Untitled

Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А.
,
Гаев Т.Г., Плужникова М.Н.
ЛОКАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Учебно-методическое пособие
Москва 2018
Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А.,
ЛОКАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Москва 2018
УДК 617.3 Учебно-методическое пособие
ББК 54.56
Заболевания суставов — частая патология людей различных воз-
растных групп, характеризующаяся прогрессирующим характером
течения и склонностью к хронизации. В настоящие время согласно
Авторы: статистическим данным патология суставов, сухожильно–связочного
Загородний Николай Васильевич — член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор,
аппарата и позвоночника по частоте не уступает социально–значи-
заведующий кафедрой травматологии и ортопедии РУДН
Егиазарян Карен Альбертович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой трав- мым кардиологическим заболеваниям — гипертонической болезни
матологии и ортопедии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
и ишемической болезни сердца.
Страхов Максим Алексеевич — кандидат медицинских наук, заведующий курсом травма-
тологии и ортопедии ИПК ФМБА России
Структура этой патологии неоднородная. Кроме традиционных по
Гаев Тимофей Геннадьевич — ассистент курса травматологии и ортопедии ИПК ФМБА
России характеру воспалительных и дегенеративных заболеваний, основным
Плужникова Майя Николаевна — лаборант курса травматологии и ортопедии ИПК ФМБА
проявлением которых является остеоартрит, в области суставов могут
России
локализоваться соединительно-тканные диспластические процессы,
Рецензенты:
травмы, болезни напряжения и истощения в спорте.
Шляховский Игорь Анатольевич, заведующий организационно-методическим отделом
по хирургии ДЗ города Москвы, к.м.н.
Травмы тканей суставной локализации, связанные с поврежде-
Майер Руслан Юрьевич, ведущий специалист организационно-методического отдела
по хирургии ДЗ города Москвы нием околосуставных образований: связочного аппарата, мышц,
Климаков Александр Владимирович, заместитель заведующего Учебного центра для ме-
или сухожилий является обычным явлением среди спортсменов.
дицинских работников — Медицинского симуляционного центра Боткинской больницы
Возникающие в результате боль, отек и мышечный спазм приводят
к значительной потере атлетами способности заниматься спортом.
УТВЕРЖДЕНО ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА РФ
Основой лечебных мероприятий в этом случае является комплекс
консервативных методик, включающий методы локальной инъек-
Загородний Н.В., Егизарян К.А., Страхов М.А., Гаев Т.Г, Плужникова М.Н. Локальная инъ-
екционная терапия в лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. ционной терапии.
Учебное пособие. /- М.: 2018. 64 с.
Задачи практического врача — купирование болевого синдрома,
ISBN 000-0-0000-0000-0 восстановление и сохранение биомеханики конечности, профилакти-

ка прогрессирования основного заболевания или повторных травм,
Учебно-методическое пособие освещает актуальные вопросы локальной инъекционной восстановление поврежденных структур.
терапии, теоретические основы и технику манипуляций на основных суставах человека.
Издание подготовлено с учетом необходимости в подобном пособии для общехирургической
В комплексном лечении остеоартрита, синовитов, энтезопатий,
практики, включает обзор основных клинических рекомендаций Министерства здравоох-
ранения Российской Федерации и других нормативных документов на момент публикации. посттравматических болевых синдромов широко применяется ло-
Для врачей хирургов, травматологов-ортопедов, ревматологов, спортивных врачей,
студентов и ординаторов медицинских вузов. кальная инъекционная терапия.
3
Локальная инъекционная терапия в лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата Учебно-методическое пособие
Юридические сопровождение метода опорно-двигательного аппарата МЗ РФ является положительным
локальной инъекционной терапии фактом, но учитывая, что клинические рекомендации являются
в практике врача хирургического профиля новой формой стандартизации в России, эта тема освещена в раз-
личном объеме.
В настоящее время (на момент публикации) имеется относитель-
ный дефицит нормативно-правовой базы сопровождения инъекци- Документы, определяющие порядок
онных манипуляций на суставах и околосуставных тканях, связан- и специфику оказания первичной
ный со следующим: медико-санитарной помощи:
1. Инъекционная терапия не рассматривается как отдельный метод Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах
лечения разнообразной патологии, а только как составная часть охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
комплексного лечения.
Регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья
2. Недостаточное внимание уделяется технике инъекционных манипу- граждан в Российской Федерации. В соответствии с этим законом
ляций, в связи с тем, что метод оказался на стыке терапевтических в РФ принимаются документы регламентирующие порядок и спец-
и хирургических специальностей. Специалисты терапевтических ифику оказания различных видов медицинской помощи.
специальностей считают, что метод инъекционной терапии бли-
Приказ Минздрава РФ № 901н от 12 ноября 2012 г. «Об утверж-
же к хирургических техникам. Хирурги разных специальностей
дении Порядка оказания медицинской помощи населению по
недооценивают в большинстве метод, считая его «простым» с хи-
профилю «травматология и ортопедия».
рургических позиций.
В соответствии с этим приказом «Первичная специализирован-
3. В российской медицине отсутствует культура (в широком смысле)
ная медико-санитарная помощь оказывается врачом-травматоло-
инъекций в область суставов и периартикулярных тканей под
гом-ортопедом, а в случае его отсутствия — врачом-хирургом» что
контролем ультрасонографии и других методов визуализации.
определяет не только правомочность выполнения хирургом поли-
Отдельные работы и публикации на эту тему носят характер науч-
клиники внутрисуставных манипуляций больному, но и является
ных, исследовательских, не связанных с повседневной практикой.
его прямой обязанностью, при медицинской необходимости
4. Малое количество учебно-методических пособий и рекомендаций,
Приказ Минздрава РФ № 804н от 13.10.2017 г. «Об утверждении
в которых описаны аспекты техники манипуляций и препара-
номенклатуры медицинских услуг».
ты для инъекций. Включение методик инъекционной терапии
в клинические рекомендации для лечения ряда заболеваний
4 5
В классификаторе медицинских услуг, утвержденных этим прика- ская аспирация содержимого сустава, без включения в список лекар-
зом имеются услуги, оказываемые в пределах ОМС: ственных препаратов для внутрисуставного введения.
A11.04.003 Диагностическая аспирация сустава В сентябре 2017 года МЗ РФ опубликовал следующий коммента-

рий…
A11.04.004 Внутрисуставное введение лекарственных
«Клинические рекомендации не следует путать со стандартами
препаратов
медицинской помощи. Стандарты — это технологические карты,
A11.04.005 Пункция синовиальной сумки сустава разработанные на основе клинических рекомендаций, представля-
ющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и дру-
A11.04.005.001 Пункция синовиальной сумки сустава под гих компонентов лечения, которые могут использоваться при кон-
контролем ультразвукового исследования кретном заболевании, с усредненными частотой и кратностью их
A11.04.006 Околосуставное введение лекарственных представления в группе больных с данным заболеванием. Стандар-
препаратов ты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, ис-

пользуемые организаторами здравоохранения для планирования
Таким образом, перечисленные инъекционные манипуляции на и экономических расчетов, в частности при подготовке программы
суставах и околосуставных тканях могут выполняться специалиста- государственных гарантий оказания гражданам бесплатной меди-
ми травматологами–ортопедами и хирургами, особенно с учетом цинской помощи».
проведения последними смешанного хирургического приема.
Клинические рекомендации МЗ РФ,
Стандарты медицинской помощи включающие инъекционные методы терапии
В настоящее время имеющиеся стандарты помощи, утвержденные опорно-двигательного аппарата
Министерством Здравоохранения РФ, не содержат напрямую ссылок
на инъекционную терапию при патологии ОДА. Так например, Приказ
Клинические рекомендации «Остеоартроз»
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря МКБ 10: М15, М15.1, М15.2, М16, М17, М18, М19
2012 г. № 1498н «Об утверждении стандарта первичной медико-сани-
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые
тарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состо-
2 года).
яниях» содержит медицинские услуги: ультразвуковое исследование
Профессиональные ассоциации: Общероссийская обществен-
мягких тканей, ультразвуковое исследование суставов, терапевтиче-
ная организация «Ассоциация ревматологов России».
6 7
Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) реко- Рекомендуется внутрисуставное введение высокомолекулярных

мендовано при ОА с синовитом. Уровень убедительности рекомен- производных гиалуроновой кислоты. Уровень убедительности ре-
даций А (уровень достоверности доказательств — 1b) При ОА ГКС комендаций B (уровень достоверности доказательств — 2). Внутри-
вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов вос- суставное применение производных гиалуроновой кислоты может
паления, длительность эффекта от 1 нед. до 1 мес. Рекомендуется приводить к положительному клиническому эффекту, однако его
использовать однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) выраженность и продолжительность имеют сильную вариабель-
или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не рекомендуется выполнять ность в зависимости от физико-химических характеристик конкрет-
более 1–2 инъекций в год в один и тот же сустав. ного лекарственного средства.
Внутрисуставное введения препаратов группы производных Рекомендуется внутрисуставное введение кортикостероидов.

гиалуроната при ОА рекомендовано для уменьшения боли и улуч- Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности
шения функции сустава. Уровень убедительности рекомендаций доказательств — 2). Внутрисуставное введение кортикостероидов
В (уровень достоверности доказательств — 1b — III). Результаты РКИ оказывает сильный противовоспалительный эффект, однако сопря-
и мета-анализов свидетельствуют об эффективности препаратов жено с высоким риском развития вторичного остеонекроза и с усу-
гиалуроновой кислоты в отношении уменьшения боли, улучшения гублением деградации суставного хряща. Поэтому их применение
функции сустава. Лечение хорошо переносится, очень редко возни- возможно в ситуациях, когда не удаётся купировать синовит адек-
кают боли по типу псевдоподагрической атаки. Результаты сравни- ватными дозами НПВП, но не чаще 1 раза в 3 месяца. Курсовое при-
тельных исследований препаратов гиалуроната и глюкокортикои- менение кортикостероидов при гонартрозе не рекомендуется.
дов показывают примерно равную эффективность через 4 недели
Среди потенциально возможных новых средств лечения паци-
после инъекции и достоверно больший эффект гиалуроната спустя
ентов с гонартрозом, эффективность которых изучается в насто-
5–13 недель после введения.
ящее время, но пока не подтверждена настолько, чтобы можно
было рекомендовать широкое клиническое применение, стоит
Клинические рекомендации «Гоноартроз»
упомянуть факторы роста, аутоконцентраты белков плазмы крови
МКБ 10: M17 или обогащённую тромбоцитами плазму крови, культуры/концен-
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г (пересмотр каж- траты ауто- или аллогенных мезенхимальных стволовых клеток
дые 3 года). и генно-клеточную терапию (например, аллогенные хондроциты

с гиперэкспрессией TGF-B1 посредством ретровирусных векторов).
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная
организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).
8 9
Клинические рекомендации Рекомендовано применение нестероидных противовоспали-
«Хондромаляция и другие повреждения хряща тельных средств (НПВС) в сочетании со спазмолитиками, хондро-
коленного сустава» протекторами, препаратами гиалуроновой кислоты, различными

биогенными стимуляторами, а также внутрисуставным введением
МКБ 10: М94.2, М94, 8
глюкокортикостероидов в случае выраженного хронического вос-
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые паления в суставе и окружающих его тканях. Уровень убедитель-
3 года). ности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2).

организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Клинические рекомендации «Остеоартроз
(остеоартрит) локтевого сустава»
По мнению отдельных авторов, комплекс консервативных ме-
роприятий целесообразно дополнять курсовым внутрисуставным МКБ 10: M19
введением высокомолекулярных производных гиалуроновой кис- Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г. (пересмотр каж-
лоты. Консервативное лечение рекомендовано продолжительно- дые 3 года).
стью 1–1,5 месяца проводить в поликлинике или амбулаторном
реабилитационном центре по месту жительства пациента. Уровень
организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа-
тельств — 2+). Рекомендовано использовать стероидные препараты, поскольку
имеются хорошие результаты после их применения. Хотя влияние
Клинические рекомендации «Посттравматический инъекций носят временный характер, они могут обеспечить зна-
коксартроз» чительное снижение болевого синдрома, пока симптомы недоста-

точно прогрессировали, и нет нужды в дополнительном лечении.
МКБ 10: M16.4, M16.5
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые доказательств — 3).
3 года).
Рекомендована гиалуроновая кислота в различных формах. Ги-
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная алуроновая кислота используется для увеличения жидкости в су-
организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). ставе, этот процесс называется Viscosupplementation, окружая раз-
рушенный хрящ более толстой и более «мягкой» средой. Эта про-
10 11
цедура была недавно изучена у людей с остеоартрозом коленного Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная
сустава. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень досто- организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).
верности доказательств — 3). Хотя был первоначальный энтузиазм
Рекомендуется применение пункционных технологий не только
для этого лечения, исследования не показали, что это лучше, чем
в лечебных, но и в диагностических целях [1]. Уровень убедитель-
традиционные инъекции стероидов. Кроме того, инъекции гиалу-
ности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2–).
роновой кислоты были значительно дороже, чем инъекции стерои-
Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов используется
дов. Долгосрочные результаты этих Viscosupplementation инъекций
метод их провоцирования введением 4% раствора гидрокарбоната
в локтевой сустав или другие еще не были исследованы.
натрия** или смеси (1 часть 96% этилового спирта** и 2 части 2% рас-
твора прокаина**) в область клинически актуальных дугоотросчатых
Клинические рекомендации
суставов под рентгенологическим контролем. Такое раздражение
«Бурсит локтевого сустава»
воспроизводит клинические проявления заболевания — пациент
МКБ 10: М70.2, М70.3 М70.2, М70.3
узнает «свои» боли по их локализации, характеру и интенсивности.
Год утверждения (частота пересмотра): (пересмотр каждые Ликвидация болевого синдрома после медикаментозной блокады
3 года). свидетельствует о клинической значимости патологического очага.
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная При острой боли высокой интенсивности показаны лечебные
организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). блокады, основными препаратами для которых являются местные
анестетики и глюкокортикоиды.
Принимается во внимание необходимость для аспирации, осо-
бенно если выпот является большим. Учитывается необходимость Целевая аудитория перечисленных клинических рекомендаций:
кортикостероидных инъекций в бурсу (при наличии знания и опы- хирурги, травматологи — ортопеды. (Все рекомендации содержат
та для выполнения этой процедуры). Уровень убедительности реко- указания на целевую аудиторию, среди которых указанные специ-
мендаций В (уровень достоверности доказательств –2). алисты).
Наиболее значимые и важные учебно-методические пособия

Клинические рекомендации «Спондилоартроз»
и методические рекомендации по инъекционной терапии при
МКБ 10: M53.0, M53.1, M54.1, M54.2, M54.3, M54.4, M54.5, M54.6,
патологии опорно-двигательного аппарата:
M54.8, M54.9
 Условия и требования к внутрисуставному и периартрикулярному
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые
введению глюкокортикостероидных препаратов. Методические
3 года).
12 13
указания № 2001/25 Министерства здравоохранения Российской

Федерации. М., 2001; 1–12.
 Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О. Б., Худина В. С. Локальная инъек-

Техника инъекционных манипуляций
ционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных
на типичных локализациях
тканей. — Киев: «Книга-Плюс», 1997.
 Беленький А. Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение

Плечевой сустав
кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях.
Анатомия
М.: РМАПО, 1997; 89 с.
Плечевой сустав достаточно сложен по своей структуре, имеет
 Загородний Н. В. Внутрисуставная и периартикулярная терапия
сферическую или шаровидную форму и образован соединением го-
заболеваний опорно-двигательного аппарата. М.: Изд-во Россий-
ловки плечевой кости с плоской впадиной лопатки. Капсула сустава
ского университета дружбы народов, 2001; 48 с.
тонкая, с единственной, причем слабо выраженной связкой сверху,
 Загородний Н.В., Карпович Н. И., Ломтатидзе Е. Ш., Дирин В.А, Аб- клювовидно-плечевой, которая является слабым местом при актив-
дулхабиров М. А.. Внутрисуставное введение полиакриламидного ном движении руки.
геля «Нолтрекс» в комплексном лечении гонартроза.// Учебно-ме-
Плечевой сустав полностью окружен фиброзной капсулой.
тодическое пособие. — Москва, 2012. — 40 с.
Проксимально она прикреплена к бугристости суставной впади-
 Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных ны лопатки позади волокнисто-хрящевого края суставной губы.
препаратов: Метод. рекоменд. / С. Г. Аникин, Л. И. Алексеева. — М.: Снизу (дистально) капсула прикреплена к анатомической шейке
МЕДпресс-информ, 2013. — 32 с.: ил. плечевой кости. Синовиальная оболочка плечевого сустава, вы-
 Локальная инъекционная терапия при повреждениях и заболева- стилая внутреннюю поверхность суставной капсулы, образует
ниях опорно-двигательной системы / Л. Б. Резник, М. А. Турушев, два выпячивания: одно — это сумка подлопаточной мышцы, вто-
С. А. Ерофеев, Г. Г. Дзюба. — М.: МЕДпресс-информ, 2016. — 128 с. рое (биципитальная часть) простирается вдоль межбугорковой
борозды на передней поверхности плечевой кости и является
 Скороглядов А.В., Страхов М. А., Егиазарян К. А., Соков Е. Л., Магди-
влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
ев Д. А., Семенова Т. В., Бутров А. В., Барсук В. И., Кондрашенко Е. Н.,
Корнилова Л. Е. Лечение болевого синдрома при повреждениях Наиболее слабые места находятся в нижнемедиальной части
и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Москва-2017. и у сухожилия подлопаточной мышцы под клювовидным отростком.
14 15
Доступы и техника укола Длинная головка бицепса также непосредственно влияет на полость
сустава. Проходя в межбугорковой вырезке, она покрыта синовиальным
Боковой доступ: Лучший доступ к плечевому суставу — боко-
влагалищем. При повреждении или перенагрузке длинной головки би-
вой. Больной лежит на спине или на здоровом боку. Инъекцию
цепса, воспалительный процесс легко переноситься в полость сустава.
можно сделать и в сидячем положении больного. Для проведения
инъекции в плечевой сустав сбоку ориентиром служит акромион. Короткая головка бицепса проходит вне сустава, прикрепляясь
Находят наиболее выпуклую часть его и, поскольку непосредствен- к каракоиду. Так же имеет тенденцию к воспалению при перенагрузки.
но под ней находится головка плечевой кости, иглу направляют под Задний доступ: При проведении заднего доступа ориентиром
акромион, проводя ее между ним и головкой плечевой кости. В на- служит основание акромиона. Находят его и определяют участок,
чале инъекции руку больного прижимают к его телу. После того как расположенный немного ниже, где есть небольшая ямочка, образо-
игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка ванная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием подост-
поднимают кверху и возвращают немного книзу. Продолжая нажи- ной мышцы. Именно в этом месте производят пункцию иглой, кото-
мать на иглу, врач чувствует, как она проходит через препятствие, рую направляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прока-
состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость лывают после того как игла проникнет на глубину 4–5 см. Проникно-
сустава. Легкость введения подтверждает, что игла расположена вение иглы в полость сустава ощущается достаточно отчетливо.
в полости сустава.
Доступ к ротаторной манжете: При болезненности мышц ро-
При дегенеративных изменениях в суставной полости, которые таторной манжеты, лечение предполагает инфильтрацию болевых
подтверждает МРТ-исследование, препарат вводится непосред- зон лекарственной смесью под контролем УЗИ.
ственно в сустав.
При перенагрузке плеча воспаление и дегенеративные изменения
Передний доступ: Осуществить передний доступ к плечевому касаются, прежде всего, ротаторных мышц (ротаторной манже-
суставу несколько труднее. Рука должна находиться в положение ты). Эти четыре сухожилия мышц (надостная, подостная, круглая,
приведения локтя и отведения предплечья. Пальпируют клювовид- подлопаточная) помогают удерживать головку плечевой кости
ный отросток и стараются определить линию сустава путем умерен- в центре суставной впадины, тем самым стабилизируя ее, а также
ного вращения плеча. Инъекцию выполняют сбоку от клювовидно- обеспечивают движения руки в различных направлениях (кнаружи
го отростка по направлению к суставной щели. и кнутри).
При дегенеративных изменениях в суставной полости, которые Доступ в подакромиальную бурсу: Врач находится с заднелате-
подтверждает МРТ-исследование, препарат вводится непосред- ральной стороны плеча, где следует пропальпировать щель между
ственно в сустав.
16 17
акромионом и головкой плечевой кости, сделать отметку. Более чет-

ко эти границы ощущаются, если пациент обхватывает самого себя
руками. Игла при введении должна быть направлена к центру голов- Локтевой сустав
ки плечевой кости. Очень важно, чтобы в момент введения больной
не напрягал мышцы, иначе будет трудно выполнить инъекцию. Анатомия
Импиджмент синдром — это состояние, которое характеризу- Локтевой сустав обеспечивает при движении быстрое измене-
ется соударением головки плечевой кости, акромионом и клювовид- ние кисти в плоскостях. Благодаря трем суставам под одной капсу-
но-акромиальной связкой. В результате постоянного травмирова- лой, локоть обладает большой подвижностью. Синовиальная обо-
ния происходит повреждение и ослабление ротаторной манжеты. лочка локтевого сустава относительно растяжима. Между синови-
Следует помнить также о плохом кровоснабжении манжеты, что альной оболочкой и капсулой, расположенной сверху нее, есть три
приводит при повреждении к дегенеративным заболеваниям гораздо скопления жировой ткани. Наибольшее скопление расположено
быстрее, нежели в других местах. над локтевой ямкой, остальные два — над венечной и лучевой ям-
ками. С медиальной и латеральной сторон суставная капсула укре-
плена боковыми связками — лучевой и локтевой.
Начало короткого и длинного лучевых разгибателей запястья на

латеральном надмыщелке — обычное место локализации боли при
латеральном эпикондилите. Начало сухожилий круглого пронато-
ра, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и лок-
тевого сгибателя запястья располагается в области медиального
надмыщелка и является обычным местом локализации боли при
медиальном эпикондилите. Отсутствие васкуляризации на нижней
поверхности сухожилий этих мышц вносит дополнительный вклад
в дегенерацию и тендиноз.
Передний доступ в плечевой сустав. Латеральный и задний доступы

1. Большой бугорок в плечевой сустав Доступы и техника укола
2. Клювовидный отросток 1. Акромиальный отросток лопатки
3. Точка для пункции с переднего 2. Точка для пункции с латерального
доступа доступа
Задний доступ: Для проведения инъекции в полость сустава
3. Точка для пункции с заднего задний доступ наиболее легкий. При согнутом локте под углом 90°
доступа
18 19
с помощью пальпации находят углубление по срединной линии на При латеральном эпикондилите иногда после первого введения
задней поверхности локтя между двумя сухожилиями трехглавой препаратов положительный эффект отсутствует. В этом случае
мышцы. Иглу вводят над локтевым отростком в локтевой сустав. через 3–4 дня инъекцию повторяют. Если после двух инъекций боль
сохраняется или рецидивирует через короткий промежуток време-
На боли в локте также жалуются при бурсите — воспалении си-
ни, необходимо пересмотреть диагноз. Болевой синдром, аналогич-
новиальной сумки в области локтевого отростка. Локтевой бурсит
ный таковому при «локте теннисиста», развивается при разрыве
чаще всего развивается в результате постоянного трения и давле-
аннулярной связки, ущемлении синовиальной складки в лучеплечевом
ния на область локтя, а также в результате травматизации и си-
сочленении, переломе шейки лучевой кости и других повреждениях,
стемных заболеваниях.
требующих хирургического вмешательства. У некоторых пациен-
Боковой доступ: При проведении инъекции с использованием
тов боль может сохраняться по психогенным причинам.
бокового доступа локоть также фиксируют под прямым углом. Не-
Доступ в область внутреннего надмыщелка: При медиальном
обходимо нащупать головку лучевой кости у лучеплечевой части
эпикондилите инъекцию проводят в болезненную зону, обнаружи-
сустава с помощью большого пальца, в то время как другой рукой
ваемую при пальпации чуть дистальнее медиального надмыщелка.
ротируют предплечье больного. При этом необходимо точно опре-
Используют меньшие объемы вводимого раствора — от 1 до 3 мл.
делить, где находится линия сустава, пометить ее и после обработ-
Как и при латеральном эпикондилите, инъекцию выполняют под
ки кожи антисептиком ввести иглу тангенциально в сустав на глу-
значительным давлением. Следует помнить, что в бороздке позади
бину до 2 см.
медиального надмыщелка находится локтевой нерв. Чтобы его не
Доступ в область наружнего надмыщелка: Местная инъекци-
поранить, иглу нужно вводить под контролем пальца.
онная терапия «локтя теннисиста» отличается тем, что инъекцию
Медиальный эпикондилит, который обычно называют «локоть
проводят в область прикрепления мышцы и ее фиброзной части
гольфиста», возникает реже. Он может возникнуть у спортсменов
к кости. Местом инъекции служит точка максимальной болезненно-
метателей диска, теннисистов, а также у рабочих, профессии кото-
сти, определяемая путем пальпации. Обычно это зона дистальнее
рых связаны с повторяющимися нагрузками (например, столяры).
наружного надмыщелка. Часть головки лучевой кости должна ока-
заться под пальцем, в чем можно убедиться, ротируя предплечье
больного. Отмечают точку инъекции обычным способом — ручкой
наносят крест. Обрабатывают кожу в центре креста антисептиком
и вводят иглу в мышцу как можно глубже к кости. Инъекцию произ-
водят под значительным давлением.
20 21
в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограниченном спе-

реди (со стороны ладони) связкой сгибателей (retinaculum flexorum)
Кистевой сустав и поперечной связкой запястья, сзади (с тыльной стороны) — костя-
ми запястья и связками на дне канала.
Анатомия
Связка сгибателей пересекается спереди сухожилием длинной
Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным ладонной мышцы, с передне-медиальной стороны — локтевым
концом лучевой кости и диском лучелоктевого сустава, а дисталь- нервом, артерией и веной. Кроме того, последние три образова-
но — запястными костями: ладьевидной, полулунной и трехгран- ния покрыты поверхностным листком поперечной связки запя-
ной. Суставной диск соединяет лучевую кость с локтевой и полно- стья и лежат в особом канале, отделенном от запястного канала
стью отделяет дистальный конец локтевой кости от лучезапястного (канала Гуйона).
сустава.
Срединный нерв также проходит через запястный канал. Он ле-
Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность жит между передней поверхностью общего сухожильного влагали-
суставной капсулы. Капсула и лежащая под ней синовиальная обо- ща сгибателей пальцев и retinaculum flexorum и может быть сжат
лочка свободны, особенно на тыльной стороне запястья, где дис- последней, если в этой области возникает отек.
тальные концы лучевой и локтевой костей расположены близко
Сухожильное влагалище сгибателя V пальца обычно тянется от
к поверхности кожи.
общего сухожильного влагалища и переходит на палец, в то время
Дистальный лучелоктевой сустав прилегает к лучезапястному, как сухожильное влагалище II, III, IV пальцев оканчивается на сере-
но обычно отделен от него суставным диском, в результате чего дине ладони. Сухожилия сгибателей этих пальцев затем выходят
образуются две отдельные полости. Синовиальная оболочка сво- из общего влагалища, на некотором расстоянии оставаясь вне его,
бодно выстилает глубокую поверхность суставной капсулы и вну- и затем попадают в отдельные синовиальные влагалища пальцев.
тренние связки и выпячивается кверху между лучевой и локтевой
костями, переходя за край суставных поверхностей. Доступы и техника укола
Сухожилия длинных сгибателей предплечья включены в общее Доступ через лучезапястный сустав: Наиболее удобное место
влагалище сухожилий сгибателей, которое начинается на уровне для инъекции в лучезапястный сустав определяют путем осмотра
запястья и простирается до середины ладони. Сухожильное влага- и пальпации. Больной сидит удобно за столом, его запястье лежит
лище длинного сгибателя I пальца чаще отделено от общего влага- на столе на маленькой подушке. Палец врача пальпирует Т-образ-
лища сухожилий сгибателей. Часть общего влагалища расположена ный разрыв («нога» и «перекладина») между концом лучевой кости
22 23
и костями запястья. Инъекцию выполняют в соединение между «но- 3. Поражение костей: а) неконсолидированный или плохо сращен-
гой» и «перекладиной» разрыва. Иглу располагают под углом 60° ный перелом костей запястья; б) асептический некроз костей запя-
к поверхности, наклоненной по направлению к голове больного. стья (болезнь Кинбека).
Если место введения определено правильно, то иглу можно легко
Наиболее частой причиной поражения запястья является ревма-
продвинуть на требуемую глубину и инъекцию сделать с неболь-
тоидный артрит. Для него характерны симметричность пораже-
шим сопротивлением. Полезно, но не обязательно, наложить тол-
ния суставов, стойкое их распухание, выраженная скованность, вов-
стую повязку или шину, чтобы ограничить движения в кисти на 24 ч.
лечение в процесс мелких и крупных суставов.
Лучезапястный сустав часто сообщается с дистальным лучелок-
Доступ через запястный канал: Перед инъекцией предплечье
тевым суставом, а также с сухожильными влагалищами вблизи су-
фиксируют в положении супинации при слегка разогнутом лучеза-
става. Поэтому иногда можно наблюдать улучшение в структурах,
пястном суставе. Иглой длиной 2–3 см прокалывают кожу ладон-
в которые непосредственно препараты не вводились.
ной поверхности лучезапястного сустава несколько латеральней
Доступ через дистальный лучелоктевой сустав: Для прове- середины проксимальной кожной складки на границе предплечья
дения инъекции больной и врач садятся удобно за стол друг против и запястья, направляя иглу внутрь под углом 30–40° и вперед по на-
друга. Врач берет сустав больного между указательным и большим правлению к ладони. Используют иглу с тонким отверстием. Инъек-
пальцами правой руки и мягко супинирует и пронирует предплечье цию проводят на глубину не более чем 5–9 мм от поверхности кожи
больного. Таким образом можно ощутить линию сустава. Для вве- в тканевое пространство, которое оказывает небольшое сопротив-
дения используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой. Иглу вводят ление инъекционному давлению. Если анестетик инъекционной
почти тангенциально под базальные связки сустава и проникают смеси достигнет срединного нерва, то может возникнуть времен-
ею в его полость. ное онемение I пальца и латеральных поверхностей II, III и полови-
ны IV пальцев.
Основные причины болевых ощущений в запястье:
Синдром запястного канала — это компрессионная нейропатия,
1. Поражение суставов: а) ревматоидный артрит; б) псориатиче-
возникающая при сдавлении срединного нерва в запястном канале
ский артрит; в) хондрокальциноз (псевдоподагра); г) подагра.
вследствие ограничения пространства последнего. Больные жалу-
2. Поражение сухожилий: а) синдром запястного канала; б) син-
ются на пощипывание и парестезии во II, III и половине IV пальцев,
дром канала Гуйона; в) стенозирующий теносиновит де Кервена.
иннервируемых срединным нервом, и боль, жжение, которые распро-
страняются на все предплечье, а при интенсивной боли — до плеча.
24 25
Ощущение жжения сильнее выражено ночью. Больной обычно дер-

жит руки сверху одеяла, как бы пытаясь охладить их.
Доступ через канал Гйона: Для проведения инъекции при син-

Тазобедренный сустав
дроме канала Гйона используют тонкую иглу, которую вводят ме-
Анатомия
диальней гороховидной кости под углом 30–40° по направлению
к ладони на глубину 5–7 мм. Тазобедренный сустав — сфероидальное сочленение, образо-
ванное круглой головкой бедренной кости и чашеобразной верт-
Синдром канала Гйона встречается реже, чем синдром запястно-
лужной впадиной. По краю вертлужная впадина окружена углубля-
го канала и проявляется поражением ладонной поверхности запя-
ющей ее волокнисто-хрящевой складкой — губой, которая умень-
стья в месте выхода над retinaculum flexorum локтевого нерва и лок-
шает диаметр выхода из впадины, образуя хрящевой ободок, охва-
тевой артерии у медиального края гороховидной кости. При разви-
тывающий головку бедра.
тии патологического процесса в этой области могут сдавливаться
поверхностные или глубокие ветви локтевого нерва и возникать Тазобедренный сустав фиксируют четыре связки. Подвздошно-бе-
вазомоторно-трофические нарушения в области IV–V и частично III дренная связка тянется от передней нижней ости подвздошной кости
пальцев. Одновременно может наступить атрофия мышц малого к передней поверхности основания шейки бедра и межвертельной
ладонного возвышения. линии. При выпрямленном туловище связка препятствует повороту

таза назад вокруг головки бедренной кости, сильно вдавливая бедрен-
ную головку во впадину. Лобково-бедренная и седалищно-бедренная
связки ограничивают отведение, вращение и приведение бедра. Лоб-
ково-бедренная связка тянется от лонной кости книзу, к малому вер-
телу и вплетается в суставную капсулу. Седалищно-бедренная связка
начинается сзади сустава от хрящевого ободка вертлужной впадины
в области седалищной кости и сливаяется с круговыми волокнами
капсулы у внутренней поверхности большого вертела.
Доступы и техника укола
Для проникновения в сустав необходимы длинные иглы и пра-

вильное определение направления иглы во время введения. Слож-
26 27
ность определения направления обусловлена тем, что невозможно уперлась в кость, то необходимо ее несколько извлечь и снова про-
пропальпировать пространство между двумя сочленяющимися ко- двинуть под большим углом к горизонтали. Цель — достичь места
стями, как это можно сделать при инъекции в коленный или луче- прикрепления ягодичной фасции.
запястный суставы.
Зачастую невозможно дифференцировать боль, возникающую
Прямой доступ: У больного, лежащего на спине со слегка со- в сумке большого вертела, с болью, возникающей в местах прикре-
гнутым и ротированным внутрь тазобедренным суставом, отмеча- пления мышц и сухожилий к большому вертелу (энтезопатии). Это
ют положение передней верхней ости подвздошной кости, лонного область прикрепления мощного фиброзного пласта, ягодичной фас-
бугорка и большого вертела. Затем с помощью пальпации нахо- ции к верхушке большого вертела. Место прикрепления средней
дят бедренную артерию и отмечают ее положение. Все инъекции ягодичной мышцы также тесно связано с фасцией в этой области.
и пункции в целях аспирации следует проводить латеральней ар- Латеральней и ниже располагается место прикрепления большой
терии. При переднем доступе иглу вводят латеральней артерии, на ягодичной мышцы и лежащей под ней сумки.
2 см ниже паховой связки. Кончик иглы направляется при этом на
Боль в области большого вертела наблюдается при различных
большой вертел.
видах полиартрита (чаще ревматоидном, анкилозирующем спонди-
Боковой доступ: При боковом доступе следует проколоть кожу лоартрите), а также при синдроме «щелкающего бедра», который
более латерально, на уровне нижнего края большого вертела, и на- возникает после сложного (комбинированного) движения в тазобе-
править иглу внутрь, медиально и вверх вдоль линии шейки бедра. дренном суставе. Больной обнаруживает, что при одновременном
Иглу вводят до тех пор, пока она коснется кости, затем немного из- приведении и сгибании бедра в области сустава возникает щелкаю-
влекают назад и повторно вводят под меньшим углом наклона до тех щий звук, обусловленный прохождением подвздошно-бедренной связ-
пор, пока она не пройдет через капсулу и синовиальную мембрану. ки над верхушкой большого вертела.
Доступ в область большого вертела: Больного укладывают на Доступ в область седалищной бугристости: место инъекции
кушетку или стол на бок, лицом к врачу, больное бедро находится такое же, как и в область большого вертела. После тщательной
сверху и согнуто. Вторая нога выпрямлена в тазобедренном суста- пальпации определяют точку максимальной болевой чувствитель-
ве. Следует пропальпировать возвышение большого вертела, най- ности и эту область инфильтрируют лекарственной смесью.
ти точки максимальной болезненности и отметить их. Используют
Для выполнения этой манипуляции больной должен лечь на ку-
иглу длиной не менее чем 5 см. После обработки кожи антисепти-
шетку на бок, лицом в противоположную от врача сторону.
ком вводят в обозначенную точку иглу и продвигают до тех пор,
пока кончик ее не достигнет верхушки большого вертела. Если игла
28 29
Седалищная бугристость пальпируется глубоко с медиальной

стороны ягодиц. Она несет всю тяжесть тела в сидячем положении.
Хотя седалищная бугристость хорошо окутана подкожной жировой Коленный сустав
клетчаткой, защищена слизистой сумкой и прикрепляющимися здесь
мышцами, она иногда становится болезненной. Это может быть Анатомия
связано с воспалением седалищно-ягодичной сумки или энтезопатия- Коленный сустав — сложный мыщелковый сустав, состоящий из
ми при анкилозирующем спондилоартрите и других серонегативных трех сочленений, имеющих общую суставную полость.
артритах.
Связка надколенника является продолжением общего сухожилия
четырехглавой мышцы и тянется от надколенника до бугристости
большеберцовой кости. Малоберцовая (латеральная) боковая связка
сверху прикреплена к латеральному надмыщелку бедра, а внизу —
к латеральной стороне головки малоберцовой кости. Большеберцо-
вая (медиальная) боковая связка проксимально прикреплена к меди-
альному надмыщелку бедра, дистально — к медиальному мыщелку
большеберцовой кости и к медиальной ее поверхности. Передняя
(медиальная) связка прикреплена спереди к межмыщелковому воз-
вышению большеберцовой кости и тянется назад и вверх к лате-
ральному мыщелку бедра, к его медиальной и задней поверхностям.
Задняя (латеральная) связка прикрепляется сзади к межмыщелковой
ямке большеберцовой кости и к задней части латерального мени-
ска, а спереди — к внутренней поверхности медиального мыщелка
бедра. Синовиальная оболочка почти полностью покрывает кресто-
Передний доступ в тазобедренный Латеральный доступ в область
сустав тазобедренного сустава образные связки, которые, таким образом, анатомически расположе-
1. Линия верхнего края большого 1. Большой вертел ны вне суставной синовиальной полости.
вертела 2. Линия проекции оси бедра
2. Линия сосудисто-нервного пучка 3. Точка для пункции с латерального
3. Пупартова связка доступа в пришеечное простран- Медиальный и латеральный мениски — это клиновидные полу-
4. Точки для пункции с переднего ство
лунные волокнисто-хрящевые диски, расположенные внутри колен-
доступа
ного сустава, между мыщелками бедра и большеберцовой кости.
30 31
В области коленного сустава есть множество сумок: предпателляр- Обычная ошибка этого доступа — слишком далеко продвигают
ная сумка лежит спереди между кожей и надколенником. Поверхност- иглу. В этом случае можно попасть в жировую ткань позади надко-
ная подпателлярная сумка расположена между кожей и проксималь- ленника. Чтобы убедиться, точно ли игла вошла в полость сустава,
ной частью связки надколенника. Между связкой надколенника и боль- необходимо попытаться произвести аспирацию его содержимого.
шеберцовой костью, залегает глубокая подпателлярная сумка. Позади
Тщательная аспирация воспаленного коленного сустава немед-
сустава расположен подколенный карман, отделяющий сухожилие под-
ленно облегчает боль, так как большой объем жидкости вызывает
коленной мышцы от латерального мыщелка бедра. Это не что иное как
растяжение капсулы сустава. У некоторых больных повышение вну-
расширенная часть синовиальной оболочки коленного сустава.
трисуставного давления при синовите вызывает образование под-
коленной кисты с развитием сгибательной контрактуры, а аспира-
Доступы и техника укола
ция жидкости позволяет не только избавить больного от боли, но
Боковой срединный доступ: Предпочитают метод, при котором и преодолеть контрактуру.
больной сидит на краю стула или стола, коленный сустав согнут под
Доступ в область боковых связок: Инфильтрацию медиаль-
углом 90°. Иглу вводят сбоку от сухожилия надколенника.
ной боковой связки осуществляют вдоль суставной линии, что со-
Этот метод имеет один недостаток: введение может быть ответствует также месту прикрепления медиального мениска. Ту же
произведено в поднадколенниковую жировую подушку, которая, на- технику инфильтрации болезненного участка используют на лате-
ходясь внутри суставной капсулы, дает те же самые ощущения, что ральной стороне сустава, хотя потребность в этом возникает зна-
и инъекция, производимая непосредственно в синовиальную полость. чительно реже.
Боковой верхний доступ: Более надежным способом является инъ- Чтобы определить связь боли с повреждением боковых связок,
екция позади верхней части надколенника с латеральной стороны. Не- необходимо исследовать их с помощью форсированного бокового
обходимо разделить боковую сторону надколенника на три части. Гра- приведения и отведения ноги в коленном суставе при разогнутом ее
ница между средней и верхней третями является местом инъекции. При состоянии. При проведении манипуляции нельзя оказывать давление
проведении инъекции больной лежит на спине с выпрямленными ко- на сам коленный сустав. Усилия нужно прилагать на большеберцо-
ленными суставами. Одной рукой надколенник смещают в медиальную вую кость ниже коленного сустава
сторону. С помощью второй руки пальпируют зазор между надколенни-
Доступ в пателло-феморальную область: Инъекцию прово-
ком и бедренной костью. После обработки кожи антисептиком делают
дят под значительным давлением в фиброзную ткань, с помощью
инъекцию в этот зазор на границе средней и верхней третей надколен-
которой капсула сустава прикреплена к краю надколенника. В свя-
ника. Иглу направляют под надколенник и несколько вверх.
зи с этим иглу необходимо плотно надеть на шприц. Иглу вводят
32 33
медленно, так как легко можно войти в полость коленного сустава,

пройдя его капсулу, и такое введение будет бесполезным.
Для подтверждения надколенно-бедренного остеоартроза боль-

ному предлагают лечь на спину, его коленные суставы находятся
в расслабленом состоянии. Одной рукой надколенник смещают меди-
ально, а второй рукой пальпируют под краем надколенника с меди-
альной стороны. Нередко находят одну или две болезненные точки.
Процедуру повторяют, отдавливая надколенник латерально и паль-
пируя под латеральным его краем.
Исследование суставной жидкости:

Передний доступ в коленный сустав
Вне воспалительного процесса аспирированная жидкость будет 1. Нижний полюс надколенника
прозрачная, светлая, невоспалительного характера. 2. Точка для латерального доступа (иглой от 5 см., под углом 45 граду-
сов, точка для медиального доступа расположена симметрично)
Инфицированная суставная жидкость напоминает гной и часто

может иметь неприятный запах. Воспалительная жидкость мутная,
густая и сравнительно невязкая.
Сначала необходимо встряхнуть жидкость в шприце, чтобы об-

разовалось немного пузырьков воздуха. Если пузырьки поднима-
ются медленно, то жидкость повышенной вязкости и, следователь-
но, весьма сомнительно, что она воспалительной природы.
Наличие крови в синовиальной жидкости позволяет предполо-

жить травму, злокачественную опухоль, гемофилию. Травма суста-
ва, возникшая на фоне ревматоидного артрита или остеоартроза,
с наличием крови во внутрисуставной жидкости является противо- Верхний и боковой доступы в коленный сустав
1. Верхний полюс надколенника
показанием для инъекционной терапии. Иногда во время пункции 2. Латеральный срединный доступ в коленный сустав
3. Латеральный верхний доступ в коленный сустав
сустава возникает незначительное кровотечение. В таких случаях 4. Медиальный верхний доступ в коленный сустав
кровь всегда неравномерно смешана с прозрачной жидкостью. 5. Медиальный срединный доступ в коленный сустав
34 35
ности голеностопного сустава, позади и ниже латеральной лодыж-

ки, расположено общее влагалище сухожилий длинной и короткой
Голеностопный сустав малоберцовых мышц. Сухожилия в области голеностопного сустава
окружены пучками утолщенных фасциальных волокон.
Анатомия
Предплюсневые суставы являются опорными участками стопы.
Голеностопный сустав — это блоковидный сустав, образованный С подошвенной стороны свод стопы поддерживается необычайно
дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей крепкими предплюсневыми связками, подошвенным апоневрозом,
и проксимальной частью тела таранной кости. Движения в голеностоп- короткими мышцами стопы и длинными сухожилиями, пересекаю-
ном суставе практически сводятся к подошвенному сгибанию и тыль- щими голеностопный сустав и переходящими в подошву.
ному разгибанию. Суставная капсула спереди и сзади голеностопного
В клиническом смысле подтаранный сустав представляет собой
сустава ослаблена, а с боков укреплена прочными связками. Спереди
функциональное целое, которое включает не только задний та-
по средней линии капсула простирается от большеберцовой кости до
ранно-пяточный сустав, но и таранно-пяточную нить таранно-пя-
точки, отстоящей на 1 см от шейки таранной кости. Суставная капсула
точно-ладьевидного сочленения и таранно-пяточно-межкостную
выстлана синовиальной оболочкой. Синовиальная полость сустава не
связку, лежащую между этими суставами. Суставная капсула и си-
сообщается с другими сочленениями и сумками в области стопы.
новиальная оболочка тесно прилегают к костям, образующим этот
Все сухожилия, пересекающие голеностопный сустав, лежат сустав, и почти не дают суставной полости расширяться.
сверху суставной капсулы и включены в синовиальные влагалища
Наиболее крупные синовиальные сумки стопы расположены над
длиной около 8 см. Сухожилия разгибателей (передняя большебер-
I и V плюсне-фаланговыми суставами и вокруг пятки.
цовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель
I пальца) и их синовиальные влагалища лежат на передней поверх-
Доступы и техника укола:
ности голеностопного сустава. Сухожилия и сухожильные влагали-
Передний доступ в голеностопный сустав: Чтобы определить
ща задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев
место проведения инъекции в голеностопный сустав, необходимо
и длинного сгибателя I пальца огибают сустав с медиальной сто-
попросить больного произвести тыльное сгибание стопы так, что-
роны, позади и ниже медиальной лодыжки. Сухожилие длинного
бы вызвать растяжение переднего большеберцового сухожилия.
разгибателя I пальца расположено больше кзади, чем сухожилия
При этом сухожилие выступит над поверхностью кожи и появится
других упомянутых разгибателей. Ахиллово сухожилие отделено от
возможность пропальпировать латеральнее его пространство меж-
глубоких тканей прослойкой жировой ткани. На наружной поверх-
ду большеберцовой и таранной костями. Для введения используют
36 37
длинные иглы. Иглу вводят непосредственно в область сустава в на- Латеральный доступ в таранно-пяточный сустав: Больному
правлении спереди назад. Примерно на глубине до 2 см возникает предлагают лечь на кушетку лицом вниз. Задний подтаранный су-
ощущение препятствия — игла достигла капсулы сустава. При пра- став может быть пропунктирован с латерального доступа. Место
вильном введении в полость сустава игла проникает на глубину 3,5– введения расположено на пересечении горизонтальной линии,
4 см. Игла входит в сустав по касательной к кривизне таранной кости. проведенной на 2,5 см выше конца лодыжки малоберцовой кости,
Наиболее частой ошибкой является попытка делать инъекцию слиш- и вертикальной линии, проведенной на 1 см кзади от заднего края
ком высоко или вводить иглу по направлению к пятке. малоберцовой кости. Иглу вводят под углом 55°-60° к поверхности
кожи, по направлению к проксимальной головке I плюсневой кости.
К основным заболеваниям, при которых поражается голеностоп-
Игла пенетрирует мягкие ткани до тех пор, пока не окажется в по-
ный сустав или связанные с ним сухожильные влагалища, относятся
лости сустава.
ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтере-
ва, болезнь Рейтера. При этом для ревматоидного артрита и болез- Латеральный доступ в область ахилла: При ахиллобурсите
ни Бехтерева более характерно одновременное вовлечение в процесс инъекцию выполняют с латеральной стороны пятки немного выше
обоих суставов. верхушки бугра пяточной кости, идя медиально и книзу. Если место
инъекции выбрано правильно, то после прокалывания кожи игла
Нередко причиной боли и даже припухлости в области голе-
легко проникает в сумку, если место выбрано неправильно, то игла
ностопного сустава является воспаление сухожильного влагалища
столкнется с костью или с плотной тканью сухожилия.
задней большеберцовой или малоберцовых мышц.
Ахиллобурсит обычно сопровождается выраженным отеком,
Доступ в сухожильные влагалища: Для проведения инъекции
который придает пятке ощущение деревянной плотности при ее
в воспаленное сухожильное влагалище задней большеберцовой
пальпации. При этом не всегда удается пропальпировать щель меж-
мышцы используют длинную иглу (до 5 см), чтобы можно было по
ду ахилловым сухожилием и задней поверхностью пяточной кости.
касательной ввести ее в распухшее влагалище. Во время манипуля-
Для того, чтобы перед проведением инъекционной терапии полу-
ции двумя пальцами левой руки фиксируют сухожильное влагали-
чить более точную информацию о топографии данной области,
ще, а правой рукой выполняют инъекцию. Если инъекция проведе-
желательно выполнить рентгенограмму пяточной кости в боковой
на правильно, то по ходу сухожильного влагалища можно пропаль-
проекции. Это позволит правильно оценить расстояние от поверх-
пировать его вздутие.
ности кожи до сумки.
Эту же технику проведения инъекции можно использовать для
Медиальный доступ в область пяточной шпоры: Инъекцию
введения препаратов в малоберцовое сухожильное влагалище,
выполняют с медиальной стороны после тщательной пальпации
расположенное позади латеральной лодыжки.
38 39
места максимальной болезненности под пяткой. После предвари-

тельной анестезии иглу вводят с медиальной стороны через более
тонкую кожу, параллельно поверхности стопы так, чтобы конец иглы
достиг уровня отметки на пятке. Инъекцию выполняют как можно
ближе к пяточной кости. Если в момент введения игла наткнулась
на кость, то следует частично извлечь ее, а затем повторно ввести
под другим углом, чтобы миновать кость. Цель введения — достичь
места прикрепления сухожилия к пяточной кости и инфильтриро-
вать прилежащие ткани. Инъекцию необходимо проводить мед-
ленно, препарат вводить буквально по каплям, так как растяжение
тканей, вызываемое инъекцией, может быть очень болезненным. Передний доступ в голеностопный сустав
1. Апикальная точка медиальной лодыжки
После инъекции необходимо создать больному покой на несколько 2. Апикальная точка латеральной лодыжки
3. Точки для переднего доступа в голеностопный сустав
минут, приподняв стопу вверх с целью предупредить местное кро-
вотечение.
Пяточная (подошвенная) шпора в классическом варианте пред-

ставляет собой хроническое болезненное воспаление места при-
крепления длинной подошвенной связки к средней части пяточной
кости, как раз несколько выше точки опоры, несущей массу тела.
Данное изменение пяточной кости, как правило, вторично. Ему обыч-
но предшествуют микротравматизация с надрывом или разрывом
отдельных волокон подошвенной связки, ахиллова сухожилия (ахил-
лодинии при остеоартрозе, бруцеллезном артрите), ахиллобурсит,
ахиллотендинит (при серонегативных спондилоартритах), пери- Медиальный доступ в голеностопный и подтаранный суставы
1. Медиальный отросток таранной кости
остит (при псориатическом артрите, болезни Рейтера). Довольно 2. Медиальная лодыжка
3. Точка доступа в голеностопный сустав
редко болезненные пяточные шпоры встречаются при ревматоид- 4. Точка доступа в подтаранный сустав
ном артрите. 5. Точка доступа к сухожильно-мышечному пучку сгибателей большого
пальца стопы
6. Точка доступа к группе передних медиальных связок голеностопного
сустава
40 41
инъекции, сохраняется результат на протяжении нескольких ме-

сяцев. Если имеет место выраженный болевой синдром, то вместе
Обзор основных групп препаратов для с ГКС в полость сустава вводят раствор местного анестетика, что
инъекционных манипуляций на конечностях позволяет купировать боль практически мгновенно. Частота вы-
полнения внутрисуставных инъекций ГКС зависит от особенностей
Глюкокортикостероиды (ГКС). Лекарственные вещества, ко-
протекания заболевания у конкретного больного и определяется
торые схожи по своему строению и воздействию на организм че-
самим препаратом и интенсивностью болевого синдрома. Входят
ловека со стероидными гормонами, синтезируемыми корой над-
во многие российские и зарубежные клинические рекомендации.
почечников. ГКС обладают выраженным противовоспалительным
действием, и их применение позволяет добиться быстрого купиро- Препараты гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота
вания воспалительного процесса, боли, устранить отек мягких тка- (ГК) «ответственна» за вязко-эластические свойства синовиаль-
ней вокруг пораженных суставов. ной жидкости, которая выполняет функции любриканта и «амор-
тизатора». При этом поддержание оптимальных концентраций ГК
Использование глюкокортикоидов патогенетически обоснова-
в синовиальной жидкости предотвращает потерю протеогликанов
но, прежде всего, вследствие их иммунодепрессивного (торможе-
суставным матриксом, а также инвазию активированных макрофа-
ние продукции и выхода из костного мозга лимфоидных клеток,
гов в полость сустава. Установлено, что при острых и хронических
угнетение миграции их, влияние на нарушенное взаимодействие
воспалительных процессах в суставе размер молекул ГК уменьша-
Т — и В-лимфоцитов в иммунном ответе, влияние на образование
ется. Так, согласно данным C. Belcher и соавт. (1997), в синовиаль-
иммунных комплексов и подавление синтеза антител) и антивос-
ной жидкости больных гонартрозом концентрация ГК, гликозами-
палительного действия (способность стабилизировать мембраны
ногликанов и кератан сульфата ниже, чем у здоровых людей. Кроме
клеток, подавлять синтез коллагена и гликозаминогликанов, анти-
того, в экспериментах на животных было продемонстрировано, что
гистаминные свойства).
провоспалительные цитокины, в частности, ИЛ-1 и ФНО-α, стимули-
ГКС могут назначаться для приема внутрь, в виде инъекций, или
руют экспрессию гиалуронан-синтетазы, приводящей к фрагмента-
наружно. В настоящее время ГКС чаще всего вводят инъекционным
ции ГК и прогрессированию деструктивных изменений хряща. Вве-
путем непосредственно в полость пораженного сустава, или пара-
дение в пораженный сустав экзогенного гиалуронана может спо-
артикулярно. Для этого используют пролонгированные лекарствен-
собствовать повышению синтеза эндогенной ГК, что было установ-
ные формы ГКС. После введения лекарство начинает действовать
лено в опытах по культивированию синовиальных фибробластов,
постепенно и длительно. Положительный эффект от его примене-
полученных от больных остеоартрозом коленных суставов. Вновь
ния пациенты начинают отмечать спустя сутки после выполнения
синтезируемая ГК в синовиальной жидкости связывается с хондро-
42 43
цитами посредством CD44-подобных рецепторов. При подавлении требность в НПВС. Прямых показаний к внутрисуставному, или око-
экспрессии CD44 наблюдается снижение концентрации протеогли- лосуставному введению не описано, однако хондроитина сульфат
канов в хряще, в то время как стимуляция этого процесса вызывает входит в состав некоторых комплексных препаратов, имеющих та-
увеличение пролиферативной активности хондроцитов. Клиниче- кие показания. Например, в комбинации с гиалуроновой кислотой,
ская эффективность внутрисуставного введения ГК при гонартрозе или в составе биоактивных концентратов, полученных из животных
продемонстрирована в многоцентровых контролируемых исследо- тканей.
ваниях. Входят во многие российские и зарубежные клинические
Хондроитина сульфат угнетает активность гиалуронидазы и аг-
рекомендации.
греканазы, препятствуя разрушению межклеточного матрикса
Хондроитина сульфат и глюкозамин. Рассматриваются, как и нормализуя синтез гиалуроновой кислоты и коллагена II типа.
стимулятор регенерации хрящевой ткани, из группы медленно дей- Хондроитина сульфат активно воздействует на воспалительный
ствующих лекарственных средств. Глюкозамин гидрохлорид и хон- компонент ОА: ингибирует провоспалительные цитокины (ИЛ-6
дроитин сульфат натрия принимают участие в биосинтезе соедини- и ИЛ-8) и факторы, отвечающие за рост остеофитов и сужение су-
тельной ткани, способствуя предотвращению процессов разруше- ставной щели (VEGF-фактор роста эндотелия сосудов), что приводит
ния хряща и стимулируя регенерацию ткани. Введение экзогенного к уменьшению боли, снижению воспаления и регрессу вторичного
глюкозамина усиливает выработку хрящевого матрикса и обеспе- синовита.
чивает неспецифическую защиту от химического повреждения хря-
Декстроза (10%-ный раствор). Фармакологическое дей-
ща. Другим возможным действием глюкозамина является защита
ствие — гидратирующее, дезинтоксикационное, плазмозамещаю-
поврежденного хряща от метаболического разрушения, вызывае-
щее, метаболическое.
мого НПВС и ГКС, а также собственное умеренное противовоспали-
Субстратно обеспечивает энергетический обмен. Используется
тельное действие. Хондроитин сульфат натрия служит дополнитель-
в основном для пролотерапии. Пролотерапия представляет собой
ным субстратом для образования здорового хрящевого матрикса.
инъекционный метод лечения, предназначенный для стимуляции
Стимулирует образование гиалуронона, синтез протеогликанов
заживления за счет первичного раздражения. Пролотерапия поя-
и коллагена типа II, а также защищает гиалуронон от ферментатив-
вилась 1937 году, когда американский хирург Гедни опубликовал
ного расщепления (путем подавления активности гиалуронидазы);
статью о методе лечения посттравматической «гипермобильности
поддерживает вязкость синовиальной жидкости, стимулирует ме-
в суставе», сначала назвав его — «склеротерапия». Метод основан
ханизмы репарации хряща и подавляет активность тех ферментов
на использовании инъекционных препаратов, в основном на ос-
(эластаза, гиалуронидаза), которые расщепляют хрящ. При лечении
нове декстрозы, для раздражения тканей и стимуляции в них вос-
остеоартрита облегчает симптомы заболевания и уменьшает по-
44 45
становительных процессов, в том числе регенераторных. Имеют- гезирующий эффект НПВС складывается из нарушения генерации
ся научные исследования, свидетельствующие об эффективности болевых импульсов и ослабления восприятия боли (особенно при
пролотерапии при лечении пациентов с различной патологией хронических болях). Лорноксикам имеет показания для внутрису-
опорно — двигательного аппарата: повреждения связок и неста- ставного введения. Доказательная база эффективности внутрису-
бильность в различных суставах, тендинопатии, люмбалгии и цер- ставного пути введения и последствий введения минимальная). Из
викалгии, эпикондилит, подошвенный фасциит, болевой синдром всех известных НПВП доказанным хондропротективным действием
в коленном, голеностопном, плечевом и в других суставах. Доказа- обладает только мелоксикам (при применении мелоксикама проис-
тельная база минимальная. ходит повышение синтеза протеогликанов, торможение апоптоза
хондроцитов, ингибиция провоспалительных цитокинов), т. о. ме-
Радиоизотопная синовэктомия. (Диспрозий-165, Иттрий-90) При
локсикам стимулирует анаболические процессы.
некупируемом синовите имеет место внутрисуставное введение ак-
тивных реагентов, вызывающих поверхностный некроз синовиаль- Местные анестетики. Местные анестетики (МА) — группа пре-
ной оболочки, что влечет за собой так называемую химическую или паратов, временно и обратимо действующих на все нервные ткани
физическую консервативную синовэктомию (синовиортез). Для хими- и предупреждающие как возникновение импульса, так и его рас-
ческой редукции синовита используются эндоксан, осмиевая кислота, пространение по аксонам нервных клеток.
для физической — радиоактивные изотопы: золото-198, иттрий-90, из-
Используемые в настоящее время МА являются химическими
лучающие бета- и гамма-лучи. Доказательная база минимальная.
производными кокаина, растительного алкалоида, выделенного
НПВП. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) из листьев коки. Это плохо растворимое в воде слабое основание,
представляют собой обширную и разнообразную по химическому является производным бензойной кислоты, полученным путем ее
строению группу лекарственных средств. В настоящее время имеет- соединения с третичным амином через эфирную связь. Структура
ся большой арсенал НПВП (более 25 наименований), а в практиче- большинства МА, синтетических производных представляет собой
ской медицине используется для лечения более 1000 созданных на три основные функциональные единицы: гидрофильная и липо-
их основе лекарственных средств. фильная части соединены цепочкой, которая представляет собой
сложный эфир или амид. Местные анестетики могут быть использо-
НПВП классифицируются в зависимости от выраженности про-
ваны для внутрисуставных блокад у пациентов со стойким болевым
тивовоспалительной активности и химической структуры. Главным
синдромом. Метод описан также для стимуляции микроциркулятор-
и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение
ного кровотока в синовиальной оболочке и замедлении развития
синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ин-
остеоартроза. Доказательная база минимальная.
гибирования фермента циклооксигеназы (ПГ-синтетазы). Аналь-
46 47
Ортобиологические препараты. Имеет место комплексное в процессе формирования. Имеющиеся научные обзоры и метана-
и изолированное использование факторов роста: обогащенная лизы свидетельствуют о перспективах использования этой группы
тромбоцитами плазма (PRP), ВМР-2 и ВМР-7, тромбоцитарный фак- препаратов для лечения патологии ОДА.
тор роста (PDGF, одобрен в Канаде). Несколько дополнительных
Озонотерапия и терапия инертными газами. Физико-химиче-
агентов, в том числе склеротические антитела и паратиреоидный
ские и биохимические свойства озона позволяют относиться к это-
гормон (ПТГ), в настоящее время проходят клинические испытания.
му газу как к фармакологическому средству и требуют соблюдения
Есть технологии использования воздействия на биологический пре-
основных принципов фармакотерапии как на этапе производства
парат для усиления каких либо свойств. Например, при ортокин-те-
озоно-кислородной смеси, так и при ее внутрисуставном введе-
рапии, температурное воздействие на препарат in vitro приводит
нии. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных
к усиленной продукции цитокинов противовоспалительного ряда,
остеоартрозом коленных суставов способствует более быстрому
и усилению, по мнению авторов, противовоспалительных свойств.
уменьшению интенсивности болевого синдрома и восстановлению
Обогащенная или богатая тромбоцитами плазма (PRP — platelet-rich
амплитуды движений в коленном суставе, что отражается измене-
plasma) используется в качестве концентрированного источника
ниями в синовиальной жидкости — снижением содержания белков
аутологичных тромбоцитов, более 150,000–350,000 клеток на 1 мл,
воспаления: основного белка на 29%, у-глобулинов на 34,4%, а2-гло-
PRP содержит комплекс различных факторов роста и цитокины, ко-
булинов на 8,3%. Курсовое внутрисуставное введение озоно-кисло-
торые могут стимулировать заживление костей и мягких тканей.
родной смеси при лечении остеоартроза коленного сустава приво-
Основой клинической эффективности метода является заключен-
дит к активизации антиоксидантной защиты. Использование озоно-
ный в альфа-гранулах тромбоцитов комплекс биологически актив-
терапии в комплексном лечении больных остеоартрозом коленных
ных веществ, действующих на разных стадиях восстановительных
суставов оказывает благоприятное влияние на процессы нормали-
процессов. Этот комплекс содержит факторы роста и цитокины,
зации липидного обмена в тканях сустава. Комплексное лечение
гормоны, белки и витамины, которые при активизации выделяются
с применением метода озонотерапии способствует компенсации
в окружающие ткани, за счет чего запускается каскад биологически
функционального состояния коленного сустава при остеоартрозе.
активных процессов в тканях. Использование стволовых клеток
Изменения в биохимических показателях белка в синовиальной
и клеток-предшественников — аутологичных и аллогенных, пред-
жидкости свидетельствуют о наличие у озона выраженных проти-
ставляет собой перспективное дополнение при лечении больших
вовоспалительных и иммуномодулирующих свойств. Доказатель-
костных дефектов и как метод стимуляции репарации и восстано-
ная база в процессе формирования.
вительного лечения при ряде воспалительных и дегенеративных
заболеваний опорно-двигательного аппарата. Доказательная база
48 49
7. Casaletto J. A. Post-operative mortality related to waiting time for

hip fracture /J.A. Casaletto, R. Gatt // Surgery Injury. — 2004. — Vol.
Литература 35, N2. — P. 114–120.
1. Altman R.D., Akermark C., Beaulieu A. D., Schnitzer T. Efficacy and 8. Chao J., Wu C., Sun B. et al. Inflammatory characteristics on ul-
safety of a single intra-articular injection of non-animal stabilized trasound predict poorer longterm response to intraarticular cor-
hyaluronic acid (NASHA) in patients with osteoarthritis of the knee. ticosteroid injections in knee osteoarthritis. J Rheumatol 2010;
Osteoarthritis Cartilage 2004; 12(8):642–649. PM: 15262244. 37(3):650–655. PM: 20080918.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis 9. Chou R, Helfand M., Peterson K, et al. Comparative Effectiveness
Guidelines. Recommendations for the Medical Management of Os- and Safety of Analgesics for Osteoarthritis // Comparative Effective-
teoarthritis of the Hip and Knee. 2000 update // Arthritis Rheum. — ness Review. — 2006; 4. (prepared by the Oregon Evidence-based
2000; 43:1905–1915. Practice Center under Contract N° 290–02–0024; Rockville, MD:
3. Arden N.K., Reading I. C., Jordan K. M. et al. A randomised controlled Agency for Healthcare Research and Quality).
trial of tidal irrigation vs corticosteroid injection in knee osteoar- 10. Day R., Brooks P., Conaghan P. G., Petersen M. A double blind, ran-
thritis: the KIVIS Study. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16(6):733–739. domized, multicenter, parallel group study of the effectiveness and
PM: 18077189. tolerance of intraarticular hyaluronan in osteoarthritis of the knee.
4. Bannuru R.R., Natov N.S, Obadan I. E., et. al. Therapeutic trajectory J Rheumatol 2004; 31(4):775–782. PM: 15088306.
of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee 11. Divine J.G., Zazulak B. T., Hewett T. E. Viscosupplementation for
osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care knee osteoarthritis: a systematic review. Clin Orthop Rel Res 2007;
Res 2009; 61:1704–11. 455:113–22.
5. Bruyere O., Burlet N., Delmas P. D., et.al. Evaluation of symptomatic 12. Dixon A. S. J., Graber J. Local Injection Therapy in Rheumatic Diseas-
slow-acting drugs in osteoarthritis using the GRADE system. BMC es. Basle: Eular Publishers, 1983. P. 181.
Musculoskelet Disord 2008; 165.
13. Eccles M., Freemantle N., Mason J. North of England evidence based
6. Caborn D., Rush J., Lanzer W., Parenti D., Murray C. A randomized, guideline development project: summary guideline for non-steroi-
single-blind comparison of the efficacy and tolerability of hylan G-F dal anti-inflammatory drugs versus basic analgesia in treating the
20 and triamcinolone hexacetonide in patients with osteoarthritis pain of degenerative arthritis // B. M. J. 1998. V. 317. № 22. P. 526–
of the knee. J Rheumatol 2004; 31(2):333–343. PM: 14760806. 530.
50 51
14. Evans J. M., McMahon A. D., McGilchrist M. M. et al. Topical non-ste- https://www.medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-klinicheskie-re-
roidal antiinflammatory drags and admission to hospital for up- komendacii-ne-sleduet-putat-so-standartami-medicinskoi-pomoshi.
per gastrointestinal bleeding and perforation: a record lincage html
case-control stady // B. M. J. 1996. № 311. P. 22–26.
Huang T. L., Chang C. C., Lee C. H., Chen S. C., Lai C. H., Tsai C. L. In-
15. Farkouh M.E., Greenberg J. D., Jeger RV. et al. Cardiovascular Out- tra-articular injections of sodium hyaluronate (Hyalgan(R)) in osteoar-
comes in High Risk Patients with Osteoarthritis Treated with Ibupro- thritis of the knee. a randomized, controlled, double-blind, multicenter
fen, Naproxen or Lumiracoxib // Ann. Rheum. Dis. — 2007; 66:764– trial in the asian population. BMC Musculoskelet Disord 2011; 12):221.
770. PM: 21978211.
16. Fernandez Lopez J. C., Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of in- Jones A., Regan M., Ledingham J. et al. Importance of Placement of
traarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a Intra-Articular Steroid Injections // BMJ. — 1993; Vol. 307 (6915): 1329–
systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14:1306–11. 1330.
17. Gaffney K., Ledingham J., Perry J. D. Intra-articular triamcinolone Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Rec-
hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical ommendations 2003: an evidence based approach to the management
response. Ann Rheum Dis 1995; 54(5):379–381. PM:7794044. of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee
for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)
18. Goldberg V.M., Buckwalter JA Hyaluronans in the Treatment of Os-
Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155.
teoarthritis of the Knee: Evidence for Disease-Modifying Activity //
Osteoarthritis Cartilage. — 2005; 13: 216–224. Juni P., Reichenbach S., Trelle S. et al. Efficacy and safety of intraar-
ticular hylan or hyaluronic acids for osteoarthritis of the knee: a ran-
19. Grecomoro G., Piccione F., Letizia G. Therapeutic synergism be-
domized controlled trial. Arthritis Rheum 2007; 56(11):3610–3619. PM:
tween hyaluronic acid and dexamethasone in the intra-articular
17968921.
treatment of osteoarthritis of the knee: a preliminary open study //
Curr. Med. Res. Opin. 1992. № 13. P. 49–55. Karlsson J., Sjogren L. S., Lohmander L. S. Comparison of two hyal-
uronan drugs and placebo in patients with knee osteoarthritis. A con-
20. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, et al; Glu-
trolled, randomized, double-blind, parallel-design multicentre study.
cosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symp-
Rheumatology (Oxford) 2002; 41(11):1240–1248. PM:12421996.
toms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study us-
ing acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum. 2007 Leardini G., Mattara L., Franceschini M., Perbellini A. Intra-articular
Feb;56(2):555–67. treatment of knee osteoarthritis. A comparative study between hyal-
52 53
uronic acid and 6-methyl prednisolone acetate // Clin. Exp. Rheumatol. adults. London: Royal College of Physicians, 2008 accessed at www.nice.
1991. № 9. P. 375–381. org January 2010.
Lee P. B., Kim Y. C., Lim Y. J. et al. Comparison between high and low No authors listed; Is glucosamine worth taking for osteoarthritis?
molecular weight hyaluronates in knee osteoarthritis patients: open-la- Drug Ther Bull. 2002 Nov;40(11):81–3.
bel, randomized, multicentre clinical trial. J Int Med Res 2006; 34(1):77–
Pavelka K. Jr., Sedlackova M., Gatterova J., Becvar R., Pavelka K. Gly-
87. PM: 16604827.
cosaminoglycan polysulfuric acid (GAGPS) in osteoarthritis of the knee //
Lohmander L. S., Dalen N., Englund G., Hamalainen M., Jensen E. M. Osteoarthritis Cartilage. 1995. № 3. P. 15–23.
et al. Intra-articular hyaluronan injections in the treatment of osteoar-
Puhl W., Bernau A., Greiling H. et al. Intra-articular sodium hyaluro-
thritis of the knee: a rondomised, double blind, placebo controlled mul-
nate in osteoarthritis of the knee: a multicenter, double-blind study. Os-
ticentre trial. Hyaluronan Multicentre Trial Group. Ann. Rheum. Dis.,
teoarthritis Cartilage 1993; 1(4):233–241. PM: 15449510.
1996. № 55. P. 424–431.
Raman R., Dutta A., Day N., Sharma H. K., Shaw C. J., Johnson G. V. Ef-
Lundsgaard C., Dufour N., Fallentin E., Winkel P., Gluud C. Intra-artic-
ficacy of Hylan G-F 20 and Sodium Hyaluronate in the treatment of os-
ular sodium hyaluronate 2 mL versus physiological saline 20 mL versus
teoarthritis of the knee — a prospective randomized clinical trial. Knee
physiological saline 2 mL for painful knee osteoarthritis: a randomized
2008; 15(4):318–324. PM: 18430574.
clinical trial. Scand J Rheumatol 2008; 37(2):142–150. PM: 18415773.
Raynauld J. P., Buckland-Wright C., Ward R. et al. Safety and effica-
Maheu E., Zaim M., Appelboom T. et al. Comparative efficacy and
cy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the
safety of two different molecular weight (MW) hyaluronans F60027 and
knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis
Hylan G-F20 in symptomatic osteoarthritis of the knee (KOA). Results
Rheum 2003; 48(2):370–377. PM: 12571845.
of a non inferiority, prospective, randomized, controlled trial. Clin Exp
Richy F, Bruyere O, Ethgen O, et al; Structural and symptomatic effi-
Rheumatol 2011; 29(3):527–535. PM:21722501.
cacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a compre-
Moore R. A., Tramer M. R., Caroll D. et al. Quantitative systematic re-
hensive meta-analysis.; Arch Intern Med. 2003 Jul 14;163(13):1514–22.
view of topically applied nonsteroidal anti-inflammatory drags // B. M. J.
Schaefer, C., Peters, P. and Miller, R.K. (Eds.) (2007) Drugs during
1998. № 316. P. 333–338.
pregnancy and lactation: treatment options and risk assessment. 2nd
NCCCC — National Collaborating Centre for Chronic Conditions.
edn. Oxford: Academic Press.
Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in
54 55
Stewart, N.J., Manzanares, J.B. and Morrey, B.F. (1997) Surgical treat- Ананьева Л. П. Новый лекарственный препарат для локаль-
ment of aseptic olecranon bursitis. Journal of Shoulder and Elbow Sur- ной терапии боли: трансдермальная терапевтическая систе-
gery 6(1), 49–54. ма с 5% лидокаином // Справочник поликлинического врача. —
2006. — Т. 4. — N9.
The History of Prolotherapy. Prolotherapy is an injection therapy
that involves the stimulation and regeneration of tissue through the use Балабанова Р. М., Мач Э. С., Астахова Т. Н. и др. Диметилсульфок-
of stimulant solutions. By Arden Andersen, DO. http://www.practical- сид как проводник вазоактивных препаратов при лечении систем-
painmanagement.com/treatments/complementary/prolotherapy/histo- ной склеродермии // Тер. архив. 1982. № 2. С. 118–121.
ry-prolotherapy?page=0,1
Беленький А. Х. Локальная инъекционная терапия при деге-
Xитpoв H. A., Cильвecтpoв B. П. Лечение деформирующего осте- неративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. — М.:
оартроза игольно-струйными интра- и периартикулярными инъек- РМАПО, 2003.
циями лекарственных препаратов // Терапевтический архив. 1993.
Беляев А. Н., Захватов А. Н., Козлов С. А., Сафонов В. Ю., Кузне-
Т. 65. № 8. С. 62–65.
цов С. И., Шутова М. И., Анюшин И. Л. Внутрисуставная озонотера-
Zhang W., Doherty M., Arden N, et al. EULAR evidence based recom- пия в коррекции нарушений обмена коллагена при травматических
mendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task повреждениях коленного сустава. Фундаментальные исследова-
force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies ния. — 2011. — № 9 (часть 2) — С. 209–211
Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–81.
Берглезов М. А. Остеоартроз (этиология, патогенез) /
Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence М. А. Берглезов, Т. М. Андреева // Вестник травматологии и ортопе-
based recommendations for the management of hip osteoarthritis: re- дии им. Н. Н. Приорова. — 2006. — № 4. — С. 79–86.
port of a task force of the EULAR Standing Committee for International
Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия.
Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005;
Изд. 3-е, перераб. М., СПб: СЛП, 1998. С. 53–64.
64:669–681.
Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостеро-
Zhang W., Nuki G., Moskowitz R. W., et al. OARSI recommendations
идных препаратов при ревматических заболеваниях: Учеб. пособие
for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in
/ А. Г. Беленький. Российская мед. академия последипломного обра-
evidence following systematic cumulative update of research published
зования. М., 1997. 90 с.
through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18: 476–99.
Гаспарян Л. В. Комбинированная лазерная терапия миофасци-
альных болевых синдромов у больных деформирующим остеоар-
56 57
трозом коленных и тазобедренных суставов: Дис. … канд. мед. наук. Макнасси, Салах Тахарович, Озонотерапия в комплексном лече-
М., 2000. нии больных с остеоартрозом коленных суставов. Диссертация на
соискание степени к. м. н. Москва, 2006, 118 стр.
Григорьева В. Д., Федорова Н. Е. Диагностика и лечение анзе-
ринового и трохантерического бурсита // Терапевтический архив. Младенович В. Внутрисуставная и околосуставная терапия пред-
1997. № 5. С. 61–63. низолоном ацетатом // Терапевтический архив. 1990. T. 62. № 5. C.
109–110.
Дроздов В. И. Новые возможности обезболивания у больных
остеоарт-розом // Медицинский вестник. — 2007. — N12. Муравьев Ю. В. Диметилсульфоксид в терапии ревматических
заболеваний (Клинико-экспериментальное исследование): Дис. …
Загородний Н. В. Внутрисуставная и периартикулярная терапия
д-ра мед. наук. М., 1988.
заболеваний опорно-двигательного аппарата. — М.: РУДН, 2001.
Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., Ковалев В. Ю. Локальная терапия
Керимов З. А., Муравьев Ю. В., Сигидин Я. А. Интраартикулярное
глюкокортикоидами // Русский медицинский журнал. 1999. Т. 7. № 8.
применение супероксиддисмутазы (орготеина) в терапии ревма-
С. 385–391.
тоидного артрита и деформирующего остеоартроза: В сб. тезисов
докладов Всесоюзной конференции ревматологов «Локальная те- Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препара-
рапия при ревматических заболеваниях». М., 1988. C. 14. ты (перспективы применения в медицине). — М.: «Анко», 2000.
Киценко Л. С., Алиханов Б. А., Иванова Т. Б. Клиническая эф- Насонов Е. Л. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога // Кон-
фективность препарата альфлутоп при остеоартрозе: Сб. тезисов силиум. — 2000. — N1. — С. 1–10.
VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М.,
Насонов Е. Л., Чичасова Н. В., Ковалев В. Ю. Локальная терапия
1999. С. 172.
глкжо-кортикоидами // Русский медицинский журнал. — 1999. —
Лукомский И. В., Стэх Э. Э., Улащик В. С. Физиотерапия. Лечебная Т. 7. — N8.
физкультура. Массаж: Учеб. пособие / Под ред. проф. В. С. Улащика.
Насонова В. А., Муравьев Ю. В., Кузьмина Н. Н. Локальная тера-
Минск: Высшая школа, 1998. С. 27–29.
пия суставного синдрома кремом «Долгит» или системное приме-
Луцик А. А., Садовой М. А. Крутько А. В., Епифанцев А. Г., Бонда- нение нестероидных противовоспалительных препаратов? // Тера-
ренко Г. Ю. Дегенеративно-дистрофические заболевания позво- певтический архив. 1998. № 11. С. 65–66.
ночника — Новосибирск: Наука, 2012–264 с.
Новоселов, К. А. Диагностика и лечение локальных поврежде-
ний хряща коленного сустава: пособие для врачей / К. А. Новоселов,
58 59
Т. А. Куляба, Н. Н. Корнилов, А. В. Каземирский, А. И. Печинский — Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярно-
СПб, 2004 г. му введению глюкокортикостеродных препаратов. Методические
указания N2001/25. — М.: Министерства здравоохранения РФ, 2001.
Оранский И. Е. Электродрегинг — вариант электрофореза. Ле-
карственный электрофорез. Свердловск, 1984. С. 37–43. Федорова Н. Е. Бурсит // Медицинская помощь. 1995. № 1.
С. 19–21.
Поворознюк В. В. Заболевания костно-мышечной системы и воз-
раст // Проблемы старения и долголетия. — 2008. — Т. 17. № 4. — Цветкова Е. С. Современная фармакотерапия остеоартроза //
С. 399–412. Consilium medicum. 1999. Т. 1. № 5. С. 205–207.
Сидорова Е. А. Бишофит в лечении больных ревматоидным ар- Цурко В. В. Локальная терапия остеоартроза // Фармацевтиче-
тритом и деформирующим остеоартрозом: Автореф. дис. … канд. ский вестник — 2004. — N36. — С. 357.
мед. наук. Волгоград, 1996. 24 с.
Чичасова Н. В. Локальная терапия суставов, периартикулярных
Скороглядов А. В., Страхов М. А., Егиазарян К. А., Соков Е. Л., тканей и позвоночника в клинической практике // Справочник по-
Магдиев Д. А., Семенова Т. В., Бутров А. В., Барсук В. И., Кондрашен- ликлинического врача. — 2003. — Т. 3, — N2.
ко Е. Н., Корнилова Л. Е. Лечение болевого синдрома при поврежде-
ниях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Москва-2017.
Страхов М. А., Загородний Н. В., Скороглядов А. В. и др. Особен-

ности лечения и профилактики остеоартрита в молодом возрасте //
РМЖ. 2016. No 8. С. 498–504.
Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О. Б., Худина В. С. Локальная инъ-

екционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных
тканей. — Киев: «Книга-Плюс», 1997.
Травел Дж., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. Том 1. М.: Меди-

цина, 1989. С. 115.
Улащик В. С. Внутритканевой лекарственный электрофорез: обо-

снование, особенности и опыт клинического применения // Здраво-
охранение. 1996. № 7. С. 54–56.
60 61
Приложение 1 — Уровни
Уровень Источник доказательств
достоверности доказательств достовер-
ности
Уровень Источник доказательств
достовер- III (3) Нерандомизированные контролируемые исследо-
ности вания
I (1) Проспективные рандомизированные контролиру- Исследования с недостаточным контролем

емые исследования
Рандомизированные клинические исследования
Достаточное количество исследований с достаточ- с как минимум 1 значительной или как минимум 3
ной мощностью, с участием большого количества незначительными методологическими ошибками
пациентов и получением большого количества
данных Ретроспективные или наблюдательные исследо-
вания
Крупные мета-анализы
Серия клинических наблюдений
Как минимум одно хорошо организованное ран-
домизированное контролируемое исследование Противоречивые данные, не позволяющие сфор-
Репрезентативная выборка пациентов мировать окончательную рекомендацию
IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной

II (2) Проспективные с рандомизацией или без иссле- комиссии, экспериментально подтвержденные
дования с ограниченным количеством данных и теоретически обоснованные
Несколько исследований с небольшим количе-

ством пациентов
Хорошо организованное проспективное исследо-

вание когорты
Мета-анализы ограничены, но проведены на хо-

рошем уровне
Результаты не презентативны в отношении целе-

вой популяции
Хорошо организованные исследования «слу-

чай-контроль»
62 63
Приложение 2 — Уровни
Уровень Описание Расшифровка
убедительности рекомендаций убедитель-
ности
Уровень Описание Расшифровка
убедитель- C Рекомендация осно- Нет возражений
ности вана на слабом уров- против данного ме-
не доказательности тода/терапии или нет
A Рекомендация основа- Метод/терапия первой (но как минимум 1 возражений против
на на высоком уровне линии; либо в сочета- убедительная публи- продолжения данного
доказательности (как нии со стандартной кация III уровня дока- метода/терапии
минимум 1 убеди- методикой/терапией зательности, показы-
тельная публикация вающая значительное Рекомендовано при
I уровня доказатель- превосходство пользы отказе, противопока-
ности, показывающая над риском) или нет зании, или неэффек-
значительное превос- убедительных данных тивности стандартной
ходство пользы над ни о пользе, ни о ри- методики/терапии,
риском) ске) при условии отсут-
ствия побочных эф-
фектов
D Отсутствие убедитель- Не рекомендовано

ных публикаций I, II
или III уровня дока-
B Рекомендация основа- Метод/терапия второй зательности, показы-
на на среднем уровне линии; либо при отка- вающих значитель-
доказательности (как зе, противопоказании, ное превосходство
минимум 1 убеди- или неэффективности пользы над риском,
тельная публикация стандартной мето- либо убедительные
II уровня доказатель- дики/терапии. Реко- публикации I, II или III
ности, показывающая мендуется монитори- уровня доказательно-
значительное превос- рование побочных сти, показывающие
ходство пользы над явлений значительное пре-
риском) восходство риска над
пользой
64 65
Для заметок Для заметок
66 67
Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А.,
Локальная инъекционная терапия

в лечении травм и заболеваний
опорно-двигательного аппарата
Москва 2018
Москва 2018

Untitled

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Untitled

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А.

ЛОКАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛОКАЛЬНАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ISBN 000-0-0000-0000-0 восстановление и сохранение биомеханики конечности, профилакти-

Юридические сопровождение метода опорно-двигательного аппарата МЗ РФ является положительным

локальной инъекционной терапии фактом, но учитывая, что клинические рекомендации являются

A11.04.003 Диагностическая аспирация сустава В сентябре 2017 года МЗ РФ опубликовал следующий коммента-

препаратов ты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, ис-

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) реко- Рекомендуется внутрисуставное введение высокомолекулярных

Внутрисуставное введения препаратов группы производных Рекомендуется внутрисуставное введение кортикостероидов.

дые 3 года). и генно-клеточную терапию (например, аллогенные хондроциты

Клинические рекомендации Рекомендовано применение нестероидных противовоспали-

коленного сустава» протекторами, препаратами гиалуроновой кислоты, различными

Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная

коксартроз» чительное снижение болевого синдрома, пока симптомы недоста-

Наиболее значимые и важные учебно-методические пособия

указания № 2001/25 Министерства здравоохранения Российской

 Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О. Б., Худина В. С. Локальная инъек-

 Беленький А. Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение

акромионом и головкой плечевой кости, сделать отметку. Более чет-

Начало короткого и длинного лучевых разгибателей запястья на

Передний доступ в плечевой сустав. Латеральный и задний доступы

в костно-фиброзном канале (запястном канале), ограниченном спе-

Ощущение жжения сильнее выражено ночью. Больной обычно дер-

Доступ через канал Гйона: Для проведения инъекции при син-

ладонного возвышения. линии. При выпрямленном туловище связка препятствует повороту

Доступы и техника укола

Для проникновения в сустав необходимы длинные иглы и пра-

Седалищная бугристость пальпируется глубоко с медиальной

медленно, так как легко можно войти в полость коленного сустава,

Для подтверждения надколенно-бедренного остеоартроза боль-

Исследование суставной жидкости:

Инфицированная суставная жидкость напоминает гной и часто

Сначала необходимо встряхнуть жидкость в шприце, чтобы об-

Наличие крови в синовиальной жидкости позволяет предполо-

ности голеностопного сустава, позади и ниже латеральной лодыж-

места максимальной болезненности под пяткой. После предвари-

Пяточная (подошвенная) шпора в классическом варианте пред-

инъекции, сохраняется результат на протяжении нескольких ме-

7. Casaletto J. A. Post-operative mortality related to waiting time for

Страхов М. А., Загородний Н. В., Скороглядов А. В. и др. Особен-

Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О. Б., Худина В. С. Локальная инъ-

Травел Дж., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. Том 1. М.: Меди-

Улащик В. С. Внутритканевой лекарственный электрофорез: обо-

I (1) Проспективные рандомизированные контролиру- Исследования с недостаточным контролем

IV (4) Мнение эксперта/данные из отчета экспертной

Несколько исследований с небольшим количе-

Хорошо организованное проспективное исследо-

Мета-анализы ограничены, но проведены на хо-

Результаты не презентативны в отношении целе-

Хорошо организованные исследования «слу-

D Отсутствие убедитель- Не рекомендовано

Для заметок Для заметок

Локальная инъекционная терапия

Вам также может понравиться