МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА №12 (657), ИЮНЬ 2023 Г.

Работа «команды мечты» –

как способ эффективной терапии
сахарного диабета 2 типа
Существует ряд причин по которым казахстанское здравоохранение обращает пристальное внимание на проблему сахар-
ного диабета. Это превращение сахарного диабета в глобальную угрозу, рост числа больных, страдающих от осложнений,
высокий уровень смертности, связанный с диабетом и его последствиями и в итоге - огромная нагрузка на бюджет страны.
Тема не нова и со временем становится все более острой и резонансной. О том, как происходит процесс мультидисципли-
нарной работы при ведении пациента с сахарным диабетом 2 типа (СД2 типа), мы беседуем с одним из ведущих специа-
листов - терапевтом, эндокринологом, к.м.н., врачом высшей врачебной категории, главным врачом INTERNA CLINIC Айгуль
Муратовной Раисовой.

Актуальность междисциплинарного ническому уходу), андролог (мужчин

- Айгуль Муратовна, какова акту-
альность междисциплинарного ве-
дения пациентов с СД2 типа и сопут-
ствующими заболеваниями?
- В Республике Казахстан (РК) насчи-
тывается более 400 тыс. пациентов с са-
харным диабетом первого и второго ти-
пов с тенденцией к росту от 18 тыс. до 30
тыс. новых случаев заболевания в год1. К
этой цифре следует добавить пациентов
с еще невыявленным заболеванием, лю-
дей с предиабетом, которые в ближай-
шее время пополнят ряды заболевших,
поэтому очевидно, что итоговое число
будет значительно выше. Такая ситуа-
ция представляет чрезвычайную угрозу
в долгосрочной перспективе, поскольку
значительная часть невыявленных па-
циентов не получает лечение и имеет
высокий риск развития ранних и позд-
них осложнений диабета.
сотрудничества врачей разных специ-
альностей в терапии пациентов с СД2
типа как раз и заключается в специфи-
ке проявления заболевания и его ос-
ложнениях.
СД2 типа — это многофакторное
заболевание, ассоциированное с мно-
гочисленными сопутствующими мета-
болическими нарушениями: артери-
альная гипертензия, избыточная масса
тела и ожирение, ишемическая болезнь
сердца, нарушение обмена мочевой
кислоты (подагра), жировая болезнь
печени, нарушения сна, вплоть да син-
дрома ночного апноэ. Если пациент мо-
лодого возраста, то может наблюдаться
и нарушение репродукции, снижение
потенции и либидо, синдром полики-
стозных яичников у женщин. Иными
словами, спектр сопутствующих забо-
леваний крайне разнообразен. Поэтому
совместное ведение пациентов врача-
ми разных специальностей полностью
соответствует концепции передового
многофакторного подхода к управле-
нию СД2 типа.
- Какие специалисты и почему ре-
шают вопросы терапии пациента с
СД2 типа? Какой на Ваш взгляд долж-
на быть идеальная команда?
- Как я уже упоминала ранее, ведение
пациента с СД2 типа - это мультидисци-
плинарная работа врачей. В команду
входит немалое количество специали-
стов, каждый из которых отвечает за
свое направление в общей терапии. И
первый, с кем встречается пациент, это
врач общей практики (ВОП), эндокри-
нолог, кардиолог. Далее - нефролог (вы-
являет проблемы с нарушением функ-
ций почек), офтальмолог (у пациента
снижается зрение, поскольку СД2 типа
приводит к микрососудистым наруше-
ниям), гинеколог (пациентка жалуется
на снижение либидо, нарушение репро-
дуктивной функции, также врач дает
необходимые рекомендации по гигие­
чаще беспокоит нарушение эректиль-
ной функции), ревматолог (избыточный
вес влияет на работу суставов), невролог
(при СД2 типа частым осложнением
является диабетическая полинейропа-
тия), диетолог (дает рекомендации по
изменению рациона питания), психолог
(помогает принять и контролировать
заболевание), сосудистый хирург (ра-
ботает с сосудистыми нарушениями),
врач-реабилитолог, врач спортивной
медицины (составляют программу по
коррекции веса с учетом нагрузки на
организм) и, наконец, гастроэнтеролог
и гепатолог. СД2 типа и НАЖБП (не-
алкогольная жировая болезнь печени)
– это неразрывная «парочка», посколь-
ку у пациентов с СД2 типа всегда есть
метаболически ассоциированная жиро-
вая болезнь печени. Все мировые реко-
мендации гласят: «Если у пациента СД2
типа, то обязательно ищите жировую
болезнь печени, если есть жировая бо-
лезнь печени, то ищите СД2 типа», по-
тому что инсулинорезистентность, ко-
торая лежит в патогенезе заболевания,
присутствует в обоих случаях.
И такую команду я называю Dream
Team, в эту «команду мечты» должны
входить, как минимум, ВОП, кардиолог,
эндокринолог, нефролог. Коварство са-
харного диабета заключается в том, что
иногда диагностировать его удается
уже при наличии поздних осложнений,
либо при лечении других нозологий.
Часто выявленные инфаркты, инсуль-
ты, патологии сосудов также являются
поздними осложнениями диабета. Ра-
бота «команды мечты» направлена на
раннюю диагностику сахарного диабета
и профилактику сердечно-сосудистой
смертности.
- Какова роль ВОП в лечении ко-
морбидных больных? Как происхо-
дит их обучение?
- Врач общей практики (ВОП) всег-
да стоит на страже здоровья больного,

6 КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

№12 (657), ИЮНЬ 2023 Г.
и сейчас пациент не попадет к узко-
му специалисту без его направления.
Врачи общей практики 1-2 раза в год
проходят обучение, у них есть свои
специализированные конференции,
внутренние образовательные школы, и
они обязательно посещают форумы для
кардиологов и эндокринологов. Основ-
ная проблема – это диагностика преди-
абета. Предиа­бет – это состояние, когда
показатели гликемии (уровня глюкозы
в крови) уже превышают норму, но еще
не достигли значений, позволяющих
поставить диагноз «сахарный диабет
2 типа». К предиабету относят любое
раннее нарушение углеводного обме-
на. Существует официальный клини-
ческий протокол № 139 «Предиабет»,
размещенный на сайте РЦРЗ (Республи-
канского Центра Развития Здравоохра-
нения) в открытом доступе2. Одним из
разработчиков этого протокола являет-
ся д.м.н., профессор, президент Ассоци-
ации семейных врачей Д. С. Нугманова.
Эта разработка значительно облегчает
работу врача. Когда врач видит цифру
гликированного гемоглобина в 6,5%, он
может ставить диагноз СД2 типа и на-
значать лечение. На стадии предиабета
также необходимо назначать патогене-
тическое лечение для снижения инсули-
норезистентности и прогрессирования
этого процесса. Врач должен помнить,
что в случае своевременного лечения
на стадии предиабета, СД2 типа можно
остановить. И первый шаг на этом пути
–«активация» (то есть вовлечение) са-
мого пациента, его желание изменить
образ жизни: рацион питания, увели-
чить физические нагрузки, обеспечить
себе полноценный качественный сон.
Все перечисленное – основные состав-
ляющие терапии СД2 типа.
- Какие симптомы и жалобы па-
циента должны насторожить врача
для выявления СД2 типа и его воз-
можных осложнений?
- Прежде всего – это избыточная
масса тела, жировая болезнь печени
(проверить лабораторные показатели
функции печени). У пациента могут по-
явиться жалобы на жажду, изменение
цвета и запаха мочи, частое мочеиспу-
скание, периодическую тошноту, сни-
жение остроты зрения, иногда на из-
менение массы тела из-за катаболизма.
Опытный врач общей практики практи-
чески сразу может поставить предвари-
тельный диагноз и назначить сахаро-
снижающие пероральные препараты, за
исключением инсулина и новых инъек-
ционных антидиабетических агентов.
- Какие диагностические исследо-
вания назначают пациентам с подо-
зрением на СД2 типа? Какова доступ-
ность этих анализов?
КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
- Анализ на гликированный гемогло-
бин является «золотым стандартом» в
диагностике СД2 типа и входит в ГОБМП
(гарантированный объем бесплатной
медицинской помощи), т.е. доступен
каждому жителю нашей страны. Кро-
ме этого, пациент может сдать мочу на
содержание глюкозы, пройти анализ
глюкозы плазмы натощак, глюкозото-
лерантный тест. Не входит в перечень
ГОБМП показательный анализ - не-
прямой мониторинг глюкозы, который
проводится с помощью специального
аппарата, постоянно отслеживающего
уровень глюкозы, затем высчитывается
время в целевом диапазоне, где сахар
должен быть в течение дня не выше 3,5-
10 ммоль/л. В этом диапазоне пациент
должен находиться 70% времени. Все
современные протоколы ориентируют-
ся именно на время в целевом диапа-
зоне. Если показатели у пациента выше
или ниже (гипогликемия), то соответ-
ственно и риски осложнений выше. По
этому показателю судят и о правильно-
сти выбранной терапии. Если пациент
на сахароснижающей терапии находит-
ся в целевом диапазоне, то значит она
корректная.
- Что может сделать сам пациент
для своевременной диагностики со-
стояния своего организма?
- В Казахстане существуют скрининги
по возрасту для мужчин и женщин, кото-
рые включают исследования: маммогра-
фия, ПАП-тест (тест на ранее выявление
рака шейки матки), гастроскопия, тест
на колоректальный рак, рентген легких.
Кроме этого необходимо 1-2 раза в год
сдавать общий и биохимический анализ
крови. Для обследования печени необ-
ходимо пройти УЗИ (ультразвуковое ис-
следование). В случае обнаружения ка-
ких-либо настораживающих моментов,
дополнительно необходимо пройти КТ
(компьютерную томографию) или МРТ
(магнитно-резонансную томографию)
с контрастом для уточнения диагноза.
Для обследования ЖКТ (желудочно-ки-
шечного тракта) существуют такие ин-
струментальные виды обследований,
как гастроскопия и колоноскопия. В ходе
таких обследований часто обнаружива-
ют язвы, эрозии, полипы и рак желудка
или толстой кишки.
Хочу обратить внимание на то, что
СД2 типа – это усугубляющий фактор
риска по быстрому прогрессированию
других патологий. Например, в класси-
ческом варианте в динамике развития
рака печени отмечаются следующие
стадии: гепатоз, гепатит, цирроз, рак.
При наличии у пациента СД2 типа рак
печени может наступить, минуя стадию
цирроза. Поэтому пациенты с этим ди-
агнозом и врачи должны быть всегда
настороже.
МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА
- Существуют ли инновационные
технологии и лекарственные пре-
параты у нас в стране, которые не
только регулируют уровень сахара в
крови, но и снижают риск инфаркта,
инсульта, сердечной недостаточно-
сти и повреждения почек?
- В ходе последних научных меро-
приятий для эндокринологов отмечает-
ся, что затраты в РК на терапию СД2 типа
превышают затраты на онкологические
заболевания. Складывается несколько
парадоксальная ситуация: появляются
новые препараты, увеличивается финан-
сирование, развивается профилактика и
диагностика и параллельно с этим растет
количество пациентов с СД2 типа. Поче-
му такое происходит?
К сожалению, наши пациенты зача-
стую не хотят менять образ жизни, они
ждут «волшебную таблетку», желатель-
но оплачиваемую государством. Наше
общество вестернизировано – во мно-
гих проявлениях жизни у нас западные
образцы. Вместе с техническими дости-
жениями, искусственным интеллектом,
которые выполняют бытовую работу
за нас, добавим сюда быструю достав-
ку еды, распространенный фаст-фуд, в
итоге мы получаем максимальное сни-
жение физической активности, привыч-
ку к неправильному питанию, причем
начиная уже со школьного возраста. По-
этому без вовлечения самого пациента
и его осознанной ответственности за
свое здоровье все усилия системы здра-
воохранения в борьбе с сахарным диа-
бетом будут мало эффективны.
А среди лекарственных препаратов
самым испытанным и надежным оста-
ется инсулин, которому более 100 лет.
Среди инновационных терапевтических
решений – ингибиторы натрий-глю-
козного котранспортера 2 типа (SGLT2)
– это новый класс сахароснижающих
препаратов, которые улучшают глике-
мический контроль благодаря инсули-
нонезависимому механизму действия,
связанному с увеличением вывода
глюкозы из мочи. Эти препараты пока-
заны пациентам для решения кардио-,
рено-метаболических проблем, то есть
помимо снижения уровня сахара, ока-
зывают защитный эффект на сердце и
почки, позволяя избежать сердечно-со-
судистых осложнений и терминальной
почечной недостаточности.
- Как врачам и пациентам можно
преодолеть клиническую инертность
в терапии СД2 типа?
- В поликлиниках прием пациента
длится 15-20 минут, за это время слож-
но собрать подробный анамнез. За рубе-
жом есть специальные инструкторы или
медсестры, которые это делают. Врач
осуществляет терапию пошагово, со-
гласно утвержденному алгоритму.
7
 МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА
Назначая любое лекарственное
средство, мы должны воздействовать
на патогенез заболевания и обязатель-
но учитывать возможность неперено-
симости, индивидуальные особенности
пациента.
Если мы видим, что у пациента с
впервые выявленным диабетом наруше-
ния функции почек, то не надо ждать три
месяца, следует сразу назначить мет-
формин и ингибиторы SGLT2. Некото-
рая боязнь, ограниченность восприятия,
недостаток времени для полноценного
анализа состояния пациента или, как
мы говорим, «клиническая инертность»,
могут способствовать потере драгоцен-
ного времени, ведь своевременное на-
значение современного препарата пре-
дотвратит апоптоз бета-клеток, которые
вырабатывают инсулин и отодвинет про-
грессирование заболевания. Существует
унифицированный протокол лечения, но
медицина направлена на персонифика-
цию и каждого пациента мы должны ле-
чить согласно его особенностям. Не всег-
да врач может быстро выйти за рамки
узкого видения и проявить креативность
клинического мышления. Самое главное
- быть постоянно на связи с пациента-
ми и быстро реагировать, меняя тактику
фармакотерапии в соответствии с его
состоянием. У каждого препарата есть
свой пациент, у каждого пациента есть
свой препарат. Для того, чтобы пациент
был привержен лечению, врач перед на-
чалом приема нового лекарственного
средства должен подробно рассказать о
нежелательных явлениях, возможных
побочных эффектах, о совмещении с тем
или иным препаратом. Пациент должен
понимать, как и для чего производится
лечение, из этого складываются довери-
тельные отношения между пациентом и
врачом и зависит успешность принимае-
мой терапии.
- Насколько решает проблему
контроля за заболеванием создание
Школ диабета, кабинетов диабетиче-
ской стопы, ретинопатии и т.д.?
- Учет всех больных с СД2 типа и
СД1 типа автоматически ведется в
специальном регистре. Существует не-
давно обновленный стандарт оказания
эндокринологической помощи (далее -
Стандарт), где прописаны все алгорит-
мы по ведению пациентов с сахарным
диабетом, разрабатываются и обновля-
ются клинические протоколы с учетом
всех современных рекомендаций. Ал-
горитм диагностики СД2 типа разра-
батывается ведущим эндокринологом,
д.м.н., профессором Р.Б. Базарбековой
совместно с коллегами. Работа Школ
Диабета, кабинетов диабетической сто-
пы прописаны в Стандарте, но не везде
работа таких школ реализована из-за
нехватки кадров.
8 КАЗАХСТАНСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Командная работа врачей и ме-
дицинских сестер при обучении па-
циентов Школах диабета позволяет
наиболее доступно и в прикладной
форме дать знания людям, страдаю-
щим сахарным диабетом, о всех аспек-
тах жизни с заболеванием, причем на
понятном и доступном для них языке.
В большинстве ситуаций обучение и
отработка полученных навыков – это
единственный эффективный способ
помочь пациенту управлять своим за-
болеванием и уверенно действовать в
отношении питания и лечения в раз-
личных жизненных ситуациях. Это
позволяет пациенту расставить при-
оритеты и оценить ситуацию, чтобы
в перспективе вести активный образ
жизни.
Не менее важно сейчас организовать
школы по сердечной недостаточности, и
кардиологи активно занимаются этим
вопросом.
- Существуют ли в Казахстане
клиники, которые в одном месте осу-
ществляют командную работу с па-
циентами с СД2 типа?
- На государственном уровне в г. Ал-
маты этой проблемой занимается АО
«Научно-исследовательский институт
кардиологии и внутренних болезней»,
в г. Астане все крупные медицинские
холдинги имеют в своем составе муль-
тидисциплинарную команду для тера-
пии СД2 типа. Из распространенных
Ссылки:
1. https://pharm.reviews/stati/aktualnye-intervyu/item/7975-profilaktika-sakharnogo-diabeta-i-ego-oslozhnenij-glavnye-zadachi
-stoyashchie-pered-diabetologicheskoj-sluzhboj-rk;
2. https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-
%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2021/16619
№12 (657), ИЮНЬ 2023 Г.
ранее эндокринологических диспансе-
ров сейчас остался только в г. Шымкен-
те, сейчас это отделение, где концен-
трируются все пациенты с диабетом со
всех районных центров Туркестанской
области. Сейчас немало частных цен-
тров, которые берут государственные
заказы и на бесплатной основе оказы-
вают помощь. Открываются и платные
частные специализированные цен-
тры, обеспечивающие комплексную
помощь в формате «клиники одного
дня», где под наблюдением опытных
врачей можно пройти всю диагности-
ку и получить необходимое лечение в
сжатые сроки и в одном месте. Паци-
енты с СД2 типа – это в большинстве
своем трудоспособное население в
возрасте от 20 до 70 лет, а для работаю-
щих важно сохранить свою активность,
не прерываясь на длительное лечение.
Хочу отметить и то, что сейчас не надо
ездить на дорогостоящий Cheсk-up в
Турцию или Корею, у нас в Казахстане
есть высокотехнологичное оборудо-
вание и специалисты, причем это мо-
лодые образованные и продвинутые
врачи, способные оказать необходи-
мую квалифицированную медицин-
скую помощь. Надо только довериться
и сделать первый шаг на пути к своему
здоровью, ведь СД2 типа - это болезнь
образа жизни, который кроме пациен-
та никто не изменит.
Благодарим за подробное интервью!