КҰЖЖ бойынша ұйым коды

Код организации по ОКПО _______________

Қазақстан Республикасы Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы
Министерство здравоохранения «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген
Республики Казахстан № 025/у нысанды
медициналық құжаттама

Ұйымның атауы Медицинская документация

Наименование организации Форма 025/у
Утверждена приказом Министра здравоохранения
Республики Казахстан «23» ноября
2010 года № 907

АМБУЛАТОРЛЫҚ ПАЦИЕНТТІҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

№ _______________________
немесе коды (или код)

Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) ______________________________________

___________________________________________________________________________________

Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

Туған күні (Дата рождения)__________________________________________________________

күні, айы, жылы (день, месяц, год)
Телефон____________________________________________________________________________
(үйінің, қызмет тел.(домашний, служебный )

Науқастың мекен-жайы (Адрес больного): ___________________________________________

облысы (область)____________________________елді мекен (населенный пункт)

Ауданы (район)__________________________________________ көшесі (орамы) (улица

(переулок)_____________________________________________________________

үй № (дом №) _____________ корпус____________________ пәтер (квартира) № ___________

Қызмет, жұмыс орны (место службы, работы)________________________________________

________________________________________ бөлімше (отделение), цех___________________

(өндірістің атауы мен сипаттамасы) (наименование и характер производства)

Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) ______________________ ___________________

________________________________________________________________________________

«Емхананы таңдаумен келісемін » «С выбором поликлиники согласен»

Пациенттің қолы___________________ Подпись пациента

2021г
 1 лист 6 лист
Периодический медицинский осмотр
ЭКГ
№ каб. Осмотры Дата
(специалисты) выполнения
Расшифровкв ЭКГ

Терапевт (с результатом анализов, флюорографии и (кардиолог, врач- функционалист)

расшифровкой ЭКГ)

Паллестезиометрия

Ходовая проба (термометрия с холодовой нагрузкой)

Другие исследования (УЗИ внутренних органов, реовазография

периферических сосудов, электронейромиография)

Невропатолог

Заключение о трудоспособности:
При предварительном медосмотре: годен, не годен (нужное подчеркнуть)
При периодическом медосмотре: трудоспособен в своей профессии,
временный перевод на другую работу сроком на_____мес,, постоянный
перевод на другую работу (нужное подчеркнуть).

Рекомендации:
Эндокринолог
Обследование и лечение в поликлинике; обследование и лечение в стационаре;
направить в медицинскую организацию, оказывающую
высокоспециализируемую медицинскую помощь; направление на санаторно-
курортное лечение (нужное подчеркнуть).
 Дата выдачи_________________________________________________
Подпись председателя комиссии____________________________

5 лист
№ каб Лабораторно –инструментальные исследование Дата
выполнения
ОАК 2 лист

ОАК с лейкоформулой, с тромбацитом, с ретикулоцитом Дерматолог

Эритроциты с базофильной зернистостью

ОАМ
КП в моче

АЛТ,АСТ,билирубин

Щелочная фосфатаза

Аудиометрия

Исследование вестибулярного аппарата

Окулист (поля зрения, тонометрия, скиаскопия, рефрактометрия, объем
аккомодации, исследование бинокулярного зрения, цветоощущение,
биомикроскопия сред глаза, офтальмоскопия глазного дна)
Спирометрия-спирография

ЖЕЛ тест

ФЖЕЛ тест

МВЛ тест

Флюорография

Рентгенолог

Рентгенография (позвоночника, трубчатых костей)

 Гинеколог
Хирург

3 лист

Оториноларинголог

Профпатолог
 Онколог

4 лист

Психиатр

Стоматолог
Аллерголог

Гематолог (по показанию)