Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Северо-Западный государственный
медицинский университет имени И. И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии

и кардиологии им. М. С. Кушаковского

И. А. Умарова, А. И. Горелов, Н. Г. Кучеренко

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2019
 УДК 616.24-002.2(07)
ББК 54.12я7
У52

У52 Умарова И. А, Горелов А. И., Кучеренко Н. Г. Плевральные

выпоты: учебно-методическое пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ
им. И. И. Мечникова, 2019. — 64 с.

Авторы:
Умарова И. А. — канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной
терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ
им. И. И. Мечникова Минздрава России;
Горелов А. И. — д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной
терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ
им. И. И. Мечникова Минздрава России;
Кучеренко Н. Г. — канд. мед. наук, ассистент кафедры госпиталь-
ной терапии и кардиологии им. М. С. Кушаковского ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России.

Рецензент:
Радченко В. Г. — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой вну-
тренних болезней и нефрологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Меч-
никова.

В учебном пособии рассматриваются вопросы диагностики и лечения

плевральных выпотов. Излагаются современные подходы к диагностике и
к назначению терапии.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, обучаю-
щихся по направлению подготовки 06.01.01 «Лечебное дело» (уровень спе-
циалитета), по дисциплине «Госпитальная терапия».

Утверждено в качестве учебно-методического пособия

Методическим советом ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России,
протокол № 4 от 17 декабря 2018 г.

© Умарова И. А, Горелов А. И., Кучеренко Н. Г., 2019

© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2019
 СОДЕРЖАНИЕ
Условные сокращения ....................................................................... 5
Введение ........................................................................................... 11
Анатомия плевры ............................................................................. 12
Гистология плевры и кровоснабжение плевры ......................... 13
Иннервация плевры .................................................................... 14
Патогенез плеврального выпота ...................................................... 14
Плевральные выпоты ....................................................................... 15
Причины плевральных транссудатов ......................................... 17
Причины плевральных экссудатов ............................................. 18
Экссудаты (плевриты)...................................................................... 18
Последствия формирования плевральных выпотов ....................... 21
Методы диагностики плеврального выпота.................................... 21
Оценка клинического статуса..................................................... 21
Клиническая картина ................................................................. 22
Диагностика плевральных выпотов ........................................... 25
Рентгенография ...................................................................... 25
Ультразвуковое исследование ............................................... 27
Компьютерная томография ................................................... 28
Специальные методы исследования .......................................... 30
Плевральная пункция ............................................................ 30
Исследование плевральной жидкости .................................. 31
Цитологическое исследование экссудата.............................. 34
Видеоторакоскопия................................................................ 36
Посев плевральной жидкости ................................................ 37
Дифференциальная диагностика .................................................... 38
Туберкулезный плеврит .............................................................. 38
Плевральный выпот при ТЭЛА .................................................. 39
Доброкачественный плевральный выпот при асбестозе ........... 39
Плевральный выпот, обусловленный ревматоидным артритом....39
Системная красная волчанка...................................................... 40
Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции ................................. 40

3
 Парапневмонический плеврит ................................................... 41
Раковый плеврит ......................................................................... 41
Лечение плевральных выпотов ........................................................ 42
Этиотропное и патогенетическое лечение ................................. 51
Прогноз ............................................................................................ 52
Заключение ...................................................................................... 53
Рекомендуемая литература .............................................................. 54
Тестовые задания ............................................................................. 55
Эталоны ответов ............................................................................... 57
Ситуационная задача ....................................................................... 58

4
 УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АДА — аденозиндезаминаза
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
КТ — компьютерная томография
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
МБТ — микобактерии туберкулеза
МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней
и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
РЭА — раково-эмбриональный антиген
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ЧДД — частота дыхательных движений

CYFRA 21-1 — цитокератиновый фрагмент

5
 Направление подготовки: 06.01.01 «Лечебное дело» (уровень спе-
циалитета).

Дисциплина: «Госпитальная терапия».

Тема: «Плевральные выпоты».

Актуальность. В практике врача любой специальности могут

встретиться больные, предъявляющие жалобы на одышку, боли
в грудной клетке, что заставляет проводить дифференциальную
диагностику как с пульмонологическими, так и с другими заболе-
ваниями. Актуальность проблемы плевральных выпотов легких не
вызывает сомнений. Плевральный выпот в основном вторичен (за
исключением мезателиомы и туберкулеза плевры) и является син-
дромом или осложнением многих заболеваний внутренних органов.
Симптоматика плеврального выпота может преобладать в клиниче-
ской картине, иногда даже маскируя основное заболевание. Плев-
ральный выпот — один из больших пульмонологических синдро-
мов. В данном пособии авторы попытались систематизировать по-
следние представления о синдроме.

Цель: развитие у студентов клинического междисциплинарного

мышления и освоение ими теоретических знаний, приобретение
практических навыков и умений по диагностике, дифференциаль-
ной диагностике, профилактике и лечению заболеваний внутренних
органов у больных с учетом всех особенностей их жизни, професси-
ональной деятельности и сопутствующей патологии для самостоя-
тельной работы в медицинских учреждениях.

Задачи:
• ознакомление студентов со спецификой осуществления диа-
гностической и лечебной помощи в стационаре и амбулаторно-
поликлиническом звене здравоохранения;
6
• формирование у студентов представлений о принципах лече-
ния, профилактики и реабилитации пациентов с заболева-
ниями внутренних органов, а также способности назначать и
непосредственно осуществлять лечение пациентов с основ-
ными заболеваниями внутренних органов в госпитальных и
амбулаторных условиях;
• обучение студентов выбору оптимальных схем этиотроп-
ного и патогенетического лечения пациентов с заболева-
ниями внутренних органов, определению критериев эф-
фективности медикаментозных препаратов в различных
клинических ситуациях и выявлению побочных эффектов
их действия;
• изучение возможностей методов лабораторно-диагностиче-
ского исследования больных при патологии внутренних ор-
ганов; в освоении навыков оценки данных этих исследований
и их применения для верификации клинического диагноза,
дифференциально-диагностического поиска у больных со сме-
шанной патологией, суждения об эффективности лекарствен-
ного лечения, формирования программ вторичной профилак-
тики у конкретных больных;
• обучение проведению полного объема лечебных и профилак-
тических мероприятий в соответствии со стандартами лече-
ния больных с различными нозологическими формами вну-
тренних болезней;
• формирование у студентов представления о значимости ле-
чебных мероприятий, а также медицинской реабилитации в
восстановлении физического, психологического и социально-
го статусов пациентов, во вторичной профилактике заболева-
ний, предупреждении инвалидности;
• формирование у студентов умений по написанию истории
болезни с формулировкой и обоснованием клинического диа-
гноза, плана дифференциально-диагностического и фонового
обследования, плана оказания экстренной и плановой меди-
цинской помощи, а также в ознакомлении с реальной меди-
цинской документацией;
• формирование навыков изучения научной литературы и офи-
циальных статистических обзоров;
• формирование навыков общения с больными с учетом прин-
ципов медицинской этики и деонтологии.
7
 Формируемые компетенции
ПК-6 — способность к определению у пациента основных па-
тологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, но-
зологических форм в соответствии с Международной статистиче-
ской классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем,
Х пересмотра (МКБ-10).
ПК-8 — способность к определению тактики ведения пациентов
с различными нозологическими формами.
ПК-10 — готовность к оказанию медицинской помощи при вне-
запных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических
заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не
требующих экстренной медицинской помощи.

В результате изучения данной дисциплины студент должен:

• знать:
– методологию сбора жалоб, данных анамнеза, исследования
больного, анализа данных лабораторных, инструменталь-
ных, патолого-анатомических и иных морфологических ис-
следований при заболеваниях внутренних органов (ПК-1);
– физиологию и патофизиологию процессов, лежащих в ос-
нове развития основных клинических симптомов и синдро-
мов; методы доказательства их наличия; основные подходы
для патогенетических воздействий на них методами лече-
ния при заболеваниях внутренних органов (ПК-6);
– тактику ведения пациентов с различными заболеваниями
внутренних органов; программы терапевтического лечения
при заболеваниях внутренних органов; алгоритм выбора
лекарственных средств и немедикаментозных методов ле-
чения в зависимости от диагноза и особенностей больного,
показания и противопоказания к применению лекарствен-
ных средств (ПК-8);
– алгоритм оказания медицинской помощи при внезапных
острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических
заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента
и не требующих экстренной медицинской помощи, а также
показания к плановой и экстренной госпитализации (ПК-10);
• уметь:
– анализировать данные опроса и физикального исследования
больного в целях распознавания состояния или установления
8
 факта наличия или отсутствия заболевания, определять веду-
щий клинический синдром заболевания, написать план обсле-
дования больного с патологией внутренних органов (ПК-1);
– анализировать все клинические, лабораторные и инструмен-
тальные данные, полученные в ходе исследования больного с
точки зрения патофизиологических процессов; сформулиро-
вать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10 (ПК-6);
– оценивать состояние больного, назначать адекватное лече-
ние; прогнозировать течение заболевания; положительные
и негативные эффекты применения лекарственных средств
при лечении внутренних болезней (ПК-8);
– проводить неотложные диагностические и лечебные ме-
роприятия при острых заболеваниях или при неотложных
состояниях на фоне хронических заболеваний внутренних
органов (ПК-10);
• владеть:
– навыками проведения и интерпретации данных, полу-
ченных в результате опроса и физикального исследования
больного и данных лабораторных, инструментальных и дру-
гих морфологических методов исследования для постанов-
ки диагноза и проведения дифференциальной диагностики;
навыками оформления истории болезни стационарного
больного (ПК-1);
– навыками постановки клинического диагноза при пато-
логических состояниях и распространенных заболеваниях
внутренних органов в соответствии с МКБ-10 (ПК-6);
– навыками назначения больным адекватного лечения в со-
ответствии с выставленным диагнозом, навыками выбора
медикаментозной и немедикаментозной терапии больным
с наиболее распространенными заболеваниями внутренних
органов (ПК-8);
– навыками распознавания и постановки клинического диа-
гноза при распространенных заболеваниях внутренних ор-
ганов и распознавания неотложных и угрожающих жизни
состояний, навыками проведения реанимационных меро-
приятий на симуляторе (ПК-10).

Контингент учащихся: студенты, обучающиеся по направлению

подготовки 06.01.01 «Лечебное дело» (уровень специалитета).
9
 Продолжительность занятия: 4 академических часа.

Структура практического занятия

1. Определение.
2. Анатомия плевры.
3. Гистология, иннервация и физиология плевры.
4. Патогенез плеврального выпота.
5. Нормальный состав плевральной жидкости.
6. Транссудат.
7. Экссудат.
8. Методы диагностики плеврального выпота.
9. Исследование плеврального выпота.
10. Туберкулезный плеврит.
11. Особенности плевральных выпотов в зависимости от клини-
ческой ситуации.
12. Лечение плевральных выпотов.

10
 ВВЕДЕНИЕ
Плевральный выпот — результат избыточного скопления жид-
кости в плевральной полости при механически целостной плевре.
Плевральный выпот в основном вторичен (за исключением мезате-
лиомы и туберкулеза плевры) и является синдромом или осложне-
нием многих заболеваний внутренних органов. Симптоматика плев-
рального выпота может преобладать в клинической картине, иногда
даже маскируя основное заболевание. Плевральный выпот — один
из больших пульмонологических синдромов.
По международной классификации (МКБ-10) используется шифр
основного заболевания, при необходимости обозначения плевраль-
ного выпота как осложнения добавляется шифр J91 «Плевральный
выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках».
Исключение составляют: туберкулезный плеврит А16; гнойный
плеврит (эмпиема плевры), который кодируется шифром J86.
Травматический гемоторакс (код по МКБ 10- S27) и хилорторакс
к плевральным выпотам не относятся, так как имеется нарушение
механической целостности.

11
 АНАТОМИЯ ПЛЕВРЫ
Плевра — серозная оболочка легких, покрывающая паренхиму
легких, средостение диафрагмы и внутреннюю поверхность груд-
ной клетки. Представляет собой единый серозный покров, который
условно подразделяется на пристеночную (pleura parietalis) и вну-
тренностную, или органную (pleura visceralis), плевру. Площадь се-
розного покрова плевральной полости составляет около 22 000 см2.
Париетальная плевра покрывает внутреннюю поверхность груд-
ной клетки (pleura costalis), верхнюю поверхность диафрагмы
(pleura diaphragmatica) и боковую поверхность средостения (pleura
mediastinalis). Висцеральная плевра покрывает паренхиму легких не
только в местах ее прилегания к грудной клетки, диафрагме и средо-
стению, но и в междолевых щелях. Висцеральная плевра окутывает
легкое сплошным покровом, следует объемной форме его и повто-
ряет эту форму при любых патологических изменениях конфигура-
ции. Висцеральная и париетальная плевра соединяются в области
корня легкого, образуя дупликатуру плевры, называемую легочной
связкой, которая фиксирует легкое в области средостения.
На местах перехода пристеночной плевры с одной поверхности
легких на другую образуются синусы или пазухи-пространства, сво-
бодные от легких. Однако фактически этих пространств нет. Лист-
ки плевры плотно прилегают друг к другу. Эти щели приобретают
пространственное значение в тех случаях, когда они заполняются
какой-нибудь патологической жидкостью.
1. Реберно-диафрагмальная пазуха (recessus costodiaphragmaticus)
представляет собой место перехода реберной плевры в диафрагмаль-
ную. Глубина пазухи при выдохе достигает 7–8 см. Она наиболее вы-
ражена по задней подмышечной линии, достигая IX ребра. Занимая
наиболее низкое место, пазуха собирает истекающую в плевральную
полость жидкость.
2. Передний реберно-средостенный синус (recessus costomedia-
stinalis anterior) формируется на месте перехода спереди реберной

12
плевры в средостенную. Левый синус выражен несколько больше,
чем правый.
3. Нижнее межплевральное пространство соответствует топогра-
фии сердца и именуется area interpleurica inferior.
4. Задние реберно-средостенные синусы (recessus costomediastinalis
posterior) расположены у позвоночника соответственно месту пере-
хода реберной плевры в плевру средостения.
5. Незначительными пространствами представлены диафраг-
мально-средостенные синусы (recessus phrenicomediastinalis) — место
перехода плевры диафрагмы в плевру средостения.
В норме в плевральных щелях давление отрицательное. В резуль-
тате этого при вскрытии щели в нее устремляется атмосферный воз-
дух, легкое сдавливается, и возникает пневмоторакс. Одновремен-
ное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозмож-
ным естественное дыхание

Гистология плевры и кровоснабжение плевры

Висцеральная плевра и париетальная плевра имеют разное гистоло-
гическое строение. Наружный слой обоих листков плевры представлен
однослойным плоским мезотелием. В париетальной плевре мезотели-
альные клетки располагаются непосредственно на слое соединитель-
ной ткани, состоящих из коллагеновых и эластических волокон. Со-
единительнотканные волокна переплетаются с эндоторакальной фас-
цией, несмотря на это париетальная плевра может быть отделена от
грудной стенки — декортикация легких. Лимфатические сосуды пари-
етальной плевры связаны с плевральной полостью при помощи стом и
лакун. Стомы и связанные с ними лимфатические сосуды являются ос-
новными путями выведения твердых частиц из плевральной полости.
Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется через
ветви межреберных артерий, а также перикардо-диафрагмальные
и мышечно-диафрагмальные артерии.
Структура висцеральной плевры более сложна. Слой мезотелиаль-
ных клеток располагается на тонком слое соединительной ткани, кото-
рый их связывает с более глубоким и прочным слоем соединительной
ткани, называемым основным слоем. Некоторые коллагеновые и эла-
стические волокна основного слоя идут перпендикулярно вниз через
следующий более глубоко расположенный сосудистый слой и закан-
чиваются в субплевральном пограничном слое, связанном с легочной
13
тканью. Между основным слоем висцеральной плевры и пограничным
субплевральным слоем легкого находится сосудистый слой. В сосуди-
стом слое расположены лимфатические сосуды, вены, артерии и бо-
гатая капиллярная сеть. Диаметр капилляров данного слоя в три раза
больше диаметра капилляров других участков тела. Крупные капилля-
ры, вероятно, способствуют поддержанию низкого капиллярного дав-
ления в висцеральной плевре, что важно для резорбции жидкости из
плевральной полости. На висцеральной плевре стом нет. Висцеральная
плевра снабжается кровью через легочные и бронхиальные артерии.

Иннервация плевры
Заслуживает внимание иннервация плевры, объясняющая мно-
гие клинические особенности в течении плевритов, особенно ба-
зальных, часто ошибочно воспринимаемых за воспалительные за-
болевания органов полости живота.
• Чувствительные нервные окончания имеются в реберной и диа-
фрагмальной частях париетальной плевры.
• Межреберные нервы иннервируют реберную часть и перифе-
рические участки диафрагмальной плевры — боль передается
к близлежащей грудной стенке.
• Центральные отделы диафрагмы иннервируются диафраг-
мальным нервом, и при раздражении этого отдела плевры боль
ощущается в плече и шее той же стороны, боли с иррадиацией
в живот при поражении нижней части диафрагмы.
• В висцеральной плевре нервные волокна отсутствуют — манипуля-
ции в данной части плевры не вызывают неприятных ощущений.
• Плевральные боли свидетельствуют о воспалении или раздра-
жении париетальной плевры.

ПАТОГЕНЕЗ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Между париетальным и висцеральным листами плевры имеется
щелевидное пространство, заполненное небольшим количеством
серозной жидкости, — капиллярный слой, который смачивает по-
верхности соприкасающихся листков плевры, устраняя излишнее
трение. В норме в плевральной полости имеется небольшое количе-
ство жидкости (7–10 мл), которая играет роль смазки при движении.
Количество секретируемой жидкости в плевральную полость и ре-
14
абсорбируемой из нее находится в состоянии устойчивого динами-
ческого равновесия. В нормальных условиях ситуация следующая.
1. Секреция плевральной жидкости осуществляется париеталь-
ной плеврой, которая кровоснабжается сосудами большого круга
кровообращения, а резорбция — преимущественно висцеральной
плеврой, кровоснабжающейся из системы бронхиальных артерий
(большой круг кровообращения) и ветвей легочной артерии (ма-
лый круг кровообращения). Уровень гидростатического давления в
капиллярах париетальной плевры существенно выше (30 см вод.ст.),
чем в капиллярах висцерального листка (11 см вод.ст.). Согласно за-
кону транскапиллярного обмена Старлинга, это обеспечивает по-
стоянное движение жидкости из сосудов париетальной плевры в
плевральную полость и затем в висцеральную плевру. Скорость та-
кого движения до 100 мл серозной жидкости в час.
2. Часть макромолекул воды, мелкодисперсные белки, липиды
и соли удаляются из плевральной полости по лимфатическим сосу-
дам, которые обильно представлены в париетальной плевре. Однако
скорость реабсорбции плевральной жидкости по лимфатическим
сосудам примерно в 4–5 раз ниже (около 20 мл жидкости в час), чем
скорость транскапиллярного обмена.
Формирование выпотов:
• усиление транссудации;
• уменьшение резорбции;
• сочетание;
• «перекачивание» жидкости (обычно транссудата) из брюшной
полости через «плевральные люки».
Следует отметить, что под выпотом подразумевается синдром на-
копления жидкости в плевральной полости при механически целост-
ной плевре.
Так называемые «не выпоты» возникают, когда повреждена це-
лостность плевры и сосудов. Это гемоторакс и хилоторокс (в 99%
случаев повреждение грудного лимфатического протока, крайне
редко лифангиолейомиоматоз, синдром «желтых ногтей»).

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ
Нормальный состав плевральной жидкости:
• удельный вес — 1008–1015, цвет — соломенно-желтый, про-
зрачность полная, невязкая, без запаха;
15
 • клеточный состав:
– общее количество эритроцитов — 2000–5000 в мм3 (3–5 в
поле зрения);
– общее количество лейкоцитов — 800–900 мм3 (8–10 в поле
зрения);
– нейтрофилы — до 10%;
– эозинофилы — до 1%;
– базофилы — до 1%;
– лимфоциты — до 23%;
– мезотелий — до 1%;
– плазматические клетки — до 5%;
– белок — 5–25 г/л;
– лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — 1,4–1,7 ммоль/л (до 200ЕД/л);
• глюкоза — 2,1–2,2 ммоль/л (до 49 мг/%);
• рН 7,2–7,6.
Условно плевральные выпоты делятся на транссудаты и экссуда-
ты (табл. 1).

Таблица 1
Характеристика плевральных выпотов
Показатель Транссудат Экссудат
Плотность (удельный вес) Менее 1,015 Более 1,018
рН 7,2 Менее 7,2
Белок (абсолютное количе- Менее 25 г/л. Более 30 г/л.
ство).
Соотношение «плевральная Менее 0,5 Более 0,5
жидкость/сыворотка»
ЛДГ (абсолютное количество). Менее 200 ЕД/л Более 200 ЕД/л
(1,6 ммоль/л). (1,6 ммоль/л).
Соотношение «плевральная Менее 0,6 Более 0,6
жидкость/сыворотка»
Уровень глюкозы. Равен содержанию в Чаще менее
сыворотке. 3,33 ммоль/л.
Соотношение «плевральная 1 или более Менее 0,5
жидкость/сыворотка»
Уровень холестерина. Менее 0,3 Более 0,3
Соотношение «плевральная
жидкость/сыворотка»

16
 Если концентрация белка в сыворотке крови низкая, меньше белка
проникнет в плевральную полость; концентрация его в экссудате мо-
жет быть 25–35 г/л. Таким образом, его можно перепутать с транссуда-
том. Для того чтобы выяснить, транссудат это или экссудат, проводят
исследование соотношений уровней «плевральная жидкость/сыворот-
ка» следующих показателей: белка, ЛДГ, глюкозы — критерии Лайта.

Причины плевральных транссудатов

Очень частые причины:
• сердечная недостаточность;
• цирроз печени;
• гипоальбуминемия;
• перитонеальный диализ.
Менее частые причины:
• гипотиреоз;
• нефротический синдром;
• митральный стеноз;
• ТЭЛА.
Редкие причины:
• уриноторакс;
• сдавление нижней полой вены;
• гиперстимуляция яичников;
• синдром Мейгса.
Плевра не изменена («механические выпоты», «транссудаты»).
Застойные плевральные выпоты — нарушение крово- и лимфо-
обращения (сердечная недостаточность различного генеза, преиму-
щественно — правожелудочковая или бивентрикулярная; ТЭЛА).
Механизм образования плеврального выпота. Повышение гидро-
статического давления в сосудах большого и малого кругов крово-
обращения, при этом увеличивается скорость секреции и уменьша-
ется скорость резорбции.

Диспротеинемические плевральные выпоты — снижение колло-

идно-осмотического давления плазмы крови (нефротический син-
дром, белковое голодание, синдром мальабсорбции).
Механизм образования плеврального выпота. Снижение внутри-
сосудистого онкотического давления плазмы, плазма покидает со-
судистое русло.
17
• Повышение проницаемости капилляров невоспалительного
генеза (гипотиреоз, ТЭЛА мелких ветвей).
• Снижение давления в плевральной полости (Ателектаз).
• «Перекачивание» жидкости из брюшной полости через «плев-
ральные люки» (синдром Мейгса, перитонеальный диализ).

Причины плевральных экссудатов

Частые причины:
• злокачественные заболевания;
• туберкулезный плеврит;
• парапневмонический выпот и метапневмонический выпот.
Менее частые причины:
• инфаркт легкого;
• ревматоидный артрит;
• аутоиммунные заболевания;
• доброкачественный выпот при асбестозе;
• панкреатит;
• постинфарктный синдром.
Редкие причины:
• синдром «желтых ногтей»;
• лекарственные препараты;
• грибковые инфекции;
• саркоидоз;
• амебиаз.

ЭКССУДАТЫ (ПЛЕВРИТЫ)
I. Воспалительные выпоты.
• Инфекционные воспалительные плевральные выпоты (плев-
риты) — гнойно-воспалительный процесс в плевре, прилега-
ющих органах (инфекционные), бактериальные грибковые,
вирусные, туберкулез.
• Аллергический воспалительный процесс (экзогенный аллер-
гический альвеолит).
• Аутоиммунный воспалительный процесс (диффузные заболева-
ния соединительной ткани, постинфарктный синдром Дресслера).
• Воспалительная реакция листков плевры на травматическое,
механическое, химическое и другие воздействия (закрытая
18
 травма грудной клетки, термические ожоги, химическое воз-
действие, уремический плеврит, ферментогенные (панкреато-
генные) плевриты).
Механизм образования плеврального выпота при воспалении:
1) усиление секреции в плевральную полость воспалительного
экссудата;
2) выраженные нарушения микроциркуляции в очаге воспале-
ния, снижающие резорбцию плевральной жидкости;
3) быстрое образование на поверхности плевральных листков
фибринной пленки и соединительной ткани, что препятствует реаб-
сорбции плевральной жидкости.
II. Опухолевые выпоты — мезателиома или вторичное поражение
плевры. Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого,
рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавли-
вается у 14% больных.
Механизм образования плеврального выпота при злокачествен-
ных новообразованиях:
• прямое влияние опухоли:
– метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость
сосудов плевры, и происходит обструкция лимфатических
сосудов);
– поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфати-
ческого оттока из плевры);
– закупорка грудного протока (с частым развитием хилото-
ракса);
– обструкция бронха (снижение внутриплеврального давления);
– поражение перикарда;
• опосредованное влияние опухоли:
– гипопротеинемия вследствие метастатического поражения
печени;
– эмболия сосудов.
III. Медикаментозные выпоты — аллергическая реакция и непо-
средственное токсическое воздействие препарата (амиодарон, нитро-
фурантоин, фенитоин, метотрексат, карбамазепин, прокаинамид,
пропилтиоурацил, пеницилламин, гранулоцитарный колониести-
мулирующий фактор, циклоспорин, бромокриптин).
Выделяют два основных варианта течения плеврита:
• сухой, или фибринозный;
• экссудативный выпот.
19
 При обследовании больного с плевральным синдромом следует
обращать внимание на состояние других органов и систем организ-
ма, так как плевральный выпот наблюдается при различных патоло-
гических состояниях.
В практике различают четыре основные патогенетические при-
чины развития заболевания, сопровождающиеся накоплением
плевральной жидкости:
1) воспаление;
2) нарушение крово- и лимфообращения;
3) снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови;
4) опухолевое поражение плевры.
Далее приведены варианты плевральных выпотов по Н. С. Тюх-
тину и С. Л. Палетаеву (1989).

Клинические варианты плевральных выпотов

1. Воспалительные выпоты (плевриты).
1.1. При гнойно-воспалительных процессах в организме (при-
лежащих или отдаленных органах и тканях): инфекцион-
ные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, мико-
плазменные, грибковые); паразитарные (амёбиаз, филяри-
атоз, парагонимоз, эхиннококкоз и др.); ферментогенные
(панкреатогенные).
1.2. Аллергические выпоты (экзогенный аллергический альве-
олит, лекарственная аллергия, синдром Дресслера).
1.3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (рев-
матизм, ревматоидный артрит, системная красная волчан-
ка, склеродермия).
1.4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной
клетки, электрические ожоги, лучевая терапия).
2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфообращения).
2.1. Сердечная недостаточность различного генеза.
2.2. Тромбоэмболия легочной артерии.
3. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмоти-
ческого давления плазмы крови).
3.1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный
нефроз, амилоидоз почек).
3.2. Цирроз печени.
3.3. Микседема и др.
20
 4. Опухолевые выпоты.
4.1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома).
4.2. Метастатические опухоли.
4.3. Лейкозы.
5. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром «желтых
ногтей», уремия и др.).
Завершая краткий обзор анатомических и физиологических дан-
ных о плевре и плевральных полостях, следует отметить, что многие
авторы отмечают однотипную реакцию плевры на различные этио-
логические факторы, что вызывает определенные трудности при от-
личительной диагностике заболеваний.

ПОСЛЕДСТВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ
ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ
1. При скоплении жидкости более 800 мл развиваются вентиля-
ционные нарушения, связанные с компрессией части легкого, что
может приводить к развитию дыхательной недостаточности по ги-
поксемическому типу. Уменьшается расправление легочной ткани,
что приводит к уменьшению дыхательных объемов.
2. Одним из исходов воспалительного выпота (плеврита) является
образование спаек — шварт. Более редким исходом гнойных плев-
ритов является облитерация плевральной полости соединительной
тканью (фиброторакс).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Оценка клинического статуса
Первым специалистом, к которому обращается пациент с плев-
ральным синдромом, является терапевт.
Каковы же возможности диагностики заболевания с учетом об-
щего осмотра и анализа данных объективного исследования?
Анамнез. Длительность заболевания, проводилось ли лечение, и
каковы его результаты (например, «упорные» выпоты характерны
для мезателиомы).
• Необходимо подробно расспросить больного о наличии за-
болеваний, которые могут привести к накоплению плевраль-
ного выпота (пневмония, заболевания соединительной ткани,

21
 аллергическая и аутоиммунная патология, онкологические
заболевания, кардиальная патология, хроническая болезнь
почек, туберкулез органов дыхания, хронический панкреа-
тит и т.д.).
• Следует выяснить, не принимает ли больной лекарственные
препараты, способствующие развитию плевральных выпотов
(нитрофураны, прокарбазин, метотрексат, амиодарон, нитро-
фурантои, фенитоин, карбамазепин, прокаинамид, пропилти-
оурацил, пеницилламин, гранулоцитарный колониестимули-
рующий фактор, циклоспорин, бромокриптин).
• Наличие профессиональных вредностей (контакт с асбестом).
• Условия жизни и характер питания.
• Эпиданамнез (наличие контакта с больными туберкулезом,
наличие вирусных гепатитов, ВИЧ; переливания крови, опе-
рации).
• Перенесенные заболевания.
• Наследственность.

Клиническая картина
Необходимо выяснить, каковы жалобы.
I. Боли в грудной клетке.
1. Вначале при незначительной физической нагрузке, потом и в
покое, ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения.
2. При сухом фибринозном плеврите отмечается боль в грудной
клетке на стороне поражения, которая усиливается при дыхании,
кашле, при в наклоне противоположную сторону, снижается при
иммобилизации грудной клетки.
3. При костальном плеврите боль обычно локализуется в боковых
и передних отделах грудной клетки, часто иррадиирует в шею, пле-
чо, имитируя невралгию, миозит, плексит.
4. При диафрагмальном сухом плеврите наиболее часто отмеча-
ется иррадиация боли в область шеи и по нижним межреберным не-
рвам на переднюю стенку живота.
5. Возможны напряжение мышц передней брюшной стенки, бо-
лезненная икота и боль при глотании.
6. Больной щадит пораженную сторону, поэтому больной пред-
почитает лежать на здоровом боку. Дыхание становится поверхност-
ным, частым.
22
 II. Одышка — основной симптом выпота в плевральную полость.
Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению
жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и развитию дыхательной недоста-
точности, основным проявлением которой является одышка.
III. Кашель. Сухой непродуктивный кашель. Считается, что на-
копление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их
и, естественно, к раздражению, то есть к кашлю. У больных фибри-
нозным плевритом кашель возникает вследствие вовлечения кашле-
вых рецепторов, богато представленных в плевре, в воспалительный
процесс. Кашель появляется и усиливается при глубоком вдохе, по-
воротах туловища, наклонах в здоровую сторону и сопровождается
появлением или усилением боли в грудной клетке. Сухой кашель
может быть проявлением основного заболевания. Симптоматика
зависит от объема выпота (табл. 2).

Таблица 2
Симптоматология выпота в плевральную полость
в зависимости от его величины
Малый Массивный
Плевральный
Признаки плевральный выпот выпот
выпот (500 мл)
(до 400 мл) (более 1 л)
Жалобы
Боли в грудной При глубоком Ослабевают (могут Чувство
клетке вдохе сохраняться при распирания
канцераматозном)
Одышка Нет При физической Да
нагрузке
Кашель Не всегда, сухой, рефлекторный
Данные объективного осмотра
Асимметрия грудной Нет Не всегда Имеется
клетки
Ограничение Нет Умеренно Выраженное
экскурсии грудной
клетки
Притупление пер- Нет На ограниченном Имеется
куторного звука участке

23
 Окончание табл. 2
Малый Массивный
Плевральный
Признаки плевральный выпот выпот
выпот (500 мл)
(до 400 мл) (более 1 л)
Ослабление голосо- Нет или незначи- Имеется Отсутствие
вого дрожания тельное голосового
дрожания
Ослабление дыхания Нет Может быть осла- Ослаблено
при аускультации блено или от-
сутствует,
ослабление
шепотной
речи
Рентгенологические признаки
Выраженность Диффузное по- Интенсивное, Обширное,
затенения нижение прозрач- гомогенное в гомогенное, с
ности в области нижненаружном менее крутой
реберно-диафраг- отделе легочного верхней
мального синуса поля с косой верх- границей;
ней границей компрессия
нижней доли
Смещения средо- Нет Нет Имеется (при
стения в здоровую 4–6 л)
сторону
Развитие компрес- Нет Нет Имеется
сионного ателектаза

Наибольшее значение для диагностики сухого плеврита имеет

выслушивание шума трения плевры. Шум трения плевры, в отличие
от крепитации, выслушивается в обе фазы дыхания, не изменяется
при покашливании и усиливается при давлении фонендоскопом на
грудную клетку. Дальнейшее течение зависит от основного заболе-
вания. При экссудативном плеврите наблюдаются те же симптомы,
но они дополняются нарастанием одышки, усилением болевого
синдрома, затем происходят ослабление по мере накопления жидко-
сти и расхождение плевральных листков, наблюдается повышение
температуры тела.
При осмотре можно отметить отставание в акте дыхания стороны
поражения, расширение межреберных промежутков. При перкуссии
24
верхняя линия выпота располагается по линии Эллиса–Дамуазо, ко-
торая идет при среднем количестве жидкости от позвоночника вверх
до лопаточной линии и далее кпереди косо вниз. Над областью вы-
пота определяется тупой перкуторный звук. При увеличении коли-
чества жидкости граница тупого звука поднимается вверх по подмы-
шечным линиям. Спереди тупой звук определяется тогда, когда сзади
он достигает середины лопатки. Подобная картина наблюдается при
2–3 л выпота. При количестве выпота 4–6 л средостение смещается в
здоровую сторону. Клинически опасным является смещение сердца
вправо, когда возможен перегиб нижней полой вены в диафрагмаль-
ном отделе. При аускультации в зоне тупого перкуторного звука от-
мечается ослабление дыхания или его полное отсутствие.
Таким образом, основываясь на вышеописанных симптомах за-
болевания, можно судить о наличии болезни, а также выпота, о тя-
жести состояния больного, но далеко не всегда можно определенно
высказаться о причине выпота, то есть расшифровать диагноз, не
прибегая к специальным методам, в первую очередь к лучевому ис-
следованию.

Диагностика плевральных выпотов

• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных синусов.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Плевральная пункция с исследованием жидкости.
• Видеоторакоскопия.
• Биопсия плевры.

Рентгенография
При подозрении на плевральный выпот должна выполняться
рентгенограмма органов грудной клетки в прямой (рис. 1) и боковой
проекциях. Рентгенологические признаки плеврального выпота на
обзорной рентгенограмме органов грудной клетки обычно достаточ-
но характерные: снижение пневматизации (прозрачности) легочно-
го поля — однородное интенсивное затемнение в грудной клетке
справа или слева с верхней косой линией (Дамуазо–Соколова–
Эллиса). Смещение тени средостения в противоположную сторону.

25
 Рис. 1. Плевральный выпот слева
Изменения на прямой рентгенограмме, как правило, появляют-
ся при наличии в плевральной полости примерно 200 мл жидкости.
Однако на латеральной рентгенограмме органов грудной клетки мож-
но выявить уже 50 мл жидкости по появлению тупого заднего косто-
диафрагмального угла. Иногда помогают в диагностике латеральные
снимки в положении лежа, так как свободная жидкость перемещается
к соответствующему участку грудной стенки, что помогает дифферен-
цировать утолщение плевры и наличие свободной жидкости в плев-
ральной полости. Проверяют наличие рентген-симптома Ленка —
если выполнить снимок пациенту в горизонтальном положении
или при наклоне в сторону (положение Тренделенбурга), жидкость
растекается по плевральной полости, формируя однородное равно-
мерное затемнение. Уменьшение подвижности диафрагмы при вы-
полнении рентгеноскопии (просвечивание с визуализацией на теле-
визоре) — косвенный признак воспаления плевры. Увеличение рас-
стояния между пузырем желудка и началом легочного поля слева.
Величина не должна превышать 0,5 см, но при выявлении жидкости
она увеличивается до 2 см и более.
При латерографии (выполнении рентгенографии на боку) жид-
кость растекается по нижней части грудной клетки.
26
 Рентгенологические признаки сухого (фибринозного) плеврита:
высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; огра-
ничение подвижности купола диафрагмы и нижних границ легкого
при глубоком дыхании (рентгеноскопия); снижение прозрачности
легочного поля над диафрагмой и в области реберно-диафрагмаль-
ного синуса.
В отделениях интенсивной терапии рентгенологическое обсле-
дование часто выполняется больному в положении лежа, при этом
свободная жидкость будет располагаться в задних отделах грудной
клетки. На такой рентгенограмме жидкость в полости плевры часто
выглядит как дымчатое затемнение одной половины грудной клет-
ки при сохранении сосудистого рисунка. Другие симптомы вклю-
чают исчезновение четкой границы купола диафрагмы на стороне
выпота и утолщение малой междолевой щели. По рентгенограмме,
выполненной в положении лежа, часто можно недооценить объем
плеврального выпота. Подлегочные выпоты часто возникают, когда
плевральная жидкость скапливается в подлегочном пространстве.
Чаще это бывает транссудат; такие выпоты трудно распознаются по
прямой рентгенограмме и требуют боковой проекции либо ультра-
звукового исследования. Прямая рентгенограмма органов грудной
клетки часто выявляет подъем купола диафрагмы на стороне выпота
с более крутой латеральной и более пологой медиальной его частью.
На боковой рентгенограмме задняя часть купола диафрагмы может
сглаживаться с резким снижением контура на уровне большой меж-
долевой щели.

Ультразвуковое исследование
УЗИ позволяет обнаружить даже минимальное его количество —
10–20 мл.
Аспирация плевральной жидкости под ультразвуковым контро-
лем является безопасным и точным методом получения жидкости
при малом объеме выпота или его осумковании. Фибринозные пе-
ремычки лучше визуализируются при ультразвуковом, чем компью-
терно-томографическом исследовании.
При установлении объема плевральной жидкости и контролируе-
мом торакоцентезе ультразвук является более точным методом, чем
прямая рентгенограмма органов грудной клетки. После неуспешного
торакоцентеза или при отграничении выпота плевральная пункция
27
под ультразвуковым контролем дает положительный результат в 97%
случаев. Ультразвук также применяют для выявления отграниче-
ния плеврального выпота и дифференцировки выпота и утолщения
плевры. Дополнительное преимущество УЗИ состоит в возможно-
сти использования переносных ультразвуковых аппаратов, что по-
зволяет обследовать больного в постели в положении сидя или лежа.

Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) при плевральном выпоте, по
возможности, должна выполняться с контрастированием. Скиа-
лографическая картина определяется количеством и локализацией
плеврального выпота, а также тем, является ли он свободным (не
отграниченным) или осумкованным (отграниченным). При КТ-
исследовании пациент находится в горизонтальном положении,
поэтому свободная жидкость растекается вдоль задней поверхности
легкого. По толщине слоя жидкости можно приблизительно опре-
делить ее количество. Считается, что слой жидкости толщиной 1 см
вдоль задней поверхности легкого на компьютерной томограмме со-
ответствует 500 мл жидкости в плевральной полости. Накопление
очень большого количества жидкости в плевральной полости при-
водит к сдавлению соответствующего легкого вплоть до полного его
коллапса с одновременным смещением средостения в здоровую сто-
рону и расширением межреберных промежутков.
При транссудате в жидкости малое количество белка.
Экссудат характеризуется значительным содержанием белка в
сочетании с различными форменным и элементами. Ни один из ме-
тодов лучевой диагностики не позволяет определить характер жид-
кости в плевральной полости. Исключение составляет лишь гемото-
ракс, который при КТ-исследовании в первые дни излияния крови
в плевральную полость отличается высокими плотностными пока-
зателями от +40 до +60 HU. В последующем в плевральном выпоте
может появиться горизонтальный уровень между плазмой и более
плотными форменными элементами крови. Денситометрические
характеристики транссудата и экссудата составляют 0...+20 HU.
О характере жидкости в плевральной полости можно судить по кос-
венным признакам. Транссудат, возникающий вследствие левоже-
лудочковой недостаточности, признаками которой при КТ являют-
ся увеличение левых камер сердца, расширение верхнедолевых ле-
28
гочных вен при сужении нижнедолевых сосудов (перераспределение
кровотока), а также гравитационно-зависимый интерстициальный
или альвеолярный отек легких. При наличии транссудата плевраль-
ные листки, как правило, не утолщаются, а экстраплевральный жир
сохраняет свой нормальный вид. Экссудативные выпоты часто со-
провождаются характерными воспалительными или опухолевыми
изменениями в легочной ткани, средостении или самой плевре.
Воспалительные экссудаты приводят к равномерному утолщению
плевральных листков, уплотнению и утолщению слоя эпиплевраль-
ного жира. При болюсном введении контрастного вещества листки
воспаленной плевры интенсивно накапливают его. Особенно отчет-
ливо эти признаки выявляются при эмпиеме плевры.
Осумкованные плевриты возникают при наличии спаек или сра-
щений между листками плевры, препятствующих свободному пере-
мещению жидкости.
В зависимости от локализации выпота различают паракосталь-
ные, междолевые, апикальные, парамедиастинальные и базальные
плевриты. Отличительными признаками всех осумкованных плев-
ритов являются их четкие выпуклые контуры и однородная структу-
ра. Кроме того, скопления жидкости приводят к оттеснению сосудов
и бронхов, снижению воздушности прилежащей легочной ткани за
счет ее сдавления, в то время как во внутрилегочных патологических
образованиях и инфильтратах элементы легочного рисунка обрыва-
ются. При формировании паракостального, парамедиастинального
и апикального плеврита осумкование широким основанием приле-
жит к грудной стенке или средостению. Междолевые плевриты име-
ют типичную веретенообразную форму и располагаются в проекции
соответствующих плевральных листков. Наиболее частыми являют-
ся паракостальные и междолевые плевриты, которые обычно возни-
кают при воспалительных заболеваниях органов дыхания. Апикаль-
ные плевриты характерны для больных туберкулезом легких. Пара-
медиастинальные осумкования наблюдаются почти исключительно
при злокачественных опухолях.
КТ имеет основное значение в распознавании апикальных, пара-
медиастинальных и междолевых плевритов. Наиболее часто прихо-
дится дифференцировать междолевой плеврит от ателектаза средней
доли и округлых образований в легких, паракостального плеврита с
пневмонией, абсцесса и периферического рака легкого, парамеди-
астинального плеврита с опухолью средостения и увеличенными
29
лимфатическими узлами, апикального плеврита с плевральными
сращениями, цирроза верхушечного сегмента и опухоли Панкоста.

Специальные методы исследования

Плевральная пункция
Плевральная пункция с диагностической целью должна быть вы-
полнена в каждом случае обнаружения плеврального выпота, если
нет четкой связи с сердечной недостаточностью, циррозом печени,
хронической почечной недостаточностью, а также у пациентов с
перечисленными выше нозологиями, если они не поддаются стан-
дартной терапии. Низкая активность пункционной тактики — одна
из причин поздней диагностики. Плевральную пункцию следует вы-
полнять как срочную процедуру при массивном плеврите, сопрово-
ждающемся смещением срединной тени, одышкой.
Относительные противопоказания к плевральной пункции:
• значительные нарушения свертываемости и тромбоцитарно-
сосудистого гемостаза;
• наличие у пациента одного легкого;
• наличие у пациента тяжелой ХОБЛ;
• тяжелое состояние.
Исключение: дыхательная недостаточность и сердечная недо-
статочность, вызванные большим объемом плевральной жидкости
и развитием компрессионного ателектаза и/или смещением средо-
стения.

Методика
Премедикацию при плевральной пункции не проводят. Исследо-
вание удобнее выполнять, если больной сидит верхом на стуле, по-
ложив предплечья на спинку стула. При типичной рентгенологиче-
ской картине плеврального выпота пункцию осуществляют в вось-
мом межреберье по лопаточной линии. При небольшом количестве
экссудата, атипичном его расположении или наклонности к осумко-
ванию точку пункции намечают при рентгеноскопии или при УЗИ.
В любом случае пункцию проводят по верхнему краю ребра.
Для диагностической пункции необходимо иметь набор игл, пе-
реходную резиновую трубку с канюлями для игл и шприца, вакуум-
отсос, корнцанг, пробирки и флаконы с резиновой пробкой емко-
30
стью 500 мл, стерильный раствор новокаина (0,5–1,0%), спиртовой
раствор хлоргексидина (0,5%), стерильные марлевые шарики.
Анестезию кожи начинают тонкой иглой 0,5% раствором ново-
каина до образования «лимонной корочки». Затем меняют иглу и
проводят анестезию подкожной клетчатки, мышц грудной стенки
до плевры, расходуя 5–10 мл 0,5% раствора новокаина. Для обезбо-
ливания межреберных мышц и париетальной плевры используют
2–3 мл 1% раствора новокаина. Затем иглой Г 20×100 пунктируют
плевральную полость. Свободное поступление жидкости свидетель-
ствует о правильном расположении иглы. Жидкость для исследова-
ния набирают в заранее приготовленную посуду.
Транспортировка жидкости с добавлением цитрата предотвраща-
ет свертывание, что используется в некоторых лабораториях. Если
транспортировка жидкости задерживается, ее следует хранить при
4 °C не более 4 сут.
При осуществлении плевральных пункций с диагностической
или лечебной целью необходимо помнить о таких возможных ос-
ложнениях, как пневмоторакс, кровохарканье, воздушная эмболия,
ранение желудка. В случае возникновения симптомов указанных
состояний (коллапс, холодный пот, головокружение) манипуляцию
приостанавливают. Больному придают горизонтальное положение,
подкожно вводят 2,0 мл кордиамина. В случае потери сознания и на-
рушения дыхания вводят 10,0 мл 20% раствора оксибутирата натрия,
сердечные и другие средства, осуществляют реанимационные меро-
приятия в соответствии с клиническим статусом.
После плевральной пункции обязательно выполнение рентгено-
логического исследования:
1) обнаружение на рентгенограммах внутрилегочного компонен-
та патологического процесса;
2) исключение осложнений (пневмоторакс, кровотечение, ин-
фекции, артериальная гипертензия и коллапс, гипоксемия, повреж-
дение селезенки, печени, развитие одностороннего отека легких).

Исследование плевральной жидкости

Существует два вида плеврального выпота: транссудат и экссудат
(см. табл. 1). В плевральной полости могут находиться также кровь
и лимфа (хилоторакс). Транссудат обычно представляет собой про-
зрачную желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью
31
менее 1,015 и содержанием белка менее 20 г/л. Экссудат характе-
ризуется плотностью более 1,018, содержанием белка более 30 г/л.
Важным диагностическим критерием различения экссудата и транс-
судата является определение лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
По данным Р. У. Лайта, экссудат может диагностироваться при
наличии одного из трех критериев:
1) величина отношения содержания белка в плевральной жидко-
сти к содержанию его в сыворотке крови превышает 0,5;
2) величина отношения уровня ЛДГ в плевральной полости к ее
уровню в сыворотке крови превышает 0,6;
3) уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 величи-
ны верхней границы нормального уровня в сыворотке крови.
После аспирации плевральной жидкости следует оценить ее
внешний вид и запах. При анаэробной инфекции появляется непри-
ятный запах, что может помочь в выборе антибиотика. Плевральная
жидкость может быть серозной, с примесью крови либо полностью
геморрагической или гнойной. Если плевральная жидкость мутная
или молочного цвета, ее нужно центрифугировать. Если супернатант
прозрачный, мутность жидкости может быть обусловлена клеточ-
ным детритом, при этом высока вероятность эмпиемы. Если супер-
натант мутный, это может свидетельствовать о высоком содержании
липидов, что встречается при хилотораксе или псевдохилотораксе.
В табл. 3 приведены характеристики плевральной жидкости при
различных заболеваниях плевры. Следует иметь в виду, что транссу-
дативный выпот может приобретать черты экссудативного при дли-
тельном течении болезни, поэтому полученные результаты не всегда
будут точными. С целью диагностики туберкулезного плеврита в по-
следнее время используют исследование аденозиндезаминазы (АДА)
и изучение состояния лимфоцитов и нейтрофилов в экссудате.
Таблица 3
Внешний вид плевральной жидкости
Жидкость Предполагаемое заболевание
Гнилостный запах Анаэробная эмпиема
Частицы пищи Разрыв пищевода
Примесь желчи Холеторакс (билиарная фистула)
Молочный цвет Хилоторакс/псевдохилоторакс
Вид «рыбного соуса» Разрыв амебного абсцесса

32
 Однако клиническая практика не позволяет четко различить грань
перехода серозного экссудата в гнойный. Серозный экссудат в на-
чальном периоде характеризуется нейтрофилезом, а затем держится
стойкий лимфоцитоз. Серозный экссудат сопровождает туберкулез-
ный плеврит (57,3%), опухоли плевры (27%), пневмонию (16%), пато-
логию сердечно-сосудистой системы (5%). По данным ряда авторов,
серозно-геморрагический экссудат чаще наблюдается при опухоле-
вых процессах, реже — при туберкулезе, пневмонии. Эозинофильный
характер экссудата (более 10% эозинофилов осадке) отмечается при
туберкулезе — у 76% больных, опухоли — у 14%, пневмонии — у 7,5%,
Лимфоцитоз плевральной жидкости часто встречается при зло-
качественных поражениях и туберкулезе. Высокий лимфоцитоз в
плевральной жидкости увеличивает вероятность туберкулезного
плеврита, но в 10% туберкулезных плевральных выпотов преоблада-
ют нейтрофилы. Лимфоцитарный плевральный выпот также могут
вызвать лимфома, саркоидоз, ревматические заболевания, хилото-
ракс. При преобладании полиморфноядерных лейкоцитов у боль-
ного в плевре имеется острый процесс. Если при этом определяется
затемнение в легочной ткани, наиболее вероятным диагнозом явля-
ется парапневмонический выпот либо ТЭЛА с инфарктом легкого.
При отсутствии затемнения в легочной ткани наиболее часто диаг-
ностируются ТЭЛА, вирусные инфекции, острый туберкулез либо
доброкачественный плевральный выпот при асбестозе.
Эозинофильный плевральный выпот диагностируется при нали-
чии 10% и более эозинофилов в плевральной жидкости. Эозинофи-
лия плевральной жидкости мало используется в дифференциальной
диагностике плевральных выпотов. Доброкачественная этиология
включает парапневмонический выпот, туберкулез, лекарственно-
индуцированный плеврит, доброкачественный выпот при асбестозе,
синдром Черджа–Стросс, инфаркт легкого и паразитарные заболе-
вания. Часто это результат попадания воздуха или крови в плевраль-
ную полость. Однако причиной эозинофильного выпота являются и
злокачественные заболевания.
рН следует измерять во всех случаях негнойных выпотов. При
выпотах инфекционной этиологии рН <7,2 означает необходимость
дренирования плевральной полости. Снижение рН плевральной
жидкости менее 7,2 при нормальном рН крови наблюдается при
тех же заболеваниях, что и низкий уровень глюкозы в плевральной
жидкости. рН <7,2 свидетельствует о значительном накоплении
33
ионов водорода, поскольку нормальный уровень рН около 7,6 свя-
зан с накоплением бикарбонатов в плевральной полости. Основное
клиническое значение плеврального рН состоит в выявлении ин-
фекционного воспаления плевры. К другим заболеваниям, вызыва-
ющим экссудативный плевральный выпот с низким рН, относятся
коллагеновые сосудистые заболевания (в частности ревматоидный
артрит), разрывы пищевода и злокачественные новообразования.
Уровень глюкозы в плевральной жидкости менее 3,3 ммоль/л
обнаруживается в плевральных экссудатах при эмпиеме, ревматиче-
ских заболеваниях, волчанке, туберкулезе, злокачественных опухо-
лях или разрывах пищевода. Самая низкая концентрация глюкозы
выявляется при ревматоидных выпотах и эмпиеме. При инфекци-
онном поражении плевры рН более информативен, чем глюкоза.
Ревматоидный артрит редко бывает причиной выпота, если уровень
глюкозы в плевральной жидкости выше 1,6 ммоль/л.
Измерение амилазы требуется при остром панкреатите или раз-
рыве пищевода. Изоферментный анализ при высокой концентрации
амилазы помогает дифференцировать злокачественное поражение
плевры и разрыв пищевода от патологии брюшной полости. Уровень
амилазы в плевральной жидкости помогает оценить экссудативный
выпот. Амилаза плевральной жидкости считается повышенной, если
она превышает верхний предел нормы для амилазы сыворотки, или
если соотношение амилазы плевральной жидкости к амилазе сыво-
ротки более 1,0. Это является основанием заподозрить острый пан-
креатит, образование псевдокист в поджелудочной железе, разрывы
пищевода, внематочную беременность с разрывом трубы или злока-
чественное заболевание плевры (особенно аденокарциному). Уро-
вень амилазы в плевральной жидкости повышается примерно в 10%
случаев злокачественных плевральных выпотов. При плевральном
выпоте, обусловленном патологией поджелудочной железы, в плев-
ральной жидкости обычно определяется панкреатическая амилаза.
Частота плеврального выпота на фоне острого панкреатита — более
50%. У таких больных панкреатит протекает тяжелее, с более частым
развитием псевдокист, чем при панкреатите без плеврального выпота.

Цитологическое исследование экссудата

Исследование экссудата на наличие опухолевых клеток должно
выполняться при подозрении на онкологическую природу заболе-
34
вания, что целесообразно у пациентов старшей возрастной группы,
при геморрагических или быстро рецидивирующих, «упорных» вы-
потах. Для этого в лабораторию необходимо направлять максималь-
ное количество экссудата, так как мазки готовятся из осадка и окра-
шиваются по методу Романовского–Гимзы. Исследованию подле-
жат как мазки плевральной жидкости, так и гистологические блоки,
и если жидкость образует сгусток, его надо фиксировать и пригото-
вить из него гистологический препарат.
При подозрении на злокачественное поражение плевры цитоло-
гическое исследование плевральной жидкости является быстрым и
минимально инвазивным диагностическим методом. Многократ-
ность исследования (не менее 3–4 раз) увеличивает эффективность
выявления этиологии процесса в 2–3 раза. Положительный резуль-
тат при цитологическом исследовании при опухолевых плевритах
составляет 50–60%, для мезоталиомы — 15–20%, поэтому возраста-
ет значимость биопсии плевры.
В последние годы для получения качественных монослойных
цитологических препаратов используется жидкостная система:
пунктаты вносят в специальную среду накопления, после чего цен-
трифугируют в режиме 1000 об./мин в течение 5 мин при среднем
ускорении на центрифуге (Суtospin-3, Суtospin-4). Применение ме-
тодики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечи-
вает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, сосредоточе-
ние клеток в одном месте — окошке, значительно экономит дорогие
сыворотки при проведении иммуноцитохимического исследования.
Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результа-
ты и цитологического, и молекулярного исследований (ПЦР, RT-
PCR, Hybrid Capture, NASBA и др.) Иммуногисто(цито)химическое
исследование дополняет цитологическую диагностику.
Иммуноцитохимические маркеры. В качестве маркеров: мезотели-
омы (D2-40: чувствительность — 92%, специфичность — 93%; WT-1:
чувствительность — 96%, специфичность — 84%; калретинин: чув-
ствительность — 100%, специфичность — 85%), мезотелин СК5/6.
В качестве маркеров аденокарциномы: CEA, BerEP4, МОС31, TTF-1,
Napsin A. При необходимости выполняют расширение спектра ис-
следований и/или коллегиальное решение (цитология, клеточные
блоки, гистология, онкомаркеры, иммуноморфология, другие мо-
лекулярные исследования, генетика). Панель опухолевых маркеров:
РЭА, СА 125, СА 15-3 и CYFRA 21-1. Эти молекулярные маркеры
35
могут служить в качестве диагностического теста, но они не могут
быть использованы исключительно для подтверждения диагноза
(табл. 4).

Лабораторная диагностика «злокачественных» выпотов
Метод
Микроскопическая морфология
Иммуноцитохимическое окрашива-
ние со специфическими антигенами
опухоли
ДНК
Полимеразная цепная реакция и
определение генной мутации
Геномное микроисследование
на рак-ассоциированные и рак-
специфичные гены и пути их патоло-
гической экспрессии
Исследование протеинов для опреде- До настоящего времени не применя-
ления рак-ассоциированных и рак-
специфичных белков и пептидов
Таблица 4
Обнаружение/отсутствие
Низкое число; очень низкая чувстви-
тельность
Доказанное соотношение «чувстви-
тельность/специфичность»
Поточная цитометрия показывает мо-
ноклональную популяцию, которая
может подтвердить диагноз лимфомы
при наличии в выпоте лимфоцитов;
может иметь много ложноотрица-
тельных результатов
Определение онкогенов и мутации
генов, подавляющих опухоль
Ограниченная польза при раннем
определении; может быть полезна для
фармакогеномики и классификации;
до настоящего времени неполное
ется к выпотам; только для сыворо-
точной диагностики (например, рак
яичника); метод неэффективен на
ранних стадиях

Видеоторакоскопия
Видеоторакоскопия или торакоскопия — «золотой стандарт» в
диагностике «злокачественных» выпотов: чувствительность — 95%,
специфичность — 100%, осложнения — менее 10%. Видеоторако-
скопия позволяет улучшить эффективность установления причины
выпота благодаря визуализации изменений плевры и получению ги-
стологической верификации диагноза. У каждого пятого пациента
со злокачественными плевральными выпотами и у половины больных
36
туберкулезом отсутствуют характерные высыпания на плевре, но
биопсия плевры служит морфологической основой для постанов-
ки диагноза. Для доказательства туберкулеза наиболее эффективна
биопсия в течение первых 2 мес болезни, поскольку именно в этот
период еще имеется «бугорковое воспаление» плевры, которое с те-
чением времени теряет признаки специфичности. При метастати-
ческом раке и мезотелиоме плевры, по данным многих авторов, эф-
фективность метода достигает 95–100%.
Интраоперационный плевродез тальком и трихлоруксусной кис-
лотой высоко эффективен в купировании плевральных выпотов
злокачественной, специфической природы и при резистентных к
терапии транссудатах.
В обязательном порядке плевральную жидкость направляют на
бактериоскопию на наличие кислотоустойчивых микобактерий. Низ-
кая чувствительность метода (обычно не более 5–7% при серозном
выпоте) не может быть причиной отказа от него в связи с его про-
стотой и высокой специфичностью.

Посев плевральной жидкости

Посев плевральной жидкости на МБТ является очень ценным ме-
тодом исследования, так как позволяет провести этиологическую
диагностику плеврита и определить чувствительность МБТ к проти-
вотуберкулезным препаратам. Тем не менее, у данного метода име-
ется два существенных недостатка. Во-первых, чувствительность ме-
тода при туберкулезных плевритах невысока и обычно не превышает
25,0%. Во-вторых, длительность выполнения классического посева
на МБТ по Левенштейну–Йенсену может составлять до 3 мес.
Новые ускоренные методы определения МБТ, такие как посев на
жидкие среды BACTEC и полимеразная цепная реакция (ПЦР), являют-
ся высокочувствительными и специфичными и позволяют значитель-
но повысить скорость и результативность бактериологической диа-
гностики. Результат посева на BACTEC становится известен в период
от 10 до 25 дней, а ПЦР — в течение одного рабочего дня. Чувстви-
тельность ПЦР экссудата при туберкулезном плеврите широко колеб-
лется по данным различных исследователей, не превышая 65–70%.
Определение активности аденозиндезаминазы (выше 38 ЕД) и гамма-
интерферона (выше 140 нг/л или 3000–9000 ЕД/л) в плевральной
жидкости также быстро и с высокой степенью достоверности позво-
37
ляет предположить туберкулезную этиологию плеврита. Недостаток
упомянутых ускоренных бактериологических и специальных био-
химических исследований в том, что они выполняются в немного-
численных специализированных лабораториях и научных центрах
крупных городов и труднодоступны как в условиях сельской мест-
ности, так и в лечебных учреждениях общего профиля, куда обычно
обращаются больные плевритом.
Посев плевральной жидкости на неспецифическую микрофлору
принципиален при дифференциальной диагностике туберкулезно-
го плеврита и «неспецифического» (то есть парапневмонического)
плеврита. Исследование обязательно при гнойном выпоте. Следует
отметить, что выявление «неспецифической» микрофлоры не ис-
ключает смешанную этиологию эмпиемы плевры. При негнойном
характере экссудата отсутствие в нем «неспецифической» микро-
флоры, вкупе с отсутствием инфильтративных изменений в легких
при рентгеновском исследовании, позволяет усомниться в наличии
у больного плевропневмонии и заставляет лечащего врача предпо-
ложить иную (туберкулезную, опухолевую и др.) природу выпота.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Туберкулезный плеврит
При получении биоптата плевры следует проводить как гисто-
логическое исследование его, так и посев для повышения точности
диагностики туберкулеза. Обнаружение кислотоустойчивых пало-
чек в мазках происходит только в 10–20% случаев туберкулезного
плеврита, посев плевральной жидкости выявляет микобактерии
туберкулеза (МБТ) только в 25–50%. Добавление гистологическо-
го исследования и посева биоптата плевры улучшает диагностику
туберкулеза до 90%. При туберкулезе по сравнению с экссудатами
другой этиологии в плевральной жидкости повышается уровень
аденозиндезаминазы (АДА). Однако этот показатель также повы-
шается при эмпиеме, ревматоидном плеврите и злокачественных
заболеваниях, что снижает ценность этого теста в странах с низкой
заболеваемостью туберкулезом. Важно отметить, что уровень АДА
не повышается, если пациент имеет одновременно ВИЧ-инфекцию
и туберкулез. Наибольшее значение в формировании диагностиче-
ского симптомокомплекса туберкулезного плеврита имеют:
38
 а) возраст больного до 40 лет;
б) регрессия экссудата с характерной рентгенологической картиной;
в) отсутствие клинических признаков других заболеваний.
При невозможности установить этиологический диагноз тубер-
кулеза, необходимо в течение первого месяца болезни определить
показания к торакоскопической биопсии плевры.

Плевральный выпот при ТЭЛА

Плевральный выпот при ТЭЛА не имеет характерных особен-
ностей. Диагноз выставляется на основании клинических данных.
Плевральный выпот небольшого объема сопровождает до 40% слу-
чаев ТЭЛА. Среди них 80% выпотов являются экссудатами, 20% —
транссудатами; в 80% в плевральной жидкости присутствует при-
месь крови. Содержание эритроцитов в плевральной жидкости бо-
лее 100 000/мм3 требует исключения злокачественного заболевания,
инфаркта легкого или травмы. Меньшее количество эритроцитов не
имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не
имеют специфических черт, и, таким образом, диагноз устанавли-
вается на основании клинических данных, которые позволяют запо-
дозрить ТЭЛА с высокой вероятностью.

Доброкачественный плевральный выпот при асбестозе

Доброкачественный плевральный выпот при асбестозе обычно
выявляется в первые 20 лет после воздействия асбеста. Его выра-
женность дозозависимая с меньшим латентным периодом, чем при
других видах связанной с асбестом патологии. Выпот, как правило,
небольшой и бессимптомный, плевральная жидкость часто гемор-
рагическая. Эти выпоты имеют тенденцию к разрешению в течение
6 мес с исходом в доброкачественное диффузное утолщение плевры.
Поскольку диагностические тесты для таких выпотов отсутствуют,
окончательный диагноз выставляют после длительного наблюдения
за пациентом.

Плевральный выпот, обусловленный ревматоидным артритом

При подозрении на плевральный выпот, обусловленный ревма-
тоидным артритом, следует измерить в плевральной жидкости рН,

39
глюкозу и комплемент. Вероятность плеврального выпота, обуслов-
ленного ревматоидным артритом, низка, если уровень глюкозы в
плевральной жидкости выше 1,6 ммоль/л (29 мг/дл).
Поражение плевры встречается у 5% больных ревматоидным ар-
тритом. Большинство больных с ревматоидным плевральным выпо-
том — мужчины, несмотря на то, что болезнь чаще поражает женщин.
Плевральная жидкость может быть серозной, мутной, желто-
зеленого цвета, молочного цвета или геморрагической.
Следует отметить, что 80% ревматоидных плевральных выпотов
характеризуются соотношением глюкозы в плевральной жидкости к
глюкозе в крови менее 0,5 и рН <7,3. Однако при остром ревматоид-
ном плеврите уровни глюкозы и рН могут оставаться нормальными.
Также в плевральной жидкости можно измерить ревматоидный
фактор, который часто имеет титр более 1:320. Однако он может
присутствовать при выпотах другой этиологии и нередко отражает
титр в сыворотке, что снижает его диагностическую ценность.

Системная красная волчанка

Не рекомендуется измерять антинуклеарные антитела (AHA) в
плевральной жидкости, так как они отражают их содержание в сы-
воротке и вследствие этого не имеют диагностической ценности.
До 50% больных системной красной волчанкой (СКВ) имеют по-
ражение плевры в разные периоды болезни. Подтверждением этого
может служить обнаружение LE-клеток в плевральной жидкости.
Однако 10% выпотов, полученных от больных без клинических при-
знаков СКВ, были АНА-положительными.

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

У больных с ВИЧ-инфекций дифференциальная диагностика
плеврального выпота широкая и отличается от проводимой диагно-
стики у иммунокомпетентных больных. Плевральный выпот выяв-
ляется у 7–27% госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией.
Основные причины поражения плевры у таких больных — саркома
Капоши, парапневмонические выпоты, туберкулез. В одном про-
спективном исследовании с участием 58 больных с ВИЧ-инфекцией
и рентгенологическими признаками плеврального выпота при-
чинами выпота были в трети случаев саркома Капоши, в 28% —

40
парапневмонический выпот, в 14% — туберкулез, в 10% — пневмония,
вызванная Pneumocystis carinii, в остальных 7% случаев — лимфома.

Парапневмонический плеврит
При пневмонии отмечается более острое начало заболевания.
В анамнезе можно найти указания на фактор переохлаждения, лей-
коцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Ис-
следование экссудата при парапневмоническом плеврите в 40% слу-
чаев позволяет установить микробный характер, в то время как при
туберкулезе выпот сохраняет стерильность. Рост МБТ в материале
наблюдается лишь в 10–15% случаев с ответом через 1,5–2 мес. Сле-
довательно, экспресс-диагностика по этим параметрам невозможна.
Однако данный тест необходим для последующей оценки ситуации,
особенно когда нет достоверных признаков легочного компонента
воспалительного процесса, а возраст больного достигает 35–40 лет.
Сравнивая эндоскопическую картину поражения плевры при ту-
беркулезе и пневмонии, можно отметить, что в определенные сроки
заболевания наблюдается одна и также картина неспецифического вос-
паления. В обоих случаях париетальный листок плевры поражается бо-
лее интенсивно. Следовательно, каждый раз отрицательный результат
биопсии плевры в отношении туберкулеза не исключает его возможно-
сти. Таким образом, в подобных ситуациях решение о диагнозе должно
основываться на всем комплексе клинических данных о больном. При
отсутствии уверенности предпочтение следует отдать туберкулезу и осу-
ществлять длительное наблюдение за больным, особенно в возрасте 35–
40 лет, поскольку у таких пациентов вероятность туберкулезного плев-
рита как дебюта туберкулеза выше, чем у лиц более старшего возраста.
Неразрешимые или трудноразрешимые ситуации возникают,
когда легочных воспалительных изменений нет, а плевральный
выпот уже регрессировал. В этой ситуации, даже с учетом торако-
скопии и биопсии плевры при отсутствии достоверных признаков
туберкулеза, представляются оправданными применение противо-
туберкулезной терапии и диспансерный учет.

Раковый плеврит
Одной из частых причин развития плеврального выпота явля-
ется метастазирование злокачественных опухолей в плевру. Около

41
40–50% плевральных злокачественных выпотов регистрируется при
раке легких. На втором месте находится рак молочной железы, далее
следует рак желудка, кишечника, мочевого пузыря. Сравнение воз-
растно-половых особенностей заболевания туберкулезным плеври-
том и раком показывает, что раковый плеврит в 90% случаев наблю-
дается у лиц старше 50 лет, а туберкулезный — в 70% случаев у лиц
моложе 40 лет.
Клинические проявления болезни отличаются большей длитель-
ностью и тяжестью при раковом плеврите, нежели при туберкулез-
ном. Если отбросить рентгенологическую картину процесса в целом
и исключить возможность оценки процесса в динамике хотя бы за
3–6 нед, то говорить об отличительной экспресс-диагностике тубер-
кулезного и ракового плеврита только по клиническим симптомам
достаточно сложно. Ведущая роль принадлежит лучевому обсле-
дованию, которое позволяет выявить первичную опухоль, гемато-
генные метастазы в легкие и другие органы, а цитология экссудата,
бронхобиопсия или трансторакальная биопсия дают основание для
морфологической верификации диагноза. Таким образом, на осно-
вании сопоставления клинико-рентгенологической картины тубер-
кулезного и ракового плеврита можно убедиться в том, что к момен-
ту развития ракового плеврита возможность его диагностики и отли-
чия его от туберкулеза по комплексу симптомов очень высоки и на
уровне современной диагностической технологии вполне решаемы.
Сравнительная характеристика плевральных выпотов различно-
го генеза представлена в табл. 5.

ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

Задачи терапии — лечение основного заболевания, удаление
плеврального выпота, профилактика осложнений.
При транссудатах обычно не требуется механического удаления
жидкости из плевральной полости, за исключением массивных
плевральных выпотов, приводящих к выраженной одышке, вслед-
ствие компрессии легочной ткани. В большинстве случаев главной
является терапия, направленная на лечение основного заболевания,
например улучшение сократимости миокарда и коррекцию водно-
го обмена при застойной сердечной недостаточности. При эмпиеме
методом выбора является проведение дренирования плевральной
полости.
42
 Таблица 5
Особенности плевральных выпотов различного генеза
Особенности плев- Транссудат/
Лабораторные признаки Комментарии
ральных выпотов экссудат
Пневмония Экссудат Снижение уровня глюкозы Данный выпот называется «пара-
(<3,33 ммоль/л), pH <7,20, пневмоническим». Он занимает 2-е
плевральная нейтрофилия место по частоте из всех плевраль-
(>50%) ных выпотов. Встречается при-
мерно у 40% госпитализированных
с пневмонией пациентов. Бывает
осложненным и неосложненным.
Неосложненный выпот обусловлен

43
снижением резорбции вследствие
воспалительного отека легочной тка-
ни, непосредственно прилегающей
к плевре, и нарушением оттока жид-
кости по лимфатическим сосудам.
Инвазии инфекционного агента в
плевральную полость не происходит.
При осложненном выпоте происхо-
дит инвазия инфекционного агента
в плевральную полость. Осложнен-
ный плевральный выпот с наличи-
ем гнойного экссудата — эмпиема
плевры

Особенности плев- Транссудат/
Лабораторные признаки
ральных выпотов экссудат
Эмпиема Экссудат ЛДГ >5,5 ммоль/л.
Очень низкий уровень глю-
козы (<1,6 ммоль/л).
pH <7,20 (исключение:
Proteus mirabilis, pH 8,0),
плевральная нейтрофилия
при «+» БАК-посеве, АДА
(при туберкулезе)
44
Злокачественные Почти всегда Низкий уровень глюкозы
образования экссудат (< 3,33 ммоль/л).
pH варьирует (может быть
<7,30).
Плевральный лимфоцитоз,
«+» цитология (низко
чувствительная — 54–73%;
высокоспецифичная —
97%). Часто
геморрагический характер
Продолжение табл. 5
Комментарии
При посеве плевральной жидкости
наблюдается рост бактериальной
культуры. Возможна грибковая или
туберкулезная этиология. Наиболее
частые возбудители гнойных
плевритов — грамотрицательные
(Klebsiella spp., E. coli, Haemophilus
influence, Pseudomonas aeruginosa),
грамположительные (Streptococcus
pneumoniae, pyogenes, Staphylococcus
aureus). Нередко удается выявить их
ассоциацию с анаэробными
Занимает 3-е место среди общих
причин появления экссудата
у пациентов старше 50 лет.
Чувствительность цитологии — 50%
из одного полученного образца,
66,7% из двух образцов и 73,3% из
трех образцов. Злокачественное
новообразование не должно
быть исключено при получении
отрицательных результатов
цитологического исследования
(иммуноцитохимического
исследования).
 Частыми причинами поражения
плевры являются: центральный и
(реже) периферический рак легкого,
рак матки и яичников, мезотелиома,
рак желудочно-кишечного тракта,
лимфома.
Механизм: усиливается
проницаемость сосудов — усиление
экскреции; нарушение лимфотока —
снижение резорбции.
«Упорные» выпоты косвенно
свидетельствуют в пользу
«злокачественного» выпота
Сопутствующая Транссудат Критерии Лайта. Самая распространенная причина

45
кардиальная Градиент белка (разница плеврального выпота, часто
патология между уровнем белка встречается при инфаркте миокарда
сыворотки крови и белка и декомпенсации сердечной
плевральной жидкости) недостаточности
>30 г/л
Печеночный Транссудат Критерии Лайта Нарушение белково-синтетической
гидроторакс, функции
нефротический
синдром
Гипотиреоз Экссудат, может Транссудат встречается при
быть транссудат микседеме и заболеваниях сердца
Перенесенный Экссудат Критерии Лайта Пациенты с постинфарктным
инфаркт миокарда синдромом (синдром Дресслера) на
2–6-й неделе заболевания.
 Продолжение табл. 5
Особенности плев- Транссудат/
Лабораторные признаки Комментарии
ральных выпотов экссудат
Типичный пример аутоиммунного
механизма. Может вызывать
лихорадку, плевропневмонию и
инфильтрацию легочной ткани.
Плевральная жидкость часто
содержит кровь
Коронарное Экссудат Критерии Лайта. У 10% пациентов после коронарного
шунтирование Градиент белка (разница шунтирования обнаруживается
между уровнем белка плевральный выпот, что составляет
сыворотки крови и белка >25% случаев гемоторакса. До 4 нед
плевральной жидкости) плевральный выпот содержит кровь

46
>30 г/л и большое количество эозинофилов,
выпот светло-желтый с высоким
содержанием лимфоцитов.
Такие выпоты преимущественно
левосторонние, и подсчет клеточного
состава может прояснить ситуацию
Асбестоз Экссудат Низкое содержание клеток Возможен плевральный выпот, но в
(чувствительность — 10%) основном возникает мезотелиома.
Обычно ограничены или умеренно
выражены и лишь изредка массив-
ные выпоты. Плевральная жидкость,
как правило, представляет собой
стерильный экссудат, прозрачная,
негеморрагическая.
 Диагноз устанавливают методом
исключения с учетом данных
профессионального анамнеза.
Цитологический анализ плевральной
жидкости и гистологическое
исследование биоптатов плевры
важны лишь с точки зрения
исключения альтернативного
диагноза. Биопсия плевры выявляет
неспецифический плеврит и
утолщение листков плевры с
наличием или отсутствием редко
встречающихся асбестозных
телец; в ряде случаев имеют место

47
и неспецифические поражения
легочной паренхимы
Ревматоидный Экссудат Очень низкий уровень Ключевые лабораторные показатели:
артрит глюкозы (<1,6 ммольл/л). низкие рН и содержание глюкозы в
pH <7,1. плевральной жидкости. То же самое
ЛДГ >1000 ЕД/мл. обнаруживается и при эмпиеме
Низкое содержание плевры, но отношение немного
ревматоидного фактора в другое
плевральной жидкости
Системная красная Экссудат Уровень глюкозы Для подтверждения этиологии
волчанка >4,44 ммоль/л. необходимо провести
pH <7,2. иммунологическую диагностику
ЛДГ >1000 ЕД/мл (АНФ, АНА, антикардиолипиновые,
антифосфолипидные антитела)
 Продолжение табл. 5
Особенности плев- Транссудат/
Лабораторные признаки Комментарии
ральных выпотов экссудат
Заболевания почек Экссудат Критерии Лайта. Плевральный выпот может быть
Градиент белка (разница вызван уремией. Может быть
между уровнем белка двусторонним. Обусловлен
сыворотки крови и белка раздражающим действием азотистых
плевральной жидкости) шлаков — мочевины, креатинина,
≤30 г/л вызывающих асептическое
воспаление, обычно свидетельствует
о терминальной стадии почечной
недостаточности
Употребление Экссудат Эозинофилия в плевральной –

48
наркотических жидкости
веществ
ТЭЛА Почти всегда Д-димер Частота встречаемости
экссудат (высокоспецифичный плеврального выпота при
показатель) ТЭЛА — 23–48%. Обусловлен
несколькими причинами: при
развитии острого легочного
сердца и правожелудочковой
недостаточности — повышение
гидростатического давления в
венозном русле (транссудат), при
развитии инфаркта легкого и
инфаркт-пневмонии — экссудат,
нередко геморрагический
 Саркоидоз Экссудат, Уровень АПФ плазмы крови Возможен хилоторакс (сдавление
возможен грудного лимфатического протока
транссудат и вен средостения увеличенными
лимфатическими узлами). При
биопсии плевры выявление
неказеозных гранулем
Хилоторакс Экссудат Уровень триглициридов Истинный хилезный выпот
>1,24 ммоль/л. возникает в результате разрыва
Холестерин <5,18 ммоль/л грудного протока или его ветвей,
(200 мг/дл). что ведет к попаданию лимфы в
Кристаллы холестерина плевральную полость. Примерно
отсутствуют 50% таких случаев обусловлены
злокачественным заболеванием
(в основном лимфомой),

49
25% — травмой (особенно при
хирургических вмешательствах).
Остальные случаи обусловлены
разнообразными заболеваниями,
такими как туберкулез, саркоидоз,
амилоидоз. Экссудат обычно имеет
молочный оттенок
Псевдохилезный Экссудат Триглицериды Длительный (>5 лет) плевральный
плевральный <0,56 ммоль/л. выпот. В этих случаях плевра, как
выпот Холестерин >5,18 ммоль/л. правило, значительно утолщена и
Кристаллы холестерина в фиброзирована.
осадке В прошлом наиболее частой
причиной псевдохилоторакса
были туберкулез и искусственный
пневмоторакс.
 Окончание табл. 5
Особенности плев- Транссудат/
Лабораторные признаки Комментарии
ральных выпотов экссудат
Сегодня псевдохилоторакс обычно
развивается при хроническом
ревматоидном плеврите. Повышение
уровня триглицеридов не отмечается
Уриноторакс Транссудат Креатинин в плевральной Диагноз ставят на основании
жидкости превышает одновременного измерения уровня
уровень креатинина креатинина в крови и выпоте.
сыворотки. Только больные с обструкцией
Соотношение «плевральная мочевыводящих путей могут иметь
жидкость/креатинин креатинин в выпоте выше, чем в
сыворотки крови» >1,2. крови. По-видимому, моча поступает

50
Снижение глюкозы и рН в ретроперитонеальное пространство
и достигает плевральных полостей;
выпот возникает на стороне
пораженной почки. При этом
плевральная жидкость имеет
запах мочи. Когда обструкция
мочевыводящих путей купирована,
выпот быстро исчезает
 Этиотропное и патогенетическое лечение
1. Парапневмонический плевральный выпот и эмпиема плевры.
Антибактериальную терапию назначают с учетом выделенного воз-
будителя. Однако в реальной практике часто лечение приходится на-
чинать с эмпирического назначения антибактериальных препаратов.
1.1. Эмпирическая терапия (табл. 6).
Таблица 6
Эмпирическая терапия выпотов
Продолжительность
Тип выпота Первая линия Альтернатива
терапии
Внебольничная Цефалосорины Аугментин 7–14 сут
пневмония с III поколения или
парапневмони- клиндамицин
ческим выпотом
Эмпиема плевры Цефалосорины Аугментин 4–6 нед
III поколения или
клиндамицин
Госпитальная Бета-лактамные Имипенем или 7–14 сут
пневмония с антибиотики с азтреонам
плевральным ванкомицином
выпотом
Госпитальная Бета-лактамные Имипенем или 4–6 нед
пневмония с антибиотики с азтреонам
эмпиемой ванкомицином

1.2. Дезинтоксикационная терапия. Внутривенные инфузии изо-

тонических растворов, 5% глюкозы, а также низкомолекулярных
растворов.
1.3. Коррекция нарушений белкового обмена. Полноценное пи-
тание с повышенным содержанием белка. В тяжелых случаях вну-
тривенно несколько раз вводят 100 мл 10% раствора альбумина,
200–400 мл нативной плазмы.
1.4. Противовоспалительное лечение. Применяются нестероид-
ные противовоспалительные препараты, уменьшающие местный
воспалительный процесс в плевре.
1.5. Местное лечение. Местное лечение направлено на удаление
гнойно-воспалительного экссудата, санацию плевральной полости,
51
уменьшение плевральных сращений и недопущение облитерации
полости, максимальное расправление поджатого легкого. С этой це-
лью проводятся:
• систематические плевральные пункции с аспирацией плев-
рального содержимого;
• промывание полости антисептическими растворами;
• введение в полость фибринолитических средств;
• установка в полости плевры дренажной трубки;
• проведение лечебных торакоскопий.
2. Лечение плевральных выпотов невоспалительного генеза направ-
лено, прежде всего, на восстановление сердечной деятельности и ле-
чение сердечной недостаточности, восстановление функции печени,
почек, щитовидной железы и коррекцию нарушений коллоидно-
осмотического давления крови.
3. Лечение больных с воспалительными (асептическими) плевраль-
ными выпотами неинфекционной природы. Лечение аллергических,
аутоиммунных и других патологических процессов, лежащих в ос-
нове клинических проявлений этих заболеваний, в том числе плев-
рального выпота.

ПРОГНОЗ
Прогноз при плевральных выпотах зависит в основном от их при-
роды. Однако можно предположить, что появление плеврального
выпота ухудшает прогноз больного. Плевральный выпот является
одним из самостоятельных прогностических факторов при внеболь-
ничной пневмонии и входит в состав некоторых прогностических
индексов, например PSI (pneumonia severity index — индекс тяжести
пневмонии). В ряде исследований продемонстрировано, что появ-
ление плеврального выпота является фактором плохого прогноза,
например, у больных с легионеллезной пневмонией и у больных с
ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар.
Несвоевременное и/или неполноценное лечение плевральных
выпотов приводит к развитию хронических изменений функции
внешнего дыхания по рестриктивному типу и может быть причи-
ной развития хронической (каркасной) дыхательной недостаточ-
ности.

52
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Плевральный выпот в основном вторичен (за исключением меза-
телиомы и туберкулеза плевры) и является синдромом или осложне-
нием многих заболеваний внутренних органов. Симптоматика плев-
рального выпота может преобладать в клинической картине, иногда
даже маскируя основное заболевание. Плевральный выпот — один
из больших пульмонологических синдромов.

53
 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
1. Внутренние болезни: учебник для мед. вузов / под ред.
Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. — 1264 с.
2. Маколкин В. И., Овчаренко С. И., Сулимов В. А., Морозо-
ва Н. С. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учеб-
ное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 204 с.

Дополнительная литература
1. Лайт Р. У. Болезни плевры: пер. с англ. — М.: Медицина,
1986. — 370 с.
2. Патология плевры в практике компьютерной томографии //
Блокнот фтизиатра: [сайт]. — URL: https://ftiza.su/patologiya-plevryi-v-
praktike-kompyuternoy-tomografii/ (дата обращения: 04.04.2019).
3. Эмпиема плевры: национальные клинические рекомендации
[Электронный ресурс]. — URL: http://thoracic.ru/wp-content/up-
loads/НКР-по-лечению-эмпиемы-плевры-_ПРОЕКТ_.pdf (дата об-
ращения: 04.04.2019).

54
 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Для транссудатов характерно следующее количество белка в
плевральной жидкости:
а) менее 25 г/л;
б) более 30 г/л;
в) ровно 25 г/л;
г) от 25 до 30 г/л.
2. Наиболее частой причиной транссудатов является:
а) сердечная недостаточность;
б) пневмония;
в) туберкулез;
г) мезоталиома.

3. Одним из механизмов развития транссудатов является:

а) снижение онкотического давления;
б) повышение онкотического давления;
в) снижение проницаемости капилляров;
г) повышение давления в плевральной полости.

4. Наиболее частой причиной экссудатов является:

а) пневмония;
б) цирроз печени;
в) сердечная недостаточность;
г) ателектаз.

5. При аускультации пациента с плевральным выпотом выслушивается:

а) ослабление дыхания;
б) бронхиальное дыхание;
в) жесткое дыхание;
г) крупнопузырчатые влажные хрипы.
55
 6. Иннервация париетальной плевры осуществляется:
а) диафрагмальным нервом;
б) возвратным нервом;
в) добавочным нервом;
г) срединным нервом.
7. Характерным рентгенологическим паттерном плеврального выпо-
та является:
а) затенение с косонисходящей границей;
б) просветление;
в) затенение с горизонтальной границей;
г) диффузная деформация легочного рисунка.
8. Для диагностики малых выпотов наиболее информативным явля-
ется проведение:
а) ультразвукового исследования плевральной полости;
б) рентгенографии легких;
в) компьютерной томографии легких;
г) диагностической плевральной пункции.

9. Аденозиндезаминаза в плевральной жидкости, равная 40 МЕ/л

или выше, свидетельствует о большей вероятности:
а) плеврита туберкулезной этиологии;
б) парапневмонического плеврита;
в) мезатолиомы плевры;
г) синдрома Мейгса.
10. Очень быстрое повторное накопление жидкости в плевральной
полости является типичным признаком:
а) мезотелиомы плевры;
б) хронической недостаточности кровообращения;
в) туберкулеза легких;
г) системной красной волчанки.
11. Наиболее информативным методом диагностики туберкулеза
плевры является проведение:
а) видеоторакоскопии с биопсией плевры;
б) цитологического исследования мокроты;
в) бронхоскопии;
г) компьютерной томографии легких.
56
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1—а
2—а
3—a
4—а
5—а
6—а
7—a
8—а
9—а
10 — а
11 — а

57
 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы.

Женщина 34 лет.
Общие жалобы. Жалобы на слабость, одышку при минимальной
физической нагрузке, общую потливость, непродуктивный кашель,
утром температура 37,5 °С.
Анамнез. Считает себя больным с 2005 года, когда впервые появи-
лись боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ноги,
было расценено как ДДЗП. В 2012 году выполнено МРТ — диагно-
стирован сакроилеит. Проведено типирование по HLA B27 — диа-
гностирована болезнь Бехтерева. С 2015 года на терапии ингибито-
рами фактора некроза опухоли (Ремикейд®). Настоящее ухудшение
с 25 марта, когда появилось першение в горле, поднялась темпера-
тура тела до 38 °С. Лечилась НПВС и Ингавирином®. 30 марта вы-
писана к труду. 5 апреля повторное повышение температуры тела
до 38–39 °C, обратилась к врачу — рекомендован прием Тамифлю®
(принимала 5 дней) без эффекта. В связи с чем был рекомендован
прием Вильпрафена®. 9 апреля ночью появились боли в грудной
клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле, одышка.
Объективные данные. Состояние средней тяжести. Положение:
активное. Сознание: ясное. Телосложение: астеник. Конституци-
ональный тип: астенический. Рост — 1,70 м. Масса тела — 53 кг.
ИМТ — 18,34. Окраска бледно-розовая. Потливость общая. Отеки
не определяются. Щитовидная железа не увеличена. Перифериче-
ские лимфоузлы не увеличены. Общее развитие мышечной системы
хорошее. Конфигурация суставов нормальная. Ритм правильный.
ЧСС — 96 уд./мин, ритмичный. Сатурация при дыхании комнат-
ным воздухом 98%. Сердечные тоны ясные, чистые. Пульс лучевой
артерии: ритм правильный, наполнение удовлетворительное, нор-
мальный, равномерный. Артериальное давление — 100/68 мм рт.ст.
Форма грудной клетки астеническая. Тип дыхания грудной. Глуби-
58
на дыхания: обычное дыхание. Частота дыхательных движений —
20–22 в минуту. Одышка инспираторная. Перкуторный звук над
верхушками легких — легочный. Перкуторный звук над нижними
долями — легочный справа, притупление от угла лопатки слева.
Ослабление голосового дрожания над нижней долей слева. Брон-
хиальное дыхание по все легочным полям, резко ослаблено в ниж-
них отделах слева при аускультации в положении сидя, проводится
во все отделы при аускультации в положении лежа. Хрипы не вы-
слушиваются. Язык влажный. По форме живот обычной конфигу-
рации. При глубокой пальпации патологических образований не
определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, без-
болезненный.

Задания
1. Предположите наиболее вероятный диагноз: левосторонняя
нижнедолевая пневмония, нетяжелая; осложненный плевральный
выпот слева.
• Диагноз поставлен верно.
• Диагноз поставлен неполностью.
• Диагноз поставлен неверно.

2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.

Острое начало заболевания, наличие интоксикационного синдро-
ма, кашля, боли плеврогенного генеза (усиливаются при глубоком
вдохе и кашле), данные объективного осмотра: притупление перку-
торного звука от угла лопатки слева. Ослабление голосового дрожа-
ния над нижней долей слева. Бронхиальное дыхание по всем легоч-
ным полям, резко ослаблено в нижних отделах слева при аускульта-
ции в положении сидя, проводится во все отделы при аускультации
в положении лежа У пациентки нет указаний на наличие факторов
риска ТЭЛА. Высокий риск оппортунистических инфекций (полу-
чает Ремикейд®).
• Диагноз обоснован верно.
• Диагноз обоснован неполностью: отсутствует обоснование од-
ной из нозологических форм.
• Обоснование одной из нозологических форм дано неверно.
• Диагноз обоснован полностью неверно.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования
пациента.
59
 Клинический анализ крови — признаки воспаления: лейкоци-
тоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, биохимический
анализ крови: билирубин, трансаминазы, общий белок, глюкоза,
ЛДГ, креатинин, мочевина, СРБ, фибриноген. Общий анализ мо-
кроты и посев с определением чувствительности к антибактериаль-
ным препаратам. ЭКГ. Рентген органов грудной клетки в прямой и
левой боковой проекциях — затенение в нижней доле слева. УЗИ
плевральных синусов. Торакоцентез с исследованием плевральной
жидкости на биохимический анализ (общий белок, ЛДГ общий,
глюкоза, pH), соотношение клеточных элементов, микроскопия на
МБТ, АДА, посев на BACTEC, ПЦР на МБТ, иммуноцитохимиче-
ское исследование.
• План дополнительного обследования составлен полностью
верно.
• План дополнительного обследования составлен верно, однако
нет обоснования.
Или
• Не названы один или два дополнительных метода обследова-
ния из списка или обоснование для одного или двух назначен-
ных методов обследования дано не верно.
• Не названы три и более дополнительных метода обследования.
Или
• Обоснование назначения трех и более методов обследования
дано неверно.
Или
• План дополнительного обследования составлен полностью не-
верно.

4. Интерпретируйте результаты исследования плевральной жид-

кости.
• Глюкоза 5,7 ммоль/л
• ЛДГ 426 ЕД/л
• АДА 16 ЕД/л
• Общий белок 56 г/л
• КУМ (кислотоустойчивые
микроорганизмы) отрицательный.
• Базофильные гранулоциты 1%
• Лимфоциты 2%
• Моноциты 4%
60
 • Макрофаги 16%
• Эозинофильные гранулоциты 1%
• Нейтрофильные гранулоциты 65%
• Цитоз 10625 /мкл
• Эритроциты 18250 /мкл
• Мезотелий 11%
• Цвет розовый
• Количество 5,0 мл
• Прозрачность мутная

Иммуноцитохимическое исследование
Заключение. Материал представлен воспалительным экссудатом с
обилием нейтрофильных лейкоцитов, мезотелиальных клеток с вы-
раженными реактивными изменениями. Цитологическая картина
гнойного плеврита. Признаков опухолевого процесса в исследуемом
материале не выявлено. Экссудат: белка больше 30 г/л, ЛДГ больше
200 Е/л. АДА в норме — туберкулезная этиология исключена.
Окончательный диагноз. Левосторонняя нижнедолевая пневмо-
ния, нетяжелая. Осложненная. Парапневмонический экссудатив-
ный плеврит слева.
• Ответ верный, ответ обоснован.
• Ответ верный, однако не обоснован.
• Ответ неверный.

5. Назначьте лечение:
• антибактериальная терапия, муколитики, дезинтоксикацион-
ная терапия, дренирование и промывание плевральной поло-
сти;
• дальнейшая тактика лечения выбрана верно;
• тактика ведения пациента выбрана верно, однако не обоснова-
на или обоснована неверно;
• тактика ведения данного пациента выбрана полностью неверно.

61
Для заметок
Для заметок
 И. А. Умарова, А. И. Горелов, Н. Г. Кучеренко

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ

Учебно-методическое пособие

Редактор: А. С. Кузьмина
Технический редактор: А. Ю. Барышева

Подписано в печать 03.09.2019 г. Формат бумаги 60×84 1/16.

Бумага офсетная. Гарнитура Newton.
Уч.-изд. л. 2,25. Усл. печ. л. 3,72.
Тираж 100 экз. Заказ № 282.

Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова

191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41