Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының

2020 жылғы "30" қазандағы
№ ҚР ДСМ-175/2020 бұйрығымен бекітілген
№ 031/е нысанды медициналық құжаттама
Медицинская документация
форма № 031/у
утверждена приказом исполняющего обязанности
Министра здравоохранения Республики Казахстан
от "30" октября 2020 года № ҚР ДСМ-175/2020

"Медициналық-әлеуметтік сараптаманың қорытындысы" №031/е нысан

Форма № 031/у "Заключение на медико-социальную экспертизу"

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) АБИЛДАЕВ ЖОМАРТ РЫСБАЙУЛЫ
2. Туған күні (Дата рождения) 20.08.1959 3. Жынысы (Пол) Мужской
4. ӘАОЖ коды (Код КАТО) Идентификационный номер 590820303112
5. Азаматтығы (Гражданство) Казахстан
6. Тұрғыны (Житель) қала (города) ауыл (села)
7. Тұрғылықты мекенжайы (Адрес проживания) РЕСПУБЛИКА: Казахстан , ОБЛАСТЬ: Жамбылская , РАЙОН: Жамбылский , СЕЛЬСКИЙ ОКРУГ:
Пионерский , АУЛ(СЕЛО): Шайдана , УЛИЦА: Нурбаева , ДОМ: 11
Жеке телефон нөмірі (Номер мобильного телефона) +77059670859
8. Жодаған МҰ атауы (МҰ регистрінен) Коммунальное государственное предприятие на праве хозяйственного ведения
Наименование направившей МО (из регистра МО) "Центральная районная больница Жамбылского района" Управления здравоохранения
акимата Жамбылской области
9. Кім жолдады Т.А.Ә. (болған жағдайда),
ID ЖОЛШЫБЕК ГҮЛНҰР
Жолдағанның мамандығы (Должность направившего) Невропатолог
10. Жолданған күні (Дата направления) 08.11.2022
11 топтағы мүгедек (Инвалид группы)
12. Жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі (Степень утраты общей трудоспособности)
3 группа
13. Кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесі (Степень утраты профессиональной трудоспособности)
3 группа
14. Жұмыс/оқу орны/балалар мекемесі (Место работы/учебы/детского учреждения ) не работает
15. Негізгі кәсібі (Основная профессия) -
16. Лауазымы (Должность) -
17.05.05.2020 бастап емдеу ұйымының бақылауында (Под наблюдением лечебной организации)
18. Клиникалық-еңбек анамнезі (Клинико-трудовой анамнез):

Со слов супруги,страдает Артериальной гипертензией 3 степени риск 3 в течении многих лет, гипотензивные препараты
принимает регулярно,максимальные цифры АД до 250/120 мм рт ст,адаптированные цифры АД 150/,160/.Данное
ухудшение сегодня к вечеру, когда был в гостях,и почувствовал себя плохо, нарушилась речь,появилась слабость в правой
руке и ноге,вплоть до отсутствия движения. Вызвав скорую помощь,зафиксированы высокие цифры АД,оказана
первичная мед помощь, и доставлен в ЖОМПБ. В приемном покое осмотрен дежурным неврологом и
реаниматологом,обследован на КТ головного мозга,где выявлены признаки геморрагического инсульта.По тяжести
состояния поднят в реанимационное отделение, с 27.02.2022 по 16.03.2022 получал стационарное лечение с Д/З:
Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное ЦВЗ. Геморрагический инсульт тяжелой степени тяжести.
Паренхиматозное кровоизлияние слева в лобно¬теменной долях с правосторонней гемиплегией, сенсо¬моторной афазией,
выписка №1545об. В 20.12.2023 повторно перенес ОНМК доставлен в ЖОМБ НЦО с 20.12.2023 по 23.12.2023 получил
стационарное лечение с Д/З: (I63.3 ) Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий ЦВЗ. Повторный (2)
малый ишемический инсульт по атеротромботическому типу в БСМА слева с правосторонним грубым
спастическим гемипарезом, элементами сенсо-моторной афазии, судорожным синдромом. в 13.06.2023 повторно
перенес ОНМК доставлен в ЖОМБ НЦО с 13.06.2023-27.06.2023 получил стационарное лечение с Д/З: (I61.0 )
Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное ЦВЗ. Повторный(2) геморрагический инсульт
паренхиматозное кровоизлияние тяжелой степени тяжести в бассейне правой СМА ,синдром тетрапареза с бульбарными
нарушениями и сенсо-моторной афазией Постинсультная эпилепсия

С 16.03.2022 по 01.04.2022 получил реабилитационное лечение в ЖОМБ с Д/З: Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальноеЦВЗ.
Состояние после перенесенного геморрагического инсульта тяжелой степени тяжести. Паренхиматозного кровоизлияния слева в лобно-
теменной долях с правосторонней гемиплегией, сенсо-моторной афазией. Ранний восстановительный период. Нарушение функции
самообслуживания, ходьбы и тазовых органов. С 04.04.2022 по 08.04.2022 получил реабилитационное лечение в ЖОМБ, выписка №359об. С
24.05.2022 по 03.06.2022 получил реабилитационное лечение в ЖОМБ, выписка №4244об. С 20.06.2022 по 02.07.2022 получил
реабилитационное лечение в Фарм-ай, выписка №60-КС. С 19.08.2022 по 01.09.2022 получил реабилитационное лечение в Фарм-ай, выписка
№76-КС. В 04.08.2022 около 07:30 больной с судорогой родственникамидоставлен в ПП ЦРБ Жамбылского района госпитализирован в ОАРИТ
с 04.08.2022 по 13.08.2022 получил стационарное лечение, выписка №1669. С 23.10-31.10.2023 получил реабилитационное лечение, выписка
№654-22.
Жарақат болған жағдайда (При наличии травмы):
а) жарақат түрі (тип травмы):
тұрмыстық – 1, өндірістік – 2, көшедегі (жол-көліктіктенбасқа) – 3, жол-көліктік – 4, мектептегі – 5, спорттық – 6, өзгежарақаты болған жағдайда –
7, (қажетінің астын сызыңыз) / при наличии травмы: бытовая – 1, производственная – 2, уличная (кроме дорожно-транспортной) – 3, дорожно-
транспортная – 4, школьная – 5, спортивная – 6, прочее – 7, (нужное подчеркнуть);
б) жарақатты алу күні (дата получения күні/ число айы/ месяц жылы/год;
травмы):
в) жарақат қайда жерде және қай жағдайда алынды (толық баяндаңыз)
(место и обстоятельства, при которых произошла травма (указать подробно):

Жүргізілген оңалту іс-шаралар нәтижелері (результаты проведенных реабилитационных мероприятий)

без изменнии
Еңбек шарттарының өзгеруі (изменение условий труда)

19. Уақытша еңбекке жарамсыздық (соңғы 12 айдың мәліметтері)

(Временная нетрудоспособность (сведения за последние 12 месяцев))

20. Оңалту іс-шараларының жоспары (План реабилитационных мероприятий)

кресло-коляска комнатнная и прогулошная, подгузник, кресло коляска с санитарным осощением, ходунок, индивидуальный помощник,
реабилитационное лечение
21. МӘС жіберген кездегі науқастың жағдайы. (Состояние больного при направлении на МСЭ)
терапевтің уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования терапевта)
Жалобы на момент осмотра больной самостоятельно жалоб не предъевляет из-за моторной афазии, обращенную речь плохо понимает из за
сенсорной афазии. Жалобы и анамнез собран со слов сопровождающей жены и по данным мед.документациям. Борльного беспокоит
нарушение речи, онемение и слабость в правых конечностях, недержание мочи и стула. Состояние больной тяжелой степени тяжести. Кожные
покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД 200/100мм.рт.ст. ЧСС 70в мин. Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не пальпируются. Нарушение тазовых органов в виде недержание мочи и стула.
неврологтың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования невролога)

Неврологический статус: Сознание ясно. ОМС в виде цефалгии: головные боли, головокружение. При осмотре раздражительный. Плаксив.
Память и внимание снижены. На вопросы хочет отвечает но за счет сенсорно-моторной афазии становится агрессивным, плаксивым.ЧМН:
зрачки Д=С, равные, фотореакция живая, нарушения конвергенций справа, нистагм нет. Движения глазных яблок сохранена, Диплопия нет.
Глоточные рефлекс и рефлекс мягкого неба сохранена. Лицо асимметричное. Язык отклонено вправо. Речь-сенсорно-моторное афазия.
Сухожильные рефлексы Д>С, сила мышц в правой верных конечностях до 0 балла, в левых нижней конечностях до 1-2 балла. Правосторонный
гемипарез, с преобладанием в руке, плегия руки. Чувствительность снижена в правых конечностях (гемигипостезия). Менингеальных знаков
нет. Координация: пальце-носовая проба выполняет не удалось за счет плегии. Симптом Бабинского + слева. Патологические стопные знаки
справа положительно. Когнитивные нарушение: снижение памяти, внимания, умственной работоспособности, психомоторное возбуждение.
Нарушение тазовых органов в виде недержание мочи и стула. Больной самостоятельно не ходить, лежит. Сам себя не обслуживает.
Находится на постельном режиме, нуждается в постороннем уходе.
хирургтың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования хирурга)
Жалобы на момент осмотра больной самостоятельно жалоб не предъевляет из-за моторной афазии, обращенную речь плохо понимает из за
сенсорной афазии. Жалобы и анамнез собран со слов сопровождающей жены и по данным мед.документациям. Борльного беспокоит
нарушение речи, онемение и слабость в правых конечностях, недержание мочи и стула. Состояние больной тяжелой степени тяжести. Кожные
покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД 200/100мм.рт.ст. ЧСС 70в мин. Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не пальпируются. Нарушение тазовых органов в виде недержание мочи и стула.
басқа мамандардың уәжді тексеру мәліметтері (данные объективного обследования других специалистов)
08.11.2022, Кардиология, Танабаева А, Артериальная гипертензия 3 Риск 4 с поражением сосудов головного мозга
08.11.2022, Психиатрия, Жадраев А, Жалобы на момент осмотра больной самостоятельно жалоб не предъевляет из-за моторной афазии,
обращенную речь плохо понимает из за сенсорной афазии. Жалобы и анамнез собран со слов сопровождающей жены и по данным
мед.документациям. Борльного беспокоит нарушение речи, онемение и слабость в правых конечностях, недержание мочи и стула.Псих. Статус:
Внешний вид опрятен. В сознании. Контакт трудно доступна за счет сенсорно-моторной афазии. Правильно неориентируется. Снижение памяти
и внимания. Эмоционально лабилен. Мышление заторможено. Усталости при малейшей движения.Д/З: Органическое астеническое
рассройства с когнитивными нарушениями
қосымша зерттеулердің мәліметтері (данные дополнительных исследований)
21.09.2022 Заключение КТ признаки кровоизлияние слева в лобно- теменного долях парасагательно. Дисциркуляторной энцефалопатии.
Субатрофия коры головного мозга. Заместительная гидроцефалопатиию.;
22. Зертханалық зерттеулер (Лабораторные исследования)
04.11.2022 ОАК от 04.11.22. НВ 117,эр3,6,лейк 3,0, ц/п 0,95, пал9, сегмент 58, эоз0, моно3,лимфо 30, соэ28,коагулограмма от 04.11.22. АЧТВ-
25,8,фибриногенВ3,73, РТ-14,8,ОАМ от 04.11.22. белок 0,099%, уд вес 1016, лейк 6-7, соли ур+++ кал на я/г-отр,

23. МӘС жіберу кезінде клиникалық-функционалдық диагноз

(Клинико-функциональный диагноз при направлении на МСЭ):
негізгі диагноз (основной диагноз)I69.1 Последствия внутричерепного кровоизлияния. Состояние после повторное (от 02.2022, от 20.12.2022
 малый ОНМК, от 13.06.2023г ) перенесенного геморрагического инсульта тяжелой степени
тяжести в бассейне правой СМА ,синдром тетрапареза с бульбарными нарушениями и сенсо-
моторной афазией Постинсультная эпилепсия. Нарушение функция тазовых оранов в виде
недержание мочи.
ілспелі диагноз (сопутствующий диагноз) I11.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без
(застойной) сердечной недостаточности. Артериальная гипертензия 3 Риск 4;
асқынулар (осложнения)

24. МӘС бағыттау негіздемесі: мүгедектікті белгілеу, қайта куәландіру, мерзімнен бұрын қайта куәландіру, жалпы еңбек ету қабілетінен айырылу
дәрежесін белгілеу (бастапқы, салдарлық), кәсіптік еңбек ету қабілетінен айырылу дәрежесін белгілеу (бастапқы, салдарлық), мүгедектік себебін
өзгертуу, ОЖБ қалыптастыру немесе түзету, еңбекке уақытша жарамсыздық парағын ұзарту, зардап шеккен жұмыскердің көмектің және күтімнің
қосымша түрлерін қажет ететіндігі жөніндегіқорытындыны беру қажеттігі (қажетінің астын сызыңыз)/
(Основание направления на МСЭ: установление инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, установление
степени утраты общей трудоспособности (первично, повторно), установление степени утраты профессиональной трудоспособности (первично,
повторно), изменение причины инвалидности, формирование или коррекция ИПР, продление листа временной нетрудоспособности,
необходимость выдачи заключения о нуждаемости пострадавшего работника в дополнительных видах помощи и уходе (нужное подчеркнуть).

25. Куәландыру (Освидетельствование) повторное

Қажеттілігіне байланысты заңды өкілі немесе асыраушысы туралы мәлімет (Данные законного представителя (родителя, опекуна, попечителя)
при наличии):
ЖСН (ИИН)
Т.А.Ә. (болған жағдайда) (Ф.И.О. (при его наличии)
Жеке телефон нөмірі (Номер мобильного телефона)
ДКК төрағасының ЭЦҚ-сымен куәландырылды
Удостоверено ЭЦП председателя ВКК (Тегi, аты, әкесiнiң аты (болған кезде)
/Фамилия, имя, отчество (при его наличии))

кесу сызығы (линия отреза)