ООО "Скорая наркологическая помощь"

г.Томск, ул Белинского 15. Офис № 209 тел. 22-30-02

Лицензия Комитета по лицензированию Томской области № ЛО-70-01-000969

Справка

Выдана гр

В том, что он(а) прошел(прошла) процедуру блокирования алкогольной зависимости методом химической

защиты, с применением препарата _____________________________________. Срок действия препарата

составляет _______ месяцев. Пациент(ка) дал(а) добровольное согласие на проведение процедуры и

информирован(а) о возможных последствиях приема алкоголь-содержащей продукции в течении всего

срока действия препарата.

Врач ______________________________________

мп
« » 20 г.

ООО "Скорая наркологическая помощь"

г.Томск, ул Белинского 15. Офис № 209 тел. 22-30-02
Лицензия Комитета по лицензированию Томской области № ЛО-70-01-000969

Справка

Выдана гр

В том, что он(а) прошел(прошла) процедуру блокирования алкогольной зависимости методом химической

защиты, с применением препарата _____________________________________. Срок действия препарата

составляет _______ месяцев. Пациент(ка) дал(а) добровольное согласие на проведение процедуры и

информирован(а) о возможных последствиях приема алкоголь-содержащей продукции в течении всего

срока действия препарата.

Врач ______________________________________

мп
« » 20 г