Форма № 7

Заявление поступило Государственная регистрация заключения брака

личный прием по согласованию с лицами, вступающими в брак,
через Единый портал государственных назначена на «_____» _______________ 20____г.
и муниципальных услуг (функций) в _________ ч. __________ мин.
через многофункциональный центр Дата перенесена на «___» _____________ 20____г.
предоставления государственных и в _________ ч. __________ мин.
муниципальных услуг _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

Заявление принято «____»________ 20 ___ г., _____________________________________________

рег. № _________________________________ (наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________
_______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
№ ____________________________________ ____________________________________________,
от «_____»_____________ 20____ г.
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_____________________________________________
_____________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем

взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств,
препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской
Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
Он Она
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения «_____» ______________ ______ г. «_____» ______________ ______ г.
Место рождения

Гражданство
Национальность
Образование
Профессиональное: высшее Профессиональное: высшее
(отметить знаком V)
неполное высшее среднее неполное высшее среднее
начальное начальное
Общее: среднее (полное) Общее: среднее (полное)
основное начальное основное начальное
Не имею образования Не имею образования

Место жительства

Документ, _____________________________ _____________________________

удостоверяющий (наименование) (наименование)
личность серия ________ № _____________, серия ________ № _____________,
_____________________________ _____________________________
(наименование органа, выдавшего документ) (наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________ _____________________________
_____________________________, _____________________________,
_____________________________ _____________________________
(дата выдачи) (дата выдачи)
Семейное
в браке не состоял в браке не состояла
положение до
вступления в брак разведен разведена
(отметить знаком V) вдовец вдова
Документ, свидетельство о расторжении свидетельство о расторжении
подтверждающий брака брака
прекращение
свидетельство о смерти свидетельство о смерти
предыдущего
Реквизиты записи акта о Реквизиты записи акта о
брака
расторжении брака или смерти: расторжении брака или смерти:
(отметить знаком V
_____________________________ _____________________________
и указать реквизиты (наименование органа, которым была (наименование органа, которым была
документа) произведена государственная регистрация) произведена государственная регистрация)
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
№ ___________________________ № ___________________________
от «____» _____________ _____ г. от «____» _____________ _____ г.

иной документ иной документ

№ ___________________________ № ___________________________
от «____» ____________ ______ г., от «____» ____________ ______ г.,
_____________________________ _____________________________
(наименование органа) (наименование органа)
_____________________________ _____________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _______________________________

Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу
жене
 (подпись его) (подпись ее)

«_____» ______________ 20____ г.