ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
 
 
 
 
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ 
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
 
 
Зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Никитин И.Г.
Преподаватель – ассистент, к.м.н. Тихомирова А.С.
 
 
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
 
ФИО пациента: Ключникова Светлана Алексеевна
 
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
 
Основное заболевание: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий,
впервые зарегистрированный пароксизм неизвестной давности,
тахисистолия. Спонтанное восстановление синусового ритма.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, 4 риска
сердечно-сосудистых осложнений.
Сопутствующие заболевания: Первичный гипотиреоз, медикаментозная
компенсация.
 
 

 
Куратор: студент Цынгалев Станислав Сергеевич
Группа: 1.6.17в

Москва, 2022
 
 I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО: Ключникова Светлана Алексеевна

2. Пол: Женский
3. Возраст: 55 лет
4. Постоянное место жительства: Московская область, г. Королев, ул.
Горького, дом 5, корпус 2, кв. 65
5. Место работы: генеральный директор
6. Дата поступления: 21.10.2021
7. Дата курации: 28.10.2021
 
 
II. ЖАЛОБЫ.

На боли в мелких суставах кистей рук, стоп, боли в лучезапястных,

голеностопных суставах, утреннюю скованность движений в них больше
одного часа, на припухлость вторых пястно-фаланговых суставов кистей . 
 
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ.  (Anamnesis morbi)

Около десяти лет отмечает болевой синдром в крупных суставах

верхних и нижних конечностей, сопровождающийся отёком и
дефигурацией. В поликлинике по месту прописки была
консультирована участковым врачом-терапевтом по поводу
остеоартроза, получала курс НПВС, самостоятельно регулярно
пользовалась фастум-гелем. Настоящее ухудшение наблюдает на
протяжении месяца в виде появления и нарастания болевого синдрома в
мелких суставах кистей рук. Доставлена в стационар в терапевтическое
отделение в плановом порядке для лечения и обследования по решению
врачебной комиссии.
 
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. (Аnamnesis vitae)

Росла и развивалась нормально. Замужем, двое детей. Жилищные и

санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные, проживает в
отдельной квартире. Питание повышенное. 
Вредные привычки: отрицает.
Наследственность не отягощена. 
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени,
риск ССО 3. Принимает леркамен 10 мг, конкор 2,5 мг, на фоне чего
отмечает повышение давления до 160 и 90 мм рт. ст.
Перенесённые операции: холецистэктомия
Эпидемиологический анамнез: не отягощён. Из Москвы в течение
последних 5 лет не выезжала. Туберкулёз, малярию, гепатит, ВИЧ-
инфекцию, сифилис отрицает. Контакт с инфекционными больными в
течение последнего месяца отрицает. В детстве перенесла ветряную оспу,
корь и ангину.
Аллергологический анамнез: супрастин — отёк нижних конечностей.
Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых
подтверждён диагноз 2019-nCoV инфекции отрицает. Сведения об
иммунизации отсутствуют.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение

активное. Тип телосложения гиперстенический.
Рост 162 см. Вес 115 кг. ИМТ=43,3. Ожирение 3 степени.
Температура тела 36,4.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, периферических отёков нет.
Подкожно-жировая клетчатка: сильно развита.
Подмышечные лимфатические узлы: не увеличены, округлой формы, мягкой
консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные.

Костно-мышечная система: дефигурации пястно-фалангового сустава II

пальца правой кисти. Отёк мягких тканей над правым пястно-фаланговым
суставом II пальца, правым лучезапястным суставом. Ограничение
подвижности, болезненность при активных и пассивных движениях,
пальпации: пястно-фаланговых суставов II пальца левой и правой кистей,
пястно-фалангового сустава IV пальца левой кисти, лучезапястных суставов
обеих кистей, левого плечевого сустава, коленных суставов, голеностопных
суставов. Ульнарная девиация кистей. Гипотрофия интеркостальных мышц.
Наличие ревматоидного узелка с латеральной стороны пястно-фалангового
сустава II пальца правой кисти.
 
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание: нормальное. Дыхательные движения симметричны,

дополнительная мускулатура не участвует. ЧДД 18 в минуту, дыхание
ритмичное.
 
Пальпаторно болезненных участков грудной клетки не определяется.
Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаковое на
симметричных участках с обеих сторон. 
 
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгочных полей звук
ясный лёгочный, одинаковый над симметричными участками. 

Аускультативно над всей поверхностью лёгочных полей выслушивается

везикулярное дыхание, одинаковое на симметричных участках. Хрипов нет.
Шум трения плевры отсутствует.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре шеи патологические изменения наружных яремных вен и

сонных артерий отсутствуют.

Пальпация области сердца. 

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье на 2
см кнаружи от среднеключичной линии, высокий, разлитой.
Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует. 

Границы относительной тупости сердца: 

Правая: 0,5 см латерально от правого края грудины в 4 межреберье. 
Левая: 2 см латерально от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. 
Верхняя: на уровне III межреберья.
Ширина сосудистого пучка: 6 см.
Конфигурация сердца: горизонтальная. 
 
Аускультация
 
Тоны сердца аритмичные, ясные. Акцент второго тона над аортой.
Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не
обнаружено.

Артериальный пульс: 
Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс умеренного наполнения,
умеренного напряжения, ритмичный. ЧСС=70/мин.

Артериальное давление:
Измерено двукратно на левой руке:
Систолическое: 150 мм. рт. ст.
Диастолическое: 90 мм. рт. ст.
 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот: обычной формы, мягкий, симметричный, безболезненный во всех

отделах. 
 
Перкуторный звук тимпанический, признаков наличия свободной или
осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
 
Аускультативно перистальтические кишечные шумы не изменены,
выслушиваются над всей поверхностью живота. Шум трения брюшины
отсутствует.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Стул регулярный, коричневого цвета, без примесей крови и слизи.

 
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Область правого подреберья без изменений, ограничения этой области в

дыхании нет. Нижний край печени ровный, гладкий, не выступает из-под
края рёберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии: 10 см
по передней срединной линии: 9 см
по левой реберной дуге: 8 см

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. 

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см,

поперечный — 4 см. 

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание в норме, дизурических расстройств нет. 

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. 

Почки и мочевой пузырь: не пальпируются. 

Перкуссия 
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: притупления перкуторного звука (после опорожнения
мочевого пузыря) нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной ориентирован в пространстве, контактен. Сон не нарушен.

Черепно-мозговые нервы в норме. Слух, зрение сохранены. Очаговая
неврологическая симптоматика отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: Ревматоидный артрит, развёрнутая стадия, с системными

проявлениями; дебют.
Фон: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск сердечно-
сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Ожирение 3 степени.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 
1 Клинический анализ крови (Hb (для исключения анемии), количество
лейкоцитов, СОЭ (для исключения воспалительного процесса)).
2. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин общий (оценка
функции печени); определение уровня мочевины, креатинина, СКФ (для
оценки функции почек); мочевая кислота, липидный профиль, глюкоза
(оценка метаболизма)).
3. Анализ крови на ревматоидный фактор (подозрение на ревматоидный
артрит) и антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду.
4. Общий анализ мочи (для оценки состояния функции почек как органа-
мишени при ГБ).
5. Определение группы крови, Rh, Kell.
6.Исследование крови на наличие антител к Treponema pallidum
(госпитальный скрининг); на маркеры вирусных гепатитов (В; С); на наличие
антител к ВИЧ.
7. ЭКГ (для оценки ритма).  
8. Рентгенография грудной клетки (для исключения патологии органов
грудной клетки; исключение очагово-инфильтративных теней).
9. Рентгенография суставов кистей.
10. Микроскопическое исследование синовиальной жидкости ( для
дифференциальной диагностики).

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ

Изосерологическое исследование крови от 21.10.2022

Группа крови: Аβ (II) Rh + положительный.

Антиген Kell: не обнаружен.
Резус-антитела неполные не обнаружены.

Общеклинический анализ крови от 21.10.2022

Анализ Результат Ед.изм Пределы

.
Гемоглобин 136 г/л 130 – 160
Эритроциты 4,5 1012/л 3,9 – 5,0
Гематокрит 41 % 35 – 47
Тромбоцит 337 109/л 150 – 450
ы
Лейкоциты 7,1 109/л 4,0 – 9,0
СОЭ 14 мм/ч 2 — 20

 
 
Биохимический анализ крови от 21.10.2022
 
Показатель Результа Ед.Измерени Реф.значение
т я
Материал: Сыворотка
 Биохимия      

Мочевина 7,1 ммоль/л (2,5-7,2)

Белок общий 78,4 г/л (64-83)
ОЖСС 57,75 мкмоль/л (44,70-80,60)
Билирубин общий 8,9 мкмоль/л (3,4-20,5)
Железо  20,8  мкмоль/л  (11,6-31,3)
Триглицериды 0,89 ммоль/л (0,34-1,70)
Холестерин общий 4,25 ммоль/л (0-5,2)
АЛТ 31,1 Ед/л 0-35
АСТ 28,1 Ед/л 0-35
ГГТП 41 Ед/л 0-38
Щелочная фосфатаза 113,2 Ед/л 30-120
Глюкоза 5,76 Ммоль/л 4,1-5,9
Креатинин 109,8 Мкмоль/л 58-96
Мочевая кислота 301 Мкмоль/л 210-360
Холестерин ЛПНП 2,20 Ммоль/л <2,60
Электролиты      

Калий 4,4 ммоль/л (3,5-5,1)

Натрий 146 ммоль/л (135-145)
Хлориды 108 ммоль/л (95-110)

Анализ крови на ревматоидный фактор и антитела к циклическому

цитруллинсодержащему пептиду от 21.10.2022

Ревматоидный фактор — 48,2 ед/мл (0-14)

Антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду — 39,4 ед/мл (0-5)

Общеклинический анализ мочи от 21.10.2022

 
Общий анализ мочи результат Ед. Референтные
(экстренный) измерения значения
 Цвет жёлтый    
pH 5.5   (5.0-8.0)
Относительная плотность >1.030 г/мл (1.003-1.035)
Белок 0.2 г/л (0,0-0,1)

Глюкоза Отриц    
.
Лейкоциты Отриц Кл/мкл (0-
. 17)
Кетоновые тела Отриц    
.
Билирубин Отриц    
.
Уробилиноген 32 Мкмоль/ (0-
л 34)
Нитриты Отриц    
.
Гемоглобин Отриц    
.

 
Инструментальные методы исследования и заключения специалистов
 
ЭКГ от 21.10.2022
Заключение: ритм синусовый. ЧСС = 54 ударов в минуту. Горизонтальная
электрическая ось сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 21.10.2022.

На рентгенограммах грудной клетки в двух проекциях очаговых и
инфильтративных теней не выявлено. Корни не расширены. Лёгочный
рисунок не изменён. Диафрагма контурируется. Синусы свободны. Сердце
расширено за счёт ЛЖ. 

Рентгенография правой кисти от 22.10.2022

При рентгенографии правой кисти в двух проекциях костно-
травматических изменений не обнаружено. Суставные соотношения в
лучезапястном суставе, суставах запястья, запястно-пястных, пястно-
фаланговых и межфаланговых суставах сохранены.
В структуре костной ткани ладьевидной и головчатой костей
определяется округлой формы кистовидные просветления со склеротическим
ободком диаметром до 3,0 мм. Определяются мелкие кистовидные
просветления в оголенных отделах головок проксимальных и основных
фаланг пальцев. В дистальном межфаланговом суставе второго пальца
деформация головки основной фаланги, кистовидная её перестройка ,
симптом «пробойника»; увеличение в объёме и уплотнение окружающих
мягких тканей. Неравномерное сужение суставной щели проксимального
м/фалангового сустава третьего пальца. Обызвествление диаметром до 2 мм
на уровне суставной щели м/фалангового сустава первого пальца по тыльной
поверхности.
Заключение: артритные изменения суставов запястья правой кисти.

Микроскопическое исследование синовиальной жидкости от 22.10.2022

Синовиальная жидкость мутная, жёлтого цвета, стерильная; содержание
лейкоцитов: от 20000/мкл, преобладание полиморфноядерных нейтрофилов.
Кристаллы отсутствуют.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит,

развёрнутая стадия, с системными проявлениями (ревматоидные узелки),
активность минимальная, рентгенологическая стадия II, ФК I.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени,
3 риска сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 3 степени.

X. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз ревматоидного артрита поставлен на основании наличия

характерных жалоб: утренняя скованность лучезапястных, пястно-
фаланговых, плечевых, коленных суставов; и общего осмотра больной:
артрит более трёх суставов (полиартрит): артрит суставов кисти;
симметричный артрит области лучезапястных, пястно-фаланговых, голено-
стопных суставов. Имеется припухание периартикулярных мягких тканей, их
гиперемия. Стадия развёрнутая, так как длительность заболевания больше 1
года с наличием типичной симптоматики; с системными проявлениями
(наличие ревматоидных узелков на пальцах рук у пациентки).
Активность минимальная, так как скованность в суставах меньше часа,
температура тела нормальная, СОЭ меньше 20 мм/час. Пациентка способна
к самообслуживанию, её непрофессиональная и профессиональная
деятельность сохранена, в связи с этим функциональный класс I.

На основании лабораторно-инструментальных исследований

Так как анализ крови на антитела к циклическому
цитруллинсодержащему пептиду положительный, данный ревматоидный
артрит серопозитивный.
По данным рентгенографии кистей выставлена  II рентгенологическая
стадия, так как наблюдается остеопороз и сужение суставной щели.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

1.Реактивный артрит. Нет данных о предшествующей инфекции,

лабораторных и инструментальных признаков воспаления. Также у
пациентки наблюдается симметричность поражения суставов и наличие
ревматоидного фактора, что не характерно для реактивного артрита.
2. Псориатический артрит. Нет наличия кожных проявлений псориаза у
самого пациента и у его ближайших родственников. Ногти не поражены,
артрит симметричный.
3.Остеоартроз. У пациентки боли в суставах утренние, интенсивные,
продолжительностью до часа, проходят после их разминки.
Преимущественно поражены симметричные мелкие суставы, наблюдается
их выраженное воспаление. Нет усталости при длительной ходьбе и
стоянии, связи с нагрузкой. Течение болезни достаточно быстро
прогрессирующее. На рентгенологической картине отмечается
околосуставной остеопороз, единичные узуры.
4.Анкилозирующий спондилоартрит. Нет поражения суставов различных
отделов позвоночника, присутствуют подкожные ревматоидные узелки и
тест на ревматоидный фактор положительный.
5.Системная красная волчанка. Нет повреждений на открытых участках
кожи, выпадения волос, поражения слизистых оболочек рта и носа.
Присутствуют эрозии в суставах по рентгенограмме.
6.Подагра. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови нормальный.
Поражения суставов симметричные. Отсутствие атак острого артрита в
анамнезе, кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости.
 XIV. ЛЕЧЕНИЕ

Больной показан палатный режим во время пребывания в стационаре.

Диета: стол №9. Ограничение потребления животного жира, поваренной соли
менее 6 г в сутки, но не менее 1-2 г в сутки.
Рекомендуется санаторно-курортное лечение, ведение активного образа
жизни соответственно силам и возрасту.
 
1. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N 20
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней
2. Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N.20
D.S.: Принимать по 1 таблетке 2 раза в день сразу после еды не разжёвывая, 14
дней.
3. Rp: Омепразол 0,020 mg in caps.
D.S. 1 капс. 1 р в сутки вечером
4. Rp: Tab. Лозартан
D.S. 1 табл. 1 р в сутки вечером