Председателю приемной комиссии

Профессору Н.Г. Незнанову

ФИО____________________________

ТЕЛ.____________________________

e-mail____________________________

Заявление

Прошу допустить меня, (ФИО)__________________________________,

______________ года рождения,
Сведения о гражданстве (отсутствие гражданства) _________________,
паспорт серия _________ №____________, выдан________________________
__________________________________________________________________,
зарегистрированный по адресу:_______________________________________
__________________________________________________________________,
окончивший_______________________________________________________,
диплом установленного образца _____________________________________,
свидетельство об аккредитации специалиста или выписка из итогового
протокола заседания аккредитационной комиссии о признании
поступающего прошедшим аккредитацию специалиста (для лиц,
завершивших освоение программ высшего медицинского и (или)высшего
фармацевтического образования в соответствии с федеральными
государственными образовательными стандартами высшего образования)
__________________________________________________________________,
сертификат специалиста (при наличии)_________________________________
к сдаче вступительного испытания в ординатуру по специальности
«_______________» на бюджетной/договорной основе.

Наличие индивидуальных достижений, например:

1) Рекомендации образовательных и научных организаций, рекомендации
медицинских организаций,
2) Наличие опубликованных работ, изобретений, участие в конференциях
с докладами, конкурсах, дипломы победителей, участие в кружках по
специальности, наличие печатных работ и т.п.
3) Уровень владения иностранными языками
4) Сведения о предшествующей работе (если работал), о совмещении
учебы с работой (где, в какой должности).
5) Дополнительная информация, которую Вы считаете необходимым
довести до сведения приемной комиссии.
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Нуждаюсь/не нуждаюсь в предоставлении общежития.

Способ возврата документов, поданных поступающим для поступления на обучение (в
случае непоступления на обучение):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Перечень предоставленных документов прилагается.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________
С копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложениями),
свидетельства о государственной аккредитации организации (с приложением) ознакомлен.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

С датой (датами) завершения приема документа установленного образца ознакомлен

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

С порядком организации приема на обучение по программам ординатуры ознакомлен.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

С правилами подачи письменного заявления в апелляционную комиссию по результатам

проведения вступительных испытаний ознакомлен.

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр – отсутствие у

поступающего диплома об окончании ординатуры или диплома об окончании
интернатуры (если поступающий подает заявление о приеме на обучение по той же
специальности, которая указана в дипломе об окончании интернатуры, или получение
специальности, указанной поступающим в заявлении о приеме, возможно путем обучения
по дополнительной профессиональной программе профессиональной переподготовки)
ознакомлен

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

С обязательством представить документ установленного образца не позднее дня

завершения приема документа установленного образца (если поступающий не представил
указанный документ при подаче заявления о приеме) ознакомлен

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________

С информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и

представления подлинных документов ознакомлен

ФИО________________ Дата_____________________

Подпись__________________