Что должен знать

пациент с сахарным
диабетом?
Что должен знать пациент с
сахарным диабетом?

Это пособие опубликовано в рамках проекта «Профилактика и

лечение сахарного диабета в Республике Молдова», реализуемого
Общественной Ассоциацией HOMECARE в партнерстве с Caritas
Чешской Республики, в рамках Программы по Сотрудничеству и
Международному Развитию, при финансовой поддержке Агентства по
Развитию из Чешской Республики.
 CZU 616.379-008.64(075.8) ПРОГРАММА ОБУЧЕНИЯ
C 33 В ОБЛАСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Эксперты: Введение
Программа информирования и обучения семейных врачей и медицинских ассистентов
Григоре Бивол – Заведующий кафедрой семейной медицины, Государственный университет
запущена с целью улучшить доступ многочисленных пациентов, страдающих диабетом, к
медицины и фармации имени Николае Тестемицану, Республика Молдова информации об их заболевании и к соответствующим образовательным ресурсам.
Луминица Сувейкэ – Главный государственный санитарный врач мун. Кишинэу, Центр На данном этапе ощущается огромный дефицит информации об этой болезни, люди знают
общественного здоровья, врач эндокринолог, доктор медицинских наук о ней слишком мало. Чаще всего, узнав о своем диагнозе, пациенты проходят через его
отрицание, испытывают тревогу, впадают в депрессию, но нередко они просто игнорируют
Елена Ротарь - Заместитель директора по лечебной части, публичное медико-санитарное
диагноз. Посредством этой программы мы хотим помочь пациентам с диабетом преодолеть
учреждение Медицинское территориальное объединение Рышкань перечисленные состояния и установить с ними постоянную связь. Если правильно относиться
Корнелия Харгел - Специалист по управлению, Центр общественного здоровья мун. Кишинэу к болезни и методу лечения и при этом придерживаться здорового образа жизни, больные
Мария Могоряну - Главная медицинская сестра, Клиническая больница Министерства диабетом могут фантастическим образом улучшить качество своей жизни.
Первый компонент программы обучения «Поговорим о диабете» является унифицированным,
здравоохранения Республики Молдова
интерактивным и наглядным обучающим инструментом в области сахарного диабета. Форма
Марина Бобок – Национальный тренер по оздоровительному просвещению подачи информации создает дружественную и позитивную атмосферу, материал касается
Людмила Постика - Менеджер здравоохранения, Национальный тренер по оздоровительному конкретных тем, хорошо структурирован и легко воспринимаем.
просвещению Основная цель – повысить интерес медицинских кадров, побудить их общаться с пациентами
напрямую, чтобы те могли понять, через что проходит их организм и что нужно предпринять,
чтобы жить нормально. С помощью этой программы люди, больные сахарным диабетом, смогут
СОДЕРЖАНИЕ воспользоваться инновационными ресурсами и получить помощь в преодолении вызовов в
Введение ......................................................................................................................................... 3 повседневной борьбе со своей болезнью.
Предисловие ……………………………………………………...................................…..…… 6
Цель предлагаемой обучающей программы
Глава 1. Сахарный диабет как особенный образ жизни ………………….............……… 8
 Информирование и обучение семейных врачей и медицинских ассистентов для
Глава 2. Изменение питания при сахарном диабете 2 типа, инсулиннезависимого, формирования у них навыков членов команды по оказанию поддержки больным диабетом
и калорийность пищи .............................……………………......................……… 21 и привлечения их в качестве партнеров к реализации национальной программы борьбы с
Глава 3. Изменение питания при ожирении. Как питаться полезными продуктами, диабетом;
 Информирование и обучение семейных врачей и медицинских ассистентов – лиц,
не ощущая дискомфорта …………………………………..............……………… 27
компетентных в вопросах, касающихся сахарного диабета, влияния данной болезни
Глава 4. Питание при сахарном диабете 1 типа и хлебные единицы …….....………… 33 и терапевтических средств, способных убедить больного воспользоваться терапией и
Глава 5. Роль физической нагрузки у пациентов с сахарным диабетом ….......……… 39 принять здоровый образ жизни.
Глава 6. Сахарозаменители …………………………………………………..............……… 44
Содержание программы:
Глава 7. Осложнения сахарного диабета ………………………………..........………….… 46
 Программа информирования и обучения семейных врачей и медицинских ассистентов в
Глава 8. Препараты инсулина и инсулинотерапия ……………………....…….………… 54 области сахарного диабета согласно разработанным методикам;
Глава 9. Инсулинотерапия и дозирование инсулина ………………….........…….……… 61  Гарантии доступа и обеспечение качества образования, профессиональная подготовка в
Глава10. Сахарный диабет и беременность: особенности самоконтроля. области сахарного диабета и обучение пациентов, страдающих диабетом.
Беременность при сахарном диабете. Диабет, появившийся во время
Целевая группа
беременности. (Гестационный диабет) ………………………...........…………… 66 Все семейные врачи и медицинские ассистенты из муниципия Кишинэу, которые
Библиография ………………………………………………………………............………… 72 осуществляют деятельность в рамках проекта в области сахарного диабета.

Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii Предлагаемые виды деятельности:

Что должен знать пациент с сахарным диабетом?  Курсы теоретической подготовки в области сахарного диабета, его скрининга,
Suport de curs pentru informare și formare a medicilor de familie
și a asistenților medicali de familie / experţi: Grigore Bivol [et al.]. профилактики и лечения, осуществляемые силами ученых кадров;
– Chişinău : Pontos, 2016 (Tipogr. „Europress”). – 72 p.  Учебные семинары, проводимые инструкторами в области семейной медицины, ранее
400 ex.
прошедшими обучение и аттестованными соответствующим образом.
ISBN 978-9975-51-370-8.
616.379-008.64(075.8)
C 33

2 3
 Ожидаемые результаты
Повышение качества ухода за лицами, страдающими сахарным диабетом, на уровне первичной
поддержки; привлечение семейных врачей и медицинских ассистентов к осуществлению ухода
за диабетиками, их включение в многопрофильную команду, контактирующую с пациентами, в
соответствии с методиками, признанными на международных медицинских форумах, и учебным
пособием в области сахарного диабета, разработанным в рамках проекта «Предупреждение и
лечение сахарного диабета в Кишинэу». Сахарный диабет должен стать контролируемым и
предупреждаемым заболеванием.
Обучающие цели программы
Курсы, проводимые силами ученых кадров, имеют целью приобретение знаний о сахарном
диабете, его этиопатогенезе, диагностике, истории, осложнениях, лечении, мониторинге /
контроле.
Сессия №1 – специфические цели курса № 1 (3 академических часа)
По окончании курса участники должны уметь:
1. Давать определение сахарному диабету
2. Перечислять критерии диагностики сахарного диабета
3. Описывать порядок осуществления периодической оценки состояния пациента с сахарным
диабетом с использованием клинических, лабораторных критериев, критериев анализа
функционального состояния больного
4. Перечислять классы лекарственных средств, используемых при лечении сахарного диабета
5. Разъяснять терапевтические схемы, используемые в соответствии с практическими
методиками в этой сфере.
Темы сессии №1
1. Определение и диагностика сахарного диабета
2. Классификация сахарного диабета
3. Периодическая оценка: клиническая, лабораторная, исследование функционального
состояния
4. Виды лекарственных средств: показания, противопоказания, дозы, побочные реакции
5. Переоценка лечения
6. Терапевтические схемы: использование методик (руководство Ассоциации семейных
врачей, общая методика; учебное пособие, разработанное в рамках проекта «Предупреждение
и лечение сахарного диабета в Кишинэу»)
7. Вопросы и обсуждения.
Сессия №2 - специфические цели курса № II (3 академических часа)
По окончании курса участники должны уметь:
1. Описывать острые и хронические осложнения при сахарном диабете
2. Описывать способы предупреждения и лечения острых и хронических осложнений при
сахарном диабете
3. Определять, когда необходимо начинать лечение инсулином.
Темы сессии №2
1. Острые и хронические осложнения: причины, клиническая и параклиническая диагностика
2. Предупреждение и лечение острых и хронических осложнений
3. Определение момента начала лечения инсулином
4. Вопросы и обсуждения
4 5
Сессия №3 - специфические цели курса № III (2 академических часа)
По окончании курса участники должны уметь:
1. Называть принципы здорового образа жизни
2. Описывать принципы медико-терапевтического обучения больного сахарным диабетом.
Темы сессии №3
1. Здоровый образ жизни
2. Медико-терапевтическое обучение пациентов:
 режим питания;
 физические упражнения;
 курение;
 употребление алкоголя;
 уход за ногами;
 автомониторинг / самоконтроль.
3. Вопросы и обсуждения
Курсы помогут определить особую роль семейного врача и медицинского ассистента в
воспитании пациента с диабетом и его семьи, роль, которая реализуется путем предоставления
пациенту информации о стандартах лечения, побуждения больного соблюдать терапевтическую
схему, оказания больному помощи в его социальной интеграции и в индуцировании позитивной
модели поведения.
Методы обучения, используемые при реализации программы
В данном курсе будут использованы современные методы преподавания / обучения и
информационные технологии: видеоматериалы, интерактивные методы, тематические
исследования, моделирование и т.д. Курсанты получат наборы информационных материалов,
используемых в данном курсе. В основе наборов лежат современные договоры и методики по
каждой учебной дисциплине.
Занятия посетит и руководитель кафедры семейных врачей, который выступит перед
курсантами и затронет в своем выступлении такие темы, как специфические черты сахарного
диабета, используемые терапевтические схемы, количество наблюдаемых больных, доступ
к материалам обучения для пациентов, создание партнерств с местными сообществами,
деятельность Ассоциации диабетиков и проч. Данное выступление будет скоординировано
с одним из ученых-преподавателей. Используемая в курсе библиография будет не только
предоставлена курсантам, но и легко доступна на нескольких сайтах. Курсантов будут
оценивать на протяжении всего времени реализации программы. Состав участников курсов
будет сформирован на основании приказов Министерства здравоохранения / Управления
здравоохранения Кишиневского муниципального совета. Посредством заполнения опросных
листов будет получена оценка данного курса его курсантами, и это поможет при организации
аналогичных курсов в будущем. Инициаторы данного курса исходили из того, что семейные
врачи и медицинские ассистенты, которые будут в нем участвовать, уже имеют определенный
профессиональный опыт, хотят получить новые знания, восприимчивы и сфокусированы на
достижении данной цели. Любого рода вопросы и комментарии со стороны курсантов будут
приветствоваться. В ходе занятий возможно проведение неожиданных мини-тестов. В конце
возможен тест для обобщения полученных знаний.
 ПРЕДИСЛОВИЕ особенности самоконтроля, сахарный диабет, появившийся во время беременности,
самоконтроль и осложнения беременности при сахарном диабете.
«Если не знаешь свои границы – определи их! Роль внедрения поведенческих изменений, это то, что обеспечивает теоретическую и
Если знаешь, превосходи их!» практическую основу, позволяющую пациентам с сахарным диабетом активно внедряться
Адриан Моисей в мониторинг своего заболевания. Именно таким образом можно предотвратить развитие
некоторых осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
Концепция специфического воспитания заключается в обучении пациентов с сахарным
Сахарный диабет представляет собой совокупность метаболических изменений, определенных
диабетом контролировать собственное лечение, в снабжении этих пациентов знаниями, навыками,
развитием хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточности инсулина, его
отношением, которое позволило бы пациентам предпринимать определенные терапевтические
действия, либо сочетание обоих факторов. Всемирная организация здравоохранения определила
решения, адаптироваться к различным состояниям, самоконтролю, самонаблюдению, таким
сахарный диабет к классу эпидемий неинфекционного характера, который на сегодняшний день
образом, способствуя улучшению качества жизни этих пациентов и уменьшению затрат.
является одной из основных проблем национальной службы здравоохранения.
Существуют разные подходы, методы обучения и влияния на поведение пациента с сахарным
Это пособие содержит несколько разделов. В первой главе сахарный диабет описан как
диабетом. Это обучение может быть в группах, индивидуальным, в семье, комбинированным и
особенный образ жизни. Каждый человек может перебороть очень многое столько времени,
продолжительным.
сколько он может перебороть себя. В доступной форме для каждого описано, насколько важно
В разных странах применяются различные методы обучения с вовлечением многих
изучение сахарного диабета, который является следствием эпидемиологического, медицинского
специалистов, заинтересованных в этой проблеме. В США обучение в рамках школы диабетика
и экономического влияния.
осуществляется такими специалистами как диабетолог, диетолог, психотерапевт, педиатр и
Сахарный диабет является довольно распространенной болезнью, так как он встречается у
инструктор по физкультуре. В Германии школа диабетика находится в Центре Диабетологии
3-5% всего населения. Сахарный диабет 2 типа встречается чаще, он диагностируется у 8%
и руководит ею ассистент по воспитанию. Задача обучения пациентов с сахарным диабетом
людей в возрасте от 45 до 55 лет и у 18 % пациентов после 65 лет. Считается, что 90 % из
остается актуальной и для Молдовы. Необходим равномерный подход в этой области для
случаев сахарного диабета - это диабет 2 типа. На каждый новый диагностированный случай
улучшения качества медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом.
сахарного диабета приходится один недиагностированный случай.
В рамках издания, пособие для пациентов представляет собой воспитательную программу
Последствия сахарного диабета особенные вследствие сложности и длительности ухода за этими
для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и тех, которые находятся в группе риска. Программа
больными, частоты осложнений и обострений хронических заболеваний. Очень высоки показатели
включает необходимую тематику для пациентов с сахарным диабетом, которая помогает
смертности, особенно у пациентов после 45 лет. За последние годы эти показатели увеличились в
пациенту контролировать свое заболевание и превратить ее в особенный образ жизни.
два раза, достигнув 20% от общей смертности. 55 % из причин смертности при сахарном диабете
Исходя из результатов работы, внедрение данной воспитательной программы в сетях
составляет ишемическая болезнь сердца и 10% – цереброваскулярные заболевания.
медицинских учережений может привести к улучшению качества жизни пациентов и
Негативные экономические последствия сахарного диабета определяется прямыми
минимализации осложнений. В рамках этого пособия были изданы методические рекомендации
и косвенными затратами. Первый - прямой, обусловлен затратами на скрининг (отбор),
по уходу за пациентами, страдающими сахарным диабетом.
диагностику, уход, профилактику и исследование. Косвенные затраты исходят из снижения
Имея в основе богатый опыт работы, авторы пришли к выводу, что воспитательная
производительности вследствие предоставления медицинских отпусков, смертности в
программа в плане самоконтроля составляет важную составляющую часть в лечении таких
работоспособном возрасте. Прямые и косвенные затраты от сахарного диабета в европейских
пациентов. Воспитание пациентов с сахарным диабетом в отношении ведения собственного
странах разрушительны, они составляют от 6-до14% из бюджета, выделенного для
лечения, обучение и наделение определенными навыками позволяет пациентам принимать
здравоохранения. Распределение затрат следующее: 80,9% для госпитализированных больных,
терапевтические решения, адаптироваться к различным ситуациям, осуществлять самоконтроль
8% для амбулаторных пациентов, 8,8% для специфического лечения, 2,3% –для других мер,
и самооценку, таким образом, способствуя улучшению качества жизни. Улучшенное качество
таких как реабилитация и самообслуживание.
жизни имеют пациенты, которые посещали школу диабетика и поняли, что сахарный диабет
Представляет интерес вопрос: когда нужно измерять уровень сахара в крови? Можно ли
является, прежде всего, особенным образом жизни.
вылечить сахарный диабет? Что означает наследственный фактор?
Вмешательство в изменение поведения пациентов с сахарным диабетом и соответствующее
Ощутимое уменьшение затрат на решение этой проблемы могут принести вмешательства в
воспитание, наделение их теоретическими и практическими навыками гарантирует их
изменение поведения пациентов с сахарным диабетом и специфическое воспитание.
мотивацию и активное вовлечение в собственное лечение. Воспитание - это длительный и
Данное пособие призвано доказать, что специфическое воспитание представляет собой
индивидуальный процесс, представляющий собой эффективный инструмент для улучшения
терапевтический метод, который имеет определенную цель вооружения пациентов с сахарным
контроля диабета. Было продемонстрировано, что динамика биохимических изменений
диабетом теоретическими и практическими навыками, которые бы обеспечили мотивацию и
(гликемия, гликозилированный гемоглобин, сывороточный креатинин, общий холестерин
позволили бы активное вовлечение пациентов в собственное лечение. Воспитание - это процес
и триглицериды) у пациентов в исследовательской группе, в результате воспитательных
длительный и индидуальный.
внедрений, имеют тенденцию компенсации сахарного диабета.
Во 2 главе описаны особенности питания при сахарном диабете 2 типа, инсулиннезависимого,
Пособие для пациентов с сахарным диабетом очень важно для тех, кто страдает этим
и энергетическая ценность продуктов.
заболеванием. Сахарный диабет - это особенный образ жизни и очень важно, чтобы пациент
Режим питания содержит все правила и рекомендации, которые могут изменить принципы питания
следил за своим организмом: умел выявлять самые ранние признаки диабета и знал, как нужно
недиабетика и превратить их в особый режим, подходящий для пациента, страдающего диабетом.
действовать, чтобы выздороветь. Это пособие поможет всем категориям диабетиков выучить
В 3 главе приведены особенности питания при ожирении. Питание является одним из трех минимум абсолютно нужных знаний для того, чтобы лучше понять свою болезнь и свои
основных элементов лечения. Очень хорошо разъясняется задача о том, как питаться полезными обязанности, савязанниые с ней.
продуктами, не ощущая дискомфорта. Приведены здесь и решения для улучшения функционального состояния организма в целом,
Представляют собой интерес и 4-я, и 5-я глава. В них рассматривается в деталях питание не столько отдаленно и гипотетично, сколько реально и возможно в настоящем. Используя
при сахарном диабете 1типа, хлебные единицы и роль физической нагрузки для пациента с методы, которые мы имеем, появляется возможность адаптировать новые, этические, гуманные
диабетом. На помощь пациентам и родителям больного ребенка приходят и школы для обучения отношения в плане уважения жизни и здоровья.
пациентов с сахарным диабетом. На будущее мы имеем все основания быть уверенными в том, что данное пособие для
Особо важный интерес представляют собой 6-я,7-я и 8-я глава, где описаны сахарозаменители, пациентов с сахарным диабетом станет главным путеводителем для тех, кто страдает этим
осложнения сахарного диабета, разные типы инсулина, инсулинотерапия и дозирование инсулина.
6 заболеванием. 7
В последнем разделе коротко излагаются проблемы саханого диабета и беременности:

Глава 1
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ КАК ОСОБЕННЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ.
«Каждый человек может перебороть очень многое
столько времени, сколько он может перебороть себя».
Axel Munthe.
« Диабет существует у всех народов, во всех социальных слоях
населения, у бедных и у богатых, у негров и у белых, у образованных и у
необразованных, у верующих и у неверующих, у выдающихся политиков и
у неизвестных бездомных людей»
Неадекватное лечение сахарного диабета ведет к значительному росту
риска развития поздних осложнений:
Это можно предотвратить!!!
• Сердечно - сосудистая патология в 3 раза
• Инфаркт миокарда в 6 раз
• Ампутация конечностей в 6 раз
Сахарный диабет это заболевание довольно распространенное. Но человек,
который заболел недавно, и родители больных детей совсем не чувствуют себя
комфортно. Каждый новый пациент чувствует себя покинутым, отверженным,
непонятым, у него появляется депрессия. Иногда эти пациенты тяжело находят
общий язык с окружающими. В их семьях часто нарастают конфликты,
возникают трудности, связанные непосредственно с этим заболевантем. Такие
ситуации появляются потому, что больной диабетом или родители больного
ребенка не знают как себя вести после того, как их выписали из больницы, где
и был поставлен диагноз.
И вот в таких случаях на помощь приходят школы для пациентов с сахарным
диабетом. Что это за школы и откуда они появились?
Исторический очерк. Сахарный диабет был известен со времен древнего
Египта, еще в 170 году до нашей эры. Врачи искали разные способы лечения,
но так как они не знали причину возникновения болезни, то люди, болеющие
сахарным диабетом, умирали. И так продолжалось много лет подряд.
И только в конце прошлого века врачи осуществили опыт удаления
поджелудочной железы у собаки. После этой операции у животного развился
диабет. Впервые инсулин был получен румынским ученым Николай Пэулеску,
который представил его всему миру в 1921 году.
Пациент с сахарным диабетом нуждается в определенных устойчивых
знаниях относительно своей болезни. Именно для решения этой проблемы
впервые в мире появилась школа для пациентов, страдающих сахарным
диабетом. Сегодня существует множество таких школ. Во всем мире пациенты
и их родственники имеют возможность ознакомиться со своей болезнью, и
получить определенные знания, которые помогут им оставаться полноценными
членами общества. В Модельном Центре семейных врачей «ПроСан» в 2001
году была создана школа диабетика «Сан Диаб», где пациентов обучают как
себя вести по отношению к своей болезни. Также были открыты и другие
школы в центрах семейных врачей.
Что такое сахарный диабет? Попытайтесь ответить на этот вопрос
8 9
самостоятельно. Что рекомендовал вам врач, когда вы впервые попросили его о
помощи? Вы, конечно, сдали анализ крови и мочи. И в крови, и в моче у вас выявили
высокий уровень сахара. Тогда же стало известно, что у вас сахарный диабет.
У здоровых людей уровень сахара в крови находится в довольно узком и
ограниченном диапазоне, а в моче вообще отсуствует. У пациентов с сахарным
диабетом содержание сахара в крови постоянно повышено и вследствие этого
сахар попадает в мочу. Значит, сахарный диабет - это хроническое повышение
уровня сахара в крови. Именно так и определяют это заболевание во всем мире.
Сахарный диабет - это хроническое состояние, которое, кроме других
изменений, влечет повышение уровня сахара в кровеносных сосудах. Во время
еды энергия из потребляемых продуктов попадает в кровеносные сосуды в
качестве глюкозы. Инсулин, который вырабатывается поджелудочной железой,
помогает транспортиировке этого сахара из крови в жировые клетки и в мышцы.
Таким образом, сахар используется в качестве источника энергии. Также
инсулин способствует отложению сахара в печени в виде гликогена (про запас).
Нормальный уровень сахара в крови у людей, не страдающих сахарным
диабетом, колеблется между 3 и 5,5 ммоль/л (милимоль на литр).
Если сахар не может поступать в ткани из-за недостаточности инсулина, тогда
он накапливается в кровеносных сосудах. Концентрация сахара в крови растет,
и тогда, когда два разных анализа крови, набранных утром натощак, выявляют
уровень сахара в крови выше, чем 7 ммоль/л, подозревается сахарный диабет.
Все осложнения, которые связаны с этой болезнью, развиваются именно
из-за высокого уровня сахара в крови. Если вы научитесь управлять своим
организмом так, чтобы уровень сахара оставался практически все время в
пределах нормы, тогда сахарный диабет из болезни превратится в особенный
образ жизни. Именно образ жизни, а не болезнь. Только таким образом можно
предотвратить развитие всех осложнений. Это пособие было издано с тем,
чтобы предоставить пациентам с сахарным диабетом и их семьям, друзьям
полноценную информацию и обоснованные, важные советы, внедрение
которых в их практическую жизнь позволит им внимательно следить за своим
состоянием и жить нормальной, полноценной жизнью, насколько это возможно.
Читая эту книгу, вы сами убедитесь, как бывает трудно уговорить пациентов
контролировать свой вес и сохранить, насколько это возможно, свое здоровье.
Многие люди, которые живут с диабетом долгие годы, могут рассказать вам,
что имея это заболевание, не нужно останавливаться, необходимо продолжать
заниматься тем, что вам нравится. Единственное, что вы должны делать, это держать
под контролем свое состояние здоровья. Нельзя оставлять болезнь без контроля.
Образ жизни будет различаться в зависимости от типа диабета. Вы уже
знаете, что существуют два разных типа сахарного диабета.
Первый тип диабета - инсулинозависимый, развивается у людей со
сниженной секрецией инсулина. Чаще всего это заболевание развивается в
раннем возрасте: у детей, подростков, молодежи. Но это еще не значит, что
сахарный диабет 1 типа (инсулинозависимый) может быть только у молодых.
О причинах возникновения этого типа сахарного диабета мы поговорим позже.
При этом типе диабета пациенту требуется постоянно вводить инсулин.
Исходя из нашего опыта, эти пациенты относятся к нескольким категориям:
пациенты с сахарным диабетом 1типа (инсулинозависимым), более тяжело
поддающегося лечению, c тяжело контролируемым уровнем сахара, по
сравнению с пациентами, которые относятся ко 2 типу сахарного диабета
(инсулиннезависимым); те пациенты, которые не знают ничего или почти
ничего о своей болезни и, тем не менее, никак и ничем не способствуют
собственному лечению из-за незнания или отсуствия медицинского
воспитания. Те пациенты, которые не имеют определенных знаний, не
виноваты в этом лишь отчасти, а именно потому, что не интересовались своим
 заболеванием. Диабет не выбирает только тех, кто обладает знаниями, им
заболевают люди разных категорий, включая и неграмотных, которые считают
диабет не заслуживающим внимания заболеванием. Большинство пациентов
в значительной мере несут большую ответственность за свое состояние, так
как, даже зная причину, ничего не предпринимают для того, чтобы что-то
изменить, то есть оставляют все на произвол судьбы. В эту категорию входят
очень многие образованные люди, интеллектуалы, чиновники, а иногда даже
врачи, болеющие диабетом. Если бы все эти пациенты контролировали свое
заболевание, тогда большая часть осложнений просто не развивалась бы, или
они не были бы настолько тяжелыми.
Медицина (точнее весь медицинский персонал, который ухаживает за
больными), морально обязана помочь всем категориям диабетиков. Как
именно? Незамедлительно после постановки диагноза обучать пациентов
всеми возможными методами, делая это настойчиво, безустанно и постоянно
для того, чтобы пациенты усвоили минимум абсолютно необходимых знаний,
помочь им понять свою болезнь и свои обязанности, связанные с этим.
Сложнее обстоят дела с теми, кто не может учить, и с теми, кто не отдает
себе отчета в том, насколько это важно, а также и с теми пациентами, которые
даже если знают, то не выполняют то, что учили.
Из вышеизложенного материала следует, насколько важно и необходимо пособие
по медицинскому воспитанию. Это именно то, что обучает человека наблюдать за
своим организмом, выявлять самые ранние признаки диабета и дает определенные
рекомендации для того, чтобы улучшить свое состояние и выздороветь.
Недаром говорят, что китайцы, с их мудростью, содержали врачей при
домах только столько времени, сколько они помогали их семьям сохранять
здоровье, и зачастую прогоняли, если кто-то из членов семьи заболевал.
Второй тип диабета – инсулиннезависимый, может развиться даже при
повышенном содержании инсулина в крови. Но и в этом случае инсулина
оказывается недостаточно для нормализации уровня сахара в крови. Этот тип
сахарного диабета обычно развивается у взрослых, и чаще всего после 40 лет.
Его развитие связано с ожирением. Следовательно, при сахарном диабете 2
типа обязательно нужно менять режим питания, увеличивать интенсивность
физической нагрузки и сбрасывать лишний вес, чтобы избавиться от болезни.
Совершенно недостаточно использовать для лечения только таблетки. Все
осложнения, связанные с увеличением уровня сахара в крови, могут появиться
раньше, если не будут соблюдаться все рекомендации в отношении образа жизни.
Почему увеличивается уровень сахара в крови? У пациента с любым
типом сахарного диабета увеличен уровень сахара в крови. Под гликемией
понимается концентрация сахара в крови или плазме, выраженная в мг%
или в ммоль/л (1ммоль/л = 18,2 мг%). В норме концентрация сахара в крови
(гликемия), утром натощак, колеблется между 3,3 - 5,5 ммоль /л (60-110 мг/%), а
непосредственно через 2 часа после еды не превышает 7,8 ммоль/л (140мг/%).
В венозной плазме гликемия выше на 15%, чем в общей крови, включая кровь,
набранную из пальца. Но если в крови есть «лишний сахар» это означает, что
куда-то он не поступает. Но куда? В клетки нашего организма, где глюкоза
(сахар) очень необходима в качестве энергии. Глюкоза - это самый простой тип
сахара и в то же время очень важный, тем более, что в результате его сгорания
появляется самая большая часть столь необходимой жизненной энергии (4
ккал / 1 грамм). Это жизненно важное горючее. Учитывая, что причины и
механизмы развития сахарного диабета будут изложены ниже, тут мы укажем,
что главным ответственным за развитие болезни является инсулин, вещество
(гормон), который вырабатывается бета клетками поджелудочной железы.
При сахарном диабете 1 типа инсулин отсутствует или вырабатывается в
очень малых количествах, а при сахарном диабете 2 типа он присутствует,
10
и иногда уровень инсулина может быть повышенным, но он не выполняет
свою функцию понижении уровня сахара в крови. Поджелудочная железа это
маленький орган, который находится глубоко в брюшной полости, примыкая
к задней стенке желудка, перед позвоночником, располагаясь поперечно на
уровне тел I—II поясничных позвонков. Этот орган (железа) весит около 100
г и состоит из головки, которая окружена дугой 12-перстной кишки, из тела и
хвоста, который примыкает к селезенке.
По своему строению поджелудочная железа состоит из двух неравных частей:
основная масса железы осуществляет экзокринную (внешнесекреторную)
функцию и меньшая часть железы, которая представлена так называемами
панкреатическими островками (клетки Лангерганс) осуществляет
эндокринную (внутрисекреторную) функцию.
Сахар (глюкоза) для клеток, это как дрова для печи или горючее для
автомобиля. Но поступление сахара в клетку возможно только посредством
инсулина. Если инсулина недостаточно, тогда сахар, который должен
поступать в кровь из кишечника или печени, так и остается в крови. Но в этом
случае клетки организма голодают. Очень важно понять, что ощущение голода
при диабете появляется не из-за недостатка питания, а потому, что в клетку не
поступает сахар вследствие нехватки инсулина.
Представьте себе человека, которого посадили в стеклянный сосуд и
отправили вниз по течению реки в жаркую пору. Этот человек умрет от жажды,
несмотря на то, что вокруг много воды, но только потому, что вода для него
недоступна. То же самое происходит и с клетками организма: вокруг много
сахара, а клетки голодают. Как же можно снизить уровень сахара в крови?
Лекарственным веществом, которое может это сделать, является инсулин.
Что представляет собой инсулин? Инсулин - это белковый гормон, который
вырабатывается специальными клетками поджелудочной железы. Инсулин
это главный пожелудочный гормон. Будучи высвобожденным из бета-
клеток, он попадает в кровь, а с кровотоком попадает в печень (которую по
праву можно назвать лабораторией человеческого организма), а оттуда, через
общий кровоток, к остальным тканям организма. Этот физиологический
путь инсулина не может быть осуществлен у пациента с сахарным диабетом,
принимающим инсулин в виде подкожных иньекций, потому что в этом случае
инсулин для начала попадает в общий кровоток и только потом в печень.
Рецепторы инсулина представляют собой часть клеточной мембраны, к
которой фиксируется инсулин для того, чтобы осуществить свое действие. Эти
специфические рецепторы распознают и связывают только инсулин, после чего
запускается ряд цепных реакций, которые способствуют попаданию сахара в
клетку. Таким образом, можно сравнить рецепторы с замочной скважиной, а
инсулин - с ключом, который идеально подходит для того, чтобы открыть дверь
в клетку для глюкозы с последующим высвобождением энергии. Таковыми
являются мышечные, печеночные и жировые клетки. Количество инсулиновых
рецепторов на поверхности одной такой клетки достаточно большое, но не все
рецепторы действуют одновременно.
Однако существуют и клетки, в которые сахар поступает без участия
инсулина. Такими клетками являются эритроциты, клетки нервной системы, и
клетки слизистой кишечника.
В норме у здоровых людей бета-клетки поджелудочной железы
вырабатывают инсулин в течение всего дня, а выделяются в кровь в двух фазах:
 одна медленная (латентная), то есть базальная секреция инсулина,
которая осуществляется между основными приемами пищи и составляет
примерно 1единицу в час;
 одна быстрая, во время еды, так называемая прандиальная секреция, во
время которой высвобождается больше инсулина в зависимости от количества
11
 поступивших углеводов при данном приеме пищи.
Так как во время еды поджелудочная железа словно пульсирует, высвобождая
инсулин, можно сказать о пульсирующей секреции инсулина (то есть на фоне
латентной секреции наслаиваются прандиальные пульсации). Эти данные
были приведены не случайно, это чрезвычайно важно для того, чтобы понять
суть лечения инсулином: лучшие результаты в лечении сахарного диабета
могут быть достигнуты при использовании схем, в которых сочетаются
инсулин короткого и быстрого действия, тем самым стараясь максимально
приблизиться к физиологической (бета-клеточной) секреции инсулина. Проще
можно сказать, что для поддержания жизни мы нуждаемся в энергии, без
которой даже малейшее устройство нельзя привести в действие. Эта энергия
поставляется продуктами и она приводит в действие мышцы, удерживает
температуру тела в пределах нормы и.т.д. В то же время происходит постоянное
обновление и возмещение всех клеток организма, которые со временем
изнашиваются. Чтобы поступить в кровь, пища должна быть переработана в
желудке, а потом в кишечнике, то есть размельчена до мельчайших частиц. В
этом процессе участвуют химические вещества (ферменты и соки), которые
вырабатываются поджелудочной железой, желудком и кишечником. Будучи
измельченными до самых мелких частиц, они попадают в кровь, после этого
в печень и, наконец, во все кетки организма. Продукты содержат три важных
компонента: углеводы, которые расщепляются до глюкозы, белки, которые
распадаются до аминокислот, и жиры, распадающиеся до жирных кислот.
У людей, не страдающих сахарным диабетом, в кровь постоянно поступает
нужное количество инсулина по принципу обратной связи. То есть, в
случае повышения уровня сахара в крови, поджелудочная железа начинает
вырабатывать больше инсулина, а в случае понижения, наоборот - меньше.
В крови постоянно присутствует определенный уровень сахара,
соответственно и инсулин поступает в кровь постоянно, небольшими
порциями. После приема пищи, которая содержит углеводы, в кровь сразу
же поступает большое количество глюкозы, и тогда поджелудочная железа
автоматически выделяет дополнительную порцию инсулина. Значит, инсулин
вырабатывается и поступает в кровь в соответствии с изменениями уровня
сахара в крови. Это специфический «автопилот» поджелудочной железы.
«Автопилот» пациентов с сахарным диабетом, к сожалению, не
функционирует, но сами пациенты имеют возможность помочь своему
организму посредством соблюдения определенных правил, которые
отличаются в зависимости от типа диабета (инсулинозависимый или
инсулиннезависимый) которым страдает пациент.
Но прежде, чем приступить к обсуждению различий между этими двумя
типами диабета, разъясним некоторые общие моменты о причинах, которые
способствуют увеличению сахара в крови.
Как действует инсулин на уровень сахара?
Некоторые думают, что инсулин расщепляет сахар в крови. Это неправильно.
Если бы это было так, то тогда можно было бы спокойно пить чай с сахаром,
предварительно налив в чашку инсулин. Но действие инсулина намного
сложнее. В организме инсулин способствует внедрению глюкозы из крови в
клетку почти так, как ключ от квартиры помогает хозяину открыть дверь и
войти в свою квартиру. Когда нет инсулина, сахар остается в крови и не может
поступить в клетку. Таким образом, клетки организма голодают, и человек
также ощущает чувство голода. Пациенту с сахарным диабетом 1типа, в случае
повышения уровня сахара в крови и ощущения чувства голода, необходимо
дополнительно ввести инсулин, а не принимать дополительную порцию пищи,
которая в отсуствие инсулина все равно к ощущению сытости не приведет.
Чем больше вы будете есть, тем больше будет расти уровень сахара, а чувство
12
голода не будет проходить. Только дополнительная доза инсулина может помочь
глюкозе поступить в клетку, и только тогда утолится чувство голода.
«Но мы не хотим вводить себе инсулин!» - говорят пациенты с сахарным
диабетом 2 типа. «Как нам поступить в случае, когда уровень сахара в крови
повышен, а мы ощущаем чувство голода?». Нужно поступать следующим
образом: если невозможно терпеть голод, тогда можно использовать в
рационе именно те продукты, которые не ведут к повышению уровня сахара
и не прибавляет дополнительных калорий к вашему рациону. От избытка
килокалорий человек прибавляет в весе, а ибыточный вес - это главная причина
инсулиннезависимого диабета. Среди продуктов со сниженным содержанием
калорий можно выделить, к примеру, капусту или помидоры. Таким образом,
в случае выраженного чувства голода, которое сочетается с высоким уровнем
сахара в крови, пациенты с сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимого),
должны утолять голод салатом из овощей (без подсолнечного масла, сметаны
или майонеза), а не хлебом или кашей.
Углеводы представляют самый главный источник энергии организма. Они
подразделяются на:
 моносахариды, которые имеют простое строение (глюкоза, фруктоза);
 дизахариды, содержащие 2 молекулы моносахарида (сахароза, которая
является ничем иным, как сахаром, состоящим из глюкозы и фруктозы);
 полисахариды, которые состоят из соединения нескольких
моносахаридов (гликоген и крахмал).
Гликоген - это полисахарид с комплексной структурой, содежащий
несколько молекул глюкозы и представляющий основную форму хранения
сахара в организме. Он откладывается главным образом в печени и в мышцах
и может быть расщеплен очень быстро, при необходимости высвобождая
молекулы глюкозы. В периоде между приемами пищи, во время снижения
сахара в крови, гликоген прогрессивно превращается в сахар, обеспечивая
относительно стабильный уровень гликемии (содержания глюкозы в крови).
Белки представляют собой комплексные вещества, состоящие из
аминокислот, которые являются частью структуры всех клеток организма.
Аминокислоты представляют собой строительный материал, который
обеспечивает полноценный рост и развитие. Самые качественные белки это
те, которые являются источником эссенциальных аминокислот. Это белки
животного происхождения, которые содержатся в мясе, молоке, молочных
продуктах, яйцах и они должны составлять 50% из всего белкового рациона; хотя
не менее важными являются и растительные белки, содержащиеся в хлебе, рисе
и растениях. Жиры, или так называемые липиды, это питательные вещества,
состоящие из жирных кислот и глицерина. Они могут быть насыщенными,
опасными для здоровья (содержащие насыщенные жирные кислоты) и
ненасыщенные (масла), в структуру которых входят ненасыщенные жирные
кислоты. Насыщенные жиры поступают в организм с белками животного
происхождения (мясо, молоко, яйца), а ненасыщенные находятся в растительных
маслах (подсолнух, соя, оливки). При сгорании жиры высвобождают большое
количество энергии: из одного грамма получается 9 килокалорий. Помимо этого
они имеют еще и свойство облегчения всасывания некоторых витаминов (А; Д;
Е; К) которые очень важны для роста и развития организма.
Холестерин, жирное вещество, которое содержится только в продуктах
животного происхождения, способствует оптимальному функционированию
клеток и тканей, но его избыточное количество становится опасным,
способствуя возникновению атеросклероза, процесса, который со временем
может привести к уменьшению кровотока в артериях и, соответственно, к
серьезному поражению жизненно важных органов.
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимым) часто
13
 спрашивают: «Можно ли ввести инсулин не с помощью уколов, а например,
в таблетках» но, к сожалению это пока невозможно. Инсулин - это белковый
гормон, который, попадая в желудок, расщепляется и больше не может
выполнять свое действие. Со временем все-таки будут разработаны и другие
методы введения инсулина в организм человека. В настоящее время над этой
задачей работают ученые всего мира. Сегодня же инсулин вводится только
посредством подкожных инъекций.
Откуда берется сахар в крови? Существует два источника повышения
уровня сахара в крови: углеводы, которые поступают с пищей, и сахар,
поступающий из печени в кровь. Печень - это депо (склад) сахара в организме.
Поэтому невозможно снижение уровня сахара только за счет ограничения его
поступления с едой. В таких условиях печень только усилит выведение сахара
в кровь и уровень сахара в крови останется очень высоким.
Если в крови нет соответствуещего количества инсулина - уровень сахара
в крови после приема пищи не упадет, а наоборот, повысится. И чем больше
углеводов поступит с пищей, тем выше будет уровень сахара в крови.
Для здоровых людей, не страдающих сахарным диабетом, уровень сахара в
крови натощак составляет 3,3-5,5 ммоль/л или 60-100 мг%. После приема пищи
у здорового человека уровень сахара повышается до 7,8 ммоль/л (но не больше).
Нормальный диапазон уровня сахара в крови варьируется от 3,3 до 7,8
ммоль/л. В случае поддержания высокого уровня сахара в крови клетки
организма голодают, и у пациента появляется жажда, слабость, быстрая
утомляемость, он становится неспособным осуществлять даже самую обычную
работу, быстро теряет вес. Если уровень сахара долгое время держится выше
нормы, тогда начинается развитие разных осложнений, которые не появляются,
если уровень сахара остается в норме. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа
регулируют уровень сахара в крови путем подкожных инъекций инсулина.
А пациенты с сахарным диабетом 2 типа для регулирования уровня сахара
должны соблюдать диету и режим физической нагрузки, то, что позволит им
снизить вес и отказаться от приема лекарств или, как минимум, снизить дозу
лекарственных веществ.
Снижение массы тела происходит за счет ограничения приема
высококалорийной пищи и увеличения затрат на физические нагрузки.
Так клетки освобождаются от избытка жиров и восстанавливается их
чувствительность к инсулину.
Почему сахар попадает из крови в мочу?
Здоровый человек выделяет около 800-1500 мл мочи в сутки (суточный
диурез), который зависит от количества употребляемой жидкости и от ее выхода
другими путями (через пот). Некоторые диабетики выделяют свыше 2000 мл
мочи (цифра, соответствующая пределу между нормой и патологией), нередко
эти цифры достигают 4000-5000 мл (4-5 л) - полиурия, моча при этом прозрачная,
как вода. Эти пациенты выделяют мочу часто и в больших количествах,
причем без ощущения дискомфорта по сравнению с другими заболеваниями
мочеполовых путей. Пациенты с частым мочеиспусканием вынуждены ходить в
туалет и ночью, что лишает их полноценного отдыха, а у детей это заболевание
может проявляться энурезом (мочеиспусканием во время сна).
Объяснение полиурии следующее: тогда, когда сахар в крови превышает
определенный уровень, он «просачивается» и в мочу, ведя за собой большое
количество жидкости, нужное для того, чтобы почки выделили этот «сироп».
Тот уровень гликемии, при котором сахар переходит в мочу, является
приблизительно 180мг % или 10 ммоль/л и называется порогом почечного
выделения сахара в кровь.
Полиурия проявляется не у всех пациентов с сахарным диабетом, а только
у тех, у кого цифры гликемии превышают этот порог, то есть в более сложных,
14
запущенных случаях, и чем выше сахара в крови, тем больше его в моче.
Очень важно, чтобы каждый пациент измерял количество выделенной
мочи и колебания ее объема, определяя самостоятельно и довольно простым
методом уровень сахара в крови: уменьшение количества мочи, это хороший
знак, в том плане, что уровень гликемии ниже, и наоборот, более выраженная
полиурия означает, что вероятно, уровень сахара в крови повышен.
Бывают случаи, когда уровень гликемии очень высок, а глюкозурия (сахар
в моче) отсутствует. Самое известное объяснение - это серьезное поражение
почек диабетика, когда сахар больше не может переходить из крови в мочу.
Другая ситуация, глюкозурия без гликемии - присутствие сахара в моче при
нормальном его уровне в крови, встречается при «почечном диабете», когда
сахар появляется в моче из-за того, что почки не могут его удерживать в крови.
В большинстве случаев при повышенном уровне сахара в крови появляется
постоянное чувство жажды и выраженная полиурия (выделение большого
количества мочи). Жажда появляется из-за больших потерь жидкости.
Наши почки работают словно фильтры, функция которых состоит в
выделении токсических веществ и удержании полезных. Столько времени,
сколько уровень сахара в крови в норме – почки не выводят его с мочой. А
когда он начинает превышать нормальный уровень, почки не могут больше
удерживать «лишний» сахар и он появляется в моче. Но сахар может быть
выделен из организма только с жидкостью, в которой он растворяется. Потому
и появляется жажда: каждый грамм глюкозы уводит за собой определенное
количество жидкости (13-15гр).
Недостаток жидкости в организме требует восполнения, поэтому некоторые
пациенты, имея высокий уровень сахара в крови, ощущают выраженное
чувство жажды. Это ощущение называют полидипсией, состояние, когда
пациенты употребляют большое количество жидкости. Со слов пациентов с
сахарным диабетом чувство жажды настолько велико, что они вынуждены
вставать ночью по несколько раз для того, чтобы утолить жажду. Многие из них
даже не используют чашки, а пьют из емкостей больших, чем 1 литр. Очень
важно знать, что длительное чувство жажды - это признак тяжелого диабета.
Столько времени, сколько уровень сахара в крови находится в норме, он
в мочу не попадает. Но как только сахар переходит установленную границу
(9-10 ммоль/л в крови), он начинает «уходить» в мочу. Чем больше сахара
выделяется с мочой, тем меньше энергии получают клетки организма для
своей деятельности и тем сильнее чувство жажды, и чувство голода. Состояние
постоянного чувства голода называется полифагия. Часто полифагия
сопровождается похудением пациента, а иногда даже очень резким.
Объясняется полифагия тем, что организму с сахарным диабетом не
удается поддержать соответствующую выработку энергии, потому что сахар
не может быть использован из-за отсутствия инсулина или его неактивности.
Дефицит энергии, энергетический голод ведет за собой попытку организма
приспособиться, чувство голода у пациента увеличивается рефлекторно, но в
итоге – результат нулевой.
Минимальный уровень сахара в крови, при котором он начинает поступать
в мочу, называется почечный порог. Как только уровень глюкозы переступает
определенный порог, начинается выведение сахара с мочой. В среднем почечный
порог составляет 9-10 ммоль/л. Но у разных людей этот порог отличается. Уровень
почечного порога изменяется на протяжении жизни: этот порог понижен у детей,
во время тяжелых заболеваний и при беременности, снижается он и у пожилых
людей. Каждый пациент должен знать собственный почечный порог.
Нельзя допустить, чтобы сахар, очень важный компонент для клеток
организма, выводился вместе с мочой. Это равнозначно тому, что заполнять
дырявый бак машины бензином. Сколько не наливай - машина с места не
15
 сдвинется. Стоит только уменьшить уровень сахара в крови, и вы увидите
и почувствуете как проходит слабость, исчезает жажда, нормализуется
количество выделяемой мочи, улучшается состояние здоровья и повышается
трудоспособность. Определить почечный порог каждый может самостоятельно
с помощью простой таблицы, которую нужно заполнить несколько раз. В эту
таблицу нужно записывать два показателя: уровень сахара в крови и уровень
сахара в моче за 30 минут.
Что означает моча за 30 минут? Нужно опорожнить мочевой пузырь, эта
моча не нужна. После этого определите уровень сахара в крови и отметьте эти
результаты в первом разделе таблицы. Через 30 минут соберите новую порцию
мочи и определите в ней уровень сахара. Этот результат введите во второй
раздел таблицы. После нескольких таких измерений вы поймете, при каком
уровне сахара в крови он начинает поступать в мочу.
Нужно запомнить, что каждый человек индивидуальный, поэтому единых
критериев быть не может. В норме уровень почечного порога колеблется от 8,5 до
11 ммоль/л. В любом случае вы должны определить собственный почечный порог.
Таблица 1. Определение почечного порога.
Сахар в крови Сахар в моче
(ммоль/л) (%)
9,7 0,5
10 1 вместе с «солидным животом» зарабатывает себе множество болезней.
9,2 0 Иногда достаточно сбросить 5-6 кг и все симптомы диабета исчезают.
Обратите внимание на таблицу. При гликемии 10 ммоль/л уровень сахара
в моче составляет 1%. Это означает, что почечный порог превышен, так как
в моче много сахара. При уровне сахара в крови 9,2 ммоль/л сахар в моче
отсутствует, а при уровне сахара в крови 9,7 ммоль/л в моче появляются следы
сахара (0,5%). Из этого следует, что почечный порог в нашем случае составляет
9,5-9,7 ммоль/л. Старайтесь, чтобы уровень сахара в крови не превышал ваш
почечный порог.
Как действует инсулин в организме? Рассмотрим более детально, как
действует инсулин у здорового человека и попробуем понять, что происходит
у больного с диабетом.
Появление ацетона в крови очень опасно потому, что кетоновые тела
(ацетон) отравляют организм и приводят к состоянию кетоацидоза, при
котором наступает потеря сознания (кома) и даже смерть.
Компетентный пациент в 100% случаев постарается избежать появления
ацетона и не допустит развитие комы. При повышении уровня сахара в крови
до 13,5 -16,7 ммоль/л и/или при превышении уровня сахара в моче 3%, в крови
появляется ацетон. Если при самоконтроле было выявлено, что уровень сахара
в крови или в моче выше этих двух показателей, тогда нужно обязательно
определить присутствие или отсутствие ацетона в моче, так как в зависимости
от этих результатов тактика вашего поведения будет различной.
Иногда при появлении ацетона в моче пациенты пьют раствор бикарбоната
натрия (соды) или употребляют его в виде микроклизм, без увеличения
дозы инсулина. Эти пациенты плохо представляют себе главную причину
появления ацетона в моче. Согласитесь, что прежде, чем лечить пациента с
пневмонией, его необходимо «вытащить» из пропасти, и только потом давать
ему антибиотики и другие лекарства. Поэтому прием бикарбоната оправдан,
если предварительно уже был введен инсулин.
Для пациента с сахарным диабетом при появлении ацетона в крови и в моче
в первую очередь нужно ввести инсулин.
16
Почему появляется «ложная гипогликемия»? Потому что организм
привыкает к высокому уровню сахара в крови, а нормальный уровень
сахара воспринимается как гипогликемия. Пациент чувствует слабость,
дрожь в конечностях. Но в этой ситуации прием дополнительных углеводов
противопоказан, потому что уровень сахара в крови повышен. Определение
истинной или ложной гипогликемии возможно только посредством измерения
уровня сахара в крови. Если такой возможности нет, тогда при появлении
выше изложенных симптомов, все-таки нужно принять 3-4 кусочка сахара (это
предотвратит появление истинной гипогликемии).
Вот почему необходимо определять уровень сахара в крови: в любой
момент пациент должен знать, что происходит с его организмом. Только
самоконтроль позволит пациенту жить так, как он хочет, невзирая на болезнь.
Ацетон появляется в крови при сахарном диабете 1 типа. При диабете 2 типа
появления ацетона в крови не бывает.
Что называем мы «идеальной массой тела»? 30% жителей нашей страны
имеют избыточную массу тела. Но какова должна быть масса тела, чтобы
не развился сахарный диабет 2 типа? Есть простая формула: рост-100=вес.
Для женщин от первой цифры нужно отнять еще 10%. Например, когда рост
составляет 165 см, тогда вес должен составлять не более 65 кг для мужчин. Для
женщин при таком росте вес не должен превышать 55,5 кг. Избыточная масса
тела никого не делает солидным, но жизнь укорачивает. Человек, который может
поддерживать себя в форме, заслуживает больше уважения, чем тот, который,
Поэтому вы должны начать следить за своим весом.
Не нужно надеяться, что таблетки, которые используются для лечения
сахарного диабета 2 типа, решат все проблемы. Есть некоторые пациенты,
которым после длительного лечения таблетками был прописан инсулин.
Конечно, таблетки могут «заставить» поджелудочную железу некоторое время
работать с удвоенной силой, но этот орган не может долго выполнять функцию
в таком режиме. Очень скоро, через какое-то время железа устанет, словно
человек, который долго работал без отдыха. В конечном итоге поджелудочная
железа не сможет больше вырабатывать инсулин. И в этом случае появляется
необходимость введения инсулина извне, подкожно, как и пациентам с
сахарным диабетом 1 типа (инсулинозависимого). Если это произойдет, тогда
снижение веса никак не поможет поджелудочной железе восстановить свою
утерянную функцию.
Задайте себе вопрос: «Если я так себя веду по отношению к своему
здоровью, тогда каково мое отношение к своим вещам?»
Запомните, что пациенты с сахарным диабетом 2 типа могут избавиться от
своего заболевания, контролируя свое питание и режим физической нагрузки,
которые в свою очередь позволят сбросить лишний вес.
Как осуществить самоконтроль? Пациенты, стадающие сахарным диабетом
1 типа, должны постоянно контролировать уровень сахара в крови. Этот контроль
необходим всем, не исключая пациентов, находящихся на инсулинотерапии.
Это можно сделать с помощью специальных полосок, покрытых химическим
реактивом, непосредственно перед введением инсулина. Используя полоски
или глюкометр очень важно строго руководствоваться инструкцией потому,
что неправильное выполнение процедуры может привести к ошибочным
результатам. Поэтому будьте внимательны, читая инструкцию. Зафиксируйте
время на часах с секундомером (в случае использования полосок). Если нужно
впитать кровь с полоски, можно это сделать с помощью марли или бумажной
салфетки. Важно, чтобы она была влажной. В противном случае результаты
будут неверными, особенно при использовании глюкометра.
17
 В настоящее время существуют глюкометры, которые не нуждаются ни
во впитывании капли крови с полоски, ни в контроле времени. Необходимо
лишь приложить каплю крови на поверхность теста, и в течение 5-15 секунд
глюкометр автоматически определит и зафиксирует на экране уровень сахара
в крови. Простота и удобство в использовании этих аппаратов выводят их
на первое место среди остальных средств самоконтроля. Имея глюкометр и
несколько полосок, на протяжении дня можно быстро и точно определить
уровень сахара в крови, что без сомнений позволяет вести более свободный
образ жизни. Эти аппараты настолько просты в использовании, что ими
могут пользоваться даже дети. Кроме этого, глюкометры очень компактны и
занимают мало места.
Как правильно набрать кровь из пальца? Есть специальные автоматические
ручки для того, чтобы уколоть палец. Используя такие ручки, процедура
становится практически безболезненной. Тем, у кого нет такой ручки, нужно
запомнить следующее. Укол пальца ланцетом будет не болезненным, если
использовать ланцет в 3-х градациях. Колоть нужно боковую часть пальчика
(но не в «подушечку»). Сделанная таким образом процедура не будет
болезненной. Набор крови можно осуществлять с любого пальца. Так что не
выбирайте себе один любимый палец. Набирайте кровь по очереди с каждого
пальца обеих рук.
Когда нужно определять уровень сахара в крови?
Важно проводить контроль перед едой (перед завтраком, перед обедом и
перед ужином). Дополнительно нужно измерять сахар перед сном и во всех
случаях ухудшения самочувствия. Следует понять, что только ежедневный,
тщательный контроль уровня сахара в крови поможет подобрать правильные
дозы инсулина в соответствии с образом жизни и режимом питания. Результаты
исследований, проведенных в течение 10 лет в Америке, показали, что для
получения оптимального результата необходимо измерять уровень сахара в
крови не реже 3-4 раз в течение суток (24 часов). Если контроль проводить
реже, то течение диабета усугубляется.
Можно определить потребность инсулина с помощью дневника
самоконтроля, который нужно заполнять ежедневно. Этот дневник должен
содержать следующее: результаты самоконтроля уровня сахара в крови,
определяемого перед каждым приемом пищи, количество введенного
инсулина, количество хлебных единиц. Кроме этого, есть отдельная колонка
для записи особенных состояний связанных с диабетом: гипогликемия, ацетон,
повышение температуры или употребление алкоголя.
В данный дневник мы ввели некоторые цифры, которые обсудим в разделе,
посвященному дозированию инсулина. Тут нужно уточнить, что определение
таких показателей уровня сахара в крови доступно каждому пациенту
независимо от возраста и длительности заболевания.
Если вы болеете давно, но у вас еще нет дневника, заведите его прямо
сейчас. Через несколько месяцев вы будете знать, сколько инсулина вам нужно
в каждой конкретной ситуации. Вот тогда дневник перестанет быть таким
необходимым. Но для начала он будет вашим помощником и судьей.
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа важно следить за уровнем сахара
в моче с помощью реактивных полосок через 1,5-2 часа после еды. Нужно
знать, что случилось с углеводами, которые попали в организм во время
данного приема пищи. В случае если в моче содержится сахар, значит, вы еще
не сумели организовать свой образ жизни, который должен включать в себя
гипокалорийную диету и физическую нагрузку, что поможет вам сбросить
вес и в результате - избавиться от диабета. Но в сложных ситуациях все-таки
требуется определять уровень сахара в крови. Дневник самоконтроля будет
вам необходим. Будете записывать калории пищевых продуктов, уровень
18
сахара в моче (и/или крови), количество принятых таблеток.
Каждый раз, посещая врача, нужно иметь при себе дневник. С его помощью
можно будет эффективно обсудить с врачом все проблемы, связанные с
контролем сахарного диабета.
Почему именно я страдаю сахарным диабетом?
Теперь рассмотрим вопросы, связанные с причиной развития сахарного диабета.
Инсулинозависимый диабет чаще появляется в молодом возрасте. Но это не
означает, что сахарным диабетом 1 типа болеют только дети. Болезнь может
развиться и у взрослых. Нужно понять, что сахарный диабет не появляется
вследствие наличия в пище большого количества сладостей, после стресса,
выраженной усталости и других причин. Одна из основных теорий развития
болезни это теория, связанная с вирусной инфекцией и генетической
предрасположенностью.
Когда вирус попадает в организм человека, тогда иммунная система
распознает вирус как чужеродное вещество и начинает вырабатывать
антитела, которые должны уничтожить этот вирус. Но существуют некоторые
генетические особенности иммунитета: после уничтожения вирусов защитные
реакции организма не прекращаются и антитела продолжают вырабатываться.
Начинается атака собственных клеток организма. В случае сахарного диабета 1
типа этими клетками являются бета-клетки поджелудочной железы. Эти клетки
вырабатывают инсулин. Клетки разрушаются, а количество вырабатываемого
инсулина снижается. Когда остается очень мало функциональных клеток,
появляются симптомы заболевания: полиурия (выделяется большое количество
мочи), жажда, усталость, слабость, снижение массы тела, зуд, раны заживают
с трудом и т.д. Но гибель клеток наступает не сразу, хотя скорость этого
процесса может быть разной у разных пациентов.
Именно недостаток инсулина ведет к развитию сахарного диабета 1 типа.
Но с момента попадания вируса в организм и до появления первых признаков
болезни иногда проходит довольно много времени. В этот период могут
происходить разные неприятные события, которые никак не влияют на болезнь,
но психологически для вас очень значимые. Не нужно связывать появление
и развитие диабета с этими причинами, даже если в жизни не произойдет
никакого особенного события, диабет все равно может появиться.
Роль наследственности (генетического фактора).
Запомните, что наследуется не сахарный диабет, а генетическая
предрасположенность к нему. То есть даже в случае, когда предрасположенность
есть, болезнь может не развиться.
Многие пациенты, страдающие сахарным диабетом, говорят, что им не
избежать этого заболевания, так как их родственники болели диабетом в
преклонном возрасте, ну и им «сам Бог велел». Это рассуждения неправильные.
Многие люди, родители которых болели диабетом 2 типа, не имеют этого
заболевания, потому что поддерживают нормальный вес. Сахарный диабет
никогда не проявится, если сохранять свой вес в норме.
При сахарном диабете 1 типа передается только предрасположенность к
нему. То есть, если никто из родственников больного не страдал сахарным
диабетом, тогда каждый из его родителей может быть носителем гена, который
предрасполагает к развитию этой болезни. Это совсем не означает, что все
дети из этой семьи будут болеть диабетом. Скорее всего, остальные дети будут
здоровыми, так как вероятность передачи этого гена детям очень мала (3-5%) -
более подробно об этом в разделе о беременности при сахарном диабете.
Известны случаи, когда из 2 близнецов (у которых полученная генетическая
информация абсолютно идентична), заболел только один, а второй оставался
абсолютно здоровым. Так что даже при присутствии в геноме человека генов,
предрасполагающих к развитию болезни, она может никогда не развиться,
19
 если не произойдет встреча с определенным вирусом.
Профилактика
Профилактика сахарного диабета 2 типа возможна. Если кто-то из родителей
страдал или страдает диабетом 2 типа, тогда нужно очень внимательно следить
за массой тела и не позволять развитие ожирения. В этом случае диабета не будет.
Можно ли вылечить сахарный диабет?
Последний вопрос, который мы должны обсудить, относится к
альтернативным методам лечения. Многие «целители» обещают пациенту
избавить его от этого недуга. Не стоит применять неисследованные методы.
Во всем мире больные сахарным диабетом 1 типа (инсулинозависимым)
принимают инсулин (в уколах), а пациенты с диабетом 2 типа соблюдают
диету и уменьшают собственный вес. Проверка разных «альтернативных»
методов показывает, что они не приносят пользу, а чаще даже вредны. При
сахарном диабете 1 типа не существуют других методов лечения, кроме приема
инсулина. Прежде чем начать экспериментировать, вспомните еще один раз,
что сахар необходим клеткам как воздух, и попасть в клетку он может только
с помощью инсулина.
Что заменит инсулин при походах на гипноз или на лечение травами?
Ничего. Чаще всего эти «целители» принимают на «лечение» пациентов только
в первый год заболевания. Они пользуются их неграмотностью в отношении
своего заболевания. Проблема состоит в том, что в момент, когда впервые у
пациента обнаружили высокий уровень сахара в крови, был поставлен диагноз
сахарного диабета и назначена инсулинотерапия, в организме этого пациента
остаются еще 10% функциональных бета-клеток, которые производят свой
инсулин (эндогенный). Но таких клеток очень мало, и кроме этого, их число
продолжает уменьшаться под воздействием процессов, которые были описаны
выше. С момента попадания экзогенного инсулина через уколы, с этих
клеток снимается дополнительная нагрузка (компенсаторное напряжение)
и они «отдохнув», начинают вырабатывать больше инсулина. В этот период
доза инсулина, которую вводит пациент, может уменьшаться. А иногда даже
отпадает необходимость в ежедневных уколах.
Этот процесс происходит на первом году болезни. Такое состояние
называется «медовым месяцем». У некоторых пациентов оно более длительно,
у других очень короткое. Все индивидуально. И в случаях, когда пациент
попадает к так называемым «целителям» до начала «медового месяца», тогда
они называют это «чудным исцелением». Но, к сожалению, это состояние
никогда не бывает длительным. Раньше или позже дозы инсулина возрастут.
«Целители» в этих случаях говорят, что пациенту «навредила традиционная
медицина», потому что больному снова назначили инсулин.
Современная медицина рекомендует даже в период «медового месяца»
вводить инсулин, чтобы снять напряжение с тех функциональных клеток,
которые остались « в живых», тем самым продлевая их жизнь.
Мы понимаем намерения вылечить диабет и отказаться от ежедневных
уколов инсулина, особенно когда диабетом заболел ребенок. Но это невозможно.
Единственный выход - это путь к здоровому образу жизни.
При сахарном диабете 2 типа могут быть использованы некоторые народные
средства, но прежде всего, нужно хорошо подумать и посоветоваться с врачом.
Последствия самолечения намного сложнее вылечить, чем болезнь.
И в конце первой главы процитируем слова немецкого доктора Майкла
Бергиера (Michel Bergier):
«Диабет это не болезнь, это образ жизни. Быть больным диабетом - это
словно водить автомобиль по сложному маршруту - нужно просто хорошо
знать правила движения».
20
Глава 2
ИЗМЕНЕНИЕ РЕЖИМА ПИТАНИЯ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА.
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПРОДУКТОВ.
«Ибо Царствие Божие не пища и питие...»
(Святой Апостол Павел, Послание к римлянам 14,17)
Режим питания, термин хорошо известный в народе как диета, включает
в себя все правила и рекомендации, которые преобразовывают питание
недиабетика в питание, соответствующее для пациента с диабетом.
Сегодня уже никто не задается вопросом о важности режима питания,
потому что было доказано, что без соблюдения режима нормализовать
уровень сахара в крови невозможно. Значит соблюдение прописанной диеты
обязательно.
Не существует единого режима, так как у каждого пациента есть своя
собственная диета в зависимости от массы тела, нагрузки, которая ему
предстоит, стадии болезни и некоторых особенных ситуаций (к примеру,
беременность).
Однажды прописанный режим не останется на всю жизнь, он может быть
изменен в зависимости от результатов.
Питание при сахарном диабете 2 типа (инсулиннезависимого) явно отличается
от питания предложенного пациентам с диабетом 1 типа (инсулинозависимого).
Анализируя это, мы сталкиваемся с двумя разными заболеваниями, которые
связывает общее название из-за одинаковых проявлений (симптомов). Для
определения этих двух заболеваний используются разные методы. Особенно
обращается внимание на питание пациентов. В случае сахарного диабета 2
типа (инсулиннезависимого) ткани организма заполнены жиром, вот поэтому
инсулин не может помочь сахару попасть в клетки. Нужно снизить вес и тогда
клетки, освобождаясь от жиров, становятся чувствительными к инсулину.
Питание пациентов с сахарным диабетом 1 типа включает контроль
(подсчитывание) углеводов, которыми питается пациент. А для пациента с
диабетом 2 типа важны и углеводы, и энергетическая ценность (килокалории).
Поэтому подсчитывание единиц осуществляется 100 килокалориями. Одна
килокалория это единица измерения количества энергии, которая выделяется
при сгорании в организме какого-либо вещества. Каждое питательное вещество
во время сгорания выделяет определенное количество энергии. Наша цель не
состоит в том, чтоб выучить сколько именно. Наша задача в том, чтобы понять,
каких продуктов нужно использовать меньше, потому что они содержат много
килокалорий, и каких больше, потому что они содержат очень мало калорий.
Наше питание состоит из следующих компонентов:
1. Белки. 2. Углеводы. 3. Жиры. 4. Вода. 5. Витамины. 6. Минеральные
вещества.
Как видите, наше питание включает много компонентов, из них минеральные
вещества и витамины никак не влияют на массу тела. При их использовании в
организме не выделяются килокалории.
Вода может повлиять на массу тела только в том случае, если нарушена
функция почек или сердечнососудистой системы, тогда появляются отеки, но
на уровень сахара в крови это не влияет.
Углеводы и белки играют меньшую роль в повышении массы тела, так как
при сгорании 1 грамма этих элементов выделяется только 4 ккал, но жиры
и алкоголь выражено влияют на вес, поскольку при сгорании одного грамма
алкоголя выделяются 7 ккал, а при сгорании 1 грамма жира – 9 ккал.
Для того чтобы понять, почему нужно менять режим питания, было бы
хорошо посчитать все, что было съедено за целый день. Мы уверены, что
этот рацион содержит много килокалорий. Для того чтобы похудеть суточная
пищевая ценность не должна превышать 1500 килокалорий. Соблюдая такую
диету, можно исключить прием таблеток для понижения сахара. Эта диета
позволит сбросить 700-800 грамм в неделю, то есть приблизительно100 г в 21
 день, что является физиологическим снижением веса. Кто-то может сказать, 46. фасоль зеленая 2 0,2 5,7 33
что существуют диеты, которые позволяют похудеть намного быстрее. Мы с 47. морковь 1,5 0,3 8,8 45
этим согласны. Но наша цель не состоит в том, чтобы добиться рекордов в 48. корень петрушки 1,1 0,8 10 53
похудении. Главная цель оставаться здоровыми. Поэтому наша диета, несмотря 49. помидоры 1,1 0,3 3,1 20
50. баклажаны 1,3 0,2 4,8 27
на некоторые превышения килокалорий, все-таки остается физиологичной, то 51. редис 0,6 0,1 3,8 19
есть покрывает потребности организма. 52. листья салата (салат-латук) 1,9 0,3 2,9 22
При сахарном диабете противопоказан голод. Это связано с тем, что уровень 53. свекла красная 1,3 0,1 9 43
сахара в крови может изменяться непредвиденно, что совсем нежелательно для 54. шпинат 3,5 0,3 2 25
пациента. Когда лишний вес сбрасывается легко, так же легко он и набирается, 55. крапива 7,9 0,7 7,1 68
и даже превышает изначальный. 56. корень сельдерея 1,4 0,3 5,9 33
57. чеснок 7,2 0,2 26 137
В дальнейшем рассмотрим каждый продукт из нашего рациона, что 58. капуста белокочанная 1,8 0,2 5,8 33
поможет нам сориентироваться в пищевых продуктах. Давайте научимся 59. бананы 1,3 0,6 13,4 66
подсчитывать количество продуктов, составляющих 100 ккал, для создания 60. абрикосы 1 - 13 57
пищевого рациона с учетом калорий, содержащихся в наших продуктах. 61. клубника 1 1 9 50
62. черешня 1 0,3 18 81
ТАБЛИЦА 2. 63. грейпфрут 0,5 0,2 6,5 30
64. айва 0,5 0,2 14,2 65
СОСТАВ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 65. лимон 0,9 0,7 6,2 36
(ГРАММЫ/100 ГРАММ ПОТРЕБЛЯЕМОЙ ПИЩИ) 66. мандарины 0,8 0,1 8,7 40
И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ (ККАЛ) 67. яблоки 0,3 0,5 15 67
68. арбуз 0,5 0,1 5 23
Продукты Белки Жиры Углеводы Калории 69. груши 1 1 16 79
1. молоко коровье цельное 3,5 3,5 4,5 65 70. персики 1 - 10 45
2. молоко коровье обезжиренное 3,5 1,8 4,9 50 71. апельсины 0,8 0,2 10,1 47
3. молоко буйволицы 5 8 5,2 116 72. слива 0,6 0,1 21 89
4. молоко коровье сгущенное 3,2 2,9 5,5 63 73. малина 1 1 14 71
5. йогурт 3,2 2,3 4 54 74. виноград 2,1 1,7 18 98
6. творог из коровьего молока жирный 13 9 4,5 155 75. вишня 1 0,5 14 66
7. творог из коровьего молока диетический 18 - 4 90 76. фасоль 23 1,7 47 302
8. брынза овечья 18,9 24 1 305 77. горох 21,5 1,9 53 323
9. сыр 28,6 32,4 423 78. хлеб пшеничный белый 7,5 0,4 52 247
10. сыр плавленый 7 36 0,9 366 79. хлеб ржаной 7,5 0,7 48 234
11. говядина нежирная 20,4 2,2 - 104 80. хлеб черный 8,4 1,2 48 242
12. говядина жирная 12 24,5 - 277 81. булка 8,2 0,4 57,1 271
13. свинина нежирная 20,4 6,3 - 142 82. кукуруза 9,6 1,7 72,1 351
14. свинина полужирная 16 24,7 - 295 83. рис шлифованный 8,1 1,2 75,5 354
15. свинина жирная 15 30 - 340 84. макароны 10,9 0,6 75,6 360
16. мясо овечье 17 12 - 181 85. печенье 8,2 9,5 74 425
17. мясо ягненка 18 20 - 260 86. арахис 25,8 44,5 15,7 584
18. мясо курицы 20 10,2 - 177 87. фундук 12 63 17 705
19. мясо индейки 24,5 8,5 - 179 88. орехи 21 59 3,7 650
20. мясо кролика 22 1 - 100 89. сахар - - 100 410
21. печень говяжья 19,7 3 - 109 90. мед 0,5 0,2 81 336
22. сосиски 13 26 - 295 91. карамель - - 96 394
23. колбаса 17 34,6 - 391 92. шоколад 7 33,8 56,3 574
24. колбаса говяжья 20 47 - 519 93. джем абрикосовый 0,65 - 58 240
25. мититеи 19,4 31,7 - 374 94. варенье вишневое 0,77 - 68 282
26. ветчина 24,9 20,7 - 294 95. сметана 2,5 30 3,1 302
27. пастрама свиная 21,6 26,3 - 333 96. масло 6 74 2 721
28. паштет печеночный 19,6 19,5 - 261 97. жир свиной 0,2 99,6 - 927
29. карп нежирный 18,9 2,8 - 104 98. масло подсолнечное - 100 - 930
30. карп жирный 16 10,1 - 160 99. маргарин - 82,5 - 767
31. окунь 19,4 0,4 - 83
32. щука 19,1 0,4 - 82 1. Вода. От воды не худеют и не толстеют.
33. сом 16,8 18,8 - 244 Существует мнение, что можно похудеть во сне - это неверно. Сколько бы
34. скумбрия консервированная 12,4 39,1 - 414 воды не выделялось через пот из организма во время сна - не похудеете ни
35. яйцо цельное 14 12 0,6 171
36. перец сладкий зеленый 1,1 0,2 2,5 17
на грамм, потому что масса тела увеличивается благодаря другим веществам.
37. перец сладкий красный 1,3 0,4 7,3 39 Поэтому чай, кофе (без сахара), минеральная вода, соки из овощей (томатный)
38. картофель новый 1,7 0,2 17,4 80 не ограничиваются. Другие соки содержат углеводы: какао порошок -2 ложки
39. картофель старый 2 0,15 19 88 - 50 граммов содержат 100 килокалорий, лимонад, пепси-кола (не диет-пепси),
40. огурцы 1,3 0,2 2,9 19 фанта, другие прохладительные напитки с сахаром -1 стакан – 100 ккал. Сок
41. лук зеленый 1 0,2 3,5 20 из апельсина, яблок, моркови (свежий, без сахара) 1 стакан – 100 ккал. Квас -
42. лук репчатый 1,5 0,2 8 40
43. грибы 5 0,5 2,3 35
напиток очень калорийный – половина стакана – 100 ккал.
44. цветная капуста 2,8 0,3 3,9 30 2. Жиры. Их нужно бояться.
45. кабачки 0,9 0,1 3,2 18 Они содержатся в масле растительного и животного происхождения.
22 23
 Поэтому не стоит добавлять сметану в салаты и супы. Эти добавки увеличивают
калории в потребляемых блюдах в 2-3 раза. Масло растительное - 1 чайная
ложка – 100 ккал. Маргарин, масло сливочное, майонез - 1,5 чайной ложки -
100 ккал. Топленое масло -1 чайная ложка - 100 ккал. Мясо содержит большое
количество жиров. Колбаса - от нее практически отказываемся. Семена и
орехи - не являются диетическим продуктом, так как также содержат жиры, 2
чайные ложки - 100 ккал.
Молоко содержит жиры, а сметана состоит практически из жиров. Сыр это
жирный продукт.
Эти продукты должны быть исключены из вашего рациона или необходимо
резко уменьшить их потребление. И это не временная мера. Если вы склонны
к ожирению, ограничьте количество жиров в вашем рационе питания
практически полностью. Именно эти продукты не позволяют вам быть
здоровым. Откажитесь от них, и вы увидете, что для вас начнется новая жизнь.
3. Белки. Потребность организма в белках
При сгорании белки выделяют 4 ккал. Это много или мало? По сравнению
с углеводами это в два раза меньше. Белки содержатся в мясе, рыбе, твороге.
Нежирное мясо можно использовать один раз в день и в небольшом количестве.
Только 50 граммов мяса кролика содержит 100 ккал. Но суточный рацион не
должен превышать 1500 ккал.
И все-таки потребность организма в белках нужно удовлетворить
полностью. Нельзя исключать белки из рациона. Они содержатся в молоке,
твороге. Творог с жирностью 9% содержит 100 ккал в 3 ложках. Нужно
сказать, что 6 ложек творога в рационе покрывают суточную потребность
организма в белках. Творог - это практическая возможность удовлетворить эти
потребности в белках.
В 70 граммах жирного говяжьего мяса содержится 100 ккал, в 60 граммах
говяжьего языка, не диетического, содержится 100 ккал.
Мясо овечье постное (60 гр), жирное (50 гр) содержит 100 ккал. От самого
жирного свиного мяса откажитесь в пользу говядины, 50 граммов которой
содержит 100 ккал. Если свинина более жирная, тогда только 25 граммов
этого мяса содержит 100 ккал. В 1,5 ложках (30 граммов) ветчины в банках
содержится 100 ккал. Колбаса вареная – 40 г, колбаса копченая 25 г, мясо
копченое 20 г (то есть один кусочек) содержат по 100 ккал. Чем жирнее
колбаса, тем тоньше должна быть нарезка.
Курица: запомните, что самая жирная часть это кожа, поэтому ее нужно
удалить. Небольшой окорочок содержит 100 ккал.
Утка, гусь – крылышко весом 25-30 г содержит 100 ккал.
Рыба нежирная (165 г) – 100 ккал. Поэтому нежирная рыба предпочтительнее мяса.
Жирная рыба -1 кусок (65 г) – 100 ккал. Икра красная, черная - 2 ложки – 100 ккал.
Куриное яйцо – 100 ккал. Если отделить белок от желтка, 1 стакан яичных
белков (6 штук) – 100 ккал и один желток 100 ккал. Так что омлет лучше делать
из белков, так как желток содержит много жиров.
4. Углеводы. По калориям они приближаются к белкам, но при сахарном
диабете нужно учитывать, что углеводы повышают уровень сахара в крови.
Поэтому с ними нужно быть очень внимательными.
Существуют 2 вида углеводов: ассимилируемые (усвояемые) и не
ассимилируемые (неусвояемые). Что означает неусвояемые? Если вы проглотили
вишневую косточку (неусвояемые углеводы), уровень сахара не увеличивается.
Сама вишня – это другое дело, так как она содержит усвояемые углеводы.
Если неусвояемые углеводы не повышают уровень сахара в крови, означает
ли это, что их можно употреблять в пищу? Нет. В пищеварительном тракте
с неусвояемыми углеводами ничего не происходит, но те, что усваиваются,
играют важную роль в процессе пищеварения.
Неусвояемые растворимые углеводы имеют 3 важных компонента: в первую
очередь, они растворяются при попадании в желудок. А полный желудок дает
ощущение сытости. Это можно хорошо продемонстрировать на примере
капусты. Салат из капусты очень быстро утоляет голод и уровень сахара не
увеличивается. Это важно в случаях, когда пациент голоден, а уровень сахара
24 в крови увеличен. Во-вторых, целлюлоза, содержащаяся в капусте, улучшает
работу (перистальтику) кишечника, что очень важно для пациентов с запорами.
В-третьих, целлюлоза в кишечнике набухает, и способствует замедлению
всасывания других веществ, содержащихся в пище, из кишечника в кровь. Как
правильно поступить: сначала съесть капусту, а потом мороженое, или сначала
мороженое и потом капусту? Конечно же, первый вариант правильный.
Поэтому начинайте каждый прием пищи с салата из капусты.
Это не только поможет сбросить лишний вес, но и позволит контролировать
уровень сахара в крови. Растворимые неусвояемые углеводы задерживают
всасывание жиров. Это является чрезвычайно важным фактором для
нормализации веса тела и профилактики атеросклероза.
Теперь поговорим об усвояемых (всасываемых) углеводах. Все они ведут
к повышению уровня сахара в крови, но по-разному. Они разделяются на две
группы: легкоусвояемые и трудноусвояемые. Чем они различаются? Те продукты,
которые содержат легкоусвояемые углеводы, на вкус сладкие, трудноусвояемые
несладкие, но они все равно повышают уровень сахара в крови.
Простое повышение сахара в крови происходит медленно, постепенно,
не внезапно. Это происходит потому, что разные углеводы имеют различную
структуру и расщепляются в кишечнике по-разному.
Перейдем к обсуждению питания конкретными продуктами.
1. Крупы. Каши. Мучные изделия.
Все крупяные и мучные изделия содержат углеводы, в 1 грамме содержится
4 ккал. Питание должно быть распределено равномерно в течение всего дня.
Не нужно съедать полную кастрюлю каши на ужин, а лучше съедать по
половине тарелки 3 раза в день. Не слишком выпекайте кашу. Всасывание
рассыпчатой каши происходит очень быстро и сахар в крови повышается
очень быстро. Распределяйте равномерно питание. Приемы пищи должны
быть чаще и в меньших количествах. В сыром виде эти продукты содержат
килокалории, как обычные крупы (манка, рис, гречка, пшеничная, овсянка) –
100 ккал в 25 г (2 ложки без горки). Макаронные изделия - 1 ложка – 100 ккал.
Овсяная крупа -1 ложка – 100 ккал. Белый хлеб, 1ломтик хлеба – 100 ккал,
сухари - 2 штуки -100 ккал.
Торт и пирожные очень калорийны. Помимо всего они содержат углеводы,
которые всасываются легко, и увеличивают уровень сахара в крови, поэтому от
торта придется отказаться. Можно использовать диетические продукты, в которых
меньше углеводов, но нужно учитывать, что 1 ложка таких продуктов содержит
100 ккал, что равно 3 ложкам меда. Для подслащивания соков используйте
сахарозаменители, но не забывайте, что даже если они не увеличивают уровень
сахара в крови, все-таки некоторые из них очень калорийны.
2. Овощи. Основное питание - овощи.
Эти продукты содержат очень мало килокалорий и не ведут к повышению
уровня сахара в крови.
Один килограмм капусты содержит 100 ккал. Думаете, что с 1 кг капусты
можно оставаться сытым в течение всего дня? Но кроме капусты еще есть
огурцы, помидоры, редис, свекла, кабачки и др. Комбинирование этих овощей
безгранично. Уверяем вас, что сочетание овощей в разных пропорциях -
занятие приятное. Пусть любимой главой из кулинарной книги для вас станет
приготовление салатов. Только не нужно готовить с маслом или майонезом. Это
сведет к нулю всю диету. Майонез и масло очень калорийны, использовать их
не нужно. Экспериментируйте пряностями - черный перец, сухие травы, чеснок
или лимонгная кислота придадут вашему салату вкус, который не могут дать ни
масло, ни майонез. Но будьте внимательны, и пряности содержат килокалории:
Горчица - 1/2стакана – 100 ккал;
Уксус - 1/2бутылки -100 ккал - в салат добавляется по 1 ложке. Не
используйте его много.
Овощи содержат минимальное количество килокалорий и минимум
всасываемых углеводов.
100 ккал содержатся в:
100 г картофеля
150 г корня хрена
200 г чеснока, зелени и корня петрушки 25
 250 г лука
300 г редиса, фасоли, капусты, гогошар
350 г кабачков
400 г перца сладкого
500 г моркови, зеленого лука, помидор
750 г корня сельдерея
1000 г капусты
1250 г листьев сельдерея
3. Фрукты и орехи
Содержат мало калорий, но повышают уровень сахара в крови. Это нужно
учитывать.
Яблоки, бананы, персики, груши - 100 ккал
2 апельсина, лимон, дыня - 100 ккал
3-4 мандарина, абрикос, арбуз (1 долька) - 100 ккал
Вишня, малина, черная и красная смородина - 1стакан - 100 ккал
Эти ягоды увеличивают уровень сахара в крови и прибавляют рациону
количество калорий.
Ягоды - 2 стакана - 100 ккал
Виноград - 2/3 стакана - 100 ккал. Если его высушить, получим изюм: 1
ложка-100 ккал.
Инжир, черешня - 3/4 стакана - 100 ккал.
Орехи и семечки содержат много жиров, поэтому не используйте их.
100 г очищенных семечек – 100 ккал.
Грибы 400 г (свежих), 50 г сухих – 100 ккал.
4. Молочные продукты.
Молоко представляет собой жиры, белки и углеводы в воде. Жиры обычно
снимаем сверху в виде масла, сметаны или жирных сливок. Эти продукты
содержат много килокалорий. Белки - это творог. Используем его, чтобы покрыть
суточную потребность организма в белках. То, что остается, это углеводы,
они и повышают уровень сахара в крови. Молоко нужно брать в расчет и при
приготовлении каши или теста. Один стакан молока 3,2% содержит 100 ккал.
Если молоко или кефир имеют больший процент жирности, тогда вес продукта,
соответствующего 100 ккал, уменьшается. Самым жирным считается парное
молоко. Половина стакана парного молока содержит 100 ккал.
1/2 стакана сливок 10% жирности содержат 100 ккал. Если сливки 20%,
тогда 100 ккал содержатся в 2 ложках. Сметана 30% жирности содержит 100
ккал в 1 ложке. Теперь вы понимаете, почему нельзя использовать сметану в
салате с капустой.
Майонез, маргарин, топленое масло, масло сливочное и растительное – 100
ккал содержатся в чайной ложке каждого из этих продуктов.
Ваш рацион должен включать продукты из всех групп. И белки, и жиры, и
углеводы должны присутствовать в вашем ежедневном рационе. Распределение
калорий в течение 24 часов должно быть следующим:
60% - должны составлять углеводы, 30%-белки, 10% и меньше - жиры.
Общее количество калорий за 24 часа не должно превышать 1500 ккал. Это
позволит вам отказаться от таблеток. Если при соблюдении такой диеты вы
продолжаете принимать таблетки, появляется риск гипогликемии. Важную
роль играет равномерное распределение пищи в течение дня. Принимать пищу
нужно 6-7 раз в день. В этом случае использованные углеводы полностью
всасываются и превращаются в энергию.
Давайте перечислим еще раз правила питания, которых нужно придерживаться
в жизни. Эти правила называются «Золотые правила похудения».
Напишите их большими буквами на листе бумаги и прикрепите к холодильнику.
Соблюдение этих простых правил, позволит вам сохранить ваше здоровье:
Бойтесь жиров и алкоголя (спиртных напитков)
Основа питания - овощи!
От воды не худеешь и не толстеешь.
Удовлетворяйте потребность организма в белках.
Распределяйте равномерно углеводы в течение дня.
26
Глава 3
ИЗМЕНЕНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ.
КАК ПИТАТЬСЯ ПОЛЕЗНЫМИ ПРОДУКТАМИ БЕЗ ОЩУЩЕНИЯ
ДИСКОМФОРТА.
«Никогда не жалей о том, что мало съел» Т.Джефферсон
«Правда о еде - голод» Сократ
При сахарном диабете полноценное питание наряду с лекарствами и
физической нагрузкой является одним из основных элементов лечения.
Контролируемая диета поможет в первую очередь добиться хорошего
гликемического уровня (то есть исключить гипергликемию и гипокликемию) и
нормального липидного профиля. В то же время, диета обеспечивает не только
физиологический ритм роста, развитие молодого организма, но и поддержание
адекватной массы тела.
При сахарном диабете питание имеет определенные правила, которые
нужно соблюдать:
 нужно исключить сахар и продукты, содержащие сахар; они могут быть
позволены изредка и в малых количествах;
 рацион должен быть подобран для каждого пациента в отдельности, в
зависимости от возраста, веса и физической активности;
 более частый прием пищи (3 основных приема пищи и 2-3 закуски).
Диабетическая диета не должна быть скучной и неприятной на вкус, а
наоборот, разнообразной и вкусной. Это возможно, так как разрешенных
продуктов довольно много.
К сожалению, даже многие врачи думают, что диета диабетика должна быть
очень бедной, с преувеличенными запретами. Верно, что некоторые изменения
и ограничения в питании необходимы, но это не должно превращать режим
питания этих пациентов в постоянное наказание, так как в результате все может
закончиться полным отказом от этого. Пациент обязан соблюдать все предписания
врача, он должен знать содержание и изменение собственного режима. К диете
пациента нужно приучать изначально, с момента постановки диагноза.
Врачи должны объяснять диабетикам, почему им необходимо это знать,
поскольку многие из них настороженны и невосприимчивы с первых дней.
Необходимо проявлять больше терпимости в отношении некоторых
категорий больных, например, людей без образования, которые никогда в
своей жизни не слышали о калориях, углеводах, жирах, белках, в отношении
пожилых людей, которые недостаточно хорошо слышат и с трудом понимают
то, о чем им говорят, ну и конечно в отношении тех, кто не в состоянии ничего
запомнить, сколько бы ни старались.
Мы ясно определили, что сахарный диабет - это не болезнь, а особенный
образ жизни. Чтобы убежать от болезни, нужно бежать от неправильного
образа жизни. Быть здоровыми необходимо не только вам, но и вашим детям,
и внукам, и всей вашей семье. Здоровье, потерянное вследствие болезни, не
позволит заниматься в дальнейшем любимым делом. Осложнения, которые
появляются после хронической гликемии, наверняка украдут радость и
чувство ощущения полноценного члена семьи.
Не думайте о возрасте. Мы живем столько, сколько хотим продлить молодость
- это не состояние тела, а состояние духа. Известно, что уровень сахара в крови
увеличивается в результате недостаточного количества инсулина, который
организм не в состоянии произвести из-за избыточной массы тела.
Представьте себе, что в доме есть печь, которая полна резиновыми
пластинами. В этом случае печь невозможно разжечь дровами. Так и с
инсулином. Даже если в крови много инсулина, из-за избыточной массы тела он
не может осуществлять свое действие. Чтобы заменить ткани чувствительные
к инсулину, нужно освободить их от лишних жиров, то есть похудеть.
Изменение образа жизни при сахарном диабете 2 типа – снижение массы
тела. Это не цель жизни, это простой путь к многолетнему здоровью, чтобы
принести пользу семье и радоваться простым земным радостям. 27
 Избыточный вес влечет за собой много неприятностей. Первая - комплексы.
Человек, страдающий избыточным весом, комплексует, когда появляется в
обществе, затем появляются проблемы с одеждой, обувью, что всем приносит
неудобства, особенно женщинам.
Вторая проблема - это то, что каждый лишний килограмм ведет к потере
какой-то части здоровья. Если избыток массы тела превышает 15% - это
рискованно. В этом случае нарушается функция всех органов на клеточном
уровне. Страдает система кровообращения, повышается артериальное
давление. Кроме сахарного диабета появляются множество других болезней.
Для того чтобы сбросить лишний вес, придется признаться самим себе: «да,
у меня избыточный вес». Посмотрите на себя в зеркало. Неужели это здоровый
образ? Неужели вы не чувствуете как вам мешает лишний вес? Вспомните
вашу молодость. Представьте, что ваш вес в норме, а на вас повесили мешок с
песком, тяжесть которого составляет все лишние килограммы. Сколько их? 20?
40? 60? Сколько можно ходить с такой тяжестью? Часто ли вы присаживаетесь,
чтобы отдохнуть? Вы решились? Теперь рассмотрим, отчего толстеют.
Вы говорите - я толстею от еды. Конечно, вы правы. Но все мы кушаем почти
одни и те же продукты, но некоторые толстеют, а некоторые - нет. Существует
ряд причин, которые мы обсудим прежде, чем начнем говорить о диете.
Первая причина - наследственность. Сколько бы я не старалась, но раз моя
мама была полной, значит и мне дано быть такой же. Это неверно. Конечно,
наследственный фактор нелегко удалить. Очень выражена зависимость между
матерью и дочерью. Сильнее выражен наследственный фактор в связи матери
и дочери, меньше - между отцом и детьми. Этот наследственный фактор и
передает привычки по наследству от матери к дочери, формируя с детства
неправильное отношение к питанию. Очень важно изменить это отношение.
Используйте принципы здорового питания для поддержания массы тела.
ПРИНЦИПЫ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ
1. Дробное питание - 5 раз в день со следующим распределением
калорийности: первый завтрак - 25%, второй завтрак - 15%, обед - 30%,
полдник -20%, ужин - 10%.
2. Доля углеводов должна составлять 50 - 60% из суточного рациона.
3. Нужно употреблять ежедневно большое количество клетчатки (30-40 г/
день).
4. Очень важно снизить количество жиров (меньше 30% из суточного
рациона).
5. Соотношение насыщенных жирных кислот, мононенасыщенных и
полине-насыщенных должно быть одинаково, а количество холестерина
должно быть меньше 300мг/день.
6. Количество жиров может быть увеличено в зависимости от потребностей
до 35% из суточного рациона.
7. Процент белков должен составлять 10-15% суточной потребности.
8. Потребление соли не должно превышать 6 г/день, а для гипертоников - до
3г/день.
Проанализируйте привычки питания ваших членов семьи. Является ли здоровым
питание, к которому вы привыкли? Обратитесь к правилам здорового питания.
ПРАВИЛА ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ
1. Питание должно быть умеренным, взвешенным и разнообразным.
2. Еда должна быть калорийной, аппетитной, вкусной и соответствующих
объемов.
3. Организмом лучше переносятся 4-5 приемов пищи в меньших
количествах, чем 3, но объемных.
4. Употребление адекватной, питательной пищи жизненно важно для
активного и здорового образа жизни.
5. Здоровое питание - это питание, которое отдает предпочтение фруктам,
овощам, цельным злакам, молочным нежирным продуктам или продуктам с низким
содержанием жиров, включая нежирное мясо, курицу, рыбу, яйца и содержащее
28 очень мало жирных насыщенных кислот, жиров, холестерина, соли и сахара.
Вторая причина – народные традиции. В народе всегда ценились полные
женщины. Вспомните бабушкины рассказы - чем ребенок полнее, тем
он здоровее, по их мнению. Неужели это правильно? Во всем мире уже
давно ценится спортивная фигура. Толстый человек создает впечатление
неподвижности, которое отражается на его трудовых способностях. Задайтесь
вопросом - можете ли вы относиться хорошо к своей деятельности, если вы
плохо относитесь к своему здоровью?
Будьте современным - спортивная фигура молодит человека, способствует
тому, чтобы глаза горели и озаряли всех вокруг своей энергией.
Третья причина - диеты. Между прочим, использование разных
«специальных» диет стимулирует еще большую прибавку в весе. Каждая
следующая диета менее эффективна. Это случается потому, что большинство
диет не уравновешены по основным пищевым компонентам. И как только
прекращается диета, пациент сразу набрасывается на жареную курицу.
Поэтому мы не будем говорить о новой диете, а об изменении отношения к
питанию. Питание должно содержать все основные компоненты.
Не нужно бороться с лишним весом от случая к случаю, используя разные
современные диеты. Снижение и поддержание нормального веса возможно
только при изменении своего отношения к питанию, которое для многих
является источником спокойствия. На это есть физиологические причины.
После еды мозг человека начинает высвобождать гормон радости, удовольствия,
это наркотик аналогичный морфину, который может снять стресс. Конечно,
можно кушать, забывая о проблемах и расслабляться, принимая пищу, но не
забывайте, что забытая проблема и решенная проблема это разные вещи.
Для того чтобы освоить наши рекомендации, нужно завести себе дневник.
Что вы поели и почему.
Почему вы съели хлеб с маслом? Вас чем-то обидел шеф и вы на
рабочем месте решили закусить, чтобы успокоиться. Это не разрешит
ваши взаимоотношения с шефом, а наоборот. Если у вас есть проблемы с
родственниками, с детьми - торт эти проблемы точно не решит. Не старайтесь
спрятаться от проблем посредством еды. Даже самую неразрешимую
проблему можно решить, двигаясь в правильном направлении. Это, между
прочим, относится и к снижению веса. Не пробуйте убежать от семейных
и профессиональных проблем с помощью еды. Пишите в своем дневнике и
отмечайте не только продукты, но и причины, по которым вы их съели. Какой
вес нужно иметь, чтоб не развился сахарный диабет 2 типа? Существует очень
простая формула: рост – 100 = вес (масса тела).
Определите свой нормальный вес. Вам может показаться, что никогда
не достигните таких цифр. Поверьте - все возможно. Часто с потерей 4-5
кг начинаем себя чувствовать в отличном состоянии даже при диабете.
Возможно и не понадобится сбрасывать все лишние килограммы. Но с
каждым потерянным килограммом вы будете чувствовать себя более молодым
и здоровым. Подумайте над этим.
Не используйте соль. Пищевая соль одна из причин увеличения артериального
давления, которое зачастую сопровождает пациента с ожирением и сахарным диабетом.
Используйте маленькие хитрости: не солите еду во время приготовления.
Соль не должна быть на столе.
Только когда вы попробуете пищу и почувствуете, что ее вкус без соли
теряется, тогда чуть-чуть подсолите.
ТАБЛИЦА 3.
КОЛИЧЕСТВО СОЛИ, СОДЕРЖАЩЕЙСЯ В 100 Г ПРОДУКТА
Продукт (100 г) Пищевая соль (NaCl) (мг)
Молоко и молочные продукты
Молоко коровье 180
Йогурт 180
Творог 70
Сыр 3500
Сыр плавленый 1050
Сметана 100 29
 Масло 20 ТАБЛИЦА 4
Мясо и мясные продукты СОДЕРЖАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА В НЕКОТОРЫХ ПРОДУКТАХ
Мясо (разное) 100-300
Колбаса 3000 Продукт (100 г) Холестерин (мг)
Сосиски 2500-3000 Мозги говяжьи 2300
Печеночный паштет 2500-3000 Желток одного яйца 230
Рыба и рыбные продукты Печень свиная 420
Карп 200 Печень говяжья 320
Осетр 320 Почки говяжьи 410
Щука 250 Творожные продукты 150 - 200
Карп соленый 5000 Масло сливочное 280
Скумбрия соленая 5000 Ветчина 105
Рыбные консервы 370 Мясо жирное свиное, говяжье 125
Икра 2250 Сметана 100
Яйцо Молоко коровье (цельное) 110
Куриное 320
Желток 120 Приготовление пищи. Продукты куплены. Готовим обед или ужин.
Белок 450 Не пробуйте то, что готовите. Можно набрать 2000 ккал за день. Это
Злаковые противопоказано. Если нужно попробовать еду во время приготовления,
Хлеб 1250 попросите кого-то другого.
Несоленый хлеб 30 Прием пищи. Если живете один, готовьте еду только для себя, при этом
Макаронные изделия 10 не нужно будет доедать то, что осталось. Разделите приготовленную пищу на
Мука, рис, манка 70 несколько порций, и храните их отдельно. Чтобы не переедать, вставайте из-
Свежие овощи 10-20 за стола, будучи немного голодным. Ощущение сытости приходит не сразу,
Капуста квашенная 1570 поэтому лучше оставить немного свободного места в желудке.
Если вас много членов в семье, никогда не доедайте за другими, даже за
Не думайте, что вы лишаете удовольствия других членов семьи. Они детьми.
также должны правильно питаться. Они должны понять, что без изменений в Питание и телевизор. Никогда не кушайте перед телевизором. Действия,
пищевом рационе невозможно быть членом здоровой семьи. которые происходят на экране, могут поглотить вас настолько, что вы забудете
Еще раз подчеркнем, мы говорим об изменении пищевого рациона не на о том, что перед вами ведро сметаны, которую вы едите полчаса. Если же вы
время, а раз и навсегда. Только таким образом можно превратить сахарный привыкли жевать перед телевизором, тогда ешьте капусту.
диабет из болезни в особенный образ жизни. Помимо этого новый образ жизни Питание и удовольствие. Не запрещайте себе получать удовольствие.
поможет вам избавиться от многих неприятностей, связанных не только со Но это удовольствие должно приносить не еда, а та обстановка, в которой вы
здоровьем. едите. Постелите белую скатерть, но не ставьте много тарелок. Обсудите во
Мы хорошо понимаем, что начать новую жизнь сложно, но никогда не время еды, как прошел день. Определите для этого время: это может быть ужин
поздно. со всей семьей или воскресный обед, именно то время, когда никто никуда не
Начинать любое дело вначале тяжело. Дальше - легче. Для начала подумайте спешит.
о мотивации. Хотите увидеть своих внуков и правнуков? Вам нравится ходить в Прием пищи и гости. В наших традициях приглашать гостей и накрывать
театр, но из-за лишних килограммов вы не можете себе этого позволить - кресла полный стол множеством еды. Изменение этих национальных традиций
в зале очень узкие. То, что вы хотите получить от жизни, можно реализовать, дело довольно сложное, поэтому, иногда принимая гостей или будучи
лишь сбросив лишний вес. Представьте себе, что вас заперли в холодильнике приглашенными к родственникам или друзьям, мы оказываемся в неловком
с едой. И этих продуктов вам должно хватить на всю оставшуюся жизнь. От положении.
того, как быстро вы их будете есть, зависит продолжительность вашей жизни. Нужно знать, как себя вести в случае, если вы попали в компанию с
Неужели вы захотите съесть все эти продукты за один день? обширным столом. В первую очередь, определите для себя пределы, в которых
Выбор продуктов. Начните с изменения выбора продуктов. Для кого вам можно есть любое количество продуктов. Выберите те закуски, которые
покупаете сыр или колбасы? Скажете, что для родных. Но употребляют ли они вам можно есть (салаты из овощей). Во-вторых, не нужно афишировать
эти продукты? Может случиться так, что они им не понравятся и тогда «вам всем, что вы на диете. Если кто-то пытается вас уговорить попробовать
придется их съесть, чтобы эти продукты не испортились». Изменение образа какое-то блюдо, которое вам противопоказано, не говорите, что вам нельзя,
жизни начинается с магазина. Не покупайте продукты, которые вам не нужны. все равно вас убедят. Объясните, что не хотите это пробовать или скажите,
Содержание холестерина. Необходимо знать, сколько холестерина содержат что попробуете позже. И, в-третьих, если вас все-таки соблазнили вкусные
продукты, потому что, в общем, диабетик должен употреблять холестерина блюда и вы получили лишние килокалории, придется попотеть, чтобы от них
ежедневно не больше, чем 300 мг. А употребление холестериносодержащих избавиться.
продуктов ведет к увеличению концентрации холестерина в крови, который Вы начали соблюдать диету. Знайте - каждый может похудеть, если сам
приходит из рациона. Мы почти все знаем о том, что если уровень холестерина в этого желает. Только потеря 1 килограмма за неделю не сделают вашу фигуру
крови повышен, это способствует развитию инфаркта миокарда, атеросклероза, желаемой формы, и вы можете захотеть отказаться от диеты. Не спешите
в общем, укорачивая жизнь. разочаровываться. Ваш вес слишком велик. И незначительное снижение веса
В таблице 4 приведено содержание холестерина в некоторых продуктах. сейчас не радует вас. Но позже вы почувствуете себя виноватым.
Предварительный результат. Чтобы сброшенные килограммы стали явно
видны, нужно разделить лишний вес на равные части. Это последовательные
30 31
 шаги, которые помогут достичь ожидаемого результата. Они и будут вашими
маленькими победами. Не печальтесь, если за один месяц вы не сбросили
предполагаемые килограммы. Продолжайте и на следующей неделе результаты
вас удивят.
Фото на холодильнике. Вы похудели на 10 -15 кг. Многие из проблем
решились, и вы не думаете в дальнейшем следить за питанием. Если вам
тяжело, наклейте на холодильник старое фото, на котором вы весили меньше
чем сейчас. Туда можно прикрепить и список заболеваний, который разрушит
вас, если вы не будете следить за своим весом. Можно даже наклеить на
коробках с продуктами надписи: «Не трогать», «Не употреблять», и др. -
сделайте их для себя.
Не спешите. «Тише едешь - дальше будешь». Не старайтесь худеть быстро.
Что быстро уходит, быстро приходит. Снижайте вес постепенно. Такой
результат будет лучше. На длинных дистанциях выигрывает не тот, кто более
быстрый, а тот, кто выносливее - запомните это.
Выберите позицию. Не нужно всем рассказывать о том, сколькими и
какими болезнями вы переболели. В выбранной вами компании, в которой вы
собираетесь обсуждать свои болезни, можете увидеть неприятный для себя
результат. Так что лучше найдите себе кого-то с такими же проблемами, и того,
кто хочет сбросить вес. Встречайтесь, обменивайтесь рецептами, обсуждайте
свои проблемы. Только не делайте это за столом, а лучше прогуливаясь по
парку. Помогайте и другим. Вспомните, насколько вам тяжело было в начале.
Не упускайте шансов рассказать и другим, что именно помогло вам похудеть.
Пользуйтесь пирамидами питания (смотри фигуру ниже).
Признайте свою ответственность. Человеку тяжело обвинять самого себя
в своих проблемах. Намного проще найти виновного. Хочется жалости и
сострадания от окружающих. Конечно, можно пойти к врачу и попросить
нужное лекарство от всех болезней сразу. Но только такого лекарства не
существует. Только собственными усилиями можно выиграть здоровье. Не
пробуйте обвинять врача или государство за вашу болезнь. О своем здоровье
нужно заботиться самому.
ПИРАМИДЫ ПИТАНИЯ
32
Глава 4
ПИТАНИЕ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА
И ХЛЕБНЫЕ ЕДИНИЦЫ.
Сахарный диабет - это именно тот пример хронического заболевания,
при котором ответственность и результат лечения в самой большой степени
зависят от больного, которому помогает медицинский персонал и общество в
целом. Каждый больной диабетом является для себя и врачом.
Диабет - это заболевание с хроническим течением, развивающийся
вследствие нарушения секреции инсулина, который в свою очередь определяет
выраженные изменения в углеводном обмене. Вместо того чтобы клетки
использовали глюкозу как питательное вещество, она остается в крови и
может выделяться с мочой.
Вам уже хорошо известно о том, что болезнь появилась в результате
недостатка инсулина в организме после разрушения бета-клеток определенными
факторами. Сейчас вы восполняете недостаток инсулина посредством уколов.
Можете ли вы в этих условиях питаться, как и все здоровые люди? Конечно
да, но для этого нужно соблюдать определенные правила, которые должны
входить в ежедневные привычки пациента с диабетом.
Данная информация поможет вам узнать ответы на ваши вопросы и,
понимая лучше эту болезнь, вы сможете ее контролировать.
Не позволяйте диабету руководить вашей жизнью!
Давайте вспомним, как работает поджелудочная железа у здорового
человека. Каждый раз, когда уровень сахара в крови растет (после еды),
увеличивается количество инсулина выделяемого поджелудочной железой.
И как только уровень сахара в крови падает, соответственно уменьшается и
секреция инсулина. У здорового человека уровень сахара в крови натощак
не превышает 5,5 ммоль/л. Этот механизм мы назвали «автопилотом»
поджелудочной железы. А у пациента с диабетом «автопилот» не работает,
поэтому инсулин и не выделяется в кровь.
Если инсулина нет в крови, уменьшение сахара в крови после еды не
происходит, и тогда гликемия не только превышает норму, но более того,
превосходит почечный порог, что ведет к появлению сахара в моче. Из-за
поломки «автопилота» приходится переходить на «ручное» вождение. Нужно
научиться прогнозировать уровень сахара в крови после еды. Продукты
содержат три основных группы питательных веществ: белки, жиры и углеводы.
Еще содержат витамины, минералы, воду. Самым главным компонентом, за
которым нужно пристально следить - это углеводы.
Только углеводы после приема пищи способны повышать уровень сахара
в крови. Все остальные компоненты не влияют на этот показатель. Если вы
съели бутерброд с маслом, тогда через 30 минут у вас вырастет гликемия, но
не из-за масла, а из-за хлеба.
Существует такое понятие как калория. Калория - это количество энергии,
которое образуется в организме при сгорании питательных веществ.
Запомните, что нет никакой связи между калориями и уровнем сахара в крови.
Калории подсчитывают только у пациентов с избытком массы тела. Если
вы принимаете инсулин в уколах и страдаете лишним весом, тогда мы вам
рекомендуем прочитать раздел о калориях, предназначенный для пациентов,
принимающих таблетки.
Уровень сахара в крови могут изменить только продукты, содержащие
углеводы. Поэтому при расчете суточного рациона мы будем принимать
во внимание лишь эти продукты. Будьте внимательны: мы принимаем их
во внимание, но не исключаем их. Наша цель не радикальное изменение
пищевого рациона. Можете кушать то, что хотите, к чему вы привыкли. Но!
Нужно выполнять все рекомендации относительно самоконтроля.
Без частого самоконтроля уровня гликемии в течение дня и ежедневно,
вам не удастся сохранить свободный пищевой режим. Если до сих пор вы не
33
 измеряли уровень сахара перед каждым приемом пищи, то начните немедленно, сразу после постановки диагноза. Приготовление отдельной еды для этих
потому что в противном случае вся изложенная тут информация, окажется для пациентов отбирает не только время и силы, но и влияет на психику больного,
вас совершенно бесполезной. который чувствует себя отделенным от всех. Изучив систему ХЕ, пациенты
Мы знаем, что есть углеводы всасывающиеся и невсасывающиеся, которые могут быстро определить количество углеводов в используемых продуктах.
разделяются на: а) растворимые; б) нерастворимые. Соответственно быстро высчитывают и нужное количество инсулина быстрого
Невсасывающиеся (грубоволокнистые) растворимые углеводы обладают действия. Диета - для человека, а не человек для диеты.
как минимум тремя полезными свойствами: Одна непокрытая ХЕ ведет к повышению уровня гликемии на 1,5-1,9
1. Во-первых, попадая в желудок, они имеют свойство увеличиваться в ммоль/л. Зная хорошо ХЕ используемые в питании, можно определить,
размерах, что создает ощущение сытости. Типичным представителем этой насколько вырастет уровень сахара в крови и соответственно ввести
группы растворимых углеводов является капуста. Салат из капусты довольно правильную дозу инсулина.
быстро дает ощущение сытости, и при этом не влияет на уровень сахара в Теперь приведем пример основных продуктов, которые содержат
крови. Это важное качество, когда уровень глюкозы в крови увеличивается, всасываемые углеводы, и приведем ниже несколько правил в отношении
и вы голодны. Раньше мы дожидались понижения сахара в крови. Но теперь приготовления пищи.
стыдно: утолите голод салатом из капусты, а обед отложите на 30 минут. Еще раз напомним: не взвешиваем, а определяем ХЕ ложкой, стаканом,
2. Во-вторых, целлюлоза улучшает работу кишечника, что является очень чашкой.
важным для пациентов, которые страдают запорами. ТАБЛИЦА 5
3. В-третьих, растворимые углеводы, увеличиваясь в объеме, проявляют Таблица пищевых эквивалентов
свойства губки, которая всасывает питательные вещества, тем самым замедляя
их всасывание из кишечника в кровь. Правильно ли мы поступаем, когда едим количество продукта эквивалентного 1 ХЕ
Продукты
сначала капусту, а потом мороженое или сначала мороженое, а потом капусту, (хлеб-углеводы)
которая увеличивается в объеме и потом мороженое, всасывание которого в Молоко 250 мл (1 стакан)
кровь будет происходить, но медленно, что позволит легче откорректировать Кефир 350 мл
уровень сахара. Это не означает, что вам не понадобятся дополнительные Простокваша 350 мл
единицы инсулина, но, усвоив правила, вы легче откорректируете уровень Ржаной хлеб 25 г
сахара в крови. Пшеничный хлеб 20 г
Невсасывающиеся растворимые углеводы замедляют и всасывание жиров, Мука пшеничная 18 г
что немаловажно для поддержания идеальной массы тела и профилактики Сухари 17 г
атеросклероза. Овсяные хлопья 20 г
Теперь поговорим о всасывающихся углеводах, которые имеют свойство Гречка 15 г
повышать уровень сахара в крови, но по-разному, поэтому их можно разделить Пшено 15 г
на две категории: Фасоль, горох 18 г
1. Быстро всасывающиеся углеводы (быстрые, или простые углеводы) легко Картофель 60 г
растворяются. Это продукты, содержащие сахар. В эту категорию входят: Морковь 175 г
джем, шоколад, конфеты, фруктовые соки. Яблоки 135 г
2. Медленно всасывающиеся углеводы (сложные) трудно растворимые. К Яблоки сушеные 20 г
ним относятся овощи (картофель), рис, злаковые. Чем различаются продукты Апельсины 175 г
этих двух групп друг от друга? Продукты, имеющие сладкий вкус, быстро Орехи 105 г
всасываются и уровень сахара в крови резко повышается, так как глюкоза Апельсиновый сок 100 мл
быстро всасывается в кровь, а продукты из второй группы, не имеющие Яблочный сок 80 мл
сладкого вкуса, всасываются более медленно, хотя тоже повышают сахар в Грейпфрутовый сок 130 мл
крови, но не так быстро. Разница состоит в их различных структурах, что Вишня 120 г
определяет разное расщепление и всасывание. Крыжовник 150 г
Теперь, когда мы рассмотрели основные углеводы, можем проанализировать Арбуз 190 г
как их можно высчитывать. Квас 250 мл
Подсчитаем все всасываемые углеводы. Сахар-рафинад 2,5 кус.
Для подсчета всасываемых углеводов используется определение «хлебная Сахар 1 столовая ложка
единица» (ХЕ). В литературе этот термин можно встретить в разных Крахмал 1 столовая ложка
вариантах, как: единица углеводов, единица крахмала, заменитель, и др., то, Черная смородина 140-180 г
что совершенно не имеет значения. У нас хлебной единице соответствуют Кукуруза 160 г
10-12 г всасываемых углеводов. Очень важно понять, что хлебная единица Горох зеленый 7 столовых ложек
(ХЕ) не определяет строгое количество, но служит для более легкого Ананас 90 г
подсчета углеводов, используемых в питании, что позволяет нам правильно Банан 90 г
подсчитать нужную дозу инсулина. Владея системой ХЕ можно отказаться от Груши 90 г
ежедневного взвешивания продуктов. ХЕ позволят нам подсчитать количество Гранат 200 г
углеводов на глаз, перед едой, устраняя при этом множество практических и Дыня 300 г
психологических проблем. Клубника 160 г
Нам хорошо известно, что многие пациенты с сахарным диабетом 1типа Мороженое 75 г
34 или родители детей с диабетом вынуждены резко изменить режим питания Пиво 250 мг 35
 Пирожок с мясом ½ пирожка
Блинчики 1 шт.
Вареники 2 шт.
Голубцы 1 шт (среднего размера)
Слива 80-100 г
Мандарины 170 г
Виноград 70 г
Томатный сок 300 г
Изделия хлебопечения
1 ломтик хлеба – 1 ХЕ, как белого, так и черного, только не дрожжевого.
Не обязательно взвешивать, это простой ломтик хлеба толщиной в 1см,
который вы срезаете из буханки. Мы говорим о свежем хлебе. Высушенный
в сухарь, этот же ломтик хлеба составляет также 1 ХЕ - испарилась только
вода, а углеводы остались. Если размельчить сухарь, получим панировочные,
размельченные, сухари, одна столовая ложка которых также равна 1 ХЕ.
Одна ложка муки или крахмала = 1 ХЕ
Три ложки вареных макарон = 2 ХЕ
Макаронные изделия содержат целлюлозу и невсасываемые углеводы,
которые, как мы уже знаем, очень полезны для организма.
Если вы готовите дома блины или печете кекс, тогда углеводы вы
рассчитываете следующим образом: например, 5 ложек муки, 2 яйца,
заменитель сахара…считайте только те продукты, которые содержат ХЕ
(в нашем случае только мука). Если из этого теста было приготовлено 3
блина, тогда 1 ХЕ будет содержать 1 блин. Если вместо заменителя вы будете
использовать в тесто сахар, тогда его тоже придется считать.
Крупы и каши
2 столовые ложки любой вареной крупы -1 ХЕ. Сорт крупы не имеет
большого значения. Безусловно, тонна гречки содержит больше углеводов,
чем тонна риса, но никто каши тоннами не ест.
В пределах одной тарелки эта разница настолько мала, что нет смысла
ее считать. Гречка не лучше и не хуже других круп. В странах, где гречка не
растет, пациентам с сахарным диабетом по фиксированной цене продают рис.
Три столовые ложки лапши увеличивают уровень сахара так же, как четыре
ложки гречки или риса, как два ломтика хлеба, потому что во всех трех
случаях вы съедаете 2 ХЕ. Выбор продукта вы осуществляете по собственному
желанию и в зависимости от конкретной ситуации.
Какую кашу вы предпочитаете: рассыпчатую или полужидкую? Это не
важно. Нужно только понимать, что чем каша более разварена, тем быстрее
происходит всасывание углеводов в кровь. Легче всасываются полужидкие
каши. К примеру: полужидкая манная каша повысит уровень сахара быстрее,
чем рассыпчатая рисовая каша.
Абсолютно одинаковый уровень сахара будет достигнут в обоих случаях, но
скорость повышения сахара будет разной. Обратите внимание на консистенцию
каши. Если уровень сахара в крови будет повышаться быстро, то он превысит
почечный порог, что нежелательно. Поэтому определяйте уровень сахара
непосредственно перед каждым приемом пищи. Когда утром сахар повышен,
тогда на завтрак приготовьте кашу погуще, а еще лучше простой омлет,
который не содержит углеводы и не увеличивает уровень сахара в крови. А в
случае, если уровень сахара ближе к нижней границе нормы, для того, чтобы
предотвратить гипогликемию, приготовьте манную кашу или картофельное
пюре.
Бобовые
Горох, фасоль и чечевица практически не принимаются во внимание, потому
что 1 ХЕ содержится в 7 столовых ложках. Если вы употребляете больше 7
столовых ложек, тогда вы обязаны подсчитывать углеводы.
Молочные продукты
Познакомимся с молочными продуктами, которые содержат углеводы.
36 Молоко состоит из жиров, белков, углеводов, витаминов. Жиры обычно
удаляются приготовлением сметаны, масла или сливок. Эти продукты не
содержат углеводы, поэтому не высчитываем ХЕ. Белки. Например: творог,
тоже не содержит ХЕ. А оставшийся сахар содержит углеводы. Один стакан
молока содержит 1ХЕ. Молоко высчитывается и тогда, когда оно используется
для теста или для каши. Конечно же, магазинные сливки содержат углеводы
(ХЕ). Масло сливочное и сметану мы не считаем при условии, что в них не
добавляли сахар.
Сладости
Сахарный песок – 1 ложка – 1 ХЕ, обязательно считайте его, если
добавляете сахар в тесто или в любую другую пищу. Сахар кусковой - 3-4
куска -1 ХЕ (используйте его пв случае гипогликемии). Многие люди обожают
мороженное, но пациенты с сахарным диабетом от него отказываются.
Стаканчик мороженого 100 г = 1,5-2 ХЕ, это отличный десерт. Какое мороженое
лучше - фруктовое или сливочное? Конечно, сливочное, оно содержит больше
жиров, что замедляет всасывание углеводов, тем самым увеличивая уровень
сахара в крови постепенно. Фруктовое мороженое состоит из замороженной
подслащенной воды, которая всасывается очень быстро, повышая уровень
сахара в крови с такой же скоростью. Когда у вас гипогликемия – съешьте
фруктовое мороженое. Вы замечаете, что хорошо владея знаниями о хлебной
единице, можете употреблять в пищу любой желаемый продукт, без запрета.
Важно уметь правильно определять, насколько те или другие продукты
поднимают уровень сахара в крови, и таким образом правильно рассчитывать
единицы инсулина необходимые для введения.
Продукты из мяса и рыбы
Эти продукты не содержат углеводы, поэтому ХЕ не считаются.
Подсчитываем только определенные блюда. К примеру: когда готовите котлеты,
добавляете в мясо хлеб, молоко и дополнительно измельченные сухари. Рыба,
приготовленная в тесте. В таких случаях необходимо рассчитывать ХЕ в
конечном продукте, так же как мы подсчитывали в блинах.
Картофель
По системе ХЕ учитывается и картофель. Одна картошка средних размеров
= 1 ХЕ. Скорость всасывания углеводов в желудке зависит только от способа
приготовления картофеля. Быстрее повышается уровень сахара в крови после
употребления в пищу пюре из картофеля, медленнее - жареной картошки.
Подсчитайте один раз, сколько картофелин среднего размера составляют одну
порцию пюре. Например: посчитайте, сколько картофелин вы использовали
для приготовления этого пюре и сколько ложек составляют одну порцию, а
затем определите ХЕ.
Существует овощ, который часто рекомендуют пациентам с сахарным
диабетом, он называется топинамбур. Он содержит углевод под названием
инулин, что созвучно слову „инсулин”. Но вы должны знать, что это две
совершенно разные вещи, и „инулин” никак не влияет на снижение уровня
сахара в крови. Один топинамбур среднего размера повышает уровень сахара
в крови так же, как одна картошка среднего размера, потому оба овоща равны
1 ХЕ.
Остальные овощи можете не считать, если вы их употребляете меньше, чем
на одну ХЕ. Три большие моркови = 1 ХЕ; 1 большая свекла = 1 ХЕ.
Фрукты и ягоды
Виноград содержит большое количество углеводов: 3-4 виноградных ягод
=1 ХЕ. Этот фрукт хорошо подходит при гипогликемии. Половина банана = 1
ХЕ. Одно яблоко, один персик, один апельсин, одна груша = 1 ХЕ. 3-4 средних
мандарина, слив, абркосов=1 ХЕ.
Если вы сушите фрукты, имейте в виду, что только вода испаряется, а
углеводы остаются, так что подсчитывайте ХЕ. Ягоды нужно считать блюдцем
«без верха»: клубника, вишня, черешня - 1 блюдце =1 ХЕ. Кислые фрукты
содержат больше медленно всасываемых углеводов. Уровень сахара в крови
повышают одинаково и кислые, и сладкие фрукты. Вкус фруктов зависит от
количества органических кислот в том или ином фрукте. Если осенью поставить 37
 на хранение кислые яблоки, то на следующий год они станут сладкими.
Соки
1/3 стакана с виноградным соком =1 ХЕ (рекомендуется при гипогликемии)
½ стакана с яблочным соком = 1 ХЕ
1 стакан кваса, пива = 1 ХЕ
Минеральная вода не содержит ХЕ. Сладкая газированная вода содержит
углеводы, ее нужно считать. Алкогольные напитки не подсчитываются по
системе ХЕ.
Другие продукты
Как определить ХЕ в продуктах, купленных в магазине. К примеру:
шоколад. На упаковке написано, какое количество жиров, белков и углеводов
содержится в 100 г шоколада. Например: 100 г содержит 60 г углеводов,
что соответствует 5-6 ХЕ. Обычно одна плитка шоколада равна 1 ХЕ. Такие
таблицы есть на каждой упаковке и таким образом можно определить ХЕ в
каждом неизвестном вам продукте.
Не забывайте, что продукт может быть диетическим, без содержания сахара
(на упаковке это написано).
Общие рекомендации в отношении правильного питания.
Во время одного приема пищи рекомендуется употреблять приблизительно
7 ХЕ, если вы используете инсулин быстрого действия. Если вы хотите
поесть больше, тогда примите дополнительную дозу инсулина. Один прием
пищи подразумевает – завтрак, обед или ужин. Между завтраком и обедом,
обедом и ужином можно съесть 1 ХЕ без введения инсулина при условии, что
уровень глюкозы в крови нормальный и вы его постоянно проверяете. Одна
ХЕ требует примерно 1,5 – 4 ЕД инсулина. Суточную потребность инсулина
можно определить только регулярным самоконтролем. Следует иметь в виду,
что количество инсулина необходимого для усвоения одной ХЕ не является
постоянным и может изменяться. Потребность организма в инсулине утром
- больше и вечером - меньше. Зимой потребность организма в инсулине
повышается, а летом - понижается. Все это очень индивидуально.
Вегетарианцы
Такой режим могут иметь и больные с сахарным диабетом. Необходимо
следить за потребностями организма в белках, которые могут быть восполнены
с помощью приема творога = 9 ложек творога в день.
Голод
Голод противопоказан больным с сахарным диабетом. Отсутствие углеводов
в организме может привести к неожиданным (непредвиденным) изменениям
уровня глюкозы в крови, что компенсировать потом можно будет с трудом.
Система ХЕ имеет свои недостатки: выбор диеты по ХЕ не является
физиологическим, потому что в пищевом рационе должны быть включены
все жизненно необходимые компоненты: углеводы, белки, жиры, витамины,
микроэлементы. Рекомендуем распределить суточную потребность калорий
так: 60 % - углеводы, 30 % - белки, 10 % - жиры.
Не подсчитывайте специально количество белков, жиров, калорий.
Употребляйте меньше сливочного и растительного масла, жирного мяса, и
больше фруктов и овощей, то, что вы уже знаете. Все люди должны питаться
рационально, не только больные с сахарным диабетом. Самый важный момент
для пациентов с сахарным диабетом это подсчет ХЕ, потому что общее
состояние зависит от нормального, стабильного уровня глюкозы в крови после
приема пищи.
38
Глава 5
РОЛЬ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
«Меньше еды, больше движений» (Ж. Лефевре)
Основа лечения сахарного диабета состоит из триады: режим питания,
физическая активность и лечение лекарствами, все под сильным самоконтролем.
Физическая активность обязательна, так как малоподвижный образ жизни
ведет к повышению гликемии и началу ожирения. Физическая активность
положительно влияет на уровень сахара в крови и на весь организм в целом.
При этом важно не допускать как повышения уровня сахара в крови, так и
появлению гипогликемии во время физических нагрузок и после них.
Физическую активность нужно практиковать умеренно, дозировано.
Степень физической активности зависит от возможностей пациента переносить
нагрузки, от того, как он натренирован, от физического состояния, возраста,
наличия осложнений и уровня гликемии. Пациентам с сахарным диабетом 2
типа физические упражнения подходят больше всего, так как большинство
из них страдают ожирением. Все инсулиннезависимые диабетики могут
продолжать физическую активность, которую практиковали раньше, если нет
осложнений. Не рекомендуются изменения в режиме питания перед началом
дополнительной нагрузки.
Многое было сказано о том, что сахарный диабет не болезнь, а особый
образ жизни. Имеется в виду, что при выполнении определенных правил
пациент ничем не отличается от других здоровых людей. При нормальном
уровне глюкозы в крови человек чувствует себя здоровым, все симптомы
отсутствуют, осложнения не развиваются. Так что основные правила жизни
пациента должны быть направлены на то, чтобы удерживать нормальный
уровень сахара в крови.
На увеличение или снижение уровня глюкозы в крови влияют многие
факторы. Неадекватные дозы инсулина, употребление в больших количествах
некомпенсированных хлебных единиц, различные заболевания, недостаточная
физическая активность, увеличение массы тела ведут к повышению уровня
сахара в крови, что в свою очередь ведет к осложнениям.
Интенсивная физическая нагрузка, передозировка инсулина, недостаточное
количество углеводов в пище, употребление спиртных напитков, прием
некоторых лекарств могут привести к бесконтрольному снижению сахара в
крови.
В жизни часто возникают ситуации, когда уровень глюкозы в крови может
резко повыситься или понизиться, но грамотный пациент всегда адекватно
отреагирует на эти изменения. Но, имея хороший «запас стабильности»,
организм легко справляется с изменением уровня сахара в крови. Самый
физиологический способ, чтобы поддержать здоровье и создать «запас
стабильности» для организма – это физическая активность. Физическая
активность это необходимое условие жизни каждого человека, один из
основных компонентов жизни пациентов с сахарным диабетом.
Последние исследования американских диабетологов показывают, что
пациенты с сахарным диабетом, которые систематически занимаются
спортом, имеют более благоприятный патогенез развития осложнений:
ретинопатии, нефропатии, нейропатии. Если осложнения уже развились, то
они прогрессируют очень медленно, если пациент систематически занимается
спортом.
На всех этапах существования человечества движение и физическая
активность были неотъемлемой частью жизни человека. Современный образ
жизни принес свои отрицательные плоды. Чем больше комфорта в окружающем
мире, тем меньше обычной физической активности. Это чуждо для человеческой
натуры. Уменьшение интенсивности физической нагрузки привело к появлению
39
 так называемых „ болезней цивилизации” - стенокардия, язвенная болезнь,
атеросклероз, ожирение (самая частая причина развития сахарного диабета 2
типа) и др. В развитых странах число пациентов с сахарным диабетом больше,
есть прямая связь между развитием заболевания и снижением уровня физической
активности. Исследователи пришли к выводу, что среди людей, имеющих
автомобили, уровень заболеваемости с сахарным диабетом 2 типа выше, чем у
тех, кто ходит пешком.
Физическая активность благоприятно влияет на обмен веществ. Так
как мышцы человека состоят в основном из белков, при выполнении
дополнительных физических нагрузок мы улучшаем белковый обмен, а белок
- это основа жизни. При регулярной физической активности усиливается
распад жиров, снижается масса тела, улучшается липидный состав крови.
И таким образом можно избавиться от предрасположенности к развитию
атеросклероза и других сосудистых заболеваний. Липидный состав крови
имеет большое значение в появлении инсулинорезистентности (состояние,
при котором ткани нечувствительны к инсулину, и пациент вынужден вводить
большие дозы инсулина).
Физическая активность имеет значительное влияние на углеводный
обмен. При большой физической нагрузке повышается чувствительность
инсулиновых рецепторов, что приводит к снижению уровня сахара в крови
и, соответственно, уменьшениям доз инсулина. Этот механизм действует не
только при физической нагрузке, но и при занятии спортом и физкультуры.
Многие знаменитые спортсмены, которые принимали участие в олимпийских
играх, больны сахарным диабетом.
Можно привести в пример знаменитого хоккеиста Бобби Халла, который
болеет сахарным диабетом 1 типа с детства. Во время активных тренировок
суточная потребность инсулина составляет 6-8 ЕД. Обычная доза 50 – 60 ЕД.
Еще один пример: Адриан Марплз, чемпион мира по борьбе, также болеет
сахарным диабетом 1 типа с 13 лет. Во время соревнований он всегда имеет
при себе глюкозу на случай гипогликемии.
Эти примеры являются доказательством того, что имея сахарный
диабет, можно достигнуть больших результатов в любой сфере жизни и
даже в профессиональном спорте. Самое главное условие это достижение
нормогликемии. А это возможно только при соблюдении особого режима
жизни и физической нагрузке.
С помощью спорта может быть достигнуто и снижение уровня сердечно-
сосудистых заболеваний.
Применяя при сахарном диабете все виды физических нагрузок, их можно
подразделить на кратковременные и длительные. Кратковременные нагрузки,
в свою очередь, могут быть запланированными и незапланированными. При
разных видах физической активности пациент выполняет определенную
нагрузку. При незапланированном маленьком забеге, например, вы догнали
автобус, или несли что-то тяжелое, вам необходимо срочно съесть одну
легкоусвояемую ХЕ, чтобы предотвратить гипокликемию. Потому что в этом
случае вы не можете вернуться по времени назад, чтобы уменьшить количество
инсулина. Конечно, имеем в виду что вы соблюдает все остальные правила
для диабетиков и ваш уровень глюкозы в норме. В случае запланированной
кратковременной физической нагрузки, например, урок физкультуры в школе,
плавание в бассейне, дискотека, нужно каждые полчаса съедать по одной ХЕ,
которая медленно всасывается (к примеру, одно яблоко).
Когда планируется физическая нагрузка на длительное время (туристический
марш, копание в огороде), в зависимости от продолжительности, интенсивности
физической активности, особенностей организма, вы должны уменьшить дозу
инсулина короткого и длительного действия на 20-50%. Но и при всем этом все
же существует риск развития гипогликемии. В таком случае это компенсируется
приемом легкоусвояемых углеводов (сладкий сок). При слишком интенсивной
физической нагрузке и избытке инсулина в организме, печень не успевает
40 высвобождать в кровь достаточное количество углеводов и тогда развивается
гипогликемия. Поэтому, в зависимости от типа физической активности,
рекомендуется употребление дополнительного количества углеводов или
снижение доз инсулина.
Имейте в виду, что гипогликемия может развиться не только во время
физической нагрузки, но и спустя несколько часов после ее окончания. Примите
меры, чтобы не развилась ночная гипогликемия. Не всегда физическая нагрузка
ведет к снижению сахара. Может случиться так, что на фоне интенсивной
физической нагрузки уровень сахара повысится, и может появиться ацетон.
При нормальном уровне сахара в крови, физическая нагрузка средней
интенсивности ведет к тому, что количество глюкозы, выработанной печенью,
и количество глюкозы, употребленной мышцами, становится одинаковым;
уровень гликемии остается стабильным. При интенсивной физической
нагрузке, инсулина в крови становится недостаточно, и клетки лишаются
необходимого количества глюкозы. Печень, получая импульс от голодных
клеток, выбрасывает в кровь дополнительную глюкозу. К сожалению, этот
сахар не достигает цели, так как он может попасть в клетку лишь посредством
инсулина, но его нет в достаточном количестве. Чем интенсивнее нагрузка,
тем больше глюкозы вырабатывает печень и тем выше уровень сахара в крови.
Поэтому основное правило для пациентов с сахарным диабетом – никогда
не начинать физическую нагрузку при гликемии в 15ммоль/л. Для начала
дождитесь снижения уровня сахара под воздействием инсулина.
Многие могут задавать вопрос: «Я и так целый день работаю физически,
нужна ли дополнительная физическая нагрузка?» Хотим вам сказать, что такие
пациенты особенно нуждаются в дополнительной физической активности, так
как, работая по дому, они напрягают определенную группу мышц, а остальные
остаются без нагрузки. Одним из самых важных принципов физической
активности, это равномерное распределение нагрузки на все группы мышц.
Можно только приветствовать наличие стабильной ежедневной физической
активности, что позволит вам лучше контролировать диабет. Как распределить
ежедневную физическую нагрузку? Утром желательно делать гимнастику,
а упражнения с нагрузкой рекомендуется оставить на 16.00-18.00 часов.
Существуют основные принципы выбора физической активности, которые
необходимо соблюдать.
1. Каждому пациенту индивидуально подбирается интенсивность и
методика выполняемых упражнений в зависимости от возраста, возможностей
и состояния здоровья.
2. Физические упражнения должны быть систематизированы и выполнять
их нужно последовательно, от простого - к сложному, от известного к
неизвестному.
3. Регулярно выполняя физические упражнения, пациент закаляет и
укрепляет свой организм.
4. Длительность физической нагрузки увеличивается постепенно.
5. Интенсивность физической нагрузки во время тренировок также
увеличивается постепенно.
6. Возможность внедрения новых и разновидных упражнений, изменение
типа физической активности.
7. Физическая активность средней интенсивности, но продолжи-тельной по
времени, более рациональна, чем интенсивная нагрузка короткого действия.
8. Соблюдение цикличности при проведении физических упра-жнений в
соответствии с показаниями: чередование физической нагрузки и отдыха.
9. Многостороннее воздействие на организм с целью усовер-шенствования
регуляции нейрогуморальных механизмов (в дополнение к физической
нагрузке - водные процедуры)
41
 ТАБЛИЦА 6 ходьба 6,4 км/час 263 310 358 406 455 501 549
ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ ВО ВРЕМЯ ходьба 7,2 км/час 331 391 451 511 574 632 691
НЕКОТОРЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ поло общий 525 621 716 812 910 1003 1097
МАССЫ ТЕЛА. серфинг виндсерфинг 158 133 215 246 273 301 329

50 кг 58 кг 68 кг 77 кг 85 кг 95 кг 105 кг Комплекс физических упражнений для пациентов с сахарным

Физическая диабетом
Тип (ккал/ (ккал/ (ккал/ (ккал/ (ккал/ (ккал/ (ккал/
активность
час) час) час) час) час) час) час)
аэробика водная 210 248 286 325 364 401 439 1. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Вращение туловища по
аэробика общая 263 310 358 406 455 501 549
часовой стрелке и против часовой стрелки - 10 раз.
аэробика step/степ 446 527 609 690 774 852 933
бадминтон общий 236 279 322 365 410 451 494 2. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища.
бадминтон профессиональный 368 4343 501 568 637 702 768 Вращение в плечевых суставах. 10 раз вперед, 10 раз назад.
баскетбол общий 420 496 573 649 728 802 878 3. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Вращение руками с
велоспорт 16-20 км/час 315 372 430 487 546 602 658 максимальной амплитудой. До 10 раз.
велоспорт 21-23 км/час 420 496 573 649 728 802 878
4. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Вращение руками в
велоспорт 24-26 км/час 525 621 716 812 910 1003 1097
велоспорт 27-32 км/час 630 745 859 974 10092 1203 1317 локтевых суставах. 10 раз.
велоспорт >32 км/час 840 993 1146 1299 1457 1064 1756 5. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Руки протянуты вперед.
велоэргометр 50 ватт 158 133 215 246 273 301 329 Вращение рук в кистевых суставах. 10 раз.
велоэргометр 100 ватт 289 341 394 446 501 552 603 6. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Сгибание и разгибание
велоэргометр 150 ватт 368 434 501 568 637 702 768
велоэргометр 200 ватт 551 652 752 852 956 1053 1152
пальцев. 10-15 раз.
велоэргометр 250 ватт 656 776 895 1015 1138 1253 1372 7. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Руки на пояс. Поворот
велоспорт горный 446 527 609 690 774 852 933 туловища вправо, влево. По 10 раз.
бокс общий 315 372 430 487 546 602 658 8. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Наклон туловища
гольф общий 226 267 308 349 391 431 472 вперед, вправо и влево. По 10 раз.
гандбол общий 630 745 859 974 1092 1203 1317
хоккей общий 420 496 573 649 728 802 878
9. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Вращение таза по
каяк общий 263 310 358 406 455 501 549 часовой стрелке и против часовой стрелки. По 10 раз.
боевые общий 525 621 716 812 910 1003 1097 10. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Руки на коленях.
искусства Вращение коленных суставов по 10 раз в каждую сторону.
рафтинг общий 263 310 358 406 455 501 549
11. Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч. Подъем на носочки
рэгби общий 426 496 573 649 728 802 878
катание на льду 368 434 501 568 637 702 768 15-20 раз.
подъем в гору 420 496 573 649 728 802 878 12. Исходное положение - лежа на спине. Поднятие ног до вертикального
пробежка общий 368 424 501 568 637 702 768 положения и опускание в исходное положение - 10 раз.
лыжи любительский 263 310 358 406 455 501 549 13. Исходное положение - лежа на спине. «Велосипед»
лыжи умеренный 315 372 430 487 546 602 658
14. Исходное положение - стоя. Поставить ноги как можно шире. Приседание
лыжи соревнование 420 496 573 649 728 802 878
бег 8 км/час 420 496 573 649 728 802 878 поочередно на каждую ногу. По 5-6 раз.
бег 9,6 км/час 525 621 716 812 910 1003 1097 15. Исходное положение - стоя, ноги вместе. Приседания 10 раз.
бег 11,2 км/час 604 714 824 923 1047 1153 1262 16. Исходное положение - лежа. Отжимания на руках 10 раз. Можно под
бег 12,8 км/час 709 838 967 1096 1229 1354 1481 руки положить подставку или отжиматься в вертикальном положении от стола
бег 14,4 км/час 788 931 1074 1217 1366 1504 1646
или от стены.
бег 16 км/час 840 993 1146 1299 1457 1604 1756
футбол общий 368 434 501 568 637 702 768 17. Исходное положение - стоя. Ходьба на месте.
футбол профессиональный 525 621 716 812 910 1003 1097 18. Исходное положение - стоя. Дыхательные упражнения.
скейтборд общий 263 310 358 406 455 501 549 Ученые установили, что люди, которые часто делают наклоны, имеют
сноуборд общий 394 465 537 609 683 752 823 более здоровые почки. Если у вас хорошо развит брюшной пресс, то лучше
катание на роликах 656 776 895 1015 1138 1253 1372
работает кишечник, печень другие органы брюшной полости. Запомните, что
йога general 131 155 179 203 228 251 274
плавание брасс легкий 368 434 501 568 637 702 768 во время гимнастики нужно делать упражнения для всех суставов, даже для
плавание брасс скоростной 525 621 716 812 910 1003 1097 самых маленьких, тогда сосуды вашего тела будут в хорошем состоянии. Для
плавание на спине 368 434 501 568 637 702 768 вас это очень важно, так как общеизвестно, что все осложнения при сахарном
плавание кроль 525 621 716 812 910 1003 1097 диабете появляются из-за поражения сосудов.
теннис простой 420 496 573 649 728 802 878
После комплекса упражнений важно принять водные процедуры, чтобы
теннис парный 315 372 430 487 546 602 658
волейбол общий 158 133 215 246 273 301 329 очистить кожу от вредных веществ, выделенных вместе с потом.
волейбол профессиональный 420 496 573 649 728 802 878
прогулка <3,2 км/час 105 124 143 162 182 201 219
прогулка 3,2 км/час 158 133 215 246 273 301 329
прогулка 4,8 км/час 173 205 236 268 300 331 362
ходьба 5,6 км/час 200 236 272 308 346 381 417
42 43
 Глава 6
САХАРОЗАМЕНИТЕЛИ
Хорошо известно, что исключение или резкое уменьшение количества
сладких продуктов в рационе пациентов с сахарном диабетом приводит
к явному дискомфорту. Чтобы исключить этот дискомфорт, ученые
исследуют и создают новые сахарозаменители, то есть те продукты,
которые имеют сладкий вкус, но не ведут к повышению уровня сахара
в крови. На сегодняшний день известно более двухсот таких веществ.
Некоторые из них обладают сладким вкусом, который в несколько тысяч раз
интенсивнее, чем сахар. Но большинство из этих продуктов, невозможно
производить в больших количествах (например, те, которые содержатся
во многих экзотических растениях). Поэтому широкое распространение
нашли только некоторые из них.
Сахарозаменители имеют разное происхождение, чем и обусловлены
различия между ними. Это должно быть понятно каждому пациенту с
сахарным диабетом. Приведем несколько правил, которые должен усвоить
каждый пациент.
1. Если на хижине слона написано «буйвол» - не верьте своим глазам.
Вы пришли в магазин и увидели надпись «продукты для диабетиков». Что
это означает? Предположим, что на полке лежат вафли. При их изготовлении
вместо сахара в них добавили ксилит. Означает ли это, что эти вафли можно
есть в любом количестве, без риска увеличения уровня сахара в крови?
Конечно, нет! Вафли же испечены из теста, а оно ведет к повышению уровня
сахара в крови. Конечно, обычные вафли, которые содержат сахар, повышают
уровень сахара в крови намного больше, чем те для « диабетиков», но и
вафли для диабетиков тоже содержат хлебные единицы.
А вот еще один пример. Вы покупаете печенье, которое называют
«диетическое». Посмотрите на этикетку. На ней написано, что продукт
приготовлен с использованием сахарозаменителей? Часто название
продукта не соответствует содержанию. «Диетическое» печенье в
реальности может быть приготовлено с использованием глюкозы и в плане
повышения уровня сахара в крови ничем не отличаются от «Юбилейного».
Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, которым нужно ограничить
пищевые килокалории, должны понять, что название «диетический» на
любом продукте не означает, что его можно использовать без ограничений
(диета 9). Все продукты содержат определенное количество килокалорий,
и они должны быть обязательно приняты во внимание.
2. Как испечь пирог или приготовить повидло? Если приготовить повидло
с аспирином, то оно получится горьким. Выдерживает термическую
обработку сорбит, сахарин, натрий цикломат. И уточним, что и повидло,
и компот, приготовленный с использованием сахарозаменителей, также
содержит хлебные единицы. К примеру, в 3-х литрах компота есть 12 яблок.
Это означает, что в 3-х литрах компота есть 12 хлебных единиц, даже если
он приготовлен с использованием сахарозаменителей. Один стакан такого
компота содержит 1 хлебную единицу. Сахарин при передозировке горчит.
Не используйте его в больших количествах. Результат может быть обратным.
3. Нам известно, что фруктоза повышает уровень сахара. Что это
значит? И почему он называется сахарозаменителем? Фруктоза имеет
такое строение, которое позволяет всасываться в три раза медленнее,
чем глюкоза. Но ежедневный прием не должен превышать 30-40 граммов
фруктозы.
4. Какие сахарозаменители более калорийны? Калорийными являются
44 сорбит, фруктоза, ксилит - сахарозаменители природного происхождения.
При сгорании в организме 1 грамма этих веществ выделяется 4 ккал. Это
важно для пациентов, которые должны сбросить вес, поэтому количество
потребляемых сахарозаменителей нужно рассчитывать ежедневно.
5. Может ли употребление сахарозаменителей вызвать какую-то болезнь
или побочные действия? Чаще этот вопрос относится к сахарину. Был
проведен эксперимент на мышах, которые длительное время питались
только сахарином. У этих мышей развился рак мочевого пузыря. Означает
ли это, что сахарин может вызывать эту патологию? Во-первых, ни один
человек не питается только сахарином. В пищу сахарина добавляется очень
мало. И, во-вторых, во время войны жители нашей страны использовали для
подслащивания именно сахарин. И после войны не было отмечено роста
онкозаболеваний, в частности рака мочевого пузыря. Поэтому, употребление
в пищу сахарина в качестве сахарозаменителя, не должно вызывать боязнь.
Но его не рекомендуется использовать детям и беременным женщинам.
Натрий цикломат нужно ограничить только в случае почечной
недостаточности и при сердечной недостаточности. Аспартам
противопоказан при фенилкетонурии.
Использование пищевых добавок в качестве сахарозаменителей в
рекомендуемых дозах безвредно. Нужно только знать, какую из пищевых
добавок, и в каких количествах можно использовать.
Алкогольные напитки. То, что изложено ниже, не означает, что мы
одобряем употребление алкоголя. Хотя мы понимаем - пациент должен
быть осведомлен о том, что ему нельзя и почему существует запрет. Часто
пациентам с сахарным диабетом не рекомендуется или вообще запрещается
потребление алкоголя, без каких либо обьяснений. Поэтому, для начала мы
расскажем, каким образом потребление алкоголя может навредить пациенту
с диабетом. Вам уже известно, что существуют два способа увеличения сахара
в крови: глюкоза из продуктов и глюкоза из печени. Благодаря постоянному
поступлению углеводов из печени, уровень сахара в крови не падает ниже
3,3 ммоль/л. Теперь представьте себе, что случится, если в кровь перестанет
попадать глюкоза из печени. После приема пищи уровень сахара в крови
вырастет, но под влиянием инсулина углеводы будут усваиваться клетками
организма, и уровень сахара упадет ниже 3,3 ммоль/л. Тогда появится риск
развития гипогликемии, которую будет исправить.
Алкоголь блокирует попадание углеводов из печени в кровь. Поэтому
при употреблении спиртных напитков нужно принимать меры для
предотвращения гипогликемии. Важно понять: что можно пить, в каком
количестве это относительно безвредно, и что при этом есть.
Нельзя принимать таблетки с гипогликемической активностью перед
употреблением алкоголя. Может развиться тяжелая гипогликемия.
Перед употреблением алкоголя обязательно поешьте (капусту, салат),
чтобы алкоголь всасывался медленнее. Запомните, что газы из шампанского
способствуют более быстрому всасыванию алкоголя в кровь. После
употребления спиртных напитков, ешьте продукты, содержащие достаточное
количество трудно всасывающихся углеводов: каши, хлеб, яблоки.
Обязательно проверьте уровень сахара в крови через несколько часов после
употребления алкоголя. Еще раз повторяем: при употреблении спиртных
напитков печень не выделяет глюкозу в кровь, даже при гипогликемии.
Коррекция гипогликемии, которая возникла после употребления спиртного,
посредством глюкагона - невозможна! В этом случае можно использовать
лишь легковсасываемые углеводы - сладкий чай или сок, а в случае, если
пациент потерял сознание, - внутривенно раствор глюкозы.
Все вышесказанное не означает, что мы одобряем или рекомендуем
употребление алкогольных напитков! 45
 Глава 7
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Мы все очень хорошо знаем, какие осложнения появляются при сахарном
диабете. Но прежде, чем приступить к обсуждению каждого из них в частности,
хотелось бы напомнить причины, в связи с которыми они появляются.
Для этого мы должны вспомнить, что представляет собой сахарный диабет.
Как мы уже обсуждали, в современной концепции сахарный диабет - это
хроническое повышение уровня сахара в крови. Причины повышения сахара
в крови в данном случае не имеют особой важности. Вам уже известно, что
при инсулинозависимом диабете в организме не хватает инсулина, а при
инсулиннезависимом диабете инсулина может быть даже больше необходимого,
но он не справляется с высоким уровнем сахара из-за избыточной массы тела,
несоблюдения диеты и недостаточной физической активности пациента.
Однако если уровень сахара в крови постоянно держится в норме, тогда
сахарный диабет из болезни превращается в особенный образ жизни.
Самое важное, что должен понять и осознать пациент, это то, что осложнения
появляются лишь при хронически высоком уровне сахара в крови.
Чтобы было более понятно, мы можем нарисовать дерево: ветки и веточки
это те осложнения, которыми страдает пациент с сахарным диабетом. Но
ветки отходят от ствола. Ствол это уровень сахара в крови. Однако и ствол, в
свою очередь, не может существовать без корней. Корни - это то, что питает
наш ствол осложнениями - несоблюдение рекомендаций относительно образа
жизни при диабете.
При первом типе диабета - это недостаточность инсулина, неспособность
(или нежелание) контролировать уровень сахара в крови. При диабете типа 2
- это несоблюдение рекомендаций относительно диеты и режима физических
упражнений, избыточная масса тела, ожирение.
Дерево не может расти без корней. Поэтому, если вы начнете выполнять
все рекомендации относительно здорового образа жизни для пациентов,
страдающих сахарным диабетом, тогда та часть дерева, которая угрожает
осложнениями, не будет развиваться или ее развитие будет остановлено.
Как развиваются осложнения у пациента, который не соблюдает
рекомендации относительно образа жизни?
Давайте разберемся.
В первую очередь, при сахарном диабете поражаются мелкие сосуды и
нервные окончания. Поражение сосудов происходит следующим образом:
при хроническом повышении уровня сахара в крови кровь становится более
вязкой. Представьте себе различие между простой водой и сладким сиропом
46 - они отличаются текучестью. Сладкая вода это специфический сироп, чем он
слаще, тем текучесть медленнее. Примерно такого типа сироп течет в сосудах
у пациента с диабетом, в случае если не осуществляется самоконтроль над
уровнем сахара в крови (определение сахара в крови не менее 3-4 раз в течение
24 часов, изменение доз инсулина, наблюдение за своим режимом питания и
массой тела).
Сам сосуд представляет собой эластичную, полую трубку, которая может
изменять свой диаметр, увеличивая или уменьшая объем крови, поступающей
к какому-либо органу, в зависимости от потребностей. Стенка сосуда способна
провести через себя нужные вещества для жизнедеятельности органа, в котором
находится сосуд. Если в сосудах постоянно течет «сироп», через определенное
время начинается отложение «лишнего» сахара на стенки сосудов. Из-за этого
нарушается проницаемость сосудов, то есть количество питательных веществ,
поступающих в орган, становится недостаточным. Кроме этого, нарушается
эластичность сосудов, они становятся хрупкими, теряют возможность изменять
свой диаметр в зависимости от потребностей органа, легко травмируется,
появляются мелкие местные кровотечения. В некоторых местах, где происходят
такие микротравмы сосудов, происходит пролиферация тканей и развивается
соединительная ткань (рубец). За счет этой рубцовой ткани стенка сосуда
утолщается и количество питательных веществ, поступающие к тканям, резко
уменьшается.
Нужно помнить, что сосуды и нервные волокна есть во всех органах, и
поэтому при сахарном диабете страдает весь организм. По всем сосудам течет
одинаковая кровь.
Следует отметить, что страдают и большие сосуды - в них происходит более
быстрое развитие атеросклероза, который в свою очередь может привести к
ряду осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, перемежающаяся хромота). При
хроническом повышении уровня сахара в крови также увеличено содержание в
крови холестерина и триглицеридов, что приводит к атеросклерозу.
Каждый пациент должен два раза в год проходить обследование, сдавать кровь
на биохимический анализ для определения холестерина и триглицеридов (в норме
и один, и второй должны составлять не более 200 мг/%). Конечно, все органы
отличаются друг от друга. Поэтому в некоторых из них осложнения связанные с
сахарным диабетом появляются раньше, а в других позже.
А сейчас мы готовы начать дискуссию об отдельных органах, и о тех
осложнениях, которые в них развиваются в случае, если пациент не соблюдает
правила самоконтроля для поддержания уровня сахара в крови в пределах
нормы. Какие органы в первую очередь страдают при сахарном диабете?
Вы наверняка знаете ответ на вопрос, потому что тема осложнений
беспокоит каждого пациента, без исключений.
Мы начнем с самого чувствительного органа, который может быть поражен
при диабете - это наши глаза.
Строение глаза довольно сложное. Оно соответствует той функции, которую
выполняет глаз. Проще его строение может быть представлено следующим
образом: перед лучом света, который попадает в глаз, находится хрусталик
- линза, способная изменять свою кривизну, благодаря которому мы видим
вблизи и вдаль. Самое важное свойство хрусталика - это его прозрачность.
Дальше свет попадает на заднюю стенку глаза, на сетчатку, в которой находятся
клетки, способные преобразовывать энергию света в энергию нервного
импульса и через оптический нерв передавать ее в мозг, где окончательно
образуется оптическое изображение. Эти клетки глаза функционируют в самом
напряженном режиме. Поэтому они находятся в самом привилегированном
месте - плотно прилегающие к сосудистой мембране глаза, через которую и
происходит питание этих клеток. Сетчатка просто расстелена, как одеяло, на
заднюю стенку глазного яблока и прикреплена только в двух местах. То есть
между сетчаткой и другими структурами глаза не существует более крепкой
связи. Но независимо от этого, она крепко привязана к тем клеткам, которые
ее питают. При сахарном диабете снижение остроты зрения может быть 47
 определено катарактой или диабетической ретинопатией глазного дна.
Теперь прочитайте еще раз, что происходит с сосудами, когда через них
течет «сладкая» кровь. Представьте себе, что эти процессы происходят в
капиллярах сетчатки. Клетки, ожидающие питательные вещества из сосудов,
не могут их получить, потому что сосуды переполнены «лишним» сахаром.
На запущенных стадиях осложнений зрение ухудшается. Такое состояние
сетчатки называется «диабетической ретинопатией».
Любое кровоизлияние может привести к отслаиванию сетчатки, так как
она не крепко зафиксирована к окружающим тканям. Но кровотечение может
возникнуть очень легко, если кровеносный сосуд поражен в результате
повышенного сахара. Если такое отторжение произойдет, тогда большая часть
оптических клеток будет лишена питания, и они погибнут. Глаз потеряет свою
функцию и человек ослепнет.
У некоторых пациентов диабетическая ретинопатия длительное время не
снижает остроты зрения, но ведет к изменениям глазного дна. В таких случаях
нужно немедленно провести лечение лазером. Лазерохирургия помогает
улучшить и стабилизировать зрение, предотвращая его последующее
понижение.
Можно ли излечить такое серьезное осложнение, если оно уже возникло?
Нет. Очки в таких случаях бесполезны. И, к сожалению, медицина еще не
владеет трансплантацией или заменой такого сложного органа, как глаз.
Постарайтесь предотвратить такое осложнение.
Вы можете спросить: «Какие меры существуют для предупреждения этих
осложнений? Существуют же разные таблетки (трентал, пармидин, доксиум и
др.). Говорят, что с их помощью можно предотвратить развитие осложнений?»
Мы хорошо понимаем ваше желание избавиться от осложнений сахарного
диабета или не позволить их развитие, но вы должны запомнить, что любые
таблетки, используемые для предупреждения развития осложнений, не влияют
на главную причину, которая ведет к этим осложнениям: увеличенный уровень
сахара в крови.
Спрос на эти лекарства увеличен в первую очередь из-за рекламы, их
эффективность во многих случаях не доказана. Вы готовы на новый модный
препарат потратить деньги и потерять дорогое время? Может проще усилить
самоконтроль, научиться правильно дозировать инсулин в зависимости от
потребностей организма, соблюдать диету, сбросить лишний вес и достичь
нормального уровня сахара в крови?
Запомните, что употребление таблеток неэффективно, если уровень
сахара в крови постоянно увеличен, так как эти таблетки не действуют при
гипергликемии: можете принимать дополнительно витамины, если думаете,
что это необходимо, но в первую очередь вам поможет только урегулирование
уровня сахара в крови, которое невозможно без самоконтроля.
Существует хирургический метод лечения поздней диабетической
ретинопатии - лазерофотокоагуляция.
Лазер представляет собой тонкий, сфокусированный луч света. С его
помощью сетчатку как бы склеивают и таким образом не происходит ее
отслаивание (если оно не началось). Операция может быть произведена
в амбулаторных условиях, она безболезненна и является единственным
эффективным методом, и единственным предотвращающим методом развития
отслоения сетчатки. Конечно, эта операция не даст желаемого эффекта, если
уровень сахара в крови не будет поддерживаться в пределах нормы. Напоминаем
вам еще раз о профилактических методах диабетической ретинопатии. Самой
главной профилактической мерой является нормализация уровня сахара в
крови, которого можно достичь у инсулинозависимых пациентов посредством
адекватной дозировки инсулина, а у пациентов с сахарным диабетом 2 типа -
соблюдением диеты, режима физической активности, того, что способствует
снижению массы тела до пределов нормы. Каждый пациент два раза в год
48 должен быть осмотрен окулистом: должно быть обязательно обследовано
глазное дно с предварительным расширением зрачка. Обследование должно
производиться в темной комнате. Желательно, чтобы обследование пациента
производилось одним и тем же врачом, или при каждом осмотре глазное дно
должно быть сфотографировано.
Другая составляющая глаза - это хрусталик (линза) - также может потерять
свои свойства и функцию. Причина осложнений в этом случае та же -
хроническое увеличение уровня сахара в крови.
Это осложнение называется катарактой (помутнением хрусталика). Будучи
помутненным, он теряет свое основное свойство - прозрачность, в результате
чего в глаз не попадает свет и зрение становится затрудненным. Сосуды глаза
расположены очень близко к хрусталику. Когда уровень сахара в крови в норме,
с хрусталиком никаких изменений не происходит. Но в случае, если уровень
сахара растет и остается высоким длительное время, тогда «лишний» сахар
попадает в толщину хрусталика, а вслед за сахаром из сосудов притягивается
жидкость и минеральные вещества (соли). Накапливаясь в хрусталике, они
ведут к помутнению, развивается катаракта.
Представьте себе диапроектор. В нем также присутствует линза. С ее
помощью можно сфокусировать расплывчатое изображение на экране. И
если эту линзу смазать маслом, тогда изображение снова станет нечетким,
расплывчатым. В таком случае поправить изображение с помощью линзы
будет невозможно. Единственным методом скорректировать создавшуюся
ситуацию является замена помутненного хрусталика на новый, прозрачный
хрусталик. Так и делается. При застаревшей катаракте «грязный» хрусталик
удаляется. После этой операции пациенту прописываются очки с мощными
линзами, потому что нарушается фокусирование. Часто после такой операции
имплантируется новый хрусталик, но и с ним нужно будет носить очки, кроме
этого, если не исключить основную причину осложнения - хроническое
повышение уровня сахара в крови, тогда и этот хрусталик будет мутнеть, и
зрение снова ухудшится.
Иногда пробуют использовать и другие методы лечения, например
различные капли. Это лечение не дает хороших результатов, потому что на пути
данных лекарств находится сетчатка, которая состоит из нескольких слоев,
вследствие чего к хрусталику активное вещество этих лекарств (витаминов)
почти не попадает. Но даже если бы эти витамины и попали в хрусталик, тогда
при высоком уровне сахара в крови они все равно бы не смогли осуществить
свое необходимое действие.
Рациональным является использование витаминизированных капель в
преклонном возрасте. Витамины приостанавливают развитие катаракты, что
позволяет на время отдалить операцию, ну а вылечить уже развившуюся
катаракту с помощью этих капель невозможно.
Другое возможное осложнение сахарного диабета - это глаукома (повышение
внутриглазного давления). Для лечения этого осложнения обычно назначают
глазные капли, которые должны воздействовать на отток жидкости из глаза.
Но и в случае отторжения сетчатки, и в случае развития катаракты или
глаукомы, ни одно лекарство не поможет предупредить эти осложнения, если
не исключить главную причину данных состояний - хроническое повышение
уровня сахара в крови.
Таким образом, развитие осложнений можно предотвратить, а в случае
уже пораженного зрения приостановить только тогда, когда пациент точь-в-
точь выполняет все рекомендации относительно самоконтроля. Даже если
осложнения уже развиваются, все равно нужно придерживаться основных
рекомендаций. В этом случае возможна даже регрессия данных осложнений и
частичное восстановление потерянных функций какого либо органа.
Тщательно следите за уровнем сахара в крови для того, чтобы предотвратить
осложнения диабета со стороны органа зрения.
Вам известно, что при сахарном диабете часто развиваются осложнения со
стороны нижних конечностей. Как и в любом органе, в нижних конечностях в 49
 первую очередь поражаются мелкие сосуды и нервные окончания.
В зависимости от того, какое поражение более выражено, сосудистое
или нервных окончаний, разделяют три типа диабетической стопы:
ангиопатическое - (с преобладающим поражением сосудов), нейропатическое
- (с преобладающим поражением нервных окончаний) и сочетанный
(когда и сосуды, и нервные окончания поражены в той же степени).
Между ангиопатической и нейропатической формой диабетической стопы
существуют определенные различия. Стопа, на которой преобладают
поражения сосудов (ангиопатическая), холодная на ощупь, на сосудах
тыльной части стопы не определяется пульсация, очень тяжело заживают
раны. Даже самые незначительные царапины могут инфицироваться и
привести к гангрене ноги, в связи с чем становится необходимой высокая
ампутация ноги. Такое поражение конечностей встречается чаще при
сахарном диабете 2 типа (инсулиннезависимым). Нейропатическая стопа
(когда преимущественно поражены нервные окончания) на ощупь теплая,
но ее чувствительность к различным внешним раздражителям постепенно
снижается. В результате пациент может не чувствовать боль или повышенную
температуру, что впоследствии приводит к серьезным травмам или ожогам
стоп. Нейропатическое поражение стопы чаще наблюдается при диабете 1
типа (инсулинозависимом). Но при таком поражении стопы ампутация не
показана, так как ее можно избежать, принимая лекарственные средства (альфа
- липоевая кислота, тиоктацид) и соблюдая все меры предосторожности.
Методы лечения диабетической стопы часто включают различные вещества в
таблетках, которые как было изложено выше, при повышенном уровне сахара
в крови не действуют, а при нормальном уровне гликемии - они не нужны.
Профилактические меры осложнений со стороны нижних конечностей
включают в себя особенности ухода за ногами.
Запрещается:
 Согревание ног посредством горячих ванн, грелок, электрических
аппаратов и др. Так как чувствительность стоп снижена, очень высок
риск не почувствовать высокую температуру и получить выраженные
ожоги ног.
 Использовать для ухода за ногами острые предметы. С ножницами или
лезвием можно легко порезаться, а раны при повышенном уровне сахара
в крови очень плохо заживают.
 Использовать для удаления натоптышей какие-либо жидкости или
пластыри, предназначенные для этого, так как они содержат едкие
вещества, которые могут повредить кожу.
 Носить узкую обувь, обувь на высоких каблуках, находиться в помещении
в уличной обуви длительное время, завязывать шнурки накрест.
 Ходить босиком (помните, что ноги при диабете очень легко ранимы).
 Курить так же противопоказано. Курение усиливает (активизирует)
нейропатию.
Позволено и даже необходимо:
 Согревать ноги с помощью шерстяных носков.
 Ежедневно мыть ноги без мыла, после мытья тщательно, насухо их
вытирать, особенное внимание необходимо уделять пространству
50 между пальцами, используя жирный крем с витаминами, который не
способствует высушиванию кожи.
 Ногти на ногах нужно срезать очень аккуратно.
 Для удаления мозолей (натоптышей) используйте пемзу или специальный
крем, носите удобную обувь на низких каблуках, в помещении меняйте
обувь, новую обувь сначала обуйте и поносите по дому.
 Правильно завязывайте шнурки, прежде чем обуть туфли - проверьте
рукой, если случайно туда не попал острый предмет.
 Ежедневно делайте упражнения для ног.
 Научитесь ходить правильно: нога во время ходьбы должна ступать
прежде на пятку, и только потом на носок. Походка получается легкой
и пластичной, а благодаря специфическому массажу улучшается
кровоснабжение стопы.
 Ежедневно обследуйте свои ноги, нет ли каких-то поражений. Если вам
трудно наклоняться, можно использовать зеркало, положив его на пол,
тогда осматривать ноги будет намного проще.
 В случае поражения ноги, обработайте рану дезинфицирующим
раствором и наложите бактерицидный пластырь. Любую ранку на ноге
нужно содержать в чистом и сухом состоянии.
 Если вы обнаружили вокруг ранки признаки воспаления (отечность,
гиперемия), тогда нужно обеспечить полный покой ноге. Соблюдайте
постельный режим до полного исцеления ранки.
 Обратитесь к диабетологу для проведения курса лечения антибиотиками.
 Отправляясь в путешествие, вы должны иметь при себе аптечку со всеми
необходимыми предметами для гигиены ног.
 Регулярно проверяйте вибрирующую чувствительность ног. В случае
снижения чувствительности - тщательнее наблюдайте за уровнем
гликемии. Не позволяйте появлению разного рода поражений на ногах.
 Предотвращайте развитие воспаления. В случаях нарушения целостности
покровов на стопах, обеспечьте пораженной ноге полный покой.
При сахарном диабете могут поражаться и почки.
В организме почки играют роль своеобразного фильтра, через который
проходят токсические и ненужные вещества, и в то же время почки следят,
чтобы нужные вещества не выделялись из организма. И в почках, также как
и в других органах, в первую очередь поражаются мелкие сосуды, которые
ведут к нарушению функции почек (диабетическая нефропатия). В этой
ситуации через почки начинают «просачиваться» нужные организму вещества
(например, белки) и в первую очередь самые мелкие белки-альбумины. При
поражении сосудов почек, чаще развиваются воспалительные процессы в
почках, например, пиелонефрит.
Методы предотвращения почечных осложнений остаются теми же. Так
как вам хорошо понятно, что основной причиной развития осложнений при
сахарном диабете является хроническое повышение уровня сахара в крови,
соответственно отсюда и исходит основной метод профилактики почечных
осложнений - уменьшение уровня сахара в крови до пределов нормы.
В случае развития пиелонефрита, основное лечение будет включать
антибиотики (при условии нормализации уровня сахара в крови).
Каждый пациент, страдающий сахарным диабетом, должен сдавать не
менее двух раз в год анализы для определения белков - альбуминов в моче.
Если выявлена альбуминурия, тогда нужно усилить контроль за содержанием
сахара в крови, уменьшить количество потребляемой соли и белков животного
происхождения до 0,5-0,7 г/кг веса в 24 часа (для взрослых).
А также нужно постоянно следить за показателями артериального давления,
особенно при избыточной массе тела.
Повышение чисел артериального давления выше 130/80 мм.рт.ст.
неблагоприятно влияют на почки, поэтому их нужно снижать. Обратитесь к
врачу - он назначит вам небольшие дозы препаратов для снижения артериального
давления (диротон, квадроприл). Если повышение артериального давления 51
 наблюдалось в течение длительного времени, тогда назначаются другие
препараты (антагонисты кальция, нормодипин).
Использование соли в больших количествах способствует повышению
чисел артериального давления. Для пациентов с избыточным весом это
является более опасным, потому что ведет к перенапряжению сердца и
сосудов. Если врач выявил у вас артериальную гипертонию, тогда посоветуем
вам ограничить употребление соли в пищу, для начала вы будете ощущать
какой-то недостаток, но очень быстро привыкнете к новому вкусу продуктов,
которые зачастую намного вкуснее без соли.
Особое внимание должны уделять состоянию своих почек пациенты
старше 50 лет, потому что основной причиной смертности после 60-70 лет,
при длительном развитии осложнений почек, является хроническая почечная
недостаточность. В таком возрасте пересадка почек уже невозможна. Исходя
из этого, пожилым пациентам мы рекомендуем обращать побольше внимания
на этот орган. В случае появления отеков следует ограничить потребление
жидкости (до 1 литра в сутки). Если отеки не спадают, рекомендуется прием
мочегонных препаратов под контролем диуреза.
Необходимо два раза в год сдавать биохимический анализ крови для
определения креатинина крови и мочевины, которые являются индикаторами
почечной функции.
Очень часто пациенты с сахарным диабетом спрашивают: «Можно ли
приостановить развитие осложнений, или превратить их в компенсированную
форму?» Хорошим примером может послужить рассказ о двух близнецах из
Америки. Один из братьев - близнецов страдал инсулинозависимым сахарным
диабетом (1 типа). Он не следил за своей болезнью, уровень сахара в крови
был постоянно повышен. У здорового брата уровень сахара был в норме, как и
у тех, кто постоянно следит за состоянием своего здоровья.
Через некоторое время у первого брата отказали почки. Они больше не были
в состоянии выполнять свои функции, так как у их хозяина был постоянно
увеличен уровень сахара в крови. Появилась необходимость пересадки
почки. Чтобы такая операция прошла успешно, между донором (тем, который
отдает почку) и реципиентом (тем, кому эта почка пересаживается) должно
быть определенное биологическое сходство. Чем более выражено это
биологическое сходство, тем больше шансов на хороший результат, на исход
операции. И конечно же, самым подходящим донором в этом случае оказался
второй брат. Братья согласились на операцию. И операция состоялась. В
большом операционном зале две хирургические бригады удалили у первого
брата больную почку и вместо нее пересадили ему здоровую почку второго
брата. А дальше хирурги решились на маленький эксперимент. Больную почку
пересадили здоровому брату. Операция завершилась успешно и оба брата
вернулись к обычной жизни. Но болеющий диабетом брат так и не сделал для
себя никаких выводов и продолжал игнорировать рекомендации врачей. В
результате у него отказала и здоровая почка, пересаженная от брата-близнеца.
Другую операцию невозможно было провести, и он умер. Тогда врачи решили
посмотреть, что происходит с больной почкой, пересаженной здоровому брату.
Великим было их удивление, когда после исследований они определили, что
эта почка частично восстановила функции.
Этот случай мы привели в пример, чтобы убедить вас - никогда не поздно что-
то изменить. Если с сегодняшнего дня вы начнете соблюдать все рекомендации
относительно самоконтроля и урегулирования уровня сахара в крови, тогда даже
и в случае развивающихся осложнений этот процесс можно приостановить.
Об этом свидетельствует и многолетние исследования, результаты которых
показывают, что даже при высоком уровне развития осложнений, у пациентов,
которые осуществляют строгий самоконтроль, через 10 лет уменьшается
процент осложнений по сравнению с теми пациентами, которые не ведут такого
контроля.
52 Следите за уровнем сахара в крови, для предотвращения диабетического
поражения почек.
Продолжая обсуждать осложнения, нужно указать и другие органы,
например - десны. Каждый зуб окружен десной, которая пронизана сосудами
и нервными окончаниями. Именно поэтому развиваются воспалительные
процессы десен и разрушаются структуры, поддерживающие зубы, вплоть до
выпадения зубов (это заболевание называется хроническим пародонтозом).
Лечение и профилактика осложнений десен:
 Нормализация уровня сахара в крови;
 Улучшение кровоснабжения десен, массирование их зубной щеткой;
 Регулярная чистка зубов (после каждого приема пищи) или использование
жевательной резинки;
Требования к зубной щетке:
 Поверхность не больше 1,5 см;
 Прямая;
 Искусственная (так как натуральная щетина, из которой иногда сделана
зубная щетка, вогнута вовнутрь и в этих пространствах остаются
микроорганизмы, которые вы не удаляете с зубов);
 Пространства между зубами очищаются зубной нитью.
Какую зубную пасту использовать?
 С фтором, с витаминами и/или с добавками для укрепления десен.
Нужно отметить еще один момент, что при сахарном диабете реже
встречается зубной кариес, потому что пациенты употребляют меньше
сладостей и больше заботятся о своем здоровье.
Мы хотим еще раз обратить ваше внимание на то, что при диабете все
осложнения связаны с хроническим повышением уровня сахара в крови.
Если при сахарном диабете начинают развиваться осложнения, это
подтверждает отсутствие нужного самоконтроля.
Шведский врач Ж.Ф.Ассал наблюдает за пациентами, которые в течение
40 лет находятся на инсулинотерапии и при всем этом не имеют осложнений,
благодаря тщательному самоконтролю.
Давайте еще раз повторим, что все осложнения при сахарном диабете
развиваются из-за хронического повышения уровня сахара в крови. Все
методы лечения окажутся бесполезными до тех пор, пока главная причина не
будет устранена.
Повторим все обследования, которые нужно проходить регулярно.
Каждый пациент с СД должен:
 ежедневно, и не только один раз, проверять уровень сахара в крови и
поддерживать этот уровень в норме или в установленных пределах;
 два раза в год сдавать биохимический анализ крови для определения
уровня холестерина и триглицеридов (в норме один и другой не выше
200мг/%), мочевину и креатинин;
 два раза в год проходить обследование у окулиста: обследовать глазное
дно при расширенном зрачке, в темной комнате. Желательно быть
обследованным одним и тем же офтальмологом (окулистом) или же
каждый раз фотографировать глазное дно;
 не реже, чем два раза в год, сдавать анализ мочи для определения белков
– альбумина;
 следить за артериальным давлением (особенно при наличии избыточного
веса);
 регулярно и правильно выполнять рекомендации по уходу за ногами
(относительно гигиены стоп, ног);
 регулярно заниматься каким-либо видом физической активности.
Мы уверены, что соблюдение данных рекомендаций позволит вам
предотвратить все осложнения, связанные с сахарным диабетом, или хотя бы
замедлить их развитие, что в свою очередь позволит вам вести полноценную,
интересную и длительную жизнь.
53
 Глава 8
ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА И ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Эту тему мы снова начнем с повторения главных вопросов из предыдущих
разделов. Мы уже усвоили, что диабет это хроническое повышение уровня
сахара в крови. Если уровень сахара в крови остается в норме, тогда диабет из
болезни превращается в особый образ жизни.
Как вы помните, углеводы попадают в кровь двумя путями: постоянно и в
небольших количествах из печени, и периодически - из пищевых продуктов.
Какова причина сахарного диабета 1 типа? При этом типе диабета в
поджелудочной железе инсулин либо не вырабатывается, либо вырабатывается
в очень малых количествах, поэтому появляется потребность введения этого
гормона белкового происхождения в уколах.
На сегодняшний день в разных странах ведутся исследования для изучения
новых методов введения инсулина в организм вместо уколов. Но каждый
предложенный метод имеет свои серьезные недостатки. Например, при
введении инсулина в виде носовых капель через слизистую носа неизвестно
какое количество инсулина всасывается, и тогда в связи с этим нужно
дополнительно измерять уровень сахара.
Механизм образования и попадания инсулина в кровь у человека, не
страдающего диабетом, состоит в том, что при любом повышении уровня
сахара в крови происходит увеличение выработки инсулина в кровь, а при
снижении уровня сахара в крови - поджелудочная железа снижает выброс
инсулина в кровь. То есть, инсулин вырабатывается поджелудочной железой и
попадает в кровь по принципу обратной связи («автопилот»).
Инсулин способствует внедрению сахара из крови в клетку, поскольку сахар
нужен клеткам в качестве источника энергии. Если уровень сахара в крови
увеличен, это означает, что клетки организма голодают и не могут выполнять
свои функции. В результате развиваются различные осложнения сахарного
диабета. При адекватной инсулинотерапии уровень сахара в крови постоянно
находится в пределах нормы, и осложнения не развиваются.
Таким образом, инсулин нужен для поддержания нормального уровня сахара
в крови. Каждый человек индивидуален, каждый ведет определенный образ
жизни, а поэтому и дозирование инсулина должно быть соответствующим
(строго индивидуальным). Кроме этого, каждый день из жизни любого человека
не похож на предыдущий, соответственно и дозирование не может быть
одинаковым в каждый день. То есть не образ жизни должен подстраиваться
под схему инсулинотерапии, а наоборот - схема инсулинотерапии должна
соответствовать образу жизни человека.
Прежде чем начать обсуждение о схемах инсулинотерапии, мы
должны объяснить какие вообще инсулины существуют. И как их можно
классифицировать.
По происхождению различают инсулины животного и человеческого
происхождения.
Впервые инсулин был получен из поджелудочной железы собаки Бантингом
и Бестом в 1921 году. Позже начались поиски нового типа инсулина, который
больше подходит для человека. Был испробован даже инсулин кита. Но более
подходящим инсулином для человека из всех животных инсулинов оказался
свиной. Почему? Инсулин это белок, а все белки представляют цепь, которая
состоит из определенного количества аминокислот. Инсулин у разных
животных различается друг от друга количеством аминокислот, которые он
содержит. Чем меньше различий, тем больше инсулин подходит человеку.
Так, например, инсулин свиного происхождения отличается от
человеческого инсулина, только одной аминокислотой, поэтому именно этот
инсулин является самым подходящим для человека.
Начиная с 80-х годов, начали производить человеческий инсулин. Это
стало возможным благодаря генной инженерии. В ДНК определенного рода
54
бактерий имплантируется ген человеческого инсулина и данная бактерия
становится «заводом» по производству инсулина. После этого инсулин
очищается и используется пациентом. То, что этот инсулин абсолютно
идентичен человеческому инсулину, конечно идеально.
При использовании в лечении диабета человеческого инсулина,
гипогликемия может развиваться при более низких цифрах гликемии и
признаки гипогликемии часто бывают стертыми. Именно из этих соображений
пациенты, которые длительное время использовали для лечения свиной
инсулин высокоочищенный, при переходе на человеческий инсулин должны
быть очень внимательными к признакам гипогликемии. Для предупреждения
тяжелых гипогликемий, во время перехода на человеческий инсулин необходим
тщательный самоконтроль.
Учитывая то, что главное свойство инсулина, в котором нуждается пациент
с сахарным диабетом, это снижение сахара в крови, во всем мире считается,
что для пациента с диабетом самое главное не происхождение инсулина, а
правила дозирования, которые помогают поддерживать нормальный уровень
сахара в крови в течение 24 часов.
По степени очистки.
Производство инсулина это длительный процесс. После его окончания
инсулин должен быть очищен. По степени очистки различаются инсулин
неочищенный (кристаллизованный) и очищенные монокомпонентные.
Виды инсулина по продолжительности действия.
Как мы уже говорили, поджелудочная железа вырабатывает только инсулин
с коротким временем действия, но происходит это постоянно. Инсулин
попадает в кровь в нужном количестве в зависимости от уровня сахара в
крови. Если пациент с сахарным диабетом будет использовать только инсулин
короткого времени действия, тогда уколы придется делать почти каждый час,
что практически невозможно. Но примерно так поступали пациенты, когда
впервые был открыт инсулин. Первый инсулин длительного действия появился
спустя 4 года после открытия инсулина. Зато сейчас функционирование
поджелудочной железы можно моделировать с помощью двух типов
инсулина: короткого времени действия и пролонгированного действия. Как
это происходит, мы расскажем ниже.
Напоминаем вам, что инсулин короткого времени действия и инсулин
пролонгированного действия отличаются по внешнему виду: быстрый инсулин
- прозрачный, а длительный инсулин - мутный. Запомните, быстродействующий
инсулин также может помутнеть. Это означает, что он просрочен и его нельзя
использовать.
Для того, чтобы инсулин стал пролонгированного действия, в него добавляют
специальные вещества: пролонгаторы. Они и определяют помутнение
этого инсулина. Существуют разные типы пролонгаторов, например: белки,
кристаллы или хлористый цинк.
Действие пролонгаторов состоит в том, что на их молекулах оседают
молекулы инсулина, поэтому всасывание инсулина в кровь из-под кожи
происходит намного медленнее, выполняя роль «фонового», базального
инсулина, имитирующего функции поджелудочной железы.
Теперь, чтобы запомнить легче все цифры, мы предлагаем самостоятельно
составить список с действиями инсулина. Конечно, можно приложить к нашему
пособию такую таблицу уже заполненную, но из практики нам известно, что
быстрее и лучше запоминается то, что написано самостоятельно. Эта таблица
состоит из нескольких столбцов: тип инсулина; начало действия; пик действия;
длительность действия; использование; примеры (в этом столбце можете
записывать тот инсулин, которым вы пользуетесь).
Инсулин простой или быстродействующий:
Начало действия – через 15-30 минут. Всасывание инсулина начинается
медленно, но должно пройти определенное время, чтобы был заметен эффект.
Инсулин имеет дозозависимый эффект: чем больше доза введенного
инсулина, тем медленнее происходит его всасывание. 55
 При необходимости ввести сразу большую дозу инсулина, нужно сделать
несколько инъекций, или одну, но при помощи специальной техники: с
поворотом иглы.
Максимальное действие проявляется через 1,5 - 2 часа при введении дозы
10 ЕД, через 2,5 часа при дозе 11-20 ЕД (это результат дозозависимого эффекта,
если вся доза была введена в одной инъекции.)
Завершение действия происходит через 4-5 часов при введенной дозе 10
ЕД, через 5-6 часов при дозе 11-20 ЕД.
Применение:
1. Инъекция перед каждым приемом пищи, который содержит
всасываемые углеводы, рассчитывается исходя из количества ХЕ, которые
поступили в организм.
2. Дополнительный укол в случае высокого уровня сахара в крови.
3. Переносной дозатор содержит малые дозы инсулина.
Пример: Актрапид ХМ
Инсулины среднего срока действия:
Начало действия: через 1,5 - 2 часа.
Пик действия: через 4-5 часов.
Длительность действия: 10-11 часов, но не больше, даже при высоких дозах.
Эти инсулины относятся к инсулинам короткого действия, так как они имеют
приблизительно одинаковую продолжительность действия и не покрывают
необходимую дозу в течение 24 часов, даже при двухразовом введении.
Применение:
Такое же, как и у инсулина быстрого действия. Этот инсулин предпочитают
те пациенты, которые не завтракают дома, но и не желают делать уколы на
работе. Например, пациент, который постоянно завтракает на работе в одно и
то же время, может сделать себе инъекцию инсулина среднего срока действия
дома в 7.00 часов, но в этом случае он должен обязательно позавтракать не
позднее 11.00 часов.
Если пациент не позавтракает вовремя, ему угрожает гипогликемия. Даже
если завтрак будет вовремя, но не будет содержать достаточное количество
ХЕ, тогда у пациента повысится уровень сахара в крови. С этой точки зрения
все-таки удобнее использовать быстродействующий инсулин, потому что эти
инъекции можно вводить непосредственно перед приемом пищи, и пациент
свободен в отношении времени и количества приема пищи, соответственно
обстоятельствам.
Инсулины длительного или пролонгированного действия.
Начало действия: через 3-4 часа;
Пик действия: через 6-12 часов;
Длительность действия: не больше 14-16 часов даже при большой дозе.
Если вводить инсулин длительного действия один раз в течение 24 часов,
понадобится большая доза, и тогда в крови получим большую концентрацию
инсулина («гибус») во время которой, может произойти гипогликемия.
Чтобы предупредить передозировку, необходимо ввести инсулин
длительного действия в два приема в течение 24 часов, которые будут
покрывать друг друга, иначе в интервалах между уколами будет развиваться
гипогликемия.
Пример: Протофан ХМ.
Инсулины сверхдлительного действия.
Начало действия через 6-8 часов;
Пик действия - через 10-16 часов (в обычных дозах).
Длительность действия - не более 26 часов даже при введении больших доз.
Не желательно вводить одну инъекцию в 24 часа.
Инсулины комбинированные или предварительно смешанные: Микстард
ХМ.
Эти препараты состоят из различных пропорций быстродействующего
и пролонгированного действия инсулинов. Их использование имеют свои
56 преимущества и недостатки. Используя их, отпадает необходимость делать
две инъекции (инсулин быстродействующий и пролонгированного действия)
перед завтраком и/или перед ужином, так как они вводятся посредством
одной иглы. Но в этом случае обедать нужно в строго определенное время и
содержимое обеда должно составлять определенные хлебные единицы.
Для пациентов, которые используют такого рода инсулины, существуют
комплекты одноразовых шприцев-ручек, чтобы они имели возможность
менять дозу инсулина при необходимости.
Выбирая ручку с определенной пропорцией быстродействующего и
пролонгированного инсулина, предоставляется возможность изменять только
дозу быстродействующего инсулина, не меняя дозу инсулина длительного
действия. Такого рода инсулинотерапия не является обычной для всех,
в европейских странах эти инсулины используют для детей, подростков
и молодых людей, страдающих сахарным диабетом, и находящихся на
стандартном распределении углеводов (ХЕ) на протяжении 24 часов; а так же
для пациентов с диабетом 2 типа, которые нуждаются в приеме инсулина.
Критерием корректной инсулинотерапии является снижение уровня сахара
в крови до пределов нормы или до целевых пределов. Только при достижении
нормогликемии можно утверждать, что инсулин дозируется правильно. О том,
как самому изменять дозы инсулина в соответствии с различными жизненными
обстоятельствами, мы поговорим в следующем разделе, а сейчас мы обсудим
основные принципы инсулинотерапии.
Существуют два основных типа инсулинотерапии, используемых для
пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Аналоги инсулина – Детемир – Лемевир - обеспечивают лучший
контроль гликемии, снижают риск ночных гипогликемий.
Традиционная инсулинотерапия.
Такой тип инсулинотерапии в настоящее время показан большинству пациентов.
Ее принцип понятен: утром вводится быстродействующий и пролонгированный
инсулин перед завтраком, вечером также перед ужином быстродействующий и
пролонгированный инсулин или же быстродействующий инсулин перед ужином,
а пролонгированный - перед сном.
Быстродействующий, утренний инсулин способствует всасыванию
углеводов, которые поступили в организм во время завтрака, а пролонгированный,
утренний инсулин выполняет функцию «фонового», базового инсулина в
течение дня (для всасывания углеводов, выделенных печенью), и помимо этого
- пролонгированный, утренний инсулин используется для усвоения углеводов,
поступившие в организм во время обеда. Такой режим инсулинотерапии имеет
маленький недостаток: обедать нужно в строго определенное время, а во время
обеда употреблять строго определенное количество ХЕ.
В случае, если обед состоится раньше или он будет содержать большее
количество ХЕ, чем необходимо, тогда проявится гипергликемия. Ну а если вы
опоздаете с обедом, или ваш обед будет содержать меньше ХЕ, чем полагается,
тогда наступит гипогликемия. Ни одно, ни другое состояния не желательны.
Такой компенсированной инсулинотерапии может добиться только пациент,
строго соблюдающий режим, несмотря на меняющиеся окружающие
обстоятельства. Но таких людей, к сожалению, очень мало.
Все остальные придерживаются в жизни более свободного режима: едят,
когда хотят, что хотят и сколько хотят. Кроме этого, снижение или увеличение
уровня сахара в крови может быть определено и другими факторами:
инфекционные заболевания, дополнительные физические нагрузки и др.
Если заставить пациента, который привык к свободному режиму, изменить
свои принципы и придерживаться традиционной инсулинотерапии то, скорее
всего у вас ничего не получится. Человек сопротивляется режиму, который
навязывается насильно. Это является нормальной реакцией здорового
человеческого организма на давление извне.
Интенсивная инсулинотерапия
При таком режиме инсулинотерапии утренняя доза инсулина с
пролонгированным действием уменьшается: «гибус» исчезает. То есть сейчас 57
 утренний пролонгированный инсулин предназначен только для поглощения
сахара, который попадает в кровь из печени. Но что делать с обедом? Перед
обедом сделайте дополнительный укол быстродействующего инсулина:
непосредственно перед едой, когда вам захочется есть, независимо от
обеденного времени. Можете ввести необходимую дозу быстродействующего
инсулина в зависимости от того, чего бы вам хотелось съесть, и какое
количество ХЕ содержат выбранные продукты. Но даже если вы не пообедаете,
ничего страшного не произойдет, просто вы не сделаете себе инъекцию
быстродействующего инсулина в обед. При всем этом, нужно равномерно
распределить ХЕ в течение 24 часов. Распределите употребление пищи на три
основных приема: завтрак, обед, ужин, и три дополнительных приема: второй
завтрак, второй обед и второй ужин. Это стабилизирует функцию печени.
При первом режиме инсулинотерапии существуют только три приема
пищи, и в результате уровень сахара в крови сильно увеличивается и выходит
за пределы безопасной зоны.
Мы считаем, что основное различие интенсивной инсулинотерапии не
состоит в дополнительной инъекции быстродействующего инсулина перед
обедом. Оно состоит в том, что пролонгированный инсулин снимает функцию
«болюса», которая для него не характерна - продолжительный инсулин не
используется для ассимиляции углеводов, попавших в организм с пищей.
Посредством интенсивной инсулинотерапии моделируем функцию здоровой
поджелудочной железы, которая выделяет в кровь инсулин при приеме еды, и
ровно столько, сколько нужно для ассимиляции потребленных продуктов.
Исключается и психологический момент: можно сходить в гости, есть,
когда пожелаете и сколько пожелаете в зависимости от ситуации.
Было доказано, что использование типа интенсивной инсулинотерапии
предотвращает развитие поздних осложнений сахарного диабета. Но
инсулинотерапия требует от пациента очень строгого самоконтроля.
При этом типе инсулинотерапии намного больше шансов развития
гипогликемии. Поэтому нужно измерять уровень сахара непосредственно перед
каждым приемом пищи. Это важно для определения дозы быстродействующего
инсулина. Дальше мы расскажем о том, как эту дозу высчитывать.
А сейчас напомним вам несколько правил относительно методики
выполнения инъекций инсулина. Мы думаем, что вам хорошо известны эти
несложные правила, но повторение – мать учения.
Хранение инсулина: инсулин нужно хранить в холодильнике на нижней
полке. Тот флакон инсулина, которым вы пользуетесь сейчас, можно хранить
при комнатной температуре. Нужно исключить замерзание инсулина, поэтому
во время поездок, полетов на самолете, не сдавайте инсулин в багаж, а возьмите
с собой.
Перед употреблением инсулин нужно немного согреть (если вы держали
его в холодильнике). Для этого достаточно в течение одной - двух минут
согреть флакончик в ладони.
Если вы делаете уколы с помощью одноразовых шприцов, тогда перед
каждой инъекцией вы должны правильно набрать инсулин в шприц. Это
делают следующим образом:
1. Оттяните поршень шприца на столько единиц, сколько инсулина
пролонгированного действия вам понадобится. Введите воздух из шприца во
флакон с «мутным» инсулином. Вытащите шприц.
2. Оттяните поршень шприца на столько единиц, сколько быстродействующего
инсулина вам понадобится. Введите воздух в этот флакон. Не вынимая шприц,
наберите нужное количество инсулина.
3. Теперь наберите нужное количество пролонгированного инсулина из
первого флакона.
4. Выведите из шприца воздух.
Если вы пользуетесь шприцем со съемной иглой, тогда вы можете для начала
сделать инъекцию быстродействующего инсулина, а потом, оставив иглу под
58 кожей, набрать пролонгированный инсулин и ввести его, присоединяя шприц
к игле.
Прежде, чем делать себе уколы, уточните у врача, можно ли смешивать
инсулины, которые вы принимаете. Как правило, не рекомендуется смешивать
инсулины, содержащие цинк, с быстродействующими инсулинами.
Также избегайте попадания пролонгированных инсулинов во флакон с
быстродействующим инсулином. В таком случае быстрый инсулин превратится
в пролонгированный инсулин.
Если вы ошиблись во время набора инсулина, лучше выбросьте, и наберите
снова. Не переживайте, со временем ошибок станет меньше.
Не бойтесь делать инъекцию. Боль при уколе появляется в первую очередь,
из-за натяжения кожи, а не от самого укола.
Именно в тот момент, когда ткани распирает под давлением укола, тогда и
ощущается боль. Поэтому рекомендуется укоротить это время насколько возможно.
Чем увереннее и резче вы сделаете укол, тем безболезненнее он будет.
Натяните кожу перед уколом. Если вы собираете кожу в складку, тогда
инъекцию нужно делать не в саму складку, а в ее основание, туда, где кожа
натянута. Обычно пациенты вводят укол в складку автоматически, из-за чего
более ощутима боль - это самая распространенная ошибка.
Не переживайте, если приходится делать укол вашему ребенку. Ваше
настроение передается ему, поэтому инъекция может показаться более
болезненной. Страшна не сама боль, а ее ожидание.
Важно отметить, что шприцы отличаются по калибру. Толщина иглы
может быть распознана по нумерации. На сегодняшний день используются
иглы с номерами от 20 до 30. Чем больше номер, тем тоньше игла, и тем
менее болезненна инъекция. Очень важно и насколько наточена игла. Таким
образом, пациент всегда имеет возможность выбора иглы в зависимости от
индивидуальных особенностей.
Не нужно обрабатывать кожу спиртом. Полную стерилизацию все равно
не получить. Кожа имеет неровную поверхность и микроорганизмы обитают
глубоко в коже, куда спирт не попадает. У новых современных шприцов и
ручек-шприцов игла настолько тонкая, что риск инфицирования мизерный,
при условии, что пациент соблюдает правила личной гигиены и принимает
душ хотя бы один раз в день.
Куда вводить инъекции инсулина?
Это следующие места: живот, подлопаточная область, наружная часть
бедра, ягодицы, плечо. В какое место ввести укол, зависит от обстоятельств.
Многие пациенты считают самым удобным местом для введения уколов
живот. В некоторых ситуациях может возникнуть необходимость ввести
инсулин в другое место.
Быстродействующий инсулин лучше вводить в живот, а пролонгированный
в область плеча или бедра. В таком случае действие инсулина оптимально.
Выбор места для введения инсулина может быть связан с уровнем сахара в
крови, потому что из различных мест инсулин всасывается по-разному. Быстрее
всасывается из зоны живота и более медленно - из области бедра. Это означает,
что при высоком уровне сахара в крови, перед приемом пищи целесообразнее
ввести укол в область живота, а не бедра. А если вы введете инсулин в область
бедра, и после этого будете крутить педали велосипеда, тогда инсулин будет
всасываться очень быстро. Это можно использовать, когда анализ показывает
высокий уровень сахара в крови. Если вводить инсулин подкожно в область
«работающей» группы мышц (в данном случае бедра), благодаря более
интенсивному кровоснабжению в этих мышцах, сахар понижается быстрее
при введении той же дозы инсулина. Для получения такого же эффекта можно
приложить к месту укола грелку, но детям не следует делать это часто, чтобы не
обращать, таким образом, внимание на укол. Пустите лучше ребенка побегать
или приседать после укола в бедро.
Для уколов в живот можно использовать всю поверхность живота, не
используя только зону срединной линии живота шириной в 3-4 см. Расстояние
между инъекциями должно быть в 3-4 см, то есть нужно чередовать правую и 59
 левую половины живота.
Если ребенок болеет или из каких- либо соображений отказывается делать
уколы в какое-то определенное место, не делайте укол силой, самым лучшим
примером для него будут другие дети, которые самостоятельно делают себе
уколы. Может случиться так, что когда он вырастет, не будет отказываться
делать уколы, например, в живот или в плечо.
Многие пациенты или их родственники переживают по поводу частых
инъекций. Они постоянно спрашивают, можно ли ввести инсулин другим
путем. Не переживайте. Со временем люди привыкают к постоянным уколам,
и они не будут так болезненно восприниматься. Постарайтесь самому
относиться к этому спокойно. Спокойствие и уверенность придадут ребенку
чувство заботливости о нем, что для него очень важно.
Об обычных шприцах и ручках - шприцах вам все хорошо известно. Но
существуют и другие методы введения инсулина. Например, дозаторы для
введения инсулина (инсулиновая помпа-насос). Он состоит из двух частей,
одна из них содержит инсулин и соединена с пластиковым сосудом, к которому
прикреплена игла. Игла вводится под кожу (чаще в область живота). Насос
качает (вводит) малые дозы инсулина каждые несколько секунд. Когда пациент
принимает пищу, он нажимает кнопку и вводит себе столько единиц инсулина,
сколько ему нужно. Такое устройство показано тем пациентам, которые имеют
необходимость строго соблюдать уровень сахара в крови (целевой уровень).
Такая необходимость появляется при беременности или в случае тяжелых
осложнений.
Часто родители детей, страдающих диабетом, спрашивают: « С какого
возраста можно доверять ребенку самостоятельно вводить инсулин?» Мы
думаем, что чем раньше вы приучите его к этой процедуре, тем лучше будет для
него. Конечно, он должен быть достаточно взрослым, чтобы самостоятельно
делать инъекции, но поначалу вы должны проверять насколько правильно он
это делает. Считается, что 10-летний ребенок достаточно самостоятельный, и
ему можно доверить выполнение данной процедуры.
Не бойтесь доверить это ребенку. Очень часто родители настолько
ухаживают за своим дитем, что продолжают делать ему уколы даже тогда,
когда он вполне может делать это самостоятельно. Это не приведет к хорошей
компенсации сахарного диабета. Каждый человек должен приспосабливаться
к среде, в которой он живет. Тяжело предположить хорошую компенсацию
сахарного диабета в ситуации, когда ребенка водят за руку после 12 лет. Такие
ситуации могут иметь нехорошие последствия как для родителей, так и для
ребенка.
Взрослый ребенок захочет быть самостоятельным и иметь определенную
свободу, которую имеют его сверстники. Он может даже покинуть класс для
того, чтобы доказать, что он довольно взрослый. Если он может контролировать
самостоятельно диабет и знает все правила поведения в любых ситуациях,
связанными с его болезнью, тогда ничего страшного с ним не случится. А
когда всю ответственность за болезнь ребенка взяли на себя родители, тогда
может произойти то, что невозможно будет исправить, потому что он не
сможет контролировать свое состояние.
Научите ребенка всему, что вам известно. Родителям может показаться, что
их ребенок слишком мал, чтобы самостоятельно следить за собой. Не бойтесь,
если он ошибется. Наверняка в начале его заболевания вы неоднократно
ошибались.
На самом деле исследования показывают, что уровень знаний ребенка
с сахарным диабетом со временем начинает превышать уровень знаний
родителей. Это происходит к 10-12 годам. В этот период времени рационально
дать возможность ребенку стать взрослым и самостоятельным в вопросах
контролирования сахарного диабета.
Вот и все основные правила, которые относятся к типам инсулина и
принципам инсулинотерапии.
60
Глава 9
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ И ДОЗИРОВАНИЕ ИНСУЛИНА
Ну что же, мы начинаем самую сложную тему, которая относится к
изменениям дозирования инсулина в повседневной жизни в зависимости от
той ситуации, в которую вы попали.
Существуют определенные правила подбора доз инсулина (дозировки
инсулина) в зависимости от ситуации. Хотим вам напомнить, что изменить
дозу инсулина, не имея данных самоконтроля, просто невозможно. Нужно
постоянно проверять уровень сахара в крови: не реже 3-4 раз в течение 24 часов.
Только при такой частоте измерения уровня сахара в крови можно избежать
осложнений. Измерения должны осуществляться непосредственно перед едой,
а так же во всех случаях усугубления общего состояния.
Причины увеличения уровня сахара в крови:
1. Недостаточность инсулина.
2. Излишек ХЕ (чрезмерное употребление ХЕ)
3. Снижение обычной интенсивности физической нагрузки.
4. Инфекционные заболевания.
5. Использование гормональных препаратов или других лекарств.
Повышение уровня сахара в крови можно предупредить, если вы не забудете
об этих причинах и вам удастся изменить дозирование инсулина до тех пор,
пока уровень сахара в крови дойдет до нормы.
Например, если из каких-либо соображений вы пропускаете ежедневную
тренировку в бассейне, тогда вы должны иметь это в виду, и заблаговременно
увеличить дозу инсулина, а не ждать времени, когда сахар в крови увеличится. На
случаи, когда уровень сахара все-таки увеличился, существуют определенные
правила. Прежде чем руководиться этими правилами, прочитайте весь раздел
и проанализируйте все ситуации, в которых возникла бы необходимость
изменения доз инсулина.
Все подборы доз инсулина в этом разделе рассчитаны на людей с массой
тела в 70 кг. Поэтому нужно откорректировать эти дозы, если ваш вес меньше
или больше этой цифры.
1.Ацетон. Вам уже известно, что ацетон появляется в крови и в моче тогда,
когда уровень сахара в крови растет до 14,5-16 ммоль/л или в моче определяется
3% сахара. Имея такие показатели, обязательно нужно проверить мочу на
содержание ацетона. Запомните, что в моче может быть обнаружен и «голодный»
ацетон - после гипогликемии. В этом случае инсулин вводить не нужно.
Основной принцип подбора доз инсулина - это регулярный ежедневный
самоконтроль и измерение уровня сахара в крови несколько раз в день. Если не
измерять уровень сахара в крови, невозможно правильно подобрать дозу инсулина.
Когда сахар в крови больше 16 ммоль/л, и в моче обнаружен ацетон,
тогда срочно нужно ввести дополнительно 20% из суточной дозы
быстродействующего инсулина.
Предположим, что утром вы вводите 12 ЕД инсулина длительного действия
и 8 ЕД быстродействующего инсулина, в обед - 6 ЕД быстрого инсулина, перед
ужином 4 ЕД быстрого инсулина и перед сном 10 ЕД длительного инсулина. В
общей сумме получено:12+8+6+4+10=40 ЕД. (считаем и быстрый и длительный
инсулин). 20% из 40 ЕД составляет 8 ЕД. Соответственно, в случае высокого
уровня сахара в крови, нужно срочно ввести 8 ЕД быстродействующего инсулина.
Через 3 часа снова определите уровень сахара в крови, чтобы убедиться
в том, что он снизился. Но помните, ацетон из мочи исчезнет не сразу, для
этого нужно какое-то время. Основной принцип - нормализация уровня сахара
в крови. Если через 2 часа вы выяснили, что уровень сахара не снизился,
процедуру нужно повторить.
2. Высокая температура.
Температура тела повышается при многих заболеваниях. Если вы заметили
повышение температуры тела, немедленно определите уровень сахара. При
лихорадке сахар в крови резко повышается, может появиться даже ацетон.
Если у вас повысилась температура тела, нужно сразу же ввести
быстродействующий инсулин, который составит 10% из суточной дозы.
Столько времени, сколько температура тела остается высокой, необходимо
перед каждым приемом пищи вводить дозу инсулина, состоящую из двух
компонентов: ХЕ + 10% высокой температуры.
В нашем примере 10% составляют 4 ЕД инсулина. Если вы упустили подъем
температуры и сахар в крови увеличился настолько, что в моче появился 61
 ацетон, тогда нужно поступить согласно первому правилу: изменения доз при
появлении ацетона, так как оно является основным.
3. Увеличенный уровень сахара в крови.
Уровень сахара в крови может увеличиваться по разным причинам. Если сахар в
крови увеличен из-за высокой температуры, тогда применяется второе правило. А в
случае если температура тела в норме, руководствуйтесь этим правилом.
Если уровень сахара равен 10 ммоль/л, введите 1 ЕД быстродействующего
инсулина. И соответственно на кадый ммоль/л добавляйте по 1 ЕД
быстродействующего инсулина:
11 ммоль/л - 2 ЕД
12 ммоль/л - 3 ЕД
13 ммоль/л - 4 ЕД
14 ммоль/л - 5 ЕД
15 ммоль/л - 6 ЕД
16 ммоль/л -7 ЕД - только при условии, что при этом уровне сахара ацетон
в моче отсутствует.
Если в моче появился ацетон, тогда руководствуйтесь первым правилом.
Существует еще одна единица измерения уровня сахара в крови - мг%. Для
перевода мг% в ммоль/л необходимо разделить мг% на цифру 18.
Например: 180 мг%=10 ммоль/л.
Если уровень сахара в крови увеличен в результате повышенной
температуры, тогда руководствуйтесь вторым правилом.
Это правило изменит свою специфику в том случае, если уже существуют
осложнения или если есть беременность.
Нужно измерять уровень сахара в крови не реже 7-8 раз в день для
благоприятного течения беременности. Для вас нормальным уровнем сахара
в крови будет составлять 7,8 ммоль/л. Эта высшая граница нормы называется
целевым уровнем.
Если целевой уровень составляет 8 ммоль/л, тогда от этого уровня начинается
подсчет: 8 ммоль/л -1 ЕД; 9 ммоль/л -2 ЕД; и т.д. Не забывайте об ацетоне.
Нужно научиться корректировать всасывание инсулина в кровь посредством
изменения места укола: если сахар увеличен, тогда инъекцию делайте в область
живота, откуда инсулин всасывается быстрее в кровь.
Если же уровень сахара в крови перед приемом пищи снижен, тогда инсулин
нужно вводить в бедро, откуда инсулин всасывается медленнее. В некоторых
случаях можно сделать несколько инъекций, используя разные места уколов.
Применяя это правило необходимо запомнить, что дополнительная доза
инсулина не должна превышать 20% суточной дозы.
4. Инсулин и хлебная единица (ХЕ).
Инъекция для ассимиляции ХЕ должна вводиться за 15-30 минут до еды.
Если уровень сахара в крови повышен, тогда введите укол для снижения сахара
и подождите 30-40мин., чтобы уровень сахара снизился.
Употребляйте пищевые продукты, которые не содержат ХЕ: капусту, огурцы
и др. Вы должны помнить о дозозависимом эффекте инсулина. Об этом мы
говорили в предыдущем разделе.
Нельзя вводить в одно и то же место больше 20 ЕД быстродействующего
инсулина. Если вы предполагаете, что будете есть много, тогда сделайте два
укола или один, но с поворотом иглы.
В среднем, для 1 ХЕ пациенту нужно почти 2 ЕД быстрого инсулина. Но это
количество может отличаться в зависимости от времени года, от времени суток,
от образа жизни, индивидуальных особенностей. Можете узнать собственную
необходимость инсулина для ХЕ только из вашего дневника по самоконтролю. К
примеру: утром уровень сахара в крови был в пределах нормы (7 ммоль/л). Пациент
собирается употребить 4 ХЕ. Для того, чтобы они были ассимилированны, он
ввел себе 4ЕД быстродействующего инсулина. О пролонгированном инсулине мы
не упоминаем, так как он только создает фон.
Определяя уровень сахара в крови перед обедом, пациент удостоверился, что сахар
в пределах нормы (6,2 ммоль/л). Это и есть правило изменения доз инсулина.
Быстродействующий инсулин, который пациент ввел себе перед завтраком,
полностью поглотил те ХЕ, что пациент употребил во время завтрака.
Этот инсулин называется инсулином действия, потому что он «действует»
на всасывание ХЕ, которые поступили в организм во время завтрака.
К этому правилу есть одно замечание. Колебания сахара, даже в пределах
нормы, могут быть существенными (от 4 до 10 ммоль/л или другие целевые
уровни - при беременности от 4 до 8 ммоль/л).
62 Но вы должны руководить диабетом таким образом, чтобы колебания
уровня сахара в крови между приемами пищи не превышали 1,5-2 ммоль/л.
Нашему пациенту понадобились 2 ЕД инсулина для 1 ХЕ на завтрак, для
соблюдения этого правила.
Пришло время обеда. Пациент посчитал нужным употребить 4 ХЕ.
Думая, что на 1 ХЕ ему понадобятся 1,5 ЕД инсулина, он ввел себе 6 ЕД
быстродействующего инсулина перед обедом. И он не ошибся, так как перед
ужином уровень сахара в крови продолжал оставаться в пределах нормы (7,8
ммоль/л). Его колебания в течение дня составляли 1,5 ммоль/л. На ужин наш
пациент ввел себе 4 ЕД инсулина и съел 4 ХЕ. Перед сном сахар в крови был
7,1 ммоль/л. Соответственно для всасывания 1 ХЕ ему понадобилось только
1 ЕД быстродействующего инсулина. Такое случается часто. Это происходит
потому, что к вечеру инсулиновые рецепторы организма становятся более
чувствительными к инсулину, и для ассимиляции 1 ХЕ на ужин требуется
меньше инсулина, чем на завтрак.
Если вы будете продолжать заполнение дневника для самоконтроля в течение
нескольких недель, тогда вам будет очень легко определять потребности
инсулина в зависимости от времени, на протяжении целого дня. В среднем на 1
ХЕ используется 1-2 ЕД инсулина. Инсулин - это ваш друг. Если вы научитесь
правильно подбирать дозу инсулина в зависимости от конкретной ситуации,
тогда это поможет вам избежать осложнений, связанных с сахарным диабетом.
Запомните, уровень сахара в крови постоянно поддается колебаниям. Его
содержание меняется в зависимости от времени года, погоды на протяжении
дня, и еще зависит от менструального цикла у женщин.
Постоянно следя за колебаниями уровня сахара в крови, легко можно
распознавать те дни, когда уровень сахара в крови увеличивается или уменьшается
больше, чем обычно. Если такие дни повторяются с определенным интервалом,
тогда можно ориентироваться по изменениям своего организма с помощью
уменьшения или увеличения доз инсулина в эти дни. Например, у большинства
пациентов с диабетом дозы инсулина уменьшаются осенью и увеличиваются
весной. Утром организм нуждается в большем количестве быстродействующего
инсулина, а вечером для поглощения тех же ХЕ – в меньшем. Физическая и
психическая нагрузка также способствует изменениям уровня сахара в крови. Но
об этом мы поговорим немного позже.
Еще раз повторим: правило, которое позволяет правильно подобрать дозу
быстродействующего инсулина, это то правило, которое используется для
ассимиляции углеводов, которые попадают в организм с пищевыми продуктами.
Если грамотно использовать это правило, тогда уровень сахара в крови
перед приемом пищи будет оставаться в норме, а колебания между двумя
приемами пищи не будут превышать 2-3 ммоль/л.
5. Правило быстродействующего инсулина.
Если мы хотим уточнить, какая именно доза быстрого инсулина нужна нам
в данный момент, тогда можно воспользоваться следующим правилом, которое
включает в себя предыдущие правила: доза быстрого инсулина состоит из двух
компонентов: доза для всасывания ХЕ + доза для уменьшения сахара в крови,
хотя каждая из них может быть равна нулю.
Попробуем объяснить это правило с помощью следующих примеров:
а) Предположим, что перед едой уровень сахара в крови в норме. В этом
случае второй компонент (повышенный сахар в крови) равен нулю, а величина
первого компонента будет зависить от количества ХЕ, которые вы собираетесь
употребить при данном приеме.
б) Перед едой сахар в крови повышен (11,4 ммоль/л). В этом случае мы
вводим дозу, состоящую из двух компонентов: для снижения повышенного
уровня сахара 2 ЕД и для ассимиляции углеводов, которые попадают в
организм в зависимости от состава пищи.
с) Если у вас повышенная температура, тогда подбор дозы инсулина должен
состоять из двух компонентов: для повышенной температуры 10% из суточной
дозы (4 ЕД в нашем случае), и для ХЕ в зависимости от потребностей организма.
д) Если перед приемом пищи уровень сахара в крови повышен намного и
даже присутствует ацетон, тогда переведите этот прием на более поздний срок
или примите пищу, которая не содержит ХЕ. Но в этой ситуации вы должны
срочно ввести себе инъекцию быстродейсвующего инсулина. Эта доза инсулина
будет зависеть только от уровня сахара в крови (повышенной температуры или
наличия ацетона в моче), а первый компонент (для ХЕ) будет нулевым.
С такой же точностью вы можете высчитать дозу быстродействующего
инсулина. Если между приемом пищи, осуществляя самоконтроль, вы
обнаружили, что сахар выходит за пределы нормы, инъекция будет включать 63
 только второй компонент - для повышенного уровня сахара в крови.
6. Подбор дозы инсулина в зависимости от физической нагрузки.
Если вы еще не ознакомлены с информацией о физической нагрузке и
сахарном диабете, мы обсудим тут некоторые правила. А после изучения
роли физической нагрузки вернемся к правилам, чтобы лучше их понять
и запомнить. А нужно запомнить основное: при физической нагрузке
растет чувствительность рецепторов к инсулину и соответственно, растет
вероятность развития гипогликемии, даже если дозы инсулина остаются теми
же (неизмененными).
а) При физической нагрузке короткой продолжительности (урок физической
культуры, плавание, недолгая тренировка) в изменении дозы инсулина нет
необходимости. В этом случае намного удобнее руководствоваться другим
правилом: перед физической нагрузкой и через каждые 30 мин во время
тренировки нужно съедать по 1 ХЕ, без компенсации инсулином.
б) При длительной физической нагрузке уменьшаются дозы и
быстродействующего, и пролонгированного инсулина на 10-15% в зависимости
от длительности и интенсивности физической нагрузки.
7. Изменение доз пролонгированного инсулина.
а) Утренняя доза пролонгированного инсулина довольно большая, так
как пик ее действия должен соответствовать обеду. Недостаток этого типа
инсулинотерапии состоит в том, что пациент привязан ко времени приема
пищи и ее количества. Это приносит неудобства тем пациентам, которые
ежедневно соблюдают строгий режим (а таких пациентов множество).
б) При новом режиме нужно соблюдать следующее правило: доза
пролонгированного инсулина должна быть настолько малой, чтобы при пике
действия она не способствовала гипогликемии и настолько большой, чтобы в конце
его действия не позволяла развития гипергликемии при диете, не содержащей ХЕ.
Разъясним это правило: если пациент с сахарным диабетом не употребляет в
пищу продукты, которые содержат углеводы, тогда недостаточность углеводов
в организме компенсируется печенью, которая постоянно «высвобождает»
сахар в кровь. Вы уже знаете, что для ассимилировании этой глюкозы мы
используем пролонгированный инсулин. Начало действия этого инсулина
через 3 часа, а конец действия - через 14 часов.
Если между двумя инъекциями инсулина пролонгированного действия
пройдет более 14 часов, тогда в течение нескольких часов сахар, попадающий
в кровь из печени, не будет усваиваться клетками организма, и уровень
сахара в крови повысится. То же самое произойдет, если доза инсулина
пролонгированного действия будет слишком малой. Весь инсулин будет
использован раньше следующего укола и уровень сахара в крови увеличится.
В случае, если доза инсулина будет слишком большой, тогда вы получите
«гибус» в середине действия инсулина. Об этом мы говорили раньше: если
доза будет слишком большой и вы вовремя не поедите, тогда уровень сахара в
крови резко уменьшится и наступит гипогликемия.
Некоторые пациенты думают, что если они не употребляют в пищу
продукты, которые содержат углеводы или исключают их, то они могут
уменьшить дозы инсулина. Вернитесь к разделу о диете при сахарном диабете
1 типа и перечитайте его еще один раз.
Резервы глюкозы в печени ограничены и если не употреблять продукты,
содержащие углеводы, эти запасы быстро иссякают, и развивается тяжелая
гипогликемия. Имейте это в виду и употребляйте достаточное количество
углеводов, и в то же время не забывайте компенсировать их с помощью
быстродействующего инсулина.
Дозу пролонгированного инсулина можно определить, ориентируясь по
ночной гипогликемии, так как ночью вы не вводите себе инъекции быстрого
инсулина и не употребляете ХЕ. Соответственно, уровень сахара в крови в
ночное время обусловлен только функционированием печени и действием
пролонгированного инсулина. Если в ночное и утреннее время уровень
сахара в крови остается в пределах нормы, это означает, что доза инсулина
длительного действия была выбрана правильно.
с) Дозы инсулина пролонгированного действия нуждаются в коррекции в
ряде случаев. Часто возникает такая ситуация, когда уровень сахара в крови
утром намного превышает норму. Такое состояние может быть обусловлено
некоторыми причинами, о которых мы поговорим по-отдельности.
1. Утром сахар в крови повышен в результате ночной гипогликемии.
В этом случае доза ночного инсулина была слишком большой. Ночью
64 случилась гипогликемия. На сниженный уровень сахара в крови печень
отреагировала выбросом большого количества углеводов, которые не
были ассимилированы инсулином. К утру сахар в крови был повышенным.
Если такое состояние повторяется три ночи подряд, тогда ночную дозу
пролонгированного инсулина нужно уменьшить на 10%.
Гипогликемия может случиться в любое время ночи, но «провал» чувствуется
всегда: например, 8 ммоль/л в 23.00; 4,5 ммоль/л в 3.00 и 14 ммоль/л в 18.00.
Ночью уровень сахара не должен падать ниже 4 ммоль/л, так как на такое
снижение сахара в крови печень реагирует выбросом сахара в кровь, и таким
образом его уровень увеличивается.
2. Утром уровень сахара в крови повышается из-за недостаточности
пролонгированного ночного инсулина.
Если сахар в крови увеличивается в ночное время из-за того, что доза
ночного инсулина была недостаточной, тогда в этом случае дозу медленного
инсулина нужно увеличить на 10%.
3. Очень часто уровень сахара в крови в утреннее время увеличен за счет
феномена «утренней зари». Примерно в 5-7 часов утра начинают вырабатываться
контринсулиновые гормоны, которые способствуют более интенсивному выделению
глюкозы из печени и таким образом как бы «мешают» действию инсулина. Для
коррекции этой ситуации нужно проснуться пораньше, чтобы посредством
инъекции инсулина предупредить развитие гипогликемии. Конечно, это может
быть немного неудобно для тех, кто любит поспать чуть больше по утрам.
Можете обмануть природу и ввести себе вечерний пролонгированный
инсулин на 2-3 часа позже, чем обычно, или непосредственно перед сном.
Тогда гипергликемия настанет не в 4-6 часов, а в 8 часов утра, когда вы уже
проснулись, и готовы ввести себе инсулин.
Можно поступить иначе: использовать ночью ультра-пролонгированный
инсулин, который предупредит утреннюю гипогликемию. Конечно, изменение
доз инсулина можно осуществить только в том случае, если какая-либо из
ситуаций, описанных выше, повторилась больше чем 3 раза подряд. Бывает так,
что колебания сахара в крови могут быть спровоцированы и другими временными
причинами, при которых нет необходимости изменять дозы инсулина.
Для того, чтобы научится распознавать эти три ситуации, необходимо определить
уровень сахара в крови перед сном, примерно в 3.00 часа ночи и утром. В первом
случае, вы определите гипогликемию примерно в 3.00 часа, во втором случае,
повышение уровня сахара на протяжении всей ночи, в третьем - уровень сахара в
ночное время будет в норме, а гипергликемия наступит в утренние часы.
Некоторые внутренние причины, например менструальный цикл у женщин,
могут спровоцировать изменение сахара в крови в любое время дня. Если
в течение трех дней подряд в одно и то же время уровень сахара в крови
«беспричинно» резко возрастает или падает, тогда необходимо увеличить или
уменьшить дозу действующего инсулина на 10%.
Еще раз объясним, что такое действующий инсулин: это инсулин, который в
данный момент действует для уменьшения уровня сахара в крови. После еды,
в течение 2-3 часов, более выражено действует быстрый инсулин. Если перед
приемом пищи уровень сахара в крови был в норме, а после 2-3 часов после
еды уровень сахара в крови увеличился, значит доза быстродействующего
инсулина, введенного перед приемом пищи, была недостаточной. На
протяжении ночи действующим инсулином будет пролонгированный инсулин,
который вы введете вечером перед сном.
Особенные случаи изменения доз инсулина:
Авиаполет.
При изменении часового пояса необходимо откорректировать дозы инсулина.
При полете с востока на запад день становится длинее, поэтому может понадобиться
дополнительная доза инсулина. При утреннем полете с запада на восток,
продолжительность дня укорачивается. Исходя из этого, нужно уменьшить дозу
пролонгированного инсулина перед утренним приемом пищи. Это в том случае,
если вы вводите пролонгированный инсулин два раза в день.
Запомните, что все цифры, приведенные в пример, рассчитаны для
пациентов с массой тела около 70 кг. Если ваш вес составляет меньше или
намного больше, стоит пересмотреть эти цифры для себя.
Вы должны знать, что все люди разные. Нельзя принимать эти цифры как
обязательные. Ищите для себя правила и дозирование инсулина индивидуально.
Самая важная помощь в этом поиске, это ежедневный повторный контроль
уровня сахара в крови и записывание этих данных в дневник для самоконтроля.
65
 Глава 10
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ: ОСОБЕННОСТИ
САМОКОНТРОЛЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.
ДИАБЕТ, ПОЯВИВШИЙСЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
(ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ).
Нужно добиться того, чтобы беременность у женщин с
сахарным диабетом протекала так же, как и у здоровых женщин.
Диабет и беременность. Эта тема провоцирует горячие споры среди врачей,
среди пациентов, среди родственников женщин, страдающих сахарным
диабетом, и среди чужих людей, узнавших о беременности женщины,
страдающей диабетом. Не секрет, что многие из медицинского персонала
считают диабет и беременность несовместимыми, даже в случае хорошего
компенсирования. Мы встречали и продолжаем встречать родителей, дочери
которых болеют сахарным диабетом.
Понятно, что невозможно решить проблему беременности при сахарном
диабете исключительно запретом. Любая женщина мечтает стать матерью.
Единственным решением в этой ситуации является воспитание пациенток,
которое должно быть начато насколько возможно раньше. Рекомендуется
обязательно обсуждать проблему беременности при диабете, начиная с 11-
12 лет. Воспитание девочек должно осуществляться для начала вместе с их
мамами. И первым вопросом, который будет обсужден в процессе воспитания,
это будет вопрос о планировании семьи. Это самый главный вопрос, который
часто ускользает и от врачей, и от пациенток. Часто женщина с сахарным
диабетом обращается к врачу, будучи беременной. И совсем не странно, что
большой процент этих беременностей заканчиваются плачевно как для мамы,
так и для ребенка. Но, несмотря на важность этой задачи, ВОЗ считает, что
добиться хорошего завершения беременности при диабете, как и у здоровых
женщин, вполне реально.
Для планирования беременности важно, чтобы девочки в пубертатном
возрасте знали о существующих методах контрацепции. Нежеланная
беременность у девочки может лишить ее возможности иметь детей в будущем,
а также может осложнить течение сахарного диабета, особенно в случае, если
не реализуется самоконтроль.
Средства контрацепции. Могут быть использованы механические,
барьерные средства: презерватив или мембрана, возможно использование
противозачаточных таблеток с низким содержанием эстрогенов. Обязательно
нужно проконсультироваться с врачом, чтобы определить, какие из таблеток,
продающихся в аптеках, соответствуют этому требованию.
Можно использовать внутриматочные спирали. Важно выбрать спираль по
размеру. Это должен делать гинеколог.
При сахарном диабете могут быть нарушения менструального цикла (они
бывают нерегулярными). Чаще всего это связано с неумелым осуществлением
самоконтроля. Нормализация уровня сахара в крови приводит к восстановлению
менструального цикла.
Итак, беременность при сахарном диабете нужно планировать. Обычная
беременность длится 40 недель, начиная с первого дня последней менструации
до начала родов. Но могут пройти и 6-7 недель до того момента, когда
женщина узнает о своей беременности. К этому моменту плод уже прожил
1/4 из своей утробной жизни. И он уже в 10 тысяч раз больше, в сравнении с
оплодотворенной яйцеклеткой. У него уже сформированы: мозг, центральная
нервная система, позвоночник и кишечник, бьется сердечко. Начинают
формироваться глаза, ручки, ножки и слуховой аппарат. Все возможные
осложнения, связанные с декомпенсацией сахарного диабета у мамы, могут
развиться во время определения беременности.
Как влияет сахарный диабет матери на развитие плода?
Исследования показывают, что при тщательном контроле сахарного диабета
у матери, это заболевание минимально влияет на будущее развитие ребенка.
66 Риск повышается в случае постоянно повышенного уровня сахара в крови и
при появлении кетоновых тел в моче, что связано с декомпенсацией сахарного
диабета. Декомпенсация очень отрицательно влияет на развитие, здоровье и
даже на жизнь будущего ребенка. Вот почему диабет нуждается в постоянном
контроле с того момента, когда был запланирован ребенок.
Более тщательный контроль над диабетом у матери нужно начать хотя бы
за полгода до начала беременности. Под контролем диабета подразумевается,
что уровень сахара в крови поддерживается в пределах от 4 до 7 ммоль/л. Те
показатели, которые составляет целенаправленные пределы уровня сахара в
крови, будут намного строже при планировании и протекании беременности.
Очень важно также соблюдение диеты, здорового образа жизни и режима
физической активности для более улучшенного развития беременности и
успешного контроля над заболеванием.
До появления беременности.
Когда? Планируйте беременность в молодом возрасте, желательно от
20 до 30 лет. В этом возрасте организм женщины лучше адаптирован для
вынашивания беременности.
Медицинское обслуживание. Беременность должна быть под наблюдением
нескольких специалистов. В идеальном варианте это должны быть: один
диабетолог, акушер-гинеколог, диетолог и медицинская сестра.
Планируя беременность, необходимо заблаговременно пройти полное
медицинское обследование. В основном нужно очень тщательно обследовать
состояние глаз и уровня артериального давления, потому что при серьезных
осложнениях со стороны органа зрения и почек, таких как нефропатия,
ретинопатия или артериальное давление, беременность противопоказана.
В таких случаях, беременность может усугубить состояние существующих
осложнений еще больше, которые в свою очередь могут отрицательно
сказаться на исходе беременности.
Если вы принимаете пероральные гипогликемизирующие средства, то во
время беременности нужно будет перейти на инъекции инсулина.
Пероральные гипогликемизирующие средства обладают отрицательными
действиями на развитие плода.
Самоконтроль.
Если вы никогда не вели контроль над инсулиннезависимым диабетом,
тогда вы должны сделать это как минимум за полгода до беременности и
продолжать самоконтроль в течение беременности, не прерывая его и после
родов. Для того, чтобы добиться оптимального уровня самоконтроля, нужно
определять уровень сахара не реже, чем 6-7 раз в день. Уровень сахара в крови
можно определить посредством специальных пластинок или устройств.
Запомните: показатели уровня сахара в моче являются недостаточными для
адекватного самоконтроля диабета во время беременности.
До беременности необходимо добиться удовлетворительной компенсации
сахарного диабета. Концентрация сахара в крови должно быть в пределах 4-7
ммоль/л. А это означает, что нужно перейти на интенсивную инсулинотерапию,
поправляя дозы инсулина в зависимости от ситуации.
Появляется необходимость определения гликозилированного инсулина
в крови (Hb A1c). Этот анализ показывает нам качество контроля сахарного
диабета за последние 6-7 недель. Он же является самым точным определением
адекватного контроля над сахарным диабетом перед планированием
беременности. Данный тест необходимо повторять на протяжении
беременности, чтобы быть уверенными в том, что сахарный диабет
контролируется адекватно и не существует риска для матери и для ребенка.
Гликозилированный гемоглобин должен быть не больше 6%.
Противопоказания беременности при сахарном диабете.
Относительные противопоказания: отсутствие оптимального
уровня компенсации, невосприятие реализации самоконтроля, уровень
гликозилированного гемоглобина больше 10%, эпизоды диабетического
кетоацидоза (появление ацетона, который привел к развитию комы) на ранних
сроках беременности.
Абсолютные противопоказания: тяжелое диабетическое поражение
почек с выраженной экскрецией белка и с повышением артериального
давления, серьезное поражение сетчатки глаза, которое не поддается
лазерофотокоагуляции (об этом говорилось в разделе об осложнениях),
67
 осложненная ишемическая болезнь сердца (стенокардия). В таких случаях
встает острый вопрос о стерилизации или о каком-либо другом методе
контрацепции на протяжении всей жизни, так как в этом случае беременность
может послужить причиной смерти.
Не рекомендуется беременность девочкам - подросткам и женщинам после
38 лет. Если в семье есть двое детей, тогда новая беременность нежелательна.
Примите меры предосторожности, чтобы не забеременеть, противозачаточные
средства обсудите со своим врачом.
На протяжении беременности.
Медицинское обслуживание. Доступ к врачу во время беременности
должен быть обеспечен 24 из 24 часов,7 дней в неделю. Во время беременности
пациентка должна посещать врача каждые 2 недели первые 6 месяцев, и каждую
неделю - последние 3 месяца. Помимо этого, нужно консультироваться у
врача при любом экстренном случае, поэтому желательно иметь возможность
связаться с врачом по телефону.
Во время каждой консультации врачи будут определять размер плода, массу
тела беременной, артериальное давление, уровень сахара в крови и в моче,
наличие отеков. Эти обследования проводят для контроля сахарного диабета,
чтобы исключить осложнения на протяжении беременности и будущих родов.
Понадобится обязательно провести специальные анализы для определения
состояния плода. Дополнительно к анализам крови, которые вы проводите
самостоятельно и теста на гликозилированный гемоглобин, существуют и
другие специальные обследования для определения микроальбуминурии,
наличие ацетона, УЗИ на 12-16 неделе для определения сроков беременности,
размеров плода, на протяжении беременности - для определения динамики
роста плода, амниоцентез - анализ околоплодных вод для определения
аномалий развития.
Женщина с сахарным диабетом должна учитывать, что во время
беременности нужно чаще обращаться к врачу, чем до беременности. К этому
нужно прибегать во всех случаях, когда резко повышается уровень сахара в
крови и появляется необходимость корректировки доз инсулина. Это случается,
когда появляются кетоновые тельца в моче, так как это свидетельствует о том,
что сахарный диабет вышел из-под контроля. В случаях, когда ничего не хочется
есть из-за тошноты или рвоты. При уменьшении или отсутствии движений
плода. Обращайтесь за консультацией в случае повышения температуры,
лихорадки, вирусной инфекции (гриппа).
Помните о возможности развития инфекционных заболеваний мочеполового
тракта (частые и болезненные мочеиспускания, жжение).
Осложнения во время беременности.
Осложнения могут развиваться не только у женщин с сахарным диабетом. У
всех женщин беременность может сопровождаться гестозом (тошнота, рвота),
появлением полигидроамниоса или инфекциями мочеполовой системы.
Но при всем этом, данные осложнения протекают иначе, чем у тех женщин
с сахарным диабетом, которые не добились удовлетворительного уровня
компенсации.
Для профилактики полигидроамниоса очень важно следить за прибавкой
в весе на всем протяжении беременности. Если такое состояние все-таки
возникло, гинеколог назначит вам соответствующее лечение.
Будьте очень внимательны относительно инфекций мочеполового тракта,
которые могут быть обусловлены не только усугублением течения диабета,
но и осложнением на протяжении беременности. Если развивается инфекция,
повышается риск прерывания беременности (выкидыш). Поэтому при первых
же появившихся признаках (болезненность и нарушения мочеиспускания),
нужно начать лечение.
Профилактика других осложнений – это тщательный самоконтроль
сахарного диабета. При таком условии осложнения появляются не чаще, чем у
женщин, не страдающих диабетом.
Диета и масса тела.
Диетолог должен помочь вам составить такой пищевой рацион, который
обеспечит вас и вашего малыша всеми нужными питательными веществами.
Во время беременности вам понадобится питание намного калорийнее,
потому что развивающийся плод нуждается в качественном питании. В
68
среднем, к обычному рациону придется добавить примерно 400-500 ккал в
сутки. Перечитайте раздел о хлебных единицах (ХЕ), но помните, что система
выбора питания, ориентированного только по ХЕ - не физиологична. Во время
беременности придется следить не только за ХЕ, но и за количеством белков,
жиров, минералов и витаминов, которые попадают в организм с пищей.
Во время беременности необходимо очень тщательно следить за
соблюдением диеты и массой тела. Хотя это относится ко всем беременным,
не только страдающим диабетом. Увеличение массы тела в среднем на 10 кг на
протяжении всей беременности – это нормально. Проблемы могут возникнуть
в том случае, если на протяжении беременности у вас либо слишком большой,
либо слишком маленький вес.
Если до беременности ваш вес превышал предельно допустимые цифры (о
которых мы писали выше), тогда во время беременности не воюйте с лишним
весом, употребляйте здоровую пищу, не содержащую большого количества
жирных и жареных продуктов.
В случае если вы употребляете сахарозаменители, вы должны учитывать,
что сахарин, цикламат натрия и препараты, которые содержат натрий,
противопоказаны беременным. Лучше использовать Аспартам (Сластелина,
Нутрасвит). Можно использовать ксилит или сорбит, но учитывайте, что они
обладают слабительным эффектом.
Не допускайте развитие гипогликемии, для этого приемы пищи должны
быть более частыми (6-8 раз в день), и не забывайте измерять уровень сахара
в крови перед каждым приемом пищи.
Самоконтроль.
Уровень сахара в крови не должен превышать 7,8 ммоль/л (а иногда даже
6,2 ммоль/л) и не должен опускаться ниже 4 ммоль/л. Для контроля уровня
сахара в крови, его нужно измерять не реже 7 раз в течение суток. Можете
установить частоту измерений уровня сахара: чем здоровее вы хотите быть,
чем больше хотите иметь здорового ребенка, тем чаще вы должны измерять
уровень сахара в крови: перед каждым приемом пищи, то есть не менее 6 раз
в день, и на ночь.
Дневник самоконтроля во время беременности будет выглядеть немного иначе
– станет более объемным, так как появятся новые записи относительно уровня
сахара, более частых приемах пищи и дополнительных инъекциях инсулина.
Можно ли осуществить самоконтроль над уровнем сахара в моче во время
беременности?
Нет, нет и еще раз нет! Почечный порог намного превышает уровень сахара
в крови, который очень важен для нормального течения беременности. Но при
всем этом, строго необходимо определять содержание ацетона и белка в моче.
Как влияет беременность на сахарный диабет?
Отвечая на этот вопрос, мы имеем в виду, что женщина активно осуществляет
самоконтроль. Уровень сахара в крови определяется не реже 6-7 раз в 24 часа,
и этот уровень не превышает 8 ммоль/л. При соблюдении всех рекомендаций
относительно самоконтроля и при отсутствии тяжелых осложнений сахарного
диабета, беременность обычно не имеет никаких отрицательных воздействий
на здоровье женщины.
Во время беременности дозы инсулина могут возрастать в два-три раза. Это
обычное явление. Сразу после родов дозы инсулина снизятся до тех цифр,
которые были до беременности.
Как влияет сахарный диабет на беременность?
Может ли грубое нарушение контроля над сахарным диабетом во время
беременности привести к прерыванию беременности? Нет, большая часть
выкидышей при диабете связана с декомпенсацией заболевания до зачатия
или в первую неделю беременности, но никак не связана с нарушениями
самоконтроля, непосредственно предшествующими абортированию.
При тщательном самоконтроле частота внезапных прерываний
беременности не больше, чем у женщин без диабета.
Изменение доз инсулина.
Нужно учитывать, что дозы инсулина на протяжении беременности будут
меняться.
Потребность в инсулине может уменьшаться на протяжении первого
триместра беременности. Это происходит потому, что развивающийся плод
69
 использует глюкозу матери. Кроме этого, женщина в первом триместре
может есть меньше из-за тошноты. Тем не менее, она должна быть очень
внимательной и не допускать возникновения гипогликемии. Это возможно,
если прием пищи будет более частым и в меньших количествах. Перед сном
желательно употреблять второй ужин, постоянно иметь при себе сахар - тогда
станет возможным правильный подбор дозы инсулина.
Начиная с третьего месяца беременности, потребность в инсулине растет.
Плацента на этом сроке вырабатывает гормоны, которые попадая в организм
матери, ведут к повышению уровня сахара в крови и «мешают, противостоят»
действию инсулина. После родов дозы инсулина снова уменьшатся. Об
изменениях доз инсулина сообщите врачу.
Будет ли здоровым ребенок?
Если сахарный диабет был под контролем до беременности и на всем ее
протяжении, тогда риск развития каких-либо аномалий у ребенка такой же, как
и у любой беременной женщины, не страдающей диабетом.
Аномалии развития появляются в два раза чаще, если диабет не
контролируется на протяжении первых 3 месяцев беременности, когда плод
только начинает развиваться.
Если уровень сахара в крови увеличен на протяжении последних месяцев,
тогда у женщин с диабетом рождаются крупные дети (более 4 кг). Но, несмотря
на их большой рост и вес, они являются в какой-то мере «незрелыми». Эти
дети могут иметь более затрудненное дыхание в первые дни жизни, и резкое
снижение уровня сахара в крови.
У женщин с сахарным диабетом, болеющих длительное время с
декомпенсацией, могут появиться аномалии развития плаценты. В результате
нарушается нормальное питание развивающегося эмбриона, которое ведет
к гипотрофии: нарушении питания плода через плаценту, и соответственно
шансы ребенка на жизнь до, и после родов уменьшаются.
Бросьте курение, особенно во время беременности. Курение влияет
отрицательно на ваше здоровье и на здоровье будущего ребенка. Не подвергайте
здоровье ребенка дополнительному риску. Бросайте курение до беременности
и откажитесь навсегда от сигарет.
При сахарном диабете, если отсутствует необходимый самоконтроль,
ребенок может родиться крупным (вес при родах более 4 кг). Это происходит
из-за того, что сахар из крови поступает через плаценту, а инсулин - нет.
Для усвоения сахара, который поступает от матери, поджелудочная железа
вырабатывает больше инсулина. В результате получается, что плод (ребенок)
переедает, поэтому его вес больше чем в норме. Но, невзирая на это, ребенок
рождается «незрелым», и у него существует большая вероятность иметь
дыхательные проблемы в неонатальном периоде. Поэтому, следите за уровнем
сахара на протяжении всей беременности.
Будет ли ребенок страдать сахарным диабетом?
Риск заболевания ребенка диабетом очень мал.
Если вы страдаете сахарным диабетом 2 типа (инсулиннезависимым),
тогда в 30% из случаев, ребенок может унаследовать предрасположенность к
данному заболеванию. Но эта болезнь появляется у взрослых (чаще после 40
лет) с избыточным весом. То есть, если родители страдают сахарным диабетом
2 типа, нужно следить за массой тела и не позволять развитие ожирения
после 40 лет. В таком случае диабет не будет развиваться даже при наличии
предрасположенности к нему (профилактика сахарного диабета 2 типа).
Если у вас сахарный диабет 1 типа, инсулинозависимый, тогда
наследственность играет еще меньшую роль. Для того, чтобы заболеть, ребенок
должен унаследовать два гена, которые предрасполагают к развитию диабета,
от обоих родителей. Но даже если оба родителя страдают сахарным диабетом
1типа, риск развития данного заболевания у ребенка составляет 25-40 %.
Когда сахарным диабетом болеет только отец ребенка, тогда риск развития
болезни – 4-5 %. Если диабетом страдает только мать будущего ребенка, риск
равен только 2 %. Это связано с взаимодействием иммунитета матери и плода.
В первом разделе мы обсуждали вопрос о том, что передается по наследству
не само заболевание, а только предрасположенность к нему. Даже если у
человека есть предрасположенность к диабету, он не всегда проявляется.
В случае, если вас все-таки беспокоит вопрос о беременности и сахарном
70
диабете, обратитесь вместе с партнером (супругом) за генетической
консультацией.
Продолжительность беременности обычно не превышает нормальную - 40 недель.
Когда нужно ложиться в больницу?
В последние недели беременности появляется необходимость более
тщательного контроля над уровнем сахара в крови и над состоянием ребенка.
Поэтому врач предложит вам госпитализацию за 2-4 недели до
предполагаемых родов, так как нужно иметь достаточный резерв времени для
определения условий родов.
Роды.
Роды должны происходить насколько возможно ближе к установленному
сроку, при условии адекватного контроля над сахарным диабетом, и в
том случае, если специальные анализы не выявили ни одной аномалии
или осложнения. Обычно предпочитаются натуральные роды. При
соответствующем самоконтроле роды для женщины с сахарным диабетом
опасности не представляют.
Роды у женщины с диабетом не опаснее, чем у здоровой женщины. При
соответствующей акушерской помощи роды не представляют риска ни для
жизни будущего ребенка, ни для матери. Сразу же после среза пуповины
прекращается попадание питательных веществ, в первую очередь глюкозы, из
организма матери к ребенку. Если у ребенка развивается гипогликемия, тогда
появляется срочная необходимость начать его питание раствором глюкозы
через соску или внутривенно через пупочную вену.
Послеродовой период.
Дозирование инсулина. После родов потребность в инсулине и соответственно
доза инсулина резко уменьшается в два-три раза, и возвращается к тем дозам,
которые употреблялись до беременности. Дозы инсулина растут постепенно,
на протяжении всей беременности, а после родов резко падают, до тех цифр,
которые использовались женщиной до беременности. Это нужно обязательно
учитывать и уменьшить дозы инсулина сразу, на второй день после родов. При
всем этом, следите за уровнем сахара в крови!
Ребенок.
Сразу же после родов ребенок будет осмотрен педиатром. Важно определить
уровень сахара в крови. Если у ребенка гипогликемия, тогда нужно начать
его питание любым способом, при необходимости введением р-ра глюкозы в
пупочную вену.
Все дети на протяжении первых дней теряют в весе - это нормально. Но
если диабет у матери был недостаточно компенсирован, тогда ребенок после
родов потеряет в весе больше, чем по норме, из-за потери жидкости.
Обычно роженица с сахарным диабетом и ее ребенок наблюдаются в
роддоме чуть дольше, чем роженица без диабета, и выписываются не на 5-й
день, а на 8-й или 9-й день.
Питание ребенка.
Лучше питания для ребенка, чем материнское молоко, не существует.
Только с материнским молоком ребенок может получить все необходимое для
роста и развития. Поэтому, если возможно, кормите ребенка грудью.
Питание и дозирование инсулина должны быть приспособлены к
необходимостям кормящей матери. Обсудите с врачом диету, режим питания
и дозы инсулина на время кормления грудью.
Помните, что грудное вскармливание может привести к резкому снижению
уровня сахара в крови. Поэтому постарайтесь предупредить состояние
гипогликемии: перед каждым кормлением выпивайте стакан молока.
Не позволяйте, чтобы грудное вскармливание ребенка отдалило вас от
приема пищи. Постарайтесь есть до начала кормления ребенка. Если ребенок
захотел есть, когда вы только собираетесь принять пищу, тогда выпейте хотя
бы один стакан молока.
Самоконтроль.
После родов в моче появляется лактоза. Это связано с тем, что женщина
кормит ребенка грудью. В этом периоде не рекомендуется измерять уровень
сахара в моче - результаты будут ложноположительными. То есть даже при
нормальном или сниженном уровне сахара в крови, может быть обнаружен
сахар в моче. Измеряйте только уровень сахара в крови!
71
 БИБЛИОГРАФИЯ

1) American Diabetes Association. „Standards of medical care for patients with diabetes mellitus.”
Diabetes Care 26(Suppl 1):S33-S50, 2003.
2) Coster S, Gulliford MC, Seed PT, Powrie JK, Swaminathan R. Monitoring blood glucose control
in diabetes mellitus: a systematic review. Health Technol Assess 2000; 4: 1-93
3) American Diabetes Association. „Standards of medical care for patients with diabetes mellitus.”
Diabetes Care 26(Supl 1):S33-S50, 2003.
4) American Diabetes Association. „The prevention or delay of type 2 diabetes.” Diabetes Care 26
(Supl 1) S62 – S69, 2003
5) Eriksson J, Lindstrom J, Valle T, et al. „Prevention of type II diabetes in subjects with impaired
glucose tolerance: the diabetes prevention study (DPS) in Finland.” Diabetologia 42:793-801, 1999.
6) Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al. „Evidence-based nutrition principles and recommendations
for the treatment and prevention of diabetes and related complications.” Diabetes Care 25:148-98,
2002.
7) Mensing C, Boucher J, Cypress M, et al. „National standards for diabetes selfmanagement
education.” Diabetes Care 26(Suppl 1): S149-S156, S149-S156, 2003
8) Pastors JG, Warshaw H, Daly A, et al. „The evidence for the effectiveness of medical nutrition
therapy in diabetes management.” Diabetes Care 25:608-13, 2002.
9) American Diabetes Association. „Nutrition recommendations and principles for people with
diabetes mellitus.” Diabetes Care 24 (Suppl 1): S44-S47, 2001.
10) Franz MJ, Monk A, Barry B, et al. „Effectiveness of medical nutrition therapy provided by
dietitians in the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized, controlled
clinical trial.” J Am Diet Assoc 95:1009-17, 1995.
11) Балаболкин М. И. Полноценная жизнь при диабете. – М., 1995. – С. 112
12) Балаболкин М. И. Сахарный диабет: как сохранить полноцен­ную жизнь. – М., 1998. –
С. 210.
13) Viaţa medicală, Congresul Naţional în diabetologie, Bucureşti, 2002, p. 2-5.
14) Rekheim PL, Weaver TW, Flader JL, Kendall DM. Assesmnet of grop versus individual
diabetes education: randomized stady. Diabetes Care 2002 Feb; 25 (2): 269 -74.
15) Moroşanu A., Roman G., Oprean M., Groza I., şi alţii, Percepţia diabetului zaharat de către
persoana cu diabet, TMJ 2005, Vol. 55, Supp. 1, pag. 102 – 103.
16) Hâncu N., Controlul factorilor de risc cardiovascular la persoanele cu diabet zaharat tip
2: o prioritate a practicii noastre. TMJ 2005, Vol. 55, Supplement N 1, pag 21 – 22.
17) Hâncu N., Vereşiu I., Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice., „Naţional” , 1999,
p.315; 345; ICSI. Management of Tipe 2 Diabetes Mellitus: 2003, p. 1-81
18) Anestiadi Z. Noi posibilităţi de compensare a diabetului zaharat tip 1, tip 2 insulinonecesitant
şi prevenirea complicaţiilor diabetice vasculare. Chişinău, 2003, pag. 4-8.

Общественная Ассоциация „HOMECARE”

ул. Колумна 150, мун. Кишинэу. Tel. +373 22 920 320
Кишинёв 2016