Наименование учреждения: г.Томск, ул.

Белинского 15,
ООО «Скорая наркологическая помощь» офис 209, тел. 22-30-02
Лицензия N ЛО-70-01-000969

СПРАВКА
1. Фамилия, имя, отчество пациента
Шинкаренко Олег Фёдорович_____________________________________________________

2. Возраст пациента
1973 г. р._______________________________________________________________________

3. Домашний адрес
пос. Светлый 23 кв. 109__________________________________________________________

4. Дата и время проведения лечебных мероприятий

с 20.11.2018 по 23.11.2018 включительно __________________________________________

5. Диагноз
Т46.5 (отравление гипотензивными средствами)_____________________________________

«_23_»___ноября____2018г мп Врач ___________________

_/_____________________/_