CENTRO MEDICO DE EMERGENCIAS – IV DE VRAEM

FICHA PSICOLOGICA

1.APELLIDOS Y NOMBRES 2. GRADO 3. ARMA Y/O SERVCIO

…………………………………………………………………………………..…… ………………………… …………………………………..
4. Nº ADMINISTRATIVO 5. UNIDAD 6. DOMICILIO
………………………………………………… ……………………………. …………………………………………………………….………….
7. FECHA DE NACIMIENTO 8. EDAD 9. LUGAR DE EXAMEN
……………………………………………………………. ………………………………….. …………………………………………………………..
AREAS A EVALUAR:
1. ANTECEDENTES
PERITAJES…………………………………………………………………………………………………..
HERIDITARIOS……………………………………………………………..……………………………..
PERSONALES……………………………………………………………………………………………….

2. AREA EMOCIONAL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. AREA INTELECTUAL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
4. AREA SOCIAL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. AREA FAMILIAR
……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6. APRECIACION GENERAL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
DATOS GENERALES:
DIAGNOSTICO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
APTO…………………………………………………………………… INAPTO…………………………………………………………………………
RECOMENDACIONES……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
INTERCOSULTA…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTREVISTA CONJEFE DE SECCION……………………………………………… SI………………..……… NO…………………………..
ENTREVISTA CON JEFE DE COMPAÑIA………………………………………… SI………………..……… NO…………………………..
ENTREVISTA CON JEFE DE UNIDAD………………………….………………… SI………………..……… NO…………………………..
FECHA……………../………………../……………………..
………………………………………………………….