуть в бли-
жайшие сроки от момента получения травмы, поэтому при первом же
осмотре необходимо выяснить, чем вызваны нарушения дыхания и гемо-
динамики, чтобы найти рациональный путь оказания помощи. Сразу уда-
ется остановить только наружное кровотечение. Во избежание усиления
внутреннего кровотечения не следует стремиться к повышению артери-
ального давления до нормальных (физиологических) значений данного по-
страдавшего. Временную герметизацию раны грудной стенки можно обес-
печить повязкой из стерильной ватно-марлевой подушечки и куска клеен-
ки, целлофана или другой воздухонепроницаемой ткани поверх нее, хоро-
шо укрепленной черепицеобразно наложенными полосками липкого пла-
стыря или скотча.
При ранениях легких, сопровождающихся клапанным пневмоторак-
сом, первая помощь обязательно должна включать немедленную деком-
прессию плевральной полости. Выход воздуха из плевральной полости
проще всего обеспечить, если ввести в нее толстую иглу или троакар. При
необходимости транспортировки в плевральную полость вводят силиконо-
вый или резиновый дренаж, к которому присоединяют клапан, изготовлен-
ный из «пальца» резиновой перчатки. Если при резком нарушении дыхания
слышны клокочущие хрипы, следует освободить дыхательные пути от мок-
роты и крови введением в трахею катетера и последующей аспирацией.
Лечение раненого в стационаре может быть как консервативным, так
и оперативным. Если имеется закрытый пневмоторакс при небольшом или
среднем гемотораксе, лечебная тактика определяется после пункции плев-
ральной полости. Лечение должно быть консервативным в тех случаях, ко-
гда удается эвакуировать всю кровь и отсутствуют признаки продолжаю-
щегося кровотечения. Если при эвакуации воздуха из плевральной полости
создается вакуум – также показано консервативное лечение. В этом случае
показаны постельный режим, полусидячее положение в постели, оксиге-
нотерапия, дыхательная гимнастика, динамический контроль состояния
плевральной полости с помощью ультразвуковой эхолокации.
Если при пункции плевральной полости создается нестойкий вакуум,
исчезающий при кашле и дыхательных движениях, необходимо сделать
торакоцентез и ввести дренаж для постоянной аспирации содержимого
плевральной полости. Если в течение 1 – 2 суток пневмоторакс не ликви-
дируется, необходимо выполнить торакоскопию с ревизией и ушиванием
раны легкого. При отсутствии возможности выполнения торакоскопии
выполняется «малая» торакотомия.
Нельзя медлить с торакотомией при продолжающемся внутриплев-
ральном кровотечении, открытом пневмотораксе, при крупных инородных
телах в грудной полости, отсутствии тенденции к вакууму при попытке эва-
куации скопившегося в плевральной полости воздуха. В этих случаях жизнь
раненого может быть спасена только неотложной операцией с одновремен-
ным возмещением кровопотери. Тяжелое состояние раненого не является
противопоказанием для операции. Немедленное введение пострадавшего в
наркоз, остановка кровотечения с одновременным возмещением кровопоте-
ри – наиболее действенное средство нормализации жизненных функций.
После вскрытия плевральной полости, удаления жидкой крови и
сгустков останавливают кровотечение из раны грудной стенки и легкого.
Дефекты легкого без большого размозжения паренхимы, кровоточащие и
пропускающие воздух, ушивают до полного герметизма. При больших раз-
мозжениях ткани легкого, обширных кровоизлияниях в паренхиму, а также
при сквозных ранениях осуществляют сегментарную резекцию или лобэк-
томию. Если невозможно восстановить поврежденные элементы корня все-
го легкого, прибегают к пульмонэктомии. Операция при ранениях легкого с
открытым наружным пневмотораксом должна включать в качестве обяза-
тельного элемента хирургическую обработку и ушивание раны грудной
стенки. Для закрытия больших дефектов в ряде случаев используют пла-
стические методы, перемещая мышечные и кожные лоскуты. Во время то-
ракотомии острые отломки ребер «скусывают» костными кусачками.
Послеоперационное ведение должно быть направлено на быстрейшее
расправление легкого и на профилактику послеоперационных осложнений.
При своевременном и правильном лечении исходы ранения легких вполне
удовлетворительные; у большинства раненых полностью сохраняется тру-
доспособность.
Затруднения в диагностике непроникающих ранений грудной клетки
связаны с ее анатомо-физиологическими особенностями (расположение ор-
ганов дыхания и кровообращения, строение мягких тканей), которые накла-
дывают свой отпечаток как на субъективную, так и на физикальную карти-
ны. Множественные непроникающие ранения в области грудной клетки мо-
гут серьезно нарушать биомеханику дыхания и приводить к выраженной ды-
хательной недостаточности. Выраженный болевой синдром и его усиление
во время вдоха, кашля, при перемене положения тела приводят к поверх-
ностным и частым дыхательным движениям, что увеличивает объем «мерт-
вого пространства» и ведет к гипоксии и гипоксемии, а также к развитию ги-
повентиляции, ателектазов, а в последующем и к пневмонии.
Кроме того, следует иметь в виду, что при криминальной травме
фиксация отношения раны к плевре имеет судебно-медицинское значение
для определения степени тяжести травмы и назначения судами меры нака-
зания. Последнее обусловлено тем, что проникающие ранения являются
опасными для жизни пострадавшего в момент нанесения травмы (возмож-
ность ранения жизненно-важных органов, пневмоторакс, гемоторакс и
др.), они также опасны в плане развития тяжелых инфекционных ослож-
нений (эмпиема плевры и др.). В связи с этим имеются некоторые особен-
ности при диагностике и лечении больных с непроникающими ранениями
в области грудной клетки.
Прежде всего, следует отметить, что при наличии узкой и глубокой
раны в области надплечья, где имеется мощный мышечный массив, при
пальпации мягких тканей вокруг раны можно обнаружить участок под-
кожной эмфиземы, в то время как данная рана не проникает в плевраль-
ную полость. Данный факт объясняется тем, что происходит «засасыва-
ние» атмосферного воздуха в рану при движениях в области плечевого по-
яса пострадавшего. При ревизии раневого канала в данном случае дно ра-
ны представлено либо мягкими тканями надплечья, либо костными струк-
турами данной области.
Кроме того, при констатации факта проникающего (непроникающе-
го) ранения необходима четкая последовательность действий хирурга, ко-
торая заключается в том, что рентгенография органов грудной клетки
должна быть проведена до ревизии раны и пункции плевральной полости!
При проведении ревизии дна раны, в случаях, когда раневой канал прохо-
дит через межреберные мышцы, возможно повреждение тонкого плев-
рального листка инструментом, что может привести к развитию пневмото-
ракса, который затем будет фиксирован как клинически, так и при рентге-
нографическом или ультразвуковом исследовании.
Лечение непроникающих ран грудной клетки в принципе мало отли-
чается от лечения ран другой локализации. Следует отметить назначение
адекватного обезболивания и профилактики инфекционных осложнений и
вентиляционных нарушений. Первичная хирургическая обработка непро-
никающих ранений проводится по общим правилам с соблюдением ука-
занных выше условий, кроме: а) сквозных ранений с точечным входным и
выходным отверстием, при отсутствии гематомы или продолжающегося
кровотечения, б) поверхностных касательных ранений и в) множествен-
ных мелкоосколочных непроникающих ранений.
Следует четко фиксировать клинико-рентгенологические (ультразву-
ковые) признаки проникающих/непроникающих ранений грудной клетки.
При этом всегда надо учитывать также обстоятельства травмы, четко
представлять механизмы возникающих нарушений. Несоблюдение данных
правил, либо игнорирование указанных обстоятельств может привести к
тяжелым, а иногда и к трагическим последствиям.
Приводим клинический пример: Больная Ф., 17 лет, получила огне-
стрельное ранение из охотничьего ружья 16 калибра левой половины
грудной клетки с близкого расстояния (стояла за дверью из 60 мм досок).
При ревизии раны (входное отвер-
стие в области левой молочной же-
лезы) после выполнения рентгено-
граммы грудной клетки в левой бо-
ковой проекции хирурги инородное
тело не обнаружили и направили
пациентку в отделение грудной хи-
рургии. При анализе рентгенограм-
мы они сочли, что инородное тело
располагается в молочной железе
или мягких тканях грудной клетки.
В то же время на данной рентгено-
грамме четко фиксируется гидрото-
ракс над задним скатом диафрагмы
(рис. 33).
Справедливости ради следует
отметить отсутствие пневмоторакса
Р и с. 33. Рентгенограмма в левой боковой и подкожной эмфиземы вокруг ра-
проекции. Инородное тело в левой плев- ны, что могло ввести хирургов в за-
ральной полости. Задний плевральный си-
блуждение. Здесь также имеет ме-
нус затемнен.
сто и недооценка физикальных дан-
ных: имелась зона притупления перкуторного звука и ослабление дыхания
ниже уровня 8 ребра в левой подлопаточной области. Больная оперирова-
на, удалено инородное тело (кусок свинца) из левой плевральной полости.
Выздоровление.

1.2.1. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

К торакоабдоминальным ранениям относят повреждения, при кото-

рых нарушается целость диафрагмы и вскрываются сразу две полости –
плевральная и брюшная. Диагностика торакоабдоминальных повреждений
представляет определенные трудности. При поступлении лишь у 2/3 по-
страдавших удается установить правильный диагноз. У остальных ранение
диафрагмы распознается лишь во время операции.
Классификация торакоабдоминальных ранений по А.Ю. Созон-Ярошевичу.
1. По характеру ранения: слепые; сквозные; касательные.
2. По стороне повреждения: правосторонние; левосторонние; двухсто-
ронние.
3. По расположению раневого канала: фронтальные; парасагиттальные;
косые; продольные.
4. По числу вскрытия полостей: торакоабдоминальные, торакоабдоми-
носпинальные; абдоминоторакальные.
5. По характеру повреждения органов в каждой полости:
5.1. Грудная полость:
– без повреждения скелета грудной клетки;
– с повреждением скелета грудной клетки;
– с повреждением легкого;
– с повреждением перикарда и сердца.
5.2. Брюшная полость:
– без повреждения органов;
– с повреждением только паренхиматозных органов;
– с повреждением только полых органов;
– с повреждением полых и паренхиматозных органов.
5.3. Ретроперитонеальное пространство:
– с повреждением почки;
– с повреждением надпочечников;
5.4. Позвоночник:
– без повреждения позвонков;
– с повреждением позвонков;
– с повреждением спинного мозга.
Выделяют три группы пострадавших, которые нуждаются в различ-
ных способах хирургического лечения:
1. Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов
брюшной полости;
2. Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди;
3. Пострадавшие с выраженными симптомами повреждения обеих по-
лостей.
Большинство пострадавших поступают в тяжелом или крайне тяже-
лом состоянии с признаками продолжающегося внутреннего кровотече-
ния. Состояние пострадавшего определяется тяжестью травмы органов
груди и живота, сложностью расстройств, связанных с повреждением диа-
фрагмы, сообщением двух полостей с разным давлением. При этом может
наблюдаться перемещение органов брюшной полости в грудную с воз-
можным их ущемлением, кровотечением, развитие воспалительных про-
цессов в обеих полостях.
Расположение раны между восьмым и одиннадцатым межреберьями
позволяет заподозрить наличие повреждения диафрагмы, тем не менее, при
диагностике торакоабдоминальных повреждений встречаются определен-
ные затруднения. Ошибки в диагностике чаще всего обусловлены тяжелым
состоянием пострадавших, неполным клиническим обследованием из-за
признаков продолжающегося кровотечения; иногда не принимается во
внимание расположение раневого отверстия.
Наиболее достоверным симптомокомплексом, указывающим на то-
ракоабдоминальное ранение, является сочетание раны грудной клетки,
чаще в нижней её половине, и возникновение симптомов повреждения ор-
ганов брюшной полости. При левостороннем ранении чаще повреждаются
полые органы, что сопровождается развитием перитонита. При правосто-
ронних торакоабдоминальных ранениях чаще повреждается печень, вслед-
ствие этого превалируют симптомы внутреннего кровотечения. Следует
учитывать, что боли в груди и животе довольно часто встречаются при то-
ракоабдоминальных ранениях, но они обычно недостаточно локализованы.
Все пострадавшие при наличии признаков перитонита и напряжен-
ного пневмоторакса нуждаются в предоперационной подготовке, которая
включает дренирование плевральной полости на стороне травмы и кон-
троль за характером, объемом и интенсивностью поступления содержимо-
го плевральной полости из дренажной трубки, адекватную инфузионную
терапию с коррекцией сердечно-сосудистой, дыхательной систем. В диа-
гностике торакоабдоминальных ранений необходимо использовать ультра-
звуковую эхолокацию, торакоскопию. С помощью рентгенологического
исследования можно обнаружить пневмо- и гемоторакс, ограничение по-
движности соответствующего купола диафрагмы, выпадение в плевраль-
ную полость желудка, кишечных петель, а иногда наличие свободного газа
в брюшной полости. Не вызывает сомнения рентгенологический признак
повреждения диафрагмы – наличие в грудной полости брюшных органов
(чаще кишки).
Лечение. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями нуж-
даются в оперативном вмешательстве, целью которого является остановка
кровотечения, ушивание ран полых и паренхиматозных органов, а также
диафрагмы. Перед операцией проводится кратковременная подготовка,
включающая: 1) обезболивание; 2) дренирование плевральной полости; 3)
возмещение кровопотери; 4) ликвидация или уменьшение дыхательных и
сердечно-сосудистых расстройств; 5) устранение расстройств водно-
электролитного баланса. Объем и длительность предоперационной подго-
товки зависят от состояния больного, характера выявленных повреждений
и их последствий, а также сроков с момента получения травмы.
Вопросы хирургической тактики должны решаться индивидуально в
зависимости от клинической картины, результатов рентгенологического и
ультразвукового исследованеий, преобладания тяжести повреждения орга-
нов груди или живота. Очередность выполнения хирургического доступа
(торакотомия или лапаротомия) зависит, главным образом, от того, что
преобладает – повреждения органов груди или живота и, в первую очередь
– от выраженности признаков внутреннего кровотечения в них.
Хирургическая тактика складывается из следующих этапов:
1) диагностика ведущей причины, определяющей степень тяжести больно-
го (шок, кровопотеря, сердечно-сосудистая недостаточность и т. д.); 2)
определение очередности проведения лечебных мероприятий; 3) выбор
операционного доступа и объема операции; 4) проведение комплексной те-
рапии в послеоперационном периоде.
В зависимости от срочности оперативного вмешательства выделяют
больных с клиникой продолжающегося кровотечения (операция выполня-
ется в экстренном порядке по жизненным показаниям) и больных с преоб-
ладанием признаков прогрессирующего перитонита. Оперативный доступ
определяется ведущим поражением, локализацией и степенью кровотече-
ния, а также характером повреждения внутренних органов.
Лапаротомия обязательна при проникающем ранении брюшной по-
лости, сопровождающемся перитонитом или кровотечением. Торакотомия
показана при продолжающемся кровотечении в плевральную полость, мас-
сивном гемотораксе, напряженном пневмотораксе, неустранимом активной
аспирацией, тампонаде сердца, а также при подозрении на ранение сердца,
крупных сосудов, трахеи и бронхов, пищевода.
При необходимости вскрытия грудной и брюшной полостей опера-
цию чаще производят торакотомию, так как кровотечение из крупных со-
судов в плевральную полость обычно более интенсивное и не имеет тен-
денции к самопроизвольной остановке. К тораколапаротомии следует при-
бегать только в исключительных случаях, главным образом при правосто-
ронних ранениях с повреждением труднодоступных для ревизии и ушива-
ния сегментов печени.
При торакоабдоминальных ранениях переднебоковую торакотомию
производят в седьмом или восьмом межреберье. Это позволяет получить
свободный доступ к органам груди и диафрагме. Если через рану диа-
фрагмы выпал сальник, выпавшую часть надо резецировать. Выпавшие, но
неповрежденные петли кишечника после осмотра и обработки растворами
антисептиков вправляют в брюшную полость. При этом рекомендуется
проводить новокаиновую блокаду корня брыжейки кишки. Если обнару-
живается повреждение выпавших органов или возникает необходимость
более полного обследования брюшных органов, производят диафрагмото-
мию. При правосторонних ранениях из такого доступа поддается осмотру
вся диафрагмальная поверхность печени. При левосторонних ранениях
можно провести ревизию селезенки, желудка, части печени и толстой
кишки. Подобный подход показан при ранениях с повреждением легкого и
выпадением брюшных органов через диафрагму.
Независимо от размеров рана диафрагмы во всех случаях подлежит
ушиванию. Шовным материалом служат шелк или синтетическая моно-
нить. Швы накладывают двухрядные: первый проходит через всю толщу
диафрагмы, а второй захватывает только покрывающий ее листок плевры
– (при трансторакальном доступе) или брюшину (когда диафрагму уши-
вают со стороны брюшной полости).
Если есть хоть малейшее сомнение в том, что через разрез диафраг-
мы обнаружены не все повреждения органов живота или если в свободной
брюшной полости имеется большое количество крови, желудочно-
кишечного содержимого или гноя, то после ушивания диафрагмы и раны
груди необходимо выполнить срединную лапаротомию. Лапаротомией
следует ограничиться при ранениях с преобладанием повреждений орга-
нов брюшной полости, не сопровождающихся большим гемопневмоторак-
сом; рану диафрагмы при этом можно ушить через лапаротомный доступ.
Лапаротомии должно предшествовать дренирование плевральной полости,
если имеется даже небольшой гемопневмоторакс. Этим предупреждается
возможность развития напряженного пневмоторакса во время лапарото-
мии, проводимой под эндотрахеальным наркозом. Кроме того, дренирова-
ние плевральной полости позволяет выявить признаки продолжающегося
кровотечения, обеспечивает условия для полного расправления легкого.
При массивном свернувшемся гемотораксе, рецидиве внутриплев-
рального кровотечения, коллабировании легкого с сохраняющейся под-
сочкой воздуха по дренажам показана видеоторакоскопия с устранением
указанных причин. При отсутствии условий для ее выполнения показана
отсроченная торакотомия, сроки выполнения которой зависят от состояния
пациента, характера патологии в брюшной полости и особенностей тече-
ния послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть
направлены на предупреждение послеоперационных осложнений, коррек-
цию волемических нарушений, профилактику и борьбу с перитонитом и
эмпиемой плевры.

1.3. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инородные тела дыхательных путей – чуждые организму предметы

или их части, попавшие в дыхательные пути.
Механизм травмы и патогенез: аспирация инородных тел в дыха-
тельные пути имеет место преимущественно в детском возрасте. В гортань,
трахею и бронхи инородные тела чаще
всего попадают из полости рта, значи-
тельно реже в результате ранения. Ме-
ханизм аспирации постоянен: неожи-
данный глубокий вдох (при испуге, сме-
хе, кашле, плаче) во время нахождения
инородного тела в ротовой полости
(рис. 34).
Попаданию инородных тел в ды-
хательные пути способствуют заболе-
вания, сопровождающиеся кашлем,
одышкой, а также икота, нарушения ак-
Рис. 34. Инородное тело (куриная та глотания, глубокое опьянение, ин-
кость (шейный позвонок) правого
главного бронха. сульт, приступы эпилепсии и др.
Попавшие в дыхательные пути
инородные тела редко откашливаются, так как во время выдоха трахео-
бронхиальное дерево суживается, что мешает их выкашливанию. Острые и
режущие предметы могут внедряться в стенку дыхательных путей и
надежно в ней фиксироваться. Вследствие отрицательного давления в лег-
ких при вдохе инородные тела могут мигрировать в более мелкие бронхи.
Размер предмета во многих случаях играет решающую роль – чем он
крупнее, тем больше оснований для перекрытия воздухоносных путей в
области гортани, трахеи, главных бронхов.
В развитии асфиксии выделяют пять периодов, характеризующих ве-
дущие проявления патогенеза этого состояния: 1) инспираторная одышка;
2) экспираторная одышка; 3) кратковременная остановка дыхания; 4) тер-
минальное дыхание; 5) стойкая остановка дыхания. Продолжительность
каждого периода не превышает 3 – 5 мин, т.е. резерв времени для устране-
ния этого угрожающего жизни состояния составляет 8 – 10 минут.
Классификация. Выделяют следующие группы инородных тел дыха-
тельных путей: по локализации – инородные тела гортани, трахеи и брон-
хов; по характеру – органические и неорганические; по отношению к рент-
геновским лучам – рентгеноконтрастные и рентгенонегативные; по степе-
ни фиксации – свободно лежащие, баллотирующие, мигрирующие, фикси-
рованные, вколоченные; по клиническому течению – неосложненные и
осложненные.
Патологическая анатомия. Инородные тела дыхательных путей мо-
гут приводить к острой асфиксии вследствие закупорки просвета гортани
или трахеи. При попадании их в бронхи нарушается вентиляция участков
паренхимы легкого с последующим развитием эмфиземы, обтурационных
ателектазов, пневмоний и бронхоэктазий. В месте фиксации инородных
тел быстро развивается пролежень слизистой оболочки, который является
входными воротами для инфекции. Острые и режущие предметы могут
повреждать и перфорировать стенку дыхательных путей.
Инородные тела органического происхождения (горошина, скорлупа
семечек и др.), набухая, прочно фиксируются в просвете бронха, вызывая его
полную обтурацию. Колосья злаков имеют тенденцию к пенетрации в легоч-
ную паренхиму, способствуют возникновению гнойных процессов в бронхах
и легких. Длительное нахождение инородных тел в дыхательных путях вы-
зывает отек мягких тканей, развитие гнойного эндобронхита, перихондрита с
последующим развитием стенозом гортани, трахеи и бронхов.
Клиника инородных тел дыхательных путей зависит в основном от их
размеров и локализации. Для инородных тел гортани характерно бурное
начало: приступообразный кашель, инспираторная одышка различной сте-
пени выраженности. При фиксации инородного тела между голосовыми
складками наступает охриплость голоса вплоть до афонии. Длительное
нахождение инородного тела в гортани приводит к реактивному воспале-
нию окружающих тканей и развитию дыхательной недостаточности: раз-
дуванию крыльев носа, втягиванию межреберных промежутков при вдохе,
цианозу видимых слизистых оболочек. Крупное инородное тело в гортани
чаще приводит к развитию асфиксии.
Диагностика. Анамнез и характерные клинические признаки ино-
родных тел дыхательных путей при адекватном поведении больного не
вызывают сомнения в диагнозе. Диагностика усложняется при бессозна-
тельном состоянии пациента, органической психопатологии, отсутствии
критики, социальными аспектами (суицидальные попытки, спецконтин-
гент и др.), а также у детей. Рентгеноконтрастные инородные тела горта-
ни (пуговицы, монеты) выявляют при рентгенологическом обследовании.
На боковых рентгенограммах хорошо видны инородные тела в передних
отделах шеи на фоне воздуха в просвете гортани. Диагноз ставится окон-
чательно после осмотра гортани при прямой или обратной ларингоско-
пии, которые позволяют обнаружить не только рентгеноконтрастные, но
и рентгенонегативные инородные тела.
Дифференциальный диагноз при подозрении на наличие инородных
тел дыхательных путей проводят с дифтерией, опухолью и туберкулезом
гортани, а также с заболеваниями, сопровождающимися тяжелой инспира-
торной одышкой (бронхиальная астма, опухоли трахеи и др.). В постанов-
ке диагноза помогают ларингоскопия, фибробронхоскопия, компьютерная
томография.
Инородные тела трахеи. Для инородных тел трахеи обычно характерен
длительный, многократный, приступообразный лающий кашель с выделени-
ем мокроты, часто переходящий в рвоту. Острые нарушения дыхания могут
быть обусловлены обтурацией просвета трахеи или перемещением инород-
ных тел и спазмом голосовых связок при ударе о них аспирированного
предмета. Если инородное тело лишь частично закрывает просвет трахеи, во
время вдоха можно услышать свист, как при бронхиальной астме.
Дифференцировать инородные тела трахеи необходимо в первую оче-
редь с опухолями трахеи и бронхиальной астмой. Подозрение на инородное
тело трахеи – абсолютное показание к неотложной трахеобронхоскопии.
Инородные тела бронхов. Крупные инородные тела задерживаются в
главных бронхах, более мелкие проникают в долевые и сегментарные
бронхи, преимущественно правого легкого. При полной обтурации про-
света главного бронха развивается ателектаз и сразу выключается из ды-
хания одно легкое, что приводит к развитию выраженной одышки. При
этом половина грудной клетки отстает в акте дыхания, над ней определя-
ются укороченный перкуторный звук, ослабленное дыхание вплоть до его
отсутствия. При частичной закупорке главного бронха может возникнуть
вентильный механизм с последующим развитием односторонней эмфизе-
мы. В этом случае удается уловить свистящий звук прохождения воздуха
через резко стенозированный бронх, над легким выявляются коробочный
оттенок перкуторного звука и ослабление дыхания.
При попадании инородных тел в долевые и сегментарные бронхи со-
стояние больных обычно удовлетворительное, дыхание свободное. Могут
быть сухой, редкий, иногда приступообразный кашель, укорочение перу-
торного звука и ослабление дыхания над участком легкого, в котором
находится инородное тело. Инородные тела, фиксируясь в мелких брон-
хах, вскоре вызывают развитие пневмонии, плохо поддающейся лечению,
часто рецидивирующую и осложняющуюся острыми абсцессами легких.
Длительное нахождение инородных тел в мелких бронхах ведет к разви-
тию типичной клинической картины хронического нагноительного про-
цесса в легких (бронхоэктазий, хронического абсцесса и др.). При этом по-
степенно нарастает количество гнойной мокроты, усиливается кашель,
развивается гнойная интоксикация. В этот период инородное тело может
быть операционной находкой.
Диагностика. В диагностике инородных тел бронхов важное место
занимают полноценный сбор анамнеза, физикальные данные и рентгенов-
ские методы исследования. Полипозиционная рентгеноскопия, рентгено-
графия грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяют обнару-
жить и локализовать контрастные инородные тела. Рентгенодиагностика
неконтрастных инородных тел бронхов основана на оценке морфологиче-
ских и функциональных изменений в легких. В случае, если диаметр ино-
родного тела меньше диаметра просвета бронха, – отмечается отставание
дыхательных движений диафрагмы, а также понижение прозрачности ле-
гочного поля на стороне поражения.
При вентильной закупорке бронха на рентгенограммах определяются
односторонняя эмфизема, расширение межреберных промежутков, упло-
щение купола диафрагмы, ограничение ее подвижности на стороне заку-
порки бронха. Тень средостения смещается в противоположную «здоро-
вую» сторону, что особенно заметно при резком выдохе. При полной обту-
рации бронха определяется гомогенное затенение всего легкого, соответ-
ствующей доли или сегмента. Гомогенное затенение при ателектазе доли
или сегмента имеет треугольную форму, вершина которого обращено к
корню легкого (рис. 35). При ателектазе всего легкого оно захватывает по-
ловину грудной клетки, средостение смещается в сторону ателектаза, купол
диафрагмы поднимается вверх, межреберные промежутки суживаются.
 Р и с. 35. Рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проек-
ции. Инородное тело правого главного и промежуточного бронхов (зубной
протез). Ателектаз базальных сегментов и средней доли правого легкого.

При подозрении на инородные тела мелких бронхов, если рентгено-

логические данные недостаточно убедительны, применяют КТ с высокой
разрешающей способностью, МСКТ (рис. 36), а в некоторых случаях и
бронхографию, которые позволяют
обнаружить тень инородного тела,
проследить ширину просвета и про-
ходимость бронхов. Инородные тела
главных, долевых и сегментарных
бронхов хорошо выявляются при
бронхоскопии.
Дифференциальную диагности-
ку проводят с центральными опухо-
лями бронхов, острыми и хрониче-
скими гнойно-воспалительными забо-
леваниями легких и агенезией одного
Р и с. 36. КТ. В бронхе верхней доли их легких. Решающими являются
левого легкого инородное тело (горо- бронхологические методы исследова-
шина) указано стрелкой. Больной Г., 68
лет, после ишемического инсульта.
ния в сочетании с биопсией стенки
бронха по показаниям.
Лечение. Неотложная помощь и другие лечебные мероприятия опре-
деляются выраженностью клинических проявлений аспирации инородных
тел. В остром периоде при асфиксии или угрозе ее наступления необходимо
срочно устранить препятствие и восстановить проходимость дыхательных
путей. Для этой цели используют приемы, побуждающие к отхождению
инородных тел с кашлем (направленные удары по спине и толчки руками).
Удары по спине производят основанием ладони, нанося их между лопат-
ками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у
середины груди во время приступа кашля. Прием включает четыре – пять
интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками.
Прием Хаймлиха представляет собой толчкообразные движения ру-
кой снизу-вверх в область верхней половины живота (абдоминальный тол-
чок) или спереди-назад в нижнюю половину грудной стенки (грудной тол-
чок). Выполняют четыре – пять таких быстро повторяющихся движений.
Изменяя объем грудной полости за счет ритмичного смещения вверх купо-
ла диафрагмы или сдавливания грудной стенки, прием Хаймлиха помогает
формированию форсированного воздушного потока при кашле, направлен-
ного от легких к трахее и гортани, способствуя освобождению от инородно-
го предмета. К этим приемам прибегают последовательно, если один из них
не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1 – 2 мин.
При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда уда-
ется удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и
потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспира-
ции небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов:
шариков, пуговиц, зерен кукурузы, кусочков пищи и т.п.
В случае обнаружения инородного тела в гортани, между голосовы-
ми складками при выполнении пальцевого исследования через полость рта
следует сразу же предпринять попытку к его удалению, желательно с по-
мощью изогнутого пинцета или хирургического зажима. Инструмент под-
водят и захватывают инородное тело, контролируя эти действия пальцем.
Безуспешность предпринятых действий в течение 2 – 4 минут с мо-
мента происшествия, и нарастание явлений асфиксии являются показани-
ем к экстренной трахеотомии или коникотомии для обеспечения доступа
воздуха к легким. Это делает возможным их транспортировку в специали-
зированное лечебное учреждение. Острая гипоксия с утратой сознания,
снижением порога болевой чувствительности оправдывают выполнение
таких операций без затрат времени на обезболивание, нередко с использо-
ванием подручных средств.
Трахеотомию производят выше перешейка щитовидной железы
(рис. 37). В техническом отношении верхняя трахеотомия значительно
проще нижней, так как на этом уровне трахея расположена более поверх-
ностно. Коникотомия в техническом отношении менее сложна (рис. 38).
 Для выполнения коникотомии щитовидный хрящ фиксируют паль-
цами левой кисти, а правой производят поперечный разрез кожи и подле-
жащих тканей между ним и перстневидным хрящом, а затем в рану вводят
трубку и фиксируют её. Нежелательным последствием коникотомии в
позднем периоде может стать развитие рубцового стеноза гортани, требу-
ющее дополнительного оперативного вмешательства.
Во всех случаях, когда после восстановления проходимости дыха-
тельных путей спонтанное дыхание отсутствует, выполняют ИВЛ, а при
остановке сердечной деятельности – закрытый массаж сердца, комплекс
реанимационных мероприятий.

Р и с. 37. Экстренная трахео-

томия:
а, б, в – последовательность
выполнения основных этапов
операции.

Р и с. 38. Экстренная коникотомия: а, б – последовательность вы-

полнения основных этапов операции.
 Если в остром и подостром периодах заболевания аспирация инород-
ного тела не привела к тяжелым нарушениям дыхания и газообмена, то по-
является возможность для немедленной транспортировки пострадавших в
специализированное лечебное учреждение. Для удаления аспирированных
предметов используют ларингоскопию, трахеобронхоскопию и хирургиче-
ские вмешательства. В комплект современных эндоскопов входят специ-
альные экстракторы для извлечения инородных тел: двойные и тройные
вилочковые захваты, гибкие петли, складные корзинки-ловушки. С их по-
мощью инородные тела различной величины и конфигурации можно уда-
лить из трахеи, главных, долевых и более мелких бронхов.
Эндоскопическое удаление инородных тел из дыхательных путей
требует специальной подготовки и большого опыта работы, как с фиб-
робронхоскопом, так и с бронхоскопами с жесткими тубусами (типа Фри-
деля). Убедившись в том, что инородное тело может быть безопасно уда-
лено с помощью эндоскопа, диагностическую фибробронхоскопию пере-
водят в лечебную процедуру. При этом если величина надежно захвачен-
ного экстрактором инородного тела превышает диаметр канала эндоскопа,
его удаляют одновременно с извлечением тубуса бронхоскопа из дыха-
тельных путей. Если предварительное эндоскопическое обследование с
помощью фибробронхоскопа убеждает в том, что инородное тело прочно
фиксировано в бронхе или его величина и структура не гарантируют
надежного захвата, а также высок риск кровотечения или поступления в
просвет дыхательных путей большого количества гнойной мокроты, то от
немедленного удаления следует воздержаться. Для этого безопаснее и
надежнее воспользоваться жесткой моделью дыхательного бронхоскопа,
оснащенного мощными щипцами-экстракторами, удалить инородное тело
спустя 1 – 2 сут. под наркозом в условиях ИВЛ. В особо сложных ситуаци-
ях эту процедуру осуществляют в операционной, при полной готовности
хирургической бригады к немедленному действию в случае развития ситу-
ации, угрожающей жизни больного.
В период стойких хронических нарушений, при длительном, нередко
многомесячном пребывании инородного тела в просвете бронхов, здесь
возникают различные неблагоприятные изменения: выраженный воспали-
тельный отек, почти полностью закрывающий аспирированный предмет,
разрастание грануляций серовато-розового цвета, блестящих, мягких,
обильно кровоточащих при малейшем воздействии. В этих условиях ино-
родное тело чаще всего оказывается прочно фиксированным в просвете
бронха: его не удается не только легко удалить, но даже хорошо рассмот-
реть и оценить.
В период стойких хронических нарушений удаление инородных тел
из просвета бронхов безопаснее и надежнее выполнить с помощью жест-
кой модели бронхоскопа под наркозом. Но и тогда извлечение инородного
тела может явиться непростой задачей: захватить его щипцами нередко
становится возможным лишь после предварительного поэтапного удале-
ния избыточных грануляций, осуществления местных гемостатических
мероприятий. После успешного удаления инородного тела до извлечения
тубуса бронхоскопа обязательно выполняют санацию бронхиального де-
рева с применением антисептических растворов, введением антибиотиков.
Показанием к оперативному лечению становится невозможность эн-
доскопического удаления аспирированного инородного тела. Подобная
ситуация может возникнуть не только в период стойких хронических
нарушений, но и в более ранние сроки – в случаях подострого развития за-
болевания.
Для иллюстрации данной ситуации приводим пример из нашей прак-
тики: Больной Ш., 38 лет направлен из Республиканского противотуберку-
лезного диспансера (РПТД), куда поступил на обследование по поводу
кровохарканья. При обследовании выявлено инородное тело (булавка) в
правом главном и промежуточном бронхе (рис. 39).

Р и с. 39. Рентгенограммы грудной клетки больного Ш. в прямой и правой боковой

проекции. Инородное тело правого главного бронха (с локализацией замка булавки в
бронхе S9 базальной пирамиды).
 Из анамнеза удалось выяснить, что две недели назад, будучи в не-
трезвом состоянии, «ковырял» в зубах раскрытой булавкой. На кашель со
скудной мокротой не обращал внимания, а накануне появилось кровохар-
канье. Поскольку в семье имеется больной очаговым туберкулезом легких,
он обратился в РПТД. При попытке извлечения инородного тела в опера-
ционном блоке с помощью жесткого бронхоскопа низведение внедренного
в стенку бронха острого конца булавки оказалось невозможным, возникло
кровотечение. Произведена окклюзия правого главного бронха марлевым
тампоном, кровотечение остановлено. Затем выполнена правосторонняя
заднебоковая торакотомия, бронхотомия; булавка пересечена кусачками и
поэтапно извлечена, рана в бронхе ушита. Тампон удален. При ФБС через
интубационную трубку – кровотечения в бронхе нет; санация трахеи и
бронхов. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Если инородное тело, проникнув в бронх, не привело к развитию не-
обратимых изменений в соответствующих отделах легкого, то его удаля-
ют, прибегая к бронхотомии. Развитие грубых структурных нарушений в
легком вследствие длительного пребывания инородного тела в бронхе
(гнойно-деструктивные, бронхоэктазы, фиброз) является показанием к ре-
зекции измененной его части с последующей пластикой бронха и восста-
новлением его непрерывности. Резекцию легкого производят по извест-
ным правилам, но и в этих случаях следует предпринять дополнительные
меры, предотвращающие смещение или даже «утрату» инородного тела в
ходе оперативного вмешательства. В противном случае такое осложнение
угрожает в последующем развитием повторных нарушений, обусловлен-
ных расстройством проходимости бронха в другом участке или в противо-
положном легком.

1.4. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Легочное кровотечение – выделение крови при кашле из трахеоброн-

хиального дерева в результате закрытой или открытой травмы груди с по-
вреждением легкого, либо заболевания органа дыхания.
Кровохарканье – выделение крови при кашле в виде прожилок или
примеси ее к мокроте в количестве, не превышающем 50 мл/сут., или бо-
лее 5 мл крови при однократном ее выделении. Превышение указанных
объемов расценивают как легочное кровотечение.
 Этиология. Кровохарканье может наблюдаться при многих болезнях,
особенно при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей, а также
при травме груди. Наиболее часто оно отмечается при легочных нагноени-
ях, туберкулезе, раке, ХОБЛ, инфаркте легкого, аденоме бронха. Возможно
появление кровохарканья при митральном стенозе, левожелудочковой не-
достаточности, гипертензии малого круга кровообращения и гипертониче-
ской болезни во время кризиса. При пневмонии кровохарканье возникает,
как правило, в разгар болезни, чаще при наличии эндобронхита, при этом
характерно откашливание «ржавой» мокроты, кровохарканье кратковре-
менное – не более 3 суток.
Кровохарканье может быть проявлением геморрагического диатеза,
авитаминоза С, передозировки антикоагулянтов, нарушения свертываю-
щей системы крови, гемобластозов, лучевой болезни. Кровохарканье из
трахеи и гортани обычно обусловлено опухолью, туберкулезом, реже ост-
рым ларинготрахеитом.
Патогенез. Кровохарканье чаще всего является результатом диапе-
деза форменных элементов крови через неповрежденные стенки кровенос-
ных сосудов, реже – следствием разрыва или аррозии сосудистой стенки,
распада опухоли.
Клиника. Кашель сопровождается выделением мокроты с примесью
крови. Примесь ярко-красной крови в мокроте может быть в виде прожилок
или густо окрашенных плевков мокроты. Отличительные особенности кро-
вохарканья имеются лишь при некоторых заболеваниях. Ржавая мокрота
бывает при крупозной пневмонии и излиянии крови в полостные образова-
ния легких (каверну, кисту, полость абсцесса). Мокрота, напоминающая
малиновое желе, традиционно приписывается поздней стадии рака легких.
Диагностика. В первую очередь необходимо исключить так называ-
емое «псевдокровохарканье», возникающее при патологии ротовой поло-
сти и носоглотки. Кровь при этом затекает в гортаноглотку, вызывая
кашлевой рефлекс. Мокроту с примесью крови исследуют на микобакте-
рии туберкулеза, эластические волокна, атипичные клетки. Больных, вы-
деляющих кровь при кашле, направляют на обследование в специализиро-
ванные отделения. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и бо-
ковой проекциях, срединная томография в большинстве случаев могут
ускорить постановку диагноза. Наиболее информативными методами диа-
гностики заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кровохарка-
ньем, являются бронхоскопия и компьютерная томография.
Необходимо дифференцировать заболевания органов дыхания с
тромбоэмболией легочной артерии. При подозрении на инфаркт легкого
обязательно выполняют ЭКГ, которая помогает выявить синдром острого
легочного сердца. Нарастающий тромбоз легочных сосудов наиболее
надежно диагностируется селективной ангиопульмонографией, а наруше-
ния свертывающей системы крови – определением коагулограммы.
Лечение. Симптоматическое лечение предусматривает обеспечение
гемостаза. Назначают препараты кальция внутрь и в вену, витамины С, К.
При кровохарканье, связанном с активацией фибринолиза, назначают
внутривенное введение ε-аминокапроновой кислоты, транексамовой кис-
лоты (транексама), дицинона (этамзилата натрия). При тромбоэмболии ле-
гочных артерий проводят антикоагулянтную и тромболитическую тера-
пию. Назначают гепарин, низкомолекулярные гепарины, альтеплазу, уро-
киназу, стрептокиназу, стрептодеказу. Патогенетическое лечение направ-
лено на устранение причины, вызывавшей кровохарканье.
Прогноз зависит от основного заболевания. При упорных кровохар-
каньях существует опасность легочного кровотечения.
Легочное кровотечение (ЛК) – выделение из дыхательных путей
значительного количества чистой крови или в виде обильной примеси к
мокроте (свыше 50 мл/сут., либо более 5 мл однократно). Основная опас-
ность легочных кровотечений – в развитии асфиксии.
Этиология и патогенез. ЛК – серьезное осложнение различных, чаще
всего воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифического или
специфического происхождения, а также злокачественных опухолей и по-
вреждений легких. При быстром прогрессировании острого воспалительно-
го процесса сосуды легких не успевают тромбироваться, а при распаде ле-
гочной ткани может наступить легочное кровотечение. При хронических
воспалительных заболеваниях органов дыхания в сосудах развиваются де-
генеративные изменения, вследствие чего сосуды деформируются в виде
аневризматических расширений; ЛК возникает при разрыве или аррозии их
стенок. При опухолях кровотечение может быть обусловлено распадом тка-
ни или аррозией кровеносных сосудов злокачественной опухолью. Травмы
груди с ушибом или разрывом легочной ткани, при которых повреждаются
сосуды, могут сопровождаться обильными ЛК.
Причиной ЛК могут быть инородные тела трахеи, бронхов и легких,
вызывающие ранения сосудов или аррозию их стенки вследствие пролежня.
После операций на легких причиной ЛК могут быть бронхиальный свищ и
эмпиема плевры, аррозия кровеносного сосуда. ЛК во время бронхоскопии
могут возникнуть при биопсии обильно васкуляризированных опухолей
или в момент экстракции вклиненного инородного тела трахеи и бронхов.
ЛК являются частым симптомом бронхоэктатической болезни у
взрослых пациентов и довольно редко встречаются у детей. При так назы-
ваемых «сухих» бронхоэктазиях (форма Безансон – Рейнберга) ЛК могут
быть первым признаком заболевания и носить характер профузных.
ЛК могут осложняться болезни органов кровообращения и системы
крови. При митральном стенозе и некоторых врожденных пороках сердца
(комплекс Эйзенменгера) ЛК обусловлено затруднением оттока крови из
малого круга кровообращения и разрывом расширенных бронхиальных вен.
Профузные ЛК наблюдаются при вскрытии аневризмы аорты в трахею или
бронхи, разрыве артериовенозных аневризм легких, варикозно измененных
вен слизистой оболочки воздухоносных путей.
Рецидивирующие ЛК возникают часто при наследственных гемор-
рагических телеангиэктазиях (болезнь Рандю – Ослера – Вебера). Пато-
генез кровотечений связан с очаговым истончением стенок, расширением
просвета микрососудов и неполноценным локальным гемостазом из-за
недоразвития субэндотелия и скудного содержания в нем коллагена. Теле-
ангиэктазии начинают формироваться к 6 – 10-летнему возрасту и затем их
количество продолжает увеличивается.
Артериовенозные фистулы также могут сопровождаться ЛК, иногда
профузными. При крупных артериовенозных аневризмах может выявлять-
ся систоло-диастолический шум в проекции образования, имеются клини-
ческие признаки хронической гипоксемии (цианоз, одышка).
Также часто ЛК возникают при синдроме Вегенера, при котором в
результате гранулематозного периартериита поражаются верхние дыхатель-
ные пути, легкие и почки. Клиника складывается из симптомов поражения
верхних дыхательных путей (часто выявляется перфорация носовой перего-
родки), признаков гломерулонефрита, гранулематозного диффузного пора-
жения легких (диссеминированные очаговые тени в легких различной вели-
чины) и рецидивирующих ЛК.
В настоящее время довольно часто приходится иметь дело с кровоте-
чениями из системы бронхиальных артерий в результате ХОБЛ.
Классификация. Легочные кровотечения классифицируют по вели-
чине кровопотери и темпу выделения крови. Классификация, предложен-
ная Е.Г. Григорьевым и соавт. (1989), объединяет определение общего
объема кровопотери и ее темпов по часам:
I степень (выделение крови за сутки):
I A – до 50 мл;
 I Б – до 200 мл.
II степень (выделение крови в час):
II А – до 200 мл;
II Б – до 500 мл.
III степень (профузные молниеносные кровотечения):
III А – 500 мл и более в течение одного эпизода;
III Б – кровотечение, закончившееся асфиксией, независимо от его объема.
Клиника. Легочные кровотечения начинаются внезапно или после
кратковременного продромального периода, во время которого отмечают-
ся кровохарканье и ощущение «теплоты» и боли в соответствующей поло-
вине грудной клетки. Клинические проявления в значительной степени
определяются интенсивностью кровотечения и массивностью кровопоте-
ри. Малое кровотечение сопровождается кашлем и отделением кровяни-
стой мокроты или чистой крови изо рта, умеренное – выделением крови
струйкой или синхронно с кашлевыми толчками изо рта и носа. Кровоте-
чение при злокачественных заболеваниях часто бывает профузным и мол-
ниеносным. Выделяющаяся кровь розово-красного цвета, пенистая, не
свертывается, имеет щелочную реакцию. При длительной задержке крови
во внутрилегочных полостях (абсцесс, киста, каверна) цвет откашливае-
мой крови становится темно-коричневым или ржавым.
Во время легочного кровотечения больные возбуждены, испуганы,
бледны. Вскоре появляются одышка, тахикардия. Падает артериальное
давление. По всем легочным полям выслушиваются множественные раз-
нокалиберные влажные хрипы; на ранних стадиях кровотечения они пре-
обладают на стороне источника кровотечения. При сильном кашле и аспи-
рации крови хрипы могут прослушиваться над смежными отделами и даже
в противоположном легком. Рентгенологически во время кровотечения
можно выявить очаговые, пятнистые затенения, преимущественно на сто-
роне поражения, связанные с затеканием крови в мелкие бронхи и образо-
ванием участков ателектаза паренхимы. Реже наблюдаются массивные до-
левые ателектазы с характерной рентгенологической картиной.
Диагностика. При проведении диагностических исследований для
решения задач последующей лечебной тактики следует получить ответ на
ряд первоочередных вопросов:
– достоверно подтвердить факт кровотечения;
– удостовериться в том, что кровотечение является легочным;
– установить источник кровотечения относительно правого или левого
легкого;
 – выяснить, какое заболевание является причиной кровотечения;
– установить распространенность и характер патологических изменений
в легких.
При любом ЛК больного обследуют рентгенологически (рентгено-
графия в прямой и боковой проекциях, послойная томография), что в
большинстве случаев позволяет уточнить диагноз кровотечения. Для то-
пической диагностики источника кровотечения большое значение имеет
бронхоскопия, особенно во время кровотечения (рис. 40). Для уточнения
диагноза выполняют компьютерную томографию. Если указанные методы
исследования не дают положительного результата, необходимо прибег-
нуть к селективной ангиографии бронхиальных артерий и произвести коа-
гулограмму.

Дифференциальный диагноз.
В каждом случае ЛК прежде всего
следует выяснить, выделяется ли кровь
из бронхиальной системы или из поло-
сти рта, носоглотки, пищевода. При за-
болеваниях десен, миндалин или носо-
глотки кровь выделяется чаще по
утрам, кашля и рвоты при этом не бы-
вает. Кровь из пищевода выделяется
при отрыжке или рвоте, кашель может
появиться только при обильном выде-
лении крови и ее аспирации. При же-
Р и с. 40. Бронхоскопия. Из просвета лудочно-кишечном кровотечении вы-
бронха выделяется струйка крови. деляются массы в виде «кофейной гу-
щи», с остатками пищи и имеющие
кислую реакцию. Язвенный анамнез (язвенная болезнь желудка и двена-
дцатиперстной кишки), плотная печень и увеличенная селезенка позволя-
ют предположить кровотечение из желудка или расширенных вен пищево-
да. Если дифференциальная диагностика легочных и желудочных кровоте-
чений затруднена (аспирация крови при желудочном кровотечении, загла-
тывание ее при легочном кровотечении), показаны эзофагогастроскопия и
трахеобронхоскопия.
Лечение. Начинать лечение больных с ЛК следует сразу после его
распознавания. Общая направленность предпринимаемых действий во
всех случаях требует соблюдения ряда положений, учитывающих патоге-
нез ЛК, и включает:
– остановку кровотечения;
– обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей
при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым
из пораженного легкого;
– подавление мучительного, в виде длительных эпизодов, кашля, чаще
всего препятствующего остановке кровотечения;
– медикаментозное снижение давления в системе малого круга кровооб-
ращения;
– повышение свертываемости крови и предотвращение патологического
фибринолиза;
– устранение анемии;
– уменьшение интоксикации и перифокального воспаления в легком;
– повышение регенераторных способностей и нормализацию жизненно
важных функций организма больных;
– улучшение общего состояния больных.
Симптоматическое лечение при ЛК предусматривает главным обра-
зом обеспечение гемостаза и в основном не отличается от консервативного
лечения внутренних кровотечений. Рекомендуются постельный режим
(головную часть постели приподнимают), отказ от приема горячей и хо-
лодной пищи. Назначают препараты кальция, аминокапроновую кислоту,
витамины С, К, ангиопротекторы (этамзилат натрия, транексам). По пока-
заниям переливают кровь и ее компоненты (свежезамороженная плазма,
эритроцитная масса). Для подавления сильного кашля назначают седатив-
ные средства.
Среди методов временного, а иногда и постоянного гемостаза поло-
жительно зарекомендовал себя метод управляемой гипотензии с использо-
ванием ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад). Противопоказаниями к
применению ганглиоблокаторов являются наличие острого инфаркта мио-
карда, поражение печени, почек, тромбофлебиты, заболевания ЦНС и арте-
риальная гипотензия.
Клинический эффект проявляется при снижении максимального АД
на 15 – 20 мм рт. ст. ниже исходного. Легочные кровотечения обычно не
сопровождаются высоким артериальным давлением, поэтому большин-
ству больных приходится снижать давление до 80 – 90 мм рт. ст. Залогом
успешного гемостаза является стойкое постоянное снижение давления.
Для обеспечения такого эффекта наиболее приемлемым препаратом явля-
ется 5% раствор пентамина, обладающий оптимальной продолжительно-
стью и стабильностью своего действия (2-3 часа). Длительность проводи-
мой терапии составляет от 2 до 10 дней. Положительный эффект оказывает
снижение давления в малом круге кровообращения (эуфиллин и др.).
Специфическим способом остановки легочного кровотечения явля-
ется бронхоскопическая тампонада «кровоточащего» долевого бронха
марлевым тампоном, поролоновой губкой, пропитанной 30% раствором
иодолипола (Романов М.Д., 2000) или марлевой тесьмой с напылением
танталового порошка и другими обтураторами. Если в последующем про-
изводится операция, то обтураторы обычно удаляются после выделения
бронха, перед его пересечением. Операция завершается проведением брон-
хоскопии.
С помощью бронхоскопии можно удалять инородные тела из возду-
хоносных путей и осуществлять прижигание кровоточащих участков или
прижатие их тампоном, смоченным раствором адреналина, аминокапроно-
вой или трихлоруксусной кислоты.
При отсутствии деструкции легочной ткани весьма эффективна эм-
болизация бронхиальных артерий. Учитывая, что большинство легочных
кровотечений происходит из системы бронхиальных артерий, в стацио-
нарах, имеющих соответствующее оборудование, производится эмболи-
зация бронхиальных артерий на высоте кровотечения. Для тромбирова-
ния применяются различные средства: сгустки аутокрови, гидрогель, те-
флон, гемостатическая губка в смеси с водорастворимым контрастом для
внутривенных исследований, частички поливинилалкоголя (ивалон),
стальные спирали или шарики и др. Процедура считается законченной,
когда начинает выявляться стаз или заброс контрастирующего вещества в
аорту. Эта методика особенно показана неоперабельным больным, боль-
ным с двусторонними множественными артериовенозными аневризмами.
Эффективность процедуры достигает 80 – 90%. Однако эмболизация
бронхиальных артерий не всегда является методом окончательной оста-
новки кровотечения. Рецидив, хотя и меньшей интенсивности, возможен
у 10 – 20% больных в различные сроки после гемостаза.
Для временной остановки ЛК может использоваться окклюзия ветви
легочной артерии специальным катетером, введенным через полости серд-
ца. У больных неоперабельным раком или гангреной легкого кровотечение
может быть остановлено путем перевязки легочной артерии.
Патогенетическое лечение направлено на устранение причины ЛК.
Гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и
острых формах туберкулеза легких проводят одновременно с интенсивной
противовоспалительной терапией. Купирование острого воспалительного
процесса способствует остановке ЛК, а нередко и ликвидации патологиче-
ского процесса, вызвавшего его. Для остановки кровотечения при свежих
формах туберкулеза целесообразно наложить лечебный пневмоторакс или
пневмоперитонеум. При хронических заболеваниях, травме органов дыха-
ния и кровообращения, а также при операбельных формах злокачествен-
ных опухолей легких, сопровождающихся ЛК, не следует медлить с опе-
рацией, характер которой зависит от патологического процесса, вызвавше-
го кровотечение.
Поскольку для ЛК характерна аспирация крови, ведущая к пневмо-
ниям и ателектазам, вследствие нарушения дренажной функции бронхов,
после остановки кровотечения необходима тщательная санация бронхов с
помощью бронхоскопии. Во время операции бронхологическую санацию
бронхов осуществляют перед экстубацией на операционном столе.
Общее направление лечебных мероприятий в настоящее время опре-
деляется широким применением нехирургических средств гемостаза (эндо-
скопические, эндоваскулярные методики, управляемая гипотония), позво-
ляющих или добиться окончательной остановки ЛК, или провести отсро-
ченное оперативное лечение после предоперационной подготовки. Такая
тактика оправдана не только снижением уровня послеоперационной леталь-
ности, но и большим количеством больных нехирургического профиля и
необходимости применения в ряде случаев дополнительных методов ис-
следования (бронхографии), не используемых на высоте кровотечения.
Прогноз заболевания, при котором возникает ЛК, всегда серьезен.
Кровотечение свидетельствует о прогрессировании и неблагоприятном те-
чении основного заболевания.

1.5. ПИОПНЕВМОТОРАКС

Пиопневмоторакс – одно из наиболее тяжелых осложнений гнойно-

деструктивных заболеваний легких. Его возникновение, как правило, сви-
детельствует о нарастании в них деструктивных изменений, приводящих к
разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву
гноя и воздуха в плевральную полость.
Этиология и патогенез. Пиопневмоторакс чаще развивается в ре-
зультате прорыва в плевральную полость острого абсцесса, гангрены или
нагноившейся кисты легкого (рис. 41).
При прорыве легочного гнойника, сообщающегося с бронхом, гной и
воздух поступают в плевральную полость одномоментно. Возможно раз-
витие пиопневмоторакса в результате прорыва эмпиемы плевры в бронх;
при этом воздух в плевральную полость проникает из легкого через брон-
хоплевральное сообщение. В отдельных случаях пиопневмоторакс возника-
ет при нагноении спонтанного пневмоторакса и распадающихся опухолей
легких, плевры и пищевода.

Р и с. 41. Осложнения острого абсцесса лег-

кого: прорыв абсцесса в плевральную по-
лость с развитием левостороннего пиопнев-
моторакса и острой правосторонней эмпие-
мы плевры.

В патогенезе пиопневмоторакса выделяют несколько ведущих факторов:

– внезапное массивное поступление гноя и воздуха в плевральную по-
лость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления;
– коллапс части или всего пораженного деструктивным процессом легкого;
– нарушение дренажной функции и проходимости бронхов в зоне де-
струкции легкого;
– формирование постоянного или временного сообщения очага гнойной
деструкции с плевральной полостью;
– прогрессирующее ухудшение течения деструктивного процесса в оча-
ге нагноения в легком;
– появление дополнительных осложнений в виде легочного кровотечения
или кровохарканья, аспирационной пневмонии противоположного легкого.
Классификация. В зависимости от клинического течения и степени
спадения легкого различают простой и напряженный пиопневмотораксы,
которые могут быть как тотальными, так и ограниченными.
Наиболее обобщающую клиническую классификацию пиопневмото-
ракса ввел С. И. Спасокукоцкий, который выделяет три основные варианта
его развития: 1) острый (бурно протекающий); 2) мягкий; 3) стертый.
 Патологическая анатомия. Легочный гнойник прорывается в плев-
ральную полость вследствие омертвения его стенки и прободения висце-
ральной плевры. В ряде случаев играют роль клапанный механизм и по-
вышение давления в полости легочного гнойника с последующим разры-
вом его стенки и висцеральной плевры. Редко дренирование гнойника в
плевральную полость приводит к его спадению и заживлению, чаще фор-
мируется стойкое бронхоплевральное сообщение, которое спустя две не-
дели организуется в виде бронхоплеврального свища. Внезапный прорыв
большого гнойника в свободную плевральную полость сопровождается то-
тальным спадением легкого, смещением средостения в сторону, противопо-
ложную пораженной, и быстрым накоплением гнойного экссудата (рис. 42).

Р и с. 42. Напряженный пиопневмоторакс. Варианты образования патологического кла-

пана: а – в кортикальном отделе легкого; б – в дренирующем полость гнойника бронхе; с
помощью флотирующего в полости гнойника легочного секвестра.

При бурно протекающем пиопневмотораксе в гнойно-

воспалительный процесс могут вовлекаться средостение, перикард и мяг-
кие ткани грудной стенки. При медленном прорыве небольшого субплев-
рального гнойника легкое частично спадается, и гной постепенно накапли-
вается в плевральной полости. При этом на поверхность плевральных
листков выпадает фибрин, который, организуясь в соединительную ткань,
приводит к образованию спаек и ограничению гнойного экссудата.
При неадекватном лечении острого пиопневмоторакса гной, скапли-
вающийся в плевральной полости, подвергает висцеральную плевру маце-
рации и изъявлению с формированием отдельных или множественных ле-
гочно-плевральных свищей. Гной может расплавить межреберные мышцы
грудной стенки, в результате чего возникает плевроторакальный (наруж-
ный) свищ. Если опорожнение плевральной полости от гноя не сопровож-
дается расправлением легкого, то между ним и париетальной плеврой
формируется остаточная полость, которая поддерживает дальнейшее раз-
витие хронической эмпиемы; формируются плевральные шварты.
Клиника. Клиническая картина пиопневмоторакса наслаивается на
клинические проявления основного заболевания. Наиболее тяжело
пиопневмоторакс протекает при прорыве большого легочного гнойника в
свободную от сращения плевральную полость. Непосредственно перед
перфорацией плевры у больных появляется мучительный кашель. Внезап-
но возникает сильная боль в боку, как от «удара кинжалом». Сразу же раз-
виваются коллаптоидное состояние и выраженная дыхательная недоста-
точность. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, испытывает
чувство страха смерти. Пульс становится частым, малым, нарастает тахи-
кардия, снижается артериальное давление. Боль в грудной клетке сопро-
вождается резкой одышкой и прогрессирующим цианозом.
При простом пиопневмотораксе предельное напряжение всех защит-
ных и компенсаторных возможностей организма вскоре приводит к некото-
рой адаптации: общее состояние несколько улучшается, уменьшаются
одышка и цианоз, стабилизируется гемодинамика. Если в бронхоплевраль-
ном сообщении создается клапанный механизм, то период относительной
компенсации отсутствует, развивается классическая картина напряженного
пиопневмоторакса. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастают цианоз и
мучительная одышка, доходящая до приступа удушья, и больной может по-
гибнуть от острой легочно-сердечной недостаточности.
При осмотре таких больных выявляют отставание пораженной поло-
вины грудной клетки при дыхании. При перкуссии чаще у основания груд-
ной клетки выявляется тупость, меняющая свое место при перемене поло-
жения тела. Над тупостью определяется тимпанит, верхушечный толчок
сердца смещен в здоровую сторону. Голосовое дрожание и дыхательные
шумы на больной стороне резко ослаблены. Указанные физикальные при-
знаки связаны с наличием в плевральной полости жидкости и воздуха.
Гнойный процесс в плевральной полости служит источником тяжелой
интоксикации. Появляются ознобы, гектическая лихорадка, быстро нарас-
тает лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, увеличивается
скорость оседания эритроцитов (СОЭ), в плазме крови нарастает содержа-
ние молекул средней массы и вторичных продуктов перекисного окисления
липидов.
Клинические проявления пиопневмоторакса бывают стертыми в слу-
чае, если большая часть плевральной полости облитерирована сращениями
и прорыв гнойника в ограниченную ими полость не сопровождается зна-
чительным коллапсом легкого. Нерезко ухудшается состояние больного
(увеличивается одышка, появляются или усиливаются боли в боку, повы-
шается температура). Часто усиливается кашель и увеличивается количе-
ство гнойной мокроты. При физикальном исследовании отмечаются уко-
рочение перкуторного звука и ослабление дыхания над спавшимися сег-
ментами легкого.
Прорыв эмпиемы плевры в бронхиальное дерево сопровождается
сильным кашлем и выделением гнойной мокроты с неприятным запахом в
увеличивающемся количестве. При прорыве эмпиемы плевры наружу (em-
pyema per necessitatem) развивается флегмона на соответствующей стороне
грудной клетки. В условиях неадекватного лечения гной может проры-
ваться через кожу с формированием бронхо-плевро-кожного свища, обра-
зуя открытый пиопневмоторакс.
Инфицирование травматического и спонтанного пневмотораксов ча-
ще происходит при резко выраженной клинической картине ухудшения
состояние больного: повышается температура тела, усиливается кашель.
Появляется гнойная мокрота, нарастают одышка, СОЭ, количество лейко-
цитов; в лейкоцитарной формуле отмечаются нейтрофилез и сдвиг влево.
Скрытая форма пиопневмоторакса клинически может вообще не
проявляться и быть случайной рентгенологической или ультразвуковой
находкой. В связи с этим малейшие изменения состояния больного абсцес-
сом легкого, как субъективные, так и объективные должны подвергаться
анализу с последующим назначением дополнительных методов обследо-
вания, направленных на выявление плевральных осложнений.
Диагностика. Для уточнения диагноза большое значение имеет рент-
геновское исследование грудной клетки, выявляющее уровень жидкости в
плевральной полости, над которым располагается воздух. Отмечается
смещение средостения в сторону здорового легкого. Легкое на стороне
пиопневмоторакса полностью или частично коллабировано. Для уточне-
ния диагноза проводят пункцию плевральной полости с последующим ее
дренированием и активной аспирацией. В условиях расправленного легко-
го производят рентгенографию, а в сомнительных случаях – послойную
томографию, способствующую установлению характера и локализации ле-
гочной патологии. Если с помощью обычного рентгенологического иссле-
дования точно установить локализацию, форму и размеры ограниченного
пиопневмоторакса не удается, то необходимые достоверные данные могут
быть получены при рентгенологическом исследовании с контрастировани-
ем с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных веществ –
плеврографии. Чаще указанный метод исследования применяется при хро-
нической эмпиеме плевры для уточнения локализации и размеров эмпием-
ного мешка перед его удалением.
При наличии гнойно-деструктивных очагов в кортикальном слое
легких, эмпиеме плевры, травматическом или спонтанном пневмотораксе
следует проявлять настороженность в отношении возможности развития
пиопневмоторакса. В этих случаях необходимо дополнительное рентгено-
логическое исследование, компьютерная томография, которые позволяет
диагностировать пиопневмоторакс (рис. 43, 44).

Р и с. 43. Рентгенограмма грудной клетки. Правосторонний гидропневмоторакс.

Р и с. 44. Компьютерная томограмма. Острый гнойный абсцесс правого легкого с проры-
вом в плевральную полость. Правосторонний пиопневмоторакс.

Получение гноя и воздуха при плевральной пункции подтверждает

диагноз. Аспирированный во время первичной пункции плевральный вы-
пот исследует бактериологически и цитологически, определяя и лекар-
ственную чувствительность выделенной патогенной микрофлоры.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с
большими субплевральными абсцессами и нагноившимися легочными киста-
ми. Для этого осуществляют пункцию гнойника с активной аспирацией со-
держимого. При пиопневмотораксе по мере эвакуации гноя и воздуха легкое
постепенно расправляется, а свободная плевральная полость уменьшается или
полностью ликвидируется. После удаления гноя из абсцесса и нагноившейся
кисты при наличии их сообщения с бронхом полости сохраняются.
Лечение. Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:
− устранение патологического сообщения бронха с плевральной полостью;
− эвакуацию гноя, расправление легкого, ликвидацию остаточной полости;
− борьбу с инфекционным процессом в плевральной полости и в легком.
Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной
пункции. Она же становится важным диагностическим приемом, позволя-
ющим получить материал для бактериологического и цитологического
изучения, определить наличие или отсутствие разрежения в плевральной
полости и возможности расправления легкого.
Главным условием лечения пиопневмоторакса является опорожнение
плевральной полости от гноя и расправление коллабированного легкого до
соприкосновения плевральных листков. С этой целью производят неот-
ложный торакоцентез с введением в плевральную полость дренажей и по-
следующей постоянной аспирацией гноя с помощью вакуумной системы
(рис. 45).

Р и с. 45. Активное проточ-

но-аспирационное дрениро-
вание при эмпиеме плевры.
а – локализация очага эмпи-
емы плевры;
а б – дренажная система:
1 – зажим на системе для за-
полнения полости
раствором антисептика,
2, 3 – зажимы на вакуумной
системе, 4 – отсос.

В большинстве случаев насильственное расправление легкого приводит к

расправлению и фиксации легкого. Если этого достичь не удается из-за вы-
раженного бронхиального сброса, может быть применена временная (до 10
суток) окклюзия поролоновым или коллагеновым обтуратором соответству-
ющего бронха при бронхоскопии, или клапанная бронхоблокация
(рис. 46). Это позволит обеспечить герметичность эмпиемной полости при
аспирации, расправление легкого, закрытие дефекта в висцеральной плевре и
облитерацию плевральной полости.
Местное лечение должно сочетаться с интенсивной терапией основ-
ного заболевания. Показаны тщательный уход и высококалорийное пита-
ние, богатое белками и витаминами, переливание компонентов крови, бел-
ковых препаратов (протеин, аминокислоты) и кровозаменяющих жидко-
стей для преодоления гипопротеинемии и коррекции волемических нару-
шений.

Р и с. 46. Клапанная бронхоблокация

с помощью фибробронхоскопа.

При эффективном лечении состояние больных постепенно улучша-

ется, снижается температура тела, уменьшается количество аспирируемой
жидкости, которая из гнойной становится серозной и постепенно исчезает.
Гнойный очаг в легком спадается и заживает. Поджатое легкое расправля-
ется, плевральные листки соприкасаются, образуются сращения, стойко
облитерирующие плевральную полость. Дренаж удаляют лишь при отсут-
ствии в плевральной полости скопления экссудата и воздуха.
У части больных плевральные полости покрываются плотными
швартами, которые приводят к стойкой фиксации легкого в состоянии не-
полного расправления. В этих случаях обычно сохраняется бронхоплев-
ральный свищ, а иногда и первичный гнойный очаг в легком. При небла-
гоприятном течении пиопневмоторакса и первичного заболевания нагнои-
тельный процесс прогрессирует, распространяется на средостение и пери-
кард, может возникнуть легочно-плевральное кровотечение.
В последние годы крупномасштабные резекции в виде пневмон- и
лобэктомий по поводу острых инфекционных деструкций, осложненных
пиопневмотораксом, выполняют редко, но показания к ним сохраняются.
Это относится к осложнениям, непосредственно угрожающим жизни
больных (аррозивное легочное кровотечение) и отказ от резекции легкого
в неотложном порядке неминуемо приводит к их гибели.
Прогноз при пиопневмотораксе зависит от основного заболевания,
наличия стойкого бронхоплеврального сообщения, своевременности уста-
новления диагноза и квалифицированного лечения. После ликвидации ос-
новного заболевания и пиопневмоторакса прогноз благоприятный, трудо-
способность обычно восстанавливается. Полностью излеченный пиопнев-
моторакс, как правило, не рецидивирует, так как происходит облитерация
плевральной полости.

1.6. СПОНТАНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный («самопроизвольный», «идиопатический») пневмото-

ракс представляет собой внезапное, не связанное с травмой или каким-
либо лечебно-диагностическим действием нарушение целости висцераль-
ной плевры, которое сопровождается поступлением воздуха из легкого в
плевральную полость. При этом свободное сообщение плевральной поло-
сти с просветом дыхательных путей и действие эластической тяги парен-
химы легкого приводят к полному или частичному коллапсу последнего.
Различают первичный (идиопатический) и вторичный (симптомати-
ческий) спонтанный пневмоторакс. Первичный спонтанный пневмоторакс
чаще всего возникает у лиц в наиболее трудоспособном возрасте – от 20 до
40 лет, считавшихся до этого совершенно здоровыми или не имевших ка-
ких-либо выраженных изменений органов дыхания. Чаще всего это лица,
профессионально занимающиеся спортом, либо тяжелым физическим тру-
дом. Заболеваемость вторичным спонтанным пневмотораксом охватывает
более широкий возрастной диапазон и нередко является одним из прояв-
лений хронической обструктивной болезни или туберкулеза легких.
Этиология и патогенез. Непосредственной причиной спонтанного
пневмоторакса становится прогрессирующее истончение стенок и разрыв
субплеврально расположенных эмфизематозных булл. Такие буллы возни-
кают вследствие атрофии и дегенерации перегородок между альвеолами с
последующим их слиянием. Наиболее частой непосредственной причиной,
вызывающей разрыв участка такой патологически измененной ткани, яв-
ляется резкое повышение внутрилегочного давления. В 80 – 85% случаев
это совпадает по времени с сильным натуживанием при выполнении фи-
зической работы или силовых упражнений во время занятий спортом. Раз-
рыв булл и висцеральной плевры ведет к поступлению воздуха в плев-
ральную полость и спадению легкого (рис. 47).
Редко спонтанный пневмоторакс возникает при разрыве субплев-
рально расположенных легочных кист. В некоторых случаях после спаде-
ния легкого дефект в висцеральной плевре прикрывается фибринозным
налетом, герметизируется и заживает, однако чаще он не ликвидируется,
тогда плевральная полость свободно сообщается с бронхами.
Многочисленные расстройства, возникающие при спонтанном пневмо-
тораксе, обусловлены рядом неблагоприятных факторов, которые включают:
– различные варианты функционирования патологического легочно-
плеврального сообщения;
– проникновение и скопление воздуха в плевральной полости;
– коллапс части или всего легкого;
– смещение и флотацию средостения.

Р и с. 47. Компьютерная томо-

грамма грудной клетки. Буллезная
эмфизема легких. Разрыв буллы
левого легкого с развитием спон-
танного пневмоторакса.

У ряда больных со спонтанным пневмотораксом патофизиологиче-

ские нарушения дополняются:
– поступлением в плевральную полость крови из мест разрывов спаек
или сращений;
– проникновением с воздухом и развитием в плевральной полости гной-
ной инфекции.
Классификация. В зависимости от величины и особенностей образо-
вания дефекта в висцеральной плевре различают два основных варианта
спонтанного пневмоторакса: закрытый и клапанный (или напряженный).
В зависимости от степени спадения легкого – малый спонтанный
пневмоторакс, который характеризуется спадением легкого примерно на
1
/3, средний – на 50%, большой – более чем на 50% от первоначального
объема легкого.
Клиника и диагностика. Спонтанный пневмоторакс чаще наблюдает-
ся у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, реже – у пожилых лиц. Клиниче-
ская картина определяется рефлекторными и болевыми явлениями, свя-
занными с раздражением плевральных листков внезапно проникшим воз-
духом. Обычно среди полного здоровья возникает острая колющая, сжи-
мающая или давящая боль с соответствующей стороны груди, иррадиру-
ющая в плечо, шею, поясницу или область живота. Спонтанному пневмо-
тораксу часто предшествуют физическая нагрузка или приступ кашля.
Заболевшие жалуются на стеснении груди и затрудненное дыхание,
обусловленное невозможностью сделать глубокий вдох из-за болей. Ино-
гда пневмоторакс развивается исподволь, незаметно для больного и слу-
чайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Постепенно
боль в груди уменьшается, и на 2 – 3-и сутки исчезает, одышка отмечается
только при физической нагрузке.
Классические физикальные симптомы пневмоторакса (коробочный
звук при перкуссии, ослабление дыхания и голосового дрожания, смеще-
ние сердечной тупости в противоположную сторону) отчетливо выявляют-
ся при спадении легочной ткани более чем на 40% ее объема. Поэтому ре-
шающее значение в диагностике спонтанного пневмоторакса принадлежит
рентгеновскому исследованию. На рентгенограммах при частичном пнев-
мотораксе имеются просветление, лишенное легочного рисунка. На сто-
роне тотального пневмоторакса ле-
гочный рисунок полностью отсут-
ствует, отмечается затемнение у
корня за счет поджатого легкого,
расширение межреберных проме-
жутков, смещение средостения в
противоположную сторону, сгуще-
ние и деформация легочного рисун-
ка «здорового» легкого (рис. 48).
Уточнить характер пневмо-
торакса позволяет пункция плев-
ральной полости. Если при аспи-
Р и с. 48. Рентгенограмма грудной клетки. рации воздуха из плевральной по-
Правосторонний спонтанный напряженный лости создается стойкое отрица-
пневмоторакс. Отмечаются смещение сре- тельное давление и легкое при
достения влево, расширение межреберных
промежутков. Стрелкой указано коллабиро- этом расправляется, можно конста-
ваное легкое. тировать наличие закрытого спон-
танного пневмоторакса. Отсут-
ствие отрицательного давления в плевральной полости, несмотря на аспи-
рацию большого количества воздуха, свидетельствует об открытом пнев-
мотораксе. Установить причину спонтанного пневмоторакса помогает ви-
деоторакоскопия. С ее помощью можно осмотреть поверхность легкого,
выявить плевральные сращения, буллы, плевробронхиальные сообщения и
т.д.
С момента начала заболевания могут возникнуть два грозных ослож-
нения: внутриплевральное кровотечение и напряженный пневмоторакс.
Кровотечение может быть следствием разрыва васкуляризированной обо-
лочки буллезного образования или спаек, натягивающихся при спадении
легкого. В этом случае заболевание проявляется симптомами спонтанного
пневмоторакса и признаками внутреннего кровотечения: бледностью, хо-
лодным потом, малым частым пульсом, падением артериального давления.
Диагноз подтверждается при физикальном обследовании грудной клетки и
рентгенографией, при которой выявляется уровень жидкости в плевральной
полости и пункцией плевральной полости, при которой получают кровь.
Напряженный пневмоторакс возникает в результате образования
клапанного механизма в бронхоплевральном сообщении. Клинически он
проявляется резкой одышкой, цианозом, подкожной эмфиземой, беспо-
койством, смещением средостения в противоположную сторону. При дли-
тельном спонтанном пневмотораксе в плевральной полости скапливается
реактивный выпот (пневмоплеврит), который приводит к ошвартовыванию
поверхности легкого рубцовой тканью и развитию ригидного легкого. Ин-
фицирование плевральной полости приводит к развитию острой, а затем и
хронической эмпиемы плевры.
Дифференциальный диагноз проводят с односторонней эмфиземой лег-
кого и раздутой солитарной кистой.
Лечение. Больные с закрытым спонтанным пневмотораксом излечи-
ваются с помощью периодических пункций с последующей активной ас-
пирацией воздуха из плевральной полости. При напряженном пневмото-
раксе показан торакоцентез с введением в плевральную полость дренаж-
ной трубки с последующей постоянной аспирацией воздуха вакуумной си-
стемой. Если легкое невозможно расправить с помощью дренирования и
активной аспирации в течение 1 – 2 суток, производится хирургическое
лечение (рис. 49). В противном случае пневмоторакс может осложниться
развитием острой эмпиемы плевры из-за инфицирования остаточной поло-
сти через бронхоплевральное сообщение.
 Для решения вопроса об объ-
еме хирургического вмешательства
при подозрении на вторичный ха-
рактер спонтанного пневмоторакса
следует в обязательном порядке
выполнить бронхоскопическое ис-
следование, при котором можно
выявить признаки туберкулезного
поражения бронхов, аденому или
рак бронха.
Лечение спонтанного пнев-
моторакса с использованием прие-
Р и с. 49. Рентгенограмма грудной клетки. мов эндоскопической хирургии
Правосторонний спонтанный пневмоторакс. предпочтительно для пациентов с
Правое легкое не расправлено, сохраняется
первичным спонтанным пневмото-
пневмоторакс. Стрелкой указан дренаж.
раксом и при наличии противопо-
казаний к торакотомии. В последнее время расширяются показания к ее
применению у более широкого контингента больных при вторичном спон-
танном пневмотораксе.
Временную окклюзию бронха, просвет которого сообщается с плев-
ральной полостью, целесообразно использовать, убедившись в неэффек-
тивности лечения спонтанного пневмоторакса пункциями и дренировани-
ем плевральной полости с активной аспирацией. После окклюзии бронха
через 2 – 3 суток дренаж из плевральной полости удаляют, но окклюзию
бронха, надежно предотвращающую поступление воздуха в плевральную
полость, продолжают в течение 2 недель. Следует учесть, что постокклю-
зионный ателектаз части легкого у многих больных сопровождается неко-
торым ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, вы-
званным явлением воспаления. Эти расстройства обратимы и хорошо под-
даются медикаментозному лечению.
Хирургическому лечению подлежат и больные с осложненным спон-
танным пневмотораксом: продолжающимся внутриплевральным кровоте-
чением, ригидным пневмотораксом, хронической эмпиемой. Цель опера-
ции – устранение патологического сообщения между плевральной поло-
стью и воздухоносными путями, создание условий для беспрепятственного
расправления легкого. Это достигается удалением патологически изме-
ненных участков легочной ткани и декортикацией легкого. При хрониче-
ской эмпиеме плевры показано выполнение плеврэктомии.
 Лечебные мероприятия, направленные на устранение спонтанного
пневмоторакса, во всех случаях предусматривают улучшение проходимо-
сти бронхов, так как нередко скапливающаяся здесь вязкая мокрота значи-
тельно затрудняет полное расправление легкого. Наиболее надежно это
может быть достигнуто проведением лечебных фибробронхоскопий с ас-
пирацией слизи и патологического содержимого из трахеобронхиального
дерева целенаправленно, под контролем зрения.
Прогноз при своевременно начатом и правильном лечении благопри-
ятный. С помощью активной аспирации удается ликвидировать спонтан-
ный пневмоторакс у 95 – 97% больных. При хирургическом лечении по-
слеоперационная летальность не превышает 1%. Излеченный спонтанный
пневмоторакс в большинстве случаев не приводит к ограничению трудо-
способности.

1.7. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Этиология и патогенез. Тромбоэмболия легочных артерий – острое

нарушение легочного кровообращения в результате обструкции легочных
артерий тромбом. Тромбоэмболия легочной артерии – одно из наиболее
грозных и опасных осложнений, встречающихся при самых различных за-
болеваниях. Чаще всего она является осложнением тромбоза глубоких вен
нижних конечностей, либо результатом миграции флотирующего тромба
из устья большой подкожной вены при тромбофлебите поверхностных вен
нижних конечностей. Наиболее опасны в плане возможной фрагментации
и миграции флотирующие тромбы неоднородной структуры размерами
свыше 3 см.
К факторам, вызывающим развитие флеботромбоза или тромбофле-
бита, необходимо прежде всего отнести пожилой возраст, хроническую
сердечно-сосудистую или цереброваскулярную патологию, практически
все хирургические вмешательства, послеродовый период, травмы длинных
трубчатых костей, злокачественные новообразования, структурные (врож-
денные или приобретенные) нарушения венозной стенки, длительную им-
мобилизацию конечности.
Классификация. В зависимости от объема и характера поражения ле-
гочных артерий различают:
1) массивную тромбоэмболию (ствол и главные ветви легочной арте-
рии);
 2) тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей;
3) тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.
По клиническому течению выделяют следующие формы тромбоэм-
болии легочной артерии: 1) острые (молниеносные, быстрые) продолжи-
тельностью от нескольких минут до часа; 2) подострые (быстротекущие,
замедленные) длительностью от нескольких часов до суток; 3) медленно
текущие (хронические, стертые, рецидивирующие) – до нескольких дней и
недель, чаще всего с благоприятным исходом.
Патологическая анатомия. Обтурация тромбом ствола легочной ар-
терии или крупных ее ветвей (массивная тромбоэмболия) ведет к развитию
острого легочного сердца и может немедленно закончиться смертью боль-
ного. Если больной остается жив, то тромбы, обтурирующие сосуды, вы-
зывают местный застой и повреждение эндотелия с последующим нарас-
тающим тромбозом, который в крупных сосудах распространяется прок-
симально. В дальнейшем происходит уплотнение тромба с реканализацией
сосуда, в результате которой происходит утолщение его интимы и умень-
шается его просвет. Если такие изменения происходят в большом количе-
стве сосудов, то развивается легочная гипертензия с последующей гипер-
трофией правого желудочка и правожелудочковой недостаточностью.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии среднего калибра может
вызвать развитие инфаркта легкого, в основе которого лежит омертвение
участка легочной ткани вследствие прекращения кровотока по легочной
артерии. Омертвевший участок пропитывается кровью, проникающей в
него из системы бронхиальных сосудов, вследствие чего инфаркт приоб-
ретает характер геморрагического. При коллагенозных поражениях легких
может облитерироваться просвет бронхиальных артерий, тогда возникает
ишемический инфаркт. В стенах альвеол наблюдается некроз, накаплива-
ются сидерофаги. В дальнейшем инфаркты могут организоваться, оставляя
после себя фиброзные изменения легких. При инфицировании и нагноении
участка некроза развивается пневмония и формируется абсцесс легких.
Клиника. Проявления тромбоэмболии легочных артерий многообраз-
ны. Исходя из патогенетических механизмов, клиническую картину тром-
боэмболии легочной артерии можно объединить в несколько клинических
синдромов: 1) острый сердечно-сосудистый; 2) острый ишемический; 3)
острый асфиктический; 4) абдоминальный; 5) церебральный.
Наиболее тяжело протекает массивная тромбоэмболия. Внезапно на
фоне предшествующего благополучия появляются резкая одышка, сердеч-
но-сосудистый коллапс, бледный (пепельный) цианоз, ангиноподобная
боль, общее возбуждение со страхом смерти, часто с молниеносным ле-
тальным исходом.
Если тромбоэмболия в системе легочной артерии не приводят сразу к
смерти, то возникают болевые приступы за грудиной по типу стенокардии.
Появляется тяжелейшая одышка, цианоз лица, груди и шеи, обморочное
состояние и острое ощущение страха, тахикардия, сердечнососудистый
коллапс, признаки перегрузки правых отделов сердца с быстрым развити-
ем сердечной недостаточности с застойными явлениями.
Массивная легочная тромбоэмболия с острым застоем в печени и
инфарктом легкого может симулировать картину «острого живота». Боли
обычно локализуются в правой половине живота и сопровождаются
напряжением мышц передней брюшной стенки, тошнотой, рвотой, лейко-
цитозом. Острое нарушение легочного кровообращения может вызвать
выраженную гипоксию мозга. Возникающие при этом внезапная потеря со-
знания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация могут при-
вести к ошибочной диагностике эмболии мозговых сосудов.
При тромбоэмболии долевых и сегментарных ветвей легочной арте-
рии клиническая симптоматика вначале менее выражена, однако имеет тен-
денцию к нарастанию. На первый план выступают симптомы, связанные с
развитием инфаркта легкого и реактивного плеврита: одышка и боли в гру-
ди, усиливающиеся при дыхании, кровохарканье. При этом можно обнару-
жить притупление перкуторного звука над участками инфаркта легкого и
скопление плеврального выпота, влажные хрипы и шум трения плевры.
Инфицирование легочного инфаркта проявляется ухудшением состояния
больного и симптомами, характерными для пневмонии и абсцесса легкого.
Появляется лихорадка, возрастают тахикардия, одышка и лейкоцитоз, ка-
шель сопровождается выделением гнойной и гнойно-кровянистой мокроты.
Тромбоэмболия мелких сосудов легочных артерий наиболее часто
проявляется картиной легочных инфарктов, рецидивирующих, часто дву-
сторонних плевритов и постепенно нарастающей гипертензией малого кру-
га кровообращения, одышкой, усиливающейся при напряжении, общей сла-
бостью, болью в груди. Физикальные данные позволяют выявить усилен-
ный верхушечный толчок, усиление II тона на легочной артерии, прогрес-
сивное расширение сердца. Постепенно развивается сердечная недостаточ-
ность, застойная печень, периферические отеки, асцит. В некоторых случа-
ях многочисленные рецидивирующие тромбоэмболии мелких ветвей легоч-
ных артерий приводят к смерти из-за развития хронического легочного
сердца. Температурная реакция, как и лейкоцитоз с палочкоядерным сдви-
гом, при тромбоэмболии легочных артерий появляется рано и может дости-
гать высоких цифр в течение нескольких часов. Уменьшение диуреза вплоть
до анурии, нарастающая азотемия и гиперкалиемия могут быть составной
частью клинических проявлений тромбоэмболии легочных артерий.
Диагностика. При тромбоэмболии легочных артерий важное значе-
ние имеет полноценный сбор анамнеза и анализ физикальных данных.
Рентгенологическая картина обтурации крупных ветвей легочной артерии
без развития инфаркта легкого складывается из ряда симптомов: 1) выбу-
хание легочного конуса и расширение тени вправо за счет правого пред-
сердия; 2) резкое расширение корня легкого (реже двустороннее), его «об-
рубленность», деформация, фрагментация; 3) ампутация бронха на уровне
устья долевой артерии с регионарным исчезновением или ослаблением со-
судистого рисунка; 4) локальное просветление легочного поля на ограни-
ченном участке; 5) появление дисковидных ателектазов в легких (иногда
единственный признак); 6) высокое стояние купола диафрагмы на стороне
поражения; 7) расширение теней верхней полой и непарной вен.
В диагностике инфаркта легкого имеет значение асимметричность те-
ни, расположенной нередко субплеврально и в одной из проекций, обра-
щенной более узкой частью к корню легкого с приподнятой на стороне по-
ражения диафрагмой. При инфаркт-пневмонии отмечается негомогенность
тени с более интенсивным и однородным центральным ядром (рис. 50).
Может выявляться гидроторакс, обусловленный развитием плеврита.

Р и с. 50. Тромбоэмболия верхней ветви правой легочной артерии. Инфаркт-

пневмония верхней доли правого легкого
.
 Для тромбоэмболии легочных артерий характерны следующие изме-
нения ЭКГ: появляются зубец Q и отрицательный зубец T в III отведении,
несколько реже – выраженные зубцы S в I или I и II отведениях. У некото-
рых больных встречается инверсия зубца T в правых, реже левых грудных
отведениях. В ранней стадии заболевания может развиться кратковремен-
ная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
В диагностике тромбоэмболии легочной артерии применяется также
эхокардиография, ангиопульмонография, вентиляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких, компьютерная томография, мультиспиральная ком-
пьютерная томография с рентгеноконтрастным усилением (МСКТАГ). Из
специальных методов диагностики применяется радиоизотопное сканиро-
вание легких, которое дает возможность определить изменение легочного
кровотока.
Наиболее информативным и надежным методом является ангио-
пульмонография (рис. 51), позволяющая установить локализацию тромба и
распространенность тромбоэмболии, исследовать давление в легочной ар-
терии и полостях сердца.

Р и с. 51. Ангиопульмонограмма. Тромбоэмболия

верхней ветви правой легочной артерии.
 Наиболее распространены два метода: общая «венозная» и селектив-
ная (избирательная) ангиопульмонография. Общая ангиопульмонография
проводится путем введения катетера в локтевую вену посредством вене-
пункции или венесекции. Эта манипуляция требует введения большого
количества контрастного вещества, доза которого не безразлична для
больного, чаще всего находящегося в тяжелом состоянии. Из рентгенокон-
трастных средств для ангиопульмонографии наиболее предпочтительными
являются неионные низкоосмолярные мономеры (омнипак, ультравист) и
изоосмолярные димеры (визипак). Селективная ангиопульмонография
осуществляется путем проведения катетера через локтевую вену в правые
камеры сердца и в легочную артерию, при необходимости до ее избранной
ветви. По возможности регистрируется венозное давление, в малом круге
кровообращения определяются парциальное напряжение O2 и CO2 крови.
Преимущества селективной ангиопульмонографии – возможность четкого
контрастированного заполнения системы легочной артерии с введением
наименьшего количества контрастного вещества.
Основные ангиопульмонографические признаки тромбоэмболии ле-
гочной артерии: 1) увеличение диаметра легочной артерии; 2) полное (при
окклюзии правой или левой ветви легочной артерии) или частичное (при
окклюзии сегментарных артерий) отсутствие контрастирования сосудов
легкого на стороне поражения; 3) «разлитой» или «пятнистый» характер
контрастирования сосудов при множественной, но не полной обтурации
долевых, а также сегментарных артерий; 4) дефекты наполнения при нали-
чии единичных, пристеночно расположенных тромбов; 5) деформация в
виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множе-
ственном массивном поражении мелких ветвей.
Ангиопульмонография неприемлема при молниеносных формах тром-
боэмболии, так как срочно организовать это исследование не всегда просто.
Дифференциальный диагноз. Иногда трудно отличить массивную ле-
гочную тромбоэмболию от инфаркта миокарда. При этом необходимо учи-
тывать связь болей с дыханием, выраженность одышки, данные ЭКГ, рент-
генологического и радиоизотопного исследования. Спонтанный пневмото-
ракс можно исключить по физикальным признакам и рентгенологической
картине. Возникновение необъяснимой одышки или болей в груди, присту-
пообразной тахикардии при отсутствии признаков органического заболева-
ния сердца, появление на ЭКГ признаков повышения нагрузки на правое
сердце у пожилых лиц, особенно лежащих, или у больных после операции
должно вызвать подозрение на легочную тромбоэмболию.
 Лечение. При тромбоэмболии легочной артерии первоочередной зада-
чей является борьба с сердечно-сосудистым коллапсом, болью и острой ды-
хательной недостаточностью. Не терпит отлагательства и применение анти-
коагулянтов, фибринолитических и тромболитических препаратов. Обяза-
тельно назначают средства, направленные на предупреждение инфекции.
При массивных тромбоэмболиях, когда отмечается острая асфиксия и оста-
новка сердца, необходимы немедленная интубация трахеи и реанимацион-
ные мероприятия вплоть до открытого массажа сердца и тромбэмболэктомии
из легочной артерии.
Консервативное лечение показано, если нет непосредственной угро-
зы смерти больного. Экстренную помощь начинают с введения наркотиче-
ских анальгетиков (промедол), или дроперидола с фентанилом, подачи
увлажненного кислорода. При отсутствии гипотонии вводят эуфиллин для
снижения давления в системе легочной артерии. Для борьбы с сердечно-
сосудистым коллапсом используют допамин, мезатон, кордиамин, в тяже-
лых случаях – норадреналин, глюкокортикостероиды, при острой недоста-
точности правого желудочка – сердечные гликозиды (строфантин или ди-
гоксин внутривенно).
Как только установлена тромбоэмболия легочной артерии, тотчас
назначают антикоагулянтную (гепарин, фраксипарин) и тромболитическую
(фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа) терапию. Антикоагулянтная те-
рапия должна быть строго индивидуальной, способной поддерживать ста-
бильный уровень гипокоагуляции. Гепарин (фраксипарин) вводят под кон-
тролем исследования активированного частичного тромбопластинового
времени (АЧТВ), которое на фоне гепарина может удлиняться в 2 – 3 раза по
сравнению с нормой. Затем переходят на введение антикоагулянтов непря-
мого типа действия (варфарин и др.), которые вводят под контролем показа-
теля МНО (международное нормализованное отношение) и протромбиново-
го времени. С целью контроля возможной передозировки антикоагулянтных
средств проводят также исследование мочи (появление эритроцитов).
Тромболитические средства наиболее целесообразно применять через
катетер, введенный непосредственно в легочную артерию или ее ветви. При
тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, сопровожда-
ющихся стойкой системной гипотензией, не поддающихся консерватив-
ному лечению, показана эмболэктомия.
Основное достоинство операции в условиях искусственного крово-
обращения заключается в том, что можно проводить радикальную реви-
зию легочной артерии, не опасаясь необратимой остановки сердца
(рис. 52). Показания к операции у больного с эмболией легочной артерии
должны быть обоснованы данными ангиографического исследования, так
как клинические симптомы могут быть весьма обманчивыми. Операция по-
казана в тех случаях, когда при ангиографии отмечается полное сужение
одной из ветвей или частичное сужение обеих ветвей легочной артерии.
Плевральный выпот почти всегда сопутствует инфарктной пневмо-
нии. Обычно он самостоятельно рассасывается по мере разрешения очага
воспаления в легком, однако в некоторых случаях требуются повторные
плевральные пункции для его эвакуации.
В процессе лечения легочной тромбоэмболии не следует упускать из
виду источник эмболизации. Выявление эмбологенного тромбоза и
предотвращение повторной тромбоэмболии – обязательное условие
успешной терапии и профилактики этого опасного осложнения.

I II III

Р и с. 52. Эмболэктомия из легочной артерии:

I. Доступ к сердцу;
II. Подведение лигатур под верхнюю полую
вену;
III. Подведение лигатур под нижнюю полую
вену;
IV. Вскрытие ствола легочной артерии и
удаление эмбола;
V. Снятие лигатур с верхней полой вены и
наложение бокового зажима на ствол легоч-
ной артерии.
IV V

Прогноз весьма серьезный. Больные могут умереть от нарастающего

тромбообразования, повторной тромбоэмболии или прогрессирующей
сердечно-сосудистой недостаточности. Смертность достигает 20 %.
Профилактика должна распространяться на лиц с выраженным
риском: пожилых, страдающих ожирением и сердечными заболеваниями,
прикованных к постели в послеоперационном и послеродовом периоде.
Следует поддерживать постоянную подвижность у лиц старших возрастов,
рекомендовать ранее вставание после операции и родов. У больных, стра-
дающих варикозной болезнью нижних конечностей, применяют эластиче-
скую компрессию поверхностных вен. Применение антикоагулянтов у хи-
рургических больных, особенно с подозрением на возможность флеботром-
боза, значительно снижает частоту легочных тромбоэмболий. Своевремен-
ная диагностика эмбологенного венозного тромбоза, особенно системы
нижней полой вены, позволяет осуществлять хирургические методы (пар-
циальная окклюзия и перевязка магистральных вен), установка кава-
фильтра, в некоторых случаях, при отсутствии условий для установки кава-
фильтра показана пликация нижней полой или соответствующей под-
вздошной вены.
В последнее время для профилактики тромбоэмболии легочных ар-
терий применяют фраксипарин, низкомолекулярное производное гепари-
на, который препятствует тромбообразованию без риска кровотечений, не
требует лабораторного контроля за временем свертывания крови. При воз-
никновении ситуаций, связанных с высоким риском развития венозных
тромбоэмболических осложнений, профилактика начинается с применения
гепарина. Нефракционированный гепарин вводится в дозе 5000 ЕД каждые
8 –12 ч, низкомолекулярный гепарин – 1 раз в сутки в дозе, определенной
в зависимости от массы тела больного (фраксипарин 0,3 – 0,6 МЕ/кг, клек-
сан 0,2 – 0,4 МЕ/кг, фрагмин 2500 – 5000 МЕ/кг). В случае хирургического
вмешательства антикоагулянты прямого типа действия назначают за два
дня до операции, а при тяжелых травмах и иммобилизации – с момента
поступления в стационар. Продолжительность гепаринотерапии составля-
ет 7 – 10 дней.
 ГЛАВА II. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА, АОРТЫ И ПЕРИКАРДА

2.1. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА И АОРТЫ

Наиболее частая причина закрытых повреждений сердца – дорожно-

транспортные происшествия, падение с высоты, обвалы, значительно реже
ушиб грудной клетки различными предметами. Закрытые повреждения
сердца делят на три основных вида – ушибы, наружные и внутренние
травматические разрывы. Чаще встречаются ушибы сердца. Независимо от
механизма травмы чаще всего поражаются желудочки сердца.
2.1.1 УШИБ СЕРДЦА

Травма грудной клетки с переломом ребер, грудины сопровождается

закрытым повреждением сердца в 10 – 23 % случаев. Клинические прояв-
ления в основном обусловлены локализацией и обширностью поврежде-
ния. По степени тяжести клинических проявлений различают острую
травматическую дистрофию миокарда, легкую, средней степени и тяжелая
степени ушиба сердца. Различают стенокардитическую, инфарктоподоб-
ную и атипичную формы ушиба сердца.
Клиническая картина. Наиболее постоянный симптом ушиба сердца –
постоянная боль в области сердца, не связанная с актом дыхания. Клиника в
основном проявляется стойкой гипотонией. При тяжелой травме расстрой-
ства сердечной деятельности могут привести к потере сознания, которое по
мере улучшения гемодинамики восстанавливается. Больные жалуются на
боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо,
сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство страха смерти.
Среди ранних признаков закрытой травмы сердца может отмечаться
брадикардия; при локализации ушиба (гематомы) в зоне проводящих пу-
тей – различные формы аритмии. При осмотре можно обнаружить, набу-
хание шейных вен, поверхностное учащенное дыхание, малый частый
пульс. Перкуторно определяется незначительное расширение границ сер-
дечной тупости. При аускультации определяются глухие тоны сердца,
иногда систолический шум на верхушке, обусловленный относительной
недостаточностью митрального клапана. Артериальное давление чаще
снижено, венозное – повышено. В ряде случаев присоединяются симптомы
перикардита, обусловленные повреждением перикарда. На ЭКГ определя-
ются отрицательный зубец Т или его инверсия, деформация комплекса
QRS, нарушение проводимости и другие изменения (рис. 53.).

Р и с. 53. Признаки ишемии миокарда при ушибе сердца.

 В ряде случаев эти изменения выявляются спустя час и более после
получения травмы. При ЭХОКГ выявляются снижение фракции выброса,
МОС; повышение ОПСС, изменения глобальной и локальной сократимо-
сти миокарда. Восстановление ЭКГ- картины начинается с 3 – 5-го дня и
происходит постепенно в течение 5 недель и более.
Осложнения ушиба сердца: 1. Тампонада сердца; 2. Остановка кро-
вообращения; 3. Нарушения ритма и проводимости; 4. Кардиогенный шок;
5. Острая лево- и правожелудочковая недостаточность; 6. Перикадит; 7.
Посттравматический кардиальный синдром (миокардиосклероз, коронар-
ная недостаточность, аневризма сердца).
Разрывы камер сердца при закрытой травме груди встречаются зна-
чительно реже. При этом обычно разрывается передняя стенка левого же-
лудочка. При неповрежденном перикарде быстро развивается тампонада
сердца, приводящая к смерти. В редких случаях разрыва стенки предсер-
дий надежда на спасение пострадавшего несколько увеличивается благо-
даря более медленному развитию тампонады.
Лечение, как правило, консервативное, направленное на поддержание
сердечной деятельности, улучшение кровообращения и микроциркуляции
сердечной мышцы (антигипоксанты, рибоксин, АТФ и др.). При локализа-
ции гематомы в области крупных ветвей коронарных сосудов с признаками
локальной ишемии миокарда показана экстренная коронарография с ревас-
куляризацией зоны ишемии при наличии гемодинамически значимых
нарушений кровотока. При острой посттравматической аневризме сердца
показана хирургическая коррекция в условиях искусственного кровообра-
щения. Операции при наличии ушиба сердца выполняются только по не-
отложным и срочным показаниям!
Прогноз. У большинства больных при ушибе сердца тяжелой степени,
особенно при локализации в левом желудочке, прогноз неблагоприятный. Ре-
абилитация длится несколько месяцев, лечение желательно продолжить в
условиях местного специализированного санатория кардиологического про-
филя. При благоприятном течении состояние постепенно улучшается: норма-
лизуется сердечная деятельность, исчезают одышка и тахикардия.

2.1.2. НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

РАЗРЫВЫ СЕРДЦА

При наружных разрывах сердца полость перикарда сообщается с од-

ной из камер сердца. Иногда разрывы захватывают несколько камер –
комбинированные наружные разрывы, которые необходимо относятся к
наиболее тяжелым повреждениям, чаще всего протекающим по типу там-
понады сердца.
Наружный разрыв сердца, как правило, приводит к его тампонаде,
значительно реже, при повреждении перикарда, – к массивному внутри-
плевралъному кровотечению. Чаще разрывается передняя или задняя по-
верхности сердца, что обусловлено наиболее типичным направлением
удара. Разрывы стенки обычно имеют щелевидную форму. Большинство
больных с такими повреждениями погибает в момент получения травмы.
Клиника и диагностика. В клинической картине в зависимости от со-
стояния перикарда может превалировать тампонада сердца или внутри-
плевральное кровотечение. Диагноз уточняют с помощью рентгенологиче-
ского исследования или ультразвуковой эхолокации, позволяющих вы-
явить основное место скопления крови.
Особенно быстро развивается тампонада вследствие разрыва стенки
желудочка. Такие больные обычно погибают сразу или в ближайшее время
после травмы. При разрыве предсердий тампонада наступает значительно
медленнее, что позволяет в большинстве случаев выполнить операцию.
Лечение только хирургическое. Операция позволяет спасти жизнь
больному, она заключается в ликвидации дефекта стенки сердца. Кровоте-
чение из стенки предсердия можно первично остановить путем захвата об-
ласти дефекта окончатым зажимом с последующим наложением кисетного
непрерывного шва через всю толщу стенки.
Прогноз зависит от тяжести сопутствующего повреждения сердечной
мышцы, своевременности выполнения операции и в большой степени от
послеоперационного ведения больного, заключающегося в адекватном
обезболивании, поддержании сердечной деятельности и при необходимо-
сти – в восполнении кровопотери.
Внутренние разрывы сердца наиболее часто представлены травмати-
ческим разрывом межжелудочковой перегородки, реже – недостаточно-
стью митрального или аортального клапана.
Травматический дефект межжелудочковой перегородки, как прави-
ло, возникает непосредственно во время травмы, однако может иметь ме-
сто и в более поздние сроки вследствие разрыва зоны травматического
инфаркта в области перегородки. Результатом повреждения является пато-
логический сброс крови слева направо.
Недостаточность клапанного аппарата может быть обусловлена трав-
матическим повреждением створки клапана, ее разрывом или полным отры-
вом от фиброзного кольца. Однако в митральной позиции причиной недоста-
точности клапана чаще бывает травматический отрыв папиллярной мышцы.
Клиника различных видов внутренних повреждений сердца суще-
ственно не отличается. Превалирует сердечная недостаточность, степень
которой определяется величиной патологического сброса (желудочко-
желудочкового, желудочко-предсердного). При повреждениях внутренних
структур сердца, сопровождающихся большим сбросом (большой по вели-
чине дефект межжелудочковой перегородки, отрыв створки митрального
клапана или папиллярной мышцы), больные погибают, как правило, в
ближайшие сутки от прогрессирующей сердечной недостаточности.
Для внутренних повреждений сердца типичны: выраженная одышка,
боли в области сердца и грубый систолический шум при аускультации на
верхушке над областью левого желудочка.
Лечение. В остром периоде производят хирургическое лечение, за-
ключающееся в коррекции повреждения (ликвидации дефекта, протезиро-
вании клапана) в условиях искусственного кровообращения. Операция да-
ет высокую летальность. Операцию лучше выполнять в плановом порядке,
однако подготовить к ней больных чрезвычайно трудно – часто они уми-
рают от прогрессирующей сердечной недостаточности. В связи с этим в
большинстве кардиохирургических центров принята следующая тактика.
Если у больного с внутренним повреждением сердца в первые или бли-
жайшие сутки после травмы быстро прогрессирует сердечная недостаточ-
ность, то, несмотря на огромный риск операции, по жизненным показани-
ям (экстренно) выполняют коррекцию травматического порока. Если же
сердечную деятельность в эти сроки удается стабилизировать, операцию
целесообразно произвести в плановом порядке по истечении 2 – 3 мес. по-
сле травмы. Этих больных следует тщательно обследовать (эхокардиоско-
пия, зондирование сердца и рентгеноконтрастное исследование его по-
лостной системы) в целях уточнения диагноза и локализации патологии.
Прогноз. Без операции все пострадавшие с внутренними поврежде-
ниями сердца погибают в различные сроки после травмы от прогрессиру-
ющей сердечной недостаточности. При адекватной коррекции поврежде-
ний сердца прогноз благоприятный.

2.1.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Этиология. Причиной частичного разрыва грудной аорты являются

автомобильные катастрофы и травмы, сопровождающиеся падением с вы-
соты. Разрыв аорты происходит дистальнее отхождения левой подклю-
чичной артерии. Разрыв аорты сочетается с переломами костей, ребер,
разрывами внутренних органов, черепно-мозговой травмой.
Разрыв грудной аорты не всегда приводит к моментальной смерти
пострадавших. Около 30% из них живут от нескольких часов до суток. В
этот промежуток времени им может быть оказана хирургическая помощь.
Клиника и диагностика. Такая травма характеризуется признаками
нарастающего гемомедиастинума на фоне продолжающейся кровопотери.
Типично шоковое состояние. Патогномоничен симптом, проявляющийся в
усилении пульсации сосудов шеи, а также высокое артериальное давление
на верхних конечностях при низких его цифрах на нижних конечностях.
Может наблюдаться асимметрия интенсивности пульсации артерий верх-
них конечностей вследствие распространения гематомы в левую подклю-
чичную область. Диагноз уточняется при эхокардиоскопии, а также при
рентгенологическом исследовании, при котором в прямой проекции отме-
чается увеличение тени средостения (гемомедиастинум), нередко затемне-
ние левой половины грудной клетки за счет гемоторакса. В диагностике
также применяют контрастную КТ-аортографию, магнитно-резонансную
аортографию, при этом выявляют прерывистость, расслоение стенки аор-
ты; формирование псевдоаневризмы; выход рентгеноконтрастного веще-
ства за пределы аорты.
Лечение. Хирургическое вмешательство, выполняемое из левосто-
роннего торакотомического доступа по пятому межреберью или середин-
ной стернотомии при подозрении на разрыв дуги аорты, – единственный
шанс на спасение пострадавшего. Операция заключается в кратковремен-
ном пережатии аорты проксимальнее и дистальнее разрыва или пальцевом
прижатии небольшого ее дефекта с последующим швом сосуда. В связи со
сложностью реконструкции аорты в короткие сроки, необходимостью вы-
ключения ее из кровотока на значительном протяжении при больших раз-
рывах, в целях профилактики ишемии головного мозга, почек оптимально
выполнение операции в условиях вспомогательного искусственного кро-
вообращения.
Разрывы сосудов, отходящих от дуги аорты. Разрывы брахиоцефаль-
ного ствола, общей сонной и подключичной артерии в проксимальном сег-
менте встречаются преимущественно при автомобильных катастрофах. От-
рыв от аорты брахиоцефального ствола или левой общей сонной артерии,
как правило, несовместим с жизнью. Боковые повреждения этих сосудов не
всегда приводят к смерти.
 Клиника и диагностика. Такие повреждения сопровождаются про-
должающейся кровопотерей, удушьем, вызванным увеличением гематомы
средостения, систолическим шумом в проекции поврежденных сосудов,
асимметрией пульсации сосудов шеи и верхних конечностей. При сочета-
нии этих повреждений с проникающим ранением грудной клетки в клини-
ческой картине превалируют признаки гемоторакса. Грудная клетка в та-
ких случаях может выполнять функцию аневризматического мешка ги-
гантской пульсирующей гематомы. На рентгенограмме обычно отмечается
увеличение тени средостения, затемнение половины грудной клетки на
стороне гемоторакса.
Лечение. Спасти пострадавшего можно только хирургическим лече-
нием. Операция направлена на ушивание разрыва поврежденного сосуда.
Ее следует осуществлять в условиях церебральной гипотермии. Брахиоце-
фальный ствол в случаях крайней необходимости может быть перевязан.

2.2. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Травма сердца – закрытое или открытое повреждение тканей и ана-

томических структур сердца, сопровождающееся острым нарушением ге-
модинамики.
Различают 2 основных типа повреждений сердца: открытые ранения
(предполагают проникновение в сердце инородного тела – травмирующего
агента, извне) и закрытые повреждения. Помимо этого, в отдельную груп-
пу выделяют комбинированные поражения сердца и других органов, а
также осложненные ранения сердца, когда повреждается не только мио-
кард, но и коронарные сосуды, сердечные перегородки, клапаны и подкла-
панные структуры сердца.
Ранения сердца делят на:
1) проникающие в полость сердца (слепые, сквозные, тангенциаль-
ные);
2) непроникающие в полость сердца.
Открытые повреждения сердца. Ранения сердца чаще встречаются в
результате получения колотых или колото-резаных ран, нанесенных ост-
рыми предметами, холодным оружием, реже – огнестрельных ранений.
Для объективизации термина «подозрение на ранение» сердца и ор-
ганов средостения следует четко определить понятия торакоабдоминаль-
ной и сердечной зоны. Границами торакоабдоминальной зоны являются
горизонтальные плоскости, проведенные сверху на уровне сосков, снизу
на уровне вершин ХI – Х ребер. Верхней границе зоны соответствует 4-е
межреберье спереди, 5-е межреберье сбоку, 6-е межреберье сзади. Сердеч-
ная зона ограничена 2-м ребром сверху, подреберной линией снизу, сред-
неключичной линией справа и передней подмышечной линией слева.
В практическом отношении в плане ранений сердца более значимо
определение «опасной зоны» по И.И. Грекову, границами которой являют-
ся: сверху – II ребро, снизу – левое подреберье и эпигастральная область,
слева – средняя подмышечная и справа – парастернальная линии. При ра-
нениях в этих зонах вне зависимости от наличия или отсутствия симпто-
мов и рентгенологических признаков повреждения органов средостения
показана экстренная торакоскопия.
Проникающие ранения, особенно сквозные, наиболее опасны и не-
редко приводят к смерти больного вследствие тампонады сердца (при про-
должающемся в полость перикарда кровотечении) или его остановки из-за
наружной или внутренней кровопотери. Открытые ранения сердца всегда
предполагают входное отверстие раневого канала, располагающееся
наиболее часто на передней поверхности грудной клетки. Однако рана
может располагаться также на боковой и задней поверхностях грудной
клетки, в надключичной и надлопаточной областях, и даже в области жи-
вота. Преобладают ранения желудочков сердца, чаще левого. В ряде слу-
чаев, особенно при множественных ранениях, могут быть повреждены не-
сколько полостей без патологического сообщения между ними.
Клиника.
Клинические варианты ранений сердца:
1. С преобладанием кардиогенного шока.
2. С преобладанием гиповолемического шока.
3. Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.
Клиническая картина определяется локализацией и характером по-
вреждения сердца. Так, при повреждении сосочковых мышц, сердечных
перегородок или клапанов наблюдаются симптомы травматического поро-
ка сердца. Повреждение проводящих путей является причиной нарушения
сердечного ритма. Однако наиболее тяжелые изменения обусловлены кро-
вотечением. Скапливаясь в полости перикарда, кровь вызывает прогресси-
рующее сдавление – тампонаду сердца. Более чем у половины пострадав-
ших клиническое течение открытых проникающих ранений сердца харак-
теризуется тяжелым шоком. Вместе с тем мнимое, относительное благопо-
лучие больного не исключает наличие проникающего ранения сердца. У
некоторых больных внезапное ухудшение состояния и типичные симпто-
мы повреждения сердца могут появиться даже через несколько часов по-
сле травмы.
Если больной контактен, жалобы сводятся в основном к слабости,
головокружению, чувству нехватки воздуха и страха смерти. Типичны бо-
ли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку и под лопат-
ку. Иногда боли бывают в эпигастральной области.
При осмотре больного выявляется синдром острой кровопотери
(бледность кожных покровов и слизистых оболочек, покрытые потом кож-
ные покровы, гипотония, малый частый пульс), потеря сознания. Ведущий
симптом тампонады сердца – острая сердечная недостаточность. При ра-
нении сердца и развитии тампонады характерна также триада Бека: ослаб-
ление, глухость сердечных тонов на фоне значительного расширения гра-
ниц сердечной тупости; падение АД; повышение ЦВД. Выраженное нарас-
тание ЦВД при снижении АД, набухание и пульсация вен шеи свидетель-
ствуют о нарастании объема крови в полости перикарда. С увеличением
тампонирующего эффекта гемоперикарда во время вдоха связаны ослабле-
ние пульса и снижение систолического давления в фазу вдоха на 15-20 мм
рт. ст. и более.
При объективном обследовании больного сердечный толчок резко
ослаблен, при перкуссии определяется расширение границ сердца, при
аускультации – глухость сердечных тонов. Иногда выслушивается нерав-
номерный хлопающий звук, характерный для скопления в перикарде кро-
ви и воздуха.
Таким образом, для тампонады полости перикарда характерны:
1) падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;
2) набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;
3) парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);
4) расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
5) систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;
6) снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.;
7) диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
8) ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки элек-
тромеханической диссоциации.
Диагностика. Существует классическая триада признаков открытого
ранения сердца (рана в его проекции, симптомы массивной острой кровопо-
тери и тампонада сердца), как правило, позволяющая поставить правильный
диагноз. При диагностике ранений сердца следует также принимать во
внимание крайне тяжелое общее состояние больного; наличие большого
(тотального) гемоторакса. Для тампонады сердца при скоплении в полости
перикарда более 150 мл крови характерна триада Бека: снижение САД до 70
мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление
сердечных тонов. При осмотре необходимо обращать внимание на то, что
раненые бледны, беспокойны, в ряде случаев у них отсутствует сознание,
иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут
быть расширены наружные яремные вены (признак повышенного ЦВД).
Если позволяет состояние больного, ценным диагностическим те-
стом может оказаться рентгенологическое исследование, которое выявляет
гемоперикард, пневмоперикард, их сочетание, а также гипокинезию серд-
ца. Сочетание расширения тени сердца с большим (тотальным) гемоторак-
сом также является характерным признаком ранения сердца. При тампона-
де тень сердца приобретает форму шара, треугольника или трапеции с ос-
нованием на диафрагме. На рентгенограмме отмечается повышение интен-
сивности тени сердца, расширение ее границ, сглаженность сердечных дуг.
Пункция перикарда. Достоверная диагностическая манипуляция,
подтверждающая наличие крови в перикарде, –
пункция его полости. Пунктируют перикард в
положении полусидя непосредственно между
мечевидным отростком и левой реберной дугой
(рис. 54) или у края грудины в четвертом меж-
реберье. Для исключения попадания иглы в
миокард пункция производится под контролем
ЭКГ. При этом электрод фиксируют к основа-
нию иглы. В момент контакта иглы-электрода с
миокардом меняется форма комплекса QRS.
При наличии в клинике эхокардиоскопии
пункцию перикарда лучше проводить под кон-
тролем ультразвуковой эхолокации. О попада-
нии в полость перикарда свидетельствуют
ощущение «проваливания» иглы и появление
крови в шприце (при гемоперикарде). Призна-
ком тампонады является и улучшение состоя-
ния пострадавшего после эвакуации по игле 20
– 50 мл крови.
Р и с. 54. Пункция полости Техника пункции перикарда. Пункция по
перикарда. Ларрею производится в полусидячем положе-
нии больного или лежа на спине с валиком под
нижними грудными позвонками. Инфильтрируют кожу, подкожную клет-
чатку 0,5% раствором новокаина. Затем берут 10-мл шприц с иглой диа-
метром 1 мм и вводят ее в угол, образованный мечевидным отростком и
левой реберной дугой. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку и апо-
невроз прямой мышцы живота, что ощущается как преодоление сопротив-
ления, а игла входит на глубину 1,5 см. Затем шприц с иглой отклоняют
книзу и направляют кверху позади грудины на глубину 2 – 3 см. Продви-
жению иглы предпосылают раствор новокаина, периодически оттягивая
поршень шприца. Появление экссудата или гноя в шприце означает, что
игла находится в полости перикарда. Удаляют экссудат, гной.
При проведении пункции по Марфану анестезию производят таким
же образом, иглу вкалывают у верхушки мечевидного отростка и продви-
гают косо вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным
движением поршня шприца определяют прокол перикарда и наличие гноя
в сердечной сумке, который удаляют. Пункцию заканчивают введением
антибактериальных препаратов.
Ошибки и осложнения. Кровотечение из поврежденного сердца или его
сосудов. Чтобы этого не произошло, во время пункции не следует делать по-
бочных движений иглой. Если кровотечение продолжается, выполняют ши-
рокую торакотомию для ушивания раны сердца или перевязки сосуда. При
остановке сердца проводят реанимационные мероприятия – закрытый мас-
саж, дефибрилляцию и открытый массаж сердца. При повреждениях плевры,
легкого – герметичную пункцию или дренирование плевральной полости.
Между иглой и шприцем должен быть запорный кран для предупреждения
воздушной эмболии. Вследствие опасности возникновения описанных
осложнений пунктировать перикард целесообразно в операционной с подго-
товленным набором инструментов для срочной торакотомии.
Врачебная тактика при оказании неотложной помощи:
1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление
проходимости дыхательных путей;
2) при тампонаде перикарда – пункция перикарда и эвакуация из его
полости жидкой крови; возможно дренирование полости перикарда тон-
ким ПХВ катетером;
3) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не
определяется, то скорость инфузии должна составлять 300 – 500 мл/мин;
при шоке I – II степени вводят в/в струйно до 800 – 1000 мл полиионных
растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует
добавлять струйное внутривенное введение декстранов или раствора гид-
роксиэтилкрахмала в дозе 5 – 10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90 –
100 мм рт. ст.;
4) обезболивание;
5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты;
6) оксигенотерапия;
7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;
8) в случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное ору-
жие), то последний удаляют;
9) при отсутствии эффективного кровообращения – реанимационные
мероприятия;
10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с
приподнятым на 30° головным концом.
Бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца
при транспортировке имеет серьезные, а порой смертельные последствия:
1) инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опас-
ность кровопотери при удалении холодного оружия сильно преувеличена,
ибо сердце при систоле само «замыкает» раневой канал, т.к. три мышеч-
ных слоя миокарда сокращаются в противоположных направлениях;
2) не удаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения
коронарных сосудов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;
3) при остановке сердца не удаленное холодное оружие существенно
затрудняет проведение реанимационного пособия.
Единственным противопоказанием для удаления холодного оружия
из сердца является форма ударного конца (типа «рыболовного крючка»
или «гарпуна»), повреждения которыми наблюдаются крайне редко.
При тампонаде перикарда до производства реанимационных мероприя-
тий необходима пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой крови.
Лечение открытых ранений сердца – только хирургическое. Опера-
цию выполняют незамедлительно. В этих случаях в пути следования и при
транспортировке в операционный блок проводят предоперационную под-
готовку больного, часто – реанимацию, заключающуюся в противошоко-
вой и симптоматической терапии, направленной на поддержание сердеч-
ной и дыхательной деятельности и восполнение кровопотери.
Операцию производят в условиях искусственной вентиляции легких.
Доступ – переднебоковая торакотомия слева по четвертому – пятому меж-
реберью. При необходимости операционную рану расширяют пересечени-
ем реберных хрящей или полным поперечным пересечением грудины.
После продольной перикардотомии аспирируют жидкую кровь, уда-
ляют сгустки. Кровотечение из раны сердца останавливают, прижимая ра-
ну пальцем левой руки, правой рукой накладывают П-образные швы из
нерассасывающегося шовного материала через всю толщу мышцы сердца
и осторожно завязывают их во избежание прорезывания (рис. 55).

Р и с. 55. Ушивание раны сердца: а – отдельными П - образными швами;

б - зашивание раны предсердия после захватывания ее краев зажимом Сатин-
ского; в – наложение на рану сердца швов, проходящих под сосудистыми ство-
лами; г – использование тефлоновых прокладок.
 Затем осуществляют тщательную ревизию задней поверхности сердца
для исключения сквозного ранения. В целях облегчения манипуляций на
задней поверхности сердца левой рукой его можно на короткое время выве-
сти в рану и на края дефекта наложить шелковые П-образные швы, которые
могут быть использованы в качестве держалок.
При прорезывании швов, что чаще бывает следствием чрезмерного их
затягивания, или в случаях, когда операция выполняется на 2-3 и последу-
ющие сутки (поздняя доставка пострадавшего, запоздалая диагностика при
отсутствии признаков тампонады сердца и т.п.) повторный шов необходимо
формировать на тефлоновых прокладках. В гемостатических целях приме-
няют кусочек перикарда или мышцы. Во время наложения швов, особенно
повторных, следует избегать прошивания коронарных артерий, что может
явиться причиной необратимой фибрилляции желудочков или остановки
сердечной деятельности, а в последующем – причиной развития инфаркта
миокарда. Перикард ушивают редкими шелковыми швами, дренируют
тонким силиконовым дренажом, после чего производят ревизию плев-
ральной полости, ее дренирование в плевральном синусе и рану ушивают
наглухо. Перед этим рекомендуется промыть полости плевры и перикарда
раствором антисептиков с добавлением антибиотиков.
В послеоперационном периоде лечение должно быть направлено на
поддержание сердечной деятельности, адекватное восполнение кровопоте-
ри и включать антибактериальную терапию.
Прогноз. Прогноз зависит от исходного состояния пострадавшего,
сроков оказания помощи и тяжести поражения сердца; он становится яс-
ным обычно в первые 2 – 3 суток после ранения.

2.2.1. РАНЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Повреждение ветвей, отходящих от основных стволов коронарных

артерий, при проникающих ранениях сердца встречается достаточно часто
и обычно выявляется во время ревизии раны сердца. Пересеченные сосуды
могут быть прошиты непосредственно при наложении П-образных швов
на края раны. Если кровотечение после завязывания швов продолжается,
кровоточащий сосуд прошивают с мышцей сердца Z-образным поверх-
ностным швом, который накладывают непосредственно в точке кровоте-
чения во избежание повреждения более крупного ствола.
Полностью пересеченная, даже крупная по диаметру артериальная
магистраль может быть прошита в толще мышцы у места повреждения,
как правило, без каких-либо последствий в ближайшем послеоперацион-
ном периоде. При небольшом боковом дефекте одной из основных коро-
нарных артерий кровоток по сосуду частично сохраняется. В этой ситуа-
ции перевязка артерии, ведущая к полному прекращению по ней кровото-
ка, может быть причиной необратимой фибрилляции сердца. Особенно это
относится к проксимальной трети передней межжелудочковой ветви левой
коронарной артерии, которая при проникающих колото-резаных ранениях
сердца повреждается наиболее часто. Для выяснения возможности ее пе-
ревязки под артерию проксимальнее бокового дефекта через толщу мыш-
цы колющей (лучше атравматической) иглой следует провести достаточно
толстую (№ 3, 4) нить. Использовав ее в качестве турникета, можно крат-
ковременно полностью выключить сосуд из кровотока. В это время можно
попытаться ушить дефект тонкой атравматической иглой путем наложения
поперечного бокового шва. Если условий для этого нет, а выраженного
нарушения сердечной деятельности и ритма не произошло, сосуд может
быть перевязан. В противном случае можно попытаться порционно пере-
жать артерию: постепенно, в 3 – 4 приема, с интервалом в 10 – 15 мин,
вплоть до полной обтурации сосуда. Этот прием позволяет в ряде случаев
избежать грозных осложнений из-за внезапного выключения из кровотока
крупной коронарной артерии.

2.3. РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Аневризма аорты – патологическое расширение брюшного или груд-

ного отделов аорты.
Этиология и патогенез. Наиболее часто причиной этой патологии
являются атеросклероз аорты, артериальная гипертензия, реже – специфи-
ческий аортит и врожденная форма заболевания – синдром Марфана, соче-
тающийся нередко с другими врожденными пороками.
Морфологически выделяют 3 типа аневризм: веретенообразную,
мешковидную и расслаивающую. Характерной особенностью всех разно-
видностей аневризм грудной аорты является тенденция к быстрому увели-
чению размеров и развитию грозных, как правило, смертельных осложне-
ний: разрыву или тотальному расслоению аорты.
Расслаивающая аневризма аорты – угрожающее жизни состояние,
при котором надрыв интимы аорты сопровождается расслоением сосуди-
стой стенки кровью; может быть вовлечен восходящий отдел аорты (тип
II), нисходящий отдел аорты (тип III) или оба отдела (тип I). Альтернатив-
ная классификация расслаивающихся аневризма: тип А – расслоение по-
ражает восходящий отдел аорты; тип В – нисходящий отдел аорты. Вовле-
чение восходящего отдела аорты является наиболее опасной формой, с
максимальным риском летального исхода.
Расслоение может распространиться на стенку ветвей аорты и вызвать
сужение или закупорку ветвей дуги аорты, почечных, брыжеечных, под-
вздошных сосудов с развитием соответствующих ишемических синдромов.
Расслоение стенки развивается быстро и обычно не по всей окружности сосу-
да, а в продольном направлении в виде ленты или спирали и редко ограничи-
вается одним сегментом аорты.
Экстренные операции, выполняемые на высоте развития этих ослож-
нений и заключающиеся в протезировании грудной аорты в условиях искус-
ственного кровообращения, более чем у половины больных оказываются не-
эффективными. Это объясняется тяжестью общего состояния больного, обу-
словленного геморрагическим шоком или тотальным расслоением аорты с
перекрытием устьев артерий дуги аорты, почечных артерий и др. В связи с
этим решающее значение имеет своевременная диагностика аневризм дуги
аорты в начальных стадиях развития или, по крайней мере, при угрожающих
разрывом состояниях.
Клиника и диагностика. У большинства больных наблюдается типич-
ное острое начало с возникновением симптомов шока, боли за грудиной,
задней поверхности грудной клетки, в межлопаточной области. Коллапто-
идное состояние наблюдается редко (возникает при разрыве аневризмы).
Характерен нисходящий тип распространения симптомов распространение
болей с области груди, спины на область живота – развитие абдоминально-
го синдрома, неврологических симптомов (параплегии), ишемии нижних
конечностей. Боли постепенно усиливаются, приобретают характер посто-
янных и не купирующихся даже при использовании сильнодействующих
анальгетиков. Присоединяются признаки обструкции ветвей аорты (ин-
сульт, инфаркт миокарда), одышка (острая аортальная регургитация) или
симптомы, связанные с низким минутным объемом кровообращения, обу-
словленным тампонадой сердца (расслоение в перикардиальную сумку).
 Обычно отмечается синусовая тахикардия; при развитии тампонады
сердца – гипотензия, парадоксальный пульс и появление шума трения пе-
рикарда. Типичны асимметричный пульс на сонных или плечевых артери-
ях, аортальная регургитация и неврологические нарушения, вызванные
нарушением кровотока в сонной артерии. У больных с аневризмой груд-
ной аорты можно выявить признаки синдрома Марфана. Предварительной
постановке диагноза помогает рентгенография, где определяется увеличе-
ние тени аорты (аневризма грудной аорты) (рис. 56, 57).

Р и с. 56. Рентгенограмма грудной клет- Р и с. 57. Рентгенограмма грудной клетки.

ки. Аневризма восходящего отдела аор- Аневризма грудного отдела аорты.
ты.

Хорошей информативностью обладает неинвазивный метод исследо-

вания – ультразвуковое ангиосканирование. Применение этого метода дает
достоверную информацию о размерах аневризмы, локализации разрыва.
Диагноз аневризмы аорты подтверждают с помощью мультиспиральной
компьютерной томографии с аортографией (МСКТАГ) в субтракционном
дигитальном режиме; может также использоваться магнитно-резонансная
томография с аортографией (МРТАГ).
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты аортография
остается «золотым стандартом» в диагностике (рис. 58). Она показана в
клинически неясных случаях с целью установления окончательного диа-
гноза. Следует отметить, что при аортографии не всегда удается подтвер-
дить факт разрыва аневризмы, так как экстравазации контрастного веще-
ства может не быть в связи с тампонадой дефекта стенки аневризматиче-
ского мешка кровяными сгустками. Противопоказанием к аортографии яв-
ляется крайне тяжелое состояние больного и нестабильная гемодинамика со
снижением АД ниже 90 мм рт.ст.
В ряде случаев существен-
ную помощь в дифференциаль-
ной диагностике разрыва ане-
вризмы грудной аорты оказыва-
ет видеоторакоскопия.
Лечение. Основной прин-
цип консервативного лечения –
уменьшение контрактильной
функции сердца и лечение арте-
риальной гипертензии с под-
держанием систолического АД
между 100 и 120 мм рт. ст. При-
меняются внутривенные гипотен-
Р и с. 58. Рентгеноконтрастная аортограмма.
зивные средства, например,
Аневризма восходящей части дуги аорты. натрия нитропруссид, Прямые ва-
зодилататоры (гидралазин, ди-
азоксид) противопоказаны, так
как могут усилить процесс расслоения. Расслаивающая аневризма восходяще-
го отдела аорты (тип А) требует немедленного хирургического лечения или,
если медикаментозная терапия стабилизирует состояние больного, вопрос об
оперативном вмешательстве решается индивидуально.
Расслаивающую аневризму аорты стабилизируют медикаментозными
средствами (поддерживая систолическое АД между 100 и 120 мм рт. ст.), ис-
пользуя пероральные антигипертензивные препараты; немедленное хирур-
гическое лечение не является необходимым, если не наблюдают продолжа-
ющуюся боль или усиления процесса расслоения. Появление или прогресси-
рование клиники увеличения аневризмы, рентгенологические признаки уве-
личения ее размеров при наблюдении в динамике служат абсолютными по-
казаниями к срочной операции (рис. 59).
 а б

в г

Р и с. 59. Операция при расслаивающей аневризме аорты (по ): а – аневризма восхо-

дящей части дуги аорты; б – вскрытие и резекция аневризмы; в, г – протезирование
аневризмы.

Результаты плановых операций, а также операций, выполняемых на

фоне «предвестников» разрыва и заключающихся в резекции аневризмы и
протезировании аорты (при необходимости – аортального клапана), более
благоприятны и позволяют считать активную хирургическую тактику
оправданной.

2.4. ПЕРИКАРДИТ

Этиология. Перикардит (воспаление перикарда). Перикардит может

быть самостоятельным заболеванием или осложнением хронической рев-
матической болезни сердца, миокардита, туберкулеза, коллагенозов, от-
крытой и закрытой травмы груди, гнойно-деструктивных заболеваний лег-
ких и плевры и др.
 Клиника. В клинической картине перикардита превалируют явления
недостаточности кровообращения по большому кругу, одышка, неприят-
ные ощущения и боль в области сердца, за грудиной, общая слабость, по-
вышение температуры тела. При объективном обследовании выявляются
увеличение печени, периферические отеки, пульсация яремных вен. Гра-
ницы сердечной тупости при экссудативном перикардите бывают значи-
тельно расширены, при аускультации тоны сердца глухие, может быть
мягкий по интенсивности диастолический шум. Патогномоничный при-
знак – высокое венозное давление, измеренное прямым методом.
Диагностика. Помимо клинической картины большую ценность пред-
ставляет рентгенологическое и ультразвуковое исследования, а также компь-
ютерная томография (рис. 60, 61).

Р и с. 60. Рентгенограмма грудной Р и с. 61. КТ грудной клетки. В полости пери-

клетки. Перикардит. карда определяется жидкость.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки при экссудативиом пе-

рикардите выявляется резко расширенная тень контуров сердца со сгла-
женной талией, нередко округлой формы, широко предлежащая к диа-
фрагме. Пульсация наружных контуров сердца при рентгеноскопии вялая
или совсем отсутствует. При слипчивом перикардите нередко определяет-
ся отложение солей кальция в виде рентгеноконтрастных полос в проек-
ции околосердечной сумки, что значительно облегчает постановку диагно-
за при этой форме. Высокоинформативным методом дифференциальной
диагностики экссудативного перикардита является эхокардиография, поз-
воляющая исключить острую дилатацию сердца на фоне миокардита. В
неясных случаях при подозрении на экссудативный перикардит прибегают
к лечебно-диагностическим пункциям перикарда.
 Пункцию перикарда производят с диагностической целью, а при
больших серозных перикардитах – и с лечебной целью. При экссудатив-
ных перикардитах жидкость скапливается в сердечной сумке по бокам,
особенно слева, сзади и снизу. Экссудат отклоняет сердце кпереди, и оно
плотно прилежит к грудине и реберным хрящам. В связи с этим имеется
значительная опасность повреждения сердца при пункции перикарда через
межреберные промежутки, а при незначительном количестве выпота мож-
но повредить плевру, внутригрудную артерию или вену. Наиболее без-
опасными являются пункции по Ларрею или Марфану (рис. 62).

б
а

Р и с. 62. Пункция полости перикарда.

а - у основания мечевидного отростка;
б – через пятое межреберье по парастернальной
линии.
Лечение. В ряде случаев при неосложненном течении заболевания и
своевременной постановке диагноза перикардит успешно лечат консерва-
тивными методами. Показания к хирургическому лечению обусловлены в
основном определенными формами этого заболевания и его стадией.
Больным с гнойным перикардитом выполняют дренирование поло-
сти перикарда.
Техника. Больному в полусидячем положении пунктируют перикард
в точке Ларрея, чтобы наметить направление дренажа и убедиться в точ-
ности диагностики. Скальпелем по игле рассекают кожу. Затем через сде-
ланный разрез проводят тонкий троакар в том же направлении, что и иглу
во время пункции. После извлечения стилета через гильзу троакара про-
талкивают длинный силиконовый или тефлоновый катетер с боковыми от-
верстиями на конце. Удаляют гильзу троакара, на кожу накладывают один
шов, которым фиксируют и катетер.
 Ошибки и осложнения. Те же, что и при пункции перикарда. Боковые
отверстия на катетере нужно вырезать не более чем на треть его диаметра.
Иначе во время извлечения катетер может оборваться и часть его останется в
полости перикарда.
Гнойный перикардит служит показанием для перикардиотомии.
Перикардиотомия. Предлагаемые межреберные доступы для вскры-
тия и дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так
как узость операционного поля создает опасность повреждения внутрен-
ней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном периоде не
обеспечивается хорошее дренирование. Этих недостатков можно избе-
жать, используя доступы с резекцией одного или нескольких ребер,
вскрывая сумку в наиболее низком ее отделе. Операция может быть вы-
полнена под местной инфильтрационной анестезией. Раствором новокаина
инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, межреберные промежутки
выше и ниже ребра, подлежащего резекции.
Метод Кохера. Косой разрез кожи длиной 6 – 7 см проводят вдоль
VI ребра, начиная от середины грудины. Мягкие ткани инфильтрируют
раствором новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разре-
за, иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают
распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют участок
хряща длиной 3 – 4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше и ниже
резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды.
Осторожно зондом Кохера отслаивают поперечную мышцу груди, которая
рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу отодвигают
кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают перикард, выво-
дят в рану и вскрывают. Аспирируют гной, устанавливают мягкую дре-
нажную трубку для удаления гноя и введения антисептиков в послеопера-
ционном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи.
Метод Рена. Кожный разрез проводят от основания мечевидного от-
ростка с правой стороны, поперек и далее по нижнему краю левого VII ре-
бра. Рассекают клетчатку и место прикрепления прямой мышцы живота,
обнажают хрящ VII ребра и пересекают его у места прикрепления к гру-
дине (возможно повреждение внутренней грудной артерии!). Отделяют
мягкие ткани, палец вводят за грудину между поперечной мышцей груди и
диафрагмой, пальпируют грудиноперикардиальную связку. Люэровскими
кусачками отсекают участок грудины и кусочек VII реберного хряща. Ту-
пыми крючками захватывают грудину, VII ребро и оттягивают их кверху.
Тупым путем расслаивают жировую клетчатку, обнажают перикард, кото-
рый в этом участке не прикрыт плевральными мешками. Сердечную сумку
захватывают двумя сосудистыми зажимами, приподнимают кверху,
вскрывают, удаляют гной и дренируют (рис. 63).

Р и с. 63. Перикардиотомия по Рену.

Иногда необходимо дренировать обе половины сердечной сумки, так

как могут быть отграниченные спайками гнойники справа и слева. Через
разрез вводят два резиновых дренажа в правую и левую половины сердеч-
ной сумки. При выполнении перикардиотомии по Рену следует избегать
повреждения брюшины, для этого необходимо придерживаться при под-
ходе к перикарду непосредственно задней поверхности грудины. Недо-
статком метода является резекция участка грудины, что чревато опасно-
стью развития остеомиелита.
Метод Минца. Получил наибольшее распространение в настоящее
время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дре-
нирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите.
Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией. Разрез длиной 7
– 8 см проводят от основания мечевидного отростка вдоль хряща VII ребра
слева. Обнажают надхрящницу, рассекают вдоль ребра и отделяют ее от
хряща, который резецируют на участке 5 – 6 см. Осторожно рассекают
заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внутренние
грудные сосуды. Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и
книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покры-
вающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и
по игле вскрывают перикардиальную сумку, удаляют гной и дренируют
сердечную сумку.
Оперативное лечение является единственным методом при сдавли-
вающей (констриктивной) форме перикардита, при гнойном и безуспешно
консервативно леченном (противовоспалительное лечение, мочегонные
препараты, пункции перикарда) экссудативном перикардите. Показаниями
к операции являются признаки сдавления сердца, прогрессирующая сер-
дечная недостаточность, безуспешность консервативного лечения.
Хирургическое вмешательство выполняют путем срединной стерно-
томии. При констриктивном перикардите интимно спаянный с сердцем
перикард отделяют с большой осторожностью во избежание повреждения
миокарда, иссекая по возможности перикард на всем протяжении. Особое
внимание уделяют декомпрессии устьев полых вен. Операцию завершают
промыванием средостения раствором антибиотиков и антисептиков и его
дренированием. Последнее имеет особое значение при ликвидации гной-
ного перикардита.
ГЛАВА III. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА И СРЕДОСТЕНИЯ
3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Повреждения пищевода при колото-резаных ранениях груди представ-

ляют большую редкость, составляя лишь 0,3% всех ранений (Е.А. Вагнер,
1981). Несколько чаще повреждения пищевода наблюдаются при закрытой
травме груди, составляя 0,8% от общего количества повреждений. Наиболее
частой причиной повреждения пищевода являются лечебно-диагностические
манипуляции: эзофаго-, гастроскопия, бужирование пищевода.
Факторами, способствующими повреждению пищевода, являются:
1). Пептические язвы; 2). Эзофагит после бужирования пищевода; 3).
Некротический эзофагит после химического ожога; 4). Рак пищевода; 5).
Воспалительный процесс в лимфатических узлах средостения; 6). Дивер-
тикулы пищевода;7). Аневризмы аорты; 8). Эмпиема плевры; 9). Острое
переполнение желудка при алкогольном опьянении
Классификация
1. По этиологии следует различать механические, термические, хи-
мические и спонтанные повреждения пищевода.
Наиболее многочисленную группу составляют механические повре-
ждения. Они возникают в результате застревания инородных тел, различ-
ных инструментальных манипуляций, ранений холодным и огнестрельным
оружием, тяжелой закрытой травмы, воздействия направленной струи
сжатого газа. Термические и химические повреждения (ожоги) возникают
в результате случайного или преднамеренного приема горячих и прижи-
гающих растворов. Как особую форму повреждения следует рассматри-
вать так называемый спонтанный разрыв здорового ранее пищевода.
2. По локализации (уровню) принято выделять травму шейного,
грудного или абдоминального отделов пищевода, а также множественные
повреждения различных уровней.
Повреждения инородным телом и инструментом могут быть на лю-
бом уровне, но чаще всего при застревании инородного тела повреждается
шейный отдел пищевода. Для ятрогенных повреждений при попытках
фиброэзофагоскопии, интубации трахеи или проведения желудочного зон-
да характерно повреждение шейного отдела, а при кардиодилатации – аб-
доминального отдела пищевода. При бужировании рубцовых стриктур
пищевода чаще всего перфорируется грудной отдел. Типичной локализа-
цией спонтанного разрыва является грудной отдел пищевода в нижней его
трети, левая стенка.
3. По локализации (стороне) поражения различают повреждения зад-
ней, передней, правой, левой, противоположных стенок и циркулярные
повреждения.
Передняя стенка пищевода повреждается очень редко, если не счи-
тать своеобразного механизма повреждения – некроза с образованием тра-
хеопищеводного свища вследствие длительного нахождения в просвете
трахеи интубационной или трахеостомической трубки с манжетой.
Для инородных тел характерно повреждение боковых стенок, левой
или правой, или обеих одновременно. Инструментальные разрывы шейно-
го отдела пищевода чаще располагаются по задней стенке, грудного отде-
ла – по правой. Циркулярные повреждения (отсечения, отрыв) встречают-
ся только при ранениях и закрытой травме.
Для химической и термической травм пищевода, вследствие распро-
страненности повреждения, выделение уровня и стенок не имеет большого
значения.
4. По глубине поражения различают непроникающие (ссадины и
скальпированные раны слизистой оболочки и подслизистого слоя, подсли-
зистые гематомы) и проникающие (колотые, резаные, рваные, огнестрель-
ные, пролежни) повреждения пищевода.
Непроникающие повреждения встречаются довольно часто. Застрева-
ние инородных тел и самостоятельные попытки избавления от них (глота-
ние корок хлеба и т.д.), грубые манипуляции эндоскопическими приборами
и инструментами сопровождаются повреждением легко ранимой слизистой
оболочки и нередко проходят незамеченными для пациента и врача.
5. По внешнему виду различают колотые, резаные, рваные раны,
пролежни и спонтанные разрывы.
Колотые раны, проникающие за стенку пищевода, характерны для
инородных тел. Проникающие повреждения инструментом всегда имеют
вид рваных ран. Интраоперационные повреждения пищевода представля-
ют собой линейные раны с ровными краями. Пролежни стенки пищевода
длительно стоящим инородным телом (изнутри) или трахеальной манже-
той (снаружи) имеют вид округлых язв с некротическими краями. Спон-
танные разрывы представляют собой большой протяженности (4 – 8 см)
линейный продолговатый дефект стенки. Иногда этот разрыв распростра-
няется на кардиальный отдел желудка. Ранения, нанесенные холодным
оружием, являются колотыми или резаными, огнестрельные раны выгля-
дят в виде округлого дефекта стенки пищевода.
6. По объему травмы целесообразно подразделять на изолированные и
сочетанные (с поражением окружающих органов и тканей) повреждения
пищевода
Изолированные повреждения протекают намного легче. От этого
фактора зависит тяжесть состояния больного и прогноз в целом. Так, ин-
струментальные повреждения всегда сопровождаются образованием так
называемого ложного хода в околопищеводной клетчатке средостения.
При наиболее грубых манипуляциях инструмент разрывает медиастиналь-
ную плевру, проникая в плевральную полость. Одновременные поврежде-
ния пищевода, трахеи и бронхов, крупных сосудов встречаются при огне-
стрельных, реже – при колото-резаных ранениях, рассечениях стенки пи-
щевода крупным и острым инородным телом (стеклом).
7. По наличию осложнений: 1) медиастинит; 2) плеврит; 3) воспали-
тельные процессы в легких; 4) пищеводно-трахео-бронхиальный свищ; 5)
перикардит; 6) острая язва желудка и двенадцатнперстной кишки; 7) флег-
мона забрюшинного пространства; 8) перитонит; 9) сепсис; 10) истощение.
Патогенез. Течение патологического процесса зависит от вида по-
вреждения, его локализации, степени повреждения клетчатки, окружаю-
щей пищевод. Непроникающие механические и химические повреждения
стенки пищевода сопровождаются локальным эзофагитом, через 6 – 12 ча-
сов к нему присоединяется серозный параэзофагит, который держится в
течение нескольких дней. Гнойные осложнения при непроникающих по-
вреждениях возникают редко. Глубокие ссадины покрываются фибрином,
могут образоваться плоские язвы, которые затем эпителизируются. Пер-
форации, разрывы и ожоги с некрозом всей стенки пищевода быстро при-
водят к возникновению гнойного процесса в средостении, полости сердеч-
ной сорочки и плевральной полости.
При наличии даже небольшого дефекта стенки через него в клетчат-
ку средостения проникают воздух и слюна, в которой имеется большое ко-
личество сапрофитной микробной флоры полости рта, в частности – нек-
лостридиальные анаэробы. Уже в первые часы наблюдаются отек и эмфи-
зема околопищеводной клетчатки. Эмфизема и отек при этом могут сда-
вить просвет пищевода и оттеснить трахею кпереди, а в ряде случаев – даже
вызвать разрыв медиастинальной плевры.
Спонтанный разрыв пищевода имеет особый механизм возникнове-
ния и развития; он чаще происходит у мужчин. Различают истинно спон-
танный разрыв (синдром Боэрхава), когда не удается выявить какой-либо
способствующий фактор и послервотный разрыв, название которого объ-
ясняет причину его возникновения. Имеется ряд факторов, предраспола-
гающих к спонтанному разрыву пищевода в виде переедания, алкогольно-
го опьянения, обильной рвоты. При сильном алкогольном опьянении
наступает нарушение координации акта рвоты. В результате сильных со-
кращений мыщц живота, диафрагмы и желудка пищевые массы встречают
препятствие в виде нераскрытого глоточно-пищеводного сфинктера. Это
приводит к резкому повышению давления в пищеводе и разрыву наиболее
слабого места пищевода над кардией слева.
Через 6 – 8 часов в краях дефекта пищевода уже четко обнаружива-
ются признаки гнойного воспаления. Если при этом была повреждена и
медиастинальная плевра, появляется плевральный выпот фибринозно-
гнойного характера (возникает пиопневмоторакс).
Через 12 – 24 час края дефекта пищевода приобретают грязно-серый
вид, в окружности дефекта появляются множественные поверхностные яз-
вы слизистой оболочки. Гнойный медиастинит, развивающийся вслед-
ствие перфорации или разрыва пищевода, характеризуется крайне тяже-
лым течением и даже при своевременно выполненном и адекватном хи-
рургическом лечении сопровождается большим количеством осложнений
(острая эмпиема плевры, гнойный перикардит, аррозия сосудов средосте-
ния, пищеводно-плевральные и пищеводно-респираторные свищи, под-
диафрагмальные абсцессы).
Если больные переживают период генерализации гнойно-
септического процесса, к концу второй-третьей недели после перфорации
пищевода становятся заметными ограничительные и репаративные про-
цессы, которые выражаются в осумковании отдельных гнойников, зажив-
лении и эпителизации разрывов стенки пищевода.
Репаративная стадия продолжается от 3 недель до 3 месяцев. Не
ушитые дефекты стенки размерами более 1,5 см замещаются рубцовой
тканью, что приводит к деформации пищевода и образованию посттравма-
тических дивертикулов. Необходимо отметить, что эти процессы наблю-
даются при заживлении поврежденной стенки шейного, верхне- и средне-
грудного отделов пищевода. Не ушитые дефекты нижнегрудного и абдо-
минального отдела не имеют тенденции к заживлению из-за постоянного
заброса агрессивного желудочного содержимого. В таких случаях форми-
руются пищеводно-плевро-торакальные свищи.
 Клиническая картина. В клинической картине выделяют местные и
общие признаки повреждения пищевода.
Местные признаки
1. Боль является наиболее характерным и постоянным признаком
перфорации, при этом боли бывают настолько интенсивными, что вызы-
вают даже состояние шока. Иногда боли бывают интенсивными не сразу, а
усиливаются после приема пищи или глотка воды. Локализация болей бы-
вает разной, но чаще всего они локализуются в груди, реже в эпигастрии.
Боли иррадиируют в эпигастральную область, межлопаточное простран-
ство шею, руку, плечо.
2. Инфильтрация мягких тканей шеи и гиперемия кожи относятся к
поздним симптомам гнойного воспаления (флегмоны). При этом отмечает-
ся резкий неприятный запах изо рта вследствие затекания гноя из полости
в околопищеводной клетчатке в просвет пищевода.
3. Подкожная эмфизема является одним из характерных и ранних при-
знаков перфорации пищевода. Она может появиться уже через час после
повреждения. При перфорации инородным телом шейного отдела пищевода
она появляется через 10 – 12 часов, а при перфорации грудного и абдоми-
нального отделов пищевода практически не наблюдается. Подкожная эмфи-
зема определяется прежде всего в надключичных областях, шее и передней
грудной стенке. При инструментальных повреждениях пищевода наблюда-
ется определенная закономерность: чем дистальнее локализуется дефект
стенки пищевода, тем позже появляется подкожная эмфизема на шее.
4. Дисфагия является манифестным симптомом перфорации. Этот
симптом зависит чаще всего не от факта перфорации, а от присутствия в
пищеводе инородного тела и может наблюдаться при непроникающем по-
вреждении пищевода. Дисфагия и осиплость голоса могут также появлять-
ся при распространении отека на область надгортанника, околосвязочного
пространства и голосовых связок.
5. Одним из признаков разрывов нижнегрудного и абдоминального
отделов пищевода является защитное напряжение мышц брюшной стенки
в эпигастральной области. При разрывах абдоминального отдела или при
наличии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение
мышц можно определить сразу после разрыва, а при разрывах нижней тре-
ти грудного отдела – через 10 – 12 часов, при распространении воспали-
тельного процесса на поддиафрагмальную область. При повреждении аб-
доминального отдела пищевода развивается клиника острого живота с раз-
витием перитонита.
 Общие признаки.
1. Чаще всего больные занимают вынужденное положение. Они си-
дят с приведенными к животу ногами или лежат на правом боку, подтянув
ноги к животу.
2. Остро возникающие перфорации приводят к тяжелому общему со-
стоянию больных. Появляются холодный пот, слабость, головокружение,
выражение лица становится страдальческим. Наибольшая тяжесть общего
состояния наблюдается при перфорациях пищевода с повреждением ме-
диастинальной плевры.
3. Повышение температуры является одним из наиболее частых и ха-
рактерных симптомов перфорации. Повышение температуры до 38 – 39°С
в первые часы перфорации зависит не только от крайне быстрого распро-
странения инфекции в клетчатке, но и от раздражения мощного нейроре-
цепторного аппарата средостения и всасывания токсических продуктов
клетчаткой средостения. Одновременно с повышением температуры
наблюдается и появление жажды.
4. Гемодинамические нарушения проявляются, прежде всего, тахи-
кардией, нередко сочетающейся с аритмией. АД снижается в момент пер-
форации, а затем поднимается и редко достигает нормы. На ЭКГ появля-
ются признаки острой коронарной недостаточности.
5. Рвота является редким и непостоянным симптомом. Иногда
наблюдается рвота с примесью крови.
6. Дыхательные расстройства проявляются в виде учащенного по-
верхностного дыхания. Многие больные жалуются на появление удушья,
невозможность сделать глубокий вдох из-за усиления болей. Повреждение
плевры приводит к возникновению пиопневмоторакса с развитием про-
грессирующей дыхательной недостаточности.
По клиническому течению перфорацию пищевода делят на три фазы:
1-я – начальная, или шока; 2-я – мнимого облегчения; 3-я – медиастинита
и других гнойных осложнений.
Фаза шока проявляется в практически сразу после перфорации и
продолжается в течение 4 – 5 часов. Она характеризуется резкими болями,
иногда кратковременной потерей сознания, бледностью, акроцианозом,
тахикардией, аритмией, снижением АД, учащенным и затрудненным ды-
ханием, вынужденным положением.
Фаза мнимого облегчения продолжается 18 – 36 часов. В этой фазе
появляются первые клинические признаки медиастинита. Субъективно со-
стояние больных заметно улучшается. Болезненность и напряжение мышц
передней брюшной стенки уменьшаются. Дыхание остается учащенным.
Однако в этот период быстро и значительно поднимается температура те-
ла, появляются сухость языка и слизистых оболочек, нарастает жажда,
черты лица несколько заостряются.
Третья фаза – гнойных осложнений, чаще всего проявляется медиа-
стинитом. В этой фазе больные находятся в тяжелом состоянии. Они обез-
вожены, черты лица у них заострены. Наблюдаются бледность кожных по-
кровов и акроцианоз. Положение в постели вынужденное, полусидячее.
Дыхание учащенное, затрудненное. Иногда появляются признаки воспали-
тельных изменений на шее. Температура высокая, сопровождается озноба-
ми. В этой фазе могут появиться и другие осложнения: плевро-легочные,
перикардит, пищеводно-трахео-бронхиальные (рис. 64, 65) и пищеводно-
плевральные свищи.

Р и с. 64. Трахеопищеводный свищ. КТ и эндофото.

Плевро-легочный синдром является одним из характерных проявле-

ний перфорации пищевода. Плевро-легочные осложнения (прикорневая
пневмония, парамедиастинальный плеврит, острая эмпиема плевры,
пиопневмоторакс) могут возникнуть на ранних сроках перфорации, утяже-
ляя течение медиастинита.
Основными признаками пищеводно-трахео-бронхиальных свищей
являются: 1) раздражение дыхательных путей, проявляющееся кашлем,
возникающим при глотании; 2) развитие пневмонии; 3) наличие в мокроте
пищевых частиц. Гнойный перикардит у больных с перфорацией пищево-
да появляется в последней, терминальной стадии.
Диагностика. Диагностическая программа включает инструменталь-
ные методы исследования:
 Р и с. 65. Рентгеноконтрастное исследование пище-
вода. Стрелкой указан пищеводно-бронхиальный
свищ.

1) Рентгенологическое исследование. Среди рентгенологических

признаков повреждений пищевода следует различать косвенные признаки
и прямые. Косвенные признаки можно определить при полипозиционной
рентгеноскопии шеи и грудной клетки, выявленные изменения фиксируют
затем на рентгенограммах. Наиболее распространенным признаком по-
вреждения пищевода является наличие эмфиземы околопищеводной клет-
чатки шеи и средостения, межфасциальных пространств шеи, подкожной
клетчатки. Возникновение пневмоторакса, гидроторакса или гидропневмо-
торакса также является косвенными признаками разрыва пищевода.
Прямым признаком разрыва пищевода является затекание контраст-
ного вещества, принятого per os, за пределы стенок пищевода (рис. 66, 67).
 Р и с. 66. Рентгеноконтрастное иссле-
дование пищевода. Определяется по-
вреждение пищевода в грудном отделе.
Стрелкой указаны пищеводно-
медиастинальный свищ, затек кон-
трастного вещества в средостение.

Р и с. 67. КТ грудной клетки с

контрастированием пищевода.
Прямой признак разрыва пище-
вода – выход контрастного веще-
ства в окружающие ткани.

Необходимо подчеркнуть, что характер затекания контрастного ве-

щества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет реша-
ющее значение для определения лечебной тактики. В частности, протя-
женность ложного хода определяет показания к консервативному или опе-
ративному методу лечения, а уровень и сторона повреждения – характер
хирургического доступа.
 В то же время отсутствие затекания контрастного вещества при од-
нократном исследовании не исключает полностью повреждение пищевода.
Поэтому больные с подозрением на перфорацию пищевода должны быть
подвергнуты повторному рентгенологическому исследованию через 6 – 12
часов, в процессе динамического наблюдения в условиях хирургического
стационара.
2) Диагностическая эзофагоскопия. Несмотря на большую диагно-
стическую ценность, фиброэзофагоскопия при перфорации пищевода (или
при подозрении на перфорацию) противопоказана, т.к. нагнетание воздуха
в просвет пищевода неизбежно приведет к его распространению через де-
фект стенки пищевода по всей клетчатке средостения с быстрой генерали-
зацией гнойного процесса. Эзофагоскопию применяют только в случаях
хирургического лечения. Эта манипуляция выполняется не только для
уточнения уровня перфорации, но и для выполнения таких лечебных ме-
роприятий, как санация ложного хода в средостении и проведение зонда в
желудок под визуальным контролем для питания больных. Она выполня-
ется под наркозом на операционном столе, при этом приходится использо-
вать приборы для ригидной эзофагоскопии, которые не нуждаются в
нагнетании воздуха.
В целом, диагноз разрыва пищевода основывается на данных анамне-
за, клинического осмотра и рентгенологического обследования.
3) Пункция плевральной полости показана при наличии гидропнев-
моторакса. В сомнительных случаях, если не исключается наличие пище-
водно-плеврального свища, дают выпить раствор метиленового синего или
индигокармина.
4) Лабораторные показатели (лейкоцитоз, быстро развивается ане-
мия, снижается гематокрит).
Лечение перфораций пищевода должно проводиться дифференциро-
ванно. Рано начатое и активное консервативное лечение в инфильтратив-
ной стадии воспалительного процесса может дать хорошие результаты.
Консервативное лечение проводится одновременно с диагностическими
поисками предполагаемого повреждения пищевода.
Консервативное лечение. Консервативное лечение может быть про-
ведено при: 1) поверхностных неполных разрывах пищевода; 2) узких, не-
глубоких, заканчивающихся у наружной стенки пищевода и протекающих
клинически благоприятно пищеводно-медиастинальных свищах; 3) в ин-
фильтративной стадии медиастинита.
 Комплекс консервативных мероприятий включает: 1) массивную ан-
тибактериальную терапию; 2) дезинтоксикацию; 3) санацию полости рта; 4)
предоставление пищеводу полного покоя путем выключения его из пита-
ния; 5) обезболивание и кардиальную терапию; 6) парентеральное питание.
Питание больных целесообразно осуществлять через тонкий силико-
новый назогастральный зонд в течение 5 – 6 дней. При невозможности
зондового питания накладывается гастростома, которая решает не только
проблему питания, но и декомпрессии системы пищевод – желудок.
Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является
сложным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, со-
стоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вме-
шательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны по-
вреждения. Хирургическое лечение направлено на достижение следующих
целей:
1. Прекращение поступления инфицированного содержимого через
дефект стенки пищевода в средостение;
2. Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;
3. Временное выключение пищевода из акта пищеварения;
4. Обеспечение энергетических потребностей организма путем парен-
терального и энтерального питания.
При хирургическом лечении пищевод должен быть исключен из пасса-
жа пищи на длительное время. Это достигается либо проведением мягкого
(силиконового) назогастрального зонда (при повреждениях шейного и верхне-
грудного отделов пищевода) либо наложением гастростомы или еюностомы.
Абсолютными показаниями к операции являются:
1. Закрытые и открытые повреждения пищевода.
2. Большие продольные разрывы любой локализации вследствие дей-
ствия струи газа, спонтанные, гидравлические разрывы, разрывы при кар-
диодилатации и использовании зонд-баллонов.
3. Проникающие повреждения инородными телами, находившимися в
пищеводе более 24 часов.
4. Проникающие инструментальные разрывы, сопровождающиеся об-
разованием ложного хода длиной более 2 см.
5. Проникающие повреждения абдоминального отдела пищевода.
6. Повреждения любого характера в сочетании с повреждением плевры.
7. Повреждения любого характера, осложнившиеся образованием аб-
сцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки сре-
достения.
 Хирургическое лечение повреждений пищевода может быть ради-
кальным и паллиативным. По назначению все оперативные вмешательства
при повреждениях пищевода делятся на три группы:
1. Операции с целью выключения пищевода (гастростомия, еюносто-
мия, пересечение пищевода в шейном отделе).
2. Операции по дренированию воспалительного очага (шейная медиа-
стинотомия, чрездиафрагмальная медиастинотомия, чресплевральная ме-
диастинотомия, их различные сочетания и дренирование плевральной по-
лости, чреспищеводная медиастинотомия).
3. Операции на поврежденном пищеводе (ушивание повреждения, ре-
зекция перфорированного пищевода).
Операции первых двух групп являются паллиативными, а третьей —
радикальными. Паллиативные операции показаны: а) при всех сквозных
ранениях пищевода; б) когда упущено время для радикальной операции; в)
как дополнение радикальной операции. Радикальные операции особенно
эффективны в ранние сроки после ранения. При выраженных необратимых
изменениях в пищеводе, его множественных ранениях и тяжелом гнойно-
воспалительном процессе в средостении показана экстирпация пищевода.
Техника операций на пищеводе. Наиболее часто при вмешательствах
на пищеводе применяется ушивание его раны, что возможно впервые 6 ча-
сов после повреждения. Основные задачи, которые при этом решает хи-
рург, заключаются: 1) в выборе доступа; 2) в обнаружении дефекта; 3) в
наложении швов и дополнительном их укрытии; 4) в выборе метода дре-
нирования. Эти задачи решаются следующим образом:
I. а). При повреждениях (перфорации) шейного и верхне-грудного
отдела пищевода ушивание производится с использованием левосторонне-
го чресшейного доступа (рис. 68).

1 2 3

Р и с. 68. Ушивание повреждения пищевода:

1 – разрез кожи; 2 – обнажение места повреждения; 3 – наложение шва на рану пище-
вода.
 Если вмешательство производится в области шеи, хирургический до-
ступ называется коллотомия, при необходимости вскрытия верхнего сре-
достения – чресшейная медиастинотомия. Наложение швов на дефект
стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно на
уровне Тh1 - Th2. Это объясняется узостью зоны оперативного действия,
невозможностью достаточной мобилизации пищевода и наложения швов
под контролем зрения. Дренировать заднее средостение из этого доступа
возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике
ограничиваются уровнем бифуркации трахеи (Th4 - Th5).
Разрез кожи и подкожной мышцы при коллотомии осуществляют
продольно вдоль переднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы на
стороне повреждения пищевода (при повреждении задней стенки удобнее
использовать левосторонний доступ). Затем отодвигают щитовидную желе-
зу с трахеей и возвратным нервом медиально, грудно-ключично-
сосцевидную мышцу и сосуды шеи – латерально и широко обнажают боко-
вую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточ-
но-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.
б). При перфорации пищевода на уровне диафрагмы или сразу над
ней ушивание выполняется чрезбрюшинным доступом с дополнительной
круротомией.
в). При перфорациях среднегрудного отдела пищевода применяется
чресплевральный доступ. Чресплевральный доступ используют для нало-
жения швов на грудной отдел пищевода. При этом для ушивания стенки
пищевода в верхней и средней третях грудного отдела применяют право-
стороннюю, а для ушивания стенки пищевода в нижней трети грудного
отдела – левостороннюю боковую торакотомию. Если возникают показа-
ния к резекции поврежденного пищевода, применяют правостороннюю
торакотомию.
II. Вначале в пищевод вводится тонкий зонд. Когда возникают труд-
ности в установлении места перфорации, в пищевод вводится краситель
(метиленовый синий, индигокармин).
III. Вопрос об иссечении краев перфорационного отверстия должен
решаться в каждом случае индивидуально. В течение первых суток после
перфорации такая необходимость возникает редко. Иссечение краев раны
нужно сделать при краевом некрозе, размятых краях раны, при пролежне
пищевода инородным телом. Если после ранения (перфорации) пищевода
прошло более суток, а также если раны рваные и ушибленные, швы не
накладывают. В таких случаях края раны пищевода подшивают к краям
кожной раны. Для питания пострадавшего накладывают гастростому.
IV. Лучше наложить двухрядный шов, особенно при перфорации
здорового пищевода. При перфорации измененного пищевода применяется
однорядный узловой кетгутовый шов. Для дополнительного прикрепления
линии швов или дефекта применяются медиастинальная плевра, лоскут
диафрагмы.
V. Далее проводятся дополнительные меры борьбы с медиастинитом.
Они включают широкую медиастинотомию от купола плевры до диафраг-
мы и дренирование средостения двумя силиконовыми двухпросветными
трубками, из которых нижняя выводится в IX, а верхняя – во II межребе-
рье. Санация проводится с использованием проточного промывания рас-
творами антисептиков и антибактериальных препаратов с подключением
активной аспирации.

3.2. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Инородные тела попадают в пищевод случайно, чаще всего с пищей и

незаметно для больного. Главную роль в таких случаях играет поспеш-
ность в еде, небрежность в приготовлении пищи, прием алкоголя. В боль-
шинстве случаев инородные тела наблюдаются у взрослых. Инородными
телами пищевода чаще всего являются рыбьи кости, монеты, пуговицы,
фруктовые косточки и непережеванные куски мяса. В местах лишения
свободы наблюдается преднамеренное заглатывание инородных тел, кото-
рые могут застревать в пищеводе. Наиболее частой локализацией инород-
ных тел являются два верхних анатомических сужения пищевода, в ре-
зультате чего большая часть инородных тел фиксируется на уровне ярем-
ной вырезки грудины, значительно реже инородные тела останавливаются
в грудном отделе пищевода на уровне бифуркации трахеи и еще реже в
начальной части пищевода.
Диагностическая программа. Диагностика инородных тел пищевода
основывается на данных анамнеза, жалоб больного и применения инстру-
ментальных методов обследования пищевода.
1. Основными жалобами являются боли в области шеи и грудины, за-
трудненность и болезненность при глотании. Иногда имеются жалобы на
иррадиацию болей в межлопаточное пространство. В случаях остановки
инородного тела позади перстневидного хряща появляются признаки
удушья. При присоединении инфекции появляются ознобы и повышение
температуры тела.
 2. При обращении больного с жалобами на болезненное или затруд-
ненное глотание, появившееся после проглатывания инородного тела, сле-
дует предварительно убедиться в действительном наличии инородного те-
ла в пищеводе.
3. При жалобах на боли при глотании в шейном отделе необходимо
начинать обследование с тщательного осмотра с помощью гортанного зер-
кала зева, глотки и области грушевидных пазух, где нередко застревают
инородные тела.
4. Совершенно безопасным и простым диагностическим методом яв-
ляется рентгеноскопия пищевода. При подозрении на инородное тело в
глотке и шейном отделе пищевода производят бесконтрастную рентгено-
графию по Г. М. Земцову (1952) (рис. 69). Для этого больного усаживают
на стул с подголовником, на который он опирается затылком и макси-
мально опускает плечи. В этом положении на высоте вдоха делают боко-
вой снимок. Косвенным рентгенологическим признаком повреждения сли-
зистой пищевода и прохождения инородного тела является симптом «воз-
душной стрелки», направленной кверху, и выпрямление шейного отдела
пищевода.
Чтобы сделать «невидимые» инородные тела видимыми, применяется
обволакивание их контрастными веществами (бариевая паста). Методика
состоит в проглатывании больным одной чайной ложки густой бариевой
пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Бариевая паста
при этом оседает на поверхности инородного тела и в течение длительного
времени не смывается водой. Диагностика при этом сводится к определе-
нию пятна сульфата бария в просвете пищевода.
5. При подозрении на повреждение пищевода инородным телом про-
изводится диагностическая эзофагоскопия. Она часто является основным
методом диагностики инородных тел пищевода.
Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе является показанием к
немедленному его удалению. Лечебные мероприятия при инородных телах
пищевода подразделяются на эндоскопические хирургические методы.
Эндоскопическое лечение. Эзофагоскопия является наиболее щадящим и
безопасным методом удаления инородных тел пищевода. У большинства
больных она проводится под местной анестезией, а у возбужденных паци-
ентов – под наркозом.
 Р и с. 69. Рентгенограммы больных с инородными телами (рыбья кость) пище-
вода (а, б), параэзофагитом (в), флегмоной (г), и анаэробной флегмоной (д).
Для эндоскопического удаления инородных тел применяют различ-
ные инструменты и приемы в зависимости от вида инородного тела. Так,
монеты извлекают ротационными щипцами, которые позволяют повернуть
ее и подтянуть к тубусу эзофагоскопа, после чего ее извлекают вместе с
аппаратом. Застрявшие куски мяса удаляются по частям, а раскрытые ан-
глийские булавки низводят в желудок, разворачивают открытой частью
вниз и затем извлекают. Эта процедура при инородных телах требует осо-
бой осторожности, тщательности, учитывая воспалительные явления в
стенке пищевода. После удаления инородного тела в течение 3 – 4 дней
больным разрешается только прием жидкости и рекомендуется перораль-
ная дача антисептика.
Хирургическое лечение. Невозможность удаления инородного тела
пищевода с помощью эзофагоскопии является показанием к их оператив-
ному удалению. Пребывание инородного тела в просвете пищевода более
суток приводит к массивному инфицированию околопищеводной клетчат-
ки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в тече-
ние суток и более не леченного гнойного очага в клетчатке шеи или средо-
стения становится чрезвычайно опасным для жизни больного. Попытки
консервативного лечения при этом ошибочны, так как при промедлении с
хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, ино-
гда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпринятое в после-
дующем адекватное дренирование гнойного очага. Таким образом, если
инородное тело находилось в просвете пищевода более суток, во всех слу-
чаях показано хирургическое лечение.
Большинство инородных тел застревает в верхнегрудном отделе пи-
щевода. Извлечение их оперативным путем возможно посредством эзо-
фаготомии, если инородное тело находится не ниже 25 – 26 см от резцов.
После извлечения инородного тела накладывают швы на рану пищевода,
эта область дренируется и дополнительно вводится силиконовый назога-
стральный зонд на 2 – 3 недели для питания. В случаях, когда инородное
тело находится в среднегрудном отделе пищевода, применяют трансплев-
ральный доступ или заднюю правостороннюю внеплевральную медиасти-
нотомию по И.И. Насилову. При расположении инородного тела в ниж-
негрудном отделе, когда оно находится не выше 8 – 10 см от кардии, его
удаляют через гастротомическое отверстие корнцангом под контролем
пальца, введенного через желудок в кардию.

3.3. ПИЩЕВОДНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причиной пищеводных кровотечений являются повреждения арте-

рий или вен пищевода при его изъязвлении, воспалении или травме слизи-
стой, инородных телах, дивертикулитах, распаде опухоли, надрыве слизи-
стой оболочки при рвоте у алкоголиков. Наиболее частым источником
пищеводных кровотечений являются варикозно расширенные вены ниж-
ней трети пищевода или кардиального отдела желудка, легко травмирую-
щиеся при прохождении твердой пищи. Причиной варикозного расшире-
ния вен в нижнем отделе пищевода является синдром портальной гипер-
тензии, развивающийся при циррозе печени, тромбозе воротной вены и
других нарушениях оттока крови из печени в систему нижней полой вены.
Кровотечение из пищевода возможно также при прорастании рака
щитовидной железы, ранениях ближайших крупных сосудов, при прорыве
одного из них в просвет пищевода (например, прорастание опухоли пище-
вода в аорту). Чаще всего наблюдается кровотечение из сосудов самого
пищевода при повреждении его стенки или при варикозном расширении
вен пищевода. Приобретенные расширения вен встречаются чаще, чем
врожденные, и достигают иногда значительной величины.
Провоцируют пищеводное кровотечение переедание, рвота, физиче-
ская нагрузка, навязчивый кашель, повышение артериального давления,
лихорадка, заболевания пищеварительного аппарата, алкоголизация. Рвота
кровью встречается и при прорыве аневризмы аорты в пищевод. Пище-
водное кровотечение возникает на фоне проявлений основной болезни.
Кровотечению предшествуют небольшое щекотание в горле, тошнота, не-
приятный привкус во рту. Затем появляется рвота алой, а иногда и темной
кровью «кофейная гуща» (если она предварительно затекла в желудок) и
сгустками, при этом быстро развивается картина острой кровопотери и
коллапса.
При значительных кровотечениях больной беспокоен, появляется
бледность, головокружение, холодный пот, наблюдается частый, поверх-
ностный пульс, может быть обморок, коллапс. Если кровотечение длится
несколько часов, появляется черный, жидкий «дёгтеобразный» стул. Кро-
вотечение может повторяться, появляясь без всяких симптомов, и, став
обильным, привести к смерти. Рецидивы кровотечения приводят к разви-
тию железодефицитной анемии.
Пищеводное кровотечение диагностируют на основании характер-
ных проявлений, а также сбора данных о болезнях пациента. Для установ-
ления источника кровотечения используют рентгенологическое, в том
числе КТ, эндоскопическое и ультразвуковое обследования. Крайне важно
точно определить характер кровотечения из пищевода и кровоточащий
участок. Обнаружить расширенные вены пищевода и получить информа-
цию о характере заболевания можно при проведении рентгенографии. На
снимке будут видны зазубренные контуры пищевода, извитая форма скла-
док слизистой оболочки, возможно наличие серпантиноподобных скопле-
ний (рис. 70).
Наиболее детальную и надежную информацию можно получить при
фиброэзофагоскопии. Поврежденный пищевод необходимо обследовать
крайне осторожно, чтобы не травмировать хрупкие венозные стенки и не
вызвать внезапное кровотечения.
 Р и с. 70. Рентгенограмма пищевода.
Варикозное расширение вен пищевода.

С помощью эндоскопического исследования выявляют причины кро-

вотечения, определяют степень расширения вен и состояние венозных
стенок, выясняют, имеются ли внепищеводные факторы кровотечения,
прогнозируют возможный следующий разрыв. Конкретно установить очаг
кровотечения зачастую невозможно, поскольку после разрыва сосуды спа-
дают, и дефект сосуда не определяется. В большинстве случаев проведе-
ние этих исследований помогает найти причину кровотечения: язву, рас-
падающуюся опухоль, синдром Мэллори-Вейсса, варикозное расширение
вен пищевода (рис. 71).
Большие диагностические возможности в диагностике заболеваний,
приводящих к пищеводным кровотечениям, заложены в ультразвуковом
исследование с допплерографией и цветным дуплексным сканированием.
Ультразвуковая эхоло-
кация позволяет оценить
размеры и структуру пече-
ни, селезенки, размеры во-
ротной, селезеночной и пе-
ченочных вен, определить
наличие жидкости в брюш-
ной полости, новообразова-
ний, метастазы в лимфати-
ческие узлы и др. Для уточ-
нения диагноза по показа-
ниям используются компь-
ютерная томография с рент-
геноконтрастным усилени-
ем, мультиспиральная ком-
пьютерная томография,
Р и с. 71. Эндофото. Варикозное расширение вен магнитнорезонансная томо-
пищевода. графия и другие инструмен-
тальные методы. В диагно-
стике также применяются биохимические методы (исследование билиру-
бина, трансаминаз, изоферментов лактатдегидрогеназы, сывороточного
железа и др.).
Для оценки степени кровопотери анализируют показатели «красной
крови» (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов), измеряют ча-
стоту сердечных сокращений, АД, ЦВД и ОЦК. При дифференциальной
диагностике следует иметь в виду желудочные, легочные и носовые кро-
вотечения.
Неотложная помощь: покой, лед на эпигастральную область, внутри-
венное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и викасола. Обяза-
тельна госпитализация. Лечение при кровотечении из пищевода в стацио-
наре начинают с консервативных мероприятий: переливание препаратов
крови (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат),
повторное внутривенное или внутримышечное введение транексама (500
мг), растворов этамзилата натрия (дицинона) (500 мг), аскорбиновой кис-
лоты, витаминов В1, В6 и В12, внутривенное введение 50 – 100 мл
40% раствора глюкозы с одновременным введением 8 – 10 ЕД инсулина
подкожно.
При продолжающемся кровотечении для прижатия кровоточащих
вен пищевода и кардиального отдела желудка применяют зонд-баллон
Блэкмора (рис. 72), представляющий тонкий резиновый зонд с двумя про-
ходящими в нем каналами, через которые наполняют воздухом баллоны,
расположенные на его конце.
Малый баллон служит
для прижатия вен кардии,
большой – вен пищевода.
Обильно смоченный раство-
ром фурацилина или новокаи-
на зонд с туго обернутыми
вокруг него спавшимися бал-
лонами вводят через нижний
носовой ход в желудок. Затем
в малый баллон через соот-
ветствующий ему канал вду-
вают 50 – 100 мл воздуха из
шприца Жане, завязывают
шелковой ниткой наружный
Р и с. 72. Зонд Блэкмора и его установка для при-
жатия кровоточащих вен пищевода и кардиально- конец его канала и подтяги-
го отдела желудка. вают зонд кверху, устанавли-
вая у кардиального отдела
желудка. Затем надувают таким же способом большой баллон, располо-
женный выше малого, непосредственно в нижней трети пищевода, кото-
рый сдавливает кровоточащие вены этой области. Удаление зонда осто-
рожно производят после развязывания нитей на концах каналов и выпус-
кания воздуха из баллонов. Зонд устанавливается на срок не более 24 час,
при необходимости продолжения процедуры периодически ослабляют
компрессию. При повторных кровотечениях из пищевода прибегают к хи-
рургическому лечению.
Для остановки кровотечения при отсутствии зонда Блэкмора можно
использовать промывание пищевода ледяной водой, через зонд, проведен-
ный до уровня ниже бифуркации трахеи. При неэффективности консерва-
тивных хирургических методов остановки кровотечения из варикозно
расширенных вен применяются оперативные методы: операция Таннера и
её модификации (Петрова, Рапанта и др.), суть которых заключается в по-
перечной гастротомии в области кардии, перевязке и прошивании крово-
точащих вен. При повреждениях очень крупных сосудов больные быстро
погибают. При повторных кровотечениях из варикозно расширенных вен
пищевода необходимо оперативное лечение портальной гипертензии:
наложение порто-кавальных анастомозов, пересадка печени и др.

3.4. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

Едкие вещества (щелочи и кислоты) вызывают тяжелые ожоги пище-

вода. Наиболее часто встречаются суицидальные попытки среди взрослых
и несчастные случаи у детей, связанные с приемом уксусной эссенции,
щелочей или детергентов (например, хлорной извести). Наиболее опасны
крепкие щелочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действи-
ем обладают аммиаксодержащие моющие, отбеливающие и дезинфициру-
ющие вещества, некоторые медикаментозные средства. Кислоты вызыва-
ют больше повреждений в желудке, чем в пищеводе.
Этиология. Случайный или преднамеренный с суицидальной целью
прием внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуля-
торные жидкости – электролит) или щелочей (нашатырный спирт, каусти-
ческая сода).
Патогенез. Кислоты вызывают развитие коагуляционного некроза
тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникно-
вению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь, тем не менее
резорбтивный эффект при приеме внутрь кислот значительно выше, чем у
щелочей.
Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует
переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щело-
чами характеризуются более глубоким и распространенным поражением
стенки пищевода.
Сильные окислители (перманганат калия, концентрированный рас-
твор перекиси водорода) по своему действию сходны с действием кислот.
Очень опасным является попадание в просвет пищевода сухого перманга-
ната калия, несколько крупинок которого, прочно фиксируясь в стенке
пищевода, способны быстро вызвать некроз слоев стенки пищевода с раз-
витием медиастинита.
Принятое внутрь вещество, помимо местного, может оказывать и
общетоксическое действие с развитием гемолиза, полиорганной недоста-
точности (прежде всего печеночно-почечной).
Выделяют 4 стадии патологоанатомических изменений в пищеводе:
1) гиперемия и отек слизистой оболочки; 2) некроз и изъязвление
слизистой оболочки; 3) образование грануляционной ткани; 4) рубцевание.
Степень морфологических изменений зависит от концентрации едко-
го вещества, его количества, степени наполнения желудка, сроков оказа-
ния первой помощи, характера принятого вещества.
По тяжести поражения в острой стадии выделяют три степени ожога
пищевода: I – легкую, II – средней тяжести, III – тяжелую.
Ожог I степени характеризуется повреждением поверхностных слоев
эпителия слизистой оболочки на ограниченном участке пищевода. Ожог II
степени характеризуется обширным некрозом, распространяющимся на
всю глубину слизистой оболочки. При III степени некроз захватывает сли-
зистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на
параэзофагеальную клетчатку и соседние органы.
Клиника. В клинической картине химических ожогов пищевода вы-
деляют 3 стадии: острая стадия; стадия мнимого благополучия; стадия об-
разование стриктуры.
В острой стадии заболевания (5 – 10 суток) больные испытывают тя-
желые страдания, при этом наблюдаются боль в области рта, глотки, за
грудиной, в эпигастральной области; гиперсаливация; дисфагия; шок в
ближайшие часы после травмы; ожоговая токсемия, которая через не-
сколько часов начинается превалировать.
Течение химических повреждений пищевода (ожог II – III степени)
имеет свои особенности. Сразу после приема более 50 мл концентриро-
ванной прижигающей жидкости возникает многократная рвота с примесью
свежей крови. Наблюдаются двигательное возбуждение, обильное слюно-
течение. Общее состояние больного быстро ухудшается. Нарастает тахи-
кардия, одышка, акроцианоз. Отравление уксусной эссенцией может вы-
звать внутрисосудистый гемолиз: появляется желтуха, моча приобретает
цвет «мясных помоев», отмечаются билирубинемия, гемоглобинурия,
нарастает анемия. У ряда больных наблюдается уменьшение количества
выделяемой мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога с
симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: температура
тела повышается до 390 С, дыхание становится частым, поверхностным,
тахикардия, АД снижается вследствие гиповолемии. Эти симптомы явля-
ются следствием системной реакции.
При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возни-
кать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия.
Стадия мнимого благополучия наблюдается в течение 7 – 30 суток.
Если больного удается вывести из стадии токсемии, в течение последую-
щих двух недель развиваются тяжелые соматические осложнения (пнев-
мония, плеврит, острая почечно-печеночная недостаточность). Наряду с
этим у больного начинается отторжение некротизированных слоев пище-
вода с образованием глубоких кровоточащих язв.
В результате отторжения некротизированых тканей пищевода к кон-
цу 1-й недели прохождение пищи становится несколько более свободным.
Иногда у больных при рвотных движениях одномоментно отходит бук-
вально слепок слизистой оболочки пищевода, и вслед за этим начинается
профузное пищеводное кровотечение в виде многократной рвоты свежими
сгустками крови. При глубоких некрозах наблюдаются случаи перфорации
пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита и да-
же бронхопищеводного свища. Этот опасный для жизни больного период
длится две – три недели, после чего начинается стадия регенерации. При
этом состояние больного стабилизируется.
Стадия образования стриктуры (от 2 до 6 месяцев, иногда длится года-
ми). На стенке пищевода отмечаются различной протяженности вялозажи-
вающие участки, рубцовые стриктуры. Глубокие дефекты пищеводной стен-
ки замещаются грануляционной тканью и плотными рубцами. Дисфагия мо-
жет дойти до степени полной непроходимости пищевода.
Примерно к концу одного года возникают рубцовая стриктура пищево-
да с его непроходимостью, что часто требует хирургического лечения в от-
сроченном порядке. Основным методом диагностики рубцовых стриктур
пищевода является рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка
с использованием водной взвеси сульфата бария, при котором фиксируются
локализация, распространенность и вид сужения (рис. 73). Для получения
информации о состоянии внутренней оболочки пищевода используется фиб-
роэзофагоскопия.
Лечение. При лечении химических ожогов пищевода используется
комплекс интенсивной консервативной терапии. Неотложная помощь за-
ключается в удалении остатков прижигающей жидкости, попавшей в же-
лудок и ее нейтрализации. Это достигается промыванием желудка боль-
шим количеством воды, в которую при отравлении кислотами добавляют
слабый раствор бикарбоната натрия.

Р и с. 73. Рентгенограммы пищевода. Рубцовые сужения пищевода а – в

виде «песочных часов»; б – в виде трубки.
Следует помнить, что поспешное и грубое введение зонда в желудок
само по себе может привести к разрыву пищевода. Для снятия боли вводят
обезболивающие средства; для уменьшения саливации и спазма пищевода
– атропин, ганглиоблокаторы. Больным назначают комплекс лечебных ме-
роприятий, который включает:
− промывание полости рта и желудка растворами антидотов (при отрав-
лении щелочами вводят 1 – 1,5% раствор уксусной или лимонной кислоты,
в первые 6 – 7 час. вводят антидоты.
− обильное питье (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты;
− обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка (объем
жидкости по возрасту – от 1 до 5 литров);
− при отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого
гемолиза назначают 5 % раствор натрия бакарбоната;
− интенсивная противошоковая терапия;
− седативные и антигистаминные препараты;
 − дезинтоксикационная терапия;
− при развитии острой почечной недостаточности – методы экстракор-
порального очищения крови (в т.ч. острый гемодиализ);
− инфузионная терапия под контролем диуреза (по показаниям – форси-
рованный диурез);
− антибиотикотерапия;
− глюкокортикостероидная терапия;
− питье рыбьего жира, растительного масла.
Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии
накладывают трахеостому. При перфорации пищевода показана срочная
операция.
С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода
больным с первых суток дают через каждые 30 – 40 минут по 1 – 2 глотка
микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестети-
ка локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики
широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной
жидкой пищей. Формированию рубцов препятствует также парентераль-
ное введение кортикостероидов (преднизолона по 2 мг/кг в сутки), кото-
рые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование гру-
бых рубцов в пищеводе.
В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9 – 11–х
суток) бужирования пищевода в течение 1 – 1,5 мес. в сочетании с под-
кожным введением лидазы в течение 2 нед.
Лечение рубцовых сужений пищевода. В стадии образования стрик-
туры основным методом лечения является бужирование пищевода.
Показания: бужирование показано всем больным с послеожоговыми
стриктурами пищевода (если удается провести через сужение металличе-
ский проводник). Противопоказания: медиастинит, бронхопищеводный
свищ, пищеводно-медиастинальный свищ.
Виды бужирования:
1. «Вслепую» – через рот.
2. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому провод-
нику (наиболее часто).
3. Под контролем фиброэзофагоскопа (ФЭС). Показано, когда возни-
кают затруднения при проведении проводника (рис. 74).
4. По принципу «бужирование без конца» (при наличии гастростомы у
больных с извитыми и множественными стриктурами) (рис. 75).
5. Ретроградное (через гастростому).
 Р и с. 74. Схема бужирования
пищевода с ФЭС по струне.

Р и с. 75. Схема проведения нити для

«бужирования без конца».

Показания к оперативному лечению:

1. Полная облитерация просвета пищевода.
2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.
3. Рецидив стриктуры после бужирования.
4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.
5. Перфорация пищевода при бужировании.
 Виды операций:
1. При сегментарных стриктурах – частичная пластика пищевода.
2. При обширных стриктурах – тотальная пластика пищевода с пред-
грудинными или внутригрудинным расположением трансплантата из тон-
кой или толстой кишки.

3.5. МЕДИАСТИНИТЫ

Этиология и патогенез. Большинство медиастинитов являются вто-

ричными заболеваниями. Исключение составляют проникающие ранения
средостения. Первичными заболеваниями чаще всего являются поврежде-
ния инородными телами пищевода и трахеи, острые гнойные процессы в
полости рта и зева, флегмоны шеи, проникающие ранения грудной клетки,
пневмония, гнойные заболевания легких и плевры и другие воспалитель-
ные процессы. Иногда источник медиастинита остается невыясненным.
Помимо разнообразных источников развития медиастинитов нередкой
причиной их являются гнойные осложнения при операциях на пищеводе,
легких и сердце. Более частой причиной гнойного медиастинита являются
повреждения пищевода, в основном при эндоскопическом исследовании
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Среди наиболее частых возбудителей медиастинитов выделяют стреп-
тококк, стафилококк, пневмококк, а также смешанную гнойную и гнилост-
ную флору; в отдельных случаях – неклостридиальные анаэробы. Инфекция
может распространяться в средостение, если не считать случаев проникаю-
щих ранений, лимфогенным и гематогенным путями; кроме того, нагнои-
тельные процессы могут переходить в средостение и непосредственно при
повреждениях пищевода инородными телами, инструментами, изъязвлени-
ях его стенок (ожоги), расхождении швов желудочно-пищеводного анасто-
моза. Тот же путь распространения возможен при заглоточных абсцессах,
ангине Людвига и особенно часто – при флегмонах шеи.
При абсцессах и гангрене легкого острый гнойный или гнилостный
процесс распространяется на корень легкого, из которого может произойти
прорыв гнойника в средостение. Одной из причин развития медиастинита
могут быть нагноившиеся гематомы средостения, возникающие в резуль-
тате закрытой травмы грудной клетки.
Непосредственный переход гнойного процесса в средостение возмо-
жен при остеомиелите грудины, перихондрите, гнойном воспалении гру-
дино-ключичного сочленения, остеомиелите грудного отдела позвоночни-
ка. Относительно большую группу составляют метастатические (септико-
пиемические) медиастиниты, возникающие при сепсисе как осложнение
первичных гнойно-некротических заболеваний.
Различают ограниченные (абсцессы) и разлитые (флегмоны) гнойные
процессы. Медиастинит проходит ряд стадий: инфильтративную, абсцеди-
рования, или флегмоны средостения. Инфильтративная стадия под влия-
нием интенсивного консервативного лечения может поддаваться обратно-
му развитию. В клинике различают остро (иногда молниеносно) и хрони-
чески протекающие медиастиниты.
Клиника и диагностика. Диагностика острогнойных медиастинитов
трудна потому, что симптомы заболевания часто маскируются первичным
процессом, который послужил источником острого медиастинита (про-
грессирующая флегмона шеи, повреждение пищевода, заболевание пери-
карда и пр.).
Острые гнойные и гнилостные медиастиниты протекают без четко
очерченных симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния. Тя-
жесть течения острых медиастинитов объясняется наличием в средостении
ряда важнейших образований – симпатических и парасимпатических не-
рвов, кровеносных и лимфатических сосудов, при раздражении которых
возникают дополнительные симптомы. В результате поражения важней-
ших нервов нарушается функция органов и систем, которые они иннерви-
руют – сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта.
Помимо этого, клетчатка средостения обильно всасывает продукты распа-
да тканей, что способствует усилению тяжести заболевания. Возникают
также симптомы поражения трахеи и пищевода, на стенки которых может
распространяться воспалительный процесс. Эти органы, в частности, мо-
гут оказаться сдавленными в результате воспалительного отека. Тяжесть
заболевания также обусловлена сдавлением органов средостения.
Острые гнойные и гнилостные процессы в средостении обычно
начинаются внезапно, остро, часто с озноба, значительного повышения
температуры и загрудинных болей. Температура нередко принимает гек-
тический характер. Загрудинные боли являются наиболее выраженными
симптомами. Боли иррадиируют иногда в межлопаточную область, шею,
эпигастральную область, в которой иногда отмечается напряжение мышц.
Для передних медиастинитов характерны боли в грудине, усиление
загрудинных болей при постукивании по грудине, при откидывании голо-
вы назад, появление отечности на шее и в области грудной клетки. Для
задних медиастинитов характерны боли в межлопаточной и эпигастраль-
ной областях. При вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода
может наблюдаться и боль при глотании (эзофагит). Больные обычно
стремятся занять сидячее или полусидячее положение и держат голову
наклоненной вперед – это уменьшает боли и облегчает дыхание. При зад-
них медиастинитах появление паравертебральной отечности свидетель-
ствует о затруднении оттока венозной крови и тяжести воспалительного
процесса.
В тяжелых случаях медиастинита на почве анаэробной или гнилост-
ной инфекции иногда можно рентгенологически определить эмфизему
средостения; при распространении процесса эмфизема появляется и в об-
ласти шеи, при этом ее можно определить при пальпации. Эмфизема –
грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса;
она указывает на анаэробный характер инфекции.
Отмечается частый пульс – до 120 ударов и минуту и больше, АД па-
дает, центральное венозное давление повышается, набухают вены головы,
шеи и верхних конечностей; появляются цианоз, резкая одышка, головная
боль, звон в ушах. В области грудной клетки расширяется подкожная ве-
нозная сеть в результате раскрытия коллатералей. В дальнейшем может
появиться выпот в полости плевры и перикарда.
При заднем медиастините, развившемся в результате разрыва пище-
вода, отмечаются выраженные боли за грудиной, одышка, ознобы, гни-
лостный запах изо рта. При перкуссии можно обнаружить при передних
медиастинитах расширение зоны притупления в области грудины, при
задних – в паравертебральной зоне. Однако при разлитых формах острых
медиастинитов при перкуссии нельзя получить убедительных данных. Не-
убедительны при медиастинитах и аускультативные признаки.
Для установления диагноза важным является выявление разрыва пи-
щевода с использованием рентгеноконтрастной эзофагографии (затекание
контрастного вещества в средостение из пищевода) или эзофагоскопии
(выявление разрыва стенки пищевода) (рис. 76, 77).
Тяжелым осложнением медиастинита является сдавление воспали-
тельным инфильтратом аорты и легочной артерии. В результате сдавления
и раздражения блуждающих нервов возникают осиплость голоса, присту-
пообразный кашель.
О вовлечении в процесс симпатического ствола свидетельствует син-
дром Горнера. В результате раздражения диафрагмальных нервов возникает
икота, иногда весьма упорная, мучительная для больных. В тяжелых случаях
сдавление диафрагмальных нервов может привести к параличу диафрагмы.
 Р и с. 76. Повреждение пищевода. а – затек контрастного вещества в заднее средосте-
ние;
Р и с. 77. Рентгеноконтрастное
исследование пищевода. Опре-
деляется повреждение пище-
вода в грудном отделе. Пище-
водно-медиастинальный свищ,
затек контраста в средостение.
Дифференциальная диагностика остро-
го гнойного медиастинита может встретить
большие затруднения. Дифференцировать
приходится обычно с пневмонией, медиасти-
нальным плевритом, перикардитом иногда – с
туберкулезным натечником, с опухолями
средостения. Помимо различной клиники
этих процессов, различна и их рентгенологи-
ческая картина. В диагностике помогает уль-
тразвуковое исследование, компьютерная то-
мография грудной клетки.
Лечение. При первых признаках острого
медиастинита, должны быть назначены анти-
биотики. При выявлении первичного очага
необходимо исследовать характер микрофло-
ры и чувствительность патогенной микрофло-
ры к антибиотикам. Если медиастинит разви-
вается из инфицированных лимфатических
узлов средостения, возможно обратное разви-
тие воспалительного процесса, находящегося
в стадии серозного воспаления. В этих случа-
ях роль антибиотиков особенно велика.
 При наличии признаков абсцедирования и особенно гнилостного вос-
паления показано экстренное оперативное вмешательство – медиастиното-
мия. Значительная часть не оперированных больных погибает. Существует
много способов операций, предназначенных для дренирования средостения.
Надгрудинная шейная медиастинотомия (предложенная В.И. Раз-
умовским) – преследует цель вскрытия гнойника верхнего средостения в
претрахеальном пространстве. Проводят дугообразный разрез кожи на шее
над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия), инструментом
разводят мягкие ткани и пальцем создают канал за грудиной. Вначале про-
движению пальца препятствуют поперечные фасциальные перемычки
между трахеей и рукояткой грудины. Далее палец продвигают по перед-
нему краю трахеи до получения гноя, воздуха. Полость осушают, гной
удаляют с помощью вакуум-отсоса, средостение дренируют силиконовы-
ми трубками, которые выводят через кожный разрез (рис. 78).

Р и с. 78. Медиастинотомия по Разумовскому,

а – вскрытие; б – дренирование верхнего переднего средостения.

При распространенном процессе проводят ревизию ретростернально-

го пространства, при одновременном вскрытии нижнего загрудинного
пространства с последующим дренированием (рис. 79). Разрез можно про-
водить и по переднему краю кивательной мышцы шеи.
Шейная боковая медиастинотомия. Разрез кожи длиной 10 – 12 см
производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
от середины ее до вырезки грудины. Рассекают подкожную мышцу шеи,
фасцию, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с
сосудистым пучком ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, груди-
нощитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри.
Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, тупо продвигаясь
по нему, проникают в средостение, вскрывают гнойник.

а б

Р и с. 79. Пальцевая ревизия (а) и дренирование (б) ретростернального про-

странства при шейной медиастинотомии и одновременном вскрытии нижне-
го ретростернального пространства.

Околопищеводную клетчатку вскрывают при перфорациях шейного

и верхнегрудного отделов пищевода, формировании абсцессов и развитии
медиастинитов этой области не ниже уровня IV грудного позвонка. Если
расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от трахеи, то из
этого доступа можно проникнуть в загрудинное пространство – в передне-
верхнее средостение. Точно так же можно вскрыть флегмону, абсцесс,
расположенные в околопищеводном пространстве.
К более низкорасположенным отделам средостения, помимо па-
растернального доступа по Маделунгу, предложено большое количество
чрезгрудинных подходов.
Доступом к заднему средостению служат дорсальные медиастиното-
мии, варианты которых предложены в большом количестве. Большинство
их является в сущности вариантами модификации, предложенной
И.И. Насиловым (рис. 80).
 Сущность операции сводится к тому, что в положении больного на
животе с отведенной кпереди верхней левой конечностью для доступа к
верхним отделам средостения производят разрез на спине слева парал-
лельно позвоночнику. От концов этого разреза проводят еще два разреза в
горизонтальном направлении, что дает возможность выкроить лоскут с ос-

Р и с. 80. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах.

а – доступы при передних медиастинитах: 1 – шейная медиастинотомия, 2 – надгрудинный
разрез по Разумовскому, 3 – разрез по Маделунгу, 4 – чрездиафрагмальная медиастиното-
мия; б – хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

нованием, обращенным к повоночнику. После субпериостального иссече-

ния ребер и отделения плевры удается тупым путем проникнуть в заднее
средостение (рис. 81).

Р и с. 81. Внеплевральные доступы к заднему средостению по Насилову

(а) и Гайденгайну (б).
 После вскрытия и санации гнойника его полость дренируют марле-
во-перчаточно-трубочным дренажом.
Для доступа к нижним отделам пищевода рекомендуется делать раз-
рез справа от позвоночника. Сложности хирургического лечения гнойного
медиастинита обусловлены трудностью создания условий адекватного
дренирования. Метод дренирования средостения с активной аспирацией
по Н. Н. Каншину заключается в использовании силиконовых двухпро-
светных дренажных трубок, вводимых через внеплевральный доступ с по-
следующей активной аспирацией гноя с одновременным промыванием по-
лости антисептическими растворами. Очень важно создание герметизации
полости, что достигается использованием узких дренирующих каналов.
Аспирация достигается созданием разрежения 50 – 100 см вод. ст. Дрени-
рование при расположении гнойника выше бифуркации трахеи проводится
через шейный доступ (рис. 82).

Р и с. 82. Шейная медиастинотомия.

а – вскрытие гнойника: 1 – щитовидная железа, 2 – пищевод, 3 – трахея; б – чрес-
шейное дренирование заднего средостения по Каншину.

При нижнем заднем медиастините проводится чрездиафрагмальная

медиастинотомия по Савиных-Розанову с герметизацией тканей вокруг
дренажа, введенного в средостение, и подведением дренажа к линии гер-
метизирующих швов на диафрагме (рис. 83). Использование двухпросвет-
ной трубки позволяет постоянно вводить промывающий раствор через
микроканал и аспирировать содержимое через широкий канал дренажа.
 а

в
б

Р и с. 83. Чрезбрюшинная нижняя медиастинотомия по А.Г. Савиных.

а –диафрагмотомия; б – аспирация гноя из средостения электроотсосом:
1 – диафрагма, 2 – печень, 3 – пищевод, 4 – дно желудка, 5 – наконечник электроотсоса; в
– трансхиатальное дренирование заднего средостения.

В пред- и послеоперационном периодах проводят интенсивную ин-

фузионно-дезинтоксикационную терапию: переливание глюкозо-солевых
растворов, реополиглюкина, проводят форсированный диурез, экстракор-
поральную детоксикацию (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение
аутокрови и ее компонентов, осуществляют лечение сердечно-сосудистой
и легочной недостаточности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Приведите классификацию травмы груди.

2. Каковы особенности обследования больных с закрытой травмой груди?
3. Каковы роль параклинических методов обследования в диагностике
травм груди и их разрешающие возможности?
4. Опишите клинику, диагностику и лечение закрытой травмы груди
без повреждения костей.
5. Каковы клиника и диагностика при переломе ребер?
 6. Какие осложнения могут наблюдаться при переломе ребер?
7. Какие изменения происходят при различных видах пневмоторакса?
8. В чем заключается оказание помощи при переломе грудины?
9. Каковы Ваши действия при оказании помощи пострадавшим с пнев-
мотораксом?
10. Каковы клиника, диагностика и алгоритм действия при гемотораксе?
11. Каковы клиника и диагностика повреждений легких и в чем заклю-
чается оказание помощи при различных видах их повреждений?
12. В чем заключаются особенности торакоабдоминальных ранений и
какова тактика хирурга при данном виде травмы?
13. Каков алгоритм действий при инородных телах дыхательных путей?
14. Какова диагностическая и лечебная программа при легочных крово-
течениях?
15. Назовите причины, клинику пиопневмоторакса, и в чем заключают-
ся Ваши действия в данной ситуации?
16. Какова тактика хирурга при спонтанном пневмотораксе?
17. Каковы клиническая картина при тромбоэмболии ветвей легочной
артерии и лечебная программа?
18. Назовите характерные признаки повреждений сердца при закрытой
травме груди, методы их лечения.
19. Каковы показания для неотложной торакотомии при открытой
травме груди?
20. Назовите клинические признаки ранения сердца и особенности ока-
зания помощи при ранении сердца.
21. Расскажите о технике пункции перикарда.
22. Опишите клиническую картину и лечение травмы пищевода.
23. Каковы особенности диагностики и лечения при инородных телах
пищевода?
24. Проведите дифференциальную диагностику пищеводных кровоте-
чений.
25. Расскажите об особенностях химических ожогов пищевода и како-
вы Ваши действия в остром периоде травмы и при рубцовых сужениях
пищевода?
26. Каковы причины развития медиастинита и тактика в зависимости от
причины и сроков?
 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов:

1. ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ РЁБЕР

ЯВЛЯЕТСЯ ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ
1) гемопневмоторакса
2) пневмоторакса
3) ушиба лёгкого
4) повреждения лёгкого
5) разрыва диафрагмы
2. ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (С ПЕРЕЛОМАМИ
РЁБЕР), ОСЛОЖНЁННОЙ ГЕМОТОРАКСОМ, МОГУТ ОПРЕДЕ-
ЛЯТЬСЯ
1) брадикардия
2) ослабление дыхания при аускультации легкого на поражен-
ной стороне
3) подкожная эмфизема
4) притупление перкуторного звука на стороне повреждения
5) повышение АД
3. ОБШИРНАЯ, НАРАСТАЮЩАЯ ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА ХА-
РАКТЕРНА ДЛЯ
1) закрытого пневмоторакса
2) открытого пневмоторакса
3) клапанного пневмоторакса
4) большого гемоторакса
5) повреждения трахеи, бронхов
4. ОПТИМАЛЬНОЙ ТОЧКОЙ ДЛЯ ПУНКЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛО-
СТИ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) седьмое межреберье по задней подмышечной линии
2) второе межреберье по среднеключичной линии
3) десятое межреберье по лопаточной линии
4) область, где подкожная эмфизема наиболее выражена
5) во втором межреберье по лопаточной линии
5. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬ-
НОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИМЕНЯЮТ ПРОБУ
1) Петрова
2) Эфендиева
 3) Зельдовича
4) Филлипса – Ван-Слайка
5) Рувилуа-Грегуара
6. ПРИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПИЩЕВОДА НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ИССЛЕ-
ДОВАНИЯ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЯВЛЯЕТСЯ
1) рентгеноконтрастное исследование пищевода
2) рентгенография области шеи и грудной клетки
3) ультразвуковое исследование
4) медиастиноскопия
5) бронхоскопия
7. ПРИ ПИОПНЕВМОТОРАКСЕ ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ СЛЕДУЕТ
НАЧИНАТЬ С
1) пункции плевральной полости
2) обезболивания
3) бронхоскопии
4) наложения трахеостомы
5) перевода на ИВЛ
8. УШИВАНИЕ РАН ПИЩЕВОДА ПРИ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПРО-
ВОДИТСЯ
1) независимо от сроков получения травмы
2) до 6-12 час после получения травмы
3) до 48 часов после получения травмы
9. НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИМ РЕЗОРБТИВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ ПРИ ПРИЕ-
МЕ ВНУТРЬ ОБЛАДАЮТ
1) кислоты
2) щелочи
10. КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ НАЗЫВАЕТСЯ ПОВРЕ-
ЖДЕНИЕ
1) нескольких органов грудной клетки
2) грудной клетки и других частей тела в результате действия
одного вида энергии
3) грудной клетки и других частей тела в результате действия
разных видов энергии
4) грудной клетки и других частей тела, полученные за короткий
промежуток времени
5) грудной стенки и органов грудной полости
11. ПРИ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУД-
НОЙ КЛЕТКИ, ОСЛОЖНЕННОМ ГЕМОПНЕВМОТОРАКСОМ И
ТАМПОНАДОЙ СЕРДЦА ПОКАЗАНО
1) немедленное выполнение правосторонней переднебоковой то-
ракотомии, вскрытие перикарда, ревизия сердца
2) экстренная левосторонняя торакотомия
3) экстренная торакотомия одновременно с обеих сторон
4) экстренная стернотомия
5) экстренная торакотомия по Моно
12. ПРИ ИЗОЛИРОВАННОМ РАНЕНИИ СЕРДЦА ОПТИМАЛЬНЫМ ХИ-
РУРГИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) правосторонняя переднебоковая торакотомия в 5 межреберье
2) торакотомия по Моно
3) стернотомия по Милтону
4) левосторонняя переднебоковая торакотомия по 4 межреберью
5) лоскутные доступы (Подреза, Кохера и др.)
13. ОПТИМАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ ДЛЯ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА
ЯВЛЯЕТСЯ
1) переднебоковая торакотомия на стороне ранения
2) левосторонняя переднебоковая торакотомия
3) продольная стернотомия
4) левосторонняя заднебоковая торакотомия
5) левосторонняя торакотомия независимо от стороны ранения
14. ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ РАЗРЫВА ДИАФРАГМЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1) боль в грудной клетке с иррадиацией в надплечье
2) боль в предреберье
3) пролабирование органов брюшной полости в грудную,
выявляемое при рентгенологическом исследовании
4) ослабленное дыхание на стороне травмы
5) общее тяжелое состояние больного
15. ПРИ РАЗРЫВЕ ЛЕВОГО ГЛАВНОГО БРОНХА НАИБОЛЕЕ
ОПТИМАЛЬНЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ БУДЕТ
1) левосторонняя переднебоковая торакотомия
2) левосторонняя боковая торакотомия по 4 межреберью
3) левосторонняя заднебоковая торакотомия
4) стернотомия
5) левосторонняя боковая торакотомия по 6-му межреберью
16. БОЛЬНОЙ 3 ЧАСА НАЗАД ПОЛУЧИЛ КОЛОТО-РЕЗАНОЕ
РАНЕНИЕ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. КОЖНЫЕ
ПОКРОВЫ БЛЕДНЫЕ. ТОНЫ СЕРДЦА ГЛУХИЕ, ТАХИКАРДИЯ,
АД = 80/20 ММ РТ. СТ. ПУЛЬС НА ЛУЧЕВЫХ АРТЕРИЯХ
НИТЕВИДНЫЙ. МОЖНО ПРЕДПОЛОЖИТЬ
1) ранение легкого
2) торакоабдоминальное ранение
3) ранение сердца
4) ранение крупных сосудов средостения
5) плевропульмональный шок
17. ПРИ БОЛЬШОМ СВЕРНУВШЕМСЯ ГЕМОТОРАКСЕ 5-ДНЕВНОЙ
ДАВНОСТИ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ
1) торакотомию, удаление гемоторакса
2) дренирование плевральной полости
3) введение стрептазы или других ферментов в область гемоторакса
4) повторные плевральные пункции
5) введение антибиотиков в зону свернувшегося гемоторакса
18. ПРИ НАПРЯЖЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ НЕОБХОДИМО
ВЫПОЛНИТЬ
1) перевод пациента на искусственную вентиляцию легких
2) немедленное дренирование плевральной полости
3) торакотомию на пораженной стороне по жизненным
показаниям
4) повторные пункции плевральной полости
5) трахеостомию
19. ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЕРИКАРДИТЕ НАБЛЮДАЮТСЯ
1) расширение и уплотнение корней легких на рентгенограмме
2) расширение тени сердца на рентгенограмме
3) сужение границ относительной тупости сердца при перкуссии
4) глухость сердечных тонов при аускультации сердца
20. РАНЕНИЕ ГРУДИ СЧИТАЕТСЯ ПРОНИКАЮЩИМ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ:
1) перелом ребра
2) повреждение межреберных сосудов
3) нарушение целостности кожного покрова
4) повреждение висцеральной плевры
5) повреждение париетальной плевры
21. КРОВЬ, ИЗЛИВШАЯСЯ В ГРУДНУЮ ПОЛОСТЬ, ПРИГОДНА ДЛЯ
РЕИНФУЗИИ В ТЕЧЕНИЕ
 1) шести часов
2) 24 часов
3) 2 суток
4) 1 недели
5) срок не ограничен, если кровь без признаков гемолиза
22. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) кровопотеря менее 20% ОЦК
2) признаки гемолиза и бактериального загрязнения крови
3) более 4 часов с момента получения травмы (свершившегося
кровотечения)
4) отсутствие возможности отмывания излившейся во время
операции крови
5) фильтрование крови через 8 слоев марли
23. ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМЫ ГРУДИ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕ
ИСПОЛЬЗУЮТ
1) ультразвуковое сканирование
2) ЭФГДС
3) МРТ
4) МСКТ
5) бронхоскопию с использованием жестких тубусов типа брон-
хоскопа Фриделя
24. ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ С ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР,
ОСЛОЖНЕННОЙ КЛАПАННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ, НАБЛЮ-
ДАЮТСЯ
1) расширение межреберных промежутков на стороне поражения
2) ослабление сердечного толчка
3) подкожная эмфизема
4) шум трения плевры
5) выделение воздуха из плевральной полости по дренажной
трубке
25. В ОСТРОЙ ФАЗЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПОКАЗА-
НЫ СЛЕДУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
1) промывание ротовой полости, пищевода и желудка питьевой
водой, назначение наркотических анальгетиков и седативных
препаратов, введение постоянного желудочного зонда.
2) назначение наркотических анальгетиков и седативных препа-
ратов, питье молока, введение постоянного желудочного зонда
 3) промывание ротовой полости, пищевода и желудка питьевой
водой, назначение наркотических анальгетиков и седативных
препаратов, питье молока.
4) назначение наркотических анальгетиков и седативных препа-
ратов, экстирпация пищевода.
26. ПРИ ПРИЕМЕ КАКИХ ЖИДКОСТЕЙ ВОЗНИКАЕТ КОЛЛИКВАЦИ-
ОННЫЙ НЕКРОЗ СТЕНОК ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА?
1) кислоты
2) щелочи
3) маслянистые жидкости (бензин, керосин)
4) детергенты
27. БУЖИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА
СЛЕДУЕТ НАЧИНАТЬ:
1) в первые 2-3 часа
2) на 1-2 сутки
3) на 7-9 сутки
4) через месяц
28. ПРИЧИНАМИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО МЕДИАСТИНИТА ЯВЛЯ-
ЮТСЯ:
1) одонтогенные флегмоны
2) заглоточные абсцессы
3) острые абсцессы легкого
4) инструментальные повреждения пищевода
5) все перечисленное
6) инородные тела пищевода
29. ХАРАКТЕРНА ЛИ РВОТА ПРИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ
СТЕНОЗАХ ПИЩЕВОДА?
1) да
2) нет
30. ПРИЧИНАМИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
МОГУТ БЫТЬ:
1) тромбоз ушка левого предсердия
2) флотирующие тромбы глубоких вен нижних конечностей
3) синдром Пэджета-Шреттера
4) все перечисленное
5) ничего из перечисленного
 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Выберите один или несколько правильных ответов:

Задача № 1
Мужчина 25 лет при автокатастрофе получил удар по правой поло-
вине грудной клетки. Его беспокоят сильные боли в области ушиба, уси-
ливающиеся при глубоком дыхании. При осмотре выявлены незначитель-
ная бледность кожных покровов, выраженная болезненность при пальпа-
ции V и VI ребер справа по передней подмышечной линии. Подкожная
эмфизема в этой области. При аускультации – ослабленное дыхание по
правым легочным полям. При перкуссии здесь же – тимпанический звук.
Состояние больного удовлетворительное, одышки и тахикардии нет.
ДИАГНОЗ
1) закрытая травма правой половины грудной клетки. Посттрав-
матическая пневмония
2) перелом V и VI ребер справа. Травматический пневмоторакс
3) ушиб правой половины грудной клетки с ушибом правого лег-
кого. Правосторонний гемоторакс
4) закрытая травма правой половины грудной клетки с перело-
мом V и VI ребер и разрывом правого легкого. Правосторон-
ний пневмоторакс. Подкожная эмфизема
5) гематома грудной стенки в области V–VII ребер.
Задача № 2
Пострадавший доставлен через 30 минут после получения колото-
резаной раны правой половины грудной клетки. Состояние средней тяже-
сти, АД = 110 и 70 мм рт. ст., пульс 92 уд. / мин, гемоглобин крови = 110
г/л, при рентгенографии органов грудной клетки – уровень жидкости выше
купола диафрагмы, последняя не дифференцируется, тень средостения
смещена влево. При плевральной пункции получена кровь, проба Рувилуа-
Грегуара положительная.
ТАКТИКА ВРАЧА
1) продолжить пункцию до полной эвакуации крови
2) дренирование правой плевральной полости (по Бюлау) в 7
межреберье по задней подмышечной линии
3) консервативная терапия, при ухудшении состояния – право-
сторонняя торакотомия
 4) срочная торакоскопия (при отсутствии аппаратуры – торако-
томия), ревизия плевральной полости и внутренних органов,
остановка кровотечения
5) инфузионно-трансфузионная терапия, динамическое наблюде-
ние.
Задача № 3
Мужчине 27 лет в драке нанесли проникающее ранение правой поло-
вины грудной клетки час тому назад. Кожные покровы бледные. АД = 90 и
60 мм рт. ст., пульс – 112 уд. / мин, слабого наполнения и напряжения, рит-
мичный. При рентгенографии в правом гемитораксе определяется уровень
жидкости в плевральной полости, достигающий нижнего угла лопатки.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА СВОДИТСЯ К
1) дренированию плевральной полости
2) немедленному выполнению правосторонней торакотомии
3) лечебным пункциям плевральной полости
4) только интенсивной терапии
5) интенсивной терапии в сочетании с дренированием
плевральной полости.
Задача № 4
Больной упал с высоты 7-этажного дома и доставлен в тяжелом со-
стоянии с явлениями шока III ст. Диагностированы левосторонний напря-
женный пневмоторакс, выраженная эмфизема средостения. Срочно дрени-
рована левая плевральная полость. По дренажу в большом количестве по-
ступает воздух, легкое не расправляется. Введение второго дренажа и ак-
тивная аспирация по обоим дренажам не изменили ситуации, нарастает
дыхательная недостаточность, прогрессирует эмфизема средостения. Со-
храняется коллапс легкого. При бронхоскопии обнаружен дефект стенки
левого главного бронха, закрытый сгустком крови.
ТАКТИКА ВРАЧА
1) продолжить активную аспирацию с увеличением вакуума
2) произвести переднюю шейную медиастинотомию
3) выполнить неотложную левостороннюю заднебоковую тора-
котомию, ушивание раны бронха
4) произвести левостороннююя пневмонэктомию по неотложным
показаниям
5) нанести биологический клей на место разрыва при бронхоско-
пии.
 Задача № 5
Женщина 46 лет доставлена в тяжелом состоянии после автоката-
строфы: кровохарканье, одышка, парадоксальное движение правой поло-
вины грудной клетки. При клиническом и рентгенологическом обследова-
нии выявлены «окончатые» переломы V, VI и VII ребер со смещением от-
ломков по правым среднеключичной и средней подмышечной линиям, ге-
мопневмоторакс. АД 90 и 60 мм рт. ст., пульс 112 уд. / мин, слабого
наполнения и напряжения. При плевральной пункции получена кровь со
сгустками; в шприц свободно поступает воздух.
ТАКТИКА ВРАЧА
1) дренирование правой плевральной полости с активной аспи-
рацией
2) наложение трахеостомы с последующим дренированием пра-
вой плевральной полости
3) немедленная торакотомия, остановка кровотечения, ушивание
раны легкого, остеосинтез ребер
4) повторные пункции правой плевральной полости в сочетании
с консервативной терапией
5) перевод на искусственную вентиляцию легких с положитель-
ным давлением на выдохе.
Задача № 6
Пациент Д., 35 лет, поступил через 3 суток после получения колото-
резаного ранения левой половины грудной клетки с жалобами на боли в
левой половине грудной клетки, одышку при незначительной физической
нагрузке, кашель со скудной мокротой, слабость, головокружение. Общее
состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. В 4 межреберье кнаружи на
1 см от левой парастернальной линии определяется рана размером 20х5 мм
линейной формы с острыми краями и незначительным сукровичным отде-
ляемым. При перкуссии до уровня угла левой лопатки определяется тим-
панический звук, ниже – притупление. Дыхание по левым легочным полям
резко ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокраще-
ний правильный. АД = 130 и 70 мм рт. ст. Частота пульса – 90 уд. / мин.
Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Гемоглобин периферической
крови равен 74 г/л, гематокрит = 34%. При пункции плевральной полости
получен воздух (вакуум создается) и жидкая кровь (1 л) с признаками ге-
молиза и мелкими сгустками.
ТАКТИКА ХИРУРГА
 1) пункция плевральной полости до полной эвакуации крови, са-
нация плевральной полости, динамическое наблюдение
2) дренирование плевральной полости по Бюлау, санация плев-
ральной полости, динамическое наблюдение
3) госпитализация в реанимационное отделение, наблюдение,
инфузионно-трансфузионная терапия, при ухудшении состоя-
ния – торакоскопия
4) экстренная левосторонняя торакотомия, ревизия легкого,
сердца, диафрагмы.
Задача № 7
Мужчина 25 лет, 4 часа тому назад получивший удар в правую поло-
вину грудной клетки о борт хоккейной площадки, предъявляет жалобы на
боли в данной области, затруднение дыхания, кровохарканье. При осмот-
ре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии
здесь же тимпанический звук, дыхание резко ослабленное; Тоны сердца
приглушены, ритм правильный, ЧДД = 27 в мин; пульс = 92 уд. / мин; АД
= 135 и 80 мм рт. ст. Язык влажный; живот мягкий, несколько болезнен
при пальпации в правом подреберье; симптом Пастернацкого отрицателен
с обеих сторон.
ТАКТИКА ВРАЧА
1) госпитализировать в хирургическое отделение для динамиче-
ского наблюдения, назначить анализ «красной крови»
2) наблюдать больного в течение 6 часов и при отсутствии отри-
цательной динамики отпустить домой
3) срочно выполнить рентгенограмму грудной клетки в прямой и
правой боковой проекции, УЗИ брюшной полости
4) срочно выполнить бронхоскопию.
Задача № 8
Женщина 27 лет, доставлена через 6 часов после получения колото-
резаного ранения левой половины грудной клетки в 9 межреберье по зад-
ней подмышечной линии в состоянии алкогольного опьянения. Предъяв-
ляет жалобы на боли в данной области, затруднение дыхания, тошноту,
однократную рвоту. Левая половина грудной клетки незначительно отста-
ет в акте дыхания, дыхание по левым легочным полям везикулярное
ослабленное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧДД = 23 в мин;
пульс = 78 уд. / мин; АД = 140 и 80 мм рт. ст. Язык влажный; живот мяг-
кий, болезнен при пальпации в правом подреберье; симптомы раздражения
брюшины сомнительные.
ТАКТИКА ВРАЧА
1) выполнить первичную хирургическую обработку раны, затем
– рентгенограмму грудной клетки в прямой и левой боковой
проекциях.
2) выполнить рентгенограмму грудной клетки в прямой и левой
боковой проекциях, затем произвести первичную хирургиче-
скую обработку раны.
3) произвести первичную хирургическую обработку раны,
наблюдать больного в течение суток и при отсутствии отрица-
тельной динамики отпустить домой.
Задача № 9
Мужчине 27 лет в драке нанесли ранение в область левой переднебо-
ковой поверхности шеи час тому назад. Жалуется на боли в области раны,
избыточную саливацию, нарушения акта глотания. Кожные покровы блед-
но-розовой окраски, вокруг раны при пальпации определяется подкожная
эмфизема до 40 см2. АД = 130 и 60 мм рт. ст., пульс – 112 уд. / мин, удовле-
творительного наполнения и напряжения, ритмичный. Повязка в области
шеи обильно пропитана кровью.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА СВОДИТСЯ К
1) первичной хирургической обработке раны в области шеи с
наложением первичных швов, установке силиконового зонда в
пищевод
2) немедленному выполнению левосторонней коллотомии,
ушиванию раны пищевода
3) немедленному выполнению левосторонней коллотомии,
пересечению пищевода и выведению его на шею
4) интенсивной терапии в сочетании с дренированием раны в
области шеи.
Задача № 10
Пациент Т. 52 лет, во время рвоты после обильного приема алкоголь-
ных напитков почувствовал резкие боли в левой половине грудной клетки,
усиливающиеся при глубоком дыхании, чувство удушья, нарушения акта
глотания. Доставлен через 2 часа машиной «скорой помощи». Состояние
тяжёлое: одышка, тахикардия; АД = 110 и 60 мм рт. ст. Левая половина
грудной клетки отстает в акте дыхания, дыхание по левым легочным полям
резко ослабленное, при перкуссии – притупленно-тимпанический звук.
Язык сухой. Изо рта запах алкоголя. Живот умеренно равномерно вздут,
болезнен при пальпации в эпигастральной области, больше слева, симпто-
мы раздражения брюшины сомнительные. В анализе крови лейкоцитов
9,8 × 109/л, гемоглобин – 112 г/л.
ДИАГНОЗ
1) закрытая травма грудной клетки с разрывом легкого. Левосто-
ронний пневмогемоторакс. Алкогольное опьянение
2) сочетанная травма: закрытая травма груди с разрывом левого
легкого, Левосторонний пневмогемоторакс. Закрытая травма
живота с повреждением селезенки. Алкогольное опьянение
3) спонтанный разрыв грудного отдела пищевода (синдром Бо-
эрхава). Левосторонний пиопневмоторакс. Алкогольное опья-
нение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1–4 11 – 1 21 – 1
2 – 2,4 12 – 4 22 – 1,2,4,5
3 – 3, 5 13 – 3 23 – 4
4–2 14 – 3 24 – 1,2,3,5
5–5 15 – 3 25 – 3
6–1 16 – 3 26 – 2
7–2 17 – 1 27 – 3
8–2 18 – 2 28 – 1,2,4,6
9–1 19 – 2,3 29 – 2
10 – 3 20 – 5 30 – 2,3

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Задача № 1 – 4 Задача № 6 – 4
Задача № 2 – 4 Задача № 7 – 3
Задача № 3 – 2 Задача № 8 – 2
Задача № 4 – 3 Задача № 9 – 2
Задача № 5 – 3 Задача № 10 – 3
 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Кузин, М. И. Хирургические болезни: учебник/ М. И. Кузин, О. С.

Шкроб. – М.: Медицина, 2015. – 784 с.
2. Хирургические болезни: учебник / ред. А. Ф. Черноусов. – М.:
ГЭОТАР- Медиа, 2010. – 664 с.
3. Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. В. С. Савельева,
А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 1. – 601 с.
4. Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. В. С. Савельева,
А. И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 2. – 397 с.

Дополнительная

1. Бисенков, Л. Н. Неотложная хирургия груди / Л. Н. Бисенков. –

СПб., 1995. – 312 с.
2. Бисенков, Л. Н. Хирургия острых деструкций легких /Л. Н. Бисен-
ков. В.И. Попов, С.А. Шалаев. – СПб., 2003. – 368 с.
3. Вагнер, Е. А. Хирургия повреждений груди / Е А. Вагнер. – М.: Ме-
дицина, 1981, 288 с.
4. Госпитальная хирургия: Руководство для врачей-интернов / Под ред.
Л. Н. Бисенкова, В. М. Трофимова. – СПб.: Изд-во «Лань», 2005. – 896 с.
5. Гостищев, В. К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для
врачей / В. К. Гостищев. – М.: Медицина, 1996.– 416 с.
6. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред.
В. С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – 832 с.
7. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия / К. Франтзайдес /
Пер. с англ. – М. – СПб.: «Изд-во БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000. – 320 с.
8. Мусалатов, Х. А. Хирургия катастроф / Х. А. Мусалатов. – М.:
Медици-на, 1998. – 592 с.
9. Романов, М. Д. Органосохраняющие методы в хирургии абсцессов
легких / М.Д. Романов. – Саранск: Тип. «Рузаевский печатник», 2000. – 189 с.
10. Романов, М. Д. Травмы груди и живота: учеб. пособие / М.Д. Ро-
манов, Е.М. Киреева, А.В. Пигачев. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та,
2015. – 88 с.
11. Шулутко, А. М. Эндоскопическая торакальная хирургия: Руковод-
ство для врачей / А. М. Шулутко, А. А. Овчинников, О. О. Ясногородский,
И. Я. Мотус. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. – 392 с.