Директору

МКУ «Департамент жилищных отношений»

Новолокову А.В.
от _______________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_______________________________________

проживающего ____________________________

_________________________________________

Конт. тел. _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести перерегистрацию моей очереди. Состою на учете

нуждающихся в жилых помещениях с _____ года.
В настоящее время зарегистрирован (а) по адресу: __________________
__________________________________________________________________.
Занимаемое жилое помещение находится в муниципальной (частной)
собственности с благоустройством: водопровод, канализация, горячая вода,
отопление: центральное, печное, газовое.

При необходимости: Прошу включить в состав семьи (Ф.И.О., родственные

отношения):
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________

Прошу исключить из состава семьи (Ф.И.О., родственные отношения):

1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________

Прилагаю:
1. Копии паспортов ( с пропиской)
2. Копии свидетельства о рождении детей
3. Справка о составе семьи Ф-3
4. Копия технического паспорта на жилое помещение.

____________________ ________________
(подпись) (дата)
 СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

__________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

_________________________серия_______________________№_________________________ выдан_____________________________
(вид основного документа, удостоверяющий личность)

__________________________________________________________________________________________________________________,
(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,
действуя в своих интересах и(или) в качестве законного представителя в интересах своих несовершеннолетних
детей:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., наименование документа, серия, №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Ф.И.О. доверенного лица (при необходимости):_______________________________________________________

______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

_________________________серия_______________________№_________________________ выдан_____________________________
(вид основного документа, удостоверяющий личность)

__________________________________________________________________________________________________________________,
(кем и когда)

номер доверенности _______________________________ дата выдачи доверенности___________________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных
данных», муниципальному казенному учреждению «Департамент жилищных отношений» городского округа «город Якутск» (далее -
Учреждение), расположенному по адресу: Республика Саха (Якутия), 677000, г. Якутск, ул. Дзержинского, 21, а также персональных
данных моих несовершеннолетних детей:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
в целях предоставления мне (нам) муниципальной услуги «Предоставление информации об очередности предоставления жилых
помещений на условиях социального найма на территории городского округа «город Якутск»».
Обработку персональных данных по поручению оператора могут осуществлять: ведущий специалист, главный специалист,
начальник отдела учета граждан.
1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
Фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); вид, серия, номер
документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; число, месяц, год рождения; место
рождения; реквизиты свидетельства о заключении брака (при наличии); реквизиты свидетельств о рождении детей (при наличии);
реквизиты свидетельств об установлении отцовства (при наличии); реквизиты свидетельства о перемене имени (при наличии); адрес
места жительства (по регистрации и фактический), в том числе предыдущие адреса, дата регистрации по месту жительства; сведения
о составе семьи по месту жительства; номер телефона (домашний, мобильный); сведения о признании недееспособным (при
наличии); сведения о назначенной опеке (при наличии); сведения о характеристиках занимаемого жилого помещения; сведения о
наличии в собственности жилых помещений (при наличии), адресе их расположения, характеристиках; реквизиты
правоустанавливающих документов на жилые помещения, находящиеся в собственности (при наличии); сведения о ранее
произведенных сделках по отчуждению недвижимого имущества жилого назначения.
2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:
Разрешаю Учреждению производить с моими персональными данными действия, определенные статьей 3 Федерального
закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение персональных данных.
3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:
Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между Учреждением и третьими лицами в
соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также в иных
случаях, предусмотренных законом.
4. Согласие на включение в общедоступные источники персональных данных:
Я согласен (-а) и уведомлен (-а) о том, что в зданиях и помещениях Учреждения ведется видеонаблюдение и данное
изображение используется в целях обеспечения общественной безопасности сотрудников Учреждения и внешних клиентов.
Я ознакомлен (а) с тем, что:
- согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания;
- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано (полностью или частично) путем подачи письменного
заявления в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных
данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части первой статьи 6, части второй статьи 10 и части
второй статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных»;
- персональные данные будут храниться в Учреждении в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации
срока хранения;
- предоставляемые мной персональные данные третьих лиц, в том числе близких родственников, будут обрабатываться только в
целях выполнения Учреждением функций, полномочий и обязанностей.
Настоящее согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.
Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________________________ /________________________________/ «_____» _______________ 20___ года

(подпись гражданина) (ФИО гражданина) (дата подписания)

________________________________ /________________________________/ «_____» _______________ 20___ года

(подпись принявшего специалиста) (ФИО принявшего специалиста) (дата подписания)