Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының

2020 жылғы "30" қазандағы
№ ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығымен бекітілген
№ 031/е нысанды медициналық құжаттама
Медицинская документация
форма № 031/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от "30" октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

"Медициналық-әлеуметтік сараптаманың қорытындысы" №031/е нысан

Форма № 031/у "Заключение на медико-социальную экспертизу"

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ОРЫНБАЕВ КУАТБАЙ ТУГЕЛБАЕВИЧ
2. Туған күні (Дата рождения) 20.07.1972 3. Жынысы (Пол) Мужской
4. ӘАОЖ коды (Код КАТО) Идентификационный номер 720720302902
5. Азаматтығы (Гражданство) Казахстан
6. Тұрғыны (Житель) қала (города) ауыл (села)
7. Тұрғылықты мекенжайы (Адрес проживания) РЕСПУБЛИКА: Казахстан , ОБЛАСТЬ: Жамбылская , РАЙОН: Жамбылский , СЕЛЬСКИЙ ОКРУГ:
Асинский , АУЛ(СЕЛО): Аса , УЛИЦА: Д.Конаева , ДОМ: 22
Жеке телефон нөмірі (Номер мобильного телефона) +77074569874
8. Жодаған МҰ атауы (МҰ регистрінен) Коммунальное государственное предприятие на праве хозяйственного ведения
Наименование направившей МО (из регистра МО) "Центральная районная больница Жамбылского района" Управления здравоохранения
акимата Жамбылской области
9. Кім жолдады Т.А.Ә. (болған жағдайда),
ID ПРМАГАМБЕТОВА НАГИМА САКЕНОВНА
Жолдағанның мамандығы (Должность направившего) Невропатолог
10. Жолданған күні (Дата направления) 17.08.2022
11 топтағы мүгедек (Инвалид группы)
12. Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі (Степень утраты общей трудоспособности)

13. Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі (Степень утраты профессиональной трудоспособности)
без перемен
14. Жұмыс/оқу орны/балалар мекемесі (Место работы/учебы/детского учреждения ) не работает
15. Негізгі кәсібі (Основная профессия) -
16. Лауазымы (Должность) -
17.30.01.2022 бастап емдеу ұйымының бақылауында (Под наблюдением лечебной организации)
18. Клиникалық-еңбек анамнезі (Клинико-трудовой анамнез):
Жалобы на боли в пояснично-кресцовой области,ограничение движения,боль отдает в правую нижную конечность, из из боли движения в
пояснично-кресцовом отделе позвоночника огранично.,затрудненную ходьбу,слабость обеих нижних конечностях,похолодание в нижних
конечностях.Аn.Morbi Болен около 7 лет, ,боль после физической нагрузки,ухудшение состояния отмечает с января месяца, с 30.01.22. по
21.02.22. находился на стац лечение в НХОГМБ , операция танспедикулярная фиксация на уровне Л3-Л4,Л5-S1 позвонков ,Декомпрессия
позвоночного канала на уровне Л3-Л4,Л5-S1 позвонков, с 05.04.22.по 14.04.22. реабилитац лечение в ГБ НХО, с 05.05.22. по 14.04.22.,в ГБ
№1,нейрохирургич отд,с 24.06.22. по 09.07.22.в жамбылской областной реабилитац центре.
Диагностика, емдік-іс шаралар (диагностика, лечебные мероприятия)
без перемен
Жарақат болған жағдайда (При наличии травмы):
а) жарақат түрі (тип травмы):
тұрмыстық – 1, өндірістік – 2, көшедегі (жол-көліктіктенбасқа) – 3, жол-көліктік – 4, мектептегі – 5, спорттық – 6, өзгежарақаты болған жағдайда –
7, (қажетінің астын сызыңыз) / при наличии травмы: бытовая – 1, производственная – 2, уличная (кроме дорожно-транспортной) – 3, дорожно-
транспортная – 4, школьная – 5, спортивная – 6, прочее – 7, (нужное подчеркнуть);
б) жарақатты алу күні (дата получения күні/ число айы/ месяц жылы/год;
травмы):
в) жарақат қайда жерде және қай жағдайда алынды (толық баяндаңыз)
(место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно):

Жүргізілген оңалту іс-шаралар нәтижелері (результаты проведенных реабилитационных мероприятий)

без перемен
Еңбек шарттарының өзгеруі (изменение условий труда)

19. Уақытша еңбекке жарамсыздық (соңғы 12 айдың мәліметтері)

(Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев))

20. Оңалту іс-шараларының жоспары (План реабилитационных мероприятий)

ЗОЖ,наблюдение невропатолога, ВОП,
21. МӘС жіберген кездегі науқастың жағдайы. (Состояние больного при направлении на МСЭ)
терапевтің уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования терапевта)
tatus praesens: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Пониженного питания. ИМТ менее 16.
Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые розовые. Перифер. л/узлы не увеличены. Мышцы нормо-тонус.
Костно-суставная система без патологии. Органы дыхания: дыхание ч/з нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная.
Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы
относительной сердечной тупости: в норме. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 68 ударов в минуту. Аускультативно тоны сердца: достаточной
звучности, ритм правильный, Язык влажный, облажен белым налетом. Живот: мягкий, болезненный умеренно в правом подреберье. Печень,
селезенка не увеличена. Стул: регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание:
свободное, безболезненное.
неврологтың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования невролога)
Общее состояние: средней степени тяжести, Рост 170,вес89кг. . Сознание: ясное, По шкале Глазго 15 балла. Поведение:
ориентирован, Рекция на осмотр: спокойная, Положение больного: пассивное, вынужденное . Телосложение:
нормостеническое, . Зрачки равные, фотореакция: живая, Диплопия нет, Движение глазных яблок в полном объеме, . Нистагм нет, 5-я
пара: точки выхода без болезненны справа-1, 2, 3. слева-1, 2, 3. 7-я пара: лицо симметричное, 8-я пара: нистагм, шум в ушах, -нет.слух
нормальный, . 9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, нет. . Менингеальные симптомы: нет, , с-м Кернига, Брудзинского.
Координация: норма, в позе Ромберга устойчив, Д = S Рефлексы: с конечностей верхних D = S, нижних D = S, снижены,
мышечная сила в левой нижней конечности -4,5 балла,,в правой нижней конечности : сгибателей,разгибателей бедра -
3,5балла,,сгибателей ,разгибателей -стопы -3,0-3,5балла, гипостезия по задней повехности бедер,,голеней с обеих сторон,симптомы
натяжения умеренно + справа,Нижний парапарез умеренно выраженный,Дефанс мышц спины в пояснично-кресцовом отделе , гипостезия
дистальных отделах рук, стоп, и по корешковому типу с уровня Л5-S1,с обеих сторон,,тазовые функции контролирует ,ходьба
щадящая,замедленная ,при помощи ходунков,
хирургтың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования хирурга)
Общее состояние: удовлетворительное.средней степени.Кожные покровы: чистые физиологической окраски влажность: нормальная. Отеки:
нет, Перифериферические лимфоузлы не увеличены Костно-суставная система без патологии Суставы: не изменены, деформации нет.Язык
влажныйчистый Глотание нарушено нет Живот: правильной формы Грыжевые выпячивания: нет Живот нормальный Пальпаторно: мягкий,
безболезненный Флюктуация свободной жидкости в брюшной полости: нет Аускультативно: перистальтика кишечника: активная.Печень: не
увеличена, безболезненна Консистенция:пл-эластичная, мягкая Желчн.пузырь: не пальпируется, безболезненный. Селезенка: не
пальпируетсяСтул: регулярен. Консистенция: кашицеобразная, нормально-оформленная. Цвет: обычный. Примеси: нет.Прямая кишка: б/о.
Status localis: При осмотре послеоперационный рубец на уровне L3-L4-L5-S1 позвонков состоятельный,слегка болезненный в нижнем углу, с
размерами 26,0х0,5 см без признаков воспалении. Движения и чувствительность пальцев обеих стопы ослаблена,пульсация на
периферических сосудах a.dorsalis pedis ослаблена.Конечности стоп на ощупь умеренно теплые.Пациент ходит медленно при помощью
дополнит.средств.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
(өмiрiнде бiрiншi рет анықталған созылмалы немесе бiрiншi рет анықталған). СПО от 31.01.2022г-ТПФ на уровне L3-L4-L5-S1 позвонков.
басқа мамандардың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования других специалистов)

қосымша зерттеулердің мәліметтері (данные дополнительных исследований)

27.01.2022 МРТ от 27.01.22,Дегенеративные изменения пояснично-кресцового отдела позвоночника по типу спондилеза ,остеохондроза ,2
период,спондилоартроза Л1-S1 позвонков, симметричное пролабирование межпозвоночного диска Л4-Л5,со стенозом Grade2,задняя
центральная грыжа диска Л5-S1 со стенозом,признаки периневральной кисты на уровне S2 cл; 17.08.2022 МРТ;
22. Зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования)
26.07.2022 Определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) в сыворотке крови на анализаторе: АЛаТ, 54.4
26.07.2022 Определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови на анализаторе: АСаТ, 47.8
26.07.2022 Определение глюкозы в сыворотке крови на анализаторе: глюкоза в сыворотке крови, 5.22
26.07.2022 Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи) ручным методом: соли в моче, 0;реакция мочи, 0;грибы в моче,
0;относительная плотность (удельный вес) мочи, 1020;прозрачность мочи, прозрачная;слизь в моче, не обнаружено;цвет мочи, светло-
желтый;бактерии в моче, отсутствует;оксалаты, отсутствует;фосфаты, отсутствует;ураты, отсутствует;эпителий переходный в моче,
0;лейкоциты в моче, 9;цилиндры лейкоцитарные, 0;цилиндры пигментные, 0;цилиндры эритроцитарные, 0;эритроциты неизмененные (ОАМ),
0;эритроциты измененные (ОАМ), 0;цилиндры восковые, 0;цилиндры гиалиновые, 0;цилиндры зернистые, 0;эпителий плоский в моче,
0;эритроциты в моче (ОАМ), 2;белок в моче, 0.165;почечный эпителий в моче, 0
26.07.2022 Общий анализ крови 6 параметров ручным методом: цветовой показатель, 0.9;лейкоциты в крови, 4.7;тромбоциты (PLT) в крови,
196;эритроциты (RBC) в крови, 6.25;гемоглобин (HGB) в крови, 156;СОЭ, 8

23. МӘС жіберу кезінде клиникалық-функционалдық диагноз

(Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ):
негізгі диагноз (основной диагноз)

M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией. Дорсопатия

пояснично-кресцового отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом. Состояние после грыжи
диска Л5-С1 позвонков. Вторичный стеноз позвоночного канала на уровне Л3-S1 позвонков.,выраженный
корешковый болевой синдром. Нижний парапарез. Состояние после операции : танспедикулярная фиксация
на уровне Л3-Л4,Л5-S1 позвонков ,Декомпрессия позвоночного канала на уровне Л3-Л4,Л5-S1 позвонков

ілспелі диагноз (сопутствующий диагноз) Сахарный диабет2 типа,Декомпенсация . Артериальная гипертония 3ст риск3. Хр вирусный гепатит В
асқынулар (осложнения)

24. МӘС бағыттау негіздемесі: мүгедектікті белгілеу, қайта куәландіру, мерзімнен бұрын қайта куәландіру, жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу
дәрежесін белгілеу (бастапқы, салдарлық), кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесін белгілеу (бастапқы, салдарлық), мүгедектік себебін
өзгертуу, ОЖБ қалыптастыру немесе түзету, еңбекке уақытша жарамсыздық парағын ұзарту, зардап шеккен жұмыскердің көмектің және күтімнің
қосымша түрлерін қажет ететіндігі жөніндегіқорытындыны беру қажеттігі (қажетінің астын сызыңыз)/
(Основание направления на МСЭ: установление инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, установление
степени утраты общей трудоспособности (первично, повторно), установление степени утраты профессиональной трудоспособности (первично,
повторно), изменение причины инвалидности, формирование или коррекция ИПР, продление листа временной нетрудоспособности,
необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе (нужное подчеркнуть).

25. Куәландыру (Освидетельствование) первичное

Қажеттілігіне байланысты заңды өкілі немесе асыраушысы туралы мәлімет (Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя)
при наличии):
ЖСН (ИИН)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
Жеке телефон нөмірі (Номер мобильного телефона)
ДКК төрағасының ЭЦҚ-сымен куәландырылды
Удостоверено ЭЦП председателя ВКК (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/Фамилия, имя, отчество (при его наличии))
кесу сызығы (линия отреза)