ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М.

КИРОВА

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Под редакцией И.М. Самохвалова

Учебник

Санкт-Петербург
2021
УДК
ББК

Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. И.М. Самохвалова. – СПб.: ВМедА,

2021. – 482 с.

Учебник по военно-полевой хирургии предназначен для курсантов и студентов факульте-

тов подготовки врачей, слушателей ординатуры по специальности «Хирургия» Военно-ме-
дицинской академии им. С.М. Кирова. Он составлен в полном соответствии с программами
изучения этой дисциплины.
Настоящий учебник подготовлен сотрудниками академии (главным образом, кафедры
военно-полевой хирургии) и ведущими специалистами других медицинских организаций.
Авторы книги – военные врачи, имеющие личный опыт оказания хирургической помощи и
лечения раненых в современных военных конфликтах. Общие и частные разделы учебника
написаны на основе собственных данных и с учетом опыта отечественной и зарубежной во-
енной медицины.
Вся современная военно-полевая хирургия в значительной степени является результатом
деятельности известных всему миру профессоров Российской Военно-медицинской (Меди-
ко-хирургической) академии Я.В. Виллие, Н.И. Пирогова, В.А. Оппеля, Н.В. Склифосовско-
го и многих других. Первая в стране и мире кафедра военно-полевой хирургии с собственной
клиникой была основана в 1931 году выдающимся хирургом, творцом системы этапного ле-
чения раненых В.А. Оппелем. Сотрудниками ее были выдающиеся военные хирурги М.Н.
Ахутин, С.И. Банайтис, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, И.А.
Ерюхин.
Клиника военно-полевой хирургии является первым в стране травмоцентром 1-го уров-
ня. Сотрудники клиники ежедневно оказывают многопрофильную неотложную помощь при
наиболее тяжелых и сложных ранениях и травмах, что позволяет им быть признанными экс-
пертами во всех разделах хирургии повреждений. Современное оснащение клиники и пере-
довые хирургические технологии постоянно используются специалистами при оказании по-
мощи раненым в ходе командировок в составе групп медицинского усиления. Сотрудниками
клиники разрабатывается новое хирургическое оснащение для применения в военно-поле-
вых условиях.
Все материалы настоящего учебника научно обоснованы, многократно проверены на
практике и соответствуют современным реалиям военной медицины. Предлагаемый учебник
по военно-полевой хирургии поможет усвоить важную науку, предназначенную для эффек-
тивного оказания хирургической помощи раненым защитникам нашего Отечества.

Заведующий кафедрой и клиникой военно-полевой хирургии Военно-медицинской ака-

демии им. С.М. Кирова – заместитель Главного хирурга Министерства обороны Российской
Федерации И. Самохвалов

© Коллектив авторов, 2021

© ВМедА имени С.М.Кирова, 2021
 список основных сокращений
АППИ – аптечка первой помощи индивидуальная
ВГ – военный госпиталь
ВМО – военно-медицинская организация
ВПП – временная пульсирующая полость
ВПХ-СП – шкалы объективной оценки тяжести травмы
(ВПХ-СГ,
ВПХ-П и др.)
ВТ – взрывная травма
ВХО – вторичная хирургическая обработка
ДПЛ – диагностический перитонеальный лаваж
ИО – инфекционные осложнения
ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия
КСТ – комплект для лечения сочетанных травм
КРП – комбинированные радиационные поражения
КТ – компьютерная томография
КХП – комбинированные химические поражения
ЛТИ – лечебно-транспортная иммобилизация
МВГ – многопрофильный военный госпиталь (в вооруженном конфликте)
МВР – минно-взрывное ранение
МГС – местное гемостатическое средство
Медо СпН – медицинский отряд специального назначения
медр – медицинская рота
МПб – медицинский пункт батальона
МХЛ – многоэтапное хирургическое лечение
ОВТВ – отравляющие и высокотоксичные вещества
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОЛБ – острая лучевая болезнь
омедб – отдельный медицинский батальон
омедо – отдельный медицинский отряд
ОПП – острое почечное повреждение
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПОН – полиорганная недостаточность
ППИ – пакет перевязочный индивидуальный
ПХО – первичная хирургическая обработка
РС – ранящий снаряд
сАД – систолическое артериальное давление
СВО – системный воспалительный ответ
СДС – сидром длительного сдавления
СУЗИ – сокращенное ультразвуковое исследование
СФЗ – специальные формирования здравоохранения
ТБ – травматическая болезнь
УЗИ – ультразвуковое исследование

3
 Глава 1 . Предмет военно-полевой хирургии.
Исторический очерк и современные проблемы
военно-полевой хирургии

1.1. Определение военно-полевой хирургии как науки.

Предмет и особенности военно-полевой хирургии
Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины и раздел
хирургии представляет собой совокупность знаний по организации оказания
хирургической помощи раненым на войне, лечению ранений, их последствий
и осложнений.
Предметом военно-полевой хирургии является изучение вопросов лечения
раненых на войне (Н.И. Пирогов). Лечение раненых и лечение ран – это раз-
ные понятия. Учение о ранах является предметом общей хирургии, а вопросы
лечения ран различной локализации изучаются в частных разделах соответ-
ствующих хирургических дисциплин (нейрохирургии, травматологии и др.). В
военно-полевой хирургии лечение ран рассматривается в тесной связи с орга-
низационными вопросами, возникающими при большом количестве раненых
и в различных условиях ведения боевых действий.
Хотя принципы военно-полевой хирургии были разработаны столетия на-
зад, каждая новая война начинается с одинаковых ошибок, и каждое поколе-
ние хирургов заново постигает особенности оказания хирургической помощи
раненым на войне:
1. Военно-полевая хирургия характеризуется сложной боевой патологи-
ей, редко встречающейся в мирное время (огнестрельные ранения, взрывная
травма, комбинированные поражения и др.), неотложную помощь при кото-
рой необходимо оказывать в короткие сроки, часто в неблагоприятных усло-
виях, с использованием ограниченного количества инструментов и оборудо-
вания.
2. Массовое поступление раненых и необходимость их дальнейшей эваку-
ации («травматическая эпидемия» по Н.И. Пирогову) требуют постоянного
применения медицинской сортировки. Главную роль в оказании хирургиче-
ской помощи раненым на войне играет организация!
3. В основе этой организации лежит система этапного лечения раненых с
эвакуацией по назначению. Она заключается в единстве процессов лечения и
эвакуации, чтобы «раненый получил необходимую помощь там и тогда, где и
когда он в ней нуждается» (В.А. Оппель).
4. На войне ограничены возможности индивидуального подхода к лечению
раненых, так как на разных этапах эвакуации их каждый раз оперируют раз-
ные хирурги. Поэтому для военной медицины своеобразным законом являет-
ся военно-полевая медицинская доктрина1, которая включает единые взгляды

1
Суть ее впервые сформулировал в 1942 году Е.И. Смирнов – начальник Главного военно-санитарного
управления Красной Армии.

4
на принципы лечения и эвакуации, использование сил и средств медицинской
службы в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской обста-
новки.
5. Военно-полевой хирург должен иметь многопрофильную подготовку,
чтобы организовать лечебно-эвакуационное обеспечение и оказывать неот-
ложную хирургическую помощь раненым при повреждениях любой локали-
зации.
Научным содержанием военно-полевой хирургии является:
1. Изучение, анализ и разработка новых направлений организации всех ви-
дов хирургической помощи раненым в военных конфликтах. После Великой
Отечественной войны 1941–1945 гг. изучалась система организации хирурги-
ческой помощи в крупномасштабной войне. Начиная с середины 1980-х годов,
изучается система организации хирургической помощи и лечения раненых в
локальных войнах и вооруженных конфликтах. Современные гибридные во-
йны тоже имеют особенности организации хирургической помощи.
2. Анализ и изучение боевой патологии. Современная боевая патология мо-
жет возникнуть при применении противником широкого арсенала средств по-
ражения, начиная от стрелкового оружия, взрывных боеприпасов и заканчи-
вая современными видами ядерного, химического и биологического оружия1.
Средства поражения постоянно совершенствуются (боевые лазеры, ударные
беспилотники, электромагнитное оружие и др.), и изучение их действия явля-
ется важной научной и практической задачей военно-полевой хирургии.
3. Анализ, изучение и внедрение в практику военно-полевой хирургии передо-
вых достижений медицинской науки и техники. В последние десятилетия раз-
работаны новые средства догоспитальной помощи и методы хирургической
помощи раненым, комплекты медицинского имущества, современные сред-
ства развертывания полевых медицинских частей на базе пневмокаркасных
сооружений. Все новое, что появлялось в хирургии – от наркоза и антисепти-
ки, внешней фиксации переломов и временного протезирования поврежден-
ных артерий до современных местных гемостатических препаратов и эндови-
деохирургии, – проходило испытания в клинике военно-полевой хирургии и
затем применялось в боевых условиях.
Научной и практической основой развития военно-полевой хирургии в
мирное время являются скорая медицинская помощь при травмах и хирур-
гия повреждений, объектом которых служат дорожно-транспортные и другие
травмы, в том числе и огнестрельные ранения мирного времени. Общими чер-
тами с военно-полевой хирургией у этих дисциплин являются многопрофиль-
ность и изучение вопросов организации оказания неотложной медицинской,
в том числе хирургической помощи.
Ряд общих проблем с военно-полевой хирургией имеет медицина ката-
строф, появившаяся в связи с увеличением в конце ХХ века числа природных

1
Химическое и биологическое оружие запрещено по нормам Международного гуманитарного права,
но сохраняется угроза его применения террористическими организациями.

5
и техногенных катастроф. Для срочного выезда в районы бедствий в службе
медицины катастроф Минобороны России имеются медицинские отряды спе-
циального назначения (при центральных и окружных военных госпиталях),
нештатные бригады специализированной медицинской помощи, врачебно-се-
стринские бригады. Они работают совместно с подразделениями медицины
катастроф Министерства здравоохранения (госпиталь «Защита») и Мини-
стерства чрезвычайных ситуаций (госпиталь «Центроспас») в рамках военно-
гражданского взаимодействия.
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии
и методов лечения огнестрельных ран
В истории развития военно-полевой хирургии условно различается четыре
основных периода:
1. Зарождение военно-полевой хирургии, накопление сведений о боевой
патологии и лечении ран на войне (от появления человечества до ХVIII века).
2. Cтановление военно-полевой хирургии как науки, формирование основ
лечебно-эвакуационного обеспечения боевых действий войск (XIX век).
3. Медицинское обеспечение мировых войн, разработка и внедрение систе-
мы этапного лечения раненых на войне (первая половина XX века).
4. Разработка организации оказания хирургической помощи раненым в ло-
кальных войнах и вооруженных конфликтах, войнах нового типа (со второй
половины XX века по настоящее время).
Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения ране-
ных на войне вырабатывались на протяжении столетий. Уже в государствах
Древнего мира были военные врачи, лечившие раненых. Об этом свидетель-
ствуют археологические раскопки и литературные источники: древнекитай-
ские трактаты, фрески египетских городов, священные индийские книги-ве-
ды, сочинения Гомера, Гиппократа, Галена, старейшие русские книги и жития.
На золотой вазе (рис. 1.1 см. цв. вклейку), обнаруженной при раскопках
кургана Куль-Оба (VII в. до н. э.), изображены скифы, древние предки росси-
ян, оказывающие медицинскую помощь на поле боя.
До принятия христианства врачеванием на территории Древней Руси зани-
малась народная медицина. После крещения Руси (988 г.) появилось большое
количество православных монастырей, в которых создавались больницы. На
войне первую помощь оказывали сами воины: для остановки кровотечения
использовали жгут-закрутку («повраз»), раны перевязывали ручными плат-
ками («убрусами»). Раненых воинов выносили с поля боя и везли вслед за
возвращающимся войском на специальных носилках, волокушах или санях.
Тяжелораненых доставляли в ближайшие монастырские больницы. К началу
XVII века в полках русской армии имелись войсковые лекари с медицинскими
сумками, содержащими инструменты, перевязочный материал и медикамен-
ты (обезболивающие и гемостатические средства, мази). Оказываемая хи-
рургическая помощь заключалась в ушивании ран, удалении инородных тел и
костных отломков, ампутации конечностей. Местное лечение осуществлялось

6
с помощью орошения ран, наложения пла-
стырей и мазевых повязок. Во второй поло-
вине XVII века в русской армии появились
военные «временные» госпитали, которые
развертывали вблизи театров военных дей-
ствий.
В первом историческом периоде – за-
рождение и развитие военно-полевой хирур-
гии (от появления человечества до ХVIII
века) – медицина накапливала сведения о
патологии и лечении неогнестрельных (до
XIV века) и огнестрельных ран в отрыве от
вопросов организации оказания медицин-
ской помощи. Разрабатывать организаци-
онные аспекты военно-полевой хирургии
не было необходимости в связи с ограни-
ченным масштабом боевых действий того
времени. Медицинскую помощь раненым
оказывали после сражения, «на месте».
Принципы лечения раненых на войне не
Рис. 1.2. Иллюстрация,
отличались от методов лечения ран в мир- показывающая многообразие боевых
ное время (рис. 1.2). ранений (из руководства по лечению
Появление в XIV веке в странах Европы ранений Г. Герсдорфа, 1517 г.)
огнестрельного оружия и его применение
в войнах качественно изменило характер
боевой травмы. Огнестрельные раны от-
личались от колото-резаных обширностью
и тяжестью повреждения тканей, частым
возникновением инфекционных ослож-
нений. Этот факт именитые хирурги того
времени Г. Пфальспейндт, П. Д,Аржелати,
Д. Виго и др. объясняли отравлением ран
«пороховым ядом», в соответствии с чем
огнестрельные раны очищали от пороха,
прижигая каленым железом или заливая
кипящим маслом.
Только в ХVI веке концепция отрав-
ления огнестрельных ран порохом была
опровергнута выдающимся французским
военным хирургом Амбруазом Паре (1509–
1590) (рис. 1.3), который объяснил тяжесть
огнестрельных ран образованием боль-
шого количества размозженных тканей и
Рис. 1.3. Амбруаз Паре (1509-1590)
предложил «расширять» (т.е. рассекать)
огнестрельную рану. Вместо кипящего
масла для лечения огнестрельных ран он
7
 Рис. 1.4. Анри-Франсуа Ледран (1685–1770)

успешно применил мазевые повязки. Ввел в хирургическую практику пере-

вязку поврежденных кровеносных сосудов при ампутации конечности и со-
судистые зажимы.
Итальянский анатом и военный хирург Леонардо Боталло (1519–1588) ис-
следовал составные части пороха и доказал, что в них не содержится ядовитых
веществ. Французский военный хирург Анри Ледран (1685–1770) (рис. 1.4)
установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее,
если производить первичные разрезы (т.е. рассечение) ран и рекомендовал
превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие ус-
ловия для оттока раневого отделяемого. Он предложил термин «debridement»1
(рассечение раны), применяемый за рубежом и сегодня.
В ХVIII веке французский военный хирург Пьер-Жозеф Дезо (1744–1795)
впервые описал технику операции первичной хирургической обработки ог-
нестрельной раны в ее современном понимании (рассечение, иссечение и
дренирование). Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран
нашла поддержку хирургов многих стран: Германии – И. Бильгер, Франции –
Д.Ж. Ларрей, П. Перси, России – Я.В. Виллие, И.Ф. Буш, П.А. Дубовицкий.
Русская хирургия ХVIII – XIX веков значительно продвинулась в изучении
морфологии и лечения огнестрельной раны. Военный врач доктор медицины
А.А. Чаруковский (1798–1848) в книге «Военно-походная медицина» (1836 г.)
объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких
ранах простирается далеко кверху, сжимает, ушибает и разминает ближние
цельные части и вследствие чего скоро развивается воспаление, переходящее
в помертвение».

1
debridement (франц.) – «устранение перемычек, рассечение сращений» (дословно). Аналог
русскоязычного термина «первичная хирургическая обработка».

8
 Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огне-
стрельных ран до ХIХ века мешало отсутствие эффективных методов обе-
зболивания при оперативных вмешательствах (применяли отвары опия, алко-
голь) и средств профилактики раневой инфекции. Для предупреждения смер-
тельных септических осложнений при огнестрельных переломах конечностей
военные хирурги широко применяли первичные ампутации.
Второй период – становления военно-полевой хирургии – ознаменовался
разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых
действий войск. В XIX веке войны приобрели маневренный характер, в во-
енных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз воз-
росло число раненых. Впервые возникла проблема восполнения действующей
армии личным составом. Военно-полевая хирургия, оставаясь «хирургией во-
енно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки ор-
ганизации оказания медицинской помощи раненым.
Большое влияние на развитие военно-полевой хирургии в начале XIX
века оказали руководящие хирурги армий Наполеона I: Пьер-Франсуа Перси
(1754–1825) и особенно Доминик Жан Ларрей (1766–1842) (рис. 1.5, 1.6).
П. Перси вошел в историю медицины как автор термина «военно-полевая
хирургия» (chirurgie militaire sur le terrain). Он ввел в практику санитаров-но-
сильщиков, которые выносили раненых во время боя (до этого помощь оказы-
вали только после окончания сражения). По его предложению были введены
«передовые подвижные хирургические отряды».
Выдающийся военный хирург и ученый Д. Ларрей (наравне с Я.В. Виллие
и Н.И. Пироговым) является одним из основоположников современной воен-
но-полевой хирургии. Ларрей впервые разработал систему раннего оказания

Рис. 1.5. Пьер-Франсуа Перси (1754–1825) Рис. 1.6. Доминик Жан Ларрей
(1766–1842)

9
 хирургической помощи, предусматрива-
ющую приближение хирургии к раненым.
Хирурги на «летучих амбулансах» (легкие
двухколесные повозки с небольшим на-
бором медикаментов и инструментария)
следовали на поле боя вместе войсками и
с ходу оказывали медицинскую помощь ра-
неным. Тяжелых раненых вывозили в раз-
вернутые поблизости лазареты, где их опе-
рировали старшие хирурги. При оказании
хирургической помощи Ларрей предлагал
тяжелораненых оперировать в первую оче-
редь, т.е. применял начала медицинской
сортировки1.
В те же годы в России наибольшую роль
в организации оказания помощи раненым
на войне сыграл выдающийся военный
хирург, организатор военно-меди­цин­ской
Рис. 1.7. Яков Васильевич Виллие
службы русской армии, первый президент
(1768–1854) Санкт-Петербургской Императорской Ме-
дико-хирургической (позже – Военно-ме-
дицинской) академии Яков Васильевич Виллие (1768–1854) (рис. 1.7).
Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирургических
операциях» (1806 г.), по сути, первые отечественные указания по военно-по-
левой хирургии и «Положение об учреждении полевых госпиталей и больниц
при соединенной армии» (1805 г.) – первое руководство по организации ра-
боты полевых военных госпиталей. В русской армии хирургическая помощь
рядом с полем боя оказывалась в перевязочных пунктах («лазаретных обо-
зах») на 200 коек, где часть раненых (в т.ч. «слабые», т.е. легкораненые) задер-
живались, а остальных эвакуировали в подвижные госпитали. Виллие пред-
усматривал эшелонирование и запас военных госпиталей, большое значение
придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Созданную им пер-
вую лечебно-эвакуационную систему, весьма прогрессивную для своей эпохи,
можно считать прообразом современной организации лечения раненых на
войне.
Таким образом, труды и практическая деятельность этих выдающихся во-
енных врачей обеспечили зарождение системы оказания помощи раненым на
войне. Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как
научной отрасли медицины связаны с именем гениального отечественного хи-
рурга, анатома и общественного деятеля, профессора Военно-медицинской
академии Николая Ивановича Пирогова (1810–1881) (рис. 1.8).

1
Зачатки медицинской сортировки можно найти еще в древнеегипетском папирусе Смита (XVI век
до н.э.), где всех раненых предлагалось разделять на излечимых, сомнительных и безнадежных.

10
 Имея богатейший опыт оказания хи-
рургической помощи раненым в четырех
войнах: Кавказской (1847 г.), Крымской
(1853–1856 гг.), Франко-прусской (1870–
1871 гг.) и Русско-турецкой (1877–1878 гг.),
Н.И. Пирогов опубликовал ряд крупных
научных трудов1, в которых сформулиро-
вал основные положения военно-полевой
хирургии, не утратившие своего значения
до настоящего времени. Он выявил основ-
ные особенности военно-полевой хирургии
по сравнению с хирургией мирного време-
ни. Определением войны как «травматиче-
ской эпидемии» дал четкое представление
о масштабе лечебно-эвакуационных меро-
приятий на войне и выдвинул на первый
план в военно-полевой хирургии значение
вопросов организации медицинского обе-
спечения войск. Главным инструментом
организации оказания хирургической по- Рис. 1.8. Николай Иванович Пирогов
(1810–1881)
мощи раненым считал медицинскую со-
ртировку с определением тяжести ранений
и очередности оказания помощи. Впервые применил на войне наркоз. Он вне-
дрил «сберегательное лечение» огнестрельных переломов костей конечностей
гипсовой повязкой вместо господствовавшей в то время тактики первичных
ампутаций. Дал подробные рекомендации по применению временной и окон-
чательной остановки кровотечения у раненых. Его описание травматического
шока стало классическим и упоминается в современных руководствах. Гени-
ально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых,
связанных с болезнетворными органическими агентами («миазмами»), пред-
ложил правильные меры профилактики и лечения раневой инфекции – «си-
стему рассеивания раненых на войне». Во время Крымской войны впервые
привлек к оказанию помощи раненым сестер милосердия (одновременно с
англичанкой Ф. Найтингейл). В целом роль Н.И. Пирогова в истории отече-
ственной медицины можно охарактеризовать словами В.А. Оппеля: «Пирогов
создал школу. Его школа – вся русская хирургия».
Несмотря на всеобщее признание, идеи Н.И. Пирогова по организации
оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широко-

1
1) Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-
госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. – Дрезден, 1864
(на немецком языке), 1865 (на русском языке). 2) Пирогов Н.И. Отчет о посещении военно-санитарных
учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе. – СПб, 1871. 3) Пирогов Н.И. Врачебное дело и частная
помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии. – СПб, 1879.

11
го практического воплощения, так как не были официально регламентирова-
ны. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-
медицинских кадров и дополнительного материального обеспечения.
Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием
обезболивания и антисептики. Наркоз, введенный в практику американским
дантистом Уильямом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на войне
Н.И. Пироговым (1847 г.), а также антисептический метод лечения ран с ис-
пользованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом
Джозефом Листером (1867 г.), значительно расширили возможности военно-
поле­вой хирургии.
Антисептический метод в сочетании с первичной хирургической обработ-
кой огнестрельных ран был впервые применен российскими хирургами на
Балканской войне 1876 г. (Н.В. Склифосовский) и на Русско-турецкой войне
1877–1878 гг. (К.К. Рейер, Э. Бергманн, С.П. Коломнин).
Крупные заслуги в развитии военно-полевой хирургии принадлежат выда-
ющемуся русскому хирургу, пионеру антисептики и асептики в нашей стране
профессору Военно-медицинской академии Николаю Васильевичу Склифо-
совскому (1836–1904), рис. 1.9.

Рис. 1.9. Николай Васильевич Склифосовский (1836-1904)

Н.В. Склифосовский разработал и внедрил ряд принципов, определяю-

щих характер помощи раненым на войне, в том числе впервые выдвинул кон-
цепцию временной нетранспортабельности раненых и предложил критерии
для определения продолжительности нетранспортабельности после тяжелых
ранений и операций. Ему принадлежит идея создания специализированных

12
групп медицинского усиления – «летучих» команд специалистов, которые
должны быть заранее организованы, обучены и числиться в составе госпита-
лей. Н.В. Склифосовский был одним из основоположников последипломного
врачебного образования в России, поддерживал идею создания в Военно-ме-
дицинской академии «Института полевых хирургов» для потребностей армии.
Дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран на войне
помешала господствовавшая в конце XIX – начале XX веков ошибочная кон-
цепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая работав-
шим в университетах России и Германии крупным военным хирургом, перво-
открывателем хирургической асептики Эрнстом Бергманном (1836–1907) и
известным немецким военным хирургом Фридрихом Эсмархом (1823–1908).
Эта ложная концепция была предложена на основании опыта Франко-прус-
ской (1870–1871) и Англо-бурской (1899–1902) войн, в которых преобладали
ранения с большого расстояния, нанесенные появившимися на вооружении
остроконечными оболочечными пулями. Такие огнестрельные раны без об-
ширных участков некроза часто заживали под струпом без хирургического
вмешательства. Поэтому огнестрельные ранения стали лечить консерватив-
но с применением первичной антисептической повязки из индивидуального
перевязочного пакета, предложенного Ф. Эсмархом в 1876 году1. Опериру-
емость у раненых в передовых лечебных учреждениях составляла в Русско-
турецкую войну (1877–1878 гг.) только 0,8–1,1%, в Русско-японскую войну
(1904–1905 гг.) – 1,7–4,2%.
Консервативная тактика в лечении раненых огнестрельным оружием го-
сподствовала и в начале Первой мировой войны (1914–1918 гг.), когда в струк-
туре санитарных потерь стали преобладать обширные ранения осколками
снарядов, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Хирурги-
ческая бездеятельность в передовых лечебных учреждениях сопровождалась
«эвакуацией раненых, во что бы то ни стало» в тыл страны. По выражению
В.А. Оппеля, «хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Это
вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество ин-
фекционных осложнений. Тыловые госпитали, по свидетельству очевидцев,
«тонули в потоках гноя».
Концепция первичной стерильности огнестрельной раны была опровер-
гнута микробиологическими исследованиями русского военного хирурга Н.Н.
Петрова (1876–1964), сформулировавшего в 1916 г. тезис о первичном в мо-
мент ранения инфицировании огнестрельных ран (по современной термино-
логии – микробное загрязнение ран).
Широкое распространение получили антисептические методы лечения ог-
нестрельных ран. Во время Первой мировой войны часто применялся метод
Карреля–Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0,5% раство-
ром гипохлорита натрия. Использовались и такие антисептики как риванол,

1
В русской армии оказание само-, взаимопомощи на поле боя с применением индивидуальных
антисептических перевязочных пакетов было внедрено Н.А.Вельяминовым в период Русско-японской
войны 1904–1905 гг.

13
гипертонический раствор (5–10%) поваренной соли, препараты серебра и
другие. Однако огнестрельные раны содержат много некротических тканей,
отторжение которых всегда сопровождается развитием инфекционного про-
цесса, и антисептики помогают только затормозить или снизить его тяжесть.
Радикально предупредить развитие инфекционных осложнений и способ-
ствовать гладкому заживлению огнестрельных ран можно только хирургиче-
ским методом – профилактическим проведением первичной хирургической
обработки. Эта идея активного хирургического вмешательства в раневой про-
цесс вновь стала овладевать хирургами, а несостоятельность консервативно-
го ведения огнестрельной раны становилась все более и более очевидной (А.
Депаж, А. Годье, Р. Леметр). В России необходимость активного хирурги-
ческого лечения огнестрельных ранений осознавали и пропагандировали из-
вестные военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н.А.
Вельяминов, В.А. Оппель, Р.Р. Вреден, Н.Н. Бурденко, С.Р. Миротворцев и
др. Значительный вклад в отечественную военно-полевую хирургию этого
периода внес главный хирург (хирург-инспектор) русской армии, профессор
Военно-медицинской академии Николай Александрович Вельяминов (1855–
1920), который добился единого руководства над всеми военно-медицински-
ми учреждениями и впервые ввел должности армейских хирургов (рис. 1.10).
Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в
российской армии не позволили развернуть массовую хирургическую работу
в передовых лечебных учреждениях. Из-за плохих дорог и несовершенного

Рис. 1.10. Николай Александрович Вельяминов (1855-1920)

14
транспорта раненые доставлялись в госпитали в поздние сроки. На передо-
вых перевязочных пунктах хирургические операции даже не планировались:
они не были обеспечены ни кадрами, ни материальными средствами. Опери-
руемость раненых в перевязочных отрядах дивизии была чрезвычайно низкой
– 0,6–3,3%. В системе оказания медицинской помощи раненым по-прежнему
господствовал принцип «эвакуация прежде всего».
В Первую мировую войну 1914–1918 гг. санитарные потери ранеными в
русской армии составили около 3 миллионов человек. Летальность среди ра-
неных составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих1. В
годы Первой мировой войны впервые началась специализация военных го-
спиталей, широко внедрялись рентгеновские методы обследования раненых,
а для эвакуации раненых стал использоваться автомобильный транспорт. Для
лечения кровопотери начали применять внутривенные инфузии плазмозаме-
нителей, а в ряде зарубежных армий – переливание крови.
Наступление третьего периода развития
военно-полевой хирургии – разработки и
внедрения системы этапного лечения ране-
ных на войне –связано с именем выдающе-
гося военного хирурга, профессора Воен-
но-медицинской академии Владимира Ан-
дреевича Оппеля (1872–1932) – преемника
Ларрея, Виллие и Пирогова в организаци-
онных вопросах военно-полевой хирургии
(рис. 1.11).
Активный участник Первой мировой
и Гражданской войн, Оппель отстаивал
идею ранних оперативных вмешательств
при лечении огнестрельных ран. Еще в
1915 году он предложил развернуть «боль-
шую хирургию в передовом лечебном по-
ясе действующей армии». В своих, ставших
классическими, трудах2 Оппель впервые
обосновал необходимость этапного лече-
ния раненых на войне. Сущность этапного
лечения состоит в том, что лечение ране-
ных теснейшим образом увязывается с эва- Рис. 1.11. Владимир Андреевич
куацией, при этом хирургическая помощь Оппель (1872–1932)
оказывается в максимально ранние сроки

1
Здесь и далее данные о потерях в войнах взяты из книги: Россия и СССР в войнах ХХ века: Потери
Вооруженных сил.: статистическое исследование/под общ. ред. Г.В. Кривошеева.– М.: ОЛМА-ПРЕСС,
2001. – 608 с.
2
Оппель В.А. Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии. –
Петроград.: Государственная типография, 1917. – 130 с. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / под ред.
И.А. Клюсса. – Л.: Медгиз, 1940. – 400 с.

15
после ранения. Оппель писал: «Под этапным лечением я понимаю такое ле-
чение, которое не нарушается эвакуацией и в которое она входит как непре-
менная слагаемая часть. С точки зрения этапного лечения раненый получает
хирургическое пособие там, где в этом пособии оказалось надобность. Ране-
ный эвакуируется тотчас же, как только позволяет его здоровье». Система
этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого эта-
па медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых.
Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская
сортировка раненых, позволяющая определить очередность оказания хирур-
гической помощи. Оппель считал, что для успешного этапного лечения ране-
ных необходима специализация хирургической помощи в армейском и фрон-
товом тылу.
В 1929 году система этапного лечения раненых была официально регла-
ментирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской
Красной Армии». В 1931 году в Военно-медицинской академии под руковод-
ством В.А. Оппеля открылась первая в России и в мире самостоятельная ка-
федра военно-полевой хирургии с собственной клиникой1, которая воспитала
целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими
трудами военно-медицинскую науку (рис. 1.12, рис. 1.13 см. цв. вклейку).

Рис. 1.12. Начальник кафедры военно-полевой хирургии проф. В.А. Оппель

с ближайшими сотрудниками.

1
Символично, что клиника военно-полевой хирургии была размещена в здании академической
«Михайловской больницы», построенной по завещанию и на средства Я.В. Виллие в 1873 г.

16
 В тридцатые годы XX века система этапного лечения раненых в отече-
ственной медицине утвердилась окончательно, вскоре она прошла проверку в
локальных войнах тех лет: в Гражданской войне в Испании (1936 г.), в воору-
женных конфликтах на озере Хасан (1938 г.), на реке Халхин-Гол в Монголии
(1939 г.), а также в Советско-финляндской войне (1939–1940 гг.). Была под-
тверждена возможность приближения квалифицированной хирургической
помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости органи-
зации специализированной хирургической помощи раненым. Хирурги убеди-
лись в целесообразности первичной хирургической обработки огнестрельных
ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый
опыт организации заготовки и переливания крови на войне (М.Н.Ахутин,
П.А.Куприянов, С.И. Банайтис, И.А.Клюсс).
В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по на-
значению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой
Отечественной войны 1941–1945 гг. Уже в июле 1941 года были изданы пер-
вые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным
документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на
войне. Впервые в истории военной медицины в рамках военно-медицинской
доктрины официально устанавливались единые методы организации оказа-
ния хирургической помощи раненым на войне и единые подходы к лечению
огнестрельных ран:
1. все огнестрельные раны первично микробно загрязнены,
2. основным мероприятием профилактики инфекционных осложнений
является первичная хирургическая обработка ран,
3. первичная хирургическая обработка ран должна быть максимально
ранней, одномоментной и исчерпывающей,
4. первичный шов огнестрельных ран категорически запрещен.
Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической
помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством Начальника
Главного военно-санитарного управления Е.И. Смирнова (рис. 1.14), Глав-
ного хирурга Красной Армии Н.Н. Бурденко (рис. 1.15), его заместителей –
С.С. Гирголава (рис. 1.16), В.Н. Шамова, В.С. Левита, хирургов-инспекторов
С.С. Юдина и В.В. Гориневской, главных хирургов фронтов и флотов М.Н.
Ахутина (рис. 1.17), С.И. Банайтиса (рис. 1.18 ), П.А. Куприянова (рис. 1.19),
Н.Н. Еланского (рис.1.20), И.И. Джанелидзе, В.И. Попова, А.А. Вишневского,
И.Д. Житнюка, М.С. Лисицина, П.Н. Напалкова, Б.А. Петрова, Е.В. Смирнова
и др.
В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-
полевой хирургии. Уточнены показания для первичной и вторичной хирур-
гической обработки огнестрельных ран, а также для наложения первичного
шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Выделены раны,
не нуждающиеся в первичной хирургической обработке. При лечении ране-
вой инфекции начали применять антимикробные препараты (сульфанила-
миды, пенициллин). Большое внимание было уделено проблеме травматиче-

17
 Рис. 1.14. Ефим Иванович Рис. 1.15. Николай Нилович Бурденко
Смирнов (1904-1989) (1876-1946)

Рис. 1.16. Семен Семенович Гирголав (1881-1957)

ского шока. На фронте работали специальные противошоковые бригады и

группы по изучению шока у раненых (Т.П. Гугель-Моро­зова, В.А. Неговский,
А.Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери впервые широко применя-
лось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба
крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, С.С.Юдин, А.Н. Филатов). Для
профилактики шока использовались новокаиновые блокады и местная ане-

18
Рис. 1.17. Михаил Никифорович Рис. 1.18. Станислав Иосифович
Ахутин (1898–1948) Банайтис (1899–1954)

Рис. 1.19. Петр Андреевич Рис. 1.20. Николай Николаевич

Куприянов (1893–1964) Еланский (1894–-1964)

19
стезия методом «ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение
транспортной иммобилизации, скелетного вытяжения и гипсовых повязок
улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей.
Значительно улучшились, по сравнению с прошлыми войнами, исходы лече-
ния раненных в голову, грудь, живот и таз. Впервые были разработаны и вне-
дрены организационные формы специализированной хирургической помощи
раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов), торакоабдоми-
нальной (П.А. Куприянов, С.И. Банайтис, С.С. Юдин), отоларингологической
(В.И. Воячек), офтальмологической (Б.А. Поляк), стоматологической (Д.А.
Энтин), урологической (А.П. Фрумкин, А.И. Васильев), травматологической
(Н.Н. Приоров, С.А. Новотельнов), ангиохирургической (Б.В. Петровский).
Создана система лечения легкораненых (Е.И. Смирнов, С.И.Банай­тис, В.В.
Гориневская). Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в
строй 72,3%.
Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в много-
томном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отече-
ственной войне 1941–1945 гг.», сохранившем значение до наших дней. Опыт
отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период Второй
мировой войны, составляет основу современных представлений об организа-
ции медицинской помощи и лечения раненых.
1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии
Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что внача-
ле выразилось в изменении характера боевой патологии. В августе 1945 года
США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномомент-
но погибли и получили поражения свыше 140000 человек; в Нагасаки – 75000
человек. На смену существующим обычным видам оружия пришло качествен-
но новое оружие массового поражения. Принципиально новый вид боевой
патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с
ожогами и травмами, получил наименование «комбинированные радиацион-
ные поражения» (КРП). Реальная возможность возникновения мировой тер-
моядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате по-
лигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований был
изучен патогенез и особенности течения КРП (феномен «взаимного отягоще-
ния»), отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи поражен-
ным атомным оружием (А.Н. Беркутов, М.Н. Фаршатов (рис. 1.21).
Развитию военно-полевой хирургии в эти годы способствовало появле-
ние анестезиологии и реаниматологии, внедрение эндотрахеального наркоза,
разработка технологии остеосинтеза переломов, бурное развитие сердечно-
сосудистой хирургии, широкое применение антибиотиков для профилакти-
ки раневой инфекции и др. В период «холодной войны» продолжалось со-
вершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых
(А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин) (рис. 1.22, 1.23).
Однако понимание на высшем политическом уровне невозможности побе-
ды в мировой ядерной войне привело к тому, что вторая половина ХХ и на-
20
 Рис. 1.21. Александр Николаевич Рис. 1.22. Александр Александрович
Беркутов (1906–1992) Вишневский (1906–1975)

Рис. 1.23. Илья Иванович Дерябин (1920-1987)

чало ХХI века вошли в историю как эпоха локальных войн, «прокси-войн», а
в последние десятилетия – гибридных войн (войн нового типа).
Основным содержанием четвертого периода развития военно-полевой хи-
рургии является разработка организации оказания хирургической помощи ра-
неным в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

21
 Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые про-
явились во время боевых действий американских войск в Корее (1950 – 1953
гг.) и особенно во Вьетнаме (1964–1973 гг.). В Корее летальность среди ране-
ных составила 3,5%, возвращены в строй – 73,7%. Во Вьетнаме летальность
среди раненых снизилась до 2,6%, возвращены в строй – 81,4%. Вертолеты
впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Унифициро-
ванные мобильные полевые госпитали MASH развертывались на территории
военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи
побережья курсировали госпитальные судна. Хирургическую помощь боль-
шинству раненых оказывали через 30–40 мин после ранения. Затем раненых
самолетами эвакуировали в военные госпитали на территории Японии и на
континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяже-
лораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших
доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузионных ос-
ложнений, особенно острой почечной недостаточности. Это способствовало
стремительному развитию методики гемодиализа. Благодаря ранней доставке
раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне
впервые широко применялось восстановление поврежденных артерий конеч-
ностей, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5
% (во Вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было
49,6 % ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны па-
тологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массивной крово-
потере («мокрое легкое»). Во время войн в Корее и Вьетнаме американскими
войсками широко применялся напалм – возникла проблема разработки ле-
чения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических
поражений (В.А. Долинин). Были использованы новые виды обычного ору-
жия: шариковые бомбы и снаряды со стреловидными элементами (кассетные
боеприпасы), высокоскоростные пули уменьшенного калибра, боеприпасы
объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить
особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.В. Алексеев, Л.Б.
Озерецковский и др.). Организация оказания медицинской помощи раненым
во вьетнамской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опы-
та в США была полностью перестроена скорая медицинская помощь в трав-
мосистемах мирного времени.
Опережающими темпами развивалась хирургия повреждений в СССР.
В 1960 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и НИИ скорой
помощи им. И.И.Джанелидзе были созданы первые травмоцентры, разрабо-
таны методы борьбы с шоком (А.Н. Беркутов), для лечения пострадавших с
политравмой предложена концепция травматической болезни (И.И.Дерябин,
С.А.Селезнев). Новые медицинские технологии были использованы в ходе
войны в Афганистане (1979–1989 гг.). Особенностями этого военного кон-
фликта, проходившего в сложных условиях горно-пустынной местности, были
рейдовый характер боевых действий и стационарное размещение военных го-
спиталей (рис. 1.24).

22
 Рис. 1.24. 100 омедб, развернутый в сборно-щитовых домиках.
(Афганистан, н.п. Баграм, 1987 г.)

В широких масштабах использовалась эвакуация раненых медицинскими

вертолетами-опера­ционными МИ-8 «Биссектриса», летающими реанимаци-
онными Ан-26 «Спасатель», летающей операционной Ил-76 «Скальпель».
Поскольку возникали перерывы авиамедицинской эвакуации из-за неблаго-
приятных условий и воздействия переносных зенитно-ракетных комплексов
противника, распространение получило выдвижение групп хирургическо-
го усиления в омедб и гарнизонные военные госпитали вблизи районов ин-
тенсивных боевых действий (П.Н.Зубарев).
Успешный опыт использования таких групп
позволил сформулировать концепцию неот-
ложной специализированной хирургической
помощи (И.А. Ерюхин), предполагавшую на-
правление специалистов с оснащением в пе-
редовые медицинские части для выполнения
неотложных операций тяжелораненым (рис.
1.25).
Более чем у половины раненых наблюда-
лись множественные и сочетанные ранения.
Частота развития травматического шока со-
ставила 25 %. Среди раненых превалировали
поражения минным оружием. Эта тяжелая
патология была детально изучена, что по-
зволило разработать пути снижения часто-
ты осложнений и летальных исходов (А.И.
Грицанов, Л.Н. Бисенков и др.). При лече-
нии огнестрельных переломов длинных ко-
стей конечностей впервые использовались Рис. 1.25 Игорь Александрович
компрессионно-дистракционные аппараты Ерюхин (1936–2014)

23
Г.А. Илизарова. У раненых с повреждением магистральных артерий начали
широко применять временное протезирование. Впервые у раненых с острой
массивной кровопотерей использовались реинфузии крови и переливания
свежезаготовленной крови от обследованных доноров экстренного резерва.
Были изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых кроме ране-
ния развивались инфекционные заболевания – гепатит, брюшной тиф, маля-
рия и др. (встречались у 5 – 8% раненых). Летальность среди раненых соста-
вила 4,7%, возвращены в строй 82,0%. Накопленный опыт лечения раненых
явился основой для издания в 1988 г. «Указаний по военно-полевой хирургии
МО СССР», впервые учитывавших особенности оказания хирургической по-
мощи в локальных войнах.
В ходе контртеррористических операций российских войск на Северном
Кавказе в 1994–1996 гг. и 1999–2002 гг. особенности оказания медицинской
помощи определялись скоротечным и маневренным характером боевых дей-
ствий войск с переходом к рейдовым боевым операциям; отмечались значи-
тельные санитарные потери при штурме укрепленных населенных пунктов;
территория зоны военных действий была сравнительно ограниченной с близ-
ко расположенными по ее периметру стационарными военными госпиталями.
Первая врачебная помощь оказывалась в медицинских ротах врачами, полу-
чившими первичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и
реаниматологии (рис. 1.26).
Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впер-
вые использовались медицинские отряды специального назначения (МОСН
или по современной терминологии – Медо СпН). Однако попытки выдвиже-
ния в них специализированных групп усиления оказались безуспешными вви-
ду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов (рис. 1.27).

Рис. 1.26. Оказание первой врачебной помощи раненому в автоперевязочной

(Северный Кавказ)

24
 Рис. 1.27. 529-й МОСН СКВО, развернутый на окраине г. Грозного (декабрь 1994 г.)

Специализированная хирургическая помощь раненым эшелонировалась с

целью приближения ее к раненым. Неотложные и срочные операции тяжело-
раненым в ранние сроки производились в передовых многопрофильных го-
спиталях рядом с зоной боевых действий (Владикавказ, Моздок, Буйнакск),
развернутых при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии и
центральных госпиталей (рис. 1.28).

Рис. 1.28. Первая специализированная группа медицинского усиления из Военно-

медицинской академии имени С.М.Кирова в военном госпитале г. Владикавказа (1994 г.)

25
 Затем раненых на 2–3 сутки самолетами эвакуировали в тыловые госпита-
ли. Анализ результатов лечения раненых на Северном Кавказе показал, что
оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспечения в
тех условиях является эвакуация раненых вертолетами (сразу после оказания
первой врачебной помощи) непосредственно в многопрофильные специали-
зированные госпитали. Такая концепция «двухэтапного» лечения раненых
получила название ранняя специализированная хирургическая помощь (Е.К.
Гуманенко).
К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе контртер-
рористических операций на Северном Кавказе следует отнести внедрение
новых технологий специализированной хирургической помощи: применение
стержневых аппаратов внешней фиксации «КСТ-1» при переломах длинных
трубчатых костей конечностей и костей таза, эндовидеохирургия при ране-
ниях живота, комплексное лечение генерализованных инфекционных ослож-
нений ранений и др.). Впервые в мире при боевых проникающих ранениях
груди в передовых госпиталях стали производиться видеоторакоскопические
операции (П.Г. Брюсов). Был пересмотрен перечень мероприятий квалифи-
цированной хирургической помощи: переведены в разряд специализирован-
ных вмешательств трепанация черепа при сдавлении головного мозга (Б.В.
Гайдар) и хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных ко-
стей (В.М. Шаповалов). В вооруженном конфликте 1994–1996 гг. летальность
среди раненых составила 1,5%, возвращены в строй – 87,1%. В контртеррори-
стической операции 1999–2002 гг. летальность среди раненых составила 1,0%,
возвращены в строй – 89,5%. С учетом полученного опыта лечения раненых
было подготовлено очередное издание «Указаний по военно-полевой хирур-
гии МО РФ» (2000 г.).
В ходе хирургического обеспечения боевых действий войск стран НАТО
за последние десятилетия (Гренада, 1983 г.; Панама, 1989 г.; Персидский за-
лив, 1990–1991 гг.; Югославия, 1991–1995, 1998–1999, Афганистан и Ирак,
2001–2013 гг.; Ливия, 2011–2014 гг., Мали, 2013–2014, Сирия, 2014–2019 г. и
др.) значительное внимание уделялось улучшению догоспитальной помощи
раненым с внедрением концепции «тактической медицины» (использовались
новые модели кровоостанавливающих жгутов, местные гемостатические пре-
параты, иглы-троакары для устранения напряженного пневмоторакса и др.).
В систему этапного лечения были введены «передовые хирургические груп-
пы» (Forward surgical team), направляемые на усиление медицинских рот бри-
гад. При оказании хирургической помощи использовались принципы «много-
этапного хирургического лечения и реаниматологической помощи» (damage
control surgery, damage control resuscitation). Большое значение придавалось
авиамедицинской эвакуации, начиная с поля боя и вплоть до стратегической
эвакуации в тыловые лечебные учреждения. Для приближения специализиро-
ванной хирургической помощи к зоне боевых действий были созданы хорошо
оснащенные многопрофильные военные госпитали поддержки войск (Combat
Support Hospital).

26
 Особенностями оказания медицинской помощи раненым из числа кон-
тингента российских военнослужащих, участвующих в военной контртерро-
ристической операции Вооруженных сил Российской Федерации в Сирии
(2015 г. – наст. вр.), стали: улучшение догоспитальной помощи за счет совер-
шенствования медицинского оснащения и широкого применения тактиче-
ской авиамедицинской эвакуации с оказанием первой врачебной помощи и
ряда мероприятий квалифицированной медицинской помощи (переливание
крови универсального донора, интенсивная терапия у тяжелораненых) в ходе
транспортировки; оказание квалифицированной и ряда мероприятий специ-
ализированной хирургической помощи в развернутом на удаленном ТВД ме-
дицинском отряде специального назначения с группой хирургического уси-
ления (рис. 1.29); стратегическая эвакуация тяжелораненых в центральные
лечебные военно-медицинские организации в течение первых суток после
ранения. Оказание медицинской помощи раненым осуществляется с приме-
нением новых технологий, таких как хирургическая помощь по принципам
«многоэтапного хирургического лечения»; телемедицинские консультации
тяжелораненых и больных; использование реанимационной эндоваскулярной
баллонной окклюзии аорты (РЭБОА) и стентирования поврежденных арте-
рий; внешний остеосинтез переломов длинных костей конечностей и костей
таза с применением разработанного комплекта стержневого военно-полевого
(КСВП) и с последующим переходом на погружные конструкции («последо-
вательный остеосинтез»); эвакуация тяжелораненых в специальных вертолет-
ных и самолетных медицинских модулях; создание службы стратегической
медицинской эвакуации и др. С учетом полученного опыта лечения раненых
были подготовлены очередные «Указания по военно-полевой хирургии МО
РФ» (2018 г.).
В военной доктрине Российской Федерации (2014 г.) указаны следующие
характерные черты и особенности современных военных конфликтов, важные
для организации медицинского обеспечения войск:

Рис. 1.29. Медицинский отряд специального назначения ВС РФ

(Сирийская Арабская республика, 2015 г.)

27
 – комплексное применение военной силы и мер невоенного характера, сил
специальных операций; массированное применение систем вооружения и во-
енной техники, в т.ч. оружия на новых физических принципах, роботизиро-
ванных образцов вооружения и военной техники;
– воздействие на противника на всю глубину его территории; избиратель-
ность и высокая степень поражения объектов, быстрота маневра войсками,
применение различных мобильных группировок войск (сил);
– сокращение временных параметров подготовки к ведению военных дей-
ствий; усиление централизации и автоматизации управления войсками и ору-
жием в результате перехода от строго вертикальной системы управления к
глобальным сетевым автоматизированным системам управления войсками и
оружием (сетецентрический характер войн).
Страны НАТО сегодня активно готовятся к действиям в рамках концеп-
ции «Multi-Domain Battle» («комбинированного боя»), т.е. одновременного
скоординированного ведения боевых действий обычным оружием (без при-
менения средств массового поражения) в различных сферах против техноло-
гически развитого противника (России и Китая): на суше, море, в воздухе,
космосе, киберпространстве и электромагнитном спектре. Боевые действия
в зонах «систем ограничения доступа» средствами радиоэлектронной борьбы
и ПВО (бесполетные зоны) будут происходить без поддержки авиации, часто
в автономном варианте и с необходимостью постоянного перемещения для
предотвращения поражения высокоточным оружием.
Другим вариантом современных военных операций являются т.н. «нетра-
диционные войны» или «военные операции в условиях отсутствия войны»
(military operations other than war), миротворческие и кризисные операции.
«Гибридные войны» последних лет (пропагандистская кампания, экономиче-
ская блокада, дистанционное силовое воздействие, смена власти посредством
восстания) и экспедиционные боевые действия влекут за собой фундамен-
тальные изменения военно-полевой хирургии.
Возникновение военных конфликтов нового типа и постоянно изменяю-
щегося характера боевых действий привело к пониманию необходимости
внедрения концепции «оптимизации хирургической помощи», вариант ко-
торой каждый раз определяется исходя из конкретной медико-тактической
обстановки и возможностей медицинской службы (И.М. Самохвалов). По
сути это является воплощением современными средствами высказанных сто-
летие назад идей В.А. Оппеля (1916) о том, что «…раненый получает такое
хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена
необходимость…». Организация хирургической помощи в армиях всех стран
мира сегодня основана на системе этапного лечения В.А. Оппеля, и осущест-
вляется под девизом «right patient, right care, right time, right place» (оказать
нуждающемуся раненому соответствующую помощь в оптимальные сроки и в
необходимом месте).
Современная военно-полевая хирургия претерпела значительные измене-
ния не только с времен Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова, Н.В. Склифосовского

28
и В.А. Оппеля, но и в сравнении с периодом Великой Отечественной войны.
Этапное лечение ранений в современных локальных войнах и вооруженных
конфликтах не исчезло, изменились сами этапы медицинской эвакуации и со-
держание мероприятий хирургической помощи. Оказание хирургической по-
мощи раненым в условиях современного лечебно-эвакуационного обеспече-
ния войск характеризуется рядом особенностей, таких как:
1. сокращение числа этапов медицинской эвакуации,
2. изменение содержания видов медицинской помощи,
3. совершенствование технического оснащения и средств оказания меди-
цинской помощи,
4. необходимость в медицинском усилении с целью приближения хирур-
гической помощи к раненым,
5. широкое использование методологии «многоэтапного хирургического
лечения» (damage control).
Достижения в военно-полевой хирургии, основанные на новых организа-
ционных решениях, максимальном внедрении современных технологий и ле-
чебной тактики хирургии повреждений мирного времени, с одной стороны,
привели к значительному улучшению результатов лечения боевой травмы, а с
другой – стали основанием для пересмотра положений лечебно-эвакуацион-
ного обеспечения войск.

29
 Глава 2. Организация оказания медицинской
помощи и лечения раненых на этапах медицинской
эвакуации

2.1. Общие принципы оказания медицинской помощи

раненым на войне
В основе организации оказания медицинской помощи раненым на войне
лежит принцип этапного лечения, предложенный выдающимся российским
хирургом В.А. Оппелем (1916 г.).
Смысл системы этапного лечения заключается в объединении процессов
оказания медицинской помощи, лечения и эвакуации раненых. Организация
медицинской помощи потокам раненых на театрах военных действий требует
вынужденного расчленения (этапности) лечебных мероприятий. Эвакуация
раненых представляет сложный, нередко длительный и достаточно травма-
тичный процесс. При этом большинству раненых исчерпывающая помощь не
может быть оказана сразу на месте и в ранние сроки, поэтому ее приходится
оказывать постепенно, в необходимом объеме и с сохранением преемственно-
сти в ходе всего процесса лечения. В ходе этапного лечения одинаково оши-
бочно недовыполнение помощи, связанное с угрозой возникновения жизнен-
но опасных осложнений, или, наоборот, выполнение излишних лечебных ме-
роприятий, задерживающих и затрудняющих дальнейшую транспортировку
раненого. Именно поэтому единый процесс оказания медицинской помощи
и лечения, осуществляемый в мирное время в одном лечебном учреждении,
в условиях ведения боевых действий, разделен на отдельные лечебно-профи-
лактические мероприятия, проводимые последовательно в разных местах и
именуемые видами медицинской помощи.
Вид медицинской помощи – это комплекс лечебно-профилактических ме-
роприятий, проводимых раненым личным составом войск и медицинской
службы на поле боя и на этапах медицинской эвакуации. Эти мероприятия
имеют следующие цели: устранение жизнеугрожающих последствий повреж-
дений, профилактику развития осложнений, подготовку раненого к эвакуа-
ции, восстановление структуры и функции поврежденных органов и систем
и в конечном итоге – возвращение раненого в строй. Конкретный вид меди-
цинской помощи определяется местом оказания, уровнем подготовки лиц, ее
оказывающих, наличием необходимого оснащения и медико-тактической об-
становкой.
В условиях военного времени медицинская помощь раненым оказывается
в соответствии с приказами Министра обороны РФ и действующими «Указа-
ниями по военно-полевой хирургии МО РФ». Виды медицинской помощи на
войне и их содержание отличаются от установленных для мирного времени
Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 (табл. 2.1).

30

Сравнение видов медицинской помощи в мирное и военное время
Виды помощи по Федеральному закону
№ 323 ФЗ - 2011 г.
Первая помощь*
Первичная доврачебная медико-
санитарная помощь
Первичная врачебная медико-
санитарная помощь
Первичная специализированная
медико-санитарная помощь
Специализированная, в т.ч.
высокотехнологичная, медицинская помощь
Медицинская реабилитация**
Таблица 2.1
Виды помощи раненым на войне
Первая помощь
Доврачебная помощь
Первая врачебная помощь
Квалифицированная (сокращенная
специализированная) медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь
Медицинская реабилитация

Примечания: *первая помощь (само- и взаимопомощь) по 323ФЗ не относится к медицинской

помощи, оказываемой медицинскими работниками; **медицинская реабилитация по 323ФЗ
относится к «медицинским услугам».

Выделяются следующие виды медицинской помощи раненым на войне:

первая помощь, доврачебная (фельдшерская) помощь, первая врачебная по-
мощь, квалифицированная (сокращенная специализированная) медицинская
помощь, специализированная медицинская помощь, медицинская реабилита-
ция. Каждый из видов медицинской помощи характеризуется конкретными
задачами, перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, необ-
ходимой квалификацией медицинского персонала и табельным оснащением.
Оптимальные сроки оказания первой помощи – 10 мин после ранения,
первой врачебной помощи – 1 час после ранения, неотложных мероприятий
квалифицированной хирургической помощи – 2 часа после ранения, срочных
мероприятий квалифицированной хирургической помощи – 4 часа и отсро-
ченных мероприятий – 24 часа после ранения. При оказании медицинской по-
мощи в указанные сроки удается спасти жизнь максимальному числу раненых
и снизить число опасных осложнений. Это следует учитывать при организа-
ции лечебно-эвакуационных мероприятий.
Раненые, вынесенные с поля боя, доставляются в военно-медицинские под-
разделения, части и лечебные организации, которые называются этапами ме-
дицинской эвакуации. Под этапом медицинской эвакуации понимают силы
и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей
приема, сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, подготовки
к дальнейшей эвакуации нуждающихся в ней и лечения. Этапами медицин-
ской эвакуации являются военно-медицинские подразделения: медицинский
пункт батальона (если он развертывается для оказания помощи раненым),
медицинская рота бригады (полка), военно-медицинские части: отдельный
медицинский батальон дивизии, отдельный медицинский отряд, отдельный
медицинский отряд (аэромобильный) ВДВ и военно-медицинские организа-
ции: медицинский отряд специального назначения, военные госпитали раз-

31
ной коечной емкости. В тылу для лечения раненых в крупномасштабной во-
йне создаются специальные формирования здравоохранения.
Каждый этап медицинской эвакуации соответствует определенному уров-
ню оказания медицинской помощи (в международной классификации), кра-
тко характеризующему задачи, возможности, организационно-техническую
оснащенность, вид оказываемой медицинской помощи и лечения раненых.
Поэтому, говоря о том или ином военно-медицинском подразделении, части
или организации, следует указывать их уровень.
Уровни оказания медицинской помощи раненым в современных вооружен-
ных конфликтах схематически представлены в табл. 2.2.
Таблица 2.2
Характеристика уровней оказания медицинской помощи раненым
Место оказания медицинской
Уровень помощи или этап медицинской Виды медицинской помощи
эвакуации
0 Поле боя. Пункт сбора раненых, Первая помощь. Доврачебная помощь
медицинский пост роты
1 Медицинский пункт батальона Доврачебная помощь. Первая врачебная
помощь (неотложные мероприятия)
2 Медицинская рота бригады. Первая врачебная помощь.
Отдельный медицинский батальон. Квалифицированная (сокращенная
Отдельный медицинский отряд. специализированная) хирургическая помощь.
Лечение легкораненых до 5 суток.
3 Медицинский отряд специального Специализированная хирургическая помощь
назначения. Многопрофильный по неотложным, срочным и отсроченным
военный госпиталь (на базе медо показаниям. Лечение легкораненых до 10
СпН, гарнизонного или базового ВГ) суток.
4 Окружной военный госпиталь Специализированная хирургическая помощь и
с филиалами и структурными лечение, медицинская реабилитация. Лечение
подразделениями. легкораненых до 30 суток.
5 Главный и центральные военные Специализированная хирургическая помощь
госпитали, клиники Военно- и лечение, медицинская реабилитация
медицинской академии тяжелораненых

Поскольку эвакуация осуществляется по принципу «на себя» (из гнезд ране-

ных – силами батальона, из батальона – транспортом медицинской роты брига-
ды и т.д.), раненые обычно проходят последовательно все этапы медицинской
эвакуации. Тем не менее, при любой возможности следует стремиться к умень-
шению многоэтапности в оказании помощи раненым, так как это значительно
улучшает исходы лечения. Например, вертолетом возможна доставка раненых
в короткие сроки с поля боя непосредственно в медицинскую роту (уровень 2)
или сразу в многопрофильный военный госпиталь (уровень 3).
Увеличение пропускной способности этапов медицинской эвакуации в ус-
ловиях массового поступления раненых достигается применением стандарт-
ных схем оказания медицинской помощи и четкой организацией бригадно-по-
точного метода работы персонала всех функциональных подразделений. Ме-
роприятия, выполняемые раненым на каждом этапе медицинской эвакуации,

32
являются однотипными, а именно: прием и размеще­ние, медицинская сорти-
ровка, оказание соответствующей медицинской помощи всем нуждающимся
в порядке очередности, подго­товка к дальнейшей эвакуации.
Важнейшим элементом организации лечения раненых на войне является
медицинская сортировка – распределение раненых на группы разной очеред-
ности по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных и
профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показани-
ями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым порядком эва-
куации. Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотранспортная)
способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицин-
ской службы. Внутрипунктовая сорти­ровка – это распределение раненых на
группы в соответствии с нуждаемостью в однородных лечебно-профилакти-
ческих мероприятиях с определением очередности и места оказания помощи
на данном этапе эвакуации. Эвакотранспортная сортировка предусматривает
распределение раненых на группы в соответствии с направлением дальней-
шей эвакуации, очередности эвакуации, вида транспорта и положения ране-
ного при транспортировке. Результаты медицинской сортировки фиксируют-
ся с помощью сортировочных марок и пометок в медицинской документации.
Эвакуация раненых осуществляется штатными и приданными санитарными
транспортными средствами, а также транспортными средствами общего на-
значения, лежа на носилках или сидя, в зависимости от тяжести состояния,
характера и локализации ранения. Эвакуация наземным транспортом для ра-
неных является (нередко) длительной, травматичной и может ухудшить их со-
стояние. В ходе эвакуации воздушным транспортом раненые подвергаются
дополнительным неблагопрятным воздействиям физических факторов, таких
как перепады атмосферного давления, снижение парциального давления кис-
лорода, шум, вибрация, сухость воздуха и т.д. Оказание медицинской помощи
в ходе эвакуации сопряжено с рядом технических затруднений. Поэтому край-
не важным является определение противопоказаний к эвакуации, их коррек-
ция и проведение предэвакуационной подготовки.
Предэвакуационная подготовка представляет собой комплекс лечебно-
профилактических мероприятий, обеспечивающих транспортабельное состо-
яние раненых с учетом вида транспортных средств и длительности эвакуации.
Она осуществляется на всех этапах медицинской эвакуации и направлена на
максимальное ослабление воздействия неблагоприятных факторов транспор-
тировки. Сущность предэвакуационной подготовки состоит в обеспечении
продолжения лечения по поводу основного ранения и предупреждении воз-
можных осложнений в ходе эвакуации. При невозможности решения этих за-
дач предэвакуационной подготовкой раненый признается временно нетранс-
портабельным (до устранения противопоказаний, например, путем выполне-
ния неотложной операции или гемотрансфузией).

33
 На пути в тыл на каждом последующем этапе медицинской эвакуации по-
мощь раненым всякий раз оказывается другими врачами. Для обеспечения
преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи все
мероприятия и способы лечения раненых строго регламентированы «Указа-
ниями по военно-полевой хирургии МО РФ» и другими руководящими до-
кументами. Этому же способствует специальная военно-медицинская доку-
ментация, сопровождающая раненых на всем протяжении их эвакуации. При
оказании первой врачебной помощи на каждого раненого заполняется пер-
вичная медицинская карточка, при госпитализации – история болезни, при
эвакуации с этапа оказания квалифицированной или специализированной
медицинской помощи формируется эвакуационный конверт, в который вкла-
дываются все перечисленные выше медицинские документы.
Первичная медицинская карточка (форма 100) является важнейшим учет-
ным документом персональной регистрации военного времени, предназна-
ченным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании
медицинской помощи на передовых этапах медицинской эвакуации. Она за-
полняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на
срок не менее 1 суток при первом оказании им врачебной помощи. В пер-
вичной медицинской карточке регистрируются общие сведения о раненом,
диагноз, дата и час поражения (заболевания), оказанная на каждом этапе ме-
дицинской эвакуации помощь, время и место ее оказания, способы и средства
эвакуации. Если раненый нуждается в неотложных мероприятиях квалифи-
цированной медицинской помощи, получил радиационное или химическое
поражение или нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболеванием,
– соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь
внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. Заполненная
карточка удостоверяет факт ранения (заболевания) и дает право на эвакуа-
цию в тыл. После заполнения корешок карточки остается на этапе медицин-
ской эвакуации, оформившем данный документ медицинского учета, а саму
карточку, заверенную подписью врача и печатью части, закрепляют на повяз-
ке или вкладывают в левый нагрудный карман раненого. Когда на раненого в
последующем будет заполняться история болезни, первичную медицинскую
карточку вклеивают в нее.
История болезни (форма 102) – это учетный медицинский документ персо-
нальной регистрации, который в военно-медицинских частях и организациях
заводится на всех госпитализированных раненых и больных.
Эвакуационный конверт (форма 104) предназначен для хранения во время
эвакуации медицинских и других документов раненого, а также для записи
указаний сопровождающему медицинскому персоналу об уходе и лечебных
мероприятиях, необходимых эвакуируемому в пути следования, заводится в
военно-медицинских частях и организациях при подготовке к эвакуации ра-
неных и больных, имеющих истории болезни.

34
 2.2. Оказание медицинской помощи и лечение раненых
на этапах медицинской эвакуации

2.2.1. Первая помощь

Первая помощь – это комплекс элементарных мероприятий, направлен-
ных на извлечение раненого из неблагоприятных условий, временное устра-
нение жизнеугрожающих последствий ранений и предупреждение развития
тяжелых осложнений.
Первая помощь (оказываемая в порядке само- и взаимопомощи, а также
стрелками-санитарами взводов и санитарными инструкторами рот) должна
быть осуществлена как можно раньше (оптимально – в ближайшие 10 минут
после ранения), что позволяет спасти жизнь тяжелораненым с продолжаю-
щимся наружным кровотечением и острыми нарушениями дыхания. Для ока-
зания первой помощи каждый военнослужащий оснащен аптечкой первой
помощи индивидуальной (АППИ)1 и пакетом перевязочным индивидуаль-
ным (ППИ). Медицинские войсковые аптечки имеются в оснащении экипа-
жей боевой техники (танки, бронетранспортеры и т.д.). У стрелков-санитаров
и санитаров-инструкторов имеются медицинские сумки первой помощи (с
перевязочным материалом, жгутами, шприц-тюбиками с анальгетиком и дру-
гими медикаментами и предметами) и лямки санитарные носилочные.
Первая помощь включает следующие основные мероприятия:
• выход или вынос (вывоз) раненых из боевых порядков (вне укрытий
от огня противника накладывают жгут при струйном кровотечении; оказание
остальных мероприятий первой помощи может проводиться только в порядке
самопомощи);
• временная остановка наружного кровотечения из раны;
• устранение асфиксии;
• устранение открытого пневмоторакса;
• закрытие ран всех локализаций первичной асептической повязкой;
• транспортная иммобилизация конечностей подручными средствами;
• обезболивание;
• профилактика раневой инфекции.
После укрытия раненого от огня противника в первую очередь необходимо
устранить непосредственную угрозу жизни от кровотечения и асфиксии.
Временная остановка наружного кровотечения осуществляется различ-
ными способами в зависимости от интенсивности кровотечения (ориентиру-
ются также на степень промокания одежды и общие признаки острой кро-
вопотери). При сильных кровотечениях следует сначала прижать пальцем
магистральную артерию выше места ранения конечности или остановить кро-
вотечение, зажав рану. Затем на рану накладывается давящая повязка из сло-

1
Из средств помощи раненым аптечки содержат кровоостанавливающий жгут, шприц-тюбик
с обезболивающим препаратом, пакет с местным гемостатическим средством, упаковку с
таблетированным антибиотиком.

35
женных ватно-марлевых подушечек одного-двух перевязочных пакетов (в том
числе с МГС). При неэффективности наложенной повязки, она может быть
усилена дополнительным наложением второго ППИ (пелотом) – рис. 2.1.
При неэффективности давящей повязки
или для остановки профузного кровотече-
ния в сложных условиях (под огнем против-
ника, в ночное время и т.д.) накладывается
жгут. При отрывах конечностей жгут сразу
накладывается тотчас выше места отрыва.
Правила наложения кровоостанавлива-
ющего жгута:
• жгут накладывается выше раны и как
можно ближе к ней, чтобы ограничить уча-
сток обескровливания конечности, Рис. 2.1. Методика наложения
• наложение жгута осуществляется на давящей повязки
одежду или мягкую подкладку для пред-
упреждения повреждения кожи,
• для резинового жгута: остановка кровотечения достигается первым ту-
ром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого
уровня сдавления артерии (рис. 2.2а), сдавление конечности жгутом не долж-
но быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей,
жгут обязательно фиксируется на конеч-
ности путем использования имеющейся на
нем защелки либо концы его завязывают
на два узла (рис. 2.2б),
• для жгута-закрутки: свободный конец
ленты продевают в пряжку и образуют пет-
лю для наложения ее на конечность, петля
предварительно затягивается на конеч-
ности и фиксируется с помощью застежки
«велкро» (к телу пациента должна при-
легать гладкая поверхность ленты). Затем
с помощью рычага затяжного механизма
производится дозатяжка жгута до полной
остановки кровотечения и его закрепление,
• после наложения жгута обязатель-
но применение обезболивания наркоти-
ческим анальгетиком из шприц-тюбика,
транспортной иммобилизации,
• жгут должен быть хорошо заметен
со стороны, он не должен закрываться по- Рис. 2.2. Временная остановка
вязкой или иммобилизирующей шиной наружного кровотечения с помощью
(рекомендуется написать на лбу раненого резинового жгута (объяснения в
«ЖГУТ !»), тексте)

36
 • необходимо указать время наложения жгута в сопроводительных до-
кументах (или на циферблате жгута-закрутки); ориентировочные сроки без-
опасного нахождения жгута на конечности составляют 2 часа (зимой из-за до-
полнительного спазма сосудов – 1,5 часа),
• раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (луч-
ше авиационным транспортом).
Венозное кровотечение из мелких сосудов эффективно останавливается
путем придания раненой конечности возвышенного положения и наложения
на рану асептической повязки.
Давящая повязка (в том числе с МГС) является единственно возможным
средством остановки даже сильного кровотечения из ран проксимальных от-
делов конечностей, головы, шеи, туловища.
Методика применения МГС (зависит от применяемого средства). Вскрыть
пакет с МГС, очистить рану бинтом от крови и засыпать порошок к месту
кровотечения (или затампонировать рану гемостатическим бинтом); поверх
гемостатика наложить ватно-марлевую подушечку или марлевые салфетки,
осуществить компрессию в течение 5 минут; затем поверх наложить давящую
повязку.
Форсированное сгибание конечности для временной оста­новки кровотече-
ния при огнестрельных ранениях использовать не рекомендуется ввиду низ-
кой эффективности метода и часто встречающихся одновременных перело-
мов костей. Раненым с острой кровопотерей (при отсутствии ранения живота)
показано обильное питье.
Устранение асфиксии осуществляется очисткой полости рта и глотки
салфеткой. Для предотвращения западения корня языка раненого с нару-
шением сознания поворачивают в «устойчивое положение на боку»: нижняя
конечность, на которую опирается раненый, сгибается в коленном суставе, а
кисть согнутой контрлатеральной (противоположной) руки направляется под
голову (либо под грудь подкладывается свернутая куртка).
При открытом пневмотораксе (присасывание воздуха в рану грудной стен-
ки, подкожная эмфизема вокруг раны, одышка) – накладывается табельная
наклейка или импровизированная окклюзионная повязка (рана груди закры-
вается прорезиненной оболочкой ППИ, внутренняя поверхность которой сте-
рильна; поверх нее накладывается фиксирующая повязка).
При необходимости область раны предварительно обнажается путем раз-
резания одежды (обуви). Для предупреждения вторичного микробного за-
грязнения на раны и ожоги накладываются первичные асептические повязки
с помощью ППИ и других перевязочных средств из медицинских сумок са-
нитаров. Одновременно такая повязка является способом остановки капил-
лярного кровотечения. Подушечки ППИ накладывают на рану (при наличии
сквозных ранений – они накладываются на обе раны), после чего фиксируют-
ся бинтом этого же пакета.
Транспортная иммобилизация осуществляется при переломах костей;
повреждениях суставов, магистральных сосудов; обширных повреждениях

37
мягких тканей; отрывах конечностей.
Цель транспортной иммобилизации
– создание покоя поврежденной об-
ласти, предупреждение вторичного
кровотечения и дополнительного
повреждения тканей, профилакти-
ка шока и раневой инфекции. При
отсутствии средств иммобилизации
верхняя конечность фиксируется к
туловищу косынкой (бинтом, ремнем,
полой куртки), нижняя конечность –
прибинтовывается к здоровой конеч- Рис. 2.3. Наложение жгута-закрутки на
ности). бедро, фиксация времени наложения жгута.
При наличии подручных средств
или любых табельных или импрови-
зированных шин иммобилизация осуществляется с их помощью. Иммобили-
зация при переломе костей таза и позвоночника производится на носилках, на
которые укладывается щит или любая другая основа из досок или лестничных
шин. При тяжелых переломах костей таза нижние конечности раненого сгиба-
ют в тазобедренном и коленном суставах, связывают колени и подкладывают
под них свернутую куртку и др. При ранении или закрытой травме шейного
отдела позвоночника осуществляется иммобилизация головы повязкой-во-
ротником.
Обезболивание при тяжелых ранениях осуществляется внутримышечным
введением наркотического анальгетика из шприц-тюбика, находящегося в
АППИ. При черепно-мозговых ранениях обезболивающий препарат не вво-
дится из-за опасности угнетения дыхания. Раненым, способным передвигать-
ся самостоятельно, анальгетик также не вводится, чтобы не вызвать слабость
и головокружение.
Для профилактики раневой инфекции раненым даются две таблетки анти-
биотика доксициклина (по 0,1 каждая) из АППИ. Если эвакуация задержива-
ется, то через 12 часов раненому повторно дают оставшиеся 2 таблетки пре-
парата. Таблетированный антибиотик не применяется у раненых с нарушени-
ем сознания (затруднение перорального введения), с повреждением живота
и любыми ранениями, сопровождающимся травматическим шоком тяжелой
степени (неэффективность из-за нарушения всасывания препарата).
Вынос и вывоз раненых с поля боя осуществляется непрерывно, незави-
симо от боевой обстановки и времени суток. Легкораненые, сохранившие
способно­сть к самостоятельному передвижению, с разрешения командира
могут направляться в медицинский пункт самостоятельно. Носилочные ране-
ные доставляются к постам санитарного транспорта. В первую очередь необ-
ходимо вывозить тяжелораненых, нуждающихся в неотложной медицинской
помощи.

38
 2.2.2. Доврачебная помощь
Доврачебная помощь – комплекс доврачебных мероприятий (с определе-
нием тяжести ранений), направленных на временное устранение жизнеугро-
жающих последствий ранений (путем дополнения мероприятий первой по-
мощи и исправления ошибок), поддержание жизненно важных функций орга-
низма и подготовку раненых к эвакуации.
Она оказывается фельдшером с использованием преимущественно носи-
мого медицинского оснащения (сумка фельдшера войсковая) с ходу или в раз-
вертываемом медпункте батальона.
Оказание доврачебной помощи предусматривает ориентировочное уста-
новление фельдшером (санинструктором) тяжести ранений, что определяет
очередность и характер помощи, срочность эвакуации. Оно основано в пер-
вую очередь не на качественной диагностике ранения и его жизнеугрожаю-
щих последствий (для которой квалификация медперсонала данного уровня
оказания помощи недостаточна), а на простейших критериях оценки жизнен-
ных функций.
При поступлении раненых в пункт сбора, на медицинский пост роты и в
медицинский пункт батальона их разделяют ходячих и носилочных (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Алгоритм быстрой оценки состояния раненого при оказании доврачебной помощи

39
 В результате выделяется группа раненых с нарушением сознания, дыха-
тельной недостаточностью (асфиксией, напряженным и открытым пневмото-
раксом) и тяжелым шоком (с неопределяющимся на периферической артерии
пульсом), которым показана неотложная медицинская помощь. Этим тяжело-
раненым доврачебная помощь, включающая внутривенное введение плазмо-
замещающих растворов, оказывается в первую очередь и затем осуществля-
ется их быстрая эвакуация, по возможности, вертолетом непосредственно в
МВГ (3-й уровень).
Носилочным раненым в сознании, с эффективным дыханием и без призна-
ков шока доврачебная помощь оказывается во вторую очередь, постановка
внутривенной системы не производится.
Ходячим раненым (при отсутствии кровотечения) помощь оказывают в
третью очередь.
Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает
проверку правильности ее оказания, исправление ошибок, замену использо-
ванных подручных средств на табельные:
1. временная остановка наружного кровотечения (если оно не было оста-
новлено ранее);
2. устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыха-
тельных путей, введением воздуховода, поворотом раненого на бок или на
живот;
3. устранение напряженного пневмоторакса с применением специального
набора (или дренирование плевральной полости иглой с широким просветом
для перевода напряженного пневмоторакса в открытый);
4. устранение открытого пневмоторакса наложением табельной наклейки
или импровизированной окклюзионной повязки прорезиненной оболочкой
ППИ;
5. ингаляция кислорода, придание полусидячего положения – при ране-
ниях груди с острой дыхательной недостаточностью;
6. при носовом кровотечении в носовые ходы вводятся ватные тампоны,
пропитанные 3% раствором перекиси водорода, накладывается пращевидная
повязка;
7. проверка правильности наложения жгутов, при необходимости замена
импровизированных или неправильно наложенных жгутов на табельные; под-
бинтовывание повязок или их наложение, если это не было сделано раньше;
8. внутривенное введение плазмозамещающих растворов (до 1 л) ране-
ным с признаками тяжелой кровопотери и шока – при отсутствии пульса на
лучевой артерии (в сложных условиях резервным путем восполнения крово-
потери у тяжелораненых является внутрикостное введение раствора табель-
ным устройством);
9. повторное введение анальгетиков при болях;
10. транспортная иммо­билизация стандартными шинами; при хорошей им-
мобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эва-
куация без замены их табельными шинами;

40
 11. при термических ожогах накладываются асептические повязки из та-
бельных перевязочных средств; при общем перегревании на голову кладется
влажная повязка;
12. при холодовых поражениях раненые согреваются возможными сред-
ствами; на область отморожения накладывают теплоизолирующую ватно-
марлевую повязку;
13. согревание раненых;
14. утоление жажды (кроме раненных в живот).
Оказанию первой и доврачебной помощи уделяется особое внимание, так как
большинство раненых, жизнь которых могла быть спасена, погибает от крово-
потери и острой дыхательной недостаточности в течение ближайшего време-
ни после ранения. Эффективность оказания первой и доврачебной помощи
в последние годы повысилась, благодаря улучшению подготовки санинструк-
торов и фель­дшеров, принятию на снабжение новых образцов индивидуаль-
ного медицинского имущества и медицинских сумок для санинструкторов и
фельдшеров. В индивидуальные и групповые аптечки планируется ввести со-
временные жгуты-закрутки, в медицинские сумки – одноразовые наборы для
устранения асфиксии (коникотомии), наборы для устранения напряженного
и открытого пневмоторакса, устройства для внутрикостного введения раство-
ров, компрессионные бандажные повязки и др. Разработаны индивидуальные
мониторы регистрации жизнедеятельности, обеспечивающие дистанционное
наблюдение за состоянием каждого во-
еннослужащего на поле боя; геопози-
ционные датчики, контролирующие их
расположение на местности. Создают-
ся перспективные роботизированные
устройства для выноса и вывоза раненых
из-под огня противника.
В условиях военных конфликтов низ-
кой интенсивности используется так-
тическая авиамедицинская эвакуация
тяжелораненых после выноса из боевых
порядков – непосредственно в много-
профильный военный госпиталь. В со-
став экипажа вертолета включается
врач группы авиамедицинской эвакуа-
ции, оказывающий во время полета пер-
вую врачебную помощь и ряд меропри-
ятий квалифицированной медицинской
помощи (проведение интенсивной тера-
пии, гемотрансфузии от универсального
донора, переливания плазмы крови) –
Рис. 2.5. Проведение гемотрансфузии
тяжелораненому в ходе тактической
рис. 2.5.
авиамедицинской эвакуации с поля боя

41
 2.2.3. Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь – комплекс общеврачебных мероприятий (с по-
становкой предварительного диагноза и определением сортировочной груп-
пы), направленных на временное устранение жизнеугрожающих последствий
ранений, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жиз-
ненно важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации.
Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи – в течение 1 часа
с момента ранения, что обеспечивает наилучшую предэвакуационную под-
готовку и поддержание жизненно важных функций организма до оказания
хирургической помощи.
Оказание первой врачебной
помощи обеспечивается сила-
ми и средствами медицинских
пунктов батальонов, медицин-
ских рот бригад (полков) с ис-
пользованием комплектно-та-
бельного медицинского иму-
щества (рис. 2.6).
При развертывании медицин-
ского пункта батальона врач –
командир медицинского взвода
осуществляет выборочную ме-
дицинскую сортировку носилоч- Рис. 2.6. Оказание первой врачебной помощи
ных раненых с целью выделения в автоперевязочной
тяжелораненых с жизнеугрожа-
ющими последствиями ранений: нуждающихся в остановке наружного крово-
течения, устранении острой дыхательной недостаточности, противошоковых
мероприятиях. Первая врачебная помощь в МПб ввиду сложности условий
оказания и ограничения имеющихся ресурсов, как правило, сокращается до
мероприятий неотложной помощи для устранения жизнеугрожающих послед-
ствий ранений. Проведение этих мероприятий обеспечивается сумкой врача
войсковой (СВВ) и комплектом амбулатория войсковая (КАМ). Остальные
раненые получают доврачебную помощь.
По возможности эвакуация тяжелораненых из пунктов сбора раненых и
медпункта батальона осуществляется вертолетами непосредственно в много-
профильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – раненые эва-
куируются в медр (омедб, омедо).
Первая врачебная помощь в медицинской роте бригады, отдельном меди-
цинском отряде (батальоне)
В этих военно-медицинских подразделениях и частях оказывается первая
врачебная и – по медико-тактическим показаниям –квалифицированная (со-
кращенная специализированная) хирургическая помощь.
Данный этап медицинской эвакуации представлен войсковыми врачами,
хирургами и анестезиологами-реаниматологами.

42
 Основные функциональные подразделения медицинской роты бригады
(рис. 2.7) – сортировочно-эвакуационное отделение и операционно-перевязоч-
ное отделение с соответствующими комплектами медицинского и хозяйствен-
ного имущества для оказания первой врачебной и квалифицированной меди-
цинской помощи.

Рис. 2.7. Схема основных функциональных подразделений медицинской роты бригады.

Сокращения: СП – сортировочный пост, ПСО – площадка специальной обработки, тр –
тяжелораненые, лр – легкораненые, пи – психоизолятор, ин – изоляторы для инфекционных
больных (на две инфекции)

Сортировочно-эвакуационное отделение развертывается силами прием-

но-сортировочного взвода. Оно предназначено для приема, медицинской со-
ртировки раненых и больных, проведения специальной обработки, оказания
неотложной медицинской помощи, временного размещения и подготовки к
дальнейшей эвакуации раненых и больных, которые в ней нуждаются.
В составе сортировочно-эвакуационного отделения оборудуются сорти-
ровочный пост и сортировочная площадка, развертываются приемно-сорти-
ровочные и эвакуационные помещения или палатки, отделение специальной

43
обработки, изолятор. Кроме того, силами и средствами операционно-перевя-
зочного взвода развертывается и оборудуется перевязочная для легкораненых
(для этих целей может использоваться автоперевязочная).
Сортировочный пост (СП) предназначен для встречи раненых и больных,
предварительной их сортировки и направления в функциональные отделения
медицинской роты. На сортировочном посту работает санитарный инструк-
тор. Он встречает транспортные средства с ранеными и больными, выявляет
раненых и больных, представляющих опасность для окружающих (направ-
ляет их на площадку специальной обработки или в изолятор). Транспорт с
остальными ранеными направляется на сортировочную площадку1.
Сортировочная площадка оборудуется перед приемно-сортировочными
палатками и предназначается для временного размещения раненых и боль-
ных и выявления среди них нуждающихся в оказании медицинской помощи в
функциональных отделениях медицинской роты. Ее размеры должны обеспе-
чить въезд и движение по ней эвакуационных транспортных средств («транс-
портную петлю»), размещение носилок с ранеными и больными, скамеек для
легкораненых.
На сортировочной площадке носилочных раненых и больных выгружают
из автомобилей и размещают (в теплое время года) на площадке, проводят их
медицинскую сортировку, оказывают нуждающимся неотложную медицин-
скую помощь, готовят к дальнейшей эвакуации.
Приемно-сортировочные палатки для носилочных раненых, для ходячих
(легкораненых и больных) предназначены для приема, регистрации, разме-
щения раненых и больных, проведения медицинской сортировки, оказания
медицинской помощи раненым, не нуждающимся в направлении в перевязоч-
ные, обогрева раненых и больных, ухода за ними и питания.
Эвакуационные палатки предназначены для временного размещения ра-
неных и больных, подготовленных к эвакуации, их предэвакуационной под-
готовки, обеспечения ухода и питания.
Операционно-перевязочное отделение развертывается силами операцион-
но-перевязочного взвода во взаимодействии с группой анестезиологии-реани-
мации – в составе перевязочной для тяжелораненых и палаты интенсивной
терапии (противошоковой).
Медицинская рота должна быть полностью развернута за 1 час летом и за
1,5 часа зимой. Для ее развертывания используются табельный палаточный
фонд, войсковые защитные сооружения, возможно развертывание в приспо-
собленных помещениях зданий. Использование пневмокаркасных сооруже-
ний (палаток) и подвижных комплексов врачебной помощи (ПК ВП) значи-
тельно сокращает время развертывания. В непосредственной близости обо-
рудуется вертолетная площадка.
На объем помощи в медицинской роте (омедо, омедб) решающим образом
влияет возможность быстрой эвакуации раненых (как правило, авиационным
транспортом) на этап оказания специализированной помощи.

1
На сортировочном посту может выделяться поток «ходячих» раненых и больных.

44
 При налаженной в оптимальные сроки эвакуации в медр оказывается пер-
вая врачебная помощь и осуществляется срочная эвакуация необходимых ка-
тегорий раненых в многопрофильный военный госпиталь.
При затрудненной эвакуации в медр оказывается первая врачебная и
квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая по-
мощь. Хирургические вмешательства (как правило, сокращенного объема)
выполняются тяжелораненым по неотложным и срочным показаниям. Пер-
вая врачебная помощь раненым перед оперативными вмешательствами ока-
зывается в ходе предоперационной подготовки.
Порядок медицинской сортировки при оказании первой врачебной помо-
щи. Поток раненых при поступлении на сортировочную площадку разделяет-
ся на «ходячих» (дается команда: «Ходячие, выходи!») и «носилочных».
«Ходячие» сразу направляются в сортировочную для легкораненых, что-
бы они не мешали оказывать неотложную помощь тяжелораненым, а также
в связи с особой организацией сортировки и оказания помощи потоку легко-
раненых (подробное описание приведено далее).
«Носилочные» раненые размещаются на сортировочной площадке (в пло-
хую погоду – в палатках сортировочно-эвакуационного отделения). При раз-
грузке транспорта врач выявляет среди поступивших раненых нуждающихся
в неотложной медицинской помощи (выборочная сортировка) с признаками
жизнеугрожающих расстройств (к этой фазе сортировки целесообразно при-
влекать хирурга и реаниматолога): с продолжающимся наружным кровоте-
чением, острой дыхательной недостаточностью, тяжелым шоком и др. Необ-
ходимая неотложная помощь этим раненым (наложение жгута или давящей
повязки, устранение напряженного пневмоторакса и др.) может оказываться
непосредственно на сортировочной площадке, в перевязочной для тяжелора-
неных либо в палате интенсивной терапии.
Затем сортировочная бригада последовательно обходит всех прибывших
носилочных раненых с определением нуждаемости в мероприятиях первой
врачебной помощи и их эвакотранспортной категории. Первая врачебная по-
мощь им оказывается на сортировочной площадке или в перевязочной, с по-
следующим направлением в эвакуационную.
Методика медицинской сортировки. Сортировочная бригада представле-
на врачом, двумя медицинскими сестрами, двумя регистраторами, двумя зве-
ньями санитаров-носильщиков. Врач с медицинской сестрой и регистратором
подходит к раненому, оценивает жалобы раненого, общее состояние, осма-
тривает место ранения без снятия повязки. На основании полученных данных
врач устанавливает предварительный диагноз, отдает медицинской сестре
распоряжение об оказании на месте необходимой помощи. Регистратор к это-
му времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки,
а также по указанию врача вписывает туда диагноз ранения и назначенные
мероприятия первой врачебной помощи. Медицинская сестра с помощью са-
нитаров выполняет распоряжения врача у осмотренного раненого (введение
антибиотика, столбнячного анатоксина, обезболивающих средств, подбинто-

45
вание повязок, устранение недостатков транспортной иммобилизации и др.).
Тем временем врач переходит к следующему раненому со второй медицин-
ской сестрой и вторым регистратором, которые также выполняют его указа-
ния. Таким образом, сортировочная бригада последовательно осматривает,
сортирует и оказывает необходимую помощь всем поступившим раненым (на
сортировку одного раненого отводится в среднем 6 мин) – рис. 2.8.

Рис. 2.8. Схема последовательности работы сортировочной бригады: В - врач, проводящий

медицинскую сортировку: Р - регистратор; М - медицинская сестра; Н - санитар-носильщик
(объяснение в тексте)

Для оказания медицинской помощи используются предметы, содержа-

щиеся в комплекте расходного медицинского имущества РМИ-1. К их числу
относятся лекарственные средства для парентерального введения (антибио-
тики, столбнячный анатоксин, анальгетики, кофеин и т.д.), таблетированные
препараты (антибиотики и др.), кровоостанавливающие жгуты. Указанные
предметы, а также стерильный перевязочный материал размещаются на сто-
ле рядом с сортировочной площадкой или содержатся в отведенном месте в
приемно-сортировочной. Первичные медицинские карточки, сортировочные
марки размещены в специальном регистрационном планшете.

46
 Результаты медицинской сортировки отражаются в медицинской документа-
ции и фиксируются при помощи сортировочных марок (жетонов разного цвета
и формы с обозначением места и очередности направления раненого), кото-
рые прикрепляются к обмундированию раненого на видном месте (например,
на груди) и служат основанием для доставки его санитарами-носильщиками в
определенной очередности в перевязочную, палату интенсивной терапии или в
эвакуационную палатку. Все раненые регистрируются в Книге учета раненых и
больных, на них заполняются первичные медицинские карточки.
При медицинской сортировке в медр выделяются следующие группы ра-
неных:
1) нуждающиеся в неот­ложной хирургической помощи и подлежащие пер-
воочередной эвакуации (с оказанием первой врачебной помощи в условиях
сортировочно-эвакуационного отделения). Это раненые с проникающими ра-
нениями и закрытыми травмами груди и живота с продолжающимся внутрен-
ним кровотечением; с тяжелыми черепно-мозговыми ранениями и травмами
(нарушения сознания – сопор, кома); с анаэробной инфекцией и др.;
2) нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой вра­чебной помощи в
перевязочной или палате интенсивной терапии (тяжелораненые с нарушени-
ями систем дыхания и кровообращения, в нестабильном состоянии: артери-
альная гипотензия – АД сист. менее 90 мм рт.ст., одышка – ЧДД 26 и более в
мин);
3) нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очереди (носилочные
раненые в стабильном состоянии) – направляются в перевязочную или (после
оказания помощи на сортировочной площадке) – сразу в эвакуационную;
4) легкораненые – ходячие раненые с поверхностными ранами, ссадинами и
ушибами мягких тканей – направляются в приемно-сортировочную для легко-
раненых;
5) «неперспективные», нуждающиеся в выжидательной тактике (безнадёж-
ные) раненые, которые с высокой вероятностью погибнут даже при оказании
специализированной хирургической помощи. Данная сортировочная группа
выделяется при поступлении потока раненых, превышающего возможности
этапа медицинской эвакуации. Им осуществляется наблюдение и симптома-
тическое лечение (обезболивание, инфузия плазмозаменителей) в отдельной
палатке. Это следующие раненые:
– с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и запредельной комой;
– с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением созна-
ния до комы, патологическими типами дыхания;
– с обширными глубокими ожогами (площадью более 60%) и нарушениями
жизненных функций;
– с крайне тяжелыми КРП, доза проникающей радиации 4–5 Гр и более
(постоянная тошнота и рвота, кровавый понос, выраженная артериаль-
ная гипотензия, утрата сознания, судороги);
– с крайне тяжелыми сочетанными ранениями в критическом состоянии, с
неэффективным дыханием и нестабильной гемодинамикой, с суммой баллов
35 и более шкалы ВПХ-Сорт-II (раздел 3.6.1).

47
 При малом входящем потоке и возможности эвакуации эти раненые также
эвакуируются в тыл.
Неотложные мероприятия первой врачебной помощи раненым (мнемони-
ческое правило «АБВ»)1: Асфиксия, восстановление проходимости дыхатель-
ных путей; Борьба с нарушениями дыхания; Восстановление кровообраще-
ния и остановка наружного кровотечения.
1. Асфиксия, восстановление проходимости дыхательных путей:
– устранение асфиксии восстановлением проходимости верхних дыхатель-
ных путей (тройным приемом – запрокидыванием головы, выдвижением ниж-
ней челюсти вперед и раскрытием рта);
–очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия та-
бельным набором, атипичная трахеостомия с введением трахеостомической
канюли в рану гортани или трахеи, интубация трахеи, типичная трахеостомия.
2. Борьба с нарушениями дыхания:
– устранение напряженного пневмоторакса путем дренирования плев-
ральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии специ-
альным или импровизированным набором;
– устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевраль-
ной полости с помощью табельной наклейки или импровизированной окклю-
зионной повязки (с использованием прорезиненной оболочки ППИ или по
Банайтису);
– помощь при острой дыхательной недостаточности – ингаляция кислорода;
3. Временная остановка наружного кровотечения и восстановление крово-
обращения:
– временная остановка наружного кровотечения путем перевязки поверх-
ностно расположенных поврежденных сосудов в ране, наложением давящей
повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с МГС), при неэффективности
осуществляется наложение жгута,
– «контроль жгута» – контроль ранее наложенных жгутов с целью их сня-
тия у раненых, которым жгуты были наложены без показаний (отсутствие
кровоте­чения); при возобновлении кровотечения производится его остановка
перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой (в проксимальном отделе ко-
нечности оставляется незатянутый «провизорный» жгут); при необходимости
повторного наложения жгута осуществляется временная рециркуляция крови
в конечности (на срок не менее 5–10 минут);
– при острой кровопотере (при нестабильной гемодинамике, которая опре-
деляется как снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. или как отсут-
ствие пульсации на лучевой артерии) – внутривенное введение плазмозаме-
нителей объемом до 1 л;
– наложение противо­шоковой тазовой повязки и транспортная иммобили-
зация при неста­бильных переломах костей таза для остановки внутритазового
кровотечения.

Оказываются в соответствии с международными подходами «Advanced Trauma Life Support».

1

48
 Мероприятия первой врачебной помощи раненым, оказываемые в порядке
очереди:
– отсечение нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных
отрывах с последующей транспортной иммобилизацией;
– блокады местными анестетиками при переломах костей конечностей (в
область перелома, проводниковые, футлярные), и таза (внутритазовая блока-
да), выполнение сегментарной паравертебральной блокады при множествен-
ных переломах ребер;
– транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами (при
переломах костей, повреждениях суставов, повреждениях магистральных со-
судов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей);
– катетеризация мочевого пузыря при нарушении самостоятельного моче-
испускания; надлобковая пункция мочевого пузыря при повреждениях уре-
тры и острой задержке мочи;
– снятие повязки, дегазация (либо дезактивация) кожи и раны с помощью
ИПП, промывание антисептиками; наложение новой асептической повяз-
ки на раны, зараженные отравляющими и высокотоксичными веществами
(ОВТВ) либо радиоактивными веществами (РВ), а также на раны, обильно
загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации);
– введение антибиотиков (цефазолин 1,0 г каждые 8 часов внутривенно,
при проведении инфузии растворов, или внутримышечно); раненым, манипу-
ляции которым производятся в перевязочной со снятием повязки, антибиотик
может вводиться паравульнарно;
– введение столбнячного анатоксина (1,0 мл подкожно однократно), если
он не вводился ранее;
– внутримышечное введение анальгетиков при болевом синдроме;
– согревание раненых.
Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной помощи
Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дислокацион-
ная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная (мнемониче-
ское правило – «ДОСКА»). Начинают устранение асфиксии восстановлением
проходимости верхних дыхательных путей (тройным приемом – запрокидыва-
нием головы, выдвижением нижней челюсти вперед и раскрытием рта). Наи-
более часто асфиксия возникает в результате закупорки верхних дыхательных
путей кровью, слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной ас-
фиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути салфеткой или аспи-
рировать содержимое полости рта отсосом. При тяжелой травме головного
мозга и двойных переломах нижней челюсти причиной дислокационной ас-
фиксии является западение корня языка. В этой ситуации язык вытягивается
языкодержателем и вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти иммо-
билизируют подбородочной шиной. Асфиксия у обожженных связана с по-
ражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, отеком и ларинго-
спазмом. В этих случаях важно восстановить проходимость верхних дыхатель-
ных путей: отсосать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка

49
воздуховодом. Если эти мероприятия неэффективны, выполняется интубация
трахеи либо трахеостомия.
При асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой области или шеи,
интубация трахеи может оказаться технически невыполнимой. Повторные
безуспешные попытки интубации нецелесообразны из-за потери времени.
Для спасения жизни раненого производят атипичную трахеостомию – с введе-
нием канюли через рану шеи (если имеется повреждение гортани или трахеи)
либо делают коникотомию (крикотиреотомию), или типичную трахеостомию
(рис. 2.9).

а б

в г
Рис. 2.9. Набор для коникотомии и схема ее выполнения: а) Набор для коникотомии;
б) Анатомические ориентиры при выполнении коникотомии ; в) Область рассечения
кожи, конической связки и вскрытия просвета трахеи; г) Введение в гортань и трахею по
проводнику дыхательной трубки с переходником

Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плев­ральной полости,

т.е. переводится в открытый путем дренирования во втором межреберье по
срединно-ключичной линии табельным набором (рис. 2.10, 2.11).
Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (т.е. перево-
дится в закрытый) путем наложения табельной герметизирующей наклейки с
клапаном либо импровизированной окклюзионной повязкой с использовани-
ем прорезиненной оболочки ППИ или по Банайтису (рис. 2.10, 2.12).

50
 Рис. 2.10. Наборы для устранения Рис. 2.11 Декомпрессия правой
напряженного (игла-троакар плевральной полости дренажным
и одноходовой клапан) и открытого катетером во 2-м межреберье
(наклейка с клапаном) пневмоторакса по срединно-ключичной линии

Рис. 2.12 Устранение открытого пневмоторакса герметизирующей наклейкой с клапаном

Наружное кровотечение врач должен попы-

таться остановить путем перевязки (прошива-
ния) кровоточащего сосуда в ране, что бывает
возможным при поверхностных ранах. Если
это не удается, применяются методы времен-
ной остановки кровотечения – давящая повяз-
ка (в том числе компрессионная бандажная
повязка, рис. 2.13) или тугая тампонада раны,
применение МГС, наложение на поврежден-
ный сосуд кровоостанавливающего зажима (с
перевязкой или с оставлением его в ране), на- Рис. 2.13 Компрессионная
ложение жгута. бандажная повязка

51
 Все раненые, которые были доставлены со жгутами, осматриваются врачом
в перевязочной с целью проверки целесообразности их наложения (контроль
жгута). Противопоказанием к проведению контроля жгута является наличие
признаков необратимой ишемии (мышечная контрактура, сопровождающа-
яся отсутствием не только активных, но и пассивных движений в суставах).
Методика контроля жгута: последовательно снимают повязку, обрабатывают
кожу вокруг раны, выполняют местную анестезию и осматривают рану, рас-
слабляя жгут. Помогающий врачу санитар должен быть готов сдавить рукой
вышележащую магистральную артерию. При возникновении в ране кровоте-
чения определяют его характер (артериальное, венозное или капиллярное).
Артериальное кровотечение останавливают путем пальцевого прижатия ар-
терии выше раны, венозное и капиллярное – тампонадой раны. Если крово-
точащий сосуд виден в неглубокой ране, следует попытаться наложить зажим
и перевязать его. При невозможности установить источник кровотечения в
глубине раны применяют один из методов временной остановки кровотече-
ния (давящая повязка или тугая тампонада). К повторному наложению жгу-
та следует прибегать только при неэффективности остановки кровотечения
более щадящими методами. В этом случае для продления жизнеспособности
конечности следует до затягивания жгута на 10 минут сдавить магистральную
артерию выше раны, что обеспечивает временное возобновление кровообра-
щения конечности через коллатерали.
При полном расслаблении жгута на конечности кровотечение из раны мо-
жет не возобновиться. В таком случае на основании клинических симптомов
(проекция раневого канала по отношению к магистральным сосудам, наличие
внутритканевой гематомы, сохранение периферической пульсации, степень
кровопотери) устанавливают, был ли поврежден магистральный сосуд. При
отсутствии признаков повреждения сосудов жгут окончательно снимают. В
сомнительных случаях на рану накладывают давящую повязку, а жгут остав-
ляют на конечности незатянутым, чтобы при возобновлении кровотечения
его можно было немедленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация такого
раненого осуществляется с сопровождающим.
Противошоковая помощь. Острая массивная кровопотеря (30% объема
циркулирующей крови и более) угрожает летальным исходом. При нестабиль-
ной гемодинамике, которая определяется как снижение систолического АД
менее 90 мм рт.ст. или как отсутствие пульсации на лучевой артерии, необхо-
дима внутривенная (при затруднении – внутрикостная) инфузия плазмозаме-
нителей (рис. 2.14, 2.15).
После стабилизации систолического АД на уровне 90 мм рт.ст. переходят
на капельное введение раствора (до 1 л). Полное выведение из шока в задачу
первой врачебной помощи не входит. Проводимые мероприятия имеют целью
обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальней­шей эвакуации.
Осуществляются блокады местными анестетиками при переломах костей,
обезболивание (введение наркотических и ненаркотических анальгетиков),
транспортная иммобилизация поврежденных областей.

52
 Рис. 2.14. Набор для внутрикостного введения плазмозаменителя
(шприц для введения местного анестетика, внутрикостная игла пружинного типа)

а б

Рис. 2.15. а) Анатомические ориентиры при выполнении внутрикостного доступа;

б) Установка внутрикостного доступа в области голени

При неполном отрыве конечности накладывается жгут и под местной ане-

стезией (выше жгута) выполняется отсечение сегмента конечности. На куль-
тю накладывается асептическая повязка. Производится транспортная иммо-
билизация U-образно изогнутой лестничной шиной.
Раненым с острой задержкой мочи необходимо выпустить мочу катете-
ром. В случае повреждения уретры (наличие уретроррагии) попытки катете-
ризации противопоказаны из-за опасности дополнительного повреждения:
переполнен­ный мочевой пузырь опорожняют путем надлобковой пункции.
Правила осуществления транспортной иммобилизации:
– как можно более раннее осуществление транспортной иммобилизации;
– шины накладываются непосредственно на одежду и обувь;
– проведение полноценного обезболивания перед наложением транспорт-
ных шин;
– фиксация шинами не менее двух соседних с сегментом повреждения су-
ставов конечности, а при повреждении бедра и плеча, а также смежных с ними
суставов – обездвиживание трех суставов;
– придание среднефизиологического положения конечности для макси-
мально возможного расслабления мышц;

53
 – обязательное индивидуальное моделирование шин для каждого конкрет-
ного раненого;
– защита костных выступов ватно-марлевыми прокладками;
– при наложении шин должна быть обеспечена возможность наблюдения
за повязкой на ране и за жгутом, возможность затягивания провизорного кро-
воостанавливающего жгута;
– необходимо утеплять иммобилизированную конечность в холодное время
года.
Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах бедрен-
ной кости, повреждениях тазобедренного и коленного суставов с помощью
шины Дитерихса:
– подгонка и фиксация наружной и внутренней бранш по длине. По-
сле упора костылем наружной бранши в подмышечную впадину, а внутрен-
ней – в промежность планки бранш поочередно раздвигают на такую длину,
чтобы их нижние концы выстояли дистальнее подошвы на 10–12 см. Бран-
ши связываются бинтом. Подгонка осуществляется на здоровой конечности,
– пропускание через прорези тесьмы (ремней) для фиксации браншей к
туловищу. На наружной бранше крепятся три ремня, которые фиксируют ее в
области противоположного надплечья, груди и живота; на внутренней – один
ремень, который фиксирует шину у корня конечности,
– фиксация «подошвы» к стопе турами бинта. Фанерная подошва прибин-
товывается к стопе с захватом голеностопного сустава турами бинта в виде
«восьмерки» (обувь не снимается). При этом обращается внимание, чтобы
проволочная рамка и проушины подошвы не были забинтованы. Кроме того,
должна быть прибинтована нижняя (пяточная) часть подошвы. Подошва
шины современного образца имеет заранее закрепленные лямки.
– фиксация шины. Нижние концы наружной и внутренней бранш шины
проводятся через соответствующие проволочные рамки (скобы) фанерной
подошвы. Нижний конец наружной бранши вставляется в паз поперечной
планки внутренней бранши. Под заднюю поверхность голени и бедра
подкладывается отмоделированная по конечности лестничная шина.
Обе бранши и лестничная шина фиксируются к туловищу, конечности (в об-
ласти надплечья, груди, таза и верхней трети бедра) и между собой (рис. 2.16.).
Шина тракционная складная (ШТС) состоит из 7 металлических колен
(металлических трубок), которые при их стыковке образуют жесткую прямую
линию, внутри которой расположен вытягивающий механизм, соединённый
с помощью вытягивающего ремня с фиксирующим ремнем стопы. В верхней
части шины расположен зажимной механизм, к которому крепится паховый
фиксирующий ремень. На шине закреплены фиксирующие ремни, которые
могут перемещаться вдоль колен шины от вытягивающего механизма до за-
жимного механизма (рис. 2.17).
Организация работы перевязочной для тяжелораненых
Перевязочная для тяжелораненых (на два стола) оборудуется в палатке или
в приспособленных помещениях. В перевязочной работают врач, фельдшер,

54
 Рис. 2.16. Этапы наложения шины Дитерихса (объяснение в тексте)

2 санитара, регистратор. Кроме перевязочных столов в палатке развертыва-

ются осветители, стол для стерильного инструмента и материала, стол (шкаф)
для инфузионных сред, ампульных препаратов, медикаментов и др. У входа
в перевязочную расположен рукомойник, стол регистратора с документами,
приготовленные для наложения транспортные шины (рис. 2.18)
Для оказания медицинской помощи используются предметы, содержащи-
еся в комплектах КВП (комплект – перевязочная войсковая), КСП (комплект
– средства перевязочные), КШТ (комплект – шины транспортные), КАМ

55
 Рис. 2.17. Шина тракционная складная (ШТС): а) в сложенном состоянии,
б) шина, готовая к наложению, в) транспортная иммобилизация шиной ШТС

9 10 11 2
3

5
7 4

8 1
6

Рис. 2.18. Схема перевязочной для тяжелораненых: 1 - стол перевязочный; 2 - стол для
стерильных (парентеральных) лекарственных средств, инфузионных растворов; 3 - стол для
стерильных перевязочных средств и инструментария; 4 - стол для лекарственных средств
(энтеральных и наружных); 5 – наркозный аппарат; 6 – столик анестезиолога; 7-лампа
бестеневая; 8 - стол регистратора; 9- умывальник и таз с антисептиком для обработки рук; 10
– шины для транспортной иммобилизации; 11 - медицинские предметы.

(комплект – амбулатория войсковая) и РМИ-1 (комплект – медицинское иму-

щество расходное для первой врачебной помощи), ручной аппарат для искус-
ственной вентиляции легких, кислородный ингалятор.
Раненые доставляются сюда на носилках в одежде и обуви, что определяет
значительные трудности для соблюдения правил асептики. Работа в перевя-
зочной ведется поточным методом из расчета в среднем по 20 мин на одно-
го раненого. Носилки с ранеными устанавливаются на перевязочные столы.
Врач оказывает помощь раненому и диктует регистратору необходимые дан-

56
ные для записи в первичную медицинскую карточку и перевязочный журнал
(диагноз, проведенные мероприятия, эвакуационное предназначение и др.).
Тем временем на соседнем столе готовят следующего раненого, к которому
далее переходит врач. Задача фельдшера – помогать врачу и обеспечивать
оптимальные условия для работы с потоком раненых. Пока санитар рассе-
кает одежду и обувь у доставленного раненого, обеспечивая врачу доступ к
месту ранения, фельдшер обеспечивает освещение, налаживает систему для
внутривенной (внутрикостной) инфузии, вводит медикаменты, подключает
ингаляцию кислорода. По завершении манипуляций врача фельдшер закры-
вает раны асептическими повязками, проводит иммобилизацию переломов
конечностей стандартными шинами. Фельдшер также руководит работой са-
нитаров перевязочной и санитаров-носильщиков, которые доставляют ране-
ных из сортировочного отделения, а после их пребывания в перевязочной – в
эвакуационные палатки. В перевязочной всем раненым вводится антибиотик,
столбнячный анатоксин, обезболивающие (по показаниям) – если они не вво-
дились ранее.
Для организации помощи легкораненым развертываются отдельные палат-
ки – приемно-сортировочная для легкораненых, перевязочная для легкоране-
ных, эвакуационная для легкораненых.
Легкораненые – это не нозологическое, а медико-тактическое понятие, ори-
ентирующее военных врачей на оказание полноценной медицинской помощи
особой группе раненых с нетяжелыми повреждениями, сохранивших способ-
ность к хождению и самообслуживанию, в удовлетворительном общем состо-
янии, которые перспективны к быстрому возвращению в строй до 30 суток. В
то же время легкое ранение не исключает развития такого жизнеугрожающе-
го последствия, как наружное кровотечение. При неоказании своевременной
помощи даже при нетяжелом ранении увеличивается риск развития раневой
инфекции, что сделает невозможным возвращение в строй в ранние сроки.
Доля легкораненых составляет от 40 до 50% входящего потока раненых.
Сортировка легкораненых осуществляется следующим образом. Врач, пре-
жде всего, должен в порядке выборочной сортировки выделить из группы хо-
дячих раненых тех, которые не относятся к категории легкораненых (с пере-
ломами длинных костей конечностей, с повреждением магистральных сосудов
и нервов, с подозрением на проникающие ранения полостей тела и закрытые
травмы груди и живота с повреждением внутренних органов и др.). Они сразу
направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых. Затем
сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема (ра-
неные поочередно подходят к врачу, сидящему за столом рядом с регистрато-
ром). Легкораненые с обильно промокшими кровью повязками, с признаками
развивающейся раневой инфекции, с выраженным болевым синдромом на-
правляются в перевязочную в первую очередь. Что касается других раненых,
если врач не может принять сортировочное решение без снятия повязки, то
они тоже направляются в перевязочную в порядке очереди. Прежде всего, это
относится к пораженным с ожогами, с локализацией ран на стопах и кистях.

57
Получив первую врачебную помощь, легкораненые направляются в эвакуа-
ционную для ожидания эвакуации. Легкораненые со сроками выздоровления
до 5 суток (с небольшими поверхностными ранениями кожи, ушибами и сса-
динами мягких тканей, поверхностными ограниченными ожогами), не требу-
ющие хирургических вмешательств, после осмотра и оказания медицинской
помощи возвра­щаются в свои подразделения на амбулаторное лечение. Все
легкораненые должны быть обеспечены едой и питьем.
Таким образом, первая врачебная помощь направлена на устранение жиз-
неугрожающих последствий ранений, стабилизацию состояния и подготовку
раненых к дальнейшей эвакуации. В случае невозможности своевременной эва-
куации раненых из медицинских частей на этап оказания специализированной
медицинской помощи, неотложные, а при необходимости и срочные операции
выполняются в рамках квалифицированной хирургической помощи.
2.2.4. Квалифицированная (сокращенная специализированная)
хирургическая помощь
Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая
помощь – это комплекс хирургических мероприятий, направленных на вре-
менное или окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ране-
ний, предупреждение развития тяжелых осложнений, поддержание жизненно
важных функций организма и подготовку к дальнейшей эвакуации (при воз-
можности, по назначению). Она оказывается общими хирургами и анестезио-
логами-реаниматологами в медицинских подразделениях и частях.
Этапами медицинской эвакуации для оказания квалифицированной меди-
цинской помощи являются медицинская рота (медр) бригады, отдельный ме-
дицинский батальон дивизии (омедб), отдельный медицинский отряд (омедо).
При планируемых задержках эвакуации с целью оказания квалифицирован-
ной медицинской помощи в медицинские роты прикомандировываются груп-
пы медицинского усиления (2 хирурга, анестезиолог-реаниматолог, средний
медперсонал, дополнительное оборудование). В составе операционно-перевя-
зочного отделения медр дополнительно развертывается операционная с предо-
перационной для оказания квалифицированной хирургической помощи.
В современных военных конфликтах низкой интенсивности, в районах с
труднодоступной эвакуацией, автономные мобильные хирургические группы
могут развертываться в укрытиях вблизи (3–5 км) от поля боя для выполнения
неотложных вмешательств тяжелораненым (хирургические группы специаль-
ного назначения).
Основными задачами этапа квалифицированной медицинской помощи по
оказанию помощи раненым являются:
• прием, размещение, медицинская сортировка поступающих раненых;
• полная санитарная обработка раненых и пораженных ОВТВ, РВ, бакте-
риальными средствами и токсинами;
• выполнение оперативных вмешательств в объеме квалифицированной
хирургической помощи;
• госпитализация и лечение временно нетранспортабельных раненых;

58
 • лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до 10 сут;
• подготовка раненых к дальнейшей эвакуации в многопрофильный воен-
ный госпиталь (3 уровень).
Схема развертывания функциональных подразделений этапа оказания
квалифицированной медицинской помощи включает следующие отделения:
сортировочно-эвакуационное; операционно-перевязочное; анестезиологии и
реанимации; временной госпитализации; специальной обработки; лаборато-
рию, аптеку и подразделения обслуживания.
В целом хирургическая помощь раненым на войне решает три основных
задачи:
1. Устранение жизнеугрожающих последствий ранений, т.е. спасение жиз-
ни раненых. Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирур-
гические вмешательства (операции по неотложным или жизненным показа-
ниям).
2. Предупреждение развития тяжелых, опасных для жизни, осложнений
боевых травм. Для реализации этой задачи выполняются  срочные  хирургиче-
ские вмешательства (операции по срочным показаниям).
3. Профилактика раневой инфекции путем проведения первичной хирур-
гической обработки ран различной локализации (отсроченные хирургические
вмешательства).
При проведении медицинской сортировки на этапе оказания квалифи-
цированной медицинской помощи выделяются следующие сортировочные
группы:
• раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотлож-
ным показаниям для спасения жизни – направляются в операционную в пер-
вую очередь;
• раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным
показаниям для предупреждения тяжелых осложнений - направляются в опе-
рационную во вторую очередь или на эвакуацию;
• раненые, нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсро-
ченным показаниям, направляются в операционную в третью очередь или на
эвакуацию;
• легкораненые;
• «неперспективные», нуждающиеся в выжидательной тактике (безна-
дёжные) раненые, нуждающиеся в выжидательной тактике.
Необходимость вынесения вперед мероприятий хирургической помощи об-
условлена значительным числом тяжелораненых, погибающих при задержках
эвакуации, не достигнув операционного стола. Ввиду сложных условий рабо-
ты, ограничения ресурсов, необходимости срочной дальнейшей эвакуации
раненых, эта хирургическая помощь, как правило, оказывается в минимально
достаточном, неокончательном объеме. Это и определяет ее современное на-
звание – квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая
помощь, то есть оказываемая врачами-специалистами (хирургами и анестезио-
логами-реаниматологами), но с вынужденным сокращением объема выполняе-

59
мых оперативных пособий. В то же время, благодаря применению современных
технологий, возможности оказания хирургической помощи на передовых эта-
пах медицинской эвакуации значительно расширились (табл. 2.3).
Таблица 2.3
Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях и травмах
Неотложные операции (в сроки до 2 часов после ранения)
Локализация и характер ранений и травм Операции и манипуляции
Сокращенная операция остановки наружного
кровотечения из черепно-мозговой раны: остановка
Проникающие и непроникающие ранения кровотечения из раны мягких тканей перевязкой
черепа с продолжающимся наружным сосудов; при продолжении кровотечения из-под
кровотечением кости – трепанация кости в области перелома;
остановка кровотечения из артерий и синусов
твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга.
Ранения шеи, глаз, ЛОР-органов, челюст- Остановка кровотечения. Устранение асфиксии
но-лицевой области с кровотечением и (интубация трахеи, коникотомия, атипичная или
асфиксией типичная трахеостомия)
Тяжелые ожоги верхних дыхательных путей Устранение асфиксии (интубация трахеи,
с расстройством дыхания и асфиксией коникотомия)
Проникающие ранения и закрытые Торакотомия (в т.ч. сокращенная), остановка
травмы груди с повреждением сердца, кровотечения
продолжающимся внутриплевральным
кровотечением
Проникающие ранения и закрытые Торакоцентез, дренирование плевральной полости
травмы груди с напряженным и открытым
пневмотораксом, гемотораксом
Проникающие ранения и травмы живота Лапаротомия (в т.ч. сокращенная: устранение
с продолжающимся внутрибрюшным эвентрации; остановка кровотечения
кровотечением и (или) эвентрацией
органов брюшной полости
Ранения и травмы таза с нестабильными Остановка кровотечения наложением
множественными переломами костей и тазовой повязки, стержневого аппарата; при
внутритазовым кровотечением неэффективности гемостаза – внебрюшинная
тампонада таза

Ранения и травмы конечностей, Перевязка сосуда; при некомпенсированной

сопровождающиеся наружным ишемии – восстановление артерии (боковой/
кровотечением циркулярный шов, временное протезирование);
при переломе кости – лечебно-транспортная
иммобилизация.
Разрушения и отрывы сегментов Ампутация конечности «по типу ПХО»
конечностей

Срочные операции (в сроки до 4 часов после ранения)

Проникающие ранения и травмы груди Дополнительное дренирование плевральной

с напряженным пневмотораксом, не полости
устраняемым при активном дренировании
плевральной полости

60
Проникающие ранения (в т.ч.
торакоабдоминальные) и травмы живота
без признаков продолжающегося
кровотечения
Ранения и травмы таза с внебрюшинным
повреждением прямой кишки
Ранения и травмы таза с внебрюшинным
повреждением мочевого пузыря,
повреждением уретры
Ранения и травмы конечностей с
повреждением магистральных сосудов
без кровотечения, но с напряженной
внутритканевой гематомой или признаками
ишемии конечности
Разрушения и отрывы конечностей без
кровотечения
Ранения и открытые травмы,
сопровождающихся заражением ран
ОВТВ либо РВ, обильным загрязнением
ран землей либо обширным повреждением
мягких тканей
Глубокие термические ожоги,
сопровождающиеся образованием
сдавливающего струпа шеи, груди и
конечностей
Ранения и открытые травмы,
сопровождающиеся развитием
инфекционных осложнений
Лапаротомия, в т.ч. сокращенная с герметизацией
поврежденных полых органов
Наложение противоестественного заднего прохода,
дренирование параректального пространства
Цистостомия, дренирование паравезикального
пространства
Перевязка сосуда; при некомпенсированной
ишемии – восстановление артерии (боковой/
циркулярный шов, временное протезирование);
при переломе кости – лечебно-транспортная
иммобилизация. При необратимой ишемии –
ампутация конечности
Ампутация конечности (в т.ч. по типу ПХО)
Промывание раны антисептиками (дегазация,
дезактивация), ПХО; при переломах костей –
лечебно-транспорт­ная иммобилизация
Некротомия в виде продольного (на шее,
конечностях) или поперечно-продольного (на
грудной стенке) рассечения сдавливающего струпа
ВХО раны. При переломах костей–- лечебно-
транспорт­ная иммобилизация

Отсроченные операции (в сроки до 1 суток после ранения)

Непроникающие ранения и открытые ПХО

травмы всех локализаций, нуждающиеся в
ПХО

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по неотложным

показаниям представляют собой операции по устранению развившихся жиз-
неугрожающих последствий ранений и травм, выполняемые одновременно с
проведением противошоковых мероприятий (рис. 2.19), табл. 2.3.
Оптимальный срок выполнения этих операций – до 2 часов после ране-
ния. При этом часть операций может производиться в сокращенном объеме
как первая фаза тактики «многоэтапного хирургического лечения» – МХЛ
(damage control surgery).
Производятся следующие сокращенные операции:
коникотомия или атипичная трахеостомия при острой асфиксии у ранен-
ных в челюстно-лицевую область и шею;
остановка наружного кровотечения (перевязка поврежденных сосудов или
тугая тампонада раны;
временное протезирование при повреждении магистральных артерий ко-
нечностей, общей или внутренней сонных артерий;

61
 Рис. 2.19. Оказание квалифицированной медицинской помощи в операционной,
развернутой в пневмокаркасной палатке

остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения (торако-

томия, перевязка поврежденных сосудов, атипичная резекция легкого, при
ранении пищевода – перевязка или прошивание его концов сшивающими
аппаратами, дренирование плевральной полости, закрытие грудной стенки
однорядным непрерывным швом);
остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (лапарото-
мия, перевязка поврежденных сосудов, удаление или тугая тампонада повреж-
денных паренхиматозных органов, закрытие ран полых органов однорядным
швом или перевязкой просвета кишки, прошиванием концов поврежденных
полых органов сшивающими аппаратами; дренирование брюшной полости;
закрытие лапаротомного доступа однорядным швом на кожу или формирова-
ние лапаростомы);
остановка продолжающегося внутритканевого кровотечения при тяжелых
нестабильных переломах костей таза (наложение тазовой повязки, внебрю-
шинная внутритазовая тампонада)
лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внешней
фиксации нестабильных переломов костей таза и – при временном протезиро-
вании артерий – переломов длинных костей конечностей;
перевязка или прошивание сосудов культи конечности или ампутация по
типу первичной хирургической обработки при отрывах (разрушениях) конеч-
ностей с продолжающимся кровотечением.
Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочным по-
казаниям. В случае задержки эвакуации более 4 часов – объем помощи расши-
ряется до операций по срочным показаниям для устранения угрозы развития
жизнеопасных осложнений (которым должно предшествовать проведение
противошоковых мероприятий). Часть этих операций также могут носить со-
кращенный характер:

62
 • временное протезирование поврежденных артерий конечностей при не-
компенсированной ишемии (без продолжающегося кровотечения);
• сокращенная лапаротомия при ранениях и закрытых повреждениях жи-
вота без продолжающегося кровотечения;
• троакарное дренирование мочевого пузыря при острой задержке мочи
вследствие повреждения уретры, отведение мочи постоянной катетеризацией
(вместо цистостомы) при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря;
• перевязка просвета сигмовидной кишки тесьмой или прошивание сши-
вающим аппаратом (вместо наложения противоестественного заднего прохо-
да), туалет и дренирование (без ПХО) раны промежности при внебрюшин-
ном ранении прямой кишки;
• туалет раны, фасциотомия и лечебно-транспортная иммобилизация
стержневым аппаратом обширных и загрязненных костно-мышечных ран ко-
нечностей.
При проведении антибиотикопрофилактики отсроченные хирургические
вмешательства (первичные хирургические обработки ран, направленные на
профилактику раневой инфекции) могут относительно безопасно отклады-
ваться в течение суток и выполняться после эвакуации на этап оказания спе-
циализированной хирургической помощи.
Легкораненые со сроком лечения до 10 суток, не требующие хирургических
вмешательств, после туалета раны и наложения асептической повязки направ-
ляются в команду выздоравливающих. К данной группе относятся следующие
раненые:
• имеющие поверхностные касательные пулевые и осколочные ранения
мягких тканей конечностей и туловища, не требующие хирургической обра-
ботки;
• с ушибами мягких тканей без выраженных подкожных гематом;
• с поверхностными слепыми ранениями кожи и подкожной клетчатки
мелкими осколками;
• с повреждениями связочного аппарата суставов, не препятствующими
активным движениям;
• с поверхностными термическими ожогами I и II степени туловища и ко-
нечностей (до 5% площади тела) и отморожениями I степени.
Остальные легкораненые направляются на эвакуацию.
В условиях локальных войн и вооруженных конфликтов квалифицирован-
ная (сокращенная специализированная) хирургическая помощь оказывается
только при невозможности реализации в оптимальные сроки двухэтапного вари-
анта оказания медицинской помощи: «догоспитальный» этап (оптимально – пер-
вая врачебная помощь) – «госпитальный» этап (многопрофильный военный
госпиталь). Она включает те операции, без выполнения которых раненый не-
избежно погибнет или у него разовьются жизнеопасные осложнения.
Такой подход кардинально отличается от организации оказания квалифи-
цированной хирургической помощи в крупномасштабной войне, когда воз-
можность быстрой эвакуации раненых отсутствует, и раненые доставляются

63
в военные госпитали через сутки и более после ранения. Поэтому при срав-
нительно небольшом числе поступлений в передовые медицинские подразде-
ления и части (до 200 раненых в сутки), квалифицированную хирургическую
помощь в полном объеме оказывают максимальному числу раненых (нужда-
емость – 50–55% от числа поступивших). При увеличении входящего потока
(до 300–400 раненых) квалифицированная хирургическая помощь оказывает-
ся в сокращенном объеме: выполняют неотложные (10%) и срочные (15%)
операции. При дальнейшем увеличении потока раненых (до 500 раненых)
квалифицированную хирургическую помощь вынужденно оказывают только
по жизненным показаниям: неотложные операции (10%) и противошоковые
мероприятия. При дальнейшем увеличении входящего потока этап эвакуации
переходит на оказание первой врачебной помощи.
Такая организация хирургической помощи не применяется в современных
военных конфликтах низкой интенсивности, но остается актуальной для воз-
можных региональных войн с увеличением потоков раненых и затруднением
эвакуации.
2.2.5. Специализированная хирургическая помощь
Специализированная хирургическая помощь – эшелонированный ком-
плекс диагностических и хирургических мероприятий, проводимых в отноше-
нии раненых с применением сложных методик и специального оборудования.
В условиях крупномасштабной войны специализированная хирургическая
помощь оказывается в госпитальных базах, куда раненые эвакуируются в те-
чение нескольких суток.
В условиях современных военных конфликтов военно-медицинские орга-
низации (ВМО), оказывающие специализированную хирургическую помощь,
эшелонируются с целью приближения её к раненым. Это многопрофильные
военные госпитали (3 уровень), окружные военные госпитали с филиалами и
структурными подразделениями (4 уровень), Главный и Центральные воен-
ные госпитали, клиники Военно-медицинской академии (5 уровень).
Основное предназначение многопрофильных военных госпиталей, макси-
мально приближаемых к зоне боевых действий (3 уровень),– спасение жиз-
ни раненых и предупреждение развития тяжелых осложнений посредством
быстрой исчерпывающей диагностики, ранних оперативных вмешательств и
интенсивной терапии, выполняемых специалистами в лечении политравм с
применением современных высокоэффективных методик и дополнительного
медицинского оснащения. Главная особенность оказываемой здесь специали-
зированной хирургической помощи – её незаконченный характер, направлен-
ный на спасение жизни и предупреждение развития осложнений, с последу-
ющей срочной эвакуацией раненых для дальнейшего лечения и медицинской
реабилитации.
В стандартном варианте многопрофильные военные госпитали разверты-
ваются на базе медо СпН либо стационарных гарнизонных (базовых) госпи-
талей, штат которых усиливается многопрофильными специализированными
группами Центра с дополнительным медицинским имуществом.

64
 Медицинский отряд специального назначения (медо СпН) является воен-
но-медицинской частью с готовностью к выполнению задачи до 48 часов с
момента получения сигнала. Отряд имеет все необходимое для развертывания
стационара на 100 коек, автономное энергопитание, связь, медицинское иму-
щество и другие материальные средства для автономной работы в течение 5
суток. Отряд оснащен комплектным имуществом и средствами для оказания
квалифицированной медицинской помощи и способен принять и оказать ме-
дицинскую помощь до 250 пострадавших в сутки. В составе отряда разверты-
ваются основные функциональные отделения: сортировочно-эвакуационное,
санитарной обработки, операционно-реанимационное, госпитальное отделе-
ния; а такж рентгеновский кабинет и подразделения обеспечения. Отряд мо-
жет развертываться в палатках, пневмокаркасных сооружениях, кузовах-кон-
тейнерах переменного объема, приспособленных помещениях.
Медо СпН предназначен для развертывания в зоне боевых действий, а так-
же вблизи очагов массовых санитарных потерь в период ликвидации послед-
ствий стихийных бедствий, крупных аварий и катастроф с целью оказания
квалифицированной медицинской помощи, их временной госпитализации,
лечения и подготовки к эвакуации в лечебные учреждения Министерства
обороны, Министерства здравоохранения, других силовых министерств и ве-
домств для последующего окончательного лечения и реабилитации.
В зависимости от вида чрезвычайной ситуации отряду могут придаваться
специализированные медицинские группы: общехирургическая, травмато-
логическая, ожоговая, токсико-радиологическая, психоневрологическая, ин-
фекционных болезней с дополнительным оснащением. В условиях военных
конфликтов Медо СпН с группами усиления работает как многопрофильный
военный госпиталь.
Обязательные условия эффективной работы МВГ – вертолетная площадка
для приема раненых и расположенный вблизи аэродром для их дальнейшей
эвакуации, наличие специализированного оснащения (УЗИ, С-дуга, совре-
менная дыхательная аппаратура, экспресс-лаборатория, в идеале – мобиль-
ный компьютерный томограф), значительные и быстро восполняемые ресур-
сы интенсивной терапии (кровь, медицинские газы, медикаменты).
При ведении рейдовых боевых действий со стационарным развертыванием
медицинских частей (2 уровень), когда в них складываются удобные условия
оказания медицинской помощи, – специализированные группы медицинского
усиления могут выдвигаться в них, что позволяет еще больше приблизить спе-
циализированную хирургическую помощь к раненым.
Специализированная хирургическая помощь в МВГ производится по тем
же показаниям, что и квалифицированная помощь в усиленной медр (омедо,
омедб), но хирургами различных специальностей с применением современ-
ных методов обследования (вплоть до КТ) и специализированного медицин-
ского оснащения, а также с проведением полноценной интенсивной терапии.
Значительная часть раненых доставляется в тяжелом и крайне тяжелом со-
стоянии с массивной кровопотерей, что вынуждает для спасения жизни при-

65
менять тактику МХЛ (или продолжать её, если сокращенные операции уже
были произведены ранее).
Операции, выполняемые в многопрофильных военных госпиталях, будут
как первичными (неотложными, срочными и отсроченными) при поступле-
нии раненых без оказания квалифицированной помощи, так и повторными
(главным образом, носящими неотложный и срочный характер, либо в связи
с развивающимися жизнеопасными осложнениями). Во всех других случаях
повторные вмешательства у раненых, как и операции 3-й фазы тактики много-
этапного хирургического лечения (МХЛ), целесообразно отнести в лечебные
военно-медицинские организации 4–5 уровней, располагающие большими ре-
сурсами медицинской помощи.
Дальнейшая эвакуация по назначению осуществляется, как правило, воз-
душным транспортом (самолетами).
Тяжелораненые после оказания хирургической помощи и стабилизации
состояния, в среднем через 2–3 суток, эвакуируются для долечивания в лечеб-
ные учреждения военного округа (4 уровень).
Тяжелораненые, нуждающиеся в сложных реконструктивных (в т.ч. высо-
котехнологичных) оперативных вмешательствах, с тяжелыми осложнениями,
с длительными сроками лечения – эвакуируются в военно-медицинские орга-
низации Центра (5 уровень). В этих медицинских организациях осуществля-
ется специализированная хирургическая помощь и лечение раненых (окон-
чательное восстановление структуры и функции поврежденных органов и
тканей), медицинская реабилитация. Удельный вес неотложных, срочных и
отсроченных операций значительно снижается, возрастает доля плановых
операций и операций, выполненных по вторичным показаниям.
Легкораненые сразу после оказания хирургической помощи эвакуируются
в гарнизонные (базовые) филиалы и структурные подразделения ОВГ, специ-
ализированные для лечения легкораненых (4 уровень).
Более подробно оказание специализированной хирургической помощи
при ранениях разной локализации описано в частных разделах.
При расширении масштабов военного конфликта до региональной войны
для оказания специализированной медицинской помощи развертываются го-
спитальные базы – группы военных госпиталей, объединенных под общим ру-
ководством управлениями госпитальных баз.
В тылу в интересах Вооруженных сил создаются специальные формирова-
ния здравоохранения (СФЗ), куда эвакуируются раненые из госпитальных баз.
В состав СФЗ входят органы управления (главное управление по руководству
СФЗ в Министерстве здравоохранения, отделы по руководству СФЗ субъек-
тов РФ) и тыловые госпитали здравоохранения (на базе лечебных медицин-
ских организаций) для оказания специализированной медицинской помощи,
лечения и реабилитации раненых, переводимых из военных госпиталей.

66
 2.2.6. Медицинская реабилитация
Реабилитация раненых как система мероприятий подразделяется на ме-
дицинскую, психологическую, социальную и профессиональную (воинскую).
Во временном отношении реабилитация представляется единым процессом,
строящимся на принципах раннего начала, наращивания мероприятий и соче-
тания различных видов реабилитации. Реализация всех целей реабилитации –
это сложная организационная задача, особенно в условиях военного времени.
Основная сложность состоит в том, что реабилитация является специализиро-
ванным процессом, который обусловлен структурой и функцией поврежден-
ных органов и систем, спецификой их восстановления, адаптацией человека к
социальной и профессиональной деятельности. Для хирургического контин-
гента раненых как минимум необходимо выделять неврологическую, ортопе-
дическую и общесоматическую реабилитацию.
Медицинская реабилитация как один из видов медицинской помощи ра-
неным на этапах медицинской эвакуации – это комплекс организационных,
лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении
раненых военнослужащих с целью восстановления их боеспособности.
Медицинская реабилитация раненых бывает этапной и заключительной.
Задачами медицинской реабилитации является восстановление анатомиче-
ских структур и функции поврежденных тканей, органов и систем, что осу-
ществляется путем применения консервативных (физиотерапия, лекарствен-
ная терапия, лечебная физкультура) и хирургических методов. Они проводят-
ся по реабилитационным программам, имеющими особенности при ранении
каждой области тела и органа.
Критериями для перевода раненых в реабилитационные отделения (цен-
тры) являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и
восстановление способности к самостоятельному передвижению и самооб-
служиванию.
На отделения реабилитации возлагаются задачи специализированного вос-
становления нарушенных функций поврежденных органов и систем организ-
ма и выработки профессиональных (воинских) навыков у раненых, возвраща-
емых в строй.

67
 Глава 3. ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ СОВРЕМЕННОГО
ОРУЖИЯ. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ.
Объективная оценка тяжести травмы
Различают обычное оружие (ОО) и оружие массового поражения (ОМП).
Среди боеприпасов выделяют разрешенные (конвенционные) и запрещенные
к применению нормами международного права (все виды ОМП и ряд образ-
цов ОО, обладающих чрезмерным поражающим действием).
Среди разновидностей боевого обычного оружия выделяется огнестрель-
ное стрелковое оружие, осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы
(артиллерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты), противопехотные
средства ближнего боя (гранаты), боеприпасы взрывного действия (мины,
термобарические боеприпасы), боевые зажигательные огнесмеси – напалмы,
пирогели, термитные составы, фосфор и др. К оружию массового поражения
относится ядерное (атомное, водородное, нейтронное и др.), химическое (от-
равляющие и высокотоксичные вещества), биологическое (патогенные ми-
кроорганизмы и токсические продукты их жизнедеятельности) оружие.
Для поражения противника применяются пули различных типов патронов,
осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов, готовые (полуготовые)
поражающие элементы (стальные или из вольфрамовых сплавов) в виде ша-
риков, стреловидных элементов, кубиков. В современных войнах основными
средствами поражения являются боеприпасы взрывного действия.
В последние годы значительное внимание уделяется развитию различных
видов оружия нелетального (т.е. несмертельного) действия, предназначенно-
го для временного лишения противника боеспособности.
На характер получаемой боевой травмы прямое влияние оказывает исполь-
зование военнослужащими штатных средств индивидуальной и коллективной
бронезащиты.
3.1. Краткая характеристика поражающих факторов
современного обычного оружия
3.1.1. Стрелковое оружие
Наиболее распространенным стрелковым оружием в мире являются авто-
маты системы М.Т. Калашникова калибром 7,62 мм, изготавливаемые по ли-
цензии во многих странах. Начиная с 60-х годов ХХ века, в армиях развитых
стран произошел переход к оружию меньшего калибра – 5,56 мм (в США и
странах НАТО) и 5,45 мм в России. За счет этого удалось добиться сниже-
ния отдачи и уменьшения массы оружия, увеличения носимого боекомплекта,
улучшения кучности стрельбы. Кроме того, высокоскоростные малокалибер-
ные пули 5,45-5,56 мм обладают повышенными поражающими свойствами из-
за потери устойчивости при попадании в тело человека. Сегодня на вооруже-
нии сохраняется обширный арсенал стрелкового оружия различных образцов
– от пистолетов до пулеметов. Диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 мм
до 12,7 мм при начальной скорости пуль от 450 до 990 м/с.

68
 В каждом из образцов стрелкового оружия предусмотрено использование
определенного типа боеприпасов. Современный боеприпас – это унитарный па-
трон, в котором его элементы – пуля, пороховой заряд и капсюль (средство вос-
пламенения заряда) – объединены в единое целое с помощью гильзы (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Унитарный патрон 7,62 х 54 мм R (1), его разрез (2) и виды пуль (3 – 5,45 мм пуля
патрона 7Н6 Россия, 4 – 7,62 мм пуля патрона обр. 43 г. Россия). а – пуля, б – корпус гильзы, в –
дульце гильзы, г – скат гильзы, д – фланец гильзы, е – оболочка пули, ж – свинцовый сердечник
пули, з – капсюль, и – пороховой заряд, к – стальной сердечник пули, л – свинцовая рубашка

В ответ на включение в экипировку военнослужащих средств индивидуаль-

ной бронезащиты были разработаны специальные усиленные патроны с пуля-
ми повышенной бронепробиваемости. Отличительной чертой их конструкции
является сверхпрочный сердечник из термоупрочненной стали и различных
сплавов. Боевые патроны стрелкового оружия помимо обыкновенных пуль
могут снаряжаться различными специальными пулями, выполняющими осо-
бые задачи (трассирующие, бронебойно-зажигательные пули и пр.).
3.1.2. Осколочно-фугасные боеприпасы
В современных боевых действиях основной формой огневого поражения
противника считаются массированные сосредоточенные удары авиации и ар-
тиллерии, в т.ч. реактивных систем залпового огня, с применением осколочно-
фугасных, шрапнельных и кассетных боеприпасов. Эффективность их увели-
чилась благодаря радиолокационным системам наведения.
При разрыве традиционных осколочно-фугасных снарядов образуются
осколки различных размеров и массы. Современные снаряды и бомбы име-
ют свойства рационального дробления корпуса (на осколки заданной массы)
или снаряжаются готовыми поражающими элементами: стальными шариками
(кассетные боеприпасы) или стрелками (шрапнельные боеприпасы).
Частота множественных и сочетанных ранений поражающими элементами
шрапнельных и кассетных боеприпасов может достигать 75%, что обусловле-
но высокой плотностью поражения.
69
 3.1.3. Противопехотные средства ближнего боя
В современных вооруженных конфликтах резко увеличился арсенал этих
средств в виде ручных гранат, ручных (неавтоматических) и автоматических
станковых гранатометов.
Существуют наступательные и оборонительные противопехотные ручные
гранаты, различающиеся радиусом поражающего действия осколков (насту-
пательная – 4–5 м, оборонительная – до 15 м). Из-за ограниченной дальности
броска ручной гранаты, в боевых условиях также используются различные
типы гранатометов. Разработаны подствольные гранатометы к автоматам, сна-
ряженные осколочными боеприпасами с дальностью стрельбы до 400 м. Для
поражения противника за укрытием применяются автоматические станковые
гранатометы, стреляющие навесным огнем. Они отличаются от ручных грана-
тометов более высокой дальностью стрельбы, достигающей 1000 м (рис. 3.2.)

Рис. 3.2. Боеприпас для станкового гранатомета АГС17; а) внешний вид боеприпаса
и осколочные элементы гранаты в виде металлической ленты с насечками, б) образование
осколков при разрыве осколочного боеприпаса.

3.1.4. Боеприпасы взрывного действия

В структуре боевых потерь современных локальных войн и вооруженных
конфликтов основной удельный вес (до 60–80%) занимают раненые, получив-
шие повреждения от боеприпасов взрывного действия.
Противопехотные мины по преимущественному принципу поражающего
действия подразделяются на осколочные, фугасные и кумулятивные.
Осколочные противопехотные мины наносят поражение осколками своего
корпуса или готовыми поражающими элементами (шарики, ролики, кубики,
стрелки и пр. массой 0,1-1 г). Их количество варьирует в различных образцах
мин от сотен до нескольких тысяч. Радиус поражения осколками в большин-
стве образцов достигает 15–20 м. В зависимости от формы зоны поражения
такие мины делятся на мины кругового и направленного поражения. Их мо-

70
 Рис. 3.3. Осколочная противопехотная мина направленного действия МОН-50 (СССР);
а) внешний вид и размеры мины, б) готовый поражающий элементы в виде
деформированного стального ролика.

дификацией являются подпрыгивающие мины, разрывающиеся на высоте 1–2

м и поражающие цели на расстоянии до 90 м.
Противопехотные мины фугасного действия наносят поражение фактора-
ми контактного взрыва – бризантного и фугасного действия, приводящего к
разрушению стопы и даже отрыву конечностей.

Рис. 3.4. Отечественные образцы фугасных противопехотных мин; а) мина нажимного

действия ПМН-2, б) разбрасываемая мина дистанционного минирования ПФМ-1С.

Кумулятивные противопехотные мины имеют малые размеры и вес, нанося

локальное поражение стопы человека направленной кумулятивной струей. В
настоящее время практически полностью сняты с вооружения.
Значительное распространение в вооруженных конфликтах последних де-
сятилетий получили самодельные мины, изготовленные из снарядов, гранат
либо просто из любых взрывчатых веществ с добавлением осколочных эле-
ментов (гвозди, болты и пр.). К особенностям поражающего действия при

71
взрыве таких боеприпасов относятся взрывные газы, воздушная ударная вол-
на и осколки.
Противотанковые мины поражают бронетехнику либо за счет кумулятив-
ного эффекта, либо за счет большого заряда взрывчатого вещества. В непо-
средственной близости от места разрыва снарядов, мин и гранат к повреж-
дающему действию осколков присоединяется действие воздушной ударной
волны. Для категории боеприпасов фугасного и термобарического действия
(специальные гранаты, авиационные бомбы и пр.) воздушная ударная волна
является основным поражающим фактором.
Боеприпасы термобарического действия («вакуумные» бомбы) предна-
значены для поражения противника, находящегося в укрытиях (блиндажах,
окопах, пещерах) или в горных ущельях. Эти боеприпасы снаряжаются специ-
альной горючей смесью, которая при падении бомбы смешивается с воздухом
и образует взрывоопасное облако. Взрыв инициирующего заряда вызывает
детонацию всего облака – объемный взрыв, размеры которого зависят толь-
ко от калибра боеприпаса и могут достигать площади 500 м2, что сравнимо с
эффектом сверхмалых ядерных боеприпасов. Вокруг зоны детонации распро-
страняется мощная ударная волна, вызывающая тяжелые взрывные травмы.
3.2. Нелетальное оружие
Под условно «нелетальным»1 оружием понимается оружие, принцип дей-
ствия которого основан на временном, от нескольких секунд до часов, лише-
нии противника боеспособности без нанесения ему жизнеугрожающих ра-
нений. В настоящее время нелетальное оружие применяется как органами
правопорядка, так и гражданским населением (в целях самообороны), хотя
использование его перспективно и для условий боевых действий.
Основной группой нелетального оружия является кинетическое оружие,
среди которого наибольшее распространение получило «огнестрельное ору-
жие ограниченного поражения» (ОООП). К нему относится стрелковое ору-
жие, предназначенное для дистанционного дозированного поражения живой
силы с помощью поражающих элементов, обладающих сниженной кинетиче-
ской энергией (резиновых пуль и шариков). При ранениях травматическими
пулями возникает широкий спектр повреждений от ссадин, поверхностных
ран мягких тканей и непроникающих ранений груди и живота до тяжелых
проникающих ранений с повреждением внутренних органов (при выстрелах с
дистанции менее 1 м) и прямой угрозой жизни.
Разработано также нелетальное оружие для нанесения поражения элек-
трическим током, раздражающими газами, светошумовым воздействием и др.

1
При нарушении правил применения нелетального оружия (Федеральный закон «Об оружии» № 150
1996 г.), например при близком выстреле в голову, резиновая пуля может нанести повреждения тяжелее,
чем пуля от обычного оружия.

72
 3.3. Средства индивидуальной бронезащиты
Средства индивидуальной бронезащиты туловища (бронежилеты), головы
(защитные шлемы), глаз (защитные очки) и конечностей (наколенники, на-
локотники, щитки и защитная обувь и перчатки) в настоящее время являют-
ся неотъемлемым атрибутом боевой экипировки. Современные общевойско-
вые бронежилеты отличаются улучшенными конструктивными и служебно-
эксплу­атационными характеристиками за счет применения бронепластин
(стальных, керамических, композитных) и защитных пакетов из высокопроч-
ной баллистической ткани, а также климатического амортизационного подпо-
ра, ослабляющего запреградный (заброневой) удар при непробитии брони и
служащего для отвода избыточного тепла из-под бронежилета.
Конструктивными элементами современных защитных шлемов являются
защитная оболочка (колпак или корпус) и система амортизации остаточной
энергии удара при непробитии шлема. Сейчас на снабжение ВС РФ приняты
общевойсковые композитные шлемы нового поколения – титановые и поли-
мерные, обеспечивающие защиту от основной массы осколков и пистолетных
пуль.
Новым направлением в разработке средств индивидуальной бронезащи-
ты является создание боевого защитного комплекта, который включает бро-
нежилет, обеспечивающий противоосколочную и противопульную защиту в
зоне жизненно важных органов груди и живота, противоосколочный комби-
незон (брюки, рукава), а также защитный шлем, маску, очки и рукавицы для
защиты от низкоскоростных осколков – основного поражающего фактора в
условиях современных войн.
Широкое применение средств индивидуальной бронезащиты существенно
изменило структуру боевых поражений по локализации: так, частота прони-
кающих огнестрельных ранений груди и живота при проведении контртерро-
ристической операции на Северном Кавказе снизилась, по сравнению с во-
йной в Афганистане, в 1,5 раза. Вместе с тем следует считаться с тем, что при
пробитии бронежилета пулей, как правило, в ране кроме фрагментов пули об-
наруживаются вторичные ранящие снаряды (отколы бронепластин), а при не-
пробитии БЖ – существует вероятность закрытых (заброневых) повреждений
внутренних органов, выявление которых может быть сложной задачей.
3.4. Определение, терминология и классификация современной
боевой хирургической патологии
К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогне-
стрельные ранения, закрытые и открытые травмы, комбинированные пораже-
ния различными видами оружия, которые определяются таким общим поня-
тием как боевая хирургическая травма, а также заболевания хирургического
профиля (острые заболевания внутренних органов, острые гнойно-инфекци-
онные заболевания и др.). Лечение хирургических заболеваний в боевой об-
становке имеет особенности медико-тактического характера.

73
 В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия:
– раненый – военнослужащий, получивший ранение или травму;
– пораженный – военнослужащий, получивший поражение в результате воз-
действия ядерного, термического, химического или биологического оружия;
– больной – военнослужащий, у которого возникло заболевание хирургиче-
ского профиля.
В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом бо-
евой хирургической травмы используется понятие пострадавший (с ранением
или травмой, с комбинированным поражением).
Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: травма, ра-
нение, повреждение, рана, поражение, последствия травм (в т.ч. жизнеугрожа-
ющие), осложнения травм.
В широком понимании термина травма (огнестрельная, дорожная и др.) –
это общий результат взаимодействия человеческого организма с ранящими
снарядами и факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях. По-
нятие «травма» обязательно включает в себя два компонента: повреждение
тканей, органов (стабильный морфологический компонент) и состояние ране-
ного (изменяющийся функцио­нальный компонент).
Ранение (огнестрельное, колото-резаное и др.) – частный вид травмы, на-
носимой ранящим снарядом (предметом).
Травмы в узком понимании (взрывные, механические, кататравмы и др.)
возникают при воздействии на человеческий организм механических факторов
окружающей среды, таких как избыточное давление взрывной волны, отбра-
сывание тела, подрывы в бронетехнике, падение c выcоты, автопроиcшеcтвия,
избиение и др.
Повреждение – это морфологический субстрат травмы (ранения) и, сле-
довательно, основной структурный элемент всех классификаций. Имеет ло-
кальные проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, пере-
ломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений
различного уровня, обусловленных радиационными, химическими и другими
воздействиями.
Рана – частный вид повреждения, обязательным компонентом которого
является нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек
на всю их толщину, а часто – и повреждение глубже расположенных тканей и
органов. При воздействии огнестрельного оружия возникают огнестрельные
раны; при воздействии холодным оружием – колотые, резаные, колото-реза-
ные, рубленые раны. При воздействии других повреждающих факторов воз-
никают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушен-
ные и прочие раны.
Поражение – частный вид боевой травмы – результат действия на организм
человека физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле), термических, химиче-
ских, биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия раз-

74
виваются различные пораже­ния: радиационные, химические, термические1,
СВЧ-полем, компонентами нелетального оружия (ожоги глаз от воздействия
лазера, поражения электрическим током, отравление газом раздражающего
действия, поражение органов зрения и слуха при свето-шумовом воздействии)
и др. Комбинированным поражением называется результат одновремен­ного
или последовательного воздействия на человека нескольких поражающих
факторов различной этиологии одного (например, ядерного или минно-
взрывного) либо разных видов оружия. Примером могут служить комбиниро-
ванные радиационные поражения, т.е. ранение и острая лучевая болезнь или
комбинированные химические поражения, т.е. ранение и поражение ОВ.
Последствия травм – это патологические процессы, возникающие в резуль-
тате травмы и свя­занные с ней причинно-следственными отношениями. По-
следствия травм вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных
ор­ганов и систем, кровотечением, ишемией, поступ­лением в кровь биологи-
чески активных веществ и продуктов повреж­дения тканей. Когда повреж-
даются жизненно важные органы и сис­темы либо их структурные элементы
(стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие,
паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), последствия
травмы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими
последствиями травмы. Жизнеугрожающие последствия травмы развивают-
ся в ближайшие минуты и часы после травмы, характеризуются стремитель-
ным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевре-
менная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих
последствий травмы являются: асфиксия, кровотечение, сдавление головного
мозга, сдавление верхне-шейного отдела спинного мозга, тампонада сердца,
напряженный и открытый пневмоторакс, реберный клапан. Характерной осо­
бенностью жизнеугрожа­ющих последствий травм является не­достаточность
защитно-приспособительных возможностей организма для их самостоятель-
ного устранения. В связи с этим необходимо максимально раннее выявление
и устранение жизнеугрожающих последствий травм на всех этапах медицин-
ской эвакуации.
Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от послед-
ствий травм, они развиваются позднее (3 – 12 сутки) и имеют собственные
этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм де-
лятся на неинфекционные (жировая эмболия, тром­боэмболия, острая кишеч-
ная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генера-
лизованные).
Классификация боевой хирургической травмы построена по нозологиче-
скому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма фор-
мирования диагноза. Она включает этиологию, характер раневого канала, от-
ношение к полостям тела, анатомическую локализацию и наличию поврежде-
ний тех или иных важных анатомических образований (табл. 3.1).

1
Ожоги и отморожения, являющиеся важной разновидностью боевой травмы, изучаются в курсе
термических поражений.

75
 Таблица 3.1
Общая классификация боевой хирургической травмы*
Характер Отношение Локали­ Наличие повреждений органов
Этиология раневого к полостям зация и тканей
канала
Огнестрель- – Слепые – Непроника­ Голова С повреждением: головного мозга, глаз,
ные: ющие ушей, челюстно-лицевой области
– пулевые – Сквозные С переломами: костей черепа, костей
– осколочные – Проникаю­ челюстно-лицевой области
– минно- – Каса- щие
взрывные тель­ные
Ране­ния

Шея С повреждением: глотки, гортани,

Неогне- трахеи, пищевода, кровеносных
стрельные: сосудов
– колото-ре-
заные Грудь С переломами: ребер, грудины,
– колотые ключицы, лопатки
– рубленые С повреждением: легких, сердца,
и др. пищевода, кровеносных сосудов

Живот С повреждением: паренхиматозных

органов, полых органов, кровеносных
сосудов, неорганных образований
Таз С переломами: тазовых костей,
Закрытые травмы крестца, копчика
Трав­мы, в т.ч. взрывные

С повреждением: мочевого пузыря,

уретры, прямой кишки, кровеносных
Открытые травмы сосудов, половых органов
Позво- С переломами: тел, дужек, отростков
ноч- позвонков
ник С повреждением: спинного мозга, его
корешков
Конеч- С переломами костей
ности С повреждением: суставов,
кровеносных сосудов, нервных стволов,
с обширным повреждением мягких
тканей, с отслойкой мягких тканей
С разрушением, отрывом (полным и
неполным)

*Примечание: ранения и травмы при комбинированных поражениях классифицируются

аналогичным образом.

В зависимости от особенностей воздействия ранящих снарядов (предме-

тов) выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные) и
неогнестрельные ранения. Неогнестрельные ранения груди чаще встречаются
в мирное время, однако могут наблюдаться и при ведении боевых действий.
Они разделяются на колотые, колото-резаные и др., в завиcимоcти от предме-
тов, которыми они наноcятcя, и от морфологии раневого канала. При этих ра-
нениях отcутcтвует зона вторичного некроза, характерная для огнеcтрельных
ранений, а тяжеcть их определяетcя только поврежденными cтруктурами
(кровеносные cоcуды, внутренние органы).

76
 Травмы возникают при воздействии на челове­ческий организм механи-
ческих факторов окружающей среды – факторов взрыва, падений c выcоты,
автопроиcшеcтвий и др. Чаще травмы носят закрытый характер, но возможно
и возникновение открытых травм с образованием рваных или рвано-ушиблен-
ных ран.
Все ранения и травмы в зависимости от количества и локализации повреж-
дений делятся на изолированные, мно­жественные и сочетанные.
Изолированными называются ранения и травмы, при которых возникло
повреждение в одной анатомической области тела.
Множественными называются ранения и травмы, при которых возникло
нес­колько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами, при­
менительно к огнестрельным ранениям) в пределах одной анатомической об-
ласти тела.
Сочетанными называются ранения и травмы с возникновением поврежде-
ний в нескольких анатомических облас­тях тела, к которым относятся голова,
шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конеч­ности.
По тяжести ранения и травмы под­разделяются на четыре группы: легкие,
средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.
Объективность оценки достигается использованием количественных кри-
териев тяжести путем присвоения каждому повреж­дению определенного
балла в соответствии с оценочными шкалами: «ВПХ-П (ОР)» – для пулевых,
осколочных и минно-взрывных ранений, «ВПХ-П (Р)» – для колотых и коло-
то-резаных ранений и «ВПХ-П (МТ)» для неогнестрельных и взрывных травм
(табл. 2, 3, 4 Приложения).
Для оценки тяжести множествен­ных и сочетанных травм баллы всех по-
вреждений суммируются (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести повреждений
Увольняемость Длительность утраты
Градации Количествен­ные Летальность,
из рядов ВС, бое­способности
тяжести травм границы в баллах %
% в сутках
Легкие 0,05-0,4 0 0 < 70
Средней тяжести 0,5-0,9 <1 < 20 > 70
Тяжелые 1,0–12,0 1–50 20–100 > 70
Крайне тяжелые > 12,0 > 50 20–100 > 70

Приведенные определения и классификации имеют главной целью един-

ство терминологии, единое понимание механиз­мов развития патологических
процессов и применения единого алгоритма формирования диагноза при бо-
евой хирургической травме. Все это обеспечивает в рамках военно-медицин-
ской доктрины единую тактику оказания медицинской помощи и лечения,
преемственность и последовательность диагнос­тических и лечебно-эвакуаци-
онных мероприятий в условиях этапного лечения раненых.
Предварительный диагноз огнестрельной травмы, как правило, сос­тоит из
трех частей.

77
 Первая – морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тя-
жесть, характер и локализа­цию. При сочетанных ранениях совокупность по-
вреждений описывается отдельно по анатомическим областям, соблюдая по-
следовательность «сверху вниз», что облегчает восприятие информации.
Вторая – характеристика жизнеугрожающих последствий травмы.
Третья – клиническая характеристика тяжести состояния раненого: трав-
матический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная
недостаточность, травмати­ческая кома, терминальное состояние.
В последующем в окончательный диагноз включают развившиеся ослож-
нения, перечисляют выполненные операции, а также сроки развития ослож-
нений и выполнения операций.
Примеры диагнозов:
1. Осколочное слепое проникающее ранение черепа с тяжелым повреждени-
ем головного мозга, с множественными переломами правой височной и темен-
ной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома.
2. Множественное (два) пулевое сквозное проникающее ранение правой поло-
вины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая
дыхательная недостаточность III степени.
3. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продол-
жающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматиче-
ский шок II степени.
4. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) головы, живота, таза, конечностей.
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени.
Субарахноидальное кровоизлияние.
Закрытая травма живота с повреждением печени, правой почки и под-
вздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.
Закрытая травма таза с вертикально нестабильными переломами пра-
вых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного
сочленения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся
внутритазовое кровотечение.
Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой
нижней конечности на уровне нижней трети бедра с обширным повреждением
мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обе-
их костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровоте-
чение.
Терминальное состояние.
3.5. Санитарные потери хирургического профиля
Общие потери войск во время войны разделяются на безвозвратные (по-
гибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные
(раненые, пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (свя-
занные с ведением боевых действий) и небоевые.
Санитарные потери хирургического профиля включают раненых, пора-
женных и больных, доставленных на этапы медицинской эвакуации.

78
 Величина санитарных потерь войск в крупномасштабных и локальных
войнах существенно различается. В период Великой Отечественной войны
1941–1945 гг. за сутки наступательного боя полк терял от 2 до 20% личного
состава, т.е. на медицинский пункт могли поступить до 500 раненых, а в меди-
ко-санитарный батальон дивизии – до 1000–2000 раненых в сутки. В современ-
ной крупномасштабной войне с применением оружия массового поражения
величина санитарных потерь еще более возрастет: в Хиросиме при взрыве
атомной бомбы мощностью 20 килотонн одномоментно погибли и получили
поражения свыше 140 000 человек. В локальных войнах и вооруженных кон-
фликтах последних десятилетий величина санитарных потерь хирургическо-
го профиля значительно меньше. Во время боевых действий в Афганистане
(1979–1989) и на Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2002) в омедб и МОСН
редко поступало более 50 – 100 раненых за сутки. В локальных войнах воз-
растает доля небоевых санитарных потерь, заболеваний. К примеру, во время
Афганской войны частота небоевых ранений и травм достигала 36,8% среди
всех санитарных потерь хирургического профиля. На Северном Кавказе до
30% в общей структуре входящего потока в передовые госпитали составляли
больные с различными хирургическими заболеваниями.
Поскольку характерной чертой современной боевой хирургической травмы
является увеличение доли раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреж-
дениями, основополагающей задачей военно-медицинской службы является
улучшение исходов лечения у данных категорий раненых. В настоящее время
возможности снижения летальности у тяжелораненых на госпитальном этапе
практически исчерпаны. В качестве резерва улучшения исходов лечения все
чаще рассматривается категория «потенциально спасаемых» раненых из чис-
ла погибающих на догоспитальном этапе (до 25%), которые при максимально
быстром устранении жизнеугрожающих последствий ранений (кровотечения,
острой дыхательной недостаточности) и своевременной эвакуации получили
бы шанс на сохранение жизни.
Структура санитарных потерь по виду повреждений зависит от масштабов
боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 3.3).
На фронтах Великой Отечественной войны преобладали огнестрельные
пулевые (43,2%) и осколочные (56,8%) ранения. Однако сейчас, по­мимо ог-
нестрельного оружия, на вооружении армий многих стран находится оружие
массового поражения: ядерное, химическое, биологическое. В случае приме-
нения такого оружия структура боевых поврежде­ний значительно изменится1.
Об этом можно судить по данным, полученным после применения США двух
атомных бомб в войне с Японией в 1945 году: механическая травма наблю-
далась у 70 % раненых, ожоги – у 65%, при этом у 60% пораженных были
комбинированные радиационные поражения. При применении современного

1
Применение оружия массового поражения запрещено международными соглашениями, но даже
случайное попадание боеприпасов на территорию ядерного (химического, биологического) объекта
может вызвать заражение местности и непредсказуемые последствия. Имеются случаи применения
химического оружиями террористами.

79
ядерного оружия ожоги составят не менее 75%, а комбинированные радиаци-
онные поражения – до 85% от общего числа пораженных.
Таблица 3.3
Структура санитарных потерь хирургического профиля (%)

Атомная бомбардировка

Боевые действия НАТО

Великая Отечественная
Контртеррористические операции

в Афганистане и Ираке
Война в афганистане
война 1941–1945

Северный Кавказ Сирия

Японии, 1945
повреждения

1979–1989

2001–2017
Характер

1994–1996 1999–2002 2015 –наст. вр.

Огнестрельные и
минно-взрывные 93,4 62,3 58,9 57,2 55,6 59,2
ранения
Травмы 3,5 70 32,6 33,2 33,1 38,9 28,9

Термические
3,1 65 3,6 5,5 6,2 2,6 3,7
поражения
Комбинирован-
ные поражения – 60 1,5 2,4 3,5 2,9 10,9
и прочее

Всего 100,0 * 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

* Примечание: точные статистические данные неизвестны.

После Второй мировой войны наравне с разработкой новых видов ору-

жия массового поражения продолжалось совершенствование и обычного
(конвенционного) оружия. Одновременно весьма активно разрабатываются
и индивидуальные средства защиты: бронешлемы; бронежилеты; обмундиро-
вание из материала, обеспечивающего защиту от осколков; противоминная
обувь. Кроме того, значительно изменилась тактика ведения боевых действий
– маневренные полномасштабные боестолкновения стали использоваться
реже, уступив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и рейдовым
«зачисткам» местности. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов
способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого
контингента раненых.
Все это привело к тому, что в современных локальных войнах и воору-
женных конфликтах – в Корее (1950–1953), Вьетнаме (1964–1973), на Ближ-
нем Востоке (1967, 1973), в Афганистане (1979–1989), на Северном Кавказе
(1994–1996, 1999–2002), в Афганистане и Ираке (2001 – 2017), в Сирии (2015 г.
– наст. время) и в других регионах – структура боевой патологии существенно
изменилась. По численности огнестрельные ранения по-прежнему преобла-
дают (до 60% от общего числа), до трети из них составляют минно-взрывные
ранения.

80
 Обращает на себя внимание высокая частота различных травм, которая
возросла в локальных войнах в 8–10 раз. Столь значительные различия по
сравнению с периодом Великой Отечественной войны связаны с увеличением
числа взрывных травм и общей механизацией войск (увеличение травматизма
при неправильном обращении с боевой техникой, рост числа автодорожных
травм и др.).
Термические поражения составляют 3–6% санитарных потерь, хотя, на-
пример, в войсках Северной Кореи и Вьетнама в связи с широким примене-
нием армией США напалма в войнах с этими странами доля обожженных до-
стигала 35–40% санитарных потерь. Кроме того, у 10% раненых наблюдались
комбинированные механотермические поражения (комбинация огнестрель-
ных ранений с напалмовы­ми ожогами). В целом же частота комбинированных
поражений в локальных войнах относительно невысока (1,5 – 3,5%).
В структуре огнестрельных ранений по локализации во всех войнах про-
должают преобладать ранения конечностей, которые вплоть до второй миро-
вой войны составляли абсолютное большинство боевой хирургической пато-
логии (табл. 3.4).
Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в со-
временных локальных войнах и вооруженных конфликтах, по сравнению с
Великой Отечественной войной, сводятся в основном к увеличению доли ра-
ненных в голову. В связи с ведением «минной» войны в военных конфликтах
последних десятилетий возросло и количество травм головного мозга. Посто-
янное ношение военнослужащими бронежилетов способствовало снижению
частоты огнестрельных ранений груди и живота.
Таблица 3.4
Структура огнестрельных ранений по ведущей локализации
в военных конфликтах (%)
Контртеррористические
Великая Война в операции Боевые действия
Отечест- Афгани- НАТО
Локализация
венная стане Северный Кавказ Сирия в Афганистане
повреждений
война 1979–1989 и Ираке
1941–1945 2015 – 2001– 2017
1994–1996 1999–2002
наст. вр.
Голова 7,0–13,0 14,8 34,4 26,3 28,3
8,3
Шея 0,5–1,5 1,6 1,1 0,9 1,7
Грудь 7,0–12,0 11,6 7,4 8,3 8,1 0,6
Живот 1,9–5,0 8,3 4,5 4,9 4,1
0,7
Таз 5,0–7,0 3,8 3,5 4,8 2,9
Позвоночник 0,3–1,5 0,8 1,2 1,6 1,2 ?
Конечности 59,0–85,0 59,1 47,9 53,3 49,1 5,4
Сочетание ранений – – – – 4,6 69,6
одинаковой тяжести
Прочие – – – 15,4
Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

81
 Структура санитарных потерь по количеству и тяжести ранений в локаль-
ных войнах видоизменилась в сторону утяжеления. В значительной мере это
связано с улучшением догоспитальной помощи и сокращением сроков эва-
куации раненых с поля боя в передовые госпитали. Изолированные ранения
и травмы в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе со-
ставляли не более 63–67% (в годы Великой Отечественной войны – 85–90%).
У 12–14% раненых отмечались множественные ранения и у 20–24% – соче-
танные ранения. В ходе недавних боевых действий НАТО в Афганистане и
Ираке, за счет преобладания минно-взрывных ранений, до 70% в структуре
огнестрельной травмы составляли сочетанные ранения.
Хотя превалирование повреждений легкой степени (до 50%) в локальных
войнах сохраняется, около трети ранений и травм (30%) составляют повреж-
дения средней тяжести, а практически у каждого пятого раненого (20%) име-
ются тяжелые или крайне тяжелые ранения (табл. 3.5).
Таблица 3.5
Структура огнестрельных ранений и травм по степени тяжести повреждений
Контртеррористические операции
Война в Афганистане
Степень тяжести Северный Кавказ Сирия
1979–1989 гг.
повреждений 1994–1996 гг. 1999–2002 гг. 2015 г.– наст.вр.
Легкая 46,4 - 60,0 49,4 40,5 55,3
Средняя 20,0 29,9 33,3 13,4
Тяжелая и крайне 20,0 – 33,6 17,8 24,4 28,8
тяжелая 2,9 1,8 2,5
Всего 100,0 100,0 100,0 100,0
Таким образом, структуру входящего потока раненых и пораженных в ло-
кальных войнах схематически можно охарактеризовать следующим образом.
Половину входящего потока в передовые лечебные ВМО составляют лег-
кораненые, способные передвигаться самостоятельно и перспективные к бы-
строму возвращению в строй. У трети раненых имеются тяжелые и крайне тя-
желые повреждения, представляющие прямую угрозу жизни. Чем лучше ока-
зывается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее осуществляется
эвакуация, тем больше тяжелораненых доставляется к хирургу (в противном
случае – увеличивается доля погибших на поле боя).
Среди доставленных раненых: у 20% имеются переломы костей; у 10% от-
мечаются обширные ранения мягких тканей и ожоги; у 30% – поверхностные
повреждения мягких тканей; у 8% – ранения кисти и стопы.
Примерный перечень структуры неотложных и срочных операций:
– 4% – раненых нейрохирургического профиля нуждаются в трепанации
черепа,
– 1% раненых показана диагностическая ревизия ран шеи,
– до 6% раненых нуждается в операции по поводу проникающих ранений
груди (5% – торакоцентез, 1% – торакотомия),
– 5% раненых с проникающими ранениями живота нуждается в лапаротомии,
– 3% (и более) раненых необходимо восстановление магистральных сосудов,
– 3% раненых необходима ампутация конечности по первичным показаниям,

82
 – 5% раненых нуждаются в операциях узких специалистов (офтальмохи-
рургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-специалистов),
– 20% раненых показана иммобилизация переломов костей конечностей и
таза аппаратами внешней фиксации и гипсовыми повязками,
– 4% раненых с сочетанными ранениями показано выполнение нескольких
больших операций.
3.6. Объективная оценка тяжести травмы
Одним из направлений, играющих важную роль в улучшении результатов
лечения раненых, является внедрение системы объективной оценки тяжести
боевой хирургической травмы (Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю.,
Суворов В.В.).
Различные отечественные и зарубежные объективные шкалы предназначе-
ны для решения следующих задач:
1) медицинская сортировка раненых при оказании им неотложной дого-
спитальной помощи;
2) оценка тяжести общего состояния раненых на различных этапах лече-
ния, мониторирование состояния в процессе интенсивной терапии;
3) прогнозирование вариантов течения травматической болезни, вероятно-
сти развития различных осложнений и исходов лечения;
4) проведение идентификации травм для сравнительного анализа исходов
лечения раненых, методов лечения, результатов деятельности лечебных уч­
реждений, сопоставления результатов научных исследований по проблеме ра-
нений и травм.
3.6.1. Сортировочная шкала (ВПХ-Сорт-II)
Максимальная объективность ответственных сортировочных решений по
характеру оказываемой квалифицированной хирургической помощи (2 уро-
вень) достигается с помощью сортировочной шкалы (ВПХ-Сорт-II, табл. 3.6.).
Эта шкала позволяет количественно оценить степень нарушения жизнен-
ных функций (сознания, дыхания и кровообращения), и, кроме того, влияние
на состояние раненого таких тяжелых повреждений, как проникающее ране-
ние живота и отрыв конечности.
После последовательной балльной оценки шести признаков баллы сумми-
руются, и на основе суммарного балла выносится заключение:
– при значении до 21 балла состояние раненых, нуждающихся в неотлож-
ной хирургической помощи, стабильное; они могут быть оперированы как в
полном объеме, так и – по медико-тактическим показаниям – в виде сокра-
щенного вмешательства,
– при значении суммы баллов от 22 до 35 – неотложная операция может
проводиться только в сокращенном объеме (тактика МХЛ по жизненным по-
казаниям),
– при значении суммы баллов 35 и более – при больших потоках раненых
– в силу крайней тяжести состояния относятся к группе «неперспективных,

83
нуждающихся в выжидательной тактике» (безнадёжных). Таким раненым
осуществляется симптоматическое лечение с эвакуацией только при стабили-
зации состояния.
Таблица 3.6
Шкала ВПХ-Сорт-II (сортировочная)
№ п/п Симптомы Значение симптомов Балл
Сохранена 1
1. Реакция на боль
Отсутствует 10
Нормальное 1
2. Характер внешнего дыхания Частое (>25 в 1 мин) 5
Патологическое 10
101–140 1
3. СистАД, мм.рт.ст. 100–70 5
<70 10
Нет 1
4. Признаки проникающего ранения живота
Есть 5
Нет 1
5. Отрыв конечности Есть 5

>96 0
94–96 1
6.
Сатурация (SpO2)
90–94 5
<90 10

Заключение, основанное на определении суммы баллов, не является абсо-

лютным, но учитывается при принятии ответственного решения в сложных
условиях оказания квалифицированной медицинской помощи.
Медицинская сортировка на войсковых этапах медицинской эвакуации но-
сит лечебно-эвакуационный характер, ее основной задачей является опреде-
ление приоритета предэвакуационной подготовки раненых.
3.6.2. Объективная оценка тяжести состояния раненых
(шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ-II, ВПХ-СС)
В лечебных военно-медицинских организациях (3–5 уровень) для опреде-
ления оптимального объема хирургического лечения и интенсивной терапии
одновременно с диагностикой повреждений производится объективная оцен-
ка тяжести состояния раненых.
Для количественной оценки тяжести состояния раненых в процессе оказа-
ния помощи в ВМО применяются три шкалы: ВПХ-СП (состояние при посту-
плении), ВПХ-СГ-II (состояние в госпитале) и ВПХ-СС (селективная оценка
состояния, т.е. для функционального мониторинга состояния жизнеобеспечи-
вающих систем) – табл. 1, 6, 7,8 Приложения.

84
 В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые
могут быть определены дежурным медицинским персоналом непосредствен-
но при поступлении раненых. Шкала ВПХ-СГ содержит 16 признаков, кото-
рые определяются с привлечением возможностей лабораторной диагности-
ки. Шкала ВПХ-СС объединяет 27 признаков, характеризующих функцио-
нирование основных жизнеобеспечивающих систем организма, определение
которых осуществляется в экспресс-лабораториях центральных лечебных уч-
реждений (5 уровень).
Для объективной оценки тяжести состояния раненых необходимо активно
определить значения предлагаемых в шкалах симптомов, а затем рассчитать
индекс тяжести состояния путем их суммирования. Предлагаемый набор сим-
птомов и порядок их определения по сути является алгоритмом обследова-
ния раненых с тяжелыми травмами. Реализация этого алгоритма позволяет в
максимальной степени избежать диагностических ошибок. В процессе прак-
тического применения шкал оценки тяжести состояния раненых одновремен-
но осуществляется и оценка функционирования основных жизненно важных
систем организма.
Чтобы объективно определить тяжесть состояния в традиционных града-
циях (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, крити-
ческое), индексы шкал соотносят с количественными интервалами (табл.3.7.).
Таблица 3.7
Градации тяжести состояния раненых
Качественная Количественное
Летальность,
(традиционная) градация Шкалы выражение тяжести
(%)
тяжести состояния состояния (балл)
ВПХ-СП 12 0
Удовлетворительное ВПХ-СГ-II 16 –22 0
ВПХ-СС 27 – 32 0
ВПХ-СП 13 – 20 < 3,5
Средней тяжести ВПХ-СГ-II 23 – 32 < 3,5
ВПХ-СС 33–49 < 7,5
ВПХ-СП 21 – 31 < 38,0
Тяжелое ВПХ-СГ-II 33 – 40 < 38,0
ВПХ-СС 50–69 <32,0
ВПХ-СП 32 – 45 < 84,0
Крайне тяжелое
ВПХ-СГ-II 41 – 50 < 84,0
ВПХ-СС 70 – 98 <75,0
ВПХ-СП > 45 100
Критическое ВПХ-СГ-II > 50 100
ВПХ-СС > 99 100

С помощью этих шкал определяется и степень компенсации систем жизне-

обеспечения, что имеет первостепенное значение для определения показаний
к выполнению отсроченных оперативных вмешательств у тяжелораненых
(табл. 3.8).
85
 Таблица 3.8
Количественные границы степени компенсации систем жизнеобеспечения у раненых на
основании применения шкал «ВПХ» и их соотношение с ближайшими исходами лечения
Частота развития
Степень компенсации Количественные Летальность
Шкала осложнений
систем жизнеобеспечения границы в баллах (%)
(%)
ВПХ-СП 12–20
ВПХ-СГ-II 16–30 < 3,5 < 34
Компенсированное
ВПХ-СС 27–49
ВПХ-СП 21–30
Субкомпенсированное ВПХ-СГ-II 31–40 < 38 < 66
ВПХ-СС 50–69
ВПХ-СП > 30
Декомпенсированное ВПХ-СГ-II >40 > 50 > 75
ВПХ-СС >70

3.6.3. Объективная оценка тяжести повреждений у раненых

(шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ)
На этапе формирования окончательного диагноза ранения осуществля-
ется оценка тяжести повреждений, которая фиксируется в истории болезни
рядом с диагнозом. С целью количественной оценки тяжести повреждений
применяются шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ). Сокращения в
названиях шкал ВПХ обозначают: П –повреждение, ОР – для огнестрельных
ранений, МТ – для механических травм, Р – для неогнестрельных ранений.
Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретно-
му повреждению, адаптированному к общепринятым диагнозам повреждений,
соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкал (ранжирован-
ный от 0,05 до 19) является преобразованным суммарным индексом тяжести,
полученным в результате сложения произведений значений уровней летально-
сти, постоянной инвалидизации и длительности утраты трудоспособности на их
коэффициенты вклада в окончательный исход ранения или травмы.
Шкала ВПХ-П(ОР) включает 76 наименований наиболее распространен-
ных повреждений, возникающих при огнестрельных ранениях (табл. 2 При-
ложения).
Шкала ВПХ-П(МТ) включает 74 наименования наиболее распространен-
ных повреждений, возникающих при механических травмах (табл. 3 Прило-
жения).
Шкала ВПХ-П(Р) включает 70 наименований наиболее распространенных
повреждений, возникающих при неогнестрельных ранениях (табл. 4 Прило-
жения).
Оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем со-
поставления диагноза конкретного раненого с перечнем повреждений шкал
ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(МТ) или ВПХ-П(Р) и присвоения ему соответствующе-
го балла. При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или комбини-

86
рованных травм производится определение тяжести каждого повреждения с
последующим суммированием баллов.
Чтобы объективно определить тяжесть повреждения в традиционных гра-
дациях (легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые), индексы шкал
соотносят с количественными интервалами табл.3.9.
Таблица 3.9
Градации тяжести повреждений у раненых
Традиционная градация Количественная Летальность (%)
повреждений оценка повреждений (балл)
Легкие 0,05– 0,4 0
Средней тяжести 0,5–0,9 <1
Тяжелые 1,0 – 12,0 1 – 50
Крайне тяжелые > 12,0 > 50

3.6.4. Методика объективной оценки тяжести травмы у раненых

В соответствии с современной методологией, объективная оценка тяжести
ранения или травмы, выражаемая в постановке диагноза, должна обязатель-
но осуществляться с использованием двух параметров – индекса тяжести по-
вреждений и индекса тяжести состояния раненых.
Пример формулировки диагноза с объективной оценкой тяжести травмы:
Раненый П. доставлен в многопрофильный военный госпиталь через 2 часа
после получения травмы – находился в кабине БТР при его подрыве на мине,
броня не была пробита.
При обследовании в соответствии с алгоритмом шкалы «ВПХ-СП» выяв-
лены следующие значения симптомов: кожный покров синюшный (2), часто-
та дыхания 27 в минуту (5), при аускультации ослабленное дыхание справа
(3), речевой контакт нарушен (3), реакция на боль сохранена (1), зрачковый
и роговичный рефлексы сохранены (1), величина зрачков – узкие, симметрич-
ные (2), пульс ритмичный (1), частота пульса 92 в мин (3), систолическое АД
110 мм рт. ст. (1), ориентировочная величина кровопотери по удельному весу
крови около 1000 мл (3), шумы кишечной перистальтики прослушиваются от-
четливо (1).
В результате полного клинического и рентгенологического обследования
поставлен диагноз:
Взрывная травма. Тяжелая сочетанная травма головы, груди и нижних ко-
нечностей.
1. Открытая черепно-мозговая травма; ушиб головного мозга средней сте-
пени; субарахноидальное кровоизлияние, перелом чешуи правой височной
кости с переходом на основание черепа; наружная ликворрея из правого уха;
рвано-ушибленная рана правой височно-теменной области.
2. Закрытая травма груди с множественными переломами (3–8) правых ре-
бер по средней подмышечной линии с повреждением правого легкого; напря-
женный гемопневмоторакс.

87
 3. Закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети
со смещением отломков по длине и ширине; закрытые переломы обеих лоды-
жек левой голени.
Для определения тяжести травмы необходимо оценить ее морфологиче-
ский компонент – тяжесть повреждений и функциональный – тяжесть со-
стояния.
Тяжесть повреждений оценивается путем сопоставления диагнозов по-
вреждений каждой области с перечнем повреждений шкалы «ВПХ-П (МТ)»,
присвоения каждому из них соответствующего балла тяжести с последующим
суммированием баллов. В данном случае диагноз повреждения головы соот-
ветствует баллу 2,0; диагноз травмы груди равен 2,0 баллам; закрытый пере-
лом бедра равен 2,0 баллам, и закрытый перелом обеих лодыжек – равен 0,7
баллов. Сумма: 2,0 + 2,0 + 2,0 + 0,7 = 6,7 баллов. Таким образом, тяжесть
повреждения равняется 6,7 баллов, что соответствует традиционной градации
«тяжелое повреждение».
Тяжесть состояния оценивается путем суммирования количественных зна-
чений 12 симптомов шкалы «ВПХ-СП»: 2 + 5 + 3 + 3 + 1 + 1 + 2 + 1 + 3 + 1
+ 3 + 1 = 26 баллов. Тяжесть состояния равняется 26 баллам, что соответству-
ет традиционной градации «тяжелое состояние».
Общая оценка тяжести травмы: тяжесть повреждения – 6,7 баллов (тяже-
лое); тяжесть состояния – 26 баллов (тяжелое). Травма «тяжелая».
Таким образом, индексы оценки тяжести повреждений ВПХ-П(ОР), ВПХ-
П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объективной характеристики тяже-
сти травмы на основании её морфологического компонента – повреждений
органов и тканей тела. Индексы количественной оценки тяжести состояния
раненых предназначены для объективной характеристики тяжести ранений
и травм на основании их функционального компонента (ВПХ-СП) и монито-
рирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии
(ВПХ-СГ, ВПХ-СС).
Эти и ряд других шкал (представленных в последующих разделах учебника)
используются для объективизации сложных лечебно-тактических решений,
прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления
факта наличия и определения выраженности дисфункции органов и систем, а
также оценки риска развития жизнеугрожающих состояний.
Впоследствии результаты объективной оценки тяжести ранения или трав-
мы используются при сравнительном анализе исходов, оценке эффективности
методов лечения, результатов научных исследований и подведения итогов де-
ятельности лечебных ВМО.

88
 Глава 4. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА И УЧЕНИЕ
ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ
И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ. заброневАЯ огнестрельнАЯ
травмА

4.1. Раневая баллистика

Баллистика – это наука, которая занимается исследованием движения раня-
щих снарядов (РС), выпущенных из огнестрельного оружия. В зависимости от
этапа движения снаряда различают баллистику внутреннюю (движение пули
в канале ствола под действием пороховых газов), внешнюю (движение пули
в воздухе) и терминальную (движение пули или осколка в преграде). Частью
терминальной баллистики является раневая баллистика, изучающая механиз-
мы формирования огнестрельной раны с ее специфическими особенностями.
4.1.1. Внешняя баллистика
Пуля, выброшенная из канала ствола оружия, движется в воздухе по инер-
ции, постепенно теряя начальную скорость, находясь под действием силы тя-
жести и силы сопротивления воздуха. При этом сила сопротивления воздуха
не только тормозит движение пули, но и стремится опрокинуть её. В резуль-
тате совместного влияния этих сил на пулю формируется ее параболическая
траектория полета в воздухе.
Основной способ обеспечения устойчивости полета пули заключается в со-
общении ей большой угловой скорости вращения вокруг продольной оси (до
3600 оборотов в секунду) с помощью винтообразных нарезов в канале ствола
оружия. Это нейтрализует опрокидывающее действие силы сопротивления
воздуха, но не устраняет его полностью – головная часть пули совершает ко-
нические движения вокруг траектории с вершиной, лежащей в центре массы
пули. Наряду с медленными спиралеобразными колебаниями головной части
пули, называемыми прецессиями, пуля совершает и быстрые колебательные
движения относительно своей продольной оси – нутации. Нутации возникают
от вибрации ствола в момент выстрела (рис. 4.1).
Колебания пули, вызванные начальными возмущениями, носят свойства
затухания и характеризуются двумя параметрами – периодом прецессии, и
углом нутации – углом между продольной осью пули и касательной к ее траек-
тории. Период прецессии в воздухе составляет 4–5 м, угол нутации при устой-
чивом движении пули не превышает 10–15°, что считается вполне допустимым
для ее гироскопической устойчивости. За счет гироскопического эффекта по-
лет пули стабилизируется, обеспечивая при этом необходимую дальность и
точность поражения.
Согласно закону сопротивления И.Ньютона сила лобового сопротивления
воздуха при поступательном движении твердого тела, в частности РС, прямо

89
 Рис. 4.1. Нутационно-прецессионные колебания пули: a – период прецессии
(по Озерецковскому Л.Б.)

пропорциональна квадрату его скорости, плотности воздуха и обратно про-

порциональна площади проекции РС на плоскость, перпендикулярную его
движению:
R = – Cх ρ V2 / 2 · S0,
где R – сила сопротивления воздуха; Cх – коэффициент лобового сопро-
тивления; ρ – плотность воздуха; V – скорость движения РС; S0 – площадь
поперечного сечения РС.
Знак «–» (минус) означает, что R действует в направлении, противополож-
ном движению РС. Величина Сх зависит от формы головной части РС и его
скорости.
Связь внешнебаллистических параметров РС с силой сопротивления обте-
кающей среды при переходе из воздуха в биологические ткани существенно
меняется, т.к. сила сопротивления среды значимо увеличивается (плотность
тканей в 800–1000 раз больше, чем плотность воздуха). При этом резко воз-
растает опрокидывающий момент пули, что приводит к увеличению угла ну-
тации.
4.1.2. Раневая баллистика и биофизика формирования
огнестрельной раны
Пулевые и осколочные ранения относятся к огнестрельным ранениям.
Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрель-
ная рана. Она образуется в результате взаимодействия РС с тканями и орга-
нами человека, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется,
с одной стороны, баллистическими свойствами РС, а с другой – структурой
повреждаемых тканей. Повреждающие свойства РС характеризуются скоро-
стью его полета, массой, площадью поперечного сечения, степенью устойчи-

90
вости при попадании в ткани, склонностью к деформации и фрагментации,
величиной кинетической энергии в момент ранения.
Результирующим при этом является количество кинетической энергии РС,
передаваемой тканям (потеря энергии).
Потеря кинетической энергии (ΔЕ, Дж) РС определяется как разница ки-
нетической энергии РС в момент ранения – контактной энергии, (ЕС, Дж) и
остаточной кинетической энергии на выходе из объекта (ЕR, Дж):
ΔЕ = ЕС – ЕR = m (VС2 – VR2) / 2,
где ΔЕ – потеря или затрата кинетической энергии РС на образование огне-
стрельной раны, Дж; VC – контактная скорость, м/с; VR – остаточная скорость
на выходе из объекта, м/с; m – масса РС, кг.

Потеря кинетической энергии РС в среде прямо пропорциональна кинети-

ческой энергии в момент попадания в цель (ЕС), плотности среды, длине ране-
вого канала, площади поперечного сечения РС и обратно пропорциональна
массе РС.
4.2. Учение об огнестрельной ране

4.2.1.Факторы образования огнестрельной раны

В образовании огнестрельной раны основное значение принадлежит 4
факторам:
1-й фактор – воздействие ударно-волновых процессов. В момент соприкос-
новения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте контакта мгновенно
возникает волна деформации (т.н. называемая «ударная волна»), которая рас-
пространяется впереди движущейся пули со скоростью звука. Ударная волна
в тканях характеризуется крутым фронтом с высоким положительным пиком
давления (>1000 кПа), при этом время нарастания давления от нуля до мак-
симальной амплитуды составляет менее одной микросекунды. Вслед за удар-
ной волной регистрируются значительно меньшие по величине (десятки кПа)
низкочастотные волны давлений с длительностью существования до 30–40 мс,
которые принято именовать волнами сжатия, или сдвига (рис. 4.2).
По времени стадия низкочастотного волнового процесса совпадает с обра-
зованием в тканях так называемого феномена «временно пульсирующей по-
лости» (ВПП). Повреждающее действие РС на удалении от раневого канала
связано в основном с длительно существующими волнами сжатия (сдвига),
тогда как роль в этом ударной волны из-за кратковременности ее воздействия
значительно меньше.
2-й фактор – воздействие РС. Основной баллистической характеристикой
РС является их начальная скорость. В соответствии с этим различают низ-
коскоростные (V0<400 м/с), среднескоростные и высокоскоростные (V0>700
м/с) РС. Поражающий эффект возрастает по мере увеличения угла нутации
пули в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или деформации.

91
 Рис. 4.2. Импульсная рентгенограмма: а – блока из 20% желатина
в фазе максимального развития временной пульсирующей полости (ВПП); б – осцилограмма
записи ударно-волнового процесса в 20% желатине при выстреле в блок 7,62 мм пулей из
автомата АКМ со скоростью 715 м/с, вслед за «ударной» волной (Pm=2000 кПа) следуют
значительно меньшие по величине (Р=15–20 кПа) низкочастотные волны давлений,
длительностью существования до 20–30 мс

Это объясняется увеличением площади поперечного сечения входящего в

ткани РС, возрастанием коэффициента лобового сопротивления и, в результа-
те, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохожде-
нии через ткани пули калибра 7,62 мм в устойчивом положении поражаемым
тканям передается 20% кинетической энергии, при прохождении малокали-
берной кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 900 м/с – 60%.
Таким образом, в результате воздействия высокоскоростных РС возникает ка-
чественно новый тип огнестрельных ран (рис. 4.3, 4.4).

Рис. 4.3. Импульсные рентгенограммы движения пуль в блоках из 20% желатина: а – выстрел
7,62 мм пулей автомата АКМ; б – выстрел 5,45 мм пулей из автомата АК-74

Рис. 4.4. Импульсная рентгенограмма: выстрел

5,56 мм пулей из автоматической винтовки М-16
А1 (США) в 20% желатиновый блок, видны
расплющивание и фрагментация сердечника
и оболочки пули; деформированная пуля
оставляет за собой значительный по размерам
раневой канал

92
 3-й фактор (основной и специфический для огнестрельной раны) – воздей-
ствие энергии бокового удара. Кинетическая энергия РС, переданная тканям,
приводит к их смещению в прямом и радиальных направлениях от раневого
канала. Пришедшие в движение участки тканей передают свою энергию пе-
риферическим слоям до тех пор, пока сопротивление не остановит их движе-
ние. В результате этого вслед за РС в среде образуется временная полость.
Первоначально эта полость имеет коническую форму, затем размеры ее
увеличиваются, и только через несколько миллисекунд (уже после выхода
пули из тканей), преодолевая состояние инерционности, полость достигает
максимальной величины. Величина растяжения полости зависит от эластич-
ности среды. Затем сжатые деформированные ткани расправляются, происхо-
дит схлопывание полости и сжатие тканей уже в направлении к ее центру. По-
следующее их расправление образует новую полость меньшего объема, чем
первая. Совершая несколько убывающих по амплитуде пульсаций, полость
постепенно угасает, оставляя после себя постоянный раневой канал, или так
называемую «постоянную полость».
«Временная пульсирующая полость» (ВПП) – важнейшее понятие в раневой
баллистике высокоскоростных РС. Из возникновения и существования полости
вытекают практически все биологические феномены огнестрельной раны. Для
изучения характера ВПП в живых тканях при прохождении через них различ-
ных РС используют 20 % желатин, плотность которого сходна с плотностью
тканей человека. Использование импульсной (микросекундной) рентгеногра-
фии (рис. 4.5) или скоростной киносъемки позволяет регистрировать в про-
зрачных желатиновых блоках динамику образования ВПП (рис. 4.6).

Рис. 4.5. Импульсные рентгенограммыблока из 20% желатина: а – формирование ВПП в после

прохождения 5,45мм пули (автомат АК-74, скорость 900 м/с); б – дальнейшее расширение
ВПП; в – остаточная постоянная полость (конусообразный канал), в стенках которой
образовались глубокие трещины и надрывы желатина.

На скоростных кинограммах видно, что при стрельбе устойчивыми пулями

(калибра 7,62 и 11,43 мм) ВПП имеет цилиндрическую, а при стрельбе не-
устойчивыми 5,45 мм и 5,56 мм пулями – воронкообразную форму, широким
основанием обращенную к выходному отверстию. При ранениях стальными
шариками, кубиками, осколками произвольной формы наибольшая величи-
на ВПП наблюдается в области входного отверстия. Эти различия формиро-
вания ВПП связаны с особенностями распределения кинетической энергии

93
 Рис. 4.6. Особенности конфигурации ВПП, образующейся в желатиновых блоках (ЖБ)
на скоростных кинограммах: а) при стрельбе различными пулями; б) при стрельбе стальным
шариком диаметром 6,0 мм

94
по ходу раневого канала: при ранении устойчивыми пулями – равномерно
по ходу канала; при ранении неустойчивыми пулями максимум затраченной
энергии приходится на вторую половину раневого канала; при ранении сталь-
ными шариками максимальный расход энергии совершается в первой полови-
не раневого канала.
Между баллистическими параметрами (потерей кинетической энергии РС,
объемом ВПП) и размерами деструктивных изменений тканей в огнестрель-
ной ране существует прямая связь. Решающей величиной в раневой баллисти-
ке является не кинетическая энергия РС при встрече с целью, а та ее часть,
которая передана тканям (т.е. при сквозном ранении значительную часть
энергии пуля уносит с собой).
Пульсации ВПП, проявляющиеся в периодическом сжатии и растяжении
тканей, продуцируют волны давления, которые и формируют так называемый
«боковой удар» пули. Они способны вызвать морфофункциональные измене-
ния не только в стенках раневого канала, но – при тяжелых ранениях – и на
удалении за пределами раны, формируя контузионные (дистантные) повреж-
дения органов и тканей, например тромбоз или даже разрыв кровеносного
сосуда.
4-й фактор – воздействие вихревого следа (зоны пониженного давления),
возникающего позади РС. Вместе с ним в рану всасываются частицы одежды,
почвы и пр.
4.2.2. Морфология и особенности огнестрельной раны
Огнестрельная рана имеет входное отверстие, раневой канал и выходное
отверстие (при сквозном характере ранения) или несколько выходных отвер-
стий (при фрагментации РС или от вторичных ранящих снарядов, главным об-
разом – осколков костей). Пулевые ранения чаще бывают сквозными (за счет
правильной формы РС и большей кинетической энергии), осколочные – как
правило, слепые.
Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную неправильную
форму и контуры, что объясняется двумя механизмами: изменением траекто-
рии движения РС в тканях вследствие соприкосновения его с плотными об-
разованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации); раз-
личным сокращением тканей после ранения (вторичные девиации).
В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а
главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются
3 зоны огнестрельной раны, впервые описанные М. Борстом в 1925 г. (рис. 4.7).
1-я – зона раневого дефекта – образуется в результате прямого действия
РС. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, запол-
ненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, кост-
ными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при
определении направления выполнения первичной хирургической обработки
(ПХО), а ее содержимое подлежит тщательному удалению.
2-я – зона первичного некроза – возникает в результате действия всех фак-
торов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне ране-

95
 Рис. 4.7. Схема зон раневого канала огнестрельной раны при
сквозном пулевом ранении бедра (отдельно показан размер
входного и выходного отверстия) с переломом кости; виден
раневой канал, стенками которого является зона первичного
некроза, вокруг – зона формирования вторичного некроза

вого дефекта и полностью утратившие жизнеспособ-

ность. Выделение этой зоны необходимо, поскольку
все мертвые ткани должны быть полностью иссечены
и удалены во время выполнения ПХО.
3-я – зона вторичного некроза (зона «молекуляр-
ного сотрясения» по Н.И. Пирогову) – формируется в
результате действия энергии бокового удара и образо-
вания ВПП. Она имеет мозаичный (неравномерный)
характер по выраженности морфологических прояв-
лений, их размерам, протяженности и глубине распо-
ложения от зоны раневого дефекта. Макроскопически
эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной
кровоточивостью, блеклостью тканей; микроскопически – нарушением ми-
кроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких сосудов,
стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных струк-
тур. Вторичный некроз – процесс, развивающийся в динамике (до нескольких
суток), часть тканей в этой зоне погибнет, другая – вернется к нормальному
функционированию. Следовательно, основной задачей лечения применитель-
но к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза
путем создания благоприятных условий для заживления раны.
Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изуче-
ны. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуля-
ции, избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур кле-
ток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-
волновое повреждение субклеточных структур.
Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых,
резаных, рубленых) следующими особенностями:
– сложная конфигурация раневого канала (первичные и вторичные девиации);
– наличие некротических тканей вокруг раневого канала (первичный не-
кроз) и образование новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после
ранения (вторичный некроз);
– неравномерная протяженность некротических и омертвевающих тканей
вокруг раневого канала (при пулевых ранениях больше в области выходного
отверстия, при осколочных – у входа в раневой канал);
– частое наличие в раневом канале и окружающих тканях, даже при сквоз-
ных ранениях, инородных тел – деформированных пуль и их фрагментов, ме-
таллических и костных осколков, обрывков одежды и защитного снаряжения;

96
 – первичное микробное загрязнение (контаминация) огнестрельной раны,
которое (при отсутствии антимикробной профилактики) в течение 6 часов
выходит за её пределы, приводя к развитию раневой инфекции;
– быстрое развитие травматического отека, ухудшающего перфузию тка-
ней и способствующего развитию инфекционных осложнений.
4.3. Общие и местные реакции организма
на огнестрельное ранение
В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные ре-
акции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого про-
цесса.
4.3.1. Общие защитные реакции организма
Общие защитные реакции протекают в 2 фазы.
Первая фаза – катаболическая. Она характеризуется повышенным выбро-
сом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением
агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого сверты-
вания крови. В результате происходит спазм периферических мышечных и
висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жиров и углеводов, снижа-
ется проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. В неосложнен-
ных случаях катаболическая фаза продолжается 1–4 сут.
Вторая фаза – анаболическая. Она характеризуется снижением концентра-
ции адаптивных гормонов, нормализацией системы свертывания крови, акти-
визацией факторов иммунной защиты организма, повышением уровня гормо-
нов, обеспечивающих пластические процессы: соматотропного гормона, ин-
сулина, тестостерона и минералокортикоидов. В результате этого нормализу-
ются периферическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ;
стимулируются процессы, обеспечивающие регенерацию и заживление раны.
В неосложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4–5 сут и продол-
жается в течение 10–14 дней.
При тяжелом течении раневого процесса, в случаях развития ранних ос-
ложнений, катаболическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случа-
ях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При развитии
поздних осложнений возникает второй пик катаболической фазы, который
в зависимости от эффективности лечения переходит либо в анаболическую
фазу и выздоровление, либо в состояние, именуемое раневым истощением.
4.3.2. Местные защитные реакции в огнестрельной ране
Местные защитные реакции при огнестрельном ранении реализуются в
тканях, сохранивших жизнеспособность и в зоне развивающегося вторичного
некроза. При этом зона раневого дефекта вследствие первичного микроб-
ного загрязнения, становится местом формирования раневой микрофлоры, а
зона первичного некроза – тем морфологическим субстратом, на который на-
правлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, а с другой – действие
защитных факторов макроорганизма. Отсюда становится понятным, что ха-

97
рактер и эффективность местных реакций определяются как масштабами
некроза второй зоны огнестрельной раны (зоны первичного некроза), так и
степенью жизнеспособности тканей третьей зоны (зоны вторичного некроза).
В динамике местных реакций выделяются 4 фазы.
1-я фаза – сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спазмом
артериол, капилляров и венул, тромбообразованием в результате активации
системы свертывания крови. Возникает гипоксия тканей и ацидоз, создающие
предпосылки к формированию травматического отека. В последующем спазм
сменяется паретическим расширением мелких сосудов, стазом форменных
элементов. При благоприятных условиях микроциркуляция восстанавливает-
ся и наступает вторая фаза; при неблагоприятных – формируются очаги не-
крозов.
2-я фаза – очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активиза-
ция внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышенное выде-
ление тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия
сосудистой стенки, образование малых пептидов в тканях в результате актива-
ции протеолиза и калликреин-кининовой системы приводят к вазодилятации,
повышению осмотического давления в тканях, повышению проницаемости
стенок сосудов – происходит выход жидкой части крови из сосудов в ткани,
развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его
заключается в спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очи-
щении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровя-
ных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются первичным очищени-
ем раны. При ранениях, наносимых РС с небольшой кинетической энергией,
травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, способ-
ствует сближению ее краев и заживлению. Подобное течение раневого про-
цесса наблюдается и при более тяжёлых ранениях при условии своевременной
и правильно выполненной хирургической обработки раны.
При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тканей, в
ране развивается целый ряд явлений, направленных на расплавление и оттор-
жение нежизнеспособного тканевого субстрата первичного некроза. В целом
они укладываются в два биологических процесса. Во-первых, нежизнеспособ-
ные ткани расплавляются, поглощаются и выводятся из организма с участием
местных защитных сил посредством фагоцитоза и внутриклеточного перева-
ривания с последующей гибелью самих фагоцитов. Во-вторых, расплавление
нежизнеспособных тканей осуществляется экзогенными факторами бактери-
ального происхождения – гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и
другими ферментами.
Параллельно с лизисными процессами нейтрофильные лейкоциты, лимфо-
циты, моноциты и другие клетки формируют демаркационный вал, разделяю-
щий жизнеспособные ткани с продуктами распада мертвого субстрата.
Таким образом, в результате действия процессов расплавления нежизне-
способные ткани превращаются в жидкий субстрат – гной. Биологическое и
клиническое значение этих процессов сводится к удалению нежизнеспособ-

98
ных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние.
Они называются вторичным очищением раны.
Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для
огнестрельных ранений. Нагноение раны при ее хорошем дренировании яв-
ляется клиническим проявлением вторичного очищения, а не осложнением.
В то же время скопление гноя в замкнутых пространствах в виде абсцессов,
затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции
и считается гнойно-инфекционным осложнением. Поэтому основной задачей
хирургического лечения огнестрельных ран наряду с рассечением и иссечени-
ем нежизнеспособных тканей является обеспечение наилучшего оттока ране-
вого экссудата и гнойного отделяемого.
Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрельной ране, с
организмом раненого определяются следующими положениями.
Огнестрельная рана, как и любая другая, всегда первично загрязнена ми-
кробами. Микробное загрязнение раны – процесс внедрения микроорганиз-
мов в рану вместе с РС. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране
формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться
– раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способ-
ствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным
источником раневой инфекции – с другой. Раневая инфекция – новый этио-
патогенетический процесс в течении раневого процесса, обусловленный про-
никновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные
ткани, окружающие рану.
3-я фаза – регенерации. Она характеризуется развитием грануляционной
(молодой соединительной) ткани, которая формируется в виде очагов на стен-
ках и дне раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основу
грануляционной ткани составляет сосудистая сеть, которую образуют петли
капилляров, растущие из поврежденных кровеносных сосудов, и расположен-
ные между капиллярами фибробласты. Последние обладают высокой функ-
циональной активностью в образовании коллагеновых волокон. Важную роль
в образовании соединительной ткани также играют тучные клетки, макрофа-
ги и плазматические клетки.
4-я фаза – рубцевания и эпителизации. Рубцевание (созревание соедини-
тельной ткани) осуществляется путем прогрессивного увеличения в грану-
ляционной ткани коллагеновых волокон, синтезируемых фибробластами. В
результате грануляционная (соединительная) ткань становится плотной и
грубой – формируется рубец, заполняющий рану. Такой процесс называется
заживлением от рубцевания. Параллельно рубцеванию происходит процесс
эпителизации. Источниками регенерации эпителия являются клетки базаль-
ного слоя кожи и слизистых оболочек. Этот процесс называется заживлением
от эпителизации.

99
 4.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран

4.4.1. Понятие о хирургической обработке огнестрельной раны

Операции при огнестрельных ранениях представляют собой хирургиче-
ские вмешательства, направленные на устранение повреждений различных
органов и тканей в соответствии с общими принципами хирургии. Составной
частью этих вмешательств является комплекс специальных хирургических
мероприятий для устранения неблагоприятных особенностей огнестрельной
раны (первичного и вторичного некроза, микробного загрязнения), который
обозначается термином «хирургическая обработка раны».
Хирургическая обработка огнестрельной раны – это операция, целью ко-
торой является предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и
создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обра-
ботка также выполняется и по поводу неогнестрельных ран, полученных при
высокоэнергетической травме.
Хирургическая обработка ран является нестандартным, часто многоком-
понентным оперативным вмешательством.
Содержание операции хирургической обработки огнестрельной раны на
войне определяется многими факторами. Это характер конкретной огне-
стрельной раны и сроки после ее получения, топографическая анатомия об-
ласти ранения, общее состояние раненого, медико-тактическая обстановка и
возможности этапа медицинской эвакуации и др. При выполнении сокращен-
ных неотложных и срочных операций в рамках тактики «многоэтапного хи-
рургического лечения» (damage control) хирургическая обработка ран может
вынужденно сокращаться или даже откладываться.
В соответствии с показаниями, хирургическая обработка раны может быть
первичной, т.е. направленной на профилактику развития раневой инфекции
(ПХО), или вторичной, направленной на лечение развившихся инфекцион-
ных осложнений (ВХО).
При необходимости, в случае неблагоприятного течения раневого процес-
са, когда после выполненного вмешательства не удалось исключить появле-
ния факторов, затрудняющих заживление раны (неполный объем рассечения
и иссечения тканей, появление новых очагов некроза, прогрессирование ин-
фекционного процесса), и ПХО, и ВХО ран могут повторяться. В этих случаях
речь идет о повторной первичной или повторной вторичной хирургической
обработке (при отсутствии или наличии инфекционных осложнений, соответ-
ственно).
4.4.2. Определение, показания и противопоказания к первичной
хирургической обработке раны
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – это профилактическое
оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития ин-
фекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления
раны.

100
 Профилактика инфекционных осложнений достигается устранением ише-
мии тканей вследствие травматического отека (рассечение входного и выход-
ного отверстий, фасциотомия), удалением субстрата раневой инфекции (со-
держимого раневого дефекта, нежизнеспособных тканей, составляющих зону
первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из
зоны вторичного некроза), гемостазом, дренированием раны, введением ан-
тибиотиков.
Создание благоприятных условий для заживления раны заключается в воз-
действии хирургическим путем на раневой процесс для уменьшения патоло-
гических явлений в зоне вторичного некроза–устранением ишемии тканей,
адекватным дренированием раны, внешним остеосинтезом огнестрельного
перелома костей конечностей стержневым аппаратом и др.
Показания к ПХО ран. Первичной хирургической обработке подлежат ог-
нестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первич-
ного и вторичного некроза, заживление которых без операции возможно толь-
ко путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение
ПХО таких ран либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к максималь-
ной реализации вторичного некроза, скоплению гноя в замкнутых простран-
ствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.
Противопоказания к выполнению ПХО ран, которые в ней нуждаются,
могут быть только временными, связанными с сокращенным объемом неот-
ложного или срочного оперативного вмешательства (из-за крайней тяжести
состояния раненого или сложной медико-тактической обстановки на этапе
оказания квалифицированной хирургической помощи). ПХО ран является
основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных ос-
ложнений огнестрельных ранений, и после стабилизации состояния раненого
(или эвакуации в многопрофильный военный госпиталь) обязательно должна
выполняться.
В связи с тем, что на войне первичная хирургическая обработка может вы-
нужденно откладываться, выделяют раннюю ПХО (в течение 1-х суток), от-
сроченную ПХО (2-е сутки) и позднюю ПХО (3-и сутки и позже).
Если огнестрельная рана не нуждается в хирургической обработке, обяза-
тельно производится ее промывание и дренирование («туалет раны»).
4.4.3. Туалет огнестрельных ран, которые не нуждаются в первичной
хирургической обработке
Не показана ПХО огнестрельных ран, нанесенных РС с низкой кинети-
ческой энергией (мелкими осколками; пулями, утратившими кинетическую
энергию в процессе полета) или при сквозных огнестрельных ранениях, когда
значительную часть кинетической энергии РС уносит с собой. К таким ранам
относятся:
– множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны мягких
тканей любой локализации;
– сквозные пулевые и осколочные раны с точечными (до 1 см диаметром)
входным и выходным отверстиями (в том числе с поперечными или осколь-

101
чатыми переломами костей без смещения отломков), без кровотечения и на-
пряженных гематом;
– поверхностные касательные раны любой локализации1.
При таких ранениях зона первичного некроза выражена незначительно,
а зона вторичного некроза практически отсутствует. Эти раны, как правило,
самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первич-
ного очищения. В годы Великой Отечественной войны огнестрельные раны
не подвергались хирургической обработке в 30–40% случаев. В ходе современ-
ных военных конфликтов ПХО была не показана у 21% раненых с огнестрель-
ными переломами костей конечностей и у 48% раненых с повреждениями
мягких тканей. Лечение таких ран сводится к туалету раны и последующему
наблюдению.
Техника туалета огнестрельной раны. Производится обработка раство-
ром антисептиков кожи вокруг раны (при необходимости сбривают волося-
ной покров), местное обезболивание и промывание раневого канала. Раневой
канал надежно дренируется полихлорвиниловой трубкой (полутрубкой) или
резиновым выпускником. Рана оставляется открытой, на нее накладывается
асептическая повязка. По показаниям производится иммобилизация. Выпол-
няется антибиотикопрофилактика (цефазолин 1,0). В последующем осущест-
вляются перевязки; дренажи удаляются на 3–4 сутки, затем, по показаниям,
рана ушивается. В редких случаях – при развитии осложнений – выполняется
вторичная хирургическая обработка раны.
Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы,
кровеносные сосуды либо кость – выполняется оперативное вмешательство
по поводу конкретного повреждения (например, лапаротомия и ушивание
раны кишки; восстановление поврежденной артерии; внешний остеосинтез
перелома). При этом поврежденные органы и ткани, а также входное и выход-
ное отверстия огнестрельных ран хирургической обработке не подвергаются,
а выполняется туалет ран.
4.4.4. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран
Операция ПХО огнестрельной раны включает ряд условных этапов, оче-
редность и характер выполнения которых определяются морфологией и ло-
кализацией ран.
При обширных, особенно осколочных и минно-взрывных ранениях, при
которых часто наблюдается обильное загрязнение, операцию начинают с тща-
тельного промывания ран и прилегающих областей тела растворами антисеп-
тиков.
Первый этап – рассечение раны – производится скальпелем через входное
(или выходное при большем объеме повреждений) отверстие раневого кана-
ла в виде линейного разреза достаточной длины для последующей операции

1
В частных разделах изложены дополнительные критерии отсутствия показаний к ПХО
огнестрельных ран различной локализации.

102
в глубине поврежденной области и для
декомпрессии тканей в окружности раны
(рис. 4.8).
Направление разреза должно соответ-
ствовать топографо-анатомическим прин-
ципам (на конечностях – вдоль сегментов;
на лице, груди и животе – по направлению
кожных линий Лангера соответствующей Рис. 4.8. Методика ПХО
области тела). Послойно рассекаются кожа огнестрельной раны: рассечение раны
и подкожная клетчатка. Фасция широко
рассекается длинными ножницами под-
кожным разрезом (на конечности – в прок-
симальном и дистальном направлениях на
протяжении всего сегмента). При выра-
женном травматическом отёке для лучшей
декомпрессии мышечных футляров допол-
нительно выполняют Z-образные разрезы
фасции (рис. 4.9). Рис. 4.9. Методика ПХО
Затем по ходу раневого канала рассека- огнестрельной раны: широкая
фасциотомия
ются мышцы вдоль хода их волокон. При
сквозном ранении аналогичные действия
производятся и со стороны выходного (входного) отверстия раневого канала.
Следует понимать, что рассечение огнестрельных ран является единствен-
ным операционным доступом только при ранениях мягких тканей любой ло-
кализации и большинстве костно-мышечных ран конечностей. При ранениях
других анатомических областей остановить кровотечение и устранить по-
вреждения важных анатомических образований путем простого рассечения
входного или выходного отверстия раневого канала невозможно. Поэтому при
этих операциях применяются стандартные доступы, принятые в неотложной
хирургии: трепанация черепа, коллотомия при ранениях шеи, торакотомия,
лапаротомия, ламинэктомия, доступы в проекции магистральных сосудов и
т.д.1
Второй этап– удаление инородных тел: РС или их фрагментов, обрывков
одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков,
мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эф-
фективно промывание раны пульсирующей струей растворами антисептиков
(при их отсутствии – 0,9% раствором хлорида натрия или кипяченой водой).
Некоторые инородные тела могут располагаться глубоко в тканях и для их
удаления требуются дополнительные доступы или специальные методы, ис-
пользование которых возможно только на этапе оказания специализирован-
ной помощи. В то же время поиск и удаление РС вне раневого канала часто

1
Так как эти хирургические доступы производятся через неизмененные ткани вне раневых каналов, в
завершение операции они, как правило, ушиваются первичным швом.

103
представляет значительные технические трудности и не является целью ПХО.
При локализации оставленных пуль или осколков в тех областях, где они могут
вызвать осложнения (в мозговой ткани, в проекции магистральных сосудов, в
полостях тела и др.), они впоследствии могут быть удалены в плановом поряд-
ке из отдельных доступов после уточнения локализации путем полипозицион-
ного рентгеновского исследования или КТ.
Третий этап – иссечение нежизнеспособ-
ных тканей, то есть удаление первичного
некроза и тканей сомнительной жизнеспо-
собности (рис. 4.10).
Иссечение нежизнеспособных тканей
осуществляется послойно с учетом различ-
Рис. 4.10. Методика ПХО
ной переносимости тканями огнестрель-
огнестрельной раны: иссечение ной травмы и устойчивости к раневой ин-
нежизнеспособных тканей фекции.
Кожа является наиболее устойчивой к
воздействию РС и инфекции, поэтому она
или не иссекается совсем, или иссекается скальпелем очень экономно (1–2
мм). Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков»)
вокруг входного и выходного отверстий раневого канала. Подкожная клет-
чатка менее устойчива к воздействию повреждающих факторов и раневой
инфекции, поэтому она широко иссекается ножницами до отчетливых при-
знаков жизнеспособности.
Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому ис-
секаются только явно разрушенные ее участки, утратившие связь с подлежа-
щими тканями (главное – широко рассечь все фасциальные футляры по ходу
раневого канала).
Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой
процесс, и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз.
Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы. Крите-
риями сохраненной жизнеспособности мышц являются: яркий цвет, упругая
консистенция и сократимость в ответ на раздражение пинцетом, кровоточи-
вость при иссечении участков ткани. По достижении зоны жизнеспособных
мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить,
что зона вторичного некроза мышц имеет протяженный и мозаичный харак-
тер, поэтому стремиться полностью удалить все сомнительные участки, как
правило, не следует.
Костная ткань необходима для последующего восстановления опорной
функции. Зона огнестрельного перелома промывается растворами антисеп-
тиков, оставшиеся в ране после промывания осколки не удаляются (высоко-
скоростные пули могут вызывать многооскольчатые переломы диафиза длин-
ных костей и попытка удаления осколков приводит к обширному дефекту ко-
сти). Далее обязательна иммобилизации огнестрельного перелома аппаратом
внешней фиксации.

104
 Поврежденные стенки внутренних органов иссекаются минимально. Кро-
веносные сосуды, нервные стволы и сухожилия не требуют иссечения (про-
изводится лишь освежение неровных краев тканей).Ткани головного и спин-
ного мозга в ходе ПХО не иссекаются, а обильно орошаются 0,9% раствором
хлорида натрия с отмыванием и аспирацией костных фрагментов, мозгового
детрита, свертков крови и других инородных тел.
В ходе рассечения и иссечения обеспечивается тщательный гемостаз, так
как кровь является лучшей питательной средой для микрофлоры раны.
Четвертый этап – дренирование
раны для создания оптимальных усло-
вий для оттока раневого отделяемого.
Дренирование осуществляется путем
установки пластиковых трубок в об-
разовавшуюся после хирургической
обработки раневую полость и выве-
дения их через рану и контрапертуры
в наиболее низко расположенных по
отношению к поврежденной области Рис. 4.11. Методика ПХО огнестрельной
раны: простое дренирование раны
местах (с учетом последующего поло-
жения раненого в постели) (рис. 4.11).
При сложном раневом канале количество дренажей определяется конфи-
гурацией раны.
Возможны различные варианты дренирования огнестрельной раны. Са-
мый простой – пассивное дренирование через широкую однопросветную
трубку (трубки). Второй – более сложный способ – пассивное дренирование
через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное
постоянное орошение трубки, что препятствует ее обтурации свертками кро-
ви и тканевым детритом, обеспечивает длительное функционирование. Оба
метода используются при лечении неушитых ран. Третий способ – прилив-
но-отливное дренирование – используется при ушитой наглухо ране на этапе
оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит
в установке в рану через отдельные проколы двух или более трубок таким об-
разом, чтобы жидкость омывала раневую полость и свободно оттекала по ним
наружу. Наилучший эффект достигается при активном приливно-отливном
дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней соз-
дается слабое отрицательное давление (30–50 см вод. ст.). На этапе оказания
специализированной помощи может использоваться четвертый способ – ва-
куумное дренирование с применением VAC (Vacuum-assisted closure) систем.
Суть метода заключается в укладывании в рану пористого материала (губки)
и дренажной трубки с герметизацией раны (путем ушивания кожи или ис-
пользования специальной герметизирующей пленки) и созданием в ране от-
рицательного давления подключением трубки к специальному аспиратору с
дозированным разрежением.

105
 Пятый этап – закрытие раны. После ПХО образуется одна либо несколь-
ко больших зияющих ран, на которые накладываются повязки, обладающие
дренажными свойствами (помимо установленных дренажных трубок). Пер-
вичный шов огнестрельных ран запрещен!1
Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток
в виде «фитилей», смоченных антисептическими растворами (хлоргексидин
и др.) или пропитанных мазями на водорастворимой основе. Более эффек-
тивные методы – это заполнение раны сорбентами или протеолитическими
ферментами, ускоряющими процесс очищения (следует иметь в виду возмож-
ность раннего вторичного кровотечения из-за сорбции факторов местного ге-
мостаза).
Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через
6–8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану
вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться трубчатые дрена-
жи или «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10–12 мм, разрезанные вдоль на
две половины.
При применении приливно-отливного либо вакуумного дренирования на
этапе оказания специализированной медицинской помощи обработанные
раны зашиваются наглухо или герметизируются с помощью специальной гер-
метизирующей пленки.
Наиболее частые ошибки при выполнении ПХО огнестрельных ран: из-
лишнее иссечение кожи (в результате область ран «напоминает швейцарский
сыр»); недостаточное рассечение раны (плохой доступ, некачественная фас-
циотомия); невыполнение ревизии и промывания раны с оставлением в ней
раневого детрита и инородных тел; плохой гемостаз с образованием внутрит-
каневых гематом; неправильное дренирование (тампоны становятся проб-
ками, мешая оттоку раневого отделяемого); первичный шов огнестрельной
раны (в непоказанных случаях); неадекватная анестезия; операция у неста-
бильного раненого с невосполненной кровопотерей.
4.4.5. Варианты первичной хирургической обработки раны
В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (ло-
кализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протя-
женность участков первичного и вторичного некроза, количество инородных
тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и
др.), содержание операции ПХО у раненых может существенно различаться.
Выделяются огнестрельные раны, нуждающиеся только в рассечении (на-
пример, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда),
только в иссечении (касательные или «зияющие» ранения с обширным по-
вреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение является ненуж-
ным), в обязательном наложении контрапертурных отверстий (при длинном
раневом канале сложной конфигурации с угрозой задержки отделяемого).

1
Редкие исключения из этого правила представлены в следующих разделах.

106
 4.4.6. Особенности первичной хирургической обработки ран
при реализации тактики многоэтапного хирургического лечения
(damage control)
При сокращенном объеме операции по неотложным и срочным показаниям
(в рамках первой фазы тактики МХЛ) ПХО огнестрельной раны может не про-
изводиться или осуществляется не полностью. Выполняются только отдельные
«элементы» ПХО (по показаниям), такие как: промывание раны, рассечение
раны, фасциотомия, удаление инородных тел в ране, частичное иссечение не-
жизнеспособных тканей (не приводящее к дополнительной тяжелой кровопо-
тере), лечебно-транспортная иммобилизация стержневым аппаратом.
В ходе третьей фазы тактики МХЛ (при наличии показаний) в таких случа-
ях производится повторная ПХО раны.
4.4.7. Повторная первичная хирургическая обработка раны
При выявлении на перевязке после выполненной операции ПХО огне-
стрельной раны прогрессирования некроза (в отсутствие признаков раневой
инфекции) – показана повторная первичная хирургическая обработка раны.
Цель операции состоит в удалении некротических тканей и устранении
причин прогрессирования некроза. Это могут быть ошибки при выполнении
ПХО: недостаточное рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тка-
ней, невыполненная или неадекватная фасциотомия, плохой гемостаз с об-
разованием внутритканевых гематом, неправильное дренирование раны, на-
ложение первичного шва и др.
В ходе повторной ПХО необходимо создать благоприятные условия для
заживления раны (восстановление или улучшение крово-лимфообращения,
наложение аппарата внешней фиксации или другой иммобилизации, выпол-
нение паравульнарной противовоспалительной блокады и др.).
4.4.8. Вторичная хирургическая обработка раны
Вторичная хирургическая обработка раны (ВХО) – оперативное вмеша-
тельство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных ос-
ложнений. Оно может быть первой операцией у раненого, если осложнения
развились в ранее необработанной ране, или второй – в случаях, когда по по-
воду ранения уже выполнялась ПХО. При необходимости ВХО может повто-
ряться несколько раз (тогда эти вмешательства обозначаются как повторная
вторичная хирургическая обработка).
Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в
ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство,
она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что
и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции,
связанных с характером и масштабами поражения тканей инфекционным
процессом, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, ког-
да ВХО выполняется после ранее выполненной ПХО, объем вмешательства
определяется особенностями раневого процесса в условиях прогрессирую-
щей раневой инфекции.

107
 При развитии гнойной инфекции основным элементом вторичной хирурги-
ческой обработки раны является вскрытие и санация абсцесса, флегмоны, зате-
ка с полноценным дренированием. Техника операции зависит от локализации
раны, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.
Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфек-
ции. Рассекается, как правило, весь пораженный сегмент конечности или об-
ласть тела (в т.ч. из нескольких разрезов). В зависимости от формы инфекции
иссекаются большие объемы некротических тканей, осуществляется широкая
фасциотомия. Раны обильно промываются антисептическими растворами,
дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. При возмож-
ности вводятся препараты, улучшающие кровообращение. Параллельно осу-
ществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффектив-
ности ВХО ран конечностей необходимо своевременно ставить показания к
ампутации для спасения жизни раненого.
4.4.9. Виды швов при хирургической обработке ран
В зависимости от времени наложения швов и состояния огнестрельной
раны выделяют первичный, первичный отсроченный, вторичный (ранний и
поздний) швы.
Первичный шов – шов, накладываемый в исключительных случаях сразу
в ходе ПХО. С учетом особенностей огнестрельной раны (обширность пер-
вичного некроза, наличие зоны вторичного некроза, микробное загрязнение)
первичный шов при огнестрельных ранениях запрещен! Неизбежный трав-
матический отек значительно увеличивает тканевое давление, вызывает сни-
жение тканевой перфузии, нарастание гипоксии, что приводит к прогресси-
рованию вторичного некроза, возникновению условий для вегетирования с
последующим ростом анаэробной микрофлоры.
Исключения, когда наложение первичного шва возможно:
1. Раны лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена – бла-
годаря хорошему кровоснабжению, огнестрельные раны этих областей, при
адекватном дренировании заживают первичным натяжением (без нагноения).
2. Необходимость закрытия полостей организма при проникающих ране-
ниях требует ушивания:
– проникающих ран груди с открытым пневмотораксом, когда дефект груд-
ной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для за-
крытия тканевого дефекта без натяжения (ушивается мышечно-плевральный
слой, до кожи и подкожной клетчатки). В противном случае рана не ушивает-
ся, а закрывается окклюзионной мазевой повязкой;
– брюшины в области входного и выходного отверстий раневого канала со
стороны брюшной полости в ходе лапаротомии (лапароскопии), но сами раны
входного и выходного отверстий (в особенности кожа и подкожная клетчатка)
не ушиваются и дренируются;
– синовиальной оболочки суставов;
– твердой мозговой оболочки с налаживанием приливно-отливного дрени-
рования;

108
 3. Жизнеспособными тканями (необязательно кожей) прикрываются маги-
стральные кровеносные сосуды, нервы, кости и сухожилия, чтобы предотвра-
тить их высыхание и некроз.
4. Ушиваются дополнительные операционные доступы к поврежденным
внутренним структурам (трепанации черепа, лапаротомии, торакотомии, кол-
лотомии, ламинэктомии, цистотомии, остеосинтеза), доступов к магистраль-
ным сосудам или крупным инородным телам, расположенным на удалении от
раневого канала и т.п.
Первичный отсроченный шов – наиболее благоприятный вариант закрытия
огнестрельной раны. Он накладывается на 3–4 сутки после ранения при от-
сутствии в ране инфекционных осложнений и обеспечивает заживление раны
первичным натяжением.
При нагноении и заживлении раны вторичным натяжением, после стиха-
ния инфекционного процесса и очищения огнестрельной раны, с целью уско-
рения её заживления накладывается вторичный шов (ранний и поздний).
Вторичный ранний шов – накладывается после появления грануляционной
ткани в ране путем сведения ее краев.
Вторичный поздний шов – накладывается после длительного инфекцион-
ного процесса, когда в ране грануляционная ткань замещается рубцовыми из-
менениями. Такая рана ушивается после предварительного иссечения рубцо-
вой ткани.
4.5. Минно-взрывные (взрывные) ранения и взрывные травмы

4.5.1. Общая характеристика взрывной патологии

Взрыв представляет собой экзотермическую химическую реакцию с пре-
вращением взрывчатого вещества во взрывные газы с очень высоким давле-
нием в 20–30 ГПа и высокой температурой (несколько десятков тысяч гра-
дусов). Часть энергии образовавшихся газов разрывает оболочку, в которую
заключен заряд, и передает разлетающимся осколкам высокую кинетическую
энергию. Их начальная скорость достигает 2000 м/с. Другая часть энергии га-
зов превращается в тепло в виде расширяющегося огненного шара, а также
в звук, световое и тепловое излучение. И, наконец, оставшаяся часть энер-
гии (до 40%), за счет быстрого расширения образовавшихся газов формирует
ударную волну.
Ударная волна представляет собой пик высокого давления (до сотен кг/
см2), распространяется в очаге взрыва со сверхзвуковой скоростью, дости-
гая 3000–9000м/с и производит на биологические объекты разрушающее дей-
ствие. Вслед за пиком высокого давления следует фаза отрицательного давле-
ния, своеобразный вакуум, втягивающий в себя воздух и различные обломки.
Этот перепад давления обладает большей разрушительной силой, чем поло-
жительный пик. Быстро расширяющиеся газы, порожденные самим взрывом,
сжимают окружающий воздух и совместно с ним формируют взрывную волну.
Скорость этой волны значительно ниже ударной (до 100 м/с), но она продол-

109
жительна по времени и распространяется вокруг. Это динамическое избыточ-
ное давление производит повреждающее действие на биологические ткани и
обладает метательным эффектом (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Схема изменения давления при взрыве.

Таким образом, при взрыве снаряда в непосредственной близости от че-

ловека или контактном подрыве на противопехотной мине, основной удар
по телу производит мощная волна газообразных продуктов, а также плотный
поток осколков корпуса боеприпаса. Вследствие высокой температуры газов
наблюдается опаление одежды и термические ожоги. При удалении от очага
взрыва тяжесть повреждений и число поражающих факторов уменьшаются.
Исходя из этого все повреждения, возникающие в результате взрыва, раз-
деляют на первичные, вторичные, третичные и четвертичные.
Первичные взрывные повреждения возникают в результате непосредствен-
ного воздействия взрыва на человека. Ударная волна в очаге взрыва букваль-
но распыляет ткани конечности, вошедшие в соприкосновение с миной (см.
цв. вклейку рис. 4.13). Раскаленные газы вызывают коагуляционный некроз
концов оторванной кости и мягких тканей. Волны сжатия устремляются вверх
вдоль сосудисто-нервных пучков и по фасциальным пространствам, вбивая в
ткани осколки корпуса мины, куски обуви, землю, камни, осколки разрушен-
ных костей и др. Кинетическая энергия избыточного давления далеко рас-
пространяется по тканям, вызывая «дистантные повреждения» организма:
кровоизлияния в тканях конечности, в брыжейке кишки, в корнях легких, су-
барахноидальные кровоизлияния, ушибы сердца и легких.
При нахождении раненого на некотором удалении от взрыва избыточное
давление взрывной волны на организм вызывает травмы внутренних органов
и структур различной тяжести.
Вторичные взрывные повреждения возникают от летящих в результате
взрыва предметов. Прежде всего, это осколки оболочки мины (бомбы, снаря-
да, ракеты), а также различные обломки из окружающей среды (камни, гвозди

110
из обуви, осколки стекла и прочее). Возникающие повреждения трактуются
как осколочные ранения (как правило, множественные и сочетанные).
Третичные взрывные повреждения являются результатом метательного
действия взрывной волны (которое иногда сравнивают с «мгновенным ударом
огромной ладони»). Раненые получают повреждения не только от соударения
с предметами окружающей среды, но и в результате сдавления в завалах об-
рушенных зданий, падений с высоты и прочее.
Четвертичные взрывные повреждения – это получение термических ожо-
гов (вследствие термического воздействия взрыва, возгорания одежды и окру-
жающих предметов), а также отравление угарным газом или токсическими га-
зами при взрыве в закрытом помещении.
Таким образом, в зоне взрыва раненые получают специфическую много-
факторную тяжелую, как правило, множественную и сочетанную травму (за-
частую комбинированное механотермическое поражение) – минно-взрывные
ранения и взрывные травмы.
Вокруг взрыва, в зоне поражения осколками (15–20 м и более) возникают
огнестрельные осколочные ранения, которые тоже часто носят множественный
и сочетанный характер, но не сопровождаются характерными для взрывной
патологии многофакторными (комбинированными) поражениями (рис. 4.14
см. цв. вклейку).
4.5.2. Терминология и классификация взрывной патологии:
минно-взрывных ранений и взрывных травм
Минно-взрывные (взрывные) ранения являются результатом контактного
воздействия взрыва. Они сопровождаются разрушением тканей либо отры-
вом сегментов конечностей и, как правило, множественными осколочными
ранениями, термическими ожогами и обильным загрязнением прилегающих
областей (по характеру их часто можно рассматривать как комбинированные
механотермические поражения). Для подрывов на минах характерны отрывы
стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками мягких тканей и
выступающей из раны, обычно загрязненной обугленной костью. Вверх по оси
конечности по межмышечным и сосудисто-нервным пространствам, а также
вдоль костей силой взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли,
мелких камней и других инородных тел. Мышечные волокна расслаиваются
и некротизируются. Наряду с этим характерны множественные осколочные
ранения и термические ожоги. Нередки повреждения промежности, прямой
кишки и мочеполовых органов. При минно-взрывных ранениях верхних ко-
нечностей часто одновременно повреждаются глаза.
Характерными признаками минно-взрывных ранений являются взрывное
разрушение либо отрыв сегмента конечности (реже других областей тела), на-
ходившегося в контакте с взрывным устройством.
Отрыв – полное отсечение сегмента конечности (рис. 4.15 см. цв. вклейку).
Неполный отрыв – разрушение сегмента конечности, при котором сохрани-
лось соединение дистального и проксимального отделов кожным или кожно-
мышечным лоскутом (рис. 4.16 см. цв. вклейку).

111
 Разрушение – полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых
массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Приме-
нительно к сегментам конечности – прекращение магистрального артериаль-
ного кровотока, повреждение нервов, перелом костей и повреждение мягких
тканей более чем на половину окружности (рис. 4.17 см. цв. вклейку).
Взрывные травмы – это открытые и закрытые травмы, возникающие в ре-
зультате воздействия избыточного давления взрывной волны, а также мета-
тельного и заброневого действия взрыва в отсутствие прямого контакта
с боеприпасом. В результате возникают вызывает черепно-мозговые травмы
(сотрясение, ушиб головного мозга), нередко в сочетании с повреждением
глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области. Наиболее часто происходит
разрыв барабанных перепонок, реже – обнажение хряща наружного уха. В
легких происходит эффект «взрыва», возникающий вследствие разрушитель-
ного воздействия резко расширяющегося распирающего воздуха после про-
хождения волны высокого давления (баротравма легких). Это приводит к ар-
териальной воздушной эмболии. Травмы груди также могут быть связаны с
переломами ребер как следствием деформации грудной клетки. Происходят
ушибы легких, вплоть до их разрыва, ушибы сердца. Фаза отрицательного
давления приводит к артериальной воздушной эмболии. При воздействии
взрывной волны на брюшную стенку возможна моментальная перфорация
толстой кишки или кровоизлияния в стенку кишки и отсроченная перфора-
ция в других отделах желудочно-кишечного тракта. В паренхиматозных орга-
нах возможны развития кровоизлияний, зон ишемии или инфаркта. При этом
у раненых одновременно имеются ранения осколками, термические ожоги и
другие травмы (рис. 4.18 см. цв. вклейку).
При взрывах бронетанковой техники характер повреждений у членов эки-
пажа зависит от пробития или непробития бортов и днища техники.
При пробитии бронетехники возникают множественные и сочетанные
осколочные ранения и механические травмы; комбинированные механотер-
мические, механотоксические и механоакустические поражения, а также ба-
ротравма легких и уха.
При непробитии бронетехники наблюдаются сочетанные механические
повреждения (как при падении с большой высоты) в виде переломов костей
черепа, позвоночника, таза и конечностей, сочетающихся с повреждениями
внутренних органов. (рис. 4.19 см. цв. вклейку).
Длительное пребывание раненого в замкнутом пространстве после взрыва
приводит к термоингаляционным поражениям и отравлению продуктами го-
рения.
4.5.3. Клинико-патогенетическая характеристика минно-взрывных
ранений и взрывных травм
Морфологические изменения в зоне действия взрыва (рис. 4.20) со­
ответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характери­зуются
тремя зонами.

112
 Рис. 4.20. Механогенез формирования минно-взрывной раны при подрыве на
противопехотной мине (объяснения в тексте)

1-я – зона разрушения или отрыва –образуется в результа­те местного дей-

ствия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой
участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности либо зияю-
щую рану больших размеров. Морфологическим субстратом этой зоны явля-
ются разнообраз­ной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц,
оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обиль-
ное заг­рязнение тканей землей (при взрыве на местности), закопчение и ожог.
2-я – зона первичного некроза – образуется в результате местного действия
факторов взрыва: взрывной волны, высокой температуры раскаленных газов,
пламени. Ее составляют ткани, прилежа­щие к первой зоне и полностью утра-
тившие жизнеспособность. Морфо­логически вторая зона характеризуется
очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на зна-
чительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным
и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами
подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многооскольчаты-
ми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении;
тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяжен­
ность сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового – 5–15 см в прок-
симальном направлении.
3-я – зона вторичного некроза – образуется в результате как местного, так
и дистантного действия факторов взрыва. Она имеет мозаичный характер по
выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопиче-
ски третья зона характеризуется па­равазальными, параневральными, меж-
мышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и
яркостью тканей; микрос­копически– различными видами нарушений микро-
циркуляции, деструк­цией клеток и внутриклеточных элементов.
Основными патогенетическими факторами при минно-взрывных (взрыв-
ных) ранениях и взрывных травмах являются сочетанный и комбинированный
характер взрывной патологии, острая массивная кровопотеря, ушибы сердца
и легких, травматический эндотоксикоз.
1. Сочетанный характер ранения –как за счет распространенного действия
взрывной волны, воздействия окружающих предметов, так и за счет воздей-
ствия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения.

113
 Наиболее часто (в 72%) повреждает­ся голова. В большинстве случаев воз-
никают нетяжелые черепно-моз­говые травмы и ранения. В то же время у 29%
раненых отмечаются ушибы го­ловного мозга, у 5% – ранения лица и глаз, у 7%
– проникающие ос­колочные ранения, а в 3,5% случаев развивается сдавление
головно­го мозга.
У 49% раненых повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца, у
половины раненых выявляются переломы ребер, а у 9% – проникающие ра-
нения груди. В 40% случаев повреж­дения груди сопровождаются гемо- либо
пневмотораксом.
Повреждения живота встречаются у 10% раненых. Закрытые пов­реждения
(42%) сопровождаются преимущественно повреждением парен­химатозных
органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреж-
даются полые органы.
У 26% раненых с отрывами сегментов конечностей встречаются открытые
или закрытые переломы костей верхних и нижних конеч­ностей, еще у 7% ра-
неных – проникающие осколочные ранения суста­вов.
2. Комбинированный характер воздействия поражающих факто­ров взрыва.
Разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с дру-
гими различными по ме­ханогенезу повреждениями (открытые и закрытые трав-
мы, осколочные ранения), термическими (ожоги) и химическими (отравления
угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями. В тактическом отношении
большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку
они сопровождаются острой дыхательной недостаточностью. Роль респиратор-
ных отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.
3. Острая массивная кровопотеря, возникающая в резуль­тате наружного
кровотечения при отрывах конечностей, внутреннего кровотечения при про-
никающих ранениях и травмах полостей, а также вследствие выключения
из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей. Объем
кровопотери при минно-взрывных ранениях у 35% раненых составляет 1,0-1,5
л, у 50% –1,5-2,0 л и у 15% – более 2,0 л.
4. Ушибы сердца в результате распространенного действия взрывного бое-
припаса либо вследствие воздействия окружающих пред­метов. Ушибы серд-
ца возникают в 17% случаев и характеризуются морфологически очаговыми
кровоизлияниями в миокарде и эпикарде, очаговыми нарушениями кровоо-
бращения с последующим формированием очагов некроза и дистрофических
нарушений. Клиническими проявле­ниями ушиба сердца являются: тахикар-
дия, лабильность артериально­го давления с тенденцией к гипотонии и реф-
рактерность его к инфу­зионно-трансфузионной терапии, аритмия пульса.
Электрокардиогра­фические признаки ушиба сердца: появление экстрасистол,
нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия
зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. Распознать и объектив-
но подтвердить диагноз ушиба сердца, принципиально изменяющий тактику
хирургического лечения и интенсивной терапии, позволяет шкала «ВПХ-СУ»
(табл. 12 Приложения 1)

114
 5. Ушибы легких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца.
Ушибы легких встречаются в 18% случаев и выражаются в множественных
очаговых кровоизлияниях и ателектаза­х, разрывах висцеральной плевры и
легоч­ной ткани. Клинически ушибы легких проявляются одышкой, цианозом,
реже – кашлем, кровохарканьем. В генезе острой дыхательной недостаточно-
сти при тяжелой взрывной баротравме легких принимает участие и развива-
ющаяся артериальная воздушная эмболия. На рентгенограммах отмечается
общее усиление ле­гочного рисунка и снижение пневматизации легочной тка-
ни на ограниченных участках.
6. Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого является раз-
рушенные части тела. Эндотоксикоз развивается в ре­зультате одномоментного
поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически
активных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т.п. Проходя че-
рез легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, спо-
собствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии.
4.5.4. Принципы лечения минно-взрывных (взрывных) ранений
и взрывных травм
При оказании хирургической помощи раненым с минно-взрывными
(взрывными) ранениями и взрывными травмами учитывается множествен-
ный, сочетанный и комбинированный характер поражения. У всех раненых с
осколочными ранениями необходимо активно выявлять повреждения, харак-
терные для взрывной патологии. В соответствии с этим выделяются следую-
щие основные принципы хирургической помощи.
1-й принцип – посистемная оценка тяжести состояния раненого и ранняя
активная диагностика повреждений.
При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы внешнего
дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина крово-
потери. Оптимальным является использование шкалы объективной оценки
тяжести состояния «ВПХ-СП» (Приложение 1). Основная задача диагности-
ческого процесса при минно-взрывном ранении и взрывной травме – выявить
ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому одновременно с
посистемной оценкой тяжести состояния осуществляется методичное выяв-
ление повреждений по областям тела. Обнаруженные нарушения в какой-ли-
бо системе организма являются основанием для активной (в т.ч. инструмен-
тальной) диагностики. Кроме того, травматогенез минно-взрывного ранения
свидетельствует о необходимости целенаправленной диагностики ушиба го-
ловного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей. Наиболее ин-
формативным методом исследования раненых с данной патологией является
компьютерная томография.
Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего
повреждения и ведущего звена патогенеза минно-взрывного ранения и взрыв-
ной травмы осуществляется немедленно при поступлении раненого в лечеб-
ное учреждение параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиаль-
ное значение при определении лечебной тактики.

115
 Частой патологией у раненых, находящихся в зоне взрыва, является по-
ражение органа слуха, проявляющееся в первую очередь глухотой и голово-
кружением. В тех случаях, когда барабанная перепонка остается неповреж-
денной, слух может вернуться через несколько минут или часов. Признаками
разрыва барабанной перепонки является глухота, звон в ушах, ушная боль,
выделение крови из уха. Отоскопическое исследование в ближайшие сроки
необходимо проводить всем пострадавшим при взрыве, в том числе и раненым
с утратой сознания.
2-й принцип – рациональная интенсивная терапия, проводимая одновре-
менно с обследованием и хирургическим лечением.
В случаях, когда ведущим компонентом минно-взрывного ранения явля-
ется острая кровопотеря, прежде всего выявляется источник кровотечения и
принимаются неотложные меры по остановке кровотечения.
Особую сложность представляют диагностика и остановка внутриполост-
ных кровотечений. Параллельно диагностике в ходе оперативного вмеша-
тельства и после него осуществляется восполнение ОЦК и весь комплекс
интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на
поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного
кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.
Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При
ушибах сердца в силу низкого сердечного выброса обычная инфузионно-
трансфузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, неэф-
фективна. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, устранение ко-
торой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечеб-
ные мероприятия по устранению сердечной недостаточности должны быть
направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики.
Оперативное вмешательство на поврежденной конечности при ушибе серд-
ца откладывается на 6–10 часов до полной ликвидации сердечно-сосудистой
недостаточности и восстановления гемодинамики; операция должна выпол-
няться быстро и наименее травматичным способом.
Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложне-
ний в течении травматической болезни. Основным методом их предупрежде-
ния является продленная (в течение 48 часов) искусственная вентиляция лег-
ких с повышенным (до 5–10 см вод.ст.) давлением в конце выдоха и комплекс
интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежден-
ной конечности при ушибе легких выполняется после кратковременной (не
менее 2–4 час) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния
основных систем жизнеобеспечения.
Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в
случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на
поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуаци-
ях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом
особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах
здоровых тканей. Операция ампутации конечности при минно-взрывном ра-

116
нении является достаточно сложной, травматичной и поэтому предполагает
предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации гемоди-
намики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация
гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактер-
ности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности.
3-й принцип – рациональные сроки и последовательность выполнения опе-
ративных вмешательств.
Без предоперационной подготовки (параллельно с оказанием реанима-
тологической помощи), в первую очередь выполняются неотложные опера-
тивные вмешательства, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно
операции по устранению острой дыхательной недостаточности и остановке
кровотечения).
Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ве-
дет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летальным ис-
ходом. Перед выполнением срочных операций, таких как лапаротомии при
повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях
тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающегося
кровотечения, осуществляется кратковременная предоперационная подго-
товка со стабилизацией раненых.
По показаниям у тяжелораненых реализуется тактика многоэтапного хи-
рургического лечения с сокращением объема неотложных и срочных вмеша-
тельств, в том числе и ампутаций конечности.
Одномоментное симультанное операций раненым с взрывной патологией
нецелесообразно, и высокий риск таких вмешательств ничем не оправдан.
4-й принцип – техника ампутаций конечностей при минно-взрывных ране-
ниях принципиально отличается от стандартной техники ампутаций при
хирургических заболеваниях и травмах мирного времени.
Правила ампутаций конечностей при МВР:
• ампутация выполняется только после устранения расстройств внешнего
дыхания, остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по
мере стабилизации гемодинамики (по срочным показаниям); в редких случаях
при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, – ампутация
является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотлож-
ном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии;
• уровень обычной операции ампутации при отрыве или разрушении ко-
нечности боеприпасом взрывного действия – в пределах видимо здоровых
тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фас-
циальных лоскутов; как правило, ампутация производится на вышележащем
сегменте конечности по отношению к области отрыва (при отрыве стопы – ам-
путация голени, при отрыве голени – ампутация бедра)1;
• обязательна фасциотомия всех футляров остающейся культи;
• никогда нельзя быть уверенным, что ампутация выполняется на уровне

1
В ряде случаев может выполняться ампутация конечности по типу «первичной хирургической
обработки» .

117
здоровых тканей, поэтому первичный шов культи категорически запрещен,
производится рыхлая тампонада раны (сорбенты, антисептики и пр.);
• лучшая иммобилизация культи конечности осуществляется аппаратом
внешней фиксации, при невозможности – используют U-образную гипсовую
лонгету.
4.6. Механизмы образования и морфологические особенности
огнестрельной травмы при использовании бронежилета
Широкое применение бронежилетов (БЖ) привело к появлению новой
группы повреждений, возникающих в результате взаимодействия огнестрель-
ного снаряда с БЖ и отличающихся по ряду показателей от «классической»
огнестрельной травмы.
Различаются три основных типа заброневых повреждений:
1. Закрытая локальная контузионная травма при непробитии БЖ.
2. Огнестрельное ранение при пробитии БЖ.
3. Огнестрельное ранение вследствие рикошетирования (наружный и
внутренний рикошет) поражающих элементов от поверхности БЖ.
Под закрытой локальной контузионной травмой (ЗЛКТ) принято пони-
мать закрытую травму, обусловленную прохождением в тканях и органах
груди и живота, прилегающих к БЖ, ударного импульса с высоким уровнем
избыточного давления и последующим сдвигом тканей в стороны от места
приложения ударного воздействия. Главное отличие ЗЛКТ от повреждений,
вызванных низкоскоростным воздействием тупого твердого предмета, состо-
ит в большей глубине повреждений.
В зависимости от величины энергии заброневого удара ЗЛКТ может варьи-
ровать от поверхностных кровоизлияний до ушибов и разрывов внутренних
органов (прежде всего, легких и печени) с развитием жизнеугрожающих по-
следствий – напряженного пневмоторакса, внутриполостного кровотечения
(рис. 4.21 см. цв. вклейку).
Следовательно, пулестойкость БЖ не может служить единственным кри-
терием оценки его защитных свойств – даже при непробитии БЖ могут воз-
никать заброневые повреждения разной степени тяжести, включая летальные
(М.В. Тюрин).
Огнестрельные ранения груди и живота, связанные со сквозным пробити-
ем БЖ. В огнестрельную рану помимо деформированной пули и элементов
одежды экипировки могут внедряться осколки бронепанели с нанесением до-
полнительных повреждений. При пробитии БЖ вокруг входного отверстия
образуется зона ушиба, площадь которой значительно превышает величину
поперечного сечения пули. Сама пуля при этом может изменять направление
движения, увеличивая объем повреждения по ходу раневого канала.
Огнестрельные ранения вследствие рикошетирования РС от защитных
структур БЖ. При подлете ранящих снарядов к бронежилету под углом мо-
жет происходить их рикошетирование с нанесением повреждений как носите-
лю БЖ, так и окружающим. Возможен наружный рикошет (от наружной по-

118
верхности бронежилета), и внутренний – от внутренней его поверхности. Раз-
лет рикошетирующих фрагментов РС в основном происходит вперед, а также
в стороны и даже назад относительно направления стрельбы. При данном
виде огнестрельного ранения возможно формирование не одного, а несколь-
ких раневых каналов, содержащих фрагменты пули, защитной структуры БЖ
и экипировки (рис. 4.22 см. цв. вклейку).
Учитывая особенности огнестрельной травмы при использовании броне-
жилета, каждого раненого с попаданием пули/осколка в БЖ следует подвер-
гать дополнительному обследованию с целью выявления возможных забро-
невых повреждений и ранений внутренних органов груди и живота, а также
повреждений другой локализации вследствие рикошетирования.

119
 Глава 5. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ПРИНЦИПЫ
Оказания Неотложной Помощи и лечения Тяжелых
Травм. Тактика многоэтапного хирургического
лечения (damage control surgery)
Первое научное описание симптомов шока принадлежит Гиппократу (IV
век до н.э.). Наблюдения необычной заторможенности при тяжелых ранени-
ях опубликовал в ХVI веке Амбруаз Паре. Впервые медицинским термином
«шок» охарактеризовал тяжелое состояние раненых при огнестрельных ране-
ниях в своей книге Анри Ледран (1737 г.).
Выдающееся описание клинической картины травматического шока, при-
надлежит Н.И. Пирогову (1865 г.): «С оторванною ногою или рукою лежит
такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не во-
пит и не жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело
его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен в даль,
пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На во-
просы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным
шепотом, дыхание тоже едва приметно…».
Значительный вклад в изучение травматического шока и острой кровопо-
тери в нашей стране внесли Группа № 1 по изучению шока, работавшая на
фронтах Великой Отечественной войны и созданный в 1961 г. А.Н. Беркуто-
вым на базе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской акаде-
мии первый травмоцентр с противошоковой операционной, реанимационным
отделением, НИЛ шока и терминальных состояний. Исследование защитных
и патологических процессов, развивающихся у пострадавших в постшоко-
вом периоде, привело к созданию концепции травматической болезни (И.И.
Дерябин, С.А. Селезнев). На ее основании в 1975 г. И.И. Дерябин предло-
жил сокращать объем неотложного вмешательства у тяжелопострадавших с
окончательной операцией после стабилизации их состояния (основа тактики
«Damage Control», сформулированной за рубежом в 1980-х годах).
Современные принципы лечения тяжелых травм основаны на представ-
лениях о травматическом (геморрагическом) шоке, концепции травматиче-
ской болезни, международных протоколах «Advance Trauma Life Support» и
«Damage Control Resuscitation».
5.1. Кровотечение и острая кровопотеря
До 90% погибших на поле боя, не имеющих абсолютно смертельных по-
вреждений (без фрагментации тела, крайне тяжелых повреждений головного
мозга; пересечения спинного мозга выше уровня III шейного позвонка; пере-
сечения дыхательных путей в средостении; раны сердца размером более 1,5-
2 см; тяжелого повреждение аорты, крупных сосудов средостения и других
крайне тяжелых повреждений живота и таза), умирают от продолжающегося
кровотечения. Кровотечение – это наиболее часто встречающееся жизнеугро-

120
жающее последствие ранений и травм. Кровотечение из бедренной артерии
приводит к смерти через 3–5 минут. Кровотечение в плевральную и брюшную
полость может достигать 2,0-2,5 л, и нередко является фатальным. При не-
стабильных переломах костей таза внутритканевое кровотечение может пре-
вышать 3 л, что составляет более 60% объема циркулирующей крови (ОЦК).
Классификация кровотечений. По виду поврежденного сосуда различают
кровотечение:
– артериальное (пульсирующая струя алого цвета);
– венозное (более медленное заполнение раны кровью темно-вишневого
цвета);
– артериовенозное (смешанное);
– капиллярное (паренхиматозное).
По срокам возникновения кровотечений выделяют:
– первичные (непосредственно при повреждении сосудов);
– вторичные, которые могут быть ранними (выталкивание тромба, дефекты
сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при ее неполном повреждении, рас-
слоение стенки сосуда) и поздними (аррозивные кровотечения вследствие
развития местных инфекционных осложнений, разрыв псевдоаневризмы).
В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутри-
полостные и внутритканевые) кровотечения.
Диагностика наружного кровотечения основывается на выявлении посту-
пления из раны крови, наличии излившейся крови на обмундировании ране-
ного, окружающих предметах, а также признаков общей кровопотери (блед-
ный влажный кожный покров, головокружение, тахикардия, гипотензия).
Внутреннее кровотечение не имеет столь явных признаков. Его можно запо-
дозрить на основании наличия ранения или анамнеза травмы груди, живота,
таза; общих признаков кровопотери; напряжения передней брюшной стенки;
нестабильности тазового кольца; обширной, нарастающей либо пульсирую-
щей гематомы мягких тканей.
В результате кровотечения возникает острая кровопотеря, величина кото-
рой зависит от калибра и вида поврежденных сосудов, а также продолжитель-
ности истечения крови. Острая кровопотеря приводит к гиповолемии – несо-
ответствию объема оставшейся в активной циркуляции крови и емкости сосу-
дистого русла. При профузном кровотечении, острой массивной кровопотере
резко уменьшается венозный приток к сердцу, следствием чего является оста-
новка «пустого» сердца.
Ориентировочное определение величины кровопотери осуществляется по
характеру и локализации повреждений. В случае возникновения множествен-
ной или сочетанной травмы (ранения) для определения ориентировочной
величины кровопотери проводится суммирование значений, приведенных на
рисунке (рис. 5.1.).
Вторым методом оценки величины кровопотери у раненых традиционно
считалось определение уровня эритроцитов, гемоглобина, удельной плот-
ности крови. Однако в настоящее время установлено, что в остром периоде

121
 Рис. 5.1. Ориентировочная величина кровопотери в зависимости от характера и локализации
повреждений (для человека массой тела 70 кг)

(первые часы после ранения) эти показатели не являются информативными.

У военнослужащих молодого возраста они достаточно долго остаются в пре-
делах нормальных значений. При этом значение гемоглобина менее 100–110
г/л может свидетельствовать уже о кровопотере тяжелой или даже крайне тя-
желой степени. Определение концентрационных показателей крови больше
помогает в последующей оценке динамики и адекватности восполнения кро-
вопотери.
Острая кровопотеря приводит к гипоперфузии органов и недостаточной
оксигенации тканей, переходу с аэробного на анаэробный путь окисления
глюкозы, конечным продуктом которого является лактат. Поэтому при совре-
менном лабораторном обеспечении лечебного учреждения определяют более
достоверные показатели значительной кровопотери и гипоперфузии тканей
– уровень лактата крови (более 2 ммоль/л) и ацидоз: рН <7,25, избыток осно-
ваний BE (base excess) < -6 ммоль/л.
Острая массивная кровопотеря (при утрате ≥30% ОЦК и более) у ране-
ных рассматривается как пусковой механизм тяжелых патофизиологических
реакций (тканевой гипоксии, дисфункции системы гемостаза, полиорганной
недостаточности), реализующихся в клинической картине травматического
шока. Выраженность этих реакций зависит от объема и скорости кровопоте-
ри, сроков лечебно-эвакуационных мероприятий и проведения оперативно-

122
го вмешательства по остановке кровотечения, а также исходного состояния
раненого, неблагоприятных сопутствующих факторов (гипо- и гипертермия,
обезвоживание и др.).
5.2. Шок. Патофизиология травматического шока
По современным представлениям, шок – это острое нарушение системы
кровообращения, проявляющееся генерализованным снижением перфузии
тканей и органов.
Изучение этиологии шока позволило выделить основные его виды:
1. Гиповолемический шок (травматический, геморрагический, ожоговый).
2. Обструктивный шок (недостаточный сердечный выброс в большой круг
кровообращения при напряженном пневмотораксе, ТЭЛА, тампонаде сердца
и др.).
3. Кардиогенный шок (уменьшение сократимости сердца из-за различных
причин).
4. Дистрибутивный шок (относительная гиповолемия из-за вазодилатации –
септический, нейрогенный, анафилактический, эндотоксический).
Травматический шок – это острый патологический процесс, развиваю-
щийся в ответ на тяжелое ранение (травму) и острую кровопотерю, который
характеризуется значительными нарушениями функции жизненно важных
систем (прежде всего кровообращения) вследствие выраженного снижения
доставки кислорода к тканям (синдром гипоперфузии). Частота травматиче-
ского шока у раненых в современных военных конфликтах достигает 20–25%
и более.
Особенностью травматического шока, отличающей его от геморрагическо-
го, является то, что его развитие происходит в результате взаимодействия сра-
зу нескольких этиологических факторов, утяжеляющих течение шока:
• острая кровопотеря (ведущий фактор);
• нарушение функции поврежденных жизненно важных органов;
• нарушения гомеостаза, вызванные тяжелыми механическими повреж-
дениями, поток нервно-болевых (ноцицептивных) импульсов из зоны повреж-
дения в головной мозг и реакция эндокринной системы;
• вторичное повреждение организма продуктами разрушенных тканей
и нарушенного метаболизма, а также токсинами микробного происхождения.
Патогенетические процессы развития травматического шока запускаются
острой кровопотерей. Без кровопотери травматического шока не бывает, по-
этому при отсутствии наружного кровотечения необходимо искать другие ис-
точники (внутриполостное – в брюшную или плевральную полость, внутрит-
каневое), а уже при их отсутствии – определить причины другого типа шока.
Массивное афферентное воздействие на ЦНС поступает из разных источ-
ников: 1) ноцицептивная импульсация от поврежденных тканей (активация
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и прямая симпатическая
стимуляция мозгового вещества надпочечников); 2) сигналы от барорецеп-
торов предсердий, дуги аорты и каротидных телец об изменении давления

123
и растяжения стенок сосудов и предсердий (симпатическая активация сосу-
додвигательных центров ствола головного мозга); 3) хеморецепторы аорты
и каротидных телец (изменения парциального давления О2 и СО2 и др.); 4)
многие белковые и небелковые медиаторы из мест повреждения и воспале-
ния (гистамин, цитокины, эйкозаноиды, эндотелины и др.). Их синергичное
воздействие, формирующее нейрогуморальный ответ (выработка АКТГ, кор-
тизола, АДГ, катехоламинов, альдостерона, минералокортикоидов), является
пусковым механизмом неспецифической адаптационной защитной програм-
мы (Г. Селье), направленной на выживание организма в любой экстремальной
ситуации (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Афферентные воздействия при травматическом шоке

Наряду с нейрогуморальным ответом на полученную афферентную им-

пульсацию происходят изменения работы сердечно-сосудистой системы,
которые лежат в основе этой адаптационной программы и обусловливают
клиническую картину шока. Активация β1-адренорецепторов сердца влечет
за собой гипердинамическую реакцию кровообращения за счет увеличения
частоты сердечных сокращений, ударного и минутного объема сердца.
Прямая симпатическая стимуляция вызывает сокращение венозных со-
судов, уменьшая емкость кровеносной системы и ускоряя венозный возврат
крови к сердцу. Активация α1-адренергических рецепторов в артериолах вы-
зывает генерализованную вазоконстрикцию, способствуя перераспределению
поступления артериальной крови в пользу органов, имеющих местную регуля-
цию кровообращения и лишенных симпатических влияний – сердца и голов-
ного мозга. Резко сокращается кровоток в коже, мышцах, кишечнике, почках
и других органах, менее важных в экстренном ответе организма на травму.
Этот крайне эффективный механизм адаптации называется «централизацией
кровообращения» (рис. 5.3).

124
 Рис. 5.3. Развитие стадии компенсации травматического шока

Также происходит выход в общий кровоток резервной крови из депо орга-

низма (селезенка, костный мозг) и тканевой жидкости. Компенсация развива-
ющихся циркуляторной и тканевой гипоксии осуществляется, в том числе, за
счет тахипноэ, замедления кровотока в легких в результате спазма посткапил-
лярных сфинктеров (увеличивается время насыщения эритроцитов в легоч-
ных капиллярах кислородом). В реакции срочной компенсации кровопотери
определенное значение имеет почечный механизм задержки воды и электро-
литов, связанный с уменьшением фильтрации первичной мочи и возрастани-
ем реабсорбции воды и солей под действием антидиуретического гормона и
альдостерона.
Благодаря вышеперечисленным защитным реакциям организм раненого
может самостоятельно компенсировать кровопотерю до 1 л (20% ОЦК). За-
щитно-приспособительные реакции реализуются в течение первого часа по-
сле травмы и характеризуют стадию компенсации. Необходимость оказания
полноценной медицинской помощи тяжелораненым именно в этот период –
первый час после травмы – лежит в основе концепции «золотого часа» (Р.А.
Коули).
Если тяжесть травмы превышает адаптационные резервы, а медицинская
помощь запаздывает либо неэффективна, защитные реакции становятся па-
тологическими, инициируя развитие стадии декомпенсации. В результате
длительного генерализованного спазма мелких кровеносных сосудов во всех
отключенных от нормального кровоснабжения органах и тканях развивается
микроциркуляторная гипоксия, которая на клеточном уровне приводит к дис-
функции, повреждению или гибели клеток.
Нарушение поступления кислорода в клетки сопровождается выражен-
ным снижением синтеза АТФ, возникновением энергетического дефицита в

125
клетках (системная гипотермия), переходом выработки энергии на путь анаэ-
робного гликолиза. В организме накапливаются недоокисленные метаболиты
(молочная, пировиноградная кислоты, лактат и др.), развивается метаболи-
ческий ацидоз. Тканевая гипоксия ведет к усилению перекисного окисления
липидов, которое вызывает повреждение клеточных мембран, натрий прони-
кает в клетку из интерстициального пространства, за натрием в клетку пере-
мещается вода. Чрезмерный отек и повреждение клеточных органелл завер-
шается клеточной гибелью (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Развитие стадии декомпенсации травматического шока

Активированные лизосомальными ферментами разрушенных клеток, вазо-

активные пептиды (гистамин, брадикинин) вместе с кислыми анаэробными
метаболитами поступают в системный кровоток и вызывают распространен-
ный паралич прекапиллярных сфинктеров. Общее периферическое сопротив-
ление критически падает, развивается необратимая артериальная гипотензия.
Параллельно системной гипотермии и ацидозу, развивается острая ко-
агулопатия при травме1, связанная с недостаточным количеством факторов
свертывания в результате их утраты в ходе кровопотери, чрезмерного потре-
бления в ответ на кровотечение, гемодилюции при избыточной инфузионной
терапии, снижения их активности вследствие ацидоза и гипотермии. Таким
образом, сразу после получения тяжелой травмы в организме пострадавше-
го запускается каскад изначально защитно-приспособительных реакций, ко-
торые при неблагоприятных условиях (длительная эвакуация, неадекватная
помощь) приобретают патологический характер, типичным следствием чего
является «смертельная триада»: ацидоз, гипотермия, коагулопатия. Развитие
указанных взаимосвязанных и взаимопровоцирующих признаков приводит к

Ранее описывавшаяся как «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания».

1

126
усугублению кровотечения, и, в конечном счете, к смерти раненого. Ацидоз,
развивающийся вследствие гипоперфузии тканей, усугубляется гипотерми-
ей и в свою очередь ее потенцирует. Гипотермия и ацидоз способствуют на-
рушениям свертывающей системы крови, приводя тем самым к возобновле-
нию/усугублению кровотечения. Таким образом формируется порочный круг
«смертельной триады» (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Формирование «смертельной триады» при травматическом шоке

Каждое из звеньев этого круга вносит существенный вклад в прогрессиро-

вание синдрома гипоперфузии тканей, результатом чего становится тотальное
гипоксическое повреждение (вплоть до некроза) клеток организма ранено-
го: развивается полиорганная дисфункция, то есть одновременное нарушение
функции легких, сердца, почек, печени и других органов желудочно-кишечно-
го тракта, не достигшее пока еще критических значений. Если у таких постра-
давших удается восстановить общий кровоток, микроциркуляция в тканях
не возобновляется из-за межклеточного отека и тромбирования капилляров
(феномен «no reflow»). Реперфузия длительно ишемизированных тканей вы-
свобождает токсические медиаторы, которые кроме прямого вторичного по-
вреждения тканей, являются мощными иммуномодуляторами, нарушающими
иммунный ответ организма.

127
 Даже при успешном лечении раненых с тяжелым шоком и длительной ар-
териальной гипотонией произошедшие нарушения гомеостаза (генерализо-
ванное повреждение и некроз клеток организма) трансформируются в целый
ряд новых патологических процессов, приводящих к развитию осложнений
тяжелых травм, таких как жировая эмболия, тромбоэмболия, пневмония, же-
лудочно-кишечные кровотечения, инфекции различной локализации, сепсис,
синдром полиорганной недостаточности.
5.3. Травматическая болезнь
Поскольку патофизиологический ответ на травму и характер последующих
патологических процессов универсальны, течение послеоперационного пери-
ода у всех раненых с тяжелыми ранениями и травмами, выведенных из трав-
матического шока, также схоже: у них примерно в одинаковые сроки разви-
ваются однотипные осложнения, носящие сначала неинфекционный, потом и
инфекционный характер. С течением времени уже не характер повреждений,
а тяжесть осложнений начинает определять тяжесть течения травмы.
Именно эта четкая универсальность, детерминированность и неизбеж-
ность патологических посттравматических процессов, понимание природы
ожидаемых осложнений, стремление предотвратить эти осложнения легли
в основу формирования лечебно-тактической концепции травматической
болезни. Травматический шок стал рассматриваться как самая частая, но не
единственная форма нарушения жизненно важных функций при травме.
Травматическая болезнь - это патологический процесс, вызванный тяже-
лой травмой и характеризующийся закономерной сменой ведущих факто-
ров патогенеза, определяющих клиническую картину от момента получения
травмы до исхода. Концепция травматической болезни позволяет патогене-
тически обосновать эффективные и рациональные методы опережающего ле-
чения раненых на основании прогнозирования риска развития осложнений.
Периодизация травматической болезни:
1. Острый период – период нарушения жизненно важных функций (его
продолжительность от 4 до 12 часов). Он включает оказание медицинской по-
мощи на месте ранения (травмы), транспортировку раненого, оказание помо-
щи в противошоковой операционной.
Цель оказания помощи раненым в остром периоде – устранение жизнеугро-
жающих последствий ранений и травм, от которых раненый может умереть в
течение ближайшего времени после травмы (асфиксии, продолжающегося на-
ружного и внутреннего кровотечения, напряженного и открытого пневмото-
ракса, тампонады сердца, сдавления головного мозга, острой ишемии конеч-
ности) путем выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.
Клинические проявления острого периода (начало травматической болез-
ни) неоднотипны. Они определяются локализацией и характером травмы и
чаще всего представлены клиникой травматического шока. Он отмечается у
раненых и пострадавших, ведущей локализацией повреждения у которых яв-

128
ляются конечности, живот, таз, возможны и другие локализации, но ведущим
звеном патогенеза выступает кровопотеря.
При течении острого периода травматической болезни в форме травмати-
ческой комы при тяжелых черепно-мозговых травмах обязательным компо-
нентом травмы является первичное либо вторичное (вследствие отека и дис-
локации головного мозга) повреждение структур межуточного мозга и ство-
ла, где сосредоточены многочисленные центры нейрогуморальной регуляции
всех жизненно важных функций. Главным результатом такого повреждения
является несостоятельность адаптационной программы защиты организма.
Централизация кровообращения и тахикардия не развиваются, а обмен ве-
ществ приобретает гиперкатаболический характер. Выявляется патогенетиче-
ская и клиническая картина травматической комы, для которой характерны
утрата сознания и рефлекторной деятельности, мышечный гипертонус вплоть
до судорог, артериальная гипертензия и брадикардия, т.е. симптомокомплекс,
противоположный проявлениям травматического шока.
Для раненых, у которых острый период травматической болезни протекает
с преобладанием острой дыхательной недостаточности, типичны множествен-
ные переломы ребер, образование реберного клапана, тяжелый ушиб легких,
признаки открытого или напряженного пневмоторакса, сопровождающиеся
развитием дыхательной (респираторной) гипоксии. К этой же группе отно-
сятся раненые с признаками асфиксии.
Если у раненого имеется прямое ранение сердца или тяжелая травма груди
с ушибом сердца, воздушная эмболия, то формой острого периода травмати-
ческой болезни является острая сердечная недостаточность. При этом арте-
риальная гипотензия обусловливается не снижением ОЦК, как при травмати-
ческом шоке, а нарушением сократительной функции сердца.
При повреждении шейного или верхнегрудного отдела спинного мозга
вследствие утраты симпатического тонуса сосудистой стенки развивается
парез кровеносных сосудов с перераспределением ОЦК и развитием относи-
тельной гиповолемии. Это состояние называется нейрогенным (спинальным)
шоком и клинически проявляется развитием гипотонии без тахикардии и ти-
пичных для геморрагического шока проявлений нарушений микроциркуля-
ции (бледность, холодность кожи и т.д.).
При политравмах нередко встречается течение острого периода травмати-
ческой болезни и по смешанному типу, когда одновременно отмечаются при-
знаки его нескольких клинических форм1.
Все перечисленные формы имеют не только различную клиническую кар-
тину, но и требуют различного, порой противоположно ориентированного
хирургического и реаниматологического лечения. Несмотря на то, что по ха-
рактеру возникших повреждений и жизнеугрожающих последствий начало
травматической болезни при разных формах острого периода различно, пато-

1
По современной международной номенклатуре, описываемые как разные виды шока
(гиповолемичесий, обструктивный, кардиогенный, дистрибутивный).

129
физиологическим результатом, объясняющим дальнейшее ее однотипное те-
чение, является развитие тканевой гипоксии с последующим универсальным
генерализованным повреждением органов и тканей организма раненого.
2. Период относительной стабилизации жизненно важных функций, про-
должающийся от 12 до 48 часов. Это тот период, когда непосредственной
угрозы жизни раненого уже нет, но состояние его остается нестабильным и
требует коррекции органной дисфункции различных систем организма (сер-
дечно-сосудистой, дыхательной и т.д.). В течение этого периода возможно раз-
витие неинфекционных осложнений ранений (раннее вторичное кровотече-
ние, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболии, острое повреждение
легких, острое почечное повреждение, отек головного мозга и др.). Основной
задачей лечения раненых в этом периоде является устранение нарушений го-
меостаза, завершение мероприятий хирургической помощи и лечение неин-
фекционных осложнений.
3. Период максимальной вероятности развития осложнений, продолжи-
тельностью от 3 до 10 и более суток. В этом периоде к возможным неинфек-
ционным осложнениям присоединяются местные (инфекции ран), висцераль-
ные (трахеобронхит, пневмония и др.) и генерализованные (сепсис, тяжелый
сепсис, септический шок) инфекционные осложнения, синдром полиорган-
ной недостаточности. Основная цель лечения раненых в этом периоде – про-
филактика и устранение инфекционных осложнений консервативными и хи-
рургическими методами.
4. Период полной стабилизации жизненно важных функций, продолжаю-
щийся до выздоровления пострадавших. Целью лечения раненых в этом пери-
оде является полное восстановление структуры и функции органов и систем
путем выполнения отсроченных и плановых реконструктивных вмешательств
и реабилитации.
5.4. Общие принципы первичного обследования, оказания
неотложной помощи и лечения пострадавших с тяжелыми
ранениями и травмами
Тяжелые нарушения жизненных функций при сочетанных травмах и мас-
сивной кровопотере, непосредственно угрожающие гибелью, требуют при-
менения специальной лечебно-диагностической тактики, имеющей приори-
тетом спасение жизни. Она основана на концепции шока и травматической
болезни, международных рекомендациях «Advance Trauma Life Support»
(ATLS) и «Damage Control Resuscitation».
На догоспитальном этапе оказывается противошоковая помощь, и постра-
давший срочно доставляется в травмоцентр, располагающий стационарным
отделением скорой помощи (диагностическим залом, противошоковой опера-
ционной, отделением реанимации и интенсивной терапии).

130
 5.4.1. Протокол первичного осмотра и неотложной помощи
при тяжелых ранениях и травмах
(«Расширенное оказание помощи при травмах»)
Первичный осмотр тяжелораненого в диагностическом зале либо в про-
тивошоковой операционной осуществляется по протоколу «Расширенно-
го оказания помощи при травмах», базирующемся на принципах концепции
ATLS, «Advanced Trauma Life Support»). Суть его заключается в следовании
мнемоническому правилу «ABCDE»: от асфиксии («А») раненый погибнет
раньше, чем от напряженного пневмоторакса («B»), от кардиопульмональных
расстройств при напряженном пневмотораксе – раньше, чем от кровотечения
(«С»), а от острой кровопотери – раньше, чем от внутричерепной гематомы
(«D») и переохлаждения («Е»). Этот системный подход минимизирует риск
пропустить серьезное повреждение или нарушение жизненных функций, обе-
спечивает максимальную надежность в условиях ограниченных ресурсов. Ос-
новная идея – выявление и последовательное устранение нарушений жизне-
деятельности, начиная с наиболее опасных!
Следует также запомнить, что за каждой буквой скрываются две одинаково
важных позиции, а не одна:
«A» = Airway + C-spine protection (Оценка и восстановление проходимости
дыхательных путей + предотвращение дополнительных повреждений шейно-
го отдела позвоночника);
«B» = Breathing = Ventilation + Oxygenation (Оценка и восстановление дыха-
ния: контроль вентиляции легких и оксигенации);
«C» = Circulation + Hemorrhage control / Shock (Оценка функции кровообра-
щения, кровопотери и шока; остановка кровотечения);
«D» = Disability + Dextrose (Оценка неврологического статуса и оценка
уровня глюкозы крови
«E» = Exposure + Environments (Общий внешний осмотр и профилактика
гипотермии согреванием)
Принципиально важным является недопустимость перехода от «А» к «В»,
от «В» к «С» и так далее, пока не установлено, что все проблемы в предыду-
щей области устранены. Если состояние раненого в ходе оказания помощи
ухудшается – необходимо вернуться к «А»!
«A»
Оценка и восстановление проходимости дыхательных путей
и предотвращение дополнительных повреждений шейного отдела
позвоночника
Оценивают проходимость дыхательных путей и устраняют асфиксию трой-
ным приемом Сафара, санацией полости рта и глотки. В случае глубокого на-
рушения сознания (сопор, кома) вводят воздуховод или назофарингеальную
трубку. При отсутствии или неэффективности спонтанного дыхания вводят
ларингеальную маску или выполняют интубацию трахеи. Если возникают
сложности с интубацией, не удается поддержать достаточный уровень оксиге-
нации, выполняют коникотомию.

131
 При этом необходимо защитить возможно поврежденный шейный отдел
позвоночника от разнонаправленных движений в ходе манипуляций по устра-
нению асфиксии! До выполнения физикального и, при наличии подозрений,
инструментального исследования (рентгенография, КТ), осмотра нейрохи-
рургом (по показаниям), – с пострадавшим обращаются как с имеющим такое
повреждение! Эвакуацию пострадавшего, получившего механическую трав-
му, производят с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночни-
ка. При ранениях иммобилизация не показана.
«В»
Оценка функции дыхания и устранение дыхательных нарушений
Оценка функции дыхания предусматривает контроль вентиляции и окси-
генации – двух отдельных, но взаимосвязанных процессов. Вентиляция под-
разумевает процесс доставки обогащенного кислородом воздуха к альвеолам,
а оксигенация – процесс переноса этого кислорода через альвеолы к тканям.
Контроль вентиляции легких осуществляют путем осмотра (частота и регуляр-
ность дыхания, участие обеих половин груди в дыхании, деформация грудной
стенки), физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация) и
данных дополнительных методов диагностики (капнография/капнометрия).
При выявлении жизнеугрожающих последствий травм и ранений, существен-
но нарушающих вентиляцию, производится их устранение (дренирование
плевральной полости при напряженном пневмотораксе, окклюзионная повяз-
ка при открытом пневмотораксе, бронхоскопия при аспирации крови и др.).
Контроль оксигенации крови (насыщение крови кислородом) на основе
только клинических проявлений (цианоз, бледность) ненадежен. Стандарт-
ным и простым способом контроля оксигенации является пульсоксиметрия
(определяет сатурацию гемоглобина кислородом). Дополнительным методом
оценки функции дыхания является исследование газов крови (напряжение
кислорода и углекислого газа в артериальной крови). Низкие цифры сатура-
ции (ниже 95%) должны насторожить в плане возможных нарушений дыха-
ния. Всем тяжелораненым следует проводить ингаляцию кислорода.
«С»
Оценка функции кровообращения, степени кровопотери и тяжести шока.
Остановка кровотечения
Скрининговую оценку функции кровообращения проводят, оценивая пер-
фузию периферических отделов конечностей: температуру и влажность кожи
кистей, капиллярный ответ, пульсацию периферических артерий. Параллель-
но выполнению первоочередных мероприятий пунктов «А» и «В» необходимо
осуществить временную остановку наружного кровотечения (прижатие раны,
давящая повязка, тампонада раны местным гемостатическим средством, жгут,
наложение зажима – если хорошо виден источник кровотечения и т.д.). Кро-
вотечение является основной причиной смерти раненых и пострадавших, пу-
сковым механизмом большинства осложнений травматической болезни. По-
мимо наружного кровотечения, оценивают 4 анатомических области, в кото-

132
рых может развиваться жизнеугрожающее кровотечение: грудь (большой или
массивный гемоторакс), живот (продолжающееся внутрибрюшное/забрю-
шинное кровотечение), таз (продолжающееся внутритазовое кровотечение),
конечности (повреждения сосудов, отрывы и разрушения, открытые и закры-
тые переломы длинных трубчатых костей, обширные раны). Подозрение на
внутреннее кровотечение требует дополнительной диагностики (УЗИ, КТ) и
срочной остановки (открытое вмешательство или, при стабильном состоянии
раненого, эндоваскулярная либо эндоскопическая операция).
Измеряют АД и пульс, оценивают степень кровопотери и шока (табл. 5.1).
Таблица 5.1.
Классификация травматического шока по степени тяжести
Терминальное
Параметр Шок 1 степени Шок 2 степени Шок 3 степени
состояние
Кровопотеря до 20% 20-30% 30-40% 40–60% и более
Пульс до 100 100–120 140 не определяется
АД 100–90 90-70 70-50 менее 50
Сознание ясное ясное/оглушение оглушение/сопор сопор/кома
Избыток
0 – -2 -2 – -6 -6 – -10 менее -10
оснований
Следует понимать, что при ранней доставке раненых в оценке тяжести
шока ориентироваться лишь на цифры АД неправильно, это приводит к не-
дооценке тяжести гипоперфузии органов и несвоевременной коррекции вы-
явленных нарушений. Показатель АД – один из поздних маркеров тяжести
травматического шока. В первую очередь ориентируются на сознание, перфу-
зию кожи, пульс. У раненого с предполагаемой по характеру травмы кровопо-
терей, при наличии спутанности сознания или головокружения, прохладной
влажной кожи и тахикардии, необходимо констатировать развитие шока еще
до снижения АД.
Восполнение кровопотери также входит в эту часть первичного протокола.
Коррекция гемодинамических расстройств у раненых проведением инфузи-
онно-трансфузионной терапии (ИТТ) предусматривает 3 основных этапа: 1)
восполнение ОЦК введением минимально достаточного объема растворов
для поддержания гемодинамики (первые минуты после травмы), 2) оптими-
зация ИТТ для достижения адекватной перфузии жизненно важных органов
(первые часы), 3) стабилизация и сохранение перфузии органов для обеспече-
ния их нормального функционирования с коррекцией по результатам монито-
ринга (первые дни).
При стабильных показателях гемодинамики, определяемых как устойчивое
значение сист. АД ≥90 мм рт.ст., инфузия плазмозамещающих растворов не
показана.
При нестабильной гемодинамике начинают инфузионную терапию (не бо-
лее 1000 мл кристаллоидных растворов) для поддержания безопасного уровня
сист. АД не выше 80–90 мм рт.ст., в то время как основой дальнейшего вос-
полнения кровопотери являются свежезамороженная плазма и эритроцитная

133
взвесь. В случае отсутствия компонентов крови и сохраняющейся нестабиль-
ности гемодинамики, к примеру, при задержке эвакуации, следует продолжить
введение кристаллоидных и коллоидных растворов болюсами по 250–500 мл.
При кровопотере 30% ОЦК и более показана массивная гемотрансфузия
(введение более 10 доз крови в течение 24 ч).
При острой кровопотере и тяжелом шоке в отсутствие эритроцитной
взвеси (массы) возможна трансфузия цельной свежестабилизированной до-
норской крови от обследованных доноров экстренного резерва для спасения
жизни раненого (после выполнения проб на индивидуальную совместимость).
Свежая цельная кровь эффективнее консервированной восстанавливает го-
меостаз, уменьшает потребность в повторных гемотрансфузиях, корригирует
коагулопатические нарушения.
При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизнен-
ным показаниям допускается переливание резус-отрицательной эритроцит-
ной взвеси (массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а групп А(II) и В(III)
– лицам с АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взве-
си (массы) не должен превышать 500 мл (2 дозы).
При затруднении венозного доступа выполняют венесекцию большой под-
кожной или кубитальной вены. Альтернативой является внутрикостный путь
введения (верхний метафиз большеберцовой кости, головка плечевой кости).
При недостаточном количестве донорской крови применяется реинфузия
– обратное переливание крови, собранной из серозных полостей до (выделив-
шейся по плевральным дренажам), во время операции, а также в ближайшие
часы после ее проведения. Сбор и реинфузия крови показаны при поврежде-
ниях органов груди и живота, сопровождающихся массивным кровотечением
в полости плевры и брюшины. Противопоказания к реинфузии – обильное за-
грязнение содержимым полых органов, инфицирование крови, гемолиз крови
(с содержанием свободного гемоглобина более 2 г/л), явления перитонита.
Излившуюся в полости кровь для реинфузии собирают, соблюдая требования
асептики, в стерильные сосуды с помощью специальных аппаратов, а при их
отсутствии – с помощью вакуумного отсасывания (при минимальных степе-
нях разрежения). Для стабилизации крови используются стандартные гемо-
консерванты или гепарин. Собранную кровь возвращают раненому в течение
3 часов после сбора через системы, оснащенные фильтрами для крови.
«D»
Оценка неврологического статуса и оценка уровня глюкозы крови
Подробно об оценке неврологического статуса, в том числе, с применением
шкалы ком Глазго, будет сказано в главе 9.
Если пациент в ясном сознании, кратко определяют реакцию зрачков, гла-
зодвигательные расстройства, чувствительность в разных областях тела, воз-
можность активных движений конечностями. Этого достаточно для предва-
рительной оценки неврологического дефицита, уровня повреждения позво-
ночника и спинного мозга, если таковое имеется.
При наличии нарушений сознания, необходимо оценить их глубину. Ори-

134
ентировочно это можно сделать с помощью простого теста на раздражитель�:
– раненый самостоятельно открывает глаза, движения координированы и
целенаправленны; контакт сохранен – сознание ясное;
– раненый лежит с закрытыми глазами, но реагирует на голосовой раздра-
житель, выполняет простые команды – оглушение;
– раненый реагирует только на болевой раздражитель, контакту недосту-
пен – сопор;
– раненый не реагирует на раздражители – кома.
Общая заторможенность при сохранении словесного контакта может сви-
детельствовать об оглушении, характерном для нетяжелой черепно-мозговой
травмы (от сотрясения до ушиба головного мозга средней степени), хотя спу-
танность сознания при острой кровопотере наблюдается и без ЧМТ.
Отсутствие сознания – основной показатель тяжелой черепно-мозговой
травмы – тяжелого ушиба или сдавления головного мозга (если нет алкоголь-
ной или наркотической интоксикации и не вводились седативные препараты).
«Глубокий сон» с сохранением защитной реакции на боль описывается как
сопор. Некоординированные ответные реакции или их отсутствие вплоть до
арефлексии соответствуют коме разной степени тяжести. Одностороннее рас-
ширение зрачка (анизокория) и фиксация головы пострадавшего (стремление
повернуть) в эту же сторону могут свидетельствовать о внутричерепной гема-
томе.
Далее внимательно осматривают голову и шею (предварительно сняв шей-
ную шину), пальпируют шейный отдел позвоночника, просят пострадавшего
подвигать головой из стороны в сторону, а затем – если нет болезненности и
напряжения – согнуть (привести к подбородку) и разогнуть голову. Если пато-
логических изменений нет, шейный воротник снимают, если есть – возобнов-
ляют иммобилизацию и назначают дообследование (КТ/рентгенографию).
Пункт «D» также включает анализ крови на глюкозу, поскольку иногда ко-
матозное состояние пациента (в том числе и травма, полученная при падении)
может быть обусловлено заболеванием с развитием критической гипо- и ги-
пергликемии.
«E»
Общий внешний осмотр и согревание раненого
Полный внешний осмотр пациента с удалением всей одежды обязателен
для выявления всех возможных повреждений. Независимо от вида травмы
первичный осмотр заканчивают контролируемым поворотом раненого на бок
(не менее 4-х человек по команде), осмотром промежности, по показаниям
(подозрение на ранение/травму живота и таза) – пальцевым исследованием
прямой кишки. Во время выполнения осмотра и манипуляций необходимо
помнить о поддержании температуры тела пациента.
1. Неотъемлемым компонентом оказания помощи раненым является их
пассивное и активное согревание. С этой целью поддерживают комфортную
температуру (не ниже 25 °С) в помещении пребывания раненых, вводят подо-
гретые (до 39 °С ) растворы и компоненты крови, используют согревающие си-

135
стемы конвекционного типа. На догоспитальном этапе используют пассивное
согревание специальными термостабилизрующими или обычными одеялами.
Обязательно проводят мониторинг температуры тела одним из доступных
способов (подмышечная впадина, пищеводный или ректальный датчик).
5.4.2. Общие принципы лечения пострадавших с тяжелыми
ранениями и травмами
Уже при первичном обследовании раненых (пострадавших) с тяжелой трав-
мой и кровопотерей по протоколу «ABCDE» среди них выделяется категория
имеющих прямую угрозу жизни ввиду критических нарушений гомеостаза.
Лечебно-диагностическая тактика у таких раненых (пострадавших) вклю-
чает реанимационно-хирургические мероприятия, объем которых всецело
определяется, с одной стороны, необходимостью устранения жизнеугрожаю-
щих последствий травмы, а с другой – возможностью организма пострадавше-
го перенести дополнительное травмирующее воздействие.
Реаниматологическая помощь при тяжелой травме с нарушением жизнен-
ных функций включает ряд важных особенностей, описываемых как тактика
Damage Control Resuscitation:
– «управляемая гипотония» с ограничением введения плазмозамещающих
растворов (не стремиться достичь нормального артериального давления,
ограничиваясь безопасным уровнем сист. АД 90 мм рт.ст. в случае отсутствия
признаков черепно-мозговой травмы),
– «агрессивная» трансфузионная терапия (переливание плазмы и
эритроцитарной взвеси в соотношении «1:1»; применение массивных гемо-
трансфузий - переливание более 10 пакетов крови в течение 24 часов или
более 4 доз крови в час),
– «гемостатическая реанимация» – применение параллельно с трансфузи-
онной терапией препаратов системного гемостатического действия, таких как
ингибитор фибринолиза транексамовая кислота и рекомбинантные факторы
свертывания.
Оперативное лечение тяжелопострадавших с критическими нарушениями
гомеостаза (тактика Damage Control Surgery) также должно соотноситься со
способностью организма перенести дополнительное травмирующее воздей-
ствие, что достигается многоэтапным хирургическим лечением с сокращени-
ем объема первичного неотложного вмешательства.
5.4.3. Тактика многоэтапного хирургического лечения
(Damage Control Surgery1)
Тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) направлена на
предупреждение неблагоприятного исхода тяжелой травмы у раненого путем
уменьшения объема первичного оперативного вмешательства (выполняется

1
Термин «Damage Control» заимствован из лексикона военно-морского флота и по смыслу
обозначается как борьба за живучесть судна, получившего критическую пробоину, когда любыми, часто
нетрадиционными способами устраняется течь корпуса, чтобы оставить судно на плаву.

136
сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательно-
го восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жиз-
ненно важных функций организма.
В настоящее время границы применения тактики МХЛ расширились. По-
казания к её использованию ставятся у тяжелораненых с компенсированными
физиологическими показателями при организационной или тактической не-
возможности соблюдения стандартов оказания хирургической помощи (мас-
совое поступление раненых, отсутствие необходимых специалистов, нехватка
операционных столов, препаратов крови и т.д.).
Показания к применению тактики МХЛ можно разделить на три группы
(подробное описание особенностей применения этой тактики при поврежде-
ниях разной локализации приводится в соответствующих главах).
1. Сокращенные операции, выполняемые на фоне тяжелого состояния
раненого: окращенные операции, выполняемые на фоне тяжелого состояния
раненого:
• нестабильная гемодинамика (АД менее 90 мм рт.ст.),
• ацидоз (избыток оснований BE≥ -6 ммоль/л, pH < 7,25),
• температура тела менее 35 0С,
• коагулопатия (МНО более 1,5 или по данным тромбоэластографии),
• гемоглобин менее 110 г/л, гематокрит менее 30%.
2. «Локальные» показания к сокращению операций:
• повреждения, требующие сложных или длительных реконструктивных
вмешательств даже при относительно стабильном состоянии раненого (пла-
стика трахеи и гортани, обширные вмешательства на панкреатодуоденальном
комплексе, реконструкция магистральных сосудов и др.);
• конкурирующие повреждения, требующие неотложных и срочных
вмешательств (кровотечение, прогрессирующая ишемия конечности, сдавле-
ние головного мозга и др.);
• угроза развития абдоминального компартмент-синдрома.
3. Операции, вынужденно сокращенные по медико-тактическим показа-
ниям. Сюда относят случаи массового поступления раненых, недостаток ре-
сурсов или отсутствие навыков у оперирующего хирурга.
Вариант применения тактики МХЛ по медико-тактическим показаниям
подразумевает, в том числе, выполнение неотложного или срочного опера-
тивного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе медицинской
эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помощи) с по-
следующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным лечением на
другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализированной хи-
рургической помощи). В данном аспекте тактика МХЛ позволяет экономить
время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства ме-
дицинской службы.
Реализуется тактика МХЛ в 3 фазы (этапа):
1-я – первичная неотложная (или срочная) операция в сокращенном объ-
еме: временная или окончательная остановка кровотечения; временное или

137
окончательное устранение нарушений внешнего дыхания; предотвращение
дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содер-
жимым полых органов (желудочным и кишечным содержимым, желчью, мо-
чой, слюной); временная герметизация полостей, временное закрытие ран и
лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.
Одновременно с хирургическими вмешательствами проводится интенсивная
терапия, которая продолжается в следующих фазах тактики МХЛ.
2-я – интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций ор-
ганизма: продолжение восполнения ОЦК; коррекция коагулопатии; устране-
ние ацидоза; коррекция водно-электролитных нарушений; продленная и дли-
тельная ИВЛ; превентивная антибактериальная терапия; активное согрева-
ние раненых. Критериями стабилизации состояния раненых считаются: сист.
АД больше или равное 100 мм рт.ст. при отсутствии инотропной поддержки;
ЧСС≤100 уд/мин; гематокрит ≥30%; достаточный диурез ≥1 мл/кг/час; уровень
лактата ≤2 ммоль/л; индекс тяжести состояния раненого по шкале ВПХ-СГ
равный или меньше 40 баллов и по шкале ВПХ-СС - менее 70 баллов (состоя-
ние субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3-я фаза
тактики МХЛ.
3-я – повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреж-
дений: окончательная остановка кровотечения из ран паренхиматозных ор-
ганов, окончательное восстановление крупных сосудов полостей, таза и ко-
нечностей; реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание,
резекция, восстановление непрерывности кишечника, наложение стом, зон-
довая декомпрессия); санация и дренирование полостей и клетчаточных про-
странств; хирургическая обработка огнестрельных ран.
Сроки повторных операций могут определяться стабилизацией общего
состояния, временем транспортировки раненых или развитием осложнений
и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, компартмент-син-
дром брюшной полости, некомпенсированная ишемия конечностей, прогрес-
сирующий перитонит и т.д.), однако, следует ориентироваться на выполнение
повторного оперативного вмешательства в течение 24–72 часов после первич-
ной операции (кроме повторных операций при переломах длинных костей
конечностей и костей таза, сроки выполнения которых могут достигать 10–15
сут).
5.5. Организация оказания противошоковой помощи раненым
на этапах медицинской эвакуации
При оказании первой и доврачебной помощи спасение раненых в состоянии
шока зависит от их быстрого розыска, временной остановки наружного кро-
вотечения, устранения острых дыхательных расстройств и первоочередной
эвакуации. При тяжелом шоке (пульс на лучевой артерии не определяется)
санитарный инструктор (фельдшер) осуществляет внутривенную инфузию
кристаллоидных растворов (болюсами по 250–400 мл) с повторными оценками

138
витальных функций. Для обезболивания вводят анальгетик из шприц-тюбика.
Эффективную иммобилизацию переломов и вывихов, укладку на носилках в
функционально выгодном положении также следует рассматривать как важ-
нейший элемент обезболивания в его широком смысловом значении.
На этапе оказания первой врачебной помощи противошоковая помощь
должна ограничиваться необходимым минимумом неотложных мероприя-
тий. Цель их – не выведение из шока (которое в этих условиях невозможно), а
устранение жизнеугрожающих последствий ранения (протокол «АВС»), вре-
менная стабилизация состояния и предэвакуационная подготовка раненого.
Раненые с признаками внутреннего кровотечения после оказания помощи в
сортировочно-эвакуационном отделении отправляются на эвакуацию в пер-
вую очередь. Остальных раненых в состоянии травматического шока направ-
ляют в перевязочную.
При острых нарушениях дыхания устраняют асфиксию, восстанавливают
внешнее дыхание, герметизируют плевральную полость при открытом пнев-
мотораксе, дренируют плевральную полость при напряженном пневмоторак-
се, осуществляют ингаляцию кислорода.
При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при
наличии кровоостанавливающего жгута – осуществляется контроль жгута.
Важным противошоковым мероприятием является внутривенная инфузия
раствора плазмозаменителя – струйно, с переходом на капельное введение
после стабилизации гемодинамики с сист. АД 90 мм рт.ст. При наличии при-
знаков тяжелых ЧМТ следует удерживать сист. АД на уровне не ниже 110 мм
рт.ст. Инфузия продолжается параллельно выполнению врачебных меропри-
ятий и в ходе последующей эвакуации.
Обязательным противошоковым мероприятием является обезболивание
наркотическими анальгетиками. Эффективное обезболивание в полевых
условиях у раненых со стабильной гемодинамикой обеспечивают блокады
местными анестетиками. После обезболивания производится транспортная
иммобилизация поврежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника
табельными шинами. Раненых обязательно согревают.
Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии шока яв-
ляется быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специали-
зированной помощи. Здесь во время приема и выборочной сортировки с уча-
стием хирургов и анестезиологов-реаниматологов осуществляется быстрое
выявление раненых в состоянии шока.
Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в опе-
рационную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия,
продолжающееся кровотечение, тампонада сердца, напряженный или откры-
тый пневмоторакс и др.) либо в палату интенсивной терапии –при отсутствии
показаний к неотложной операции для устранения расстройств жизненно
важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или к эва-
куации, коррекции ацидоза, профилактики гипотермии.

139
 У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая ин-
тенсивная терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении
и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновремен-
но с выполнением хирургического вмешательства (по показаниям – в сокра-
щенном объеме). В дальнейшем после операции противошоковая терапия
продолжается в палате интенсивной терапии.

140
 ГЛАВА 6. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Синдром длительного сдавления (СДС) встречается как в военных кон-
фликтах, так и в чрезвычайных ситуациях мирного времени – при землетрясе-
ниях и катастрофах. Частота развития СДС среди раненых при бомбежках и
артиллерийских обстрелах населенных пунктов, из-за позднего освобождения
из завалов, может достигать 5–25%.
Первое наблюдение гангрены конечности, описанное у солдата, длительно
находившегося в бессознательном состоянии из-за отравления угарным газом,
было опубликовано в 1812 году Д.Ж. Ларреем. Детальную характеристику
специфической патологии (ишемический некроз мышц сдавленных участков
тела, почечная недостаточность) у раненых, извлеченных из развалин во вре-
мя бомбежек Лондона в 1940 году, впервые представил Е. Байуотерс, назвав
ее «краш-синдром» (от английского слова «crush» – дробить, давить). Он же
в эксперименте показал значение ацидоза крови для возникновения острой
почечной недостаточности, заложив современные принципы лечения краш-
синдрома.
В нашей стране наиболее известными исследователями краш-синдрома
были А.Я. Пытель (наблюдения за ранеными при бомбежках Сталинграда в
1942 г.), Н.Н. Еланский, М.И. Кузин (землетрясение в Ашхабаде 1948 г.), Э.А.
Нечаев, Г.Г. Савицкий (землетрясение в Армении 1988 г.).
6.1. Определение, терминология и патогенез синдрома
длительного сдавления
Синдром длительного сдавления – это тяжелая травматическая патология,
развива­ющаяся после извлечения раненых из завалов, где они длительное
время (1–2 ч и более) были придавлены тяжелыми обломками. СДС характе-
ризуется комплексом патологических изменений в длительно сдавленных и
освобожденных тканях (компартмент-синдром, ишемия-реперфузия, рабдо-
миолиз, некроз), приводящих к системным расстройствам (шок, нарушения
сердечного ритма, острая почечная и полиорганная недостаточность).
Возникновение СДС, который описывается под разными названиями
(краш-синдром, синдром длительного раздавливания, травматический раб-
домиолиз, компрессионная травма и др.), связано с восстановлением кровоо-
бращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях. Причиной
СДС является не прямое разрушение тканей, а ишемия-реперфузия с цитоли-
зом и выходом токсических продуктов метаболизма клеток в кровоток. При
этом у раненых с СДС могут иметься и другие механические повреждения –
раны, переломы костей, повреждения сосудов и нервов. СДС главным обра-
зом развивается при поражении конечностей (более 80–90% случаев), так как
сдавление головы и туловища большой тяжестью чаще смертельно.
В мирное время СДС встречается редко, однако частой патологией являет-
ся синдром позиционного сдавления – результат продолжительного сдавления
участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) собственной мас-

141
сой пострадавшего, длительно находящегося в одном положении (кома, ин-
сульт, наркоз, тяжелая алкогольная или наркотическая интоксикация и др.). У
этих пострадавших тяжесть состояния определяется также экзогенной инток-
сикацией. Позиционное сдавление ряда областей, придавленных массой тела
ввиду длительного вынужденного положения, может наблюдаться и у ране-
ных с СДС.
Второй схожей к СДС патологией является синдром рециркуляции, который
развивается после восстановления поврежденной артерии и возобновления
кровообращения в длительно (более 6–8 ч) ишемизированной конечности,
либо после снятия длительно наложенного жгута.
В основе патогенеза всех перечисленных патологических состояний лежит
эндогенная интоксикация организма продуктами ишемии-реперфузии мягких
тканей в токсических концентрациях.
В результате длительной компрессии происходит перерастяжение клеточ-
ных мембран, ведущее к открытию кальциевых каналов. Критическое увели-
чение концентрации саркоплазматического кальция приводит к активации
внутриклеточных ферментов: кальций-зависимых протеаз, фосфолипаз и мно-
жества других энзимов, ослабляется активность митохондрий, калий выходит
из клеток, развивается целлюлярный отек. Кроме того, в условиях гипоксии и
нехватки энергии клеточные ионные насосы, в частности К+/Na+-АТФаза, по-
требляющие не менее 30% АТФ, синтезируемой клеткой, не справляются со
своей работой, в результате чего ионы Na+, а следовательно, и вода накапли-
ваются в миоцитах, что, с одной стороны, ведет к еще большим нарушениями
синтеза АТФ, а с другой – за счет развивающегося объемного конфликта еще
больше ухудшает кровоток и оксигенацию тканей.
В придавленных (раздавленных) тканях вместе с участками прямого трав-
матического некроза образуются зоны ишемии, где накапливаются продукты
анаэробного обмена (главным образом, молочная и пировиноградная кисло-
та). После освобождения от сдавления происходит возобновление крово- и
лимфообращения в ишемизированных тканях, характеризующихся повышен-
ной проницаемостью капилляров – реперфузия тканей. С участием свобод-
ных радикалов активируется перекисное окисление липидов и происходит по-
вреждение миоцитов и эндотелия капилляров. Нарастающий отек и повреж-
денные эндотелиальные клетки нарушают микроциркуляцию, вследствие
этого ишемические повреждения нарастают. Токсические и биологически ак-
тивные вещества (миоглобин, калий, фосфор, пурины, молочная и пировино-
градная кислоты, тканевой тромбопластин, креатинин, гистамин, глобулы сво-
бодного жира, ферменты – креатинкиназа и др.) поступают в общий кровоток.
В результате действия этих механизмов развиваются патологические про-
явления СДС:
– нарастающий (постишемический, посттравматический) отек поврежден-
ных и длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемо-
концентрацией (ОЦК уменьшается на 20–40% и более), что сопровождается
клиникой тяжелого шока;

142
 – из ишемизированных тканей вымываются недоокисленные продукты ана-
эробного обмена, которые вызывают выраженный метаболический ацидоз;
– повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия) может приводить к
острому нарушению деятельности сердца в ближайшие минуты и часы после
устранения сдавления;
– после прекращения сдавления (в течение 2–3-х суток) развивается раб-
домиолиз – выход из ишемизированных поперечно-полосатых мышц в общий
кровоток большого количества миоглобина – мышечного белка, который, как
и гемоглобин, способен связывать кислород. Миоглобин используется мио-
цитами для обеспечения их заранее зарезервированным кислородом, когда в
момент сокращения мышц сосуды пережимаются, и кислород не может по-
ступать в миоциты. При СДС миоглобин свободно фильтруется в почечных
клубочках, но закупоривает почечные канальцы, образуя в условиях мета-
болического ацидоза нерастворимый солянокислый гематин (если рН мочи
больше 6, вероятность развития почечной недостаточности значительно сни-
жается). Кроме того, выделяющиеся в кровоток при мионекрозе миоглобин и
мочевая кислота оказывают прямое нефротоксическое действие на эпителий
канальцев почек. Все это в совокупности с развивающейся гиповолемией и
артериальной гипотензией, которые снижают почечный кровоток, приводит
к острому повреждению почек (ОПП)1;
– в результате гиперферментемии происходит токсическое поражение вну-
тренних органов – легких, сердца, почек, печени; развивается первичная по-
лиорганная недостаточность (ПОН);
– происходят ишемические, а затем реперфузионные некротические изме-
нения тканей в поврежденной конечности, в первую очередь – поперечно-по-
лосатых мышц с формированием участков мионекроза;
– вследствие выраженного отека тканевое давление в мышцах конечностей,
заключенных в плотные костно-фасциальные футляры, может превысить пер-
фузионное давление в капиллярах с усугублением ишемии. Такое патологиче-
ское состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначается
термином компартмент-синдром (от английского слова «compartment» – фут-
ляр, влагалище) или синдром «повышенного внутрифутлярного давления»;
– если тяжелопораженные с СДС переносят ранний период после травмы, в
последующем у них существует высокая вероятность развития инфекционных
осложнений: местных– нагноения в области ран сдавленных конечностей,
фасциотомических разрезов, мест стояния сосудистых катетеров; висцераль-
ных – главным образом, пневмонии, генерализованных – сепсис с вторичной
ПОН.
6.2. классификация синдрома длительного сдавления
Классификация СДС в зависимости от обширности повреждений и дли-
тельности сдавления тканей предусматривает ориентировочное выделение
трех степеней тяжести течения синдрома (табл.6.1).

1
Ранее использовался термин «острая почечная недостаточность» (ОПН).

143
 СДС легкой степени развивается при небольших объемах и сроках сдавле-
ния (например, сдавление предплечья до 2–3 час). Эндогенная интоксикация
может быть незначительной, олигурия купируется в течение нескольких су-
ток. Прогноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный.
СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления
конечности сроками до 6 часов. Он сопровождается эндотоксикозом и нару-
шениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз
СДС средней тяжести определяется сроками и качеством догоспитальной по-
мощи, а также последующего лечения с ранним применением экстракорпо-
ральной детоксикации.
СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конеч-
ностей более 6 часов. При СДС тяжелой степени быстро нарастает эндогенная
интоксикация, развивается ОПП, полиорганная недостаточность и другие
жизнеопасные осложнения. При отсутствии правильной догоспитальной по-
мощи и раннего интенсивного лечения с использованием методов экстракор-
поральной детоксикации прогноз неблагоприятен.
Таблица 6.1
Классификация синдрома длительного сдавления по тяжести
Область Ориентиро-
Тяжесть Выраженность
сдавления вочные сроки Прогноз
течения эндотоксикоза
конечности сдавления
СДС Небольшая Не более Эндогенная интоксикация При правильном
легкой (предплечье или 2–3 часов незначительная, олигурия лечении благо-
степени голень) отсутствует или устраняется приятный
через несколько суток
СДС Более С 2–3-х Умеренный эндотоксикоз Определяется сроками
средней обширные до 6 часов и ОПП в течение недели и и качеством первой
тяжести участки более после травмы помощи и лечения с
сдавления ранним применением
(бедро, плечо) экстракорпоральной
детоксикации
СДС Сдавление Более Быстро нарастает При отсутствии пра-
тяжелой одной или двух 6 часов эндогенная интоксикация, вильной догоспиталь-
степени конечностей развивается ОПП, ПОН ной помощи и раннего
и другие жизнеопасные интенсивного лечения
осложнения с использованием ме-
тодов экстракорпо-
ральной детоксикации
– неблагоприятен

Классификация СДС по тяжести необходима для раннего прогнозирова-

ния течения компрессионной травмы и выработки рациональной лечебной
тактики. Однако точные сроки сдавления не всегда известны, а клинические
признаки СДС развиваются постепенно. Также необходимо отметить, что
полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных ор-
ганов масштабам и длительности сдавления тканей нет. СДС легкой степени
при несвоевременной или неадекватной медицинской помощи может приве-
сти к анурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при

144
очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2 – 3 сут.) СДС может
не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизи-
ровавшихся тканях.
6.3. Периодизация и клиническая симптоматика синдрома
длительного сдавления
В клиническом течении СДС выделяются несколько периодов: ранний,
промежуточный и поздний периоды (табл. 6.2). Каждый период имеет свои
клинические проявления, требующие соответствующего лечения.
Таблица 6.2
Периодизация синдрома длительного сдавления
Периоды СДС Сроки развития Основное содержание
Ранний 1–3-и сутки При СДС легкой степени – скрытое течение. При
средней и тяжелой степени СДС картина шока и
последующей нестабильности в системах дыхания и
кровообращения. Олигоанурия
Промежуточный 4–20-е сутки Острая почечная недостаточность. Эндогенная
интоксикация и полиорганная недостаточность (отек
легких и головного мозга, токсический миокардит,
острая коагулопатия, парез кишечника, анемия,
иммунодепрессия)
Поздний С 4-й недели до Восстановление функций почек, печени, легких и
(восстановительный) 2–3 месяцев после других внутренних органов. Раневые инфекционные
сдавления осложнения. Высокая опасность развития сепсиса
6.3.1. Ранний период синдрома длительного сдавления
Клинические проявления раннего периода (1–3 сутки) существенно раз-
личаются у разных раненых. При СДС легкой степени может быть скрытое те-
чение, пострадавшие отмечают жажду, общую слабость. При СДС средней и
тяжелой степени после освобождения от сдавления развивается картина трав-
матического шока: бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Вслед-
ствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда
вплоть до остановки сердца). В последующие 2–3-е суток клиническая карти-
на проявляется нестабильностью в системах дыхания и кровообращения.
Мочеотделение постепенно уменьшается до анурии. При СДС тяжелой
степени уже в первые дни проявляется острое почечное повреждение и отек
легких (чем раньше появляются признаки олигоанурии, тем они прогностиче-
ски опаснее).
Иногда общее состояние первоначально кажется удовлетворительным.
При отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений сознание у всех
пациентов с СДС, как правило, сохранено (характерно психоэмоциональное
возбуждение как реакция на спасение из завала). Одновременно с нараста-
нием отека сдавленной конечности происходит ухудшение общего состояния
раненого, появляется вялость и заторможенность, тошнота.
Пострадавшие, освобожденные из завалов, жалуются на онемение, тяжесть
и невозможность (затруднение) движений, а также иногда – на сильные боли

145
в поврежденной конечности, которая первоначально кажется внешне неиз-
мененной, но затем быстро отекает (нарастание отека происходит продол-
жительное время – до 12–24 часов после высвобождения). Кожа конечности
становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появ-
ляются пузыри. Пульсация периферических артерий из-за выраженного плот-
ного отека может не определяться. Активные движения в суставах снижены
или отсутствуют, болезненные. Пассивные движения также болезненны. От-
мечается снижение чувствительности, исчезновение сухожильных рефлексов,
картина вялого паралича. У раненых с СДС часто имеются также переломы
костей сдавленных конечностей, клинические признаки которых могут за-
труднять раннюю диагностику синдрома. При локализации СДС в ягодичной
области или на туловище определяется напряженный отек, сильная болезнен-
ность при легкой пальпации.
При фасциотомии на пострадавших конечностях из области разреза обиль-
но вытекает розоватая тканевая жидкость, мышцы имеют визуальные измене-
ния (тусклая окраска, дряблость, участки кровоизлияний) с очагами некроза
в виде участков «вареных» мышц, не кровоточащих и не сокращающихся при
надрезе.
У большинства раненых с СДС средней и легкой степени, при своевремен-
но оказанной медицинской помощи с компенсацией потерь тканевой жид-
кости внутривенной инфузией, общее состояние временно стабилизируется
(«светлый промежуток» СДС).
Лабораторное исследование крови выявляет признаки гемоконцентрации
(повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выра-
женные электролитные нарушения (увеличение содержания калия и фосфо-
ра; снижение содержания натрия, хлора, кальция), повышение уровня кре-
атинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия
(увеличение концентрации креатинкиназы в сыворотке крови более чем в 5
раз, при МВ-фракции менее 5%), гипопротеинемия, тяжелый метаболический
ацидоз.
В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать или моча выглядит
концентрированной, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча прини-
мает красно-бурую окраску (цвета «крепкого чая»), характеризуется высокой
относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В
моче также выявляется большое количество белка, эритроциты, лейкоциты,
цилиндры. При УЗИ почек выявляются признаки «токсической почки» – уве-
личение размеров почек, утолщение кор­кового слоя.
6.3.2. Промежуточный период синдрома длительного сдавления
В промежуточном периоде СДС (4–20 сут) симптомы эндогенной инток-
сикации и острого повреждения почек выходят на передний план. После
кратковременной стабилизации, состояние раненых ухудшается, появляются
признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение или сопор, вя-
лость, бледность кожи, холодный пот, рвота), повышается температура тела.

146
 При СДС тяжелой степени критически нарастают нарушения функций
жизненно важных органов. О развитии ОПП свидетельствует олигоурия
(снижение темпа почасового диуреза менее 0,5 мл/кг/час) вплоть до анурии.
Анурия может продолжаться до 2 – 3 недель с переходом в благоприятном
случае в полиурическую фазу ОПП. Вследствие гипергидратации возможна
пере­грузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Развивает-
ся полиорганная недостаточность: отек головного мозга, токсический миокар-
дит, острая коагулопатия, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия,
вторичная иммунодепрессия – все это приводит к реализации системного вос-
палительного ответа и сепсису.
СДС средней и легкой степени тяжести характеризуются в основном при-
знаками олигоанурии, эндогенной интоксикации и местными проявлениями.
Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В
мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавле-
ния (спина, область лопаток, ягодицы и др.) образуются очаги прогрессиру-
ющего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В
ишемизированных тканях быстро развиваются инфекционные (особенно ана-
эробные) осложнения, склонные к генерализации.
Лабораторные исследования при развитии олигоанурии выявляют значи-
тельное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гиперкалиемия, не-
компенсированный метаболический ацидоз, выраженная и устойчивая анемия
(как гипопластическая –из-за угнетения эритропоэза, так и гемолитическая,
связанная с токсинемией). При микроскопии в осадке мочи обнаруживаются
цилиндроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия каналь-
цев, миоглобина и кристаллов гематина.
6.3.3. Поздний период синдрома длительного сдавления
В позднем (восстановительном) периоде СДС – спустя 4 недели и вплоть
до 2–3 месяцев после сдавления – в благоприятных случаях происходит по-
степенное улучшение общего состояния раненых. Отмечается восстановле-
ние функций пораженных внутренних органов (почек, печени, легких, сердца
и др.). Токсические и дистрофические нарушения в органах, а также выра-
женная иммунодепрессия могут сохраняться длительное время. Основной
угрозой жизни раненых с СДС в этот период является сепсис, прогрессирова-
ние тяжелых висцеральных инфекционных осложнений со стороны мочевых
путей, вторичные кровотечения. В полиурической стадии ОПП сохраняется
опасность электролитных нарушений, что требует динамического контроля.
Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойно-не-
кротических ранах пострадавших областей. Функциональные исходы лечения
повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными:
отмечаются атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрак-
туры суставов, ишемические полиневриты.

147
 6.4. Неотложная помощь и принципы лечения при синдроме
длительного сдавления

6.4.1. Оказание догоспитальной помощи при СДС

При освобождении из-под обломков раненого немедленно налаживается
внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида с целью устранения
кровоплазмопотери (оптимально струйную инфузию не менее 1 л раствора
осуществить еще до освобождения из завала). Противопоказано введение
полиионных растворов, содержащих калий и лактат. Темп инфузии при СДС
должен составлять в среднем 1 литр в час (10 – 15 мл раствора на 1 кг массы
тела пострадавшего).
Внутривенно вводится 200 мл 4% гидрокарбоната натрия («слепая кор-
рекция ацидоза») для устранения метаболического ацидоза и ощелачивания
мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку
почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10 мл 10% кальция хлори-
да для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мыш-
цу. Осуществляется введение столбнячного анатоксина, обезболивающих и
седативных препаратов.
Перед освобождением раненых, длительно находившихся в завалах (или сра-
зу же после извлечения), необходимо наложить жгут выше области сдавления
конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца
от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос ра-
неного для оценки жизнеспособности длительно сдавленной конечности вра-
чом.
Жгут оставляется на пораженной конечности (или накладывается, если он
не был наложен ранее) в следующих случаях:
• разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более
половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистраль-
ных сосудов);
• гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность
бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущен-
ным эпидермисом; чувстви­тельность, активные и пассивные движения в дис-
тальных суставах – полностью отсутствуют).
В целом, следует отметить сложность однозначной оценки жизнеспособности
конечности в раннем периоде СДС, поэтому у остальных раненых, извлеченных
из завалов, жгут с конечности снимают. На раны конечностей прикрепляются
пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конеч-
ность и еще больше ухудшить кровообращение), производится транспортная им-
мобилизация, при возможности – охлаждение пораженных конечностей.
Раненым с подозрением на развитие СДС в связи с реальной угрозой ОПП
и необходимостью проведения специализированных методов лечения пока-
зана срочная эвакуация, оптимально – воздушным транспортом (с обязатель-
ным продолжением инфузионной терапии) в лечебные ВМО, располагающие
возможностью проведения экстракорпоральной детоксикации.

148
 6.4.2. Принципы интенсивной терапии СДС
Инфузионная терапия с устранением ацидоза и форсированием диуреза
растворами 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы осуществляется через кате-
теризированную центральную (подключичную, внутреннюю яремную) вену
под контролем диуреза и центрального венозного давления. При развитии
олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно ко-
личеству выделенной мочи и другим потерям жидкости (гипертермия, рвота,
диарея, ИВЛ).
При проведении инфузионной терапии в каждый второй литр инфузион-
ного раствора добавляется 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (обыч-
но до 400–600 мл в первые сутки) с поддержанием рН мочи 6,5–7,0.
Стимуляция диуреза проводится только после устранения гипо­волемии.
При сохранении мочеотделения более 20 мл/час целесообразно внутривенно
инфузировать 15% маннитол (после выполнения тест-пробы: 200 мг/кг препа-
рата внутривенно струйно с определением реакции на введение). Маннитол
вводится из расчета 1–2 г на кг массы тела в сутки (всего 120 г – т.е. до двух
флаконов 15% маннитола по 400 мл), со скоростью введения 5 г в час. При
полном отсутствии выделения мочи маннитол противопоказан, поскольку
из-за увеличения осмотического давления крови происходит переполнение
кровеносного русла жидкостью с опасностью отека легких.
При анурии стимуляция диуреза осуществляется фуросемидом (внутри-
венно, начальная доза 1,5 – 2 мг/кг, при сохранении отсутствия диуреза через
час – увеличение дозы до 3 мг/кг, суммарная доза не должна превышать 500
– 700 мг).
Желательный темп форсированного диуреза – 100–300 мл в час, что может
потребовать внутривенной инфузии до 12 литров растворов в сутки (4–6 из
которых – с добавлением соды) под контролем ЦВД. При этом общий объем
вводимых растворов будет существенно превышать количество получаемой
мочи: положительный гидробаланс объясняется продолжающимся скоплени-
ем жидкости в мышцах поврежденной конечности (4 литра и более). Такая
программа инфузионной терапии продолжается до получения клинических
(просветление мочи) и лабораторных признаков снижения миоглобинурии
(обычно к 3-м суткам).
Прочие направления интенсивной терапии СДС включают коррекцию
устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение по-
терь белка (свежезамороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с
расстройствами системы гемостаза (гепарин, тромбовзвесь). Вводятся глюко-
кортикоиды, ингибиторы протеаз, антигистаминные, обезболивающие и седа-
тивные препараты.
Проведение интенсивной терапии СДС предусматривает постоянный кон-
троль диуреза (определение почасового количества мочи, рН мочи), биохими-
ческих показателей крови (особенно электролитов), свертывающей системы.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: ами-
ногликозидов (стрептомицин, канамицин), тетрациклинов, метициллина;

149
сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики (пени-
циллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только для лечения раз-
вившейся раневой инфекции.
6.4.3. Применение экстракорпоральной детоксикации и
заместительной почечной терапии при СДС
Экстракорпоральная детоксикация (ЭКД) является одним из основных
методов специализированной интенсивной терапии СДС. Данное обстоя-
тельство обусловлено ведущей ролью эндогенной интоксикации в патогенезе
развития жизнеугрожающих осложнений. Применение конкретного метода
ЭКД в составе комплексного лечения СДС зависит от степени выраженности
эндогенной интоксикации (соответствует степени СДС) и наличия либо от-
сутствия ОПП.
Показаниями к применению экстракорпоральной детоксикации при СДС
являются:
– повреждение крупных мышечных массивов (при СДС средней и тяжелой
степеней);
– прогрессирование клинических и лабораторных (нарастание миоглоби-
немии, гиперферментемии) признаков эндогенной интоксикации, несмотря
на проводимую в полном объеме консервативную интенсивную терапию;
– развитие острого повреждения почек.
При СДС легкой степени в большинстве случаев достаточно проведения
инфузионной терапии со стимуляцией диуреза для купирования эндогенной
интоксикации.
Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндогенной ин-
токсикации, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему
применению таких методов ЭКД, как плазма­ферез (плазмофильтрация) или
селективная плазмофильтрация. Включение данных методов в состав интен-
сивной терапии СДС позволяет добиться снижения выраженности эндоген-
ной интоксикации за счет элиминации из системного кровотока крупномоле-
кулярных продуктов миолиза, прежде всего миоглобина, и предупреждения
развития ОПП. Селективная плазмофильтрация является более эффектив-
ным методом ЭКД при СДС по сравнению с плазмаферезом.
В случае неэффективности интенсивной терапии ОПП при СДС средней и
тяжелой степени, прогрессировании ОПП до III стадии по KDIGO (сниже-
нии темпа диуреза до 0,3 мл/кг/час в течение 24 часов или анурии в течение
12 часов, повышении уровня креатинина в три и более раз от исходного или
≥353,6 мкмоль/л) необходимо начать заместительную почечную терапию (ге-
модиафильтрация, гемофильтрация, гемодиализ).
Экстренными показаниями для начала заместительной почечной терапии
являются:
− гиперкалиемия (К+ более 6,5 ммоль/л) при отсутствии декомпенсирован-
ного метаболического ацидоза (рН>7,3) и наличии ЭКГ-признаков гиперка-
лийгистии (повышения содержания калия в межклеточной жидкости) при от-
сутствии эффекта от проводимой консервативной терапии;

150
 − гиперволемия, приводящая к развитию отека легких и/или головного
мозга, резистентного к применению диуретиков;
− декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,15), не поддаю-
щийся консервативной коррекции.
При наличии экстренных показаний заместительная почечная терапия
должна быть начата незамедлительно.
В случае развития сепсиса возможно включение заместительной почечной
терапии в комплекс лечения СДС на более ранних стадиях ОПП. Наиболее
эффективным методом заместительной почечной терапии для лечения СДС
является гемодиафильтрация с применением современных высокопроницае-
мых гемофильтров. Данный метод позволяет не только выполнить коррекцию
нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия,
но и наиболее эффективно элиминировать миоглобин из системного крово-
тока, что, в свою очередь, способствует предупреждению прогрессирования
почечного повреждения.
Противопоказаниями для применения заместительной почечной терапии
при СДС являются:
– продолжающееся кровотечение;
– необходимость проведения хирургического вмешательства;
– терминальное состояние пациента.
В условиях ограниченных возможностей с целью предотвращения гибели
пациента от осложнений ОПП следует применять любой имеющийся в рас-
поряжении метод заместительной почечной терапии. Временно улучшить со-
стояние раненого с анурией и уремической интоксикацией может перитоне-
альный диализ.
Заместительную почечную терапию следует продолжать до тех пор, пока
не произойдет восстановление функций почек до уровня, обеспечивающего
достаточное водовыделение, азотистый и электролитный баланс, поддержа-
ние кислотно-основного состояния. Ориентировочные критерии для прекра-
щения процедур:
- диурез более 0,5 мл/кг/ч при суточной потребности в петлевых диурети-
ках не более 200 мг/сут и центральное венозное давление не выше 15 мм водн.
ст.;
- концентрация калия в сыворотке крови не выше 5,6 ммоль/л;
- отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (SB более 15 ммоль/л без
инфузий бикарбоната натрия);
– концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного
гемодиализа менее 20 ммоль/л;
– отсутствие прогрессирования миоглобинемии.
6.4.4. Принципы хирургического лечения СДС
Тактика лечения поврежденных конечностей при СДС определяется в со-
ответствии с местными изменениями тканей и общим состоянием раненого
(табл. 6.3).

151
 Таблица 6.3
Хирургическая тактика при синдроме длительного сдавления
Клинические признаки Диагноз Лечение
Отек конечности умеренный, пульсация Угрозы Лечение консервативное,
артерий и чувствительность снижены жизнеспособности необходимо наблюдение за
конечности нет состоянием конечности
Напряженный отек конечности;
Компартмент-синдром
отсутствие пульсации периферических Показана широкая
(синдром повышенного
артерий; похолодание кожи, фасциотомия всех костно-
внутрифутлярного
снижение или отсутствие всех видов фасциальных футляров
давления)
чувствительности и активных движений
Отсутствие чувствительности,
контрактура группы мышц (в
Ишемический некроз Показано иссечение
пределах футляра) или всего сегмента
группы мышц или всего некротизированных мышц.
конечности. При диагностическом
сдавленного участка При обширном некрозе –
рассечении кожи – мышцы темные или
конечности ампутация конечности
обесцвеченные, желтоватые, при надрезе
не сокращаются и не кровоточат
Дистальнее демаркационной линии
конечность бледная или с синими
пятнами, холодная, со сморщенной
Показана ампутация
кожей или слущенным эпидермисом; Гангрена конечности
конечности
чувствительность и пассивные движения
в дистальных суставах полностью
отсутствуют

В ходе первичного осмотра раненого с СДС осуществляется осмотр в пере-

вязочной, оценка показаний к ампутации.
Показания к выполнению ампутации при СДС. Нежизнеспособная конеч-
ность с признаками ишемического некроза сегмента конечности (мышечная
контрактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рас-
сечении кожи – мышцы темные или наоборот обесцвеченные, желтоватые,
при надрезе не сокращаются и не кровоточат), а также сухой или влажной
гангрены; при наличии эндотоксикоза и олигоанурии – подлежит ампутации
по срочным показаниям.
Техника выполнения ампутации при СДС. Ампутация производится выше
уровня границы сдавления, в пределах визуально неизмененных тканей. При
наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боковые разрезы на
формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособ-
ности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия
всех костно-фасциальных футляров культи конечности. Первичный шов на
кожу культи не накладывается ввиду вероятности образования новых очагов
некроза и угрозы анаэробной инфекции.
При клинических признаках развития компартмент-синдрома в ранние
сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии сопутствую-
щего перелома кости (напряженный отек конечности, исчез­новение пульса-
ции периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие

152
чувствительности и активных движений)1 показана широкая открытая фас-
циотомия (рис. 6.1).
Техника фасциотомии. Фасциотомия выполняется из продольных разре-
зов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10 –
15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами
на протяжении всего сегмента конечности. В случае выявления при ревизии
ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняет-
ся их иссечение – некрэктомия. Раны после фасциотомии не зашиваются,
т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение,
а часто сведение краев в принципе технически невозможно. Поэтому раны
закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Производится иммоби-
лизация гипсовыми лонгетами. Оптимальным методом иммобилизации для
управления раневым процессом являются стержневые или спице-стержневые
аппараты – рис. 6.2.
Использовавшиеся ранее «лампасные» разрезы до кости по боковой по-
верхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов
(по типу профилактической фасциотомии, производимой при задержке вос-
становления магистральных артерий) при СДС не применяются.
Следует учитывать, что, по современным представлениям, показания к
фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. в отличие от других раз-
новидностей компартмент-синдрома, рассечение сдавливающей фасции не
приводит к кардинальному улучшению состояния длительно сдавленных и
поврежденных ишемией-реперфузией мышц.
После фасциотомии из-за необходимости общей гепаринизации затрудня-
ется выполнение экстракорпоральной детоксикации, кроме того, фасциото-
мические разрезы становятся воротами для раневой инфекции. При уменьше-
нии отека и подготовке раны к закрытию применяют методы дерматотензии и
дерматоторзии с наложением наводящих швов (рис. 6.3).
При отсутствии явных признаков компартмент-синдрома правильнее
осущест­влять динамическое наблю­дение за состоянием конечности на фоне
проводимого общего лечения СДС (в случае развития ее некроза – вовремя
ставить показания к ампутации).
В условиях ранней доставки раненых с СДС в специализированные отделе-
ния, где осуществляется ранняя экстракорпоральная детоксикация и оксиба-
ротерапия (как показал опыт лечения пострадавших при землетрясениях по-
следних лет), – фасциотомии конечностей производятся не более чем у 10%
раненых.
Последующее местное лечение поврежденных конечностей при СДС за-
ключается в повторных ревизиях ран, экономной некрэктомии очагов вто-
ричного некроза, кожной пластике, остановке аррозивных кровотечений.
Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некроти-

1
Существующие методы прямого измерения внутрифутлярного давления ненадежны, а критический
уровень давления, требующий фасциотомии, различается у разных специалистов от 30 до 50 мм рт. ст.

153
ческих ранах на фоне тяжелого сепсиса и сохраняющемся ОПП может при-
вести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям.
Выявить скрытые очаги некроза (особенно при позиционном сдавлении), яв-
ляющиеся источниками сохраняющегося эндотоксикоза и поддерживающие
ОПП, помогают ультразвуковое обследование и компьютерная томография.
Для заживления ран при СДС эффективно применение гипербарической ок-
сигенации.
6.5. Осложнения и исходы синдрома длительного сдавления
Ранние осложнения синдрома СДС – это острое почечное повреждение, а
также функциональная несостоятельность других органов и систем организма
раненых вследствие выраженной эндогенной интоксикации (ранняя полиор-
ганная недостаточность). Ранние осложнения характерны для тяжелого тече-
ния СДС, а также могут развиваться вследствие неполного оказания медицин-
ской помощи при средних и легких формах СДС.
К поздним осложнениям СДС относятся местные, висцеральные и гене-
рализованные инфекционные осложнения, отмечающиеся у всех раненых с
тяжелой формой СДС, а также неинфекционные местные осложнения (поли-
невриты, контрактуры суставов, длительно незаживающие язвы).
Летальность при СДС тяжелой степени с развившимся ОПП даже в случае
своевременной и качественной догоспитальной помощи и раннего примене-
ния методов экстракорпоральной детоксикации, составляет 15–20%. При не-
адекватном лечении летальность может достигать 80–90%.
При средних и особенно легких формах СДС прогноз для жизни относи-
тельно благоприятный. Основные причины летальных исходов у раненых с
СДС: в ближайшие сроки после устранения сдавления – сердечно-сосудистая
недостаточность; в течение последующих двух недель – ОПП и респиратор-
ный дистресс-синдром; позже – тяжелый сепсис с развитием вторичной по-
лиорганной недостаточности, двусторонние пневмонии, панкреонекроз, вто-
ричные кровотечения и др.
6.6. Организация оказания медицинской помощи при синдроме
длительного сдавления на этапах медицинской эвакуации

6.6.1. Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при СДС

Содержание догоспитальной помощи раненым при СДС может существен-
но различаться в зависимости от условий ее оказания, а также от привлекае-
мых сил и средств медицинской службы.
На поле боя раненым, обнаруженным под завалами, накладывается жгут
выше области сдавления. После извлечения их выносят в безопасное место. В
порядке первой и доврачебной помощи на раны (осаднения) конечностей на-
кладывают асептические повязки. Вводят обезболивающее из шприц-тюбика.
Выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами, либо –
рука прибинтовывается к туловищу, нога – к неповрежденной ноге.

154
 Первая врачебная помощь раненым с СДС оказывается в условиях сорти-
ровочно-эвакуационного отделения с последующей первоочередной эвакуа-
цией. Снимают обувь и срезают обмундирование на пострадавшей конечно-
сти. В обязательном порядке производится оценка необходимости наложения
жгута на конечность (оценка степени ишемии конечности). Внутривенно вво-
дится 0,9% раствор хлорида натрия – до 1 л, 4% гидрокарбонат натрия 200 мл
(«слепая коррекция ацидоза»), 10 мл 10% хлорида кальция; подкожно – 1,0 мл
столбнячного анатоксина. Осуществляется введение обезболивающих и седа-
тивных препаратов. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений
живота раненые обеспечиваются обильным щелочно-солевым питьем (чай-
ная ложка питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Осуществляют
катетеризацию мочевого пузыря для контроля мочеотделения.
В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воз-
действия противника (устранение завалов после бомбежек, землетрясений
или террористических актов) медицинская помощь прямо на месте травмы
оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зависимости от подготовки
и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой вра-
чебной и даже квалифицированной медицинской помощи.
После оказания догоспитальной помощи раненым с СДС осуществляется
их срочная эвакуация с продолжением инфузии 0,9% раствора хлорида на-
трия, лучше вертолетом сразу на этап оказания специализированной меди-
цинской помощи, где имеются условия для применения экстракорпоральной
детоксикации и заместительной почечной терапии.
6.6.2. Квалифицированная (сокращенная специализированная)
медицинская помощь при СДС
При налаженной авиамедицинской эвакуации раненых из медр (медо
СпН) непосредственно в МВГ им производится предэвакуационная подготов-
ка в объеме первой врачебной помощи.
Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая
помощь оказывается только по жизненным показаниям.
При сортировке раненых с СДС выделяются следующие группы:
1. Раненые с СДС тяжелой и средней степени – в первую очередь направля-
ются в палату интенсивной терапии с целью оценки их состояния и выявления
жизнеугрожающих осложнений;
2. Раненые с СДС легкой степени – сразу направляются на эвакуацию, либо
(при сбившейся повязке, неэффективной иммобилизации) в порядке очереди
направляются в перевязочную для тяжелораненых.
При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС, не-
стабильной гемодинамикой и выраженной эндогенной интоксикацией (кома,
отек легких, анурия) могут быть отнесены к группе, «неперспективных, нуж-
дающихся в выжидательной тактике»
Для компенсации плазмопотери раненым с СДС внутривенно вводятся
кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюко-
зы), 4% гидрокарбонат натрия, мочегонные и другие препараты для обеспе-

155
чения форсированного диуреза с темпом более 300 мл в час. Учитывая невоз-
можность контроля показателей гомеостаза в полевых условиях и опасность
гипергидратации, целесообразно общий объем жидкости, вводимой раненым
с СДС, ограничить 6 литрами в сутки.
Раненым с СДС в связи с реальной угрозой ОПП и необходимостью про-
ведения детоксикации показана срочная эвакуация. Предпочтительно эваку-
ировать таких раненых на этап оказания специализированной хирургической
помощи воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсив-
ной терапии во время полета.
6.6.3. Специализированная медицинская помощь при СДС
Специализированная медицинская помощь ранен­ым с СДС при развитии
олигоанурии оказывается в лечебных ВМО, располагающих возможностью
проведения интенсивной терапии, экстракорпоральной детоксикации и заме-
стительной почечной терапии.

156
 Глава 7. Комбинированные поражения
Комбинированные поражения возникают при одновременном или после-
довательном воздействии на организм поражающих факторов различной эти-
ологии.
Различают комбинированные радиационно-механические поражения
(КРМП), комбинированные радиационно-термические поражения (КРТП),
комбинированные механотермические поражения (КМТП), комбинирован-
ные механоинфекционные поражения (КМИП) и т.п.
Для предупреждения вторичных поражений от действия экстремальных
факторов радиационной, химической и биологической этиологии медицин-
ский персонал должен использовать технические средства индивидуальной
защиты (противогазы, респираторы, защитную одежду и т.п.), а всем поражен-
ным, поступающим из очагов радиационного, химического и биологического
заражения, необходимо проводить санитарную обработку. Санитарная обра-
ботка в очаге поражения проводится в порядке оказания первой помощи (в
объеме само- и взаимопомощи), вне очага – в порядке оказания медицинской
помощи при поступлении пораженных на этапы медицинской эвакуации.
7.1. Комбинированные радиационные поражения
Первое применение ядерного оружия – бомбардировки американской ави-
ацией японских городов Хиросима и Нагасаки в 1945 г. – сопровождалось мас-
совым поступлением пораженных общим облучением в сочетании с ожогами,
травмами и ранениями (60% в общей структуре санитарных потерь).
Научное изучение комбинированных радиационных поражений в нашей
стране началось в 50-х гг. ХХ столетия сотрудниками Военно-медицинской ака-
демии (А.Н. Беркутов, Г.Н. Цыбуляк, М.Н. Фаршатов, Л.С. Корчанов). Радиа-
ционные аварии на объектах ядерного энергетического комплекса (Уиндскейл,
1957 г.; Три-Майл-Айленд, 1979 г.; Чернобыль, 1986 г.; Фукусима, 2011 г. и др.),
в научных и медицинских учреждениях, опасность ядерного и радиологическо-
го терроризма отражают высокую актуальность проблематики оказания меди-
цинской помощи при комбинированных радиационных поражениях.
7.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особенности
клинического течения комбинированных радиационных поражений
Наиболее типичными являются комбинированные радиационные пораже-
ния (КРП) от одновременного воздействия поражающих факторов ядерного
взрыва – комбинация острых лучевых поражений с ожогами и (или) механи-
ческими травмами. С позиций современной военно-полевой хирургии КРП
следует рассматривать как специфический вид травматической болезни.
К поражающим факторам воздушного ядерного взрыва относятся удар-
ная волна (50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект
(35%), проникающая радиация (15%), радиоактивное заражение местности.
Соответственно, могут возникать механические, термические и радиацион-
ные поражения или, что случается наиболее часто, комбинированные пора-

157
жения.
В значительной степени характер поражения и его тяжесть зависят от
мощности и способа применения ядерного боеприпаса. Так, например, при
воздушном взрыве атомной бомбы большой мощности преобладают меха-
нические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей
радиацией. По мере уменьшения мощности ядерного боеприпаса возрастает
частота лучевой патологии без термомеханических травм. Сила травмирую-
щего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько сот раз пре-
восходит повреждающую способность самых мощных современных обычных
боеприпасов.
Повреждения, вызываемые ударной волной, характеризуются баротравмой
полых органов груди и живота, закрытой травмой головного и спинного мозга,
разрывом барабанных перепонок. Ядерный взрыв сопровождается инфразву-
ковыми и звуковыми колебаниями, вызывающими у человека острую акусти-
ческую травму и реактивные психические расстройства. Травмы от вторичных
поражающих факторов (осколков земли, камней и т.д.) и вследствие метатель-
ного эффекта взрыва (по механизму соударения с преградой – поверхностью
земли или с различными предметами) чаще будут множественными и сочетан-
ными, с острой кровопотерей и шоком.
Световое излучение представляет собой электромагнитное излучение в уль-
трафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спектра. Поражениям све-
товым излучением особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпи-
центру взрыва, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках,
где одежда плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги – результат
усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или её воз-
горанием. Кроме них немало ожогов будут носить вторичный характер – это
ожоги вследствие возгорания предметов окружающей среды. Особо следует
выделить поражения органа зрения различной степени тяжести: временное
ослепление (дезадаптация); ядерная офтальмия (острый кератоконъюнкти-
вит); ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги), приводящие к времен-
ной или полной утрате зрения. Применение оптических приборов (например,
бинокля) может усилить степень поражения органа зрения.
Проникающая радиация и радиоактивное заражение местности – наи-
более специфические компоненты комбинированных радиационных пора-
жений. Основная роль принадлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой
проникающей способностью. Альфа- и бета-частицы представляют опасность
при непосредственном попадании радиоактивного вещества в рану, внутрь
дыхательных путей или пищеварительного тракта. Бета-частицы, кроме того,
опасны при попадании радиоактивного вещества на незащищенную кожу.
Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения об-
ладают клетки с высокой митотической активностью. В связи с этим при об-
лучении в дозах от 1 до 10 Гр может наступать катастрофическая аплазия
костного мозга, а функция кроветворения нарушается, вплоть до панцитопе-
нии. Это основополагающий фактор в клиническом течении острой лучевой

158
болезни (ОЛБ). При костномозговой форме ОЛБ он будет основной причи-
ной развития геморрагического синдрома и синдрома инфекционных ослож-
нений. Геморрагический синдром развивается вследствие тромбоцитопении
и характеризуется возникновением многочисленных кровоизлияний на коже,
слизистых оболочках и во внутренних органах, вплоть до кровотечений в них.
Основной причиной синдрома инфекционных осложнений является радиа-
ционно-индуцированная лейкопения (лимфоцитопения развивается в первые
часы-сутки после облучения, критическое снижение числа нейтрофилов и мо-
ноцитов наблюдается на первой-второй неделе) и, как следствие, вторичный
иммунодефицит.
При дозах 10–20 Гр развивается кишечная форма ОЛБ, в клинической
картине которой доминируют расстройства функции желудочно-кишечного
тракта: тошнота, рвота, диарея. Такие пораженные погибают в течение 1–2
недель, даже на фоне применения современных методов лечения.
При облучении в дозах от 20 до 50 Гр вследствие поражений паренхима-
тозных органов развивается токсемия и сердечно-сосудистые расстройства –
токсемическая форма ОЛБ. Она завершается летальным исходом в течение
4–7 сут.
При сверхвысоких дозах (свыше 50 Гр) на первый план выходит поражение
ЦНС – тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение и потеря со-
знания. Пораженные с церебральной формой ОЛБ погибают в течение 1–3
сут.
Степень тяжести радиационного поражения определяется поглощенной
дозой облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни развивает-
ся при дозе 1–2 Гр; вторая (средняя) – при 3–4 Гр; третья (тяжелая) при 4–6 Гр;
четвертая (крайне тяжелая) – свыше 6 Гр.
В клиническом течении ОЛБ прослеживается четыре периода. В начальном
периоде выраженность симптомов первичной реакции на облучение позво-
ляет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе выздоровления.
Следующий латентный (скрытый) период характеризуется ремиссией кли-
нических симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клиниче-
ские проявления радиационной патологии выражены в максимальной степе-
ни. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает
период выздоровления. Для врачей передовых этапов медицинской эвакуации
важна диагностика ОЛБ в период первичной реакции на облучение (табл. 7.1).
Таблица 7.1
Диагностика тяжести ОЛБ в период первичной реакции на облучение
Показатель Степень тяжести ОЛБ (доза, Гр)

I II III IV
(1–2 Гр) (2–4 Гр) (4–6 Гр) (свыше 6 Гр)

Рвота (начало и Через 2 ч и более, Через 1–2 ч, Через 30 мин – 2 Через 15–20 мин,
выраженность) однократная повторная ч, многократная неукротимая

159
Диарея Как правило, нет Как правило, Как правило, Может быть
нет нет
Сильная
Кратковременная
Головная боль и Головная боль, Головная боль, головная боль,
головная боль,
состояние сознания сознание ясное сознание ясное сознание может
сознание ясное
быть спутанным
Температура тела Нормальная Субфебрильная Субфебрильная 38 – 39 0С
Состояние кожи и Слабая Умеренная
Выраженная
видимых слизистых Нормальное преходящая преходящая
гиперемия
оболочек гиперемия гиперемия
Продолжительность Нет или
До 1 сут До 2 сут Более 2–3 сут
первичной реакции несколько часов
Двигательная Закономерных изменений не
Нормальная Адинамия
активность отмечено

Характерными особенностями КРП являются следующие:

1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий. Поскольку
ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (сим-
птомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются
у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы
(ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника радиа-
ционных и травматических симптомов (синдромов).
2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный мо-
мент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». В
динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться.
3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонен-
тов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического
процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. Посколь-
ку в едином организме все виды повреждений суммируются, то и клинически
это проявляется утяжелением общего состояния пораженного. В результате
летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих
его травм, и превосходит их суммарный эффект.
Таким образом, патологические процессы при КРП проявляются не про-
стым суммированием двух или нескольких поражений, а качественно новым
состоянием – феноменом взаимного отягощения (ФВО) (1+1 >2).
Основу этой концепции составляет то, что защитно-адаптационные реак-
ции организма при механической или термической травмах требуют высокой
функциональной активности тех органов и систем, которые значительно стра-
дают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиоло-
гических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых по-
ражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств
по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических прояв-
лений каждого из повреждений. Основной патогенетический механизм фено-
мена взаимного отягощения – ограничение или утрата способности организма
противостоять инфекции, а также токсическим субстратам различного проис-
хождения. Важную роль играют генерализованные нарушения, приводящие

160
к расстройству энергообеспечения клеток и полиорганной недостаточности.
Феномен взаимного отягощения при лучевой болезни проявляется утяже-
лением неврологических, сердечно-сосудистых и обменно-дистрофических
расстройств. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен
проявляется более выраженными нарушениями функций жизненно важных
органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процес-
са, генерализацией раневой инфекции. Феномен взаимного отягощения осо-
бенно ярко проявляется тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже
средней степени тяжести.
К основным клиническим проявлениям феномена взаимного отягощения
относятся:
• более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и
ожогового шока, развивающихся осложнений;
• более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов
периода разгара ОЛБ – панцитопенического, геморрагического, инфекцион-
ного;
• увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склон-
ность к генерализации инфекции;
• возрастание вероятности развития полиорганной дисфункции и недо-
статочности;
• замедленное и осложненное течение заживления поврежденных орга-
нов и тканей.
Степень тяжести КРП, и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья
пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 7.2).
Таблица 7.2
Степень тяжести и прогноз исходов КРП в зависимости от тяжести
компонентов поражения
Предполага- Вероятность
Степень Характеристика Предполагаемый
емые сроки возвращения в
тяжести поражающих факторов исход
лечения строй
I облучение до 2 Гр; прогноз до 2 месяцев возвращение
легкая легкие травмы; благоприятный 100%
ожоги I–IIIa степени до 10% пораженных
II облучение 2–3 Гр; благоприятный до 4 месяцев возвращение 50%
средняя травма средней тяжести; при своевременном пораженных
ожоги I–IIIa степени до 10% оказании помощи
и (или) III б–IV до 5%
III облучение 2,5–4 Гр; сомнительный до 6 месяцев в единичных
тяжелая травма средней и тяжелой прогноз (при случаях
степени; ожоги любой благоприят-
степени более 10% ном исходе)
IV облучение 4–5 Гр и более; прогноз летальный нет
крайне травма средней и тяжелой неблагоприятный исход
тяжелая степени;
ожоги любой степени более
10%

161
 Выделяют четыре периода клинического течения КРП:
1. Начальный период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые
травмы (первые сутки после воздействия поражающих факторов). Он пред-
ставлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов КРП: бо-
левой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и т.д. При-
знаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и дру-
гие) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Появле-
ние постоянной тошноты, повторной рвоты, диареи, эритемы, гипертермии,
неврологических расстройств в первые часы после облучения является пло-
хим прогностическим признаком для жизни. Ранние гематологические сдви-
ги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных, поражений:
нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемокон-
центрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавления) и
т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения – важный
диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается
только относительная лимфопения.
2. Период преобладания нелучевых компонентов приходится на скрытый
период ОЛБ. Второй период КРП соответствует аналогичному периоду трав-
матической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни.
Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3–4 недель при дозах в
1–2 Гр и 1–2 недели при дозах более 4 Гр. Существенных отклонений от обыч-
ного клинического течения раневого процесса и морфологии ран не отмеча-
ется. Формирование струпа, отграничение некротических тканей и процессы
пролиферации в эти сроки не имеют отличий от их течения у раненых без об-
лучения. Тем не менее, вследствие развития ФВО чаще наблюдаются и тяже-
лее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный
дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточ-
ность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), более
выражена постгеморрагическая анемия.
3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преоб­
ладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период
максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки лучевого пан-
цитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости,
так и выраженность нелучевых компонентов КРП. Воспалительная реакция
резко угнетается: уменьшается экссудация, нарушается образование лейко-
цитарного вала, в результате замедляются процессы отторжения некротиче-
ских тканей (струпа). Отмечаются многочисленные гематомы и очаги некро-
за, часто края уже заживших ран расходятся. Замедляются процессы роста и
формирования соединительной ткани, в некоторых случаях рост грануляций
прекращается, развивается их некроз. Повышение вероятности генерализа-
ции инфекции и развития сепсиса связано с нарушениями функционирова-
ния кроветворной и иммунной систем в условиях пострадиационной аплазии
костного мозга и лимфоидных органов, с глубокой гранулоцитопенией. Тре-
тий период клинического течения КРП обычно является критическим.

162
 4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией ре-
генеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появле-
нием положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе
с тем многие осложнения нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит,
ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохранять-
ся в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функцио-
нально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицатель-
но сказывается на эффективности лечения пораженных и увеличивает сроки
их нетрудоспособности.
7.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных
радиационных поражений
Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализации,
оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявлении и уста-
новлении степени тяжести радиационного поражения. При этом используют-
ся данные анамнеза (в т.ч. дозиметрии), объективного обследования и лабо-
раторных исследований.
В начальном (остром) периоде КРП основной проблемой диагностики яв-
ляется ин­дикация и определение дозовых параметров лучевого компонента.
Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анам-
неза (нахождение раненого в зоне действия поражающих факторов ядерного
взрыва или радиационной катастрофы), времени появления и выраженности
симптомов первичной реакции. Из симптомов первичной реакции лучевого
компонента наибольшее диагностическое значение имеют тошнота, рвота и
диарея. Кроме этого, важным признаком КРП является несоответствие кли-
нической симптоматики и общей тяжести состояния раненых характеру и сте-
пени тяжести нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние
пораженных. Отмеченные уже при первичном осмотре спутанное сознание,
холодный пот, признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН), сни-
жение артериального давления, несоответствующие проявлениям нелучевых
травм, могут свидетельствовать о КРП. При возможности таким пораженным
должны быть проведены кариологические и цитологические исследования.
Основные принципы лечения КРП:
– все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий механи-
ческих травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке. Ис-
ключение составляют пораженные в терминальном состоянии и получившие
облучение в высоких дозах (6 Гр и более) – им проводится симптоматическая
терапия;
– проводимые оперативные вмешательства должны быть минимально трав-
матичными (при возможности, используется эндоскопический доступ, методы
рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения), необходимо помнить, что
обширное хирургическое вмешательство само по себе утяжеляет состояние
пораженного;
– срочные операции выполняются в течение 4-х часов после получения ра-
нения/поражения с проведением интенсивной предоперационной подготов-

163
ки. При сочетанных травмах они проводятся вслед за неотложными операци-
ями в ходе одного наркоза;
–допустима реализация тактики многоэтапного хирургического лечения
(damage control), однако стоит учитывать, что третий этап данной тактики
должен быть завершен до начала периода преобладания лучевого компонен-
та КРП;
– хирургические вмешательства, относящиеся к группе отсроченных, долж-
ны быть выполнены в течение суток после ранения/поражения;
– интенсивная терапия при КРП должна начинаться максимально рано,
быть патогенетически обоснованной, многокомпонентной, носить опережа-
ющий характер, включать средства и методы лечения лучевых и нелучевых
травм;
– назначение антибиотиков при КРП осуществляется сразу по принципу
«деэскалационной» терапии, т.е. начинается с карбапенемов. В последующем
антибиотикотерапия проводится непрерывно до завершения периода разгара
ОЛБ по результатам посевов крови, мочи, мокроты и отделяемого ран;
– дезинтоксикационная терапия должна быть направлена на уменьшение
экзо- и эндотоксикоза (энтеросорбенты, форсированный диурез, методы экс-
тракорпоральной гемокоррекции, средства выведения радионуклидов);
– содержание и последовательность проводимых лечебно-профилактиче-
ских мероприятий постоянно уточняются с учётом возможной смены ведуще-
го компонента КРП.
Лечение КРП заключается в комплексном применении различных методов
лечения лучевых и нелучевых травм. Всем пораженным с КРП при наличии
у них жизнеугрожающих последствий механических повреждений проводят-
ся неотложные операции без учета радиационного воздействия. При наличии
у таких пораженных срочных и отсроченных показаний для хирургического
лечения, данные операции должны быть проведены в скрытом периоде ОЛБ.
При этом необходимо добиться заживления ран до начала третьего периода
КРП (преобладания лучевого компонента).
Лечение ран открытым способом после первичной хирургической обработ-
ки увеличивает риск развития раневой инфекции. Поэтому у этой категории
пораженных раны после проведенной ПХО должны быть ушиты первичным
швом при условии раннего применения антибиотиков, радикально проведен-
ной операции и дальнейшего нахождения пораженного до снятия швов под
наблюдением врача. Следует отметить, что достижения хирургии поврежде-
ний последних десятилетий (многоэтапное хирургическое лечение, последо-
вательный внешний и внутренний остеосинтез, дозированное вакуумное и
приточно-отливное дренирование ран, новые поколения антибактериальных
препаратов, сорбенты) предоставляют дополнительные возможности в реше-
нии задач лечения КРП.
В начальном (остром) периоде КРП основные усилия должны быть на-
правлены на устранение последствий нелучевых повреждений и профилак-
тику осложнений. С помощью соответствующих лекарственных средств ку-

164
пируют клинические проявления первичной реакции на облучение (рвоту,
диарею, адинамию и т.п.). При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком,
осуществляется противошоковая терапия, а также выполняются хирургиче-
ские вмешательства.
Во втором периоде КРП задачи лечения остаются прежними, но значи-
тельно расширяется содержание хирургической помощи при радиационно-
механических поражениях. В этот период должны быть выполнены все ме-
роприятия хирургической помощи, направленные на профилактику ослож-
нений. Связано это с тем, что такие пораженные в последующих периодах
течения КРП переносят хирургические вмешательства гораздо хуже. В состав
препаратов, предназначенных для лечения КРП и местных лучевых пораже-
ний, должны быть включены высокоэффективные антимикробные средства,
стимуляторы репаративных процессов, иммуномодуляторы и антиоксиданты.
В третьем периоде КРП лечение пораженных направлено на борьбу с пан-
цитопеническим синдромом (замещающая терапия), кровотечениями и ин-
фекционными осложнениями. Основной хирургический аспект мероприятий,
проводимых в этом периоде – профилактика и лечение раневой инфекции.
Хирургические вмешательства выполняются только по неотложным и сроч-
ным показаниям (наружные и внутренние кровотечения, перфорации полых
органов и т.д.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемо-
стаза (предварительное пережатие сосудов на протяжении, электро-, термо- и
химическая коагуляция, применение местных гемостатических препаратов и
т.д.) и повышения свертываемости крови (транексамовая кислота, викасол,
переливание свежезамороженной плазмы, компонентов крови и т.п.).
В четвертом периоде осуществляется патогенетическая и симптоматиче-
ская терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий
нелучевых травм. В этом же периоде проводится оперативное лечение глу-
боких и обширных ожогов – пластическое замещение кожного покрова, вы-
полняются необходимые реконструктивно-восстановительные операции по
поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс
мероприятий медицинской реабилитации (лечебная физкультура, физиотера-
пия и т.п.).
Лабораторные показатели в разных периодах КРП:
Начальный (острый) период: снижение количества эритроцитов, лейкоци-
тоз. Резко выраженная анемия при преобладании механической травмы, лим-
фопения – лучевого поражения.
Второй период: анемия, лейкоцитоз сменяется лейкопенией (нарастает
лимфопения, появляется гранулоцитопения), тромбоцитопения, гипопротеи-
немия в основном за счет альбуминов.
Третий период: выраженные лейко, тромбо- и эритроцитопения. При бак-
териологическом исследовании крови чаще всего высевается кишечная па-
лочка и стафилококк. На высоте ОЛБ – нарушения гемокоагуляции.
Четвертый период: функция кроветворного аппарата и иммунный статус
организма очень медленно восстанавливаются.

165
 7.1.3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях
на этапах медицинской эвакуации
При оказании первой помощи наличие радиационного поражения суще-
ственным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий травмах
и ранениях.
В очаге поражения в первую очередь устраняются жизнеугрожающие по-
следствия ранений и травм (кровотечения, асфиксия, напряженный пневмо-
торакс), а уже затем раненый самостоятельно или при посторонней помощи
надевает индивидуальные средства защиты (противогаз или респиратор) для
исключения контаминации радионуклидами, проводится частичная санитар-
ная обработка. Если пораженный длительное время находится в очаге ради-
ационной загрязненности, то повторно через каждые 2 часа должна выпол-
няться частичная санитарная обработка. При необходимости через средства
защиты кожи вводится обезболивающее средство из аптечки первой помощи
индивидуальной (АППИ), накладывается кровеостанавливающий жгут, от-
крытые раны закрываются повязкой из пакета перевязочного индивидуаль-
ного (ППИ). Обязательным является сохранение ампул, шприц-тюбиков от
введенных пораженному препаратов с целью предотвращения передозиров-
ки препаратами на последующих этапах оказания помощи. Использованные
шприц-тюбики подкладываются под последний тур наложенной повязки или
фиксируются на видном месте на форме пораженного.
Доврачебную помощь оказывают в очаге или вне пределов очага радиаци-
онного заражения. После выхода (выноса) пораженного из очага проводится
повторная частичная санитарная обработка, по возможности снимают про-
тивогаз (респиратор). При рано возникшей многократной или неукротимой
рвоте, определяющей тяжелый прогноз исхода поражения, внутримышечно
вводят ондансетрон (латран). Раны и ожоги закрывают повязкой из ППИ если
ранее она не была наложена.
При поступлении раненых из очага радиационных поражений на этап
оказания первой врачебной помощи на сортировочном посту выделяют две
группы: представляющих и не представляющих опасность для окружающих.
Пораженных первой группы направляют на площадку специальной обработ-
ки для проведения частичной санитарной обработки с удалением радиону-
клидов, попавших на открытые участки тела и обмундирование. Раненые вто-
рой группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку. К обычному
объему мероприятий первой врачебной помощи, определяемому характером
и тяжестью нелучевых повреждений, добавляется проведение частичной са-
нитарной обработки, обеспечивающей снятие индивидуальных средств защи-
ты; смена повязок, загрязненных радиоактивными веществами; купирование
симптомов первичной реакции на облучение (тошноты, рвоты, диареи и др.)
путем внутримышечного введения ондансетрона (латрана), метацина и дру-
гих препаратов.
При оказании квалифицированной медицинской помощи, в случае уста-
новления факта радиоактивного заражения у поступающих раненых, всем

166
мероприятиям, в том числе и реанимационным, должна предшествовать пол-
ная санитарная обработка с обязательной сменой одежды, бинтов и повязок.
Первоочередное внимание должно уделяться удалению радиоактивных ве-
ществ с поверхностных ран, что достигается промыванием их 0,9% раствором
натрия хлорида в течение нескольких минут.
В ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии у личного со-
става индивидуальных дозиметров) установить клинический диагноз КРП
достаточно сложно. Поэтому выделяются три группы пораженных из очага
ядерного взрыва с подозрением на КРП:
1. Радиационное поражение маловероятно, так как отсутствуют симптомы
первичной реакции на облучение. Таких пораженных сортируют, исходя из
обычных подходов к механической и термической травмам. После оказания
квалифицированной хирургической помощи в установленном объеме осу-
ществляется эвакуация раненых по назначению в соответствии с выявленны-
ми повреждениями (многопрофильный военный госпиталь, 3-й уровень).
2.Радиационное поражение вероятно. Оно проявляется такими симптома-
ми, как анорексия, тошнота, рвота, диарея, слабость, головная боль. Хирурги-
ческое пособие в медр (медо СпН) пораженным этой категории оказывается
только по жизненным показаниям и с одновременной терапией последствий
лучевого поражения. Уточнить степень радиационного поражения при отсут-
ствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на осно-
вании исследования количества лимфоцитов крови в динамике. Если через 48
ч после травмы устанавливается факт наличия в периферической крови менее
1х109/л лимфоцитов, пораженные эвакуируются в выдвинутый для оказания
медицинской помощи пораженным в очаге массовых санитарных потерь спе-
циализированный многопрофильный военный госпиталь.
3.Тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой группы потенци-
ально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. Пострадиаци-
онная тошнота и рвота у этих пораженных наблюдаются постоянно. Стадия
продромальных явлений короткая, возникает кровавый понос, выраженная
артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания,
судороги). Эти раненые относятся к группе пораженных, требующих выжи-
дательной тактики, они получают симптоматическое лечение и не подлежат
эвакуации.
При оказании специализированной хирургической помощи появляется
возможность произвести медицинскую сортировку пораженных с КРП по
степени тяжести:
– выделяется основная группа пораженных с КРП средней и тяжелой сте-
пени тяжести, исход поражения которых в наибольшей степени зависит от
правильности проводимого лечения (им проводятся неотложные и срочные
оперативные вмешательства, интенсивная терапия) с последующей срочной
эвакуацией в центральные лечебные учреждения;
– пораженные с КРП легкой степени тяжести не нуждаются в спе­
циализированном лечении и переводятся в военные госпитали для легкора-
неных;

167
 – пораженным с крайне тяжелыми КРП проводится симптоматическое ле-
чение.
В лечебных ВМО тыла производится комплексное лечение лучевых и нелу-
чевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разга-
ра острой лучевой болезни) стремятся завершить основное лечение механиче-
ских травм. Учитывая длительность лечения (до 4–6 месяцев), пораженных с
КРП средней и тяжелой степени на фоне временной стабилизации состояния
целесообразно их эвакуировать в центральные лечебные ВМО и специальные
формирования здравоохранения МЗ (СФЗ).
Особое место в оказании специализированной медицинской помощи при
КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, заражен-
ные радиоактивными веществами. Следует отметить, что этот вид КРП не
будет иметь массового характера, так как доказано, что в условиях примене-
ния ядерного оружия, как и при радиационных авариях на объектах ядерного
энергетического комплекса, опасный уровень заражения ран обычно будет
сочетаться со сверхлетальными дозами общего облучения. Однако при веде-
нии боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное оружие,
а также при актах ядерного или радиологического терроризма возможно за-
несение радиоактивных веществ (РВ) в открытые раны вместе с пылью или
радиоактивными осадками при пересечении радиоактивно зараженной мест-
ности.
При поступлении таких пораженных в лечебное учреждение они будут
представлять дополнительную задачу с точки зрения организации медицин-
ской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам до-
зиметрического контроля при сортировке их выделяют в отдельный поток.
В составе отделения специальной обработки развертывается перевязочная
для смены повязок, зараженных радиоактивными веществами. Оказание ме-
дицинской помощи и лечение этих пораженных проводят в отдельных по-
мещениях (перевязочная с предперевязочной, госпитальные палаты), с со-
блюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и
медицинского персонала. При развертывании этапов медицинской эвакуации
требуются дополнительные помещения для оказания хирургической помощи
такой категории пораженных.
При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть за­
щищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием специальных средств
индивидуальной защиты (респираторы, защитные комбинезоны, шлемы и об-
увь) либо импровизированного защитного оснащения (два халата, длинные
клеенчатые фартуки, резиновые сапоги, две пары перчаток, многослойные
маски-респираторы, защитные очки). После окончания работы медицинский
персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку.
При выполнении ПХО ран, зараженных РВ, обязательным этапом хирурги-
ческого вмешательства является максимальное удаление РВ из раны. В связи
с этим техника оперативного вмешательства имеет ряд особенностей: иссече-
ние следует проводить радикальнее обычного – в пределах здоровых тканей,

168
не загрязненных РВ. В случае, если сохраняется опасный уровень радиоактив-
ного заражения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле,
следует провести дополнительное иссечение тканей.
По завершении хирургической обработки рана рыхло тампонируется сор-
бирующей повязкой для удаления раневого отделяемого (вместе с РВ, остав-
шимся после обработки). Своевременно и радикально проведенная ПХО ран,
загрязненных РВ, обеспечивает возможность благоприятного течения ране-
вого процесса, снижает риск развития инфекционных осложнений, уменьша-
ет опасность внутреннего облучения.
7.1.4. Поражения, возникающие при применении снарядов
с обедненным ураном
Обедненный уран (ОУ) – изотоп урана 238 (U‑238) используется в произ-
водстве сердечников для бронебойных снарядов, бомб и пуль для повышения
их поражающего действия. Это обусловлено в первую очередь его высокой
плотностью (сопоставимой с плотностью вольфрама) и пирофорностью (спо-
собностью при пробивании брони измельчаться в пыль и самовозгораться,
увеличивая эффективность поражения бронетехники и экипажа). ОУ – сере-
бристо-белый металл, немного более мягкий, чем сталь, слегка парамагнит-
ный. При контакте с атмосферным воздухом на поверхности ОУ образуется
слой оксида, который придает ему тусклый черный цвет.
При взрыве боеприпасов обедненный уран попадает в атмосферу в виде
«керамического аэрозоля», который способен распространяться на десятки
километров. Основной путь поступления обедненного урана в организм че-
ловека – ингаляционный и пероральный. При попадании в организм уран
действует на все органы и ткани, являясь цитотоксическим ядом. Дозы облу-
чения от аэрозоля обедненного урана находятся в диапазоне нескольких мил-
лизивертов и не являются смертельными. Тем не менее, уран может вызывать
поражения внутренних органов. Распределяясь из загрязненных ран по ор-
ганизму, ОУ накапливается в костях и в почках, способствуя возникновению
впоследствии онкологических заболеваний.
Диагностика поражений от боеприпасов с обедненным ураном заключа-
ется в установлении характера и локализации, оценке степени тяжести ме-
ханической травмы, а также в выявлении и установлении степени тяжести
интоксикации ураном. При этом используются данные анамнеза, объектив-
ного обследования и лабораторных исследований. Особое внимание следует
уделить общему и биохимическому анализам крови и мочи как показателям
функциональной активности почек. Лабораторная оценка должна включать
общий анализ мочи, суточную мочу для определения урана, азот в сыворотке
крови, креатинин, бета-2-микроглобулин, клиренс эндогенного креатинина и
исследования функции печени.
Тактика лечения боевой хирургической травмы у пораженных боеприпаса-
ми с обедненным ураном должна быть нацелена, в том числе, и на уменьше-
ние поступления урана в организм и его выведение. Для этого при ПХО как
можно большее количество осколков боеприпаса должно быть извлечено из

169
раны. Все фрагменты диаметром более 1 см должны быть удалены, если хирур-
гическая операция не будет способствовать утяжелению состояния раненого.
Обширная операция исключительно по удалению фрагментов ОУ не пока-
зана. Агрессивные операции, например ампутация, не должны проводиться
для «устранения радиоактивного загрязнения». Хирургическое повреждение
намного превысит любое потенциальное снижение риска радиологического
воздействия в течение жизни.
Иссечение тканей следует проводить радикальнее обычного – в пределах
здоровых тканей, не загрязненных ураном. Если не удается удалить осколки
без значительного вреда для здоровья, то это нужно будет сделать на следую-
щих этапах эвакуации. Следует учитывать, что осколки ОУ могут инкапсули-
роваться с образованием кист. В ходе оперативных вмешательств по иссече-
нию осколков ОУ необходимо позаботиться о том, чтобы не допустить разры-
ва псевдокисты, которая может инкапсулировать фрагмент осколка. Описан-
ные псевдокисты обнаруживались у ветеранов войны на Ближнем Востоке,
которые были ранены осколками ОУ.
Дезинтоксикационную терапию проводят обычными методами. Примене-
ние хелаторов радионуклидов (веществ, связывающих уран) не показано в
связи с незначительным содержанием обедненного урана в крови поражен-
ного.
Извлеченные осколки из обедненного урана не представляют угрозы для
медицинского персонала и окружающих. Биологические жидкости и выделе-
ния пораженного также не представляют опасности и могут быть утилизиро-
ваны обычным способом.
7.2. Комбинированные химические поражения
Комбинированные химические поражения (КХП) являются результатом
одновременного или последовательного воздействия отравляющих и высоко-
токсичных веществ (ОВТВ) и механической (термической) травмы.
Химическое оружие впервые было применено немецкими войсками в 1915
г. в ходе Первой мировой войны. В настоящее время, несмотря на принятую
ООН «Конвенцию о запрещении разработки, производства, накопления и
применения химического оружия и его уничтожении» (1993 г.), отравляющие
вещества продолжают применяться в военных конфликтах и террористиче-
ских атаках.
7.2.1. Понятие о комбинированных химических поражениях
Комбинированные химические поражения могут возникнуть при боевых
действиях с применением химического оружия, авариях на химически опас-
ных объектах, взрывах и пожарах, диверсионном или террористическом при-
менении ОВТВ. Наибольшую опасность в плане возникновения и тяжести
течения комбинированного химического поражения представляют токсикан-
ты, обладающие высокой стойкостью на местности и способные поступать в
организм через поврежденные и неповрежденные кожные покровы: зарин,

170
зоман, VX, циклозарин, амитон, иприты, люизиты, ботулотоксин, рицин и т.п.
Возможны различные сочетания воздействия ОВТВ и ранения:
– ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана;
–ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется воздействие
ОВТВ вследствие его попадания на неповрежденные кожные покровы, в ор-
ганы дыхания и т.д.;
– ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВТВ про­
изошло другими путями.
Симптомы поражения ОВТВ связаны как с общим (резорбтивным), так и
с местным действием, зависящим от поражающих свойств яда, его дозы, пло-
щади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, у по-
раженных с КХП в случае отравления средней и тяжелой степени характерно
развитие феномена взаимного отягощения: поражение ОВТВ ухудшает тече-
ние и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления
и исход химического отравления. Результат действия различных поражающих
факторов на организм проявляется не простым суммированием ожидаемой
от каждого компонента реакции. Следствием взаимного потенцирования по-
ражающих факторов является более тяжелое проявление их воздействия.
При подобных комбинациях имеют значение как последовательность дей-
ствия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная доза
ОВТВ при наличии механического или термического повреждения снижается
в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВТВ в одной анатомиче-
ской области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они были в раз-
ных областях. КХП протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое
или термическое повреждение развивается на фоне разгара отравления.
7.2.2. Диагностика, особенности клиники и принципы хирургического
лечения комбинированных химических поражений
Установить факт заражения раны ОВТВ не всегда легко, поскольку для
проявления действия одних ядов характерен инкубационный период, другие,
напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не опреде-
ляются в ране, оказывая выраженное общерезорбтивное действие. Поэтому
при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, одно-
типные у всех пораженных, доставленных из одного участка боестолкнове-
ния. При осмотре ран у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях.
Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмун-
дировании следов ОВТВ. Может привлечь внимание несоответствие выра-
женных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызы-
вает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда
наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.
Для правильного оказания медицинской помощи пораженным имеет боль-
шое значение идентификация попавших в рану ОВТВ. Это мероприятие про-
водится специалистами санитарно-эпидемиологических учреждений. Однако
главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных
клинических признаках интоксикации.

171
 Особенности клинического течения КХП при поражении различными ви-
дами боевых отравляющих веществ. Механизм токсического действия фос-
форорганических отравляющих веществ (ФОВ) основан на необратимом
ингибировании холинэстеразы, в результате чего происходит избыточное на-
копление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холи-
нэргических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ:
миоз, боль в глазах, ослабление зрения; ринорея; чувство стеснения в груди,
бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз; брадикардия и гипо-
тония; тошнота, рвота, тенезмы, диарея, частая дефекация и мочеиспускание;
повышенная потливость, саливация, слезотечение; миофибрилляции, судоро-
ги; угнетение сознания, кома.
Заражение ран ФОВ не вызывает значимых изменений тканей, но сопро-
вождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда,
как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. Следует
отметить, что при попадании в рану ФОВ также создаются благоприятные
условия для развития микрофлоры, что связано как с развитием гипоксии тка-
ней, так и с угнетением факторов иммунитета.
Раневой процесс в ранах, зараженных ОВТВ кожно-нарывного действия
(иприты, люизиты, рицин), имеет отличительные особенности. Фаза воспале-
ния наступает рано, уже в первые сутки на фоне выраженного отека тканей
вокруг раны нарастают боль и гиперемия. Наличие большого количества не-
кротических тканей, особенно влажный некроз, является хорошей средой для
развития инфекционного процесса.
При попадании в рану иприта («горчичного газа») скрытый период дей-
ствия ОВТВ длится несколько часов, в течение которых болезненность не
ощущается. Боль начинает нарастать по мере развития воспаления, через
8–10 ч после ранения. Отек краев раны нарастает быстро, в течение 3–4 ч. К
концу первых суток на коже вокруг раны появляются мелкие множественные
пузырьки, которые в последующем соединяются в большие сливные. В тече-
ние суток рана покрывается коричневой пленкой, по краям раны расположе-
на зона расширяющегося некроза в виде полосы.
Для промывания ран, зараженных ОВТВ, используется 5% раствор пере-
киси водорода. Инструментов, перевязочного материала и белья для вы-
полнения операции в таких условиях требуется намного больше обычного,
с учетом необходимости их частой смены и использования персоналом двух
пар перчаток, в особенности при работе с пораженными ФОВ и ОВТВ кож-
но-нарывного действия. В ходе операции перчатки через каждые 15-20  мин
должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раство-
ром. Для обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной
бензином, затем обрабатывают дегазирующей жидкостью и кипятят в течение
20–30 минут в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические
перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасываются в бак с де-
газирующим раствором, а затем уничтожаются.

172
 При выполнении ПХО ран у пораженных с КХП большое значение имеет
строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, не-
кротизированных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Не сле-
дует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерма-
титом кожные покровы. Очень тщательно иссекается измененная подкожная
жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекают-
ся лишь в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщатель-
ной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает
ОВТВ, в особенности кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо уда-
лять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные
с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зара-
женную ОВТВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные
сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВТВ из-за
риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. От-
носительно устойчивы к воздействию ОВТВ нервные стволы. В случае, если
нерв загрязнен ОВТВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить
ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 2% водным рас-
твором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В заражен-
ной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и не-
рвов. ПХО завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови
и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами. Первичный шов любых
ран, зараженных ОВТВ, запрещен, используется отсроченный первичный или
вторичный шов.
Хирургическое лечение ран, зараженных нестойкими ОВТВ (хлорацето-
фенон, фосгеноксим, хлорциан и т.п.), должно проводиться в соответствии с
общими принципами лечения огнестрельной травмы. В случаях поступления
таких пораженных на этапы медицинской эвакуации исход поражения будет,
в первую очередь, зависеть от эффективности антидотной и детоксикацион-
ной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжаю-
щееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно
с восстановлением жизненно важных функций организма. Загрязнение ран
ОВТВ нервно-паралитического и кожно-нарывного действия существенно за-
медляет заживление ран и увеличивает сроки госпитализации.
7.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях
на этапах медицинской эвакуации
Оказание помощи раненым с КХП включает в себя все мероприятия, не-
обходимые при поражении соответствующим ОВТВ, а также мероприятия по
поводу полученного ранения (травмы, ожога).
При поражении ОВТВ кожно-нарывного действия ведущим компонентом
помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей.
Учитывая высокую проникающую способность большинства стойких ОВТВ,
их капли в максимально короткое время должны быть удалены с кожных по-
кровов и обмундирования. Поражения ФОВ и другими быстродействующими
ядами требуют в первую очередь проведения антидотной терапии и меро-

173
приятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных
функций организма.
Первая и доврачебная помощь при КХП включает: надевание противога-
за; при поражении ФОВ – введение лечебного антидота из аптечки АППИ;
временную остановку наружного кровотечения; частичную санитарную об-
работку зоны поражения содержимым индивидуального противохимического
пакета; наложение повязки на рану; вынос из очага поражения.
На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном по-
сту всех поступающих делят на две группы: представляющих и не представ-
ляющих опасность для окружающих. Всех пораженных первой группы (100%
потока при поступлении пораженных из очага заражения стойкими ОВТВ)
направляют на площадку специальной обработки для проведения частичной
санитарной обработки. Раненые второй группы сразу поступают в приемно-
сортировочную палатку.
Мероприятия первой врачебной помощи при поражениях ОВТВ включа-
ют: введение антидотов (при поражении ФОВ – атропин, карбоксим; при по-
ражении люизитом – унитиол; при поражении угарным газом – ацизол), при
необходимости оксигенотерапию и ИВЛ с помощью маски, в тяжелых случаях
– введение аналептиков и вазопрессоров.
В отдельно развернутой перевязочной для пораженных с КХП, медицин-
ским персоналом, работающим в средствах индивидуальной защиты, прово-
дится смена повязок, а также санитарная обработка (дегазация) раны:
– при поражении ФОВ – обработка кожи вокруг раны смесью 8% двуугле-
кислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а
самой раны – 5% раствором двууглекислой соды;
– при поражении ипритом – обработка кожного покрова вокруг раны 10%
спиртовым раствором хлорамина, а раны – 5–10% раствором перекиси водо-
рода;
– при поражении люизитом – обработка окружности раны 5% спиртовым
раствором йода или раствором Люголя, самой раны – 5% раствором унитиола.
Эффективность проведения дегазации ран снижается со временем по мере
резорбции ядов тканями. Вместе с тем, депонирование ОВТВ возможно в
перевязочном материале, который может представлять опасность для окру-
жающих.
В случае поступления пораженных с КХП на этапы эвакуации, где оказы-
вается квалифицированная и специализированная медицинская помощь, пер-
воначально на сортировочном посту также осуществляется разделение пото-
ка на представляющих и не представляющих опасность для окружающих.
Первая группа пораженных направляется в отделение специальной обра-
ботки, где осуществляется полная санитарная обработка (раздевание, обмы-
вание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья
и обмундирования). Вторая группа пораженных сразу поступает в приемно-
сортировочное отделение.

174
 При массовом поступлении пораженных из очага применения химического
оружия на этапы оказания квалифицированной и специализированной меди-
цинской помощи изменяется структура развертывания и содержание работы
функциональных подразделений. Основной массе поступающих будет оказы-
ваться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются
анестезиологи-реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть поражен-
ных ОВТВ требует проведения интенсивной терапии, поэтому вместо предпе-
ревязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывают
палаты интенсивной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с
КХП производятся в отдельно развернутой операционной, медицинским пер-
соналом, работающим в средствах индивидуальной защиты.
Хирургические операции при КХП будут производиться по жизненным
показаниям. Основная особенность хирургической помощи при КХП – это
необходимость выполнения ПХО ран, зараженных стойкими ОВТВ, в особен-
ности ОВТВ нервно-паралитического и кожно-нарывного действия (после
выполнения неотложных хирургических мероприятий). Следует помнить, что
наилучшие результаты по удалению ОВТВ из ран достигаются при проведе-
нии хирургической обработки в первые часы после поражения, но она пока-
зана и в более поздние сроки.
Если тяжелое общее состояние (ОДН, отек легких, судороги, снижение АД
ниже 80 мм рт. ст., тахикардия выше 120 ударов в минуту) не связано с жизне-
угрожающими последствиями ранения, а является следствием резорбтивного
действия ОВТВ, оперативное пособие следует отсрочить до стабилизации со-
стояния раненого и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную
терапию.
Специализированная хирургическая помощь пораженным с КХП оказы-
вается в зависимости от характера и степени выраженности компонентов по-
ражения. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые
специалисты – хирурги, травматологи, комбустиологи, токсикологи и др. Ле-
чение направлено на снятие токсического воздействия ОВТВ и его послед-
ствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммун-
ного статуса, стимуляцию репаративных процессов.
7.3. Комбинированные механоинфекционные поражения.
Инфекционные заболевания и их хирургические осложнения
у раненых
К истинным комбинированным механоинфекционным поражениям
(КМИП) можно отнести случаи ранений и травм в очагах применения био-
логического оружия (БО) или персистирования опасных природно-очаговых
заболеваний, а также ранения осколками снарядов – средств доставки биоло-
гических рецептур.
В настоящее время в качестве биопатогенов для БО рассматривают ряд
наиболее опасных высококонтагиозных инфекционных заболеваний с боль-
шой вероятностью летального исхода, которые по клиническим проявлениям

175
можно разделить на лихорадки, в том числе геморрагические и инфекцион-
но-токсические, а также энцефалиты и энцефаломиелиты. Наличие раны в
качестве дополнительных ворот инфекции существенно повышает риск зара-
жения и в ряде случаев изменяет сроки развития заболевания.
При скрытом факте применения БО, именно манифестация инфекционно-
го процесса после инкубационного периода является поводом для обращения
военнослужащих за медицинской помощью, что, в свою очередь, определяет
введение карантинных мероприятий. Следует учитывать, что к моменту эваку-
ации пораженного по поводу ранения на этап оказания квалифицированной
или специализированной помощи он может иметь признаки инфекционного
заболевания и сам становится источником заражения. В этом случае пора-
женный представляет угрозу как для других раненых, так и для медицинского
персонала, что требует применения специальных мер защиты и введения ка-
рантинных мероприятий во всей лечебной ВМО.
При выявлении больных с инфекционными заболеваниями, вызванными возбу-
дителями особо опасных инфекций, этап медицинской эвакуации закрывают
и обеспечивают установленные карантинные мероприятия! Объем помощи
на этапе эвакуации устанавливают из приоритетности показаний. Основные
лечебные мероприятия заключаются в неспецифической профилактике до
момента идентификации возбудителя, после чего возможна специфическая
химио (антибиотико)- и иммунопрофилактика и лечение заболевания.
Раневая инфекция представляет собой серьезное, но ожидаемое осложне-
ние боевых хирургических травм. При возникновении раневой инфекции тер-
мин КМИП не применяют. При совместном протекании у раненого травмати-
ческой болезни и инфекций, не относящихся к высоко- контагиозным, термин
КМИП также не употребляют.
Хирургические аспекты инфекционной патологии весьма разнообразны.
Многие инфекционные болезни протекают с жизнеугрожающими осложне-
ниями, такими как перфорация полых органов, перитонит, кишечное крово-
течение, абсцессы различной локализации и т.п. В то же время высокая ин-
фекционная заболеваемость в войсках проявляется и у раненых. Имеющийся
клинический опыт позволяет выделить наиболее часто встречающиеся ин-
фекционные болезни у раненых: вирусные гепатиты, малярия, бактериальная
дизентерия, кишечный амебиаз, брюшной тиф. Инфекционные заболевания
у раненых развиваются преимущественно после травмы, что патогенетически
объяснимо. При этом отмечается развитие феномена взаимного отягощения,
который проявляется выраженной интоксикацией, системными полиорган-
ными поражениями. Травматическая болезнь у таких раненых протекает с
развитием местных и общих осложнений.
Взаимное отягощение проявляется в изменении типичной клиники инфек-
ционных заболеваний у раненых. Вирусный гепатит А протекает с коротким
преджелтушным периодом, ранним развитием острой печеночной недоста-
точности. Гепатит В у раненых клинически протекает легче, но часто пере-
ходит в хроническую форму. Для брюшного тифа характерны перфорации

176
тонкой кишки и кишечные кровотечения. Кишечный амебиаз проявляется
выраженной диареей, часто осложняется перитонитом вследствие перфора-
ции стенки кишки. Печеночный амебиаз у раненых часто встречается и как
самостоятельно развившееся заболевание.
Диагностика и лечение раненых с инфекционной патологией могут быть
успешными только при наличии комплексных усилий хирургов, инфекциони-
стов и эпидемиологов. Организационно в хирургических отделениях военных
лечебных учреждений должны быть предусмотрены помещения для изоляции
раненых в случае выявления у них инфекционного заболевания. Лечебные от-
деления военных инфекционных госпиталей должны располагать разверну-
тыми и оснащенными перевязочными-операционными.
Наблюдение за ранеными, активный диагностический поиск при ослож-
ненном течении травматической болезни, знание хирургами основных сим-
птомов инфекционных болезней способствуют своевременному выявлению и
рациональному лечению инфекционного заболевания. Повышенное внима-
ние должно быть уделено раненым с выраженной лихорадкой и нарастанием
интоксикации, хотя по-настоящему информативным повышение температу-
ры становится только по истечении трех первых дней послеоперационного
периода. Изменение кожи и слизистых оболочек, увеличение лимфатических
узлов наблюдается при многих инфекционных болезнях. Особую насторожен-
ность должно вызывать несоответствие тяжести ранения и резко наступивше-
го ухудшения состояния раненого, что требует дополнительных диагностиче-
ских усилий совместно со специалистом по инфекционным болезням. Важную
информацию предоставляют рентгенологические и ультразвуковые методы,
особенно ценно КТ-исследование.
В хирургическом плане важна своевременная диагностика угрожающих
жизни осложнений инфекционных болезней.
Кишечный амебиаз у раненых может проявляться бурно протекающей
диареей с быстрым развитием осложнений. При перфорации стенки толстой
кишки показано оперативное лечение. При развитии кровотечения из-за эро-
зии сосуда в кишечной стенке предпочтение должно отдаваться консерватив-
ным методам лечения (свежезамороженная плазма, компоненты крови, при-
менение эмитина, метронидазола и т.д.).
Печеночный амебиаз клинически проявляется в виде гепатита или абсцес-
сов печени. При рентгенологическом исследовании груди отмечается припод-
нятость или отсутствие подвижности диафрагмы. Наличие у такого раненого
экссудативного правостороннего плеврита – несомненный признак формиро-
вания абсцесса печени. Ультразвуковое исследование органов брюшной по-
лости не только позволяет достоверно установить признаки гепатита или аб-
сцесса в печени, но и проследить за динамикой патологии и эффективностью
лечения. К лапароскопии прибегают с целью уточнения локализации и вскры-
тия уже диагностированного абсцесса. Наиболее рациональным методом ле-
чения амебных абсцессов печени является дренирование их под контролем
ультразвукового датчика с трансумбиликальным введением делагила.

177
 Наиболее типичными осложнениями клинического течения брюшного
тифа являются миокардит, пневмония, гепатит, а также другие жизнеугро-
жающие осложнения – перфорация кишки в зоне локализации язв и кишеч-
ное кровотечение. На фоне тяжелого общего состояния, постоянных болей
в животе, метеоризма, характерных для типичной картины брюшного тифа,
в своевременной диагностике перфорации важно постоянное динамическое
наблюдение за раненым. Характерно резкое усиление болей в животе, повы-
шение температуры тела, напряжение мышц передней брюшной стенки, по-
явление симптомов раздражения брюшины. УЗ-исследование позволяет вы-
явить наличие жидкости в отлогих местах брюшной полости. Хирургическому
лечению должна предшествовать тщательная предоперационная подготовка.
При проведении операции следует придерживаться следующей тактики. При
выявлении перфорационной язвы с небольшой зоной инфильтрации язву
ушивают отдельными двухрядными швами в поперечном направлении. Если
уплотнение стенки кишки составляет 2 см и более, прибегают к клиновидной
резекции стенки кишки вместе с язвой, с последующим ушиванием дефекта
двухрядными узловыми швами. Нахождение множества перфораций, распо-
ложенных близко друг к другу, требует выполнения резекции пораженного
участка кишки. Кишечное кровотечение возможно в различные сроки тече-
ния брюшного тифа. В случаях профузного кровотечения проводятся ИТТ,
гемостатическая терапия и экстренная операция. Возможны значительные
технические трудности выявления источника кровотечения в кишке, перепол-
ненной кровью, с множественными язвенными инфильтратами.
Развитие у раненых малярии, дизентерии, как правило, протекает тяжело,
часто сопровождается развитием инфекционно-токсического шока и требует
участия в лечении анестезиологов-реаниматологов.

178
 Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У РАНЕНЫХ
Частота инфекционных осложнений (ИО) при боевой хирургической трав-
ме не снижается со времен Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. и со-
ставляет 6–8 %. Высокая вероятность развития ИО у раненых определяется
патогенезом тяжелой травмы. Они являются основной причиной летального
исхода в третьем периоде травматической болезни, а у выживших удлиняют
сроки лечения, ухудшают функциональные исходы и зачастую приводят к ин-
валидизации.
Повреждения тканей и нарушения метаболизма, создающие благоприят-
ные условия для развития ИО огнестрельной травмы, возникают с момента
ранения – еще до колонизации и размножения возбудителей. Они нарастают
с каждым часом, поэтому для профилактики инфекции требуется быстрейшее
хирургическое вмешательство и патогенетически ориентированное консер­
вативное лечение.
ИО у раненых изучались с древних времен. В трудах Гиппократа рекомен-
довалось рассечение и дренирование гнойных ран – «ubi pus ibi evacua». Суще-
ственное влияние на разработку методов лечения раневой инфекции оказали
предвидения Н.И. Пирогова о «госпитальных миазмах», а затем выдающиеся
открытия возбудителей раневой инфекции (Л. Пастер), антисептики (Д. Ли-
стер) и асептики (Э. Бергман). Лечение огнестрельных ран стало осущест-
вляться хирургической обработкой ран в сочетании с антисептическим мето-
дом (К.К. Рейер, Н.В. Склифосовский, А. Депаж). Во время Второй мировой
войны были определены понятия первичной и вторичной хирургической об-
работки ран, уточнены их задачи, техника и объем (С.С. Гирголав, П.А. Ку-
приянов, С.С. Юдин). В 40-е годы ХХ столетия закончилась доантибиотиче-
ская эра: с появлением антибиотиков (А. Флеминг) связывались большие на-
дежды, но появились госпитальные штаммы микроорганизмов, устойчивые к
антибактериальным препаратам.
Современное учение о хирургической инфекции основано на представле-
ниях о «системной воспалительной реакции» (Р.Е. Боун) и вторичной полиор-
ганной недостаточности при сепсисе (Е. Фрай, В.Г. Бочоришвили, В.А. Голо-
горский); цитокиновой теории сепсиса (В. Ертель); концепциях травматиче-
ской болезни (И.И. Дерябин), хирургического эндотоксикоза (И.А. Ерюхин),
управления раневым процессом (А.С. Рожков).
8.1. Терминология инфекционных осложнений ранений и травм
Современные представления об инфекционных осложнениях ранений и
травм связаны с такими основными понятиями, как инфекционный процесс,
нагноение раны и раневая инфекция.
Инфекционным процессом называется антагонистическое взаимодействие
микроорганизмов (в хирургии повреждений – бактерии, реже – грибы и еще
реже вирусы) и макроорганизма, характеризующееся динамически развиваю-
щимися защитно-приспособительными и патологическими реакциями орга-

179
низма человека в ответ на проявление патогенных свойств микроорганизмов.
В ответ на любое повреждение и внедрение микробов в рану (контамина-
цию) запускается комплекс реакций воспаления, направленных на восстанов-
ление антигенного постоянства внутренних сред организма и функций погра-
ничных тканей. Эти реакции осуществляются как системами неспецифиче-
ской резистентности (фагоцитоз, система комплемента, лизоцим), одинаково
отвечающими на антиген любой природы, так и иммунной системой, форми-
рующей специфический ответ, обусловленный конкретным антигеном. Систе-
ма иммунитета является резервной по отношению к неспецифической рези-
стентности и стимулируется антигенами. При ранениях и травмах источником
антигенов являются продукты распада собственных тканей (внутриклеточные
структуры) – аутоантигены, а также возбудители раневой инфекции и про-
дукты их жизнедеятельности – экзогенные антигены. Инфекционный процесс
может реализоваться без каких-либо клинических проявлений (рана заживает
«первичным натяжением») либо в виде нагноения, которое может перейти в
раневую инфекцию. В случае наличия ряда факторов, таких как значительное
травматическое воздействие, ослабление защитных систем организма, высо-
кая вирулентность микрофлоры, а также поздняя или нерациональная меди-
цинская помощь и лечение – сразу развивается раневая инфекция.
Нагноение – это естественно-обусловленный инфекционно-воспатитель-
ный процесс, развивающийся в зонах первичного и вторичного некроза, ко-
торый обеспечивает удаление мертвых тканей, формирование защитного
барьера («лейкоцитарный вал») на пути возбудителей, а также подготовку
раны к заживлению. Нагноение развивается в результате деятельности ра-
невой микрофлоры и собственных клеток организма (микро- и макрофагов).
При нагноении не повреждаются живые здоровые ткани, окружающие рану.
Оно реализуется при наличии двух условий: способности организма раненого
сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей и воз-
можности свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии
этих условий микроорганизмы, их экзо- и эндотоксины, продукты гнойного
расплавления тканей инфильтрируют стенки раневой полости и инфекцион-
ный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается раневая ин-
фекция.
Раневая инфекция – инфекционно-воспалительный процесс, развиваю-
щийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микроорганиз-
мов, проникших в нее в момент ранения (первичное микробное загрязнение)
или спустя некоторое время (вторичное микробное загрязнение). Раневая
инфекция сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур и
клинически выраженной общей реакцией организма.
Таким образом, в отличие от нагноения, которое можно рассматривать как
естественный этап заживления раны («заживление через нагноение» или «за-
живление вторичным натяжением»), раневая инфекция является осложнени-
ем.

180
 8.2. Современные представления о хирургической инфекции при
ранениях и травмах. Классификация инфекционных осложнений
Основой современной теории хирургических инфекций является концеп-
ция «системной воспалительной реакции», позволившая систематизировать
представления об ИО.
Системная воспалительная реакция (СВР) на повреждение и/или конта-
минацию – это сложный стадийный патофизиологический процесс, обеспе-
чивающий сохранение антигенного постоянства организма. СВР реализуется
активацией т.н. «цитокиновой сети» – комплекса функционально связанных
иммунокомпетентных клеток (система фагоцитов, полиморфно-ядерные лей-
коциты, лимфоциты, тромбоциты, эндотелиоциты, другие клетки) и выделяе-
мых ими цитокинов.
Выделяется три стадии СВР.
В I стадии при развитии ответа на антиген (микробные и аутоантигены) в
реакцию, прежде всего, вовлекаются клеточные факторы неспецифической
резистентности – макрофаги. Эти клетки продуцируют цитокины с функцией
медиаторов доиммунного воспаления (TNFα, IL-1, IL-6) и осуществляют от-
граничение очага острого местного воспаления от внутренних сред организ-
ма. На данной стадии организм стремится к очищению раны и, в конечном
итоге, репарации тканей в зоне ранения.
Во II стадии малые количества цитокинов выбрасываются в системный
кровоток. Это приводит к повышению местной резистентности за счет при-
влечения в очаг циркулирующих гранулоцитов (микрофаги), лимфоцитов и
тромбоцитов. Одновременно на этой стадии обычно активируется региональ-
ный адаптивный иммунитет за счет мобилизации зрелых клеточных элемен-
тов и эффекторных молекул региональных лимфоидных образований. Затем
инициируется острофазовая реакция. Уровень и активность провоспалитель-
ных цитокинов тонко контролируется в этой стадии выработкой противовос-
палительных цитокинов. II cтадия СВР продолжается до заживления ран, раз-
решения местного инфекционного процесса и восстановления гомеостаза.
При чрезмерном воздействии на организм (обширное разрушение тканей,
массивная кровопотеря, травматический шок, экзо- и эндогенная токсине-
мия) СВР последовательно переходит в III стадию, на протяжении которой
системно активируются провоспалительные цитокины. Развивается т.н. цито-
киновый «пожар» («взрыв»). Эта фаза клинически проявляется как сепсис с
множественными органными и системными дисфункциями или как септиче-
ский шок.
На рис. 8.1 представлено взаимоотношение стадий СВР, вариантов им-
мунного ответа на повреждение, механизмы развития полиорганной недоста-
точности (ПОН) в динамике травматической болезни:
• СВР включается в момент ранения/травмы еще до начала активного раз-
множения микроорганизмов. Развитие инфекционного осложнения приводит к
повторному каскаду СВР.
• Начальная стадия повторного СВР (стадия локальной продукции цито-

181
 Рис. 8.1. Патофизиологические взаимоотношения стадий СВР и вариантов иммунного ответа
в динамике травматической болезни.

кинов) клинически проявляется классической пентадой острого местного вос-

паления – «calor, dolor, rubor, tumor, functio laesa» – и может быть обозначена
как «доиммунное воспаление» (первая стадия иммунного ответа). Целесоо-
бразность включения организмом механизмов врожденного иммунитета об-
условлена необходимостью отграничить очаг повреждения и/или инфекции
от внутренней среды. Это обеспечивается сторожевой полисистемой плазмы
крови и первичным фагоцитозом.
• На протяжении следующей, второй стадии СВР (стадия выброса цито-
кинов в системный кровоток) – процессы генерализации воспаления сбалан-
сированы, эта стадия одновременно является «преиммунным ответом» (вто-
рая стадия иммунного ответа) и представляет собой необходимую ступень
для формирования адекватного адаптивного иммунитета (третья стадия
иммунного ответа).
Такая последовательность событий отвечает теории общей адаптации и
концепции травматической болезни. «Доиммунное воспаление», обеспечи-
ваемое механизмами естественной (неспецифической) резистентности, со-
ответствует фазе немедленной или срочной адаптации и проявляется в месте
повреждения (в первый и второй периоды травматической болезни). Переход
организма в фазу долговременной или устойчивой адаптации при адекватном
сопряжении названных фаз предполагает включение механизмов «преиммун-
ного ответа» с последующим формированием адаптивного иммунитета на про-
тяжении третьего и четвертого периодов травматической болезни.

182
 Если переход в фазу устойчивой адаптации из-за чрезмерности травматиче-
ского воздействия и (или) нарушений иммунной системы невозможен, то уже
в первые сутки после травмы формируется посттравматическая дисфункция
иммунной системы, которая сопровождается системным повреждением эндо-
телия, ишемией тканей и развитием ранней неинфекционной ПОН. Выражен-
ность иммунной дисфункции зависит от тяжести полученного ранения, объ-
емов кровопотери и гемотрансфузии, глубины органной и клеточной гипоксии,
энергопластических возможностей организма, состояния цитокиновой регуля-
ции, последствий ятрогенной иммуносупрессии и других факторов.
Развитие иммунной дисфункции при тяжелых ранениях закономерно. Дис-
регуляция и последующая дезорганизация иммунной системы – на протяжении
второго и третьего периодов травматической болезни – в условиях преобла-
дания иммунодепрессивных нарушений являются основой патогенеза тяжелых
местных и висцеральных ИО, а также раневого сепсиса и поздней (септической)
ПОН.
Представления о трех стадиях СВР лежат в основе патогенетической клас-
сификации ИО ранений и травм: местных, висцеральных и генерализованных1
(Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Рожков А.С.), с учетом этиологических, мор-
фологических, временных факторов и распространенности, тяжести инфекци-
онного процесса.
Патогенетическая классификация инфекционных осложнений
ранений и травм:
I. Местные инфекционные осложнения.
Острые формы
1. Аэробная (гнойная) инфекция:
а) нагноение раны;
б) раневая инфекция;
в) инфекция в области закрытого повреждения органов или тканей (конту-
зионный пульмонит, посттравматический синусит и т.д.).
2. Анаэробная инфекция:
а) моноинфекции (клостридиальный целлюлит, мионекроз; анаэробный
стрептококковый миозит, целлюлит);
б) полимикробные (синергические) инфекции (синергический некротиче-
ский фасциит, целлюлит).
Хронические формы
1. Хроническое нагноение.
2. Хроническая раневая инфекция (фасциит; тендовагинит; остеомиелит).
3. Хронические полимикробные инфекции.
II. Висцеральные инфекционные осложнения.
1. ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).
2. Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония).
3. Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндо-кардит).

1
Представлена в дополненном виде.

183
 4. ЖКТ (панкреатит, холецистит, антибиотикоассоциированные колиты, в
т.ч. псевдомембранозный колит).
5. Мочевыделительная система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит).
6. Системные поражения соединительной ткани - полисерозиты (плеврит,
синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).
III. Генерализованные инфекционные осложнения.
1. Сепсис: СВР + очаг инфекции + органная дисфункция/недостаточность.
2. Септический шок.
8.3. Общие принципы диагностики инфекционных осложнений
у раненых с боевой хирургической травмой
Диагностический поиск ИО должен быть активным с выявлением кли-
нических признаков и проведением дополнительных инструментальных мето-
дов исследований.
О развитии инфекционного осложнения у раненого свидетельствуют сле-
дующие клинические признаки:
1. Наличие пяти классических симптомов местного воспаления – повыше-
ние температуры, боль, гиперемия, отек, нарушение функции;
2. Клиническая манифестация признаков СВР;
3. Сочетание первых и вторых групп признаков.
Первый вариант клинических проявлений соответствует местным инфек-
ционным осложнениям. Во втором случае необходима диагностика конкрет-
ной формы висцеральных ИО и высока вероятность развития сепсиса. Третий
вариант при наличии органной дисфункции однозначно характеризуется как
сепсис.
Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика ИО включает
следующие направления: анализ клинических проявлений инфекционного про-
цесса; общеклинические анализы крови, мочи; биохимические анализы крови
(глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, аланин- и аспартата-
минотрансферазы и др. показатели); маркеры воспалительного (С-реактивный
белок) и инфекционного (прокальцитониновый тест – РСТ) процессов и имму-
нограмма по показаниям; ЭКГ; лучевые методы диагностики – ультразвуковое
исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, компьютерная томо-
графия (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ); инструментальное об-
следование – пункционные методы, фибробронхоскопия (ФБС), фиброгастро-
дуоденоскопия (ФГДС), фиброколоноскопия (ФКС), эндовидеохирургические
методы; микробиологические методики – исследования раневого отделяемого,
стенок раны, биологических жидкостей в соответствии с локализацией процес-
са; бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму.
На основании полученных данных формулируется диагноз инфекционных
осложнений ранений/травм (табл. 8.1). Составными частями диагноза инфек-
ционного осложнения должны быть все разделы патогенетической классифи-
кации инфекционных осложнений.

184
 Таблица 8.1
Примеры формулирования диагноза инфекционного осложнения
Диагноз травмы, Местные Висцеральные Генерализованные
заболевания, название инфекционные инфекционные инфекционные
операции осложнения – есть, осложнения - есть, осложнения – есть,
нет нет нет
Острый глубокий
гнойный полимикроб-
Осколочное слепое ране- ный (стафилококково-
Антибиотико- Острый раневой
ние предплечья с повреж- протейный) целлюлит
ассоциированный стафилококковый
дением лучевой артерии и и некротический
колит сепсис
сухожилий тендовагинит пред-
плечья (пространства
Пирогова)
Сочетанное осколочное
ранение живота, конечно-
стей. Множественное про-
никающее ранение живота
с повреждением правой
доли печени и слепой Распространенный
кишки, продолжающееся перитонит. Двухсторонняя
Абдоминальный Гр
внутрибрюшное кровоте- Околораневая полисегментарная
(-) сепсис
чение. Слепое осколочное аэробная флегмона пневмония
ранение мягких тканей правого бедра
правого бедра с обширным
повреждением мягких тка-
ней. Острая кровопотеря
тяжелой степени, травма-
тический шок 2 степени

8.4. Диагностика местных инфекционных осложнений

Алгоритм диагностики местных форм ИО состоит из последовательного
рассмотрения пяти направлений.
8.4.1. Оценка вероятности развития инфекционного осложнения.
Распознавание угрозы раневой инфекции строится на выявлении общих
предрасполагающих факторов и местных нарушений. К общим факторам вы-
сокой вероятности развития раневой инфекции относится тяжесть повреж-
дения и тяжесть состояния; степень кровопотери и длительность гипотонии
при травматическом шоке; отсутствие антибиотикопрофилактики. К местным
факторам риска относится обширное повреждение тканей и обильное загряз-
нение раны; длительная ишемия сегмента тела; оказание первой врачебной по-
мощи в поздние сроки (свыше 6 часов); невыполнение или позднее выполне-
ние первичной хирургической обработки либо грубые нарушения техники ее
проведения (отсутствие фасциотомии, неадекватное дренирование, наложение
первичного шва на рану, невыполнение иммобилизации сегмента конечности).
Также необходимо выявлять признаки неблагоприятно протекающей пер-
вой фазы раневого процесса (фазы воспаления) с оценкой факторов риска:
• быстрое нарастание травматического отека с признаками ишемии тка-
ней  (бледность, синюшность или «мраморность» кожи), появление эпидер-
мальных пузырей с геморрагическим содержимым;
185
 • сильные пульсирующие боли в ране в 1–2 сутки после ранения; 
• раннее, на 1–2 сутки после ранения или операции повышение темпера-
туры тела до 38о и числа лейкоцитов до 12х109/л.
Вероятность развития анаэробной инфекции, помимо названных факто-
ров, определяется:
• близостью раны к местам естественного обитания анаэробов – полость
рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные
пути, промежность, нижние конечности;
• сроками оказания хирургической помощи, превышающими трое суток
и более;
• характером раны  -–обширным, с повреждением костей, загрязнением
землей, наличием инородных тел и гематом;
• первичный шов огнестрельной раны после проведенной ПХО.
8.4.2. Дифференциальная диагностика нагноения раны
и раневой инфекции
Данная диагностика основана на местных и общих симптомах:
– нагноение раны диагностируется, если преобладают местные симптомы
в виде расплавления очагов первичного некроза с образованием гноя в ране
при невыполнении ПХО. Общие признаки выражены слабо – субфебрилитет
до 37,50 С, умеренный лейкоцитоз до 12х109/л;
– раневая гнойная инфекция диагностируется, если клинические проявле-
ния инфекционного процесса начинаются с общих симптомов – фебрилитет
380 С и выше; в анализе крови – лейкоцитоз 12х109/л и больше, лимфопения <
20%, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез, эозинофилия.
Если с самого начала раневая флора представлена грамотрицательными
«эндотоксическими» микробами, то общие проявления инфекции в некото-
рых случаях запаздывают (отсутствует экзотоксин) и достигают клинической
выраженности только после активного размножения возбудителей в тканях и
их прорыва в сосудистое русло с выделением эндотоксина. Подобные ситуа-
ции возникают при тяжелых закрытых повреждениях и при глухом шве раны
после операции, когда ведущим путем заражения является эндогенный.
Острая раневая инфекция протекает в трех основных морфологических
формах или их сочетаниях:
• абсцесс (раневого канала, полости, органа) – отграниченное скопление
гноя, детрита, раневого экссудата в раневой полости с нарушением оттока ра-
невого отделяемого и формированием капсулы,
• затек – вариант абсцесса раневого канала с распространением гноя, де-
трита, раневого экссудата по межмышечно-фасциальным пространствам,– его
следует подозревать при несоответствии между общим тяжелым состоянием
раненого и видом раны. Местно в ране определяются вялые, синюшные гра-
нуляции, иногда без гнойного отделяемого, а в отдалении от раны, в дисталь-
но расположенных областях тела или сегментах конечностей (по ходу анато-
мически «подходящих» путей распространения) при внимательном обследо-

186
вании можно выявить т.н. «неожиданные» инфильтраты, наличие которых
подтверждается при УЗ или КТ- исследованиях.
• околораневая флегмона – диффузно распространяющийся инфекции-
онно-воспалительный процесс с нарастанием отека, гиперемией, усилением
болей в окружности раны, увеличением регионарных лимфатических узлов,
лимфангоитом, тромбофлебитом. В зависимости от вида пораженных тканей
флегмона протекает в форме целлюлита, фасциита, миозита. Следует всегда
определять границы гнойной и серозной инфильтрации (воспаления) тканей.
Точное обозначение пораженных тканей необходимо для определения объ-
ема лечебного пособия (рис. 8.2 см. цв. вклейку).
Хроническая раневая инфекция проявляется в различных формах.
1. Хроническое нагноение: свищи мягких тканей (возникшие вследствие
длительного существования гнойных поло-
стей, содержащих костные и/или мягкотка-
ные секвестры, инородные тела).
2. Хроническая раневая инфекция (от-
крытые, закрытые и свищевые формы):
фасциит; тендовагинит; остеомиелит.
3. Хронические полимикробные инфек-
ции (с преобладанием анаэробного компо-
нента): прогрессирующая синергическая
бактериальная гангрена; хроническая про-
буравливающая язва;
Хроническое нагноение проявляется
главным образом формированием сви-
щей. Чаще всего микробному поврежде-
нию подвергается плотная соединительная
ткань (фасциит, тендовагинит) или кость
(остеомиелит) (рис. 8.3 см. цв. вклейку).
Хроническая раневая инфекция диагно-
стируется и когда гнойному расплавлению
подвергается находящийся в раневой поло- Рис. 8.4. Рентгенограмма культи бедра
сти мягкотканный или костный секвестр или со свободнолежащими отломками
инородное тело, а инфекционный процесс в бедренной кости, множественными
окружающих живых тканях ликвидирован металлическими инородными телами.
или протекает благоприятно (рис. 8.4).
8.4.3. Определение преобладающего характера раневой
инфекции – аэробный или анаэробный.
Патогномоничные (и наиболее постоянные) симптомы анаэробного ха-
рактера раневой инфекции:
1) Зловонный, гнилостный запах экссудата (образование летучих жирных
кислот, сернистых соединений, индола, водорода, азота, метана).
2) Гнилостный характер некроза – бесструктурный детрит серого, серо-зе-
леного или коричневого цвета.

187
 3) Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричне-
вого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемо-
го, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов
и отсутствие лейкоцитов (гноя нет!). Хотя обнаружение лейкоцитов и на-
личие гнойного пропитывания также не исключает анаэробного компонента
инфекционного процесса.
4) Газообразование в очагах анаэробных инфекций наблюдается в двух ва-
риантах:
– эмфиземы, выявляемой при пальпации и аускультации (крепитация), а
также при рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при
миозите);
– анаэробного газового абсцесса – скопления газа в тканях и полостях с
образованием уровня «газ-жидкость» на рентгенограммах (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Рентгенограммы культи конечности после выполнения ампутации на уровне верхней
трети голени (в прямой и боковой проекциях). Признаки анаэробной инфекции – наличие
газа в мягких тканях голени.

5) Симптомы, характерные для любого раневого инфекционного процесса,

при анаэробной инфекции имеют специфические черты, позволяющие запо-
дозрить это осложнение:
– боль быстро нарастает, перестает купироваться аналгетиками;
– отсутствие в начальном периоде заболевания выраженных внешних при-
знаков воспаления в ране на фоне тяжелого эндотоксикоза; имеется лишь лег-
кая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный ха-
рактер воспаления тканей, окружающих зоны некроза; ткани имеют тусклый,
бледный вид;
– признаки эндотоксикоза: бледность кожного покрова, иктеричность
склер, выраженная тахикардия (до 120 ударов в минуту и более) всегда «обго-

188
няет» температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает
анемия и гипотензия;
–динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение одного
дня или ночи (анемия; симптом «лигатуры» – нитка, завязанная вокруг по-
врежденной конечности, из-за нарастания отека врезается в кожу; тахикардия
и т.д.).
– значение анаэробных возбудителей или анаэробно-аэробных ассоциаций
при перитонитах, абсцессах легких и эмпиемах плевральной полости, инфек-
циях в гинекологии, оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии на-
столько велико, что инфекции другой этиологии уходят на задний план, как в
ходе диагностики, так и в процессе лечения.
Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции
проявляются в начальных стадиях, когда поражен какой-то определенный вид
ткани. В далеко зашедших случаях эти отличия стираются, и у врача остается
возможность определить лишь анаэробный характер инфекционного процес-
са для выработки адекватной лечебной тактики.
8.4.4. Определение конкретных возбудителей инфекции
(оценка бактериологических исследований).
Ориентировочная этиологическая диагностика проводится на основании:
• сроков повреждения, сроков поступления, сроков появления признаков
инфекционного процесса;
• клинических ориентиров, характерных для того или иного вида возбу-
дителя;
• данных микробиологического мониторинга лечебного стационара.
В результате оценки этих данных определяется характер инфекции:
1) внебольничная инфекция – 1–2 сутки после госпитализации;
2) госпитальная инфекция – свыше 2 суток после поступления;
3) аэробный или анаэробный характер инфекции (в том числе, по данным
нативной бактериоскопии).
Эти выводы используются для проведения рациональной эмпирической
антибактериальной терапии.
Окончательная этиологическая диагностика проводится следующим обра-
зом:
1) Взятие материала для бактериологического исследования производится
из глубоких слоев раны, по возможности забираются кусочки из стенки раны
после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности 0,9%
раствором хлорида натрия. Возбудители раневой инфекции находятся в живых
тканях и могут отличаться от микробов, вегетирующих на поверхности раны.
2) Интерпретация результатов: при выделении условно-патогенных микро-
организмов их необходимо отнести к одной из следующих категорий:
• микроорганизм – истинный возбудитель инфекции, если он выделен из
первично стерильного локуса (термин, характеризующий микробиологиче-
ское состояние органов, тканей и жидкостей организма, стерильных у здоро-

189
вого человека) или из необычного для него локуса в количестве более 105 бак-
терий в 1 г ткани;
• микроорганизм – компонент нормальной микрофлоры локуса. Напри-
мер, S. epidermidis при его выделении с кожных покровов или стрептококки
группы «viridans» при их выделении со слизистой оболочки зева;
• микроорганизм – колонизующий локус, если получен малопатогенный
микроорганизм из инфекционного очага в небольшом количестве. Например,
Enterococcus spp. или кожный стафилококк, обнаруженные в ране иммуно-
компетентного больного, как правило, не участвуют в патологическом про-
цессе;
• микроорганизм – контаминировавший (загрязнивший) клинический ма-
териал, если получены единичные колонии микроорганизмов-представителей
кожной или воздушной микрофлоры. Загрязнение клинического материала
нужно выявлять предварительным просмотром мазка. Наличие эпителиаль-
ных клеток и отсутствие лейкоцитов в мазке говорит о возможности массив-
ной контаминации клинического материала и делает нецелесообразным даль-
нейшее исследование.
3) Бактериологическая диагностика анаэробной инфекции требует приме-
нения специальной анаэробной техники – специальные среды, анаэростаты
и др. Наиболее перспективным в настоящее время считается метод парофаз-
ного газохроматографического анализа, позволяющий определить вид возбу-
дителя и даже чувствительность к антибиотикам в течение нескольких часов.
Более простой и доступной является микроскопия мазков экссудатов, окра-
шенных по Граму:
• большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов под-
тверждает анаэробный характер инфекции;
• наличие крупных грамположительных палочек с четко выраженной кап-
сулой говорит о клостридиальной инфекции;
• грамположительные кокки в виде цепочек или гроздей позволяют запо-
дозрить анаэробную кокковую моноинфекцию;
• мелкие грамотрицательные палочки, в том числе веретенообразной фор-
мы, являются бактероидами или фузобактериями.
8.4.5. Оценка результатов лабораторных и инструментальных
методов исследований
1) Общеклинический анализ крови является простым и информативным
тестом. Нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной форму-
лы влево, увеличение СОЭ и др. свидетельствуют об увеличении антигенной
нагрузки и прогрессировании воспалительного процесса, т.е. о раневой ин-
фекции. Нейтрофилез говорит об активности острого воспалительного про-
цесса, лимфопения указывает на состояние иммунодепрессии и стресса. Воз-
растание числа эозинофилов на этом фоне свидетельствует об относительной
надпочечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции;

190
 2) УЗИ очень быстро, малоинвазивно и достоверно позволяет выявить и
локализовать зону серозного воспаления, флегмоны, абсцесса и газообразо-
вания в тканях;
3) рентгенологическое исследование проводится для диагностики свище-
вых, анаэробных (определение газа в мягких тканях) форм инфекции, для вы-
явления деструктивного процесса в костях;
4) при некоторых локализациях местных ИО (внутричерепные и внутри-
брюшинные абсцессы, гнойный медиастинит, паранефрит и др.) необходимо
выполнение КТ, МРТ, сцинтиграфии;
5) пункционный метод является самым доступным, однако он сопряжен с
определенным риском и имеет высокий процент ложноотрицательных резуль-
татов.
Результатом диагностического процесса становится диагноз, который дол-
жен содержать следующие характеристики местного ИО:
• длительность процесса: острый, хронический;
• топография: поверхностный (эпифасциальный), глубокий (субфасци-
альный), межмышечный, межкишечный, подпеченочный и т.п.
• этиология:
а) моноинфекция, полимикробная инфекция, смешанная инфекция
б) преобладающий характер инфекционного процесса – аэробный или ана-
эробный;
• морфологическая характеристика: целлюлит, миозит, некроз тканей;
• область (сегмент) тела.
Диагноз ИО должен обеспечить тактическое решение по ведению ранено-
го, его преемственность и возможность научного анализа.
8.5. Диагностика висцеральных инфекционных осложнений
Висцеральные инфекционные осложнения – это клинико-патогенетиче-
ские формы инфекционно-воспалительного процесса, развивающегося на
дистанции от первичного очага повреждения в органах и системах организма,
скомпрометированных факторами эндотоксикоза и системной воспалитель-
ной реакции (небактериальной) на ранение или травму.
Висцеральные ИО ранений и травм являются следствием воздействия
факторов стадии генерализации СВР (гиперцитокинемия при неадекватном
развертывании адаптивного иммунного ответа и формировании тяжелой им-
мунодепрессии) как самостоятельно, так и в сочетании с ятрогенными факто-
рами. Имеет значение нерациональное врачебное воздействие (ятрогении) на
органы и системы организма, скомпрометированные факторами СВР (стадия
преиммунного воспаления). Возможно также обострение предшествующего
хронического заболевания под воздействием ранения или факторов СВР или
развитие сопутствующего острого хирургического заболевания (например,
острый акалькулезный холецистит).

191
 Алгоритм диагностики висцеральных ИО заключается в целенаправлен-
ном поиске признаков патологии органов и систем, закономерно компроме-
тируемых факторами, ответственными за развертывание СВО.
В обязательный круг поиска включаются органы и системы с максималь-
ным кровотоком и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям
(ИВЛ, катетеризация, эндоскопия, другие инвазивные методы диагностики и
лечения, «агрессивная» медикаментозная терапия): легкие, дыхательные и мо-
чевыводящие пути, головной мозг, сердце, печень, почки.
Другие органы и системы исследуются при появлении соответствующих
клинических признаков. Активное выявление признаков висцеральных ос-
ложнений (мониторинг) ведется до окончания проявлений СВР.
Основанием для постановки диагноза висцерального ИО являются:
• клинические признаки поражения органа или системы, появившиеся в
динамике травматической болезни (например, нарушение сознания, очаговая
неврологическая симптоматика, тахикардия, одышка, кашель, дизурия, диа-
рея, боли и отеки в суставах и др.);
• лабораторные признаки воспалительного процесса или нарушения
функции органа или системы (например, повышение уровня билирубина,
трансаминаз, ферментов поджелудочной железы; пиурия, бактериурия, про-
теинурия, цилиндрурия и др.);
• данные инструментального обследования – рентгенографии, КТ, МРТ
– головного мозга, легких, брюшной полости, суставов; УЗИ – сердца, почек,
печени, поджелудочной железы;
• микробиологический мониторинг и выявление микробов в «стериль-
ном» органе (экскрете или экссудате) или микробов, не свойственных данно-
му локусу, или обычных обитателей локуса в концентрации, на порядок боль-
шей, чем обычно.
Принципиально важным является непрерывное мониторирование функ-
ционального состояния органов и систем, вовлеченных в инфекционно-вос-
палительный процесс. Следует различать висцеральные ИО без нарушения и
с нарушением функции органа или системы. При выявлении у раненого по-
лиорганной дисфункции с СВР необходимо констатировать развитие сепсиса.
8.6. Диагностика генерализованных инфекционных осложнений
Генерализованные инфекционные осложнения – клинико-патогенетиче-
ские формы инфекционного процесса, вызванные генерализацией системной
воспалительной реакции (СВР) на первичный очаг повреждения при участии
микробов, сопровождающийся утратой организмом способности локализо-
вать и подавить возбудителей инфекции за пределами инфекционного очага,
и невозможностью самостоятельного выздоровления в сочетании с остро раз-
вившейся органной дисфункцией или вторичными очагами микробной дис-
семинации.
Международная терминология, характеризующая генерализованные фор-
мы инфекционных осложнений, в основу концепции сепсиса ставит представ-
ления о системной воспалительной реакции и органной дисфункции.
192
 Клиническая диагностика сепсиса основана на выявлении клинически
определяемого первичного инфекционного очага, или бактериемии в сочета-
нии с синдромом системной воспалительной реакции (СВР).
Критерии синдрома системной воспалительной реакции:
1. Тахикардия свыше 90 ударов в минуту.
2. Тахипноэ свыше 20 в минуту или РаСО2 меньше 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ.
3. Температура свыше 38,00 или ниже 36,00 С.
4. Количество лейкоцитов в периферической крови больше или равно
12,0*10 9/л или меньше 4,0*10 9/л, или число незрелых форм превышает 10%.
Синдром СВР считается положительным при наличии не менее двух стой-
ких (неоднократно регистрируемых) в течение суток из представленных кри-
териев.
Выделяют две формы генерализованных инфекционных осложнений:
Сепсис – понятие включает в себя сочетание СВР, наличие очага инфекции
и органной дисфункции/недостаточности.
Септический шок – сепсис, сопровождающийся рефрактерной к проводи-
мой терапии гипотонией (систолическое АД – 80 мм рт. ст. и ниже, или на 40
мм рт. ст. ниже «рабочего» давления у пациентов, страдающих гипертониче-
ской болезнью).
Также необходимо определять тяжесть органной дисфункции/недостаточ-
ности по шкале SOFA – (Sequential/Sepsis-related Organ Failure Assessment),
которая является балльной шкалой для оценки ПОН у больных с генерализо-
ванной инфекцией (табл. 8.3).
Таблица 8.3
Клинико-лабораторные признаки органной недостаточности шкалы SOFA
Шкала SOFA (баллы)
Система Показатель
0 1 2 3 4
ЦНС Шкала ком Глазго, 15 13–14 10–12 6–9 <6
баллы
Оксигенация PaO2/FiO2, >400 <400 <300 <200 с респира- <100
мм рт.ст. торной с респиратор-
поддержкой ной поддерж-
кой
Сердечно- АДср., мм рт.ст. Дофамин Дофамин Дофамин >15
сосудистая или вазопрессоры, 70 <70 или 5–15 или или
система мкг/кг/мин добутамин норадреналин, норадреналин
< 5 мкг/кг/ адреналин >0,1 или адре-
мин <0.1 мкг/кг/мин налин >0,1
Печень Билирубин, <20 20–32 33–101 102–201 >204
ммоль/л
Почки Креатинин, <110 110–170 171–299 300–440 >440
мкмоль/л, или <500 мл/день <200 мл/день
диурез
Коагуляция Тромбоциты, >150 <150 <100 <50 <20
тыс/мкл

193
 Для определения дифференцированной лечебной тактики необходимо
установить форму сепсиса, его тяжесть и структуру синдрома органной недо-
статочности.
Для развернутой картины сепсиса характерна триада признаков:
1) наличие септического очага с тенденцией к распространению (критерий
инфекции);
2) синдром СВР (критерий выброса медиаторов воспаления в системную
циркуляцию);
3) органная недостаточность (критерий воспаления на дистанции от пер-
вичного очага).
Характер и количество органосистемных повреждений отражает тяжесть
состояния и определяет прогноз течения болезни. При наличии дисфункции
по одной системе летальность составляет 15%, по двум – 32%, по трем 59,4%,
по четырем и более –91,4% (А.В. Руднов). С присоединением недостаточно-
сти очередной системы угроза летального исхода возрастает в 2 раза.
Мониторинг тяжести состояния, хирургическая тактика и интенсивная те-
рапия у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации предпола-
гает использование объективных методик оценки функциональных наруше-
ний и оценки степени ПОН. Для решения этой задачи наиболее часто исполь-
зуются системы APACHE, SAPS, модели вероятной летальности – МРМ, для
описания синдрома ПОН – шкалы SOFA, MODS. На кафедре военно-полевой
хирургии для диагностики ПОН используется шкала ВПХ-СС.
Дифференциальная диагностика грамположительного (в основном стафи-
лококкового) и грамотрицательного острого сепсиса по клиническим призна-
кам является сложной. Для стафилококкового сепсиса типично относительно
острое начало (температурные «свечи», высокая лихорадка) и отсутствие в
первые дни головной боли, анорексии и бессонницы. Очень характерны для
стафилококкового сепсиса вторичные гнойные высыпания (на фоне уже су-
ществующей лихорадки) в виде ложных фурункулов, пустул; острые некрозы
кожи; милиарная мелкопузырчатая сыпь (cristalina milliaria).
Для грамотрицательного сепсиса показательны с самого начала сильная го-
ловная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия.
Бактериологическая диагностика сепсиса – метод гемокультуры. Достовер-
ные результаты можно получить производя заборы крови не менее 2-х раз в
сут в течение 2 дней. На это время отменяется антибактериальная терапия.
Каждая проба засевается в 2 колбы. Результат считается положительным,
если из 50% проб выделяется один и тот же микроб. Результаты гемокультуры
должны сопоставляться с данными, полученными из предполагаемых инфек-
ционных очагов – стенок раны или абсцесса, удаляемого катетера, аспирата из
трахеобронхиального дерева, мочи и т.п.
Главные достоинства такого подхода к классификации и диагностике сеп-
сиса заключаются в простоте и достаточно высокой взаимосвязи клинико-
лабораторных критериев синдрома СВР с генерализованным воспалением,
возможности быстрой постановки диагноза и, что крайне важно, перестройки
программы лечения.

194
 8.7. Микробиологическая характеристика инфекционных
осложнений ранений и травм
Травма, шок, массивная кровопотеря приводят к срыву местных и систем-
ных механизмов регуляции раневого процесса. Это сопровождается проник-
новением во внутренние среды человека различных микроорганизмов – улич-
ной («дикой»), эндогенной и госпитальной микрофлоры:
• в любой очаг травматического повреждения тканей попадают случай-
ные («уличные») микроорганизмы;
• травматический шок с централизацией кровообращения, нарушением
микроциркуляции и ишемией органов в зоне спланхнического бассейна при-
водит к появлению в портальной крови, лимфе грудного протока, а затем и в
системном кровотоке эндогенных микроорганизмов и их токсинов (феномен
транслокации). До 90% возбудителей раневой инфекции имеют эндогенное
происхождение. Это один из механизмов инфицирования очагов повреждения,
особенно при закрытых повреждениях, и возникновения генерализованных
септических осложнений, в частности, так называемого «кишечного» сепсиса;
• длительное пребывание пациентов в ОРИТ, использование инвазив-
ных методов диагностики, мониторирования и лечения приводят к проник-
новению в организм раненого госпитальных (нозокомиальных) возбудителей.
Возбудителями (случайными, эндогенными, госпитальными) инфекцион-
ных осложнений являются условно-патогенные аэробные и анаэробные ми-
кроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Смысл
термина «условно-патогенные возбудители» заключается в способности есте-
ственных представителей окружающей человека микробиоты проявлять па-
тогенные свойства только в определенных условиях, формирующихся при
экстраординарных воздействиях на организм человека, при неблагоприятно
протекающем раневом процессе или иной (сопутствующей) патологии. Го-
спитальные микробы устойчивы к большинству применяемых в данном ле-
чебном учреждении антибактериальных препаратов.
Отличительной особенностью раневых инфекций является их полимикроб-
ный характер и смена раневой микрофлоры в течение времени под воздей-
ствием внешних и внутренних факторов с преобладания Гр+ флоры в ранние
сроки от момента ранения до Гр-микроорганизмов в поздние сроки (5–7 сут-
ки) при локализации очага в мягких тканях.
8.8. Хирургическое лечение местных инфекционных
осложнений ранений
Основные направления профилактики и лечения местных ИО включают в
себя: удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей; обеспече-
ние оттока раневого отделяемого путем пассивного либо активного дрениро-
вания; восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза,
за счет устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации
биохимических процессов; подавление возбудителей раневой инфекции (ан-

195
тимикробная профилактика и терапия); предотвращение проникновения ми-
кробов (в т.ч. госпитальных штаммов) из внешней среды путем закрытия раны
швами или защитной повязкой. Они реализуются хирургическими и консер-
вативными методами лечения ран и раневой инфекции.
Принцип активного хирургического лечения местных ИО включает в себя
три основных компонента: вторичная хирургическая обработка раны (ВХО);
полноценное дренирование; как можно более раннее закрытие раневой по-
верхности.
В лечении ран и раневой инфекции используется комплексный подход
управления раневым процессом, который включает в себя:
1. Отказ от первичного шва при выполнении ПХО.
2. ВХО, повторные ВХО, ведение раны открытой с применением современ-
ных перевязочных средств.
3. Применение современных физических методов обработки ран: ультра-
звуковая кавитация, применение повязок с контролируемым отрицательным
давлением, гидрохирургическая обработка ран.
4. При обширных повреждениях мягких тканей, повреждении костных
структур обязательная иммобилизация сегмента конечности и смежных су-
ставов наложением АВФ.
5. Применение методики дозированного растяжения тканей (дерматотен-
зии): лигатурной, спицевой.
6. Закрытие раневых дефектов покровных тканей наиболее простыми ме-
тодами: наложением вторичных ранних или поздних швов, перемещенными
кожно-фасциальными лоскутами, мышечными лоскутами, свободной ауто-
дермопластикой.
Основным мероприятием в лечении раневой инфекции является вторич-
ная хирургическая обработка или любое оперативное вмешательство по вто-
ричным показаниям, которые имеют ряд особенностей, перечисленных ниже:
– применение общего или регионарного обезболивания: при обширных
гнойных ранах местная инфильтрационная анестезия не может создать обе-
зболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дре-
нирования раны, фасциотомии и наложения швов;
– объем выполнения ВХО зависит от тяжести состояния раненого и харак-
тера планируемого оперативного вмешательства. По срочности оперативного
вмешательства в случаях активного инфекционного процесса, обще-воспали-
тельной реакции – показания срочные. В случаях выполнения некрэктомии
при хронических формах раневой инфекции – показания отсроченные;
– у раненых с обширными ранами при минно-взрывных ранениях, откры-
той механической травме, распространенном гнойном процессе с развитием
тяжелого сепсиса, септического шока, выраженной анемии применяются
принципы многоэтапного хирургического лечения (damage control). Объ-
ем ВХО сокращается до раскрытия раны и очагов инфекционного процесса,
создания условий оттока раневого отделяемого и удаления явно нежизнеспо-
собных тканей. Параллельно начинают многокомпонентную интенсивную

196
терапию, включающую сбалансированную инфузионно-трансфузионную те-
рапию и обязательную стартовую антибактериальную терапию препаратами
резерва. По стабилизации состояния, выполняется повторная ВХО.
Этапы ВХО в целом подобны первичной хирургической обработке. Рассе-
чение раны должно включать широкое раскрытие фасциальных футляров, по-
зволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и выполнить декомпрессию
отечных тканей и улучшить их кровоснабжение.
Основным содержанием операции ВХО является иссечение некротиче-
ских и нежизнеспособных тканей, чтобы освободить организм от необходи-
мости «использования нагноения» как биологического этапа очищения раны.
Объем иссечения определяется границами некроза, пределами гнойного и
серозного воспаления живых тканей; видом и функциональной значимостью
пораженных тканей; анатомической и функциональной целесообразностью.
Кожа имеет особое, уникальное значение для раневого и инфекционного
процессов. Она чрезвычайно устойчива к микробному фактору. Необходимо
максимально сберегательное отношение к коже и стремление при первой воз-
можности восстановить кожный покров. Наличие раны, т.е. дефекта кожного
покрова, резко снижает жизнеспособность даже неповрежденных подлежа-
щих тканей, ухудшает течение раневого процесса. Неповрежденная мышца
также очень устойчива к гнойной раневой инфекции и, как правило, ставит
предел инфекционному процессу. Напротив, поврежденная мышца не толь-
ко является хорошей питательной средой для размножения возбудителей, но
и сама потенцирует деструктивные процессы (ферментолиз). Надкостница
устойчива к раневой инфекции, и даже будучи вовлеченной в воспалительный
процесс, сохраняет свою защитную роль. Отделение надкостницы от кости
во время хирургической обработки является грубой ошибкой, так как кость,
лишенная надкостницы, становится доступной инфекции. Кость, отделенная
от мягких тканей и надкостницы, должна быть удалена при вторичной (как
правило, повторной ВХО) хирургической обработке, если нет возможности
ликвидировать в короткие сроки (7–10 дней) инфекционный процесс в окру-
жающих тканях. Наименьшей устойчивостью и высокой проводимостью по
отношению к возбудителям инфекции отличаются рыхлая соединительная
ткань, сухожилия и их влагалища. Иссечение их, а также вовлеченных в ин-
фекционный процесс фасций, следует производить в пределах заведомо здо-
ровых тканей. Остановить инфекционный процесс в этих тканях консерватив-
ными способами нельзя.
В итоге, объем иссечения при ВХО определяется:
• границами некроза;
• границами гнойного и серозного воспаления живых тканей;
• видом и функциональной значимостью пораженных тканей;
• анатомической и функциональной целесообразностью;
• возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией,
с помощью консервативного лечения;
• общим состоянием раненого.

197
 Особое значение в профилактике и лечении раневой инфекции имеют сле-
дующие элементы техники хирургической обработки:
• атравматичное оперирование, щадящее отношение к естественным ба-
рьерным тканям, исключающее дополнительные повреждения тканей и фор-
мирования ятрогенных очагов некроза. Необходимо использование атравма-
тичного шовного материала;
• создание барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тка-
нями со слабой устойчивостью к инфекции – швы в этих случаях должны на-
кладываться без натяжения во избежание ишемии (выкраивание лоскутов,
послабляющие разрезы);
• тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкну-
тых пространств, в которых создаются оптимальные условия, в том числе, ана-
эробные, для размножения микробов и адекватное дренирование ран.
В ходе ВХО необходимо применять дополнительные методы физического
очищения раны – ультразвуковую кавитацию и гидрохирургические техноло-
гии.
Ультразвуковая кавитация раны имеет ряд преимуществ: осуществляется
глубокая дезинфекция раны, стимуляция пролиферации грануляционной тка-
ни, доставка в околораневые ткани антисептиков, селективная некрэктомия
(УЗ-кавитация разрушает связи некротически измененных тканей, не повреж-
дая «живые клетки»), умеренная болезненность процедуры, минимальные за-
траты времени на обработку (30–60 сек/см2) и простота применения. Все эти
преимущества позволяют очищать раны и обеспечивать заживление в более
короткий срок (рис. 8.6).

Рис. 8.6. Этап выполнения ультразвуковой кавитации (а) и аппарат для УЗ-обработки ран (б)

Гидрохирургическое воздействие использует струю физиологического рас-

твора под высоким давлением для удаления некротических тканей, детрита,
бактерий, с сохранением окружающих жизнеспособных тканей. Движение
высокоскоростной струи происходит по касательной вдоль раны за счет осо-
бого устройства – насадки и позволяет в короткое время обработать большую
раневую поверхность.

198
 Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса
является адекватное дренирование раны, декомпрессия околораневых тканей,
иммобилизация. Иммобилизация зависит от распространенности процесса и
его локализации. При наличии переломов костей сегмента конечности, таза,
повреждении крупных суставов или обширной раны показана иммобилиза-
ция аппаратами внешней фиксации.
Дренирование ран при ВХО может быть пассивным и активным.
Пассивное дренирование (использование марлевых тампонов, резиновых
выпускников и трубчатых дренажей различного диаметра) применяется лишь
при лечении небольших ран с минимальными признаками раневой инфекции.
Для лечения обширных и глубоких ран, с развившимися ИО, методы пассив-
ного дренирования малоэффективны. Они нередко наносят прямой вред ра-
неному, т.к. быстро сопровождаются прекращением оттока раневого отделя-
емого вследствие свойств гноя, прогрессирования околораневого отека (рис.
8.7 см. цв. вклейку).
Активное дренирование заключается в сочетании аспирации отделяе-
мого из раневой полости; постоянного промывания полости раны; прямого
воздействия на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью
вводимых в растворе антисептиков и протеолитических препаратов. Наибо-
лее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные
трубчатые дренажи или несколько однопросветных дренажей, обеспечиваю-
щих активное дренирование. Сочетание всех трех элементов активного дре-
нирования является наилучшим, однако требует специального оснащения.
В военно-полевых условиях более простым и удобным является длительное
активное дренирование «приточно-промывным» способом. Дренаж по Редо-
ну с активной аспирацией, который использовался ранее, не всегда позволяет
адекватно дренировать рану в условиях раневой инфекции после выполнения
ВХО, так как действует не более 1–3 суток, с последующим нарушением от-
тока раневого отделяемого.
При любом способе дренирования трубку (трубки) следует помещать по
дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного оча-
га (с учетом послеоперационного положения пациента и его активности). Не-
обходимо дренировать все раневые «карманы» и полости. Применение двух-
просветных дренажей позволяет контролировать проходимость самого дрена-
жа, путем промывания через второй просвет. При этом важно помнить, что
через второй просвет дренажной трубки возможно промыть только дренаж,
а не рану. Важным моментом является подведение дренирующих элементов
через отдельные проколы, вне кожной раны, т.к. здоровые ткани более устой-
чивы к инородному телу (дренажу) и приводят к меньшему количеству ослож-
нений в месте постановки дренажа (рис. 8.8 см. цв. вклейку).
В последние годы в лечебную практику широко внедряется методика ле-
чения ран с контролируемым отрицательным давлением (VAC-терапия) как
один из видов активного дренирования раны (рис. 8.9).
Методика лечения раны с контролируемым отрицательным давлением
включает применение давления ниже атмосферного в локальной среде раны,

199
 Рис. 8.9. Аппарат для проведения VAC-терапии с расходными материалами.

заполненной специальными материалами (пена, нетканый материал) и герме-

тизированной пленкой, соединенной с вакуумным насосом (рис. 8.10 см. цв.
вклейку), и имеет ряд преимуществ:
– управляемое (закрытое) ведение ран, без обсеменения микрофлорой;
– удаление экссудата, уменьшение числа бактерий, деконтаминация, про-
филактика госпитальной инфекции;
– усиление лимфо-кровообращения, транскапиллярного транспорта, сти-
муляция ангиогенеза, усиление фибринолиза, активация факторов роста;
– уменьшение раневого дефекта, иммобилизация, деформация клеток, сти-
муляция миграции и пролиферации.
Показаниями к применению VAC-терапии являются обширные травмати-
ческие поражения мягких тканей; открытые раны груди; острые гнойно-вос-
палительные заболевания мягких тканей; хронические и острые раны различ-
ной этиологии; пролежни, язвы различной этиологии за исключением онко-
логических заболеваний; ожоги, в том числе значительные по площади и глу-
бине; фиксация кожных трансплантатов после пластики. Противопоказания
к VAC-терапии: аллергическая реакция на компоненты системы, напрямую
контактирующие с пациентом; неисследованные свищи; неубедительный ге-
мостаз в ране; злокачественное новообразование; несанированный гнойный
очаг в ране, не выполненная в полном объеме некрэктомия – наличие некро-
тических масс и инородных тел в ране. Необходимо исключить прямой кон-
такт губки с кровеносными сосудами, нервами, связками и сухожилиями. В
качестве защиты желательно использовать собственные ткани, в том числе пе-
ремещенные лоскуты. При невозможности пластики собственными тканями
допустимо применение неадгезивной мембраны, либо атравматической сет-
ки. Также применение данной методики противопоказано при высоком риске
кровотечения, при наличии инфекционного процесса в области сосудисто-
нервных пучков, особенно в зоне сосудистых анастомозов, трансплантатов; у
больных, подвергшихся воздействию радиации.

200
 В процессе лечения раневой инфекции необходимо стремиться к раннему
восстановлению покровных тканей как барьера между внешней и внутренней
средой. При ВХО раны предельно бережно относятся к коже и при первой
возможности стремятся к восстановлению кожного покрова. При этом плани-
ровать варианты закрытия раневого дефекта необходимо уже при выполне-
нии первого оперативного вмешательства, когда осуществляется выбор опе-
ративного доступа, направление разрезов, точки установки дренажей.
Показания к наложению вторичных швов:
• полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, до-
стигаемое хирургической обработкой инфекционного очага и консерватив-
ным лечением;
• отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружно-
сти раны;
• возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного
их натяжения.
Стремление к закрытию раневого дефекта после хирургической обработки
не означает наложения «глухого» шва на инфицированную рану. Ушивание
раны после ВХО возможно только при активном ее дренировании, обеспечи-
вающем полноценный отток отделяемого из раневой полости. Если края раны
трудно сблизить без натяжения или после иссечения остались сомнительные
участки тканей, то показано ведение раны открыто со сближением краев раны
лигатурами (проводятся внутрикожно) по типу методики дерматотензии (до-
зированного тканевого растяжения). При больших дефектах тканей раневой
дефект закрывается различными видами кожной пластики местными тканями
или применяется методика дозированного тканевого растяжения, позволяю-
щая длительное время сочетать открытое ведение обширных ран мягких тка-
ней с постепенным увеличением площади кожных лоскутов (рис. 8.11 см. цв.
вклейку).
Она позволяет сразу после купирования инфекционного процесса закрыть
рану полноценными покровными тканями.
Особенности хирургического лечения анаэробной инфекции. Методом вы-
бора при хирургическом лечении анаэробной инфекции является ВХО. ВХО
при анаэробной инфекции имеет следующие особенности: максимально ши-
рокое рассечение кожи и пораженных тканей, радикальная некрэктомия;
дополнительное дренирование; заполнение раны сорбентами, салфетками с
современными антисептиками; на конечностях дополнительно выполняется
фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения; При установ-
ленной нежизнеспособности сегмента (сегментов) конечности, пораженного
анаэробным процессом, показана его ампутация по вторичным показаниям,
которая может выполняться в двух вариантах:
– ампутация по типу ВХО раны с максимальным сохранением длины ко-
нечности за счет тщательного удаления только явно нежизнеспособных и по-
раженных тканей при компенсированном и субкомпенсированном (по шка-
лам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии раненого и возможности со-
хранения вышележащего сустава;

201
 – ампутация или экзартикуляция в пределах «видимо здоровых» тканей
минимально травматичным способом – выполняется при крайне тяжелом (де-
компенсированном по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоянии
раненого, неспособного перенести более длительное и травматичное опера-
тивное вмешательство или из-за особенностей оперативной обстановки (не-
возможность эвакуации раненого).
Ампутации проводятся только под общим обезболиванием. Целесообразно
предварительно брать на турникеты или перевязывать магистральные арте-
рии (на уровне, сохраняющем кровообращение культи), чтобы не применять
жгут. В ходе операции обязательно выполняется широкое раскрытие всех фас-
циальных футляров пораженных групп мышц на культе. Независимо от типа
операции недопустимо наложение первичного шва на рану. В то же время
для предотвращения ретракции кожно-фасциальных лоскутов они сводятся и
удерживаются над лечебной повязкой 2–3 провизорными швами или дермато-
тензионными швами (рис. 8.12 см. цв. вклейку) и сетчатыми бинтами.
Необходимы ежедневные программированные оперативные ревизии раны
с некрэктомией (под общей анестезией) вплоть до полного очищения раны.
Наиболее часто рана закрывается ранним вторичным швом.
8.9. Принципы консервативного лечения местных
инфекционных осложнений ранений и травм
8.9.1. Местное лечение раны
Местное лечение раны зависит от фазы раневого процесса. Современные
перевязочные средства должны отвечать определенным требованиям: атрав-
матичность; препятствие вторичному инфицированию раны; обеспечение
адекватного дренирования; создание идеального микроклимата для заживле-
ния раны (газообмен, термообмен); возможность анатомического моделиро-
вания; гипоаллергенность; экономическая эффективность.
В 1-й фазе раневого процесса (воспаления) эффективными являются меро-
приятия, ускоряющие очищение раны и нейтрализующие неблагоприятные
факторы воспаления (выраженный отек с нарушением тканевого кровообра-
щения, чрезмерную активацию протеолиза), обеспечивающие адекватное
дренирование раны.
Применяется аппликационное лечение свежих и гнойных ран в фазе вос-
паления препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на
рану комплексное, многонаправленное действие – антимикробное, дегидра-
тирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Пе-
речисленным требованиям соответствуют препараты на основе полиэтилен-
гликоля. Также, в данную фазу раневого процесса используются альгинаты,
гидроцеллюлярные повязки, биологически активные сорбенты, некролитики.
Применение традиционного гипертонического (10%) раствора хлорида
натрия, 3% раствора борной кислоты эффективно только при постоянном
медленном капельном или дискретном подведении раствора через трубчатый
дренаж вглубь раны (глубокие слои повязки) или во время ежедневных пере-

202
вязок. При анаэробных инфекциях в первые сутки применяются повязки с
антисептиками (повидон-иод, полигесанид, хлоргекседин и т.д.) в виде рыхло-
го заполнения раны с орошением этих повязок по мере высыхания.
Используется вульнеросорбция активированными углеводородными воло-
конными материалами, фиксирующими белковые молекулы, как начальный
компонент аппликационного лечения. Применение указанных сорбентов эф-
фективно также при лечении раневой инфекции с преобладанием дегенера-
тивно-некротических процессов на фоне разрушения грануляций, что харак-
терно для анаэробной инфекции.
В первой фазе раневого процесса используются также методы физическо-
го воздействия на рану: очищение с применением ультразвуковой кавитации,
повязки с контролируемым отрицательным давлением.
При гиперергической реакции воспаления показаны «противовоспали-
тельные» паравульнарные блокады по методике А.С. Рожкова и И.И. Деряби-
на, с применением высоких доз глюкокортикоидов, ингибиторов протеаз и ан-
тибактериальных препаратов. В состав смеси входят следующие ингредиенты:
0,25% раствор новокаина (0,2% раствор лидокаина) – до 250,0 (при большем
объеме количество сухого новокаина не должно превышать 0,6 г); гидрокор-
тизон 175–375 мг (другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах); контри-
кал – 30 000 антитрипсиновых единиц (АТрЕ) или гордокс в эквивалентных
дозах; антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики
широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола – 100,0). Смесь гото-
вится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого новокаинового
блока по А.В. Вишневскому.
Во 2 и 3 фазе раневого процесса (регенерации, рубцевания и эпителизации)
местное лечение должно соответствовать следующим критериям: поддержа-
ние оптимальной микросреды в ране, защита от механических воздействий
(давление, трение), профилактика вторичного инфицирования, атравматич-
ность. Данным требованиям соответствуют перевязочные средства на жиро-
растворимой основе, полиуретановые губчатые повязки, гидроколлоиды, ги-
дрогели, промогран. В данные фазы раневого процесса производится редкая
смена повязок, способствующих эпителизации и рубцеванию.
8.9.2. Антибактериальная профилактика и терапия инфекционных
осложнений у раненых
Антибактериальная профилактика – это назначение антибактериальных
средств при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса,
но при наличии высокого риска их возникновения. Основные принципы анти-
биотикопрофилактики: микробная контаминация любой, в т.ч. операционной
раны практически является неизбежной; при проведении антибиотикопрофи-
лактики не следует стремиться к полному уничтожению всех микроорганизмов.
Раненые имеют высокий риск развития ИО:
– высокая вероятность микробной инвазии непосредственно в месте ранения,
– ранение непосредственно нарушает физиологические барьеры, что при-

203
водит к транслокации патогенной флоры,
– кровопотеря и шок непосредственно влияют на иммунитет, увеличивая
восприимчивость к инфекции, приводят к транслокации эндогенной микро-
флоры в системный кровоток из естественных мест обитания.
Однако необходимо помнить, что повсеместное и иррациональное приме-
нение антибиотиков ведет к целому ряду нежелательных последствий, основ-
ное из которых – развитие антибиотикорезистентности, «суперинфекции» у
пациентов.
Правила антимикробной профилактики:
–раннее внутривенное или внутримышечное введение антибактериальных
препаратов широкого спектра действия;
– преемственность в использовании антибактериальных препаратов в усло-
виях этапного лечения;
– применение антибиотиков 1 ряда, эффективных против «уличной» ми-
крофлоры;
– повторное внутривенное и паравульнарное введение антибактериально-
го препарата в условиях развития микрофлоры раны (через 6–8 часов);
– антибактериальный препарат должен иметь период полувыведения 4–6
часов или обладать длительным (сутки) постантибиотическим эффектом;
– возможность введения препарата как внутримышечно, так и внутривенно;
– рассматривать антибактериальную профилактику как один из элементов
предоперационной подготовки с обязательным внутривенным введением пре-
парата за 30 мин до начала оперативного вмешательства для формирования
«принципа стерильного свертка»;
– длительность проведения антибактериальной профилактики зависит от
локализации ранения и объема повреждений, риска развития инфекционных
осложнений и проводится до его устранения (выведение из травматического
шока, восстановление макро и микроциркуляции, закрытие раны, очищение
раны от некротических тканей);
– при сочетанных травмах спектр активности антибактериального препа-
рата должен соответствовать наиболее «загрязнённому» типу повреждения:
полые органы живота и груди > челюстно-лицевая область> ЦНС > глаза >
конечности;
– антибактериальная профилактика как предупреждение инфекционных
осложнений не заменяет, а только дополняет собой полноценную первичную
хирургическую обработку, проведение адекватного дренирования раны, ран-
нее закрытие раны и т.д.
В военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений для профилактики
раневой инфекции препаратом выбора является цефалоспорин I поколения
(цефазолин), если нет признаков повреждения полых органов, проникающих
ранений полостей или других источников грамотрицательной и/или анаэроб-
ной микрофлоры. В последних случаях цефуроксим или защищенные полу-
синтетические пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клаву-
ланат) комбинируются с аминогликозидами 2 поколения (амикацин) и/или

204
метронидазолом.
Чем тяжелее ранение и раньше наступают системные нарушения микро-
циркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем
вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры
из обычных мест обитания в просвете желудочно-кишечного тракта в систем-
ный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометиро-
ванных системной гипоперфузией. В этих случаях показано назначение цефу-
роксима 1,5 г в/в или амоксициллина каждые 8 часов с р-ром метронидазола
500 мг каждые 8 часов или амоксициллин/клавуланат 1,2 в/в каждые 8 часов
с р-ром метронидазола 500 мг каждые 8 часов или эртапенем 1,0 в/в 1 раз в
сутки.
При развитии инфекционных осложнений назначается антибактериальная
терапия, которая осуществляется в двух вариантах:
1. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия – до получения
результатов антибиотикограммы. Она может осуществляться как в варианте
монотерапии, так и комбинацией антибиотиков.
Применяемые препараты:
– цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим);
– защищенные цефалоспорины (цефаперазон/сульбактам, цефтриаксон/
сульбактам);
– фторхинолоны (ципрофлоксацин при признаках синегнойной инфекции
или офлоксацин при её отсутствии);
– карбапенемы при развитии сепсиса или септического шока (имипенем,
меропенем, дорипенем).
Выбор конкретного препарата для антимикробной терапии определяется
локализацией первичного очага, длительностью инфекционного процесса,
применением ранее антибактериальных препаратов и сопутствующей патоло-
гией. Из схем антибактериальной терапии желательно исключить препараты
примененные ранее в качестве профилактики.
Метронидазол обязательно включается в схему антимикробной терапии
при выборе цефалоспоринов или фторхинолонов в качестве базовых препара-
тов у пациентов с абдоминальной и кожной формой хирургической инфекции.
Аминогликозиды могут быть добавлены в схему терапии по решению леча-
щего врача. В случае внебольничной инфекции используются любые из ами-
ногликозидов 1 поколения, при госпитальной инфекции препаратом выбора
является амикацин. В зависимости от распространенности и выраженности
инфекционного процесса антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно.
2. Аргументированная (направленная) антибактериальная терапия – это
назначение/смена антимикробных средств по результатам антибиотикограм-
мы бактериологического исследования биологических сред: крови, мочи, мо-
кроты, отделяемого ран.
При этиотропном лечении ИО тяжелых и крайне тяжелых ранений ис-
пользуется принцип «деэскалационной терапии» (деэскалация режима эмпи-
рической терапии) (т.е. терапии, не предусматривающей расширение числа

205
применяемых антибиотиков). При этом первоначально назначается наиболее
эффективный из имеющихся антибиотиков широкого спектра действия (на-
пример: имипенем/циластатин – группа карбопенемов) с последующим пере-
ходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы.
8.9.3. Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции
Консервативное лечение анаэробной инфекции необходимо начинать до
начала операции.
Предоперационная подготовка начинается в отдельной палате интенсив-
ной терапии или в отделении реанимации и интенсивной терапии в ходе опе-
ративного пособия и продолжается в послеоперационном периоде.
Гипербарическая оксигенация является важным мероприятием, входящим
в комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции. Ее использова-
ние возможно только в крупных стационарах или в окружных, главных госпи-
талях, но оно имеет ряд ограничений (раненый на ИВЛ, нестабильное состоя-
ние, сложные раны с мазями).
Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэ-
робного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые
часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудите-
лей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения
эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных ан-
тибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Наибо-
лее эффективной является комбинация карбопенемов (эртапенем, имипенем,
меропенем – внутривенно в максимальных дозах) и метронидазола (начальная
доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6–8 ч). Последний является
одним из лучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами и во всех
случаях должен входить в комбинированную эмпирическую антибактериаль-
ную терапию анаэробной инфекции.
Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Гра-
му, установлена клостридиальная или грамположительная кокковая анаэроб-
ная инфекция, препаратом выбора является бензилпенициллин (40–80 млн
ЕД/сут), защищенные полусинтетические пенициллины (амоксициллин/кла-
вуланат – в/в, по 1,2 г 3–4 р/сут или ампициллин/сульбактам – в/в, по 1,5–3 г 3–4
р/сут, или амоксициллин/сульбактам – в/в, по 1,0 г 3 р/сут, или пиперациллин/
тазобактам – в/в, по 4,5 г 3 р/сут) в комбинации с клиндамицином 0,6 или 0,9
г в/в 3 раза в сутки. Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбо-
пенемы. Высокой активностью и широким спектром действия по отношению
к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам
обладает клиндамицин (600–900 мг 3–4 раза в сут). Данный препарат также
подавляет продукцию экзотоксинов клостридиальной флоры.
Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов явля-
ется цефокситин. Кроме этих препаратов, достаточный эффект может быть
получен от рифампицина и линкомицина. Все указанные антибиотики вво-
дятся в максимальных дозах. Аминогликозиды не обладают антианаэробной
активностью, но должны применяться вместе с цефалоспоринами для пода-

206
вления аэробного компонента микробной ассоциации.
8.10. Комплексное лечение сепсиса у раненых
Лечение сепсиса (СВР и органная дисфункция или недостаточность) – это
хирургическая санация инфекционных очагов (независимо от сроков возник-
новения они должны подвергаться ВХО максимально рано от момента диагно-
стики осложнения) и комплексная многокомпонентная интенсивная терапия:
• рациональная антибиотикотерапия в максимально ранние сроки;
• своевременная респираторная поддержка;
• использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной
поддержки, коррекция гиповолемии;
• искусственная нутритивная поддержка;
• гемодиализ/гемофильтрация при развитии острого почечного повреж-
дения (ОПП);
• иммуноориентированная терапия: комплекс иммуноглобулинов А,М,G
при развитии септического шока; рекомбинантный интерлейкин 2 в профи-
лактике сепсиса и комплексной терапии сепсиса;
• профилактика тромбоэмболических осложнений и гастропротектор-
ная терапия.
Лечение септического шока
Септический шок, приводящий к дисфункции органов и систем, является
прямой угрозой жизни, и стабилизация пациента должна проводиться в экс-
тренном порядке. При этом комплекс мероприятий укладывается в лечение
инфекции, стабилизацию гемодинамики, модуляцию иммунного ответа орга-
низма и поддержание функции органов.
Лечение инфекции должно быть быстрым и эффективным. Основным мо-
ментом при этом является поиск и хирургическое устранение очага инфекции
при помощи вмешательства. Антибактериальную терапию начинают неза-
медлительно, применяют препараты широкого спектра действия, как пра-
вило, используя деэскалационный режим эмпирической тактики, которая в
дальнейшем должна быть скорректирована по результатам посевов.
Стабилизация гемодинамики. При септическом шоке имеет место как аб-
солютная, так и относительная гиповолемия, что является следствием внеш-
них потерь (рвота, диарея, потоотделение), внутренних потерь (следствие уве-
личения проницаемости капилляров), увеличение объема сосудистого русла
за счет снижения тонуса. При восполнении ОЦК предпочтительнее пользо-
ваться методом жидкостной нагрузки, при котором контролируются показа-
тели гемодинамики по мере проведения инфузионной терапии. Как правило,
используют инфузию кристаллоидов со скоростью 200 мл за 10 мин. Целевое
АДср при этом 75 мм рт.ст., ограничение – ЦВД 16 мм рт.ст. Оценка адекват-
ности инфузионной терапии проводится на основании клинических призна-
ков – восстановление артериального давления, улучшение перфузии кожных
покровов, нормализация диуреза, восстановление сознания. В случае, если
инфузионной терапии недостаточно для достижения адекватного перфузион-
ного давления (АДср – 75 мм рт.ст.), назначают ва-зопрессоры. Препаратом

207
выбора в данном случае является норадреналин (дофамин обладает аритмо-
генным эффектом, а адреналин усиливает клеточный метаболизм). В качестве
инотропного средства в сочетании с нора-дреналином рекомендован добута-
мин.
В настоящее время не доказана эффективность ингибиторов цитокинов,
а использование больших доз глюкокортикоидов вызывает относительную
надпочечниковую недостаточность. На стадии обсуждения использование
небольших доз кортикостероидов (гидрокортизон 200 мг) в первые сутки те-
рапии.
Нутриционная поддержка у больных сепсисом проводится с учетом следу-
ющих условий:
– энтеральный способ питания предпочтительнее парентерального;
– энтеральное питание оптимально начинать после стабилизации гемоди-
намики;
– питание осуществляют под контролем гликемии (целевой уровень сахара
крови 6,1 – 8,3 ммоль/л);
Поддержание функции органов
Острая дыхательная недостаточность является частым осложнением сеп-
сиса. При снижении оксигенации (сатурация ниже 90%) требуется проведе-
ние кислородотерапии. Аппаратная респираторная поддержка показана при
неэффективности самостоятельного дыхания на фоне кисло-родотерапии.
Функция почек страдает в результате нарушения циркуляции и воспале-
ния. Кроме того, многие антибактериальные препараты нефротоксичны.
Единственным методом профилактики ОПП является поддержание почеч-
ной перфузии путем нормализации ОЦК. При развитии ОПП у пациентов
с сепсисом необходима заместительная почечная терапия. При септическом
шоке для оптимизации контроля гидробаланса предпочтение отдается посто-
янному, а не прерывистому диализу.
При септическом шоке часто имеет место коагулопатия, тромбоци-топе-
ния. Поэтому гепаринотерапия у таких пациентов как правило не применя-
ется.
Объем хирургического вмешательства (с целью санации септических оча-
гов) при септическом шоке определяется состоянием пациента. При невоз-
можности выполнить ВХО дальнейшая генерализация инфекционного про-
цесса может быть временно приостановлена вскрытием и адекватным дрени-
рованием очага инфекции и выполнением «противовоспалительной блокады»
с кортикостероидами, ингибиторами протеаз и антибиотиками.
8.11. Столбняк
Общий столбняк – это особый вид инфекционного осложнения ранений,
обусловленный воздействием столбнячного токсина на нервную систему и
внутренние органы, при котором развиваются клонико-тонические судороги
и нарушение внешнего дыхания с тяжелой гипоксией. Летальность при столб-

208
няке в военное время достигает 60–70%.
Столбняк развивается при попадании в организм из почвы и объектов
внешней среды микроба Clostridium tetani (грамположительная спорообра-
зующая палочка, относящаяся к строгим анаэробам). «Входными воротами»
для проникновения возбудителя столбняка может стать любое нарушение
целости кожи и слизистых (ранение, ожог, отморожение, потертость). Возбу-
дители столбняка наиболее часто встречаются в плотно населенных регионах
с теплым, влажным климатом и с почвой, богатой органическими веществами.
Они выдерживают автоклавирование при 121 С в течение 10–15 минут. Споры
также относительно устойчивы к фенолу и другим химическим агентам.
На войне столбняк чаще развивается при осколочных и минно-взрывных
ранениях с загрязнением ран землей. Попадая в организм, возбудитель выде-
ляет столбнячный токсин, который состоит из двух фракций – тетаноспазми-
на, являющегося нейротропным средством, и тетанолизина, обуславливающе-
го гемолиз форменных элементов крови.
Средний инкубационный период посттравматического столбняка состав-
ляет 6–14 дней. Больной столбняком не опасен для окружающих.
Встречается также местный столбняк, который клинически проявляет-
ся только судорожным сокращением мышц раненой конечности или другой
анатомической области. Гипертонус мышц, иногда болезненные клонико-
тонические судороги удерживаются несколько дней и легко поддаются про­
тивосудорожной терапии.
8.11.1. Клиническая картина и диагностика общего столбняка
Ранние симптомы столбняка – усиление болей в ране, фибриллярные по-
дергивания мышечных волокон в окружности раны и развитие мышечной
ригидности (гипертонуса мышц). Столбняк может развиваться и без появле-
ния мышечных местных симптомов. В этих случаях первыми признаками за-
болевания будут боли при глотании, тризм (тонический спазм жевательных
мышц), дисфагия (расстройство глотания), ригидность затылочных мышц (ра-
неный не может поднять голову с подушки).
При общем столбняке легкой степени инкубационный период обычно про-
должительный (до 3 недель), начальный период – 5 суток и более. Судорож-
ный синдром проявляется нерезко выраженным гипертонусом поперечно-по-
лосатых мышц. Изредка возникают небольшие малоболезненные судороги
клонико-тонического характера. Состояние раненых остается удовлетвори-
тельным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в течение 1,5-2 не-
дель. В интенсивном лечении необходимости не возникает.
При среднетяжелой форме столбняка инкубационный период короче (2
недели), начальный период – до 4 суток. Клиническая картина в последующие
дни заболевания практически не нарастает. Приступы клонико-тонических
судорог редкие и возникают лишь в ответ на сильное внешнее раздражение
(инъекция и др.). Расстройства дыхания не вы­ражены. Глотание жидкой и по-
лужидкой пищи практически не наруше­но. Общая продолжительность болез-

209
ни не превышает двух недель.
При тяжелой форме столбняка продолжительность инкубационного пери-
ода составляет 9–15 дней, начального – 3–4 суток. Сильные клонико-тониче-
ские судороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздра­жение, а
в разгар заболевания – спонтанно, внезапно и следуют один за другим с нарас-
тающей частотой. Судороги быстро приводят к тяжелым расстройствам дыха-
ния и гипоксии, ателектазам легких, застойной пневмонии, а иногда – даже к
перелому позвоночника в нижнегрудном отделе. Характерны «сардоническая
улыбка» (гримаса, которая появляется в результате постоянного тоническо-
го сокраще­ния лицевых мышц), дисфагия, ригидность затылочных и длин-
ных мышц спины, напряжение мышц проксимальных отделов конечностей,
брюшного пресса. Тонические судороги сменяются клоническими, развивает-
ся ларингоспазм. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39оС и
выше), тахикардия (120 ударов в мин. и более). Тризм и расстройство глотания
делают невозможным кормление через рот.
При крайне тяжелой форме столбняка инкубационный период составляет
8 дней и менее, а начальный – 24–48 ч. Начинаясь с тризма, либо дисфагии,
ригидности затылочных мышц, симптомы столбняка нарастают очень быстро
(молниеносное течение), и выраженная картина распространенного столбня-
ка формируется уже через несколько часов. Частота, сила и продолжитель-
ность судорожных приступов нарастают буквально на глазах. Тяжелые рас-
стройства дыхания достигают максимальной выраженности к 3–5 дню. Един-
ственным средством для борьбы с апноэтическими кризисами и тяжелой ды-
хательной недостаточностью становятся миорелаксанты и длительная ИВЛ.
Выраженная гипертермия (40оС и выше) предопределяет необходимость по-
стоянного контроля температуры тела и своевременного начала искусствен-
ного охлаждения. Пульс обычно слабый и аритмичный, частота его достигает
140–180 в мин, сердечные тоны глухие; отмечается склон­ность к прогресси-
рующей артериальной гипотензии. На ЭКГ регистрируются признаки вы-
раженной гипоксии, токсического поражения миокарда. В легких – картина
двусторонней пневмонии и застоя, переходящего в отек. Мышцы брюшного
пресса доскообразно напряжены. Стул и мочеиспускание вследствие спазма
сфинктеров задержаны.
Диагноз столбняка устанавливается на основании клинических признаков
болезни и эпидемиологического анамнеза. Лабораторная диагностика имеет
второстепенное значение.
8.11.2. Лечение столбняка
При подозрении на столбняк раненые подлежат госпитализации в отде-
ление интенсивной терапии (реанимации) в связи с возможностью развития
нарушений жизненно важных функций организма. Пациенты должны быть
размещены в отдельных палатах, максимально изолированных от внешних
раздражителей (звук, свет, запахи), способных спровоцировать судороги.
Лечение столбняка должно быть комплексным и включает в себя борьбу

210
с судорогами, расстройствами дыхания и нарушениями гемодинамики. Для
купирования судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени до-
статочно нейроплегических и седативных средств в комбинации с барбитура-
тами. При столбняке крайне тяжелой степени необходимы миорелаксанты в
дозах, выключающих дыхание, трахеостомия и длительная ИВЛ.
Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осущест-
вляется в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Требуется
тщательный уход за трахеостомой, систематическая аспирация мокроты и сли-
зи (в т.ч. повторные санационные фибробронхоскопии). Обязательно примене-
ние противопролежневых матрасов или обеспечение смены положения тела ра-
неных (через каждый час). При развитии анемии переливается кровь, плазма.
Если судороги удается купировать введением нейроплегической смеси
без ИВЛ, необходимо создать для раненого специальные условия: отдельная
палата, рассеянный свет, тишина, мягкая постель, бережное обращение ме-
дицинского персонала, готовность к ликвидации апноэтических кризисов. В
ходе лечения особенно важно исключить вероятность внезапной судорожной
асфиксии.
Антибиотики вводятся для профилактики инфекционных осложнений ра-
нения. Сама рана у раненого со столбняком при поступлении должна под-
вергаться хирургической обработке по общим принципам, но с обя­зательным
удалением инородных тел, промыванием 3% раствором перекиси водорода и
дренированием. Первичный шов раны при развившемся столб­няке недопу-
стим, а с зашитых, но незаживших ран швы снимаются, ра­ны подвергаются
повторной хирургической обработке с обильным промыванием пере­кисью
водорода.
8.11.3. Профилактика столбняка
Для предупреждения возникновения столбняка проводится неспецифиче-
ская и специфическая профилактика.
Неспецифическая профилактика столбняка включает предупреждение
травматизма и исключение загрязнения ран, а также раннюю и тщательную
первичную хирургическую обработку ран.
Противоэпидемические мероприятия в очаге выявленного больного столб-
няком не проводятся, разобщения контактных лиц не требуется. Дезинфек-
ция в очаге не проводится.
Столбняк относится к заболеваниям, эффективно предотвращаемых сред-
ствами специфической иммунопрофилактики. Специфическая профилактика
(иммунопрофилактика) столбняка включает плановую активную иммуниза-
цию и экстренную профилактику по поводу ранений/травм.
Плановая специфическая иммунопрофилактика направлена на создание
иммунитета против столбняка у всех военнослужащих. Она регламентирова-
на «Календарем профилактических прививок». При ее проведении использу-
ются иммунологические лекарственные препараты, содержащие очищенный
адсорбированный столбнячный анатоксин. Ревакцинация против столбняка

211
после плановой иммунизации проводится через каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка осуществляется до 20 дня с момента
получения любой травмы с нарушением целостности кожных покровов и сли-
зистых оболочек. Кроме этого, показаниями для экстренной специфической
профилактики столбнязка явля­ются:
– отморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) II, III,
IV степеней;
– проникающие повреждения органов пищеварительного тракта;
– гангрена или некроз тканей любого типа;
– длительно текущие абсцессы, карбункулы, остеомиелиты;
– укусы животных;
– внебольничные аборты;
– роды вне медицинских учреждений.
При проведении экстренной профилактики столбняка учитываются факт
проведения профилактической прививки и характер полученного ранения/
травмы.
Экстренная иммунопрофилактика столбняка проводится в виде:
– пассивной иммунизации или серопрофилактики противостолбнячным
человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), а при его отсутствии – противо-
столбнячной сывороткой (ПСС) (непривитые раненые);
– активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введе-
ния в разные участки тела ПСЧИ (а при его отсутствии – ПСС) и столбнячно-
го анатоксина 1,0 подкожно;
– экстренной ревакцинации столбнячным анатоксином (или дифтерийно-
столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов – АДС-м)
для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей.
8.12. Укушенные раны. Бешенство

8.12.1. Укушенные раны

Укушенные раны (нанесенные человеком и животными) контаминированы
различными микроорганизмами, часто анаэробными, что может приводить к
возникновению инфекционного процесса и, в отсутствие медицинской помо-
щи, развитию таких осложнений, как нагноение ран, остеомиелит, гнойный
артрит. При укусе бродячей собакой необходимо помнить о возможности за-
ражения бешенством.
При первичном обращении производится сбор анамнеза (время укуса и вид
животного), клинические и инструментальные исследования выполняются по
показаниям (рентгенография или УЗИ при подозрении на перелом костей или
вывих в суставе, наличие в ране инородного тела). Выполняется туалет или
первичная хирургическая обработка раны.
Назначение антибактериальной профилактики при укушенных ранениях,
учитывая характер микрофлоры, обязательно. Препаратом выбора является
амоксициллин/клавуланат (1,2 г в/в 3 раза в сутки) в сочетании с метронида-

212
золом.
8.12.2. Бешенство
Бешенство (лат. rabies) – это природно очаговое опасное острое инфекци-
онное заболевание, возбудителем которого является вирус Neuroryctes rabid.
Более 95% заражений бешенством происходит в странах Азии и Африки. Раз-
вивается болезнь после укуса с попаданием в рану слюны зараженного живот-
ного, протекает с тяжелым поражением нервной системы (вирусный менин-
гоэнцефалит) и в 99% случаев заканчивается смертельным исходом. Источни-
ками этой опасной инфекции для большинства заболевших служат больные
собаки, кошки, лисицы, волки, крысы и другие животные.
Периодизация бешенства. Инкубационный период заболевания продолжа-
ется от 1 до 3 мес.
Выделяются 3 стадии бешенства: I – начальная, II – возбуждения, III – па-
раличей. При появлении клинических симптомов болезни лечение уже неэф-
фективно.
I стадия длится 1–3 дня. Заболевание начинается с появления жжения, тя-
нущих болей, зуда, гиперестезии кожи в области укуса, хотя рана уже может
полностью зажить. Температура тела субфебрильная. Больной замкнут, апа-
тичен, отказывается от еды, плохо спит.
II стадия характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и
резкой симпатикотонией. Появляется водобоязнь (гидрофобия): при попыт-
ках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных
мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Обостряются реакции
на любые раздражители. Зрачки больного сильно расширены, возникает эк-
зофтальм. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение
с яростными и агрессивными действиями. Больные дерутся, кусают окружаю-
щих, плюются, рвут на себе одежду. Появляются слуховые и зрительные гал-
люцинации устрашающего характера.
III стадия. Период параличей связан с выпадением деятельности коры моз-
га и подкорковых образований. Температура тела повышается до 40–42°С, на-
растает тахикардия, артериальная гипотензия. Смерть наступает через 12-20
ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность
болезни редко превышает 5–8 дней.
Дифференцировать бешенство необходимо от столбняка, энцефалита, ис-
тероневроза, отравления атропином и стрихнином, приступов белой горячки.
Неотложная помощь. При появлении признаков недомогания у челове-
ка, укушенного животным, необходимо немедленно обратиться за медицин-
ской помощью, хотя эффективных методов лечения бешенства не существует.
Проводится симптоматическая терапия для уменьшения страданий. Больного
помещают в затемненную, изолированную от шума, теплую палату. Прогноз
всегда неблагоприятный.
Профилактика бешенства. Собаки и другие животные, покусавшие людей
или животных, подлежат немедленной доставке владельцем в ближайшее ве-
теринарное лечебное учреждение для осмотра и карантина под наблюдением

213
специалистов в течение 10 дней.
Наилучшим превентивным мероприятием является местная обработка
раны. Область укуса нужно немедленно тщательно очистить мыльным раство-
ром. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью
катетера.
Специфическая профилактика (иммуноглобулин+вакцина) – это пассив-
ная иммунизация антирабическим иммуноглобулином или антирабической
сывороткой с последующей активной иммунизацией (вакцинацией). Пассив-
ную и активную иммунизацию проводят одновременно, но разные препараты
нельзя вводить в одно и то же место.
Порядок вакцинации против бешенства: активную иммунизацию начина-
ют как можно раньше. Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл 5 раз: в день
инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й день. Применение других вакцин од-
новременно с антирабической не допускается, однако в случае необходимости
может быть проведена экстренная профилактика столбняка.
8.13. Профилактика и лечение инфекционных осложнений
ранений на этапах медицинской эвакуации
Задачами медицинской помощи по профилактике ИО ранений и травм на
догоспитальном этапе являются: предотвращение вторичного микробного за-
грязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предупреждение
вторичного повреждения тканей нефиксированными костными отломками,
щадящие методы остановки кровотечения, восстановление ОЦК, предотвра-
щение распространения и подавление возбудителей в ране.
Первая и доврачебная помощь. На поле боя для профилактики раневой
инфекции особо важными являются: наложение асептической повязки с по-
мощью ППИ; применение щадящих способов временной остановки крово-
течения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках ко-
нечностей; транспортная иммобилизация, в т.ч. при обширных повреждениях
мягких тканей; пероральный прием доксициклина из АППИ.
При оказании доврачебной помощи нестабильным раненым производят
инфузию плазмозаменителей.
Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия, направ-
ленные на предупреждение ИО ранений: исправление или смена сбившихся
асептических повязок; замена жгута на иной способ временной остановки
кровотечения для уменьшения ишемии конечности; парентеральное введе-
ние профилактических доз антибиотика (внутримышечное или внутривенное
введение цефазолина 1,0 всем раненым), столбнячного анатоксина 1мл под-
кожно; иммобилизация поврежденной области табельными средствами.
Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях боль-
шинство раненых доставляется на этап оказания квалифицированной медицин-
ской помощи не позднее 2–3 ч. В этих условиях ИО здесь, как правило, не успе-
вают развиться. Профилактика ИО ранений включает следующие мероприя-
тия: обязательное выполнение ПХО или элементов ПХО при многоэтапной

214
хирургической тактике лечения огнестрельных ран при проведении сокращен-
ных неотложных вмешательств (рассечение с фасциотомией, иссечение явного
некроза, иммобилизация), использование промывания ран большим объемом
жидкости (0,9% раствором натрия хлорида, чистой проточной водой), запрет
наложения первичного шва после ПХО огнестрельных ран и ампутаций конеч-
ностей, паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в
100–300 мл 0,25% раствора новокаина как в процессе ПХО, так и раненым, ко-
торым выполняется только туалет ран, профилактическое внутривенное введе-
ние антибиотиков широкого спектра действия во время подготовки раненого к
операции или введения в наркоз. Антибиотики вводятся с периодичностью, по-
зволяющей поддерживать терапевтическую (минимально-подавляющую кон-
центрацию) концентрацию препарата в крови.
Осуществляется иммобилизация переломов: транспортная иммобилиза-
ция табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, у раненых, ко-
торым ПХО не выполнялась; лечебно-транспортная иммобилизация стерж-
невыми аппаратами (КСТ, КСВП) либо модулями аппарата Илизарова при
выполнении ПХО.
При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения груди и
живота с повреждением полых органов, повреждения магистральных сосудов,
сопровождающиеся ишемией конечностей), антимикробная профилактика
осуществляется цефуроксимом 1,5 г в/в или амоксициллин/клавуланат 1,2 в/в
в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200,0 0,5% раствора).
Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат
дальнейшей стратегической эвакуации с этапа оказания квалифицированной
медицинской помощи без санации очага и стабилизации состояния. Они на-
правляются в палатку для лечения анаэробной инфекции («анаэробную»), где
для исключения контактного пути передачи инфекции создается должный са-
нитарно-гигиенический режим. Раненые становятся транспортабельными по-
сле того, как будут устранены явления анаэробной инфекции, то есть при бла-
гоприятном течении процесса эвакуация ориентировочно оказывается воз-
можной лишь через 2–3 суток после оперативного вмешательства в условии
авиамедицинского сопровождения специалистами (вертолётный, самолетный
модуль).
Специализированная медицинская помощь раненым с ИО включает весь
комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий при ране-
вой инфекции. Приобретает существенное значение дифференциальная диа-
гностика между нагноением раны и раневой инфекцией. Антибактериальная
профилактика может быть завершена в течение 3 суток от момента ранения
при отсутствии или устранении риска повторной контаминации после хирур-
гической обработки и закрытия раны, при наличии закрытых повреждений,
у раненых в удовлетворительном состоянии или состоянии средней степени
тяжести.
В рамках многоэтапной хирургической тактики при переломах длинных

215
трубчатых костей на 3 этапе используется погружной остеосинтез пласти-
нами и интрамедуллярными стержнями. С целью профилактики инфекции
в области хирургического вмешательства при этих операциях используется
цементно-антибактериальное покрытие имплантов. Данная методика также
используется при лечении остеомиелита с постановкой в очаг цементно-анти-
бактериальных спейсеров и их сменой через 2–3 месяца.
Раненые с острыми формами раневой инфекции не подлежат дальнейшей
эвакуации в СФЗ до устранения острых воспалительных проявлений ослож-
нений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лече-
нии приводит к ухудшению течения раневой инфекции и ее генерализации.
При затяжных формах ИО, требующих длительного лечения и повторных ре-
конструктивных вмешательств, раненые (после стабилизации состояния) эва-
куируются в тыл страны.

216
 Глава 9. БоевАЯ травмА черепа и головного мозга
В годы Великой Отечественной войны частота боевых травм черепа и го-
ловного мозга составляла 6–7% в зависимости от характера боевых действий
и условий проведения лечебно-эвакуационных мероприятий. В современ-
ных военных конфликтах санитарные потери нейрохирургического профиля
достигают 30%, а черепно-мозговые повреждения – 12%. Из их числа 42%
– взрывные повреждения, 15% – огнестрельные ранения (8% – осколочные
ранения, 7% – пулевые ранения); 43% – неогнестрельные травмы.
Военная нейрохирургия как раздел военно-полевой хирургии сформирова-
лась в годы Великой Отечественной войны, когда впервые родилась система
специализированной нейрохирургической помощи и были созданы полевые
хирургические госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник (Н.Н.
Бурденко, А.Л. Поленов, И.С. Бабчин, В.Н. Шамов). Опыт лечения боевой
травмы черепа и головного мозга в локальных войнах и вооруженных кон-
фликтах последних десятилетий позволил дополнить современную военную
нейрохирургию рядом новых положений и сформулировать концепцию ран-
ней специализированной нейрохирургической помощи (Б.В. Гайдар, В.Е.
Парфенов).
9.1. Терминология и классификация боевых травм черепа
и головного мозга
К боевой травме черепа и головного мозга относят ранения (огнестрельные –
пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные,
колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые).
Наиболее частой причиной черепно-мозговых ранений и травм в совре-
менных военных конфликтах являются огнестрельные ранения и поражения
боеприпасами взрывного действия. Боевые неогнестрельные ранения и меха-
нические травмы черепа и головного мозга встречаются значительно реже.
Огнестрельные ранения подразделяют на ранения мягких тканей головы,
непроникающие и проникающие ранения черепа и головного мозга. Ранения
мягких тканей составляют 62% всех ранений головы. При таких ранениях ко-
сти черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто сопро-
вождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом, реже,
сдавлением) головного мозга (рис.9.1). Непроникающие ранения составляют
16,5%. Для них типичны переломы костей свода черепа при сохранении це-
лостности твердой мозговой оболочки, являющейся надежным барьером для
раневой инфекции. Непроникающие огнестрельные ранения черепа сопрово-
ждаются ушибом мозга, иногда – формированием оболочечных и внутримоз-
говых гематом.
Проникающие огнестрельные ранения черепа и головного мозга состав-
ляют 21,5% и характеризуются переломом костей черепа и повреждением
подлежащей твердой мозговой оболочки (ранящим снарядом или костными
отломками), тяжелыми повреждениями головного мозга (рис. 9.2). Истечение

217
 Рис. 9.1. Множественные дробовые Рис. 9.2. Пулевое слепое проникающее
огнестрельные ранения мягких ранение головного мозга в левой
тканей головы (рентгенография теменной области (компьютерная
черепа). томограмма).

из раны ликвора или мозгового детрита является абсолютным признаком про-

никающего ранения черепа и головного мозга (рис. 9.3 см. цв. вклейку).
По виду ранящего снаряда выделяют пулевые и осколочные ранения, ране-
ния специальными снарядами.
Для пулевых ранений более характерны проникающие и сквозные ране-
ния черепа и головного мозга, для осколочных – непроникающие и слепые,
отличающиеся более частыми инфекционными осложнениями. По характеру
раневого канала выделяют сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие
огнестрельные ранения черепа. По направлению раневого канала в головном
мозге различают сквозные сегментарные и диаметральные ранения; слепые
простые, радиальные, сегментарные и диаметральные ранения (рис. 9.4). По
локализации выделяют ранения лобной, височной теменной, затылочной об-
ластей (и их сочетания); парабазальные (передние, средние и задние) (рис.
9.5). Жизнеугрожающими последствиями боевых травм черепа и головного
мозга являются: продолжающееся наружное кровотечение, сдавление голов-
ного мозга и асфиксия (табл. 9.1).
Выделяют изолированные, множественные и сочетанные черепно-мозго-
вые ранения. Изолированным называется ранение черепа и головного мозга,
при котором имеется одно повреждение. Одновременное повреждение одним
или несколькими ранящими снарядами черепа и головного мозга в несколь-
ких местах называется множественным ранением черепа и головного мозга.
Одновременное повреждение черепа и головного мозга, а также органа зре-
ния, ЛОР-органов или челюстно-лицевой области называется множественным
ранением головы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с

218
 Рис. 9.4. Пулевое слепое проникающее сегментарное ранение черепа и головного мозга в
левой теменной области (компьютерная томограмма).

другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоноч-

ник, конечности) называется сочетанным черепно-мозговым ранением.

Рис. 9.5. Пулевое слепое проникающее переднее пара базальное ранение черепа
с повреждением головного мозга.

219
 Таблица 9.1
Классификация ранений черепа и головного мозга
Тяжесть
Локализация Характер Жизнеугро-
Характер Глубина повреж-
ранения переломов жающие
Этиология раневого ранения дения
головного костей последствия
канала черепа головного
мозга черепа травмы
мозга
Огнестрель- Сквозные: Ранение Ранения свода Нетяжелое Неполные Продол-
ные ране- -сегментар- мягких черепа: жающееся
ния: ные; тканей - лобная доля; наружное
- пулевые -диамет- - теменная доля; Линейные кровотече-
ральные; - височная доля; Тяжелое ние
- затылочная
- осколочные Слепые: Непрони- доля; Вдавлен-
-простые; кающие ные
-радиаль- ранения Парабазальные Сдавление
ные; ранения: Крайне головного
-сегментар- - передние; тяжелое Раздро- мозга
-минно- ные; Проника- - средние; бленные
взрывные -диамет- ющие - задние.
ральные; ранения
Дырчатые Асфиксия
Неогне-
стрельные Касательные
ранения: Рикошети- Оскольча-
- колотые рующие тые
- колото-
резаные
- рубленные

Травмы черепа и головного мозга развиваются в результате механическо-

го взаимодействия головы и твердой поверхности различной площади. По
характеру повреждения и риску инфицирования внутричерепного содержи-
мого травмы черепа и головного мозга подразделяют на закрытые и откры-
тые. Закрытые травмы характеризуются сохранением целостности кожных
покровов мозгового черепа, отсутствием проникающих переломов основания
черепа, сопровождающихся наружной ликвореей. Черепно-мозговые травмы
с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими
и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки.
Переломы основания черепа (могут проявляться наружной ото- или назоге-
матоликвореей) рассматриваются как открытая проникающая черепно-моз-
говая травма, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка
плотно сращена с костью и при переломах обязательно повреждается вместе
с костью.
Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто  смешан с кровью,
для установления факта ликвореи пользуются симптомом «двойного пятна».
Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует
двухконтурное пятно: внутренняя часть  – розовая, наружная  – бесцветная/
ксантохромная.

220
 По клинической форме выделяют сотрясение и ушибы головного мозга.
Ушибы головного мозга дифференцируют по степени тяжести на легкие, сред-
ней тяжести и тяжелые; по форме – на экстрапирамидные, диэнцефальные, ме-
зенцефало-бульбарные и бульбоспинальные. Разновидностью тяжелого ушиба
головного мозга является диффузное аксональное повреждение (рис. 9.6.).

Рис. 9.6. Примеры компьютерных томограмм головного мозга пациентов с диффузным

аксональным повреждением.

Сдавление головного мозга дифференцируют по фактору сдавления: вну-

тричерепными гематомами (оболочечными – эпи- и/или субдуральными, па-
ренхиматозными, одиночными / множественными / поэтажными, острыми /
подострыми / хроническими), гидромами (рис. 9.7), вдавленным переломом,

Рис. 9.7. Подострая посттравматическая гидрома в правой лобно-теменно-височной

области головного мозга.

221
очагами ушиба, отечным мозгом. Сдавление головного мозга приводит к по-
вышению внутричерепного давления и развитию гипертензионно-дислокаци-
онного синдрома (который может развиваться и от других нарушений, приво-
дящих к несоответствию объемов паренхимы мозга, ликвора и внутрисосуди-
стой крови объему замкнутой полости черепа).
При характеристике повреждения оценивают состояние подоболочечных
пространств, костей и покровов мозгового черепа, наличие сопутствующих
повреждений (табл. 9.2).
Таблица 9.2
Классификация травм черепа и головного мозга
Состояние Характер
Характер Тяжесть подоболочечных переломов Жизнеугрожающие
Этиология
ЧМТ ЧМТ и ликворных костей последствия травмы
пространств черепа
Травмы: Закрытая Сотрясение Эпидуральное Переломы Продолжающееся наруж-
- механи- Открытая головного кровоизлияние свода ное кровотечение
ческие, - непрони- мозга Субдуральное черепа Сдавление головного
- взрывные кающая Ушиб лег- кровоизлияние Переломы мозга:
- проника- кой степени Субарахноидаль- основания - вдавленным переломом;
ющая Ушиб сред- ное кровоизли- черепа - оболочечной гематомой;
ней степени яние Переломы - внутримозговой гема-
Ушиб тяже- Внутрижелудо- свода и томой;
лой степени чковое кровоиз- основания - гидромой
лияние черепа - очагом ушиба мозга
Асфиксия

К неинфекционным осложнениям черепно-мозговых ранений и травм от-

носятся истечение мозга (выделение из раны после выполнения ПХО мозго-
вого детрита), первичная протрузия (выпячивание) мозга. Инфекционные
осложнения включают как местные формы (вторичная протрузия мозга, ме-
нингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), так и висцеральные (пневмония),
а также генерализованные.
Примеры диагнозов ранений и травм черепа и головного мозга:
• Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области.
• Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой сте­
пени. Субарахноидальное кровоизлияние.
• Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного
мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой ви-
сочной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушиблен­ная рана левой
височной области. Левосторонняя отогемоликворея.
• Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой
степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода черепа.
Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-темен-
но-височной области. Травматическая кома.
• Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой
лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с много-

222
оскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного
мозга. Травматическая кома.
• Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение
черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного моз-
га, с оскольчатыми переломами височных костей. Продолжающееся наружное
кровотечение. Терминальное состояние.
9.2. Клиника и диагностика ранений и травм черепа
и головного мозга

9.2.1. Симптомы ранений и травм черепа и головного мозга

Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнестическая
триада» (утрата сознания; тошнота / рвота; амнезия), очаговые (свидетель-
ствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль,
головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симпто-
матики зависит от тяжести повреждения мозга.
Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2–3
минут) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаго-
вых симптомов и повреждений костей черепа. В клинике доминируют обще-
мозговые симптомы и вегетативные реакции.
Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания
после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия. На-
ряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушени-
ями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпаде-
ния функций участков коры мозга, либо симптоматика поражения черепных
нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сер-
дечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного очага
доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чув-
ствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволо-
вых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы). Ушиб
головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием,
что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и ос-
нования черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга.
Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и тем-
па формирования гематомы, её локализации, степени тяжести ушиба мозга,
на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптома-
тики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его, выделяются симпто-
мы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастающая
брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислока-
ционного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также
характерны зияющие (> 1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие
проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.
Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания
местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и
синдромов.

223
 Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и кри-
терием его прогноза является степень угнетения сознания.  Ясное сознание
характеризуется сохранностью всех психических функций, способности к
правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и личности, це-
ленаправленными действиями адекватными ситуации при осознании их воз-
можных последствий. Раненый про­извольно открывает глаза, быстро и целе-
направленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены активное внима-
ние, развернутый речевой кон­такт, осмысленные ответы на вопросы, все виды
ориентировки (в самом себе, месте, вре­мени, окружающих лицах, ситуации и
др.). Возможна амнезия.
Различают следующие виды расстройств сознания:
– оглушение умеренное;
– оглушение глубокое;
– сопор;
– кома умеренная;
– кома глубокая;
– кома запредельная (терминальная).
Оглушение – угнетение сознания при сохранно­сти ограниченного словес-
ного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражите-
лей и снижения собственной актив­ности с замедлением психических и дви-
гательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и
глубо­кое. Для умеренного оглушения характерны легкая сонливость, негрубые
ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении
и выполнении словесных команд (инструкций). Для глубокого оглушения –
дезори­ентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
Сопор – глубокое угнетение сознания с сохран­ностью координированных
защитных реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз в от-
вет на боль, резкий звук и другие раздражители. Как правило, пострадавший
лежит с закрытыми глазами, команды не выполняет, речевой контакт отсут-
ствует. Для сопора характерны патологическая сонливость, открывание глаз
только на интенсивные раздражители, локализация боли. Неподвижность или
автоматизиро­ванные стереотипные движения. При нанесении раздражения
возникают координированные защитные движения конечностями, направ-
ленные на их устранение, переворачивание на другой бок, страдальческая
гримаса. Контроль над сфинкте­рами нарушен.
Кома – отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего
мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Кома под-
разделяется на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и запредельную или тер-
минальную (кома III). Умеренная кома: неразбудимость, неоткрывание глаз,
некоординированные защитные движения без локализации болевых раздра-
жений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие защитных движений на
боль, патологическая двигательная активность, патологические изменения
мышечного тонуса (гормеотония, децеребрация, гипотонии). Запредельная
кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвиж-
ность глазных яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных функций.

224
 Для экспресс-оценки степени угнетения сознания на этапах медицинской
эвакуации следует использовать балльную шкалу оценки сознания – шкалу
комы Глазго (ШКГ), которая основана на оценке трех пока­зателей: 1) откры-
вание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции (табл. 9.3.).
Сумма баллов для количественной оценки состоя­ния сознания у постра-
давшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соот-
ветствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение – 13–14 баллам, глубокое
оглушение – 11–12 баллам, со­пор – 8–10 баллам, умеренная кома – 6–7 баллам,
глубокая кома – 4–5 баллам, запредельная – 3 баллам ШКГ.
Даже в условиях правильной организации и содержания медицинской по-
мощи прогноз для раненых с травмой черепа и головного мозга, поступив-
ших на этап специализированной помощи, с уровнем ШКГ <5, как правило,
неблагоприятный, >8 – благоприятный. Раненые с ШКГ 6–8 баллов требуют
проведения наиболее интенсивных лечебных мероприятий.
Таблица 9.3
Шкала Комы Глазго
Показатель нарушения сознания Балл
1. ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ
Спонтанное открывание глаз 4
Открывание глаз на звук 3
Открывание глаз на болевые раздражения 2
Отсутствие открывания глаз при любом раздражении 1
2. ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Произвольные движения, выполняемые по команде 6
Локализация боли - движения конечностями, направленные к месту раздражения 5
с попыткой его устранения
Нормальные сгибательные движения (отдергивание) 4
Патологические сгибательные движения 3
Сохранены только разгибательные движения 2
Отсутствие двигательных реакций 1
3. СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ
Развернутая спонтанная речь 5
Произнесение отдельных фраз 4
Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду или 3
спонтанно
Невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно 2
Отсутствие речевой продукции в ответ на раздражения 1

Помимо угнетения сознания, индикаторами тяжести черепно-мозгового

повреждения является состояние витальных функций, прежде всего внешнего
дыхания и сердечно-сосудистой системы, зрачковых реакций. Одностороннее
расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свиде-
тельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объемным патоло-
гическим процессом (гематомой, отеком), что обычно является показанием

225
для выполнения срочного оперативного вмешательства. Двустороннее стой-
кое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в сочетании с глу-
боким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще необратимом
поражении головного мозга.
В остром периоде черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы пре-
обладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психомотор-
ным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками, расстройствами
дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Из очаговых симптомов доми-
нируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлектор-
ной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения
сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических рефлек-
сов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрации, гормеотонии. Син-
дромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и продолговато-
го относятся к разряду прогностически неблагоприятных и свидетельствуют
о сдавлении, дислокации головного мозга. При прояснении сознания могут
быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения координации
движений.
9.2.2. Оценка состояния раненых на передовых этапах
медицинской эвакуации
Оценка состояния раненых не предполагает детальной оценки невроло-
гического статуса и диагностики характера ранения и повреждения мозга.
Она направлена на установление самого факта черепно-мозгового ранения
или травмы, выявление жизнеугрожающих последствий для своевременного
оказания неотложной медицинской помощи и формирования сортировочных
групп.
Кардинальными признаками черепно-мозгового ранения или травмы явля-
ются нарушение сознания, наличие внешних признаков механической травмы
головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в проекции
мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора (чаще
с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровоподтеки в
области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут быть вы-
явлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков.
Нормализация показателей артериального давления и функции внешнего
дыхания, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации, является ос-
новным залогом успеха лечения раненых с тяжелым черепно-мозговым по-
вреждением. С момента появления возможности регистрации артериального
давления следует обеспечить поддержание сист. АД на уровне не ниже 90 мм
рт.ст. С передовых этапов медицинской эвакуации необходим мониторинг ок-
сигенации с целью предупреждения гипоксии (РаО2>60 мм рт.ст., SaO2>90%).
На передовых этапах медицинской эвакуации, где сортировка раненых
проводится без снятия повязок, раздевания и детального неврологического
осмотра, выделяют три  степени тяжести повреждения головного мозга: не-
тяжёлые, тяжёлые и крайне тяжёлые. Формулировка окончательного диа-
гноза и оценка тяжести черепно-мозгового повреждения проводится на этапе

226
оказания специализированной хирургической помощи. Критериями оценки
тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эва-
куации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений
жизненно важных функций на момент сортировки.
Нетяжёлые повреждения головного мозга характеризуются легким диф-
фузным или локальным повреждением поверхностных структур на конвекси-
тальной поверхности головного мозга. Они возникают при ранении мягких
тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, реже – при проникаю-
щих слепых (простых) и касательных ранениях, также при черепно-мозговой
травме в форме сотрясения – ушиба головного мозга средней тяжести. Основ-
ным критерием нетяжёлого повреждения головного мозга является угнетение
сознания до уровня оглушения (11–15 баллов ШКГ). Очаговые симптомы при
нетяжёлых повреждениях головного мозга могут отсутствовать или быть пред-
ставлены весьма ярко при повреждении корковых центров речи, движений и
др. Нарушения жизненно важных функций отсутствуют. Эта группа раненых
имеет наилучший прогноз по исходу лечения.
Тяжёлые повреждения головного мозга характеризуются первичным по-
вреждением медиобазальных структур головного мозга и подкорковых обра-
зований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс
вторично при гипертензионно-дислокационном полушарном синдроме у ра-
неных со сдавлением головного мозга. Тяжёлые повреждения головного моз-
га чаще встречаются при проникающих ранениях, тяжелом ушибе головного
мозга, сдавлении головного мозга. Основным критерием тяжёлого поврежде-
ния головного мозга являются нарушения сознания от сопора до умеренной
комы (6–10 баллов ШКГ). Очаговая симптоматика при тяжёлых поврежде-
ниях мозга маскируется грубыми общемозговыми симптомами и представле-
на парезами конечностей, децеребрацией, нарушениями глазодвигательных
нервов. Отмечаются нарушения жизненно важных функций: артериальная
гипертензия, брадикардия или тахикардия, тахи- или брадипноэ. В прогности-
ческом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью,
высокой частотой развития осложнений и отдалённых последствий.
Крайне тяжёлые повреждения головного мозга характеризуются первич-
ным повреждением ствола головного мозга в результате воздействия факто-
ров травмы, вторичным повреждением в результате дислокации и вклинения
ствола на фоне сдавления мозга. Встречаются при проникающих диаметраль-
ных и диагональных ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении
головного мозга острой внутричерепной гематомой. Основными критериями
являются: угнетение сознания до уровня глубокой или запредельной комы
(3–5 баллов по ШКГ), выраженные нарушения витальных функций. Очаго-
вые симптомы представлены грубыми глазодвигательными нарушениями, па-
тологическими двигательными реакциями, патологическими рефлексами. На-
рушения жизненно важных функций проявляются артериальной гипотонией,
тахикардией, патологическими типами дыхания. Прогноз неблагоприятный.

227
 9.2.3. Жизнеугрожающие последствия ранений и травм
черепа и головного мозга
Основные жизнеугрожающие последствия ранений и травм черепа и го-
ловного мозга: наружное кровотечение, асфиксия, синдром сдавления головно-
го мозга.
Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием ране-
ний, открытой ЧМТ в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обыч-
ной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения
достигает 10–15%. Источниками кровотечения являются артериальные сосу-
ды покровов черепа, артерии и синусы твёрдой мозговой оболочки, сосуды
головного мозга, расположенные в проекции перелома костей свода черепа,
внутренние сонные артерии и кавернозный синус при переломах костей пе-
редней и средней черепных ямок.
Асфиксия при ранениях и травмах головного мозга встречается у 1–5%
раненых вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей,
чаще при сочетаниях с челюстно-лицевыми ранениями. Причиной асфиксии
является западение языка, поступление крови, рвотных масс в ротоглотку и
гортань на фоне снижения кашлевого и глоточного рефлексов, бульбарного
паралича при тяжелом ушибе.
Сдавление головного мозга – патологический процесс, обусловленный
формированием в полости черепа патологического объема, вызывающего
деформацию, смещение, ущемление структур полушарий и ствола головного
мозга. Наиболее часто сдавление головного мозга при ранениях и травмах об-
условлено внутричерепными гематомами (рис. 9.8, 9.9), реже – контузионны-
ми очагами, отёком-набуханием мозга в зоне ранения, костными отломками в
области вдавленного перелома (рис. 9.10 см.цв. вклейку, 9.11).

Рис. 9.8. Сдавление головного мозга острой эпидуральной гематомой в правой лобно-
теменно-височной области (компьютерная томограмма).

228
 Рис. 9.9. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в левой лобно-теменно-
височной области (компьютерная томограмма).

Рис. 9.11. Сдавление головного мозга вдавленным переломом в левой височной области.
Многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа в передней и средней черепных
ямках, костей лицевого скелета (передне-задняя рентгенограмма).

Частота синдрома сдавления не превышает 3–7%. Классическая невро-

логическая картина сдавления мозга представлена расширением зрачка на
стороне поражения и параличом противоположных конечностей вследствие
дислокации и ущемления ствола на уровне вырезки намета мозжечка. Харак-
терным для синдрома сдавления головного мозга внутричерепной гематомой
является «светлый промежуток»  – отрезок времени между прояснением со-
знания после первичной утраты в момент травмы/ранения и повторной утра-
той сознания к моменту осмотра. На протяжении светлого промежутка ра-
неный находится в сознании (уточняется у сопровождающих). Этот симптом
характерен для сдавления головного мозга эпидуральной гематомой на фоне

229
сотрясения или ушиба мозга легкой степени. При сдавлении головного мозга
на фоне его тяжелого ушиба «светлый промежуток» отсутствует.
Наиболее значимыми симптомами сдавления мозга, выявляемыми при об-
следовании на сортировочной площадке, являются асимметрия зрачков с рас-
ширением на стороне очага, фиксированный поворот головы и глаз в сторону
локализации патологического очага, локальные судороги противоположных
конечностей, отсутствие движения (гемиплегия) в противоположных конеч-
ностях, брадикардия (при изолированных повреждениях).
Сдавление головного мозга приводит к развитию и прогрессированию ги-
пертензионно-дислокационного синдрома и внутричерепной гипертензии,
что обусловлено несоответствием объемов паренхимы мозга, ликвора и вну-
трисосудистой крови объему замкнутой полости черепа. Наиболее частыми
причинами развития внутричерепной гипертензии при травме считаются
отек и набухание (полнокровие) головного мозга. Объективным критерием
развития внутричерепной гипертензии является стойкое повышение уровня
внутричерепного давления выше 25 мм рт.ст. Направленная терапия этого по-
следствия любой травмы и ранения головного мозга возможна только в усло-
виях мониторинга внутричерепного давления, что должно быть обеспечено
всем пострадавшим с угнетением сознания <8 баллов ШКГ, начиная с этапа
оказания специализированной хирургической помощи.
Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться.
Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неот-
ложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые с подо-
зрением на сдавление головного мозга должны быть срочно эвакуированы на
этап оказания специализированной помощи.
9.2.4. Дополнительные методы диагностики боевых травм
черепа и головного мозга
Стандартный протокол обследования раненого с черепно-мозговым ране-
нием или травмой на этапе оказания специализированной помощи (3 уровень)
включает краниографию, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пункцию. При на-
личии возможности выполнения компьютерной томографии, краниографию
и эхоэнцефалоскопию проводят только по дополнительным показаниям.
Краниография в четырех проекциях (переднезадней, задней полуаксиаль-
ной, правой и левой боковых) дополняет хирургическое и неврологическое
обследование раненых. Информативность краниографии при современных
боевых повреждениях невысока, что связано с высокой частотой множе-
ственных ранений черепа и головного мозга, высокой плотностью ранящих
снарядов, ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях не-
обходимо оценивать не только абсолютные рентгенологические признаки (на-
личие патологической тени в полости черепа), но также детально анализиро-
вать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения, другие
костно-травматические изменения (пневмоцефалию, наличие костных отлом-
ков, смещение обызвествленных структур). Краниография доступна с этапа
оказания квалифицированной медицинской помощи, но выполняется только

230
тем раненым, которые остаются на этом этапе эвакуации для хирургического
вмешательства. Краниографию выполняют всем раненым на этапе оказания
специализированной хирургической помощи.
Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным мето-
дом диагностики, дающим исчерпывающее представление о состоянии че-
репа, подоболочечных пространств, раневого канала (ход и форма раневого
канала, наличие в нём свертков крови, инородных тел, его отношение к желу-
дочкам мозга), головного мозга (наличие и степень выраженности отёка, на-
личие контузионных очагов, смещения срединных структур). КТ может быть
выполнена, начиная с этапа оказания специализированной помощи, при усло-
вии соответствующего оснащения госпиталя (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Внутримозговая гематома левой височной доли, острая субдуральная гематома в
левой височной области (компьютерная томограмма).

Церебральная ангиография показана при подозрении на повреждение

крупных артерий и вен, синусов, образование артериосинусной фистулы,
травматической аневризмы, расположении ранящего снаряда в проекции ма-
гистральных артерий. При отсутствии КТ её выполняют для выявления сдав-
ления и дислокации мозга внутричерепными гематомами. Церебральную ан-
гиографию выполняют на этапе специализированной медицинской помощи.
В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии вну-
тричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию.
В тыловых военных госпиталях (4–5 уровня) применяют катетеризационную
селективную ангиографию (рис. 9.13).
Ультразвуковое исследование в объеме эхоэнцефалоскопии позволяет су-
дить о смещении срединных структур головного мозга и косвенно – о наличии
оболочечных гематом. Современные диагностические аппараты позволяют
осуществлять сканирование через трепанационный дефект для оценки состо-
яния мозга, оценивать мозговое кровообращения (транскраниальная доппле-
рография). Портативные УЗ-сканеры могут быть использованы для интраопе-

231
 Рис. 9.13. Церебральная ангиография у раненого с черепно-мозговой травмой

рационной диагностики, начиная с этапа специализированной медицинской

помощи.
Люмбальная пункция (поясничный прокол) показана большинству ране-
ных с боевыми повреждениями черепа и головного мозга для оценки состо-
яния подоболочечных пространств (диагностики субарахноидального крово-
излияния, воспалительных осложнений), опосредованной оценки уровня вну-
тричерепного давления, интратекального введения лекарственных средств.
Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление голов-
ного мозга.
9.3. Принципы хирургического лечения при боевой травме
черепа и головного мозга
Основной принцип лечения раненных в голову – максимально быстрая
доставка их на этап оказания специализированной помощи к нейрохирургу,
минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации для точной топической
диагностики черепно-мозговой травмы (оптимально с применением КТ), про-
ведения оперативного лечения и интенсивной терапии с использованием всех
необходимых современных технологий.
Лечение раненых нейрохирургического профиля на этапе оказания специ-
ализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприя-
тия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперацион-
ную интенсивную терапию. Реанимационные мероприятия включают восста-
новление проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи (при угнете-
нии сознания <9 баллов ШКГ), респираторную терапию, выведение из шока.
Лечение раненых и пострадавших с угнетением сознания <12 баллов ШКГ
продолжают в отделениях интенсивной терапии.
Основной задачей интенсивной терапии тяжелых черепно-мозговых ране-
ний и травм является предупреждение и коррекция вторичных повреждений
мозга:

232
 – обеспечение достаточной оксигенации крови (РаО2>100 мм рт.ст.);
– предупреждение гиперкапнии (РСО2 35–40 мм рт.ст.);
– приподнятое (15–30о) положение головного конца;
– седация, релаксация для синхронизации с аппаратом ИВЛ;
–эмпирическая антибактериальная терапия при проникающих ранениях
черепа;
– подавление анаэробной флоры при обширных загрязненных ранениях,
задержке оперативного вмешательства >18 часов;
– назначение антиконвульсантов при проникающих ранениях;
– мониторинг электролитного состава крови;
– мониторинг состояния свертывающей системы крови;
– при ранениях и травмах с угнетением сознания <8 баллов ШКГ показан
мониторинг внутричерепного давления путем имплантации паренхиматозно-
го / субдурального датчиков или вентрикулярного катетера;
– поддержание внутричерепного давления на уровне <20 мм рт.ст., цере-
брального перфузионного давления – 60–90 мм рт.ст.;
– коррекция гиповолемии (альбумин, ГЭК).
Производится этапная терапия стойкого повышения внутричерепного дав-
ления >20 мм рт.ст.:
– при возможности – КТ головного мозга;
– дренирование ликвора при наличии вентрикулярного катетера;
– кратковременная гипервентиляция (до РСО2 30–35 мм рт.ст.);
– осмодиуретики (болюсно маннит 1г/кг; далее 0,25–0,5 г/кг до 6 раз в сутки
под контролем осмолярности крови, 3,0% гипертонический раствор натрия
хлорида, ГиперХАЕС), салуретики;
– при изолированных черепно-мозговых повреждениях – легкая гипотер-
мия (34–36оС);
– при неэффективности интенсивной терапии – декомпрессивная трепана-
ция черепа;
– барбитуровая кома.
Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельных и неогне-
стрельных ранениях черепа и головного мозга включают остановку наружно-
го кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твёрдой мозговой
оболочки, раны головного мозга – трепанацию черепа, остановку кровотече-
ния, по показаниям – ПХО раны черепа и головного мозга.
Срочные хирургические вмешательства при ранениях и травмах черепа
и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения
сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отлом-
ками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии (рис.
9.14 см. цв. вклейку, 9.15.).
Операция устранения сдавления головного мозга показана при смещении
срединных структур мозга >5 мм (по данным эхоэнцефалоскопии) или ана-
логичной деформации конвекситальных отделов полушария (рис. 9.16 см. цв.
вклейку).

233
 Рис. 9.15. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой в правой лобно-
теменно-височной области (компьютерная томограмма).

Внутричерепные гематомы аспирируют, удаляют механически. Сосуд,

являющийся источником кровотечения, коагулируют. Очаги размозжения
аспирируют субпиально, детрит отмывают струей 0,9% раствора натрия хло-
рида, при этом удаляют только нежизнеспособную ткань мозга, верификация
которой облегчается применением увеличительной оптики. После санации
гематом и контузионных очагов, в зависимости от механизма травмы, состо-
яния ткани мозга, наличия отека и пролапса мозга, пульсации сосудов и пе-
редаточной пульсации мозга – решается вопрос о возможности выполнения
первичной пластики трепанационного дефекта (аутокостью или другими ма-
териалами) либо о необходимости наружной декомпрессии. Условиями кост-
но-пластической трепанации является стабильное состояние раненого с не-
огнестрельной травмой, отсутствие грубых нарушений сознания до операции,
отсутствие признаков, позволяющих прогнозировать развитие внутричереп-
ной гипертензии в послеоперационном периоде, возможность динамическо-
го наблюдения. При выполнении костной пластики разрез твердой мозговой
оболочки ушивают, костный лоскут фиксируют костными швами.
При необходимости наружной декомпрессии в обязательном порядке вы-
полняют пластику твердой мозговой оболочки (лоскутом надкостницы, апо-
невроза, искусственного материала) в целях герметизации субдурального про-
странства и создания резервного объема. Костный лоскут удаляют и временно
имплантируют в подкожный карман бедра (в верхней или средней трети по
передненаружной поверхности) или передней брюшной стенки. В последу-
ющем по мере купирования отека мозга через три-четыре недели производят
пластику дефекта черепа аутокостью, а в случае ее лизиса или инфицирова-
ния – другими материалами. Первичная костная пластика при проникающих
черепно-мозговых ранениях нецелесообразна ввиду высокого риска инфек-
ционных осложнений.

234
 При неконтролируемой внутричерепной гипертензии выполняют деком-
прессивную трепанацию (рис. 9.17 см. цв. вклейку).
В зависимости от локализации патологического очага выполняют одно-
стороннюю гемикраниэктомию (при односторонних поражениях) или биф-
ронтальную трепанацию (при двусторонних очагах, аксиальной дислокации).
При выполнении декомпрессивной гемикраниэктомии следует наметить вы-
краивание обширного костного лоскута. Края дефекта должны отстоять от
средней линии на 2–3 см (во избежание травмы мостиковых вен), заходить
на 5 см за наружный слуховой проход, включать чешую лобной, теменной,
височной и основной костей. Дефект должен обнажать лобную, височную и
теменную доли, быть достаточным по площади для предупреждения ущем-
ления мозга. Декомпрессия подразумевает расширяющую пластику твердой
мозговой оболочки собственными тканями или заменителями, замещение де-
фектов оболочек коллагеновыми имплантатами.
При выполнении декомпрессивной трепанации следует предусмотреть воз-
можность мониторинга внутричерепного давления при помощи паренхима-
тозного / субдурального датчиков или вентрикулярного катетера.
Отсроченные хирургические вмешательства при огнестрельных и неогне-
стрельных ранениях черепа и головного мозга включают выполнение первич-
ной хирургической обработки черепно-мозговых ран.
В ПХО не нуждаются поверхностные огнестрельные раны волосистой ча-
сти головы без повреждения апоневроза, множественные мелкие (точечные)
раны мягких тканей головы (производится туалет ран), неогнестрельные (ко-
лотые и колото-резаные) раны. Необходимо обильно промыть эти раны 3%
раствором перекиси водорода, очистить костной ложкой от инородных тел,
тщательно исследовать пуговчатым зондом на предмет повреждения апонев-
роза и кости. Огнестрельные раны не подлежат ушиванию, поскольку их края
удерживаются неповреждённым апоневрозом.
Хирургическая обработка ран мягких тканей. Целью ПХО ран мягких
тканей головы является уточнение характера ранения, исключение проника-
ющих ранений, создание условий для заживления первичным натяжением и
профилактика инфекционных осложнений. Полное бритье волос и обработка
антисептиками кожи предшествует любым операциям по поводу ранений го-
ловы.
ПХО одиночных небольших ран можно проводить в перевязочной под
местной инфильтрационной анестезией. ПХО обширных, множественных,
кровоточащих ран осуществляют в операционной под общим обезболивани-
ем.
Иссекать края огнестрельных и взрывных ран головы не следует, так как
это увеличивает и без того существенный дефект мягких тканей. Необходима
тщательная ревизия дна и стенок раны с полноценным отмыванием и механи-
ческим удалением всех мелких инородных тел, грязи, волос, свертков крови.
Кровотечение из сосудов подкожной клетчатки и мышц останавливают при
помощи коагуляции. Подлежащие надкостницу и кость внимательно осматри-
вают на предмет выявления переломов.

235
 При множественных глубоких ранах, локализующихся в одной анатомиче-
ской области, допускается формирование единого кожно-апоневротического
лоскута, охватывающего область ранения, по схемам классических доступов с
сохранением осевого кровоснабжения. Поверхность подлежащей кости в про-
екции ран тщательно осматривают. При выявлении показаний к трепанации
она может быть выполнена из этого же доступа. Кожно-апоневротический
лоскут выворачивают апоневрозом вверх. Дефекты апоневроза очищают от
инородных тел, ушивают с внутренней поверхности узловыми швами монофи-
ламентной нитью. На дно раны укладывают трубку для промывного дрениро-
вания. Операционный разрез ушивают инвертированными узловыми швами
за апоневроз, или швами по Донатти.
Обширные, протяженные и скальпированные раны мягких тканей подле-
жат промывному дренированию, которое проводят на протяжении 3 суток.
Важным элементом операции является точное сопоставление краёв раны
без натяжения. Эффективным способом достижения такого состояния кра-
ёв раны является использование кожно-апоневротических швов по Донатти.
При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами и опалениями кожи
вокруг ран, рану ушивают инвертированными узловыми швами за апоневроз
без наложения швов на кожу. Апоневроз отграничивает кости черепа от наи-
более инфицированных поверхностных слоёв раны. Повреждённые участки
кожного покрова в послеоперационном периоде ведут под повязками с водо-
растворимыми мазями.
Следует отметить, что до 10% ран мягких тканей, нанесённых современны-
ми образцами оружия, требуют сложных оперативных вмешательств, направ-
ленных на устранение дефектов мягких тканей с целью закрытия обнажённых
участков свода черепа.
Хирургическая обработка непроникающих черепно-мозговых ранений про-
изводится с учетом несоответствия между внешними проявлениями ранения
и характером внутричерепных изменений. В частности, относительно легкие
повреждения мягких тканей и кости могут сочетаться с массивными травма-
тическими оболочечными и паренхиматозными кровоизлияниями, отеком го-
ловного мозга. При хирургической обработке непроникающих ранений хи-
рург использует налобную лупу (х2,5-3,3) с осветителем.
В качестве доступа при хирургической обработке непроникающих ране-
ний используют разрезы по классическим линиям доступов к различным от-
делам черепа. Тяжелое состояние раненого, обусловленное внутричерепной
гипертензией или сдавлением головного мозга, даже при незначительности
повреждения кости, предполагает выполнение декомпрессивной трепанации
черепа, что требует соответствующего широкого обнажения костей свода че-
репа. Рану мягких тканей целесообразно включать в кожно-апоневротиче-
ский лоскут, но не в линию разреза. Множественный характер ранения пре-
допределяет необходимость выбора такого доступа, который обеспечивал бы
возможность осмотра участка кости в проекции множественных кожных ран.
Ревизия кости во время обработки раны продиктована тем обстоятельством,

236
что краниографические признаки перелома выявляются только у половины
раненых с непроникающими ранениями.
При выявлении краевых повреждений кости по типу узурации (неполный
перелом) дефект кости обрабатывают костной ложкой. В центре поврежде-
ния накладывают фрезевое отверстие, и проводят ревизию эпидурального
пространства, оценивают состояние твердой мозговой оболочки. При перело-
ме внутренней пластинки фрезевое отверстие расширяют костными кусачка-
ми и извлекают отломки. Обязательно проводят ревизию эпидурального про-
странства. При выявлении гематомы трепанационный дефект расширяют и
удаляют свертки крови. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки
останавливают коагуляцией, из-под кости – аппликацией полосок гемостати-
ческого материала (оксигенированной целлюлозы) под край кости, подшива-
нием твердой мозговой оболочки к надкостнице или краю костного дефекта.
Кровотечение из кости останавливают втиранием костного воска.
В случае повреждения наружной и внутренней кортикальных пластинок
(вдавленных, зияющих линейных, дырчатых) выполняют краниотомию, с
включением области перелома в костный лоскут. При оскольчатом или раз-
дробленном переломе свободно лежащие костные отломки удаляют, трепана-
ционный дефект расширяют костными кусачками до границ неповрежденной
кости. Размеры трепанационного дефекта обычно составляют 3-4х4 см. Вы-
полняют ревизию эпидурального пространства (рис. 9.18 см. цв. вклейку).
При переломах костей свода в области синусов твердой мозговой оболоч-
ки трепанацию проводят от периферии к центру. Для этого вблизи области
перелома накладывают фрезевое отверстие и циркулярно резецируют из него
край поврежденной кости. Костные отломки в центре дефекта удаляют в по-
следнюю очередь после формирования достаточно широкого доступа к сину-
су. При массивном повреждении синуса производят ушивание или пластику
дефекта стенки. Для герметизации небольших дефектов стенки поврежденно-
го синуса может быть использована гемостатическая коллагеновая пленка с
клеевой поверхностью. В передней 1/3 верхнего сагиттального синуса или при
одностороннем повреждении поперечного синуса допустима их перевязка.
У 88,5% раненых с непроникающими черепно-мозговыми ранениями в про-
екции огнестрельного перелома обнаруживают очаги размозжения головного
мозга с паренхиматозными гематомами, субдуральные кровоизлияния, подле-
жащие хирургическому лечению. Выявление напряженной, непульсирующей
твердой мозговой оболочки синюшного цвета является показанием к реви-
зии субдурального пространства. Оболочку вскрывают крестообразным или
подковообразным разрезом. Свертки крови из субдурального пространства
удаляют аспиратором, окончатым пинцетом, ирригацией. Проводят ревизию
субдурального пространства по периметру костного дефекта, аккуратно от-
тесняя мозг шпателем через тканную прокладку. Обнаруженные очаги раз-
мозжения (очаг ушиба с разрушенной паутинной оболочкой) обрабатывают
аспиратором и путем ирригации до отмывания детрита. Кровотечение из пи-
альных и внутримозговых сосудов останавливают коагуляцией и аппликацией

237
гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы. При условии
достижения окончательного гемостаза, западении (релапс) мозга, отчетливой
передаточной пульсации разрез твердой мозговой оболочки герметизируют
непрерывным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью 4-5/0. При
протрузии мозга в трепанационный дефект в обязательном порядке выпол-
няют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки (надкостницей,
апоневрозом височной мышцы, широкой фасцией бедра или официнальным
заменителем твердой мозговой оболочки). Линию шва твердой мозговой обо-
лочки дополнительно герметизируют тканевым клеем или аппликацией ге-
мостатической коллагеновой пленки с клеевой поверхностью. При зияющих
дефектах твердой мозговой оболочки допускается ее пластика коллагеновым
имплантатом или гемостатической коллагеновой губкой путем поэтажной че-
репичной укладки на всю площадь дефекта оболочек с захватом края костно-
го дефекта. Герметизация твердой мозговой оболочки является обязательным
условием качественной хирургической обработки.
После герметизации твердой мозговой оболочки устанавливают промыв-
ное дренирование эпидурального пространства на 3–4 дня. В отдельных слу-
чаях, когда операцию проводят в благоприятных условиях, при минимальном
риске инфицирования операция может быть завершена первичной пластикой
трепанационного дефекта аутокостью или ксенотрансплантатом из костного
цемента или титановой сетки. Огнестрельную рану мягких тканей после ее об-
работки ушивают изнутри за апоневроз. Операциюнную рану герметизируют
по общим правилам двухрядным швом: инвертированными швами за апонев-
роз и кожно-апоневротическим швом по Донатти.
Хирургическая обработка огнестрельных проникающих черепно-мозговых
ранений представляет наибольшие трудности (рис. 9.19 см. цв. вклейку). По
срокам проведения различают раннюю ПХО черепно-мозговых ран (в тече-
ние 1–3 сут. после ранения), отсроченную (4–6 сут. после ранения) и позд-
нюю ПХО (спустя 6–7 сут. после ранения). В тех случаях, когда первичное
хирургическое вмешательство было выполнено нерадикально (возобновление
кровотечения, неудаленные инородные тела, технические дефекты), может
быть произведена повторная ПХО. При развитии инфекционных осложнений
ранений, требующих оперативного лечения, выполняют вторичную хирурги-
ческую обработку черепно-мозговых ран, которая также может повторяться
(повторная ВХО).
Ключевым аспектом хирургической обработки проникающих ранений яв-
ляется выбор операционного доступа.
Современные способы хирургической обработки проникающих черепно-
мозговых ранений характеризуются широким внедрением приёмов и спосо-
бов плановой нейрохирургии – использования линейных и фигурных разрезов
мягких тканей, применения микрохирургической техники, проведения пер-
вичных реконструкций в ходе выполнения ПХО ран. Проникающие ранения
черепа и головного мозга обрабатывают только в операционной под общей
анестезией. Хирург использует налобную лупу (х2,5-3,3) с осветителем, а на

238
«мозговом» этапе – наголовный или стационарный операционный микроскоп.
С учётом тяжести современных боевых повреждений черепа и мозга, необ-
ходимости ревизии сразу нескольких участков кости и мозга из одного опера-
ционного доступа, оптимальными являются биаурикулярный и бифронталь-
ный разрезы при ранениях лобной и лобно-височной областей; линейный или
фигурный разрез по Кушингу при ранениях височной и височно-теменной
областей; Т-образный разрез по Кемпу при обширных повреждениях полу-
шария; парамедианный и срединный разрезы при ранениях задней черепной
ямки и затылочной области. Линию разреза следует обязательно располагать
вне ран, проводить её только через неповреждённые участки кожи. Перед
разрезом мягкие ткани инфильтрируют раствором анестетика с добавлением
0,5 г цефазолина, адреналина 1:100 000. Кожно-апоневро­тические лоскуты
отсепаровывают острым путём от надкостницы на таком протяжении, чтобы
иметь возможность осмотреть кость в проекции всех ран мягких тканей этой
области. При сквозных ранениях черепа хирургическую обработку следует
начинать с входного отверстия, где наблюдается бόльшее разрушение мозга,
имеется больше инородных тел, костных отломков, более вероятно развитие
инфекционных осложнений.
Не следует предпринимать попытки обязательного удаления из мягких
тканей головы всех мелких металлических инородных тел. Около 1/3 всех про-
никающих ранений являются вторично проникающими, вызванными кост-
ными отломками, образовавшимися в зоне огнестрельного перелома. Такие
костные фрагменты с полным основанием могут рассматриваться в качестве
вторичных ранящих снарядов. Подобный тип повреждения характерен для
касательных ранений.
Характер повреждения кости в зоне входного отверстия определяет спо-
соб краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах, характерных для
слепых проникающих ранений, трепанация черепа может быть выполнена пу-
тем формирования костного лоскута. При оскольчатых переломах применяют
резекционную трепанацию. Размеры трепанационного дефекта определя-
ются зоной разрушения кости и обычно составляют 6х7 см. Следует избегать
распространения трепанационных дефектов на проекционные зоны синусов
твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку широко рассекают
(Н- или С-образно) таким образом, чтобы по завершении обработки раны
мозга разрез мог быть легко герметизирован путем шва или пластики. Из по-
верхностных отделов раневого канала и подоболочечных пространств удаля-
ют или отмывают струей жидкости костные отломки и свертки крови. Мозг
вокруг раневого канала защищается влажными тканными хлопчатобумажны-
ми прокладками или полосками ваты с оставлением открытой только зоны
повреждения.
Основной задачей ПХО раны мозга является хирургическая профилакти-
ка раневых инфекционных осложнений путем полного удаления всех костных
фрагментов, свертков крови, мозгового детрита, создание оптимальных усло-
вий для профилактики и лечения вторичных повреждений мозга, купирова-

239
ния синдрома внутричерепной гипертензии за счет наружной декомпрессии.
Удаление ранящих снарядов является желательным элементом операции, но
при расположении их в глубинных отделах мозга (парастволовых зонах или
области подкорковых узлов)  – от поиска и удаления металлических инород-
ных тел следует отказаться.
Существует определенная закономерность расположения костных отлом-
ков в ране мозга тремя группами – вне зависимости от протяжённости ра-
невого канала. Поверхностная группа костных фрагментов, представленная
крупными осколками кости размерами 0,5–1,5  см, располагается в просвете
раневого канала. Они могут быть легко удалены струёй жидкости вместе со
свертками крови и мозговым детритом. Другие две группы представлены мел-
кими костными отломками в стенках раневого канала. Поверхностная группа
мелких костных фрагментов расположена на глубине 1,5-2 см, глубокая – раз-
мерами 0,2-0,1 см – в виде «костного облака» внедряется в мозговое вещество
по ходу раневого канала на глубину 4-4,5  см. Как правило, глубже костные
фрагменты не распространяются даже при сквозных ранениях. Обязательным
условием полноценной хирургической обработки является радикальное удале-
ние всех костных отломков из ткани мозга, что уточняют при контрольной
(интраоперационной) краниографии.
Обработку раны мозга осуществляют путем отмывания и аспирации со-
держимого раневого канала и очагов размозжения, формирующих стенки ка-
нала до границ малоизмененного мозга нормальной жёлто-розовой окраски
с мелкими кровоточащими сосудами. Для ирригации могут быть применены
растворы антисептиков и антибактериальных препаратов (хлоргексидина, ди-
оксидина). При погружении в глубокие отделы раневого канала следует при-
менять мозговые шпатели шириной 5–15 мм с их жесткой фиксацией автома-
тическими ретракторами. Использовать приемы искусственного повышения
внутричерепного давления для эвакуации содержимого раневого канала из
глубинных отделов не следует. Ранящий снаряд подлежит удалению в случаях
его неглубокого, до 5–6 см, залегания. Магнитные инородные тела из глубо-
ких слепых раневых каналов могут быть эффективно удалены при помощи
штифт-магнита. Немагнитные металлические инородные тела могут быть уда-
лены только под визуальным контролем. При слепых диаметральных ранени-
ях ранящий снаряд может быть удален из дополнительного хирургического
доступа в проекции залегания осколка или пули. Гемостаз в ране мозга осу-
ществляют электрокоагуляцией, аппликацией турунд с перекисью водорода,
полосок гемостатического материала из оксигенированной целлюлозы.
ПХО завершают дренированием раневого канала двухпросветной сили-
коновой трубкой для осуществления непрерывного длительного промывного
дренирования мозговой раны с целью удаления из раны свертков крови и де-
трита, формирующегося в зоне вторичного некроза.
Герметизация твердой мозговой оболочки является непременным услови-
ем полноценной ПХО проникающего ранения как эффективный способ пред-
упреждения распространения инфекции в глубину раны мозга. Твердую моз-

240
говую оболочку ушивают монофиламентной нитью 4–5/0. Дефект оболочки в
области огнестрельной раны замещают местными тканями или пластическим
материалом. При протрузии мозга в трепанационный дефект выполняют рас-
ширяющую пластику твердой мозговой оболочки по принципам, описанным
выше. Первичная костная пластика при хирургической обработке проникаю-
щих черепно-мозговых ранений нецелесообразна ввиду высокого риска ране-
вых инфекционных осложнений. Рану мягких тканей герметизируют швами за
апоневроз и по Донатти.
При сквозных ранениях черепа аналогичным образом производят хирурги-
ческую обработку раны в области выходного отверстия, чем достигается двух-
сторонняя декомпрессия головного мозга.
При проведении поздней, повторной и вторичной хирургической обработ-
ки, на фоне выраженной энцефалитической реакции, протрузии мозга и гной-
ного менингита, после санации раневого канала рану ведут открыто (под по-
вязками по типу Микулича–Гойхмана). Рану ушивают по миновании гнойного
воспаления и протрузии.
В послеоперационном периоде проводят эмпирическую и рациональную
антибактериальную терапию. Необходимо тщательное наблюдение за раной,
динамикой неврологического и общесоматического статуса с целью своевре-
менной диагностики осложнений. Люмбальные пункции производят ежеднев-
но до устойчивой тенденции к санации ликвора (плеоцитоз<100х106/л, при
количестве нейтрофилов<50%).
9.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой
травме черепа и головного мозга

9.4.1. Первая помощь раненым с повреждением черепа и головного

мозга на поле боя. Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на
медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов
(1-й уровень)
Первая помощь. При ранениях и открытых травмах для остановки наруж-
ного кровотечения из мягких тканей головы и профилактики вторичного
микробного загрязнения на рану головы накладывают тугую асептическую
повязку. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и
носовом кровотечении, производят механическую очистку верхних дыхатель-
ных путей. Раненым с нарушением сознания полость рта очищают от рвотных
масс и свертков крови, вводят воздуховод. Раненых без сознания эвакуируют
в положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и
рвотных масс. При изолированных ранениях в голову обезболивающее сред-
ство шприц-тюбиком АППИ не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность прове-
дённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение асфиксии
осуществляют теми же способами, что и при оказании первой помощи. При
обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При нару-

241
шении дыхания производят ингаляцию кислорода. При выявлении артериаль-
ной гипотонии (<90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмо-
замещающих растворов, вводят аналептики.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском
пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран голо-
вы путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение
асфиксии при ранениях и травмах головы тройным приемом (запрокидывание
головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка поло-
сти рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором,
профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина
1,0 г, подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб вы-
деляют раненных в голову с продолжающимся наружным кровотечением и
асфиксией и раненых с тяжёлыми повреждениями головного мозга. Им ока-
зывают первую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертоле-
тами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой
возможности нет – все раненные в череп и головной мозг эвакуируются в ме-
дицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).
9.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа
и головного мозга в медицинской роте бригады (отдельном
медицинском отряде) (2-й уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют че-
тыре группы раненых:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией
(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжёлыми и крайне тяжелыми повреждениями головного моз-
га (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей
эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с нетяжёлыми повреждениями головного мозга (помощь может
быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вто-
рую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики, с крайне тяжё-
лым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются толь-
ко при массовом поступлении раненых).
В перевязочной раненым без сознания (<9 баллов ШКГ), с брадипноэ
(<10 ЧДД), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и
ротоглотки, эпилептическими приступами – восстанавливают проходимость
верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию
трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозмож-
ности интубации трахеи выполняют коникотомию.
При обильном пропитывании повязки кровью её туго подбинтовывают.
При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части го-
ловы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, про-
шивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения

242
целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной височной
и затылочной артерий.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном
отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримы-
шечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипото-
нии (<90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят ин-
фузионную терапию растворами кристаллоидов. Наркотические аналгетики
при черепно-мозговых повреждениях не вводят. У раненых с нарушениями
сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в много-
профильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых осуществляют в поло-
жении лежа, при расстройствах сознания – под наблюдением медицинского
персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоя-
нием.
При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хи-
рургической помощи по неотложным показаниям с учетом основного принци-
па оказания помощи раненым нейрохирургического профиля – не задержи-
вать их на этом этапе медицинской эвакуации.
В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранения-
ми и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются сле-
дующие группы:
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным пока-
заниям – раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией
(направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую оче-
редь);
–нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической по-
мощи по срочным показаниям – раненые без сознания (с тяжёлым поврежде-
нием головного мозга) – эвакуация в первую очередь;
–нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической по-
мощи по отсроченным показаниям - носилочные раненые в сознании и ходя-
чие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым
повреждением головного мозга) – эвакуация во вторую очередь;
–неперспективные, требующие выжидательной тактики – с крайне тя-
жёлым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются
только при массовом поступлении раненых) –проводится симптоматическая
терапия.
В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кро-
вотечением, остановки которого нельзя добиться путём тугого подбинтовы-
вания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью оста-
новки продолжающегося наружного кровотечения по принципам тактики
многоэтапного хирургического лечения (damage control).
Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения из че-
репно-мозговой раны. Подготовка к операции по поводу продолжающегося
наружного кровотечения в обязательном порядке включает бритье всей го-

243
ловы. Операцию проводят под общей анестезией. Операция может склады-
ваться из трёх элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей;
при продолжении кровотечения из-под кости – трепанации кости в области
перелома; остановки кровотечения из артерий и синусов твёрдой мозговой
оболочки, раны головного мозга.
Первым этапом операции является рассечение раны мягких тканей. При
этом кровотечение из мягких тканей останавливают диатермокоагуляцией
или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. При достижении удов-
летворительного гемостаза на этапе остановки кровотечения из раны мягких
тканей и отсутствии интенсивного кровотечения из костной или мозговой
раны операция должна быть остановлена и завершена наложением давящей
повязки. Отказ от внутричерепного этапа вмешательства продиктован тем,
что риск инфекционных осложнений после неполноценной операции на го-
ловном мозге существенно возрастает.
Если интенсивное кровотечение продолжается из-под кости, то необходи-
мо расширить костную рану костными кусачками до границы неповреждён-
ной твёрдой мозговой оболочки. Кровотечение из сосудов твёрдой мозговой
оболочки останавливают диатермокоагуляцией или прошиванием. Для оста-
новки кровотечения из синуса твёрдой мозговой оболочки применяют следу-
ющие способы. Наиболее простой и часто применяемый способ – тампона-
да синуса свободным фрагментом мышцы, гемостатическими средствами (на
основе оксигенированной целлюлозы и коллагена), марлевыми турундами.
Ушивание синуса боковым швом возможно только при небольших линейных
повреждениях. При тяжёлом состоянии раненого можно наложить зажимы на
дефект стенки синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует
стремиться сохранить просвет синуса. При полных или почти полных переры-
вах в передней 1/3 верхнего сагиттального синуса или при одностороннем по-
вреждении поперечного синуса производят прошивание и перевязку синуса.
Перевязка верхнего сагиттального синуса в области теменных бугров и наруж-
ной бугристости затылочной кости, в зоне слияния синусов нецелесообразна,
так как может стать причиной нарушения венозного оттока от головного моз-
га и летального исхода.
Если кровотечение продолжается из-под твёрдой мозговой оболочки, ее
рассекают через дефект. Для остановки кровотечения из сосудов мозга ис-
пользуют диатермокоагуляцию, тампонаду гемостатическим материалом (на
основе оксигенированной целлюлозы).
Во всех случаях оперативного вмешательства на этапе оказания квалифи-
цированной медицинской помощи хирург обязан критически оценивать свои
способности и технические возможности осуществления «костного» и «моз-
гового» этапов операции (а также возможности данного этапа эвакуации по
проведению мероприятий интенсивной терапии, поскольку после вмеша-
тельств на головном мозге раненые являются строго нетранспортабельными 1
сутки и условно нетранспортабельными в течение 5–7 суток).

244
 При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть оста-
новлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен на этап оказания спе-
циализированной медицинской помощи, где нейрохирургом будет выполнена
первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны.
При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной терапии
осуществляют санацию верхних дыхательных путей, производят интубацию
трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области или шеи в
операционной выполняется коникотомия или трахеостомия.
Раненых с угнетением сознания <9 баллов ШКГ интубируют и при на-
рушениях дыхания проводят им искусственную вентиляцию лёгких в палате
интенсивной терапии. Раненых с эпилептическими приступами доставляют
в палату интенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами
(бензодиазепины, барбитураты). Все раненые с повреждениями черепа и го-
ловного мозга после подготовки должны быть эвакуированы на этап специ-
ализированной медицинской помощи.
В случае вынужденной задержки раненых в медрбр (омедо) на сутки и бо-
лее объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен. Ране-
ным с открытыми повреждениями одновременно с проведением системной
антибиотикопрофилактики (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно
через 8 часов) осуществляют туалет раны: бритье головы, обработка окруж-
ности раны антисептиками, смена повязки.
Задержка эвакуации не является основанием к выполнению трепанации
черепа, первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений на
этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
9.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа
и головного мозга в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)
Специализированная хирургическая помощь при ранениях и травмах че-
репа и головного мозга в МВГ основана на двух основных принципах:
1) оказание в максимально ранние сроки после ранения;
2) полноценный, исчерпывающий и завершённый характер оперативных
вмешательств, исключающий необходимость повторных операций, прежде
всего, по поводу инфекционных осложнений.
В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых:
1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабилиза-
ции состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом
устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показани-
ям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа, арте-
рий и синусов твёрдой мозговой оболочки, раны головного мозга), по срочным
показаниям (с картиной сдавления головного мозга), по отсроченным показа-
ниям (с проникающими ранениями черепа и головного мозга, с непроникаю-
щими ранениями и ранениями мягких тканей).

245
 3. С угнетением сознания <12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирурги-
ческих вмешательствах, нуждающиеся в интенсивной терапии в условиях от-
делений интенсивной терапии.
4. С угнетением сознания >12 баллов ШКГ, не нуждающиеся в хирургиче-
ских вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.
5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне тя-
жёлым повреждением головного мозга и запредельной комой- выделяются
только при массовом поступлении раненых - проводится симптоматическая
терапия.
Поступающим раненым проводят унифицированные диагностические ма-
нипуляции. При неогнестрельных травмах головного мозга диагностический
алгоритм включает краниографию в 4-х проекциях, эхоэнцефалоскопию, по-
ясничный прокол. При подозрении на сдавление мозга может быть выполне-
на каротидная ангиография. При огнестрельных ранениях также выполняют
ревизию раны. При выявлении признаков проникающего ранения (ликворея,
истечение детрита) исследование раны прекращают, раненого направляют в
операционную.
При оснащении МВГ компьютерным томографом КТ черепа и головного
мозга выполняют в первую очередь всем раненным в голову, затем, - с неог-
нестрельной травмой головы с нарушением сознания, в последнюю очередь
– раненым в сознании с эпизодом утраты сознания в анамнезе. Целесообраз-
ность дополнительных диагностических манипуляций определяется индиви-
дуально. Так, поясничный прокол показан раненым с признаками травмати-
ческого субарахноидального кровоизлияния.
При невозможности уточнить характер повреждения головного мозга при
клинической картине сдавления диагностический поиск завершают наложе-
нием поисковых фрезевых отверстий в проекции областей наиболее частой
локализации оболочечных гематом: височной – лобно-височной – лобно-те-
менной. При наложении поисковых отверстий в типичных точках могут ока-
заться нераспознанными гематомы, локализующиеся под основанием лобной
и височной долей, межполушарной щели. Интраоперационно через поиско-
вое фрезевое отверстие может быть выполнено ультразвуковое исследование
мозга.
В МВГ выполняются неотложные, срочные и отсроченные хирургические
вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и голов-
ного мозга. После стабилизации состояния раненых эвакуируют воздушным
транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения.
9.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа
и головного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ,
окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях
и Военно-медицинской академии (5-й уровень)
В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том
числе высокотехнологичная, нейрохирургическая помощь, производится до-
обследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки черепно-моз-

246
говых ран, лечение развившихся осложнений, устранение последствий травм,
медицинская реабилитация.
Ранние осложнения проникающих ранений черепа и головного мозга. Ис-
течение мозга – выделение из раневого канала мозгового детрита, смешан-
ного с кровью и ликвором, – происходит в результате вторичного некроза в
перифокальном участке зоны повреждения, повышения внутричерепного
давления в первую неделю после ранения. Как правило, данное осложнение
свидетельствует о недостаточной радикальности ПХО, неэффективности мер
по профилактике вторичного повреждения мозга. Развитие обильного на-
ружного истечения детрита и ликвора угрожает развитием вторичного инфи-
цирования черепно-мозговой раны и служит показанием к повторной ПХО,
направленной на радикальную санацию огнестрельной раны, промывное дре-
нирование, герметизацию твердой мозговой оболочки.
Выпячивание мозга (протрузия) – выбухание в рану участка мозга в результа-
те повышения внутричерепного давления. Первичные (ранние или доброкаче-
ственные) протрузии мозга возникают обычно в течение первой недели после
ранения вследствие развития отека и набухания мозга. Они характеризуются
медленным ростом, небольшими размерами, плотноватой консистенцией и со-
храненной пульсацией. Через несколько дней такой пролабирующий мозг по-
крывается грануляциями и постепенно начинает уменьшаться в размерах. Ле-
чение при первичных пролапсах мозга состоит из мероприятий, направленных
на коррекцию повышенного внутричерепного давления. Вторичные (поздние
или злокачественные) протрузии возникают в результате развития энцефалита
или абсцесса и связанного с ними воспалительного отека, водянки мозга. Ле-
чение их направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса. При
ущемлении участка мозга в костной ране необходимо расширить трепанацион-
ный дефект. При развитии поствоспалительной арезорбтивной или окклюзи-
онной водянки показано выполнение ликворошунтирующих операций.
Инфекционные осложнения при ранениях черепа и головного мозга воз-
можны уже на 2–6-е сутки, но обычно они развиваются в течение 7–14 суток.
Менингит – воспаление мозговых оболочек – проявляется высокой темпе-
ратурой тела, головной болью, рвотой, типичным положением тела (голова
запрокинута назад, нижние конечности приведены к животу), симптомами
раздражения оболочек мозга. При базальном менингите часто наблюдаются
симптомы поражения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливают по
результатам макроскопического и лабораторного исследования ликвора. По-
явление желто-зеленого оттенка, опалесценции, мути, осадка в пробе спин-
номозговой жидкости свидетельствуют о развитии гнойного воспаления.
Плеоцитоз до 200–300х106/л соответствует серозному, 400–600х106/л – сероз-
но-гнойному, свыше 600х106/л – гнойному менингиту. Лечение включает ра-
циональную антибактериальную терапию (полусинтетические пенициллины,
аминогликозиды, цефалоспорины II–III поколения, карбапенемы, трицикли-
ческие гликопептиды, метронидазол), используя внутримышечный, внутри-
венный, интратекальный пути введения.

247
 Для менингоэнцефалита характерны появление и нарастание очаговой не-
врологической симптоматики на фоне сохраняющейся общемозговой. К этой
категории осложнений относятся инфицированные, вяло гранулирующие,
распадающиеся и кровоточащие раны при вторичной протрузии мозга. Осо-
бенно неблагоприятно протекают анаэробные менингоэнцефалиты. К сим-
птомам менингоэнцефалита относятся интенсивная головная боль, прогрес-
сирующее угнетение сознания, повышение температуры тела, тахикардия,
выраженные менингеальные и нарастающие очаговые симптомы. Для анаэ-
робных менингоэнцефалитов характерны тяжелая интоксикация, лихорадка,
стремительное течение, угнетение сознания до комы. Мозговая ткань приоб-
ретает грязно-серый цвет и издает неприятный запах. При ущемлении выбу-
хающего участка мозга в трепанационном отверстии показано оперативное
расширение последнего, радиальное рассечение твердой мозговой оболочки.
Срезать пролабирующий участок мозга не следует. Допускается осторожное
отмывание физиологическим раствором и аспирация мозгового детрита, рых-
ло связанного с подлежащими тканями. На область трепанационного дефекта
с выбухающим мозгом накладывают предохраняющую от травм повязку с ват-
но-марлевым «бубликом» (рис. 9.20, 9.21 см. цв. вклейку).
Абсцесс головного мозга представляет собой очаговое скопление гноя в ве-
ществе головного мозга по ходу раневого канала или в месте нахождения кост-

Рис. 9.20. Компьютерные томограммы раненого с менингоэнцефалитом, отеком-набуханием

головного мозга.

ных или металлических инородных тел. В зоне пролабирующего мозга исче-

зает передаточная пульсация. Температура тела субфебрильная либо гектиче-
ская, на фоне общемозговой симптоматики прогрессивно нарастает очаговая
неврологическая симптоматика, нередко возникают фокальные или генерали-
зованные эпилептические приступы. При офтальмологическом обследовании
на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя. В ликворе нарастает
количество белка и плеоцитоз. Острое появление гнойного воспаления лик-
вора свидетельствует о прорыве абсцесса в субарахноидальные пространства

248
или желудочки мозга. Лечение ранних абсцессов оперативное. Выполняют
повторную ВХО огнестрельной раны. По ходу раневого канала эвакуируют
гной и мозговой детрит, удаляются инородные тела, осуществляется надеж-
ный гемостаз и промывное дренирование раны растворами антисептиков на
протяжении 5–7 суток. В послеоперационном периоде проводят лечение по
схемам терапии менингоэнцефалита.

249
 Глава 10. БоевАЯ травмА позвоночника
и спинного мозга
Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в современных воен-
ных конфликтах составляет 0,5–2,4% в общей структуре боевой хирургической
травмы. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клини­ческим
течением, длительными сроками лечения и стойкой глубокой инвалиди­зацией
раненых.
Становление и развитие специализированной нейрохирургической помо-
щи в период Великой Отечественной войны позволило значительно улучшить
ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей категории
ране­ных. Большой вклад в развитие системы помощи ранен­ным в позвоноч-
ник внесли выдающиеся нейрохирурги периода Вели­кой Отечественной во-
йны – Н.Н. Бурденко, И.С. Бабчин, А.А. Поленов, послевоенного времени –
Б.А. Самотокин, В.А. Хилько, В.И. Гребенюк, а также наши современники
– Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов.
10.1. Терминология и классификация боевых травм
позвоночника и спинного мозга
Боевая травма позвоночника и спинного мозга включает ранения (огне­
стрельные: пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогнестрельные: коло-
то-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые).
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетают-
ся с повреждениями органов шеи, груди и живота. Минно-взрывные ранения
и взрывные травмы позвоночника и спинного мозга возникают в результате
сложного многофакторного воздействия основных поражающих факторов
взрыва.
Классификация ранений позвоночника и спинного мозга строится по об-
щим принципам классификации боевой хирургической травмы (табл. 10.1).
По уровню повреждения ранения позвоночника и спинного мозга делят на
ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.
Основным в классификации является разделение ранений позвоноч­ника
на прони­кающие, непроникающие и паравертебральные. При проникающих
ранениях нарушается целостность костных структур, образующих стенки по-
звоночного канала, тесно спаянных с твердой мозговой оболочкой (повреж-
дения дужек, ножек позвонка, задней поверхности тела позвонка) (рис. 10.1,
10.2). Непроникающие ранения характеризуются сохранением целостности
костных структур, формирующих стенки позвоночного канала.

250
 Таблица 10.1
Классификация ранений позвоночника и спинного мозга
Характер
Локализа-
Харак- поврежде- Тяжесть Жизнеугро-
ция по- Характер
Этиология тер ния стенок повреждения жающие
вреждения повреждения
ранения раневого позвоноч- спинного последствия
позво-ноч- позвоночника
канала ного мозга травмы
ника
канала
Огнестрельные: Каса- Параверте- Шейный Без наруше- Переломы тел Продол-
- пулевые тельные бральные отдел ния про- Повреждения жающееся
- осколочные водимости дуго- наружное
- минно- Слепые Непрони- Грудной спинного отросчатых кровотече-
взрывные кающие отдел мозга суставов ние
Сквоз- С частичным Переломы
Неогнестрель- ные Проникаю- Пояснич- нарушением дужек Сдавление
ные (колотые, щие ный отдел проводимо- Переломы верхне-шей-
колото-резаные, сти спинного отростков ного отдела
рубленные) Крестцо- мозга Повреждения спинного
вый отдел С полным связок мозга
нарушением
проводимо-
сти спинного
мозга

Рис. 10.1. Огнестрельное дробовое слепое

проникающее ранение поясничного отдела
позво­ночника с частичным повреждением
корешков конского хвоста. Огнестрельный
оскольчатый перелом тела, дужки LII позвонка
(компьютерные томограммы).

251
 Рис. 10.2. Огнестрельное пулевое слепое проникающее ранение поясничного отдела позво­
ночника с повреждением корешков конского хвоста. Огнестрельный оскольчатый перелом
тела и дужки LIV позвонка.

Повреждения спинного мозга при ранениях включают частичный или пол-

ный анатомический перерыв ранящим снарядом или костными отломками;
сотрясение, ушиб и сдавление (гематомой, костными отломками, инородным
телом – ранящим снарядом).
По отношению раневого канала к позвоночнику и стенкам позвоночного
канала выделяют пять типов ранений (рис. 10.3):

Рис. 10.3. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях
позвоночника и спинного мозга (по Н.С.Косинской):I – проникающее сквозное;
II – проникающее слепое; III – проникающее касательное; IV – непроникающее слепое;
V – паравертебральное.

– проникающее сквозное (ранящий снаряд проходит через позвоночный

канал);
– проникающее слепое (снаряд задерживается в позвоночном канале);
– проникающее касательное (снаряд проходит рядом с позвоночным кана-
лом, разрушая его стенки);

252
 – непроникающее слепое (снаряд повреждает тело позвонка и спинной
мозг, но не нарушает целостности позвоночного канала);
– паравертебральное (снаряд проходит через мягкие ткани рядом с позво-
ночником, при этом кости позвоночного столба остаются целыми, а повреж-
дение спинного мозга происходит за счет силы бокового удара).
Первые три типа ранений позвоночника, как правило, сопровождаются
полным или частичным разрушением спинного мозга. При остальных – по-
вреждение спинного мозга может происходить по механизмам сотрясения,
ушиба или сдавления гематомами позвоночного канала.
Важным при построении диагноза является определение локализации по-
вреждения позвоночника – это возможно на основании анализа расположе-
ния раны и при определении соответствующих неврологических синдромов.
Главным на передовых этапах медицинской эвакуации является первичное
выявление признаков повреждения спинного мозга и по возможности – его
степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоноч­
ника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии при-
знаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая сим-
птоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоноч-
ника с частичным нарушением проводимости спинного мозга сопровождают-
ся неравномерными расстройствами движений, чувствительности и функции
тазовых органов. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости
спинного мозга сопровождаются картиной полного анатоми­ческого перерыва
спинного мозга.
Жизнеугрожающие последствия огнестрельных ранений позвоночника и
спинного мозга представлены продолжающимся наружным кровотечением и
сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ство-
ла головного мозга, которое проявляется прогрессирующими нарушениями
дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода.
Закрытые и открытые травмы позвоночника и спинного мозга в военное
время возникают при взрывах боеприпасов, обвалах оборонительных соору-
жений и различных построек, падениях с высоты или с движущейся техники,
при автоавариях и др.
Различают прямые и непрямые травмы позвоночника. При прямом повреж-
дении сила травмирующего агента воздействует непосредственно на позво-
ночник (удар инженерными конструкциями, обломками сооружений и др.).
Непрямые повреждения возникают при сгибании, переразгибании или вра-
щении позвоночника в пределах, превышающих физиологические возмож-
ности, и чаще всего наблюдаются на границе подвижного и малоподвижного
отделов (нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный). Таким образом,
по механизму повреждения позвоночника выделяют компрессионные, сгиба-
тельные, компрессионно-сгибательные, разгибательные, дистракционные и
ротационные травмы.
Для построения диагноза травмы позвоночника и спинного мозга приме-
няется нозологическая классификация (табл. 10.2).

253
 Таблица 10.2.
Классификация неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга
Этиоло- Характер Характер Вид неста- Локализация Тяжесть по- Жизнеугро-
гия травм травмы повреждения бильности повреждения вреждения жающие
позвоночника позвоночни- спинного мозга последствия
ка травмы
Взрывные Закрытая Переломы тел Подвы- Шейный Без нарушения Сдавление
Открытая Переломы ду- вихи отдел проводимости верхне-шей-
Механи- гоотростчатых Вывихи Грудной спинного мозга ного отдела
ческие Стабиль- суставов Перело- отдел С частичным спинного
ная Переломы мовывихи Поясничный нарушением мозга
дужек Спонди- отдел проводимости
Неста- Переломы от- лолистез Крестцовый спинного мозга
бильная ростков отдел С полным
Повреждения нарушением
связок проводимости
Разрыв меж- спинного мозга
позвонкового
диска

Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскольчатые, про-

дольные, поперечные. Компрессионные переломы в свою очередь бывают трех
степеней: I степень – снижение высоты тела поврежденного позвонка до 30 %
по отношению к смежному неповрежденному телу; II степень –снижение вы-
соты тела поврежденного позвонка от 30 до 50 % по отношению к смежному
неповрежденному телу; III степень – снижение высоты тела поврежденного
позвонка более чем на 50 % по отношению к смежному неповрежденному
телу.
Все травмы позвоночника подразделяются на стабильные и нестабильные.
Стабильными повреждениями позвоночника называют такие, при которых
активные и пассивные движения не изменяют положения поврежденного по-
звоночного сегмента. Сочетание повреждения передних и задних структур
позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвон-
кового диска (при этом создаются условия для патологической подвижности
в поврежденном сегменте) называются нестабильными повреждениями, так
как имеется опасность повреждения спинного мозга при «неосложненной»1
травме позвоночника или получения дополнительной травмы спинного моз-
га при транспортировке и выполнении диагностических манипуляций (рис.
10.4).
Для определения стабильности повреждений используют понятие о трех
опорных столбах (колоннах) позвоночника. Передний опорный столб вклю-
чает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фи-
брозного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети
тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний
1
В нейрохирургической терминологии широко используются устоявшиеся, хотя и неправильные с
патогенетической точки зрения понятия «неосложненной» (без повреждения спинного мозга)
и «осложненной» травмы позвоночника.

254
 а б

Рис. 10.4. Множественная закрытая нестабильная

травма позвоночника. Перелом зубовидного
отростка СII 2 типа. Травматическая грыжа
межпозвонкового диска на уровне СV-CVI
(а – компьютерная томограмма; б – боковая
рентгенограмма); в – фиксация перелома СII
канюлированным винтом, дискэктомия СV-CVI,
межтеловой графтинг на этом уровне (боковая
рентгенограмма).
в

опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки,

остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозво-
ночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов
позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной
хирургической стабилизации.
Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение ста-
бильности и нестабильности позвоночника при его повреждении затруднено.
Поэтому при эвакуации травмы позвоночника всегда должны расценивать-
ся как нестабильные, пока не будет доказано обратное. Их транспортировка
осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреждения
вторичного смещения поврежденного позвоночного сегмента.

255
 По виду нестабильности травмы позвоночника и спинного мозга делятся
на вывихи, подвывихи, переломовывихи и спондилолистез (поперечное смеще-
ние вышележащего позвонка по отношению к нижележащему) (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Компрессионно-оскольчатый переломо-

вывих Th3 позвонка с полным нарушением
проводимости спинного мозга (компьютерные
томограммы).

В зависимости от уровня повреждения позвоночника неогнестрельные

травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы шейного, груд-
ного, поясничного и крестцового отделов.
Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дис-
ков относятся к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреж-
дения двух и более несмежных позвонков и\или межпозвонковых дисков – к
многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Такое разделение весь-
ма условно. Например, множественные переломы позвонков на одном уровне
могут сочетаться с множественными переломами на другом. Такие поврежде-
ния предлагается называть множественными многоуровневыми повреждени-
ями позвоночного столба. Это деление важно с практической точки зрения:
повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела
позвоночного столба требуют совершенно иных подходов в лечении.
В зависимости от характера и выраженности неврологического синдрома
травмы позвоночника и спинного мозга (закрытые и открытые) бывают без
нарушения проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проводи-
мости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга.
Нарушения целости позвонков или их связочно-суставного аппарата часто
сопровождаются травматическими изменениями в спинном мозге. Как пра-
вило, характер повреждения спинного мозга можно определить лишь ретро-
спективно из-за наличия спинального шока в остром периоде (смотри в разде-
ле 10.2). Для определения лечебной тактики большее значение имеет не столь-
ко оценка функционального состояния спинного мозга, сколько сам факт его
страдания и механизм повреждения. Одни виды повреждений спинного мозга
лечатся консервативно, другие, такие как сдавление спинного мозга, его маги-
стральных сосудов и корешков – оперативно.
Различают следующие виды повреждений спинного мозга:

256
 – сотрясение спинного мозга,
– ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,
– сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,
– частичный перерыв спинного мозга,
–полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков спинно-
мозгового нерва.
Сотрясение является самым легким видом травмы спинного мозга, при ко-
тором неврологические нарушения быстро регрессируют.
Ушиб спинного мозга может быть нанесен сместившимися костными от-
ломками, межпозвоночным диском в момент травмы. Клинические признаки
ушиба спинного мозга характеризуются выраженными неврологическими рас-
стройствами вплоть до паралича, утратой всех видов чувствительности, нару-
шением функции тазовых органов.
Сдавление спинного мозга происходит в результате смещения позвонков
или костных отломков, фрагментов межпозвоночных дисков, связок, форми-
рования эпидуральных и субдуральных гематом. При сдавлении спинного
мозга определяется клиническая картина проводниковых нарушений (парезы,
параличи, нарушения чувствительности и функции тазовых органов и др.).
Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спин-
номозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее. Острое сдав-
ление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал кост-
ными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой
связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах.
Раннее сдавление наступает в ближайшие 10 дней после травмы, оно может
быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессиру-
ющим отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения по-
звонков, костных или хрящевых фрагментов. Позднее сдавление формируется
через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присо-
единения костных разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоноч-
ном канале, формирования напряженной ликворной кисты.
Наиболее тяжелая клиническая картина боевой травмы спинного мозга
наблюдается при его полном перерыве в результате взаимного смещения по-
звонков при вывихах или переломовывихах.
Жизнеугрожающие последствия травм позвоночника и спинного мозга
представлены только сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с вос-
ходящим отеком ствола головного мозга. Оно проявляется теми же симпто-
мами, что и при огнестрельных ранениях: прогрессирующими нарушениями
дыхания и кровообращения, которые могут привести к летальному исходу.
Точно определить характер и тяжесть повреждений позвоночника и спин-
ного мозга возможно только на этапе оказания специализированной меди-
цинской помощи, где применяются лучевые и инструментальные методы об-
следования, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным
транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного
лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

257
 К неинфекционным осложнениям позвоночно-спинальных ранений отно-
сятся ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твер-
дые отеки нижних конечностей). Инфекционные осложнения включают как
местные формы (эпидурит, абсцесс), так и висцеральные (пневмония, инфек-
ция мочевыводящих путей – уретрит, цистит, пиелонефрит), а также генера-
лизованные.
Примеры диагнозов ранений и травм позвоночника и спинного мозга:
1. Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позво­
ночника без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный осколь-
чатый перелом тела LIII позвонка.
2. Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника
с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный осколь-
чатый перелом тела и дужки СIII позвонка. Отрая задержка мочи. Острая
дыхательная недостаточность тяжелой степени.
3. Закрытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения
про­водимости спинного мозга. Компрессионный перелом тела Th12 позвонка.
4. Закрытая травма шейного отдела позвоночника с полным наруше­нием
проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый переломовывих
тела СIII позвонка, перелом суставных отростков на уровне СIII–СIV позвон-
ков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне СIII–СIV позвонков. Сдав-
ление верхнешейного отдела спинного мозга. Острая задержка мочи. Острая
дыхательная недостаточ­ность.
10.2. Клиника и диагностика боевой травмы позвоночника
и спинного мозга
Диагностика ранений и травм позвоночника и спинного мозга основывает-
ся на сведениях о механизме травмы, результатах исследования раны и смеж-
ных органов, данных неврологического и рентгенологического исследований.
В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые ощущают удар
в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда раз-
вивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувстви-
тельности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливается
неврологическим исследованием. Спинальный шок (не имеет отношения к
травматическому шоку) – это вызванное травмой спинного мозга и её послед-
ствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга
ниже уровня повреждения. Длительность спинального шока составляет от
нескольких дней до 3–4 недель, зависит от характера повреждения спинного
мозга, от своевременности оказания и качества медицинской помощи.
При осмотре раненого обращают внимание на положение головы и шеи
(при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологи-
ческое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону),
определяют наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудно-
го и поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотиче-
ских деформаций («кифоз» по-гречески – «горб») позвоночника. Иногда при

258
разрывах надостистой связки определяют патологическое расширение про-
межутка между двумя остистыми отростками – «симптом ступеньки».
Опасными для жизни последствиями огнестрельной травмы позвоночника
и спинного мозга являются остановка дыхания, продолжающееся наружное
кровотечение, наружная ликворея. Остановка дыхания развивается при по-
вреждениях верхнешейного отдела спинного мозга. При этом довольно часто
нарушается сознание, снижается артериальное давление, отмечается значи-
тельное понижение температуры тела, реже отмечается гипертермия. Для
тяжелых повреждений спинного мозга характерна патологическая эрекция
полового члена (приапизм). Наружное кровотечение является жизнеугрожа-
ющим последствием огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической по-
вязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются
артериальные сосуды мягких тканей (наблюдается крайне редко). Ликворея
приводит к ликворной гипотензии, коллапсу желудочков головного мозга.
Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних
сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, вялы и безучастны. Напро-
тив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением корешков
спинного мозга и повреждением конского хвоста, испытывают жестокие боли,
громко стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых раненых отмеча-
ются двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений различ-
ных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительно-
сти приступы судорог заставляют раненых тяжело страдать от резкой боли.
При огнестрельных ранениях позвоночника часто развиваются нарушения
функции тазовых органов: чаще всего возникают расстройства мочеиспуска-
ния, реже – дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинно-
го мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая задержка
мочи и кала. При повреждении поясничных сегментов спинного мозга и кон-
ского хвоста развивается недержание мочи.
Определенное диагностическое значение имеет люмбальная пункция с про-
бами на проходимость субарахноидального пространства. Изменения в самом
ликворе определяются тяжестью и характером повреждения мозга, его оболо-
чек и сосудов. При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное простран-
ство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром периоде
травмы увеличивается количество клеточных элементов в ликворе (плеоцитоз).
Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые
отеки нижних конечностей) (рис. 10.6 см. цв. вклейку), приапизм – указыва-
ют на необратимые изменения в спинном мозге и негативный прогноз восста-
новления функции спинного мозга. Характерное для травм позвоночника и
спинного мозга раннее развитие инфекции мочевыводящих путей (уретрита,
цистита, пиелонефрита) является фактором риска развития генерализован-
ных инфекционных осложнений.
Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим обследо-
ванием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер по-
вреждения, его уровень, помогает создать предварительное представление о

259
виде повреждения спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой диа-
гностики боевых повреждений позвоночника и спинного мозга является ком-
пьютерная томография.
10.3. Принципы хирургического лечения боевой травмы
позвоночника и спинного мозга
Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой травмой
позвоночника и спинного мозга являются:
1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-
сосудистых образований позвоночного канала;
2) восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;
3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мо-
билизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики
развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической
симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.
Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней и
внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами
и костно-пластическими операциями на повреждённых позвонках (рис. 10.7).
Временные противопоказания к хирургическому лечению острой позвоноч-
но-спинномозговой травмы:
1. Травматический шок с нестабильностью гемодинамики.
2. Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими по-
следствиями и тяжелыми осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с
признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с яв-
лениями дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема плевры и т.д.).

а б

Рис. 10.7. Закрытая нестабильная травма позвоночника с компрессионно-оскольчатым

переломо-вывихом Th3 позвонка. Состояние после декомпрессии дурального мешка и
корешков на уровне Th3 позвонка, вправления переломо-вывиха, транспедикулярной
фиксации поврежденного сегмента (а - компьютерная томограмма повреждения; б –
послеоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекции).

260
 3. Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головно-
го мозга.
4. Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающие-
ся анемией, сердечно-сосудистой, почечно/печеночной недостаточностью.
5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, не-
фиксированные переломы конечностей.
При ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к повреж-
дённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного
мозга и первичной стабилизацией позвоночника путём переднего корпороде-
за имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении
ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвон-
ков не играет самостоятельной роли и не рекомендуется как доступ при ПХО
раны. При ранениях шейного отдела с разрушением тел позвонков ПХО мо-
жет быть показана при одновременных повреждениях пищевода, глотки, тра-
хеи. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние
сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить
целостность органов шеи, после чего удалить разрушенные тела позвонков и
выполнить переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают
выполнением переднего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом,
фиксацией пластиной с активным дренированием раны (рис. 10.8).

Рис. 10.8. Огнестрельное пулевое ранение шейного отдела позвоночника

(компьютерные томограммы).

В течение первой недели, до заживления ран органов шеи, показано зондо-

вое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран,
при развившихся инфекционных осложнениях, передняя декомпрессия спин-
ного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении.
При этом в первую очередь целесообразна задняя фиксация позвоночника
крючковыми ламинарными или стержневыми системами, а выполнение кор-
породеза целесообразно отнести на более поздние сроки.

261
 При ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночни-
ка операция выполняется из заднего доступа, а хирургическое вмешательство
включает следующие основные этапы:
– типичный хирургический задний доступ к поврежденному сегменту по-
звоночника;
– декомпрессивная ламинэктомия;
– декомпрессия спинного мозга путем удаления гематом, костных отлом-
ков, инородных тел;
– восстановление проходимости ликворных пространств;
– пластика твердой мозговой оболочки и герметизация с использованием
коллагеновых имплантатов, клеевых композиций;
– стабилизация позвоночника (при нестабильных повреждениях) ламинар-
ной крючковой или транспедикулярной стержневой системой;
– обработка раны мягких тканей, промывное дренирование раны.
В раннем послеоперационном периоде проводят профилактику раневых,
урологических, легочных, трофических осложнений. По стабилизации состо-
яния раненых эвакуируют авиатранспортом в тыловые госпитали.
Раненым с «неосложненными» (т.е. без повреждения спинного мозга) не-
проникающими слепыми и паравертебральными ранениями позвоночника
даже при наличии повреждений позвонков (как стабильных, так и нестабиль-
ных), с сотрясением и ушибом спинного мозга осуществляют ПХО ран мягких
тканей и по стабилизации состояния эвакуируют авиатранспортом в тыловые
госпитали, где проводят лечение до определившегося исхода.
10.4. Организация оказания медицинской помощи при
повреждениях позвоночника и спинного мозга

10.4.1. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника

и спинного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских
постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь. Оказание первой помощи заключается в наложении на
рану асептической повязки и введении обезболивающего средства из шприц-
тюбика АППИ. Санитар может заподозрить повреждение позвоночника и
спинного мозга по жалобам на боль в области позвоночника, по локализации
ранения и наличию паралича ног и рук. Вынос раненых с повреждениями по-
звоночника и спинного мозга осуществляется крайне осторожно. Переклады-
вание осуществляется двумя-тремя санитарами. При ранении грудного или
поясничного отделов позвоночника, раненых выносят с поля боя в положе-
нии на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки. Ранения и по-
вреждения шейного отдела требуют иммобилизации воротником Шанца или
жестким головодержателем, при отсутствии - лестничными шинами, повязкой
с ватной прокладкой вокруг шеи.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведён-
ных ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном промока-

262
нии повязки кровью, её туго подбинтовывают. При нарушении дыхания осу-
ществляют ингаляцию кислорода. Улучшают транспортную иммобилизацию.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском
пункте батальона: улучшают транспортную иммобилизацию, в том числе с ис-
пользованием иммобилизирующих вакуумных носилок.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб вы-
деляют раненых с повреждением шейного отдела позвоночника и раненых
с позвоночно-спинномозговыми ранениями и травмами. Им оказывают пер-
вую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосред-
ственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет
– все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга эвакуируют-
ся в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).
10.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника
и спинного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском
отряде) (2-й уровень)
Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют четы-
ре группы раненых:
1.  Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией
(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника – т.е. с одно-
временными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми повреж-
дениями таза и конечностей (которые определяют тяжесть повреждения), ра-
неные в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сортировочной
площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эвакуацией в
первую очередь.
3. Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника, на-
ходящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сортиро-
вочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики – с повреждени-
ем верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, пато-
логическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении
раненых).
В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения давя-
щей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением зажи-
мов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация шейного
отдела позвоночника. При нарушении дыхания, связанном с повреждением
шейного отдела спинного мозга, органов шеи, выполняется интубация трахеи
или коникотомия (атипичная трахеостомия). Всем раненым вводят цефазолин
1,0 г внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. У раненых с
нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочевого пузыря
и при острой задержке мочи ее выводят путем катетеризации или надлобко-
вой пункции мочевого пузыря.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в много-
профильный военный госпиталь. Эвакуация осуществляется в положении

263
лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок или
щита, а на обычных носилках – при ранениях грудного и поясничного отделов
– в положении на животе. Парализованные нижние конечности фиксируют к
носилкам турами бинта. В холодное время года производится профилактика
переохлаждения.
При задержке эвакуации раненых производится оказание квалифициро-
ванной хирургической помощи по неотложным показаниям с учетом основно-
го принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля – не
задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями позвоноч-
ника и спинного мозга выделяются следующие группы:
– нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по
неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным или вну-
тренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и асфиксией (направля-
ются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
– нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической по-
мощи по неотложным (ранения шейного отдела позвоночника с поврежде-
нием спинного мозга) и срочным показаниям (позвоночно-спинномозговая
травма) – эвакуация в первую очередь;
– нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической по-
мощи по отсроченным показаниям – все раненые с неосложнёнными повреж-
дениями позвоночника – эвакуация во вторую очередь;
– неперспективные, требующие выжидательной тактики (с повреждением
верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патоло-
гическими типами дыхания) выделяются только при массовом поступлении
раненых – им после интубации трахеи проводится симптоматическая терапия.
В задачу сортировки в первую очередь входит выделение тех раненых с
повреждениями позвоночника, которые нуждаются в квалифицированной
хирургической помощи по жизненным показаниям. Хирургическое вмеша-
тельство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не про-
изводится.
Раненых с сочетанными повреждениями позвоночника – с одновремен-
ными глубокими ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспи-
нальными ранениями (с открытым или напряжённым гемопневмотораксом,
внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с
внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с неста-
бильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с про-
должающимся наружным кровотечением любой локализации – направляют
в операционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного
мозга отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудня-
ет диагностику ранений груди и живота.
Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противошо-
ковые мероприятия, респираторная поддержка), направляют в палату интен-
сивной терапии. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу.

264
 По мере стабилизации жизненных функций всех раненых с повреждением
позвоночника и спинного мозга эвакуируют на этап оказания специализиро-
ванной медицинской помощи.
Эвакуация раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга долж-
на осуществляться по возможности воздушным транспортом. Следует пом-
нить, что любой раненый с подозрением на травму позвоночника, в том числе
находящиеся в бессознательном состоянии, во время транспортировки дол-
жен быть иммобилизирован. Наиболее эффективной считается комбинация
жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием па-
циента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуум-
ных носилок. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов
позвоночника необходимо транспортировать раненого на жестких носилках,
или мягких носилках на животе. Плавное, без рывков перекладывание таких
пострадавших должны осуществлять 3 – 4 человека с подкладыванием рук под
все отделы позвоночника. В случае транспортировки на протяжении 2 часов
и более в целях предупреждения развития пролежней следует предусмотреть
возможность переворачивания раненых каждые 2 часа со спины на живот. В
холодное время года производится профилактика переохлаждения. От при-
менения грелок на парализованные части тела следует отказаться, так как воз-
можны ожоги потерявшей чувствительность кожи.
10.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждениями
позвоночника и спинного мозга в многопрофильном военном
госпитале (3-й уровень)
Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвер-
гаются обследованию в целях установления характера и вида травмы (опти-
мально – выполнение компьютерной томографии).
В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых:
1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показа-
ниям на позвоночнике – ранения шейного отдела позвоночника и спинного
мозга, которые могут нести характер, непосредственно угрожающий жизни.
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показани-
ям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на
позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травмати-
ческого шока и стабилизации состояния.
3. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям
на позвоночнике: появление и (или) нарастание клинической симптоматики
сдавления спинного мозга; сужение/деформация позвоночного канала кост-
ными отломками, структурами позвонков в результате вывиха или выраженной
угловой деформации (>11° – в шейном, >40° – в грудном, >25°– в поясничном
отделах), гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой
связкой; изолированная гематомиелия с блоком ликворных путей; клиниче-
ские признаки сдавления спинальных артерий; гипералгическая и паралити-
ческие формы компрессии корешков спинномозговых нервов; нестабильные

265
повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу
для смещения и вторичного сдавления спинного мозга.
4. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным по-
казаниям на позвоночнике: ПХО ранений позвоночника и спинного мозга
(проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, сопровождающие-
ся наружной или внутренней – скрытой, во внутренние полости – ликвореей;
слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с наличием
ранящего снаряда в просвете позвоночного канала); стабилизация переломов
позвоночника по ортопедическим показаниям.
5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с повреждени-
ем верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, пато-
логическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении
раненых) – проводится симптоматическая терапия.
Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга вклю-
чает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое
вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию. При стабилиза-
ции жизненных функций раненых с повреждением позвоночника и спинного
мозга эвакуируют в тыловые госпитали 4–5уровня.
10.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждениями позвоночника
и спинного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ,
окружном госпитале (4-й уровень), главном и центральных госпиталях,
Военно-медицинской академии (5-й уровень)
Раненых с неосложненной позвоночной травмой эвакуируют в тыловые го-
спитали 4 уровня, где проводят лечение до определившегося исхода.
В лечебных учреждениях 5 уровня производится дообследование (КТ,
МРТ), осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологич-
ная, нейрохирургическая помощь раненым с повреждениями позвоночника и
спинного мозга по отсроченным и плановым показаниям, лечение развивших-
ся осложнений, устранение последствий травм (10.9).
Учитывая невозможность
регенерации спинного мозга,
следует стремиться к возможно
более ранней и полноценной
реабилитации спинальных ра-
неных.

Рис. 10.9. Современная

операционная военно-медицинской
организации 5-го уровня.

266
 Глава 11. Боевая травма шеи
Ранения шеи составляют одну из сложных проблем современной военно-
полевой хирургии. Хотя частота боевых ранений шеи относительно невысо-
ка (1–4%), наличие важных кровеносных сосудов и органов аэродигестивного
тракта в совокупности с относительно малой защищенностью шеи средствами
индивидуальной бронезащиты определяют актуальность совершенствования
методов оказания помощи этим раненым.
Ранения шеи рассматриваются в рамках отдельной анатомической обла-
сти, входящей в компетенцию нейро-, ЛОР-, челюстно-лицевых, торакальных
и сосудистых хирургов. Однако в большинстве случаев неотложные операции
по остановке кровотечения и устранению асфиксии при ранениях шеи выпол-
няются общими хирургами.
Основу хирургии боевых ранений шеи заложил Н.И. Пирогов, который
впервые привел их подробную статистику, разработал практическую класси-
фикацию, предложил методы остановки кровотечения из крупных шейных со-
судов, изучил механизмы развития асфиксии и усовершенствовал способы ее
устранения, описал основные подходы к лечению ранений глотки и пищевода.
Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи имеет активный ха-
рактер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных со-
судистых и органных повреждений (тактика «обязательной диагностической
ревизии внутренних структур шеи»). Однако большая частота напрасных
операций (до 60%) вынудила хирургов изыскивать новые лечебно-диагности-
ческие подходы. Современные методы диагностики (компьютерная томогра-
фия, ангиография, фиброэндоскопия) позволяют использовать у раненных в
шею тактику «селективного лечения», при которой оперативные вмешатель-
ства выполняются только при обнаружении клинико-инструментальных при-
знаков повреждения внутренних структур.
11.1. Терминология и классификация боевой травмы шеи
К боевой травме шеи относят ранения (огнестрельные - пулевые, осколоч-
ные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и
травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые) и их различные сочетания
(рис. 11.1, 11.2 см.цв. вклейку).
Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи разделяются на поверх-
ностные, распространяющиеся до подкожной клетчатки (в передних и боко-
вых отделах шеи до подкожной мышцы – m. platysma), и глубокие, проника-
ющие глубже поверхностной пластинки собственной (второй) фасции. Глубо-
кие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут
иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием опасных инфекционных
осложнений.
Ранения шейной области сопровождаются повреждением мягких тканей
(кожи, подкожной клетчатки, мышц) и внутренних структур. К внутренним
структурам шеи относятся кровеносные сосуды (сонные артерии, позвоноч-

267
ные артерии, внутренние яремные вены, подключичные сосуды), полые орга-
ны (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная
железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, пе-
риферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатические
стволы, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной
лимфатический проток.
По характеру раневого канала ранения шеи делятся на слепые, сквозные
(сегментарные, диаметральные и трансцервикальные, т.е. проходящие через
правую и левую половины шеи) и касательные (тангенциальные). В тех случа-
ях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним ранящим снарядом (ране-
ние головы и шеи, шеи и груди), чтобы иметь ясное представление о ходе ра-
невого канала, выделяют цервикоцеребральные (-фациальные, -краниальные)
и цервикоторакальные ранения.
Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно
трех зон шеи (рис. 11.3). Зона I, граничащая с верхней апертурой груди, рас-
полагается ниже перстневидного хряща. Зона II находится в средней части
шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей
углы нижней челюсти. Зона III располагается от углов нижней челюсти до
верхней границы шеи (граничит с основанием черепа). Необходимость такого
деления обусловлена принципиальными различиями хирургической тактики
и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.

Рис. 11.3. Схема зон шеи

Более четверти всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеу-

грожающих последствий (продолжающееся наружное и/или ротоглоточное
кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воз-
душная эмболия и тромбоэмболия, восходящий отек ствола головного мозга),
которые могут приводить к летальному исходу в ближайшие минуты после
ранения.

268
 Перечисленные характеристики ранений (табл. 11.1) учитываются не толь-
ко при построении диагноза боевой травмы шеи, но и при выборе рациональ-
ной лечебно-диагностической тактики.
Таблица 11.1
Классификация ранений шеи
Характер Локализация Жизнеугрожающие
Этиология Характер Повреждения вну-
раневого раневого последствия ранений
ранения ранения тренних структур
канала канала шеи
Огне- Касатель- I зона С повреждением: Продолжающееся на-
стрельные ные – сосудов ружное и ротоглоточ-
ранения: Поверх- II зона – гортани и трахеи ное кровотечение
– пулевые ностные Слепые – глотки и пище- Асфиксия
– осколоч- III зона вода Воздушная эмболия
ные Сквозные –щитовидной и и тромбоэмболия
–минно- (сегмен- Задний отдел слюнных желез
взрывные Глубокие тарные, шеи – позвоночника и
диаме- спинного мозга
Неогне- тральные, Сочетание – периферических
стрельные трансцер- нервов
ранения: викальные) – подъязычной
– резаные кости
– колотые – грудного лимфа-
– колото- тического протока
резаные и
др.

Травмы шеи (взрывные, механические) возникают при прямом воздей-

ствии на область шеи тупым предметом, при резком переразгибании шеи с ро-
тацией головы (воздействие ударной волны, подрыв в бронетехнике, падение
с высоты) или при удушении (во время рукопашного боя).
В зависимости от состояния кожного покрова травмы шеи могут быть за-
крытыми (при целостности кожного покрова) и открытыми (при поврежде-
нии кожного покрова с образованием зияющих ран). Наиболее часто травмы
шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спин-
ного мозга. Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (перело-
мы хрящей, отрыв трахеи от гортани), которые в половине случаев сопро-
вождаются развитием дислокационной или стенотической асфиксии. Могут
встречаться ушибы магистральных артерий шеи, приводящие к их тромбозу с
последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также трак-
ционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плече-
вого сплетений). В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят
разрывы глотки и пищевода.
К неинфекционным осложнениям ранений и травм шеи относятся ишеми-
ческие или геморрагические инсульты, стенозы и свищи полых органов шеи.
Инфекционные осложнения включают как местные формы (абсцессы и флег-
моны шеи, медиастинит, тромбофлебит, менингит, спондилит), так и висце-
ральные (аспирационные пневмонии), а также генерализованные (сепсис, тя-
желый сепсис, септический шок).

269
 Примеры диагнозов ранений и травм шеи:
1. Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи.
2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи.
3. Пулевое сквозное сегментарное глубокое ранение I и II зон шеи слева с
повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжа-
ющееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травмати-
ческий шок III степени.
4. Осколочное множественное глубокое ранение II и III зон шеи с прони-
кающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся ротоглоточное крово-
течение. Аспирационная асфиксия. Острая дыхательная недостаточность.
Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и сте-
нотическая асфиксия. Острая дыхательная недостаточность 3-й степени.
11.2. Диагностика боевой травмы шеи
Особенности диагностики повреждений внутренних структур при ранени-
ях и травмах шеи обусловлены: тяжелым и крайне тяжелым состоянием ране-
ных; высокой частотой сочетанных ранений, в том числе повреждений головы,
которые почти в половине случаев сопровождаются нарушением сознания. В
этой связи сбор жалоб и анамнеза у раненных в шею часто крайне затруд-
нен (рис. 11.4 см. цв. вклейку). Тем не менее представление о травматогенезе
(чрезмерный поворот или переразгибание головы, удар по шее тупым пред-
метом, удушение, повешение) позволяет заподозрить сосудистые и органные
повреждения при закрытой травме.
Основное значение в физикальной диагностике характера ранений шеи
имеет объективное обследование, направленное на выявление признаков по-
вреждения внутренних структур. Для повреждений магистральных сосудов
шеи характерны: интенсивное наружное и (или) ротоглоточное кровотече-
ние; расположение раны шеи в проекции магистральных сосудов; напряжен-
ная внутритканевая гематома (рис. 11.5) и общеклинические признаки острой

Рис. 11.5. Напряженная гематома в проекции осколочного глубокого слепого ранения

II зоны шеи.

270
кровопотери (бледность кожного покрова, жажда, тахикардия, снижение АД
и т.д.).
При аускультации внутритканевых гематом могут выслушиваться сосуди-
стые шумы, которые указывают на формирование артериовенозного соустья
или ложной аневризмы. Сосудистые повреждения при цервикоторакальных
ранениях, как правило, сопровождаются образованием гематомы верхнего
средостения или тотального гемоторакса. Дополнительными признаками по-
вреждения общей и внутренней сонных артерий являются различные степени
нарушения сознания, контрлатеральный гемипарез (паралич), афазия, син-
дром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, порозовение кожи лица
на стороне сосудистого поражения). При повреждении подключичной арте-
рии может наблюдаться ослабление или отсутствие пульса на соответствую-
щей лучевой артерии.
Основными физикальными симптомами повреждения полых органов шеи,
таких как гортань, трахея, глотка, пищевод, являются: асфиксия, ротоглоточ-
ное кровотечение, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану
шеи, подкожная эмфизема. Необходимо иметь в виду, что подкожная эмфизе-
ма шеи может быть следствием и цервикоторакального ранения с поврежде-
нием легкого и развитием напряженного пневмоторакса.
При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще на-
блюдается тетраплегия и синдром Броун-Секара (сочетание спастического
паралича и проводниковых нарушений глубокой чувствительности на стороне
поражения со снижением или утратой болевой и температурной чувствитель-
ности на противоположной стороне), реже - истечение из раны спинномоз-
говой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию
парциальных двигательных и чувствительных нарушений функции верхних
конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой
нерв) или голосовых связок (возвратный нерв).
Следует отметить, что достоверные клинические признаки повреждения
внутренних структур шеи (асфиксия, продолжающееся кровотечение, нарас-
тающая внутритканевая гематома, выделение воздуха, слюны или спинномоз-
говой жидкости из раны, синдром Броун-Секара) выявляются не более чем
у 30% раненных в шею. Они служат абсолютным показанием к выполнению
неотложных (при кровотечении, асфиксии) и срочных оперативных вмеша-
тельств.
В остальных случаях, даже при полном отсутствии каких-либо клинических
проявлений ранений внутренних структур, необходим комплекс дополнитель-
ных (инструментальных) исследований.
При обзорной рентгенографии шеи можно обнаружить инородные тела в
проекции магистральных сосудов и полых органов, эмфизему перивисцераль-
ных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (осо-
бенно кальцифицированных) хрящей. В целом информативность обзорной
рентгенографии при ранении внутренних структур шеи не превышает 30%.

271
 Для диагностики повреждений глотки и пищевода применяется перораль-
ная контрастная рентгеноскопия (-графия) с водорастворимы контрастом
или барием, но тяжелое и крайне тяжелое состояние большинства раненных
в шею часто препятствует использованию этого метода. Прямым рентгено-
логическим признаком проникающего ранения глотки и пищевода является
выход контрастного вещества за пределы органа, косвенным признаком – дли-
тельная задержка контраста на его стенках (краях раны). Информативность
метода – 30–50%.
До появления компьютерной томографии стандартная ангиография через
катетер, проведенный в дугу аорты через бедренную артерию (по Сельдин-
геру), являлась наиболее информативной методикой в диагностике повреж-
дений четырех магистральных артерий шеи и их основных ветвей. При на-
личии соответствующего оборудования (мобильной С-дуги) она выполняется
в предоперационном периоде у всех гемодинамически стабильных раненых с
глубокими ранениями I и III зон, а также при трансцервикальных ранениях.
Высокая точность и специфичность данного исследования (95–98%) дает воз-
можность выбрать адекватный оперативный доступ к сосудам верхнего средо-
стения и к дистальным отделам сонных артерий или изменить хирургическую
тактику в сторону эндоваскулярного вмешательства (рис. 11.6).

Рис. 11.6. Диагностическая ангиография позвоночной артерии при пулевом слепом глубоком
ранении I и II зон шеи. Видна зона компрессии пулей позвоночной артерии с ее сегментарной
диссекцией

В идеале, при проведении ангиографии артерий шеи можно также полу-

чить достоверную информацию о коллатеральном кровообращении головно-
го мозга (оценить замкнутость Виллизиева круга), что особенно важно при
необходимости выбора лигатурной или восстановительной операции на сон-
ных артериях.

272
 Компьютерная томография (КТ), оптимально – с контрастированием,
среди методов лучевой диагностики повреждений внутренних структур шеи
обладает неоспоримыми преимуществами (быстрота, высокая разрешающая
способность и информативность – 98–100%, а главное – малоинвазивность ме-
тодики) (рис. 11.7). Малая выраженность динамических артефактов от дыха-
тельных движений позволяет обследовать раненых без глубокой седации и при
проведении ИВЛ. Не мешает выполнению исследования наличие рентгенкон-
трастных инородных тел (ранящих снарядов, катетеров и средств транспорт-
ной иммобилизации). Недостаток метода – необходимость транспортировки
раненого в КТ-отделение, что возможно только для стабильных пациентов.

Рис. 11.7. Компьютерная томография с шеи контрастированием при слепом колото-резанном

ранении II зоны (раненый на ИВЛ через интубационную трубку, в пищеводе находится
широкопросветный зонд): 1 – скопление крови в просвете гортани, смещение полых
органов шеи от средней линии внутритканевой гематомой; 2 – гематома в предпозвоночном
пространстве; 3 – формирование артерио-венозного соустья между общей сонной артерией
и внутренней яремной веной.

Значительно больше информации о повреждении мягкотканных образо-

ваний шеи (мышц, сосудов, паренхиматозных органов, спинного мозга) дает
магнитно-резонансная томография. Однако большая продолжительность ис-
следования, невозможность использования при наличии металлических ино-
родных тел, низкая информативность выявления повреждений костей и по-
лых органов (до 40%), а также высокая стоимость исследования существенно
ограничивают применение этого метода при ранениях шеи.
Перечисленных недостатков лишены ультразвуковые методы диагностики
(УЗИ-сканирование, допплерография, дуплексное и триплексное сканирова-
ние), информативность которых в выявлении повреждений экстракраниаль-
ных артерий шеи достигает 80%.
Для диагностики повреждений полых органов шеи могут применяться эн-
доскопические исследования: прямая и непрямая фаринголарингоскопия, фи-

273
бровидеоларинготрахеоскопия и фибровидеофарингоэзофагоскопия. При
прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом
или при помощи простого шпателя) абсолютным признаком проникающего
ранения глотки или гортани является видимая рана слизистой, косвенными
признаками – скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортан-
ный отек. Выполнение непрямой ларингоскопии (по Киллиану) обычно за-
труднено тяжестью состояния раненых. Этот метод имеет практическое зна-
чение главным образом в послеоперационном периоде, как простой и надеж-
ный способ диагностики повреждений возвратных нервов.
При проведении фибровидеоларинготрахеоскопии и фибро-видеофарин-
гоэзофагоскопии можно выявить раны полых органов, следы крови и подсли-
зистые гематомы. Тем не менее, несмотря на отличную визуализацию просве-
та, можно получить до 50% ложноотрицательных результатов (рис. 11.8 см. цв.
вклейку).
Следует иметь в виду, что выполнение безнаркозной эндоскопии у ранен-
ных с повреждением магистральных сосудов шеи может привести к возобнов-
лению кровотечения из-за натуживания и выталкивания тромбов или сверт-
ков крови из раневого канала, в связи с чем дальнейшую диагностику прихо-
дится прерывать в пользу экстренного оперативного вмешательства.
В связи с возможностью цервикокраниального и цервикоторакального
хода раневого канала при ранениях шеи обязательной является рентгеногра-
фия головы и груди (рис. 11.9). На краниограммах у раненых с сочетанным
повреждением шеи и головы можно увидеть инородные тела, признаки крови
в носовых пазухах. Как косвенные симптомы повреждения сосудов и полых
органов I зоны шеи, на рентгенограммах груди выявляются подкожная или
медиастинальная эмфизема, девиация трахеи, пневмо- или гемоторакс, пнев-
мо- или гемоперикард, расширение тени верхнего средостения.

Рис. 11.9. Обзорная рентгенография груди при слепом колото-резаном цервико-торакальном

ранении - наличие инородного тела (лезвия ножа) и расширение верхнего средостения
(гематома).

274
 11.3. Дифференцированная хирургическая тактика
при боевой травме шеи
Высокоинформативные методы диагностики повреждений внутренних
структур шеи (КТ, серийная ангиография, УЗИ) доступны только на этапе
оказания специализированной хирургической помощи. Их использование по-
зволяет применять тактику селективного (избирательного) хирургического
лечения – производить оперативное вмешательство только по факту выявле-
ния повреждения внутренних структур шеи.
Достоверность рутинных методов инструментального обследования (об-
зорной рентгенографии, эндоскопии и УЗИ) низкая, из-за чего поврежде-
ния сосудов и полых органов шеи могут быть не выявлены. Диагностические
ошибки при ранениях шеи часто являются причиной выбора неоправданной
тактики консервативного лечения, которая у 2/3 раненых заканчивается раз-
витием тяжелых осложнений (вторичное кровотечение, медиастинит). Анализ
таких случаев явился причиной разработки и применения при глубоких ране-
ниях II зоны шеи активной хирургической тактики, основанной на обязатель-
ном выполнении операции – диагностической ревизии внутренних структур.
Это диагностическое оперативное вмешательство выполняется с соблюде-
нием всех хирургических правил – в операционной, с полноценной хирургиче-
ской бригадой (два хирурга и операционная сестра) и под общей анестезией
(с обязательной интубацией трахеи), так как может перерасти в большую не-
отложную операцию. Диагностическую ревизию производят из доступа вдоль
внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне локали-
зации раны (рис. 11.10). Посредством данного доступа обеспечивается хоро-
ший осмотр трахеи, щитовидной железы, гортани, сонных артерий и внутрен-
ней яремной вены. Ревизию шейного отдела пищевода лучше производить с
левой стороны, при этом сосудисто-нервный пу-
чок шеи смещается кзади и кнаружи. Для удоб-
ства доступа, без каких-либо последствий, могут
быть перевязаны и пересечены поверхностные
вены шеи (в т.ч. наружная яремная вена), лопа-
точноподъязычная и двухбрюшная мышцы. Для
обнажения бифуркации общей сонной артерии
следует перевязать и пересечь лицевую вену.
Основная проблема, которая может возник-
нуть при диагностической ревизии внутренних
структур шеи – неконтролируемое артериаль-
ное кровотечение как из магистральных, так и
из второстепенных сосудов. Поэтому, прежде
чем производить осмотр раневого канала трахеи
и пищевода, следует предварительно выделить,
Рис. 11.10. Схема разреза при
взять на турникеты и осмотреть сонные артерии диагностической ревизии
(рис. 11.11 см. цв. вклейку). внутренних структур шеи

275
 Если во время проведения операции заподозрено контралатеральное по-
вреждение, то выполняется аналогичный доступ по внутреннему краю гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны. Следует
иметь в виду, что распространенная внутритканевая гематома области шеи,
может затруднить поиск и визуализацию внутренних структур. Существен-
ную помощь при этом оказывает ориентация на интубационную трубку в
трахее или толстый зонд в пищеводе (установленный после ввода в наркоз),
а также интраоперационная фиброфарингоэзофагоскопия и фиброларинго-
трахеоскопия. Несмотря на большое количество отрицательных результатов
диагностической ревизии внутренних структур шеи (т.е. в 38–76% случаев по-
вреждения их отсутствуют), это оперативное вмешательство позволяет прак-
тически во всех случаях своевременно поставить диагноз и избежать тяжелых
осложнений.
11.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой
травме шеи

11.4.1. Первая помощь раненным в шею на поле боя. Медицинская

помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот
и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь. При наружном кровотечении осуществляется его останов-
ка: пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка с противоупором во-
круг поднятой руки, противоположной стороне ранения шеи (рис. 11.12 см.
цв. вклейку); тугая тампонада раны ватно-марлевым тампоном из АППИ, в
том числе с применением МГС). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика
АППИ. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс производят
механическую очистку верхних дыхательных путей. Накладывают асептиче-
ские повязки из ППИ на раны.
При оказании доврачебной помощи фельдшер исправляет ошибки, допу-
щенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие и сбив-
шиеся повязки. Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется
внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Повторно внутримы-
шечно вводятся обезболивающие препараты.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском
пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран шеи
путем применения МГС, наложения давящей повязки с противоупором во-
круг лестничной шины (отмоделированной и помещенной вдоль головы, шеи
и надплечья на противоположной стороне от ранения); устранение асфиксии
(введением воздуховода, выполнением коникотомии специальным набором
или атипичной трахеостомии через рану шеи; профилактика раневой инфек-
ции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 1,0 г, под-
кожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб вы-
деляют раненных в шею с продолжающимся наружным кровотечением и ас-

276
фиксией. Им оказывают первую врачебную помощь и по возможности эваку-
ируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь.
Если такой возможности нет – все раненные в шею эвакуируются в медицин-
скую роту бригады (медицинский отряд).
11.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в
медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде)
(2-й уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют три
группы раненных в шею.
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией
(нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками по-
вреждения внутренних структур шеи (помощь может быть оказана на сорти-
ровочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с поверхностными ранениями шеи (помощь может быть оказана
на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной при нарушениях дыхания производится интубация трахеи,
коникотомия или атипичная трахеостомия (рис. 11.13 см. цв. вклейку), прида-
ние фиксированного положения «на боку» на стороне локализации раны шеи
и санация трахеобронхиального дерева.
При наружном кровотечении осуществляется его временная остановка
наложением давящей повязки с противоупором вокруг отмоделированной
лестничной шины, помещенной вдоль головы, шеи и надплечья на противо-
положной стороне от ранения, раздуванием катетера Фолея в раневом канале
(рис. 11.14 см. цв. вклейку) либо тугой тампонадой раны по Биру (с ушивани-
ем кожи над тампоном). Для тампонады раны целесообразно использовать
МГС. При ротоглоточном кровотечении, после выполнения интубации трахеи
или коникотомии (трахеостомии), производится тугая тампонада полости ро-
тоглотки.
При острой кровопотере (сист. АД < 90 мм рт.ст.) проводят инфузию плаз-
мозаменителей.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном
отделении. Раненым с подозрением на глубокие ранения шеи осуществляет-
ся транспортная иммобилизация шейным воротником в целях профилактики
возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести повреждений. Всем
раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и столб-
нячный анатоксин 1,0 мл подкожно.
После оказания первой врачебной помощи раненных в шею в положении
лежа эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь.
При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирур-
гической помощи по неотложным показаниям.
В процессе медицинской сортировки раненных в шею выделяются следу-
ющие группы:

277
 – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным пока-
заниям раненые с продолжающимся наружным (ротоглоточным) кровотече-
нием и асфиксией – направляются в операционную в первую очередь с после-
дующей эвакуацией;
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям
раненые с подозрением на глубокие ранения шеи или с признаками поврежде-
ния внутренних структур – эвакуация в первую очередь;
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным пока-
заниям с поверхностными ранениями шеи – эвакуация во вторую очередь.
В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным
(ротоглоточным) кровотечением и асфиксией, которые не удается устранить
мероприятиями первой врачебной помощи. Им выполняют оперативные вме-
шательства по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения
(damage control).
Техника сокращенной операции остановки наружного кровотечения и
устранения асфиксии у раненных в шею (damage control).
Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхатель-
ных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи,
атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки
через зияющую рану гортани или трахеи) либо типичной трахеостомией.
Остановка наружного кровотечения первоначально производится вре-
менными методами – пальцевым прижатием, введением пальца в рану, раз-
дуванием баллона катетера Фолея в раневом канале, тугой тампонадой раны
в области повреждения магистральных и второстепенных сосудов, а также
паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез); затем выполня-
ются оперативные вмешательства, направленные на достижение надежного
гемостаза. Ротоглоточное кровотечение может потребовать выполнения ту-
гой тампонады ротоглотки с предварительной интубацией трахеи или наложе-
нием первичной трахеостомии для обеспечения проходимости дыхательных
путей.
Интраоперационно кровотечение при ранениях шеи может быть останов-
лено перевязкой магистральных (наружной сонной артерии) и второстепен-
ных сосудов в ране; временным протезированием общей и внутренней сонных
артерий (рис. 11.15 см. цв. вклейку), наложением бокового сосудистого шва.
Возможно применение тугой тампонады раны (в том числе с МГС).
С целью предотвращения дальнейшего загрязнения тканей шеи содержи-
мым полых органов (слизью, слюной) производится наложение на их раны
однорядного непрерывного шва, возможно наружное дренирование их про-
света трубками или к месту повреждения подводятся мазевые тампоны. При
ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд.
На кожу обязательно накладываются редкие швы. Если в рану установлены
гемостатические тампоны, они также укрепляются кожными швами по Биру.
При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация
шейным воротником или головодержателем.

278
 Дальнейшая эвакуация раненных в шею после операции осуществляется
на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем врача.
В случае вынужденной задержки раненных в шею в медр бр (омедо) на
сутки и более объем оказываемой медицинской помощи должен быть рас-
ширен: производится туалет ран (обработка кожи вокруг ран, инфильтрация
окружности раны раствором антибиотика, дренирование раневого канала,
наложение асептической повязки). Продолжается антибиотикопрофилактика
(цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно через 8 часов, метронидазол
100 мл внутривенно). Задержка эвакуации раненных в шею без жизнеугро-
жающих последствий не является основанием к выполнению диагностической
ревизии шеи и реконструктивных операций на этапе оказания квалифициро-
ванной медицинской помощи.
11.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в
многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)
При оказании специализированной хирургической помощи раненным в
шею необходимо решить следующие основные задачи: 1) устранить жизнеу-
грожающие последствия ранения (травмы) шеи (асфиксия, продолжающееся
наружное или ротоглоточное кровотечение); 2) восстановить анатомическую
целостность поврежденных внутренних структур; 3) осуществить профилак-
тику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений; 4) создать
оптимальные условия для заживления ран.
В ходе медицинской сортировки раненных в шею на этапе оказания специ-
ализированной хирургической помощи выделяют следующие группы:
1. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по неотложным пока-
заниям:
а) с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротоглоточ-
ным кровотечением;
б) с асфиксией или нарастающими явлениями ОДН;
в) с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии изо-
лированного ранения шеи;
г) с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи;
д) с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой как про-
явлением ишемии головного мозга при ранении сонных артерий (нарушение
сознания, синдром Бернара-Горнера, гемипарез или гемиплегия).
Их оперируют в первую очередь в объеме, максимально необходимом для
устранения жизнеугрожающих последствий ранения.
2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным показаниям:
а) с достоверными клиническими симптомами повреждения кровеносных
сосудов и полых органов шеи (но без кровотечения и асфиксии) – оперируют
без проведения дополнительных инструментальных исследований;
б) с глубокими ранениями II зоны шеи – производят диагностическую реви-
зию внутренних структур шеи.
3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагностике по-
вреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним отно-

279
сятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без симптоматики повреждения
сосудистых и органных образований. Им проводят всю возможную рентгено-
логическую и эндоскопическую диагностику. При выявлении инструменталь-
ных признаков повреждения внутренних структур шеи им выполняется соот-
ветствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии производится
ПХО ран либо туалет ран мягких тканей с последующей срочной эвакуацией
в ВГ 4–5-го уровней для обязательного дообследования.
4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи.
Для установления характера ранения и исключения возможных дистантных
повреждений сосудов и нервов шеи им производят физикальное обследова-
ние и осмотр ран в условиях перевязочной. Хирургическая помощь по от-
сроченным показаниям осуществляется по общим принципам лечения ран
мягких тканей (ПХО огнестрельных ран, туалет и дренирование точечных ог-
нестрельных ран, ушивание колото-резаных ран).
При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других
областей тела, операции на шее в первой группе раненых производятся в ми-
нимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов,
временное протезирование магистральных артерий) с последующим либо
одномоментным (симультанным) выполнением неотложных вмешательств на
других анатомических областях.
Оперативные вмешательства на внутренних структурах шеи должны
производиться под общим обезболиванием с интубацией трахеи или трахео-
стомией.
Наличие внутритканевых гематом, отека и ран слизистой оболочки верхних
дыхательных путей могут затруднить визуализацию входа в гортань, а много-
кратные попытки интубации трахеи в таких условиях – привести к возникнове-
нию ятрогенных повреждений (вывиху черпаловидных хрящей, разрыву гру-
шевидных синусов или канонической связки). В связи с этим вводный наркоз
у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовности операционной
бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облегчить интубацию тра-
хеи при ранениях шеи помогает использование гибкого фибробронхоскопа,
на тубус которого предварительно надевается интубационная трубка или ви-
деоларингоскопа. В ряде случаев при обширных открытых повреждениях ды-
хательных путей, приходится сразу прибегать к интубации трахеи через рану
шеи. При смещении полностью пересеченной трахеи за грудину методом спа-
сения жизни раненого является неотложная стернотомия.
Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных артериях
является обеспечение интраоперационного гемостаза. При ранениях II зоны
шеи временный гемостаз достигается из широкого доступа по внутреннему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (от сосцевидного отростка до
яремной вырезки) на стороне повреждения с наложением турникета на об-
щую сонную артерию проксимальнее (ближе к основанию шеи) проекции ра-
невого канала или зоны внутритканевой гематомы.

280
 Предпочтительным методом операции при повреждении сонных артерий
является их восстановление. При длительных восстановительных операциях
на сонных артериях используется интраоперационное временное протезиро-
вание. Показаниями к его использованию служат низкое системное АД и от-
сутствие ретроградного кровотока, что свидетельствует о незамкнутом Вил-
лизиевом круге.
Перевязка общей или внутренней сонной артерии сопровождается леталь-
ным исходом в 50% случаев, поэтому она оправдана только в случаях фор-
мирования тромба в просвете дистальной части внутренней сонной артерии
(полностью отсутствует ретроградный кровоток), который очень сложно и
небезопасно извлекать. Перевязка этих артерий может быть выполнена как
вынужденная мера, когда сонные артерии технически невозможно восстано-
вить или выполнить их временное протезирование, либо в связи с тяжелым
повреждением головного мозга, когда восстановление артерии бесперспек-
тивно.
Перевязка наружной сонной артерии, как одно-, так и двусторонняя, без-
опасна, при этом во избежание ретроградного тромбоза внутренней сонной
артерии через бифуркацию наружную сонную артерию необходимо перевя-
зывать или дистальнее места отхождения первой ветви (верхней щитовидной
артерии) или сразу у бифуркации общей сонной артерии.
При выявлении в ходе оперативного вмешательства повреждения позво-
ночной артерии производится ее перевязка, которую проще всего произве-
сти в первом сегменте сосуда (от подключичной артерии на стороне повреж-
дения, до входа в позвоночный канал). Вынужденной, но жизнеспасающей
мерой является длительная (5–7 дней) тугая тампонада области повреждения
позвоночной артерии или заведение катетера Фолея с раздутием баллона.
Наиболее эффективным методом остановки кровотечения при повреждении
позвоночной артерии в костном канале позвонков и у основания черепа явля-
ется ее селективная эндоваскулярная эмболизация.
При повреждении наружной яремной вены выполняется ее перевязка, ко-
торая при поверхностных ранениях может быть произведена через рану шеи.
Односторонняя перевязка поврежденной внутренней яремной вены также,
как правило, безопасна. При двусторонних повреждениях внутренних ярем-
ных вен из-за возможности развития тяжелой внутричерепной гипертензии
восстановление хотя бы одной из них является обязательным.
При повреждениях глотки и пищевода выполняется доступ по внутреннему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения, при
этом возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода определя-
ется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько объемом
повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими ранениями
других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции. Швы на рану
глотки накладывают в поперечном направлении, а на рану пищевода - в про-
дольном направлении, завязывая узлы первого ряда швов в просвете полого
органа. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует дополнитель-

281
но укрепить близлежащими свободными тканями (мышечно-фасциальными
лоскутами на питающей ножке, выкроенными из лопаточно-подъязычной или
кивательной мышц, которые необходимо фиксировать по периферии ушитой
раны). При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастраль-
ный зонд. Восстановительное вмешательство на полых органах шеи обяза-
тельно завершается восстановлением платизмы и постановкой под нее дрена-
жей к линии швов органа (без контакта с ними), выводимых через отдельные
проколы вне зоны операционного доступа.
Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при ране-
ниях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2-х суток после ранения) вос-
становлением анатомической целостности поврежденных органов. При этом
нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани (тра-
хеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их просвет.
Для решения этих задач применяется стандартный доступ к органам шеи (по
внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы), который при не-
обходимости может быть дополнен поперечным разрезом по Кохеру или ана-
логичным контралатеральным разрезом.
Обширные повреждения трахеи предпочтительней восстанавливать
первичным швом. Резекция поврежденного участка трахеи с анастомозом
конец-в-конец является операцией выбора, при этом сшивание начинают с
мембранозной ее части, а потом завершают швами с обхватом соединяемых
хрящевых колец (хрящ не прокалывается). При помощи мобилизации трахеи
возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4–6 см. Сближению по-
врежденных концов трахеи также способствует насильственное сгибание го-
ловы, которое должно сохраняться в послеоперационном периоде 7–10 дней.
Для сохранения сгибания головы кожу подбородка подшивают к коже груди
около яремной вырезки, накладывают внешнюю иммобилизацию с помощью
отмоделированной лестничной шины. Трахеостомия показана при асфиксии,
когда другие методы устранения ОДН (введение воздуховода, интубация тра-
хеи) непригодны или невыполнимы. Необходимость в профилактической тра-
хеостомии у раненных в шею возникает при обширных повреждениях гортани
и трахеи, если в ходе их восстановления не применяется стентирование или
для создания каркасности в трахею устанавливается беспросветный стент: в
этих случаях для разгрузки линии швов и обеспечения дыхания трахеостомия
производится ниже места повреждения на срок 7–10 суток. Чтобы свести до
минимума негативные последствия трахеостомии, нужно накладывать ее на
уровне 3–4 полукольца трахеи, из поперечного разреза кожи, по возможно-
сти избегая выкраивания лоскута по Бъерку. Если предполагается длитель-
ная ИВЛ через трахеостому, края рассеченной трахеи подшивают к коже, тем
самым устраняя попадание секрета из трахеи в клетчатку шеи и верхнего сре-
достения, а также создавая условия для нетравматичной и безопасной смены
трахеостомических трубок.
Глубокие ранения шеи с непроникающими, а также мелкоосколочными
проникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутствии повреждений

282
других структур шеи, требующих оперативного вмешательства, могут лечить-
ся консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация верхних дыхательных
путей, антибиотикотерапия).
При повреждении пучков плечевого и шейного сплетения накладывается
эпиневральный шов.
Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лимфати-
ческого протока обычно лечатся его перевязкой в ране. Лечение при хилото-
раксе, развившемся позднее при просмотренном ранении грудного протока,
заключается в дренировании плевральной полости и назначении специальной
диеты без жиров (содержащей повышенное количество триглицеридов сред-
ней молекулярной массы и лишенной жирных кислот высокой молекулярной
массы). Если выделение хилезной жидкости продолжается более 2–3 недель,
показана операция – перевязка грудного лимфатического протока, которую
можно производить путем видеоторакоскопии.
Инородные тела шеи удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних
структур шеи. В более сложных случаях локализации инородных тел, когда
анатомо-топографические особенности не позволяют воспользоваться ране-
вым каналом, либо рана шеи зажила, на следующих этапах эвакуации для вы-
бора доступа производится обследование раненых с использованием КТ- мо-
делирования.
Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то
зияющие в них сосуды и органы прикрывают неизмененными мышцами или
закрывают пропитанными водорастворимой мазью салфетками, а кожу над
ними сближают редкими швами. В последующем выполняется повторная хи-
рургическая обработка с наложением первичного отсроченного или вторич-
ного (раннего и позднего) швов, кожная пластика.
11.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в
филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном
госпитале (4-й уровень), центральных военных госпиталях и Военно-
медицинской академии (5-й уровень)
В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том
числе высокотехнологичная хирургическая помощь: производится дообсле-
дование (КТ, МРТ, селективная ангиография), повторные хирургические об-
работки ран, ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных и
глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобщение артери-
овенозных соустий, лечение развившихся осложнений, медицинская реабили-
тация. Для диагностики и лечения сосудистых повреждений шеи могут быть
использованы эндоваскулярные вмешательства: стентирование или эндопро-
тезирование магистральных артерий, эмболизация их клинически незначи-
мых ветвей.
Раненые с поверхностными ранениями шеи эвакуируются в филиалы и
структурные подразделения ОВГ, выделенные для лечения легкораненых.
Инфекционные осложнения ранений шеи (флегмона шеи, медиастинит)
при недиагностированных повреждениях глотки и пищевода чаще клиниче-

283
ски проявляются к концу 2-х суток. Усиление болезненности в области ран
шеи, «крепитация» при пальпации –появление подкожной эмфиземы в отсут-
ствие ранения груди, лихорадка и лейкоцитоз всегда должны вызывать подо-
зрение о пропущенном повреждении полого органа, даже после выполненной
ревизии внутренних структур шеи.
Хирургические доступы для проведения вторичной хирургической обра-
ботки должны выполняться из расчета необходимости вскрытия всех про-
странств шеи, вовлеченных в инфекционный процесс и санации средостения
(выполняется двухстороняя коллотомия, разрезы по типу «раскрытой книги»).
В случаях несвоевременной диагностики ранений полых органов (свыше 12
часов), если нет некротизирующей инфекции, на раны глотки и пищевода все
же следует попытаться наложить двухрядный шов. Ткани шеи в таких случаях
подлежат тщательной хирургической обработке, места швов полых органов
обязательно укрепляются мышечно-фасциальными лоскутами, по ходу ране-
вого канала к линии швов подводятся двухпросветные дренажи, налажива-
ется активная аспирация или приточно-отливное дренирование. Также про-
филактически дренируются все предлежащие пространства шеи и клетчатка
верхнего средостения.

284
 Глава 12. БОЕВАЯ травмА груди
В годы Великой Отечественной войны частота повреждений груди состав-
ляла 7–12% в зависимости от характера боевых действий и условий проведе-
ния лечебно-эвакуационных мероприятий. В войнах последних лет, благодаря
широкому применению бронежилетов, частота ранений груди уменьшилась
до 4–7%.
Выдающуюся роль в развитии хирургии боевой травмы груди сыграли от-
ечественные хирурги – П.А. Куприянов, И.И. Джанелидзе, И.С. Колесников.
Современные принципы лечения огнестрельных проникающих ранений гру-
ди разработаны А.П. Колесовым, Л.Н. Бисенковым, П.Г. Брюсовым. При-
менение в контртеррористических операциях на Северном Кавказе новых
лечебно-диагностических технологий (ультразвуковое исследование, эндохи-
рургия, фибробронхоскопия, аргоноплазменная коагуляция, новое поколение
сшивающих аппаратов) значительно изменило хирургическую тактику и улуч-
шило исходы лечения этой тяжелой патологии.
12.1.Терминология и классификация боевой травмы груди
К боевой травме груди относят ранения (огнестрельные – пулевые, оско-
лочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.)
и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые).
Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной
плевры) и непроникающими в плевральную полость.
По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касатель-
ные (тангенциальные) ранения груди. Ранения груди могут сопровождаться
повреждением костного каркаса груди (рёбер, лопаток, ключиц, грудины),
кровеносных сосудов грудной стенки (межрёберных сосудов, внутренней
грудной артерии, непарной и полунепарной вен) и средостения (аорты, верх-
ней и нижней полой вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди
ранений внутренних органов преобладают повреждения лёгких, значитель-
но реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода,
других органов. Огнестрельные и неогнестрельные ранения груди могут со-
провождаться развитием жизнеугрожающих последствий (тампонада сердца,
продолжающееся внутриплевральное и наружное кровотечение, открытый и
напряжённый пневмоторакс), которые могут приводить к летальному исходу
в ближайшие минуты после ранения.
Травмы груди возникают вследствие ударов, падений с высоты,
автопроиcшеcтвий и других причин. При воздействии взрывной волны возни-
кает баротравма легких, которая проявляется ушибами и разрывами легочной
паренхимы, ушибами сердца. Кроме того, метательный эффект при взрывах
может приводить к закрытым и открытым (значительно реже) травмам гру-
ди. Закрытые травмы груди бывают с переломами и без переломов костей
грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов. При
закрытых травмах груди могут развиваться жизнеугрожающие последствия:

285
открытый и напряжённый пневмоторакс, рёберный клапан; реже – тампонада
сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение.
Перечисленные характеристики ранений и травм (табл. 12.1, 12.2) учиты-
ваются не только при построении диагноза боевой травмы груди, но и при
выборе рациональной лечебно-диагностической тактики.
Таблица 12.1
Классификация ранений груди
Отно- Жизнеугро-
Харак-
Этиология шение Поврежде- Поврежде- Непосредствен- жающие
тер ра-
огнестрель- к плев- ния костно- ния внутрен- ные послед- последствия
невого
ного ранения ральной го каркаса них органов ствия ранений ранений
канала
полости груди
Огнестрель- Каса- Проника- С перелома- С ранением: Пневмоторакс Тампонада
ные ранения: тель- ющие ми: - лёгкого Гемоторакс сердца
ные - ребер, - трахеи Эмфизема Продол-
- грудины, - бронха средостения жающееся
-лопатки - сердца и Гемопневмото- внутриплев-
Пулевые Сле- Непрони- -ключицы перикарда ракс ральное и
пые кающие - магистраль- наружное
ных сосудов кровотече-
Осколочные Сквоз- - пищевода ние
ные - грудного Напряжён-
Другие:
протока ный пневмо-
- стрело-вид-
торакс
ные элемен-
Ушиб лёгкого Открытый
ты,
пневмото-
- шарики,
Ушиб сердца ракс
- дробовые,
нелетальное
оружие и т.д.

Таблица 12.2
Классификация неогнестрельных ранений груди
Отно-
Непосред- Жизнеугрожа-
Характер шение к Поврежде- Повреждения
Этиология ственные ющие послед-
раневого плев- ния костного внутренних
ранения последствия ствия ранений
канала ральной каркаса органов
ранений груди
полости
Колотые Касатель- Прони- Без перело- С ранением: Пневмото- Тампонада
ные кающие мов костей - лёгкого ракс сердца
- трахеи Гемоторакс Продолжаю-
- бронха щееся внутри-
Резанные Слепые Непро- - сердца и плевральное
никаю- перикарда кровотечение
щие С перелома- - магистраль-
ми: ных сосудов
Колото- Сквозные - пищевода Эмфизема Напряжённый
- ребер средостения пневмоторакс
резанные - грудины - грудного про-
- лопатки тока
Рубленные Гемопнев- Открытый
- ключицы моторакс пневмоторакс
Другие
(ранение
спицей,
арматурой и
т.п.)

286
 Таблица 12.3
Классификация травм груди
Повреждения Характер стабиль- Повреждения Жизнеугрожа-
Вид Последствия
костного кар- ности грудной внутренних ющие послед-
травмы травмы
каса стенки органов ствия травмы
Закры- Без переломов С множествен- С поврежде- Пневмото- Тампонада
тая костей (ушиб ными двойными нием: ракс сердца
Откры- передней груд- (фрагментарными) -лёгкого,
тая ной стенки) переломами -трахеи, Гемоторакс Продолжаю-
Взрыв- рёбер, в т.ч. с обра- -бронха, щееся внутри-
ная зованием рёберно- -сердца и Гемопневмо- плевральное
С переломами: го клапана: перикарда, торакс кровотечение
- рёбер - переднего, -магистраль-
- множе- - передне-бокового, ных Эмфизема Напряжённый
ственными - задне-бокового. сосудов. средостения пневмоторакс
- двухсто-
ронними Ушиб лёгкого
Рёберный
- двойными клапан
- грудины
- ключицы Ушиб сердца
- лопатки

Тяжёлые ранения и закрытые травмы груди сопровождаются развитием

острой дыхательной недостаточности (ОДН). Определение степени ОДН про-
водится на основании клинических и лабораторных признаков (табл. 12.4).
Таблица 12.4
Классификация острой дыхательной недостаточности
Показатель ОДН I степени ОДН II степени ОДН III степени
Частота дыханий /мин 25 – 30 30 – 40 >40
РаО2, мм рт.ст. 60 – 79 40 – 59 <40
SaO2, % 90 – 94 75 – 89 <75

Осложнения ранений и травм груди разделяют на неинфекционные и ин-

фекционные. К неинфекционным осложнениям относят свернувшийся ге-
моторакс. Инфекционные осложнения включают местные формы (абсцессы
и флегмоны грудной стенки; хондриты, остеомиелиты повреждённых рёбер
и грудины), бронхиальные свищи; висцеральные (эмпиема плевры, абсцесс и
гангрена лёгкого, пневмония, медиастинит, перикардит), а также генерализо-
ванные (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).
Примеры диагнозов ранений и травм груди:
1. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с перело-
мами III–IV  рёбер и повреждением лёгкого. Открытый пневмоторакс. ОДН
II степени.
2. Осколочное множественное слепое проникающее ранение правой полови-
ны груди с повреждением правого лёгкого. Продолжающееся внутриплевраль-
ное кровотечение. Травматический шок II степени.
3. Осколочное сквозное непроникающее ранение правой половины груди.
4. Закрытая травма груди с множественными двойными переломами II–VI

287
рёбер слева. Левосторонний переднебоковой рёберный клапан. Ушиб левого лег-
кого. Ушиб сердца. ОДН III степени.
12.2. Диагностика ранений и травм груди
Раненые жалуются на боль в области раны и затруднённое дыхание. При
повреждении лёгкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).
При осмотре обращают внимание на цвет кожного покрова, частоту дыха-
тельных движений, характер дыхательных движений обеих половин грудной
клетки, набухание яремных вен.
Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в
местах переломов костного каркаса груди, подкожная эмфизема.
Перкуторно определяется коробочный звук при пневмотораксе, укороче-
ние перкуторного звука над скоплением крови при гемотораксе.
Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания на стороне
повреждения как при пневмотораксе, так и при гемотораксе.
Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны груди, выделение из
раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмоторакса или ге-
моторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Крово-
харканье, подкожная эмфизема, наличие пневмоторакса или гемопневмото-
ракса относятся к достоверным признакам повреждения лёгких.
В анализах крови могут быть снижение показателей РаО2, SaO2, признаки
анемии, а при позднем поступлении раненых – лейкоцитоз.
Сокращенное (целевое) ультразвуковое исследование (eFAST), позволяет
выявить жидкость и воздух в плевральных полостях и определить дальней-
шую лечебно-диагностическую тактику.
Большое значение в диагностике характера ранения груди имеет рент-
генологическое исследование, которое производится всем раненным в грудь.
Выполняется обзорная рентгенография груди, при необходимости  – снимки
в боковой проекции (в случае слепого ранения – для уточнения локализации
инородного тела, при подозрении на перелом грудины). Снимки выполняются
в положении стоя (сидя), при тяжёлом состоянии раненого – в горизонталь-
ном положении.
Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и травмах
груди выполняется для выявления наличия воздуха и жидкостного содержи-
мого. Для выявления пневмоторакса пункция выполняется во втором меж-
реберье по срединно-ключичной линии, гемоторакса – в шестом-седьмом
межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пунктировать плев-
ральную полость ниже опасно из-за возможного повреждения диафрагмы и
органов живота (справа – печени, слева – селезёнки и толстой кишки). Всегда
нужно соблюдать осторожность из-за возможности ятрогенного повреждения
лёгкого, сосудов грудной стенки, и даже, в отдельных случаях – ранения аорты
и сердца.
Фибробронхоскопия выявляет повреждения дыхательных путей, признаки
ушиба лёгких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержи-

288
мого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и важные
лечебные мероприятия: санация трахеобронхиального дерева, эндобронхи-
альная инстилляция лекарственных препаратов. Фиброэзофаго­скопия вы-
полняется для диагностики повреждений ротоглотки и пищевода, проведения
зондов для раннего энтерального питания.
Компьютерная томография является высокоинформативным методом ди-
агностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются
переломы костных структур, наличие воздуха и жидкости в плевральных по-
лостях, ушиб лёгких, органов средостения, часто не выявляемые на обзорных
рентгенограммах. Проведение ангиографии позволяет определить характер
повреждения сосудов средостения при ранениях и закрытых повреждениях.
Видеоторакоскопия даёт возможность уточнить объём повреждений лёг-
кого, сердца, диафрагмы и других органов груди, проконтролировать правиль-
ность стояния дренажных трубок. Кроме того, при торакоскопии возможно
выполнение остановки продолжающегося неинтенсивного внутриплевраль-
ного кровотечения, удаления инородных тел, эвакуации свернувшегося гемо-
торакса, санации и дренирования плевральных полостей по поводу развив-
шихся последствий и осложнений травм груди.
12.3. Принципы хирургической тактики при боевой травме груди

12.3.1. Непроникающие и проникающие ранения груди

Непроникающие ранения груди чаще наносятся мелкими осколками и ло-
кализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более вы-
раженный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди
могут сопровождаться повреждением кровеносных сосудов грудной стенки,
переломами рёбер и костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непро-
никающих пулевых ранениях (за счёт энергии бокового удара) возможно воз-
никновение ушибов лёгкого и сердца.
Хирургическая помощь при непроникающих ранениях груди заключается
в туалете или первичной хирургической обработке ран (при кровотечении,
обширном повреждении мягких тканей). Особое внимание следует обратить
на дренирование ран при огнестрельных переломах лопатки и ключицы с це-
лью предупреждения межмышечных гнойных затеков.
Проникающие огнестрельные ранения груди относятся к тяжёлой травме.
При проникающих ранениях груди чаще всего повреждаются лёгкие, что при-
водит к развитию пневмоторакса, гемоторакса или гемопневмоторакса.
Лёгочная паренхима отличается повышенной способностью к гемостазу,
обладает высокими репаративными свойствами и резистентностью к инфек-
ции, поэтому лечение проникающих ранений груди в большинстве случаев
ограничивается дренированием плевральной полости и туалетом раны груд-
ной стенки.
При огнестрельных проникающих ранениях груди с открытым пневмото-
раксом, обширными ранами грудной стенки выполняется первичная хирурги-

289
ческая обработка и ушивание раны грудной стенки (кожа при этом не ушива-
ется).
Торакотомия при проникающих ранениях груди производится не более
5–6% раненых. Стандартным доступом является переднебоковая торакото-
мия в 5-м межреберье на стороне ранения, которая при необходимости может
быть расширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии.
При необходимости для увеличения размеров доступа пересекаются хрящи
выше- и нижележащих рёбер. Грубой ошибкой является попытка выполнения
торакотомии путём расширения проникающей раны груди, через которую мо-
жет быть сложно осуществить полноценную ревизию плевральной полости и
произвести необходимое вмешательство. Оптимальным является выполнение
торакотомии из стандартного доступа, а раны входного и выходного отвер-
стий раневого канала обрабатываются отдельно.
Показания к торакотомии бывают неотложные, срочные и отсроченные1.
В экстренных ситуациях, связанных с развитием терминального состояния,
выполняется реанимационная торакотомия, целью которой является прове-
дение открытого массажа сердца при клинической смерти, наложение зажима
на нисходящий отдел грудной аорты при продолжающемся поддиафрагмаль-
ном кровотечении и т.д.
Неотложные торакотомии выполняются:
– при повреждениях сердца и крупных сосудов груди;
– при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом кро-
вопотери по дренажу 1200 мл одномоментно и/или 250 мл/ч и более;
Срочные торакотомии (в течение первых часов после поступления):
– при некупируемом адекватным дренированием клапанном пневмотораксе;
– при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких;
– при повреждении пищевода.
Отсроченные торакотомии производят (в течение 3–5 суток):
– при свернувшемся гемотораксе в случае неэффективности дренирования
и протеолитической терапии;
– при упорно возобновляющемся пневмотораксе со спадением легкого;
– при крупных (диаметром более 1см) инородных телах в легких и плевре;
– при рецидивирующей тампонаде сердца;
– при угрозе легочного кровотечения (рецидивирующее кровохарканье);
– при эмпиеме плевры.
Торакоскопические вмешательства противопоказаны у раненных в грудь
в нестабильном состоянии, имеющих показания к неотложной операции. В
большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания к срочной или
отсроченной операции, при наличии оборудования и опыта у оперирующе-
го хирурга, вмешательство может быть начато и выполнено из торакоскопи-
ческого доступа. При этом предпочтительной является ИВЛ с выключением
легкого на стороне вмешательства (однолегочная вентиляция). Нестабиль-

1
В большинстве случаев срочные и отсроченные торакотомии могут быть заменены торакоскопией.

290
ность гемодинамики (шок, ушиб сердца), непереносимость однолегочной
вентиляции, а также заведомо неустранимые при торакоскопии повреждения
– основные противопоказания к выполнению внутригрудного вмешательства
торакоскопическим способом. В ряде случаев (в виде исключения) торако-
скопические операции могут быть выполнены и при двулегочной вентиляции
легких (в зависимости от задач, которые ставятся во время операции и функ-
ционального состояния раненого).
Показания к переходу на торакотомию (конверсии) при выполнении тора-
коскопических операций по поводу ранений груди следующие:
– массивное повреждение или разрушение отдела легкого, когда показана
резекция этой части легкого или когда при торакоскопии не удается остано-
вить кровотечение или достичь аэростаза;
– повреждение сердца, диагностированное при торакоскопии, предприня-
той по другим показаниям;
– продолжающееся кровотечение с неустановленным источником;
– повреждение анатомических образований корня легкого (бронхов,
сосудов) и средостения (пищевод, крупные сосуды);
– невозможность устранить при торакоскопии другие, кроме перечислен-
ных выше, повреждения, что может быть при отсутствии у хирурга необходи-
мых мануальных навыков, оборудования и инструментария.
Конверсия при торакоскопических операциях должна рассматриваться как
этап вмешательства, а не как осложнение или неудача в хирургическом лече-
нии. Решение о конверсии принимается оперирующим хирургом в интересах
пациента.
В большинстве случаев огнестрельных ранений груди требуется первичная
хирургическая обработка ран.
Внутриплевральное кровотечение из сосудов грудной стенки (внутренних
грудных артерий, межрёберных артерий, непарной и полунепарной вен) оста-
навливается их прошиванием и перевязкой. Небольшие поверхностные раны
лёгкого ушиваются узловыми (Z-образными) швами рассасывающимся шов-
ным материалом (викрил, дексон, максон) на атравматической игле. При уши-
вании огнестрельных ран легкого с размозжёнными краями предварительно
выполняется их иссечение или (при краевом расположении ран) производит-
ся клиновидная (атипичная) резекция лёгкого.
В случае обширного повреждения лёгкого с ранением крупных сосудов и
бронхов производится атипичная резекция легкого, лобэктомия или пневмо-
нэктомия, но показания к таким вмешательствам у раненных в грудь возника-
ют редко, и раненые переносят их тяжело.
После ушивания раны легкого, а также после типичных или атипичных ре-
зекций обязательно проводится проба на герметичность швов ушитой легоч-
ной ткани.
Торакотомия завершается дренированием плевральной полости двумя
дренажами, которые устанавливают под контролем изнутри в конце опера-
ции. Во втором межреберье по срединно-ключичной линии устанавливается

291
полихлорвиниловая трубка диаметром 5 мм и в девятом межреберье по задней
подмышечной линии – трубка диаметром 10–15 мм. Пассивное дренирование
осуществляется по Бюлау. Грудная стенка после торакотомии послойно уши-
вается наглухо.
На этапе оказания специализированной хирургической помощи, при от-
сутствии признаков ранения сердца и на фоне стабильной гемодинамики, в
большинстве случаев широкая торакотомия может быть заменена видеотора-
коскопией.
12.3.2. Закрытый пневмоторакс
Закрытый пневмоторакс развивается при краевом повреждении лёгкого
или при небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после
ранения и попадания воздуха из внешней среды в плевральную полость про-
исходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с
внешней средой.
При закрытом пневмотораксе лёгкое, как правило, спадается незначитель-
но. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тя-
жести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем
закрытом пневмотораксе. Частота дыхательных движений увеличена не более
20–24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит в верхних отделах гру-
ди, аускультативно – незначительное ослабление дыхания на стороне повреж-
дения. На рентгенограммах может определяться воздух в верхних отделах
плевральной полости (до 40% из всех случаев наличия пневмоторакса) (рис.
12.1). Наиболее информативным методом диагностики является компьютер-
ная томография, при которой воздух в плевральной полости выявляется в
100% случаев пневмоторакса (рис. 12.2).
Обычно специального лечения раненые с закрытым пневмотораксом не
требуют, через 6–12 дней воздух в плевральной полости рассасывается, и лёг-
кое самостоятельно расправляется. Для аспирации остаточного воздуха на
этапах оказания специализированной медицинской помощи могут приме-

Рис. 12.1. Рентгенограмма груди при Рис. 12.2. Компьютерная томограмма

правостороннем закрытом пневмотораксе груди при правостороннем закрытом
пневмотораксе

292
 Рис. 12.3. Пункция плевральной полости

няться плевральные пункции под рентгенологическим или ультразвуковым

контролем, которые при необходимости можно повторять (рис. 12.3). Ис-
ключение составляют раненные в грудь с сочетанными ранениями, которые
нуждаются в выполнении оперативных вмешательств с ИВЛ. Этим раненым
в обязательном порядке предварительно проводится торакоцентез и дрени-
рование плевральной полости — для профилактики развития напряжённого
пневмоторакса.

12.3.3. Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зия-
ющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между
плевральной полостью и окружающей средой с нарушением присасывающего
механизма, обеспечивающего расправление лёгкого при дыхании (рис. 12.4).

Рис. 12.4. Раненый с осколочным проникающим ранением груди слева, открытым

пневмотораксом

293
 Комплекс возникающих при открытом пневмотораксе тяжёлых нарушений
обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и вклю-
чает следующие патологические процессы, представленные на рисунке 12.5:

Рис. 12.5. Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе:

а) на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное – спадается. Часть воздуха из
поврежденного легкого попадает в здоровое легкое. Средостение смещается в здоровую
сторону; б) на выдохе здоровое легкое спадается, поврежденное – частично расправляется.
Часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное легкое. Средостение
смещается в сторону поврежденного легкого

парадоксальное дыхание (в момент вдоха лёгкое на стороне ранения вме-

сто расширения спадается, в момент выдоха – частично расправляется),
маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом
из внешней среды в расширяющееся здоровое лёгкое попадает воздух из спа-
дающегося повреждённого лёгкого, неся с собой раневой детрит, кровяные
свёртки, микрофлору; при выдохе часть воздуха из здорового лёгкого возвра-
щается в повреждённое),
«флотирование» средостения (на вдохе органы средостения смещаются в
сторону неповреждённого лёгкого, при выдохе – в сторону ранения; при этом
происходит раздражение блуждающих нервов и симпатических нервных спле-
тений, затруднение деятельности органов средостения),
шунтирование крови в спавшемся лёгком (минуя лёгочные капилляры в
стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что
приводит к снижению оксигенации).
Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжёлое или край-
не тяжёлое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий
дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, частота ды-
хательных движений до 30–40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает
воздух при вдохе (отсюда старое название открытого пневмоторакса  – «со-
сущий пневмоторакс»), в момент выдоха из неё может выделяться воздух с

294
кровяной пеной. Вокруг раны определяется подкожная эмфизема. На рентге-
нограммах видно спадение повреждённого лёгкого и смещение средостения
на сторону раненой половины груди.
Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с открытым
пневмотораксом приводит к летальному исходу. Необходимо как можно бы-
стрее устранить открытый пневмоторакс наложением табельной или импро-
визированной окклюзионной повязки.  Смысл окклюзионной повязки  — в
обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности вы-
хода воздуха под давлением, если по причине повреждения бронха или лёгко-
го начнёт формироваться напряжённый пневмоторакс.
Методика наложения импровизированной окклюзионной повязки Банай-
тиса (рис. 12.6): рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой
подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пла-
стыря (первый слой). Поверх накладывается ватно-марлевый тампон, обиль-
но смоченный вазелином, который должен заполнять дефект грудной стенки
(второй слой). Третий слой — клеёнка (полиэтиленовая плёнка, прорезинен-
ная оболочка ППИ), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметич-
ность повязки усиливается толстым слоем
серой ваты (четвёртый слой). Повязка при-
бинтовывается циркулярными турами бин-
та вокруг груди (пятый слой).
Закрытие раны открытого пневмоторак-
са осуществляется либо простым её ушива-
нием, либо с помощью мышечного лоскута
на ножке (если после иссечения раны со-
хранён достаточный объём мягких тканей).
Рана груди ушивается двухрядным швом:
глубокий ряд швов захватывает плевру и
мышцы, второй ряд швов кладётся на бо-
лее поверхностные мышцы. Кожная рана
при огнестрельных ранениях не ушива-
ется. Как исключение, ушивание кожной
раны груди выполняется только при не-
возможности иначе обеспечить герметизм
плевральной полости. При возникновении,
после иссечения огнестрельной раны, зна-
чительного дефекта грудной стенки, кото-
рый первично закрыть не удаётся, не сле-
дует накладывать швы под натяжением или
пытаться производить сложную пластику
грудной стенки. Операцию в этой ситуации
заканчивают наложением герметизирую- Рис. 12.6. Схема слоев окклюзионной
щей мазевой повязки. В последующем за- повязки Банайтиса (объяснение в
крытие образовавшегося дефекта грудной тексте)

295
стенки производится в отсроченном порядке (на 4–5 сутки), после выявления
зоны вторичного некроза и стихания воспалительных явлений.
12.3.4. Напряженный пневмоторакс
Напряжённый (клапанный) пневмоторакс является одним из наиболее
тяжёлых и опасных для жизни последствий ранений груди. Развитие напря-
жённого пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным
повреждением паренхимы лёгкого при отсутствии зияющей раны грудной
стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлени-
ем воздух мог бы выйти наружу.
Патологические процессы при напряжённом пневмотораксе развиваются
следующим образом (рис. 12.7):

Рис. 12.7. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе: а) на вдохе

воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх, б) на выдохе «клапан»
в легком закрывается, выход воздуха невозможен. Нарастает внутриплевральное давление,
средостение все больше смещается в противоположную сторону

• через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную по-

лость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не на-
ходит выхода во внешнюю среду; в результате внутриплевральное давление
прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную
сторону груди, лёгкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спа-
дается;
• смещение органов средостения ведёт к перегибу нижней полой вены в
проекции отверстия диафрагмы, что затрудняет возврат крови к сердцу;
• через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости
под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для
напряжённого пневмоторакса обширной подкожной и межмышечной эмфи-
земы, при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эм-
физема средостения.
Состояние раненых с напряжённым пневмотораксом тяжёлое или крайне
тяжёлое. Они возбуждены, стараются занять полусидячее положение, боятся
делать глубокий вдох, так как при этом дополнительно нарастает давление
в плевральной полости и ухудшается самочувствие. Отмечается выраженная
одышка (частота дыхательных движений 30–50 в минуту), цианоз, набухание
шейных вен. Характерна обширная нарастающая подкожная и межмышечная

296
эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, кото-
рая позволяет сразу заподозрить напряжённый пневмоторакс (рис. 12.8).
Перкуторно определяется коробочный звук на стороне ранения,  аускуль-
тативно – отсутствие дыхания над повреждённым лёгким. Рентгенологиче-

Рис. 12.8. Раненый с осколочным проникающим

ранением груди слева, напряженным
пневмотораксом. Обширная подкожная эмфизема
распространяется на шею, лицо, глазные веки.
Во втором межреберье по срединно-ключичной
линии установлен плевральный дренаж

ская картина напряжённого пневмоторакса очень характерна: на обзорных

рентгенограммах и при КТ выявляется выраженное коллабирование лёгкого,
смещение трахеи и органов средостения в здоровую сторону, опущение купо-
ла диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышеч-
ная эмфизема (может быть и эмфизема средостения) (рис. 12.9, 12.10).

Рис. 12.9. Рентгенограмма груди Рис. 12.10. Компьютерная томограмма

при правостороннем напряженном груди при левостороннем напряженном
пневмотораксе (стрелками указаны: пневмотораксе
граница спадения правого легкого и
смещения средостения)

297
 Хирургическая помощь при напряжённом пневмотораксе оказывается
по неотложным показаниям, не дожидаясь рентгенографии груди. Для его
устранения на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключич-
ной линии производится пункция плевральной полости специальной иглой с
дренажным катетером. Из плевральной полости под давлением выходит ско-
пившийся воздух, устраняется смещение средостения. Пункция плевральной
полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить толстой
иглой межрёберные сосуды.
Более эффективным методом устранения напряжённого пневмоторакса яв-
ляется торакоцентез и дренирование плевральной полости (рис. 12.11, 12.12).

Рис. 12.11. Торакоцентез во 2-м межреберье

Рис. 12.12. Дренирование плевральной полости во 2-м межреберье

298
 Техника торакоцентеза при напряжённом пневмотораксе. Для подтвержде-
ния наличия напряжённого пневмоторакса первоначально может выполняться
диагностическая плевральная пункция во втором межреберье по срединно-
ключичной линии. Тонкой иглой со шприцем, наполовину заполненным ново-
каином, в направлении, перпендикулярном грудной стенке, предпосылая ново-
каин, упираются в III ребро. Затем изменяется направление иглы кверху и по
верхнему краю ребра игла вводится в плевральную полость. При этом вначале
ощущается эластическое сопротивление, а затем провал, при котором новокаин
начинает без напряжения поступать в плевральную полость. Поршень шприца
оттягивается назад. При наличии воздуха в плевральной полости поршень вы-
ходит свободно, и в растворе новокаина появляются пузырьки газа.
Для выполнения торакоцентеза используется готовый одноразовый набор
либо изготавливается дренажная трубка длиной 40–50 см из стерильной полих-
лорвиниловой трубки диаметром 0,5 см. На конце трубки, который вводится в
плевральную полость, ножницами вырезаются 2–3 отверстия, не превышающие
треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем от-
меряется отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте
введения дренажной трубки (3–5 см), и на трубке туго завязывается лигатура,
чтобы отметить до какой глубины вводить дренаж. Под местным обезболива-
нием производится поперечный разрез кожи во втором межреберье по средин-
но-ключичной линии длиной 1,0–1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез
(прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу
вводится дренажная трубка. При отсутствии троакара дренирование плевраль-
ной полости следует произвести, используя зажим Бильрота, которым захваты-
вается трубка так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца
трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез
прокалываются ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляет-
ся, а трубка вводится в плевральную полость до метки. Дренажная трубка под-
шивается к коже, используя оба конца предварительно завязанной на трубке
лигатуры, и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке.
На конце этой трубки привязан палец от резиновой перчатки с продольной на-
сечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9%
раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау).
12.3.5. Гемоторакс
Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости вследствие по-
вреждения сосудов грудной стенки и лёгкого, ранения сердца и крупных сосу-
дов. По данным рентгеновского исследования груди раненого в вертикальном
положении, различают малый (в плевральном синусе), средний (на уровне
угла лопатки), большой (середина лопатки) и тотальный.
Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевраль-
ным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерий грудной стен-
ки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межрёберных артерий и
внутренней грудной артерии). Кровотечение из паренхимы лёгкого имеет

299
склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов
корня лёгкого и прикорневой зоны).
Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжёлое. Оно
определяется величиной кровопотери и степенью компрессии органов груди.
Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, та-
хикардия, артериальная гипотония. При перкуссии выявляется притупление
звука,  при аускультации  – ослабление дыхательных шумов. Рентгенологиче-
ская или УЗИ-диагностика (рис. 12.13, 12.14) позволяют не только определить
величину и локализацию гемоторакса, но и выбрать точку для выполнения ди-
агностической и одновременно лечебной процедуры – плевральной пункции.

Рис. 12.13. Рентгенограмма раненного в Рис. 12.14. УЗИ-признаки скопления

грудь с правосторонним гемотораксом жидкости в плевральной полости
(снимок лежа)

С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется

в шестом-седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии
(рис. 12.15 см. цв. вклейку). Под местной анестезией осторожно производится
прокол грудной стенки. После попадания в плевральную полость (ощущение
провала) поршень шприца оттягивается назад. При наличии гемоторакса в
шприце появляется кровь.
Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной – двух (через
сутки) плевральных пункций.
Большинству же раненых с гемотораксом показан торакоцентез и дрениро-
вание плевральной полости.
Техника торакоцентеза при гемотораксе. Для дренирования плевральной
полости при гемотораксе используется специальный дренаж. В случае его
отсутствия используется импровизированная стерильная ПХВ- трубка диа-
метром 1,2–1,5  см. На ее конце вырезаются 2–3 боковых отверстия, не пре-
вышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и
добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5–6 см), на трубке
привязывается лигатура, чтобы отметить глубину введения трубки.

300
 Под местным обезболиванием выполняется разрез кожи и фасции длиной
2,0–2,5 см в проекции верхнего края (чтобы избежать повреждения межрёбер-
ных сосудов) шестого-седьмого рёбра по средней или задней подмышечной
линии. Первоначально вращательными движениями в плевральную полость
проводят корнцанг с сомкнутыми браншами. После проникновения инстру-
мента в плевральную полость (ощущение провала), бранши инструмента раз-
водят, через рану начинается выделение крови. Инструмент из плевральной
полости извлекают, запомнив направление его введения. Затем дренажная
трубка захватывается изогнутым корнцангом, оставляя выступающими бран-
ши инструмента над трубкой. Корнцанг с трубкой вводятся в плевральную
полость по сформированному каналу, корнцанг извлекают, и трубка вводится
в плевральную полость до контрольной лигатуры. Дренажная трубка удлиня-
ется с помощью заранее подготовленной ПХВ-трубки. Кровь из плевральной
полости забирается в стерильную ёмкость с гепарином для реинфузии – 1000
ЕД (0,2 мл) гепарина на 500 мл крови. После устранения гемоторакса с по-
мощью заранее приготовленной удлинительной трубки налаживается подво-
дный дренаж по Бюлау. Операционный доступ ушивается; дренажная трубка
надёжно фиксируется с использованием обоих концов завязанной на ней ли-
гатуры, а также лигатурами от кожных швов (рис. 12.16, 12.17).

Рис. 12.16. Техника торако- Рис. 12.17. Дренаж правой плевральной полости в
центеза при гемотораксе: а) разрез 6-м межреберье
грудной стенки; б) корнцанг
с подготовленной дренажной
трубкой; в) введение дренажа
в плевральную полость

При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом наиболее

важным является решение вопроса: продолжается ли внутриплевральное кро-
вотечение или оно остановилось?

301
 Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой массивной крово-
потери (расстройства периферической циркуляции, пульс, АД, центральное
венозное давление, показатели газов крови) обязательно учитываются, но
имеют вспомогательное значение, поскольку источник кровотечения может
локализоваться в других анатомических областях.
Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального
кровотечения используются две методики: «объёмный» метод, включающий
оценку количества эвакуированной крови из плевральной полости при её дре-
нировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также про-
ба на свёртывание излившейся крови. Основным критерием продолжающего-
ся внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление
более 1200 мл крови при дренировании плевральной полости либо последу-
ющее выделение крови по дренажам более 250 мл в час. При быстрой (менее
часа) доставке раненного в грудь как признак продолжающегося внутриплев-
рального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступление
по дренажам 700–800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным
затемнением в плевральной полости на контрольной рентгенограмме после
опорожнения гемоторакса (наличие свёртков крови в большом количестве).
Следует также учитывать опасную локализацию проникающего ранения по
парастернальной линии с высокой вероятностью повреждения внутренней
грудной артерии.
При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке также
проводится проба Рувилуа-Грегуара, которая основана на том, что поступаю-
щая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна обра-
зовывать свёртки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее
кровь вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования
и фибринолиза теряет способность к свёртыванию). Методика выполнения
пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости кро-
ви выливается на чашку Петри или в пробирку. Свёртывание крови в течение
5–10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотече-
ние (рис. 12.18 см. цв. вклейку).
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически
нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной то-
ракотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном
состоянии раненого для этой цели показано выполнение неотложной видео-
торакоскопии.
12.3.6. Ранения крупных кровеносных сосудов груди
Ранения крупных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, лё-
гочных сосудов и др.), как правило, вызывают массивное внутриплевральное
кровотечение с летальным исходом на поле боя. Ранения плечеголовного
ствола, начальных отделов подключичных или общих сонных артерий (либо
сопутствующих крупных вен) могут сопровождаться профузным наружным
кровотечением. При небольших ранах сосудов возможна спонтанная останов-

302
ка кровотечения, формирование ложной (травматической) аневризмы либо
артериовенозного свища.
В клиническом течении ранений крупных сосудов груди превалируют сим-
птомы острой массивной кровопотери. На рентгенограмме может выявляться
расширение средостения и (или) тотальный гемоторакс. Наиболее информа-
тивным методом диагностики повреждений крупных сосудов груди является
компьютерная томография с ангиоконтрастированием.
Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном
оперативном вмешательстве (стернотомии, торакотомии) в условиях специ-
ализированного госпиталя, но при продолжающемся, угрожающем жизни
кровотечении  операция может вынужденно осуществляться и в передовых
лечебных учреждениях.
Для быстрой остановки кровотечения из крупных сосудов груди важно обе-
спечить быстрый и широкий операционный доступ, причём переднебоковая
или боковая торакотомия часто является недостаточной. Контроль крово-
течения из крупных сосудов средостения (в особенности из плечеголовного
ствола, проксимальных участков подключичных и сонных артерий) достига-
ется полной или частичной продольной стернотомией. Грудина пересекается
долотом, пилой Джигли или специальным стернотомом. Могут использовать-
ся также комбинированные доступы: торакостернотомия по типу «книжки»
(при повреждении проксимальных и средних участков подключичных сосу-
дов) или стернотомия с продолжением разреза на переднебоковую поверх-
ность шеи (рис. 12.19) (при повреждении плечеголовного ствола, проксималь-
ных участков подключичных сосудов и сонных артерий).

Рис. 12.19. Рациональные доступы при ранениях сосудов груди (объяснения в тексте)

Очень важным моментом при доступе к повреждённым крупным сосу-

дам груди является готовность к применению реинфузии крови. Внутривен-
ное введение препаратов осуществляется через бассейн нижней полой вены
(чаще путём катетеризации бедренной вены). При признаках венозного кро-
вотечения опускается головной конец операционного стола для предупреж-
дения воздушной эмболии.

303
 Кровотечение при ранениях крупных сосудов груди останавливается путём
пальцевого прижатия места повреждения, наложением боковых сосудистых за-
жимов типа Сатинского либо введением в рану сосуда и раздуванием баллонно-
го зонда Фогарти. Краевые ранения сосудов ушиваются боковым швом. Рекон-
структивные операции (циркулярный шов, пластика) на крупных сосудах груди
требуют специального оснащения и ангиохирургической подготовки.
Поскольку главной угрозой для жизни этих раненых является кровопотеря,
важным вопросом является возможность перевязки крупных внутригрудных
сосудов. Для спасения жизни может применяться перевязка плечеголовного
артериального ствола и (или) одной из безымянных вен, функция которых,
как правило, компенсируется коллатеральными сосудами. Перевязка началь-
ных отделов общей сонной артерии в 30% случаев вызывает тяжёлые невроло-
гические осложнения вследствие расстройств мозгового кровотока, а перевяз-
ка подключичной артерии у 29% раненых приводит к ишемическому некрозу
верхней конечности, поэтому при невозможности их восстановления приме-
няется временное внутрисосудистое протезирование. Повреждение крупных
сосудов в области корня лёгкого может потребовать пневмонэктомии.
12.3.7. Ранения сердца
Пулевые ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным
исходом на поле боя вследствие нарушения функции, массивной кровопотери
или тампонады сердца. При мелкоосколочных ранениях сердца прогноз от-
носительно более благоприятный.
Различают ранения перикарда и собственно ранения сердца (проникаю-
щие и непроникающие в полость сердца). Ранение сердца нередко сочетается
с проникающим ранением одной из плевральных полостей и лёгкого с разви-
тием гемо- и гемопневмоторакса. При огнестрельных ранениях сердца вокруг
раневого канала образуется зона контузионных повреждений, что может со-
провождаться выраженными и длительными расстройствами гемодинамики,
а также тяжёлыми нарушениями ритма с явлениями сердечно-сосудистой не-
достаточности.
Для своевременной диагностики ранений сердца должны учитываться сле-
дующие основные признаки:
1. локализация раны в проекции сердца (по И.И. Грекову, опасная область
ограничивается сверху вторым ребром, снизу – левым подреберьем и эпига-
стральной областью, слева – средней подмышечной линией и справа – правой
парастернальной линией (рис. 12.20);
2. тяжелое или крайне тяжёлое общее состояние раненого;
3. наличие большого (тотального) гемоторакса и/или признаков тампонады
сердца.
Раненые бледны, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, ино-
гда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. При раз-
витии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда свыше
150 мл крови) наблюдается триада Бека: снижение систолического АД до 70
мм рт.ст. и ниже; повышение центрального венозного давления выше 12 см

304
 Рис. 12.20. Признаки ранения сердца: а) инородное тело (нож) в поле Грекова, б) Расширение
яремных вен (признак повышенного ЦВД) у раненого с тампонадой сердца

вод.ст.; резкое ослабление сердечных тонов. Могут быть расширены яремные

вены вследствие повышенного центрального венозного давления, хотя этот
симптом может отсутствовать при выраженной гиповолемии.
На рентгенограммах может определяться расширение тени сердца и/или
картина тотального гемоторакса. При электрокардиографии  — снижение
вольтажа зубцов.
Следует иметь в виду, что явные признаки тампонады сердца свидетель-
ствуют о далеко зашедших изменениях, почти на грани остановки сердца, ко-
торые требуют неотложной торакотомии. Поэтому задачей хирурга являет-
ся распознавание ранения сердца до развития тампонады, представляющей
прямую угрозу жизни раненого. При этом в большинстве случаев диагноз
ранения сердца по клиническим данным при ранней доставке раненого не
столь очевиден. Поэтому для его уточнения необходимо применять инстру-
ментальные методы: УЗИ сердца или экстраплевральную субксифоидальную
перикардиотомию (фенестрацию перикарда), которая позволяет достоверно
подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца.
Техника фенестрации перикарда. В положении раненого лёжа горизон-
тально на спине выполняется продольный разрез кожи и переднего листка
влагалища левой прямой мышцы живота длиной 4–5 см над мечевидным от-
ростком грудины или от вершины угла между мечевидным отростком и левой
рёберной дугой (рис. 12.21). После разведения краёв раны сразу над диафраг-
мой обнажается перикардиальная складка над верхушкой сердца (для улуч-
шения доступа иногда приходится резецировать мечевидный отросток). На
перикард накладываются два зажима (или две держалки), между которыми
перикард рассекается на протяжении 1,0-1,5 см. При наличии в полости пери-
карда крови ставятся показания к неотложной торакотомии, до начала кото-
рой через образованное окно осуществляется декомпрессия полости перикар-
да. При отсутствии крови в полости перикарда разрез перикарда ушивается.

305
 Рис. 12.21. Техника выполнения фенестрации перикарда

Кроме того, при необходимости уточнения диагноза сочетанного прони-

кающего ранения живота можно использовать доступ для фенестрации пери-
карда в качестве микролапаротомии  –посредством вскрытия заднего листка
влагалища прямой мышцы живота и париетальной брюшины.
Вне зависимости от тяжести состояния раненный в сердце должен быть
экстренно оперирован. Цель оперативного вмешательства – устранение там-
понады сердца, остановка продолжающегося кровотечения и ушивание раны
сердца. Наблюдение за раненым с подозрением на ранение сердца или кон-
сервативное лечение являются грубой ошибкой.
Техника операции при ранении сердца. Оперативное вмешательство при
ранении сердца выполняется после введения раненого в поверхностный эн-
дотрахеальный наркоз. В случае терминального состояния раненого или глу-
бокой комы экстренная операция для устранения тампонады сердца может
начинаться с сокращением мероприятий хирургической асептики (только в
стерильных перчатках с минимальной обработкой операционного поля).
Среди доступов при ранении сердца переднебоковая торакотомия слева в
V межреберье является оптимальной у раненных в левую половину груди, а
также у раненых с остановкой сердца или находящихся в терминальном состо-
янии, что вызвано частой необходимостью открытого массажа сердца и пере-
жатия грудной аорты.
Правосторонняя торакотомия может вызвать затруднения при ревизии ле-
вых отделов сердца, поэтому при локализации раны грудной стенки справа от
грудины, предпочтительнее выполнение срединной тотальной стернотомии.
При торакотомии полость перикарда вскрывается на 1,5 см кпереди от диа-
фрагмального нерва продольным (или Т-образным) разрезом от диафрагмы
до восходящей аорты и быстро освобождается от крови и сгустков. Все раны
миокарда (даже непроникающие в полости сердца) должны быть ушиты че-
рез всю толщу сердечной мышцы, лучше полипропиленовыми нитями 3(0)
или 4(0) на атравматичной игле. В связи с увеличением зоны локальной ише-
мии при наложении матрасных швов, предпочтение нужно отдавать узловым
швам (рис. 12.22 см. цв. вклейку). Обязательным является проведение ревизии
задней поверхности сердца.

306
 Если ушить рану сердца сразу же неудобно или технически невозможно,
то кровотечение из неё временно можно остановить пальцевым прижатием,
заведением через дефект миокарда мочевого катетера Фолея с последующим
раздуванием баллона в полости сердца и его подтягиванием к ране (рис. 12.23
см. цв. вклейку) или наложением на рану сердца (в особенности предсердий)
кровоостанавливающего зажима Сатинского для бокового пережатия.
После ушивания раны в случае остановки сердца выполняется открытый
массаж сердца, который, как правило, эффективен. Вторым приёмом при
остановке сердечной деятельности или глубокой гипотензии является сдавле-
ние или пережатие нисходящей грудной аорты для улучшения коронарного и
мозгового кровотока. Вследствие того, что более 60% объёма крови сердечно-
го выброса проходит в нисходящую аорту, временное пережатие грудной ее
части может приводить к двух- или трёхкратному увеличению объёма крови,
протекающей через коронарные и мозговые артерии.
После ушивания раны сердца и установления удовлетворительного сер-
дечного ритма, полость перикарда санируется и ушивается. Если на грудную
аорту был наложен зажим, то он снимается при величине сист. АД не ниже
90–100 мм рт.ст. Для профилактики перикардита перикард ушивается редки-
ми швами или формируется дополнительное перикардо-плевральное соустье
в задних отделах перикардиальной сумки. Плевральную полость на стороне
торакотомии необходимо дренировать двумя полихлорвиниловыми дренажа-
ми (во втором и девятом межреберьях).
Летальность даже при своевременных операциях по поводу огнестрельных
ранений сердца является высокой вследствие обширной зоны ушиба миокар-
да, наличия тяжёлых сочетанных повреждений.
12.3.8. Повреждения трахеи и крупных бронхов
Огнестрельные ранения трахеи и крупных бронхов являются редкой бое-
вой патологией, большинство таких раненых погибает на поле боя от асфик-
сии или кровопотери. Ранения трахеи и бронхов нередко сочетаются с ране-
ниями крупных сосудов и пищевода.
Наиболее характерными проявлениями ранения трахеи и бронхов является
выделение воздуха через рану, кровохарканье, развитие напряжённого пнев-
моторакса и эмфиземы средостения (рис. 12.24).
В порядке неотложной помощи для предотвращения асфиксии при ране-
нии шейного отдела трахеи может выполняться атипичная трахеостомия с
введением трахеостомической трубки через зияющую рану трахеи и санация
трахеобронхиального дерева путём проведения бронхоскопии.
При напряжённом пневмотораксе осуществляется его устранение путём
торакоцентеза и дренирования плевральной полости во втором межреберье
по срединно-ключичной линии.
При эмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется
на шею, лицо; глаза закрываются из-за отёка век, нарушается фонация, го-
лос становится осиплым, вплоть до шепотной речи. Набухают шейные вены,
лицо приобретает синюшный оттенок из-за сдавления вен в средостении и

307
 Рис. 12.24. Рентгенограмма груди при эмфиземе средостения

затруднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке сре-

достения может привести к редкому осложнению – экстраперикардиальному
сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние
таких раненых крайне тяжёлое, несвоевременное оказание помощи (деком-
прессии средостения методом надгрудинной медиастинотомии) может при-
вести к их гибели.
Техника надгрудинной медиастинотомии. Под местной анестезией выпол-
няется поперечный разрез длиной 3–4  см непосредственно над рукояткой
грудины. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и вторая
фасции шеи и зажим Бильрота вводится в загрудинное пространство. Рану
заполняют стерильным раствором. Критерием эффективности дренирования
средостения является появление пузырьков воздуха в жидкости, заполняю-
щей операционную рану. К месту выделения воздуха подводится дренажная
трубка.
Подтвердить диагноз повреждения трахеи или крупных бронхов можно
с помощью фибротрахеобронхоскопии. При её выполнении также произво-
дится обязательная санация трахеобронхиального дерева от аспирированной
крови.
Техника операции при ранении трахеи. Оперативным доступом при неот-
ложном вмешательстве по поводу ранения трахеи является продольная сре-
динная стернотомия. Восстановление трахеи проводится на эндотрахеальной
трубке с помощью рассасывающегося шовного материала (викрил, максон,
дексон). Наличие обширной раны может потребовать сегментарной резекции
трахеи с наложением анастомоза по типу конец-в-конец. За счёт мобилизации
гортани, пересечения мышц, расположенных ниже подъязычной кости, рассе-
чения круговых связок между кольцами трахеи, пересечения правой нижней
лёгочной связки можно без натяжения ликвидировать дефект трахеи длиной
до 7  см. По всей окружности трахеи накладываются подслизистые узловые

308
швы. Линия швов укрепляется тканевым лоскутом, выкроенным из киватель-
ных мышц или париетальной плевры.
При изолированном ранении трахеи, восстановленном первичным швом,
достаточно выполнения продлённой (лучше назотрахеальной) интубации (5–7
дней). В таких случаях (для разгрузки линии швов трахеи) шея раненого фик-
сируется в положении сгибания кожными швами, наложенными между подбо-
родком и рукояткой грудины. Если при ранении трахеи имеются сопутствую-
щие повреждения гортани, возвратных нервов, шейного отдела позвоночника
и спинного мозга либо тяжёлая черепно-мозговая травма, то, учитывая необ-
ходимость длительной ИВЛ, дополнительно выполняется трахеостомия.
Повреждения крупных бронхов выявляются при торакотомии, в ходе ко-
торой осуществляется восстановление их непрерывности. На краевые или
щелевидные дефекты, особенно расположенные в поперечном направлении,
накладываются узловые швы. В случае более серьёзных повреждений круп-
ных бронхов производится экономная клиновидная или циркулярная резек-
ция повреждённых участков и накладывается герметичный анастомоз отдель-
ными узловыми швами рассасывающейся нитью (викрил, дексон, максон) на
атравматической игле с прошиванием стенки через все слои и завязыванием
лигатур снаружи. Линия сформированного анастомоза прикрывается свобод-
ным лоскутом плевры, фиксируя его двумя-тремя швами. При невозможности
восстановить проходимость крупного бронха вынужденно выполняется лоб-
ктомия или удаление легкого. При крайне тяжелом состоянии пострадавше-
го, при тяжелых сочетанных ранениях и сочетанной травме (тактика damage
control) допустимо прошивание или перевязка концов бронха с повторными
операциями для восстановления проходимости бронха после стабилизации
состояния больного.
12.3.9. Ранения пищевода
Повреждения пищевода при огнестрельных ранениях наблюдаются редко
в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением других органов
средостения и крупных сосудов, поэтому большинство таких раненых погиба-
ет на поле боя.
Дооперационная диагностика ранений пищевода сложна. Раны пищево-
да либо выявляются как находка при неотложных и срочных торакотомиях в
ходе устранения повреждений других органов груди, либо, что, к сожалению,
происходит чаще  – в более поздние сроки при развитии инфекционных ос-
ложнений: медиастинита (отмечается резкое утяжеление состояния раненого,
лихорадка, появляется эмфизема шеи) или плеврита (чаще левостороннего).
На основании физикального обследования повреждение грудного отдела
пищевода необходимо заподозрить исходя из локализации раневого канала
(трансмедиастинальное ранение) и наличия воздуха в клетчатке верхнего сре-
достения, особенно при отсутствии пневмоторакса. Для уточнения диагноза
показаны обзорная рентгенография груди, фиброэзофагоскопия, полипози-
ционная рентгеноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым
контрастом, при возможности — компьютерная томография. Эзофагоскопия

309
позволяет определить локализацию и размеры раны пищевода, выбрать опти-
мальный оперативный доступ для ушивания раны пищевода и дренирования
средостения. При проведении КТ выявляются признаки плеврита (чаще сле-
ва) и/или медиастинита: пузырьки газа и жидкость в клетчатке средостения,
её отёчность. При обоснованном подозрении на повреждение пищевода про-
ведение фиброэзофагоскопии противопоказано.
Техника операции при ранении пищевода. Если диагноз изолированного
повреждения пищевода поставлен до операции, наилучшим доступом явля-
ется заднебоковая торакотомия – правосторонняя при повреждении средней
трети и левосторонняя – при повреждении нижних отделов пищевода. При
повреждении верхней трети пищевода в большинстве случаев ревизия и уши-
вание повреждений возможны через шейный доступ.
При торакотомии в ранние сроки в плевральной полости обычно обнару-
живается мутный геморрагический экссудат с пузырьками воздуха, в поздние
сроки – гной. Медиастинальная плевра выглядит отёчной, в области ранения
пищевода покрыта фибрином. Предполагаемое место повреждения пищевода
тщательно отграничивается тампонами, широко рассекается медиастиналь-
ная плевра. Затем мобилизуется пищевод. Дальнейшая хирургическая тактика
зависит не столько от сроков, прошедших с момента ранения, сколько от раз-
меров повреждения стенки пищевода и состояния окружающих тканей.
При отсутствии признаков раневой инфекции в окружающих тканях не-
большие раны пищевода после экономного иссечения целесообразно ушивать
однорядным узловым швом, рассасывающейся нитью (викрил) на атравмати-
ческой игле. Стежки швов во избежание последующего сужения накладывают
в продольном направлении на расстоянии 3–4 мм друг от друга независимо от
длины раны. Линия швов прикрывается выкроенным лоскутом медиастиналь-
ной плевры, который лучше подшить. При ранениях нижней трети пищевода
дефект стенки можно прикрыть мышечным лоскутом, выкроенным из диа-
фрагмы или участком дна желудка.
В желудок через носовой ход вводится тонкий зонд для раннего энтераль-
ного питания, которое начинается на 2-е сутки. Операция завершается сана-
цией и обязательным дренированием плевральной полости.
Если состояние тканей в области повреждения грудного отдела пищевода
(в особенности на границе с шейным и абдоминальным отделами) не позволя-
ет выполнить первичное восстановление, существует вариант закрытия раны
над Т-образной трубкой большого диаметра, преобразующей рану в контро-
лируемую фистулу. В таком случае средостение и плевральная полость адек-
ватно дренируются с налаживанием постоянной аспирации. После форми-
рования фистулы Т-образный дренаж удаляется, а свищевой ход постепенно
закрывается.
При обширных ранениях грудного отдела пищевода или при развитии ра-
невой инфекции (медиастинит, эмпиема плевры), особенно при сроках опера-
ции более 12 часов после ранения, целесообразно заглушать сшивающими ап-
паратами приводящий и отводящий концы пищевода. При этом приводящий

310
конец дренируется назоэзофагеальным зондом, а отводящий – через наложен-
ную гастростому. Выполнять резекцию пищевода с наложением шейной эзо-
фаго- и гастростомы возможно только на этапе оказания специализированной
хирургической помощи при стабильном состоянии раненого в условиях отсут-
ствия раневой инфекции. При медиастините, в дополнение к вмешательствам
на пищеводе необходимо на всём протяжении дренировать средостение.
12.3.10. Торакоабдоминальные ранения
Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением
диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие поврежде-
ния диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетанных ране-
ний груди и живота. Через рану диафрагмы (как правило, при левосторонних
ранениях) может происходить смещение органов живота в плевральную по-
лость, что связано с присасывающим эффектом из-за отрицательного внутри-
плеврального давления (рис. 12.25 см. цв. вклейку).
Среди торакоабдоминальных ранений, исходя из особенностей раневого
канала, выделяются собственно торакоабдоминальные, абдоминоторакаль-
ные и (при одновременном повреждении позвоночника)  торакоабдомино-
спинальные. В 70–80% случаев торакоабдоминальных ранений повреждается
лёгкое. Частота и вид повреждённых органов брюшной полости зависит от
локализации раневого канала: при левосторонних торакоабдоминальных ра-
нениях чаще повреждаются селезёнка, желудок, толстая кишка, почка; при
правосторонних, как правило, повреждается печень.
Состояние раненых тяжёлое или крайне тяжёлое. Кожный покров блед-
ный. Отмечается тахикардия (до 120–140 в мин), гипотония (систолическое
АД снижается от 100 до 70 мм рт.ст.), затруднённое частое поверхностное ды-
хание.
По клиническим проявлениям различаются три группы раненых с тора-
коабдоминальными ранениями: с преобладанием симптомов повреждения
живота (42%), с преобладанием симптомов повреждения груди (10%), с сим-
птомами повреждения органов обеих этих полостей (48%). Дополнительные
диагностические проблемы возникают при ранении позвоночника и спинного
мозга, при сочетанных ранениях других областей тела.
Расположение раны груди ниже шестого ребра, раны живота в эпигастрии
и подреберьях  требуют целенаправленного исключения торакоабдоминаль-
ного характера ранения (рис. 12.26).
Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечно-
го содержимого, выпадение органов брюшной полости (абсолютные призна-
ки проникающего ранения живота), диагноз повреждения двух полостей не
вызывает сомнений. В остальных случаях диагноз уточняется выполнением
рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут вы-
являться газовый пузырь желудка или петли кишок (рис.12.27).
Для уточнения торакоабдоминального характера ранения у раненых в грудь
применяются УЗИ, лапароцентез или лапароскопия (в последнем случае при
повреждении лёгкого и наличии пневмоторакса необходимо предварительно

311
 Рис. 12.26. Рана в опасной Рис. 12.27. Рентгенограмма груди
торакоабдоминальной зоне с признаками повреждения левого
купола диафрагмы и выхождения
полого органа живота в плевральную
полость

выполнить торакоцентез и дренирование повреждённой плевральной поло-

сти). Вследствие присасывания органов брюшной полости в рану диафрагмы
(за счёт отрицательного давления в плевральных полостях), кровотечение из
них и выделение содержимого полых органов может происходить в плевраль-
ную полость. Тогда диагноз помогает поставить торакоскопия, при которой в
плевральной полости определяется содержимое полых органов живота.
Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях определяется
тем, какие повреждения более опасны для жизни. В большинстве случаев при
пневмотораксе производится предварительное дренирование плевральной
полости во втором, а при наличии гемоторакса и в седьмом межреберьях, а
затем неотложная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений
и ушиванием диафрагмы.
Значительно реже при торакоабдоминальном ранении с повреждением
сердца или при продолжающемся внутриплевральном кровотечении – снача-
ла выполняется неотложная торакотомия, а затем  – лапаротомия. Одновре-
менное вскрытие грудной и брюшной полостей с пересечением рёберной дуги
(тораколапаротомия) очень травматично, эта операция плохо переносится
ранеными. Поэтому тораколапаротомия при торакоабдоминальных ранениях
в настоящее время применяется редко – главным образом, при тяжёлых по-
вреждениях печени и кровотечении из печёночных вен.
Наличие раны в торакоабдоминальной зоне – при отсутствии убедитель-
ных признаков повреждения органов живота – с наличием гемопневмоторак-
са и поступлением крови из плевральной полости с интенсивностью до 150 мл
в час у гемодинамически стабильных раненых диктует необходимость выпол-
нить лечебно-диагностическую торакоскопию. Это оперативное вмешатель-
ство позволяет остановить продолжающееся кровотечение из поврежденных

312
сосудов грудной стенки, ткани легкого и, что особенно важно, выявить ране-
ние диафрагмы. Поддиафрагмальная ревизия, устранение повреждений орга-
нов брюшной полости (коагуляция ран печени), ушивание раны диафрагмы
возможны при ранениях, локализованных справа. Торакоскопическая ре-
визия левого поддиафрагмального пространства крайне затруднительна и в
большинстве случаев требует выполнения диагностической лапароскопии с
возможной конверсией в лапаротомию.
Наличие клинико-инструментальных признаков повреждения органов жи-
вота (при отсутствии поступления крови по дренажам из плевральной поло-
сти), стабильное состояние пациентов позволяет выполнить диагностическую
лапароскопию, во время которой в 10% наблюдений визуализируется рана
диафрагмы. В полном объеме проследить ход раневого канала с уточнением
объема повреждений органов живота представляется возможным не во всех
случаях, что требует конверсии в лапаротомию. Ушивание раны диафрагмы
осуществляется только нерассасывающимся шовным материалом.
12.3.11. Закрытые травмы груди
Закрытые травмы груди возникают при минно-взрывных ранениях, взрыв-
ных травмах как заброневое повреждение при непробитии бронежилета пу-
лей, при обвалах сооружений, сдавлении тяжёлыми предметами, нарушении
техники безопасности при обслуживании боевой техники и др. Частота закры-
тых травм груди в современных войнах увеличивается.
Переломы рёбер при закрытых травмах груди наблюдаются значительно
чаще, чем при ранениях (до 50%). По характеру переломы рёбер бывают оди-
ночными и множественными (3 ребра и более). При полном переломе ребра
наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длин-
нику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное приле-
гание париетальной плевры к надкостнице рёбер является причиной того, что
при переломе рёбер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение
лёгкого.
Одиночные переломы рёбер не вызывают выраженных нарушений дыха-
ния и гемодинамики, однако обнаружение переломов первого-второго рёбер
свидетельствует о значительном травмирующем воздействии и заставляет це-
ленаправленно исключать повреждения трахеи, пищевода, крупных сосудов.
Множественные двойные переломы рёбер характеризуются тяжёлым клини-
ческим течением, особенно двойные переломы рёбер, образующие ввиду на-
рушения каркасности грудной стенки т.н. «рёберный клапан». Различаются
следующие виды рёберного клапана: передний или билатеральный (перело-
мы рёбер локализуются по обе стороны грудины); переднебоковой (при пере-
ломах рёбер по передней и боковой поверхности груди) и заднебоковой (при
переломах рёбер по подмышечным и лопаточной линиям) (рис. 12.28).
При формировании рёберного клапана развиваются тяжёлые нарушения
дыхания. Во время вдоха «рёберный клапан», в отличие от всего каркаса груд-
ной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается.

313
 Рис. 12.28. Схема передне-бокового (а) и переднего (б) реберного клапана

Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется па-

радоксальными движениями грудной стенки (не путать с «парадоксальным
дыханием» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают по-
вреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых уча-
ствует грудина с рёберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при
этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые
и переднебоковой рёберный клапан. Заднебоковой «рёберный клапан» про-
текает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и го-
ризонтальным положением тела раненого.
Множественные двойные переломы рёбер часто сопровождаются повреж-
дением лёгких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и лёгких.
Раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся переломами рё-
бер, испытывают сильную боль в груди, которая усиливается при каждом ды-
хательном движении. Это вызывает резкое ограничение дыхательных экскур-
сий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки
с повреждённой стороны, локальная болезненность в области переломов и
подвижность отломков рёбер. При образовании переднего или передне-боко-
вого рёберного клапана выявляются парадоксальные движения грудной стен-
ки; у этих раненых быстро нарастает дыхательно-сердечная недостаточность,
требующая перевода на ИВЛ. Обзорная рентгенография груди позволяет вы-
явить локализацию переломов и положение отломков, однако, следует пом-
нить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% пере-
ломов рёбер (рис. 12.29).
Поэтому первичный диагноз рёберного клапана скорее опирается на кли-
ническую картину парадоксальных движений участка грудной стенки и рас-
стройств внешнего дыхания. Компьютерная томография груди с реконструк-
цией изображения позволяет получить исчерпывающую информацию о нали-
чии переломов и повреждении органов груди, в т.ч. о наличии т.н. симптома
«острого осколка» – выстоянии острых отломков рёбер в просвет плевральной
полости с угрозой повреждения лёгких (рис. 12.30). Следует помнить, что в

314
 Рис. 12.29. Рентгенограмма груди пострадавшего с множественными переломами
ребер справа

Рис. 12.30. Компьютерная томография при

множественных переломах ребер
с обеих сторони формированием
переднего (грудино-реберного) клапана:
а) поперечный срез, б) 3-Д реконструкция

ряде случаев формирование рёберного клапана при множественных двойных

переломах рёбер может происходить не сразу после травмы, а через 1–3 суток
и даже позже.
Лечение переломов рёбер заключается в адекватном обезболивании (про-
водниковая межрёберная блокада при единичных переломах, межрёберная
сегментарная блокада по паравертебральной линии, ретроплевральная или
высокая эпидуральная блокада – при множественных), ингаляция кислорода
при развитии ОДН.

315
 Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при рёберном
клапане требуется продлённая или длительная ИВЛ, при гемопневмотораксе
производится дренирование плевральной полости, осуществляется лечение
ушиба сердца и лёгких.
В лечении тяжёлых повреждений груди с формированием рёберного клапа-
на важное место принадлежит устранению нестабильности и восстановлению
каркасности грудной стенки. Все методы восстановления каркасности груд-
ной стенки можно разделить на три группы: наружная фиксация рёберного
клапана, остеосинтез рёбер и искусственная вентиляция лёгких для создания
внутренней пневматической стабилизации.
При переднебоковом рёберном клапане без выраженного  смещения от-
ломков и деформации грудной стенки, сохранении целостности ключицы и
рёберной дуги, производится его супракостальная (надрёберная) фиксация за
мягкие ткани грудной стенки по Попову-Бечику.
Техника супракостальной фиксации переднебокового рёберного клапана.
Несколько спиц диаметром 2–2,5 мм и длиной 300 мм поочерёдно проводят-
ся перпендикулярно сломанным рёбрам с упором концов спиц на ключице и
рёберной дуге. Каждая спица заранее слегка изгибается, вводится под кожу
тотчас ниже ключицы и ведётся над рёбрами практически по надкостнице
с выколом на уровне рёберной дуги. Как правило, для удовлетворительной
фиксации рёберного клапана хватает трёх-четырёх спиц. Концы спиц скусы-
ваются, места выкола спиц защищаются спиртовыми шариками. Иногда при
больших размерах флотирующего участка грудной стенки проводится допол-
нительно одна-две спицы в косопоперечном направлении (рис. 12.31, 12.32).
При фиксации более тяжёлого и обширного переднебокового рёберного
клапана, сопровождающегося деформацией грудной стенки, производится
его одномоментное вправление и вытяжение за лигатуры, проведённые под-
надкостнично вокруг рёбер в «вершине» рёберного клапана (для этого осу-

Рис. 12.31. Фиксация реберного клапана Рис. 12.32. Рентгенограмма груди после
спицами фиксации переломов ребер спицами

316
ществляется выделение одного-двух рёбер из небольшого разреза с отслаи-
ванием надкостницы и проведением вокруг ребра толстых лигатур), либо
осуществляется одновременная фиксация спицами при успешной репозиции
грудной стенки (рис. 12.33).

Рис. 12.33 Скелетное вытяжение передне-бокового реберного клапана

Современным и эффективным методом является устранение рёберного

клапана с видеоторакоскопической поддержкой.
Вопрос относительно формулирования показаний и выбора вариантов
остеосинтеза сломанных рёбер остаётся дискуссионным. Применение различ-
ных специальных сшивающих аппаратов для рёбер и металлических погруж-
ных конструкций до известной степени устраняет недостатки скелетного вы-
тяжения, но является травматичным вмешательством, нередко сопровождаю-
щимся как вне-, так и внутриплевральными осложнениями.
Длительная ИВЛ, проводимая раненым с тяжёлой травмой груди и рёбер-
ным клапаном, не обеспечивает достаточной фиксации рёберного клапана за
счёт внутренней «пневматической стабилизации» (особенно при переходе от
жёсткой к вспомогательной ИВЛ) и, как правило, требует трахеостомии. По-
этому лечение дыхательной недостаточности при рёберном клапане всё равно
должно предусматривать обязательную раннюю наружную фиксацию рёбер-
ного клапана с последующим проведением продлённой или длительной ИВЛ.
Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заключа-
ются, главным образом, в разрывах паренхимы лёгких; реже повреждаются
сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод. При закрытой травме груди с по-
вреждением лёгкого может развиться закрытый или напряжённый пневмото-
ракс, различные виды гемо- или гемопневмоторакса. Мероприятия медицин-
ской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях
груди.
При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к
стене) возникает травматическая асфиксия. В условиях рефлекторного спаз-

317
ма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает за-
труднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины
тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в
венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом ка-
пилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в
мягких тканях, в том числе в коже и слизистых.
Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровожда-
ется развитием тяжёлого состояния и ОДН. Клиника травматической асфик-
сии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелко-
точечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены
субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты
гематомой) (рис. 12.34 см. цв. вклейку). В местах плотного прилегания одеж-
ды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже
отсутствуют, и здесь остаются белые пятна. В случаях, когда травматическая
асфиксия сопровождается множественными переломами рёбер и поврежде-
ниями лёгочной паренхимы, ушибом сердца и лёгких– течение травмы значи-
тельно отягощается.
Лечение предусматривает восстановление проходимости дыхательных пу-
тей (в том числе выполнение бронхофиброскопии), инсуфляцию кислорода,
в тяжёлых случаях  – продлённую или длительную ИВЛ, введение антибио-
тиков, кортикостероидов, помощь при сопутствующих повреждениях груди –
гемопневмотораксе, рёберном клапане, ушибе сердца и лёгких.
Ушиб легких является наиболее частым повреждением при боевой травме
груди. Он образуется при огнестрельных и минно-взрывных ранениях груди в
результате воздействия большой кинетической энергии ранящих снарядов на
лёгочную ткань. Ушибы лёгких часто наблюдаются при взрывной травме и не
пробитии защитного слоя бронежилета.
Ушиб легких по шкале ВПХ-П (МТ) имеет тяжесть в 1 балл, а по шкале AIS
– 2 балла, поэтому относится к тяжелым повреждениям.
Влияние ушиба легких на состояние раненных зависит от объема повреж-
денной легочной ткани. Так, ушиб, по объему не превышающий одной доли
легкого, является ограниченным и не ухудшает состояние раненого. Ушиб лег-
ких в объеме двух и более долей, а также двухстороннее повреждение являет-
ся обширным и ведет к развитию тяжелых легочных осложнений. Далее речь
будет идти только об обширных ушибах легкого.
Особенности строения и функции легких служат причиной того, что си-
стемный воспалительный ответ при ранениях и травмах, в максимальной сте-
пени реализуется именно в них, а точнее – в альвеолярно-капиллярных мем-
бранах. В результате основной формой течения острого периода травматиче-
ской болезни у раненых с ушибом легких является острая дыхательная недо-
статочность – в 67,2% случаев. Из них 37,3% – 1 степени, 16,9% – 2 степени и
12,0% – 3 степени, что является не чем иным, как ранним проявлением ОРДС.
Повреждение легочной ткани при ушибе на клеточном уровне представля-
ет собой множественные диффузные разрывы стенок альвеол и мелких брон-

318
хов с образованием внутритканевых кровоизлияний и гематом. Скопления
крови и клеточного детрита как бы «пропитывают» ткань легкого и поступают
в терминальные ветви бронхиального дерева, создавая микроателектазы. Все
это создает благоприятные условия для развития инфекционных осложнений,
которые ухудшают состояние и без того нарушенной системы газообмена. Та-
ким образом, у пострадавших с ушибом легких инфекционные осложнения
развиваются в 88,9%. Частота висцеральных ИО составляет 79,1%, генерали-
зованных – 43,9%. Среди висцеральных ИО основными являются пневмония
и гнойный трахеобронхит. Высокая частота легочных осложнений значитель-
но отягощает течение травматической болезни в третьем ее периоде, являясь
в 48,2% непосредственной причиной летальных исходов.
Особенности диагностики ушиба легких связаны с поздним развитием кли-
нической и рентгенологической картины – 24–48 часов после травмы. Клини-
чески ушиб легких может проявляться болью в груди, кровохарканьем, одыш-
кой, при аускультации могут выслушиваться хрипы. Традиционная обзорная
рентгенография груди, выполненная при поступлении, позволяет диагности-
ровать ушиб легких лишь в 40–60%. Методом выбора для диагностики являет-
ся компьютерная томография, позволяющая, кроме того, объективно оценить
объем поврежденной легочной паренхимы и спрогнозировать развитие ОРДС
(рис. 12.35, 12.36).
Не менее достоверным диагностическим методом является фибробронхо-
скопия. В ситуации, когда инструментальные методы недоступны можно ис-
пользовать шкалу объективной диагностики «ВПХ-УЛ» (табл. 11 Приложе-
ния).

Рис. 12.35. Рентгенограмма груди при Рис. 12.36. Компьютерная

двухстороннем ушибе легких
томография груди пострадавшего
с двухсторонним ушибом легких,
повреждением правого легкого и
правосторонним напряженным
пневмотораксом

319
 Лечение ушиба легких направлено на предупреждение развития ОРДС и
инфекционных осложнений. Ключевую роль в этом играет ранняя фибро-
бронхоскопия (рис. 12.37 см. цв. вклейку). Выполненная в первые 6 часов от
поступления раненого она существенно снижает частоту развития пневмоний
и их удельный вес в качестве причин летальных исходов.
Обширный ушиб легких ведет к декомпенсации состояния раненных в тре-
тьем периоде травматической болезни, связанным с развитием ССВО. Поэто-
му все планируемые оперативные пособия необходимо реализовать в первые
48 часов с использованием тактики многоэтапного хирургического лечения
(тактика «Damage control»).
При компенсированном состоянии раненого в процессе лечения проводит-
ся интенсивный мониторинг системы газообмена. В случае развития призна-
ков ОРДС необходим переход к ИВЛ.
Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим проявлени-
ем как закрытой травмы груди, так и огнестрельных и минно-взрывных ране-
ний (до 17%), существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим
принципиальной коррекции лечебной тактики.
Объективная диагностика ушиба сердца возможна на основе комплексной
оценки клинических, электрофизиологических и биохимических показате-
лей, объединенных в поликритериальной диагностической шкале «ВПХ-СУ»
(табл. 12 Приложения). В соответствии со шкалой для диагностики ушиба
сердца необходимо исследовать и определить значения восьми наиболее ин-
формативных симптомов: характер повреждения грудной клетки, аритмия
пульса, центральное венозное давление, креатинкиназа фракция МВ, элек-
трокардиографические признаки нарушения ритма, подъём сегмента ST выше
изолинии, отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение
сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях. После суммирования
баллов  оценивается результат: при сумме баллов 15 и более вероятность уши-
ба сердца превышает 95%.
Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является про-
ведение только неотложных и срочных оперативных вмешательств, отказ от
выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного
состояния пострадавших по шкалам ВПХ-СГ и ВПХ-СС. Реконструктивные
и плановые операции производятся только в состоянии полной компенса-
ции. Интенсивная консервативная терапия ушиба сердца сходна с лечением
инфаркта миокарда. Она включает обезболивание, инсуфляцию кислорода,
ограничение объёма инфузионно-трансфузионной терапии до 2-2,5 л (при
необходимости введения больших объёмов жидкости инфузионно-трансфу-
зионная терапия осуществляется через аортальный катетер непосредственно
в большой круг кровообращения); при нестабильности гемодинамики – про-
ведение инотропной поддержки дофамином (до 10–15 мкг/кг в мин); раннее
применение нитропрепаратов, солкосерила или неотона; применение блока-
торов протеолитических ферментов (гордокс  – до 500000 ЕД). В случае на-
рушений сердечного ритма назначаются антиаритмические препараты (ново-

320
каинамид, изоптин, индерал), при гемодинамически значимой брадикардии
вводится атропин. В лечении ушибов сердца эффективна гипербарическая
оксигенация.
12.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой
травме груди

12.4.1. Первая помощь раненным в грудь на поле боя.

Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских
постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь. Для остановки наружного кровотечения из ран мягких
тканей груди и для профилактики вторичного микробного загрязнения накла-
дывают циркулярную давящую повязку. При открытом пневмотораксе рана
груди закрывается стерильной подушечкой из ППИ, поверх подушечки на-
кладывается прорезиненная оболочка ППИ с наложением поверх неё цирку-
лярной повязки. Вводится обезболивающее из шприц-тюбика АППИ.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность прове-
денных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение открытого
пневмоторакса выполняют тем же способом, что и при оказании первой по-
мощи. В случае обильного промокания повязки кровью, её туго подбинтовы-
вают. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) осуществляют
внутривенное введение плазмозамещающих растворов. При ОДН производят
ингаляцию кислорода, придают раненому полусидячее положение. Повторно
вводятся обезболивающие и седативные препараты.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском
пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран гру-
ди путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение
открытого и напряженного пневмоторакса (или помощь при напряженном
пневмотораксе путем перевода его в открытый), профилактика раневой ин-
фекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 1,0 г,
подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб вы-
деляют раненных в грудь с продолжающимся наружным и внутренним кро-
вотечением, раненых с открытым и напряженным пневмотораксом, реберным
клапаном, с травматической асфиксией.
Этим раненым оказывают первую врачебную помощь и, по возможности,
эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный го-
спиталь. Если такой возможности нет, все раненные в грудь эвакуируются в
медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).
12.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в
медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде)
(2-й уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют сле-
дующие группы раненых:

321
 1. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди, со-
провождающимися признаками внутриплеврального кровотечения, ранени-
ями сердца, торакоабдоминальным ранением с продолжающимся кровотече-
нием в грудную или брюшную полость (помощь им может быть оказана на
сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
2. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением; с открытым и
напряженным пневмотораксом; с закрытой травмой груди, сопровождаю-
щейся передним или переднебоковым реберным клапаном, травматической
асфиксией, напряженной эмфиземой средостения (нуждаются в неотложных
мероприятиях в перевязочной).
3. Раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди
(помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей
эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной при наружном кровотечении осуществляется его времен-
ная остановка наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны (при
необходимости – с ушиванием кожи над тампоном по Биру).
У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные
или накладывают заново табельные или импровизированные (многослойные)
окклюзионнные повязки. Смысл окклюзионной повязки – в обеспечении гер-
метичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под
давлением, если по причине повреждения бронха или легкого начнет форми-
роваться напряженный пневмоторакс.
При напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют с при-
менением специального набора или импровизированной дренажной трубки
во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии. Следует помнить, что в
случае нарастания подкожной эмфиземы дренаж, установленный в плевраль-
ную полость, может мигрировать в мягкие ткани грудной стенки, что приво-
дит к рецидиву напряженного пневмоторакса. При выявлении симптомов
напряженного пневмоторакса у раненого с плевральным дренажом выпол-
няется редренирование плевральной полости. В случае быстрого нарастания
подкожной эмфиземы при функционирующем ранее установленном дренаже
(некупируемый напряженный пневмоторакс) устанавливается дополнитель-
ный дренаж. Подходящей точкой для такого дополнительного дренирования
в случаях выраженной межмышечной эмфиземы на передней поверхности
груди является точка в т.н. «безопасном» треугольнике, который ограничен
спереди и сверху краем большой грудной мышцы, сзади – краем широчайшей
мышцы спины, снизу – горизонтальной линией, проведенной через сосок (4-е
межреберье между передней и средней подмышечными линиями).
Пункция и дренирование плевральной полости для устранения гемоторак-
са не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотече-
ния эвакуируют лежа в первую очередь.
В случае выявления симптомов реберного клапана осуществляют фикса-
цию свободных отломков поврежденных ребер наложенными ватно-марлевы-

322
ми повязками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной
клетки полосками липкого пластыря.
При травматической асфиксии и другим раненым с тяжелой ОДН обеспе-
чивают ингаляцию кислорода, полусидячее положение.
При изолированных переломах ребер производится блокада места перело-
ма или межреберная проводниковая блокада местными анестетиками. При
множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном
отделении. Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутри-
мышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной ги-
потонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства,
проводят инфузию кристаллоидных растворов.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в много-
профильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых с дыхательной недоста-
точностью осуществляют в положении лежа с приподнятым головным концом,
при расстройствах сознания – под наблюдением медицинского персонала.
При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной (со-
кращенной специализированной) хирургической помощи по неотложным по-
казаниям.
В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранения-
ми и неогнестрельными травмами груди выделяются следующие группы:
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным по-
казаниям – с тампонадой сердца, с продолжающимся внутриплевральным
кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной
эмфиземой средостения, с реберным клапаном, с торакоабдоминальным ра-
нением и продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость
(направляются в операционную в первую очередь); с травматической асфик-
сией и тяжелой ОДН (направляются в палату интенсивной терапии для ока-
зания реаниматологической помощи); после устранения жизнеугрожающих
последствий эти раненые эвакуируются в первую очередь;
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показани-
ям – с проникающим ранением груди, закрытой травмой груди, торакоабдо-
минальным ранением,– сопровождающимися закрытым пневмо- или гемоп-
невмотораксом без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения
и тяжелой ОДН – в перевязочной или операционной выполняется дренирова-
ние плевральной полости, эвакуация в первую очередь;
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным по-
казаниям – раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами
груди – эвакуация во вторую очередь.
Принципиальной особенностью оперативных вмешательств у раненных в
грудь при оказании квалифицированной медицинской помощи является воз-
можность (в ряде случаев – необходимость) выполнения их в сокращенном
объеме для поддержания жизнедеятельности раненых на период дальнейшей
эвакуации.

323
 Техника сокращенной торакотомии. Операцию проводят под общей ане-
стезией. Производится стандартная переднебоковая торакотомия, в 5-м меж-
реберье на стороне ранения, которая при необходимости может быть рас-
ширена кзади или дополнена выполнением поперечной стернотомии (с обя-
зательной перевязкой концов внутренних грудных артерий с обеих сторон).
Осуществляются устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка
кровотечения перевязкой, наложением бокового шва на крупные сосуды
средостения; диатермокоагуляцией, тугой тампонадой межреберных проме-
жутков при массивном внутриплевральном кровотечении из сосудов грудной
стенки, оставлением зажима (типа Сатинского) в ране на корне легкого.
Небольшие поверхностные раны легкого ушиваются узловыми
(Z-образными) швами рассасывающимся шовным материалом. При обшир-
ном ранении легкого выполняется атипичная резекция с использованием
сшивающих аппаратов, при ранениях крупных бронхов – перевязка бронха
(прошивание) без выполнения резекции соответствующей доли легкого, при
ранениях трахеи – фиксация интубационной трубки дистальнее места повреж-
дения. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного
шва (небольшая рана, отсутствие инфекционных осложнений), либо перевяз-
ка или прошивание сшивающими аппаратами приводящего и отводящего его
концов. Производится послойный шов проникающей раны грудной стенки.
После устранения угрозы жизни сокращенное оперативное вмешательство
должно быть завершено. Для дренирования плевральной полости по Бюлау
под визуальным контролем устанавливается полихлорвиниловая трубка диа-
метром 5 мм во втором межреберье по срединно-ключичной линии и плот-
ная трубка диаметром 15 мм в восьмом – десятом межреберье по задней под-
мышечной линии. Временное закрытие торакотомной раны осуществляется
однорядным перикостальным швом и узловыми кожными швами для обеспе-
чения герметизации плевральной полости.
Раненый после сокращенной торакотомии срочно направляется на этап
оказания специализированной медицинской помощи, где будет выполнена
реторакотомия, окончательное устранение повреждений, ПХО ран. Эвакуа-
ция раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под
контролем анестезиолога-реаниматолога.
В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и
более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до
выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости – в со-
кращенном объеме). Учитывая техническую сложность вмешательств, они вы-
полняются с привлечением хирургов групп медицинского усиления.
Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в грудь
на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не произ-
водятся.

324
 12.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением
груди в многопрофильном военном госпитале
(3-й уровень)
Специализированная хирургическая помощь раненным в грудь в МВГ
включает:
– полноценное дренирование плевральной полости;
– восполнение кровопотери;
– эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;
– герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
– торакотомию и торакоскопию по показаниям;
– устранение боли;
– антимикробную и поддерживающую терапию.
В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых:
1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях в операционной (оста-
новка и тампонада сердца) – выполняется реанимационная торакотомия.
2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи
по неотложным показаниям – с повреждением сердца и крупных сосудов, с
продолжающимся внутриплевральным кровотечением и тотальным гемото-
раксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с напряженной эмфи-
земой средостения, с реберным клапаном и нарастающей ОДН, с торакоаб-
доминальным ранением и продолжающимся кровотечением в грудную или
брюшную полость (направляются в операционную в первую очередь).
3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи
по срочным показаниям – с проникающим ранением груди; закрытой травмой
груди; торакоабдоминальным ранением, сопровождающимися закрытым пнев-
мо- гемотораксом, – без признаков продолжающегося внутреннего кровотече-
ния и нарастающей ОДН (направляются в операционную во вторую очередь).
4. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи
по отсроченным показаниям – раненые с непроникающими ранениями и не-
тяжелыми травмами груди (направляются в операционную в третью очередь).
5. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консер-
вативная терапия в палатном хирургическом отделении).
Лечение раненых с повреждениями груди на этапе оказания специализи-
рованной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и
интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную
интенсивную терапию. В комплексной терапии всем раненным в грудь, по-
мимо дренирования полости плевры, показаны обезболивающие препараты,
антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная гимнастика.
Для уточнения диагноза ранения сердца в отсутствие признаков тампонады
применяют инструментальные методы – УЗИ сердца или экстраплевральную
субксифоидальную перикардиотомию (фенестрацию перикарда), которая по-
зволяет достоверно подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца.
При наличии гемоторакса (гемопневмоторакса) объем помощи зависит
от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Обязательно дрениру-

325
ют плевральную полость широкопросветными трубками диаметром 15 мм для
эвакуации крови и расправления легкого. С целью контроля правильности
стояния дренажа в плевральной полости и полноты эвакуации крови, после
дренирования обязательно выполняется обзорная рентгенография груди.
При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом одновре-
менно осуществляется диагностика продолжающегося внутриплеврального
кровотечения. Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой мас-
сивной кровопотери (тахикардия, артериальная гипотония) учитываются, но
имеют вспомогательное значение. Для объективной диагностики продолжа-
ющегося внутриплеврального кровотечения используется оценка количества
эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп
последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание
излившейся крови (Рувилуа-Грегуара).
Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодинамически
нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной то-
ракотомии для остановки кровотечения. При стабильном компенсированном
состоянии раненого в МВГ для этой цели может выполняться неотложная ви-
деоторакоскопия.
Реторакотомии после операций сокращенного объема, выполненных в
рамках тактики МХЛ, производят в зависимости от характера ранее реализо-
ванного вмешательства, наличия сил и средств, сроков возможной дальней-
шей эвакуации раненых. При стабильном состоянии и налаженной эвакуации
раненных в грудь для повторных вмешательств целесообразно эвакуировать в
лечебные учреждения 5-го уровня.
У раненых с малым гемотораксом лечебные мероприятия, помимо дрени-
рования полости плевры, включают назначение обезболивающих средств,
антибиотиков и дыхательной гимнастики. В случаях среднего и большого ге-
моторакса дополнительно вводят бронхолитики, антигистаминные препара-
ты, по показаниям – стероидные гормоны. Активно удаляют содержимое тра-
хеобронхиального дерева, налаживают дыхание увлажненным кислородом. В
комплекс противошоковых мер обязательно включают инфузионно-трансфу-
зионную терапию. Собранную в стерильные флаконы из плевральной полости
кровь реинфузируют.
Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом за-
ключается в оперативном закрытии раневого дефекта грудной стенки и обя-
зательном дренировании полости плевры.
Раненые с напряженным пневмотораксом нуждаются в неотложном его
устранении. При задержке операции и бурном нарастании ОДН оправдано
временное введение толстой иглы во II межреберье для переведения напря-
женного пневмоторакса в открытый. Оптимально – дренировать плевральную
полость во II и VII межреберьях с целью декомпрессии и устранения смеще-
ния средостения. Параллельно проводится весь комплекс противошоковой
терапии. Однако при огнестрельных ранениях груди устранить клапанный ме-
ханизм в поврежденном легком только дренированием полости плевры уда-

326
ется редко, а проводимые мероприятия являются обычно подготовительным
этапом для срочной торакотомии (торакоскопии).
При напряженной эмфиземе средостения с нарушением сердечной дея-
тельности необходима декомпрессия средостения посредством надгрудинной
медиастинотомии.
Раненым с закрытым пневмотораксом проводится дренирование плевраль-
ной полости для профилактики развития напряженного пневмоторакса в ходе
дальнейшей эвакуации. По показаниям осуществляют ПХО или туалет ран,
вводят анальгетики, назначают дыхательную гимнастику. После удаления не-
функционирующего дренажа на 2–3 сутки для аспирации остаточного воздуха
и жидкости могут применяться плевральные пункции под рентгеноскопиче-
ским или УЗИ контролем.
В целом успешное лечение 75–80% раненных в грудь возможно с приме-
нением комплекса лечебных мер, основу которых составляют дренирование
плевральной полости и интенсивная терапия. Торакотомии выполняются по
строгим показаниям, не более чем у 10–15% раненых. Применение торакоско-
пии в ряде операций по срочным и отсроченным показаниям снижает частоту
торакотомий при огнестрельной травме до 4–6%.
Лечение закрытых повреждений груди. В случаях ушиба грудной стенки
достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с
межреберной блокадой местными анестетиками. При одиночных переломах
ребер показана блокада места перелома, при множественных переломах вы-
полняют межреберную проводниковую или паравертебральную блокаду.
При необходимости в длительном обезболивании прибегают к субплевраль-
ному или внутриплевральному введению местных анестетиков.
Для стабилизации каркаса грудной стенки и восстановления биомеханики
дыхания производится фиксация реберного клапана. Осуществляется тера-
пия ушибов сердца и легких.
Транспортабельность раненных в грудь для дальнейшей эвакуации в тыло-
вые лечебные учреждения определяется состоянием кровообращения и дыха-
ния, а также медико-тактической обстановкой. Эвакуация воздушным транс-
портом возможна уже в первые сутки после торакотомии. Ранняя эвакуация
раненых (в том числе и не перенесших торакотомию) производится только
при обеспечении дренирования плевральной полости в процессе транспор-
тировки.
12.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в
филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном
госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-
медицинской академии (5-й уровень)
В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том
числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, проводятся дообследо-
вание, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся ос-
ложнений, устранение последствий травм, медицинская реабилитация. Осу-

327
ществляются отсроченные оперативные вмешательства, реторакотомии как
элемент тактики МХЛ.
Лечение свернувшегося гемоторакса начинают с контроля проходимости
дренажей и их положения (плеврография), при необходимости производится
коррекция положения дренажей или редренирование плевральной полости.
Диагноз свернувшегося гемоторакса подтверждают результатами рентгено-
графии и КТ. С 3-х суток после ранения при условии отсутствия признаков
внутриплеврального кровотечения начинают внутриплевральное введение
протеолитических ферментов. Террилитин вводят в начальной дозе 200ПЕ,
растворив препарат в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, предварительно
перекрыв дренажи. Всего, как правило, достаточно применения террилитина
в течение 3–5 дней. Если свернувшийся гемоторакс ранее не диагностировал-
ся или дренажи были удалены, допустимо закрытое (пункционное) введение
протеолитических препаратов в плевральную полость. При неэффективности
местной протеолитической терапии показана операция - удаление свернув-
шегося гемоторакса, которая производится торакоскопическим (оптимально)
или открытым способом в сроки до 2-х недель после ранения. В более поздние
сроки из-за слипчивых процессов вмешательство в большинстве случаев тех-
нически сложно даже при использовании открытого доступа.
Особенностями лечения пневмоний у раненных в грудь являются: примене-
ние антибиотиков в больших дозах внутривенно; респираторная терапия долж-
на быть многокомпонентной и включать в себя оксигенотерапию, медикамен-
тозно-аэрозольные ингаляции, сеансы дыхания с положительным давлением в
конце выдоха. Применяются бронхолитики, антигистаминные препараты; по
возможности перкуссионный и вибрационный массажи. Обтурация бронхов,
выключение значительной части лёгких из дыхания с развитием шунтирования
крови – является показанием для лечебных фибробронхоскопий.
Эмпиема плевры возникает вследствие ряда факторов: микробного загряз-
нения плевральной полости в момент ранения; проникновения микрофло-
ры из повреждённого бронхиального дерева или прорыва в полость плевры
гнойных очагов из лёгкого; стойкого спадения лёгкого вследствие массивного
повреждения его паренхимы; наличия внутрилёгочных и внутриплевральных
инородных тел; нагноения ран грудной стенки, а также вследствие нагноения
свернувшегося гемоторакса. К развитию эмпиемы плевры приводят также
дефекты лечения раненых, такие как неправильная хирургическая обработ-
ка ран груди, неадекватное дренирование плевральной полости, выжидатель-
ная тактика при длительном нерасправлении лёгкого, поздняя диагностика
и вскрытие абсцессов грудной стенки. Помимо клинических и лабораторных
данных решающее значение в диагностике и выборе метода лечения имеют
УЗИ, полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография, КТ. Обязатель-
ным является выполнение диагностической плевральной пункции. Опреде-
лённое диагностическое значение, наряду с результатами бактериологических
исследований пунктата из плевральной полости, сохраняют пробы Петрова и
Эфендиева. Проба Н.Н. Петрова

328
 : плевральный пунктат наливается в пробирку, разбавляется в 4–5 раз дис-
тиллированной водой и взбалтывается. Неинфицированная кровь даёт про-
зрачную гемолизированную среду, мутная жидкость свидетельствует о нагное-
нии. Проба Ф.А. Эфендиева: в пробирку наливается 3–5 мл пунктата, который
центрифугируется или отстаивается. При отсутствии признаков нагноения со-
отношение осадка и жидкой части составляет 1:1. При инфицировании гемо-
торакса увеличивается количество жидкой части (в результате разбавления
излившейся крови воспалительным экссудатом). Кроме того, в инфицирован-
ной крови над слоем эритроцитов виден слой лейкоцитов. Помимо этих проб
производится цитологическое исследование содержимого полости плевры.
Выбор метода хирургического лечения эмпиемы плевры зависит от ряда
факторов: распространённости процесса, локализации инфекционного очага,
особенностей клинического течения, наличия бронхоплевральных свищей и
т. д. Основными методами санации плевральной полости при эмпиеме плевры
являются:
• Постоянное закрытое дренирование плевральной полости – применим
при тотальных, субтотальных эмпиемах без значимой деструкции лёгочной
ткани и без формирования бронхоплеврального свища. При этом выделяют
следующие способы удаления гноя из плевральной полости:
– закрытое дренирование без активной аспирации, с фракционным лава-
жем;
– закрытое дренирование с активной аспирацией с фракционным лаважем
или непрерывным промыванием.
• Видеоассистированная торакоскопия, санация и дренирование плев-
ральной полости, аэростаз.
• Открытое дренирование с удалением гноя и введением в плевральную
полость дренажей и тампонов.
• Торакотомия, санация плевральной полости, декортикация лёгкого,
пульмонэктомия и т.д.
В настоящее время принято лечение эмпиемы плевры начинать с видео-
торакоскопии, при которой после диагностического этапа для определяюще-
го распространённость и стадию эмпиемы, производится аспирация гноя и
фибрина, разрушение интраплевральных осумкований, промывание полости
эмпиемы раствором антисептика, частичная декортикация лёгкого, удаление
секвестров и инородных тел. Видеоторакоскопия заканчивается при острых
эмпиемах плевры направленным дренированием, а при наличии бронхоплев-
рального свища – сквозным дренированием. Преимущества видеоторакоско-
пии – это малая травматичность, возможность осмотра труднодоступных мест
и применения большинства хирургических приёмов, принятых при «откры-
тых» торакотомических доступах.
Бронхиальные свищи представляют собой сформировавшиеся сообщения
между бронхом и наружной средой, полостью плевры или полым органом.
Приобретённые бронхиальные свищи развиваются в результате повреждения
лёгкого, последующих гнойно-деструктивных процессов в лёгком и плевре. В

329
патогенезе бронхиальных свищей ведущее значение имеет развитие инфекци-
онного процесса. Распространение гнойных затеков в зону раневого канала
лёгкого способствует возникновению сообщения бронха с плевральной по-
лостью (внутренний свищ). При наличии раны грудной стенки высока веро-
ятность формирования бронхоплеврокожного (наружного) свища. В редких
случаях, преимущественно после торакоабдоминальных ранений, возможно
формирование бронхоорганных свищей.
Наружные бронхиальные свищи характеризуются наличием на коже груди
свища со слизисто-гнойным или слизистым отделяемым, выхождением из от-
верстия свища воздуха (при кашле, натуживании). Дополнительная диагно-
стика их заключается в зондировании свища тонким резиновым катетером,
прокрашивании бронхиального дерева красителями, фистулографии с селек-
тивной ретроградной бронхографией. Диагностика внутренних бронхиальных
свищей проводится на основании клинической картины и дополнительных
методов исследования – фибробронхоскопии, бронхографии и КТ.
Консервативное лечение наружных бронхиальных свищей заключается в
санации гнойной полости и стенок свищевого хода промыванием и активной
аспирацией, а также разрушении эпителиальной выстилки свищей и стиму-
ляции разрастания соединительной ткани (химическое, физическое, механи-
ческое воздействие на свищ). В зависимости от вида, размеров, локализации
наружного свища возможно также выполнение следующих видов оперативно-
го вмешательства: ушивание, свободная пластика тканями и пластика свища
мышечным лоскутом на ножке.
Консервативное лечение внутренних бронхиальных свищей должно быть
направлено на санацию гнойных полостей и очагов. Наибольшее распростра-
нение получили такие мероприятия, как эндоскопическое прижигание сли-
зистой бронха в области свищевого отверстия и эндобронхиальная окклюзия
бронха коллагеновыми пломбами. При неэффективности консервативных
мероприятий выполняются оперативные вмешательства по устранению сви-
ща и ликвидации остаточной полости. При удовлетворительном состоянии
лёгочной ткани и небольших свищах производится декортикация лёгкого с
ушиванием и инвагинацией свища. Наличие свища с выраженным гнойно-де-
структивным процессом по типу хронических абсцессов служит показанием к
резекции доли лёгкого.
Абсцессы лёгкого развиваются на фоне течения раневого процесса в лёгоч-
ной паренхиме. Развитию нагноения в лёгком способствуют специфические
условия, к которым относятся некроз больших участков лёгочной ткани, на-
рушение кровоснабжения и пропитывание кровью обширных зон лёгкого, ин-
фицирование зон ранения, обтурация бронхов, наличие инородных тел в зоне
повреждения, а также сохраняющееся коллабирование лёгкого. Клиническая
картина гнойно-деструктивного процесса лёгкого в ранние сроки (2–3  сут-
ки) на фоне общего тяжёлого состояния проявляется симптомами тяжёлой
интоксикации. Мокрота приобретает неприятный запах, количество её уве-
личивается. При развитии абсцесса или абсцедирующей пневмонии проявле-

330
ния интоксикации менее выражены. Ведущее значение в ранней диагностике
гнойно-деструктивного процесса в лёгких отводится лучевым методам иссле-
дования: рентгенографии УЗИ и КТ.
Лечение посттравматических абсцессов лёгких заключается в санации тра-
хеобронхиального дерева (постуральный дренаж, стимуляция кашля, улучше-
ние проходимости бронхов), рациональной антибактериальной и детоксикаци-
онной терапии. Наиболее адекватной аспирации гнойной мокроты из просве-
та сегментарных и субсегментарных бронхов позволяют добиться повторные
санационные фибробронхоскопии. При значительном количестве мокроты
применяется промывание дистальных отделов респираторного тракта раство-
рами антисептиков. В случае отсутствия положительной клинико-рентгеноло-
гической картины в динамике лечения производится катетеризация полости
абсцесса при помощи фибробронхоскопа. При технической невозможности
катетеризации полости, а также при значительных размерах гнойника пока-
зано трансторакальное (наружное) дренирование под контролем УЗИ, КТ.
После дренирования обязательно выполнение рентгенологического исследо-
вания с контрастированием для визуализации положения дренажной трубки.
В дальнейшем осуществляют промывание полости абсцесса с подключением
аспирационной системы. Показанием к неотложным и срочным оперативным
вмешательствам являются лёгочные кровотечения и пиопневмоторакс вслед-
ствие прорыва абсцесса в плевральную полость.

331
 Глава 13. БОЕВАЯ травмА ЖИВОТА
В годы Великой Отечественной войны частота огнестрельных ранений
живота составляла 5%. В современных военных конфликтах частота ранений
живота достигает 6 – 9%. Несмотря на широкое применение индивидуальных
средств бронезащиты, частота ранений живота не имеет тенденции к сниже-
нию.
Медицина доантиcептического периода в отношении ранений живота была
практически бессильна. История хирургического лечения ранений живота на-
чалась во второй половине XIX в. В ходе Русско-японской войны 1904–1905
гг. русские хирурги (В.Б. Гюббенет, В.И.Гедройц) впервые в мире успешно
применили оперативное лечение ранений живота в боевых условиях. Опыт,
накопленный в Первую мировую войну, доказал преимущества активной так-
тики при ранениях живота, одним из первых сторонников которой в России
стал В.А. Оппель.
Локальные войны 1930-х гг. и Великая Отечественная война подтвердили
правильность раннего оперативного лечения ранений живота (М.Н. Ахутин,
С.И. Банайтис, А.А. Бочаров). Общая летальность при проникающих ранени-
ях живота составляла 63%, а к концу войны снизилась до 34%. Во время вой-
ны в Афганистане летальность при проникающих ранениях живота составила
21,3%, в боевых действиях на Cеверном Кавказе – 14,7% в первом конфликте
и 10% – во втором.
Вследствие ранней эвакуации тяжесть ранений живота, а, соответственно, и
сложность оперативных вмешательств в современных вооруженных конфлик-
тах значительно увеличились (И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев, Н.А. Ефименко).
Улучшение догоспитальной помощи раненым, внедрение новых лечебно-диа-
гностических и малоинвазивных технологий (УЗИ и КТ-диагностика, эндови-
деохирургия, эндоскопия, эндоваскулярный гемостаз, современная электро-
коагуляция и др.), особенно тактики damage control (Х.Стоун, М.Ротондо),
позволило улучшить иcходы боевой травмы живота.
13.1. Терминология и классификация боевой травмы живота
К боевой травме живота относят ранения (огнестрельные – пулевые, оско-
лочные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.)
и травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые).
Ранения живота бывают проникающими (при повреждении париетальной
брюшины) и непроникающими в брюшную полость (табл.13.1). По характеру
раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения живота.
По виду поврежденных органов ранения живота могут быть: без повреждения
органов; с повреждением паренхиматозных органов (печень, почка и др.); по-
лых органов (желудок, кишечник и др.), с повреждением неорганных образо-
ваний (сальники, брыжейки); с повреждением крупных кровеносных сосудов;
с различными их сочетаниями.
Травмы живота вследствие падений, ударов, автопроиcшеcтвий и других
причин (в т.ч. взрывные – избыточное давление взрывной волны, отбрасыва-

332
ние тела, подрывов в бронетехнике) бывают закрытыми и, значительно реже,
открытыми. При поражении боеприпасами взрывного действия закрытые
травмы живота могут сочетаться с осколочными ранениями живота и других
областей (табл. 13.2).
Таблица 13.1
Классификация ранений живота
Характер Отношение Жизнеугрожаю­
Этиология Повреждения внутренних
раневого к брюшной щие поcлед-
ранений органов и структур
канала полоcти cтвия
Огнеcтрельные Cлепые ПроникающиеC поврежде­нием: Внутрибрюш-
(оcколочные, -паренхиматоз­ных органов; ное и наружное
пулевые, минно- Cквозные Непроникающие - полых органов; кровотечение
взрыв­ные) -неорганных образований
Каcательные - крупных кровеносных
Неогнеcтрель­ные сосудов
(колото-резаные, Без повреждения
колотые и др.) внутренних органов
и структур живота

Таблица 13.2
Классификация травм живота
Повреждения внутренних
Этиология травм Жизнеугрожаю­щие поcледcтвия
органов и структур
C поврежде­нием: Внутрибрюшное и/или наружное
Травмы, в т.ч. -паренхиматоз­ных органов; кровотечение
взрывные: - полых органов;
-закрытые -неорганных образований
-открытые - крупных кровеносных сосудов
Без повреждения внутренних органов
и структур живота

Повреждения живота могут быть изолированные, множественные и

cочетанные (рис. 13.1 см. цв. вклейку). Среди сочетанных ранений груди и
живота выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонен-
том которых является повреждение диафрагмы.
Ранения и травмы живота могут сопровождаться кровотечением и скопле-
нием крови в полости брюшины (гемоперитонеум). При повреждении круп-
ных сосудов живота, обширных ранах паренхиматозных органов или ранени-
ях крупных сосудов брюшной стенки (чаще, надчревных артерий) возникают
жизнеугрожающие последствия – продолжающееся внутрибрюшное или на-
ружное кровотечение.
Выпадение внутренних органов живота (петли кишки и др.) или пряди
большого сальника через рану брюшной стенки называется эвентрацией.
При повреждении полых органов в брюшную полость попадает их содер-
жимое, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине,
толстая кишка содержит аэробные и анаэробные микроорганизмы. В резуль-
тате этого могут развиваться инфекционные осложнения – перитонит, аб-

333
сцессы брюшной полости, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного про-
странства.
Примеры диагнозов повреждений живота:
1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в
поясничной области слева.
2. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ране-
нием правой доли печени и разрушением правой почки. Продолжающееся вну-
трибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II
степени.
3. Колото-резаное слепое проникающее ранение живота со сквозным
ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены, эвентрацией
пряди большого сальника. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.
Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.
4. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб
почек. Гемоперитонеум.
5. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Пери-
тонит.
13.2. Диагностика ранений и травм живота

13.2.1. Диагностика ранений живота

Для непроникающих ранений живота характерно удовлетворительное об-
щее состояние раненого. Как правило, отсутствуют перитонеальные симпто-
мы, явления кровопотери и травматического шока. Местные изменения про-
являются напряжением мышц, болезненностью в области раны. В ряде случа-
ев при образовании гематомы в предбрюшинной клетчатке могут выявляться
симптомы раздражения брюшины.
Коварство непроникающих ранений живота кроется в двух опасностях:
– при непроникающих ранениях живота с локализацией раневого канала
в боковых и задних отделах брюшной стенки возможно повреждение забрю-
шинных отделов толстой кишки. Скудная клиническая картина в первые часы
и сутки после ранения приводит к тому, что их повреждения диагностируются
уже на стадии инфекционных осложнений. Следует обращать внимание на
нарастание боли в области раны, появление ее отечности, сероватого налета,
выделений из раны мутной желтоватой жидкости с крошковидными включе-
ниями и каловым запахом, повышение температуры тела, ухудшение общего
состояния раненого.
– при непроникающих огнестрельных ранениях могут возникать поврежде-
ния внутренних органов под воздействием энергии «бокового удара» с разви-
тием внутрибрюшного кровотечения, перитонита. Этот факт следует учиты-
вать при осмотре раненого. Диагностический алгоритм должен строиться по
принципу исключения повреждения внутренних органов и сосудов живота.
Диагностика проникающих ранений живота не представляет сложности
в том случае, если имеются абсолютные признаки проникающего ранения:
эвентрация органов живота или пряди большого сальника и/или истечение

334
желудочно-кишечного содержимого, мочи или желчи через рану брюшной
стенки (рис. 13.2 см. цв. вклейку).
В ряде случаев сопоставление входного и выходного отверстий при сквоз-
ных ранениях дает ориентировочное представление о ходе раневого канала
и позволяет предположить проникающий характер ранения. Следует иметь в
виду, что иногда встречаются проникающие ранения живота с расположени-
ем входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичных
областях, верхней трети бедра.
Все остальные клинические признаки проникающего характера ранения
живота являются относительными. При повреждении крупных сосудов и/или
паренхиматозных органов вследствие внутрибрюшного кровотечения разви-
вается клиника острой кровопотери: бледный, влажный кожный покров; та-
хикардия и снижение АД и др. Для повреждений полых органов характерны
симптомы перитонита, ранними признаками которого являются боль в жи-
воте, распространенная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки
при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, снижение
шумов кишечной перистальтики. Позже развивается вздутие живота, харак-
терны заостренные черты лица, сухость языка, тахикардия, «доскообразный»
живот и отсутствие перистальтики.
Значительные диагностические трудности возникают в относительно ред-
ких случаях повреждения забрюшинно расположенных отделов ободочной и
двенадцатиперстной кишок, поджелудочной железы. Клиническая картина
при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых
осложнений (динамическая кишечная непроходимость, забрюшинная флег-
мона, перитонит, панкреатит).
Клиническое обследование раненного в живот должно обязательно завер-
шаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого
пузыря. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить наличие
крови в просвете, что является признаком повреждения толстой кишки. Об-
наружение макрогематурии указывает на повреждение почек или мочевыво-
дящих путей.
Лабораторная диагностика включает стандартный набор исследований для
хирургического больного, но чаще всего выявленные изменения не являют-
ся специфическими и характеризуют только степень кровопотери и гипоксии
тканей, нарушения коагуляции.
Обязательной в диагностике огнестрельных ранений (при отсутствии воз-
можности выполнения компьютерной томографии) является рентгенография
живота в прямой и боковой проекциях (в основном для визуализации распо-
ложения инородного тела – осколок, пуля, а также для установления факта
наличия газа в полости брюшины), что позволяет сделать предварительное
заключение о характере ранения (рис. 13.3). При расположении входного от-
верстия на границе с соседними анатомическими областями,обязательной
является рентгенография груди или таза. При закрытых повреждениях и ко-
лото-резаных ранениях живота рентгенография малоинформативна и не вы-
полняется рутинно.

335

Рис. 13.3. Свободный газ
в брюшной полости под правым
куполом диафрагмы при обзорной
рентгенографии живота (раненый
в положении сидя)
Рис. 13.4. УЗИ-картина наличия
жидкости в печеночно-почечном
пространстве (пространство
Моррисона): а - паренхима правой
доли печени, б – жидкость (кровь), в –
паренхима правой почки
1
Англоязычный термин – eFAST-исследование (Extended Focused Assessment Sonography for Trauma –
расширенная целевая сонография при травме).
Сокращенное (целевое) ультразвуко-
вое исследование1 (СУЗИ) по протоколу
eFAST в четырех стандартных точках на
животе (под мечевидным отростком – ос-
мотр полости перикарда, правое подребе-
рье – печеночно-почечное пространство
(пространство Моррисона), левое подре-
берье – в области селезенки, малый таз), и
четырех точках на груди (II–III межреберья
по срединно-ключичным линиям и VI–VII
межреберья по средним подмышечным
линиям) позволяет выявить наличие сво-
бодной жидкости в брюшной полости при
её количестве более 100–200 мл, а также
исключить пневмо- и гемоторакс. Положи-
тельный результат СУЗИ (наличие жидко-
сти в полости брюшины) при нестабильной
гемодинамике требует выполнения неот-
ложной операции – лапаротомии или лапа-
роскопии (рис. 13.4).
Отрицательный результат СУЗИ при
полном отсутствии клинических призна-
ков проникающего ранения (травмы) жи-
вота и стабильной гемодинамике являет-
ся основанием для отказа от дальнейшей
диагностики (при необходимости СУЗИ
выполняют повторно). Во всех других слу-
чаях отрицательный результат СУЗИ не
исключает наличия повреждений внутрен-
них структур живота живота, что требует
применения других методов исследования.
Высокоинформативным методом диа-
гностики повреждений органов живота
является компьютерная томография (КТ)
– оптимально с ангиоконтрастированием,
позволяющая в течение нескольких минут
выявить гемоперитонеум, свободный газ
в брюшной полости (повреждение полых
органов), определить наличие и степень
повреждения паренхиматозных органов,
локализовать источник продолжающегося
336
кровотечения, обосновать возможность консервативного лечения, примене-
ния селективной ангиографии с ангиоэмболизацией (рис. 13.5).
Если выполнение КТ невозможно (от-
сутствие томографа или нестабильное
состояние раненого), а подозрения на
проникающий характер ранения сохраня-
ются, в условиях операционной использу-
ются инвазивные инструментальные ме-
тоды диагностики: исследование раны за-
жимом, прогрессивное расширение раны,
лапароцентез или микролапаротомия,
диагностический перитонеальный лаваж
(ДПЛ), лапароскопия, диагностическая
Рис. 13.5. КТ-ангиография живота,
лапаротомия. артериальная фаза. Стрелкой указано
Самым простым методом подтверж- повреждение селезенки III степени
дения проникающего характера ранения (AAST, E.Moore)
живота является исследование раны ин-
струментом (рис. 13.6 см. цв. вклейку).
В условиях операционной после обработки операционного поля антисеп-
тиками и обезболивания зажим (типа Бильрот) осторожно вводится в рану и
выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собствен-
ной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникаю-
щем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее зон-
дирование раны прекращают из-за опасности дополнительного повреждения.
В этом случае используют прогрессивное расширение раны. Под местным
обезболиванием после отграничения операционного поля проводится реви-
зия раны – она послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и
оценивается дно раневого дефекта (для исключения повреждения париеталь-
ной брюшины, рис. 13.7 см. цв. вклейку).
Противопоказания к прогрессивному расширению раны: множественные
ранения живота (расширять и ревизовать каждую рану нерационально); лока-
лизация раны в поясничной области или около реберной дуги либо избыточ-
ная масса тела раненого (в этих случаях выполнение диагностического вмеша-
тельства технически сложно).
Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота
выполняется при наличии противопоказаний к прогрессивному расширению
раны или если при исследовании раны инструментом достоверно отследить
ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций не удается. Ла-
пароцентез показан и при непроникающих огнестрельных ранениях живота,
когда клиническая картина не позволяет исключить повреждение органов
живота по типу «бокового удара».
Техника лапароцентеза по Закурдаеву. Под местной инфильтрационной
анестезией по средней линии живота сразу под пупком делается разрез кожи
и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см (рис. 13.8).

337
 Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосу-
ды накладываются зажимы (рис. 13.9).
Апоневроз белой линии живота захватывается однозубым крючком или бе-
льевыми цапками (рис. 13.10), и передняя брюшная стенка левой рукой опе-
ратора оттягивается краниально и вверх.
После этого перпендикулярно приподнятой и натянутой брюшной стенке
(примерно 45 градусов к поверхности стола) сразу под крючком осторожными
вращательными движениями троакара последовательно прокалывается апо-
невроз и париетальная брюшина (рис. 13.11).
Затем стилет извлекается, в брюшную полость через гильзу троакара вво-
дится прозрачный катетер (полихлорвиниловая или силиконовая трубка, со-
ответствующая внутреннему диаметру гильзы). Производится аспирация со-
держимого брюшной полости шприцем. Получение по катетеру крови у гемо-

Рис. 13.8. Лапароцентез (1): Рис. 13.9. Лапароцентез (2): крово-

кожный разрез под пупком останавливающие зажимы на сосудах
подкожной клетчатки

Рис. 13.10. Лапароцентез (3): захват Рис. 13.11. Лапароцентез (4): прокол
брюшной стенки однозубым крючком приподнятой однозубым крючком брюшной
стенки троакаром

338
динамически нестабильного раненого является признаком продолжающегося
внутрибрюшного кровотечения и показанием к лапаротомии без дополни-
тельной диагностики (рис. 13.12).
В противном случае для продолжения диагностики катетер последователь-
но проводится по гильзе троакара в правое и левое подреберья и в область
таза – методика «шарящего» катетера (рис. 13.13).

Рис. 13.12. Лапароцентез (5): получение Рис. 13.13. Лапароцентез (6): проведение
крови по катетеру из брюшной полости «шарящего» катетера по гильзе троакара
в боковые отделы брюшной полости

В указанные области вводится по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлори-

да, после чего проводится аспирация шприцом. Получение крови, кишечного
содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов
живота и является показанием к лапаротомии.
Следует отметить, что в случаях сочетанных повреждений живота и таза
для исключения ложноположительных результатов (получение крови из пред-
брюшинной гематомы при переломах тазовых костей) лапароцентез выполня-
ется над пупком.
Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на пе-
редней брюшной стенке рубцов после ранее выполненной лапаротомии. В та-
ких случаях альтернативной методикой является микролапаротомия (доступ
в брюшную полость через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от
послеоперационного рубца, обычно в левой подвздошной области).
При сомнительном результате лапароцентеза или микролапаротомии (по-
лучение следов крови на катетере; аспирация слегка окрашенного кровью
вводимого раствора) исследование дополняется диагностическим перитоне-
альным лаважом (ДПЛ). По направленному по гильзе троакара в малый таз
катетеру вводится 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10 мл/кг веса паци-
ента (в среднем, 800 мл), после чего катетер удлиняется полихлорвиниловой
трубкой, свободный конец которой опускается в емкость для сбора оттекаю-
щей жидкости (рис. 13.14 см. цв. вклейку).

339
 Затем проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости,
при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в
лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 х 109/л,
указывает на наличие повреждения внутренних органов и требует дальней-
шего оперативного лечения – лапаротомии. На этапе специализированной
хирургической помощи при стабильном состоянии раненого может произво-
диться лапароскопия.
При невозможности исключить проникающий характер ранения живота
перечисленными методами выполняют диагностическую лапароскопию (рис.
13.15 см. цв. вклейку), а в случае отсутствия возможности ее выполнения или
при нестабильном состоянии раненого (сист. АД менее 90 мм рт.ст.) – лапа-
ротомию.
Первой задачей диагностической лапароскопии при ранениях живота яв-
ляется тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации
раны брюшной стенки, позволяющий исключить или подтвердить проникаю-
щий характер ранения. Кроме того, необходима тщательная ревизия органов
брюшной полости (в связи с возможным повреждением органов живота в ре-
зультате энергии бокового удара) с оценкой повреждений и принятием реше-
ния либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традици-
онной лапаротомии (конверсии). Если повреждения внутренних органов при
доказанном проникающем характере ранения не выявлены, диагностическая
лапароскопия обязательно заканчивается установкой контрольного дренажа
в полость малого таза.
При наличии относительных признаков проникающего ранения (травмы)
живота и отсутствии возможности выполнения лапароскопии или при неста-
бильном состоянии раненого (сист. АД менее 90 мм рт.ст.) выполняется диа-
гностическая лапаротомия.
13.2.2. Диагностика травм живота
Объем повреждения при закрытых и открытых травмах живота варьирует
от изолированных ушибов брюшной стенки до тяжелых повреждений орга-
нов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопровождающихся
массивной кровопотерей. Распознавание внутрибрюшных повреждений осо-
бенно затруднено при сочетанных травмах живота.
Травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных ор-
ганов, а также кровеносных сосудов, проявляется симптомами острой крово-
потери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим сниже-
нием артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные сим-
птомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц
брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В
таких случаях обращают внимание на вздутие живота, ригидность передней
брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота,
ослабление шумов кишечной перистальтики.
Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, ос-
новными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда,

340
заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, вздутие живота,
напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая бо-
лезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения
брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.
Повреждения мезо- и ретроперитонельно расположенных органов
(12-перстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нисходящей обо-
дочной кишки, почек) при травмах живота первоначально имеют стертую
клиническую картину. Они проявляются болью в соответствующей половине
живота или поясничной области (иногда с иррадиацией в паховую область).
Постоянными симптомами при повреждениях почек является макро- и ми-
крогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от
почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем, при образованием забрю-
шинной флегмоны или околопочечной урогематомы состояние таких раненых
ухудшается, отмечается подъем температуры тела, интоксикация, нарастание
явлений пареза кишечника.
Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму жи-
вота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление
нависания передней стенки прямой кишки, наличия крови в ее просвете) и ка-
тетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на наличие эритроцитов.
Рентгенологическое исследование при травме живота является малоин-
формативным. Сокращенное ультразвуковое исследование живота позволяет
быстро выявить гемоперитонеум, а компьютерная томография (лучше в анги-
орежиме) визуализирует повреждения внутренних органов. Однако на пере-
довых этапах медицинской эвакуации основным методом инструментальной
диагностики травмы живота остается лапароцентез (или микролапаротомия),
методика проведения которых та же, что и при ранениях живота.
В сомнительных случаях лапароцентез дополняется диагностическим пери-
тонеальным лаважем. Наличие незначительного количества крови в брюшной
полости при травме объясняется инерционными разрывами брюшины, мини-
мальными повреждениями органов, пропотеванием забрюшинной гематомы
при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей
жидкости у гемодинамически нестабильных раненых может являться призна-
ком продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и (на основании под-
счета в ней эритроцитов) потребовать выполнения неотложной лапаротомии.
Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при травме жи-
вота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, по-
роговой цифрой содержания эритроцитов при проведении ДПЛ – и показа-
нием к лапаротомии – считается не 10 000×109/л (как при ранениях живота),
а 100000×109/л. На этапе оказания специализированной хирургической помо-
щи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000×109/л до
500000×109/л (100 000–500 000 в 1 мм3) у стабильных раненых с травмой живота
производится лапароскопия. При содержании эритроцитов в лаважной жид-
кости более 500 000×109/л (более 500 000 в 1 мм3), даже при стабильных пока-
зателях гемодинамики, выполняется лапаротомия.

341
 13.3. Основные принципы хирургического лечения
боевой травмы живота

13.3.1. Непроникающие ранения живота

При подтвержденном непроникающем характере ранения живота выпол-
няется (по показаниям) первичная хирургическая обработка или туалет огне-
стрельных ран.
В случае повреждения органов и кровеносных сосудов живота при непро-
никающих огнестрельных ранениях за счёт энергии бокового удара устанав-
ливают показания к хирургическому лечению (лапаротомия, лапароскопия).
При появлении признаков повреждения забрюшинно расположенных от-
делов толстой кишки принимается решение о консервативной тактике (идти
на временное формирование кишечного свища) или, при развитии флегмоны
– активной хирургической тактике.
13.3.2. Хирургическая тактика при проникающих ранениях и травмах
живота с повреждением внутренних органов
На современном этапе развития военно-полевой хирургии и хирургии по-
вреждений при проникающих ранениях и травмах живота с повреждением
внутренних органов применяется три принципиально разных тактики (вари-
анта) ведения пациентов, показания к применению которых основаны на объ-
ективных критериях.
1. Одномоментное хирургическое лечение всех повреждений живота. В зару-
бежной литературе эта тактика получила обозначение ETC (Еarly Тotal Сare).
Эта «традиционная» тактика хирургического вмешательства при поврежде-
нии живота, по современным представлениям, должна использоваться только
у гемодинамически стабильных пациентов и в прогностически благоприятных
случаях.
2. Тактика Damage Control Surgery – DCS,1 или тактика многоэтапного хи-
рургического лечения (МХЛ). Возникшая на рубеже 80–90-х годов XX века,
данная тактика направлена на спасение пострадавших с крайне тяжелой аб-
доминальной травмой путем сокращения объема первичного оперативного
вмешательства (выполняется только неотложное хирургическое пособие) и
смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур
после стабилизации жизненно важных функций организма. При травмах и ра-
нениях живота тактика МХЛ/DCS основывается на принципе сокращенной
лапаротомии с последующей программируемой релапаротомией. Объем опе-
ративного вмешательства, выполняемого в рамках реализации I этапа такти-
ки, сокращается до временной или окончательной остановки кровотечения,
герметизации поврежденных полых органов и временного закрытия лапаро-

1
См. главу 5.

342
томной раны. На II этапе продолжается восполнение кровопотери, коррек-
ция коагулопатических нарушений и ацидоза, продленная респираторная
поддержка (ВВЛ, ИВЛ). Реконструктивно-восстановительное хирургическое
вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окон-
чательного устранения всех повреждений, составляет содержание III этапа
хирургической тактики.
Объективным критерием для применения тактики МХЛ при травме жи-
вота, кроме общих показаний к МХЛ/DCS (см. раздел 5.4.3), является опре-
деление индекса хирургической тактики ВПХ-ХТ, основанного на простых
клинических признаках (табл. 13.3).
Таблица 13.3
Шкала расчёта индекса ВПХ-ХТ (живот)
№ Факторы Значение Балл
1 Сист. АД при поступлении < 70 мм рт.ст. нет 0
да 1
2 Отрыв сегмента конечности, повреждение 0
нет
магистрального сосуда конечности, ранение груди, 3
да
требующее выполнения торакотомии
3 Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери до 1000 0
на начало операции, мл 1000–000 2
более 2000 4
4 Наличие обширной забрюшинной или нет 0
внутритазовой гематомы да 2
5 Повреждение крупного сосуда живота или тазовой нет 0
области да 3
6 Наличие сложно устранимого источника кровотечения нет 0
да 2
7 Наличие 3 и более поврежденных органов живота 0
нет
и таза, или 2 – требующих сложных хирургических 2
да
вмешательств
8 Наличие распространенного 0
нет
перитонита в токсической фазе (абдоминальный 2
да
сепсис)
9 Нестабильная гемодинамика во время операции, нет 0
требующая применения инотропных препаратов да 6

При значении индекса ВПХ-ХТ 13 и более баллов вероятность летального

исхода интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде при вы-
полнении полного объема операции составляет 92%. В этом случае показана
тактика МХЛ/DCS (сокращенной лапаротомии с программируемой релапаро-
томией), которая позволяет снизить летальность в этой группе раненых вдвое.
3. Избирательная тактика неоперативного лечения – (NOT/NOM – not
operation treatment/management) повреждений живота на основании исчерпы-
вающей диагностики – полноценной 4-фазной КТ-ангиографии живота.
Обязательные условия отбора раненых для применения тактики NOM –
стабильная гемодинамика, отсутствие перитонита, сохранение у раненого яс-

343
ного сознания (своевременная диагностика общих и местных признаков не-
благополучия), отсутствие тяжелых сочетанных повреждений другой локали-
зации (исключение других причин развития гипотензии).
Выявление у таких раненых при выполнении КТ-исследования разрывов
паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек) со спонтанной останов-
кой кровотечения (отсутствие экстравазации контраста) либо с продолжаю-
щимся кровотечением (наличие экстравазации), перспективным для приме-
нения малоинвазивных методов его остановки, позволяет инициировать про-
токол применения тактики NOM.
В случае отсутствия КТ-признаков кровотечения лечение проводится в
ОРИТ и включает базовые мероприятия интенсивного наблюдения: строгий
постельный режим в течение 5–7 дней с постоянным контролем состояния
раненого, ежедневными исследованиями показателей крови и УЗИ живота,
повторными КТ, обязательным проведением адекватной гемостатической те-
рапии. Появление симптомов перитонита, развитие гипотензии в ходе наблю-
дения, увеличение количества крови в брюшной полости при УЗИ или КТ, на-
растание гематомы органа или появление свободного газа при КТ заставляют
отказаться от дальнейшего применения тактики NOM.
Выявление экстравазации контраста из мест повреждений органов в ходе
первичного или повторного КТ-исследования является показанием к прове-
дению ангиографии и применению эндоваскулярных методов остановки кро-
вотечения. В случае достижения эндоваскулярного гемостаза раненый пере-
водится в ОРИТ, где далее проводятся базовые мероприятия NOM. Неэффек-
тивность эндоваскулярной остановки кровотечения означает отказ от приме-
нения тактики NOM, раненому выполняется лапаротомия (лапароскопия).
Для надежного и безопасного применения тактики NOM в стационаре не-
обходима круглосуточная возможность не только реализации базовых меро-
приятий интенсивного наблюдения NOM, но и выполнения неотложных (по
показаниям) и плановых хирургических вмешательств: селективной ангио-
графии с эндоваскулярной эмболизацией поврежденных сосудов, лапарото-
мии (лапароскопии), пункционного дренирования отграниченных скоплений
жидкости под УЗИ- или КТ-контролем.
Перечисленные требования делают невозможным использование неопера-
тивного лечения травм живота на передовых этапах медицинской эвакуации.
Современные лечебно-диагностические алгоритмы при ранениях (рис.
13.16) и травмах живота (рис. 13.17) основаны на результатах клинического
и дополнительного (СУЗИ по протоколу eFAST, КТ ангиография живота и
др.) обследования, оценке состояния гемодинамики раненого и включает раз-
личные варианты хирургической тактики, зависящие, в том числе от возмож-
ностей военно-медицинской организации.
У раненого или пострадавшего с подозрением на повреждение органов
живота и забрюшинного пространства одновременно с осмотром и физикаль-
ным обследованием проводится оценка гемодинамики и выполняется СУЗИ
(сокращенное ультразвуковое исследование по протоколу eFAST). В зави-

344
Рис. 13.16. Лечебно-диагностический алгоритм при ранениях живота

Рис. 13.17. Лечебно-диагностический алгоритм при травмах живота

345
симости от наличия жидкости в свободной брюшной полости и показателей
гемодинамики, а также данных дополнительных методов исследования при-
нимается решение о применении лечебной тактики (ETC, DCS, NOM).
При нестабильной гемодинамике выполняется неотложная лапаротомия,
которая может включать окончательное воcстановление всех повреждений
(Еarly Тotal Сare – ETC) или объем ее сокращается в рамках тактики «много-
этапного хирургического лечения –МХЛ» (Damage Control Surgery – DCS).
Для принятия решения о применении тактик ETC или DCS целесообразно
использовать индекс ВПХ-ХТ, который рассчитывается интраоперационно
в первые минуты лапаротомии. При значении индекса ВПХ-ХТ 13 и более
баллов показано применение тактики многоэтапного хирургического лечения
(МХЛ-DCS). В случае значения индекса ВПХ-ХТ менее 13 баллов возможно
выполнение полного объема оперативного вмешательства на поврежденных
органах живота с окончательным устранением всех повреждений.
В современных условиях расширяются показания к применению эндова-
скулярного гемостаза при тяжелых поддиафрагмальных кровотечениях – ре-
анимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА), эмбо-
лизации поврежденных сосудов живота.
При стабильном состоянии раненого и точной КТ-диагностике повреж-
дений предпочтительно выполнение лапароскопии (в случае невозможности
выполняют лапаротомию).
В условиях хорошо оснащенных военных госпиталей (IV–V уровень оказа-
ния помощи) или травмоцентров мирного времени у ряда раненых и постра-
давших может использоваться неоперативное лечение травм живота (NOM).
13.3.3. Лапаротомия при ранениях и травмах: доступ, ревизия,
гемостаз
Основным методом лечения проникающих ранений и травм живота с по-
вреждением внутренних органов является операция – лапаротомия. Все чаще
при повреждениях живота применяется лечебно-диагностическая лапароско-
пия, однако в боевых условиях ее использование возможно только на этапе
оказания специализированной помощи.
В зависимости от характера ранения, состояния гемодинамики и степени
кровопотери в качестве предоперационной подготовки проводится инфузи-
онно-трансфузионная терапия. Длительность ее не должна превышать 1,5–2,0
ч, а в случае продолжающегося внутреннего кровотечения интенсивную тера-
пию проводят одновременно с выполнением неотложной операции.
Перед неотложной лапаротомией обязательно реализуется «правило че-
тырех катетеров»: центральная вена, эндотрахеальная трубка, желудочный
зонд, мочевой катетер. Данный алгоритм позволяет проводить интенсивную
терапию и интраоперационный мониторинг состояния, облегчает манипуля-
ции в животе.
В случаях крайне нестабильной гемодинамики, до начала операции не-
обходимо достижение «дооперационного гемостаза». Это реализуется путем
реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (РЭБОА) в I

346
зоне или выполнением реанимационной торакотомии с наложением зажима
на грудную аорту. Данные приемы позволяют выполнять последующие мани-
пуляции при «сухом животе».
При вводной анестезии или в начале операции сокращенной лапаротомии
(МХЛ-DCS), необходимо произвести антибактериальную профилактику ин-
фекционных осложнений: в/венное введение антибиотика широкого спектра
действия по «деэскалационному типу», перекрывающего чувствительность
большинства микроорганизмов. Препаратом выбора может быть карбапенем
без антисинегнойной активности (например, эртапенем) либо защищенный
цефалоспорин III поколения (например, цефоперазон сульбактам или цеф-
триаксон сульбактам) в максимальной терапевтической дозе. Такая профи-
лактика проводится в течение 3-х дней, затем по результатам посевов биоло-
гических сред на флору и чувствительность к антибиотикам переходят к аргу-
ментированной антибактериальной терапии.
Основным хирургическим доступом при тяжелой абдоминальной травме
является широкая срединная лапаротомия – стандартный и наиболее удобный
доступ, позволяющий выполнить полноценную ревизию органов брюшной
полости и забрюшинного проcтранства, осуществить все этапы оперативного
вмешательства в полном объеме. Разрез выполняется сверху вниз, начиная от
уровня мечевидного отростка, пупок обходят слева (или разрез продолжают
через него) и заканчивают доступ на 10–12 см ниже пупка. При необходимо-
сти разрез может быть дополнен в поперечном направлении. При наличии
множественных «старых» послеоперационных рубцов на передней брюшной
стенке, необходимо стараться выполнить лапаротомию так, чтобы доступ
располагался вне их проекции. Выраженный спаечный процесс не позволит
быстро осуществить ревизию, а выполнение энтеролиза (рассечение спаек)
отнимет драгоценное время. В подобных случаях возможно выполнение по-
перечной лапаротомии по линии, соединяющей нижние точки реберных дуг.
При эвентрации выпавшую прядь большого сальника или петли кишки в
ходе подготовки операционного поля обрабатывают антисептиком и фикси-
руют (иначе при индукции анестезии и релаксации брюшной стенки эвентри-
рованные органы могут спонтанно вправиться в брюшную полость). После
выполнения лапаротомии неповрежденная эвентрированная петля кишки
вправляется в брюшную полость, для этого может потребоваться расширение
раны брюшной стенки, через которую произошла эвентрация. При поврежде-
нии кишки дефект стенки закрывают эластичным кишечным жомом, что по-
зволяет предотвратить истечение кишечного содержимого на период ревизии
живота. В зависимости от характера повреждения кишки выполняется либо
ушивание ран, либо производится резекция участка кишечника с наложени-
ем межкишечного анастомоза (рис. 13.18). Измененный участок большого
cальника подлежит резекции.
После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство прово-
дится по определенному алгоритму: удаление крови из брюшной полости с
одномоментным выявлением источника кровотечения, выполнение времен-

347
 Рис. 13.18. Ушивание раны тонкой кишки

ного или окончательного гемостаза; планомерная ревизия органов брюшной

полости; вмешательство на поврежденных органах. При наличии показаний
производится интубация тонкой кишки. Далее выполняется санация, дрени-
рование брюшной полости и забрюшинного пространства. Оперативное вме-
шательство заканчивается закрытием лапаротомной раны и, по показаниям,
хирургичеcкой обработкой входных и выходных ран брюшной стенки.
Главным принципом оперативного лечения ранений живота является
cкорейшая остановка кровотечения. С целью поиска источника кровотече-
ния необходимо переместить петли тонкой кишки из брюшной полости на
переднюю брюшную стенку, окутав их влажным полотенцем (выполнить вре-
менную эвисцерацию). После этого кровь из брюшной полости удаляется, по-
следняя тампонируется. Данный маневр позволяет быстро обнаружить про-
блемный квадрант брюшной полости, осмотреть органы полости брюшины и
забрюшинного пространства, а также осуществить, при необходимости, до-
ступ к магистральным сосудам живота.
При недостаточном количестве донорской крови собранная кровь долж-
на быть возвращена пациенту (реинфузирована). Возможность применения
реинфузии крови определяется характером повреждения полых органов, ве-
личиной кровопотери и наличием достаточных объемов запасов консервиро-
ванной крови. Реинфузия противопоказана в случае обильного загрязнения
содержимым полых органов, гемолиза крови (с содержанием свободного ге-
моглобина более 2 г/л), явлений перитонита. Для реинфузии целесообразно
использование сепаратора (типа Cell Saver или другого аппарата). При отсут-
ствии его, кровь собирают электроотсосом с дозированным «низким» разре-
жением и немедленно переходят к достижению временного гемостаза.
Техника временной остановки внутрибрюшного кровотечения зависит от
механизма полученной травмы.
При ранениях живота источник кровотечения находится по ходу раневого
канала. Таким образом, прослеживая раневой канал, удается выявить источ-

348
ник кровотечения. Затем осуществляется временный гемостаз (наложением
зажима или тампонадой), либо окончательная остановка кровотечения пере-
вязкой или восстановлением сосуда, прошиванием или удалением поврежден-
ного органа.
При закрытых травмах живота используется тампонада брюшной поло-
сти, так как основными источниками кровотечения обычно являются повреж-
дения паренхиматозных органов. Передняя брюшная стенка поднимается ре-
трактором, и по часовой стрелке выполняется тампонада. Начинать лучше с
правого верхнего квадранта, укладывая тампоны над и под печенью, в правом
боковом канале. Затем тампоны укладываются над селезенкой, в левом бо-
ковом канале, в полости малого таза. В ходе выполнения тампонады, парал-
лельно осуществляется первичная ориентировочная ревизия органов живота
с оценкой их повреждений. Все это время петли тонкой кишки остаются эвис-
церированными. Необходимо помнить, что тампонада не достигает остановки
интенсивного артериального кровотечения, но она позволяет выиграть дра-
гоценное время для ревизии и сосредоточить внимание на зоне брюшной по-
лости с максимальной интенсивностью кровотечения.
В случае массивного трудноустранимого источника кровотечения или при
наличии множественных источников кровотечения, процедуру достижения
временного гемостаза начинают с временной (до 30–35 минут) компрессии
брюшной аорты в поддиафрагмальном пространстве – трансабдоминального
аналога РЭБОА. Данный манёвр производится после мобилизации и отведе-
ния краниально левой доли печени, созда-
ния (мануально) окна в малом сальнике и
отведения пищевода и желудка влево (рис.
13.19). Тотчас ниже аортального отверстия
диафрагмы пальпируется и прижимается
тупфером (кулаком) брюшная аорта к по-
звоночнику (или зажимается между паль-
цами). В большинстве случаев этого доста-
точно, чтобы определиться и устранить ис-
точник кровотечения, однако, дольше 2–3-
х минут осуществлять эффективную ма-
нуальную компрессию фактически невоз-
можно. В таких случаях под пищеводным
отверстием диафрагмы в косом направле-
Рис. 13.19. Временное достижение
нии вдоль мышечных волокон разделяется
гемостаза поддиафрагмальным
вначале зажимом, потом мануально левая пережатием аорты
ножка диафрагмы, выделяется аорта и на
нее накладывается мягкий сосудистый за-
жим (типа Сатинского). Указанный прием не только является эффективным
способом достижения временного гемостаза, но и позволяет улучшить визу-
ализацию, исключив «мешающую руку» в брюшной полости. Относительно
безопасное время пережатия аорты на этом уровне составляет 30 – 45 минут.

349
 Малоинвазивной альтернативой прямому пережатию аорты является ее
эндоваскулярная баллонная окклюзия (рис. 13.20 см. цв. вклейку, 13.21).

Рис. 13.21. Установленный окклюдер в I зоне аорты

После остановки кровотечения производится планомерная ревизия ор-

ганов брюшной полости с учетом анатомических особенностей живота. По-
перечный отдел ободочной кишки условно «делит» брюшную полость на две
части: «надбрыжеечная» и «подбрыжеечная».
Ревизия начинается с «надбрыжеечной» части: поперечный отдел ободоч-
ной кишки перемещается каудально. Осматривается и выполняется пальпа-
ция диафрагмальной и висцеральной поверхности печени, желчного пузыря.
Затем ревизуется желудок и двенадцатиперстная кишка. Полноценно осмо-
треть двенадцатиперстную кишку (в случае выявления гематомы, пузырьков
газа, желчного пропитывания в парадуоденальной клетчатке, наличия раны
передней стенки) позволяет её мобилизация по Кохеру (рис. 13.22).

Рис. 13.22. Мобилизация 12-ти перстной кишки по Кохеру: а – разрез париетальной брюшины
по наружному краю двеннадцатиперстной кишки, б – мобилизация двеннадцатиперстной
кишки с головкой поджелудочной железы ротацией медиально

350
 После этого осматривается и пальпируется селезенка и левая почка. При
осмотре диафрагмальных поверхностей печени и селезенки оценивается це-
лостность обоих куполов диафрагмы. Для осмотра тела и хвоста поджелудоч-
ной железы, задней стенки желудка (особенно при наличии раны его передней
стенки) через желудочно-ободочную связку вскрывается сальниковая сумка.
Затем производится ревизия «подбрыжеечной» части. Для этого попереч-
ный отдел ободочной кишки смещается краниально и планомерно проводят
ревизию кишечника от уровня связки Трейца до прямой кишки. Осматрива-
ются петли тонкой кишки и все отделы толстой кишки с двух сторон, уделяя
особое внимание брыжейке. В случае выявления повреждения кишечной
стенки (перфорации) она маркируется и временно герметизируется с помо-
щью мягкого кишечного жома или зажима Аллиса. Осматривается внутри-
брюшинная часть мочевого пузыря и женские репродуктивные органы.
После выполнения ревизии принимается решение о необходимости оценки
состояния органов и структур, расположенных забрюшинно. Для этого оцени-
вают направление раневого канала и/или расположение забрюшинной гема-
томы. При травмах и ранениях живота область расположения забрюшинной
гематомы (рис. 13.23) может ориентировочно свидетельствовать о поврежде-
нии брюшной аорты, нижней полой вены, их крупных ветвей и притоков (зона
1), почек (зона 2), подвздошных сосудов и области таза (зона 3), сосудов ге-
патопанкреатодуоденальной зоны (зона 4).
Обязательной ревизии подлежат все гема-
томы при ранениях живота. Ревизуют также
напряженные или нарастающие забрюшин-
ные гематомы при закрытых травмах живо-
та. Ревизия забрюшинной гематомы в зоне
3 при нестабильных переломах таза не про-
изводится – гемостаз при переломах тазовых
костей достигается другими способами.
Запрещено вскрытие забрюшинного про-
странства непосредственно над гематомой
в 1, 2 и 4 зонах. В этом случае при попытках
остановить профузное кровотечение могут
быть дополнительно повреждены крупные
сосуды, измененная анатомия не позволит
полноценно осмотреть все повреждения, а
экспозиция будет недостаточной. Принци-
пиально существуют два основных доступа
к органам и структурам забрюшинного про-
странства: левосторонняя и правосторон-
няя медиальная висцеральная ротация.
Выполнение левосторонней медиальной
висцеральной ротации, показанной при Рис. 13.23. Типичное расположение
наличии гематомы в зоне 1 и 2 слева, начи- забрюшинных гематом

351
нают с мобилизации левой половины толстой кишки по переходной складке
брюшины, как при выполнении левосторонней гемиколэктомии (рис. 13.24).

Рис. 13.24. Доступ к брюшной аорте путём ротации внутренних органов вправо

Сигмовидная кишка смещается кпереди и медиально, по переходной склад-

ке рассекается ножницами париетальная брюшина снизу-вверх, от нижних от-
делов сигмовидной кишки до уровня селезёночного изгиба ободочной кишки.
Затем, используя ножницы (электрокоагулятор), разделяется спленоренальная
связка. После этого весь левый фланк отслаивается в забрюшинном простран-
стве по fascia retrocolica (фасция Тольдта) над левой почкой и отводится кнутри.
Как правило, образовавшаяся напряженная гематома уже отслаивает ткани, и
необходимо лишь завести кисть за ободочную кишку, выполняя мобилизацию
ее медиально до уровня срединной линии тела. Выполненный маневр обеспе-
чивает широкий доступ к брюшной аорте и ее ветвям. При необходимости ре-
визии левой почки и ее сосудистой ножки, медиально отводится и левая почка
после пересечения преренальной фасции. В том случае, если гематома распо-
ложена выше, в проекции чревного ствола, выполняется полный классический
маневр Мэттокса, при котором разрез вдоль нисходящей ободочной кишки
продолжается краниально с рассечением париетальной брюшины латеральнее
селезенки, после чего, селезенка, хвост и тело поджелудочной железы, левый
фланк ободочной кишки единым комплексом ротируются медиально.
Полная правосторонняя медиально-висцеральная ротация (при гематоме
в зонах 1, 2 справа, 4) состоит из выполнения трех последовательных этапов.
Первый этап – это описанный выше классический маневр Кохера (рис. 13.22),
применяющийся для мобилизации двенадцатиперстной кишки. После рассе-
чения брюшины, двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной желе-
зы, с помощью тупфера и мануально отслаиваются от забрюшинной клетчат-
ки и поднимаются краниально и медиально.
На втором этапе, продолжая доступ каудально по линии Тольдта до уровня
купола слепой кишки, мобилизуется восходящий отдел толстой кишки вместе

352
с ее печеночным изгибом, обеспечивая осмотр нижней полой вены, ее прито-
ков, правой почки (рис. 13.25 а).
Третьим этапом является выполнение полной правосторонней медиаль-
но-висцеральной ротации или манёвра Каттель-Браша. Техническая возмож-
ность выполнения данного маневра основана на том факте, что брыжейка
тонкой кишки связана с париетальной брюшиной посредством короткой диа-
гональной линии, которая простирается от купола слепой кишки до связки
Трейца. Для того, чтобы выполнить этот шаг, доступ продлевается вокруг ку-
пола слепой кишки. Затем, смещая тонкую кишку вправо и вверх, рассекается
париетальная брюшина от купола слепой кишки до связки Трейца. Теперь
петли тонкой кишки перемещаются краниально и медиально, обеспечивая па-
норамный обзор всего забрюшинного пространства с доступом к аорте, ниж-
ней полой вене с притоками, почечным сосудам (рис. 13.25 б). Как и маневр
Мэттокса, полная правосторонняя медиально-висцеральная ротация может
быть выполнена в «зеркальной» последовательности: начиная от уровня связ-
ки Трейца и заканчивая маневром Кохера.

Рис. 13.25. Доступ к нижней полой вене путем ротации внутренних органов влево

Напряженная гематома в зоне 3 при ранениях подлежит обязательной ре-

визии, так как свидетельствует о повреждении подвздошных сосудов. В этом
случае выполняется проксимальный и дистальный контроль кровотечения
(аорта или подвздошные артерии проксимальнее и дистальнее гематомы) и
вскрывается париетальная брюшина прямо над гематомой (при доступе не-
обходимо помнить о прохождении кпереди от сосудов мочеточника, чтобы не
повредить его).
Для временной остановки кровотечения из поврежденных сосудов живота
осуществляется пережатие сосуда на протяжении турникетом и сосудистым
зажимом. Далее накладывается сосудистый шов (боковой или циркулярный),
при больших дефектах выполняют аутовенозную пластику или протезиро-

353
вание сосуда. Если технической возможности восстановления целостности
крупного кровеносного сосуда нет, то осуществляется его перевязка или вре-
менное протезирование.
Без прямой угрозы для жизни могут быть перевязаны верхняя брыжеечная
артерия ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижняя полая вена
в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), а также один из
трёх основных истоков воротной вены (верхняя или нижняя брыжеечная, се-
лезёночная вена). В критической ситуации возможна и временная перевязка
(временное протезирование) воротной вены.
Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней по-
лой вены и печёночных вен относится к наиболее сложным ситуациям и диа-
гностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени,
несмотря на пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки (печёночной
артерии и воротной вены). В этом случае, осуществляется временная оста-
новка кровотечения тугой тампонадой. Перевязка нижней полой вены в су-
праренальном отделе (выше впадения почечных вен), как и перевязка аорты,
несовместима с жизнью.
При невозможности остановить кровотечение другими способами приме-
няется тугая тампонада.
В случае вынужденной перевязки кровеносных сосудов брыжейки может
развиться ишемия скомпрометированного участка кишки, поэтому брюшная
полость временно ушивается наложением швов только на кожу. Через сутки
производится операция «второго взгляда» - релапаротомия для определения
наличия и границ ишемического некроза и выполнения резекции кишки (по
показаниям).
13.3.4. Основные принципы хирургических вмешательств
на поврежденных органах живота
При выполнении полного объема операции с окончательным восстанов-
лением повреждений при огнестрельном проникающем ранении живота ог-
нестрельные раны органов брюшной полости подлежат хирургической обра-
ботке. ПХО ран паренхиматозных органов включает удаление инородных тел,
детрита, свертков крови, исcечение некротизированных тканей. Для ушива-
ния ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из
рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). При ПХО ран по-
лых органов края их экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Отчетливая
кровоточивость из краев раны полого органа является признаком жизнеспо-
собности стенки данного органа. Для ушивания полых органов и формирова-
ния анастомозов используют двухрядный швов. Первый ряд накладывается
рассасывающейся нитью через все слои, второй ряд накладывается длительно
рассасывающейся нитью (типа викрил) и является серозно-мышечным. Все
гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исклю-
чения проникающего в просвет повреждения. При неcоблюдении этих правил
возрастает частота несостоятельности наложенных швов.
При выполнении сокращенной лапаротомии в рамках 1-го этапа тактики

354
многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) обработка ран органов живо-
та не производится. Цель этого вмешательства – обеспечить постоянную или
временную остановку кровотечения и предотвратить развитие перитонита
временным закрытием ран полых органов (однорядный шов, обструктивная
резекция). Хирургическое лечение ранений и травм живота осуществляется с
учетом оценки степени повреждений внутренних органов по международной
классификации AAST (The American Association for the Surgery of Trauma)
– Приложение, табл № 13. Основными принципами разделения по тяжести
повреждения органа являются: характер повреждения капсулы и паренхимы
органа (глубина и распространенность, наличие и размеры гематомы органа),
а также наличие повреждения сосудистых образований внутри органа и/или
его кровоснабжающих.
Повреждения печени
Кровотечение из поверхностных ран печени I – II степени по AAST эффек-
тивно останавливается применением электрокоагуляции, лучше бесконтактной
аргон-усиленной коагуляцией. При глубоких ранах хорошо зарекомендовали
себя местные гемостатические средства. Хорошим гемостатическим эффектом
обладает метод глубокого прошивания зоны разрыва паренхимы гемостатиче-
скими «П- или Z-образными» швами швами толстой нитью из рассасывающего-
ся материала с предварительным тампонированием раневого дефекта заранее
выкроенной прядью большого сальника (рис. 13.26 см. цв. вклейку).
Основная задача операции при тяжелом повреждении печени IV– V степе-
ни по AAST – остановка продолжающего-
ся кровотечения тампонадой (как 1-й этап
тактики МХЛ). Вначале после эвисцера-
ции и удаления крови из полости брюши-
ны выполняют бимануальную компрессию
поврежденной доли. Если этого недоста-
точно, эффективный гемостаз обеспечи-
вает прием Прингла – временное (до 25–30
минут) пережатие печёночно-двенад­цати­
перстной связки сначала между большим и
указательным пальцами левой кисти (мож-
но сразу формировать окошко в печеноч-
но-желудочной связке), а затем с помощью
турникета или сосудистого зажима (накла-
дывается правой рукой в медиально-лате-
ральном направлении (рис. 13.27).
После этого выполняется тампонада
печени. Тампоны необходимо размещать
последовательно: тампон по диафраг-
мальной поверхности печени, тампон по Рис. 13.27. Прием Прингла
- пережатие печеночно-
висцеральной и так далее по принципу двенадцатиперстной связки для
«сэндвича». Ключевой момент при вы- остановки кровотечения из раны
печени

355
 полнении тампонады состоит в том, что-
бы компрессия осуществлялась с двух
противоположных направлений. При этом
происходит сдавление поврежденных тон-
костенных венозных сосудов, являющих-
ся наиболее частым источником кровоте-
чения из ран печени. Для эффективной
реализации данного метода количество
материала должно быть достаточным: все
свободное пространство брюшной полости
Рис. 13.28. Схема выполнения в околопеченочной области должно быть
тампонады печени заполнено тампонами (рис. 13.28).
Мобилизация печени путем пересе-
чения серповидной и треугольной связки
снижает эффективность тампонады по данной методике и осуществляется
лишь в случаях повреждений задних сегментов (S7, S8) правой доли печени,
куда туго вводятся тампоны.
При ранениях желчного пузыря ограничиваются только достижением эф-
фективного гемостаза и выполняют холецистостому катетером Фолея. Приме-
нение тактики МХЛ не предусматривает выполнение холецистэктомии в ходе
первичного оперативного вмешательства. Повреждение желчных протоков,
выявленное при первичном оперативном вмешательстве, также требует толь-
ко герметизации и наружного дренирования (холедохостомия).
Повреждения селезёнки
Гемостаз при небольших повреждениях селезенки I – II степени по AAST
может быть достигнут применением диатермии и/или местного гемостатиче-
ского препарата. Если этих мероприятий для остановки кровотечения недо-
статочно, попытки сохранить орган наложением гемостатических швов на
фоне коагулопатии потребления бесполезны. Спленэктомия является самым
безопасным и целесообразным решением (рис. 13.29 см. цв. вклейку).
Мобилизация селезенки является важным этапом выполнения спленэк-
томии. Селезенка берется правой рукой и осуществляется ее тракция в ме-
диальном направлении, к середине лапаротомной раны. Связочный аппарат
органа разрушается либо мануально, либо пересекается ножницами. На сосу-
дистую ножку (для надежности) накладывается два зажима как можно ближе
к воротам селезенки, чтобы не захватить стенку желудка и поджелудочную
железу. Орган отсекается, сосудистая ножка прошивается и перевязывается.
На короткие сосуды желудка, идущие к селезенке, накладываются отдельные
зажимы, сосуды перевязываются. Часто именно из них развивается послеопе-
рационное кровотечение, которое является показанием для релапаротомии.
На заключительном этапе операции необходимо дренировать левое поддиаф-
рагмальное пространство.

356
 Повреждения поджелудочной железы
При поверхностном повреждении (I степени по AAST) необходимо выпол-
нить гемостаз электрокоагуляцией, аппликацией местных гемостатиков и обе-
спечить адекватное дренирование. Капсула поджелудочной железы в восста-
новлении не нуждается. При подозрении на значительное повреждение под-
желудочной железы необходимо выполнение ее тщательной ревизии. Тело и
хвост железы осматриваются через доступ в сальниковую сумку. Для ревизии
области головки, мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. При тя-
желом повреждении тела или хвоста железы (III степени по AAST), при кото-
ром, вероятно, будет поврежден и панкреатический проток, выполняется дис-
тальная панкреатэктомия вместе со спленэтомией. Селезенка подтягивается
вместе с хвостом поджелудочной железы к срединной линии, сшивающий ап-
парат накладывается проксимальнее места разрыва железы, последняя пере-
секается одной кассетой вместе с сосудами селезенки. Сальниковую сумку
необходимо дренировать подведением трубчатых дренажей через отдельные
доступы в боковых отделах брюшной стенки – справа через Винслово отвер-
стие и слева – позади ободочной кишки.
Обширные повреждения области головки поджелудочной железы могут
сопровождаться одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки,
желчных протоков, крупных сосудов. В этом случае необходимо выполнить
маневр Кохера, обеспечить гемостаз (прошивание / электрокоагуляция парен-
химы, использование местных гемостатиков, тугая тампонада, перевязка или
шов крупных сосудов), герметизация просвета двенадцатиперстной кишки,
дренирование поврежденных желчных путей, широкое дренирование зоны
ранения. Это вмешательство будет являться 1-м этапом тактики МХЛ.
Повреждения желудка
При любом ранении передней стенки желудка, принципиальным момен-
том является исключение возможного повреждения его задней стенки пу-
тем вскрытия и ревизии полости малого сальника. Раны желудка ушиваются
ручным либо аппаратным швом (при обширных повреждениях выполняется
атипичная секторальная резекция). Оперативное вмешательство по поводу
ранения желудка завершается постановкой назогастрального зонда (для де-
компрессии) на срок до 3 – 5 суток. Одновременно в тонкую кишку, за связку
Трейца, устанавливается тонкий зонд для проведения раннего энтерального
питания.
Повреждения двенадцатиперстной кишки
Раны передней стенки двенадцатиперстной кишки ушиваются в попереч-
ном направлении. Перед этим необходимо убедиться в отсутствии ранения
ее задней стенки. Для выявления и устранения повреждений забрюшинной
части органа, выполняется мобилизация кишки по Кохеру с последующим
обязательным дренированием забрюшинного пространства. При ранении
заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки в месте ее интимного
прилегания к головке поджелудочной железы ушивание раны выполняется из
просвета кишки, для чего рана передней стенки может быть чуть расширена в
продольном направлении.

357
 При обширных ранениях двенадцатиперстной кишки в ходе первого со-
кращенного вмешательства (1-й этап тактики МХЛ) выполняется только гер-
метизация ран аппаратным или ручным швом. Обязательным элементом яв-
ляется проведение внутрипросветной декомпрессии кишечника с помощью
назогастродуоденального зонда. Во время релапаротомии в ходе третьего эта-
па тактики МХЛ проверяется состоятельность швов ушитых ран двенадцати-
перстной кишки, выполняется ее временное отключение (дивертикулизация)
путем прошивания зоны привратника и наложение обходного гастроэнтероа-
настомоза (рис. 13.30).

Рис. 13.30. Дивертикулизация двенадцатиперстной кишки (ДПК) при ее ранении: а – ушитая

рана передней стенки, б – просвет ДПК прошит сшивающим аппаратом, перитонезирован,
в – энтеро-энтероанастомоз, г – гастроэнтероанастомоз

Привратник ушивается несколькими отдельными швами (с захватом цир-

кулярного мышечного слоя) толстым викрилом из выполненного в 2–3-х см от
привратника гастротомического разреза, который потом используется для на-
ложения (переднего впередиободочного) гастроэнтероанастомоза. Если име-
ет место полное пересечение двенадцатиперстной кишки, то на первичном
этапе выполняется прошивание (герметизация) пересеченных концов аппа-
ратным или ручным непрерывным швом с декомпрессией желудка и двеннад-
цатиперстной кишки назогастродуоденальным зондом. Варианты кишечной
реконструкции на 3-м этапе тактики МХЛ зависят от локализации повреж-
дений, протяженности дефекта органа и мобильности пересеченных краев.
Основными условиями успешного восстановления непрерывности кишки яв-
ляется отсутствие натяжения тканей при наложении швов и временное от-
ключение пассажа желудочного содержимого через зону сформированного
анастомоза.
Повреждения тонкой кишки
Первоочередными задачами при выявлении повреждений тонкой кишки
является достижение надежного гемостаза и предупреждение поступления
кишечного содержимого в брюшную полость (герметизация). В том случае,
если кровоточащий сосуд находится между листками брыжейки, это прояв-
ляется брыжеечной гематомой. Поэтому все нарастающие или напряжен-
ные гематомы брыжейки кишки подлежат обязательной ревизии. Для этого
брыжейка захватывается между пальцами, передний листок ее вскрывается

358
ножницами в проекции гематомы, временный гемостаз достигается пальце-
вым прижатием поврежденных сосудов. Осторожно расслабляя пальцы, опре-
деляется источник кровотечения и осуществляется окончательный гемостаз
(электрокоагуляцией, перевязкой, прошиванием).
В случае стабильного состояния пациента при наличии одной раны или не-
скольких, но расположенных на значительном расстоянии друг от друга, воз-
можно их ушивание (в случае если размер раны не превышает полуокружно-
сти кишки, чтобы не было значительного сужения просвета). Такая рана киш-
ки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении
двухрядным швом, в остальных случаях показана резекция кишки. Резекцию
тонкой кишки выполняют при размозжениях и ушибах кишки с нарушением
жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кро-
воснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участ-
ке. При отсутствии перитонита возможно наложение первичного анастомо-
за. Также наложение первичного анастомоза допустимо при резекции тощей
кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тон-
кокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Вид
тонкокишечного анастомоза («конец в конец» или «бок в бок») определяется
по предпочтению хирурга, однако менее опытным хирургам лучше наклады-
вать анастомоз «бок в бок», который реже осложняется несостоятельностью
швов. В уcловиях распространенного перитонита с выраженными изменени-
ями кишечной стенки кишечные анастомозы не накладываются. Приводя-
щий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде
свищей. Множественный характер ранения кишки, обширное повреждение
брыжейки, выраженные явления перитонита являются показаниями к назо-
гастроинтестинальной интубации кишечника зондом типа Миллера–Эббота.
При ее невозможности осуществляется проведение дренирующего тонкоки-
шечного зонда через гаcтростому (цекоcтому, энтероcтому).
При выполнении сокращенной лапаротомии в рамках 1-го этапа тактики
МХЛ для профилактики истечения содержимого полых органов в брюшную
полость, в зависимости от степени их повреждения, существуют различные
варианты их герметизации: наложение непрерывного однорядного шва через
все слои кишечной стенки; прошивание (с помощью линейного сшивающего
аппарата); перевязка (с помощью тесьмы/марлевой турунды) дистального и
проксимального участков поврежденного отрезка тонкой кишки без выполне-
ния его резекции; сегментарная резекция поврежденного участка с использо-
ванием сшивающих аппаратов без формирования анастомоза. Энтеростома в
ходе сокращенного оперативного вмешательства не накладывается!
Повреждения толстой кишки
Ушивание раны толстой кишки допустимо только при небольших разме-
рах раны (до 1/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, пе-
ритонита, а также тяжелых повреждений других органов живота. В осталь-
ных случаях выполняется или выведение поврежденного участка в виде
двуcтвольного противоестественного заднего прохода, или его обструктивная

359
 резекция с формированием одноствольно-
го противоестественного заднего прохода.
В последнем случае отводящий конец киш-
ки заглушается по Гартману или выводится
на брюшную стенку в виде толстокишечно-
го свища (рис. 13.31).
При обширных ранениях правой по-
ловины ободочной кишки выполняется
правосторонняя гемиколэктомия. Наложе-
ние илеотрансверзоанастомоза возможно
Рис. 13.31. Выведение одноствольного при отсутствии перитонита и стабильном
противоестественного прохода состоянии пострадавшего; в случае рас-
при повреждении толстой кишки пространенного перитонита операция
(операция типа Гартмана) заканчивается выведением илеостомы, а
оставшийся отдел ободочной кишки за-
глушается. Операция на толcтой кишке обязательно завершается дивульсией
(растяжением) ануса.
При выполнении сокращенной лапаротомии (1-й этап тактики МХЛ) гер-
метизация просвета толстой кишки достигается ушиванием раны кишечной
стенки однорядным непрерывным швом. При обширных повреждениях тол-
стой кишки, выполняется только резекция поврежденного участка с заглуше-
нием обоих концов. Формирование колостомы откладывается до стабилиза-
ции состояния пациента (3-й этап тактики МХЛ).
Повреждения прямой кишки
Следует различать повреждения внутрибрюшинного и внебрюшинного от-
делов прямой кишки.
При повреждении внутрибрюшинного отдела прямой кишки небольшие
раны ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный
противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки
производитcя резекция нежизнеспособного участка и выведение приводя-
щего конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде одно-
ствольного противоестественного заднего прохода, а отводящий конец уши-
вается наглухо (операция типа Гартмана).
При ранениях внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается дву-
ствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Рана
прямой кишки, если это возможно, ушивается через промежностный доступ.
В любом случае обязательно осуществляется дренирование параректального
пространства.
При выполнении сокращенной лапаротомии (1-й этап тактики МХЛ) про-
изводится только герметизация (при небольших повреждениях), либо сегмен-
тарная резекция поврежденного участка (при обширных повреждениях) пря-
мой кишки без наложения каких-либо стом.

360
 Повреждения почек и мочеточников
При ранениях живота, даже при дооперационной диагностике поврежде-
ния почек, все хирургические вмешательства выполняются из лапаротомного
доступа. В ходе операции повреждение почки обычно подозревают при на-
личии забрюшинной (паранефральной) гематомы II зоны.
При ранениях почки для осмотра повреждённого органа осуществляется
мобилизация и медиальное отведение соответствующего (восходящего или
нисходящего) отдела ободочной кишки путем выполнения право/левосторон-
ней медиальной висцеральной ротации. При закрытой травме почки, если
паранефральная гематома не является напряженной и не имеет тенденции к
нарастанию, ее ревизия не производится.
После выделения из гематомы поврежденной почки, необходимо осуще-
ствить контроль кровотечения путем пережатия сосудистой ножки. После
этого поверхностные раны и разрывы почечной паренхимы, не проникающие
в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом
(рис. 13.32 см. цв. вклейку).
При обширных повреждениях почки (III–IV степень по AAST и выше), со-
провождающихся кровотечением, а также при повреждении сосудистой нож-
ки выполняют нефрэктомию. Перед ее выполнением необходимо убедиться в
наличии второй почки. Если у пациента только одна почка, следует предпри-
нять все возможные попытки сохранения органа (ушивание ран с местными
гемостатиками, резекция полюса почки, нефростомия).
В ходе выполнения нефрэктомии, прошиваются и перевязываются почеч-
ные сосуды, затем пересекается мочеточник между наложенными лигатурами.
Паранефральное пространство дренируется двумя широкими дренажами.
При повреждении мочеточника производится либо ушивание бокового (до
1/3 окружности) дефекта, либо его дренирование с выведением дренажа на
переднюю брюшную стенку (временная уретеростомия). Все реконструктив-
ные оперативные вмешательства выполняются только на третьем этапе реали-
зации тактики МХЛ.
В случае выявления внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря,
выполняется ушивание его стенки рассасывающейся нитью. При этом необхо-
димо обеспечить адекватный отток мочи, установив в полость мочевого пузы-
ря катетер Фолея с широким диаметром на срок до 10 суток. Перед удалением
катетера выполняют контрольную цистографию.
В случае выявления повреждений матки, маточных труб, яичников гемо-
стаз достигается тампонадой, использованием диатермии, прошиванием.
Проникающие раны тела матки ушиваются однорядным непрерывным швом.
При разрушении матки выполняется ее надвлагалищная ампутация с помо-
щью сшивающего аппарата или на зажимах. Разрушенные яичники и маточ-
ные трубы, утратившие свое значение как орган, также подлежат удалению. В
полость малого таза устанавливается дренаж.
В конце лапаротомии выполняется санация брюшной полости достаточ-
ным количеством растворов (не менее 6–8 л) и дренирование брюшной поло-

361
сти трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Дренажи
устанавливаются в область малого таза и к местам повреждений. Огнестрель-
ные раны входного и выходного отверстий раневого канала подлежат первич-
ной хирургической обработке (по показаниям), при этом обязательно ушива-
ются дефекты париетальной брюшины.
Особенности послеоперационного ведения при проникающих ранениях и
травмах живота
В первые дни после операции рекомендуют питье, жидкую пищу с посте-
пенным расширением диеты. Пациенты после лапаротомии требуют обезбо-
ливания в течение нескольких дней. Дренажи из брюшной полости удаляют в
случае скудного отделяемого на следующий день после операции. Зонд Мил-
лера –Эббота удаляют после появления отчетливой перистальтики и/или стула
(обычно не позднее 5 суток). Ранняя активизация и раннее начало питания
способствуют предотвращению пареза кишечника и профилактике тромбо-
эмболических осложнений.
13.4. Особенности применения тактики многоэтапного
хирургического хирургического лечения при ранениях
и травмах живота
I этап тактики МХЛ/DCS:
• Минимизация хирургической агрессии путем выполнения быстрых,
анатомически обоснованных маневров с целью выявления источника крово-
течения и достижения окончательного или временного гемостаза. Выявление
повреждений полых органов, их герметизация (отказ от восстаноления непре-
рывности ЖКТ, наложения стом).
• Допустимая (преднамеренная) гипотензия с ограничением объема ин-
фузии коллоидов и кристаллоидов до формирования надежного гемостаза;
гемостатическая реанимационная стратегия (максимально раннее использо-
вание компонентов крови в качестве первичной инфузионной терапии и на-
значение гемостатических фармакологических средств).
• Учитывая необходимость релапаротомии при применении тактики
МХЛ, закрытие брюшной полости проводится просто и наименее травматич-
но. Основных вариантов окончания операции несколько. Первый из них – это
сведение краев кожной раны с помощью бельевых зажимов. Цапки устанав-
ливаются на расстоянии 1 см от края кожи и 2 см между цапками. Второй
способ – наложение временных швов на кожу. Данный вариант, хотя и более
затратный по времени, зато не препятствует выполнению рентгенологических
исследований и не травмирует края кожи. Оба способа являются достаточ-
но эффективными, однако могут быть использованы лишь при возможности
сближения краев кожи без натяжения. В том случае, если без натяжения све-
сти края лапаротомной раны не получается, необходимо прибегнуть к другим
вариантам закрытия раны: подшиванию к краям кожи стерильной полиэтиле-
новой пленки/пакета (чаще всего – раскроенный мочеприемник, рис. 13.33 см.
цв. вклейку) или наложению вакуумной повязки (рис. 13.34 см. цв. вклейку).

362
 II этап тактики МХЛ/DCS:
• В отделении интенсивной терапии, где проводятся мероприятия по
стабилизации состояния раненого, обязательно измеряется внутрибрюшное
давление с целью ранней диагностики синдрома интраабдоминальной гипер-
тензии.
• Отсутствие положительной динамики, ухудшение состояния раненого
могут указывать на возобновление внутрибрюшного кровотечения, что требу-
ет возобновления I этапа – раненый возвращается в операционную.
• Длительность 2-го этапа при повреждениях живота обычно составляет
от нескольких часов до 2 суток.
III этап тактики МХЛ/DCS:
• Основной задачей III этапа тактики МХЛ является окончательная кор-
рекция всех повреждений. Оперативное вмешательство проводится наиболее
опытным хирургом в хорошо оснащенной операционной.
• Оперативное вмешательство проводят в следующем порядке.
1. В случаях временного протезирования или временной перевязки ма-
гистральных сосудов живота производится их реконструкция с достижением
окончательного гемостаза.
2. Выполняется повторная ревизия тампонированных областей – после
подготовки, дополнительной мобилизации и доступа к поврежденным тампо-
нированным органам и областям установленные тампоны с осторожностью
последовательно удаляются. При возобновлении кровотечения – гемостаз
достигается всеми доступными методами (прошивание сосудов, бесконтакт-
ная аргонусиленная коагуляция, применение местных гемостатических пре-
паратов). Оценивается жизнеспособность тампонированного поврежденного
органа/области, при необходимости выполняется анатомическая резекция. В
случае недостижимости гемостаза производится повторная тампонада (лучше
с выведением тампонов через дополнительные разрезы брюшной стенки).
3. Затем выполняются реконструктивные вмешательства на поврежден-
ных полых органах. Восстанавливается непрерывность пищеварительного
тракта, по показаниям накладываются стомы. Производится декомпрессия
кишечника (назогастроинтестинальная интубация), проводятся тонкие зонды
в двенадцатиперстную кишку (или накладываются энтеростомы) для раннего
энтерального питания.
4. Брюшная полость закрывается. Как правило, для профилактики син-
дрома интраабдоминальной гипертензии или в случаях развития перитони-
та ушивается только кожа. При невозможности –накладывается лапаростома
(либо вакуумное дренирование).
5. При огнестрельных ранениях (по показаниям) производится хирурги-
ческая обработка входной и выходной ран брюшной стенки.

363
 13.5. Организация оказания медицинской помощи
при боевой травме живота

13.5. 1. Первая помощь раненным в живот на поле боя. Медицинская

помощь раненым с ранениями и травмами живота в пунктах сбора
раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов
(1-й уровень)
Первая помощь заключается в наложении асептических повязок на раны,
внутримышечном введении обезболивающего препарата шприц-тюбиком
АППИ. Запрещается пероральный прием жидкостей, пищи, лекарственных
средств. Транспортировка осуществляется в положении лежа на спине.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность прове-
дённых ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При выявлении ар-
териальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное
введение плазмозамещающих растворов. Обязательно производится согрева-
ние раненого
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском
пункте батальона. Производится исправление сбившихся и замена сильно
промокших кровью повязок. При эвентрации – выпавшие внутренности не
вправляются, а защищаются специальными повязками. Могут применяться
импровизированные повязки: эвентрированные органы укрываются стериль-
ными салфетками; по периметру они защищаются от сдавления повязкой в
виде ватно-марлевого «бублика» и фиксируются к телу циркулярной повязкой
(в холодное время года утепляются). В случае признаков острой задержки
мочи – опорожняется мочевой пузырь. Устанавливается система для внутри-
венного введения плазмозамещающих растворов или продолжается начатая
ранее внутривенная инфузия. Целевой уровень поддержания АД – 80 – 90 мм
рт.ст. (концепция «гипотензивной реанимации»). Задержка раненых с про-
должающимся внутрибрюшным кровотечением для проведения инфузион-
ной терапии нецелесообразна, необходимо обеспечить возможность ее про-
ведения в ходе транспортировки раненых.
При ранениях вводится антибиотик (1,0 г цефазолина внутривенно или
внутримышечно), столбнячный анатоксин (1,0 мл подкожно), анальгетики.
Обязательно согревание раненого – введение теплых растворов, теплые грел-
ки на области проекции крупных сосудов (паховая область, подмышечная об-
ласть, шея).
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выде-
ляют раненых с проникающими ранениями живота и с закрытой травмой жи-
вота с повреждением внутренних органов. Им оказывают первую врачебную
помощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в много-
профильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненные
в живот эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский
отряд специального назначения).

364
 Задержка раненых с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением
для проведения инфузионной терапии нецелесообразна, необходимо обе-
спечить возможность ее проведения в ходе транспортировки раненых. При
этом не следует стремиться к достижению «нормальных» цифр АД, что может
спровоцировать возобновление внутрибрюшного кровотечения (концепция
«гипотензивной реанимации»).
13.5.2. Медицинская помощь раненым с повреждением живота
в медицинской роте бригады (медицинском отряде специального
назначения) (2-й уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют сле-
дующие группы раненных в живот.
1. Раненые с подозрением на проникающее ранение или закрытую травму
живота с повреждением внутренних органов (помощь может быть оказана на
сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
2. Раненые с непроникающим ранением живота или закрытой травмой жи-
вота без повреждения внутренних органов (помощь может быть оказана на
сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) продолжают инфузионную
терапию растворами кристаллоидов, вводят внутривенно 1,0 г транексамовой
кислоты. Перспективными методами временной остановки внутрибрюшного
кровотечения является наложение специального бандажа на область живота
(не более 1 часа) или выполнение лапароцентеза с введением в полость брю-
шины гемостатических растворов.
Всем раненым вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно
и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно, анальгетики. В случае развития
острой задержки мочи – опорожняют мочевой пузырь.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в много-
профильный военный госпиталь. Проводимые мероприятия первой врачеб-
ной помощи не должны задерживать эвакуацию, которую осуществляют в по-
ложении лежа.
При задержке эвакуации более 2 часов производится оказание квалифици-
рованной хирургической помощи по неотложным, при задержке более 6 часов
– по срочным, при задержке более суток – по отсроченным показаниям.
В процессе медицинской сортировки раненных в живот выделяются следу-
ющие группы:
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным пока-
заниям – раненые с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и при
эвентрации внутренних органов (направляются в операционную в первую
очередь с последующей эвакуацией);
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показани-
ям – с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без призна-
ков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения – эвакуация в первую
очередь (либо, при ее дальнейшей задержке более 6 часов – направляются в
операционную во вторую очередь);

365
 – нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным пока-
заниям – раненые с непроникающим ранением или травмой живота без по-
вреждения внутренних органов – эвакуируются во вторую очередь или, при
задержке эвакуации более суток, направляются в операционную в третью
очередь.
Оперативные вмешательства у раненных в живот выполняют с целью оста-
новки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и предотвращения
прогрессирования перитонита и, учитывая сложные медико-тактические ус-
ловия этапа квалифицированной медицинской помощи, – как правило, по
принципам тактики МХЛ.
Техника операции сокращенной лапаротомии (подробно рассмотрена в пре-
дыдущих разделах). Вмешательство на органах живота является минимальным
по объему и максимально быстрым. Гемостаз обеспечивается путем перевязки
второстепенных кровеносных сосудов; перевязки, восстановления (наложени-
ем бокового шва при технически несложной ситуации) или временного вну-
трисосудистого протезирования поврежденных крупных кровеносных сосудов,
тугой тампонады (в зависимости от источника кровотечения). Разрушенные
паренхиматозные органы (почка, селезенка) подлежат удалению. Поврежден-
ные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным)
швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения
дальнейшего поступления содержимого в полость брюшины. Удаляются только
не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффектив-
ный гемостаз или ушивание их просвета. Поврежденная печень тампонируется.
Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов лучше производить
с использованием сшивающих аппаратов. Временное закрытие лапаротомной
раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным узло-
вым швом или наложением бельевых цапок (послойный шов брюшной стенки
не производится!). При выраженном парезе кишечника даже ушивание кож-
ной раны может быть опасным, поэтому для предупреждения абдоминального
компартмент-синдрома брюшная полость отграничивается от внешней среды
подшиванием к краям кожи лапаротомной раны стерильной пленки (создается
лапаростома или так называемый «открытый живот»). В качестве стерильной
пленки может быть использован стерильный мочеприемник, мешок от системы
для инфузии и др. (так называемый, мешок Богота). При закрытии лапаротом-
ной раны для контроля гемостаза в полость малого таза устанавливается дре-
нажная трубка. ПХО ран не производится. Осуществляется только паравуль-
нарное введение антибиотика. Зияющие раны брюшной стенки ушиваются с
целью предупреждения эвентрации.
Раненый после сокращенной лапаротомии срочно направляется на этап
оказания специализированной медицинской помощи, где после стабилизации
состояния будет выполнена релапаротомия, окончательное восстановление и/
или реконструкция повреждений внутренних органов, ПХО ран. Эвакуация
раненых осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под
контролем анестезиолога-реаниматолога.

366
 В случае вынужденной задержки раненых в медр бр (омедо) на сутки и
более объем оказываемой медицинской помощи должен быть расширен до
выполнения операций по срочным показаниям (при необходимости операции
выполняются в сокращенном объеме). Учитывая техническую сложность вме-
шательств, они выполняются с привлечением хирургов групп медицинского
усиления.
Хирургические операции по отсроченным показаниям раненным в живот
на этапе квалифицированной медицинской помощи, как правило, не произ-
водятся.
13.5.3. Медицинская помощь раненым с повреждением живота
в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)
Поступление раненных в живот непосредственно из зоны боевых действий
после оказания первой врачебной помощи или неотложных мероприятий ква-
лифицированной медицинской помощи диктует необходимость проведения
медицинской сортировки с выделением следующих групп:
1.Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи
по неотложным показаниям (направляются в операционную в первую оче-
редь):
– раненые с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения (в
том числе раненые с вторичным кровотечением после выполненной первой
фазы МХЛ);
– раненые с торакоабдоминальным ранением и продолжающимся кровоте-
чением.
2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи
по срочным показаниям:
– раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота, с
торакоабдоминальными ранениями, с эвентрацией внутренних органов – без
признаков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь);
– раненые с выполненной ранее первой фазой тактики МХЛ (направляют-
ся в отделение интенсивной терапии для дальнейшей стабилизации и подго-
товки к следующему вмешательству);
– раненые с клинически выраженными симптомами перитонита (направля-
ются в отделение интенсивной терапии для подготовки к срочной операции);
– раненые с подозрением на проникающий характер ранения или закры-
тую травму живота (направляются в операционную во вторую очередь для
уточнения диагноза). В зависимости от результата производится лапарото-
мия/лапароскопия либо выполняется ПХО раны брюшной стенки.
3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи
по отсроченным показаниям – раненые с непроникающими ранениями жи-
вота (направляются в операционную в третью очередь для выполнения ПХО
или туалета ран);
4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консер-
вативная терапия и динамическое наблюдение в хирургическом отделении).

367
 В МВГ 3-го уровня раненным в живот оказывается специализированная
хирургическая помощь. При доставке раненых осуществляется медицинская
сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и сроч-
ные, а затем отсроченные операции. Эти операции выполняются специали-
стами в исчерпывающем объеме, при лечении раненых применяются новые
эффективные технологии, что значительно улучшает исходы ранений.
Исключение составляют тяжелораненые, доставленные с передовых эта-
пов эвакуации после оказания только доврачебной или первой врачебной по-
мощи, которым в МВГ 3-го уровня выполняется операция 1-го этапа тактики
МХЛ. Такие раненые могут эвакуироваться для реализации 3-го этапа такти-
ки МХЛ на следующий этап оказания медицинской помощи.
Транспортабельность раненных в живот для дальнейшей эвакуации в ты-
ловые лечебные учреждения определяется состоянием систем кровообраще-
ния и дыхания, а также медико-тактической обстановкой. Как правило, эваку-
ация воздушным транспортом возможна уже через 2–3 суток.
13.5.4. Медицинская помощь раненым с боевой травмой живота
в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном
госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-
медицинской академии (5-й уровень)
В лечебных медицинских организациях тыла осуществляется специализи-
рованная хирургическая помощь, производится дообследование, повторные
хирургические обработки ран, лечение развившихся осложнений, устранение
последствий травм, медицинская реабилитация.
Производится лечение послеоперационных осложнений: вторичных кро-
вотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвен-
трации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной
стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.
Основными причинами развития перитонита в послеоперационном пери-
оде у раненных в живот являются недиагностированные повреждения полых
органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов. В случае огне-
стрельных ранений живота с повреждением полых органов происходит мас-
сивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, поэтому
неполноценная санация или неадекватное дренирование брюшной полости
тоже могут быть причиной перитонита. Развитие перитонита проявляется
ухудшением общего состояния, нарастанием клинических симптомов инток-
сикации, пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз,
палочкоядерный сдвиг). Для диагностики данного послеоперационного ос-
ложнения может использоваться видеолапароскопия. При выявлении пери-
тонита производится срочная релапаротомия, при которой источник пери-
тонита устраняется, проводится санация, дренирование брюшной полости,
интубация тонкой и толстой кишки. Для декомпрессии брюшной полости и
проведения повторных санаций лапаротомная рана ушивается только кожны-
ми швами. Осуществляется интенсивная терапия.

368
 На 3–5 сутки после лапаротомии может развиться ранняя спаечная кишеч-
ная непроходимость, которая является одним из тяжелых послеоперационных
осложнений у раненных в живот. Данное осложнение характеризуется воз-
никновением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием
живота, прекращением отхождения газов, стула или кишечного содержимого,
изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диа-
гностики являются УЗИ и обзорный снимок живота. Вначале проводится кон-
сервативное лечение: инфузионно-спазмолитическая терапия, дренирование
и промывание желудка, клизмы, сакроспинальная либо эпидуральная блокада
на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если необходимый эффект
не достигается, а интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, в
ходе которой устраняется причина спаечной непроходимости, выполняется
назогастроинтестинальная интубация.
Также одним из осложнений послеоперационного периода у раненых в жи-
вот является несостоятельность швов брюшной стенки и эвентрация кишеч-
ника, которые проявляются внезапным промоканием повязки на брюшной
стенке через 5–7 сут. после лапаротомии и требуют срочного оперативного
вмешательства. Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагно-
ение лапаротомной раны и технические погрешности при ушивании брюшной
стенки. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются
антисептиком и вправляются в брюшную полость, выполняются санация, де-
компрессия и дренирование брюшной полости.
Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после опера-
ции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему си-
стематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж,
показана ранняя активизация раненых.
Завершение лечения раненных в живот, закрытие кишечных и мочевых
свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные опе-
рации осуществляются в СФЗ.

369
 Глава 14. БОЕВАЯ травмА ТАЗА
Частота огнестрельных ранений таза в годы Великой Отечественной войны
составляла 5–7%. Значительный вклад в разработку методов лечения огне-
стрельных ранений таза и тазовых органов внесли В.А. Оппель, Н.Н. Петров,
П.А. Куприянов, Н.Н. Еланский, А.П. Фрумкин. В современных вооружен-
ных конфликтах частота огнестрельных ранений таза снизилась до 3–4%, но
увеличилась доля открытых и закрытых травм таза при подрывах в бронетех-
нике, завалах в оборонительных сооружениях и др.
Разработка классификации переломов костей таза (М. Тиле, Е. Летурнель),
создание современных аппаратов внешней фиксации (Ассоциация остеосин-
теза – AO/ASIF), С-образной рамы (Р. Ганц) позволили снизить летальность
при этих тяжелых травмах. Улучшению исходов боевых травм таза в ходе во-
оруженных конфликтов на Северном Кавказе способствовало применение от-
ечественных стержневых аппаратов КСТ-1 (Е.К. Гуманенко, В.Н.Ганин).
Летальность при ранениях и травмах таза (7–8,5%) определяется массив-
ной кровопотерей, возникающей при повреждении кровеносных сосудов
и тяжелых нестабильных переломах тазовых костей. Применение тактики
orthopаedic damage control позволило снизить летальность при этих тяжелых
травмах. Дальнейшие перспективы остановки внутритазового кровотечения
связаны с использованием внутритазовой тампонады и различных методов эн-
доваскулярного гемостаза.
14.1. Терминология и классификация боевой травмы таза
Боевая травма таза включает ранения (огнестрельные – пулевые, осколоч-
ные, минно-взрывные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и
травмы, в т.ч. взрывные (закрытые и открытые).
В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изо-
лированные, множественные и сочетанные ранения (травмы) таза. Изолиро-
ванными называются такие травмы таза, при которых имеется одно поврежде-
ние этой области тела. Множественными называются травмы таза, при кото-
рых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области (несколько
переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран, нанесен-
ных одним или несколькими ранящими снарядами, или их сочетания). При
сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма
называется сочетанной. Характерной особенностью огнестрельных ранений
таза при применении современных поражающих средств является высокий
удельный вес сочетанных ранений, достигающий 80%.
Повреждения внутренних органов таза при ранениях и травмах разделяют-
ся на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого
пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием пери-
тонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (мочевого пузыря,
уретры, прямой кишки) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепси-
сом (табл. 14.1).

370
 Таблица 14.1
Классификация ранений и травм таза
Огнестрельные и неогнестрельные ранения Взрывные и механические травмы
(открытые, закрытые)

а) с повреждением мягких тканей а) с повреждением мягких тканей

б) с переломами костей (краевыми, трещинами,
дырчатыми, оскольчатыми)
в) с повреждением внутренних органов
(внутрибрюшинным, внебрюшинным)
– мочевого пузыря;
– уретры;
–прямой кишки
г) с повреждением кровеносных сосудов
д) с повреждением половых органов
б) с переломами костей
– стабильными;
– ротационно-нестабильными;
– с внутренней ротацией
– с наружной ротацией
– вертикально-нестабильными;
– с повреждением вертлужной впадины
– без центрального вывиха бедра
– с центральным вывихом бедра
в) с повреждением внутренних органов
(внутрибрюшинным, внебрюшинным)
–мочевого пузыря;
– уретры;
– прямой кишки
г) с повреждением кровеносных сосудов
д) с повреждением половых органов

При ранениях таза переломы костей бывают краевыми, дырчатыми, осколь-

чатыми по типу трещин и, как правило, значительных проблем в лечении не
составляют.
При взрывных и механических травмах таза могут возникать стабильные
и нестабильные (ротационно-нестабильные и вертикально-нестабильные
переломы), переломы с повреждением вертлужной впадины. Нестабильные
переломы тазовых костей губчатого строения и повреждения кровеносных
сосудов (венозных сплетений) таза могут приводить к жизнеугрожающим по-
следствиям: внутритканевому кровотечению (объем внутритазовой гематомы
достигает 2–3 литров и более) и наружному кровотечению. Летальность при
нестабильных переломах таза может превышать 60%.
Примеры диагнозов повреждений таза:
1. Пулевое слепое ранение таза с переломом правой подвздошной кости,
внебрюшинным повреждением прямой кишки.
2. Множественное осколочное слепое ранение таза с повреждением яго-
дичных сосудов. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная
кровопотеря. Травматический шок III степени.
3. Пулевое сквозное ранение таза с переломом правой седалищной кости и
повреждением уретры. Острая задержка мочи.
4. Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-неста-
бильными переломами левых лонной и седалищной костей, неполным разрывом
правого крестцово-подвздошного сочленения, с внебрюшинным повреждением
мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая
массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

371
 14.2. Диагностика ранений таза

14.2.1. Ранения мягких тканей

Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области предусма-
тривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема по-
вреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных
сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается про-
фузное наружное, внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ране-
ния ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кро-
вотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной
артерии.
14.2.2. Огнестрельные переломы тазовых костей
Огнестрельные переломы тазовых костей редко сопровождаются неста-
бильностью тазового кольца и в большинстве случаев имеют оскольчатый или
дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Кли-
ническая диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается
на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности
при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при
движениях в нижних конечностях. Сочетание переломов костей таза, повреж-
дений обширных венозных сплетений и тазовых органов является причиной
интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов,
остеомиелита и генерализации раневой инфекции.
14.2.3. Огнестрельные ранения мочевого пузыря
Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинны-
ми, внебрюшинными и смешанными (внутри- и внебрюшинными). Разделение
ранений на вне- и внутрибрюшинные является принципиальным для опре-
деления хирургической тактики и сроков оперативного вмешательства. По
видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения,
ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается исте-
чение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении
мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться
в других отделах живота, поясничной области, на промежности и даже на ко-
нечностях (бедрах). Тя­жесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида
ранящего снаря­да и степени наполнения мочевого пузыря мочой в момент
ранения. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздейс­
твию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.
Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. При-
знаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является от­сутствие по-
зывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение мно­гих часов. Симпто-
мы раздражения брюшины могут проявляться рано только при повреждении
других органов брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолиро-

372
ванное, то характерным для мочевого перитонита является более позднее по-
явление клини­ческих признаков (через 1–2 сут.).
Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (ма-
крогематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до
1-1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря
(300 мл) – симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшных по-
вреждений мочевого пузыря (изливается моча, скопившаяся в полости брю-
шины).
Наиболее информативным является рентгеновское исследование – восхо-
дящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мяг-
кий катетер и после его опорожнения вводится 300 мл раствора, включаю-
щего 80 мл 25% раствора контрастного вещества (урографин, сергозин), сме-
шанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы выполняются в
прямой проекции – сначала с туго заполненным пузырем, затем– после его
опорожнения и отмывания 0,9% раствором на-
трия хлорида (часто при этом лучше видны за-
теки контрастного вещества).
Рентгенологическими признаками внутри-
брюшинного ранения являются отсутствие верх-
него контура мочевого пузыря, распространение
контрастного вещества среди петель кишечника
– «симптом факела» (рис. 14.1).
Внебрюшинные ранения составляют боль-
шую часть (две трети) ог­нестрельных ранений
мочевого пузыря. Для них характерны жалобы
на бесплодные позывы к мочеиспусканию, от-
Рис. 14.1. Схема цистографии
мечается задержка мочи, боль и при­пухлость при внутрибрюшинном
в надлобковой области. К исходу первых суток разрыве мочевого пузыря
развивается мочевая инфильтрация клетчатки («симптом факела»)
промежности, ягодиц, области раневых отвер-
стий, сопровождающаяся выраженной инток­
сикацией.
При катетеризации мочевого пузыря обычно
получаются небольшие объемы мочи с примесью
крови (гематурия). На цистограммах при восхо-
дящей цистографии характерными для внебрю-
шинного ранения мочевого пузыря признаками
являются расплывчатость контуров, наличие за-
теков («усов») контрастного вещества в параве-
зикальную клетчатку (рис. 14.2).
Истечение мочи в окружающие ткани при 14.2. Схема цистографии
при внебрюшинном разрыве
неправильном лечении (необеспеченный отток мочевого пузыря (видны
мочи, отсутствие или позднее либо неадекватное затеки контрастного вещества
дренирование паравезикальной клетчатки) при- в тазовую клетчатку)

373
водит к развитию тяжелых инфекционных, чаще анаэробных, ослож­нений.
Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетча­точных про-
странствах таза способствует разрушение фасциальных перего­родок с образо-
ванием внутритазовых урогематом.
14.2.4. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала
Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже,
чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры,
почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей.
Изолиро­ванные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части уретры.
Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозже-
ние стенки.
Основными симптомами ранения уретры являются острая задержка мочи и
скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта моче-
испускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры при
переполнении мочевого пузыря возникают мучительные позывы к мочеиспу-
сканию. Над лобком перкуторно определяется
притупление звука, расширение границ пузыря.
Катетеризация уретры с целью диагностики по-
вреждения мочеиспускательного канала запреще-
на из-за угрозы дополнительного повреждения.
Для устранения острой задержки мочи, пред-
упреждения формирования мочевых затеков, мо-
чевой пузырь опорожняется путем надлобковой
пункции.
Самым информативным методом ди­агностики
является восходящая уретрография. Для этого
производится крайне осторожная попытка ка-
тетеризации мягким катетером, при малейшем
Рис. 14.3. Схема сопротивлении прохождению катетера вводит-
уретрографии при разрыве ся контраст, катетер пережимается. Для преду-
мочеиспускательного
канала (контрастное
преждения вытекания контраста можно исполь-
вещество изливается в зону зовать катетер Фолея с раздуванием баллончика
повреждения уретры и не в висячей части уретры. При полном поврежде-
проходит в обозначенный нии уретры контрастное вещество не проникает
контуром мочевой пузырь) в мочевой пузырь, а изливается в парауретраль-
ные ткани в зоне ранения (рис. 14.3).
14.2.5. Огнестрельные ранения прямой кишки
Огнестрельные ранения прямой кишки, как правило, сочетаются с перело-
мами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или
уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анато-
мическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диа-
гностику. Выделяются внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения прямой
кишки.

374
 Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники перито-
нита. Диагноз повреждения прямой кишки чаще ставится в ходе лапаротомии.
Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяются ранения ам-
пулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью
клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой.
Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части прямой киш-
ки, когда ее содержимое попадает в клетчаточные пространства таза и в тече-
ние 6–12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной
(анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обуслов-
лено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных
пространств и отделением ее от них диафрагмой таза.
Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза
основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из
заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом иссле-
довании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим
приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.
14.3. Диагностика травм таза

14.3.1. Повреждения мягких тканей

При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так
и закрытыми. При обширных глубоких рвано-ушибленных ранах существует
опасность развития инфекционных осложнений, поэтому они должны обяза-
тельно подвергаться первичной хирургической обработке.
Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему состав-
ляют отслойка кожи и отслойка кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. От-
слойка кожи характе­ри­зуется локальной припухлостью, синюшностью кож-
ного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии
(в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание
отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше
симптомы менее выражены. Существенную диагностическую ценность имеет
пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обяза-
тельным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю
с ревизией полости.
Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов подразделяются
на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200
см2). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся
первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоен-
ный участок мягких тканей становится источником мощной эндогенной ин-
токсикации, приводящей к развитию острого почечного повреждения.
14.3.2. Переломы костей таза
Все переломы костей таза принципиально разделяются на две группы: по-
вреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины. Повреждения
тазового кольца подразделяются на три подгруппы:

375
 А. Стабильные.
В. Ротационно-нестабильные:
– с наружной ротацией;
– с внутренней ротацией.
С. Вертикально-нестабильные.
Переломы вертлужной впадины выделяются в отдельную группу, так как
они вызывают меньшую кровопотерю, но в дальнейшем приводят к выражен-
ной инвалидизации пострадавших.
К стабильным переломам (повреждениям) таза относятся краевые перело-
мы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или коп-
чика), переломы лонной и седалищной кости, разрывы лонного сочленения.
Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и гру-
быми дефектами тазового кольца. Они проявляются болью в области перело-
ма, локальной болезненностью. У пострадавших с такими переломами могут
обнаруживаться симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо
костей, образующих вертлужную впадину) и «поза лягушки» (характерна для
переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно исключа-
ют повреждения тазобедрен­ного сустава, признаком которых является резкая
боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечно-
сти, а также при попытке движений в суставе.
Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в пе-
реднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза - лон-
ного сочленения, крестцово-подвздошных связок (передних, задних), крест-
цово-бугорковых и крестцово-остистых связок.
Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерыв-
ности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреждении связок в
заднем полукольце.
В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различа-
ют переломы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникаю-
щие от переднезаднего или бокового сдавления таза, соответственно.
Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних
и частично задних крестцово-подвздошных связок, а также крестцово-бугор-
ковых и крестцово-остистых связок, но при частичном сохранении заднего
комплекса крестцово-подвздошных связок (рис. 14.4). Часто такие переломы
называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно опреде-
ляется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим
приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-под-
вздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет запо-
дозрить перелом задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и
избыточная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных
костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест
переломов переднего полукольца более чем на 1 см.
Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разрыве за-
дних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие

376
 14.4 Схема и рентгенограмма перелома костей таза с наружной ротационной
нестабильностью

импрессионного перелома боковой массы крестца, а также переломах костей

переднего полукольца таза (рис. 14.5).
Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при све-
дении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах при этом может на-
блюдаться либо захождение лонных костей в области симфиза (или мест пере-
ломов костей переднего полукольца), либо смещений может не выявляться
вообще вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяже-
сти в положении пострадавшего на спине. В таком случае для подтверждения
диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться
на клиническую картину. Основные симптомы: болезненность при пальпа-
ции в области заднего полукольца и подвижность при сведении крыльев под-
вздошных костей.
Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутреннюю яв-
ляется принципиально важным для определения направления приложения
сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации.
Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда происходит полное
повреждение всего связочного аппарата таза (разрывы лонного сочленения,
крестцово-подвздошных, крестцово-бугорковых и крестцово-остистых связок и
диафрагмы тазового дна). При этом в дополнение к описанным выше поврежде-

Рис.14.5 Схема и рентгенограмма перелома костей таза с внутренней ротационной

нестабильностью

377
ниям, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежден-
ной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 14.6). При вертикаль-
но-нестабильных переломах отмечается относительное укорочение конечности с
поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза.

Рис. 14.6. Схема и рентгенограмма перелома костей таза с вертикальной нестабильностью

Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами,

сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником
которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полуколь-
ца и повреждения артерий и венозных сплетений таза. При этом величина
кровопотери составляет от 1500–2000 мл (при ротационно-нестабильных пе-
реломах) до 2500–3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Такое
внутритазовое кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней.
Так, при ротационно-нестабильных переломах суммарная кровопотеря дости-
гает 5 л и продолжается до недели, а при вертикально-нестабильных перело-
мах объем суммарной кровопотери превышает 10 л. Это еще раз подтвержда-
ет необходимость срочной фиксации нестабильных переломов тазовых костей
в первые часы после травмы даже при отсутствии выраженных нарушений
гемодинамики.
Внутритазовая гематома нередко распространяется по забрюшинной клет-
чатке до уровня почек и выше, а по передней стенке живота – до пупочного
кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцен-
теза. Избежать ошибки позволяет изменение места диагностического проко-
ла брюшной стенки при наличии переломов костей таза: лапароцентез у этих
раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная тазовая
гематома сопровождается пропитыванием крови в брюшную полость или мо-
жет вызвать парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной
(диагностической) лапаротомии по поводу внутрибрюшинного кровотечения
или острой кишечной непроходимости.
14.3.3. Повреждения мочевого пузыря и уретры
Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и уретры происходят за
счет травмирования отломками костей таза. Разрывы мочевого пузыря, чаще

378
одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При неста-
бильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры, который
возникает при резком смещении сломанного лобко­во-симфизарного костного
фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускатель-
ный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части
уретры.
Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в це-
лом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диагностике имеет значение
обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности и в мо-
шонке.
14.3.4. Повреждения прямой кишки
Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравнительно
редкими и возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей.
Диагностика их не имеет принципиальных отличий от повреждений прямой
кишки при огнестрельных ранениях.
14.4. Принципы хирургической тактики при огнестрельных
ранениях таза

14.4.1. Ранения мягких тканей и кровеносных сосудов таза

Огнестрельные раны мягких тканей таза размером до 1 см в диаметре, не
сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, поврежде-
нием костей, не нуждаются в хирургической обработке. Производится туалет
этих ран и консервативное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза
подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой
обширные огнестрельные и минно-взрывные раны промежности вследствие
загрязнения их толстокишечным содержимым. В большинстве случаев успех
лечения обширных ран промежности зависит от своевременного наложения
противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается про-
фузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутрен-
него кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии
путем перевязки сосуда либо выполнения сосудистого шва. При наружном
кровотечении из подвздошных сосудов для их ревизии производится внебрю-
шинный доступ над паховой складкой.
Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наруж-
ным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней под-
вздошной артерии.
Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза,
при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на
других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением
кожных швов поверх тампона по Биру. В дальнейшем после устранения жиз-
неопасных последствий повреждений других локализаций выполняется реви-
зия ран таза с поиском источника кровотечения.

379
 Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным ар-
териальный характер кровотечения, глубокое расположение источника кро-
вотечения, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки рас-
ширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее тампонировать.
Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений являются повреж-
денные ягодичные либо запирательные артерии, прямой доступ к которым и
перевязка в условиях кровотечения является невозможным. В таких случаях
производится эндоваскулярная эмболизация поврежденных артерий таза.
При ее недоступности необходима перевязка внутренней подвздошной ар-
терии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Пирогову. Техника
операции: раненый укладывается на здоровый бок с валиком под поясничной
областью. Хирургу удобнее манипулировать стоя со стороны спины ранено-
го. Дугообразный разрез кожи производится от точки в 4–5 см ниже конца
XI ребра до края прямой мышцы живота. Послойно рассекаются подкожная
жировая клетчатка и апоневроз наружной косой мышцы, разводятся (при не-
обходимости рассекаются) внутренняя косая и поперечная мышцы живота.
Рассекается поперечная фасция, и брюшинный мешок вместе с мочеточни-
ком отслаивается кнутри и кверху. По внутреннему краю поясничной мышцы
отыскивается общая подвздошная артерия, берется на турникет, что обеспе-
чивает выход на место отхождения внутренней подвздошной артерии. Иногда
удобнее сначала выделить наружную подвздошную артерию и подниматься
по ней выше к месту развилки общей подвздошной артерии. При выделении
внутренней подвздошной артерии сле­дует всегда иметь в виду опасность по-
вреждения внутренней подвздошной вены, на­ходящейся тотчас сзади арте-
рии, и наружной подвздошной вены, располагающейся кнаружи. Внутренняя
подвздошная артерия перевязывается двойными лигатурами и пересекается.
Односторонняя перевязка внутренней подвздошной артерии практически
безопасна.
Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий может привести к нару-
шению кровоснабжения тазовых органов (атрофический цистит) и сосудистой
импотенции. Поэтому при тяжелых тазовых кровотечениях целесообразно вна-
чале взять внутреннюю подвздошную артерию (или обе артерии) на резиновые
турникеты, пережать сосуд и оценить возникающий гемостатический эффект.
В ряде случаев источником профузного кровотечения являются притоки под-
вздошных вен (их после прямого прижатия перевязывают в ране) или тазовые
венозные сплетения. Для остановки трудно контролируемого в глубине веноз-
ного кровотечения может понадобиться тугая тампонада раны. Тампон впо-
следствии осторожно удаляется не позднее 2–3 суток ввиду опасности развития
инфекции (при возобновлении кровотечения тугая тампонада повторяется с
удалением тампона только после его ослизнения через 6–7 суток).
После остановки кровотечения на протяжении производится хирургиче-
ская обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ране
(интенсивность его значительно снижается) путем перевязки или прошива-
ния ягодичных сосудов.

380
 14.4.2. Огнестрельные ранения мочевого пузыря
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится ла-
паротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны
брюшной полости: первый ряд (мышечный) – рассасывающимся материалом,
без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) – нерассасы-
вающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операци-
ях на мочевом пузыре. Брюшная полость после удаления излившейся мочи
тщательно промывается 3–4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором
антисептиков. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение
10–12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра; опти-
мальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ране-
ниях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут
являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-
спинальные ранения с нарушением мочеиспускания).
При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря выполняется операция –
цистостомия.
Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) за-
ключается в следующем. По срединной линии между пупком и лоном про-
изводится разрез длиной 10–12 см, рассекается кожа, подкожная клетчатка и
апоневроз (рис. 14.7а), раздвигаются прямые и пирамидальные мышцы живота
(рис. 14.7б). Тупым путем отделяется от пузыря предпузырная клетчатка (рис.
14.7в), при этом необходимо обнаружить складку брюшины и отодвинуть ее в
проксимальном направлении (вверх от пузыря), чтобы не вскрыть брюшную
полость. На стенку пузыря накладывается два провизорных шва, за которые
пузырь подтягивается в рану. Изолировав брюшину и окружающую клетчатку
тампонами, рассекается пузырь между натянутыми лигатурами – продольным
разрезом по срединной линии на протяжении до 5 см (рис. 14.7 г).
Раны мочевого пузыря, расположенные на передней стенке и доступные
для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь
через цистотомический доступ при помощи зеркал осматривается изнутри.
Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны сли-
зистой рассасывающимся материалом, по возможности, герметично. При шве
разрывов задней стенки пузыря в области мочепузырного треугольника Лиота
необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника. Несмо-
тря на то, что состоятельность внутреннего шва стенки пузыря сохраняется не
более 3-х суток, этот прием позволяет выиграть время, за которое сформиру-
ются каналы оттока мочи по направлению дренажей.
Через цистотомическое отверстие после ушивания ран стенок пузыря, в
полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с внутрен-
ним диаметром не менее 9 мм (рис.14.7д). Конец трубки, вводимый в пузырь,
должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делает-
ся отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до
шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5-2 см и пришивается к цистотоми-
ческой ране кетгутовой нитью двухрядным швом (рис. 14.7е). Рана послойно

381
зашивается, причем одним из кожных швов дополнительно фиксируется ци-
стостомическая трубка.
Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистосто-
мы и уретрального катетера (рис. 14.7ж).

Рис. 14.7. Техника наложения цистостомы (объяснения в тексте)

Затем в обязательном порядке выполняется дренирование околопузырной

клетчатки по Буяльскому – Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или
по Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корн-
цанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация
Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по Буяльскому – Мак-Уортеру
(рис. 14.8) или в сторону промежности (по Куприянову) и при помощи него в
полость малого таза вводятся перфорированные дренажи, диаметром не ме-
нее 10 мм. Дренажи сохраняются не менее 5-ти суток и удаляются по мере
уменьшения геморрагического отделяемого– менее 50 мл в сут.
Место введения трубки в полость мочевого пузыря (передняя стенка пу-
зыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с це-
лью предупреждения мочевых затеков – это принципиальные отличия тех-
ники цистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой

382
 Рис. 14.8. Внешний вид раненого (а) и схема дренирования паравезикальной клетчатки
по Буяльскому - Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря (показана
также наложенная цистостома)

у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажная

трубка устанавливается после отслаивания переходной складки брюшины в
самой верхней точке мочевого пузыря – для отведения мочи только после мак-
симального ее скопления с целью формирования спинального рефлекса на
мочеиспускание.
При закрытых внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря острыми
осколками костей переднего полукольца таза в условиях специализирован-
ного стационара, может применяться консервативная тактика лечения с
постоянным отведением мочи уретральным катетером Фолея № 18–20 про-
должительностью не менее 10–14 суток. Основным залогом успеха данной
тактики является поддержание проходимости уретрального катетера с целью
обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Противопоказаниями к кон-
сервативному лечению являются:
– обширные повреждения шейки мочевого пузыря в области устьев моче-
точников или отрыв пузыря от уретры,
– интерпозиция инородного тела (костный отломок) в месте повреждения,
– гемотампонада мочевого пузыря,
– необходимость проведения операции на переднем полукольце таза,
– сочетание с повреждением прямой кишки или влагалища (выполняется
операция на этих органах, в ходе которой устраняются и повреждения моче-
вого пузыря).
В рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control)
при нестабильном состоянии раненого любые внебрюшинные разрывы мо-
чевого пузыря следует вести консервативно до восполнения кровопотери и
стабилизации общего состояния пациента.

383
 14.4.3. Огнестрельные ранения уретры
Отведение мочи при ранениях уретры (ис-
ключая ушибы и касательные ранения без по-
вреждения слизистой), в случае задержки опе-
рации по наложению цистостомы производится
путем надлобковой капиллярной пункции мо-
чевого пузыря (рис. 14.9).
Техника надлобковой пункции: в 1–2 см над
лонным сочленением выполняется местная
анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой
иглой осуществляется поиск полости пузыря с
Рис.14.9 Техника пункции периодическим подтягиванием поршня шприца
мочевого пузыря для обнаружения мочи. Эта манипуляция при
тяжелых переломах костей таза со смещением
мочевого пузыря внутритазовой гематомой мо-
жет сопро­вождаться техническими трудностя-
ми (рис. 14.10). После обнаружения полости
пузыря его пунктируют толстой иглой и выпу-
скают мочу.
Основным методом лечения повреждений
уретры является наложение цистостомы с вы-
полнением первичной хирургической обработ-
ки раны. Гематомы и мочевые затеки дрениру-
ются. При повреждениях задней уретры дре-
нируется полость малого таза по Буяльскому
Рис. 14.10 Схема вариантов
смещения мочевого пузыря
– Мак-Уортеру или по Куприянову. Первичный
внутритазовой гематомой шов при огнестрельных ранениях уретры кате-
горически запрещается. Восстановление уре-
тры целесообразно проводить после ликвида-
ции воспалительных явлений в области ран промежности.
Наиболее предпочтительной является операция Альбаррана –Вишневско-
го, когда непрерывность уретры восстанавливается на мочевом катетере пу-
тем встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При
этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного
канала через цистотомическое отверстие, а второй – в наружное отверстие
уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения,
затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему при-
вязывается толстая нерассасывающаяся лигатура, которая выводится наружу.
К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра
и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря. Применение по-
добной тактики позволяет почти в половине случаев добиться неосложнен-
ного заживления раны уретры на мочевом катетере и не требует в дальней-
шем выполнения сложных реконструктивно-восстановительных операций. В

384
остальных случаях развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужиро-
вания или оперативного устранения.
14.4.4. Огнестрельные ранения прямой кишки
При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки выполняется лапарото-
мия и операция Гартмана: отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание
каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведе-
ние орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной обла-
сти в виде одноствольной (концевой) колостомы.
При внебрюшинных ранениях прямой кишки оперативное вмешательство
состоит из двух этапов. Первый этап – это обязательное наложение двустволь-
ного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыва-
нием каудального отдела кишки.
Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией
раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частичным раз-
рушением сфинктера выполняется первичная хирургическая обработка раны
с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершает-
ся установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в пря-
мую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется
смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала и антибиотика
широкого спектра действия) и заполнением раны тампонами с водораствори-
мыми антисептическими мазями или угольным сорбентом.
При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки она низводится и
подшивается к коже с обязательным дренированием ишиоректального про-
странства и выполнением противовоспалительной блокады.
При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить
хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через
рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая об-
работка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится
дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бу-
гра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определя-
ется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксималь-
но к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и
загрязненная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану
прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая си-
ликоновая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водо-
растворимой мазью.
14.5. Принципы хирургической тактики при переломах костей таза

14.5.1. Огнестрельные переломы костей таза

Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев имеют
оскольчатый или дырчатый характер и, как правило, стабильны. Обилие вну-
трикостных венозных сплетений, сочетание с повреждением тазовых органов
является потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития

385
гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой ин-
фекции. Успех лечения таких переломов зачастую зависит от правильного ле-
чения сопутствующих ранений внутренних органов таза.
14.5.2. Переломы костей при взрывных и механических травмах таза
Стабильные переломы костей таза (25%) практически никогда не сопро-
вождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций
таза. Лечение таких переломов – консервативное, за исключением переломов
обеих лонных и седалищных костей типа «бабочки», когда бывает необходи-
мо выполнение остеосинтеза в отсроченном порядке.
Основные проблемы возникают при лечении нестабильных переломов ко-
стей таза. Летальность при таких переломах составляет до 15%, а при условии
гемодинамической нестабильности пострадавшего может превышать 60%, что
объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением.
Источником кровотечения в подавляющем проценте случаев являются ме-
ста переломов костей и венозные сплетения таза. Повреждения артериальных
сосудов, особенно требующие неотложных действий (эмболизация, перевяз-
ка, тампонада) встречаются не чаще 10–15% случаев. Повреждения внутрен-
них органов (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка) при нестабильных пере-
ломах встречаются с частотой до 12% и опасны развитием осложнений, в пер-
вую очередь гнойно-септических. Неправильно сросшиеся переломы костей
таза, особенно вертлужной впадины, приводят к стойкой инвалидизации вы-
живших пациентов. Таким образом, вырисовываются три основных проблемы
при травмах таза: кровотечение, инфекция, инвалидность.
Правильно расставить очередность в их решении у гемодинамически не-
стабильных пациентов с политравмой помогает тактика многоэтапного хи-
рургического лечения травм таза. Она основана на применении, непосред-
ственно при поступлении, быстрого и нетравматичного способа остановки
продолжающегося внутритазового кровотечения и лечебно-транспортной
иммобилизации переломов с последующей стабилизацией пострадавших
и реконструктивно-восстановительным этапом. Такой последовательный
остеосинтез рассматривается как единственно надежный вариант устране-
ния источников эндотоксикоза, профилактики пневмоний, жировой эмбо-
лии и ТЭЛА. Аналогичные схемы лечения за рубежом получили название
«оrthopaedic damage control».
Тактика МХЛ при нестабильных переломах костей таза состоит из трех эта-
пов.
I этап – остановка продолжающегося внутритазового кровотечения всеми
доступными средствами, закрытая репозиция и лечебно-транспортная иммоби-
лизация переломов минимально-травматичными способами с использованием
различных устройств и аппаратов внешней фиксации, предотвращение инфи-
цирования содержимым полых органов и временное закрытие полостей и ран;
II этап – проведение интенсивной терапии, окончательное закрытие поло-
стей и ран;

386
 – по достижении окончательной стабилизации общего состояния выполне-
ние всех видов погружного остеосинтеза переломов с целью точного восста-
новления нарушенной анатомической структуры.
Данная тактика не является абсолютной догмой. Бывает, что для остановки
внутритазового кровотечения необходима точная репозиция с одномомент-
ным малоинвазивным внутренним стабильно-функциональным остеосинте-
зом, для чего все чаще используются канюлированные подвздошно-крестцо-
вые винты, а во время интенсивной терапии проводится этапная коррекция
положения отломков.
Однако это та основа, вокруг которой выстраивается лечение этих слож-
ных пациентов.
Главной задачей I этапа тактики МХЛ при нестабильной травме таза яв-
ляется устранение жизнеугрожающего последствия – продолжающегося
внутритазового кровотечения. Эффективным способом является наложение
на таз какой-либо, пусть даже импровизированной сдавливающей повязки.
Принцип её действия основан на уменьшении объема и повышении тканевого
давления во внутритазовом пространстве. Это способствует более быстрому
развитию эффекта биологической тампонады (спонтанной остановки крово-
течения за счет увеличения давления в тканях, окружающих сосуд и сниже-
ния артериального давления). Таким образом, управляемая гипотония (отказ
от агрессивного подъема сист. АД выше 80 мм рт. ст.) снижает давление в
поврежденном сосуде, а сдавливание таза повязкой повышает давление в по-
лости таза.
На месте травмы/ранения целесообразна транспортная иммобилизация
наложением на таз циркулярной повязки из любых подручных материалов,
вплоть до обычного брючного ремня, который спускается с талии на уровень
между передневерхними остями подвздошных костей и большими вертелами
и туго затягивается. Такая повязка показана на догоспитальном этапе всем
раненым с нестабильной гемодинамикой и патологической подвижностью,
выявленной при нагрузке на крылья подвздошных костей. В настоящее вре-
мя промышленно выпускаются различные модели тазовых поясов, которые
также могут применяться для временной стабилизации тазового кольца (рис
14.11).
При поступлении такого пострадавшего в медицинскую организацию в
качестве «противошоковой повязки» может использоваться простынь, кото-
рая сворачивается в продольном направлении до ширины примерно в 15 см
и осторожно проводится под пациентом до уровня больших вертелов бедрен-
ных костей. Затем концы простыни завязываются на узел, ассистенты встают
друг напротив друга и осуществляют тракцию за концы простыни, добиваясь
сдавления таза во встречно-боковом направлении, после чего узел фиксирует-
ся инструментом (зажимом) или вторым узлом.
Особенно эффективно применение противошоковой тазовой повязки при
переломах костей таза с наружной ротацией. (рис 14.12).

387
 Рис. 14.11 Наложение тазового пляса у пострадавшей с нестабильной травмой таза

Рис 14.12 Рентгенограмма таза у раненого с переломом костей таза и наружной ротационной
нестабильностью: а) до наложения противошоковой тазовой повязки. б) после наложения
противошоковой тазовой повязки

При внутренней ротации повязка затягивается с осторожностью, чтобы не

допустить гиперкомпрессии с вторичным смещением отломков и возможным
повреждением внутренних органов. Кроме того, при избыточном затягивании
повязки возможно развитие ишемических некрозов мягких тканей, что огра-
ничивает возможную длительность ее нахождения на пациенте. Сила натяже-
ния контролируется простым приемом – между повязкой и кожей с трудом, но
можно просунуть ладонь.
Оптимальным инструментом для быстрой временной стабилизации ро-
тационно-нестабильных и вертикально-нестабильных переломов является
противошоковая С-образная рама (щипцы) Ганца. Эта рама базируется на
двух гладких стержнях, имеющих острые концы и опорные площадки. Дан-
ные стержни после предварительной ручной репозиции и устранения кра-
ниального смещения отломков таза тракцией за соответствующую нижнюю
конечность вбиваются в крылья подвздошных костей в проекции крестцо-

388
во-подвздошных сочленений. Точка
введения находится на пересечении
линии, соединяющей верхушку боль-
шого вертела и середину латерально-
го мыщелка бедра с перпендикуля-
ром, опущенным на нее из точки в 2
см дистальнее передневерхней ости
таза. Затем, сдвигая боковые штанги
С-образной рамы и прижимая неста-
бильную половину таза к интактной,
осуществляется фиксация тазового
Рис. 14.13 Схема применения рамы Ганца
кольца (рис. 14.13).
Наложение С-образной рамы по-
зволяет быстро (за 3 – 5 мин) и надежно стабилизировать кости таза, соз-
дать межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения
из губчатой кости, редуцировать объем внутритазовой полости. При этом
устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств,
так как может быть при необходимости перемещено на живот или на бедра
пострадавшего (рис. 14.14). Однако вследствие наличия всего двух точек фик-

Рис. 14.14. Варианты расположения С-образной рамы (а,б) и рентгенограмма ротационно-

нестабильного перелома костей таза, фиксированного рамой (б).

389
сации и больших размеров внешнего компонента рамы при неосторожном
перекладывании пострадавших с операционного стола может произойти сме-
щение устройства и возобновление кровотечения, что диктует необходимость
замены рамы Ганца на аппарат внешней фиксации после выполнения всех не-
отложных и срочных оперативных вмешательств.
При сохранении нестабильной гемодинамики у тяжелопострадавших, не-
смотря на наложенную раму Ганца (сист. АД < 70 мм рт.ст.), временная оста-
новка продолжающегося внутритазового кровотечения может быть достигну-
та применением реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии (РЭ-
БОА) в инфраренальном отделе брюшной
аорты (см. главу 13). Для правильного по-
зиционирования баллона в III зоне аорты
следует завести его несколько выше, раз-
дуть его до появления ощущения сопро-
тивления, затем, несколько сдув, сместить
его в зону бифуркации аорты до ощущения
препятствия (зона упора в устья общих
подвздошных артерий), после чего оконча-
тельно раздуть до полной окклюзии. Без-
опасное время окклюзии аорты в зоне III
больше, чем в I зоне (грудной отдел аорты)
Рис. 14.15 Временная баллонная и может достигать 1,5-2 ч (рис. 14.15).
окклюзия аорты при нестабильном
Однако, к сожалению, не всегда (до
переломе костей таза
5–10% случаев) вышеперечисленные меро-
приятия позволяют окончательно остано-
вить кровотечение в полость таза и тогда следует прибегнуть к более инвазив-
ному вмешательству – внутритазовой тампонаде. Показание к внутритазо-
вой тампонаде – это продолжающееся внутритазовое кровотечение, которое
проявляется нестабильной гемодинамикой после наложения тазовой повязки,
рамы Ганца или АВФ в простейшей компоновке, несмотря на проводимую
инфузионно-трансфузионную терапию (примерно в течение 30 минут), при
условии отсутствия других альтернативных источников кровотечения.
Техника внутритазовой тампонады. Внебрюшинным нижнесрединным
доступом, ориентируясь от лонного сочленения вверх, длиной 6–8 см (что-
бы обеспечить доступ ладони хирурга) вскрывается предпузырное и забрю-
шинное пространства. При этом органы брюшную полости и мочевой пузырь
уже отведены проксимально обширной внутритазовой гематомой, и хирург
попадает в большую полость, заполненную кровью. Не следует стремиться к
эвакуации гематомы отсосом в попытке отыскать источник кровотечения, а
необходимо сразу переходить к тампонаде. Пальпируется linea terminalis до
крестцово-подвздошного сочленения, тампоны устанавливаются ниже нее в
полость малого таза, начиная от крестцово-подвздошного сочленения сзади
наперед до лонного сочленения максимально туго (рис 14.16). При необхо-
димости тампонада повторяется с противоположной стороны таза. Тампоны

390
 Рис. 14.16. Проведение внутритазовой тампонады у пострадавшего с наложенным аппаратом
наружной фиксации: а) Вскрытие предпузырного пространства (см.цв. вклейку); б) Вид
забрюшинной гематомы в предпузырном пространстве (см.цв. вклейку); в) Тампонирование
околопузырного пространства (см.цв. вклейку); г) Схема установки тампонов

большого размера желательно готовить заранее и прошивать их рентгенкон-

трастной нитью (для контроля последующего полного удаления). Ушиваются
апоневроз и кожа.
Тампоны удаляются через 48 часов, околопузырная клетчатка дренируется
трубкой по Буяльскому – Мак-Уортеру через запирательное отверстие. При
возобновлении кровотечения тампонада повторяется. Оставление тампонов
на более длительный срок резко увеличивает риск развития гнойно-инфекци-
онных осложнений.
Если признаки продолжающегося внутритазового кровотечения обнару-
жены при выполнении лапаротомии, может производиться чрезбрюшинная
(трансабдоминальная) тампонада области переломов костей (через брюши-
ну). Как правило, на стороне повреждения имеется массивная забрюшинная
тазовая гематома. У большинства пострадавших повреждены тазовые фасции
и связки, и прямой ручной доступ к тазовому пространству для установки
тампонов возможен без рассечения тканей. Полость таза тампонируется 5–10
тампонами с обеих сторон с последующим временным ушиванием лапаротом-
ной раны либо брюшная полость оставляется открытой для профилактики
абдоминального компартмент-синдрома. На таз накладывают аппарат наруж-
ной фиксации.
При возможности применения интервенционного гемостаза – альтернати-
вой тампонаде таза может быть эндоваскулярная эмболизация кровоточащих
ветвей артериальных сосудов таза (рис. 4.17).
С целью удержания репозиции, достигнутой противошоковой повязкой
и рамой Ганца, перед переводом пострадавших в отделение реанимации ин-
тенсивной терапии выполняется лечебно-транспортная иммобилизация таза
стержневыми аппаратами комплекта КСТ (КСВП). При ротационно-неста-
бильных переломах, учитывая сохраненный комплекс задних связок таза, на-
дежный остеосинтез достигается при помощи передней рамки аппарата. При
вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового крово-

391
 Рис. 14.17. Тазовая ангиография: а – экстравазация контраста; б – эмболизация спиралями

течения необходима межотломковая компрессия заднего полукольца специ-

альными стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область
крестцово-подвздошных сочленений. Стержни закрепляются на боковых
штангах аппарата внешней фиксации. Рама Ганца или тазовая повязка снима-
ются только после окончательной фиксации переломов в аппарате.
Техника применения различных компоновок аппарата КСТ при неста-
бильных переломах таза. При ротационно-нестабильных переломах для
фиксации достаточно передней рамы аппарата КСТ (рис. 14.18), которая со-
бирается до оперативного вмешательства. Рама аппарата состоит из двух го-
ризонтальных штанг, длиной 400 или 300 мм (в зависимости от поперечных

Рис. 14.18. Схема передней рамы аппарата КСТ

392
размеров таза), и 2 Г-образных вертикальных стоек, которые получаются пу-
тем соединения штанг длиной 200 мм и штанг длиной 100 или 56 мм (в зависи-
мости от окружности живота) при помощи соединительных узлов. Г-образная
форма стоек необходима для того, чтобы верхняя горизонтальная штанга не
врезалась в живот. На вертикальных штангах предварительно монтируются
три простых узла крепления резьбового стержня: на выносной штанге 100
мм, на раме аппарата и на выносной штанге 56 мм. При этом узлы крепления
штанг между собой устанавливаются таким образом, чтобы Г-образные стой-
ки можно было передвигать по горизонтальным штангам аппарата.
Вкручивается необходимое количество (как правило, по три с каждой сто-
роны) стержней со спонгиозной нарезкой: в крылья подвздошных костей (на 5
см выше передневерхней ости и в передневерхнюю ость) и надацетабулярную
область (рис. 14.19). При этом длина погруженной части стержня составляет
в среднем 50–70 мм, рабочей – 60–80 мм. Необходимо следить, чтобы стержни
не перфорировали кортикальный слой кости, что снижает прочность фикса-
ции стержней.

Рис. 14.19. Закрытое введение стержней в крылья подвздошных костей

Предварительно собранная внешняя рама аппарата одевается на рабочие

части стержней. Выполняется закрытая ручная репозиция перелома. Особое
внимание следует обратить на вид ротационной нестабильности. При наруж-
ной нестабильности производится сведение крыльев подвздошных костей, а
при внутренней нестабильности – разведение. Стержни жестко фиксируются
в аппарате (рис. 14.20).
При вертикально-нестабильных переломах одной передней рамы аппара-
та недостаточно для выполнения компрессии и удержания перелома. Тогда
передняя рама дополняется задними боковыми штангами длиной 200 или 300
мм (в зависимости от переднезаднего размера таза) (рис. 14.21).
В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного сустава вби-
ваются стержни с упорными площадками, на которые одеваются боковые

393
 Рис. 14.20. Варианты применения передней рамы аппарата КСТ при нестабильных
переломах костей таза

Рис. 14.21. Схема рамы аппарата КСТ с задними боковыми штангами

штанги аппарата (рис. 14.22). Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю

конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смеще-
ния. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая ком-
прессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от
фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорными площадками.
При переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра накла-
дывается передняя рама аппарата КСТ на таз и штанга аппарата на бедро с
поврежденной стороны. Производится выведение головки бедренной кости
из полости малого таза путем тракции по оси шейки бедра. Аппараты на тазу
и бедре замыкаются с образованием треугольника жесткости (рис. 14.23).
При открытых и закрытых травмах таза с формированием ограниченных
отслоек кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов (площадь отслой-

394
 Рис. 14.22. Внешний вид пострадавшего (а) и рентгенограмма (б) в аппарате КСТ с боковыми
штангами для фиксации заднего полукольца таза

Рис. 14.23. Внешний вид пострадавшего (а) и рентгенограмма (б) в аппарате КСТ
с выносной штангой на бедро

ки менее 200 см2) производится туалет образовавшейся полости и подшивание

лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке (площадь отслойки
более 200 см2) или мягкотканых повреждениях области таза (Морель-Левалле)
весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожно-жировой клетчатки
или расщепляется на дерматоме, а параллельно этому проводится первичная
хирургическая обработка образовавшейся после удаления отслоенного кож-
ного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и размозженных
тканей, затем выполняется свободная кожная пластика по методике Красови-
това подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шах-
матном порядке.
После оказания хирургической помощи с выполнением операций сокра-
щенного объема пострадавший переводится в ОРИТ, где осуществляется вто-

395
рой этап лечения. В ходе II этапа тактики МХЛ при нестабильной травме
таза пострадавшим проводится восполнение кровопотери, коррекция гемоди-
намических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений.
После стабилизации состояния, пострадавший подготавливается к следующе-
му этапу лечения – погружному остеосинтезу, который выполняется, в сред-
нем, на 10 сутки после травмы.
На III этапе тактики МХЛ при нестабильной травме таза с целью опти-
мального восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоот-
ношений и достижения наилучшего ортопедического результата выполняют-
ся реконструктивно-восстановительные операции погружного остеосинтеза
костей таза канюлированными винтами, пластинами, транспедикулярными
системами или комбинацией различных способов остеосинтеза. Они позволя-
ют произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков
и обеспечивают хорошие анатомо-функциональные результаты лечения.
В настоящее время существует множество методов остеосинтеза переломов
при помощи погружных конструкций. Причем это могут быть как рутинные
методики, связанные с большими оперативными доступами и массивным по-
вреждением мягких тканей, так и малоинвазивные, выполняемые из проколов
кожи под рентгеноскопическим контролем.
При ротационном типе нестабильности за счет сохранения части мощного
связочного аппарата заднего полукольца таза, как правило, достаточно фик-
сации только переднего полукольца таза пластиной или канюлированными
винтами. Наиболее предпочтительным при наличии необходимого оснащения
и обученного персонала является малоинвазивный остеосинтез переломов пе-
реднего полукольца таза канюлированными винтами. При этом бывает доста-
точно выполнения остеосинтеза переломов только лонных костей. Все опера-
тивное вмешательство производится под контролем электронно-оптического
преобразователя. Выполняется репозиция переломов при помощи введенных
чрескожно однозубых крючков. Из отдельного прокола производится прове-
дение спицы вдоль лонной кости (рис. 14.24а). По спице рассверливается ка-
нал и затем по ней же вводится канюлированный винт (рис. 14.24б). Данный
вид остеосинтеза обеспечивает достаточную прочность фиксации, и при этом
выполняется с минимальным повреждением мягких тканей, практически без
кровопотери.
Остеосинтез заднего полукольца таза обычно выполняется пластинами
(рис. 14.25).
Однако данный вид остеосинтеза имеет и определенные недостатки, к ко-
торым относятся: значительное повреждение мягких тканей из-за хирурги-
ческого доступа, и как следствие, большая интраоперационная кровопотеря,
а также возможность повреждения корешка 5 поясничного нерва, который
проходит на 1,5 см медиальнее суставной щели крестцово-подвздошного су-
става. Поэтому в последнее время все большее распространение получает ме-
тод малоинвазивного остеосинтеза заднего полукольца таза канюлированны-
ми винтами (рис. 14.26).

396
 Рис. 14.24 Малоинвазивный остеосинтез переломов переднего полукольца таза
канюлированными винтами. а) Репозиция перелома лонной кости крючком с введением
канюлированного винта по направляющей спице. б) Внешний вид операционного поля.

Рис. 14.25 Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения пластинами.

а б

397
 в г

Рис. 14.26. Методика остеосинтеза подвздошно-крестцовым канюлированным винтом

а - введение направляющей спицы, проекция входа в таз; б - введение направляющей спицы,
боковая проекция; в - введение канюлированного винта по спице в тело первого крестцового
позвонка, проекция входа в таз; г - установленный подвздошно-крестцовый канюлированный
винт, боковая проекция

При необходимости, подобным образом

вводится второй винт (рис. 14.27). Такой
остеосинтез стабилен, минимально инвази-
вен, при точном соблюдении методики – аб-
солютно безопасен.
Следует отметить, что при вертикально-
нестабильных переломах костей таза в обя-
зательном порядке выполняют фиксацию
как переднего, так и заднего полукольца
таза. К одному из инновационных способов
внутренней фиксации задних структур таза
Рис. 14.27. Остеосинтез крестцово- относится дистантная пояснично-тазовая
подвздошного сочленения двумя стабилизация с использованием полиак-
канюлированными винтами сиальных винтов, введенных в тела L4, L5
позвонков и в крыло подвздошной кости с
поврежденной стороны (рис. 14.28). Данная транспедикулярная система ис-
пользуется как изолированно, так и в комбинации с подвздошно-крестцовыми
винтами или с другими способами погружной стабилизации.
В ряде случаев, когда применение погружного остеосинтеза переднего по-
лукольца таза может быть затруднено (обширные раны в области лона, по-
вреждение внутритазовых органов с развитием инфекционных осложнений,
ограничение технических возможностей), при вертикально-нестабильных
переломах костей таза может быть применен нетравматичный комбиниро-
ванный метод остеосинтеза (рис. 14.29). Выполняется фиксация заднего по-
лукольца канюлированными винтами, а переднее полукольцо репонируется и

398
 а б
Рис. 14.28. СКТ таза после операции триангулярного остеосинтеза с одновременным
использованием подвздошно-крестцовых винтов и двусторонней пояснично-тазовой
стабилизации с помощью транспедикулярных систем (3-D реконструкция): а – вид спереди;
б – вид сбоку.

Рис. 14.29. Рентгенограмма пациента с вертикально-нестабильным переломом костей таза,

фиксированным с применением комбинированного метода остеосинтеза

фиксируется аппаратом КСТ в минимальной комплектации (по 1 или 2 стерж-

ня в крылья подвздошных костей на одной поперечной штанге).

399
 14.6. Организация оказания медицинской помощи
при боевой травме таза

14.6.1. Медицинская помощь раненым с повреждением таза на поле

боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских
пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь при ранениях таза заключается в остановке наружного
кровотечения давящей повязкой из ППИ, наложении защитных повязок на
раны и инъекции обезболивающего препарата из шприц-тюбика АППИ. Эва-
куацию раненых осуществляют на носилках в положе­нии лежа на спине с со-
гнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечно-
стями. Под коленные суставы укладывают свернутый ватник. При выявлении
патологической подвижности костей таза накладывается импровизированная
противошоковая тазовая повязка из армейского ремня.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведён-
ных ранее мероприятий и исправляют их недостатки. При тяжелой кровопо-
тере фельдшер налаживает внутривенное введение плазмозаменителей. При
обильном промокании повязки кровью её туго подбинтовывают. Повторно
вводятся анальгетики при болях.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском
пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения путем на-
ложения давящей повязки и тугой тампонадой раны (в том числе с МГС),
противошоковая помощь раненым с признаками тяжелой кровопотери (вну-
тривенная инфузия плазмозаменителей, ингаляция кислорода, обезболивание
введением аналгетиков), профилактика раневой инфекции внутривенным или
внутримышечным введением 1,0 г цефазолина, подкожным введением 1,0 мл
столбнячного анатоксина. При выявлении нестабильного характера перело-
мов костей таза (подвижность при нагрузке на крылья подвздошных костей)
на уровне больших вертелов бедренных костей накладывается противошоко-
вая тазовая повязка – табельная или импровизированная из подручных мате-
риалов (простынь, ремень, лестничная шина). При развитии острой задержки
мочи устраняют ее катетеризацией мочевого пузыря (при уретроррагии – над-
лобковой пункцией мочевого пузыря).
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выде-
ляют тяжелораненых с повреждениями таза, сопровождающимися наружным
и/или внутритазовым (нестабильные переломы) кровотечением. Им оказыва-
ют первую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертолетами не-
посредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возмож-
ности нет – все раненые с повреждениями таза эвакуируются в медицинскую
роту бригады (отдельный медицинский отряд).

400
 14.6.2. Медицинская помощь раненым с повреждениями таза
в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде
специального назначения) (2-й уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяются
следующие группы раненых:
1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и с острой за-
держкой мочи (нуждаются в неотложных мероприятиях первой врачебной
помощи в перевязочной).
2. Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продол-
жающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травма-
тического шока (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с
последующей эвакуацией в первую очередь).
3.Остальные раненые с повреждениями таза (помощь может быть оказана
на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной при обильном пропитывании повязки кровью её туго под-
бинтовывают. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких
ран таза осуществляется тугая тампонада раны (в том числе с МГС) с наложе-
нием кожных швов поверх тампона по Биру. Параллельно выполняется пунк-
ция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если
это не было сделано ранее. Обезболивание осуществляется с помощью нар-
котических анальгетиков и блокад (раненым со стабильной гемодинамикой)
местными анестетиками. При переломах лонной кости производят блокаду в
гематому (10–20 мл 0,5% раствора ропивакаина или 20–30 мл 1% раствора ли-
докаина). При переломах седалищной кости, костей заднего полукольца вы-
полняется внутритазовая блокада по Школьникову, Селиванову, Цодыксу с
введением 80–100 мл 0,2% раствора ропивакаина (100–120 мл 0,25% раствора
лидокаина).
У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют катете-
ризацию мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уре-
тры (уретроррагия) у раненых с задержкой мочи выполняется надлобковая
пункция мочевого пузыря.
Мероприятия первой врачебной помощи раненым, нуждающимся в перво-
очередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным
показаниям, оказываются в сортировочно-эвакуационном отделении. Они за-
ключаются в наложении противошоковой тазовой повязки (если не была на-
ложена ранее), ис­правлении сбившихся повязок, введении аналгетиков, анти-
биотиков (цефазолин 1,0 внутривенно или внутримышечно) и столбнячного
анатоксина (1,0 подкожно). Продолжается или налаживается внутривенное
введение плазмозаменителей (не задерживая эвакуации). Раненых уклады-
вают в вакуумные иммобилизирующие носилки (при наличии). Для транс-
портной иммобилизации переломов костей таза может использоваться также
импровизированная шина Дерябина. Она изготавливается из трех отмодели-
рованных для удержания согнутых в коленных суставах нижних конечностей

401
лестничных шин, связанных между собой. Такая импровизированная шина
устанавливается на носилки, раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны
между собой на уровне коленных суставов. Сразу после оказания помощи эти
раненые подлежат первоочередной эвакуации.
При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хи-
рургической помощи по неотложным показаниям, а при необходимости – и
по срочным показаниям.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями таза вы-
деляются следующие группы:
– нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по
неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным или вну-
тренним кровотечением – вследствие нестабильных переломов костей таза,
повреждений сосудов и органов таза (направляются в операционную в пер-
вую очередь с последующей эвакуацией);
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям
– раненые с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки,
уретры) без признаков травматического шока и внутреннего кровотечения
(эвакуация в первую очередь, либо, при ее дальнейшей задержке – направля-
ются в операционную во вторую очередь);
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным пока-
заниям – остальные раненые с огнестрельными ранениями и механической
травмой таза без повреждения внутренних органов и признаков внутреннего
кровотечения и шока – эвакуация во вторую очередь.
В операционной производятся операции по неотложным показаниям толь-
ко с целью остановки продолжающегося кровотечения по принципам тактики
многоэтапного хирургического лечения (damage control):
1. Остановка наружного кровотечения – перевязка поврежденных сосудов
или тугая тампонада раны по Биру, при ранении ягодичных артерий – пере-
вязка внутренней подвздошной артерии;
2. При нестабильных переломах костей таза компрессия костных отломков
осуществляется противошоковой тазовой повязкой, рамой Ганца (при нали-
чии) или в аппарате внешней фиксации.
3. Временная остановка продолжающегося внутритазового кровотечения
при нестабильной гемодинамике (сист. АД < 70 мм рт. ст.) на период наложе-
ния АВФ может быть достигнута применением эндоваскулярной баллонной
окклюзии в инфраренальном отделе брюшной аорты (в III зоне).
4. В случае продолжающегося внутритазового кровотечения, которое про-
является нестабильной гемодинамикой, несмотря на стабилизацию повреж-
денного таза повязкой, рамой Ганца или в аппарате внешней фиксации и
проведение интенсивной терапии (в течение 30 мин) – при достоверном от-
сутствии других источников кровотечения – выполняется внебрюшинная там-
понада таза. Если при выполнении лапаротомии обнаружены признаки про-
должающегося внутритазового кровотечения, производится чрезбрюшинная

402
тампонада области переломов костей (через брюшину) с последующим вре-
менным ушиванием лапаротомной раны и наложением аппаратов наружной
фиксации на таз.
5. Лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами внеш-
ней фиксации комплекта КСТ (КСВП) нестабильных переломов костей таза
позволяет удержать репозицию, достигнутую тазовой повязкой или рамой
Ганца. При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный
комплекс задних связок таза, надежная фиксация достигается при помощи пе-
редней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для оста-
новки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия
заднего полукольца специальными стержнями с упорными площадками, кото-
рые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений. Стержни закре-
пляются в раме Ганца или на боковых штангах аппарата внешней фиксации.
6. При внутрибрюшинном повреждении прямой кишки с продолжающим-
ся кровотечением выполняется лапаротомия, резекция нежизнеспособно-
го участка и либо временная герметизация просвета кишки с оставлением
в брюшной полости (1-я фаза тактики МХЛ), либо выведение приводящего
конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде концевой колостомы (от-
водящий конец ушивается наглухо – операция типа Гартмана).
7. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря у раненных в жи-
вот с продолжающимся кровотечением, в ходе лапаротомии рана пузыря уши-
вается двухрядным швом, моча из пузыря отводится постоянно находящимся
в течение 10–12 дней уретральным катетером.
В случае дальнейшей задержки раненых в медр бр (омедо) объем оказыва-
емой медицинской помощи должен быть расширен до выполнения операций
по срочным показаниям (при необходимости операции выполняются в сокра-
щенном объеме как 1-я фаза тактики МХЛ):
1. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря выполняется ла-
паротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом, моча из пузыря отво-
дится постоянно находящимся в течение 10–12 дней уретральным катетером.
2. При внебрюшинном ранении прямой кишки производится наложение
двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную киш-
ку (или сокращенная операция – временная перевязка просвета сигмовидной
кишки) и туалет (без первичной хирургической обработки) раны таза.
3. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря – ушивание ран пу-
зыря, цистостомия, дренирование тазовой клетчатки (или просто отведение
мочи постоянной катетеризацией).
4. При ранении уретры – цистостомия, дренирование тазовой клетчатки
(или троакарная цистостомия).
Хирургические операции по отсроченным показаниям на этапе квалифи-
цированной медицинской помощи, как правило, не производятся. Все ране-
ные с повреждениями таза после подготовки должны быть эвакуированы на
этап специализированной медицинской помощи.

403
 14.6.3. Медицинская помощь раненым с повреждением таза
в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)
В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:
1. Нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным по-
казаниям – раненые с продолжающимся наружным и внутритазовым (вслед-
ствие нестабильных переломов) кровотечением; раненные в таз с подозрени-
ем на повреждение органов таза с продолжающимся внутренним кровотече-
нием; с наложенным аппаратом внешней фиксации в нестабильном состоянии
(направляются в операционную в первую очередь).
2. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи
по срочным показаниям – раненые с повреждением органов таза без призна-
ков кровотечения (направляются в операционную во вторую очередь).
3. Нуждающиеся в оказании специализированной хирургической помощи
по отсроченным показаниям – остальные раненые с огнестрельными ранени-
ями и механической травмой таза без повреждения внутренних органов, кро-
вотечения и шока (направляются в операционную в третью очередь).
4. Не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (проводится консер-
вативная терапия в отделении). Раненые с наложенными на таз аппаратами
внешней фиксации при стабильном состоянии эвакуируются в лечебные уч-
реждения 4–5-го уровня.
14.6.4. Медицинская помощь раненым с повреждением таза в филиалах
и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале
(4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской
академии (5-й уровень)
В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том
числе высокотехнологичная хирургическая помощь, производится дообследо-
вание, повторные хирургические обработки ран, лечение развившихся ослож-
нений (вторичных кровотечений, внутритазовых абсцессов, флегмон брюш-
ной стенки и забрюшинного пространства, сепсиса, кишечных свищей и мо-
чевых затеков), устранение последствий травм, медицинская реабилитация.
Для остановки вторичных кровотечений или при выявлении по данным
КТ-ангиографии псевдоаневризм второстепенных артерий используют эндо-
васкулярную эмболизацию поврежденных сосудов с помощью спиралей, же-
латиновой губки или специальной клеевой композиции. Выявленные дефекты
магистральных артерий могут быть восстановлены с помощью стентирования
или эндопротезирования (имплантацией стент-графта).
В тыловых медицинских организациях (СФЗ) выполняются операции по-
гружного остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами
или комбинацией различных методов остеосинтеза.

404
 Глава 15. БОЕВАЯ травмА КОНЕЧНОСТЕЙ
Частота повреждений конечностей в ходе военных конфликтов последних
десятилетий превышает 60–70% и не имеет тенденции к снижению. Повреж-
дения нижних конечностей ввиду высокой доли ранений от минных боепри-
пасов встречаются в два раза чаще, чем повреждения верхних конечностей.
Особая актуальность ранений конечностей обусловлена защищенностью го-
ловы и туловища военнослужащих средствами индивидуальной бронезащиты.
15.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей
и повреждения крупных суставов конечностей
Лечение переломов и вывихов конечностей вправлением при помощи раз-
личных аппаратов и скелетным вытяжением применял еще Гиппократ (IV
век до н.э.). Огнестрельные переломы вплоть до середины XIX века счита-
лись показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных сеп-
тических осложнений (Д.Ж. Ларрей). Проанализировав летальность среди
раненых при ампутации бедра (95%) и плеча (50%), Н.И. Пирогов пришел
к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным
операциям» и ввел «сберегательное лечение огнестрельных переломов» на во-
йне, используя предложенную им гипсовую повязку.
Основоположником отечественной военной травматологии и ортопедии
является Г.И. Турнер – основатель первой в стране кафедры травматологии и
ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Значительный вклад в
разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы
внесли Р.Р. Вреден, И.Л. Крупко, С.С. Ткаченко, В.С. Дедушкин, В.М. Шапо-
валов.
Открытие хирургической антисептики, наркоза, рентгеновских лучей – спо-
собствовали появлению и развитию методов остеосинтеза, но в обеих мировых
войнах основным способом лечения переломов оставались гипсовая повязка и
скелетное вытяжение. В современных военных конфликтах при лечении огне-
стрельных переломов длинных костей впервые широко применялся внешний
остеосинтез: во время афганской войны – компрессионно-дистракционные
аппараты Илизарова (Артемьев А.А.), в ходе боевых действий на Северном
Кавказе – стержневые аппараты КСТ-1 (Е.К. Гуманенко, В.Н.Ганин), в во-
оруженном конфликте в Сирии –стержневые аппараты КСВП (Л.К.Брижань,
В.В. Хоминец) .
15.1.1. Терминология и классификация боевой травмы конечностей
По этиологии в боевой травме конечностей выделяют две большие группы:
ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрывные и неогне-
стрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрывные (закры-
тые и открытые) (табл. 15.1).
Огнестрельные ранения наносятся различными видами огнестрельного
оружия и, как правило, характеризуются большей тяжестью, наличием спец-

405
ифических особенностей лечения и плохими функциональными исходами. В
свою очередь они подразделяются на пулевые, осколочные и минно-взрывные
ранения. Неогнестрельные ранения разделяются на колотые, колото-резаные
и др.
Травмы возникают при подрывах, ДТП, падениях с высоты, наездах боевой
техники и разделяются на взрывные и механические травмы (закрытые и от-
крытые).
Огнестрельные и неогнестрельные ранения имеют раневой канал и в соот-
ветствии с его характером подразделяются на слепые, сквозные и касательные.
Кроме того, все травмы конечностей единым образом разделяются по лока-
лизации повреждения, виду поврежденных тканей и жизнеугрожающим по-
следствиям травмы.
К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей относятся
кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистральных сосудов).
Таблица 15.1
Классификация ранений и травм конечностей
Этиология Характер Локализация травмы Вид поврежденных Жизнеугрожаю-
раневого конечности тканей щие последствия
канала травмы
Ранения Слепые Плечевой сустав, – с повреждением Продолжающее-
Огнестрельные: плечо, мягких тканей ся кровотечение
– пулевые локтевой сустав, пред- – с переломами Острая ишемия:
– осколочные Сквозные плечье, костей – компенсиро-
– минно-взрывные лучезапястный сустав, – с повреждением ванная
Касатель- кисть, суставов – некомпенсиро-
Неогнестрельные: ные тазобедренный – с повреждением ванная
– колото-резаные сустав, крупных – необратимая
– колотые бедро, кровеносных сосудов
– рубленые и др. коленный сустав, – с повреждением
голень, нервных стволов
Травмы, в т.ч. голеностопный – отрывы и разру-
взрывные (закры- сустав, шения
тые, открытые) стопа

Среди всех травм конечностей выделяют изолированные, множественные

и сочетанные. Изолированными называются такие травмы, при которых име-
ется одно повреждение. Множественными называются травмы конечностей,
при которых имеется несколько повреждений в пределах одной анатомиче-
ской области (по существующей в хирургии повреждений классификации, две
верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозна-
ченную как «конечности»). Сочетанными называются травмы, при которых
имеются повреждения в двух и более анатомических областях тела.

Примеры диагнозов повреждений конечностей:

1. Осколочное слепое ранение мягких тканей левого предплечья в средней
трети.
2. Пулевое cквозное ранение правой голени в верхней трети с переломом обе-
их костей со смещением отломков.

406
 3. Колото-резаное ранение левого бедра в нижней трети с повреждением
бедренной артерии. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая крово-
потеря тяжелой степени. Терминальное состояние.
4. Закрытая травма правого плеча в средней трети с переломом плечевой
кости и повреждением лучевого нерва.
15.1.2. Диагностика ранений конечностей
Ранения мягких тканей. Более половины огнестрельных ране-
ний конечностей составляют ранения мягких тканей, которые ха-
рактеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц,
фасций и сухожилий1. Большей частью они не представляют непо-
средственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют
благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности.
При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с
отслойкой кожи, размозжением и дефектами тканей. Лечение огнестрельных
ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке
(по показаниям) или туалете ран.
Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые.
Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей встречаются бо-
лее чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей. Огнестрельные
переломы делятся на две группы: неполные (дырчатые, краевые) и полные,
которые в свою очередь делятся еще на две группы:
– простые (поперечные, косые),
– оскольчатые (крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные).
При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ране-
ний, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. В механизме раз-
рушения диафизарной и метафизарной областей костей при огнестрельных
переломах имеются характерные особенности. При повреждении диафиза ко-
стей наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрески-
ваниями кости, а также раздробленные мелкооскольчатые переломы, в том
числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Ранения метафиза
костей губчатого характера сопровождаются дырчатыми или крупноосколь-
чатыми переломами, часто проникающими в сустав.
Сложный ход ране­вого канала при огнестрельных переломах, дополни-
тельные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как
вторичными ранящими снарядами, создают благоприятные условия для раз-
вития раневой инфекции (рис. 15.1 см.цв. вклейку).
Минно-взрывные ранения и травмы конечностей характеризуются много-
оскольчатыми переломами костей и обширными повреждениями мягких тка-
ней с размозжением и образованием дефектов, с отслойкой ко­жи. Данные
ранения относятся к тяжелым травмам, с высоким риском первичных ампута-

1
Ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов и
крупных нервных стволов, описываются в отдельных разделах данной главы.

407
 ций, развития гнойно-инфекционных осложне-
ний и возможным нарушением функции конеч-
ности в дальнейшем (рис. 15.2 см. цв. вклейку).
В диагностике огнестрельных переломов сле-
дует ориентировать­ся на наличие раны и типич-
ных клинических признаков перелома (деформа-
ция, увеличение в объеме, укоро­чение конечно-
сти, патологическая подвижность, костная кре-
питация, болезненность при осевой нагрузке),
иногда в ране видны костные отломки. Рентге-
нологическое исследование позволяет полу­чить
точное представление о виде перелома, харак-
тере смещения от­ломков. При около- и внутри-
суставном характере переломов для точной диа-
гностики повреждений показана компьютерная
Рис. 15.1. Пулевое сквозное
ранение левого плеча в
томография.
средней трети с переломом Огнестрельные ранения конечностей с по-
диафиза плечевой кости в вреждением крупных суставов (плечевого, лок-
средней трети (внешний вид тевого, тазобедренного, коленного) разделяют-
и рентгенограмма).
ся: по характеру повреждения мягких тканей
(ограниченные и обширные), по отношению к
суставной полости (проникающие и непроника-
ющие), по степени повреждения суставной по-
верхности (ограниченное, обширное поврежде-
ние, разрушение, дефект кости). Диагностика
прони­кающего ранения сустава не представляет
трудностей при наличии большой раны в обла-
сти сустава с истечением из нее синовиальной
жидкости и обнаружении в ране суставных по-
верхностей. В остальных случаях диагноз осно-
вывается на клинической картине: сглаженность
контуров сустава и увеличение в объеме, болез-
ненность при пальпации и движениях, флюктуа-
ция при гемартрозе. Помогают уточнить харак-
тер ранения сустава рентгенография и компью-
терная томография (характер повреждения су-
ставных концов костей, локализация инородных
тел), а также МРТ-исследование для выявления
повреждений мягкотканных образований (при
отсутствии в сустаев металлических осколков,
Рис. 15.2. Внешний вид и являющихся противопоказанием к МРТ).
рентгенограмма голени и Огнестрельные ранения конечностей с по-
стопы при минно-взрывном вреждением кисти делятся на 3 группы:
ранении

408
 1) ограниченные, с повреждением части пальцев, или области тенара либо
гипотенара;
2) обширные, захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запястье) или
часть двух отделов кисти с сохранением лишь простейших видов зах­вата;
3) разрушения (отрывы) кисти, сопровождающиеся разрушением двух и
более отделов или полным отрывом, при которых она утрачивает свое значе­
ние как орган.
Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы также раз-
деляются на: ограниченные, обширные и разрушения (отрывы). Наиболее тя-
желыми являются минно-взрывные ранения (рис. 15.3, 15.4 см. цв. вклейку).
15.1.3. Принципы хирургической тактики при огнестрельной
травме конечностей
Лечение огнестрельных ранений мягких тканей конечностей заключается в
первичной хирургической обработке (по показаниям) или туалете ран. Значи-
тельную часть раненых этой группы составляют легкораненые.
Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключа-
ется в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей
лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а
методика их реализации определяется медико-тактической обстановкой.
«Классическая» первичная хирургическая обработка (ПХО) костно-мы-
шечной раны включала в себя широкое рассечение и иссечение поврежден-
ных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тка-
нями) костных отломков. Рана оставлялась зияющей для обеспечения хоро-
шего оттока отделяемого. Описанная техника ПХО огнестрельных переломов
сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком
риске развития анаэробной инфекции, с учетом возможностей применявших-
ся тогда методов лечебной иммобилизации – скелетного вытяжения и гипсо-
вой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были не-
удовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение переломов,
значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомие-
лит встречались у многих раненых. Высокой была и частота первичных ампу-
таций конечностей, особенно при огнестрельных раздробленных переломах
(до 40–50% в годы Великой Отечественной войны).
При значительном изменении условий оказания помощи раненым во время
локальной войны в Афганистане 1979–1989 гг. (антибиотикопрофилактика,
ранняя авиамедицинская эвакуация, при необходимости – возможность на-
блюдения раненого до определившегося исхода) была выдвинута концепция
«сберегательной ПХО» огнестрельных переломов длинных костей конечно-
стей (Дедушкин В.С., Артемьев А.А., Ерохов А.Н.). Основные положения
этой методики, ориентированной на первичную специализированную меди-
цинскую помощь с применением аппаратов внешней фиксации (АВФ), при-
меняются и сегодня:
1. Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного сме-
щения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями

409
раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой
ей является туалет ран, адекватное дренирование, жесткая иммобилизация
перелома наложением АВФ.
2. В ходе выполнения ПХО при огнестрельных переломах максималь-
но сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие
костные осколки.
3. Завершающим этапом ПХО при огнестрельных переломах является
стабильный внешний остеосинтез. Обязательным элементом ПХО является
подкожная фасциотомия.
4. Раны конечности после выполнения ПХО либо ушиваются с налажи-
ванием приливно-отливного дренирования, либо ведутся открыто с исполь-
зованием водорастворимых мазей и закрываются отсроченным первичным
швом.
5. Для временного закрытия и дренирования ран, особенно сложной
конфигурации, возможно применение повязок с отрицательным давлением.
Для этого раневая поверхность заполняется пористым материалом (губкой
с открытой системой пор) и герметизируется хирургической пленкой. С це-
лью удаления отделяемого под пленку подводится одна или несколько трубок,
которые подключаются к отсосу с программированием уровня создаваемого
разряжения и его режима (постоянный, прерывистый). При условии сохране-
ния проходимости дренажной трубки возможно оставление такой повязки на
24–72 часа.
Современным подходом к лечению огнестрельных переломов длинных ко-
стей конечностей является концепция «последовательного остеосинтеза», за-
ключающаяся в следующем:
1) ПХО ран с внешним остеосинтезом в фиксационном режиме (т.е. без
тщательной репозиции костных отломков),
2) заживление огнестрельных ран,
3) окончательный погружной (чаще блокированный внутрикостный)
остеосинтез.
Впервые идея временной фиксации костных отломков спицевыми АВФ
упрощенной конструкции была предложена в 1975 году (Дерябин И.И., Смир-
нов Ю.Г., Нурищенко К.А.) как лечебно-транспортная иммобилизация (ЛТИ)
у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, которая позволяет сделать их
мобильными, предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений травм
(респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, пневмонии).
Основное предназначение ЛТИ при огнестрельных переломах в военно-
полевой хирургии – прочное обездвижение костных отломков поврежденной
конечности для обеспечения безопасной транспор­ти­ровки раненого на сле-
дующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока,
профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для за-
живления раны.
Наиболее удобными для ЛТИ оказались стержневые аппараты. В отличие
от более функциональных в целом спицевых АВФ, они просты в использова-

410
нии, не требуют дополнительных приспособлений для наложения, а продол-
жительность остеосинтеза не превышает 15–20 мин.
В настоящее время широко применяется целый арсенал АВФ отечествен-
ных и зарубежных производителей (КСТ-1, МКЦ-01, КСВП, Synthes, Aesculap,
Hoffman и др.). Их отличия сводятся, главным образом, к материалу несущих
штанг и к конструкции узла, которым стержни крепятся к несущей штанге.
Широкое распространение в медицинской службе ВС РФ и других сило-
вых ведомств получил комплект стержневых аппаратов КСТ-1, созданный.
по принципу широкой универсальности составных элементов, которым мож-
но фиксировать все сегменты конечностей и таза при всех видах переломов
костей. В аппарате КСТ применяются зажимы закрытого типа и титановые
рентген-непрозрачные штанги.
Комплект узлов и деталей стержневых и компрессионно-дистракционных
аппаратов МКЦ-01 (рис. 15.5) состоит из узлов и деталей, собираемых в АВФ
различной конфигурации и сложности: для длинных трубчатых костей, для
поясничного отдела позвоночника, для тазобедренного сустава и для наложе-
ния на таз. Узлы и штанги этого аппарата стальные, ренгтген-непрозрачные.
Комплект стержневой военно-полевой КСВП имеет зажимы открытого
типа и рентген-прозрачные штанги (рис. 15.6). Стержни этого АВФ имеют
самосверлящую резьбовую часть и не требуют предварительного формирова-
ния канала в кости сверлом, их можно сразу заряжать в патрон дрели и вво-
дить в кость.

Рис. 15.5. Фиксация отломков

бедренной кости аппаратом
МКЦ-01

Рис. 15.6. Фиксация отломков

бедренной кости аппаратом
КСВП

411
 Общая методика применения стержневых АВФ следующая:
1. После завершения ПХО ран конечности, перед наложением аппарата
производится смена инструментов, перчаток, обработка и отграничение опе-
рационного поля.
2. Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на
обычном операционном столе (при необходимости – на кровати ОРИТ).
3. При использовании аппаратов КСТ и МКЦ выполняется предваритель-
ная сборка несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особен-
ностей фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида
перелома.
4. Перед введением стержней скальпелем осуществляется прокол кожи и
при помощи троакара формируется канал до упора в кость. Применение тро-
акара и знание анатомо-топографических особенностей сегмента конечности
позволяют избежать ятрогенных повреждений (на сегментах конечностей с
большим массивом мягких тканей направление уточняют с помощью введе-
ния длинной инъекционной иглы до упора в кость).
5. Стилет троакара извлекается сверлом диаметром на 1 мм меньше диа-
метра стержня, просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус
троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока
его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3–5
мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длин-
ных костей или кости таза для формирования костных каналов может исполь-
зоваться шило диаметром 3–3,5 мм. При этом сквозного проведения стержня
не требуется.
6. Выполняется соединение стержней либо с предварительно собранной
несущей конструкцией АВФ, либо, при использовании аппаратов с зажимами
открытого типа (КСВП), несущая конструкция собирается с учетом распо-
ложения установленных стержней. Проводится одномоментная ручная репо-
зиция костных отломков с приблизительным восстановлением оси, длины и
ротации в смежных суставах. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем
закручивания всех гаек.
Имеются некоторые особенности введения стержней АВФ в зависимости
от локализации перелома.
Плечевая кость. Вводится по два стержня в каждый из отломков. Располо-
жение крайних спонгиозных стержней: в центральном отломке стержень вво-
дится в головку плечевой кости монокортикально с наружной поверхности по
оси анатомической шейки, в периферическом отломке – в мыщелок с наруж-
ной поверхности перпендикулярно кости. В проксимальный отломок стержни
вводятся с наружной стороны плечевой кости, в дистальный – с задней по-
верхности для исключения повреждения лучевого нерва. После разреза кожи
и подкожной клетчатки нужно зажимом или троакаром аккуратно раздвинуть
ткани до упора с костью и сверлить кость только через тубус троакара. Кор-
тикальные стержни вводятся в диафиз не ближе 2 см от места перелома. При
проксимальных переломах плечевой кости, когда ввести стержень в прокси-

412
мальный отломок невозможно, введение стрежней производится в акроми-
альный отросток лопатки (рис. 15.7).

Рис 15.7 Фиксация плечевой кости аппаратом КСТ-1 Схема и рентгенограмма.

Бедренная кость. Введение стержней для фиксации бедренной кости осу-

ществляется с наружной стороны сегмента. Наиболее прочная фиксация пере-
ломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из
отломков (целесообразно использовать при предполагаемом длительном сро-
ке внешней фиксации; при сложном – фрагментарном, протяженном осколь-
чатом переломе диафиза, когда расстояние между стержнями в одном отломке
минимальное; при большой массе пациента). Чаще для целей лечебно-транс-
портной иммобилизации вполне достаточно введения двух стержней в каж-
дый отломок. Расположение крайних спонгиозных стержней: в центральном
отломке стержень вводится из-под большого вертела с наружной поверхности
бедра снизу вверх по оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке
– в мыщелки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикаль-
ные стержни вводятся в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5
см от места перелома (рис 15.8, 15.9). При переломах шейки бедренной кости,
чрез- и подвертельных переломах остеосинтез осуществляется путем нало-
жения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной
к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы крепления
двух-трех стержней, введенных в бедренную кость ниже места перелома. Ча-
сто такая компоновка называется «таз-бедро» (рис. 15.10,15.11).
Кости голени. При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат распола-
гается по передней или передневнутренней поверхности. В проксимальный и
дистальный отломки вкручиваются по два стержня с передневнутренней сто-
роны, спереди назад. Для достижения большей жесткости фиксации за счет

413
 Рис 15.8 Фиксация бедренной кости Рис 15.9 Рентгенограмма бедра
аппаратом КСТ-1 при фиксации аппаратом КСТ-1

Рис. 15.10. Схема компоновки Рис. 15.11 Внешний вид аппарата КСТ-1
аппарата КСТ-1 «таз-бедро» при компоновке «таз-бедро»

414
перекреста стержней, в проксимальный метаэпифиз один стержень можно
ввести с передненаружной стороны. При переломах плато или пилона произ-
водят монтаж аппарата с фиксацией смежных сегментов – бедра, стопы, т.е.
выполняют мостовидную внешнюю фиксацию (рис. 15.12).

Рис. 15.12. Фиксация большеберцовой кости аппаратом КСТ-1 (схема рентгенограмма)

При отсутствии стержневых аппаратов наружной фиксации для временно-

го остеосинтеза может применяться аппарат Илизарова, при этом фиксация
осуществляется спицами, проведенными только в крайних кольцах аппарата,
что позволяет значительно сократить длительность и травматичность опера-
тивного вмешательства.
При переломах костей предплечья и кисти удобно использовать аппараты
Илизарова в упрощенной компоновке, при которой накладывается модуль из
одного-двух колец на проксимальный и дистальные отломки и выполняется
умеренная тракция. Если необходимо фиксировать лучезапястный сустав и
кости запястья и пясти, дополнительно проводится спица через головки пяст-
ных костей, фиксируется в полукольце и соединяется с модулем на предпле-
чье в режиме умеренной тракции. Такой же принцип может применяться при
травмах голеностопного сустава и костей стопы. Проводится спица или две
через бугор пяточной кости, спица через плюсневые кости (или хотя бы пер-
вую плюсневую кость), эти спицы фиксируются в полукольцах и соединяются
с модулем аппарата Илизарова на голени в режиме умеренной тракции (рис.
15.13).
Таким образом, тактика применения существующих методов лечебной
иммобилизации при огнестрельных переломах длинных костей конечностей
(скелетное вытяжение, гипсовые повязки, внеочаговый и погружной остео-
синтез) сводится к следующему:

415
 Рис. 15.13. Лечебно-транспортная иммобилизация модулем аппарата Илизарова

Скелетное вытяжение в настоящее время не может рассматриваться как

окончательный метод лечения при огнестрельных переломах и должно ис-
пользоваться только как элемент предоперационной подготовки. Однако этот
метод может применяться в условиях ограниченных ресурсов, при лечении
местного населения.
Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения неполных,
простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обя-
зательным условием является ограниченный характер повреждения мягких
тканей. Может быть использована для обездвижения костных отломков при
тяжелом и крайне тяжелом общем состоянии раненого в условиях многоэтап-
ного хирургического.
Внешний остеосинтез стержневыми АВФ в настоящее время является
основным методом лечебно-транспортной иммобилизации огнестрельных
переломов длинных костей конечностей, сопровождающихся обширным по-
вреждением мягких тканей, как первый этап реализации концепции после-
довательного остеосинтеза. Спицевые компрессионно-дистракционные АВФ
Илизарова сохраняют свое значение при лечении сложных многооскольчатых
переломов с дефектами кости и мягких тканей.
Все виды внутреннего (погружного) остеосинтеза как первичного метода
фиксации вызванных высокоэнергетическим воздействием огнестрельных
переломов противопоказаны из-за угрозы развития инфекционных осложне-
ний. Они могут применяться только в рамках последовательного остеосинте-
за – после благоприятного течения раневого процесса в первоначально нало-
женном АВФ и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний
остеосинтез проводится, как правило, не ранее 10 суток после окончательного
заживления раны под прикрытием антибиотиков.
Тактика лечения проникающих ранений крупных суставов определяется
характером повреждения мягких тканей и суставных поверхностей.

416
 Непроникающие ранения мягких тканей в области суставов, если они но-
сят обширный характер, требуют выполнения хирургической обработки и
обязательной иммобилизации сустава.
При точечных ранах мягких тканей без повреждения кости производится
пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами. Поиск и удаление
инородных тел сустава производится только при оказании специализирован-
ной помощи. При ранениях с ограниченным повреждением суставной по-
верхности выполняется артротомия, ПХО, приливно-отливное дренирова-
ние полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами
внешней фиксации. Обширные повреждения суставной поверхности требуют
выполнения артротомии (может быть атипичной - через рану), хирургической
обработки с резекцией поврежденных областей, обязательного приливно-от-
ливного дренирования и иммобилизации в аппарате внешней фиксации.
ПХО огнестрельных ран кисти должна выполняться только на этапе ока-
зания специализированной хирургической помощи. На этапе оказания ква-
лифицированной хирургической помощи, при задержке эвакуации, выпол-
няется туалет ран. При ПХО ран кисти производится иссечение лишь явно
некротизированных тканей, поскольку благодаря хорошему кровоснабжению
кисти выживают даже значительно поврежденные на вид ткани. Обязатель-
но выполняется декомпрессия кисти путем рассечения карпальной связки.
Операция завершается наложением, где это возможно, провизорных швов
для предотвращения ретракции кожи. Рана дренируется резиновыми выпуск-
никами или силиконовыми полутрубками. Накладывается повязка с сорбен-
тами или водорастворимой мазью. Обязательна иммобилизация при помощи
аппарата Илизарова. Образовавшиеся участки некроза иссекаются во время
повторных хирургиче­ских обработок, при этом как можно раньше требуется
выполнение элементов реконструктивной хирургии кисти.
ПХО огнестрельных ран стопы (так же, как и кисти) должна выполнять-
ся только на этапе оказания специализированной хирургической помощи с
иммобилизацией стопы аппаратом внешней фиксации. При ее выполнении
важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием стерильными
растворами с антисептиками и назначением антибактериальной терапии с ме-
тронидазолом. Обязательно выполнение полной декомпрессии всех пяти фут-
ляров стопы и рассечение сухожильного растяжения в нижней трети голени.
Учитывая плохое кровоснабжение стопы, в отличие от кисти, первичный шов
ран стопы категорически запрещен. Ввиду важности анатомических образо-
ваний стопы для сохранения опорной функции, также целесообразно при-
менять двухэтапную хирургическую обработку ран с максимально щадящим
иссечением поврежденных тканей во время первой обработки и полным их
удалением во время последующих, когда участки некроза окончательно опре-
делятся. Восстановительные операции на стопе возможны после заживления
ран, а также после отграничения гнойного процесса.

417
 15.1.4. Диагностика травм конечностей
Закрытые и открытые травмы конечностей на войне не имеют сущест­
венных отличий от повреждений мирного времени. Они включают поврежде-
ния мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.
Повреждения мягких тканей могут сопровождаться травматической от-
слойкой кожно-фасциальных лоскутов – ограниченной и обширной (более
200 см2), а также дефектами мягких тканей.
Переломы костей конечностей могут быть открытыми и закрытыми. Пере-
лом является открытым при повреждении кожи и наличии связи зоны пере-
лома с внешней средой. Открытые переломы сопровождаются более высоким
риском инфекционных осложнений и нарушения консолидации.
Существует множество классификаций открытых переломов, однако наи-
более распространенной в настоящее время является классификация Густило
–Андерсен (табл. 15.2 ).
Таблица 15.2
Классификация открытых переломов костей конечностей
Тип отрытого Риск инфекционных
Характеристика
перелома осложнений, %
I тип Рана до 1 см, простой тип перелома 0–2
II тип Рана более 1 см, умеренное повреждение мягких 2–5
тканей, минимальное обнажение надкостницы,
простой тип перелома
IIIа тип Рана более 5 см, сложный характер перелома, 5–10
отломки полностью покрыты надкостницей, не
требуется пластическое замещение дефекта
IIIб тип Рана более 5 см, сложный характер перелома, 10–50
отломки лишены надкостницы, требуется
пластическое замещение дефекта
IIIс тип Требуется восстановление кровоснабжения 25–50
Примечание: к переломам IIIс типа относятся открытые полифокальные
(множественные), сегментарные (двойные) переломы, разрушения сегмен-
тов конечностей, огнестрельные переломы, переломы с повреждением маги-
стральных сосудов и переломы у пострадавших, помощь которым оказывается
в сроки более 8 часов с момента травмы.
Травмы крупных суставов конечностей подразделяются на закрытые и
открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких
тканей различаются ушибы и повреждения внутренних структур суставов (с
гемартрозом, без гемартроза). По характеру повреждений суставной поверх-
ности, аналогично огнестрельной травме, выделяются три группы открытых
травм суставов: без повреждения суставных поверхностей, ограниченные и
обширные повреждения.
15.1.5. Принципы хирургической тактики при травмах конечностей
Лечение ран мягких тканей конечностей состоит в ушивании или (при рва-
но-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирургической обработке.

418
 Значительные трудности представляет лечение травматической отслой-
ки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта. Выбор хирур-
гической тактики определяется оценкой жизнеспособности отслоенных
кожных лоскутов – по послойной глубине и площади отслоенного лоскута.
Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого
разреза отслоенного лоскута (длиной 4–5 см по нижнему его краю вдоль
проекционной линии) и ревизии пальцем полости отслойки. Если отсло-
енный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной
подкожной жировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по пери-
метру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем
либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения подкожножировой
клетчатки. Затем выполняется операция – свободная кожная аутопластика
по Красовитову.
Тактические проблемы также возника-
ют при отслойке полнослойного кожно-
подкожно-фасциального лоскута, кото-
рый на вид вполне жизнеспособен, места-
ми кровоточит и представляет большой
соблазн для хирургов в плане упрощения
операции до простого подшивания лоску-
та к подлежащим тканям и дренирования
полости отслойки. Однако такой способ
операции возможен только при ограни-
ченной отслойке тканей – до 200 см2 (рис.
15.14 см. цв. вклейку). Рис. 15.14. Хирургическое лечение
ограниченной отслойки кожи
При обширной отслойке кровообра- Внешний вид левого бедра с
щение отслоенного тканевого лоскута ограниченной отслойкой кожи в
оказывается несостоятельным, наступает области большого вертела.
ишемия тканей и затем их некроз. Ковар-
ство данной патологии состоит в том, что ишемические процессы распростра-
няются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются (рис.
15.15 см. цв. вклейку).
В то же время быстро прогрессирует интоксикация продуктами омерт-
вевших тканей – развивается эндотоксикоз, на 3-и сутки – острое почечное
повреждение, на 4–5-е сутки – смерть. Поэтому лечебная тактика при диа-
гностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только
одна – отсечение лоскута, первичная хирургическая обработка раны, свобод-
ная кожная аутопластика по Красовитову. Это кропотливая и длительная,
особенно при обширных отслойках, операция. В ней выделяются два этапа,
которые обычно выполняются двумя хирургическими бригадами, поскольку
при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность опе-
рации в специализированных центрах составляет 4–6 часов. Первый этап –
подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная первичная хирургическая
обработка раны, образовавшейся после отсечения лоскута. Второй этап – под-

419
готовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики
по Красовитову состоит в том, что кожный лоскут – полнослойный, поэто-
му он не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожно-жиро-
вой клетчатки на клеевом дерматоме (при его отсутствии – вручную). После
этого полученные прямоугольные кожные лоскуты (соответствующие площа-
ди дерматома) перфорируются с помощью перфоратора (либо скальпелем в
шахматном порядке), укладываются на реципиентное ложе и подшиваются
по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем эта-
пе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конеч-
ность находилась в подвешенном состоянии с возможностью лечения раны
открытым способом (рис. 15.16).

а б

в г

420
 д е

ж з

и
Рис. 15.16. Основные этапы первичной аутодермопластики при обширной циркулярной
отслойке кожи: а) Внешний вид конечности с обширной циркулярной отслойкой кожи.
Отмечены пальпаторно определяемые границы отслойки; б) Отсечение отслоенного лоскута;
в) Уточнение границы отслойки; г) Подготовка реципиентного ложа. Выполняется удаление
подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции, нежизнеспобных тканей; д) Внешний
вид подготовленного реципиентного ложа; е) Расщепление лоскута (удаление подкожной
жировой клетчатки) с использованием дерматома; ж) Окончательный вид конечности
после выполнения пластики; з) Внешний вид конечности через 14 суток; и) Внешний вид
конечности через 1 год.

421
 Лечение переломов костей конечностей при травмах осуществляется раз-
личными консервативными и хирургическими методами.
Гипсовая повязка остается наиболее целесообразным способом обездвиже-
ния отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смеще-
ния отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномомент-
ной закрытой репозиции и удерживающихся в гипсовой повязке, а также при
наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов.
Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения,
однако может быть окончательным при наличии противопоказаний к опера-
тивным способам. В таком случае вытяжение проводится до образования фи-
брозной мозоли с последующей заменой на гипсовую повязку.
При закрытых переломах костей конечностей вследствие сохранения це-
лостности покровных тканей и низкого риска инфекционных осложнений,
возможно применение всех видов современного остеосинтеза.
Внутренний остеосинтез продолжает развиваться быстрыми темпами.
Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погружными
конструкциями. Активно развиваются малоинвазивные методики остеосинте-
за, когда оперативное вмешательство проводится без обнажения зоны пере-
лома, под рентгеноскопическим контролем (остеосинтез блокированными
штифтами, пластинами с угловой стабильностью винтов, канюлированными
винтами).
Оcтеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный)
Внутрикостный остеосинтез – одно из основных современных направлений
внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей
конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза яв-
ляется его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной
хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеоре-
парации.
Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего концов имеют
специальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2–3 винта.
Они предупреждают ротационные смещения проксимального и дистально-
го отломков, а также обеспечивают их сближение при оскольчатых и много-
оскольчатых переломах. Эта технология позволяет расширить показания к
применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных
переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях сегмен-
тов конечностей, а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах.
Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосустав-
ных переломов, в частности, проксимальные бедренные и плечевые штифты.
Штифты с блокированием для остеосинтеза переломов диафиза бедренной
и плечевой костей по способу введения бывают «анте-» и «ретроградные».
Антеградно штифты вводятся со стороны проксимального, а ретроградно –
со стороны дистального отломка кости. Под рентгеновским телевизионным
контролем проводится репозиция отломков. В области введения штифта вы-
полняется хирургический доступ (бедро – область большого вертела, го­лень

422
- площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо – задняя поверх-
ность нижней трети плеча или область большого бугорка). Место перелома
не обнажается. Диаметр штифта должен быть на 1 мм меньше ширины наибо-
лее узкой части мозговой полости кости. Перфоратором наносится отверстие
строго по ходу мозговой полости кости, через которое в оба отломка вводят
под рентгенов­ским контролем проводник. Стержень надевается на проводник
и вводится в костномозговую полость обоих отломков, после чего выполняет-
ся дистальное и проксимальное блокирование с использованием специальных
прицеливающих приспособлений или методом «свободной руки».
Остеосинтез пластинами (накостный)
Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пла-
стины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов.
В настоящее время наиболее часто применяют пластины с динамической
компрессией (DCP – dynamic compression plate), пластины с динамической
компрессией с ограниченным контактом (LC-DCP – limit contact-dynamic
compression plate) и пластины с угловой стабильностью винта (LCP – locking
compression plate). Конфигурация отверстий пластин с динамической ком-
прессией такова, что на заключительном этапе введения винта в кость его
головка «соскальзывает» в направлении к середине пластины. Учитывая, что
все отверстия расположены симметрично относительно середины фиксатора,
при правильной его центрации над зоной перелома происходит сближение
отломков.
При установке пластин неизбежным является давление имплантата на
надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию
атрофии кости и раннего остеопороза. Для минимизации площади давления
предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на поверхности,
прилежащей к кости, сферические вырезки, которые уменьшают площадь со-
прикосновения с надкостницей.
Важным этапом развития накостного остеосинтеза явилось создание пла-
стин с угловой стабильностью винтов, предполагающих жесткую их фикса-
цию в отверстиях пластины посредством резьбы. Пластины с угловой стабиль-
ностью винта позволяют устанавливать фиксатор над поверхностью кости
(эпипериостально), избегая даже минимального давления пластины на над-
костницу и скелетирования кости при имплантации. Пластины с угловой ста-
бильностью винта могут иметь ограниченный контакт либо точечный контакт
с поверхностью кости (PC-Fix –point contact fixator). Важным преимуществом
пластин с угловой стабильностью винта является анатомичность их формы,
позволяющая во многом избежать моделирования пластины, а также вторич-
ных смещений отломков при закручивании винтов.
Если линия или зона перелома (например, при многооскольчатых перело-
мах) имеет большую протяженность, прибегают к «туннельному» остеосинте-
зу. При этом способе остеосинтеза хирургические доступы выполняют выше
и ниже места повреждения кости, а пластину проводят закрыто в толще мяг-
ких тканей. В таких ситуациях длинную пластину фиксируют 3–4 винтами к

423
проксимальному и дистальному отломкам, не выделяя мелких промежуточ-
ных осколков кости («мостовидный» остеосинтез).
Для остеосинтеза отломков при около- и внутрисуставных переломах суще-
ствуют специальные пластины, позволяющие эффективно прикреплять их к
эпифизарным концам костей.
Остеосинтез винтами
Губчатые и кортикальные винты могут быть канюлированы, т.е. иметь спе-
циальный канал для введения их по направляющей спице. Как правило, каню-
лированные винты применяют для остеосинтеза внутрисуставных переломов
(например, шейки бедренной кости) и малых фрагментов костей. Остеосин-
тез канюлированными винтами можно выполнять закрыто под рентгеновским
контролем, поэтому его относят к минимально инвазивным технологиям.
Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различного вида
АВФ при закрытых переломах в последние время сокращаются в связи с боль-
шим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих значительно луч-
шие функциональные результаты лечения. Однако существуют условия, когда
использование внутреннего остеосинтеза невозможно ввиду общего тяжелого
состояния пострадавших при тяжелой травме, либо вследствие развившихся
системных осложнений. Тогда проводится наименее инвазивный остеосинтез
переломов стержневыми АВФ (лечебно-транспортная иммобилизация), как
первая фаза тактики многоэтапного хирургического лечения.
Лечение открытых переломов костей конечностей осуществляется в соот-
ветствии с их типом по классификации Густило – Андерсен.
При переломах I–II типа после выполнения ПХО (по показаниям) воз-
можно ушивание раны и выполнение первичного погружного остеосинтеза,
причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез
блокированным стержнем.
При переломах III типа вопрос о способе закрытия раны после ПХО (пер-
вичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренированием, первич-
но-отсроченный шов) решается с учетом адекватности выполненной обработ-
ки, возможности закрытия раны местными тканями, опыта и предпочтений
оперирующего хирурга. Завершается первичная хирургическая обработка
раны остеосинтезом АВФ.
Лечение повреждений крупных суставов конечностей осуществляется в
соответствии с тяжестью повреждений суставной поверхности. У пострадав-
ших без повреждения суставных поверхностей выполняется только пункция
сустава при гемартрозе, гипсовая иммобилизация. При ограниченных по-
вреждениях суставов производится артротомия, хирургическая обработка
раны сустава. При обширных повреждениях производится резекция сустав-
ных поверхностей. Операция на суставе завершается наложением аппарата
внешней фиксации.
15.1.6. Ампутации конечностей при боевой травме
Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вто­ричным по-
казаниям. Первичными показаниями к ампутации яв­ляются отрыв (неполный

424
отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при
ожогах. Вторичные показания к ампутации воз­никают при развитии тяжелых
осложнений: некроз конечности (необратимая ишемия, гангрена) в результа-
те повреждения магист­ральных артерий, длительного сдавления, гнойно-не-
кротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения.
При огнестрельных пулевых и осколочных ранениях и открытых травмах,
сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжаю-
щемся кровотечении из культи или разрушенных тканей, несмотря на жгут,
–ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется
в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.
При минно-взрывных ранениях (МВР) с отрывом конечности хирургиче-
ская тактика может иметь существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв
конечности часто сопровождается скручиванием и тром­бозом магистральных
сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надеж-
но останавлива­ется жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют
сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не
только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные
повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, го-
ловного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента конечности при
МВР, как правило, осуществляется во вторую очередь (по срочным показани-
ям) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения
неотложных операций на других областях тела.
Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут про-
изводиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами,
описанными в хирургических руководствах, либо «по типу первичной хирур-
гической обработки».
Техника стандартной ампутации конечности при боевой травме в преде-
лах неизмененных тканей. Ампутацию целесообразно производить при нало-
женном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости
от конфигурации раны как можно ближе к ране, в пределах жизнеспособных
тканей. Мышцы пересекают отступив 1,5-2 см проксимальнее от основания
кожно-фасциальных лоскутов. На бедре – у основания образовавшегося мы-
шечного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволоч-
ной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на
предплечье обе кости перепиливают на одном уровне. На голени долотом или
пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, мало-
берцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой. Маги-
стральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя нитями. Нервы
осторожно выделяют и после эндоневрального введения раствора анестетика
пересекают лезвием бритвы максимально в глубине раны. После снятия жгу-
та лигируют мелкие сосуды. Выполняется подкожная фасциотомия основных
костно-фасциальных футляров культи. Рану культи тщательно орошают анти-
септическими растворами, поверхность мышц и опил кости укрывают салфет-
ками, пропитанными антисептиками. С целью предотвращения ретракции

425
кожных лоскутов края их сближают 2–3 провизорными швами. Обеспечивают
иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усечен-
ного сегмента лонгетными гипсовыми повязками. Через 3–4 дня при положи-
тельной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей
рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дре-
нажей. Костно-пластические ампутации на передовых этапах медицинской
эвакуации не выполняют.
Показаниями для ампутации «по типу первичной хирургической обработ-
ки» являются:
1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии –
с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушен-
ной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется по
жизненным показаниям, атипичным способом, через рану, максимально бы-
стро и атравматично. Отсекаются только некротизированные ткани с целью
остановки кровотечения из культи и снятия жгута.
2. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах
голени или предплечья или попытка сохранения максимально длинной культи
при высоких отрывах бедра и плеча (для обеспечения более функционально
выгодного протезирования конечности). Ампутация «по типу первичной хи-
рургической обработки» у этих раненых выполняется атипично (часто даже
без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмеша-
тельства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, пе-
ревязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании ко-
сти на избранном уровне сохранения конечности. Такая ампутация «по типу
первичной хирургической обработки» выполняется по срочным показаниям,
после предоперационной подготовки и может оказаться технически сложнее
и длительнее типичной ампутации. Следует отметить, что при минно-взрыв-
ных ранениях выполнение ампутации «по типу первичной хирургической об-
работки», как правило, невозможно из-за обширности повреждения тканей
культи (протяженность убывающих по степени тяжести разрушений тканей
под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов значи-
тельно превышает уровень отрыва).
При обоих вариантах операции ампутации «по типу первичной хирурги-
ческой обработки» в последующем для формирования культи, как правило,
необходима реампутация конечности в отсроченном порядке.
Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной
является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности.
Рана культи не ушивается (применяют повязки с водорастворимыми мазями).
Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обе-
здвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобили-
зация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного
сустава (подвешивание конечности для управляемого ведения раневого про-
цесса). При благоприятном течении культя закрывается отсроченным первич-
ным швом.

426
 Ампутации конечности, выполняемые по вторичным показаниям, имеют
свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния
раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации произ-
водятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности опе-
рации) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во
всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения
являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, иммоби-
лизация в аппарате внешней фиксации, применение антибиотиков.
15.1.7. Тактика «многоэтапного хирургического лечения»
тяжелопострадавших с переломами длинных костей конечностей
и сочетанными ранениями и травмами
Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при тяжелых со-
четанных ранениях и травмах имеет свои особенности. Если при изолирован-
ных переломах применение скелетного вытяжения с последующим погруж-
ным остеосинтезом в отсроченном порядке может быть оправдано лучшими
окончательными результатами лечения, то при сочетанных ранениях и трав-
мах нефиксированные переломы длинных костей являются источниками из-
быточной афферентной импульсации, очагами эндотоксикоза и приводят к
обездвиживанию пострадавших в положении на спине. Возрастает риск таких
грозных осложнений травматической болезни, как жировая эмболия, тромбо-
эмболические осложнения, гипостатические пневмонии, острое повреждение
легких, что существенно увеличивает летальность. Кроме того, ранняя фикса-
ция огнестрельных переломов снижает риск развития гнойно-инфекционных
осложнений.
Решением проблемы является применение максимально раннего мало-
инвазивного остеосинтеза. Такой подход получил название тактики много-
этапного хирургического лечения переломов при политравме (damage control
orthopedics –DCO). Суть ее состоит в разделении лечения переломов на три
этапа (фазы).
I этап – фиксация переломов минимально травматичными способами с ис-
пользованием аппаратов внешней фиксации (лечебно-транспортная иммоби-
лизация).
II этап – интенсивная терапия до стабилизации общего состояния или же
эвакуация раненого на этап оказания специализированной медицинской по-
мощи.
III этап – различные виды остеосинтеза переломов с целью точного восста-
новления нарушенной анатомо-морфологической структуры.
Показания к применению тактики DCO условно можно разделить на три
группы:
Первая группа – тяжелые повреждения у пациента, цель – спасение жизни.
Сочетанная травма с переломами костей конечностей и тяжелым поврежде-
нием других анатомических областей (более 8 баллов по шкале ВПХ(П) МТ и
более 16 баллов по шкале «ISS») является показанием к применению тактики
DCO.

427
 Вторая группа – тяжелая травма конечностей, цель – спасение конечности.
К ней относятся:
– открытые переломы костей конечностей тяжелой степени (II и III степе-
ни по классификации Густило–Андерсен (табл. 15.2), переломы с сопутству-
ющим повреждением сосудов и нервов; тяжелые повреждения мягких тканей
конечностей без переломов костей.
– тяжелая множественная травма конечностей (двусторонние переломы
бедренной кости, односторонние переломы бедренной кости и костей голени,
плечевой кости и костей предплечья, так называемые флотирующие колен-
ный и локтевой сустав.)
– сложные околосуставные переломы;
– развитие компартмент-синдрома.
Третья группа – медико-тактические показания:
– ограниченность возможностей медицинской организации (отсутствие не-
обходимых специалистов, специального оборудования и имплантов);
– оказание помощи в ходе боевых действий.
I этап тактики DCO. После выполнения всех неотложных оперативных
вмешательств и при относительной стабилизации состояния (сист. АД – не ме-
нее 90 мм рт. ст., дефицит оснований ВЕ меньше 6, уровень лактата сыворотки
меньше 2 ммоль/л, температура тела пациента не менее 350С, МНО<1,5), про-
изводится минимально травматичный внеочаговый остеосинтез переломов с
использованием стержневых АВФ или модуля аппарата Илизарова (подроб-
ная методика наложения АВФ изложена в разделе 15.1.3). Раны и открытые
переломы не подвергают хирургической обработке, а только промывают анти-
септиками, удаляют видимые инородные тела и закрывают повязками. При
травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на магистраль-
ные сосуды, обрабатывают раны антисептиками и накладывают повязки.
Следует отметить, что у пациентов в критическом состоянии или на пе-
риод проведения неотложных хирургических вмешательств на других анато-
мических областях выполняется временная иммобилизация поврежденных
конечностей положением, косынкой, «нога к ноге», транспортными иммоби-
лизационными шинами, скелетным вытяжением. В ряде случаев используют
гипсовые лонгетные повязки, например, при переломах костей предплечья и
кисти, голени, стопы. При этом следует избегать выполнения травматичных
репозиций и не накладывать циркулярные гипсовые повязки.
II этап тактики DCO. Проводится комплекс мероприятий интенсивной
терапии, направленный на стабилизацию состояния пострадавших и подго-
товку их к последующему оперативному вмешательству. Задачами второго
этапа является восполнение ОЦК, прежде всего восполнение качественно-
го состава крови, коррекция коагулопатии. Все раненые должны согревать-
ся доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием
инфузионных сред). Превентивная антибактериальная терапия проводится
цефалоспоринами II–III поколений в сочетании с аминогликозидами и ме-
тронидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг

428
основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, ко-
личества эритроцитов и гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимии
крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый
характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с цен-
тральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем
смешанного, а в ряде случаев полного парентерального питания. Продолжи-
тельность 2-й фазы тактики DCO определяется прежде всего стабилизацией
состояния пациента.
III этап тактики DCO. После стабилизации жизненно важных функций
выполняется окончательный остеосинтез: перемонтаж аппаратов с точной
репозицией переломов или демонтаж аппаратов и фиксация переломов с ис-
пользованием всего арсенала современного погружного остеосинтеза.
Данная тактика очень хорошо зарекомендовала себя для спасения жизни
тяжелопострадавших. Однако нередко лечебно-транспортная иммобилиза-
ция накладывается в условиях дефицита времени и оснащения, специали-
стами с недостаточной подготовкой. Следствием этого бывает ранняя неста-
бильность наложенных аппаратов с развитием инфекционных осложнений в
местах прохождения чрескостных стержней, пролежни от внешних элементов
аппаратов, инфицирование костномозгового канала. У таких пациентов из-
начально высок риск местных, висцеральных и генерализованных инфекци-
онных осложнений, к тому же их длительное пребывание в отделении ОРИТ
ведет к инфицированию госпитальными штаммами. Поэтому окончательный
погружной остеосинтез как III этап тактики DCO можно отнести к категории
«грязных» вмешательств с закономерно высокой вероятностью развития ин-
фекционных осложнений.
Для их предотвращения требуется не только системная, но и местная анти-
микробная профилактика, которая достигается использованием имплантов с
цементно-антибактериальным покрытием. Метод основан на нанесении на
поверхность имплантов метилметакрилатного цемента с большой дозой анти-
биотика (до 10 г на 40 г цемента). После имплантирования антибиотик на-
чинает вымываться из цемента и оказывает мощное бактерицидное действие
непосредственно в очаге повреждения без вредного системного воздействия.
При обоснованном и методически правильном применении этого метода
риск инфекционных осложнений ранений и травм снижается в несколько раз.
Показанием к применению этого метода являются: инфекция в местах про-
ведения чрескостных элементов, перенесенные генерализованные инфекцион-
ные осложнения в анамнезе и тяжелые открытые повреждения конечностей.
Нанесение цементно-антибактериального покрытия на импланты не пред-
ставляет большой технической сложности, не требует дополнительных ин-
струментов и может осуществляться интраоперационно.
Для профилактики и лечения инфекции мягких тканей применяются це-
ментно-антибактериальные спейсеры, которые укладываются временно в
мягкие ткани до купирования воспалительного процесса и заживления ран
(рис. 15.19 см. цв. вклейка).

429
 15.1.8. Организация оказания медицинской помощи
при боевой травме конечностей

15.1.8.1. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей на поле

боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских
пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь включает временную остановку наружного кровотечения
и закрытие ран асептической повязкой из ППИ, транспортную иммобилиза-
цию конечностей при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях
магистральных сосудов, синдроме длительного сдавления и обширных по-
вреждениях мягких тканей (верхнюю конечность фиксируют к туловищу ме-
дицинской косынкой, бинтом, ремнем либо полой куртки, нижнюю фиксиру-
ют к здоровой конечности; при наличии табельных или импровизированных
шин – иммобилизацию осуществляют с их помощью); обезболивание шприц-
тюбиком из АППИ.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведён-
ных ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном промокании
повязки кровью, её туго подбинтовывают. При выявлении артериальной ги-
потонии (сист. АД< 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плаз-
мозамещающих растворов. По показаниям – обезболивание шприц-тюбиком
из АППИ.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском
пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения путем нало-
жения давящей повязки и тугой тампонадой раны; при тяжелой кровопотере
продолжают инфузию плазмозаменителей; профилактика раневой инфекции
внутримышечным введением цефазолина 1,0 г, подкожным введением столб-
нячного анатоксина (1,0 мл); при неэффективной транспортной иммоби-
лизации – ее наложение с применением табельных средств; повторно вводят
аналгетики.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб выде-
ляют раненных в конечности с наружным кровотечением и кровопотерей, с
отрывами и разрушениями конечностей, с признаками прогностически тяже-
лого синдрома длительного сдавления. Им оказывают первую врачебную по-
мощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосредственно в много-
профильный военный госпиталь (3 уровень). Если такой возможности нет
– всех раненных в конечности эвакуируют в медицинскую роту бригады (от-
дельный медицинский отряд).
15.1.8.2. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей
в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)
Первую врачебную помощь оказывают всему входящему потоку раненых.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в ко-
нечности:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с наложенны-
ми жгутами, с отрывами и разрушениями конечностей, с тяжелым шоком (на-
правляют в перевязочную в первую очередь).

430
 2. Раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным
повреждением мягких тканей (направляют в перевязочную во вторую оче-
редь).
3. Остальные раненные в конечности (помощь может быть оказана на со-
ртировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной производят временную остановку наружного кровотече-
ния путем перевязки сосудов в поверхностных ранах, наложением давящей
повязки, тугой тампонадой раны; при неэффективности накладывают жгут.
Осуществляют контроль ранее наложенных жгутов. Производят отсечение
нежизнеспособных сегментов конечностей при их неполных отрывах с после-
дующей транспортной иммобилизацией (эту операцию выполняют с целью
снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации). Одновре-
менно с выполнением других мероприятий продолжают восполнение кро-
вопотери путем внутривенного введения плазмозаменителей. Производят
блокады местными анестетиками (при огнестрельных и открытых переломах
костей методом выбора являются проводниковые блокады, проводимые в
пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения, при закрытых
переломах костей конечности наиболее рационально введение анестетика в
гематому). Осуществляют транспортную иммобилизацию конечностей та-
бельными средствами.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном
отделении. По показаниям подбинтовывают промокшие кровью повязки,
осуществляют или улучшают транспортную иммобилизацию. Всем раненым
вводят цефазолин 1,0 г внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл под-
кожно, при боли – аналгетики.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в много-
профильный военный госпиталь.
При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хи-
рургической помощи по неотложным, а при необходимости – по срочным по-
казаниям.
В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением конечно-
стей выделяют следующие группы:
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным пока-
заниям – раненые с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами
(разрушениями) конечностей (направляют в операционную в первую оче-
редь);
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показаниям
– с повреждением магистральных артерий, сопровождающимся некомпенси-
рованной ишемией; с отрывами конечностей без кровотечения; с огнестрель-
ными и неогнестрельными переломами, сопровождающимися обширными
повреждениями мягких тканей (направляют в операционную во вторую оче-
редь);
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным пока-
заниям – остальные раненные в конечности (эвакуация во вторую очередь).

431
 В операционной неотложные оперативные вмешательства выполняют по
принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control).
При кровоточащих отрывах (разрушениях) конечностей выполняют ампута-
цию по типу первичной хирургической обработки. Осуществляют остановку
наружного кровотечения при повреждениях кровеносных сосудов. Раненым
с переломами длинных костей конечностей, которым выполнено восстанов-
ление или временное протезирование артерий, а также раненым с тяжелыми
сочетанными ранениями и травмами производят лечебно-транспортную им-
мобилизацию поврежденных конечностей стержневыми аппаратами.
При задержке эвакуации более 4 часов раненым выполняют сокращенные
операции по срочным показаниям: окончательное или временное восстановле-
ние артериального кровотока при некомпенсированной ишемии; ампутация
конечностей при отрывах (разрушениях); туалет раны, фасциотомия, лечеб-
но-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами обширных и за-
грязненных костно-мышечных ран конечностей.
Все раненые с повреждениями конечностей после подготовки должны быть
эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи.
15.1.8.3. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей
в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)
В МВГ оказывают специализированную хирургическую помощь.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненных в
конечности:
1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации
состояния в большинстве своем они будут нуждаться в оказании хирургиче-
ской помощи).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показа-
ниям (с продолжающимся наружным кровотечением; с отрывами/разрушени-
ями конечностей и продолжающимся кровотечением, несмотря на жгут), по
срочным показаниям (с повреждением магистральных артерий, сопровожда-
ющимся некомпенсированной ишемией; с отрывами конечностей без крово-
течения; с огнестрельными и неогнестрельными переломами, в том числе вну-
трисуставными, сопровождающимися обширными повреждениями мягких
тканей), по отсроченным показаниям (с огнестрельными и неогнестрельными
переломами без обширных повреждений мягких тканей; с повреждениями
кисти и стопы; с ранениями мягких тканей, нуждающимися в ПХО).
3. С ранениями и травмами конечностей, не нуждающиеся в хирургиче-
ских вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.
Лечение раненых с повреждением конечностей на этапе оказания специ-
ализированной медицинской помощи (3-й уровень) включает хирургические
вмешательства и интенсивную терапию. Операции, выполняемые на данном
этапе эвакуации у раненных в конечности, будут как первичными (неотлож-
ными, срочными и отсроченными), так и повторными.
В МВГ производят реконструктивные операции по поводу повреждений
кровеносных сосудов (первичные и как 3-я фаза тактики МХЛ); ампутации

432
конечностей; ПХО костно-мышечных ран, повреждений крупных суставов,
ран кисти и стопы, обширных ран мягких тканей.
Операции в МВГ производят по тем же показаниям, что и в медицинской
роте бригады, но на уровне специализированной хирургической и травматоло-
гической помощи – специалистами хирургами, травматологами-ортопедами,
ангиохирургами – с применением современных методов обследования (вплоть
до КТ) и медицинского оснащения (ортопедический стол, С-дуга, весь необ-
ходимый инструментарий и расходное имущество), а также с возможностями
полноценной интенсивной терапии.
При выполнении хирургических вмешательств, по показаниям, применя-
ют различные методы лечебной иммобилизации переломов. Ограничения
вносятся характером и тяжестью травмы, небольшими сроками пребывания в
МВГ (в среднем, 2–3 суток) и необходимостью дальнейшей эвакуации. Поэто-
му среди средств лечебной иммобилизации преобладают аппараты внешней
фиксации и гипсовые повязки. У раненых в крайне тяжелом состоянии, с тя-
желыми сочетанными ранениями и травмами, осуществляют лечебно-транс-
портную иммобилизацию.
Последующее лечение раненных с переломами костей, учитывая длитель-
ные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств, осу-
ществляют в тыловых госпиталях. Поэтому после стабилизации состояния
раненых эвакуируют в тыл воздушным транспортом (самолетами).
15.1.8.4. Медицинская помощь раненым с повреждением конечностей в
филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпитале
(4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской академии (5-й
уровень)
В тыловые военно-медицинские организации раненных в конечности эва-
куируют для долечивания и повторных, в том числе высокотехнологичных
вмешательств.
Лечение раненых продолжают до консолидации переломов, формирования
культи после ампутации и реампутации. У раненых с лечебно-транспортной
иммобилизацией выполняют перемонтаж аппаратов с окончательной репо-
зицией отломков костей или демонтаж аппаратов и стабильно-функциональ-
ный остеосинтез с использованием различных технологий (операции 3-й фазы
тактики МХЛ или последовательный остеосинтез после восстановления оси
конечности и образования мягкой костной мозоли). Выполняют реконструк-
тивно-восстановительные операции при ранениях кисти, пластические вме-
шательства по замещению дефектов мягких тканей.
Опасным и трудно диагностируемым осложнением ранений, особенно
при скелетной травме, являются венозные тромбоэмболические осложнения:
острые венозные тромбозы, тромбофлебиты и собственно ТЭЛА, возникаю-
щие на фоне гиперкоагуляционных изменений, вызванных вынужденной мно-
гоэтапностью оказания помощи, нарушением преемственности, длительным
постельным режимом, непосредственной травмой венозной системы конеч-
ностей и таза, инфекционными осложнениями (местными и генерализованны-

433
ми). Выполнение УЗИ вен нижних конечностей в динамике позволяет выявить
формирование тромбов на ранних этапах и не допустить ТЭЛА. Профилак-
тика тромбоза включает применение антикоагулянтов, максимально раннюю
активизацию раненых, компрессионную терапию, своевременный переход от
иммобилизации в АВФ на погружные металлоконструкции. При протяжен-
ном флотирующем тромбе, угрожающем ТЭЛА, производят тромбэктомии и/
или перевязку тромбированных вен либо установку кава-фильтров. Антикоа-
гулянтная терапия продолжается в восстановительно-реабилитационном пе-
риоде с последующим переходом на длительный (6–12 мес) прием перораль-
ных антикоагулянтов после выполнения всех хирургических пособий.
Инфекционные осложнения требуют проведения вторичных хирургических
обработок и секвестрэктомий. В период развития нагноения (раневой инфек-
ции) хирургическая тактика должна быть активной, направленной на отгра-
ничение инфекционного очага. Проводят широкое вскрытие и полноценное
дренирование гнойных очагов, активно используют физические методы их са-
нации и прочное обездвиживание конечности (аппараты внешней фиксации,
окончатые и мостовидные гипсовые повязки, скелетное вытяжение). Различ-
ного рода восстановительные операции в этот период не применяют.
После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния ране-
ных проводят некр- и секвестрэктомии, в показанных случаях – с резекцией
концов отломков или суставных поверхностей, повторные вторичные хирур-
гические обработки, ампутации по вторичным показаниям и реампутации. В
этот период широко применяют методы вакуумного ведения ран. При тоталь-
ном гнойном поражении прибегают к резекции кости на протяжении с одно-
временной несвободной костной пластикой. При остеосинтезе могут быть
использованы импланты с цементно-антибактериальным покрытием по чув-
ствительности микроорганизмов.
По очищении гнойно-некротических ран используют различные методы их
закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями и
другими видами пластики. Выполняют различные реконструктивно-восстано-
вительные операции, в т. ч. с применением микрохирургической техники и
всех видов остеосинтеза.
15.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей
Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне
1941–1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных
локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения маги-
стральных кровеносных сосудов встречаются у 9–12% раненых. Доля повреж-
дений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет
90%.
Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой инфекции
в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве случаев перевязы-
вали с частотой ампутаций конечностей 50% (Б.В. Петровский, М.Дебейки).
В условиях локальных войн складываются благоприятные условия для восста-

434
новления кровеносных сосудов, что позволило снизить уровень послеопера-
ционных ампутаций до 13,5% во время войны во Вьетнаме (Н.Рич), 18,4% – в
Афганистане и 15,7% на Северном Кавказе (И.М. Самохвалов), а в последних
конфликтах XXI века – до 10% и менее (Т. Расмуссен).
15.2.1. Терминология, классификация, клиника и диагностика
боевой травмы кровеносных сосудов конечностей
Различают ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрыв-
ные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч.
взрывные (закрытые и открытые) кровеносных сосудов. При огнестрельных
ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное поврежде-
ние артерий и вен.
В зависимости от проходимости сосуда разделяют неокклюзирующие и ок-
клюзирующие повреждения сосудов. К неокклюзирующим повреждениям от-
носят ушиб, спазм сосуда, разрыв интимы с сужением просвета на <25% (I
степень); диссекцию и формирование внутристеночной гематомы с сужением
просвета на >25% (II степень); боковое повреждение, в том числе с форми-
рованием псевдоаневризмы (III степень). К окклюзирующим сосудистым по-
вреждениям относят окклюзию сосуда (IV степень) и полное его пересечение
(V степень). Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения
(закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда) и проявляется в виде
травматического спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление сосуда,
как правило, происходит в результате компрессии костными отломками или
напряженной внутритканевой гематомой (рис. 15.20). Все формы ушиба и
сдавления сосуда, в свою очередь, могут приводить к полному или неполному
тромбозу его просвета.

Рис. 15.20 Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости, приведший к разрыву
глубокой артерии бедра и формированию напряженной гематомы. При осмотре отмечено
снижение пульсации артерий стопы ввиду сдавления поверхностной бедренной артерии
гематомой. Компенсированная ишемия конечности.

435
 Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных
нарушений функций организма.
Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками кото-
рой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый
и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого
врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остано-
вилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интен-
сивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее
значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вы-
зывая спонтанную остановку кровотечения) и при узких отверстиях раневых
каналов (излившаяся кровь сдавливает поврежденную артерию за счет обра-
зования напряженной гематомы).
Местные симптомы разделяются на абсолютные (при которых вероятность
повреждения магистрального сосуда чрезвычайно высока) и относительные
(при которых повреждение магистрального сосуда возможно, что требует обя-
зательной верификации), таблица 15.3.
Таблица 15.3
Абсолютные и относительные клинические признаки повреждения кровеносных сосудов
Абсолютные признаки Относительные признаки
Артериальное (пульсирующее) кровотечение Непульсирующее кровотечение
Напряженная/пульсирующая гематома Ненарастающая/непульсирующая гематома
Отсутствие пульса дистальнее Ослабление пульса
предполагаемого повреждения Массивное кровотечение/гипотония на месте
артерии при наличии его на противоположной травмы
конечности Наложенный кровоостанавливающий жгут
Шум/дрожание при аускультации в зоне Неврологический дефицит
вероятного повреждения сосуда Наличие раны в проекции сосудистого пучка

В совокупности перечисленные общие и местные признаки встречаются у

85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосуди-
стой травмы трудностей не вызывает. В то же время у остальных 15% раненых
повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наруж-
ного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой
ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых со-
четанных повреждений и др.
Диагностика повреждений магистральных сосудов основывается, в первую
очередь, на клинических данных. Необходимо провести комплексный осмотр
с выявлением всех возможных признаков повреждения сосуда, указанных в
предыдущем разделе.
Алгоритм диагностики основан на переходе от простых методов (при их
неэффективности) к сложным:
1. Физикальное обследование
• общий осмотр (оценка уровня сознания, параметров гемодинамики);
• местный осмотр (выявление абсолютных и относительных признаков
повреждения сосудов).

436
 2. Лабораторная диагностика (выявление признаков острой массивной
кровопотери)
• общий анализ крови (снижение концентрационных показателей крови:
уровня гемоглобина < 110 г/л, гематокрита < 30%);
• газовый состав крови (снижение pH крови < 7,25, дефицит оснований
больше – 6);
• коагулограмма (увеличение международного нормализованного отно-
шения - МНО > 1,5);
• биохимический анализ (повышение уровня лактата крови > 2,5 ммоль/л).
3. Инструментальная диагностика
• ультразвуковая допплерография с измерением лодыжечно-плечевого
индекса или индекса артериального давления (индекса асимметрии);
• ультразвуковое ангиосканирование;
• ангиография;
• компьютерная томография с ангиоконтрастированием.
4. Диагностическая ревизия магистральных сосудов.
При подозрении на повреждение магистрального сосуда конечности наи-
более простым и доступным инструментальным методом является ультра-
звуковая допплерография (УЗДГ), которая позволяет неинвазивно и быстро
определить наличие кровотока в любом периферическом сосуде.
Всем раненым с подозрением на повреждение магистральной артерии
конечности должно быть произведено определение лодыжечно-плечевого
индекса (ЛПИ) или индекса артериального давления / индекса асимметрии
(ИАД/ИА).
Методика измерения ЛПИ заключается в следующем:
1. Измерение лодыжечного давления. В нижней трети голени накладыва-
ется пневматическая манжета от тонометра, в которую нагнетается давление,
превышающее возможное систолическое давление. Осуществляя постепен-
ное открытие клапана манжеты регистрируют уровень начала появления вол-
ны кровотока с помощью ультразвукового датчика (частота 4–8 МГц), кото-
рым предварительно был определен кровоток в задней или передней больше-
берцовой артерии. Таким образом, давление соответствующее первой волне
кровотока соответствует лодыжечному давлению.
2. Измерение плечевого давления. Осуществляется по методике схожей
для традиционного измерения АД, только для регистрации кровотока исполь-
зуется тот же ультразвуковой датчик во избежание погрешности измерения
(метод Короткова и аппарат Рива-Роччи не используются).
3. ЛПИ вычисляется простым делением цифры лодыжечного давления на
цифру плечевого давления.
Методика измерения ИАД заключается в следующем:
1. Измерение лодыжечного/плечевого давления на обеих конечностях (в
зависимости от локализации повреждения – обеих верхних или обеих нижних)
по указанной выше методике.

437
 2. ИАД вычисляется делением цифры давления на поврежденной конеч-
ности на цифру давления неповрежденной конечности.
Дальнейший алгоритм диагностики и лечения зависит от полученного зна-
чения:
• При ЛПИ/ИАД > 0,9 показано дальнейшее наблюдение или другие не-
инвазивные методы диагностики – УЗАС, КТ с ангиоконтрастированием,
• при ЛПИ/ИАД < 0,9 показана артериография или диагностическая ре-
визия сосудов.
Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ангиографии. В
неясных случаях предпринимают оперативную ревизию области предполага-
емого ранения сосуда.
Если ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, мо-
гут развиваться последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гема-
томы, вокруг которой постепенно образуется капсула, – с трансформацией ге-
матомы в травматическую (ложную) аневризму (рис. 15.21 ). При тесном со-
прикосновении места ранения артерии и вены формируются травма­­­тические
артериовенозные фистулы или артериовенозные аневризмы (рис. 15.22).
Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, пере-
вязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием
ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием
хронической артериальной и венозной недостаточности.

Рис. 15.21. Псевдоаневризма конечной Рис. 15.22. Артерио-венозная аневризма

ветви глубокой бедренной артерии после
ранения средней трети бедра.
правой голени спустя год после
огнестрельного ранения. Быстрое заполнение
аневризматического мешка через соустье
между артериальными ветвями и одной из
задних большеберцовых вен.

438
 15.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей
При оказании помощи раненым с повреждениями сосудов последователь-
но решаются следующие основные задачи:
• спасение жизни раненого при кровотечении и кровопотере,
• сохранение жизнеспособности конечности,
• лечение последствий и осложнений повреждений сосудов.
Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровоте-
чения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения
жизни раненых с сосудистой травмой. Возможность сохранения конечности
при повреждении сосудов определяется глубиной артериальной ишемии. Клас-
сификация острой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий
конечностей (по В.А. Корнилову, с дополнениями) приведены в табл. 15.4.
Таблица 15.4
Классификация ишемии конечности при ранении артерий,
прогнозирование ее исходов и лечебная тактика
Основные клинические Допплеровский
признаки сигнал
Пас- Хирургическая
Степень Чувстви- Актив- Арте- Прогноз
сивные Веноз- тактика
ишемии тель- ные дви- риаль-
движе- ный
ность жения ный
ния
Показаний к сроч-
Компенсиро- Угрозы ному восстановле-
ванная (за счет гангрены нию артерии нет;
+ + + + +
коллатералей) нет перевязка сосуда
безопасна
Показано срочное
Конечность временное про-
омертвеет тезирование или
Ранняя
+/– +/– + +/– + в течение восстановление
ближайших артерии, про-
6–8 час филактическая
Не- фасциотомия
ком- Показано срочное
пенси- Крити- Непосред-
временное проте-
рован- ческая ственная
зирование артерии,
ная (сроки угроза
– – +/– – + лечебная фасцио-
более жизнеспо-
томия,
6 ча- собности
по возможности–
сов) конечности
плазмаферез
Показана ампута-
Сохранение ция. восстановле-
Необратимая
конечности ние артерии может
(ишемическая – – – – –
невозмож- привести к гибели
контрактура) раненого от эндо-
но
токсикоза

При сохраненном сознании ключевую роль играют основные клинические

признаки ишемии – нарушение тактильной, болевой и температурной чувстви-

439
тельности, ограничение движений сегмента конечности дистальнее ранения
артерии (активных – самим раненым и пассивных – обследующим врачом). В
случае угнетения сознания наряду с данными местного осмотра (бледность и
похолодание раненной конечности) ведущее значение приобретают критерии
УЗДГ (наличие допплеровского сигнала от сосудов) и показателей пульсокси-
метрии (рис. 15.23).

Рис. 15.23 Выполнение допплерографии при подозрении на повреждение

подключичной артерии

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с повреж-

денной магистральной артерией проявляется сохранением активных движе-
ний, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия).
При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза ко-
нечности отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной
артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктив-
ной операцией в отдаленном периоде. Кровоток по артерии может быть поз-
же восстановлен сосудистым хирургом на этапе специализированной меди-
цинской помощи при стабильном состоянии раненого.
В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кровотока не
хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30–40 мин по-
сле ранения развивается картина некомпенсированной ишемии (постепенная
утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Неком-
пенсированную ишемию разделяют на «раннюю» (когда чувствительность и
активные движения начинают снижаться) и «критическую», проявляющуюся
признаками глубокой ишемии, пограничной с необратимой, но когда восста-
новление жизнеспособности и последующей функции конечности еще воз-
можно (бледная холодная конечность с полным отсутствием тактильной, бо-
левой и температурной чувствительности, активных движений, но сохранен-
ными пассивными движениями). Прогноз и хирургическая тактика при них
различаются.
При ранней некомпенсированной ишемии изменения тканей незначитель-
ны, и шов стенки артерии (или её временное протезирование) восстанавлива-

440
ет адекватный тканевой кровоток. Чтобы избежать постишемического отека
и сдавления тканей с углублением ишемии (компартмент-синдром), выполня-
ется профилактическая фасциотомия.
Техника профилактической фасциотомии (синонимы – закрытой, подкож-
ной) заключается в широком вскрытии из небольших разрезов кожи костно-
фасциальных футляров дистального (по отношению к поврежденной арте-
рии) сегмента конечности. Наиболее часто применяется профилактическая
фасциотомия голени ввиду наличия плотных костно-фасциальных футляров.
Передний и наружный футляры вскрываются из одного разреза на границе
верхней и средней трети голени, в проекции границы между футлярами. За-
дний футляр (поверхностный и глубокий его отделы) вскрываются из разреза
по внутренней поверхности на границе средней и нижней трети голени. Для
широкого рассечения плотной фасции из кожных разрезов длиной 4–5 см ис-
пользуются длинные полостные ножницы. Кожные раны затем зашивают для
устранения ворот инфекционных осложнений, к которым склонны ишемизи-
рованные ткани.
При критической некомпенсированной ишемии (в сроки более 6 часов по-
сле ранения), на фоне развивающейся ишемической контрактуры поперечно-
полосатых мышц, необходимо срочное восстановление кровотока временным
протезированием артерии. Такое пόзднее восстановление артерий всегда со-
провождается выраженным постишемическим отёком, при котором необхо-
дима лечебная открытая фасциотомия, выполняемая на голени из широких
(20–25 см) разрезов кожи с обязательным рассечением удерживателя разги-
бателей стопы. На предплечье лечебная фасциотомия производится из двух
разрезов – фигурного по сгибательной поверхности от локтевой ямки с пере-
сечением удерживателя разгибателей, вдоль локтевой борозды до запястья с
обязательным рассечением карпальной связки и продольного по разгибатель-
ной поверхности.
После рассечения плотных фасций необходимо дополнительно раскрыть
все мышечные футляры, сдавливающие плотные отечные мышцы. Раны рых-
ло тампонируются и оставляются открытыми. Ушивать их нельзя до разреше-
ния отёка тканей (впоследствии часто приходится применять дерматотензию
или свободную кожную пластику для закрытия возникающих дефектов по-
кровных тканей). После операции, как только стабилизируется гемодинами-
ка, проводится плазмаферез (рис. 15.24 см. цв. вклейку).
Если не восстановить кровоток по магистральной артерии при некомпен-
сированной ишемии, то через 6–8 час неизбежно разовьется ишемический
некроз поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). По-
пытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ише-
мии ведет к развитию смертельно опасного эндотоксикоза и острому почеч-
ному повреждению за счет попадания в системный кровоток недоокисленных
продуктов распада из длительно ишемизированных мышц (синдром ишемии-
реперфузии).

441
 Хирургическая тактика при повреждении маги-
стральной артерии существенно зависит от стабиль-
ности гемодинамики. В случае нестабильной гемо-
динамики операция, как правило, носит сокращен-
ный характер.
Наиболее часто некомпенсированная ишемия
вследствие «анатомической недостаточности» име-
ющихся коллатералей развивается при ранениях
подколенной артерии (до 80%), общей подвздош-
ной артерии (50%), бедренной артерии в нижней
трети (30%), подключичной артерии в начальном
отделе (25%). Ранения других артерий протекают
более благоприятно, хотя их повреждения при об-
ширных разрушениях мягких тканей, сопровожда-
ющихся нарушением коллатерального кровотока,
также могут приводить к гангрене конечности.
Операции по поводу повреждений сосудов мо-
Рис. 15.24. Схема гут проводиться под общим, проводниковым и
выполнения разрезов
местным обезболиванием. При использовании для
предупреждения интраоперационного кровотече-
ния эластического кровоостанавливающего жгута (для предотвращения не-
избежной излишней кровопотери в ходе контроля кровотечения) сосуды вы-
деляются широким типичным доступом, независимо от хода раневого канала
и тех разрезов, которые будут произведены для ПХО раны. После наложения
мягких сосудистых зажимов на концы поврежденного сосуда жгут следует не-
медленно снять для сокращения времени полной ишемии конечности.
Если из-за выраженной ишемии конечности жгут не используется, обнаже-
ние артерии производится вначале выше раны. На артерию накладывается ре-
зиновый турникет. Таким же образом поступают с артерией дистальнее раны.
Лишь после этого сосуды обнажаются на уровне ранения с опорожнением
гематомы и выделением поврежденного участка. Перед восстановлением ар-
терии при слабом ретроградном кровотоке из дистального отрезка предвари-
тельно выполняется тромбэктомия с помощью баллонного зонда Фогарти, а
также промывание дистального русла 20–50 мл раствора 0,9% раствора на-
трия хлорида с гепарином (200 ЕД гепарина на 100 мл физраствора).
В случае невозможности по каким-либо причинам выполнить реконструк-
цию магистральной артерии конечности необходимо выполнить сокращен-
ную операцию – временное протезирование (ВП) артерии. Такая операция
показана только при развитии ранней или критической (обязательно) неком-
пенсированной ишемии и направлена на временную перфузию конечности на
период подготовки пострадавшего к окончательной реконструктивной опера-
ции. Наиболее часто возникает необходимость во ВП поверхностной бедрен-
ной и подколенной артерии.

442
 Техника временного протезирования по-
врежденного кровеносного сосуда (рис. 15.25
см. цв. вклейку).
1. Выделить артерию на протяжении 2–3 см
в проксимальном и дистальном направлениях,
наложить на нее сосудистые клипсы или рези-
новые турникеты, освободить концы артерии
от избытка адвентиции, не иссекая и не вырав-
нивая их.
2. Взять соответствующую диаметру по-
врежденного сосуда стерильную силиконо-
Рис. 15.25. Временное
вую или полихлорвиниловую трубку, длина протезирование артерии: а – схема
которой устанавливается по величине дефек- выполнения операции
та артерии плюс 4 см для введения в просвет
артерии (примерно по 1,5–2 см в каждый ко-
нец). Поместить трубку в гепаринизированный раствор (200 ЕД гепарина на-
трия на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия).
3. Убедиться в проходимости дистального конца артерии (слегка расслабив
сосудистый зажим) и заполнить дистальное русло 20–50 мл гепаринизирован-
ного раствора. При отсутствии дистального кровотока выполнить дистальную
тромбэктомию катетером Фогарти. Ввести в артерию временный протез, для
чего растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении вве-
дения не форсировать его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо
срезать конец протеза, что значительно облегчит его введение; зафиксировать
временный протез в артерии двумя лигатурами, не срезая их концы (шелк 2-0).
4. После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь на-
ложить зажим на артерию (на сам протез зажимы накладывать нельзя из-за
опасности повреждения трубки с последующим быстрым тромбозом). Затем
промыть временный протез гепаринизированным раствором, ввести протез в
центральный (проксимальный) конец артерии и зафиксировать одной лига-
турой. Расслабить зажимы сначала на периферическом, потом на централь-
ном конце артерии, убедиться в хорошем кровотоке по временному протезу.
Наложить вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки.
Нити обеих внутренних лигатур обмотать несколько раз вокруг протеза и за-
вязать на нем во избежание дислокации трубки. Можно связать лигатуры с
обоих концов между собой и вывести их в рану кожи. Над временным проте-
зом ушить мягкие ткани редкими швами, кожу не зашивать.
5. Проходимость внутриартериального протеза определяется по наличию
пульсации артерии дистальнее места его постановки, а венозного – по запол-
нении проксимального отрезка вены. Кроме того, после операции можно вы-
полнить УЗДГ.
6. Выполнить фасциотомию на поврежденном сегменте конечности (при
повреждении подвздошных артерий и артерий бедренно-подколенного сег-
мента также производится профилактическая фасциотомия на голени, при

443
повреждении подключичной, подмышечной и плечевой артерий – фасциото-
мия на предплечье).
7. После выведения из шока раненого необходимо срочно эвакуировать
для окончательного восстановления кровотока (предпочтительно воздушным
транспортом) в сопровождении врача. Перед эвакуацией обязательны транс-
портная иммобилизация конечности и провизорный жгут (при сопутству-
ющем переломе кости оптимальна лечебно-транспортная иммобилизация
стержневым АВФ). Систолическое артериальное давление следует поддержи-
вать на уровне не ниже 120 мм рт.ст. (профилактика тромбоза протеза). При
отсутствии абсолютных противопоказаний назначается гепарин в дозировке
5000 ЕД каждые 6 ч.
8. Максимальные сроки функционирования временного протеза в артерии
– 24–48 часов. В ходе повторного вмешательства (предпринимается только по-
сле стабилизации гемодинамики) перед удалением протеза системно вводится
раствор гепарина 100 ЕД/кг. Временный протез иссекается вместе с отрезками
обоих концов артерии на протяжении введения протеза. Выполняется аутове-
нозная пластика, т.к. циркулярный шов в данной ситуации чаще всего невоз-
можен.
Окончательное восстановление сосуда осуществляется наложением боко-
вого или циркулярного шва. Боковой шов целесообразно накладывать при ко-
лото-резаных ранениях с боковыми повреждениями сосуда, составляющими
не более половины окружности сосуда. В остальных случаях артерию, даже
при неполном ее повреждении, целесообразно пересечь, иссечь края повреж-
денной интимы и восстановить циркулярным швом. Следует при возможно-
сти применять 2,5–3,5-кратное увеличение и налобный осветитель. Наложе-
ние сосудистого шва без четкой визуализации и сопоставления интимы кра-
ев сшиваемого сосуда является серьезной ошибкой, нередко приводящей к
тромбозу сосудистого анастомоза. Техника сосудистого анастомоза подробно
рассмотрена в соответствующих руководствах.
При огнестрельных ранениях или повреждении стенки сосуда костными
отломками при неогнестрельных травмах использования бокового шва необ-
ходимо избегать, так как протяженность повреждений интимы может превы-
шать размеры раны. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших
дефектах стенки артерии не более 2 см длиной. При этом надо несколько мо-
билизовать сосуд к центру и к периферии от раны, согнуть конечность в су-
ставе.
В остальных случаях для окончательного восстановления поврежденных
магистральных сосудов применяется аутовенозная пластика. Для этого после
выделения сосуда и наложения мягких сосудистых зажимов выше и ниже ме-
ста ранения вне зоны повреждения полностью иссекаются макроскопически
поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также осмотреть про-
свет проксимального и дистального конца сосуда на наличие повреждений
интимы, удалить избыток адвентиции с концов сшиваемого сосуда, чтобы при
шве она не попала в просвет артерии. Производится контроль проксимального

444
и дистального кровотока. При плохом кровотоке производится ревизия про-
света артерии зондом Фогарти, удаление тромбов. В концы артерии вводится
20–40 мл гепаринизированного раствора. Оценивается сформировавшийся
дефект сосуда, после чего производится забор аутовенозного трасплантанта
из большой подкожной вены контралатеральной конечности. Длина аутове-
нозного трансплантата должна на 3–4 см превышать размер сформировав-
шегося дефекта артерии. После выполнения гидравлического бужирования
реверсированный трансплантат вшивается вначале в проксимальный, а затем,
после расправления его на пульсирующем кровотоке и уточнения необходи-
мой длины, в дистальный конец артерии. Следует избегать как недостаточной,
так и избыточной длины аутовенозного трансплантата. При возникновении
последней погрешности следует перешить один из анастомозов для расправ-
ления трансплантата. Для сосудистого шва используют синтетическую нерас-
сасывающуюся полипропиленовую нить, обычно Пролен. Размер нити выби-
рают исходя из диаметра сшиваемого сосуда (3/0 – аорта, 4/0 – подвздошная
артерия, 4/0–5/0 – бедренная артерия, 5/0 – плечевая артерия).
Использование протезов кровеносных сосудов из политетрафторэтилена
возможно при восстановлении артерий большого диаметра (наружной под-
вздошной, общей бедренной, крупных сосудов груди и живота, верхней апер-
туры груди). Протезирование артерий конечностей возможно только при
отсутствии аутовены подходящего диаметра (применение синтетических им-
плантов при огнестрельной травме часто сопровождается инфекционными
осложнениями).
После восстановления кровотока необходимо оценить пульсацию нижеле-
жащих артерий. Сомнения в адекватности кровотока являются показанием
к выполнению интраоперационной УЗДГ или ангиографии. По окончании
операции область сосудистого шва обязательно отграничивается от костных
отломков, прикрывается мягкими тканями или вакуумной повязкой с после-
дующей мышечной пластикой. Если это невозможно вследствие обширного
дефекта мягких тканей, показано выполнение экстраанатомических вариан-
тов шунтирования.
Показанием к восстановлению поврежденных магистральных вен явля-
ются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях общей
бедренной и наружной подвздошной вены. Если в этой ситуации вена пере-
вязывается, следует выполнить фасциотомию.
При необходимости восстановления и артерии, и вены сначала восстанав-
ливают артерию с возобновлением кровотока и вымыванием в рану свертков
из поврежденной вены. Обратная последовательность действий может приве-
сти к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися
в просвете поврежденной вены.
Если ранение сосуда сопровождается одновременным переломом кости, то
при компенсированной ишемии вначале производится внешний остеосинтез
с использованием стержневых аппаратов в режиме лечебно-транспортной им-

445
мобилизации, а затем восстановление сосуда. При некомпенсированной ише-
мии сначала следует восстановить кровоток временным протезированием.
У раненых с некомпенсированной ишемией, чтобы избежать увеличения
продолжительности ишемии во время остеосинтеза, операцию целесообразно
начинать с временного восстановления артериального кровотока.
Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешательства
на сосудах конечностей, производится транспортная иммобилизация и накла-
дываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего врача обязатель-
но).
15.2.3. Организация оказания медицинской помощи
при боевой травме кровеносных сосудов конечностей

15.2.3.1. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных

сосудов на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах
рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь включает временную остановку наружного кровотечения
из раны: при сильных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных
кровотечениях – давящая повязка из ППИ, в том числе (при кровотечениях у
корня конечности или на туловище) с применением МГС. Вводится анальге-
тик шприц-тюбиком из АППИ. Производится транспортная иммобилизация
поврежденной конечности подручными средствами.
Доврачебная помощь. Осуществляется проверка и, при необходимости,
исправление неправильно наложенных жгутов, кровоостанавливающих по-
вязок, шин (или их наложение, если это не было сделано раньше). Раненым
с признаками тяжелой кровопотери производится внутривенное введение
плазмозамещающих растворов.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском
пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения путем на-
ложения давящей повязки и тугой тампонадой раны (в т.ч. с гемостатическим
средством), при их неэффективности – наложение жгута; введение аналгетика;
транспортная иммобилизация табельными шинами при ранениях магистраль-
ных сосудов конечностей; продолжается струйная инфузия плазмозамените-
лей раненым с признаками тяжелой кровопотери, осуществляется профилак-
тика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением 1,0 г
цефазолина, подкожным введением 1,0 мл столбнячного анатоксина.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб вы-
деляют раненых с кровотечением и острой кровопотерей. Им оказывают пер-
вую врачебную помощь и по возможности эвакуируют вертолетами непосред-
ственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет
– все раненые эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный меди-
цинский отряд).

446
 15.2.3.2. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов в
медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют сле-
дующие группы раненых.
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и наложенными
жгутами (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с наружным кровотечением, остановленным давящей повязкой
или тугой тампонадой раны (помощь может быть оказана на сортировочной
площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
В перевязочной большинство наружных кровотечений можно остановить
с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны (в том числе с МГС).
Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с
дополнительным пелотом. Тугая тампонада производится марлевыми салфет-
ками, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. Возможна
остановка кровотечения заведением в рану и раздуванием баллона катетера
Фолея. Края раны сшиваются над тампоном стягивающими швами по Биру.
При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с
последующей перевязкой или прошиванием сосуда. В случае невозможности
остановить кровотечение всеми перечисленными способами - накладывается
жгут.
У поступивших раненых с ранее наложенными жгутами контролируется
обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). После
обезболивания снимается повязка и оставшаяся одежда, кожа вокруг обра-
батывается антисептиком с отграничением операционного поля стерильным
бельём. Помощник прижимает артерию выше жгута, затем расслабляет жгут.
При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его без
жгута (перевязка сосуда в неглубокой ране, тугая тампонада), если же это не
удается, то вновь накладывается жгут (предварительно осуществляется вре-
менная рециркуляция крови в конечности не менее 10 минут). При отсутствии
признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнитель-
ных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется,
на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности не-
затянутым (провизорный жгут). У раненых с необратимой ишемией конечно-
сти снятие жгута категорически запрещено!
Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эваку-
ации в многопрофильный военный госпиталь в первую очередь. Раненых с
провизорными жгутами обязательно эвакуируют с иммобилизацией конечно-
сти в сопровождении медицинского персонала.
По показаниям вводятся анальгетики. Всем раненым осуществляется про-
филактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введени-
ем 1,0 г цефазолина, подкожным введением 1,0 мл столбнячного анатоксина.
При задержке эвакуации производится оказание квалифицированной хирур-
гической помощи по неотложным, а в случае необходимости - и по срочным
показаниям.

447
 В процессе медицинской сортировки раненых с повреждением кровенос-
ных сосудов конечностей выделяются следующие группы:
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным пока-
заниям – раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с нестабиль-
ной гемодинамикой, с наложенными жгутами (направляются в операционную
в первую очередь с последующей эвакуацией);
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по срочным показани-
ям – раненые с некомпенсированной ишемией конечностей (направляются в
операционную во вторую очередь с последующей эвакуацией);
– нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным пока-
заниям – раненые с компенсированной ишемией и раненые с ишемическим
некрозом конечностей (эвакуация во вторую очередь).
В первую очередь в операционную направляют раненых, нуждающихся в
неотложных вмешательствах. Раненых с массивной кровопотерей, имеющих
срочные показания к операции, сначала направляют в палату интенсивной
терапии и оперируют после стабилизации гемодинамики.
Оперативные вмешательства в медр (омедо СпН) выполняют по принци-
пам многоэтапного хирургического лечения, только с целью остановки крово-
течения и предупреждения ишемического некроза конечности:
– перевязка сосуда – при компенсированной ишемии,
– временное протезирование магистральной артерии, фасциотомия –при
некомпенсированной ишемии,
– ампутация конечности – при необратимой ишемии.
При компенсированной ишемии временное протезирование артерий про-
тивопоказано ввиду возможного возникновения осложнений (дополнитель-
ная кровопотеря, тромбоз временного протеза с угрозой развития некомпен-
сированной ишемии). Абсолютным противопоказанием для восстанови-
тельных операций является необратимая ишемия конечности.
В случае, когда показано и возможно выполнить артериальную рекон-
струкцию, следует придерживаться стандартных рекомендаций, требуемых
для вмешательств на сосудах:
1. Проксимальный контроль кровотечения. Перед ревизией предполага-
емой зоны повреждения следует обеспечить доступ (открытый или внутри-
сосудистый) к проксимально расположенному сосуду. Дистальный контроль
кровотечения, как правило, может быть достигнут интраоперационно. Необ-
ходимо использовать стандартные широкие доступы к сосудам, не обязатель-
но с рассечением огнестрельной раны, хирургическая обработка которой вы-
полняется отдельно.
2. Полноценная визуализация зоны повреждения, что требует полного об-
нажения артерии, а иногда – при ушибе с субадвентициальным разрывом –
выполнения артериотомии с оценкой протяженности разрыва.
3. Системная гепаринизация (50–70 мл/кг или 5000 ЕД гепарина внутривен-
но) перед пережатием магистральной артерии (когда это не противопоказано
ввиду наличия конкурирующих источников кровотечения).

448
 4. Достижение хорошего анте- и ретроградного кровотока. При полном от-
сутствии ретроградного кровотока реконструкция обречена на неудачу.
5. Качественное выполнение анастомоза/ов без сужения просвета в обла-
сти шва. Начинающим сосудистым или общим хирургам проще использовать
шов типа Карреля на 2-х или 3-х держалках. Опытные ангиохирурги обычно
используют «парашютную» технику, особенно в труднодоступной (глубокой)
зоне выполнения анастомоза.
6. Соблюдение протокола запуска кровотока: временный запуск ретро- и
антеградного кровотока перед наложением последних стежков, эвакуация
воздуха и свертков перед полным запуском кровотока. Наложение дополни-
тельных стежков после окончания анастомоза с проявившимся кровотечени-
ем после запуска кровотока может сопровождаться сужением просвета с по-
следующим тромбозом.
7. Проверка проходимости анастомоза любым из доступных способов:
пальпаторно, с помощью УЗДГ, УЗАС, интраоперационной ангиографии.
При любом сомнении в сохранении просвета следует переделать анастомоз
(выполнить реконструкцию повторно).
При огнестрельных ранениях следует избегать наложения бокового шва
сосуда, так как протяженность повреждений интимы может превышать раз-
меры раны. Циркулярный сосудистый шов возможен при небольших дефек-
тах стенки артерии длиной не более 1–2 см. В остальных случаях для оконча-
тельного восстановления поврежденных магистральных сосудов применяют
аутовенозную пластику. Забор участка аутовены осуществляют, как правило,
с контралатеральной конечности. Для реконструкции обычно используют
большую подкожную вену неповрежденной конечности. Забранный сегмент
аутовены обязательно реверсируют перед вшиванием в дефект артерии, что-
бы венозные клапаны не остановили кровоток.
По окончании операции область сосудистого вмешательства обязательно
прикрывают мягкими тканями, отграничивая от костных отломков. Если сосу-
дистый доступ не проходил через огнестрельную рану, накладывают первич-
ный шов. По показаниям выполняют хирургическую обработку огнестрель-
ной раны, которую оставляют открытой.
Все раненые с повреждениями кровеносных сосудов после подготовки к
эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной
помощи. Задержка эвакуации не является основанием к выполнению на эта-
пе квалифицированной помощи сложных реконструктивных сосудистых вме-
шательств. Перед эвакуацией подбинтовывают промокшие кровью повязки,
при необходимости улучшают транспортную иммобилизацию. Всем раненым
вводят цефазолин 1,0 г внутривенно или внутримышечно и столбнячный ана-
токсин 1,0 мл подкожно, при болях – аналгетики.
15.2.3.3. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов в
многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)
Специализированная хирургическая помощь при ранениях кровеносных
сосудов в МВГ основана на двух основных принципах:

449
 1) максимально быстрая исчерпывающая диагностика сосудистой травмы
и её осложнений;
2) полноценный характер реконструктивных оперативных вмешательств с
применением современных (в том числе эндоваскулярных и гибридных) тех-
нологий.
В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:
1. Нуждающиеся в реаниматологической помощи (по мере стабилизации
состояния они будут нуждаться в хирургическом лечении) – направляются в
ОРИТ.
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показани-
ям (с продолжающимся или временно остановленным первичным кровотече-
нием, которые не были оперированы на этапе оказания квалифицированной
помощи, и раненые с вторичным кровотечением), по срочным показаниям (с
неудачно восстановленными или перевязанными артериями при явлениях
острой ишемии конечности), по отсроченным показаниям (с пульсирующими
гематомами и артериовенозными фистулами при угрозе вторичного кровоте-
чения, с омертвевшими сегментами конечностей).
Прооперированные раненые и раненые, не нуждающиеся в хирургических
вмешательствах в МВГ (с аневризмами и артериовенозными фистулами при
зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью),
– эвакуируются в лечебные учреждения 4–5 уровня.
15.2.3.4. Медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных
сосудов в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном
госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской
академии (5-й уровень)
В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том
числе высокотехнологичная ангиохирургическая помощь, производится до-
обследование (УЗИ, цифровая ангиография, КТ с ангиоконтрастированием).
Хирургическое лечение раненых складывается из неотложных (вторичные
кровотечения) и срочных вмешательств (реконс­труктивные операции при
развившемся тромбозе артерий у раненых, оперированных ранее), отсрочен-
ных ампутаций некротизировавшихся конечностей после перевязки или не-
удачного восстановления артерий (см. рис .15.20).
Раненых, требующих повторных вмешательств, целесообразно сразу эваку-
ировать в лечебные учреждения 5-го уровня, где широко применяются совре-
менные малоинвазивные технологии, эндоваскулярная хирургия, гибридные
операции. Для восстановления проходимости магистральных артерий (без
нарушения целостности сосуда) может использоваться метод стентирования
и (если целостность стенки сосуда нарушена) эндопротезирования. Для оста-
новки кровотечения из второстепенных сосудов используют метод эмболи-
зации спиралями, специальными клеевыми композициями или желатиновой
губкой. Для проксимального контроля кровотечения может быть использован
метод временной баллонной окклюзии артерии.

450
 15.3. Повреждения периферических нервов конечностей
Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до
10 % среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения не-
рвов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют
на функциональные исходы ранений.
По современным представлениям, оптимальные результаты лечения по-
вреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в
течение первых трех недель после ранения специалистом-нейрохирургом с
использованием операционного микроскопа и микрохирургического инстру-
ментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А.
Григорович, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов).
15.3.1. Терминология и классификация боевых повреждений
периферических нервов
Различают ранения (огнестрельные – пулевые, осколочные, минно-взрыв-
ные и неогнестрельные – колото-резаные, колотые и др.) и травмы, в т.ч. взрыв-
ные (закрытые и открытые) периферических нервов.
При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный
анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв
нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва. При полном анатоми-
ческом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола.
При частичном перерыве может разрушиться различное число нервных пуч-
ков – от нескольких до их большинства. При внутристволовых повреждениях
эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при
этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам
(такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных
ранениях).
Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавле-
ния, частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах
костей, ушибах и вывихах конечностей.
В зависимости от характера повреждения нерва наступает полное или ча-
стичное нарушение проводимости нервного ствола, сопровождающееся соот-
ветствующими неврологическими расстройствами движений, чувствительно-
сти и вегетативных функций в определенных анатомических областях.
15.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения
повреждений периферических нервов
Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соот-
ветствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении
зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим воз-
можны явления раздражения нерва – гиперестезии, парестезии. Вегетативные
нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах.
Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характер-
ны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со
стороны кожи и ее придатков – волос, ногтей.

451
 Диагностика повреждения нерва основывается на определении клиниче-
ских симптомов и применении электродиагностики. Важно помнить, что при
сочетанных повреждениях (ЧМТ и травма позвоночника/спинного мозга), то-
пику повреждения периферических нервов при поступлении выявить не уда-
ется.
Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развива-
ется вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлек-
сия конечности.
Повреждение верхнего первичного пучка (CV – CVI шейных корешков) сопро-
вождается нарушением проводимости кожно-мышечного, подкрыльцового и
частично лучевого нервов (паралич Эрба – Дюшенна). При этом возникает
паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью ак-
тивного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чув-
ствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.
Повреждение нижнего первичного пучка (CVII – TI корешков) сопровождает-
ся нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного нервов плеча
и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин – Клюмпке).
Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конеч-
ности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством
чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.
Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней
трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения не-
рва происходит выпадение функций мышц – разгибателей предплечья. При
этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти
и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невоз-
можно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 15.26). Отмечается на-
рушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти
и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может на-
рушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого не-
рва соседними нервами.
Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети пред-
плечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхно-
сти предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, за-
трудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого
пальца (рис. 15.26)
При попытке сжать руку в кулак указательный и средний пальцы остают-
ся разогнутыми. В этих же пальцах наблюдаются расстройства чувствитель-
ности. Наблюдаются трофические нарушения, особенно, в области концевой
фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируют-
ся мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальны-
ми, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».
Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу
мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней
трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя

452
кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму
«когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а
концевые и средние – полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нару-
шены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 15.26) Рас-
стройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому
краю кисти и в области мизинца.
Бедренный нерв. При повреждении нерва
ниже паховой связки невозможно разгибание
голени, утрачен коленный рефлекс, заметна
атрофия четырехглавой мышцы бедра. Опреде-
ляются нарушения чувствительности по перед-
невнутренней поверхности голени.
При повреждении нерва выше паховой связ-
ки присоединяются расстройства чувствитель-
ности на передней поверхности бедра. При
самых высоких повреждениях отмечается не-
возможность сгибания бедра (приведения его к
животу) и приподнимания туловища в лежачем
положении.
Седалищный нерв. При высоком поврежде-
нии нерва выше ягодичной складки нарушает-
ся функция мышц на бедре – невозможность
сгибания голени, а также выпадают функции
большеберцового и малоберцового нерва. При
Рис. 15.26. Ориентировочная
более низком повреждении нерва клиническая диагностика повреждений
картина обусловлена симптомами повреждения нервов верхней конечности
только больше- и малоберцовых нервов. (объяснения в тексте)
Большеберцовый нерв. При повреждении не-
рва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней
поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью
подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый
не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительно-
сти по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях
пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Сто-
па находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод
и «когтистое» положение пальцев.
Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыль-
ная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствитель-
ные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной по-
верхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кну-
три, пальцы несколько согнуты. Возникает невозможность ходить на пятках.
Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала
ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

453
 Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных перифе-
рических нервов является эпиневральный шов – точное сопоставление и фик-
сация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферическо-
го концов нерва.
Наилучшие результаты получаются при применении периневрального шва
нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола
с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и
атравматического шовного материала.
Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при
условиях отсутствия воспалительных изменений в ране.
Различают первичный шов нерва, накладываемый в ходе первичной хирур-
гической обработки и отсроченный шов, накладываемый в более поздние (до
3-х недель) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти
сроки до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмен-
та конечности.
15.3.3. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями
периферических нервных стволов конечностей
Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической по-
вязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тюбика, транспорт-
ной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.
Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений перифери-
ческих нервов оказывается в перевязочной в порядке очереди: выполняются
новокаиновые блокады, подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная
иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбняч-
ного анатоксина.
Квалифицированная (сокращенная специализированная) хирургическая
помощь ограничивается теми же мероприятиями первой врачебной помощи
(если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хи-
рургическая обработка ран.
Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами
длинных костей, а 30% – с повреждением магистральных сосудов, раненые
могут нуждаться в выполнении первичной хирургической обработки по пово-
ду доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск повреж-
денного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживают
место ранения нерва, то может быть наложен эпиневральный шов. При опе-
рации нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному
стволу.
При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи
в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап ока-
зания специализированной хирургической помощи.
Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением
периферических нервов оказывается в МВГ 3-го уровня, где (при первичной
доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением но-
вых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции

454
нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно
улучшает исходы ранений. Через 2–3 суток раненые эвакуируются для доле-
чивания в военно-медицинские организации 4–5 уровня.
Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повтор-
ной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного за-
живления ран. При расхождении концов нерва до 5 см накладывается эпи-
невральный или периневральный шов, при большем диастазе – аутопластика
(вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восста-
новления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации.

455
 Список литературы
№ Год
Заглавие Назначение Автор (ы) Издательство
п/п издания
1 Начала общей Руководство Пирогов Н.И. Собр. соч. в восьми 1961
военно-полевой для врачей томах. Т. V, VI. –
хирургии. М.
2 Война и военная Монография Смирнов Е.И. М.: Медицина, 1979
медицина. 1939-
1945 годы.
3 Военно-полевая Национальное Под ред. И.Ю.Быкова, М. : ГЭОТАР- 2009
хирургия руководство Н.А.Ефименко, Медиа.
Е.К.Гуманенко
4 Военно-полевая Руководство Под ред. Е.К. Гуманенко М.: ГЭОТАР- 2011
хирургия для врачей и И.М. Самохвалова Медиа.
локальных войн
5 Указания по Руководство Под ред. А.Н.Бельских и [Электронный 2013
военно-полевой для врачей И.М. Самохвалова ресурс]. https://
хирургии МО РФ studfile.net/
preview/4165537/.
6 Практическое Руководство Под ред. И.М. СПб, Издательство: 2020
руководство по для врачей Самохвалова, А.В. Р_КОПИ.
Damage cоntrol 2.0 Гончарова, В.А. Ревы

456
ПРИЛОЖЕНИЯ

457
 Таблица 1
Шкала оценки тяжести состояния пострадавших с травмами
при поступлении в лечебное учреждение ВПХ-СП (СП – состояние
при поступлении)
N Оценка симптомов
Симптомы Значение симптомов
п/п в баллах
1. Кожный Обычный 1
покров Синюшный 2
Бледный 4
Серый 7
2. Характер внешнего дыхания Нормальное 1
Частое (>25 в ') 5
Патологическое 8
3. Аускультативные изменения в Отчетливое дыхание 1
легких Ослабленное дыхание 3
Отсутствие дыхания 7
4. Речевой Нормальный 1
контакт Нарушен 3
Отсутствует 6
5. Реакция на боль Сохранена 1
Отсутствует 6
6. Зрачковый или роговичный Сохранен 1
рефлексы Отсутствует 8
7 Величина Нормальные 1
зрачков Узкие 2
Анизокория 4
Широкие 6
8. Характер пульса Нет аритмии 1
Есть аритмия 8
9. Частота пульса 60 –80 1
( уд/мин.) 81 – 100 3
101 – 140 4
< 60 или > 140 7
Не определяется 9
10. Систолическое 101 – 140 1
артериальное 100 – 90 или > 140 3
давление 70 – 89 4
(мм рт.ст.) 60 – 69 5
40 – 59 7
< 40 8
11. Ориентировочная величина < 500 1
кровопотери 501 – 1000 3
( в мл ) 1001 – 2000 4
2001 – 3000 > 3000 6
9
12. Шумы кишечной Отчетливые 1
перистальтики Ослабленные 3
Отсутствуют 5

458
 Таблица 2
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(ОР)
ВПХ-П (ОР) Голова
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
1. Ограниченные раны мягких тканей головы 0,05
2. Непроникающие раны черепа без повреждения головного мозга
0,6
3. Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного
мозга 0,8

4. Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного

мозга 2,0

5. Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением

головного мозга 2,0

6. Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением

головного мозга 4,0

7 Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного

мозга 12,0

8. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга

13,0

9. Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением

гловного мозга 15,0

10. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением

головного мозга 16,0

11. Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением

головного мозга 19,0

12. Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и

сдавлением головного мозга 19,0

13 Проникающие раны черепа с крайне

тяжелым повреждением головного мозга 19,0

14 Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением и

сдавлением головного мозга 19,0

Примечание:
– нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует сотрясе-
нию, ушибу легкой и средней степени тяжести;
– тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапира-
мидной и диэнцефальной формам тяжелых ушибов;
– крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует
мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба.
459
 Продолжение таблицы 2
ВПХ-П (ОР) Шея
Тяжесть повреждений
№ п/п Характер и локализация повреждений
в баллах
15 Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05

16 Повреждение магистральных сосудов шеи 6,0

17 Повреждение пищевода 7,0
18 Повреждение гортани 8,0
Продолжение таблицы 2
ВПХ-П (ОР) Грудь
Тяжесть повреждений
№ п/п Характер и локализация повреждений
в баллах
19 Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05

20 Одиночные переломы ребер (до 3-х) 0,1

21 Перелом лопатки 0,1

22 Обширные раны мягких тканей груди 0,6

23 Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1,0

24 Проникающие раны груди с открытым 3,0

пневмотораксом
25 Проникающие раны груди с напряженным
пневмотораксом 3,0

26 Проникающие раны груди с двусторонним

гемопневмотораксом 4,0
27 Проникающие раны груди с внутриплевральным
кровотечением 10,0

28 Проникающие раны груди с повреждением корня

легких или магистральных сосудов 18,0

29 Проникающие раны груди с повреждением сердца 19,0

Продолжение таблицы 2
ВПХ-П (ОР) Живот
Тяжесть повреждений
№ п/п Характер и локализация повреждений
в баллах
30 Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05

31 Повреждение внеорганных образований брюшной

полости 0,6
32 Повреждение печени 1,0
33 Повреждение селезенки 3,0

460
 34 Повреждение почки 3,0

35 Повреждение тонкой кишки 3,0

36 Повреждение двух паренхиматозных органов 4,0

37 Повреждение полого и паренхиматозного органов 7,0

38 Повреждение толстой кишки 8,0

39 Повреждение тонкой и толстой кишок 9,0

40 Повреждение поджелудочной железы 12,0

41 Повреждение трех и более органов

брюшной полости 12,0
42 Повреждение аорты, нижней полой, печеночной
или воротной вен 19,0

Продолжение таблицы 2
ВПХ-П (ОР) Таз
Тяжесть повреждений
№ п/п Характер и локализация п/п повреждений
в баллах
43 Ограниченные раны мягких тканей таза 0,1

44 Переломы костей таза 0,6

45 Обширные раны мягких тканей таза 1,0

46 Повреждение наружных половых органов 1,0

47 Повреждение уретры 2,0

48 Повреждение мочевого пузыря 3,0

49 Повреждение прямой кишки 8,0

50 Повреждение нескольких тазовых органов 9,0
51 Повреждение крупных сосудов тазовой области 10,0

Продолжение таблицы 2
ВПХ-П (ОР) Позвоночник
Тяжесть повреждений
№ п/п Характер и локализация повреждений
в баллах
52 Паравертебральные раны 0,1

53 Переломы поперечных или остистых отростков

позвонков 0,2

54 Переломы тел позвонков без повреждения спинного

мозга 1,0
55 Частичное повреждение спинного мозга 4,0
56 Полное повреждение спинного мозга в поясничном
отделе 6,0

461
 57 Полное повреждение спинного мозга
в грудном отделе 12,0
58 Полное повреждение спинного мозга
в шейном отделе 19,0
Примечание: пп. 55–58 характеризуют тяжесть повреждения при проникающих ранениях
позвоночника; тяжесть повреждений при непроникающих ранениях соответствует тяжести
повреждений при механических травмах по шкале ВПХ-П (МТ)
Продолжение таблицы 2
ВПХ-П (ОР) Конечности
Тяжесть повреждений
№ п/п Характер и локализация повреждений
в баллах

59 Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05

60 Непроникающие раны крупных суставов 0,1
61 Ограниченные раны мягких тканей стопы 0,2
62 Краевые и дырчатые переломы длинных костей 0,2

63 Проникающие раны мелких суставов 0,2

64 Ограниченные раны мягких тканей и костей кисти 0,4
65 Обширные раны мягких тканей конечностей 0,6
66 Ограниченные раны мягких тканей и костей стопы 0,8
67 Переломы коротких костей, костей предплечья 0,8
68 Проникающие раны крупных суставов 1,0
69 Перелом плеча 1,0
70 Обширные раны мягких тканей и костей кисти 1,0
71 Перелом голени 2,0
72 Обширные раны мягких тканей и костей стопы 2,0
73 Повреждение крупных нервов 2,0
74 Отрыв кисти, стопы 3,0

75 Отрыв предплечья 3,0

76 Перелом бедра 3,0
77 Повреждение магистральных сосудов конечностей 4,0
78 Отрыв плеча 4,0
79 Отрыв голени 4,0
80 Отрыв бедра 10,0

462
 Таблица 3
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(МТ)
(для сравнения приведены шкалы AIS, Цибина и ЦИТО)
(МТ – механическая травма)
ВПХ-П(МТ) Голова
№ Используемые шкалы
п/п Вид повреждения по
AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1 Раны мягких тканей головы 1 - - 0,05
2 Закрытые переломы костей носа 1 1,5 1 0,2
3 Сотрясение головного мозга 1 0,1 - 0,2
4 Переломы челюстей 2 1,5 1 0,3
5 Ушиб головного мозга легкой степени 2 0,1 1 0,3
6 Ушиб головного мозга средней степени тяжести с
2 0,5 3 0,5
переломами свода черепа
7 Ушиб головного мозга средней степени тяжести с
3 6 3 0,6
закр.пере­ломами свода и осн.черепа
8 Ушиб головного мозга средней степени тяжести с
4 6 3 2
откр.пере­ломомами свода и основания черепа
9 Сдавление головного мозга на фоне нетяжелых
5 1 - 7
ушибов
10 Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением
5 6 5 12
верхних отделов ствола
11 Сдавление головного мозга на фоне тяжелых
5 - - 18
ушибов
12 Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением
5 6 5 19
нижних отделов ствола
ВПХ-П(МТ) Грудь
№ Вид повреждения Используемые шкалы
п/п по
AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1 Раны мягких тканей, ушибы 1 – – 0,05
2 Одиночные переломы ребер (до 3х) 2 – – 0,1
3 Переломы грудины 3 1 0,2 0,3
4 Множественные односторонние переломы ребер 3 1 2 0,3
(более 3х )
5 Односторонние переломы ребер с гемотораксом 3 – 2 0,4
6 Множественные двусторонние переломы ребер 3 – 5 0,5
без клапана, без повреждения полостей
7 Сдавление груди с травматической асфиксией 3 – – 0,6
8 Ушиб легких 3 4 2 1
9 Множественные односторонние переломы ребер 3 4 5 2
с разрывом легкого, пневмоторакс
10 Ушиб сердца 4 6 2 4
11 Задний или заднебоковой реберный клапан 4 6 5 5

463
12 Двусторонние множественные переломы ребер 4 6 5 5
с поврежден. одной плевральной полости,
разрывом одного легкого
13 Передний и переднебоковой реберный клапан 4 6 5 10
14 Повреждение обоих легких, обоих плевральных 4 – – 14
полостей
15 Разрыв главного бронха 5 – – 16
16 Разрыв аорты, сердца, отрыв легкого, 5 – – 19
повреждение крупных сосудов
ВПХ-П(МТ) Живот
Используемые шкалы
№
Вид повреждения по
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1 Ушибы и мелкие раны брюшной стенки 1 – – 0,05
2 Ушибы почек 3 – 0,5 0,1
3 Повреждения внеорганных образований, 2 – 1 0,1
потребовавшие лапаротомии
4 Краевые повреждения паренхиматозных органов 4 – – 0,3
5 Разрывы одного паренхиматозного органа 4 6 2 2
6 Разрывы или отрывы полых органов 4 2 2 4
7 Повреждение диафрагмы с/без повреждения органов 3 2 2 8
8 Повреждение 2-х органов, одно из которых – – 10 7 9
нетяжелое
9 Повреждение 3-х органов (2-х – паренхиматозных) – 10 9 15
10 Повреждение аорты, нижней полой, печеночной 5 – – 19
и воротной вен
ВПХ-П(МТ) Таз
Используемые шкалы
№
Вид повреждения по
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1 Ушибы и мелкие раны мягких тканей 1 – – 0,05
2 Изолированные переломы костей таза 2 0,1 2 0,3
3 Множественные переломы костей таза с
3 4 2 0,6
нарушением целости тазового кольца в 1-м месте
4 Множественные переломы костей таза с
нарущением целости тазового кольца в 2-х местах 3 4 4 3
без смещения
5 Множественные переломы костей таза без смещения
тазового кольца с разрывом органов
- внебрюшинный 3 4 4 6
- внутрибрюшинный 4 – – 6
6 Множественные переломы костей таза со
смещением или центральным вывихом бедра без 3 4 4 7
повреждения органов
7 Множественные переломы костей таза со
4 – 6 11
смещением тазового кольца, с разрывом органов
8 Разрушение костей таза без повреждения тазовых
– – 4 14
органов

464
 9 Разрушение костей таза с разрывом 1-го тазового
– – 6 17
органа
10 Разрушение костей таза с разрывом 2-х тазовых
– – 8 19
органов
ВПХ-П(МТ) Позвоночник
Используемые шкалы
№
Вид повреждения по
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1 Ушибы и мелкие раны области позвоночника 1 – – 0,05
2 Переломы остистых и поперечных отростков
2 0,5 0,5 0,1
позвонков
3 Компрессионный стабильный перелом тела 1-го
2 0,5 0,5 0,6
позвонка
4 Компрессионные стабильные переломы тел 2-х
3 0,5 2 2
и более позвонков или 1-го с подвывихом
5 Частичное повреждение спин­ного мозга в любом
4 0,5 3 3
отделе
6 Полное повреждение спинного мозга
4 0,5 3 4
в поясничном отделе
7 Полное повреждение спинного мозга
4 0,5 3 5
в нижнегрудном отделе
8 Полное повреждение спинного мозга
4 0,5 3 10
в верхнегрудном отделе
9 Полное повреждение спинного мозга
4 0,5 3 15
в нижнешейном отделе
10 Полное повреждение верхнешейного
5 0,5 – 19
отдела спинного мозга
ВПХ-П(МТ) Конечности
Используемые шкалы
№
Вид повреждения по
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1 Ограниченные раны мягких тканей 1 – – 0,05
2 Ушибы мягких тканей 1 – – 0,05
3 Ушибы суставов с гемартрозом 1 – – 0,1
4 Отрыв одного пальца,фаланги 2 – – 0,1
5 Повреждения менисков или связок коленного или 2 – – 0,3
голеностопного суставов
6 Вывих плеча, предплечья, ключично-акромиального 2 – 1 0,3
сочл.
7 Одиночные переломы костей кисти, 1 – 0,5 0,3
стопы 1 – 1 0,3
8 Вколоченный перелом хирургической шейки плеча 2 – 3 0,3
9 Переломы коротких костей мыщелков, вертелов, 2 0,1 0,1 0,3
бугорков без смещения
10 Переломы коротких костей, вертелов, мыщелков, 2 0,1 0,1 9,3
бугорков со смещением
11 Множественные переломы костей стопы, 3 0,1 1 0,4
кисти – – 0,5 0,4

465
 12 Двух-трех лодыжечные переломы голени 2 – – 0,7
13 Закрытый вывих бедра, голени, открытый вывих стопы 3 – 1 0,9
14 Переломы пяточной или таранной костей 3 0,1 1 0,9
15 Открытый по типу перфорации или закрытый
перелом голени, 3 0,1 2,5 0,9
плеча, 3 1,5 3 0,9
предплечья 3 0,1 2 0,9
16 Обширное повреждение мягких тканей предплечья,
кисти, стопы 2 1,5 – 1
17 Переломы костей кисти, стопы 3 0,5 1 1
с обширным повреждением 3 0,5 – 1
мягких тканей
18 Отрывы пальцев кисти (3-5) 3 – – 1
19 Открытый перелом голени, 3 1,5 3 2
плеча, 3 1,5 3 2
предплечья, 3 0,5 3 2
с обширным повреждением мягких тканей 3 2 – 2
и нервных стволов
20 Отрыв стопы, 4 0,5 1,5 2
кисти, 4 0,1 1 2
предплечья 4 1 3 2
21 Открытый по типу перфорации, закрытый перелом 3 2 5 2
бедра 3 2 3 2
22 Медиальный перелом шейки бедра 2 2 3 3
23 Отрыв голени, 4 2 3 2
плеча 4 1,5 3 2
24 Обширное повреждение мягких тканей сегмента, 2 1,5 3 4
отслойка кожи с/без перелома длинной кости
25 Отрыв бедра 4 5 5 7
26 Обширные повреждения мягких тканей бедра или 3 – – 8
повреждение бедренной артерии

Таблица 4
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(Р) (Р – для неогнестрельных ранений) ВПХ-П(Р)
Голова
№ Тяжесть повреждения
Характер колото-резаного/резаного ранения
п/п в баллах
1 Ограниченные и множественные раны мягких тканей волосистой 0,05
части головы, поверхностные раны лица
2 Проникающие ранения полости рта 0,3
3 Ограниченные и множественные раны мягких тканей лица 0,6
с повреждением лицевого нерва
4 Ранение слезных протоков и/или несквозные раны век 0,7
(без повреждения свободного края)
5 Ампутация ушной раковины 0,9

466
№ Тяжесть повреждения
Характер колото-резаного/резаного ранения
п/п в баллах
6 Сквозные ранения или ранение свободного края век, 0,9
непроникающее ранение глазного яблока
7 Проникающее ранения околоносовых пазух 1,0
8 Проникающие ранения полости рта с повреждением слюнных 1,0
желез и/или протоков
9 Проникающие ранения глазного яблока, глазницы со 2,0
значительным снижением остроты зрения (на 50 и более %)
10 Непроникающие ранения черепа без повреждения головного 2,0
мозга
11 Проникающие ранения черепа с нетяжелым повреждением 3,0
головного мозга
12 Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного 11,0
мозга
13 Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением 19,0
головного мозга
Примечание: – нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует
сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжести; – тяжелое повреждение головного мозга
по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам
тяжелых ушибов; – крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям
соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба.
ВПХ-П(Р) Шея
№ Тяжесть повреждения
Характер колото-резаного/резаного ранения
п/п в баллах
14 Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05
15 Повреждение магистральных сосудов шеи 4,0
16 Повреждение крупных нервных образований 4,0
17 Повреждение пищевода 6,0
18 Повреждение гортани, трахеи 7,0
ВПХ-П(Р) Грудь
№ Тяжесть повреждения
Характер колото-резаного/резаного ранения
п/п в баллах
19 Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05
20 Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1,0
21 Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом 2,0
22 Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом 3,0
23 Проникающие раны груди с ранением перикарда 5,0
24 Проникающие раны груди с внутриплевральным кровотечением 10,0
25 Проникающие раны груди с ранением сердца 13,0
26 Проникающие раны груди с ранением 17,0
корня легкого или магистральных сосудов

467
 ВПХ-П(Р) Живот
№ Тяжесть повреждения
Характер колото-резаного/резаного ранения
п/п в баллах
27 Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05
28 Проникающие ранения живота с повреждением внеорганных 0,5
образований брюшной полости
29 Поверхностные ранения печени 0,7
30 Глубокие ранения печени 1,0
31 Повреждение тонкой кишки 1,0
32 Ранение селезенки 2,0
33 Ранение почки 2,0
34 Повреждение двух паренхиматозных органов 4,0
35 Повреждение толстой кишки 6,0
36 Повреждение полого и паренхиматозного органов 6,0
37 Повреждение тонкой и толстой кишок 7,0
38 Ранение поджелудочной железы 10,0
39 Ранение трех и более органов брюшной полости 10,0
40 Ранение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен 19,0
ВПХ-П(Р) Таз
№ Тяжесть повреждения
Характер колото-резаного/резаного ранения
п/п в баллах
41 Ограниченные раны мягких тканей таза 0,05
42 Множественные и/или обширные раны мягких тканей таза 0,7
43 Ранения ягодичной области с повреждением ягодичных артерий 1,0
44 Ранения наружных половых органов 1,0
45 Повреждение уретры 1,0
46 Повреждение мочевого пузыря 2,0
47 Повреждение прямой кишки 5,0
48 Повреждение нескольких тазовых органов 6,0
49 Повреждение крупных сосудов тазовой области 8,0
ВПХ-П(Р) Позвоночник
№ Тяжесть повреждения
Характер колото-резаного/резаного ранения
п/п в баллах
50 Паравертебральные раны 0,1
51 Поникающие ранения позвоночника без повреждения спинного 0,7
мозга
52 Частичное повреждение спинного мозга 3,0
53 Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 6,0
54 Полное повреждение спинного мозга 12,0
в грудном отделе
55 Полное повреждение спинного мозга 19,0
в шейном отделе

468
 ВПХ-П(Р) Конечности
№ Тяжесть повреждения
Характер колото-резаного/резаного ранения
п/п в баллах
56 Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05
57 Непроникающие раны крупных суставов 0,05
58 Ограниченные раны мягких тканей стопы 0,1
59 Проникающие раны мелких суставов 0,1
60 Ампутация 1–2 пальцев, фаланг 0,1
61 Ограниченные раны мягких тканей кисти и/или лучезапястного 0,2
сустава
62 Ограниченные раны мягких тканей стопы и/или голеностопного 0,5
сустава
63 Проникающие раны крупных суставов 0,5
64 Обширные раны мягких тканей кисти 0,5
65 Обширные раны мягких тканей стопы 0,5
66 Ампутация 3–5 пальцев кисти/стопы 0,5
67 Обширные и/или множественные раны мягких тканей конечностей 0,6
68 Повреждение крупных нервов 1,0
69 Ампутация кисти, стопы 2,0
70 Повреждение магистральных сосудов конечностей 3,0
Таблица 5
Количественные границы для традиционной характеристики
тяжести повреждений по шкалам ВПХ-П
Постоянная Срок утраты трудо-
Традиционные Количественные инвалиди-зация споcобности
Летальность,%
градации границы в баллах (увольняемость (боеспособности)
из ВС) в % в сутках
Легкие 0,05 – 0,4 0 0 < 70
Средней тяжести 0,5 – 0,9 <1 < 20 > 70
Тяжелые 1,0 –12,0 1 –50 20 – 100 > 70
Крайне тяжелые > 12,0 > 50 20 – 100 > 70

Таблица 6
Оценки тяжести состояния пострадавших с ранениями
и травмами в процессе лечения
«ВПХ-СГ-II» (2007 г.)
Оценка
№
Симптомы Значение симптомов симптомов
п/п
в баллах
1 Уровень сознания (баллы шкалы 14–15 – ясное сознание 1
ком Глазго) 11–13 –оглушение 3
8 –10 – сопор 6
5–7 – поверхностная кома 8
3–4 – глубокая кома 9

469
 Оценка
№
Симптомы Значение симптомов симптомов
п/п
в баллах
2 Характер внешнего дыхания нормальное; 1
частое (> 20 в 1 мин) 6
патологическое (в т.ч. ВВЛ, ИВЛ) 9
3 Аускультативные изменения в легких везикулярное дыхание 1
ослабленное дыхание 3
влажные хрипы 6
4 Характер пульса нет аритмии 1
есть аритмия 6
5 Частота пульса (уд/ мин) 60 – 90 1
91 – 100 3
101– 140 5
< 60 или > 140 7
не определяется 9
6 Систолическое артериальное 100 и более 1
давление (мм рт.ст.) 81 – 99 4
61– 80 8
60 и менее 9
7 Шумы кишечной отчетливые 1
перистальтики ослабленные 3
отсутствуют 5
8 Билирубин (ммоль/л) менее 20,5 1
более 20,5 4
9 Общий белок (г/л) более 60 1
50 – 60 3
менее 50 5
10 Суточный диурез (мл) 1250–2500 1
более 2500 2
менее 1250 5
11 Креатинин (ммоль/л) 0,14 и менее 1
более 0,14 3
12 Температура тела (оС ) 36,0 – 37,0 1
37,1 – 38,0 2
менее 36,0 или более 38,0 3
13 Эритроциты крови (× 1012 /л ) 3,0 и более 1
2,9 – 2,6 2
2,5 и менее 4
14 Лейкоциты крови (× 109 /л) 4,0 – 8,0 1
8,1 – 10,0 2
10,1 – 12,0 3
менее 4,0 или более 12,0 4
15 Палочкоядерные лейкоциты менее 10 1
(в %) 11–20 2
более 20 4
16 Время свёртывания крови по Ли-Уайту 5 – 12 1
12 – 16 3
менее 5 5
более 16 8
Примечание: жирным выделены признаки, характеризующие синдром системного
воспалительного ответа (ССВО, SIRS) – (2, 5, 12, 14, 15).

470
 Изменения значений остальных признаков ориентировочно свидетельствуют о дисфункции
органов и систем организма:
• Центральной нервной системы (1);
• Системы дыхания (2, 3);
• Системы кровообращения (4, 5, 6);
• Желудочно-кишечного тракта (7, 8, 9);
• Выделительной системы (10, 11);
• Системы крови (13, 14, 15);
• Гемостаз (16).

Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ-II (2007 г.)

Шкала ВПХ-СГ включает в себя 16 показателей позволяющих интеграль-

но оценить степень компенсации систем жизнеобеспечения пациентов ОИТ
в целом. Оценка тяжести состояния должна производится дважды в сутки
(каждые 12 часов). В расчет включаются худшие (максимальные по баллам)
значения показателей за время наблюдения.
Определение показателей для объективной оценки тяжести состояния.
Уровень сознания. Определяется по шкале ком Глазго. Если пациенту про-
водится медикаментозная седация, то берется показатель, оцененный до вве-
дения седативных препаратов.
Система внешнего дыхания оценивается по его характеру и субъективным
изменениям при аускультации легких.
Характер внешнего дыхания: нормальное – определяется как частота ды-
хательных движений 16–20 в 1 мин; частое – поверхностное дыхание с ЧДД
более 20 в 1 мин; патологическое – наличие патологического типа дыхания
(Чейн–Стокса, Биота, Кусмауля), а также учитываются вспомогательная вен-
тиляция легких и искусственная вентиляция легких.
Гемодинамика оценивается по трём показателям: характер пульса, его ча-
стота, уровень систолического артериального давления.
Характер пульса – учитываются все виды аритмий, а при установленном
диагнозе ушиба сердца – любые (даже единичные) экстрасистолы учитывают-
ся в пользу аритмии.
Частота пульса – если частота пульса варьирует от остановки сердца до
нормальной частоты или тахикардии – в расчет берется 9 баллов.
Систолическое артериальное давление – при изменении артериального
давления за время наблюдения от 60 мм рт. ст. и ниже до нормального или
гипертензии– учитывается 9 баллов.
Функция желудочно-кишечного тракта оценивается по субъективной
оценке шумов кишечной перистальтики, уровню билирубина. Также косвен-
но о функции ЖКТ и процессах анаболизма/катаболизма в организме судят
по изменению уровня общего белка.
Аускультативно шумы кишечной перистальтики оцениваются каждые 6 ча-
сов. Показатели уровня билирубина и белка плазмы крови – более инертны и

471
оцениваются ежесуточно. В расчет включаются наихудшие (максимальные по
баллам) значения за период наблюдения.
Об уровне функционирования выделительной системы ориентировочно
судят по двум показателям – суточному диурезу и уровню креатинина крови.
Исследуются ежесуточно в ммоль на 1 литр (ммоль/л).
Система крови оценивается по трём показателям – эритроцитам и лейкоци-
там периферической крови, а также относительному количеству юных форм
лейкоцитов. Эритроциты периферической крови (× 1012/л) – подсчитываются
ежедневно. Лейкоциты периферической крови (× 109/л) и относительное ко-
личество юных форм исследуются ежедневно, учитывается наихудшее макси-
мальные или минимальные значения.
Ориентировочно о состоянии системы гемостаза судят по времени свер-
тывания крови по Ли-Уайту (мин). Данный показатель определяется 4 раза в
день, учитываются наихудшие максимальное или минимальное значения. У
пациентов получающих гепарин, время свертывания определяется каждые 4
часа, перед введением гепарина.
Синдром системного воспалительного ответа и сепсис
При использовании методики расчёта тяжести состояния ВПХ-СГ-II воз-
можно ориентировочно судить о развитии у пациента ССВО по максималь-
ным (по баллам) значениям 2, 5, 12, 14, 15 признаков.
Таблица 7
Количественные границы для традиционной характеристики тяжести состояния
по шкалам ВПХ-СП и ВПХ-СГ
Частота
Количественные
Традиционные градации Летальность в % развития
границы в баллах
осложнений в %
Удовлетворительное ВПХ СП 12 0 0
ВПХ СГ 16 – 22
Средней тяжести ВПХ СП 13 – 20 < 3,5 < 34
ВПХ СГ 23 – 32
Тяжелое ВПХ СП 21 – 31 до 38 до 66
ВПХ СГ 33 – 40
Крайне тяжелое ВПХ СП 32 – 45 до 84 до 90
ВПХ СГ 41 – 50
Критическое ВПХ СП > 45 100 –
ВПХ СГ > 50

Методика оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС

Шкала ВПХ-СС построена по принципу диагностического алгоритма и
включает в себя 25 показателей, градированных универсальным способом в
ин­тервале от 1 до 9, позволяющих оценить степень компенсации основных
систем жизнеобеспечения пострадавшего с учетом неотложных мероприя-
тий интенсивной терапии. Оценка тяжести состояния производится дважды в
день (каждые 12 часов). В расчет включаются худшие (максимальные по бал-

472
лам) значения показателей за время наблюдения. Баллы суммируются в целом
и по разделам шкалы: СТГ – система транспорта газов, ГД – гемодинамика,
СК – система крови, ФПо – функция почек, ФЖКТ – функция желудочно-
кишечного тракта, ЭТ – состояние и диагностика синдрома эндотоксикоза,
ССВО – диагностика синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса.
Для определения традиционной градации тяжести состояния общий балл со-
относится с количественными границами. С целью определения и динамиче-
ского мониторинга компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функци-
ональных систем и органов сумма баллов по разделам шкалы ВПХ-СС также
соотносится с их количественными границами.

Таблица 8
Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС (СС – селективная оценка
состояние в специализированном центре по лечению тяжелой травмы,
травмоцентр I уровня)
№ п/п Показатель и его градация Балл
1 ЦНС Баллы шкалы ком Глазго (сознание)  
14–15 – ясное сознание 1
11–13 – оглушение 3
8–10 – сопор 6
5–7 – поверхностная кома 8
3–4 – глубокая кома 9
ТРАНСПОРТ ГАЗОВ  
2 Характер внешнего дыхания  
нормальное 1
частое (более 20 в 1 мин) 6
патологический ритм 9
ВВЛ 6
ИВЛ 9
3 Газовый состав крови  
РаО2/FiО2  
более 300 1
150–300 4
менее 150 8
HbО2а (%)  
более 94 1
93–90 5
менее 90 9
РаСО2 (мм рт.ст.)  
32 –50 1
50 – 60 2
более 60 или менее 32 4
ГЕМОДИНАМИКА  

473
№ п/п Показатель и его градация Балл
4 Характер пульса  
Нет аритмии 1
Есть аритмия 6
5 Частота пульса  
60–90 1
91–140 5
менее 60 или более 140 7
не определяется на периферических артериях 8
не определяется на центральных артериях 9
6 Систолическое АД (мм рт.ст.)  
более 100 1
81–100 4
61–80 8
60 и менее 9
7 Инотропная поддержка (дофамин более 5 мкг×кг/мин)  
не проводится 1
проводится 8
8 Ударный индекс (мл/м2)  
более 40 1
28–40 3
менее 28 5
СИСТЕМА КРОВИ  
9 Эритроциты крови (х 1012/л)  
более 3,0 1
3,0–2,6 5
менее 2,6 9
10 Фибриноген (г/л)  
2,3–4,0 1
менее 2,3 или более 4,0 3
11 Время свертывания по Ли-Уайту (мин)  
5–12 1
12–16 3
менее 5 5
более16 8
ФУНКЦИЯ ПОЧЕК  
12 Диурез почасовой (мл/час)  
более 60 1
менее 60 3
13 Креатинин (ммоль/л)  
0,14 и менее 1
более 0,14 3
14 Мочевина (ммоль/л)  
8,3 и менее 1

474
 № п/п Показатель и его градация Балл
более 8,3 3
ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ  
15 Общий билирубин (ммоль/л)  
20,5 и менее 1
более 20,5 4
16 Шумы кишечной перистальтики  
отчетливые 1
ослаблены 3
отсутствуют 5
17 Общий белок ( г/л )  
более 60 1
60 – 50 3
менее 50 5
ЭНДОТОКСИКОЗ  
18 Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм, (кратность увеличения по  
сравнению с нормой)
×1 1
×2 3
×3 5
× 4 и более 7
19 Индекс интоксикации мочи  
БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови 1
РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ его на 50 и менее 4
%
МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более % 9
ССВО  
20 Температура тела (0С)  
35,9–37,0 1
37,1–38,0 2
менее 35,9 или более 38,0 3
21 Лейкоциты крови (х 109/л)  
4,0 – 8,0 1
8,1 – 12,0 3
более 12,0 или менее 4,0 4
22 Палочкоядерные лейкоциты (%)  
менее 10 1
11 – 20 2
более 20 4
23 Бактериемия  
не определяется, и нет явно инфекционного очага 1
определяется, и/или явно есть инфекционный очаг 5
Примечание: жирный шрифт – критерии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса,
курсив – критерии респираторного дистресс-синдрома.

475
 Таблица 9
Количественные границы индекса ВПХ-СС для традиционной
градации тяжести состояния

Традиционные градации Баллы ВПХ-СС Летальность Осложнения

Удовлетворительное 27 – 32 0% 0%
Средней тяжести 33 – 49 < 7,5 % < 27,5 %
Тяжелое 50 – 69 < 32 % < 62,7 %
Крайне тяжелое 70 – 98 < 75 % < 86,3 %
Критическое > 99 100 %

Таблица 10
Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации
функциональных систем и органов (разделы по шкале ВПХ-СС)
Уровень Система / орган / осложнение
функциони- ССВО,
рования СТГ ГД СК ФПо ФЖКТ ЭТ
сепсис
Компенсация 3–13 5–13 3–10 3 3–7 2–4
Субкомпенсация 14–19 14–27 11–16 4–7 9–12 5–10 9–11 (ССВО)
> 14 (сепсис)
Декомпенсация > 19 28–37 > 17 9 14 11–16

Таблица 11
Шкала объективной диагностики ушиба легких «ВПХ-УЛ»
№№ Критерии Значения Балл
1 Повреждение грудной стенки Нет 0
Перелом лопатки 1
Множественные двойные 2
переломы ребер
Переломы первых двух ребер 4
Перелом грудины 8
Передний или переднебоковой 10
реберный клапан
2 Данные бронхофиброскопии Нет признаков ушиба легких 0
Есть признаки ушиба легких 10
3 Данные рентгенодиагностики Нет признаков ушиба легких 0
Есть признаки ушиба легких 6
4 Насыщение гемоглобина артериальной 94–100 0
крови кислородом в % 90–93 3
менее 90 6
5 Частота дыхательных движений в минуту До 20 0
20–30 3
Больше 30 или ИВЛ 6

Примечание: при значении индекса 9 и более баллов – диагностируется ушиб легких.

476
 Таблица 12
Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ – ушиб сердца)
Критерии Значения Балл
1. Травма груди Нет 0
Множественные переломы ребер 6
Перелом грудины 8
«Реберный клапан» 10
2. Аритмия пульса Нет 0
Есть 8
3. Центральное венозное давление Менее 10 см вод.ст. 0
Более 10 см вод.ст. 1
4. Креатинкиназа фракция МВ Менее 12,5 ммоль/л 0
Более 12,5 ммоль/л 1
5. ЭКГ- признаки нарушения ритма Нет 0
Есть 7
6. Подъем сегмента ST выше изолинии Нет 0
Есть 10
7. Отсутствие зубца R в грудных отведениях Нет 0
Есть 9
8.Дугообразное снижение сегмента ST ниже Нет 0
изолинии в стандартных отведениях Есть 6
Примечание: – при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более ушиб сердца диагностируется с
точностью 95%; – ЭКГ признаки нарушения ритма расцениваются в пользу диагноза ушиба сердца
при любом виде аритмий; – подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак
ушиба сердца при его величине более 2 мм.

Таблица 13
Классификация повреждений внутренних органов живота Американской
ассоциации хирургии повреждений AAST-OIS (по E. Moore с соавт.)
Степень
поврежде- Описание AIS-90
ния
Повреждения диафрагмы
I Ушиб (субплевральная/субперитонеальная гематома) 2
II Рана/разрыв до < 2 см 3
III Рана/разрыв от 2–10 см 3
IV Рана/разрыв > 10 см с дефектом площадью ≤ 25 см2 3
V Разрыв с дефектом площадью >25 см2 3
* При двухстороннем повреждении I-III степени тяжесть повреждения увеличивается на одну
степень

Повреждения селезенки
I Гематома Подкапсульная гематома < 10% площади поверхности 2
Разрыв Разрыв капсулы с повреждением паренхимы на 2
глубину < 1см

477
 Степень
поврежде- Описание AIS-90
ния
II Гематома Подкапсульная гематома 10-50% поверхности органа; 2
внутрипаренхимальная гематома диаметром < 5 см
Разрыв Разрыв капсулы с повреждением паренхимы на 2
глубину 1-3 см без вовлечения трабекулярных сосудов
III Гематома Подкапсульная гематома > 50% площади поверхности, 3
нарастающая субкапсулярная гематома; разрыв
субкапсулярной или внутрипаренхимальной гематомы;
внутрипаренхимальная гематома ≥5 см в диаметре или
нарастающая
Разрыв Разрыв паренхимы глубиной >3 см или с вовлечением 3
трабекулярных сосудов
IV Разрыв Разрыв с повреждением сегментарных сосудов или 4
сосудов ворот, с обширной зоной деваскуляризации
(> 25% паренхимы)
V Разрыв Полное размозжение (фрагментация) селезенки 5
Сосудистые Повреждение сосудов ворот селезенки с полной 5
поврежде- деваскуляризацией
ния
* При множественном повреждении I–III степени тяжесть повреждения увеличивается на одну
степень

Печень
I Гематома Подкапсульная гематома <10% площади 2
поверхности
Разрыв Разрыв капсулы с повреждением паренхимы на 2
глубину <1 см
II Гематома Подкапсульная гематома 10-50% площади 2
поверхности органа или внутрипаренхимальная
гематома диаметром <10 см
Разрыв Разрыв капсулы с повреждением паренхимы на
глубину 1-3 см, длиной <10 см
III Гематома Подкапсульная или внутрипаренхимальная 3
гематома, занимающая >50% площади
поверхности органа;
внутрипаренхимальная гематома диаметром >10
см или нарастающая
Разрыв Разрыв глубиной >3 см 3
IV Разрыв Разрушение паренхимы с вовлечением 25-75% 4
доли печени или 1-3 сегментов (по Куино)
V Разрыв Разрушение паренхимы с вовлечением >75% 5
доли печени или >3 сегментов (по Куино) одной
доли
Сосудистые Юкстагепатические венозные повреждения: 5
повреждения позадипеченочный отдел нижней полой вены/
основные стволы печеночных вен

478
 Степень
поврежде- Описание AIS-90
ния
VI Сосудистые Отрыв печени 6
повреждения
* При множественном повреждении I–III степени тяжесть повреждения увеличивается на одну
степень

Поджелудочная железа
I Гематома Небольшой ушиб без повреждения протока 2
Разрыв Поверхностный разрыв без повреждения протока 2
II Гематома Тяжелый ушиб без повреждения протока или 2
нарушения целостности поджелудочной железы
Разрыв Значимый разрыв без повреждения протока или 3
отрыва части поджелудочной железы
III Разрыв Полный разрыв (пересечение) дистального 3
отдела ПЖ или разрыв паренхимы с
повреждением протока
IV Разрыв Полный разрыв (пересечение) проксимальногоа 4
отдела ПЖ с вовлечением ампуллы
панкреатического протока
V Разрыв Массивное повреждение (разрушение) головки 5
ПЖ
* При множественном повреждении I-III степени тяжесть повреждения увеличивается на одну
степень; Проксимальная часть ПЖ находится справа от верхней брыжеечной вены (со стороны
пациента)

Двенадцатиперстная кишка
I Гематома В одном из отделов кишки 2
Разрыв Частичный (не проникающий в просвет) разрыв 3
стенки, без перфорации
II Гематома Более чем в одном отделе кишки 2
Разрыв Разрыв <50% окружности 4
III Разрыв Разрыв 50-75% окружности нисходящего отдела 4
  кишки (D2)
Разрыв 50-100% окружности верхнего (D1), 4
нижнего (D3) или восходящего (D4) отделов
кишки
IV Разрыв Разрыв >75% окружности нисходящего отдела 5
кишки (D2)
Вовлечение ампулы или дистального отдела 5
общего желчного протока
V Разрыв Массивное повреждение (разрушение) 5
панкреатодуоденального комплекса
Сосудистые Деваскуляризация кишки 5
повреждения
* При множественном повреждении I-III степени тяжесть повреждения увеличивается
на одну степень

479
 Степень
поврежде- Описание AIS-90
ния
Тонкая кишка
I Гематома Ушиб или гематома стенки без деваскуляризации 2
(признаков ишемии)
Разрыв Частичный (не проникающий в просвет) разрыв 2
стенки, без перфорации
II Разрыв Разрыв <50% окружности кишки 3
III Разрыв Разрыв ≥50% окружности кишки (неполное 3
пересечение)
IV Разрыв Полное пересечение тонкой кишки 4
V Разрыв Полное пересечение с отрывом части кишки 4
Сосудистые Деваскуляризированный сегмент 4
повреждения (ишемизированный)
*При множественном повреждении I–III степени тяжесть повреждения увеличивается на одну
степень
Толстая кишка
I Гематома Ушиб или гематома стенки без 2
деваскуляризации (признаков ишемии)
Разрыв Частичный (не проникающий в просвет) 2
разрыв стенки, без перфорации
II Разрыв Разрыв <50% окружности кишки 3
III Разрыв Разрыв ≥50% окружности кишки (неполное 3
пересечение)
IV Разрыв Полное пересечение толстой кишки 4
V Разрыв Полное пересечение толстой кишки с отрывом 4
части кишки
Сосудистые Деваскуляризированный сегмент 4
повреждения (ишемизированный)
* При множественном повреждении I–III степени тяжесть повреждения увеличивается на одну
степень
Повреждение почек
I Ушиб Микро- или макрогематурия, без 2
инструментальных признаков повреждения
мочевыводящих путей
Гематома Подкапсульная, ненарастающая, без разрыва 2
паренхимы
II Гематома Ненарастающая ограниченная паранефральная 2
гематома
Разрыв Разрыв коркового слоя глубиной <1,0 см без 2
затекания мочи
III Разрыв Разрыв коркового слоя глубиной > 1,0 см без 3
повреждения чашечно-лоханочного комплекса
и без затекания мочи

480
 Степень
поврежде- Описание AIS-90
ния
IV Разрыв Разрыв коркового и мозгового слоя с 4
повреждением чашечно-лоханочного
комплекса
Сосудистые Повреждение почечной артерии или вены с 4
повреждения продолжающимся кровотечением
V Разрыв Полное разрушение (фрагментация) почки 5
Сосудистые Отрыв почки с деваскуляризацией органа 5
повреждения
* При множественном повреждении I–III степени тяжесть повреждения увеличивается на одну
степень

481
 АВТОРский КОЛЛЕКТИВ

Самохвалов И.М. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, замести-
тель Главного хирурга МО РФ, полковник медицинской службы в отставке
Чуприна А.П. – кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры хирургии
неотложных состояний Филиала ВМедА им. С.М. Кирова, Главный хирург МО РФ,
полковник медицинской службы
Бельских А.Н. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, член-
корреспондент РАН, заведующий кафедрой нефрологии и эфферентной терапии
ВМедА им. С.М. Кирова, генерал-майор медицинской службы запаса
Маркевич В.Ю. – кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника Во-
енно-медицинской академии – начальник Лечебно-диагностического центра МОРФ,
полковник медицинской службы
Бадалов В.И. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, за-
меститель начальника кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова,
полковник медицинской службы
Мануковский В.А. – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,
директор СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, профессор кафедры во-
енно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы
запаса
Свистов Д.В. – заслуженный врач РФ, лауреат Государственной премии РФ, канди-
дат медицинских наук, доцент, начальник кафедры нейрохирургии ВМедА им. С.М.
Кирова, главный специалист МО РФ по нейрохирургии, полковник медицинской
службы
Анисин А.В. – кандидат медицинских наук, начальник организационно-планового
отделения отдела (организации научной работы и подготовки научно-педагогиче-
ских кадров) ВМедА им. С.М. Кирова, майор медицинской службы
Бечик С.Л. – кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры
военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской служ-
бы в отставке
Бобровский Н.Г. - кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-по-
левой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова,
Борисов М.Б. – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры во-
енно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы
Ганин Е.В. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой
хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, майор медицинской службы
Головко К.П. –доктор медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры
военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской служ-
бы
Гончаров А.В. – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры военно-поле-
вой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы
Гребенюк А.Н. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры моби-
лизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Первого СПб
ГМУ им. акад. И.П.Павлова, полковник медицинской службы в отставке

482
Гребнев А.Р. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-поле-
вой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Гребнев Д.Г. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-поле-
вой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Денисенко В.В. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-по-
левой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Денисов А.В. – кандидат медицинских наук, начальник НИО экспериментальной
медицины НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Завражнов А.А. –– заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник
медицинской службы запаса
Захаров М.В. – кандидат медицинских наук, заместитель начальника кафедры не-
фрологии и эфферентной терапии ВМедА им. С.М. Кирова, главный специалист
МО РФ по эфферентной терапии, полковник медицинской службы
Кажанов И.В. – кандидат медицинских наук, докторант кафедры военно-полевой
хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Казначеев М.В. – кандидат медицинских наук, начальник отделения неотложной
хирургии клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, майор меди-
цинской службы
Карев Е.А. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой
хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Коростелев К.Е. – начальник нейротравматологического отделения клиники нейро-
хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы
Коскин В.С. – кандидат медицинских наук, старший ординатор клиники военно-по-
левой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, капитан медицинской службы
Ляшедько П.П. – кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель ка-
федры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской
службы в отставке
Марухов А.В.– кандидат медицинских наук, начальник ОРИТ клиники нефрологии
и эфферентной терапии ВМедА им. С.М. Кирова, майор медицинской службы
Недомолкин С.В. – кандидат медицинских наук, начальник ОРИТ клиники военной
анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник меди-
цинской службы
Носов А.М. – кандидат медицинских наук, начальник НИЛ военной хирургии НИО
экспериментальной медицины НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова, капитан медицин-
ской службы
Орлов В.П. – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нейрохи-
рургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы в отставке
Петров А.Н. – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры военно-поле-
вой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы
Петров Ю.Н. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-поле-
вой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Пичугин А.А. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-поле-
вой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Плахотников Б.А. - кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделе-
ния неотложной хирургии сочетанной травмы клиники военно-полевой хирургии

483
ВМедА им. С.М. Кирова
Рева В.А. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой
хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Родионова А.А. – врач-нейрохирург клиники военно-полевой хирургии ВМедА им.
С.М. Кирова
Рудь А.А. – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-
полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Свирида В.С. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-по-
левой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы запаса
Северин В.В. – преподаватель кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.
Кирова, полковник медицинской службы запаса
Селезнёв А.Б. – кандидат медицинских наук, доцент, заместитель начальника на-
учно-исследовательского испытательного центра (медико-биологичес­кой защиты)
ГНИИИ ВМ МО РФ, полковник медицинской службы
Спицын М.И. – старший ординатор клиники военно-полевой хирургии ВМедА им.
С.М. Кирова, капитан медицинской службы
Суворов В.В. – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры военно-поле-
вой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник медицинской службы
Супрун А.Ю. – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-поле-
вой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, подполковник медицинской службы
Супрун Т.Ю. – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ во-
енной хирургии НИО экспериментальной медицины НИЦ ВМедА им. С.М. Кирова
Тынянкин Н.А. – заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент, до-
цент кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, полковник меди-
цинской службы в отставке
Шевелев П.Ю. – старший ординатор клиники военно-полевой хирургии, подполков-
ник медицинской службы
Авторы учебника по военно-полевой хирургии 2020 г.

484
 Оглавление

список основных сокращений.............................................................. 3

Глава 1 . Предмет военно-полевой хирургии.
Исторический очерк и современные проблемы
военно-полевой хирургии.......................................................... 4
1.1. Определение военно-полевой хирургии как науки.
Предмет и особенности военно-полевой хирургии.......................................... 4
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии
и методов лечения огнестрельных ран ............................................................ 6
1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии................................ 20
Глава 2. Организация оказания медицинской помощи
и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации............ 30
2.1. Общие принципы оказания медицинской помощи
раненым на войне ......................................................................................... 30
2.2. Оказание медицинской помощи и лечение раненых
на этапах медицинской эвакуации................................................................. 35
2.2.1. Первая помощь ..............................................................................35
2.2.2. Доврачебная помощь .....................................................................39
2.2.3. Первая врачебная помощь..............................................................42
2.2.4. Квалифицированная (сокращенная специализированная)
хирургическая помощь.............................................................................58
2.2.5. Специализированная хирургическая помощь.................................64
2.2.6. Медицинская реабилитация...........................................................67
Глава 3. ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ СОВРЕМЕННОГО ОРУЖИЯ.
БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. Объективная оценка
тяжести травмы........................................................................ 68
3.1. Краткая характеристика поражающих факторов
современного обычного оружия................................................................... 68
3.1.1. Стрелковое оружие........................................................................68
3.1.2. Осколочно-фугасные боеприпасы .................................................69
3.1.3. Противопехотные средства ближнего боя......................................70
3.1.4. Боеприпасы взрывного действия...................................................70
3.2. Нелетальное оружие .............................................................................. 72
3.3. Средства индивидуальной бронезащиты............................................... 73
3.4. Определение, терминология и классификация современной
боевой хирургической патологии.................................................................. 73
3.5. Санитарные потери хирургического профиля . ....................................... 78
3.6. Объективная оценка тяжести травмы...................................................... 83
3.6.1. Сортировочная шкала (ВПХ-Сорт-II)...............................................83
3.6.2. Объективная оценка тяжести состояния раненых
(шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ-II, ВПХ-СС)........................................................84
3.6.3. Объективная оценка тяжести повреждений у раненых
(шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ)..............................................86
3.6.4. Методика объективной оценки тяжести травмы у раненых..............87

485
Глава 4. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА И УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. МИННО-
ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ. заброневАЯ
огнестрельнАЯ травмА.............................................................. 89
4.1. Раневая баллистика ............................................................................... 89
4.1.1. Внешняя баллистика.......................................................................89
4.1.2. Раневая баллистика и биофизика формирования
огнестрельной раны.................................................................................90
4.2. Учение об огнестрельной ране................................................................ 91
4.2.1.Факторы образования огнестрельной раны.....................................91
4.2.2. Морфология и особенности огнестрельной раны...........................95
4.3. Общие и местные реакции организма
на огнестрельное ранение............................................................................. 97
4.3.1. Общие защитные реакции организма ............................................97
4.3.2. Местные защитные реакции в огнестрельной ране.........................97
4.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран....................................... 100
4.4.1. Понятие о хирургической обработке огнестрельной раны............ 100
4.4.2. Определение, показания и противопоказания к первичной
хирургической обработке раны.............................................................. 100
4.4.3. Туалет огнестрельных ран, которые не нуждаются в первичной
хирургической обработке....................................................................... 101
4.4.4. Техника первичной хирургической обработки огнестрельных ран.102
4.4.5. Варианты первичной хирургической обработки раны................... 106
4.4.6. Особенности первичной хирургической обработки ран
при реализации тактики многоэтапного хирургического лечения
(damage control)..................................................................................... 107
4.4.7. Повторная первичная хирургическая обработка раны................... 107
4.4.8. Вторичная хирургическая обработка раны.................................... 107
4.4.9. Виды швов при хирургической обработке ран............................... 108
4.5. Минно-взрывные (взрывные) ранения и взрывные травмы................... 109
4.5.1. Общая характеристика взрывной патологии................................. 109
4.5.2. Терминология и классификация взрывной патологии:
минно-взрывных ранений и взрывных травм.......................................... 111
4.5.3. Клинико-патогенетическая характеристика минно-
взрывных ранений и взрывных травм..................................................... 112
4.5.4. Принципы лечения минно-взрывных (взрывных) ранений
и взрывных травм................................................................................... 115
4.6. Механизмы образования и морфологические особенности
огнестрельной травмы при использовании бронежилета............................ 118
Глава 5. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ПРИНЦИПЫ Оказания
Неотложной Помощи и лечения Тяжелых Травм. Тактика
многоэтапного хирургического лечения (damage control
surgery).................................................................................. 120
5.1. Кровотечение и острая кровопотеря..................................................... 120
5.2. Шок. Патофизиология травматического шока....................................... 123
5.3. Травматическая болезнь....................................................................... 128

486
 5.4. Общие принципы первичного обследования, оказания неотложной
помощи и лечения пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами......... 130
5.4.1. Протокол первичного осмотра и неотложной помощи
при тяжелых ранениях и травмах («Расширенное оказание помощи
при травмах»)......................................................................................... 131
5.4.2. Общие принципы лечения пострадавших с тяжелыми
ранениями и травмами.......................................................................... 136
5.4.3. Тактика многоэтапного хирургического лечения
(Damage Control Surgery)........................................................................ 136
5.5. Организация оказания противошоковой помощи раненым
на этапах медицинской эвакуации............................................................... 138
ГЛАВА 6. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ............................. 141
6.1. Определение, терминология и патогенез синдрома
длительного сдавления............................................................................... 141
6.2. классификация синдрома длительного сдавления................................ 143
6.3. Периодизация и клиническая симптоматика синдрома длительного
сдавления................................................................................................... 145
6.3.1. Ранний период синдрома длительного сдавления........................ 145
6.3.2. Промежуточный период синдрома длительного сдавления ......... 146
6.3.3. Поздний период синдрома длительного сдавления ..................... 147
6.4. Неотложная помощь и принципы лечения при синдроме длительного
сдавления ................................................................................................... 148
6.4.1. Оказание догоспитальной помощи при СДС................................. 148
6.4.2. Принципы интенсивной терапии СДС........................................... 149
6.4.3. Применение экстракорпоральной детоксикации и заместительной
почечной терапии при СДС.................................................................... 150
6.4.4. Принципы хирургического лечения СДС....................................... 151
6.5. Осложнения и исходы синдрома длительного сдавления...................... 154
6.6. Организация оказания медицинской помощи при синдроме длительного
сдавления на этапах медицинской эвакуации . .......................................... 154
6.6.1. Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при СДС......... 154
6.6.2. Квалифицированная (сокращенная специализированная)
медицинская помощь при СДС.............................................................. 155
6.6.3. Специализированная медицинская помощь при СДС................... 156
Глава 7. Комбинированные поражения................................... 157
7.1. Комбинированные радиационные поражения....................................... 157
7.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особенности
клинического течения комбинированных радиационных поражений...... 157
7.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных
радиационных поражений...................................................................... 163
7.1.3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях
на этапах медицинской эвакуации......................................................... 166
7.1.4. Поражения, возникающие при применении снарядов
с обедненным ураном............................................................................ 169
7.2. Комбинированные химические поражения........................................... 170

487
 7.2.1. Понятие о комбинированных химических поражениях.................. 170
7.2.2. Диагностика, особенности клиники и принципы хирургического
лечения комбинированных химических поражений................................ 171
7.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях
на этапах медицинской эвакуации......................................................... 173
7.3. Комбинированные механоинфекционные поражения. Инфекционные
заболевания и их хирургические осложнения
у раненых .................................................................................................... 175
Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У РАНЕНЫХ ..................... 179
8.1. Терминология инфекционных осложнений ранений и травм ................ 179
8.2. Современные представления о хирургической инфекции при ранениях и
травмах. Классификация инфекционных осложнений.................................. 181
8.3. Общие принципы диагностики инфекционных осложнений
у раненых с боевой хирургической травмой................................................. 184
8.4. Диагностика местных инфекционных осложнений................................ 185
8.4.1. Оценка вероятности развития инфекционного осложнения.......... 185
8.4.2. Дифференциальная диагностика нагноения раны
и раневой инфекции .............................................................................. 186
8.4.3. Определение преобладающего характера раневой
инфекции – аэробный или анаэробный.................................................. 187
8.4.4. Определение конкретных возбудителей инфекции
(оценка бактериологических исследований).......................................... 189
8.4.5. Оценка результатов лабораторных и инструментальных
методов исследований.......................................................................... 190
8.5. Диагностика висцеральных инфекционных осложнений....................... 191
8.6. Диагностика генерализованных инфекционных осложнений................. 192
8.7. Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений
ранений и травм ......................................................................................... 195
8.8. Хирургическое лечение местных инфекционных
осложнений ранений................................................................................... 195
8.9. Принципы консервативного лечения местных
инфекционных осложнений ранений и травм............................................... 202
8.9.2. Антибактериальная профилактика и терапия инфекционных
осложнений у раненых........................................................................... 203
8.9.3. Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции.... 206
8.10. Комплексное лечение сепсиса у раненых...................................... 207
8.11. Столбняк............................................................................................. 208
8.11.1. Клиническая картина и диагностика общего столбняка .............. 209
8.11.2. Лечение столбняка ..................................................................... 210
8.11.3. Профилактика столбняка............................................................ 211
8.12. Укушенные раны. Бешенство............................................................... 212
8.12.1. Укушенные раны......................................................................... 212
8.12.2. Бешенство.................................................................................. 213
8.13. Профилактика и лечение инфекционных осложнений
ранений на этапах медицинской эвакуации................................................. 214

488
Глава 9. БоевАЯ травмА черепа и головного мозга.................. 217
9.1. Терминология и классификация боевых травм черепа
и головного мозга........................................................................................ 217
9.2. Клиника и диагностика ранений и травм черепа
и головного мозга........................................................................................ 223
9.2.1. Симптомы ранений и травм черепа и головного мозга................. 223
9.2.2. Оценка состояния раненых на передовых этапах
медицинской эвакуации......................................................................... 226
9.2.3. Жизнеугрожающие последствия ранений и травм
черепа и головного мозга...................................................................... 228
9.2.4. Дополнительные методы диагностики боевых травм
черепа и головного мозга...................................................................... 230
9.3. Принципы хирургического лечения при боевой травме
черепа и головного мозга............................................................................ 232
9.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой травме
черепа и головного мозга............................................................................ 241
9.4.1. Первая помощь раненым с повреждением черепа и головного
мозга на поле боя. Медицинская помощь в пунктах сбора раненых, на
медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов
(1-й уровень).......................................................................................... 241
9.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа
и головного мозга в медицинской роте бригады (отдельном
медицинском отряде) (2-й уровень)....................................................... 242
9.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа
и головного мозга в многопрофильном военном госпитале
(3-й уровень).......................................................................................... 245
9.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа
и головного мозга в филиалах и структурных подразделениях ОВГ,
окружном военном госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях
и Военно-медицинской академии (5-й уровень)..................................... 246
Глава 10. БоевАЯ травмА позвоночника
и спинного мозга. .................................................................. 250
10.1. Терминология и классификация боевых травм
позвоночника и спинного мозга................................................................... 250
10.2. Клиника и диагностика боевой травмы позвоночника
и спинного мозга ........................................................................................ 258
10.3. Принципы хирургического лечения боевой травмы позвоночника и
спинного мозга ........................................................................................... 260
10.4. Организация оказания медицинской помощи при повреждениях
позвоночника и спинного мозга................................................................... 262
10.4.1. Медицинская помощь раненым с повреждениями
позвоночника и спинного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых,
на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов
(1-й уровень).......................................................................................... 262

489
 10.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждениями
позвоночника и спинного мозга в медицинской роте бригады
(отдельном медицинском отряде) (2-й уровень).................................... 263
10.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждениями
позвоночника и спинного мозга в многопрофильном военном
госпитале (3-й уровень)......................................................................... 265
10.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждениями
позвоночника и спинного мозга в филиалах и структурных
подразделениях ОВГ, окружном госпитале (4-й уровень), главном и
центральных госпиталях, Военно-медицинской академии
(5-й уровень).......................................................................................... 266
Глава 11. Боевая травма шеи................................................... 267
11.1. Терминология и классификация боевой травмы шеи........................... 267
11.2. Диагностика боевой травмы шеи ........................................................ 270
11.3. Дифференцированная хирургическая тактика
при боевой травме шеи .............................................................................. 275
11.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой
травме шеи ................................................................................................. 276
11.4.1. Первая помощь раненным в шею на поле боя. Медицинская
помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот
и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)................................... 276
11.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи
в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде)
(2-й уровень).......................................................................................... 277
11.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в
многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)............................. 279
11.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в
филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном
госпитале (4-й уровень), центральных военных госпиталях
и Военно-медицинской академии (5-й уровень)..................................... 283
Глава 12. БОЕВАЯ травмА груди. ............................................... 285
12.1.Терминология и классификация боевой травмы груди ........................ 285
12.2. Диагностика ранений и травм груди.................................................... 288
12.3. Принципы хирургической тактики при боевой травме груди................ 289
12.3.1. Непроникающие и проникающие ранения груди........................ 289
12.3.2. Закрытый пневмоторакс............................................................. 292
12.3.3. Открытый пневмоторакс............................................................. 293
12.3.4. Напряженный пневмоторакс....................................................... 296
12.3.5. Гемоторакс................................................................................. 299
12.3.6. Ранения крупных кровеносных сосудов груди............................. 302
12.3.7. Ранения сердца.......................................................................... 304
12.3.8. Повреждения трахеи и крупных бронхов..................................... 307
12.3.9. Ранения пищевода ..................................................................... 309
12.3.10. Торакоабдоминальные ранения . .............................................. 311
12.3.11. Закрытые травмы груди ........................................................... 313

490
 12.4. Организация оказания медицинской помощи при боевой
травме груди .............................................................................................. 321
12.4.1. Первая помощь раненным в грудь на поле боя. Медицинская
помощь в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот
и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)................................... 321
12.4.2. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в
медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде)
(2-й уровень).......................................................................................... 321
12.4.3. Медицинская помощь раненым с повреждением
груди в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)................. 325
12.4.4. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в
филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном
госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-
медицинской академии (5-й уровень).................................................... 327
Глава 13. БОЕВАЯ травмА ЖИВОТА............................................... 332
13.1. Терминология и классификация боевой травмы живота ..................... 332
13.2. Диагностика ранений и травм живота................................................. 334
13.2.1. Диагностика ранений живота...................................................... 334
13.2.2. Диагностика травм живота......................................................... 340
13.3. Основные принципы хирургического лечения
боевой травмы живота ................................................................................ 342
13.3.1. Непроникающие ранения живота ............................................... 342
13.3.2. Хирургическая тактика при проникающих ранениях
и травмах живота с повреждением внутренних органов......................... 342
13.3.3. Лапаротомия при ранениях и травмах: доступ, ревизия,
гемостаз................................................................................................ 346
13.3.4. Основные принципы хирургических вмешательств
на поврежденных органах живота.......................................................... 354
13.4. Особенности применения тактики многоэтапного хирургического
хирургического лечения при ранениях
и травмах живота......................................................................................... 362
13.5. Организация оказания медицинской помощи
при боевой травме живота.......................................................................... 364
13.5. 1. Первая помощь раненным в живот на поле боя. Медицинская
помощь раненым с ранениями и травмами живота в пунктах сбора
раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах
батальонов (1-й уровень)....................................................................... 364
13.5.2. Медицинская помощь раненым с повреждением живота
в медицинской роте бригады (медицинском отряде специального
назначения) (2-й уровень)...................................................................... 365
13.5.3. Медицинская помощь раненым с повреждением живота
в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)........................... 367
13.5.4. Медицинская помощь раненым с боевой травмой живота
в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном
госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-
медицинской академии (5-й уровень).................................................... 368

491
Глава 14. БОЕВАЯ травмА ТАЗА................................................... 370
14.1. Терминология и классификация боевой травмы таза ......................... 370
14.2. Диагностика ранений таза.................................................................. 372
14.2.1. Ранения мягких тканей................................................................ 372
14.2.2. Огнестрельные переломы тазовых костей................................. 372
14.2.3. Огнестрельные ранения мочевого пузыря ................................. 372
14.2.4. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала................ 374
14.2.5. Огнестрельные ранения прямой кишки....................................... 374
14.3. Диагностика травм таза...................................................................... 375
14.3.1. Повреждения мягких тканей....................................................... 375
14.3.2. Переломы костей таза................................................................ 375
14.3.3. Повреждения мочевого пузыря и уретры ................................... 378
14.3.4. Повреждения прямой кишки....................................................... 379
14.4. Принципы хирургической тактики при огнестрельных ранениях таза..... 379
14.4.1. Ранения мягких тканей и кровеносных сосудов таза . ................. 379
14.4.2. Огнестрельные ранения мочевого пузыря .................................. 381
14.4.3. Огнестрельные ранения уретры ................................................. 384
14.4.4. Огнестрельные ранения прямой кишки ...................................... 385
14.5. Принципы хирургической тактики при переломах костей таза............. 385
14.5.1. Огнестрельные переломы костей таза........................................ 385
14.5.2. Переломы костей при взрывных и механических травмах таза.... 386
14.6. Организация оказания медицинской помощи
при боевой травме таза............................................................................... 400
14.6.1. Медицинская помощь раненым с повреждением таза
на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах
рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)............................. 400
14.6.2. Медицинская помощь раненым с повреждениями таза в
медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде
специального назначения) (2-й уровень)................................................ 401
14.6.3. Медицинская помощь раненым с повреждением таза
в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)........................... 404
14.6.4. Медицинская помощь раненым с повреждением таза
в филиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном
госпитале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-
медицинской академии (5-й уровень).................................................... 404
Глава 15. БОЕВАЯ травмА КОНЕЧНОСТЕЙ..................................... 405
15.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей
и повреждения крупных суставов конечностей............................................ 405
15.1.1. Терминология и классификация боевой травмы конечностей..... 405
15.1.2. Диагностика ранений конечностей............................................. 407
15.1.3. Принципы хирургической тактики при огнестрельной
травме конечностей............................................................................... 409
15.1.4. Диагностика травм конечностей................................................. 418
15.1.5. Принципы хирургической тактики при травмах конечностей....... 418
15.1.6. Ампутации конечностей при боевой травме................................ 424

492
 15.1.7. Тактика «многоэтапного хирургического лечения»
тяжелопострадавших с переломами длинных костей конечностей
и сочетанными ранениями и травмами .................................................. 427
15.1.8. Организация оказания медицинской помощи
при боевой травме конечностей............................................................. 430
15.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей............................ 434
15.2.1. Терминология, классификация, клиника и диагностика
боевой травмы кровеносных сосудов конечностей................................ 435
15.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей............... 439
15.2.3. Организация оказания медицинской помощи
при боевой травме кровеносных сосудов конечностей.......................... 446
15.3. Повреждения периферических нервов конечностей............................ 451
15.3.1. Терминология и классификация боевых повреждений
периферических нервов......................................................................... 451
15.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения
повреждений периферических нервов................................................... 451
15.3.3. Медицинская помощь и лечение раненых с повреждениями
периферических нервных стволов конечностей..................................... 454
Список литературы................................................................................ 456

493
 ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Под редакцией И.М. Самохвалова

Учебник

Редактор Е.А. Сухих

Компьютерная верстка Е.А. Дудоладовой

Подписано в печать 25.09.20. Объем 24,5 п.л. Гарнитура ThamesC

Тираж 150 экз. Заказ №

494