ООО «Скорая наркологическая помощь»

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ БЛОКИРОВАНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ

ЗАВИСИМОСТИ МЕТОДОМ ХИМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ

Дата «_____»__________________20___года

Я, _____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента)
проживающий по адресу
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(адрес)
уполномочиваю врача
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача)

провести мне процедуру блокирования алкогольной зависимости методом химической защиты.

Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого
заболевания.

Я понимаю необходимость проведения указанной процедуры.

Я даю добровольное согласие на введение мне препарата __________________________________

Мне разъяснены особенности проведения указанного медицинского вмешательства, принцип действия

препарата, вероятные осложнения и их последствия, в случае употребления мной акоголь-содержащей
продукции в период действия препарата: аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока),
развитие судорожного синдрома (вплоть до эпилептического статуса), угнетение функции дыхательного центра
(вплоть до полной остановки дыхания), возможность развития инфаркта, инсульта, острой сердечной
недостаточности, вероятность наступления летального исхода.

Я удостоверяю, что не употреблял(а) алкоголь в течении ______________ дней.

Я поставил(а) в известность лечащего врача обо всех проблемах с моим здоровьем:

индивидуальная непереносимость лекарственных средств:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________ ______________________________________________________________________
(перечислить непереносимые лек. средства)

наличие сопутствующих хронических и острых заболеваний:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(перечислить заболевания)

Я уполномочиваю врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое

может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на проведение процедуры блокирования

алкогольной зависимости методом химической защиты мною прочитан, мне понятно назначение данного
документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Пациент:
_______________________________________________________________________________________
(подпись пациента)

Врач:_____________________________
(подпись врача)